Dossier d'inscription
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1. LI 2 logement conomique avec une participation aux frais Ad ee d usage et change de services 1 3 logement solidaire en change de loyer et veille passive RO ee a DO mr mem _ euros LC Quittance APL sauf en HLM Email lisible neo conne uote des leon ne Cent nc ec os cc Logement HLM la participation financi re est calcul e au Nom Lien de parent aee prorata de la surface du logement et du loyer du senior D E D DO a a Vos centres d int r t ss Surface de la chambre sessssesssesessoe m2 Votre passion partager Meubl e Oui Li Non O WC s par s Oui C Non O AVez VOUS exerc UNE profession sresiiiiserinsnrcsinsi Salle d eau partag e Oui I Non O Celle d votre conjoint 2 Confort tat TB L Bien 1 Simple U Frais de visite domicile 40 Merci de nous faire parvenir cette fiche selon le d partement la ville ou l arrondissement francilien o vous r sidez Veuillez voir l adresse sp cifique du responsables sur la page du site Nous contacter Si cohabitation avec un tudiant cotisation annuelle E2G Formules 1 et 2 280 en Formule 3 150 Les tarifs peuvent tre diff rents en province Tarif d gressif par trimestre Frais de visite et d valuation 40 Ile de France 30 Province2. Date nesses Fo 20 Frais de dossier et d valuation r gler lors de la visite au domicile N implique pas d obligation de r sultats Cadre r serv C2 Avez vous des enfants petits enfants oeesseses MOMIE E NEEN Pr nom NE 1e Age ooieiaaeaaas Famille tr s pr sente L pr sente LT peu pr sente L En couple Li seul C Votre famille est elle en accord avec votre d cision PAU De VIE EATE EEEE Code Postal i e Code Immeuble AIDES RE EE EEE O6 seeren Femme de m nage L Aide domicile LT Kin LI Email lisible Infirmier L Portage repas T1 T l assistance 1 Maison O Jardin O Appartement O Autres pr cisiONS esse Propri taire L1 Locataire O Si HLM Bailleur sscscesess Animal Oui LU Non L Etes vous fumeur Oui LU Non Transports en commun les plus proches A gu elle p riode anse D Da ae ation Comment avez vous connu notre association L tudiant peut il rester l t Oui NonO nease un Pee e E E R s Paroisse LT Profession Sant LT Partenaire E2G idees stt set uet serene reeereesreeseeent Votre OR OI a EE Machine laver LT Peut il s en servir Oui O Non U EEE S chage du linge possible Oui ET Non L n A EENE EE E E A A E E N O E EE E E E E Initiation Informatique O Langue trang re s s 0 Branchement TV L Internet O L 1 logement gratuit en change de pr sence soirs et nuits Nom Lien de parent
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