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Evaluación de la atención a la salud infantil del Programa Sa

1. mostr que los m dicos de APS presentaban mayor satisfacci n con el proceso de referencia y contra referencia de los pacientes ni os y adolescentes cuando recib an cualquier forma de retorno del m dico especialista principalmente si este retorno fuera una llamada telef nica o una carta El aspecto de la contra referencia que m s aumentaba la satisfacci n de los m dicos de APS era la presencia de planes para el manejo conjunto del problema del paciente Estos datos indican la necesidad de se optimizar el proceso de comunicaci n entre los m dicos de atenci n primaria y los especialistas a fin de beneficiar la coordinaci n del cuidado desde la APS El bajo Valor de Integralidad Servicios Complementarios apunta para la necesidad de calificaci n de la red de atenci n b sica y de sus profesionales en el cuidado de condiciones comunes y de gran impacto en la salud general de las familias y comunidades como el alcoholismo el uso de drogas la salud mental y la prevenci n y el acompa amiento de la infecci n por el VIH Unidades de atenci n primaria de salud deben ofrecer acciones orientadas m s por las necesidades en salud de la poblaci n que por programas verticales Las unidades de atenci n b sica de la regi n sur de Porto Alegre deben ir m s all de las acciones program ticas para realmente ser consideradas unidades de atenci n primaria 119 Mientras el Alto Valor de Integralidad Servicios B sicos obten
2. de los distritos y Equipos atenci n b sica de 3 Aumentar la proporci n m dico poblaci n aumentado la oferta de consultas 4 Incentivar pr cticas colectivas que optimicen el acceso a actividades de promoci n y prevenci n de los ni os Grupos de Ayuda Mutua acerca de Cuidados Infantiles 1 Optimizar el flujo de informaci n entre los distintos niveles 2 Crear canal de comunicaci n entre los equipos hospitalarios y los equipos de atenci n b sica a fin de permitir el acompa amiento de los ingresos hospitalarios 3 Reuniones de discusi n de casos seleccionados de acuerdo con criterios de relevancia para la salud p blica 4 Intensificar el proceso de regionalizaci n de las referencias dentro de la ciudad 1 Continuo 2 Continuo 3 Mensual 4 Continuo 130 por equipo 4 Capacitaci n de los equipos acerca de pr cticas colectivas a trav s de entrenamiento y supervisi n in loco 1 Estimular los m dicos de atenci n b sica y los especialistas en el cumplimiento del documento de referencia Orientar los pacientes a exigir el cumplimiento del documento de referencia enfatizando los beneficios de tal acci n para su cuidado continuado Estimular el uso del tel fono para intercambiar informaciones sobre los pacientes entre os m dicos de APS y los m dicos especialistas 2 Obligatoriedad del equipo hospitalario en comunic
3. noo 31 1 9 Otros servicios p blicos de atenci n b sica en Brasil 35 1 10 Revisi n de la literatura Relaci n entre los atributos de la APS y los resultados en salud en Brasil eee 35 1 11 APS en Porto Alegre sais 42 T127 2 C MO evaluar aA APS nisi iai DO a inde E eae EEE eai 44 GIS E O 46 2 HIP TESIS Y OBJETIVOS DE LA INVESTIGACI N oeenn 49 215 HIPOtesiS principal 2er 49 2 2 Hip tesis Secundaria 49 2 3 Objetivos generales tedio leads 49 2 4 Objetivos espec ficos ccooncooocooccococococonocanonoconoconononencncnonencnenocencnenenase 50 3 METODOLOG A sosa osa seo sense 51 3 1 Localizaci n del estudio ti EA AA it 51 3 2 Dise o de la investigaci n 2000 53 3 3 Muestreo y recogida de datos ii eeeeaaeaaanenea 53 301 Criterios de INCISION s eene a daw aaa canoa a et agani 54 3 3 2 Criterios de exclusi n aint na ile ca 54 SAC Estudio PULO ia A A ARA ANS AAA AAA 54 3 5 Muestreo y tama o de la muestra eee 55 3 6 Encuestas y herramientas ooooccccccccococonononoonnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnonnnonnnnnnnnnnnnnnns 57 3 6 1 Encuesta estructurada sobre las condiciones de salud actividades preventivas y condiciones socioecon micas oooooccccccconononocccoconnnnnannns 57 3 6 2 Encuesta sobre la satisfacci n de los usuarios de servicios de salud 57 3 6 3 Herramienta de Valoraci n de la Atenci n Primaria en Pediatr a PCATool
4. 0 82 lt 0 001 Ni o con enfermedad cr nica 6 23 1 39 27 88 0 02 Servicio preferencial PSF 4 39 1 70 11 38 lt 0 01 Tabla 18 Grado de asociaci n entre tener el peso recientemente lt 2 meses apuntado en el gr fico de crecimiento y tener el PSF como servicio preferente de consulta a trav s de la regresi n log stica Porto Alegre 2002 Variables presentes en el modelo final Odds Ratio Intervalo de Confianza p Edad del ni o en meses 0 83 0 79 0 85 lt 0 001 Edad de la madre 0 96 0 93 0 99 lt 0 01 Tiempo de vida en la comunidad 0 96 0 93 0 99 0 02 Servicio preferencial PSF 3 89 1 33 11 37 0 02 La comparaci n de la satisfacci n entre los cuidadores de los ni os de los 2 tipos de servicios PSF y US mostr mayor proporci n significativa de cuidadores satisfechos con el PSF con relaci n al tiempo de espera por la consulta y a la cordialidad de la recepci n Los otros tems de satisfacci n no presentaron diferencia significativa Por otro lado la proporci n de cuidadores satisfechos con la evaluaci n general del servicio ha sido mayor para el PSF que la US con fuerte tendencia estad stica para una diferencia significativa 71 8 x 64 2 respectivamente con p 0 06 Tabla 19 92 Tabla 19 Proporci n de cuidadores satisfechos acerca de diferentes aspectos de la ltima consulta para cada servicio p blico de salud Porto Alegre 2002 Aspectos de la ltima PSF Servicio US
5. 72 Donabedian A La calidad de la atenci n m dica definici n y m todos de evaluaci n M xico Prensa M dica Mexicana 1991 73 Mangione Smith R McGlynn E A Assessing The quality of healthcare provided to children Health Serv Res 1998 33 4 1059 90 74 Lieu T A Newman T B Issues in studying the effectiveness of health services for children Health Serv Res 1998 33 4 1041 58 75 Kleinman L C Prevention and primary care research for children the need for evidence to precede evidence based Am J Prev Med 1998 14 4 345 51 76 Brasil Minist rio da Sa de Conselho Nacional de Sa de O Conselho Nacional de Sa de e a constru o do SUS refer ncias estrat gicas para a melhora do modelo de aten o sa de Textos B sicos de Sa de Bras lia Editora MS 2008 77 Secretaria Municipal de Sa de de Porto Alegre Programa de Sa de da Familia Padr o M nimo Protocolo e Planilha de Avalia o Informe t cnico 2002 78 Blumenthal D Mort E Edwards J The Efficacy of Primary Care for Vulnerable Population Groups Health Serv Res 1995 30 1 253 73 79 Canadian Task Force on the Periodic Health Examination Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care Ottawa Health Canada 2001 80 Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Pol ticas de Sa de Departamento de Aten o B sica Assist ncia pr natal Bras lia Normas e Manuais T cnicos 2000 81 Brasil Minist rio da S
6. Esta estrategia basada en los atributos de la APS pretende complementar la red de servicios p blicos ya existente las Unidades Sanitarias USs aumentando el acceso al Sistema nico de Sa de para la poblaci n m s vulnerable En 2002 el PSF ya atend a cerca de 30 de la poblaci n m s de 50 millones de personas y segu a creciendo Resulta importante as evaluar la extensi n de los atributos de APS en los servicios de atenci n b sica brasile os y su relaci n con la efectividad de la atenci n Para ello fue necesario validar una herramienta de medida de la extensi n de los atributos de la APS el Primary Care Assesment Tool PCATool para su uso en los servicios de atenci n a la salud infantil en Brasil Adem s se ha comparado la extensi n de estos atributos entre el PSF y las USs de Porto Alegre municipio del sur de Brasil y la relaci n entre estos atributos y la satisfacci n de los cuidadores de los ni os que consultaban en estos servicios la salud percibida por los cuidadores y la cobertura de actividades preventivas realizadas 15 Se ha realizado estudio transversal a trav s de encuestas estructuradas incluyendo el PCATool a 468 cuidadores de ni os de 0 2 a os de edad registrados en los equipos del PSF o de las USs de la regi n sur de Porto Alegre elegidos aleatoriamente La recogida de los datos se realiz en 2002 Los encuestadores fueron estudiantes de enfermer a y medicina debidamente entrenados
7. Linking Primary Care Performance to Outcomes of Care J Fam Pract 1998 47 3 213 220 123 Morgan E D Pasquarella M Holman J R Continuity of Care and Patient Satisfaction in a Family Practice Clinic J Am Board Fam Pract 2004 17 341 346 124 Barros F C Victora C G Horta B L Ethnicity and infant health in Southern Brazil A birth cohort study Int J Epidemiology 2001 30 1001 1008 125 Travassos C Viacava F Pinheiro R Brito A Utiliza o dos servicos de sa de no Brasil g nero caracter sticas familiares e condi o social Rev Panam Salud Publica 2002 11 5 6 144 126 Shi L Forrest C B Schrader S Ng J Vulnerability and the patient practitioner relationship the roles of gatekeeping and primary care performance Am J Public Health 2003 93 1 138 144 127 Shi L Experience of Primary Care by Racial and Ethnic Groups in the United States Med Care 1999 37 10 1068 1077 128 Bach P B Pham H H Schrag D Tate R C Hargraves J L Primary Care Physicians Who Treat Blacks and Whites N Engl J Med 2004 351 6 575584 129 American College of Physicians Racial and ethnic disparities in health care Ann Intern Med 2004 141 226 232 130 Forrest C B Starfield B Entry into primary care and continuity the effect of access Am J Public Health 1998 88 1330 1336 131 Forrest C B Glade G B Baker A E Bocian A B Kang M Starfield B The pediatric primary specialty care interface
8. Servicio p consulta preferente preferente Facilidad de acceso 116 59 5 94 57 0 0 67 Tiempo sala de espera 80 41 2 46 27 9 0 03 Cordialidad recepci n 142 73 2 77 47 0 lt 0 001 Cordialidad m dico 168 86 6 137 83 5 0 58 Atenci n a los problemas 146 75 3 126 76 4 0 72 Exploraci n del ni o 159 81 5 135 81 8 0 94 Confianza en el m dico 149 76 4 132 80 5 0 40 Confianza en la receta 155 79 5 138 84 1 0 33 Explicaciones sobre la 148 75 9 129 78 7 0 54 enfermedad Explicaciones sobre el 143 74 1 120 73 6 0 92 pron stico Marcaci n de la consulta 102 52 3 78 47 3 0 46 Evaluaci n general 140 71 8 106 64 2 0 06 Total 195 165 Test ji cuadrado de Pearson para proporciones La Tabla 20 expone los Valores de los atributos de APS para toda la muestra con una variaci n posible entre 1 y 4 El Valor Esencial de APS podr a variar entre 6 y 24 mientras el Valor General de APS podr a variar entre 8 y 32 De acuerdo con la escala utilizada los Valores mayores o iguales de 3 18 y 24 para el Valor Esencial y General respectivamente representaban alto grado de extensi n del atributo en el servicio evaluado De esta manera se nota que el Valor de Continuidad 3 4 0 8 e Integralidad Servicios B sicos 3 1 0 8 presentaban fuerte extensi n para toda la muestra del estudio Tabla 20 Valores para cada atributo de APS y para el Valor Esencial y General de APS
9. lt 0 001 servicio de salud Ni os con ingreso hospitalario en 40 20 5 18 10 9 32 29 6 0 01 el ltimo a o Ni os con enfermedad cr nica 14 7 3 15 9 3 18 16 8 0 05 Ni os que ya han consultado con 60 30 8 35 21 2 49 46 2 lt 0 001 especialista Familias sin cobertura por seguro 169 86 7 130 78 8 46 42 6 0 06 salud privado en el ltimo a o Total 195 165 108 Test ANOVA para medias y test ji cuadrado de Pearson para proporciones Diferencia estad sticamente significativa p lt 0 05 entre PSF y US post hoc Test de Wald para medias e test ji cuadrado de Pearson para proporciones 4 3 2 Comparaci n del estado de salud actividades preventivas satisfacci n y Valores de APS entre PSF y US La comparaci n de la calidad entre el PSF y las USs en la realizaci n de las actividades preventivas no mostr diferencias importantes a excepci n de la mayor vigilancia sobre el crecimiento entre los ni os adscritos al PSF Hubo una mayor proporci n significativa de ni os que utilizaban el PSF que ten an su peso apuntado en el Gr fico de Crecimiento comparado a los ni os que utilizaban las USs 88 2 x 70 3 as como tambi n hubo una significativa mayor proporci n de ni os del PSF con el ltimo apunte del peso en un intervalo de tiempo inferior o igual a 2 meses antes de la aplicaci n de la encuesta Tabla 16 Tabla 16 Estado de salud y actividades preventivas para cada servicio
10. 3 2 1 9 c No a _____ nome do local fazem avaliac o para incluir sua familia em programas sociais bolsa escola ou benef cios do governo 4 3 2 1 9 d No a nome do local tem consulta com dentista 4 3 2 1 9 e No a nome do local tem tratamento com dentista 4 3 2 1 9 f No a nome do local tem anticoncepcionais 4 3 2 1 9 g No a nome do local tem aconselhamento ou tratamento para alcoolismo ou uso de drogas 4 3 2 1 9 h No a local tem aconselhamento para problemas dos nervos do comportamento ou de sa de mental i No a nome do local fazem pontos para cortes profundos j No a local tem aconselhamento e exames para HIV AIDS k No a nome do local fazem avalia o de problemas de surdez No a nome do local tem avalia o da necessidade do uso de culos nome do nome do m No a nome do local enfaixam um tornozelo torcido n No a nome do local tem programa do leite 4 3 2 4 3 2 SERVI OS RECEBIDOS 161 1 9 61 Vou te falar sobre v rios assuntos importantes para a sa de da sua crian a Quero que voc me diga se nas consultas ao seu m dico enfermeira algum destes assuntos foram conversados com voc a Orienta es para manter sua crian a saud vel como alimenta o saud vel boa higiene ou sono adequado b Maneiras para manter sua crian a segura como 1 Evitar tombos de
11. Child Primary Care Assessment Tool 58 Ott VEMADICS tr e is de de es a 2 ale 8 de Dna 59 OO ENCUCSTAGOLES anna bra dos esa 63 3 9 Entrenamiento de los encuestadores occcoccccccccccccncccnnccnncncncncnanonanos 64 3 10 Manual de instrucciones rara aaa 66 Se o A A GR O qo et qa et ote q 8 q Je a 66 3 12 FINANCIACION AA 67 3 13 Proceso y an lisis de los datos ita ti 67 3 13 1 Validaci n del PCATool Brasil oooooooooocoonoooococononononononononononononos 68 3 13 2 An lisis estad stico de la evaluaci n de los servicios de salud 70 3 13 ASPECLOS CUORE eeen e eteen eean RAE 72 d RESULTADOS 0 AAA AAA AAA AS 74 4 1 Perfil de la Muestra ccoooonncnncccnnccnnccconnnnnonnnnnnnnnonononnnonnonnnnnnnnanennnos 74 4 2 Validaci n del PCATOOI Brasil occcoconncnnccconcnnncoconcnnnnnnanonnnnnnns 77 4 3 Evaluaci n de la APS y de los servicios de salud 86 4 3 1 Utilizaci n de los servicios de salud oooooccccccccccconccncccccccnnccnnnnnnnn 86 4 3 2 Comparaci n del estado de salud actividades preventivas satisfacci n y Valores de APS entre PSF y US 89 4 3 3 Valor y efectividad de la APS cccccecccecececeeeeeeeeeeeeneeeeeeeeeeeeeneneee 93 4 3 4 Sugerencias de los cuidadores para mejorar la atenci n 100 OS jp A E O RR 101 5 CONCLUSIONES e a 124 7 IMPLICACIONES PARA LAS POL TICAS P
12. PSF 3 14 1 77 5 58 0 001 Regresi n log stica b Efectividad de la APS A fin de determinar posibles asociaciones entre los Valores de APS y las actividades preventivas y el estado de salud de los ni os se ha dividido la muestra entre los ni os que ten an Valores de los atributos de APS mayores o iguales de 3 Valor Esencial de APS gt 18 y Valor General de APS gt 24 Estos puntos de corte representaban los ni os que recib an atenci n sanitaria con alto grado de extensi n de los atributos de la APS La Tabla 24 muestra que el Alto Valor General de APS estaba significativamente asociado en un an lisis bivariado al uso de sulfato ferroso y vitaminas A D en el primer a o de vida a la mayor satisfacci n de los cuidadores con la atenci n sanitaria y con mayores medias del grado de salud percibido por el cuidador El grado de salud percibido caracterizado como excelente o muy bueno as como el apunte reciente del peso en el Gr fico de Crecimiento presentaron fuerte tendencia estad stica de asociaci n con el Alto Valor General de APS Tabla 24 Estado de salud y actividades preventivas seg n el Valor General de APS Porto Alegre 2002 Caracter sticas de salud y Alto Valor Bajo Valor p actividades preventivas General de APS General de APS gt 24 lt 24 media DE media DE 6 o consultas de prenatal 124 81 0 198 72 8 0 15 Peso de nacimiento lt 2 500 g 11 7 9 20 8 0 0 9
13. REA O s coordenador es de campo junto com um agente comunit rio ou morador do local v o lhe passar informa es importantes sobre a rea a ser visitada Preste aten o nos locais considerados mais perigosos nas indica es sobre a localiza o de becos e ruas no ponto e hor rio de encontro final Aten o Nunca se afaste dos subgrupos de trabalho 4 ESCOLHA DAS CASAS A VISITAR Siga as orienta es do coordenador de campo Caso n o haja ningu m na casa escolhida informe se com um vizinho se existem moradores e se entre eles h pelo menos uma crian a com menos de 2 anos Se residem crian as com menos de 2 anos mas no momento n o h ningu m na casa anote o endere o no question rio para nova visita no futuro al m de perguntar ao vizinho se ele 175 sabe o hor rio mais f cil de encontrar as pessoas em casa Cada casa sorteada ser visitada no m ximo 3 vezes em hor rios e dias distintos Visite as casas distribu das pelo coordenador de campo Localize as crian as previamente escolhidas Pergunte se a crian a escolhida vive nesta comunidade desde o nascimento Se sim APRESENTE SE E INICIE O QUESTION RIO Caso tenha algum problema na identifica o da casa ou na localiza o da crian a pr selecionada chame o coordenador de campo Da mesma maneira caso a crian a n o tenha nascido na rea da pesquisa n o inicie o question rio e chame o coordenador de campo 5 APRESENTA O DO ENTR
14. basado en datos secundarios Encuesta de Salud de Catalu a de 1994 infantil con inferior a os Continuaci n en la p gina siguiente Poblaci n de Barcelona edad a 15 Evaluar el efecto de una fuente usual de cuidado y la pr ctica de actividades preventivas Identificar la asociaci n entre la presencia de los atributos de la APS y la realizaci n de actividades preventivas del US Preventive Service Task Force USPSTF Testar la efectividad de una intervenci n educativa para reducir la utilizaci n de urgencias por problemas no urgentes Evaluar el efecto de la continuidad con el m dico o con un servicio sobre los ingresos hospitalarios Evaluar el rol de las necesidades y de los factores sociales en la utilizaci n de los servicios p blicos de salud por ni os con edad inferior a 15 a os en Barcelona cuidado de salud y menor el consumo individual de medicamentos La existencia de una fuente regular de cuidado m dico no implicaba en la realizaci n de revisiones cl nicas preventivas m s actualizadas que los ni os que no pose an fuente regular de cuidados Fueron asociaciones entre la comunicaci n interpersonal continuidad la preferencia por el mismo m dico continuidad conocimiento acumulado del m dico sobre el paciente continuidad y alto grado de coordinaci n con la realizaci n adecuada cuanto a la edad y sexo de las activid
15. certeza sim 4 Com certeza sim 4 Com certeza sim 4 Com certeza sim 4 Sempre 4 3 Muitas vezes Acho que sim 3 Acho que sim 3 Acho que sim 3 Acho que sim 3 Muitas vezes 3 2 Poucas vezes Acho que n o 2 Acho que n o 2 Acho que n o 2 Acho que n o 2 Poucas vezes 2 Nunca 1 Com certeza n o 1 Com certeza n o 1 Com certeza n o 1 Com certeza 157 9 N o sei N o me lembro 9 N o sei N o me lembro 9 N o sei Nao me lembro 9 Nao sei Nao me lembro 9 Nao sei Nao me lembro 9 Nao sei Nao me lembro 40 41 42 43 medicamentos que sua crian a precisa O a m dico enfermeira conhece todas as medica es que sua Sempre crianca est tomando 4 Sempre O a m dico enfermeira conversaria com seus familiares quando voc acha que isto importante 4 No a nome do local voc pode trocar de m dico enfermeira se quiser 4 Voc trocaria o a nome do local por outro local se isto fosse f cil de fazer leia as alternativas 4 Com certeza sim 158 9 N o sei N o me Muitas vezes Poucas vezes Nunca lembro 3 2 1 9 N o sei N o me Muitas vezes Poucas vezes Nunca lembro Com certeza Acho que sim Acho que n o n o 3 2 1 9 COORDENA O Por favor escolha a melho
16. la mortalidad entre nacidos de bajo peso lt 2 500g entre los a os de 1982 y 1993 ha disminuido 68 para las familias con mayor nivel de renta mientras el descenso para las familias con menor nivel de renta ha sido solamente de 36 1 2 Estrategias para reducir las desigualdades en salud Para intentar reducir estas inequidades en salud son necesarias intervenciones que act en sobre sus distintos determinantes principalmente sobre los que originan las diferencias sistem ticas y evitables entre los distintos grupos sociales Los determinantes de salud pueden ser agrupados en cuatro grandes grupos los servicios de salud las caracter sticas gen ticas y biol gicas individuales o poblacionales las conductas de grupos y de individuos y el entorno socio ambiental condiciones y relaciones pol ticas socioecon micas productivas de educaci n de cohesi n social entre otras Figura 1 En este contexto Navarro y Shi definieron recientemente a trav s de dados emp ricos la importancia de las pol ticas sociales y distributivas de los estados como herramientas para la obtenci n de mejores niveles de salud en la poblaci n Dentro de estas pol ticas aparece el nfasis del estado en proporcionar un sistema de salud orientado a las necesidades de la poblaci n con acceso universal al mismo independiente del estado econ mico o social de los individuos El modelo m s apropiado para un sistema de salud que favorezca la equi
17. n entre los resultados favorables y la presencia de los atributos esenciales de la APS Pero permite inferir que cuanto m s avanzada la APS mayor su impacto sobre la salud de la poblaci n Sistemas nacionales de salud con una fuerte red de APS como el espa ol parecen reducir las desigualdades socioecon micas de acceso y utilizaci n de servicios de salud para los ni os Shi y Estudio Poblaci n E B ecol gico ie general y 2000 comparativo norte bases de america datos nos secundarios Comparaci n internacion al de datos secundarios de 13 pa ses Estudio ecol gico Alemania Australia B lgica Canad Dinamarca Espa a EEUU Finlandia Francia Holanda Jap n Reino Unido Suecia Poblaci n general de estos 13 pa ses y bases de datos secundarios nacionales Starfield B y Shi L 2002 Shi L Estudio Muestra Macinko J ecol gico representativ Starfield B a de la Xu J Regan poblaci n J Politzer infantil de 50 R Wulu J estados de 2004 los EEUU em nacional salud mas a privado Identificar la asociaci n entre proporci n de m dicos de APS poblaci n y la salud auto percibida Identificar la relaci n entre el grado de orientaci n hacia la APS de los sistemas de salud y los indicadores de salud nacionales Identificar en que extensi n la oferta de m dicos de atenci n primaria moderaba asociaci n desigu
18. 1 9 o 65 Oseu nome do local conhece os problemas de sa de 4 3 2 1 9 66 163 importantes de sua vizinhan a Como o seu nome do local conhece as opini es e id ias das pessoas para ajudar a melhorar o atendimento Ele a a Pergunta para as pessoas se elas s o bem atendidas 4 3 2 1 9 b Faz levantamento de problemas de sa de na comunidade nas casas 4 3 2 1 9 c Convida membros das fam lias a participarem no 67 conselho de sa de 4 3 2 1 9 ne COMPET NCIA CULTURAL Por favor escolha a melhor op o Com Com certeza certeza Nao sei N o sim Acho que sim Acho que n o n o me lembro Voc recomendaria o a m dico enfermeira para um familiar ou amigo que tivesse filhos 4 3 2 1 9 68 Voc recomendaria o a m dico enfermeira para uma pessoa que costuma utilizar ervas e rem dios caseiros para cuidar da pr pria sa de 4 3 2 1 9 QUEST ES SOBRE SEGURO SA DE Estas s o algumas quest es sobre a forma que voc paga pelo atendimento de sa de de sua crian a Por favor escolha a melhor op o 69 70 71 Por quanto tempo durante os ltimos 12 meses a sua crianca esteve coberta por algum tipo de plano de sa de privado ou empresarial 4 Todo o ano 3 2 1 9 Maioria dos meses Somente alguns meses ou semanas Nunca N o sei N o me lembro Durante os ltimos 12 meses voc pagou por algum atendimento de sa de d
19. BLICAS 0oocococccccciniccinccccnnos 127 9 MENSAJE FINAL 00 od desis AA RAT AA AI IATA 134 9 REFERENCIA Sed 135 ROP NC rd ah at std a T pi A N 146 Ap ndice 1 Mapas de los distritos sanitarios y respectivas areas de actuacion de las unidades de salud de los Distritos Su y Centro Sul de la regi n Sur de Porno AIG GIG caes aiii A pa ao 147 Ap ndice 2 Mapas de los distritos sanitarios y respectivas reas de actuaci n de las unidades de salud de los Distritos Restinga y Extremo Sul de la regi n Sur de POno Aleta 148 Ap ndice 3 Herramientas utilizadas PCATool t rmino de consentimiento encuesta sobre estado de salud y satisfacci n o oococonooccccocnnoccnonconconnnnnnnnon 149 Ap ndice 4 Cartones de respuesta utiliZados oooooccccccccncnonccccncnncnnnnnnnnns 172 Ap ndice 5 Manual para los encuestadores eee 173 Ap ndice 6 Ejemplo de informativo distribuido a la comunidad previamente a larecogida de los DATOS 52252 iam isa SAS ASAS ARA AAA AS 189 Ap ndice 7 tems excluidos a trav s de la evaluaci n conceptual del an lisis A cas CD AA ET Ci a 190 ndice de cuadros Cuadro 1 Resumen de evidencias internacionales de la APS y sus atributos SODA salud A A A ta ae 25 Cuadro 2 Resumen de evidencias brasile as de la APS y sus atributos sobre ASA A DR SPA RE SO aia avi 36 Cuadro 3 Evidencias sobre la APS y sus atributos estado del arte 41 Cuadro 4 Principale
20. El modelo de atenci n del PSF y de las USs en Porto Alegre es definido como un modelo de atenci n a todas las edades que dirige mucho de sus esfuerzos para la mejora de los indicadores de salud de la poblaci n infantil prenatal cobertura de inmunizaci n vigilancia del crecimiento y desarrollo tasa de hospitalizaciones y tasa de mortalidad Tiene como algunas de sus prioridades la atenci n prenatal las actividades de puericultura las 48 visitas a los reci n nacidos el acompa amiento de los desnutridos y de los reci n nacidos de bajo peso la vacunaci n la lactancia materna entre otras As el enfoque de nuestro estudio sobre las relaciones entre el PSF las USs y la salud infantil es contextualmente relevante La opci n por evaluar la salud infantil se ha debido tambi n al hecho del PSF estar en funcionamiento hace un corto per odo de tiempo en Porto Alegre no posibilitando a n la verificaci n de sus efectos sobre la salud de los adultos La existencia de grandes diferencias en las condiciones de salud de ni os de distintas clases sociales y o de distintas regiones de la ciudad refuerza la necesidad de evaluarse el papel de la APS sobre este grupo de edad muy vulnerable a los efectos de las inequidades En este sentido Blumenthal 1995 al revisar la evidencia de la APS sobre grupos poblacionales vulnerables concluy que la literatura sobre la eficacia de los atributos de APS es poco abundante si
21. El proceso de validaci n consisti en la traducci n adaptaci n debriefing validaci n de contenidos y constructo cumplimiento de las suposiciones de Likert evaluaci n de la fiabilidad y confiabilidad Se realiz an lisis estad stico bivariado y multivariable utiliz ndose an lisis por clusters El proceso de validaci n del PCATool Brasil result en una escala con 45 items divididos en 8 dimensiones Seis dimensiones representaron los atributos esenciales de la APS Acceso Continuidad Coordinaci n y 3 dimensiones de Integralidad Servicios B sicos Servicios Complementarios Acciones de Promoci n y Prevenci n y 2 dimensiones los atributos derivados Orientaci n Comunitaria y Familiar Los resultados de todo el proceso de validaci n han logrado los criterios establecidos En la comparaci n de las actividades preventivas entre PSF y US solamente el monitoreo del crecimiento present diferencia significativa Los ni os que consultaban en el PSF ten an cerca de 4 veces m s probabilidad de tener el peso apuntado en el gr fico de crecimiento o tenerlo apuntado recientemente OR 4 39 y OR 3 89 respectivamente La comparaci n de la satisfacci n entre los cuidadores de los ni os de los 2 servicios mostr mayor proporci n de cuidadores satisfechos con el PSF con relaci n al tiempo de espera por la consulta y a la cordialidad de la recepci n p 0 03 y p lt 0 001 respectivamente La proporci n de cuidadores sat
22. Hubo correlaci n significativa entre el aumento de la proporci n de m dicos de familia poblaci n y la reducci n de ingresos hospitalarios por problemas sensibles a cuidados en nivel de ambulatorio Asociaci n positiva entre la presencia de mejores indicadores de salud entre ellos la mortalidad neonatal y el bajo peso al nacer y la mayor proporci n de m dicos de APS poblaci n controlando para factores de confusi n como tasa de pobreza educaci n tabaquismo y obesidad entre otros Cuanto mayor el grado de orientaci n del sistema de salud de cada pa s a la APS mayor el grado de satisfacci n de la poblaci n con el sistema de salud mejores los indicadores de salud bajo peso al nacer mortalidad infantil expectativa de vida a os potenciales de vida perdidos menores los costes totales con el 26 El conocimiento del medico sobre los pacientes componente importante de la continuidad de la atenci n parece ejercer compleja relaci n con la utilizaci n de recursos en la consulta Muestra el efecto positivo de la continuidad de la atenci n sobre la satisfacci n de los usuarios Enfoca solamente la cuesti n del profesional m dico y no posibilita una caracterizaci n m s detallada de la atenci n No permite el establecimiento de una relaci n entre los resultados favorables y la presencia de los atributos esenciales de la APS Enfoca solamente la cuesti n del profesional m dico
23. Mantener la Continuidad en el proceso de atenci n a los ni os ciertamente producir impactos positivos en su salud y en la organizaci n de la red de servicios en la ciudad En este sentido es importante crear estrategias de mantenci n de los profesionales en los equipos del PSF ya que principalmente los m dicos cambian mucho el PSF por empleos m s valorizados econ micamente Mismo con el Alto Valor de Continuidad en ambos tipos de servicios el Valor de Orientaci n Familiar obtuvo con peque a superioridad en el PSF valores bastante modestos Parece que los profesionales consiguen establecer una buena relaci n personal con los cuidadores acerca de la salud de los ni os pero no sobrepasan la cuesti n individual perdiendo la oportunidad de contribuir con la b squeda por mejor salud de toda la familia La presencia de un nuevo miembro en la organizaci n familiar el ni o estudiado abre oportunidades importantes para el profesional de salud actuar junto a todos los envueltos buscando ense ar el contexto biopsicosocial del proceso salud enfermedad abordar las creencias y comportamientos de la familia relacionados a la salud prevenir problemas provenientes de la transici n del ciclo familiar y reforzar la utilizaci n de la familia como recurso valioso y responsable para la salud del ni o y de los dem s miembros Perder esta oportunidad sencilla de cuidado impide que acciones realizadas en escala individual la cons
24. Nunca ou Acho que n o Com certeza N o Marque a resposta caneta circulando o quadradinho e o n mero ou palavra correspondente Caso surjam erros aponte com uma seta e escreva Resposta correta Ex 1 Sim 2 N o 9 N o sei N o me lembro Escreva sempre com letra de forma N o deixe perguntas em branco Caso o entrevistado n o saiba uma resposta que exige um n mero para ser respondida ex a idade n o deixe em branco preencha com 9999 N o leia para os entrevistados o t tulo de cada sess o do question rio N o leia para os entrevistados o que est entre par nteses no question rio Considerar como membro da fam lia todas as pessoas que fazem as refei es juntas Se houver empregadas dom sticas na casa n o contar como fam lia Explique o que SERVI O DE SA DE servi o de sa de o local onde voc leva sua crian a quando ela est doente por exemplo um posto de sa de uma emerg ncia de hospital um consult rio m dico entre outros N o esque a os Cart es de Resposta na casa dos entrevistados Ao terminar o question rio ainda na casa do entrevistado revise rapidamente todas as p ginas para ver se nenhuma pergunta foi esquecida 177 7 QUESTION RIO INFORMA O ADMINISTRATIVA N o preencha o campo N mero do caso Nome do entrevistador Preencha com o nome de quem realiza a entrevista Quando estiverem trabalhando em duplas preencher com ambos
25. P A Paim J S Silva L M V Mortalidade infantil e condi es de vida a reprodu o das desigualdades sociais em sa de na d cada de 90 Cad Sa de P blica 2001 17 3 555 567 8 Equipe de Informa o Coordenadoria Geral de Vigil ncia em Sa de Secretaria Municipal de Sa de de Porto Alegre Sistema de Informa es sobre Nascidos Vivos SINASC 1999 5 1 34 48 Pr Saber 2001 9 Victora C G Vaughan J P Barros F C Silva A C Tomasi E Explaining trends in inequities evidence from Brazilian child health studies Lancet 2000 356 1093 1098 10 Shi L Primary care specialty care and life chances Int J Health Serv 1994 24 3 431 458 11 Navarro V Shi L The political context of social inequalities and health Soc Sci Med 2001 52 481 491 12 Starfield B 2000 Is equity a scientific issue J Epidemiol Community Health 2000 54 324 325 136 13 Starfield B Atenci n Primaria equilibrio entre necesidades de salud servicios y tecnolog a Barcelona Masson 2001 14 Starfield B Primary Care Concept Evaluation and Policy New York Oxford University Press 1992 15 Hall J J Taylor R Health for all beyond 2000 the demise of the Alma Ata Declaration and primary health care in developing countries MJA 2003 178 6 17 20 16 Frase R C Clinical method a general practice approach 2 Rev Ed Oxford Butterworth Heinemann 1992 17 World Health Organization Primary Health Care R
26. PSF Evaluar la efectividad de la aplicaci n de sulfato ferroso en dosis semanales a ni os en riesgo de anemia Comparar pr ctica monitoreo desarrollo infantil realizado m dicos del PSF y por m dicos de las Unidades Sanitarias por secundario de la atenci n Aspectos positivos la presencia de los agentes comunitarios de salud y su papel como visitadores domiciliares y la pr ctica asistencial de todo el equipo centrada en la integralidad con fuerte componente de promoci n de salud y de prevenci n de enfermedades Cerca de 40 de las consultas eran por problemas electivos Se verific una fuerte asociaci n entre la continuidad de la atenci n por un m dico de atenci n primaria y la b squeda de la urgencia por condiciones urgentes Se identific alto grado de satisfacci n de los usuarios relacionado al mayor acceso a los m dicos a la mejora del nivel de informaci n sobre el proceso salud enfermedad y a la existencia de visitas domiciliares Niveles bajos de satisfacci n estaban asociados a la existencia de colas para la realizaci n de consultas m dicas y a la dificultad de acceso al nivel secundario y terciario de la atenci n Al cabo de 6 meses se observ una reducci n de la prevalencia de anemia de 77 5 para 40 3 en la poblaci n estudiada Las respuestas de los m dicos y de las madres fueron contradictorias Para las tres actividades de monitoreo ana
27. PSF se relacionaba con aspectos referentes al acceso a la atenci n b sica y al nivel secundario y a la definici n de las citas de las consultas A pesar de existir una tendencia de mayor proporci n de cuidadores satisfechos en el PSF en ambos servicios hubo un considerable n mero de no satisfechos 30 35 Una explicaci n puede ser la limitaci n de la libre elecci n del m dico tanto en el PSF como en las USs Hay evidencias apuntando que la libre elecci n del profesional mismo dentro de limitaciones organizacionales parece mejorar el grado de satisfacci n con el servicio 119 Otra explicaci n para la moderada proporci n de cuidadores satisfechos pueden estar relacionadas con el proceso de atenci n Herman et al al evaluar a trav s de modelo multinivel la satisfacci n de pacientes con la APS en Holanda afirm que mucho de la variabilidad de la satisfacci n de los usuarios con la APS se debe al proceso de interacci n entre el paciente y el profesional de salud entendido en toda su complejidad As una vez m s la relaci n profesional usuario juega papel determinante en la calidad de la atenci n En este sentido diversos estudios 27 28 121 122 demostraron la relaci n entre la presencia de los atributos de la APS especialmente la continuidad la coordinaci n y la existencia de un medico personal con mayores grados de satisfacci n de los usuarios Esta relaci n fue confirmada en 113 el presente e
28. PSF o reas com PSF voc j ter o nome e endereco da crianca Pergunte quest come a aqui A crian a nome vive nesta casa E ela vive nesta comunidade desde que nasceu 1 Sim 2 N o Se Sim anote o nome idade e data de nascimento da crian a junto ao item I2 e comece o question rio partir da pergunta 13 Se N o termine o question rio dizendo Obrigado por sua aten o desculpe por qualquer inconveniente Adeus 11 Voc tem alguma crian a de 0 a 02 anos que viva nesta casa 1 Sim Continue 2 N o Finalize a entrevista dizendo Obrigado por sua aten o desculpe por qualquer inconveniente Adeus QUEST ES DE RASTREAMENTO 12 Para poupar tempo falaremos apenas de uma das crian as Voc pode por favor dizer me os nomes e as datas de nascimento de todas as crian as de 0 a 2 anos O entrevistador selecionar a crian a com data de anivers rio anterior e mais pr xima da data de entrevista Primeiro nome da crian a selecionada Idade Data de nascimento 13 Voc a pessoa que tem mais condi es para falar sobre o atendimento de sa de do a nome da crian a 1 Sim 2 N o Se SIM passe para a pergunta 14 Se N O pergunte Quem seria a pessoa mais apropriada para falar Anote o nome da pessoa A O nome da pessoa est dispon vel para falar comigo agora Se a pessoa est dispon vel pe a o favor de cham la e passe para a pergunta 13 Se
29. Regiones Norte y Nordeste pero internamente tambi n sufre con profundas desigualdades relacionadas a la clase social En Porto Alegre la capital del estado en el a o de 1980 se compararon datos sobre la tasa de mortalidad infantil entre reas consideradas faveladas y reas no faveladas La TMI m s alta de las reas faveladas ha sido 80 7 por 1 000 mientras en las reas no faveladas la TMI m s alta ha sido de 45 3 muertes por 1 000 nacidos vivos Otros estudios en otras ciudades brasile as demostraron que la mortalidad infantil est disminuyendo pero esta disminuci n presenta velocidad distinta dependiendo de la clase social de los individuos siendo m s lenta entre los socialmente m s vulnerables En 1999 en la regi n central de Porto Alegre el 10 3 de las madres de los nacidos vivos ten an menos de 20 a os de edad mientras en la Restinga un barrio perif rico y de bajo nivel socioecon mico el 27 3 de las madres ten an menos de 20 a os Compar ndose estas mismas regiones de Porto Alegre el 17 8 de las madres de los nacidos vivos de la regi n central en 1999 ten an menos de 8 a os de escolaridad mientras en la Restinga el 56 4 de las madres ten an menos de 8 a os de estudio En este mismo a o la TMI de la regi n central ha sido de 9 7 19 muertes por 1 000 nacidos vivos mientras en la Restinga ha sido de 13 8 muertes por 1 000 nacidos vivos En Pelotas una importante ciudad del interior del RS
30. a pessoa n o est dispon vel pergunte Quando seria um bom momento para fazer uma nova visita Por acaso tu poderias me dizer seu telefone 151 Anote a resposta anote o telefone e diga Obrigado por tua aten o eu voltarei a fazer uma visita neste dia e hor rio confirmando antes por telefone 14 Este momento apropriado para conversarmos 1 Sim V para o consentimento 2 N o Pergunte a quest o abaixo Quando seria um bom momento para fazer uma nova visita Anote a resposta e diga Obrigado por tua aten o voltarei a visit la o no momento combinado CONTE DO SUGERIDO PARA O CONSENTIMENTO O respondente indica que est interessado na pesquisa ENTREVISTADOR Deixe me contar lhe um pouco mais sobre esta pesquisa O seu objetivo conversar diretamente com os pais e cuidadores das crian as sobre suas experi ncias boas ou ruins na busca de atendimento de sa de para suas crian as As entrevistas com as fam lias ir o ajudar nos a conhecer que servi os necessitam melhorar Pais av s e cuidadores das crian as que t m menos de 02 anos est o sendo convidados para participar Voc ser entrevistado por mim e a entrevista durar mais ou menos 30 minutos N o existem vantagens diretas para voc ao responder as quest es mas os resultados deste estudo s o muito importantes para melhorar o atendimento sa de das crian as de sua comunidade A entrevista exigir um pouco do seu temp
31. atenci n b sica a la salud Gestantes en acompafiamien to prenatal en equipos del PSF Comparar aspectos nutricionales de dos grupos de ni os entre 12 y 24 meses de edad antes y despu s del establecimiento de un programa de prevenci n de carencias nutricionales Evaluar la cobertura y la calidad de la atenci n prenatal realizada equipos PSF por del entre 65 70 de los m dicos contestaron realizar las 3 actividades mientras solamente 15 28 de las madres contestaron que los m dicos las realizaban Fueron observadas diferencias significativas cuanto al mayor tiempo de lactancia materna exclusiva menor prevalencia de desnutrici n de riesgo nutricional y de anemia en los ni os despu s del establecimiento del programa Se identific gran cobertura de la atenci n prenatal con acompa amiento mensual por agente comunitario de salud en cerca de 90 de las embarazadas con proporci n semejante de vacunaci n adecuada para el t tanos pero con baja captaci n de las embarazadas durante el primer trimestre 58 y con reducido n mero de gestantes con m s de 6 consultas prenatales 18 siendo la mayor parte de estas consultas realizadas solamente por enfermeras 39 A pesar de la debilidad metodol gica muestra intervenci n sencilla y exitosa llevada a cabo por equipos de atenci n b sica n meros mejor Estos indicaban cobertura frente a estudios
32. baja coordinaci n Stein A Harzheim Costa Busnello E y Rodrigues L C 2002 T E M Trad L A B Bastos A C S Santana E M Nunes M O 2002 Ferreira M L M Ferreira L O C Silva A A Batista Filho M 2003 Figueiras A C M Puccini R F Silva E M K y Pedrom nico MRM 2003 a informadores clave gestores y usuarios observacion es de campo y an lisis de datos secundarios Sistema de Informaci n de la Atenci n B sica SIAB Estudio transversal Estudio 5 etnogr fico grupos focales y encuestas a informadores clave en 2000 Estudio comparativo antes y despu s de una intervenci n Caruaru Pernambuco Estudio transversal municipios del interior del estado de Bahia Usuarios adultos de la Urgencia del Hospital Nossa Senhora da Concei o en 1996 Poblaci n adscrita a equipos PSF estudiados los del Ni os entre 6 24 meses de edad en reas de actuaci n de los equipos del PSF en Caruaru M dicos de los equipos del PSF y de las USs y las madres de los ni os menores de 5 a os de edad en consulta Continuaci n en la p gina siguiente Comparar usuarios que ten an un m dico de APS con los que no ten an en relaci n al origen urgente o electivo del problema de salud que los llevaron a consultar en la urgencia Evaluar cualitativament e la satisfacci n de los usuarios de equipos del
33. completadas por cada um dos pais Some todos os anos Para segundo grau completo some 8 3 11 Caso um deles ou ambos n o tenha estudado preencha com 0 caso n o saiba ponha 9999 100 Caso o cuidador n o seja a m e e nem o pai da crian a pergunte esta quest o Qual a ltima s rie que voc terminou na escola Anote a ltima s rie completada pelo cuidador Use a mesma maneira de responder explicada na quest o acima 101 Quantas pessoas moram na casa Preencha com o n mero de pessoas que vivem na casa Para esta resposta considere viver na casa o fato de compartir as principais refei es Empregados ex dom stica nao s o contabilizados 102 Quem mora na casa Anote o parentesco em rela o a crian a Considere quem dorme e faz as refei es Pai M e Filhos Av s Outros 1 N o 2 Sim Complete ao lado de cada op o com o n mero 1 quando a resposta for n o e n mero 2 quando for sim 103 Quantas pe as usam para dormir anote o n de pe as 104 Tem gua encanada Leia as op es 1 N o 2 Sim fora de casa 3 Sim dentro de casa Marque a op o indicada pelo entrevistador 105 Como a privada da casa Leia as op es 187 0 N o tem 1 Casinha 2 Sanit rio sem descarga 3 Sanit rio com descarga Marque a op o indicada pelo entrevistado 106 Na sua casa tem para os Eletrodom sticos anote somente se estiver funcionando sempre anotando o n mero de ar
