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Atenção ao pré-natal de baixo risco

1. 163 6 2 6 Descolamento prematuro de placenta DPP 163 6 2 7 Placenta pr via inser o baixa de placenta 164 6 3 Patologias do l quido amni tico uesssnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 165 AAA nn o cap ds cdest grata podia dani acid ue siso s saia 165 a EE eS RO OEA 166 6 3 3 Rotura prematura das membranas ovulares amniorrexe prematura 167 6 3 4 Trabalho de parto prematuro TPP 169 655 5 Gesta o prolongada en inana devida galan Rao 170 6 3 6 Crescimento intrauterino restrito Ciur iraniana near eae area eae renan 170 6 3 7 Varizes e tromboembolISmO a nn a 172 DES O CN A PP A e E E HENNE NE EIEEIEE RENNER E ES 173 639 Doen a Tale ODE A PP en A 174 6 3 10 Diabetes gestacional nennen een nern een ee een 175 6 3 11 S ndromes hipertensivas na gestac d unnnssnnnnnnnnennnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 179 6 3 12 Doen a hemol tica perinatal ann 185 6 3 13 Doen as respirat rias l RS DD DR DS na nnmnnn
2. 213 Quadro 28 Principais f rmacos utilizados no tratamento da TB e sua seguran a no uso durante a gesta o nern ds dd and di add da ida das toolbar 221 Quadro 29 Esquemas terap uticos utilizados para tratamento da hanseniase 223 Quadro 30 Mal ria complicada ee ee 229 Quadro 31 Terap utica para diferentes formas de mal ria 230 Quadro 32 Medicamentos indicados na terap utica das helmint ases e protozooses l SS ACO ria preto aaa REST Da ad CA ii ns ER O aaa Sig Ra 233 Quadro 33 Profilaxia das DST para mulheres em situac o de viol ncia sexual 241 Quadro 34 Abordagem sorol gica e profilaxia da hepatite B para gestantes v timas Ce violencia A o o o O 0 EIA 242 Quadro 35 Imunoprofilaxia da hepatite B para gestantes em situacao de viol ncia p Eo en TN 242 Quadro 36 Profilaxia para HIV em mulheres adultas adolescentes e gestantes 243 Quadro 37 Boletim de ADOS anne 253 Quadro 38 Diferencial sin ptico dos sofrimentos mentais puerperais 267 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Avaliacao do estado nutricional da gestante segundo o ndice de massa corporal por semana gestacional ocococcncnnococcnnonononcnnonennnnonononcnnonoronnnnononrnnnnrrrnnnrorenennonenennnos 75 Tabela 2 Ganho de peso recomendado em kg na gesta o segundo o estado a RR e
3. 142 5 16 Abordagens da sa de bucal na gesta ao a 143 5 17 Orienta es e acoes CQUCALIVAS an een 146 5 17 1 Aspectos que devem ser abordados nas a es educativas 146 5 18 Parto norma a o o A 148 5 18 1 Indica es obst tricas de parto ces reo a 149 5 18 2 Desvantagens e riscos da cesariana 149 5 19 O parto domiciliar assistido por parteiras tradicionais 151 5 19 1 A parteira tradicional ne una 152 PARTE 2 INTERCORR NCIAS CL NICAS E OBST TRICAS MAIS FREQUENTES 155 6 Intercorr ncias cl nicas e obst tricas mais frequentes rr 157 6 1 HDCT CIM GSE gravidita u u uuu anena o o 159 6 2 SINOFO mes Ne mon AG ICAS u uuu us meer ee seiner 159 6 2 ADO MAME O ario ga RS DIES E Sa iG 160 6 2 2 Gravidez ECO PIC com uuu uu uuu ee ee e E DP RR er 162 6 2 3 Doen a trofobl stica gestacional mola hidatiforme 162 6 2 4 Patologias do trato genital inferior nenn nenne nenne nnennnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 163 6 2 5 Descolamento c rio amni tico
4. 49 Gate dt PPP MPT Mer 51 5 1 Diagn Oi CORRER ez AD MD escassas 53 5 2 Classifica o WAS p 6959 di 56 5 2 1 Fatores de risco que permitem a realiza o do pr natal pela equipe de aten o b sica 57 5 2 2 Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pr natal de alto risco 58 5 2 3 Fatores de risco que indicam encaminhamento urg ncia emerg ncia obst trica 60 sf end rio de consultas WENSAN WWEBNAR do a 62 BER oteiro da primeira consulta RR WAN WSPBBR 2 62 vv AMME TT PM A AAA SEE 62 4 2 Hi cs A AMA A AMM ee A A 63 5 4 3 EXA UCA S ee RN ccoo A 67 5 4 4 ERQNMES complementares 0WWEW Ae 8 3 A 68 AAA ER AAA AAA A PA A RR 69 5 4 6 Roteiro das consultas subsequentes 70 5 5 C lcUla idadeWBstacionallamR A ee ME 71 5 6 C lculo da data prov vel do parto 72 5 7 Avalia o do estado nutricional e do ganho de peso gestacional
5. 5 11 17 Estrias Explique que s o resultantes da distens o dos tecidos e que n o existe m todo eficaz de prevenc o As estrias que no in cio apresentam cor arroxeada tendem com o tempo a ficar com uma cor semelhante a da pele Ainda que controversas podem ser utilizadas massagens locais com subst ncias oleosas ou cremes na tentativa de preveni las 5 12 Situa es especiais na gesta o 5 12 1 Gesta o m ltipla a gravidez que ocorre com a presen a de dois ou mais fetos A preval ncia mundial de gesta o m ltipla de 10 1000 partos com ampla varia o local A gesta o m ltipla associada a taxas mais altas de quase todas as complica es da gravidez com exce o de macrossomia e p s datismo O risco mais grave de nascimento prematuro que o fator de maior impacto na mortalidade perinatal e morbidade a curto e longo prazos Altas taxas de malforma es fetais e restri o de crescimento tamb m s o importantes nos gemelares At 48 dos beb s decorrentes de gesta es gemelares nascem antes das 34 semanas em compara o com 9 7 dos beb s que s o frutos de gesta es nicas A gesta o m ltipla relaciona se com e maior idade materna entre os 15 e os 35 anos h um aumento de mais de quatro vezes e a ra a negra e multiparidade e hist ria familiar pelo lado materno e frequ ncia maior de relac es sexuais e t cnicas de induc o da ovulac o ou de fertiliza
6. Atendimento odontol gico de gestantes No atendimento odontol gico a paciente gestante importante observar os seguintes aspectos e procedimentos e Baixo peso BP investigue a hist ria alimentar da paciente se h casos de hiper mese grav dica infecc es parasitoses anemias e doencas debilitantes e D lhe orienta o nutricional visando promo o do peso adequado e de h bitos alimentares saud veis e Remarque as consultas em intervalo menor do que o fixado no calend rio habitual Per odo gestacional 1 trimestre per odo menos adequado para tratamento odontol gico devido s principais transforma es embriol gicas Neste per odo deve se evitar principalmente tomadas radiogr ficas 2 trimestre per odo mais adequado para a realiza o de interven es cl nicas e procedimentos odontol gicos essenciais sempre de acordo com as indica es 3 trimestre um momento em que h maior risco de s ncope hipertens o e anemia BRASIL 2006i frequente o desconforto na cadeira odontol gica podendo ocorrer hipotens o postural e compress o da veia cava Medidas como manter a mulher inclinada para seu lado esquerdo alternar frequentemente as posi es da gestante na cadeira e realizar consultas breves podem reduzir problemas WASYKLO 1998 Na realiza o de tomadas radiogr ficas deve se proteger a gestante com avental de chumbo e protetor de tireoide e se poss vel utilizar film
7. i Ea A 4 tTamnnt Ne Atancan P cica Jdi tatnernitO Qe ALEMCdO DdsiCd Diagnostico laboratorial O diagn stico de certeza da infecc o mal rica s possivel pela visualizac o do parasito ou de ant genos relacionados no sangue perif rico do paciente pelos m todos diagn sticos especificados a seguir 228 e Gota espessa o m todo oficialmente adotado no Brasil para o diagn stico da mal ria Mesmo ap s o avanco de t cnicas diagn sticas este exame continua sendo um m todo simples eficaz de baixo custo e de f cil realizac o sendo considerado o padr o ouro para a detecc o e identificac o dos parasitos da mal ria Sua t cnica baseia se na visualizac o do parasito atrav s de microscopia ptica ap s colorac o com corante vital azul de metileno e giemsa A determinac o da densidade parasit ria til para a avaliac o progn stica deve ser realizada em todo paciente com mal ria especialmente nos portadores de mal ria por P falciparum e Esfregaco delgado estima se que a gota espessa seja 30 vezes mais eficiente do que o esfregaco delgado para a detecc o da infecc o mal rica Por m apesar da baixa sensibilidade diagn stica o esfregaco delgado o nico m todo que permite com facilidade e seguranca a diferenciac o espec fica dos parasitos a partir da an lise da sua morfologia e das alterac es provocadas no eritr cito infectado e Testes r pidos imunocromatogr ficos realizados em f
8. v 32 p 54 59 2010 Suplemento 1 PRENDIVILLE W J ELBOURNE D MCDONALD S Active versus expectant management in the third stage of labour Cochrane Database Syst Rev S 2000 PRIDJIAN G Labor after prior cesarean section Clin Obstet Gynecol Philadelphia v 35 p 445 456 1992 RAGONESI S M A BERTINI A M CAMANO L Crescimento intra uterino retardado aspectos atuais Rev Assoc Med Bras S o Paulo v 43 n 2 abr jun 1997 REDE INTERAGENCIAL DE INFORMA O PARA A SAUDE Indicadores B sicos para a Sa de no Brasil conceitos e aplicac es 2 ed Bras lia Organizac o Pan Americana da Sa de 2008 p 120 REICHELT A J et al Fasting plasma glucose is a useful test for the detection of gestational diabetes Brazilian Study of Gestational Diabetes EBDG Working Group Diabetes Care Alexandria v 21 p 1246 1249 1998 RESS GUIER Jean Paul A no o de escuta e a harmoniza o do corpo sens vel S s n dez 1988 REVEIZ L GYTE G M L CUERVO L G Treatments for iron deficiency anaemia in pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews The Cochrane Library S I issue 3 art no CD003094 2009 REVEIZ L GYTE G M L CUERVO L G Treatments for iron deficiency anaemia in pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews The Cochrane Library S issue 3 2007 ROCHA F L Depress o puerperal revis o e atualizac o Jornal brasileiro de psiq
9. Al m da licenca maternidade que necess ria a sa de da m e e do filho antes e depois do parto a gestante tem direito ao per odo de 2 duas semanas para descanso nos termos previstos no artigo 392 8 2 da Consolidac o das Leis do Trabalho CLT O m dico fornecer atestado depois de verificadas tais condic es A licenca maternidade pelo per odo de 180 dias antes de sancionada a Lei n 11 770 de 9 de setembro de 2008 j vinha sendo aplicada em algumas cidades e estados que estabeleciam tal per odo mediante a aprovac o de leis estaduais e municipais De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria SBP v rios estados brasileiros j haviam aprovado leis que estendiam as servidoras p blicas o per odo de licenca maternidade para 180 dias H tamb m v rios munic pios que j haviam aprovado leis que estendiam o referido benef cio mas que tamb m s amparavam as servidoras p blicas das respectivas cidades ou seja o benef cio n o se estendia s trabalhadoras sob o regime da CLT ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO Alem da ampliac o da licenca maternidade h cidades e estados que tambem ampliaram a licenca paternidade de 5 dias previstos na Constituicao Federal para 10 dias o que vale tamb m somente para os servidores p blicos 10 5 Funcoes exercidas pela gestante Durante a gravidez a empregada poder se adequar a outras func es no trabalho sem preju zo dos sal rios e das demais vantagens
10. Embora nenhuma dessas parasitoses habitualmente constitua se em situac o de grande import ncia cl nica durante a gestac o importante lembrar que a anemia delas decorrente pode agravar as anemias a fisiol gica ou a ferropriva t o comuns na gravidez Portanto recomenda se a realizac o de exame protoparasitol gico de fezes em todas as mulheres gr vidas sobretudo naquelas de n vel socioecon mico mais desfavorecido para o adequado tratamento ainda na vig ncia da gestac o O momento oportuno para o tratamento o mais precoce poss vel logo ap s as 16 20 semanas para evitar os potenciais riscos teratog nicos das drogas e a somat ria de seu efeito em tico a mese da gravidez 6 3 29 2 Protozooses S o causadas por protozo rios que passam a habitar o trato intestinal permanecendo a ele limitados ou eventualmente invadindo outros rg os Alguns protozo rios n o s o considerados patog nicos para o tubo digestivo Entamoeba coli lodamoeba buetschlii Chilomastix mesnili Endolimax nana Trichomonas hominis N o necessitam portanto de nenhum tipo de tratamento espec fico ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO e Amebiase protozoose causada pela Entamoeba histolytica Pode apresentar se nas formas intestinal e extraintestinal A grande maioria dos acometidos apresenta a doenca benigna que se manifesta sob a forma intestinal diarreica e Giardiase as manifestac es clinicas est o presentes em 50 das vezes ou ma
11. concep o tem evidenciado da mesma forma redu o no risco de malforma o fetal porque nesse grupo de mulheres a terapia medicamentosa aumenta o consumo de folato e Infec o pela hepatite B ou C e Infec es pelo HIV a orienta o pr concepcional para o casal portador do HIV pressup e a recupera o dos n veis de linf citos T CD4 par metro de avalia o de imunidade a redu o da carga viral no sangue de HIV circulante para n veis indetect veis e aus ncia de DST e infec es no trato genital Esses cuidados incluem uma abordagem ativa sobre o desejo da maternidade nas consultas de rotina o aconselhamento reprodutivo e o oferecimento de todas as estrat gias que auxiliem a gravidez com menor risco de transmiss o do HIV Nas a es de preven o da transmiss o vertical durante toda a gravidez no parto e no p s parto deve se incluir o uso de antirretrovirais na gesta o o uso de AZT no parto e para o rec m nascido exposto e a inibi o da lacta o assim como a disponibiliza o da f rmula l ctea a fim de permitir circunst ncias de risco reduzido para a mulher e para a crian a e Doen a falciforme a gesta o na doen a falciforme est associada com um aumento de complica es cl nicas materno fetais independentemente do tipo de hemoglobinopatia A gravidez pode agravar a doen a com a piora da anemia e o aumento da frequ ncia e da gravidade das crises lgicas e das infec es A ava
12. e Aborto retido Caracteriza se pela interrup o da gesta o com perman ncia do produto conceptual na cavidade uterina Pode ocorrer discreto sangramento com colo imp rvio regress o dos fen menos grav dicos e reduc o do volume uterino em relac o idade gestacional Conduta encaminhe a paciente para o hospital de refer ncia obst trica para a realizac o de curetagem uterina e Aborto infectado Caracteriza se por quadro infeccioso materno com presenca de ovo ntegro ou n o e quadro hemorr gico vari vel Associa se habitualmente manipula o uterina Pode apresentar secre o f tida endovaginal dor p lvica intensa palpa o calor local e febre al m de comprometimento vari vel do estado geral Na depend ncia do est dio cl nico pode ser dividido em e Grau 1 o mais frequente a infec o est limitada ao conte do da cavidade uterina e Grau 2 a infec o j se expande pelve pelviperitonite e Grau 3 peritonite generalizada e infec o sist mica com grave comprometimento do estado geral coagula o intravascular generalizada insufici ncia renal fal ncia de m ltiplos rg os e choque s ptico Conduta fluidoterapia para a estabiliza o hemodin mica e encaminhamento para o hospital de refer ncia obst trica al m de antibioticoterapia para a cobertura da infec o polimicrobiana Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Aten
13. es ix hist ria pr via de doen a sexualmente transmissivel x exposic o ambiental ou ocupacional de risco xi reac es al rgicas xii hist ria pessoal ou familiar de doencas heredit rias malformac es xiii gemelaridade anterior xiv fatores socioecon micos xv atividade sexual xvi uso de tabaco lcool ou outras drogas l citas ou il citas xvii hist ria infecciosa pr via xviii vacinac es pr vias xix hist ria de viol ncias Na pesquisa de sintomas relacionados gravidez tamb m dever ser questionada a exist ncia de n useas v mitos dor abdominal constipac o cefaleia s ncope sangramento ou corrimento vaginal dis ria polaci ria e edemas grau de recomendac o D importante sanar d vidas e minimizar a ansiedade do casal Informac es sobre alimentac o h bito intestinal e urin rio movimentac o fetal assim como presenca de corrimentos ou outras perdas vaginais ajudam a identificar situac es de risco gestacional e orientam medidas educativas que devem ser enfatizadas durante o pr natal As anotac es dever o ser realizadas tanto no prontu rio da unidade Ficha Cl nica de Pr Natal quanto no Cart o da Gestante Em cada consulta o risco obst trico e perinatal deve ser reavaliado As ac es da equipe devem contemplar as seguintes atividades e Preenchimento da ficha de cadastramento da gestante no SisPreNatal ou diretamente no sistema para os servicos de sa de informatizado
14. relacionado a infec es urin rias e vaginais principalmente vaginose bacteriana Por isso nessas situa es est recomendado o rastreamento Para a vaginose bacteriana pode ser feita a abordagem sindr mica ou a realiza o do exame de bacterioscopia da secre o vaginal onde estiver dispon vel Na suspeita de infec o urin ria solicite urina tipo e urocultura A Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica 6 3 5 Gestacao prolongada Conceitua se gestac o prolongada tamb m referida como p s datismo aquela cuja idade gestacional na mulher encontra se entre 40 e 42 semanas Gravidez p s termo aquela que ultrapassa 42 semanas A fun o placent ria atinge sua plenitude em torno da 36 semana declinando a partir de ent o A placenta senil apresenta calcificac es e outras alterac es que s o respons veis pela diminuic o do aporte nutricional e de oxig nio ao feto associando se dessa maneira com o aumento da morbimortalidade perinatal A incid ncia de p s datismo em torno de 5 O diagn stico de certeza somente pode ser feito com o estabelecimento precoce da idade gestacional que pode estar falseado na presenca de irregularidades menstruais uso de anticoncepcionais hormonais lactac o etc Nessas situac es o exame ultrassonogr fico precoce recurso eficaz no correto estabelecimento da idade gestacional Conduta O controle da gestante ne
15. BRASIL Minist rio da Sa de Portaria n 3 125 de 07 de outubro de 2010 Aprova as Diretrizes para a Vigil ncia Atenc o e Controle da Hansen ase Di rio Oficial da Uni o Poder Executivo Bras lia DF 15 out 2010c Sec o 1 BRASIL Minist rio da Sa de Portaria n 569 GM de 1 de junho de 2000 Institui o Programa de Humanizac o no Pr Natal e Nascimento Bras lia Minist rio da Sa de 2000c BRASIL Ministerio da Sa de Portaria n 766 GM de 21 de dezembro de 2004 Resolve expandir para todos os estabelecimentos hospitalares integrantes do Sistema nico de Sa de a realiza o do exame de VDRL para todas as parturientes internadas e inclui o teste r pido para o HIV na tabela SIA SIH Bras lia 2004d BRASIL Minist rio da Sa de Prevenc o e tratamento dos agravos resultantes da viol ncia sexual contra mulheres e adolescentes norma t cnica Bras lia 2002a BRASIL Minist rio da Sa de Prevenc o e tratamento dos agravos resultantes da viol ncia sexual contra mulheres e adolescentes norma t cnica 2 ed Bras lia 2005b BRASIL Minist rio da Sa de Programa de humanizac o no pr natal e nascimento Bras lia 20004 BRASIL Minist rio da Sa de Recomenda es para profilaxia da transmiss o vertical do HIV e terapia antiretroviral em adultos e adolescentes consenso vigente Bras lia 2004e BRASIL Minist rio da Sa de Recomenda es para profilaxia da transmiss o vertical do HI
16. Coombs negativo Coombs positivo Repita Coombs indireto Encaminhe a gestante ao a cada 4 semanas pr natal de alto risco Coombs negativo Imunoglobulina p s parto se o RN for Rh negativo e Coombs indireto for negativo Fonte Minist rio da Sa de Secretaria de Assist ncia Sa de Departamento de Atenc o B sica 2012 ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO De modo geral Todas as mulheres com Rh negativo n o sensibilizadas Coombs indireto negativo devem receber 300mcg de imunoglobulina anti D nas primeiras 72 horas ap s o parto de um rec m nascido com Rh positivo e Coombs direto negativo Tamb m deve ser indicada imunoglobulina dentro de 72 horas ap s abortamento gestac o ect pica gestac o molar sangramento vaginal ou ap s procedimentos invasivos amniocentese bi psia de vilo corial cordocentese quando o pai Rh e a m e Rh 6 3 13 Doencas respirat rias A presen a de doen a respirat ria na mulher em idade f rtil constitui um desafio importante durante o per odo de pr concepc o na gravidez e no p s parto quer pela influ ncia que pode ter no desenrolar da gravidez e no bem estar materno fetal quer pelo modo como a gravidez pode alterar o curso da mesma doenca fundamental que haja o controle da doenca de base o reconhecimento e a prevenc o da sua descompensac o ao mesmo tempo em que se minimizam os efeitos secund rios das terap uticas utilizad
17. Crit rios para a identifica o de fatores de risco para o rec m nascido Para a identifica o de fatores de risco para o RN seguimos os seguintes crit rios Crit rios principais Baixo peso ao nascer menor do que 2 5009 Rec m nascidos que tenham ficado internados por intercorr ncias ap s o nascimento Hist ria de morte de crian a com menos de 5 anos de idade na fam lia assim como hist rico de RN de m e portadora de HIV e Hist ria de morte de crian a aborto ou malforma es cong nitas por s filis cong nita Crit rios associados dois ou mais dos crit rios mostrados a seguir Fam lia residente em rea de risco RN de m e adolescente com menos de 16 anos de idade RN de m e analfabeta RN de m e portadora de defici ncia ou dist rbio psiqui trico ou drogadi o que impe a o cuidado da crian a RN de fam lia sem fonte de renda e RN manifestamente indesejado Caso sejam identificados alguns desses crit rios solicite a avalia o m dica A equipe de aten o b sica deve atentar se para as quest es biol gicas e acionar uma rede de apoio social do munic pio a fim de promover a intersetorialidade das a es x Ta o V nn NN r avi Va y 21 Va Vata rt wy x A T y ri rf ran an CIA gt Secretaria de Ate ICaO a SAU de De partamento ae Aten o basSICa gt gt 9 1 3 Consulta puerperal ate 42 dias Caso a mulher e o rec m nascido j ten
18. Por isso em vez de fazer uma s rie de r pidas perguntas espec ficas e fechadas importante permitir que a mulher fale de si Esta maneira de abordar chamada de abordagem centrada na pessoa que se contrap e abordagem centrada na doen a Significa buscar a compreens o da pessoa como um todo em seu contexto de vida o que inclui considerar aspectos que envolvem fam lia trabalho cren as dificuldades e potencialidades Esta forma de atua o requer a valoriza o da rela o estabelecida entre o profissional e as pessoas assistidas 7 Para se obter um plano de cuidado resolutivo importante buscar a concord ncia entre os sujeitos dessa rela o no que se refere aos objetivos da aten o s prioridades natureza dos problemas e s responsabilidades do profissional e da pessoa sob aten o Na abordagem centrada na pessoa saber ouvir t o importante quanto saber o que e como dizer pois essa habilidade crucial para uma aten o adequada De igual forma a aptid o de escutar o outro pressup e a capacidade de silenciar Uma escuta qualificada aquela feita de presen a e aten o livre de preconceitos A escuta atenta e livre auxiliar o estabelecimento da confian a que necess ria para o v nculo RESS GUIER 1988 Al m disso importante resgatar os significados essenciais das a es que s o executadas cotidianamente pelos profissionais de sa de e que s o muitas vezes banalizada
19. e A mulher sente a perda do corpo grav dico e o n o retorno imediato do corpo original e A pu rpera pode apresentar ansiedades referentes sensa o de perda de partes importantes de si mesma de algo valioso e de limita o pela necessidade de assumir novas tarefas e de n o poder realizar as atividades anteriores Com tais ansiedades elas buscam carinho e prote o e Na rela o inicial entre m e e beb predomina a comunica o n o verbal pois o beb se comunica pelo corpo e A chegada do beb desperta ansiedades e ang stias por tal raz o os sintomas depressivos podem ser comuns na m e e O beb deixa de ser idealizado e passa a ser vivenciado como um ser real o que em alguns momentos gera frustra o nos pais que imaginavam uma crian a e nasceu outra diferente No caso de crian as que apresentam alguma necessidade especial a frustra o geralmente aparece com mais frequ ncia e pode gerar culpa e comportamentos excessivos de zelo e cuidado dos pais que buscam reparar tal sentimento e As necessidades pr prias da mulher s o postergadas em fun o das necessidades do beb e A mulher continua a precisar de amparo e prote o assim como durante a gravidez e Durante o puerp rio o companheiro pode se sentir participante ativo ou completamente exclu do A ajuda m tua e a compreens o desses estados podem ser fonte de reintegra o e reorganiza o para o casal e No campo da sexualidade as al
20. euiben OXIeq ouulj 1 1d Hd on isod seulwe oyed einjewaid sep 91592 0 9 11p oWexg 9X9JJO UUIBO1IO s eyeuoau o onsouBeiGi E s30538 gt 1 duo 01103 sode openjuade siew op 1 JOpO WO opejuazune olu uul11OD SYIBAINA Se1nssSIJ ew p elwaJadiy oJopou osouini6 ODUCIG OYUIWIIIOI oe 5ozlui e JOP NO opie JEUIBEAOAINA OPIIN Ad es oquue1uJ wa OJO SolJEUIIN SEWOJUIS osoujog ope pi As ojaJewe juepunqe OJUu Ull11OD IPA n A oge no opiinid oe53ejuasaud y 900 1lSVug OB IPI ey SIBAISSIMISUEA jJu uu enx s se5usog Sep a 0 11U0 ap enueln SOPA ds ep pue s reu beA seuowoydul 9 U04y euelapeq 3SOUIBEA ase pipue gt ISEIUOWOIIL asica aoB a Saude Departamento de Atenc ao t rio da Sa de Secretaria de Atenc Inis M da Gestante Cart o Anexo C apnes ep OLISISIUIN eudsoy oe no apnes ap 04143 oe Joy anb Wa SIZIA Se sepo O 91ISOU 2OA WOD OUYLI 9 59 319 Nas OYSAIP WIN Y SEINSUO Y OWIUJUI OU J9ZPJ esad 20A 2 9U919391 ap pepiui 1euu e1idsoH eyes jeuolssijoid op awoN BIOH ejeq oju uliepu 8v jeyeu 31d SIS ou onsepe gt OIdDIUNIA Jal 039 9puy SWON 9 U8 59N ep ogey VI3ddON3NV 30 SVNVINAS 2U0 98 593 apep eulayn eunye eAIND ap 0914810 apepisaqo O osadaiqos g openbape wy osad oxieq dg 085e 590 ap euewas op 8E els
21. falciforme Nesse formato as hem cias n o exercem a func o de oxigenac o do corpo de forma satisfat ria e causam diversas complica es em rg os e sistemas al m da anemia cr nica h epis dios de m le re _ k gt NATAI DE BAIXO RISCO NATAL DE BAIXO RISCO dores osteoarticulares dores abdominais infecc es infartos entre outros agravos Embora a referida doen a n o tenha cura existe tratamento Para haver a doen a imprescind vel que haja a ligac o de dois cromossomos pai e m e que precisam se manifestar nos dois Caso se manifeste em apenas um o cromossomo sadio consegue inibir o outro deixando a pessoa ser portadora da doen a ou com tra o falciforme Mulheres com doen a falciforme apresentam maior risco de abortamento e complica es durante o parto beb natimorto prematuridade toxemia grave placenta pr via e descolamento prematuro de placenta entre outras A maioria das pessoas desconhece o diagn stico e s descobre a doen a quando elas est o gr vidas devido aos sintomas Como esta doen a mais prevalente entre as negras elas est o expostas a um maior risco durante a gravidez e portanto necessitam de um acompanhamento mais intensivo A indica o para mulheres com doen a falciforme que o parto aconte a no oitavo m s pois alta a probabilidade de ocorrer calcifica o da placenta no nono m s de gesta o O parto n o deve ser natural fi
22. mudando tanto quanto os pap is tradicionalmente atribu dos s mulheres Portanto os servi os devem promover o envolvimento dos homens adultos e adolescentes discutindo a sua participa o respons vel nas quest es da sa de sexual e reprodutiva imprescind vel que as gestantes e seus acompanhantes sejam eles os as companheiros as ou membros da fam lia ou seus amigos tenham contato com atividades de educa o pois muitas vezes este o espa o onde se compartilham d vidas e experi ncias que normalmente n o s o discutidas em consultas formais dentro dos consult rios dos m dicos enfermeiros ou dentistas Entre as diferentes formas de realiza o do trabalho educativo destacam se as discuss es em grupo as dramatiza es e outras din micas que facilitam a fala e a troca de experi ncias entre os componentes do grupo importante que se fa am grupos fora da unidade de sa de O profissional de sa de atuando como facilitador deve evitar o estilo palestra que pouco produtivo e ofusca quest es subjacentes que podem ser mais relevantes para as pessoas presentes do que um roteiro preestabelecido Portanto importante que toda a equipe de sa de se inclua em espa os de discuss o levando popula o em espa os formais e n o formais os temas que discutimos pois a educa o popular em sa de a forma mais democr tica de construir um conceito amplo de sa de de promover o autocuidado e de pr
23. o do diagn stico deve ser feita em toda pessoa que seja residente ou tenha se deslocado para reas onde haja transmiss o de mal ria no per odo de 8 a 30 dias anterior data dos primeiros sintomas A quase totalidade das reas de transmiss o de mal ria no Brasil encontra se na Regi o Amaz nica que compreende os Estados do Acre do Amap do Amazonas do Maranh o de Mato Grosso do Par de Rond nia de Roraima e do Tocantins Figura 14 Situa o da mal ria no Brasil 2008 Sem transmiss o L Baixo risco EX M dio risco Alto risco Fonte SISMAL SIVEP SVS MS atualizado em 28 12 2009 Pela inespecificidade dos sinais e sintomas provocados pelo Plasmodium o diagn stico clinico da mal ria n o preciso pois outras doencas febris agudas podem apresentar sinais e sintomas semelhantes tais como a dengue a febre amarela a leptospirose a febre tifoide e muitas outras Portanto a tomada de decis o de tratar um paciente com mal ria deve ser baseada na confirmac o laboratorial da doenca pela microscopia do esfregaco espesso gota espessa ou delgado de sangue ou por testes r pidos imunocromatogr ficos A gestante deve ser orientada quanto aos efeitos da mal ria durante a gravidez com nfase na import ncia de procurar atendimento imediato para realizar o exame da gota espessa sempre que a paciente apresentar febre Minist rio da Saude SECFETAFIA qe Atencao a saude x De Dal gt
24. o durante a gesta o situam se entre 25 e 30 Deste percentual 25 referem se transmiss o intra tero e 75 transmiss o intraparto O primeiro estudo cl nico que utilizou terapia antirretroviral ARV com o objetivo de reduzir as taxas de transmiss o vertical do HIV foi o Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group PACTG 076 Este foi um estudo randomizado com placebo controlado que utilizou um protocolo constitu do de zidovudina AZT oral a partir da 14 semana com AZT endovenoso EV 4 horas antes do parto e AZT por solu o oral para o rec m nascido durante 6 semanas Esta interven o reduziu a taxa de transmiss o vertical do HIV em 67 5 As taxas de transmiss o vertical foram de 25 no grupo placebo e de 8 3 no grupo que recebeu a interven o com AZT No PACTG 076 o desenvolvimento de resist ncia viral monoterapia com zidovudina foi observado em aproximadamente 2 7 das pacientes Em outros estudos a longa dura o da monoterapia com AZT associada carga viral elevada determinou o desenvolvimento de muta es que conferem resist ncia zidovudina Mais recentemente em um estudo publicado em 2002 que avaliou 1 442 gestantes demonstraram se as seguintes taxas de transmiss o vertical 20 na aus ncia de terapia antirretroviral de alta pot ncia para a Aids Tarv 10 4 com monoterapia de AZT 3 8 na terapia dupla e 1 2 nos esquemas altamente ativos com combina o de tr s ARV
25. ser mais imprevis vel A variabilidade de crit rios utilizados para a defini o e o estadiamento da asma tamb m dificulta a avalia o destes estudos embora as recomenda es do projeto The Global Initiative for Asthma Gina tenham ajudado a uniformizar o diagn stico As mulheres com pior controle da asma antes de engravidarem est o em maior risco de agravamento dos sintomas O per odo mais cr tico parece ser entre a 24 e a 36 semanas Geralmente existe um retorno a situa o basal nos tr s meses seguintes ao parto Parece tamb m haver um comportamento similar da asma em casos sucessivos de gravidez Um estudo de Juniper entre outros autores indicou melhorias na hiper reatividade br nquica em 69 das gr vidas com agravamento nas restantes 31 Tal melhoria atingia um pico no segundo trimestre se revertia um m s ap s o parto e era superior nas mulheres com maior hiper reatividade pr via Existem poucos dados sobre altera es espirom tricas em gr vidas asm ticas Alguns estudos apontam para melhorias na fun o pulmonar durante o segundo trimestre mas sem significado estat stico Algumas das altera es fisiol gicas da gravidez podem influenciar a gravidade da asma As altera es mec nicas tor cicas devido press o do tero no diafragma e expans o das costelas contribuem para a dispneia que deve ser diferenciada como causada pela asma O fato de que at 40 das mulheres asm ticas podem sofrer de exa
26. Minist rio da Sa de Secretaria de Atenc o em Sa de Departamento de Ac es Program ticas e Estrat gicas Estudo da mortalidade de mulheres de 10 a 49 anos com nfase em mortalidade materna relat rio final Bras lia 2006a BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Assist ncia a Sa de Departamento de Assist ncia e Promo o Sa de Coordena o de Sa de da Comunidade Parte l gesta o parto e puerp rio In Acompanhando a sa de da mulher Bras lia 1995 BRASIL Minist rio da Sa de Amamentac o e uso de drogas Bras lia 2000a BRASIL Minist rio da Sa de Assist ncia integral a sa de da mulher bases de ac o program tica Dispon vel em lt http portal saude gov br portal saude gt Acesso em 10 jun 2010a BRASIL Minist rio da Sa de Assist ncia pr natal manual t cnico 3 ed Brasilia 2000b BRASIL Minist rio da Sa de Coordenac o de Sa de Materno infantil Manual dos comit s de morte materna Bras lia 1994 BRASIL Minist rio da Sa de Divis o Nacional de Epidemiologia Programa Nacional de Imunizac es Manual de vacinac o Bras lia 1984 S rie A Normas e manuais t cnicos 15 BRASIL Minist rio da Sa de Doencas infecciosas e parasit rias guia de bolso 4 ed Bras lia 2004a 2 volumes BRASIL Minist rio da Sa de Guia de vigil ncia epidemiol gica da tuberculose Bras lia 2009 BRASIL Minist rio da Sa de Guia pr tico de preparo de alimentos p
27. Reconheca o estado normal de ambival ncia com relac o a gravidez Toda gestante quer e nao quer estar gravida Eum momento em que muitas ansiedades e medos aparecem razao pela qual necessario compreender esta circunstancia sem julgamentos Acolha as d vidas que surjam na gestante quanto sua capacidade de gerar um beb saud vel de vir a ser m e e desempenhar este novo papel de forma satisfat ria Identifique as condic es emocionais da gestac o se a gestante tem um companheiro se tem outros filhos se conta com o apoio da familia ou de amigos se teve perdas gestacionais se desejou conscientemente engravidar e se planejou a gravidez enfim o contexto em que a gravidez ocorreu e suas repercuss es na vida da gestante de sua fam lia e do seu entorno Compreenda este estado de maior vulnerabilidade ps quica da gestante para acolh la sem banalizar suas queixas Perceba que a gestante pode estar buscando uma figura de apoio Assim o profissional passa a ser mais procurado s vezes por d vidas que possam ser insignificantes para ele mas muito ameacadoras para ela Estabeleca uma relac o de confianca e respeito m tuos Proporcione espaco na consulta para a participac o do a parceiro a para que ele a possa tamb m se envolver no processo grav dico puerperal ativamente favorecendo a reflex o e o di logo sobre as mudancas que ocorrer o com a chegada de um filho Informe a gestante sobre seu direito ao aco
28. adequado quando estiver contido entre as duas linhas excessivo acima do percentil 90 e deficiente abaixo do percentil 10 T cnica para medida da altura uterina Posicione a gestante em dec bito dorsal com o abdome descoberto Delimite a borda superior da s nfise p bica e o fundo uterino Por meio da palpac o procure corrigir a comum dextrovers o uterina Fixe a extremidade inicial Ocm da fita m trica flex vel e n o extens vel na borda superior da s nfise p bica com uma das m os passando a entre os dedos indicador e m dio Deslize a fita m trica entre os dedos indicador e m dio da outra m o at alcancar o fundo do tero com a margem cubital da mesma m o Proceda leitura quando a borda cubital da m o atingir o fundo uterino Anote a medida em cent metros na ficha e no cart o e marque o ponto na curva da altura uterina Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Figura 5 Medida da altura uterina Fonte BRASIL 2005e O tero aumenta seu tamanho com a idade gestacional veja o diagn stico da gravidez e a determinac o da idade gestacional Foram desenvolvidas curvas de altura uterina em func o da idade gestacional nas quais os percentis 10 e 90 marcam os limites da normalidade Gr fico 5 Altura uterina vs semanas de gestac o ET EETETELEE SSE A MDE as S E EEE EEE at ot e E
29. aqueles que sao fontes de vitamina C como acerola laranja caju e lim o entre outros A anemia uma doenca causada principalmente pela ingest o insuficiente de ferro Na gestac o est associada ao maior risco de morte tanto para a m e quanto para a crianca al m de parto prematuro baixo peso ao nascer e o surgimento de infecc es Para evitar a anemia a gestante deve consumir diariamente alimentos de origem animal e vegetal ricos em ferro BRASIL 20049 importante que a gestante seja orientada e incentivada a e Consumir diariamente alimentos de origem animal ricos em ferro tais como carnes em geral v sceras f gado corac o moela entre outros Deve consumir tamb m os alimentos de origem vegetal feij o lentilha gr o de bico soja folhas verde escuras por exemplo br colis couve espinafre r cula e taioba gr os integrais nozes e castanhas goiaba carambola mangaba aca entre outros Ay A Carrar Ar in na Atanr a A Ca An Danart Amnantr An Atanracr D Acir gt Secretaria de Ate ICaO a Oa de De partamen to de Atenc o B sica e Procurar o servico de sa de do seu municipio a partir da 20 semana de gesta o e at o 3 m s p s parto para receber a suplementac o de ferro preventiva Ela tamb m deve ser informada de que as farinhas de trigo e milho comercializadas no Brasil s o enriquecidas com ferro e cido f lico para ajudar na prevenc o e no co
30. c licas flatul ncia e obstipa o intestinal 128 Ds lO HEM O e a 129 DATA COMENTO Vagina lc ico ac ie 129 5 1 1 8 QUEIXAS UNS Sr rara 129 5 11 9 Falta de ar e dificuldades para TespilaT oooooonnncccnnncccccoconnnnncncnnnnnnononononnnnnnnnnnnnnnnononnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnns 130 5 11210 Mastalgia dor nas mama en lci 130 5 1 1 11 L0mbalgia aor l mar ai di 130 5 11 12 Cetalela dor de CAbECa eia noi dd a o lb 131 5 11 13 Ssangramento nas geng Vase ne re emo 131 5311214 Var zes A SD ae ES an 131 A AAA A A een 131 5 11 16 Cloasma grav dico manchas escuras no rosto 132 5 1217 ES A ae nen rd gyre Seales tele nares Cr gee 132 5 12 Situa es especials na gestaciO une 132 5 12 1 Gestaca5 Mu laa einen 132 3 122 Gravidez na adolescencia ii 135 5 13 Mudan as de h bitos de vida e medidas preventivas 140 5 13 1 Praticasde atividade T SICA nm au uu a a delia 140 5 13 2 Viagens durante a gravidez Nodo 140 5 13 3 Atividade sexual Na gravidez iio 140 5 134 Trabaln ando d rante a gesta o a aa ae es 141 5 14 As pr ticas integrativas e complementares 141 5 15 A Medicina Tradicional Chinesa MTC na sa de materno infantil
31. do filho pode gerar apreens o raiva e medo o que dificulta a sensa o de gratifica o com a gravidez MALDONADO 1986 Um dos temores que acompanha grande parte das gestantes est associado s altera es do esquema corporal o medo da irreversibilidade ou seja a dificuldade de acreditar que as v rias partes do corpo t m a capacidade de voltar ao estado anterior gravidez Este temor quando extremo pode significar um medo que a gestante tem de se transformar em outra pessoa n o mais conseguindo recuperar a sua identidade antiga A maioria das gestantes tamb m demonstra se muito sens vel neste per odo necessitando de maior aten o das pessoas ao seu redor O afeto oferecido importante para que ela se sinta mais segura e feliz com a gesta o MALDONADO 1986 A gravidez representa a possibilidade de uma mudan a afetiva na mulher permitindo seu crescimento emocional Por m alguns comportamentos e expectativas com o nascimento do beb merecem aten o por parte dos profissionais de sa de tais como a expectativa de que o rec m nascido preencha certas necessidades da m e ou do companheiro como evitar a solid o satisfazer a car ncia de afeto trazer a sensa o de utilidade ocupar o lugar de um ente falecido etc De igual forma a maneira como a m e imagina seu beb pode dar ind cios de dificuldades na rela o com a futura crian a como na situa o de uma m e que s consegue imaginar seu filho como u
32. encao a Daude Departamento de Aten BOGGESS K A BURTON L E Oral health in women during preconception and pregnancy implications for birth outcomes and infant oral health Matern Child Health J s v 10 n 7 p 169 174 2006 Suplemento BOGGESS K A EDELSTEIN B L Oral health in women during preconception and pregnancy implications for birth outcomes and infant oral health Matern Child Health J s l v 10 n 5 p 169 174 2006 Suplemento BRAMBILLA E et al Prevention during pregnancy results of a 30 month study J Am Dent Assoc v 129 n 7 p 871 877 1998 BRASIL Ag ncia Nacional de Vigilancia Sanitaria RDC n 11 de 22 de marco de 2011 Disp e sobre o controle da subst ncia Talidomida e do medicamento que a contenha Diario Oficial da Uniao Poder Executivo Brasilia DF 24 mar 2011 Sec o 1 BRASIL Lei n 11 634 de 27 de Setembro de 2007 Disp e sobre o direito da gestante ao conhecimento e a vinculac o a maternidade onde recebera assist ncia no mbito do Sistema nico de Sa de Bras lia Di rio Oficial da Uni o 28 dez 2007 Sec o 1 BRASIL Lei n 11 108 de 7 de Abril de 2005 Altera a Lei no 8 080 de 19 de setembro de 1990 para garantir s parturientes o direito a presenca de acompanhante durante o trabalho de parto parto e p s parto imediato no mbito do Sistema nico de Sa de SUS Bras lia Di rio Oficial da Uni o 8 abr 2005 Se o 1 BRASIL
33. necess ria em alguns casos continua Situacao P falciparum Malaria grave Assim que o paciente puder deglutir deve se passa lo para tratamento VO conforme ja descrito 12 trimestre Quinina VO 10mg kg a cada 8 horas durante 3 dias associada a clindamicina VO 5mg kg a cada 6 horas durante 5 dias Quinina IV 20mg kg de dose de ataque seguida de 10mg kg a cada 8 horas durante 7 dias Administre a quinina em SG5 10ml kg m ximo de 500 ml em infus o lenta durante 4 horas A quinina deve ser associada a clindamicina IV 10mg kg a cada 12 horas durante 7 dias Administre a clindamicina em SG5 1 5ml kg em infus o durante 1 hora Fonte BRASIL 2009 Legenda ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO continuac o 22 trimestre 32 trimestre Artemeter lumefantrina comprimido de 20mg de artemeter e 120mg de lumefantrina nas doses recomendadas para adultos 4 c ps de 12 em 12 horas durante 3 dias No primeiro dia a 2 dose pode ser administrada entre 8 a 12 horas Recomenda se administrar o comprimido juntamente com alimentos Ou Artesunato mefloquina comprimido de 100mg de artesunato e 200mg de mefloquina nas doses recomendadas para adultos 2 c ps ao dia durante 3 dias Recomenda se administrar o comprimido juntamente com alimentos Artesunato IV 2 4mg kg de dose de ataque seguida de 1 2mg kg ap s 12 e 24 horas da dose de ataque
34. o Contudo vale ressaltar a import ncia da realizac o de outros procedimentos que possam complementar o diagn stico nutricional ou alterar a interpretac o deste conforme a necessidade de cada gestante Assim destacam se a avalia o cl nica para a detec o de doen as associadas nutri o por exemplo diabetes a observa o da presen a de edema que acarreta aumento de peso e confunde o diagn stico do estado nutricional e a avalia o laboratorial para o diagn stico de anemia e outras doen as de interesse cl nico conforme as normas deste manual Gestante adolescente observa es Deve se observar que a classifica o do estado nutricional na gesta o aqui proposta n o espec fica para gestantes adolescentes devido ao crescimento e imaturidade biol gica nesta fase do ciclo de vida No entanto esta classifica o pode ser usada desde que a interpreta o dos achados seja flex vel e considere a especificidade desse grupo Para adolescentes que engravidaram dois ou mais anos depois da menarca em geral maiores de 15 anos a interpreta o dos achados equivalente das adultas Para gestantes que engravidaram menos de dois anos ap s a menarca prov vel que se observe que muitas ser o classificadas como de baixo peso 5 7 5 Orienta o alimentar para a gestante O progn stico da gesta o influenciado pelo estado nutricional materno antes e durante a gravidez A inadequa o do estado
35. obras escolhidas Rio de Janeiro Imago 2000 WINNICOTT D W Os beb s e suas m es S o Paulo Martins Fontes 1994 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Collaborative study Maternal anthropometry and pregnancy outcomes WHO Bull s v 73 p 1 98 1995a WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia report of a WHO IDF consultation Geneva 2006 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Global Strategy for STI Prevention and Control Meeting Geneva 2004 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Physical status the use and interpretation of anthropometry Geneva WHO 1995b Technical Report Series 854 ZANOTTI D V et al Identificac o e intervenc o no transtorno psiqui trico e intervenc o no transtorno associadas ao puerp rio a colaborac o do enfermeiro psiquiatra Revista Nursing S 1 v 61 n 6 p 36 42 2003 ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO Anexo A Niveis de evidencia cientifica nos enfoques de terapia prevencao e etiologia Em todo o material produzido utilizaremos o quadro a seguir para representar os niveis de evid ncia cient fica Entende se por nivel de evid ncia cient fica o m todo utilizado na obtenc o da informac o ou a decis o recomendada dando maior ou menor credibilidade cient fica referida informac o N veis de evid ncia cient fica nos enfoques de terapia prevenc o e etiologia Ensaio cl nico randomizado
36. pio para resoluc o da gravidez n o deve ser modificada em decorr ncia dos resultados colposc picos citopatol gicos e histopatol gicos exceto nos casos de franca invas o ou obstruc o do canal do parto Ap s o parto as reavaliac es colposc pica e citopatol gica dever o ser realizadas entre seis e oito semanas em um centro de refer ncia regional 5 9 7 Exame cl nico das mamas O exame cl nico das mamas realizado com a finalidade de se detectar anormalidades nas mamas e ou avaliar sintomas referidos pelas gestantes para assim identificar poss veis les es malignas palp veis num est gio precoce de evoluc o tamb m uma boa oportunidade para o profissional de sa de educar a populac o feminina sobre i o c ncer de mama seus sintomas seus fatores de risco e sua detecc o precoce ii sobre a composi o e a variabilidade da mama normal e iii sobre a import ncia do aleitamento materno para a crianca para a pr pria gestante e para a fam lia e a sociedade pois nesta fase a mulher e sua fam lia est o mais atentas e dispostas a receber informac es e realizar atividades de promoc o e prevenc o a sua sa de ATEN O AO PR NATAL DE BAIXO RISCO Algumas orienta es relacionadas ao cuidado com as mamas para o aleitamento podem ser enfatizadas e Sugere se o uso de suti durante a gesta o e Sugerem se banhos de sol nas mamas por 15 minutos at as 10 horas da manh ou ap s as 16 h
37. pois partilha territ rios geogr ficos e afetivos estando em contato com a gestante em seu dia a dia conhecendo sua realidade O papel dos agentes comunit rios de sa de fundamental na identifica o de novos casos na busca ativa das faltosas na primeira abordagem e no acompanhamento possibilitando que a gestante aposte no cuidado que a equipe oferece Muitos casos de gestantes dependentes qu micas podem ser manejados no mbito da aten o prim ria sa de mediante as consultas peri dicas a inclus o em grupos espec ficos e o trabalho com a fam lia Quando as situa es mostram se mais delicadas preciso prestar aten o aos riscos tais como de suic dio h tero ou autoagress o e comorbidades psiqui tricos Alguns casos considerados mais graves que precisem de um cuidado intensivo devem ser encaminhados para os Centros de Aten o Psicossocial Caps Ao encaminh los para algum servi o da Rede de Sa de Mental a equipe de Sa de da Fam lia permanece sendo a respons vel pela coordena o do cuidado gestante e sua fam lia Os profissionais de sa de precisam ter sensibilidade nas orienta es levando sempre em considera o o contexto de vida da referida gestante e o seu cuidado para n o perder a chance de realizar seu pr natal O papel do profissional de sa de consiste sempre em orientar as pessoas e principalmente as gestantes contra o uso de quaisquer subst ncias que possam vir a prejudicar o
38. porque a fase de gestante deixa a mulher mais suscet vel aos cuidados quanto sua sa de A hansen ase acomete principalmente a pele e os nervos perif ricos mas tamb m se manifesta como uma doenca sist mica que compromete articulac es olhos test culos g nglios e outros rg os O alto potencial incapacitante da hansen ase est diretamente relacionado capacidade de penetrac o do M leprae na c lula nervosa e ao seu poder imunog nico BRASIL 2008b O ambiente domiciliar um dos principais locais de transmiss o da doenca O indiv duo considerado a nica fonte de infecc o da hansen ase A transmiss o se d por meio de um individuo doente forma infectante da doenca multibacilar MB sem tratamento que elimina o bacilo para o meio exterior infectando outros indiv duos suscet veis A principal via de elimina o do bacilo pelo indiv duo doente e a mais prov vel via de entrada deste no organismo s o as vias a reas superiores mediante contato ntimo e prolongado muito frequente na conviv ncia domiciliar A hansen ase progride lentamente entre o contato com o indiv duo doente e o aparecimento dos primeiros sinais pode se levar em m dia de 2 a 7 anos Considera se um caso de hansen ase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais e que necessita de tratamento poliquimioter pico e Les o 0es e ou area s da pele com altera o de sensibilidade e Acometimento de nervo s p
39. s parto sofre uma perda emocional que ser percebida pelo beb A princ pio poder haver uma tentativa estimulat ria do comportamento materno por parte da crian a mas com a persist ncia da depress o a rela o entre m e e filho poder se comprometer no decorrer do desenvolvimento infantil Esta situa o ser mais intensamente vivenciada no primeiro ano do beb Vale destacar que as implica es do quadro depressivo puerperal est o intimamente relacionadas com a dura o do transtorno ou seja quanto mais tempo persistirem mais graves ser o as consequ ncias para o desenvolvimento psicossocial da crian a Devido s altas preval ncias das altera es mentais puerperais destaca se a import ncia de se conhecer e diagnosticar precocemente tais sofrimentos na assist ncia sa de da mulher Cabe salientar que a tristeza puerperal diferentemente da depress o p s parto n o codific vel segundo as classifica es dos transtornos mentais e tende a desaparecer naturalmente entre uma semana e dez dias Uma tristeza puerperal muito intensa e duradoura pode ocasionar adiante uma depress o p s parto o que merece aten o dos profissionais de sa de Segundo Kaplan et al 1999 tanto a depress o puerperal quanto a psicose p s parto apesar de apresentarem um quadro cl nico severo e de in cio abrupto podem cursar um bom progn stico Para isso necess ria a identifica o precoce dos sintomas iniciais e a partir
40. stico de hansen ase devem receber aconselhamento para planejar a gestac o ap s a finalizac o do tratamento de hansen ase Especial atenc o deve ser dada ao per odo compreendido entre o terceiro trimestre da gravidez e o puerp rio no qual as reac es hans nicas podem ter sua frequ ncia aumentada As alterac es hormonais da gravidez causam diminuic o da imunidade celular fundamental na defesa contra o M leprae Portanto comum que os primeiros sinais de hansen ase em uma mulher j infectada aparecam durante a gravidez e no puerp rio quando tamb m podem ocorrer os estados reacionais e os epis dios de recidivas As gestantes portadoras de hansen ase tendem a apresentar poucas complicac es exceto pela anemia comum em doencas cr nicas Os rec m nascidos em amamenta o podem apresentar a pele hiperpigmentada pela clofazimina ocorrendo a regress o gradual da pigmenta o ap s o t rmino do tratamento da m e ou o desmame Gestantes com hansen ase que apresentem efeitos adversos s drogas da PQT OMS e estados reacionais e ou neurites dever o ser encaminhadas s unidades de sa de de maior complexidade para avalia o Em gestantes MB ou PB com intoler ncia dapsona o esquema terap utico recomendado a associa o da rifampicina com a clofazimina pelo risco para o feto do uso do ofloxacino e da minociclina O uso da talidomida proibido para mulheres gr vidas ou com chances de engravidar A talidomida cau
41. stico nutricional realizado Baixo peso BP investigue a hist ria alimentar a hiper mese grav dica as infecc es as parasitoses as anemias e as doen as debilitantes D a orienta o nutricional visando promo o do peso adequado e de h bitos alimentares saud veis Remarque a consulta em intervalo menor do que o fixado no calend rio habitual Caso necess rio interessante discutir o caso com os profissionais do N cleo de Apoio a Sa de da Fam lia Nasf Adequado A siga o calend rio habitual Explique a gestante que seu peso est adequado para a idade gestacional D lhe orienta o nutricional visando a manuten o do peso adequado e promo o de h bitos alimentares saud veis Sobrepeso e obesidade S e O investigue a obesidade pr gestacional casos de edema polidr mnio macrossomia e gravidez m ltipla D orienta o nutricional gestante visando promo o do peso adequado e de h bitos alimentares saud veis ressaltando que no per odo gestacional n o se deve perder peso pois desej vel mant lo Remarque a consulta em intervalo menor do que o fixado no calend rio habitual Caso necess rio interessante discutir O caso com os profissionais do Nasf Sabe se que a obesidade est associada a uma frequ ncia mais alta de dist cias diabetes e hipertens o e a um risco maior de cesariana Por outro lado na gestante com baixo peso h um risco maior de parto prematuro Estimat
42. tica perinatal DHP caracteriza se pela hem lise fetal com suas m ltiplas e graves repercuss es sobre a vitalidade do feto E decorrente da incompatibilidade sanguinea materno fetal em que anticorpos maternos atravessam a barreira placent ria e agem contra ant genos eritrocit rios fetais Ocorre neste caso uma reac o antigeno anticorpo que promove a hem lise eritrocit ria Isso representa em maior ou menor grau o principal determinante das diversas manifestac es cl nicas da doenca anemia hip xia Tamb m conhecida como isoimunizac o produc o de anticorpos em resposta a ant genos provenientes de um ser da mesma esp cie a DHP tem como pr requisito a transfus o de sangue com fator Rh positivo para a mulher com fator Rh negativo Embora a doenca hemol tica n o seja exclusiva do sistema Rh esta forma de incompatibilidade sistema Rh respons vel por 80 a 90 dos casos de doenca hemol tica perinatal clinicamente detect vel Em princ pio as c lulas do sangue materno e fetal n o se misturam mas de fato pequenos sangramentos podem ocorrer durante a gestac o e permitir o contato De in cio os anticorpos produzidos s o IgM que n o atravessam a placenta Em seguida h produ o de anticorpos IgG mol culas pequenas que atravessam a placenta e provocam a ruptura das hem cias fetais gerando um quadro progressivo de anemia O feto inicia ent o uma eritropoese compensat ria a custa da medula ssea d
43. 73 5 7 1 Procedimentos para a medida de peso 73 5 7 2 Procedimentos para a medida da altura 73 5 7 3 C lculo do ndice de massa corp rea ou corporal IMC por meio da f rmula 74 5 7 4 Procedimentos para o diagn stico nutricional 74 5 7 5 Orienta o alimentar para a gestante uuunsssnsnnnnnennnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnennns 80 5 8 Controle da press o arterial PA ccccccsssssscceceesseceeeeceeeseeeeeeeeeasseceeeeeeeaeeeeeessaeaeceeeessagaeeeeeeseageeeeeees 88 5 9 Palpac o obst trica e medida da altura uterina AU 92 5 9 1 Medida daaltura uterina AU een see 95 5 9 2 Ausculta dos batimentos cardiofetais 98 5 9 3 Registro dos movimentos fetais aiii 100 5 9 4 Teste do est mulo sonoro simplificado Tess aa 102 5 9 5 Verifica o da presen a de edema nn rn n
44. A a A A rr r D ACIMA Secretaria de Ate ICAO a gt a de De partamen to de Atenc o B sica gt Os enfermeiros e os enfermeiros obstetras estes ltimos com titulac o de especialistas em obstetr cia est o habilitados para atender ao pr natal aos partos normais sem dist cia e ao puerp rio em hospitais centros de parto normal unidades de sa de ou em domicilio Caso haja alguma intercorr ncia durante a gestac o os referidos profissionais devem encaminhar a gestante para o m dico continuar a assist ncia Prestar assist ncia humanizada mulher desde o in cio de sua gravidez per odo quando ocorrem mudancas f sicas e emocionais poca que cada gestante vivencia de forma diferente uma das atribui es da enfermagem nas equipes de AB Outras atribui es s o tamb m a solicita o de exames complementares a realiza o de testes r pidos e a prescri o de medicamentos previamente estabelecidos em programas de sa de p blica como o pr natal e em rotina aprovada pela institui o de sa de As atividades da o parteira o s o exercidas sob supervis o de enfermeiro obstetra quando realizadas em institui es de sa de e sempre que poss vel sob controle e supervis o de unidade de sa de quando realizadas em domic lio ou onde se fizerem necess rias 5 1 Diagnostico na gravidez Para ampliar a captac o precoce das gestantes o Ministerio da Sa de por interm dio da Rede
45. AX mmHg PUERPERIO IMEDIATO NV L UTERINA CARACTERISTICA DOS LIQUIDOS VITAMINA A ALTA MATERNA C sabia MORTE MATERNA Y eravDez E TRANSFERIDA L parto EJ crraroLocia 7 puerp rio EMIA CR NICA PTURA PREMAT FEC O PUERPEI ESPROP CEF PELV TRIMESTRE TRIMESTRE TRIMESTRE EMORRAGIA PUERPER CONTRACEP O ONDOM Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Anexo D Ficha Perinatal PREFEITURA DO MUNIC PIO DE N FICHA SECRETARIA MUNICIPAL DA SA DE ee Uso exclusive da inform tica C digo do hospital PA LER ERRA ABRA DEM E EG Nome do hospitalimatermdade _ G C o oc f f o ffeo fiO C digo do municipio AAA P x M s Ano refer ncia do FICH DE NOTIHCA AO DE EVENTOS PERINATAIS FNEP FRENTE ATEN O AO PR NATAL DE BAIXO RISCO FICHA DE NOTIFICA O DE EVENTOS PERINATAIS FNEP CAUSAS DE MORBIMORTALIDADE PERINATAL Tora Feto ou rec m nascido afetados por fatores maternos e por complica es da gravidez do trabalho de parto e do parto Transtornos relacionados com a durac o da gest o e com o crescimento fetal Traumatismo de parto Transtornos respirat rios e cardiovasculares espec ficos do periodo perinatal Transtornos hemorr gicos e hematol gicos do feto e
46. Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica e O aumento no custo do pr natal de baixo risco e Os beneficios potenciais a longo termo com o rastreamento Para o diagn stico do diabetes gestacional a OMS recomenda o emprego do mesmo teste indicado para o diagn stico do diabetes fora da gestac o nos casos de intoler ncia a glicose teste oral de toler ncia a glicose com 75g de glicose TTG 75g 2h e com duas medidas da glicose plasm tica uma em jejum e outra 2h ap s a sobrecarga WHO 2006 Os seguintes fatores de risco devem ser avaliados para toda gestante Quadro 17 Fatores de risco para diabetes mellitus Fatores de risco para diabetes mellitus gestacional DMG e obesidade materna Idade de 35 anos ou mais Sobrepeso obesidade ou ganho de peso excessivo na gesta o atual Deposi o central excessiva de gordura corporal Baixa estatura lt 1 50m Crescimento fetal excessivo polidr mnio hipertens o ou pr ecl mpsia na gravidez atual Antecedentes obst tricos de abortamentos de repeti o malforma es morte fetal ou neona tal macrossomia peso gt 4 5kg ou DMG Hist ria familiar de DM em parentes de 1 grau S ndrome de ov rios polic sticos Fonte BRASIL 2005e Algumas orienta es gerais sobre DMG merecem destaque e O diagn stico de DMG pode exigir da paciente um aumento consider vel de exames e monitoramento durante o pr natal e o p s parto e Na grande maioria
47. E y EA AZ N SN Y I INN AL IMWSAISAL LI MINAS INIS AA AR DF Iniciativas de amplia o qualifica o e humaniza o da aten o a sa de da mulher no Sistema nico de Sa de associadas Pol tica Nacional de Atenc o Integral Sa de da Mulher e ao Pacto Nacional pela Reduc o da Mortalidade Materna e Neonatal assim como os impactos da regulamentac o de ac es de Vigil ncia de bitos Maternos podem estar relacionados aos avancos observados na reduc o das mortes por causas obst tricas diretas Contudo as taxas por causas diretas ainda s o elevadas e representam um grande desafio para o sistema de sa de O alcance da meta proposta no mbito deste Objetivo de Desenvolvimento do Mil nio depender assim da implementac o mais efetiva das ac es de sa de voltadas para a reduc o da mortalidade materna no Brasil A assist ncia pr natal adequada componente pr natal com a detecc o e a intervenc o precoce das situac es de risco bem como um sistema gil de refer ncia hospitalar sistema de regula o Vaga sempre para gestantes e beb s regula o dos leitos obst tricos plano de vinculac o da gestante maternidade al m da qualificac o da assist ncia ao parto componente de parto e nascimento humanizac o direito a acompanhante de livre escolha da gestante ambi ncia boas pr ticas acolhimento com classificac o de risco ACCR s o os grandes determinantes dos indicadores de sa
48. Fonte BRASIL 20058 N Ta IC T Ar n N Ministerio Q C e sl C h a Ada CASAS Pa Z Z ee E d m pes N A A nu X AI I d A Larrataria NAA NFARC A rx tm f rn LA LY AT Ara ra Tra Na ATtancam CIA a aude secretaria de Aten o a SAUCE De Parlamento ae ALENCAO Dasi 6 3 24 4 Candid ase vulvovaginal uma infecc o causada por um fungo comensal que habita os tratos genital e intestinal e prolifera quando o meio torna se favor vel para o seu desenvolvimento Assim este organismo pode fazer parte da flora end gena em at 50 das mulheres A gestac o predisp e o aparecimento de candid ase vaginal Os sinais e sintomas s o Prurido vulvovaginal principal sintoma e de intensidade vari vel Ardor ou dor a mic o Corrimento branco grumoso inodoro e com aspecto caseoso leite coalhado Hiperemia edema vulvar fissuras e macerac o da vulva Dispareunia Fissuras e macerac o da pele Vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas aderidas a mucosa O tratamento na gestac o deve ser realizado preferencialmente com medicac o t pica como miconazol a 2 creme vaginal por 7 dias clotrimazol a 1 creme vaginal durante 6 a 12 dias ou clotrimazol vulos de 100mg por 7 dias 6 3 24 5 Tricomon ase uma infecc o causada pela Trichomonas vaginalis um protozo rio flagelado cuja principal forma de transmiss o sexual o risco de transmiss o por
49. Hipertens o cr nica estado hipertensivo registrado antes do in cio da gestac o no per odo que precede a 20 semana de gravidez ou al m de doze semanas ap s o parto Esta condi o n o est associada a edema e protein ria salvo se houver dano renal antes da gravidez e persiste depois de 12 semanas ap s o parto e Hipertens o gestacional aumento da press o arterial que ocorre ap s a 20 semana de gestac o mais frequentemente perto do parto ou no puerp rio imediato sem protein ria Normalmente a PA se normaliza nas primeiras 12 semanas de puerp rio podendo por isso ser definida como transit ria embora a condi o geralmente recorra em 80 das gesta es subsequentes Acredita se que tais mulheres s o propensas a desenvolver hipertens o arterial essencial no futuro Quando a hipertens o persiste ela denominada como cr nica um diagn stico basicamente retrospectivo pois as complica es das pacientes que no momento da avalia o se apresentam sem protein ria podem evoluir com pr ecl mpsia e Pr ecl mpsia aparecimento de hipertens o e protein ria 300mg ou mais de prote na em urina de 24h ap s 20 semanas de gesta o em gestante previamente normotensa uma desordem multissist mica idiop tica espec fica da gravidez humana e do puerp rio relacionada a um dist rbio placent rio que cursa com vasoconstric o aumentada e redu o da perfus o O edema atualmente n o faz mai
50. Obstet Gynecol Saint Louis Mo v 160 p 569 573 1989 ETIO Ud sdUGe ecretarfla qe encao a Daude Departamento de Aten NORMAN J E et al Progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancy STOPPIT a randomised double blind placebo controlled study and meta analysis Database of Abstracts of Reviews of Effects DARE S 1 jul 2009 NOVAES A R A medicina homeop tica avalia o de servi os 2007 Disserta o Mestrado Universidade Federal do Esp rito Sato Centro de Ci ncias da Sa de Vitoria 2007 NOVAES A R et al Perspectivas de inovac o na Atenc o B sica a homeopatia no Programa de Sa de da Fam lia In CONGRESSO BRASILEIRO DE SA DE P BLICA 8 2006 Rio de Janeiro Congresso Mundial de Sa de P blica 11 Rio de Janeiro 2006 NULMAN LASLO D KOREN G Treatment of epilepsy in pregnancy Drugs s v 57 n 4 p 535 544 1999 O DRISCOLL K FOLEY M MACDONALD D Active management of labour as an alternative to cesarean section for dystocia Obstet Gynaecol s v 63 p 485 490 1984 O HARA M W Postpartum depression Causes and consequences New York Springer Verlag 1995 OFFENBACHER S et al Maternal periodontitis and prematurity Part I obstetric outcome of prematurity and growth restriction Ann Periodontol Chicago v 6 n 1 p 164 174 2001 OHLSSON A SHAH V S Intrapartum antibiotics for known maternal Group B strept
51. Placenta o baixa Fonte RAGONESI BERTINI CAMANO 1997 adaptado Sempre que houver discrep ncia entre a idade gestacional e a medida de fundo uterino deve haver suspeita de Ciur Na anamnese recomendado identificar poss veis causas maternas inclusive abordando doen as associadas uso de drogas infec es hist ria obst trica anterior rec m nascidos considerados como PIG Ciur anterior etc O diagn stico ultrassonogr fico considerado fundamental frente suspeita de Ciur Classicamente tem sido utilizado o peso fetal estimado abaixo do percentil 10 para a idade gestacional como par metro diagn stico Todavia tem sido proposta a ultrassonografia seriada para avalia o do crescimento fetal principalmente devido s diferen as existentes entre as defini es de PIG e Ciur S o utilizados os seguintes par metros de an lise e Biometria fetal di metro biparietal DBP circunfer ncia cef lica CC circunfer ncia abdominal CA f mur F di metro de cerebelo e Circunfer ncia abdominal isoladamente o melhor par metro para avalia o do crescimento fetal e Di metro cerebelar transverso um bom par metro para a avalia o da idade gestacional por n o sofrer altera o devido ao Ciur e com isso permite uma boa correla o entre a idade gestacional e o crescimento fetal e Peso fetal deve se utilizar curvas conforme a popula o e Rela es biom tricas espec ficas CC CA di
52. a gravidez Viagens a reas geralmente s o seguras para a gr vida at quatro semanas antes da data prov vel do parto grau de recomendac o D Viagens longas de avi o est o associadas ao aumento de risco de trombose venosa entretanto n o est claro se h risco adicional na gravidez ou n o Na populac o geral o uso de meia de compress o efetivo e reduz o risco Nas viagens de carro as gestantes devem ser informadas sobre o uso correto dos cintos de seguranca que devem ser de tr s pontos usados acima e abaixo do abdome e n o sobre ele 5 13 3 Atividade sexual na gravidez Manter relac es sexuais na gravidez n o parece estar associado a efeitos adversos A atividade sexual durante o terceiro trimestre da gravidez n o est associada com o aumento da mortalidade perinatal comparando se mulheres sem atividade sexual com aquelas com mais de quatro relac es por m s grau de recomendac o B A atividade sexual na gravidez tamb m n o est associada com o aumento da prematuridade independentemente da presenca de vaginose bacteriana ou de tricomon ase grau de recomendac o A A restric o atividade sexual deve ser feita apenas a crit rio m dico por causa de patologias como placenta pr via ou alto risco de prematuridade ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO 5 13 4 Trabalhando durante a gestacao Pacientes com hist ria pr via de dois ou mais abortamentos n o devem permanecer muitas horasem p amp ou caminhand
53. a surtos de agudiza o e per odos de lat ncia causada pelo Treponema pallidum uma espiroqueta de transmiss o sexual ou vertical que pode causar respectivamente a forma adquirida ou cong nita da doen a Seu diagn stico e seu tratamento podem ser realizados com baixo custo e pouca ou nenhuma dificuldade operacional No Brasil a preval ncia de s filis em gestantes de 1 6 S o estimadas 12 mil crian as que nascem com s filis cong nita Entre os casos notificados em 2004 78 8 das m es realizaram pr natal A s filis na gesta o requer interven o imediata para que se reduza ao m ximo a possibilidade de transmiss o vertical A s filis cong nita um agravo de notifica o compuls ria sendo considerada como verdadeiro evento marcador da qualidade de assist ncia sa de materno fetal em raz o da efetiva redu o do risco de transmiss o transplacent ria de sua relativa simplicidade diagn stica e do f cil manejo cl nico terap utico A infec o do feto depende do est gio da doen a na gestante quanto mais recente a infec o materna maior o risco de comprometimento fetal Na s filis prim ria e secund ria o risco de infec o fetal varia de 70 a 100 enquanto nas fases latente tardia e terci ria chega a 30 As manifesta es cl nicas variam desde o abortamento espont neo morte perinatal ocorrendo em cerca de 40 das gestantes infectadas n o tratadas Al m disso a s filis cong nita
54. afetar ou complicar uma gravidez por outro lado a pr pria gravidez pode alterar o curso da asma el AIR mi C i gt a L ml A a ar coe da gt gt a uf s e am s a ae oe T e ia N a y PIA MN fq N y FAT ri ND j TV Z 1 w LE fq A an an an f ATAN oN 4 IN Tans Va 2 We f y LCI IO da IdUQE JECIE La la UE ALETICaADO a DAUUC LI CUaAILaAIIICIILD UC ALTIICAU 1 3 6 3 15 1 Efeitos da asma sobre a gravidez Apesar de algumas controv rsias a evid ncia tem demonstrado que a asma pode aumentar a morbidade materna As mulheres asm ticas sofrem tr s vezes mais de hiper mese grav dica e duas vezes mais de perdas hem ticas uterinas sobretudo se estiverem medicadas com corticoides sist micos V rios estudos t m demonstrado o aumento do risco de hipertens o grav dica e pr ecl mpsia O risco de pr amp ecl mpsia de duas a tr s vezes superior em mulheres com sintomas moderados a graves de asma independentemente da terap utica em curso Os riscos de placenta pr via e de parto por cesariana est o tamb m aumentados assim como o n mero de dias de hospitalizac o As mulheres asm ticas s o mais susceptiveis de necessitar de induc o do parto Alguns autores defendem que n o existe diferenca significativa entre as mulheres n o asm ticas e as que t m asma ligeira Provavelmente os riscos de morbidade materna est o aumentados apenas em mulheres com asma moderada ou grave especial
55. as autoimunes l pus eritematoso sist mico outras colagenoses e Altera es gen ticas maternas e Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar e Ginecopatias malforma o uterina miomatose tumores anexiais e outras e Portadoras de doen as infecciosas como hepatites toxoplasmose infec o pelo HIV s filis terci ria USG com malforma o fetal e outras DSTs condiloma e Hansen ase e Tuberculose e Depend ncia de drogas l citas ou il citas e Qualquer patologia cl nica que necessite de acompanhamento especializado Fatores relacionados hist ria reprodutiva anterior e Morte intrauterina ou perinatal em gesta o anterior principalmente se for de causa desconhecida e Hist ria pr via de doen a hipertensiva da gesta o com mau resultado obst trico e ou perinatal interrup o prematura da gesta o morte fetal intrauterina s ndrome Hellp ecl mpsia interna o da m e em UTI e Abortamento habitual e Esterilidade infertilidade Fatores relacionados gravidez atual e Restric o do crescimento intrauterino e Polidr mnio ou oligoidr mnio e Gemelaridade e Malformac es fetais ou arritmia fetal e Dist rbios hipertensivos da gestac o hipertens o cr nica preexistente hipertens o gestacional ou transit ria Obs necess rio que haja evid ncia de medidas consecutivas que sugiram hipertens o Nestas situac es n o se deve encaminhar o caso com me
56. as ze oE 8z 92 ve 22 02 8L 9L vL el OL 8 9 ZL ZL SL SAE sa sa sa da se soz soe siz siz sa sZ sa sez sr v sve se sse soz sse sz sie sez sez sez s sez so Soe sie sie sze sze ste see ste sse O sse so sse sie sus ste sec see see Ov Ov 91U2 sas8 ep JEUOIDIJjNU oJusweyuedwose ap 0314810 YNIY3LN VENLIV INI 1212 os d ejusDeld T Za O ca Ta o w 7 031194 OPIDY 050 115 o1ej ns 1593 ap euew s 181751331 091 0 OPEP oso u J oleJ ns ap oe5elu uu dns op e OJoIIPU SQUIOT souuse doxol SysgH AIH uy w nlal ap eluu 3 5 opeynsay opeynsay ejnpuo gt oe3ejuano ENOR DE 15 AIOR DE 35 ANTECEDENTES FAMILIARES _ SIM GEMELARES O C pers DL HPERTART E Forma o L OUTROS OL PESO ANTERIOR I EX CLINICO NORMAL DATA CARDIOPATI DIABETES H Cl RG P I EX DAS MAMAS NORMAL RT ART FEC O M FERTILIDADE A LV UTERINA FORMA O EX ODONTOL GICO NORMAL ALFABETIZADA ESTUDOS E NenHum _ woo FunoamentaL _ superior OBST TRICOS Anotar o n mero de GESTAG ES AB
57. assegurar maior grau de maturidade fetal Outras vezes mesmo com o feto em pr termo a gravidade do quadro cl nico pode impor a necessidade da interrup o da gesta o apesar de haver grande risco de bito neonatal por prematuridade Na gesta o a termo n o existem d vidas recomenda se que a interven o seja considerada em todos os casos a partir da 37 semana de gravidez Para o per odo pr termo inferior a 37 semanas algumas considera es dever o ser feitas e Mulheres com idade gestacional de 32 a 34 semanas e mais dever o ser consideradas para tratamento conservador em unidades especializadas e A administra o de corticoide est indicada para gr vidas pr ecl mpticas com idade gestacional entre 24 e 34 semanas e A interrup o da gesta o dever ser sempre considerada nos casos de pr ecl mpsia grave independentemente da idade gestacional Recomenda se o uso de sulfato de magn sio para prevenir ecl mpsia em mulheres com pr ecl mpsia grave grau de recomenda o A e para a preven o de ecl mpsia se a pr ecl mpsia for leve por m com impacto diferente grau de recomenda o B As indica es para o tratamento anti hipertensivo n o se baseiam em ensaios cl nicos com desfechos claramente definidos mas sim em padr es da pr tica cl nica estabelecidos ao longo de muitos anos Sugere se que o tratamento seja institu do mais precocemente quando a PA for gt 150 100mmHg Em situac
58. ato sexual de 60 a 80 e que infecta o colo uterino a vagina e a uretra Suas caracter sticas cl nicas s o Corrimento abundante esbranquicado amarelado ou amarelo esverdeado bolhoso Prurido e ou irritac o vulvar Dor p lvica ocasionalmente Sintomas urin rios dis ria polaci ria Hiperemia da mucosa com placas avermelhadas colpite difusa e ou focal com aspecto de framboesa 7 O tratamento realizado por via oral com metronidazol 2g em dose nica ou 400mg 12h 12h por 7 dias ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO Figura 13 Corrimento vaginal Paciente com queixa de corrimento vaginal Parceiro com sintoma Paciente com m ltiplos parceiros sem prote o Paciente pensa ter sido Anamnese e avaliac o de risco exposta a uma DST gt exame ginecol gico Paciente proveniente de regi o de alta preval ncia de gonococo e clamidia Criterios de risco positivo e ou sinais de cervicite com mucopus teste do cotonete friabilidade sangramento do colo Sim Coleta de material para microscopia Tratar ele clam dia Presen a de hifas Presen a de clue cels Presen a de Tricomonas Tratar candid ase Aconselhar oferecer anti HIV VDRL hepatites B e C se dispon vel vacinar contra hepatite B enfatizar a ades o ao tratamento notificar convocar e tratar parceiros e agendar retorno Fonte BRASIL 2005e 6 3 24 6 Verrugas genitais Herpes infecc o p
59. comparada com gr vidas n o violentadas Embora n o estejam devidamente esclarecidos seus efeitos para os resultados perinatais admite se que as DST oferecam grande impacto para o bin mio materno fetal Parte importante das DST decorrentes da viol ncia sexual pode ser evitada Gonorreia s filis clamidiose tricomon ase e cancro mole podem ser prevenidos com o uso de medicamentos de reconhecida efic cia profil tica Embora n o seja possivel estabelecer com exatid o o tempo limite para a introduc o da profilaxia das DST n o virais certo que melhores resultados s o obtidos quanto mais precocemente se inicia a medida principalmente nas primeiras 72 horas da viol ncia sexual A profilaxia das infecc es n o virais de transmiss o sexual em gr vidas que sofrem viol ncia sexual visa aos agentes mais prevalentes e de repercuss o cl nica mais relevante Est indicada nas situac es de exposic o com risco de transmiss o dos agentes independentemente da presenca ou da gravidade das les es f sicas e da idade da mulher O esquema recomendado de associac o de medicamentos encontra se no quadro a seguir Quadro 33 Profilaxia das DST para mulheres em situac o de viol ncia sexual Profilaxia das DST n o virais para gr vidas em situac o de viol ncia sexual Deve se associar os medicamentos Penicilina G benzatina 2 400 000 Ul IM em dose nica profilaxia da s filis Ceftriaxona 500mg IM em dose nica prof
60. compat vel com o v rus do papiloma humano HPV Em casos de NIC I dever ser repetida citologia ap s seis meses e NIC Il e Ill displasia moderada e displasia intensa ou carcinoma in situ respectivamente atualmente estas les es s o colocadas no mesmo patamar biol gico e s o chamadas de les es de alto grau Alterac es como estas devem ser encaminhadas ao Centro de Refer ncia em Sa de da Mulher e Carcinoma escamoso invasivo trata se de c lulas escamosas com grande variac o de forma e alterac es celulares como as descritas anteriormente Necessita de comprovac o histopatol gica e Adenocarcinoma in situ ou invasivo representa alterac es celulares semelhantes as descritas anteriormente mas detectadas nas c lulas glandulares do colo do tero m nimo o risco da progress o de uma les o de alto grau para carcinoma invasor durante o per odo gestacional J a taxa de regress o espont nea ap s o parto relativamente alta 69 Mulheres gestantes com o laudo citopatol gico alterado devem seguir a mesma conduta recomendada para as mulheres n o gr vidas na unidade b sica de sa de No centro de refer ncia regional o objetivo principal afastar a possibilidade de les o invasora Confirmada a invas o pela bi psia a paciente dever ser encaminhada a unidade de assist ncia de alta complexidade Unacon ou ao centro de assist ncia de alta complexidade em oncologia Cacon A conduta obst trica em princ
61. crian a e a implementa o de pol ticas p blicas que atendam s especificidades de cada realidade procurando se considerar o princ pio da equidade e resgatar a d vida hist rica existente em rela o s mulheres e s crian as assistidas por parteiras tradicionais fundamental a inclus o do parto e do nascimento domiciliares assistidos por parteiras tradicionais no SUS entre as estrat gias para a aten o integral sa de da mulher e da crian a e para a redu o da morbimortalidade materna e neonatal Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica gt gt No Brasil a quest o da melhoria da assist ncia ao parto domiciliar por parteiras tradicionais vem sendo amplamente discutida desde a d cada de 1970 Em v rias regi es do Pa s foram desenvolvidas atividades com parteiras tradicionais com vistas melhoria da qualidade dessa assist ncia seja por parte do setor p blico ou de organizac es da sociedade civil O Minist rio da Sa de a partir de 2000 vem adotando v rias iniciativas para melhorar a atenc o gestac o ao parto ao nascimento e ao puerp rio Entre elas encontrava se o Programa Trabalhando com Parteiras Tradicionais que recolocou a melhoria do parto e do nascimento domiciliares assistidos por parteiras tradicionais na pauta de discuss o com gestores estaduais e municipais como uma responsabilidade do SUS e uma atribuic o da Atenc o B sica O programa o
62. da ansiedade da gestante e Recomende repouso em dec bito lateral esquerdo e Ouca a gestante e converse sobre suas ang stias se for o caso e Esteja atento para outros sintomas associados tosse chiado e sibil ncia e para achados no exame cardiopulmonar pois embora seja pouco frequente pode se tratar de um caso de doenca card aca ou respirat ria e Agende a consulta m dica caso haja d vida ou suspeita de problema cl nico 5 11 10 Mastalgia dor nas mamas e Oriente a gestante quanto a normalidade de inc modo mam rio pela fisiologia da gestac o devido ao aumento mam rio e ao desenvolvimento de suas gl ndulas e Recomende gestante o uso constante de suti com boa sustentac o ap s descartar qualquer intercorr ncia mamaria e Oriente a gestante sobre o colostro principalmente nas fases tardias da gravidez que pode ser eliminado em maior quantidade obrigando o diagn stico diferencial com anormalidades 5 11 11 Lombalgia dor lombar Recomende que a gestante e faca a correc o de sua postura ao se sentar e ao andar e use sapatos com saltos baixos e confortaveis e faca a aplicac o de calor local e eventualmente acrit rio e por orientac o m dica use analg sico se n o for contraindicado por tempo limitado ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO 5 11 12 Cefaleia dor de cabeca e Afaste as hip teses de hipertens o arterial e pr amp ecl mpsia se houver mais de 24 semanas de gestac
