Télécharger le dossier de demande de subvention
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1. Services bancaires autres 63 Imp ts et taxes Organismes sociaux d tailler Imp ts et taxes sur r mun ration Autres imp ts et taxes Fonds europ ens 64 Charges de personnel L agence de services et de R mun ration des personnels paiement ex CNASEA emplois aid s Charges sociales Autres tablissements publics Autres charges de personnel Aides priv es 65 Autres charges de gestion courante 75 Autres produits de gestion courante 66 Charges financi res Dont cotisations dons manuels ou legs 67 Charges exceptionnelles Te Produits financiers 68 Dotation aux amortissements 78 Reprises sur amortissements et provisions CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 86 Emplois des contributions volontaires 87 Contributions volontaires en en nature nature Secours en nature B n volat Mise disposition gratuite de biens et prestations Personnel b n vole Dons en nature TOTAL TOTAL Prestations en nature 5 Ne pas indiquer les centimes d euros L attention du demandeur est appel e sur le fait que les indications sur les financements demand s aupr s d autres financeurs publics valent d claration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs Aucun document compl mentaire ne sera demand si cette partie es2. Contributions volontaires contributions en nature volontaires en nature Secours en nature B n volat Mise disposition gratuite P restations en nature de biens et prestations Personnel b n vole Dons en nature TOTAL TOTAL La subvention de repr sente du total des produits montant attribu total des produits x 100 15 Ne pas indiquer les centimes d euros 6 L attention du demandeur est appel e sur le fait que les indications sur les financements demand s aupr s d autres financeurs publics valent d claration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs Aucun document compl mentaire ne sera demand si cette partie est compl t e en indiquant les autres services et collectivit s sollicit es 17 Cat gories d tablissements publics de coop ration intercommunale EPCI fiscalit propre communaut de communes communaut d agglom rati on communaut urbaine Page 15 sur 16 G 3 R gles de r partition des charges indirectes affect es l action subventionn e exemple quote part ou pourcentage des loyers des salaires etc Expliquer et justifier les carts significatifs ventuels entre le budget pr visionnel de l action et le budget final ex cut Contributions volontaires en nature affect es la r alisation du projet ou de l action subventionn e Observations formuler sur le compte rendu financier de l op ratio
3. ciser le nom du territoire concern s Page 7 sur 16 Date de mise en uvre pr vue d but Dur e pr vue nombre de mois ou d ann e s M thode d valuation et indicateurs choisis au regard des objectifs ci dessus Information compl mentaire ventuelle Page 8 sur 16 2 Nature et objet des postes de d penses les plus significatifs honoraires de prestataires d placements salaires etc Est il pr vu une participation financi re des b n ficiaires ou du public vis de l action Pratiques tarifaires appliqu es l action gratuit tarifs modul s bar me prix unique etc R gles de r partition des charges indirectes affect es l action subventionn e exemple quote part ou pourcentage des loyers des salaires etc Quelles sont les contributions volontaires en nature affect es la r alisation du projet ou de l action subventionn e Autres observations sur le budget pr visionnel de l op ration Les contributions volontaires correspondent au b n volat aux mises disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles mat riel v hicules etc ou immeubles Leur inscription en comptabilit n est possible que si l association dispose d une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de m thodes d enregistrement fiables Page 9 sur 16 2 Ann e ou exercice 20 CHARGES Mont