34. datas das vacinas e nos dados sobre crescimento que faltam Tipo de vacina Marque com um X na op o Data de cada aplica o correta Sabin Anti P lio 1 dose 2 dose 3 dose refor o DPT Tr plice 1 dose 2 dose 3 dose refor o Hepatite B Hem filus B HIB Tetravalente DPT Hem filus B 85 Observe tamb m se o Gr fico de Crescimento peso est preenchido e anote a data do ltimo preenchimento data do ltimo peso anotado no Gr fico do Crescimento Na 1 p gina da Carteria de Vacinas oberve e anote o PESO DE NASCIMENTO da crian a 9 Ainda na carteira de vacina o observe e anote a data de realiza o do Teste do 86 Pezinho caso n o existam dados na Carteira pergunte se o cuidador tem os resultados do Teste do Pezinho em outro local Teste do Pezinho 1 Sim 2 N o 87 88 89 166 Data marque aqui caso n o tenha visto o exame O a nome da crian a usou sulfato ferroso durante o primeiro ano de vida 1 Sim 2 N o Se Sim por quanto tempo meses Quantas gotas voc usava gotas dia O A nome da crian a usou vitamina A D ex Aderovit Aderogil Vitaped durante o primeiro ano de vida 1 Sim 2 N o 9 N o sei Se Sim por quanto tempo meses Nos ltimos 3 meses o a nome da crian a teve algum epis dio de diarr ia 1 Sim 2 N o 9 N o sei Se sim o que voc utilizou para ajud lo a a melhorar CARACTER STICAS
35. de exploraci n ginecol gica y de mamas y la baja prescripci n de sulfato ferroso durante el prenatal inadecuada captaci n precoz y peque o n mero de consultas de gestantes en prenatal baja cumplimentaci n de pacientes diab ticos a ejercicios dieta o tratamiento medicamentoso peque a proporci n de m dicos siguiendo las recomendaciones del Ministerio de Salud sobre la exploraci n f sica las anal ticas y el tratamiento para pacientes diab ticos baja oferta y calidad de acciones educativas en salud reproductiva insuficiente realizaci n de la vigilancia del desarrollo infantil en ni os menores de 5 a os y baja cobertura del monitoreo del crecimiento de ni os menores de 1 a o de edad La pr ctica cl nica en APS debe buscar siempre la excelencia del cuidado La atenci n individual y colectiva debe ofrecer e implementar las acciones e intervenciones t picas de APS con fuerte grado de evidencia ya definidos a toda la poblaci n adscrita Mientras el escenario de la atenci n primaria no sea visto como el sitio preferente para el cuidado cl nico integral la APS no podr intervenir con toda su potencialidad sobre las condiciones de salud de la poblaci n Para tanto es imprescindible la presencia de adecuada estructura f sica de profesionales capacitados para el trabajo en APS de educaci n y entrenamiento continuado a todos los profesionales de motivaci n y liderazgo dentro del equipo Ensayo cl
36. de Media Mediana Rango Desviaci n tems observado est ndar Acceso Primer 6 16 49 17 0 6 0 24 0 5 19 Contacto Continuidad Relaci n 10 34 76 37 0 10 0 40 0 5 76 Interpersonal Coordinaci n 5 14 50 17 0 5 0 20 0 5 48 Integraci n de Cuidados Integralidad Servicios 4 12 77 13 0 4 0 16 0 3 15 B sicos Disponibles Integralidad Servicios 5 13 93 14 0 5 0 20 0 4 88 Complementarios Disponibles Integralidad Acciones de 5 13 25 14 0 5 0 20 0 5 32 Promoci n y Prevenci n Recibidos Orientaci n Familiar 6 13 78 13 0 6 0 24 0 5 42 Orientaci n Comunitaria 4 9 32 9 0 4 0 16 0 4 77 Al observarse las tablas ya presentadas se percibe que el proceso de validaci n del PCATool Brasil result en una escala con 45 items divididos en 8 dimensiones Seis dimensiones representan los atributos esenciales de la APS Acceso Continuidad Coordinaci n y las 3 dimensiones de Integralidad y 2 dimensiones representan los atributos derivados Orientaci n Comunitaria y Orientaci n Familiar Para la construcci n del Valor Esencial de APS por tanto es necesario sumar las medias de las respuestas de los 6 atributos esenciales Para calcular el Valor General de APS es necesario sumar las medias de las respuestas de los 8 atributos validados 4 3 Evaluaci n de la APS y de los servicios de salud 4 3 1 Utilizaci n de los servicios de salud En la Tabla 13 se puede observar que 339 ni os 7
37. de salud 3 13 1 Validaci n del PCATool Brasil El proceso de validaci n ha sido constituido de los siguientes pasos traducci n debriefing validez de contenido validez de constructo y an lisis de la confiabilidad Este proceso ha sido orientado por los pasos definidos por la literatura de psicometr a y tambi n por el proceso de validaci n original del PCATol en los Estados Unidos Traducci n Ha sido realizada en 2 etapas de ingl s a portugu s y de este idioma a ingl s por traductores distintos La traducci n inversa de portugu s a ingl s ha sido hecha por un traductor nativo de la lengua inglesa La versi n original fue comparada con la versi n en ingl s resultante de la traducci n inversa siendo posteriormente corregidos los fallos en la versi n portuguesa Adaptaci n La encuesta original fue desarrollada para auto aplicaci n su adaptaci n ha comprendido su conversi n en una encuesta de aplicaci n a trav s de encuestadores Ha sido necesario tambi n adaptarla a las caracter sticas culturales y de edad de la poblaci n diana adem s de la adaptaci n a las caracter sticas de los servicios y sistema de salud brasile os En esta etapa algunas preguntas han sido excluidas y otras modificadas 69 Validaci n de Contenidos La encuesta original ya hab a sido validada en los Estados Unidos de Am rica y su validez de contenidos definida a trav s de la opini n de expertos As en el proc
38. despu s de la implantaci n de un centro de salud comunitario en la regi n mientras en otras reas el n mero de visitas a urgencias permaneci igual o aument La incidencia de fiebre reum tica en los sectores cubiertos por el programa de atenci n integral se ha reducido cerca de 60 en comparaci n a la manutenci n de la incidencia de fiebre reum tica en los otros sectores estudiados Menor n mero hospitalizaciones prevenibles entre ni os usuarios del centro de APS cuando comparado a ni os no usuarios de De los 29 estudios revisados solamente 4 presentaban evidencias consistentes sobre el papel de la continuidad Estos 4 estudios apuntaban que la continuidad ten a asociaci n con la mayor satisfacci n de los padres y del equipo de salud con el cuidado de los ni os la mayor Comentarios EE So pi O Presenta resultados muy positivos de la atenci n integral pero no permite el establecimiento de una relaci n entre los resultados favorables y la presencia de los atributos esenciales de la APS efecto de la atenci n integral y continuada sobre la inmunizaci n para polio a pesar de que otros criterios de calidad no mostraron diferencias vacunaci n general consultas de puericultura ingresos hospitalarios etc probablemente debido al peque o n mero de ni os estudiados n 220 No permite el establecimiento de una relaci n entre los resultados favorables y la presencia de
39. do Adelar US Monte Cristo Subtotal Unidades Sanitarias TOTAL N de encuestas planeadas 25 37 25 48 25 31 60 251 17 28 32 492 N encuestas realizadas 25 36 225 468 3 visitas sin encontrar O NOUO N 00000 NHOWNOON 15 Rechazos p rdidas O0ONOgGAa0ONOA0O bOo 00 00 9 Total de p rdidas 0 0 1 2 7 0 0 2 4 2 0 0 2 6 5 3 5 0 8 3 2 2 11 8 3 10 7 1 3 1 0 0 2 25 0 0 1 3 7 2 6 2 3 15 0 1 5 0 1 3 3 16 6 6 24 4 8 No hubo diferencia estad stica entre el total de p rdidas en la comparaci n de los dos tipos de servicios de origen de la muestra PSF y US con p 0 08 a trav s del test ji cuadrado de Pearson La edad media de estos 468 ni os era 12 8 meses desviaci n est ndar DE 6 7 meses 40 de estos ni os ten an 2 o m s hermanos mientras 33 no ten an hermanos Aproximadamente 65 de los ni os eran blancos y 53 2 eran del sexo masculino El cuidador principal de los ni os en 94 440 ni os de la muestra era la madre El padre era el cuidador principal de 13 ni os 2 8 ocupando el segundo lugar mientras los 15 ni os restantes 3 2 eran cuidados por abuelas os t as os u otras personas Los ni os viv an en una estructura monoparental en 18 6 de los casos 87 ni os con 100 de estos casos teniendo la madre como responsable por los ni os La edad m
40. elecci n de este modelo de 8 factores fijos result en una explicaci n de la variancia alrededor de 40 semejante a otros procesos de validaci n de herramientas de evaluaci n de la calidad de servicios de salud inclusive al proceso de validaci n del PCATool original Esta proporci n se explica por el n mero de items excluidos principalmente por la exclusi n total de los ltimos 2 factores creados a trav s del an lisis factorial As mismo una variancia acumulada alrededor de 40 de un evento tan complejo como la interfaz usuario servicio de salud posibilita al PCATool Brasil ser utilizado como una de las formas de evaluaci n de servicios de atenci n primaria de salud La fiabilidad definida a trav s de la comparaci n del test con el retest present resultados que nos permitieron asumir la estabilidad de la escala en el tiempo Sin embargo la dimensi n Integralidad Acciones de Promoci n y Prevenci n present baja concordancia en el retest posiblemente debido a nuevas experiencias de los usuarios en los servicios de salud Ni os de edad menor 106 que 2 a os tienen una alta frecuencia de consultas en los servicios de salud 42 de los ni os con 11 o m s consultas y reciben orientaciones de prevenci n y promoci n de acuerdo con su edad posibilitando gran diferencia de orientaciones en corto per odo de tiempo 1 2 meses entre el test y el retest Los dem s resultados obtenidos en el proceso de val
41. en salud y la b squeda de la equidad son retos fundamentales del Sistema nico de Sa de SUS el sistema nacional de salud de Brasil Seg n el Banco Mundial Brasil es el 3 peor pa s del mundo en distribuci n de renta y debido a la desigual distribuci n de sus principales determinantes renta escolaridad condiciones de vivienda y saneamiento servicios de salud red social los indicadores de salud tambi n presentan amplias desigualdades por regiones etnias y clase social La salud de los ni os por su mayor vulnerabilidad a los riesgos y tambi n a los factores protectores de la salud ejemplifica claramente la situaci n de inequidad presente en Brasil En 1999 la Tasa de Mortalidad Infantil en la Regi n Nordeste era de 52 4 1 000 mientras en la Regi n Sur era de 17 2 1 000 nacidos vivos Una investigaci n de base poblacional realizada en los a os de 1990 1991 en dos ciudades del interior pobre del nordeste encontr el 40 de muertes evitables entre el total absoluto de ni os muertos con menos de 1 a o de edad Un estudio de comparaci n de la Tasa de Mortalidad Infantil TMI y sus componentes tasa de mortalidad neonatal tasa de mortalidad pos neonatal tasa de mortalidad infantil por causa espec fica de muerte entre los distintos estados brasile os para el periodo 1979 1991 describe con claridad las desigualdades existentes entre estados Este estudio muestra que hay un grupo de estados principalm
42. escolha a melhor op o explique ao entrevistado que todas as perguntas ser o respondidas conforme as respostas que est o no Cart o de Respostas caso a pessoa n o saiba ler repita em todas as perguntas as op es poss veis Poucas N o Sempre Muitas vezes vezes Nunca sei 12 Quando sua crian a necessita uma revis o voc vai ao nome do local antes de ir a qualquer outro local 4 3 2 1 9 13 Quando a sua crianca necessita tomar vacinas voc vai ao nome do local antes de ir a qualquer outro lugar 4 3 2 1 9 14 Se surgisse um novo problema de sa de em sua crian a voc iria ao nome do local antes de ir a qualquer outro lugar 4 3 2 1 9 15 Se sua crian a necessita de um especialista o a m dico enfermeira tem que providenciar o encaminhamento para voc 4 3 2 1 9 ACESSO PRIMEIRO CONTATO 155 Por 16 17 18 19 favor escolha a melhor op o Quando o a nome do local est aberto e sua crian a fica doente algu m deste nome do local a atende no mesmo dia O a nome do local est aberto aos s bados e domingos se a resposta for Sempre pule a pr xima quest o Quando o a nome do local est fechado aos s bados e domingos e sua crian a fica doente algu m deste nome do local a atende no mesmo dia O a nome do local est aberto at as 8 horas da noite durante a semana 20 Quando o a nome
43. estudio son sus repercusiones sobre la propia estructura y organizaci n de los servicios de salud No se conoce cualquier riesgo potencial a los sujetos en estudio a excepci n de la disponibilidad de tiempo para contestar a la encuesta Las informaciones recogidas se han mantenido confidenciales no siendo divulgados los nombres de los encuestados Los datos est n presentados agrupados manteni ndose la confidencialidad sobre las respuestas de cada individuo Todos los encuestados recibieron una breve explicaci n sobre los objetivos del estudio Solamente han sido realizadas las encuestas con los individuos que aceptaron participar y firmaron el Consentimiento Libre e Informado Ap ndice 3 A los encuestados les fue permitida la interrupci n de la encuesta en el momento que as lo deseasen Los principios ticos fundamentales autonom a beneficencia no maleficencia justicia equidad fueron respetados en todas las etapas de la investigaci n Comunicamos los resultados de la investigaci n a la poblaci n a trav s de los consejos locales de salud de cada barrio Adem s enviamos el informe final a la Secretaria Municipal de Sa de a las gerencias de los distritos a las unidades de salud y al Conselho Municipal de Sa de de Porto Alegre De esta forma se mantuvo el precepto tico de informar los resultados a todos los actores sociales envueltos en el trabajo 4 RESULTADOS Los resultados est n presentados en 3 apartados dist
44. evaluaci n conceptual de los 8 factores excluimos a n 23 items de la herramienta original La mayor parte de los items excluidos representaban originalmente el atributo de Acceso 9 y de Coordinaci n 8 refiri ndose principalmente a los aspectos de organizaci n general de los servicios como horario de funcionamiento de la unidad y el flujo de pacientes entre los distintos niveles de la atenci n Estos aspectos en el sistema de servicios p blicos de salud de Porto Alegre son definidos por la administraci n central present ndose homog neos en todos los servicios de atenci n b sica Las unidades b sicas no funcionan los fines de semana ni por las noches a excepci n de algunas unidades seleccionadas en los meses de invierno debido al mayor n mero de enfermedades respiratorias La definici n de citas para consultas de referencia a otros niveles de atenci n se realiza a trav s de una Central de Citas para Consultas lo que tambi n iguala las dificultades y facilidades de acceso entre los usuarios de distintos servicios As se obtuvo respuestas homog neamente muy por debajo de la media general de cada factor en los items referentes a los horarios de funcionamiento y al acceso al nivel secundario y terciario de atenci n con consecuente baja carga factorial Doce de estos 17 items fueron excluidos por baja carga factorial mientras el restante fue excluido por falta de relaci n conceptual con los otros items del factor Nuestra
45. gr fico de crecimiento del uso del suero de rehidrataci n en episodios de diarrea y de ni os con la vacunaci n b sica actualizada El descenso en la mortalidad infantil entre 1987 y 1990 ha sido de 32 en Cear 95 para 65 per 1 000 nacidos vivos mientras en Brasil ha sido de 10 52 para 47 per 1 000 nacidos vivos Se identificaron aspectos negativos relacionados a la baja proporci n de recursos humanos por poblaci n adscrita y a las dificultades de acceso al nivel 37 Estos resultados indican una baja calidad de la atenci n prenatal en los servicios de atenci n b sica de Pelotas consider ndose intervenciones sencillas y de bajo coste Sin embargo no se especifican caracter sticas del proceso de atenci n en APS o sus atributos Estos resultados indicaban la baja calidad de la asistencia en la atenci n b sica y eran a n m s alarmantes ya que la poblaci n m s vulnerable estaba subrepresentada en el estudio Sin embargo no se especifican caracter sticas del proceso de atenci n en APS o sus atributos Una de las primeras evidencias sobre el papel de esto nuevo modelo de atenci n b sica PACS PSF en Cear un estado con fuertes desigualdades socioecon micas y pionero en la implantaci n de los agentes comunitarios de salud ACS Las conclusiones del estudio indicaban aspectos contradictorios en la implantaci n y funcionamiento de los equipos del PSF con
46. inequidad 8 MENSAJE FINAL El modelo de calidad de la APS discutido en este estudio se relaciona perfectamente con el modelo de centro de salud saludable defendido por Galindo Casero basado en el paradigma de la promoci n de la salud Un centro de salud puede ser considerado saludable si es accesible conoce los problemas de salud de la comunidad promociona los autocuidados practica la multidisciplinaridad est bien relacionado con el los hospital es de su rea es influyente e innovador colabora socialmente practica la excelencia est abierto a la comunidad y es capaz de pensar prioritariamente en la promoci n y prevenci n Es la b squeda por sistemas de salud saludables que debe guiar el trabajo de investigaci n en la evaluaci n de servicios Ser as que la comunidad cient fica los gestores los profesionales de salud y la propia poblaci n conseguir n responder a las demandas en salud de la poblaci n especialmente la poblaci n m s vulnerable En 2000 en Bangladesh el movimiento popular global reunido junto a People s Health Assembly declar The principles of universal comprehensive Primary Health Care PHC envisioned in the 1978 Alma Ata Declaration should be the basis for formulating policies related to health Now more than ever an equitable participatory and intersectoral approach to health and health care is needed As finalmente al contribuir local nacional e internac
47. la investigaci n Estudio transversal anal tico de validaci n de la versi n infantil de la encuesta PCATool Primary Care Assessment Tool Herramienta de Valoraci n de la Atenci n Primaria y de evaluaci n de los distintos servicios p blicos de atenci n b sica a la salud PSFs y USs de la regi n sur de Porto Alegre 3 3 Muestreo y recogida de datos Fueron incluidos en el estudio los servicios de salud que ya estaban en funcionamiento por lo menos desde 1997 intentando con ello proporcionar datos 54 referentes a un mayor contacto temporal entre la poblaci n y los servicios El universo del estudio ha sido la poblaci n de ni os menores de 2 a os de edad residentes en la regi n sur del municipio de Porto Alegre que pertenec an al registro de los servicios p blicos de salud PSFs y USs seleccionados As el muestreo ha sido definido a trav s de la pr ctica de muestreo aleatorio sistem tico desde el registro de los ni os de los distintos servicios Las encuestas fueron pasadas al cuidador principal del ni o seleccionado identificado a trav s de la pregunta Qui n es la persona que mejor sabe informar sobre la salud del ni o nombre del ni o 3 3 1 Criterios de inclusi n Para el ni o Ser habitante del rea de cobertura del PSF y o de la US durante todo su per odo de vida 0 2 a os Tener menos de 2 a os de edad Haber utilizado en el ltimo a o por lo menos 1 vez el servicio en cue
48. las personas para ayudar a mejorar la atenci n Preguntan a las personas si son bien atendidas 67 Ud recomendar a el la m dico enfermera para un familiar o amigo que tuviese hijos 68 Ud recomendar a el la m dico enfermera para una persona que tiene el costumbre de utilizar hiervas y remedios caseros para cuidar de su propia salud
49. los apartados de metodolog a y en la parte de validaci n de la herramienta referiremos los atributos como dimensiones denominaci n metodol gicamente m s precisa en el uso de herramientas como el PCATool Esta herramienta originalmente formada por 77 preguntas sobre las 7 dimensiones de la APS posibilita a trav s de respuestas tipo Likert construir valores de APS con rango de 1 4 para cada dimension El valor final de cada una de estas dimensiones es dado por la media de las respuestas de sus items Entre las 4 dimensiones esenciales originales hay algunas formadas por m s de una subdimensi n de la escala La dimension de Acceso de Primer Contacto es formada por las subdimensiones utilizaci n y por acceso de primer contacto La dimensi n Coordinaci n es formada por las subdimensiones coordinaci n de sistemas de informaci n y coordinaci n del flujo de usuarios La dimensi n Integralidad es formada por las subdimensiones servicios disponibles y por servicios recibidos Originalmente la suma de las medias de los valores de las 7 dimensiones y subdimensiones esenciales con la media del valor del grado de afiliaci n al servicio de salud produce el Valor Esencial de APS La suma de la media de estos 8 valores esenciales con las medias de los 3 valores derivados produce el Valor General de APS Tanto la versi n infantil del PCATool utilizada en este estudio como la versi n para adultos han sid
50. los atributos esenciales de la APS o una definici n m s clara del proceso de atenci n Muestra el Atenci n integral parece reducir la incidencia de fiebre reum tica a trav s del mayor cuidado dirigido a las infecciones respiratorias No permite el establecimiento de una relaci n entre los resultados favorables y la presencia de los atributos esenciales de la APS Apunta el efecto ben fico de la continuidad sobre varios aspectos de la atenci n sanitaria principalmente sobre poblaciones de riesgo Hojrdthal P Estudio y transversal Borchgrevink F 1991 Noruega M dicos de familia general practitioners Hojrdthal P y Laerum E 1992 7 Estudio transversal Noruega Poblaci n adulta representativ a de los pacientes de servicios de APS Poblaci n general de Pennsylvania Pensilvania Estudio Ei ecol gico Parchman M L y Culler S 1994 7 Estudio 2 i nas estados ecol gico norte general y comparativo americano bases de s datos secundarios Poblaci n Shi L 1994 10 Alemania Occidental Australia B lgica Canad Di namarca Espa a EEUU FinlandiaH olanda Reino Unido Suecia Poblaci n general de estos 11 pa ses y bases de datos secundarios nacionales Starfield B Comparac 1994 ion internacio nal de datos secundari os de 11 paises Estudio ecol gico Continuaci n en la p gina siguien
51. lugares onde voc poderia conseguir esta consulta com este especialista 4 3 2 O a m dico enfermeira da sua crian a ou algu m que trabalha com ele a o ajudou a marcar esta consulta 4 3 2 O m dico enfermeira de sua crian a escreveu um encaminhamento para o especialista sobre o motivo desta consulta 4 3 2 O a m dico enfermeira da sua crianca sabe que ela consultou com este especialista 4 3 2 O m dico enfermeira de sua crianca ficou sabendo como foi o resultado desta consulta 4 3 2 Com certeza n o 1 se o entrevistado marcou esta opc o pule para a quest o 56 159 N o sei N o me lembro 9 160 58 Depois desta consulta com o especialista O seu m dico enfermeira conversou com voc sobre o que aconteceu na consulta 4 3 2 1 9 59 Oseu m dico enfermeira demonstrou interesse em saber sobre a qualidade do atendimento que sua crian a recebeu do especialista 4 3 2 1 9 INTEGRALIDADE SERVI OS NECESS RIOS Com Com certeza Acho que Acho que certeza N o sei Nao sim sim nao nao me lembro 60 Agora vou falar sobre uma lista de servigos que sua crianga ou toda sua familia podem precisar em algum momento Diga se o nome do local tem estes servi os a No a nome do local tem esclarecimentos para tuas d vidas sobre a alimenta o da crian a 4 3 2 1 9 b No a nome do local tem vacinas 4
52. n y acreditaci n de los equipos hacia APS de calidad La evaluaci n de los servicios de APS especialmente el PSF en los distintos municipios har posible avanzar la construcci n colectiva de servicios de atenci n primaria de alta calidad Utilizaci n de los servicios de salud La identificaci n del servicio de salud de referencia de los ni os mostr que no todos los ni os registrados en la unidad de salud de origen de la muestra ten an tal unidad como su servicio de salud preferente La proporci n de ni os que ten a otro servicio de salud como su sitio preferente de consultas era significativamente mayor en los ni os adscritos a las USs 32 9 que al PSF 22 6 Este contingente de ni os cuyos cuidadores buscaban otros servicios de salud como su fuente regular de cuidados presentaba mejor condici n socioecon mica adem s de presentar mayor edad media y tener una familia con menor n mero medio de miembros Estos ni os presentaban tambi n mayor cobertura por seguro privado o empresarial de salud y sus familias hab an elegido libremente el servicio de referencia en una proporci n m s elevada Otro aspecto que diferencia los ni os cuyos cuidadores buscaron otros tipos de servicios de salud es el estado de salud de los ni os La proporci n de ni os con alg n ingreso hospitalario en el grupo de ni os que consultaban en otros servicios era 1 5 a 3 veces mayor que los ni os que consultaban en el PSF o en las USs respe
53. nome da crianga foi internada no hospital alguma vez 1 Sim 2 Nao Pular para a pergunta 79 78 Qual foi o motivo desta internagao 79 O A nome da crianga foi ou esta sendo amamentado a exclusivamente no peito at que idade meses N o foi amamentado Por qu anote a resposta 80 Por quanto tempo sua crian a recebe ou recebeu amamenta o mista isto leite materno junto com outros alimentos meses 81 Voc ainda t m a Carteira de Gestante da gravidez do a nome da crian a 1 Sim Posso v la Anote o n mero de consultas e pule para a quest o 83 n mero de consultas de pr natal 2 N o passe para a 82 82 Quantas consultas de pr natal foram realizadas na gesta o de nome da crian a n mero de consultas N o foi feito pr natal 165 83 Voc tem a carteira de vacina o do a nome da crian a 1 Sim 2 N o Pule para a pergunta 86 Se Sim Posso v la 84 Completar os dados sobre vacina o gr fico de crescimento e Teste do pezinho copiando da carteira Caso a m e N O TENHA A CARTEIRA anote 9999 nas datas das vacinas e nos dados sobre o crescimento Caso tenha a carteira mas a vacina o esteja incompleta anote 00 00 0000 nas
54. o e sua efetividade sobre as iniquidades em sa de Com sua ajuda estamos contribuindo para melhorar a aten o sa de das crian as de nossa cidade Uma pesquisa desse porte deve ter algumas regras bem definidas para que seus resultados consigam refletir a realidade da sa de nas comunidades entrevistadas Este manual um apoio neste sentido Esperamos que aqui voc possa encontrar a solu o para as d vidas mais comuns ao longo do seu trabalho de campo Caso alguma dificuldade inesperada surja durante seu trabalho n o pense duas vezes entre em contato conosco Erno fone 9178 3590 Ainda em casa Cada entrevistador dever ter todo material necess rio para a realiza o das entrevistas Confira na lista abaixo se n o lhe falta nada crach carteira de identidade lapis borracha apontador caneta prancheta e pasta Camiseta de identifica o question rios manual de instru es Cart es Resposta pasta da pesquisa N o esque a de vestir uma roupa confort vel N o use roupas curtas nem justas Vista se de maneira recatada N o use roupas de marcas nem t nis botas de grife N o leve dinheiro em excesso N o use j ias Etapas do trabalho de campo 1 PONTUALIDADE NA CHEGADA AO LOCAL DE ENCONTRO 2 TRANSLADO AT O LOCAL DO TRABALHO Aproveite o passeio relaxe A partir da chegada na comunidade a concentra o deve ser total nas tarefas a realizar 3 RECONHECIMENTO DA
55. os nomes Hora do in cio e final da entrevista Preencher com hor rio de 24 horas por exemplo 13 23 Data da aplica o do question rio Preencher com o dia m s e ano 4 d gitos INTRODU O e QUEST ES DE RASTREAMENTO Se voc est numa rea de PSF inicie o question rio no ponto Para o PSF o quest come a aqui Responda a 1 pergunta e siga as instru es entre par nteses Se voc est numa rea de Vazio inicie o question rio na pergunta 11 11 Voc tem alguma crian a de 0 a 02 anos que viva nesta casa Anote a resposta e siga as instru es entre par nteses 12 Para poupar tempo falaremos apenas de uma das crian as Voc pode por favor dizer me os nomes e as datas de nascimento de todas as crian as de 0 a 2 anos Fa a a sele o da crian a conforme explicado no question rio e no apartado 4 deste Manual Anote o nome da crian a selecionada sua idade e data de nascimento I3 Voc a pessoa que tem mais condi es para falar sobre o atendimento de sa de do a nome da crian a Esta pergunta identifica o a cuidador a principal da crian a selecionada Anote o nome da pessoa identificada como cuidador principal Ao aplicar o question rio sempre tente substituir sua crianga nome da crian a pelo NOME da crian a selecionada 14 Este momento apropriado para conversarmos Siga as instru es entre par nteses Caso o cuidador principal n o esteja dis
56. para toda la muestra 468 ni os Porto Alegre 2002 Atributo de APS Media DE Acceso de Primer Contacto 1 4 2 8 0 8 Continuidad Interpersonal 1 4 3 4 0 6 Coordinaci n del Cuidado 1 4 2 92 1 1 Integralidad Servicios Basicos 1 4 3 1 0 8 Integralidad Servicios Complementarios 1 4 2 3 0 6 Integralidad Acciones de Promoci n y Prevenci n 1 4 2 7 1 0 Orientaci n Comunitaria 1 4 2 2 1 0 Orientaci n Familiar 1 4 2 3 0 9 Valor Esencial de APS 6 24 17 8 2 6 Valor General de APS 8 32 22 3 3 8 93 Compar ndose los Valores de APS entre el PSF y la US se observa una extensi n significativamente mayor de los atributos de Integralidad Servicios B sicos Orientaci n Comunitaria y Orientaci n Familiar para los ni os que ten an como servicio preferente el PSF as como el Valor General de APS La proporci n de ni os con atenci n sanitaria clasificada con Alto Valor General de APS tambi n ha sido significativamente mayor para los ni os del PSF Por otro lado tanto para el PSF como para la US la proporci n de ni os con Alto Valor Esencial y General no han sido grandes 57 7 y 52 para el PSF y 45 3 y 27 2 para la US En este mismo sentido los Valores de los atributos de APS que se presentaron por encima del 3 han sido Continuidad e Integralidad Servicios B sicos para los dos servicios y Orientaci n Comunitaria y Valor Esencial de APS gt 18 para el PSF Tabla 21 Tabla 21 Valor de cada atrib
57. servicios 75 en relaci n al PSF 29 7 Los ingresos hospitalarios y las consultas con m dicos especialistas fueron significativamente m s frecuentes para los ni os que utilizaban el PSF y los otros servicios La prevalencia de enfermedad cr nica fue semejante entre PSF y US pero hubo fuerte tendencia de mayor proporci n de ni os con enfermedades cr nicas entre el grupo que utilizaba los otros servicios Compar ndose solamente los ni os del PSF y US se encontr significativamente mayor n mero de consultas para los ni os del PSF a pesar de la 89 significativa menor libre elecci n del PSF como servicio de salud preferente mayor ingreso hospitalario en el PSF que en los ni os de las USs as como mayor n mero de consultas con m dico especialista Tabla 15 Tabla 15 Caracter sticas de salud y de utilizaci n de servicios de los ni os y sus familias por unidad de salud preferente Porto Alegre 2002 Caracter sticas de salud y PSF Servicio US Otro p utilizaci n de servicios preferente Servicio servicio preferente preferente 4 4 Menos de 6 meses de 45 23 2 45 27 3 31 28 7 0 62 acompa amiento por el servicio de salud N mero de consultas realizadas 104 53 3 105 63 6 61 56 5 0 12 en el servicio de salud lt 10 consultas Fuerte grado de afiliaci n con el 132 67 7 115 69 7 51 47 2 lt 0 01 servicio de salud Familias que han elegido el 58 29 7 87 52 7 81 75 0
58. tener correspondencia conceptual pregs 45 67 y 68 Los 10 tems restantes formaron la dimensi n Continuidad Continuidad Relaci n Interpersonal Factor 4 Formado por 7 tems Uno excluido por carga factorial lt 0 35 preg 24 Los 6 restantes formaron la dimensi n Acceso Acceso Primer Contacto Factor 5 Formado por 6 tems Uno excluido por carga factorial lt 0 35 preg 53 Los dem s formaron la dimensi n Coordinaci n Coordinaci n Integraci n de Cuidados Factor 6 Formado por 7 tems 5 representativos de la dimensi n Integralidad Servicios Complementarios Disponibles Los otros dos fueron excluidos por no tener correspondencia conceptual pregs 17 y 42 Integralidad Servicios Complementarios Disponibles Factor 7 Formado por 3 tems Dos representativo de Acceso pregs 12 y 15 y uno representativo de Continuidad preg 28 Excluido Factor 8 Formado por 6 tems Dos representativos de Acceso pregs 18 y 20 y 4 de Coordinaci n pregs 44 46 54 y 55 pero todos con carga factorial lt 0 35 Excluido 80 Esta parte del proceso de validaci n result en la exclusi n de 23 tems de la escala original Los motivos de exclusi n fueron explicitados en la metodologia y en el Cuadro 13 Nueve items excluidos en esta etapa se refer an a la dimensi n Acceso 8 a Coordinaci n 2 a Continuidad 2 a Integralidad 1 a Orientac
59. vigilancia del crecimiento No obstante en ambos tipos de servicios algunas de estas acciones deber an presentar mayor cobertura poblacional El grado de satisfacci n de los cuidadores entre el PSF y las USs es bastante semejante con peque a superioridad para el PSF El n mero de cuidadores no satisfechos por otro lado es significativo estando m s dirigido a aspectos organizacionales que al cuidado m dico El PSF presenta mayor orientaci n hacia la APS que las USs pero en ambos servicios hay mucho que avanzar en la b squeda de la excelencia en APS Por otro lado la decisi n de reforzar la APS en el SUS a trav s de la implantaci n de equipos de PSF parece ser adecuada Los ni os blancos reciben APS de mejor calidad que los ni os no blancos independientemente de la clase socioecon mica configurando situaci n de grave inequidad 126 La APS de calidad es una estrategia efectiva en la b squeda de mayor promoci n de la salud prevenci n de enfermedades mejor estado de salud de los ni os y mayor satisfacci n de los cuidadores 7 IMPLICACIONES PARA LAS POL TICAS P BLICAS As partiendo de los resultados de nuestro estudio podemos sugerir intervenciones sobre las pol ticas p blicas locales de salud a fin de calificar la actuaci n de los equipos de atenci n b sica En primer lugar el gestor municipal SMS POA podr a utilizar el PCATool Brasil como herramienta de evaluaci n de la c
60. ya antiguo debate entre la atenci n primaria integral o selectiva 24 1 5 APS como espacio preferencial para promover la salud infantil Dados sus atributos de atenci n y su concepci n integral del proceso de salud enfermedad los servicios de APS son el espacio preferencial para la promoci n de la salud infantil en el mbito sanitario Al suministrar cuidado de primer contacto continuo con nfasis en actividades de promoci n y prevenci n y fuerte componente de orientaci n familiar los servicios efectivos de APS posibilitan todas las condiciones para un acompa amiento de calidad de la salud infantil Adem s la mayor parte de las intervenciones preventivas y curativas dirigidas a los problemas m s prevalentes de la infancia son tecnol gicamente sencillas dispensando cuidados hospitalarios Por otro lado cuando sean necesarias intervenciones tecnol gicamente m s complejas cuidados especializados o hospitalarios los servicios de APS a trav s de la coordinaci n de la atenci n hacen de puente entre los distintos niveles Mantienen la continuidad del cuidado y refuerzan junto a los otros niveles la importancia de los factores socioambientales sobre la salud de los ni os 1 6 Revisi n de la literatura Relaci n de la APS sus atributos y los resultados en salud Conforme se pude observar en el Cuadro 1 diversos estudios observacionales y experimentales evidenciaron el efecto de la APS sobre la obtenci n de mejo
61. 0 del total poblacional a trav s de m s de 16 mil equipos Cerca de 90 de los municipios contaban con por lo menos un equipo del PSF y el 25 de los municipios ten an 100 de la poblaci n cubierta por equipos del PSF No obstante a pesar de que exist an directrices centrales definidas la heterogeneidad de estructura proceso recursos humanos y de la calidad de la atenci n entre estos equipos era bastante grande A trav s de este avance se puede afirmar que el PSF plantea realmente reorganizar la pr ctica asistencial Esta reorganizaci n parte de una comprensi n amplia del proceso salud enfermedad Basado en una filosof a que prioriza acciones de promoci n protecci n y recuperaci n de la salud de los individuos y familias de forma integral y continua SUS principales caracter sticas son Los equipos del PSF deben constituirse en el primer contacto del usuario con el sistema de salud Alta resolutividad con referencia a otros servicios especializados o complementarios solamente para los casos necesarios manteniendo la responsabilidad del plan terap utico por parte del equipo del PSF Asistencia integral continua y de calidad desarrollada en la unidad de salud en los domicilios y en centros comunitarios Pr ctica de actividades individuales y colectivas que busquen la promoci n de la salud y la prevenci n de enfermedades Poblaci n adscrita contando con 600 1 000 familias por equipo c
62. 02 Caracter sticas de salud y de utilizaci n de servicios de los ni os y sus familias por unidad de salud preferente Porto Alegre 2002 Estado de salud y actividades preventivas para cada servicio p blico de salud Porto Alegre 2002 000ooocccocccoccoccccooooooonnnnnnnnnnnnnnnnnnns Grado de asociaci n entre tener el peso alguna vez apuntado en el gr fico de crecimiento y tener el PSF como servicio preferente de consulta a trav s de la regresi n log stica Porto Alegre 2002 Grado de asociaci n entre tener el peso recientemente lt 2 meses apuntado en el gr fico de crecimiento y tener el PSF como servicio preferente de consulta a trav s de la regresi n log stica Porto ALTE LO A qu ia EAE Proporci n de cuidadores satisfechos acerca de diferentes aspectos de la ltima consulta para cada servicio p blico de salud Porto Alegre 2002 cepas i le Can A Dan SD id de ot Valores para cada atributo de APS y para el Valor Esencial y General de APS para toda la muestra 468 ni os Porto Alegre Valor de cada atributo de APS para cada servicio p blico de salud Porto Alegre 2002 ciccninciconocaricosi n caricia cnica cidade Caracter sticas sociodemogr ficas de utilizaci n de servicios y del estado de salud de los ni os clasificados con Alto y Bajo Valor General de APS Porto Alegre 2002 000cooocococococococonoconocococinocinecinas Modelo explicativo multivariable del
63. 1 25 6 72 25 5 0 95 acompafiamiento por el servicio de salud N mero de consultas realizadas en 85 53 8 164 58 0 0 42 el servicio de salud lt 10 consultas Familias que han elegido el servicio 79 50 0 134 47 4 0 64 de salud Ni os con ingreso hospitalario en el 28 17 7 60 21 2 0 31 ltimo a o Ni os con enfermedad cr nica 12 7 6 32 11 6 0 19 Ni os que ya han consultado con 52 32 9 82 29 2 0 40 especialista Familias sin cobertura por seguro 116 73 4 209 73 9 0 94 salud privado en el ltimo a o Total 158 283 Test t para medias y test ji cuadrado de Pearson para proporciones 95 A partir de la Tabla 22 construimos un modelo explicativo a trav s de la regresi n log stica a fin de determinar de manera m s rigurosa que variables ten an asociaci n significativa con el Alto Valor de APS El modelo final presentado en la Tabla 23 muestra la fuerte asociaci n entre el PSF y el Alto Valor General de APS as como una importante asociaci n significativa entre el color de la piel blanco del ni o y el Alto Valor General de APS Tabla 23 Modelo explicativo multivariable del Alto Valor General de APS Porto Alegre 2002 Variables presentes en el modelo final Odds Ratio Intervalo de Confianza p Edad del ni o en meses 0 98 0 94 1 01 0 16 N mero de hermanos 1 13 1 00 1 28 0 06 Color de la piel del ni o Blanco 1 93 1 21 3 10 0 01 Servicio preferencial
64. 2 0 03 Escolaridad de la madre 1 12 1 04 1 20 lt 0 01 gt 6 meses en acompa amiento por el 2 16 1 24 3 76 lt 0 01 servicio de salud Alto Valor General de APS 1 78 1 15 2 77 0 01 99 Tabla 29 Grado de asociaci n entre el alto grado de satisfacci n con la ltima consulta y el Alto Valor General de APS a trav s de la regresi n log stica Porto Alegre 2002 Variables presentes en el modelo final Odds Ratio Intervalo de Confianza p Ni o con ingreso hospitalario en el ltimo 0 54 0 31 0 96 0 04 a o Madre trabaja fuera del hogar 1 50 1 02 2 20 0 04 Cuidador que ha elegido el servicio de salud 2 11 1 30 3 41 lt 0 01 Alto Valor General de APS 5 13 3 08 8 56 lt 0 001 Realizamos proceso semejante de an lisis multivariable para la asociaci n entre las actividades preventivas y el estado de salud con el Valor Esencial de APS y con los Valores de cada atributo de la APS A trav s de este proces identificamos la mayor probabilidad estad sticamente significativa de los ni os que utilizaron soluci n casera de rehidrataci n oral en episodio de diarrea de tener Alto Valor Esencial de APS OR 2 08 IC 1 01 4 28 Tabla 30 Tabla 30 Grado de asociaci n entre utilizar el SRO en caso de diarrea y el Alto Valor Esencial de APS a trav s de la regresi n log stica Porto Alegre 2002 Variables presentes en el modelo final Odds Ratio Intervalo de Confianza p Madre trabaja fuera d
65. 2 4 188 registrados en las unidades del PSF y 151 registrados en las Unidades Sanitarias efectivamente ten an como servicio de salud preferente para su cuidado las unidades donde fueron seleccionados para el estudio Para los ni os registrados en las unidades del PSF 87 esta proporci n era mayor 77 4 compar ndose con los ni os registrados en las US 67 1 con diferencia significativa p lt 0 001 Despu s de las unidades del PSF o US el tipo de servicio de salud preferente m s citado ha sido los m dicos privados o seguros de salud privados seguidos de los hospitales de los centros de salud de m ltiples especialidades y de urgencias de la Vila dos Comerci rios y Ulbra A fin de simplificar los an lisis posteriores se dividi la muestra total de ni os en 3 grupos representando los tipos de servicios de salud preferentes para el cuidado sanitario 1 PSF 2 US 3 Otros servicios de salud incluyendo los m dicos privados hospitales Centros de Salud de M ltiples Especialidades y Urgencias Tabla 13 Distribuci n de los ni os seg n servicio de salud preferente para la asistencia sanitaria de acuerdo con el servicio de salud de origen del muestreo del estudio Porto Alegre 2002 Servicio de salud preferente Servicio de salud de origen del Total muestreo PSF US PSF 188 77 4 7 3 1 195 41 7 US 14 5 8 151 67 1 165 35 3 M dico privado Seguro salud 17 7 0 34 15 2 51 10 9 Hospi
66. 29 Tabla 26 Grado de asociaci n entre la salud percibida por el cuidador como Excelente o Muy Buena y el Alto Valor General de APS a trav s de la regresi n log stica Porto Alegre 2002 Variables presentes en el modelo Odds Ratio Intervalo de final Confianza p Color de la piel del ni o Blanco 1 62 1 02 2 57 0 04 Escolaridad de la madre 1 20 1 12 1 28 lt 0 001 Familia parental 1 85 1 04 3 29 0 04 N mero de consultas realizadas en el 1 85 1 12 3 07 0 02 servicio de salud lt 10 consultas Ni o con enfermedad cr nica 0 45 0 23 0 88 0 02 Alto Valor General de APS 1 65 1 02 2 69 0 04 Tabla 27 Grado de asociaci n entre el uso de sulfato ferroso durante el primer a o de vida y el Alto Valor General de APS a trav s de la regresi n log stica Porto Alegre 2002 Variables presentes en el modelo Odds Ratio Intervalo de final Confianza p Edad del ni o en meses 1 08 1 04 1 12 0 001 N mero de hermanos 0 91 0 81 1 02 0 09 gt 6 meses en acompa amiento por el 2 22 1 34 3 69 lt 0 01 servicio de salud Alto Valor General de APS 2 16 1 44 3 25 0 001 Tabla 28 Grado de asociaci n entre el uso de Vitaminas A D en el primer a o de vida y el Alto Valor General de APS a trav s de la regresi n log stica Porto Alegre 2002 Variables presentes en el modelo Odds Ratio Intervalo de final Confianza p Peso de nacimiento gt 2 500g 0 35 0 14 0 9