63. de Vigil ncia Epidemiol gica da Mal ria Sivep Mal ria quanto nas reas n o end micas pelo Sistema de Informac o de Agravos de Notificac o Sinan Deve se dar especial atenc o ao preenchimento das quest es relacionadas a gravidez e a investigac o do local prov vel de infecc o ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO Tratamento e seguimento Uma vez diagnosticada a mal ria deve ser imediatamente tratada considerando se a idade gestacional a esp cie causadora e a gravidade do quadro cl nico Todas as formas de mal ria durante a gestac o s o consideradas graves Recomenda se o tratamento intra hospitalar quando a densidade parasit ria for alta o que corresponde a mais de 20 parasitos campo microsc pico ou mais de 10 000 parasitos mm de sangue e quando for evidenciada a presenca de esquizontes no sangue perif rico materno ou a presenca de sinais ou sintomas sugestivos de gravidade da doenca como icter cia ou sangramentos Assim mesmo contrac es uterinas sangramento vaginal amniorrexe diminuic o dos movimentos fetais entre outros sintomas indicam avaliac o obst trica imediata O diagn stico precoce e o tratamento correto e oportuno s o os meios mais adequados para reduzir a gravidade e a letalidade da mal ria Quadro 30 Mal ria complicada Malaria complicada segundo os criterios da OMS 4 Edema pulmonar 18 Outras manifestag es O y O e Comprometimento hep tico Bil total gt 3 0mg
64. de fatores ex genos como a atividade materna excessiva o uso de medicamentos sedativos lcool e nicotina entre outros A presen a de movimentos fetais ativos e frequentes tranquilizadora quanto ao progn stico fetal Dada a boa correla o entre a subjetividade da percep o materna e a ultrassonografia em tempo real resulta l gica a utiliza o do controle di rio de movimentos fetais mobilograma realizado pela gestante como instrumento de avalia o fetal simples de baixo custo que n o requer instrumentaliza o e n o tem contraindica es N o existe na literatura padroniza o quanto ao m todo de registro O importante utilizar t cnica simples e por per odo de tempo n o muito longo para n o se tornar exaustivo e facilitar a sua realiza o sistem tica pela mulher Em gesta o de baixo risco o registro di rio dos movimentos fetais pode ser iniciado a partir da 34 semana gestacional Existem v rios m todos descritos Cf BRASIL 2010d O m todo a seguir recomendado por sua praticidade 5 9 3 1 M todo de registro di rio de movimentos fetais RDM F O m todo descrito j foi testado e utilizado em v rios servi os A gestante recebe as seguintes orienta es e Escolha um per odo do dia em que possa estar mais atenta aos movimentos fetais e Alimente se previamente ao in cio do registro e Sente se com a m o sobre o abdome e Registre os movimentos do feto nos espa os demarcados pe
65. de relacionados a m e e ao beb que t m o potencial de diminuir as principais causas de mortalidade materna e neonatal Em face da progressiva expans o do processo de organizac o dos servicos de atenc o b sica nos munic pios a qualificac o dos profissionais de sa de ainda um desafio sobretudo no que diz respeito ao processo do cuidado ao acesso a exames e aos seus resultados em tempo oportuno bem como a integrac o da Atenc o B sica AB com a rede voltada para o cuidado materno infantil Sendo assim este Caderno de Atenc o B sica CAB tem por objetivo orientar o atendimento de acordo com as evid ncias mais atuais objetivando a realizac o de uma pr tica humanizada integral em rede e custo efetiva garantindo um padr o de acesso e qualidade 1 No anexo A encontram se as tabelas de n veis de evid ncia e os graus de recomenda o e classifica o do uso de drogas na gravidez que ser o usados ao longo do texto PARTE 1 Entende se por avaliac o pr amp concepcional a consulta que o casal faz antes de uma gravidez objetivando identificar fatores de risco ou doencas que possam alterar a evoluc o normal de uma futura gestac o Constitui assim instrumento importante na melhoria dos ndices de morbidade e mortalidade materna e infantil Sabe se que do total das gestac es pelo menos a metade n o inicialmente planejada embora ela possa ser desejada Entretanto em muitas ocasi es o n o planejame
66. desenvolvimento do feto Por m sabe se que isso nem sempre garante mudan as de comportamento preciso paci ncia para compreender as fantasias envolvidas na gesta o e os medos que envolvem largar a antiga companhia da droga Abordagens ameacadoras e agressivas tendem a fracassar causando recha o por parte da gestante que n o raro abandona o cuidado pr natal A perspectiva da redu o de danos pode auxiliar neste caminho tomando como ponto de partida a experi ncia subjetiva de cada mulher compreendendo o que poss vel em cada caso e sabendo lidar com os limites que toda interven o possui Assunto pol mico e cheio de interroga es o uso de drogas durante a gesta o coloca as equipes de sa de da aten o prim ria em xeque Estas t m que lan ar m o de a es singulares e muitas vezes criativas para lidar com a quest o o maior risco sempre perder o v nculo sem o qual pouca coisa ser poss vel O alerta sobre os perigos fundamental mas n o garante uma mudan a radical de comportamento O aux lio no processo de se constituir m e pai av e av sempre mais potente e duradouro Afinal a gesta o apenas o come o de uma hist ria na qual h uma grande aposta para que esta seja duradoura saud vel e feliz 6 3 31 1 Uso de lcool Mulheres gr vidas devem evitar o uso de lcool nos 3 tr s primeiros meses porque a subst ncia pode estar associada ao aumento do risco de malforma
67. deve se completar o esquema e Gestantes com esquema completo n o se deve vacin las ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO Quadro 14 Vacinacao de rotina para gestantes Imunobiol gico Recomendacao Esquema Vacina dupla do tipo adulto Gestantes em qualquer Tr s doses com intervalo de 60 dias dT difteria e t tano periodo gestacional entre elas Tamb m possivel consi derar o intervalo de 30 dias entre as doses para nao se perder a oportu nidade de vacinac o Caso a gestante tenha recebido a l tima dose h mais de 5 cinco anos deve se antecipar o reforco t o logo seja poss vel A ltima dose deve ser feita at no m ximo 20 dias antes da data prov vel do parto Vacina contra influenza Gestantes em qualquer Dose nica durante a Campanha fragmentada per odo gestacional Anual contra Influenza Vacina contra hepatite B Gestantes ap s o primeiro Tr s doses com intervalo de 30 trimestre de gestac o dias entre a primeira e a segunda e de 180 dias entre a primeira e a terceira Na impossibilidade de se realizar a sorologia anti HBs deve se avaliar o estado vacinal da gestante e vacin la se for o caso Fonte BRASIL 2001a Para a prevenc o da transmiss o vertical no caso de rec m nascido de m e sabidamente positiva para a hepatite B fundamental a administrac o precoce da vacina contra hepatite B preferencialmente nas primeiras 12 horas bem como da imunoglobulina humana espec
68. diminuem os sintomas depressivos e a depress o grau de recomenda o B 9 1 6 Uso de m todo anticoncepcional durante o aleitamento A escolha do m todo deve ser sempre personalizada Para orientar o uso de m todos anticoncepcionais no p s parto deve se considerar o tempo p s parto o padr o da amamenta o o retorno ou n o da menstrua o e os poss veis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lacta o e o lactente Durante os primeiros seis meses p s parto a amamenta o exclusiva livre demanda com amenorreia est associada diminui o da fertilidade Por m este efeito anticoncepcional ATENC O AO PRE NATAL D U I UU gt A un N O deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das menstruac es e ou quando o leite materno deixa de ser o nico alimento recebido pelo beb o que ocorrer primeiro O efeito inibidor da fertilidade que o aleitamento exclusivo com amenorreia tem pode ser utilizado como m todo comportamental de anticoncepc o chamado de LAM m todo da amenorreia da lactac o Quando o efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente complementa o alimentar ou retorno das menstrua es ou quando a mulher deseja utilizar um outro m todo associado ao LAM preciso escolher um m todo que n o interfira na amamentac o Nestes casos deve se primeiro considerar os m todos n o hormonais DIU e m todos de barreira O DIU pode ser ins
69. dos casos os efeitos relacionados ao DMG para a m e e para o feto em forma o n o s o graves e Para a maioria das mulheres o DMG responde bem somente dieta e aos exerc cios f sicos e Pode se utilizar ado antes artificiais aspartame sacarina acessulfame K e neotame com modera o e Algumas mulheres de 10 a 20 necessitar o usar insulina caso as medidas n o farmacol gicas n o controlarem o DMG principalmente as de a o r pida e intermedi ria A insulina de a o prolongada embora tenha se mostrado segura em alguns relatos de casos n o disp e de evid ncias suficientes para sua indica o generalizada e A conduta obst trica de uso de corticoesteroides para matura o pulmonar fetal n o contraindicada mas deve se administr los de forma concomitante ao monitoramento intensivo da glicemia e aos ajustes da dose de insulina Indica se tamb m se necess rio o uso de tocol ticos para inibir trabalho de parto prematuro e essencial reavaliar a toler ncia da paciente glicose a partir de seis semanas ap s o parto com glicemia de jejum ou com um teste oral de 75g de glicose dependendo da gravidade do quadro metab lico apresentado na gravidez E 6 3 11 S ndromes hipertensivas na gestac o A hipertens o arterial sist mica HAS a doenca que mais frequentemente complica a gravidez acometendo de 5 a 10 das gestac es sendo uma das principais causas de morbimortalidade materna e perina
70. droga de escolha para o tratamento da s filis sendo uma medicac o de baixo custo f cil acesso e tima efic cia O tratamento da s filis dependente da fase de infecc o da doenca sendo preconizado conforme se mostra a seguir e S filis prim ria penicilina benzatina 2 4 milh es Ul intramuscular em dose nica 1 2 milh o Ul em cada gl teo e S filis recente secund ria e latente penicilina benzatina 2 4 milh es Ul intramuscular repetida ap s 1 semana sendo a dose total de 4 8 milh es UI e S filis tardia latente e terci ria penicilina benzatina 2 4 milh es UI intramuscular semanal por 3 semanas sendo a dose total de 7 2 milh es UI Ap s a dose terap utica inicial na doen a recente poder surgir a rea o de Jarisch Herxheimer que a exacerba o das les es cut neas e a presen a de febre com outros sintomas gerais adinamia artralgias mialgia Esta rea o tem involu o espont nea em 12 a 48 horas exigindo apenas cuidado sintom tico N o justifica a interrup o do tratamento e n o significa alergia droga As gestantes com hist ria comprovada de alergia penicilina devem ser encaminhadas para um centro de refer ncia para que se realize a dessensibiliza o A penicilina a nica droga treponemicida que atravessa a barreira placent ria e portanto trata tamb m o feto As gestantes com manifesta es neurol gicas e ou cardiovasculares devem ser hospitalizadas e
71. duo sean esed wapiuboid anb sesojnsisan s os Jod sopinbas op a oplinid eDuopiy oeqnq Ieuin6ui enedouspe sISAEINIOUIONNE OPI 9 JOpo wo ofns opuny sase nBau sepJog sesoJojop sejdajnu Sea JOIICY op enedoJJe 091110e eusiinaue sIlIgISSOJNaU ewop 0 N319QN een EIIYEWOJUISSE 31U9 87 elzedouapeljod sa1eJuejd owjed sen gt eu oaue nd yses elJepunas o np oDue gt eduul ojopu PDIUN EJN elleWId oe53ejuasaud y Z ASH z odn SNJIA S duuis s di H I DNP snjiydowaey winpijjed euuodal eyuuab s di H 9 0W oued SIJIHS L B sica ao ao a Saude Departamento de Atenc t rio da Sa de Secretaria de Atenc Inis M O1I D34ed o 1e1e1 Z edIWOJpPUIS Wabepsoge ejad 02020U0b o eJed Waque JeJeAL ol a ed o 183841 Z edIWOJpUIS Wabepsoge ejad e piwej gt esed waque Jeje 1 OSUd U OjuaweJbues op OSI no OB NIsgo WOd oped op jeue gt OU sesu 1x s os Jannoy opuenb e 11315g0 ojad epeijene Jas A p BoJesoD ap OedSeDIpUI v E s eue SaJeAINA sieuibea SIBDIAJDD SIPIjojIdoe ui s os e opeuoDe a1 e1s WOQWEI AdH O Z PI PLIOJUISSE Y AdH 9p sesopeyod sep enoiew y seip Jod yg yg OA BWOOS eu pexowe NO sep Z Jod ygyyg ON Buu00s o1e1e 1s PUIDIWOJ U9 nO eun sop OA BL eUDIWOAIZW SOJINIOS SOU SISAJ
72. eer ss a rr ee E eee LTTLI EET 2 EEE Ee ee E eee SEP ton st m Ei Da A 5 E O A en SEE a L Ts TT TR a ES ll ES E ENE E Sei A a mmm UTIs HEH HEHHE HHE HHHH REH oe See SHS HE HEERE Coa LILLE eR EE PTT FEL Seas Pr rE e Seer PP PE EEC ie ppp AAA DS E Ck A O E E a E 13 5 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 3 SEMANAS DE GESTAC O Fonte BRASIL 2000 Quando os dados da amenorreia s o confi veis e se descarta a possibilidade de feto morto e oligo mnio a medida da altura uterina permite diagnosticar o crescimento intrauterino retardado com uma sensibilidade de 56 e uma especificidade de 91 ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO A sensibilidade da altura uterina para o diagn stico de macrossomia fetal de 92 e sua especificidade 72 uma vez que tenham sido exclu dos a gravidez gemelar os polidr mnios e a miomatose uterina Existem diferentes m todos de medida que oferecem valores diferentes por isso imprescindivel normalizar a forma de medir e utilizar padr es normais de refer ncia que tenham sido elaborados com a mesma t cnica BRASIL 2000b Il Interpreta o do tra ado obtido e condutas Tabela 4 Posi o do ponto obtido na primeira medida em rela o s curvas Conduta Entre as curvas Siga o calend rio de atendimento de inferiores e superiores rotina Acima da curva superior Atente para a possibilidade de erro de c lculo da idade gestacional IG A gestante de
73. em grupos grupos ou atividades de sala de espera e Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e vulnerabilidade e Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes faltosas e Realizar visitas domiciliares durante o per odo gestacional e puerperal acompanhar o processo de aleitamento e orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar 4 3 2 4 M dico a e Orientar as mulheres e suas fam lias sobre a import ncia do pr natal da amamenta o e da vacina o NA Mm ctAr a Na CA INA CArrataria a Va A AA rr a CANA A iT aa rE yy A rv N rf Atanr a D DeL Ministerio da Sauc e Jecretarla de ATENCAO a sau d De partamento de Aten o DASH 8 L e Realizar o cadastramento da gestante no SisPreNatal e fornecer o Cart o da Gestante devidamente preenchido o cart o deve ser verificado e atualizado a cada consulta e Realizar a consulta de pr natal de gesta o de baixo risco intercalada com a presen a do a enfermeiro a e Solicitar exames complementares e orientar o tratamento caso necess rio e Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pr natal sulfato ferroso e cido f lico e Orientar a vacina o das gestantes contra t tano e hepatite B e Avaliar e tratar as gestantes que apresentam sinais de alarme e Atender as intercorr ncias e encaminhar as gestantes para os ser
74. es especiais como o caso de gestantes adolescentes com PA anterior a gravidez inferior a 90 75mmHg e em gr vidas com sintomas que podem ser atribu dos HAS admite se iniciar o tratamento mais precocemente O objetivo do tratamento anti hipertensivo na pr eclampsia alcan ar a PA sist lica entre 130 a 150mmHg e a PA diast lica de 80 a 100mmHo Quanto ao tratamento dois cen rios devem ser considerados e Tratamento agudo em urg ncia ou emerg ncia hipertensiva que requer hospitaliza o monitoramento intensivo antecipa o do parto e administra o parenteral de anti hipertensivos preferencialmente a hidralazina Recomenda se tamb m a administra o endovenosa de sulfato de magn sio que considerado a droga de escolha para a preven o da ecl mpsia grau de recomenda o A e Tratamento de longo prazo para pacientes com pr ecl mpsia com quadro estabilizado sem necessidade de parto imediato est indicado tratamento anti hipertensivo por via oral Recomenda se n o prescrever anti hipertensivo para HAS com valores de PA lt 150 100mmHg associada pr ecl mpsia ou hipertens o cr nica N o h comprova o de benef cios para a m e ou para o feto exceto redu o do risco de HAS grave que considerada insuficiente diante da exposi o do feto ao risco potencial de comprometimento de seu crescimento As op es de uso de anti hipertensivos orais s o as mesmas apresentadas para as gestantes
75. ficar atenta aos r tulos dos alimentos e preferir aqueles livres de gorduras trans O consumo excessivo de alimentos fontes de gorduras est associado ao surgimento de obesidade press o alta e outras doencas do corac o Portanto deve se sempre recomendar a reduc o desses tipos de alimentos A seguir encontram se exemplos de porc es deste grupo de alimentos e Oleos e gorduras deve se consumir uma porc o ao dia uma porc o 73kcal Quadro 7 Por o di ria de leos e gorduras Alimentos 1 por o equivale a leo vegetal 1 colher de sopa Azeite de oliva 1 colher de sopa Manteiga Meia colher de sopa Margarina vegetal Meia colher de sopa Fonte BRASIL Minist rio da Sa de Coordena o Geral da Pol tica de Alimenta o e Nutri o Universidade de Bras lia 2011 Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica importante que a gestante seja orientada e incentivada a Reduzir para no m ximo uma vez por semana o consumo de alimentos gordurosos como carnes com gordura vis vel embutidos salsicha linguica salame presunto mortadela queijos amarelos salgadinhos chocolates e sorvetes Saber tamb m que alimentos com pequena quantidade de gordura contribuem para reduzir o desconforto das n useas e dos v mitos Usar leos vegetais de soja canola girassol milho ou algod o em vez de margarina gordura vegetal manteiga ou banha para coz
76. ficha perinatal e no Cart o da Gestante Avalie resultados da ausculta dos BCF Figura 6 T cnica de ausculta dos BCF Pinard Fonte BRASIL 2005e Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Quadro 10 Avaliacao dos batimentos cardiacos fetais BCF Achado Conduta BCF n o aud veis com Alerta estetosc pio de Pinard quando verifique o erro de estimativa da idade gestacional a idade gestacional for igual ou Afaste as condic es que prejudiquem uma boa ausculta maior do que 24 semanas obesidade materna dificuldade de identificar o dorso fetal Mantenha o calend rio m nimo de consulta se houver percepc o materna e constatac o objetiva de movimentos fetais e ou se o tero estiver crescendo Agende consulta m dica ou faca a refer ncia da paciente para o servico de maior complexidade se a m e n o mais perceber movimentac o fetal e ou se o crescimento uterino estiver estacion rio Bradicardia e taquicardia Sinal de alerta Afaste a febre e ou recomende o uso de medicamentos pela m e Deve se suspeitar de sofrimento fetal O m dico da unidade de sa de deve avaliar a gestante e o feto Na persist ncia do sinal encaminhe a gestante para o servico de maior complexidade ou para o pronto atendimento obst trico Fonte BRASIL 20058 Al m dos eventos registrados pode se utilizar ainda o registro di rio da movimentac o fetal realizado pel
77. frequentes s o a cef lica e a p lvica Figura 3 Manobras de palpacao da situacao fetal En Situac o Longitudinal Transversa Fonte BRASIL 20058 Figura 4 Tipos de apresentacao fetal Apresentac o Cef lica P lvica Fonte BRASIL 20058 ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO gt A situac o transversa e a apresentac o p lvica ao final da gestac o podem significar risco no momento do parto Nestas condic es a mulher deve ser referida para a unidade hospitalar de refer ncia que tenha condic es de atender caso de dist cia 5 9 1 Medida da altura uterina AU Objetivo Visa ao acompanhamento do crescimento fetal e a detecc o precoce de alterac es Use como indicador a medida da altura uterina e sua relac o com o n mero de semanas de gestac o grau de recomendac o B Padr o de refer ncia curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro Latino Americano de Perinatologia Clap Existem ainda outras curvas nacionais e internacionais utilizadas por alguns servicos isoladamente grau de recomenda o B Ponto de corte ser o considerados par metros de normalidade para o crescimento uterino o percentil 10 para o limite inferior e o percentil 90 para o limite superior Representac o do indicador por meio de gr fico constitu do de duas linhas a inferior representa o percentil 10 e a superior o percentil 90 O resultado estar
78. gestante ao servi o de sa de para conhecer seu estado sorol gico e possibilita a acolhida imediata no SUS das gestantes que vivem com HIV Tais testes tamb m n o demandam uma estrutura laboratorial ou pessoal especializado Al m da rapidez na determina o do estado sorol gico pois fornece o resultado em um tempo inferior a 30 minutos a efici ncia a confiabilidade e a boa rela o custo efetividade do teste r pido j foram estabelecidas no Brasil Segundo as novas regras o diagn stico r pido da infec o pelo HIV realizado exclusivamente com testes r pidos validados pelo Departamento de DST Aids e Hepatites Virais e distribu dos aos Estados pelo Minist rio da Sa de Os testes r pidos devem ser realizados imediatamente ap s a coleta da amostra Nestas situa es a gestante deve aguardar o resultado que ser liberado prontamente Atualmente o diagn stico da infec o pelo HIV realizado mediante um a dois diferentes testes r pidos A amostra com resultado n o reagente no teste r pido 1 TR1 ser definida como Amostra N o Reagente para HIV Neste caso o diagn stico da infecc o amp concluido n o havendo a necessidade da realizac o de nenhum teste adicional Os fatores biol gicos podem limitar a precis o dos testes r pidos o que tamb m pode ocorrer com os testes convencionais usados em laborat rio Todavia se existir a suspeita de infecc o pelo HIV nova testagem deve ser realizada ap s 3
79. grau de recomenda o B Ecografia obst trica poder ser solicitada para a gestante quando houver impossibilidade de determina o da idade gestacional correta e na presen a de intercorr ncias cl nicas ou ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO obstetricas assim como detecc o precoce de gestac es m ltiplas e retardo de crescimento intrauterino Existem evid ncias de que sua realizac o poder detectar malformac es fetais n o suspeitas Embora seja um exame muito til em diversas situac es na aus ncia de uma indicac o espec fica bastante discutida a sua solicitac o Al m disso n o existem dados at o momento que suportem sua recomendac o como rotina De igual forma n o h evid ncia da sua efetividade na reduc o da morbimortalidade materna e perinatal grau de recomendac o A Se for solicitada na aus ncia de indicac es espec ficas a poca ideal seria em torno de 16 a 20 semanas de gestac o quando podemos detectar malformac es fetais e calcular a idade gestacional grau de recomendac o A 5 9 10 Condutas diante dos resultados dos exames complementares de rotina Quadro 13 Condutas diante dos resultados dos exames complementares de rotina Exames de rotina Resultados Condutas Rh negativo Solicite o teste de Coombs indireto e parceiro Rh Se for negativo deve se repeti lo a cada 4 Tipagem sangu nea Positivo ou fator Rh semanas a partir da 24 semana desconhecido Quando for positivo d
80. l quido amni tico e tamb m mais raramente por transmiss o transplacent ria d e finalmente por meio de solu o de continuidade pele e mucosa H evid ncias preliminares que sugerem a possibilidade de transmiss o por compartilhamento de instrumentos de manicure escovas de dente l minas de barbear ou de depilar canudo de coca na cachimbo de crack entre outros Considerando se a preval ncia da hepatite B e as coberturas vacinais heterog neas no Brasil a preven o o diagn stico precoce durante a gesta o e o cuidado com o feto de m es diagnosticadas s o prioridades o que reduz sobremaneira a transmiss o vertical O percentual de cronifica o no RN infectado pelo VHB por transmiss o vertical pode chegar a 90 com maior risco de evolu o para cirrose e hepatocarcinoma numa fase precoce da vida tornando a triagem da hepatite B obrigat ria no pr natal m le re _ k gt PRE_NATAI DE PAIXO RISCO ALIN A A D m D A A R TON C l wa E 47 W a Y 18 MA w W w Sw Sw Por isso o rastreamento para hepatite B deve ser oferecido para todas as mulheres gr vidas a fim de oferecer vacinac o para as mulheres suscept veis e intervenc es no p s parto para as mulheres infectadas de modo a diminuir o risco de transmiss o materno fetal Para isso o ant geno de superf cie da hepatite B HBsAg deve ser solicitado nos exames pr concepcionais na primeira consulta de p
81. micas que ocorrem no ciclo gestacional exigem avaliac es continuadas e espec ficas em cada per odo A atenc o b sica deve ser entendida como porta de entrada da Rede de Atenc o Sa de como ordenadora do sistema de sa de brasileiro Nas situac es de emerg ncia obst trica a equipe deve estar capacitada para diagnosticar precocemente os casos graves iniciar o suporte b sico de vida e acionar o servico de remoc o para que haja a adequada continuidade do atendimento para os servicos de refer ncia de emerg ncias obst tricas da Rede de Atenc o Sa de Dessa forma a classificac o de risco um processo din mico de identificac o dos pacientes que necessitam de tratamento imediato de acordo com o potencial de risco os agravos a sa de ou o grau de sofrimento A caracterizac o de uma situac o de risco todavia n o implica necessariamente refer ncia da gestante para acompanhamento em pr natal de alto risco As situac es que envolvem fatores cl nicos mais relevantes risco real e ou fatores evit veis que demandem intervenc es com maior densidade tecnol gica devem ser necessariamente referenciadas podendo contudo retornar ao n vel prim rio quando se considerar a situac o resolvida e ou a intervenc o j realizada De qualquer maneira a unidade b sica de sa de deve continuar respons vel pelo seguimento da gestante encaminhada a um diferente servico de sa de A seguir s o apresentados os fatores de risc
82. necess rio ecretaria de ATENCAO a saude Departamento A wd Nas Ja Atanc n P cica S Je Aten ao baSICa 5 que primeiramente se realizem estudos locais de preval ncia da coloniza o pelo estreptococo B nas gestantes e estudos que demonstrem a incid ncia local de s psis neonatal por esta bact ria bem como melhores evid ncias sobre o custo benef cio do uso do antibi tico intraparto grau de recomenda o A n vel de evid ncia 6 3 21 Hepatite B End mica em algumas regi es do mundo como a sia e frica a hepatite B a infec o aguda mais comum do f gado e representa um grave problema de sa de p blica no Brasil e no mundo A endemicidade da infec o pelo v rus da hepatite B VHB tem import ncia na determina o do predom nio das formas de transmiss o que pode se dar por via a parenteral i transfusional antes da institui o da triagem em bancos de sangue ii por compartilhamento de agulhas seringas ou outros equipamentos contendo sangue contaminado iii por procedimentos m dicos e odontol gicos com sangue contaminado sem a esteriliza o adequada dos instrumentais Iv na realiza o de tatuagens e na coloca o de piercings sem a aplica o das normas de biosseguran a veiculando sangue contaminado b sexual i em rela es desprotegidas c vertical i sobretudo durante o parto pela exposi o do rec m nascido ao sangue materno ou ao
83. negras apresentam maior risco do que as mulheres brancas de contrair e morrer de determinadas doencas cujas causas s o evit veis Nas populac es quilombolas deve haver uma busca das gestantes para o in cio do pr natal assim como um compromisso da equipe de sa de para o seu atendimento regular j que tais populac es comumente vivem em locais mais afastados dos outros mun cipes Lembramos que a indicac o para o pr natal deve ser feita conforme as orientac es para as demais gestantes importante que a equipe reconheca as parteiras tradicionais quilombolas na comunidade capacitando as e vinculando as a unidade b sica de sa de UBS A maior parte da populac o feminina brasileira comprovadamente tem escolaridade materna menor do que 12 anos m es sem companheiros multiparidade intervalo interpartal curto idade materna maior do que 30 anos e raca negra Ministerio da Saude secretafia de Atencao a SAaAUQGE x Depal E AmnanTtnN AA KR tnnrra N EZ NC I 93 Jal Lamento QG Aten aoO DoSICo das Conduta Independentemente da gravidade do quadro cl nico toda paciente com diagn stico de pr ecl mpsia deve ser hospitalizada para acompanhamento em unidade de gestac o de alto risco n vel de evid ncia II Mesmo nos casos leves tanto o feto como a gestante podem subitamente desenvolver complicac es que podem evoluir para o bito Embora n o haja unanimidade entre os autores sobre a vantagem da internac o hospita
84. nutricional EN da gestante segundo o IMC por semana gestacional da seguinte forma Baixo peso quando o valor do IMC for igual ou menor do que os valores apresentados na coluna correspondente a baixo peso Adequado quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a adequado ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO Sobrepeso quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a sobrepeso Obesidade quando o valor do IMC for igual ou maior do que os valores apresentados na coluna correspondente a obesidade Obs O ideal que o IMC considerado no diagn stico inicial da gestante seja o IMC pr gestacional referido ou o IMC calculado a partir de medi o realizada at a 13 semana gestacional Caso isso n o seja poss vel inicie a avaliac o da gestante com os dados da primeira consulta de pr natal mesmo que esta ocorra ap s a 13 semana gestacional Tabela 1 Avalia o do estado nutricional da gestante segundo o ndice de massa corporal por semana gestacional Semana Baixo peso Adequado Sobrepeso Obesidade gestacional IMC menor do que IMC entre IMC entre IMC maior do que 6 19 9 20 0 24 9 25 0 30 0 30 1 7 20 0 20 1 25 0 25 A 30 2 8 20 1 20 2 25 0 25 1 30 1 30 2 9 20 2 20 fo 2572 253 302 30 3 10 20 2 20 3 25 2 25 3 30 2 30 3 11 20 3 20 4 25 3 25 4 30 3 30 4 12 20 4 20 5 25
85. nutricional materno tem grande impacto sobre o crescimento e desenvolvimento do rec m nascido pois o per odo gestacional uma fase na qual as necessidades nutricionais s o elevadas decorrentes dos ajustes fisiol gicos das gestantes e de nutrientes para o crescimento fetal Assim a nutri o de fundamental import ncia para o progn stico da gesta o importante que a gestante esteja consciente disto e que o profissional de sa de saiba orient la e motiv la a ter h bitos alimentares saud veis nesse per odo As orienta es descritas a seguir subsidiar o os profissionais de sa de na orienta o alimentar das gestantes Gestantes com excesso de peso ou baixo peso necessitam de cuidado individual e orienta es direcionadas Apresentaremos a seguir uma vers o adaptada dos Dez Passos da Gestante elaborada pela Coordena o Geral de Alimenta o e Nutri o e por colaboradores Dez Passos para uma Alimenta o Saud vel para Gestantes Fa a pelo menos tr s refei es caf da manh almo o e jantar e dois lanches saud veis por dia evitando ficar mais de tr s horas sem comer Entre as refei es beba gua pelo menos 2 litros de 6 a 8 copos por dia Para ajudar a controlar o peso durante a gravidez deve se orientar a gestante a evitar pular as refei es e beliscar entre as refei es Ao fazer todas as refei es a gestante deve saber que isso evita que seu est mago fique vazio por muito
86. o e Converse com a gestante sobre suas tens es seus conflitos e seus temores e Refira a gestante consulta m dica se o sintoma persistir e Oriente a gestante quanto aos sinais e sintomas que podem indicar doenca grave 5 11 13 Sangramento nas gengivas e Recomende a escovac o ap s as refeic es assim como o uso de escova de dentes macia e Oriente a realizac o de massagem na gengiva e Recomende o uso de fio dental e Agende atendimento odontol gico sempre que poss vel 5 11 14 Varizes Recomende que a gestante e n o permaneca muito tempo em p ou sentada e repouse por 20 minutos v rias vezes ao dia com as pernas elevadas e n o use roupas muito justas e nem ligas nas pernas e se poss vel utilize meia calca el stica para gestante 5 11 15 Caimbras Recomende que a gestante e massageie o m sculo contra do e dolorido e aplique calor local e evite o excesso de exerc cios e realize alongamentos antes e ap s o in cio de exerc cios ou caminhadas longas assim como na ocasi o da crise lgica e quando for repousar Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica 5 11 16 Cloasma grav dico manchas escuras no rosto e Explique que uma ocorr ncia comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer em tempo vari vel ap s o parto 132 e Recomende que a gestante n o exponha o pr prio rosto diretamente ao sol e que use protetor solar
87. o teis no tratamento da depress o p s parto quando n o houve boa resposta aos SSRI ou quando j estavam sendo utilizados pela gestante com boa resposta cl nica Apresentam baixas concentra es no leite mas seu metab lito ativo tem longa meia vida 37 horas o que pode ser danoso ao beb pelo ac mulo s rico N o houve relato de efeitos adversos documentados pela exposi o s seguintes drogas amitriptilina nortriptilina imipramina desipramina ou clorimiprimina A AAP classifica os como drogas cujos efeitos s o ainda desconhecidos podendo ser preocupantes Preven o Deve se perguntar para todas as mulheres na revis o p s parto em especial s que tiveram depress o p s parto ou depress o pr via quest es sobre altera es do humor sono apetite prazer e sentimentos em rela o aos seus beb s Tal pr tica serve como forma de detectar precocemente a depress o p s parto e evitar as importantes sequelas sa de f sica e mental do beb oriundas das dificuldades de v nculo e do apego m e beb grau de recomenda o B O risco de depress o p s parto alto 25 em mulheres com hist rico de depress o e especialmente alto quando h hist rico de depress o p s parto 50 H fortes evid ncias de que o aconselhamento e a interven o p s natal que incluem suporte psicossocial e estrat gias educativas por profissionais treinados em grupo ou individualmente para mulheres com depress o
88. o alimentac o e saneamento b sico O efeito das infec es parasit rias na nutri o materna pode comprometer o desenvolvimento fetal Mulheres que engravidam com desnutri o anemia ou infec es cr nicas apresentam risco maior de ter filhos com baixo peso ao nascimento e no parto pr termo O diagn stico e o tratamento de pacientes com essas condi es deveriam ser realizados antes da gesta o Nenhuma droga antiparasit ria considerada totalmente segura na gesta o Pacientes com parasitos intestinais s devem ser tratados na gravidez quando o quadro cl nico exuberante ou as infec es s o maci as N o se recomenda o tratamento durante o primeiro trimestre da gesta o Medidas profil ticas como educa o sanit ria higiene correta das m os controle da gua dos alimentos e do solo devem ser encorajadas devido ao impacto positivo que geram sobre a ocorr ncia de parasitoses intestinais 6 3 29 1 Helmintiases S o infec es ou infesta es sintom ticas ou inaparentes causadas por vermes que passam a habitar o trato intestinal geralmente limitando se a essa localiza o em sua fase adulta Na fase larv ria os helmintos podem ser encontrados no tubo digestivo e em outros rg os de acordo com seu ciclo biol gico e com determinadas circunst ncias imunodepress o As helmintiases mais comuns s o ancilostomiase ascarid ase enterobiase estrongiloid ase himenolepiase ten ase e tricuriase
89. o fetal ou o est mulo mec nico sobre o tero um aumento transit rio na frequ ncia card aca fetal sinal de boa vitalidade Por outro lado uma desacelerac o ou a n o alterac o da frequ ncia card aca fetal concomitante a estes eventos sinal de alerta o que requer aplicac o de metodologia para avaliac o da vitalidade fetal Nestes casos recomenda se referir a gestante para um n vel de maior complexidade ou maternidade I T cnica para ausculta dos batimentos cardiofetais Posicione a gestante em dec bito dorsal com o abd men descoberto Identifique o dorso fetal Al m de realizar a palpac o deve se perguntar gestante em qual lado ela sente mais os movimentos fetais o dorso estar no lado oposto Segure o estetosc pio de Pinard pelo tubo encostando a extremidade de abertura mais ampla no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal Encoste o pavilh o da orelha na outra extremidade do estetosc pio Faca com a cabeca leve press o sobre o estetosc pio e s ent o retire a m o que segura o tubo Quando dispon vel utilize o sonar doppler Procure o ponto de melhor ausculta dos BCF na regi o do dorso fetal Controle o pulso da gestante para certificar se de que os batimentos ouvidos s o os do feto j que as frequ ncias s o diferentes Conte os batimentos card acos fetais por um minuto observando sua frequ ncia e seu ritmo Registre os BCF na
90. o p s parto que acomete entre 10 a 15 das mulheres h diversos fatores de risco Entre eles destacam se a falta de apoio oferecido pelo parceiro e por demais pessoas com quem a pu rpera mant m relacionamento gesta o n o planejada nascimento prematuro ou a morte do beb dificuldades em amamentar antecedentes pessoais epis dio de depress o puerperal quando a mulher tem mais filhos e outros aspectos tais como exist ncia de problemas mentais anteriores qualidade da sa de materna complica es grav dicas parto de risco ou complicado e puerp rio com algum comprometimento cl nico Fatores como o estado civil t m sido associados principalmente em se tratando de m es solteiras sem o apoio social Cramer e Pal cio Espasa 1994 afirmam que o encontro entre m e filho ap s o nascimento pode induzir o surgimento de uma patologia espec fica ou seja O primeiro contato remete a mulher s preocupa es e aos anseios em rela o maternidade aumentando assim os riscos de adoecimento uma vez que ela vivencia uma s rie de emo es conjuntas No tocante aos fatores biol gicos existem hip teses de que as altera es hormonais relacionam se com o surgimento da depress o puerperal Rocha 1999 afirmou que 4 das pu rperas apresentam altera o de humor leve associada disfun o da tireoide nos primeiros oito meses do puerp rio e que apenas 1 delas apresentaram transtorno depressivo maior Alguns estudos mostram
91. odontol gico na gravidez com os colegas m dicos para fornecer lhes recomenda es claras SILK et al 2008 Problemas bucais mais comuns na gravidez Os problemas bucais mais comuns durante o per odo gestacional s o a c rie dent ria a eros o no esmalte dent rio a mobilidade dent ria a gengivite e a periodontite Por isso toda mulher gr vida deve ser avaliada quanto aos h bitos de higiene bucal ao acesso gua fluoretada e as doen as da boca O exame bucal deve incluir dentes gengiva l ngua palato e mucosa As pacientes devem ser aconselhadas a realizar rotinas de escova o e uso do fio dental e a evitar uma quantidade excessiva de a car em lanches e bebidas al m de orientadas a consultar um cirurgi o dentista quando for necess rio SILK et al 2008 C rie dent ria As mulheres gr vidas correm maior risco de apresentar a c rie dent ria por diversas raz es incluindo o aumento da acidez na cavidade bucal a eleva o da frequ ncia da ingest o de alimentos devido diminui o da capacidade fisiol gica do est mago e por causa da pouca aten o que elas d o para a sa de bucal HEY HADAVI 2002 A c rie precoce aparece como reas brancas desmineralizadas que mais tarde se tornam cavidades acastanhadas Quando n o tratada pode ocasionar o abscesso bucal e a celulite facial Filhos de m es que t m altos n veis de c rie s o mais propensos a manifestar esta doen a BERKOWITZ 2003 Paci
92. oral mais usados no tratamento Quadro 21 Escolha de antibi tico para o tratamento de infecc es urin rias na gravidez Antibi tico Evid ncia na gravidez Posologia Cefalexina Um comprimido de 500mg em intervalos de 6 horas Cefadroxil Um comprimido de 500mg em intervalos de 8 ou 12 horas Amoxicilina Um comprimido de 500mg em intervalos de 8 horas Nitrofuranto na Um comprimido de 100mg em intervalos de 6 horas Ampicilina Um comprimido de 500mg em intervalos de 6 horas Fosfomicina Administrada em jejum na dose nica de 3g da Trometamol apresentac o em p diluida em gua Fonte LOPES TAVARES 2004 Embora esta medicac o seja ativa contra enterobact rias e enterococos tenha efic cia de 99 n o tenha contraindicac es nas gestantes e possa ser empregada em dose nica ela ainda n o se encontra dispon vel pelo Sistema nico de Sa de SUS 6 3 19 Pielonefrite Pielonefrite aguda durante a gravidez uma doenca grave que pode cursar com sepse e trabalho de parto prematuro Caracteriza se pelo comprometimento do ureter da pelve e do par nquima renal As vias de infecc o s o ascendente hematog nica ou linf tica Ocorre em 2 das gr vidas e at 23 destas mulheres t m recorr ncia na mesma gravidez O diagn stico feito por bacteri ria acompanhada de sintomas sist micos como febre taquicardia calafrios n useas v mitos e dor lombar com sinal de Giordano positivo De forma geral preced
93. os medicamentos de alguma forma e com diferentes concentra es passam para o leite materno A tabela seguinte mostra as medica es dispon veis no Brasil consideradas seguras moderadamente seguras e as n o recomendadas para a referida situa o particular Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Quadro 19 Utilizacao de anti hipertensivos pela lactante uso no per odo neonatal Medicamentos Recomendac o Diur ticos hidrocloritiazida espironolactona Inibidores adren rgicos alfametildopa propanolol Vasodilatadores hidralazina minoxidil Seguros Antagonistas do canal de c lcio verapamil nifedipino nitrendipino Inibidores da ECA banazapril captopril enalapril quinadril Diur ticos furosemida triantereno Inibidores adren rgicos atenolol bisoprolol carvedilol metoprolol Antagonistas do canal de c lcio anlodipino isradipino nisoldipino ae TER TES i nn Moderadamente seguros Inibidores da ECA fosinopril lisinopril ramipril Bloqueadores do receptor AT1 candesartana olmesartana tel misartana Inibidores adrenergicos reserpina nadolol prazosina terazosina Inibidores da ECA fosinopril ramipril Potencialmente perigosos Bloqueadores do receptor AT1 telmisartana valsartana Fonte SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSAO 2010 Complicac es A hipertens o arterial na gestac o pode gerar uma gama muito variada de compl
94. para assegurar a indicac o profil tica dos antirretrovirais at o momento mesmo com ejaculac o dentro da cavidade oral Nestes casos riscos e benef cios do uso profil tico dos antirretrovirais devem ser cuidadosamente ponderados Em casos em que o estado sorol gico do agressor n o pode ser conhecido em tempo eleg vel a profilaxia pode ser indicada em situac es de penetrac o vaginal anal e ou oral Sugere se que crit rios de maior gravidade sejam considerados na tomada de decis o de indicar a profilaxia sexo anal extens o e gravidade das les es mucosas n mero de agressores etc juntamente com a motiva o e o desejo da gestante em se submeter a este tipo de tratamento Mulheres em situa o de viol ncia sexual que estejam amamentando dever o ser orientadas a suspender o aleitamento durante a quimioprofilaxia antirretroviral pela possibilidade de exposi o da crian a aos medicamentos cuja passagem ao organismo do beb feita pelo leite materno e tamb m para evitar o risco de transmiss o vertical A profilaxia antirretroviral para o HIV est dispon vel na norma t cnica Preven o e Tratamento dos Agravos Resultantes da Viol ncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes e no consenso vigente das Recomenda es para Profilaxia da Transmiss o Vertical do HIV e Terapia Anti Retroviral em Adultos e Adolescentes devendo se observar a necessidade da institui o de tratamento ap s a avalia o Os
95. per odo gestacional O PNI disponibiliza esta vacina na rede p blica de sa de a todas as gestantes durante a campanha anual contra influenza sazonal O esquema consta de uma dose no per odo da campanha Esta recomenda o se deve ao ocorrido anteriormente durante a epidemia de influenza sazonal no decorrer de pandemias anteriores e quando houve pandemia de influenza A H1N1 em 2009 ocasi es em que a gravidez representou um risco ampliado para as mulheres saud veis sendo as gestantes consideradas de alto risco para a morbidade e a mortalidade o que refor ou a necessidade de vacina o Contraindica es A vacina contra influenza sazonal n o deve ser administrada em e Pessoas com hist ria de alergia severa prote na do ovo e aos seus derivados assim como a qualquer componente da vacina e Pessoas que apresentaram rea es anafil ticas graves a doses anteriores da vacina 5 9 12 3 Vacinacao contra hepatite B recombinante Por considerar os riscos da gestante n o vacinada de contrair a doen a e de haver transmiss o vertical o PNI refor a a import ncia de que a gestante receba a vacina contra a hepatite B ap s o primeiro trimestre de gesta o independentemente da faixa et ria O esquema desta vacina deve ser seguido conforme os calend rios de vacina o do adolescente e do adulto A seguir destaca se a recomenda o de acordo com a situa o apresentada e Gestantes com esquema incompleto 1 ou 2 doses
96. pr concepcional e durante o primeiro trimestre de gesta o Diagn stico e preven o do c ncer de colo de tero e de mama Avalia o do estado nutricional e acompanhamento do ganho de peso no decorrer da gesta o Aten o adolescente conforme suas especificidades Realiza o de pr ticas educativas abordando principalmente a o incentivo ao aleitamento materno ao parto normal e aos h bitos saud veis de vida b a identifica o de sinais de alarme na gravidez e o reconhecimento do trabalho de parto c os cuidados com o rec m nascido d a import ncia do acompanhamento pr natal da consulta de puerp rio e do Minist rio da Saude Jecretalrla de ATENCAO a saude De pal win Bm ee E nt e a vt a los e Mees Lo t x U 4 A amp w A ur ai E a a A 4 tTamnnt Ne Atanran P cica LQIIICII IUO Qe ALEMCdO DasiCa planejamento familiar e os direitos da gestante e do pai f os riscos do tabagismo do uso de lcool e de outras drogas e g o uso de medicac es na gestac o Tais pr ticas podem ser realizadas de forma individual ou coletiva por meio de grupos de gestantes sala de espera interven es comunit rias etc e Identifica o do risco de abandono da amamenta o e encaminhamento da gestante aos grupos de apoio ao aleitamento materno e ou ao banco de leite humano BLH de refer ncia e Oferta de atendimento cl nico e psicol gico ge
97. pregnant woman NICE public health guidance 2008 Dispon vel em lt www nice org uk PHO10 gt Acesso em 29 abr 2010 ANTENATAL CARE Routine care for the healthy pregnant woman NICE Clinical Guideline March 2008 American Diabetes Association Gestational Diabetes Mellitus Diabetes Care v 27 p 88 90 2004 Suplemento 1 APGAR V A proposal for a new metod of evaluation of the newborn infant Current Researches in Anesthesia and Analgesia S v 32 p 260 267 1953 ATALAH E S et al Propuesta de un nuevo estandar de evaluaci n nutricional em embarazadas Rev Med Chile s l v 125 p 1429 1436 1997 AUGUST P Prevention of preeclampsia Up To Date Version 17 3 set 2009 Disponivel em lt http www uptodate com gt Acesso em 12 jan 2010 BECKER H M G et al Respirador bucal In LEAO E Pediatria Ambulatorial Belo Horizonte COOPMED Editora M dica 2005 BERGHELLA V BAXTER J K HENDRIX N W Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 3 2009 BERKOWITZ R J Acquisition and transmission of mutans streptococci J Calif Dent Assoc s 1 v 31 n 2 p 135 138 2003 BERQU E CAVENAGHI S Aumento da fecundidade entre adolescentes e jovens no Brasil uma nova tend ncia ou um evento isolado Encontro Anual da Associac o Americana de Populac o PAA Filad lfia 2005 ETIO Ud sdUGe ecretarfla qe
98. previs o do ganho faz se necess rio calcular quanto a gestante j ganhou de peso e quanto ainda deve ganhar at o fim da gesta o em fun o da avalia o cl nica Gestantes de baixo peso dever o ganhar entre 12 5 e 18 0kg durante toda a gesta o sendo este ganho em m dia de 2 3kg no primeiro trimestre da gesta o at a 13 semana e de 0 5kg por semana no segundo e terceiro trimestres de gesta o Essa variabilidade de ganho recomendado deve se ao entendimento de que gestantes com BP acentuado ou seja aquelas muito distantes da faixa de normalidade devem ganhar mais peso at 18 0kg do que aquelas situadas em rea pr xima faixa de normalidade cujo ganho deve situar se em torno de 12 5kg Da mesma forma gestantes com IMC adequado devem ganhar at o fim da gesta o entre 11 5 e 16 0kg aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7 e 11 5kg e as obesas devem apresentar ganho em torno de 7kg com recomenda o espec fica e diferente por trimestre A Vigil ncia Alimentar e Nutricional pressup e o monitoramento cont nuo do estado nutricional e do consumo alimentar da popula o Neste sentido o Minist rio da Sa de adota o Sistema de Vigil ncia Alimentar e Nutricional Sisvan destinado a atender todas as fases da vida como crian as adolescentes adultos idosos e gestantes Procedimentos para as avalia es nutricionais subsequentes e o monitoramento do ganho de peso gestacional Nas consulta
99. suscet veis para seguimento posterior O seguimento visa preven o da infec o aguda por meio de medidas de preven o prim ria J a detec o precoce objetiva prevenir a transmiss o fetal e tamb m proporcionar o tratamento caso haja contamina o intra tero Recomenda se a triagem por meio da detec o de anticorpos da classe IgG e IgM na primeira consulta de pr natal uma vez que o diagn stico eminentemente laboratorial sendo que para a IgM deve ser usado um m todo enzim tico de captura com boa sensibilidade e especificidade Na presen a de anticorpos IgG positivos e IgM negativos considera se a gestante imune Embora exista a possibilidade de que a gestante se contamine com gen tipos diferentes da primo infec o o risco para o feto ocorre na quase totalidade das vezes quando a m e adquire a infec o durante a gesta o pelo menos nas gestantes com imunidade normal Existem relatos de que poss vel haver transmiss o materno fetal em gestantes imunocomprometidas com toxoplasmose pr via gesta o Portanto embora se considere que as gestantes suscet veis sejam o principal foco das medidas preventivas todas as gestantes devem ser instru das sobre os cuidados de preven o prim ria Formas de preven o prim ria e Lave as m os ao manipular alimentos e Lave bem frutas legumes e verduras antes de se alimentar e N o fa a a ingest o de carnes cruas mal cozidas ou mal passadas incluindo
100. tempo o que diminui o risco de sentir 3 A publica o encontra se dispon vel em lt http nutricao saude gov br gt n useas v mitos fraquezas ou desmaios Al m disso contribui para que ela n o sinta muita fome n o exagerando na pr xima refeic o Os excessos podem causar desconforto abdominal principalmente nos ltimos meses de gestac o quando o tero est maior e comprime o est mago importante que a gestante seja orientada e incentivada a e Apreciar cada refeic o comer devagar mastigar bem e de forma que evite qualquer tipo de estresse na hora da alimentac o e Evitar consumir l quidos durante as refeic es para reduzir os sintomas de pirose Deve preferir consumir ap s as refeic es frutas com alto teor de l quidos como por exemplo laranja tangerina abacaxi melancia entre outras Evitar deitar se logo ap s as refeic es pois assim pode evitar mal estar e pirose Beber gua entre as refeic es A gua muito importante para o organismo pois melhora o funcionamento do intestino e hidrata o corpo Al m disso o profissional deve explicar que as bebidas acucaradas como os refrigerantes e os sucos industrializados e as bebidas com cafe na caf ch preto e ch mate n o substituem a gua dificultam o aproveitamento de alguns nutrientes e devem ser evitadas durante o per odo de gestac o para favorecer o controle de peso e Incluir diariamente nas refeic es seis porc es do grupo
101. visitas domiciliares durante o per odo gestacional e puerperal acompanhar o processo de aleitamento orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar 4 3 2 3 Enfermeiro a e Orientar as mulheres e suas familias sobre a import ncia do pr natal da amamentac o e da vacinac o e Realizar o cadastramento da gestante no SisPreNatal e fornecer o Cart o da Gestante devidamente preenchido o cart o deve ser verificado e atualizado a cada consulta e Realizar a consulta de pr natal de gestac o de baixo risco intercalada com a presenca do a m dico a e Solicitar exames complementares de acordo com o protocolo local de pr natal e Realizar testes r pidos e Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pr natal sulfato ferroso e cido f lico al m de medicamentos padronizados para tratamento das DST conforme protocolo da abordagem sindr mica e Orientar a vacina o das gestantes contra t tano e hepatite B e Identificar as gestantes com algum sinal de alarme e ou identificadas como de alto risco e encaminh las para consulta m dica Caso seja classificada como de alto risco e houver dificuldade para agendar a consulta m dica ou demora significativa para este atendimento a gestante deve ser encaminhada diretamente ao servi o de refer ncia e Realizar exame cl nico das mamas e coleta para exame citopatol gico do colo do tero e Desenvolver atividades educativas individuais e
102. 0 das mulheres em idade f rtil KUMAR 2006 Toxinas produzidas pelas bact rias estimulam uma resposta inflamat ria cr nica e o periodonto dividido e destru do criando bolsas que se tornam infectadas AAP 2007 Este processo pode induzir bacteremias recorrentes resultando na produc o de citocinas prostaglandinas e as interleucinas as quais podem afetar a gravidez BOGGESS 2006 N veis elevados destes marcadores inflamat rios foram encontrados no l quido amni tico de mulheres com periodontite e parto prematuro em comparac o com o observado em pacientes controle saud veis D RTBUDAK 2005 Parece prov vel que estes marcadores inflamat rios iniciam prematuramente o trabalho de parto Mecanismo semelhante pensado para baixo peso ao nascer OFFENBACHER 2001 Xilitol e clorexidina diminuem a carga bacteriana oral materna e reduzem a transmiss o das bact rias aos beb s quando tais medicamentos s o utilizados na gravidez e ou no per odo p s parto Ambos os agentes t picos s o seguros na gestac o e durante o aleitamento materno NCPP 2007 A gravidez por si s n o determina quadro de doen a periodontal Altera es na composi o da placa subgengival resposta imune da gestante e a concentra o de horm nios sexuais s o fatores que influenciam a resposta do periodonto A gesta o acentua a resposta gengival modificando o quadro cl nico em usu rias que j apresentam falta de controle de placa BRASIL 2006i
103. 0 dias Amostras com resultado reagente no TR1 dever o ser submetidas ao teste r pido 2 TR2 Quando dispon vel no servico de sa de o Imunoblot r pido tamb m poder ser utilizado como TR2 Amostras com resultados reagentes no TR1 e no TR2 ter o seu resultado definido como Amostra Reagente para HIV sem a necessidade de nenhum teste adicional As amostras com resultados discordantes entre TR1 e TR2 n o ter o seu resultado definido Caso o diagn stico definitivo n o seja estabelecido a gestante dever ser encaminhada ao pr natal de alto risco Servico de Atenc o Especializada em DST Aids Quando iniciar a terapia antirretroviral No pr natal de alto risco medidas espec ficas dever o ser tomadas detalhamento da hist ria cl nica incluindo presenca de comorbidades e h bitos de vida realizac o de exame f sico com enfoque nos sinais cl nicos sugestivos de manifestac es da doenca avaliac o laboratorial espec fica prevenc o da tuberculose orientac o sobre as indicac es e contraindicac es de vacinas uso de antirretrovirais para profilaxia da transmiss o vertical ou do tratamento da infecc o pelo HIV Toda gestante infectada pelo HIV deve receber Tarv durante a gestac o para isso necess rio detectar as dificuldades de compreens o e outros obst culos a ades o ao tratamento garantindo o acesso da gestante as informac es claras sobre e Os objetivos do tratamento O significado dos exames de
104. 00mg que corresponde a 40mg de ferro elementar Aus ncia de anemia Recomenda se ingerir a medicac o antes das refeic es Hemoglobina Hb A Solicite exame parasitol gico de fezes e trate entre 89 dl e 11g dl as parasitoses se presentes Anemia leve a B Trate a anemia com 120 a 240mg de ferro moderada elementar ao dia Normalmente recomendam se 5 cinco dr geas dia de sulfato ferroso de 40mg cada via oral podem ser 2 pela manh 2 a tarde e 1 noite uma hora antes das refeic es Dosagem de j C Repita a dosagem de hemoglobina entre 30 e hemoglobina 60 dias e Se os n veis estiverem subindo mantenha o tratamento at a Hb atingir 11g dl quando dever ser iniciada a dose de suplementac o 1 dr gea ao dia com 40mo de ferro elementar Repita a dosagem no 3 trimestre e Se a Hb permanecer em niveis estacion rios ou se diminuir ser necess rio referir a gestante ao pr natal de alto risco Hemoglobina Ser necess rio referir a gestante ao pr natal de lt 8g dl alto risco Anemia grave 85 119mo dl Realize TTG de 24 a 28 semanas de gestac o gt 110mg dl Repita o exame de glicemia em jejum Glicemia em jejum Se o resultado for maior do que 110mg dl o diagn stico ser de DM gestacional Jejum lt 110mg dl Teste negativo 2h lt 140mg dl TTGO 75g 2h Jejum gt 110mg dl DM gestacional 2h gt 140mg dl Protein ria teste r pido continua ATENC
105. 187 6 3 14 Altera es fisiol gicas pulmonares na gravidez eee eeereerrrrenaa 187 6 3 13 AS OHIO Ca een a a Eie aaor aeei aaa 187 6 3 16 Infec o do trato urin rio na gestac d nuneeeesnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 190 6 3 17 B cteriuria assinto Mat ua 191 A Glstite Sn ono 191 EA PIE ONET E ae o ee ee 192 6 3 20 Estreptococo do grupo Boa 193 A A o o A 194 E e RU NE on e E E 195 A SUING uuu feia quisiera asa need E dO CU Ni dc Ru ai ed een 200 6 3 24 Demais doen as sexualmente transmiss veis na gravidez 204 6 3 25 Seguimento das infec es sexualmente transmiss veis ap s a gesta o 210 63 20 TOXOPIASIMOSE see eek 211 6 3 26 Tuberculose na gravidez resida 217 6 3 27 Hansen ase na IFAI vsiiniinnaciin coi 222 6 2 23 Malaria na gr u T p asco oido oidos 225 6 3 29 Parasitoses intestinaiS een 232 Ce BOWS Sle PE oo ee 233 6 3 31 Uso de lcool e outras drogas na gesta ao a 236 6 3 32 Viol ncia contra a mulher durante a gesta o 239 PARTE 3 ASSIST NCIA AO PARTO IMINENTE 245 7 Assist ncia ao parto iminente occocccccnnconnnnnonnnnnonconnonnoncnnronrnnrnnronnnnrnonnornnnnennonnenrennennenannss 247 8 ASSIS
106. 4 25 5 30 3 30 4 13 20 6 20 7 25 6 25 30 4 30 5 14 20 7 20 8 25 7 25 8 30 5 30 6 15 20 8 20 9 25 8 25 9 30 6 30 7 16 21 0 21 1 25 9 26 0 30 7 30 8 17 21 21 2 26 0 26 1 30 8 30 9 18 21 2 21 3 26 1 26 2 30 9 31 0 19 21 4 2 5 2062 26 3 30 9 31 0 20 21 5 21 6 26 3 26 4 31 0 31 1 21 21 7 21 3 26 4 AS 31 2 22 21 8 21 9 26 6 26 7 31 2 31 3 23 22 0 22 1 26 8 26 9 31 3 31 4 24 22 2 22 3 26 9 27 0 31 5 31 6 25 22 4 22 8 28 27 1 31 6 31 7 26 22 6 22 1 27 2 27 3 31 7 31 8 2 22 1 2256 JAI 27 4 31 8 31 9 28 22 9 23 0 27 5 27 6 31 9 32 0 29 23 1 23 2 27 6 27 fi 320 32 1 30 23 3 23 4 27 8 27 9 32 1 32 2 31 23 4 23 5 21 9 28 0 32 2 32 3 32 23 6 23 7 28 0 28 1 32 3 32 4 continua Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica continuac o Semana Baixo peso Adequado Sobrepeso Obesidade gestacional IMC menor do que IMC entre IMC entre IMC maior do que 33 23 8 259 29 28 2 32 4 32 5 34 23 9 24 0 28 3 28 4 32 5 32 6 35 24 1 24 2 28 4 28 5 32 6 32 7 36 24 2 24 3 28 5 28 6 32 7 32 8 37 24 4 24 5 28 7 28 8 32 8 32 9 38 24 5 24 6 28 8 28 9 32 9 33 0 39 24 7 24 8 28 9 290 O 33 1 40 24 9 25 0 29 1 29 2 33 1 33 2 41 25 0 25 1 29 2 29 3 33 2 33 3 42 25 0 25 1 29 2 293 3 33 2 33 3 Fonte ATALAH et al 1997 p 1429 1436 Condutas conforme o diagn
107. AME F SICO PR ALTA ee _ NORMAL RN ALOJ CONJ ALTA DO RN _ sabio transe REANIMA O FE sm _ n o EXAME NEUROL NORMAL E anormaL Y puvooso MORTE FETAL lvo Es MOMENTO PARTO J eea eno PATOLOGIAS IDADE NA ALTA TRANSFER NCIA F PACTO NACIONAL PELA REDUGAO DA MORTALIDADE MATERNA E NEONATAL ESTESIA REGIONAL TIBIOTICO PESO AO NASCER BEER MENOS DE 2 500 g E m Hauna J s asprar J ourros sor N VEL DE ATEN O 1 DOMIC OUTRO ATENDIDA POR MEDIC ENF PAR AUX EMPIR OUTROS Neonato C L u E E ocrroc L NENHUM E ANESTESIA GERAL E outros EX F SICO IMEDIATO IDADE POR EXAME F SICO Sem MENOR DE 37 SEMANAS PESO IG _ aa Pequeno E GRANDE _ NORMAL E anormal apn las E Nuno E Hemorracia ER HPERBIL loo Jaco IDADE AO FALECER la Minist rio da Sa de Y outra _ NENHUMA ALIMENTA O _ Pero EJ msm Y Anne PATOLOGIA NA GESTA O PARTO PUERP RIO E GRAVIDEZ M LTIPLA E HIPERTENS O PR VIA EMORRAGIA 1 D Pr ECLA E EcLAVPSA PSIA ORRAGIA 2 ORRAGIA 3 E carviorar gt ABETES FEC O URIN RIA TRAS INFEC ES VITOR HORAS OU DIAS P S PARTO OU ABORTO TEMPERATURA PULSO BATIMENTO INTO o ve
108. AO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO o0e3e s59b eu unulo gt 3 eu BeA eJ0 4015141 ep oluqi inb s p un sew isq ewn epeJapisuo 3 ogu euenapeq asoulben y ajau eIB5o o1euuoluis Jannoy as no 9 SeiMUu9110391 BP SOSE WO seuade o 192 ed o 1e e4 oe3e s9b eu wWNWOI 3 1sq ewn epeJapisuo o oeu euIBeA aselpipued y O1I 21ed O 18381 L seip Z 10d yz L yzL OA Bwooe euldiwepul gt NO selp s 10d YZL YZL eurben ogede 9 G 0 e jeuibea jab jozepiuosjaw NO selp 10d yg yg OA Bu0sz ozepiuomgou no seIp Z 10d UZL UZL OA Buio00s jozepiuona ylou e Iell p oe seip Jod jeuiben ogezde n000 00L eul jelsiu no aou e Weyap oe seip Jod jeulben oe3e gt 1 de Bupo L ap so nno NO lylou e We Iap oe seIp Z e 9 Jod eu BeA oe3e gt 1 de JOzeuulilo 3 NO seip Z 10d jeuiben ogede Z OZeUODIIN SeIp Z 1od UZL UZL OA Bwoos ozep1U0133au no edIUN sop OA Oz OZPPIUONMAIN ojusuwe3eiL ejeuoau o85Dajul J92seu oe osad ox eq je ad and 9 1JJBWOPUS 0WJO 31d oped ouuj 1 1d OAI ISOd seuiwe sep oued ap ou eqe411 9159 G y lt eurben 9HUOIUWEOLIOI Hd ein6 sejnja gt einyewea4ld 03591 e 9oWEXZ OXIL101UWEOLIOT oe5 5x e1n3 n gt G y gt jeu ben Hd ona13eb3u seulue sep 91592 019 1p 9WEXZ sepe3ejo1 OPN ejeuosu oe33 u1 YDd oe5 5x J92seu oe osad e1n3n S y lt
109. AO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO continuac o Exames de rotina Resultados Condutas TR positivo Realize o aconselhamento p s teste e encaminhe a Teste r pido gestante para o seguimento ao pr natal no servi o diagn stico para de aten o especializada em DST Aids de refer ncia HIV TR negativo Realize o aconselhamento p s teste e repita a sorologia no 3 trimestre Positivo Realize o aconselhamento p s teste e encaminhe a gestante para o seguimento ao pr natal no servi o Sorologia para HIV de aten o especializada em DST Aids de refer ncia Negativo Realize o aconselhamento p s teste e repita o exame no 3 trimestre Positivo Realize o aconselhamento p s teste e encaminhe a gestante para o seguimento ao pr natal no servi o de aten o especializada em hepatites de refer ncia Sorologia para hepatite B Teste negativo Realize o aconselhamento p s teste e vacine a gestante caso ela n o tenha sido vacinada anteriormente Em seguida repita a sorologia no 3 semestre Fonte BRASIL 2005e 5 9 11 Prescri o de suplementos alimentares e Ferro e folato a suplementa o rotineira de ferro e folato parece prevenir a instala o de baixos n veis de hemoglobina no parto e no puerp rio Existem poucas informa es em rela o a outros par metros de avalia o da m e e de seu rec m nascido grau de recomenda o A O Programa Nacional de Suplementa o de Ferro do Minist rio da Sa de criado p
110. Acesso em 4 set 2009 TANAKA D ANDRETTA Ana Cristina MITSUIKI Lia Estudo da Magnitude da Mortalidade Materna em 15 Cidades Brasileiras S o Paulo 1999 TASK FORCE on Periodontal Treatment of Pregnant Women American Academy of Periodontology American Academy of Periodontology statement regarding periodontal management of the pregnant patient J Periodontol S v 75 n 3 p 495 2004 TH VENOT B NAOURI A Conversando sobre Beb s do nascimento aos 3 anos Traduc o de Viviane Ribeiro Bauru SP EDUSC 2004 U S PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE USPSTF Screening for gestational diabetes mellitus U S Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med s v 148 n 10 p 759 65 20 maio 2008 VERMILLION S T et al Wound infection after cesarean effect of subcutaneous tissue thickness Obstet Gynecol s n 95 p 923 2000 VILLAR J KHAN NEELOFUR D Patterns of routine antenatal care for low risk pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews s v 1 2003 WASYLKO L et al A review of common dental treatments during pregnancy implications for patients and dental personnel J Can Dent Assoc Toronto v 64 n 6 p 434 439 1998 WEN S W et al Impact of prenatal glucose screening on the diagnosis of gestational diabetes and on pregnancy outcomes Am J Epidemiol s l v 152 n 11 p 1009 1014 2000 WINNICOTT D W Da pediatria a psican lise
111. C IA A Carrar Aria ND A FA rr Da Ca AR iT AVKaAreamantn N a A ancas Deir Minist rio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de De DPartamento qe Aten o DASICA e Hist rico de doen a ou transtorno bipolar e Conflito marital e Eventos estressores nos 12 meses anteriores e Lacunas no suporte familiar ou de amigos e Aus ncia ou lacunas no suporte afetivo ou financeiro do companheiro e Gesta o n o planejada e Tentativa de aborto na gesta o atual e Abortos espont neos pr vios e Hist ria de doen a psiqui trica familiar e Relacionamento pobre com sua m e e Incapacidade de amamentar e Baixa renda e Baixa escolaridade e Viol ncia dom stica e Antecedentes de hiper mese grav dica irritabilidade uterina ou desordens psiqui tricas na gesta o atual e Estressores relacionados ao cuidado do beb e Beb com malformac o cong nita e Personalidade introvertida ou hist rica e Diabetes pr via ou gestacional Mulheres que tiveram uma perda gestacional e engravidam em menos de 12 meses t m maior risco de desenvolver depress o p s parto se comparadas com as que engravidaram ap s 12 meses Patog nese H uma teoria segundo a qual a prolongada exposic o aos esteroides ovarianos durante a gestac o pode precipitar uma depress o A mesma teoria salienta que o parto piora uma depress o pr existente A interac o entre a susceptibilidade gen tica e os fatores estressores
112. CADERNOS ATENCAO B SICA ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO MINISTERIO DA SAUDE Secretaria de Atenc o a Saude Departamento de Atenc o B sica ATENC O AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO Serie A Normas e Manuais T cnicos Cadernos de Atenc o B sica n 32 Bras lia DF 2012 2012 Minist rio da Sa de Todos os direitos reservados E permitida a reproduc o parcial ou total desta obra desde que citada a fonte e que n o seja para venda ou qualquer fim comercial A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra amp da rea t cnica A colec o institucional do Minist rio da Sa de pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sa de do Minist rio da Sa de lt http www saude gov br bvs gt O conte do desta e de outras obras da Editora do Minist rio da Sa de pode ser acessado na p gina lt http www saude gov br editora gt Tiragem 1 edi o 2012 35 000 exemplares Elabora o distribui o e informa es Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica SAF Sul Quadra 2 lotes 5 6 Edif cio Premium bloco Il subsolo CEP 70070 600 Bras lia DF Tels 61 3315 5905 3315 9031 E mail dab saude gov br Site lt http www saude gov br dab gt Editor geral H ider Aur lio Pinto Coordena o t cnica geral Aristides Vitorino de Oliveira Neto Elisabeth Susana Wartchow Autores Adauto Martins Soar
113. Cegonha incluiu o Teste R pido de Gravidez nos exames de rotina do pr natal que pode ser realizado na pr pria UBS o que acelera o processo necess rio para a confirmac o da gravidez e o in cio do pr natal Toda mulher da rea de abrang ncia da unidade de sa de e com hist ria de atraso menstrual de mais de 15 dias dever ser orientada pela equipe de sa de a realizar o Teste Imunol gico de Gravidez TIG que ser solicitado pelo m dico ou enfermeiro Este teste considerado o m todo mais sens vel e confi vel embora seja tamb m um teste caro grau de recomenda o D Alguns testes urin rios t m baixa taxa de resultados falsos positivos mas elevada taxa de resultados falsos negativos o que pode atrasar o in cio do pr natal A dosagem de gonadotrofina cori nica humana BHCG para o diagn stico precoce da gravidez com a utilizac o de medidas quantitativas precisas e r pidas tornou este teste mundialmente reconhecido para confirmar a ocorr ncia de gravidez O BHCG pode ser detectado no sangue perif rico da mulher gr vida entre 8 a 11 dias ap s a concepc o Os n veis plasm ticos aumentam rapidamente at atingir um pico entre 60 e 90 dias de gravidez A maioria dos testes tem sensibilidade para detec o de gravidez entre 25 a 30mUl ml Resultados falsos positivos ocorrem na faixa entre 2 a 25mUl ml Do ponto de vista pr tico n veis menores que 5mUl ml s o considerados negativos e acima de 25mUI ml s o consid
114. Depress o paterna muitos pais em significante n mero tornam se deprimidos com consequente exacerba o na depress o p s parto materna no casamento e no desenvolvimento da crian a Ministerio da Saude Secretaria de Atencao a Jauge De pal w Bm N E Seat lt hat gt Q U As gt ds a A EO s a ai e act u 1 pe we L LAICO Qe ALEMCdO DasiCa e Interfer ncia negativa no v nculo m e beb a dificuldade de v nculo dos pais com o beb neste per odo cr tico e se reflete negativamente no desenvolvimento da crianca mais tarde mesmo com a recupera o da depress o p s parto Alguns exemplos s o desordens de conduta agressividade d ficit cognitivo e de aten o Entretanto a remiss o da depress o p s parto tem efeitos positivos sobre o rec m nascido Um estudo evidenciou que m es com depress o tiveram em 35 dos casos filhos com desordens psiqui tricas jovens na faixa et ria compreendida entre 7 e 17 anos O referido percentual diminui para 24 se as m es tiveram uma remiss o da depress o p s parto em 3 meses de tratamento versus 43 se n o houve remiss o Progn stico A depress o p s parto aumenta risco para depress o maior puerperal ou n o puerperal A depress o p s parto n o tratada pode se resolver espontaneamente ou transformar se em um dist rbio cr nico Tratamento Abordagem geral Melhores resultados s o obtidos quando s o avaliados e
115. ECR ou revis o sistem tica RS de ECR com desfechos cl nicos ECR ou RS de ECR de menor qualidade Com desfechos substitutos validados Com an lise de subgrupos ou de hip teses a posteriori Com desfechos cl nicos mas de menor rigor metodol gico Estudo observacional de reconhecido peso cient fico coorte ou caso controle aninhado em uma coorte s ries temporais m ltiplas ou revis o sistem tica destes estudos ECR com desfechos cl nicos n o validados Estudo de caso controle Estudo com desfecho cl nico mas com maior potencial de vi s tais como experimento n o comparado e demais estudos observacionais F rum representativo ou opini o de especialista sem evid ncia dos n veis supracitados 1 Para ser considerado nivel o estudo deve preencher crit rios de rigor metodol gico como ser aleatorizado duplo cego ou de alocac o sigilosa Os graus de recomendac o tamb m s o uma classificac o hierarquizada que procura levar em conta os estudos de acordo com os seus n veis de evid ncia cient fica e classificam determinadas condutas espec ficas quanto a recomendac o a se adotar ou n o na pr tica cl nica ou na tomada de decis es de gestores etc N veis de evid ncia cient fica nos enfoques de terapia prevenc o e etiologia Altamente recomend vel Recomend vel Desaconselh vel Sem evid ncia a favor ou contr ria ee 3 Claramente desaconselh vel Ministerio da Sa de Secretar
116. Em seguida mantenha uma dose di ria de 1 2mg kg durante 6 dias Dissolva O p de artesunato 60mg por ampola em diluente pr prio ou em uma soluc o de 0 6ml de bicarbonato de s dio a 5 Esta soluc o deve ser dilu da em 50ml de SG5 e administrada em infus o lenta em 1 hora O artesunato deve ser associado clindamicina IV 10mg kg a cada 12 horas durante 7 dias Administre a clindamicina em SG5 1 5ml kg em 1 hora Ou Artemeter IM 3 2mg kg de dose de ataque Ap s 24 horas aplique 1 6mg kg dia at completar 5 dias de tratamento associado a clindamicina IV 10mg kg a cada 12 horas durante 7 dias Administre a clindamicina em SG5 1 5ml kg em 1 hora DO dia zero D1 dia um D2 dia dois D3 dia tr s VO via oral IV intravenoso IM intramuscular SG5 soluc o glicosada a 5 Jecretarla de Aten o a saude Departamento A wd y a Kein nk DARIA 5 Observac es quando o bito materno ou fetal for iminente e quando n o se dispuser de quinina o balanco risco benef cio pode sugerir o uso de derivados de artemisinina durante o primeiro trimestre de gestac o associado a clindamicina 6 3 29 Parasitoses intestinais A incid ncia de protozooses e helmintiases intestinais continua alta no Brasil A maioria das parasitoses tem transmiss o a partir de fezes humanas disseminadas no meio ambiente onde predominam condic es prec rias de higiene habitac
117. MS Coordena o de Gest o Editorial SIA Trecho 4 lotes 540 610 CEP 71200 040 Bras lia DF Tels 61 3315 7790 3315 7794 Fax 61 3233 9558 E mail editora ms saude gov br Site lt http www saude gov br editora gt Revis o Paulo Henrique de Castro e Faria Diagramac o K tia Barbosa de Oliveira Normalizac o Delano de Aquino Silva Ficha catalogr fica Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Atenc o ao pr natal de baixo risco Minist rio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Bras lia Editora do Minist rio da Sa de 2012 318 p il S rie A Normas e Manuais T cnicos Cadernos de Atenc o B sica n 32 ISBN 978 85 334 1936 0 1 Aten o B sica 2 Aten o a Sa de T tulo Il S rie CDU 616 083 98 Catalogac o na fonte Coordenac o Geral de Documentac o e Informac o Editora MS OS 2012 0152 T tulos para indexac o Em ingl s Attention to the prenatal of low risk Em espanhol Atenci n al prenatal de bajo riesgo LISTA DE FIGURAS Figura 1 Fluxograma de pr natal ae ana 55 Figura 2 Manobras de palpa ao nn nn nennen nn nnennnnnennnnennenneennennennnne nennen 93 Figura 3 Manobras de palpa o da situa o fetal r rr 94 Figura 4 Tipos de apresenta o fetal uszessensesensennnennnnnnenn
118. ORTOS VAGINAIS BE NASC VIVOS D VIDAS NENHUM OU MAIS DE 3 PARTOS P LVIS NORMAL CES REAS NASC I I I I I I I I MORTOS ANTITET NICA PREVIA HOSPITALIZA O NA GRAVIDEZ ATUAL do w IN MES GESTAG O PAPANICOLAU NORMAL COLPOSCOPIA NORMAL MORRERAM NA 1 SEMANA MORRERAM APOS 14 SEMANA EX CLINICO CERVIX AJ EE ESTADO CIVIL UNI O CASADA EST VEL ANOS COMPLETOS SOLTEIRA OUTRO COR INFORMADA POR AUTO DECLARA O BRANCA PRETA PARDA AMARELA IND GENA DATA DO T RMINO ALGUM RN PESOU DA LTIMA GESTA O ENOS DE 2 500 g n o EJ sm ASCIMENTO COM AIOR PESO AMAMENTA O sm 7 n o TRANSE DP sm C n o LOCAL FUMA sim io N DE CIGARROS AO DIA G SEMANAS PESO kg PRESS O ARTERIAL mmHg EDEMA a 4 El ALTURA UTERINA cm APRESENTA O BCF MOV FETAL ue ol dd ASS DO PROFISSIONAL IDADE GESTACIONAL HOSPITAL EE MENOR DE 17 OU MAIOR DE 42 TAMANHO FETAL IN CIO TP CORRESPONDE ese E no MEMBRANAS L m Y or DATA RUPTURA E va EPSIOTOMIA sm Jwo LACERA O sm wo MEDICA O NO PARTO E AnaLc sico DEQUIT EXP sm PLACENTA COMPL sm E anestesia LOCAL E TRANQUILIZANTE _ sm wo RECEM NASCIDO ESTATURA EX
119. Outros estudos mostraram que o uso de terap utica antirretroviral quando associada ces rea eletiva pode diminuir as taxas de transmiss o vertical do HIV para n veis em torno de 2 Resultado publicado no Boletim Epidemiol gico AIDS DST divulgado pelo Minist rio da Sa de em dezembro de 2010 refor a a tend ncia de queda na incid ncia de casos de Aids em crian as menores de cinco anos Comparando se os anos de 1999 e 2009 a redu o chegou a 44 4 O resultado confirma a efic cia da pol tica de redu o da transmiss o vertical do HIV institu da em nosso Pa s Fatores de risco para a transmiss o vertical e Fatores virais tais como a carga viral o gen tipo e o fen tipo viral e Fatores maternos incluindo o estado cl nico e imunol gico a presen a de DST e outras coinfec es bem como o estado nutricional materno e Fatores comportamentais como o uso de drogas e a pr tica sexual desprotegida e Fatores obst tricos tais como a dura o da ruptura das membranas amni ticas a via de parto e a presen a de hemorragia intraparto e Fatores inerentes ao rec m nascido tais como a prematuridade e o baixo peso ao nascer e O aleitamento materno A carga viral materna elevada e o tempo prolongado de ruptura das membranas amni ticas s o reconhecidos como os principais fatores associados a transmiss o vertical do HIV A carga viral nas secrec es cervicovaginais e no leite materno tem se mostrado importante dete
120. Porto Alegre Artmed 2004 ELLEY A et al Can Chlamydia trachomatis directly damage your sperm Lancet Infect Dis s v 5 n 1 p 53 57 jan 2005 ERROL R NORWITZ M D PHD Cesarean delivery on maternal request mar 2008 Dispon vel em lt http www utdol com gt Acesso em 4 set 2009 FERRAZ A E FERREIRA Q I Adolescentes jovens e a pesquisa nacional In _ _ Sobre demografia e sa de Rio de Janeiro BEMFAM 1999 FLAMM B L et al Vaginal birth after cesarean section results of multicenter study Am J Obstet Gynecol Saint Louis Mo v 158 p 1079 1084 1988 FRASER W D TURCOT L KRAUSS I Amniotomy for shortening spontaneus labour Cochrane Database Syst Rev S l 2000 FREITAS Fernando et al Rotinas em obstetricia 5 ed Artmed 2006 FRIEDMAN E A Ed Labor clinical evaluation and management 2nd New York Appleton 1978 FRIGOLETTO JUNIOR F D et al A clinical trial of active management of labor N Engl J Med Waltham Mass v 333 p 745 750 1995 JUSTUS HOFMEYR M D G Approach to breech presentation UptoDate Last literature review version 17 2 2009 This topic last updated Maio 15 2008 Dispon vel em lt http www utdol com gt Acesso em 4 set 2009 GUERREIRO A M C et al Ed Considerac es gerais In _ Editorial 2000 __ Epilepsia S o Paulo Lemos GUTMAN L Gonococcal diseases in infants and children In HOLMES et al Se
121. Recursos humanos que possam acompanhar a gestante no seu contexto familiar e social e segundo os principios t cnicos e filos ficos da Pol tica Nacional de Atenc o Integral Sa de da Mulher e rea f sica adequada para o atendimento da gestante e dos familiares nos servicos de sa de 43 com condi es adequadas de higiene e ventila o A privacidade um fator essencial nas 43 consultas e nos exames clinicos e ou ginecol gicos e Equipamento e instrumental m nimo devendo ser garantida a exist ncia de a mesa e cadeiras para acolhimento e escuta qualificada b mesa de exame ginecol gico c escada de dois degraus d foco de luz e balanca para adultos peso altura com capacidade para at 300kg f esfigmoman metro g estetosc pio cl nico h estetosc pio de Pinard i fita m trica flex vel e inel stica j esp culos k pin as de Cheron l material para realizac o do exame colpocitol gico m sonar doppler se poss vel e n gestograma ou disco obst trico e Medicamentos b sicos e vacinas contra t tano e hepatite B e Realizac o de testes r pidos na unidade b sica de sa de assim como apoio laboratorial garantindo a realizac o dos seguintes exames de rotina i teste r pido de gravidez ii teste rapido de triagem para s filis e sorologia para s filis VDRL RPR iii teste r pido diagn stico para HIV e sorologia para HIV e II iv protein ria teste r pido v dosagem
122. Tratamento de clam dia e gonorreia Tratamento de clamidia e gonorreia Clam dia Gonorreia Azitromicina 19 VO em dose nica ou Ceftriaxona 250mg IM em dose nica estearato de eritromicina 500mg VO de 6h 6h por 7 dias Fonte BRASIL 20058 6 3 24 3 Vaginose bacteriana caracterizada por um desequil brio da flora vaginal normal devido ao aumento exagerado de bact rias principalmente anaer bias Gardnerella vaginalis Bacteroides sp Mobiluncus sp micoplasmas peptoestreptococos associado a uma aus ncia ou diminuic o acentuada dos lactobacilos acid filos que s o os agentes predominantes na vagina normal Apresenta se como corrimento vaginal branco acinzentado de aspecto fluido ou cremoso algumas vezes bolhoso com odor f tido N o se trata de infecc o de transmiss o sexual por m pode ser desencadeada pela relac o sexual em mulheres predispostas devido ao contato com o pH elevado do s men Quadro 26 Tratamento de vaginose bacteriana Tratamento de vaginose bacteriana Metronidazol 500mg VO 12h 12h por 7 dias Metronidazol 29 VO dose nica ou metronidazol gel a 0 75 uma aplicac o vaginal 59 2 vezes ao dia por 5 dias ou clindamicina 300mg VO 12h 12h por 7 dias ou clindamicina creme a 2 uma aplicac o a noite por 7 dias Metronidazol 250mg VO 8h 8h por 7 dias ou metronidazol 500mg VO 12h 12h por 7 dias ou clindamicina 300mg VO 12h 12h por 7 dias
