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NOC Tratamento da Dor Neuropática Localizada CEMBE 2011

1. Rigor de desenvolvimento 8 Os crit rios para a selec o da evid ncia est o claramente descritos 1 Discordo totalmente 2 3 4 5 6 7 Concordo totalmente DESCRICAO DO MANUAL DO UTILIZADOR Os crit rios para inclus o exclus o da evi d ncia identificada pela pesquisa devem ser CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada fornecidos Estes crit rios devem estar explicita mente descritos e os motivos para inclus o ou exclus o da evid ncia cient fica devem ser claramente expressos Por exemplo os auto res da NOC podem decidir incluir apenas a evid ncia de ensaios cl nicos aleatorizados em lingua inglesa ONDE ENCONTRAR Examine os par grafos cap tulos que descre vem o processo de desenvolvimento da NOC Nalguns casos os crit rios de inclus o ou ex clus o para a selec o da evid ncia est o des critos em documentos separados ou em ap n dices Os t tulos das sec es ou cap tulos onde esta informa o pode ser encontrada podem ser m todos pesquisada literatura crit rios de inclus o exclus o e ap ndices COMO CLASSIFICAR O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e Descri o dos crit rios de inclus o in cluindo e Caracter sticas da popula o alvo doente p blico etc e Desenho de estudo e Compara es caso sejam relevantes e Lingua de publica o caso sejam rele vantes e Contexto caso sejam relevantes e Descri o dos crit rios de
2. SInternational Association for the Study of Pain 1994 pain terminology CEMBE da FMUL NOC da Dor Neurop tica Localizada Embora a defini o actual desenvolvida pela IASP seja til para diferenciar dor neu rop tica de outros tipos de dor alguns autores consideram que esta n o engloba o conceito mais lato de que existe uma actividade soma tossensorial exacerbada que supera a plastici dade normal do sistema nociceptivo sem altera es Assim alguns autores como Treede et a prop em uma diferente defini o de dor neu rop tica como a dor que surge como resulta do directo de uma les o ou disfun o que afecta o sistema somatossensorial A inclus o do termo disfun o na defini o actual consi dera outras etiologias como as s ndromas dolo rosas regionais complexas ou at as doen as m sculo esquel ticas associadas a hipersensi bilidade Embora a defini o que inclui les o seja mais f cil de entender no conceito de tra tamento orientado para a etiologia a defini o mais lata que engloba disfun o mais v lida e til na pr tica cl nica Tal deve se a que fo cando se no mecanismo da dor real a a hipe rexcitabilidade e a plasticidade como conceitos chave na dor cr nica e sublinha que a efic cia do tratamento depende mais do mecanismo da dor do que da sua etiologia Clinicamente usual classificar a dor neuro p tica quanto a dois grupos e Du
3. Encontra se claro por que meio a ac o recomendada pode ser executada num cen rio electr nico por exemplo cria o de uma prescri o receita m dica refer ncia notifica o electr nica etc Comentarios Bibliografia ii 10 Ti TZ 18 14 T5 16 17 Finnerup NB Otto M Jensen TS Sindrup SH An evidence based algorithm for the treatment of neuropathic pain MedGenMed 2007 9 36 Torrance N Smith BH Bennett MI Lee AJ The epidemiology of chronic pain of predominantly neuropathic origin Results from a general population survey J Pain 2006 7 281 289 Hall GC Carroll D McQuay HJ Primary care incidence and treat ment of four neuropathic pain conditions a descriptive study 2002 2005 BMC Fam Pract 2008 9 26 26 Bennett GJ Neuropathic pain an overview In Borsook D editor Molecular Biology of Pain 1 ed Seattle IASP Press 1997 109 113 Bowsher D Rigge M Sopp L Prevalence of chronic pain in the british population a telephone survey of 1037 households Pain Clin 1991 4 223 230 Bouhassira D Lanteri Minet M Attal N Laurent B Touboul C Prev alence of chronic pain with neuropathic characteristics in the gen eral population Pain 2008 136 380 387 Bowsher D Neurogenic pain syndromes and their management Br Med Bull 1991 47 644 666 Smith BH Torrance N Neuropathic pain In Croft PR editor Chron ic pain epidemiology from aetiology
4. NOME DO MEDICAMENTO LYRICA FORMA FARMAC UTICA E COMPOSI O QUALITATIVA E QUANTITATIVA Cada c psula cont m 25 mg 50 mg 75 mg 100 mg 150 mg 200 mg 225 mg e 300 mg de pregabalina As c psulas tamb m cont m lactose mono hidratada INDICA ES TERAPEUTICAS Dor neurop tica tratamento da dor neuropatica perif rica e central em adultos Epilepsia terap utica adjuvante em adultos com crises parciais de epilepsia com ou sem generaliza o secund ria Ansiedade generalizada tratamento da perturba o de ansiedade generalizada em adultos POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRA O 150 a 600 mg di rios administrados em duas ou tr s doses com ou sem alimentos Dor neuropatica O tratamento pode ser iniciado com 150 mg di rios divididos em duas ou tr s doses Com base na resposta e tolerabilidade individuais do doente a dose pode ser aumentada para 300 mg di rios ap s 3 a 7 dias e se necess rio para a dose m xima de 600 mg di rios ap s um intervalo adicional de 7 dias Epilepsia O tratamento pode ser iniciado com 150 mg di rios divididos em duas ou tr s doses Com base na resposta e tolerabilidade individuais do doente a dose pode ser aumentada para 300 mg di rios ap s 1 semana A dose m xima de 600 mg di rios pode ser atingida ap s mais uma semana Perturba o de ansiedade generalizada O intervalo posol gico de 150 a 600 mg por dia administrados em duas ou tr s doses A necessidade de tratamento deve ser reavaliada
5. Os quadros seguintes constitu ram as grelhas para avalia o cr tica sendo espec ficos confor me o tipo de estudo que se desejou analisar neste caso apenas ensaios cl nicos e revis es sistematizadas Estes quadros s o constitu das por quest es guias prim rias e secund rias a cujas res postas os estudos em an lise tiveram que res ponder detalhadamente para que pudessem ser inclu dos ou n o na an lise final e conse quentemente servirem de base cient fica a esta NOC quadros V Vl e VII O processo de an lise implicou para cada guia uma de quatro tipos de respostas pos s veis sim pouco claro possivelmente n o ou n o aplic vel A cada uma destas respostas foi atribu do um valor num rico de 2 1 ou O quadro VIII Cada artigo foi ent o classificado atrav s de um score constitu do pela soma de todos os scores atribu dos s guias individuais normali zado para o n de quest es aplic veis ao estu do espec fico sendo a classifica o final a ra z o entre o score total e o m ximo aplic vel quadro IX Construiu se subsequentemente uma tabe la de evid ncias em que cada artigo fol indi vidualmente inclu do para an lise final qua dro X Apenas os artigos classificados com as pon tua es mais altas inclu ram a base de evid n cia final para esta NOC Esquema de hierarquiza o da evid ncia cient fica O sistema de hierarquiza o da evid ncia cient fic
6. conhecido o impacto da dor neurop tica na enchimento e o doente descreve a sua dor qualidade de vida QdV dos doentes CEMBE da FMUL NOC da Dor Neurop tica Localizada Quadro IV Sinais e sintomas associados dor neurop tica e sua defini o Sintomas positivos Alod nia Hiperalgesia Disestesia Parestesia Sintomas negativos Hipoestesia Anestesia Analgesia Hipoalgesia O estudo de Becker et al avaliou a QdV de doentes com dor cr nica n o oncol gica de en tre os quais 63 apresentavam dor neurop tica As principais conclus es deste estudo foram e comparativamente popula o geral veri ficou se uma redu o estatisticamente sig nificativa jf lt 0 001 dos scores da Medical Outcome Study Short Form SF 36 nos pa r metros social psicol gico e f sico e a depress o e ansiedade foram encontra das em 58 dos indiv duos atrav s da Hospital Anxiety and Depression Scale HADS e quarenta e dois por cento dos indiv duos estudados possu am altera es na qualida de de sono e os indiv duos com dor cr nica tinham recor rido cinco vezes mais aos servi os de sau de por dor comparativamente popula o geral p lt 0 001 Os doentes com dor neurop tica mostraram diminui o da sa de f sica e mental mesmo quando a intensidade da sua dor estava contro lada discrep ncia entre a intensidade de dor e a QdV levanta a quest o de que existem fac tores desconhecidos
7. frequentemente complexo Assim o tratamento com hidromorfona deve ser iniciado com precau o e a dose inicial deve ser reduzida Compromisso renal e hep tico Ap s administra o de dose nica de comprimidos de liberta o imediata de hidromorfona em ensaios cl nicos foram observados os seguintes resultados e Em doentes com insufici ncia hep tica moderada n veis de 7 9 na escala de Child Pugh tanto as concentra es plasm ticas m ximas como a exposi o AUC plasm tica de hidromorfona eram aproximadamente 4 vezes mais elevados comparados a controlos saud veis e a semivida de elimina o permaneceu inalterada e Em doentes com insufici ncia renal moderada depura o de creatinina entre 40 60 ml min a exposi o AUC plasm tica de hi dromorfona foi aproximadamente 2 vezes mais elevada do que em indiv duos com fun o renal normal e a semi vida de elimina o permaneceu inalterada e Nos doentes com insufici ncia renal grave depura o de creatinina lt 30 ml min a exposi o AUC plasm tica hidromorfona foi aproximadamente 4 vezes maior do que em indiv duos com fun o renal normal e a semivida de elimina o 3 vezes maior Assim doentes com insufici ncia renal e hep tica moderada devem iniciar tratamento com dose reduzida e ser cuidadosamente monitori zados durante a titula o de dose Em doentes com insufici ncia renal grave deve ser considerado um maior intervalo de dose e os doentes deve
8. o Qutenza um adesivo de utiliza o nica podendo ser cortado para se adequar ao tamanho e forma da rea em tratamento O adesivo Qutenza deve ser cortado antes da remo o da pel cula protectora Para assegurar que o Qutenza se mant m em contacto com a rea em tratamento podem ser utilizadas meias el sticas Resumo das Caracteristicas do Medicamento Qutenza 2009 Em adultos n o diab ticos astellas Leading Light for Life ou uma ligadura de gaze em volta do adesivo Ap s a remo o do adesivo Qutenza deve aplicar se generosamente o gel de limpeza na rea tratada eee permanecer no local durante pelo menos um minuto a CONTRA INDICA ES Hipersensibilidade subst ncia activa ou a qualquer um dos excipientes EFEITOS INDESEJ VEIS Dos 1327 doentes tratados com Qutenza nos ensaios cl nicos aleatorizados 883 67 apresentaram reac es adversas que o investigador considerou estarem relacionados com o medicamento As reac es adversas referidas mais frequentemente foram as reac es tempor rias de sensa o de queimadura dor eritema e prurido no local da aplica o As reac es adversas foram passageiras desapareceram espontaneamente e foram normalmente de intensidade ligeira a moderada Em todos os estudos controlados a taxa de abandono devida a reac es adversas foi de 0 8 para os doentes em tratamento com Qutenza e 0 6 para os doentes que receberam o controlo De seguida s o listadas as rea
9. o cl nica mais pro funda devem excluir se causas de doen as tra t veis assim como identificar co morbilidades como altera es do humor e do sono ansieda de cuja terap utica pode contribuir para o me Ihor tratamento da DN CEMBE da FMUL NOC da Dor Neurop tica Localizada Quadro Il Principais causas de dor neuropatica localizada Principais Causas Descri o Traumatol gicas Traumatismo compress o Doen as endocrinol gicas Diabetes mellitus uremia hipotiroidismo Doen as infecciosas VIH zoster lepra difteria doen a Lyme febre Q neurossifilis tabes dorsalis Neuropatias t xicas lcool quimioterapia cloranfenicol l tio amiodarona fenito na Linezolide e nitrofuranto na relatos de caso Neuropatias heredit rias Sindroma de Charcot Marie Tooth doen a Dejerine Sottas sindroma de Riley Day Cancro Diversos tipos de cancro entre os quais o mieloma m ltiplo Outras causas m dicas Sarcoidoise defici ncia nutricional tiamina cido f lico vitamina B12 conectivites amiloidose sindroma Guillain Barr granulomatose de Wegener VIH v rus da imunodefici ncia humana adquirida De entre 51 doentes com dor neurop tica localizada inexplicada 35 foi lhes diagnosticado cancro 28 meses ap s in cio das queixas e A escala qualitativa ver Anexos figura 3 consiste numa r gua horizontal dividida em Idade avan ada 5 partes iguais O doente deve assinalar a intensidade da sua dor
10. retirar Actiq da boca se o da morfina oral LI de 30 a 40 minutos 3 detectar sinais excessivos dos torna o num f rmaco adequado para o tratamento efeitos dos opiaceos da maioria dos subtipos de dor irruptiva 4 CG o pr prio doente oncol gico que controla a sua dor irruptiva N o se registou um nico caso de depress o respirat ria gt fe e AZEVEDOS Embalagens de 15 unidades comparticipadas pelo escal o C no Regime Geral Ao abrigo do despacho 10 279 2008 2 s rie de 11 de Mar o de 2008 ou do despacho 10 279 2008 2 s rie de 11 de Mar o de 2008 a taxa de comparticipa o feita pelo escal o A Sede Estrada Nacional 117 2614 503 Amadora Servi os Centrais Rua dos Bem Lembrados 141 Manique de Baixo 2645 471 Alcabideche Tel 214 449 600 Fax 214 449 699 NIPC 504507680 Matric na C R C da Amadora Capital Social 2 000 000 00 INFORMA ES ESSENCIAIS COMPAT VEIS COM RESUMO DAS CARACTER STICAS DO MEDICAMENTO NOME DO MEDICAMENTO Actig 200 400 600 800 1200 1600 mcg comprimido para chupar com aplicador bucal integrado COMPOSI O QUALITATIVA E QUANTITATIVA Cada comprimido para chupar cont m 200 400 600 800 1200 1600 mcg de fentanilo sob a forma de citrato FORMA FARMAC UTICA Comprimido para chupar com aplicador bucal integrado INDICA ES TERAPEUTICAS Actig est indicado para o tratamento da dor irruptiva em doentes j medicados com opi ceos c
11. ataque de p nico paran ia agress o choro inquieta o toler ncia ao f rmaco disforia humor euf rico RAMs raras 1 10 000 a lt 1 1000 diminui o da testosterona sangu nea bradicardia hiperreflexia depress o respirat ria aumento das enzimas pancre ticas fissura anal bezoar duodenite ileos esvaziamento g strico reduzido defeca o dolorosa face corada eritema hipogonadismo sensa o de embriaguez sensa o de calor e frio hipotermia c lica biliar depend ncia Reac o adversa medicamentosa RAM descrita com outras formula es de cloridrato de hidromorfona Os seguintes termos cuja frequ ncia de ocorr ncia desconhecida foram reportados na literatura falha respirat ria del rio e amenorreia A depress o respirat ria pode ser mais prov vel em alguns grupos de doentes Sobredosagem A sobredosagem de JURNISTA caracteriza se por depress o respirat ria sonol ncia que progride para estupor e coma flacidez musculoesquel tica pele fria miose e por vezes taquicardia e hipotens o Em caso de sobredosagens graves particularmente imediatamente ap s administra o intravenosa podem ocorrer apneia colapso circulat rio paragem card aca e morte No tratamento da sobredosagem deve ser dada primariamente aten o ao restabelecimento de trocas respirat rias adequadas mantendo as vias reas perme veis e instituindo ventila o assistida ou controlada Se a ingest o por via oral for
12. lidade da doen a e da sa de e as respetivas complexidades Esta ideia aparentemente n o controversa qual o m dico que acha que a ci ncia in til para a sua pr tica es barra na extrema dificuldade de gest o de uma informa o de grandes dimens es 2 3 milh es de artigos biom dicos publicados cada ano de qualidade vari vel uma parte significativa des tes estudos n o passa os escrut nios metodol gicos rigorosos e de dif cil compreens o pelos cl nicos basta ver a opacidade e complexidade das descri es dos m todos estat sticos de um qualquer ensaio cl nico Assim sendo e devido ao facto de hoje em dia se estudar tudo em sa de doentes doen as m todos resultados gest o pol ticas etc da qualidade m dia da evid ncia assim produ zida ser muito melhor do que no passado recen te e finalmente estar localiz vel por meios in form ticos ent o a quest o n o de saber se existe uma resposta s nossas quest es existe com certeza mas sim onde que ela est U pr tica cl nica moderna quer se efi como se localiza e quando a obtemos saber se ele de boa ou m qualidade Para a resolu o de pelo menos parte destas quest es aceita se hoje em dia que as normas de orienta o cl nica NOC a tradu o correta a nosso ver das guidelines sejam os instrumen tos ideais Com efeito uma NOC ao sintetizar vastas quantidades de evid ncias cient ficas e apres
13. 35 Cn de buprenorfina por hora durante um per odo de 96 horas TRANSTEC 52 5 microgramas h sistema transd rmico 30 mg de buprenorfina Area contendo a subst ncia activa 37 5 cm2 Velocidade de liberta o 52 5 microgramas de buprenorfina por hora durante um per odo de 96 horas TRANSTEC 70 microgramas h sistema transd rmico 40 mg de buprenorfina Area contendo a subst ncia activa 50 cm2 Velocidade de liberta o 70 microgramas de buprenorfina por hora durante um per odo de 96 horas Indica es Tratamento da dor neopl sica moderada a intensa e da dor intensa que n o responde a analg sicos n o opidides Transtec n o adequado para o tratamento da dor aguda Posologia Doentes com idade superior a 18 anos A posologia de Transtec deve ser adaptada individualmente intensidade da dor sofrimento reac o individual Deve ser administrada a menor dose possivel para um al vio adequado da dor Antes da aplica o do pr ximo sistema transd rmico Transtec com uma dosagem superior deve ter se em conta a quantidade total de opi ides administrada juntamente com o adesivo anterior ou seja a quantidade total de opi ides necess ria devendo a nova dose ser Ee de acordo com a Ea total administrada Doentes que necessitem de um analg sico suplementar por ex exacerba o dolorosa durante a terap utica de manuten o E tomar adicionalmente um a dois comprimidos sublinguais de 0 2 mg de buprenorfina cada 24 horas Se for necess rio adm
14. blico para determinar os t picos prio rit rios a participa o destes na equipa de desenvolvimento ou como revisores externos dos documentos em desenvolvimento Como al ternativa as informa es poderiam ser obtidas a partir de entrevistas das partes interessadas ou da revis o da literatura sobre as experi n cias prefer ncias ou valores do p blico doente Deve existir evid ncia de que algum processo ocorreu no sentido de contemplar as opini es das partes interessadas ONDE ENCONTRAR Examine os par grafos sobre o processo de desenvolvimento da NOC Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos numa NOC onde essas informa es podem ser encontradas incluem objectivo m todos lista de membros do painel da NOC revis o externa e perspectivas da po pula o alvo COMO CLASSIFICAR O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e Apresenta o do tipo de estrat gia utilizada para obter as opini es e prefer ncias do p blico doentes por exemplo a participa o conjunta da popula o alvo com a equipa de desenvolvimento da NOC e Os m todos pelos quais as prefer ncias e opini es foram pesquisadas por exemplo evid ncia da literatura pesquisas grupos de doentes e Descri o de como a informa o foi usada no processo de desenvolvimento da NOC e ou forma o das recomenda es Considera es adicionais e O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas e E f
15. cr nica n o grave ou outro quadro cl nico que os predisponha a depress o respirat ria dado que mesmo as doses terap uticas normais de Actig podem diminuir a actividade respirat ria at ao ponto de fal ncia respirat ria Actig deve ser administrado com extrema precau o a doentes que possam ser particular mente suscept veis aos efeitos intracranianos de reten o de CO tais como os que manifestam sinais de aumento da press o intracraniana ou de perturba es do estado de consci ncia Os opi ceos podem mascarar a evolu o cl nica de um doente com um traumatismo craniano e s devem ser utilizados se for imposto clinicamente O fentanilo intravenoso pode produzir bradicardia Assim Actig deve ser utilizado com precau o em doentes com bradiarritmias Adicionalmente Actig deve ser administrado com precau o a doentes com insufici ncia hep tica ou renal A influ ncia da insufici ncia hep tica e renal sobre a farmacocin tica do medicamento n o foi avaliada contudo quando administrado por via intravenosa a depura o do fentanilo demonstrou ser alterada na presen a de insufici ncia hep tica e renal devido a altera es na depura o metab lica e nas prote nas plasm ticas Ap s administra o de Actig a insufici ncia das fun es hep tica e renal pode tanto aumentar a biodisponibilidade de fentanilo administrado por via oral como diminuir a sua depura o sist mica o que poder resultar em
16. entre 50 e 70 anos sem antecedentes pes soais e familiares de cancro da mama ONDE PROCURAR Examine os par grafos cap tulos de abertura para uma descri o da popula o alvo da NOC A exclus o expl cita de algumas popula es p ex crian as tamb m tratada neste item Exem plos de cap tulos ou sec es comumente pre sentes numa diretriz onde essas informa es podem ser encontradas incluem popula o de doentes popula o alvo doentes relevantes objectivo e finalidade COMO CLASSIFICAR O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e popula o alvo sexo e idade e condi o cl nica caso seja relevante e gravidade est gio da doen a caso seja re levante e comorbilidades caso seja relevante e popula es exclu das caso seja relevante Considera es adicionais e O item est bem escrito As descri es s o claras e concisas e E facil localizar o conte do do item na NOC e As informa es sobre a popula o est o espec ficas o suficiente para que os indiv duos eleg veis recebam a ac o recomen dada na NOC Dominio 2 ENVOLVIMENTO DAS PARTES INTERESSADAS 4 A equipa de desenvolvimento da NOC inclui individuos de todos os grupos profissionais relevantes 5 Procurou se conhecer as opini es e prefe r ncias da popula o alvo doentes p bli co etc 6 Os utilizadores alvo da NOC est o clara mente definidos Envolvimento das partes interess
17. ide pr vio Opi ide pr vio via oral factor de convers o Opi ide anterior via parent rica factor de convers o Morfina 0 2 0 6 Hidromorfona 1 4 Nenhuma taxa fixa de convers o ser provavelmente satisfat ria em todos os doentes devido a diferen as individuais entre doentes e entre formula es Assim dever ser feita a convers o para a dose inicial de JURNISTA recomendada seguida por monitoriza o cuidadosa do doente e titula o de dose As doses dever o ser ajustadas para baixo para a dose mais pr xima de JURNISTA dispon vel em incrementos de 4 mg comprimidos a 4 8 16 32 e 64 mg de acordo com a indica o cl nica Ao iniciar o tratamento com JURNISTAS todos os medicamentos analg sicos opi ides semelhantes devem ser descontinuados JURNISTA pode tamb m ser associado com seguran a a doses habituais de analg sicos n o opi ides e adjuvantes Analgesia suplementar Al m do tratamento com JURNISTA uma vez por dia pode ser disponibilizada a todos os doentes com dor cr nica medica o suplementar para a dor irruptiva como formula es de liberta o imediata por exemplo hidromorfona ou morfina de liberta o imediata Para a convers o de dose deve ser usada a tabela de convers o abaixo As doses individuais suplementares de hidromorfona e morfina de liberta o imediata n o devem geralmente exceder 10 a 25 da dose di ria de JURNISTA ver tabela Dose inicial recomendada p
18. o Dom nio 4 Clareza da apresenta o 15 As recomenda es s o espec ficas e sem ambiguidade 16 As diferentes op es de abordagem do problema de sa de est o claramente apresentadas 17 As principais recomenda es s o facilmente identificadas Dom nio 5 Aplicabilidade 18 A NOC apoiada com ferramentas para a sua aplica o 19 Foram discutidas as poss veis barreiras organizacionais aplica o das recomenda es 20 As potenciais implica es de custo da aplica o das recomenda es t m sido consideradas 21 A NOC apresenta crit rios chave de revis o com fim monitoriza o e ou auditoria A Dom nio 6 Independ ncia editorial 22 A NOC encontra se editorialmente independente do rg o financiador 23 Foram registados conflitos de interesse entre os membros da equipa que desenvolveram a NOC S DOR Nenhuma altera o As diferentes op es de abordagem do problema de sa de est o claramente apresentadas Nenhuma altera o A NOC fornece aconselhamento e ou ferramentas sobre como as recomenda es podem ser implementadas na pr tica Mudan a de dom nio de Clareza da Apresenta o renumerado para o item 19 A NOC descreve os facilitadores e as barreiras para a sua aplica o Mudan a na ordem renumerado para o item 18 Foram consideradas as potenciais implica es quanto aos recursos decorrentes da utiliza o das recomenda
19. o Afec es oculares Pouco frequentes vis o an mala vis o dupla e desfocada Vasculopatias Frequentes vasodilata o Doen as respirat rias tor cicas e do mediastino Pouco frequentes dispneia Doen as gastrointestinais Muito frequen tes n useas obstipa o Frequentes v mitos boca seca dor abdominal dispepsia lceras bucais esto matites perturba es da l ngua por exemplo sensa o de queimadura lcera Pouco frequentes ileus flatul ncia distens o do abd men c ries dent rias Desconhecidas perda de dentes recess o gengival Afec es dos tecidos cut neos e subcut neos Frequentes prurido suda o Pouco frequentes exan tema Doen as renais e urin rias Pouco frequentes reten o urin ria Perturba es gerais e altera es no local de administra o Frequentes astenia reac es no local de aplica o incluindo hemorra gia gengival irrita o dor e ulcera o Pouco frequentes mal estar Complica es de interven es relacionadas com les es e intoxica es Frequentes complica es acidentais por exemplo quedas Para mais informa es dever contactar o Titular da Autoriza o de Introdu o no Mercado Data da Re vis o 03 2011 MSRM especial Refer ncias Bibliogr ficas 1 Laverty D Actig an effective Oral Treatment for cancer related Breakthrou gh Pain British Journal of Community Nursing Vol 12 N 7 Pages 311 6 2 Lichtor JL Sevarino FB et al The
20. o sist mica a qual pode resultar num efeito opi ceo aumentado ou prolongado Efeitos semelhantes podem ser obser vados ap s a ingest o concomitante de sumo de toranja que se sabe inibir o citocromo CYP3A4 Assim aconselha se precau o na administra o concomitante de fentanilo com inibidores do CYP3A4 A admi nistra o concomitante com outros depressores do SNC incluindo outros opi ceos sedativos ou hipn ti cos anest sicos gerais fenotiazinas tranquilizantes relaxantes do m sculo esquel tico anti histam nicos sedativos e lcool pode resultar em efeitos aditivos depressores A administra o de f rmacos com activi dade antagonista dos opiaceos como e g a naloxona ou analg sicos mistos agonista antagonista e g pentazocina butorfanol buprenorfina nalbufina podem precipitar sintomas de priva o EFEITOS INDE SEJAVEIS Os efeitos secund rios t picos dos opi ceos s o esperados com Actiq Frequentemente estes desaparecem ou diminuem de intensidade com a continua o da utiliza o do medicamento medida que a dose do doente titulada at dose mais adequada Contudo as reac es adversas mais graves s o depress o respirat ria potencialmente leva a apneia ou paragem respirat ria depress o circulat ria hi potens o e choque e todos os doentes devem ter estes par metros cuidadosamente monitorizados Na utiliza o p s comercializa o foram reportadas reac es no local de aplica o in
21. 15 minutos 2 Doente aguarda 15 minutos No caso de analgesia inadequada o doente utiliza uma segunda unidade de Actiq com a mesma dosagem 3 Doente experimenta esta dose de Actiq durante epis dios consecutivos de dor irruptiva O doente conseguiu obter o al vio adequado da dor com uma unidade de Actiq Sim N o l Dose eficaz Aumentar dose para determinada a dosagem seguinte As dosagens dispon veis incluem 200 400 600 800 1200 e 1600 mcg Manuten o Assim que estiver estabelecida a dose eficaz i e em m dia um epis dio tratado eficaz mente apenas com uma unidade os doentes devem ser mantidos nesta dose e devem limitar o consumo a um m ximo de quatro unidades de Actiq por dia Os doentes devem ser monitorizados por um profissio nal de sa de para garantir que n o excedido o consumo m ximo de quatro unidades de Actiq por dia Reajuste da dose A dose de manuten o de Actiq deve ser aumentada quando um epis dio n o efecti vamente tratado com uma nica unidade em v rios epis dios consecutivos de dor irruptiva Para o reajuste da dose aplicam se os mesmos princ pios tal como est o delineados para a titula o da dose ver acima Se o doente tiver mais do que quatro epis dios de dor irruptiva por dia a dose do opi ceo de ac o prolon gada utilizado para a dor persistente deve ser reavaliada Caso seja aumentada a
22. Relative Potency of oral Transmucosal Fentanyl Citrate Compared with Intravenous Morphine in the Treatment of Moderate to Severe Postoperative Pain Anesthesia amp Analgesia vol 89 n 3 September 1999 3 William L Macleod R Management of Breakthrough Pain in Patients with Cancer Drugs 2008 68 7 913 924 4 Bennett D et al Consensus Panel Recommendations for the Assessment and ma nagement of Breakthrough Pain Vol 30 N 6 June 2005 P amp T 5 Payne R Coluzzi P et al Long Term Safety of Oral Transmucosal Fentanyl Citrate for Breakthrough Cancer Pain Journal of Pain and Symptom Management vol 22 n 1 July 2001 THE LINDE GROUP LIVOPAN Al vio da dor T o simples como respirar 4 MED 706PT Ab 2011 RCM no verso Linde Living healthcare RCM REDUZIDO 1 DENOMINA O DO MEDICAMENTO LIVOPAN 50 509 g s medicinal comprimido 2 COMPOSI O QUALITATIVA E QUANTITATIVA Cada cilindro de g s cont m prot xido de azoto medicinal N 0 50 v v e oxig nio medicinal 0 50 v v a uma press o de 138 bar ou de 170 bar 15 C 3 FORMA FARMAC UTICA G s medicinal comprimido O g s incolor e inodoro 4 INDICA ES TERAP UTICAS O LIVOPAN est indicado nas situa es de dor de curta dura o de intensidade ligeira a moderada quando se pretende uma analgesia de indu o e recupera o r pida 5 POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRA O Devem ser tomadas precau es especiais quando se trabalha
23. Resumo das Caracter sticas do Medicamento JURNISTAS RESUMO DAS CARACTER STICAS DO MEDICAMENTO JURNISTA 4 mg 8 mg 16 mg 32 mg e 64 mg comprimidos de liberta o prolongada Indica es terap uticas JURNISTA est indicado para o tratamento da dor intensa Posologia e modo de administra o A administra o segura e eficaz de JURNISTA a doentes com dor tal como a de outros analg sicos opi ides depende da avalia o completa do doente A determina o da dose adequada ir depender da etiologia da dor bem como do estado cl nico do doente Tendo em conta a varia o interindividual de resposta aos continua o do verso contracapa opi ides observada recomendado que todos os doentes comecem tratamento com opi ides com uma dose conservadora titulada de seguida at um n vel adequado de analgesia associado a um perfil de reac o es adversa s aceit vel Como com qualquer outro opi ide forte deve ser considerada a institui o de profilaxia apropriada para reac es adversas conhecidas por exemplo para a obstipa o Os doentes dever o ser aconselhados a tomarem o comprimido de JURNISTA inteiro com um copo de gua sem nunca mastigar dividir ou esmagar o comprimido aproximadamente mesma hora todos os dias Doentes que n o est o a receber habitualmente opi ides A dose inicial de JURNISTA para a maioria dos doentes que n o estejam a receber opi ides deve ser de 8 mg de 24 horas em 24 horas n o exc
