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protocolo assistencial da enfermeira obstetra no estado da bahia

1. O Na 3 fase do processo de parturi o ocorre a separa o e a expuls o da placenta Este est gio constitui se em per odo de grande risco materno e exige do profissional manter a vigil ncia dos sinais cl nicos em fun o da poss vel ocorr ncia de hemorragias no p s parto uma das grandes causas de mortalidade materna especialmente em pa ses em desenvolvimento A incid ncia de casos de hemorragia p s parto e de reten o placent ria ou de restos placent rios aumenta na presen a de fatores predisponentes Mesmo em gesta es de baixo risco e partos normais durante o 1 e 2 est gios coexiste a possibilidade de ocorrer hemorragia severa e ou reten o placent ria Assim a forma como se assiste durante o 3 est gio poder influenciar diretamente sobre a incid ncia dos casos de hemorragia e na perda sangu nea decorrida desse evento Ao alcan ar o 3 est gio do trabalho de parto a aten o prestada parturiente tem o objetivo de minimizar ou eliminar os efeitos adversos graves e interferir minimamente nos processos fisiol gicos e no relacionamento m e beb O manejo do 3 est gio envolve duas escolhas ENKIN et al 2000 e Conduta expectante envolve a espera vigilante que prima pela dequita o fisiol gica praticando o clampeamento tardio do cord o umbilical e intervindo somente no tratamento das complica es caso ocorram e Conduta ativa ou manejo ativo do 3 est gio baseia se na pr tica rotinei
2. o ginecol gica muito da for a expulsiva da mulher se perde o potencial das pernas fica eliminado visto que elas est o suspensas e apoiadas do mesmo modo que as coxas os m sculos abdominais e tor cicos est o prejudicados por causa do mau apoio de todas as alavancas osteo articulares Tudo isto resulta na diminui o do empuxo que deveria vencer e dilatar a barreira perineal prolongando muitas vezes de maneira perigosa a libera o da apresenta o Disto resultam duas importantes consegu ncias as les es mais extensas no assoalho p lvico e a cabe a fetal jogada com mais for a por mais tempo contra os elementos anat micos da parede anterior da vagina atingindo de forma lesiva a bexiga e a uretra abalando a sustenta o de tais rg os causando lhes disfun es Por causa de tamanha resist ncia p lvica para abreviarem o parto foram criados recursos ao longo dos tempos como episiotomia sinfisiotomia pubiotomia v cuo extator f rceps ces rea Sendo todos estes procedimentos carregados de carga iatrog nica Banho de chuveiro A gua aquecida induz a vasodilata o perif rica e redistribui o do fluxo sangu neo promovendo relaxamento muscular O mecanismo de al vio da dor por este m todo a redu o da libera o de catecolaminas e eleva o das endorfinas reduzindo a ansiedade e promovendo a satisfa o da parturiente Apesar da exist ncia de poucos estudos utilizando o banho de chuv
3. Distocia de ombro Alivia a dor nas costas Auxilia a rota o do beb na posi o occipto posteriores OP Permite balan ar a pelve e movimentos corporais Permite exames vaginais Alivia a press o nas hemorroidas Facilita o desprendimento das esp duas 6 De p Din mica uterina irregular Queixa intensa de dor nas contra es Vantagem da a o da gravidade durante e entre as contra es Contra es menos dolorosas e mais eficazes Alinhamento do feto com o eixo da pelve Pode aumentar a sensa o de puxo no 2 est gio Na posi o de p o peso da mulher repousa sobre as duas cabe as do f mur permitindo que a press o no acet bulo provoque aumento de 01 cm do di metro transverso da sa da da pelve CUIDADOS COM O REC M NASCIDO TECNOLOGIA FUNDAMENTA O Ambiente na penumbra Segundo Odent 2004 o ambiente em penumbra respeita a fisiologia do recem nascido RN Segundo o Manual de Neonatalogia 2001 a penumbra pode contribuir para a efic cia na amamenta o do RN na primeira hora de vida por estar relacionada a maior privacidade tranquilidade estabelecimento do v nculo e consequentemente diminui o de tempo entre as mamadas e ao ganho de peso no per odo p s natal Saraiva 2004 Respeito ao per odo sens vel A exist ncia de um per odo sens vel imediatamente ap s o parto foi evidenciada em estudo de Gaspareto e Bussat 1994 e durante esta