123. UOOSIP WIEJ3NIISO as PUIDIWOUI Padsa 9 PWIXIJ9D SqO ed1UN sop WI 62 euldiwoulpadsa NO eDlun asop OA B5uioor EWIXIJ9D nO ed1UN asop IN Buuosz auoxelzya5 08 e VLV e de19J0119 dase 0858Z1191N8 gt 01 9 3 ojusuwe3eiL e nyde gt eidodsodjo gt ejeuoau eruounaud 3 9JINIJUN UO jesad and SUNDWOPUD einjewald eV dJIp 9X9JJO ULUBOLIOD EWUSISSIONJJOUNUI apeplun yewaid esi g YId epluqiy OWJ9 391d oued elnide gt e nyny eII doP3 z piAe1D Jejeuo u e wje o esaduand 91094 NDY ouoge e nyewaud X JJOIUWLOIOD pepunzew d YDd epiiqiu ouuj 1 1d oed e nyde gt e1n3 n ed1dopa z piAe15 NY ou er1ojesidsa sozewoj ded epiiq u eijejiosid ap enuasiap oyledi1ad eidoo5soA nA eiberjouay oped ap oD1UIp o3 1souBeiId jeue gt op oe3n115q0 sIieyeuosu o onsouBeiGi E s30538 gt 1 duo dia edIAJad enojewe jul e5u op ejuajnindoonw 91191119 SOSED SOP 08 e 0 Wa EINEWOJNUISSY dia edIAJad euojewe jul e5u op ejuajnindoonw 91191119 SOSED SOP 08 e 0 Wa EIINEWOJNUISSY Jeue oe b34J eu a o u d ou o o2 ou euibea eu PAjNA BU SESOINIIBA NO sepe munpad seuejd saJejnded s o5 oid oe53ejuasaud y snunewo Ided szewoy gt De4 e p wely e pIwe 9E90UY110U0B E1IOSSION EISJLIOUOD AdH oueuny euo Ipuo z ATEN
124. V e terapia antiretroviral em gestantes 2 ed Bras lia 20069 BRASIL Minist rio da Sa de Recomenda es para terapia anti retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV Bras lia 2006h BRASIL Minist rio da Sa de Sa de integral de adolescentes e jovens orienta es para a organiza o de servi os de sa de Bras lia 2005c BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas rea T cnica de Sa de da Mulher Preven o e tratamento dos agravos resultantes da viol ncia sexual contra mulheres e adolescentes norma t cnica 2 ed atual e ampl Bras lia 2005d BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas e Estrat gicas rea T cnica de Sa de da Mulher Pr natal e puerp rio aten o qualificada e humanizada manual t nico Bras lia 2005e BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Sa de Bucal Bras lia 2006i Cadernos de Aten o B sica n 17 BRASIL Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Ac es Program ticas e Estrat gicas Pol tica nacional de atenc o integral a sa de da mulher principios e diretrizes Bras lia 2007 BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Vigilancia em sa de dengue esquistossomose hans
125. VO L G RODRIGUES M N DELGADO M B Enemas during labour Cochrane Database Syst Rev S l 2000 CUNHA G T A construc o da clinica ampliada na atenc o b sica S o Paulo Hucitec 2005 CUNNINGHAM F G et al Williams obstetrics 21 ed Nova York McGraw Hill 2001 DEBRAY R Beb s e m es em revolta tratamentos psicanal ticos conjuntos dos desequil brios psicossom ticos precoces Traduc o de Leda Mariza Vieira Fischer Porto Alegre Artes M dicas 1988 DISTRITO FEDERAL Subsecretaria de Atenc o a Sa de do DF Manual de normas e procedimentos do NUMENATI N 100 p 37 24 maio 2004 DODD J M CROWTHER C A Specialised antenatal clinics for women with a multiple pregnancy for improving maternal and infant outcomes Cochrane Database of Systematic Reviews S issue 2 2007 DORTBUDAK O et al Periodontitis a marker of risk in pregnancy for preterm birth J Clin Periodontol Copenhagen DK v 32 n 1 p 45 52 2005 DREZETT J Viol ncia sexual e aspectos ticos da assist ncia In ROSAS C Org Cadernos de tica em ginecologia e obstetr cia S o Paulo Conselho Regional de Medicina de S o Paulo 2002 p 71 78 DUARTE Geraldo et al Infec o urin ria na gravidez Rev Bras Ginecol Obstet S v 30 n 2 p 93 100 mar 2008 DUNCAN Bruce B SCHMIDT Maria In s GUIGLIANI Elsa R J Medicina ambulatorial condutas de atenc o prim ria baseadas em evid ncias 3 ed
126. WHO 2006 o problema metab lico mais comum na gesta o e tem preval ncia entre 3 e 13 das gesta es A preval ncia estimada de DMG no Brasil de 7 6 entre as gestantes com mais de 20 anos REICHELT 1998 Fora do per odo gestacional estas pacientes na maioria dos casos n o s o classificadas como portadoras de DMG mas como pessoas com toler ncia diminu da glicose Um recente estudo CROWTHER et al 2005 Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women Achois demonstrou risco aumentado de morbimortalidade com DMG Na M inict ria dA IVIINISTErio a C er C h N AR nos ea rs Pa ee ew dll x d m pes E See A zz AI d a Larrataria NAA NFARC A r WAY f a nnartamantn Na ATtancam LACI a Saude secretaria de Aten o Saude Departamento ae Aten o basi m e a hiperglicemia pode aumentar a incid ncia de pr ecl mpsia na gravidez atual al m de aumentar a chance de desenvolver diabetes e toler ncia diminu da a carboidratos no futuro No feto a DMG est associada s poss veis morbidades decorrentes da macrossomia como a ocorr ncia de dist cia durante o parto e no beb est associada hipoglicemia icter cia ao sofrimento respirat rio policitemia e hipocalcemia Os sintomas cl ssicos de diabetes s o poli ria polidipsia polifagia e perda involunt ria de peso os 4 ps Outros sintomas que levantam a suspeita cl nica s o
127. a de Comunica o Sa de Educa o s v 3 n 5 p 11 27 1999 SCHWENGBER D D DES PICCININI C A O impacto da depress o p s parto para a interac o m e beb Estud psicol Natal v 8 n 3 p 403 411 2003 SCOTT J Acupuntura no tratamento da crianca S o Paulo Roca 1997 SEEDS J W PENG T Impaired growth and risk of fetal death is the tenth percentile the appropriate standard Am J Obstet Gynecol Saint Louis Mo v 178 n 658 1998 SILK H et al Oral Health During Pregnancy American Family Physician Kansas City v 77 n 8 p 1139 1144 2008 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES Consenso brasileiro sobre diabetes 2002 Rio de Janeiro 2003 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes Rio de Janeiro 2009 SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSAO ARTERIAL Diretrizes Brasileiras de Hipertens o Revista Brasileira de Hipertensao Sao Paulo v 17 n 1 jan mar 2010 SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSAO ARTERIAL SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA IV Diretrizes Brasileiras de Hipertens o Arterial S o Paulo 2002 SPITZ R A O Primeiro ano de vida um estudo psicanal tico do desenvolvimento normal e anormal das relac es objetais 2 ed S o Paulo Martins Fontes 1998 STEPHEN T et al Delivery of twin gestations UptoDate This topic last updated abr 2009 Dispon vel em lt http www utdol com gt
128. a hepatite B e C vacinar contra hepatite B enfatizar ades o ao tratamento notificar convocar parceiros e agendar retorno Tratar s filis e cancro mole Fazer bi psia Tratamento para donovanose Em caso de herpes tratar s filis se VDRL ou RPR forem reagentes o que ser visto no retorno Se o quadro n o sugestivo de herpes tratar s filis e cancro mole Se forem les es ulcerosas m ltiplas e se a soropreval ncia de herpes for igual ou maior do que 30 na regi o deve se tratar herpes concomitantemente s filis e ao cancro mole Fonte BRASIL 20058 6 3 24 2 S ndrome de corrimento vaginal e ou cervical Clam dia ou gonorreia O corrimento pode ser de cor branca acinzentada ou amarelada acompanhado de prurido odor ou dor durante a relac o sexual Quando o corrimento proveniente do orif cio cervical diagnostica se cervicite A anamnese da gestante com cervicite ou corrimento vaginal deve incluir os crit rios de risco listados no quadro 24 para a identifica o das mulheres com maior possibilidade de infecc o cervical por gonococo e clam dia Cervicite mucopurulenta ou endocervicite a inflamac o da mucosa endocervical epit lio colunar do colo uterino e tem sido associada a infecc o pela Neisseria gonorrhoeae e pela Chlamydia trachomatis Quadro 24 Crit rios de risco para infecc o cervical Crit rios de risco para infecc o cervical Parceiro a sexual com sintomas Paciente com m
129. a a mesma da depress o em mulheres n o gr vidas o in cio de novos epis dios nas primeiras cinco semanas p s parto maior do que para mulheres n o gr vidas Primiparas s o particularmente de alto risco para doencas mentais depress o unipolar dist rbio bipolar esquizofrenia nos primeiros tr s meses e especialmente entre 10 e 19 dias p s parto Parece n o haver influ ncia de fatores socioecon micos na preval ncia entretanto o curso da doenca melhor em culturas onde h maior suporte por parte da fam lia estendida ou quando o apoio do companheiro encorajado 9 1 5 Blues p s parto uma situa o transit ria caracterizada por altera o do humor de leve a moderada intensidade frequentemente r pida que envolve sensa o de tristeza irritabilidade ansiedade diminui o da concentra o ins nia choro f cil e crises de choro De 40 a 80 das pu rperas desenvolvem tais altera es de humor geralmente duas a tr s semanas ap s o parto tipicamente com pico no quinto dia e com resolu o em duas semanas Em compara o o diagn stico de depress o p s parto maior ou menor requer que as altera es do humor deprimido ou a perda de interesse prazer e ou outros sintomas se apresentem na maior parte do dia quase todos os dias por no m nimo duas semanas Fatores de alto risco e Hist ria pregressa de depress o antes da gravidez ou p s parto o mais importante Aly a ict A A NSA
130. a a comprova o do resultado da primeira Ap s a coleta a segunda amostra dever ser encaminhada ao laborat rio o mais rapidamente poss vel e submetida somente etapa 1 Quando o resultado do teste com a segunda amostra for reagente o resultado dever ser liberado como Amostra Reagente para HIV Neste caso o diagn stico estar definido e a gestante dever ser encaminhada ao pr natal de alto risco Servi o de Aten o Especializada em DST Aids SAE para realizar aconselhamento e ingressar no servi o Eventualmente podem ocorrer resultados falsos positivos A falsa positividade na testagem mais frequente na gesta o do que em crian as homens e mulheres n o gr vidas e pode ocorrer em algumas situa es cl nicas como no caso de doen as autoimunes Nestas situa es a hist ria cl nica das exposi es de risco de transmiss o do HIV e o resultado laboratorial devem orientar a investiga o Para exclus o do diagn stico da infec o pelo HIV em casos de resultados suspeitos de falsos positivos a testagem deve ser repetida em uma nova amostra Resultados indeterminados Diante de um resultado indeterminado a gestante dever ser encaminhada ao pr natal de alto risco Servi o de Aten o Especializada em DST Aids SAE Diagn stico com testes r pidos A possibilidade de realiza o do diagn stico da infec o pelo HIV em uma nica consulta com o teste r pido elimina a necessidade de retorno da
131. a as pu rperas n o aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto e Prescreva suplementa o de ferro 40mg dia de ferro elementar at tr s meses ap s o parto para mulheres sem anemia diagnosticada e Trate poss veis intercorr ncias e Registre informa es em prontu rio e insira as informa es do puerp rio no SisPreNatal 7 E importante orientar que as rela es sexuais podem ser restabelecidas por volta de 20 dias ap s o parto quando j tiver ocorrido a cicatriza o No entanto devem ser tomadas provid ncias quanto anticoncep o Se a mulher quiser engravidar novamente o ideal que aguarde cerca de dois anos sabido que uma gravidez muito perto da outra aumenta o risco de problemas de sa de tanto para a m e quanto para a crian a Este intervalo de tempo necess rio para que o organismo possa se restabelecer por completo evitando complica es para o futuro beb como prematuridade e baixo peso e para a pr pria m e como anemia debilidade f sica ou hemorragia 9 1 2 A es relacionadas ao rec m nascido e Verifique a exist ncia da Caderneta de Sa de da Crian a e caso n o haja providencie sua abertura imediata e Insira as informa es do rec m nascido no SisPreNatal e Verifique se a Caderneta de Sa de da Crian a est preenchida com os dados da maternidade Caso n o esteja procure verificar se h alguma informa o sobre o peso o comprimento o teste de Apgar a
132. a de ATENCAO a Sau de De partamento de Atencao Basit Pode ser indicada a amnioinfus o introduc o de soluc o salina fisiol gica na cavidade amni tica antes de se realizar o exame ecogr fico j que a diminuic o do volume amni tico dificulta o estudo ultrassonogr fico Depois do procedimento de amnioinfus o poder ser realizada quando indicada a cordocentese para a obtenc o de sangue fetal a fim de se realizar avaliac o laboratorial especialmente de cari tipo 6 3 2 Polidr mnio A polidramnia tem sido arbitrariamente definida como o ac mulo de l quido amni tico em volume superior a 2 000ml no momento da resoluc o da gravidez Ocorre por erro no mecanismo de circulac o de produc o por dificuldade de absorc o ou pela associac o desses fatores Acredita se que esteja presente em 0 4 a 1 5 das gestac es embora sua frequ ncia possa ser influenciada pela definic o e pelo m todo diagn stico utilizados Associa se a algumas patologias destacando se o diabetes mellitus as infecc es cong nitas como s filis toxoplasmose rub ola citomegalov rus herpes a doenca hemol tica perinatal e a gemelaridade tamb m reconhecida sua relac o com as anormalidades cong nitas fetais principalmente as que acometem o sistema nervoso central o trato gastrointestinal o corac o e o sistema musculoesquel tico Da mesma forma tem sido citada sua relac o com as patologias placent rias como os corioangiomas Apesar
133. a estrutura corporal que para a adolescente tem uma repercuss o ainda mais intensa Minist rio da Saude Jecretalrla de ATENCAO a saude De pal win W nt e a vt a los e Mees Lo t x U 4 A amp w A ur ai E a P 4 em A tTamnnt Ne Atanran P cica L LQIIICII IUO Qe ALEMCdO DasiCa Percepc o dos movimentos fetais e seu impacto a presen a do filho concretamente sentida Tal percep o gera al vio caso contr rio pode provocar o temor de que algo esteja errado com sua gesta o Instalam se mais decisivamente na m e os sentimentos de personificac o do feto a partir de seus movimentos A interpretac o dos movimentos fetais constitui uma etapa da formac o da relac o m e beb Na fantasia da m e o feto comeca a adquirir caracter sticas peculiares e ase comunicar com ela por interm dio de seus movimentos O companheiro tamb m pode desejar sentir os movimentos fetais e comunicar se com o beb atrav s da barriga da m e Quando isso ocorre o feto j inclu do na din mica do relacionamento familiar o trimestre considerado mais est vel do ponto de vista emocional Terceiro trimestre As ansiedades intensificam se com a proximidade do parto e da mudanca da rotina de vida ap s a chegada do beb Manifestam se mais os temores do parto medo da dor e da morte Aumentam as queixas f sicas Diminuic o do desejo sexual Maior facilida
134. a gestac o Por tal raz o necess rio que a paciente seja submetida detecc o ativa pelo menos a cada m s e que seja orientada a procurar atendimento imediato quando surgir quadro de mal estar cefaleia febre ou outros sintomas relacionados mal ria a fim de realizar exame da gota espessa para a detecc o oportuna de caso Ap s um segundo epis dio de mal ria por P vivax ou P ovale reca da toda gestante dever receber o tratamento convencional com cloroquina e em seguida iniciar o esquema de cloroquina semanal profil tica durante 12 semanas para a prevenc o de novas reca das Infecc es por P falciparum podem sofrer recrudesc ncias embora as recorr ncias parasit rias sejam menos frequentes do que para o P vivax Quadro 31 Terap utica para diferentes formas de mal ria Situa o 12 trimestre 22 trimestre 32 trimestre P vivax Cloroquina VO 25mg dose total P malariae DO 10mg kg D1 7 5mg kg D2 P ovale 7 5mg kg Deve ser administrado em dose nica di ria Administre o medicamento preferencialmente nas refeic es N o use primaquina durante a gestac o e a amamentac o por at 6 meses Quimioprofilaxia Cloroquina VO 5mg kg semana para P vivax ou 300mg a dose m xima durante 12 P ovale semanas Para se utilizar este esquema deve se ter certeza de que o paciente aderiu corretamente ao tratamento convencional A continuac o da quimioprofilaxia ap s este per odo pode ser
135. a gestante RDMF ou mobilograma e ou o teste de vitalidade fetal simplificado para o acompanhamento do bem estar fetal O kit da UBS contemplado na Rede Cegonha conta com sonar fita m trica gestograma caderno de atenc o b sica CAB pr natal e balanca de adulto Em UBS com at 3 EAB ESF ser disponibilizado um sonar Em UBS com mais de 3 EAB ESF estar dispon vel um sonar para cada equipe O kit da UBS ser doado pelo MS a todos os municipios do Pa s independentemente da ades o a Rede Cegonha 5 9 3 Registro dos movimentos fetais Objetivo Avaliac o cl nica do bem estar fetal na gravidez a partir da 34 semana gestacional grau de recomendac o C A presenca de movimentos do feto sempre se correlacionou como sinal e constatac o de vida todavia o monitoramento dos movimentos fetais como meio de avaliac o do seu bem estar relativamente recente Os padr es da atividade fetal mudam com a evoluc o da gravidez Inicialmente os movimentos s o d beis e pouco frequentes podendo ser confundidos pela gestante com outros fen menos como o peristaltismo Gradativamente medida que prossegue a integrac o do sistema nervoso central com o sistema muscular do feto os movimentos tornam se r tmicos fortes e cont nuos O ritmo da atividade fetal pode sofrer interfer ncia tanto de fatores end genos como a presen a de insufici ncia placent ria isoimuniza o pelo fator Rh ou malforma es cong nitas quanto
136. a na gravidez incluindo a revis o da evid ncia atual sobre seguranca dos f rmacos 6 3 15 3 1 Agonistas adrenergicos Os agonistas B adren rgicos de curta ac o como o salbutamol s o utilizados h longa data nas gr vidas e a sua seguranca est bem estabelecida Sobre os novos B agonistas broncodilatadores de longa ac o a evid ncia ainda escassa embora o seu perfil farmacol gico seja semelhante aos de curta ac o O salmeterol poder ser preferido ao formoterol por estar dispon vel h mais tempo 6 3 15 3 2 Teofilina Tem sido utilizada com seguranca h v rias d cadas no entanto os seus n veis s ricos devem ser monitorados devido a redu o da sua clearance Os n veis recomendados s o de 5 a 12ug ml 6 3 15 3 3 Anticolin rgicos N o existem estudos sobre a utilizac o do brometo de ipratr pio ou de outros anticolin rgicos nas gr vidas raz o pela qual n o s o recomendados para uso durante a gestac o 6 3 15 3 4 Corticoides inalados Tamb m nas gr vidas os corticoides inalados constituem o gold standard na terap utica da asma N o existe at ao momento qualquer evid ncia segura sobre sua associa o a um risco aumentado de malformac es ou de outros efeitos adversos perinatais A beclometasona o f rmaco mais extensamente estudado e por isso continua a ser o mais recomendado embora exista uma utilizac o crescente dos novos f rmacos que provavelmente s o igualmente seguros Destes o q
137. a orientada e incentivada a Preferir consumir frutas como sobremesa Al m de saborosas s o opc es de alimentos mais saud veis e ricos em vitaminas e minerais Consumir no m ximo uma porc o por dia caso deseje consumir ac cares e doces importante que sejam citados os riscos relacionados ao consumo destes alimentos para a sa de da gestante e do feto a fim de alertar a gestante quanto a import ncia do seu autocuidado sa de e Valorizar o sabor natural dos alimentos e das bebidas evitando ou reduzindo o ac car adicionado a eles e Evitar na gravidez refrigerantes e sucos industrializados porque cont m corantes artificiais aromatizantes e ac car O uso de adocantes durante a gestac o deve ser reservado para as mulheres que precisam controlar o ganho de peso e para as diab ticas Para estes casos O profissional de sa de deve fornecer as informac es necess rias sobre o uso de adocantes e Diminuir a quantidade de sal na comida e retirar o saleiro da mesa Deve se evitar consumir alimentos industrializados com muito sal s dio como hamb rguer charque salsicha linguica presunto salgadinhos conservas de vegetais sopas prontas molhos e temperos prontos A quantidade de sal por dia deve ser de no m ximo uma colher de ch rasa 59 por pessoa distribuida em todas as refeic es O consumo excessivo de s dio presente no sal de cozinha e em alimentos industrializados aumenta o risco de press o alta d
138. ac es gemelares H uma lacuna em relac o aos protocolos de seguimento de gestac es m ltiplas O American College of Obstetricians and Gynecologists Acog recomenda o exame de ultrassom somente se houver suspeita cl nica como o aumento da altura uterina em relac o a idade gestacional 5 12 1 2 Nutri o e Deve se acrescentar 300 calorias a mais do que nas gestac es nicas e 600 em relac o as n o gestantes Estes valores representam o percentil 25 e 75 de ganho de peso para gestantes que tiveram beb s com no m nimo 2 5009 e BMI lt 18 5kg m baixo peso n o h dados dispon veis suficientes para se fazer recomenda es e BMI 18 5 para 24 9kg m normal aumento de 16 8 a 24 5kg e BMI 25 0 para 29 9kg m sobrepeso aumento de 14 1 a 22 7kg e BMI gt 30 0kg m obesa aumento de 11 4 a 19 1kg e Dieta ou suplementa o de vitaminas ferro 60mg dia e cido f lico 1000mg dia 5 12 1 3 Progn stico da gesta o O principal fator a corionicidade ou seja a separa o ou o compartilhamento da mesma placenta G meos monozig ticos por m dicori nicos t m mortalidade semelhante constatada para os dizig ticos J os monocori nicos t m mortalidade 3 a 4 vezes maior V INISTEFIO da SaUu J c Jecretarla Qe Atencao a aude x D Jal P 4 em A amantan da Atanran D aci ira L It LAMTMIEMILO USE AFALCIICaO DdsiCd As gesta es gemelares dicori nicas e diamni ticas n o complicadas
139. ace Gestante de risco em virtude de suspeita de pr ecl mpsia tronco e membros ou ou outras intercorr ncias que j se mostra presente A gestante deve ser avaliada pelo m dico da unidade e quando a gestante acorda encaminhada para servico de alto risco acompanhado ou n o de hipertens o ou aumento s bito de peso Edema unilateral de Suspeita de processos tromb ticos tromboflebite TVP MMII com dor e ou sinais A gestante deve ser avaliada pelo m dico da unidade e flog sticos encaminhada para o servico de alto risco Fonte BRASIL 20058 5 9 6 Exame ginecol gico e coleta de material para colpocitologia onc tica O exame ginecol gico inclui a inspec o vulvar o exame especular e o toque vaginal N o se deve perder a oportunidade para a realizac o do rastreamento do c ncer do colo do tero nas gestantes N o est contraindicada a realizac o deste exame em mulheres gr vidas podendo ser feito em qualquer per odo da gestac o preferencialmente at o 7 m s Exame ginecol gico e Inspec o e palpac o dos genitais externos avalie a vulva o per neo o introito vaginal a regi o anal e Palpac o da regi o inguinal procura de linfonodomegalia e Exame especular introduza o esp culo e analise a mucosa e o conte do vaginal o colo uterino e o aspecto do muco cervical Pesquise a presenca de les es sinais de infecc o distopias e incompet ncia istmo cervical Avalie a necessidade de coletar m
140. ade e paternidade respons vel evitando no entanto subestimar a sua capacidade A articula o de a es intersetoriais para apoiar socialmente pais e m es adolescentes essencial pois favorece o aporte das pol ticas sociais al m de promover ambientes protetores para que possam cuidar de si e de suas fam lias Anticoncep o As a es que envolvem a promo o da sa de sexual e da sa de reprodutiva fazem parte da aten o integral sa de de adolescentes com a es realizadas e articuladas com as escolas PSE SPE Mesmo assim a repeti o da gesta o na adolesc ncia muito frequente o que indica a necessidade fundamental de que algum m todo contraceptivo seguro para a adolescente eficaz e compat vel com a amamenta o seja iniciado precocemente durante os 40 dias p s parto DIU anticoncepcionais hormonais injet veis mensal ou trimestralmente somente com progest geno sempre associados ao preservativo S o da responsabilidade dos profissionais da aten o a orienta o e o esclarecimento sobre todos os m todos contraceptivos dispon veis inclusive os naturais para que as jovens e seus companheiros possam fazer escolhas livres e informadas incluindo o respeito s suas concep es religiosas Na abordagem e disponibilidade dos m todos sempre deve ser inclu da a contracep o de emerg ncia quando houver falha ou acidente relativo ao m todo escolhido e em uso preciso ressaltar o compromet
141. ado malformac o mais frequente do que em gestac es nicas Prematuridade as taxas de nascimento prematuro em gemelares variam de 25 a 75 Medidas do comprimento do colo uterino medidas abaixo de 25mm s o preditivas de maior risco de parto antes de 28 semanas Entretanto o valor preditivo positivo baixo O valor preditivo negativo para nascimentos antes de 32 semanas em colos com mais de 20mm de 94 entre 21 e 24 semanas N o h evid ncias de que a ecografia de rotina para medidas do comprimento de colo uterino possam prevenir nascimentos prematuros em gesta es gemelares N o h evid ncias para uso de progesterona repouso hospitalizac o circlagem e tocoliticos em gestantes assintom ticas para prevenir a prematuridade Uso de corticoides para acelerar a maturidade fetal deve se usar da mesma forma do que em gestac es nicas ou seja quando h risco iminente de parto prematuro Crescimento intrauterino restrito tamb m uma importante causa de aumento da mortalidade perinatal Complicac es maternas e Doenca hipertensiva da gestac o e pr ecl mpsia s o duas vezes mais comuns pr eclampsia severa s ndrome de Hellp degenerac o gordurosa do figado diabetes gestacional descolamento prematuro de placenta Puppp pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy colestase anemia hiper mese grav dica e tromboembolismo Via de parto e N o h evid ncias suficientes que sup
142. agn stico a rea o em cadeia da polimerase PCR no l quido amni tico que pode ser feita a partir da 18 semana de gesta o A PCR comum pode ter muitos falsos positivos e falsos negativos sendo indicada atualmente apenas a PCR em tempo real Embora o exame ecogr fico s diagnostique as complica es da toxoplasmose fetal lideradas por hidrocefalia calcifica es cerebrais ascite fetal e altera es de ecotextura hep tica e espl nica est indicada a ecografia mensal nos casos de infecc o aguda da gestante pois a presenca de sinais anormais pode determinar a mudanca do tratamento da espiramicina para o tratamento tr plice Conduta com o rec m nascido Todo rec m nascido cuja m e teve diagn stico de certeza ou suspeita de toxoplasmose adquirida na gesta o deve ser submetido investiga o completa para o diagn stico da toxoplasmose cong nita incluindo exame cl nico e neurol gico exame oftalmol gico completo com fundoscopia exame de imagem cerebral ecografia ou tomografia computadorizada exames hematol gicos e de func o hep tica O lactente deve ser acompanhado e o tratamento iniciado a crit rio do pediatra assistente Roteiro para rastreamento pr natal da toxoplasmose quando indicado regi es de alta endemicidade Para o rastreamento deve se utilizar m todo de captura para pesquisa da IgM que evita os falsos positivos Este roteiro n o prev realizac o de rotina da amniocente
143. aixamento das mamas ou uso de suti apertado e recomenda se o uso da cabergolina como inibidor de lactac o respeitando se as suas contraindicac es A amamentac o cruzada aleitamento da crianca por outra nutriz est formalmente contraindicada A crianca dever ser alimentada com f rmula infantil durante os seis primeiros meses de vida al m de necessitar posteriormente da introduc o de outros alimentos conforme orientac o do Guia Pr tico de Preparo de Alimentos para Criancas Menores de 12 Meses Que N o Podem Ser Amamentadas BRASIL 2004f PARIE 5 ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO E muito importante que a equipe de atenc o b sica conheca e oriente a mulher sobre os aspectos legais e os direitos na gestac o Em forma de t picos est o listados os direitos da gestante no mbito da atenc o a sa de do direito social do direito trabalhista do aborto do direito reprodutivo e do direito do pai 10 1 Atenc o a sa de e Respeito e qualidade a gestante tem direito ao atendimento gratuito e de boa qualidade nos hospitais p blicos e nos conveniados ao Sistema nico de Sa de SUS e Cart o da Gestante a paciente deve receb lo na primeira consulta de pr natal O cart o deve conter todas as anotac es sobre o estado de sa de da gestante o desenvolvimento do beb e o resultado dos exames solicitados A paciente deve portar o referido cart o em todos os atendimentos e Por ocasi o do part
144. al ao armazenamento e doa o do leite excedente a um Banco de Leite Humano caso haja na regi o Identifique os problemas e as necessidades da mulher e do rec m nascido com base na avalia o realizada Condutas Oriente a pu rpera sobre Higiene alimenta o atividades f sicas Atividade sexual informando a a respeito de preven o de DST Aids Cuidados com as mamas refor ando a orienta o sobre o aleitamento considerando a situa o das mulheres que n o puderem amamentar pas 7 Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica e Cuidados com o rec m nascido e Direitos da mulher direitos reprodutivos sociais e trabalhistas Oriente a pu rpera sobre o planejamento familiar e a utiliza o de m todo contraceptivo se for o caso 262 e D a ela uma informa o geral sobre os m todos que podem ser utilizados no p s parto Explique a ela como funciona o m todo da LAM amenorreia da lacta o e Se a mulher n o deseja ou n o pode usar a LAM ajude a na escolha de outro m todo e Disponibilize o m todo escolhido pela mulher com instru es para o seu uso dizendo lhe o que deve ser feito se o m todo apresentar efeitos adversos e dando lhe instru es para o seguimento e Aplique vacinas a dupla tipo adulto e a tr plice viral se necess rio e Ofere a teste anti HIV e VDRL com aconselhamento pr e p s teste par
145. al monitoring in 34995 pregnancies N Engl J Med S I v 315 p 615 619 1986 LEWIS C W MILGROM P Fluoride Pediatr Rev Evanston IIl v 24 n 10 p 327 336 2003 published correction appears in Pediatr Rev v 24 n 12 p 429 2003 LIVINGSTON H M DELLINGER T M HOLDER R Considerations in the management of the pregnant patient Spec Care Dentist S 1 v 18 n 5 p 183 188 1998 LOPES H V TAVARES W Infecc es do trato urin rio n o complicadas tratamento Projeto Diretrizes Bras lia Associac o M dica Brasileira Conselho Federal de Medicina 24 jul 2004 LOPEZ ZENO J A et al A controlled trial of program for active management of labor N Engl J Med Waltham Mass v 326 p 450 454 1992 MALDONADO M T Psicologia da gravidez parto e puerp rio 8 ed Sao Paulo Saraiva 1986 MARDH P A Tubal factor infertility with special regard to chlamydial salpingitis Curr Opin Infect Dis Philadelphia v 17 n 1 p 49 52 fev 2004 MARTIN S L et al Physical abuse of women before during and after pregnancy JAMA Chicago v 285 n 12 p 1581 1584 2001 MENEZES et al Viol ncia f sica dom stica e gestac o resultados de um inqu rito no puerp rio Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetr cia Rio de Janeiro v 25 n 5 p 309 316 2003 MIRANDA P A C REIS R Projeto diretrizes diabetes mellitus gestacional Associac o M dica Brasileira e Co
146. al de adultos e criancas que vivem com HIV e Aids no mundo atingiu a cifra de 40 milh es em 2001 dos quais 90 viviam em pa ses em desenvolvimento Do total de atingidos 37 1 milh es eram adultos e 18 5 milh es mulheres No Brasil de acordo com dados de estudos sentinelas a infecc o por HIV tem preval ncia de 0 61 na populac o entre 15 e 49 anos de idade e em mulheres de 0 41 A transmiss o vertical da m e para o filho pode ocorrer em qualquer momento da gestac o do parto e do p s parto por meio do aleitamento materno H evid ncias de que a maioria dos casos de transmiss o vertical do HIV cerca de 65 ocorre tardiamente na gestac o e principalmente durante otrabalho de parto e no parto propriamente NAC OZ J Castros Cn e i ee N L u ts m l PN gt s om jala m 7 A D Dar V ry IC AVIN OAA ANAAILINA dRAarra FI AA ATAN Y a ANIMA QnA lr amam A YQ gt ANCam lt ACI I INISLE IO Ad saude secretafia de Atencao a Jaud E x D UA Ldalneriro al mtericaO Dasll dito sendo estes momentos importantes para a profilaxia da transmiss o vertical do HIV Os 35 restantes ocorrem mediante transmiss o intra tero principalmente nas ltimas semanas de gesta o O aleitamento materno representa risco adicional de transmiss o de 7 a 22 que se renova a cada exposi o da crian a ao seio materno mamada As taxas de transmiss o vertical do HIV sem qualquer interven
147. alidade materna e da densidade populacional Desta forma a Rede Cegonha conta com a parceria de estados do Distrito Federal e de munic pios para a qualifica o dos seus componentes pr natal parto e nascimento puerp rio e aten o integral sa de da crian a e sistema log stico transporte sanit rio e regula o Os princ pios da Rede Cegonha s o e humaniza o do parto e do nascimento com amplia o das ppler baseadas em evid ncia e organiza o dos servi os de sa de enquanto uma rede de aten o sa de RAS e acolhimento da gestante e do beb com classifica o de risco em todos os pontos de aten o e vincula o da gestante maternidade e gestante n o peregrina e realiza o de exames de rotina com resultados em tempo oportuno Este caderno est inserido no mbito do componente pr natal da Rede Cegonha como uma das ofertas que objetivam apoiar as equipes de aten o b sica EAB na qualifica o do cuidado e na articula o em rede Constitui se em uma ferramenta que somada capacidade das equipes e dos gestores pode contribuir para a cont nua melhoria do acesso e da qualidade na aten o b sica AB Para tanto este Caderno de Aten o B sica CAB Pr Natal aborda desde a organiza o do processo de trabalho do servi o de sa de e aspectos do planejamento al m de quest es relacionadas ao acompanhamento da gravidez de risco habitual e de suas poss veis intercorr ncias
148. am lia A atua o da equipe de sa de da fam lia na depress o p s parto e no transtorno psic tico puerperal deve ser voltada para abreviar o sofrimento materno e minimizar o impacto familiar O apoio da fam lia e de outras pessoas importantes para a mulher fundamental para o amparo pu rpera e no cuidado com a crian a A sua terap utica baseia se geralmente na farmacologia e no acompanhamento de sa de Ressalta se que o uso de psicof rmacos no puerp rio apresenta determinadas contraindica es devido ao aleitamento materno que pode ser comprometido com a excre o e a concentra o desses medicamentos no leite mulher que vivencia um transtorno mental puerperal fundamental atentar e auxiliar no contato entre m e filho A amamenta o um momento essencial para que se estabele a o v nculo entre m e beb al m de situar a pu rpera no cen rio maternal Rocha 1999 afirma que os efeitos dos medicamentos no organismo do beb variam segundo o tipo de droga a farmacocin tica e a sensibilidade individual Nestes casos torna se fundamental que as equipes de sa de da fam lia solicitem o apoio matricial dos profissionais de sa de mental por interm dio do Nasf ou de outras equipes de sa de mental do munic pio Alguns casos considerados mais graves que precisem de um cuidado intensivo devem ser encaminhados para os Centros de Aten o Psicossocial Caps ou outros servi os de refer ncia em sa de mental do
149. amento conjunto PARTE 4 E Da mesma forma que a gravidez o p s parto tamb m denominado puerp rio um per odo especial na vida de uma mulher e merece algumas considerac es espec ficas No puerp rio podem surgir problemas de sa de ainda relacionados com a gravidez respons veis por muitas sequelas e at mesmo mortes de mulheres provocadas por hemorragias e infecc es Deve ser amplamente divulgada nos servicos e no estabelecimento de sa de a necessidade de realizac o de uma consulta de controle p s parto que deve ser feita at 42 dias ap s o final da gestac o para um efetivo controle de sa de da mulher tanto geral quanto ginecol gica Nesta ocasi o ela tamb m dever receber informac es espec ficas sobre os cuidados que deve tomar consigo mesma e com o beb e orientac es pertinentes a amamentac o vida reprodutiva e a sexualidade 9 1 Atenc o no puerp rio No mbito da Rede Cegonha preconiza se a realizac o da Primeira Semana de Sa de Integral PSSI Trata se de uma estrat gia em sa de na qual s o realizadas atividades na atenc o a sa de de pu rperas e rec m nascidos RN Tais ac es contribuem para a reduc o da mortalidade infantil Durante os primeiros dias s o realizadas ac es b sicas preconizadas nesta estrat gia As ac es objetivam a triagem neonatal a triagem auditiva a checagem de vacinac o BCG e de hepatite B e a avaliac o do aleitamento materno p
150. amento de Atenc o B sica Deve se realizar ac es e pr ticas educativas individuais e coletivas Os grupos educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa et ria devendo abordar temas de interesse do grupo Recomenda se dividir os grupos em faixas de 10 14 anos e de 15 19 anos para obtenc o de melhores resultados Deve se agendar consultas subsequentes 5 4 6 Roteiro das consultas subsequentes Nas consultas subsequentes devem ser realizados os seguintes procedimentos Anamnese atual sucinta deve se enfatizar a pesquisa das queixas mais comuns na gestac o e dos sinais de intercorr ncias cl nicas e obst tricas com o prop sito de se reavaliar o risco gestacional e de se realizar ac es mais efetivas Exame f sico direcionado deve se avaliar o bem estar materno e fetal Verificac o do calend rio de vacinac o Deve se avaliar o resultado dos exames complementares Devem ser feitas a revis o e a atualizac o do Cart o da Gestante e da Ficha de Pr Natal Al m disso devemos executar as seguintes tarefas I Controles maternos C lculo e anotac o da idade gestacional Determinac o do peso e c lculo do ndice de massa corporal IMC anote no gr fico e realize a avaliac o nutricional subsequente e o monitoramento do ganho de peso gestacional Medida da press o arterial observe a aferic o da PA com t cnica adequada Palpac o obst trica e medida da altura uterina anote os dados no gr fi
151. amentos completos n o devem ser imputadas aos pr prios pacientes mas sim consideradas inerentes aos programas de sa de p blica e as equipes que os tratam grau de recomendac o D No Brasil o esquema recomendado para as gestantes n o diferente dos esquemas para os outros pacientes O esquema atual para todos os casos novos de TB o esquema b sico R rifampicina H isoniazida Z pirazinamida E etambutol grau de recomendac o D com as quatro drogas combinadas em um comprimido para a fase de ataque do tratamento isto nos primeiros dois meses seguindo se de R rifampicina e H isoniazida por mais 4 meses Sempre que poss vel e principalmente nos grupos de maior risco de irregularidade e de abandono este tratamento deve ser supervisionado Quanto a isoniazida mesmo sendo tal droga considerada segura para o uso na gestac o h relatos de aumento do risco de hepatite medicamentosa no per odo ao redor do parto grau de recomendac o D e de complicac es para o feto muito ligadas ao uso de doses elevadas na gestante e tamb m aos seus metab litos que interferem na ac o de vitaminas como a piridoxina Quando administrada em gr vidas ou em m es que estejam amamentando para prevenc o de efeito adverso tipo neuropatia com risco aumentado de aparecimento nestas pacientes deve haver suplementa o com piridoxina na dose de 25mg dia pelo menos por 21 dias A rifampicina universalmente usada em muitos
152. an com dec bito dorsal mesa de parto verticalizada ao m ximo e flex o e abduc o dos membros superiores ou se desejado de c coras N o h diferencas nos resultados perinatais embora a posic o de c coras possa reduzir a dor no terceiro per odo grau de recomendac o A em pacientes com insufici ncia card aca dec bito lateral posic o de Simms grau de recomendac o A Antissepsia e colocac o de campos esterilizados grau de recomendac o D Bloqueio pudendo e infiltrac o em leque se for necess ria a realizac o de episiotomia grau de recomendac o D Pode se utilizar xiloca na com ou sem adrenalina a 1 ou 2 Realizac o de episiotomia deve ser realizada seletivamente somente nos casos em que exista indica o para seu uso sofrimento fetal uso de f rcipe fetos grandes cardiopatia materna per odo expulsivo prolongado etc Deve se realizar preferencialmente a episiotomia m dio lateral que apresenta menor risco de extens o para reto e esf ncter anal grau de recomendac o A Ausculta de BCF a cada 5 minutos durante o per odo expulsivo imediatamente antes durante e ap s a contrac o uterina grau de recomendac o D Controle do desprendimento da cabeca realize a manobra de Ritgen com o objetivo de evitar a deflex o s bita da cabeca grau de recomendac o D Aspirac o da boca e do nariz do feto com pera de borracha Deve se verificar se h circular cervical de cord o Se a circular for ape
153. ante a i consumir uma dieta fracionada 6 refei es leves ao dia ii evitar frituras gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagrad veis iii evitar l quidos durante as refei es dando prefer ncia sua ingest o nos intervalos iv ingerir alimentos s lidos antes de se levantar pela manh como bolacha de gua e sal v ingerir alimentos gelados e Medicamentos bromoprida normoprida dimenidrato fenotiazinas clorpromazina levomepromazina metoclopramida associados ou n o vitamina B6 e Agende consulta m dica ou refira a gestante ao pr natal de alto risco em caso de v mitos frequentes refrat rios s medidas citadas pois podem provocar dist rbios metab licos desidrata o perda de peso tontura sonol ncia e desmaio veja a conduta para hiper mese grav dica Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica 5 11 2 Pirose azia Oriente a gestante a e consumir dieta fracionada evitando frituras 128 e evitar caf ch preto mates doces lcool e fumo Obs Em alguns casos a crit rio m dico a gestante pode fazer uso de medicamentos anti cidos 5 11 3 Sialorreia salivacao excessiva e Explique que um sintoma comum no inicio da gestac o e Oriente dieta semelhante a indicada para n usea e v mitos e Oriente a gestante a deglutir a saliva e tomar l quidos em abund ncia especialmente em pocas de calor 5 11 4 Fr
154. anticoncepcionais e aumenta o intervalo entre as gesta es contribuindo para diminuir a frequ ncia de beb s de baixo peso e para que eles sejam adequadamente amamentados e possibilita planejar a gravidez em mulheres adolescentes ou com patologias cr nicas descompensadas tais como diabetes cardiopatias hipertens o portadoras do HIV entre outras As atividades desenvolvidas na avalia o pr concepcional devem incluir anamnese e exame f sico com exame ginecol gico al m de alguns exames laboratoriais A investiga o dos problemas de sa de atuais e pr vios e a hist ria obst trica s o importantes para a avalia o do risco gestacional A hist ria cl nica objetiva identificar situa es de sa de que podem complicar a gravidez como diabetes pr gestacional a hipertens o as cardiopatias os dist rbios da tireoide e os processos infecciosos incluindo as doen as sexualmente transmiss veis DST O uso de medicamentos o h bito de fumar e o uso de lcool e drogas il citas precisam ser verificados e a futura gestante deve ser orientada quanto aos efeitos adversos associados Na hist ria familiar destaca se a avalia o de doen as heredit rias pr ecl mpsia hipertens o e diabetes Na hist ria obst trica importante registrar o n mero de gesta es anteriores e de partos pr termo o intervalo entre os partos o tipo de parto o peso ao nascimento e as complica es das gesta es anteriores como abor
155. ao total de gestantes atendidas Porcentagem de bitos por causas perinatais em rela o ao total de rec m nascidos vivos Porcentagem de crian as com t tano neonatal em rela o ao total de rec m nascidos vivos Porcentagem de rec m nascidos vivos de baixo peso com menos de 2 500g em rela o ao total de rec m nascidos vivos Porcentagem de VDRL positivos em gestantes e rec m nascidos em rela o ao total de exames realizados Porcentagem de mulheres atendidas nos locais para onde foram referenciadas em rela o ao total de mulheres que retornaram unidade de origem ap s o encaminhamento O novo sistema SisPreNatal web tem a finalidade de cadastrar as gestantes por interm dio do acesso base do Sistema de Cadastramento de Usu rios do SUS CAD SUS disponibilizando informa es em tempo real na plataforma web o que torna poss vel a avalia o dos indicadores pela Rede Cegonha e o cadastramento das gestantes para vincula o ao pagamento de aux lio deslocamento conforme disp e a Medida Provis ria n 557 de 26 de dezembro de 2011 Al m disso o preenchimento da Ficha de Cadastro da Gestante no sistema e da Ficha de Registro dos Atendimentos da Gestante no SisPreNatal possibilita i a vincula o da gestante ao local do ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO parto ii o acesso ao pr natal para os casos de alto risco iii o acompanhamento odontol gico iv o monitoramento da solicitac o e dos resul
156. aplica les o da fase prim ria e a algumas les es da fase secund ria placas e condiloma plano O exame microbiol gico pode tamb m ser realizado na placenta no cord o umbilical e nas les es cut neo mucosas da crian a Os testes sorol gicos dividem se em dois tipos trepon micos e n o trepon micos Os testes n o trepon micos mais utilizados s o o VDRL Veneral Disease Research Laboratory e o RPR Rapid Plasm Reagin sendo quantitativos expressos em t tulos 1 2 1 4 etc e importantes para o diagn stico e o seguimento p s terap utico Estes testes tendem a se tornar reativos a partir da segunda semana ap s o aparecimento do cancro duro s filis prim ria que ocorre de 10 a 90 dias ap s o contato infectante com m dia de 21 dias e apresentam titula es progressivas mostrando t tulos mais elevados na fase secund ria da doen a Os t tulos passam a sofrer redu o natural ap s o primeiro ano de evolu o da doen a Os testes trepon micos detectam a presen a de anticorpos anti Treponema pallidum e s o espec ficos e qualitativos confirmando a infec o Portanto n o distinguem se uma doen a ativa ou cicatriz sorol gica Entre eles est o o FTA Abs Fluorescent Treponema Antibody Absorvent Test o MH TP Micro Hemaglutina o para Treponema pallidum ou TPHA o Elisa teste imunoenzim tico o Western blotting WB e os testes imunocromatograficos testes r pidos Tratamento A penicilina a
157. aquezas e desmaios e Oriente a gestante para que n o faca mudancas bruscas de posic o e evite a inatividade e Indique dieta fracionada de forma que a gestante evite jejum prolongado e grandes intervalos entre as refeic es e Explique a gestante que sentar com a cabeca abaixada ou deitar em dec bito lateral respirando profunda e pausadamente melhora a sensac o de fraqueza e desmaio 5 11 5 Dor abdominal c licas flatulencia e obstipacao intestinal e Certifique se de que n o sejam contrac es uterinas e Sea gestante apresentar flacidez da parede abdominal sugira o uso de cinta com excec o da el stica e exercicios apropriados Se houver flatul ncias gases e ou obstipac o intestinal e Oriente dieta rica em res duos frutas citricas verduras mam o ameixas e cereais integrais e Recomende que a gestante aumente a ingest o de l quidos e evite alimentos de alta fermentac o tais como repolho couve ovo feij o leite e ac car ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO e Recomende caminhadas movimentac o e regularizac o do h bito intestinal Eventualmente prescreva e Dimeticona para os gases e Suposit rio de glicerina para a obstipac o e Hioscina 1 c psula via oral at 2 vezes ao dia para as c licas Solicite exame parasitol gico de fezes se necess rio 5 11 6 Hemorroidas Recomende gestante e Alimenta o rica em fibras a fim de evitar a obstipac o intestinal Se neces
158. ar as orientac es quanto a alimentac o balanceada e saud vel e verificar a possibilidade real de que tal dieta seja implementada al m de respeitar suas particularidades tnicas e culturais no sentido de reduzir as desigualdades no perfil de morbimortalidade No Brasil n o h muitos dados de mortalidade que considerem a vari vel raca cor No entanto um dado trazido pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertens o em relac o ao g nero e cor demonstrou o predom nio de mulheres negras com excesso de HAS de at 130 em relac o as brancas Al m disso informou que n o se conhece com exatid o o impacto da miscigenac o sobre a HAS no Brasil Outros dados existentes revelam que a taxa de mortalidade das mulheres negras quase seis vezes maior do que a taxa de mortalidade relativa s mulheres brancas A mortalidade materna da mulher negra relega orfandade e a mis ria absoluta um n mero significativo de criancas j que em sua grande maioria as mulheres negras s o chefes de familia sem c njuges e com filhos As causas podem estar relacionadas predisposic o biol gica das negras para doencas como hipertens o arterial e diabetes mas tamb m aos fatores relacionados a dificuldade de acesso baixa qualidade do atendimento por raz es sociais ou de discriminac o e a falta de ac es e de capacitac o dos profissionais de sa de voltadas para os riscos espec ficos aos quais as mulheres negras est o expostas As mulheres
159. ara criancas menores de 12 meses verticalmente expostas ao HIV Bras lia 2003 BRASIL Minist rio da Sa de Manual de atenc o b sica a sa de de adolescentes no prelo BRASIL Minist rio da Sa de Manual de controle das doencas sexualmente transmiss veis 4 ed Bras lia 2006b BRASIL Minist rio da Sa de Manual de controle de doencas sexualmente transmiss veis 3 ed Bras lia 1999 BRASIL Minist rio da Sa de Manual de normas de vacinac o 3 ed Bras lia Minist rio da Sa de Fundac o Nacional de Sa de 2001a BRASIL Minist rio da Sa de Marco te rico e referencial sa de sexual e sa de reprodutiva de adolescentes e jovens Bras lia 2006c BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia em Sa de Departamento de An lise de Situagao em Sa de Nota t cnica mortalidade materna no Brasil In BRASIL Presid ncia da Rep blica Objetivos de desenvolvimento do mil nio relat rio nacional de acompanhamento Bras lia 2010 BRASIL Minist rio da Sa de Orientac es para a coleta e an lise de dados antropom tricos em servicos de sa de norma t cnica do Sistema de Vigil ncia Alimentar e Nutricional SISVAN Bras lia 2004b BRASIL Minist rio da Sa de Plano nacional de reorganizac o da atenc o a hipertens o arterial e diabetes mellitus Bras lia 2001b BRASIL Minist rio da Sa de Pol tica nacional de atenc o integral a sa de da mulher Bras lia 2004c BRASIL Mi
160. ara orientac o e apoio A atenc o a mulher e ao rec m nascido RN no p s parto imediato e nas primeiras semanas ap s o parto fundamental para a sa de materna e neonatal Neste sentido preconizado que a maternidade no momento da alta avise equipe de aten o b sica qual a mulher e seu beb est o vinculados que estes est o retornando para casa com o objetivo de que a equipe se prepare para a visita domiciliar de modo que esta seja realizada em tempo oportuno Para qualificar as ac es da equipe de atenc o b sica neste importante momento na linha de cuidado materno infantil a maternidade deve elaborar e enviar aten o b sica um relat rio claro e detalhado dos procedimentos dos medicamentos e das poss veis intercorr ncias relevantes no parto e no nascimento bem como a classificac o do RN caso este seja de alto risco e precise de maiores cuidados da equipe de atenc o b sica Ap s sair da maternidade toda mulher que deu luz deve ficar atenta para o aparecimento de febre sangramento vaginal exagerado dor ou infecc o nos pontos da ces rea ou da episiotomia tonturas muito frequentes mamas empedradas e doloridas Em quaisquer dessas situac es ela deve procurar imediatamente o servi o de sa de Recomenda se uma visita domiciliar na primeira semana ap s a alta do beb Caso o RN tenha sido classificado como de risco a visita dever acontecer nos primeiros 3 dias ap s a alta O retorno da mu
161. arto maternety blues Sintomas Choro flutuac o de Tristeza choro f cil Confus o mental humor irritabilidade desalento abatimento alucina es ou del rios fadiga tristeza labilidade anorexia agita o psicomotora ins nia dificuldade n useas dist rbios de ang stia pensamentos de concentra o sono ins nia inicial de machucar o beb ansiedade relacionada e pesadelos ideias comportamentos ao beb suicidas perda do estranhos ins nia interesse sexual sintomas que evoluem para formas maniacas melanc licas ou at mesmo catat nicas Curso e Remiss o espont nea Desenvolve se Pode evoluir mais tarde progn stico de uma semana a dez lentamente em semanas para uma depress o O dias ou meses atingindo progn stico depende da assim um limiar O identifica o precoce e das progn stico est interven es no quadro intimamente ligado ao diagn stico precoce e s interven es adequadas Fonte ZANOTTI et al 2003 ROCHA 1999 KAPLAN et al 1999 adaptado As formas de sofrimento mental puerperal devem ser diagnosticadas e assistidas precocemente a fim de auxiliar numa rela o m e beb satisfat ria no mbito familiar social f sico e psicol gico Em geral as altera es emocionais repercutem na intera o m e filho de forma negativa e promovem um desgaste na rela o com os familiares e na vida afetiva do casal Spitz 1998 salienta que a pu rpera com depress o p
162. as se encontram calibradas e em bom funcionamento a fim de se garantir a qualidade das medidas coletadas Tendo se como base uma balanca de adulto tipo plataforma cuja escala tenha intervalos de at 100 gramas devem ser feitos os seguintes procedimentos e Antes de cada pesagem a balanca deve ser destravada zerada e calibrada e A gestante descal a e vestida apenas com avental ou roupas leves deve subir na plataforma e ficar em p de costas para o medidor com os bracos estendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apoio e Mova o marcador maior kg do zero da escala at 0 ponto em que o braco da balanca incline se para baixo volte o entao para o nivel imediatamente anterior o braco da balanca inclina se para cima e Mova o marcador menor g do zero da escala at o ponto em que haja equilibrio entre o peso da escala e o peso da gestante o braco da balanca fica em linha reta e o cursor aponta para o ponto m dio da escala e Leia o peso em quilogramas na escala maior e em gramas na escala menor No caso de valores intermedi rios entre os tracos da escala considere o menor valor Por exemplo se o cursor estiver entre 200g e 300g considere 200g e Anote o peso encontrado no prontu rio e no Cart o da Gestante 5 7 2 Procedimentos para a medida da altura e A gestante deve estar em p e descalca no centro da plataforma da balanca com os bracos estendidos ao longo do corpo Quando dispon vel poder ser uti
163. as seguidos Fonte BRASIL 2004a 6 3 30 Epilepsia Por n o se tratar de doenca ou mesmo de s ndrome espec fica n o h definic o satisfat ria para a epilepsia No entanto admite se como epilepsia um grupo de doencas que t m em comum crises convulsivas que ocorrem na aus ncia de condic es t xico metab licas ou febris An rtArvrv n As Can An Carr ei Ir ALA a Ca An Dam rod Minist rio da Saude secretaria qe ATENCAO a saude De pal os As AS eee lt vt los e Ns gt E ta Mes e np a w w w AV w gt E a P 4 em A amantan da Atanran RAacira L LQIIICII IUO Qe ALEMCdO DasiCa A preval ncia da epilepsia muito vari vel Estima se que cerca de 0 5 das gestantes apresentam essa condic o Em apenas um terco desses casos aproximadamente o fator causal ou desencadeante apresenta as condic es satisfat rias de ser identificado 6 3 30 1 Epilepsia em mulheres A epilepsia afetada pelos horm nios sexuais o que pode gerar complicac es para a sa de reprodutiva da mulher especialmente durante a gestac o Os esteroides ovarianos alteram a excitabilidade neuronal e a conectividade sin ptica Os estr genos aumentam a excitabilidade e diminuem o limiar para o desencadeamento de crises A progesterona por sua vez diminui a excitabilidade e aumenta o limiar de desencadeamento de crises Portanto existe uma ac o pr convulsivante do estr geno e anticonvulsivant
164. as sobre a m e e o feto Esta abordagem multidisciplinar 6 3 14 Alteracoes fisiol gicas pulmonares na gravidez Durante a gravidez ocorre uma s rie de alterac es na fisiologia pulmonar resultantes do ambiente hormonal A progesterona estimula o centro respirat rio propiciando um aumento do volume corrente que atinge 40 no termo e do volume minuto Isto resulta numa alcalose respirat ria moderada com diminui o dos valores basais de PaCO2 para cerca de 30mmHg compensados pelo aumento da excrec o renal de bicarbonato e pela queda dos valores s ricos para cerca de 20mEq L O consumo de oxig nio tamb m aumenta em 20 a 30 devido s maiores necessidades metab licas Finalmente com o aumento do tamanho do tero a capacidade residual funcional e o volume residual diminuem Estas alterac es podem resultar no r pido desenvolvimento de hipoxemia em consequ ncia da hipoventilac o 6 3 15 Asma br nquica A asma uma das doencas cr nicas mais comuns e potencialmente mais perigosas durante a gravidez Nos EUA a preval ncia da asma durante a gravidez tem sido estimada entre 3 7 e 8 4 e as taxas elevadas de asma em mulheres jovens em idade reprodutiva parecem prever um aumento destas preval ncias Al m disso admiss vel que estes n meros sejam conservadores devido a muitos casos n o diagnosticados ou reportados A rela o entre asma e gravidez pode ser encarada de duas formas por um lado a asma pr existente pode
165. as tradicionais no SUS fundamental a articula o do trabalho da parteira tradicional com as equipes de aten o b sica e nas comunidades ind genas com a equipe multidisciplinar de sa de ind gena 5 19 1 A parteira tradicional O Minist rio da Sa de define como parteira tradicional aquela que presta assist ncia ao parto domiciliar baseada em saberes e pr ticas tradicionais e reconhecida pela comunidade com parteira 7 Em muitos lugares a parteira conhecida como parteira leiga aparadeira m e de umbigo curiosa entre outras denomina es Por m o Minist rio da Sa de adota a denomi na o de parteira tradicional por considerar que este termo valoriza os saberes e as pr ticas tradicionais e caracteriza a sua forma o e o conhecimento que ela det m As parteiras ind genas e quilombolas est o inclu das entre as parteiras tradicionais respeitando se as suas especificida des tnicas e culturais A ocupac o de parteira consta da Classificac o Brasileira de Ocupac es CBO edic o 2002 do Ministerio do Trabalho e Emprego MTE sob o c digo 5151 15 na familia ocupacional agentes comunit rios de sa de e afins importante enfatizar que o parto e o nascimento domiciliares assistidos por parteiras tradicionais inserem se no contexto das ac es b sicas de sa de Entre as atividades das equipes de atenc o b sica para o apoio e a articulac o do parto domiciliar assis
166. ateral e pode ser consequente a um ingurgitamento indevidamente tratado Tal situa o exige avalia o m dica para o estabelecimento do tratamento medicamentoso apropriado A amamenta o na mama afetada deve ser mantida sempre que poss vel De igual forma quando necess rio a pega e a posi o devem ser corrigidas Ordenha manual no pr natal que o aprendizado da ordenha manual deve ser iniciado Para que haja retirada satisfat ria de leite do peito preciso come ar com massagens circulares com as polpas dos dedos indicador e m dio na regi o mamilo areolar progredindo at as reas mais afastadas e se intensificando nos pontos mais dolorosos Para a retirada do leite importante garantir o posicionamento dos dedos indicador e polegar no limite da regi o areolar seguido por leve compress o do peito em dire o ao t rax ao mesmo tempo em que a compress o da regi o areolar deve ser feita com a polpa dos dedos Contraindica es da amamenta o S o raras as situa es tanto maternas quanto neonatais que contraindicam a amamenta o Entre as maternas encontram se as mulheres com c ncer de mama que foram tratadas ou est o em tratamento mulheres HIV ou HTLV mulheres com dist rbios graves da consci ncia ou do comportamento As causas neonatais que podem contraindicar a amamenta o s o na maioria transit rias e incluem altera es da consci ncia de qualquer natureza e prematuridade S o pou
167. aterial para bacterioscopia e Coleta de material para exame colpocitopatol gico e Realize o teste das aminas quando necess rio KOH a 10 e Toque bimanual avalie as condic es do colo uterino permeabilidade o volume uterino regularidade e compatibilidade com a amenorreia a sensibilidade a mobilizac o do tero e as alterac es anexiais Coleta do material para exame colpocitopatol gico A coleta do material do colo do tero para exame colpocitopatol gico deve ser realizada a partir de uma amostra da parte externa a ectoc rvice A coleta da parte interna a endoc rvice n o deve ser realizada nas gestantes Para a coleta do material introduzido um esp culo vaginal e procede se escamac o ou esfoliac o da superf cie externa do colo por meio de uma esp tula de madeira esp tula de Ayre Um detalhamento da t cnica de coleta pode ser encontrado nas refer ncias Brasil 2006f Unrrntsr I y q a A q ya y 3 N G 2 a NM D anartarn anta r Ar A yy r ar D ACI S2eCretarla qe Aten o a SAUGE Departamento de ATENCAO BaSiCa Conduta frente ao resultado e Citologia normal ou citologia inflamat ria oriente a usu ria a realizar o controle anual e Citologia com NIC neoplasia intra epitelial cervical displasia leve as alterac es de diferenciac o celular se limitam ao terco do epit lio de revestimento da c rvice sendo praticamente un nime a presenca do efeito citop tico
168. balhos disciplinares dos diversos profissionais das equipes de forma a produzir um efeito potencializador para suas ac es e integrar a demanda espont nea e a demanda programada considerando se a exist ncia e o ac mulo dos diversos programas nacionais estruturados por diferentes reas t cnicas e respeitar a demanda imediata da populac o componente essencial para a legitimac o dessas equipes e integrar em sua pr tica a es de car ter individual e coletivo que tenham um amplo espectro dentro do leque da promoc o e da recuperac o da sa de da prevenc o e do tratamento de agravos e ser um espaco de articulac o social a fim de localizar e buscar articular instituic es setoriais e extrassetoriais dentro de seu territ rio de atuac o Mesmo antes que a gestante acesse a UBS a equipe deve iniciar a oferta de ac es em sa de referentes a linha de cuidado materno infantil A equipe precisa conhecer ao m ximo a populac o adscrita de mulheres em idade f rtil e sobretudo aquelas que demonstram interesse em engravidar e ou j t m filhos e participam das atividades de planejamento reprodutivo importante que a equipe atente para a inclus o da parceria sexual na programac o dos cuidados em sa de Quanto maior v nculo houver entre a mulher e a equipe quanto mais acolhedora for a equipe da UBS maiores ser o as chances de aconselhamentos pr concepcionais detecc o precoce da gravidez e in cio precoce do pr natal N
169. bjetiva resgatar e valorizar os saberes tradicionais articulando os aos cient ficos considerando a riqueza cultural e da biodiversidade como elementos importantes para a produ o de novos conhecimentos e tecnologias A parteira tradicional adquire suas aptid es realizando partos por conta pr pria ou ap s aprender o of cio com outras parteiras em geral suas m es av s sogras e comadres Geralmente inicia se na arte de partejar ainda jovem A forma o ocorre na pr tica movida pelo desejo de servir pelo sentimento de solidariedade e pela necessidade imposta num contexto de isolamento de exclus o e falta de acesso aos servi os p blicos O saber tradicional que as parteiras det m relacionado com o processo de cuidar e curar foi transmitido de gera o para gera o Por muitos mil nios o trabalho das parteiras foi a nica forma de assist ncia obst trica Seu conhecimento portanto ancestral emp rico e intuitivo Os munic pios onde o parto e o nascimento domiciliares assistidos por parteiras tradicionais s o uma realidade precisam assumir o compromisso de definir formas de apoio e articula o bem como definir investimentos financeiros que promovam as condi es essenciais para a supera o do atual panorama de isolamento exclus o desigualdades e injusti as que envolvem mulheres e beb s assistidos por parteiras Entre as estrat gias para a inclus o do parto e do nascimento domiciliares assistidos por parteir
170. c o B sica esquema sugerido penicilina cristalina 5 000 000 Ul EV 4h 4h gentamicina 1mg kg de peso IM ou EV 8h 8h metronidazol 500mg EV 6h 6h ou clindamicina 600mg EV 6h 6h Na depend ncia da gravidade do quadro cl nico pode ser empregado tratamento cir rgico 6 2 2 Gravidez ect pica Corresponde nidac o do ovo fora da cavidade uterina sendo mais frequente a prenhez tub ria na sua porc o ampular A mulher frequentemente apresenta hist ria de atraso menstrual teste positivo para gravidez perda sangu nea uterina e dor p lvica intermitente na fase inicial evoluindo para dor cont nua e intensa com sinais de irritac o peritoneal As repercuss es hemodin micas podem ser discretas apenas com lipot mia at quadros graves com choque hipovol mico na depend ncia do volume de sangramento intracavit rio No exame f sico avaliam se as condic es gerais e os sinais de irritac o peritoneal O exame especular pode mostrar a presenca do sangramento Pelo toque vaginal verifica se o amolecimento do colo e a presen a ou n o de aumento uterino A palpac o das zonas anexiais pode provocar dor e demonstrar presenca de tumor Conduta encaminhe a mulher para um hospital de refer ncia obst trica para exame ultrassonogr fico definic o e tratamento O tratamento conservador com utilizac o de metotrexato restrito a casos de gravidez ect pica incipiente e ntegra com di metro inferior a 5cm e com e
171. c o Geral da Pol tica de Alimenta o e Nutric o Universidade de Bras lia 2011 Outra orientac o que pode ser feita a respeito do consumo de sementes de girassol gergelim ab bora e outras e castanhas do Brasil de caju nozes amendoim am ndoas e outras Tais alimentos s o fontes de proteinas e de gorduras de boa qualidade Ao recomendar o seu consumo o profissional de sa de deve se lembrar de que melhor comer as sementes sem sal e se for preciso assadas Deve se consumir diariamente tr s porc es de leite e derivados e uma porc o de carnes aves peixes ou ovos E necess rio retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da prepara o tornando tais alimentos mais saud veis Leite e derivados s o as principais fontes de c lcio na alimentac o Carnes aves peixes e ovos fazem parte de uma alimentac o nutritiva e s o ricos em prote nas de boa qualidade Alguns exemplos de porc es para estes dois grupos de alimentos s o apresentados a seguir e Leites queijos iogurtes deve se consumir tr s porc es ao dia uma porc o 120kcal Quadro 5 Por o di ria de leites queijos e iogurtes Alimentos 1 por o equivale a logurte desnatado de frutas 1 pote logurte integral natural 1 copo de requeij o Leite tipo C 1 copo de requeij o Queijo tipo minas frescal 1 fatia grande Queijo tipo mu arela 3 fatias Fonte BRASIL Minist rio da Sa de Coordena o Geral da Pol tica de Alim
172. c o assistida A mortalidade perinatal maior do que a habitual e aumenta em proporc o direta ao n mero de fetos devida principalmente prematuridade e restric o do crescimento fetal e secundariamente presenca de malformac es fetais alterac es placent rias e de cord o etc A ampliac o do risco materno de mortalidade perinatal se deve tamb m ao aparecimento mais frequente de hiper mese trabalho de parto prematuro s ndromes hipertensivas anemia quadros hemorr gicos no parto polidr mnio apresentac es an malas etc 5 12 1 1 Diagn stico Somente o ultrassom propicia o diagn stico de certeza Entretanto pode se suspeitar de g meos quando h fatores de risco na anamnese e no exame f sico como hist ria familiar positiva hiper mese grav dica n veis muito elevados de Beta HCG altura uterina maior do que a idade gestacional e ausculta de mais de um foco de batimentos card acos fetais BCF Embora as evid ncias n o recomendem ultrassom em gestac es de baixo risco j que n o h evid ncias de melhores resultados perinatais h estudos que evidenciam que um significativo n mero de gestac es gemelares 38 em 15 mil gestantes n o reconhecido at as 26 semanas quando o ultrassom de rotina n o realizado no segundo trimestre e at 13 n o reconhecido at o parto Talvez os achados dos estudos que avaliaram o uso rotineiro de ecografia se devam ao fato de haver um pequeno n mero de gest
173. c o do volume do l quido amni tico diagnosticado quando o volume se apresenta inferior a 250ml entre a 21 e a 42 semanas gestacionais Incide em cerca de 3 9 a 5 5 das gestac es As principals causas sao e Patologias placent rias rotura prematura de membranas insufici ncia placent ria deslocamento prematuro de placenta e Patologias fetais crescimento intrauterino retardado anomalias cong nitas principalmente as do trato urin rio anomalias cromossomiais e Patologias maternas diabetes associada a vasculopatias hipertens o arterial hipovolemia s ndrome antifosfolipidio colagenoses uso de drogas inibidoras da enzima conversora da angiotensina e da s ntese de prostaglandinas O oligoidr mnio se relaciona frequentemente com resultado perinatal desfavor vel seja em func o da patologia de base determinante seja devido ao efeito mec nico provocado sobre o concepto pela diminuic o do volume amni tico press o cont nua sobre o feto o que provoca alterac es musculoesquel ticas ades es entre o mnio e as partes fetais o que determina graves deformidades inclusive amputac o desenvolvimento de hipoplasia pulmonar e compress o funicular principalmente no transcorrer do trabalho de parto Quanto mais precoce a instalac o do quadro mais grave tende a ser o progn stico principalmente pela hipoplasia pulmonar e pela presenca de anormalidades cong nitas Clinicamente haver suspeita da patologia quand
174. ca Doencas infecciosas e parasit rias guia de bolso 8 ed rev Bras lia 2010f BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia em Sa de Programa Nacional de DST e Aids Manual de bolso das doen as sexualmente transmiss veis Bras lia 2005 BRASIL Minist rio da Saude Urg ncias e emerg ncias maternas guia para diagn stico e conduta em situac es de risco de morte materna Bras lia Minist rio da Sa de 2000e BRASIL Minist rio da Sa de Vigil ncia Alimentar e Nutricional SISVAN orientac es b sicas para a coleta o processamento a an lise de dados e a informac o em servicos de sa de Brasilia Minist rio da Sa de 2004f 119 p S rie A normas e manuais t cnicos CAMPOS L E M BASTOS FILHO J M R Anamnese nos dist rbios do sistema respirat rio In L PEZ M MEDEIROS J L Org Semiologia M dica as bases do diagn stico cl nico Rio de Janeiro Atheneu 1986 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002 Morbidity and Mortality Weekly Report s v 51 n RR 6 10 may 2002 ETIO Ud sdUGe ecretarfla qe encao a Daude Departamento de Aten CENTRO LATINO AMERICANO DE PERINATOLOGIA E DESENVOLVIMENTO HUMANO Aten o pr natal e do parto de baixo risco Publica o Cient fica do CLAP s l n 1321 mar 1996 CHALMERS B MANGIATERRA V PORTER R Principles of perinatal care the essential antenatal p
175. carga viral e de contagem de LT CD4 A necessidade de ades o ao regime terap utico proposto Os efeitos adversos potenciais para a m e e o feto Os medicamentos que comp em o esquema e seus mecanismos de a o e A import ncia de evitar o uso de bebidas alco licas e drogas recreacionais e A import ncia do uso sistem tico de preservativos A necessidade de realizac o peri dica das consultas e dos exames de seguimento A indicac o de Tarv na gestac o pode ter dois objetivos profilaxia da transmiss o vertical ou tratamento da infecc o pelo HIV Gestantes assintom ticas com contagem de LT CD4 gt 350 c ls mm3 t m baixo risco de progress o para Aids e n o seriam candidatas a receber esquema antirretroviral caso n o estivessem gr vidas Nestes casos a terapia antirretroviral Tarv objetiva a prevenc o da transmiss o vertical e est recomendada para gestantes que n o possuem indicac o de tratar a N N Ta ic T rin Na IVIInIS ter a gt C VIA A Cr rv mae ari a Va A Lanra n a Cea ce A Wa nea a eE y Zx T N r A A VA 7 A D eir a SAUCE Secretaria de Aten o saude Departamento de Aten o basi infec o pelo HIV O in cio do esquema deve ser precoce com a associa o de tr s antirretrovirais ap s o primeiro trimestre entre a 14 e a 28 semanas de gravidez O esquema deve ser suspenso ap s o parto Mulheres que apresentam repercuss o cl nica e ou imunol gica gra
176. cas as medica es que contraindicam a amamenta o Nenhuma medica o deve ser utilizada sem orienta o m dica pela pu rpera que est amamentando Na eventualidade de que a medica o utilizada seja classificada como de uso criterioso ou contraindicada durante a amamenta o o procedimento de escolha optar por outras alternativas terap uticas e n o suspender o aleitamento RA AAD R NIATAI INN DICEN IN IN LD LZ ha NI ZA IN e f X R nie A a a EN A d Y ful AN aw KO U AU FRE NAIAL DE DBAIAU RIICU m P LU I L Mulheres portadoras de HIV HTLV e Orisco de transmiss o do HIV pelo leite materno elevado entre 7 a 22 e renova se a cada exposic o mamada A transmiss o ocorre tanto pelas m es sintom ticas quanto pelas assintom ticas e Orisco de transmiss o do HTLV1 e do HTLV2 v rus linfotr fico humano de c lulas T pela amamentac o vari vel e bastante alto sendo mais preocupante pelo HTLV1 H refer ncias que apontam para risco de 13 a 22 Quanto mais a crianca mama maior ser a chance de ela ser infectada As gestantes HIV e HTLV dever o ser orientadas a n o amamentar Quando por falta de informac o o aleitamento materno tiver sido iniciado torna se necess rio orientar a m e a suspender a amamentac o o mais rapidamente poss vel mesmo para mulheres em uso de terapia antirretroviral Ap s o parto a lactac o dever ser inibida mecanicamente enf
177. casal para o parto como parte do planejamento familiar A gesta o o parto o nascimento e o puerp rio s o eventos carregados de sentimentos profundos pois constituem momentos de crises construtivas com forte potencial positivo para estimular a forma o de v nculos e provocar transforma es pessoais importante acolher o a acompanhante de escolha da mulher n o oferecendo obst culos sua participa o no pr natal no trabalho de parto no parto e no p s parto O a acompanhante pode ser algu m da fam lia amigo a ou a doula conforme preconiza a Lei n 11 108 de 7 de abril de 2005 O benef cio da presen a do a acompanhante j foi comprovado V rios estudos cient ficos nacionais e internacionais evidenciaram que as gestantes que tiveram a presen a de acompanhantes se sentiram mais seguras e confiantes durante o parto Tamb m houve redu o do uso de medica es para al vio da dor da dura o do trabalho de parto e do n mero de ces reas Alguns estudos sugerem inclusive a possibilidade de outros efeitos como a redu o dos casos de depress o p s parto Contando suas hist rias as gr vidas esperam partilhar experi ncias e obter ajuda Assim a assist ncia pr natal torna se um momento privilegiado para discutir e esclarecer quest es que s o nicas para cada mulher e seu parceiro aparecendo de forma individualizada at mesmo para quem j teve outros filhos Temas que s o tabus como a sexualida
178. casos As gestantes devem ser agendadas como parte do procedimento de rotina a cada 28 dias para que possam receber al m das orientac es e avaliac es a administrac o da dose supervisionada e a nova cartela com os medicamentos para doses autoadministradas em domic lio A orientac o sobre a vinda dos contatos para exame fundamental As t cnicas de autocuidado dever o fazer parte da rotina de atendimento das gestantes e de suas familias Deve se revisar mensalmente a realizac o destas t cnicas para evitar a piora das consequ ncias da les o neurol gica Pessoas com hansen ase que apresentem outras doencas associadas Aids tuberculose neuropatias hepatopatias e endocrinopatias ou outras classificadas como indicativas para a gestac o de alto risco dever o ser encaminhadas as unidades de sa de especializadas para a avaliac o Os casos suspeitos de efeitos adversos s drogas da PQT devem ter seu esquema terap utico suspenso temporariamente com imediato encaminhamento para a avalia o em unidades de sa de de m dia e alta complexidade As gestantes dever o ser orientadas para seu retorno imediato unidade de sa de no caso de aparecimento de novas les es de pele e ou de dores nos trajetos dos nervos perif ricos ou piora de d ficit sensitivo ou motor 6 3 28 Mal ria na gravidez A mal ria uma doen a infecciosa febril aguda n o contagiosa cujos agentes etiol gicos s o protozo rios do g nero Plasmodium A e
179. casos de recorr ncias frequentes o s parceiro s deve m ser avaliado s quanto a necessidade de tratamento concomitante exceto para tricomoniase para a qual o parceiro sempre deve ser tratado 6 3 25 4 HIV Aids As mulheres identificadas como portadoras assintom ticas do HIV no periodo pre concepcional durante a gestac o ou no parto puerp rio imediato seguir o a rotina de consultas nas unidades basicas de saude em conjunto com os servicos de refer ncia para portadoras do HIV de acordo com a frequ ncia determinada pelo profissional de saude assistente Lembramos que a amamentac o nessa condic o esta contraindicada 6 3 25 Toxoplasmose A toxoplasmose uma zoonose causada pelo Toxoplasma gondii e adquire especial relevancia quando atinge a gestante visto o elevado risco de acometimento fetal Entre os agravos anat micos e funcionais decorrentes da toxoplasmose cong nita podem ser descritos restri o de crescimento intrauterino morte fetal prematuridade e ou manifesta es cl nicas e sequelas como microftalmia les es oculares microcefalia hidrocefalia calcifica es cerebrais pneumonite hepatoesplenomegalia erup o cut nea e retardo mental Como ainda n o h evid ncia de que o tratamento da toxoplasmose na gesta o reduza a infec o cong nita a recomenda o mais atual PEYRON et al 2008 a de que os pa ses que n o realizam rastreamento n o o fa am custo benef cio custo alto sem compro
180. centes 5 4 4 Exames complementares Para um bom acompanhamento pr natal necess rio que a equipe de sa de efetue os procedimentos t cnicos de forma correta e uniforme durante a realizac o dos exames complementares assim como quando da realizac o dos exames cl nico e obst trico Do contr rio ocorrer o diferencas significativas prejudicando a interpretac o dos dados e a comparac o entre eles Cabe aos profissionais de formac o universit ria promover a capacitac o dos demais membros da equipe a fim de garantir que todos os dados colhidos sejam fidedignos importante ressaltar no contexto da qualidade da atenc o e da protec o biol gica a necessidade da lavagem das m os do examinador antes e ap s o atendimento gestante e especialmente na eventualidade da realizac o de procedimentos Devem ser solicitados na primeira consulta os seguintes exames complementares e Hemograma e Tipagem sangu nea e fator Rh e Coombs indireto se for Rh negativo A ATEN O AO PR NATAL DE BAIXO RISCO e Glicemia de jejum e Teste r pido de triagem para s filis e ou VDRL RPR e Teste r pido diagn stico anti HIV e Anti HIV e Toxoplasmose IgM e IgG e Sorologia para hepatite B HbsAg e Exame de urina e urocultura e Ultrassonografia obst trica n o obrigat rio com a fun o de verificar a idade gestacional e Citopatol gico de colo de tero se necess rio e Exame da secre o vagi
181. cerbac es pr menstruais indica uma influ ncia dos n veis hormonais na func o pulmonar Os n veis elevados de progesterona na gravidez reduzem a atividade dos receptores B adren rgicos diminuindo o t nus do m sculo liso br nquico As alterac es do ambiente hormonal poder o tamb m influenciar a inflamac o embora esta hip tese n o tenha sido estudada pela impossibilidade de realizar coleta do lavado broncoalveolar ou bi psia br nquica durante a gravidez O sexo fetal poder tamb m influenciar a asma provavelmente mediante outros fatores hormonais as m es de rapazes t m maior probabilidade de melhorar da sua asma durante a gravidez Outras morbidades maternas podem afetar negativamente o curso da asma como o refluxo gastroesof gico ou a maior incid ncia de infecc es virais Finalmente a submedicac o das gr vidas asm ticas outro fator importante que determina o agravamento da asma sendo frequentemente o pr prio m dico o respons vel por medo da toxicidade dos f rmacos 6 3 15 3 Terap utica da asma Os principios do tratamento da asma na gr vida n o diferem dos que s o recomendados para os outros asm ticos e devem incluir o controle timo dos sintomas a manutenc o de uma func o pulmonar normal a prevenc o e a revers o das exacerbac es al m de prevenc o das complicac es maternas e fetais O National Asthma Education and Prevention Program Naepp nos EUA definiu recomendac es para a abordagem da asm