24. a gua do banho provoca the dor ocasional nesta zona nenhuma C insignificante C gaira C modorada C Bofe de conca o do Horm ncia nas Renee gua IeeOn EE na ra ao nm zone porox mm ud pra nenhuma C insignificanta C Join moderada C p a F Tiy i s n m LES 4 5 in forte 4 li ia a i E r i me a elis Vers o portuguesa final 25 06 2007 Mapi Research Institute Einstituticultadapiprojecti410Nfinal versionsipd gporg doc 25 06 2007 Figura 2 Question rio painDETECT CEMBE da FMUL NOC da Dor Neurop tica Localizada Escala Visual Anal gica Dor M xima Escala Num rica Figura 3 Exemplos de escalas de avalia o da dor lans Eta Thithio A doe aali incerta Auma POPA Sake A Arama Feat duda nin 0 Mipowstenia ao ta o Hi ja ao bti Hiposstania plesda El Guesvtio dA dos piroca ou ALR pu DO Frigg bo Lira Brut ling A Figura 4 Question rio espec fico para diagn stico de dor neurop tica DN4 O resultado do esfor o do AGREE Collaboration foi o Instrumento AGREE original uma ferra menta de 23 itens abrangendo seis dom nios de qualidade O Instrumento AGREE foi tradu zido em diversas l nguas citado em mais de 100 publica es e aprovado por v rias organiza es de cuidados de sa de Mais detalhes sobre o instrumento original e sobre as publica es Figura 5 Diagrama corporal para determina o da localiza o
25. a defini o operacional do item Quanto mais crit rios forem preenchi dos maior pontua o a NOC deve receber o item e As considera es t m o objectivo de ofere cer apoios para a avalia o Como em qual quer avalia o s o requeridos coment rios por parte dos autores Quanto mais consi dera es estiverem presentes maior pontu _ a o a NOC deve receber o item E importante notar que as notas para as NOC exigem um n vel de julgamento Os crit rios e considera es est o presentes para orientar n o para substituir tais julgamentos Assim nenhum dos itens do AGREE Il oferece expectativas ex pl citas para cada um dos 7 pontos da escala OUTRAS CONSIDERA ES SOBRE QUANDO APLICAR O INSTRUMENTO AGREE II Podem existir casos em que alguns itens do AGREE Il podem n o ser aplic veis NOC em Avaliador 1 Avaliador 2 Avaliador 3 Avaliador 4 Total CEMBE da FMUL NOC da Dor Neurop tica Localizada Pontua o m xima 7 concordo totalmente x 3 itens x 4 avaliadores 84 Pontua o m nima 1 discordo totalmente x 3 itens x 4 avaliadores 12 O c lculo da percentagem total no dom nio ser Pontua o obtida Pontua o m nima Pontua o m xima Pontua o m nima 53 12 84 12 x 100 41 72 x 100 0 5694 x 100 57 Se itens n o foram inclu dos ser o necess rias modifica es para os c lculos das pontua es m ximas e m nimas poss veis an lise Po
26. and Clini cal Excellence cujo objectivo principal foi a constru o de recomenda es para o tratamen to farmacol gico da dor neurop tica em contexto m dico n o especializado A pesquisa sistem tica efectuada identificou 23 207 estudos 2 781 antidepressivos 4 757 anticonvulsivantes 9 612 analg sicos opi ides 6 057 capsa cina e lidoca na t picas De acordo com os crit rios de inclus o e exclus o definidos foram introduzidos na an lise 104 estudos 90 ensaios cl nicos aleatoriza dos ECA controlados com placebo 10 estu dos head to head e 4 ECA de terap utica combinada Antidepressivos em monoterapia ECA controlados com placebo Foram inclu dos 23 ECA N o foram identifica dos estudos com a timipramina lofepramina doxepina citalopram fluoxetina paroxetina e sertralina Antidepressivos tric clicos ADT Os estudos inclu dos nesta guideline avalia ram a amitriptilina nortriptilina desimipramina e imipramina e Outcomes na dor os doentes do grupo dos ADT mostraram uma probabilidade sig nificativamente maior de obter uma redu o da dor gt 30 e uma melhoria global quando comparados com os doentes do grupo pla cebo evid ncia de moderada qualidade e Efeitos Adversos EA os doentes do gru po dos ADT apresentaram maior n mero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo evid ncia de baixa qualida de uma taxa de EA mais elevada compa rativamente ao grupo placebo
27. avalia o cr tica da evid ncia ou baseada em investiga o b sica extrapola es ou em princ pios prim rios t IC intervalos de confian a SEAC ensaio s aleatorizado s e controlado s RCT randomized controlod trials SSa investiga o sobre resultados outcomes research consiste nos estudos de coorte de doentes com id ntico diagn stico AVC EAM etc que relacionam os seus resultados cl nicos clinical outcomes sejam eles a mortalidade morbilidade eventos etc com os cuidados m dicos recebidos aspirina cirurgia reabilita o este tipo de investiga o n o utiliza EACs pelo que se torna imposs vel a atribui o de efectividade a uma determinada manobra terap utica A vantagem desta abordagem que nos permite reconhecer se os outcomes esperados correspondem aos encontrados na cl nica di ria tHomogeneidade baixo grau de heterogeneidade na direc o e magnitude dos resultados dos estudos individuais nela inclu dos Hpor princ pios prim rios entendem se os conceitos fisiopatol gicos que presidem pr tica m dica controlo da press o arterial em doentes com dissec o da aorta p e como bvio estes princ pios se n o testados em estudos rigorosos podem conduzir por vezes a pr ticas erradas RS revis es sistematizadas Uma RS uma revis o bibliogr fica e cient fica sobre um determinado tema executada de tal maneira que OS vi ses se encontram reduzidos ao m ximo A car
28. cil encontrar o conte do do item na NOC Envolvimento das partes interessadas 6 Os utilizadores alvo da NOC est o claramente definidos 1 Discordo totalmente 2 3 4 5 6 7 Concordo totalmente DESCRICAO DO MANUAL DO UTILIZADOR Os utilizadores alvo devem estar claramente expressos na NOC de modo que o leitor possa determinar imediatamente se a NOC relevante Por exemplo os utilizadores alvo de uma NOC sobre a dor lombar podem incluir m dicos de fam lia neurologistas ortopedistas reumatolo gistas e fisioterapeutas ONDE ENCONTRAR Examine nos par grafos cap tulos de abertura a descri o dos utilizadores alvo da NOC Exem plos dos t tulos das sec es ou cap tulos onde essas informa es podem ser encontradas in cluem utilizadores alvo COMO CLASSIFICAR O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e descri o clara do p blico alvo pretendido da NOC p ex especialistas m dico de fam lia doentes l deres gestores cl nicos ou institucionais e descri o de como a NOC pode ser utiliza da pelo p blico alvo p ex para dar apoio a decis es cl nicas e a pol ticas de sa de Considera es adicionais e O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas e E f cil encontrar o conte do do item na NOC e Os utilizadores alvo s o apropriados consi derando se o objectivo da NOC Dominio 3 RIGOR DE DESENVOLVIMENTO 7 Foram utilizados m todos sistemati
29. classe farmacol gica isolada ou em associa o ap s informa o ao doente e Se tratamento inicial com amitriptilina imi pramina ou nortriptilina deve associar se pregabalina oral ou mudar para pregabalina oral isolada e Se tratamento inicial com pregabalina deve associar se amitriptilina oral nortriptilina ou imipramina ou mudar para amitriptilina oral isolada nortriptilina ou imipramina Para os doentes com neuropatia diab tica e Se tratamento inicial com duloxetina mudar para amitriptilina ou pregabalina ou asso ciar com pregabalina e Se tratamento inicial com amitriptilina mu dar ou associar com pregabalina Terceira op o terap utica para a dor neurop tica localizada Se analgesia insatisfatoria com os medica mentos de segunda op o terap utica em dose m xima toler vel e Considerar tramadol em associa o com os medicamentos da segunda op o terap u tica A combina o de tramadol com ami triptilina nortriptilina imipramina ou duloxe tina est associada a um baixo risco de s ndroma serotonin rgico cujas caracter s ticas incluem contus o delirium tremor sudorese altera es da press o arterial e mioclonias e tramadol iniciar com 25 a 50 mg de liber ta o r pida a cada 4 a 6 horas com au mento gradual para uma dose eficaz ou para uma dose m xima toler vel com limi te m ximo de 400 mg dia A dose de res gate SOS dever ser prescrita em formu la o de liber
30. com prot xido de azoto O prot xido de azoto deve ser administrado de acordo com as orienta es nacionais O LIVOPAN administrado por via inalat ria em doentes em ventila o espont nea atrav s de uma m scara facial A administra o do LIVOPAN gerida pela respira o do doente Segurando a m scara firmemente ao redor da boca e nariz e respirando atrav s da m scara a vulgarmente denominada v lvula de demanda abre e o LIVOPAN libertado do equipamento e administrado ao doente atrav s da via a rea A absor o ocorre nos pulm es Em odontologia recomendada a utiliza o de uma m scara dupla ou em alternativa uma m scara nasal ou naso bucal com sistemas de exaust o ventila o adequados A administra o por via endotraqueal n o recomendada A administra o de LIVOPAN a doentes que respirem por tubos endotraqueais deve ser feita apenas por profissionais de sa de qualificados na presta o de anestesia A administra o de LIVOPAN deve ser iniciada pouco antes do desejado efeito analg sico O efeito analg sico evidenciado ap s 4 5 ventila es e atinge o seu m ximo dentro de 2 3 minutos A administra o de LIVOPAN deve continuar durante todo o procedimento doloroso ou enquanto o efeito analg sico for desejado Ap s a descontinua o da administra o inala o os efeitos desaparecem rapidamente em poucos minutos Dependendo da reac o individual ao efeito analg sico pode ser necess rio ad
31. de acordo com as express es dispon veis sem dor dor li Quadro Ill Factores de risco associados a dor N vel socioecon mico baixo Servi o militar anterior geira dor moderada dor intensa dor m xima Indice de massa corporal aumentado e A escala de faces ver Anexos figura 3 Diabetes melius embora possa ser utilizada na avalia o da intensidade de dor n o est contemplada Toler ncia diminu da glicose nas orienta es da European Federation of ra Neurological Societies e n o frequente mente utilizada para avaliar a intensidade Artrite reumat ide da dor neurop tica e Localiza o a distribui o topogr fica deve orientar o exame f sico neurol gico e deve ser registada utilizando os diagramas corporais ver Anexos figura 5 e Qualidade devem considerar se os sinto Defici ncia de vitamina B12 Terap utica com estatinas e fibratos A avalia o da dor um dos passos essen mas positivos e negativos associados dor clais no diagn stico de DN A dor deve ser ca quadro IV racterizada quanto a e Varia o temporal de uma forma geral a e Intensidade na avalia o inicial e em con DN tem agravamento vespertino A DN de sultas posteriores atrav s da utiliza o de origem oncol gica tem agravamento pro escalas de dor visual anal gica visual gressivo ao longo dos meses num rica qualitativa e escala de faces e Impacto
32. de crit rios foi fornecida incluin do medidas para o processo medidas de comportamento e resultados cl nicos ou de sa de Dom nio 6 INDEPEND NCIA EDITORIAL 22 0 parecer do rg o financiador n o exer ceu influ ncia sobre o conte do da NOC 23 Foram registrados e abordados os conflitos de interesse dos membros da equipa que desenvolveram a NOC Independ ncia editorial 22 O parecer do rg o financiador n o exerceu influ ncia sobre o conte do da NOC 1 Discordo totalmente 2 3 4 5 6 7 Concordo totalmente DESCRI O DO MANUAL DO UTILIZADOR Muitas NOC s o desenvolvidas com finan ciamento externo ex governo associa es profissionais organiza es filantr picas in d stria farmac utica O apoio pode vir na for ma de contribui o financeira para todo o pro cesso de desenvolvimento ou para por es do mesmo por exemplo a impress o das NOC Deve existir uma declara o expl cita de que os pontos de vista ou interesses do rg o fi nanciador n o influenciaram as recomenda es finais ONDE ENCONTRAR Examine os par grafos cap tulos sobre o processo de desenvolvimento da NOC ou a sec o de agradecimentos Exemplos de ti tulos de sec es ou cap tulos onde essas informa es podem ser encontradas incluem termo de responsabilidade e fonte de financia mento COMO CLASSIFICAR O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e o nome do rg o financiador ou f
33. do doente com dor neurop tica localizada ui Referenciar Unidade de Dor A avalia o cl nica deve ser regular de forma a monitorizar a efic cia do tratamento A avalia o cl nica deve incluir e Evolu o da dor 1 lt gt e Efeitos adversos e Capacidade de executar actividades de vida di rias e Impacto social fam lia trabalho gt DOR CEMBE da FMUL NOC da Dor Neurop tica Localizada Quadro XIV Medicamentos usados no tratamento da dor neurop tica localizada e Iniciar com dose baixa e Titular at dose tolerada pelo doente n o excedendo a dose m xima indicada Medicamento Dose inicial Amitriptilina 10 mg dia ao deitar Nortriptilina 10 25 mg dia ao deitar Imipramina Duloxetina 60 mg dia Gabapentina 300 600 mg dia 2 3 tomas dia Pregabalina 150 mg dia 75 mg 2 x dia Tramadol 25 50 mg cada 4 6 horas Morfina 5 10 mg cada 4 6 horas Buprenorfina patch 35 mg h Mudar a cada 4 dias Fentanil patch 12 5 mg h Mudar a cada 3 dias 1 a 3 sistemas cut neos Retirar ap s 12 horas de aplica o Lidocaina t pica Doses mais elevadas devem ser manuseadas em Unidade de Dor Dose mais baixa pode ser apropriada para alguns doentes Como monoterapia Anexos Figuras 2 3 4 e 5 O instrumento agree Il Introdu o Objectivo do instrumento agree As NOC s o afirma es desenvolvidas de for ma sistem tica para auxiliar as decis es do cl nico e do doente acerca dos cuidad
34. doentes e as escalas num ricas de intensidade s o as mais utilizadas nos recentes estudos sobre dor neurop tica e s o facilmente aplic veis na pr tica cl nica Recomenda o Grau C e a avalia o da sensibilidade utilizando al god o um diapas o ou uma vareta de ma deira a parte mais importante do exame objectivo e deve ser preliminar a qualquer avalia o quantitativa Recomenda o Grau C e testes sensoriais quantitativos cujos resulta dos podem ser mensur veis monofilamento CEMBE da FMUL NOC da Dor Neurop tica Localizada QUADRO X C lculo da classifica o final dos artigos Estudo Desenho Participantes Interven o e Resultados Scores finais autores e ano compara o QUADRO XI N veis de evid ncia e graus de recomenda o terap utica ou preventiva Grau de recomenda o N vel de evid ncia An lise metodol gica RS com homogeneidade interna de EACsS EACs individuais com IC curtos todos ou nenhuns RS com homogeneidade interna de estudos de coorte estudos de coorte individuais incluindo EACs de baixa qualidade por ex lt 80 de follow up investiga o sobre resultados outcomes research SS e estudos ecol gicos RS com homogeneidade interna de estudos caso controlo estudos caso controlo individuais estudos de s ries de casos e tamb m estudos coorte e caso controlo de baixa qualidade opini o de peritos sem explicita o pr via da metodologia de
35. dose do opi ceo de ac o prolongada poder ser necess rio rever a dose de Actiq para tratar a dor irruptiva E indispens vel que qualquer reajuste da titula o da dose de qualquer analg sico seja monitorizado por um profissional de sa de Interrup o da terap utica A terap utica com Actiq pode habitualmente ser interrompida de imedia to caso n o seja necess ria para a dor irruptiva nos doentes que continuem a tomar a sua terap utica opi cea cr nica para a dor persistente No caso dos doentes que necessitem de interromper toda a tera p utica opi cea deve ter se em conta a dose de Actiq quando se considera uma titula o decrescente de opi ceos de modo a evitar a possibilidade de efeitos abruptos de priva o Idosos Demonstrou se que os doentes idosos s o mais sens veis aos efeitos do fentanilo quando este administrado por via intravenosa Assim a titula o da dose deve ser abordada com particular cuidado Nos idosos a elimina o de fentani lo mais lenta e a semi vida de elimina o terminal mais longa o que poder resultar na acumula o da subst ncia activa e num maior risco de efeitos indesej veis N o foram realizados ensaios cl nicos formais com Actig em idosos Contudo observou se durante os ensaios cl nicos que os doentes com mais de 65 anos necessitavam de doses mais baixas para obterem o al vio da dor irruptiva Utiliza o em doentes com insufici ncia hep tica ou renal Devem toma
36. e formato itens 15 e 16 grau com que a recomenda o facilmen te reconhecida e resumida e Resultados mensur veis itens 17 e 18 grau em que a NOC identifica endpoints para monitorizar os efeitos de implementa o da recomenda o e Validade aparente itens 19 e 20 grau com que a recomenda o reflecte as inten es de quem a desenvolveu e a for a da evid ncia e Inova o Novidade itens 21 a 23 grau em que a recomenda o prop e comporta mentos considerados n o convencionais por profissionais de sa de e doentes e Flexibilidade itens 24 a 27 grau em que uma recomenda o permite interpreta o e alternativas sua execu o e Computabilidade itens 28 a 31 grau em que a recomenda o pode ser operaciona lizada em sistema de informa o electr ni co s aplic vel se planeada a implementa o electr nica Para cada item a recomenda o graduada com apenas quatro op es de resposta comen t rios adicionais que explicam o porqu da res posta seleccionada e Y a recomenda o cumpre inteiramente este crit rio e N a recomenda o n o cumpre este crit rio e Impossibilidade de atribuir julgamento a este quest o porque o conhecimento ou experi ncia insuficiente nesta rea e NA crit rio n o aplic vel a esta reco menda o Quando os utilizadores do GLIA obt m res postas divergentes estas devem ser debatidas de forma a tent
37. encontrada in cluem m todos interpreta o discuss o e re comenda es COMO CLASSIFICAR O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e Refer ncia aos efeitos adversos e riscos e Informa o sobre o balan o entre os bene f cios e os riscos e efeitos adversos e As recomenda es reflectem as considera es sobre os benef cios bem como os efei tos adversos riscos Considera es adicionais e O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas e E f cil encontrar o conte do do item na NOC e A discuss o uma parte integrante do pro cesso de desenvolvimento da NOC ou seja ocorre durante a formula o da NOC em vez de ser uma reflex o posterior e A equipa de desenvolvimento da NOC con siderou os beneficios e os riscos de forma semelhante Rigor de desenvolvimento 12 Existe uma liga o expl cita entre as recomenda es e a evid ncia que as suportam 1 Discordo totalmente 2 3 4 5 6 7 Concordo totalmente DESCRICAO DO MANUAL DO UTILIZADOR Uma liga o expl cita entre as recomenda es e a evid ncia que as suportam deve estar inclu da na NOC O utilizador da NOC deve ser capaz de identificar os componentes do corpo de evid ncia relevante para cada recomenda o ONDE ENCONTRAR Defina e examine as recomenda es na NOC e o texto que descreve o a evid ncia que as sustentam Exemplos de t tulos de sec es ou CEMBE da FMUL NOC da Dor Neurop
38. es devem ser apli cadas e A NOC possui consist ncia interna ou seja n o existem conflitos ou contradi es entre recomenda es sum rios fluxogramas materiais de educa o etc Considera es individuais relativas a cada recomenda o da NOC TT TTT mocisiiidade 8 A audi ncia a que se destina a NOC consegue determinar consistentemente se cada condi o na recomenda o pode ser cumprida se toda e qualquer condi o est claramente descrita de forma que o profissional de sa de reconhe a quando que a recomenda o deve ser aplicada 9 Foram contempladas todas as poss veis combina es de condi es isto a recomenda o abrangente 10 Se existe mais de uma condi o na recomenda o a rela o l gica entre todas as condi es e e ou encontra se bem expl cita Coment rios Recomenda o classifica o atribu da TT executaiicade 11 A ac o recomendada o que fazer espec fica e n o amb gua os membros da popula o alvo executam a ac o de forma consistente Nas situa es em que existem duas ou mais op es os crit rios de executabilidade s o cumpridos se o utilizador da NOC seleccionar apenas uma ac o entre as v rias dispon veis 12 fornecido suficiente detalhe ou refer ncia como fazer para permitir audi ncia alvo executar a ac o recomendada adaptada ao seu conhecimento e capacidades usuais C
39. evid ncia de alta qualidade e os EA mais frequente mente registados no grupo dos ADT foram xerostomia evid ncia de baixa qualidade seda o evid ncia de baixa qualidade versus grupo placebo N o se encontraram diferen as significativas entre os dois gru pos quanto ocorr ncia de vis o turva ton turas v mitos e altera es gastrointestinais evid ncia de baixa qualidade Inibidores Selectivos da Recapta o da Serotonina e da Noradrenalina ISRSN Os estudos inclu dos nesta guideline avalia ram a duloxetina e a venlafaxina e Outcomes na dor os doentes do grupo dos ISRSN mostraram uma probabilidade sig nificativamente maior de obter uma redu o DOR co gt DOR Dor 2011 19 da dor gt 30 com a administra o da duloxetina e uma redu o da dor gt 50 com a duloxetina e a venlafaxina quando comparados com os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada a alta qualidade O n mero de doentes que re portaram uma melhoria global n o foi sig nificativamente diferente entre doentes do grupo da venlafaxina e os doentes do gru po placebo evid ncia de moderada quali dade e Efeitos Adversos EA os doentes do gru po dos ISRSN apresentaram maior n mero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo evid ncia de moderada qualidade N o houve diferen as significa tivas na incid ncia total de EA do grupo dos ISRSN comparativamente ao grupo placebo evid ncia de
40. exemplo doentes a sociedade Considera es adicionais e O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas e E f cil encontrar o conte do do item na NOC Objectivo e finalidade 2 A s questao oes de sa de coberta s pela NOC encontra m se especificamente descrita s 1 Discordo totalmente 2 3 4 5 6 7 Concordo totalmente DESCRI O DO MANUAL DO UTILIZADOR Uma descri o detalhada sobre as quest es de sa de abordadas pela NOC deve ser forne cida particularmente quanto s recomenda es chave ver item 17 embora estas n o ne cessitem ser formuladas como perguntas Seguindo os exemplos dados na quest o 1 e Quantas vezes por ano deve ser medida a HbA1c de doentes com diabetes mellitus e Qual deve ser a dose di ria de aspirina para doentes com comprovado enfarte agu do do mioc rdio e O rastreio de base populacional do cancro colo retal com o uso de teste de sangue oculto nas fezes reduz a mortalidade por cancro colo rectal e A auto monitoriza o eficaz no controlo da glic mia em doentes com diabetes tipo 2 ONDE ENCONTRAR Examine nos par grafos cap tulos de abertura uma descri o do objectivo e da finalidade da NOC Em alguns casos as perguntas est o des critas num documento separado da NOC por exemplo numa especifica o de busca Exem plos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essa informa o pode ser encontrada podem incluir perguntas obje
41. inala o do LIVOPAN bolhas de g s embolia gasosa e cavidade cheias de g s podem expandir devido elevada difusibilidade do prot xido de azoto Consequentemente a utiliza o de LIVOPAN est contra indicada Em doentes com sintomas de pneumot rax pneumoperic rdio enfisema severo embolia gasosa ou traumatismo craniano Ap s a realiza o de mergulho profundo devido ao risco de doen a de descompress o bolhas de azoto Ap s bypass cardio pulmonar recente com circula o extra corporal e ap s bypass coron rio sem circula o extra corporal Ap s injec es intra oculares recentes de g s ex SF6 C3F8 at que este seja completamente absorvido porque o volume de g s pode aumentar a press o volume com risco de cegueira Doentes com dilata o severa do tracto gastrointestinal O LIVOPAN est tamb m contra indicado em Doentes que apresentem hipersensibilidade ao prot xido de azoto Doentes com insufici ncia card aca ou disfun o card aca ex ap s cirurgia card aca por aumentar o risco de deteriora o da performance card aca Em doentes que apresentem sinais persistentes de confus o ou outros sinais de aumento da press o intracraniana Doentes que apresentem uma diminui o do n vel de consci ncia e ou da capacidade de cooperar e seguir instru es pelo risco de uma maior seda o por parte do prot xido de azoto poder afectar os reflexos de protec o naturais Doentes com defici ncias diagnosticadas mas n o
42. nitorizando sintomas de abstin ncia A introdu o de um novo medicamento deve sobrep r se temporariamente ao tratamento anterior de forma a manter o controlo analg SICO Ap s inicio ou mudan a de um medicamento deve realizar se uma reavalia o cl nica para titula o da dose e para avaliar a adequa o do tratamento escolhido no que diz respeito a tole rabilidade e EA Devem realizar se avalia es cl nicas peri di cas para avaliar e monitorizar a efic cia analg sica Cada avalia o deve incluir grau de analgesia e efeitos adversos e actividades de vida di rias actividade la boral e social p e e estado de humor depress o e ou ansieda de p e qualidade do sono estado geral relatado pelo doente Primeira op o terap utica para a dor neurop tica localizada A LT5 deve ser oferecida como primeira op o terap utica aos doentes com dor neurop tica localizada e 15 a rea dolorosa dever ser coberta com o sistema cut neo at um m ximo de 12 horas num per odo de 24 horas 1 x dia S dever ser utilizado o n mero de siste mas necess rios para um tratamento eficaz n o ultrapassando um total de 3 sistemas em simult neo Quando necess rio o siste ma cut neo pode ser cortado em por es mais pequenas antes da remo o do reves timento protector de modo a abranger re as dolorosas mais pequenas A amitriptilina ou a pregabalina ambas por via oral est o indic
43. novas compet ncias conhecimentos aptid es ll 22 recomenda o compat vel com atitudes e cren as j existentes na popula o alvo 23 recomenda o consistente com as expectativas dos doentes Em geral os doentes esperam que as suas preocupa es sejam levadas a s rio que os benef cios das interven es excedam OS riscos e que os resultados adversos sejam m nimos ou nulos Coment rios Recomenda o classifica o atribu da 24 recomenda o especifica as caracter sticas do doente ou da pr tica cl nica ou n o cl nica que requerem ou permitem individualiza o 25 recomenda o entra em conta com terap uticas concomitantes e outras comorbilidades frequentes ll 26 Existe uma declara o expl cita da for a da recomenda o 27 Se a prefer ncia do doente considerada a recomenda o prop e mecanismos para a sua incorpora o Coment rios 3 DOR do DOR Dor 2011 19 Recomenda o classifica o atribu da lo Computabilidade 28 Toda a informa o dos doentes necess ria para a implementa o da recomenda o encontra se dispon vel no sistema electr nico 29 Cada condi o da recomenda o est definida com um n vel de especificidade adaptado implementa o electr nica 30 Cada ac o recomendada est definida com um n vel de especificidade adaptado implementa o electr nica 31
44. o se encontraram diferen as significativas entre os dois gru pos quanto a sonol ncia xerostomia e fadi ga evid ncia de muito baixa qualidade Amitriptilina versus carbamazepina e Outcomes na dor o n mero de doentes que reportaram uma melhoria global n o foi significativamente diferente entre os doen tes do grupo da amitriptilina e os doentes do grupo da carbamazepina evid ncia de moderada qualidade Efeitos Adversos FA n o houve diferen as significativas quanto taxa de EA entre os dois grupos evid ncia de muito baixa qualidade Pregabalina versus oxicodona e Outcomes na dor n o foi encontrado ne nhum estudo da pregabalina versus oxico dona que avaliasse a dor como objectivo prim rio e que respeitasse os crit rios de inclus o e exclus o definidos Efeitos Adversos FA n o se encontra ram diferen as significativas entre os dois grupos quanto ao n mero de abando nos por EA evid ncia de muito baixa qua lidade Estudos head to head e estudos de terap utica combinada Foram inclu dos 13 estudos 10 estudos he ad to head e 3 estudos de terap utica combi He ERA sado Pregabalina versus lidocaina t pica e Outcomes na dor o n mero de doentes que reportaram uma redu o da dor gt 30 Amitriptilina versus gabapentina uma redu o da dor gt 50 e uma melhoria e Outcomes na dor os doentes do grupo da amitriptilina mostraram uma probabilidade significativamente maior
45. of neuropathic pain consensus of a group of Latin American ex perts J Pain Palliat Care Pharmacother 2009 23 3 261 81 NOC de consenso de peritos latino america nos cujo objectivo foi analisar a evid ncia cien t fica existente sobre o diagn stico e tratamento da dor neurop tica para constru o de algorit mos cl nicos de decis o terap utica Do ponto de vista do tratamento farmacol gi co as classes farmacol gicas utilizadas foram classificadas de acordo com a sua disponibili dade efic cia crit rios de acessibilidade e se guran a e Grupo A medicamentos t picos e antide pressivos tric clicos e Grupo B anticonvulsivantes analg sicos opl ides e n o opidides e Grupo C inibidores selectivos da recapta o da serotonina e noradrenalina e Grupo D canabin ides e outros anticonvul sivantes O algoritmo b sico de decis o para o trata mento da dor neurop tica proposto inicia se com o Grupo A seguindo se o Grupo A Grupo B se inefic cia analg sica e ou efeitos adver sos seguindo se o Grupo A Grupo C se inefic cia analg sica e ou efeitos adversos seguindo se o Grupo A Grupo D se inefic cia analg sica e ou efeitos adversos Os autores referem que o algoritmo proposto deve ser alterado de acordo com a doen a de base conducente dor neurop tica assim como a disponibilidade efic cia crit rios de acessibi lidade e seguran a dos medicamentos Interven es farma
46. p s herp tica Dor p s mastectomia Dor p s toracotomia Dor membro fantasma Radiculopatia cr nica cervicalgia Neuropatia p s traum tica S ndromas compressivas s ndroma t nel c rpico S ndromas compressivas s ndroma t nel t rsico Sindromas compressivas sindroma tunel cubital Sindromas compressivas nervo peroneal Nevralgia de Morton Neuropatia isqu mica Les o de plexo nervoso p s radioterapia Les o de plexo nervoso secund ria a infiltra o neopl sica Neuropatia perif rica por VIH VIH v rus da imunodefici ncia humana adquirida altera es funcionais e estruturais das vias ner vosas perif ricas e ou centrais que produzem uma transforma o no processamento da dor conduzindo perda do sistema fisiol gico entre est mulo e resposta desencadeando dor persis tente Admite se que a les o ou disfun o provo cadas de origem traum tica inflamat ria ou qu mica envolvam vias somatossensoriais com o atingimento de pequenas fibras aferen tes do SNP ou do sistema espino t lamo corti cal do SNC A les o de um nervo do SNP con duz a uma hiperexcitabilidade neuronal local com aumento da actividade nervosa espontanea e do limiar de excita o e amplifica o da res posta normal ao est mulo nociceptivo sensibi liza o perif rica A degenera o das diferentes fibras nervosas AB mielinizadas activadas por est mulos me c nicos n o nociceptivos
47. parte no ano de 2015 q DOR Dor 2011 19 a Lienita o fencowsl Diagn stico de dor neurop tica localizada pave it ego Diferenciar Neuropatia diab tica localizada Outras etiologias de dor neurop tica localizada o Iniciar tratamento com lidocaina t pica 5 Do Shakar poi Ns o lnldar arira ec a Reavalia o cl nica ver quadre o F tratamento O ci mir adver satin fan Grin Resposta analg sica parcial ou insatisfatoria Adicionar Amitriptilina gabapentina ou pregabalina Se analgesia satisfat ria mas aparecimento de EA Considerar nortriptilina cu imipramina Adicionar Duloxetina ou Amitriptilina se duloxetina contra indicada nes tabela para dades pura tratamento f Henc J Reavalia o clinica iver quadro abertos eposta analgp sica parcial ow Insatifat ria se tratamento inicial com duloxetina Se tratamento inicial com amitriptilina nortriptilina ou imipramina Substituir por amitriptilina ou pregabalina Substituir ou combinar com pregabalina ira Se tratamento inicial com pregabalina Combinar com pregabalina e Substituir ou combinar com amitriptilina mortriptilina ou imipramina se EA Mev rabeta para ones n o toberdvets Resposta analg sico parcial oa insatrvfat ria Combinar com tramadol morfina buprenortina potch ou fentanil patch ese pasa De tena kika ou n o tolerado Algoritmo cl nico Quadro XIII Avalia o cl nica
