L`accompagnement thérapeutique : réflexions sur un
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1. Observation Ce qu est la surveillance Ce qu est le soignante clinique client perception paraclinique attentes du client alertes culture formation cliniques ant c dents pee m dicaux Surveillance R flexion besoins du Jugement anxi t e o 2 traitement DU d pression effets Dubai douleur secondaires des cons et th rapeutiques traitement Famille et Autres Relation Due E intervenants d aide soutien La r flexion dans l action le jugement clinique De ces observations et liens divers l infirmi re peut extrapoler un jugement clinique qui cible r sume en quelque sorte le ou les probl mes du client Cette r flexion au c ur de l action fait surgir le concept organisateur de l intervention infirmi re qui pourra ensuite donner lieu son PTI plan th rapeutique infirmier L illustration qui pr c de montre les principaux liens tablir pour un accompagnement th rapeutique La relation d aide l ment essentiel de l accompagnement th rapeutique L autre l ment n cessaire pour un accompagnement th rapeutique r ussi est la relation d aide Elle permet de mettre le client en confiance de lui apporter le r confort et l empathie qui lui sont n cessaires au cours d une exp rience de maladie de travailler 14 avec lui sa confiance en soi et de lui insuffler l espoir si pertinent d un mieux tre Cette relation par2. et de la performance des ex cutantes Ils visaient l am lioration du service rendu par l infirmi re et l orientaient vers une compr hension plus large des soins tenant compte des diverses dimensions de la personne de l importance de son autonomie de l implication de la famille de l environnement et de plusieurs autres aspects essentiels du prendre soin Fen tre sur le pass et lan vers l avenir Sans vouloir ramener l avant sc ne des concepts organisationnels qui ont perdu la ferveur des utilisatrices il est important de comprendre comment et pourquoi ils ont t d velopp s de quelle mani re ils ont volu et quelle a t leur influence au cours de ces deux d cennies o ils ont connu une grande popularit Dans la progression d une profession afin de savoir o nous allons il est important de conna tre les tapes ant rieures de notre devenir Le futur poss de souvent des parent s de pr occupations avec le pass qui s esquissent pour nous autour des concepts de qualit des soins de scientificit et d humanisme des interventions En consid rer les racines permet parfois de voir surgir les ferments des id es nouvelles qui nous influenceront C est ce qui motive le d veloppement qui suit Origine des mod les conceptuels en soins infirmiers Les mod les conceptuels en soins infirmiers remontent assez loin dans notre histoire professionnelle Bien que des religieuses appartenant des communaut s
3. t pragmatique tait attirant et ils pouvaient s utiliser en pr sence d un mod le conceptuel Ils formaient un soutien int ressant pour le jugement clinique et permettaient une planification labor e des soins en offrant des ouvrages o s articulaient diagnostics infirmiers interventions sugg r es et r sultats escompt s afin de faciliter l valuation des soins Mais avec le temps leur d veloppement complexe incluant des probl mes rares r serv s des sp cialit s a rebut les infirmi res les enseignantes et les tudiantes qui prouvaient de la difficult se retrouver dans cette masse de possibilit s L insistance sur la taxinomie des diagnostics infirmiers plut t que sur l observation du client et e Doerge Jean 2000 Creating an Outcomes Framework Outcomes Management for Nursing Practice Vol 4 1 January March pp 28 33 2 Mc Gillis Hall Linda Doran Diane 2004 Nurse Staffing Care Delivery Model and Patient Care Quality J Nurs Care Quality vol 19 No 1 pp 27 33 l laboration d un v ritable jugement clinique infirmier est aussi venue en affaiblir la n cessit et compliquer leur utilisation Il est dommage que de petits r pertoires de diagnostics prioritaires simples et courants pour les diff rents services ne se soient pas impos s Le concept de diagnostic infirmier offrait pourtant une visibilit nouvelle aux soins infirmiers et un moyen clair et pr cis de cibler les probl mes du cl
4. dans ses efforts ou face sa souffrance c est lui tendre une main aidante selon les besoins qui se manifestent au cours d un chemin difficile 18
5. le de Hildegarde Peplau a aussi t connu pour sa valeur concernant les interactions entre le client le soin et l infirmi re Ses principes apport rent notre profession ses premi res bases relationnelles Un autre mod le r pandu au Qu bec fut celui i de Doroth a Orem qui visait l autonomie du client par le biais des autosoins le but tant de l assister dans la connaissance et l application autonome de ses soins au cours de diff rentes exp riences de probl mes reli s la sant Image 2010 10 25 IPS png Le mod le de Calista Roy a aussi connu chez nous une certaine notori t au Qu bec Sa pens e est articul e autour du concept d adaptation o la personne s adapte son environnement et sa situation gr ce des m canismes acquis ou inn s biologiques ou psychosociaux L infirmi re value la r ponse adaptative du client et elle la renforce si elle est jug e positive ou tente d agir sur ces stimuli si elle est n gative D autres mod les de m me nature ont aussi t connus chez nous soit celui de Dorothy Johnson de Myra Levine et de Betty Neuman Ce dernier mod le se distingue entre autres par la d finition des diff rents niveaux de pr vention primaire secondaire et tertiaire L un des mod les les plus connus en sant communautaire a t celui de Moyra Allen de l universit McGill Montr al Pour cette auteure le but des soins infirmiers est la promotion de la sant par l duca
