Manual do Utilizador - RIAAT - Centro de Engenharia e Tecnologia
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1. o de SST Fig 2 O modelo de acidente subjacente an lise na Parte II adaptado de Reason 1997 c Dentro dos limites da organiza o a pol tica e o controlo da gest o s o assuntos chave da seguran a A defini o de prioridades a or amenta o e as pol ticas da gest o t m um impacto sobre o local e condi es de trabalho Para melhorar o desempenho fundamental identificar os pontos fracos ao n vel organizacional e de gest o d Por ltimo a Legisla o de SST tamb m uma parte importante do processo de investiga o Cumprir as exig ncias legais a primeira responsabilidade de qualquer gestor Embora seja uma estrat gia minimalista para lidar com a seguran a constitu o primeiro passo preventivo em qualquer organiza o como tal identificar poss veis incumprimentos legais dever ser parte integrante de uma boa investiga o Por outro lado os organismos externos envolvidos na fiscaliza o e elabora o das leis e g inspectores e legisladores devem igualmente estar cientes das limita es legais que por vezes podem ser mais um problema do que uma ajuda Por vezes certas limita es legais ou incongru ncias s o identificadas na sequ ncia de um acidente e ou ocorr ncia perigosa A pesquisa sistem tica atrav s dos n veis hier rquicos acima citados ditar o Plano de Ac o na Parte III Outros fundamentos te ricos foram igualmente inclu dos neste instrumento nomeadamente os pri2. o excessiva pode ser contraproducente uma vez que deixar o de lhe prestar aten o Esta sec o do formul rio vai incentiv lo a identificar os alvos principais com quem deve partilhar a informa o especialmente as solu es Dependendo da situa o concreta as pessoas chave podem ser um n mero espec fico de indiv duos e g trabalhadores supervisores ou gestores um grupo profissional ou mesmo um grupo de parceiros externos Depois de ter estabelecido a quem tempo de decidir como i e quais s o os melhores meios e canais de comunica o Finalmente note o seguinte isto n o o FIM de coisa alguma Se a sua empresa realmente pretende alcan ar a melhoria cont nua o output do processo ent o qualquer novo desenvolvimento deve ser monitorizado e o ciclo deve continuar 5 Refer ncias e bibliografia til Eurostat 2001 Estat sticas Europeias de Acidentes de Trabalho EEAT Metodologia Edi o 2001 DG Employment and Social Affairs European Commission Luxembourg Em http www igt gov pt DownLoads content Metodologia Estatistica Europeia Acidentes 20 Trabal ho EEAT pdf Hollnagel E 1998 Cognitive Reliability and Error Analysis Method CREAM Elsevier Science HSE 2004 Investigating Accidents and Incidents User s Manual Guidance HSG245 The British Health amp Safety Executive HSE Books UK ILO 1998 Resolution of the 16th International Conference of Labour Statisticians
3. condi es dos caminhos a percorrer e ou em estaleiros ao ar livre 69 Outros factores do local de trabalho desta categoria n o especificados acima usar texto livre 99 Outros factores do local de trabalho n o inclu dos nesta tabela de classifica o usar texto livre 43 N q ur 14 Tabela 3 Classifica o para os Factores Organizacionais e de Gest o FOG Factores Organizacionais e de Gest o FOG Estes factores n o s o mutuamente exclusivos mais do que um podem contribuir simultaneamente para o acidente Em cada conjunto listado verifique a exist ncia de defici ncias e insufici ncias encontre oportunidades para a melhoria da gest o da seguran a Cod Sem informa o ou n o aplic vel Gest o de topo empresarial Lideran a e Administra o envolvimento da gest o estrat gias financeiras e de investimento defini o de objectivos coordena o directivas globais regras e responsabilidades valores e cultura da organiza o Gest o da mudan a e g gerir press es de natureza comercial e social introdu o de novos produtos ou tecnologias processos de reestrutura o e redu o de pessoal Comunica o pr ticas e estrat gias meios de comunica o utilizados envolvimento dos trabalhadores formas de di logo entre departamentos e ou n veis hier rquicos Pol tica de contrata o e g formas de recrutamento e selec o de pessoal quantidade de pess
4. s ter lugar ap s um per odo de teste e de maturidade Todo o processo assim como o respectivo impresso est estruturado em 4 partes sequenciais Fig 1 Em determinados acidentes de prefer ncia simples este processo pode ainda ser simplificado para economizar tempo Os detalhes s o explicados na sec o 4 deste manual PROCESSO INPUT OUTPUT I Registo Investiga o Plano de Aprendizagem Aconteci I e An lise Haso Organizacional Melhoria acidentais I D rio si Parte Ill Parte IV Continua Fig 1 Ilustra o do processo RIAAT 3 O modelo de acidente subjacente a metodologia As ideias claras promovem a qualidade Portanto cabe fazer uma distingao explicita entre um m todo ferramenta pr tica de trabalho que se utiliza para atingir um fim espec fico e um modelo de acidente uma teoria para explicar o mecanismo do mesmo A metodologia embutida no processo RIAAT est enraizada em dois modelos bem conhecidos de causalidade de acidente A Parte I por exemplo integra a metodologia do Eurostat 2001 a qual por sua vez adopta o conceito de desvio que se tornou popular nos anos 1980s e g Kjell n 1984a b 1998 A Parte II por outro lado refere se an lise de causalidade e explicitamente baseada no modelo dos acidentes organizacionais proposto por Reason 1997 O modelo de Reason define 3 n veis principais de pesquisa a organiza o gest o o local de trabalho e a pessoa ou equipa Este
5. ILO October 1998 Geneva International Labour Office Em http Avww ilo org public english bureau stat res Jacinto C 2003 2009 An lise de Acidentes de Trabalho M todo de Investiga o WAIT Work Accidents Investigation Technique Verlag Dash fer Lisboa 3rd Edition 2009 A vers o Inglesa deste manual est dispon vel em http xenofonte demi fct unl pt wait method Kingston J 2002 2007 3CA Control Change Cause Analysis Manual Document NRI 3 The Noordwijk Risk Initiative Foundation The Netherlands Em www nri eu com Kjell n U 1984a The Deviation Concept in Occupational Accident Control Part definition and classification Accident Analysis and Prevention 16 4 289 306 Kjell n U 1984b The Deviation Concept in Occupational Accident Control Part Il data collection and assessment of significance Accident Analysis and Prevention 16 4 307 323 Kjell n U 1998 Accident Deviation Models In The ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety 4 Edition Vol Il Part VIII 56 20 ILO International Labour Organisation Geneva Kjell n U 2000 Prevention of accidents through experience feedback Taylor amp Francis London Kletz T 1993 Leassons from disaster How organisations have no memory and accidents recur Wiltshire IChemE Institution of Chemical Engineers UK Koorneeff F 2000 Organised learning from small scale incidents Delft Delft University Press Reaso