48. provbcam acelera o do esvamimento g stmico po Ex metociopramida e domperdona durmenta absde o asteca O nii de abi o da paracetamol A administra o simult nea de paracetamol cloranlenica pode aumentar lempo de semi nidi aumentando risco de ido ade admntsira o prolongada de paracetamol em doentes em iheni com ambcoaguiantes Dear apenas deve ser efectuado mediante Montara Clinica Foi obsermida polencu o dos eos Ca warlarinag com toma contranida de doses elevadas de paracetamol administra o concomitante de paracetamol e AT ndovudew pode aamen incid acia ou agravamento de neutropenia Eleilos edesegiveis Nica edu wor equente no mico do tratamento mergani obslipacdo fadiga chea moderada deturbing do soro depress o respirat ria ap s doses eleradas em doentes cam press o miarami elevada ou lraurralismo craniand euforia Cosas Mevadas destosde o visormotora docs elevadas foo de depend ncia apis s mmistra o prolongada de doses elevadas prurido eed exantema akeg urtic ria respira o olegante edema pulmotar doses elevadss procipaimente em doentes com delun o pula e gela broncispasmo asma funda por anaigesicns queda brusca da bensig arterial sncope doses levadas jumbi dos aBera o da acuidade veii doses devadas trombociiop ra al rgica leucopenia agrinulscinse paciop sma necces de hipersersibdidade Bis como edema de Quinte dispaeia Godorte a n
49. que influenciam as activi dades de vida di rias e a participa o social dos indiv duos com dor neurop tica controlada Estes factores desconhecidos devem fazer par te dos objectivos futuros da investiga o de for ma a alargar o conhecimento acerca da rela o multidimensional entre dor neuropatica e QdV para al m do controlo lgico T pico doen a A doen a a que se refere esta NOC a dor neurop tica localizada nas suas diversas formas Neuropathic pain the pharmacological management of neuropathic pain in adults in non specialist settings National Institute for Health and Clinical Excellence NICE March 2010 Acedido a 20 de Outubro de 2010 em http guidance nice org uk CG96 Dor espontanea Sensa o dolorosa sem est mulo aparente Dor provocada por um est mulo n o doloroso toque movimento cotonete p e Dor exagerada a um est mulo doloroso moderado picada p e Sensa o dolorosa desagrad vel espont nea Sensa o anormal n o dolorosa formigueiro vibra o p e Diminui o da sensibilidade a est mulos excluindo os sentidos especiais Perda total de sensibilidade Aus ncia de dor em resposta a est mulos normalmente dolorosos Resposta diminu da a um est mulo doloroso moderado Objectivos Esta NOC tem por objectivo fornecer reco menda es baseadas na evid ncia cient fica sobre o tratamento da dor neurop tica locali zada Categoria Trata se de uma NOC de efectiv
50. regularmente O tratamento com pregabalina pode ser iniciado com 150 mg di rios Com base na resposta e tolerabilidade individuais do doente a dose pode ser aumentada para 300 mg di rios ap s uma semana A dose pode ser aumentada para 450 mg di rios ap s mais uma semana A dose m xima de 600 mg di rios pode ser atingida ap s mais uma semana Descontinua o da pregabalina se for necess rio descontinuar a pregabalina esta deve ser retirada gradualmente durante um per odo m nimo de uma semana Doentes com compromisso renal A redu o deve ser individualizada em fun o da depura o de creatinina Consultar o RCM para ajustes de dose em doentes com compromisso renal Utiliza o em doentes com compromisso hep tico N o necess rio ajustar a dose Utiliza o em crian as e adolescentes N o recomendado Utiliza o no idoso Pode ser necess rio reduzir a dose no doente idoso devido diminui o da fun o renal CONTRA INDICA ES Hipersensibilidade subst ncia activa ou a qualquer um dos excipientes EFEITOS INDESEJ VEIS As reac es adversas enumeradas tamb m podem estar associadas a doen as subjacentes e ou medica es concomitantes No tratamento da dor neurop tica central devido a les o da medula espinhal a incid ncia de acontecimentos adversos em geral acontecimentos adversos do SNC e especialmente de sonol ncia aumentou As seguintes reac es adversas foram classificadas como Muito frequentes gt 1
51. se que a neuropatia diab tica afecte entre 16 a 26 dos doentes e a preval ncia de dor neurop tica p s herp tica varie entre 8 a 19 dor um m s ap s aparecimento de rash cuta neo ou 8 dor tr s meses ap s aparecimento de rash cut neo Quanto ao desenvolvimento de dor cr nica apos cirurgias ambulatorias a preval ncia pode ser elevada variando entre 10 a 50 Dois a 10 dos doentes relatam a intensidade desta dor como grave e as suas caracteristicas clinicas s o aproximadas as da dor neuropatica Para al m disso sabe se que a dor neuropa tica cr nica mais prevalente no sexo feminino nas idades mais avan adas em pessoas com escolaridade baixa e com maior absentismo la boral por doen a Dado que o aumento da esperan a de vida levou emerg ncia de doen as cr nicas benig nas e malignas esperado um aumento mun dial da incid ncia de dor neurop tica secund ria aos doentes que sobrevivem aos tratamentos oncol gicos ou nao Tamb m conhecido que a dor neurop tica apresenta de uma forma geral maior intensida de e tend ncia para cronicidade induzindo uma maior procura de cuidados de sa de principal mente os cuidados de sa de prim rios quando comparada com outros tipos de dor cr nica Defini o A dor um fen meno multidimensional que envolve aspectos f sicos sensoriais e emocio nais A experi ncia dolorosa pode ter um impac to negativo na sa de em g
52. sexta feira dia 14 de outubro moderada pela jornalista C Borges dedicada aos Aspectos ticos sociais e econ micos da dor n o tratada ser certamente pela excel n cia rigor intelectual e n vel cient fico das indivi dualidades convidadas um dos momentos mais elevados destas comemora es para a qual antevejo uma larga e interessada assist ncia De acordo com a tradi o durante a cerim nia oficial procederemos entrega dos pr mios Gr nenthal Dor Associa o Portuguesa para o Estudo da Dor APED Janssen Vou desenhar a minha dor e melhor artigo da revista Dor Bene Farmac utica 2010 Na manh de s bado os workshops Doc Help Lideran a e gest o de equipas e In terven o psicol gica em dor necessitar o de inscri o pr via a efectuar no secretariado da APED bem como os workshops Registos de enfermagem e os registos electr nicos nas unidades de dor Nestes dois ltimos ser da maior import ncia a vossa presen a e participa o como associados da APED ou de represen tantes das unidades aportando as vossas pro postas cr ticas e sugest es imprescind veis para que estas reuni es se traduzam em algo de concreto com implica o futura na nossa ac tividade cl nica Estamos particularmente entusiasmados com o evento Dan ar com a dor efectuado no mbito desta Semana Europeia previsto para as 16 h do s bado 15 de outubro no centro comercial Vasco da Gama
53. t pica e Outcomes na dor o numero de doentes Nortriptilina versus gabapentina e Outcomes na dor o n mero de doentes que reportaram uma redu o da dor gt 40 uma redu o da dor gt 50 e uma melhoria global n o foi significativamente diferente entre os doentes do grupo da capsa cina t pica e os doentes do grupo placebo evi d ncia de moderada qualidade Efeitos Adversos FA os doentes do grupo da capsa cina t pica apresenta ram maior n mero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo evid ncia de baixa qualidade sendo o EA mais frequente no grupo de doentes com capsa cina t pica a sensa o de quei madura evid ncia de alta qualidade N o se encontraram diferen as significativas en tre os dois grupos quanto a sinais de irrita o cut nea evid ncia de muito baixa qua lidade Lidocaina t pica e Outcomes na dor nenhum estudo com li doca na t pica avaliou a dor como objectivo prim rio Efeitos Adversos EA n o se encontraram diferen as significativas entre os dois gru pos quanto ao n mero de abandonos por EA evid ncia de baixa qualidade assim como quanto a sinais de irrita o e prurido cut neos evid ncia de muito baixa quali dade que reportaram uma redu o da dor gt 50 n o foi significativamente diferente entre os doentes do grupo da nortriptilina e os do entes do grupo da gabapentina evid ncia de moderada qualidade Efeitos Adversos EA n
54. tica Localizada cap tulos onde essa informa o pode geralmen te ser encontrada incluem recomenda es e evid ncias chave COMO CLASSIFICAR O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e a NOC descreve como a equipa que desen volveu a NOC utilizou a evid ncia para fun damentar as recomenda es e cada recomenda o est associada a uma descri o par grafo e ou lista de refer n cias das evid ncias chave e recomenda es ligadas s ntese de evi d ncia tabelas de evid ncia na sec o de resultados da NOC Considera es adicionais e H coer ncia entre a evid ncia cient fica e as recomenda es e E f cil encontrar a liga o entre as recomen da es e evid ncia que apoia a NOC e Est claramente mencionada e descrita a aus ncia de evid ncia cient fica ou o con senso de peritos sobre o qual se basearam os autores da NOC Rigor de desenvolvimento 13 A NOC foi revista externamente por peritos antes da sua publica o 1 Discordo totalmente 2 3 4 5 6 7 Concordo totalmente DESCRICAO DO MANUAL DO UTILIZADOR A NOC deve ser submetida a revisao externa antes de sua publica o Os revisores n o de vem estar inseridos na equipa de desenvolvi mento da NOC Os revisores devem ser peritos da rea cl nica bem como da rea metodol gica Os representantes da popula o alvo doentes p blico tamb m podem ser inclu dos Uma des cri o dos m todos usados para cond
55. to public health 1 ed Oxford Oxford University Press 2010 Jensen TS Backonja MM Hernandez JS Tesfaye S Valensi P Ziegler D New perspectives on the management of diabetic periph eral neuropathic pain Diab Vasc Dis Res 2006 3 108 119 Al Daghri NM Al Attas OS Al Rubeaan K Sallam R Adipocytokine profile of tyoe 2 diabetics in metabolic syndrome as defined by various Criteria Diabet Metabol Res Rev 2008 24 52 58 Schmader KE Epidemiology and impact on quality of life of pos therpetic neuralgia and painful diabetic neuropathy Clin J Pain 2002 18 350 354 Shipton E Post surgical neuropathic pain ANZ J Surg 2008 78 548 555 Jung BF Johnson RW Griffin DR Dworkin RH Risk factors for postherpetic neuralgia in patients with herpes zoster Neurology 2004 62 1545 1551 Vadalouca A Siafaka Argyra E Vrachnou E Moka E Therapeutic management of chronic neuropathic pain an examination of phar macologic treatment Ann N Y Acad Sci 2006 1088 164 186 Benitez Rosario MA Salinas Martin A Martinez Castillo LP Martin Ortega Ju Feria M Intermittent nasogastric drainage under sedation for unresponsive vomiting in terminal bowel obstruction J Pain Symptom Manage 2003 25 4 5 Dworkin RH An overview of neuropathic pain syndromes symptoms signs and several mechanisms Clin J Pain 2002 18 343 349 Cavenagh J Good P Ravenscroft P Neuropathic pain are we out of the woods yet Intern Med J 2006 36 251 255 20 Ell
56. tratadas das vitaminas B12 ou cido f lico ou com perturba es gen ticas ao n vel das enzimas envolvidas no metabolismo destas vitaminas Em doentes com les es faciais que dificultem ou ponham em risco a utiliza o da m scara 7 ADVERT NCIAS E PRECAU ES ESPECIAIS NA UTILIZA O O LIVOPAN s deve ser administrado por pessoal qualificado com acesso a equipamento de reanima o Na utiliza o de um fluxo constante da mistura gasosa o risco de seda o profunda inconsci ncia e perda dos reflexos de protec o com por exemplo regurgita o e aspira o devem ser considerados importante ter em aten o o potencial uso abusivo do f rmaco 7 1 Advert ncias O prot xido de azoto interfere com o metabolismo da vitamina B12 e do folato Inibe a metionina sintetase que contribui para a convers o da homocisteina em metionina As consequ ncias desta inibi o incluem a redu o da s ntese de timina uma base essencial do ADN O efeito do prot xido de azoto na produ o de metionina pode resultar numa menor e deficiente mieliniza o e danos na medula espinal A interfer ncia com a s ntese de ADN provavelmente respons vel pelas altera es na forma o dos c lulas sangu neas e na toxicidade fetal observada em estudos animais T m sido relatados casos de redu o da fertilidade de pessoal m dico e param dico ap s a exposi o repetida ao prot xido de azoto em salas inadequadamente ventiladas At data n o p
57. 10 tonturas sonol ncia Frequentes gt 1 100 a lt 1 10 aumento do apetite euforia confus o irritabilidade diminui o da libido desorienta o ins nia ataxia coordena o an mala tremores disartria diminui o da memoria perturba es da aten o parestesias seda o dist rbio do equil brio letargia vis o turva diplopia vertigens v mitos xerostomia obstipa o flatul ncia disfun o er ctil anomalias da marcha sensa o de embriagu s fadiga edema perif rico edema aumento de peso Pouco frequentes 21 1000 a lt 1 100 nasofaringite anorexia hipoglicemia alucina es ataques de p nico instabilidade psicomotora agita o depress o humor deprimido varia es de humor despersonaliza o dificuldade em encontrar palavras sonhos Bem vindo calma Efic cia cl nica comprovada na dor neuropatica Alivio r pido e prolongado para doentes com neuropatia perif rica diab tica dolorosa Bem tolerado e com um perfil farmacocin tico favoravel 39 YRICA PREGABALINA Al vio rapido e prolongado Tonturas e sonol ncia s o os acontecimentos adversos mais frequentes reportados no tratamento com LYRICA 7 an malos aumento da libido anorgasmia apatia sincope estupor mioclonia hiperactividade psicomotora ageusia discin sia tontura postural tremor intencional nistagmo perturba o cognitiva altera es no discurso hiporeflexia hip
58. 940 424 Email cembeOfm ul pt Web www cembe pt Ilustra o da capa Utente da Unidade de Dor do Hospital de S Jo o Porto PERMANYER PORTUGAL www permanyer com p DE Cy apn Ora NAA Sa oao yw Sane D ACCREDITED BY ENAC j O m NORMAS DE PUBLICA O 1 A Revista DOR considerar para publica o trabalhos cient ficos relacionados com a dor em qualquer das suas vertentes aguda ou cr nica e de uma forma geral com todos os assuntos que interessem dor ou que com ela se relacionem como o seu estudo o seu tratamento ou a simples reflex o sobre a sua problem tica A Revista DOR deseja ser o rg o de express o de todos os profissionais interessados no tema da dor 2 Os trabalhos dever o ser enviados em disquete CD DVD ZIP o JAZZ para a seguinte morada Permanyer Portugal Av Duque d Avila 92 7 Esq 1050 084 Lisboa ou em alternativa por e mail permanyer portugal O permanyer com 3 A Revista DOR incluir para al m de artigos de autores convidados e sempre que o seu espa o o permitir as seguientes sec es ORIGINAIS Trabalhos poten cialmente de investiga o b sica ou cl nica bem como outros aportes originais sobre etiologia fisiopatologia epidemiologia diagn stico e tratamento da dor NOTAS CL NICAS Descri o de casos cl nicos importantes ARTIGOS DE OPINI O assuntos que interessem dor e sua organiza o ensino difus o ou es
59. A escassamente mielinizadas ctivadas por est mulos nocicepti vos C nao mielinizadas activadas por estimu los nociceptivos provoca despolariza o per manente nas c lulas vizinhas com fen menos de excita o cruzada e propriedades sensoriais alteradas Como exemplo as fibras C podem responder a est mulos mec nicos e t rmicos realidade n o existente em ambiente fisiol gico o mesmo podendo acontecer para as fibras AB e Ad A estimula o repetida destas fibras de generadas conduz hiper estimula o do corno posterior da medula espinal fen meno conhecido como wind up o que pode promover altera es significativas dos neur nios centrais sen sibiliza o central comprometendo as vias descendentes inibit rias Por outro lado a disfun o neuronal cr nica conduz a modifica es na express o de canais l nicos como o aumento da densidade dos canais de s dio e dos canais de c lcio depen dentes de voltagem assim como na forma o de pontos de actividade el ctrica ect pica ao longo do neur nio afectado Outro dos fen me nos a ter em aten o o processo de desmie liniza o associado les o que permite a co munica o exacerbada entre neur nios cross talk neuronal que contribui para a hiperexcita bilidade As altera es fisiopatol gicas referentes dor neurop tica n o se circunscrevem apenas aos tecidos ou nervos perif ricos afectados O g n gli
60. Actig esperado que o quadro de dor persistente seja controlado pela utiliza o de terap utica com opi ceos e que os doentes normalmente n o sintam mais do que 4 epis dios de dor irruptiva por dia A dose inicial utilizada de Actiq deve ser de 200 mcg aumentando gradualmente a dose conforme necess rio ao longo do intervalo de dosagens dispon veis 200 400 600 800 1200 e 1600 mcg Os doentes devem ser monitorizados cuidadosamente at ser atingida a dose que proporciona a analgesia adequada com efeitos secund rios aceit veis utilizando uma nica dose unit ria por epis dio de dor irruptiva Esta definida como a dose eficaz Durante a titula o se a analgesia adequada n o for obtida em 30 min ap s o in cio da utiliza o da primeira unidade i e 15 min ap s o doente ter acabado de consumir uma nica unidade de Actig pode ser consumida uma segunda unidade de Actig com a mesma dosagem N o devem ser utilizadas mais do que duas unidades de Actig para tratar um epis dio individual de dor Aos 1600 mcg a utiliza o de uma segunda unidade poder ser necess ria apenas para uma minoria dos doentes Se o tratamento de epis dios consecutivos de dor irruptiva exigir mais do que uma unidade por epis dio deve considerar se o aumento da dose para a dosagem seguinte mais elevada que esteja dispon vel Processo de Titula o de Actiq Iniciar com a dosagem de 200 1 Doente utiliza Actig ao longo de
61. Freynhagen R et al Schmerz 2006 20 4 285 92 4 Freeman R et al Diabetes Care 2008 31 7 1448 54 5 Stacey BR et al Pain Med 2008 9 8 1202 8 6 LYRICA Resumo das Caracter sticas do Medicamento EMEA 7 LYRICA Discuss o Cient fica 19 de Agosto de 2009 EMEA 1PREG1004005 Pfizer Limited 2010 Todos os direitos reservados Data de elabora o Mar o de 2010 Volume 19 e N 3 2011 ISSN 0872 4814 rg o de Express o Oficial da APED NORMA DE ORIENTA O CL NICA PARA TRATAMENTO DA DOR NEUROP TICA LOCALIZADA Mensagem do Presidente da APED Editorial Pref cio ndice CEMBE da FMUL NOC da Dor Neurop tica Localizada Associa o Portuguesa para o Estudo da Dor PERMANYER PORTUGAL WWW permanyer com Conto consigo para uma vida sem dor TRAMADOL ORIGINAL Ha 33 anos a aliviar a dor Nome Tramal retard comprimidos de liberta o prolongada a 100 mg 150 mg e 200mg Composi o cloridrato de tramadol a 100 mg 150 mg e 200mg Cont m lactose Forma Farmac utica comprimidos de liberta o prolongada Indica es Tratamento da dor moderada a intensa Posologia 1 comprimido duas vezes por dia doentes maiores de 12 anos Dose m xima di ria recomendada 400 mg Contra indica es hipersensibilidade ao tramadol ou a qualquer dos excipientes intoxica es agudas pelo lcool hipn ticos analg sicos opi ceos ou f rmacos psicotr picos doentes tratados com inibid
62. a oncologia medi cina paliativa p e se e dor grave de dif cil controlo apesar da tera p utica optimizada e ou e limita o significativa das actividades de vida di rias e ou e deteriora o do estado geral e ou progress o significativa da doen a de base existente Deve manter se o tratamento nos doentes cuja dor neurop tica est controlada Deve ser privilegiada a comunica o entre doente e profissional de sa de permitindo a discuss o das preocupa es e expectativas face ao tratamento no que diz respeito a e motivo para a escolha de um tratamento farmacol gico espec fico e balan o risco benef cio de cada terap utica e seus EA e tratamentos n o farmacol gicos disponi veis O tratamento da dor neurop tica deve ser fei to de forma multidisciplinar com um plano de cuidados partilhado e uma gest o cuidadosa dos EA A selec o do tratamento farmacol gico deve ter em conta e co morbilidades do doente vulnerabilidade individual conhecida EA p e perfil de seguran a e contra indica es prefer ncia do doente factores de risco e estilos de vida patologia psiqui trica depress o e ou an siedade p e e medica o pr via e actual o DOR DOR Dor 2011 19 Deve ser explicado o processo de titula o de dose e a sua import ncia fornecendo informa o escrita se poss vel A mudan a ou descontinua o de um medi camento deve realizar se de forma gradual mo
63. a bibliografia re lacionada como os trabalhos citados e a respectiva chamada no local correspondente do texto 7 A decis o de publica o da exclusiva responsa bilidade do Conselho Editorial sendo levada em con sidera o a qualidade do trabalho e a oportunidade da sua publica o Sem pr vio consentimento da editora n o poder reproduzir se nem armazenar se num suporte recuper vel ou transmiss vel nenhuma parte desta publica o seja de forma electr nica mec nica fotocopiada gravada ou por qualquer outro m todo Todos os coment rios e opini es publicados s o da responsabilidade exclusiva dos seus autores Dor 2011 19 Mensagem do Presidente da APED Duarte Correia Escrevo vos neste m s de setembro este cur to texto que ser publicado na revista Dor n 3 de 2011 inteiramente dedicada Norma de orienta o cl nica para a dor neurop tica ela borada pelo Centro de Estudos de Medicina Ba seada na Evid ncia da Faculdade de Medicina da Universidade Cl ssica de Lisboa dirigido pelo professor doutor A Vaz Carneiro entidade de refer ncia nacional e reconhecido prest gio internacional Se adicionarmos metodologia independ n cia e rigor com que estas normas foram elabo radas oportunidade do momento este n me ro da revista ser uma refer ncia para todos os que se dedicam Medicina da Dor em Portugal e objecto incontorn vel de uma consulta que permitir um melhor tra
64. a utiliza o O prot xido de azoto pode afectar o metabolismo da vitamina B12 e do folato por conseguinte o LIVOPAN deve ser usado com precau o em doentes de risco i e doentes com diminui o da ingest o ou absor o de vitamina B12 e ou cido f lico ou com altera es gen ticas do sistema enzim tico envolvido no metabolismo destas vitaminas bem como doentes imunodeprimidos Se necess rio o tratamento de substitui o com vitamina B12 cido f lico deve ser considerado A utiliza o continua por per odos que excedam 6 horas deve se ser aplicada com precau o devido ao potencial risco de manifesta es cl nicas resultantes do efeito inibit rio sobre a metionina sintetase O uso prolongado continuado ou recorrente deve ser acompanhado de monitoriza o hematol gica para minimizar o risco potencial de efeitos secund rios Devido ao seu conte do em prot xido de azoto O LIVOPAN induz um aumento da press o do ouvido m dio e outras cavidades preenchidas com ar A administra o concomitante de LIVOPAN em doentes que tomem outros medicamentos de ac o central por exemplo derivados morf nicos e ou benzodiazepinas pode resultar num aumento da seda o com consequentes efeitos na respira o circula o e nos reflexos de protec o A utiliza o de LIVOPAN nestes doentes dever ocorrer sob a supervis o de pessoal devidamente treinado Ap s a interrup o da administra o de LIVOPAN o doente dever recuperar sob super
65. a utilizado nesta NOC baseou se nas re comenda es do Centre for Evidence Based Medicine de Oxford Reino Unido Nesta NOC utilizou se uma adapta o que gradua as recomenda es como de boa grau 1 ou de m grau 2 qualidade conforme o tipo da evid ncia cient fica que lhe serve de base sendo esta evid ncia por sua vez classificada com graus de qualidade decrescente de A a D Deste modo e para efeitos deste documento uma recomenda o classificada como de grau A considerada ser baseada em evid ncia de alta qualidade enquanto uma de grau D apenas possui evid ncia de baixa qualidade O quadro XI descreve de maneira sucinta esta classifica o dos n veis de evid ncia que servem de base aos graus de recomenda o Como foi patente nos quadros anteriores os graus de recomenda o incluem quatro n veis em ordem decrescente de validade A B Ce D O quadro XII resume os com base no tipo de estudos subjacentes CEMBE da FMUL NOC da Dor Neurop tica Localizada QUADRO V Grelha para avalia o cr tica de um artigo descrevendo um ensaio cl nico prospectivo aleatorizado e controlado Validade dos resultados 1 A gama de doentes foi bem definida O diagn stico da doen a estava bem caracterizado Os crit rios de inclus o e exclus o s o l gicos e claros Os doentes foram aleatorizados 5 A aleatorizagao foi ocultada Os doentes foram analisados nos grupos para os quai
66. abalina mos e os seguintes resultados e Outcome na dor a 15 mostrou ser n o inferior pregabalina na redu o da dor limite inferior do IC 95 7 08 e Qualidade de vida os doentes do grupo da LI5 mostraram um maior aumento da qualidade de vida comparativamente ao grupo da pregabalina e Efeitos Adversos EA os doentes do gru po da pregabalina apresentaram uma taxa de EA superior comparativamente ao grupo da LI5 Da network meta analysis efectuada com ou tros medicamentos comparadores os autores conclu ram e todas as interven es farmacol gicas fo ram eficazes em compara o com o pla cebo varia o m dia na dor face ba seline versus placebo amitriptilina 12 58 IC 95 16 66 a 8 50 capsai cina 9 40 IC 95 13 92 a 4 88 ga bapentina 10 22 IC 95 17 25 a 3 19 pregabalina 10 53 IC 95 AM 74 a 6 32 LT5 9 10 IC 95 13 93 a 4 26 e a 15 foi semelhante a todas as outras interven es estudadas amitriptilina 3 48 IC 95 0 78 a 7 75 capsa cina 0 31 IC 95 4 39 a 5 00 gabapentina 1 12 IC 95 6 02 a 8 27 pregabalina 1 43 IC 95 2 96 a 5 83 Esta revis o sistematizada mostrou que a LT5 possui efeito analg sico compar vel aos outros medicamentos avaliados com uma taxa de EA mais baixa CEMBE da FMUL NOC da Dor Neurop tica Localizada Attal N Cruccu G Baron R Haanpaa M Hansson P Jensen TS Nurmikko T European Federation of Neu
67. acter stica fundamental de uma revis o sistematizada a explicita o clara e n o amb gua dos crit rios utilizados para a selec o avalia o cr tica e inclus o da evid ncia cient fica naquela Deste modo uma revis o sistematizada apresenta objectivos formais e precisos e os crit rios de inclus o e exclus o dos estudos s o explicitados detalhadamente A revis o sistematizada n o apresenta habitualmente nenhuma representa o gr fica determinada quando todos os doentes faleciam antes do tratamento estar dispon vel mas alguns agora sobrevivem com ele ou quando alguns doentes faleciam antes do tratamento estar dispon vel mas nenhum agora morre quando o faz vibrometro e sonda termica p e n o s o QUADRO XII Graus de recomenda o conclusivos para o diagn stico de dor neu rop tica e devem ser reservados para ava Estudos n vel 1 consistentes la o dos efeitos do tratamento na alodinia Estudos n vel 2 ou 3 consistentes ou extrapola es e na hiperalgesia Recomenda o Grau A de estudos n vel 1 Estes testes s o caros prolongados nan Estudos n vel 4 ou extrapola es de estudos n vel est o recomendados para a actividade cl 2 ou 3 nica Recomenda o Grau B O e a optimiza o da qualidade de vida ava Estudos n vel 5 ou inconsistentes inconclusivos de a i l qualquer n vel 1 lada pela SF 36 p e considerado o J DOR o Dor 2011 19 objectivo pr
68. adas 4 equipa de desenvolvimento da NOC inclui indiv duos de todos os grupos profissionais relevantes 1 Discordo totalmente 2 3 4 5 6 7 Concordo totalmente DESCRICAO DO MANUAL DO UTILIZADOR Este item refere se aos profissionais que se envolveram nalguma fase do processo de de senvolvimento da NOC Pode incluir membros do grupo coordenador os pesquisadores envol vidos na sele o e revis o classifica o da evi d ncia e dos indiv duos envolvidos na formula o das recomenda es finais CEMBE da FMUL NOC da Dor Neurop tica Localizada Este item exclui os indiv duos externos que reviram a NOC ver item 13 Este item exclui a representa o da popula o alvo ver item 5 Informa es sobre a composi o curr culo e compet ncias relevantes do grupo de desenvol vimento da NOC dever o ser fornecidas ONDE ENCONTRAR Examine nos par grafos cap tulos de abertura sec o com contribui es e agradecimentos ou ap ndices a composi o do grupo que desen volveu a NOC Exemplos comuns de t tulos de sec es ou cap tulos na NOC onde essas infor ma es podem ser encontradas incluem m to dos lista de membros do painel de desenvolvi mento da NOC agradecimentos e ap ndices COMO CLASSIFICAR O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e Para cada membro do grupo de desenvol vimento da NOC as seguintes informa es devem ser inclu das e nome e especializa o conte
69. adas para o tratamento da dor neurop tica ver medicamento recomendado para doentes com neuropatia diab tica e amitriptilina iniciar com 10 mg dia com au mento gradual para uma dose eficaz ou para uma dose m xima toler vel com limi te m ximo de 75 mg dia e pregabalina iniciar com 150 mg dia dividi da em duas tomas com aumento gradual at dose eficaz ou para uma dose m xima toler vel com limite m ximo de 600 mg dia dividida em duas tomas Para doentes com neuropatia diab tica a du loxetina por via oral est indicada como primei ra op o terap utica e se a duloxetina contra indicada deve iniciar se amitriptilina por via oral descrita anteriormente e duloxetina iniciar com 60 mg dia uma dose inicial menor pode ser apropriada para al guns doentes com aumento gradual at uma dose eficaz ou uma dose m xima tole r vel com limite m ximo de 120 mg dia Reavalia o cl nica Se a melhoria cl nica satisfat ria deve con tinuar se o tratamento e considerar a redu o gradual do medicamento Se a analgesia insatisfat ria ou existem EA com a amitriptilina deve considerar se a imipra mina ou a nortriptilina ambas por via oral como medicamentos alternativos Segunda op o terap utica para a dor neurop tica localizada Se a analgesia insatisfat ria com os medica mentos de primeira op o terap utica em dose m xima toler vel deve oferecer se tratamento com uma nova
70. ar o de 2010 Medicamento Sujeito a Receita M dica Gr nenthal S A R Alfredo da Silva 16 2610 016 Amadora Para mais informa es dever contactar o titular da Autoriza o de Introdu o no Mercado Escal o de Comparticipa o C 37 frente a frente com a dor PARACETAMOL CODEINA C psulas Boa one gia Melhor Analgesia Lombalgias Osteoartrite Dor orofacial ap s extrac o dent ria Dor oncol gica farmac utica A vida mais vida sem dor www bene farmaceutica pl Av D Jodo ii Lota 1 06 2 2 0 158 1990 085 Listes Tel 211 014 455 Fac 210 067 419 N mero Unico de Pessoa Colectiva a Cons Aeg Com de Lisboa 508735696 Capital Social 500 000 Euros Da i Forte Cagaulas Lada capsula ponm 500 mag da paracetamol a mg de tosiaio da Coden Indica es terapauticas Dol e ros Porte Est indicado no irstamento da situa es da dares da moderadas grande imemist Modo da admins Teig vaga Posologia 1 2 c psulas 208 3 veres pordia Dose maxima di ria 4 0 paracetamos 240mg losta o da codina As c psulas devem ser bomadas com liquido suficenia da prefer ncia entre 25 rea es Contra indca es Fiparsersibliinda s subst mcias arias 09 qualquer dos espipentes insulicari a renal qu heahea agudas Celina em desidroganase da qinosa h instaio asim CONTO Nas Shia hoes c nicas Bm que se deva avila depress o do ceo respirat rio a iz fun o espa
71. ar obter um consenso Todos os itens com resposta devem ser resolvidos Todos os N correspondem identifica o de uma barreira de implementa o Os itens 8 a 10 focam as recomenda es con dicionais enquanto os 11 e 12 dirigem se para n DOR amp DOR Dor 2011 19 as ac es recomendadas imperativas e condi cionais As recomenda es condicionais que n o cumprem algum dos crit rios 8 a 11 n o podem ser implementadas devendo sofrer uma remode la o As recomenda es imperativas que n o satisfazem o item 11 n o t m sucesso correspon dendo a barreiras identificadas devendo a NOC ser modificada antes da sua dissemina o Considera es globais relativas NOC como um todo e A organiza o e autores da NOC possuem credibilidade junto dos seus potenciais uti lizadores e A popula o alvo da NOC encontra se cla ramente definida e O documento produzido contempla possi veis estrat gias de dissemina o e imple menta o Recomenda o classifica o atribu da A NOC possui ferramentas facilitadoras da aplica o ex sum rio do documento guia de consulta r pida material educacional folhetos dirigidos aos doentes fontes on li ne ou software de computador e Se uma recomenda o da NOC conside rada mais importante que as outras a sua apresenta o ou formato real am esta im portancia e Encontra se explicita a sequ ncia com que as recomenda