182. cidas pela gestante a a 287 IO O Licenca A Ao PP EE nein 287 O FADO PP A 287 10 2 AD Omen a CaO ernennen ee either ee 287 PA A 22 PE o image 288 10 10 Outros direitos reprodutivos 288 10213 Diretos do p association 289 a ee ence pn stated etn bc eed DER AA 291 AO am EE are 305 Anexo A N veis de evid ncia cient fica nos enfoques de terapia preven o e etiologia 307 Anexo B Doen as sexualmente transmiss veis 309 PROG Cartao E ea o o asa e 312 Anexo D Ficha Perinatal abrace 314 Anexo E Colaboradores errar nn nun anne 316 Apresenta o Apesar da redu o importante da mortalidade infantil no Brasil nas ltimas d cadas os indicadores de bitos neonatais apresentaram uma velocidade de queda aqu m do desejado Um n mero expressivo de mortes ainda faz parte da realidade social e sanit ria de nosso Pa s Tais mortes ainda ocorrem por causas evit veis principalmente no que diz respeito s a es dos servi os de sa de e entre elas a aten o pr natal ao parto e ao rec m nascido Embora tenhamos observado uma amplia o na cobertura do acompanhamento pr natal contraditoriamente mant m se elevada a inc
183. cionados ao planejamento e avalia o das respostas captadas do ambiente externo H ainda relatos de impulsividade hiperatividade e dist rbios de conduta entre esses indiv duos ATEN O AO PR NATAL DE BAIXO RIS Uso de coca na na gravidez A coca na age no sistema nervoso central materno e fetal por inibir a recaptac o dos neurotransmissores noradrenalina dopamina e serotonina nos terminais pr sin pticos A acentuada ativac o dos sistemas adren rgicos da m e e do feto pelo uso da coca na resulta em vasoconstric o generalizada taquicardia hipertens o cefaleia arritmias enfartes descolamento de placenta trabalho de parto prematuro abortamento reduc o do fluxo placent rio com repercuss es no crescimento e na oxigenac o fetais possibilitando hemorragias intracranianas na m e e no feto Uso de crack na gravidez Os rec m nascidos de m es que fizeram uso de crack durante a gravidez podem apresentar depend ncia e s ndrome de abstin ncia Devido s suas caracter sticas qu micas o crack atravessa a placenta com facilidade acarretando o risco de toxicidade ao feto V rios problemas obst tricos s o relatados em decorr ncia do uso do crack na gravidez com consequ ncias para o rec m nascido Os problemas neonatais imediatos relacionados ao crack s o vasoconstric o sofrimento fetal prematuridade baixo peso diminui o do comprimento e do tamanho da cabe a malformac o de ori
184. cional refere se ainda ao uso de vitamina K Kanakion uma ampola IM dia duas a quatro semanas pr vias ao parto pelo efeito anticoagulante dos anticonvulsivantes Amamentac o As medicac es anticonvulsivantes est o presentes no leite por m n o h contraindicac o da amamentac o Deve se ter cuidado especial com relac o as usu rias de fenobarbital e benzodiazep nicos pois causam sonol ncia e irritac o nas criancas Pelo fato de que s o mulheres que podem ter crises convulsivas enquanto amamentam sugere se que o facam sentadas no ch o ou em poltrona segura T Carrar Y N A A tanra n A y an n IN x A Ar E yx r x T eA N mn A A Fr DA Acir Secretaria de Ate ICAO a 5a de De partamen to de Atenc o B sica 6 3 31 Uso de lcool e outras drogas na gestac o A gestac o um momento peculiar na vida de uma mulher de um casal de uma fam lia Momento em que ocorrem transformac es no corpo no humor nos planos para o futuro na organizac o da vida Planejada ou n o uma gestac o costuma provocar alterac es em v rios aspectos da vida familiar despertando sentimentos intensos e sensa es fortes O contexto da gestac o traz questionamentos aos profissionais de sa de uma gestac o desejada por uma dupla um casal Em que condic es socioecon micas ocorre Em que contexto afetivo e familiar Quais s o as condic es de sa de Enfim torna se f
185. co e observe o sentido da curva para avaliac o do crescimento fetal Pesquisa de edema Exame ginecol gico incluindo das mamas para observac o do mamilo Controles fetais Ausculta dos batimentos cardiofetais Avalia o dos movimentos percebidos pela mulher e ou detectados no exame obst trico registro dos movimentos fetais Teste de est mulo sonoro simplificado Tess se houver indica o cl nica ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO III Condutas e Interpretac o dos dados da anamnese e do exame clinico obstetrico e correlac o com resultados de exames complementares e Avalia o dos resultados de exames complementares e tratamento de altera es encontradas ou encaminhamento se necess rio e Prescri o de suplementa o de sulfato ferroso 40mg de ferro elementar dia e cido f lico 5mg dia para profilaxia da anemia e Oriente a gestante sobre alimenta o e fa a o acompanhamento do ganho de peso gestacional e Incentive o aleitamento materno exclusivo at os seis meses e Oriente a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assist ncia em cada caso e Fa a o acompanhamento das condutas adotadas em servi os especializados pois a mulher dever continuar a ser acompanhada pela equipe da aten o b sica e Proceda realiza o de a es e pr ticas educativas individuais e coletivas e Fa a o agendamento das consultas subsequentes 5 5 C lculo da idade ges
186. completo 3 doses ou mais e ltima dose h menos de cinco anos n o necess rio vacin la Gestante com esquema completo 3 doses ou mais e ltima dose administrada h mais de cinco anos e menos de 10 anos deve se administrar uma dose de reforco t o logo seja poss vel independentemente do per odo gestacional Gestante com esquema vacinal completo 3 doses ou mais sendo a ltima dose h mais de 10 anos aplique uma dose de reforco Contraindicac es A vacina est contraindicada nas seguintes situac es e Ocorr ncia de hipersensibilidade ap s o recebimento de dose anterior e Hist ria de hipersensibilidade aos componentes de qualquer um dos produtos IVIINISTEFLO A Carina Carrataria da Atanran Carina Nannartamoantn da Atanr a P ci a Jaude Secretaria de Aten o a saude De Partamento ae Aten o Basi e Hist ria de choque anafilatico ap s administra o da vacina e S ndrome de Guillain Barr nas seis semanas ap s a vacinac o anterior contra difteria e ou t tano Eventos adversos Manifestac es locais e Dor vermelhid o e edema s o frequentes Manifestac o sist mica Febre cefaleia irritabilidade sonol ncia perda do apetite e v mito Com menos frequ ncia podem ocorrer anafilaxia e a s ndrome de Guillan Barr que s o extremamente raras 5 9 12 2 Vacina contra influenza fragmentada 7 A vacina contra a influenza recomendada a todas as gestantes em qualquer
187. contratilidade uterina e as modifica es cervicais importante lembrar que durante a gesta o existem contra es uterinas denominadas de Braxton Hicks que s o diferentes daquelas do trabalho de parto pela aus ncia de ritmo e regularidade O trabalho de parto definido pela presen a de duas a tr s contra es uterinas a cada dez minutos com ritmo e frequ ncia regulares Podem ser acompanhadas de modifica es cervicais caracterizadas pela dilata o maior ou igual a 2cm e ou esvaecimento maior do que 50 Condutas e Na presen a de contra es uterinas r tmicas e regulares por m sem modifica o cervical caracteriza se o falso trabalho de parto prematuro Tais casos costumam evoluir bem apenas com o repouso principalmente se identificada e tratada a causa de base Na eventualidade de as contra es persistirem h necessidade de uso de tocol ticos e portanto a mulher dever ser encaminhada para hospital de refer ncia e Na presen a de TPP com colo modificado encaminhe a mulher para um hospital de refer ncia O trabalho de parto prematuro constitui situa o de risco gestacional Portanto a paciente deve ser encaminhada para centro de refer ncia importante lembrar para o profissional que faz o acompanhamento pr natal que a hist ria de prematuridade anterior o fator de risco que isoladamente tem a maior capacidade de ajudar a se prever a prematuridade na atual gesta o O TPP frequentemente
188. cuidado adequado H algumas diferen as que devem ser observadas entre o tratamento dado aos adultos e o indicado s crian as ATENC O AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO Para o uso em rec m nascidos destaca se a Shantala pr tica milenar de origem indiana de massagem para beb s que auxilia o fortalecimento do v nculo entre a m e e o beb o restabelecimento das suas func es normais e o relaxamento amenizando as c licas abdominais e melhorando o sono o que consequentemente promove a sa de materno infantil 5 16 Abordagens da sa de bucal na gestacao A gestac o um acontecimento fisiol gico com alterac es org nicas naturais mas que imp e aos profissionais de sa de a necessidade de conhecimentos para uma abordagem diferenciada O estado da sa de bucal apresentado durante a gravidez tem relac o com a sa de geral da gestante e pode influenciar a sa de geral e bucal do beb Portanto de extrema import ncia que os servicos de sa de estabelecam como rotina a busca ativa das gestantes de sua rea de abrang ncia incluindo as no grupo operativo e no pr natal BRASIL 2006i Os profissionais de sa de bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais profissionais da equipe de sa de e no que diz respeito gr vida trabalhar em constante intera o com os profissionais respons veis pelo seu atendimento BRASIL 2006i Os cirurgi es dentistas podem compartilhar informa es sobre a seguran a do tratamento
189. cujos pacientes podem estar ou n o infectados pelo HIV e Caso novo paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos antituberculose e Retratamento recidiva independentemente do tempo decorrido do primeiro epis dio ou retorno ap s o abandono do tratamento mesmo com a doenca ainda ativa Tabela 8 Esquema b sico para tratamento de adultos e adolescentes F rmacos Faixa de peso Unidade dose Meses 2RHZE 150 75 400 275 36 a 50kg Fase intensiva Comprimido em dose 50kg 4 comprimidos fixa combinada RH 20 a 35kg 1 c psula de 300 200 4 meses ARH 36 a 50k 1 c psula de 300 200 __ 300 200 ou 150 100 2 I la Fase de manuten o 1 c psula de 150 100 C psula gt 50kg 2 c psulas de 300 200 Fonte BRASIL 2009 As apresenta es de RH em c psulas de 300 200 e 150 100 dever o ser utilizadas at que as apresenta es de RH em comprimidos de 150 75 estejam dispon veis As doses preconizadas para comprimidos de RH 150 75 s o a 2 comprimidos dia para 20 a 35kg de peso b 3 comprimidos para 36 a 50kg de peso e c 4 comprimidos para gt 50kg de peso Obs A medica o de uso di rio e dever ser administrada em uma nica tomada preferencialmente em jejum 1h antes ou 2h ap s o caf da manh ou em caso de intoler ncia digestiva juntamente com uma refei o Em casos individualizados cuja evolu o cl nica inicial n o tenha sido satisfat ria ou ainda
190. cus do grupo B n o deve ser realizado pois a evid ncia de sua efetividade cl nica permanece incerta grau de recomenda o A Virus da hepatite C n o h evid ncia suficiente da sua efetividade como rastreamento de rotina grau de recomenda o C Deve ser solicitado em situa es especiais de alto risco como uso de drogas injet veis e ou parceiro usu rio transfus es de sangue ou m ltiplos parceiros de um ou de ambos V rus da hepatite B o rastreamento sorol gico deve ser oferecido para mulheres gr vidas porque a interven o p s natal pode diminuir o risco de transmiss o m e filho grau de recomenda o A Deve se solicitar o rastreamento na primeira consulta grau de recomenda o A pois se o resultado for negativo e n o houver hist ria de vacina o pr via recomenda se a vacina o e no terceiro trimestre HIV A deve ser oferecido na primeira consulta e no terceiro trimestre do pr natal porque as interven es podem reduzir a transmiss o materno fetal grau de recomenda o A Rub ola deve ser oferecido para identificar mulheres em risco de contrair infec o e possibilitar vacina o no per odo p s natal protegendo gesta es futuras grau de recomenda o B S filis recomendado na primeira consulta e no terceiro trimestre do pr natal Se o resultado for positivo recomenda se tratamento imediato j que o tratamento durante a gesta o ben fico para a m e e para o feto
191. da fazer o planejamento de terap uticas adequadas A psicose puerperal pode mais tarde evoluir para uma depress o durante este per odo Se ambas n o forem tratadas podem se tornar cr nicas e refrat rias ao tratamento se estendendo at o terceiro ano ap s o parto e causando preju zos psicol gicos morbidade e mortalidade Fatores de risco para o sofrimento mental puerperal O conhecimento dos fatores de risco para o sofrimento mental puerperal importante no planejamento e na implantac o de ac es preventivas A tristeza puerperal mais leve e ocorre com muita frequ ncia no p s parto n o sendo considerada um transtorno embora sua persist ncia possa vir a indicar o in cio de um sofrimento mental mais grave Os seus fatores de risco incluem acontecimentos de vida recentes como a doenca de um familiar antecedentes pessoais ou familiares de depress o sintomas depressivos na gravidez bem como s ndrome pr menstrual ou perturba o disf rica pr menstrual O HARA et al 1995 Os fatores de risco para o transtorno psic tico puerperal incluem o fato de a mulher ter hist ria anterior de transtorno psic tico ou perturba o depressiva maior COHEN et al 1994 De acordo com Andrade 2006 o risco para epis dios psic ticos no p s parto mais elevado em mulheres que j tiveram manifesta es puerperais de transtornos do humor ou hist ria pregressa de transtorno afetivo n o puerperal J para a depress
192. de Departamento de Atenc o B sica Caso o beb necessite de um prolongamento do referido cuidado o m dico fornecer atestado para que os repousos para a amamentac o durante a jornada de trabalho sejam prorrogados fixando inclusive o respectivo per odo A lei tamb m garante que a amamentac o do beb seja em local apropriado dentro da empresa artigo 400 da Consolidac o das Leis do Trabalho 10 9 Atestados O artigo 373 A inciso IV da Consolidac o das Leis do Trabalho pro be a exig ncia pelo empregador de atestado ou exame de qualquer natureza para a comprovac o de esterilidade ou gravidez da mulher na admiss o ou para a perman ncia no emprego O m dico n o deve fornecer atestado com estas finalidades Por outro lado o m dico poder fornecer atestado de gravidez da mulher para que esta possa exercer a faculdade de romper o compromisso de um contrato de trabalho desde que seja prejudicial a gestac o nos termos previstos no artigo 394 da Consolidac o das Leis do Trabalho 10 10 Outros direitos reprodutivos A nova lei sobre planejamento familiar permite a realizac o da laqueadura em mulheres com mais de 25 anos e dois filhos A laqueadura s poder ser feita durante a ces rea ou logo ap s o parto em mulheres que apresentarem problema grave de sa de ou que tenham feito v rias cesarianas A mulher que n o realizou a laqueadura durante o parto e deseja realiz la tendo mais de 25 anos e dois filhos p
193. de poder o suscitar d vidas ou a necessidade de esclarecimentos A m Afr DD a ALATA 1 Cr DAIV y R ICAA N DL NI A LDA Y DAL y AV AUT E N FA FA L D L B AIAU A SLU Minist rio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de pas 7 Departamento de Aten o B sica O di logo franco a sensibilidade e a capacidade de percep o de quem acompanha o pr natal s o condi es b sicas para que o saber em sa de seja colocado disposi o da mulher e da sua fam lia atores principais da gesta o e do parto Uma escuta aberta sem julgamentos nem preconceitos de forma que permita mulher falar de sua intimidade com seguran a fortalece a gestante no seu caminho at o parto e ajuda a construir o seu conhecimento sobre si mesma contribuindo para que tanto o parto quanto o nascimento sejam tranquilos e saud veis Escutar uma gestante algo mobilizador A presen a da gr vida remete as pessoas condi o de poder ou n o gerar um filho seja para um homem seja para uma mulher Suscita solidariedade apreens o Escutar um ato de autoconhecimento e reflex o cont nua sobre as pr prias fantasias medos emo es amores e desamores Escutar desprendimento de si Na escuta o sujeito disp e se a conhecer aquilo que talvez esteja muito distante de sua experi ncia de vida o que por isso exige grande esfor o para ele compreender e ser capaz de oferecer ajuda ou mel
194. de cereais arroz milho p es e alimentos feitos com farinha de trigo e milho e tub rculos como as batatas e ra zes como mandioca macaxeira aipim importante que d prefer ncia aos alimentos na sua forma mais natural pois al m do fato de que s o fontes de carboidratos s o ainda boas fontes de fibras vitaminas e minerais Os cereais s o os alimentos que representam as fontes de energia mais importantes da nossa alimentac o e devem estar em maior quantidade nas refeic es necess rio incentivar o consumo de cereais na sua forma mais natural integral pois oferecem maior quantidade de fibras que auxiliam a regularizar o funcionamento intestinal Farinha integral p o integral aveia e linhaca s o alguns exemplos de alimentos integrais importante que a gestante seja orientada e incentivada a distribuir as seis porc es recomendadas desse grupo de alimentos em todas as refeic es e os lanches do dia Sugira que nas refeic es principais a gestante preencha metade do seu prato com esses alimentos Se ela for adolescente a quantidade de porc es que deve ser consumida poder ser diferente Gestantes adolescentes precisam de mais energia e nutrientes para garantir o pr prio crescimento f sico e o seu desenvolvimento al m de preparar o seu organismo para a amamentac o Portanto o profissional de sa de deve acompanhar e orientar a gestante adolescente quanto as suas necessidades A seguir s o apresentados alguns e
195. de de reviver antigas mem rias e conflitos infantis da gestante com os pr prios pais ou irm os O ressurgimento dessas viv ncias pode abrir a possibilidade de encontrar novas soluc es e resolver conflitos antigos que poderiam interferir na relac o m e beb importante que o profissional da Atenc o Prim ria a Sa de Evite o excesso de tecnicismo estando atento tamb m para as caracter sticas comuns das diferentes etapas da gravidez criando condic es para a escuta acolhedora em que os sentimentos bons e ruins possam aparecer Identifique as pessoas que d o apoio a gestante Fortaleca os grupos de casais e de gestantes Estes s o importantes para o suporte emocional o esclarecimento de d vidas e as orientac es Observe e respeite a diferenca de significado da ecografia para a m e e para o m dico Os pais geralmente relacionam a ecografia com as caracter sticas e a personalidade do filho Forneca para al vio das ansiedades da mulher orientac es sobre a evoluc o da gestac o e do parto contrac es dilatac o perda do tamp o mucoso rompimento da bolsa bem como sobre o p s parto Deve se no entanto evitar informa es excessivas procurando transmitir orienta es simples e claras e buscando observar o seu impacto em cada mulher Prepare a gestante para o parto normal ajudando a diminuir sua ansiedade e inseguran a assim como o medo do parto da dor de que o beb nas a com problemas entre outras quest
196. de hemoglobina Hb e hemat crito Ht vi grupo sangu neo e fator Rh vii teste de Coombs vili glicemia em jejum ix teste de toler ncia com sobrecarga oral de 75g de glicose em 2 duas horas dextrosol x exame sum rio de urina tipo xi urocultura com antibiograma xii exame parasitol gico de fezes xiii colpocitologia onc tica xiv bacterioscopia do conte do vaginal xv eletroforese de hemoglobina e Instrumentos de registro processamento e an lise dos dados dispon veis para permitir o acompanhamento sistematizado da evolu o da gravidez do parto e do puerp rio mediante a coleta e a an lise dos dados obtidos em cada encontro seja na unidade ou no domic lio Minist rio da Saude Jecretalrla de ATENCAO a saude De pal win W nt e a vt a los e Mees Lo t x U 4 A amp w A ur ai E a P 4 em A es MAIA E N Pe N Fans a A SCI FA L LQIIICII IUO Qe ALEMCdO DasiCa O fluxo de informac es entre os servicos de sa de no sistema de refer ncia e contrarrefer ncia deve ser garantido Para tanto devem ser utilizados e realizados os seguintes instrumentos e procedimentos Cart o da Gestante veja o anexo C instrumento de registro Deve conter os principais dados de acompanhamento da gesta o sendo importante para a refer ncia e a contrarrefer ncia Dever ficar sempre com a gestante Mapa de Registro Di rio veja o anexo D instr
197. de idade diminuindo se o risco de defici ncia dessa vitamina entre as crian as amamentadas As mulheres n o devem receber suplementa o de vitamina A em outros locais na rede b sica de sa de por exemplo ou em outros per odos de sua vida reprodutiva para que seja evitado o risco de teratogenicidade para o feto caso haja nova gravidez em curso 5 9 12 Vacina o na gesta o A vacina o durante a gesta o objetiva n o somente a prote o da gestante mas tamb m a prote o do feto N o h evid ncias de que em gestantes a administra o de vacinas de v rus inativados raiva humana e influenza por exemplo de bact rias mortas toxoides tet nico e dift rico e de vacinas constitu das por componentes de agentes infecciosos hepatite B por exemplo acarrete qualquer risco para o feto A seguir est o as recomenda es do Programa Nacional de Imuniza es PNI do Minist rio da Sa de para a vacina o das gestantes 5 9 12 1 Vacina dupla do tipo adulto dT difteria e t tano A vacina dT indicada para a prote o da gestante contra o t tano acidental e a preven o do t tano neonatal ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO Gestante n o vacinada e ou com situac o vacinal desconhecida Deve se iniciar o esquema o mais precocemente possivel independentemente da idade gestacional No esquema recomendado constam tr s doses podendo ser adotado um dos esquemas da tabela 7 Para os vacinados anteri
198. de movimentos fetais mamas endurecidas vermelhas e quentes e dor ao urinar e Identificar situa es de risco e vulnerabilidade e encaminhar a gestante para consulta de enfermagem ou m dica quando necess rio e Realizar visitas domiciliares durante o per odo gestacional e puerperal acompanhar o processo de aleitamento orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar 4 3 2 2 Auxiliar tecnico a de enfermagem e Orientar as mulheres e suas fam lias sobre a import ncia do pr natal da amamenta o e da vacina o e Verificar realizar o cadastramento das gestantes no SisPreNatal e Conferir as informa es preenchidas no Cart o da Gestante e Verificar o peso e a press o arterial e anotar os dados no Cart o da Gestante e Fornecer medica o mediante receita assim como os medicamentos padronizados para o programa de pr natal sulfato ferroso e cido f lico e Aplicar vacinas antitet nica e contra hepatite B e Realizar atividades educativas individuais e em grupos deve se utilizar a sala de espera e Informar o a enfermeiro a ou o a m dico a de sua equipe caso a gestante apresente algum sinal de alarme como os citados anteriormente e Identificar situac es de risco e vulnerabilidade e encaminhar a gestante para consulta de enfermagem ou m dica quando necess rio e Orientar a gestante sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes faltosas e Realizar
199. de predito em 34 a 63 das vezes a polidramnia rotulada como idiop tica A morbimortalidade perinatal torna se ampliada em decorr ncia de sua associac o com anomalias cong nitas prematuridade alterac es cromoss micas prolapso de cord o descolamento prematuro de placenta ou por causa da patologia materna determinante do quadro especialmente a isoimunizac o pelo fator Rh e o diabetes mellitus Vale destacar tamb m a relac o existente com a macrossomia fetal mesmo na aus ncia de diabetes materno Parece haver tamb m ligac o entre a maior intensidade de polidramnia e a piora do resultado perinatal Observa se ainda aumento da mortalidade materna pela ocorr ncia simult nea de maior n mero de apresentac es an malas descolamento prematuro de placenta rotura prematura de membranas ovulares dist cia funcional e hemorragia p s parto Em pacientes portadoras de cicatrizes uterinas o risco de rotura do tero estar acrescido Existe tamb m elevac o do n mero de gestac es resolvidas pela via abdominal Sempre haver suspeita do diagn stico cl nico quando a altura uterina for superior aquela esperada para a idade gestacional estimada especialmente quando a paciente referir diminuic o da movimentac o fetal e quando houver impossibilidade de palpar partes fetais e dificuldade de realizar a ausculta do concepto O t nus uterino poder estar maior e nos casos agudos a paciente poder referir dor intensa No exame c
200. deve preencher a ficha de notifica o e remet la ao rg o competente de seu munic pio 6 3 24 Demais doen as sexualmente transmiss veis na gravidez As DST podem ocorrer em qualquer momento do per odo gestacional Entre as mulheres com infec es n o tratadas por gonorreia e ou clam dia 10 a 40 desenvolvem doen a inflamat ria p lvica DIP Destas mais de 25 se tornar o inf rteis Para efeito de compara o observa se que a taxa de infertilidade por causas n o infecciosas estimada em 3 a 7 Dados de pa ses desenvolvidos indicam que mulheres que tiveram DIP t m probabilidade 6 a 10 vezes maior de desenvolver gravidez ect pica Nos pa ses em desenvolvimento a gravidez ect pica contribui com mais de 15 das mortes maternas WHO 2004 Abortos espont neos natimortos baixo peso ao nascer infec o cong nita e perinatal est o associados s DST n o tratadas em gestantes GUTMAN 1999 Entre homens a clam dia tamb m pode causar infertilidade KARINEN et al 2004 MARDH 2004 ELLEY et al 2005 Outras consequ ncias associadas ao v rus do papiloma humano HPV incluem carcinoma de colo uterino de p nis e de anus Portanto aten o especial deve ser dirigida parceria sexual para tratamento imediato A estrat gia de abordagem sindr mica tem sido recomendada pelo Minist rio da Sa de a fim de realizar um tratamento oportuno e efetivo das DST prevenindo complica es e reduzindo o risco de di
201. dez o parto o puerp rio e a lacta o n o acrescentam riscos paciente com TB desde que o tratamento seja implementado corretamente preciso salientar que a TB n o tratada pode representar um problema maior para a m e gr vida e para seu feto do que se for tratada adequadamente grau de recomenda o D Uma vez que o rec m nascido muito suscet vel infec o e doen a tuberculosa o esfor o deve ser orientado para que no momento do parto a m e esteja preferencialmente abacil fera ou em uso de tuberculost ticos h pelo menos duas semanas quando a infecciosidade torna se desprez vel TB durante a gesta o sempre causa apreens o para pacientes e m dicos pelo fato de que n o se conhecem todos os efeitos das drogas contra a TB sobre o feto A cuidadosa escolha dos f rmacos e a sua utiliza o em doses m nimas efetivas juntamente com a elei o do correto momento para utiliz los a fim de se evitar quando poss vel o primeiro trimestre da gesta o s o as provid ncias indicadas para impedir os poss veis efeitos t xicos destes medicamentos para o feto O sucesso do tratamento da TB depende mais de uma abordagem que leve em conta as caracter sticas cl nicas e sociais do paciente do que dos conhecimentos cient ficos da quimioterapia antituberculose Por tal raz o nos dias de hoje considerado que a responsabilidade sobre a prescric o de um regime com drogas apropriadas contra a TB e a garantia de trat
202. dicamento cerca de 20 a 30 Nitrofuranto na uma boa escolha mas n o se recomenda seu uso ap s a 36 semana e durante a lacta o pois h o risco de o rec m nato desenvolver anemia hemol tica se tiver defici ncia de glicose 6 fosfato Sulfonamidas ou associa o entre sulfametoxazol e trimetoprima co trimoxazol devem ser evitadas no primeiro trimestre potencialidade teratog nica da trimetoprima e no terceiro trimestre pois pode causar kernicterus no beb especialmente nos prematuros Outros antibi ticos comuns como quinolonas e tetraciclinas n o devem ser prescritos na gravidez devido aos efeitos t xicos no feto Portanto o tratamento na gravidez sofre uma redu o significativa com rela o s drogas potencialmente utiliz veis As possibilidades terap uticas dispon veis para a gestante repousam sobretudo em antibi ticos beta lact micos nitrofuranto na e fosfomicina veja a tabela 27 Um curso de 7 a 10 dias de antibioticoterapia geralmente suficiente para erradicar a infec o Alguns estudos t m sugerido menos tempo de 3 a 7 dias mas h conflitos de evid ncias por C Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica isso recomendado este per odo de tratamento para evitar o risco de recorr ncia Pacientes gr vidas tratadas por menos de 7 a 10 dias t m alta taxa de recorr ncia O quadro a seguir lista os antibi ticos de uso
203. dida isolada Em caso de suspeita de pr eclampsia eclampsia deve se encaminhar a paciente a emerg ncia obst trica Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica e Infecc o urin ria de repetic o ou dois ou mais epis dios de pielonefrite toda gestante com pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de refer ncia para avaliac o e Anemia grave ou n o responsiva a 30 60 dias de tratamento com sulfato ferroso e Portadoras de doencas infecciosas como hepatites toxoplasmose infecc o pelo HIV s filis terci ria USG com malforma o fetal e outras DSTs condiloma e Infec es como a rub ola e a citomegalovirose adquiridas na gesta o atual e Evid ncia laboratorial de protein ria e Diabetes mellitus gestacional e Desnutri o materna severa e Obesidade m rbida ou baixo peso nestes casos deve se encaminhar a gestante para avalia o nutricional e NIC III nestes casos deve se encaminhar a gestante ao oncologista e Alta suspeita cl nica de c ncer de mama ou mamografia com Bi rads Ill ou mais nestes casos deve se encaminhar a gestante ao oncologista e Adolescentes com fatores de risco psicossocial 5 2 3 Fatores de risco que indicam encaminhamento a urg ncia emerg ncia obst trica Os profissionais de sa de dos hospitais regionais e da emerg ncia obst trica dever o avaliar as gestantes encaminhadas e confirmar ou n o o d
204. dl AST gt 144UI I ALT gt 150Ul e Disfun o metab lica Acidose lt 15mmol l acidose l ctica gt 45mg dl Fonte BRASIL 2009 Legenda Coagula o intravascular disseminada No momento do parto recomend vel que a gestante que teve mal ria durante o per odo gestacional fa a uma nova l mina no pr parto e se este resultado for positivo para mal ria deve se tamb m coletar uma l mina do sangue do cord o umbilical e do sangue perif rico do rec m nascido A m e deve ser informada sobre a possibilidade de transmiss o vertical e estar alerta para a presen a de febre anemia icter cia letargia entre outros sintomas de mal ria que o rec m nascido possa vir a apresentar O Minist rio da Sa de por meio de uma pol tica nacional de tratamento da mal ria orienta a terap utica e disponibiliza gratuitamente os medicamentos antimal ricos utilizados em todo o territ rio nacional em unidades do Sistema nico de Sa de SUS Gestantes que apresentaram infec o por P falciparum P vivax ou P ovale devem ser tratadas apenas com cloroquina uma vez que a primaquina contraindicada nestas situa es pelo alto Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica risco de hem lise Desta forma aumentam as chances de sofrer reca das ao longo da gestac o Portanto cada epis dio mal rico aumenta o risco de perda fetal al m de intensificar a anemia fisiol gica d
205. do rec m nascido Transtornos end crinos e metab licos transit rios espec ficos do feto e do rec m nascido Transtornos do aparelho digestivo do feto e do rec m nascido Alec es comprometendo o tegumento e a regula o t rmica do feto e do rec m nascido Infec es espec ficas do per odo perinatal Y Outros transtornos originados no per odo perinatal OBS CID 10 REVIS O Assinatura e carimbo do medico respons vel pelo servico Anexo E Colaboradores Adson Roberto Franca Santos Alexsana Sposito Tresse M de Mello Ana Carolina Faria Ana Cecilia Lins Sucupira Ana Cristina Barreto Peixoto Sampaio Ana L cia Ribeiro de Vasconcelos Andrea da Silveira Rossi Berardo Augusto Numan Carla Brasil Carlos Alberto Machado Carlos Augusto Alencar Junior Carlos Jose Mangabeira da Silva Clesimary Evangelista Molina Martins Denise P Gigante Doris Sztutman Bergmann Eduardo Campos de Oliveira Elizabeth Accioly Em lio Francisco Marussi Eveline Fernandes N Vale Feizi Milani Fernanda Nogueira Gerusa Maria Figueiredo Greg rio Lorenco Ac cio Ivone Peixoto Gon alves de Oliveira Jeanine Rocha Woycicki Joao Batista Marinho C Lima Jo o Eduardo Pereira Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Joselito Pedrosa Junia Cardoso Kelva Karina de Aquino Kleber Cursino de Andrade Laurenice Pereira Lima in memoriam Luciana Teodo
206. do terceiro trimestre Pode se ainda estimar a quantidade de l quido amni tico A percepc o materna e a constatac o objetiva de movimentos fetais al m do crescimento uterino s o sinais de boa vitalidade fetal T cnica para palpac o abdominal Manobras de Leopold Consiste em um m todo palpat rio do abdome materno em 4 passos grau de recomenda o B Delimite o fundo do tero com a borda cubital de ambas as m os e reconheca a parte fetal que o ocupa Deslize as m os do fundo uterino at o polo inferior do tero procurando sentir o dorso e as pequenas partes do feto Explore a mobilidade do polo que se apresenta no estreito superior p lvico Determine a situac o fetal colocando as m os sobre as fossas iliacas deslizando as em direc o escava p lvica e abarcando o polo fetal que se apresenta As situac es que podem ser encontradas s o longitudinal apresenta o cef lica e p lvica transversa apresenta o c rmica e obl quas ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO Manobras de palpac o Figura 2 Manobras de palpacao 1 tempo 2 tempo 3 tempo 4 tempo Fonte BRASIL 2005e Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica O feto pode estar em situac o longitudinal mais comum ou transversa A situac o transversa reduz a medida de altura uterina podendo falsear sua relac o com a idade gestacional As apresentac es mais
207. dos falsos negativos sobretudo quando decorrido maior tempo entre a rotura de membranas e o exame Verifica o de pH do conte do vaginal a indica o direta ou indireta de valores mais elevados de pH gt 6 sugere o diagn stico de amniorrexe embora v rias situa es estejam relacionadas com resultados falsos positivos e negativos Eventualmente pode se usar a manobra de Tarnier na tentativa de facilitar o fluxo de l quido amni tico pelo canal cervical Com uma das m os afasta se a apresenta o fetal deslocando a no sentido cranial materno enquanto pressiona se o fundo uterino com a outra m o Com o diagn stico confirmado deveremos caracterizar o l quido quanto ao cheiro cor e presen a de grumos Durante a realiza o do exame especular pode se colher material para a complementa o proped utica Culturas cervicais e vaginais para gonococos estreptococos do grupo B e clam dia quando dispon veis dever o ser solicitadas Outros exames laboratoriais podem ser utilizados para confirma o diagn stica determina o do pH vaginal que se encontra alcalinizado em presen a do l quido amni tico teste de cristaliza o em folha de samambaia do conte do endocervical indicando a presen a de cristaloides provenientes do l quido amni tico e pesquisa de c lulas fetais no conte do do meio vaginal ou endocervical Os casos suspeitos ou confirmados de RPMO n o devem ser submetidos ao exame de toque vaginal p
208. durante a gesta o e que al m dos agravos sa de da mulher este um dos fatores que contribui para o aumento da mortalidade materna bem como para o aumento dos n meros de bitos perinatais A Minist rio da Saude secretaria qe Aten ao a saude De pal w W E ANS heat no w AL u us gt E w w ia A a a amp I Nas WA aa e Ai a Sr u i P 4 em A tTamnnt Ne Atanran P cica L LQIIICII IUO Qe ALEMCdO DasiCa As representac es da viol ncia que acometem tamb m as mulheres em seu per odo gestacional podem ocasionar diversos transtornos sa de entre eles as dores cr nicas as infecc es urin rias recorrentes os transtornos de comportamento as depress es e as tend ncias ao suic dio Ao contr rio do que se espera a viol ncia contra a mulher n o diminui necessariamente durante a gravidez De fato cerca de 13 das mulheres relatam aumento da frequ ncia ou da severidade da viol ncia durante o referido per odo A preval ncia de viol ncia f sica e sexual durante a gravidez oscila entre 1 e 20 com ndices igualmente altos nos primeiros seis meses ap s o parto atingindo 25 das mulheres Adolescentes gr vidas s o particularmente mais vulner veis viol ncia pois existe um risco duas vezes maior de que elas sejam estupradas se comparado ao risco das gr vidas adultas H indicadores de que gr vidas que sofrem viol ncia sexual n o realizam o pr natal ou pos
209. e O calend rio de vacinas e suas orientac es A solicitac o dos exames de rotina As orienta es sobre a participa o nas atividades educativas reuni es e visitas domiciliares importante enfatizar que duas informa es essenciais que devem constar explicitamente no Cart o da Gestante s o as relacionadas ao nome do hospital de refer ncia para o parto e as relativas s intercorr ncias durante a gesta o Se no decorrer da gesta o surgir alguma situa o que caracterize risco gestacional com mudan a do hospital ou da maternidade de refer ncia isso tamb m deve estar escrito no cart o Esta informa o considerada fundamental para que a mulher e seu companheiro ou familiares possam reivindicar o direito de atendimento na respectiva unidade de sa de 5 2 Classifica o de risco gestacional A gesta o um fen meno fisiol gico e deve ser vista pelas gestantes e equipes de sa de como parte de uma experi ncia de vida saud vel que envolve mudan as din micas do olhar f sico social e emocional No entanto devido a alguns fatores de risco algumas gestantes podem apresentar maior probabilidade de evolu o desfavor vel S o as chamadas gestantes de alto risco Com o objetivo de reduzir a morbimortalidade materno infantil e ampliar o acesso com qualidade necess rio que se identifiquem os fatores de risco gestacional o mais precocemente poss vel Dessa forma o acolhimento com classifica
210. e Hb lt 7g dl Embora seja comum afirmar que os piores efeitos ocorrem durante a primeira gestac o em reas de transmiss o inst vel como ocorre no Brasil a mal ria grave pode ocorrer em qualquer paridade Mesmo que a mal ria grave esteja mais associada a infecc o por P falciparum os efeitos nocivos sobre a gestac o s o comuns tamb m as outras esp cies de Plasmodium Entre tais efeitos existe a ameaca evoluc o da gestac o que pode causar aborto ou parto prematuro conforme a idade gestacional e o momento da infecc o No feto ocorre com maior frequ ncia o sofrimento fetal um problema pouco diagnosticado al m de crescimento intrauterino restrito e n o raramente a natimortalidade No rec m nascido o baixo peso ao nascer consequ ncia da diminuic o do per odo gestacional em mulheres com pouca ou nenhuma imunidade e em habitantes ou procedentes de reas de transmiss o mais inst vel enquanto que o crescimento intrauterino restrito predominante em mulheres procedentes de reas de maior estabilidade de transmiss o U I UU gt I AN N O ATENC O AO PR NATAL D A infecc o cong nita pouco suspeita e portanto pouco diagnosticada mas deveria ser investigada em beb s de gestantes que tiveram mal ria durante a gravidez ou quando no dia do parto evidenciada parasitemia no sangue perif rico materno no sangue do cord o ou no sangue placent rio Diagn stico 221 A suspei
211. e Diminui as interna es e seus custos e gratuito Manejo da amamenta o O sucesso do aleitamento materno est relacionado ao adequado conhecimento quanto posi o da m e e do beb e pega da regi o mamilo areolar Posi o importante respeitar a escolha da mulher pois ela dever se sentir confort vel e relaxada A amamenta o pode acontecer nas posi es sentada deitada ou em p O posicionamento da crian a deve ser orientado no sentido de garantir o alinhamento do corpo de forma a manter a barriga da crian a junto ao corpo da m e para assim facilitar a coordena o da respira o da suc o e da degluti o Pega A pega correta acontece quando o posicionamento adequado e permite que a crian a abra a boca de forma a conseguir abocanhar quase toda ou toda a regi o mamilo areolar Deste modo poss vel garantir a retirada adequada de leite do peito capaz de proporcionar conforto para a mulher e o adequado crescimento e desenvolvimento da crian a Preparando as mamas para o aleitamento e Avalie as mamas na consulta de pr natal e Oriente a gestante a usar suti durante a gesta o e Recomende banhos de sol nas mamas por 15 minutos at as 10 horas da manh ou ap s as 16 horas ou banhos de luz com l mpadas de 40 watts a cerca de um palmo de dist ncia e Esclare a que deve ser evitado o uso de sab es cremes ou pomadas no mamilo e Oriente que contraindicada a expre
212. e Tr s ou mais cesarianas Fatores relacionados gravidez atual e Ganho ponderal inadequado e Infec o urin ria e Anemia 5 2 2 Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pr natal de alto risco O pr natal de alto risco abrange cerca de 10 das gesta es que cursam com crit rios de risco o que aumenta significativamente nestas gestantes a probabilidade de intercorr ncias e bito materno e ou fetal Aten o especial dever ser dispensada s gr vidas com maiores riscos a fim de reduzir a morbidade e a mortalidade materna e perinatal grau de recomenda o A Fatores relacionados s condi es pr vias e Cardiopatias e Pneumopatias graves incluindo asma br nquica e Nefropatias graves como insufici ncia renal cr nica e em casos de transplantados e Endocrinopatias especialmente diabetes mellitus hipotireoidismo e hipertireoidismo U ASS AA CA ASA E un Aer AN AY DDE N IA A D A Y I DR IS gt L AAN INL Y A LA y gt AU RISK Y J MV TINLTINAIAL LI MEZANINO INT INN DF m P LU I L e Doen as hematol gicas inclusive doen a falciforme e talassemia e Hipertens o arterial cr nica e ou caso de paciente que fa a uso de anti hipertensivo PA gt 140 90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional IG e Doen as neurol gicas como epilepsia e Doen as psiqui tricas que necessitam de acompanhamento psicoses depress o grave etc e Doen
213. e coanas Al m disso se a sonda n o progredir at a dist ncia pr determinada deve se suspeitar da presen a de atresia do es fago Se ap s a passagem da sonda o conte do g strico for superior a 20ml suspeite de obstru o intestinal alta Se aspira o do conte do g strico o l quido encontrado for hemorr gico meconial ou purulento deve se realizar a lavagem g strica com gua destilada ou SF a 0 9 para evitar a irrita o a regurgita o e consequentemente a aspira o pulmonar do conte do g strico E finalmente verifique a permeabilidade anal para detec o da imperfura o anal introduzindo a mesma sonda cerca de 2 a 3cm no orif cio anal Identifica o a identifica o realizada por interm dio da impress o digital da m e e das impress es digital e plantar do RN Coloque na m e e no RN uma pulseira com os seguintes dados nome da m e n do registro hospitalar data e hora do nascimento e sexo do RN Procedimentos finais realize um exame f sico simplificado no RN Verifique o peso a estatura os per metros cef lico tor cico e abdominal e a exist ncia de malforma es Sempre que poss vel pese classifique seguindo a idade gestacional e examine a placenta Recomenda se de rotina a coleta de amostra de sangue materno e do cord o umbilical para a tipagem sangu nea e para as rea es sorol gicas no caso da s filis colha sangue do RN Sempre que poss vel encaminhe o RN ao aloj
214. e da progesterona 6 3 30 2 Efeito da gravidez nas crises convulsivas Entre 17 e 37 das mulheres com epilepsia apresentam um aumento na frequ ncia das suas crises em especial no terceiro trimestre Isso se deve as alterac es sist micas pr prias da gravidez como ganho de peso alterac es hormonais e aumento do volume plasm tico que acarretam alterac es na absor o das drogas aumento do metabolismo e outras alterac es fisiol gicas que culminam com a diminuic o do seu n vel s rico Outro fator que comumente propicia o aumento na frequ ncia das crises a suspens o da droga pela pr pria gestante por medo de efeitos delet rios ao feto 6 3 30 3 Efeitos da epilepsia na gravidez V rias associac es s o feitas entre as in meras complicac es ocorridas durante a gestac o o parto e o puerp rio de mulheres com epilepsia e o uso de anticonvulsivantes Tais complicac es que ocorrem em taxas maiores do que as presenciadas na populac o em geral incluem abortamentos espont neos morte perinatal prematuridade anomalias cong nitas e anormalidades de crescimento fetal e desenvolvimento nessas criancas No entanto ainda n o est esclarecido se tais efeitos s o secund rios as crises convulsivas ou as drogas utilizadas para o seu controle 6 3 30 4 Malformac o fetal em gestantes epil pticas medicadas Normalmente pode se assumir que o risco de malformac es fetais dobra quando comparado com os ndices da populac o em ge
215. e fumam e Desde o primeiro contato com a gestante discuta com ela quest es importantes sobre o fumo e informe a ela noc es sobre os riscos que existem para o feto em exposic o ao cigarro como risco de baixo peso e prematuridade Os benef cios de abandonar o fumo devem ser enfatizados e Discuta os riscos e benef cios do uso de reposi o de nicotina Avise que as gestantes devem retirar os adesivos de nicotina para dormir e Mulheres que n o conseguirem parar de fumar durante a gravidez devem ser encorajadas a reduzir o fumo Uso de maconha na gravidez Os efeitos da maconha no feto s o incertos mas podem ser prejudiciais A maconha est associada ao fumo que sabidamente prejudicial As mulheres devem ser desencorajadas a usar cannabis durante a gravidez Alguns estudos afirmam que a maconha parece n o possuir a o teratog nica isto n o causa malforma es constitui o f sica do feto Parece tamb m n o afetar significativamente o andamento da gesta o A redu o de peso e tamanho ao nascer assim como um dos efeitos prejudiciais do tabaco foi detectada por alguns estudos Tal diferen a no entanto parece desaparecer at o final do primeiro ano de vida Parece haver altera es relacionadas estabilidade da aten o e preju zos na aquisi o de informa es de natureza n o verbal Isso parece n o afetar a intelig ncia global Por m repercutem de maneira negativa sobre os processos rela
216. e maior risco como mulheres em mau estado geral com TB disseminada que usam concomitantemente outras drogas de metabolismo hep tico portadoras de v rus da hepatite C entre outros A etionamida contraindicada durante a gravidez porque h relatos de efeitos teratog nicos n o espec ficos a ela atribu dos grau de recomenda o D Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Levofloxacin e moxifloxacin s o as fluoroquinolonas que t m mais atividade contra o M tuberculosis grau de recomendac o D Embora sejam ainda pouco conhecidas para uso em TB e pelo fato de que tamb m est o dispon veis em nosso meio elas t m sido usadas nos retratamentos de TB quando as drogas do esquema b sico ou inicial j n o s o eficazes Elas tamb m s o utilizadas como substitutas de alguma das referidas drogas quando h intoler ncia significativa A ofloxacina quinolona de gerac o anterior das drogas citadas a que mais se usou at agora no Pa s Nenhuma delas recomendada para uso em criancas por causa de seus paraefeitos sobre o crescimento de ossos e cartilagens Na gestac o devem ser evitadas por seus efeitos teratog nicos grau de recomendac o D A seguir apresentam se as principais drogas usadas em nosso meio para o tratamento da TB em gestantes Indicac es e Casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar exceto meningoencefalite
217. e origem oriental surgido na antiguidade chinesa que utiliza cosmovis o referenciada no pensamento tradicional cl ssico chin s A concep o da MTC compreende a inter rela o de todos os fen menos que comp em a vida e a natureza Todos os elementos est o integrados e qualquer processo din mico e mut vel cuja ocorr ncia se d de forma m ltipla e simult nea Os conceitos intr nsecos das polaridades de Yin e Yang a teoria dos meridianos e dos cinco elementos s o os principais referenciais te ricos deste pensamento filos fico N o h qualquer separa o do ser com seu interior ou da doen a com o doente Ao contr rio nesta abordagem prop e se a jun o de todas as partes constituindo assim a totalidade do ser A MTC tem como recursos terap uticos a acupuntura a moxabust o a ventosa a fitoterapia chinesa massagens a pr tica da medita o e a medita o em movimento Lian Gong Tao In Tai Chi Chuan Tchi Kung entre outras pr ticas A acupuntura pode ser usada no acompanhamento de mulheres na gravidez na condu o do trabalho de parto e no puerp rio Para toda interven o da MTC faz se necess ria a presen a de profissional especializado Toda proped utica requer um diagn stico do padr o de desarmonia em que se ancora o tratamento preconizado de forma individualizada No tratamento de crian as a MTC pouco utilizada mas pode ser empregada em rec m nascidos desde que haja rigor na t cnica e
218. e precisa de um adulto que o proteja que lhe d cuidados e que v dando sentidos para o que acontece ao seu redor Cabe a func o materna dar contin ncia a crianca e acolh la fazendo o que Winnicott 2000 menciona como holding Entende se aqui por func o materna aquela exercida por alguma pessoa ou instituic o que consiga cuidar acolher proteger e amparar o beb Sendo assim tal fun o n o necessariamente exercida pela m e No final da gravidez e semanas ap s o nascimento a maioria das mulheres entra em um estado especial de sensibilidade exacerbada o que Winnicott nomeou de preocupa o materna prim ria Ap s ultrapassar este momento as m es dificilmente se recordam Num primeiro tempo beb e m e s o um pois ainda n o h separa o entre eles Aos poucos a depend ncia absoluta do beb vai se transformando em depend ncia relativa numa trajet ria em dire o independ ncia importante ressaltar que no desenvolvimento saud vel do ser humano a independ ncia jamais ser totalmente alcan ada o que significa aqui autonomia ou seja a capacidade que a pessoa tem de se tornar um ser individualizado tendo seu espa o ps quico diferenciado do espa o da m e WINNICOTT 1994 Para os momentos iniciais ap s o nascimento do beb Winnicott enfatiza a import ncia da comunica o entre a dupla m e beb o que fundamental para a crian a se sentir segura e poder aos poucos se autonom
219. e todos estes fatores em grande n mero de casos a causa prim ria do descolamento desconhecida O DPP inicia se com um sangramento no interior da dec dua acarretando a formac o de um hematoma e o descolamento abrupto da placenta do seu s tio normal de implantac o O sangue fica represado e se coagula atr s da placenta caracterizando o hematoma retroplacent rio Em cerca de 80 dos casos o sangue desloca ou rompe as membranas e flui para o exterior ocasionando o sangramento vaginal causando a hemorragia externa Nos 20 restantes o sangue fica totalmente retido atr s da placenta caracterizando a hemorragia oculta O sangue pode atrav s de uma soluc o de continuidade da membrana atingir a cavidade ovular causando hemo mnio Numa grande hemorragia oculta os componentes do sangue provenientes do hematoma retroplacent rio podem atingir o miom trio causando desarranjo da estrutura das miofibrilas ocasionando a atonia uterina quadro de apoplexia tero placent ria Ay A Carrar Ar in na Atanr a A Ca An Danart Amnantr An Atanracr D Acir gt Secretaria de Ate ICaO a Oa de De partamen to de Atenc o B sica ou tero de Couvelaire Neste quadro o aspecto do tero e dos anexos caracter stico com colorac o azulada marm rea devido s infus es sangu neas e as equimoses que se assentam sobre a serosa O diagn stico preferencialmente cl nico feito pelo aparecimento de d
220. e uma avalia o epidemiol gica criteriosa da situa o materna e de avalia es cl nica laboratorial e de estudos de imagem na crian a Entretanto o diagn stico na crian a representa um processo complexo Como discutido anteriormente al m do fato de que mais da metade de todas as crian as assintom tica ao nascimento e naquelas com express o cl nica os sinais podem ser discretos ou pouco espec ficos n o existe uma avalia o complementar para determinar com precis o o diagn stico da infec o na crian a Nesta perspectiva ressalta se que a associa o de crit rios epidemiol gicos cl nicos e laboratoriais deve ser a base para o diagn stico da s filis na crian a Al m da prematuridade e do baixo peso ao nascimento as principais caracter sticas desta s ndrome s o exclu das por outras causas hepatomegalia com ou sem esplenomegalia les es cut neas como por exemplo p nfigo palmo plantar condiloma plano periostite ou oste te ou osteocondrite com altera es caracter sticas ao estudo radiol gico pseudoparalisia dos membros sofrimento respirat rio com ou sem pneumonia rinite serosanguinolenta icter cia anemia e linfadenopatia generalizada principalmente epitroclear Outras caracter sticas cl nicas incluem pet quias p rpura fissura peribucal s ndrome nefr tica hidropsia edema convuls o e meningite Entre as altera es laboratoriais incluem se anemia trombocitopenia leucocitose pode
221. eduzir o risco de danos ao esmalte Bochechos com fl or podem proteger as pacientes da eros o de seu esmalte e da sensibilidade dentin ria LEWIS 2003 Mobilidade dent ria Pode estar presente durante a gravidez mesmo na aus ncia de doen a periodontal devido ao aumento dos n veis de estrog nio e progesterona que afetam o periodonto ou seja os ligamentos e ossos que suportam os dentes SCHEUTZ 2002 Os profissionais devem assegurar aos pacientes que esta condi o tempor ria e por si s n o causa a perda do dente SILK et al 2008 Gengivite E a mais comum das doencas bucais no periodo gestacional ADA 2006 Aproximadamente metade das mulheres com gengivite pr existente sofre o agravamento significativo da referida doenca bucal durante a gravidez HEY HADAVI 2002 Isso ocorre pelas variac es nos n veis de estrog nio e progesterona em combinac o com mudancas na flora bucal e com a diminuic o da resposta imune Medidas de higiene bucal completa incluindo a escovac o e o fio dental s o recomendadas Os pacientes com gengivite severa podem necessitar de limpeza profissional e enxaguat rios bucais como a clorexidina SILK et al 2008 A boa higiene bucal desde o in cio da gestac o pode assegurar uma gengiva sadia O uso de fluoreto pr natal n o recomendado pois sua efic cia nao tem sido demonstrada BRASIL 2006i Periodontite uma inflamac o destrutiva do periodonto que afeta cerca de 3
222. egundo 8 Determine a press o sist lica pela ausculta do primeiro som fase de Korotkoff que amp em geral fraco seguido de batidas regulares e depois aumente ligeiramente a velocidade de deflac o 9 Determine a press o diast lica no desaparecimento dos sons fase V de Korotkoff 10 Ausculte cerca de 20 a 30mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceda a deflac o r pida e completa 11 Se os batimentos persistirem at o n vel zero determine a press o diast lica no abafamento dos sons fase IV de Korotkoff e anote os valores da sist lica diast lica zero 12 Sugere se esperar em torno de um minuto para nova medida embora este aspecto seja controverso 13 Informe os valores de press es arteriais obtidos para a paciente 14 Anote os valores exatos sem arredondamentos e o braco em que a press o arterial foi medida ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO II Conduta conforme a medida da press o arterial Quadro 9 Avaliacao da pressao arterial em gestantes Achados N veis de PA conhecidos e normais antes da gesta o Manuten o dos mesmos n veis de PA N veis de PA desconhecidos antes da gesta o Valores da press o lt 140 90mmHg N veis de PA conhecidos e normais antes da gesta o Aumento da PA mantendo n vel lt 140 90mmHg N veis de PA conhecidos ou desconhecidos antes da gesta o Valores da PA gt 140 90mmHg e lt 160 110 se
223. elo HPV Papilomav rus humano Existem tr amp s tipos de infecc o pelo HPV latente subcl nica e cl nica A maioria das infecc es pelo HPV n o apresenta sintomas ou les es Nestes casos o virus pode ser detectado apenas por meio de t cnicas moleculares Um pequeno percentual de pessoas com HPV pode apresentar a forma cl nica da infecc o com les es exofiticas os condilomas acuminados tamb m chamados de verrugas genitais ou cristas de galo Tais les es t m alta transmissibilidade e caracterizam se como les es verrucosas isoladas ou agrupadas midas ou secas e queratinizadas geralmente localizadas na vulva no per neo e na regi o perianal Podem ser subcl nicas e afetar o colo uterino Alguns subtipos do HPV s o fortemente associados neoplasia cervical subtipos 16 18 31 e 35 Na gestac o as les es condilomatosas poder o atingir grandes proporc es seja pelo aumento da vascularizac o sejam pelas alterac es hormonais e imunol gicas que ocorrem nesse per odo Preferencialmente as les es devem ser tratadas no segundo trimestre gestacional Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica A escolha do tratamento se baseia no tamanho e no n mero das les es e Nunca use podofilina durante qualquer fase da gravidez e Les es pequenas isoladas e externas ATA eletro ou criocauterizac o em qualquer fase e Les es condilomatosas grandes excluindo as de colo u
224. emanas A dosagem de hemoglobina tamb m deve ser solicitada o mais precocemente poss vel grau de recomendac o A n vel de evid ncia ll A anemia definida durante a gestac o com os valores de hemoglobina Hb abaixo de 11g dl O rastreamento deve ser oferecido a toda gestante o mais precocemente na vinculac o do pr natal e novamente com aproximadamente 28 semanas A anemia durante a gestac o pode estar associada a um risco aumentado de baixo peso ao nascer mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro Os fatores de risco para anemia na gestac o s o e Dieta com pouco ferro vitaminas ou minerais e Perda de sangue decorrente de cirurgia ou les o e Doenca grave ou de longo prazo como c ncer diabetes doenca nosrins artrite reumatoide Aids doenca inflamat ria do intestino doenca no f gado insufici ncia card aca e doenca na tireoide e Infecc es de longo prazo e Hist rico familiar de anemia herdada como talassemia e anemia falciforme H algumas revis es sistem ticas que apontam para a falta de estudos e por conseguinte de evid ncias para a suplementac o profil tica universal de sulfato ferroso com ou sem associac o com cido f lico PE A ROSAS VITERI 2009 Apesar da alta incid ncia de anemia ferropriva durante a gestac o h poucos estudos bem delineados que avaliam efeitos neonatais e maternos da administrac o de ferro REVEIZ GYTE CUERVO 2009 A administrac o via oral me
225. embutidos salame copa etc e Evite o contato com o solo e a terra de jardim se isso for indispens vel use luvas e lave bem as m os ap s a atividade e Evite o contato com fezes de gato no lixo ou no solo e Ap s manusear a carne crua lave bem as m os assim como tamb m toda a superf cie que entrou em contato com o alimento e todos os utens lios utilizados e N o consuma leite e seus derivados crus n o pasteurizados sejam de vaca ou de cabra e Proponha que outra pessoa limpe a caixa de areia dos gatos e caso isso n o seja poss vel tente limp la e troc la diariamente utilizando luvas e pazinha e Alimente os gatos com carne cozida ou ra o n o deixando que eles fa am a ingest o de ca a e Lave bem as m os ap s o contato com os animais ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO Quadro 27 Resultados de IgC e IgM conduta e seguimento I Resultados 3 Situa o Interpreta o Positiva Negativa Imunidade remota gestante com doen a antiga ou toxoplasmose cr nica Suscetibilidade Positiva Primeira sorologia no 1 trimestre da gesta o Positiva Possibilidade de infec o durante a gesta o Negativa Positiva Infec o muito recente ou IgM falso positivo Conduta N o ha necessidade de novas sorologias Programa de prevenc o primaria veja a seguir a conduta em caso de soroconvers o Faca automaticamente o teste de avidez de IgG na mesma amostra Avise a paci
226. en tes devem ser revistos duas semanas ap s o in cio do tratamento farmacol gico com antidepressivos Gestantes que usaram antidepressivos ao longo da gesta o devem ser monitoradas cuidadosamente no puerp rio pois pode ocorrer exacerba o dos sintomas e tamb m ocorrem mudan as na farmacodin mica que podem necessitar de ajustes posol gicos ou troca de medica es Mulheres que est o amamentando Os benef cios da amamenta o geralmente superam os relativamente pequenos riscos das medica es psicotr picas como os antidepressivos Entretanto n o h estudos cl nicos randomizados nesta rea As evid ncias sobre a seguran a da amamenta o durante o uso de medica es v m de base de dados de alguns rg os de relatos de casos e estudos de laborat rios 9 1 5 1 Inibidores seletivos da recapta o de serotonina SSRI A Academia Americana de Pediatria AAP classifica este grupo de drogas cujos efeitos s o ainda desconhecidos podendo ser preocupantes Entretanto os dados sobre seu uso na lacta o v m aumentando rapidamente Al m disso h poucos relatos de efeitos adversos no beb Sobre o efeito a longo prazo ainda n o h muitos estudos e Fluoxetina a droga com mais estudos de uso na gravidez e na lacta o Entretanto ainda n o h dados suficientes para uma conclus o definitiva sobre sua seguran a O metab lito ativo da fluoxetina a norfluoxetina tem uma longa meia vida o que se predi
227. en ase malaria tracoma e tuberculose 2 ed rev Bras lia 2008b BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Ac es Program ticas Estrat gicas Sa de do adolescente compet ncias e Bras lia 2008c BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Ac es Program ticas Estrat gicas Gesta o de alto risco manual t cnico 5 ed Bras lia 2010d BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Sa de sexual e sa de reprodutiva Bras lia 2010e BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Controle dos c nceres do colo do tero e da mama Bras lia 2006j Cadernos de Atenc o B sica 13 S rie A Normas e Manuais T cnicos BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Pol ticas de Sa de Departamento de Atenc o B sica Guia para o controle da hanseniase Bras lia 2002b BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Pol ticos de Sa de rea T cnica de Sa de da Mulher Parto aborto e puerp rio assist ncia humanizada mulher Bras lia 2001c BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia em Sa de Departamento de Vigil ncia Epidemiol gica Doencas infecciosas e parasit rias guia de bolso 7 ed rev Bras lia 2008d BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia em Sa de Departamento de Vigil ncia Epidemiol gi
228. enc o primaria Repetic o da sorologia de 2 em 2 ou de 3 em 3 meses e no momento do parto veja a seguir aconduta em caso de soroconvers o Se a gestac o tiver menos de 30 semanas inicie o tratamento com espiramicina Se a gestante estiver com 30 semanas ou mais de gestac o inicie diretamente o tratamento com esquema tr plice Faca o teste de avidez de IgG Inicie espiramicina imediatamente Repita a sorologia em 3 semanas IgG positiva confirma se a infec o Eco Mensal Mensal Mensal continuac o Seguimento Ecografias normais mantenha a espiramicina at o parto Ecografia alterada mude para esquema tr plice ap s as 18 semanas Investigac o completa do rec m nascido Ecografias normais mantenha a espiramicina at o parto Ecografia alterada mude para esquema tr plice ap s as 18 semanas Investigac o completa do rec m nascido Ecografias normais mantenha a espiramicina at o parto Ecografia alterada mude para esquema tr plice ap s as 18 semanas Investigac o completa do rec m nascido IgG continua negativa suspenda a espiramicina Prevenc o prim ria Repetic o da sorologia de 3 em 3 meses e no momento do parto continua ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO Resultados lli Fonte BRASIL 2008d Legenda Laborat rios devem ser instru dos para esta conduta Esquema triplice pirimetamina sulfad
229. ennnnnnnennennennnnnnnennnennennennneenennenn 94 Figura 5 Medida da altura UEMA arara sidade DS oi Laio 96 Figura 6 T cnica de ausculta dos BCF Pinard nun nun anno nun non nnn nen nun nun nennen en 99 Figura 7 T cnica de palpacao de edema maleolarF occoccocccoccnccnnnincnnnconcnnnncnrnnancnnananonnnns 103 Figura 8 T cnica de palpacao de edema OMDAL ccccecceeeceeeeeeeeeeeetaeeeeeeeeeeeeeaeeaeeneeeaeeees 104 Figura 9 Rastreamento e conduta na anemia gestacional 174 Figura 10 Investiga o do diabetes gestacional r rr 177 Figura 11 Fluxograma de gestante com RH negativo r 186 Figura 12 lceras genitais nun nenn nenn nennen nn namens 206 Figura 15 or MEN VNA aaa nee ea ne 209 Figura 14 Situa o da mal ria no Brasil ersessssnsessnennnnonsnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nun nun nen nun en nnnn nenn 227 LISTA DE GR FICOS Gr fico 1 Raz o de mortalidade materna ajustada Brasil 1990 2007 19 Gr fico 2 Raz o de mortalidade materna por causas obst tricas diretas e indiretas Brasil 1990 2000 e 2007 cccccccccceceeceeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeaeeeeeueeeaeeeeeueneaeeseeueeeaeestareenaetass 20 Gr fico 3 Raz o de mortalidade materna por causas espec ficas de morte materna Brasil 1990 2000 e 2007 i vccucessonseve
230. enta o e Nutri o Universidade de Bras lia 2011 ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO e Carnes peixes e ovos deve se consumir uma porc o ao dia uma porc o 190kcal Quadro 6 Porc o di ria de carnes peixes e ovos Alimentos 1 porc o equivale a Bife grelhado 1 unidade Carne assada 1 fatia pequena Fil de frango grelhado 1 unidade Omelete simples 1 unidade Peixe espada cozido 1 porc o Fonte BRASIL Minist rio da Sa de Coordenac o Geral da Pol tica de Alimentac o e Nutric o Universidade de Bras lia 2011 importante que a gestante seja orientada e incentivada a e Evitar acrescentar caf ou achocolatado ao leite pois tais alimentos tamb m reduzem o aproveitamento do c lcio do leite Recomende o consumo de leite e derivados nas formas integrais caso n o haja orientac o contr ria do nutricionista ou de outro profissional de sa de e Consumir mais peixes e frangos e sempre preferir as carnes magras retirando a pele e a gordura visivel Estimule o consumo de peixe fresco pelo menos duas vezes por semana Tanto os de gua doce como os de gua salgada s o saud veis e Evitar carnes cruas ou mal passadas porque podem transmitir doencas como verminose entre outras Deve se orient la sempre para um adequado preparo desses alimentos e Diminuir o consumo de gorduras Deve se consumir no m ximo uma por o di ria de leos vegetais azeite manteiga ou margarina Al m disso ela deve
231. ente e ou o m dico assistente imediatamente Avidez forte infecc o adquirida antes da gestac o N o h necessidade de mais testes Avidez fraca possibilidade de infecc o adquirida na gestac o Inicie espiramicina imediatamente Inicie espiramicina imediatamente Repita a sorologia em 3 semanas IgG positiva confirma se a infecc o Seguimento Repetic o da sorologia de 2 em 2 ou de 3 em 3 meses e no momento do parto Ecografias normais mantenha espiramicina at o parto Ecografia alterada mude para esquema tr plice2 ap s as 18 semanas Investigac o completa do rec m nascido Ecografias normais mantenha espiramicina at o parto Ecografia alterada mude para esquema tr plice ap s as 18 semanas Investigac o completa do rec m nascido IgG continua negativa suspenda a espiramicina Prevenc o prim ria Repetic o da sorologia de 3 em 3 meses e no momento do parto continua Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Resultados Situacao Negativa Negativa Positiva Primeira sorologia ap s o 1 trimestre Positiva Interpretacao Imunidade remota gestante com doenca antiga ou toxoplasmose cr nica Suscetibilidade Possibilidade de infecc o durante a gestac o Infecc o muito recente ou IgM falso positivo Conduta N o ha necessidade de novas sorologias Programa de prev
232. entes gr vidas devem diminuir o risco escovando seus dentes no m nimo duas vezes por dia com creme dental fluoretado e limitando a ingest o de alimentos acucarados SILK et al 2008 A t cnica de adequa o do meio bucal e o controle de placa s o boas condutas odontol gicas preventivas que podem ser indicadas garantindo conforto gestante e continuidade do tratamento ap s a gravidez BRASIL 2008d Eros es no esmalte dent rio Podem ocorrer em pacientes com hiper mese grav dica ADA 2006 pois durante a gesta o a cavidade bucal exposta com mais frequ ncia ao cido g strico que pode desgastar o esmalte NA gt ANAE L dO sa 3 a C oe Z oe Q a n m d Bir sl L L gt R N m ud A 4 es ae fe u s a gt en VIINICTAFIO AA Sal m a RArra r a nea ATanr Al NALINA janartramamnton Na ATanr an RACI I INISTEFLO Ad saude Seclelalla Ve AtencaO a DaUGE x D UA Ldalneriro al mtericaO Dasll dent rio As estrat gias de cuidado objetivam reduzir a exposi o oral ao cido por interm dio de dieta e de altera es no estilo de vida al m do uso de antiem ticos anti cidos ou ambos Lavar a boca com uma colher de ch de bicarbonato de s dio em um copo de gua ap s o v mito pode neutralizar o cido KUMAR 2006 As mulheres gr vidas devem ser aconselhadas a evitar a escova o dos dentes imediatamente ap s o v mito e usar uma escova de dentes com cerdas macias para r
233. ento grau de recomenda o A nivel de evid ncia 7 Secretaria de Aten o Sa de Minist rio da Sa de Departamento de Aten o B sica 4 3 2 Atribui es dos profissionais 4 3 2 1 Agente comunit rio de sa de e Orientar as mulheres e suas fam lias sobre a import ncia do pr natal da amamenta o e da vacina o e Realizar visitas domiciliares para a identifica o das gestantes e para desenvolver atividades de educa o em sa de tanto para as gestantes como para seus familiares orientando os sobre os cuidados b sicos de sa de e nutri o cuidados de higiene e sanit rios e Encaminhar toda gestante ao servi o de sa de buscando promover sua capta o precoce para a primeira consulta e monitorar as consultas subsequentes e Conferir o cadastramento das gestantes no SisPreNatal assim como as informa es preenchidas no Cart o da Gestante e Acompanhar as gestantes que n o est o realizando o pr natal na unidade b sica de sa de lo cal mantendo a equipe informada sobre o andamento do pr natal realizado em outro servi o e Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar a busca ativa das gestantes faltosas e Informar o a enfermeiro a ou o a m dico a de sua equipe caso a gestante apresente algum dos sinais de alarme febre calafrios corrimento com mau cheiro perda de sangue palidez contra es uterinas frequentes aus ncia
234. er e do rec m nascido e atenda os com respeito e gentileza e Escute o que a mulher tem a dizer incluindo poss veis queixas estimulando a a fazer perguntas e Informe a ela dados sobre os passos da consulta e esclare a suas d vidas 9 1 1 A es relacionadas pu rpera Anamnese Verifique o Cart o da Gestante e pergunte mulher quest es sobre e As condi es da gesta o e As condi es do atendimento ao parto e ao rec m nascido e Os dados do parto data tipo de parto se parto ces rea qual indica o deste tipo de parto e Se houve alguma intercorr ncia na gesta o no parto ou no p s parto febre hemorragia hipertens o diabetes convuls es sensibiliza o de Rh e Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para s filis e HIV durante a gesta o e ou o parto O uso de medicamentos ferro cido f lico vitamina A outros Pergunte a ela como se sente e indague quest es sobre e Aleitamento frequ ncia das mamadas dia e noite dificuldades na amamenta o satisfa o do RN com as mamadas condi es das mamas Alimentac o sono atividades Dor fluxo vaginal sangramento queixas urin rias febre Planejamento familiar desejo de ter mais filhos desejo de usar m todo contraceptivo m todos j utilizados m todo de prefer ncia Sua condic o psicoemocional estado de humor preocupac es des nimo fadiga outros Sua condic o social pessoas de apoio enxoval d
235. erados positivos Considerando se que 11 a 42 das idades gestacionais estimadas pela data da ltima menstrua o s o incorretas pode se oferecer gestante quando poss vel o exame ultrassonogr fico que al m de melhor determinar a idade gestacional auxilia na detec o precoce de gesta es m ltiplas inclusive evidencia o tipo de placenta o nestes casos e de malforma es fetais clinicamente n o suspeitas Idealmente o exame deve ser realizado entre 10 e 13 semanas utilizando se o comprimento cabe a n dega para determinar a idade gestacional A partir da 15 semana a estimativa de idade gestacional ser feita pela medida do di metro biparietal Todavia os poss veis benef cios da ultrassonografia de rotina durante a gesta o sobre outros resultados permanecem ainda incertos de modo que a n o realiza o deste exame n o constitui omiss o nem diminui a qualidade do pr natal CROWTHER et al 1999 Se o atraso menstrual for superior a 12 semanas o diagn stico de gravidez poder ser feito pelo exame cl nico e torna se desnecess ria a solicita o do TIG O diagn stico da gravidez pode ser efetuado em 90 das pacientes por interm dio dos sinais cl nicos dos sintomas e do exame f sico em gesta es mais avan adas As queixas principais s o devidas ao atraso menstrual fadiga mastalgia ao aumento da frequ ncia urin ria e aos enjoos v mitos matinais grau de recomenda o D 1 Sinai
236. erido grupo de alimentos e Verduras e legumes deve se consumir tr s porc es ao dia uma porc o 15kcal Quadro 2 Porc o di ria do grupo de verduras e legumes Alimentos 1 porc o equivale a Ab bora cozida 1 colher e meia de sopa Alface 15 folhas Berinjela cozida 2 colheres de sopa Beterraba crua ralada 2 colheres de sopa Br colis cozido 4 colheres e meia de sopa Cenoura crua picada 1 colher de servir Chuchu cozido 2 colheres e meia de sopa Espinafre cozido 2 colheres e meia de sopa Jil cozido 1 colher e meia de sopa Pepino picado 4 colheres de sopa Quiabo picado 2 colheres de sopa Repolho branco cru picado 6 colheres de sopa R cula 15 folhas Tomate comum 4 fatias Fonte BRASIL Minist rio da Sa de Coordenac o Geral da Pol tica de Alimentac o e Nutric o Universidade de Bras lia 2011 e Frutas deve se consumir tr s porc es ao dia uma porc o 70kcal Quadro 3 Porcao di ria do grupo de frutas Alimentos 1 porc o equivale a Abacaxi 1 fatia Ameixa preta seca 3 unidades Banana prata 1 unidade Caqui 1 unidade Goiaba Meia unidade Laranja p ra 1 unidade Mac 1 unidade Mam o papaia Meia unidade Melancia 2 fatias Salada de frutas banana mac laranja mam o Meia xicara de ch Suco de laranja puro Meio copo de requeij o Fonte BRASIL Ministerio da Sa de Coordenac o Geral da Pol tica de Alimentac o e Nutric o Universidade de Bras lia 2011 Deve se comer feij o com arroz
237. erido imediatamente ap s o parto ou a partir de quatro semanas p s parto O DIU est contraindicado para os casos que cursaram com infecc o puerperal at tr s meses ap s a cura O uso do preservativo masculino ou feminino deve ser sempre incentivado O anticoncepcional hormonal oral s de progesterona minip lula pode ser utilizado pela mulher que est amamentando O seu uso deve ser iniciado ap s 6 semanas do parto O anticoncepcional injet vel trimestral acetato de medroxiprogesterona 150mg ml pode ser utilizado pela mulher que est amamentando O seu uso deve ser iniciado ap s 6 semanas do parto O anticoncepcional hormonal oral combinado e o injet vel mensal n o devem ser utilizados em lactantes pois interferem na qualidade e na quantidade do leite materno e podem afetar adversamente a sa de do beb Os m todos comportamentais tabelinha muco cervical entre outros s poder o ser usados ap s a regularizac o do ciclo menstrual 9 1 7 Dificuldades com o aleitamento no per odo puerperal Nas conversas com as gestantes recomend vel orient las sobre a prevenc o de situac es de dificuldade somente se tais assuntos forem citados por elas 9 1 7 1 Pega incorreta do mamilo A pega incorreta da regi o mamilo areolar faz que a crian a n o consiga retirar leite suficiente acarretando a agita o e o choro A pega errada s no mamilo provoca dor e fissuras o que faz a m e ficar tensa ansiosa e
238. erif rico s com ou sem espessamento associado a alterac es sensitivas e ou motoras e ou auton micas e Baciloscopia positiva de esfregaco intrad rmico Outros sinais e sintomas tamb m podem ser observados e Dor e ou espessamento de nervos perif ricos e Diminuic o e ou perda de sensibilidade nas reas dos nervos afetados principalmente nos olhos nas m os e nos p s e Diminuic o e ou perda de forca muscular nos membros superiores e inferiores e nas p lpebras e Edema de m os e p s e Febre e artralgia e Entupimento feridas e ressecamento do nariz e N dulos eritematosos dolorosos ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO e Mal estar geral e Ressecamento dos olhos O diagn stico de caso de hansen ase na Atenc o B sica essencialmente cl nico e epidemiol gico realizado por meio da an lise da hist ria e das condic es de vida do individuo al m do exame dermatoneurol gico para identificar les es ou reas de pele com alterac o de 223 sensibilidade e ou comprometimento de nervos perif ricos sensitivo motor e ou auton mico Deve se informar ao paciente o diagn stico de hansen ase de modo semelhante como se faz com relac o aos diagn sticos de outras doencas cur veis Se a informac o causar impacto psicol gico tanto a quem adoeceu quanto aos familiares ou s pessoas de sua rede social a equipe de sa de deve buscar uma abordagem apropriada para a situac o de forma que favoreca a aceitac
239. erinatal and postpartum care course WHO Birth s I v 28 n 3 p 202 207 2001 COCHRANE LIBRARY Cochrane Review Oxford Update Software Issue 4 n 2201 In CUNHA M V AMARAL M J Diabetes e hipertens o na gravidez manual de 159 orienta es S o Paulo FEBRASCO Ponto 2004 CODATO L A B et al Atenc o odontol gica a gestante papel dos profissionais de sa de Ci ncia Sa de Coletiva s v 16 n 4 p 2297 2301 2011 CODATO Antenatal care Routine care for the healthy pregnant woman NICE public health guidance 2008 Dispon vel em lt www nice org uk PHO10 gt Acesso em 29 abr 2010 COHEN L S et al Postpartum course in women with preexisting panic disorder J Clin Psychiatry s l v 55 n 7 p 289 292 1994 COOMARASAMY A et al Aspirin for prevention of preeclampsia in women with historical risk factors a systematic review Obstet Gynecol s v 101 p 1319 1332 2003 CRAMER B PAL CIO ESPASA F T cnicas psicoter picas m e beb Porto Alegre Artes M dicas 1994 CROWTHER C A et al Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women ACHOIS Trial Group Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes New England Journal of Medicine Waltham Mass v 352 n 24 p 2477 2486 2005 CROWTHER C A Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews S issue 1 2001 CUER
240. ertensas al rgicas com doencas respirat rias digestivas circulat rias com doencas mentais etc Nas doencas agudas e epid micas a homeopatia atua de forma r pida e segura desde que seja garantido o acesso ao acompanhamento adequado Ou seja durante o per odo gestacional assim como no acompanhamento do trabalho de parto e no puerp rio a homeopatia pode auxiliar na prevenc o na ades o ao parto natural e no tratamento de agravos f sicos e emocionais oferecendo mais um suporte terap utico No acompanhamento aos rec m nascidos a homeopatia pode benefici los reduzindo o uso de medicamentos desnecess rios promovendo seu uso racional al m de induzir a ades o a h bitos naturais e saud veis especialmente o aleitamento materno As mudancas de atitude e de comportamento em prol de uma vida mais saud vel s o pr prias de uma postura mais equilibrada diante da vida Desta forma a homeopatia auxilia na prevenc o e no tratamento de patologias prevalentes na referida faixa et ria contribuindo para a reduc o da mortalidade neonatal Para a intervenc o em homeopatia faz se necess ria a exist ncia de profissional devidamente especializado Destaca se que todas as mulheres e os rec m nascidos podem ser acompanhados simultaneamente por outros profissionais da rede devendo requerer para isso os mecanismos de refer ncia e contrarrefer ncia 5 15 A Medicina Tradicional Chinesa MTC na sa de materno infantil Sistema d
241. es Ainda incerta a quantidade segura de consumo de lcool na gravidez An og A JI Corda co o L Sk r Z gt Z A l DPN aw eel ar ll x ga A D sarir ry IG ar m na S AI I qO A ar r ria na ATANT AS Anil IN O Tala amanto ma QA ANNA 28 ACINA Ministerio da Saude Jectelalla de Aten o a DauUgEe x De Dal la Menlo VE ALCCA DdsiCd O consumo de bebidas alco licas durante a gestac o pode trazer consequ ncias para o rec m nascido Quanto maior o consumo maior o risco de prejudicar o feto Cerca de um terco dos beb s de m es dependentes do lcool que fizeram uso excessivo dessa droga durante a gravidez afetado pela s ndrome fetal pelo lcool Os rec m nascidos apresentam sinais de irritac o mamam e dormem pouco al m de apresentarem tremores As criancas que s o afetadas gravemente e que conseguem sobreviver aos primeiros momentos de vida podem apresentar problemas f sicos e mentais que variam de intensidade de acordo com a gravidade do caso 6 3 31 2 Uso de ansiol ticos na gravidez Os ansiol ticos parecem ter um poder teratog nico razo vel isto podem produzir les es ou defeitos f sicos na crianca ao nascer Fumo na gravidez Quando a m e fuma durante a gravidez o feto tamb m fuma A nicotina provoca aumento do batimento card aco no feto reduc o de peso menor estatura al m de alterac es neurol gicas importantes O risco de abortamento espont neo maior nas m es qu
