N/A - Autoridad de Aviación Civil
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1. INCIDENTE GRAVE TCAS RA 10 SEPTIEMBRE 2014 13 00 UTC EXPEDIENTE INCID AAC 091 2014 El nico objetivo de la investigaci n de accidentes o incidentes ser la prevenci n de futuros accidentes o incidentes determinando la posible causa de los mismos para evitar su repetici n El prop sito de esta actividad no es determinar la culpa o la responsabilidad La finalidad de la investigaci n ser Establecer las causas probables del accidente o incidente las cuales servir n para que se puedan tomar medidas apropiadas a fin de evitar la repetici n del accidente o incidente y de los factores que lo hicieron posible Emitir un informe final el cual incluir las conclusiones respecto al accidente o incidente y las recomendaciones de seguridad para evitar su repetici n La investigaci n realizada por la AAC no ser de car cter punitivo ni de determinar responsabilidades as todo tr mite judicial o administrativo para atribuir culpabilidades o responsabilidades ha de ser independiente de cualquier investigaci n que se efectu conforme a las disposiciones de la presente regulaci n CARRETERA PANAMERICANA KIL METRO 9 4 ILOPANGO TEL 2565 4458 FAX 2565 4409 Correo electr nico accidentes incidentes Vaac gob sv PPP a P gina 1 de 7 EL SALVADOR UNIDOS CRECEMOS TODOS AA AUTORIDAD DE AVIACION CIVIL REPUBLICA DE EL SALVADOR El SALVADOR C A DE AV SAA Cc O NOTIFICACION A ESTADOS2. Estado de suceso XX N A Estado de matricula EXTADOS UNIDOS DE AMERICA na Estado del explotador XX N A Estado de dise o FRANCIA L N A Estado de fabricaci n FRANCIA N A OACI masa m xima de m s de 2 250 kg L N A DATOS DE LA AERONAVE Fabricante AIRBUS Fabricante AIRBUS Modelo A319 Modelo A320 Matricula Registro N522TA Matricula Registro N685TA Nombre del explotador TACA INTERNATIONAL Nombre del explotador TACA INTERNATIONAL AIRLINES S A AIRLINES S A Certificado Operativo del Operador CERTIFICADO Certificado Operativo del Operador CERTIFICADO DE OPERADOR AEREO CO 002 TA DE OPERADOR AEREO CO 002 TA CARRETERA PANAMERICANA KIL METRO 9 ILOPANGO TEL 2565 4458 FAX 2565 4409 Correo electr nico accidentes incidentes Vaac gob sv O A lt lt lt KE LL P gina 2 de 7 GOBIER UNIDOS CRECEMOS TODOS AAA AUTORIDAD DE AVIACION CIVIL REPUBLICA DE EL SALVADOR El SALVADOR C A TRIPULACION DE CABINA DE MANDO PILOTO AL MANDO Tipo de licencia Piloto Transporte L nea A rea Avi n Habilitaciones Multimotor Terrestre Cap A320 Cap A321 Cap A3109 Instructor PILOTO AL MANDO Tipo de licencia Piloto Transporte L nea A rea Avi n Habilitaciones Multimotor Terrestre Cap A320 Cap A321 Cap A3109 Instructor TAI433 A319 TAI456 A320 CARRETERA PANAMERICANA KIL METRO 9 4 ILOPANGO TEL 2565 4458 FAX 2565 4409 Correo electr
3. nico accidentes incidentes VDaac gob sv PP O P gina 3 de 7 EL SALVADOR UNIDOS CRECEMOS TODOS AA AUTORIDAD DE AVIACION CIVIL REPUBLICA DE EL SALVADOR El SALVADOR C A DATOS DEL VUELO Punto y hora de despegue MMMX a las 11 20 UTC Punto y hora de despegue SEQU a las 10 30 UTC Destino y hora planeada MSLP a las 13 30 UTC Destino y hora planeada MSLP a las 13 25 UTC Duraci n aproximada del vuelo 2 10 hrs Duraci n aproximada del vuelo 2 55 hrs Tipo de vuelo Vuelo itinerado IFR Tipo de vuelo Vuelo itinerado IFR LESIONES A PERSONAS n mero de tripulantes y pasajeros a bordo muertos y gravemente heridos otros muertos y gravemente heridos Tripulaci n E FATAL GRAVE E MENOR XX NINGUNO L DESCONOCIDO Pasajeros E FATAL E GRAVE E MENOR X NINGUNO DESCONOCIDO Personas en tierra E FATAL E GRAVE E MENOR XX NINGUNO DESCONOCIDO DA OS A LA AERONAVE DA OS DE AERONAVE L DESTRUIDO L MAYOR L MENOR L QUEMADO Xx NINGUNO DESCRIPCION El d a 10 de septiembre del a o 2014 en condiciones meteorol gicas deterioradas a 8 km de visibilidad al Sur del aeropuerto MSLP por cumulonimbos y a m s de 10 km de visibilidad en el resto de los cuadrantes Alrededor de las 1300 UTC mientras EL SALVADOR CONTROL proporcionaba servicio de Control de Aproximaci n en la frecuencia 119 9MHz El controlador a cargo autorizo al TAI456 y al TAI 433 para que procedieran en aproximaci n visual 30 s