72. ara medica o suplementar de resgate Dose di ria de JURNISTA mg Hidromorfona de liberta o imediata mg Morfina de liberta o imediata mg 4 5 8 2 10 16 2 10 15 32 4 20 30 64 8 40 60 Individualiza o da dose e tratamento de manuten o Ap s o in cio do tratamento com JURNISTAS poder o ser necess rios ajustes de dose para obter o melhor equil brio entre o al vio da dor do doente e os efeitos indesej veis relacionados com opi ides Se a dor se agravar ou se a analgesia n o for adequada pode ser necess rio um aumento gradual de dosagem De modo a permitir que os efeitos associados altera o de dose estabilizem os aumentos de dose n o devem ser feitos com frequ ncia superior a cada dois dias Por norma aumentos de dose de 25 100 da dose di ria actual de JURNISTA dever o ser considerados em cada passo de titula o Assim que os doentes estejam estabilizados com tratamento com JURNISTA uma vez por dia a dose poder ser mantida enquanto for necess rio o al vio da dor A necessidade de tratamento cont nuo com opi ides e de ajustes terap utica devem ser reavaliados periodicamente conforme apropriado Utiliza o em crian a e adolescentes JURNISTA n o recomendado para utiliza o em crian as e adolescentes com idade inferior a 18 anos uma vez que os dados de seguran a e efic cia s o insuficientes Utiliza o em idosos O contexto cl nico dos doentes idosos
73. asthmaticus Tratamento concomitante com Inibidores da Monaminoxidase IMAOs ou durante 14 dias ap s a interrup o do tratamento com estes agentes Tratamento concomitante com buprenorfina nalbufina ou pentazocina Doentes em estado de coma Crian as Durante o trabalho de parto e per odo expulsivo Advert ncias e precau es especiais de utiliza o Os analg sicos opi ides incluindo a hidromorfona podem causar hipotens o grave em doentes em que a capacidade para manter a press o arterial est comprometida por hipovol mia ou administra o concomitante de medicamentos como fenotiazinas ou anest sicos gerais JURNISTA n o deve ser usado em situa es associadas a risco de leos paral tico Se se suspeitar de leos paral tico durante o tratamento este deve ser interrompido Em situa es de cordectomia planeada ou outras interven es para al vio da dor os doentes n o devem ser tratados com JURNISTA durante as 24 horas ap s a cirurgia Seguidamente e se necess rio deve ser usada uma dose de acordo com a altera o da necessidade de al vio da dor Compromisso respirat rio A depress o respirat ria o maior risco dos opi ides mas que ocorre mais frequentemente em situa es de sobredosagem em doentes idosos doentes debilitados e em situa es cl nicas de hipoxia ou hiper capnia em que mesmo doses moderadas podem condicionar a diminui o grave da respira o JURNISTA como todos os outros op
74. aumento do risco de reten o urin ria As considera es acima mencionadas dever o acentuar a import ncia da precau o a ter n o implicando necessariamente restri o ao uso de opi ides em doentes idosos Mesmo que a dose seja elevada um aumento da dose n o reflecte um desenvolvimento de toler ncia Depend ncia do medicamento JURNISTA deve ser usado com precau o em doentes que sofrem de alcoolismo ou de outras situa es de depend ncia de drogas devido ao aumento da frequ ncia de toler ncia aos opi ides e depend ncia psicol gica observada nesta popula o de doentes Em situa es de utiliza o abusiva por via parent rica os excipientes dos comprimidos podem causar complica es letais Com o uso continuado de opi ides incluindo o JURNISTA expect vel que surja toler ncia e depend ncia f sica A semelhan a do que acontece com outros opidides pode ocorreabuso deliberado de JURNISTA o qual caracterizado por altera es de comportamento que n o acontecem em doentes nos quais a dor apropriadamente tratada com JURNISTAS O desenvolvimento de depend ncia psicol gica ou adic o pensa se que dever ocorrer apenas em indiv duos com algum tipo de predisposi o n o sendo uma resposta normal ou esperada administra o adequada de opi ides no tratamento da dor No entanto mesmo que o doente tenha no passado usado inapropriadamente opi ides a hidromorfona ou outros opi ides podem continuar a estar
75. av s de descri es no texto ONDE ENCONTRAR Examine nos par grafos cap tulos que descre vem o processo de desenvolvimento da NOC as informa es sobre a qualidade metodol gica dos estudos por exemplo risco de vieses As tabelas s o geralmente usadas para resumir a qualidade da evid ncia inclu da Algumas NOC fazem uma clara distin o entre descri o e in terpreta o da evid ncia por exemplo com uma sec o de resultados e uma sec o de discuss o respectivamente COMO CLASSIFICAR O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e Descri es sobre como o corpo de evid n cia foi avaliado quanto presen a de vie ses e como foi interpretado pelos membros da equipa de desenvolvimento da NOC e A estrutura dos aspectos descritivos pode incluir e Desenho s do s estudo s inclu do s no corpo de evid ncia e Limita es dos m todos do s estudo s amostragem estudo duplamente cego oculta o m todos anal ticos etc e Adequa o relev ncia dos resultados pri m rios e secund rios e Consist ncia dos resultados no conjunto dos estudos e Direc o dos resultados entre os estudos e Magnitude do benef cio versus magnitude do risco e Aplicabilidade em contexto cl nico Considera es adicionais e O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas e E f cil encontrar o conte do do item na NOC e As descri es s o apropriadas neutras e sem viese
76. c es adversas que ocorreram com uma incid ncia superior observada com o controlo e em mais de um doente nos ensaios cl nicos controlados efectuados em doentes com nevralgia p s herp tica e neuropatia associada ao VIH divididos por classes de sistemas de rg os e por frequ ncia muito frequentes gt 1 10 frequentes gt 1 100 a lt 1 10 As reac es adversas s o apresentadas por ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de frequ ncia Perturba es gerais e altera es no local de administra o Muito frequentes Dor no local da aplica o eritema no local da aplica o Frequentes Prurido no local da aplica o p pulas no local da aplica o ves culas no local da aplica o edema no local da aplica o incha o no local da aplica o secura no local da aplica o Para mais informa es dever contactar o titular de autoriza o de introdu o no mercado Data da revis o do texto 25 09 2009 Medicamento Sujeito a Receita M dica utenza capsaicina 8 ISSN 0872 4814 rg o de Express o Oficial da APED Volume 19 e N 3 2011 Volume Monotem tico dedicado a NORMA DE ORIENTA O CL NICA PARA TRATAMENTO DA DOR NEUROP TICA LOCALIZADA Miguel Juli o Filipa Fareleira Joao Costa Ant nio Vaz Carneiro Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evid ncia Faculdade de Medicina de Lisboa Av Prof Egas Moniz 1649 028 Lisboa Tel 217 940 424 ou 217 985 135 Fax 217
77. c digo 2 resposta afirmativa sim apropriado 1 pouco claro possivelmente O resposta negativa n o n a n o aplic vel Score total soma dos scores atribu dos N de quest es aplic veis m x 20 Score m ximo poss vel 2 x B Classifica o final A C em M todos de an lise e valida o da evid ncia cient fica Avalia o da dor neurop tica Gruccu G et al EFNS guidelines on neuro pathic pain assessment European Journal of Neurology 2004 11 153 162 NOC de consenso da Task Force da European Federation of Neurological Societies cujo objec tivo foi analisar a evid ncia cient fica existente sobre a avalia o cl nica da dor neurop tica atrav s do exame objectivo e exames comple mentares de diagn stico As principais conclus es desta NOC foram e n o existem estudos validados sobre o exa me objectivo realizado cabeceira do doente com dor da que n o seja preconi zado o exame neurol gico a todos os do entes com queixas lgicas e em doentes com suspeita de dor neurop tica deve ser realizada a avalia o da qualidade e intensidade de dor assim como da localiza o anat mica mapea mento de altera es motoras sensitivas e auton micas e deve diferenciar se a dor espont nea constante parox stica lancinante ardor disestesia parestesia versus evocada hi peralgesia alod nia e as escalas verbais de intensidade s o mais aceit veis para os
78. ca a 5 Outras neuropatias focais localizadas devem ser tratadas com antidepressivos tric clicos ga bapentina ou pregabalina Se houver contra indica o para o tratamento com os antidepres sivos tric clicos a op o a utilizar devem ser os inibidores selectivos da recapta o da seroto nina e noradrenalina Os antidepressivos po dem ser o medicamento de 1 linha para doen tes com depress o e alguns antidepressivos tric clicos podem ser considerados em doentes com dist rbio do sono A pregabalina pode ser o medicamento de 1 escolha em doentes com ansiedade Os analg sicos opi ides e o tramadol s o considerados medicamentos de 2 ou 3 linhas Podem ser terap utica de 1 linha para a dor epis dica ou em doentes com dor neurop tica de origem oncol gica As Indica es deste algoritmo devem ser individualizadas a cada doente tendo em con ta as comorbilidades e interac es medicamen tosas Finnerup NB Sindrup SH Jensen TS The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain Pain 2010 150 3 573 81 Artigo de revis o da literatura sobre o trata mento da dor neurop tica que consistiu uma actualiza o do anterior trabalho dos mesmos autores publicado na mesma revista Pain em 2005 105 ECA No presente trabalho os autores inclu ram 174 ECA mais 66 de estudos sobre dor neu rop tica Os estudos inclu dos nesta revis o de 2010 estudaram a polineuropatia dolorosa na sua maioria d
79. cada resultado dos pro cedimentos de vota o e Descri o de como o processo de desen volvimento influenciou as recomenda es por exemplo os resultados da t cnica Del phi nas recomenda es finais alinhamento com as recomenda es e voto final Considera es adicionais e O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas e E facil encontrar o conte do do item na NOC e Foi usado um processo formal para chegar as recomenda es e Os m todos foram adequados Rigor de desenvolvimento 11 Na formula o das recomenda es foram considerados os benef cios efeitos adversos e os riscos para a sa de 1 Discordo totalmente alajals 6 7 Concordo totalmente Descri o DO MANUAL DO UTILIZADOR A NOC deve considerar os benef cios efeitos adversos e riscos para a sa de ao formular as recomenda es Por exemplo uma NOC sobre o tratamento do cancro da mama pode incluir uma discuss o sobre os efeitos gerais sobre v rios resultados finais Estes podem incluir sobrevida qualidade de vida efeitos adversos e tratamento dos sintomas ou uma discuss o comparando di versas op es de tratamento Deve existir refe r ncia abordagem dessas quest es ONDE ENCONTRAR Procure nos par grafos cap tulos que descre vem o processo de desenvolvimento da NOC uma descri o do corpo de evid ncia Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essa informa o pode geralmente ser
80. capacidade de conduzir e utilizar m quinas JURNISTA pode ter influ ncia elevada na capacidade de conduzir e utilizar m quinas Isto particularmente prov vel no in cio do tratamen to ap s aumento de dose ou mudan a de prepara o Efeitos indesej veis Em ensaios cl nicos com JURNISTA n 1684 as reac es adversas mais frequentemente notificadas foram obstipa o n useas e v mitos Estas reac es podem ser geralmente controladas atrav s de redu o de dose laxantes ou anti em ticos conforme apropriado A informa o seguinte mostra as Reac es Adversas Medicamentosas RAMs observadas durante ensaios cl nicos com JURNISTA e aqueles que foram reportados com outras formula es de cloridrato de hidromorfona Nos casos em que as frequ ncias entre o JURNISTA e o cloridrato de hidromorfona se revelaram diferentes foram consideradas as maiores frequ ncias de ambas na base de dados RAMs muito frequentes gt 1 10 sonol ncia cefaleia tonturas obstipa o n useas v mitos astenia RAMs frequentes 1 100 a lt 1 10 Diminui o de peso taquicardia diminui o da mem ria hipoestesia parestesias tremor ou contrac es musculares involunt rias seda o perturba es na aten o disgeusia dist rbios visuais tais como vis o turva vertigem dispneia boca seca diarreia dor abdominal dispepsia disfagia flatul ncia reten o urin ria dis ria perturba o na mic o hiperhidrose prurido e
81. cluindo hemorragia gengival irrita o dor e ulcera o Visto os ensaios cl nicos com Actiq terem sido desenhados para avaliar a seguran a e efic cia no tratamento da dor irruptiva todos os doentes estavam concomitantemente a to mar opi ceos tais como morfina de liberta o controlada ou fentanilo transd rmico para tratamento da dor persistente Assim n o poss vel separar definitivamente os efeitos isolados de Actig As seguintes reac es adversas foram reportadas para Actiq durante estudos cl nicos e na experi ncia p s comercializa o As reac es adversas est o listadas abaixo segundo a base de dados MedDRA por classe de sistemas de rg os e frequ ncia frequ ncias definidas como muito frequentes 21 10 frequentes 21 100 a lt 1 10 pouco frequentes 21 1 000 a lt 1 100 desconhecidas n o podem ser estimadas a partir dos dados dispo n veis Doen as do metabolismo e da nutri o Pouco frequentes anorexia Perturba es do foro psiqui trico Frequentes confus o ansiedade alucina es pensamentos anormais Pouco frequentes sonhos anormais despersonaliza o depress o labilidade emocional euforia Doen as do sistema ner voso Muito frequentes sonol ncia seda o tonturas Frequentes perda de consci ncia vertigens cefa leia mioclonia altera o do paladar Pouco frequentes coma convuls es parestesias incluindo hiperes tesias parestesias peribucais marcha anormal incoordena
82. col gicas Wolff RF Bala MM Westwood M Kessels AG Kleijnen J 5 lidocaine medicated plas ter vs other relevant interventions and pla cebo for post herpetic neuralgia PHN a systematic review Acta Neurol Scand 2010 Oct 10 Revis o sistematizada que teve como objecti vo avaliar a efic cia da lidoca na t pica a 5 LT5 no tratamento da nevralgia p s herp tica comparativamente a outras interven es farma col gicas e ao placebo De acordo com os crit rios de inclus o e ex clus o definidos foram introduzidos na an lise 19 estudos LT5 versus placebo 2 estudos LT5 versus pregabalina 1 estudo Amitriptilina versus gabapentina 1 estudo Amitriptilina versus placebo 2 estudos Capsa cina versus placebo 4 estudos Gabapentina versus placebo 3 estudos Pregabalina versus placebo 6 estudos Os estudos controlados com placebo mostra ram que a LT5 foi eficaz no al vio da dor e na redu o da alod nia com taxas de efeitos ad versos EA geralmente baixas O estudo comparativo entre a LT5 e a pre gabalina mostrou que a LT5 foi semelhante n o inferior pregabalina na redu o da dor e promoveu um aumento significativo da quali dade de vida nos doentes medicados com LT5 O grupo da LT5 apresentou uma taxa de EA mais baixa comparativamente ao grupo da pre gabalina Da network meta analysis com os outros me dicamentos comparadores os autores conclui ram e apenas a LI5 e a gabapentina
83. cordo totalmente ela als 6 7 Concordo totalmente Descri o do manual do utilizador Este item trata do potencial impacto da NOC na sa de da sociedade e popula es de doentes ou indiv duos O s objectivo s geral is da NOC co DOR DOR Dor 2011 19 deve m estar descrito s em detalhe e os bene f cios de sa de esperados a partir da NOC de vem ser espec ficos para o problema cl nico ou t pico de sa de S o exemplos de afirma es espec ficas e Prevenir complica es a longo prazo em doentes com diabetes mellitus e Diminuir o risco de eventos cardiovascula res em doentes com antecedentes de en farte do mioc rdio e Estrat gias de base populacional mais efi cazes no rastreio do cancro colo rectal e Fornecer orienta es sobre a terap utica mais eficaz para a diabetes mellitus ONDE ENCONTRAR Examine nos par grafos cap tulos de abertura uma descri o do objectivo e da finalidade da NOC Em alguns casos a fundamenta o ou a necessidade da NOC descrita num documen to separado da mesma por exemplo no docu mento de proposta da NOC Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essa informa o pode ser encontrada podem incluir introdu o objectivo finalidade fundamenta o COMO CLASSIFICAR O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e prop sito quanto sa de 1 e preven o rastreio diagn stico tratamento etc e benef cio esperado e alvo por
84. cos esperando que os colegas achem este instrumento til no trata mento dos doentes com dor neurop tica Gostar amos de apresentar agradecimentos muito especiais senhora Dr S lvia Vaz Serra Diretora da revista Dor que nos abriu as suas portas para publicarmos estas NOC e ao senhor Dr Francisco Duarte Correia Presidente da APED pelo apoio concedido divulga o deste nosso trabalho que esperamos achem til Dor 2011 19 Prefacio Prof Doutor Ant nio Vaz Carneiro Bodies do not suffer only persons suffer Su ffering is experienced by persons Eric J Cassell in The Nature of Suffering and the Goals of Medicine 1994 At h relativamente pouco tempo a dor como sintoma tem merecido pouca aten o da comu nidade m dica e dos sistemas de sa de De facto apenas no ltimo quarto do s culo passa do se identificou a dor quer aguda quer cr nica como um fen meno cl nico de import ncia fundamental motivando deste modo um conjun to de abordagens estruturadas de investiga o de diagn stico e de tratamento Consubstanciando esta abordagem a pr pria Direc o Geral da Sa de na sua Circular Nor mativa n 09 DGCG de 14 06 2008 institui a dor como o 5 sinal vital considerando como nor ma de boa pr tica no mbito dos servi os pres tadores de cuidados de sa de o registo siste m tico da intensidade da dor Introdu o PARAR Ra pan RR E RR R RRR 6 Epidem
85. ctivo finalidade COMO CLASSIFICAR O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e popula o alvo Interven o des ou exposi o es Compara es se adequadas Resultado s Ambiente ou contexto de cuidados de sa de Considera es adicionais e O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas e E facil encontrar o conte do do item na NOC e Neste t pico ha informa o suficiente na s pergunta s para que qualquer pes soa possa iniciar o desenvolvimento de uma NOC ou compreender os perfis de doentes popula es e contextos abrangi dos pela NOC Objectivo e finalidade 3 A popula o doentes p blico etc a quem a NOC se destina encontra se especificamente descrita 1 Discordo totalmente 2 3 4 s 6 7 Concordo totalmente DESCRICAO DO MANUAL DO UTILIZADOR Uma descri o clara da popula o i e do entes p blico etc coberta pela NOC deve ser fornecida A faixa et ria sexo elementos cl ni cos e comorbilidades poder o ser fornecidas Por exemplo e Uma NOC sobre o tratamento da diabetes mellitus inclui apenas diab ticos nao insull no tratados e exclui doentes com comorbi lidade cardiovascular e Uma NOC sobre o tratamento da depress o inclui apenas doentes com depress o major de acordo com os crit rios DSM IV e exclui doentes com sintomas psic ticos e crian as e Uma NOC sobre rastreio do cancro da mama inclui apenas mulheres com idades
86. da dor relacionadas est o dispon veis no endere o elec tr nico do AGREE Research Trust http www agreetrust org o organismo oficial de gest o dos interesses do Instrumento AGREE Como acontece com qualquer nova ferramen ta de avalia o sabia se que um desenvolvi mento cont nuo seria necess rio para refor ar as propriedades de medi o do instrumento e para assegurar a sua aplicabilidade e viabilidade en tre os diferentes utilizadores Isso levou v rios membros da equipa original a formar o AGREE Next Steps Consortium Os objectivos deste cons rcio consistiam em melhorar as proprieda des de medi o do instrumento incluindo a sua fiabilidade e validade refinando os itens do ins trumento para melhor atender s necessidades dos utilizadores e melhorar a documenta o de o DOR Dor 2011 19 Item do AGREE original Item do AGREE II Dominio 1 Objectivo e finalidade 1 O s objectivo s geral is da NOC encontra m se especificamente descrito s A s quest o es cl nica s abrangida s pela NOC encontra m se especificamente descrita s Os doentes a quem a NOC se destina est o Nenhuma altera o A s quest o es de sa de abrangida s pela NOC encontra m se especificamente descrita s A popula o doentes p blico etc a quem a NOC se especificamente descritos Dom nio 2 Envolvimento das partes interessadas 4 A equipa de desenvolvimento da NOC inclui indiv d
87. das Disponibilidade O texto desta NOC ser disponibilizado nos seguintes meios e Impress o sob a forma de livro manual e Dispon vel on line no site oficial do CEMBE e Sob a forma de CD ROM em Portugu s Estrat gia de implementa o Nesta NOC n o est descrita ou recomenda da nenhuma estrat gia de implementa o es pec fica Os utilizadores deste documento s o os agen tes que naturalmente implementar o as respec tivas recomenda es No entanto nos anexos desta NOC est descrito o Instrumento GLIA Guideline Implementability Appraisal que pode servir de base a esquemas de implementa o na pr tica Independ ncia editorial Esta NOC propriedade intelectual dos auto res que declaram n o possuir conflitos de inte resse entre o seu papel aqui explicitado e a re la o com o patrocinador governo companhias de seguros sociedades cient ficas e profissio nais associa es de doentes ou qualquer outra entidade Os pontos de vista expressos e as recomen da es finais s o da exclusiva responsabilidade do CEMBE n o tendo em nada sido influencia dos por qualquer institui o ou indiv duos exter nos aos autores Recursos de doentes N o est o disponibilizados quaisquer recur sos especificamente destinados aos doentes com dor neurop tica localizada Data de publica o Finalizada revista e publicada em Dezembro de 2010 Revis es Esta NOC ser revista no todo ou em
88. de obter uma redu o da dor gt 30 quando comparados com os doentes do grupo da gabapentina evid ncia moderada qualidade O n mero de doentes que reportaram uma melhoria global n o foi significativamente diferente entre os doentes do grupo da amitriptilina e os doentes do grupo da gabapentina evi d ncia de moderada qualidade Efeitos Adversos EA n o se encontraram diferen as significativas entre os dois gru global n o foi significativamente diferente entre os doentes do grupo da pregabalina e os doentes do grupo da lidoca na t pica evid ncia de muito baixa qualidade Efeitos Adversos FA os doentes do gru po da pregabalina apresentaram maior n mero de abandonos por EA evid ncia de muito baixa qualidade e apresentaram uma taxa de EA mais elevada comparativamente ao grupo da lidoca na t pica evid ncia de muito baixa qualidade Amitriptilina versus capsa cina t pica e Outcomes na dor n o foi encontrado nenhum estudo da amitriptilina versus capsaicina pos quanto ao n mero de abandonos por EA evid ncia de baixa qualidade quanto a xe rostomia tonturas vis o turva seda o t pica que avaliasse a dor como objectivo prim rio e que respeitasse os crit rios de inclus o e exclus o definidos e Efeitos Adversos EA os doentes do gru po da amitriptilina registaram maior seda o comparativamente ao grupo da capsa cina t pica evid ncia de muito baixa qualidade assim co
89. dem as principais quest es que tenham sido cober tas pela NOC e podem ser identificadas de formas diferentes Por exemplo podem estar re sumidas num quadro real adas a negrito subli nhadas ou apresentadas como fluxogramas ou algoritmos ONDE ENCONTRAR Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essas informa es podem ser encontradas incluem sum rio executivo conclus es e reco menda es Algumas NOC oferecem documen tos de s ntese separados das principais reco menda es por exemplo um guia de refer ncia r pida COMO CLASSIFICAR O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e a descri o das recomenda es est apre sentada em quadros s ntese real ada a negrito sublinhada ou apresentada como fluxograma ou algoritmo e recomenda es espec ficas est o agrupa das de forma conjunta ou numa sec o Considera es adicionais e O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas e E f cil encontrar o conte do do item na NOC e As recomenda es chave s o adequada mente seleccionadas e reflectem as infor ma es chaves da NOC e As recomenda es espec ficas est o agru padas de forma conjunta numa sec o pr xima ao sum rio das evid ncias chave DOR S DOR Dor 2011 19 Dominio 5 APLICABILIDADE 18 A NOC descreve os facilitadores e as bar reiras para a sua aplica o 19 A NOC fornece aconselhamento e ou fer ramentas sobr
90. destinado ao p bli co que aflui a esse local crendo que a vossa presen a ser um importante contributo para o sucesso e para a repercuss o medi tica ineren te ao mesmo E de import ncia fundamental a vossa partici pa o At brevel o DOR gt DOR Dor 2011 19 Editorial Antonio Vaz Carneiro caz segura e economicamente racional De facto pass mos ao longo dos ltimos dec nios de fazer as coisas mais baratas efici ncia a fazer as coisas melhor melho ria da qualidade desta a fazer as coisas de maneira correta depois a fazer as coisas cer tas efetividade a presentemente fazer as coisas certas de maneira correta e sustent vel medicina gest o e pol ticas baseadas na evi d ncia Este ltimo desiderato que nos pedido a n s m dicos e outros profissionais de sa de de uma extraordin ria complexidade e a res posta quest o l gica de como se define o que s o coisas certas a maneira correta de as fazer e o que se considera sustent vel cons titui todo o cerne da nossa integra o profissio nal numa sociedade moderna O m todo cient fico com todos os seus pro blemas incertezas e influ ncias culturais no meadamente na interpreta o dos dados o nico que juntamente com a nossa experi n cia pessoal nos pode dar alguma base pr tica para decidir Acreditamos que a linguagem cient fica aquela que melhor descreve a rea
91. dicioso de todos os recursos t c nicos e humanos dispon veis Dois anos mais tarde a Direc o Geral da Sau de DGS publica uma Circular Normativa onde define a dor como o 5 sinal vital Um dos prin cipais objectivos desta publica o alertar para a problem tica da dor e salientar a necessidade de um registo sistem tico da intensidade da dor atrav s de escalas de intensidade validadas Em 2008 a DGS cria o Programa Nacional de Controlo da Dort pretendendo dar continuidade aos trabalhos anteriores tentando normalizar a abordagem mais abrangente dos servi os pres tadores de cuidados de sa de junto da popula o que sofre de dor aguda ou cr nica promo vendo o seu diagn stico e tratamento adequados Atrav s de diversas estrat gias de interven o este Programa pretende reduzir a preval ncia de dor n o controlada na popula o portuguesa melhorando a sua qualidade de vida e reciona lizar OS recursos e controlar os custos do con trolo da dor em Portugal Plano Nacional de Luta Contra a Dor Direc o Geral de Sa de 2001 tDireccao Geral de Sa de Circular Normativa n 9 14 de Junho de 2003 Acedido a 20 de Outubro de 2010 em hitp www dgs pt Direc o Geral de Sa de Circular Normativa n 11 18 de Junho de 2008 Acedido a 20 de Outubro de 2010 em hitp www dgs pt A dor como fen meno complexo nas suas diversas componentes fisiol gicas bioqu micas psicossociais c
92. didas dos resultados cl nicos ou de sa de S o exemplos de crit rios de monitori za o e auditoria e HbAlc deve ser lt 8 0 e o valor de press o arterial diast lica deve ser lt 95 mmHg e 80 da popula o com idade igual a 50 anos deve ser submetida a rastreio do cancro colo retal usando a pesquisa de sangue oculto nas fezes e se o quadro cl nico de otite m dia aguda perdurar por mais de tr s dias deve ser prescrita amoxicilina ONDE ENCONTRAR Examine os par grafos cap tulos sobre a au ditoria ou monitoriza o do uso da NOC ou se dispon vel outros documentos com planos espec ficos ou estrat gias para a avalia o da NOC Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essas informa es podem ser DOR E DOR Dor 2011 19 encontradas incluem recomenda es indica dores de qualidade e crit rios de auditoria COMO CLASSIFICAR e O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e identifica o de crit rios para avaliar a im plementa o da NOC ou ades o s reco menda es e crit rios para avaliar o impacto da imple menta o das recomenda es e aconselhamento quanto frequ ncia e in tervalo de medi o e descri o ou defini es operacionais sobre como os crit rios devem ser medidos Considera es adicionais e O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas e E f cil encontrar o conte do do item na NOC e Uma gama
93. do da compet n cia por exemplo neurocirurgi o e institui o por exemplo hospital centro de sa de unidade e localiza o geogr fica por exemplo Lis boa e uma descri o da fun o do membro do grupo no desenvolvimento da NOC Considera es adicionais e item est bem escrito As descri es est o claras e concisas e E facil encontrar o conte do do item na NOC e A escolha dos membros esta adequada com o t pico e objectivo da NOC Os can didatos potenciais podem incluir m dicos com experi ncia cl nica relevante especia listas no assunto pesquisadores gestores administradores cl nicos e financiadores e H pelo menos um especialista em estat s tica na equipa de desenvolvimento por exemplo especialista em revis o sistem ti ca epidemiologista etc Envolvimento das partes interessadas 5 Procurou se conhecer as opini es e prefer ncias da popula o alvo doentes p blico etc 1 Discordo totalmente alajals 6 7 Concordo totalmente DESCRI O DO MANUAL DO UTILIZADOR As informa es sobre as experi ncias da popu la o alvo e as expectativas sobre os cuidados de sa de devem fundamentar o desenvolvimento ci DOR amp DOR Dor 2011 19 das NOC Existem varios m todos para garan tir que essas perspectivas fornecam pistas para as diferentes fases de desenvolvimento de NOC pelas partes interessadas Por exem plo consultas populacionais formais com do entes p
94. e 2 23 24 25 26 El 28 29 30 31 32 33 34 Backonja MM Defining neuropathic pain Anesth Analg 2003 97 785 790 Treede RD Jensen TS Campbell JN et al Neuropathic pain re definition and a grading system for clinical and research purposes Neurology 2008 70 1630 1635 Finnerup NB Sindrup SH Jensen TS Chronic neuropathic pain mechanisms drug targets and measurement Fundam Clin Pharma col 2007 21 129 136 Bennett MI Bouhassira D Epidemiology of neuropathic pain can we use the screening tools Pain 2007 132 12 13 Finnerup NB Jensen TS Mechanisms of disease mechanism based classification of neuropathic pain a critical analysis Nat Clin Pract Neurol 2006 2 107 115 Vissers KC The clinical challenge of chronic neuropathic pain Disabil Rehabil 2006 28 343 349 Jackson KC Pharmacotherapy for neuropathic pain Pain Pract 2006 6 27 33 Namaka M Gramlich CR Ruhlen D Melanson M Sutton Major J A treatment algorithm for neuropathic pain Clinical Therapeutics 2004 26 95 1 979 Dworkin RH Backonja M Rowbotham MC et al Advances in neu ropathic pain diagnosis mechanisms and treatment recommenda tions Arch Neurol 2003 60 1524 1534 Camerlingo M Nemni R Ferraro B et al Malignancy and sensory neuropathy of unexplained cause a prospective study of 51 pa tients Arch Neurol 1998 55 981 984 Corrao G Zambon A Bertu L Botteri E Leoni O Contiero P L
