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Falando sobre mamografia atual

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1. 29 6 1 Indica es de ultra sonografia mam ria nc cinco 29 6 1 1 Diagn stico diferencial entre cisto x s lido ceseceseeeeeeeeeeaeceaeeeeeeees 29 6 1 2 Paciente jovem com n dulo palp vel ou altera o no exame f sico 29 6 1 3 Avalia o de n dulo palp vel n o detectado na mamografia 29 6 1 4 Doen a inflamat ria abscesso ir nono nrnn aro ncrn cnn 30 6 1 5 Diagn stico e acompanhamento de cole es 1 30 6 1 6 Avalia o de pr teses de silicone errar 30 6 1 7 Mama no ciclo gr vido puerperal 30 6 1 8 parainterven o AAA 30 6 2 Sinais ultra sonogr ficos de malignidade eee 30 6 3 Uso inapropriado da ultra sonografia mam ria erre 31 6 4 Padronizando as descri es A O 31 641 Tipo de mama 31 A AE o chaga 31 6 4 3 8 initial as 32 644 Outras alteraciones 32 6 45 A 32 7 COMPLEMENTA O DA MAMOGRAFIA A ULTRA SONOGRAFIA 33 7 1 Complementacgdo adequad a isc cisscccsccieescpessceaseeispetscscesoedaveonvaecesatesaceacdaaceuacais
2. A B Artefatos de Artefatos do Processamento Equipamento de Raios X 4 t f Dire o de Dire o de Entrada do Entrada do Filme Filme Figura 15 Em A o artefato permanece na mesma direg o em ambos os filmes e foi causado durante o processamento Em a dire o do artefato n o permanece na mesma dire o em ambos os filmes indicando que a origem est associada ao equipamento de raios X ou um de seus componentes ou pelo chassis radiogr fico 11 6 An lise dos filmes perdidos Os filmes inutilizados devem ser guardados para avalia o No final de cada m s os filmes s o separados pelo tipo de erro t cnica inadequada posicionamento incorreto processadora com problema etc sendo poss vel assim identificar a causa das perdas e tentar corrigi las atuando na rea espec fica Exemplo muitos filmes perdidos por erro de posicionamento mostram a necessidade de reciclagem de pessoal muitos filmes perdi dos por falhas de processamento mostram que problemas com a processadora devem ser identifi cados falta de limpeza erro na prepara o dos qu micos etc Com isso teremos constante capacita o de pessoal controle dos equipamentos e uso correto do material de trabalho Cada t cnico do servi o de mamografia dever ter um c digo n mero letra que ser colo cado no numerador permitindo identificar o autor do filme perdido com finalidade educativa jamais punitiva As causas mais comuns
3. TAN ie arin n oiae 42 OA 42 JAT Mama edil iii dida til 42 9 4 2 Mama masculina ou feminina muito pequena 42 9 4 3 Mamas com pr teses de silicone rear 43 9 4 4 Pacientes mastectomizadas e mama reconstru da 43 9 4 5 Pacientes com volumosos tumores reed 43 9 4 6 Mamas com cirurgia conservadora e 43 9A Te Pe a CIM LOICA PURA TINA a ala Dale 44 95 Fazendo c mara clara 44 9 5 1 les o s aparece em uma incid ncia eres 45 9 5 2 A les o visibilizada verdadeira errar 45 9 5 3 Distor o arquitetural e cirurgia anterior rea 45 054 palp vel aint KEEA 45 9 5 3 Microcalcifica es ai 46 9 5 0 ATEOS eresie insien E aida diia 46 9 Sila Les o cut nc EEEE 46 96 Identifica o dos HIMES vecinita 46 9 6 1 Modelo para numerador visi RA 46 9 6 2 Localiza o no AAA 46 9 6 3
4. e Valor limite Os valores padr es est o mencionados na tabela acima e Conclus o O processamento atende aos padr es de qualidade m sim m n o 11 2 7 Qualidade da imagem A qualidade da imagem em mamografia deve ser avaliada usando se um simulador radiogr fico de mama fantoma similar ao adotado pelo Col gio Americano de Radiologia Falando sobre Mamografia Este objeto de teste simula uma mama comprimida entre 4 e 5 cm e possui no interior detalhes que produzem imagens radiograficamente semelhantes estruturas normais e anormais presentes na mama microcalcifica es fibras e massas tumorais Na superf cie destes simulado res podem ser posicionadas grades met licas e discos de polietileno conforme o diagrama abaixo para medida de alto e de baixo contraste respectivamente Produz se a imagem a ser avaliada radiografando se o fantoma com a t cnica de 28 kV e usando se o controle autom tico de exposi o Na Figura 14 est um modelo de simulador radiogr fico Figura 14 Simulador radiogr fico para mama contendo estruturas semelhantes s encontradas mama A fibras microcalcifica es massas e estruturas para medida de alto e baixo contraste D discos E grades Imagem para ser avaliada T cnica com fotoc lula CAE m sim m n o Para estudo da qualidade da imagem s o avaliados na imagem obtida do simulador radiogr fico defini o da
5. n o O campo de radia o excede a margem da parede tor cica em mais de 1 m sim m n o 11 2 2 Desempenho do controle autom tico de exposi o O desempenho do sistema do controle autom tico de exposi o pode ser determinado atra v s da reprodutibilidade da densidade tica sob condi es vari veis tais como diferentes espes suras do objeto e diferentes tens es no tubo de raios X Uma exig ncia essencial para estas medi das consiste numa processadora de filmes que funcione de modo est vel Utilizando se 28 kV determina se a compensa o da espessura do objeto atrav s de exposi es de placas de acr lico com espessuras de 20 30 40 e 50 mm Registro do teste Espessura de acr lico 50 mm mAs DO densidade tica de refer ncia Espessura de acr lico 40 mm mAs DO Varia o percentual AJ Espessura de acr lico 30 mm mAs DO Varia o percentual A Espessura de acr lico 20 mm mAs DO Varia o percentual A e Valor limite Todas as varia es de densidade tica A devem estar compreendidas no intervalo de 20 do valor da densidade tica de refer ncia densidade tica para a espessura de 50 mm sendo desej vel lt 10 C lculo do A DO DO DO 100 refer ncia medida refer ncia e Conclus o O controle autom tico da exposi o opera dentro da faixa de varia o de 20
6. zonas cegas e Les o circunscrita na mamografia palp vel ou n o que pode ser um cisto 7 2 Complementa o inadequada S o os casos em que a ultra sonografia n o vai acrescentar na detec o e caracteriza o das les es representando apenas aumento de custo e perda de tempo para a paciente e a institui o e N dulos classificados como B por serem les es tipicamente benignas j caracterizadas na mamografia e N dulos classificados como AS por serem les es com alto valor preditivo positivo para malig nidade j caracterizadas pela mamografia e que devem ser biopsiadas realizar ultra sonografia para confirmar o que j foi caracterizado s adiciona custos e retarda o in cio do tratamento e Mama densa em pacientes assintom ticas e sem altera o no exame das mamas porque nesta situa o a ultra sonografia acrescenta pouco na detec o precoce do c ncer de mama o benef cio diagn stico pequeno se comparado com o aumento de custo 33 Falando sobre Mamografia 34 Falando sobre Mamografia 8 MAM GRAFOS De acordo com o item 4 18 da Portaria 453 98 ao Minist rio da Sa de Diretrizes de prote o radiol gica em Radiodiagn stico m dico e odontol gico os mam grafos devem ter no m nimo as seguintes especifica es gerador trif sico ou de alta fregii ncia tubo projetado para mamografia com janela de ber lio filtro de molibd nio escala de
7. 77 Falando sobre Mamograf a ANEXO II RESUMO MENSAL DAS MEDIDAS DE QUALIDADE Data Instituic o Endereco Fabricante do mam grafo Fabricante da processadora Chassis Filme Respons vel pelo Servico RESUMO DOS TESTES DE QUALIDADE DA IMAGEM ADEQUADO N O ADEQUADO Avalia o da colima o Controle autom tico de exposi o AEC For a do dispositivo de compress o Alinhamento da placa de compress o Integridade dos chassis contato filme cran e Chassis n e Chassis n e Chassis n e Chassis n Processamento dos filmes Limites de defini o e contraste da imagem e Defini o da imagem resolu o espacial Detalhes de alto contraste Limiar de baixo contraste Detalhes lineares de baixo contraste Massas tumorais Densidade tica de fundo 78 Falando sobre Mamografia ANEXO AN LISE DE FILMES PERDIDOS M s Ano Institui o Endere o Fabricante do mam grafo Fabricante da processadora Chassis Filme Respons vel pelo Servi o FILMES UTILIZADOS N mero de exames Total de filmes gastos Filmes utilizados nos exames M dia de filmes por exame Filmes perdidos CAUSAS DE PERDA T cnica 1 T cnica 2 T cnica 3 Identifica o inadeq
8. detectada atrav s da compara o entre a imagem das mamas e representa malignidade em 3 das les es n o palp veis Pode ser difusa quando abran ge um grande segmento da mama e focal quando encontra se num pequeno setor da mama A neodensidade por ser um elemento novo detectada atrav s da compara o cuidadosa com as mamografias anteriores Seis por cento dos casos de c ncer em les es n o palp veis se expressam radiologicamente sob a forma de neodensidade Figura 3 Densidade assim trica na mama esquerda incid ncia cr nio caudal bilateral histopatol gico carcinoma ductal infiltrante prontu rio 3477743 INCA MS Representam os efeitos do tumor no par nquima mam rio e nas estruturas adjacentes S o as seguintes express es radiol gicas Representa a desorganiza o de uma pequena rea da mama expressando se radiologica 18 Falando sobre Mamografia mente na maioria das vezes como les o espiculada Figura 4 Corresponde ao c ncer em 9 das les es n o palp veis 3 2 2 Dilata o ductal isolada E a imagem de um nico ducto ectasiado e representa malignidade em 1 das les es n o palp veis Tem maior suspeita quando associada com descarga papilar tipo gua de rocha e sanguinolenta 3 2 3 Outras les es Embora de menor import ncia no diagn stico precoce por estarem freqiientemente associ ados com tumores localmente avan ados s o tamb m sinais secund ri
9. e achados anormais no rastreamento percentagem de todos os exames de rastreamento positivos categoria 0 4 e 5 que resultaram em diagn stico de c ncer F rmula para c lculo VPP1 VP n mero de exames de rastreamento positivos ou VPP1 VP VP FP1 e VPP2 recomenda o de bi psia percentagem de todos os casos rastreamento e diagn stico em que foi recomendada bi psia categoria 4 e 5 que resultaram em diagn stico de c ncer F rmula para c lculo VPP2 VP n mero de casos rastreamento e diagn stico com recomen da o de bi psia ou VPP2 VP VP FP2 e VPP3 bi psia realizada percentagem de todos os casos rastreamento e diagn stico catego rias 4 5 e 0 em que a bi psia foi realizada resultando em diagn stico de c ncer VPP3 tamb m chamado de taxa de bi psia positiva F rmula para c lculo VPP3 VP n mero de bi psias ou VPP3 FP3 10 2 12 Sensibilidade S Sensibilidade representa a capacidade de detectar o c ncer existente Corresponde a per centagem de pacientes com c ncer corretamente diagnosticado em 1 ano ap s o exame positivo F rmula para c lculo da sensibilidade S VP VP 10 2 13 Especificidade E Especificidade representa a capacidade de detectar os casos onde o c ncer efetivamente n o existe mulheres sem doen a Corresponde ao n mero de verdadeiros negativos divididos por todos os casos negativos F rmula para c lculo
10. m sim m n o 55 Falando sobre Mamografia 11 2 3 Forca de compress o A for a de compress o pode ser medida com uma balan a comum de ch o Posiciona se a balan a em cima da bandeja de suporte da mama coberta com uma toalha para evitar que se danifique o dispositivo de compress o Em seguida efetua se a compress o observando o valor medido em quilogramas Quando o equipamento tiver indicador de compress o no console torna se necess rio verificar se o valor corresponde for a de compress o indicada Registro do teste e Valor limite Entre 11 e 18 kg e Conclus o A for a de compress o est dentro do limite m sim m n o 11 2 4 Alinhamento da placa de compress o A deforma o da bandeja de compress o ao comprimir a mama pode ser visibilizada e medida atrav s de uma pe a de espuma de borracha de 50 mm de espessura Mede se a dist ncia entre a superf cie do bucky e a bandeja de compress o em cada canto Idealmente essas quatro dist ncias devem ser iguais A deforma o da bandeja de compress o a diferen a em mil me tros entre o maior e o menor valor da altura da espuma de borracha quando comprimida A execu o deste teste est representada na Figura 12 Bandeja de Compress o Figura 12 Ilustra o do teste de alinhamento da placa de compress o 56 Falando sobre Mamografia e Registro do teste Altura anterior direita da
11. m sim m n o Chassis N Possui reas de fraco contato m sim m n o 11 2 6 Qualidade do processamento O comportamento di rio da processadora pode ser medido por sensitometria Neste m to do um filme exposto ao sensit metro e em seguida revelado produzindo se assim uma escala graduada de tons de cinzas com 21 degraus A curva representativa das densidades ticas versus os n meros dos degraus chamada de curva caracter stica do filme Um m todo simples para controle de rotina da processadora consiste em monitorar a densi dade tica em tr s degraus da escala sensitom trica sendo cada um correspondente a uma das tr s regi es que comp em a curva Desta maneira s o obtidas informa es pertinentes qualidade do processamento Estes degraus s o e Degrau base velamento degrau n 1 corresponde parte do filme que n o exposta a nenhuma quantidade de luz Degrau de velocidade degrau da escala sensitom trica que apresenta a densidade tica mais pr xima de 1 0 a densidade tica de base velamento e Degrau de contraste na escala sensitom trica o degrau de contraste est 4 degraus acima do degrau de velocidade e Registro do teste Densidade tica do degrau de base velamento valor padr o lt 0 20 Densidade tica do degrau de velocidade valor padr o de 1 08 a 1 32 Densidade tica do degrau de contraste valor padr o gt 3 40
