PROTOCOLO SOBRE MENINGITES
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1. VO 12 12 horas por 2 dias e Drogas alternativas Tanto para H influenzae B como para Meningococo e Ceftriaxone adultos 250 mg dose nica crian as lt 12 anos 125 mg dose nica e Ciprofloxacino 500 mg dose nica OBSERVA O Cabe vigil ncia sanit ria estabelecer e providenciar a profilaxia dos comunicantes exce o feita ao acompanhante hospitalar que ser medicado profilaticamente no Hospital ACOMPANHAMENTO CONJUNTO INTERCONSULTAS e Neuropediatra Convuls es de dif cil controle evolu o at pica e Neurocirurgi o Empiema cole o sub dural e Fonoaudiologista Se na investiga o ativa for observada dificuldade auditiva e Oftalmologista Se na investiga o ativa for observada dificuldade visual CRIT RIOS DE ADMISS O E ALTA HOSPITALAR ADMISS O ALTA e Meningite bacteriana e Estado cl nico melhorando e est vel e Meningite viral com recusa alimentar e Aus ncia de v mitos e com aceita o alimentar e Desidrata o e Estabilidade do estado de hidrata o e Altera o neurol gica e Estabiliza o do quadro neurol gico HOSPITAL MUNICIPAL INFANTIL MENINO JESUS PMSP 6 PROTOCOLO DE ASSIST NCIA ME DICO HOSPITALAR MENINGITES CRIT RIOS DE ADMISS O E ALTA EM UTI ADMISS O e Desidrata o grave gt Choque e Estabiliza o hemodin mica e Altera o de sens rio moderada a grave e Estado vigil e Insufici ncia respirat ria e Estabil2. nio antidiur tico e Ur ia e cretinina e Suspeita de comprometimento da fun o Se necess rio renal e Coagulograma e Suspeita de CIVD e na presen a de e Se necess rio pet guias ou sufus es hemorr gicas e Tomografia de cr nio e Suspeita de complica es crises e Se necess rio convulsivas sinais neurol gicos localizot rios papiledema midr ase suspeita de meningite tuberculosa CONDUTA A terapia antimicrobiana emp rica uma pr tica aceita mundialmente quando a suspeita de etiologia bacteriana Tipo de interven o terap utica e Meningite Viral sem Desidrata o estado geral preseravdo e Meningite Viral com Desidrata o e Meningite Bacteriana o Sem desidrata o o Com desidrata o acrescentar hidrata o parenteral o Etiologia Indeterminada lt 1 m s o Etiologia Indeterminada 1a 3 meses o Etiologia Indeterminada gt 3 meses Indica o fregii ncia dura o e Antit rmico e Analg sico e Orientar reavalia o m dica em 24 a 36 horas e Hidratata o SF ou SF SG5 20 a 50 ml kg EV em 1 hora se necess rio e Alta hospitalar quando com boa aceita o alimentar e melhora dos sintomas e Orientar reavalia o m dica em 24 a 36 horas e Interna o e Dexametasona 0 15 mg kg dose EV 6 6hs 48 horas Iniciar antes 1 dose de antibioticoterapia se crian a gt 6 semanas de vida e Antibioticoterapia na depend
3. Quimiocitol gico citologia antibioticoterapia prote na e glicose e Se quadro cl nico evolutivo for o L tex para pneumococo desfavor vel e quadro laboratorial n o meningococos A Be C e permite diagn stico etiol gico viral ou H influenzae B bacteriano na aus ncia de o Bacterioscopia antibioticoterapia repetir ap s 12 a 24 o Cultura com antibiograma hs e N o repetir se evolu o cl nica for favor vel e Se lt 2 meses fazer controle com 48 a 72 horas e por ocasi o da alta e Hemograma e Suspeita de doen a bacteriana e In cio e repetir se necess rio e Hemocultura e Suspeita de doen a bacteriana e na e Antes de iniciar antibioticoterapia