6. de seguran a estabelecida embora n o houvesse nenhuma inten o de causar dano i e um acto n o mal fico Os tipos de erro por outro lado podem ser classificados em deslizes e lapsos ou em enganos os primeiros s o ac es involunt rias normalmente realizadas em modo autom tico enquanto os segundos s o ac es intencionais que n o conseguiram atingir o seu objectivo No ltimo caso enganos aumentar o conhecimento da pessoa sobre o seu trabalho e respectivas precau es de seguran a poder ser uma boa medida para prevenir a reincid ncia Em contraste mais conhecimento pode n o ser eficaz na preven o de ac es autom ticas involunt rias para as quais uma barreira f sica ou um alarme pode ser mais adequado Deslizes e Lapsos 1A Ac o n o intencional modo autom tico Deslizes Falhas de aten o Lapsos Falhas de mem ria Erros 1 Enganos tipo R Rule based Ma aplica o de boas regras Aplica o de m s regras Enganos tipo K Knowledge based Associados a situa es novas Enganos 1B Ac o intencional Actos Inseguros Rotina para facilitar Viola es 2 Optimiza o Ac o intencional Necess rias Excepcionais Fig 4 Erro Humano taxonomia adaptado de Reason 1990 p 207 No impresso RIAAT deve escrever uma breve descri o do que aconteceu e em seguida marcar o c digo adequado para registar se foi uma vio
7. e flu desde o pr prio acidente incidente at fase final da partilha de informa o e aprendizagem organizacional Finalidade deste documento Isto um documento de trabalho que explica o processo RIAAT e d orienta es passo a passo sobre o protocolo de trabalho associado impresso E um manual do utilizador para todas as pessoas que t m necessidade de registar e investigar acidentes de trabalho e g supervisores de produ o chefias interm dias representantes de seguran a consultores de seguran a ou mesmo os propriet rios gestores de pequenas empresas Estrutura O manual come a por apresentar a ess ncia e os objectivos do processo RIAAT De seguida encaminha o potencial utilizador para uma s rie de instru es que permitem aplicar o protocolo impresso associado a este processo RIAAT Registo Investiga o e An lise de Acidentes de Trabalho 1 Introdu o Este manual um gui o para pessoas interessadas em aplicar o processo RIAAT O termo processo aqui utilizado em vez de m todo para chamar a aten o que isto mais do que um simples m todo embora exista uma metodologia embutida no pr prio processo A defini o gen rica de qualquer processo implica um conjunto de actividades que transformam certos elementos de entrada input numa sa da espec fica output com reconhecido valor acrescentado Neste caso a entrada o acidente acontecimento e a sa da es
8. 3 kk kk kek kek A kK KK KA kK KA KK KA KK KA KK KA A A 3 4 2 PARTE Il Investiga o e An lise Sec es 5 8 kk kk ek kk ee 3 4 3 PARTE III Plano de Ac o Sec es 10 11 kk kk kk kk e 6 4 4 PARTE IV Aprendizagem Sec es 14 15 kk kk kk kk k kek kk k kk A 7 Refer ncias e bibliografia Util uELLL LLEELEEE sese an eka kek Eka kK KAK KAK KAK KAK WARA 8 YaN 0121010 E SNN DD rr r r DD A EAT 9 6 1 Gloss rio de termos e acr nimos rente kk kek ek K k kk K KK K KA KK KA KA 10 6 2 Gui o de entrevista linhas de orienta 0 uiEEE kk kk kk kk k kk 11 6 3 Esquemas de classifica o dos factores de causalidade FIC FLT e FOG 13 Tabela 1 Classifica o para os Factores Individuais Contributivos FIC 13 Tabela 2 Classifica o para os Factores do Local de Trabalho FLT 14 Tabela 3 Classifica o para os Factores Organizacionais e de Gest o FOG 15 6 4 RIAAT impresso padr o o protocolo do processo era 16 Pref cio A investiga o de acidentes de trabalho tema antigo de discuss o sobretudo entre especialistas no entanto a sua transfer ncia para o terreno s registou um crescimento real ao virar do novo mil nio essencialmente como consequ ncia natural do apareci
9. RI AT Registo Investiga o e An lise de Acidentes de Trabalho Manual do Utilizador Autoria Equipa de investiga o do projecto CAPTAR Celeste Jacinto C Guedes Soares Tiago Fialho S lvia A Silva REVIS O 1 1 Maio 2010 Ficha t cnica 20100 Equipa de investiga o do projecto CAPTAR ref PTDC SDE 71193 2006 Celeste Jacinto C Guedes Soares Tiago Fialho S lvia A Silva CENTEC Grupo de Seguran a Fiabilidade e Manuten o Universidade T cnica de Lisboa Instituto Superior T cnico Av Rovisco Pais 1049 001 Lisboa i Departamento de Engenharia Mec nica e Industrial Faculdade de Ci ncias e Tecnologia Universidade Nova de Lisboa Campus de Caparica 2829 516 Caparica CIS Centro de Investiga o e Interven o Social ISCTE IUL Instituto Universit rio de Lisboa Av das For as Armadas Edif cio ISCTE 1649 026 Lisboa Agradecimentos Este trabalho foi desenvolvido no mbito do Projecto CAPTAR Aprender para prevenir financiado pela Funda o para a Ci ncia e Tecnologia ao abrigo do contrato PTDC SDE 71193 2006 Os autores agradecem ACT Autoridade para as Condi es de Trabalho e s diversas empresas que contribu ram com ideias e aceitaram testar o protocolo RIAAT descrito neste manual Um agradecimento especial ao Dr John Kingston do NRI Noordwijk Risk Initiative Foundation pelo seu papel de consultor do projecto e pela ajuda em comentar e rever este d
10. a pensar e reflectir sobre pormenores menos bvios que poder o ter sido esquecidos ou menosprezados na descri o inicial A informa o suplementar obtida por esta via pode ser de grande utilidade no sentido de perceber que factores e motivos influenciaram o acidente em vez de se apurar apenas o que aconteceu Importante para obter bons resultados e plena coopera o o entrevistador deve come ar por explicar o verdadeiro objectivo destas perguntas i e a necessidade de obter informa o completa sobre o acidente para encontrar formas de melhorar a seguran a Para todos deve ficar claro que o principal objectivo n o procurar culpados nem nos trabalhadores nem na gest o E absolutamente crucial deixar as pessoas tranquilas e vontade As entrevistas devem ser realizadas em ambiente privado tanto quanto poss vel 11 Depois de ouvir as respostas o entrevistador deve repetir a s explica o es para se certificar que o seu entendimento o correcto e n o existe m interpreta o 1 Estava a fazer o seu trabalho habitual quando o acidente aconteceu Se n o d nos mais detalhes porqu um trabalho diferente H quanto tempo j fazia este trabalho Recebeu forma o ou instru es especiais quando iniciou esta nova fun o ou tarefa 2 Conhece os riscos e procedimentos de seguran a do seu trabalho habitual Pode dizer nos quais os mais importantes Consegue dar exemplos 3 E em rela o ao t