6. personne avec des diagnostics traitant de l anxi t du deuil de la solitude et de l image de soi Ces concepts n ont malheureusement pas r ussi gagner ou garder la faveur des soignantes et des enseignantes de nos tablissements de formation Sans ces balises qui donnaient sens notre action il nous faut prendre garde de ne pas travailler de mani re automatique en posant des gestes la pi ce sans les rattacher une pens e organisatrice Dans un syst me exigeant qui peut facilement se d personnaliser il nous faut trouver une fa on de voir les soins qui soit un incitatif pour stimuler l enthousiasme de l infirmi re En l absence d autres rep res organisateurs de la pens e la conscience de l importance de son r le comme acteur r seau d ex cutante d un suivi clinique et paraclinique qui place l infirmi re en position privil gi e d accompagnatrice th rapeutique pourrait peut tre jouer ce r le Il faut aussi rappeler la signification du terme accompagner Ses racines tymologiques qui signifient marcher avec un compagnon sont tr s belles et nous renvoient des valeurs d ouverture et d attention aux autres Aussi accompagner quelqu un en soins infirmiers c est s ouvrir lui et tre avec lui dans un moment critique c est le respecter dans ce qu il est dans ce qu il peut faire et devenir C est pr voir tre l aff t de ce qui peut advenir c est demeurer ses c t s pour le soutenir
7. ses habilet s fines ouvre l infirmi re tout un champ d aide par exemple pour l acceptation de la maladie et du traitement pour le soutien du courage du client et l accompagnement dans sa souffrance travers cette relation et par la qualit de l accompagnement qu elle instaure aupr s du client l infirmi re peut arriver une v ritable utilisation th rapeutique de soi Quelques exemples tir s de la r alit Madame D g e de 72 ans est hospitalis e pour une vilaine fracture du f mur la suite d une chute sur un trottoir glissant Son infirmi re a proc d une collecte des donn es sommaire qui n a rien r v l de particulier sauf la douleur la hanche et la cuisse et de l anxi t Madame D subit une ost osynth se d urgence Tout se passe bien et elle volue selon ce qui est attendu La 3e nuit sa voisine appelle affol e madame D est tomb e par terre en se levant L examen r v le quelques h matomes une fracture Les perceptions de l infirmi re concernant la client le sont aussi importantes Il a t par exemple reconnu que les perceptions des infirmi res ionet mais pas de traumatisme cr nien ni de du poignet SP concernant les personnes dommages au niveau de la fracture Les probl mes sont corrig s mais la surveillance accentu e r v le que Madame D souffre d un d lirium ignor depuis son intervention L ge la douleur g es avaient une influence sur la qualit d
8. L accompagnement th rapeutique r flexions sur un l ment essentiel en soins infirmiers Margot Phaneuf inf PhD F vrier 2013 Accompagner quelqu un ce n est pas se placer devant ni derri re ni sa place C est tre ses c t pour le soutenir Qu ils soient difficiles dramatiques ou plus harmonieux l infirmi re partage peu pr s tous les moments d un pisode de soins avec le client son aide est toujours sollicit e L accompagnement th rapeutique est une vision int gr e et agissante de ce qui se passe chez la personne soign e au cours d un pisode de soin On y trouve des savoirs pr cis scientifiques pour assurer le suivi clinique Ils concernent l tat actuel et ant rieur du client ses m dicaments ce dont il souffre mais aussi la compr hension de sa situation psychologique de ses valeurs culturelles et de l influence de ses conditions de vie des savoir faire professionnels permettant un suivi clinique et paraclinique Ils concernent l observation judicieuse du client l tablissement de liens entre ces connaissances et ces observations l laboration du jugement clinique et la r daction du plan th rapeutique Le tout auparavant mis en perspective int gr e avec l tat ant rieur et pr sent du client avec ses attentes avec le traitement prescrit et avec sa r action modification de l tat am lioration ou d t rioration et les effets du traitement des savoir tre pr
9. catholiques en France des groupes anglicans en Angleterre ou des diaconesses en Allemagne aient labor des structures visant introduire plus d humanit et d hygi ne dans les soins hospitaliers le premier mod le qui servit structurer l enseignement et la pratique infirmi re est probablement celui de Florence Nightingale Cette pionni re qui uvra en Angleterre apr s avoir lutt contre les attentes de sa famille d pouser un homme de la haute soci t et qui v cut comme soignante l enfer de la guerre de Crim e Russie 1854 ouvrait la voie l instauration d une profession moderne pour les infirmi res Vers 1860 elle publie Notes on Nursing un livre qui devint la pierre angulaire du programme de formation de l cole d infirmi res qui portait son nom Il est depuis consid r un peu partout dans le monde comme un texte classique d introduction aux soins infirmiers L orientation qui tait alors donn e cette formation tait un exemple remarquable de compassion et de d vouement attentif aux soins des malades mais nous sommes aussi redevables Florence Nightingale d orientations judicieuses pour l administration des h pitaux et pour la sant publique Elle int ressait ses l ves l hygi ne des lieux et l alimentation des malades comme facteurs propices la gu rison et la pr vention Elle fut m me avant l heure l avocate de la sant holiste qui tient compte des diverses dimensions de la person