presen a de pet quias ou sufus es hemorr gicas e Cultura de les o pele e Presen a de pet quias ou sufus es e Antes de iniciar antibioticoterapia hemorr gicas e VHS e ou PCR e Suspeita de quadro infeccioso grave e Se necess rio e Glicemia e proteinas s ricas e Suspeita diagn stica para comparar e Antes da coleta de LCR com resultados do LCR e Gasometria arterial e Suspeita de dist rbios cido b sicos e Se necess rio e Suspeita de comprometimento pulmonar HOSPITAL MUNICIPAL INFANTIL MENINO JESUS PMSP 3 PROTOCOLO DE ASSIST NCIA ME DICO HOSPITALAR MENINGITES e S dio pot ssio e cloro e Suspeita de dist rbios metab licos e Se necess rio desidrata o insufici ncia adrenal secre o inapropriada de horm
4. m nima entre dois pacientes gt 1 metro A porta pode permanecer aberta 2 M scara se houver aproxima o ao paciente numa distancia lt um metro S o recomendadas para todas as vezes que os profissionais visitantes e acompanhantes entrarem no quarto 3 Transporte dos pacientes deve ser limitado ao m nimo indispens vel Quando for necess rio o paciente deve usar m scara Avalia es espec ficas Profissional freqii ncia e Aceita o alimentar n useas v mitos fezes n e Enfermagem ou m dicos aspecto e volume peso FC FR PAS diurese a cada 15 a 30 minutos nas primeiras 6 hs e depois a perfus o perif rica cada 12 a 24 hs e Presen a de pet quias e sufus es hemorr gicas e M dico e enfermagem a toda reavalia o cl nica e N vel de consci ncia e M dico e enfermagem a toda reavalia o cl nica e Avalia o neurol gica e M dicos e Per metro cef lico se lt 2 anos Inicial e repetir se necess rio m nimo a cada 24 hs Atividades f sicas Indica es restri es depend ncia e Autolimitada N o se aplica Apoio nutricional Indica o fregii ncia dura o e Pausa alimentar at controlar v mitos N o se aplica e Dieta geral para idade Notifica es a quem e Sim gt Vigil ncia e Paciente externo Anotar na FO e encaminh la separadamente ao SAME que Epidemiol gica comunicar o SCIH atrav s do SCHI e Paciente internado comunicar o SCHI HOSPI
5. HOSPITAL MUNICIPAL INFANTIL MENINO JESUS PMSP 1 PROTOCOLO DE ASSIST NCIA MEDICO HOSPITALAR MENINGITES PROTOCOLO SOBRE MENINGITES DIAGN STICO PRINCIPAL CID10 G 00 9 Meningite bacteriana A87 9 Meningite viral A87 2 602 0 Meningite linfoc tica G00 0 Meningite gripal G03 0 Meningite ass ptica G03 9 Meningite n o espec fica A39 Meningoccemia com meningite A39 A39 0 G01 Meningite meningoc cica A39 2 Meningoccemia aguda Al7 0 G01 Meningite tuberculosa DIAGN STICOS ASSOCIADOS E86 Desidrata o R57 9 Choque G06 0 Abscesso intra craniano cerebral ou cerebelar G06 1 Abscesso de medula espinal G06 2 Abscesso epidural extradural subdural men ngeo ou subaracnoideo INTRODU O Conceito Meningites s o processos agudos que comprometem as leptomeninges pia aracn ide ocasionando rea o inflamat ria do espa o subaracn ide e das membranas que envolvem o enc falo e a medula espinhal sendo esta rea o detectada no l quido c falo raquidiano LCR Os principais agentes das meningites s o bact rias e v rus CRIT RIOS DE INCLUS O 1 Febre temperatura axilar maior ou igual a 37 8 C 2 Cefal ia e v mitos acompanhado por sinais men ngeos rigidez de nuca Kernig Brudsinsky raramente observados em rec m nascidos e lactentes jovens 3 Toxemia 4 Sinais neurol gicos localizat rios altera o do sens rio 5 Sinais de sepse o