12. o do lado examinado elevado fazendo 90 com o t rax e apoiado no bucky e Centralizar a mama mamilo paralelo ao filme e Filme mais pr ximo dos quadrantes internos e Comprimir a partir da linha axilar posterior em dire o mama e Esta incid ncia tamb m chamada de contact deve incluir obrigatoriamente parte do prolon gamento axilar e Incid ncia indicada para estudo de les es nos quadrantes internos principalmente as pr ximas do esterno 9 2 5 Caudocranial RCC Posicionamento e Rota o do tubo 180 feixe perpendicular mama e Paciente de frente para o bucky ligeiramente inclinada sobre o tubo e Elevar o sulco inframam rio al m do limite normal e Centralizar a mama comprimir de baixo para cima e Filme mais pr ximo dos quadrantes superiores e Incid ncia indicada no estudo da mama masculina ou feminina muito pequena quando existe dificuldade de realizar a cr nio caudal face ao pequeno volume da mama paciente com mar ca passo paciente com cifose acentuada e paciente gr vida nos raros casos em que h indica o de mamografia em gestantes o exame deve ser realizado com avental de chumbo no abdo me as incid ncias de rotina tamb m s o CC e MLO ao optar pela RCC se o volume do tero grav dico permitir aten o certifique se que a blindagem do tubo de raios X esteja em perfei tas condi es 9 3 Manobras S o recursos para estudar as altera es detectadas na mamograf
13. stico 9 4 5 Pacientes com volumosos tumores e Fazer incid ncias b sicas do lado normal e Do lado doente fazer incid ncias b sicas somente se a paciente suportar alguma compress o neste caso n o esque a de deslocar a c lula para a rea mais densa correspondente ao tumor se estiver utilizando o autom tico e Fazer perfil do lado doente caso n o seja poss vel a MLO 9 4 6 Mamas com cirurgia conservadora e radioterapia e Fazer incid ncias b sicas do lado normal Do lado operado incid ncias b sicas se a cirurgia conservadora permitir ou cr nio caudal e perfil e Usar autom tico prefer ncia ou manual e No manual pode se aumentar 1 a 2 pontos no kV se a mama tiver sido muito irradiada Falando sobre Mamograf a 44 9 4 7 Peca cir rgica Utilizar amplia o 1 8 ou maior Usar compress o para produzir uniformidade na pe a e obter uma radiografia melhor Manual 22 24 kV 16 a 60 mAs pe as pequenas 16 utilizar 22 kV 40 mAs na maioria dos exames Existem grades espec ficas de acr lico com marca o alfanum rica radiopaca onde a pe a colocada e fixada facilitando a localiza o da les o pelo patologista Observa es Qualquer exame pode ser acrescido de incid ncias adicionais de acordo com a indica o a crit rio do radiologista Sempre que n o for poss vel realizar MLO substituir por perfil As t cnicas radiogr ficas est o sujeit
14. trica Recomenda se a seguinte padroniza o Tipo densidade assim trica difusa densidade assim trica focal e Localiza o quadrante ver item 3 3 6 mama direita mama esquerda Falando sobre Mamografia e N o necess rio medir Exemplo Densidade assim trica focal localizada no quadrante superior externo da mama direita e Densidade assim trica difusa no quadrante superior externo da mama direita 3 3 5 Distor o da arquitetura Na descri o da distor o da arquitetura citar e O tipo de les o distor o focal da arquitetura a les o espiculada sem n dulo e Localiza o quadrantes ver item 3 3 6 mama direita mama esquerda Exemplo e Distor o arquitetural localizada no quadrante superior interno da mama esquerda 3 3 6 Localiza o Utiliza se a seguinte padroniza o para as regi es da mama e QSE quadrante superior externo e QSI quadrante superior interno QIE quadrante inferior externo quadrante inferior interno e UQQEE uni o dos quadrantes externos e uni o dos quadrantes internos e UQQSS uni o dos quadrantes superiores e UQQinf uni o dos quadrantes inferiores e RRA regi o retroareolar e RC regi o central da mama uni o dos 4 quadrantes e PA prolongamento axilar 23 Falando sobre Mamografia 24 Falando sobre Mamografia 4 CLASSIFICA O RADI
15. AS 10 2 5 Mamografia de rastreamento negativa Mamograf a de rastreamento com resultado categoria 1 NEG categoria 2 B A cate goria 3 PB s inclu da ap s comprovar a natureza benigna da les o 10 2 6 Mamografia diagn stica negativa Mamograf a diagn stica com resultado categoria 1 categoria 2 e categoria 3 PB 10 2 7 Verdadeiro positivo VP C ncer comprovado dentro de 1 ano ap s achado mamogr fico classificado como catego ria 4 S ou categoria 5 AS 10 2 8 Verdadeiro negativo VN Nenhum diagn stico de c ncer realizado em 1 ano ap s mamograf a classificada como categoria 1 NEG categoria 2 B ou categoria 3 PB Falando sobre Mamografia 10 2 9 Falso negativo FN Diagn stico de c ncer realizado em 1 ano ap s mamograf a classificada como categoria 1 NEG categoria 2 ou categoria 3 PB 10 2 10 Falso positivo FP Tr s defini es para falso positivo e FP1 nenhum diagn stico de c ncer feito em 1 ano ap s mamografia de rastreamento positiva categoria O AD categoria 4 S ou categoria 5 AS e FP2 nenhum diagn stico de c ncer feito em 1 ano ap s recomenda o de bi psia em mamografia categoria 4 S ou categoria 5 AS FP3 achados benignos na bi psia em 1 ano ap s recomenda o de bi psia em mamografia categoria 4 S ou categoria 5 AS 10 2 11 Valor preditivo positivo VPP Tr s defini es relativas VPP
16. Falando sobre Mamografia anos Qualquer modifica o no aspecto radiol gico seja em forma tamanho densidade ou n me ro no caso de microcalcifica es em qualquer fase do controle representa indica o para estudo histopatol gico 2 2 3 Estudo de pr tese de silicone A mamografia n o o melhor exame para o estudo de pr teses de silicone mas capaz de detectar algumas altera es nas pr teses ruptura extracapsular hernia o contratura Nas mu lheres com pr teses a mamografia deve ser realizada para rastreamento do c ncer de mama de acordo com a faixa et ria da paciente se n o houver contratura capsular importante 2 2 4 Mama masculina Apesar de pouco freqiiente a mama masculina tamb m pode ser acometida por doen a maligna que se expressa radiologicamente com as mesmas formas que na mama feminina microcalcifica es n dulos etc A ginecomastia outra indica o de exame permitindo dife renciar a ginecomastia verdadeira aumento da gl ndula com a presen a de par nquima mam rio da ginecomastia falsa ou lipomastia aumento da gl ndula por prolifera o adiposa Observa o A mastalgia apesar de queixa muito fregiiente n o representa indica o para a mamografia pois o sintoma dor com todas as suas caracter sticas intensidade periodicidade rela o com ciclo menstrual rela o com stress e outros problemas emocionais n o tem expres s o correspondente e
17. com o filme produzindo deslocamento das estruturas da mama e Geralmente feita na incid ncia CC utilizando no filme a indica o RL se o deslocamento for para o lado externo lateral e RM se o deslocamento for para o lado interno medial A rota o realizada ap s posicionar a paciente e pouco antes de aplicar a compress o 9 3 6 Manobra tangencial TAN Consistem em fazer incid ncias com o feixe tangenciando a mama indicada para diagn s tico diferencial entre les es cut neas cicatrizes cir rgicas verrugas calcifica es cistos seb ceos cosm ticos contendo sais opacos e les es mam rias Posicionamento e Realizar incid ncia CC ou P e marcar a pele na proje o da les o utilizar marcador met lico e Fazer uma incid ncia com o feixe de raios X tangenciando a rea com o marcador met lico pode se realizar qualquer incid ncia mesmo que n o sejam padronizadas desde que o feixe de raios X tangencie a rea com o marcador e Sea les o for de origem cut nea ser identificada na pele utilizar l mpada forte 9 4 T cnica radiogr fica Abaixo exemplos de t cnica radiol gica para realiza o de diversos exames 9 4 1 Mama feminina e Fazer incid ncias b sicas e Usar modo autom tico prefer ncia ou manual 9 4 2 Mama masculina ou feminina muito pequena e Fazer incid ncias b sicas e Fazer incid ncia caudocranial se a mama for muito pequena e Usar mod
18. da bastante real stica da qualidade da imagem em mamografia Para tal os fantomas de mama disp em de calotas esf ricas de nylon que simulam massas tumorais Estas calotas possuem di metros e alturas variadas Quando o fantoma radiografado estas calotas esf ricas produzem uma s rie de imagens bastante similares s massas tumorais que ocorrem na mama Registro do teste e Valor limite necess rio visibilizar at a calota de 4 0 mm de di metro e 2 0 mm de espessura Conclus o visibilizada a calota de 4 0 mm de di metro e 2 0 mm de espessura m sim m n o 11 2 7 6 Densidade tica de fundo mede se a densidade tica de fundo em um ponto da ima gem do fantoma situado a 6 cm da parede tor cica e centrado lateralmente no filme Registro do teste e Valor limite Densidade tica entre os valores de 1 10 e 1 50 Conclus o A densidade tica de fundo est entre 1 10 e 1 50 m sim m n o 11 3 Resumo dos testes de controle de qualidade No Anexo I est um modelo para registro dos testes de controle de qualidade O modelo de relat rio mensal resumido dos testes de controle de qualidade que requeri do tanto pelo rg o de vigil ncia sanit ria quanto pelo rg o do Minist rio da Sa de encarregado do programa nacional de detec o precoce do c ncer de mama apresentado no Anexo II 11 4 Rotinas de manuten o 11 4 1 Mam grafo A firma encarregada da manuten o do mam
19. da especificidade E VN FP VN 51 Falando sobre Mamografia 52 10 2 14 Taxa de detecc o de c ncer N mero correspondente aos casos de c ncer corretamente detectados pela mamografia em 1000 mulheres examinadas preval ncia e incid ncia de c ncer e Preval ncia de c ncer n mero de casos detectados numa popula o que realiza mamografia de rastreamento pela primeira vez e Incid ncia de c ncer n mero de casos detectados numa popula o que realiza mamografia de rastreamento subsequente ap s intervalo recomendado 10 2 15 Taxa de reconvoca o N mero de casos cujo resultado da mamografia categoria O AD Representa o n mero de casos em percentual em que foi solicitada avalia o adicional Falando sobre Mamografia 11 CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA Controle de qualidade em mamografia representa o conjunto de testes para assegurar a qualidade da imagem em mamografia Os testes t m como base os requisitos t cnicos da mamografia estabelecidos na Portaria n 453 98 do Minist rio da Sa de Diretrizes de Prote o Radiol gica em Radiodiagn stico M dico e Odontol gico e na experi ncia de grupos que realizam o Contro le de Qualidade de equipamentos para mamografia 11 1 Requisitos T cnicos 11 1 1 Requisitos da Portaria n 453 98 Os requisitos que devem ser testados tendo em vista itens correspondentes na Portaria 453 98 s o e Fabric
20. de Menor di metro de microcalcifica es 0 32 mm de di metro di metro visibilizadas mm visibilizado m sim m nao LIMIAR DE BAIXO CONTRASTE REGISTRO VALOR LIMITE CONCLUS O Sugere se 1 5 como limiar de contraste para discos de 5 mm de di metro limiar de contraste para o disco de 5 mm de di metro lt 1 5 m sim m n o DETALHES LINEARES DE BAIXO CONTRASTE TECIDO FIBROSO REGISTRO VALOR LIMITE CONCLUS O Objetos lineares de baixo contraste com diversos di metros que simulam extens es de tecido fibroso em tecido adiposo sensibilidade no registro de estruturas filamentares no interior da mama necess rio visibilizar at a fibra de 0 75 mm de di metro visibilizada at a fibra de 0 75 mm de di metro m sim m nao Menor di metro de fibras visibilizadas mm MASSAS TUMORAIS REGISTRO VALOR LIMITE CONCLUS O Calotas esf ricas de nylon que simulam massas necess rio visibilizada a calota tumorais com di metros e alturas variadas visibilizar at a calota de 4 0 mm de de 4 0 mm de di metro e 2 0 mm de Di metro da menor massa visibilizada mm di metro e 2 0 mm de espessura espessura m sim m n o DENSIDADE TICA DE FUNDO REGISTRO VALOR LIMITE CONCLUS O Densidade tica entre os valores de 1 10 e 1 50 A densidade tica de fundo est entre 1 10 e 1 50 m sim m nao
21. de perda de filme est o relacionadas com a paciente movimentos biotipo com a t cnica posicionamento inadequado identifica o incorreta t cnica radiol gica inadequada com o aparelho grade fixa falta de const ncia do controle autom tico de exposi o falta de regulagem no sistema de compress o artefatos de manuseio riscos no filme marcas de dedo velamento do filme defeitos no cran arranh o falta de contato com o filme defeitos de Falando sobre Mamografia revela o marcas de rolo res duo de qu mico sub revela o Admite se perda de at 5 dos filmes utilizados O modelo para o relat rio a an lise dos filmes perdidos est no Anexo III 11 7 Periodicidade dos testes e rotinas Na Tabela 3 encontra se a periodicidade ideal para realiza o das medidas para assegurar o controle de qualidade em mamografia Tabela 3 Periodicidade das medidas de controle de qualidade Teste rotina Periodicidade Colima o Mensal Desempenho do controle autom tico de exposi o Mensal Alinhamento da placa de compress o Mensal Integridade dos chassis contato filme cran Mensal Qualidade do processamento Mensal Defini o e contraste da imagem phantom Mensal Manuten o do mam grafo Mensal Manuten o da processadora Mensal Limpeza da processadora Di ria semanal Limpeza dos crans Di ria Limpeza da c mara escura Di ria Limpeza dos nega