11. abalho no qual ocorreu ou poderia ter ocorrido les o afec o da sa de ou morte Um incidente em que n o ocorram consequ ncias para a pessoa tamb m pode ser referido como quase acidente near miss ou ocorr ncia perigosa dangerous occurrence Desvio trata se do ltimo acontecimento desviante que conduziu directamente ao acidente Descreve o que aconteceu de anormal E um desvio do processo normal de execu o do trabalho O Desvio o acontecimento que provoca o acidente o mais pr ximo no tempo do Contacto ou Modalidade da les o Esta vari vel est sempre associada a um Agente Material e g rebentamento cabo ou perda de controlo ferramenta Nota esta a defini o harmonizada para uso nas participa es dos acidentes Contacto Modalidade da les o apenas se aplica ao sinistrado o contacto que lesionou o sinistrado Descreve o modo como a v tima foi lesionada fisicamente ou por choque psicol gico por um dado Agente Material que provocou essa mesma les o Se h contacto com v rios agentes materiais deve ser considerado apenas o ligado les o mais grave e g contacto com subst ncia perigosa cido ou esmagamento entre partes m veis de m quinas ou contacto cortante faca Nota defini o harmonizada para uso nas participa es dos acidentes O Contacto corresponde ao acidente propriamente dito Erro Humano Segundo Reason o erro humano d s
12. al ou acontecimento por falha de aten o ou dificuldade de concentra o E semelhante Falha de Observa o mas este acontecimento aleat rio enquanto que a observa o pode ser explicada como uma fun o cognitiva Fadiga A capacidade de resposta da pessoa mental ou f sica reduzida devido a fadiga ou cansa o Variabilidade humana intr nseca s o flutua es intr nsecas aos humanos Manifesta es t picas s o falta de precis o ou precis o reduzida movimentos descoordenados ou aumento do n mero de ac es que falham o seu prop sito Quase sempre est relacionada com simples erros de execu o em modo autom tico Stress f sico fisiol gico e g dor ou desconforto fome ou sede intoxica o por lcool ou outra subst ncia etc As manifesta es podem ser muito variadas Stress mental psicol gico e g com pressa sob press o tarefa repetitiva ou mon tona problemas familiares ou pessoais estado emocional adverso As manifesta es podem ser muito variadas 19 Outros factores individuais contributivos desta categoria n o especificados acima usar texto livre 2 Factores Permanentes Condi o f sica ou psicol gica permanente e g surdez dificuldades visuais daltonismo dislexia claustrofobia doen a cr nica ou qualquer defici ncia f sica Personalidade Aspectos relacionados com o car cter ou personalidade da pessoa e g nervosismo irritabilidade t
13. e 9 Outros factores do local de trabalho desta categoria n o especificados acima usar texto livre Tarefa e Trabalho Fun es indefinidas responsabilidades ou fun es pouco claras mal definidas Interfer ncia influ ncia causada pelo trabalho ou presen a de outras pessoas inclui os colegas de trabalho visitantes ou p blico em geral Tarefa muito exigente tarefas m ltiplas ou tempo insuficiente elevada carga trabalho sob press o 4 Trabalho mon tono ou repetitivo Hor rio de trabalho irregular ou n o habitual ex estar on call hor rio de trabalho vari vel 6 Turnos trabalho nocturno embora seja regular Manipula o de objectos dif ceis com configura o perigosa ex de grande dimens o excessivamente pequeno pesado bordos cortantes geometria invulgar dif cil de agarrar etc isto pode reduzir a visibilidade ou afectar o equil brio estabilidade da pessoa 39 Outros factores do local de trabalho desta categoria n o especificados acima usar texto livre _ wo N w wo 00 10 E 22 30 33 34 39 Q o 3 Ke D em D 5 z o gt o g o O Q o e o E fo 5 gt 9 3 2 O 2 o D D gt lt Ee D o 5 Q o 3 Falta de habilita o t cnica falta de qualifica o profissional para tarefas espec ficas ex condu o de ve culos e m quinas pesadas gruista trabal
14. e quando uma sequ ncia de ac es planeadas falha em atingir um determinado resultado intencional ou porque as ac es n o correrem como planeado ou porque o plano plano mental era inadequado Tipos de Erro Os tipos de erros podem ser classificados nos seguintes n veis de desempenho cognitivo Deslizes e Lapsos slips and lapses Ac es n o intencionais geralmente em modo autom tico Os deslizes referem se a falhas de aten o ou de percep o em ac es observ veis enquanto os lapsos s o acontecimentos mentais internos geralmente envolvendo falhas de mem ria t Nomenclatura Europeia EEAT Eurostat 2001 9 OHSAS 18001 2007 traduzida para a Norma Portuguesa NP4397 2008 Defini o de James Reason Reason 1990 e 1997 10 Enganos do tipo R Rule based mistakes Intencionais estes erros s o enganos associados a comportamentos que requerem aplica o de regras ou procedimentos Uma pergunta t pica a fazer para caracterizar o desempenho neste n vel se o procedimento ou regra existe Enganos do tipo K Knowledge based mistakes Intencionais estes erros s o enganos ao n vel do conhecimento ocorrem quando o trabalhador se depara com situa es novas e perante as quais n o disp e de regras ou conhecimento aplic vel Est o por exemplo associados a dificuldades de diagn stico entre outros Viola es Viola es ac es deliberadas regra geral
15. e s o factores que facilitam a ocorr ncia de um acidente mas n o que necessariamente o provoquem Encontram se ao n vel da organiza o e gest o sendo exemplos manuten o descuidada controlo insuficiente de subempreiteiros falta de planos e estrat gias de forma o atitudes indiferentes das chefias ou ainda m concep o de equipamentos ou das instala es O processo RIAAT faz uma adapta o ao modelo acima descrito acrescentando lhe outro n vel um n vel externo respeitante legisla o de SST Fig 2 onde se procuram poss veis problemas legais A filosofia subjacente a esta representa o pode ser resumida da seguinte forma a Actos inseguros e comportamentos podem causar um acidente na realidade estas s o as causas imediatas mais frequentes Por isso necess rio procurar este tipo de ocorr ncias assim como analisar as raz es que est o por tr s com o objectivo de conceber estrat gias de preven o adequadas b Por outro lado as caracter sticas do local de trabalho podem influenciar o comportamento das pessoas negativamente ou positivamente Este tamb m um elemento importante onde procurar os perigos e as condi es perigosas pertinentes ao acidente E prov vel que um certo n mero de falhas seja identificado neste n vel o mesmo se aplica s ac es correctivas e de melhoria associadas gt Xa E Factores do Local de Trabalho Factores Organizacionais e de Gest o A Legisla