6. TAL MUNICIPAL INFANTIL MENINO JESUS PMSP 5 PROTOCOLO DE ASSIST NCIA ME DICO HOSPITALAR MENINGITES Profilaxia dos Indica o freqii ncia dura o comunicantes e H influenzae B Indica o e contactos domiciliares gt presen a de crian as menores de 4 anos indicam se para todos comunicantes domiciliares e creche e pr escolas gt presen a de 2 ou mais casos e que existam comunicantes menores de 4 anos Droga Rifampicina droga de escolha adultos 600 mg dia VO 1x dia por 4 dias crian as 20 mg kg VO 1x dia por 4 dias lt 1 m s 10 mg kg VO 1x dia por 4 dias e Meningococo Indica o Todos comunicantes ntimos de um caso expostos de 7 a 10 dias do in cio dos sintomas Deve ser iniciada o mais precocemente poss vel de prefer ncia nas primeiras 24 horas e Contactos domiciliares Quart is e orfanatos gt mesmo quarto Creche e pr escola gt mesma sala mesmo per odo e merendeiras Pessoas expostas diretamente s secre es de orofaringe atrav s de beijos e outros Profissionais de sa de gt rotineiramente n o se recomenda profilaxia a n o ser que n o tenham tomado precau es respirat rias no atendimento na intuba o traqueal na aspira o de secre es ou que tenham realizado respira o boca a boca Droga Rifampicina droga de escolha adultos 600 mg VO 12 12 horas por 2 dias crian as 20 mg kg dose VO 12 12 horas por 2 dias lt 1 m s 10 mg kg dia
7. dom PMN tende a O M bacteriana Pouco aum Opacelesce Pouco aum Aum NI ou dim DHL gt 28 U L inicial ou parcial Predom PMN M tuberculosa 150a Opalescente 250 a 500 45 a 500 Dim Pesquisar AIDS gt 750 com fibrina Predom PMN no in cio tende a aum tende a O Depois predom MN M f ngica Aum L mpido 10 a 500 Aum Dim a opalescente No in cio predom PMN Depois predom MN M viral Normal ou L mpido lt 100 20a 125 Normal DHL lt 28 U L pouco aum se c lulas lt 300 PMN no in cio ou pouco dim Depois MN Neuros filis Normal L mpido 10 a 100 25 a 150 Normal Sororlogia no LCR at 400 se prote na lt Pred MN tende a aum 150 Encefalomielite 80 a 450 L mpido lt 50 15a 75 Normal IgG aum parainfecciosa Predom MN Polineurite Normal ou Normal ou pouco Normal ou pouco aum No in cio normal Normal IgG aum pouco aum xantocr mico Tende a aum at gt 1500 Abscesso cerebral Normal ou L mpido 5 a 500 c gt 80 PMN Pouco aum Normal Indicado RNM pouco aum ou pouco dim HOSPITAL MUNICIPAL INFANTIL MENINO JESUS PMSP 8 PROTOCOLO DE ASSIST NCIA ME DICO HOSPITALAR MENINGITES ABREVIATURAS USADAS E EXPLICAC ES NECESS RIAS Aum aumento Dim diminui o Hem hem cias LCR l quido c falo raquidiano l quor MN c lulas mononucleares predom nio de linf citos PMN c lulas polimorfonucleares predom nio de neutr filos RN rec m nascido RNPT Rec m nascido pr termo SNC sist
8. ema nervoso central REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS 1 2 3 4 5 6 7 8 CVE Manual de Vigil ncia Epidemiol gica Doen a Meningoc cica Normas e Instru es 1995 Divis o de Doen as de Transmiss o Respirat ria Meningite Meningoc cica junho 2001 FarhatCK Meningites Bacterianas In Farhat CK Carvalho ES Carvalho LHFR Succi RCM Eds Infectologia Pedi trica Ed Atheneu 1999 89 104 Gilbert DN Moellering Jr RC Sande MA The Sanfort Guia para Terapia Antimicrobiana 20 ed Ed Publ Cient 1999 4 6 Hidalgo NTR Barbosa H Silva CR Gon alves MI Meningites Manual de Instru es CVE revis o janeiro de 2001 Kirsch