67. 5 Rastreo para fenilcetonuria y 149 96 8 255 93 8 0 17 hipotiroidismo Lactancia materna exclusiva gt 4 60 81 1 140 87 5 0 16 meses Ni o con Carn de Vacunas 149 94 3 257 91 1 0 13 Esquema de inmunizaci n 54 94 7 117 90 7 0 49 completo Uso de sulfato ferroso en el primer 98 62 0 136 48 2 lt 0 01 a o de vida Uso de vitamina A D en el primer 97 63 0 144 51 8 0 04 a o de vida Ni os con ltimo apunte del peso 83 64 8 102 48 8 0 06 en el Gr fico de Crecimiento lt 2 meses Diarrea en los ltimos 3 meses 45 28 7 108 38 6 0 10 Uso del SRO si diarrea en los 24 55 8 46 44 2 0 18 ltimos 3 meses Ni os con ingreso hospitalario en 28 17 7 60 21 2 0 31 el ltimo a o Ni os con enfermedad cr nica 12 7 6 32 11 6 0 19 Alto grado de satisfacci n con 141 89 2 179 63 3 lt 0 001 ltima consulta Salud percibida por el cuidador 1 4 2 1 0 3 9 1 1 0 03 5 Excelente o Muy buena salud 115 72 8 176 62 2 0 05 percibida por el cuidador Total 158 283 Test t para medias y test ji cuadrado de Pearson para proporciones Para ni os con edad gt 12 meses Al seleccionarmos los ni os cuyas familias ten an renta per capita inferior a US 1 00 por d a encontramos asociaci n significativa entre el Alto Valor General de APS y el rastreo para fenilcetonuria y hipotiroidismo el uso del sulfato ferroso y de las vitaminas A D en el primer a o
68. 86 92 26 Dietrich A Marton K 1982 Does continuous care from a physician make a difference J Fam Pract 1982 15 5 929 37 27 Hojrdthal P Borchgrevink F Continuity of care influence of general practitioners knowledge about their patients on use of resources in consultations BMJ 1991 303 1181 1184 137 28 Hojrdthal P Laerum E Continuity of care in general practice effect on patient satisfaction BMJ 1992 304 1287 1290 29 Parchman M L Culler S Primary care physicians and avoidable hospitalizations J Fam Prac 1994 39 123 128 30 Starfield B Is primary care essential Lancet 1994 344 1129 1133 31 Ettner S L The timing of preventive services for women and children the effect of having a usual source of care Am JPublic Health 1996 86 12 1748 1754 32 Flocke S A Stange K C Zyzanski S J The association of attributes of primary care with the delivery of clinical preventive services Med Care 1998 36 8 Suppl 21 30 33 Grossman L K Rich L N y Jonson C Decreasing nonurgent emergency department utilization by Mediciad children Pediatrics 1998 102 1 20 24 34 Mainous III A G Gill J M The importance of continuity of care in the likelihood of future hospitalization is site of care equivalent to a primary clinician Am JPublic Health 1998 88 10 1539 1541 35 Rajmil L Starfierld B Plasencia A Segura A The consequences of universalizing health services children s use of h
69. Alto Valor General de APS Porto Alegre 2002 lt del id RR a a Estado de salud y actividades preventivas seg n el Valor General de APS Porto Alegre 2002 0 pic Estado de salud y actividades preventivas seg n el Valor General de APS entre las familias con renta per capita inferior a US 1 00 por d a Porto Alegre 2002 a sielseecsiccGeeesedenccestecneedsecaeecgecaneseseeesete 86 92 Tabla 26 Grado de asociaci n entre la salud percibida por el cuidador como Excelente o Muy Buena y el Alto Valor General de APS a trav s de la regresi n log stica Porto Alegre 2002 98 Tabla 27 Grado de asociaci n entre el uso de sulfato ferroso durante el primer a o de vida y el Alto Valor General de APS a trav s de la regresi n log stica Porto Alegre 2002 00oooooccccccccccocccocoononccccononnnnnns Tabla 28 Grado de asociaci n entre el uso de Vitaminas A D en el primer a o de vida y el Alto Valor General de APS a trav s de la regresi n log stica Porto Alegre 2002 Tabla 29 Grado de asociaci n entre el alto grado de satisfacci n con la ltima consulta y el Alto Valor General de APS a trav s de la regresi n log stica Porto Alegre 2002 ici Tabla 30 Grado de asociaci n entre utilizar el SRO en caso de diarrea y el Alto Valor Esencial de APS a trav s de la regresi n log stica Porto Alegre A a e a a Tea do pisa aeae Re tac EE Ea ee EAEE vet a Rabi a Tabla 31 Grado de
70. Batista Filho M Efetividade da aplica o do sulfato ferroso em doses semanais no Programa Sa de da Fam lia em Caruaru Pernambuco Brasil Cad Sa de P blica 2003 Rio de Janeiro 19 2 375 381 66 Figueiras A C M Puccini R F Silva E M K Pedrom nico M R M Avalia o das pr ticas e conhecimentos de profissionais de atenc o prim ria sa de sobre vigil ncia do desenvolvimento infantil Cad Sa de P blica 2003 19 6 1691 99 67 Lessa A C Devicenzi M U Sigulem D M Compara o da situa o nutricional de crian as de baixa renda no segundo ano de vida antes e ap s a implanta o de programa de aten o prim ria sa de Cad Sa de P blica 2003 19 2 505 514 140 68 Moura E R F Holanda Junior F Rodr guez M S P Avalia o da assist ncia pr natal oferecida em uma microrregi o de sa de do Cear Brasil Cad Sa de P blica 2003 19 6 1791 1799 69 Mendon a C S Em defesa de uma pol tica de sa de baseada na aten o prim ria uma contribui o de Porto Alegre para o F rum Social Mundial Presentado en el 1 F rum Social Mundial 2001 Porto Alegre 70 Starfield B The effectiveness of medical care validating clinical wisdom New York The Johns Hopkins University Press 1985 71 Svitone E C Garfield R Vasconcelos M Craveiro V A 2000 Primary health care lessons from the northeast of Brazil the Agentes de Sa de Program Rev Panam Salud P blica 2000 7 5 293
71. Brasil preguntas 64 65 66b y 66c Ordinal creciente Definido a trav s de la suma de las medias de los valores de acceso de continuidad de los 3 valores de integralidad y del grado de afiliaci n al servicio de salud Ordinal creciente Definido a trav s de la suma de las medias de los valores de acceso continuidad integralidad 3 subdimensiones orientaci n familiar orientaci n comunitaria y del grado de afiliaci n al servicio de salud Categ rica Cuadro 10 Variables dependientes respuestas Variable Grado de salud infantil percibido por el cuidador del ni o Presencia de enfermedad cr nica Ingreso hospitalario Lactancia materna Exclusiva Mixta Definici n Ordinal Como el cuidador cree que es la salud del ni o Categ rica Presencia de enfermedad que dure o vaya a durar m s de 1 a o Categ rica Ingreso hospitalario en los ltimos 12 meses Categ rica Causa del ingreso hospitalario Continua N mero de meses que el ni o ha tenido lactancia materna exclusiva Continua N mero de meses que el ni o ha tenido lactancia materna junto a otros alimentos Continuaci n en la p gina siguiente 62 6 24 8 32 US PSF Otros servicios Escala Excelente Muy Buena Buena Regular Mala 5 1 S no S no Lista de enfermedades O al m ximo valor encontrado O al m ximo valor encontrado Pre natal Vacunas difteria t t
72. Continuidad Relaci n Interpersonal Coordinaci n Integraci n de Cuidados Integralidad Servicios B sicos Disponibles Integralidad Servicios Complementarios Disponibles 79 Integralidad Acciones de Promoci n y Prevenci n Recibidos Orientaci n Familiar Orientaci n Comunitaria En el Cuadro 13 se presenta el resumen de la evaluaci n de cada uno de los 8 factores y su correspondiente dimensi n conceptual Cuadro 13 Evaluaci n de los 8 factores del PCATool Brasil Porto Alegre 2002 N del factor Evaluaci n Dimensi n de APS Factor 1 Formado por 13 tems Uno excluido por carga factorial lt 0 35 preg 60a Otro excluido por no tener correspondencia conceptual preg 66a Los 11 items restantes se relacionaban a la Integralidad 5 items y a la Orientaci n Familiar 6 items Integralidad Acciones de Promoci n y Prevenci n Recibidos Orientaci n Familiar Factor 2 Formado por 11 tems Dos excluidos por carga factorial lt 0 35 pregs 19 y 23 Un tercero tem fue excluido por no tener correspondencia conceptual preg 13 Los 8 restantes fueron divididos en Orientaci n Comunitaria 4 tems e Integralidad Servicios B sicos Disponibles Orientaci n Comunitaria Integralidad Servicios B sicos Disponibles Factor 3 Formado por 15 tems Dos excluidos por carga factorial lt 0 35 pregs 14 y 47 Tres tems excluidos por no
73. DEMOGR FICAS SOCIOECON MICAS 90 91 92 93 94 95 96 97 As quest es a seguir s o sobre sua fam lia Qual o seu endere o H quanto tempo voc s moram nesta comunidade meses ou anos Anote se a crian a 1 Menino 2 Menina Quantos irm os irm s a sua crian a t m irm os irm s Quais s o as idades dos irm os irm s da o nome da crian a Circule se s o anos ou meses anos meses anos meses anos meses _ anos anos anos anos anos anos O A nome da crian a vive junto com a m e e o pai 1 Sim com ambos Pule para a pergunta 97 2 N o 3 N o sei Se n o com qual deles a crian a vive S a m e S o pai Nenhum dos dois Qual a idade da m e da crian a E do pai Caso a crian a n o viva com os pais ponha a idade do cuidador 98 99 100 101 102 103 104 105 106 167 M e anos Pai anos Outro cuidador anos Quais as profiss es do pai e da m e da crian a Pai M e At que s rie os pais da crian a estudaram no col gio n mero de anos completados pelo pai Curso superior incompleto Curso superior completo 0 1 N o sabe ler nem escrever n mero de anos completados pela m e Curso superior incompleto Curso superior completo 0 N o sabe ler nem escrever Caso o cuidado
74. EVISTADOR Informe que voc estudante da universidade e diga o MOTIVO da visita REALIZAR UMA PESQUISA SOBRE A SAUDE DAS CRIAN AS E O ATENDIMENTO QUE ELAS RECEBEM Reforce que voc N O pertence ao posto de sa de da comunidade Diga ao entrevistado que ele tem toda a liberdade para manifestar suas opini es tanto as negativas como as positivas Reforce a IMPORT NCIA do estudo para todas as crian as da comunidade Diga que esta fam lia foi escolhida por sorteio e que sua colabora o muito importante para ajudar na pesquisa Diga que a entrevista vai durar mais ou menos 30 minutos Mostre seu crach Se inicialmente a pessoa recusar insista com educa o Saliente a import ncia da pesquisa para as crian as da comunidade Se houver recusa inicial combine um hor rio mais adequado para o entrevistado Anote o endere o e o hor rio da nova visita Qualquer PROBLEMA chame o COORDENADOR de campo 6 INSTRU ES GERAIS N o v entrando no terreno casa do entrevistado caso n o tenha sido convidado Bata palmas ou use a campainha Seja simp tico desde o in cio despertando o interesse inicial do entrevistado que voc conseguir realizar uma entrevista tranquila Caso voc seja convidado a entrar na casa para realizar a entrevista aceite desde que n o perceba uma situa o de risco morador embriagado etc Caso a pessoa esteja trabalhando em casa ex lavando roupa ofere a se para fazer as perguntas en
75. El propio Consejo Nacional de Salud rgano fiscalizador del SUS compuesto por gestores y usuarios refiri ndose a la atenci n b sica orient la realizaci n de acompa amiento y evaluaci n permanente con adecuada informaci n y vigilancia de los resultados finales eficacia en t rminos de salud y satisfacci n y del proceso de cumplimiento de los principios b sicos del SUS Asi investigaciones que eval an los resultados del PSF y de la APS son fundamentales para apuntar los caminos que deben ser seguidos para implantaci n definitiva de las directrices y de los principios del SUS Como cita Bodstein 2002 A partir del cuestionamiento sobre la implantaci n o no de un programa es importante comparar el dise o y las caracter sticas de la intervenci n planeada con aquellas de la intervenci n realmente implantada ya que el proceso de implantaci n necesariamente altera y modifica la propuesta original La definici n de indicadores de proceso atributos de la APS y de resultados intermediarios es muy importante por su poder de explicar el rumbo de los cambios aplicados y sus posibles impactos en los resultados finales As surge la necesidad de evaluaci n de la efectividad real del PSF y de las USs en cumplir con los atributos esenciales de la APS evaluaci n de estructura proceso y de mejorar la condici n de salud de la poblaci n infantil reduciendo las inequidades presentes evaluaci n de resultados
76. En otros documentos la participaci n comunitaria y la atenci n centrada en la familia y en la comunidad tambi n son explicitados Sin embargo un buen marco legal y program tico al definir los objetivos y las caracter sticas de un servicio no garantiza su cumplimiento ni la efectividad de su actuaci n Un informe del propio Ministerio de la Salud afirma que entre la modernidad de la ley y la efectiva implantaci n del SUS en un pa s de proporciones continentales muchos desaf os tuvieron y a n tienen que ser enfrentados 35 1 9 Otros servicios p blicos de atenci n b sica en Brasil Es importante resaltar que la atenci n b sica en Brasil no se limita al PSF Desde la d cada de 60 muchas iniciativas de construcci n de sistemas locales de salud con centros de atenci n b sica se han efectuado en las distintas regiones del pa s En 1998 el PSF contaba con cerca de 3 100 equipos mientras en este mismo a o estaban en funcionamiento en el pa s cerca de 30 000 Unidades Sanitarias US con caracter sticas gerenciales estructurales y de proceso de atenci n bastante heterog neas Estas Unidades Sanitarias de origen federal estatal o municipal no operaban con una misma orientaci n metodol gica as como su composici n de recursos humanos era bastante diversa A lo largo de los a os algunas de estas se han transformado en unidades del PSF con cambios en su composici n y en su orientaci n progr
77. ONTINUADA 2 156 9 N o sei N o me Nunca lembro Por favor escolha a melhor op o 28 29 Quando voc leva sua crian a ao nome do local ele a atendida pelo mesmo a m dico enfermeira Voc acha que o a m dico enfermeira entende o que voc diz ou pergunta Sempre Muitas vezes Poucas vezes 4 N o sei N o Nunca me lembro 32 38 34 35 36 37 38 39 30 O a m dico enfermeira responde suas perguntas de maneira que voc entenda 31 Se voc tem alguma d vida sobre a sa de de sua crianca pode conversar com o m dico ou enfermeira que mais conhece sua crian a No nome do local sua crian a conhecida e atendida com aten o O a m dico enfermeira lhe d tempo suficiente para voc falar sobre suas preocupa es ou problemas Voc se sente vontade para falar com o a m dico enfermeira sobre suas preocupa es ou problemas Voc acha que o a m dico enfermeira conhece a sua fam lia bastante bem O a m dico enfermeira sabe quais s o os problemas mais importantes para voc e sua fam lia O a m dico enfermeira conhece a hist ria m dica completa de sua crian a O a m dico enfermeira sabe sobre o trabalho ou o emprego dos familiares de sua crian a O a m dico enfermeira pergunta se sua fam lia tem problemas em conseguir ou comprar os 4 Com
78. P Ziegler Camila M Bittar C ssio Miguel B Gerhardt Cristine K Kruse Daniela T Ribeiro Fabiane B Schmidt Isadora S Lempek Joana S Pargendler Luciane Silva Mateus Ramos Pablo L Sturmer Patr cia B Neumann Paula S Vasconcellos Shana M M Pinto Thais O Pla Tiago B Vidal Tiago R Nava por su trabajo maravilloso su humor alegr a y dedicaci n A Lucia N Takimi y a Roselaine Murlik por la amistad la paciencia la dedicaci n y la responsabilidad durante todo el proyecto Y finalmente pero con mucho afecto y admiraci n a Airton T Stein y a Carlos lvarez Dardet mis directores y amigos que con su conocimiento creatividad apoyo constante y esp ritu cr tico fueron fundamentales en mi formaci n profesional y humana ndice EA INTRODUCCTON a e casey as e Ls a ae 17 1 1 Desigualdades en salud en Brasil 17 1 2 Estrategias para reducir las desigualdades en salud 19 1 3 APS como estrategia para mejorar la salud cece eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee 20 1 4 APS y atenci n b sica coooooooonncnnoccconcnccononnnnnoncnnnnnnonannnnnnnnnnnnnnnnnannn 20 1 5 APS como espacio preferencial para promover la salud infantil 24 1 6 Revisi n de la literatura Relaci n de la APS sus atributos y los resultados n Salida OR 24 1 7 El Sistema Unico de Sa de SUS y la atenci n b sica en Brasil 30 1 8 El Programa Sa de da Fam lia PSF
79. S 90 Qual o seu endere o Anote o endere o completo Reafirme que estes dados n o ser o divulgados 91 H quanto tempo voc s moram nesta comunidade Coloque a resposta em meses ou anos use um n mero fracionado no campo referente aos anos caso n o seja um n mero inteiro ex 2 5 anos 92 Anote se a crian a Anote o sexo da crian a 93 Quantos irm os irm s a sua crian a t m Anote o n mero de irm os irm s vivos que a crian a escolhida t m 94 Quais s o as idades dos irm os irm s da o nome da crian a Circule se s o meses ou anos Preencha a idade de cada irm o circulando nos 3 primeiros se a idade se refere a meses ou anos Exemplo anos meses 186 anos meses anos meses anos anos 95 O A nome da crian a vive junto com a m e e o pai Deseja se saber se a crian a vive com ambos os pais vive somente com a m o somente com o pai ou afastada de ambos E complementada pela pergunta 96 Se n o com qual deles a crian a vive 97 Qual a idade da m e da crian a E do pai Caso a crian a n o viva com os pais ponha tamb m a idade do cuidador Preencha com a idade de cada um dos pais e cuidador se necess rio Caso n o se saiba alguma das idades preencha com 9999 98 Quais as profiss es do pai e da m e da crian a Preencha usando as palavras do entrevistado 99 At que s rie os pais da crian a estudaram no col gio Preencha com o n mero de s rie
80. S de calidad es una estrategia efectiva en la b squeda de mayor promoci n de la salud prevenci n de enfermedades mejor estado de salud de los ni os y mayor satisfacci n de los cuidadores 102 Limitaciones del estudio Primeramente dado el dise o transversal de esta investigaci n es importante enfatizar que los an lisis presentados reflejan asociaciones estad sticas y no inferencias causales Del mismo modo no se puede excluir la posibilidad de causalidad reversa entre algunas variables dependientes y otras independientes Un ejemplo es la relaci n entre el Alto Valor General de APS y el grado de salud percibido por el cuidador Podr a suponerse que los ni os con mejor salud tuviesen mayor facilidad de obtener atenci n primaria de calidad que los ni os menos saludables al contrario de suponerse que al recibir atenci n primaria de calidad se crean condiciones para obtener mejor estado de salud Sin embargo estudios prospectivos ya identificaron que al recibir atenci n primaria de calidad se podr a producir mejor estado de salud En segundo lugar la poblaci n estudiada representaba a la poblaci n de ni os adscritos a los servicios p blicos de atenci n b sica a la salud de la regi n sur de Porto Alegre lo que no permite la extrapolaci n de los resultados para toda la ciudad Pero las caracter sticas de los servicios p blicos de salud PSF y US en Porto Alegre son bastante similares lo que puede permitir
81. S es el sistema de salud mayor su impacto sobre la salud de la poblaci n Enfoca solamente la cuesti n del profesional m dico y no posibilita una caracterizaci n m s detallada de la atenci n No permite el establecimiento de una relaci n entre los resultados favorables y la presencia de los atributos esenciales de la APS Los resultados de los estudios citados en el Cuadro 1 muestran que las evidencias sobre la relaci n entre los atributos de la APS y mejores resultados en salud no son abundantes Adem s son pocos los estudios experimentales 3 y muchos presentan dificultades en la caracterizaci n de la APS o de sus atributos Aunque este tipo de evidencia es primordial para la organizaci n de servicios de atenci n primaria m s resolutivos y de mayor calidad todav a es necesario mayor conocimiento sobre la relaci n entre los atributos de la APS y mejores resultados en salud 30 1 7 El Sistema nico de Sa de SUS y la atenci n b sica en Brasil Desde la redemocratizaci n del pa s en 1985 a pesar del retroceso neoliberal de los a os 90 muchas estrategias gubernamentales en nivel municipal estatal o federal han sido propuestas a fin de reducir las desigualdades en la salud La Constituci n de 1988 define en su art culo 196 que A sa de direito de todos e dever do Estado garantido mediante pol ticas sociais e econ micas que visem redu o do risco de doen a e de outros agravos e
82. Universidad de Alicante Departamento de Salud P blica T tulo Evaluaci n de la atenci n a la salud infantil del Programa Sa de da Fam lia en la regi n sur de Porto Alegre Brasil Autor Erno Harzheim Director Carlos lvarez Dardet Co Director Airton Tetelbom Stein Alicante Espa a 2004 Para Ana la fuente de mis pensamientos Para Clara y Erno por todo Para Rosa por el cari o y sabidur a N o sou nada Nunca serei nada N o posso querer ser nada A parte isso tenho em mim todos os sonhos do mundo Alvaro de Campos Fernando Pessoa Agradecimientos Al Departamento de Salud P blica de la Universidad de Alicante por la oportunidad y por la ense anza especialmente a la Profa Maria Teresa Ruiz por recibirme maravillosamente al llegar a Espa a a todos los compa eros por su afecto y por compartir su conocimiento y experiencias y a Maria Concepci n Mart nez por su apoyo A Claunara sin ella nada hubiera pasado A la Profa Barbara Starfield por la disponibilidad del PCATool y su ayuda siempre presente en las necesidades metodol gicas adem s de por el ejemplo e inspiraci n de toda su obra A la Profa Jandyra Fachel por la contribuci n fundamental en el an lisis estad stico Al Banco Santander por financiar mi curso de Doctorado en Espa a y a la Funda o de Amparo Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul y a la Escola de Sa de P blica do Rio Grande do Sul por el financ
83. a continuidad sobre la atenci n sanitaria Continuaci n en la p gina siguiente Evaluar el efecto de un programa integral de atenci n primaria sobre la utilizaci n de servicios de salud por ni os de bajo nivel socioecon mico Determinar si la atenci n integral y continuada a los ni os resultaba en mejor beneficio y mayor calidad de la atenci n Evaluar el efecto de la introducci n de un centro de salud comunitario sobre la utilizaci n de servicios de salud Evaluar el efecto ecol gico de programas de atenci n integral a la salud de los ni os sobre la incidencia de fiebre reum tica Evaluar el efecto de un centro comunitario de salud sobre ingresos hospitalarios por problemas sensibles a cuidados en nivel de ambulatorio Revisar la evidencia sobre el efecto de la continuidad definida de forma semejante al marco te rico de Starfield sobre varios aspectos de la atenci n sanitaria Los ni os expuestos al programa de APS tuvieron menor n mero de ingresos hospitalarios as como menor n mero de cirug as Por otro lado tuvieron mayor n mero de visitas de revisi n de salud que los ni os no expuestos Solamente la proporci n de ni os correctamente inmunizados para polio fue mayor en el grupo de la atenci n integral y continuada que en el grupo control al fin del primer a o de vida Reducci n de 38 en el n mero de visitas de ni os a urgencias 3 a os
84. a de Secretaria de Assist ncia Sa de Coordena o Geral de Aten o Especializada Manual de Normas T cnicas e Rotinas Operacionais do Programa Nacional de Triagem Neonatal Bras lia Normas e Manuais T cnicos 2002 82 Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Pol tica de Sa de Organiza o Pan Americana da Sa de Guia alimentar para crian as menores de dois anos Bras lia Normas e Manuais T cnicos 107 2002 141 83 Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Pol ticas de Sa de Departamento de Aten o B sica Sa de da crian a acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil Cadernos de Aten o B sica 11 Bras lia 2002 84 Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Assist ncia Sa de Coordena o da Sa de Materno Infantil Assist ncia e controle das doen as diarr icas Bras lia 1993 85 Secretaria Municipal de Sa de de Porto Alegre Orienta es sobre o Teste do Pezinho Informe t cnico 2002 86 Secretaria Municipal de Sa de de Porto Alegre Coordenadoria Geral de Vigil ncia em Sa de Equipe de Informa o Informa es de interesse Sa de Sistema de Informa o sobre Nascidos Vivos 1999 Pr Saber 2001 5 1 1 88 87 EPI INFO 6 04 programa de inform tica Centers for Disease Control Epidemiology Program Office Atlanta 1998 88 Geisinger K F Cross cultural normative assessment translation and adptation issues influencing the normati
85. a incluindo se nesta categoria a pessoa mulata cabocla cafuza mameluca ou mesti a de preto com pessoa de outra cor ou ra a Ind gena considerando se nesta categoria a pessoa que se declarou ind gena ou ndia 110 Existe atualmente algu m desempregado vivendo com voc s Dona de casa n o considerada desempregada 111 Quem est desempregado Preencha com o nome e a rela o familiar com a crian a 112 Voc est Leia as op es Deseja se saber a situa o profissional do cuidador Leia as respostas e anote a indicada 113 Voc Leia as op es Deseja se saber o estado matrimonial do cuidador n o seu estado civil exato Para tanto leia as op es e anote a indicada 114 Esta uma das ltimas perguntas No ltimo m s quanto ganharam as pessoas que moram aqui considere como renda individual sal rios pens es etc de todos que moram na casa Anote a renda individual de cada uma das pessoas da casa iniciando pelo chefe de fam lia aquele que tem a maior renda Preencha em reais R n o em sal rios m nimos 115 E o chefe da fam lia a pessoa que tem a maior renda At que s rie estudou Anote o n mero de s ries completadas pelo chefe da fam lia Se n o estudou marque a op o 0 116 No ltimo m s quanto voc ganhou Anote a renda individual do cuidador Preencha em reais R n o em sal rios m nimos Caso n o tenha renda individual preencha com 00 caso n
86. a J U Avalia o do cuidado prestado a pacientes diab ticos em n vel prim rio Rev Sa de P blica 1999 33 1 24 32 115 Assun o M C F Santos l S Gigante D P Aten o prim ria em diabetes no Sul do Brasil estrutura processo e resultado Rev Sa de P blica 2001 35 1 88 95 116 Moura E R F Sousa R A Educa o em sa de reprodutiva proposta ou realidade do Programa Sa de da Familia Cad Sa de P blica 2002 18 6 1809 1811 117 Margolis P A Lannon C M Stuart J M Fried b j Keyes Elstein l Moore Jr D E Practice based education to improve delivery systems for prevention in primary care randomised trial BMJ 2004 doi 10 1136 bmj 38009 706319 47 published 6 February 2004 118 Kalda R P lluste K Lember M Patient satisfaction with care is associated with personal choice of physician Health Policy 2003 64 55 62 119 Schmittdiel J M A Selby J V Grumbach K Quesenberry C P Choice of a Personal Physician and Patient Satisfaction in a Health Maintenance Organization JAMA 1997 278 19 1596 1599 120 Herman S J Spreeuwenberg P M M van der Pasch M A A Patient satisfaction with the General Practitioner a two level analysis Med Care 1998 36 2 212 229 121 Weinberg M Oddone E Z Hexderson W G Does increased access to primary care reduce hospital readmissions N Engl J Med 1996 334 22 1441 1447 122 Safran D G Taira D Rogers W Kosinski M Ware J Tarlov A
87. a US Lami ha sido excluida porque su rea de cobertura tiene mayoritariamente caracter stica rural diferenci ndose de las otras reas mayoritariamente urbanas La poblaci n de esta regi n utiliza tambi n otros recursos p blicos de salud como centros de urgencias 24 horas Centro de Salud Vila dos Comerci rios y Ulbra y hospitales p blicos y privados Hospital Presidente Vargas Hospital de Cl nicas de Porto Alegre y Hospital da Brigada Militar Una parte importante de la poblaci n tambi n tiene acceso a m dicos y servicios de salud privados cl nicas a trav s de pago directo o a trav s de mutuas seguros de salud El Presupuesto Participativo es un proceso por el cual la poblaci n decide de forma directa la aplicaci n de los recursos en obras y servicios que ser n ejecutados por la Administraci n Municipal Se inicia con reuniones preparatorias cuando el Ayuntamiento rinde cuentas del ejercicio anterior y presenta el plan de inversi n financiera y de servicios para el a o siguiente En las asambleas de las 16 regiones la poblaci n elige las prioridades para el municipio 53 DISTRITOS SANIT RIOS El Humait Navegantes Ilhas Noroeste Leste E Lomba do Pinheiro g Norte Nordeste Partenon Restinga Gl ria FE Cruzeiro FEI Cristal TE Centro sul TE Extremo sul Eixo Baltazar 13 Sul 16 Centro Figura 4 Mapa de los Distritos Sanitarios de Porto Alegre 2002 3 2 Dise o de
88. a renda Outra renda 1 R Outra renda 2 R 00 caso n o tenha outra fonte 9999 Ignorado Pese e anote o peso da crian a aguarde a visita do coordenador de campo gramas Agora para finalizar v para o question rio de SATISFA O na p gina seguinte 170 QUESTION RIO SOBRE SATISFA O Agora para finalizar faremos 13 perguntas relacionadas ltima consulta realizada com sua crian a no nome do local o mesmo das perguntas anteriores Para respond las use este cart o Aponte para a Carinha que melhor expressa sua opini o sobre os seguintes itens Marque a letra correspondente para cada Carinha Entre par nteses est o frases para facilitar o entendimento do entrevistado Caso ele a n o entenda a primeira frase leia a frase entre par nteses 1 Sua opini o sobre Facilidade de acesso consulta f cil marcar ou conseguir consultas Carinha A B C D E 2 Sua opini o sobre Tempo dispendido na sala de espera o que voc acha do tempo que tem de esperar para consultar Carinha A B C D E 3 Sua opini o sobre Cordialidade por parte da recep o o pessoal da recep o cordial educado simp tico Carinha A B C D 4 Sua opini o sobre Cordialidade do profissional o m dico enfermeira cordial educado a simp tico a Carinha A B C D E 5 Sua opini o sobre Aten o dada s queixas o m dico enfermeira ouve com aten o o m
89. able al excelente 2 El objeto de la investigaci n es limitado a la estructura proceso y resultados del cuidado provisto por el servicio de salud La calidad puede ser abordada en niveles m ltiplos Debe establecerse una relaci n clara entre proceso y resultado 5 El uso de evidencias cient ficas o consensos profesionales debe guiar la elecci n de las actividades que se evaluar n esto es evaluar las actividades que efectivamente mejoran los resultados en salud Abajo se explica sucintamente cada una de estas sugerencias Continuo de Calidad La calidad debe ser medida de modo estructurado y cuantificable que permita comparaciones a trav s de otros servicios sistemas o poblaciones diferentes En este sentido la poblaci n infantil generalmente saludable tiene baja incidencia de eventos de morbimortalidad haciendo dif cil la comparaci n a trav s de tasas de mortalidad o prevalencia incidencia de eventos m rbidos As un elemento clave en la evaluaci n de servicios de atenci n a la salud infantil es la evaluaci n de actividades preventivas Por lo tanto las encuestas a los padres o cuidadores pueden ser el mejor m todo para determinar la calidad de las recomendaciones preventivas de los profesionales Objeto de la investigaci n El objeto de la investigaci n puede seg n Donabedian abordar una o m s de 3 dimensiones estructura proceso y resultados Estructura se refiere a las condiciones materiales o de f
90. aci n de la herramienta a los aspectos sociodemogr ficos culturales y de los servicios de salud en Brasil Porto Alegre 2002 su ni o a alguien que no hablara ingl s muy bien adecuaci n cultural Item Motivo En el centro de salud hay evaluaciones para No disponible en la mayor parte de los problemas de audici n servicios Realizaci n de revisi n dentaria No disponible en la mayor parte de los servicios Realizaci n de tratamiento dentario No disponible en la mayor parte de los servicios Inmovilizaci n para torsi n de tobillo No disponible en la mayor parte de los servicios Anal ticas para rastrear intoxicaci n por No disponible en la mayor parte de los plomo servicios Tests al rgicos cut neos No disponible en la mayor parte de los servicios Ud recomendar a el m dico enfermero de Todos hablan portugu s en Brasil Sin Ense ar ni os de 6 12 a os de edad a mantenerse lejos de armas y a utilizar cintur n de seguridad y cascos para bicicletas No adecuado al rango de edad estudiado Ense ar ni os a partir de 12 a os de edad sobre sexo seguro no beber alcohol y conducir adem s de mantenerse lejos de drogas No adecuado al rango de edad estudiado Para la validaci n de constructo la elecci n del modelo de an lisis factorial con 8 factores fijos result en 8 dimensiones atributos de la APS Acceso Primer Contacto
91. ades preventivas propuestas por el USPSTF La estrategia educativa para reforzar la utilizaci n de una fuente regular de cuidado m dico por los ni os que buscaban el servicio de urgencias por problemas no urgentes posibilit la reducci n de 11 1 14 5 en el n mero de visitas no urgentes a servicios de urgencia en los 6 meses subsecuentes pero con p rdida del efecto posteriormente Adultos y ni os que pose an alto grado de continuidad con un m dico ten an menor n mero de ingresos hospitalarios en el pr ximo a o que pacientes que pose an alto grado de continuidad con un servicio de salud controlando para variables demogr ficas y de estado de salud La universalidad del sistema de salud posibilit el aumento en la utilizaci n de los servicios por los ni os con necesidades en salud independientemente de la situaci n socioecon mica familiar El sistema basado en APS posibilit el alcance de la equidad en la utilizaci n de servicios identificadas positivas buena 27 Basado secundarios caracterizaci n de fuente regular de cuidados utilizada en este estudio no permite discernir ni el tipo de proveedor m dico ni tampoco las caracter sticas del proceso de atenci n del servicio usual Muestra el efecto de la continuidad y de la coordinaci n sobre la realizaci n adecuada de pr cticas preventivas revelando la relaci n de los atributos con la calidad de la atenci n en La
92. aldad social mortalidad infantil y bajo peso al nacer la entre Cuanto peor la situaci n econ mica peor la auto percepci n de salud mientras la asociaci n entre la auto percepci n de salud y la proporci n de m dicos de APS poblaci n era positiva Adem s la mayor proporci n de m dicos de APS poblaci n tuvo el efecto de reducir la relaci n negativa entre el bajo nivel econ mico y la auto percepci n de salud Sistemas nacionales de salud con fuerte estructura y orientaci n hacia la APS poseen mejores indicadores poblacionales de salud infantil mortalidad pos neonatal y bajo peso al nacer con menores costes que sistemas de salud caracterizados por tener menor orientaci n hacia la APS Mostr que en reas geogr ficas con mayor proporci n de m dicos de APS poblaci n hab a significativamente menor mortalidad infantil y menores tasas de bajo peso al nacer que en reas con menor proporci n de m dicos de APS poblaci n 29 Enfoca solamente la cuesti n del profesional m dico y no posibilita una caracterizaci n m s detallada de la atenci n No permite el establecimiento de una relaci n entre los resultados favorables y la presencia de los atributos esenciales de la APS No permite el establecimiento de una relaci n entre los resultados favorables y la presencia de los atributos esenciales de la APS Pero permite inferir que cuanto m s orientado hacia AP
93. alg n grado de extrapolaci n de los resultados para el restante de los servicios de la ciudad En tercer lugar hubo un bajo porcentaje de p rdidas 4 9 con proporci n mayor para la Unidades Sanitarias lo que podr a introducir un sesgo de selecci n pero no hubo significaci n estad stica entre la cantidad de p rdidas del PSF y de las USs Por otro lado este bajo porcentaje ocurri debido al intenso trabajo de campo realizado por los coordinadores y los encuestadores Cuarto la muestra se origin de los registros de las unidades porque interesaba saber lo que pasaba con los ni os adscritos a los servicios p blicos de atenci n b sica a la salud aunque su local de consulta preferente no fuera este servicio Esta decisi n ha reducido la muestra de ni os para la comparaci n entre PSF y US Sin embargo en caso de que se excluyeran los ni os que ten an otros servicios como local preferente de consulta se producir a un sesgo de selecci n sobre el comportamiento de la gente frente a los servicios La intenci n era saber lo 103 que pasaba con los ni os del registro ya que estos registros son utilizados para el planeamiento y organizaci n de las acciones de los servicios de salud Quinto la encuesta que utilizamos era bastante larga debido a la necesidad de validaci n del PCATool Brasil y de la realizaci n de la evaluaci n de los servicios lo que podr a producir agotamiento y menor atenci n del encuestado Po
94. alidad de la atenci n infantil en el PSF y en las USs A trav s de su aplicaci n bianual a muestras peque as de la poblaci n infantil de cada unidad se podr a obtener un importante y continuo diagn stico de proceso de la red La aplicaci n de las encuestas podr a ser realizada por estudiantes en pr ctica ya existentes en el organigrama de las Gerencias de los distritos que se responsabilizar an por el an lisis de los datos y su divulgaci n a los equipos De esta manera ser a posible estimular el trabajo de todos los equipos a trav s de la divulgaci n de ejemplos de buena pr ctica referentes a los equipos que obtuviesen mejores valores de la APS y de sus atributos En segundo lugar la SMS POA al implantar nuevos servicios de atenci n b sica en reas de Porto Alegre todav a descubiertas de atenci n sanitaria deber a implantar equipos del PSF Al ser menos costosos dado el soporte financiero del gobierno federal y m s orientados hac a la APS calificar an la red ya existente Complementariamente al proporcionar econom a de recursos podr a aumentar la red de especialistas del nivel secundario a fin de reducir la dificultad de acceso sugerida por los usuarios Tercero a pesar de la mayor orientaci n del PSF hacia la APS es muy importante intervenir sobre la estructura y proceso de atenci n de ambos tipos de servicios a fin de calificarlos aumentando la satisfacci n de los usuarios Numerosos 128 aspectos d
95. altura ou manter as crian as afastadas do fog o Ensinar as 2 Com certeza sim Acho que Acho que sim n o Com certeza n o N o sei N o me lembro crian as de 6 12 anos a manter se afastadas de armas ou facas atravessar as ruas com cuidado 3 Ensinar crian as maiores de 12 anos sobre o uso da camisinha ou sobre o problema das drogas Seguran a dom stica como guardar rem dios com seguran a Maneiras de lidar com os problemas de comportamento de sua crian a Mudan as do crescimento e desenvolvimento da crian a isto que coisas voc deve esperar de cada idade Port exemplo quando que a crian a vai caminhar controlar o 4 3 2 4 3 2 4 3 2 4 3 2 ORIENTA O FAMILIAR 1 162 9 As pr ximas perguntas s o sobre as rela es do Por favor escolha a melhor opc o nome do local com sua fam lia e comunidade N o sei Poucas N o me Sempre Muitas vezes vezes Nunca lembro 62 Oseu m dico enfermeira lhe pergunta sobre suas id ias e opini es sobre o tratamento e cuidado de sua crian a 4 3 2 1 9 63 Oseu m dico enfermeira lhe perguntou sobre doen as ou problemas que t m na sua fam lia 4 3 2 1 9 ORIENTA O COMUNIT RIA Por favor escolha a melhor op o N o sei Muitas Poucas N o me Sempre vezes vezes Nunca lembro 64 Algu m do seu do local faz visitas domiciliares 4 3 2
96. am tica hacia la promoci n y prevenci n 1 10 Revisi n de la literatura Relaci n entre los atributos de la APS y los resultados en salud en Brasil En Brasil el n mero de art culos cient ficos sobre la calidad de la atenci n b sica y sobre la APS han crecido en los ltimos a os acompa ando el crecimiento del n mero de equipos del PSF Figura 3 Figura 3 Publicaciones cient ficas sobre APS en Brasil en el per odo 1990 2001 25 22 5 Proporci n del n mero de publicacionessobre APS a o 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 A o de la publicaci n agrupados 2 a 2 No obstante a n son reducidas las evidencias sobre 36 la efectividad de estrategias de atenci n b sica de atenci n primaria o del PSF sobre la salud infantil en Brasil Muchos estudios tienen enfoque estrictamente local con resultados divergentes sobre la efectividad de intervenciones t picas de APS Adem s en pocos estudios hubo intencionalidad de medir las caracter sticas del proceso de atenci n dificultando la identificaci n de las variables del proceso de atenci n que se relacionaran con los atributos de APS o con los resultados obtenidos En el Cuadro 2 se presentan algunos estudios brasile os algunos sobre la salud de adultos que sirven para ilustrar la realidad nacional Cuadro 2 Resumen de evidencias brasile as de la APS y sus atributos sobre la salud Aut
97. am Pract 2002 51 6 573 106 Shi L Starfield B Xu J Politzer R Regan J Primary care quality community health center and health maintenance organization South Med Journal 2003 96 8 787 795 107 Starfield B A framework for primary care research J Family Pract 1996 42 2 181 185 108 Silva N N Pedroso L C Puccini R F Furlani W J Desigualdades sociais e uso de servi os de sa de evid ncias de an lise estratificada Rev Saude Publica 2000 34 1 44 49 109 Dias da Costa J S Facchini L A Utiliza o de servi os ambulatoriais em Pelotas onde a popula o consulta e com que frequ ncia Rev Sa de P blica 1997 31 4 360 369 110 Santos l S Baroni R C Minotto l Klumb A G Crit rios de escolha de postos de sa de para acompanhamento pr natal em Pelotas RS Rev Sa de P blica 2000 34 6 603 9 111 Dachs N W Determinantes das desigualdades na auto avalia o do estado de sa de no Brasil an lise dos dados da PNAD 1998 Ci nc Sa de Coletiva 2002 7 641 57 143 112 Henriques R Desigualdade Racial no Brasil Evolu o das Condi es de Vida na D cada de 90 Texto para Discuss o 807 Rio de Janeiro Instituto de Pesquisa Econ mica Aplicada 2001 113 Silveira D S Santos l S Costa J S D Aten o pr natal na rede b sica uma avalia o de estrutura e do processo Cad Sa de P blica 2001 17 1 131 139 114 Ara jo R B Santos l Cavaleti M A Costa J S D B ri
98. an la clase econ mica A conforme la clasificaci n de la ABIPEME 22 la clase B 55 la clase C 21 la clase D y ninguna familia pertenec a a la clase E Cerca de 42 de los ni os ya hab an tenido 11 o m s consultas en el servicio de salud de referencia Solamente 10 de los ni os fueron considerados por los cuidadores como teniendo una enfermedad cr nica mientras 20 han tenido ingreso hospitalario en los 12 meses previos al estudio Pr cticamente un tercio 31 de los ni os ya hab an tenido alguna consulta con un m dico especialista En la Tabla 2 puede observarse el perfil de la muestra compar ndose los ni os que ingresaron en el estudio a trav s del muestreo en las Unidades Sanitarias con los ni os que ingresaron a trav s del muestreo en las unidades del PSF Las familias de los ni os originados de las unidades del PSF presentaban significativamente menor renta familiar menor renta per capita m s baja clasificaci n econ mica a trav s de la ABIPEME menor escolaridad de ambos 17 padres mayor concentraci n de personas por dormitorio y menor proporci n de cobertura por seguro salud privado o empresarial Ambos grupos ten an un largo tiempo de vida en sus comunidades pero con peque a superioridad para el grupo de ni os originados de las Unidades Sanitarias sin significaci n estad stica La proporci n de ni os blancos era inferior en el grupo de ni os originado de las Unidades del PSF con fuerte tend
99. an que su Alto Valor General estaba asociado a la mayor cobertura de actividades preventivas como el uso del sulfato ferroso y de las vitaminas A D en el primer afio de vida El Alto Valor General de la APS tambi n estaba asociado a la mejor salud percibida por el cuidador y a la mayor satisfacci n de los cuidadores con la atenci n El modelo multivariable nos indica que los ni os que pertenec an a una familia parental con mayor escolaridad materna sin enfermedad cr nica buscando menos el servicio de salud pero con Alto Valor General de APS y con el color de la piel blanco ten an mayor probabilidad de poseer la salud percibida por el cuidador clasificada como excelente o muy buena Una vez m s se percibe el efecto del color de la piel asoci ndose con el estado de salud demostrando que los ni os no blancos ten an menor probabilidad de presentar su salud clasificada como excelente o muy buena Por otro lado la atenci n primaria de calidad parece ejercer efecto promotor de mejor salud Diferentemente de estudio realizado en el comienzo de la d cada de 90 en Campinas S o Paulo cuando no se identific a trav s de modelo multivariable asociaci n significativa entre la continuidad del cuidado y el estado de salud de los ni os estudiados Cuando controlamos el efecto del Alto Valor General de APS para posibles factores de confusi n mantuvimos su asociaci n con la realizaci n de medidas p