10. de ses probl mes de couple que la mastectomie ne viendra pas arranger Elle repart chez elle souffrante et d pressive Image img_inf03 jpg Certaines de ces tristes difficult s auraient pu tre all g es par la cr ation d une relation de confiance et l tablissement d une relation d aide bien conduite L coute aurait permis l infirmi re de comprendre la situation de Paulette de s int resser ce qu elle mange et ce qu elle soit convenablement soulag e de la rassurer et de la r conforter de la faire s exprimer sur ses attentes et sur sa d ception de lui manifester une compr hension empathique et de l aider reprendre courage afin de partir chez elle dans un tat optimal ce qui n est malheureusement pas le cas R flexion sur la complexit de notre profession L infirmi re est au centre d un monde d interactions internes d abord avec ses valeurs personnelles ses perceptions son ducation ses exp riences ant rieures son niveau de 16 formation son tat psychologique qui conditionnent ses r actions de relations externes avec le client lui aussi conditionn par de multiples facteurs son tat de sant physique et psychologique son ins curit et sa souffrance ses valeurs sa culture ses attentes et ses exp riences ant rieures de relations avec la famille elles aussi influenc es par des facteurs personnels et par leurs esp rances Mais l infirmi re se situe galement dans un r seau profes
11. e leurs soins de leur accueil et de leurs D s relations avec elles Tanner l anxi t une l vation de la tension art rielle Christine A Thinking Like a Nurse A pass e inaper ue le fait de se trouver dans un Research Based Model of Clinical Judgment in Nursing June 2006 Vol 45 No 6 p 204 212 nouvel environnement ont rendu cette cliente inattentive d sorient e et comme elle s est crue la maison elle a voulu descendre du lit pour se rendre la salle de bain et c est ce qui a caus sa chute Nous avons l un exemple de non accompagnement th rapeutique o les liens avec le traumatisme de la chute sur le trottoir l ge de la personne son niveau d anxi t et de souffrance son hypertension oubli son tat et ses r actions en p riode postop ratoire etc n ont pas permis d identifier le d lirium La chute accidentelle lui a occasionn des malaises suppl mentaires qui auraient pu tre vit s mais les dommages auraient aussi pu tre beaucoup plus graves Autres exemples Paul est un jeune homme de 34 ans admis l urgence la suite d un accident du travail Il est tomb d un escabeau alors qu il rangeait des produits sur une tag re La collecte des donn es r v le entre autres des douleurs intenses la jambe gauche et qu il souffre de 15 diab te depuis de nombreuses ann es Il pr sente une fracture du p ron gauche Au cours de l attente l urgence il est tr s anx
12. es observations d montrent que les infirmi res du Qu bec ne rejoignent pas l intensit du travail de leurs cons urs des autres provinces Elles travaillent moins d heures par semaine occupent plus de postes temps partiel et s absentent plus souvent En 2007 elles ont travaill 28h semaine alors que c tait 31 3 h semai ne en Ontario Parmi dix juridictions internationales ce sont les infirmi res du Qu bec qui travaillent le moins Mathieu Laberge et Claude Monmarquette 2009 Portrait des conditions de pratique et la p nurie des effectifs infirmiers au Qu bec http www cirano qc ca pdf publication 2009RP 01 pdf invoquer le poids du travail pour expliquer les accomplissements que nous ne r ussissons pas r aliser Il nous faut cependant demeurer prudentes dans nos affirmations car selon une tude du groupe Cirano Centre interuniversitaire de recherche de liaison et de transfert des savoirs en analyse des organisations effectu e en 2007 la t che infirmi re au Qu bec n est pas sup rieure celle des soignantes dans les autres provinces canadiennes Cependant les choses ont pu changer depuis ces derni res ann es mais il y a de toute vidence des difficult s dans nos milieux mais o r sident elles au juste et quelle est leur influence sur notre volution professionnelle Ce sont des questions d importance si nous voulons comprendre o nous allons Une volution in luctable Tout en deme
13. et administratives Elle poss de des savoirs qui lui sont propres et un r le professionnel particulier qui la place Michael Balint au c ur des choses dans une d marche attentive la Le rem de le plus fr quemment utilis pour gu rir les patients est le soignant lui m me singularit la vuln rabilit et la souffrance de la personne soign e et de son entourage Ce r le central s inscrit dans un processus global d volution Un mod le conceptuel bas sur une rencontre humaine avec tout ce que cela peut en soins infirmiers est comporter de subtilit s mais aussi sur une alliance une repr sentation th rapeutique qui suppose de multiples conditions de sch matique de la partage de la difficult de soutien au cours de l preuve de r alit qui permet de la maladie mais aussi d observation attentive de l tat d crire une mani re d ensemble de la personne aux divers plans et de mise en id ale de les concevoir liens avec le traitement prescrit et avec la r action du client et de les appliquer L infirmi re est l agente de s curit et de changement qui l accompagne dans sa progression vers un certain mieux tre et cela m me si sa situation ne peut conna tre une volution positive L accompagnement th rapeutique s applique toutes les conditions et plus elles sont critiques plus il devient essentiel Mais o trouver les incitatifs un accompagnement si complexe En rai