4. Doen as que necessitam de interven o cir rgica Hemorragias e coagulopatias Hiperbilirubinemia com indica o de exsangu neo transfus o Asfixia com comprometimento multissist mico Rec m nascido com cianose ou hipoxemia persistente Sepse ou choque s ptico Hipoglicemia persistente Para que o transporte aconte a com seguran a s o necess rios 1 4 Certificar se que o contato entre o m dico plantonista da unidade de origem informou sobre o quadro cl nico do paciente resultado de exames e prescri es A fam lia deve ser informada do motivo da transfer ncia e os riscos da mesma al m de dar autoriza o por escrito para a realiza o da transfer ncia A equipe de transporte deve ser composta por m dico de prefer ncia pediatra ou neonatologista ou por enfermeira que tenha conhecimento e pr tica em cuidados com RN al m de um t cnico de enfermagem Equipamentos para o transporte v Incubadora de transporte transparente de dupla parede bateria e fonte de luz Y Cilindros de oxig nio recarreg veis pelo menos dois yY Bal o auto infl vel com reservat rio e m scaras ou respirador neonatal Y Monitor card aco e ou ox metro de pulso com bateria Y Material para intuba o ven clise e drenagem tor cica Y Term metro estetosc pio fitas para o controle da glicemia capilar Bomba perfusora 5 Medicamentos para a estabiliza o cl nica pr transporte e para o transpor
5. Se tiver d vidas durante a elabora o da Prescri o sobre rea es adversas ou intera es medicamentosas voc pode consultar diretamente a Farm cia do Hospital Esses estabelecimentos mant m bases de informa o que podem auxiliar prontamente e j est o adaptadas para os protocolos vigentes na Institui o Os medicamentos abaixo poder o ser prescritos pela enfermeira obstetra de acordo com o uso e indica o durante o trabalho de parto parto p s parto imediato e puerp rio Medicamento i Prescri o Apresenta o Indica o Droga Dose Via e Intervalo 1 ampola de 5 UI em 500 ml de Condu o do trabalho SG5 a 24ml h 8 gotas min de parto ler observa o abaixo Ra uses ampolas 2 ampolas 10 UI via citocina o IM ou EV Manejo ativo no 3 intramuscular em deltoide per odo cl nico do parto esquerdo no p s parto imediato 04 ampolas 20 UD em 500 ml Controle de hemorragias de SF 0 9 correndo em 10 p s parto minutos Ap s 20 Ulem 500ml SF IV em 2h Maleato de Frasco ampola de Controle de hemorragias 0 2mg 1ml Intramuscular metilergometrina 0 2 mg ml p s parto Controle de hemorragias 800 mcg 4 compr de 200 mcg Misoprostol 200 mcg Comprimido p s parto via retal Hioscina 10 mg 01 comprimido via oral de 6 Comprimido Dor abdominal Escopalamina em 6 horas Episiotomia episiorafia Diclofenaco S dico O1 comprimido via oral de 8 Comprimido ou s
6. o cl nica do trabalho de parto FEMINA Junho 2008 vol 36 n 6 D RIA MT SPAUTZ CC Trabalho de parto prematuro predi o e preven o FEMINA Setembro 2011 vol 39 n 9 HATEM SANDALL J DEVANE D SOLTANI H GATES S Midwife led versus other models of care for childbearing women Cochrane Database Syst Rev 2008 Oct 8 4 CD 004667 HARTMANN et al Outcomes of Routine Episiotomy 2005 HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN Protocolo de Dilui o e Esquema de Uso das Principais Medica es de Uso Obst trico Vers o Eletr nica atualizada Mar 2012 HOFMEYR G JUSTUS GULMEZOGLU A Metin NATALIA Novikova Hidrata oMaternal para aumentar o volume de l quido amni tico em oligohydramnios e volume de l quido amni tico normal Dados Cochrane de Revis es Sistem ticas In The Cochrane Library