16. eimosia agressividade passividade excesso de confian a ou optimismo timidez etc Outros factores individuais contributivos desta categoria n o especificados acima usar texto livre 99 Outros factores individuais contributivos n o inclu dos nesta tabela de classifica o usar texto livre a A maioria dos factores supracitados foram adoptados da classifica o de Hollnagel Hollnagel 1998 13 Tabela 2 Classifica o para os Factores do Local de Trabalho FLT Factores do Local de Trabalho FLT Estes factores n o s o mutuamente exclusivos mais do que um podem contribuir simultaneamente para o acidente TC reseno 1 a ilumina o insufciente madeg _ _ _ 7_ Falta de espa o local de trabalho exiguo layout inadequado 9 Outros factores do local de trabalho desta categoria nao especificados acima usar texo lv Equipamento e Ferramentas inclu EPI equipamento de protec o individual Problemas com instrumenta o mostradores indicadores etc n o serem fi veis dif ceis de ler ou insuficientes 22 Controlos e comandos de m quinas com acesso ou alcance dif cil temporariamente fora de servi o Equipamentos ou ferramentas insuficientes ou inadequados Temporariamente fora de servi o ou n o dispon veis no local e no momento necess rios Equipamentos e ferramentas em m s condi es com manuten o deficiente ou instalados incorrectament
17. er a certeza que o quadro jur dico est adequadamente implementado na sua organiza o Classifica es associadas N o aplic vel Use as refer ncias legais Decreto Lei Portaria etc 4 3 PARTE Ill Plano de Ac o Sec es 10 11 Esta parte do processo visa corrigir e melhorar e consiste em duas etapas principais cujos t tulos j s o auto explicativos Sec o 10 Verifique a sua Avalia o de Riscos Objectivo Assegurar que as avalia es de risco AR aplic veis ao caso est o completas e ou s o revistas tendo em conta este acidente particular Breve descri o Avaliar os riscos do local de trabalho uma obriga o legal Regra geral o n vel de detalhe numa avalia o de riscos AR deve ser por princ pio proporcional ao risco o esp rito da lei que os empregadores devem tomar precau es tanto quanto razoavelmente poss vel para manter a seguran a no trabalho Al m disso as organiza es t m de manter registos das suas avalia es de risco Esta etapa pretende encoraj lo a verificar se os perigos ac es humanas etc envolvidos nesta ocorr ncia espec fica foram efectivamente considerados na AR aplic vel Se existe uma AR pergunte a si pr prio porque que n o se conseguiu prevenir este caso Estabele a se a AR ainda suficiente ou se necessita de melhoria revis o Este exerc cio pode revelar que apesar de existir uma avalia o de risco ela n o foi suficientemente be
18. ho de soldadura trabalho com explosivos trabalho hiperb rico etc Escolaridade insuficiente e ou desajustada para a tarefa e responsabilidade inerente Falta de forma o forma o desajustada ou insuficiente 4 Inexperi ncia pouco familiarizado com a tarefa ou tecnologia mesmo que tenha recebido alguma forma o 49 Outros factores do local de trabalho desta categoria n o especificados acima usar texto livre 50 Informa o amp Comunica o inclui as vias formais e informais Instru es e ou Procedimentos inadequados ex insuficientes texto incompleto ou confuso dif ceis de ler pouco pr ticos de aplicar incompat veis com o equipamento etc Etiquetagem Rotulagem sem etiqueta etiqueta errada amb gua dif cil de ler Comunica es amb guas entre pessoas inclui comunica o gestual e dificuldades lingu sticas Complac ncia com comportamentos de risco os maus exemplos s o acontecimentos frequentes e aceites pelos supervisores encarregados e chefias ou at s o maus exemplos dados por eles Outros factores do local de trabalho desta categoria n o especificados acima usar texto livre Ambiente externo Condi es climat ricas Fen menos naturais trabalho ao ar livre exterior Trabalho sob condi es climat ricas adversas sol intenso chuva granizo ventos fortes rel mpagos tempestades etc Solo e superf cies escorregadias devido a neve gelo lama etc
19. ivo funcional ir do ponto A para B mas durante esse processo ele a pode satisfazer o seu prazer pela velocidade ou dar vaz o a instintos agressivos Esta tend ncia para optimizar outros objectivos externos tarefa pode tornar se parte do estilo pr prio do indiv duo Viola es necess rias neste caso o incumprimento visto como essencial para conseguir fazer o trabalho Enquanto as viola es de rotina e de optimiza o est o directamente ligadas a objectivos pessoais i e menor esfor o ou obter prazer as viola es necess rias t m origem em situa es particulares de trabalho Tipicamente s o provocadas por fraquezas organizacionais e g pressa falta de pessoal equipamento que n o est dispon vel ou ainda trabalho em condi es atmosf ricas extremas Em certos casos raros estas passam a ser classificadas como viola es excepcionais quando o incumprimento visto como fundamental e g tentativa para salvar um colega ou o patrim nio da empresa em tais situa es extremas a pessoa acredita falsamente que os benef cios compensam largamente os riscos 6 2 Gui o de entrevista linhas de orienta o Este gui o foi adaptado do m todo WAIT e foi concebido para ajudar o entrevistador as perguntas destinam se genericamente a todas as pessoas envolvidas no acidente independentemente de terem ou n o sofrido les es e g testemunhas S o perguntas que levam as pessoas
20. la o ou um erro e qual o tipo b sico de erro Estes c digos s o mutuamente exclusivos i e apenas um aplic vel Factores Individuais Contributivos FIC s o condi es que podem desencadear ou influenciar erros humanos e comportamentos o Ap ndice 6 3 tabela 1 d lhe uma lista de possibilidades Se encontrar evid ncia que algum se aplica deve registar os itens relevantes na sec o 5 2 do impresso Finalmente a sec o 5 3 convida o a pensar sobre a preven o i e a identificar as barreiras de seguran a apropriadas que poderiam ajudar a prevenir as falhas em causa estas podem ser f sicas organizacionais n o f sicas ou combinadas Evite sugest es gen ricas e imprecisas seja espec fico Se n o t m a certeza escreva a ideia com um ponto de interroga o Classifica es associadas veja Ap ndice 6 3 Tabela 1 Sec o 6 Factores do Local de Trabalho FLT Objectivo Identificar quais os factores do local de trabalho que directamente ou indirectamente deram uma contribui o negativa para o acontecimento em an lise Breve descri o Identificar os factores do local de trabalho associados a acidentes incidentes uma forma de descrever o contexto espec fico no qual as falhas ocorreram Isto fornece uma maneira de capturar os aspectos essenciais da situa o e das condi es de trabalho particularmente aquelas que necessitam de melhoria Para este efeito o RIAAT fornece uma lista de facto