14. ger vient aussi sous tendre nos relations avec les autres communaut s La connaissance et le respect des valeurs reli es l appartenance des traditions culturelles et religieuses diff rentes des n tres facilitent les interactions avec les personnes d origine trang re qui forment maintenant une bonne partie de la client le de nos tablissements de sant Qu en est il aujourd hui de ces mod les Ces mod les ont connu une certaine notori t dans nos maisons d ducation et de soin Pendant de nombreuses ann es l un ou l autre de ces sch mas th oriques tait tudi configur selon la r alit en place pour tayer nos activit s professionnelles c est dire pour la collecte des donn es pour la planification des soins et pour leur valuation Les mod les conceptuels sont encore tudi s et utilis s dans certains de nos tablissements sup rieurs particuli rement pour la formation mais ils ont malheureusement perdu de leur popularit pour les soins plusieurs endroits ils figurent encore comme base th orique pour le service infirmier mais aupr s du lit du client leur influence n est pas tr s perceptible Quelques raisons de la d saffection pour les mod les conceptuels Les raisons de la d saffection des mod les conceptuels sont multiples L arriv e des diagnostics infirmiers avec leur c t pragmatique qui leur a pour un temps vol la vedette n est certes pas compl tement trang re ce
15. ient Il faut aussi reconna tre qu ils n ont pas vraiment retenu la faveur de nos tablissements sup rieurs de formation et de notre Ordre professionnel Les diagnostics infirmiers sont eux aussi encore enseign s dans quelques coll ges mais comme les mod les ils ont maintenant peu pr s perdu la faveur des soignantes et leur usage a de beaucoup diminu Pourtant la n cessit pour l infirmi re de poser un jugement clinique pour organiser les interventions de soins demeure professionnellement essentielle Toutes les action sur le soins infirmiers professions fondent leur jugement clinique Les feraient ils exception Un changement progressif Ces difficult s combin es la lourdeur de la t che ont probablement amenuis la volont d organiser les soins partir d un mod le conceptuel ou d articuler le jugement clinique sur les diagnostics infirmiers Il suffit d aller pendant quelque temps dans une urgence ou dans un service de soins pour r aliser le poids de la t che sur les soignantes Cette tension existe elle est observable Par ailleurs nous avons facilement tendance Pour les divers probl mes dans nos milieux de soin il est devenu courant de toujours mettre en cause l insuffisance du personnel les heures suppl mentaires oblig es et la lourdeur de la t che mais qu en est il r ellement Le rapport CIRANO montre pourtant une divergence entre cette perception r pandue et la r alit L
16. ieux il se plaint l infirmi re de maux de t te et de fortes naus es avec l gers vomissements L infirmi re lui dit que c est probablement le r sultat du choc caus par l accident et demande au m decin de lui prescrire quelque chose pour ses naus es Sa jambe est immobilis e et il est retourn chez lui en b quilles Mais quelques minutes plus tard il s effondre dans le hall de l h pital en hypoglyc mie grave Nous avons l un autre exemple de non accompagnement th rapeutique o des liens entre les conditions ant rieures et l tat actuel du client n ont pas t faits o l tat d anxi t et l agitation g n ratrice d une surconsommation m tabolique de glucose ont t ignor s Paulette a subi une mastectomie totale du sein gauche La suite op ratoire se passe assez bien en apparence et elle doit renter la maison sous peu Les points sont enlev s et son infirmi re refait habilement le pansement et surveille les exsudats Mais elle n a pas le temps de causer avec sa cliente pour bien comprendre ce qu elle vit Elle ne r alise pas que celle ci demeure inqui te en raison de l volution du cancer qu elle est tr s d ue car le chirurgien lui avait pr dit une mastectomie partielle m me si cela s est r v l inappropri e Paulette ne mange pas mais personne ne le remarque elle pleure souvent ce qui n attire pas non plus l attention Elle se pr occupe de ses trois enfants la maison et s inqui te