22. es ap s cirurgia e ou radioterapia Provavelmente benigno PB ou Categoria 3 achado com grande probabilidade de origem benigna Est o inclu dos nesta categoria n dulo n o palp vel n o calcificado redondo ou oval com contorno regular ou levemente lobulado com limites definidos ou parcialmente defi nidos visibilizados em mais de 75 microcalcifica es redondas ou ovais isodensas calcifica es recentes sugerindo esteatonecrose densidade assim trica focal sugerindo par nquima mam rio dilata o ductal isolada sem associa o com descarga papilar les es m ltiplas bilaterais com caracter sticas radiol gicas semelhantes sugestivas de benignidade e Suspeito S ou Categoria 4 les es em que a probabilidade de c ncer deve ser considerada S o exemplos n dulo apresentando contorno lobulado ou irregular com limites pouco defini dos microcalcifica es com pleomorfismo incipiente microcalcifica es irregulares microcalcifica es poli dricas tipo gr o de sal microcalcifica es finas puntiformes tipo 25 Falando sobre Mamografia 26 poeira densidade assim trica sem sugerir par nquima mam rio neodensidade distor o da arquitetura les es espiculadas dilata o ductal isolada associada com descarga papilar gua de rocha ou com sangue Altamente suspeito AS ou Categoria 5 les es caracter sticas de malignidade como n du
23. es tipicamente malignas apresentam densidade alta e importan te varia o de densidade dentro das part culas e entre as part culas Portanto densidade baixa e Falando sobre Mamografia pouca ou nenhuma varia o de densidade entre as part culas sugere benignidade Distribui o as microcalcifica es suspeitas de maliginidade s o em geral unilaterais podem estar agrupadas num pequeno setor mam rio ou dispostas em trajeto ductal TABELA 1 Classifica o morfol gica de Michele Le Gal 1984 TIPO MICROCALCIFICACOES MORFOLOGIA de malignidade TIPO I anulares redondas disc ides com centro lucente todas s o benignas TIPO II redondas isodensas uniformes 22 s o malignas TIPO HI puntiformes tipo poeira dif cil identifica o 40 s o malignas TIPO IV irregulares poli dricas tipo gr o de sal 66 s o malignas TIPO V vermiculares ramificadas em forma de letras todas s o malignas Figura 2 Microcalcifica es pleom rficas na mama esquerda incid ncia cr nio caudal com amplia o histopatol gico carcinoma intraductal tipo comedocarcinoma prontu rio 472117 HC HI INCA MS 17 Falando sobre Mamografia S o les es que apresentam o mesmo aspecto radiol gico pois ambas s o reas densas e isoladas sem correspond ncia na mama contralateral A densidade assim trica Figura 3
24. espuma de borracha mm Altura anterior esquerda da espuma de borracha mm Altura posterior direita da espuma de borracha mm Altura posterior esquerda da espuma de borracha Valor limite E permitida uma deforma o minima sendo aceit vel m ximo de 5 mm Conclus o A bandeja de compress o se deforma mais do que 5 mm m sim m n o 11 2 5 Teste da integridade dos chassis contato filme cran mm Para realizar esta medida de controle da qualidade da imagem coloca se o chassis que se deseja testar sobre a bandeja do bucky A seguir coloca se o dispositivo do teste de contato filme cran uma malha met lica Figura 13 na parte superior do chassis e exp e se o filme com t cnica manual de 28 kV e 20 mAs Ap s revelado observa se o filme ao negatosc pio e as regi es de fraco contato aparecer o borradas sendo identificadas como manchas escuras na imagem e Registro do teste N do chassis N do chassis N do chassis N do chassis N do filme N do filme N do filme N do filme Figura 13 Malha met lica 57 Falando sobre Mamografia 58 e Valor limite N o permitida qualquer regi o de contato inadequado e Conclus o Chassis N Possui reas de fraco contato m sim m n o Chassis N Possui reas de fraco contato sim m n o Chassis N Possui reas de fraco contato
25. est o listadas abaixo e Reduz a dose de radia o porque diminui a espessura da mama e Aumenta o contraste da imagem porque a redu o da espessura da mama diminui a dispers o da radia o e Aumenta a resolu o da imagem porque restringe os movimentos da paciente e Diminui distor es porque aproxima a mama do filme e Separa as estruturas da mama diminuindo a superposi o e permitindo que les es suspeitas sejam detectadas com mais facilidade e seguran a e Diminui a varia o na densidade radiogr fica ao produzir uniformidade na espessura da mama 9 1 Incid ncias b sicas S o cr nio caudal e m dio lateral obl qua e representam a base de qualquer exame 9 1 1 Cr nio caudal CC Posicionamento Tubo vertical feixe perpendicular mama e Paciente de frente para o receptor com a cabe a virada para o lado oposto ao exame do lado examinado m o na cintura e ombro para tr s ou bra o ao longo do corpo com o ombro em rota o externa 37 Falando sobre Mamografia Elevar o sulco inframam rio para permitir melhor exposi o da por o superior da mama pr xima ao t rax e Centralizar a mama no bucky mamilo paralelo ao filme e Filme mais pr ximo dos quadrantes inferiores As mamas devem ser posicionadas de forma sim trica e Para melhorar a exposi o dos quadrantes externos pode se tracionar a parte lateral da mama antes de aplicar a compress o
26. grafo deve realiz la a cada 2 meses 61 Falando sobre Mamografia 62 11 4 2 Processadora 11 4 2 1 Manuten o semanal limpeza completa com retirada dos rolos e lavagem com espon ja tipo e sab o neutro sab o de coco lavar o interior da processadora com esponja tipo e sab o neutro montar as partes da processadora que foram removidas e limpas encher o tanque de lavagem e ligar a processadora 11 4 2 2 Manuten o di ria a manuten o di ria deve ser feita pela manh de acordo com a sequ ncia abaixo e Pela manh ligar a processadora esperar 15 minutos abrir o registro de gua passar 3 filmes virgens n o expostos com o objetivo de garantir que a processadora n o est causando artefa tos de imagem ou marcas de rolo No final do expediente desligar a processadora abrir a tampa superior e deix la semi aberta fechar o registro de gua desligar a chave de energia el trica da processadora 11 4 3 Chassis e crans Cada chassis dever ser identificado com a data do in cio de uso A limpeza dos crans deve ser realizada diariamente e sempre que for necess rio com aux lio de compressa cir rgica limpa e seca 11 4 4 Produtos qu micos para o processamento A prepara o das solu es dos produtos qu micos para o processamento revelador e fixador devem ser preparados semanalmente ou quinzenalmente dependendo do volume de pacientes seguindo as i
27. lo denso e espiculado microcalcifica es pleom rficas agrupadas microcalcifica es pleom rficas seguindo trajeto ductal microcalcifica es ramificadas associa o entre sinais radiol gicos principalmente nos casos de doen a localmente avan ada Quando o estudo do caso n o est completo utiliza se uma categoria especial Categoria 0 avalia o adicional AD indica o de incid ncias adicionais manobras ou ultra sonografia para esclarecimento do caso utilizada apenas em exames de rastreamento quando a explora o do caso deve ser complementada e n o deve ser utilizada ap s completa avalia o da imagem Ap s terminar o estudo a mamografia ser classificada de acordo com as categorias 1 a 5 Exemplos n dulo ultra sonografia para diagn stico diferencial s lido x cisto se cisto a classifica o ser B se s lido a classifica o poder ser PB ou S dependendo da morfologia densidade assim trica manobras rotacionais manobras angulares compress o amplia o se corresponder superposi o de estruturas e portanto n o persistir ap s o estu do a classifica o ser NEG se corresponder a par nquima mam rio a classifica o ser PB se les o verdadeira a classifica o ser S microcalcifica es amplia o para melhor estudo da morfologia PB S AS tangencial se houver suspeita de origem cut nea se confirmar a clas sifica o ser B Falando sobre Mamograf
28. o No caso dos filmes de mamografia um cuidado extra deve ser tomado no momento em que o chassis carregado pois o filme possui emuls o somente em um dos lados o lado fosco e a orienta o correta do filme no chassis fundamental para a produ o de uma boa imagem A eletricidade est tica pode produzir artefatos em forma de rvore ou coroa ou como pon tos ou manchas na imagem radiogr fica causados por uma fa sca observada em alguns casos durante a manipula o do filme O uso peri dico de subst ncias anti est ticas para limpeza dos crans e a manuten o do n vel de umidade na sala escura em torno de 50 podem auxiliar no controle deste problema A c mara escura deve ser limpa para evitar que poeira ou outros materiais entrem em conta to com o cran ou com os filmes favorecendo a forma o de in meros artefatos Para verificar a presen a de poeira ou danos na tela intensificadora pode se utilizar uma l mpada de luz ultravioleta que faz com que defeitos no cran n o vis veis a olho nu possam ser visibilizados Danos no chassis tamb m s o causas comuns de artefatos Problemas como rachaduras ou amassamentos na superf cie danos nas dobradi as ou nos fechos e ar ou subst ncias estranhas entre a superf cie do cran e o filme prejudicam a boa forma o da imagem O mal funcionamento da grade antidifusora proporciona uma imagem final gradeada onde podem ser observam listras ocasionadas pela imobilidade ou movi
29. para analisar com maior seguran a as caracter sticas das part culas n mero forma densidade distribui o 9 5 6 Artefatos Artefatos geralmente s aparecem em uma incid ncia n o sendo preciso realizar estudo adicional Se houver sujeira ou arranh o no cran o artefato aparece em diversos exames 9 5 7 Les o cut nea Para esclarecer se uma les o est na pele necess rio realizar manobra tangencial 9 6 Identifica o dos filmes 9 6 1 Modelo de numerador Sugerimos o modelo da Figura 9 utilizando letras e n meros de chumbo de 4mm assim como logomarca discreta para n o desviar a aten o do filme institui o data n paciente incid ncia Figura 9 Modelo de numerador para identifica o da mamografia 9 6 2 Localiza o no filme Nas incid ncias axiais cr nio caudal cr nio caudal for ada caudo cranial etc o numera dor deve ser colocado do lado externo obliquamente Nas incid ncias laterais m dio lateral obl qua perfil etc o numerador ser coocado na metade superior sem inclina o conforme esque ma na Figura 10 exceto nas incid ncias axilares quando o numerador deve ocupar a metade inferior do filme Falando sobre Mamografia Figura 10 Localiza o do numerador nas incid ncias axiais A e nas incid ncias laterais O ret ngulo pontilhado em B mostra a posi
30. segunda causa de morte por doen a e demanda a realiza o de a es com variados graus de complexidade O c ncer de mama em mulheres teve um aumento consider vel da taxa de mortalidade entre 1979 e 1998 de 5 77 para 9 70 por 100 mil e ocupa o primeiro lugar nas estimativas de incid ncia e mortalidade para o ano 2001 Esta tend n cia semelhante a de pa ses desenvolvidos onde a urbanizag o levou ao aumento da preval ncia de fatores de risco de c ncer de mama entre eles tais como idade tardia primeira gravidez Nesses pa ses tem se constatado um aumento persistente na incid ncia do c ncer de mama acom panhado da redu o da mortalidade na faixa et ria maior que 50 anos devido garantia de acesso assist ncia m dico hospitalar e provavelmente ado o de pol ticas de detec o precoce do tumor Em alguns pa ses em desenvolvimento ao contr rio esse mesmo aumento da incid ncia est acompanhado de um aumento da mortalidade atribu do principalmente a um retardamento do diagn stico e terap utica adequados A elevada incid ncia e mortalidade por c ncer de mama no Brasil justifica o planejamento de estrat gias nacionais visando a detec o precoce portanto fundamental que haja mecanis mos atrav s dos quais indiv duos motivados a cuidar da sa de encontrem uma rede de servi os quantitativamente e qualitativamente capaz de suprir essa necessidade em todo o territ rio nacio nal Torna se necess r
31. tens o em incrementos de 1 kV dispositivo de compress o firme for a de compress o entre 11 e 18 kgf diafragma regul vel com localiza o luminosa dist ncia foco filme n o inferior a 30 cm e tamanho de ponto focal n o superior a 4 mm 8 1 Modos de opera o Os mam grafos atuais permitem realizar exames com 3 modos de opera o e Autom tico o aparelho seleciona kV de acordo com a espessura da mama comprimida dando tamb m mAs adequado e Semi autom tico o operador seleciona kV de acordo com a espessura da mama comprimida o aparelho calcula mAs Para calcular kV utiliza se a seguinte regra kV espessura da mama x 2 constante do aparelho geralmente em torno de 20 e Manual o operador seleciona kV regra acima e mAs e Exemplos 25 kV 80 mAs 27 kV 120 mAs mama densa 35 Falando sobre Mamograf a 36 Falando sobre Mamografia 9 T CNICA RADIOL GICA A mamografia um exame que utiliza baixo kV e alto mAs para gerar alto contraste neces s rio visibiliza o das estruturas que comp em a mama todas com densidade semelhante Na realiza o da mamografia deve se utilizar compress o eficiente entre 13 e 15 kgf para obten o de um bom exame na pr tica em aparelhos que n o indicam automaticamente a for a de compress o utilizada podemos comprimir at a pele ficar tensa e ou at o limite suportado pela paciente As vantagens da compress o