242. es Filho Ana Sud ria de Lemos Serra Carmem Lucia de Simoni Carolina Pereira Lobato Charleni In s Scherer Daisy Maria Coelho de Mendon a Daphne Rattner Denis Ribeiro Deurides Ribeiro Navega Cruz Eliane Pedrozo de Moraes Giani Silvana Schwengber Cezimbra Gilmara L cia dos Santos Gisele Ane Bortolini Graziela Tavares Helaine Maria Besteti Pires Isa Paula Hamouche Abreu Janine Schirmer Jefferson Drezett Jos Guilherme Cecatti Jos J lio Tedesco Joseane Prestes de Souza Karla Lisboa Ramos Luciana Ferreira Bordinoski Luciane Franco Marcela Dohms Marcia Cavalcante Vinhas Lucas Impresso no Brasil Printed in Brazil Marcos Antonio Trajano Maria Auxiliadora da Silva Benevides Maria Esther de Albuquerque Vilela Maria S lvia Velutini Set bal Mary Angela Parpinelli Mercegarilda Costa M nica Lopez V zquez Monique Nancy Sessler Olavo de Moura Fontoura Regina Sarmento Ricardo H Fescina Rivaldo Mendes de Albuquerque Roseli Rossi Stoicov Rui Rafael Durlacher Sara Ara jo da Silva Silvia Maria Franco Freire Susana Martha Penzo de Fescina Suzanne Serruya Soraia Schmidt Thaiani Farias Vinad Thereza de Lamare Franco Netto Ver nica Batista Gon alves dos Reis Coordena o editorial Ant nio S rgio de Freitas Ferreira Marco Aur lio Santana da Silva Revis o t cnica geral B rbara Cristine Barreiros Patr cia Sampaio Chueri Normaliza o Marjorie Fernandes Gon alves MS Editora
243. es emocionais ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO e Estimule a presenca do companheiro nas consultas de pr amp natal oferecendo escuta atenta aos seus anseios e Permita a express o de crencas sentimentos e emoc es conscientes e inconscientes a respeito da gestac o do parto da maternidade e da paternidade e Realize a es que enfoquem o fortalecimento da fam lia e o desenvolvimento de projeto de vida levando em considerac o os sentidos atribu dos gestac o pela familia e pela comunidade e Estimule a amamenta o Os profissionais do N cleo de Apoio Sa de da Fam lia Nasf podem auxiliar as equipes de Sa de da Fam lia na atenc o integral durante o pr natal participando de discuss es de casos momentos de educac o permanente consultas conjuntas realizac o de grupos visitas domiciliares entre outras fun es Podem auxiliar tamb m na identifica o no acolhimento e no atendimento s gestantes que apresentam sofrimento mental durante a gesta o 5 11 Queixas mais comuns na gesta o As orienta es a seguir s o v lidas para os casos em que os sintomas s o manifesta es ocasionais e transit rias n o refletindo geralmente patologias cl nicas mais complexas A maioria das queixas diminui ou desaparece sem o uso de medicamentos que devem ser evitados ao m ximo 5 11 1 N useas v mitos e tonturas e Explique que tais sintomas s o comuns no in cio da gesta o e Oriente a gest
244. es ultra r pidos BRASIL 20061 O atendimento odontol gico de urg ncia pode ser realizado em qualquer per odo gestacional AAP 2004 por m as urg ncias devem ser atendidas observando se os cuidados indicados em cada trimestre BRASIL 2006i Vale ressaltar que adiar os cuidados dentais para depois do parto pode ser problem tico porque as novas m es estar o focadas no atendimento de seus rec m nascidos BOGGESS 2006 O uso de alguns medicamentos pela gestante pode acarretar problemas na denti o dos beb s pois os dentes dec duos come am a se formar a partir da sexta semana de vida intrauterina e os dentes permanentes a partir do quinto m s de vida intrauterina A tetraciclina por exemplo deve ser evitada em fun o do efeito colateral de causar pigmenta o nos dentes da crian a importante tamb m que durante o planejamento do tratamento odontol gico quando houver necessidade do emprego de medicamentos ou uso de anest sico local o m dico seja consultado BRASIL 2006i Neste sentido os profissionais de sa de devem estimular o autocuidado do bin mio m e filho atuando como importantes agentes em educa o em sa de contribuindo com a desmistifica o de medos e mitos relacionados s altera es bucodentais atribu das ao fato de se estar gr vida e aten o odontol gica durante o pr natal Al m disso importante considerar que os benef cios de boas pr ticas de sa de certamente se estender
245. este contexto as equipes de atenc o b sica devem se responsabilizar pela populac o de sua rea de abrang ncia mantendo a coordenac o do cuidado mesmo quando a referida populac o necessita de atenc o em outros servicos do sistema de sa de Assim a partir da avaliac o da necessidade de cada usu ria e seguindo orientac es do protocolo local o acesso a outras redes assistenciais Rede de M dia e Alta Complexidade Rede de Urg ncia e Emerg ncia Rede de Atenc o Psicossocial Rede Oncol gica etc deve ser garantido as gestantes conforme a organizac o locorregional da linha de cuidado materno infantil Isso se torna poss vel por meio da pactuac o das formas de refer ncia e contrarrefer ncia entre a Rede de Atenc o B sica e as demais redes assistenciais e a partir da garantia de acesso aos equipamentos do sistema de sa de exames de imagem e laboratoriais consultas e procedimentos especializados internac o hospitalar medicamentos vacinas etc Minist rio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de pas 7 Departamento de Aten o B sica Para cada localidade ent o deve ser desenhado o fluxo que as usu rias podem percorrer no sistema de sa de a fim de Ihes proporcionar uma assist ncia integral Por exemplo defini o do local onde ser o realizados os diversos exames complementares solicitados conforme avalia o da equipe e de acordo com os protocolos cl nicos locais qual ser o ho
246. eus agentes suas apresentac es cl nicas suas complicac es obst tricas e neonatais seus m todos diagn sticos e o tratamento para gestantes 6 3 25 Seguimento das infecc es sexualmente transmissiveis ap s a gestacao 6 3 25 1 S filis A mulher tratada em decorr ncia de s filis durante a gestac o ou no momento do parto dever ser acompanhada com VDRL no p s parto em intervalos trimestrais A negativac o do teste indica alta ambulatorial o que geralmente acontece no primeiro ano A elevac o dos t tulos em duas diluic es pode indicar reinfecc o parceiro n o tratado ou novo parceiro neurossifilis ou manifestac es tardias por tratamento inadequado indicando reavaliac o cl nico laboratorial completa 6 3 25 2 Condiloma acuminado infeccao pelo HPV Mulheres com condilomatose durante a gravidez devem ser acompanhadas com realizac o da citologia onc tica Portadora de les es tratadas durante a gravidez ter seguimento regular m P LU I L P u A A m pm RIAA I p A I AN mm em A My A IN DDE N F A Y IN DIC W INL Y A N l y f IN J vI SN Y gt AA T AL INP AIT PAL LS VEZ ANY ENE NAY DF para manutenc o do tratamento se necessario O parceiro devera ser avaliado para possivel tratamento conjunto 6 3 25 3 Outras DST Casos diagnosticados e tratados durante a gestac o devem ser reavaliados no puerp rio para verificar a necessidade de retratamento Em
247. eve se iniciar imediatamente o uso de espiramicina na dose de 1g 3 000 000 Ul de 8 em 8 horas via oral Repita o exame na mesma amostra de sangue em laborat rio ou com o kit de refer ncia padronizado Caso o exame tenha de ser repetido em outro laborat rio o sangue deve ser congelado para transporte Os laborat rios que realizam sorologia para toxoplasmose devem estar orientados sobre os procedimentos que devem ser adotados diante da detecc o de anticorpos IgM Confirmada a infec o aguda antes da 30 semana deve se manter a espiramicina na dose de 1g 3 000 000 UI de 8 em 8 horas via oral continuamente at o final da gravidez Se a infec o se der ap s a 30 semana recomenda se instituir o tratamento tr plice materno pirimetamina 25mg de 12 12 horas por via oral sulfadiazina 1 500mg de 12 12 horas por via oral e acido folinico 10mg dia este imprescindivel para a prevenc o de aplasia medular causada pela pirimetamina A espiramicina n o atravessa a barreira placent ria mas tem o efeito de impedir ou retardar a passagem do Toxoplasma gondii para o feto diminuindo ou evitando o seu acometimento Portanto n o est indicada quando h certeza ou mesmo probabilidade muito grande de infec o fetal como quando a gestante adquire a infec o ap s a 30 semana Nestes casos est indicado o tratamento tr plice que atua sobre o feto Se no primeiro exame solicitado na primeira consulta detectam se antico
248. eve se referir a gestante ao pr natal de alto risco TR positivo Colete amostra sangu nea para realiza o do VDRL e teste parceiros sexuais Teste r pido para s filis triagem TR negativo Realize sorologia no 3 trimestre no momento do parto e em caso de abortamento continua Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Exames de rotina Resultados VDRL positivo Sorologia para s filis lues continuac o Condutas Trate a gestante e seu parceiro S filis prim ria trate com penicilina benzatina em dose nica de 2 400 000 UI 1 200 000 em cada n dega S filis secund ria ou latente recente menos de 1 ano de evoluc o trate com penicilina benzatina 2 400 000 UI 1 200 000 UI em cada n dega em duas doses com intervalo de uma semana Dose total de 4 800 000 UI S filis terci ria ou latente tardia 1 ano ou mais de evoluc o ou durac o ignorada trate com penicilina benzatina 3 aplicac es de 2 400 000 Ul 1 200 000 Ul em cada n dega com intervalo de uma semana Dose total de 7 200 000 UI Realize exame mensal para controle de cura VDRL negativo Repita o exame no 3 trimestre no momento do parto e em caso de abortamento continua ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO continuac o Exames de rotina Resultados Condutas Protein ria Tracos repita em 15 dias caso se mantenha encaminhe a gestante ao pr nata
249. exual em que a gr vida apresente exposic o cr nica e repetida ao mesmo agressor situac o frequente em casos de viol ncia sexual dom stica N o dever receber a imunoprofilaxia para hepatite B a gr vida cujo agressor seja sabidamente vacinado ou quando ocorrer uso de preservativo masculino ou feminino durante todo o crime sexual Estudos indicam o uso de IGHAHB apenas quando o agressor sabidamente tem hepatite B aguda Devido a dificuldade pr tica de se comprovar o fato nas circunst ncias de viol ncia sexual o PNI e o Programa Nacional de Hepatites Virais recomendam o uso de IGHAHB por todas as mulheres em situac o de viol ncia sexual n o imunizadas ou com esquema vacinal incompleto 6 3 32 3 Infeccao pelo HIV A infecc o pelo HIV representa a principal preocupac o para cerca de 70 das mulheres em situac o de viol ncia sexual Os poucos estudos existentes indicam que a possibilidade de contaminac o pelo HIV em casos de viol ncia sexual oscila entre 0 8 e 2 7 Este risco compar vel e at mesmo superior ao observado em outras formas de exposic o sexual nica ou em acidentes perfurocortantes entre profissionais de sa de ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO Quando o agressor sabidamente HIV a profilaxia para o HIV est indicada nos casos de penetrac o vaginal e ou anal com contato direto do agressor com as mucosas da gestante Em situac es de viol ncia sexual com sexo oral exclusivo n o existem subs dios
250. fadiga fraqueza letargia prurido cut neo e vulvar e infec es de repeti o Algumas vezes o diagn stico feito a partir de complica es cr nicas como neuropatia retinopatia ou doen a cardiovascular ateroscler tica Recomenda o O rastreamento para diabetes mellitus gestacional DMG de acordo com os fatores de risco deve ser oferecido a toda gestante durante o pr natal grau de recomenda o B nivel de evid ncia Il O rastreamento deve ser recomendado de acordo com os fatores de risco para DMG O exame quando solicitado deve ser oferecido na primeira consulta e ou em 24 a 28 semanas de gesta o Toda gestante e seu acompanhante devem ser orientados sobre os riscos e benef cios de rastreamento de DMG e sobre as poss veis complica es pr prias da diabetes O rastreamento de DMG recomendado por grande parte das sociedades m dicas e pela Organiza o Mundial da Sa de WHO 2006 por m o impacto do rastreamento nos desfechos gestacionais e o melhor exame de rastreamento ainda permanecem controversos KELLY EVANS MESSENGER 2005 A US Preventive Services Task Force USPSTF 2008 concluiu com base em estudos de revis es sistem ticas atuais HILLER 2008 que n o h evid ncias do impacto de desfechos maternos e neonatais para o rastreamento de diabetes gestacional inclusive antes de 24 semanas n vel de evid ncia Il Neste manual t cnico seguimos a recomenda o da OMS para o rastreamento o
251. fica IGHB 0 5mL A vacina deve ser utilizada mesmo que a imunoglobulina n o esteja dispon vel Al m da vacina necess ria a administrac o da imunoglobulina humana anti hepatite B IGHAHB em rec m nascido de m e sabidamente positiva para a hepatite B 5 9 12 4 Vacina contra raiva humana Em situac es de p s exposic o a vacina contra raiva humana n o contraindicada durante a gestac o Na pr exposic o a gestante tamb m pode ser vacinada Entretanto devido ao risco da ocorr ncia de eventos adversos prefer vel que ela receba a vacina somente se n o puder evitar as situa es de poss vel exposi o ao v rus r bico 5 9 12 5 Vacina contra febre amarela atenuada Na rotina do servi o de vacina o a gestante n o deve receber a vacina contra febre amarela Entretanto em situa es de surto se a gestante reside ou vai se deslocar para rea com 7 A gestante deve seguir o esquema recomendado para situa es de pr ou p s exposi o conforme orienta o do Manual de Normas T cnicas de Profilaxia da Raiva Humana 2011 Minist rio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de pa F Departamento de Aten o B sica recomenda o de vacina o para febre amarela ela deve ser vacinada se o risco de adoecer for maior do que o risco de receber a vacina importante ressaltar que as lactantes que amamentam crian as menores de seis meses de idade tamb m n o devem ser vac
252. fins de progn stico inadequado momento do parto com IgG Prov vel muito alta possibilidade de imunidade infecc o durante a gestac o remota com IgM muito fugaz Suscetibilidade Mantenha o programa de prevenc o prim ria continuac o Seguimento Repetic o da sorologia no momento do parto Ecografias normais mantenha a espiramicina at o parto Ecografia alterada mude para esquema tr plice ap s as 18 semanas Investigac o completa do rec m nascido Ecografias normais mantenha a espiramicina at o parto Ecografia alterada mude para esquema tr plice ap s as 18 semanas Investiga o completa do rec m nascido Mensal Embora n o seja poss vel afastar a infec o adquirida na gesta o mesmo com avidez forte o teste de avidez pode Minist rio da Saude Jecretalrla de ATENCAO a saude De pal win Bm ee E nt e a vt a los e Mees Lo t x U 4 A amp w A ur ai E a a A 4 tTamnnt Ne Atanran P cica LQIIICII IUO Qe ALEMCdO DasiCa Se a gestante suscet vel for proveniente de regi o de alta endemicidade ela dever ter rastreamento adicional com pesquisa de anticorpos IgM e IgG a cada dois ou tr s meses com m todo enzim tico para detectar uma poss vel infecc o aguda durante a gravidez Na vig ncia de viragem sorol gica ou seja com o aparecimento de anticorpos IgG ou IgM notadamente IgM d
253. g ncia ideal que haja consultas alternadas com m dico e enfermeiro Inclua o companheiro da gestante nas consultas Monitore os retornos Visitas domiciliares mensais pelos ACS e pela equipe se necess rio Identifique o hospital de emerg ncia de baixo risco para o parto Agende consulta de puerp rio para a m e e o RN para a primeira semana p s parto Fonte Minist rio da Sa de Secretaria de Assist ncia Sa de Departamento de Aten o B sica 2012 Ay A Carrartar in no Atanrar a Cay Ana Nanartamantn da Atanrarn P cica Secretaria de Ate ICAO a da de De partamen to de Atenc o B sica Ap s a confirmac o da gravidez em consulta m dica ou de enfermagem d se in cio ao acompanhamento da gestante com seu cadastramento no SisPreNatal Os procedimentos e as condutas que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta de pr natal As condutas e os achados diagn sticos sempre devem ser anotados na Ficha de Pr Natal e no Cart o da Gestante A partir desse momento a gestante dever receber as orientac es necess rias referentes ao acompanhamento de pr natal sequ ncia de consultas mensalmente se poss vel visitas domiciliares e grupos educativos Dever o ser fornecidos e O Cart o da Gestante com a identificac o preenchida o n mero do Cart o Nacional da Sa de o hospital de refer ncia para o parto e as orientac es sobre est
254. gem neurol gica asfixia v mito e convuls es podendo acarretar uma parada cardiorrespirat ria O uso do crack durante a gesta o reduz o fluxo placent rio pode tornar a placenta envelhecida e ocasionar enfarto placent rio como tamb m dificuldade de ader ncia da placenta ao tero devido hemorragia A situa o de oligo mnio tamb m pode aparecer ou seja a redu o do l quido amni tico nos ltimos meses de gesta o em quantidade menor do que 200mL A m e apresenta altera es no comportamento podendo desenvolver s ndrome de abstin ncia Problemas card acos e respirat rios podem aparecer tanto na m e como no beb 6 3 32 Viol ncia contra a mulher durante a gesta o A viol ncia seja ela f sica sexual psicol gica ou emocional torna se ainda mais s ria quando a mulher se encontra gr vida pois traz consequ ncias significativas para a sa de do bin mio m e filho tais como baixo peso ao nascer abortos parto e nascimento prematuros e at mortes materna e fetal conforme estudos revelados pela OMS no Informe Mundial sobre a Viol ncia e a Sa de A viol ncia contra a mulher envolve um grande n mero de modalidades e situa es que se evidenciam pelas agress es f sicas psicol gicas e sexuais no ambiente dom stico profissional ou em outros espa os de conviv ncia V rios estudos evidenciam que grande parte das mulheres e adolescentes gr vidas tamb m tem sofrido algum tipo de viol ncia
255. gestante a necessidade e a possibilidade de tratamento observando os cuidados indicados em cada per odo da gravidez ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO e Adequar o meio bucal e realizar o controle de placa cujas pr ticas constituem boas condutas odontol gicas preventivas e podem ser indicadas garantindo conforto gestante e a continuidade do tratamento ap s a gravidez e Identificar os fatores de risco que possam impedir o curso normal da gravidez e Atender as intercorr ncias urg ncias odontol gicas observando os cuidados indicados em cada per odo da gravidez e encaminhar a gestante para n veis de refer ncia de maior complexidade caso necess rio e Favorecer a compreens o e a adaptac o as novas viv ncias da gestante do companheiro e dos familiares al m de instrumentaliz los em relac o aos cuidados neste per odo e Orientar as gestantes e a sua equipe quanto aos fatores de risco e a vulnerabilidade em relac o a sa de bucal e Identificar as gestantes de alto risco e encaminh las ao servico de refer ncia e Desenvolver atividades educativas e de apoio a gestante e aos seus familiares e Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas odontol gicas e os trimestres de gestac o indicados para a realizac o de tratamento odontol gico e Realizar busca ativa das gestantes faltosas de sua rea de abrang ncia e Realizar visitas domiciliares durante o per odo gestacional e puerperal e Aco
256. ginal se houver indica o cl nica Parasitol gico de fezes se houver indica o cl nica Teste de toler ncia para glicose com 759 se a glicemia estiver acima de 85mg dl ou se houver fator de risco realize este exame preferencialmente entre a 24 e a 28 semana Coombs indireto se for Rh negativo continua Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica continuac o Per odo Exames 3 trimestre Hemograma Glicemia em jejum Coombs indireto se for Rh negativo VDRL Anti HIV Sorologia para hepatite B HbsAg Repita o exame de toxoplasmose se o IgG n o for reagente Urocultura urina tipo sum rio de urina SU Bacterioscopia de secrec o vaginal a partir de 37 semanas de gestac o Fonte Brasil 2005e Segundo as evid ncias cientificas disponiveis o rastreamento de condic es clinicas pode ser ou n o recomendado rotineiramente durante o pr natal Vaginose bacteriana assintom tica n o deve ser oferecido pois as evid ncias sugerem que a identificac o e o tratamento dessa condic o n o diminuem o risco de parto prematuro e outros problemas reprodutivos grau de recomenda o A Chlamydia trachomatis assintom tica n o deve ser realizado porque n o h evid ncia suficiente da sua efetividade e do custo efetividade grau de recomenda o A Cytomegalovirus a evid ncia dispon vel n o embasa o rastreamento de rotina Estreptococ
257. gistro di rio de movimentos fetais RDMF Fonte BRASIL 20058 Obs A rotina de avaliac o da movimentac o fetal n o deve ser recomendada grau de recomendac o A N o existem par metros na literatura m dica para quantificar a normalidade dos movimentos fetais A movimentac o deve ser valorizada de acordo com a situac o cl nica de cada paciente H evid ncias contr rias a realizac o da cardiotocografia anteparto em gestac es de baixo risco em torno de 50 de falsos positivos 5 9 4 Teste do est mulo sonoro simplificado Tess 1 Material necess rio e Sonar doppler e Buzina de Kobo buzina de bicicleta 2 T cnica e Coloque a mulher em dec bito dorsal com a cabeceira elevada posic o de Fowler e Palpe o polo cef lico e Ausculte os BCF por quatro per odos de 15 segundos e calcule a m dia obs a gestante n o deve estar com contrac o uterina e Realize o est mulo sonoro colocando a buzina sobre o polo cef lico fetal com ligeira compress o sobre o abdome materno aplique o est mulo entre tr s e cinco segundos ininterruptos Durante a realizac o do est mulo deve se observar o abdome materno procurando identificar movimentos fetais visiveis e Imediatamente ap s o est mulo repita a ausculta dos BCF por novos quatro per odos de 15 segundos e refaca a m dia dos batimentos ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO 3 Interpretac o do resultado e Teste positivo presenca de aument
258. gn stico nutricional a ser realizado a cada consulta EN da gestante Inclinac o da curva Exemplo Baixo peso BP Deve apresentar inclinac o maior do que a a da curva que delimita a parte inferior da faixa de estado nutricional adequado Adequado A Deve apresentar inclinac o paralela as curvas que delimitam a rea de estado nutricional adequado no gr fico Sobrepeso S Deve apresentar inclinac o ascendente semelhante da curva que delimita a parte inferior da faixa de sobrepeso ou da curva que delimita a parte superior dessa faixa a depender do seu estado nutricional inicial Por exemplo se uma gestante de sobrepeso inicia a gestac o com IMC pr ximo ao limite inferior dessa faixa sua curva de ganho de peso deve ter inclinac o ascendente semelhante curva que delimita a parte inferior dessa faixa no gr fico Obesidade O Deve apresentar inclinac o semelhante ou inferior desde que ascendente curva que delimita a parte inferior da faixa de obesidade Fonte BRASIL 20058 Ay A Carrartar in no Atanrar a Ca a Nanartamantn da Atanrarn P cica Secretaria de Ate ICAO a da de De partamen to de Atenc o B sica de extrema import ncia o registro do estado nutricional tanto no prontu rio quanto no Cart o da Gestante A avaliac o do estado nutricional capaz de fornecer informac es importantes para a prevenc o e o controle de agravos a sa de e a nutric
259. grama de pr natal Mulher com suspeita de gravidez Atraso menstrual N usea Suspens o ou irregularidade do uso do contraceptivo Desejo de gravidez Consulta de acolhimento Deve se avaliar o ciclo menstrual Dum a atividade sexual e o uso de m todo contraceptivo Atraso menstrual maior do ias sim que 15 dias BHCG urin rio teste r pido Repetir BHCG em 15 dias Investigue outras causas de irregularidade menstrual Encaminhe a gestante para o servi o de pr natal de alto risco Avalia o do risco gestacional pelo m dico Confirmado o risco Pr natal de alto risco Garanta o atendimento no ambulat rio de pr natal de alto risco Mantenha acompanhamento da equipe da rea de abrang ncia Monitore os retornos no ambulat rio de alto risco Visitas domiciliares mensais pelos ACS e pela equipe se necess rio Identifique o hospital de refer ncia de alto risco para o parto Agende consulta de puerp rio para a primeira semana p s parto Dum maior do que 12 semanas Sim Ausculta de BCF Gravidez confirmada Capta o da gestante para o pr natal Solicite exames Realize testes r pidos de HIV e s filis Preenchimento do SisPreNatal Preenchimento do cart o da gestante Preenchimento do prontu rio Avalia o de risco gestacional Afastado o risco Pr natal de baixo risco Atendimento pela equipe da rea de abran
260. gress o para pielonefrite Por isso toda gestante com evid ncia de bacteri ria deve ser tratada O rastreamento da bacteri ria assintom tica deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura j que em grande parte das vezes o sedimento urin rio normal Este exame deve ser oferecido de rotina no primeiro e no terceiro trimestres da gravidez O tratamento deve ser guiado sempre que poss vel pelo teste de sensibilidade do agente observado no antibiograma sendo semelhante ao tratamento da cistite 6 3 18 Cistite aguda Cistite aguda se diferencia da bacteri ria assintom tica pela presenca de sintomas como dis ria polaci ria urg ncia miccional nict ria estrang ria dor retrop bica suprap bica ou abdominal Normalmente afebril e sem evid ncia de sintomas sist micos A an lise do sedimento urin rio pode evidenciar leucocit ria acima de 10 leuc citos por campo e hemat ria A urocultura apresenta mais de 100 mil col nias por ml Em geral otratamento das pacientes gr vidas com cistite aguda iniciado antes que o resultado da cultura esteja dispon vel A escolha do antibi tico como na bacteri ria assintom tica deve estar direcionada para cobertura de germes comuns e pode ser modificada ap s a identifica o do agente e a determina o de sua susceptibilidade Historicamente o antibi tico de escolha tem sido a ampicilina mas nos ltimos anos a E coli tem se tornado cada vez mais resistente a este me
261. ham comparecido para as ac es da primeira semana de sa de integral realize a reavaliac o das condic es de sa de da mulher e do rec m nascido o registro das alterac es a investigac o e o registro da amamentac o o retorno da menstruac o e da atividade sexual a realizac o das ac es educativas e a conduc o das possiveis intercorr ncias Caso a mulher n o tenha comparecido para a consulta na primeira semana ap s o parto realize as ac es previstas j citadas no par grafo anterior 9 1 3 1 Aspectos emocionais do puerp rio Quando uma crianca nasce ocorrem mudancas na vida da m e e da sua fam lia e surge a necessidade de adaptac o a chegada do novoser Eadaptar se n o umatarefa f cil especialmente quando se trata do primeiro filho Os pais necessitam modificar seu sistema conjugal criando um espaco para o filho seja ele o primeiro ou n o Al m disso precisam aprender a unir as tarefas financeiras e dom sticas com a func o da educac o dos pequenos importante sobretudo enfatizar que o nascimento de um filho uma experi ncia familiar Portanto para se oferecer uma atenc o de qualidade no puerp rio necess rio pensar n o apenas em termos da mulher pu rpera mas sim da fam lia como um todo incluindo em tal perspectiva as v rias formas de organizac o familiar Ao nascer a crianca est em uma condic o de depend ncia absoluta de cuidados um ser que n o consegue se defender por si pr prio
262. hor trocar experi ncias Na pr tica cotidiana dos servi os de sa de o acolhimento se expressa na rela o estabelecida entre os profissionais de sa de e os as usu rios as mediante atitudes profissionais humanizadoras que compreendem iniciativas tais como as de i se apresentar ii chamar os as usu rios as pelo nome iii prestar informa es sobre condutas e procedimentos que devam ser realizados iv escutar e valorizar o que dito pelas pessoas v garantir a privacidade e a confidencialidade das informa es e vi incentivar a presen a do a acompanhante entre outras iniciativas semelhantes De igual forma o acolhimento tamb m se mostra i na reorganiza o do processo de trabalho ii na rela o dos trabalhadores com os modos de cuidar iii na postura profissional e iv no v nculo com a mulher gestante e sua fam lia o que facilita assim o acesso dela aos servi os de sa de O acolhimento portanto uma a o que pressup e a mudan a da rela o profissional usu rio a O acolhimento n o um espa o ou um local mas uma postura tica e solid ria Portanto ele n o se constitui como uma etapa do processo mas como a o que deve ocorrer em todos os locais e momentos da aten o sa de 4 2 Condi es b sicas para a assist ncia pr natal No contexto da assist ncia integral sa de da mulher a assist ncia pr natal deve ser organizada para atender s reais necessidades da po
263. hospital de refer ncia obst trica para que se realize a confirmac o diagn stica e o tratamento 6 2 4 Patologias do trato genital inferior O diagn stico diferencial dos sangramentos genitais da primeira metade da gravidez deve passar necessariamente pelo exame ginecol gico na busca de les es do trato genital que possam causar sangramento tais como cervicites lacerac es p lipos neoplasias varizes rotas les es causadas por agentes qu micos ou mec nicos 6 2 5 Descolamento c rio amni tico Caracteriza se por sangramento genital de pequena intensidade diagnosticado por exame ultrassonogr fico A evoluc o em geral boa e n o representa quadro de risco materno e ou ovular A conduta conservadora e basicamente consiste no esclarecimento a gestante 6 2 6 Descolamento prematuro de placenta DPP a separac o intempestiva da placenta do seu s tio de implantac o no corpo uterino antes do nascimento do feto em uma gestac o de 20 ou mais semanas completas Sua incid ncia est em torno de 0 5 a 3 das gestac es sendo respons vel por altos ndices de mortalidade perinatal e materna Os principais fatores predisponentes incluem estados hipertensivos fatores mec nicos como traumas retrac o uterina ap s o esvaziamento r pido do polidr mnio e alterac es placent rias placenta circunvalada infartos placent rios decorrentes do tabagismo m nutric o alcoolismo diabetes com vasculopatia Apesar d
264. hucar o beb podem ser comuns mas frequentemente silenciosos S o chamados de pensamentos assustadores e s s o revelados se as mulheres forem questionadas a respeito Geralmente a m e os considera como l gicos e intrusivos e nao predizem risco para suicidio ou infanticidio Entretanto podem ser indicativos de psicose puerperal Deve se estar atento para afastar uma idea o psic tica nestes casos Existem ferramentas que permitem um screening de depress o p s parto como o EPDS The Edinburg Postnatal Depression Scale que um question rio de 10 perguntas autoaplic vel que tem sido validado para mais de 12 l nguas As respostas pontuam em 1 2 ou 3 com escore m ximo de 30 Pontua o maior ou igual a 12 ou 13 identifica mulheres com depress o p s parto Estudos mostram que tais instrumentos identificam significativamente mais mulheres com depress o p s parto do que a avalia o cl nica Existem v rias dificuldades para o diagn stico de depress o p s parto O desconhecimento dos pacientes e de seus cuidadores sobre desordens psiqui tricas e seus tratamentos e Os sintomas s o comuns no estado de puerp rio e na depress o p s parto por exemplo fadiga ins nia altera es de apetite e A paciente n o revela seus sentimentos por medo de ser classificada como mentalmente doente ou de ser incompetente como m e Os cuidadores minimizam os sintomas ou n o est o acess veis Efeitos adversos e
265. ia de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Drogas na gravidez classificac o do Food and Drug Administration FDA Categoria Interpretacao Estudos controlados mostram risco ausente Estudos bem controlados adequados em mulheres gravidas nao demonstram risco para o feto Nenhuma evid ncia de risco em humanos Achados em animais mostraram risco mas em humanos n o ou se os estudos humanos adequados n o foram feitos os achados em animais foram negativos Evid ncia positiva de risco Dados de investigac o ou ap s liberac o no mercado mostram risco para o feto Mesmo assim os beneficios potenciais podem sobrepujar o risco Contraindicado na gravidez Estudos em animais e humanos ou relatos de investigac o ou ap s liberac o no mercado mostraram risco fetal que claramente maior do que os benef cios potenciais C Risco n o pode ser exclu do N o existem estudos positivos em humanos e em animais para risco fetal ou inexistem estudos Contudo os beneficios potenciais justificam o risco potencial Fonte PHILLIPS 2001 adaptado z ATEN AO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO 7 ISSIVEIS Anexo B Doencas sexualmente transm sepunjoid a sesu 1x s eW s os euluuji 1 p OBssaldnssounuj Z O Ju uue1e11 WoJanbal ogu jeja wa sew s ju nb uj oes ZapiAeib e a UeINp seDugoDdoy L OJ192J4ed O 18384 e gt 1bo oruapidy epueIIbia e JEDIJIION 9 OJ193Jed O 18 8 1 18359
266. iagn stico inicial assim como determinar a conduta necess ria para cada caso interna o hospitalar refer ncia ao pr natal de alto risco ou contrarrefer ncia para acompanhamento pela aten o b sica S o fatores de risco e S ndromes hemorr gicas incluindo descolamento prematuro de placenta placenta pr via independentemente da dilata o cervical e da idade gestacional e Suspeita de pr ecl mpsia press o arterial gt 140 90 medida ap s um m nimo de 5 minutos de repouso na posi o sentada Quando estiver associada protein ria pode se usar o teste r pido de protein ria Obs Edema n o mais considerado crit rio diagn stico grau de recomenda o C e Sinais premonit rios de ecl mpsia em gestantes hipertensas escotomas cintilantes cefaleia t pica occipital epigastralgia ou dor intensa no hipoc ndrio direito e Ecl mpsia crises convulsivas em pacientes com pr ecl mpsia m P LU I L AN am RIATTAI F AIN S DIC CA AW DD L N IA A IN f Y IRIN AU FRE INA TA J STAU AOC A PAN I AL 1 11 71 LY REF AA UNA AY A O Z DF e Crise hipertensiva PA gt 160 110 e Amniorrexe prematura perda de l quido vaginal consist ncia l quida em pequena ou grande quantidade mas de forma persistente podendo ser observada mediante exame especular com manobra de Valsalva e elevac o da apresentac o fetal e Isoimuniza o Rh e Anemia grave hemoglobi
267. iazina cido fol nico KKK Conduta Situacao Interpretacao Possibilidade de falso negativo da IgG na amostra anterior por m todo Amostras subsequentes na gestante inicialmente com IgG IgM Negativa Excec o primeira sorologia negativa bem no in cio da gestac o e exame subsequente no final da gestac o ou no Analise tamb m a possibilidade de IgM falso negativo Se houver possibilidade de infecc o adquirida na gestac o inicie o tratamento com esquema tr plice Investiga o completa do rec m nascido Negativa Certeza de infec o durante a gesta o Positiva A paciente e ou o m dico devem ser avisados pelo laborat rio para n o retardar a conduta Se a gesta o tiver menos de 30 semanas inicie o tratamento imediatamente com espiramicina Se a gestac o tiver 30 semanas ou mais inicie o tratamento diretamente com esquema tr plice Inicie o tratamento com espiramicina imediatamente Repita a sorologia em 3 semanas Positiva Infec o muito recente ou IgM falso positivo IgG positiva confirma se a infec o Se a gesta o tiver 30 semanas ou mais inicie o tratamento diretamente com esquema tr plice IgG continua negativa suspenda a espiramicina Prevenc o prim ria Mantenha sorologia de 2 em 2 ou de 3 em 3 meses e no momento do parto ajudar a datar a poca da infecc o materna para
268. ic o do gestor local al m do registro do nome do hospital ou da maternidade ou da casa de parto ou das resid ncias de parto domiciliar no Cart o da Gestante Deve se informar gestante a possibilidade de realizar uma visita ao servico de sa de onde provavelmente se realizar o parto e caso seja de seu interesse agendar a visita por volta do sexto m s de gestac o Toda gestante deve ser orientada a procurar o referido servico quando apresentar intercorr ncias clinicas obst tricas ou quando estiver em trabalho de parto e Vinculac o a central de regulac o obst trica e neonatal quando existente de modo a garantir a internac o da parturiente e do rec m nascido nos casos de demanda excedente e Transfer ncia da gestante e ou do neonato em transporte adequado Samu mediante vaga assegurada em outra unidade quando necess rio e Atendimento s intercorr ncias obst tricas e neonatais assim como controle de doencas cr nicas e profilaxia de doencas infecciosas e Registro das informac es em prontu rio no Cart o da Gestante e no SisPreNatal inclusive com preenchimento da Ficha Perinatal abordando a hist ria cl nica perinatal as intercorr ncias e as urg ncias emerg ncias que requeiram avalia o hospitalar e Aten o pu rpera e ao rec m nascido na primeira semana ap s o parto e na consulta puerperal at o 42 dia ap s o parto Para que tais pr ticas sejam desenvolvidas faz se necess rio haver e
269. ica do puerp rio ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO e Leve em considerac o a import ncia do acompanhamento da pu rpera desde a primeira semana ap s o parto prestando o apoio necess rio a mulher no seu processo de reorganizac o ps quica quanto ao v nculo com o seu beb nas mudancas corporais e na retomada do planejamento e da vida familiar e Inclua a fam lia nos atendimentos de puericultura e no amparo pu rpera e Forneca orientac es quanto ao aleitamento materno exclusivo acolha as ansiedades e fantasias da pu rpera abra espaco para d vidas e ofereca dicas pr ticas para facilitar o ato da amamentac o Os profissionais do N cleo de Apoio Sa de da Fam lia Nasf podem auxiliar as equipes de sa de da fam lia na atenc o integral durante o puerp rio 9 1 3 2 Sofrimento mental no puerp rio e o papel das equipes de sa de da fam lia Como abordado neste cap tulo o puerp rio corresponde a um momento importante quando a mulher passa por mudancas biol gicas subjetivas sociais e familiares Deste modo os riscos para o aparecimento de sofrimento ps quico aumentam em face das preocupac es dos anseios e dos planejamentos realizados e sentidos pela pu rpera A gravidez e o parto s o eventos estressantes para a mulher e sua fam lia pois atuam muitas vezes como fatores desencadeantes de sofrimento mental especialmente se vierem acompanhados de acontecimentos adversos As formas de sofrimento mental
270. icac es que invariavelmente exigem avaliac o e manejo cuidadosos por parte da equipe m dica em geral necessitando de uma abordagem hospitalar Uma complicac o grave que acomete 4 a 12 de gestantes com pr ecl mpsia ou ecl mpsia e que se relaciona a altos ndices de morbiletalidade materno fetal a s ndrome de Hellp O acr nimo Hellp significa hem lise hemolysis aumento de enzimas hep ticas elevated liver enzimes e plaquetopenia low platelets A s ndrome est relacionada ao vasoespasmo no f gado materno A sintomatologia em geral pobre podendo se encontrar mal estar epigastralgia ou dor no hipoc ndrio direito n useas v mitos perda de apetite e cefaleia A confirmac o diagn stica laboratorial plaquetopenia grave lt 100 000 plaquetas mm3 presen a de esquiz citos no sangue perif rico aumento da desidrogenase l ctica DLH gt 600U I bilirrubina total gt 1 2mg dl TGO gt 7OU I O diagn stico diferencial deve ser feito com esteatose hep tica aguda da gravidez p rpura trombocitop nica hepatite viral s ndrome hemol tico ur mica glomerulonefrite hiper mese grav dica lcera p ptica pielonefrite l pus uso de coca na etc Pacientes que apresentarem esta sintomatologia acompanhada de exames laboratoriais alterados devem ser encaminhadas para urg ncia obst trica para avalia o ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO 6 3 12 Doenca hemolitica perinatal A doenca hemol
271. icas de amenorreias prolongadas ou porque confundem com menstruac o os sangramentos eventuais do primeiro trimestre MALDONADO 1986 A equipe de Sa de da Fam lia possui papel importante na identificac o e captac o precoce dessas gestantes devendo ficar alerta para sinais e sintomas que muitas vezes n o s o percebidos pelas pr prias mulheres Ao procurar o profissional para a primeira consulta de pr natal pressup e se que a mulher j p de sentir e refletir minimamente sobre o impacto de estar gr vida Nesse momento j ocorreram reflex es quanto a possibilidade de dar continuidade ou n o gestac o No entanto existem insegurancas e no primeiro contato com o profissional a gestante busca Ministerio da Saude SECFETAFIA qe Atencao a SAUCE x De Dal gt N A xA A AA da A A Fr AR DAecir Jal Lamento qe Aten aoO DoSICo confirmar sua gravidez amparar suas d vidas e ansiedades certificar se de que tem bom corpo para gestar certificar se de que o beb est bem apoiar se para seguir nessa aventura mis importante que o profissional de sa de Acolha a gestante e seu companheiro O acolhimento pressup6e receber escutar e tratar as pessoas com respeito e solidariedade buscando se formas de compreender suas demandas e expectativas O acolhimento implica tamb m a responsabilizac o dos profissionais pela conduc o do cuidado e na corresponsabilizac o dos usuarios pela sua saude
272. id ncia de s filis cong nita assim como da hipertens o arterial sist mica que a causa mais frequente de morbimortalidade materna e perinatal no Brasil Tais dados demonstram comprometimento da qualidade dos cuidados pr natais No contexto atual frente aos desafios citados o Minist rio da Sa de com os objetivos de qualificar as Redes de Aten o Materno Infantil em todo o Pa s e reduzir a taxa ainda elevada de morbimortalidade materno infantil no Brasil institui a Rede Cegonha A Rede Cegonha representa um conjunto de iniciativas que envolvem mudan as i no processo de cuidado gravidez ao parto e ao nascimento ii na articula o dos pontos de aten o em rede e regula o obst trica no momento do parto iii na qualifica o t cnica das equipes de aten o prim ria e no mbito das maternidades iv na melhoria da ambi ncia dos servi os de sa de UBS e maternidades v na amplia o de servi os e profissionais para estimular a pr tica do parto fisiol gico e vi na humaniza o do parto e do nascimento Casa de Parto Normal enfermeira obst trica parteiras Casa da M e e do Beb A Estrat gia Rede Cegonha tem a finalidade de estruturar e organizar a aten o sa de materno infantil no Pa s e ser implantada gradativamente em todo o territ rio nacional O in cio de sua implanta o conta com a observa o do crit rio epidemiol gico da taxa de mortalidade infantil da raz o da mort
273. idade de que o prazer em ser m e possa substituir o prazer pelo uso da droga Muitas vezes o cuidado do outro um est mulo para o cuidado de si Assim lancar m o de espacos de escuta e reflex o sobre a maternidade um primeiro e fundamental passo As consultas de pr natal na atenc o prim ria a sa de devem sempre contar com um tempo para os exames cl nicos sem entretanto deixar de lado o tempo para o di logo a escuta subjetiva e as orientac es criando uma atmosfera de empatia confianca e cumplicidade entre a equipe e a gestante A gesta o traz transforma es mpares vida da mulher do corpo da organiza o de vida de como os outros a enxergam A ansiedade gerada por estas transforma es n o pode ser desconsiderada sob pena de interven es que n o fa am sentido A escuta qualificada e atenta poder abrir espa os para que as ansiedades sejam nomeadas explicitadas transformando em palavras os sentimentos que parecem t o confusos As informa es oferecidas gestante e aos acompanhantes sobre os efeitos da droga no feto s o importantes principalmente quando acompanhadas da constru o conjunta de estrat gias de preven o ao uso E preciso que haja uma rela o de intensa confian a entre as equipes de sa de a gestante e seus familiares para que possam identificar os fatores de risco e criar alternativas ao uso A aten o prim ria sa de mostra se importante no manejo destas situa es
274. idade gestacional e as condi es de vitalidade e Verifique as condi es de alta da mulher e do RN e Observe e oriente a mamada refor ando as orienta es dadas durante o pr natal e na maternidade destacando a necessidade do aleitamento materno exclusivo at o sexto m s de vida do beb n o havendo a necessidade de oferecer gua ch ou qualquer outro alimento ao RN e Observe e avalie a mamada para a garantia do adequado posicionamento e da pega da ar ola e Observe a crianca em geral o peso a postura a atividade espont nea o padr o respirat rio o estado de hidratac o as eliminac es e o aleitamento materno a ectoscopia as caracter sticas da pele presenca de palidez ictericia e cianose o cr nio as orelhas os olhos o nariz a boca o pescoco o t rax o abd men as condic es do coto umbilical a genit lia as extremidades e a coluna vertebral Caso seja detectada alguma alterac o solicite avalia o m dica imediatamente e Identifique o RN de risco ao nascer e Realize o teste do pezinho e registre o resultado na Caderneta da Crian a e Verifique se foram aplicadas no RN na maternidade as vacinas BCG e de hepatite B Caso n o tenham sido aplique as no RN na unidade e registre as no prontu rio e na Caderneta de Sa de da Crian a e Agende as pr ximas consultas de acordo com o calend rio previsto para o seguimento da crian a no 2 4 6 9 12 18 e 24 meses de vida
275. ido por sintomas de infecc o do trato urin rio inferior Na suspeita encaminhe a gestante para avalia o hospitalar importante iniciar o tratamento precoce Geralmente est indicada a hospitalizac o mas nem sempre isso necess rio A hospitalizac o indicada sempre que estiverem presentes sinais de sepse e desidratac o O tratamento geralmente intravenoso na hospitalizac o Ap s o tratamento de pielonefrite a mulher deve ingerir nitrofurantoina 100mg dia at a 37 ou a 38 semana de gravidez DUARTE 2008 Controle de cura Em todos os casos de infecc o urin ria deve se realizar cultura de urina para controle de cura de uma a duas semanas ap s o t rmino do tratamento para confirmar erradicac o da bacteri ria Se a urina for est ril e n o houver sintomas urin rios presentes esta deve ser repetida mensalmente at o parto 6 3 20 Estreptococo do grupo B O estreptococo do grupo B pode colonizar o trato gastrointestinal a vagina ou a uretra de forma assintom tica da mesma forma em paises desenvolvidos ou em desenvolvimento Apenas 1 2000 rec m nascidos t m a infecc o pelo estreptococo do grupo B geralmente evidenciada como doenca respirat ria s psis ou meningite na primeira semana de vida A infecc o transmitida pela m e durante a passagem pelo canal de parto Muitos pa ses realizam rastreamento do SGB na gestac o e usam antibioticoterapia intraparto Entretanto muito poucos beb s de m e
276. ilaxia da gonorreia Azitromicina 1g VO em dose nica profilaxia da clamidiase e do cancro mole Metronidazol 2g VO em dose nica profilaxia da tricomon ase Fonte BRASIL 2005b BRASIL 20050 Legenda Deve se evitar o uso deste medicamento no primeiro trimestre de gravidez Para a gravidez em qualquer idade gestacional n o contraindicada a profilaxia para as DST n o virais O metronidazol e suas alternativas tinidazol e secnidazol devem ser evitados durante o primeiro trimestre da gravidez J o tianfenicol contraindicado para todo o per odo gestacional bem como o uso de quinolonas ofloxacina 6 3 32 2 Hepatite B A imunoprofilaxia para a hepatite B est indicada para casos de viol ncia sexual em que ocorrer exposic o da gestante ao s men ao sangue ou a outros fluidos corporais do agressor Gestantes imunizadas para hepatite B com esquema vacinal completo n o necessitam de reforco ou do uso de imunoglobulina humana anti hepatite B IGHAHB Aquelas n o imunizadas ou com esquema vacinal incompleto devem receber uma dose da vacina e completar o esquema posteriormente 0 m s 1 m s e 6 meses A dose da vacina em microgramas ou mililitros varia Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica de acordo com o fabricante devendo se seguir as orientac es da bula e as normas do Programa Nacional de Imunizac es PNI A abordagem sorol gica da gestante em
277. imento da intera o medicamentosa e da efic cia dos m todos contraceptivos utilizados em rela o ao uso de outros medicamentos e drogas l citas e il citas A promo o do autoconhecimento do corpo atua como facilitador do uso de alguns m todos contraceptivos aumentando sua efic cia e melhorando sua ades o como o exemplo da camisinha feminina As UBS devem conhecer as quest es ticas e legais que envolvem o direito sa de incluindo a sa de sexual e reprodutiva de adolescentes Para saber mais acesse lt www saude gov br adolescente gt Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica 5 13 Mudancas de h bitos de vida e medidas preventivas 5 13 1 Pr ticas de atividade f sica O exerc cio aer bico regular durante a gravidez parece melhorar ou manter a capacidade f sica e a boa imagem corporal Entretanto os dados ainda s o insuficientes para esclarecer os poss veis riscos e benef cios para a m e e o rec m nascido grau de recomendac o A Gestantes saud veis devem ser avaliadas antes de iniciar a atividade f sica As atividades f sicas recreativas em sua grande parte s o seguras durante a gravidez No entanto devem ser evitados exerc cios que coloquem as gestantes em risco de quedas ou trauma abdominal como esportes de contato ou de alto impacto Recomenda se a pr tica de exerc cios moderados por 30 minutos diariamente 5 13 2 Viagens durante
278. inadas Observa es gerais As vacinas virais vivas que cont m os componentes do sarampo da rub ola da caxumba e da febre amarela n o s o recomendadas em situa es normais Contudo quando for alto o risco de ocorrer a infec o natural pelos agentes dessas doen as viagens a reas end micas ou vig ncia de surtos ou epidemias deve se avaliar cada situa o sendo v lido optar se pela vacina o quando o benef cio for considerado maior do que o poss vel risco Ap s a vacina o com tr plice viral recomenda se evitar a gravidez durante um m s 30 dias apenas por precau o Entretanto se a mulher engravidar antes desse prazo ou se houver administra o inadvertida durante a gesta o n o se justifica o aborto em nenhum desses casos por se tratar apenas de risco te rico A gestante dever ser acompanhada pelo servi o de sa de Gestante suscet vel que tenha contato com varicela deve receber a imunoglobulina humana antivaricela zoster IGHVAZ 5 10 Aspectos psicoafetivos da gesta o e do puerp rio A integralidade um dos princ pios constitucionais do SUS que juntamente com a universalidade do acesso a equidade das ofertas em sa de e a participa o da comunidade modificam os modelos de aten o e de gest o dos processos de trabalho em sa de De acordo com este princ pio o sujeito passa a ser percebido de forma integral n o fragmentada e ocorre a incorpora o de a es de promo o preve
279. incipalmente se for adolescente Identificar gestantes com fraca rede de suporte social C lculo da idade gestacional e data prov vel do parto 5 4 3 Exame f sico Sao indispens veis os seguintes procedimentos avaliac o nutricional peso e c lculo do IMC medida da press o arterial palpac o abdominal e percepc o din mica medida da altura uterina ausculta dos batimentos cardiofetais registro dos movimentos fetais realizac o do teste de est mulo sonoro simplificado verificac o da presenca de edema exame ginecol gico e coleta de material para colpocitologia onc tica exame cl nico das mamas e toque vaginal de acordo com as necessidades de cada mulher e com a idade gestacional No exame f sico os mais importantes componentes que precisam ser inclu dos na primeira visita pr natal s o os seguintes peso altura press o arterial avaliac o de mucosas da tireoide das mamas dos pulm es do corac o do abdome e das extremidades No exame ginecol gico obst trico deve se avaliar a genit lia externa a vagina o colo uterino e no toque bidigital o tero e os anexos Ap s a 12 semana deve se medir a altura do fundo uterino no abdome A ausculta fetal ser poss vel ap s a 107 127 semana com o sonar doppler grau de recomendac o D Nas visitas subsequentes torna se obrigat rio medir a altura uterina pesar a paciente mensurar a press o arterial verificar a presenca de anemia de mucosas a exis
280. infecc o tamb m poss vel mediante a transfus o de sangue contaminado pelo uso de seringas compartilhadas e raramente pela transmiss o transplacent ria e perinatal Manifestac es cl nicas O per odo de incubac o da mal ria varia de 7 a 14 dias podendo em condic es especiais prolongar se para v rios meses como algumas vezes ocorre nas infecc es por P vivax e P malariae O quadro cl nico da mal ria pode ser leve moderado ou grave dependendo da esp cie parasit ria da quantidade circulante de parasitos do tempo de doenca e do n vel de imunidade adquirida pelo paciente Tipicamente caracterizado por febre alta acompanhada de calafrios sudorese profusa e cefaleia que ocorrem em padr es c clicos dependendo da esp cie de plasm dio infectante Em alguns pacientes aparecem sintomas prodr micos v rios dias antes dos paroxismos da doenca a exemplo de n useas v mitos astenia fadiga anorexia As gestantes as criancas e os primo infectados est o sujeitos a apresentar quadros mais graves principalmente quando infectados pelo P falciparum que muitas vezes podem ser letais Mal ria e gravidez A gestante com mal ria deve ser tratada imediatamente visto que nestes casos a doenca mais grave e sempre vem acompanhada de alto grau de parasitemia o que constitui risco de bito para a m e e para o feto A gestante tem um risco maior de desenvolver as formas complicadas da malaria especialmente a anemia grav
281. inhar Ter atenc o a quantidade uma lata de leo por m s suficiente para uma fam lia de quatro pessoas Al m disso no lugar das frituras deve se preferir preparac es assadas cozidas ensopadas e grelhadas Dar prefer ncia ao azeite de oliva para temperar saladas sem exagerar na quantidade Deve se evitar us lo para cozinhar pois o azeite perde sua qualidade nutricional quando aquecido Evitar refrigerantes e sucos industrializados biscoitos recheados e outras guloseimas no seu dia a dia O consumo frequente e em grande quantidade de sobremesas doces aumenta o risco de complicac es na gestac o como excesso de peso obesidade diabetes gestacional e press o alta que prejudicam o adequado crescimento do feto Al m disso o excesso de ac car est relacionado ao surgimento das c ries dent rias Por isso o profissional de sa de deve sempre recomendar a reduc o desses alimentos e sugerir opc es mais saud veis como as frutas O quadro a seguir apresenta exemplos de porc es desse grupo de alimentos Ac cares e doces deve se consumir no m ximo uma porc o ao dia uma porc o 110kcal Quadro 8 Porc o di ria de ac cares e doces Alimentos 1 porc o equivale a Ac car cristal 1 colher de sopa Geleia de frutas 1 colher de sopa Fonte BRASIL Minist rio da Sa de Coordenac o Geral da Pol tica de Alimentac o e Nutric o Universidade de Bras lia 2011 importante que a gestante sej
282. ireito imin ncia de ruptura hep tica Sinais de hem lise microangiop tica e hiperbilirrubinemia direta e aumento da desidrogenase l tica DHL gt 600U I e hem cias fragmentadas no sangue perif rico esquiz citos Plaquetopenia lt 100 000 mm3 Ecl mpsia continua ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO continuac o Crit rios de gravidade para pre ecl mpsia Sinais de ecl mpsia iminente vis o turva diplopia escotomas cintilantes cefaleia tontura epigastralgia confus o mental perda da consci ncia Sinais de descompensac o card aca cianose edema agudo de pulm o insufici ncias pulmonar e card aca Fundoscopia alterada hemorragia retiniana exsudatos edema de papila Restric o do crescimento fetal Oligodr mnio PAD press o arterial diast lica PAS press o arterial sist lica Fonte DUNCAN SCHMIDT GUIGLIANI 2004 adaptado A hipertens o arterial sist mica na gestante negra Os cuidados e procedimentos vistos anteriormente se d o tamb m para as gestantes negras Por m estas mulheres requerem maiores cuidados devido a maior incid ncia de hipertens o arterial sist mica diabetes e morte materna na populac o negra Por tal especificidade as equipes de atenc o b sica devem conhecer e estar sensibilizadas com os agravos e riscos que incidem de forma mais intensa no referido grupo tnico Para o atendimento s gestantes negras a equipe de sa de necessita reforc
283. iro para a solicita o de exames no pr natal de baixo risco 109 Quadro 13 Condutas diante dos resultados dos exames complementares de rotina 111 Quadro 14 Vacina o de rotina para gestantes a 119 Quadro 15 Vantagens e desvantagens do parto normal ou ces reo 150 Quadro 16 Causas de crescimento intrauterino restrito 171 Quadro 17 Fatores de risco para diabetes mellituS rr 178 Quadro 18 Crit rios de gravidade para pr ecl mpsia r 180 Quadro 19 Utiliza o de anti hipertensivos pela lactante uso no per odo neonatal 184 Quadro 20 Formas de exposi o materna ao sangue fetal a 185 Quadro 21 Escolha de antibi tico para o tratamento de infec es urin rias na gravidez 192 Quadro 22 Classifica o da s filis a sa E nad ga ad pa 201 Quadro 23 Abordagem sindr mica das DST nrnna 205 Quadro 24 Crit rios de risco para infec o cervical occonccnccncononinninnccnninanonnonconononannananons 206 Quadro 25 Tratamento de clam dia e gonorreia rn 207 Quadro 26 Tratamento de vaginose bacteriana a rr 207 Quadro 27 Resultados de IgC e IgM conduta e seguimento
284. is relacionando se possivelmente com a participac o de fatores predisponentes como alterac es da flora intestinal e desnutric o A manifestac o mais comum a diarreia s vezes acompanhada de desconforto abdominal ou dor em c lica flatul ncia n useas e v mitos Na giard ase n o se observam de modo geral manifestac es sist micas e n o ocorrem alterac es do hemograma n o provocando tamb m a eosinofilia As protozooses que necessitam de tratamento est o descritas no quadro 32 assim como seu respectivo tratamento Quadro 32 Medicamentos indicados na terap utica das helmint ases e protozooses na gesta o Medicamentos indicados na terap utica das helmintiases e protozooses intestinais durante a gesta o Helmint ases Medicamentos Posologia Ancilostom ase Mebendazol 100mg duas vezes ao dia por VO durante tr s dias Ascaridiase seguidos Enterobiase Esquistossomose Oxaminiquine Contraindicados tratar no puerp rio Praziquantel Ditioletiona Estrongiloid ase Tiabendazol 50mg kg dia por VO em duas tomadas manh noite a einge nn Himenolepiase Praziquantel Contraindicados tratar no puerperio a lt n ad AA Ten ase Mebendazol 200mg por VO duas vezes ao dia manh noite durante quatro dias seguidos 100mg duas vezes ao dia por VO durante tr s dias seguidos Posologia 250mg tr s vezes ao dia por VO durante dez dias 250mg tr s vezes ao dia por VO durante sete di
285. is anomalias dos vasos umbilicais associam se a malforma es do trato gastrintestinal renais card acas e anencefalia Minist rio da Saude secretaria qe Aten ao a saude De pal w As AS ee e lt vt los st gt E la Neo a 4 A amp w V w gt E a a A 4 es MAIA E N Pe N Fans a A SCI FA LQIIICII IUO Qe ALEMCdO DasiCa Mantenha a limpeza di ria do coto umbilical com clorhexidina a 0 5 ou em lcool et lico a 70 at a sua queda Profilaxia da oftalmia e da vulvovaginite gonoc cica instile uma gota de nitrato de prata a 1 em cada olho e duas gotas na vagina O nitrato de prata a 1 deve ser conservado em frasco escuro Sua validade de 24 horas ap s a abertura do frasco Obs a solu o de Argyrol n o recomendada para a profilaxia da oftalmia e da vulvovaginite gonoc cica Profilaxia da doen a hemorr gica do RN vitamina K IM img Verifica o da permeabilidade nasal e do trato gastrintestinal ap s a estabiliza o do RN introduza delicadamente a sonda g strica n 8 atrav s da narina O comprimento da sonda a ser introduzida corresponde dist ncia entre a base do nariz o l bulo da orelha e o ap ndice xifoide Quanto passagem da sonda nasog strica objetiva em primeiro lugar verifique a permeabilidade das coanas Se a sonda n o progredir al m de 3 a 4cm em qualquer uma das narinas deve se suspeitar da exist ncia de atresia d
286. is entre 28 e 36 semanas e semanais no termo grau de recomenda o D N o existe alta do pr natal 7 Quando o parto n o ocorre at amp a 41 semana amp necess rio encaminhar a gestante para a avaliac o do bem estar fetal incluindo avaliac o do ndice do l quido amni tico e monitoramento card aco fetal Estudos cl nicos randomizados demonstram que a conduta de induzir o trabalho de parto em todas as gestantes com 41 semanas de gravidez prefer vel avaliac o seriada do bem estar fetal pois se observou menor risco de morte neonatal e perinatal e menor chance de cesariana no grupo submetido a induc o do parto com 41 semanas A unidade b sica de sa de UBS deve ser a porta de entrada preferencial da gestante no sistema de sa de o ponto de atenc o estrat gico para melhor acolher suas necessidades inclusive proporcionando um acompanhamento longitudinal e continuado principalmente durante a gravidez A atividade de organizar as ac es de sa de na Atenc o B sica orientadas pela integralidade do cuidado e em articulac o com outros pontos de atenc o imp e a utilizac o de tecnologias de gest o que permitam integrar o trabalho das equipes das UBS com os profissionais dos demais servicos de sa de para que possam contribuir com a soluc o dos problemas apresentados pela populac o sob sua responsabilidade sanit ria Neste sentido a integralidade deve ser entendida como a capacidade de e integrar os tra
287. ita de doen a por micobact ria deve ser submetida tamb m a este teste auxiliar diagn stico principalmente para os casos de testes terap uticos ou tratamentos de prova da TB As pacientes com sintomas sugestivos de TB pulmonar que n o tiverem confirma o por exame do escarro devem fazer radiografia de t rax independentemente do est gio da gravidez mas de prefer ncia ap s o primeiro trimestre e sempre com a prote o abdominal indicada como seguran a para a realiza o deste exame grau de recomenda o D A TB uma doen a insidiosa com complexidade para o seu controle e tornou se realmente multifacetada ap s o aparecimento da pandemia de Aids Em presen a da coinfecc o TB HIV pode haver adoecimento com achados cl nicos menos caracter sticos devido ao grau de imunodepress o em que estejam as pacientes em per odo do ciclo grav dico puerperal ou n o A TB pulmonar n o acarreta maior incid ncia de abortamento ou de prematuridade desde que o tratamento seja realizado corretamente Na presen a de TB genital pode haver aumento de abortos e de partos prematuros bem como aumento na incid ncia de TB cong nita do rec m nascido que rara e ocorre mais frequentemente na TB de dissemina o hem tica grau de recomenda o D Tratamento As medidas mais efetivas de controle da TB s o reconhecidamente a busca de casos e a manuten o do tratamento at a alta por cura Atualmente h seguran a de que a gravi
288. ita de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra ant genos do parasito Por sua praticidade e facilidade de realizac o s o teis para a confirmac o diagn stica principalmente onde o processamento do exame da gota espessa complicado como reas long nquas e de dif cil acesso aos servicos de sa de ou reas de baixa incid ncia da doenca Import ncia da gota espessa nas consultas de pr natal O exame microsc pico para mal ria exame da gota espessa deve fazer parte dos exames de rotina do controle pr natal em reas end micas de mal ria e deve tamb m ser solicitado especialmente para as gestantes que apresentam quadro febril inclusive aquelas gestantes com quadro cl nico sugestivo de infecc o urin ria uma vez que as duas doencas podem apresentar quadros cl nicos similares A Secretaria de Vigil ncia em Sa de do Minist rio da Sa de visando a protec o da gestante e do concepto contra os efeitos delet rios da mal ria recomenda a realizac o do exame da gota espessa em todas as consultas de pr natal nos Estados da Regi o Amaz nica A leitura da l mina deve ser feita no mesmo dia e caso o exame seja positivo o tratamento deve ser iniciado imediatamente Notificac o Mal ria uma doenca de notificac o compuls ria portanto todo caso suspeito de mal ria ou seja para cada exame realizado deve ser notificado as autoridades de sa de tanto nas reas end micas pelo Sistema de Informac o
289. itar inatividade e Repousar pelo menos 20 minutos v rias vezes ao dia com as pernas elevadas e Que pode ser til elevar os p s da cama e N o usar roupas muito justas e se poss vel utilizar meia calca el stica para gestante pode se indicar meias de m dia compress o com tamanho sugerido a partir da aferic o da circunfer ncia da panturrilha e Valorizar a possibilidade de complicac es tromboemb licas As varizes vulvares n o requerem tratamento espec fico e raramente s o causas de sangramentos profusos A oclus o total ou parcial de uma veia por um trombo com reac o inflamat ria prim ria ou secund ria de sua parede caracteriza se como tromboembolismo sendo mais comum nos membros inferiores e como consequ ncia de varizes da imobilizac o prolongada no leito da obesidade e ou de compress o da musculatura da panturrilha Podem existir antecedentes de trombose A suspeita diagn stica feita por meio da hist ria cl nica de dor na panturrilha ou na coxa aumento da temperatura local edema dificuldade de deambulac o e ou dor dorsoflex o do p sinal de Homans Na suspeita dessa condi o a mulher deve ser encaminhada ao centro de refer ncia para confirmac o do diagn stico e tratamento 6 3 8 Anemia Recomendac o O rastreamento para anemia deve ser oferecido a toda gestante durante o pr natal O exame deve ser solicitado o mais precocemente poss vel no diagn stico de gesta o e com 28 s
290. iva garantir a m e e ao beb a companhia e os cuidados do pai nos primeiros dias ap s o parto Algumas empresas atualmente j aderiram a licenca paternidade de 15 dias apesar de ainda n o haver legislac o que regulamente o referido per odo O pai tem o direito de participar do pr natal e o direito de ter acesso ao acompanhamento da gestante no hospital e na maternidade Referencias AMARAL E Estreptococo do grupo B rastrear ou n o rastrear no Brasil Eis a quest o RBGO S 1 v 27 n 4 p 165 167 2005 AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY AAP Periodontal gum diseases Dispon vel em lt http www perio org consumer 2a html gt Acesso em ago 2007 AMERICAN DENTAL ASSOCIATION COUNCIL ON ACCESS PREVENTION AND INTERPROFESSIONAL RELATIONS ADA Women s oral health issues American Dental Association 2006 Dispon vel em lt http www ada org prof resources topics healthcare_ womens pdf gt Acesso em ago 2007 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Diabetes Care S v 27 supplement 1 jan 2004 ANDRADE L H S G de VIANA M C SILVEIRA C M Epidemiologia dos transtornos psiqui tricos na mulher Rev Psiquiatr Clin S o Paulo v 33 n 2 2006 Dispon vel em lt http www scielo br scielo php script sci_arttext amp pid S0101 60832006000200003 amp lng en amp nr m iso gt Acesso em 29 abr 2010 ANTENATAL CARE Routine care for the healthy
291. iva de grandes modifica es corporais que s o acrescidas daquelas referentes gravidez e que podem dificultar a aceita o da amamenta o Durante os cuidados no pr natal importante conversar sobre as vantagens da amamenta o para a mulher a crian a a fam lia e a comunidade al m de garantir orienta es sobre o manejo da amamenta o Vantagens da amamenta o Para a mulher e Fortalece o v nculo afetivo e Favorece a involu o uterina e reduz o risco de hemorragia Outros detalhes sobre a t cnica para o ECM podem ser encontrados nas refer ncias BRASIL 2006f Achados anormais requerem encaminhamento da gestante ao Centro de Refer ncia Regional em Sa de da Mulher a oct A py E A NA C a j f NN C A Va V Da A LAN SF a sr f i r Py nea a eE y Zx T N sr A a y y An D ACIS Ministerio da Sau d e secretaria Qe ATENCAO a sau d De DPartamento qe Aten o DASH 8 L e Contribui para o retorno ao peso normal e Contribui para o aumento do intervalo entre gesta es Para a crian a e um alimento completo n o necessita de nenhum acr scimo at os seis meses de idade Facilita a elimina o de mec nio e diminui a incid ncia de icter cia Protege contra infec es e Aumenta o v nculo afetivo e Diminui as chances de desenvolvimento de alergias Para a fam lia e a sociedade e limpo pronto e na temperatura adequada
292. iva do ganho de peso para as gestantes durante a gesta o Em fun o do estado nutricional pr gestacional ou no in cio do pr natal tabela 1 estime o ganho de peso total at o fim da gesta o tabela 2 Para cada situa o nutricional inicial baixo peso adequado sobrepeso ou obesidade h uma faixa de ganho de peso recomendada Para o primeiro trimestre o ganho foi agrupado para todo o per odo enquanto que para o segundo e o terceiro trimestre o ganho previsto por semana Portanto j na primeira consulta deve se estimar quantos gramas a gestante dever ganhar no primeiro trimestre assim como o ganho por semana at o fim da gesta o Esta informa o deve ser fornecida gestante ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO Tabela 2 Ganho de peso recomendado em kg na gestac o segundo o estado nutricional inicial Recomenda o de ganho de Recomenda o de ganho de peso kg semanal m dio peso kg total Estado nutricional inicial IMC no 2 e 3 trimestres na gesta o Baixo peso lt 18 5kg m 0 5 0 44 0 58 12 5 18 0 Adequado 18 5 24 9kg m 0 4 0 35 0 50 11 5 16 0 Sobrepeso 25 0 29 9kg m 0 3 0 23 0 33 7 0 11 5 Obesidade gt 30kg m 0 2 0 17 0 27 5 0 9 0 Fonte INSTITUTE 1990 WHO 1995b Ganho de peso no primeiro trimestre entre 0 5 2 0kg Observe que as gestantes dever o ter ganhos de peso distintos de acordo com seu IMC inicial Para a
293. izar Tal comunica o pode ser percebida na forma como a m e cuida de seu filho e na transmiss o da confian a importante observar se a m e consegue sem se desesperar acalmar o beb nos momentos de choro doen a c licas etc O desenvolvimento do beb s pode ocorrer no contexto da confian a que decorre do fato de ele ser segurado e manipulado WINNICOTT 1994 p 86 Quando a comunicac o entre o beb e a pessoa que exerce a func o materna n o ocorre e quando a crianca n o se sente acolhida e interpretada ela pode entrar em um estado de desamparo e de desintegrac o familiar o que n o decisivo para o futuro pois tal condic o pode ser reparada se os cuidados tendem a ser corrigidos pela transmiss o de amor e de preocupac o A comunicac o inicial entre a m e e o beb silenciosa o beb n o ouve ou n o registra a comunicac o pois apenas sente os efeitos da confiabilidade WINNICOTT 1994 O companheiro e as outras pessoas que est o no entorno da m e com o beb t amp m um papel importante na constituic o da relac o de confianca Primeiramente estando ao lado da m e para acolher suas ansiedades como tamb m os desesperos da crianca e aos poucos entrando na relac o com a func o paterna Esta func o auxilia a separac o subjetiva entre a m e e o beb e fundamental para o processo de independ ncia da crianca A forma como os pais conseguem ou n o cuidar de seus filhos diz muito tamb
294. l nico materno frequente encontrar se edema de membros inferiores e da parede do abdome al m da presenca de estrias abdominais Em casos graves poss vel que ocorra desconforto respirat rio e dispneia devidos a elevac o e a compress o do diafragma al m de olig ria decorrente da compress o ureteral pelo tero grav dico No diagn stico diferencial deve se afastar a gemelaridade e a macrossomia fetal O diagn stico ultrassonogr fico ser feito quando houver subjetivamente excessiva quantidade de l quido amni tico especialmente na rea das pequenas partes fetais quando ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO o maior bols o de liquido mensurado verticalmente for igual ou superior a 8 0cm ou quando o ndice de l quido amni tico for superior a 24 0cm Entre 18 0cm e 24 0cm o l quido ser considerado aumentado e servir de alerta para a instalac o da polidramnia Firmando se o diagn stico torna se necess rio investigar o fator etiol gico envolvido Para isso a gestante dever ser encaminhada imediatamente ao pr natal de alto risco O exame ecogr fico afastar a gemelaridade as anomalias cong nitas maiores e a hidropsia fetal Testes 167 para diagnosticar o diabetes mellitus a isoimuniza o pelo fator Rh e as infec es cong nitas s o obrigat rios A ecocardiografia fetal tamb m exame essencial Al m disso a an lise do cari tipo do concepto poder ser eventualmente considerada me
295. l de alto risco Tracos e hipertens o e ou edema necess rio referir a gestante ao pr natal de alto risco Maci a necess rio referir a gestante ao pr natal de alto risco Pi ria bacteri ria Trate a gestante para infecc o do trato urin rio leucocit ria ITU empiricamente at o resultado do Cultura positiva antibiograma gt 105 col ml Solicite o exame de urina tipo sum rio de urina ap s o t rmino do tratamento Em caso de ITU de repetic o ou refrat ria ao tratamento ap s ajuste da medicac o com o resultado do antibiograma necess rio referir a gestante ao pr natal de alto risco Urina tipo le urocultura Caso haja suspeita de pielonefrite necess rio referir a gestante ao hospital de refer ncia para intercorr ncias obst tricas Hemat ria Se for pi ria associada considere ITU e proceda da mesma forma como foi apresentada no item anterior Se for isolada uma vez que tenha sido exclu do sangramento genital necess rio referir a gestante para consulta especializada Cilindr ria necess rio referir a gestante ao pr natal de alto risco Outros elementos N o necessitam de condutas especiais continua Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica continuac o Exames de rotina Resultados Condutas Hemoglobina Suplementac o de ferro a partir da 20 semana gt 11g dl 1 dr gea de sulfato ferroso dia 2
296. lar de todas as gestantes com pr ecl mpsia recomenda se referenciar inicialmente a gestante a urg ncia obst trica para avaliac o do bem estar materno fetal e depois se ela n o permanecer internada deve se referenci la ao pr natal de alto risco Para a prevenc o da pr ecl mpsia n o se recomenda prescrever cido acetilsalic lico para gestantes normais grau de recomendac o A por m para mulheres com risco moderado e elevado de pr ecl mpsia o uso de baixas doses pode ser til devendo ser iniciado na 12 a 14 semana de gestac o grau de recomendac o B POLI DE FIGUEIREDO 2010 A suplementac o de c lcio n o recomend vel para as gestantes que ingerem quantidades normais desse ion grau de recomendac o A mas admite se que a sua suplementac o oral possa ter efeitos favor veis na prevenc o entre gestantes de moderado a alto risco e com baixa ingest o O tratamento definitivo da pr ecl mpsia a interrupc o da gestac o e aretirada da placenta medida que sempre ben fica para a m e Entretanto a interrupc o da gestac o pode n o ser ben fica para o feto devido as complicac es inerentes a prematuridade Por isso devem ser avaliadas a idade gestacional a gravidade da doenca as condic es maternas e fetais e a maturidade fetal para se indicar o momento mais adequado para a interrupc o da gestac o Embora o feto esteja tamb m em risco muitas vezes institu do tratamento conservador para
297. lher e do rec m nascido ao servico de sa de e uma visita domiciliar entre 7 a 10 dias ap s o parto devem ser incentivados desde o pr natal na maternidade e pelos agentes comunit rios de sa de na visita domiciliar Objetivos e Avaliar o estado de sa de da mulher e do rec m nascido pa 7 Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica e Orientar e apoiar a fam lia para a amamenta o e Orientar os cuidados b sicos com o rec m nascido e Avaliar a intera o da m e com o rec m nascido e Identificar situa es de risco ou intercorr ncias e conduzi las e Orientar o planejamento familiar e Agendar consulta de puerp rio at 42 dias ap s o parto Uma vez que as situa es de morbidade e mortalidade materna e neonatal em boa parte acontecem na primeira semana ap s o parto a visita domiciliar mulher e ao rec m nascido e a presen a destes no servi o de sa de devem acontecer logo no mesmo per odo Os profissionais e os servi os devem estar atentos e preparados para aproveitar a oportunidade de contato com a mulher e o rec m nascido na primeira semana ap s o parto para instituir todo o cuidado previsto para a Primeira Semana de Sa de Integral Primeira Semana de Sa de Integral a es que devem ser desenvolvidas durante o acolhimento da mulher e do RN por profissional de sa de habilitado e Apresente se pergunte o nome da mulh
298. lhora os ndices hematol gicos mas frequentemente causa efeitos gastrointestinais O tratamento das anemias deve seguir o fluxo sugerido a seguir Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Figura 9 Rastreamento e conduta na anemia gestacional Investigac o da anemia na gestac o Dosagem de Hb primeira consulta e com 28 semanas Hb gt 11mg dl Sem anemia Fatores de risco Hb lt 8mg dl Anemia grave Refira a gestante ao pr natal de alto risco Hb gt 8e lt 11mg dl Anemia de leve a moderada Administre 5cp dia de sulfato ferroso 200mg Sem anemia Sem anemia Repita Hb n o faca 1cp dia at o em 60 dias suplementac o final da de Fe ferro gestac o N veis aumentados mantenha tratamento por 3 meses N veis estacion rios ou em queda de Hb Sulfato ferroso 1cp de 200mg de Fe 40mg de Fe elementar Profil tico 1 2 cp tratamento 4 6 cp Administre longe das refeic es e preferencialmente com suco c trico Fonte BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Assist ncia a Sa de Departamento de Atenc o B sica 2012 6 3 9 Doenca falciforme A doenca falciforme uma alterac o gen tica heredit ria causada por uma mutac o do gene que produz a hemoglobina Em vez da hemoglobina A produzida a hemoglobina S que tem formato arredondado e assume uma forma de meia lua ou foice da o nome
299. lia o pr concepcional tamb m tem sido muito eficiente em outras situa es como nos casos de anemias carcinomas de colo uterino e de mama m P LU I L AM AM DDE NATAI CEC DAIV N DICCA N fN DE Em NI ZY IN E Lo AN x By N q O AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO O objetivo do acompanhamento pr natal assegurar o desenvolvimento da gesta o permitindo o parto de um rec m nascido saud vel sem impacto para a sa de materna inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas Talvez o principal indicador do progn stico ao nascimento seja o acesso assist ncia pr natal grau de recomenda o B Os cuidados assistenciais no primeiro trimestre s o utilizados como um indicador maior da qualidade dos cuidados maternos grau de recomenda o B Se o in cio precoce do pr natal essencial para a adequada assist ncia o n mero ideal de consultas permanece controverso Segundo a Organiza o Mundial da Sa de OMS o n mero adequado seria igual ou superior a 6 seis Pode ser que mesmo com um n mero mais reduzido de consultas por m com maior nfase para o conte do de cada uma delas em casos de pacientes de baixo risco n o haja aumento de resultados perinatais adversos grau de recomenda o A Aten o especial dever ser dispensada s gr vidas com maiores riscos grau de recomenda o A As consultas dever o ser mensais at a 28 semana quinzena
300. lia devem ficar atentos aos aspectos psicoafetivos da gravidez procurando identificar os sinais e sintomas que sugerem dificuldades em aceitar a gestac o expectativas e comportamentos em relac o ao beb a maternidade e a paternidade Al m disso fundamental conhecer os aspectos emocionais que acompanham a maioria das gestantes a fim de qualificar a atenc o no pr natal e no puerp rio A seguir ser o listados alguns desses aspectos tais como ansiedades medos e mudancas nos v nculos afetivos De igual forma ser o elencadas poss veis formas de abord los no espaco de interac o do profissional com a gestante buscando se auxiliar o profissional na atenc o durante o per odo grav dico puerperal A divis o por trimestre tem o objetivo de destacar as principais caracter sticas de cada etapa e facilitar a conduta das equipes por m destaca se que este processo n o est tico podendo algumas caracter sticas se manifestar no decorrer de outros momentos da gestac o Na primeira consulta de pr natal Para algumas mulheres a percepc o da gravidez pode ocorrer antes da confirmac o do exame cl nico ou at mesmo antes da data que a menstruac o deveria ocorrer Mas h outras que somente confirmam a gravidez no quarto ou quinto m s e os motivos podem ser os mais variados poss veis ou porque t m pouca sintonia com seu corpo ou porque negam as mudancas corporais provocadas pela gestac o ou porque t m hist rias ginecol g
301. lis toda perda gestacional ocorrida antes de 22 semanas de gestac o ou com peso do feto menor do que 500 gramas cuja m e portadora de s filis e n o foi tratada ou foi inadequadamente tratada Diagn stico cl nico e laboratorial O diagn stico cl nico na fase prim ria dado pela identificac o do cancro duro Tal les o pode estar localizada internamente na vagina e no colo uterino e n o ser percebida pela mulher Na fase secund ria os sintomas cl nicos mais comuns s o erupc es cut neas eritematosas generalizadas de caracter stica exantem tica ros olas sifil ticas p pulas palmo plantares eritemato descamativas alopecia e placas midas na regi o vulvar e perineal condiloma plano Na fase terci ria as altera es ocorrem em rg os e aparelhos como o sistema nervoso e cardiovascular A les o caracter stica a goma ou tub rculo sifil tico que pode ocorrer na pele nos ossos no c rebro e no cora o entre outros rg os Na gesta o a s filis pode ser causa de abortamento tardio a partir do quarto m s natimortos hidropsia fetal e parto prematuro Estudos mostram fetos abortados com nove semanas de gesta o que apresentavam o Treponema pallidum ao exame histopatol gico indicando que abortamentos precoces tamb m podem ser causados por s filis O diagn stico laboratorial da s filis se faz por t cnicas variadas e depende da fase da infec o A pesquisa direta do Treponema pallidum s se