4. Vaac gob sv PPP aaaaaaeea P gina 7 de 7
5. CEPA que se establezca el procedimiento estandarizado que identifique la fraseolog a y la manera en que el controlador identificar esta autorizaci n en el registro de datos del vuelo De igual manera el procedimiento deber contener el m ximo n mero de autorizaciones de aproximaci n visual que se permitir n de manera simult nea 2 Se recomienda a CEPA enfatizar las labores de supervisi n e identificaci n de ca das de rendimiento en el personal a causa de los diferentes factores humanos 3 Se recomienda a CEPA reforzar la simbolog a presentada por el sistema AIRCON 2100 INDRA para situaciones anormales de operaci n y que se incluyan casos especiales durante sus capacitaciones recurrentes en el uso del sistema 4 Se recomienda a CEPA actualizar a la mayor brevedad posible el Manual de Procedimientos Operacionales de los servicios ATS en todos los procedimientos afectados por el cambio a sistema radar AIRCON 2100 INDRA 5 Se recomienda a TACA vigilancia en el cumplimiento de los procedimientos se alados en las OBSERVACIONES cuyas referencias se detallan a continuaci n MGO Cap 08 01 03 MGO Cap 08 01 02 numeral 4 4 MGO Cap 08 01 01 6 Se recomienda a TACA vigilar el cumplimiento de los reportes mandatorios por parte de las tripulaciones de vuelo 7 Se recomienda a la AAC someter a proceso de certificaci n el sistema AIRCON 2100 I1NDRA Nota CEPA mediante la oficina de AIS del aeropuerto MSLP public circular de inf
6. a est libre de tr fico para aterrizar MGO Cap 08 01 01 Toda autorizaci n y o instrucci n por parte del ATC debe ser confirmada y claramente comprendida por la Tripulaci n de Vuelo tales como y no limitadas a cambios de rumbos cambios de ruta cambios en altitudes o niveles de vuelo cambios de frecuencia instrucciones sobre terreno monta oso incursiones de pista p rdida de separaci n etc Por lo CARRETERA PANAMERICANA KIL METRO 9 ILOPANGO TEL 2565 4458 FAX 2565 4409 Correo electr nico accidentes incidentes VDaac gob sv PP O A P gina 5 de 7 EL SALVADOR UNIDOS CRECEMOS TODOS A AUTORIDAD DE AVIACION CIVIL REPUBLICA DE EL SALVADOR El SALVADOR C A L saLyaDoS que ambos Pilotos deber n realizar un chequeo cruzado para la correcta interpretaci n de la autorizaci n y o instrucci n recibida 6 Se observa demora por parte de las tripulaciones de vuelo en la elaboraci n del reporte mandatorio MGO Cap 11 00 00 numeral 32 establece que Alerta de TCAS RA Traffic and Collision Advisory System Resolution Advisory AAC CERTIFICACION 7 No se encontraron documentos suficientes para la autorizaci n del sistema AIRCON 2100 INDRA Se observa falta de vigilancia por parte de la AAC durante el proceso de certificaci n y no se encontr registro de personal capacitado t cnicamente por parte de la AAC con el sistema AIRCON 2100 INDRA RECOMENDACIONES 1 Se recomienda a