Issue 11 Art No CD000134 DOI 10 1002 14651858 CD000134 publ HOFMEYR G Justus EKE Ahizechukwu C LAWRIE Theresa A Amnioinfus o para o terceiro trimestre prematuro ruptura prematura de membranas Dados Cochrane de Revis es Sistem ticas In The Cochrane Library Issue 11 Art No CD000942 DOI 10 1002 14651858 CD000942 pub3 HUTTON E K HASSAN E S Late vs early clamping of the umbilical cord in full term neonates systematic review and meta analysis of controlled trials JAMA Chicago v 297 p 1241 1252 2007 LISTON R SAWCHUCK D YOUNG D Society of Obstetrics and Gynaecologists of Canada British Columb
7. o que se associa atividade f sica e frequente hiperventila o materna Em fun o de revis o de literatura a pr tica rotineira de negar comida e fluidos a mulheres em trabalho de parto de risco habitual est condenada Muitas pr ticas cl nicas especialmente essa na obstetr cia est o sendo transformadas e pol ticas est o sendo institu das atualmente para permitir e encorajar comida e bebida durante o trabalho de parto normal N o houve nenhuma eleva o informada da mortalidade materna com esta mudan a de pol tica nem qualquer relat rio de resultados prejudiciais para m e ou para a crian a Hidrata o venosa N o h necessidade da administra o rotineira de l quidos por via venosa no trabalho de parto normal O soro glicosado rapidamente faz subir a taxa deste elemento no sangue e no in cio provoca uma sensa o de energia mas passadas algumas horas o efeito inverso ocorre e a paciente tem a sensa o de exaust o A infus o de glicose gera um problema metab lico no bin mio m e filho pois o beb pode nascer com hipoglicemia j que seu p ncreas assim como o de sua m e passaram a produzir mais insulina para controlar a entrada excessiva de glicose no sangue circulante Este beb pode nascer tamb m com hiponatremia se houve infus o de soro fisiol gico Tanto a glicose como a dextrose est o envolvidas com a icter cia do rec m nato e perda de peso A falta de prote na na alimenta o p
8. que se dar continuidade forma o de enfermeiras os obstetras voltada para a mudan a de paradigma e apoiar iniciativas de capacita o de doulas assim como a implanta o de centros de parto normal com supervis o da atua o Considera importante incentivar o trabalho conjunto da equipe estabelecendo protocolos assistenciais locais que contemplem peculiaridades e diversidades regionais e a complementariedade das atua es m dicos enfermeiras os doulas parteiras tradicionais A humaniza o do parto refere se a uma multiplicidade de interpreta es com abordagens que se baseiam em evid ncias cient ficas em direitos entre outras S o recriadas pelos diversos atores sociais que as utilizam como instrumento para a mudan a que vem ocorrendo muito lentamente e com enorme resist ncia GRAMACHO amp SILVA 2014 Segundo Gramacho e Silva 2014 apesar de o termo humaniza o vir se incorporando nas pol ticas de sa de inclusive com a cria o da Pol tica Nacional de Humaniza o seus sentidos percep es e significados dependem das diferentes posi es ou pap is que ocupam aqueles que a ele se referem sejam dirigentes tomadores de decis o profissionais de sa de movimentos organizados da sociedade ou usu rios Hoje a tecnologia ainda usada abusivamente baseada numa cren a preconceituosa e falsa em rela o mulher de que a tecnologia mais segura do que as mulheres para dar conta do nascimento