302. lizado o antrop metro vertical Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica e Calcanhares n degas e esp duas devem se aproximar da haste vertical da balanca e A cabeca deve estar erguida de maneira que a borda inferior da rbita fique no mesmo plano horizontal que o meato do ouvido externo e Oencarregado de realizar a medida dever baixar lentamente a haste vertical pressionando suavemente os cabelos da gestante at que a haste encoste se ao couro cabeludo e Fa a a leitura da escala da haste No caso de valores intermedi rios entre os tra os da escala considere o menor valor Anote o resultado no prontu rio 5 7 3 C lculo do ndice de massa corp rea ou corporal IMC por meio da f rmula 5 7 4 Procedimentos para o diagn stico nutricional A avaliac o nutricional na primeira consulta subsidia a previs o de ganho de peso at o fim da gestac o 1 Calcule a idade gestacional em semanas Obs Quando necess rio arredonde a semana gestacional da seguinte forma 1 2 3 dias considere o n mero de semanas completas e 4 5 6 dias considere a semana seguinte Exemplos Gestante com 12 semanas e 2 dias 12 semanas Gestante com 12 semanas e 5 dias 13 semanas 2 Localize na primeira coluna da tabela 1 a seguir a semana gestacional calculada e identifique nas colunas seguintes em que faixa est situado o IMC da gestante 3 Classifique o estado
303. lo formul rio anotando o hor rio de in cio e de t rmino do registro A contagem dos movimentos realizada por per odo m ximo de uma hora Caso a gestante consiga registrar seis movimentos em menos tempo n o necess rio manter a observa o durante uma hora completa Entretanto se ap s uma hora ela n o foi capaz de contar seis movimentos dever repetir o procedimento Se na pr xima hora n o sentir seis movimentos dever procurar imediatamente a unidade de sa de Assim considera se como inatividade fetal o registro com menos de seis movimentos por hora em duas horas consecutivas Para favorecer a coopera o materna em realizar o registro di rio dos movimentos fetais importante que a gestante receba orienta es adequadas quanto import ncia da atividade do feto no controle de seu bem estar Outro fator que interfere na qualidade do registro o est mulo constante dado a cada consulta de pr natal pelo profissional de sa de 1 Alimente se antes de come ar o registro 2 Fique em posi o semi sentada com a m o no abdome Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica 3 Marque o hor rio de inicio 4 Registre seis movimentos e marque o hor rio do ltimo 5 Se em uma hora o beb n o se mexer seis vezes pare de contar os movimentos Repita o registro Se persistir a diminuic o procure a unidade de sa de Tabela 6 Formul rio para re
304. ltado n o reagente na etapa 1 ser definida como amostra n o reagente Minist rio da Saude secretaria qe Aten ao a saude De pal w As AS ee e lt vt los st gt E la Neo a 4 A amp w V w gt E a P 4 em A es MAIA E N Pe N Fans a A SCI FA L LQIIICII IUO Qe ALEMCdO DasiCa para HIV Neste caso o diagn stico da infecc o conclu do n o havendo necessidade de realiza o de nenhum teste adicional exceto pela suspeita de soroconvers o janela imunol gica Caso exista suspeita de infec o pelo HIV uma nova amostra dever ser coletada 30 dias ap s a data da primeira Este exame dever ser novamente solicitado pr ximo 30 semana gestacional Resultados reagentes O diagn stico reagente da infec o pelo HIV deve ser realizado mediante pelo menos duas etapas de testagem etapas 1 e 2 em conformidade com os testes elencados nestas os quais possuem caracter sticas indicadas para cada etapa como a triagem e a confirma o Portanto a amostra com resultado reagente no teste da etapa 1 dever ser submetida etapa 2 Para a interpreta o dos resultados e a libera o do laudo s o analisados conjuntamente os resultados obtidos nos testes das etapas 1 e 2 Diante de resultados reagentes nos testes das etapas 1 e 2 o laborat rio liberar o laudo como Amostra Reagente para HIV e solicitar a coleta de uma segunda amostra par
305. ltiplas parcerias sexuais sem protec o Paciente que acredita ter sido exposta a DST Paciente proveniente de reas de alta preval ncia de gonococo e clam dia Fonte OMS 2005 adaptado Todo cuidado pouco em relac o s gestantes pois a infecc o gonoc cica na gestante pode estar associada a maior risco de prematuridade ruptura prematura de membrana perdas fetais restric o de crescimento intrauterino e febre puerperal No rec m nascido a principal ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO manifestac o cl nica a conjuntivite podendo haver ainda septicemia artrite abscessos de couro cabeludo pneumonia meningite endocardite e estomatite A infecc o por clamidia tamb m preocupa durante a gestac o j que pode estar relacionada a partos prematuros rotura prematura de membranas endometrite puerperal al m de conjuntivite e pneumonia do rec m nascido O rec m nascido de m e com cervicite por clam dia corre alto risco de adquirir a infecc o durante a passagem pelo canal de parto Por todos os motivos apresentados a triagem da infecc o por clamidia independentemente dos sintomas para grupos ou situac es cl nicas espec ficas uma estrat gia a ser buscada dependendo da disponibilidade de recursos financeiros materiais e humanos Entre estes grupos devem ser priorizadas as gestantes pelo risco de complicac es e as adolescentes a fim de prevenir sequelas Esquema de tratamento Quadro 25
306. m sintomas e sem ganho ponderal maior do que 500g semanais N veis de PA conhecidos ou desconhecidos antes da gesta o Valores de PA gt 140 90mmHog proteinuria teste r pido positiva e ou com sintomas cl nicos cefaleia epigastralgia escotomas reflexos tend neos aumentados ou paciente assintom tica por m com n veis de PA gt 160 110mmHg Paciente com hipertens o arterial cr nica moderada ou grave ou em uso de medica o anti hipertensiva Fonte Brasil 2005e Condutas N veis tensionais normais e Mantenha o calend rio habitual e Cuide da alimenta o e Pratique atividade f sica regularmente Considere o aumento dos n veis tensionais em rela o aos n veis anteriores gesta o e Diminua a ingest o de sal e Aumente a ingest o h drica e Pratique atividade f sica regularmente Sinal de alerta Diminua a ingest o de sal Aumente a ingest o h drica Pratique atividade f sica regularmente Agende controles mais pr ximos Considere HAS na gesta o Atente para a possibilidade de erro de c lculo da idade gestacional IG Realize protein ria teste r pido A gestante deve ser vista pelo m dico da unidade e deve ser avaliada a possibilidade de polidr mnio macrossomia gravidez gemelar mola hidatiforme Solicite ultrassonografia se poss vel Caso permane a d vida marque retorno em 15 dias para reavalia o ou se poss vel fa a o encaminhamento da gestante pa
307. m sobre a forma como foram cuidados por seus pais Neste sentido verifica se que muitas vezes h fantasmas que aparecem na relac o com as criancas Os modelos internos de paternidade e maternidade s o com frequ ncia passados adiante e tornam se a diretriz que a crianca utiliza quando se torna adulta KLAUS et al 2000 p 165 Os profissionais de sa de da atenc o prim ria t m um papel importante quando observam problemas na relac o dos pais com os beb s No atendimento a pu rpera e ao seu beb importante observar no ato da amamentac o se o beb busca encontrar o olhar da m e se esta consegue responder tais solicitac es se comunicando com ele Ou nos casos em que amamentac o n o poss vel observar a forma como a m e e a crianca se olham e se comunicam O m importante tamb m observar como a m e e os cuidadores se comportam quando a crianca est mais agitada e chorosa Pais que demonstram mais serenidade menos desespero e que conseguem acalmar as demandas frequentes da crianca d o ind cios de que a comunicac o com o beb vai bem Por outro lado cuidadores que se mostram desesperados e ansiosos a qualquer solicitac o do filho merecem mais atenc o por parte dos profissionais de sa de Nestes momentos fundamental acolher os pais escut los buscando compreender o que est por tr s das dificuldades fazer perguntas que permitam que as suas hist rias como filhos tamb m sejam contada
308. m sugerir a realiza o de exame de eletroforese de hemoglobina se a gestante for negra e tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou se apresentar hist rico de anemia cr nica importante tamb m a avalia o pr concepcional dos parceiros sexuais oferecendo a testagem para s filis hepatite B e HIV Aids A avalia o pr concepcional tem se mostrado altamente eficaz quando existem doen as cr nicas tais como e Diabetes mellitus o controle estrito da glicemia pr vio a gestac o e durante esta tanto nos casos de diabetes pr grav dico como nos epis dios de diabetes gestacional bem como a substituic o do hipoglicemiante oral por insulina associado ao acompanhamento nutricional e diet tico t m reduzido significativamente o risco de macrossomia e malforma o fetal de abortamentos e mortes perinatais Um controle mais adequado do diabetes durante a gesta o propicia comprovadamente melhores resultados maternos e perinatais e Hipertens o arterial cr nica a adequa o de drogas o acompanhamento nutricional e diet tico e a avalia o do comprometimento card aco e renal s o medidas importantes para se estabelecer um bom progn stico em gesta o futura e Epilepsia a orienta o conjunta com neurologista para o uso de monoterapia e de droga com menor potencial teratog nico por exemplo a carbamazepina tem mostrado melhores resultados perinatais A orienta o para o uso de cido f lico pr vio
309. m antecedentes desse tipo de malformac es 5mg VO dia durante 60 a 90 dias antes da concepc o Orientac o para registro sistem tico das datas das menstruac es e est mulo para que o intervalo entre as gestac es seja de no m nimo 2 dois anos Em rela o preven o e s a es que devem ser tomadas quanto s infec es e a outras doen as cr nicas s o consideradas eficazes as investiga es para Rub ola e hepatite B nos casos negativos deve se providenciar a imuniza o previamente a gesta o Toxoplasmose deve se oferecer o teste no pr natal HIV Aids deve se oferecer a realiza o do teste anti HIV com aconselhamento pr e p s teste Em caso de teste negativo deve se orientar a paciente para os cuidados preventivos J em casos positivos deve se prestar esclarecimentos sobre os tratamentos dispon veis e outras orienta es para o controle da infec o materna e para a redu o da transmiss o vertical do HIV Em seguida deve se encaminhar a paciente para o servi o de refer ncia especializado S filis nos casos positivos deve se tratar as mulheres e seus parceiros para evitar a evolu o da doen a fazer o acompanhamento de cura e orient los sobre os cuidados preventivos para s filis cong nita Para as demais DST nos casos positivos deve se instituir diagn stico e tratamento no momento da consulta abordagem sindr mica e orientar a paciente para a sua preven o Deve se tamb
310. m ter a oportunidade de receber informa es e orienta es sobre a sua sa de sexual e reprodutiva para que possam ter conhecimentos e recursos que permitam ajud los a se prevenir de uma gravidez n o planejada e se proteger de doen as como as sexualmente transmiss veis DST Aids hepatites entre outras Quando e por que acontece a gravidez na adolesc ncia N o existe um nico motivo para a gravidez na adolesc ncia As causas s o m ltiplas e est o relacionadas aos aspectos sociais econ micos pessoais s condi es materiais de vida ao exerc cio da sexualidade ao desejo da maternidade e s m ltiplas rela es de desigualdade que constituem a vida social e cultural em nosso Pa s Al m disso a falta ou a inadequa o das informa es quanto sexualidade e aos m todos contraceptivos referentes s especificidades da adolesc ncia o baixo acesso aos servi os de sa de e a falta de comunica o com os pais s o outros aspectos no contexto da gravidez Embora a ocorr ncia da gesta o na adolesc ncia possa ser considerada como uma esp cie de evento Minist rio da Saude secretaria qe Aten ao a saude De pal w As AS ee e lt vt los st gt E la Neo a 4 A amp w V w gt E a 1 pe we tTamnnt Ne Atanran P cica L LQIIICII IUO Qe ALEMCdO DasiCa problema parece mais adequado entend la como um processo que pode resultar de uma multi
311. ma crian a mais velha indicando que provavelmente ter dificuldade de cuidar do rec m nascido Em relac o ao casamento a gravidez tamb m pode auxiliar na maior integrac o e no aprofundamento do relacionamento do casal mas por outro lado pode tamb m despertar ci mes sensac o de abandono por parte do homem e at provocar rupturas no relacionamento MALDONADO 1986 O nascimento do beb fornece uma nova dimens o na vida dos pais solicitando um comprometimento relacional e afetivo que eles vivenciam por interm dio da parentalidade O termo parentalidade envolve a preparac o para o processo de tornar se pai e m e e se autorredefine no tempo mediante a interac o e a aprendizagem entre as gerac es O conceito de parentalidade cont m a ideia da func o parental e de parentesco da hist ria da origem do beb e das gerac es que precedem seu nascimento Tornar se m e ou pai reaviva desejos antigos experimentados na inf ncia em face de seus pr prios pais considerados como adultos todo poderosos DEBRAY 1988 Significa ocupar o lugar de pais na cadeia de gerac es o que implica que se aceite de certo modo o car ter finito do tempo de vida submetendo se a esta lei da natureza que quando o indiv duo se torna pai ou m e assinala o acesso a maturidade e anuncia ao mesmo tempo o futuro desaparecimento por interm dio da morte TH VENOT NAOURI 2004 Sendo assim os profissionais da Estrat gia Sa de da Fam
312. maiores juntamente com as varia es hormonais poderiam explicar a depress o p s parto Estr genos progesterona TSH testosterona colesterol horm nio liberador de corticotropina e cortisol t m sido investigados Diagn stico e manifesta es cl nicas Embora a defini o de depress o p s parto seja a de um epis dio de depress o maior que se inicia nas primeiras quatro semanas ap s o parto utilizando se os mesmos crit rios para a depress o em n o gr vidas aceita se como DPP aquela que inicie at um ano ap s o parto Os sintomas de depress o p s parto se sobrep em a v rios dos sintomas normais que ocorrem no puerp rio em decorr ncia da necessidade de cuidado do beb como disfunc es do sono e de sua privac o que trazem irritabilidade perda de energia cansaco perda do apetite alterac es gastrointestinais e perda de libido Deve se estar atento para detalhes como a perda da capacidade de dormir quando o beb est dormindo a perda r pida de peso acompanhada da falta de apetite e a perda do prazer em comer que s o sinais de alerta para a depress o p s parto Sinais adicionais s o e Ansiedade significativa ou crises de p nico e Intensa irritabilidade ou f ria e Sentimentos de culpa e Sensac o de estar sufocada oprimida de inadequac o de inabilidade para cuidar do beb e de ser incompetente como m e e N o ligac o com o beb com sentimentos de culpa e vergonha e Pensamentos de mac
313. mbranas a termo ou pr ximo ao termo com maturidade fetal e Retardo de crescimento intrauterino antes do termo a induc o do parto reduz a morte fetal intrauterina mas aumenta a taxa de ces rea e as mortes neonatais Casos em que as evid ncias s o insuficientes para a induc o do parto e Gestantes com diabetes insulino dependentes gestac o gemelar macrossomia fetal oligoidr mnio colestase da gestac o doenca card aca materna e gastrosquise fetal Quadro 15 Vantagens e desvantagens do parto normal ou ces reo Parto normal Parto ces reo Prematuridade Respira o do beb Dor no trabalho de parto Pode ser dolorosa com grada es Pode ser controlada com Idem preparo psicol gico apoio emocional ou mediante aplica o de anestesia Dor na hora do parto Tamb m pode ser controlada sempre realizada com com anestesia anestesia Dor ap s o parto Menor Maior H necessidade de analg sicos mais fortes continua ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO continuac o Parto normal Parto ces reo Complica es Menos frequentes Acidentes anest sicos e M amoroso mat comuns infec o puerperal aleitamento materno Recupera o Maior Custo Maior iari vero episiotomia Risco de morte Muito baixo Pequeno por m maior do que no parto normal Futuras gestac es Fonte Brasil 1995 Toda gestante deve saber que o melhor tipo de parto aquele mais adequado a
314. mbri o sem vitalidade Diante de quadro hemorr gico secund rio a rotura de prenhez ect pica o tratamento ser cir rgico 6 2 3 Doenca trofobl stica gestacional mola hidatiforme Caracteriza se pela degenerac o trofobl stica ocorrida ap s uma gestac o t pica ou ect pica podendo apresentar se como mola hidatiforme corioadenoma destruens e coriocarcinoma O diagn stico cl nico pode ser feito pela presenca de sangramento vaginal intermitente geralmente de pequena intensidade indolor e por vezes acompanhado da eliminac o de ves culas sinal patognom nico A altura uterina ou o volume uterino em geral incompativel com o esperado para a idade gestacional sendo maior previamente a um epis dio de sangramento e menor ap s tero em sanfona N o h presenca de batimentos card acos ou outras evid ncias de embri o nas formas completas A presenca de hiper mese mais acentuada podendo levar a mulher a estados de desidratac o e dist rbios hidroeletrol ticos Atente para a presenca de hipertens o arterial precoce j que esta a nica condic o de pr ecl mpsia previamente 20 semana de gestac o A quantificac o do KBHCG com n veis muito acima do valor normal pode ajudar no diagn stico da doenca O diagn stico ultrassonogr fico e confirmado pelo exame histopatol gico do material curetado ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO Conduta todos os casos suspeitos devem ser encaminhados ao
315. medicamentos para gestantes de acordo com o quadro a seguir devem ser introduzidos no menor prazo poss vel com limite de 72 horas da viol ncia e mantidos sem interrup o por 28 dias consecutivos Quadro 36 Profilaxia para HIV em mulheres adultas adolescentes e gestantes Medica o e dosagem Posologia Tomada Zidovudina 300mg A cada 12 horas VO Caf e jantar E Lamivudina 150mg A cada 12 horas VO Caf e jantar E Nelfinavir 750mg A cada 8 horas VO Caf almo o e jantar ou caf e jantar Nelfinavir 1250mg A cada 12 horas VO Fonte BRASIL 2005d Legenda 1 E Sinal utilizado para indicar que os medicamentos citados na linha em quest o do quadro devem ser usados juntamente com os medicamentos mencionados na linha seguinte 2 E Sinal utilizado para indicar que os medicamentos citados na linha em quest o do quadro devem ser usados juntamente com os medicamentos mencionados na linha anterior A gr vida em situa o de viol ncia que recorre aos servi os de sa de encontra se geralmente fragilizada e vulner vel comum que manifeste sentimentos de humilha o vergonha culpa medo desestrutura o ps quica ou depress o com forte necessidade de acolhimento O profissional de sa de deve ter postura cuidadosa e sens vel devendo lembrar a import ncia de estabelecer bom v nculo N o se deve em nenhum momento colocar a veracidade da hist ria da gestante em quest o ou as circunst ncia
316. mente as que necessitam de corticoterapia oral Tamb m n o est provado um aumento significativo da mortalidade materna relacionado com a asma No tocante as complica es fetais relacionadas com a asma materna parece haver uma relac o com o mau controle da doenca Existe um risco aumentado de parto pr termo baixo peso ao nascer anomalias cong nitas e n mero aumentado de dias de hospitalizac o do rec m nascido Um estudo revelou que existe uma relac o inversa entre a func o pulmonar materna medida por interm dio do FEV1 e o risco de atraso de crescimento intrauterino Os fatores respons veis por estas complicac es s o provavelmente a hiperventilac o a hipoxemia e a hipocapnia maternas ou mesmo a libertac o de mediadores inflamat rios e o efeito de medicac o para a asma V rios estudos t m comprovado indiretamente uma relac o entre o melhor controle da asma e a reduc o das complicac es materno fetais baseados nos resultados semelhantes encontrados em mulheres n o asm ticas e em doentes asm ticas seguidas por especialistas 6 3 15 2 Efeitos da gravidez sobre a asma Cerca de um terco dos casos das mulheres asm ticas melhora durante a gravidez um terco mant m se inalterado e um terco agrava se No entanto estas observa es basearam se em estudos muito heterog neos do ponto de vista cl nico e estat stico num per odo que vai desde os anos 30 aos anos 70 do s culo passado O curso da asma durante a gravidez poder
317. minui com a evolu o da gesta o normal e CC CA gt 1 at 36 semanas Carrataria na Atanran Ca ida Nanartamantn da Atanran Rac m Secretaria de Ate ICAO a 5a de De partamen to de Atenc o B sica gt e CC CA 1 na 36 semana e CC CA lt 1 acima de 36 semanas e F CA n o sofre influ ncia da idade gestacional e tem como valor de normalidade 0 20 a 0 24 Para a tomada de decis o alguns fatores s o importantes tais como idade gestacional vitalidade e maturidade fetal patologia materna de base tipo de Ciur presen a de defeito cong nito presen a de oligodr mnia importante ressaltar que diante de um caso suspeito de Ciur a gestante deve serencaminhada ao pr natal de alto risco para avalia o e conduta espec ficas 6 3 7 Varizes e tromboembolismo As varizes manifestam se ou agravam se na gestac o por fatores heredit rios pela congest o p lvica pela compress o mec nica do tero gr vido e por alterac es hormonais S o mais frequentes nos membros inferiores sobretudo no direito mas podem aparecer tamb m na vulva Nessa localizac o elas habitualmente desaparecem ap s o parto Na hist ria cl nica importante perguntar a gestante quest es sobre a ocorr ncia de situac o semelhante em familiares As varizes est o associadas a edema e sensac o de desconforto ou dor nas pernas Recomende gestante e N o permanecer muito tempo em p ou sentada e ev
318. monoterapia e em doses fracionadas Por m n o altere o regime terap utico durante a gestac o a n o ser sob orientac o de especialista e N o existe uma droga de escolha para ser usada durante a gestac o Al m disso nenhuma DAE apresenta perfil espec fico de teratogenicidade A excec o para o uso de valproato que tem sido associado com risco de 1 a 2 de espinha b fida mas seu uso em combinac o com a carbamazepina parece diminuir esse risco nica ocasi o em que a politerapia com DAE diminui os efeitos teratog nicos A dosagem ser sempre individualizada na depend ncia da frequ ncia das crises De maneira geral as drogas atualmente mais utilizadas e com efeitos mais bem conhecidos durante a gestac o s o a carbamazepina o clonazepam a oxcarbazepina o fenobarbital e a fenito na As gestantes com epilepsia podem ter o acompanhamento pr natal realizado na unidade b sica de sa de importante enfatizar que a droga anticonvulsivante n o deve ser suspensa s porque a mulher engravidou ou porque tenha apresentado crises convulsivas mesmo com o uso da droga Nessa condic o recomend vel referir a gestante para a avaliac o de especialista para adequar o tratamento aumentando a dosagem da droga trocando a ou associando a com outra Seria ainda recomend vel sempre que poss vel solicitar exame de ultrassonografia especificamente para o rastreamento de possiveis malformac es fetais Uma recomendac o adi
319. mpanhante no pr parto no parto e no p s parto e informe tamb m a maternidade de refer ncia para que possam visit la Isso os deixar mais tranquilos quanto a hora do parto Compreenda que o processo de mudan a na identidade e no papel ocorre tamb m com o homem porque a paternidade tamb m entendida como um processo de transic o emocional e existencial E quando a gestante menciona que n o deseja ter a crianca e pensa em aborto O que o profissional da Estrat gia Sa de da Fam lia pode fazer Primeiramente necess rio estabelecer uma relac o de confianca e principalmente respeitar o que est sendo dito fundamental escutar as raz es com atitude acolhedora e sem julgamentos morais a fim de n o afastar a gestante e aumentar seu sentimento de culpa e desamparo muito importante permitir que a gr vida reflita sobre os motivos de n o desejar a crianca para auxili la a pensar sobre suas escolhas ajudando a a compreender as consequ ncias do aborto em sua vida A intervenc o do profissional deve permitir que a gestante n o tome uma atitude desesperada com alguma soluc o que coloque sua vida e a do beb em risco Em algumas situac es as equipes de Sa de da Fam lia podem solicitar o apoio matricial dos profissionais de sa de mental por interm dio do N cleo de Apoio a Sa de da Fam lia Nasf ou de outros profissionais de sa de mental do municipio mas importante acolher sempre a gestante que dem
320. mpanhar o processo de aleitamento materno e os cuidados com o futuro beb enfatizando a import ncia do papel da amamentac o na dentic o e no desenvolvimento do aparelho fonador respirat rio e digestivo da crianca e Orientar a mulher e seu companheiro sobre h bitos alimentares saud veis e de higiene bucal 4 3 3 Consulta de enfermagem enfermeira o na aten o a gestante A consulta de enfermagem uma atividade independente realizada privativamente pelo enfermeiro e tem como objetivo propiciar condi es para a promo o da sa de da gestante e a melhoria na sua qualidade de vida mediante uma abordagem contextualizada e participativa O profissional enfermeiro pode acompanhar inteiramente o pr natal de baixo risco na rede b sica de sa de de acordo com o Minist rio de Sa de e conforme garantido pela Lei do Exerc cio Profissional regulamentada pelo Decreto n 94 406 87 Durante a consulta de enfermagem al m da compet ncia t cnica o enfermeiro deve demonstrar interesse pela gestante e pelo seu modo de vida ouvindo suas queixas e considerando suas preocupa es e ang stias Para isso o enfermeiro deve fazer uso de uma escuta qualificada a fim de proporcionar a cria o de v nculo Assim ele poder contribuir para a produ o de mudan as concretas e saud veis nas atitudes da gestante de sua fam lia e comunidade exercendo assim papel educativo Carrar ar i gt A a Atanran A C m 1 4 a YA n Aa r amant r
321. munic pio ou da regi o Os casos que apresentem riscos ATENC O AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO como de suicidio ou de infanticidio devem ser encaminhados para a internac o de prefer ncia em hospital geral Ao encaminhar a pu rpera para algum servico da rede de sa de mental a equipe de sa de da fam lia permanece sendo a respons vel pela coordenac o do cuidado mulher e sua fam lia A equipe deve manter o contato com a pu rpera e com a sua fam lia acompanhando todas as quest es de sa de que surgirem neste processo de cuidado 271 9 1 4 Depress o puerperal A depress o p s parto DPP definida no DSM IV da Associac o Americana de Psiquiatria como um epis dio de depress o maior que ocorre nas primeiras quatro semanas p s parto Entretanto o quadro cl nico da depress o p s parto bastante heterog neo sendo que sintomas de ansiedade s o mais comuns nesta ocasi o do que em outros per odos da vida Tamb m n o incomum encontrar sintomas de obsess o e compuls o na pu rpera inclusive com pensamentos de causar inj rias ao beb o que deve ser diferenciado da psicose p s parto Transtornos de ansiedade generalizada e de p nico s o comorbidades frequentes na depress o p s parto e que pioram dramaticamente o progn stico A preval ncia da depress o p s parto varia de 5 a 9 com um risco ao longo da vida de 10 a 25 n o havendo diferencas para a depress o menor Embora esta preval ncia sej
322. n o e articula o com a es curativas e reabilitadoras Dessa forma a aten o gestante pu rpera e crian a deve ser concebida de forma integral indissociada das quest es f sicas emocionais de seu contexto familiar comunit rio e de rela es sociais A Estrat gia Sa de da Fam lia ESF eixo estruturante da Aten o Prim ria Sa de APS atua ativamente no pr natal e nas consultas de puerp rio tendo papel importante no cuidado integral gestante dupla m e beb e para a inser o do pai ou companheiro e da fam lia nessa aten o Ressalta se que as express es fam lia companheiro e pai ser o entendidas neste texto de forma ampliada levando se em considera o as diferentes formas existentes de organiza o familiar Lembra se ainda que para compreender a fam lia em sua complexidade importante suspender os conceitos fechados lineares e prontos os quais tendem a reduzir tal concep o Para auxiliar a qualifica o das a es de pr natal e puerp rio tendo como foco a aten o integral este cap tulo abordar aspectos emocionais que est o presentes durante a gesta o o parto e o puerp rio Busca se auxiliar os profissionais das equipes de aten o prim ria na compreens o desses aspectos bem como auxiliar na detec o precoce de situa es de sofrimento ps quico principalmente no puerp rio e subsidiar o desenvolvimento de a es de preven o promo o e tratament
323. n o ocorre at a 41 semana necess rio encaminhar a gestante para avaliac o do bem estar fetal incluindo avaliac o do ndice do l quido amni tico e monitoramento card aco fetal Estudos cl nicos randomizados demonstram que a conduta de induzir o trabalho de parto em todas as gestantes com 41 semanas de gravidez prefer vel avaliac o seriada do bem estar fetal pois se observou menor risco de morte neonatal e perinatal e menor chance de cesariana no grupo submetido a induc o do parto com 41 semanas O acompanhamento da mulher no ciclo gr vido puerperal deve ser iniciado o mais precocemente poss vel e s se encerra ap s o 42 dia de puerp rio per odo em que a consulta de puerp rio dever ter sido realizada 5 4 Roteiro da primeira consulta 5 4 1 Anamnese A seguir s o apresentados os componentes da hist ria clinica que precisam ser abordados durante o pr natal grau de recomendac o D Na primeira consulta deve se pesquisar os aspectos socioepidemiol gicos os antecedentes familiares os antecedentes pessoais gerais ginecol gicos e obst tricos al m da situac o da gravidez atual Os principais componentes podem ser assim listados i data precisa da ltima menstrua o ii regularidade dos ciclos iii uso de anticoncepcionais iv paridade v intercorr ncias cl nicas obst tricas e cir rgicas vi detalhes de gestac es pr vias vii hospitalizac es anteriores viii uso de medica
324. n rr rrrrrrrrnrnr nn nn 103 5 9 6 Exame ginecol gico e coleta de material para colpocitologia onc tica 105 5 97 ExXame clnico das Mamas sii 106 5 9 8 O preparo das mamas para a amamenta ao 107 5 9 9 Exames complementares de rotina e condutas a 109 5 9 10 Condutas diante dos resultados dos exames complementares de rotina 111 5 9 11 Prescri o de suplementos alimentares nun nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nenn 115 5 9 12 Vacihacao Na CSLACAO caca 116 5 10 Aspectos psicoafetivos da gesta o e do puerp rio 120 5 10 1 Aspectos fundamentais da aten o integral no pr natal e no puerp rio 121 5 10 2 Aspectos emocionais da gesta o uunsesssnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nn 122 5 11 Queixas mais comuns na gesta o i 127 5 1 1 1 N us as vomitos e tonturas aaa ae l AD S aus pa aN 127 5 11 2 PIROSe AZ A cansa u uu e En ka au ae al es e brannte 128 5 11 3 Sialorreia saliva o EXCESSIVA crror ena aee a aan a a ela aa aa EU SENEE raana ra eSEE 128 Se TIA Fraquezas de I os en E OL N 128 5 11 5 Dor abdominal
325. na lt 8 e Trabalho de parto prematuro contrac es e modificac o de colo uterino em gestantes com menos de 36 semanas e IG a partir de 41 semanas confirmadas e Hipertermia Tax gt 37 8C na aus ncia de sinais ou sintomas cl nicos de Ivas e Suspeita diagn stico de abdome agudo em gestantes e Suspeita diagn stico de pielonefrite infecc o ovular ou outra infecc o que necessite de internac o hospitalar e Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes dor no membro inferior edema localizado e ou varicosidade aparente e Investigac o de prurido gestacional icter cia e V mitos incoerc veis n o responsivos ao tratamento com comprometimento sist mico com menos de 20 semanas e V mitos inexplic veis no 3 trimestre e Restric o de crescimento intrauterino e Oligoidr mnio e Casos cl nicos que necessitem de avalia o hospitalar cefaleia intensa e s bita sinais neurol gicos crise aguda de asma etc Nos casos com menos de 20 semanas as gestantes podem ser encaminhadas emerg ncia cl nica bito fetal Uma vez encaminhada para acompanhamento em um servi o de refer ncia especializado em pr natal de alto risco importante que a gestante n o perca o v nculo com a sua equipe de aten o b sica onde iniciou o seu acompanhamento de pr natal importante tamb m que a equipe seja informada a respeito da evolu o da gravidez e dos tratamentos administrados a gestante por meio da co
326. nal se houver indica o cl nica e Parasitol gico de fezes se houver indica o cl nica e Eletroforese de hemoglobina se a gestante for negra tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou apresentar hist ria de anemia cr nica 5 4 5 Condutas gerais e Deve haver a interpreta o dos dados da anamnese o exame cl nico obst trico e a institui o de condutas espec ficas e Deve se orientar a gestante sobre a alimenta o e o acompanhamento do ganho de peso gestacional e Deve se incentivar o aleitamento materno exclusivo at os seis meses e Deve se fornecer todas as informa es necess rias e respostas s indaga es da mulher de seu companheiro e da fam lia e Deve se prescrever suplementa o de sulfato ferroso 40mg de ferro elementar dia e cido f lico 5mg dia para profilaxia da anemia e Deve se orientar a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assist ncia em cada caso e Deve se referenciar a gestante para atendimento odontol gico e Deve se encaminhar a gestante para imuniza o antitet nica vacina dupla viral quando a paciente n o estiver imunizada e Deve se referenciar a gestante para servi os especializados quando o procedimento for indicado Entretanto mesmo com refer ncia para servi o especializado a mulher dever continuar sendo acompanhada conjuntamente na unidade b sica de sa de Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Depart
327. ncas metab licas poca em que a mulher sente se em estado tempor rio de instabilidade emocional Neste per odo ela vivencia novas adaptac es e reorganizac es interpessoais e intraps quicas assim como a perspectiva de mudanca no papel familiar e social pois al m de mulher e filha ela passa a se perceber e a ser vista como m e no caso da primeira gestac o e quando multipara surgem novas mudancas com a chegada de outros filhos A mudanca de pap is tamb m pode ser observada no homem uma vez que a paternidade considerada como uma transic o no desenvolvimento emocional MALDONADO 1986 As transi es demarcam a mudan a de um per odo de vida para outro S o marcos importantes na vida de cada pessoa pois envolvem transforma es significativas reorganiza es e aprendizagens As experi ncias de ter um filho iniciar a vida profissional casar se descasar se aposentar se e entrar na menopausa representam exemplos de situa es de transi o MALDONADO 1986 Tamb m importante ressaltar os fatores socioecon micos na sa de mental da gestante Numa sociedade em que principalmente nas reas urbanas a mulher trabalha fora de casa respons vel pelo or amento familiar e mant m interesses diversos profissionais sociais etc o fato de ter um filho acarreta consequ ncias bastante significativas o que pode gerar o sentimento de ambival ncia entre ser m e e n o ser A preocupa o com o futuro pessoal e
328. nda metade da gestac o placenta pr via PP e descolamento prematuro da placenta DPP Na avalia o do caso o exame ginecol gico deve ser realizado particularmente o especular para o diagn stico diferencial de outras poss veis causas de hemorragia e como forma de se evitar o toque vaginal que pode ser prejudicial no caso de placenta pr via Nas mulheres identificadas como Rh negativo valorize a necessidade de imunoprofilaxia Rh quando o parceiro for Rh positivo ou desconhecido Nos casos em que houver elimina o de material pelo colo uterino compativel com restos ovulares providencie exame anatomopatol gico 6 2 1 Abortamento a morte ou expuls o ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o concepto pesa menos de 500g Pode ser espont neo ou provocado O abortamento dito precoce quando ocorre at a 12 semana e tardio quando ocorre entre a 13 e a 22 semanas O abortamento tem como fatores etiol gicos os seguintes alterac es cromossomiais anomalias do ovo e da implantac o placentopatias mecanismos imunol gicos ginecopatias malformac es uterinas miomatose uterina alterac es endometriais devido curetagem uterina infecc es cica trizes cir rgicas incompet ncia istmo cervical endocrinopatias diabetes tireoidopatias insufi ci ncia do corpo l teo anemias graves s filis na gestac o al m de doencas cardiorrespirat rias O diagn stico cl nico e ultrassonogr fico O atraso mens
329. nfermidade transmitida ao homem pela picada da f mea infectada de mosquitos do g nero Anopheles Atualmente reveste se de import ncia epidemiol gica pela sua elevada incid ncia na Regi o Amaz nica e pela sua potencial gravidade cl nica A doen a causa consider veis perdas sociais e econ micas para as popula es sob risco principalmente aquelas que vivem em condi es prec rias de habita o e saneamento VI INISTEFIO Qa sau Jecretalla de Atencao a JaUaAe x D epal 1 pe we tTamnnt Ne Atanran P cica LQIIICII IUO Qe ALEMCdO DasiCa Cinco esp cies parasitam o homem sendo que somente tr s delas s o transmitidas no Brasil e est o assim distribu das i Plasmodium falciparum a esp cie mais associada as formas graves e letais da doenca respons vel por cerca de 20 dos casos il Plasmodium vivax que produz cerca de 80 dos casos e iii Plasmodium malariae esp cie apontada como causa em menos de 1 dos casos notificados A quarta esp cie deste protozo rio o Plasmodium ovale ocorre apenas no continente africano J a esp cie Plasmodium knowlesi se concentra no Sudeste Asi tico por m ocasionalmente casos importados de outros pa ses podem ser diagnosticados no Brasil Transmissao A infecc o transmitida ao individuo suscet vel pela picada de uma f mea do mosquito do g nero Anopheles infectada pelo Plasmodium sendo o Anopheles darlingi o principal vetor no territ rio nacional A
330. nist rio da Sa de Pol tica Nacional de Pr ticas Integrativas e Complementares Portaria n 971 Di rio Oficial da Uniao n 84 sec o p 20 24 Bras lia 4 maio 2006d BRASIL Minist rio da Sa de Portaria GM MS n 3 125 de 7 de outubro de 2010 Aprova as Diretrizes para Vigil ncia Atenc o e Controle da Hansen ase Bras lia 2010b BRASIL Minist rio da Sa de Portaria n 1 067 GM de 4 de julho de 2006 Institui a Pol tica Nacional de Atenc o Obst trica e Neonatal e d outras provid ncias Bras lia 2006e BRASIL Minist rio da Sa de Portaria n 1 119 de 5 de junho de 2008 Regulamenta a Vigil ncia de bitos Maternos Bras lia 2008a BRASIL Minist rio da Sa de Portaria n 156 GM de 19 de janeiro de 2006 Disp e sobre o uso da penicilina na atenc o b sica e nas demais unidades do Sistema nico de Sa de Bras lia 2006f i i o f E j E I pas 1 _ L fl m ctnr n sa ar rN LATKrATArKrIA AAA AFAR Y Y a AI I rN AV rtsrmmanta NAA i al a In I TrioO Oa AUC O 6 arta fla de Atencao a dl Ie Je DAT larme O Ge ATan BRASIL Minist rio da Sa de Portaria n 2 418 GM 2 de dezembro de 2005 Regulamenta em conformidade 158 com o art 1 da Lei n 11 108 a presenca de acompanhante para mulheres em trabalho de parto parto e p s parto imediato nos hospitais p blicos e conveniados com o Sistema nico de Sa de SUS Bras lia 2005a
331. no atendimento pr natal 4 PASSO Promover a escuta ativa da gestante e de seus suas acompanhantes considerando aspectos intelectuais emocionais sociais e culturais e n o somente um cuidado biol gico rodas de gestantes 5 PASSO Garantir o transporte p blico gratuito da gestante para o atendimento pr natal quando necess rio 6 PASSO direito do a parceiro a ser cuidado realizac o de consultas exames e ter acesso a informa es antes durante e depois da gesta o pr natal do a parceiro a 7 PASSO Garantir o acesso unidade de refer ncia especializada caso seja necess rio 8 PASSO Estimular e informar sobre os benef cios do parto fisiol gico incluindo a elabora o do Plano de Parto 9 PASSO Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o servi o de sa de no qual ir dar luz vincula o 10 PASSO As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no per odo grav dico puerperal m P LU I L 4 1 Acolhimento A Pol tica Nacional de Humaniza o toma o acolhimento como postura pr tica nas a es de atenc o e gest o das unidades de sa de o que favorece a construc o de uma relac o de confianca e compromisso dos usu rios com as equipes e os servicos contribuindo para a promoc o da cultura de solidariedade e para a legitimac o do sistema p blico de sa de O acolhimento da gestante na atenc o b sica implica a re
332. nos casos de TB extrapulmonar a gestante dever ser encaminhada ao pr natal de alto risco centro de refer ncia conforme protocolo local onde ser avaliado o prolongamento do ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO tempo de tratamento na sua 2 fase por mais tr s meses Da mesma forma todos os casos de meningoencefalite tuberculosa coinfecc o com HIV fal ncia ao esquema b sico resist ncia ou intoler ncia as drogas devem ser encaminhados ao pr natal de alto risco centro de refer ncia No Brasil de maneira padronizada o esquema a ser usado atualmente para a TB que multirresistente ao esquema b sico n o indicado durante a gestac o Sempre que houver possibilidades de postergar o in cio do tratamento de gestantes com TB resistente as drogas isso deve ser feito pelo menos para al m do primeiro trimestre N o h contraindicac es a amamentac o desde que a m e n o seja portadora de mastite tuberculosa recomend vel entretanto que faca uso de m scara cir rgica ao amamentar e cuidar da crianca Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas preconizados mas devem receber especial atenc o no monitoramento de efeitos adversos A seguir apresentam se as principais drogas usadas em nosso meio para o tratamento da TB em gestantes e a seguranca de seu uso Quadro 28 Principais f rmacos utilizados no tratamento da TB e sua seguranca no uso durante a gestacao Classificacao de risco do Medicamento Seg
333. nselho Federal de Medicina S o Paulo Associac o M dica Brasileira 2006 MIRES G J WILLIAMS F L HARPER V Screening practices for gestational diabetes mellitus in UK obstetric units Diabetic World Health Organization Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia report of a WHO IDF consultation Geneva World Health Organization 2006 MOZURKEWICH E et al Indications for induction of labour a best evidence review BJOG S 1 v 116 p 626 636 2009 NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR WOMEN S AND CHILDREN S HEALTH Caesarean section London UK National Institute for Clinical Excellence NICE apr 2004 688 references Dispon vel em lt www guideline gov gt Acesso em 4 set 2009 NATIONAL COLLABORATIVE PERINATAL PROJECT NCPP 1959 1974 Record Group 443 National Institutes of Health Dispon vel em lt http www motherisk org gt Acesso em jul 2007 NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE NICE Antenatal care routine care for the healthy pregnant woman London National Collaborating Centre for Women s and Children s Health 2 ed mar 2008 NEILSON J P Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews S issue 2 2001 NEME B Coord Obstetr cia b sica 3 ed S o Paulo Sarvier 2005 NIELSEN T F HAGBERG H Rupture and dehiscence of cesarean section scar during pregnancy and delivery Am J
334. nsssrnsiGunansinersncyos gikedawneisssnetiibardunieciauntscadienertsiaxtiasmesesatneedoues 20 Gr fico 4 Gr fico de acompanhamento nutricional da gestante 78 Gr fico 5 Altura uterina vs semanas de gesta o ccoccccccocononcnconcnnnnonanonconcnnanenronanonnananennnns 96 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Porc es di rias do grupo de cereais tub rculos e ra zes 82 Quadro 2 Por o di ria do grupo de verduras e legumes r 83 Quadro 3 Por o diaria do grupo de frutas dr dai 83 Quadro 4 Por o di ria do grupo de feijO8S ccocccoccncccccconinancnnoncnnnnonanonconcnnnonronarennonanennons 84 Quadro 5 Por o di ria de leites queijos e iogurtes occoccnnccoconcnnononcncanencnonncoronanonnonanennons 84 Quadro 6 Por o di ria de carnes peixes e OVOS cccoccooncooncooncnoncnoncnoncncnoncnoncnonrnnnnnnncenanenanens 85 Quadro 7 Por o di ria de leos e GOTQUIAS ccoccocccnccnccnncconinancnroncnnononanonnonrnnnnnnrnnanennonanennons 85 Quadro 8 Por o di ria de a cares e doces nn 86 Quadro 9 Avalia o da press o arterial em gestanteS ococcoccocconennocnnnennennononnnarennoronrennenos 91 Quadro 10 Avalia o dos batimentos card acos fetais BCF ires 100 Quadro 11 Avalia o da presen a de edema rn 104 Quadro 12 Rote
335. nte s principais doencas infecciosas transmiss veis durante o ciclo grav dico puerperal e realizar o diagn stico e tratamento das doencas sexualmente transmissiveis DST Com o planejamento e o acompanhamento adequados poss vel que tal mulher tenha uma gestac o com menor risco de transmiss o vertical de quaisquer agravos Quando a mulher inicia o pr natal sem ter realizado exames pr gestacionais o teste anti HIV deve ser oferecido na primeira consulta de pr natal e ser repetido no in cio do terceiro trimestre gestacional ap s consentimento e aconselhamento pr e p s teste A gestante HIV positiva dever ser encaminhada ao pr natal de alto risco Servico de Atenc o Especializada em DST Aids SAE Os m todos laboratoriais capazes de auxiliar no diagn stico da infecc o pelo HIV t m sido aprimorados ao longo dos ltimos anos o que tem permitido reduzir o per odo de janela imunol gica e aumentar a capacidade para detecc o do HIV 1 e HIV 2 al m de v rios subtipos Os testes s o baseados em diferentes m todos incluindo imunoensaios e testes moleculares sendo o diagn stico da infecc o pelo HIV habitualmente realizado com base na detecc o de anticorpos anti HIV e ou na detecc o do ant geno Os ensaios imunoenzim ticos e os testes r pidos para detecc o de anticorpos anti HIV s o os mais utilizados para o diagn stico e a vigil ncia epidemiol gica do HIV Resultados n o reagentes A amostra com resu
336. nte no per odo pr termo quando a resist ncia das membranas est aumentada Evid ncias indicam que a infec o das membranas por germes ascendentes do meio vaginal pode ser a respons vel por um n mero substancial de roturas corioamni ticas Pacientes com cervicodilatac o precoce a exemplo da multiparidade da gemelaridade do polidr mnio da macrossomia e da insufici ncia istmo cervical t m maior frequ ncia de rotura prematura de membranas As membranas ovulares assim expostas apresentariam maior probabilidade de comprometimento pela agress o direta de germes vaginais ou pela ac o indireta das enzimas por eles produzidas especialmente em pacientes socioeconomicamente desfavorecidas sem adequado acompanhamento pr natal e sem tratamento sistem tico das infecc es vaginais O pr natal inadequado independentemente de outros fatores est associado ao aumento de risco de RPMO principalmente no per odo pr termo As infecc es do Minist rio da Saude Jecretalrla de ATENCAO a saude De pal win W nt e a vt a los e Mees Lo t x U 4 A amp w A ur ai E a P 4 em A es MAIA E N Pe N Fans a A SCI FA L LQIIICII IUO Qe ALEMCdO DasiCa trato urin rio o tabagismo materno e o sangramento transvaginal no decorrer da gestac o atual est o tamb m relacionados ao incremento de sua incid ncia Devemos lembrar ainda a maior probabilidade de ocorr ncia do quadro a
337. nto discut vel Como regra geral o repouso no leito medida aconselh vel para todas as situac es e deve ser preferencialmente domiciliar O repouso diminui a ansiedade favorecendo o relaxamento e reduzindo os est mulos contr teis do tero A administrac o por tempo limitado de antiespasm dicos hioscina um comprimido VO de 8 em 8 horas tem sido utilizada O uso de tocol ticos n o eficiente uma vez que nesta fase de gestac o os beta receptores uterinos n o est o adequadamente sensibilizados Tranquilizantes e ou sedativos em doses pequenas podem ser administrados Deve se orientar abstin ncia sexual A ameaca de abortamento pode evoluir para gestac o normal ou para abortamento inevit vel Na admiss o hospitalar devido a abortamento evit vel ou n o deve se solicitar o VDRL para afastar o diagn stico de s filis Em caso de resultado reagente inicie o tratamento imediatamente e Aborto inevit vel Caracteriza se por perda da integridade do ovo sangramento moderado a acentuado contendo co gulos e ou restos ovulares colo uterino perme vel dor em c lica de forte intensidade e reduc o do volume uterino em relac o idade gestacional Pode culminar em abortamento completo ou incompleto Conduta encaminhe a paciente para o hospital de refer ncia obst trica para a realizac o de curetagem uterina quando necess ria e ofereca tratamento de suporte se for preciso para estabilizac o hemodin mica
338. nto se deve falta de orienta o ou de oportunidades para a aquisi o de um m todo anticoncepcional Isso ocorre comumente com as adolescentes Faz se necess ria portanto a implementa o da aten o em planejamento familiar num contexto de escolha livre e informada com incentivo dupla prote o preven o da gravidez do HIV da s filis e das demais DST nas consultas m dicas e de enfermagem nas visitas domiciliares durante as consultas de puericultura puerp rio e nas atividades de vacina o assim como parcerias com escolas e associa es de moradores para a realiza o de atividades educativas A regulamenta o do planejamento familiar no Brasil por meio da Lei n 9 263 96 foi uma conquista importante para mulheres e homens no que diz respeito afirma o dos direitos reprodutivos Conforme consta na referida lei o planejamento familiar entendido como o conjunto de a es de regula o da fecundidade de forma que garanta direitos iguais de constitui o limita o ou aumento da prole pela mulher pelo homem ou pelo casal art 2 A aten o em planejamento familiar contribui para a redu o da morbimortalidade materna e infantil na medida em que e diminui o n mero de gesta es n o desejadas e de abortamentos provocados e diminui o n mero de ces reas realizadas para fazer a ligadura tub ria e diminui o n mero de ligaduras tub rias por falta de op o e de acesso a outros m todos
339. ntrarrefer ncia assim como s o importantes a busca ativa e o acompanhamento das gestantes em sua rea de abrang ncia por meio da visita domiciliar mensal do ACS Minist rio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica 5 3 Calend rio de consultas As consultas de pr natal poder o ser realizadas na unidade de sa de ou durante visitas domiciliares O calend rio de atendimento durante o pr natal deve ser programado em func o dos per odos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal O calend rio deve ser iniciado precocemente no primeiro trimestre e deve ser regular garantindo se que todas as avaliac es propostas sejam realizadas e que tanto o Cart o da Gestante quanto a Ficha de Pr Natal sejam preenchidos O total de consultas dever ser de no m nimo 6 seis com acompanhamento intercalado entre m dico e enfermeiro Sempre que poss vel as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma At 28 semana mensalmente Da 28 at a 36 semana quinzenalmente Da 36 at a 41 semana semanalmente A maior frequ ncia de visitas no final da gestac o visa avaliac o do risco perinatal e das intercorr ncias cl nico obst tricas mais comuns nesse trimestre como trabalho de parto prematuro pr amp ecl mpsia e ecl mpsia amniorrexe prematura e bito fetal N o existe alta do pr natal antes do parto Quando o parto
340. ntrole da anemia e Manter o ganho de peso gestacional dentro de limites saud veis Deve ainda praticar seguindo orientac o de um profissional de sa de alguma atividade f sica al m de evitar as bebidas alco licas e o fumo O ferro nos alimentos de origem animal absorvido de forma melhor pelo organismo do que o ferro dos alimentos vegetais Para aproveitar melhor o ferro dos alimentos de origem vegetal a gestante deve consumir logo ap s as refeic es meio copo de suco de fruta natural ou a pr pria fruta que seja fonte de vitamina C como acerola laranja caju e lim o entre outras essencial que o nutricionista ou outro profissional de sa de acompanhe a evoluc o do peso da gestante durante o pr natal e que incentive que a pr pria gestante tamb m faca seu acompanhamento por meio do Cart o da Gestante De uma forma geral recomenda se que i as gestantes que iniciaram a gravidez com baixo peso ganhem entre 12 5kg e 18kg ii as que iniciaram a gravidez com peso normal ganhem entre 11 5kg e 16kg iii as que iniciaram a gravidez com sobrepeso ganhem entre 7kg e 11 5kg e iv as que iniciaram a gravidez com obesidade ganhem entre 5kg e 9kg durante todo o per odo gestacional A adequac o do ganho de peso saud vel durante a gravidez deve ser feita por um profissional de sa de durante as consultas do pr natal O excesso de peso materno fator de risco para diabetes gestacional aumento da press o arterial e
341. o a pu rpera tem os direitos de ter a crianca ao seu lado em alojamento conjunto amamentar e receber orientac es sobre amamentac o e No momento da alta hospitalar a pu rpera tem o direito de receber orientac es sobre quando e onde dever fazer a consulta de p s parto e o controle da sa de do beb A gestante tem direito ao conhecimento e vincula o a maternidade onde receber assist ncia no mbito do Sistema nico de Sa de Lei n 11 634 de 27 de dezembro de 2007 A gestante tem direito acompanhante de sua escolha durante toda sua perman ncia na maternidade inclusive durante o parto independentemente de sexo Lei n 11 108 de 7 de abril de 2005 10 2 Direitos sociais e Prioridade nas filas para atendimento em institui es p blicas ou privadas e Prioridade para acomodar se sentada em transportes coletivos e Os pais t m o direito de registrar o seu beb Certid o de Nascimento gratuitamente em qualquer cart rio e A mulher tem direito creche para seus filhos nas empresas que possu rem em seus quadros funcionais pelo menos trinta mulheres com mais de 16 anos de idade Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica 10 3 Estabilidade da gestante no emprego O artigo 7 inciso Il al nea b do Ato das Disposi es Constitucionais Transit rias garante a toda empregada gestante direito estabilidade no emprego desde a confirmac o da gravide
342. o observando se as condi es psicol gicas das mulheres ou das adolescentes condi es que podem favorecer as tentativas de suic dio a autoneglig ncia a depress o p s parto e em casos extremos as tentativas ou a consuma o de homic dios das crian as Todas as mulheres em situa es concretas de viol ncia ou vulner veis a ela devem ser orientadas pelos servi os que as atenderem a denunciar seus agressores diretamente autoridade policial Para os casos de viol ncia contra a gestante adolescente o servi o de sa de dever acionar imediatamente os conselhos tutelares da localidade A notifica o da viol ncia compuls ria para todos os servi os de sa de devendo ser preenchida a ficha de notifica o conforme estabelecido pelo Minist rio da Sa de A oferta de servi os e o acesso imediato a cuidados de sa de podem mudar dramaticamente o destino dessas mulheres Destacam se a seguir as principais medidas que devem ser adotadas no atendimento as gestantes em situa o de viol ncia ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO 6 3 32 1 Doencas sexualmente transmissiveis DST As DST adquiridas em decorr ncia da viol ncia sexual podem implicar graves consequ ncias f sicas e emocionais Estudos consistentes t m mostrado que entre 16 e 58 das mulheres que sofrem viol ncia sexual s o infectadas por pelo menos uma DST Entre gr vidas que sofrem abuso sexual a preval ncia de DST duas vezes maior quando
343. o seja notrabalho ou em atividades dom sticas Aquelas que trabalham mais de sete horas em p apresentam probabilidade maior de abortamento espont neo Para gestantes sem hist ria pr via de abortamento n o foi encontrado risco associado atividade f sica durante a jornada de trabalho grau de recomenda o B 5 14 As pr ticas integrativas e complementares A publica o da Pol tica Nacional de Pr ticas Integrativas e Complementares Portaria n 971 2006 inclui no SUS racionalidades m dicas e recursos terap uticos como a medicina tradicional chinesa acupuntura a homeopatia a medicina antropos fica o uso de plantas medicinais e o termalismo social crenoterapia Homeopatia na sa de materno infantil A homeopatia caracteriza se como uma racionalidade m dica uma vez que possui um sistema semiol gico cl nico e terap utico pr prio n o obstante partilhe de diversos conhecimentos da biomedicina em que o diagn stico cl nico parte indispens vel para o acompanhamento de cada indiv duo Utiliza a repertoriza o e a mat ria m dica homeop tica como instrumentos preferenciais Sua proped utica induz a constru o de estreito v nculo fator que inegavelmente contribui para o tratamento A investiga o pr pria da consulta homeop tica auxilia na promo o do autoconhecimento e da autonomia estimulados pela necessidade de fornecer e processar as informa es durante cada atendimento A homeopatia pode se
344. o ES EE e o E o 71 Tabela 3 Diagn stico nutricional a ser realizado a cada consulta 79 Tabela 4 Posi o do ponto obtido na primeira medida em rela o s curvas 97 Tabela 5 Consultas subsequentes avalia o do tra adOo rr 98 Tabela 6 Formul rio para registro di rio de movimentos fetais RDMP 102 Tabela 7 Esquema de vacina o de dT nn nun nn narra nun canta nn nun nn 117 Tabela 8 Esquema b sico para tratamento de adultos e adolescentes 220 44 HH Sr HH O PDPP iii ia 13 Et pe SAS A OS 17 PARTES O PRENATAL pe SE o 23 2 Avaliacao Pre Co n ce gG RPI SSD s ccoo 25 3 import ncia da assist ncia AO pr natal O ccoo 31 4 Organiza o dos servi os planejamento e programa ao H r 35 A AAA A MA MAA 39 4 2 Condi es b sicas para a assist ncia pr natal 40 4 3 O papel da equipe de aten o b sica no pr natal 45 ERA A PARA AAA 45 4 3 2 Atril dos profissionais fee loca rr O anna aan 46 4 3 3 Consulta de enfermagem enfermeira o na aten o gestante
345. o a altura uterina for inferior aquela esperada para a idade gestacional estimada especialmente quando associada a diminuic o da movimenta o fetal e f cil percep o das pequenas partes fetais palpac o obst trica No diagn stico diferencial devemos lembrar a restric o do crescimento intrauterino e asubestimac o da idade gestacional Odiagn stico ultrassonografico sera efetuado por meio da an lise subjetiva ousemiquantitativa dos varios bols es de l quido amni tico A avaliac o subjetiva permite diagnosticar a oligoidramnia quando h aus ncia de colec es adequadas de l quido principalmente no n vel da regi o cervical e dos membros fetais As t cnicas semiquantitativas s o aquelas que estimam o volume por meio da mensurac o da profundidade e ou largura das colec es de fluido Consideramos oligoidramnia quando o resultado do ndice de l quido amni tico inferior ou igual a 5 0cm Ap s a confirma o da patologia faz se obrigat rio pesquisar as causas determinantes e para isso a gestante dever ser encaminhada imediatamente ao pr natal de alto risco Afastada a presen a de anomalias cong nitas destaque especial dever ser dado pesquisa de restri o do crescimento intrauterino e do sofrimento fetal pela hipoperfus o placent ria N N Ta ic T rin Na IVIInIS terio de gt m INA C DDT ES a Va A navara sa a Cea AAR in am a eE y sam T N r A A VA 7 A D eir a Saude secretarl
346. o ao futuro beb por meio da ado o de h bitos alimentares adequados e de medidas preventivas minimizando a possibilidade do surgimento de v rias patologias na crian a entre elas a c rie dent ria CODATO et al 2011 Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica 5 17 Orienta es e a es educativas Informa es sobre as diferentes viv ncias devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais de sa de Esta possibilidade de interc mbio de experi ncias e conhecimentos considerada a melhor forma de promover a compreens o do processo de gesta o A cria o de espa os de educa o em sa de sobre o pr natal de suma import ncia afinal nestes espa os as gestantes podem ouvir e falar sobre suas viv ncias e consolidar informa es importantes sobre a gesta o e outros assuntos que envolvem a sa de da crian a da mulher e da fam lia Tais espa os de educa o podem ocorrer tanto durante grupos espec ficos para gestantes quanto em salas de espera atividades em comunidades e escolas ou em outros espa os de trocas de ideias necess rio que o setor Sa de esteja aberto para as mudan as sociais e cumpra de maneira mais ampla o seu papel de educador e promotor da sa de As gestantes constituem o foco principal do processo de aprendizagem por m n o se pode deixar de atuar tamb m entre companheiros e familiares A posi o do homem na sociedade est
347. o beb condic es para o atendimento de necessidades b sicas Avaliac o cl nico ginecol gica Verifique os dados vitais Avalie o estado ps quico da mulher Observe seu estado geral a pele as mucosas a presenca de edema a cicatriz parto normal com episiotomia ou lacerac o ces rea e os membros inferiores Examine as mamas verificando a presenca de ingurgitamento sinais inflamat rios infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamenta o Examine o abd men verificando a condic o do tero e se h dor a palpac o Examine o per neo e os genitais externos verifique sinais de infecc o a presenca e as caracter sticas de l quios Verifique possiveis intercorr ncias alterac es emocionais hipertens o febre dor no baixo ventre ou nas mamas presenca de corrimento com odor f tido sangramentos intensos No caso de detec o de alguma dessas altera es solicite avalia o m dica imediata caso o atendimento esteja sendo feito por outro profissional da equipe Observe a forma o do v nculo entre a m e e o filho Observe e avalie a mamada para a garantia do adequado posicionamento e da pega da ar ola O posicionamento errado do beb al m de dificultar a suc o comprometendo a quantidade de leite ingerido uma das causas mais frequentes de problemas nos mamilos Em caso de ingurgitamento mam rio mais comum entre o terceiro e o quinto dia p s parto oriente a mulher quanto ordenha manu
348. o da depress o p s parto sendo a recupera o mais r pida quando h este suporte Tratamento farmacol gico H evid ncias da efetividade da farmacoterapia embora n o haja estudos randomizados e placebo controlados Os dados extrapolados s o provenientes de estudos na popula o em geral ou de estudos observacionais Mulheres que n o est o amamentando Utilizam se os mesmos crit rios para o tratamento da depress o n o puerperal Se a depress o p s parto uma recidiva de uma depress o pr via deve se retomar o uso da medica o anteriormente utilizada se ela era eficaz e bem tolerada Um grande n mero de estudos cl nicos e revis es sistem ticas t m conclu do que os resultados cl nicos a qualidade de vida e os custos ainda n o produziram evid ncias claras para produzir protocolos cl nicos para a escolha de antidepressivos como inibidores seletivos da recapta o de serotonina SSRI tric clicos ou heteroc clicos Um nico ensaio cl nico randomizado e controlado que comparou a sertralina com a nortriptilina para depress o p s parto n o encontrou diferen as significativas na redu o dos sintomas e nas melhorias no funcionamento em geral A principal raz o do uso de SSRI como primeira escolha em aten o prim ria sa de devido baixa severidade dos efeitos colaterais e ao menor risco de overdose O risco de suic dio pode aumentar no in cio do uso de antidepressivos Portanto todos os paci
349. o de risco pressup e agilidade no atendimento e defini o da necessidade de cuidado e da densidade tecnol gica que devem ser ofertadas s usu rias em cada momento De maneira geral o acolhimento em especial gestante objetiva fornecer n o um diagn stico mas uma prioridade cl nica o que facilita a gest o da demanda espont nea e consequentemente permite que haja impacto na hist ria natural de doen as agudas graves e potencialmente fatais que se n o atendidas como prioridades podem levar morte por exemplo uma gestante com s ndrome hipertensiva Portanto indispens vel que a avalia o do risco seja permanente ou seja aconte a em toda consulta Em contrapartida quando s o identificados fatores associados a um pior progn stico ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO materno e perinatal a gravidez definida como de alto risco passando a exigir avaliac es mais frequentes muitas vezes fazendo se uso de procedimentos com maior densidade tecnol gica Nos casos em que n o h necessidade de se utilizar alta densidade tecnol gica em sa de e nos quais a morbidade e a mortalidade materna e perinatal s o iguais ou menores do que as da populac o em geral as gestac es podem ser consideradas como de baixo risco Assim definida a gravidez de baixo risco somente pode ser confirmada ao final do processo gestacional ap s o parto e o puerp rio O processo din mico e a complexidade das alterac es funcionais e anat
350. o do problema a superac o das dificuldades e maior ades o aos tratamentos Tal abordagem deve ser oferecida desde o momento do diagn stico bem como no decorrer do tratamento da doenca e se necess rio ap s a alta por cura Deve se abordar na anamnese a presenca dos sinais e sintomas citados anteriormente bem como acolher as d vidas impress es e opini es do individuo A classificac o operacional do caso de hansen ase para o tratamento com o esquema PQT OMS poliquimioterapia baseada no n mero de les es cut neas de acordo com os seguintes crit rios e Paucibacilar PB casos com at cinco les es de pele e Multibacilar MB casos com mais de cinco les es de pele A baciloscopia de pele esfregaco intrad rmico quando dispon vel deve ser utilizada como exame complementar para a classificac o dos casos em PB ou MB A baciloscopia positiva classifica o caso como MB independentemente do n mero de les es O resultado negativo da baciloscopia n o exclui o diagn stico de hansen ase A equipe da Atenc o B sica deve realizar o tratamento para hansen ase como parte de sua rotina seguindo esquema terap utico padronizado de acordo com a classificac o operacional Seu tratamento ambulatorial e utiliza os seguintes esquemas terap uticos padronizados pela OMS Quadro 29 Esquemas terap uticos utilizados para tratamento da hansen ase F rmaco Paucibacilar 6 cartelas Multibacilar 12 cartelas 1 dose men
351. o em sa de mental ATEN O AO PR NATAL DE BAIXO RI 5 10 1 Aspectos fundamentais da aten o integral no pr natal e no puerp rio O compromisso das equipes de Aten o Prim ria Sa de APS em rela o sa de integral no pr natal e no puerp rio envolve v rias a es desde a aten o mulher que deseja engravidar o cuidado no pr natal o cuidado ap s o parto ao rec m nascido m e ao pai ou companheiro e fam lia incluindo aqui filhos mais velhos que precisam de aten o devendo ser preparados para a chegada do beb al m do apoio dos av s da fam lia extensa etc O foco baseado somente nos aspectos f sicos n o suficiente A compreens o dos processos psicoafetivos que permeiam o per odo grav dico puerperal deve ser potencializada na escuta e abordagem das equipes Neste sentido faz se necess rio que o profissional de sa de aborde a mulher na sua integralidade considerando a sua hist ria de vida os seus sentimentos a sua fam lia o ambiente em que vive se possui rede de apoio social e emocional estabelecendo uma rela o pr xima e valorizando a singularidade de cada pessoa contexto e situa o Muitos dos sintomas f sicos manifestados pela gestante podem estar encobrindo quest es emocionais ansiedades e medos que muitas vezes n o s o percebidos pela mulher Sendo assim fundamental a sensibilidade do profissional para entender o que est ocorrendo com cada gestante
352. o figado e do baco chegando a liberar na circulac o eritroblastos jovens e imaturos at cursar com hepatoesplenomegalia importante Com a progress o do quadro o feto sofre de hidropisia fetal resultante da infiltrac o hep tica por tecido hematopoi tico hipertens o do sistema porta compress o parenquimatosa dos vasos porta e hipoproteinemia insufici ncia de s ntese A evoluc o para hidropisia acompanhada por insufici ncia card aca congestiva an xia e bito O quadro seguinte descreve as principais formas de exposic o materna ao sangue fetal Quadro 20 Formas de exposicao materna ao sangue fetal Espont nea Traum tica Momento do parto Amniocentese Deslocamento prematuro de placenta Bi psia de vilosidades cori nicas Abortamento espont neo Cordocentese Morte fetal intra tero Abortamento induzido Gestac o ect pica Transfus o sangu nea intrauterina Mola hidatiforme Vers o externa Manipulac o obst trica Trauma abdominal Fonte BRASIL 20100 fundamental que o diagn stico se antecipe DHP Isso significa que ao se firmar o diagn stico de DHP reconhecemos que medidas importantes deixaram de ser tomadas antes da atual gestac o S o recomendadas as seguintes atitudes preventivas Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica e Per odo pr gestacional detecte a mulher com risco de desenvolver isoimuniza o materno fetal pela solicitac o da ti
353. o gestacional e as situac es em que deve ser considerado o encaminhamento ao pr natal de alto risco e ou emerg ncia obst trica E importante que a equipe de atenc o b sica se baseie em sua experi ncia clinica para o encaminhamento da paciente 5 2 1 Fatores de risco que permitem a realizacao do pr natal pela equipe de aten o b sica Fatores relacionados s caracter sticas individuais e s condi es sociodemogr ficas desfavor veis e Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos e Ocupa o esfor o f sico excessivo carga hor ria extensa rotatividade de hor rio exposi o a agentes f sicos qu micos e biol gicos estresse e Situa o familiar insegura e n o aceita o da gravidez principalmente em se tratando de adolescente Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica e Situac o conjugal insegura e Baixa escolaridade menor do que cinco anos de estudo regular e Condic es ambientais desfavor veis e Altura menor do que 1 45m e MC que evidencie baixo peso sobrepeso ou obesidade Fatores relacionados a hist ria reprodutiva anterior e Rec m nascido com restric o de crescimento pr termo ou malformado e Macrossomia fetal e S ndromes hemorr gicas ou hipertensivas e Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos e Nuliparidade e multiparidade cinco ou mais partos e Cirurgia uterina anterior
354. o minimo de 15 batimentos em relac o a medida inicial ou presenca de movimentos fetais fortes e bruscos na observac o do abdome materno durante a realizac o do estimulo e Teste negativo aus ncia de resposta fetal identificada tanto pela falta de aumento dos BCF quanto pela falta de movimentos fetais ativos O teste dever ser realizado duas vezes com intervalo de pelo menos dez minutos para se considerar negativo Na presenca de teste simplificado negativo e ou desacelerac o da frequ ncia card aca fetal est indicada a utilizac o de m todo mais apurado para avaliac o da vitalidade fetal Faca a refer ncia da paciente para um servico especializado no atendimento gestante ou um pronto atendimento obst trico 5 9 5 Verifica o da presen a de edema Objetivo Detectar precocemente a ocorr ncia de edema patol gico grau de recomenda o C Nos membros inferiores e Posicione a gestante em dec bito dorsal ou sentada sem meias e Pressione a pele na altura do tornozelo regi o perimaleolar e na perna no n vel do seu ter o m dio face anterior regi o pr tibial O edema fica evidenciado mediante presen a de depress o duradoura no local pressionado Figura 7 T cnica de palpa o de edema maleolar Fonte BRASIL 2005e Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Na regi o sacra e Posicione a gestante em dec bito lateral ou sentada e P
355. o saud vel do feto e a prote o da sa de materna Por isso deve se recomendar que os citados alimentos estejam presentes em todas as refei es e lanches do dia importante que a gestante seja orientada e incentivada a e Montar um prato colorido e variar os tipos de frutas legumes e verduras consumidos durante a semana considerando a disponibilidade de alimentos regionais e Consumir hortali as verde escuras por exemplo couve br colis agri o taioba r cula e outros alimentos coloridos como mam o ab bora cenoura laranja acerola tomate caju pitanga p ssego manga jabuticaba e ameixa e Dar prefer ncia a frutas legumes e verduras crus para obter mais fibras em sua alimenta o e Lavar em gua corrente as frutas os legumes e as verduras e coloc los de molho por dez minutos em gua clorada utilizando produto adequado para este fim deve se ler o r tulo da embalagem na dilui o de uma colher de sopa do produto para cada litro de gua Depois necess rio enxaguar o alimento em gua corrente e Beber sucos naturais de frutas feitos na hora pois s o melhores fontes de nutrientes No caso da polpa congelada ela perde alguns nutrientes mas ainda uma op o melhor do que os sucos artificiais em p ou em caixinha e aqueles industrializados ricos em a car como os n ctares de fruta ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO A seguir s o apresentados alguns exemplos de porc es para o ref
356. ococcal colonization Cochrane Database Syst Rev s v 8 n 3 jul 2009 ORGANIZA O MUNDIAL DA SAUDE OMS Orienta es para o tratamento de infec es sexualmente transmiss veis 2005 Disponivel em lt http whqlibdoc who int publications portuguese 9248546269 por pdf gt Acesso em abr 2012 OWEN J HAUTH J C Oxytocin for the induction or augmentation of labor Clin Obstet Gynecol S v 35 p 464 475 1992 PATTISON M MC COWAN L Cardiotocography for antepartum fetal assessment Cochrane Database Syst Rev s 2000 PE A ROSAS Juan Pablo VITERI Fernando E Effects of routine oral iron supplementation with or without folic acid for women during pregnancy Cochrane Database of Systematic Review s the Cochrane Library S issue 3 art no CD004736 2009 PEYRON F et al Treatments for toxoplasmosis in pregnancy Cochrane Review the Cochrane Library s l v 4 issue 1 2008 PETITTI D B et al In Hospital maternal mortality in the United States time trends and relation to method of delivery Am J Obstet Gynecol Saint Louis Mo v 59 n 6 1982 PHELAN J P et al Vaginal birth after cesarean Am J Obstet Gynecol Saint Louis Mo v 157 p 1510 1515 1987 PHILLIPS B et al Oxford Centre for evidence based Medicine levels of evidence grades of recommendation abr 2001 POLI DE FIGUEIREDO Carlos E et al Hipertens o em situa es especiais J Bras Nefrol s
357. ocorrendo em 17 a 20 das mulheres nesse per odo Est associada rotura prematura de membranas ao aborto ao trabalho de parto prematuro corioamnionite ao baixo peso ao nascer infec o neonatal al m de ser uma das principais causas de septicemia na gravidez Cerca de 2 a 10 das gestantes apresentam bacteri ria assintom tica sendo que 25 a 35 desenvolvem pielonefrite aguda A gesta o ocasiona modifica es algumas mediadas por horm nios que favorecem a infec o do trato urin rio ITU estase urin ria pela redu o do peristaltismo ureteral aumento da produ o de urina glicos ria e aminoacid ria favorecendo o crescimento bacteriano e infec es Os micro organismos envolvidos s o aqueles da flora perineal normal principalmente a Escherichia coli que responde por 80 a 90 das infec es Outros gram negativos como Klebsiella Enterobacter e Proteus respondem pela maioria dos outros casos al m do enterococo e do estreptococo do grupo B A bacteri ria assintom tica a mais frequente sendo que as infec es sintom ticas poder o acometer o trato urin rio inferior cistites ou ainda o trato superior pielonefrite ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RIS 6 3 17 Bacteri ria assintom tica definida como a condic o cl nica de mulher assintom tica que apresenta urocultura positiva com mais de 100 mil col nias por ml Se n o tratada as mulheres poder o desenvolver sintomas e pro
358. ocorrer rea o leucemoide linfocitose e monocitose ou leucopenia S filis cong nita tardia A s ndrome cl nica da s filis cong nita tardia surge ap s o 2 ano de vida Da mesma forma que na s filis cong nita precoce o diagn stico deve ser estabelecido por meio da associa o de crit rios epidemiol gicos cl nicos e laboratoriais Al m disso deve se estar atento na investiga o para a possibilidade de que a crian a tenha sido exposta ao T pallidum por meio de exposi o sexual Ministerio da Saude secretaria qe Atencao a SAUCE De pal win N x oo w AL u Sa gt E w w E t A a a amp I Nas WA aa e Ai a Sr u i P 4 em A tTamnnt Ne Atanran P cica L LQIIICII IUO Qe ALEMCdO DasiCa As principais caracter sticas desta s ndrome incluem t bia em l mina de sabre articulac es de Clutton fronte ol mpica nariz em sela dentes incisivos medianos superiores deformados dentes de Hutchinson molares em amora r gades periorais mand bula curta arco palatino elevado ceratite intersticial surdez neurol gica e dificuldade no aprendizado Outras situac es Obito fetal natimorto por sifilis Define se natimorto por s filis todo feto morto ap s 22 semanas de gestac o ou com peso igual ou maior do que 500 gramas cuja m e portadora de s filis n o foi tratada ou foi inadequadamente tratada Aborto por s filis Define se aborto por s fi
359. oder faz la depois de 42 dias do parto A mulher tem o direito de ser informada sobre todos os outros m todos anticoncepcionais antes da opc o pela laqueadura de trompas A mulher deve ser informada dos ndices de falha dos m todos anticoncepcionais Dever ainda ser observado o prazo m nimo de 60 dias entre a manifestac o da vontade e a laqueadura tub ria Nos casos de risco para a vida da mulher a equipe de sa de dever inform la de forma simples e clara sobre os riscos e caso ela concorde poder ser solicitada a interrupc o da gravidez Nos casos de estupro a mulher tem o direito a atendimento especial e poder solicitar a interrupc o da gravidez sem precisar de autorizac o do juiz E recomend vel que ela faca o Boletim de Ocorr ncia BO na delegacia logo ap s ter sofrido o abuso sexual Nestes casos ela deve procurar a unidade de sa de mais pr xima para que lhe indique os hospitais ou servicos de refer ncia para este atendimento Em tais situac es a mulher tem o direito de realizar o aborto gratuitamente de forma segura e com um atendimento respeitoso e digno ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO 10 11 Direitos do pai Pelo artigo VII inciso XIX e pelo artigo X par grafo I do Ato das Disposic es Constitucionais Transit rias ADCT e pela Constituic o Federal o pai tem direito a uma licenca paternidade de 5 cinco dias cont nuos logo ap s o nascimento do seu beb A licenca paternidade objet
360. oduzir melhores indicadores de sa de 5 17 1 Aspectos que devem ser abordados nas a es educativas Durante o pr natal e no atendimento ap s o parto a mulher e sua fam lia devem receber informa es sobre os seguintes temas e a import ncia do pr natal e e cuidados de higiene m P LU I L RA AN DDL AIATAI Tr AIVA DICTN NE IN y DD L N IA IN IN YA gt RINK AAN INT INA E y EA AZ N SN Y I INN AL IMWSAISAL LI VINNY INE JNA DF A realizac o de atividade f sica De acordo com os principios fisiol gicos e metodol gicos especificos para gestantes a realizac o de atividade f sica pode proporcionar beneficios por meio do ajuste corporal nova situac o Orientac es sobre exercicios f sicos b sicos devem ser fornecidas na assist ncia pr natal e puerperal Uma boa preparac o corporal e emocional capacita a mulher a vivenciar a gravidez com prazer permitindo Ihe desfrutar plenamente seu parto Nutric o e Promoc o da alimentac o saud vel enfoque na prevenc o dos dist rbios nutricionais e das doencas associadas a alimentac o e nutric o baixo peso sobrepeso obesidade hipertens o e diabetes suplementa o de ferro cido f lico e vitamina A para as reas e regi es end micas e Desenvolvimento da gestac o e Modificac es corporais e emocionais e Medos e fantasias referentes gestac o e ao parto e Atividade sexual incluindo prevenc o da