EA Barton PR Kitchen L et al Pathophysiology treatment and outcome of meningoccemia a review and recent experience Ped Infect Dis J 15 967 79 1996 McIntyre PB Berkey CS King SM et al Dexamethasone as Adjunctive Therapy in Bacterial Meningitis JAMA 278 925 31 1997 Moe PG Seay AR Neurologic and Muscular Disorders In Hay WW Hyward AR Levin MJ and Sondheimer JM eds Curent Pediatric Diagnosis and Treatment 15th ed McGraw Hill 2001 634 RESPONS VEIS POR ESTE PROTOCOLO M rio Roberto Hirschheimer Sonia Regina Testa Silva Ramos Vanderlei Wilson Szalter
9. ira abaulada altera es de comportamento do modo de se mover ou do ritmo da respira o podem evidenciar piora do quadro 2 Alimenta o 2 Ofere a uma alimenta o normal para a idade leite materno exclusivo se menor de 6 meses E normal que com a melhora cl nica o paciente volte a aceitar alimentos em quantidades semelhantes s vezes at maiores que as anteriores doen a Se isso n o ocorrer junto com aos sinais acima pode significar um sinal de m evolu o 3 Medica o 3 Siga corretamente as orienta es m dicas o que deve resultar em sucesso do tratamento e o restabelecimento pleno do paciente 4 Reavalia es 4 muito importante comparecer ao retorno marcado para acompanhamento da meningite Procure imediatamente um Pronto Socorro se houver piora dos sintomas 5 Atividade f sica 5 A crian a costuma limitar espontaneamente suas atividades Evitar atividades f sicas intensas at libera o definitiva pelo m dico Retornar s atividades normais e ao conv vio social creche escola festas se o paciente ficar pelo menos 24 horas sem sintomas HOSPITAL MUNICIPAL INFANTIL MENINO JESUS PMSP PROTOCOLO DE ASSIST NCIA ME DICO HOSPITALAR MENINGITES ANEXOS Escala de Coma de Glasgow Resposta Verbal Resposta Motora Pontos Abertura Ocular gt 24 meses lt 24 meses gt 24 meses lt 24 meses 6 responde movimento
10. iza o respirat ria e Estado de mal convulsivo e Controle das crises convulsivas e Meningococcemia pt quias e sufus es hemorr gicas EDUCA O DO PACIENTE RESPONS VEL Alertar quanto necessidade de profilaxia nos casos de meningite por H influenzae e meningococo Explicar em linguagem acess vel as poss veis causas vias de transmiss o possibilidades de cont gio exames necess rios para elucida o diagn stica tratamento proposto e evolu o natural da doen a Orientar os familiares quanto gravidade da doen a meningites bacterianas e tranquilizar nas meningites virais Orientar poss veis complica es decorrentes das meningites bacterianas empiema cole o sub dural e segielas neurol gicas cognitivas e auditivas Crian as maiores tamb m devem ser esclarecidas sobre sua doen a seu tratamento e sua evolu o bem como ser consultadas e informadas sobre os procedimentos diagn sticos e terap uticos e orienta es a serem seguidas inclusive ap s a alta hospitalar Orientar o acompanhamento da dieta a ser administrada Corrigir eventuais erros quanto t cnica qualidade e quantidade de alimentos que estavam sendo oferecidos anteriormente INSTRU ES AO PACIENTE RESPONS VEL P S ALTA Tipo Instru es 1 S o sinais de pioraou 1 Febre v mitos altera es do n vel de consci ncia sonol ncia excessiva convuls es m evolu o cl nica pupilas desiguais mole