21. m executada e n o conseguiu identificar todos os poss veis perigos e riscos associados ou ent o que os riscos n o foram adequadamente hierarquizados Nesses casos as avalia es devem ser revistas e actualizadas Se a revis o for recomendada incluir essa instru o na sec o 11 Sec o 11 Plano de Ac o Objectivo Estabelecer um plano de ac o adequado e na medida do razoavelmente pratic vel ie um plano para reduzir o risco segundo o princ pio ALARP As Low As Reasonably Practicable Tamb m pode considerar a sugest o do HSE 2004 para um plano SMART i e Specific Measurable Agreed Realistic and Timescaled Breve descri o esta sec o contempla as ac es espec ficas que devem ser tomadas para prevenir ou controlar os problemas falhas identificados Para estabelecer o plano final comece por compilar e reformular todas as sugest es dadas anteriormente nas sec es 5 a 8 Se algumas delas foram marcadas como incertas este um bom momento para discutir melhor o assunto com outras pessoas capazes por exemplo especialistas de seguran a representantes dos trabalhadores gestores fornecedores etc Na medida do poss vel decida as prioridades com base em crit rios de efic cia e algum tipo de an lise custo benef cio As Sec es 12 e 13 s o reservadas para as assinaturas do proponente e do verificador 4 4 PARTE IV Aprendizagem Sec es 14 15 Estas ltimas duas e
22. mento dos Sistemas de Gest o da Seguran a e Sa de no Trabalho SGSST Na Europa as v rias Directivas de Seguran a e Sa de tamb m desempenharam um papel central neste dom nio trazendo novas exig ncias e criando novas necessidades Esta tend ncia tem impulsionado o desenvolvimento de novos m todos e instrumentos destinados a servir o objectivo de melhoria da seguran a O processo RIAAT Registo Investiga o e An lise de Acidentes de Trabalho visa promover boas pr ticas em assuntos ligados aos acidentes de trabalho Esta ferramenta pr tica que combina uma metodologia estruturada e um protocolo do tipo impresso padr o um dos resultados do projecto CAPTAR Aprender para prevenir Globalmente o objectivo do projecto o de aumentar a efici ncia do processo como a informa o do acidente obtida tratada e utilizada para melhorar a seguran a Parte se do pressuposto que o processamento da informa o progride na hierarquia atrav s de um ciclo com diferentes actividades tais como recolha inicial de dados sobre o acidente a sua codifica o e interpreta o por vezes utilizando sistemas de classifica o pr definidos a investiga o das causas e dos factores subjacentes e finalmente a forma como a informa o utilizada para aprender e para desenvolver estrat gias de preven o Uma novidade do RIAAT que foi concebido como um processo completo que abrange todo o ciclo da informa o do acidente i
23. n J 1990 Human Error Cambridge University Press Reason J 1997 Managing the risks of organisational accidents Ashgate Publishing Ltd Aldershot Hants Turner B A amp Pidgeon N F 1997 Man made disasters ond Edition Butterworth Heinemann Oxford 6 Ap ndices 6 1 Gloss rio de termos e acr nimos Acr nimos FIC Factores Individuais Contributivos FLT Factores do Local de Trabalho FOG Factores Organizacionais e de Gest o Termos utilizados e defini es Acidente de trabalho ou acidente ocupacional uma ocorr ncia imprevista durante o tempo de trabalho que provoque dano f sico ou mental Incluem se casos de intoxica o aguda e actos volunt rios de terceiros Excluem se ferimentos deliberadamente auto infligidos e acidentes que ocorram no percurso para o local de trabalho ou no regresso deste a que se chamam acidentes de trajecto A express o durante o tempo de trabalho entendida como no decorrer da actividade profissional ou durante o per odo de servi o o que inclui acidentes de via o durante o tempo de trabalho Nota esta a defini o harmonizada e implica a exist ncia de um sinistrado pessoa ferida Em Portugal os acidentes de trajecto tamb m s o legalmente considerados acidentes de trabalho embora sejam contabilizados em separado para fins estat sticos Incidente este um termo gen rico para descrever qualquer acontecimento relacionado com o tr
24. nc pios da aprendizagem organizacional e g Reason 1997 Turner e Pidgeon 1997 Kjell n 2000 Koorneeff 2000 os quais s o particularmente teis na Parte IV do procedimento Por ltimo o RIAAT tamb m foi buscar ideias a uma s rie de outros m todos alternativos e subsequentes reedi es tais como Investigando Acidentes e Incidentes HSE 2004 3CA NRI 3 Kingston 2002 2007 e WAIT Jacinto 2003 2009 Do WAIT em particular importou um conjunto de esquemas de classifica o que aqui foram actualizados e melhorados 4 Instru es passo a passo sobre o protocolo do processo impresso Como j mencionado o principal instrumento de apoio ao processo RIAAT consiste num impresso padr o cf Ap ndice 6 4 no qual a metodologia est inserida O impresso est estruturado em 4 partes estando cada uma concebida para um prop sito espec fico do processo ilustrado na Fig 1 4 1 PARTE I Registo Sec es 1 3 A Parte um simples registo do acidente indicando os factos b sicos e as circunst ncias O impresso auto explicativo e tudo o que precisa de fazer preencher os campos aplic veis 1 3 E na Parte que vai registar todas a falhas activas identificadas para poder mais tarde investigar os factores que contribu ram para elas Para facilitar a correspond ncia com a notifica o oficial participa o ao seguro esta parte do impresso est alinhada com a metodologia Eurostat e os campos a