100. ano tos ferina poliomielitis sarampi n rubeola parotiditis haemophilus influenza b hepatitis B Peso al nacimiento Rastreo para fenilcetonuria y hipotiroidismo Apunte del peso en el gr fico del crecimiento ltimo apunte del peso en el gr fico de crecimiento lt 2 meses Uso de sulfato ferroso Uso de vitamina A D Uso de soluci n casera o suero de rehidrataci n oral SRO Grado de satisfacci n del cuidador con el servicio de salud 3 8 Encuestadores Continua N mero de citas de la madre con el m dico durante el embarazo del ni o Categ rica A trav s de la Carn de Salud del ni o Continua Peso del nacimiento del ni o en gramos a trav s de la Cartilla de Salud del ni o Categ rica A trav s de la Carn de Salud del ni o Continua N mero de d as de vida en que ha hecho el examen Categ rica Presencia del grafico de crecimiento con alg n apunte del peso Categ rica Presencia del grafico de crecimiento rellenado con el peso en los ltimos dos meses antes de la entrevista Categ rica Uso de sulfato ferroso durante el primer a o de vida Categ rica Uso de vitamina A D durante el primer a o de vida Categ rica Uso del SRO en el ltimo episodio de diarrea Ordinal A trav s del valor obtenido a trav s de la media de las respuestas de la Encuesta de Satisfacci n 63 O al m ximo valor encontrado Sin retraso con retraso Del m ni
101. anteriores conducidos en la regi n pero todavia indicaban una actuaci n d bil del equipo frente a la integralidad y la continuidad de la atenci n prenatal Hasta el presente momento estos resultados no pueden ser considerados concluyentes Los estudios brasile os apuntan en conjunto que el avance de la atenci n b sica a trav s del PSF posibilit la mejor a de algunos aspectos de la atenci n y su efecto sobre los resultados en salud pero todav a hay mucho camino por andar hasta una atenci n de f cil acceso caracterizada por la continuidad e integralidad del cuidado con buena coordinaci n entre los distintos niveles de la atenci n Iniciativas de evaluaci n como las descritas en el Cuadro 2 a pesar de en muchos casos presentaren dise os observacionales con bajo nivel de evidencia son importantes para acumular conocimiento sobre la realidad de la atenci n primaria en Brasil En el Cuadro 3 se resume la evidencia ya presentada en los Cuadros 1 y 2 40 Todav a es necesaria mayor producci n cient fica en el campo de la atenci n primaria Estudios con dise os epidemiol gicos m s robustos con mayores grados de evidencia son fundamentales para que el papel de la APS frente a las inequidades en salud y a las condiciones cl nicas comunes sea mejor definido Adem s de la necesidad de m s estudios la metodolog a utilizada para evaluar servicios de atenci n primaria debe ser rigurosa en su capa
102. ao acesso universal igualit rio s a es e servi os para sua promo o prote o e recuperac o En 1990 a trav s de la ley n 8 080 se definieron los principios directrices y acciones que componen el Sistema nico de Sa de Sus directrices y principios m s importantes son Universalidad de acceso en todos los niveles de la asistencia Integralidad de la asistencia entendida como conjunto articulado y continuo de las acciones y servicios preventivos y curativos individuales y colectivos Preservaci n de la autonom a de los individuos Igualdad de la asistencia a la salud Derecho a la informaci n Participaci n de la comunidad Descentralizaci n pol tico administrativa con nfasis en los municipios municipalizaci n Regionalizaci n e jerarquizaci n de la red de servicios de salud Una de las estrategias del Ministerio de Salud MS para el desarrollo del SUS como un sistema nacional de salud que al e efectividad y equidad ha sido la ampliaci n de la atenci n b sica a la salud a trav s del Programa Sa de da Fam lia PSF Esta estrategia pretende ampliar el acceso a los servicios de salud contribuyendo para la universalidad a trav s de la implantaci n de equipos de atenci n b sica colaborando tambi n para la racionalizaci n de los costes Los grupos sociales diana de esta estrategia fueron inicialmente los de mayor vulnerabilidad socioecon mica a fin de contribuir a la dis
103. aplicada a la poblaci n de 0 2 afios de edad perteneciente a los registros de los servicios p blicos de salud de la regi n sur de Porto Alegre Conjuntamente con la aplicaci n de esta encuesta ha sido evaluada la prevalencia de actividades preventivas en esta poblaci n la satisfacci n del usuario cuidador frente al servicio de salud el grado de salud del ni o percibido por el cuidador y la condici n de salud de los ni os Las actividades preventivas evaluadas fueron aquellas que presentan evidencias cient ficas de grado A o B recomendadas por el Canadian Task Force por el Ministerio de la Salud de Brasil y por el Programa Pr Nen de la SMS POA Resultando las siguientes la asistencia prenatal la detecci n precoz para fenilcetonuria y hipotiroidismo la lactancia materna la vacunaci n la vigilancia del crecimiento a trav s del gr fico del peso el uso de sulfato ferroso y de las vitaminas A D en el primer a o de vida y el uso de terapia de rehidrataci n oral en caso de diarrea 8 82 83 84 85 3 1 Localizaci n del estudio El estudio fue realizado en la regi n sur del municipio de Porto Alegre capital del Rio Grande do Sul estado situado en el extremo sur de Brasil Porto Alegre tiene una poblaci n de aproximadamente 1 600 000 habitantes y est dividida en 16 52 distritos sanitarios Figura 4 Para cada 2 distritos sanitarios existe una Gerencia de Distrito responsable por la gesti n descent
104. ar por tel fono a los equipos de atenci n b sica sobre todos los ingresos hospitalarios de usuarios de su rea de adscrici n Emitir el documento de baja hospitalaria en 3 copias 1 para el hospital 1 para el paciente y 1 para los Continuaci n en la p gina siguiente Mantener altos niveles atenci n de continuidad Equipos b sica de 1 Entrenamiento de todos miembros del equipo sobre la importancia de la continuidad identificaci n en la historia cl nica de cada paciente del m dico enfermera responsable principal por su Continuaci n en la p gina siguiente 1 Continuo los 2 Continuo 131 equipos de atenci n b sica 3 Crear reuniones mensuales de discusi n de casos por cada Gerencia de distrito con presencia de los especialistas y de los equipos de atenci n b sica de la regi n a fin de diseminar conocimiento actualizado y ejemplos de buenas pr cticas adem s de intensificar y personalizar la relaci n entre los niveles y el manejo conjunto de casos 4 A trav s de la regionalizaci n del flujo de pacientes entre las unidades b sicas y los centros de especialistas y hospitales dentro de reas geogr ficas comunes a 1 o 2 regiones del Presupuesto Participativo contribuyendo para el mayor contacto entre los equipos de las unidades de atenci n b sica y los centros o hospitales de especialidades Facilitar a tambi n la accesi
105. as respuestas de 6 preguntas del PCATool Brasil preguntas 16 21 22 25 26 y 27 Ordinal creciente Definido a trav s de la media de las respuestas de 10 preguntas del PCATool Brasil preguntas 29 30 31 32 33 34 37 40 41 y 43 Ordinal creciente Definido a trav s de la media de las respuestas de 5 preguntas del PCATool Brasil preguntas 52 56 57 58 y 59 Ordinal creciente Definido a trav s de la media de las respuestas de 4 preguntas del PCATool Brasil preguntas 60b 60c 60f y 60n Ordinal creciente Definido a trav s de la media de las respuestas de 5 preguntas del PCATool Brasil preguntas 60g 60h 60i 60j y 601 Ordinal creciente Definido a trav s de la media de las respuestas de 5 preguntas del PCATool Brasil preguntas 61a 61b1 61c 61d y 61 e Continuaci n en la p gina siguiente Escala En rangos 0 6 6 12 13 24 En rangos 1 4 5 10 11 15 16 20 de 20 Dos grupos de n meros de consulta lt 10 y gt 11 consultas en el servicio de salud 1 4 1 4 1 4 1 4 Valor Orientaci n Familiar Valor de Orientaci n Comunitaria Valor Esencial de APS Valor General de APS Tipo de servicio p blico de salud Ordinal creciente Definido a trav s de la media de las respuestas de 6 preguntas del PCATool Brasil preguntas 35 36 38 39 62 y 63 Ordinal creciente Definido a trav s de la media de las respuestas de 4 preguntas del PCATool
106. as dimensiones de la APS Fiabilidad Para definir precisi n estabilidad en el tiempo 10 de las encuestas fueron vueltas a pasar en un intervalo de 1 a 2 meses despu s de la 1 entrevista test retest Calculamos los valores de cada dimensi n obtenidos en los dos momentos distintos y los comparamos a trav s de la prueba de Wilcoxon La prueba de Wilcoxon fue utilizada por ser el m todo estad stico de preferencia para comparar la magnitud de las diferencias de una variable cuantitativa entre dos grupos apareados Para evaluaci n de la consistencia interna cada dimensi n deber a presentar a de Cronbach gt 0 70 70 Suposiciones de la escala de Likert Despu s de la reconstrucci n de las dimensiones atributos finales utilizamos 5 criterios para verificar la existencia de las suposiciones de la escala de Likert para cada dimensi n 1 Validez item convergente a trav s de la correlaci n item total gt 0 30 2 Validez item discriminante a trav s de la raz n de xito de la escala esto es la correlaci n de cada tem con su dimensi n original deber a ser mayor que la correlaci n de este item con las otras dimensiones todos los items de la escala fueron testados contra todas dimensiones En la raz n de xito de la escala el numerador representa el n mero de correlaciones en que los tems de esta dimensi n han sido superiores a las correlaciones de cada uno de estos tem con las otras dimensione
107. asociaci n entre tener el peso recientemente lt 2 meses apuntado en el gr fico de crecimiento y tener Alto Valor de Continuidad a trav s de la regresi n log stica Porto Alegre 2002 Tabla 32 Grado de asociaci n entre tener alg n apunte del peso en el gr fico de crecimiento y tener Alto Valor de Orientaci n Comunitaria a trav s de la regresi n log stica Porto Alegre 2002 100 Tabla 33 Categor as de sugerencias de los cuidadores para mejorar los servicios de salud Porto Alegre 2002 0000occccoccccccccocooonnnnnnnnononnnnnnnnnnnos 100 Abreviaturas usadas en el texto ABIPEME Associa o Brasileira de Propaganda e Marketing ACS Agentes Comunitarios de Salud AECI Agencia Espa ola de Cooperaci n Internacional ANOVA An lisis de la varianza de una v a APS Atenci n Primaria de Salud ATS Airton Tetelbon Stein DE Desviaci n est ndar EEUU Estados Unidos de Am rica EH Erno Harzheim ESP RS Escola de Sa de P blica do Rio Grande do Sul FAPERGS Funda o de Amparo Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estat stica IPEA Instituto de Pesquisas Econ micas Aplicadas MS Ministerio de la Salud NOAS Norma Operacional da Assist ncia Sa de NOB Norma Operacional B sica OPPS Observatorio de Pol ticas P blicas y Salud OR Odds ratio PACS Programa de Agentes Comunita
108. asta entrar em contato com o nosso coordenador Ele estar satisfeito em falar com voc a qualquer momento Al m disso se voc quiser uma c pia do estudo quando estiver terminado por favor diga me A pessoa respons vel pelo estudo Dr Erno Harzheim O telefone do Escrit rio da Pesquisa 9178 3590 ANOTA ES RELEVANTES Ap ndice 4 Cartones de respuesta utilizados CART O DE RESPOSTAS Muitas Poucas Sempre vezes vezes Nunca CART O DE RESPOSTAS Com Acho que Acho que Com certeza sim n o certeza sim n o CART O DE RESPOSTAS Figura 1 cones empregados na s rie 1 172 N o sei N o me lembro N o sei N o me lembro 0909006 173 Ap ndice 5 Manual para los encuestadores Universidad de Alicante Espanha Fundac o Faculdade Federal de Ci ncias M dicas de Porto Alegre Universidade Federal do Rio Grande do Sul Centro de Sa de Escola Murialdo Escola de Sa de P blica do Rio Grande do Sul PROJETO Avalia o da aten o sa de infantil do Programa de Sa de da Fam lia no munic pio de Porto Alegre a relac o entre as caracter sticas da atenc o e sua efetividade sobre as iniquidades em sa de MANUAL DE INSTRU ES 174 MANUAL DE INSTRU ES Caro colaborador Este o manual de campo da pesquisa Avalia o da aten o sa de infantil no Programa de Sa de da Fam lia do munic pio de Porto Alegre a rela o entre as caracter sticas da aten
109. ausencia del efecto despu s del periodo inicial puede deberse a la ausencia de continuidad con el servicio de APS ya que la relaci n entre los ni os y sus padres con los servicios de APS no ha sido evaluada La continuidad con un profesional m dico parece ser m s importante que la continuidad con un servicio de salud para obtener cuidados m s costo efectivos El acceso universal a trav s de la APS promueve la equidad en la utilizaci n de servicios Christakis D A Wright J A Koepsell T D Emerson S y Connell F A 1999 Jones D S McNangny Williams M V Parker R M Sawyer M F y Rask K J 1999 Shi L Starfield B y Kennedy B Kawachi l 1999 Villalb J R Guarga A Pasar n M l Gil M Borrel C Ferr n M y Cirera E 1999 Rajmil L Borrell C Starfield B Fernandez E Serra V Schiaffino A Segura A 2000 4 Estudio transversa a trav s de datos secundarios Estudio transversal Estudio ecol gico comparativo Comparac i n de las tasas de mortalidad a lo largo del per odo 1984 1996 en 3 zonas de nivel socioecon mico homog ne o en funci n del desarrollo de la reforma de los servicios p blicos de atenci n primaria de salud Estudio transversa utilizando datos de la Encuesta de Salud de Catalu a de 1994 Seattle EEUU en el periodo 1993 1997 Atlanta EEUU 50 estados no
110. bilidad de los pacientes 1 Acciones realizadas por los miembros del equipo dentro de sus actividades rutineras Tener siempre en mente la importancia de la continuidad desde la recepci n de los pacientes la definici n de citas la consulta y hasta en Aumentar orientaci n comunitaria en las USs la SMS POA Gerencia de los distritos Consejos Locales Salud de cuidado divulgaci n clara a la comunidad de la importancia de la continuidad y de la pol tica de continuidad del equipo evaluaciones rutineras del xito de mantenci n de la calidad a trav s del tiempo de espera por consulta y de la satisfacci n de los usuarios y profesionales 2 Estimular la permanencia de los profesionales de salud en los equipos de APS principalmente los m dicos 1 A trav s de la divulgaci n de nuestros resultados incentivar la participaci n de los Consejos Locales de Salud en el planeamiento de las acciones de las USs 2 Introducir la figura del agente comunitario de salud en las USs 3 Sensibilizar los profesionales de las USs sobre la efectividad de su mayor envolvimiento con la comunidad 1 Momento de divulgaci n de los resultados 2 Viabilidad de la acci n a trav s del presupuesto de la SMS POA 3 Continuo 132 las actividades colectivas 2 Crear un plan de carrera para los profesionales del PSF estimular a trav s de colaboraciones con centr
111. blic Health 1996 86 10 1365 1369 139 Moura E C The relationship between the use of primary health care and infant health status at 12 months in a Brazilian community Rev Bras Epidemiol 1998 1 1 79 87 145 140 Bindman A B Grumbach K Osmond D Vranizan K Stewart A L Primary care and receipt of preventive services J Gen Intern Med 1996 11 269 276 141 Galindo Casero A Centros de salud saludables In Colomer C lvarez Dardet C eds Promoci n de la salud y cambio social Barcelona Masson 2001 117 130 142 People s Health Movement People s charter for health Disponible en lt http www phmovement org paf charter phm pch english pdf gt Acceso en 01 Octubre 2004 146 10 APENDICES Ap ndice 1 Mapas de los distritos sanitarios y respectivas reas de actuaci n de las unidades de salud de los Distritos Sul y Centro Sul de la regi n Sur de Porto Alegre 147 ep Eley Giver de dis Lomba do Pineiro JS Beco do Adelar Go Restingal Extremo Soll hdd bd E dolida sala clade 148 Ap ndice 2 Mapas de los distritos sanitarios y respectivas reas de actuaci n de las unidades de salud de los Distritos Restinga y Extremo Sul de la regi n Sur de Porto Alegre es US Panorama E PSF Ponta Grossa fet xt er nina aa Dotan nela citado 149 Ap ndice 3 Herramientas utilizadas PCATool t rmino de consentimiento encuesta sobre estado de salud
112. casa frutas 81 e 82 Anote o n mero de consultas e pule para a quest o 83 Quantas consultas de pr natal foram realizadas na gesta o de nome da crian a O objetivo destas quest es saber o n mero total de consultas de pr natal realizadas durante a gesta o da crian a selecionada Caso a m e n o seja a cuidadora principal tente descobrir atrav s do entrevistado ou diretamente da m e a resposta a esta pergunta 83 Voc tem a carteira de vacina o do a nome da crian a Caso o cuidador lhe mostre a Carteira de Vacina o anote as datas de cada uma das vacinas no espa o correspondente Caso n o tenha a Carteira preencha com 9999 em todos os campos referentes a vacinas e doses O importante o dado mais fidedigno e n o a declara o do cuidador Insista educadamente para que lhe mostrem a Carteira N o comum a inexist ncia desta Carteira junto crian a 185 84 Dados de vacina o em cada coluna da Carteira est o colocadas as datas em que as mesmas foram aplicadas Anote cada uma das datas ao lado de cada uma das doses no quadro em anexo Caso uma das doses ou mais de uma n o tenha sido aplicada preencha com 00 00 0000 Obs a vacina do sarampo dada aos 9 meses e aos 15 meses administrada a MMR normalmente aparecendo na mesma coluna Qualquer d vida chame o coordenador 85 Gr fico de Crescimento abra a carteira e veja se h anota o do peso no gr fico Anote a data corresponde
113. ci n b sica complementadas por servicios de referencia de nivel secundario fortaleciendo as el car cter transformador del PSF y su caracter stica de puerta de entrada al sistema Estas acciones estrat gicas m nimas comprend an control de la tuberculosis eliminaci n de la lepra control de la hipertensi n y diabetes acciones de salud bucal acciones de salud infantil y acciones sobre la salud de la mujer 5 Dentro de las acciones estrat gicas m nimas las relacionadas a la salud infantil comprend an Vigilancia del crecimiento y del desarrollo Promoci n de la lactancia materna Realizaci n o referencia para pruebas de laboratorio anal ticas Identificaci n y tratamiento de las deficiencias nutricionales 33 Realizaci n del esquema b sico de inmunizaci n Busca de ni os ausentes a las evaluaciones peri dicas de puericultura Asistencia a las enfermedades prevalentes en la infancia ej infecciones respiratorias agudas enfermedades diarreicas Realizaci n de actividades educativas de promoci n de salud y prevenci n de enfermedades Las reglamentaciones citadas aliadas a la orientaci n pol tica y financiera del Ministerio de la Salud en 1998 surge un presupuesto espec fico para que el PSF alcance sus metas han promovido un salto en el n mero de equipos del PSF por todo el pa s En septiembre de 2002 la cobertura del PSF lleg a m s de 50 millones de personas m s de 3
114. ci n item total de los items del Valor de Orientaci n Comunitaria Estos resultados confirman la validaci n de esta dimensi n as como el p 0 11 confirma la evaluaci n de su fiabilidad a trav s de la prueba de Wilcoxon realizada entre el test y el retest Tabla 10 Orientaci n Comunitaria resultados de la carga factorial y de la correlaci n item total de cada uno de los tems Porto Alegre 2002 Item Carga Correlacion Factorial tem total 64 Alg n profesional del nombre del local hace visitas 0 785 0 78 domiciliarias 65 El nombre del local conoce los problemas de salud 0 769 0 75 importantes de su comunidad 66b C mo el nombre del local conoce las opiniones e 0 783 0 82 ideas de la gente para ayudar a mejorar la atenci n Hacen investigaciones domiciliares sobre los problemas de salud de la comunidad 66c C mo el nombre del local conoce las opiniones e 0 599 0 60 ideas de la gente para ayudar a mejorar la atenci n Convida miembros de las familias a participar en el consejo de salud En la Tabla 11 presentamos los resultados de la consistencia interna y de los dem s criterios de las suposiciones de Likert para las 8 dimensiones de la escala PCATool Brasil Los resultados del a de Cronbach demuestran la consistencia 85 interna de la escala As como la consistencia interna los resultados de las suposiciones de Likert principalmente los valores de la raz n de xito de la escala per
115. ciaci n El trabajo ha sido financiado por la Escola de Sa de P blica do Rio Grande do Sul y por la Funda o de Amparo a Pesquisa do Rio Grande do Sul FAPERGS adem s de apoyo log stico transporte de la SMS POA El curso de Doctorado del autor en la Universidad de Alicante ha sido financiado por una beca de la V Convocatoria para Estudiantes Iberoamericanos con Beca del Banco Santander Adem s diversos encuentros en Espa a y Brasil para discusi n de la metodolog a resultados y discusi n han sido posibles gracias al Observatorio de Pol ticas P blicas y Salud OPPS que ha contado con becas de cooperaci n de la Generalitat Valenciana y del Centro de Estudios Mario Benedetti 3 13 Proceso y an lisis de los datos La informatizaci n de los datos fue realizada 2 veces en la base de datos EpiData 2 1 por diferentes digitadores encuestadores compar ndose las dos digitaciones al final identific ndose los errores y la validez del proceso de 68 informatizaci n La comparaci n de las dos digitaciones ha sido hecha a trav s del proceso de validaci n propio de la base de datos Validate Duplicate Files Hubo errores de informatizaci n en solamente 2 del total de datos todos corregidos por el autor del estudio La descripci n del an lisis estad stico de los datos se presenta en dos apartados distintos el primero sobre la validaci n de la encuesta y el segundo sobre la evaluaci n de los servicios
116. cidad de identificar adecuadamente lo que es o no un servicio de APS La utilizaci n de metodolog a que permita la identificaci n de los atributos de la APS y de esta manera la comparabilidad de su extensi n entre distintos servicios es fundamental En Brasil la identificaci n emp rica de los atributos de la APS en los servicios de atenci n b sica PSF o US y sus efectos sobre la condici n de salud de la poblaci n tienen importancia capital El proceso de desarrollo del SUS a trav s de la universalidad de acceso v a PSF y de su papel reorganizador de los otros niveles de atenci n a n enfrenta muchos desaf os y opositores no declarados La construcci n de un cuerpo de conocimiento sobre la atenci n primaria en Brasil podr a tener efectos nacionales e internacionales muy relevantes para la toma de decisiones en nivel de las pol ticas p blicas redistributivas 41 Cuadro 3 Evidencias sobre la APS y sus atributos estado del arte Qu se sabe del tema Investigaciones Internacionales Sistemas nacionales de salud con fuerte orientaci n hacia la APS mejores indicadores de salud con menor coste Mayor proporci n de m dicos de APS poblaci n b mejores indicadores de salud bajo peso al nacer mortalidad general mortalidad infantil expectativa de vida mejor auto percepci n de salud reduciendo el efecto negativo del bajo nivel socioecon mico Servicios de salud basados en APS P disminuci n de muertes evitab
117. cimiento lt 2 meses Diarrea en los ltimos 3 meses 24 43 6 34 34 3 0 31 Uso del SRO si diarrea en los 14 63 6 15 44 1 0 14 ltimos 3 meses Ni os con ingreso hospitalario en 15 27 3 18 18 0 0 13 el ltimo a o Ni os con enfermedad cr nica 5 9 3 9 9 4 0 98 Alto grado de satisfacci n con 48 87 3 59 59 0 lt 0 01 ltima consulta Salud percibida por el cuidador 1 4 0 1 2 3 6 1 1 0 03 5 Excelente o Muy buena salud 40 72 7 51 51 0 0 03 percibida por el cuidador Total 55 100 Para ni os con edad gt 12 meses Test para medias y test ji cuadrado de Pearson para proporciones Con el objetivo de controlar la asociaci n entre los valores de APS las actividades preventivas y el estado de salud de los ni os para posibles factores de confusi n procedimos al an lisis multivariable a trav s de modelos de regresi n log stica conforme descrito en la metodolog a Partiendo de este an lisis verificamos que los ni os con Alto Valor General de la APS ten an significativa mayor probabilidad de presentar la salud percibida por el cuidador clasificada como excelente o muy buena y haber utilizado el sulfato ferroso o las vitaminas A D en el primer a o de vida As como los cuidadores de los ni os que presentaban Alto 98 Valor General de la APS ten an mayor probabilidad de tener alto grado de satisfacci n con la ltima consulta m dica Tablas 26 27 28 y
118. crian as Grupo de Pesquisa em Aten o Prim ria Sa de de Porto Alegre 190 Ap ndice 7 tems excluidos a trav s de la evaluaci n conceptual del an lisis factorial Items 12 Cu ndo su ni o a necesita una revisi n de salud Ud lo a lleva a su m dico enfermera antes de ir a cualquier otro servicio de salud 13 Cu ndo su ni o necesita vacunaci n Ud va al nombre del local antes de ir a cualquier otro local 14 Si surgiera un nuevo problema de salud en su ni o Ud ir a al nombre del local antes de ir a cualquier otro 15 Si su ni o necesita de un especialista el la m dico enfermera tiene que providenciar la referencia para Ud 17 El nombre del local est abierto a los s bados y domingos 18 Cu ndo el nombre del local est cerrado a los s bados y domingos y su ni o se pone enfermo alguien de este nombre del local lo atiende el mismo d a 19 El nombre del local est abierto hasta las 8 horas de la noche durante la semana 20 Cu ndo el nombre del local est cerrado durante la noche y su ni o se pone enfermo alg n profesional de este local lo atiende en esta misma noche 23 Si el nombre del local est cerrado existe un tel fono que Ud pueda ligar cuando su ni o se pone enfermo 24 Cu ndo su ni o tiene que ir al nombre del local alguien tiene que dejar de ir a la escuela o al trabajo para lleva
119. ctivamente 20 5 y 10 9 En el mismo sentido la proporci n de ni os que presentaban enfermedad cr nica en este tercero tipo de servicios de salud era pr cticamente el doble de los ni os con enfermedad cr nica del PSF o de las USs 108 Estas diferencias parecen apuntar dos situaciones distintas La primera se refiere a ni os cuyas familias poseen mejores condiciones socioecon micas y recursos de salud seguro privado buscando libremente otros servicios fuera del sistema p blico La proporci n de familias con cobertura por seguro salud crec a siguiendo el orden PSF US y otros servicios Este hecho indica que con fuerte tendencia de significaci n estad stica las familias dejan de buscar el SUS cuando est n cubiertas por seguro de salud privado Es interesante reforzar que la libre elecci n del servicio de salud parece tener una relaci n inversa con el grado de afiliaci n con el servicio Dentro del grupo de ni os que ten an como servicio preferente el PSF la proporci n con fuerte grado de afiliaci n era grande 67 7 mientras era peque a la proporci n que lo hab a elegido libremente 29 7 Lo opuesto ocurri con el grupo de ni os de otros servicios Esto puede indicar que cuando hay mayor libertad de opciones las familias testan diferentes servicios en busca de mejor cuidado efecto shopping around Estos datos son similares a los datos de Silva et al de Embu S o Paulo En este estudio de base poblaci
120. dad es a n cuesti n de debate En este sentido el papel de la atenci n primaria de salud APS como base de este sistema necesita ser definido en t rminos de efectividad y eficiencia Para ello un gran n mero de investigaciones viene acumulando evidencias y conocimiento 20 Caracter sticas Caracter sticas de las Pol ticas Socioecon micas Sociales Caracter sticas SS Psico sociales Contexto Desigualdades eae a Estado Pol tico Econ micas de Salud Ni Caracter sticas we de la APS Caracteristicas Caracteristicas de Cohesion Demograficas Social Figura 1 Marco conceptual de los determinantes de salud Extraido y modificado de Starfield 1 3 APS como estrategia para mejorar la salud Diversos paises Reino Unido Espa a Canada Holanda Cuba Costa Rica Portugal al reformar o crear sus sistemas nacionales de salud han utilizado la estrategia de la APS a fin de reducir las desigualdades Hay evidencias que indican que la atenci n primaria es capaz de reorganizar el sistema nacional de salud contribuyendo para la reducci n de las desigualdades y para la mejor a de los indicadores de salud No obstante es importante diferenciar atenci n b sica de atenci n primaria de salud APS 1 4 APS y atenci n b sica La APS es el medio por el cual las dos metas de un sistema nacional de salud optimizaci n de la salud y equidad en la distribuci n de recursos se equilibran T
121. dades Sanitarias US responsables de la atenci n b sica de una parte importante de la poblaci n Estas USs tienen origen administrativo distinto algunas siendo provenientes del ya extinto Instituto Nacional de Previdencia Social el antiguo seguro enfermedad de los trabajadores mientras otras son originarias del gobierno estatal o del propio poder municipal Desde 1996 a o de la municipalizaci n de la salud en Porto Alegre todas las USs est n bajo responsabilidad de la Secretaria Municipal de Salud SMS POA uniformizando sus actividades ya integradas en las pol ticas estrategias y programas del municipio No obstante las USs no poseen uniformidad sea al n mero de profesionales trabajando sea a la proporci n profesionales poblaci n Adem s los equipos de las USs poseen profesionales de salud odont logos m dicos especialistas entre otros que no forman parte de los equipos del PSF Pero por otro lado las USs no cuentan con agentes comunitarios En el Cuadro 4 se muestran las principales diferencias entre las unidades del PSF y las USs Cuadro 4 Principales diferencias entre unidades del PSF y US en Porto Alegre 2002 Profesionales m dico enfermera auxiliares Profesionales m dicos especialistas de enfermer a ACS pediatra psic logos nutricionistas trabajadores sociales odont logos otros profesionales de salud funcionarios rea adscrita acceso solamente a los rea adscrita pero con libre acces
122. de cada uno de los items Porto Alegre 2002 Item Carga Correlaci n Factorial tem total 60g En el nombre del local hay orientaciones o 0 602 0 53 tratamiento para alcoholismo o uso de drogas 60h En el nombre del local hay orientaciones para 0 641 0 57 problemas de los nervios del comportamiento o de salud mental 60i En el nombre del local dan puntos para cortes 0 445 0 31 profundos 60j En el nombre del local hay orientaciones y 0 440 0 37 anal ticas para VIH SIDA 601 En el nombre del local hay evaluaci n de la 0 540 0 63 necesidad del uso de gafas Tabla 8 Integralidad Acciones de Promoci n y Prevenci n Recibidos resultados de la carga factorial y de la correlaci n item total de cada uno de los items Porto Alegre 2002 Item Carga Correlaci n Factorial tem total 61a Orientaciones para mantener su ni o saludable 0 598 0 53 como alimentaci n saludable buena higiene o sue o adecuado 61b1 Maneras para mantener su ni o seguro como 0 691 0 70 evitar ca das de altura o mantener los ni os alejados del fuego 61c Seguridad dom stica como guardar medicamentos 0 662 0 61 con seguridad 61d Maneras de enfrentar los problemas de 0 706 0 60 comportamiento de su ni o 61e Cambios de crecimiento y desarrollo de su ni o esto 0 646 0 61 es que cosas Ud debe esperar de cada edad Por ejemplo cuando su ni o ir a caminar controlar la La Tabla 9 expresa los resultados de las cargas
123. de vida la satisfacci n del cuidador con la atenci n sanitaria as como con el grado de salud percibido por el cuidador Tener el esquema de inmunizaci n completo al final del primer a o de vida presentaba importante tendencia de asociaci n con el Alto Valor General de APS pero sin significaci n estad stica Importante resaltar tambi n que la proporci n de ni os con bajo peso al nacer era mayor en el grupo de ni os con Alto Valor General de APS que en el grupo de Bajo Valor General de APS Tabla 25 97 Tabla 25 Estado de salud y actividades preventivas seg n el Valor General de APS entre las familias con renta per capita inferior a US 1 00 por d a Porto Alegre 2002 Caracter sticas de salud y Alto Valor Bajo Valor p actividades preventivas General de APS General de APS 224 lt 24 media DE media DE 6 o consultas de prenatal 34 68 0 57 58 8 0 34 Peso de nacimiento lt 2 500 g 7 16 7 4 4 8 0 04 Rastreo para fenilcetonuria y 52 100 0 86 89 6 lt 0 01 hipotiroidismo Lactancia materna exclusiva gt 4 21 80 8 49 90 7 0 17 meses Ni o con Carn de Vacunas 51 92 7 86 86 0 0 18 Esquema de inmunizaci n 21 100 0 35 89 7 0 08 completo Uso de sulfato ferroso en el primer 36 65 4 42 42 4 0 03 a o de vida Uso de vitamina A D en el primer 35 64 8 44 45 4 0 04 a o de vida Ni os con ltimo apunte del peso 27 60 0 37 56 1 0 72 en el Gr fico de Cre
124. dice 6 la comunidad recib a previamente la noticia de que el equipo de investigaci n estar a trabajando en los pr ximos d as Esta estrategia de divulgaci n ten a doble objetivo informar a la comunidad y garantizar mayor seguridad a los encuestadores Al llegar a cada comunidad los encuestadores recib an un listado con la direcci n el nombre del ni o y de la madre que deber an encontrar El grupo 67 entonces se divid a y los coordinadores de campo en contacto personal y telef nico constante controlaban la calidad del trabajo solucionaban dudas ayudaban a encontrar direcciones y pesaban a los ni os Cada encuestador hac a de 2 4 entrevistas por d a de trabajo de campo Cada sesi n de trabajo duraba de 4 8 horas A la mitad de cada sesi n todo el grupo se reun a a fin de evaluar el trabajo realizado hasta ese momento descansar y alimentarse Al final de cada d a de recogida de datos los coordinadores hac an la contabilidad de las encuestas realizadas describiendo todas las visitas en las Tablas de Campo Cada familia seleccionada era visitada hasta en 3 ocasiones distintas en diferentes horarios para la realizaci n de la encuesta con el cuidador principal Si despu s de estas 3 visitas el cuidador no era encontrado la familia era reemplazada por otra familia previamente seleccionada elegida aleatoriamente El pesaje de los ni os fue realizado siempre por uno de los coordinadores de campo 3 12 Finan
125. dinalidad la existencia de una fuente continuada de atenci n as como su utilizaci n a lo largo del tiempo Adem s la conexi n entre la poblaci n y su fuente de atenci n debe reflejarse en unas relaciones interpersonales intensas que expresan la identificaci n mutua entre los pacientes y su m dico La continuidad puede estar relacionada al mismo m dico o profesional de salud o al mismo servicio grupo de profesionales Integralidad La atenci n primaria debe organizarse en forma tal que el paciente tenga todos los servicios de salud necesarios ello implica la derivaci n a la atenci n secundaria o a la terciaria El personal del servicio de salud debe identificar y proporcionar los servicios preventivos necesarios y proveer servicios para signos y s ntomas y para el diagn stico y tratamiento de 23 las enfermedades identificar de forma adecuada problemas de todo tipo sean org nicos funcionales o sociales Coordinaci n exige la existencia de alg n tipo de continuidad sea por medio de los m dicos las historias cl nicas o ambos as como la identificaci n de problemas abordados en otro servicio y la integraci n de este cuidado en el cuidado global del paciente El proveedor de atenci n primaria debe ser capaz de integrar todo cuidado que el paciente recibe Atenci n centrada en la familia Orientaci n Familiar conocimiento de los factores familiares relacionados al origen y al cu
126. do local est fechado durante a noite e sua crianca fica doente algu m deste nome do local a atende nesta mesma noite marque aqui caso o local permaneca aberto toda a noite 21 Voc tem que esperar muito tempo ou falar com muitas pessoas para conseguir uma consulta no a nome do local 22 f cil conseguir uma consulta de REVIS O DA CRIAN A no a nome do local Sempre Muitas vezes Poucas vezes 4 3 2 4 3 2 4 3 2 4 3 2 Sempre Muitas vezes Poucas vezes 4 3 2 4 3 2 4 3 2 Nunca Nunca N o sei N o me lembro 9 N o sei N o me lembro 23 24 25 26 27 Se o a nome do local est fechado existe algum telefone que voc possa ligar quando sua crianca fica doente marque aqui caso o local permaneca sempre aberto Quando sua crianca tem que ir ao nome do local algu m tem que deixar de ir a escola ou ao trabalho para leva la Quando voc chega no nome do local voc tem que esperar mais de 30 min antes que sua crianca seja vista pelo m dico ou pela enfermeira dentro do consult rio dif cil para voc conseguir atendimento m dico para sua crian a no nome do local quando voc acha que necess rio Quando o nome do local est aberto voc conseguiria conselho m dico pelo telefone de maneira r pida caso voc precisasse 4 3 2 Sempre Muitas vezes Poucas vezes 4 3 ATEN O C
127. do necessita algum conselho sobre a sa de dele a a N o b Sim Por favor diga o nome e o endere o localiza o Nome do m dico ou lugar Endere o 2 Existe um servi o de sa de onde CONHECEM BASTANTE BEM a sua crian a N o leia as alternativas a N o b Sim o mesmo lugar acima c Sim lugar diferente Por favor d o nome e o endere o Nome do m dico ou lugar Endere o 3 Existe um m dico enfermeira que voc CONSIDERA O PROFISSIONAL MAIS RESPONS VEL pelo atendimento de sua crian a N o leia as alternativas a N o b Sim o mesmo que 1 amp 2 acima c Sim o mesmo que 1 somente d Sim o mesmo que 2 somente e Sim diferente de 1 8 2 Por favor d o nome e o endere o Nome do m dico ou lugar Endereco Para o entrevistador IDENTIFICA O DE M DICO ENFERMEIRA OU SERVI O DE SA DE A SER PESQUISADO a Se os tr s lugares referem se ao mesmo por favor pergunte todo o restante do question rio sobre este m dico ou lugar V para a quest o 4 b Se quaisquer destes dois lugares referem se ao mesmo por favor pergunte todo o restante do question rio sobre este m dico ou lugar V para a quest o 4 c Se todos os tr s lugares s o diferentes pergunte todo o restante do question rio sobre o m dico ou lugar da pergunta 1 V para a quest o 4 d Se a pessoa respondeu N O para duas quest es pergunte todo o restante do question rio sobre o m dico ou lugar da pe
128. dor Respons vel 1 Negra Crian a 1 Negra 2 Branca 2 Branca 3 Amarela 3 Amarela A 4 Parda 4 Parda 5 Ind gena 5 Ind gena Existe atualmente algu m desempregado vivendo com voc s Sim N o Pule para a pergunta 112 N o sei Quem est desempregado coloque os nomes e a rela o familiar com a crian a Voc est Leia as op es 1 Empregado em hor rio integral com carteira assinada 2 Empregado por meio turno com carteira assinada 3 Fazendo biscates N o est empregado Dona de casa Na escola Encostado Aposentado 4 5 6 7 Pensionista 8 9 10 Outro Especificar 113 114 115 116 117 118 169 Voc Leia as op es 1 Casado 2 Solteiro 3 Vi vo 4 Separado divorciado 5 Ajuntado Esta uma das ltimas perguntas No ltimo m s quanto ganharam as pessoas que moram aqui considere como renda individual sal rios pens es etc de todos que moram na casa Pessoa n 1 R chefe da fam lia pessoa com maior renda Pessoa n 2 R Pessoa n 3 R Pessoa n 4 R Pessoa n 5 R Pessoa n 6 R 9999 Ignorado E o chefe da fam lia a pessoa que tem a maior renda At que s rie estudou 0 N o sabe ler nem escrever n de s ries 1 Curso superior incompleto 2 Curso superior completo No ltimo m s quanto voc ganhou R A familia tem outra fonte de renda Quanto ganha com est
129. e material de educaci n para la salud 65 de los equipos ten an material suficiente para la realizaci n de todos los ex menes preventivos de c ncer del cuello uterino necesarios y 15 de los equipos ten an condiciones materiales y disponibilidad de anal ticas para la Comentarios Indic la posibilidad de una asociaci n entre la calidad de la relaci n m dico paciente en atenci n b sica con su propia efectividad sin embargo no hubo caracterizaci n clara de los atributos de APS o del proceso de atenci n Esta evaluaci n demostr el avance de algunos aspectos del proceso de trabajo en APS territorio nfasis familiar pero tambi n apunt la precariedad de condiciones estructurales limitante para una atenci n de calidad Santos Baroni Minotto Klumb 2000 Santos S R Cunha A J L A Gamb C M Machado F G Leal Filho J M M y Moreira N L M 2000 Svitone Garfield Vasconcelos M I y Craveiro V A 2000 E C R Conill 2002 E M Estudio transversal Pelotas RS Estudio transversal con muestreo por conveniencia Teres polis Rio de Janeiro Estudio comparativo de datos secundarios antes y despu s de una intervenci n PACS PSP Metodolog a cuanti Florian po lis Santa cualitativa Catarina lectura de documentos encuestas semi estructuradas Madres en el pos parto inmediato de 4 maternidades de Pelota
130. e ni os 172 Comparaci n US x PSF Estudio que consultan con el mismo piloto profesional 57 x 78 Satisfacci n proporci n de cuidadores que no cambiar an su 292 servicio de salud por otro 14 x 28 Acceso proporci n de cuidadores que buscan el servicio de salud a 398 cada nuevo problema del ni o 79 x 66 57 As conforme muestra el Cuadro 5 la mayor muestra calculada ha sido de 461 ni os Contando con posibles p rdidas alrededor de 10 la muestra final ha sido definida en 500 ni os distribuidos igualmente entre los dos distintos tipos de servicios p blicos de atenci n b sica a la salud de la regi n sur de Porto Alegre USs 250 PSFs 250 Cada grupo de 250 ni os ha sido dividido proporcionalmente entre la poblaci n de ni os pertenecientes al registro de cada unidad de salud La unidad de an lisis ha sido cada ni o sometido a la encuesta 3 6 Encuestas y herramientas Utilizamos 3 herramientas distintas en las encuestas a los cuidadores de los ni os Las 3 herramientas formaron una sola encuesta Ap ndice 3 En los siguientes p rrafos describimos cada una de ellas 3 6 1 Encuesta estructurada sobre las condiciones de salud actividades preventivas y condiciones socioecon micas Especialmente creada para este estudio ha sido formada por preguntas objetivas acerca de las condiciones de salud de los ni os enfermedades presentes uso de medicamentos hospitalizaciones grado d
131. e salud percibido por el cuidador acerca de las actividades preventivas realizadas prenatal lactancia materna uso de sulfato ferroso y vitamina A D vacunas vigilancia del crecimiento y sobre las condiciones socioecon micas renta familiar escolaridad de los padres condiciones del domicilio 3 6 2 Encuesta sobre la satisfacci n de los usuarios de servicios de salud Utilizamos la encuesta desarrollada por Kloetzel et al que mide el grado de satisfacci n de los usuarios con servicios de atenci n primaria Ha sido desarrollada y validada en Brasil formada por 12 preguntas sobre distintos aspectos de la atenci n 58 acceso cordialidad confianza actuaci n del m dico orientaciones marcaci n de consultas evaluaci n general con respuestas tipo Likert de 1 5 representadas por caras con 5 expresiones distintas de satisfacci n Ap ndice 4 3 6 3 Herramienta de Valoraci n de la Atenci n Primaria en Pediatr a PCA Too Child Primary Care Assessment Tool Desarrollada por Starfield y cols en The Johns Hopkins Populations Care Policy Center for the Underserved Populations esta herramienta basada en el marco te rico de Starfield mide la presencia y la extensi n de los 4 atributos esenciales Acceso Continuidad Integralidad y Coordinaci n y de los 3 atributos derivados Orientaci n Familiar Orientaci n Comunitaria y Aptitud Cultural de la APS y el grado de afiliaci n al servicio de salud En