17. igus des soins transitoires et des soins de longue dur e ainsi que dans les tablissements ruraux Voir Mod le de pratique infirmi re clinique MPIC Le troisi me mod le appel le Mod le de soins interprofessionnels MSIP a vu le jour en 2006 au moment o la collaboration interprofessionnelle tait une priorit gouvernementale au Canada Cette convergence des int r ts aide am liorer la continuit des soins tout au long du continuum au profit des patients et des familles en plus d aider relever les d fis associ s la p nurie de ressources humaines dans le secteur de la sant Voir Mod le de soins interprofessionnels MSIP Mais d autres concepts organisateurs peuvent ils nous inspirer De nombreuses id es sont dans l air pour le d veloppement de notre profession mais il est important dans cette volution organisationnelle et professionnelle de ne pas l cher la proie pour l ombre et de demeurer centr es sur le service et sur la client le qui est notre raison d exister Quels que soient les r les qui nous seront d volus il sera toujours important pour la soignante de fonder son travail sur un jugement clinique bien tay et formul partir des multiples liens tablis entre ce qu elle est comme tre humain et comme professionnelle ses perceptions sa formation l acuit de son observation etc et ce qu est et ce que vit le client avec ses attentes ses peurs sa douleur son
18. lient pour lui et autour de lui dans une organisation visant l efficacit et l action Conclusion Les soins infirmiers au Qu bec ont volu rapidement au cours des derni res d cennies et nous avons connu diverses vagues de concepts organisateurs de notre action aupr s des clients Les mod les conceptuels nous ont apport une vision plus large plus lev e et plus claire de note r le soignant nous rendant plus conscientes des dimensions et des besoins que nous touchions chez l humain Ils nous ont apport une prise de conscience plus claire de la dignit du malade dont nous nous occupons du respect qui lui est d et de la n cessit de favoriser son autonomie travers cette vision le soin a pris une signification plus noble et mieux tay e 3 Tanner Christine A Thinking Like a Nurse Research Based Model of Clinical Judgment in Nursing June 2006 Vol 45 No 6 p 204 212 4 Ritter B J 2003 An analysis of expert nurse practitioners diagnostic reasoning Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 15 137 141 17 Les diagnostics infirmiers nous ont aussi influenc es par leur pragmatisme permettant de cibler la difficult observ e de la nommer et d organiser l action autour de ce jugement clinique Ils permettaient m me de d finir de mani re pr cise les r sultats escompt s Leur c t pratique n excluait cependant pas la compr hension de la douleur de la r action psychologique de la
19. n Nous avons repens la pratique infirmi re professionnelle pour la doter d une infrastructure dynamique L infrastructure comprend d sormais des politiques et des processus qui paulent et orientent les infirmi res dans leurs quatre domaines de pratique la pratique clinique l enseignement la recherche et la gestion Cette r organisation s applique galement la fa on de fournir des services tant en contexte intraprofessionnel qu interprofessionnel Voir Mod le de pratique infirmi re professionnelle Les infirmi res de L HO souhaitaient en outre suivre un seul mod le coh rent lorsqu elles apportent des soins aux patients Entre 2000 et 2002 nous avons donc 10 adopt le Mod le de pratique infirmi re clinique MPIC la suite d un processus syst matique qui nous a men s effectuer une recherche documentaire une analyse de l environnement des sondages et des consultations Selon ce mod le les infirmi res autoris es et les infirmi res auxiliaires autoris es assument la pleine responsabilit de leur pratique et r alisent leur potentiel aux c t s des fournisseurs de soins non r glement s Mis en uvre dans plus de 110 unit s de L HO le MPIC est le premier mod le du genre con u pour relever les d fis du XXIe si cle au Canada L HO collabore d ailleurs avec bon nombre de partenaires externes pour mettre en application ce mod le dans divers secteurs de pratique notamment ceux des soins a
20. ne Pionni re des R PLAGRAM er vue CAUSES or MORTALITY APRIL 4855 ro MARCH 1856 IN THE ARMY IN THE EAST APRIL 1854 x0 MARCH 1855 dur ONA 4 p Sa vonye sms RE The Areas of tho blue red amp black wedges are cach measured from the centre as the commen perler The blue wedges measured from the centre of the erele reresent areas for area the deaths frem Preventilie or Mitigable Lymotec diseases the red wedges measured from thecentre the deaths Irom wounds Ethe black wedges measured frem the centre the draths from all ohur causes Thebtack line across thered triangle in Nov 834 marks Ve bonidary A the deaths rom all other causes during the month dru October 185 amp April 1858 Uue black area coincides unt the reds indanuary amp Feruary 56 the blue coincides wh the black The entire areas may be compared y following e blue lhered amp ihe black lines enclosing then activit s scientifiques elle fit aussi sa marque avec des travaux statistiques qui permettaient d appuyer ses hypoth ses Le tableau qui pr c de montre comment elle illustrait l volution de la mortalit au sein de l arm e anglaise en Orient Image http fr wikipedia org wiki Florence_Nightingale Ces consid rations sur les services de sant sont des pr occupations tr s modernes qui peuvent m me tre reprises avec avantage aujourd hui Elles nous montrent d o nous sommes parties et qu en d pit de progr s professionnels spectaculaire