25. o pr prio dia do acidente Para o ajudar nesta tarefa fornecido o gui o da entrevista Ap ndice 6 2 As entrevistas por si s dar lhe o informa es valiosas e tamb m uma base para decidir qual o n vel de investiga o apropriado Investigar leva tempo e custa dinheiro O esfor o despendido na investiga o deve ser decidido de uma forma orientada para os custos porque s alguns acontecimentos acidentes ou ocorr ncias perigosas oferecem uma oportunidade real para aprender O processo RIAAT prop e 3 n veis de investiga o B sica M dia e Aprofundada Cada organiza o deve ter crit rios pr definidos para estabelecer o n vel de investiga o mas tamb m pode seguir a rvore de decis o sugerida na Figura 3 Se decidir que este tec ea Ce gor o cia Po acontecimento particular justifica uma an lise aprofundada considere a BAIXO eee cria o de uma pequena Parte III do processq equipa para beneficiar das Benen nad diferentes opini es e de outros NE Es pontos de vista Neste caso ado O dever seguir todos os passos do processo RIAAT incluindo a an lise multi causal proposta BAIXO M dio nas sec es 5 8 do impresso gt _ gt Ajuste a Parte Il s suas zoe ade cidades Caso contr rio pode Com Aus ncia ao Potencial de simplesmente ajustar a Parte ll ebane Peye nezanan s suas necessidades e depois ALTO Pe prosseguir
26. oal e sua compet ncia para cada tarefa Pol tica de aprovisionamento e controlo de fornecedores e mercadorias o Procedimentos e pr ticas implementadas instru es de trabalho especifica es planeamento e programa o do trabalho Note que procedimentos formais escritos n o s o necessariamente mais eficientes que os informais N vel de supervis o suficiente O papel dos supervisores est claramente estabelecido e compreendido Os supervisores est o a dar bons exemplos Outros factores organizacionais e de gest o desta categoria n o especificados acima usar texto livre Factores t cnicos Gest o da manuten o pol tica planos rotinas registos etc N veis de automatiza o versus trabalho manual Interface Homem m quina incluindo aspectos ergon micos Concep o de instala es e equipamento incluindo aspectos ergon micos e espa o Controlos ou barreiras f sicas medidas de engenharia e sua efic cia Sistemas inform ticos n vel de know how adequados recursos suficientes Outros factores organizacionais e de gest o desta categoria n o especificados acima usar texto livre Forma o e Compet ncia Pol tica de forma o aspectos gerais or amenta o planos programa o quantidade de forma o ministrada etc Identifica o de necessidades espec ficas de forma o aptid es qualifica es e compet ncias particulares necess rias para cada pe
27. ocumento Distribui o Este manual encontra se dispon vel tanto em Portugu s PT como Ingl s EN Pode ser obtido atrav s do site do projecto CAPTAR respectivamente PT http Avww mar ist utl pt captar pt home aspx EN http Avww mar ist utl pt captar en home aspx Condi es de utiliza o Este documento pode ser copiado e distribu do desde que se reconhe a a sua autoria O conte do n o se destina a venda Este documento est sujeito a revis o pelos autores Revis o 1 1 PT nesta revis o foram acrescentadas defini es dos tipos de erro humano Institui es participantes no CAPTAR INSTITUTO SUPERIOR TECNICO ISCTE f IUL W Giy bei Cp Autor correspondente para esclarecimentos Tel 212 948 567 Fax 212 948 531 E mail mcjacinto mar ist utl pt ou mcj fct unl pt C Jacinto Morada Departamento de Engenharia Mec nica e Industrial Faculdade de Ci ncias e Tecnologia Universidade Nova de Lisboa Campus de Caparica 2829 516 Caparica ndice KR ON a INIrOOU O saido cadet r rrr r r r rhreraarre er DIS EE caine nied o Danas De geese AAN 1 Breve explica o sobre O processo E U L LC hk cE ELE kak kake laya kaka kak WE kak KH WAAR nene KH HWR WR 1 O modelo de acidente subjacente metodologia Elek kEk kk A kaka k c 1 Instru es passo a passo sobre o protocolo do processo impresso 3 4 1 PARTE Registo Sec es 1
28. para a Parte III complete Plano de Ac o A Parte Il integra uma an lise estruturada subdividida em 4 TE sec es principais 5 8 Em Mortal ou Grave Potencial de Aplique o processo d A Ih d id r Aprendizagem por defeito completo cada uma e e pe O pa a analisar um conjunto particular de factores estrato camada Fig 3 Arvore de decis o para o n vel de investiga o e para estabelecer quais as barreiras medidas de seguran a seriam teis para evitar o problema ou pelo menos para mitigar o dano Esta primeira ronda de identifica o de barreiras ser til posteriormente para decidir o Plano de Ac o Sec o 5 Pessoa s Falhas Humanas Objectivo Encontrar e analisar quaisquer ac es humanas err neas que causaram ou contribu ram para o acidente Breve descri o As ac es humanas est o entre as causas mais frequentes dos acidentes e ocorr ncias perigosas Nesta etapa o investigador deve identificar as falhas humanas ocorridas com o objectivo de conceber barreiras de preven o apropriadas O esquema de classifica o apresentado na figura 4 adaptado do trabalho de Reason 1990 e 1997 e ajuda o a fazer a distin o entre erros e viola es c f Ap ndice 6 1 para defini es Esta distin o importante uma vez que as estrat gias de preven o podem ser bastante diferentes Uma viola o implica que a pessoa tem consci ncia que infringiu uma norma
29. perada meta a melhoria cont nua da seguran a O processo por seu lado envolve um ciclo de actividades o registo dos dados num formato espec fico a investiga o dos factos e circunst ncias pertinentes a an lise das causas e sua interpreta o o estabelecimento de um plano de ac o e finalmente a identifica o das pessoas chave com quem partilhar a informa o relevante para garantir a aprendizagem organizacional Este processamento da informa o acrescenta valor ao n vel da melhoria da seguran a na empresa Para manter simples todo este processo foi desenvolvido um instrumento pr tico o protocolo RIAAT impresso padr o que explicado a seguir neste manual Ao preencher esse impresso o analista est igualmente a aplicar uma metodologia espec fica que nele se encontra embutida 2 Breve explica o sobre o processo O esp rito do RIAAT garantir que os investigadores conseguem atingir o objectivo principal i e extrair reter e compartilhar as li es relevantes de forma eficaz em termos de tempo e esfor o Os aspectos novos desta abordagem s o 1 cobrir o ciclo completo da informa o do acidente desde o registo at aprendizagem e 2 o instrumento proposto ser simultaneamente um impresso e um m todo Al m disso o impresso foi concebido de tal forma que permite a sua futura transforma o numa ferramenta de software incorporando uma base de dados electr nica Essa convers o no entanto