132. e sua crian a caso 69 4 3 ou 2 este pagamento se refere a um pagamento al m do plano por exemplo cotas por consulta 1 Sim Quantas vezes 2 N o Pule para a pergunta 72 Se 70 sim voc teve dificuldades para pagar por este s atendimento s 1 Sim 2 N o 164 AVALIA O DE SA DE Por favor marque uma resposta 72 Voc diria que a sa de de sua crian a ler as op es mostrando as Carinhas e relacionando cada carinha com uma resposta 1 Excelente 2 Muito boa 3 Boa 4 Mais ou menos 5 Ruim 73 A sua crian a tem ou teve algum problema f sico mental ou de comportamento que durou ou prov vel que v durar mais de um ano 1 Sim 2 N o 9 N o sei N o me lembro 74 A o nome da crian a faz uso no momento de alguma medica o todos os dias inclui sulfato ferroso e vitaminas Sim N o Por favor pode nos dizer o nome desta s medica o es Pode nos mostrar esta medica o Anote o nome e a apresenta o E qual a dose que voc est dando 75 Quando foi a ltima consulta da o nome da crian a no nome do local Inicialmente n o leia as alternativas apenas se for necess rio para a pessoa recordar 1 H menos de uma semana 2 Entre 1 2 semanas 3 Entre 2 semanas e um m s 4 Entre 1 2 meses 5 H mais de 2 meses 76 Qual foi o motivo desta consulta 77 Durante os ltimos 12 meses a o
133. ealth services in Catalonia Int J Health Services 1998 28 4 777 791 36 Christakis D A Wright J A Koepsell T D Emerson S y Connell F A Is greater continuity of care associted with less emergency department utilization Pediatrics 1999 103 4 738 742 37 Jones D S McNangny S E Williams M V Parker R M Sawyer M F Rask K J Lack of a regular source of care among children using a public hospital emergency department Ped Emerg Care 1999 15 1 13 16 38 Shi L Starfield B Kennedy B Kawachi I Income inequality primary care and health indicators J Fam Pract 1999 48 4 275 284 39 Villalb J R Guarga A Pasar n M l Gil M Borrel C FerranM Cirera E Evaluaci n del impacto de la reforma de la atenci n primaria sobre la salud Aten Primaria 1999 24 468 474 40 Rajmil L Borrell C Starfield B Fernandez E Serra V Schiaffino A Segura A The quality of care and influence of double health care coverage in Catalonia Spain Arch Dis Child 2000 83 211 214 41 Shi L amp Starfield B Primary care income inequality and self rated health in the United States a mixed level analysis Int J Health Services 2000 30 3 541 555 42 Starfield B Shi L Policy relevant determinants of health an international perspective Health Policy 2002 60 201 218 138 43 Shi L Macinko J Starfield B Xu J Regan J Politzer R Wulu J Primary care infant mortality and low birth weight in
134. eber an ser abordados para ambos tipos de servicios aumento de las pr cticas preventivas mayor orientaci n familiar aumentar la integralidad de la atenci n facilitar el acceso estimular una mejor pr ctica de coordinaci n del cuidado por parte de los equipos y mantener los altos niveles de continuidad Adem s en las USs se deber a buscar mayor orientaci n comunitaria En el Cuadro 14 se presentan sugerencias de estrategias que podr an incidir sobre estos aspectos una vez discutidas y reformadas en l nea con los intereses de los implicados Cuadro 14 Sugerencias de estrategias para calificar la estructura y el proceso de atenci n en los equipos de atenci n b sica PSF y US de Porto Alegre Aspectos a Responsable abordar para la acci n Aumento de Proyectos de las pr cticas extensi n de preventivas las universidades junto a las Gerencias de los distritos Continuaci n en la p gina siguiente Acci n Intervenci n basada en la oferta de informaci n actualizada y de reformulaci n del proceso de atenci n seg n la intervenci n propuesta por Margolis et al Adem s de informaci n sobre pr cticas preventivas esta intervenci n presupone un cambio en el proceso de atenci n a trav s del Uso de herramientas sencillas de uso diario res menes de actividades diana material impreso para el est mulo en el abordaje preventivo sistemas de b squeda activa de pacient
135. edia de las madres ha sido de 26 6 a os DE 6 8 a os y del padre 30 a os DE 8 1 a os con 10 de las madres con menos de 18 a os de edad 76 Cerca de 65 de las familias viv an desde hac a 4 a os o m s en la misma comunidad Las casas ten an en 40 de las veces solamente 1 dormitorio mientras 78 de las familias ten an m s de 4 miembros con media de 3 personas por dormitorio DE 1 2 personas La renta per capita media de las familias era de R 153 00 por mes DE R 144 00 cerca de US 50 00 Siendo que 38 de las familias ten an una renta per capita inferior a US 1 00 por d a El n mero medio de a os estudiados con aprobaci n por la madre era 7 4 a os DE 3 a os muy semejante al de los padres 7 2 a os DE 3 a os Poco menos de la mitad 42 de las familias ten a alguien desempleado en el momento del estudio Conforme la clasificaci n de clase econ mica de la ABIPEME 6 6 de las familias representaban la clase E 42 6 la clase D y 37 8 la clase C Cerca de 21 de las familias han tenido en los 12 meses previos al estudio cobertura por seguro de salud privado o empresarial durante todo o la mayor parte de estos 12 meses La renta per capita media de las familias con seguro salud era de R 232 40 DE R 187 60 cerca de US 77 50 con 11 4 de ellas con renta per capita inferior a US 1 00 por d a Entre las familias con alguna cobertura por seguro de salud privado o empresarial 3 representab
136. el hogar 0 69 0 49 0 97 0 04 N mero de consultas realizadas en el 0 65 0 33 1 30 0 21 servicio de salud lt 10 consultas Alto Valor Esencial de APS 2 08 1 01 4 28 0 048 Los ni os que ten an el ltimo apunte del peso en el Gr fico de Crecimiento en intervalo inferior a 2 meses de la fecha de la aplicaci n de la encuesta presentaban mayor probabilidad de tener Alto Valor de Continuidad OR 1 78 IC 1 04 3 06 En este mismo sentido los ni os que ten an cualquier notaci n de peso en el Gr fico de Crecimiento presentaron mayor probabilidad significativa de tener Alto Valor de Orientaci n Comunitaria OR 2 82 IC 1 07 7 38 Tablas 31 y 32 100 Tabla 31 Grado de asociaci n entre tener el peso recientemente lt 2 meses apuntado en el gr fico de crecimiento y tener Alto Valor de Continuidad a trav s de la regresi n log stica Porto Alegre 2002 Variables presentes en el modelo final Odds Ratio Intervalo de Confianza p Edad del ni o en meses 0 82 0 79 0 86 lt 0 001 Edad de la madre 0 95 0 92 0 98 lt 0 01 Tiempo de vida en la comunidad 0 96 0 93 0 99 0 03 Servicio preferente PSF 3 91 1 33 11 49 0 02 Alto Valor de Continuidad 1 78 1 04 3 06 0 04 Tabla 32 Grado de asociaci n entre tener alg n apunte del peso en el gr fico de crecimiento y tener Alto Valor de Orientaci n Comunitaria a trav s de la regresi n log stica Porto Alegre 2002 Variables presentes e
137. encia estad stica pero con p gt 0 05 Tabla 2 Caracter sticas sociodemogr ficas y del estado de salud de los ni os y sus familias por tipo de unidad de salud del muestreo Porto Alegre 2002 salud privado en el ltimo a o Total 243 225 Test para medias y test ji cuadrado de Pearson para proporciones 4 2 Validaci n del PCATool Brasil Caracter sticas Registrados en los Registrados en las p PSFs USs media DE media DE Edad de los ni os en meses 12 5 6 6 13 0 6 8 0 61 Ni os blancos 140 59 8 155 71 1 0 07 Edad de las madres en a os 26 5 7 0 26 7 6 6 0 72 Edad de los padres en a os 30 7 7 9 30 0 8 2 0 38 Proporci n de ni os con la madre 224 92 2 216 96 0 0 18 como cuidadora principal Proporci n de ni os con 2 o m s 108 44 4 83 36 9 0 10 hermanos N mero de personas en la familia 4 9 1 9 4 9 1 7 0 76 N mero de personas por dormitorio 3 21 1 3 2 181 1 1 lt 0 001 N mero de afios de la familia en la 10 0 8 0 11 9 10 4 0 07 comunidad Renta Mensual per Capita US 40 8 30 9 62 1 59 6 lt 0 01 Renta Familiar Media US 180 7 129 4 279 8 263 3 0 001 Clase econ mica ABIPEME A 1 0 5 2 1 0 lt 0 001 B 15 6 8 37 18 2 C 71 32 3 89 43 8 D 113 51 4 67 33 0 E 20 9 1 8 3 9 Madres con escolaridad lt 8 anos 135 56 0 89 39 6 lt 0 01 Padres con escolaridad lt 8 anos 139 60 4 85 40 1 lt 0 001 Proporci n de ni o
138. endo necesaria la realizaci n de estudios de evaluaci n que definan claramente que atributos est n siendo evaluados y cual su efectividad De esta manera la validaci n de una herramienta de medici n de los atributos de la APS es importante para el contexto actual de crecimiento de la APS en Brasil Veinte cinco a os despu s de Alma Ata el nivel de evidencia de la efectividad de la APS es todav a insuficiente frente al gran n mero de experiencias nacionales de introducci n de la APS como base de los sistemas nacionales de salud Investigaciones que apunten la relaci n entre la APS sus atributos y sus posibles resultados sobre la salud de la poblaci n son fundamentales para el direccionamiento de las pol ticas distributivas en el mbito sanitario especialmente en pa ses con alto nivel de desigualdad As la presente investigaci n pretende contribuir en la definici n de la relaci n entre los atributos de la APS y la salud infantil En el escenario internacional de desigualdades nuestro estudio pretende ser una herramienta para auxiliar en la construcci n del conocimiento sobre el impacto real de la APS sobre la salud infantil 2 HIP TESIS Y OBJETIVOS DE LA INVESTIGACI N 2 1 Hip tesis principal Los servicios p blicos de atenci n b sica a la salud PSFs y USs de la regi n sur de Porto Alegre presentan las caracter sticas esenciales de la atenci n primaria contribuyendo efectivamente a la mejora de los indicado
139. ente del norte y nordeste del pa s con indicadores t picos de pa ses pobres alta tasa de mortalidad pos neonatal por diarrea y alta proporci n de muertes por causas mal definidas indicando tanto condiciones estructurales de pobreza como tambi n bajo nivel de asistencia m dico sanitaria Por otro lado el 18 grupo de estados del sur y sudeste con TMI m s baja gracias a la reducci n de la mortalidad pos neonatal todav a no presentaba descensos importantes en la tasa de mortalidad neonatal a diferencia de pa ses como Chile Este hecho indicaba tambi n la dificultad de acceso o la baja calidad de la asistencia prenatal y de la asistencia al parto y al reci n nacido en los estados del sur y sudeste En este sentido se sabe que el SUS todav a no proporciona acceso concreto a los servicios de salud para toda la poblaci n a pesar de su marco legal dirigido a la equidad y a la universalidad En el a o de 2000 solamente 46 de las madres de los nacidos vivos hab an tenido m s de 6 consultas de atenci n prenatal demostrando la dificultad de acceso a los servicios de salud En la Regi n Sur del pa s la proporci n de madres de los nacidos vivos con m s de 6 consultas de prenatal en 2000 era de 53 mientras en la Regi n Nordeste era de solamente 33 El estado del Rio Grande do Sul RS situado en el extremo sur del pa s presenta mejores indicadores de salud infantil en comparaci n principalmente de estados de las
140. ento Ci ncia Sa de Coletiva 2003 8 2 403 15 51 Bodstein R Aten o b sica na agenda da sa de Ci ncia Sa de Coletiva 2002 7 3 401 12 52 Brasil Minist rio da Sa de Norma Operacional da Assist ncia Sa de NOAS SUS 2001 Brasilia 26 de janeiro de 2001 53 Souza H M Sampaio L F R Atenc o b sica Pol tica Diretrizes e Modelos Coet neos no Brasil Atual In Negri B Faria R Viana A L Orgs Recursos Humanos em Sa de Pol tica Desenvolvimento e Mercado de Trabalho Campinas NEEP Unicamp 2002 54 Brasil Minist rio da Sa de Secretaria Executiva Programa Sa de da Fam lia PSF Bras lia 2000 55 Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Pol ticas de Sa de Departamento de Aten o B sica Programa Sa de da Fam lia Cadernos de Aten o B sica Caderno 1 A implanta o da unidade de sa de da fam lia Bras lia 2000 139 56 Franco T Merhy E PSF contradi es e novos desafios In Conferencia Nacional de Sa de On line 1999 Disponible en lt http www datasus gov br cns gt Acceso en febrero de 2001 57 Harzheim E Stein A T Alvarez Dardet Cantero M T R Kruse C K Vidal T B Nava T R Metodologia de pesquisa em atenc o prim ria no Brasil uma revis o sistem tica Enviado para publicaci n 2004 58 Halal S Sparrenberger F Bertoni A M Ciacomet C Seibel C E Lahude F M Magalh es G A Barreto L Lira R C A Avaliac o da qua
141. eport of the International Conference on Primary Health Care Alma Ata USSR 6 12 september 1978 Health for All series No 1 Geneva WHO UNICEF 1978 18 Institute of Medicine A manpower policy for primary health care a report of a study IOM publication N 78 02 Washington National Academy of Sciences 1978 19 Shi L Starfield B Jiahong X Validating the Adult Primary Care Assessment Tool JFam Pract 2001 50 2 161 175 20 Rifkin S B amp Walt G Why health improves defining the issues concerning comprehensive primary health care and selective primary health care Soc Sci Med 1986 23 6 559 566 21 Alpert J Heagarty M Robertson L Kosa J Haggerty R J Effective use of comprehensive pediatric care utilization of health resources Am J Diseases Children 1968 116 5 529 33 22 Gordis L Markowitz M Evaluation of the effectiveness of comprehensive and continuos pediatric care Pediatrics 1971 48 5 766 76 23 Hochheiser L Woodward K Charney E Efect of the neighborhood health center on the use of pediatric emergency departments in Rochester New York N Engl J Med 1971 285 3 148 152 24 Gordis L Effectiveness of comprehensive care program in preventing rheumatic fever N Engl J Med 1973 289 7 331 35 25 Klein M Roghmann K Woodward K Charney E The impact of the Rochester Neighborhood health center on hosdpitalization of children 1968 1970 Pediatrics 1973 60 2 1
142. es y cambios en la postura del equipo Periodo de tiempo Continuamente haciendo visitas secu nciales a cada equipo contando con retorno para el monitoreo M todos y recursos Recursos humanos profesores y alumnos de las universidades a trav s de proyectos de extensi n universitaria junto a profesionales de las gerencias M todos visitas regulares a los equipos con aplicaci n de la intervenci n propuesta Mayor Proyectos de orientaci n extensi n de familiar las universidades Intensificar el SMS POA y cuidado Equipos de integral atenci n b sica Facilitar el SMS POA acceso Gerencias de los distritos y Equipos de Atenci n B sica Discusi n de casos junto a los equipos con nfasis en aspectos relacionados al sistema familiar din mica y ciclos familiares prevenci n oportuna cultural aptitud 1 Utilizaci n de la intervenci n citada en el t pico Aumento de las pr cticas preventivas 2 Capacitaci n estructural de las unidades mayor oferta de herramientas cl nicas protocolos anal ticas mayor coordinaci n 3 Capacitaci n y entrenamiento de los recursos humanos 1 Evaluar el efecto del Projeto Acolhimento sobre el acceso 2 Flexibilizar el horario de actuaci n de los equipos permitiendo que en alg n d a de la semana los equipos funcionen hasta m s tarde a fin de facilitar el acceso de las madres t
143. es socioecon micas Variable Grado de educaci n de los padres Renta familiar Renta familiar per capita Madre trabaja fuera del domicilio Grupo socioecon mico ABIPEME Associa o Brasileira de Propaganda e Marketing Desempleo Condici n de vivienda N mero de dormitorios Agua tratada Electrodom sticos Definici n Continua A os de estudio completados Continua Suma de la renta mensual de todos los individuos del domicilio Continua Suma de la renta mensual de todos los individuos del domicilio dividido por el n mero de personas del domicilio Categ rica Madre trabaja fuera del domicilio o est desempleada trabaja en las tareas del hogar Ordinal Construida a partir de bienes materiales de la familia y del grado de escolaridad del jefe de la familia Categ rica Presencia de uno o m s desempleados en la familia Categ rica Tipo de casa Continua N mero de dormitorios en la casa Categ rica Presencia de agua tratada en el domicilio Categ rica Tipos de electrodom sticos presentes 60 Escala O al m ximo valor encontrado O al m ximo valor encontrado O al m ximo valor encontrado Trabaja fuera o desempleada trabaja en el hogar A B C D E A representa el grupo socioecon mico mas alto y E el mas bajo Si no Construcci n madera papel lata mixta otros De 1 al maximo valor encontrado Si n
144. esarrollo infantil a trav s de visitas domiciliares mensuales Por otro lado esta explicaci n no borra el hecho de que la poblaci n infantil del PSF est mejor vigilada cuanto a la posibilidad de desnutrici n que la poblaci n de las USs La homogeneidad en la realizaci n de las actividades preventivas en la poblaci n de ni os de 0 2 a os de edad muestra que las orientaciones de la pol tica municipal de salud hacia la infancia saludable el Programa Pr Nen obtuvieron impacto similar entre el PSF y US Por otro lado algunas de estas pr cticas como la vigilancia del crecimiento el uso del sulfato ferroso y de las vitaminas A D durante el primer a o de vida y el uso del SRO en caso de diarrea deben recibir mayor atenci n por parte de los profesionales de salud de ambos servicios Todas estas son pr cticas y acciones sencillas cuya efectividad est demostrada por fuerte grado de evidencia Estos hallazgos confirman los resultados de otros estudios brasile os citados abajo que apuntaron la baja realizaci n de acciones t picas de la APS en ni os y adultos que consultaban servicios de atenci n b sica 111 Son numerosos los estudios de evaluaci n de servicios p blicos de atenci n b sica que demostraron la necesidad de calificar y aumentar la utilizaci n de pr cticas y acciones en salud efectivas y de f cil aplicaci n Estos estudios realizados en distintas localidades brasile as mostraron la baja realizaci n
145. eso de validaci n para Brasil ha sido importante evaluar su validez de contenido esto es la validez de la forma como el contenido es presentado Para tanto y tambi n para la adaptaci n del lenguaje se ha realizado el debriefing Este consisti en la aplicaci n de la encuesta a cinco individuos semejantes a la poblaci n en estudio evalu ndose el grado de entendimiento y comprensi n de los respondientes para cada una de las preguntas Validaci n de Constructo Para la redefinici n de cada dimensi n atributo realizamos el an lisis factorial siendo seleccionadas las dimensiones con 3 o m s items con carga factorial superior a 0 35 que no presentasen cargas factoriales secundarias superiores a la carga factorial inicial Hicimos el an lisis factorial a trav s del modelo de extracci n de componentes principales con el m todo de extracci n VARIMAX Realizamos 5 modelos distintos de an lisis factorial con predefinici n del n mero de factores variando de 8 12 Posteriormente al an lisis factorial evaluamos conceptualmente cada dimensi n para relacionarlas a las dimensiones originales validadas en la versi n norteamericana Para ello la participaci n en el grupo de trabajo de la autora de la encuesta original Profa Barbara Starfield ha sido fundamental Cada uno de estos 5 modelos ha sido evaluado conceptualmente Dentro de estos 5 distintos modelos elegimos al final el modelo con 8 factores fijos por representar mejor l
146. evaluaci n del papel de los atributos de la APS tanto el Alto Valor de Continuidad como el Alto Valor de Orientaci n Comunitaria estaban asociados a mejor monitoreo del peso de los ni os a trav s del Gr fico de Crecimiento En un an lisis internacional reciente Starfield y Shif mostraron que sistemas de salud cuyas pol ticas p blicas buscaban la distribuci n equitativa de recursos para la atenci n primaria adem s de reducir las barreras financieras de acceso a la APS y de estimular el cuidado asistencial hacia la integralidad y la orientaci n familiar contribuyan m s a la salud general de la poblaci n que sistemas sin estas caracter sticas Cuando se analiz solamente el grupo de mayor riesgo econ mico ni os cuyas familias ten an renta per capita inferior a US 1 00 por d a el Alto Valor General de APS estuvo asociado a mayor cobertura de actividades preventivas como el rastreo para fenilcetonuria y hipotiroidismo el uso del sulfato ferroso y de las vitaminas A D en el primer a o de vida adem s de fuerte tendencia de asociaci n con la inmunizaci n adecuada En este subgrupo poblacional el Alto 123 Valor General de APS tambi n se asoci a la mayor satisfacci n de los cuidadores as como con la mejor salud de los ni os percibida por los cuidadores El hecho de en este subgrupo de mayor riesgo econ mico haber asociaci n o tendencia de asociaci n del Alto Valor General de APS con m s actividades preventiva
147. expertos se ha preguntado a 2 m dicos de familia ambos profesores universitarios Mario Tavares y Francisco Arsego de Oliveira la siguiente pregunta Cu l es la proporci n de ni os registrados en una unidad de salud del municipio de Porto Alegre US PSF que realmente utiliza este servicio como lugar preferente de atenci n a su salud Cuadro 5 Par metros utilizados para el c lculo de la muestra Objetivo Frecuencia esperada Par metros utilizados Muestra Validaci n de la encuesta 5 respondientes por cada tem Encuesta Geisinger 1994 88 total de 77 tems con n mero 385 conocido de items Identificaci n de los atributos de la Continuidad 85 de los ni os Precisi n 297 APS estudio piloto hacen revisiones de salud siempre error en el mismo servicio aceptable 4 Continuidad 76 de los ni os 419 consultan con el mismo profesional Acceso 72 de los ni os 461 procuran el servicio a cada nuevo problema de salud Asociaci n entre el grado de Con continuidad 90 satisfechos extensi n de los atributos de la APS Sin continuidad 64 satisfechos 94 y la satisfacci n de los usuarios Hojrdthal P Laerum E 1992 Proporci n de ni os registrados en Precisi n los servicios de atenci n b sica que 80 error 370 tiene el servicio p blico de atenci n aceptable b sica como servicio preferente de 4 consulta Opini n de expertos Continuidad proporci n d
148. factoriales y de las correlaciones item total de los items del Valor de Orientaci n Familiar que como los Valores anteriores son suficientes para la validaci n de esta dimensi n Su fiabilidad evaluada a trav s del retest tambi n mostr la ausencia de diferencia estad stica del Valor de Orientaci n Familiar entre los dos momentos de aplicaci n de la herramienta con un p 0 59 prueba de Wilcoxon 84 Tabla 9 Orientaci n Familiar resultados de la carga factorial y de la correlaci n item total de cada uno de los tems Porto Alegre 2002 Item Carga Correlaci n Factorial tem total 35 Ud cree que el la m dico enfermera conoce a su 0 485 0 62 familia bastante bien 36 El la m dico enfermera sabe cu les son los 0 468 0 64 problemas m s importantes para Ud y su familia 38 El la m dico enfermera sabe sobre el trabajo o el 0 536 0 60 empleo de los familiares de su ni o 39 El la m dico enfermera pregunta si su familia 0 484 0 52 tiene problemas en conseguir o en comprar los medicamentos que su ni o precisa 62 Su m dico enfermera le pregunta sobre sus ideas 0 584 0 46 y Opiniones sobre el tratamiento y cuidado de su ni o 63 Su m dico enfermera le ha preguntado sobre 0 491 0 49 enfermedades o problemas de su familia La ltima tabla referente a las dimensiones de la APS la Tabla 10 presenta los valores de la validez de constructo cargas factoriales y correla
149. gura 3 Publicaciones cient ficas sobre APS en Brasil en el per odo 1990 O A ast eee O DO err eR ee 35 Figura 4 Mapa de los Distritos Sanitarios de Porto Alegre 2002 53 Figura 5 Fotografia del grupo de trabajo en el momento de la merienda 65 Figura 6 Fotografia de parte del grupo de trabajo en acci n 65 ndice de tablas Tabla 1 Tabla de descripci n general de la recogida de datos encuestas para cada Unidad Sanitaria US Unidad del Programa Sa de da Familia PSF Porto Alegre 2002 0 ssn nudes Tabla 2 Caracter sticas sociodemogr ficas y del estado de salud de los ni os y sus familias por tipo de unidad de salud del muestreo Porto Alegre 2002 DIDO cinta A NR NAS Tabla 3 Acceso Primer Contacto resultados de la carga factorial y de la correlaci n item total de cada uno de los items Porto Alegre 2002 Tabla 4 Continuidad Relacion Interpersonal resultados de la carga factorial y de la correlaci n item total de cada uno de los items Porto Alegre Tabla 5 Coordinaci n Integraci n de Cuidados resultados de la carga factorial y de la correlaci n item total de cada uno de los items Porto Alegre 20D Lt A A Eamon Tabla 6 Integralidad Servicios B sicos Disponibles resultados de la carga factorial y de la correlaci n item total de cada uno de los items Porto AICA 2002 AAA E TEA Tabla 7 Integralidad Servicios Compleme
150. how pediatricians refer children and adolescents to specialty care Arch Pediatr Adolesc Med 1999 153 7 705 714 132 Grumbach K Selby J V Damberg C Bindman A B Quesenberry C Truman A Uratsu C Resolving the gatekeeper conundrum what patients value in primary care and referrals to specialists JAMA 1999 282 3 261 266 133 Forrest C B Glade G B Baker A E Bocian A B Schrader S Starfield B Coordination of specialty referrals and physician satisfaction with referral care Arch Pediatr Adolesc Med 2000 154 5 499 506 134 Fust J Ru M Variabilidad en las actividades preventivas en los equipos de atenci n primaria de Catalu a Aplicaci n del an lisis de niveles m ltiples Gac Sanit 2001 15 2 118 127 135 Sassi R M Preval ncia e fatores associados a utiliza o de servi os de sa de na popula o adulta da cidade de Rio Grande Pelotas Tese de doutorado Programa de P s Gradua o em Epidemiologia Universidade Federal de Pelotas 2002 136 Freeman G Hjortdahl P What future for continuity of care in general practice BMJ 1997 314 1870 1873 137 McDaniel S Campbell T L Seaburn D B Premisas b sicas de la orientaci n familiar en atenci n primaria In McDaniel S Campbell T L Seaburn D B Orientaci n familiar en atenci n primaria Barcelona Springer Verlag Iberica 1998 3 17 138 Starfield B Public Health and Primary Care a framework for proposed linkages Am J Pu
151. i n Comunitaria y 2 a Aptitud Cultural Todos los 23 items excluidos son presentados en el Ap ndice 7 En la Tabla 3 se observa que todos los 6 items relacionados al Valor de Acceso presentan carga factorial y correlaci n item total adecuadas para su validaci n No hubo diferencia estad stica del Valor de Acceso en la evaluaci n de la fiabilidad retest entre los dos momentos de aplicaci n de la herramienta con un p 0 62 prueba de Wilcoxon Tabla 3 Acceso Primer Contacto resultados de la carga factorial y de la correlaci n item total de cada uno de los tems Porto Alegre 2002 Item Carga Correlacion Factorial Item total 16 Cu ndo el nombre del local est abierto y su ni o 0 550 0 47 se pone enfermo alg n profesional de este nombre del local lo atiende en el mismo d a 21 Ud tiene que esperar mucho tiempo o hablar con 0 629 0 61 muchas personas para conseguir una cita en el nombre del local 22 Es f cil conseguir una cita de revisi n del ni o en el 0 570 0 51 nombre del local 25 Cu ndo Ud llega al nombre del local tiene que 0 612 0 54 esperar m s de 30 min antes que su ni o sea visto por el m dico o por la enfermera dentro del consultorio 26 Es dif cil conseguir cita m dica para su ni o en el 0 674 0 61 nombre del local cuando Ud cree que es necesario 27 Cu ndo el nombre del local est abierto Ud 0 410 0 49 conseguir a consejo m dico por el tel fono de
152. i n deben ser basadas en procesos de atenci n que tengan evidencia cient fica clara o en la falta de estas por lo menos en consensos de profesionales bien establecidos y difundidos entre los profesionales cl nicos 1 13 Justificaci n Con la llegada de reformas del sector salud en diversos pa ses muchas orientadas al crecimiento de la APS y al nfasis en la prevenci n es imprescindible una combinaci n de ensayos cl nicos y de investigaciones rigurosas sobre las caracter sticas del proceso de atenci n para definir los beneficios ofrecidos por la APS y por la pr ctica preventiva Ambos tipos de investigaci n son capaces de producir la integraci n necesaria del conocimiento cl nico al conocimiento de la efectividad de las formas de organizaci n de los servicios de salud 47 En el contexto brasile o la coordinaci n del Departamento de la Atenci n B sica del Ministerio de la Salud en 2002 afirmaba Tambi n en el rea de evaluaci n es preciso avanzar en la construcci n de metodolog as de evaluaci n permanente de la atenci n b sica y en la incorporaci n de la pr ctica de evaluaci n como herramienta indispensable para la gesti n Es preciso avanzar en la direcci n de una metodolog a que permita el an lisis de proceso de los grados de implantaci n de la estrategia en una perspectiva creciente que apunte para algo como la certificaci n o acreditaci n de las unidades b sicas de salud de la familia
153. iamiento de la investigaci n en especial a Ricardo Cecim y a K tlei Kus por su apoyo a la idea A la Secretar a Municipal de Sa de de Porto Alegre a su Coordenac o do PSF y a las Ger ncias Distritais de la regi n sur por el apoyo sin barreras en especial a Armando de Negri por creer en el potencial transformador de la investigaci n y a Jane y Ronald Wolf por la ayuda fundamental y principalmente por el ejemplo profesional Al Departamento de Medicina Social de la Universidade Federal do Rio Grande do Sul por los a os de ense anza por la amistad y todo el apoyo A la comunidad de la regi n sur de Porto Alegre por la recepci n y cari o al contarnos sus experiencias y vidas A todas las unidades de atenci n b sica de la regi n sur de Porto Alegre por la comprensi n y por el empe o en el trabajo diario junto a la comunidad Al equipo y a la comunidad de la Unidad COINMA por haberme iniciado en la APS y haber sido receptiva al comienzo de este proyecto A todos los miembros y colaboradores del Observatorio de Pol ticas P blicas y Salud y a sus universidades vinculadas Universidad de Alicante Universidad de Antioquia Colombia Universidad del Atl ntico Colombia Universidad de El Salvador El Salvador y Funda o Faculdade Federal de Ci ncias M dicas de Porto Alegre Brasil por el intercambio de conocimiento y por las contribuciones a toda la investigaci n A todos los encuestadores Angela
154. ica a la salud que realmente tiene el servicio p blico de salud como servicio preferente de consulta Comparar la satisfacci n de los usuarios cuidadores el grado de salud percibido por el cuidador las actividades preventivas y la condici n de salud de los ni os entre los dos tipos de servicios b sicos de salud los PSFs y las USs Identificar la presencia y la extensi n de los atributos esenciales y derivados de la APS en la atenci n sanitaria recibida por la poblaci n infantil adscrita a los servicios p blicos de salud PSFs y USs de la regi n sur de Porto Alegre Comparar el grado de la extensi n de la APS Valor de APS entre los dos tipos de servicios b sicos de salud los PSFs y las USs Investigar la asociaci n entre el grado de la extensi n de la APS Valor de APS y la satisfacci n de los usuarios cuidadores el grado de salud percibido por el cuidador las actividades preventivas y la condici n de salud de los ni os de menos de 2 a os de edad adscritos a los servicios p blicos de salud de la regi n sur de Porto Alegre 51 3 METODOLOG A Para la evaluaci n de los servicios de APS de Porto Alegre tanto en nivel de proceso como de resultados partimos de la perspectiva de la salud infantil Realizamos la evaluaci n del proceso a trav s de la aplicaci n de la encuesta PCATool que mide la presencia de los atributos esenciales y derivados de la atenci n primaria en un servicio de salud Esta encuesta fue
155. idaci n del PCATool Brasil muestran que las 8 dimensiones referentes a los atributos de la APS poseen validad y confiabilidad suficientes para su aplicaci n en otros estudios sobre la salud infantil en Brasil Todos los items de las 8 dimensiones seleccionadas a trav s del an lisis factorial poseen carga factorial y correlaci n item total de acuerdo con los criterios previamente establecidos El PCATool Brasil validado cumpli con las suposiciones de Likert con valores muy adecuados del a de Cronbach confirmando la consistencia interna de la escala Los resultados de la raz n de xito de la escala demostraron tambi n que los items de cada dimensi n ten an la mayor correlaci n item total posible dentro de su propia dimensi n conceptual fortaleciendo la consistencia del PCATool Brasil validado Adem s la asociaci n significativa entre la excelente o muy buena salud de los ni os percibida por el cuidador con el Alto Valor General de la APS confirma la validaci n de constructo del PCATool Brasil A pesar de las limitaciones comentadas la validaci n de esta herramienta posibilita una estrategia de evaluaci n y comparaci n de los servicios de APS brasile os dirigidos a la poblaci n infantil de f cil realizaci n Al encuestarse los cuidadores de los ni os acerca de la calidad del cuidado que reciben de un proveedor espec fico se proporcionan condiciones de reafirmaci n o reformulaci n de aspectos de estructura y proce
156. idad de cuidado m dico buscaban respectivamente 35 y 30 menos el servicio de urgencias del hospital de referencia entre la ausencia de fuente regular de cuidado m dico con la b squeda de urgencias por causas no urgentes Asociaci n Cuanto mayor la proporci n de m dicos de APS menor la mortalidad general y mayor la expectativa de vida independientemente de la desigualdad de renta La disminuci n de la mortalidad general y de la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares o por hipertensi n estaba relacionada con el grado de reforma de los servicios locales de salud hacia el modelo de APS Cuanto m s antiguo el comienzo de la reforma de APS mayor el descenso en la mortalidad citada No se identific desigualdades en la utilizaci n de servicios de salud entre los dos grupos de ni os Por otro lado los ni os con doble cobertura utilizaban m s servicios que son ofrecidos parcialmente por el Sistema Nacional de Salud 28 Efectividad de la continuidad en la disminuci n de b squeda por urgencias Ausencia de continuidad implica en la b squeda por urgencias por causas no urgentes Enfoca solamente la cuesti n del profesional m dico y no posibilita una caracterizaci n m s detallada de la atenci n No permite el establecimiento de una relaci n entre los resultados favorables y la presencia de los atributos esenciales de la APS No permite el establecimiento de una relaci
157. idado de las enfermedades Orientaci n comunitaria se refiere al conocimiento del proveedor acerca de las necesidades de la comunidad a trav s de datos epidemiol gicos y del contacto directo con la comunidad su relaci n con ella as como el planeamiento y la evaluaci n conjunta de los servicios Aptitud cultural se refiere a la adaptaci n del proveedor profesional de salud para facilitar la relaci n con la poblaci n con caracter sticas culturales especiales Esta cuidadosa definici n de la APS debe guiar las estrategias de evaluaci n de servicios o sistemas de salud basados en la APS La identificaci n rigurosa de los atributos citados es importante para diferenciar un servicio de atenci n b sica de los servicios basados en APS Los paquetes de atenci n b sica con incapacidad estructural de responsabilizarse por algo m s que la demanda espont nea incompletos en lo que se refiere a la amplitud de servicios ofrecidos y sin complementaci n adecuada de los otros niveles de atenci n no son estrategias de APS Es fundamental el esfuerzo metodol gico en diferenciar la APS de la atenci n m nima a la salud La ausencia de precisi n en identificar y diferenciar los distintos modelos de atenci n de ambulatorio puede comprometer el esfuerzo cient fico de busca de evidencias sobre la real efectividad de la APS con consecuencias importantes sobre la definici n de las pol ticas p blicas No parece relevante volver al
158. ido por el PSF certifica su vocaci n de atender a las necesidades b sicas de salud es necesario que se aumente su esfera de actuaci n en la b squeda por una mayor integralidad del cuidado Adem s los valores obtenidos tanto por el PSF como por las USs en el atributo Integralidad Acciones de Promoci n y Prevenci n son muy alarmantes Los items que forman este atributo se refieren a conductas muy f ciles y sencillas por parte del profesional y de gran impacto en la salud de los nifos Esfuerzos deben ser empleados a fin de motivar los profesionales de salud de la red b sica para incluir en su proceso de atenci n las recomendaciones constituyentes de este atributo No se puede admitir que en el cuidado de ni os con edad inferior a 2 a os orientaciones b sicas de promoci n de la salud no sean parte de las consultas El hecho de que en un estudio ya citado realizado en el PSF y en las USs de Bel m las madres tambi n refer an la baja realizaci n de acciones de vigilancia del desarrollo de los ni os por parte de los m dicos indica que esta falla en el proceso de atenci n pueda tener mbito nacional En Catalu a se realizo una investigaci n sobre la variabilidad en la realizaci n de pr cticas preventivas en adultos usuarios de centros de atenci n primaria donde se constat que una menor carga asistencial favorecer a la pr ctica preventiva Quiz la alta carga asistencial sea uno de los factores que podr a explica
159. iene dos aspectos distintos e interdependientes una estrategia de re organizacion del sistema de salud y tambi n un cambio en la pr ctica clinico asistencial 1 Desde la extensa definici n de Alma Ata en 1978 algunos autores definieron la 21 APS de forma m s funcional permitiendo una mejor caracterizaci n de los servicios de atenci n primaria 18 De esta manera pueden ser llevadas a cabo investigaciones m s precisas con el objetivo de medir la efectividad de la APS sobre la situaci n de salud En la presente investigaci n partiremos del marco te rico de Starfield que define la APS como el primer nivel de asistencia dentro del sistema de salud caracteriz ndose principalmente por la continuidad e integralidad de la atenci n adem s de la coordinaci n de la asistencia dentro del propio sistema de la atenci n centrada en la familia de la orientaci n comunitaria de las acciones y de la aptitud cultural de los profesionales Figura 2 De esta forma Starfield define los 4 atributos esenciales de la APS el acceso de primer contacto del individuo con el sistema de salud la continuidad y la integralidad de la atenci n y la coordinaci n de la atenci n dentro del sistema Adem s la misma autora enfatiza la presencia de otras tres caracter sticas llamadas atributos derivados la atenci n a la salud centrada en la familia la orientaci n comunitaria y la aptitud cultural Estos atributos pueden ser eva
160. imaria de calidad con mayor presencia y extensi n de sus atributos poseen mayor probabilidad de recibir actividades preventivas de tener mejor salud percibida por el cuidador y tambi n presentar mayor satisfacci n de los cuidadores acerca de las consultas As se puede concluir a trav s de nuestra investigaci n que El PCATool Brasil es una herramienta capaz de evaluar con fiabilidad confiabilidad y validad suficientes la calidad de los servicios de atenci n b sica a la 125 salud infantil en Brasil Contribuye tambi n para la medici n de la extensi n de los atributos de la APS acceso continuidad coordinaci n integralidad orientaci n familiar y comunitaria Adem s sus valores se asocian con la efectividad del proceso de atenci n sobre actividades preventivas mejor salud y satisfacci n As puede constituirse en estrategia de evaluaci n de los equipos hacia la APS de calidad El PSF en la regi n sur de Porto Alegre situase en comunidades con reas de mayor vulnerabilidad social posibilitando el aumento del acceso de la poblaci n vulnerable a los servicios de salud Cuanto mayor el nivel socioecon mico y mayor la cobertura por seguro salud privado o empresarial m s las familias buscan otros servicios de salud que no el PSF o las USs para el cuidado en salud de sus ni os La realizaci n de las actividades preventivas es muy similar entre el PSF y las USs a pesar del PSF presentar mejor
161. imento especializado de alguns tipos espec ficos de problemas de sa de enquanto A maioria dos tipos de problemas refere se a um ambulat rio geral 8 Quantas vezes no total sua crian a j esteve no a nome do local 179 Anote o n mero de vezes que a crian a j esteve no local indicado 9 H quanto tempo sua crian a vem sendo atendida no a nome do local Sempre substitua sua crian a pelo nome da crian a escolhida 10 Voc escolheu o a nome do local ou voc consulta nele porque pertence rea deste nome do local Marque a resposta indicada 11 Voc leva sua crian a no a nome do local por algum tipo de problema m dico espec fico Problema m dico espec fico refere se a condi es espec ficas de sa de por exemplo desnutri o asma problemas cong nitos retardo mental Se necess rio use exemplos Caso a respota seja SIM anote o tipo do problema UTILIZA O PRIMEIRO CONTATO Para as quest es 12 a 27 deve ser utilizado o Cart o de Resposta n 1 o n est no verso do Cart o com as alternativas N o sei Muitas Poucas N o me Sempre vezes vezes Nunca lembro No in cio desta s rie de perguntas leia as alternativas indicando as no Cart o de Resposta para que o entrevistado se habitue Caso o entrevistado responda de outra maneira repita as alternativas poss veis Sempre substitua sua crian a pelo NOME da crian a Sempre substitua nome do l
162. intas pero ambas con amplias desigualdades en salud confirma la capacidad del PCATool Brasil en evaluar la calidad de la atenci n primaria experimentada por los ni os y apuntar aspectos de estructura y proceso que deben ser cambiados para disminuir estas desigualdades Existen pocos estudios sobre la desigualdad en salud con relaci n al color de la piel en Brasil En Pelotas se ha estudiado prospectivamente el efecto del color de la piel sobre la salud de ni os menores de 1 a o de edad constat ndose que los ni os negros presentaban mayor prevalencia de bajo peso al nacer de prematuridad y de d ficit nutricional adem s de presentar menor cobertura de inmunizaci n aunque se controlaran para variables socioecon micas y de cuidado sanitario En este mismo estudio las madres negras tuvieron aspectos del cuidado prenatal con peor calidad que las madres blancas Otro estudio brasile o utilizando datos del PNAD de 1998 encontr que mujeres blancas con restricci n de actividades debido a problemas de salud ten an mayor probabilidad de utilizar servicios de salud que mujeres negras en la misma situaci n control ndose para efectos del estado socioecon mico La relaci n entre color de la piel y desigualdad socioecon mica por otro lado es bastante consistente y ya sido explorada anteriormente Discusi n As el facto de que los ni os negros y mestizos ya sufran desigual distribuci n de los principales determinan
163. intos El primero describe el perfil de la poblaci n en estudio el segundo el proceso de validaci n del PCATool Brasil y el ltimo se refiere a la evaluaci n y utilizaci n de los servicios de salud su comparaci n y la relaci n entre los atributos de la APS y las actividades preventivas y el estado de salud de los ni os 4 1 Perfil de la muestra De la muestra calculada de 501 ni os se obtuvieron datos de 468 ni os 243 52 registrados en unidades del PSF y 225 48 registrados en Unidades Sanitarias ambas de la regi n sur de la ciudad Hubo un total de p rdidas rechazos en contestar 3 visitas sin encontrar encuestado igual a 24 casos representando 4 8 del total de la muestra La Tabla 1 presenta las unidades de salud de origen de la muestra La US Lami 9 encuestas fue totalmente exclu da posteriormente al comienzo de la recogida de datos por representar poblaci n rural lo que dificultaria su comparaci n con el restante de la muestra 75 Tabla 1 Tabla de descripci n general de la recogida de datos encuestas para cada Unidad Sanitaria US Unidad del Programa Sa de da Familia PSF Porto Alegre 2002 Nombre de la Unidad PSF Alto Erexim PSF Morro PSF S o Vicente PSF Ponta Grossa PSF Cidade de Deus PSF Ch cara do Banco PSF Castelo Subtotal PSFs US Bel m Novo US Maced nia US Tristeza US Jardim das Palmeiras US Cal bria US Restinga US Nonoai US Ipanema US Camaqu US Beco