32. tom marrom Base Velamento gt Imagem com pouco Sub regenerac o do revelador Velocidade contraste e talvez um erro na preparac o do revelador Contraste pouco clara ES escala sensitom trica DO densidade tica acima do valor padr o gt dentro da faixa padr o 4 abaixo do valor padr o Falando sobre Mamografia 12 RESPONSABILIDADES 12 1 Responsabilidade do m dico radiologista O radiologista tem as seguintes responsabilidades e Realizar a c mara clara indicando incid ncias adicionais para esclarecer o caso Dar os laudos seguindo a padroniza o do Servi o e Supervisionar o trabalho das t cnicas e Coordenar as a es de controle de qualidade e Verifica o da manuten o dos aparelhos 12 2 Responsabilidades do t cnico em Radiologia S o responsabilidades do t cnico em Radiologia e Preencher corretamente a ficha de anamnese assinalando n dulos cicatrizes verrugas etc e Planejar cada exame de acordo com cada caso escolhendo a t cnica radiogr fica saber o que fazer como e por qu implica em evitar exposi es desnecess rias para a paciente conserva o do aparelho e economia de filme e Mostrar o exame ao m dico da c mara clara e liberar a paciente e Deixar as mamografias em ordem para libera o pelo m dico respons vel e Zelar pela manuten o da ordem no ambiente de trabalho e Verificar e ou executar a limpeza do material crans di
33. 0 para 9 7 100 000 mu lheres representando varia o percentual relativa de 68 Os fundamentos para o controle do c ncer de mama baseiam se na preven o na detec o precoce e no tratamento Como a o de preven o secund ria ou seja de detec o precoce do c ncer de mama a Organiza o Mundial de Sa de OMS menciona tr s estrat gias complementares entre si quais sejam o auto exame das mamas o exame cl nico e a mamografia Nos dias de hoje a utiliza o de mam grafos de alta resolu o dotados de foco fino para amplia o de combina o adequada filme cran e de processamento espec fico tem proporcio nado a detec o de um n mero cada vez maior de les es mam rias principalmente les es peque nas quando ainda n o s o palp veis A mamografia possui alta sensibilidade e alta especificidade para detectar les es mam rias com valores variando respectivamente entre 88 93 1 e 85 94 2 Para reproduzir estes resulta dos da literatura a imagem mamogr fica deve ter alta qualidade e para tanto s o necess rios equipamento adequado t cnica radiol gica correta posicionamento t cnica e principalmente conhecimento pr tica e dedica o dos profissionais envolvidos Nesta publica o ser o abordados temas sobre mamografia indica es equipamentos t cnica interpreta o sinais radiol gicos de malignidade auditoria de resultados e controle de qualidade como resultado de pesquisa em v
34. 15 Falando sobre Mamografia 16 Figura 1 N dulo denso e espiculado na mama direita incid ncia perfil histopatol gico carcinoma ductal infiltrante prontu rio 3477889 INCA MS 3 1 2 Microcalcificac es Achado mamogr fico encontrado em 42 dos casos de c ncer em les es n o palp veis podem representar o sinal mais precoce de malignidade A an lise deve incluir tamanho n mero forma densidade e distribui o Figura 2 e Tamanho microcalcifica es por defini o s o estruturas com tamanho igual ou menor que 0 5 mm portanto part culas pequenas sugerem malignidade e part culas maiores s o mais su gestivas de benignidade N mero quanto maior o n mero de microcalcifica es por cent metro c bico maior a suspeita para malignidade N o esquecer que na radiografia considera se 1 cent metro quadrado que representa a proje o em 2 planos do volume correspondente a 1 cent metro c bico A suspei o come a a partir de 5 part culas Assim quanto maior o n mero de part culas na rea de 1 cm da radiografia maior a suspeita para malignidade Forma quanto maior a variedade de formas puntiformes lineares ramificadas maior o grau de suspei o para malignidade Pode se utilizar a classifica o morfol gica de valor crescente proposta pela Dra Mich le Le Gal excelente recurso para orientar o racioc nio Tabela 1 Densidade as microcalcifica
35. 2 2 2 3 Estudo de pr tese de silicone 13 2 24 masculina comicidad dior 13 3 LES ES DETECTADAS NA MAMOGRAFIA eee 15 3 1 Sinais radiol gicos prim rios de c ncer de mama ie 15 Selly N dulo datar 15 3 1 2 MicrocalcificacOes cima da tie 16 3 1 3 Densidade assim trica e neodensidade 18 3 2 Sinais radiol gicos secund rios de c ncer de mama c ia 18 3 2 1 Distor o da arquitetura atoan a E E 18 3 2 2 Dilata o 11801 19 3 2 3 Outras JES ES llas 19 3 3 17 48 descri ES ista 20 3 3 L Tipo de Mama cias 20 3 32 N dulOs iii libido litio iia 22 3 3 3 serrer nense ENEE E 22 3 34 Densidade assim triCa ea aaga 22 3 3 5 Dist r o d arquitetura cord steria katir Nans 23 3 3 0 Localizacion ida dodne 23 6 CLASSIFICA O RADIOL GICA iii 25 CONDUTA DIAGN STICA ssa 27 ULTRA SONOGRAFIA
36. EM MAMOGRAFIA 53 11 1 Requisitos T cnicOS lidad 53 11 1 1 Requisitos da Portaria n 453 98 53 11 1 2 Ajustes para realiza o dos testes 53 11 1 3 Equipamentos necess rios para OS testes ii corn 54 54 11 2 1 Alinhamento entre campo de raios X o receptor de imagens 54 11 2 2 Desempenho do controle autom tico de 55 11 2 3 Forci d Compress o armani o Aos asad 56 11 2 4 Alinhamento da placa de compress o 56 11 2 5 Teste da integridade dos chassis contato filme cran 57 11 2 6 Qualidade do processamento 58 11 2 7 Qualidade da 58 11 3 Resumo dos testes de controle de qualidade 61 11 4 Rotinas de manuten o visi ilatina 61 14 1 AAA 61 11 42 Processadora idad iodo lia 62 11 4 3 Chassis e cran S cil die 62 11 4 4 Produtos qu micos o processamento 62 C
37. Em alguns casos ap s a mamografia o exame deve ser complementado com a ultra sonografia para identificar se o n dulo s lido ou c stico diferen a fundamental para determinar a conduta a ser estabelecida Conv m lembrar que a mamografia em pacientes jovens abaixo de 30 anos normalmente n o apresenta nenhum benef cio diagn stico em virtude da alta densidade das mamas e pela baixa incid ncia de c ncer menos de 0 1 na faixa et ria sendo a ultra sonografia o exame de escolha para a primeira avalia o de n dulos nestes casos Descarga papilar a secre o das mamas fora do ciclo gr vido puerperal deve ser analisa da criteriosamente sendo fundamental caracterizar espont nea ou express o uni ou bilateral ducto nico ou m ltiplo colora o ou aspecto cristalina tipo gua de rocha sanguinolenta esverdeada serosa colostro s mile Os casos de maior import ncia est o relacionados com des carga papilar espont nea unilateral de ducto nico tipo gua de rocha ou sanguinolenta por que s o suspeitos de doen a maligna sendo a mamografia indicada para iniciar a investiga o 2 2 2 Controle radiol gico A mamografia para controle radiol gico realizada no acompanhamento das les es prova velmente benignas O controle radiol gico deve ser realizado em 6 meses 6 meses 1 ano e 1 ano Radiologicamente uma les o considerada benigna quando permanece est vel num per odo de 3
38. FALANDO SOBRE MAMOGRAFIA 2002 Minist rio da Sa de Proibida a reprodu o total ou parcial desta obra de qualquer forma ou meio eletr nico e mec nico fotogr fico e grava o ou qualquer outro sem a permiss o expressa do Instituto Nacional de C ncer MS Lei n 5 988 de 14 12 73 Minist rio da Sa de Jos Serra Secretaria de Assist ncia Sa de Renilson Rechem de Souza Instituto Nacional de C ncer Jacob Kligerman Tiragem desta edi o 10 000 exemplares Edi o e distribui o Instituto Nacional de C ncer INCA Coordena o de Preven o e Vigil ncia Conprev Rua dos Inv lidos 212 3 andar 20231 020 Rio de Janeiro RJ Tel 0XX21 3970 7400 Fax 0XX21 3070 7516 e mail conprev inca org br Impresso no Brasil Printed in Brazil Ficha Catalografica Minist rio da Sa de Secretaria Nacional de Assist ncia Sa de Instituto Nacional de C ncer Coordena o de Preven o e Vigil ncia Conprev Colo do tero e de Mama Rio de Janeiro MS INCA 2000 81 p gs Ilustra es Bibliografia ISBN 85 7318 063 3 CDD 616 994 Falando sobre Mamografia Viva Mulher Programa Nacional de Controle do C ncer do 1 Neoplasias mam rias Diagn stico 2 Mamografia 3 Ultra sonografia APRESENTACAO O controle do c ncer em nosso pa s representa atualmente um dos grandes desafios que a sa de p blica enfrenta pois o c ncer a
39. GISTRO VALOR LIMITE CONCLUS O Dist ncia fonte receptor Os raios X devem cobrir todo o filme O campo de radia o de imagem DFR do mas n o devem ultrapassar a bandeja est dentro das margens equipamento de suporte da mama no lado da parede do receptor de imagem tor cica Se o campo de radia o n o m sim m n o Diferen a entre o campo est dentro das margens do receptor de radia o e o receptor de imagem esquerda direita e O campo de radia o de imagem junto parede anterior ou se o campo de radia o excede a margem da mm excede a margem da parede tor cica parede tor cica em do receptor de imagem em mais mais de 1 Diferenca como percentual de 1 da DFR solicitar ajuste m sim m n o da 75 Falando sobre Mamograf a 76 ANEXO I continua o REGISTRO DOS TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE CONTROLE AUTOM TICO DE EXPOSI O REGISTRO VALOR LIMITE CONCLUS O Esp mAs DO A Todas as varia es de densidade tica O controle 50 mm A devem estar compreendidas no autom tico da intervalo de 20 do valor da densidade tica exposi o opera 40 mm de refer ncia densidade tica dentro da faixa para a espessura de 50 mm sendo de varia o de 30 mm desej vel lt 10 20 C lculo do A Ah
40. OL GICA V rias nomenclaturas t m sido utilizadas para classificar as les es da mama e embora todas elas apresentem semelhan as na sua ess ncia a classifica o proposta pelo Col gio Ameri cano de Radiologia Breast Imaging Reporting and Data System BLRADS e recomendada pelo Col gio Brasileiro de Radiologia atrav s da Comiss o de Controle e Manuten o da Quali dade em Mamografia a que tem maior aceita o por apresentar simplicidade abrang ncia e f cil entendimento Esta classifica o tamb m foi aprovada na Reuni o de Consenso realizada em 19 de abril de 1998 com participa o do Col gio Brasileiro de Radiologia da Sociedade Brasileira de Mastologia e da Federa o Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetr cia A classifica o dos achados mamogr ficos a seguinte Negativo NEG ou Categoria 1 mamografia normal sem nenhum achado Benigno B ou Categoria 2 achado tipicamente benigno sem necessidade de diagn stico diferencial com c ncer Corresponde a calcifica es vasculares calcifica es cut neas calcifica es com centro lucente calcifica es de doen a secret ria calcifica es tipo leite de c lcio calcifica es redondas di metro maior que 1 mm fios de sutura calcificados n dulo calcificado fibroadenoma n dulo com densidade de gordura lipoma fibroadenolipoma cisto oleoso esteatonecrose cisto simples ap s ultra sonografia altera
41. Padroniza o das incid ncias ccoconocnnocnnocononcnonononanananannno cono ncnnncnnn cnn rnnccnn conan 47 10 AUDITORIA DE RESULTADOS 49 10 1 Imdicadores de desempenho sssrinin in ia 49 10 2 Defini es C lculo tirarte 50 10 2 1 Mamografia de rastreamento ir nono crnnc cn 50 10 2 2 Mamografia diagn stica rr aeee cri 50 10 2 3 Mamografia de rastreamento positiva 50 10 2 4 Mamografia diagn stica positiva 50 10 2 5 Mamograf a de rastreamento negativa areas 50 10 2 6 Mamografia diagn stica negativa 50 10 2 7 Verdadeiro positivo na a 50 10 2 8 Verdadeiro negativo 50 10 2 9 Falso negativo EN 51 10 2 10 Falso positivo 51 10 2 11 Valor preditivo positivo VPP rara 51 102 12 Sensibilidade 5 vidas 51 10 2 13 Especiticidade E ente nss oi nie a near ain 51 Falando sobre Mamograf a 8 10 2 14 de detec o de c ncer erre errar 52 10 215 Taxa de TECONV CA O siii oa 52 11 CONTROLE DE QUALIDADE
42. Refer ncias para a incid ncia cr nio caudal e Parte lateral e parte medial da mama inclu das na radiografia e Visibilizag o do m sculo grande peitoral que pode ocorrer em 30 40 das imagens notadamente com adequada eleva o do sulco inframam rio e Visibiliza o da gordura retromam ria 9 1 2 M dio lateral obl qua MLO Posicionamento e Rodar o tubo at que o receptor esteja paralelo ao m sculo grande peitoral variando a angula o entre 30 e 60 pacientes baixas e m dias 30 a 50 paciente alta at 60 e Feixe perpendicular margem lateral do m sculo grande peitoral e Paciente de frente para o bucky com o bra o do lado examinado fazendo 90 com o t rax encaixar a axila e o grande peitoral no ngulo superior externo do bucky puxar o peitoral e a mama para o bucky colocar a mama para cima abrindo o sulco inframam rio rodar o paci ente lado oposto ao exame para fora e comprimir e Centralizar a mama mamilo paralelo ao filme e Filme mais pr ximo dos quadrantes externos As mamas devem ser posicionadas de forma sim trica incluindo mesma angula o Refer ncias para a incid ncia m dio lateral obl qua M sculo grande peitoral at plano do mamilo ou abaixo com borda anterior convexa Sulco inframam rio inclu do na imagem e Visibiliza o da gordura retromam ria se n o for poss vel colocar o mamilo paralelo ao filme sem excluir o tecido posterior deve se realizar
43. a 6 3 Uso inapropriado da ultra sonografia mam ria Em algumas situa es a utiliza o da ultra sonografia n o representa escolha adequada pois com frequ ncia o exame normal dando uma falsa seguran a ao m dico e paciente S o exemplos estudo de les es espiculadas detec o estudo e acompanhamento de microcalcifica es diferencia o benigno x maligno rastreamento em paciente assintom tica com mama densa na mamografia avalia o de pequenos n dulos detectados na mamografia em mama adiposa 6 4 Padronizando as descri es Para melhor entendimento recomenda se padroniza o nas descri es do tipo de mama e das les es A padroniza o facilita a comunica o entre o radiologista e o m dico solicitante facilita o aprendizado facilita a troca de arquivo entre institui es evita perda de dados e preen chimento incompleto de fichas e permite criar banco de dados base para estudo posteriores 6 4 1 Tipo de mama A ultra sonografia n o adequada para avaliar a substitui o adiposa e embora seja poss vel identificar o tipo de mama em alguns casos recomenda se descrever genericamente a camada glandular como heterog nea 6 4 2 Cistos Aspectos na descri o dos cistos e N dulo anec ico ou com escassos ecos no interior no caso de cisto pequeno ou com conte do espesso ou cisto e Localiza o ver item 6 4 5 e Medida em mm eixo maior e ou eixo menor e Parede regular