11. ncia da faixa et ria ver abaixo e Dura o da antibioticoterapia depende de agente evolu o e faixa et ria e SF 20 ml Kg em 20 minutos reavaliar e repetir se necess rio e Se persistirem sinais de choque introduzir Dopamina 5 ug kg min e encaminhar UTI e Ampicilina 300 a 400 mg kg dia EV 6 6horas associado a e Cefotaxima 100 mg kg dia 6 6 horas 21 dias e Reavaliar com resultado da cultura e antibiograma e Ampicilina 300 a 400 mg kg dia EV 6 6horas associado a e Ceftriaxona 100 mg kg dia IM ou EV 12 12 hs ou Ix dia 10 a 14 dias Reavaliar com resultado da cultura e antibiograma e Ceftriaxona 100 mg kg dia IM ou EV 12 12horas ou 1x dia 10 a 14 dias Reavaliar com resultado da cultura e antibiograma o Etiologia Indeterminada em paciente imunodeficiente o Meningoc cica o Pneumoc cica e Ampicilina 300 a 400 mg kg dia EV 6 6horas associado a e Ceftriaxona 100 mg kg dia IM ou EV 12 12horas ou 1x dia 10 a 14 dias e se houver deriva o ventr culo peritonial associar Vancomicina 60 mg Kg dia EV 6 6 hs e Reavaliar com resultado da cultura e antibiograma e Penicilina cristalina 100 000 U Kg dia EV 4 4 hs por 7 dias e se n o fez uso pr vio usar uma dose de Ceftriaxona 100 mg Kg IM ou EV no 7 dia e Penicilina cristalina 300 000 a 400 000 U Kg dia EV 4 4 hs por 14 a 21 dias e Se for resistente a oxacilina mas sen
12. orp rea em RNs pode ocorrer com hipotermia anorexia adinamia v mitos cefal ia ou irritabilidade sonol ncia crises convulsivas o Contato recente com pessoas com quadro cl nico semelhante o Presen a de doen a de base o Utiliza o pr via de antimicrobianos alguns antibi ticos podem atravessar a membrana liqu rica dificultando a interpreta o do LCR EXAME F SICO Estado geral presen a ou n o de toxemia Estado de hidrata o hidratado desidratado leve desidratado moderado choque Presen a de sinais men ngeos rigidez de nuca sinais de Kernig e ou Brudsinsky ou abaulamento de fontanela Presen a de pet quias ou sufus es hemorr gicas retirar toda a roupa da crian a ao exame Sinais de choque fregii ncia card aca perfus o perif rica pulsos press o arterial sist mica com manguito adequado para o tamanho do paciente diurese Sinais de insufici ncia card aca frequ ncia card aca fregii ncia respirat ria hepatomegalia estertores pulmonares N vel de consci ncia ativo ou alerta sonolento torporoso comatoso utilizar escala de Glasgow ver anexo Pupilas tamanho e fotorreatividadade Sinais neurol gicos localizat rios O examinador comprime a m o do paciente por 15 segundos e depois verifica o tempo para o retorno da circula o PROCEDIMENTOS DIAGN STICOS Exame diagn stico Indica o Freqii ncia e LCR e Suspeita diagn stica e In cio antes de iniciar o
13. s prontamente a espont neos uma ordem verbal 5 compreens vel balbucia fixa o olhar localiza o est mulo retira o segmento boa orienta o acompanha com olhar t ctil ou doloroso ao est mulo t ctil reconhece e sorri e doloroso 4 espont nea confusa choro irritado movimentosdesordenados desorientada olhar fixo acompanha sem rela o com o est mulo doloroso inconstantemente reconhecimento incerto n o sorri 3 ap s ordem inadequada choro dor acorda flex o das 4 extremidades a um verbal salada de momentaneamente es mulo doloroso palavras recusa alimentar decortica o 2 ap s est mulo incompreens vel gemido dor extens o das 4 extremidades a um doloroso agita o motora est mulo doloroso inconsciente descerebra o 1 ausente ausente coma profundo ausente