9. um procedimento seguro que deve ser realizado sistematicamente Lacera o perineal a ocorr ncia de solu es de continuidade nos tecidos vaginais e ou perineais e de acordo com a OMS 2005 podem ser de quatro tipos lacera es de primeiro grau que envolvem a mucosa vaginal e ou o tecido conjuntivo lacera es de segundo grau que envolvem a mucosa vaginal o tecido conjuntivo e os m sculos subjacentes lacera es de terceiro grau em que ocorre transec o completa do esf ncter anal e lacera o de quarto grau que atinge a mucosa retal A maioria das lacera es de primeiro grau n o necessitam de suturas fechando se espontaneamente A enfermagem obst trica proceder suturar lacera es de primeiro e segundo graus e ser solicitada avalia o m dica a partir do terceiro grau A ocorr ncia de lacera es de terceiro e quarto graus tem se mostrado rara na assist ncia de enfermagem obst trica Para reparar lacera es perineais e vaginais recomenda se seguir os seguintes passos do quadro abaixo Quadro 177 Processo de repara o perineal e ou vaginal Oferecer encorajamento mulher Examinar cuidadosamente vagina e per neo Utilizar fios absorv veis de prefer ncia a Poliglactina 910 vicryl na impossibilidade do mesmo utilizar o Catgut simples ou cromado Trocar campos e luvas est reis fazendo uso dos EPIs adequados como gorro mascara culos e capa Realizar assepsia em vulva
10. Devemos evitar o jejum prolongado da parturiente oferecendo l quidos tais como gua ch s sucos bebidas a ucaradas mela os entre outros GRAU DE RECOMENDA O A A hidrata o venosa desaconselhada como rotina GRAU DE RECOMENDA O A Deve se estimular a parturiente uma atitude ativa com movimenta o e exerc cios livres durante o trabalho de parto parto e nascimento favorecendo as posi es verticais e uso de m todos n o invasivos para al vio da dor conforme o Quadro 12 Ap ndice III e Anexo Deve se estar atento s pr ticas consideradas prejudiciais e que devem ser eliminadas conforme o Quadro 13 Quadro 12 M todos n o invasivos para al vio da dor Dilata o Recurso terap utico Chuveiro Mudan as de posturas 3 5 cm Deambula o Massagem Chuveiro Banho de imers o Massagem Mudan a de posturas 6 7 cm T cnica respirat ria Deambula o Relaxamento Associa o de recursos Tempo M nimo 20 minutos 15 minutos cada Livre m nimo de 30 minutos M nimo 10 minutos M nimo 20 minutos Durante as contra es 15 minutos cada Durante e entre as contra es Livre m nimo de 30 minutos Intervalo entre as contra es T cnica Jato de gua morna na regi o lombossacral e ou baixo ventre Dec bito lateral esquerdo quatro apoios sentada posi o ortost tica Deambula o Deslizamento amassamento e press o entre T
11. Estimadas pela sociedade sua assist ncia era frequentemente solicitada e aparentemente apresentava bons resultados com o parto e nascimento mesmo em situa es adversas Desta forma algumas mulheres desenvolveram habilidades e conhecimentos emp ricos sobre a arte de assistir ao parto e nascimento os quais eram passados de gera o a gera o ou para mulheres mais jovens quando a demanda assim o exigia GRAMACHO amp SILVA apud BRASIL 2014 No Brasil o modelo hegem nico do parto ainda pautado em excessiva medicaliza o No entanto este modelo tem sido discutido crescentemente por profissionais e movimentos sociais articulados em torno de um conjunto de valores e pr ticas identificadas pela no o de humaniza o da assist ncia ao parto e ao nascimento Este modelo apontado como um dos respons veis pelas altas taxas de mortalidade materno infantil em v rios pa ses pelo desrespeito aos direitos reprodutivos e sexuais das mulheres e pela redu o de um evento social cultural e de sa de a um fen meno patol gico m dico e fragmentado TORNQUIST 2003 Rattner 2009 em um trabalho que abordou como tem sido desenvolvida no Brasil a pol tica p blica no que tange humaniza o na aten o a nascimentos e partos e o papel dos movimentos sociais defende que mudan as de paradigma exigem firmeza e const ncia do gestor pois sempre haver oposi o dos setores interessados pela manuten o do modelo hegem nico H