30. rabalho espec fico que fazia no momento do acidente Conhecia os riscos desse trabalho Se n o por favor explique o motivo Se sim e na sua opini o pessoal porque que a situa o se descontrolou Lembra se de ter tomado alguma decis o r pida durante o acontecimento Conseguiu ou pensou fazer alguma tentativa para evitar o que estava a acontecer Ocorreu algum outro acontecimento inesperado imprevisto no momento do acidente O qu Estava com pressa para terminar o trabalho De alguma maneira sentia se sob press o O equipamento estava todo a funcionar bem O ambiente do local afectou o de alguma maneira ex ru do ilumina o espa o poeira presen a de outras pessoas 9 Pouco antes do acidente sentiu sede fome calor ou frio dores ou qualquer outro sintoma que lhe tenha causado desconforto Se sim explique o qu e de que forma o afectou 10 Sentia se particularmente cansado a Porqu 11 No dia do acidente havia algum problema emocional que o estava a perturbar por exemplo preocupa es de ordem profissional pessoal ou familiar D QO N 9 O1 Por favor note o seguinte n o precisa de contar pormenores da sua vida pessoal s importante perceber se existiu alguma preocupa o realmente grave e fora do habitual que possa ter afectado o seu estado de esp rito habitual 12 Sentiu necessidade de ignorar ou transgredir alguma regra de seguran a existente Por exemplo n o
31. res do local de trabalho FLT que est subdividida em v rias classes nas quais pode procurar poss veis factores contributivos Depois de ter estabelecido quais os factores relevantes neste caso a sec o 6 2 do impresso direcciona o a estabelecer a preven o decidindo que barreiras poderiam ter prevenido controlado os problemas encontrados Mais uma vez evite sugest es gen ricas e imprecisas seja espec fico Utilize um ponto de interroga o se n o t m a certeza sobre um determinado item que lhe parece importante Pode sempre voltar atr s e discutir com outras pessoas Classifica es associadas veja Ap ndice 6 3 Tabela 2 Sec o 7 Factores Organizacionais e de Gestao FOG Objectivo Descobrir os factores organizacionais e de gestao ou fraquezas que possam ter facilitado os acontecimentos anteriores e as condi es de trabalho insatisfat rias Breve descri o Nesta etapa lhe pedido para examinar um conjunto de fun es de gest o que t m implica es na seguran a A lista de classifica o proposta est subdividida em 5 categorias principais e estas devem ajud lo a descobrir quais foram as principais falhas ao n vel da gest o Mais uma vez ap s identificar os pontos fracos pertinentes lhe pedido para dar ideias espec ficas sobre quais as ac es correctivas necess rias para melhorar a gest o da seguran a registe as suas propostas na sec o 7 2 do impresso Seja espec fico nas s
32. rescentar 3 Gostaria de aproveitar esta ocasi o para fazer mais algum coment rio ou recomenda o 12 6 3 Esquemas de classifica o dos factores de causalidade FIC FLT e FOG Os esquemas de classifica o aqui propostos tabelas 1 3 foram importados e adaptados do m todo WAIT Work Accidents Investigation Technique Jacinto 2003 2009 Trata se de uma proposta base que pode ser ajustada por cada organiza o s suas caracter sticas pr prias Tabela 1 Classifica o para os Factores Individuais Contributivos FIC Factores Individuais Contributivos FIC Estes factores podem influenciar o comportamento ou contribuir para as falhas humanas os itens listados n o s o mutuamente exclusivos e mais do que um pode ser aplic vel simultaneamente a Sem informa o ou n o aplic vel 10 Factores Tempor rios Falha de mem ria Parte da informa o foi esquecida ou recordada de modo errado e g nome errado de 11 qualquer coisa Medo Amea as Neste caso as manifesta es externas n o seguem nenhum padr o especial parecem mais actos de tentativa e erro Por vezes a pessoa parece ficar paralisada e g medo de falhar ou perder o emprego amea as ou agress o de outros colegas Distrac o Mudan a de aten o a aten o da pessoa foi desviada para outra coisa A tarefa pode ficar incompleta ou ocorrer perda de orienta o a Desaten o Falta de aten o n o reparar num sin
33. s s o os tr s estratos ou n veis onde o investigador deve procurar as causas e os respectivos factores subjacentes por outro lado s o tamb m aqueles onde deve identificar oportunidades de melhoria Outro aspecto muito importante na teoria de Reason a distin o entre falhas activas e falhas latentes ambas s o sub dimens es de causalidade mas ocorrem em n veis e circunst ncias diferentes Grosso modo pode dizer se que falhas activas s o todas aquelas que tiveram um papel activo na cadeia de acontecimentos que levou ao acidente Foram falhas que fizeram a diferen a e provocaram o acidente Tipicamente correspondem s causas imediatas do acidente Exemplos disso podem ser um acto indevido de um trabalhador tal como pressionar o bot o errado ou utilizar a ferramenta errada uma m quina que encravou e ficou fora de controlo uma ferramenta defeituosa ou uma fuga inesperada de um qu mico perigoso Normalmente as falhas activas s o f ceis de identificar e s o observ veis Devem ser registadas logo no in cio na descri o completa do acidente Parte Em contraste as falhas latentes s o mais dif ceis de detectar porque correspondem regra geral a fraquezas invis veis escondidas no seio da organiza o Isoladamente muito pouco prov vel que provoquem um acidente Em vez disso os seus efeitos negativos apenas se manifestam quando conjugados com as falhas activas Na pr tica podemos dizer qu
34. ssinalados com E s o vari veis harmonizadas do Sistema Europeu Se decidir codificar a informa o basta remeter se classifica o do Eurostat 2001 A vantagem de codificar desta maneira que poder comparar as suas estat sticas internas de acidentes com outros a codifica o uniformizada pode tamb m ser um instrumento til para benchmarking an lise comparativa Adicionalmente a Parte garante o cumprimento de alguns requisitos legais c f Ultima p gina do impresso 4 2 PARTE Il Investiga o e An lise Sec es 5 8 Este um passo muito importante do processo Tem como objectivo ajud lo a encontrar e registar as causas relevantes e os factores que para elas contribu ram Isto inclui as falhas que provocaram o acidente falhas activas e tamb m as que facilitaram a sua ocorr ncia falhas latentes O modelo te rico que suporta a an lise j foi explicado anteriormente Fig 2 Disposi es preliminares antes de iniciar o preenchimento da Parte Il dever come ar por entrevistar as pessoas relevantes a v tima qualquer testemunha e o supervisor da v tima No caso de trauma significativo f sico ou psicol gico recomenda se que a entrevista n o seja 1 Sugest o depois de conhecer a metodologia descrita pelo Eurostat 2001 e para facilitar o seu trabalho de codifica o pode imprimir as classifica es das vari veis inclu das no Impresso e anex las a este manual realizada n