sem contato com o paralisia fl cida ambiente Caracter sticas do LCR nas infec es do SNC Condi o Press o Aspecto C lulas Prote na Glicose Outras mmHg por mm mg dL mg dL Normal lt 160 L mpido 0 a 5 MN Lombar 15 a 35 50 a 80 DHL 2 a 27U L lt 3m 1a3PMN Ventricular 5 a 15 2 3 da RNs lt 30 MN RNPT at 170 glicemia Hem 20 a 50 lt 7d at 150 lt 6m at 65 Acidente de Normal ou Sangu neo Aum 1 leuc 700 hem Aum 1 mg 800 hem Normal Tente a clarear pun o baixo ou xantocr mico Hem n o crenadas em 5 a 10 min M bacteriana 200 a Opalescent Tende ao milhar Tende a centenas Dim DHL gt 28 U L gt 750 ou purulento Pre
14. s vel a ampicilina usar Ceftriaxona 100 mg Kg dia EV ou IM por 14 a 21 dias e Se for resistente a oxacilina e a ampicilina usar Vancomicina 60 mg Kg dia EV 6 6 hs por 14 a 21 dias o H influenzae B e Ceftriaxona 100 mg kg dia EV 12 12 hs at melhora cl nica e depois IM uma vez ao dia at completar 14 dias de tratamento HOSPITAL MUNICIPAL INFANTIL MENINO JESUS PMSP 4 PROTOCOLO DE ASSIST NCIA MEDICO HOSPITALAR MENINGITES e Meningite Tuberculose e Interna o ver protocolo sobre tuberculose e Prednisona 1 2 mg kg dia 1 m s e Rifampicina 20 mg kg dia 9 meses m ximo 600 mg dia e Isoniazida 20 mg kg dia 9 meses m ximo 400 mg dia e Pirazinamida 35 mg kg dia 2 meses m ximo 2g dia e Deriva o ventricular na depend ncia do grau de hidrocefalia Servi os e instala es Indica o n estimado de dias e Observa o do Pronto Socorro e Viral at hidratar por at 12 horas se n o establizar internar em enfermaria e Isolamento respirat rio para got culas e Meningite bacteriana indeterminada ou meningoc cica at 24 horas de antibioticoterapia Enfermaria e Paciente est vel com sintomas previsto 7 a 10 dias e UTI e Instabilidade hemodin mica neurol gica ou desconforto respirat rio Isolamento respirat rio para got culas gt 5u 1 Quarto privativo ou coorte de pacientes com o mesmo agente etiol gico Dist ncia
15. u infec o de aspecto grave de evolu o aguda sub aguda ou cr nica meningotuberculose 6 LCR compat vel com a suspeita diagn stica na presen a de pet quias ou sufus es hemorr gicas fundamental suspeitar de meningoccemia e iniciar prontamente investiga o diagn stica e tratamento CRIT RIOS DE EXCLUS O Rs Dea Eva 4 5 6 A Encefalites quadro infeccioso com importante altera o do sens rio Intoxica es medicamentosas intoxica es por algumas medica es especialmente sedativos e anti convulsivantes podem mimetizar quadro de meningite Abcesso cerebral geralmente complica o de quadro respirat rio sinusopatia ou otite m dia aguda ou secund rio a bacteremia Convuls o febril crise convulsiva geralmente t nico cl nica generalizada que ocorre em crian as de seis meses a seis anos de idade decorrente da eleva o da temperatura Altera es metab licas como hipernatremia uremia cetoacidose diab tica Meningismo pode ocorrer em presen a de febre oma ou pneumonia de pice T tano HOSPITAL MUNICIPAL INFANTIL MENINO JESUS PMSP 2 PROTOCOLO DE ASSIST NCIA ME DICO HOSPITALAR MENINGITES ANAMNESE Identifica o o Faixa et ria meningites bacterianas apresentam maior morbidade e mortalidade em neonatos o Proced ncia importante em meningites por agentes espec ficos Hist ria o Tempo de dura o da doen a o Sintomas acompanhantes varia es da temperatura c
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