12. Metross stoles esparsas Possibilita massagens nas costas Propicia a a o da gravidade Melhor oxigena o do feto Potencializa a a o da gravidade na descida do feto Encurta o ngulo de descida e amplia os di metros da pelve em 25 Libera o sacro e c ccix Promove contra es menos dolorosas e mais eficazes Feto alinhado com o eixo da pelve Pode aumentar a necessidade do puxo no 2 est gio 2 Semi vertical Desejo da Mulher O mesmo que a verticalizada por m libera menos o sacro e c ccix Possibilita exames vaginais 3 Lateral 2 estagio acelerado Posi o muito favor vel para descansar Reduz a press o nos grandes vasos Possibilita maior aporte sangu neo e de oxig nio para o feto permite o movimento do sacro no 2 est gio Favorece a progress o do feto sem traumas til para reduzir um 2 est gio muito acelerado favorece a prote o perineal evitando as lacera es pois facilita a moldagem da cabe a ao per neo Alivia a press o nas hemorr idas 4 C coras Dificuldade na descida do feto Pode aliviar a dor nas costas Possibilita a a o da gravidade Amplia a sa da da bacia Necessita de menos esfor os expulsivos Facilita a rota o e a descida Vantagens mec nicas o tronco empurra o fundo uterino Aumenta a sensa o de bem estar por se sentir amparada 5 Quatro apoios Queixa de dor lombar Posi es posteriores persistentes
13. Presen a de bossa moldagem excessiva do polo cef lico Amplia os di metros da pelve e facilita a passagem do p lo cef lico Diminui a sensa o dolorosa Permite a prote o perineal Prote o perineal Evitar as lacera es Alongamento per neo massagem com leo vegetal no per neo n o indicar o puxo volunt rio prote o com compressas para evitar o desprendimento abrupto do polo cef lico Banqueta meia lua Auxiliar na descida e rota o do feto Amplia os di metros da pelve e facilita a passagem do polo cef lico diminui a sensa o dolorosa permite a sensa o de controle da mulher com seu processo de parturi o N o deve ser estimulado antes de dilata o avan ada por risco de edema no colo Cavalinho assento ativo Auxilia rota o e descida do feto reduz edema de colo Assinclitismo persistente Amplia os di metros da pelve libera o sacro e c ccix Auxilia a rota o do beb na posi o occipito posteriores OP descompress o do colo pelo polo cef lico durante as contra es Diminui a sensa o dolorosa Aromaterapia Estimular produ o de subst ncias relaxantes estimulantes e sedativas Utiliza os princ pios ativos dos leos essenciais no trabalho de parto vislumbrando a aromaterapia como ci ncia POSI ES PARA O PER ODO EXPULSIVO TECNOLOGIA INDICA O FUNDAMENTA O 1 Verticalizada
14. RNT Rec m Nascido de Termo SFA Sofrimento fetal agudo SIC Segundo Informa es Coletadas SSVV Sinais Vitais SVA Sonda Vesical de Al vio SVD Sonda Sondagem Vesical de Demora Tbg Tabagista TP Trabalho de Parto TPP Trabalho de Parto Prematuro TTRN Taquipneia transit ria do Rec m Nascido VPP Ventila o com press o positiva APRESENTA O Segundo a Organiza o Mundial de Sa de OMS a assist ncia obst trica deve ter como objetivo m e e crian a saud veis com o m nimo de interven es e compat veis com a seguran a Nessa perspectiva deve haver uma raz o v lida para se interferir no parto normal O Minist rio da Sa de vem financiando e estimulando a qualifica o da enfermagem obst trica para acolher as escolhas da mulher no processo de parto e nascimento por meio de uma cuidadosa avalia o de suas condi es cl nicas e obst tricas como parte da estrat gia da Rede Cegonha para ampliar e qualificar a assist ncia prestada s gestantes e aos beb s no Sistema nico de Sa de SUS BRASIL 2012a De acordo com pesquisas cient ficas o cuidado oferecido por essas profissionais em Centros Obst tricos de maternidades e ou maternidades diminuem o uso das interven es obst tricas melhoram os indicadores de morbimortalidade materna e perinatal e aumentam a satisfa o da mulher com a experi ncia vivida indicando a seguran a e a viabilidade da aten o ao parto e nascimento nestes locais de nasc