35. ssoa e cada tipo de tarefa Medi o da efic cia da forma o m todos para avaliar se a forma o foi suficiente e se atingiu o seu objectivo Avalia o do impacto da forma o 9 Avalia es de risco actualizadas suficientes completas recomenda es implementadas etc Registos e documenta o fichas de seguran a de produtos e m quinas monitoriza o da sa de e fichas cl nicas registos de acidentes ou incidentes actas de reuni es e decis es Requisitos legais de SST n vel de conformidade problemas de implementa o etc 9 Outros factores organizacionais e de gest o desta categoria n o especificados acima usar texto livre Outros factores organizacionais e de gest o n o inclu dos nesta tabela de classifica o usar texto livre qa N ck E j Sk r lalala Co 9 AJON gt N 9 A 3 qa o O EE o 50 53 15 6 4 RIAAT impresso padr o o protocolo do processo lmpresso fornecido separadamente em ficheiro MSWord doc para permitir preenchimento e impress o
36. tapas cobrem aspectos de aprendizagem organizacional a qual mant m vivo o ciclo de melhoria da seguran a Sec o 14 Li es aprendidas Discuss o Objectivo Garantir que as li es importantes s o extra das e o conhecimento utilizado Breve descri o o verdadeiro valor acrescentado de qualquer processo de investiga o e an lise o de encorajar a aprendizagem da seguran a no seio de toda a organiza o No entanto nem todas as ocorr ncias oferecem a mesma oportunidade Nesta sec o o impresso RIAAT leva o a responder s seguintes quest es chave 1 Aprendeu se alguma li o importante neste caso espec fico Isto torna se mais f cil de responder ap s uma discuss o em grupo Tente ser conciso e preciso aponte os aspectos vitais do bin mio problema solu o 2 Este caso eleg vel apropriado para efeitos de treino futuro Tenha em mente que as pessoas tendem a apreender melhor quando se mostram situa es reais que lhes s o pr ximas em vez de simples simula es ou explica es abstractas Sec o 15 Dissemina o Difus o Objectivo Garantir que as li es importantes s o partilhadas com as pessoas alvo Breve descri o a dissemina o da informa o necessariamente o passo seguinte Por defeito a informa o essencial sobre os acidentes deve ser disseminada internamente mas a extens o desta ac o depender do caso Sobrecarregar as pessoas com informa
37. uas sugest es mas lembre se que as mudan as de topo podem necessitar de discuss o mais alargada antes de serem decididas Evite grandes mudan as baseadas num nico acidente grandes mudan as s dever o ter lugar numa fase posterior ap s reflex o adequada Al m disso se a sua organiza o j possui um sistema formal de SST implementado as propostas precisam de ser importadas para o sistema A reuni o peri dica de revis o pela gest o provavelmente a melhor oportunidade para decidir os ajustamentos necess rios Classifica es associadas veja Ap ndice 6 3 Tabela 3 Sec o 8 Factores legais Legisla o de SST Objectivo Identificar casos de incumprimento legal que possam ter surgido ou suscitado d vidas durante a investiga o da ocorr ncia Garantir que os requisitos legais est o cumpridos Breve descri o A objectivo final da Legisla o SST Seguran a e Sa de no Trabalho encorajar os gestores a prevenir controlar ou atenuar os efeitos de acontecimentos indesej veis i e os regulamentos destinam se a reduzir o risco Esta etapa incita o a verificar se alguma das falhas problemas identificadas at agora podem ser consideradas um incumprimento legal ou omiss o Se assim for utilize esta sec o do impresso para listar os documentos aplic veis para futura refer ncia e correc o A velha desculpa n o sabia desconhecia esse decreto n o de todo aceit vel por isso deve t
38. uma viola o um desrespeito por regras procedimentos ou normas de seguran a pr estabelecidas As viola es s o deliberadas i e s o feitas conscientemente mas sem m inten o n o s o actos mal volos e devem ser distinguidos de actos de sabotagem nos quais tanto a ac o como os danos foram intencionais e premeditados A classifica o de Reason 1990 considera tr s grandes categorias de viola es S o elas Viola es de rotina normalmente envolvem ir por atalhos seguindo o caminho mais curto ou mais f cil para executar uma tarefa Estes atalhos podem tornar se atitudes habituais das pessoas particularmente em ambientes de trabalho permissivos que toleram comportamentos de risco e n o h sans es para o incumprimento Muitas vezes as viola es de rotina s o incentivadas por procedimentos confusos e mal formulados ou por normas de trabalho excessivamente apertadas que d o ao trabalhador a sensa o de complica o desnecess ria Um exemplo t pico desactivar a protec o de uma m quina barreira de seguran a porque torna a tarefa mais f cil e mais r pida de executar Viola es de optimiza o podem tamb m usar se os termos pelo gozo ou pela emo o de o fazer Reflectem o facto das ac es humanas satisfazerem uma variedade de motiva es diferentes algumas delas n o relacionadas com aspectos funcionais da tarefa Um exemplo simples o de um motorista cujo object
39. usar EPI usar uma ferramenta diferente da indicada seguir uma rotina diferente desligar a protec o de uma m quina Outra Se sim explique as circunst ncias e as raz es para quebrar as regras normais por exemplo porque j era h bito e toda a gente fazia o mesmo para trabalhar mais depressa para se sentir mais confort vel por raz es verdadeiramente excepcionais etc 13 Houve alguma dificuldade de comunica o ou entendimento de natureza cultural ou lingu stica entre si e outros colegas no local e momento do acidente 14 No momento em que aconteceu o acidente o seu trabalho dependia de mais alguma pessoa Trabalho em equipa Trabalhava com algum novo colega pela primeira vez 15 Sente que possu os conhecimentos e a experi ncia necess ria para lidar com os problemas que enfrentou neste acidente particular 16 Sente que tem a forma o necess ria e adequada em termos de seguran a para fazer o seu trabalho habitual Precisaria de receber forma o adicional em alguma rea especial 17 No momento do acidente estava a executar mais do que uma tarefa em simult neo Ou seja a tentar fazer v rias coisas ao mesmo tempo Agora que terminou a entrevista por favor responda a mais 3 perguntas para nos dar o seu pr prio contributo e ideias para melhorar a situa o 1 A luz deste acidente acha que alguma coisa dever ser feita de maneira diferente 2 Que melhorias poderemos introduzir ou ac
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