21. ofessionnels apportant la pr sence l coute la compr hension le soutien relationnel et l empathie n cessaires au client en fonction de sa situation qui viennent compl ter l accompagnement th rapeutique Ces liens sont tiss s de mani re intime avec le client pour lui et autour de lui Les soins dispens s peuvent prendre divers aspects que ce soit sur le plan technique ou organisationnel mais ils ne trouvent leur v ritable raison d tre que s ils se font accompagnement de la difficult et de la souffrance du client Mais dans le contexte actuel de surcharge de travail de fr quentes heures suppl mentaires oblig es de changement fr quent de personnel la communication r elle avec le client le partage de sa situation lorsqu elle s av re particuli rement p nible la vision globale int gr e de sa condition physique et de son tat psychologique et ce en concordance avec le traitement prescrit se r v lent rares et difficiles Une richesse conserver De plus en plus dans les diff rents services les infirmi res occupent des r les prestigieux d infirmi re pivot de gestionnaires de programmes et elles le font bien Mais au niveau des soins directs au client les choses se compliquent parfois et pr sentent un caract re plus ordinaire plus automatique centr sur les aspects techniques et organisationnels des interventions Pourtant l infirmi re n est pas seulement une ex cutante des hautes uvres m dicales
22. ph nom ne Les diagnostics infirmiers ont t tr s pr sents un peu partout dans les tablissements de soins et de 5 formation et ils ont m me t informatis s pour plus de facilit d utilisation Image nursing international Jpg Il faut aussi reconna tre que la complexit th orique de certains de ces mod les conceptuels en rendait l application fastidieuse De plus comme ils diff raient souvent d un tablissement l autre il s installait chez les infirmi res des tablissements de sant et de formation lors d un ventuel changement de lieu ou de service une confusion ou une indiff rence devant la n cessit d apprendre un nouveau mod le Il en tait de m me pour les tudiantes form es au coll ge dans l esprit d un certain mod le qui arriv es sur le march du travail devaient rapidement se familiariser avec un autre mod le en plus d avoir s adapter au monde du travail Il en r sultait souvent qu elles n en poss daient aucun fond D autres explications possibles pour ce d sint r t D autres explications peuvent aussi aider comprendre la d saffection l gard des mod les th oriques Il faut d abord consid rer le peu de recherches effectu es sur les retomb es positives de ces mod les conceptuels sur la qualit des soins Pourtant certaines recherches avaient r ussi mettre en vidence des am liorations concernant le contr le de l incontinence pour certains clien
23. s 1l est des notions qui doivent encore de nos jours demeurer des leitmotive pour les soins Les efforts de progression des ann es 1950 Presque cent ans se sont ensuite coul s avant que de nouvelles th oriciennes surgissent dans notre profession Ce n est en effet que vers 1950 aux tats Unis que naquit un courant volutionniste o des infirmi res ont cherch d finir leur profession de mani re plus pr cise et mieux tay e sur des principes philosophiques sociologiques et psychologiques nouveaux Au cours des vingt ann es qui suivirent une vingtaine de mod les th oriques diff rents ont surgi et se sont r pandus dans nos tablissements d ducation et de soins devenant des bases oblig es de notre profession Quelques mod les conceptuels qui ont marqu les soins et la formation au Qu bec Plusieurs mod les th oriques ont connu une grande popularit au Qu bec Ils se sont peu peu implant s dans les tablissements de formation dans les centres de soins hospitaliers et les CLSC Centres locaux de soins communautaires Certains de ces mod les conceptuels organisaient les soins autour de la connaissance et de la satisfaction des besoins du malade Celui de Virginia Henderson fut comme dans plusieurs pays d ailleurs particuli rement r pandu chez nous pendant de nombreuses ann es Il vise conserver ou r tablir l ind pendance du client dans la satisfaction de ses 14 besoins fondamentaux Le mod
24. s quelle que soit la sph re o s exerce son travail l infirmi re qui tient bien son r le est l acteur strat gique de cet entrecroisement de filiations chapper quelques uns des liens l int rieur de ce r seau complexe il en r sulte des soins impersonnels inefficaces ou m me d plorables dans certains cas L illustration qui pr c de montre la complexit des liens tablir pour exercer un accompagnement th rapeutique r ussi La surveillance clinique et paraclinique Une des dimensions fondamentales de l accompagnement th rapeutique est la surveillance clinique et paraclinique de la personne soign e Cette surveillance est au c ur des liens Cependant si elle laisse La th orie de l acteur r seau est une approche sociologique d velopp e dans les ann es 1980 o les organisations doivent tre vues en termes de r seau n cessaires cet accompagnement Elle est exigeante mais elle fait partie de l autonomie professionnelle d volue l infirmi re et s inscrit dans le suivi th rapeutique li ses fonctions telles que d finies dans la Loi 90 12 La surveillance clinique et paraclinique de la personne soign e comprend l observation du client au moment de son arriv e et tout au long de l pisode de soins Elle englobe la collecte des donn es et l examen 3 f clinique ui ermet d valuer les fonctions Loi 90 Article concernant k k P ee hom ostatiques du client Ce sont de