4. l action 60 Achat 70 Vente de marchandises produits finis prestations de Prestations de services services Achats mati res et 74 Subventions fournitures d exploitation Autres fournitures Etat pr ciser le s minist re s sollicit s 61 Services ext rieurs Locations immobili res et immobili res Entretien et r paration R gion s Assurance Documentation D partement s Divers 62 Autres services Intercommunalit s EPCI ext rieurs R mun rations interm diaires et honoraires Publicit publication Commune s D placements missions Services bancaires Organismes sociaux d tailler autres 63 Imp ts et taxes Imp ts et taxes sur Fonds europ ens r mun ration Autres imp ts et taxes 64 Charges de L agence de services et de personnel paiement ex CNASEA emplois aid s R mun ration des personnels Autres tablissements publics Charges sociales Aides priv es Autres charges de 75 Autres produits de personnel gestion courante 65 Autres charges de Dont cotisations dons manuels gestion courante ou legs 66 Charges financi res 76 Produits financiers 67 Charges 78 Reports ressources non exceptionnelles utilis es d op rations ant rieures 68 Dotation aux amortissements Charges indirectes affect es l action Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Total des charges Total des produits CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 86 Emplois des 87
5. n ral D s lors il ne concerne pas les financements imputables sur la section d investissements Ce dossier a t tabli conform ment aux r gles nationales et communautaires applicables aux financements publics Il comporte 6 fiches gt Fiches n 1 1 et 1 2 Pr sentation de l association Pour b n ficier d une subvention vous devez disposer d un num ro SIRET Si vous n en avez pas il vous faut le demander la direction r gionale de l INSEE Cette d marche est gratuite annuaire des directions r gionales sur http www insee fr d un num ro RNA ou d faut du num ro de r c piss en pr fecture Ces r f rences constitueront vos identifiants dans vos relations avec les services administratifs Le num ro RNA r pertoire national des associations est attribu l occasion des enregistrements de cr ation ou modification en pr fecture gt Fiche n 2 Budget pr visionnel de l association Si vous disposez d j d un budget respectant la nomenclature du plan comptable associatif il vous suffit de le transmettre en ne faisant figurer sur la fiche que le montant de la subvention demand e gt Fiches n 3 1 3 2 Description de l action projet e Vous devez remplir cette fiche si la demande de subvention est destin e au financement d une action sp cifique que vous souhaitez mettre en place Si vous sollicitez un financement pour plusieurs actions vous devez remplir une fiche p
6. subvention sollicit e Si le signataire n est pas le repr sentant l gal de l association joindre le pouvoir lui permettant d engager celle ci Je soussign e nom et pr NOM se onaaunbemaonmmednes cures etes repr sentant e l gal e de l association certifie que l association est r guli rement d clar e certifie que l association est en r gle au regard de l ensemble des d clarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants certifie exactes et sinc res les informations du pr sent dossier notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions d pos es aupr s d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires demande une subvention de pr cise que cette subvention si elle est accord e devra tre vers e au compte bancaire de l association Nom du titulaire du compte issues BANQUE da nana Ra da stand taste ed ait E Domiciliation inserer eereenseeenenneeeeenenseeeeeeneeeeeeenseesns Code Banque Code guichet Num ro de compte Cl RIB Fait le A Signature Attention Toute fausse d claration est passible de peines d emprisonnement et d amendes pr vues par les articles 441 6 et 441 7 du code p nal Le droit d acc s aux informations pr vues par la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informati
7. Nous sommes l pour vous aider EE Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE Associations N 12156 03 BossierMd e el rlterel er Rte ZT eldle s Cocher la case correspondant votre situation Q premi re demande Q renouvellement d une demande Vous trouverez dans ce dossier e Des informations pratiques pour vous aider le remplir Une demande de subvention fiches 1 1 1 2 2 3 1 et 3 2 Deux attestations fiche 4 La liste des pi ces joindre au dossier fiche 5 Un compte rendu financier de l action subventionn e fiches 6 1 6 2 et 6 3 Ce dossier est envoy l une ou plusieurs des administrations suivantes cocher la ou les case s correspondante s et donner les pr cisions demand es Q tat D partement minist riel DirectiO esse sde comes Q D partement Direction ssssssssssssssnsne Q Commune ou EPCI intercommunalit Directo sise sissesteanersssnss Q Autre pr ciser Cadre r serv au service Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE Qu est ce que le dossier de demande de subvention Ce dossier doit tre utilis par toute association sollicitant une subvention aupr s de l tat II peut tre utilis pour les collectivit s territoriales et les tablissements publics Il concerne le financement d actions sp cifiques ou le fonctionnement g n ral de l association qui rel vent de l int r t g