15. aca fetal movimentos fetais din mica uterina perda de l quidos e secre es vaginais avaliando aspectos caracter sticos dos mesmos cor cheiro textura e viscosidade entre outros sinais que considerar necess rios e em caso de altera es dos mesmos que possa ocasionar riscos maternos e fetais o m dico plantonista ou obstetra plantonista dever ser comunicado Quadro 11 Avalia o dos sinais vitais e Frequ ncia card aca Acada4 Repetir se aparecerem sintomas de sua materna horas prov vel altera o por exemplo dispn ia e Frequ ncia respirat ria lipot mias cefal ias escotomas visuais e Press o arterial zumbidos calafrios sudorese e Temperatura Sinais itai Se constatar a exist ncia de altera es acima referidas dever ser utilizada a cl nica vitais para diagn sticos diferenciais solicitar avalia o m dica para controle de emerg ncias maternos e dist cias Na aus ncia de altera es e Vigiar estritamente o BCF de 1h 1h se bolsa ntegra bolsa rota de 30 30min e registrar no partograma e prontu rio e Realizar din mica uterina de 1 1 e registrar no partograma e prontu rio e Avaliar o progresso do trabalho de parto para decidir o tipo de assist ncia adequada Durante o trabalho de parto ativo se faz necess ria a aten o para algumas pr ticas e t cnicas que busquem o bem estar materno e fetal utilizando os de forma planejada e individualizada
16. banho de sol e corre o da posi o da pega Mamas ingurgitadas acontecem habitualmente do terceiro ao quinto dia ap s o parto na maioria das mulheres As mamas ingurgitadas s o dolorosas edemaciadas s vezes avermelhadas e a mulher pode ter febre Para evitar ingurgitamento a pega e a posi o para amamenta o devem estar adequadas e quando houver produ o de leite superior a demanda as mamas devem ser ordenhadas manualmente O ingurgitamento transit rio e desparece ap s 24 a 48h Mastite um processo inflamat rio ou infecioso que pode ocorrer na mama lactente habitualmente a partir da segunda semana ap s o parto Geralmente unilateral e pode ser consequente a um ingurgitamento indevidamente tratado Essa situa o exige avalia o medica para o estabelecimento do tratamento REFER NCIAS ACOG practice bulletin Antepartum fetal surveillance Number 9 October 1999 replaces Technical Bulletin Number 188 January 1994 Clinical management guidelines for obstetrician gynecologists Int J Gynaecol Obstet 2000 Feb 68 2 175 85 PubMed PMID 10717828 AMORIM MMR MELO FO LEITE D et al Humanization of childbirth in Brazil results in a public maternity in Northeast International Journal of Gynecology amp Obstetrics 2009 107 5397 412 AMORIM MMR PORTO AMF SOUZA ASR Assist ncia ao segundo e terceiro per odos do trabalho de parto baseada em evid ncias FEMINA Novembro 2010 vol 38 n 11 BELIZAN J
17. e Observar e orientar a genitora quanto a mamada refor ando as orienta es dadas durante o pr natal destacando a necessidade do aleitamento materno exclusivo at o sexto m s de vida do beb e Observar e avaliar a mamada para garantia de adequado posicionamento e pega correta e Observar a crian a em rela o ao peso postura atividade espont nea padr o respirat rio estado de hidrata o elimina es aleitamento materno caracter sticas da pele presen a de palidez icter cia e cianose cr nio orelhas olhos nariz boca pesco o t rax abd men condi es de coto umbilical genit lia extremidades e coluna vertebral Caso seja detectada alguma altera o solicitar avalia o m dica imediatamente e Orientar a genitora quanto ao teste do pezinho olhinho orelhinha e consulta de puericultura e Encaminhar para tomar vacinas BCG e contra hepatite B Durante o per odo que a pu rpera estiver internada os profissionais devem estar atentos s anormalidades que podem ocorrer nesse per odo em que as principais s o o Hemorragias as hemorragias puerperais constituem a complica o mais frequente neste per odo aparecendo na maioria das vezes nas primeiras horas ap s o parto Quando surgem precocemente podem estar associadas a hipotonia uterina ou presen a de restos placent rios Tardiamente est o associadas mas comumente com a reten o de restos placent rios e ou infec o o Hematomas