361. oencas do corac o e rins al m de causar ou agravar o edema comum na gravidez A maioria das mortes maternas no Brasil ocorre por complicac es da press o alta durante a gravidez importante que a gestante seja orientada e incentivada a e Utilizar temperos naturais como cheiro verde alho cebola ervas frescas ou secas e suco de frutas como lim o para temperar e valorizar o sabor natural dos alimentos e com isso reduzir a quantidade de sal e Leror tulo aocomprar produtos industrializados e escolher aqueles com menor quantidade de s dio Deve lembrar que o sal tamb m pode apresentar se na lista de ingredientes com o nome de cloreto de s dio e Utilizar somente sal iodado O odo amp um importante mineral para o corpo humano e por isso recomenda se o uso do sal iodado Deve se evitar o uso de sal destinado ao consumo animal porque este sal n o tem iodo A falta do citado mineral durante a gestac o est associada a uma s rie de riscos como aborto baixo peso da crianca ao nascer retardamento mental e f sico ou risco de apresentar dificuldades de aprendizado e Em casa guardar o sal sempre em local fresco e ventilado longe do calor do sol do forno ou fog o e Para evitar a anemia consumir diariamente alimentos que s o fontes de ferro como carnes v sceras feij o lentilha gr o de bico soja folhas verde escuras gr os integrais e castanhas entre outros Deve se consumir juntamente com esses alimentos
362. ois isso aumenta o risco de infec es amni ticas perinatais e puerperais Embora a ultrassonografia n o permita firmar o diagn stico ela pode ser muito sugestiva ao evidenciar por interm dio da medida do ILA abaixo do limite inferior para a respectiva idade gestacional em uma curva de valores normais a presen a de oligo mnio ATEN O AO PR NATAL DE BAIXO RIS Conduta O elemento fundamental para a conduta em cada caso diagnosticado amp a idade gestacional Nas gestac es de termo o profissional de sa de da unidade b sica dever encaminhar a gestante para a maternidade ou o hospital j designado para o atendimento ao parto Nas gestac es pr termo com maior risco de complicac es maternas e perinatais as mulheres devem ser imediatamente referidas para o hospital incumbido do atendimento s gestac es de alto risco daquela unidade onde procedimentos proped uticos e terap uticos adicionais ser o realizados O progn stico materno na atualidade favor vel embora se registre ainda consider vel incremento da infec o puerperal O resultado perinatal no entanto continua sendo preocupante em virtude dos elevados ndices de prematuridade e de infec o perinatal 6 3 4 Trabalho de parto prematuro TPP Conceitua se gravidez pr termo aquela cuja idade gestacional encontra se entre 22 semanas ou 154 dias e 37 semanas ou 259 dias Para o diagn stico de trabalho de parto prematuro deve se considerar a
363. om inclina o persistentemente menor do que a curva inferior Interpreta o Crescimento normal poss vel que a IG seja maior a ou menor b do que a estimada poss vel tratar se de gesta o m ltipla polidr mnio macrossomia ou outra situa o Se o tra ado cruzar a curva inferior ou estiver afastando se dela h prov vel restri o do crescimento Conduta Siga o calend rio de atendimento de rotina Encaminhe a gestante consulta m dica para 1 confirmar tipo de curva 2 confirmar a IG se poss vel com USG 3 referir a paciente ao PN de alto risco na suspeita de desvio do crescimento necess rio referir a paciente ao pr natal de alto risco Se poss vel solicite USG necess rio referir a paciente ao pr natal de alto risco Fonte BRASIL 20058 Observac o deve se pensar em erro de medida quando ocorrer queda ou elevac o abrupta em curva que vinha evoluindo normalmente 5 9 2 Ausculta dos batimentos cardiofetais Objetivo Constatar a cada consulta a presenca o ritmo a frequ ncia e a normalidade dos batimentos card acos fetais BCF Deve ser realizada com sonar ap s 12 semanas de gestac o ou com Pinard ap s 20 semanas grau de recomendac o C ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO considerada normal a frequ ncia card aca fetal entre 120 a 160 batimentos por minuto Observa o ap s uma contra o uterina a movimenta
364. omenda se realizar busca ativa dos casos nessas populac es de forma a n o perder a oportunidade de durante qualquer visita de pr natal investigar TB al m de oferecer o exame de anti HIV com pr e p s aconselhamento grau de recomendac o D H muito se discute a influ ncia da gravidez no progn stico da TB no entanto ap s o advento da medicac o antituberculose ficou comprovado que este progn stico nas mulheres submetidas a tratamento adequado para TB o mesmo estejam ou n o durante uma gestac o grau de recomendac o D VIINIS terio da Jau secretafia de Atencao a saude x D C Odi a A 4 armmanta Ne N T rx rx r a A BACIS L eDaltamento de ALENCAaAO BasiCa Investigac o diagn stica A sintomatologia da gestante com TB semelhante constatada em outros doentes Saliente se que a tosse com expectora o por tr s semanas ou mais particularmente se houver hist ria de contato o sintoma mais indicativo de doen a Entretanto alguns sintomas sist micos podem ser confundidos com altera es funcionais da pr pria gravidez o que pode ocasionar o retardo no diagn stico Assim tamb m dito que a TB ativa pode apresentar se durante a gravidez com m nimos sintomas o que indica que deve haver um aumento na vigil ncia sobre gestantes infectadas grau de recomenda o D A gravidez n o altera a resposta ao teste tubercul nico grau de recomenda o D ent o toda mulher gestante com suspe
365. onstrar essas ideias e vontades n o a deixando ir embora sem receber amparo Nas consultas subsequentes Dando se continuidade ao pr natal observam se ao longo da gestac o algumas ansiedades medos e sensac es que acompanham a maioria das mulheres quest es emocionais que podem ser percebidas de acordo com o per odo gestacional Primeiro trimestre e Ambival ncia querer e n o querer a gravidez e Momento de comunicac o da gravidez ao a parceiro a aos familiares e amigos o que tem repercuss es variadas de acordo com o contexto em que ocorre a gravidez e Ansiedades e d vidas sobre estar ou n o gr vida uma vez que o feto n o concretamente sentido e as alterac es corporais ainda sao discretas e Medo de abortar e Oscila es do humor aumento da irritabilidade da vulnerabilidade e da sensibilidade e Instabilidade emocional e Primeiras modificac es corporais e alguns desconfortos n useas v mitos sonol ncia alterac es na mama e cansaco e Desejos e avers es por determinados alimentos e Aumento do apetite e Aofinal do primeiro trimestre evidenciam se as caracter sticas de introspecc o e passividade que tendem a aumentar no decorrer da gravidez Segundo trimestre e As alterac es do desejo e do desempenho sexual tendem a surgir com maior intensidade Mais comumente verifica se a diminuic o do desejo sexual Em alguns casos observa se O aumento da satisfac o sexual e Altera o d
366. or abdominal s bita com intensidade vari vel perda sangu nea de cor vermelho escura com co gulos e em quantidade as vezes pequena que pode ser incompat vel com quadro materno de hipotens o ou de choque Em alguns casos o sangramento pode ser oculto Ocorre na fase inicial taqui hipersistolia seguida de hipertonia uterina e alterac o dos batimentos card acos fetais caracterizando o sofrimento fetal pela diminuic o da superf cie de trocas e a morte iminente Ao exame obst trico o tero em geral encontra se hipert nico doloroso sens vel s manobras palpat rias os batimentos card acos fetais podem estar alterados ou ausentes H comprometimento vari vel das condic es gerais maternas desde palidez de pele e mucosas at choque e dist rbios da coagulac o sangu nea Na suspeita diagn stica encaminhe a paciente como emerg ncia ao hospital de refer ncia obst trica Deve se lembrar que apesar de epidemiologicamente associados a hipertens o arterial atualmente os casos de descolamento prematuro de placenta sobretudo aqueles ocorridos entre mulheres que vivem na periferia dos grandes conglomerados humanos est o frequentemente associados ao uso de drogas il citas notadamente a coca na e o crack 6 2 7 Placenta pr via inserc o baixa de placenta Corresponde a um processo patol gico em que a implantac o da placenta inteira ou parcialmente ocorre no segmento inferior do tero As mulheres multipara
367. or meio da Portaria MS n 730 de 13 de maio de 2005 recomenda a suplementa o de 40mg dia de ferro elementar 200mg de sulfato ferroso Orienta se que a ingest o seja realizada uma hora antes das refei es A suplementa o de ferro deve ser mantida no p s parto e no p s aborto por 3 meses e Folato peri concepcional tem forte efeito protetor contra defeitos abertos do tubo neural Deve ser usado rotineiramente pelo menos dois meses antes e nos dois primeiros meses da gesta o Esta informa o deve ser difundida por programas educacionais de sa de Mulheres que tiveram fetos ou neonatos com defeitos abertos do tubo neural t m que usar folato continuamente se ainda desejam engravidar grau de recomenda o A e Piridoxina vitamina B6 n o h evid ncias para indic la como suplemento na gravidez embora os resultados de um trabalho sugiram que seu uso pode ter efeito protetor em rela o ao esmalte dent rio grau de recomenda o A e C lcio seu uso parece ser ben fico em mulheres que apresentam alto risco de desenvolver hipertens o na gesta o e naquelas que t m baixa ingest o de c lcio Novas investiga es ecretaria de ATENCAO a saude Departamento A I a Nana DAciAa 5 s o necess rias para a defini o da melhor dose a ser utilizada na gesta o grau de recomenda o A e Zinco n o existem evid ncias suficientes para avaliar os efeitos do seu uso na gravidez Os p
368. oras ou banhos de luz com l mpadas de 40 watts a cerca de um palmo de dist ncia e desaconselh vel o uso de sab es cremes ou pomadas no mamilo e contraindicada a express o do peito ou ordenha durante a gesta o para a retirada do colostro Para exame cl nico das mamas ECM procede se e inspe o est tica e din mica identifique visualmente achatamentos dos contornos da mama abaulamentos ou espessamentos da pele das mamas assimetrias diferen as na cor da pele na textura e no padr o de circula o venosa e palpa o consiste em utilizar os dedos para examinar todas as reas do tecido mam rio e linfonodos axilares e supraclaviculares em busca de n dulos espessamentos modifica es na textura e temperatura da pele etc 5 9 8 O preparo das mamas para a amamenta o Conhecer os aspectos relacionados pr tica do aleitamento materno fator fundamental no sentido de colaborar para que a m e e a crian a possam vivenciar a amamenta o de forma efetiva e tranquila recebendo do profissional as orienta es necess rias e adequadas para o seu xito Levando se em conta que a mulher passa por longo per odo de gesta o at que possa concretamente amamentar seu filho entende se que o preparo para a amamenta o deva ser iniciado ainda no per odo de gravidez No caso de gestante adolescente importante que a abordagem seja sistem tica e diferenciada porque a jovem est em etapa evolut
369. ormente com 3 tr s doses das vacinas DTP DT ou dT deve se administrar reforco dez anos ap s a data da ltima dose Em caso de gravidez e ferimentos graves deve se antecipar a dose de reforco sendo a ltima dose administrada a mais de 5 cinco anos A ltima dose deve ser administrada no m nimo 20 dias antes da data prov vel do parto Diante de um acaso suspeito de difteria deve se avaliar a situac o vacinal dos comunicantes Para os n o vacinados deve se iniciar esquema com tr s doses Nos comunicantes com esquema incompleto de vacinac o este deve ser completado Nos comunicantes vacinados que receberam a ltima dose h mais de 5 cinco anos deve se antecipar o reforco Tabela 7 Esquema de vacinacao de dT 30 a 60 dias depois da 1 dose 30 a 60 dias depois da 2 dose 60 dias depois da 1 dose 60 dias depois da 2 dose Fonte BRASIL 2001a Gestante vacinada Gestante sem nenhuma dose registrada inicie o esquema vacinal o mais precocemente poss vel com 3 doses com intervalo de 60 dias ou no m nimo 30 dias Gestante com esquema vacinal incompleto 1 ou 2 doses em qualquer per odo gestacional deve se completar o esquema de tr s doses o mais precocemente poss vel com intervalo de 60 dias ou no m nimo 30 dias entre elas Gestante com menos de 3 doses registradas complete as 3 doses o mais precocemente poss vel com intervalo de 60 dias ou no m nimo 30 dias Gestante com esquema vacinal
370. ortem a indicac o de ces rea eletiva para gestac es gemelares A via de parto deve ser escolhida dependendo da apresentac o fetal da idade gestacional da amniocidade e da presenca ou aus ncia de outras indicac es formais de ces rea 5 12 2 Gravidez na adolescencia A adolesc ncia uma importante etapa do desenvolvimento do ser humano para atingir a maturidade biopsicossocial durante este per odo que a sexualidade manifesta se em novas e surpreendentes necessidades e sensac es corporais em desconhecidos desejos e na busca de relacionamento interpessoal ocasionados pelas alterac es hormonais da puberdade sendo foco importante de preocupac o e curiosidade para adolescentes de ambos os sexos A maneira como os as adolescentes v o lidar com a sua sexualidade como v o viv la e express la influenciada por v rios fatores entre os quais est o a qualidade das rela es afetivas que vivenciaram e ainda vivenciam com pessoas significativas nas suas vidas as transforma es corporais psicol gicas e cognitivas trazidas pelo crescimento e desenvolvimento at os valores as normas culturais e as cren as da sociedade na qual est o inseridos nesta fase que se iniciam os interesses pelas rela es afetivas e sexuais e os momentos de ficar conhecer namorar descobrir novas sensa es sentimentos e em muitos casos vivenciar a primeira rela o sexual neste per odo portanto que os as adolescentes precisa
371. oss veis efeitos ben ficos sobre a preven o do trabalho de parto prematuro necessitam de novas avalia es grau de recomenda o A e Prote nas a suplementa o balanceada parece melhorar o crescimento fetal e reduzir os riscos de morte fetal e neonatal As evid ncias s o insuficientes para afirmar se existem outras vantagens potenciais grau de recomenda o A 5 9 11 1 Suplementa o de vitamina A A vitamina A nutriente que atua no sistema imunol gico auxiliando no combate as infec es diarreia e ao sarampo Ajuda tamb m no crescimento e desenvolvimento al m de ser muito importante para o bom funcionamento da vis o A falta de vitamina A pode resultar em cegueira O Programa de Suplementa o de Vitamina A acontece em todos os Estados da Regi o Nordeste e nos munic pios do Estado de Minas Gerais no Norte do Estado e nos Vales do Jequitinhonha e do Mucuri pois s o reas consideradas end micas para a defici ncia de vitamina A Dados de pesquisas importantes t m correlacionado a adequa o das reservas corporais maternas de vitamina A com a redu o da mortalidade desse contingente populacional Portanto nas regi es citadas toda pu rpera no p s parto imediato ainda na maternidade deve receber uma megadose de 200 000 UI de vitamina A 1 c psula VO garantindo se assim reposi o dos n veis de retinol da m e e n veis adequados de vitamina A no leite materno at que o beb atinja os 6 meses
372. outros problemas circulat rios Al m disso est relacionado ao nascimento prematuro a defeitos no sistema nervoso da crian a e ao aumento de partos ces reos A alimenta o saud vel a atividade f sica e a pr tica corporal regular s o aliadas fundamentais no controle do peso na redu o do risco de doen as e na melhoria da qualidade de vida As pr ticas corporais agregam diversas formas de o ser humano se manifestar por meio do corpo e contemplam al m das modalidades esportivas conhecidas e das caminhadas o tai chi chuan O lian gong a ioga entre outras O incentivo a orienta o e a promo o da alimenta o saud vel da atividade f sica e das pr ticas corporais no mbito da aten o b sica da sa de da gestante devem ser a es constantes do profissional de sa de a fim de tornar o dia a dia da gestante mais ativo importante lembrar gestante que al m de uma alimenta o saud vel e da pr tica corporal atividade f sica regular ela deve evitar o fumo e o consumo de lcool pois s o h bitos prejudiciais para a sua sa de e o crescimento do feto e que aumentam o risco de nascimento prematuro 5 8 Controle da press o arterial PA Os guidelines recomendam a medida da PA em todas as consultas de pr natal grau de recomenda o C 4 Para mais informa es sobre a avalia o nutricional da gestante consulte os protocolos do Sistema de Vigil ncia Alimentar e Nutricional Sisvan dispon veis na
373. outros sinais ou sintomas tais como alterac o das mamas no abdome n useas alterac o do apetite e H sinais de presunc o de viol ncia sexual A import ncia do teste imunol gico de gravidez TIG Para facilitar a captac o precoce da adolescente gestante no pr natal no primeiro trimestre deve se ter dispon vel o TIG teste imunol gico de gravidez instant neo Este teste com fita colorim trica realizado na presenca da adolescente evita o deslocamento da jovem para um laborat rio e pode ser realizado por qualquer profissional de sa de qualificado Desta forma poss vel a partir do resultado encaminh la ou admiti la no pr natal Outras quest es devem ser abordadas neste momento t o decisivo como por exemplo a ambival ncia no desejo da gravidez imprescindivel ressaltar a import ncia da participac o neste momento de algu m de sua confianca seja o companheiro namorado ou algum familiar No caso de TIG negativo importante enfatizar a necessidade de acompanhamento de contracepc o e prevenc o de uma possivel gravidez Aspectos especiais da atenc o a adolescente gestante O atendimento diferenciado Devido as caracter sticas pr prias dessa fase de desenvolvimento em que ocorrem grandes mudancas biol gicas psicol gicas e sociais os servicos devem estabelecer um atendimento diferenciado s adolescentes gr vidas e aos seus companheiros parceiros tendo como ac es centrais e Estabelecer dia
374. p gina lt http nutricao saude gov br gt Conceitua se hipertens o arterial na gestac o a partir dos seguintes par metros e A observa o de n veis tensionais absolutos iguais ou maiores do que 140mmHg de press o sist lica e iguais ou maiores do que 9mmHg de press o diast lica mantidos em medidas repetidas em condic es ideais em pelo menos tr s ocasi es Este conceito mais simples e preciso A PA diast lica deve ser identificada pela fase V de Korotkoff e O aumento de 30mmHg ou mais na press o sist lica m xima e ou de 15mmHg ou mais na press o diast lica m nima em relac o aos n veis tensionais pr gestacionais e ou conhecidos at a 16 semana de gesta o representa um conceito que foi muito utilizado no passado e ainda utilizado por alguns Entretanto apresenta alto ndice de falsos positivos sendo utilizado de melhor forma como sinal de alerta e para agendamento de controles mais pr ximos A hipertens o arterial sist mica HAS na gestac o classificada nas seguintes categorias principais e Pr ecl mpsia caracterizada pelo aparecimento de HAS e protein ria gt 300 mg 24h ap s a 20 semana de gesta o em mulheres previamente normotensas e Ecl mpsia corresponde pr ecl mpsia complicada por convuls es que n o podem ser atribu das a outras causas e Pr ecl mpsia superposta HAS cr nica definida pela eleva o aguda da PA qual se agregam protein ria
375. p s procedimentos invasivos amniocentese cordocentese transfus o intrauterina e ap s circlagem do colo do tero O diagn stico fundamentalmente cl nico Na anamnese o m dico dever inquirir a paciente sobre o momento da rotura a atividade exercida a quantidade e a continuidade da perda de l quido a cor e o odor do fluido Em 90 dos casos de hist ria de perda repentina de l quido inicialmente em grande volume e posteriormente em menor quantidade mas continuamente a suspeita cl nica confirmada No diagn stico diferencial deve se distingui la da perda urin ria involunt ria e do conte do vaginal excessivo O exame especular principal m todo diagn stico realizado sob assepsia evidenciar a presen a de l quido amni tico fluindo pelo canal cervical A presenca de l quido em fundo de saco vaginal as paredes vaginais limpas e a visualizac o de sa da de l quido amni tico pelo orif cio do colo espontaneamente ou ap s esfor o materno indicam a confirma o diagn stica Tais informa es podem ser facilmente obtidas por meio de exame vaginal com esp culo Prova de cristaliza o consiste em colher material do fundo de saco vaginal e pr ximo do orif cio do colo sobre uma l mina Ap s a secagem do material coletado a observa o ao microsc pio permite confirmar a presen a de l quido amni tico no conte do vaginal se ocorrer cristaliza o na forma de samambaia Entretanto s o comuns os resulta
376. pacientes com TB tamb m considerada segura para uso na gestac o Apesar de alguns trabalhos sugerirem n o houve comprovac o de teratogenicidade O etambutol bastante seguro para uso na gravidez mesmo havendo relatos de efeitos teratog nicos em experimenta es um bacteriost tico que atualmente est sendo usado no Brasil no esquema b sico O seu efeito colateral mais importante na acuidade visual mas n o existem relatos na literatura de que mesmo ultrapassando a barreira placent ria ele possa afetar a estrutura do nervo ptico do feto A estreptomicina S um aminoglicos deo que atravessa a barreira placent ria com facilidade t xica durante toda a gesta o e atinge as reas relacionadas com o oitavo par craniano tamb m podendo ser respons vel por nefrotoxicidade Pode afetar tanto a m e quanto o feto e deve ser evitada na gesta o ou pelo menos no primeiro trimestre porque a nica droga antituberculose com documenta o que comprova interfer ncia no desenvolvimento da audi o fetal podendo causar surdez cong nita grau de recomenda o D A etionamida Et que ainda est sendo usada no esquema de segunda linha para tratamentos iniciados h mais tempo considerada teratog nica Al m disso bastante t xica pois apresenta paraefeitos digestivos frequentes Tal como as drogas R H e Z ela pode causar danos ao f gado pelo seu metabolismo hep tico especialmente em grupos d
377. pagem sangu nea com definic o do fator Rh Caso se identifique fator Rh negativo deve se pesquisar a presenca do anticorpo anti D por meio do teste de Coombs indireto e Per odo pr natal adote medidas recomendadas para o per odo pr gestacional caso ainda n o tenham sido realizadas A preocupac o nesta fase a instalac o da DHP Se forem identificados anticorpos anti D Coombs indireto positivo as gestantes devem ser encaminhadas ao pr natal de alto risco no qual se determinar a intensidade da hem lise provocada no feto e poder o ser indicados procedimentos invasivos com maior brevidade Caso o Coombs indireto resulte negativo ele deve ser novamente solicitado a cada 4 semanas ap s a 24 semana gestacional e Per odo p s natal tem o objetivo de proteger as gestac es futuras Promove se na gestante com Rh negativo a pesquisa do grupo sangu neo e do fator Rh no sangue do rec m nascido assim como o teste de Coombs direto para verificar a presenca de anticorpos maternos anti D no seu sangue Se o rec m nascido for Rh positivo e seu Coombs direto for negativo a m e dever receber a imunoglobulina protetora Deste modo todas as gestantes devem ter o grupo ABO e o fator Rh determinados no per odo pr gestacional ou na primeira consulta de pr natal A conduta deve ser adotada conforme o fluxograma a seguir Figura 11 Fluxograma de gestante com RH negativo Primeira consulta de pr natal Coombs indireto
378. perder a autoconfian a pois come a a acreditar que o seu leite seja insuficiente e ou fraco 9 1 7 2 Fissuras rachaduras r Habitualmente as fissuras ocorrem quando a amamentac o praticada com o beb posicionado errado ou quando a pega est incorreta Os h bitos de manter as mamas secas nao usar sabonetes cremes ou pomadas tamb m ajudam na preven o Recomenda se tratar as In A VIINIS erio Qa aut e Jecretalla de Atencao a saude D cpal lamento ae ATENCAaAO baslica fissuras com o leite materno do fim das mamadas com o banho de sol e a corre o da posi o e da pega 9 1 7 3 Mamas ingurgitadas Acontecem habitualmente na maioria das mulheres do terceiro ao quinto dia ap s o parto As mamas ingurgitadas s o dolorosas edemaciadas com pele brilhante e s vezes avermelhadas Nestas situa es a mulher tamb m pode apresentar febre Para evitar ingurgitamento a pega e a posi o para a amamenta o devem estar adequadas e quando houver produ o de leite superior demanda as mamas devem ser ordenhadas manualmente Sempre que a mama estiver ingurgitada a express o manual do leite deve ser realizada para facilitar a pega e evitar fissuras O ingurgitamento mam rio transit rio e desaparece entre 24 e 48 horas 9 1 7 4 Mastite um processo inflamat rio ou infeccioso que pode ocorrer na mama lactante habitualmente a partir da segunda semana ap s o parto Geralmente unil
379. peso BP adequado A sobrepeso S e obesidade O Gr fico 4 Gr fico de acompanhamento nutricional da gestante ndice de Massa Corporal segundo a semana de gestac o are BSS SRR ADAN a SER SRR ERR EER ERE ERE PITI PI Hamm 335 NET COSAS EECA RES EOP EPS AAA y 4a SEGBRSBERECRERSREEERERERBERERSREREERERE RE 38 ss PES ESOS ERTS RARER TORE 375 q PER ES ES ERE EERE RRR REESE eee 37 36 5 BERNESBAREBRARBABRZBERBEBEBBB ENG EG ur s PESSGERSERESEREEERESERRESESEREEE Er AAA DAA NAAA RARE eRe eee y m s u G a m n mun TEER tdo sy BEBEBEBEBBSEBEBEBEBSEBEEBEBEBBRBEBBEB gt 335 FAA AA AAA AAA RR Eee ee s FERRARA re I K Pl l P I BHI SE RD j RS IB D IT ITE YO EAS 315 LI NI IH RI TRE T aaa 315 y sumakmi a 31 30 33 rs un mus Sr mans E STO ae TILLITTET a STE E game TITTILLLT 20 DOG 195 FRESCOR o o CAMADA o s FONDA ore TANDA E 175 FONDA AAN yy 17 EDER 17 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 34 38 40 cn fb 3 o R po a Ta O O BP Baixo Pesa Adequado Sobrepeso Obesidade Fonte Adaptado de Atalah Samur E Castillo L Castro Santoro R Aldea P A Propuesta de un nuevo est ndar de evaluaci n nutricional en embarazadas Rev Med Chile 1997 125 12 1429 36 Fonte INSTITUTE 1990 WHO 1995b Para realizar o diagn stico de cada consulta deve se proceder conforme descrito na tabela a seguir ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO Tabela 3 Dia
380. plicidade de experi ncias de vida raz o pela qual ela pode assumir diferentes significados e ser tamb m tratada de diferentes formas e por isso mesmo pode apresentar diferentes desfechos O inicio cada vez mais precoce da puberdade e o decr scimo da idade da primeira menstruac o s o fatores que est o favorecendo o come o prematuro da idade reprodutiva de adolescentes Aliadas a estes fatores est o tamb m a facilidade das informa es sobre assuntos relacionados sexualidade na internet e na m dia assim como a erotizac o precoce favorecida pelos meios de comunicac o Segundo Heilborn 1998 as mudancas na sociedade brasileira diminu ram o valor moral que era dado virgindade sendo que a gravidez se tornou ent o uma forma de constituir fam lia de mudar de status social uma vez que a maternidade valorizada socialmente e vista como elemento formador da identidade por meio da constituic o de nova familia Embora na ltima d cada o Brasil tenha conseguido reduzir em 30 o n mero de partos em adolescentes na faixa et ria de 15 a 19 anos a faixa et ria de 10 a 15 anos permanece inalterada apresentando o n mero de 27 mil partos a cada ano o que representa 1 do total de partos no Brasil Neste sentido os servi os de sa de devem encorajar e promover um comportamento sexual e reprodutivo respons vel e saud vel para adolescentes objetivando o seu bem estar a sua qualidade de vida e a elaborac o e execuc o de se
381. podem ser mais brandas ou mais graves dependendo de uma s rie de fatores do contexto socioecon mico do suporte familiar e da hist ria de cada mulher A seguir por interm dio do quadro 38 elencaremos algumas das formas de sofrimento ps quico que podem ocorrer com as pu rperas ap s o nascimento do beb A chave para um diagn stico seguro o reconhecimento da instalac o dos sinais dos sintomas e do seu desenvolvimento considerando o in cio no primeiro ano ap s o parto KAPLAN SADOCK 1999 Quadro 38 Diferencial sin ptico dos sofrimentos mentais puerperais Tristeza puerperal Depressao puerperal Transtorno psic tico tamb m chamada tamb m chamada de puerperal de baby blues ou depress o p s parto maternety blues Altera o ps quica leve e transit ria Dist rbio de humor psic tico com apresenta o de perturba es mentais graves 50 a 80 10 a 15 0 1 a 0 2 Manifesta o Inicia se no 3 at o 4 Inicio insidioso na In cio abrupto nas duas ou dia do puerp rio 2 a 3 semana do tr s semanas ap s o parto Conceitos Transtorno ps quico de moderado a severo com in cio insidioso puerp rio continua Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica continuac o Tristeza puerperal Depress o puerperal Transtorno psicotico tambem chamada tamb m chamada de puerperal de baby blues ou depress o pos p
382. por outras complica es obst tricas podem ser acompanhadas em pr natal de baixo risco 4 As monocori nicas devem ser encaminhadas ao pr natal de alto risco devido s maiores complica es e mortalidade perinatal 5 12 1 4 Complicac es da gestacao gemelar Perda precoce e tardia dos fetos O aborto espont neo de um dos fetos ocorre em at 27 das gestac es diagnosticadas precocemente como gemelares antes das 7 semanas J em ambos os sacos gestacionais ocorre em 9 Perda fetal tardia e mortalidade infantil a mortalidade infantil em g meos 5 vezes maior do que em gestac es nicas 37 versus 7 por 1 000 nascidos vivos Com a morte de um feto em idade gestacional mais avan ada h maiores riscos de coagu la o intravascular disseminada retardo de crescimento intrauterino e paralisia cerebral do feto sobrevivente O aumento da mortalidade perinatal decorre principalmente da prematuridade sendo cerca de 6 vezes maior do que nas gestac es nicas Nos monocori nicos h uma complicac o adicional que a s ndrome da transfus o feto fetal e feto ac rdico Assim a mortalidade em monocori nicos independentemente da zigosidade 3 a 4 vezes maior Malformac es fetais s o 2 vezes mais frequentes em relac o s gestac es nicas e ainda maior nas monocori nicas Podem ser concordantes em ambos os fetos em torno de 10 das dicori nicas e em 20 das monocori nicas O polidr mnio associ
383. portadoras de HAS cr nica ou preexistente A alfametildopa a droga preferida por ser a mais bem estudada e por n o haver evid ncia de efeitos delet rios para o feto Outros antagonistas de canais de c lcio ACC como nifedipino anlodipino e verapamil podem ser considerados drogas alternativas Os betabloqueadores s o considerados seguros na gravidez embora se atribua a eles redu o no crescimento fetal Na pr ecl mpsia a prescri o de diur ticos geralmente evitada por m os tiaz dicos podem ser continuados em gestantes com HAS cr nica desde que n o promovam deple o de volume Os inibidores da enzima conversora da angiotensina IECAs e os bloqueadores dos receptores da angiotensina BRA s o contraindicados Em rela o HAS cr nica recomenda se o in cio ou a reinstitui o do tratamento medicamentoso com PA sist lica gt 150mmHg e PA diast lica de 95 a 99mmHg ou sinais de les o em rg o alvo Para gestantes portadoras de HAS cr nica que est o em uso de anti hipertensivos e com PA lt 120 80mmHg recomenda se reduzir ou mesmo descontinuar o tratamento e iniciar monitoramento cuidadoso da PA Obs a diminui o excessiva da PA pode acarretar o comprometimento do bem estar fetal devido ao agravamento da perfus o placent ria j prejudicada pelo processo fisiopatol gico A utiliza o de anti hipertensivos na mulher que est amamentando merece alguns cuidados necess rio considerar que todos
384. promo o da sa de gesta o em situa es especiais assist ncia ao parto at as quest es legais relacionadas gesta o ao parto nascimento e ao puerp rio Boa leitura O Brasil tem registrado reduc o na mortalidade materna desde 1990 Naquele ano a raz o de mortalidade materna RMM corrigida era de 140 bitos por 100 mil nascidos vivos NV enquanto em 2007 declinou para 75 bitos por 100 mil NV o que representa uma diminuic o de aproximadamente a metade A melhoria na investigac o dos bitos de mulheres em idade f rtil de 10 a 49 anos de idade que permite maior registro dos bitos maternos possivelmente contribuiu para a estabilidade da RMM observada nos ltimos anos da s rie gr fico 1 Gr fico 1 Raz o de mortalidade materna ajustada Brasil 1990 2007 Raz o de mortalidade materna por 100 mil nascidos vivos ajustada Brasil 1990 2007 e projec o at 2015 1 A RMM foi ajustada com uma func o poli nomial grau 6 com R 0 947 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Fonte DASIS SVS MS Para atingir a meta do quinto Objetivo de Desenvolvimento do Mil nio ODM o Brasil dever apresentar RMM igual ou inferior a 35 bitos por 100 mil NV at 2015 o que corresponde a uma reduc o de tr s quartos em relac o ao valor estimado para 1990 A queda da morte materna se deve fundamentalmente red
385. pula o de gestantes mediante a utiliza o dos conhecimentos t cnico cient ficos existentes e dos meios e recursos dispon veis mais adequados para cada caso As a es de sa de devem estar voltadas para a cobertura de toda a popula o alvo da rea de abrang ncia da unidade de sa de assegurando minimamente 6 seis consultas de pr natal e continuidade no atendimento no acompanhamento e na avalia o do impacto destas a es sobre a sa de materna e perinatal Para uma assist ncia pr natal efetiva deve se procurar garantir Discuss o permanente com a populac o da rea em especial com as mulheres sobre a import ncia da assist ncia pr natal na unidade de sa de e nas diversas a es comunit rias Identifica o precoce de todas as gestantes na comunidade e o pronto in cio do acompanhamento pr natal para que tal in cio se d ainda no 1 trimestre da gravidez objetivando interven es oportunas em todo o per odo gestacional sejam elas preventivas e ou terap uticas Deve se garantir a possibilidade de que as mulheres realizem o teste de gravidez na unidade de sa de sempre que necess rio O in cio precoce da assist ncia pr natal e sua continuidade requerem preocupa o permanente com o v nculo entre os profissionais e a gestante assim como com a qualidade t cnica da aten o Acolhimento imediato e garantia de atendimento a todos os rec m natos e totalidade das gestantes e pu rperas que procu
386. quando as condic es de sa de da m e e do beb o exigirem sendo lhe assegurada a volta fun o anteriormente exercida logo ap s o retorno da licen a maternidade Para isso a gestante dever apresentar ao empregador o atestado fornecido pelo m dico de maneira a confirmar que as condi es atuais do trabalho podem causar preju zos sa de da m e e do beb 10 6 Licen a m dica Sempre que a gestante comparecer s consultas e aos exames ela ter direito dispensa do hor rio de trabalho O m dico deve fornecer atestado para que a empregada possa justificar a falta Al m disso o artigo 371 8 4 inciso Il da Consolida o das Leis do Trabalho garante gestante a dispensa do trabalho pelo tempo necess rio para a realiza o das consultas m dicas e dos exames complementares inerentes aos cuidados de uma gesta o saud vel 10 7 Aborto No caso de aborto a mulher tem direito a 2 duas semanas de repouso ficando assegurados seus sal rios e suas fun es exercidas A prova do abortamento espont neo faz se por interm dio do atestado m dico oficial que a empregada dever encaminhar ao empregador 10 8 Amamenta o O artigo 396 da Consolida o das Leis do Trabalho assegura m e o direito a 2 dois descansos especiais de meia hora cada um durante a jornada de trabalho para a amamenta o de seu filho at que complete 6 seis meses de idade Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa
387. que n o o estreptococo B Em relac o s infecc es maternas tamb m n o houve reduc o significativa no grupo tratado A conclus o a de que no momento n o h evid ncias suficientemente boas que suportem o uso profil tico de antibioticoterapia intraparto para reduzir a doenca e a mortalidade causada pelo estreptococo B grau de recomendac o A n vel de evid ncia I OHLSSON SHAH 2009 No Brasil n o existe consenso ou recomendac o t cnica sobre o tema Ainda n o existem estudos que avaliem o custo efetividade riscos versus benef cios As vari veis que devem ser analisadas s o as seguintes a preval ncia da colonizac o pelo estreptococo do grupo B nas gestantes no final da gestac o a incid ncia de s psis neonatal bem como os riscos oriundos do uso de antibi ticos profil ticos intraparto anafilaxia e infec es maternas e neonatais por bact rias resistentes A literatura aponta que a colonizac o neonatal por estreptococo do grupo B ocorre em metade das m es portadoras mas s 2 ter o quadros infecciosos graves Se a preval ncia de colonizac o no Brasil fosse de 20 para cada 1000 gestantes triadas 200 seriam positivas e receberiam antibi tico profil tico intraparto para evitar duas s psis neonatais AMARAL 2005 Recomendac o Neste momento n o se tem elementos suficientes para recomendar a realizac o sistem tica da coleta de estreptococo do grupo B em gestantes e o uso de antibi tico intraparto E
388. que vaginal al m da informac o sobre a data de in cio dos movimentos fetais que habitualmente ocorrem entre 18 e 20 semanas Pode se utilizar a altura uterina e o toque vaginal considerando se os seguintes par metros e At a 6 semana n o ocorre altera o do tamanho uterino e Na 8 semana o tero corresponde ao dobro do tamanho normal e Na 10 semana o tero corresponde a tr s vezes o tamanho habitual e Na 12 semana o tero enche a pelve de modo que palp vel na s nfise p bica e Na 16 semana o fundo uterino encontra se entre a s nfise p bica e a cicatriz umbilical e Na 20 semana o fundo do tero encontra se na altura da cicatriz umbilical e A partir da 20 semana existe rela o direta entre as semanas da gesta o e a medida da altura uterina Por m este par metro torna se menos fiel a partir da 30 semana de idade gestacional Quando n o for poss vel determinar clinicamente a idade gestacional solicite o mais precocemente poss vel a ultrassonografia obst trica 5 6 C lculo da data prov vel do parto Calcula se a data prov vel do parto levando se em considera o a dura o m dia da gesta o normal 280 dias ou 40 semanas a partir da DUM mediante a utiliza o de calend rio Com o disco gestograma coloque a seta sobre o dia e o m s correspondentes ao primeiro dia e m s da ltima menstrua o e observe a seta na data dia e m s indicada como data prov vel do par
389. r natal e ser repetido no terceiro trimestre e Se for HBsAg reagente solicite HBeAg e transaminases A gestante com HBsAg reagente e com HBeAg reagente deve ser encaminhada ao servico de refer ncia para gestac o de alto risco e Toda gestante HBsAg n o reagente e com idade abaixo de 20 anos deve receber a vacina para hepatite B Devemos coletar o anti HbsAg em gestantes que n o sabem se tomaram a vacina As gestantes com vacinac o incompleta devem completar o esquema vacinal j iniciado e Monitoramento do RN e Verifique se foi administrada no hospital a vacina para hepatite B a todos os RN de m es HBsAg n o reagente e Nos casos de mde HBsAg reagente e HBeAg reagente verifique se foi aplicada a 1 dose da vacina para hepatite B e aimunoglobulina espec fica contra a hepatite B preferencialmente nas primeiras 12 horas ap s o nascimento e Para o RN assintom tico complete as doses da vacina para hepatite Be aos 9 e 15 meses solicite o anti HbsAg e No caso de RN sintom tico encaminhe a crianca ao servico de refer ncia Verifique se o beb est sendo levado as consultas do servico de refer ncia e as consultas de puericultura da UBS 6 3 22 HIV Desde a identificac o do v rus da imunodefici ncia humana HIV descrito como o respons vel pelas manifestac es relacionadas Aids mais de 60 milh es de pessoas j foram infectadas no mundo De acordo com o Programa das Nac es Unidas para a Aids o n mero tot
390. r constitucional Por outro lado alguns rec m nascidos com Ciur n o s o PIG como nos casos dos fetos com potencial de crescimento por exemplo para atingir Akg ao termo mas que como resultado de um ambiente intrauterino desfavor vel atingem somente 3kg sendo considerados portanto como adequados para a idade gestacional AIG O ideal seria conseguir determinar o padr o ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO de crescimento do feto em estudo e a partir dai determinar se a curva de desenvolvimento amp normal ou n o As causas de Ciur podem ser divididas conceitualmente em tr s categorias principais conforme o quadro a seguir Quadro 16 Causas de crescimento intrauterino restrito Causas maternas Causas fetais Causas tero placent rias Fatores constitucionais peso Anomalias cromoss micas Anomalias uterinas materno pr grav dico lt 50kg num ricas principalmente idade materna lt 19 anos condi o as trissomias 13 18 e 21 e socioecon mica desfavor vel estruturais H bitos t xicos lcool fumo drogas Displasias esquel ticas M adapta o da circula o materna Doen as maternas s ndromes Infec es rub ola Mosaicismo placentar hipertensivas doen a renal cr nica toxoplasmose doen as cardiopulmonares diabetes citomegalovirose herpes mellitus com vasculopatia doen as s filis parvovirose etc autoimunes anemias infec o etc Gemelaridade
391. r oferecida a todas as pessoas que desejem este tratamento N o h restri es a esta terap utica que pode contribuir para o fortalecimento da rela o estabelecida pelo bin mio m e beb para a aten o gestante ao parto e ao puerp rio e ao cuidado ao rec m nascido Cada mulher est imersa no seu pr prio universo particular o que a torna em momentos especiais mais fr geis e vulner veis A gesta o o parto e o puerp rio s o condi es de grande densidade e representativas de muitas transforma es no universo feminino Por tal raz o a compreens o deste contexto e dos in meros fatores que possam alimentar o processo de adoecimento indispens vel para uma abordagem mais avan ada A interven o com o uso da homeopatia sup e o reconhecimento dessas for as e a an lise de como cada uma dessas mulheres vivencia e experimenta a maternidade inserida no seu contexto de vida superando alguns dos fatores que impedem a manuten o da sa de e sobrepujando muitos dos obst culos cura No campo de atua o cl nica a homeopatia n o est circunscrita a sistemas ou patologias nem se restringe a ciclos evolutivos mas destina se pessoa que sofre Por tal raz o pode ser aplicada aos agravos predominantes na aten o b sica tanto s doen as cr nicas quanto s agudas como Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica por exemplo para as mulheres diab ticas hip
392. ra o servi o de alto risco Paciente com suspeita de pr ecl mpsia grave e Deve se referir imediatamente a gestante ao pr natal de alto risco e ou unidade de refer ncia hospitalar Paciente de risco e Deve se referir a gestante ao pr natal de alto risco Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Obs O acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho de peso s bito e ou a presenca de edema principalmente a partir da 24 semana Mulheres com ganho de peso superior a 500g por semana mesmo sem aumento da press o arterial devem ter seus retornos antecipados considerando se maior risco de pr ecl mpsia 5 9 Palpacao obst trica e medida da altura uterina AU Objetivos Identificar o crescimento fetal Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relac o entre a altura uterina e a idade gestacional Identificar a situac o e a apresentac o fetal Grau de recomendac o B A palpac o obst trica deve ser realizada antes da medida da altura uterina Ela deve iniciar se pela delimitac o do fundo uterino bem como de todo o contorno da superf cie uterina este procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina A identificac o da situac o e da apresentac o fetal feita por meio da palpac o obst trica procurando se identificar os polos cef lico e p lvico e o dorso fetal facilmente identificados a partir
393. ral importante frisar que a monoterapia tem menor associac o com alterac es fetais As malformac es mais frequentes s o o l bio leporino e o palato fendido A fenito na associa se com hipertelorismo e hipoplasia digital e o cido valproico tem associac o de 2 a 3 com defeitos de fechamento do tubo neural Conduta N o existem evid ncias de que crises parciais simples ou complexas crises de aus ncia ou miocl nicas tenham efeito adverso na gestac o ou no feto No entanto as crises generalizadas t nico cl nicas podem ocasionar acidentes graves e potencialmente podem acarretar hip xia materna e fetal Portanto nessas situac es est recomendado o tratamento medicamentoso com drogas antiepil pticas DAE conforme as recomendac es apresentadas a seguir Recomendac es para o uso de drogas antiepil pticas durante a gestac o e Discuta com a mulher os poss veis riscos da gestac o para ela mesma e para o feto al m dos potenciais efeitos teratog nicos das DAE Tal orientac o deve ser dada antes da gestac o para evitar a ansiedade da gestante e poss vel interrup o da medicac o por falta de informac o adequada e Uso de cido f lico na dosagem de 5mg ao dia O ideal que a paciente inicie o uso de cido f lico pelo menos tr s meses antes da gestac o e Para pacientes sem crises h mais de dois anos discuta a suspens o da droga na periconcepc o e no primeiro trimestre e Uso preferencial de DAE em
394. rarem a unidade de sa de Realiza o do cadastro da gestante ap s confirmada a gravidez por interm dio do preenchimento da ficha de cadastramento do SisPreNatal ou diretamente no sistema para os servi os de sa de informatizados fornecendo e preenchendo o Cart o da Gestante Classifica o do risco gestacional em toda consulta e encaminhamento quando necess rio ao pr natal de alto risco ou urg ncia emerg ncia obst trica Acompanhamento peri dico e cont nuo de todas as gestantes para assegurar seu seguimento durante toda a gesta o em intervalos preestabelecidos mensalmente at a 28 semana quinzenalmente da 28 at a 36 semana semanalmente no termo acompanhando as tanto nas unidades de sa de quanto em seus domic lios bem como em reuni es comunit rias at o momento do pr parto parto objetivando seu encaminhamento oportuno ao centro obst trico a fim de evitar sofrimento fetal por p s datismo Toda gestante com 41 semanas deve ser encaminhada para a avalia o do bem estar fetal incluindo avalia o do ndice do l quido amni tico e monitoramento card aco fetal Incentivo ao parto normal e redu o da ces rea Realiza o de anamnese exame f sico e exames complementares indicados Imuniza o antitet nica e para hepatite B Oferta de medicamentos necess rios inclusive sulfato ferroso para tratamento e profilaxia de anemia e cido f lico com uso recomendado desde o per odo
395. ratamento Doen as sexualmente transmiss veis inclusive doen a inflamat ria p lvica tratamentos realizados inclusive pelo parceiro Cirurgias ginecol gicas idade e motivo Malforma es uterinas Mamas patologias e tratamento realizado Ultima colpocitologia onc tica papanicolau ou preventivo data e resultado e Sexualidade In cio da atividade sexual idade da primeira rela o Dispareunia dor ou desconforto durante o ato sexual Pr tica sexual na gesta o atual ou em gesta es anteriores NA r Mm ict A pe A NNA j INA C Arvrvrataria a Va A LAN SF a AN a Cea A A Py nea a eE y Zx T N r A ans a An D Ar r Ministerio da Sau de Jecretarla dae ATENCAO a Sau d e De partamento de Aten o DASH N mero de parceiros da gestante e de seu parceiro em poca recente ou pregressa Uso de preservativos masculinos e ou femininos uso correto e uso habitual e Antecedentes obst tricos N mero de gestac es incluindo abortamentos gravidez ect pica mola hidatiforme E3 N mero de partos domiciliares hospitalares vaginais espont neos por f rceps ces reas indica es N mero de abortamentos espont neos provocados causados por DST complicados por infecc es relato de insufici ncia istmo cervical hist ria de curetagem p s abortamento N mero de filhos vivos Idade na primeira gestac o Intervalo entre as ge
396. representa ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO uma s rie de alterac es cl nicas importantes podendo ser assintom tica ao nascimento em at 50 das criancas infectadas Tais considera es justificam a necessidade de realizar testes sistematicamente com as pacientes no m nimo duas vezes na gesta o no in cio do pr natal e pr ximo 30 semana e no momento da interna o hospitalar seja para parto ou curetagem uterina p s abortamento segundo a Portaria MS GM n 766 2004 A realiza o do VDRL no in cio do terceiro trimestre permite que o tratamento materno seja institu do e finalizado at 30 dias antes do parto intervalo m nimo necess rio para que o rec m nascido seja considerado tratado intra tero Quando o teste feito durante a interna o para o parto al m de interromper a evolu o da infec o e suas sequelas irrevers veis ele possibilita o tratamento precoce da crian a Quadro 22 Classifica o da s filis S filis adquirida Recente menos de um ano de evolu o prim ria secund ria e latente recente Tardia com mais de um ano de evolu o latente tardia e terci ria S filis cong nita Recente casos diagnosticados at o 2 ano de vida Tardia casos diagnosticados ap s o 2 ano de vida A S filis cong nita precoce Fonte BRASIL 2005e A s ndrome cl nica da s filis cong nita precoce surge at o 2 ano de vida e deve ser diagnosticada por meio d
397. ressione a pele por alguns segundos na regi o sacra com o dedo polegar O edema fica evidenciado mediante presenca de depress o duradoura no local pressionado Figura 8 T cnica de palpacao de edema lombar Fonte BRASIL 20058 Na face e nos membros superiores identifique a presenca de edema pela inspec o A presenca de edema ocorre em 80 das gestantes e ele pouco sens vel e espec fico para o diagn stico de pr ecl mpsia Quadro 11 Avaliacao da presenca de edema Achados Condutas Acompanhe a gestante seguindo o calend rio de rotina Apenas edema de Verifique se o edema est relacionado a postura ao tornozelo sem hipertens o fim do dia ao aumento da temperatura ou ao tipo de ou aumento s bito de peso calcado Edema limitado aos Oriente repouso em dec bito lateral esquerdo membros inferiores Verifique a presenca de sinais ou sintomas de pr ecl mpsia por m na presenca de grave e interrogue a gestante sobre os movimentos fetais hipertens o ou ganho de peso Marque retorno em sete dias na aus ncia de sintomas A gestante deve ser avaliada e acompanhada pelo m dico da unidade de acordo com o calend rio de rotina Caso haja hipertens o a gestante deve ser encaminhada para um servico de alto risco Se houver presenca de protein ria veja a conduta espec fica tabela 9 continua ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO continuac o Achados Condutas Edema generalizado f
398. rminante de risco de transmiss o intraparto e pela amamentac o respectivamente Bolsa rota por mais de 4 horas aumenta progressivamente a taxa de transmiss o cerca de 2 a cada hora at 24 horas 6 3 22 1 Amniorrexe prematura em mulheres portadoras de HIV Existem evid ncias de que a prematuridade e otempo de rotura de membranas est o associados a maior risco de transmiss o vertical do HIV A taxa de transmiss o aumenta progressivamente ap s quatro horas de bolsa rota durante o trabalho de parto cerca de 2 a cada hora at 24 horas No entanto n o existem dados que possam definir com seguranca a melhor conduta a ser tomada quando a gestante portadora de HIV apresenta rotura de membranas antes da 34 semana de gestac o Portanto a conduta dever ser institu da conforme as rotinas previstas para amniorrexe prematura nas mulheres em geral buscando se promover a maturidade fetal a reduc o dos riscos de transmiss o perinatal do HIV e da morbimortalidade materna Diagn stico e condutas Idealmente o diagn stico da infecc o por HIV deveria ser realizado antes da gestac o pois possibilitaria planejar a gravidez para um momento no qual a infecc o materna estivesse controlada Recomenda se a adoc o de medidas precoces para reduzir a carga viral para n veis indetect veis antes que a mulher engravide Al m disso neste caso importante melhorar as condic es imunol gicas conhecer o status sorol gico das mulheres fre
399. ro de Rezende Lara Malaquias Batista Marcos R Ymayo Maria das Merc s Aquino Araujo Maria Helena Benicio Maria Jos de Oliveira Araujo Maria Lucia Rosa Stefanini Mariangela Soares Nogueira Paola Marchesini Paulynne Cavalcanti Regina Coeli Viola Rosa Sampaio Vila Nova Rurany Ester Silva Silva Santelli Tereza Cristina C D Bessa Tochie Massuda Vanusa Baeta Figueiredo Peres 1936 0 360 ISBN 978 85 334 9178 853314419 DISQUE SA DE Ouvidoria Geral do SUS www saude gov br Biblioteca Virtual em Sa de do Minist rio da Sa de www saude gov br bvs Sa de SUS am Ministerio da PAIS RICO E PAIS SEM POBREZA
400. rpos IgM caso a gesta o tenha menos de 16 semanas deve ser feito imediatamente o teste de avidez de IgG na mesma amostra de soro os laborat rios devem ser instru dos para este procedimento Na presen a de baixa avidez pode se estar diante de uma infec o aguda a paciente deve ser chamada e o tratamento com espiramicina deve ser iniciado imediatamente Na presen a de alta avidez deve se consider la como diagn stico de infec o antiga n o havendo necessidade de tratamento nem de testes adicionais importante sempre prestar aten o para a especifica o de validade dos kits para o bom desempenho dos testes Nos exames realizados ap s 16 semanas de gesta o n o h necessidade do teste de avidez pois mesmo uma avidez alta n o descartaria infec o adquirida durante a gesta o embora possa ser til para ajudar a determinar a poca em que ocorreu importante lembrar que em algumas pessoas a avidez dos anticorpos IgG permanece baixa por mais tempo n o sendo a avidez baixa uma certeza de infec o recente Observa o notifique vigil ncia epidemiol gica os casos de toxoplasmose aguda na gesta o conforme diretrizes do Minist rio da Sa de para os servi os sentinela Diagn stico de infec o fetal Na presen a de infec o aguda materna dever ser investigada a possibilidade de infec o fetal mediante a pesquisa do Toxoplasma gondii no l quido amni tico O melhor exame isolado para este di
401. rtada clampeie e corte o cord o grau de recomendac o D Assist ncia ao desprendimento dos ombros se a ocorr ncia n o for espont nea tracione ligeiramente a cabeca fetal na parte inferior para liberar o ombro anterior e em seguida na parte superior para liberar o ombro posterior grau de recomendac o D Clampeamento do cord o a ligadura do cord o umbilical clampeamento pode ser realizada de imediato ou momentos ap s o nascimento Profilaxia da hemorragia puerperal aplique 10U de ocitocina intramuscular ap s o desprendimento do ombro anterior tamb m podem ser utilizados esgometrina combinac es de ocitocina e ergometrina e misoprostol grau de recomendac o A C nrrnt Ar 1 4 AN a A Y ra ra y a ra A C y aw N IM ara art arrimar Tr NAA A FAK SK Sr D a e Secretaria de Ate ICAO a gt a de De partamen to de Atenc o B sica gt Assist ncia ao terceiro per odo dequitac o da placenta e Manejo ativo consiste no emprego de ocit citos ap s o desprendimento dos ombros combinado com a trac o controlada do cord o umbilical Tal medida mostrou se capaz de reduzir em 40 a chance de hemorragia puerperal grau de recomendac o A 250 e Revis o do trajeto ap s a dequitac o deve se verificar a presenca de lacerac es de trajeto que podem ser fonte de sangramento significativo e episiorrafia grau de recomendac o D Assist ncia ao quarto per odo 1 hora ap s o parto e Ob
402. rto O estabelecimento do v nculo entre pai e filho fundamental para o desenvolvimento saud vel da crianca e O direito a acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto no parto e no p s parto garantido pela Lei n 11 108 de 7 de abril de 2005 regulamentada pela Portaria MS GM n 2 418 de 2 de dezembro de 2005 e Gravidez na adolesc ncia e dificuldades sociais e familiares e Import ncia das consultas puerperais e Cuidados com o rec m nascido e Import ncia da realizac o da triagem neonatal teste do pezinho na primeira semana de vida do rec m nascido e Import ncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da crianca e import ncia das medidas preventivas vacinac o higiene e saneamento do meio ambiente Orientac es as gestantes e em relac o ao estilo de vida e trabalho durante a gravidez As mulheres gr vidas devem ser informadas dos seus direitos e benef cios em relac o a maternidade Para a maioria das mulheres seguro continuar trabalhando durante a gravidez Deve ser avaliada a exposic o a risco ocupacional no trabalho de cada mulher Orientac es alimentares Para evitar infecc es alimentares e Beba apenas leite pasteurizado ou UHT e Evite comer pat s e Nao coma carnes cruas Evite ovos crus e alimentos que possam conter salmonella como maionese 5 18 Parto normal vs cesariana Os ndices de nascimentos por cesariana v m aumentando por v rios motivo
403. s e Preenchimento do Cart o da Gestante e da Ficha Cl nica de Pr Natal identificac o e demais dados da anamnese e exame f sico n mero do Cart o Nacional de Sa de hospital de refer ncia para o parto e Verificac o da situac o vacinal e orientac o sobre a sua atualizac o se necess rio e Solicitac o dos exames de rotina e Realizac o dos testes r pidos e Orientac o sobre as consultas subsequentes as visitas domiciliares e as atividades educativas Os fatores de risco dever o ser identificados em destaque no Cart o da Gestante uma vez que tal procedimento contribui para alertar os profissionais de sa de que realizam o acompanhamento pr natal 5 4 2 Hist ria cl nica e Identifica o Nome N mero do Cart o Nacional de Sa de Idade pas 7 Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Cor Naturalidade Proced ncia Endere o atual 64 Unidade de refer ncia e Dados socioecon micos Grau de instruc o Profiss o ocupa o deve se identificar fatores de risco Estado civil uni o N mero e idade de dependentes deve se avaliar a sobrecarga de trabalho dom stico Renda familiar Pessoas da fam lia com renda Condi es de moradia tipo n de c modos Condi es de saneamento gua esgoto coleta de lixo Dist ncia da resid ncia at a unidade de sa de e Anteceden
404. s 0e534u1 ep ernjeu elloJs y e Je gt Ipou apod AIH uo oe55 Julo2 Y ju uu jenpiAIpui sopeijene Jos WaAap euljidiuad e eibispe ap sose oued OU a WI o gL OBSe SaH eu TYGA Z OWIUIW OU JezIeay Z 9 U9BEL91 YAY THGA WO2 se311euuolulsse saJay nu elas no 31U3 8 ase eu 311030 sa ue sab sep enorew eu oonsoubeip O L seip Jod u8 u8 OA Buu00r Uno py no seip L 10d elp oe sepeulo wa Ub yp OA BUIQOZ AO NY 019595 PINUDIIOIII no olposida oslawid eled OWU ou seip QL Jod u9 u9 ap ON BWOOS 0 2e1e s BUDILUOJHS NO EIIUN asop IN Buuosz euoxel11J9 s oul ui z L op e10 eueuu s eun p o e8AJ 1ul WOD Sa119S 91 opeulu1l1949pUul odw no 118 1919 9 1U9 87 s oul uu g8 t Bp 910 sop eueuas eun ap o en1a u1 WO S9149S senp BIIBpUNDaS EeJIUN sop eLIEWId IAI IN s ouliuu y t euljezuaq eulDiuod ojusuwe3eiL YDd 2103 N gt 9 5uez 1 ap sejn 2 elbojo1 gt YDd wei o u3ue e13 sod oJU3uINbas YAY IHAA 0314s9uBeip dda TATA soJ1LUYUOA3 959 SO1 NO no opide 34591 oonsoubeiq eSjusop ep eamge ase eu ojuswedpuid 911020 LIHA OBSSILUSUBJ e ejeuosu e gt 119d1ay 0e53 u1 apeplnzyewaid NIDY oHody sepejeja4 OPN eyuabuo gt SIJIpIS 8 94 BOW pepiinyeuu id NIDA 9HUOIUWEOLIOI eunjewaid 9X3JJONUBOIIO oyoqy s eeuoau SEDUPLSIO s30538 gt 1
405. s Inicialmente as indica es eram por dist cia mec nica despropor o c fo p lvica e m s apresenta es O ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO procedimento ficou mais seguro com o uso de medicac es eficazes que previnem as suas principais complicac es como a infecc o puerperal a hemorragia e as complicac es anest sicas As indicac es de cesariana ampliaram se tamb m com a intenc o de reduzir a morbimortalidade perinatal Atualmente outras indicac es s o frequentes como feto n o reativo apresentac o p lvica gestante HIV positivo ces rea pr via Com o aumento do n mero de ces reas prim rias em pacientes jovens a repetic o tamb m aumenta o que representa de 15 a 45 do total dos nascimentos 5 18 1 Indicacoes obst tricas de parto ces reo e Absolutas desproporc o c falo p lvica cicatriz uterina pr via corporal situac o fetal transversa herpes genital ativo prolapso de cord o placenta pr via oclusiva total morte materna com feto vivo e Relativas feto n o reativo em trabalho de parto gestante HIV positivo dependendo da carga viral descolamento prematuro de placenta dependendo do est gio do parto apresentac o p lvica gravidez gemelar depende da relac o entre os fetos ces rea pr via macrossomia fetal c rvice desfavoravel a induc o do parto psicopatia Os beneficios da ces rea planejada incluem conveni ncia maior seguranca para o beb e menos trauma no assoalho p l
406. s portadoras de SGB s o infectados Por tal raz o usar antibi tico para todas as positivas poderia ser perigoso pelos efeitos colaterais pela induc o de aumento da resist ncia antimicrobiana e por n o ser um procedimento custo efetivo Na Inglaterra a recomendac o n o realizar rastreamento pois n o h comprovac o de custo efetividade do rastreamento e do uso de antibioticoterapia intraparto NICE 2008 A coleta para cultura de estreptococo do grupo B recomendada de forma sistem tica para todas as gestantes entre 35 e 37 semanas de gestac o para determinar a colonizac o pelo estreptococo do grupo B no trato genital e intestinal CDC Estados Unidos grau de recomendac o B SCHARG et al 2002 Entretanto em recente revis o do Cochrane OHLSSON SHAH 2009 que avaliou o uso de antibi tico profil tico intraparto e os desfechos neonatais e maternos n o h evid ncia de benef cios que recomendem o uso desta pr tica Os resultados mostraram que embora haja uma diminuic o de doenca infecciosa precoce pelo estreptococo B RR 0 17 IC 95 0 04 a 0 74 existe um alto risco de bias isto de que este resultado tenha sido favorecido pela influ ncia dos autores que realizaram as pesquisas devido a falhas na metodologia dos estudos A mortalidade neonatal por esta doenca e a mortalidade neonatal por todas as causas n o diminuiram de forma significativa assim como as mortes por s psis por outras bact rias
407. s rio prescreva suposit rios de glicerina e Que n o use papel higi nico colorido ou spero nestes casos deve se molh lo e faca higiene perianal com gua e sab o neutro ap s a evacuac o e Que faca banhos de vapor ou compressas mornas Agende consulta m dica caso haja dor ou sangramento anal persistente 5 11 7 Corrimento vaginal e Explique que um aumento de fluxo vaginal comum na gestac o e N o prescreva cremes vaginais desde que n o haja diagn stico de infecc o vaginal e Agende consulta se ocorrer fluxo de cor amarelada esverdeada ou com odor f tido ou caso haja prurido Nestes casos veja as condutas mencionadas no Manual de Tratamento e Controle de Doencas Sexualmente Transmissiveis DST Aids MS 5 11 8 Queixas urin rias e Explique que geralmente o aumento do n mero de micc es comum no in cio e no final da gestac o devido ao aumento do tero e compress o da bexiga Mesmo sendo inc modo o aumento do n mero de micc es de extrema import ncia incentivar a ingest o h drica adequada Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica e Agende consulta m dica caso exista dor ao urinar ou hemat ria sangue na urina acompanhada ou n o de febre 5 11 9 Falta de ar e dificuldades para respirar Tais sintomas s o frequentes na gestac o em decorr ncia do aumento do volume do tero por compress o pulmonar assim como por consequ ncia
408. s 60 minutos ingeriu bebidas alco licas caf ou alimentos fumou nos 30 minutos anteriores 3 Posicionamento da gestante ela deve estar na posic o sentada com as pernas descruzadas com os p s apoiados no ch o e o dorso recostado na cadeira e relaxado O bra o deve estar na altura do corac o no n vel do ponto m dio do esterno ou no 4 espaco intercostal livre de roupas apoiado com a palma da m o voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido A PA tamb m pode ser medida no braco esquerdo na posic o de dec bito lateral esquerdo em repouso e a gestante n o deve diferir da posic o sentada Para a medida propriamente ap s certificar se de que o esfigmoman metro esteja calibrado 1 Obtenha a circunfer ncia aproximadamente no meio do braco Ap s a medida selecione o manguito de tamanho adequado ao braco 2 Coloque o manguito sem deixar folgas a 2 ou 3cm acima da fossa cubital 3 Centralize o meio da parte compressiva do manguito sobre a art ria braquial 4 Estime o n vel da press o sist lica pela palpac o do pulso radial O seu reaparecimento corresponder PA sist lica 5 Palpe a art ria braquial na fossa cubital e coloque a camp nula ou o diafragma do estetosc pio sem compress o excessiva 6 Infle rapidamente o equipamento at ultrapassar 20 a 30mmHg do n vel estimado da press o sist lica obtido pela palpac o 7 Proceda defla o lentamente velocidade de 2 mmHg por s
409. s DST Aids e aconselhamento para o teste anti HIV e Sintomas comuns na gravidez e orientac es para as queixas mais frequentes Sinais de alerta e Sangramento vaginal dor de cabeca transtornos visuais dor abdominal febre perdas vaginais dificuldade respirat ria e cansa o Preparo para o parto e Planejamento individual considerando se o local o transporte os recursos necess rios para o parto e para o rec m nascido o apoio familiar e social e Orienta es e incentivo para o parto normal resgatando se a gesta o o parto o puerp rio e o aleitamento materno como processos fisiol gicos e Incentivo ao protagonismo da mulher potencializando sua capacidade inata de dar luz e Orienta o e incentivo para o aleitamento materno e orienta o espec fica para as mulheres que n o poder o amamentar e Import ncia do planejamento familiar num contexto de escolha informada com incentivo a dupla prote o e Sinais e sintomas do parto e Cuidados ap s o parto com a mulher e o rec m nascido estimulando o retorno ao servi o de sa de e Sa de mental e viol ncia dom stica e sexual e Benef cios legais a que a mulher tem direito incluindo a Lei do Acompanhante Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica e Impacto e agravos das condic es de trabalho sobre a gestac o o parto e o puerp rio Import ncia da participac o do pai durante a gestac o e o pa
410. s a ponto de se tornarem mec nicas Romper com a abordagem puramente biol gica requer que o profissional de sa de transcenda o mecanicismo das condutas diagn sticas e terap uticas biologicistas e resgate os significados essenciais que essas a es possuem Por exemplo nos procedimentos de pr natal e puericultura que implicam tocar examinar o corpo das pessoas preciso lembrar que o que se faz uma esp cie de escuta do corpo que tamb m deve ser atenta e respeitosa Outra habilidade importante a ser desenvolvida pelos profissionais de sa de a empatia que se refere habilidade de compreender a realidade das outras pessoas mesmo quando n o se teve as mesmas experi ncias Uma presen a sens vel transmite serenidade e confian a favorece a cria o do v nculo e a corresponsabilidade Fel C Jecretarla de Aten o a saude Departamento A wd y a Kein nk DARIA 5 5 10 2 Aspectos emocionais da gestacao Atualmente os aspectos emocionais da gravidez do parto e do puerp rio s o reconhecidos A maioria dos estudos converge para a ideia de que s o per odos de grandes transformac es ps quicas o que requer escuta e atenc o qualificada por parte dos profissionais da Atenc o Prim ria a Sa de A gravidez considerada no ciclo vital da mulher um per odo de transic o assim como s o os per odos da adolesc ncia e do climat rio Durante a gestac o ocorrem importantes muda
411. s com o instrumental utilizado na aten o ao parto e sempre que poss vel realizar a esteriliza o do referido instrumental na unidade de sa de Fornecer sempre que necess rio a reposi o dos materiais descart veis do kit da parteira tradicional para a aten o segura ao parto tais como luvas gorros gazes esterilizadas entre outros materiais ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO 6 1 Hiper amp mese gravidica Caracteriza se por v mitos continuos e intensos que impedem a alimentac o da gestante ocasionando desidratac o olig ria perda de peso e transtornos metab licos com alcalose pela perda maior de cloro acarretando hipocloremia perda de pot ssio e alterac es no metabolismo das gorduras e dos carboidratos Nos casos graves pode ocasionar insufici ncia hep tica renal e neurol gica Aspectos emocionais e adaptac es hormonais s o apontados como causadores do citado transtorno A hiper mese grav dica pode tamb m estar associada a quest es como gestac o m ltipla mola hidatiforme pr ecl mpsia diabetes e isoimunizac o Rh H outros fatores que podem acarretar v mitos com a mesma gravidade e que devem ser afastados tais como lcera g strica cisto torcido de ov rio gravidez ect pica insufici ncia renal infecc es intestinais Os v mitos tardios da gravidez n o devem ser confundidos com hiper mese grav dica Apoio psicol gico e ac es educativas desde o inicio da gravide
412. s condic es de sua gravidez ou seja o que melhor atende ao seu beb e as poss veis complicac es surgidas durante a gravidez De maneira geral o parto normal ou vaginal re ne em relac o a ces rea uma s rie de vantagens o que o torna a forma ideal de dar luz Al m disso natural tem menor custo e propicia a mulher uma recuperac o bem mais r pida Deve se ressaltar que o parto normal tamb m importante para ajudar a completar a maturidade da crianca ao passar pela bacia da m e o beb tem seu t rax comprimido o que ajuda a expelir a gua porventura depositada em seus pulm es facilitando lhe a respira o e diminuindo o risco de problemas respirat rios 5 19 O parto domiciliar assistido por parteiras tradicionais No Brasil o parto domiciliar assistido por parteiras tradicionais est presente principalmente nas Regi es Norte e Nordeste sobretudo nas reas rurais ribeirinhas de floresta em meio s popula es quilombolas e ind genas Entretanto por n o estar inclu do no SUS e ainda n o ser reconhecido como uma a o de sa de que se desenvolve na comunidade o parto domiciliar assistido ocorre em geral de forma prec ria e em situa o de exclus o e isolamento sem o respaldo e o apoio da Rede de Aten o Integral Sa de da Mulher e da Crian a A diversidade socioecon mica cultural e geogr fica do Pa s exige a ado o de diferentes modelos de aten o integral sa de da mulher e da
413. s de presun o de gravidez e Atraso menstrual Au N Carratar in no Atanrar a Cay Ana Nanartamantn da Atanrarn P cica Secretaria de Ate ICAO a da de De partamen to de Atenc o B sica e Manifestac es cl nicas n useas v mitos tonturas salivac o excessiva mudanca de apetite aumento da frequ ncia urin ria e sonol ncia e Modificac es anat micas aumento do volume das mamas hipersensibilidade nos mamilos tub rculos de Montgomery sa da de colostro pelo mamilo colorac o viol cea vulvar cianose vaginal e cervical aumento do volume abdominal 4 Sinais de probabilidade e Amolecimento da c rvice uterina com posterior aumento do seu volume e Paredes vaginais aumentadas com aumento da vasculariza o pode se observar pulsac o da art ria vaginal nos fundos de sacos laterais e Positividade da frac o beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia ap s a fertilizac o Sinais de certeza e Presenca dos batimentos card acos fetais BCF que s o detectados pelo sonar a partir de 12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas e Percepc o dos movimentos fetais de 18 a 20 semanas e Ultrassonografia o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 a 5 semanas gestacionais e a atividade card aca a primeira manifestac o do embri o com 6 semanas gestacionais ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO Figura 1 Fluxo
414. s e buscar encontrar respostas conjuntas para os problemas no cuidado com o beb Deve se auxiliar para que eles consigam se fortalecer enquanto pais a fim de transmitir confianca ao beb importante ainda incentivar que o pai e ou outros cuidadores participem dos atendimentos com a pu rpera e o beb para que tenham espaco de escuta orientac o e reflex o sobre as transformac es que ocorrem na fam lia com o nascimento de um filho Desta forma busca se maior tranquilidade para se lidar com tais ang stias e mudancas Ressalta se tamb m que a realizac o de um pr natal de qualidade e o apoio da equipe de sa de e da fam lia atuam como facilitadores de um puerp rio mais satisfat rio A seguir descrevem se alguns aspectos vinculados ao puerp rio que podem orientar a atuac o dos profissionais que atuam na APS e O puerp rio um momento provis rio de maior vulnerabilidade ps quica em que h alterac o emocional na mulher Momento que permite as m es ligarem se intensamente ao rec m nascido adaptando se ao contato com ele e atendendo as suas necessidades b sicas A pu rpera Minist rio da Saude Jecretalrla de ATENCAO a saude De pal win W nt e a vt a los e Mees Lo t x U 4 A amp w A ur ai E a a A 4 es MAIA E N Pe N Fans a A SCI FA LQIIICII IUO Qe ALEMCdO DasiCa adolescente mais vulner vel e necessita portanto de aten o especial nesta etapa
415. s e com antecedentes de ces reas s o consideradas de maior risco Tamb m s o considerados fatores de risco idade avancada curetagem uterina pr via gravidez gemelar patologias que deformem a cavidade uterina cesarianas anteriores e infecc o puerperal A incid ncia gira em torno de 0 5 a 1 de todas as gestac es A hemorragia espont nea produz se porque o bordo placent rio se descola na formac o do segmento inferior por despregueamento do istmo A placenta n o podendo acompanhar arranca as conex es com a dec dua basal o que provoca hemorragia materna origin ria dos espacos intervilosos Na anamnese relatada perda sangu nea por via vaginal s bita de cor vermelha viva de quantidade vari vel n o acompanhada de dor epis dica recorrente e progressiva O exame obst trico revela volume e tono uterinos normais e frequentemente apresentac o fetal an mala Habitualmente os batimentos card acos fetais est o mantidos O exame especular revela presenca de sangramento proveniente da cavidade uterina e na suspeita cl nica deve se evitar a realizac o de toque vaginal O diagn stico de certeza dado pelo exame ultrassonogr fico O profissional de sa de deve referenciar a gestante para continuar o pr natal em centro de refer ncia para gestac o de alto risco ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO 6 3 Patologias do l quido amni tico 6 3 1 Oligoidr mnio Caracteriza se pela acentuada diminui
416. s e hor rios especificos para a atenc o as adolescentes gr vidas e aos seus parceiros Minist rio da Saude secretaria de Aten o a saude Depa w ESE u E us e a ame _ a t u a a o o qe s si E E h c u I 1 pe A 4 tTamnnt Ne Atanran P cica y LdalnernitroO Qe ALEMCdO DasiCa e Manter a agenda aberta sem necessidade de marcar consulta e Ter disponibilidade para realizar a escuta ativa da adolescente e do seu parceiro reduzindo suas d vidas e prestando os esclarecimentos necess rios mesmo que necessite dispensar mais tempo na consulta e Favorecer espacos nas consultas nos grupos e nas oficinas para que adolescentes do sexo masculino possam assumir a paternidade e Orientar adolescentes pais familiares e respons veis para a prevenc o da viol ncia dom stica e sexual como tamb m alert los em relac o a programas da internet sem orientac o sem monitoramento de um adulto e sem seguranca para que n o se sintam vulnerabilizados com relac o a pedofilia Pr natal fundamental que os servicos de sa de desenvolvam mecanismos pr prios para a captac o precoce das gestantes adolescentes proporcionando Ihes uma atenc o pr natal diferenciada realizada por profissionais sensibilizados em relac o s suas condic es espec ficas e que n o precisam necessariamente ser especialistas As adolescentes gr vidas n o possuem maior risco cl nico e obs
417. s em que a viol ncia tenha acontecido por mais incomuns que possam parecer Deve se manter a mais neutra postura poss vel evitando julgamentos e manifesta es de valores pessoais Al m disso necess rio respeitar as limita es emocionais e a fragilidade de cada mulher especialmente no momento do exame cl nico Os profissionais de sa de devem estar preparados para o manejo cl nico e psicol gico das gestantes em situa o de viol ncia Tamb m importante conhecer a rede local para a refer ncia em casos de gesta o decorrente de estupro ou de necessidade para atendimento especializado Negligenciar tais aspectos particularmente os emocionais pode resultar na revitimiza o da mulher lamentavelmente produzida pelos servi os de sa de Este cap tulo foi adaptado da publicac o Assist ncia ao Trabalho de Parto editada pela Federa o Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetr cia Definic o quando n o amp mais possivel transportar a parturiente para uma maternidade devido a imin ncia do nascimento do beb A paciente encontra se no per odo expulsivo ou no 2 per odo do trabalho de parto Diagn stico contrac es fortes e frequentes 2 ou mais em 10 minutos com puxos sensac o de press o no per neo e ou visualizac o de distens o perineal ou da apresentac o de beb na vulva Assist ncia ao segundo per odo Posicionar paciente para a maioria das pacientes Laborie Dunc
418. s gastrointestinais at mesmo em car ter de consulta de urg ncia deve se ter muita cautela a fim de criar um clima de seguran a privacidade e confiabilidade para a efetiva e adequada abordagem cl nica considerando se a possibilidade de viol ncia sexual Durante a assist ncia pr natal a equipe de sa de precisa ter a preocupac o de orientar a adolescente sobre os aspectos espec ficos da gravidez os h bitos saud veis de nutric o bem como sobre os cuidados que devem ser dispensados ao seu filho Deve ser dada import ncia ao v nculo m e pai filho ao aleitamento materno ao h bito de acompanhar o crescimento e o desenvolvimento do filho a vacinac o e a prevenc o de acidentes na inf ncia etc Para que a gravidez na adolesc ncia transcorra sem maiores riscos importante que a capta o para o in cio do pr natal seja realizada o mais precocemente poss vel Portanto o momento do diagn stico da gestac o de fundamental import ncia A adolescente que chega unidade de sa de com a suspeita de gravidez deve ser imediatamente acolhida por profissional de sa de sensibilizado Este deve avaliar com a adolescente as expectativas quanto a poss vel gestac o seus medos e anseios bem como suas reais possibilidades Quest es que podem auxiliar o profissional de sa de na abordagem adolescente e Ela tem vida sexual ativa e Usa algum m todo contraceptivo De que forma e Tem atraso menstrual e Tem apresentado
419. s parte dos crit rios diagn sticos da s ndrome embora frequentemente acompanhe o quadro cl nico LA e Ecl mpsia corresponde pr ecl mpsia complicada por convuls es que n o podem ser atribu das a outras causas Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica e Pr ecl mpsia superposta a HAS cr nica definida pela elevac o aguda da PA qual se agregam protein ria tombocitopenia ou anormalidades da func o hep tica em gestantes portadoras de HAS cr nica com idade gestacional superior a 20 semanas O diagn stico diferencial pode tornar se dif cil quando a gestante vista pela primeira vez ap s a 20 semana com hipertens o arterial e n o sabe informar com precis o seus n veis press ricos anteriores Se a gestante n o for primigesta se tiver o mesmo companheiro de sua primeira gestac o e se tiver cido rico s rico menor do que 4 5mg dL o diagn stico de hipertens o arterial cr nica mais prov vel mesmo com a presenca de protein ria significativa Faz se o diagn stico de pr ecl mpsia superposta a HAS cr nica quando ocorrer piora dos n veis press ricos e aumento da uricemia gt 6mg dL e da protein ria ap s a primeira metade da gesta o O cido rico s rico eleva se precocemente na pr ecl mpsia e tem correla o positiva com les es de ateromatose do leito placent rio rec m nascidos de menor peso grau de hemoconcentra o e gra
420. s subsequentes a avalia o nutricional deve ser feita repetindo se os procedimentos do item 5 7 4 Procedimentos para o diagn stico nutricional Esta avalia o permite acompanhar a evolu o do ganho de peso durante a gesta o e examinar se este ganho est adequado em fun o do estado nutricional da gestante no in cio do pr natal Este exame pode ser feito com base em dois instrumentos a tabela 2 que indica qual o ganho de peso recomendado segundo o estado nutricional da gestante no in cio do pr natal e a tabela 4 no qual se acompanha a curva do ndice de massa corporal segundo a semana gestacional ascendente horizontal descendente 2 Para mais informa es sobre coleta e an lise de dados antropom tricos consulte a publica o BRASIL Minist rio da Sa de Orienta es para a coleta e an lise de dados antropom tricos em servi os de sa de Norma t cnica do Sistema de Vigil ncia Alimentar e Nutricional Sisvan Bras lia Minist rio da Sa de 2004 Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Realize o acompanhamento do estado nutricional utilizando o gr fico de IMC por semana gestacional O gr fico composto por um eixo horizontal com valores de semana gestacional e por um eixo vertical com valores de IMC peso kg altura m O interior do gr fico 4 apresenta o desenho de tr s curvas que delimitam as quatro faixas para classificac o do EN baixo
