Formulaire de déclaration d'accident
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1. de gu rison sans s quelles ou de consolidation pr cisant la nature des s quelles Justificatifs des frais m dicaux param dicaux pharmaceutiques d hospitalisation de transport m dicalis restant la charge du bless apr s remboursement de sa mutuelle ou de tout autre r gime de pr voyance S S joindre les originaux des bordereaux de remboursement des organismes sociaux En cas de d c s Photocopie de la licence Certificat m dical indiquant la cause du d c s Fiche d tat civil concernant le d funt ou photocopie du livret de famille Dans les autres cas Photocopie de la licence du pr sum responsable lorsqu il est licenci Etat d taill des circonstances et nature des dommages Devis d taill pr cisant le montant de la r clamation du tiers ou r parations effectuer Information concernant le bless Nous vous rappelons que les pi ces n cessaires votre indemnisation sauf si votre tat m dical n est pas consolid doivent nous tre adress es dans un d lai maximal de 2 ans compter de la date de l accident d faut votre droit indemnisation serait prescrit selon les dispositions de l Article L114 1 du Code des Assurances Prescription Nous vous pr cisons que la prescription est interrompue par une des clauses ordinaires d interruption de la prescription et par la d signation d experts la suite d un sinistre L interruption de la prescription de l2. QIQC COURTAGE Formulaire de d claration d accident Contrat COVEA n 120 135 373 souscrit par la FFHG A remplir par le licenci victime est envoyer A I A C 14 rue de Clichy 75009 Paris ou bien sous format num rique decla federation aiac fr Dans un d lai maximum de 5 jours suivant la date de l accident L accident Date de l accident _ 00 IL IL IL Lender a cden a D a D D Circonstances d taill es de l accident joindre un croquis si n cessaire Comp tition Entrainement D placement RI T6 0 1 E E A Le club Nature des d g ts autres pour les dommages mat riels joindre un devis d taill Cadre exclusivement r serv au Club Nom et adresse du Club d affiliation ei iiieiiiiieeeerreiiirerrerennrnreerennnreeseennneeeeeenneeeseennee enr T l Nom et adresse du Pr sident ie eieers iirerrreienenredeennnredeennnnceseennneceseennneeesenmneeaseneneessenmeee een D EAE A EAA Num ro d affiliation du club 00aaaaaesnnnnasnnnnnennnnnannnnnnennnrnnnnnrnnnnnrnnnnnnnnnennnnnnerrrnnnerrrnnns Signature Obligatoire Cachet du Club Personne bless e 1 S agit il d un licenci de la F FHG a a ame Dead ia en tn O oui O non d3 S agit il d un Benevole 0 A E EEE EE O oui O non 4 S agiti d un Drigeani a AEE EO EEA EEE O oui O non 6 S agit il d un titulaire d une option B ou C 7 O oui O non N licence copie joindre la pr sente 0 s0siensnssr
3. action peut en outre r sulter de l envoi d une lettre recommand e avec accus de r ception adress e par l Assureur l Assur en ce qui concerne l action en paiement de la prime et par l Assur l Assureur en ce qui concerne le r glement de l indemnit Un nouveau d lai de prescription de deux ans commence alors courir Consolidation Lorsque votre m decin consid re que votre tat de sant tel qu il r sulte de l accident n voluera plus ni d favorablement ni favorablement A E Sn ne Signature du Bless A LA C ALLIANCE INTERNATIONALE D ASSURANCES ET DE COMMERCE 14 rue de Clichy 75009 Paris N VERT gratuit 0 800 886 486 SA au Capital de 300 000 RCS PARIS B 784 199 291 SIRET 784 199 291 00021 ORIAS 07 005 935 APE 6622 Z
4. sisereenen Date de d livrance sssssssssesesen A remplir imp rativement Nom du bless ou du l s 0 Pr nom eisereen naken aan EAEE EAEE EEEE EAEan AOSS a A EA EE EE E A E E E AE EAE Organismes sociaux et autres r gimes Etes vous affili la S curit Sociale QO boui O non N de SSI soriaiennnien anenee aea a iaaah Adresse du COR se ee DEAA A NTA EE EEEE COO FO S aaa A A A E O a e A AAAA Etes vous affili un autre R gime Q oui O non N Immatriculation CO PO A V Mutuelle compl mentaire Etes vous affili une mutuelle compl mentaire O oui O non RE E A E E E Code DSL PR eee e E EREE E REA aAA EREA VIE S een E A E E S D EAA ARE ATRE AAAS Si la personne effectuant la d claration n est pas la victime NOM erener eE EAE T EOE EAA RE T EAA EE DREE EEA AAEREN Pr nom ss rrrrrnnnnnnnrs rss ser r rss eeeeennnnnnus A E EE E A EE Code Postal Qualit vis vis de la personne bless e Parent Ami Conioint aasaaeessnessesnnesesnnrnnunnrrnnnnnnnnnnnnanunnnnnnunnrrnaunnnnnunnnnnauninanannnnnanrinnnnenn Pi ces joindre la pr sente ou adresser ult rieurement Dans le cas de blessures corporelles Photocopie des licence certificat m dical initial d crivant les blessures arr t de travail avis de prolongation d arr t de travail et lorsque votre tat de sant est consolid le certificat m dical
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