25. s interventions le suivi clinique A A infirmiere doit lt exercer professionnelles de premi re importance A ce une surveillance clinique moment l infirmi re doit aussi se demander ce qu il de la condition des serait pertinent d observer de plus pr s chez ce client personnes dont l tat de Faiblesse sibilances anxi t dyspn e arythmie sant pr sente des risques incluant le monitorage et les ajustements du plan cette surveillance porte aussi sur l identification des th rapeutique infirmier besoins de base du client et de ceux concernant sa La loi 90 Pr sentation je ap do http www opa gouv qc ca filea sant l arriv e et pendant le traitement tels que dmin docs PDF Loi90 pres_03 l alimentation l hydratation la qualit de la respiration 01 16 pdf l limination le sommeil la diminution de la vigilance cyanose etc le degr de mobilit pour se rendre la toilette etc Il faut aussi penser la pr vention des chutes la pr sence d anxi t la douleur au besoin d information du client concernant son probl me de sant son traitement et la pr vention des s quelles et de certaines difficult s cette surveillance concerne aussi l tablissement de liens entre les diverses dimensions de la situation tat ant rieur diab te probl mes circulatoire ou cardiaque etc personnalit du client anxieux tat de stress d pression agressivit etc traitement act
26. sionnel d interactions avec ses pairs et avec les autres intervenants de la sant eux aussi model s selon l orientation de leur profession leur personnalit et par les conditions qui ont cours Mais comme nous avons vu cette complexit n est qu une partie du r seau de dimensions que doit consid rer l infirmi re dans une situation de soin Il lui faut conna tre le probl me de sant du client et ses manifestations idiosyncrasiques poser un jugement clinique poss der des notions pr cises et sures concernant le traitement prescrit et l appliquer avec m thode Elle doit ensuite observer les signes concrets et plus subtils de sa r action positive mitig e ou n gative au traitement tablir des liens entre ce qu est le client ce dont il souffre son traitement et ses r sultats et surtout mettre en place une communication adapt e la situation et l tat du client Elle doit de plus imp rativement cr er avec lui une relation de confiance et lui apporter le soutien de sa compr hension empathique C est pourquoi le terme d acteur r seau pour qualifier l infirmi re n est pas exag r sa position dans les soins est vraiment strat gique Dans cette organisation de la pens e et de l action le client n est pas seulement en th orie au c ur des choses il ne se situe pas dans une alliance th rapeutique de fa ade L accompagnement th rapeutique n est pas fait que de belles paroles Tous les liens tablis le sont avec le c
27. son des conditions organisationnelles actuelles et de la n cessit absolue d efficacit les soins infirmiers sont h las souvent appliqu s la pi ce un peu comme sur une courroie de montage La distribution des m dicaments se fait la cha ne et il en est fr quemment de m me pour les pansements et les divers traitements Cette mani re d organiser les soins nous donne une vision r duite de la profession d infirmi re pourtant si inclusive dans sa d finition r elle H las le temps tant rare et les activit s multiples la pr occupation pour le malade devient trop souvent secondaire Le fonctionnalisme risque alors de devenir la r gle et le mode d emploi dans nos services Mais o trouver dans ces organisations de soin les incitatifs voire l inspiration pour la pratique d un v ritable accompagnement th rapeutique du malade Des mod les orienteurs Pendant quelques d cennies nous avons cru que les mod les conceptuels en soins infirmiers taient la solution tous nos maux et plusieurs mod les de soin nous ont t propos s au cours de cette p riode intense d volution professionnelle Ils tendaient vers l am lioration non seulement des savoir faire mais aussi des savoir tre trop souvent laiss s pour compte dans nos milieux Ces diff rents mod les quelles qu en soient les auteures se voulaient la pierre angulaire sur laquelle devaient reposer les diverses activit s de soins d valuation de leur qualit
28. tat ant rieur son tat actuel sa r action au traitement etc Ce sont ces liens qui sont la base de l accompagnement th rapeutique L infirmi re un acteur r seau Afin de retrouver les motivations que suscitaient les mod les conceptuels nous avons peut tre besoin de jeter un regard nouveau sur notre travail professionnel afin de nous arr ter un moment pour en r aliser la n cessit et la grandeur Il faut peut tre voir l infirmi re comme un acteur r seau la mani re de certains travaux r cents en sociologie des organisations o l on met de l avant l acteur strat gique au c ur du r seau 11 Ce concept est tr s clairant puisqu il permet de saisir m me graphiquement la complexit du travail infirmier Ce qui compte ce sont les liens qui sont tablis Ils peuvent s instaurer entre des personnes des services des dimensions des personnes et m me entre certaines r alit s par exemple l informatique le budget etc R seau des liens propres la conception des soins Dimensions du _ _ Me client TS TL LS Re bon RAA PT Suivi th rapeutique raisonnement jugement clinique prise de d cision et PTI Interactions avec la famille Observation jugement clinique Relation soutien empathie ELA N a YU RE A Dimensionsdela soignante _ S Interactions professionnelles Traitement Interventions infirmi res Mai