44. a menos comuns tamb m podem ser diagnosticadas pela ultra sonografia Re comenda se que a descri o seja realizada seguindo os par metros anteriores e que o laudo seja finalizado com uma impress o diagn stica 6 4 5 Localiza o Para melhor localiza o das les es na ultra sonografia utilizamos cortes radiais seguindo o sentido hor rio e a seguinte nomenclatura Quadrante Localiza o no quadrante seguindo as horas do rel gio Dist ncia do mamilo a mama dividida em 3 partes sendo em rela o ao mamilo 1 mais proximal 2 intermedi ria e 3 mais distal Profundidade a mama dividida em 3 partes tendo como base o transdutor junto pele A representa a por o mais superficial junto ao transdutor B a intermedi ria e C a mais profunda pr xima parede do t rax Exemplo N dulo no quadrante superior externo 2h 3B da mama esquerda representa um n dulo distal ao mamilo e pr ximo parede do t rax Cisto no quadrante inferior externo 7h 1A da mama direita representa um cisto perto do mamilo e perto da pele Falando sobre Mamografia 7 COMPLEMENTACAO DA MAMOGRAFIA COM A ULTRA SONOGRAFIA 7 1 Complementa o adequada Quando a ultra sonografia vai ajudar na detec o e caracteriza o das les es e N dulo palp vel n o identificado na mamografia pela alta densidade do par nquima mam rio ou pela localiza o em
45. ante e modelo dos mam grafos e processadoras item 4 38 e Opera o do controle autom tico de exposi o item 3 52 For a de compress o item 3 18 Imagem de simulador de mama item 4 19 e Padr o de qualidade de imagem item 3 55 e Qualidade de imagem com o simulador item 4 48 e Padr o de desempenho da imagem em mamografia item 4 49 e Opera o da c mara escura item 4 9 e Qualidade do processamento item 4 43 Sensitometria e limpeza dos chassis item 4 47 11 1 2 Ajustes para realiza o dos testes Para a realiza o destes testes o mam grafo deve ser ajustado nas seguintes condi es e Voltagem no tubo de raios X 28kV e Bandeja de compress o em contato com o simulador de mama e Simulador de mama 50 mm de espessura e posicionado como uma mama e Grade antidifusora presente e Dist ncia foco filme ajustada com a focaliza o da grade Falando sobre Mamografia e C mara sensora na 2 posi o mais pr xima da parede tor cica e Controle autom tico de exposi o ligado e Controle da densidade tica posi o central 11 1 3 Equipamentos necess rios para os testes Os equipamentos a serem utilizados nos teste s o os seguintes Simulador radiogr fico phantom de mama e Densit metro Sensit metro e Term metro e Lupa e Espuma de borracha 11 2 Testes 11 2 1 Alinhamento entre o campo de raios X e o receptor de imagens O alinhamen
46. aphic follow up of propably benign lesions results in 3 184 consecutives cases Radiology 1991 179 463 468 Sickles EA Nonpalpable circumscribed noncalcified solid breast masses likelihood of malignancy based on lesion size and age of patient Radiology 167 1994 192 439 442 Sickles E A Probably benign breast lesions when should follow up be recommended and what is the optimal follow up protocol Radiology 1999 213 11 14 Sickles EA Commentary on Dr Rubin s viewpoint Radiology 1999 213 19 20 Smith RA Epidemiology of breast cancer In Haus AG Yaffe MJ eds A categorical course in Phisics technical aspects of breast imaging RSNA Inc 1994 21 33 Stravos AT Thickman D CL et al Solid breast nodules use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions Radiology 1995 196 123 134 Zonderland Coerkamp EG Vijver MJv Voorthuisen Aev Diagnosis of breast cancer contribution of US as an adjunct to mammography Radiology 1999 213 413 422 73 Falando sobre Mamograf a 74 Falando sobre Mamografia ANEXOS ANEXO I REGISTRO DOS TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE Data Instituic o Endereco Fabricante do mam grafo Fabricante da processadora Chassis Filme Respons vel pelo Servico TESTES DE QUALIDADE DA IMAGEM ALINHAMENTO CAMPO DE RAIOS O RECEPTOR DE IMAGEM COLIMA O RE
47. ar um setor maior da mama lupas muito grandes produzem cansa o pelo peso excessivo e com aumento de cerca de 2 vezes A lupa deve ser limpa diariamente e guardada com cuidado para evitar quebra e arranh es e Diversos canetas l pis para marca o r gua etiquetas e outros tipos de material de acordo com a necessidade de cada um devem estar sempre m o para evitar desgastes desnecess rios com o senta levanta e Barulho a sala de laudo deve ter um ambiente tranq ilo livre se poss vel de conversas parale las telefone e outros fatores que possam interferir na concentra o do trabalho e Limpeza um ambiente limpo e arrumado fundamental em qualquer atividade portanto acos tume se a preservar a limpeza e a arruma o do ambiente nenhum trabalho rende numa sala suja com exames espalhados e papel pelo ch o 69 Falando sobre Mamografia 70 Falando sobre Mamografia 14 LEITURA RECOMENDADA 1 American College of Radiology Breast imaging reporting and data system BI RADS 3 ed Reston Va American College of Radiology 1998 2 Azevedo AC Auditoria em Centro de Diagn stico Mam rio para detec o precoce de c ncer de mama Disserta o de Mestrada Rio de Janeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro Departamento de Radiologia 1999 3 Basset LW Hendrick RE Bassford TL et al Quality Determinants of mammography Clinical Practice Guideline 13 AHCPR Publ
48. as pequenas varia es de acordo com a marca do mam grafo da combina o filme cran utilizada e do processamento Em todas as incid ncias a descompress o deve ser realizada imediatamente ap s a exposi o em alguns aparelhos a descompress o autom tica A c lula fotoel trica deve ser posicionada na rea mais densa em geral na primeira posi o correspondendo base da mama e parede do t rax Nas incid ncias laterais cuidado com o abdome que se superp e mama ap s a compress o principalmente nas pacientes obesas Em uma imagem mamogr fica com adequada exposi o a pele geralmente n o vis vel sem a ajuda da luz de alta intensidade No entanto imagens de mama com pouca espessura que re querem baixo mAs podem frequentemente serem bem expostas e ainda revelar a pele sem necessidade da luz de alta intensidade No modo semi autom tico aumentar 1 a 2 pontos no kV nas mamas com processo inflamat rio infiltra o por neoplasia maligna ou tratadas com radioterapia Pode se tamb m aumentar 1 ou 2 pontos no enegrecimento s o mamas que praticamente n o permitem compress o por isso o exame fica mais branco Se o exame fica muito branco por mais que se mude a t cnica verificar se o filme est posicionado corretamente no cassete a emuls o parte fosca deve ficar em contato com o cran se c lula est corretamente posicionada e se o processamento est adequado sub revela o pode oco
49. desempenho para an lise dos centros que realizam a mamografia de rotina para rastreamento de c ncer de mama em mulheres assintom ticas Os indicadores de desempe nho com os respectivos valores est o na Tabela 2 Tabela 2 Indicadores de desempenho da mamografia INDICADORES DE DESEMPENHO VALORES VPP1 com base em achados anormais detectados 5 10 VPP2 quando bi psia qualquer tipo recomendada 25 40 Tumores detectados est gio 0 ou gt 50 Comprometimento dos linfonodos axilares lt 25 C ncer encontrado em 1000 casos 2 10 Taxa de detec o de c ncer Preval ncia de c ncer em 1000 exames de primeira vez 6 10 Taxa de detec o de c ncer Incid ncia de c ncer em 1000 exames subsequentes 2 4 Taxa de reconvoca o lt 10 Sensibilidade gt 85 Especificidade gt 90 Falando sobre Mamografia 50 10 2 Definic es e c lculo 10 2 1 Mamografia de rastreamento Mamograf a realizada em mulheres assintom ticas para c ncer de mama com finalidade de detec o precoce 10 2 2 Mamografia diagn stica Mamografia realizada em mulheres com sinais ou sintomas sugestivos de c ncer de mama 10 2 3 Mamografia de rastreamento positiva Mamografia de rastreamento com resultado categoria O AD categoria 4 S e categoria 5 AS 10 2 4 Mamografia diagn stica positiva Mamograf a diagn stica com resultado categoria 4 S e categoria 5
50. edida deve proporcionar uma indica o do limiar detect vel para objetos de baixo contraste e com alguns mil metros de di metro realizada radi ografando se o simulador radiogr fico de mama fantoma colocando se sobre a superf cie alguns discos de poli ster com 5 mm de di metro e de espessuras entre 0 5 e 3 0 mm O percentual de varia o do contraste estabelecido em fun o da densidade tica das regi es do filme dentro e fora dos discos de poli ster Registro do teste e Valor limite Sugere se 1 5 como limiar de contraste para discos de 5 mm de di metro Conclus o O limiar de contraste para o disco de 5 mm de di metro lt 1 5 m sim m n o 11 2 7 4 Detalhes lineares de baixo contraste tecido fibroso os simuladores radiogr ficos de mama fantomas possuem objetos lineares de baixo contraste com diversos di metros que simulam extens es de tecido fibroso em tecido adiposo Quando o fantoma radiografado estes detalhes lineares de baixo contraste permitem a medida da sensibilidade do sistema de produ o da imagem em registrar estruturas filamentares no interior da mama Registro do teste Valor limite necess rio visibilizar at a fibra de 0 75 mm de di metro Falando sobre Mamografia e Conclus o visibilizada at a fibra de 0 75 mm de di metro m sim m n o 11 2 7 5 Massas tumorais a capacidade de registrar a imagem de massas tumorais uma medi
51. eeedaseuabenes 33 7 2 Complementa o inadequada 33 MAMOGRADOS soriano dies 35 8 1 Modos de opera o iii tdi 35 E T CNICA RADIOL GICA 37 9 1 Incid ncias b sicas EE 37 9 1 1 1 i 37 9 1 2 M dio lateral obl qua MLO errar errar 38 9 2 Incid ncias complementares oie 38 9 2 1 Cr nio caudal for ada oo ee 39 022 Cleayage CV 39 9 2 3 M dio lateral ou perfil externo ML 0U P 39 9 2 4 Lateromedial ou perfil interno ou contact LM ou contact 40 0 25 Caudocranial ROC CAMA AA 40 40 9 3 1 Compress o localizada initial 41 Falando sobre Mamografia 9 3 2 Amplia o magnifica o oconoci ninnocnicanncaconantcrnaneninnonncbnr non rdachnnd anna ande 41 9 3 3 Associa o entre compress o e amplia o 41 9 34 Manobra angular cenicienta dedos picada 41 9 3 5 Manobra rotacional Roll RL ou RM a 42 9 3 6 Manobra tangencial
52. escala sensitom trica atende aos padr es que apresenta a densidade tica mais pr xima Valor padr o de qualidade de 1 0 a densidade tica de base velamento de 1 08 a 1 32 m sim m n o Densidade tica do degrau de velocidade Degrau de contraste na escala sensitom trica o degrau de contraste est 4 degraus acima Valor padr o do degrau de velocidade gt 3 40 Densidade tica do degrau de contraste Falando sobre Mamografia ANEXO I continua o REGISTRO DOS TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE MEDIDAS DOS LIMITES DE DEFINI O E CONTRASTE DA IMAGEM IMAGEM A SER AVALIADA T cnica com fotoc lula CAE m sim m n o T cnica radiogr fica kV e mAs DEFINI O DA IMAGEM RESOLU O ESPACIAL REGISTRO VALOR LIMITE CONCLUS O Grades met licas com as defini es A resolu o espacial As 4 grades aproximadas de 12 8 6 e 4 pares de linhas deve ser gt 12 pl mm met licas s o por mil metro pl mm ou seja as 4 grades visibilizadas met licas devem ser com definic o N mero de grades visibilizadas com definic o visibilizadas com m Sim m n o defini o DETALHES DE ALTO CONTRASTE REGISTRO VALOR LIMITE CONCLUS O Objetos de pequeno tamanho e alto contraste que simulam microcalcifica es Deve se visibilizar at o conjunto de O conjunto de microcalcifica es microcalcifica es de de 0 32 mm
53. essidade de realizar mamografia semes tral 2 1 3 Pr operat rio para cirurgia pl stica Com a finalidade de rastrear qualquer altera o das mamas principalmente em pacientes a partir da 5 d cada ou em pacientes que ainda n o tenham realizado o exame Falando sobre Mamografia 12 2 1 4 Seguimento Ap s mastectomia estudo da mama contralateral e ap s cirurgia conservadora Nestes casos a mamograf a de seguimento deve ser realizada anualmente independente da faixa et ria sendo de extrema import ncia o estudo comparativo entre os exames 2 2 Mamografia diagn stica Mamografia diagn stica aquela realizada em mulheres com sinais ou sintomas de c ncer de mama Outro tipo de mamografia diagn stica a mamografia para controle radiol gico de les es provavelmente benignas Nas pacientes sintom ticas a indica o n o seguir o padr o acima e o exame ser realiza do avaliando se risco custo benef cio de cada caso Os sintomas mais fregiientes com as respec tivas indica es est o analisados abaixo 2 2 1 Sinais e sintomas n dulo e espessamento descarga papilar N dulo e espessamento um n dulo palp vel geralmente descoberto pela pr pria paci ente que chega ao m dico com muita ansiedade e medo A mamografia deve sempre ser realizada independente da data do exame anterior se o n dulo for um novo achado no auto exame das mamas ou no exame cl nico