164. ionalmente con evidencias sobre el efecto de la APS sobre la salud infantil podemos afirmar que nuestro estudio ha reforzado la lucha del movimiento popular por una red de servicios de APS que realmente busque una vida saludable Con una peque a fotograf a de la realidad de la APS en Porto Alegre pretendimos contribuir al sue o el gran sue o de un mundo mejor y m s saludable REFERENCIAS 1 World Bank World Development Report 2000 2001 Attacking poverty Washington Oxford University Press 2001 2 Starfield B Paganini J M Is equity a scientific issue J Epidemiol Community Health 2001 54 324 325 3 Brasil Minist rio da Sa de Secretaria Executiva DATASUS Indicadores e dados b sicos 2002 Brasil Disponible en lt http tabnet datasus gov br cgi idb2002 matriz htm mort gt Acceso en 08 Febrero de 2004 4 Hartz Z M A Champagne F Leal M C Contandriopoulos A P Mortalidade infantil evit vel em duas cidades do Nordeste do Brasil indicador de qualidade do sistema local de sa de Rev Sa de P blica 1996 30 4 310 18 5 Szwarcwald C L Leal M C Castilho E A Andrade C L T Mortalidade infantil no Brasil Bel ndia ou Bulgaria Cad Sa de P blica 1997 13 3 503 516 6 Guimar es J J Fischmann A Desigualdades na mortalidade infantil entre favelados e n o favelados no municipio de Porto Alegre Rio Grande do Sul em 1980 Bol Ofic Sanit Panamericana 1986 101 19 39 7 Costa M C N Azi
165. isfechos en general ha sido mayor para el PSF pero solo con tendencia estad stica 71 8 x 64 2 p 0 06 Compar ndose los valores de los atributos de APS entre PSF y US se observ una extensi n significativamente mayor de Integralidad Servicios B sicos Orientaci n Comunitaria y Orientaci n Familiar para los ni os del PSF as como para el Valor General de APS p lt 0 05 para todos Se verific que los ni os con Alto Valor General de APS ten an mayor probabilidad de tener la salud percibida por el cuidador clasificada como excelente o muy buena OR 1 65 p lt 0 05 mayor utilizaci n del sulfato ferroso OR 2 16 16 p lt 0 001 y de las vitaminas A D OR 1 78 p 0 01 en el primer a o de vida Los cuidadores de los ni os que presentaban Alto Valor General de APS ten an tambi n mayor probabilidad de tener alto grado de satisfacci n con la ltima consulta m dica OR 5 13 p lt 0 001 La realizaci n de una versi n validada del PCATool Brasil posibilita una estrategia de evaluaci n y comparaci n de la calidad de la APS en Brasil Adem s sus valores se asocian con la efectividad del proceso de atenci n sobre las actividades preventivas mejor salud y satisfacci n As puede constituirse en estrategia sistem tica de evaluaci n de los equipos hacia la APS de calidad La realizaci n de las actividades preventivas ha sido muy similar entre el PSF y las USs a pesar del PSF presentar mejor vigila
166. iterios para la selecci n de reas de implantaci n como reas con indicadores socioecon micos desfavorables reas de asentamiento humano reciente y reas con indicadores epidemiol gicos desfavorables Otro aspecto importante en la definici n de las reas de implantaci n fue la movilizaci n pol tica de las propias comunidades donde comunidades m s organizadas tuvieron mayor facilidad en cumplir su parte en el contracto de implantaci n participaci n en los consejos locales de salud y establecimiento de convenio con el ayuntamiento En septiembre de 2001 el PSF contaba con 28 equipos en el municipio de Porto Alegre distribuidas por casi todos los distritos sanitarios de la ciudad Hoy en 2004 est n en funcionamiento m s de 60 equipos Adem s de los equipos del PSF la ciudad de Porto Alegre cuenta con una amplia red de atenci n b sica pero todav a no hay acceso concreto a toda la poblaci n 1 600 000 habitantes Existen dos servicios de salud Servico de Sa de Comunitaria do Hospital Nossa Senhora da Concei o y el Centro de Sa de Escola Murialdo formadores de m dicos especialistas en medicina de familia en la regi n norte de la ciudad que a trav s de 20 centros de salud asisten a cerca de 180 000 habitantes El Servico de Sa de Comunitaria tiene administraci n federal mientras el Centro de Sa de Escola Murialdo es administrado por el estado del Rio Grande do Sul 43 Existen tambi n cerca de 50 Uni
167. ito en la regi n sur de Porto Alegre Por otro lado los dos tipos de servicios de salud deber an presentar valores m s altos para la mayor a de los atributos ya que solamente los Valores de Integralidad Servicios B sicos y Continuidad fueron clasificados como valores altos gt 3 para ambos servicios Para el PSF el Valor de Orientaci n Comunitaria y el Valor Esencial de APS gt 18 tambi n fueron clasificados como altos En este mismo sentido la baja proporci n de ni os cuya atenci n sanitaria fue clasificada como de Alto Valor General de APS 52 para el PSF y 27 para las USs es preocupante Servicios de atenci n b sica planeados de acuerdo con el modelo de la APS exponen la fragilidad de su proceso de atenci n al obtener valores tan poco expresivos Los atributos de Acceso Coordinaci n e Integralidad Servicios Complementarios obtuvieron valores semejantes e insuficientes probablemente por una causa com n Ambos tipos de servicios son organizados y administrados por la SMS POA que establece la pol tica de atenci n El PSF y las USs poseen horarios y sistemas de elecci n de citas para consultas semejantes con poca diferencia entre las unidades El horario de funcionamiento es semejante al horario comercial y problemas de salud fuera de este periodo deben ser atendidos en Centros de Salud que poseen servicios de Urgencias Estos Centros existen en menor n mero en la ciudad y muchas veces debido a la dista
168. las La construcci n de modelos explicativos sobre el Valor General de APS fue realizada a trav s de modelos de regresi n log stica Para el control de posibles factores de confusi n entre la asociaci n del Valor General de APS y del PSF con el estado de salud y con las actividades preventivas tambi n construimos modelos de regresi n log stica Estos modelos siguieron el marco conceptual de Starfield citado en la Introducci n con las variables relacionadas al estado de salud o a las actividades preventivas salud percibida satisfacci n actividades como variables dependientes y las variables que representaban los determinantes como independientes Cada grupo de determinantes del estado de salud fue representado por las variables afines conforme muestra el Cuadro 11 En la construcci n de los 72 modelos incluimos las variables relacionadas que presentaban nivel de significaci n estad stica con p lt 0 25 en el an lisis bivariado Cuando no encontramos asociaci n entre el Valor General de APS y alguna actividad preventiva o aspecto del estado de salud intentamos encontrar asociaci n entre estas variables y el Valor Esencial de APS o los Valores espec ficos de sus atributos Cuadro 11 Relaci n entre los determinantes del estado de salud seg n Starfield y las variables estudiadas Porto Alegre 2002 Determinantes del estado de Variables en estudio salud Caracter sticas demogr ficas Sexo edad edad de los padre
169. les en adultos equidad en el acceso a servicios p blicos de salud por la poblaci n infantil Acceso a servicios de salud basados en APS disminuye visitas no urgentes a urgencias Servicios de APS gt disminuyen ingresos hospitalarios por condiciones sensibles a cuidados de ambulatorio en ni os Servicios de APS P aumentan la cobertura de actividades de promoci n y prevenci n en ni os vacunaci n prevenci n fiebre reum tica Continuidad gt mayor satisfacci n mayor adhesi n a intervenciones terap uticas disminuci n del tiempo de consulta y de pruebas diagnosticas mayor utilizaci n de conductas expectantes disminuci n de visitas no urgentes a urgencias Continuidad y coordinaci n gt realizaci n adecuada de pr cticas preventivas Investigaciones Brasile as Alta satisfacci n en servicios de atenci n b sica alta resolutividad percibida por el paciente Continuidad con m dico de APS disminuye consultas no urgentes en urgencias PACS aumenta cobertura de actividades de promoci n y prevenci n disminuye mortalidad infantil Servicios de atenci n b sica o PSF en Brasil calidad variable dependiendo del estudio Intervenciones nutricionales y educativas en el contexto de la APS b reducen d ficit nutricional y prevalencia de anemia PSF P gran satisfacci n con el mayor acceso al nivel primario baja satisfacci n con el dif cil acceso al nivel secundario y terciario Servicios de a
170. lidade de assist ncia prim ria sa de em localidade urbana da regi o sul do Brasil Rev Sa de P blica 1994 28 2 131 6 59 Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Assist ncia Sa de Coordenac o da Aten o B sica Avalia o da Implanta o e Funcionamento do Programa de Sa de da Fam lia Bras lia 2000 60 Santos S R Cunha A J L A Gamb C M Machado F G Leal Filho J M M Moreira N L M Avalia o da assist ncia sa de da mulher e da crian a em localidade urbana da regi o Sudeste do Brasil Rev Sa de P blica 2000 34 3 26 71 61 Svitone E C Garfield R Vasconcelos M I Craveiro V A Primary health care lessons form the Northeast of Brazil the Agentes de Sa de Program Rev Panam Salud P blica 2000 7 5 293 302 62 Conill E M Pol ticas de atenc o prim ria e reformas sanit rias discutindo a avalia o a partir da an lise do Programa Sa de da Fam lia em Florian polis Santa Catarina Brasil 1994 2000 Cad Sa de P blica 2002 18 sup 191 202 63 Stein A T Harzheim E Costa M Busnello E Rodrigues L C The relevance of continuity of care to the chaos in the emergency services in Brazil Family Pract 2002 19 02 207 210 64 Trad L A B Bastos A C S Santana E M Nunes M O Estudo etnogr fico da satisfa o do usu rio do Programa de Sa de da Familia PSF na Bahia Cienc Sa de Coletiva 2002 7 3 581 589 65 Ferreira M L M Ferreira L O C Silva A A
171. lizadas verificaci n de la opini n de las madres sobre el desarrollo realizaci n por el profesional de la exploraci n de rutina del desarrollo y orientaciones a las madres sobre el desarrollo infantil 38 potencialidad de referencia y contra referencia y dificultades de acceso La existencia de una relaci n de continuidad entre el usuario y un m dico de APS puede influir positivamente en la organizaci n del sistema sanitario a trav s de la optimizaci n de los flujos de pacientes y de su resolutividad Indica la existencia de mejor a parcial en el acceso al nivel primario y a la orientaci n comunitaria y aptitud cultural pero con baja satisfacci n relacionada a la coordinaci n y al acceso a consultas m dicas A pesar de la debilidad metodol gica muestra intervenci n sencilla y exitosa llevada a cabo por equipos del PSF resultados indicaron una d bil actuaci n preventiva integralidad por parte de los profesionales o por lo menos un bajo nivel de comunicaci n continuidad entre los m dicos de atenci n b sica de Bel m y las madres de los ni os acompa ados Estos Devicenzi M U y Sigulem D M 2003 Moura E R F Holanda Junior F y Rodr guez M S P 2003 Estudio comparativo antes y despu s de una intervenci n Estudio 8 descriptivo en 2001 municipios del interior de Cear Poblaci n infantil adscrita a un centro de
172. lo explicativo creado para definir que variables estar an asociados al Alto Valor General de APS apunta la posibilidad de existencia de una grave inequidad los ni os blancos ten an pr cticamente el doble de probabilidad de recibir atenci n sanitaria con Alto Valor General de APS que los ni os negros y mestizos Esta asociaci n se mantuvo cuando controlamos para variables socioecon micas que han sido sacadas del modelo final ya que no cambiaban significativamente las asociaciones presentadas en la Tabla 23 Este cuidado metodol gico parece indicar que la variable color de la piel de los ni os sea un factor independiente en la definici n de la calidad de la APS que los ni os reciben y no una aproximaci n al estado socioecon mico Sin embargo estudios que tengan como 114 objetivo principal comparar la calidad de la APS entre ni os de diferentes colores de la piel son necesarios para esclarecer con m s robustez nuestro hallazgo Uno de los objetivos del PSF es reducir las iniquidades presentes en el estado de salud de la poblaci n brasile a lo que transforma este hallazgo en un hecho m s alarmante todav a Importante resaltar que Stevens y Shi al aplicar el PCATool para un grupo aleatorio de ni os de California encontraron peores valores de APS para los ni os no blancos despu s de controlaren este hallazgo para factores socioecon micos demogr ficos y de estado de salud Estos hallazgos similares en realidades dist
173. luados separadamente a pesar de se presentaren ntimamente interrelacionados en la pr ctica cl nica As un servicio de atenci n b sica dirigido a la poblaci n general puede ser considerado proveedor de atenci n primaria cuando presenta los cuatro atributos esenciales aumentando su poder de interacci n con los individuos y con la comunidad al presentar tambi n los atributos derivados ya citados 22 Atenci n Primaria de Atributos Salud APS Esenciales z Atributos Acceso Primer Derivadas Contacto Continuidad Coordinaci n Orientaci n Orientaci n Aptitud Cultural Familiar Comunitaria Integralidad Figura 2 Atributos esenciales y derivados de la atenci n primaria de salud Este marco te rico por posibilitar la identificaci n de los atributos esenciales de la APS Acceso de Primer Contacto Continuidad Integralidad Coordinaci n permite la identificaci n de asociaciones entre estos atributos y los resultados la efectividad de la atenci n Adem s al posibilitar la medici n de su extensi n contribuye para orientar los servicios de salud al cumplimiento de estos mismos atributos permitiendo una evaluaci n de su proceso de atenci n Abajo se presenta la definici n de cada uno de ellos seg n Starfield Primer contacto implica accesibilidad y utilizaci n de los servicios por los pacientes para cada problema nuevo o para cada nuevo episodio de un mismo problema Continuidad Longitu
174. manera r pida caso Ud necesitase Los resultados de las cargas factoriales y de las correlaciones item total de los items que forman el Valor de Continuidad expuestos en la Tabla 4 son compatibles con el proceso de validaci n En relaci n a la fiabilidad retest no hubo diferencia estad stica en la evaluaci n del Valor de Continuidad entre los dos momentos de aplicaci n de la herramienta con un p 0 14 prueba de Wilcoxon 81 Tabla 4 Continuidad Relaci n Interpersonal resultados de la carga factorial y de la correlaci n item total de cada uno de los items Porto Alegre 2002 Item Carga Correlaci n Factorial tem total 29 Ud cree que el la m dico enfermera entiende lo 0 654 0 57 que Ud habla o pregunta 30 El la m dico enfermera responde sus preguntas 0 650 0 49 de manera que Ud entienda 31 Si Ud tiene alguna duda sobre la salud de su ni o 0 539 0 51 puede hablar con el m dico o enfermera que m s conoce su ni o 32 En el nombre del local su ni o es reconocido y 0 530 0 54 recibido con atenci n 33 El la m dico enfermera le dispone tiempo 0 637 0 59 suficiente para Ud hablar sobre sus preocupaciones o problemas 34 Ud se siente confortable para hablar con el la 0 647 0 57 m dico enfermera sobre sus preocupaciones o problemas 37 El la m dico enfermera conoce la historia m dica 0 480 0 56 completa de su ni o 40 El la m dico enfermera conoce t
175. medica o todos os dias inclui sulfato ferroso e vitaminas O objetivo desta pergunta saber sobre o uso habitual de alguma medicac o por parte da crianca Caso o cuidador possa mostra la preencha todos os itens Caso n o possa anote a resposta principal Sim ou N o o nome da medicac o e a dosagem usada 75 Quando foi a ltima consulta da o nome da crianca no nome do local Espere por uma resposta espont nea Caso o entrevistado n o se lembre leia as alternativas 76 Qual foi o motivo desta consulta Anote usando as palavras do entrevistado 77 Durante os ltimos 12 meses a o nome da crian a foi internada no hospital alguma vez Deixe claro que a pergunta refere se ao per odo que vai do dia da entrevista at 12 meses atr s ex desde o m s de abril do ano passado 78 Qual foi o motivo desta interna o Anote usando as palavras do entrevistado 79 O A nome da crian a foi ou est sendo amamentado a exclusivamente no peito at que idade meses N o foi amamentado Por qu Deixe claro que amamenta o exclusiva S o leite do peito Caso a crian a n o tenha sido amamentada anote a respsota da pergunta Por qu usando as palavras do entrevistado 80 Por quanto tempo sua crian a recebe ou recebeu amamenta o mista isto leite materno junto com outros alimentos Deixe claro que amamenta o mista LEITE MATERNO COMIDA mamadeira sucos sopinhas comida da
176. minuci n de las desigualdades e inequidades en salud Al buscar reducir la inequidad de acceso a Traducci n libre La salud es derecho de todos y deber del Estado garantizado por medio de pol ticas sociales y econ micas que tiene como objetivo la reducci n de los riesgos de las enfermedades y de otros males y el acceso universal igualitario a las acciones y servicios para su promoci n protecci n y recuperaci n 31 los servicios de salud esta estrategia pretende enfrentar una de las principales causas de la desigualdad en salud de la poblaci n de pa ses en v as de desarrollo 1 8 El Programa Sa de da Fam lia PSF Surgido en 1994 el PSF ha sido una consecuencia del Programa de Agentes Comunit rios de Sa de PACS de 1991 en el nordeste del pa s El PACS capacitaba personas que viv an en las comunidades pobres con el objetivo de disminuir la gran morbimortalidad materno infantil de las comunidades m s vulnerables a trav s de orientaciones y pr cticas simplificadas realizadas en visitas domiciliares mensuales Inicialmente el PSF era una propuesta de atenci n a reas de riesgo dirigida a la atenci n de 32 millones de brasile os incluidos en el Mapa del Hambre del Instituto de Pesquisa Econ mica Aplicada IPEA instituci n p blica subordinada al Ministerio del Planeamiento con la atribuci n de elaborar estudios e investigaciones para informar la planificaci n de pol ticas gubernamentales El objetivo ge
177. miten aceptar las suposiciones de Likert para la escala PCATool Brasil Tabla 11 Resultados de las suposiciones de la escala de Likert para los 8 dominios del PCATool Brasil Porto Alegre 2002 Dimensiones de n a Correlaci n Variancia Variancia Raz n de APS Cronbach Inter ftem explicada explicada xito de la del acumulad Escala Factorial a del Factorial Integralidad 435 0 82 0 47 15 2 30 30 Acciones de 100 Promoci n y Prevenci n Recibidos Orientaci n 407 0 80 0 40 15 2 15 2 35 36 Familiar 97 2 Orientaci n 273 0 88 0 64 8 8 24 1 24 24 Comunitaria 100 Integralidad 323 0 74 0 45 8 8 24 1 23 24 Servicios B sicos 95 8 Disponibles Continuidad 369 0 83 0 36 4 8 28 9 60 60 Relaci n 100 Interpersonal Acceso Primer 360 0 79 0 38 4 1 33 0 48 48 Contacto 100 Coordinaci n 131 0 86 0 56 3 4 36 4 30 30 Integraci n de 100 Cuidados Integralidad 160 0 76 0 35 3 0 39 4 36 36 Servicios 100 Complementarios Disponibles En la Tabla 12 exponemos la estad stica descriptiva medidas de tendencia central y de dispersi n de las 8 dimensiones validadas del PCATool Brasil Los valores de las medias medianas y de las desviaciones est ndares de cada una de las dimensiones posibilitan la asunci n de la normalidad de la escala 86 Tabla 12 Estad stica descriptiva medidas de tendencia central y de dispersi n del PCATool Brasil Porto Alegre 2002 Dimensiones de APS N
178. mo al m ximo valor encontrado S no Del valor m nimo al m ximo encontrado Si no S no S no S no S no Los encuestadores han sido 18 estudiantes de medicina o enfermer a ciegos para las hip tesis subyacentes del estudio Todos participaron conjuntamente en 2 sesiones de entrenamiento y del estudio piloto Todos recib an pago por productividad colectiva La productividad ha sido calculada a trav s de la divisi n del n mero de 64 encuestas realizadas en un d a de trabajo por el n mero de encuestadores presentes en aquel d a La decisi n de pagar por productividad colectiva ha sido determinada por la dificultad de encontrar algunos domicilios lo que eventualmente reduc a la capacidad de aplicaci n de la encuesta para alguno de los encuestadores 3 9 Entrenamiento de los encuestadores Los encuestadores fueron seleccionados entre estudiantes de enfermer a o medicina de 3 universidades de la ciudad de Porto Alegre El llamamiento de voluntarios se ha realizado a trav s de carteles expuestos en estas universidades Inicialmente no hab a financiaci n disponible para pagar a los encuestadores conque todos estuvieron dispuestos a participar voluntariamente Cada candidato a encuestador particip en 2 sesiones de entrenamiento con 3 4 horas de duraci n cada En la primera sesi n fue realizada una aula te rica acerca de la APS el sistema de salud en Brasil sus caracter sticas en P
179. n el modelo final Odds Ratio Intervalo de Confianza p Edad del ni o en meses 0 94 0 89 0 99 0 03 N mero de hermanos 0 72 0 64 0 82 lt 0 001 Nifio con enfermedad cr nica 6 10 1 27 29 36 0 03 Servicio preferente PSF 2 78 1 19 6 51 0 02 Alto Valor de Orientaci n Comunitaria 2 81 1 07 7 40 0 04 4 3 4 Sugerencias de los cuidadores para mejorar la atenci n La ltima pregunta de la encuesta era una cuesti n abierta sobre las sugerencias de los cuidadores para mejorar la calidad de la atenci n en el servicio de salud evaluado Cada cuidador podr a dar varias respuestas que fueron posteriormente agrupadas en categor as homog neas En la Tabla 33 exponemos las 10 categor as m s frecuentes en orden decreciente y el n mero de respuestas que las compusieron Tabla 33 Categor as de sugerencias de los cuidadores para mejorar los servicios de salud Porto Alegre 2002 Categor as N mero de respuestas Mejorar la forma de marcaci n de consultas 95 Disponer m dicos especialistas 92 M s consultas 83 Tener m s m dicos en los servicios 79 Ampliar el horario de funcionamiento 76 Disminuir tiempo de espera en el servicio 55 Mejorar aspectos del cuidado de los profesionales 48 m dicos enfermeras con los ni os Disponer atenci n odontol gica 42 M s cordialidad y atenci n de todos los profesionales 40 M s cordialidad en la recepci n 31 5 DISCUSI N La realizaci n de una versi n traducida
180. n los pacientes oriundos de las unidades de atenci n b sica de esta misma regi n facilitando la accesibilidad de los pacientes y la comunicaci n entre profesionales En el Servico de Sa de Comunit ria del Hospital Nossa Senhora da Conceic o SSC HNSC hay una planta del hospital donde son ingresados pacientes oriundos directamente de las unidades 118 de APS del SSC HNSC Esto posibilita el acompa amiento continuado de los pacientes durante el ingreso hospitalario por los equipos de APS la humanizaci n de su cuidado y facilita enormemente el intercambio de informaci n entre el hospital y la unidad de APS Un estudio realizado con una muestra representativa de pediatras de atenci n primaria en Estados Unidos demostr que la mayor proporci n de las referencias solicitadas al nivel secundario se deb an a la necesidad de una consultor a espec fica o al manejo conjunto del caso y no a la transferencia del cuidado m dico A pesar de la gran diferencia entre los sistemas y condiciones de salud entre Brasil y EEUU este estudio apunta para la gran necesidad de estimular y optimizar la comunicaci n entre el m dico de APS y los especialistas en el cuidado de los ni os En este sentido otro estudio realizado en los EEUU pero con pacientes adultos mostr que 89 de los pacientes pertenecientes a seguros salud tipo managed care valorizaban el papel de coordinador del cuidado del m dico de APS Otro estudio estadounidense
181. nca esteja em acompanhamento com o especialista com retornos autom ticos todas as perguntas devem referir se a primeira consulta com este especialista 57 O m dico enfermeira de sua crianca ficou sabendo como foi o resultado desta consulta Caso a crianca ainda n o tenha consultado no posto ap s a consulta com o especialista marque 9 N o sei 182 INTEGRALIDADE SERVI OS NECESS RIOS 60 Agora vou falar sobre uma lista de servi os que sua crian a ou toda sua fam lia podem precisar em algum momento Diga se o nome do local tem estes servi os Saliente que esta pergunta n o se refere especificamente crian a escolhida Esta pergunta sobre toda a experi ncia com o servi o de sa de que esta pessoa possui N o necessariamente ela deve ter recebido estes servi os mas sim saber ou n o sobre sua disponibilidade Estes servi os referem se obrigatoriamente ao que EXECUTADO no posto Exemplo avalia es visuais feitas atrav s de encaminhamento a um oftalmologista que trabalha em outro local N O s o servi os dispon veis no posto em quest o Para responder cada item use o Cart o de Respostas n 1 com as alternativas N o sei Com N o me Com Acho que sim Acho que n o certeza lembro certeza q q sim nao O item C inclui o Programa do Leite j que este tamb m um programa social do governo O item J deve incluir os dois aconselhamento e teste para HIV caso contr rio ma
182. ncia del crecimiento Sin embargo en ambos servicios algunas de estas acciones deber an presentar mayor cobertura La satisfacci n de los cuidadores entre el PSF y las USs era bastante semejante con peque a superioridad para el PSF El PSF presenta mayor orientaci n hacia la APS que las USs pero en ambos servicios hay mucho que avanzar en la b squeda de la excelencia en APS En resumen la decisi n de reforzar la APS a trav s de la implantaci n de equipos de PSF parece ser adecuada Adem s nuestro estudio posee implicaciones sobre la pol tica de APS en Brasil incorporar agentes comunitarios de salud en las USs tornar m s atrayente financieramente el trabajo en el PSF y aproximar las universidades a la red de servicios a fin de calificar el proceso de atenci n y estimular la educaci n continuada Los resultados sobre la efectividad de la APS indican que los ni os que reciben atenci n primaria con mayor extensi n de sus atributos poseen mayor probabilidad de recibir actividades preventivas de tener mejor salud percibida por el cuidador y tambi n presentar mayor satisfacci n de los cuidadores acerca de las consultas As por consiguiente la APS de calidad es una estrategia efectiva en la b squeda de mayor promoci n de la salud prevenci n de enfermedades mejor estado de salud de los ni os y mayor satisfacci n de los cuidadores 1 INTRODUCCI N 1 1 Desigualdades en salud en Brasil La lucha contra las desigualdades
183. ncia y a la condici n econ mica de la familia presentan obst culos importantes de accesibilidad As el gran n mero de sugerencias de los cuidadores sobre la necesidad de ampliaci n del horario de funcionamiento y el bajo grado de satisfacci n con el tiempo de espera y la cordialidad de la recepci n pueden explicar el bajo Valor de Acceso Actualmente la SMS POA est reformulando la elecci n de citas para las consultas en la red de atenci n b sica a fin de facilitar y humanizar el acceso del usuario Projeto Acolhimento Los equipos est n recibiendo entrenamiento y orientaci n para recibir los usuarios durante todo el horario de funcionamiento de la unidad marcando fechas y horarios de consultas de acuerdo con la prioridad y gravedad de cada caso 117 no dejando de acoger y escuchar las personas y sus necesidades La ampliaci n del acceso a la atenci n continuada es importante tambi n para reducir el n mero de consultas no urgentes en las urgencias ya tan demandadas por la poblaci n de Porto Alegre Un estudio realizado en los EEUU a trav s de datos secundarios acerca de 15 000 pacientes ha apuntado que la ausencia de cuidado fuera del horario de funcionamiento del servicio y el largo tiempo en la sala de espera reduc an la probabilidad de utilizar el servicio de APS para problemas agudos De manera similar la ausencia de cuidado fuera del horario de funcionamiento del servicio y la larga espera para obtener una c
184. nducta durante el trabajo de campo Ap ndice 5 El Manual de Instrucciones fue modificado a lo largo del entrenamiento para atender a las dudas m s frecuentes de los encuestadores 3 11 Log stica El trabajo de campo ten a siempre la supervisi n de por lo menos 1 coordinador de campo junto a un grupo variable de 3 a 15 encuestadores en diferentes d as de la semana por un periodo de 6 meses mayo a octubre de 2002 El transporte desde el centro de la ciudad hasta el rea de investigaci n se hac a a trav s de un peque o autob s puesto a disposici n por la SMS POA adem s del coche del autor de la tesis Todos utilizaban una camiseta naranja de la Escola de Sa de P blica del Rio Grande do Sul ESP RS una tarjeta de identificaci n y una bolsa con la identificaci n de la ESP RS Cada encuestador ten a en su bolsa mapas del rea encuestas bol grafos y un tel fono m vil para la comunicaci n entre los miembros del grupo Los coordinadores ten an material semejante adem s de una c mara fotogr fica y una balanza utilizada para pesar los ni os Algunos d as antes de la fecha de recogida de datos en cada comunidad el equipo de salud recib a una visita de uno de los coordinadores de campo con el objetivo de informar al equipo y a la comunidad sobre el trabajo de campo Utilizando los agentes comunitarios de salud la sala de espera de las unidades y liderazgos locales con el apoyo de material informativo impreso Ap n
185. negros representaban 45 de la poblaci n nacional pero correspond an a 64 de la poblaci n pobre y a 69 de la poblaci n indigente 112 Conforme se ha descrito en la Introducci n estos determinantes b sicos del proceso salud enfermedad tienen gran implicaci n en el estado de salud y en la cualidad de vida de la gente 110 As la peor condici n socioecon mica de las familias cuyos ni os realmente ten an el PSF como servicio de salud preferente nos indica que en la regi n sur de Porto Alegre el PSF cumple con el objetivo de facilitar el acceso a servicios p blicos de salud a grupos sociales m s vulnerables La importancia de esta constataci n reside en el facto de que estas familias sin el PSF tendr an que con mayor dificultad de accesibilidad buscar cuidados para los ni os en servicios p blicos de salud alejados de sus comunidades ya que como afirmado en los p rrafos anteriores la clase social parece definir en Brasil el tipo de servicio de salud que la poblaci n utiliza Las actividades preventivas La realizaci n de las actividades preventivas evaluadas no se mostr diferente entre los ni os del PSF o de las USs La nica excepci n ha sido las actividades relacionadas a la vigilancia del crecimiento de los ni os Esta diferencia se explica f cilmente por la presencia y actuaci n de los Agentes Comunitarios de Salud en el PSF Una de sus tareas principales es el monitoreo del crecimiento y del d
186. neral del PSF era mejorar el estado de salud de la poblaci n Pretend a construir un modelo de atenci n basado en la promoci n protecci n diagn stico precoz tratamiento y recuperaci n de la salud dirigido a los individuos a la familia y a la comunidad del reci n nacido al viejo sanos o enfermos de forma integral y continua Esta propuesta evitaba un eje exclusivamente m dico de las acciones buscando mayor integraci n con la comunidad A pesar de poseer un objetivo amplio en este momento el PSF era un programa vertical sin financiaci n continuada dirigido solamente a la poblaci n m s vulnerable de peque as ciudades En 1996 con la reglamentaci n del financiamiento federal de la salud a trav s de la transferencia per capita de los recursos a los municipios Norma Operacional B sica NOB 01 96 junto con las experiencias exitosas del PSF en peque as y algunas grandes ciudades la propuesta inicial del PSF fue reevaluada El PSF pas a ser visto entonces como un proceso de reforma del SUS En el a o siguiente la reglamentaci n tom fuerza con la publicaci n por el Ministerio de la Salud de los reglamentos y directrices del PACS y PSF a trav s de la Portaria 1886 estableciendo el PSF como importante estrategia para contribuir en el 32 incremento y en la consolidaci n del SUS a partir de la reorientaci n de la asistencia de ambulatorio Esta reglamentaci n tambi n defini las resp
187. nico realizado en los EEUU demostr que una intervenci n de educaci n continuada enfocando el proceso de atenci n aument de 7 para 34 la proporci n de ni os de 24 30 meses que ten an actividades preventivas adecuadas para su edad Sin las condiciones materiales y humanas para el ejercicio de una pr ctica cl nica de calidad los servicios de atenci n b sica en Brasil no alcanzar n los atributos de la APS necesarios para una pr ctica transformadora en salud 112 Satisfacci n La evaluaci n de la satisfacci n de los cuidadores referente a la ltima consulta del ni o mostr mayor grado de satisfacci n con el PSF relacionado a los aspectos de la sala de espera cordialidad de la recepci n y tiempo de espera Todos los otros aspectos evaluados mostraron grados similares de satisfacci n entre el PSF y las USs Es interesante que los aspectos relacionados a la consulta con el m dico fueron mejor evaluados que los aspectos referentes a la organizaci n del servicio La diferencia entre PSF y US ha sido justamente en los aspectos relacionados a la organizaci n y disponibilidad del servicio Este hecho indica que la presencia m s pr xima del PSF en las comunidades equipos menores ACSs miembros de la comunidad proximidad geogr fica y cultural favorecen los usuarios en la b squeda por servicios Dos otros estudios ya citados en la Introducci n tambi n mostraron que la menor satisfacci n de los usuarios del
188. nstituto Brasileiro de Geografia e Estad stica Question rio da amostra do Censo 2000 IBGE Disponible en lt http www ibge gov br censo questionarios shtm gt Acceso en 10 de marzo de 2002 99 Travassos C Williams D R The concept and measurement of race and their relationship to public health a review focused on Brazil and the United States Cad Sa de P blica 2004 20 3 660 678 100 Rajmil L Fern ndez E Gispert R Ru M Glutting J P Plas ncia A Segura A Influence of proxy respondents in children s health interview surveys J Epidemiol Community Health 1999 53 38 42 101 Wagner C Bakker D H Groenewegen P P A measuring instrument for evaluation of quality systems Int J Quality Health Care 1999 11 2 119 130 102 Wensing M Elwyn G Methods for incorporating patients views in health care BMJ 2003 326 7394 877 9 103 Starfield B Cassady C Nanda J Forrest C B Berk R Consumer Experiences and Provider Perceptions of the Quality of Primary Care Implications for Managed Care J Fam Pract 1998 46 3 216 226 104 Hernan Garcia M Guti rrez Cuadra J L Lineros Gonzalez C Ruiz Barbosa C Rabadan Asensio A Patients and quality of primary care services Survey of practitioners at the Bahia de C diz and La Janda health centres Atenci n Primaria 2002 30 7 425 434 105 Stevens G Shi L Baltimore Maryland Racial and ethnic disparities in the quality of primary care for children J F
189. ntarios Disponibles resultados de la carga factorial y de la correlaci n item total de cada uno de los tems Porto Alegre 20020 E Tabla 8 Integralidad Acciones de Promoci n y Prevenci n Recibidos resultados de la carga factorial y de la correlaci n item total de cada uno de los items Porto Alegre 2002 Tabla 9 Orientaci n Familiar resultados de la carga factorial y de la correlaci n item total de cada uno de los items Porto Alegre 2002 Tabla 10 Orientaci n Comunitaria resultados de la carga factorial y de la correlaci n item total de cada uno de los items Porto Alegre Tabla 11 Resultados de las suposiciones de la escala de Likert para los 8 dominios del PCATool Brasil Porto Alegre 2002 17 80 81 82 82 83 83 Tabla 12 Tabla 13 Tabla 14 Tabla 15 Tabla 16 Tabla 17 Tabla 18 Tabla 19 Tabla 20 Tabla 21 Tabla 22 Tabla 23 Tabla 24 Tabla 25 Estad stica descriptiva medidas de tendencia central y de dispersi n del PCATool Brasil Porto Alegre 2002 Distribuci n de los ni os seg n servicio de salud preferente para la asistencia sanitaria de acuerdo con el servicio de salud de origen para el muestreo del estudio Porto Alegre 2002 Caracter sticas sociodemogr ficas de los ni os y sus familias por unidad de salud preferente Porto Alegre 20
190. nte ao ltimo peso anotado no Gr fico Caso n o haja nenhum peso anotado ponha 9999 Na pergunta seguinte anote o PESO DE NASCIMENTO da crian a selecionada verificado atrav s da primeira p gina do CART O DA CRIAN A 86 Teste do pezinho muitas vezes o resultado do Teste do Pezinho anotado junto as vacinas Procure pelo carimbo est escrito Teste do Pezinho ou TSH Fenilceton ria Caso encontre anote a data de sua realiza o Caso n o esteja anotado na Carteira pergunte ao cuidador se tem este exame em outro documento pe a para v lo e anote a data de realiza o 87 O a nome da crian a usou sulfato ferroso durante o primeiro ano de vida Anote a resposta Sim ou N o o tempo de uso e o n mero de gotas Caso o cuidador n o lembre o tempo ou a dosagem anote 9999 em ambos os campos 88 O A nome da crian a usou vitamina A D Aderogil Aderovit Vitaped durante o primeiro ano de vida Anote a resposta Sim ou N o e o tempo de uso Caso o cuidador n o lembre o tempo anote 9999 89 Nos ltimos 3 meses o a nome da crian a teve algum epis dio de diarr ia O objetivo desta pergunta se afirmativa descobrir se foi usado soro caseiro soro de reidrata o oral ou gua de arroz n o confunda gua de arroz com canja ou sopa Entretanto deixe a pergunta aberta n o cite estas alternativas e anote a resposta usando as palavras do entrevistado CARACTER STICAS DEMOGR FICAS SOCIOECON MICA
191. o Listado de electrodom sticos Cuadro 8 Variables independientes sobre la familia red social Variable N mero de hermanos del ni o Personas en el domicilio Personas por dormitorio Tipo de familia Definici n Continua Continua N mero de personas que viven en el domicilio Continua N mero de personas que viven en el domicilio dividido por el n mero de dormitorios Categ rica Constituci n familiar seg n matrimonio Escala O al m ximo valor encontrado De 2 al m ximo valor encontrado 1 al m ximo valor encontrado Monoparental Parental 61 Cuadro 9 Variables independientes sobre la atenci n a la salud Variable Tiempo de acompa amiento por el equipo de salud N mero de consultas en el servicio de salud Grado de afiliaci n al servicio de salud Valor de Acceso Valor de Continuidad Valor de Coordinaci n Valor de Integralidad Servicios B sicos Disponibles Valor de Integralidad Servicios Complementares Disponibles Valor de Integralidad Acciones de Promoci n y Prevenci n Recibidos Definici n Ordinal Tiempo de utilizaci n del servicio de salud en meses Continua N mero de consultas del ni o en el servicio de salud evaluado Categ rica Ordinal creciente Definido a trav s de las respuestas de 3 preguntas del PCATool Brasil preguntas 1 2 y 3 Ordinal creciente Definido a trav s de la media de l
192. o No in cio desta s rie de perguntas leia as alternativas indicando as no Cart o de Resposta para que o entrevistado se habitue Caso o entrevistado responda de outra maneira repita as alternativas poss veis Sempre substitua sua crian a pelo NOME da crian a Sempre substitua nome do local pelo NOME do servi o de sa de Sempre substitua m dico enfermeira por Dr Nome do m dico ou Enf Nome da enfermeira Para as quest es 35 a 38 deve ser utilizado o Cart o de Resposta n 2 o n est no verso do Cart o com as alternativas N o sei Com N o me Com J Acho que sim Acho que n o certeza lembro certeza sim n o No in cio desta s rie de perguntas leia as alternativas indicando as no Cart o de Resposta para que o entrevistado se habitue Caso o entrevistado responda de outra maneira repita as alternativas poss veis Sempre substitua sua crian a pelo NOME da crian a Sempre substitua nome do local pelo NOME do servi o de sa de Sempre substitua m dico enfermeira por Dr Nome do m dico ou Enf Nome da enfermeira Para as quest es 39 a 42 deve ser utilizado o Cart o de Resposta n 1 o n est no verso do Cart o com as alternativas N o sei Muitas Poucas N o me Sempre vezes vezes Nunca lembro No in cio desta s rie de perguntas leia as alternativas indicando as no Cart o de Resposta para que o entrevistado se habitue Caso o entrevistado res
193. o Al m disso algumas pessoas podem pensar que a entrevista uma invas o de privacidade Mas as suas respostas ser o mantidas em segredo Seu nome completo n o faz parte das informa es obtidas assim suas respostas n o poder o ser identificadas As respostas dadas por voc s s o confidenciais somente a equipe do estudo ter acesso a elas Sua participa o neste estudo completamente volunt ria Voc tem o direito de pular algumas quest es ou parar a entrevista a qualquer momento Qualquer que seja sua decis o esta n o ir mudar o atendimento sa de que voc recebe Voc concorda em participar 1 SIM ent o por favor assine aqui Porto Alegre de de 2002 Declaro que este consentimento foi lido para nome do entrevistado em data pelo nome do entrevistador enquanto eu estava presente Assinatura da testemunha Nome 2 N o Finalizar a entrevista dizendo Obrigado por sua aten o Desculpe me por qualquer inconveniente Adeus I5 Qual seu parentesco com o a nome da crian a N o leia as alternativas 1 M e 2 Pai 3 Madrasta 4 Padrasto 152 5 6 7 Tio a 8 Outro parentesco 0 1 Av Irmao a 9 Guardi o legal 10 Amigo 11 Outro Especificar CARACTER STICAS DO SERVI O DE SA DE 1 H um m dico enfermeira ou servi o de sa de onde voc COSTUMA levar o a nome da crian a quando ele a est doente ou quan
194. o de Todos los servicios p blicos de atenci n b sica en Porto Alegre participan del Programa Pr Nen de la SMS POA Este es un programa de vigilancia del crecimiento y del desarrollo infantil durante el primer a o de vida El Pr Nen pretende homogeneizar las acciones cl nicas de cuidado de los ni os n mero de consultas intervenciones preventivas entre otras y tambi n alimentar una base de datos con el objetivo de ejercer vigilancia epidemiol gica sobre este per odo vulnerable de la salud de los ni os 44 1 12 C mo evaluar la APS La evaluaci n de una estrategia de la magnitud del PSF es una tarea que exige la participaci n de diversas instituciones y profesionales en un esfuerzo colectivo continuo y perseverante Dada la amplitud propia de la atenci n primaria de salud una propuesta de su evaluaci n necesariamente debe restringirse a una de sus perspectivas Dentro de este contexto nuestra investigaci n se centra en la relaci n entre los servicios de atenci n b sica PSF y USs y la salud infantil en la regi n sur del municipio de Porto Alegre La elecci n de este grupo de edad fue basada en la propia priorizaci n del PSF y de la SMS POA as como en la vulnerabilidad de este grupo frente a las inequidades en salud Felizmente la salud de los ni os es tambi n vulnerable a numerosas intervenciones vacunaci n vigilancia del crecimiento y desarrollo rastreos diagn sticos terap utica de rehid
195. o en Pelotas RS en 199711 con madres en el pos parto inmediato detect que aproximadamente 50 no hab an realizado el prenatal en las USs cerca de sus casas por alegar mala calidad de la atenci n Comparaci n PSF y US La primera diferencia importante entre los ni os que ten an el PSF como servicio preferente en comparaci n a los ni os que ten an las USs es su condici n socioecon mica Los ni os que consultaban en el PSF presentaban peor condici n socioecon mica frente a los ni os que consultaban en las USs o en otros servicios p blicos o privados Hubo diferencia tambi n entre los 3 grupos de servicios con relaci n al color de la piel con mayor contingente de ni os no blancos en el PSF pero sin significado estad stico La relaci n del color de la piel con indicadores de salud en Brasil como en todas partes es bastante contradictoria siendo dif cil separarla de la condici n socioecon mica Dachs al evaluar los datos de la Pesquisa Nacional por Amostra de Domic lios PNAD de 1998 para todo el pa s no encontr asociaci n significativa independiente entre el grado de salud percibida y el color de la piel al controlar esta relaci n para factores socioecon micos como escolaridad y renta Por otro lado es clara la relaci n entre el color negro o pardo de la piel con bajos ndices de escolaridad y renta malas condiciones de vivienda y saneamiento adem s de mayores tasas de desempleo En 1999 los