95. e Outcomes na dor n o foi encontrado ne nhum estudo da gabapentina oxicodona versus gabapentina que avaliasse a dor como objectivo prim rio e que respeitasse os crit rios de inclus o e exclus o defini dos e Efeitos Adversos EA os doentes do gru po da gabapentina oxicodona apresenta ram maior n mero de abandonos por EA comparativamente ao grupo da gabapenti na evid ncia de muito baixa qualidade Os CEMBE da FMUL NOC da Dor Neurop tica Localizada EA mais frequentes no grupo de doentes com gabapentina oxicodona foram a obs tipa o n useas fadiga tonturas sonol n cia comparativamente ao grupo da gaba pentina evid ncia de muito baixa qualidade N o se encontraram diferen as significati vas entre os dois grupos quanto ao n mero de epis dios de v mitos evid ncia de mui to baixa qualidade Pregabalina oxicodona versus oxicodona e Outcomes na dor n o foi encontrado ne nhum estudo da pregabalina oxicodona versus oxicodona que avaliasse a dor como objectivo prim rio e que respeitasse os cri t rios de inclus o e exclus o definidos e Efeitos Adversos EA n o se encontraram diferen as significativas entre os dois gru pos quanto ao n mero de abandonos por EA evid ncia de muito baixa qualidade Recomenda es principais Aspectos b sicos do tratamento Deve ser considerada a referencia o a um servi o de dor ou de outra especialidade m di ca endocrinologia neurologi
96. e como as recomenda es podem ser postas em pr tica 20 Foram consideradas as potenciais implica es quanto aos recursos decorrentes da utiliza o das recomenda es 21 A NOC apresenta os crit rios para a sua monitoriza o e ou auditoria Aplicabilidade 18 A NOC descreve os facilitadores e as barreiras a sua aplica o 1 Discordo totalmente 2 3 4 5 6 7 Concordo totalmente DESCRICAO DO MANUAL DO UTILIZADOR Podem existir facilitadores e barreiras que te nham impacto na aplica o das recomenda es da NOC Por exemplo e Uma NOC sobre acidente vascular cere bral AVC pode recomendar que os cui dados de sa de sejam coordenados por unidades e servi os especializados em AVC Pode existir um mecanismo de finan ciamento especial na regi o que possibi lite a forma o de unidades de tratamento de AVC e Uma NOC sobre o tratamento da diabetes mellitus em cuidados prim rios pode reco mendar que os doentes consultem e sejam acompanhados em servi os especializado sem diabetes Pode haver um n mero insu ficiente de m dicos dispon veis na regi o para possibilitar a implementa o dessas recomenda es ONDE ENCONTRAR Examine os paragrafos capitulos sobre a disse mina o implementa o da NOC ou se disponi vel outros documentos com planos especificos e estrat gias para a implementa o da NOC Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essas informa es podem ser encontradas i
97. edendo 8 mg Alguns doentes podem beneficiar de uma dose inicial de titula o de 4 mg de 24 em 24 horas para melhorar a tolera bilidade Esta dose pode ser titulada para mais ou para menos se necess rio em incrementos de 4 ou 8 mg de 24 horas em 24 horas dependendo da resposta e da necessidade de analg sicos suplementares Dado que a titula o de dose para atingir a analgesia adequada mais demorada quando se usa um opi ide numa formula o de liberta o controlada pode ser aconselh vel iniciar o tratamento com formula es convencionais de liberta o imediata como por exemplo hidromorfona ou morfina de liberta o imediata e converter depois para a dose di ria apropriada de JURNISTA Para efectuar a convers o consulte por favor a tabela de convers o Doentes que recebem regularmente opidides Em doentes que est o j em tratamento com analg sicos opi ides a dose inicial de JURNISTA deve ser baseada na dose total pr via di ria de opi ides determinando se a dose atrav s dos valores de pot ncia equianalg sica padr o Para opi ides que n o a morfina primeiro deve ser estimada a dose di ria total equivalente de morfina e depois deve utilizar se a tabela seguinte para determinar a dose di ria total equivalente de JURNISTA Tabela de convers o Factores de multiplica o para convers o da dose di ria pr via de opi ides em dose di ria de JURNISTA mg dia opi ides x factor mg dia JURNISTA Opi
98. eees 25 Recursos de doentes esemsecessersseresersseresersannso 25 Data d PUBIICA O assa ais 25 REVIS ES ssa asc aaea 25 PINON e ARE DAR E A E DEAR DOER ARE REDE RR E SAE CER 21 O Instrumento agree Ih sissiiasssinissias ssa 27 O Instrumento GLIA iaassasisisassssenianssiandasdsdastianisa da iisiaiado 45 ENO ANN acct Pg RR te SR SURG RS EESC ESA 48 o DOR gt DOR Dor 2011 19 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Introducao A dor uma das causas mais frequentes de consulta m dica representando aproximada mente 25 a 50 das consultas de cuidados de sa de prim rios sendo cerca de 20 dos mo tivos de consulta a dor cr nica O Plano Nacional de Luta contra a Dor cria do em Portugal em 2001 afirma que a dor pela sua frequ ncia e potencial para causar in capacidade um verdadeiro problema de sa de p blica que justifica a bem da promo o da re du o das desigualdades da qualidade de vida e da humaniza o dos cuidados de sa de uma actua o planeada organizada e validada cienti ficamente que promova boas pr ticas profissio nais na abordagem da dor Este documento sublinha ainda que a dor independentemente da sindroma cl nica que incorpora pode e deve ser tratada com perspectivas de xito propor cionais ao entendimento que dela temos e faze mos adequa o e prepara o cient fica dos servi os e profissionais de sa de envolvidos e ao manejo ju
99. efeitos aumentados e prolon gados dos opi ceos Deste modo devem ser tomadas precau es especiais durante o processo de titula o em doentes com doen a hep tica ou renal moderada ou grave Dever ter se especial aten o em doentes com hipovol mia e hipotens o Os doentes diab ticos dever o ser alertados para o facto de o medicamento conter dextratos os dextratos s o compostos por 93 de dextrose mono hidratada e 7 de maltodextrina A carga total de glucose por unidade de dose de aprox 1 89 g Doentes com problemas heredit rios raros de intoler ncia frutose m absor o de glucose galactose ou insufici ncia de sacara se isomaltase n o dever o tomar este medicamento Recomenda se uma higiene oral normal de forma a reduzir potenciais danos para os dentes Como Actig cont m aproximadamente 2 g de a car a utiliza o frequente aumenta o risco de deteriora o dent ria A ocorr ncia de boca seca associada utiliza o de medica es opi ceas pode aumentar este risco INTERAC ES MEDICAMENTOSAS E OUTRAS FOR MAS DE INTERAC O O fentanilo metabolizado pela isoenzima CYP3A4 nas mucosas hep tica e intes tinal Inibidores potentes do CYP3A4 tais como os antibi ticos macr lidos e g eritromicina antif ngicos az is e g cetoconazol itraconazol e fluconazol e alguns inibidores da protease e g ritonavir podem aumentar a biodisponibilidade do fentanilo ingerido e podem tamb m diminuir a sua depura
100. em estrutura e formato da NOC itens 15 17 Dom nio 5 Aplicabilidade diz respeito s poss veis barreiras e factores facilitadores im plementa o da NOC assim como s estrat gias para melhorar a compreens o e as implica es quanto a recursos na aplica o das recomenda es itens 18 21 Dom nio 6 Independ ncia editorial diz res peito formula o das recomenda es de modo a n o apresentarem vi ses decorrentes de con flito de interesses itens 22 23 A avalia o global inclui a classifica o da qualidade geral da NOC e se a mesma pode ser recomendada para o uso na pr tica Ill Escala de classifica o e sec es do manual do utilizador Cada um dos itens do AGREE Ile os dois itens de avalia o global s o classificados numa es cala de 7 pontos de 1 discordo totalmente a 7 concordo totalmente O Manual do Utilizador fornece orienta es sobre como responder a cada item atrav s da escala de classifica o e tamb m inclui tr s sec es adicionais para facilitar a avalia o do utilizador As sec es incluem Descri o do Ma nual do Utilizador Onde encontrar e Como classificar ESCALA DE CLASSIFICA O Todos os itens do AGREE Il s o classificados na seguinte escala de 7 pontos 1 Discordo totalmente alaja 5 6 7 Concordo totalmente Pontua o 1 discordo totalmente A pontua o 1 deve ser dada quando n o h qualquer informa o que seja relevante para o it
101. em cuida deles para manter todas as unidades fora do alcance e da vista das crian as e eliminar as unidades abertas da maneira apropriada Dever ser efectuada a avalia o de cada doente em ambulat rio relativamente a poss veis exposi es acidentais de crian as ao medicamento O produto n o dever ser administrado em doentes sem terap utica opi cea de manuten o visto existir um risco acrescido de depress o respirat ria e morte E importante que o tratamento de manuten o com opi ceos escolhido para tratar a dor persistente do doente esteja estabilizado antes de se iniciar a tera p utica com Actiq e que o doente continue esta terap utica de manuten o com opi ceos enquanto utiliza Actig Tal como para todos os opi ceos pode ocorrer toler ncia depend ncia f sica e ou psicol gica e abuso de fentanilo No entanto rara a depend ncia iatrog nica ap s a utiliza o terap utica de opi ceos O risco considerado baixo em doentes oncol gicos com dor irruptiva mas pode ser mais elevado naque les doentes com hist ria de abuso de subst ncias e depend ncia de lcool Todos os doentes tratados com opi ceos requerem monitoriza o estrita para sinais de abuso e adi o Como com os demais opi ceos existe um risco clinicamente significativo de depress o respirat ria associado utiliza o de Actiq Deve tomar se precau o especial durante a titula o de Actiq em doentes com doen a pulmonar obstrutiva
102. em do AGREE Il ou se o conceito fracamente relatado Pontua o 7 concordo totalmente A pontu a o deve ser dada quando a qualidade da informa o excelente e quando todos os cri t rios e considera es do Manual do Utilizador est o preenchidos Pontua es entre 2 e 6 Uma pontua o entre 2 e 6 deve ser atribu da quando a informa o referente ao item do AGREE Il n o preenche todos os crit rios ou considera es A pontua o deve ser atribu da em fun o da qualidade da resposta A pontua o deve aumen tar medida que mais crit rios s o preenchidos Na sec o Como classificar de cada item ser o inclu dos detalhes sobre os crit rios e considera es para avalia o espec fica daquele item DESCRI O DO MANUAL DO UTILIZADOR Esta sec o define o conceito subjacente ao item em termos gerais e fornece exemplos ONDE ENCONTRAR Esta sec o guia o utilizador para os locais onde a informa o da NOC pode ser geralmen te encontrada Incluem se nesta sec o os ter mos comuns usados para classificar as sec es ou os cap tulos da NOC Estas s o apenas sugest es E da responsa bilidade do autor da NOC rever toda a NOC e documento s de apoio para garantir uma ava lia o precisa COMO CLASSIFICAR Esta sec o inclui detalhes sobre os crit rios de avalia o e considera es espec ficas para cada item e Os crit rios identificam elementos expl citos que reflectem
103. encontrar o conte do do item na NOC e H informa es suficientes para saber quando ser realizada a actualiza o Dom nio 4 CLAREZA DA APRESENTA O 15 As recomenda es s o espec ficas e sem ambiguidade 16 As diferentes op es de abordagem do problema de sa de est o claramente apre sentadas 17 As recomenda es chave s o facilmente identificadas Clareza de apresenta o 15 As recomenda es s o espec ficas e sem ambiguidade 1 Discordo totalmente alajals 6 7 Concordo totalmente DESCRI O DO MANUAL DO UTILIZADOR Uma recomenda o deve fornecer uma des cri o concreta e precisa da op o apropriada do grupo populacional de acordo com a evid n cia cient fica e Um exemplo de recomenda o espec fica os antibi ticos devem ser prescritos para crian as com dois ou mais anos com diag n stico de otite m dia aguda se a dor durar mais de tr s dias ou se aumentar depois da consulta independentemente do tratamen to adequado com analg sicos Nesses ca sos deve ser administrado amoxicilina du rante sete dias e Um exemplo de recomenda o vaga os antibi ticos est o indicados em casos de doen a com evolu o anormal ou compli cada E importante notar que em algumas circuns t ncias a evid ncia cient fica n o est sempre claramente definida e pode haver incerteza quanto melhor op o de tratamento Nesse caso a incerteza deve estar claramente expres sa
104. ent las prontas a utilizar pelo seu efector o cl nico pode ser a resposta quest o aci ma colocada fazer as coisas certas de manei ra correta e sustent vel Mas para que assim seja preciso que a sua metodologia assente em dados cient ficos de alta qualidade e n o apenas em opini o de peritos Isto porque hoje em dia se entende que a credibilidade de um texto desta natureza se encontra na metodologia com que ele foi elaborado e n o no eventual prest gio profissional dos seus autores De resto existe evid ncia que os peritos t m opini es en viesadas sobre a ci ncia de base que deve servir de base pr tica cl nica as suas convic es sobrep em se em grande percentagem de ve zes sua racionalidade na an lise dos dados A presente Norma de Orienta o Cl nica para Tratamento da Dor Neurop tica Localizada pu blicada pela revista Dor um exemplo desta abordagem o t pico de enorme import ncia cl nica quer pelo sofrimento que provoca nos doentes quer pela varia o da pr tica cl nica existente quer pelos custos envolvidos a me todologia a das recomenda es serem base adas na evid ncia de melhor qualidade e a sua aplicabilidade no dia a dia pode ser imediata O Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evi d ncia da Faculdade de Medicina de Lisboa procurou com este texto resumir a melhor evi d ncia para a terap utica desta patologia e disponibiliz la aos m di
105. eral qualidade de vida sa de mental rela es sociais e bem estar econ mico do indiv duo De acordo com a International Association for the Study of Pain IASP S Dor a experi ncia sensorial e emocional desagrad vel associada com o dano real ou potencial em tecidos ou assim percepcionada como dano A dor sempre um fen meno subjectivo e cada indiv duo aprende o significado da pala vra dor atrav s de experi ncias com traumatis mos f sicos e emocionais ocorridos no in cio da sua vida Consideram se genericamente tr s tipos de dor e dor nociceptiva originada nos nocicepto res mec nicos t rmicos ou qu micos junto da rea f sica em que ocorre o est mulo que a origina e dor psicol gica dor rara de origem emo cional relacionada com a amplifica o de est mulos dolorosos atrav s do estado emo cional e dor neurop tica A dor neurop tica sobre a qual versa esta norma de orienta o cl nica NOC definida pela IASP como Dor iniciada ou causada por uma les o ou disfun o prim ria do sistema nervoso cen tral perif rico incluindo o sistema nervoso au t nomo A dor neuropatica pode localizar se a qual quer n vel do sistema nervoso Assim a dor neurop tica perif rica ocorre quando a les o ou disfun o prim ria est localizada no sistema nervoso perif rico SNP ao contr rio da dor neurop tica central cuja origem est no siste ma nervoso central SNC
106. es A NOC apresenta crit rios para a sua monitoriza o e ou auditoria O parecer do rg o financiador n o exerce influ ncia sobre o conte do da NOC Foram registados e abordados os conflitos de interesse dos membros da equipa que desenvolveram a NOC apoio ou seja O original manual de treino e o guia do utilizador para facilitar a capacidade dos utilizadores na implementa o do instrumento O resultado destes esfor os o AGREE Il que composto pelo novo Guia do Utilizador e a ferramenta de 23 itens organizada nos mesmos seis dom nios aqui descritos O guia do utiliza dor representa uma modifica o significativa do manual de treino original e do guia do utilizador e fornece informa es expl citas para cada um dos 23 itens A tabela seguinte compara os itens do AGREE original com os itens do AGREE Il Aplica o do AGREE Il Quais as NOC que podem ser avaliadas com o Instrumento AGREE II Assim como ocorre com o instrumento origi nal o AGREE Il foi delineado para avaliar NOC desenvolvidas por grupos locais regionais na cionais ou internacionais ou por organiza es governamentais afiliadas Estas incluem as ver s es originais e actualiza es de NOC j exis tentes O Instrumento AGREE Il gen rico e pode ser aplicado a NOC relacionadas a qualquer doen a qualquer n vel de cuidados de sa de incluin do aspectos relacionados promo o da sa de sa de p blica rastreio diag
107. estinal e outros m s culos lisos Como outros opi ides a hidromorfona causa redu o da motilidade gastrointestinal associada a aumento do t nus do m sculo liso A obstipa o um efeito indesej vel frequentemente descrito no tratamento com opi ides Os doentes devem ser aconselhados sobre medidas para prevenir obstipa o e dever ser considerado o uso profil ctico de laxantes Deve se ter especial precau o em doentes com obstipa o cr nica Situa es cl nicas ou medicamentos que causem uma redu o s bita e significativa do tr nsito do tracto gastrointestinal podem resultar numa diminui o da absor o de hidromorfona com JURNISTA e pode levar potencialmente a sintomas de abstin ncia em doentes com depend ncia f sica a opi ides A administra o de opi ides pode mascarar o diagn stico ou o curso cl nico de condi es agudas abdominais Assim importante verificar antes do tratamento que o doente n o sofre de oclus o intestinal especialmente lgos A hidromorfona pode tamb m causar um aumento da press o no tracto biliar como resultado de espasmo do esfincter de Oddi Dever portanto administrar se JURNISTA com precau o a doentes com doen as inflamat rias ou obstrutivas do intestino pancreatite aguda secund ria a doen a do tracto biliar e doentes que ir o ser submetidos a cirurgia biliar Os comprimidos de JURNISTA s o n o deformaveis e n o h altera o apreci vel da sua forma no tracto gas
108. eusia dist rbio visual vis o enevoada edema da p lpebra miose dor de ouvidos hipotens o afrontamentos dispneia depress o respirat ria hiperventila o solu os obstipa o boca seca pirose eritema prurido exantema diaforese urtic ria p stulas ves culas reten o urin ria perturba es da mic o diminui o da erec o edema cansa o fadiga dor tor cica Em alguns casos ocorreram reac es al rgicas tardias com sintomas marcados de inflama o Nestes casos o tratamento com Transtec deve ser suspenso A buprenorfina possui um baixo risco de depend ncia Ap s interrup o de Transtec os sintomas de priva o s o pouco prov veis agita o ansiedade nervosismo ins nia hipercin sia tremor e perturba es gastrointestinais Data da revis o do texto Agosto de 2009 Medicamento Sujeito a Receita M dica Especial Gr nenthal S A R Alfredo da Silva 16 2610 016 Amadora Para mais informa es dever contactar o titular da autoriza o de introdu o no mercado Regime Geral Comparticipa o no escal o C 37 AI AA QUTENZA para a dor neurop tica perif rica 1 nica aplica o 3 meses de liberdade PUB1 QTZ NOV10 QUTENZA 179 MG ADESIVO CUTANEO COMPOSI O QUALITATIVA E QUANTITATIVA Cada adesivo cut neo de 280 cm2 cont m 179 mg de capsaicina no total ou 640 microgramas de capsa cina por cm2 de adesivo 8 p p Excipiente Cada bisnaga de 50 g de gel de limpe
109. exclus o caso sejam relevantes p ex estudos em l ngua francesa referido como crit rio de inclus o poderia excluir aqueles que n o est o em franc s no crit rio de exclus o Considera es adicionais e O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas e E facil encontrar o conte do do item na NOC e H uma justifica o na escolha dos crit rios de inclusao exclusao e Os crit rios de inclus o exclus o s o com pat veis com as quest es de sa de e H raz es para crer que alguma literatura relevante n o foi considerada Rigor de desenvolvimento 9 Os pontes fortes e limita es do corpo de evid ncia est o claramente descritos 1 Discordo totalmente 2 3 4 5 6 7 Concordo totalmente DESCRICAO DO MANUAL DO UTILIZADOR Devem ser fornecidas informa es sobre os pontos fortes e as limita es da evid ncia Estas devem incluir descri es expl citas usando m todos ferramentas informais ou formais para DOR ES Q E 38 Dor 2011 19 avaliar e descrever o risco de vieses em estudos individuais e ou resultados espec ficos e ou co ment rios do conjunto de resultados agrega dos a partir de todos os estudos Estas descri es podem ser apresentadas de diferentes formas atrav s de tabelas comentando os di ferentes dom nios de qualidade atrav s da apli ca o de um instrumento formal por exemplo escala de Jadad m todo Grade ou simples mente atr
110. foram as sociadas a uma diminui o significativa da dor face baseline comparativamente ao placebo 15 50 IC 95 18 85 a 12 16 e 7 56 IC 95 12 52 a 2 59 respectiva mente e a 15 mostrou ser mais eficaz do que a capsa cina 16 45 IC 95 20 04 a 12 86 gabapentina 7 95 IC 95 13 29 a 2 61 e pregabalina 13 45 IC 95 19 19 a 7 1 e aLl5 mostrou ser compar vel gabapen tina 6 00 25 32 13 32 IC 95 e a 15 mostrou uma taxa de EA menor quando comparada com os medicamentos de uso sist mico Wolff RF Bala MM Westwood M Kessels AGc Kleijnen J 5 lidocaine medicated plas ter in painful diabetic peripheral neuropathy DPN a systematic review Swiss Med Wkly 2010 May 29 140 21 22 297 306 Revis o sistematizada com o objectivo de avaliar a efic cia da LT5 no tratamento da neu ropatia perif rica diab tica dolorosa comparati vamente a outras interven es farmacol gicas e ao placebo De acordo com os crit rios de inclus o e ex clus o definidos foram introduzidos na an lise os seguintes estudos e 15 versus pregabalina 1 estudo e Amitriptilina versus capsa cina 1 estudo Amitriptilina versus gabapentina 3 estu dos e Amitriptilina versus placebo 2 estudos e Amitriptilina versus pregabalina 1 estudo e Capsa cina versus placebo 4 estudos e Gabapentina versus placebo 5 estudos e Pregabalina versus placebo 8 estudos O estudo da LT5 versus preg
111. foram considerados por exemplo avalia es econ micas custo de aquisi o de medicamentos CEMBE da FMUL NOC da Dor Neurop tica Localizada e m todos que orientaram a pesquisa das informa es sobre custos por exemplo especialista em economia da sa de par te da equipa de desenvolvimento da NOC uso de avalia es sobre tecnologia da sa de para medicamentos espec fi cos etc e informa o descri o das informa es so bre custos que surgiram da investiga o por exemplo custos da aquisi o de me dicamentos espec ficos por tempo de trata mento e descri o de como as informa es reuni das foram usadas para fundamentar o pro cesso de desenvolvimento da NOC e ou a elabora o das recomenda es Considera es adicionais e O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas e E facil encontrar o conte do do item na NOC e Houve envolvimento de peritos na obten o e an lise das informa es sobre os custos Aplicabilidade 21 A NOC apresenta os crit rios para a sua monitoriza o e ou auditoria 1 Discordo totalmente ala als 6 7 Concordo totalmente DESCRI O DO MANUAL DO UTILIZADOR A medi o da aplica o das recomenda es da NOC pode facilitar a continuidade do uso da mesma Isto requer crit rios claramente de finidos derivados das recomenda es chave da NOC Os crit rios podem incluir medidas para o processo medidas de comportamen to me
112. funcional efeito da dor no sono e A escala visual anal gica ver Anexos fi humor nas actividades de vida di rias ac gura 3 consiste numa linha horizontal nor malmente com 100 mil metros cujas extre midades possuem assinalado sem dor e dor m xima O doente dever fazer um tra o ou cruz no ponto que representa a intensidade da sua dor Posteriormente deve ser medido em mil metros a dist ncia entre o inicio da linha O mil metros e o ponto assinalado pelo doente obtendo se uma classifica o num rica e A escala visual num rica ver Anexos fi gura 3 consiste numa r gua horizontal di vidida em 11 partes iguais numeradas de O a 10 O doente deve assinalar a intensidade da sua dor sendo que O significa sem dor e 10 significa pior dor imagin vel tividade laboral na vida social e sexual e Medica o pr via e actual deve fazer parte da avalia o da dor o registo da me dica o pr via e actual no que diz respeito a efic cia analg sica tipo e doses de me dicamentos toler ncia e efeitos adversos A avalia o da dor n o se deve cingir apenas a utiliza o de escalas de dor j que estas se destinam apenas medi o da intensidade do lorosa e como escalas unidimensionais excluem aspectos importantes como as suas caracter s ticas ou a interfer ncia na qualidade de vida dos doentes Por esta raz o essencial utilizar instrumen tos de avalia o dese
113. i ldes gt antidepressivos triciclicos O e Se a efic cia do tratamento da dor neu rop tica for baseada no perfil de EA en t o os EA dos antidepressivos tric clicos e dos opidides fortes devem ser conside rados Devido heterogeneidade encontrada nos es tudos inclu dos os autores sublinham que o al goritmo de tratamento deve ser individualizado para cada doen a espec fica Neste sentido o algoritmo proposto para o tratamento farmacol gico da dor neurop tica perif rica neuropatia diab tica nevralgia p s herp tica neuropatia perif rica por les o nervosa foi Ap s diagn stico de dor neurop tica perif rica e Se estiver presente nevralgia p s herp tica e neuropatia focal localizada com alodinia lidoca na t pica e Se estiverem presentes outros tipos de dor neurop tica perif rica antidepressivos tric clicos inibidores da recapta o da sero tonina e noradrenalina ou gabepentina pre gabalina se contra indica o aos antide pressivos tric clicos e Se inefic cia analg sica ap s terap tica com lidoca na t pica devem ser adiciona dos os antidepressivos tric clicos inibidores da recapta o da serotonina e noradrenali na e ou a gabapentina pregabalina e Se inefic cia analg sica ap s terap utica com pregabalina gabapentina podem ser adicionados os antidepressivos tric clicos inibidores da recapta o da serotonina e noradrenalina e Se inefic cia analg
114. i ides deve ser usado com extrema precau o em doentes com reserva respirat ria substancialmente diminu da ou depress o respirat ria pr existente e em doentes com doen a pulmonar cr nica obstrutiva A dor intensa antagoniza os efeitos de depress o respirat ria dos opi ides Contudo se a intensidade da dor diminuir repentinamente estes efeitos podem manifestar se rapidamente Doentes com procedimentos de anestesia regional ou outras interven es de interrup o das vias de transmiss o da dor planeados n o devem receber JURNISTA nas 24 horas que precedem a interven o A administra o concomitante de hidromorfona e outros analg sicos opi ides associa se a um maior risco de insufici ncia respirat ria E assim importante reduzir a dose de hidromorfona quando s o administrados concomitantemente outros analg sicos opi ides Traumatismos cranianos e aumento da press o intracraniana Os efeitos de depress o respirat ria dos opi ides com reten o do di xido de carbono e secundariamente aumento da press o do l quido cefalo raquidiano podem ser marcadamente acentuados em situa es de traumatismos cranianos ou aumento da press o intracraniana Os opi ides produzem efeitos que podem mascarar sinais neurol gicos de aumento da press o intracraniana em doentes com traumatismos cranianos JURNISTA s deve ser administrado nestas circunst ncias apenas quando considerado essencial e com extrema precau o Tracto gastroint
115. iab tica 69 estudos nevralgia p s herp tica 23 estudos neuropatia por le s o nervosa 19 estudos neuropatia por VIH 16 estudos dor neurop tica central 15 estu dos nevralgia do trig mio 7 estudos e dor neurop tica mista 25 estudos Apesar do aumento de 66 no n mero de ECA sobre o tratamento da dor neurop tica os autores conclu ram que n o houve altera es na evid ncia das recomenda es apresentadas em 2005 Baseado nos ECA existentes os autores con cluiram que o tratamento da dor neurop tica devia basear se no seguinte conjunto de crit rios relevantes 1 Resultados consistentes de ECA de eleva da qualidade 2 Al vio elevado da dor e superioridade face aos tratamentos existentes 3 Al vio persistente mantido da dor 4 Poucos e moderados EA 5 Efeito na qualidade de vida Baixo custo De acordo com os crit rios descritos os auto res concluiram e Se apenas for considerado o crit rio do ali vio da dor como unico objectivo para o tra tamento da dor neurop tica perif rica en t o devem ser escolhidos os seguintes medicamentos segundo o seguinte esque ma antidepressivos tric clicos gt opidides gt tra madol gt gabapentina pregabalina e Se a eficacia do tratamento da dor neuro patica for baseada no alivio da dor e na qualidade de vida entao devem ser esco lhidos os seguintes medicamentos segundo o seguinte esquema gabapentina pregabalina gt tramadol gt op
116. iada AS avalia es cr ticas dos estudos foram reprodut veis entre os avaliadores Foram os resultados dos estudos similares entre eles 7 Quais s o os resultados globais da 2 1 0 na RS 8 Qual a precis o dos resultados da 2 1 O n a RS 9 Os resultados da RS podem ser 2 aplicados aos nossos doentes 10 Foram considerados todos os resultados outcomes clinicamente importantes tendo em conta a quest o colocada Os benef cios da aplica o pr tica 2 dos resultados compensam os potenciais danos e custos Quadro VII Grelha para avalia o cr tica de um artigo de investiga o qualitativa Validade dos resultados 1 Os participantes eram apropriados 2 1 0 na para responder a questao cientifica e a sua selec o foi bem pensada Os m todos de gera o de dados foram apropriados para os objectivos e contextos da investiga o capta o dos dados foi suficientemente completa para poder suportar as descri es dos eventos observados Foram os dados correctamente analisados e corroborados 5 As descri es s o suficientemente evocativas e completas 6 Qu o completas e relevantes s o as conclus es te ricas Aplicabilidade dos resultados 7 Este estudo ajuda me a 2 1 0 compreender a minha pratica 8 Este estudo ajuda me a melhorara 2 1 0 minha rela o com os meus doentes e fam lias QUADRO VIII Codifica o das respostas Marcar o
117. icionar outros analg sicos O LIVOPAN deve ser utilizado de prefer ncia em doentes capazes de compreender e seguir as instru es sobre a utiliza o do equipamento e m scara Em crian as ou em doentes que n o s o capazes de compreender e seguir as instru es o LIVOPAN pode ser administrado sob a supervis o de pessoal m dico competente que pode ajud los a manter a m scara no lugar e monitorizar activamente a administra o Nestes casos o LIVOPAN pode ser administrado com um fluxo de g s constante Devido ao risco aumentado do doente ficar marcadamente sedado e inconsciente esta forma de administra o s dever ocorrer em condi es controladas O fluxo cont nuo de g s s deve ser utilizado na presen a de pessoal qualificado e em locais com equipamento adequado para gest o dos efeitos da seda o e diminui o da consci ncia mais pronunciada Sempre que se use fluxo cont nuo o risco potencial de inibi o do reflexos de protec o da via a rea tem de ser considerado pelo que necess rio estar preparado para assegurar a permeabilidade da via a rea e a ventila o assistida Ao terminar a administra o deve ser permitido ao doente recuperar de forma calma e sob condi es controladas por cerca de 5 minutos ou at que o grau de alerta consci ncia recupere satisfatoriamente O LIVOPAN pode ser administrado at 6 horas sem monitoriza o hematol gica em doentes sem factores de risco 6 CONTRA INDICA ES Durante a
118. idade tera p utica Adapta o Esta NOC n o foi adaptada directamente de nenhuma recomenda o protocolo consenso ou NOC publicada at data Comit s e grupo respons vel A entidade respons vel pela elabora o desta NOC o Centro de Estudos de Medici na Baseada na Evid ncia CEMBE da Facul dade de Medicina da Universidade de Lisboa FMUL Os autores desta NOC fazem parte da rea das Normas de Orienta o Cl nica do CEMBE e s o o Dr Miguel Juli o a Dra Filipa Fareleira o Prof Jo o Costa e o Prof Ant nio Vaz Carneiro Fontes de financiamento O apoio financeiro a esta NOC proveio exclu sivamente da GrUnenthal sob a forma dum un restricted grant Este tipo de financiamento implica que o spon sor n o teve qualquer influ ncia quer na meto dologia cient fica quer no conte do final desta NOC sendo ambas da exclusiva responsabili dade do CEMBE da FMUL Utilizadores potenciais e M dicos de fam lia medicina interna neu rologia reumatologia etc e Farmac uticos e Outros DOR DOR NO Dor 2011 19 Popula o alvo Todos os doentes com dor neurop tica locali zada independentemente da sua etiologia M todos de selec o da evid ncia cient fica Pesquisa em fontes prim rias de informa o bases de dados electr nicas e Medline www pubmed com 1966 Agosto de 2010 e Cochrane Central Register of Controlled Trials in Cochrane Lib