54. finidos mal definidos Exemplos e N dulo denso localizado no quadrante superior externo da mama direita medindo 23 mm no maior eixo exibindo contorno espiculado e limites parcialmente definidos N dulo localizado na uni o dos quadrantes internos da mama esquerda medindo 16 mm no maior eixo exibindo contorno regular e limites definidos e N dulo lucente localizado no quadrante superior externo da mama direita medindo 25 mm no maior eixo apresentando contorno regular limites definidos compat vel com esteatonecrose cisto oleoso e N dulo localizado no quadrante superior interno da mama esquerda medindo 22 mm no maior eixo apresentando contorno algo bocelado limites definidos e calcifica es no interior com pat vel com fibroadenoma calcificado 3 3 3 Microcalcifica es Descrever as caracter sticas das microcalcifica es e Forma monom rficas pleom rficas com pleomorfismo incipiente e Densidade s citar se forem isodensas e Distribui o agrupadas trajeto ductal segmento da mama e Localiza o quadrantes ver item 3 3 6 mama direita mama esquerda e Amplia o citar caso tenha sido realizada Exemplos e Microcalcifica es pleom rficas agrupadas no quadrante superior interno da mama direita de talhe na incid ncia com amplia o e Microcalcifica es monom rficas e isodensas agrupadas no quadrante inferior externo da mama esquerda 3 3 4 Densidade assim
55. gias provocam A descri o recomendada a seguinte e Mamas densas nenhum tipo de substitui o adiposa Figura 5 Mamas predominantemente densas a substitui o adiposa menor do que 50 da rea da mama Figura 6 Mamas predominantemente adiposas a substitui o maior do que 50 da rea da mama Figura 7 e Mamas adiposas a substitui o adiposa total Figura 8 Falando sobre Mamografia Figura 5 Mama densa Figura 6 Mama predominantemente densa sem nenhuma substituig o adiposa com substituig o adiposa menor do que incid ncia cr nio caudal direita prontu rio 50 da rea da mama 237849 HC M INCA MS incid ncia cr nio caudal direita prontu rio 478753 HC INCA MS Figura 7 Mama predominantemente adiposa Figura 8 Mama adiposa com substituig o adiposa maior do que com substituig o adiposa total 50 da rea da mama incid ncia m dio lateral obl qua esquerda incid ncia cr nio caudal direita prontu rio 3327771 HC INCA MS prontu rio 3465829 HC INCA MS 21 Falando sobre Mamografia 22 3 3 2 N dulos Caracter sticas que devem ser descritas nos n dulos Densidade s citar se a les o for densa ou lucente e Localiza o quadrantes ver item 3 3 6 mama direita mama esquerda e Medida em mm no maior eixo e Contorno regular irregular bocelado espiculado e Limites definidos parcialmente de
56. ia 5 CONDUTA DIAGN STICA Com base na classificag o adotada a seguinte conduta recomendada para estabelecimen to do diagn stico definitivo NEG repetir o exame de acordo com a faixa et ria repetir o exame de acordo com a faixa et ria PB a chance de malignidade neste grupo n o maior do que 2 sendo recomendado controle radiol gico em 6 meses 6 meses 1 ano e 1 ano para confirmar a estabilidade da les o e conse quentemente o car ter benigno S neste grupo a chance de malignidade corresponde a 30 e embora a maioria das les es seja de natureza benigna o grau de suspei o suficiente para que a bi psia seja considerada AS a bi psia sempre recomendada valor preditivo positivo 97 AD a conduta terminar o estudo radiol gico e classificar de acordo com as categorias ante riores O valor preditivo positivo da classifica o AD de 13 sendo a bi psia indicada de acordo com o grau de suspei o 27 Falando sobre Mamografia 28 Falando sobre Mamografia 6 ULTRA SONOGRAFIA MAM RIA Na maioria das vezes a ultra sonografia sempre complementar mamografia com exce o para as pacientes jovens abaixo de 30 anos quando representa o exame de escolha para a primeira avalia o A ultra sonografia mam ria n o deve ser utilizada para detectar precocemente o c ncer de mama e n o substitui a mamografia A ultra sonografia
57. ia que podem ser associa dos com qualquer incid ncia As manobras mais utilizadas s o compress o localizada amplia o associa o entre compress o e amplia o manobra angular rotacional roll e tangencial 40 Falando sobre Mamografia 9 3 1 Compress o localizada A compress o localizada espalha o par nquima mam rio diminuindo o efeito de soma superposi o de estruturas com densidade radiogr fica semelhante que pode ser respons vel por imagens caprichosas Est indicada para estudar reas densas e para analisar o contorno de n dulos Quando a les o de natureza benigna ou quando representa superposi o de estruturas geralmente ocorre mudan a de aspecto da rea densa Posicionamento e Localizar a les o na mamografia e colocar o compressor adequado sobre a rea a ser estudada 9 3 2 Amplia o magnificac o Atrav s da amplia o pode se visibilizar detalhes nas reas suspeitas e principalmente estudar a morfologia das microcalcifica es Posicionamento e Usar o dispositivo para amplia o de acordo com o aumento desejado prefer ncia para fator de amplia o 1 8 e Colocar o compressor para amplia o e Usar foco fino 0 1 mm 9 3 3 Associa o entre compress o e amplia o Atualmente a tend ncia utilizar simultaneamente compress o e amplia o permitindo obter os benef cios das duas manobras com menor exposi o da paciente e racio
58. ication 95 0632 Rockville MD Agency for Health Care Policy and Research Public Health Service US Department of Health and Human Services October 1994 4 Campos MC Sistema de gest o de dados e emiss o de laudo em mamograf a Mammo Data Dissertag o de Mestrado Rio de Janeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro De partamento de Radiologia 1998 5 Canella EO Correla o an tomo radiol gica nas les es mam rias atrav s de core bi psia Tese de Mestrado Rio de Janeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro 1997 6 Canella EO Detec o do c ncer de mama Revis o da Literatura para o cl nico J Bras Med 1999 77 4 100 111 7 Evans WP Stereotaxic fine needle aspiration and core biopsy In Syllabus a categorical course in breast imaging Kopans DB Mendelson EB eds RSNA Inc 1995 151 160 8 Eklund Gw Cardenosa Parson W Assessing adequacy of mammographic image quality Radiology 1994 190 297 307 9 AS D Orsi CJ Hendrick E et al American College of Radiology guidelines for breast cancer screening AJR 1998 171 29 33 71 Falando sobre Mamografia 72 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 10 11 12 Guia Europeu para a garantia da qualidade no rastreio por mamografia Programa Europeu contra o Cancro A es de prote o contra radia es Out 1992 Grumbach Y Exploration radiologique du sein en p
59. imagem resolu o espacial detalhes de alto contraste limiar de baixo contraste detalhes lineares de baixo contraste tecido fibroso massas tumorais e densidade tica de fundo 11 2 7 1 Defini o da imagem resolu o espacial um dos par metros que determinam a qualidade da imagem cl nica a resolu o espacial cuja medida pode ser efetuada radiografando se o fantoma com as 4 grades met licas com as defini es aproximadas de 12 8 6 e 4 pares de linhas por mil metro pl mm Registro do teste e Valor limite A resolu o espacial deve ser gt 12 pl mm ou seja as 4 grades met licas devem ser visibilizadas com defini o 59 Falando sobre Mamografia 60 e Conclus o As 4 grades met licas s o visibilizadas com defini o m sim m n o 11 2 7 2 Detalhes de alto contraste um segundo aspecto relativo defini o do sistema de produ o da imagem a habilidade de visibilizar objetos de pequeno tamanho e alto contraste tais como microcalcifica es Os simuladores radiogr ficos de mama possuem diversos conjuntos de objetos de material denso que simulam microcalcifica es de tamanhos variados Registro do teste e Valor limite Deve se visibilizar at o conjunto de microcalcifica es de 0 32 mm de di metro e Conclus o O conjunto de microcalcifica es de 0 32 mm de di metro visibilizado m sim m n o 11 2 7 3 Limiar de baixo contraste esta m
60. incid ncia adicional da regi o retroareolar em MLO ou CC 9 2 Incid ncias complementares As incid ncia complementares cr nio caudal for ada cleavage m dio lateral ou perfil ex terno lateromedial ou perfil interno e caudocranial s o realizadas para esclarecer situa es detec tadas nas incid ncias b sicas 38 Falando sobre Mamografia 9 2 1 Cr nio caudal for ada XCC Posicionamento e Rota o do tubo 5 a 10 feixe de cima para baixo os quadrantes externos ficam um pouco mais altos e Paciente posicionada como na cr nio caudal com ligeira rota o para centralizar os quadrantes externos no bucky e Elevar o sulco inframam rio e Centralizar os quadrantes externos no bucky incluir o mamilo que deve ficar paralelo ao filme e Filme mais pr ximo dos quadrantes inferiores e Esta incid ncia permite melhor visibiliza o dos quadrantes externos inclusive da por o pos terior e da cauda de Spence tecido mam rio proeminente que invade a axila lateralmente borda lateral do m sculo grande peitoral e Cle patra representa varia o da cr nio caudal for ada sendo realizada com tubo a 90 e com a paciente bem inclinada sobre o bucky Escolher entre realizar ou Cle patra depende apenas da facilidade de posicionamento para cada paciente pois as duas incid ncias t m o mesmo resultado radiogr fico 9 2 2 Cleavage CV Posicionamento e Tubo
61. io para enfrentar tal desafio a ado o de uma pol tica que contemple entre outras estrat gias a capacita o de recursos humanos para o diagn stico precoce do c ncer A estrutura o do Viva Mulher Programa Nacional de Controle do C ncer do Colo do tero e de Mama prev a forma o de uma grande rede nacional na qual o profissional de sa de capacitado para a detec o precoce tem um papel fundamental Esta publica o faz parte de um conjunto de materiais educativos elaborados para atender a essa estrat gia sendo dirigida aqueles que atuando no diagn stico radiol gico das les es ma m rias consolidar o a melhoria da qualidade do atendimento mulher brasileira JACOB KLIGERMAN Diretor Geral do Instituto Nacional de C ncer Minist rio da Sa de SUM RIO 1 INTRODU O O DONO 9 2 INDICA ES DA MAMOGRAFIA terem eee ericeira 11 2 1 Mamografia de TOM dai indian 11 2 1 1 Rastreamento do c ncer de mama em mulheres assintom ticas 11 Dido Pre A 11 2 1 3 Pr operat rio para cirurgia pl stica 11 214 SEBUIMEMO ld Ls sbos Liana AE a 12 2 2 Mamograf a diagn stica ia 12 2 2 1 Sinais e sintomas n dulo e espessamento descarga papilar 12 2 2 2 Controle radiol gico vicio i 1
62. l ncia do C ncer Conprev Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia Sanit ria Diretrizes de prote o radiol gica em radiodiagn stico m dico e odontol gico Portaria 453 de 01 06 1998 Publicado no DO de 02 06 1998 Falando sobre Mamografia 23 24 24 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Orel SG Kay N Reynolds C Sullivan DC BI RADS categorization as a predictor of malignancy Radiology 1999 211 845 850 Peixoto JE Controle de Qualidade em Mamografia In Pasqualette HA Koch HA Pereira PMNS Kemp Mamografia atual Revinter Rio de Janeiro 1998 30 42 Peixoto JE Koch HA Domingues Manual de instru es para as medidas de controle de qualidade dos par metros t cnicos da mamografia Radiol Bras 2000 33 233 239 Rubin E Six month follow up an alternative view Radiology 1999 213 15 18 Rubin E Commentary on Dr Sickles s viewpoint Radiology 1999 213 21 Sickles EA Practical solutions to common mammographic problems tailoring the examination AJR 1988 151 31 19 Sickles EA Mammographic features of early breast cancer AJR 1984 143 461 464 Sickles EA Mammographic features of 300 consecutives nonpalpable breast cancers AJR 1986 146 661 663 Sickles EA Periodic mammographic follow up of propably benign lesions results in 3 184 consecutives cases Radiology 1991 179 463 468 Sickles EA Periodic mammogr
63. m como para guiar a drenagem de abscessos e acompanhar o processo involutivo 6 1 5 Diagn stico e acompanhamento de colec es l quidas No p s operat rio imediato a ultra sonografia representa um excelente m todo para detec tar cole es l quidas seroma e hematoma permitindo acompanhar a involu o ou guiar a drena gem das cole es 6 1 6 Avalia o de pr teses de silicone A ultra sonografia til no diagn stico de ruptura intra e extracapsular e permite tamb m detectar degenera o no conte do das pr teses 6 1 7 Mama no ciclo gr vido puerperal Em caso de altera o no exame f sico a primeira avalia o das mamas deve ser realizada pela ultra sonografia 6 1 8 Guia para interven o Para orientar drenagem de cole es l quidas marca o pr cir rgica e bi psia por agulha grossa 6 2 Sinais ultra sonogr ficos de malignidade Na avalia o de n dulos s lidos alguns sinais ultra sonogr ficos s o utilizados para carac terizar a suspeita de malignidade Estes sinais podem estar isolados ou associados Nos casos em que est o ausentes a malignidade n o pode ser exclu da com seguran a notadamente nas mulhe res a partir da 5 d cada Os sinais ultra sonogr ficos de malignidade s o os seguintes n dulo s lido hipoec ico ecotextura interna heterog nea parede irregular atenua o posterior eixo anteroposterior maior que o eixo transverso Falando sobre Mamografi
64. m imagens Nos casos de mastalgia a realiza o da mamografia segui r os padr es do rastreamento de acordo com a faixa et ria da paciente 13 Falando sobre Mamografia 14 Falando sobre Mamografia 3 LESOES DETECTADAS NA MAMOGRAFIA As principais les es identificadas na mamografia s o divididas em sinais radiol gicos pri m rios e secund rios 3 1 Sinais radiol gicos prim rios de c ncer de mama S o os tipos de les es que representam o c ncer de mama com as seguintes express es radiol gicas 3 1 1 N dulo o achado mamogr fico encontrado em 39 dos casos de c ncer n o palp veis Os n du los devem ser analisados de acordo com o tamanho contorno limites e densidade e Tamanho no caso das les es n o palp veis este par metro de import ncia relativa pois os n dulos diagnosticados apenas pela mamografia apresentam pequenas dimens es e Contorno os n dulos podem apresentar contorno regular lobulado irregular e espiculado Figura 1 A suspeita de malignidade aumenta em fun o da ordem citada acima e Limites os limites representam a rela o do n dulo com as estruturas vizinhas portanto limi tes mal definidos s o mais sugestivos para malignidade do que limites parcialmente definidos e limites definidos e Densidade os n dulos malignos geralmente apresentam densidade elevada s vezes densida de intermedi ria e raramente baixa densidade