8. SIRET Si le pr sent dossier n est pas sign par le repr sentant l gal de l association le pouvoir de ce dernier au signataire Le rapport du commissaire aux comptes pour les associations qui en ont d sign un notamment celles qui ont re u annuellement plus de 153 000 euros de dons ou de subventions Le cas ch ant la r f rence de la publication sur le site internet des JO des documents ci dessus En ce cas il n est pas n cessaire de les joindre Le plus r cent rapport d activit approuv Page 13 sur 16 D crire pr cis ment la mise en uvre de l action Quel a t le nombre approximatif de personnes b n ficiaires par type de publics Quels ont t les date s et lieu x de r alisation de votre action Les objectifs de l action ont ils t atteints au regard des indicateurs utilis s Cf Arr t du Premier ministre du 11 octobre 2006 portant fixation des modalit s de pr sentation du compte rendu financier pr vu par le quatri me alin a de l article 10 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations Page 14 sur 16 Exercice 20 CHARGES Pr vision R alisation PRODUITS Pr vision R alisation Charges directes affect es l action Ressources directes affect es
9. ant PRODUITS Montant CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES 60 Achats 70 Vente de produits finis de marchandises prestations de services Prestations de services Achats mati res et fournitures 74 Subventions d exploitation Autres fournitures Etat pr ciser le s minist re s sollicit s 61 Services ext rieurs Locations Entretien et r paration R gion s Assurance Documentation D partement s 62 Autres services ext rieurs R mun rations interm diaires et honoraires Intercommunalit s EPCI Publicit publication D placements missions Commune s Services bancaires autres 63 Imp ts et taxes Organismes sociaux d tailler Imp ts et taxes sur r mun ration Autres imp ts et taxes Fonds europ ens 64 Charges de personnel R mun ration des personnels L agence de services et de paiement ex CNASEA emplois aid s Charges sociales Autres tablissements publics Autres charges de personnel Aides priv es 65 Autres charges de gestion courante 75 Autres produits de gestion courante 66 Charges financi res Dont cotisations dons manuels ou legs 67 Charges exceptionnelles 76 Produits financiers 68 Dotation aux amortissements 78 Reprises sur amortissements et provisions CHARGES INDIRECTES Charges fixe
10. ar action gt Fiche n 4 Attestation sur l honneur 4 1 Cette fiche permet au repr sentant l gal de l association ou son mandataire de signer la demande de subvention et d en pr ciser le montant Attention votre demande ne sera prise en compte que si cette fiche est compl t e et sign e 4 2 Cette attestation est remplir si vous estimez ne pas avoir re u plus 200 000 euros d aides publiques au cours de vos trois derniers exercices gt Fiche n 5 Pi ces joindre gt Fiche n 6 Compte rendu financier Le compte rendu financier est compos d un tableau accompagn de son annexe explicative et d un bilan qualitatif de l action Ce compte rendu est d tacher et retourner dans les 6 mois suivant la fin de l exercice au titre duquel la subvention a t accord e accompagn du dernier rapport annuel d activit et des comptes approuv s du dernier exercice clos 1 R glement n 99 01 du 16 f vrier 1999 du Comit de la r glementation comptable CRC relatif aux modalit s d tablissement des comptes annuels des associations et fondations homologu par l arr t du 8 avril 1999 J O n 103 du 4 mai 1999 page 6647 2 Obligation pr vue par l article 10 de la loi n 2000 321 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec l administration Cf arr t du Premier ministre du 11 octobre 2006 publi au Journal officiel du 14 octobre 2006 Page 2 sur 16 Identificati
11. ill ETPT Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus lev s n nsnsnsnnnnnennnasnrnssnnnrarnnienennrnesrsennene euros 3 Obligation notamment pour toute association qui re oit annuellement plus de 153 000 euros de dons ou de subventions conform ment l article L 612 4 du code de commerce ou au d cret n 2006 335 du 21 mars 2006 Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pond r s par la quotit de travail A titre d exemple un salari en CDI dont la quotit de travail est de 80 sur toute l ann e correspond 0 8 ETPT un salari en CDD de 3 mois travaillant 80 correspond 0 8 x 3 12 soit 0 2 ETPT Les volontaires ne sont pas pris en compte Page 4 sur 16 Exercice 20 ou date de d but date de fin CHARGES Montant PRODUITS Montant CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES 70 Vente de produits finis de 60 Achats marchandises prestations de services Prestations de services Achats mati res et fournitures 74 Subventions d exploitation Autres fournitures Etat pr ciser le s minist re s sollicit s 61 Services ext rieurs Locations Entretien et r paration R gion s Assurance Documentation D partement s 62 Autres services ext rieurs R mun rations interm diaires et honoraires Intercommunalit s EPCI Publicit publication D placements missions Commune s