18. Ap s avalia o e confirma o de baixo risco orientar a parturiente a deambular utilizar m todos n o farmacol gicos para alivio da dor v Em trabalho de parto ativo abrir o partograma e fazer acompanhamento pelo mesmo Exame genital feminino Quadro 08 Exame genital Inspe o dos genitais externos Separar os pequenos l bios com os dedos polegar e anular da m o Inspecionar o introito vaginal Realizar o toque se houver contra es uterinas evitando assim toques desnecess rios Introduzir horizontalmente os dedos indicador e m dio da m o na dire o do eixo vaginal com os dedos anular e m nimo flexionados 6 o polegar estendido Palpar com a superf cie palmar dos dedos Manter o antebra o em posi o horizontal Apoiar o fundo uterino com a m o externa N o retirar os dedos at haver completado o exame Sinais de 135175 Amplitude e elasticidade das partes moles Dilata o apagamento 6 posi o do colo Integridade das membranas ovulares Hemorragias genitais Apresenta o variedade de posi o e altura Propor o feto p lvica Avaliar a poss vel presen a de mucosidade l quido ou sangue na luva Quadro 09 queixas de perdas vaginais frequentes ACHADO CONDUTA Questionar a mulher quando iniciou o processo Tamp o de perda e orient la sobre mucoso o processo do trabalho de parto e nascimento Corrimento Seguir abordagem vaginal sind
19. Conduta Estimula o ocit cica no caso de hipodinamia Vide ap ndice II estimular o puxo materno espont neo assinalando o momento apropriado junto com a contra o estimular uma ventila o adequada entre as contra es para se evitar o esgotamento materno nos casos de dist cias de rota o e despropor o o parto deve ser conduzido segundo normas de alto risco com comunica o ao m dico obstetra respons vel 2 Traumatismo Obst trico No per odo expulsivo podem surgir traumatismos tanto para a m e como para o rec m nascido que podem ser evitados mediante a ado o de medidas preventivas corretas e Traumatismo materno Lacera es do canal de parto vagina per neo e colo uterino ruptura uterina e Traumatismo fetal Desalinhamento sseo cef lico parieto fronto occipital cavalgamento sseo cef lico bossa serosangu nea exagerada c falohematoma asfixia fraturas sseas hemorragias intracranianas paralisias les es tegumentares A prote o adequada do per neo pode prevenir as lacera es do canal de parto A ruptura uterina deve ser prevenida evitando se hiperestimula o ocit cica e o diagn stico e corre o oportuna de dist cias de rota o e despropor o c falo p lvica Tais medidas tamb m devem ser suficientes para se evitar a maioria dos casos de traumatismo fetal ASSIST NCIA DURANTE A DEQUITA O E P S DEQUITA O 1 2 3 ASSIST NCIA DURANTE A DEQUITA O E P S DEQUITA
20. a detec o de sa da de l quido pelo orif cio cervical DOWNE et al 2013 Grau de recomenda o A A ruptura prematura das membranas ovulares RPMO o quadro caracterizado pela ruptura espont nea das mesmas antes do come o do trabalho de parto O per odo de lat ncia o tempo transcorrido entre o momento em que se produz a ruptura e o parto Quando maior que 24 horas a ruptura se define como prolongada Quando a RPMO se produz em gesta es de termo o trabalho de parto se inicia espontaneamente dentro das primeiras 24 horas em mais de 80 dos casos Toda mulher com diagn stico de RPM e sua fam lia devem receber aconselhamento sobre a morbidade e mortalidade associadas idade gestacional e sobre a efic cia limitada do tratamento A conduta em rela o RPM depender da idade gestacional em que a mesma ocorrer BRASIL 2012b Grau de recomenda o A Evitar toques vaginais frequentes em gestantes com RPM em trabalho de parto Embora a cesariana possa reduzir a mortalidade neonatal em rec m nascidos de extremo baixo peso lt 1 000g a morbidade neonatal pode ser extremamente alta n o justicando o procedimento Devem ser considerados tamb m os riscos maternos principalmente o alto risco de infec o puerperal BRASIL 2012b Grau de recomenda o A Avalia o da apresenta o O toque vaginal permite identificar a apresenta o Se toca um polo duro e regular e este corresponde ao polo cef lico confi