196. o saiba ou n o queira dizer preencha com 9999 117 A fam lia tem outra fonte de renda Quanto ganha com esta renda Anote o valor desta outra fointe de renda em R Caso n o possuam marque 00 Cso n o saibam marque 9999 118 Pese e anote o peso da crian a aguarde a visita do supervisor de campo Em algum momento de sua entrevista o coordenador de campo se aproximar e pedir para pesar a crian a Aproveite para descansar um pouco Depois de pesada anote o peso da crian a em gramas no local indicado Caso a crian a n o seja pesada preencha com 9999 Para o question rio sobre SATISFA O siga as instru es que constam no pr prio question rio Utilize o Cart o de Respostas n 3 o Cart o das Carinhas Ao mostrar o Cart o das Carinhas explique para o entrevistado que ele deve escolher a Carinha que melhor representa expressa a sua opini o 189 Ap ndice 6 Ejemplo de informativo distribuido a la comunidad previamente a la recogida de los datos INFORMATIVO Dia 1 de junho das 10 00 s 15 30 um grupo formado por m dicos de fam lia e estudantes de Enfermagem e Medicina estar fazendo algumas entrevistas em sua comunidade Estas entrevistas objetivam avaliar a sa de das crian as de O a 2 anos de sua comunidade Colabore com o pessoal pois eles est o trabalhando para conhecer melhor os servi os de sa de e o atendimento das crian as Desta maneira poderemos melhorar a sa de de todas as
197. o validadas en los Estados Unidos de Am rica 59 3 7 Variables En los Cuadros 6 a 10 describimos detalladamente todas las variables utilizadas en el estudio Est n divididas en dos grandes grupos variables independientes y variables dependientes Las variables independientes fueron clasificadas en 4 subgrupos sociodemogr ficas socioecon micas familia red social y caracter sticas de la atenci n a la salud Todas estas variables fueron recogidas a trav s de la encuesta formada por las 3 herramientas descritas en el apartado anterior Cuadro 6 Variables independientes sociodemogr ficas Variable Definici n Escala Edad del nifio Continua Calculada en Meses 0 24 el momento de la aplicaci n de la encuesta Edad de la madre Continua A os Edad del padre Continua A os Edad de otro cuidador si Continua A os necesario Sexo del ni o Categ rica Masculino femenino Color del ni o Categ rica Blanco no blanco Definido a trav s de la siguiente pregunta a la madre Qual voc diria que a sua cor E a cor de sua crian a Negra Branca Parda Amarela Ind gena Sexo del cuidador Categ rica Masculino femenino Estado civil del cuidador Categ rica Casado Pareja de hecho Separado Viudo Soltero Tiempo que la familia vive en la Continua Tiempo de Meses Del valor m nimo al comunidad vida en la comunidad m ximo encontrado en meses Cuadro 7 Variables independient
198. ocal pelo NOME do servi o de sa de Sempre substitua m dico enfermeira por Dr Nome do m dico ou Enf Nome da enfermeira 15 Se sua crian a necessita de um especialista o a m dico enfermeira tem que providenciar o encaminhamento para voc Caso a crian a nunca tenha precisado de um especialista marque N o sei 16 Quando o a nome do local est aberto e sua crian a fica doente algu m deste nome do local a atende no mesmo dia Caso o entrevistado responda que deve chegar cedo para conseguir ficha para o mesmo dia insista nas respostas do Cart o salientando que n mero de vezes sempre muitas poucas nunca ele chega cedo e consegue a ficha 18 Quando o a nome do local est fechado aos s bados e domingos e sua crian a fica doente algu m deste nome do local a atende no mesmo dia Deseja se saber sobre qualquer atendiemnto inclusive o atendiomento do as gentes comunit rios 180 22 f cil conseguir uma consulta de REVIS O DA CRIAN A no a nome do local Deseja se saber sobre a consulta de puericultura A consulta onde se mede e pesa a crian a para mant la saud vel N o a consulta de retorno para reavalia o de um problema de sa de ATEN O CONTINUADA Para as quest es 28 a 34 deve ser utilizado o Cart o de Resposta n 1 o n est no verso do Cart o com as alternativas N o sei Muitas Poucas N o me Sempre vezes vezes Nunca lembr
199. odos los 0 495 0 58 medicamentos que su ni o est tomando 41 El la m dico enfermera hablar a con sus 0 543 0 55 familiares si esto fuera importante para Ud 43 Ud cambiar a el nombre del local por otro local si 0 402 0 44 esto fuera sencillo de hacer El Valor de Coordinaci n tambi n presenta resultados de las cargas factoriales y de la correlaci n item total de sus 5 items suficientes para su validaci n como expresa la Tabla 5 Debido al peque o n mero de respondientes que han realizado consultas con especialistas dentro de la muestra del retest no se ha comparado las medianas del Valor de Coordinaci n a trav s de la prueba de Wilcoxon 82 Tabla 5 Coordinaci n Integraci n de Cuidados resultados de la carga factorial y de la correlaci n item total de cada uno de los items Porto Alegre 2002 Item Carga Correlaci n Factorial tem total 52 El la m dico enfermera recomend su ni o para 0 493 0 38 este especialista 56 El la m dico enfermera de su ni o sabe que l ha 0 802 0 72 consultado con este especialista 57 El la m dico enfermera de su ni o ha sabido 0 866 0 80 como fue el resultado de esta cita 58 Despu s de esta consulta con el especialista su 0 861 0 79 m dico enfermera habl con Ud sobre lo que pas en la cita 59 Su m dico enfermera demostr inter s en saber 0 827 0 72 sobre la calidad de la atenci n que su ni o ha recibido del es
200. on rea de actuaci n geogr ficamente definida 34 Facilidad de acceso geogr fico Educaci n continuada de los profesionales con nfasis en la actuaci n cl nica epidemiol gica y de vigilancia a la salud con el individuo la familia y la comunidad como base de este abordaje Composici n b sica de un equipo un m dico un enfermero un auxiliar de enfermer a 4 6 agentes comunitarios de salud ACS Dedicaci n integral de los profesionales 40 horas semana debiendo residir en la propia ciudad Los ACS deben residir en las propias reas de actuaci n de los equipos Aprobaci n y apoyo del Consejo Municipal de Salud Planeamiento de las acciones a trav s del diagn stico de las necesidades en salud y la priorizaci n de problemas definiendo micro reas de riesgo Consolidaci n de los datos poblacionales de producci n de cuidado y de morbimortalidad a trav s del Sistema de Informaci n de la Atenci n B sica SIAB base de datos nacional del MS sobre el PSF A trav s de los documentos que definen sus conceptos y principios es posible te ricamente caracterizar el PSF como una estrategia de implantaci n de equipos de atenci n primaria de salud Los documentos oficiales del PSF 2000 hacen clara referencia a los cuatro atributos esenciales de la atenci n primaria de salud la continuidad la integralidad el acceso de primer contacto y la coordinaci n dentro del sistema de salud
201. onal al dividir la poblaci n del municipio en 4 estratos econ micos se identific que el estrato m s pobre utilizaba los servicios p blicos de atenci n b sica a la salud como pr cticamente su nica opci n Sin embargo la poblaci n de los otros estratos con mayor proporci n de cobertura por seguro salud todav a utilizaba en alguna medida los servicios p blicos pero buscaban considerablemente m s servicios privados o vinculados a seguro salud Otro estudio transversal realizado en Pelotas RS en 1992 demostr que la poblaci n de la clase econ mica E seg n la ABIPEME utilizaba casi nicamente los servicios p blicos de salud o servicios filantr picos Cuanto m s los grupos poblacionales se aproximaban de la clase A y B m s utilizaban servicios vinculados a seguros salud o servicios privados La segunda situaci n de b squeda por otros servicios que no el PSF o las USs parece referirse a ni os con peor condici n de salud cuyos cuidadores dentro o fuera del sistema p blico buscaban servicios de salud hospitalarios o centros de 109 especialidades a fin de aproximar sus ni os de fuentes de cuidados con mayor estructura de recursos humanos y tecnol gicos En cualquiera de las dos situaciones hipot ticas la b squeda de mayor calidad de la atenci n puede ser la causa subyacente de la b squeda por otros servicios de salud que no la red p blica de servicios de atenci n b sica Un estudio transversal realizad
202. onsabilidades de cada nivel de gobierno federal estatal y municipal definiendo el car cter fundamental del municipio pero con importante contribuci n financiera directiva y organizacional de los estados y del nivel central A partir de entonces el PSF se desarroll por todas las regiones del pa s rurales y urbanas y el n mero de equipos empez a crecer r pidamente tanto en peque as ciudades como en grandes centros urbanos y capitales de estados Entre 1998 y 2001 la proporci n de gastos del Ministerio de Salud MS con la atenci n b sica pas de 15 7 al 25 del presupuesto general del MS Por otro lado el municipio segu a siendo responsable de cerca del 70 de la financiaci n local del PSF De esta manera el municipio se ha convertido en el principal responsable de las acciones y servicios de salud especialmente de la atenci n b sica pero con fuerte papel inductor del nivel central En 2001 con la publicaci n del Reglamento Operativo de la Asistencia a la Salud NOAS 01 2001 la reorganizaci n del sistema siguiendo las directrices y principios del SUS tom nuevo impulso La atenci n b sica y el PSF ocuparon entonces un lugar destacado para intensificar la regionalizaci n jerarquizaci n y municipalizaci n del sistema La NOAS 01 2001 busc articular la atenci n b sica con el resto de la red de servicios de salud de los municipios definiendo responsabilidades y acciones estrat gicas m nimas para la aten
203. onsulta marcada estaban asociados con menores niveles de continuidad Estos 3 factores aparecieron en el presente estudio tanto en la evaluaci n de la satisfacci n como en las sugerencias de los cuidadores lo que podr a explicar en parte los bajos Valores de Acceso encontrados El proceso de referencia a los niveles secundarios y terciarios tambi n presenta problemas importantes en Porto Alegre Hubo una mejora con la unificaci n del proceso de definici n de citas para las consultas con especialistas a trav s de una Central de Citas para Consultas pero la lista de espera es el tend n de Aquiles de la integraci n entre los distintos niveles Sumado a esto el proceso de comunicaci n entre los profesionales de distintos niveles tambi n presenta problemas no existiendo todav a una tradici n de intercambio de informaci n a pesar de la obligatoriedad del cumplimiento de un documento escrito de referencia y contra referencia para ambos profesionales Estos aspectos gerenciales y de relaci n entre profesionales de distintos niveles comprometen la coordinaci n del cuidado de los ni os por parte de los equipos de las unidades b sicas PSF y US El proyecto de regionalizaci n dentro de la ciudad de las referencias entre los distintos niveles de atenci n en implantaci n por la SMS POA podr contribuir para mejorar la comunicaci n y coordinaci n del cuidado Centros de especialidades regionales y hospitales regionales recibir
204. ores A o Lugar Poblaci n Objetivos Resultados publicaci n Halal heed F Bertoni A M Ciacomet C Seibel C E Lahude F M Magalh es G A Barreto L y Lira R C A 1994 Minist rio da Sa de 2000 Estudio transversal Estudio descriptivo Pelotas RS 24 estados brasile os Usuarios adultos y ni os de 2 servicios p blicos de atenci n b sica vinculados a la Facultad Federal de Medicina local entre 10 11 1992 75 de equipos PSF del en 1999 los del pa s Continuaci n en la p gina siguiente Evaluar capacidad resolutiva y la satisfacci n de los pacientes y de los profesionales de la red de APS de Pelotas Evaluar la implantaci n y funcionamiento de todos los equipos del PSF del pa s implantados hasta 12 1998 Evidenci un alto grado 88 de resolutividad percibida por el paciente o por el cuidador La resolutividad percibida estaba significativamente relacionada con la satisfacci n con la atenci n prestada Las encuestas indicaron que 85 de los equipos trabajaban con reas territoriales definidas y 71 con historias cl nicas familiares La oferta de prenatal puericultura inmunizaci n m todos de planificaci n familiar y consultas con m dicos y enfermeras hab an aumentado considerablemente Por otro lado la disponibilidad de equipamientos no era adecuada 60 de los equipos ten an cantidad insuficiente d
205. orto Alegre y los fundamentos te ricos del estudio En esta sesi n tambi n se abord asuntos referentes a t cnicas de aplicaci n de las encuestas y de la conducta personal y colectiva en el campo de estudio Entre la primera y segunda sesi n los candidatos a encuestadores aplicaron 3 a 5 encuestas a fin de familiarizarse con la herramienta En la segunda sesi n de entrenamiento fueron discutidos los problemas encontrados en la aplicaci n de las encuestas y sus posibles soluciones Adem s todos participaron en el estudio piloto realizado en una comunidad semejante a la comunidad diana del estudio simulando todos los aspectos del trabajo definitivo Al final del proceso de entrenamiento los encuestadores fueron seleccionados de acuerdo con su desempe o responsabilidad y conducta en las tareas realizadas Del n mero inicial de 22 candidatos fueron seleccionados 18 encuestadores los que presentaron mejor desempe o y mayor calidad en la aplicaci n de la encuesta Los coordinadores de campo fueron el autor de la tesis y dos m dicos residentes de medicina de familia Las dos m dicos residentes recibieron pago por su trabajo Figuras 5 y 6 Figura 6 Fotografia de parte del grupo de trabajo en acci n 65 66 3 10 Manual de instrucciones Los encuestadores recibieron tambi n un Manual de Campo con las instrucciones y explicaciones sobre la manera correcta de rellenar la encuesta la selecci n de los sujetos y la co
206. os de pos graduaci n la educaci n continuada y estudios de tercer ciclo universitario y recuperar el valor del salario torn ndolo competitivo y atrayente 1 Reuniones del equipo de investigaci n con los Consejos Locales de Salud ya realizadas 2 Negociaci n de la SMS POA con el Ministerio de la Salud sobre la creaci n de equipos del PACS Programa de Agentes Comunitarios de Salud vinculados a las USs 3 Actividades de sensibilizaci n junto a los eventos de educaci n continuada y capacitaci n ya existentes 133 En cuarto lugar tanto las Gerencias de los distritos como la Coordinaci n de la Atenci n Primaria de la SMS POA deber an al realizar actividades de educaci n continuada y capacitaci n de los equipos traer a tona la iniquidad presente en la peor calidad de atenci n que reciben los ni os no blancos Esta orientaci n recurrente servir a para alertar los profesionales acerca de la posibilidad de discriminaci n de color en el cuidado de los ni os en la red b sica Quiz fuera importante tambi n involucrar las organizaciones del movimiento negro en actividades l dicas y de concienciaci n dirigidas en conjunto a las comunidades y a los profesionales de salud El programa del gobierno federal de crear plazas en las universidades p blicas para estudiantes negros podr a largo plazo aumentar el n mero de m dicos y enfermeros negros contribuyendo para la reducci n de esta
207. os no blancos era mayor en el PSF a pesar de presentar solamente tendencia estad stica Estos datos indican que los equipos del PSF se localizan en reas de mayor vulnerabilidad social que las USs Validaci n del PCATool Brasil La validaci n del PCATool en Brasil result en la exclusi n de un considerable n mero de items 32 de la escala original De los 9 items excluidos en el proceso de adaptaci n 2 se refer an a aspectos de edad del grupo estudiado y 1 a la cuesti n idiom tica Los otro 6 items se refer an a acciones en salud ausentes en los servicios estudiados Este hecho ya indica una menor disponibilidad de acciones y por tanto una menor integralidad de los servicios principalmente referente a la salud bucal Por otro lado al estudiarse servicios con mayor disponibilidad de acciones se podr a intentar incluir estos items en la dimensi n de Integralidad Servicios Complementarios Disponibles y rehacerse el an lisis de la validaci n El modelo de an lisis factorial con 8 factores fijos fue elegido por representar m s adecuadamente el concepto de los atributos de la APS permitiendo la evaluaci n de los 4 atributos esenciales Acceso Continuidad Coordinaci n e Integralidad y de 2 de los 3 atributos derivados Orientaci n Familiar y Comunitaria De esta manera estos resultados reafirmaron la definici n conceptual de los dominios atributos de la escala original Sin embargo cuando realizamos la 105
208. otivo da consulta suas queixas Carinha A B C D E 6 Sua opini o sobre Impress o do exame cl nico qual sua opini o sobre o jeito como o m dico enfermeira examina sua crian a Carinha A B C D E 7 Sua opini o sobre Confian a despertada pelo m dico voc confia no m dico enfermeira Carinha A B C D E 8 Sua opini o sobre Confian a na receita 171 voc confia na receita dada pelo m dico enfermeira Carinha A B C D E 9 Sua opini o sobre Explica es do m dico com respeito doen a as explica es sobre o motivo da consulta sobre o problema que o m dico enfermeira Ihe d na consulta Carinha A B C D E 10 Sua opini o sobre Explica es quanto ao progn stico explica es do m dico enfermeira sobre a dura o a evolu o e as consequ ncias da doen a ou problema Carinha A B C D E 11 Sua opini o sobre Satisfa o com o agendamento agendamento forma de marca o de consultas Carinha A B C D E 12 Sua opini o sobre Avalia o geral da consulta opini o geral sobre a consulta como um todo Carinha A B C D E 13 O que voc sugere para melhorar o atendimento Anote a resposta usando as palavras do entrevistado Bom muito obrigado em responder nossas perguntas Temos certeza que isto ir contribuir para melhorar o atendimento que sua crian a recebe Se voc tem qualquer d vida sobre nossa pesquisa b
209. p blico de salud Porto Alegre 2002 Caracter sticas de salud y PSF Servicio US Servicio p actividades preventivas preferente preferente media DE media DE 6 o consultas de prenatal 137 72 9 118 75 2 0 65 Peso de nacimiento lt 2 500 g 15 8 7 6 4 0 0 14 Lactancia materna exclusiva gt 4 82 86 3 72 87 8 0 75 meses Ni o con Carn de Vacunas 184 54 6 153 45 4 0 63 Esquema de inmunizaci n 75 96 1 55 85 9 0 04 completo Rastreo para fenilcetonuria y 181 95 3 151 93 8 0 62 hipotiroidismo Uso de sulfato ferroso en el 100 51 6 90 54 6 0 72 primer a o de vida Uso de vitamina A D en el 111 58 1 93 57 4 0 91 primer a o de vida Tener peso apuntado en Gr fico 172 88 2 116 70 3 0 03 de Crecimiento Ni os con ltimo apunte del 113 66 9 50 43 9 0 04 peso en el Gr fico de Crecimiento lt 2 meses Diarrea en los ltimos 3 meses 76 39 8 53 32 1 0 25 Uso del SRO si diarrea en los 35 48 6 24 46 2 0 77 ltimos 3 meses Ni os con ingreso hospitalario 40 20 5 18 10 9 lt 0 01 en el ltimo a o Nifios con enfermedad cr nica 14 7 3 15 9 3 0 45 Excelente o Muy buena salud 116 59 5 110 66 7 0 16 percibida por el cuidador Total 195 165 Test t para medias y test ji cuadrado de Pearson para proporciones Para ni os con edad gt 12 meses A pesar de la semejante proporci n de ni os que utilizaban el PSF
210. pecialista Las Tablas 6 7 y 8 presentan los resultados de las cargas factoriales y de las correlaciones item total de las 3 dimensiones del Valor de Integralidad Servicios B sicos Servicios Complementarios Acciones de Promoci n y Prevenci n Estos resultados substancian la validaci n de estas 3 dimensiones La fiabilidad evaluada a trav s del test de Wilcoxon en el retest present resultados adecuados para las dimensiones Servicios B sicos y Servicios Complementarios con valor de p respectivamente de 0 46 y 0 09 Por otro lado la fiabilidad de la dimensi n Integralidad Acciones de Promoci n y Prevenci n mostr diferencia estad sticamente significativa entre los dos momentos de aplicaci n del test y del retest con p 0 01 en la prueba de Wilcoxon Tabla 6 Integralidad Servicios B sicos Disponibles resultados de la carga factorial y de la correlaci n item total de cada uno de los items Porto Alegre 2002 Item Carga Correlaci n Factorial tem total 60b En el nombre del local hay vacunas 0 492 0 57 60c En hacen evaluaciones para inclusi n de familias en 0 466 0 36 programas sociales o beneficios del gobierno 60f En el nombre del local hay anticoncepcionales 0 605 0 63 60n En el nombre del local hay programas de provisi n 0 698 0 67 de alimentos 83 Tabla 7 Integralidad Servicios Complementarios Disponibles resultados de la carga factorial y de la correlaci n item total
211. po endere o Estes dados devem permitir a perfeita identifica o do servi o de sa de permitindo relacionar este local com o da pergunta 1 e 2 Ap s estas 3 perguntas voc deve saber identificar o servi o de sa de profissional que ser enfocado ao longo de todo o question rio Siga as instru es de identifica o contidas no question rio 4 Para o ENTREVISTADOR conforme as respostas das perguntas 1 2 e 3 defina que tipo de servi o de sa de este identificado Se necess rio fa a mais perguntas para identific lo Marque a resposta que melhor caracterize o local identificado 5 Ent o para deixar claro quando sua crian a precisa consultar voc procura CONSULTAR corresponde ao encontro individualizado do cuidador crian a com o m dico ou enfermeira dentro do consult rio Defina se a pessoa procura um profissional espec fico m dico ou enfermeira ou um servi o de sa de A partir desta quest o todas as perguntas v o referir se a este local profissional Substitua sempre NOME DO LOCAL pelo nome do servi o especificado por exemplo postinho da vila e substitua sempre M DICO ENFERMEIRA por Dr nome do m dico ou Enf nome da enfermeira 6 Oseu m dico enfermeira atende Leia as alternativas e marque a resposta indicada 7 O seu m dico enfermeira atende principalmente crian as com ler as alternativas Somente certos tipos de problemas refere se ao atend
212. pon vel anote o hor rio mais apropriado e o telefone se poss vel CONSENTIMENTO Leia o consentimento e pe a para o cuidador principal assin lo Caso o cuidador principal n o saiba escrever leia o termo junto de uma testemunha que saiba escrever e pe a para que esta pessoa assine no local indicado 15 Qual seu parentesco com o a nome da crian a Marque o parentesco adequado 178 CARACTER STICAS DO SERVI O DE SA DE 1 H um m dico enfermeira ou servi o de sa de onde voc COSTUMA levar o a nome da crian a quando ele a est doente ou quando necessita algum conselho sobre a sa de dele a Enfatize a palavra sublinhada Anote SIM ou N O Se a resposta for SIM escreva o nome do m dico e a descri o do local no campo endere o Estes dados devem permitir a perfeita identifica o do servi o de sa de 2 Existe um servi o de sa de onde CONHECEM BASTANTE BEM a sua crian a Enfatize as palavras sublinhadas Anote SIM ou N O Se a resposta for SIM escreva o nome do m dico e a descri o do local no campo endere o Estes dados devem permitir a perfeita identifica o do servi o de sa de permitindo relacionar este local com o da pergunta 1 3 Existe um m dico enfermeira que voc CONSIDERA O PROFISSIONAL MAIS RESPONS VEL pelo atendimento de sua crian a Enfatize as palavras sublinhadas Anote SIM ou N O Se a resposta for SIM escreva o nome do m dico e a descri o do local no cam
213. ponda de outra maneira repita as alternativas poss veis Sempre substitua sua crian a pelo NOME da crian a 181 Sempre substitua nome do local pelo NOME do servi o de sa de Sempre substitua m dico enfermeira por Dr Nome do m dico ou Enf Nome da enfermeira Para a quest o 43 deve ser utilizado o Cart o de Resposta n 2 o n est no verso do Cart o com as alternativas N o sei Com N o me Com E E Acho que sim Acho que n o certeza lembro certeza q q sim n o COORDENA O Para as quest es 44 a 47 deve ser utilizado o Cart o de Resposta n 1 o n est no verso do Cart o com as alternativas N o sei Muitas Poucas N o me Sempre vezes vezes Nunca lembro Para as quest es 52 a 59 deve ser utilizado o Cart o de Resposta n 2 o n est no verso do Cart o com as alternativas N o sei Com N o me Com Ach im Ach n rtez lembr certeza cho que s cho que n o certeza embro sim n o No in cio desta s rie de perguntas leia as alternativas indicando as no Cart o de Resposta para que o entrevistado se habitue Caso o entrevistado responda de outra maneira repita as alternativas poss veis Sempre substitua sua crianca pelo NOME da crianca Sempre substitua nome do local pelo NOME do servico de sa de Sempre substitua m dico enfermeira por Dr Nome do m dico ou Enf Nome da enfermeira Para as perguntas de 51 a 59 caso a cria
214. porci n de ni os con la madre 178 91 3 162 98 2 100 92 6 0 02 como cuidadora principal Proporci n de ni os con 2 o m s 86 44 1 66 40 0 39 36 1 0 52 hermanos N mero de personas en la familia 5 1 1 9 491 7 4 6 1 6 0 05 N mero de personas por 3 2 41 3 2 8 1 1 2 9 1 3 0 02 dormitorio N mero de a os de la familia en la 10 0 8 2 11 8 9 6 10 9 10 5 0 22 comunidad media DE Renta Mensual per Capita US 37 6 25 9 51 4 48 1 75 1 66 7 0 01 Renta Familiar Media US 171 2 107 7 240 2 238 5 314 3 268 9 0 02 Clase econ mica ABIPEME A 0 3 3 1 0 41 B 15 8 4 21 ae 2 16 16 5 C 53 29 8 62 41 9 45 46 4 D 93 52 2 59 39 9 28 28 9 E 17 9 6 6 4 1 5 5 2 Madres con escolaridad lt 8 anos 113 58 5 76 46 1 35 32 4 0 01 Padres con escolaridad lt 8 anos 113 62 4 71 45 2 40 38 5 0 04 Total 195 165 108 Test ANOVA para medias y test ji cuadrado de Pearson Qui para proporciones Diferencia estad sticamente significativa p lt 0 05 entre PSF y US post hoc Test de Wald para medias e ji cuadrado de Pearson para proporciones La utilizaci n de los 3 tipos de servicios de salud por los ni os no present diferencia cuanto al tiempo de acompa amiento o el n mero de consultas Por otro lado la proporci n de cuidadores que han elegido el servicio de salud como servicio preferente era mayor para las US 52 7 y a n mayor para los otros
215. quanto ele a trabalha 176 Se lhe oferecerem um cafezinho aceite o Tente sempre chamar o entrevistado por seu nome Seja simp tico O question rio longo e seu preenchimento depender de sua empatia com o entrevistado Saliente que esta pesquisa ser importante para melhorar os servi os de sa de da comunidade Para adultos use sempre a express o Sr ou Sra Formule as perguntas exatamente como est o escritas Fale sempre devagar Caso a pessoa n o entenda repita devagar a pergunta N o induza as respostas Tranquilidade a chave do sucesso Sempre mostre o Cart o de Respostas adequado Quando indicado leia as alternativas Quando houver d vidas sobre a resposta escreva por extenso para posterior discuss o com o coordenador Quando uma resposta parecer pouco confi vel repita a pergunta de maneira mais enf tica Se as respostas forem duvidosas quanto a n meros ex 2 ou 3 vezes perguntar se mais para 2 ou mais para 3 Se n o souber marque o valor inferior Se houver d vida entre marcar sim sempre ou n o nunca marque n o nunca Mas antes repita a pergunta Se a resposta do entrevistado for sim mas ele tem que escolher a resposta entre as alternativas Sempre Muitas vezes ou Com certeza sim Acho que sim leia apenas as respostas afirmativas Se por outro lado a resposta for n o leia apenas as op es negativas Poucas vezes
216. r la baja realizaci n de orientaciones de promoci n y prevenci n a los cuidadores de los ni os ya que los propios cuidadores en sus sugerencias apuntaban la necesidad de mayor n mero de profesionales m dicos para mejorar el cuidado recibido Sin embargo el adecuado valor obtenido por el atributo Continuidad expresa una conquista importante del SUS en Porto Alegre ya que dos estudios realizados 1 y otro en la ciudad de Rio Grande en el Rio Grande do Sul uno en la capita demostraron respectivamente que la continuidad de la atenci n disminu a la b squeda de servicios de urgencias por problemas no urgentes y favorec a el 118 en una revisi n sobre la acceso a servicios de salud Freeman y Hijortdah importancia de la continuidad listan una serie de elementos sencillos que deber an ser constituyentes de una pol tica local de los servicios para estimular la continuidad de la atenci n Estos elementos se refieren a aspectos de la consulta del acceso a los servicios de atenci n primaria del gestor y de los usuarios Sus principales 120 recomendaciones son la transparencia de la pol tica local de la continuidad personal o del equipo la informaci n precisa a los usuarios la definici n de citas para las consultas y la recepci n de pacientes dirigida a la manutenci n de la continuidad y la evaluaci n rutinera del proceso a trav s del tiempo de espera de la satisfacci n de los pacientes y de los profesionales
217. r n o seja a m e e nem o pai da crian a pergunte esta quest o Qual a ltima s rie que voc terminou na escola anos de escolaridade completos Quantas pessoas moram na casa n mero de pessoas Quem mora na casa Anote o parentesco em rela o crian a Considere quem dorme e faz as refei es Pai M e Filhos Av s Outros 1 Sim 2 N o Quantas pe as usam para dormir anote o n de pe as Tem gua encanada Leia as op es 1 N o 2 Sim fora de casa 3 Sim dentro de casa Como a privada da casa Leia as op es 0 N o tem 1 Casinha 2 Sanit rio sem descarga 3 Sanit rio com descarga Na sua casa tem para os Eletrodom sticos anote somente se estiver funcionando sempre anotando o n mero de artigos 00 N o tem Quantidade se Sim tem R dio _____ Geladeira Carro Aspirador de p M quina de lavar roupa V deo cassete TV a cores Banheiro Freezer Empregada 107 108 109 110 111 112 168 Entrevistador Anote o tipo de casa 1 Tijolo 2 Madeira pr fabricada 3 4 Madeira 5 Papel o Lata Tijolo Madeira 6 Outros especifique Qual voc diria que a sua cor E a cor de sua crian a Respons vel cuidador 1 Negra Crian a 1 Negra 2 Branca 2 Branca 3 Amarela 3 Amarela O 4 Parda 4 Parda 5 Ind gena 5 Ind gena Entrevistador anota a cor da crian a e do cuidador Cuida
218. r op o 44 45 46 47 Sempre Se voc levou sua crian a para consultar em outro lugar voc leva o boletim de atendimento a receita para o a m dico enfermeira do nome do local olhar 4 Se voc quisesse poderia ler olhar o prontu rio pasta envelope de sua crian a 4 Quando voc leva sua crian a no a nome do local o prontu rio dela utilizado 4 O a m dico enfermeira lhe fala sobre o resultado dos exames de laborat rio de sua crian a 4 N o sei N o Muitas vezes Poucas vezes Nunca me lembro 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 Sua crian a teve alguma vez uma consulta com um especialista ou algum servi o especializado 1 Sim 2 N o Pule para a pr xima p gina quest o 60 9 N o sei N o me lembro Pule para a pr xima p gina quest o 60 Quando foi a ltima vez que a sua crian a teve consulta com o especialista ou servi o especializado M s Ano Esta consulta foi por um motivo que durou ou dura mais de um ano 1 Sim 2 N o Antes desta ltima consulta sua crian a j havia consultado outras vezes com este especialista 1 Sim 2 N o Com certeza Acho que sim sim Acho que n o O a m dico enfermeira da i 2 sua crian a tinha encaminhado sua crian a para este especialista O a m dico enfermeira da sua crian a tinha conversado com voc sobre v rios
219. r otro lado la percepci n de los encuestadores no apunt en este sentido ya que les pareci que los encuestados manten an la atenci n a lo largo de toda la realizaci n de la encuesta As mismo a partir de la validaci n se disminuye el n mero de preguntas del PCATool Brasil a los items validados En sexto lugar la definici n del color de la piel de los ni os fue a trav s de la opini n de los cuidadores siguiendo el modelo de pregunta utilizado por el Instituto Brasileiro de Geografia e Estat stica IBGE en los censos nacionales Este tipo de definici n puede producir sesgo de clasificaci n sin embargo la literatura no es uniforme cuanto a la mejor manera de identificaci n del color o etnia en Brasil Lo importante es dejar bien claro el tipo de definici n de color de la piel utilizado a fin de no realizarse comparaciones imprudentes En nuestra investigaci n el papel del color de la piel era m s importante que la etnia ya que la relaci n que se buscaba estudiar era la de la discriminaci n de los ni os y sus familias en el contacto con los servicios de salud y no relaciones biol gicas Adem s el efecto independiente del color de la piel de los ni os sobre la calidad del cuidado sanitario no era el foco principal de esta investigaci n lo que exige cautela en su interpretaci n Por ltimo los encuestados fueron los cuidadores de los ni os dada la obvia imposibilidad de evaluarse su cuidado a trav s de su p
220. rabajadoras Continuamente con una discusi n mensual por equipo 1 Igual al t pico Aumento de las pr cticas preventivas 2 Continuo 3 Continuo 1 Epis dicamente despu s de 1 afio de implantaci n del proyecto y caso exitoso recurrentemente 2 Continua 3 Continua 4 Continua 129 Recursos humanos profesores y alumnos de las universidades a trav s de proyectos de extensi n universitaria M todos estimular el pensamiento cr tico y las intervenciones propuestas por el equipo sobre el sistema familiar discutido 1 Igual al t pico Aumento de las pr cticas preventivas 2 Intensificar el proceso de creaci n de protocolos clinicos de la SMS POA con concomitante mayor disponibilidad de la capacidad de investigaci n cl nica de los equipos de atenci n b sica anal ticas ex menes de imagen etc 3 Divulgaci n de los protocolos a los equipos de atenci n b sica y reuniones mensuales de discusi n de casos por Gerencia de distrito 1 Realizaci n del apartado de Acceso del PCATool Brasil y de encuesta de satisfacci n a los cuidadores de los ni os 2 Flexibilizaci n del horario de trabajo en discusi n con el equipo sin aumentar su carga horaria total 3 Implantaci n de m s equipos del PSF disminuyendo el total poblacional Continuaci n en la p gina siguiente Estimular coordinaci n del cuidado la Gerencias
221. ralizada de la red de servicios de salud de la ciudad Las reas de responsabilidad de cada Gerencia de Distrito son coincidentes con las reas del Presupuesto Participativo La regi n sur de la ciudad con aproximadamente 260 000 habitantes comprende 4 distritos sanitarios Centro Sul Restinga Extremo Sul y Sul ver Ap ndice 1 y 2 En el a o de 1999 la tasa de mortalidad infantil en el Distrito Sul era de 14 6 1 000 nacidos vivos 3 m s elevada del municipio mientras en el Distrito Extremo Sul esta tasa alcanzaba el menor valor dentro del municipio 3 5 muertes 1 000 nacidos vivos La magnitud de la diferencia en los indicadores de salud entre estos distritos la presencia de un n mero adecuado de servicios p blicos de salud y criterios log sticos seguridad de los encuestadores fueron tomados en consideraci n para la definici n de la regi n a ser estudiada Los servicios p blicos de salud de esta regi n en el a o de 2002 comprend an 8 equipos del PSF S o Vicente M rtir 5 Unidade Castelo Ch cara do Banco Alto Erechim Cidade de Deus Morro dos Sargentos y Ponta Grossa y 13 Unidades Sanitarias Bel m Novo Beco do Adelar Cal bria Camaqu Campo Novo Ipanema Jardim das Palmeiras Lami Macedonia Monte Cristo Nonoai Restinga y Tristeza Ap ndice 1 y 2 El PSF 5 Unidade y la Unidad Sanitaria Campo Novo no han sido incluidas en el estudio por haber empezado sus actividades en el a o de 2001 L
222. rataci n oral prevenci n de fiebre reum tica entre otras que act an eficazmente sobre su situaci n de salud En este sentido diversos estudios han demostrado los efectos de la atenci n m dica sobre a mejora de la salud infantil especialmente la eficacia de medidas simples referentes al contexto de la atenci n primaria 27 Adem s la existencia de una herramienta ya validada en los EEUU de medici n de los atributos de la APS dirigida espec ficamente a la poblaci n infantil PCATool Primary Care Assessment Tool Herramienta de Valoraci n de la Atenci n Primaria reforz la decisi n de elegir este grupo de edad como sujeto del presente estudio La propuesta de evaluar servicios de atenci n b sica desde la perspectiva de la salud infantil abre muchas posibilidades metodol gicas Para la definici n de la metodolog a de evaluaci n m s apropiada al contexto actual de la APS en Brasil a la necesidad internacional de conocimiento sobre la efectividad de la APS y a la verificaci n de la calidad de la atenci n en los servicios de atenci n b sica de la regi n sur de Porto Alegre se ha basado en el marco te rico evaluativo de Donabedian estructura proceso resultados de Starfield y en la sugerencias de evaluaci n de la calidad del Institute of Medicine citada por Mangione Smith y McGlynn 45 Estas sugerencias son 1 El desempe o de calidad y de resultados ocurre en un continuo desde el no acept
223. re a op o referida nesta pergunta pelo entrevistado O seu m dico enfermeira atende ler as alternativas 1 Somente crian as 2 Crian as e adultos 9 N o sei N o me lembro O seu m dico enfermeira atende principalmente crian as com ler as alternativas 1 Somente certos tipos de problemas 2 A maioria dos tipos de problemas 9 N o sei N o me lembro Quantas vezes no total sua crian a j esteve no a nome do local n mero de vezes Caso a pessoa n o responda espontaneamente indique as alternativas abaixo 1 menos de 5 vezes 2 5a 10 vezes 3 11 a 15 vezes 4 16 a 20 vezes 5 mais de 20 vezes H quanto tempo sua crian a vem sendo atendida no a nome do local Caso a pessoa n o responda espontaneamente indique as alternativas abaixo 154 1 2 3 6 9 N o sei N o me lembro Menos de 6 meses Entre 6 meses e um ano 1 2 anos Muito vari vel para especificar 10 Voc escolheu o a nome do local ou voc leva sua crian a para consultar nele porque pertence rea deste nome do local 1 Voc ou algu m de sua fam lia o escolheu 2 Voc foi designado a ele 3 Outro especificar 9 N o sei N o me lembro 11 Voc leva sua crian a no a nome do local por algum tipo de problema m dico espec fico 1 Sim 2 N o 9 N o sei N o me lembro Se SIM pergunte Que problema este cite o UTILIZA O PRIMEIRO CONTATO Por favor
224. rear la base de conocimientos necesarios a fin de planear intervenciones sobre el SUS que busquen eliminar estas posibles disparidades en el cuidado entre negros mestizos y blancos En los EEUU despu s de la asunci n de estas disparidades entre el color de la piel y la calidad de la atenci n sanitaria intervenciones est n siendo propuestas y llevadas a cabo a fin de cambiar esta realidad En Brasil esfuerzos de investigaci n deben ser realizados a fin de obtener m s evidencia sobre la relaci n de la color de la piel con inequidades en la atenci n sanitaria para avanzar en la b squeda de la equidad principio fundamental del SUS Valores de la APS entre PSF y US De acuerdo con nuestros resultados del PCATool Brasil el PSF en la regi n sur de Porto Alegre presentaba mayor orientaci n hacia APS que las USs Tanto el Valor General de la APS como los Valores de los atributos Integralidad Servicios B sicos Orientaci n Comunitaria y Orientaci n Familiar fueron significativamente m s altos en el PSF Adem s la proporci n de ni os con Alto Valor General de APS fue mucho mayor en el PSF que en las USs Estos resultados muestran que a pesar 116 de la orientaci n gerencial com n el modelo de atenci n del PSF favorece la aplicaci n de los atributos de la APS con relaci n a las USs As parece que la estrategia del Ministerio de Salud en utilizar el PSF a fin de reforzar la APS como base del SUS ven obteniendo x
225. res de salud infantil 2 2 Hip tesis secundarias El modelo de atenci n a la salud infantil de los servicios p blicos de salud PSFs y USs de la regi n sur de Porto Alegre cumple con los atributos esenciales y derivados de la atenci n primaria Los nifios que reciben atenci n a su salud con mayores Valores de APS presentan mejor grado de salud percibido por el cuidador mejores condiciones de salud mayor satisfacci n y mayor cobertura de actividades preventivas que los ni os de igual estrato socioecon mico que reciben atenci n sanitaria con menor Valor de APS 2 3 Objetivos generales Validar la Herramienta de Valoraci n de la Atenci n Primaria en Pediatr a PCATool Valores de APS en el original en ingl s seria Primary Care Score cuyo significado es el grado de la presencia y extension de las dimensiones de la APS 50 Investigar la asociaci n entre el grado de la extensi n de los atributos de la APS Valor de APS y la satisfacci n de los usuarios cuidadores el grado de salud percibido por el cuidador las actividades preventivas y la condici n de salud de los ni os de menos de 2 a os adscritos a los servicios p blicos de salud de la regi n sur de Porto Alegre 2 4 Objetivos espec ficos Validar la Herramienta de Valoraci n de la Atenci n Primaria en Pediatr a PCATool en Brasil Identificar la proporci n de los ni os con edad menor de 2 a os registrados en los servicios de atenci n b s
226. res indicadores poblacionales de salud sobre la reducci n de las inequidades en el acceso al sistema de salud sobre la satisfacci n de los usuarios y tambi n sobre el aumento de la efectividad y de la eficiencia de la atenci n sanitaria 25 Cuadro 1 Resumen de evidencias internacionales de la APS y sus atributos sobre la salud Autores A o publicaci n Alpert J Heagarty M Robertson L Kosa J Haggerty R J 1968 7 Estudio aleatorio controlado Baltimore EEUU Gordis Markowitz M 1971 L Estudio aleatorio controlado Rochester New York EEUU Hochheiser Estudio L ecol gico Woodward K Charney E 1971 comparati vo antes y despu s de intervenci n Baltimore EEUU Estudio ecol gico comparati vo antes y despu s de intervenci n Rochester New York EEUU Estudio transversal Klein M Roghmann K Woodward K Charney E 1973 Dietrich A y Marton K 1982 7 Estudio de revision No se aplica Familias de bajo nivel socioecon mico de Boston Todos los nacidos vivos madres adolescente s en el Sinai Hospital durante 3 a os en la d cada de 1960 de Poblaci n infantil Rochester de Los ni os de 5 14 a os que viv an en los sectores censitarios seleccionado s en los a os de 1960 1970 Poblaci n infantil Rochester de Revisi n de 29 estudios acerca del papel de l
227. reventivas como el uso del sulfato ferroso y de las vitaminas A D en el primer a o 122 de vida cuya realizaci n tambi n se favorecia de un mayor tiempo de vida de la familia en la comunidad En California se realiz una investigaci n transversal sobre la realizaci n de pr cticas preventivas en mujeres de 18 a 64 a os de edad identific ndose asociaci n positiva entre la realizaci n adecuada de estas pr cticas y la existencia de una fuente regular de cuidado m dico la continuidad Esta asociaci n crec a cuando la fuente regular de cuidado pose a caracter sticas de la APS lo que confirma los resultados encontrados en nuestra investigaci n El Alto Valor General de APS mostr un grado de asociaci n muy importante con la satisfacci n del cuidador con la ltima consulta Una vez m s se confirma el papel del PCATool Brasil en evaluar efectivamente los servicios de APS ya que el Alto Valor de APS ha sido la variable que ejerci la mayor asociaci n con la obtenci n de satisfacci n De esta forma nuestro estudio confirma los hallazgos ya citados de que la presencia de servicios de APS de calidad es un factor esencial para la satisfacci n de los cuidadores con el cuidado sanitario que sus ni os reciben Adem s del Alto Valor General de APS el Alto Valor Esencial de APS mostr asociaci n con el uso del SRO en caso de diarrea confirmando el efecto protector de la salud de la atenci n primaria de calidad En la
228. rgunta que obteve resposta SIM V para a quet o 4 e Se a pessoa respondeu N O para todas as tr s quest es por favor pergunte Qual o o nome do ltimo 153 m dico ou lugar onde voc levou sua crian a Nome Endere o Pergunte todo o restante do question rio sobre este ltimo lugar visitado Ap s a identifica o deste servi o de sa de m dico enfermeira pergunte todo o restante do question rio sobre ele substituindo m dico enfermeira ou nome do local pelo nome do identificado Para o ENTREVISTADOR conforme as respostas das perguntas 1 2 e 3 defina que tipo de servi o de sa de este identificado Se necess rio fa a mais perguntas para identific lo 1 A emerg ncia de um hospital 2 3 4 O ambulat rio de um hospital 5 Uma cl nica privada O consult rio espec fico de um m dico fora do hospital O consult rio espec fico de um m dico dentro do hospital 6 7 8 Um posto de sa de da comunidade A cl nica de uma escola Outro tipo de local Especificar 9 N o sei Todas as perguntas seguintes ser o sobre nome do local m dico enfermeira ou servi o de sa de identificado 5 Ent o para deixar claro quando sua crian a precisa consultar voc procura 1 um LOCAL definido 2 um M DICO definido 3 uma ENFERMEIRA definida 4 Nenhuma destas ENTREVISTADOR nas perguntas seguintes onde existe m dico enfermeira utilize semp