119. imordial do tratamento da dor neuropatica e outras dimens es psicossociais do doente com dor como ansiedade depress o e in s nia devem ser avaliadas separadamente atrav s de instrumentos validados Reco menda o Grau C e os estudos de condu o nervosa e os potenciais evocados somatossensoriais s o teis para localizar e quantificar a les o ao longo de um trajecto nervoso Recomen da o Grau A Avalia o do custo eficacia do tratamento oral da dor neurop tica Cepeda MS Farrar JT Economic evaluation of oral treatments for neuropathic pain J Pain 2006 7 2 119 28 Revis o da literatura com o objectivo de ava liar a rela o custo efic cia de um m s de tra tamento com amitriptilina carbamazepina ga bapentina e tramadol na nevralgia p s herp tica e na neuropatia diab tica Os autores conclu ram que a amitriptilina foi o medicamento mais barato seguido da carbama zepina ambos com semelhante efic cia analg sica A gabapentina foi o tratamento mais caro e menos eficaz no tratamento da dor neurop ti ca A amitriptilina e a carbamazepina mostraram melhor rela o custo efic cia comparativamente a gabapentina e ao tramadol A amitriptilina e a carbamazepina devem ser consideradas como tratamento de 1 linha para a dor neurop tica em doentes sem doen a renal ou cardiovascular Diagn stico e tratamento da dor neurop tica Acevedo JC et al Guidelines for the diag nosis and management
120. indicados no tratamento da dor intensa Um pedido de aumento de dose pode ser devido a patologia subjacente a qual deve ser reavaliada Na maior parte dos casos 0 pedido reflecte uma necessidade real para al vio da dor que n o deve ser interpretada como uso inapropriado do medicamento O uso de hidromorfona relacionado com desporto implicar desqualifica o Cont m lactose O medicamento n o deve ser administrado a doentes com problemas heredit rios raros de intoler ncia galactose defici ncia de Lapp lactase ou m absor o de glucose galactose Uma vez que 0 lcool aumenta o efeito sedativo da hidromorfona deve ser evitado o uso concomitante de JURNISTA e lcool tal como de medicamentos contendo lcool Interac es medicamentosas e outras formas de interac o Os Inibidores da Monaminoxidase IMAOS se co administrados com opi ides podem causar excita o ou depress o do SNC hipotens o ou hipertens o JURNISTA est contra indicado em doentes que est o a tomar IMAOs O uso concomitante de hidromorfona e agonistas antagonistas da morfina ouprenorfina nalbufina pentazocina pode levar a redu o do efeito analg sico atrav s de bloqueio competitivo dos receptores condicionando o risco de aparecimento de sintomas de abstin ncia pelo que a associa o contra indicada O uso concomitante de depressores do SNC tais como hipn ticos sedativos anest sicos gerais antip sic ticos e lcool pode causar efeitos de
121. inia Dod u on Forte n o dever ser Walid am casos da CiNNON O associada a press o iniracraneal aumenie a e em doere com altera es de DorrsCi ncia Oi depend ncia de derhrados opl sdes As capsules estho contra indicades em cran as Adverjkn as piiciades especias de linch Em tratamentos prolongados poder indur dependencia 20 foslain de codena Em caso de phslipa o Cr nica Dol u on Forle s o deve ser iomado dor arde po longo perodo de tampo Kas seguntes shsi es dever ser acoplada uma redu o d dose du ur mank trierv do entre 25 adrrinisira es intedici ncia hep tica sindrome de Gilbert hipertiinadnntenia Cor tituconal Fsuhc nca fend hemed aia Emi Cato de suspeita de sobrado saem deser Comgultar se O m dico de mediata Inlerac es Doutor Forte pode mlensiicar efeito de medicamento com ac o depressora do sistema nervoso centra Lais Como sedasvos hipr tcos dguns anaig eds seti hestaminicos nerubpicas e antide geessivos og diene toma de paracetamol com os seguintes rredicarmentos do condi es pode provoca du agravar oo hepa aumentam indu o enamale determinados sedalivos arbconvolsosantes reunido leachate leaping carbamateprap impor em situa es de abuso de alcool Quando paracetamol sominesirado simultaneamente Com agenes que caa aip no erkam gastred po ex propartelra absor o 6 0 aci de do o do panacah podem ser retardados nigesio setiulinaa de Lvrmacos que
122. inistrar regularmente 0 4 a 0 6 mg de buprenorfina sublingual aconselh vel mudar para o sistema transd rmico de dosagem superior Contra indica es ipersensibilidade conhecida subst ncia activa buprenorfina ou a qualquer dos excipientes doentes opi ide dependentes e no tratamento de priva o de narc ticos compromisso grave do centro e fun o respirat ria doentes medicados com inibidores da MAO miastenia grave delirium tremens Interac es Inibidores da MAO O uso simult neo de Transtec com outros opi ides anest sicos hipn ticos sedativos anti depressivos neurol pticos e em geral medicamentos com ac o depressora do sistema nervoso central e do centro respirat rio pode potenciar os efeitos no SNC O mesmo se aplica ao lcool A administra o concomitante de inibidores ou indutores do CYP 3A4 pode intensificar inibidores ou diminuir indutores a efic cia de Transtec Efeitos indesej veis Em ensaios cl nicos e vigil ncia p s comercializa o as reac es adversas relatadas mais frequentemente foram n useas e v mitos sendo as locais eritema e prurido Outros reac es al rgicas graves perda do apetite confus o perturba o do sono inquietude alucina es ansiedade pesadelos diminui o da libido depend ncia varia o do humor tonturas cefaleia seda o sonol ncia altera o da concentra o discurso alterado entorpecimento desequil brio parestesia fascicula o muscular parag
123. intes alternativas de tratamento e Tratamento com antidepressivos tric clicos Tratamento com ISRS Psicoterapia Combina o de terap utica farmacol gica e interven o psicol gica ONDE ENCONTRAR Examine as recomenda es e a evid ncia que as fundamentam Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essas informa es po dem ser encontradas incluem sum rio executi vo recomenda es discuss o op es de tratamento e tratamentos alternativos COMO CLASSIFICAR O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e descri o das diferentes op es e descri o da popula o ou situa o cl nica mais adequada a cada op o CEMBE da FMUL NOC da Dor Neurop tica Localizada Considera es adicionais e O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas e E facil encontrar o conte do do item na NOC e O item pertence a uma NOC de objectivo amplo ou restrito O item pode ser mais relevante para uma NOC que possua um objectivo amplo por exemplo abordan do o tratamento da doen a em vez de focar o conjunto espec fico de interven es para uma doen a espec fica Clareza de apresenta o 17 As principais recomenda es s o facilmente identificadas 1 Discordo totalmente ala als 6 7 Concordo totalmente DESCRI O DO MANUAL DO UTILIZADOR Os utilizadores devem ser capazes de en contrar facilmente as recomenda es mais relevantes Essas recomenda es respon
124. iologia nisi std dia 6 DONNIE o RESENDE o RR 7 Fisiopatologia PASICA contrair seserdenemaimo aaisaageeEcsesacespseipsrima o 7 Avaliacao CIMICA sra onisaiigedis sia ics SiS Sing 8 T pico doen a ie 11 OTD CU OS ss aires idade paso dese re e 11 Categoria PODER DRDS DR RR en eee eres eee ee 11 Adapta o sera citse ecto pt 11 Comit s e grupo respons vel 11 Fontes de financiamento ereere errereen 11 Utilizadores potenciais s 11 Popula o alvo saia pianistas aces asas IO asa aa 12 M todos de selec o da evid ncia cient fica as odapro orais tree Ud 12 Pesquisa em fontes prim rias de informa o bases de dados electr nicas a 12 Pesquisa em fontes secund rias de informa o 12 Listagem de refer ncias dos estudos identificados 12 Metodologia de avalia o cr tica da evid ncia cient fica em 12 Esquema de hierarquiza o da evid ncia cientifica 13 M todos de an lise e valida o da evid ncia cient fica 14 Avalia o da dor neurop tica a 14 Avalia o do custo efic cia do tratamento oral da dor neurop tica 16 Neste sentido decidiu o CEMBE da FMUL no mbito das suas actividades de investiga o cl nica e de projectos de qualidade em sa de elaborar um conjunto de Normas de Orienta o Cl nica sobre a dor seleccionando como a p
125. ipid lowering drugs prescription and the risk of peripheral neuropathy an exploratory case control study using automated databases J Epidemiol Community Health 2004 58 1047 1051 Cruccu G Anand P Attal N et al EFNS guidelines on neuropathic pain assessment Eur J Neurol 2004 11 153 162 Chen H Lamer TJ Rho RH et al Contemporary management of neuropathic pain for the primary care physician Mayo Clin Proc 2004 79 1533 1545 Closs SJ Staples V Reid I Bennett MI Briggs M Managing the symptoms of neuropathic pain an exploration of patients experi ences J Pain Symptom Manage 2007 34 422 438 Bouhassira D Attal N Alchaar H et al Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire DN4 Pain 2005 114 29 36 Freynhagen R Baron R Gockel U Tolle TR painDETECT a new screening questionnaire to identify neuropathic components in pa tients with back pain Current Medical Research Opinion 2006 22 1911 1920 Becker N Bondegaard TA Olsen AK Sjogren P Bech P Eriksen J Pain epidemiology and health related quality of life in chronic non malignant pain patients referred to a Danish multidisciplinary pain center Pain 1997 73 393 400 c digo FAZ 0012 comparticipado pelo escal o A Porque nem todos Fentanito os epis dios de dor s o iguais O aplicador permite ao doente O r pido in cio de ac o de Actiq de 5 minutos
126. is gru pos quanto ao n mero de abandonos por EA evid ncia de baixa qualidade e relati vas taxa de EA entre os dois grupos evi d ncia de alta qualidade Analg sicos opi ides em monoterapia ECA controlados com placebo foram inclu dos 8 ECA Os estudos inclu dos nesta guideline avaliaram a morfina tramadol e oxicodona CEMBE da FMUL NOC da Dor Neurop tica Localizada Os estudos sobre a buprenorfina fentanil ou codeina n o preencheram os crit rios de inclu s o definidos Morfina e Outcomes na dor os doentes do grupo da morfina mostraram uma probabilidade sig nificativamente maior de obter uma redu o da dor gt 30 e uma redu o da dor gt 50 quando comparados com os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada qualidade O n mero de doentes que reportaram uma melhoria global n o foi significativamente diferente entre doen tes do grupo da morfina e os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada qualidade Efeitos Adversos FA os doentes do gru po da morfina apresentaram maior n mero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo evid ncia de muito baixa qualidade Os EA mais frequentes no gru po de doentes com morfina foram a obsti pa o e a sonol ncia evid ncia de baixa qualidade N o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto a n useas e tonturas evid ncia de baixa qualidade Tramadol e Outcomes na dor os doentes do grup
127. itations and harms of clinical guidelines BMJ 1999 318 7182 527 530 2 Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines loM Clinical practice guidelines directions for a new program Washington National Academy Press 1990 3 Browman GP Snider A Ellis P Negotiating for change The health care manager as catalyst for evidence based practice changing the healthcare environment and sharing experience Healthc Pap 2003 3 3 10 22 4 Grol R Success and failures in the implementation of evidence based guidelines for clinical practice Med Care 2001 39 8 Suppl 2 1146 54 5 Davis DA Taylor Vaisey A Translating guidelines into practice a systematic review of theoretic concepts practice experience and research evidence in the adoption of clinical practice guidelines CMAJ 1997 157 4 408 16 6 Grimshaw J Russell Effect of clinical guidelines on medical prac tice a systematic review of rigorous evaluations Lancet 1993 342 1317 22 7 Shaneyfelt TM Mayo Smith MF Rothwangl J Are guidelines follow ing guidelines The methodological quality of clinical practice guidelines in the peer reviewed medical literature JAMA 1999 281 20 1900 5 8 Grilli R Magrini N Penna A Mura G Liberati A Practice guidelines developed by specialty societies the need for critical appraisal Lancet 2000 355 103 6 9 Burgers JS Fervers B Haugh M Brouwers M Browman G Phillip T Cluzeau FA Internatio
128. lacebo evid ncia de moderada qualidade Efeitos Adversos FA os doentes do gru po da lamotrigina apresentaram maior n mero de abandonos por EA comparativa mente ao grupo placebo evid ncia de moderada qualidade n o tendo havido di feren as significativas relativas taxa de EA entre os dois grupos evid ncia de alta qualidade Tamb m n o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto a tonturas e fadiga evi d ncia de baixa qualidade e seda o evid ncia de muito baixa qualidade Oxcarbazepina e Outcomes na dor os doentes do grupo da oxcarbazepina mostraram uma probabilida de significativamente maior de obter uma redu o da dor gt 30 e uma redu o da dor gt 50 quando comparados com os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada qualidade O n mero de do entes que reportaram uma melhoria glo bal n o foi significativamente diferente entre doentes do grupo da oxcarbazepina e os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada qualidade e Efeitos Adversos FA os doentes do grupo da oxcarbazepina apresentaram maior n me ro de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo evid ncia de moderada qualidade Os EA mais frequentes no gru po de doentes com oxcarbazepina foram tonturas e sonol ncia evid ncia de baixa qualidade N o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto a fadiga evid ncia de baixa qualidade Topirama
129. lida de dos autores da NOC aconselharem os lei tores sobre a exist ncia e localiza o de do cumentos adicionais t cnicos e de apoio todos os esfor os devem ser feitos pelos uti lizadores do AGREE Il para localiz los e in clu los como parte dos materiais adequados para avalia o 2 DOR 3 DOR Dor 2011 19 NUMERO DE AVALIADORES Recomenda se que cada NOC seja avaliada pelo menos por dois e preferencialmente por quatro avaliadores de forma a aumentar a fiabi lidade da avalia o Testes de fiabilidade do instrumento estao em desenvolvimento ll Estrutura e conte do do AGREE I O AGREE Il composto por 23 itens chave organizados em 6 dom nios seguido por dois itens de classifica o global avalia o glo bal Cada dom nio capta uma nica dimens o de qualidade da NOC Dom nio 1 Objectivo e finalidade diz respeito ao objectivo geral da NOC s quest es especi ficas de sa de e popula o alvo itens 1 3 Dom nio 2 Envolvimento das partes interes sadas focaliza em que medida a NOC foi desen volvida pelas partes interessadas adequadas e representa a vis o dos utilizadores itens 4 6 Dom nio 3 Rigor de desenvolvimento diz respeito ao processo usado para recolher e sin tetizar a evid ncia cient fica os m todos para a formula o das recomenda es e a respectiva atualiza o das mesmas itens 7 14 Dominio 4 Clareza da apresenta o diz res peito linguag
130. lineuropatia paraparesia e mielopatia depress o respirat ria cefaleias Perturba es do foro psiqui trico psicose confus o ansiedade THE LINDE GROUP Para mais informa es dever contactar o titular da autoriza o de introdu o no mercado Av Infante D Henrique Lotes 21 24 e 1800 217 Lisboa a que linite Tel 218 310 453 e Fax 218 595 997 e www linde healthcare com pt
131. lquer altura deve ser minimizado de modo a prevenir trocas ou poss vel sobredosagem Qualquer unidade n o utilizada de Actig que o doente j n o necessite tem de ser eliminada da maneira adequada Deve se lembrar aos doentes as exig ncias de manter Actiq guardado num local fora do alcance das crian as Modo de administra o Actiq destina se a ser administrado na mucosa bucal e portanto deve ser colocado na boca contra a bochecha e movido volta da boca utilizando o aplicador com o objectivo de maximizar a rea da mucosa exposta ao produto A unidade de Actiq deve ser chupada e n o mastigada dado que a absor o do fentanilo atrav s da mucosa bucal r pida em compara o com a absor o sist mica no tracto gastrointestinal Pode utilizar se gua para humedecer a mucosa bucal em doentes com a boca seca A unidade de Actig deve ser consumida durante um per odo de 15 min Se surgirem sinais de efeitos opi ceos excessivos antes da unidade de Actig estar completamente consumida esta deve ser removida imediatamente e deve considerar se a diminui o da dosagem em administra es futuras Adultos Actig deve ser titulado individualmente at se obter a dose eficaz que assegura a analgesia adequada e minimiza os efeitos secund rios Em ensaios cl nicos a dose eficaz de Actiq para a dor irruptiva n o foi prevista com base na dose de manuten o di ria do opi ceo Titula o Antes da titula o individual de
132. m ser monitorizados durante o tratamento de manuten o Interrup o do tratamento Em doentes com depend ncia f sica de opi ides a receber uma dose di ria de hidromorfona a interrup o abrupta do tratamento com JURNISTA ir resultar em sindroma de abstin ncia priva o Se for indicado interromper o tratamento com JURNISTA a dose di ria deve ser reduzida 50 cada 2 dias at ser atingida a dose mais baixa poss vel altura em que o tratamento pode ser descontinuado com seguran a Se ocorrerem sinais de priva o a redu o de dose deve ser interrompida e a dose deve ser ligeiramente aumentada at desaparecerem sinais e sintomas de priva o de opi ides A redu o deve ser ent o reiniciada mas com intervalos mais longos entre cada redu o da dose de hidromorfona ou convers o para dose equianalg sica de outro opi ide que ser utilizado para se continuar a redu o de dose Contra indica es Hipersensibilidade hidromorfona ou a qualquer dos excipientes Doentes submetidos a interven es cir rgicas e ou com patologia subjacente que possa resultar em estreitamento do tracto gastrointestinal ou que apresentem ansas cegas do tracto gastrointestinal ou obstru o gastrointestinal Tratamento de dor aguda ou p s operat ria Doentes com diminui o grave da fun o hep tica Doentes com insufici ncia respirat ria Doentes com dor abdominal aguda de etiologia desconhecida Doentes em status
133. mento de ferramentas para a implementa o e procedimentos de valida o Aplicabilidade 20 Foram consideradas as potenciais implica es quanto aos recursos decorrentes da utiliza o das recomenda es 1 Discordo totalmente 2 3 4 5 6 7 Concordo totalmente DESCRICAO DO MANUAL DO UTILIZADOR E possivel que recursos extra sejam necessa rios para que as recomenda es sejam aplica das Por exemplo pode haver a necessidade de uma equipa mais especializada novos equipa mentos ou mesmo de um tratamento farmacol gico mais caro Estes podem implicar custos adicionais para o or amento dos sistemas de sa de Deve existir uma discuss o na NOC acerca dos impactos potenciais das recomen da es sobre os recursos de sa de ONDE ENCONTRAR Examine os par grafos cap tulos sobre a di vulga o implementa o da NOC ou se dispo n vel documentos adicionais com planos espe c ficos e estrat gias para a implementa o da NOC Algumas NOC apresentam implica es quanto aos custos nos par grafos que discutem as evid ncias ou decis es que fundamentam as recomenda es Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essas informa es po dem ser encontradas incluem m todos custo utilidade custo efetividade custos de aquisi o e implica es or amentais COMO CLASSIFICAR O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e identifica o dos tipos de informa o sobre os custos que
134. mo maior n mero de epis dios de sensa o de queimadura evi d ncia de muito baixa qualidade Imipramina versus venlafaxina e Outcomes na dor o n mero de doentes que reportaram uma melhoria global n o foi significativamente diferente entre os doen tes do grupo da imipramina e os doentes do grupo da venlafaxina evid ncia de mo derada qualidade e Efeitos Adversos EA n o se encontraram diferen as significativas entre os dois gru pos quanto a tonturas xerostomia e vis o turva evid ncia de muito baixa qualida de Amitriptilina versus nortriptilina e Outcomes na dor n o foi encontrado ne nhum estudo da amitriptilina versus nortrip tilina que avaliasse a dor como objectivo prim rio e que respeitasse os crit rios de inclus o e exclus o definidos e Efeitos Adversos EA n o se encontra ram diferen as significativas entre os dois grupos quanto a tonturas xerostomia e sonol ncia evid ncia de muito baixa qua lidade Pregabalina oxicodona versus pregabalina e Outcomes na dor n o foi encontrado ne nhum estudo da pregabalina oxicodona versus pregabalina que avaliasse a dor como objectivo prim rio e que respeitas se os crit rios de inclus o e exclus o defi nidos e Efeitos Adversos EA n o se encontra ram diferen as significativas entre os dois grupos quanto ao n mero de aban donos por EA evid ncia de muito baixa qualidade Gabapentina oxicodona versus gabapentina
135. muito baixa qualidade N o se encontraram diferen as significativas en tre os dois grupos quanto ocorr ncia de xerostomia e altera es gastrointestinais evid ncia de baixa qualidade assim como de v mitos e vis o turva evid ncia de mui to baixa qualidade Anticonvulsivantes em monoterapia ECA controlados com placebo Foram inclu dos 46 ECA Os estudos inclu dos nesta guideline avaliaram a gabapentina a pre gabalina lamotrigina oxcarbazepina topirama to carbamazepina e valproato de s dio Gabapentina e Outcomes na dor os doentes do grupo da gabapentina mostraram uma probabilidade significativamente maior de obter uma redu o da dor gt 50 e uma melhoria global quando comparados com os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada a alta qualidade O n mero de doentes que reportaram uma redu o da dor gt 30 n o foi significativamente diferente entre doen tes do grupo da gabapentina e os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada qualidade e Efeitos Adversos EA os doentes do grupo da gabapentina apresentaram maior n mero de abandonos por EA comparati vamente ao grupo placebo evid ncia de moderada qualidade e uma taxa de EA mais elevada comparativamente ao grupo placebo evid ncia de alta qualidade Os EA mais frequentes no grupo de doentes com gabapentina foram tonturas e sonol n cia evid ncia de moderada qualidade e fadiga evid ncia de baixa qualidade com pa
136. n stico tratamento ou interven es Ele adequado para NOC apresentadas tanto em formato de papel ou electr nico No presente o AGREE Il n o est delineado para avaliar a qualidade dos docu mentos de orienta o que abordam as quest es organizacionais dos cuidados de sa de O seu papel na avalia o da interven o da tecnologia em sa de ainda n o est formalmente determi nado Quem pode utilizar o AGREE II O AGREE destina se ao uso dos seguintes grupos e prestadores de cuidados de sa de que de sejem realizar a sua pr pria avalia o de uma NOC antes de adoptar as recomenda es na sua pr tica cl nica e criadores de NOC para obten o de uma metodologia de desenvolvimento estrutura da e rigorosa com uma avalia o interna que garanta a solidez das recomenda es permitindo a avalia o de NOC de outros grupos com vista a uma potencial adapta o ao seu pr prio contexto cl nico e gestores de pol ticas de sa de para ajud los a decidir quais as NOC que poderiam ser utilizadas ou para informar as decis es em pol ticas de sa de e educadores para ajudar a aperfei oar as capacidades de avalia o cr tica entre pro fissionais de sa de e para ensinar as com pet ncias essenciais no desenvolvimento e registo das NOC CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Refer ncias 1 Woolf SH Grol R Hutchinson A Eccles M Grimshaw J Clinical guidelines potential benefits lim
137. na NOC ONDE ENCONTRAR Defina e examine as recomenda es da NOC Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essas informa es podem ser en contradas incluem recomenda es e sum rio executivo COMO CLASSIFICAR O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e declara o da ac o recomendada e identifica o do objectivo e finalidade da ac o recomendada por exemplo melho rar a qualidade de vida diminuir os efeitos adversos e identifica o da popula o relevante por exemplo doentes p blico e informa es de qualifica o ou ressalvas por exemplo doentes ou circunst ncias em que as recomenda es n o s o aplic veis Considera es adicionais e Em caso de m ltiplas recomenda es claro a quem se aplicam as recomenda es e Quando h incerteza quanto interpreta o e discuss o da evid ncia esta est reflec tida nas recomenda es e explicitamente referida Clareza de apresenta o 16 As diferentes op es de abordagem do problema de sa de est o claramente apresentadas 1 Discordo totalmente 2 3 4 5 6 7 Concordo totalmente DESCRICAO DO MANUAL DO UTILIZADOR Uma NOC que aborda uma doen a deve con siderar as diferentes op es para o rastreio pre ven o diagn stico ou tratamento Essas op es devem estar claramente apresentadas na NOC Por exemplo uma recomenda o sobre a abordagem da depress o pode conter as se gu
138. na pode ser considerada se existi rem EA com a terap utica de 1 linha N vel de Evid ncia C Namaka M Gramlich CR Ruhlen D Melan son M Sutton Major J A treatment algorithm for neuropathic pain Clin Ther 2004 26 7 951 79 Revis o da literatura com o objectivo principal de construir um algoritmo cl nico para o trata mento farmacol gico da dor neurop tica Os autores conclu ram que os antidepressivos tric clicos anticonvulsivantes analg sicos n o opi ides e medicamentos t picos lidoca na e capsa cina podem ser utilizados como trata mento de 1 linha Os doentes que n o respondem ao tratamen to com tr s f rmacos em monoterapia da mesma classe terap utica devem ser medicados com analg sicos opidides 2 linha DOR DOR O Dor 2011 19 Os doentes que n o respondem a terap utica em monoterapia com qualquer um dos agentes de 1 ou 2 linhas devem iniciar terap utica com binada ou ser referenciados para uma cl nica de dor Finnerup NB Otto M Jensen TS Sindrup SH An evidence based algorithm for the tre atment of neuropathic pain MedGenMed 2007 9 2 36 Revis o da literatura com o objectivo de cons truir um algoritmo para o tratamento farmacol gico da dor neurop tica para utiliza o em con texto de cuidados de sa de prim rios Foram analisados 110 estudos de acordo com os cri t rios de inclus o e exclus o definidos O NNT e Number Needed t
139. nal assessment of the quality of clinical practice guidelines in oncology using the Appraisal of Guidelines and Research and Evaluation Instrument J Clin Oncol 2004 22 2000 7 10 AGREE Collaboration Development and validation of an interna tional appraisal instrument for assessing the quality of clinical prac tice guidelines the AGREE project Qual Saf Health Care 2003 Feb 12 1 18 23 11 AGREE Il Advancing the guideline development reporting and evaluation in healthcare Parallel publications in progress AGREE II Manual Do Utilizador Este manual foi delineado especificamente para orientar os utilizadores deste instrumento Sugerimos a leitura das instru es seguintes an tes da utiliza o deste instrumento Prepara o para usar o AGREE II DOCUMENTOS DE APOIO Antes de aplicar o AGREE Il os utilizadores devem ler primeiro atentamente o documento de orienta o na sua totalidade Al m do do cumento de orienta o os utilizadores devem tentar identificar todas as informa es sobre o processo de desenvolvimento da NOC antes de avali la Estas informa es podem estar contidas no mesmo documento das pr prias recomenda es ou estarem resumidas num relat rio t cnico manual metodol gico ou do cumento com a declara o da pol tica de de senvolvimento de NOC Esses documentos de suporte podem estar publicados ou disponi veis publicamente em diversos endere os electr nicos Embora seja de responsabi
140. ncluem barreiras utiliza o da NOC e indica dores de qualidade COMO CLASSIFICAR O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e identifica o dos tipos de facilitadores e barreiras que foram considerados e m todos que orientaram a pesquisa da in forma o relacionada com os facilitadores e barreiras aplica o das recomenda es por exemplo feedback das partes interessadas teste piloto das recomenda es antes de sua implementa o e informa o descri o dos tipos de facilita dores e barreiras que surgiram da investi ga o por exemplo os m dicos possuem o conhecimento para referenciar ao cuida do de sa de recomendado n o h equipa mentos suficientes para garantir uma ma mografia a todos os sujeitos eleg veis da popula o e descri o de como a informa o influen ciou O processo de desenvolvimento da NOC e ou a elabora o das recomenda es Considera es adicionais e O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas e E facil encontrar o conte do do item na NOC e A NOC sugere estrat gias espec ficas para ultrapassar as barreiras Aplicabilidade 19 A NOC fornece aconselhamento e ou ferramentas sobre como as recomenda es podem ser postas em pr tica 1 Discordo totalmente ala als 6 7 Concordo totalmente DESCRI O DO MANUAL DO UTILIZADOR Para que uma NOC seja efectiva necessita ser disseminada e implementada com docu me
141. necer uma es trutura para e avaliar a qualidade da NOC e fornecer uma estrat gia metodol gica para o desenvolvimento de uma NOC e e informar quais e como as informa es de vem ser relatadas nas NOC O AGREE Il substitui o instrumento original como ferramenta preferencial e pode ser utili zado como parte de um protocolo de qualidade global com o prop sito de melhorar os cuidados de sa de Hist ria do projecto AGREE O instrumento original AGREE foi publicado em 2003 por um grupo internacional de peri tos em NOC o AGREE Collaboration O ob jectivo do grupo foi desenvolver uma ferra menta para avaliar a qualidade das NOC O AGREE Collaboration definiu como qualidade de uma NOC a confian a de que os potenciais vieses de desenvolvimento da NOC foram abordados de forma adequada que as reco menda es apresentam validade interna e ex terna e que s o fiaveis A avalia o inclui a an lise sobre o m todo utilizado para elaborar as NOC o conte do das recomenda es finais e os factores que est o ligados sua aplica o DOR co DOR Dor 2011 19 pesa EE too O en Sente uma sensa o de picada ou formigueiro na zona da dor como fo ol ctrica nenhuma L aigrit C geira CI nona Ian C no forte C Tom crises ropantinas de dor na zona afectada como choques o coa nenhuma C insignificanto C ligeira C materedeC tona O frio ou calor como
142. nhados especificamente para a dor neurop tica o DOR DOR a Dor 2011 19 Distribui o neuroanat mica plaus vel Hist ria sugestiva de les o e ou doen a relevantes Descritores verbais sugestivos sintomas positivos t negativos Apenas alguns crit rios DN dor nevrop tica ON4 question rio espec fico para diagn stico de dor neurop tica ECD exames complementares de diagn stico ver figura 5 ver quadro Il ver quadro IV ver figura d Figura 1 Algoritmo de diagn stico de dor neurop tica Existem actualmente dois question rios tradu sintomas associados e desenha a localiza zidos e validados para a l ngua e cultura portu o dolorosa num diagrama corporal A sua guesas o DN4 ver Anexos figura 4 e o sensibilidade de 85 especificidade de painDETECT ver Anexos figura 2 80 e valor preditivo positivo de 83 Uma e O DN4 um question rio breve e de sim pontua o gt 18 indica dor neurop tica pro ples preenchimento Das quatro quest es v vel gt 90 que o comp em duas s o de auto respos A figura abaixo representa o algoritmo de ta e as restantes preenchidas pelo profis diagn stico de dor neuropatica e o quadro IV os sional de sa de A sua sensibilidade de sinais e sintomas associados DN 83 e a especificidade de 90 Uma pon am a neurop tica pontu Dor e qualidade de vida e O question rio painDETECT de auto pre