12. n subventionn e Je soussign e nom et pr nom sssssssssssrssrrrrrrrrrnrrrrrrrrrnrrerrrrrrnnn ne repr sentant e l gal e de l association ssonnssneesterrerererrtrnnrrrrrrrrrrrerrnrrrnrrnnrrnrenrt certifie exactes les informations du pr sent compte rendu Fait l sn as re EEIN D ET ATEI A E IE T Signature 18 Les contributions volontaires correspondent au b n volat aux mises disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles mat riel v hicules etc ou immeubles Leur inscription en comptabilit n est possible que si l association dispose d une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de m thodes d enregistrement fiables Page 16 sur 16
13. on Adresse du Si ge SOcial i rie be ANR nn NL nan lt ain li ne Code postal irrisica nni aa COMMUNE nes nie team ennemie era er lard T l phone sssssssoossssssenssessserrrnnrrssernrseretrrnrnnnneeee T l copie i siiras ae iain aiaa aaae aaa lon ne de COUFISLE dararia riara a a aea E a ea EN e aa AA aa a D aaa aaae a aaa a ES Site internet sssesesnseesennnnneeerreneeerrrnrnnnereeerene Adresse de correspondance si diff rente du si ge sssssssenrtttnseettrttrntntteettttittrtttntntnneeettnnnnanraeeennnnn nErenn ent Cod postal sis sritestineseneseeneiniues COMMUNE snssissstnnernnnnn Pam aaa e EE aE EE anti t ie L association est elle cocher la case nationale O d partementale O r gionale O locale O Union f d ration ou r seau auquel est affili e votre association indiquer le nom complet ne pas utiliser de sigle Identification du repr sentant l gal pr sident ou autre personne d sign e par les statuts NOM 1252 Ne nt nent nn ee BE NOM IEP AEE E E E A A A classant Rolne iola Maa a EA TET Ae A E EE TET ATEA EE E A TEE E EERE S E A M l phONEE sasite aa Courel sasok e aaa ENE Identification de la personne charg e du pr sent dossier de subvention NOMIS Re a a aai Pr nom E 222 ie nent E anne FONCLIONE 552522 nn en MR M D D res ane de ose ESEE T l phone asssssssssennnssnnernrrrnerrrernenne Courriel Identit s et adresses des struc
14. que aux fichiers et aux libert s s exerce aupr s du service ou de l Etablissement aupr s duquel vous avez d pos votre dossier Page 11 sur 16 Par application du r glement CE n 1998 2006 de la Commission du 15 d cembre 2006 concernant l application des articles 87 et 88 du trait aux aides de minimis Je soussign nom et pr nom 2 2424rsihiermirensuin shirt ii osndsiseasuese repr sentant e l gal e de l association Atteste que l association n a pas b n fici dun montant total d aides publiques sp cifiques sup rieur 200 000 euros sur trois exercices Fait 55558 us nnes ns ne Signature Sont concern es les aides publiques de toute nature subvention directes mise disposition de personnels ou de locaux exon ration de charges sociales ou fiscales attribu es par l Etat les collectivit s territoriales les tablissements publics ou l Union europ enne Les aides dites de minimis dont le montant global par association est inf rieur un plafond de 200 000 EUR sur trois ans sont consid r es comme n affectant pas les changes entre Etats membres et ou insusceptibles de fausser la concurrence Page 12 sur 16 Pour une premi re demande Les statuts r guli rement d clar s en un seul exemplaire Si l association est enregistr e dans le RNA Cf page 2 il n est pas n cessaire de les joindre La liste des personne