421. sa o nascimento de crian as sem bra os e sem pernas DF A gravidez amp considerada fator de risco para o aparecimento da hanseniase em gestantes infectadas para o agravamento de processos reacionais em gestantes em tratamento ou ainda para o recrudescimento de sinais e sintomas em mulheres j submetidas a tratamento As alterac es hormonais durante a gestac o inibem a imunidade celular e com isso as reac es ars nicas mediadas por este tipo de imunidade rea o tipo l ao passo que podem piorar casos de reac o tipo Il A revers o da imunodepress o fisiol gica no p s parto torna o ltimo trimestre da gravidez e o puerp rio cr ticos para a observac o dos fen menos citados Cuidados do tratamento da hansen ase na gestac o Embora os medicamentos espec ficos para o tratamento da hansen ase estejam referidos na categoria C derisco para a gestac o as normas do Programa Nacional de Controle da Hansen ase preconizam o tratamento e a amamentac o uma vez que os profissionais do programa entendem que os benef cios superam os riscos Entretanto recomenda se muita atenc o na observac o dos efeitos adversos para a m e e o concepto bem como possiveis excec es para casos de gravidez de risco no uso de outros medicamentos em casos paucibacilares Os casos multibacilares devem ser tratados sempre O tratamento da hansen ase ambulatorial e utiliza os esquemas terap uticos descritos no quadro 29 Seguimento de
422. sal de 600mg 600mg uma vez por m s duas duas c psulas de 300mg c psulas de 300mg em doses supervisionadas supervisionadas em um total de 12 doses em at 18 meses Dose bem tolerada pois os efeitos adversos s o mais tardios sendo excretada no leite continua Rifampicina RFM Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica continuac o F rmaco Paucibacilar 6 cartelas Multibacilar 12 cartelas 100mg uma vez ao dia 100mg uma vez ao dia autoadministradas por 6 meses autoadministradas por 12 meses Dose bem tolerada pois os efeitos adversos ocorrem no in cio Dapsona DDS do tratamento sendo os principais e mais comuns alterac es hematol gicas anemia hemol tica meta hemoglobinemia anemia normoc tica e mais grave a s ndrome de hipersensibilidade excretada no leite 300mg uma vez ao m s 3 c psulas de 100mg supervisionadas por 12 meses 100mg em dias alternados ou 50mg di rias autoadministradas por 12 meses Clofazimina CFZ Atravessa a barreira placent ria e pode pigmentar a pele do beb e o leite com revers o ap s suspens o da droga Fonte BRASIL 2002b 6 3 27 1 Hansen ase na gestac o Em que pese a recomendac o de se restringir a ingest o de drogas no primeiro trimestre da gravidez osesquemas PQT OMS para tratamento da hansen ase t m sua utilizac o recomendada Contudo mulheres n o gr vidas e com diagn
423. se com PCR do l quido amni tico para fins de diagn stico da infecc o fetal Atualmente somente indicada a PCR em tempo real pois outros m todos n o possuem sensibilidade e especificidade adequadas Se na regiao houver possibilidade desse exame a indicac o realizar a amniocentese 4 semanas ap s a infecc o materna e n o antes de 18 semanas de gestac o Na toxoplasmose adquirida ap s a 30 semana da gestac o o risco de infecc o fetal alto o suficiente para dispensar procedimentos de diagn stico fetal e indicar o in cio imediato do tratamento em esquema tr plice pirimetamina sulfadiazina e cido fol nico A conduta depender da idade gestacional em que o exame for realizado assim como de seu resultado como mostrado na tabela 24 6 3 26 Tuberculose na gravidez A tuberculose TB doenca antiga e reconhecida como fatal desde a poca de Hip crates apesar de ser uma doenca cur vel h mais de 50 anos continua sendo a principal causa de morte por doenca infectocontagiosa em adultos no mundo No Brasil estima se que uma em cada quatro pessoas esteja infectada pelo bacilo de Koch agente etiol gico da tuberculose Mulheres provenientes de populac es de risco para TB como por exemplo aquelas que vivem em situac o de pobreza na periferia dos grandes centros urbanos e que estejam em pa ses com alta preval ncia da doenca usualmente s buscam assist ncia no sistema de sa de durante a gestac o Por isso rec
424. serve os sinais vitais e o sangramento Se o sangramento por hipotonia uterina for excessivo realize massagem uterina e infus o de 30 a 60U de ocitocina em 1000ml de soluc o glicosada a 40gts min grau de recomendac o D Se o tratamento institu do n o for eficaz pesquise a possibilidade de retenc o de restos placent rios e lacerac es de trajeto grau de recomendac o D Ap s a verificac o de sangramento vaginal normal e tero contra do encaminhe a m e e a crianca para o hospital ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO Previna a perda de calor o primeiro passo ap s o nascimento a prevenc o da perda de calor pelo RN Para evitar tal possibilidade coloque o RN sob fonte de calor radiante e seque toda a sua superf cie corp rea Lembre sempre de remover os campos midos deixando os longe do paciente Estabeleca a permeabilidade das vias a reas para manter as vias a reas p rvias posicione a cabeca do RN com uma leve extens o do pescoco Evite a hiperextens o ou flex o exagerada do pescoco quando necess rio aspire as vias a reas primeiro a boca e depois o nariz evitando o uso de press es negativas excessivas m ximo de 100mmHg e a introdu o brusca da sonda de aspira o pelo risco de que tais manobras provoquem apneia e bradicardia por reflexo vagal Inicie a respirac o finalmente se necess rio inicie a respirac o mediante a estimulac o t til com manobras delicadas no dorso do RN no m
425. siol gico pois h risco de hemorragia e outras complica es como falta de sangue na maternidade por exemplo que podem acarretar morte Os eventos maternos mais graves ocorrem principalmente no terceiro trimestre de gesta o durante o parto e o puerp rio Na crian a a doen a falciforme pode ser detectada pelo teste do pezinho que realizado nas unidades b sicas de sa de na primeira semana de vida do beb A eletroforese de hemoglobina o nico exame capaz de detectar o tra o em adultos Por tal raz o orientado para as gestantes no pr natal desde junho de 2011 e financiado pelo Minist rio da Sa de Tal exame deve ser realizado se a gestante for negra se tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou se apresentar hist ria de anemia cr nica Assim que a doen a for detectada a gestante agora de alto risco deve ser encaminhada para um servi o de refer ncia para a realiza o do seu pr natal Embora a referida gestante seja de alto risco ela continuar a ser atendida concomitantemente pela equipe de aten o b sica na sua UBS para as demais orienta es de sa de 6 3 10 Diabetes gestacional A diabetes mellitus gestacional DMG definida como uma altera o no metabolismo dos carboidratos resultando em hiperglicemia de intensidade vari vel que diagnosticada pela primeira vez ou se inicia durante a gesta o podendo ou n o persistir ap s o parto AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2004
426. situac o de viol ncia sexual em relac o a profilaxia da hepatite B pode ser observada no quadro 34 Quadro 34 Abordagem sorol gica e profilaxia da hepatite B para gestantes v timas de viol ncia sexual Abordagem sorol gica e profilaxia da hepatite B para gestantes v timas de viol ncia sexual infec o aguda ou cr nica Anti HBc IgM A E Fase de incuba o ou falso resultado Repita HBsAg A S Contato pr vio ou falso resultado Solicite anti HBs O Susceptivel Vacina o e IGHAHB Fonte BRASIL 2005b Para a gravidez em qualquer idade gestacional n o contraindicada a imunizac o para a hepa tite B As gr vidas em situac o de viol ncia sexual tamb m devem receber dose nica de IGHAHB 0 06ml kg IM A IGHAHB pode ser utilizada at no m ximo 14 dias ap s a viol ncia sexual A vacina para hepatite B deve ser aplicada em deltoide N o deve ser realizada na regi o gl tea por resultar em menor imunogenicidade Para a hepatite C n o existem alternativas de imunoprofilaxia Quadro 35 Imunoprofilaxia da hepatite B para gestantes em situacao de viol ncia sexual Deve se associar os medicamentos Vacina anti hepatite B imuniza o ativa IM aplique em deltoide 0 m s 1 m s e 6 meses Imunoglobulina humana anti hepatite B imunizac o passiva IM aplique no gl teo 0 06ml kg IM dose nica Fonte BRASIL 2005b N o dever o receber a imunoprofilaxia para hepatite B casos de viol ncia s
427. smo na aus ncia de anomalias estruturais O tratamento idealmente ser direcionado para o fator respons vel pela altera o Quando a terapia espec fica n o for poss vel far se o tratamento por meio de medidas que reduzam o volume de l quido amni tico objetivando a melhoria das condi es das gestantes e a redu o da contratilidade uterina com consequente diminui o da incid ncia de parto prematuro 6 3 3 Rotura prematura das membranas ovulares amniorrexe prematura A rotura prematura das membranas ovulares RPMO caracterizada pela rotura espont nea das membranas ovulares antes do in cio do trabalho de parto em qualquer idade gestacional Rotulamos como per odo de lat ncia o tempo decorrente entre a rotura das membranas e o in cio do trabalho de parto Apresenta incid ncia entre 3 e 18 5 com m dia de 10 e recorr ncia de 21 Aproximadamente 25 dos casos ocorrem antes do termo e acabam respondendo por cerca de 30 de todos os rec m nascidos prematuros Est associada a um n mero consider vel de complica es que variam significativamente com a idade gestacional em que o quadro se instalou e a dura o do per odo de lat ncia H incremento de infec es maternas e perinatais prematuridade partos operat rios deforma es e amputa es fetais e hip xia prov vel que fatores patol gicos intr nsecos ou extr nsecos gesta o sejam respons veis pela rotura das membranas principalme
428. sp e ao ac mulo s rico na crian a Alguns efeitos relatados s o c licas irritabilidade hiperatividade tend ncia a deixar a crian a chorosa e redu o de ganho de peso Tais efeitos se resolvem com a suspens o da exposi o fluoxetina Outros estudos mostram que o peso ao final de 6 meses n o foi diferente da m dia e Sertralina esta droga e seu fraco metab lito t m sido detectados no leite materno mas quase indetect vel no n vel s rico dos beb s Por esta raz o a sertralina pode ser prefer vel fluoxetina em mulheres lactantes Entretanto estes dados n o indicam que se deva trocar a fluoxetina de mulheres que estejam utilizando a com sucesso durante a gesta o Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica e Paroxetina detectada no leite materno mas nenhum efeito adverso foi relatado em mais de 70 pares de m es beb s expostos e Citalopran h v rios estudos de casos e somente um relatou dificuldades no sono de beb s correlacionado com n veis s ricos altos que melhoraram com a diminuic o da dosagem N o houve efeitos adversos at 1 ano de idade 276 Inibidor da recaptac o de dopamina e Bupropiona parece n o haver efeitos adversos nos beb s mas h poucos dados A AAP classifica este grupo assim como aos SSRI de drogas cujos efeitos s o ainda desconhecidos podendo ser preocupantes e Antidepressivos tric clicos s
429. spectos psicossociais e econ micos que envolvem a gravidez na adolesc ncia pois eles podem acarretar os principais riscos a mde e ao beb raz o pela qual devem ser cuidadosamente avaliados e monitorados Os servicos de sa de de qualquer n vel prim rio secund rio e terci rio incluindo os agentes de sa de t m um papel fundamental no acompanhamento deste processo biopsicossocial uma oportunidade mpar de promover proteger prevenir e assistir adequadamente os pais adolescentes e a crian a Os servicos e profissionais de saude precisam reconhecer que a oferta de atenc o pr natal ao grupo de adolescentes requer apenas sensibilidade e disponibilidade dos profissionais para exercer tais atribui es como membros da equipe de sa de Puerp rio m es e pais adolescentes O acompanhamento das m es adolescentes e de seus beb s fundamental para prevenir a depress o p s parto e as morbimortalidades relativas sa de materna e da crian a recomendado s m es e aos pais adolescentes que sejam acompanhados nas unidades de sa de para que lhes sejam oferecidos apoio e suporte estimulando suas capacidades auxiliando na elabora o e execu o de seus projetos de vida na constru o dos v nculos familiares na preven o da segunda gravidez de DST Aids e outros aspectos A equipe de sa de precisa estimular os adolescentes no desempenho das fun es de m e e pai encorajando os para o exerc cio da maternid
430. spital de refer ncia para a realiza o do parto das gestantes dessa localidade e para o encaminhamento das urg ncias emerg ncias obst tricas e intercorr ncias cl nicas obst tricas onde ser realizado o pr natal de alto risco entre outros detalhes Em situa es de urg ncia emerg ncia o Servi o de Atendimento M vel de Urg ncia Samu pode ser solicitado e deve atender s necessidades das gestantes e dos rec m natos de nossa popula o oferecendo a melhor resposta de pedido de aux lio por meio de centrais de regula o m dica O m dico regulador poder dar um conselho uma orienta o ou at deslocar uma equipe com m dico e enfermeiro e todos os equipamentos de uma UTI inclusive equipamentos para atendimento ao neonato a depender da necessidade de cada caso Estados e munic pios portanto necessitam dispor de uma rede de servi os organizada para a aten o obst trica e neonatal com mecanismos estabelecidos de refer ncia e contrarrefer ncia garantindo se os seguintes elementos 10 Passos para o Pr Natal de Qualidade na Aten o B sica 1 PASSO Iniciar o pr natal na Aten o Primaria a Sa de at a 12 semana de gesta o capta o precoce 2 PASSO Garantir os recursos humanos f sicos materiais e t cnicos necess rios aten o pr natal 3 PASSO Toda gestante deve ter assegurado a solicita o realiza o e avalia o em termo oportuno do resultado dos exames preconizados
431. sponsabilizac o pela integralidade do cuidado a partir da recepc o da usu ria com escuta qualificada e a partir do favorecimento do v n culo e da avaliac o de vulnerabilidades de acordo com o seu contexto social entre outros cuidados O profissional deve permitir que a gestante expresse suas preocupac es e suas ang stias garantindo a aten o resolutiva e a articula o com os outros servicos de sa de para a continuidade da assist ncia e quando necess rio possibilitando a cria o de v nculo da gestante com a equipe de sa de Cabe equipe de sa de ao entrar em contato com uma mulher gestante na unidade de sa de ou na comunidade buscar compreender os m ltiplos significados da gesta o para aquela mulher e sua fam lia notadamente se ela for adolescente A hist ria de vida e o contexto de gesta o trazidos pela mulher durante a gravidez devem ser acolhidos integralmente a partir do seu relato e da fala de seu parceiro Tal contexto implica mudan as nas rela es estabelecidas entre a mulher e a fam lia o pai e a crian a Al m disso gera mudan as na rela o da gestante consigo mesma no modo como ela entende seu autocuidado bem como modifica es em como ela percebe as mudan as corporais o que interfere muitas vezes no processo de amamenta o cada vez mais frequente a participa o do pai no pr natal devendo sua presen a ser estimulada durante as atividades de consulta e de grupo para o preparo do
432. ss o do peito ou ordenha durante a gesta o para a retirada do colostro ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO importante identificar os conhecimentos as crencas e as atitudes que a gestante possui em relac o a amamentac o que tipo de experi ncia possui ou se j vivenciou alguma vez a amamentac o Al m disso importante tamb m oferecer s gestantes oportunidades de troca de experi ncias por meio de reuni es de grupo que objetivem informar as vantagens e o manejo para facilitar a amamentac o Vale ressaltar que a amamentac o contraindicada para gestantes infectadas pelo HIV e pelo HTLV pelo risco de transmiss o do v rus da m e para o beb BRASIL 2009a 5 9 9 Exames complementares de rotina e condutas No quadro a seguir est descrito um roteiro para a solicitac o de exames no pr natal de baixo risco de acordo com a idade gestacional Quadro 12 Roteiro para a solicita o de exames no pr natal de baixo risco Per odo Exames 1 consulta ou 1 trimestre Hemograma 2 trimestre Tipagem sangu nea e fator Rh Coombs indireto se for Rh negativo Glicemia em jejum Teste r pido de triagem para s filis e ou VDRL RPR Teste r pido diagn stico anti HIV Anti HIV Toxoplasmose IgM e IgG Sorologia para hepatite B HbsAg Urocultura urina tipo sum rio de urina SU EQU Ultrassonografia obst trica Citopatol gico de colo de tero se for necess rio Exame da secre o va
433. ssa situac o objetiva identificar a eventualidade de hip xia consequente insufici ncia placent ria Desta forma os cuidados dirigem se ao controle das condic es de vitalidade fetal Por volta da 41 semana de idade gestacional ou antes disso se houver diminui o da movimentac o fetal encaminhe a gestante para um centro de refer ncia para outros testes de vitalidade fetal incluindo cardiotocografia ultrassonografia dopplervelocimetria e amnioscopia se as condic es cervicais o permitirem Nestes casos os profissionais do centro de refer ncia devem orientar adequadamente a gestante e a unidade b sica de sa de respons vel pelo pr natal segundo recomendac es do manual t cnico Gestac o de Alto Risco importante enfatizar que embora encaminhada ao centro de refer ncia para avaliac o de vitalidade nenhuma gestante deve receber alta do pr natal da unidade b sica antes da internac o para o parto 6 3 6 Crescimento intrauterino restrito Ciur Refere se a qualquer processo capaz de limitar o potencial intr nseco de crescimento fetal intra tero Sua incid ncia varia de 3 a 7 em todas as gestac es dependendo dos crit rios utilizados para o diagn stico A distinc o entre crescimento intrauterino restrito Ciur e pequeno para a idade gestacional PIG importante visto que alguns rec m nascidos considerados como PIG n o sofreram Ciur Nestes casos existem raz es gen ticas para o baixo peso ao nasce
434. ssemina o A estrat gia instrumentaliza as equipes de sa de da fam lia e as unidades b sicas de sa de permitindo realizar durante a primeira consulta da o usu ria o o aconselhamento o diagn stico e o tratamento adequados para cerca de 90 a 92 das DST Os casos persistentes de 8 a 10 dever o ser encaminhados aos servi os de refer ncia em DST Na abordagem sindr mica as DST s o agrupadas por s ndromes como s o apresentadas no quadro a seguir ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO Quadro 23 Abordagem sindr mica das DST S ndrome DST Treponema pallidum Cancro mole Haemophilus ducreyi Ulcera p p p Donovanose Klebsiella granulomatis Bact ria Calymmatobacterium granulomatis Linfogranuloma ven reo _ ven reo Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis Bact ria Fonte BRASIL 2005e s bacteriana V rios Bact ria Corrimentos 6 3 24 1 Ulcera genital Presenca de les o ulcerada em regi o anogenital de causa n o traum tica nica ou m ltipla podendo ser precedida por les es vesiculosas Principais DSTs causadoras de lceras e S filis prim ria cancro les o geralmente nica indolor com fundo liso e brilhante e secrec o serosa escassa O tratamento deve ser realizado com penicilina G benzatina 1 200 000 UI IM em cada gluteo totalizando 2 400 000 UI em dose nica e Cancro mole caracteriza se por les es dolorosas geralmente m ltiplas devido autoino c
435. stac es em meses Isoimuniza o Rh N mero de rec m nascidos pr termo antes da 37 semana de gestac o p s termo igual ou mais de 42 semanas de gestac o N mero de rec m nascidos de baixo peso menos de 2 5009 e com mais de 4 0009 N mero de rec m nascidos prematuros ou pequenos para a idade gestacional Mortes neonatais precoces at sete dias de vida n mero e motivo dos bitos Mortes neonatais tardias entre sete e 28 dias de vida n mero e motivo dos bitos Natimortos morte fetal intra tero e idade gestacional em que ocorreu Rec m nascidos com icter cia transfus o hipoglicemia ex sangu neo transfus es Intercorr ncias ou complica es em gesta es anteriores deve se especific las Complica es nos puerp rios deve se descrev las Hist rias de aleitamentos anteriores dura o e motivo do desmame e Gesta o atual Data do primeiro dia m s ano da ltima menstrua o DUM anotar certeza ou d vida Peso pr vio e altura Sinais e sintomas na gesta o em curso H bitos alimentares Medicamentos utilizados na gesta o Interna o durante a gesta o atual H bitos fumo n mero de cigarros dia lcool e drogas il citas E Ocupac o habitual esforco f sico intenso exposic o a agentes qu micos e f sicos potencialmente nocivos estresse Aceitac o ou n o da gravidez pela mulher pelo parceiro e pela fam lia pr
436. stante vitima de viol ncia seja esta de qualquer tipo dom stica f sica sexual psicol gica etc seja aquela em risco de depress o p s parto referenciando a para equipes especializadas e ou encaminhamento para servi os espec ficos conforme fluxograma local e Visita domiciliar as gestantes e pu rperas principalmente no ltimo m s de gestac o e na pri meira semana ap s o parto com o objetivo de monitorar a mulher e a crian a orientar cuida dos adequados identificar poss veis fatores de risco e realizar os encaminhamentos necess rios e Busca ativa das gestantes faltosas ao pr natal e consulta na primeira semana ap s o parto e Sistema eficiente de refer ncia e contrarrefer ncia objetivando garantir a continuidade da assist ncia pr natal em todos os niveis do sistema de sa de para todas as gestantes conforme a exig ncia de cada caso Toda gestante encaminhada para um diferente servi o de sa de dever levar consigo o Cart o da Gestante bem como informa es sobre o motivo do encaminhamento e os dados cl nicos de interesse Da mesma forma deve se assegurar o retorno da gestante unidade b sica de origem que est de posse de todas as informac es necess rias para o seu seguimento e Vinculac o das unidades b sicas de sa de UBS aos hospitais as maternidades as casas de parto as resid ncias de parto domiciliar feito por parteira de refer ncia e aos servi os diagn sticos conforme defin
437. star atentos para a import ncia de intervenc es precoces A atuac o preventiva no puerp rio deve proporcionar a m e o apoio de que ela necessita para enfrentar os eventuais epis dios de depress o ou outras formas de sofrimento ps quico De igual forma o atendimento precoce a m e representa a possibilidade de prevenc o contra o estabelecimento de uma interac o patol gica com o beb o que pode trazer repercuss es para o seu desenvolvimento posterior Entre as medidas preventivas contra o sofrimento mental puerperal destacam se o apoio emocional e f sico durante a gravidez o parto e o puerp rio o apoio da fam lia dos amigos e do companheiro a discuss o com o companheiro a respeito da import ncia de que a mulher se sinta amada e segura e o encaminhamento da m e com risco elevado de depress o p s parto aos servicos de sa de mental ROCHA 1999 LA Ao se identificar o sofrimento mental na pu rpera importante que o profissional preste uma aten o diferenciada buscando auxiliar na melhoria das situa es Quando se trata de tristeza puerperal torna se fundamental observar se os sintomas diminuem ap s os dez primeiros dias do nascimento do beb e inserir e fortalecer o papel da fam lia e da rede afetiva no apoio pu rpera Consultas e visitas domiciliares da equipe de sa de da fam lia neste primeiro per odo ap s o parto auxiliam no acompanhamento da evolu o dos sintomas e no suporte mulher e f
438. submetidas a esquemas especiais de penicilina via intravenosa Controle de cura Com a institui o do tratamento correto o teste n o trepon mico tende a se negativar em 6 a 12 meses podendo no entanto permanecer com t tulos baixos por longos per odos de tempo ou at por toda a vida o que se denomina mem ria ou cicatriz sorol gica da s filis O exame de VDRL que apresenta t tulos baixos pode tamb m representar uma rea o falsa positiva que pode ser uma rea o cruzada com as altera es inflamat rias das doen as do col geno Pode ainda ser representado por s filis muito recente cujos t tulos est o em ascens o ou ainda doen a muito antiga tratada ou n o cujos t tulos tendem a apresentar decl nio naturalmente independente de tratamento e Os testes n o trepon micos VDRL RPR devem ser realizados mensalmente em gestantes e Nos casos de s filis prim ria e secund ria os t tulos devem declinar em torno de 4 vezes em 3 meses e 8 vezes em 6 meses e Se os t tulos se mantiverem baixos e est veis em 2 oportunidades ap s 1 ano pode ser dada alta Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Vigil ncia epidemiol gica A s filis na gesta o doen a de notifica o compuls ria desde 2005 sendo assim necess rio identificar os casos para que possa haver a es de preven o e controle deste agravo Ap s confirma o do diagn stico a UBS
439. t ncia de edemas e auscultar os batimentos card acos fetais Deve se avaliar o mamilo para lactac o A definic o da apresenta o fetal dever ser determinada por volta da 36 semana grau de recomenda o D e Exame f sico geral Inspec o da pele e das mucosas Sinais vitais aferic o do pulso frequ ncia card aca frequ ncia respirat ria temperatura axilar Palpac o da tireoide regi o cervical supraclavicular e axilar pesquisa de n dulos ou outras anormalidades Ausculta cardiopulmonar Exame do abdome Exame dos membros inferiores Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Determinac o do peso Determinac o da altura C lculo do IMC Avaliac o do estado nutricional e do ganho de peso gestacional E Medida da press o arterial Pesquisa de edema membros face regi o sacra tronco e Exame f sico espec fico gineco obst trico Palpac o obst trica Medida e avaliac o da altura uterina Ausculta dos batimentos cardiofetais Registro dos movimentos fetais Teste de est mulo sonoro simplificado Tess Exame cl nico das mamas Exame ginecol gico inspec o dos genitais externos exame especular coleta de material para exame colpocitopatol gico toque vaginal Obs O exame f sico das adolescentes dever seguir as orientac es do Manual de Organizac o de Servicos para a Sa de dos Adoles
440. t trico em relac o as gr vidas de outras faixas et rias s pelo fato de que s o adolescentes Uma assist ncia pr natal adequada fundamental para garantir o baixo risco No entanto preciso estar atento as gestantes da faixa et ria entre 10 e 14 anos pois apresentam maiores riscos materno fetais Entretanto quando elas recebem atenc o qualificada os resultados se aproximam daqueles da populac o em geral Condic es de vida prec rias e press es psicol gicas e sociais contribuem para a demora do in cio da assist ncia e da baixa ades o ao pr natal pelas adolescentes As adolescentes n o ficam gr vidas sozinhas Portanto fundamental que os adolescentes homens participem de todo o processo e estejam presentes nos momentos de cuidados necess rios que devem ser tomados durante e ap s a gravidez recomendado que a assist ncia gestante adolescente seja realizada por equipe multiprofissional e que as consultas possam ser feitas pelo pr natalista m dico a e enfermeiro a n o necessitando de encaminhamento para o alto risco desde que a gestac o evolua nos par metros de uma situac o cl nica obst trica e psicossocial favor vel Os aspectos nutricionais assim como o ganho de peso a anemia as infecc es urin rias e pulmonares e o risco aumentado de trabalho de parto prematuro requerem uma aten o especial dos profissionais envolvidos na atenc o as gestantes adolescentes importante estar atento aos a
441. tacional Os m todos para esta estimativa dependem da data da ltima menstrua o DUM que corresponde ao primeiro dia de sangramento do ltimo ciclo menstrual referido pela mulher I Quando a data da ltima menstrua o DUM conhecida e certa o m todo de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de m todos anticoncepcionais hormonais e Uso do calend rio some o n mero de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta dividindo o total por sete resultado em semanas e Uso de disco gestograma coloque a seta sobre o dia e o m s correspondentes ao primeiro dia e m s do ltimo ciclo menstrual e observe o n mero de semanas indicado no dia e m s da consulta atual II Quando a data da ltima menstrua o desconhecida mas se conhece o per odo do m s em que ela ocorreu Se o per odo foi no in cio meio ou fim do m s considere como data da ltima menstrua o os dias 5 15 e 25 respectivamente Proceda ent o utiliza o de um dos m todos descritos III Quando a data e o per odo da ltima menstrua o s o desconhecidos Quando a data e o per odo do m s n o forem conhecidos a idade gestacional e a data Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica prov vel do parto ser o inicialmente determinadas por aproximac o basicamente pela medida da altura do fundo do tero e pelo to
442. tados dos exames em tempo oportuno v o monitoramento da efetividade do v nculo ao local do parto vi o monitoramento da efetividade da presenca do a acompanhante e vii o cadastro das informac es do RN como escala ou ndice de Apgar al m das informac es sobre aleitamento poss vel anomalia ou malformac o cong nita 4 3 O papel da equipe de atenc o b sica no pr natal importante ressaltar que as atribuic es dos profissionais s o de grande valia em todo o processo territorializa o mapeamento da area de atua o da equipe identifica o das gestantes atualiza o cont nua de informa es realiza o do cuidado em sa de prioritariamente no mbito da unidade de sa de do domic lio e dos demais espa os comunit rios escolas associa es entre outros Os profissionais devem realizar a es de aten o integral e de promo o da sa de preven o de agravos e escuta qualificada das necessidades dos usu rios em todas as a es proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do v nculo importante realizar a busca ativa e a notifica o de doen as e agravos N o podemos esquecer a participa o dos profissionais nas atividades de planejamento avalia o das a es da equipe promo o da mobiliza o e a participa o da comunidade buscando assim efetivar o controle social a participa o nas atividades de educa o permanente e a realiza o de outras a es e a
443. tal O diagn stico precoce e o tratamento adequado s o fundamentais para que possamos alterar para melhor os resultados maternos e perinatais Os objetivos do manejo da hipertens o arterial na gravidez s o proteger a m e dos efeitos delet rios da hipertens o especialmente da hemorragia cerebral minimizar a prematuridade manter uma perfus o tero placent ria adequada reduzindo a hip xia o crescimento intrauterino restrito e o bito perinatal A definic o de hipertens o na gravidez considera os valores absolutos de PA sist lica gt 140 mmHg e ou diast lica de gt 90mmHg A PA diast lica deve ser identificada pela fase V de Korotkoff O diag n stico feito pela medida seriada dos n veis press ricos durante o acompanhamento pr natal Com o advento da Rede Cegonha foram inclu dos novos exames Entre eles est o exame de protein ria teste r pido a ser realizado na unidade de sa de Tal exame de suma import ncia pois facilita o acesso de gestantes com suspeita de hipertens o ao exame que fundamental no diagn stico da hipertens o gestacional o que possibilita o manejo precoce das gestantes diminuindo riscos de morbimortalidade materna e fetal Sabe se que a gravidez pode induzir hipertens o arterial em mulher previamente normotensa ou agravar uma hipertens o preexistente Segundo as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertens o a HAS na gestac o classificada nas seguintes categorias principais e
444. tamento perdas fetais e hemorragias e malforma es cong nitas Minist rio da Saude Jecretalrla de ATENCAO a saude De pal win W nt e a vt a los e Mees Lo t x U 4 A amp w A ur ai E a P 4 em A es MAIA E N Pe N Fans a A SCI FA L LQIIICII IUO Qe ALEMCdO DasiCa No exame oeral cabe verificar especialmente a press o arterial PA o peso e a altura da mulher recomendada a realiza o do exame cl nico das mamas ECM e do exame preventivo do c ncer do colo do tero uma vez ao ano e ap s dois exames normais a cada tr s anos principalmente na faixa et ria de risco de 25 a 64 anos Podem ser institu das a es espec ficas quanto aos h bitos e ao estilo de vida Orientac o nutricional visando promoc o do estado nutricional adequado tanto da m e como do rec m nascido al m da adoc o de pr ticas alimentares saud veis Orienta es sobre os riscos do tabagismo e do uso rotineiro de bebidas alco licas e outras drogas Orientac es quanto ao uso de medicamentos e se necess rio mant los realizac o da substitui o para drogas com menores efeitos sobre o feto Avalia o das condic es de trabalho com orientac o sobre os riscos nos casos de exposic o a t xicos ambientais Administrac o preventiva de cido f lico no per odo pr gestacional para a prevenc o de anormalidades cong nitas do tubo neural especialmente nas mulheres co
445. te materna obst trica direta E Morte materna obst trica indireta 55 5 17 9 17 5 E pa E 1990 2000 2007 1 Em 2000 e 2007 respectivamente houve 3 e 1 96 bitos maternos n o especificados por 100 mil NV Em 1990 n o houve detalhamento desta informa o Fonte DASIS SVS MS No per odo de 1990 a 2007 houve redu o em todas as principais causas de morte materna Os bitos maternos por hipertens o foram reduzidos em 62 8 por hemorragia 58 4 por infec es puerperais 46 8 por aborto 79 5 e por doen as do aparelho circulat rio complicadas pela gravidez pelo parto e pelo puerp rio 50 7 gr fico 3 Mas ainda preocupante a propor o de jovens que morrem por causas obst tricas Segundo dados da Secretaria de Vigil ncia em Sa de SVS entre 1990 e 2007 a mortalidade materna na adolesc ncia de 10 a 19 anos variou entre 13 a 16 do total de bitos maternos BRASIL 2010 p 93 A gravidez na adolesc ncia constitui um grande desafio para os formuladores e gestores de pol ticas p blicas do Pa s Gr fico 3 Raz o de mortalidade materna por causas espec ficas de morte materna Brasil 1990 2000 e 2007 Raz o de mortalidade materna por causas espec ficas de morte materna por 100 mil nascidos vivos Brasil 1990 2000 e 2007 Fonte SIM CGIAE DASIS SVS MS m P LU I L RA AN DDL AIATAI Tr AIVA DICTN NE IN y DD L N IA IN IN YA gt RINK AAN INT INA
446. tencia 40 Te Clie lial Cl O mostre eau add ua usa a ora Tercia sigas 251 PARTE A O POSPARTO corra ee EEE EEE 255 A e Un A 257 IL PATON CAG no PUG GI u uuu Peon o einem 259 9 1 1 A es relacionadas pu rpera 260 9 1 2 A es relacionadas ao rec m nascido uuueeeesennnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnennnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 262 9 1 3 Consulta puerperal at 42 dias 264 9 1 4 Depress o puerperal a a 271 DS BIOS DOS PA Dane u u aka 271 9 1 6 Uso de m todo anticoncepcional durante o aleitamento 276 9 1 7 Dificuldades com o aleitamento no per odo puerperal 277 PARTE 5 ASPECTOS LEGAIS E DIREITOS NA GESTA O 281 10 Aspectos legais e direitos na gesta o zensennennennennnnennnennnnnnennennnnnnennnennnnnennennennnenne nenn 283 EON Re gies 073 By qa measured iio E RR OSS ERR 285 TO 2 Direitos 002 52 PPP ia lp reise 285 10 3 Estabilidade da gestante no emprego a 286 TOA Lic rica maternidade ET cl 286 10 5 Fun es exer
447. tera es s o significativas pois h necessidade de reorganiza o e redirecionamento do desejo sexual levando se em conta as exig ncias do beb e as mudan as f sicas decorrentes do parto e da amamenta o e O companheiro pode se sentir impotente diante da situa o emocional da mulher no puerp rio e Sej existem outros filhos na fam lia bem poss vel que apare am o ci me a sensa o de trai o e o medo do abandono que se traduzem em v rios comportamentos tais como agressividade isolamento tristeza busca de aten o etc Existe a necessidade de reorganiza es na fam lia o que favorece o di logo com as crian as e a sua inser o juntamente com os adultos nos cuidados ao beb atitudes que tendem a minimizar as sensa es de abandono O importante que as crian as mais velhas sintam se amadas e amparadas e Em rela o amamenta o a mulher pode sentir medo de ficar eternamente ligada ao beb pode se preocupar com a est tica das mamas pode ter receio de n o conseguir atender as necessidades do beb e pode possuir fantasias sobre o seu leite Meu leite bom suficiente Al m disso algumas dificuldades iniciais referentes amamenta o podem ser sentidas como incapacita o importante que o profissional da Aten o Prim ria Sa de e Esteja atento a sinais e sintomas que se configurem como mais desestruturantes e que fujam da adapta o normal e da caracter st
448. tergam seu in cio Apresentam maior risco relativo de infec es vaginais e cervicais de ganho de peso insuficiente de trabalho de parto prematuro de baixo peso ao nascer e de infec o do trato urin rio Al m disso a gr vida maltratada desenvolve quadro de estresse emocional constante que se associa com baixa autoestima isolamento e suic dio uso excessivo ou abusivo de cigarro lcool e ou drogas De toda forma a viol ncia pode ser mais comum para a gestante do que a pr ecl mpsia o diabetes gestacional ou a placenta pr via e lamentavelmente pode se afirmar que o ciclo grav dico puerperal n o confere prote o para a mulher No entanto a assist ncia pr natal momento privilegiado para identificar as mulheres que sofrem viol ncia e muitas vezes a nica oportunidade de interromper o seu ciclo O atendimento apropriado para gr vidas que sofrem viol ncia f sica sexual ou psicol gica representa apenas uma de muitas medidas que devem ser adotadas para se enfrentar o fen meno da viol ncia A observa o cuidadosa no pr natal as perguntas corretas e uma escuta qualificada podem ajudar a identificar casos de viol ncia e trabalhar formas de enfrentamento e fortalecimento da mulher para que ela possa reagir positivamente em sua autodefesa e na prote o do beb Existem ainda os casos de gesta o decorrentes de viol ncia sexual Tais casos quando identificados devem ser acompanhados como gesta o de alto risc
449. terino e vagina ressecc o com eletrocaut rio em qualquer fase da gravidez Este procedimento exige profissional habilitado e experiente visto que pode provocar sangramento significativo e deve restringir se les o propriamente dita e Les es pequenas em colo vagina e vulva ATA eletro ou criocauterizac o a partir do 2 trimestre e Mulheres com condilomatose durante a gravidez dever o ser seguidas com citologia onc tica ap s o parto Habitualmente as les es subcl nicas intraepiteliais nao devem ser tratadas na gravidez No caso de quaisquer alterac es ao exame citol gico e ou ginecol gico teste de Schiller positivo as gestantes dever o ser encaminhadas para a colposcopia A bi psia n o est contraindicada na gestac o Os HPV 6 e 11 est o associados a papilomatose de laringe em rec m nascidos e criancas mas esta uma situac o cl nica muito rara A forma de transmiss o do v rus transplacent ria perinatal ou p s natal nestes casos ainda n o foi totalmente esclarecida N o h evid ncias de que a ces rea diminua a ocorr ncia desse agravo portanto n o h indicac o do parto via alta para prevenc o da transmiss o vertical do HPV Indica se o parto via alta apenas quando h risco de sangramento excessivo ou de obstruc o do canal de parto devido ao tamanho e a localizac o das les es O Anexo B referente s doencas sexualmente transmissiveis mostra uma tabela que apresenta as principais DST s
450. tes familiares Hipertens o arterial Diabetes mellitus Malformac es cong nitas e anomalias gen ticas Gemelaridade C ncer de mama e ou do colo uterino Hansen ase Tuberculose e outros contatos domiciliares deve se anotar a doenca e o grau de parentesco Doenca de Chagas Parceiro sexual portador de infecc o pelo HIV e Antecedentes pessoais gerais Hipertens o arterial cr nica Diabetes mellitus Cardiopatias inclusive doenca de Chagas Doencas renais cr nicas Anemias e defici ncias de nutrientes espec ficos Desvios nutricionais baixo peso desnutric o sobrepeso obesidade Epilepsia Doencas da tireoide e outras endocrinopatias Viroses rub ola hepatites Hansen ase tuberculose mal ria s filis ou outras doencas infecciosas Portadora de infec o pelo HIV deve se anotar se a paciente est em uso de antirretrovirais e especificar o esquema utilizado Infec o do trato urin rio Doen as neurol gicas e psiqui tricas Cirurgia tipo e data Transfus es de sangue Alergias inclusive medicamentosas Doen as neopl sicas Vacina o Uso de medicamentos Uso de drogas tabagismo e alcoolismo e Antecedentes ginecol gicos Ciclos menstruais dura o intervalo e regularidade idade da menarca Uso de m todos anticoncepcionais pr vios quais por quanto tempo e motivo do abandono Infertilidade e esterilidade t
451. tido por parteiras tradicionais encontram se os seguintes procedimentos Identificar as parteiras tradicionais e realizar o seu cadastramento alimentando e mantendo atualizado o sistema de informac o da atenc o b sica do munic pio Realizar diagn stico a partir das informac es coletadas na ficha de cadastro da assist ncia ao parto domiciliar em seu territ rio incluindo um levantamento das dificuldades enfrentadas pelas parteiras no desenvolvimento de seu trabalho para aprimorar a gest o municipal no desenvolvimento de ac es que possam fortalecer e integrar os servicos de sa de consolidando a Rede de Atenc o a Sa de da Mulher e da Crianca Estimular a vinculac o solid ria entre os agentes comunit rios de sa de as equipes de atenc o b sica e as parteiras tradicionais de modo a garantir o acompanhamento do trabalho das parteiras tradicionais e manter informac es atualizadas sobre eventos vitais nascimentos e bitos Desenvolver estrat gias para a avalia o e o acompanhamento sistem ticos da aten o ao parto e ao nascimento domiciliares Garantir o acompanhamento ao pr natal e ao puerp rio e a aten o integral s mulheres e aos rec m nascidos assistidos por parteiras tradicionais exames de rotina preenchimento do Cart o da Gestante e da Caderneta da Crian a vacina o teste do pezinho planejamento familiar reprodutivo entre outras a es Orientar as parteiras sobre a esteriliza o e os cuidado
452. tividades definidas de acordo com as prioridades locais Alguns estudos apresentaram compara es entre desfechos no acompanhamento do pr natal de m dicos generalistas e gineco obstetras Uma revis o sistem tica desenvolvida pelo grupo Cochrane Database VILLAR KHAN NEELOFUR 2003 estudou o acompanhamento de 3 041 gestantes e nenhuma diferen a estat stica foi encontrada nos desfechos de trabalho de parto prematuro cesarianas casos de anemia infec es do trato urin rio hemorragia no terceiro trimestre e mortalidade neonatal Contudo ao se comparar o grupo acompanhado por m dicos generalistas e parteiras constatou se que houve uma redu o significativa de DHEG doen a hipertensiva espec fica na gesta o para o primeiro grupo N o houve diferen a de satisfa o dos usu rios nos diferentes grupos Sendo assim nesta metan lise comprovou se que n o houve aumento nos desfechos adversos perinatais naquelas pacientes acompanhadas por m dicos generalistas ou parteiras associadas a m dicos generalistas quando comparados com gineco obstetras em pr natal de baixo risco 4 3 1 Recomenda o O modelo de acompanhamento de pr natal de baixo risco por m dicos generalistas deve ser oferecido para as gestantes O acompanhamento peri dico e rotineiro por obstetras durante o pr natal n o traz melhoria aos desfechos perinatais em compara o com o encaminhamento destas pacientes em casos de complica es durante o acompanham
453. to Outra forma de c lculo consiste em somar sete dias ao primeiro dia da ltima menstrua o e subtrair tr s meses ao m s em que ocorreu a ltima menstrua o ou adicionar nove meses se corresponder aos meses de janeiro a mar o Esta forma de c lculo chamada de Regra de N egele Nos casos em que o n mero de dias encontrado for maior do que o n mero de dias do m s passe os dias excedentes para o m s seguinte adicionando 1 um ao final do c lculo do m s Data da ltima menstrua o 10 02 04 Dada prov vel do parto 17 11 04 10 7 17 2 9 11 Exemplos ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO 5 7 Avaliacao do estado nutricional e do ganho de peso gestacional A avaliac o do estado nutricional da gestante consiste na tomada da medida do peso e da altura e o c lculo da semana gestacional o que permite a classificac o do ndice de massa corporal IMC por semana gestacional Com base no IMC obtido na primeira consulta de pr natal poss vel conhecer o estado nutricional atual e acompanhar o ganho de peso at o final da gestac o Recomenda se que a gestante seja pesada em todas as consultas A estatura pode ser aferida apenas na primeira consulta desde que n o seja gestante adolescente menor de 20 anos cuja medida dever ser realizada pelo menos trimestralmente 5 7 1 Procedimentos para a medida de peso Recomenda se a utilizac o de balanca eletr nica ou mec nica certificando se de que est
454. todos os dias ou pelo menos cinco vezes na semana Este prato brasileiro uma combinac o completa de prote nas e excelente para a sa de Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Quanto recomendac o para a ingest o desses alimentos deve se consumir uma parte de feij o para duas partes de arroz cozido interessante incentivar que a gestante varie os tipos de feij o usados de acordo com a disponibilidade regional preto da col nia carioquinha verde de corda mulatinho fradinho andu branco e outros e as formas de preparo mas evitando o uso de carnes gordas e salgadas ou embutidos pois elevam a quantidade de gorduras e sal na alimentac o importante lembrar que o feij o n o o nico alimento do grupo das leguminosas Logo o profissional de sa de pode orientar a gestante quanto ao consumo de outros tipos de alimentos desse grupo como a soja o gr o de bico e a lentilha que podem ser usados no preparo de saladas frias sempre deve se considerar o contexto em que a gestante est inserida A seguir apresentamos alguns exemplos de porc es para este grupo e Feij es deve se consumir uma porc o ao dia uma porc o 55kcal Quadro 4 Porc o di ria do grupo de feijoes Alimentos 1 porcao equivale a Feij o cozido 50 de caldo 1 concha Lentilha cozida 2 colheres de sopa Soja cozida 1 colher de servir Fonte BRASIL Ministerio da Sa de Coordena
455. tratados aspectos biol gicos psicol gicos e sociais Os aspectos biol gicos se referem promo o de sono adequado farmacoterapia e eletroconvulsoterapia J os aspectos psicol gicos referem se psicoterapia individual ou de grupo Por sua vez os aspectos sociais referem se s situa es familiares desfavor veis e falta de informa o e educa o sobre as altera es de humor no puerp rio assim como os estressores econ micos que podem ser direcionados s redes sociais pertinentes A primeira abordagem de tratamento da depress o p s parto de leve a moderada deve ser psicossocial grau de recomenda o B Em casos mais severos deve se acrescentar farmacoterapia grau de recomenda o B Terapia psicossocial e Psicoterapia individual tem efic cia demonstrada na literatura e Terapia comportamental cognitiva sua efic cia tem sido demonstrada com resultados semelhantes aos do tratamento farmacol gico com terapias de curta dura o tais como seis sess es e Terapia de grupo parece ser eficaz em promover melhor suporte emocional e social de outras mulheres com experi ncias similares psicoeduca o a possibilidade de desfazer cren as irra cionais explora o de recursos da comunidade foco na comunica o e habilidades para re solver problemas envolvendo o companheiro e os membros da casa como for as de trabalho e Terapia de fam lia o apoio familiar e do companheiro cr tico para o tratament
456. tria 6 ed Porto Alegre Artmed 1999 KARINEN L et al Association between chlamydia trachomatis antibodies and subfertility in the Northern Finland Birth Cohort 1966 NFBC 1966 at the age of 31 years Epidemiol Infect Cambridge v 132 n 5 p 977 984 out 2004 KELLY L EVANS L MESSENGER D Controversies around gestational diabetes Practical information for family doctors Can Fam Physician S v 51 p 688 695 maio 2005 KENNETH R D E C J et al Aspectos metodol gicos da avaliac o na atenc o b sica In PINHEIRO R MATTOS R M Gestao em redes pr ticas de avaliac o formac o e participac o na sa de Rio de Janeiro IMS UERJ IMS ABRASCO 2004 KLAUS M H et al V nculo construindo as bases para um apego seguro e para a independ ncia Porto Alegre Artes M dicas 2000 KUMAR J SAMELSON R Ed Oral health care during pregnancy and early childhood practice guidelines New York State Department of Health 2006 Dispon vel em lt http www health state ny us publications 0824 pdf gt Acesso em ago 2007 LAUZON L HODNETT E Caregivers use of strict criteria for diagnosing active labour in term pregnancy Cochrane Database Syst Rev S s n 2000 LAVENDER T et al Caesarean section for non medical reasons at term Cochrane Database of Systematic Reviews S issue 3 2006 LEVENO K J et al A prospective comparison of selective and universal eletronic fet
457. trombocitopenia ou anormalidades da fun o hep tica em gestantes portadoras de HAS cr nica com idade gestacional superior a 20 semanas e Hipertens o arterial sist mica cr nica definida por hipertens o registrada antes da gesta o no per odo que precede 20 semana de gravidez ou al m de doze semanas ap s o parto e Hipertens o gestacional caracterizada por HAS detectada ap s a 20 semana sem protein ria podendo ser definida como transit ria quando ocorre normaliza o ap s o parto ou cr nica quando persistir a hipertens o As altera es hipertensivas da gesta o est o associadas a complica es graves fetais e maternas e a um risco maior de mortalidade materna e perinatal Nos pa ses em desenvolvimento a hipertens o gestacional a principal causa de mortalidade materna sendo respons vel por um grande n mero de interna es em centros de tratamento intensivo Procedimentos recomendados para a medida da press o arterial e Preparo da paciente 1 Explique o procedimento gestante e a deixe em repouso por pelo menos 5 minutos em ambiente calmo Ela deve ser instru da a n o conversar durante a medida Poss veis d vidas devem ser esclarecidas antes ou ap s o procedimento 2 Certifique se de que ela n o est com a bexiga cheia IViinisterio da Saul Je secretafia Qe Aten o a SAUQE x D EPartamento de Atencao DasiCa praticou exerc cios f sicos h pelo meno
458. trual a perda sangu nea uterina e a presenca de c licas no hipog strio s o dados cl nicos que devem ser considerados O exame genital de grande import ncia O exame especular permite a visualizac o do colo uterino para a constatac o da origem intrauterina do sangramento Eventualmente detectam se fragmentos placent rios no canal cervical e na vagina Pelo toque poss vel a avaliac o da permeabilidade do colo O exame ultrassonogr fico definitivo para o diagn stico de certeza entre um aborto evit vel presenca de saco embrion rio ntegro e ou concepto vivo um aborto incompleto presenca de restos ovulares ou aborto retido presenca de concepto morto ou aus ncia de saco embrion rio O abortamento pode ser classificado nas seguintes formas cl nicas e Ameaca de abortamento ou aborto evit vel Caracteriza se pela integridade do ovo com tero compat vel com a idade da gravidez e colo imp rvio H presenca de sangramento vaginal discreto ou moderado sem que ocorra modifica o cervical geralmente com sintomatologia discreta ou ausente dor do tipo c lica ou peso na regi o do hipog strio O exame especular identifica sangramento em pequena quantidade proveniente do canal cervical ou apenas coletado no fundo de saco posterior Ao toque vaginal o colo uterino apresenta se fechado e bem formado e os anexos e fundos de saco est o normais e livres Em casos de d vida solicite ultrassonografia O tratame
459. u seja de acordo com os fatores de risco da paciente conforme mostra o seguinte fluxograma ATENCAO AO PRE NATAL DE BAIXO RISCO Figura 10 Investigacao do diabetes gestacional Investigac o de diabetes gestacional Glicemia em jejum avalie os fatores de risco lt 85 a 90mg dl lt 85 a 9mg dl 90 a 109mg dl gt 110mg dl sem fatores de risco com fatores de risco Rastreamento positivo O E Z LLI gt lt LLI E oc E un lt oc Repita o exame de glicemia em jejum imediatamente Confirmac o diagn stica TTG 759 2h 24 a 28 semanas lt 110mg dl gt 110mg dl Diabetes gestacional DIAGN STICO Jejum lt 110mg dl Jejum gt 110mg dl 2h lt 140mg dl 2h gt 140mg dl Diabetes gestacional e Encaminhe AP ao pr natal de alto risco Mantenha acompanhamento na unidade de sa de de origem Fonte Minist rio da Sa de Secretaria de Assist ncia Sa de Departamento de Aten o B sica 2012 A decis o de realizar ou n o o rastreamento deve ser compartilhada com a paciente e seu acompanhante levando se em considera o alguns crit rios e A potencial redu o de morbimortalidade do rastreamento e o poss vel tratamento de DMG e A poss vel iatrogenia org nica e psicol gica com as interven es e o monitoramento para as pacientes com exames falsos positivos com exame positivo mas sem a doen a 178 Ministerio da Sa de Secretaria de
460. uc o da mortalidade por causas obst tricas diretas As mortes maternas podem ser classificadas como obst tricas diretas ou indiretas As mortes diretas resultam de complicac es surgidas durante a gravidez o parto ou o puerp rio per odo de at 42 dias ap s o parto decorrentes de intervenc es omiss es tratamento incorreto ou de uma cadeia de eventos associados a qualquer um desses fatores As mortes indiretas decorrem de doencas preexistentes ou que se desenvolveram durante a gestac o e que foram agravadas pelos efeitos fisiol gicos da gestac o como problemas circulat rios e respirat rios A mortalidade materna por causas diretas diminuiu 56 desde 1990 at 2007 enquanto aquela por causas indiretas aumentou 33 de 1990 a 2000 e se manteve est vel de 2000 a 2007 O aumento verificado entre 1990 e 2000 foi um reflexo da melhoria nas investigac es de bitos suspeitos de decorr ncia de causas indiretas Em 1990 a mortalidade por causas diretas era 9 4 vezes superior mortalidade por causas indiretas Esta relac o reduziu se para 3 5 vezes em 2000 e 3 2 vezes em 2007 gr fico 2 Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Gr fico 2 Raz o de mortalidade materna por causas obst tricas diretas e indiretas Brasil 1990 2000 e 2007 Raz o de mortalidade materna por causas obst tricas diretas e indiretas por 100 mil nascidos vivos Brasil 1990 2000 e 2007 E Mor
461. ue re ne mais evid ncia a budesonida Faltam ainda estudos sobre a fluticasona pa Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica 6 3 15 3 5 Corticoides sist micos Alguns dados t m apontado para um aumento do risco de baixo peso ao nascer relacionado com o uso de corticoides orais ou parenterais Quando utilizados durante o primeiro trimestre existe tamb m associac o a casos de criancas com l bio leporino ou fenda palatina No entanto a avaliac o custo beneficio favorece o uso de corticoides orais quando indicados no tratamento da asma grave ou de exacerbac es graves 6 3 15 3 6 Inibidores dos leucotrienos Praticamente n o existem dados sobre a utiliza o e a seguran a de f rmacos como o montelukast e o zafirlukast O Naepp sugere o seu uso nas mulheres que j estavam medicadas com estes f rmacos antes de engravidar e tinham um bom controle da asma 6 3 15 3 7 Anti histam nicos Como observado a abordagem da asma nas gr vidas segue de um modo geral asrecomenda es existentes para a popula o em geral O controle da asma deve ser otimizado antes da concep o com nfase especial na educa o da paciente incluindo a t cnica correta de uso dos inaladores e o conhecimento dos sintomas 6 3 16 Infec o do trato urin rio na gesta o Infec o comum em mulheres jovens que representa a complica o cl nica mais frequente na gesta o
462. uiatria Belo Horizonte v 48 n 3 p 105 114 mar 1999 ROMNEY M L GORDON H Is your enema really necessary Br Med J Clin Res Ed S v 28 p 1269 1271 1981 RUDGE M V C AMARAL M J Diabete e hipertens o na gravidez manual de orientac o v 3 S o Paulo Federa o Brasileira das Associa es de Ginecologia e Obstetr cia 2004 SADLER L C DAVISON T MCCOWAN L M A randomised controlled trial and meta analysis of active management of labour Br J Obstet Gynaecol S v 107 p 909 915 2000 SAMREN E B et al Antiepileptic drug regimens and major congenital abnormalities The offspring Ann Neurol s l v 46 n 5 p 739 746 1999 SCHARG S et al Prevention of perinatal Streptococcal group B disease Revised guideline from CDC MMWR Recomm Rep s v 51 n 11 p 1 22 2002 SCHEUTZ F et al Motherhood and dental disease Community Dent Health s v 19 n 2 p 67 72 2002 P FIA AN Ww 1 AN Da y FAT FI gt IND I T x V f Y ow v f r i an rT Sary ANATA rq D gt IN Tans ES IO A Yok I Je e ela li a FA LO NIC AU O Ja U U c L IGUAaAl L a E IO Je ALE SCHMIDT M I et al Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2h 75 g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes Diabetes Care s I v 24 n 7 p 1151 1155 2001 SCHRAIBER L B D OLIVEIRA A F P L Viol ncia contra mulheres interfaces com a s
463. ulac o mas pode se apresentar tamb m com lcera nica O tratamento deve ser reali zado com estearato de eritromicina 500mg VO de 6h 6h por sete dias ou ceftriaxona 250mg IM em dose nica e Herpes normalmente manifesta se com o aparecimento de les es vesiculosas que se transformam em pequenas lceras ap s poucos dias normal ocorrerem pr dromos como aumento de sensibilidade formigamento mialgias ard ncia ou prurido O tratamento deve ser realizado com aciclovir 400mg por via oral a cada 8h durante sete dias e Linfogranuloma ven reo inicia se geralmente por uma les o de inoculac o caracterizada como p pula p stula ou exulcerac o indolor O tratamento realizado com estearato de eritromicina 500mg VO 6h 6h por 3 semanas e Donovanose normalmente a lcera tem borda plana ou hipertr fica bem delimitada com fundo granuloso de aspecto vermelho vivo e sangramento f cil O tratamento realizado com estearato de eritromicina 500mg VO 6h 6h at a cura cl nica por no m nimo 3 semanas Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Figura 12 lceras genitais Paciente com queixa de lcera genital Anamnese e exame f sico Hist ria ou evid ncia de les es vesiculosas Les es com mais y y de 4 semanas Tratar Tratar y v herpes s filis e nio genital cancro mole Aconselhar oferecer anti HIV VDRL sorologia par
464. uma associa o entre a depress o da m e e os eventos de vida estressantes como problemas de sa de da crian a e dificuldades relacionadas ao retorno ao trabalho al m das adversidades socioecon micas Alguns autores apontaram para a contribui o do temperamento do beb na precipita o da depress o materna mostrando que diante de um beb mais dif cil as m es perceberam a si mesmas como figuras que desempenhavam uma maternagem mais pobre CUTRONA TROUTMAN 1986 apud SCHWENGBER PICCININI 2003 Enfim a etiologia do sofrimento mental puerperal n o se determina por fatores isolados mas sim por uma s rie de aspectos que devem ser abordados no seu diagn stico e na sua terap utica Ministerio da Sauc Je Secretaria qe Aten ao a saude De Dal LTalNMEntO VE ALE TICAO DdsiCd O papel do profissional da Atenc o Prim ria Sa de no sofrimento mental puerperal Os profissionais da Estrat gia Sa de da Fam lia conhecendo os fatores de risco para o sofrimento mental puerperal as mulheres de seu territ rio que realizaram o pr natal e oferecendo a consulta de puerp rio na primeira semana ap s o nascimento do beb podem atuar de forma preventiva e acompanhar as pu rperas que desenvolvem transtornos mentais puerperais O diagn stico de sofrimento mental na pu rpera representa a possibilidade da realiza o de interven es multidisciplinares tao logo os sintomas sejam detectados Neste sentido os profissionais precisam e
465. uma cole o de fontes de informa o de boa evid ncia em aten o sa de Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica hospitalizac o mais longa A morbidade respirat ria neonatal foi de 35 5 1000 para neonatos de ces rea eletiva antes de iniciar trabalho de parto sendo significativamente mais alta do que para neonatos de ces reas realizadas durante o trabalho de parto 12 2 1000 ou parto vaginal 5 3 1000 Problemas respirat rios s o mais frequentes ap s ces rea porque os mecanismos de reabsorc o dos fluidos do pulm o sem o trabalho de parto n o s o ativados e muitas vezes ocorrem como resultado de prematuridade iatrog nica e Aumento da mortalidade neonatal as evid ncias s o bastante limitadas Estudo norte americano analisou atestados de bito e mostrou um aumento da mortalidade neonatal p s ces rea planejada em relac o ao parto vaginal planejado ap s ajustes para outras vari veis passiveis de criar confus o OR 1 93 95 CI 1 67 2 24 PETITTI et al 1982 e Riscos para futuras gesta es riscos para placenta pr via e acreta s o significativamente mais comuns ap s uma ou mais ces reas A revis o da literatura mostra algumas evid ncias de alta qualidade para algumas situac es e em outras com n veis fracos Recomendac es para a induc o do parto com alto n vel de evid ncia e Gestac o p s termo gt 41 semanas e Ruptura prematura de me
466. umento de avalia o das a es de assist ncia pr natal Deve conter as informa es m nimas necess rias de cada consulta prestada Ficha Perinatal veja o anexo E instrumento de coleta de dados para uso dos profissionais da unidade Deve conter os principais dados de acompanhamento da gesta o do parto do rec m nascido e do puerp rio Avalia o permanente da assist ncia pr natal procedimento com foco na identifica o dos problemas de sa de da popula o alvo bem como no desempenho do servi o Deve subsidiar quando necess rio a mudan a da estrat gia de a o e da organiza o dos servi os com a finalidade de melhorar a qualidade da assist ncia A avalia o ser feita segundo os indicadores constru dos a partir dos dados registrados na ficha perinatal no Cart o da Gestante nos Mapas de Registro Di rio da unidade de sa de nos relat rios obtidos por interm dio do SisPreNatal e no processo de refer ncia e contrarrefer ncia A avalia o deve utilizar no m nimo os seguintes indicadores Distribui o das gestantes por trimestre de in cio do pr natal 1 2 e 3 Porcentagem de mulheres que realizaram pr natal em rela o popula o alvo n mero de gestantes na rea ou n mero previsto Porcentagem de abandono do pr natal em rela o ao total de mulheres inscritas Porcentagem de bitos de mulheres por causas associadas gesta o ao parto ou ao puerp rio em rela o
467. undamental compreender o entorno o contexto para que se possa ter a dimens o do impacto da chegada de um beb E quando a gestante faz uso de drogas O que fazer Hoje em dia fala se bastante em uso de lcool e drogas mas abordar este assunto durante a gestac o n o tarefa f cil A principio tende se a pensar no assunto de forma moral como uma m e pode fazer isso com um beb Entretanto quando se trata de sa de julgamentos morais costumam n o render bons frutos al m de se mostrarem ineficazes para o efetivo cuidado integral a sa de Portanto o desafio consiste em suspender a moral deixar o julgamento de lado para a Justica e se ater s quest es relacionadas a sa de ao cuidado de si f sico e ps quico Primeiramente preciso diferenciar as diversas relac es estabelecidas com o que se define como droga avaliando subjetivamente o impacto dessa relac o na vida de cada sujeito preciso compreender que espaco a droga seja ela qual for ocupa na vida de uma determinada fam lia e principalmente da mulher gr vida Situac es de uso eventual podem ser contornadas com mais facilidade durante a gestac o enquanto a depend ncia qu mica apresenta se como um desafio a sa de p blica Estimular o cuidado de si e do outro do beb talvez seja o maior desafio no manejo com a gestante usu ria de drogas Para que o cuidado se efetive o profissional de sa de precisa colocar se como parceiro oferecendo a possibil
468. uranca de uso na gravidez uso de medicamentos durante a gravidez Rifampicina Tem sido utilizada com seguranca na gesta o Isoniazida Tem sido utilizada com seguran a na gesta o Recomenda se suplemen ta o com vitamina B6 Pirazinamida Recomendada pela WHO e pela IUA TLD e n o recomendada pelo CDC USA Etambutol Tem sido utilizada com seguranca na gestac o Estreptomicina Associada com defici ncia auditiva do feto Etionamida N o recomendada H casos de malformac es e de induc o de tra balho de parto prematuro Quinolonas ciprofloxacino N o s o recomendadas Estudos de levofloxacino moxifloxacino monstram efeito teratog nico em ofloxacino animais Fonte BRASIL 2009 mL o lt ar De a x B a 3 l C a gt w D j gt N N IAI cC L A ag N N gt C a u N A C mr vr me Ar N A A ARA a ra A 4 sa ml A x NA a ray x x xT Z AR A Minist rio da Saude Secretaria de Ate ICaO a da de De partamento de A T 6 3 27 Hanseniase na gravidez A hansen ase uma doen a cr nica granulomatosa causada pelo Mycobacterium leprae bacilo de Hansen que tem a capacidade de infectar grande n mero de individuos alta infectividade por m poucos adoecem baixa patogenicidade importante a lembranca de tal doenca neste caderno pois o pr natal pode ser a nica oportunidade de se ter a mulher presente no consult rio
469. us projetos pessoais e profissionais O atendimento e a assist ncia sa de aos adolescentes gr vidos Adolescentes de ambos os sexos em situac o de gravidez n o devem ser tratados do mesmo modo que adultos por v rias raz es e Pela complexidade da situac o marcada pela depend ncia da fam lia pela falta de autonomia financeira e de espa o pr prio pelas dificuldades nas rela es pessoais e sociais e por contextos de viol ncia dom stica e urbana e Porque a fam lia geralmente se constitui como um determinante central exercendo forte press o sobre as decis es sobre manter ou interromper a gravidez sobre o processo de assist ncia a relac o conjugal e o estilo de vida do casal durante e se for o caso depois da gravidez e do parto e Pelas especificidades da pr pria faixa et ria em especial a compreendida entre os 10 e os 14 anos que exige uma assist ncia a sa de diferenciada tanto para o pr natal quanto para o parto o puerp rio e a contracep o e Por estarem em processo de crescimento e desenvolvimento biopsicossocial adolescentes de ambos os sexos podem apresentar pouca maturidade emocional para as decis es que devem ser tomadas no processo e para as mudan as advindas com a maternidade em condi es como as descritas anteriormente Frequ ncia de omiss o ou nega o do atraso menstrual e ou a sua atividade sexual trazendo queixas inespec ficas para a consulta como dor abdominal desmaios sintoma
470. va o do benef cio Para os pa ses onde j se faz o rastreamento recomenda se a realiza o adequada do diagn stico de infec o materna soroconvers o e fetal PCR de l quido amni tico com rigorosa monitora o dos fetos e rec m nascidos para o diagn stico o tratamento e o seguimento das sequelas da doen a cong nita n vel de evid ncia grau de recomenda o A O benef cio secund rio do rastreamento a preven o prim ria da toxoplasmose na gesta o para as pacientes soronegativas IgG e IgM negativas Diagn stico A maioria dos casos de toxoplasmose pode acontecer sem sintomas ou com sintomas bastante inespec ficos Mesmo na aus ncia de sintomatologia o diagn stico da infec o aguda pelo Toxo plasma gondii na gravidez se reveste de import ncia tendo como objetivo principal a preven o da toxoplasmose cong nita e suas sequelas Embora n o exista consenso sobre o real benef cio do rastreamento universal para toxoplasmose na gravidez o Minist rio da Sa de recomenda a realiza o da triagem sorol gica principalmente em lugares onde a preval ncia elevada Minist rio da Saude secretaria qe Aten ao a saude De pal w N w u gt lt vt lo gt Us gt m la Nes e np a a amp w V ur gt E a a A 4 es MAIA E N Pe N Fans a A SCI FA LQIIICII IUO Qe ALEMCdO DasiCa O objetivo principal do rastreamento a identifica o de gestantes
471. ve da infec o do HIV t m indica o de tratamento independentemente da gravidez e em qualquer idade gestacional Portanto gestantes sintom ticas ou assintom ticas com contagem de LT CD4 lt 350 cels mm apresentam crit rios de in cio de tratamento conforme recomendado para adultos que vivem com HIV devendo inici lo com o objetivo de tratar a doen a ou reduzir o risco de progress o Sempre que houver indica o de tratamento antirretroviral na gesta o este dever ser mantido e readequado se necess rio ap s o parto Deve se utilizar esquema com tr s antirretrovirais de duas classes diferentes seja com indica o de profilaxia ou de tratamento frequente a detec o tardia da infec o pelo HIV em gestantes Seu manejo depender de diver sos fatores principalmente da idade gestacional IG Na idade gestacional tardia desde que a ges tante n o esteja em trabalho de parto deve ser iniciado o uso de terapia antirretroviral combinada Se a gestante chegar ao servi o de pr natal ap s 36 semanas de IG sem estar em trabalho de parto deve se realizar o diagn stico da infec o pelo HIV preferencialmente com o uso de testes r pidos conforme j descrito com o aconselhamento e o consentimento da paciente Se a gestante estiver infectada pelo HIV ela deve ser encaminhada imediatamente ao pr natal de alto risco 6 3 23 S filis A s filis uma doen a infecciosa sist mica de evolu o cr nica sujeita
472. ve ser vista pelo m dico da unidade e deve ser avaliada a possibilidade de polidr mnio macrossomia gesta o gemelar mola hidatiforme Solicite ultrassonografia se poss vel Caso permane a d vida marque retorno em 15 dias para reavalia o ou se poss vel fa a o encaminhamento da paciente para o servi o de alto risco Abaixo da curva Atente para a possibilidade de erro de c l inferior culo da IG A gestante deve ser vista pelo m dico da unidade para se avaliar a possi bilidade de feto morto oligoidr mnio ou restri o de crescimento intrauterino Il l A EE G d B H G Tee Ik il IP PRE T Tau Solicite ultrassonografia se possivel Caso permaneca d vida marque retorno em 15 dias para reavaliac o ou se possi vel faca o encaminhamento da paciente para o servico de alto risco Fonte BRASIL 20058 Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Tabela 5 Consultas subsequentes avaliacao do tracado Gr fico BESSERE i M E Hiss appia SEI vcd HEHE TILL 17 SET camas HER inssaan PB jai E rere AE Penner a T L Lil ask ki 7 E HREH nos pel eae al HER AS E Tra ado Evoluindo entre as curvas superiores Evoluindo acima da curva superior a ou abaixo da curva infe rior b com a mesma inclina o destas Evoluindo acima da curva superior e com inclina o maior do que esta Evoluindo c
473. vi os de urg ncia emerg ncia obst trica quando necess rio e Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e vulnerabilidade e Identificar as gestantes de alto risco e encaminh las ao servi o de refer ncia e Realizar exame cl nico das mamas e coleta para exame citopatol gico do colo do tero e Realizar testes r pidos e Desenvolver atividades educativas individuais e em grupos grupos ou atividades de sala de espera e Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes faltosas e Realizar visitas domiciliares durante o per odo gestacional e puerperal acompanhar o processo de aleitamento e orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar 4 3 2 5 Cirurgiao dentista e Orientar as mulheres e suas fam lias sobre a import ncia do pr natal da amamenta o e da vacina o e Verificar o fornecimento do Cart o da Gestante e ver se o documento est devidamente preenchido o cart o deve ser verificado e atualizado a cada consulta de pr natal e Realizar a consulta odontol gica de pr natal de gesta o de baixo risco e Solicitar exames complementares e orientar o tratamento caso necess rio e Orientar a gestante sobre a realiza o do teste r pido e Orientar a vacina o das gestantes contra t tano e hepatite B e Realizar a avalia o geral da gestante observando o per odo de gravidez e Avaliar a sa de bucal da
474. vico da gestante que al m disso conta com a vantagem de n o passar pela dor do parto As potenciais desvantagens descritas em estudos observacionais incluem maior morbimortalidade materna efeitos psicol gicos adversos problemas em futuras gestac es como ruptura da cicatriz uterina maior risco de feto morto no nascimento e morbidade neonatal Uma avaliac o sem vieses sobre as vantagens e desvantagens deveria embasar a discuss o obst trica Entretanto em recente revis o de Cochrane de abril de 2009 n o foram encontrados estudos controlados e randomizados que avaliassem os riscos e benef cios da ces rea planejada sem uma indicac o m dica precisa 5 18 2 Desvantagens e riscos da cesariana Per odo de recuperac o mais longo e Aumento da morbidade materna um dos maiores estudos sobre o tema mostrou severa morbidade de 27 3 e 9 0 1000 partos para ces rea e parto vaginal respectivamente OR 3 1 95 Cl 3 0 3 3 risco de parada card aca OR 5 1 hematoma de parede OR 5 1 histerectomia OR 3 2 maior infecc o puerperal OR 3 0 complicac es anest sicas OR 2 3 tromboembolismo venoso OR 2 2 e hemorragia que requer histerectomia OR 2 1 e Aumento do risco de problemas respirat rios neonatais s ndrome respirat ria e taquipneia transit ria s o mais comuns em ces reas do que em partos vaginais e podem determinar 2 As Revis es Sistem ticas da Colabora o Cochrane s o produzidas por The Cochrane Library
475. vidade da glomeruloendoteliose Cifras de uricemia acima de 4 5mg dL s o anormais na gesta o Existem v rios fatores que aumentam a chance de uma gestante ter hipertens o arterial primiparidade diabetes mellitus gesta o gemelar hist ria familiar de pr ecl mpsia e ecl mpsia hipertens o arterial cr nica pr ecl mpsia sobreposta em gesta o pr via hidropsia fetal n o imune gesta o molar nova paternidade Outros fatores com evid ncia mais fraca IMC gt 25 8 idade materna maior do que 35 anos uso de m todo anticoncepcional de barreira aborto pr vio ganho excessivo de peso Hipertens o arterial persistente igual ou superior a 160 110mmHg ou protein ria de 24h superior a 3g ou presen a de qualquer um dos crit rios de risco listados na tabela 15 tais ind cios s o suficientes para se considerar uma gestante como paciente de pr ecl mpsia grave Em geral gestantes com sinais ou sintomas de pr ecl mpsia grave t m enfermidade descompensada que evolui para complica es maternas e fetais com risco iminente de morte Quadro 18 Crit rios de gravidade para pr ecl mpsia Crit rios de gravidade para pr ecl mpsia PAD gt 110mmHg ou PAS gt 160mmhHo Proteinuria de 24h gt 3g Perda progressiva da func o renal e olig ria menor do que 400mL 24h e umento da creatinina s rica especialmente gt 2mg dL Disfunc o hep tica aumento das enzimas hep ticas TGO TGP dor em hipoc ndrio d
476. xemplos de porc es de alimentos do grupo dos cereais dos tub rculos e das ra zes e Arroz p es massas batata e mandioca deve se consumir seis porc es ao dia uma porc o 150kcal Ministerio da Sa de Secretaria de Atenc o a Sa de Departamento de Atenc o B sica Quadro 1 Porc es diarias do grupo de cereais tub rculos e ra zes Alimentos 1 porc o equivale a Arroz branco cozido 4 colheres de sopa Batata cozida 1 unidade e meia Biscoito tipo cream cracker 5 unidades Bolo de milho 1 fatia Cereais matinais 1 xicara de ch Farinha de mandioca 2 colheres de sopa Inhame cozido amassado 3 colheres e meia de sopa Macarr o cozido 3 colheres e meia de sopa Mandioca macaxeira aipim cozido 4 colheres de sopa Milho verde em espiga 1 espiga grande P o de forma tradicional 2 fatias P o franc s 1 unidade Pur de batata 3 colheres de sopa Fonte BRASIL Minist rio da Sa de Coordenac o Geral da Pol tica de Alimentac o e Nutric o Universidade de Bras lia 2011 Deve se procurar consumir diariamente pelo menos tr s porc es de legumes e verduras como parte das refeic es e tr s porc es ou mais de frutas nas sobremesas e nos lanches O incentivo ao consumo de frutas legumes e verduras deve ser uma pr tica constante do profissional de sa de na aten o sa de da gestante Tais alimentos s o timas fontes de vitaminas minerais e fibras e no caso das gestantes s o essenciais para a forma
477. ximo duas vezes Se ap s o est mulo t til o paciente n o estabelecer um esforco respirat rio suficiente para manter a frequ ncia card aca FC acima de 100bpm n o insista na manobra e inicie imediatamente a ventila o com press o positiva Avalie o rec m nascido os tr s sinais ap s os passos iniciais as condi es do RN s o avaliadas em sequ ncia por interm dio de tr s sinais e Respira o e Frequ ncia card aca e Cor Papel do Boletim de Apgar o Boletim de Apgar veja o quadro a seguir n o deve ser usado para indicar o in cio da reanima o No entanto ele til para avaliar a resposta do RN s manobras de reanima o no 1 e 5 minutos de vida e se necess rio no 10 15 e 20 minutos De igual modo o Boletim de Apgar serve como um relat rio num rico e muito pr tico para descrever a condi o de nascimento e a recupera o do RN quando reanimado Quadro 37 Boletim de Apgar Sinal 0 1 2 T nus muscular Flacidez Alguma flex o de Boa movimenta o extremidades Reflexos est mulo nasal Algum movimento Cianose e ou palidez Corpo r seo e R seo extremidades cian ticas Fonte APGAR 1953 adaptado Cuidados com o coto umbilical laqueie o cord o umbilical a uma dist ncia de 2 a 3cm do anel umbilical envolvendo o com gaze embebida em clorhexidina a 0 5 ou em lcool et lico a 70 A presen a das duas art rias e de uma veia umbilical deve ser verificada po
478. xually transmitted diseases New York McGraw Hill Inc 1999 HEILBORN M L Gravidez na adolesc ncia considerac es preliminares sobre as dimens es culturais de um problema In VIEIRA E M et al Org Semin rio gravidez na adolesc ncia Rio de Janeiro Associac o Sa de da Fam lia 1998 p 23 32 FArIN Js Carina CArratarin nn Atnanroar Carina MNAr rtaAmantn No LEAK y Ieriio da yA LS 27 Ci Ar I Ie eil aO a AUC J C al L IIC IO Je ALEIC HEISE L PITANGUY J GERMAIN A Violence against women the hidden health burden Washington The International Bank for Reconstruction and Development The World Bank 1994 HEY HADAVI J H Women s oral health issues sex differences and clinical implications Women s health prim care S v 5 n 3 p 189 199 2002 HILLER T A et al Screening for gestational diabetes mellitus a systematic review for the U S Preventive Services Task Force Ann Intern Med S v 148 n 10 p 766 775 20 maio 2008 HOWELL C J KIDD C ROBERT S W et al A randomised controlled trial of epidural compared with non epidural analgesia in labour Br J Obstet Gynaecol London v 108 p 27 33 2001 INSTITUTE OF MEDICINE Nutrition during pregnancy Washington National Academy Press 1990 JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION Detection evaluation and treatment of high blood pressure EUA 2003 KAPLAN H 1 SADOCK B J Tratado de psiquia
479. z at 5 cinco meses ap s do parto A confirmac o da gravidez deve ser atestada por meio do exame laboratorial e m dico Isto significa que a gestante n o poder ser dispensada do emprego at 5 meses ap s o nascimento de seu filho Caso seja despedida ela tem direito indenizac o correspondente aos sal rios e as demais vantagens que sejam relativos ao respectivo per odo Para tanto assim que for confirmada a gravidez a mulher deve informar o fato ao empregador A comunicac o ao empregador se faz mediante a apresentac o do exame laboratorial TIG e do atestado fornecido pelo m dico O profissional de sa de deve orientar a gestante com relac o ao fato de que os exames dela pertencem somente a ela mesma Portanto a gestante deve apenas fornecer as c pias ao empregador com a ci ncia do seu recebimento uma boa medida para assegurar o direito estabilidade gestacional 10 4 Licenca maternidade O artigo 7 inciso XVII da Constituic o Federal garante a empregada gestante o direito licenca maternidade correspondente a 120 cento e vinte dias ap s o nascimento de seu filho sem preju zo do emprego dos sal rios e dos demais benef cios O m dico fornecer atestado do nascimento que dever ser encaminhado ao empregador com a comunicac o da data do inicio do afastamento A licenca maternidade poder ocorrer a partir do 8 m s da gestac o Neste caso o atestado m dico indicar a data do afastamento
480. z bem como reorientac o alimentar s o as melhores maneiras de evitar os casos mais complicados Nas situac es de mese persistente o profissional de sa de deve prescrever drogas antiem ticas por via oral ou intravenosa al m de hidratac o Antiem ticos orais e Metoclopramida 10mg de 4 em 4h e Dimenidrato 50mg de 6 em 6h Antiem ticos injet veis e Metoclopramida 10mg uma ampola 10mg de 4 em 4h e Dimenidrato 50mg uma ampola 1ml de 6 em 6h Nos casos de hiper mese grav dica que nao responderam terap utica inicialmente institu da ou quando a unidade de sa de n o tiver disponibilidade para essas medidas a internac o faz se necess ria Em tais situac es o profissional de sa de deve encaminhar a gestante imediatamente para um hospital Deve se orientar o uso de bebidas geladas para a melhoria dos sintomas assim como se deve evitar o uso de bebidas com g s e que contenham cafe na 6 2 Sindromes hemorr gicas As mais importantes situac es hemorr gicas na gravidez s o as seguintes e Na primeira metade da gestac o abortamento descolamento c rio amni tico gravidez ect pica e neoplasia trofobl stica gestacional benigna mola hidatiforme NA a ict A ri a sda Carina CArrataria a Va NEAR AAA a CANA A iT aa rE yy A rv N rf Atanr a D DeL Ministerio da Sau q e Jecretarla qe ATENCAO a sau d De partamento de Aten o DASH gt gt k f gt L e Na segu

Atenção ao pré-natal de baixo risco

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