143. nios ser til na compara o da NOC e dar pistas sobre se uma NOC deve ser recomendada o cons rcio n o definiu pontua es m nimas para os dom nios ou padr es de pontua o entre os dominios dife renciando NOC de alta e baixa qualidade Tais decis es dever o ser tomadas pelo utilizador e orientadas pelo contexto no qual o AGREE II for utilizado V Avalia o Global Ao completar os 23 itens os utilizadores de vem realizar duas avalia es gerais A avalia o global requer que o utilizador fa a um julgamen to sobre a qualidade da NOC tendo em conta os crit rios considerados no processo de avalia o O utilizador deve tamb m informar se reco menda o uso da NOC As p ginas seguintes incluem para cada domi nio orienta es sobre a classifica o de cada um dos 23 itens do AGREE Il na avalia o da NOC Cada item inclui uma descri o sugest es de onde encontrar informa es sobre o item e orienta es sobre como o classificar Dominio 1 OBJECTIVO E FINALIDADE e O s objectivo s geral is da s recomenda o des encontra m se especificamente descrito s e A s quest o es de sa de coberta s pela NOC encontra m se especificamente descrita s e A popula o doentes p blico etc a quem a NOC se destina encontra se especifica mente descrita Objectivo e finalidade 1 O s objectivo s geral is da recomenda o es encontra m se especificamente descrito s 1 Dis
144. nsufici ncia renal olig ria amenorreia mastodinia corrimento mam rio dismenorreia hipertrofia mam ria edema generalizado pirexia eleva o da glicemia diminui o de pot ssio diminui o dos gl bulos brancos eleva o de creatin mia perda de peso Frequ ncia desconhecida hipersensibilidade angioedema reac es al rgicas agressividade perda de consci ncia perturba es mentais cefaleias indisposi o perda de vis o queratite insufici ncia card aca congestiva prolongamento QT edema da l ngua diarreia na seas sindrome de Stevens Johnson prurido reten o urin ria edema facial edema pulmonar Em alguns doentes foram observados sintomas de priva o ap s a descontinua o do tratamento de curta ou longa dura o com pregabalina Foram mencionados as seguintes reac es ins nia cefaleias n useas ansiedade diarreia sindroma gripal nervosismo depress o dor sudorese e tonturas DATA DE REVISAO DO TEXTO 04 2010 Medicamento Sujeito a Receita M dica Comparticipa o 95 Regime Geral ou 100 Regime Especial Para mais informa es dever contactar o titular de autoriza o de introdu o no mercado Laborat rios Pfizer Lda Lagoas Park Edif cio 10 2740 271 PORTO SALVO Capital Social Euros 0 438 000 00 Conserv Reg Com Cascais Matricula NR 16 685 Refer ncias 1 Siddall PJ et al Neurology 2006 67 10 1792 800 2 Freynhagen R et al Pain 2005 115 3 254 63 3
145. ntos adicionais Estes podem incluir por exemplo um documento resumido um guia de refer ncia r pida ferramentas educativas re sultados do teste piloto pan letos para os do entes ou textos de suporte inform tico Quaisquer documentos adicionais devem ser disponibiliza dos com a NOC ONDE ENCONTRAR Examine os par grafos cap tulos sobre a dis semina o implementa o da NOC e se dispo n vel os documentos espec ficos que a acom panham e que foram produzidos para auxiliar na dissemina o implementa o da NOC Exem plos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essas informa es podem ser encontradas in cluem ferramentas recursos implementa o e ap ndices COMO CLASSIFICAR O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e uma sec o de implementa o da NOC e ferramentas e recursos para facilitar a im plementa o e documentos que resumem a NOC e links de algoritmos e links para manuais com ensino tutorial e solu es relacionadas com a an lise das principais barreiras ver item 18 e ferramentas para se beneficiar dos aspec tos facilitadores da NOC e resultado do teste piloto e li es apren didas e instru es sobre como os utilizadores po dem aceder s ferramentas e aos recur SOS Considera es adicionais e O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas e E f cil encontrar o conte do do item na NOC e Ha informa es sobre o desenvolvi
146. ntrar o conte do do item na NOC e Os revisores externos s o adequados e re levantes ao objectivo da NOC Foi apresen tada uma justifica o para a escolha dos revisores e Como foi utilizada a informa o obtida na revis o externa pela equipa de desenvolvi mento da NOC Rigor de desenvolvimento 14 O procedimento para a actualiza o da NOC est dispon vel 1 Discordo totalmente 2 3 4 5 6 7 Concordo totalmente DESCRICAO DO MANUAL DO UTILIZADOR As NOC precisam reflectir aS pesquisas re centes Deve ser feita uma declara o clara so bre o procedimento de actualiza o da NOC Por exemplo estabelecer um per odo temporal ou uma equipa permanente que realize pesqui sas da literatura regulares e implementem as mudan as que sejam necess rias ONDE ENCONTRAR Examine o par grafo introdut rio os par grafos que descrevem o processo de desenvolvimento da NOC e os par grafos finais Exemplos de t tu los de sec es ou cap tulos onde essa informa o pode geralmente ser encontrada incluem m todos actualiza o da NOC data da NOC COMO CLASSIFICAR O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e a declara o de que a NOC ser actuali zada e intervalo de tempo expl cito ou crit rios expl citos que orientem a data de actuali za o e os m todos para actualiza o Considera es adicionais e O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas e E facil
147. o Harm NNH fo ram utilizados para comparar a seguran a e a efic cia dos antidepressivos tric clicos inibido res selectivos da recapta o da serotonina ini bidores selectivos da recapta o da serotonina e noradrenalina anticonvulsivantes analg si cos opi ides morfina oxicodona e analg sicos n o opidides tramadol capsa cina e lidoca na t picas no tratamento da dor neurop tica O estudo mostrou os seguintes resultados e Antidepressivos tric clicos NNT 2 1 1 8 2 6 a 3 1 2 2 5 5 NNH 14 7 10 2 25 2 e Inibidores Selectivos da Recapta o da Se rotonina NNT 7 NNH n o calculado e Inibidores Selectivos da Recapta o da Se rotonina e Noradrenalina NNT 5 1 3 9 7 4 NNH 16 0 10 9 29 5 e Gabapentina NNT 5 1 4 1 6 8 NNH 26 1 14 1 170 e Pregabalina NNT 3 7 3 2 4 4 NNH 7 4 6 0 9 5 e Topiramato NNT 7 4 4 3 28 5 NNH 6 3 5 1 8 1 e Morfina NNT 2 5 1 9 3 4 NNH combina do morfina oxicodona 17 0 10 0 66 0 e Oxicodona NNT 2 6 1 9 4 1 NNH combi nado morfina oxicodona 17 0 10 0 66 0 e Tramadol NNT 3 9 2 7 6 7 NNH 9 0 6 0 17 5 e Capsa cina t pica NNT 3 2 2 2 5 9 NNH n o calculado e Lidocaina t pica NNT 4 4 1 7 2 5 NNH n o calculado Os autores conclu ram que para doentes com nevralgia p s herp tica ou neuropatia perif rica focal com alod nia a terap utica de 1 linha a lidoca na transd rmi
148. o do tramadol mostraram uma probabilidade sig nificativamente maior de obter uma redu o da dor gt 50 quando comparados com os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada qualidade Efeitos Adversos FA os doentes do gru po do tramadol apresentaram maior n mero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo evid ncia de baixa qualida de Os EA mais frequentes no grupo de doentes com tramadol foram a obstipa o n useas e tonturas evid ncia de baixa qualidade e n o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto a sonol ncia e v mitos evid ncia de muito baixa qualidade Oxicodona e Outcomes na dor n o foi encontrado ne nhum estudo da oxicodona que avaliasse a dor como objectivo prim rio e que respeli tasse os crit rios de inclus o e exclus o definidos Efeitos Adversos EA n o se encontraram diferen as significativas entre os dois gru pos quanto ao n mero de abandonos por EA evid ncia de baixa qualidade Os EA mais frequentes no grupo de doentes com oxicodona foram a sonol ncia tonturas n useas e v mitos evid ncia de muito bai xa qualidade DOR SS DOR Dor 2011 19 cansa o e aumento ponderal evid ncia de muito baixa qualidade assim como taxa de EA entre os dois grupos evid ncia de muito baixa qualidade capsaicina e lidocaina topicas em monoterapia ECA controlados com placebo Foram inclu dos 14 ECA Capsaicina
149. o espinal sofre altera es celulares dos neu r nios simp ticos hiperestimula o simp tica e o corno posterior da medula experiencia mo difica es na transcri o gen tica com conse quente aumento da actividade dos receptores N metil D aspartato redu o da express o de receptores opidides no ax nio e no g nglio sen sitivo e liberta o anormal de neurotrofinas e citocinas pr nociceptivas pela microglia A in terac o entre a microglia e os neur nios assim como o aparecimento de neutr filos linfocitos e macr fagos tamb m parece ser relevante para a g nese e manuten o da dor neurop tica Avalia o cl nica Causas factores de risco e co morbilidades associadas Para al m da correcta avalia o das manifes ta es cl nicas t picas da dor neurop tica de vem ser consideradas algumas causas factores de risco e co morbilidades dos doentes com este tipo de dor O seu conhecimento poder complementar o exame objectivo e ajudar ao diagn stico e tera p utica ver quadros abaixo Diagn stico O diagn stico de DN baseia se na hist ria cl nica no exame f sico que inclua o exame neu rol gico e em exames complementares de diag n stico De uma forma geral os sinais e sintomas ob servados possuem uma localiza o neuroanat mica compat vel com o local da les o pese embora a queixa lgica possa estender se a uma rea sensorial mais extensa Antes de uma investiga
150. oestesia amn sia hiperestesia sensa o de queimadura perturba o visual edema dos olhos altera es do campo visual acuidade visual reduzida dor ocular astenopia xeroftalmia aumento do lacrimejo hiperacusia taquicardia rubores afrontamentos hipotens o hipertens o dispneia secura nasal distens o abdominal doen a de refluxo gastroesof gico sialorreia hipoestesia oral erup o papular suda o espasmos musculares edema das articula es caibras musculares mialgias artralgias dores de costas dor nos membros rigidez muscular incontin ncia urin ria dis ria atraso na ejacula o disfun o sexual queda sensa o de aperto tor cico astenia sede dor sensa o anormal arrepios eleva o de creatina fosfoquinase sangu nea eleva o de alanina aminotransferase eleva o de aspartato aminotransferase trombocitop nia Raras 21 10000 a lt 1 1000 neutropenia desinibi o humor elevado hipocin sia parosmia disgrafia perda da vis o perif rica oscilopsia altera o da percep o da profundidade visual fotopsia irrita o ocular midriase estrabismo brilho visual bloqueio auriculoventricular de primeiro grau taquicardia sinusal bradicardia sinusal arritmia sinusal arrefecimento perif rico epistaxis sensa o de aperto na garganta tosse congest o nasal rinite ressonar ascite pancreatite disfagia urtic ria suores frios rabdomi lise espasmo cervical cervicalgia i
151. oment rios Recomenda o classifica o atribu da lilo Efeitos nos cuidados de sa de 13 A recomenda o pode ser implementada por qualquer profissional de sa de sem sobrecarregar substancialmente o sistema em termos de tempo equipa equipamento etc instala o de equipamento de custo elevado para cumprir uma recomenda o pode n o ser facilmente 14 A recomenda o pode ser tentada provisoriamente Por exemplo o acto de aquisi o e revers vel Coment rios CEMBE da FMUL NOC da Dor Neurop tica Localizada Recomenda o classifica o atribu da II enano omae 15 A recomenda o facilmente identific vel ex caixa sum rio a bold sublinhado num algoritmo etc lilo 16 A recomenda o e a sua discuss o concisa Coment rios Recomenda o classifica o atribu da lilo Resultados mensur veis 17 Podem ser retirados da NOC crit rios que permitem avaliar a ades o recomenda o Requer aten o s ac es e circunst ncias apropriadas em que s o executadas 18 Podem ser retirados da NOC crit rios que permitem avaliar os resultados outcomes da recomenda o Coment rios Recomenda o classifica o atribu da Vaaa apareme 0000 IT eee LAT gate q pd a Recomenda o classifica o atribu da lilo Inova o Novidade 21 A recomenda o pode ser executada pela popula o alvo sem aquisi o de
152. omo terap utica de manuten o para a dor oncol gica cr nica A dor irruptiva uma exacerba o transit ria da dor oncol gica que ocorre num quadro de dor persistente no entanto controlada Doentes a receber a terap utica de manuten o com opi ceos s o aqueles que estiverem a tomar pelo menos 60 mg dia morfina oral pelo menos 25 mcg h c digo FAZ 0012 fentanilo transd rmico pelo menos 30 mg dia oxicodona pelo menos 8 mg dia hidromorfona oral ou uma dose equianalg sica de qualquer outro opi ceo durante uma semana ou mais POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRA O De modo a minimizar os riscos de efeitos secund rios relacionados com os opi ceos e a identificar a dose eficaz obrigat rio que os doentes sejam monitorizados de perto por profissionais de sa de durante o processo de titula o da dose Actig n o intermut vel numa rela o micrograma a micrograma com outros medicamentos de ac o curta contendo fentanilo que est o indicados para utiliza o na dor irruptiva oncol gica uma vez que os perfis farmacocin ticos e ou a programa o da dose destes produtos s o significativamente diferentes Os doentes devem ser instru dos a n o usar mais do que um medicamento de ac o curta com fentanilo concomitantemente para o tratamento da dor irruptiva on col gica e a eliminarem qualquer produto com fentanilo para a dor irruptiva quando mudam para Actig O n mero de dosagens de Actig dispon veis para o doente a qua
153. omportamentais e morais ne cessita do envolvimento de todos os intervenien tes na sa de numa abordagem multidisciplinar para a correcta caracteriza o cl nica e eficaz estrat gia terap utica O fen meno doloroso acompanha de forma transversal a generalidade das situa es pato l gicas que requerem cuidados de sa de sen do o seu tratamento um dever dos profissionais um direito dos doentes e um passo fundamental para a humaniza o das unidades de sa de em Portugal Epidemiologia A preval ncia exacta de dor neurop tica na popula o mundial desconhecida embora es teja estimada entre 1 a 5 Admite se ainda que a componente neurop tica possa estar presente em 35 de todas as sindromas dolo rosas Calcula se que nos Estados Unidos da Am rica 1 a 3 milh es de pessoas sofram de ne vralgia p s herp tica e que na Europa cerca de 6 a 7 milh es da popula o apresente dor neurop tica em alguma fase da vida Actual mente n o existem em Portugal dados sobre a preval ncia da dor neurop tica A inexist ncia de dados de preval ncia e in cid ncia correctos prende se com a elevada heterogeneidade dos estudos sobre dor neuro p tica e com as diferentes defini es utilizadas m todos de avalia o e doentes inclu dos nos ensaios cl nicos Muitos autores debru aram se sobre o estu do da preval ncia da dor neurop tica em pato logias m dicas espec ficas Por exemplo esti ma
154. onsiderados e m todos pelos quais os potenciais conflitos de interesse foram identificados e descri o dos conflitos de interesse e descri o de como os conflitos de interesse influenciaram o processo de desenvolvi mento da NOC e a formula o das reco menda es Considera es adicionais e O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas e E f cil encontrar o conte do do item na NOC e Que medidas foram tomadas a fim de mini mizar a influ ncia dos conflitos de interesse no processo de desenvolvimento da NOC ou na formula o das recomenda es Avalia o global da NOC Para cada pergunta por favor escolha a resposta que melhor caracteriza a avalia o da NOC 1 Classifique a qualidade global desta NOC 1 Qualidade baixa 2 3 4 5 6 7 Qualidade alta 2 Recomendaria o uso desta NOC Sim Nao DESCRICAO DO MANUAL DO UTILIZADOR A avalia o global requer que o utilizador do AGREE Il fa a um julgamento sobre a qualidade da NOC tendo em conta os itens de avalia o considerados no processo O instrumento GLIA O instrumento GLIA Guideline Implementabi lity Appraisal destina se a avaliar os crit rios de implementabilidade das NOC Reconhecem se factores intr nsecos e extr nsecos que condi cionam o resultado da implementa o de uma NOC Os primeiros dependem directamente de quem concebe a NOC e portanto s o a estes que se destina o GLIA O GLIA define tr s tip
155. onte de financiamento ou declara o expl cita de que n o houve financiamento e uma declara o de que o rg o financiador n o influenciou o conte do da NOC Considera es adicionais e O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas e E f cil encontrar o conte do do item na NOC e Como que a equipa de desenvolvimento da NOC abordou a potencial influ ncia do rg o financiador Independ ncia editorial 23 Foram registados e abordados os conflitos de interesse dos membros da equipa que desenvolveram a NOC 1 Discordo totalmente ala als 6 7 Concordo totalmente DESCRI O DO MANUAL DO UTILIZADOR H circunst ncias em que os membros da equipa de desenvolvimento da NOC podem apresentar conflitos de interesse Por exemplo se a pesquisa de um dos membro da equipa tratasse de um tema abordado pela NOC que fosse financiado pela ind stria farmac utica To dos os membros da equipa devem declarar a exist ncia ou n o de conflito de interesse ONDE ENCONTRAR Examine os par grafos cap tulos sobre o pro cesso de desenvolvimento da NOC ou a sec o de agradecimentos Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essas informa es po dem ser encontradas incluem m todos confli tos de interesse equipa de desenvolvimento da NOC e ap ndices COMO CLASSIFICAR O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e descri o dos tipos de conflitos de interes se c
156. ores da MAO epilepsia n o controlada tratamento do s ndrome de priva o dos narc ticos Interac es Inibidores da MAO inibidores selectivos da recapta o de serotonina antidepressores tric clicos antipsic ticos analg sicos de ac o central ou anest sicos locais N o se recomenda a utiliza o concomitante de opioides agonistas antagonistas nalbufina buprenorfina pentazocina Efeitos indesej veis Os efeitos adversos mais frequentemente referidos s o n useas e tonturas ambos ocorrendo em mais de 10 dos doentes Outros regula o cardiovascular bradic rdia subida da press o arterial tonturas cefaleias sonol ncia altera o do apetite parestesia tremores depress o respirat ria convuls es epileptiformes contrac es musculares involunt rias coordena o an mala s ncope dist rbios no discurso alucina es confus o dist rbios do sono ansiedade e pesadelos altera es de humor altera o da actividade e capacidade cognitiva e sensorial pode verificar se depend ncia vis o turva midr ase dispneia obstipa o secura da boca v mitos nsia de vomitar irrita es gastrointestinais diarreia suda o reac es cut neas fraqueza motora aumento das enzimas hep ticas perturba es da mic o fadiga reac es al rgicas e choque anafil tico reac es de priva o ataques de p nico ansiedade alucina es parestesias acufenos e sintomas do SNC Data da revis o do texto M
157. os de recomenda es e recomenda o condicional uma ou mais ac es que devem ser executadas pelos membros da popula o alvo se cumprirem uma ou mais condi es estipuladas por exemplo se existe dor deve ser recomen dado tratamento analg sico a condi o a dor e a ac o recomendada o trata mento analg sico e recomenda o imperativa uma ou mais ac es a realizar em todos os membros da popula o alvo Shiffman RN Dixon J Brandt C Essaihi A Hsiao A Michel G O Connell R The GuideLine Implementability Appraisal GLIA develooment of an instrument to identify obstacles to guideline implementation BMC Med Inform Decis Mak 2005 95 23 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neurop tica Localizada e recomenda o complexa se se utilizam conectores como e ou ou nas recomen _ da es veiculadas E constitu do por 10 dimens es com um total de 31 itens e Avalia o global itens 1 a 7 avalia a implementa o da NOC como um todo dado que por vezes a capacidade de im plementa o de cada recomenda o di ferente e Decisibilidade itens 8 a 10 circunst n cias precisas para executar uma recomen da o e Executabilidade itens 11 e 12 o que fa zer perante circunst ncias bem definidas e Efeito nos cuidados de sa de itens 13 e 14 grau de impacto da recomenda o na din mica de trabalho de uma unidade de sa de e Apresenta o
158. os de sau de mais apropriados em circunst ncias cl nicas espec ficas Al m disso as NOC desempe nham um papel importante na forma o de po l ticas de sa de e evolu ram para abranger t picos em todo o processo de cuidados de sa de por exemplo promo o de sa de ras treio diagn stico A qualidade das NOC determinante para o seu potencial benef cio Metodologias apropria das e estrat gias rigorosas no processo de de senvolvimento de NOC s o importantes para o sucesso da implementa o das recomenda es A qualidade das NOC pode ser extre mamente vari vel e algumas frequentemente n o alcan am os padr es b sicos O Instrumento AGREE Appraisal of Guideli nes for Research amp Evaluation Aprecia o de Normas de Orienta o Cl nica para Pesquisa e Avalia o foi desenvolvido para abordar a va riabilidade da qualidade de uma NOC Para esse fim o instrumento AGREE uma ferramen ta que avalia o rigor metodol gico e transpar ncia 50 150 mg dia em tomas separadas Dose m xima 75 150 mg dia 150 mg dia 150 mg dia 120 mg dia 1200 2400 mg dia 2 3 tomas dia 600 mg dia 2 tomas dia 400 mg dia 1 a 3 sistemas cut neos at ao m ximo de 12 horas num per odo de 24 horas com que uma NOC desenvolvida O instrumen to AGREE original foi revisto e melhorado o que resultou no novo AGREE II que inclui um novo Manual do Utilizador O objectivo do AGREE Il for
159. os e estudos nas bases de dados prim rias Medline EMBA SE CINAHL por exemplo fazem sobre eles uma avalia o cr tica baseada na sua estrutura ttMontori VM Wilczynski NL Morgan D Haynes RB Hedges Team Optimal search strategies for retrieving systematic reviews from Medline analytical survey BMJ 2005 Jan 8 330 7482 68 http www nim nih gov bsd pubmed_subsets sysreviews_ strategy html SSHaynes RB Wilczynski NL Optimal search strategies for retrieving scientifically strong studies of diagnosis from Me dline analytical survey BMJ 2004 May 1 328 7447 1040 metodol gica seleccionando apenas aquelas que pela sua validade importancia e relevancia para a pratica clinica constituem a evid ncia considerada a mais v lida ver adiante O crit rio base foi o das referidas fontes de evid ncia cient fica secund ria serem inequi vocamente baseadas na evid ncia cient fica e estarem dispon veis sob a forma impressa ar tigos de revistas livros e ou electr nica In ternet Incluiram se para a revis o final as seguintes fontes secund rias e ACP Journal Club e ACP Medicine e Agency for Health Care Research and Quality e Clinical Evidence e DynaMed e Evidence Based Medicine e Evidence Based Practice e Guideline International Network e National Guideline Clearinghouse htip www guideline gov InfoPoems PIER do ACP scottish Intercollegiate Guidelines Network UpToDate Agency for Healthca
160. oss vel confirmar ou excluir a exist ncia de qualquer rela o causal entre estes casos e a exposi o de prot xido de azoto Devem se tomadas medidas para que as concentra es no ambiente de trabalho sejam as mais baixas poss veis e de acordo com a regulamenta o As salas em que se utilize LIVOPAN devem ser convenientemente ventiladas e ou equipadas com sistemas de exaust o que assegurem uma concentra o de prot xido de azoto no ar ambiente abaixo dos limites nacionais de exposi o ocupacional estabelecidos os limites nacionais para TWA time weight average valor m dio de exposi o para um dia de trabalho e STEL short term expose limit valor m dio durante uma exposi o curta devem ser sempre cumpridos A mistura de gases deve ser armazenada e utilizada apenas em reas salas onde a temperatura seja superior a 5 C A temperaturas inferiores a mistura de gases pode separar se e resultar na administra o de uma mistura de g s hip xica O LIVOPAN pode ser utilizado em crian as capazes de seguir instru es sobre como usar 0 equipamento No tratamento de crian as mais novas ou em doentes que n o sejam capazes de seguir instru es pode ser necess rio o uso de fluxo constante de g s O fluxo constante de g s s deve ser administrado por profissionais de sa de treinados na utiliza o do g s com equipamento dispon vel para assegurar a permeabilidade da via a rea e ventila o assistida 7 2 Precau es especiais n
161. pressivos aditivos depress o respirat ria hipotens o e seda o profunda ou coma Quando esta associa o est indicada deve ser reduzida a dose de um ou ambos os medicamentos JURNISTA como outros opi ides pode acentuar a ac o de bloqueio neuromuscular dos relaxantes musculares e causar aumento do grau da depress o respirat ria A ingest o concomitante de lcool deve ser evitada O lcool aumenta o efeito sedativo da hidromorfona Gravidez e aleitamento Gravidez N o est o dispon veis dados cl nicos de exposi o a hidromorfona na gravidez Embora os estudos em animais n o tenham reve lado efeitos teratog nicos foi no entanto observada toxicidade reprodutiva Foi ainda demonstrado que a hidromorfona atravessa a barreira placent ria em animais experimentais E desconhecido o risco potencial para o ser humano de uso de opi ides durante a gravidez JURNISTA n o deve ser usado na gravidez e no trabalho de parto pelas altera es da contractilidade uterina e risco de depress o respira t ria neonatal Podem ser observados sintomas de abstin ncia em rec m nascidos de m es sob tratamento cr nico Aleitamento Em ensaios cl nicos foram detectadas baixas concentra es de hidromorfona e de outros analg sicos opi ides no leite ma terno Estudos pr cl nicos demonstraram que a hidromorfona pode ser detectada no leite de ratos f meas a amamentar JURNISTA n o dever ser usado durante o aleitamento Efeitos sobre a
162. r exemplo NOC que possuam um objectivo muito restrito podem n o oferecer toda a gama de op es de abordagem ver item 16 O AGREE Il n o inclui a resposta n o se aplica na sua escala H diferentes estrat gias para ultrapassar esta situa o incluindo a possibili dade dos autores exclu rem o item no processo de avalia o ou classificarem como 1 aus ncia de informa o fornecendo um contexto sobre a pontua o Independentemente da estrat gia escolhida as decis es devem ser tomadas com antece d ncia descritas de forma expl cita e se os itens s o exclu dos devem ser implementadas modifica es necess rias para o c lculo das pontua es daquele dom nio Por princ pio n o se recomenda a exclus o de itens durante o processo de avalia o J IV Pontua o do AGREE II Uma pontua o qualitativa deve ser calculada para cada um dos seis dom nios do AGREE Il A pontua o dos seis dom nios deve ser feita de forma independente e n o agregada C LCULO DA PONTUA O DOS DOM NIOS As pontua es dos dom nios devem ser cal culadas atrav s da soma de todas as pontua es dos itens individuais em cada dom nio e escalonando o total como uma percentagem da pontua o m xima poss vel para o dom nio Exemplo Se quatro avaliadores atribuem as pontua es abaixo para o Dom nio 1 Objectivo e Finalidade INTERPRETA O DA PONTUA O DOS DOM NIOS Apesar da pontua o dos dom
163. r se precau es especiais durante o processo de titula o em doentes com insufici ncia renal ou hep tica ver sec o Advert ncias e precau es especiais de utiliza o Popula o pedi trica Crian as com 16 anos ou mais seguir a dosagem para adultos Crian as entre os 2 e os 16 anos de idade A experi ncia cl nica da utiliza o de Actiq em doentes pedi tricos j a receber terap utica opi cea de manuten o limitada A seguran a e a efic cia em doentes pedi tricos com menos de 16 anos de idade n o est o estabelecidas pelo que a utiliza o nesta popula o de doentes n o est recomendada CONTRA INDICA ES Hipersensibilidade ao fentanilo ou a qualquer dos exci pientes Doentes sem terap utica opi cea de manuten o ver sec o Advert ncias e precau es espe ciais de utiliza o visto que h um risco acrescido de depress o respirat ria Tratamento da dor aguda que n o dor irruptiva e g dor p s operat ria cefaleia enxaqueca Uso concomitante de IMAO ou nas duas semanas ap s cessar o uso de IMAO Depress o respirat ria grave ou situa es graves de doen a pulmonar obstrutiva ADVERT NCIAS E PRECAU ES ESPECIAIS DE UTILIZA O Deve advertir se os doentes e quem cuida deles que Actig cont m uma subst ncia activa em quantidade que pode ser fatal para uma crian a J foram reportadas mortes de crian as que ingeriram acidentalmente Actiq Deve advertir se os doentes e qu
164. ra o aguda versus cr nica ap s tr s meses ou para al m do per odo normal de cicatriza o e Localiza o central versus perif rica Nalguns casos os doentes conseguem facil mente localizar a rea dolorosa ou a rea onde a dor mais intensa dor neurop tica locali zada O quadro apresenta diversos tipos de dor neurop tica localizada Fisiopatologia b sica Pese embora a compreens o dos mecanismos da dor neurop tica tenha sofrido avan os cienti ficos no que diz respeito biologia molecular e a gen tica o conhecimento dos mecanismos fisiopatol gicos e a forma como interagem entre si mant m se pouco esclarecido O circuito neuronal envolvido no processa mento da dor composto por um complexo equil brio entre as vias sinalizadoras e modula doras do est mulo doloroso que estabelecem a liga o entre o SNP e o SNC A capacidade de transmiss o do est mulo no ciceptivo pelo SNP no local da les o tecidular constitui uma protec o vital contra a amea a de les o adicional A disrup o deste mecanis mo protector por doen a medicamento ou trau matismo pode desenvolver dor cr nica A dor cr nica ao contr rio da dor aguda cujo objectivo o de defesa contra uma les o n o tem fun o biol gica e considerada um estado de m adapta o decorrente de DOR o DOR Dor 2011 19 Quadro I Tipos de Dor Neurop tica Localizada Neuropatia diab tica Nevralgia
165. rary issue 2 2010 e Cochrane Database of Systematic Reviews in Cochrane Library issue 2 2010 e Database of Abstracis of Reviews of Effec tiveness in Cochrane Library issue 2 2010 A estrat gia utilizada para pesquisar estas ba ses de dados electr nicas foi adaptada da es trat gia de pesquisa desenvolvida por Roger Chou et al do Oregon Evidence based Practice Center Portland USA e incluiu a combina o de v rios termos de pesquisa para 1 dor neurop tica e determinadas condi es asso ciadas a dor neurop tica com v rios termos de pesquisa para 2 grupos farmaco terap u ticos ou f rmacos espec ficos Os resultados foram limitados a estudos realizados em hu manos A descri o completa desta estrat gia de pesquisa pode ser consultada em http www ncbi nim nih gov pmc articles PMC2628998 bin 11606_2008_877_MOESM1_ ESM doc Aos resultados desta pesquisa foram aplica dos filtros de pesquisa de forma a identificar tr s tipos de estudos e apenas estes e revis es sistematizadas ou meta an lises de ensaios cl nicos e consensus development conferences e nor mas de orienta o cl nica guidelines e ensaios cl nicos aleatorizados randomized clinical trials RCT SS Pesquisa em fontes secund rias de informa o A selec o da evid ncia cient fica foi feita adicionalmente em fontes secund rias de in forma o que se definem como aquelas que tendo seleccionado os artigos ensai
166. rativamente ao grupo placebo N o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto a altera es da mar cha e seda o evid ncia de muito baixa qualidade Pregabalina e Outcomes na dor os doentes do grupo da pregabalina mostraram uma probabilidade significativamente maior de obter uma redu o da dor gt 30 e uma redu o da dor gt 50 assim como melhoria global quan do comparados com os doentes do grupo placebo evid ncia alta qualidade Efeitos Adversos FA os doentes do gru po da pregabalina apresentaram maior n mero de abandonos por EA comparativa mente ao grupo placebo evid ncia de alta qualidade assim como uma taxa de EA mais elevada evid ncia de moderada qua lidade Os EA mais frequentes no grupo de doentes com pregabalina foram tonturas e sonol ncia evid ncia de alta qualidade aumento ponderal e altera es da marcha evid ncia de baixa qualidade comparati vamente ao grupo placebo N o se encon traram diferentas significativas entre os dois grupos quanto a fadiga evid ncia de muito baixa qualidade Lamotrigina e Outcomes na dor o n mero de doentes que reportaram uma redu o da dor gt 30 e uma redu o da dor gt 50 n o foi signi ficativamente diferente entre os doentes do grupo da lamotrigina e os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada qualida de Os doentes do grupo da lamotrigina mostraram uma melhoria global superior ao grupo p