15. s charg es de l administration de l association r guli rement d clar e composition du conseil du bureau Il n est pas n cessaire de la joindre si l association est enregistr e dans le r pertoire national des associations RNA Un relev d identit bancaire portant une adresse correspondant celle du n SIRET Si le pr sent dossier nest pas sign par le repr sentant l gal de l association le pouvoir donn par ce dernier au signataire Les comptes approuv s du dernier exercice clos Le rapport du commissaire aux comptes pour les associations qui en ont d sign un notamment celles qui ont re u annuellement plus de 153 000 euros de dons ou de subventions Le cas ch ant la r f rence de la publication sur le site internet des JO des documents ci dessus En ce cas il n est pas n cessaire de les joindre Le plus r cent rapport d activit approuv Pour un renouvellement Un exemplaire des statuts d pos s ou approuv s de l association s ils ont t modifi s depuis le d p t d une demande initiale Si l association est enregistr e dans le RNA ce n est pas n cessaire La liste des personnes charg es de l administration de l association r guli rement d clar e si elle a t modifi e Ce n est pas n cessaire si l association est enregistr e dans le RNA Un relev d identit bancaire de l association s il a chang portant une adresse correspondant celle du n
16. s de fonctionnement Frais financiers Autres TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS CONTRIBUTIONS VO LONTAIRES 86 Emplois des contributions volontaires en nature 87 Contributions volontaires en nature Secours en nature B n volat Mise disposition gratuite de biens et prestations Prestations en nature Personnel b n vole Dons en nature TOTAL TOTAL 10 Ne pas indiquer les centimes d euros 1 L attention du demandeur est appel e sur le fait que les indications sur les financements demand s aupr s d autres financeurs publics valent d claration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs Aucun document compl mentaire ne sera demand si cette partie est compl t e en indiquant les autres services et collectivit s sollicit es 12 Cat gories d tablissements publics de coop ration intercommunale EPCI fiscalit propre communaut de communes communaut d agglom ration communaut urbaine 3 Le plan comptable des associations issu du r glement CRC n 99 01 pr voit a minima une information quantitative ou d faut qualitative dans l annexe et une possibilit d inscription en comptabilit mais en engagements hors bilan et au pied du compte de r sultat Page 10 sur 16 Cette fiche doit obligatoirement tre remplie pour toute demande initiale ou renouvellement quel que soit le montant de la
17. t compl t e en indiquant les autres services et collectivit s sollicit es 7 Cat gories d tablissements publics de coop ration intercommunale EPCI fiscalit propre communaut de communes communaut d agglom ration communaut urbaine 8 Le plan comptable des associations issu du r glement CRC n 99 01 pr voit a minima une information quantitative ou d faut qualitative dans l annexe et une possibilit d inscription en comptabilit mais en engagements hors bilan et au pied du compte de r sultat Page 5 sur 16 Personne responsable de l action NOMME ns en ru interet ta Pr nom 225 218 an ane re tite nes nn OA asina LOS n PE EA O EETA E E T l phone E iesiirieeiedeerrrenii ernia riiin Courel NE Rennes EE Nouvelle action Renouvellement d une action Pr sentation de l action Intitul Objectifs de l action A quel s besoin s cela r pond il Quia identifi ce besoin l association les usagers etc Description de l action voir galement page suivante Page 6 sur 16 Inscription dans le cadre d une politique publique par exemple une mission de l Etat une orientation r gionale etc Public b n ficiaire caract ristiques sociales nombre etc Moyens mis en uvre Zone g ographique ou territoire de r alisation de l action quartier commune canton d partement zone g ographique etc Pr
18. tures relevant du secteur marchand avec lesquelles l association est li e Page 3 sur 16 Renseignements administratifs et juridiques Num ro Siret 11 I I I I Num ro RNA ou d faut celui du r c piss en pr fecture si vous ne disposez pas de ces num ros voir p 2 Informations pratiques Date de publication de la cr ation au Journal Officiel Pour une association r gie par le code civil local Alsace Moselle date de publication de l inscription au registre des associations _1 Votre association dispose t elle d agr ment s administratif s Si oui merci de pr ciser O oui O non Type d agr ment attribu par en date du Votre association est elle reconnue d utilit publique Si oui date de publication au Journal Officiel 1_1 O oui O non Votre association dispose t elle d un commissaire aux comptes O oui O non Il Renseignements concernant les ressources humaines Nombre d adh rents de l association au 31 d cembre de l ann e coul e dont hommes Moyens humains de l association B n vole personne contribuant r guli rement l activit de l association de mani re non r mun r e femmes Nombre de b n voles Nombre de volontaires Nombre total de salari s Nombre de salari s en quivalent temps plein trava
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