65. m sim m n o DO DO resida DO meter ncia 1 100 FOR A DE COMPRESS O REGISTRO VALOR LIMITE CONCLUS O For a de compress o Entre 11 e 18 kg A forca de compress o est dentro do limite medida kg m sim m n o ALINHAMENTO DA PLACA DE COMPRESS O REGISTRO VALOR LIMITE CONCLUS O Altura anterior direita da espuma de borracha mm permitida uma A bandeja de Altura anterior esquerda da espuma de borracha mm deforma o compress o se Altura posterior direita da espuma de borracha mm m nima sendo deforma mais do Altura posterior esquerda da espuma de borracha mm aceit vel m ximo que 5 mm de 5 mm m Sim m n o INTEGRIDADE DOS CHASSIS CONTATO FILME CRAN REGISTRO VALOR LIMITE CONCLUS O Filme do chassis n2 N o Chassis N Possui reas de fraco contato permitida m Sim m n o Filme do chassis n qualquer Chassis N Possui reas de fraco contato regi o de m Sim m n o Filme do chassis n2 contato Chassis N Possui reas de fraco contato inadequado m Sim m n o Filme do chassis n Chassis N Possui reas de fraco contato m sim m n o QUALIDADE DO PROCESSAMENTO REGISTRO VALOR LIMITE CONCLUS O Degrau base velamento degrau n 1 corresponde Valor padr o parte do filme que n o exposta a nenhuma lt 0 20 quantidade de luz Densidade tica do degrau de base velamento Degrau de velocidade degrau da
66. mam ria deve ser realizada com transdutor linear de alta frequ ncia entre 7 5 e 13 MHz 6 1 Indica es de ultra sonografia mam ria As principais indica es de ultra sonografia mam ria est o especificadas a seguir 6 1 1 Diagn stico diferencial entre cisto x s lido Somente a ultra sonografia capaz de diferenciar les o s lida e les o c stica sendo portan to indicada quando a mamografia detecta les o nodular ou quando existe n dulo palp vel Con v m lembrar que em alguns casos a diferen a pode ser dif cil pequenos cistos e cistos com l quido espesso podem apresentar discretos ecos no interior n o permitindo correta diferencia o 6 1 2 Paciente jovem com n dulo palp vel ou altera o no exame f sico Em pacientes abaixo de 30 anos a ultra sonografia o exame de escolha sendo a indica o de mamografia avaliada posteriormente 6 1 3 Avalia o de n dulo palp vel n o detectado na mamografia Alguns n dulos apesar de palp veis n o apresentam express o mamogr fica Isto ocorre porque a mama muito densa ou porque o n dulo est localizado em zonas cegas para a mamografia Nestes casos obrigat rio realizar a ultra sonografia para estudar as caracter sticas morfol gicas do n dulo 29 Falando sobre Mamografia 30 6 1 4 Doenca inflamat ria abscesso A ultra sonografia um excelente m todo para caracteriza o de doen a inflamat ria as si
67. mara escura 62 11 4 6 Material para limpeza da c mara escura areas 62 11 5 Art aa 63 11 6 An lise dos filmes perdidos crac 64 11 7 Periodicidade dos testes e 65 11 8 Causas de irregularidade no processamento errar 66 12 RESPONSABILIDADES 67 12 1 Responsabilidade do m dico radiologista 67 12 2 Responsabilidades do t cnico em radiologia rr 67 13 AMBIENTE DE TRABALHO conocida eras aaa aaa nona 69 14 LEITURA RECOMENDADA 71 ANEXO I REGISTRO DOS TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE 75 ANEXO RESUMO MENSAL DAS MEDIDAS DE QUALIDADE 78 ANEXO AN LISE DE FILMES PERDIDOS 19 Falando sobre Mamografia 1 INTRODUCAO Para 2001 o Minist rio da Sa de estima que no Brasil ocorrer o 305 330 casos novos e 117 550 bitos por c ncer Entre esses as neoplasias malignas da mama feminina ser o respons veis por 31 590 casos novos e 8 670 bitos ocupando o primeiro lugar em incid ncia e mortalida de em mulheres Utilizando a s rie hist rica de taxas de mortalidade por c ncer de mama no per odo de 1979 a 1998 observou se aumento consider vel de 5 7 100 00
68. menta o inadequada da grade A luz de seguran a da c mara escura tamb m pode ser um elemento causador de artefatos O filtro deve estar ntegro e a pot ncia da l mpada deve ser adequada ao filtro utilizado a fim de evitar o velamento dos filmes Os artefatos causados por processadoras autom ticas podem ter duas origens problemas nas solu es qu micas ou problemas no transporte dos filmes Rolos sujos causam marcas ou arranh es nos filmes que se repetem de maneira sistem tica independentemente da posi o em que o filme for inserido na processadora e por isso este tipo de artefato pode ser facilmente detect vel Uma maneira simples de se iniciar a investiga o da origem dos artefatos consiste em reve lar dois filmes expostos especificamente para este teste ou seja filmes que n o sejam de pacien tes De acordo com o desenho abaixo um dos filmes inserido na bandeja girado em 90 em 63 Falando sobre Mamografia 64 rela o ao outro Se o artefato permanecer na mesma dire o em ambos os filmes isto indica que o artefato foi causado durante o processamento Figura 15 A Se a dire o do artefato n o perma necer na mesma dire o em ambos os filmes isso indica que a origem est associada ao equipa mento de raios X ou um de seus componentes ou pelo chassis radiogr fico Figura 15 B
69. naliza o no uso de filmes 9 3 4 Manobra angular Consiste em realizar incid ncias com v rias angula es do tubo para dissociar imagens sugestivas de superposi o de estruturas efeito de soma mais empregada quando a imagem a ser estudada foi visibilizada na MLO Posicionamento e A paciente ser reposicionada na mesma incid ncia que se deseja estudar variando apenas a angula o do tubo em 10 a 20 Exemplo numa incid ncia MLO identificou se rea densa no quadrante inferior da mama muito sugestiva de efeito de soma A incid ncia MLO original foi realizada com 40 A paciente ser reposicionada e a incid ncia ser repetida com angula o do tubo em 50 e ou 60 graus Em caso de superposi o de estruturas teremos modifica o do aspecto da rea densa em caso de les o verdadeira a imagem permanecer igual indicar no filme a angula o utilizada na pr tica para agilizar o estudo reduzir a dose na paciente e racionalizar o uso de filmes parte se direto da MLO para o perfil absoluto 90 promovendo completa dissocia o de es truturas 41 Falando sobre Mamografia 42 9 3 5 Manobras rotacional Rol RL ou RM A finalidade tamb m dissociar estruturas melhor indicada e executada quando a imagem visibilizada nas incid ncias axiais Posicionamento e Realizar rota o da mama deslocando a por o superior da mama que n o est em contato
70. nstru es do fabricante para a propor o adequada Recomenda se n o preparar quan tidade maior para evitar deteriora o da mistura 11 4 5 C mara escura A limpeza da c mara escura deve ser rigorosa realizada diariamente para evitar ac mulo de poeira A veda o deve ser sempre verificada e o filtro da lanterna de seguran a deve ser espec fico para filmes sens veis luz verde 11 4 6 Material para limpeza da c mara escura Recomenda se o seguinte material para limpeza pano tipo Perfex esponja tipo 3M pano de Falando sobre Mamografia limpeza compressa cir rgica para limpeza dos crans 2 jarras de pl stico de 2 litros de capacida de e com marcag o de volume 1 bast o de pl stico para misturar o revelador 1 bast o de pl stico para misturar o fixador 11 5 Artefatos Os artefatos em imagens mamogr ficas podem ter diversas origens e se apresentam princi palmente como pontos listras manchas claras ou escuras ou regi es emba adas na imagem Mais de 90 dos artefatos s o causados pelos pr prios t cnicos devido manipula o inadequada dos filmes Este tipo de artefato causado por dobras amassamento ou excesso de press o sobre o filme durante a manipula o antes ou depois da revela o aparece na imagem como manchas claras ou escuras em forma de meia lua O armazenamento incorreto das caixas de filmes na posi o horizontal tamb m causa de artefatos ocasionados pela press
71. o do numerador na incid ncia axilar 9 6 3 Padroniza o das abrevia es e Cr nio caudal CC E e CC D Mediolateral obl qua MLO E e MLO D e Cr nio caudal for ada XCC E e XCC D e Cleavage CV Ee CV D e Perfil externo ou mediolateral PERFIL E e PERFIL D e Perfil interno ou contact CONTACT E e CONTACT D e Caudocranial RCC E e RCC D e Amplia o AMP 1 85x 47 Falando sobre Mamografia 48 Falando sobre Mamografia 10 AUDITORIA DE RESULTADOS A auditoria num programa de rastreamento consiste de coleta e an lise sistem tica dos dados de cada paciente e dos resultados mamogr ficos As fontes de dados para auditoria incluem acompanhamento de todos os casos com achados positivos e amostragem com achados negativos Esta a nica maneira de se medir os aspectos t cnicos e interpretativos da mamograf a A coleta de informa es permite auditoria precisa e estimula a confian a na interpreta o dos dados para futuros exames al m de avaliar a habilidade de detec o dos pequenos c nceres importante me dida para qualquer pr tica mamogr fica Para analisar os resultados das mamografias necess rio utilizar a classifica o radio l gica das les es BI RADS ver cap tulo 4 os indicadores de desempenho da mamografia 10 1 Indicadores de desempenho Na avalia o dos resultados das mamografias s o utilizados alguns par metros chamados de indicadores de
72. o manual prefer ncia se a mama for muito pequena ou autom tico e Manual 25 kV 40 60 mAs Falando sobre Mamografia 9 4 3 Mamas com pr teses de silicone e Fazer incid ncias b sicas e Fazer incid ncias b sicas usando a t cnica de Eklund se for poss vel e Usar modo manual prefer ncia ou autom tico e Manual 25 a 27 kV 40 a 60 mAs localiza o retroglandular 63 a 80 mAs localiza o retropeitoral e Em pacientes com adnectomia subcut nea a pr tese fica bem abaixo da pele com pouco ou nenhum par nquima mam rio fazer o exame no manual usando 25 kV 40 mAs e T cnica de Eklund permite melhor visibiliza o do par nquima mam rio de mais f cil execu o na localiza o retropeitoral e n o deve ser usada quando h contratura capsular a pr tese est fixa e endurecida pela c psula fibrosa Consiste em empurrar a pr tese de encontro ao t rax e puxar a mama placa compressora comprime a mama livre de quase todo em alguns casos de todo o implante Usar modo manual prefer ncia ou autom tico 9 4 4 Pacientes mastectomizadas e mama reconstru da e Fazer incid ncias b sicas do lado normal e Reconstru o mam ria com a mama oposta biparti o fazer CC e MLO ou P o esvaziamen to axilar prejudica a realiza o da MLO e Reconstru o com retalho miocut neo e ou pr tese n o h necessidade de radiografar a neomama n o h benef cio diagn
73. os espessamento cut neo retra o cut nea retra o do complexo ar olo papilar corpo mam rio com densidade difusamente aumentada e aspecto infiltrado linfonodos axilares aumentados densos e confluentes Figura 4 Distor o arquitetural na mama direita incid ncia m dio lateral obl qua bilateral histopatol gico carcinoma intraductal padr o cribiforme prontu rio 473834 HC INCA MS 19 Falando sobre Mamografia 20 3 3 Padronizando as descric es Para melhor entendimento recomenda se padroniza o nas descri es do tipo de mama e das les es A padroniza o facilita a comunica o entre o radiologista e o m dico solicitante facilita o aprendizado facilita a troca de arquivo entre institui es evita perda de dados e preen chimento incompleto de fichas e permite criar banco de dados base para estudo posteriores 3 3 1 Tipo de mama Existe uma tend ncia para simplificar a descri o do padr o mam rio Descri es rebusca das utilizando a morfologia do par nquima mam rio tipo nodular difuso tipo micronodular fibroglandular heterog neo etc n o t m utilidade porque n o apresentam rela o com nenhum aspecto cl nico e principalmente porque n o s o representa o de doen a mam ria Atualmente recomenda se que na descri o do padr o mam rio seja feita refer ncia ao tipo de substitui o adiposa A substitui o do par nquima mam rio pelo tecido adi
74. ou irregular e Refor o posterior Exemplo e N dulo anec ico localizado no quadrante superior externo da mama direita medindo 23 x 15 mm exibindo parede regular e refor o posterior e N dulo localizado no quadrante superior da mama esquerda medindo 10 mm no maior eixo com escassos ecos no interior e discreto refor o posterior cisto com l quido espesso e Cisto no quadrante inferior interno da mama esquerda medindo 20 x 13 mm com parede regu lar e refor o posterior Falando sobre Mamografia 32 6 4 3 N dulos s lidos Caracter sticas que devem ser descritas nos n dulos s lidos Ecogenicidade hipoec ico importante para malignidade hiperec ico Localizag o ver item 6 4 5 Medida em mm eixo maior ou eixo menor Contorno parede regular irregular bocelado Ecotextura interna homog nea heterog nea Atenua o refor o posterior Exemplo N dulo hipoec ico localizado no quadrante superior externo da mama direita medindo 23 mm x 15 mm exibindo contorno bocelado ecotextura interna homog nea e discreto refor o poste rior N dulo hipoec ico localizado na uni o dos quadrantes internos da mama esquerda medindo 16 mm no maior eixo apresentando contorno irregular ecotextura interna heterog nea e atenu a o posterior 6 4 4 Outras altera es Outras altera es como abscessos ectasia ductal cistos septados e cistos com vegeta es no interior embor