229. rios de Salud PCATool Primary Care Assesment Tool PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domic lios Encuesta Nacional por Muestra de Domicilios POA Porto Alegre PSF Programa Sa de da Fam lia Programa Salud de la Familia RM Roselaine Murlik RS Rio Grande do Sul R Reais SIAB Sistema de Informaci n de la Atenci n B sica SMS POA Secretaria Municipal de Salud de Porto Alegre SRO Suero de Rehidrataci n Oral SUS Sistema nico de Sa de Sistema nico de Salud TMI Tasa de Mortalidad Infantil US Unidad Sanitaria US d lar estadounidense VIH Virus de la inmunodeficiencia humana Resumen La atenci n primaria de salud APS busca optimizar la salud y promover la equidad Es definida a trav s de sus atributos como el primer nivel de asistencia caracteriz ndose por la continuidad e integralidad de la atenci n la coordinaci n de la asistencia la atenci n centrada en la familia la orientaci n comunitaria y la aptitud cultural En la literatura se evidencia una creciente asociaci n entre sus atributos y una mayor efectividad y equidad de la atenci n sanitaria As investigaciones que respondan preguntas complementarias sobre el binomio proceso efectividad de la APS presentan relevancia internacional En Brasil desde 1994 el Ministerio de la Salud inici una estrategia de multiplicaci n de los servicios de atenci n b sica llamada Programa Sa de da Familia PSF
230. rlo 28 Cu ndo Ud lleva su ni o al nombre del local el es atendido por el la mismo a m dico enfermera 42 En el nombre del local Ud puede cambiar de m dico enfermera caso quiera 44 Si Ud ha llevado su ni o para consultar en otro lugar Ud lleva el bolet n de consulta la receta para el la m dico enfermera del nombre del local evaluar 45 Si Ud quisiera podr a leer mirar la historia cl nica de su ni o 46 Cu ndo Ud lleva su ni o en el nombre del local la historia cl nica del ni o es utilizada 47 El la m dico enfermera le explica los resultado de las anal ticas de su ni o 53 El la m dico enfermera de su ni o hab a discutido con Ud sobre varios servicios donde Ud podr a conseguir la cita con este m dico especialista 54 El m dico enfermera da su ni o o alguien que trabaja con el ella ha auxiliado a marcar la cita con el m dico especialista 55 El la m dico enfermera de su ni o ha escrito un documento de referencia para el m dico especialista sobre el motivo de esta cita 6oa En el nombre del local hay orientaciones y esclarecimientos para tus dudas sobre la alimentaci n del ni o 60k Hacen evaluaci n para problemas auditivos excluido previamente al an lisis factorial por bajo n mero de respondientes 295 66a C mo su nombre del local conoce las opiniones e ideas de
231. ropia opini n La nica manera de evaluar la experiencia de los usuarios frente a los servicios de salud es a trav s de sus opiniones o en el caso de ni os de baja edad de la opini n de sus cuidadores Cabe enfatizar que la utilizaci n de respondientes vicarios en estudios sobre la salud de los ni os puede influenciar las respuestas Sin embargo seg n Rajmil et al las variables de los respondientes vicarios que m s influenciarian las respuestas sobre enfermedad cr nica y accidentes en ni os ser an edad mayor que 55 a os sexo masculino ser el padre o abuelos del ni o Nuestros respondientes ten an edad bastante inferior y fueron las madres de los ni os en 94 de los casos 104 Adem s en el estudio de Rajmil et al no se encontr relaci n entre las variables del respondiente y los datos sobre el cuidado sanitario de los ni os como las consultas m dicas o ingresos hospitalarios Perfil de la muestra Los ni os y las familias estudiadas originadas de los registros de las unidades del PSF presentaban peor condici n socioecon mica cuando comparados a los ni os originados de las Unidades Sanitarias caracterizando mayor vulnerabilidad a posibles da os a la salud en este grupo Adem s de la peor condici n socioecon mica de las familias de los ni os originados del PSF la distribuci n del color de la piel entre los 2 diferentes tipos de servicios de origen de los ni os tambi n era desigual La proporci n de ni
232. rque 9 SERVI OS RECEBIDOS 61 Vou te falar sobre v rios assuntos importantes para a sa de da sua crian a Quero que voc me diga se nas consultas ao seu m dico enfermeira algum destes assuntos foram conversados com voc A cada item acrescente antes O seu m dico enfermeira conversou com voc sobre Para as respostas use o Cart o de Respostas n 2 com as alternativas N o sei Com N o me Com Acho que sim Acho que n o certeza lembro certeza q q sim nao ORIENTA O FAMILIAR Para as quest es 62 a 63 deve ser utilizado o Cart o de Resposta n 1 o n est no verso do Cart o com as alternativas N o sei Muitas Poucas N o me Sempre vezes vezes Nunca lembro ORIENTA O COMUNIT RIA Para as quest es 64 a 66 deve ser utilizado o Cart o de Resposta n 1 o n est no verso do Cart o com as alternativas N o sei Muitas Poucas N o me Sempre vezes vezes Nunca lembro 183 COMPET NCIA CULTURAL Para as quest es 67 a 68 deve ser utilizado o Cart o de Resposta n 2 o n est no verso do Cart o com as alternativas N o sei Com N o me Com E Acho que sim Acho que n o certeza lembro certeza sim n o QUEST ES SOBRE SEGURO SA DE 69 Por quanto tempo durante os ltimos 12 meses a sua crian a esteve coberta por algum tipo de plano de sa de privado ou empresarial Anote a resposta que mais se aproxima s alternativas Se necess rio leia as alternati
233. rte america nos Barcelona Espa a Catalu a Espa a Todos los ni os con edad inferior a 19 a os cubiertos por el Medicaid en el Children s Hospital y Regional Medical Center que ten an al menos 4 consultas Ni os con edad inferior a 16 a os que consultaron la urgencia del Grady Memorial Hospital mayo 1992 Poblaci n general y bases de datos secundarios en de La poblaci n de los 23 reas b sicas de menor nivel socioecon mico de la ciudad de Barcelona con 3 grados distintos de ejecuci n de la reforma de APS Muestreo representativ o de los ni os con edad inferior a 15 a os de la Catalu a Continuaci n en la p gina siguiente Evaluar si la mayor continuidad estaba asociada con la menor utilizaci n de urgencias Identificar factores de riesgo para la falta de continuidad del cuidado entre ni os que consultaban en urgencias Identificar la relaci n entre la proporci n de m dicos de APS la desigualdad de renta la mortalidad general y la expectativa de vida Evaluar el impacto de la reforma de la atenci n primaria sobre la salud de la poblaci n Evaluar la presencia de desigualdades socioecon micas en la utilizaci n de servicios de salud entre ni os cubiertos por el sistema nacional de salud y nifios con doble cobertura Ni os menores de 19 afios que estaban en el tercio superior o medio de una escala de continu
234. s color de la piel n mero de hermanos Caracter sticas de pol ticas PSF o US sociales Caracter sticas psico sociales Problema cr nico de salud Caracter sticas de APS Valores General Esencial y de cada atributo libre elecci n del servicio de salud tiempo de acompa amiento por el servicio de salud n mero de consultas consulta con especialista Caracter sticas de Cohesi n Familia monoparental parental tiempo de vida en Social la comunidad Caracter sticas Renta familiar renta per capita familias con renta Socioecon micas per capita inferior a US 1 00 por d a n mero de personas por dormitorio clase econ mica seg n ABIPEME escolaridad de la madre cobertura por seguro salud madre que trabaja fuera del domicilio Estado de salud Salud percibida satisfacci n actividades preventivas ingreso hospitalario 3 14 Aspectos ticos El proyecto del estudio ha sido previamente a su ejecuci n sometido al Comit de tica em Pesquisa del Hospital Nossa Senhora da Concei o n 52 2001 y al comit de tica de la SMS POA Posteriormente a ambas aprobaciones el proyecto ha sido discutido con las gerencias de los distritos con los equipos de salud implicados y con la poblaci n a trav s de los consejos locales de salud de cada comunidad diana Solamente despu s de esta amplia discusi n con todos los actores sociales implicados se ha iniciado la recogida de datos 73 Los beneficios probables de este
235. s entre 03 04 1997 Poblaci n infantil con edad lt 1 a o del de Poblaci n estado Cear 5 equipos del PSF de Florian polis sus profesionales y la poblaci n adscrita 1994 2000 Continuaci n en la p gina siguiente Caracterizar la calidad de la atenci n prenatal en el posparto inmediato Identificar la cobertura de los cuidados primarios prestados a la poblaci n materno infantil Comparar indicadores de salud de fuentes de datos secundarios antes y despu s de la introducci n del programa PACS PSF en Cear Evaluar la implantaci n y el proceso de atenci n del PSF en Florian polis realizaci n completa del acompa amiento prenatal Se observ que en los servicios p blicos de atenci n b sica se realizaron menos exploraciones ginecol gicas y de mama menos orientaciones sobre la lactancia materna y menor uso de sulfato ferroso que en el prenatal realizado en hospitales o en la privada Demostr cobertura actividades sencillas de promoci n prevenci n y vigilancia en los ni os como el monitoreo del crecimiento 70 una baja de de 48 en el ni os Reducci n para 23 n mero de muertos por diarrea afio aumento en el n mero de ni os menores de 3 a os de edad que tuvieron por lo menos una consulta m dica 5 para 50 aumento en el n mero de embarazadas que realizaron prenatal de ni os con registro del peso en el
236. s mientras el denominador es el total de correlaciones efectuadas para esta dimensi n n mero de tems de esta dimensi n x n mero de dimensiones traduciendo este resultado en un porcentaje El mayor xito posible era el 100 3 Correlaci n inter item de cada dimensi n la media de las correlaciones entre tems Intervalo de las correlaciones de los items de cada dimensi n Confiabilidad de los valores a de Cronbach gt 0 70 Los Valores de cada atributo fueron calculados a trav s de la media de las respuestas de todos sus items Los Valores Esencial y General de APS fueron calculados a trav s de la suma de las medias de los Valores de los atributos que los forman como se presenta en el Cuadro 9 Todo el proceso estad stico efectuado para la validaci n del PCATool Brasil fue realizado a trav s del paquete estad stico SPSS 11 5 3 13 2 An lisis estad stico de la evaluaci n de los servicios de salud Debido a posible dependencia entre las respuestas individuales de los cuidadores al servicio de salud evaluado todo el an lisis referente a la evaluaci n de los servicios de salud y del Valor de APS fue controlado para el efecto de conglomerado clusters cuando utilizamos el paquete estad stico STATA 7 y sus 71 comandos svy a trav s del M todo de Series Lineares de Taylor Cada cluster representaba cada una de las unidades de salud evaluadas con el total de 21 clusters 7 unidades del PSF 11 USs hospi
237. s rastreo neonatal inmunizaci n con mayor satisfacci n y con mejor salud percibida muestra el importante papel de la APS en reducir las desigualdades en salud 6 CONCLUSIONES Localmente al valorar la opini n de la gente que recibe los cuidados hemos ejercido una forma directa e independiente de control social sobre el proceso de atenci n a la salud en la regi n sur de Porto Alegre Adem s al evaluar servicios locales de salud nuestro estudio apunt aspectos positivos del proceso de atenci n y de las acciones en salud de la red de servicios p blicos Por otro lado al identificar la necesidad de intensificar la cobertura sobre algunas actividades preventivas y de reforzar la orientaci n hacia la APS de estos servicios nuestra investigaci n se transform en una herramienta pr ctica de evaluaci n de los servicios locales de salud Nacionalmente la validaci n del PCATool Brasil posibilita la diseminaci n de una herramienta de evaluaci n comparativa del grado de orientaci n hacia la APS de los servicios de atenci n b sica en Brasil Adem s mostramos que el PSF es una estrategia adecuada para ampliar la cobertura poblacional de servicios de atenci n b sica para ni os con menos de dos a os de edad En el escenario internacional pudimos contribuir para el aumento del grado de evidencia del efecto de la APS de calidad sobre la salud de los ni os Nuestros resultados indican que los ni os que reciben atenci n pr
238. s con ingreso 52 21 4 38 16 9 0 24 hospitalario en el ltimo a o Ni os con enfermedad cr nica 22 9 2 25 11 3 0 22 Ni os que ya han consultado con 75 31 1 69 30 7 0 93 especialista Familias sin cobertura por seguro 197 81 1 148 65 8 0 01 La herramienta validada en Brasil recibi el nombre PCATool Brasil Como ya definimos en la Metodolog a los primeros pasos del proceso de validaci n del 78 PCATool Brasil fueron la traducci n la traducci n inversa la adaptaci n a las caracter sticas de edad del grupo poblacional en estudio y a las caracter sticas de los servicios de salud adem s de la adaptaci n cultural a trav s del debriefing y del estudio piloto Durante estas etapas algunos tems han sido excluidos La comparaci n de la versi n original en ingl s y la versi n de la traducci n inversa ha sido realizada por dos de los autores del estudio EH y ATS No se han encontrado diferencias de contenido o significado solamente diferencias de palabras sin nimas entre la versi n original y la versi n de la traducci n inversa As la versi n final se qued pr cticamente igual a la versi n de la primera traducci n con peque os ajustes en la elecci n de algunas palabras siempre eligiendo las palabras m s sencillas y de m s f cil entendimiento En el Cuadro 12 presentamos los tems excluidos y el respectivo motivo de exclusi n Cuadro 12 tems excluidos a trav s del proceso de adapt
239. s diferencias entre unidades del PSF y US en Porto O A Sen Ea SAT dated E ove EEE EN 43 Cuadro 5 Par metros utilizados para el c lculo de la muestra 56 Cuadro 6 Variables independientes sociodemogr ficas 59 Cuadro 7 Variables independientes SOCIOSCON MICAS cccccccoccccnccnonccnncononononos 60 Cuadro 8 Variables independientes sobre la familia red social 60 Cuadro 9 Variables independientes sobre la atenci n a la salud 61 Cuadro 10 Variables dependientes respuestaS oooococccccccccccocococccocanoncnnnnnnnnnnno 62 Cuadro 11 Relaci n entre los determinantes del estado de salud seg n Starfield y las variables estudiadas Porto Alegre 2002 72 Cuadro 12 tems excluidos a trav s del proceso de adaptaci n de la herramienta a los aspectos sociodemogr ficos culturales y de los servicios de salud en Brasil Porto Alegre 2002 78 Cuadro 13 Evaluaci n de los 8 factores del PCATool Brasil Porto Alegre 2002 a e A nte ai 79 Cuadro 14 Sugerencias de estrategias para calificar la estructura y el proceso de atenci n en los equipos de atenci n b sica PSF y US de Porto Alegre ti 128 ndice de figuras Figura 1 Marco conceptual de los determinantes de salud 20 Figura 2 Atributos esenciales y derivados de la atenci n primaria de salud 22 Fi
240. so del cuidado de este proveedor hacia una APS de alta calidad El hecho de valorar las experiencias y no la satisfacci n de los usuarios sobre varios aspectos del cuidado en APS permite identificar que caracter sticas deben ser cambiadas o reforzadas La valoraci n de la opini n de los usuarios sobre sus experiencias junto a los servicios de salud es imprescindible ya que al describirse solamente la visi n de los profesionales o gestores algunos aspectos importantes de la calidad del cuidado no ser n evaluados El PCATool en su versi n para ni os o para adultos ya ha sido utilizado en diferentes contextos en los EEUU posibilitando una forma consistente de evaluarse los atributos de la APS y sus efectos sobre la utilizaci n de servicios y sobre la salud 10 106 107 A trav s de la aplicaci n futura del PCATool Brasil en nuestro pa s la Continuidad el Acceso la Coordinaci n la Integralidad y la Orientaci n Familiar y Comunitaria de los servicios de salud podr n ser definidos y comparados de forma consistente Los Valores del PCATool Brasil podr n a partir de entonces en Brasil ser utilizados como indicadores de la calidad de la atenci n contribuyendo como una herramienta para la investigaci n de servicios de salud Adem s sus valores se asocian con la efectividad del proceso de atenci n sobre actividades preventivas mejor salud y satisfacci n As el PCATool Brasil puede constituirse en estrategia de evaluaci
241. sti n PSF US Para el cuidador Tener m s de 15 a os de edad 3 3 2 Criterios de exclusi n Para el cuidador No tener condiciones f sicas mentales para contestar a las encuestas seg n la evaluaci n de uno de los coordinadores del trabajo de campo 3 4 Estudio Piloto Fueron realizados dos estudios piloto Uno para el entrenamiento de los encuestadores cuando fueron realizadas de 1 a 2 encuestas por encuestador en 55 una comunidad de la regi n este de la ciudad con caracter sticas socioecon micas culturales y de servicios de salud semejantes a la poblaci n diana del estudio El segundo estudio piloto ha sido realizado a fin de ayudar en la definici n de la muestra del estudio Como no hab a datos en la literatura y tampoco en la SMS POA sobre la comparaci n entre las unidades de salud del PSF y de las USs fue necesario recoger datos primarios para estimar las frecuencias esperadas de las principales variables en estudio Para ello una de las coordinadoras del estudio de campo RM ha realizado 18 encuestas en el rea de cobertura de la US Bananeiras regi n este que fueron comparadas con las primeras 30 encuestas del estudio realizadas en el rea de cobertura del PSF Morro dos Sargentos regi n sur Posteriormente estos datos fueron utilizados para el c lculo de la muestra descrito en detalle en la secci n siguiente 3 5 Muestreo y tama o de la muestra Los ni os fueron seleccionados a
242. studio ya que entre los cuidadores satisfechos la probabilidad del ni o presentar Alto Valor General de APS era 5 veces mayor que entre los cuidadores no satisfechos La extensi n de los atributos de la APS tambi n ha sido mayor en el PSF donde era mayor el grado de satisfacci n As en los servicios de atenci n b sica del sur de Porto Alegre la extensi n de los atributos de la APS parecen ejercer importante papel en la definici n de la satisfacci n de los cuidadores con el cuidado recibido por sus ni os Valor de la APS Nuestros resultados indican que los ni os usuarios del PSF est n m s propensos a recibir atenci n primaria de calidad Cuando controlamos el efecto del PSF en la obtenci n del Alto Valor General de APS para variables sociodemogr ficas econ micas de utilizaci n de servicios y del estado de salud se lleg a una probabilidad 3 veces mayor de los ni os atendidos por el PSF recibieren atenci n primaria de calidad Este facto justifica la pol tica de ampliaci n de la red de atenci n primaria en el SUS a trav s de la creciente implantaci n de equipos del PSF Este hallazgo confirma tambi n la orientaci n hacia la APS del modelo asistencial del PSF Pero como ya explicitado anteriormente todav a hay mucho que mejorar en el proceso de atenci n del PSF hasta llegarse a un modelo de APS con presencia y extensi n suficientes de sus atributos para garantir alta calidad de cuidado Por otro lado el mode
243. tal m dicos privados mutuas de salud y centro p blico de salud de m ltiples especialidades y urgencias La construcci n de los Valores de los atributos de la APS fue definida en la sesi n Variables Las respuestas caracterizadas por los encuestados como No s fueron valorados como 2 Pocas veces siguiendo las orientaciones del Manual del PCATool original Para la construcci n del Valor Esencial y General de APS no sumamos el Valor Coordinaci n pues este dato estaba ausente en m s de la mitad de los ni os de la muestra 69 debido a la baja frecuencia de consulta con m dicos especialistas o con servicios de salud del segundo nivel de atenci n Los datos de la comparaci n de los tipos de servicios de salud y de la relaci n de los Valores de la APS con el estado de salud y las actividades preventivas entre los ni os est n presentados a trav s de sus medias y desviaciones est ndares intervalos de confianza o proporciones La comparaci n de las medias entre 2 grupos distintos fue realizada a trav s del test t de Student o cuando fueron comparados m s de 2 grupos a trav s del an lisis de la varianza de una v a ANOVA Comparamos las proporciones a trav s de la prueba del ji cuadrado de Pearson En el an lisis post hoc utilizamos el test de Wald para medias y el test ji cuadrado de Pearson para proporciones Realizamos todas las pruebas estad sticas con nivel de significaci n de 5 con dos co
244. tal 10 4 1 21 9 3 31 6 6 Centros de Salud de M ltiples 14 5 8 12 5 4 26 5 5 Especialidades y de Urgencias Vila dos Comerci rios y Ulbra Total 243 225 468 La Tabla 14 presenta las caracter sticas sociodemogr ficas de la muestra por tipo de servicio preferente para la asistencia sanitaria Es posible observar que los ni os que utilizaban las unidades del PSF adem s de menor edad presentaban menor renta familiar total y per capita mayor n mero de personas por dormitorio y menor escolaridad de ambos padres que los ni os que utilizaban las US o los otros servicios de salud En la comparaci n entre PSF y US se mostr que los ni os del PSF manten an diferencia estad sticamente significativa para la menor escolaridad de los padres la menor renta familiar y per capita el mayor n mero de personas por dormitorio adem s de la peor clasificaci n econ mica seg n la ABIPEME 88 Tabla 14 Caracter sticas sociodemogr ficas de los ni os y sus familias por unidad de salud preferente Porto Alegre 2002 Caracter sticas PSF Servicio US Servicio Otro p sociodemogr ficas preferente preferente servicio media DE media DE preferente media DE 1 Edad de los ni os en meses 12 4 6 5 12 3 6 8 14 2 6 8 0 02 Ni os blancos 114 60 3 105 65 6 76 73 8 0 23 Edad de las madres en a os 26 5 7 0 26 4 6 4 27 0 6 9 0 75 Edad de los padres en a os 30 1 7 7 29 9 8 1 31 4 8 6 0 50 Pro
245. te Evaluar el efecto del conocimiento de los m dicos sobre los pacientes y el uso de recursos en las consultas Evaluar el efecto de la continuidad de la atenci n sobre la satisfacci n con la ltima consulta m dica Identificar la asociaci n entre la disponibilidad de m dicos de familia y las tasas de ingreso hospitalario por problemas sensibles a cuidados en nivel de ambulatorio Identificar la asociaci n entre proporci n de m dicos de APS poblaci n y buenos indicadores salud de Identificar la relaci n entre el grado de orientaci n hacia la APS de los sistemas de salud y los indicadores de salud nacionales adhesi n a las citas pedi tricas en poblaciones de bajo nivel socioecon mico la mayor adhesi n a la terap utica farmacol gica durante enfermedades agudas de los nifios y al mayor reconocimiento por el m dico de problemas de conducta en madres de pacientes pedi tricos El conocimiento de los m dicos sobre los pacientes principalmente los ni os estaba implicado en la disminuci n del tiempo de consulta en el menor uso de pruebas diagn sticas y en una mayor utilizaci n de conductas expectantes mientras por otro lado parec a aumentar el n mero de prescripciones y de referencias a especialistas La presencia de la continuidad duraci n e intensidad de la relaci n m dico paciente aument en 7 veces la satisfacci n con la ltima consulta
246. tenci n b sica PSF US baja frecuencia de actividades de vigilancia del desarrollo infantil Qu se puede a adir con el presente estudio Validaci n de metodolog a emp rica para medir la presencia y la extensi n de los atributos de la APS Relaci n entre los atributos de la APS y la calidad de la atenci n satisfacci n salud infantil percibida por cuidadores actividades de promoci n y prevenci n 42 1 11 APS en Porto Alegre La implantaci n del PSF en Porto Alegre POA se inici en 1996 con 23 equipos En POA cada equipo del PSF cuenta con un m dico una enfermera dos auxiliares de enfermer a y 4 6 agentes comunitarios responsables por un rea de actuaci n geogr ficamente definida compuesta por aproximadamente 4 000 personas 800 1000 familias La distribuci n de los equipos dentro del municipio pretendi reducir las inequidades de acceso a los servicios de salud siendo elegidas preferentemente reas caracterizadas como vac os de atenci n La poblaci n de estas reas no pose a acceso definido a un servicio de atenci n b sica utilizando como puerta de entrada del sistema de salud las urgencias hospitalarias o centros de urgencia no hospitalarios Adem s la poblaci n residente en estas reas ten a bajo nivel socioecon mico constituy ndose predominantemente por personas con renta per capita inferior a un salario m nimo lt US 80 00 Dentro de este contexto fueron utilizados algunos cr
247. tes del proceso salud enfermedad aparecer sumado en nuestro estudio a la menor probabilidad de recibir atenci n primaria de calidad frente a los ni os blancos trae m s inequidad a su condici n de salud 115 En pa ses desarrollados la relaci n entre color de la piel y la salud ya ha sido m s estudiada y en los EEUU hay varios estudios demostrando que los negros reciben peor atenci n sanitaria Uno de estos estudios realizado en los EEUU con datos de 1997 mostr que adultos blancos ten an mejor relaci n m dico paciente que no blancos sin embargo el acceso y la continuidad del cuidado con un medico de atenci n primaria disminuya esta disparidad Siguiendo esta direcci n Shi demostr a trav s de datos secundarios que los adultos de minor as no blancas en los EEUU presentaban mayor dificultad de acceso a sus fuentes regulares de cuidado m dico con dificultades para la definici n de citas y mayor espera por consultas control ndose para variables sociodemogr ficas y del estado de salud Otro estudio de los EEUU mostr que los m dicos de atenci n primaria que m s atend an pacientes negros con edad mayor de 65 a os parec an tener menor entrenamiento cl nico y menor acceso a recursos cl nicos importantes que m dicos de atenci n primaria que atend an m s pacientes de misma edad pero blancos Es muy importante definir la relaci n entre el color de la piel y la calidad de la atenci n sanitaria en Brasil para c
248. the states of the USA J Epidemiol Community Health 2004 58 374 380 44 Brasil Presid ncia da Rep blica Lei n 8 080 Disp e sobre as condi es para a promo o prote o e recupera o da sa de a organiza o e o funcionamento dos servi os correspondentes e d outras provid ncias Bras lia 19 de setembro de 1990 45 Leon D A Walt G G Poverty inequality and health in international perspective a divided world In Leon D A Walt G G eds Poverty inequality and health an international perspective Oxford Oxford University Press 2001 46 Brasil Minist rio da Sa de Funda o Nacional de Sa de Departamento de Opera es Coordena o da Sa de da Comunidade Programa de Sa de da Fam lia Sa de dentro de casa Bras lia 1994 47 Brasil Minist rio da Sa de Programa Sa de da Fam lia ampliando a cobertura para consolidar a mudan a do modelo de Aten o B sica Rev Bras Sa de Materno Infantil 2003 3 1 113 25 48 Brasil Minist rio da Sa de Norma Operacional B sica do Sistema nico de Sa de NOB SUS 96 Bras lia 06 de setembro de 1996 49 Brasil Minist rio da Sa de Portaria n 1886 de 1997 Aprova as Normas e Diretrizes do Programa de Agentes Comunit rios de Sa de e do Programa de Sa de da Fam lia Bras lia 18 de dezembro de 197 50 Marques R M Mendes A Aten o B sica e Programa de Sa de da Familia PSF novos rumos para a pol tica de sa de e seu financiam
249. tigos 00 N o tem Quantidade se Sim tem R dio ____ Geladeira Carro Aspirador de p M quina de lavar roupa V deo cassete TV a cores Banheiro Freezer Empregada Se o entrevistado confirma a exist ncia de um destes artigos pergunte se est funcionando e o n mero de cada um anotando a quantidade de cada um junto ao referido artigo 107 Entrevistador Anote o tipo de casa 1 Tijolo 2 Madeira pr fabricada 3 Tijolo Madeira 4 Madeira 5 Papel o Lata 6 Outros especifique O item 4 Madeira refere se a casa de madeira feita com peda os irregulares de madeira tipo maloca 108 Qual voc diria que a sua cor E a cor de sua crian a O objetivo desta pergunta saber qual a cor que o cuidador acreita ter e qual a cor que ele a acredita que a crian a tenha A resposta deve ser espont nea sem a leitura das alternativas Usaremos a classifica o do IBGE Branca Preta Amarela origem oriental Parda incluindo se nesta categoria a pessoa mulata cabocla cafuza mameluca ou mesti a de preto com pessoa de outra cor ou ra a Ind gena considerando se nesta categoria a pessoa que se declarou ind gena ou ndia 109 Entrevistador anota a cor da crian a e do cuidador Nesta pergunta voc anota a cor que voc acha que representa melhor a cor do cuidador e da crian a Usaremos a classifica o do IBGE 188 Branca Preta Amarela origem oriental Pard
250. trav s de muestreo aleatorio sistem tico a partir del registro de los dos tipos de servicios de atenci n b sica a la salud incluyendo los 7 equipos del PSF S o Vicente M rtir Castelo Ch cara do Banco Alto Erechim Cidade de Deus Morro dos Sargentos y Ponta Grossa y los 11 equipos de las Unidades Sanitarias Tradicionales Bel m Novo Beco do Adelar Cal bria Camaqu Ipanema Jardim das Palmeiras Macedonia Monte Cristo Nonoai Restinga y Tristeza As en los resultados se obtuvo al final 3 grupos de evaluaci n los ni os cuyo servicio preferente de consulta eran las unidades del PSF los ni os cuyo servicio preferente de consulta eran las Unidades Sanitarias y los ni os que ten an otro tipo de servicio de salud p blico o privado como su servicio preferente de consulta Para este c lculo ha sido utilizado el paquete estad stico EPI INFO 6 0 y los siguientes par metros Poblaci n diana del estudio 9 700 ni os Nivel de confianza error alfa 95 Poder error beta 80 56 Fue calculada para cumplir con los distintos objetivos espec ficos del estudio El Cuadro 5 relaciona el objetivo la distribuci n de las frecuencias esperadas los par metros de c lculo utilizados y las muestras calculadas Las frecuencias esperadas utilizadas para el c lculo de la muestra se originaron del estudio piloto de art culos cient ficos o de la opini n de expertos Para la obtenci n de la opini n de
251. ulta del ni o tomen una dimensi n colectiva reduciendo el impacto potencial de la relaci n profesional ni o cuidador El atributo Orientaci n Comunitaria se present de manera bastante distinta alto en el PSF y bastante bajo en las USs Esta diferencia importante se debe a todo el trabajo extra muros del equipo del PSF y especialmente a la presencia de los ACSs El trabajo de monitoreo vigilancia acompa amiento y visitaci n domiciliar en la comunidad practicado en intensidad variada por todos los integrantes de los equipos del PSF aproxima las familias del equipo traduci ndose por el alto valor obtenido Ya en las USs con fuertes ra ces asistenciales previas al proceso de 121 municipalizaci n de la salud en Porto Alegre muchos de los profesionales encaran su trabajo como actuaci n cl nica individual sin relaci n con el contexto concreto alrededor de la propia unidad Esta diferencia en los Valores de Orientaci n Comunitaria muestra que es necesaria mayor actuaci n gerencial junto a las USs para que su trabajo adquiera tambi n caracter sticas de inserci n e implicaci n social en el contexto de las comunidades La interfaz entre APS y salud p blica es muy amplia y el trabajo en APS no puede prescindir de acciones colectivas si se pretende cambiar el patr n de salud y enfermedad de una poblaci n Efectividad de la APS Los resultados del an lisis bivariado referentes a la efectividad de la APS nos muestr
252. uncionamiento del servicio de salud accesibilidad geogr fica horarios comodidad Proceso quiz el objeto m s directo para evaluar la calidad del cuidado se refiere a los procedimientos presentes en la relaci n proveedor usuario cobertura de actividades preventivas comunicaci n m dico paciente La evaluaci n de proceso es muy relevante cuando se ha establecido una relaci n clara entre la presencia de la medida cobertura vacunal y el resultado reducci n de la incidencia de la enfermedad prevenible por vacunaci n 46 principalmente cuando el resultado es dif cil de medir enfermedad de baja incidencia Resultados son el objetivo final del cuidado la ltima expresi n de la efectividad del cuidado indicadores de morbimortalidad de calidad de vida la satisfacci n la utilizaci n el coste Niveles de la evaluaci n Representa los distintos niveles desde donde se puede partir el proceso evaluativo el sistema de salud los servicios de salud el profesional de salud Por supuesto existe una interrelaci n muy fuerte entre los distintos niveles de evaluaci n Relaci n proceso resultados El establecimiento de la relaci n entre procesos y resultados favorables es de gran importancia particularmente en el caso de los ni os por la particularidad de su proceso salud enfermedad adem s de la gran incidencia de enfermedades auto limitadas en ellos Uso de evidencias o consensos Las medidas de evaluac
253. utilizar el PSF como servicio preferente de consulta presentaban asociaci n significativa a trav s del an lisis bivariado mientras la mayor edad de la madre presentaba fuerte tendencia de asociaci n significativa con el Alto Valor General de APS Tabla 22 Cabe enfatizar que no hubo diferencia estad stica en la distribuci n del sexo para los grados del Valor General de APS Tabla 22 Caracter sticas sociodemogr ficas de utilizaci n de servicios y del estado de salud de los ni os clasificados con Alto y Bajo Valor General de APS Porto Alegre 2002 Caracter sticas Alto Valor General Bajo Valor p sociodemogr ficas y de salud de APS gt 24 General de APS media DE lt 24 media DE Edad de los ni os 12 0 6 7 13 3 6 7 0 13 Sexo de los ni os masculino 82 51 9 154 54 4 0 58 Ni os blancos 109 71 2 168 61 5 0 01 N mero de hermanos 1 8 1 7 1 5 1 7 0 04 Edad de la madre 27 3 6 5 26 1 7 0 0 05 Escolaridad de la madre 7 4 3 0 7 5 3 1 0 63 Proporci n de ni os con la madre 149 94 3 265 93 6 0 78 como cuidadora principal Renta familiar per capita lt US 1 00 55 37 2 100 37 6 0 95 por d a Renta familiar per capita US 44 9 36 8 54 4 52 7 0 13 N mero de persona por dormitorio 3 0 1 2 3 0 1 2 0 88 N mero de afios de la familia en la 10 1 8 5 11 3 9 8 0 07 comunidad media DE PSF servicio preferencial de 93 68 4 86 42 8 lt 0 001 consulta Menos de 6 meses de 4
254. uto de APS para cada servicio p blico de salud Porto Alegre 2002 Caracter sticas PSF Servicio US Servicio p preferente preferente media DE media DE Acceso de Primer Contacto 2 7 0 8 2 5 0 8 0 17 Continuidad Interpersonal 3 4 0 6 3 4 0 6 0 61 Coordinaci n del Cuidado 2 8 1 1 2 9 1 0 0 54 Integralidad Servicios B sicos 3 5 0 4 3 2 0 4 lt 0 001 Integralidad Servicios Complementarios 2 3 0 6 2 3 0 6 0 42 Integralidad Acciones de Promoci n y 2 7 1 0 2 6 1 1 0 44 Prevenci n Orientaci n Comunitaria 3 1 0 8 1 6 0 6 lt 0 001 Orientaci n Familiar 2 3 0 9 2 1 0 9 0 03 Valor Esencial de APS 18 2 2 7 17 6 2 5 0 10 Valor General de APS 23 6 4 0 21 3 3 4 lt 0 001 Proporci n de ni os con alto Valor Esencial 109 57 7 73 45 3 0 07 de APS gt 18 Proporci n de ni os con alto Valor General 93 52 0 43 27 2 lt 0 001 de APS gt 24 Total 195 165 Test t para medias y test ji cuadrado de Pearson para proporciones 4 3 3 Valor y efectividad de la APS a Caracter sticas asociadas a la presencia y a la extensi n de APS En un primer momento buscamos identificar que variables sociodemogr ficas de la red social y de la utilizaci n de los servicios de salud podr an estar relacionadas al Alto Valor General de APS gt 24 En la Tabla 22 mostramos que el 94 color de la piel de los nifos blanco el mayor n mero de hermanos y principalmente
255. vas ao entrevistado a 70 Durante os ltimos 12 meses voc pagou por algum atendimento de sa de de sua crian a caso 69 4 3 ou 2 este pagamento se refere a um pagamento al m do plano por exemplo cotas por consulta Anote o n mero de vezes que o cuidador pagou por consultas da crian a 71 Se 70 sim voc teve dificuldades para pagar por este s atendimento s Caso a resposta da 70 seja sim fa a a pergunta 71 anotando a resposta indicada AVALIA O DE SA DE 72 Voc diria que a sa de de sua crian a ler as op es mostrando as Carinhas e relacionando cada carinha com uma resposta A Excelente B Muito Boa C Boa D Mais ou menos E Ruim Para responder esta quest o deve ser utilizado o Cart o de Resposta n 3 o n est no verso do Cart o com as alternativas Figura 1 cones empregados na s rie 1 099006 Comparar Excelente com a figura A e assim sucessiva e respectivamente salientando para o cuidador que o objetivo da pergunta obter uma qualifica o da sa de da crian a 184 73 A sua crian a tem ou teve algum problema f sico mental ou de comportamento que durou ou prov vel que v durar mais de um ano Refere se a uma doen a cr nica que acomete a crian a escolhida Caso o cuidador n o compreenda exemplifique falando de uma crian a que teve problema de asma por mais de um ano 74 A 0 nome da crian a faz uso no momento de alguma
256. ve interpretation of assessment instruments Psychol Assessment 1994 06 04 304 312 89 Kloetzel K Bertoni A M Irazoqui M C Campos V P G Santos R N Controle de qualidade em aten o prim ria sa de A satisfa o do usu rio Cad Sa de P blica 1998 14 3 623 628 90 Cassady C E Starfield B Hurtado M P Berk R A Nanda J P Friedenberg L A Clinical Care for Children Measuring Consumer Experiences with Primary Care Pediatrics 2000 105 4 998 1003 91 Brasil Instituto Brasileiro de Geografia e Estat stica Censo Demogr fico 2000 Question rios do Censo 2000 Disponible en lt http www ibge gov br censo quest_amostra pdf gt Acceso en 10 de marzo de 2002 92 Rutter M Pesquisa de Mercado S o Paulo Ed tica 1988 93 EpiData 2 1 programa de inform tica The EpiData Association Odense Denmark 2002 94 DeVellis R F Scale Development Theory and Applications Newbury Park SAGE Publications 1991 95 Fachel J M G Camey S Avaliac o psicom trica a qualidade das medidas y o entendimento dos dados 158 170 IN Cunha J A y cols Psicodiagn stico V Porto Alegre ARTMED 2000 96 SPSS for Windows 11 5 programa de inform tica Statistical package for the social sciences SPSS Inc 1989 2002 Lead Tecnologies Inc 2002 97 Intercooled Stata for Windowms 95 98 NT programa de inform tica Versi n 7 0 College Station Texas Stata Corporation 2001 142 98 I
257. y las USs con enfermedad cr nica respectivamente 7 3 y 9 3 los ni os adscritos al PSF tuvieron el doble de ingresos hospitalarios que los ni os de las USs 20 5 x 10 9 con diferencia estad stica significativa Tabla 16 La asociaci n o tendencia de asociaci n entre las actividades preventivas y el tipo de servicio de salud han sido controladas para factores de confusi n a trav s de la regresi n log stica El esquema de inmunizaci n completo el grado de salud percibido por el cuidador y el ingreso hospitalario en el ltimo a o no mantuvieron asociaci n o tendencia de asociaci n significativa con la variable PSF cuando 91 controlados por posibles factores de confusi n Por otro lado el hecho de tener en alg n momento el peso apuntado en el gr fico de crecimiento o tenerlo apuntado recientemente lt 2 meses estaba significativamente asociado a la mayor probabilidad de utilizar el PSF como servicio preferente de consultas OR 4 39 y OR 3 89 respectivamente control ndose para posibles variables de confusi n como mostramos en las Tablas 17 y 18 Tabla 17 Grado de asociaci n entre tener el peso alguna vez apuntado en el gr fico de crecimiento y tener el PSF como servicio preferente de consulta a trav s de la regresi n log stica Porto Alegre 2002 Variables presentes en el modelo final Odds Ratio Intervalo de Confianza p Edad del ni o en meses 0 94 0 89 0 99 0 02 N mero de hermanos 0 73 0 65
258. y no posibilita una caracterizaci n m s detallada de la atenci n No permite el establecimiento de una relaci n entre los resultados favorables y la presencia de los atributos esenciales de la APS La definici n de orientaci n del sistema de salud a la APS utilizada no permite el establecimiento de una relaci n directa entre los resultados favorables y la presencia de los atributos esenciales de la APS Pero permite inferir que cuanto m s orientado hacia APS es el sistema de salud mayor su impacto sobre la salud de la poblaci n Ettner 1996 S L Flocke S A Stange K C y Zyzanski S J 1998 2 Grossman L K Rich L N y Jonson C 1998 Mainous Ill A G y Gill J M 1998 Rajmil L Starfierld B Plasencia A y Segura A 19985 Estudio transversa basado en datos secundari os National Health Interview Survey Estudio transversal infantil a os adultos edad lt Poblaci n con 18 Pacientes y ni os de 138 m dicos de familia encuestados consecutiva mente durante d as 2 en 1994 1995 Estudio Columbus Ni os experimen so tal no A el aleatorio que cubiertos por Medicaid consultaban urgencias por problemas no urgentes Delaware EEUU Estudio transversal 0 a 64 Pacientes de a os del Delaware Medicaid atendidos en el periodo de 1993 1995 Barcelona Espa a Estudio transversa
259. y satisfacci n CHILD PRIMARY CARE ASSESSMENT TOOL EXPANDED VERSION Question rio para o usu rio cliente vers o final Instrumento de Avalia o da Aten o Prim ria na Inf ncia Vers o Expandida Primary Care Policy Center Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health Desenvolvido por Barbara Starfield MD MPH Vers o em portugu s por Harzheim et al Doutorando do Programa de Doutorado en Salud P blica da Universidad de Alicante Nota este instrumento foi adaptado para ser aplicado via entrevistador 150 INFORMA O ADMINISTRATIVA Nome do entrevistador N mero do caso Hora do inicio da entrevista Hora do final da entrevista dio Data da aplica o do question rio INTRODU O Objetivo do question rio ENTREVISTADOR Ol meu nome N s somos estudantes universit rios da rea da sa de e estamos fazendo uma pesquisa em sua vizinhan a para saber o que voc pensa sobre o atendimento de sa de que suas crian as recebem Queremos saber sobre a sua experi ncia quando voc leva sua crian a para ser atendida em um servi o de sa de N s N O fazemos parte de nenhum servi o de sa de Todas as suas respostas ser o mantidas em segredo N s queremos ouvir suas opini es n o importando se falam bem ou mal do servi o de sa de Parao ATEN O Entrevistador para os vazios inicie o quest pela pergunta 11 Para as
260. y validada del PCATool posibilita una estrategia de evaluaci n y comparaci n de la calidad de los servicios de APS brasile os dirigidos a la poblaci n infantil contribuyendo para la medida de la extensi n de sus atributos Adem s sus valores se asocian con la efectividad del proceso de atenci n sobre las actividades preventivas mejor salud y satisfacci n As puede constituirse en estrategia sistem tica de evaluaci n de los equipos hacia la APS de calidad La realizaci n de las actividades preventivas ha sido muy similar entre el PSF y las USs a pesar del PSF presentar mejor vigilancia del crecimiento Sin embargo en ambos servicios algunas de estas acciones deber an presentar mayor cobertura La satisfacci n de los cuidadores entre el PSF y las USs era bastante semejante con peque a superioridad para el PSF El PSF presenta mayor orientaci n hacia la APS que las USs pero en ambos servicios hay mucho que avanzar en la b squeda de la excelencia en APS En resumen la decisi n de reforzar la APS a trav s de la implantaci n de equipos de PSF parece ser adecuada Los resultados sobre la efectividad de la APS indican que los ni os que reciben atenci n primaria de calidad con mayor extensi n de sus atributos poseen mayor probabilidad de recibir actividades preventivas de tener mejor salud percibida por el cuidador y tambi n presentar mayor satisfacci n de los cuidadores acerca de las consultas As por consiguiente la AP

Evaluación de la atención a la salud infantil del Programa Sa

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