29. tion au maintien au renforcement et au d veloppement de la sant au sein de la famille Le mod le de Martha Rogers a aussi connu une certaine notori t Il int grait le concept des champs nerg tiques o la sant d pend de patterns de comportements personnels et intimement li s sa culture Image Nurse Practitioners jpg L un des derniers mod les se d velopper dans nos tablissements de soin et d ducation tait l uvre de Jane Watson C est celui du Caring ou Prendre soin Ce mod le d crit la d marche soignante infirmi re comme un processus tay par des principes humanistes et un ensemble de connaissances scientifiques en croissance favorisant par le moyen de dix facteurs caritatifs le d veloppement et le maintien de la sant de la personne soign e Parmi ces facteurs citons le soutien du syst me de croyance et d espoir du client la sensibilisation soi et aux autres le d veloppement d une relation d aide et de confiance avec le client l utilisation de la m thode scientifique de r solution du probl me pour la prise de d cision et la planification des soins la promotion d un apprentissage des relations interpersonnelles l assistance dans la satisfaction des diff rents besoins humains la cr ation d un environnement physique psychologique socioculturel et spirituel favorable au soutien la protection ou la correction des facteurs de sant Le mod le interculturel de Leinin
30. ts la pr valence des chutes des escarres de d cubitus ou pour certains probl mes psychosociaux 2 Mais le principal responsable est probablement l ensemble des restructurations au sein des tablissements qui tout en exigeant de nombreux efforts de r organisation des structures et des personnels cr aient des besoins nouveaux On peut mentionner les coupures de budgets et de personnel les orientations plus administratives des tablissements et pour les milieux de formation la saturation des programmes d apprentissage Des facteurs sociologiques et professionnels ont probablement jou un r le dans ce d sint r t Des changements au niveau de la loi r gissant les professions sont venus modifier la r partition du travail infirmier dans l quipe et confier des fonctions largies aux infirmi res Loi 90 Il faut ajouter d autres facteurs professionnels avec le plan th rapeutique PTI le leadership infirmier s ouvrait sur d autres responsabilit s des incitatifs nouveaux ont aussi surgi au niveau de la formation de base et de la formation continue et des r les prestigieux ont fait leur apparition dans nos tablissements Cette volution rapide et exigeante cr ait alors une dynamique renouvel e qui tout en conditionnant le travail soignant modulait aussi les mentalit s Les diagnostics infirmiers Les diagnostics infirmiers ont t pour un temps des concepts organisateurs de la pens e et de l action infirmi re Leur c
31. uel r sultats des diff rents examens et analyses acceptation du traitement par le client collaboration r action au traitement m dicaments influence de l tat psychologique des attentes de la lassitude de la faiblesse de la d pression du client la surveillance clinique et paraclinique comporte le suivi clinique pour valuer l volution de l tat de la personne volution n gative positive ou stagnation surveillance des fonctions vitales et des constantes biologiques normales surveillance des effets des m dicaments et traitements des effets ind sirables et de l action th rapeutique attendue elle concerne aussi la pr vention des complications et des s quelles l identification des alertes cliniques Ex DRS douleurs r trosternales baisse de la saturation art rielle et d r glement des gaz art riels arythmie etc 13 Tout ceci implique que l infirmi re doit non seulement observer le client mais qu elle doit aussi suivre l volution des examens et tests paracliniques de diverses natures ex formule leucocytaire RX pulmonaire acidose respiratoire hyperglyc mie culture IRM imagerie par r sonnance magn tique etc Elle doit se demander quelle complication faut il craindre Quels en seraient les signes Que faudra t il faire en l occurrence Qui faudra t 1l pr venir Autrement dit elle doit tout surveiller Accompagnement th rapeutique
32. urant objectives puisqu il s agit d une recherche d j plut t ancienne nous ne pouvons pas toujours nous justifier en invoquant les lourdeurs de la charge de travail Il faudrait peut tre nous demander quel sens nous voulons donner nos soins et en accord avec nos aspirations quels moyens nous d sirons mettre en branle L volution est un processus qui tire ses racines du questionnement et qui s panouit dans la r flexion Cirano http www cirano qc ca pdf publication 2009RP 01 pdf Le pass est r volu et le progr s a fait sa marque Il nous faut en accepter les bienfaits et les adapter notre temps et notre sensibilit professionnelle actuelle De nos jours de nouvelles approches se sont d velopp es et s orientent vers des l ments plus pragmatiques de la gestion par programme du suivi syst matique des client les etc Certains centres comme l h pital d Ottawa ont m me d velopp des mod les de fonctionnement r pondant leurs propres besoins Un exemple de mod les de soins pratiques et r alistes L h pital d Ottawa s est dot de trois mod les adapt s sa r alit Voici l explication succincte que la Direction des soins infirmiers en donne Image Nurse Practitioners jpg n Le premier le Mod le de pratique infirmi re professionnelle a vu le jour entre 2000 et 2002 en raison des profonds changements aux syst mes de sant et d ducation ainsi que des progr s en mati re d autor glementatio
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