7. egundos entre ambas autorizaciones Alcanzando ambas aeronaves durante la aproximaci n visual hacia pista 07 la misma altura por lo cual ocurri la perdida de separaci n lateral y vertical entre las aeronaves La perdida de separaci n dio como resultado un aviso de resoluci n en la cabina de mando de ambas aeronaves el cual fue generado por el sistema TCAS a bordo de las mismas Los pilotos de ambas aeronaves ejecutaron la correspondiente maniobra evasiva logrando evitar la colisi n de las aeronaves involucradas CARRETERA PANAMERICANA KIL METRO 9 ILOPANGO TEL 2565 4458 FAX 2565 4409 Correo electr nico accidentes incidentes VDaac gob sv O P gina 4 de 7 EL SALVADOR UNIDOS CRECEMOS TODOS A AUTORIDAD DE AVIACION CIVIL REPUBLICA DE EL SALVADOR El SALVADOR C A L saLyaDoS ACTIVIDADES REALIZADAS e Se revis copia del video mapa junto con Gerencia Legal de la AAC e Se revisaron los documentos disponibles de la investigaci n realizada en el 2014 e Se realiz visita a las instalaciones de EL SALVADOR CONTROL y se tuvo reuni n con la jefatura correspondiente para llenar vacios e Se reviso archivo de documentos del departamento de certificaci n de la AAC OBSERVACIONES CEPA CONTROL RADAR Se observa la falta de procedimiento para la autorizaci n de aproximaci n visual a las aeronaves Se observa ausencia de supervisi n hacia el controlador de turno al momento que ocurri el incidente y poster
8. ior al mismo 3 Se observ durante la reciente visita 6 meses despu s de la implementaci n del sistema AIRCON 2100 INDRA que el personal posee conocimiento b sico de la simbolog a mostrada en las pantallas Adicionalmente no est n acostumbrados a utilizar el manual de usuario o el help del sistema para aclarar dudas Tambi n se reviso documentaci n en el archivo referente a este incidente en el cual se confirma que el personal no estaba acostumbrado a los cambios que el nuevo sistema radar tiene 4 Se observa que el Centro de Control Radar no cuenta con el Manual de Procedimientos Operacionales de los Servicios ATS actualizado con sus procedimientos aplicables al nuevo sistema de control radar AIRCON 2100 INDRA TACA OPERADOR AEREO 5 Se observa p rdida de conciencia situacional de parte de la tripulaci n de vuelo MGO Cap 08 01 03 establece que para aproximaci n visual Durante este tipo de aproximaci n la tripulaci n de vuelo deber de mantener contacto visual todo el tiempo con el tr fico del rea la cual era mostrada mediante sistema TCAS MGO Cap 08 01 02 numeral 4 4 bajo el tema T cnicas durante la aproximaci n y aterrizaje cuando se ha recibido autorizaci n para el aterrizaje establece que las tripulaciones de vuelo deben Escuchar todo el tiempo la frecuencia asignada de torre para saber en todo momento de otros tr ficos a esta misma pista y asegurarse visualmente que la mism
9. ormaci n AIC 3 14 07NOV con el prop sito de reducir la saturaci n de la frecuencia 119 9Mhz y minimizar los incidentes por convergencia proximidad y alcance de una aeronave con otra CARRETERA PANAMERICANA KIL METRO 9 ILOPANGO TEL 2565 4458 FAX 2565 4409 Correo electr nico accidentes incidentes VDaac gob sv PP O A P gina 6 de 7 EL SALVADOR UNIDOS CRECEMOS TODOS AAA AUTORIDAD DE AVIACION CIVIL REPUBLICA DE EL SALVADOR El SALVADOR C A CONCLUSIONES La primera causa probable es la ausencia de supervisi n en la sala de vigilancia radar La segunda causa probable es la falta de procedimiento para los controladores de tr nsito a reo en la autorizaci n de aproximaciones visuales La tercera causa probable que se observa es la p rdida de conciencia situacional por parte de la tripulaci n de ambos vuelos al no estar atentos a las comunicaciones de radio durante la aproximaci n La tercera causa probable es la no adherencia a los procedimientos que la tripulaci n durante una aproximaci n visual como lo es el mantener contacto visual del tr fico del rea CONTACTO AAC PBX 503 2565 4000 ext 4458 Tel Off 503 2565 4458 Tel 7 24 503 7729 7690 g E mail accidentes _incidentes aac gob sv Fax 503 2565 4478 503 2565 4459 AFTN MSSSYAYX MSSSYOYX ULTIMA LINEA CARRETERA PANAMERICANA KIL METRO 9 ILOPANGO TEL 2565 4458 FAX 2565 4409 Correo electr nico accidentes incidentes
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