75. poso um processo din mico que ocorre na mama da maioria das mulheres em fun o da faixa et ria Embora seja um processo fisiol gico n o existe correla o perfeita entre a faixa et ria e a substitui o adiposa pois comum encontrarmos mulheres jovens com a mama bem substitu da e mulheres idosas com pouca ou nenhuma substitui o na mama Na mama sem substitui o geralmente da mulher mais jovem o par nquima mam rio ocupa toda a mama e tem a forma de um tri ngulo cujo v rtice est ligado ao mamilo O processo de substitui o pode ocorrer de duas maneiras Na primeira e mais comum a substitui o ocorre simult neamente da metade inferior para a metade superior e da metade interna para a externa e a ltima regi o a ser substitu da ser o quadrante superior externo Na segunda maneira a substitui o ocorre da parte posterior para a parte anterior da mama sendo a regi o retroareolar a ltima a ser substitu da Para melhor avaliar a substitui o recomendamos utilizar cr nio caudal ou perfil pois nes tas incid ncias n o ocorre angula o e o feixe de raios X faz 90 com a mama a angula o da incid ncia m dio lateral obl qua produz superposi o do par nquima e prejudica a avalia o da rea substitu da Nas mamas com cirurgia pl stica cirurgia conservadora e bi psia alargada recomenda se cuidado ao avaliar a substitui o pois o padr o fica modificado pela desorgani za o que estas cirur
76. ratique courante Masson Paris 1987 47 101 Harris JR Lippman ME Veronesi U Willet W Cancer de mama N Engl J Med 1992 327 6 390 398 Homer MJ Mammographic interpretation a practical approach McGraw Hill New York 1997 34 66 INCA Falando sobre doengas da mama Minist rio da Sa de Instituto Nacional de C ncer Pro Onco Rio de Janeiro 1996 19 27 INCA C ncer no Brasil Dados dos Registros de Base Populacional Minist rio da Sa de Rev Inst Nac C ncer Pro Onco Rio de Janeiro v 1 S N 1 36 1991 Jackson VP Hendrick RE Feig SA Kopans DB Imaging of the radiographically dense breast Radiology 1993 188 297 301 Koch HA Azevedo CM Boechat AL et al Radiologia da mama qualidade em mamografia Radiol Bras 1996 29 257 269 Kolb TM Lichy J Newhouse JH Occult cancer in women with dense breasts detection with screening US diagnostic yield and tumor characteristics Radiology 1998 207 191 199 Le Gal M Chavanne G Pellier D Valeur diagnostique des microcalcifications group es d couvertes par mammographies Bull Cancer 1984 71 57 64 Luna M Oliveira C Almeida L Canella EO Travassos M Microcalcifica es e c ncer de mama R Bras Mast 1995 5 5 9 Minist rio da Sa de Secretaria Nacional de Assist ncia Sa de Instituto Nacional de C n cer Estimativa de incid ncia e mortalidade por c ncer no Brasil 2000 Rio de Janeiro Coordenadoria Nacional de Preven o e Vigi
77. ria antes do in cio dos exames utili zando compressa cir rgica c mara escura di ria processadora semanal e Fazer e ou repor os qu micos na processadora Acompanhar a manuten o do mam grafo e da processadora e Comunicar ao m dico respons vel se houver mal funcionamento de qualquer aparelho e Zelar pela conserva o do material crans numerador acess rios do mam grafo 67 Falando sobre Mamografia 68 Falando sobre Mamografia 13 AMBIENTE DE TRABALHO Antes de iniciar o trabalho verifique se o ambiente possui as condi es necess rias e Ilumina o a sala de laudo deve ter pouca ilumina o de prefer ncia um ponto de luz indireta que possa ser graduada de acordo com a necessidade para que o excesso de luz n o atrapalhe na interpreta o das radiografias e Negatosc pios devem ser pr prios para mamografia na falta podemos adaptar os negatosc pios comuns desde que tenham boa e intensa luminosidade e que filmes velados sejam usados como m scaras para cobrir as reas n o utilizadas e Luz forte de extrema import ncia principalmente para avalia o da pele que normalmente n o visibilizada com a luz comum e Lupa a utiliza o da lupa imprescind vel para a an lise da mamografia sobretudo no estudo das microcalcifica es A lente utilizada deve ser convexa com di metro de aproximadamente 9 10 cm lupas muito pequenas n o permitem analis
78. rias fontes Falando sobre Mamografia 10 Falando sobre Mamografia 2 INDICACOES DA MAMOGRAFIA 2 1 Mamograf a de rotina Mamograf a de rotina aquela realizada em mulheres sem sinais ou sintomas de c ncer de mama sendo capaz de detectar les es pequenas n o palp veis geralmente com melhores possibi lidades de tratamento e melhor progn stico As situa es em que a mamografia solicitada com esta finalidade s o as seguintes 2 1 1 Rastreamento do c ncer de mama em mulheres assintom ticas Recentes diretrizes recomendam a mamografia de rastreamento ou de rotina nas mu lheres assintom ticas a partir de 40 anos associada com auto exame mensal e exame cl nico anu al embora os benef cios destes ltimos n o estejam cientificamente comprovados Antes de 40 anos a mamografia de rastreamento deve ser realizada em mulheres com alto risco para c ncer de mama parente de primeiro grau com c ncer de mama na pr menopausa hist ria pregressa de hiperplasia at pica ou neoplasia lobular in situ 2 1 2 Pr terapia de reposi o hormonal TRH A paciente candidata terapia de reposi o hormonal TRH deve realizar a mamografia antes do in cio do tratamento com a finalidade de estabelecer o padr o mam rio e detectar les es n o palp veis Qualquer altera o deve ser esclarecida antes de iniciar a TRH Ap s in cio da TRH a mamografia realizada anualmente n o h nec
79. rrer por temperatura baixa tempo curto ou qu mico vencido 9 5 Fazendo a c mara clara Fazer a c mara clara significa liberar as mamografias ap s an lise de cada exame e esclarecimento de algumas situa es As situa es mais comuns assim como as solu es est o especificadas a seguir Falando sobre Mamografia 9 5 1 A les o s aparece em uma incid ncia Quando uma les o visibilizada apenas na MLO a realiza o de XCC ou CV pode esclare cer se a les o est na metade interna ou externa da mama 9 5 2 A les o visibilizada verdadeira Estudo para diagn stico diferencial entre les o verdadeira e superposig o de imagens e Sea rea pesquisada aparece apenas na CC metade externa fazer RL XCC e ou compress o amplia o e Sea rea pesquisada aparecer apenas na CC metade interna fazer RM CV e ou compress o amplia o e Sea rea pesquisada aparecer apenas na MLO fazer manobras angulares perfil absoluto e ou compress o amplia o e Se a rea pesquisada aparecer na CC e na MLO realizar o estudo nas duas ou escolher a incid ncia que vai apresentar mais facilidade para execu o e Decidir qual a melhor op o para cada caso vai depender da les o a ser pesquisada da facilida de de execu o e da habilidade da t cnica Por exemplo uma les o individualizada na MLO pode ser esclarecida com P que servir para dissociar estruturas se for
80. superposi o de estru turas ou confirmar o aspecto no caso de les o verdadeira Esta les o tamb m poderia ser estudada utilizando compress o amplia o por m utilizando o perfil podemos atingir o mes mo resultado de forma mais r pida e sem necessidade de montar o dispositivo para amplia o e Lembrar que o melhor resultado aquele que associa redu o de dose para a paciente aprovei tamento do tempo de cada exame e racionaliza o no uso dos filmes 9 5 3 Distor o arquitetural e cirurgia anterior Nos casos onde existe distor o arquitetural focal e hist ria de bi psia anterior fazer inci d ncia adicional usando marca o met lica pode ser fio de a o na cicatriz da bi psia para ava liar se a distor o tem correspond ncia com a rea da bi psia ou se existe um processo na maio ria das vezes maligno sem rela o com fibrose p s cir rgica Nos casos com marca o met lica na pele o ideal repetir as duas incid ncias CC e MLO Este recurso tamb m pode ser utilizado nas mamas tratadas com cirurgia conservadora 9 5 4 N dulo palp vel Se houver d vida se o n dulo detectado na palpa o o n dulo que aparece na mamografia caso v rios n dulos sejam detectados na mesma topografia marcar o n dulo palpado com a letra N Falando sobre Mamografia 46 9 5 5 Microcalcificac es Para estudo das microcalcifica es necess rio realizar amplia o
81. to do campo de raios X e do receptor de imagens pode ser medido com o aux lio de dois chassis carregados e duas moedas Coloca se o primeiro chassis dentro do bucky e o segundo sobre a bandeja de suporte da mama projetado cerca de 3 cm na direg o da parede tor cica Marca se a posi o da bandeja de compress o do lado da parede tor cica colocando as moedas na parte superior do segundo chassis Utiliza se para sensibilizar os filmes uma t cnica manual de 28 kV e 20 mAs Ap s revelados posiciona se os filmes num negatosc pio utilizando as imagens das moedas como refer ncia poss vel medir o desalinhamento entre a posi o do filme dentro do bucky e o campo de raios X A execu o deste teste est representada na Figura 11 Bandeja de Compress o Moeda Segundo Chassis Primeiro Chassis Figura 11 Ilustra o do teste de alinhamento entre o campo de raios X e o receptor de imagem 54 Falando sobre Mamografia Registro do teste e Valor limite Os raios X devem cobrir todo o filme mas n o devem ultrapassar a bandeja de suporte da mama no lado da parede tor cica Se o campo de radia o n o est dentro das margens do receptor de imagem esquerda direita e anterior ou se o campo de radia o excede a margem da parede tor cica do receptor de imagem em mais de 1 da DFR solicitar ajuste e Conclus o O campo de radia o est dentro das margens do receptor de imagem m sim
82. tosc pios Semanal Confec o de qu micos Depende do volume Controle de filmes Mensal 65 Falando sobre Mamografia 66 11 8 Causas de irregularidade no processamento Na Tabela 4 est o as poss veis causas de falhas no processamento Tabela 4 Causas poss veis de irregularidade no processamento Degrau da ES Tend ncia Aspecto geral Causas poss veis da DO Da mamografia Base Velamento T Densidade geral da Temperatura do revelador Velocidade T imagem muito alta muito alta tempo de revela o Contraste T longo super regenera o do revelador erro na prepara o do revelador Base Velamento Densidade geral da Temperatura do revelador muito Velocidade imagem muito baixa baixa tempo de revelac o curto Contraste sub regenerac o do revelador erro na preparac o do revelador Base Velamento T Imagem com pouco Revelador sujo sub regenera o Velocidade gt contraste com do fixador tanque de gua vazio Contraste velamento densidade m dia normal Base Velamento T Imagem com pouco Super regenera o do revelador Velocidade 7 contraste cinza com sub regenerac o do fixador Contraste velamento densidade ou perda de revelador erro m dia muito alta na preparac o do revelador Base Velamento 7 Imagem pouco Revelador sujo ou revelador Velocidade contraste com velamento oxidado pelo fixador Contraste muito clara poss vel
83. uada Posicionamento incorreto Movimentos da paciente T cnica radiol gica inadequada Grade fixa Uso incorreto do filme velamento crans artefatos Ecrans mal contato filme cran Artefatos de manuseio Defeito de revela o res duo de qu mico Defeito de revela o marcas de rolo Defeito de revela o sub revela o Outros Filme n o exposto Aparentemente sem problemas Observa es Data Assinatura 79 Falando sobre Mamograf a ELABORA O Equipe t cnica do Instituto Nacional de C ncer Coordena o de Preven o e Vigil ncia INCA Conprev e Hospital do C ncer III respons vel pela edi o desta publica o Tereza Maria Piccinini Feitosa Organizadora Alexandre Jos Peixoto Donato C lia Regina de Andrade Costa Cleide Regina da Silva Carvalho Ellyete de Oliveira Canella Marcus Val rio Frohe de Oliveira Maria F tima de Abreu REVISORES Ivano Marchesi Maria In s Pordeus Gadelha APOIO Ag ncia Nacional de Vigil ncia Sanit ria Andr a F tima Giacomet Jo o Em lio Peixoto Col gio Brasileiro de Radiologia Aldemir Humberto Soares Universidade Federal do Rio de Janeiro Adeli Cardoso de Azevedo 80 Falando sobre Mamografia
84. vertical feixe perpendicular mama e Posi o da paciente como na cr nio caudal e Elevar o sulco inframam rio e Centralizar os quadrantes internos da mama examinada no bucky a mama oposta tamb m fica sobre o bucky mamilo paralelo ao filme e Filme mais pr ximo dos quadrantes inferiores e Esta incid ncia uma cr nio caudal com nfase na exposi o dos quadrantes internos indicada para estudo de les es nos quadrantes internos principalmente as pr ximas do esterno 9 2 3 M dio lateral ou perfil externo ML ou P Posicionamento e Rota o do tubo 90 feixe perpendicular mama e Paciente de frente para o bucky bra o do lado do exame relaxado e o cotovelo dobrado levantar e colocar a mama para frente o ngulo superior do receptor atr s da margem lateral do grande peitoral e Centralizar a mama mamilo paralelo ao filme e Filme mais pr ximo dos quadrantes externos Falando sobre Mamografia e Esta incid ncia tamb m chamada de perfil absoluto deve incluir obrigatoriamente parte do prolongamento axilar e Incid ncia indicada em mamas tratadas com cirurgia conservadora e esvaziamento axilar e na verifica o do posicionamento do fio met lico ap s marca o pr cir rgica de les es n o pal p veis 9 2 4 Lateromedial ou perfil interno ou contact LM ou contact Posicionamento e Rota o do tubo 90 feixe perpendicular mama e Paciente de frente para o bucky bra

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