télécharger le formulaire d'aide au recouvrement
Contents
1. FONDS DE GARANTIE MONDIAL DISCOUNT LE MAGICIEN DES PRIX Demande d aide au recouvrement adresser au FONDS DE GARANTIE SARVI TSA 10316 94689 VINCENNES CEDEX articles 706 15 1 et suivants du code de proc dure p nale REMPLIR LA DEMANDE EN LIGNE L IMPRIMER ET L ENVOYER PAR LA POSTE AVEC LES PIECES JOINTES Madame Mademoiselle Monsieur Nom d usage Nom de jeune fille Pr noms N e le Pays Adresse Code postal Commune Profession N de t l phone N de portable E mail Madame Mademoiselle Monsieur Nom d usage Nom de jeune fille Pr noms N e le Profession Pays Repr sent e l galement par si la victime est mineure ou majeure prot g e Pr cisez le lien de parent ou la relation de droit ou de fait existant entre le demandeur et la victime Avez vous saisi la Commission d indemnisation des victimes d infractions raison des m mes faits CIVI ouif non Si oui date de la d cision ontants accordes en euros Dommages et int r ts Art 475 1 du CPP Un huissier est il actuellement charge du recouvrement non oui C 1 Relev d identit bancaire RIB ou RIP 2 Copie de l un des documents d identit suivants en cours de validit carte d identit passeport livret de famille acte de naissance titre de s jour Je d clare sur l honneur l exactitude des renseignements port s sur le pr2. sent document Je reconnais le Fonds de Garantie subrog dans mes droits indemnisation hauteur des sommes re ues et lui donne le cas ch ant mandat pour recouvrer le reste de ma cr ance Fait le Signature du demandeur FONDS DE GARANTIE SARVI TSA 10316 94689 VINCENNES CEDEX 08 20 77 27 84 Conform ment l article 27 de la Loi N 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s vous disposez d un droit d acc s de rectification de suppression realtif aux donn es vous concernant
Download Pdf Manuals
Related Search