167. re Research and Qua lity AHRQ htto www ahcpr gov e American Academy of Neurology AAN http www aan com professionals e American Diabetes Association htto www diabetes org home jsp e American Pain Society APS http www ampainsoc org e Centers for Disease Control and Prevention CDC http Awww cdc gov e International Association for the Study of Pain IASP htto Awww iasppain org e National Institutes of Health NIH http www nih gov ADA Listagem de refer ncias dos estudos identificados Apenas foram considerados estudos na popu la o adulta maior de 18 anos e publicados em l ngua portuguesa francesa ou inglesa Foram obtidos os resumos dos estudos iden tificados pela estrat gia de pesquisa de forma a seleccionar quais os estudos a serem inclui dos na an lise Esta selec o foi realizada por 2 pessoas MJ FF Ap s decis o por consenso dos estudos a incluir foram obtidas as publica es completas desses estudos para an lise Metodologia de avalia o cr tica da evid ncia cient fica A avalia o cr tica da evid ncia cient fica em termos da validade import ncia e aplicabilidade dos resultados constituiu um passo essencial na base cient fica para a elabora o desta NOC Com efeito sem uma garantia da qualidade metodol gica e cient fica dos estudos que servi ram de base a esta NOC a afirma o coerente das conclus es poderia ser posta em causa
168. recente deve se proceder a lavagem g strica Em doentes inconscientes com a via a rea desimpedida deve ser administrado carv o activado por sonda nasog strica 30 100 g em adultos 1 2 g Kg nas crian as Pode se adicionar sorbitol primeira dose do carv o activado Devem ser utilizadas medidas de suporte oxig nio vasopressores para controlar o choque e o edema pulmonar que potencialmente acompanham a sobredosagem Em caso de paragem card aca e arritmias pode ser necess rio massagem card aca ou desfibrilha o Em caso de sobredosagem grave deve administrar se 0 8 mg de naloxona por via intravenosa Se necess rio repetir 2 3 minutos depois Em alternativa perfundir 2 mg de naloxona em 500 ml de solu o de cloreto de s dio 9 mg ml 0 9 ou solu o de glucose a 5 0 004 mg ml A perfus o deve ser ajustada resposta do doente O efeito da naloxona relativamente curto Portanto o doente deve ser cuidadosamente monitorizado at estabilizar a respira o JURNISTA libertar hidromorfona durante aproximadamente 24 horas Isto dever ser levado em conta ao determinar o tratamento Em casos de sobredosagem menos graves podem ser administrados 0 2 mg de naloxona por via intravenosa e se necess rio repetir N o deve ser administrada naloxona na aus ncia de depress o respirat ria clinicamente significativa ou depress o circulat ria devida a opi ides A naloxona deve ser cuidadosamente administrada em doentes nos quais
169. rfere com o metabolismo do cido f lico Assim a s ntese de DNA comprometida ap s administra o prolongada de prot xido de azoto Estas altera es podem resultar em altera es megalobl sticas da medula ssea e poss vel polineuropatia e ou degenera o subaguda da medula espinal Portanto a administra o de LIVOPAN deve ser limitada no tempo 9 EFEITOS INDESEJ VEIS Anemia megalobl stica e leucop nia foram relatadas ap s a exposi o prolongada ou repetida a LIVOPAN Efeitos neurol gicos como mielopatia e polineuropatia foram relatados em exposi es excepcionalmente elevadas e frequentes Deve ser considerada a administra o de terapia de substitui o em todos os casos de suspeita de defici ncia das vitaminas B12 ou folato ou se surgirem sinais ou sintomas de efeitos sobre a s ntese de metionina desencadeados por prot xido de azoto Frequentes gt 1 100 lt 1 10 Doen as do sistema nervoso tonturas sensa o de lipot mia euforia Doen as gastrointestinais n useas e v mitos Pouco frequentes gt 1 1000 lt 1 100 Doen as do sistema nervoso astenia marcada Afec es do ouvido e do labirinto e sensa o de press o no ouvido m dio Doen as gastrointestinais aerocolia aumento do volume de g s intestinal Frequ ncia desconhecida n o pode ser estimada a partir dos dados dispon veis Doen as do Sangue e sistema linf tico anemia megalobl stica leucop nia Doen as do sistema nervoso po
170. ri meira patologia lgica desta s rie a dor neuro p tica localizada Esperamos que os profissionais de sa de in teressados nesta rea cl nica achem esta NOC util e relevante pedindo como habitualmente que nos fa am chegar os coment rios e su gest es Uma ltima palavra para a Gr nenthal cujo apoio atrav s de um unrestrited grant que implica uma total independ ncia das duas insti tui es permitiu que este nosso trabalho veja a luz do dia Lisboa Dezembro de 2010 Director CEMBE da FML avcOfm ul pt Diagn stico e tratamento da dor neuropatica 16 Interven es farmacol gicas 16 Recomenda es principais eeen 23 Aspectos b sicos do tratamento 23 Primeira op o terap utica para a dor neurop tica localizada seremos 24 Segunda op o terap utica para a dor neurop tica localizada seremos 24 Terceira op o terap utica para a dor neurop tica localizada seremos 24 Algoritmo CNC Ossis 25 Analise de CUSTOS sausose 25 Reservas qualitativas ssussssussunusnunnsnnsnununnnnunnunnnnnnnnnnnnn 25 Benef cios potenciais gerais e de subgrupos 25 Riscos potenciais e em subgrupos 25 DISPONIBII A DE 5 5 005200500558000255550505550200ss0nsod casoisdaps mcgnaio 25 Estrat gia de implementa o 25 Independ ncia editorial sssssssssscssssessseseese
171. rological Societies EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain Eur J Neurol 2010 17 9 1113 88 Guidelines da European Federation of Neuro logical Societies cujo objectivo foi actualizar as recomenda es baseadas na evid ncia de 2005 sobre o tratamento farmacol gico da dor neuro p tica Esta ask Force emitiu as seguintes re comenda es para a abordagem da dor neuro p tica perif rica Polineuropatia perif rica dolorosa Tratamento de 1 linha antidepressivos tricicli cos gabapentina pregabalina e inibidores se lectivos da recapta o da serotonina e noradre nalina duloxetina e venlafaxina Tratamento de 2 linha tramadol excepto para as exacerba es de dor para a combina o tramadol paracetamol ou para dor predomi nantemente n o neurop tica Tratamento de 3 linha opi ides fortes Nevralgia p s herp tica Tratamento de 1 linha antidepressivos tricicli cos gabapentina e pregabalina A lidoca na t pica possui exelente tolerabilidade e pode ser considerada como terap utica de primeira linha em idosos especialmente se existir a preocupa o dos EA no sistema nervoso central associa dos medica o por via oral Tratamento de 2 linha opi ides e capsa cina em creme Nevralgia do trigemeo Tratamento de 1 linha carbamazepina 200 1200 mg dia N vel de Evid ncia A e ox carbazepina 600 1800 mg dia N vel de Evi d ncia B A lamotrigi
172. rup o cut nea espasmos musculares dores nas costas artralgia dores nas extremidades anorexia desidrata o queda contus o hipotens o rubor hipertens o edema sindrome de abstin ncia pirexia dor desconforto do t rax arrepios ins nia ansiedade estado confusional nervosismo sonhos anormais depress o altera es de humor RAMs pouco frequentes 1 1000 a lt 1 100 diminui o da satura o de oxig nio diminui o do pot ssio sangu neo aumento das enzimas hep ticas aumento da amilase sangu nea inquieta o alucina es palpita es extrassistoles mioclonus coordena o anormal discin sia sincope disartria perturba es no equil brio n veis de consci ncia reduzidos hiperestesia encefalopatia doen a cognitiva hiperactividade psicomotora ataques convuls es miose diplopia olho seco acufenos dificuldade respirat ria rinorreia hipoxia broncoespasmo hiperventila o crises esternutat rias distens o abdominal hemorr idas hematoquezia fezes anormais obstru o intestinal divert culo eructa o dist rbios da motilidade gastrointestinal perfura o do intestino grosso hesita o urin ria polaqui ria eczema mialgias aumento do apetite reten o de fluidos hiperuricemia gastroenterite diverticulite sobredosagem sentir se estranho mal estar dificuldade em andar sentir se agitado ressaca disfun o er ctilimpot ncia disfun o sexual diminui o da libido
173. s As descri es est o com pletas Rigor de desenvolvimento 10 Os m todos para a formula o das recomenda es est o claramente descritos 1 Discordo totalmente ala a 5 6 7 Concordo totalmente DESCRI O DO MANUAL DO UTILIZADOR Deve ser fornecida uma informa o expl cita sobre os m todos usados para formular as re comenda es e sobre como se formularam as conclus es finais Por exemplo poss vel que os m todos incluam um sistema de vota o e t cnicas formais de consenso como Delphi T cnicas de Glaser Devem tamb m ser espe cificadas as reas de discord ncia e as solu es encontradas para sua resolu o ONDE ENCONTRAR Examine os par grafos cap tulos que descre vem o processo de desenvolvimento da NOC Nalguns casos os m todos usados para formu lar as recomenda es s o descritos em docu mentos separados ou em ap ndices Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essa informa o pode geralmente ser encontrada in cluem m todos e processo de desenvolvimento da NOC COMO CLASSIFICAR O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e Descri o do processo de desenvolvimento das recomenda es por exemplo as fases utilizadas na t cnica Delphi modificada procedimentos de vota o que foram con siderados e Resultado do processo de desenvolvimento das recomenda es por exemplo at que ponto o consenso foi obtido usando a t c nica Delphi modifi
174. s tinham sido aleatorizados inicialmente inten ode tratar O m todo de aleatoriza o foi explicado dimens o da amostra foi estatisticamente calculada Os doentes nos grupos em compara o eram semelhantes em termos dos seus factores de progn stico conhecidos Com excep o do tratamento em estudo todos os doentes foram tratados da mesma maneira Foi ocultado aos doentes o grupo a que pertenciam Foram ocultados aos investigadores os grupos em estudo Foram ocultados aos analisadores dos dados os grupos em estudo O seguimento follow up final foi superior a 80 Import ncia dos resultados 15 A dimens o do efeito terap utico RRR RRA NNT foi importante 16 A estimativa do efeito suficientemente precisa IC 17 Esse efeito tem import ncia cl nica Aplicabilidade dos resultados 18 Os doentes do estudo s o semelhantes aos da pr tica cl nica do m dico individual Foram considerados todos os resultados cl nicos importantes Os benef cios do tratamento sobrep em se aos potenciais riscos e custos da sua implementa o co DOR DOR Dor 2011 19 1 A revisao centra se sobre uma questao 2 clinica claramente focalizada Os crit rios para inclusao e exclusao dos estudos na RS foram apropriados Terao sido incluidos todos os estudos importantes e relevantes A qualidade dos estudos incluidos foi correctamente aval
175. se suspeita de depend ncia f sica de hidromorfona j que a revers o r pida dos efeitos de um opi ide incluindo a hidromorfona pode desencadear sintomas de abstin ncia Apresenta o PVP PVP Utente RG 95 PVP Utente RE 100 Jumista 8 mg comprimidos de ao comprimidos 35 34 177 0 liberta o prolongada Jumista 8 mg comprimidos de 39 comprimidos 52 34 262 0 liberta o prolongada Jurnista 16 mg comprimidos a de liberta o prolongada 30 comprimidos 96 02 4 80 0 Jurista Se mg comprimidosil iremos 158 47 7 92 0 de liberta o prolongada Comparticipa o pelo escal o A de acordo com os Despachos 12220 2009 e 12221 2009 de 21 de Maio Titular da Autoriza o de introdu o no mercado JANSSEN CILAG Farmac utica Lda Estrada Consiglieri Pedroso n 69 A Queluz de Baixo 2734 503 Barcarena Data da revis o do texto Junho 2008 PU ite ni cesto ID reins Cher iil et _ T rans t CC O Tratamento da Dor Cr nica simplificado GRUNENTHAL EEE Ee FRENTE A FRENTE COM A DOR pacho 12457 2010 de 2 Agosto l gica despacho 12458 2010 de 2 Agosto INFORMA ES ESSENCIAIS COMPAT VEIS COM O RESUMO DAS CARACTER STICAS DO MEDICAMENTO Nome forma farmac utica e composi o TRANSTEC 35 microgramas h sistema transd rmico 20 mg de buprenorfina rea contendo a subst ncia activa 25 cm2 Velocidade de liberta o
176. sica ap s terap utica com antidepressivos tric clicos inibidores da recapta o da serotonina e noradrenali na podem ser adicionadas a pregabalina gabapentina e Os opidides fracos tramadol e fortes oxi codona devem ser adicionados aos medi camentos anteriores para melhoria da efic cia analg sica Dworkin RH O Connor AB Backonja M et al Pharmacologic management of neuropa thic pain evidence based recommendations Pain 2007 132 3 237 51 Revis o da literatura realizada por um painel de peritos da International Association for the Study of Pain com o objectivo de construir reco menda es baseadas na evid ncia para o tra tamento farmacol gico da dor neurop tica Os autores recomendam que o tratamento de 1 linha inclua os antidepressivos tric clicos os inibidores selectivos da recapta o da serotoni na e noradrenalina os anticonvulsivantes e a li doca na t pica a 5 Os analg sicos opi ides e o tramadol s o re comendados como tratamento de 2 linha Con tudo podem ser utilizados como 1 linha em circunst ncias cl nicas espec ficas como dor neurop tica aguda dor irruptiva ou dor neuro p tica de origem oncol gica CEMBE da FMUL NOC da Dor Neurop tica Localizada Neuropathic pain the pharmacological ma nagement of neuropathic pain in adults in non specialist settings National Institute for Health and Clinical Excellence NICE March 2010 NOC do National Institute for Health
177. ta o r pida de 25 a 50 mg com intervalo m nimo de 1 hora e deve ser feita reavalia o ap s 24 a 48 horas do in cio da terap utica a dose total di ria dose pautada dose de resgate deve ser aumentada em 25 a 50 se o doente necessita de mais de duas a tr s doses de resgate dia Se o tramadol utili zado em combina o a titula o deve ser mais cautelosa Se a analgesia insatisfat ria com o tramadol deve ser oferecida a buprenorfina transd rmica em associa o com os medicamentos da se gunda op o terap utica e buprenorfina transd rmica iniciar com 35mg h com mudan a de penso transd r mico a cada 96 horas Se necess rio au mentar a dose anterior at analgesia satis fat ria e aus ncia de EA Se a analgesia insatisfat ria com a bupre norfina deve ser oferecida a morfina oral em associa o com os medicamentos da segunda op o terap utica e morfina oral para doentes virgens em opi ldes idosos insuficientes renais ou ema grecidos iniciar com 5 mg de morfina oral de liberta o r pida a cada 4 horas e dose de resgate de 5 mg com intervalo m nimo de 1 hora e Para doentes com tratamento opi ide ante rior fun o renal normal n o emagrecidos iniciar com 10 mg de morfina oral de liber ta o r pida a cada 4 horas e dose de resgate de 10 mg com intervalo m nimo de 1 hora Deve ser feita reavalia o ap s 24 horas con tabilizando a dose total diaria e monitori
178. tamento aos nossos do entes sofredores deste s ndrome complexo Na dupla qualidade de m dico e de presiden te desta sociedade considero uma honra que revista Dor tenha sido o meio escolhido pelo autor para publicar e difundir a Norma de orien ta o cl nica para a dor neuropatica que na minha opini o um contributo extremamente im portante para o tratamento desta patologia Recordo vos que os eventos comemorativos no mbito da Semana Europeia e do Dia Nacional de Luta Contra a Dor decorrer o de 10 15 de outu bro Pretendemos que os mesmos n o se restrin jam s cerim nias oficiais mas que cada um de v s preferencialmente de segunda a quarta feira organizem nos vossos hospitais centros de sa de ou na comunidade onde se inserem uma actividade alusiva vocacionada para o p blico ou para os profissionais de sa de contribuindo de forma inequ voca para o sucesso desta se mana europeia Em Lisboa como referi no n mero anterior da revista iremos organizar em parceria com a Fun da o Gr nenthal um curso Pain Management State of the Art solid rio com Mo ambique nos dias 13 e 14 de outubro de 2011 na Funda o Champalimaud promovendo de uma forma con tinuada a nossa colabora o com a organiza o n o governamental Douleurs Sans Fronti res DSF e com os profissionais que se dedicam ao trata mento da dor na Rep blica de Mo ambique A mesa de debate e controv rsia que decor rer na tarde de
179. te poss vel e executada de modo a que esteja livre de potenciais vieses Deve conter tamb m detalhes suficientes que permitam a sua replica o ONDE ENCONTRAR Examine os par grafos cap tulos descrevendo o processo de desenvolvimento da NOC Em alguns casos as estrat gias de pesquisa s o descritas em documentos separados ou em ap ndices da NOC Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essas informa es po dem ser encontradas incluem m todos estrat gia de pesquisa da literatura e ap ndices COMO CLASSIFICAR O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e nome da s base s de dados electr nica s ou fonte de evid ncias onde a busca tenha sido realizada por exemplo MEDLINE EM BASE PsychINFO CINAHL e intervalos de tempo pesquisados por exemplo 1 de Janeiro de 2004 a 31 de Mar o de 2008 e termos de pesquisa utilizados por exem plo palavras de texto termos de indexa o qualificadores e descri o de toda a estrat gia de pesquisa frequentemente encontrada no ap ndice Considera es adicionais e O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas e E f cil encontrar o conte do do item na NOC e A pesquisa relevante e adequada para responder quest o de sa de p ex to das as bases de dados relevantes e termos de pesquisa utilizadas s o adequadas e H informa o suficiente para que qualquer pessoa possa replicar a pesquisa
180. to e Outcomes na dor os doentes do grupo do topiramato mostraram uma probabilidade sig nificativamente maior de obter uma redu o da dor gt 30 e uma redu o da dor gt 50 assim como melhoria global quando com parados com os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada qualidade e Efeitos Adversos EA os doentes do gru po do topiramato apresentaram maior n mero de abandonos por EA comparativa mente ao grupo placebo evid ncia de alta qualidade Os EA mais frequentes no gru po de doentes com topiramato foram sono l ncia evid ncia de moderada qualidade fadiga e seda o evid ncia de baixa quali dade comparativamente ao grupo placebo N o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto a tonturas evi d ncia de muito baixa qualidade Carbamazepina e Outcomes na dor n o se encontraram di feren as significativas entre os dois grupos quanto melhoria global evid ncia de mo derada qualidade e Efeitos Adversos EA os doentes do gru po da carbamazepina apresentaram uma taxa de EA mais elevada comparativamente ao grupo placebo evid ncia de muito baixa qualidade Valproato de s dio e Outcomes na dor n o foi encontrado ne nhum estudo do valproato de s dio que ava liasse a dor como objectivo prim rio e que respeitasse os crit rios de inclus o e exclu s o definidos e Efeitos Adversos EA n o se encontraram diferen as significativas entre os do
181. trat gias de planeamento CARTAS AO DIRECTOR inser o de 2011 Permanyer Portugal Av Duque d vila 92 7 E 1050 084 Lisboa Tel 21 315 60 81 Fax 21 330 42 96 www permanyer com QUALITY DC 1809001 EC 0471 00 ISSN 0872 4814 Dep Legal B 17 364 2000 Ref 749AP113 Certification Technological Center Impresso em papel totalmente livre de cloro Impress o Comgrafic Este papel cumpre os requisitos de ANSI NISO Z39 48 1992 R 1997 Papel Est vel Reservados todos os direitos objec es ou coment rios referentes a artigos publicados na Revista DOR bem como observa es ou experi n cias que possam facilmente ser resumidas a Revista DOR incluir outras sec es como editorial boletim informativo aos s cios sempre que se justificar e ainda a reprodu o de confer ncias protocolos e novidades terap uticas que o Conselho Editorial entenda merece dores de publica o 4 Os textos dever o ser escritos configurando as p ginas para A4 numerando as no topo superior direito utilizando letra Times tamanho 12 com espa os de 1 5 e incluindo as respectivas figuras e gr ficos devidamente legendadas no texto ou em separado mencionando o local da sua inclus o 5 Os trabalhos dever o mencionar o t tulo nome e apelido dos autores e um endere o Dever o ainda incluir um resumo em portugu s e ingl s e mencionar as palavras chaves 6 Todos os artigos dever o incluir
182. trointestinal Foram reportados casos muito raros de sintomas obstrutivos em doentes com estenoses conhecidas em associa o com toma de medicamentos com formula o de liberta o controlada n o deform veis Os doentes devem ser alertados para n o se alarmarem caso identifiquem o que parece corresponder a comprimidos de JURNISTA nas fezes j que se trata apenas do revestimento que n o se dissolve Doentes de risco Tal como todos os analg sicos opi ides JURNISTA deve ser administrado com precau o e em doses reduzidas a doentes com insufici ncia renal ou insufici ncia hep tica ligeira a mode rada insufici ncia adrenocortical mixedema hipotiroidismo hipertrofia da pr stata ou estenose uretral Deve tamb m administrar se com precau o em doentes com depress o do sistema nervoso central SNC cifoescoliose psicose t xica alcoolismo agudo delirium tremens ou estados convulsivos Utiliza o em doentes idosos Os doentes idosos s o mais suscept veis s reac es adversas do sistema nervoso central SNC confus o dist rbios gastrointestinais e redu o fisiol gica da fun o renal Assim dever se ter precau o especial e a dose inicial dever ser reduzida nesta popula o de doentes O uso concomitante de outros medicamentos especialmente antidepressivos tric clicos aumenta o risco de confus o e obstipa o As doen as da pr stata e do tracto urin rio s o muito frequentes nos idosos Isto contribui para
183. uos de todos os grupos profissionais relevantes 5 Procurou se conhecer os pontos de vista e prefer ncias dos doentes 6 Os utilizadores alvo da NOC est o claramente definidos 7 Fez se um teste piloto da NOC entre os utilizadores finais destina encontra se especificamente descrita Nenhuma altera o Procurou se conhecer as opini es e prefer ncias da popula o alvo doentes p blico etc Nenhuma altera o Item exclu do Incorporado na descri o do guia do usu rio no item 19 Dom nio 3 Rigor de desenvolvimento 8 Foram utilizados m todos sistematizados para a pesquisa de evid ncia Os crit rios de selec o de evid ncia est o claramente descritos Os m todos para a formula o das recomenda es est o claramente descritos Na formula o das recomenda es foram considerados os benef cios efeitos adversos e riscos para a sa de Existe uma liga o expl cita entre as recomenda es e a evid ncia que as suporta A NOC foi revista externamente por peritos antes da sua publica o O procedimento para actualiza o da NOC esta dispon vel Nenhuma altera o no item Renumerado para o item 7 Nenhuma altera o no item Renumerado para o item 8 NOVO Item 9 Os pontos fortes e limita es do conjunto de evid ncias est o claramente descritos Nenhuma altera o Nenhuma altera o Nenhuma altera o Nenhuma altera o Nenhuma altera
184. usea queda brusca da bensig arterial incluindo choque Titelar da autora o de introdu o no merade bee Larmac utca 182 av M Jodo Lote 106 2 2 1 m 1990 095 Leboa REM resumido de Del w ron Forle c psslas Vers o 1 0 dalada de 30 de Julho de 2010 Medicamento Sujeito Receita M dica PRE OS Dol w ron Forte capietes Ermbaligem de 20 capsules PVP 2 596 Regime Geral 376 Wiente 1 64 Estado 0 96 Regime Especial 52 Ulente 1 24 E Estado 1 95 Para mai nlorma es dever contactor libukar da Amontaka de Intride o no Mercado Rirder recias ih Fitton clas Gatactertetes tio Madea Dier Fite Copom Maino A010 2 Natonal insttute tor heath and Cinta Lacedence Low Back Pain Cathy Management of pienie non speotic bre beck pan fabio PAN ri rr inves LBS AAA oll 9h Stubhaug A Manage chrono otecathntica pain is primary care an uinie Pan Europe 200K ISSUE MA Haas Dota Ae Lgedass cen Anaka for tie mAn of Acari Pea anal Pain Jeena of the Canadian Owna Asiaan Sitio BS A P RO 6 Mort hipo waonan py m dica gude do e canceo DFD DOT AR jurista cloridrato de hidromoriona 24 HORAS dor intensa controlada 1 comprimido por dia Estrad Consiglieri Pedroso 69 A Quelwz de Baixo 2734 503 Barcarena Para mais informa es dever contactar o titular de AIM JUR 0509 026 O 1 Cancer Pain Relief With a guide to opioid availability second edition WHO Geneva 1996 2
185. uzir a re vis o externa deve ser apresentada a qual pode incluir uma lista dos revisores e suas respectivas afilia es ONDE ENCONTRAR Examine os par grafos cap tulos que descre vem o processo de desenvolvimento da NOC e a sec o de agradecimentos Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essa informa o pode geralmente ser encontrada incluem m to dos resultados interpreta o e agradecimentos COMO CLASSIFICAR O conte do do item inclui os seguintes cri t rios e finalidade e inten o da revis o externa por exemplo melhorar a qualidade obter amp DOR S DOR Dor 2011 19 um feedback sobre as recomenda es preliminares avaliar a aplicabilidade e promover a dissemina o da evid ncia cient fica e m todos usados para conduzir a revis o externa por exemplo escala de classifica o quest es abertas e descri o dos revisores externos por exem plo n mero tipo de revisores afilia es e resultados informa es obtidas na revis o externa por exemplo uma s ntese dos prin cipais resultados e descri o de como as informa es obtidas foram usadas para fundamentar o processo de desenvolvimento da NOC e ou a forma o das recomenda es por exemplo a considera o dos resultados da revis o na elabora o das recomenda es finais Considera es adicionais e O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas e E facil enco
186. vis o adequada at a mitiga o dos potenciais riscos resultantes da utiliza o do LIVOPAN e recupera o satisfat ria do doente A recupera o do doente deve ser avaliada pelos profissionais de sa de Ap s a cessa o da administra o de LIVOPAN o prot xido de azoto difunde se rapidamente do sangue para os alv olos Devido r pida elimina o alveolar pode ocorrer uma diminui o da concentra o alveolar de oxig nio e hipoxia de difus o Isto pode ser prevenido com administra o de oxig nio suplementar 8 INTERAC ES MEDICAMENTOSAS E OUTRAS FORMAS DE INTERAC O Combina o com outros medicamentos O prot xido de azoto componente do LIVOPAN interage de forma aditiva com anest sicos inalados e ou subst ncias activas com efeito ao n vel do sistema nervoso central e g opi ceos benzodiazepinas e outros psicotr picos Na utiliza o concomitante de agentes de ac o central deve se ter em considera o os riscos de seda o pronunciada e depress o dos reflexos de protec o O LIVOPAN potencia o efeito inibit rio do metotrexato sobre a metionina sintetase e o metabolismo do cido f lico A toxicidade pulmonar associada a subst ncias activas tais como a bleomicina amiodarona e furadantina ou antibi ticos similares pode ser exacerbada pela inala o de oxig nio suplementar Outras interac es O prot xido de azoto presente no LIVOPAN inactiva a vitamina B12 co factor na s ntese da metionina a qual inte
187. za para Qutenza cont m 0 2 mg g de butil hidroxianisol E320 FORMA FARMACEUTICA Adesivo cut neo INDICA ES TERAPEUTICAS Qutenza indicado para o tratamento da dor neuropatica perif rica em adultos n o diab ticos isoladamente ou em associa o com outros medicamentos para o tratamento da dor POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRA O Qutenza deve ser aplicado nas zonas da pele mais dolorosas utilizando um n mero m ximo de 4 adesivos Qutenza deve ser aplicado na pele seca intacta e n o irritada e deixado no local durante 30 minutos em caso de tratamento nos p s por exemplo neuropatia associada ao VIH e 60 minutos nas outras localiza es por exemplo nevralgia p s herp tica Os tratamentos com Qutenza podem ser repetidos a intervalos de 90 dias em caso de persist ncia ou reaparecimento da dor O adesivo cut neo Qutenza deve ser aplicado por um m dico ou por um profissional de sa de sob a supervis o de um m dico Devem ser sempre utilizadas luvas de nitrilo durante o manuseamento de Qutenza e a limpeza das reas em tratamento N O devem ser utilizadas luvas de l tex pois n o conferem protec o adequada Os adesivos n o devem ser manuseados perto dos olhos ou das membranas mucosas Deve ser evitado contacto directo com Qutenza com a gaze usada ou com o gel de limpeza Antes da aplica o de Qutenza a rea em tratamento deve ser previamente tratada com um anest sico local para reduzir o desconforto decorrente da aplica
188. zados para a busca de evid ncia 8 Os crit rios para a selec o de evid ncia est o claramente descritos 9 Os pontos fortes e limita es do corpo de evid ncia est o claramente descritos 10 0s m todos para a formula o das reco menda es est o claramente descritos 11 Na formula o das recomenda es foram considerados os benef cios efeitos adver SOS e riscos para a sa de 12 Existe uma liga o expl cita entre as reco menda es e a evid ncia que as suporta 13 A NOC foi revista externamente por peritos antes da sua publica o 14 Um procedimento para actualiza o da NOC est dispon vel Rigor de desenvolvimento 7 Foram utilizados m todos sistematizados para a busca de evid ncia 1 Discordo totalmente ala als 6 7 Concordo totalmente DESCRI O DO MANUAL DO UTILIZADOR Devem ser oferecidos detalhes sobre a estra t gia adoptada para a pesquisa da evid ncia cient fica incluindo os termos de pesquisa utili zados as fontes consultadas e os intervalos de tempo abrangidos pela revis o da literatura As fontes podem incluir bases de dados electr ni cas por exemplo MEDLINE EMBASE CINAHL bases de dados de revis es sistematizadas por exemplo a Cochrane Library DARE pesquisa manual de peri dicos anais de confer ncias e outras NOC por exemplo The National Guideli ne Clearinghouse The German Guidelines Cle aring House A estrat gia de pesquisa deve ser a mais abrangen
189. zando os efeitos adversos nomeadamente vomitos e obstipa o e Se dor controlada calcular a dose total di ria e prescrever metade desta como mor fina de liberta o prolongada a cada 12 horas A dose de resgate deve ser 1 6 da dose total di ria com morfina de liberta o r pida e Se dor n o controlada aumentar 25 a 50 da dose total di ria a cada 24 horas Se a analgesia insatisfat ria com a morfina deve ser oferecido o fentanil transd rmico em associa o com os medicamentos da segunda op o terap utica e fentanil transd rmico iniciar com 12 5 ug h com mudan a de penso transd rmico a cada 72 horas Se necess rio aumentar a dose anterior at analgesia satisfat ria e aus ncia de EA Algoritmo cl nico An lise de custos N o foi efectuada nenhuma an lise de custos dos diversos tratamentos poss veis para a dor neurop tica localizada Reservas qualitativas A evid ncia sobre a qual se apoia esta NOC de qualidade moderada a boa CEMBE da FMUL NOC da Dor Neurop tica Localizada Benef cios potenciais gerais e de subgrupos Para a popula o com dor neurop tica lo calizada os benef cios que podem advir da aplica o com sucesso das recomenda es desta NOC incidem sobre o seu controlo sin tom tico Riscos potenciais e em subgrupos N o existem riscos potenciais significativos para nenhum grupo de doentes com dor neuro p tica localizada com o uso das medidas apre senta

NOC Tratamento da Dor Neuropática Localizada CEMBE 2011

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