21. beb deve ser seco com compressas ou toalhas quentes enquanto colocado sobre o abd men ou nos bra os da m e Ao mesmo tempo avalia se o estado do beb observando se h t nus muscular se est respirando ou chorando importante manter a temperatura corporal do beb rec m nascidos expostos a salas de parto frias podem sofrer quedas acentuadas de temperatura com os problemas metab licos decorrentes O contato pele a pele entre a m e e o beb pode fazer com que a queda da temperatura do beb n o seja t o intensa e dever durar pelo menos meia hora e Se ao nascimento verifica se que o RN a termo est respirando ou chorando e com t nus muscular em flex o a crian a apresenta boa vitalidade e n o necessita de qualquer manobra de reanima o e A conduta frente presen a de l quido tinto de mec nio depende da vitalidade ao nascer Caso o neonato n o apresente logo ap s o nascimento movimentos respirat rios r tmicos e regulares t nus muscular adequado e FC lt 100 bpm levar o paciente mesa de reanima o colocar sob fonte de calor radiante posicionar sua cabe a com uma leve extens o do pesco o aspirar o excesso de secre es da boca e do nariz com sonda de aspira o traqueal no 10 e a seguir secar e desprezar os campos midos verificando novamente a posi o da cabe a e ent o avaliar a respira o e a FC Se a avalia o resultar normal o RN retornar ao contato materno e P
22. cavidade uterina Deve se observar sangramento pois perda de mais de 500 ml de sangue pode representar risco de choque hipovol mico Proceder com a avalia o do canal de parto e realiza o de sutura de episiotomia ou lacera o de trajeto se estas estiverem presentes sempre usando fios absorv veis Contatar m dico obstetra em casos de placenta retida presen a de restos placent rios ou hemorragia n o controlada e providenciar acesso venoso T cnica da tra o controlada de cord o e Clampeie o cord o pr ximo ao per neo usando uma pin a de Foerster ou Rochester Segure o cord o campeado e o final da pin a com uma das m os e Coloque a outra m o imediatamente acima do osso p bico e estabilize o tero pela aplica o de uma contra tra o durante a tra o controlada do cord o Isto ajuda a prevenir a invers o uterina e Gentilmente mantenha tens o sobre o cord o e espere uma contra o uterina forte 2 3 minutos e Quando o tero se tornar arredondado ou o cord o se alongar tracione o cord o muito gentilmente para baixo para retirar a placenta Continue a aplicar a contra tra o no tero com a outra m o e Se a placenta n o descer durante 30 40 segundos de tra o controlada n o h nenhum sinal de descolamento n o continue a tracionar o cord o e Gentilmente segure o cord o e espere at o tero estiver bem contra do novamente Se necess rio use uma pin a para clampear o cord o mai
23. cl nica obst trica Da leitura do cart o de pr natal deve se prestar aten o aos aspectos Cl nicos HAS DM Sorol gicos cirurgias pr vias comorbidades imuniza es tipo sangu neo anemia grave anemia falciforme entre outras Obst tricos Gesta es anteriores citologia onc tica colposcopia pr eclampsia eclampsia Perinatais prematuridades peso dos filhos anteriores macrossomia baixo peso Idade materna maior risco em menores de 14 anos e maiores de 45 anos e Idade gestacional DUM confi vel ou USG de at 14 semanas e Controle pr natal Quantidade de consultas de pr natal e Ganho de peso e altura uterina e Patologias durante a gravidez e Impossibilidade de n o amamentar e Observar a linearidade da Tens o arterial se aumentou apresentou pico hipertensivo Exame F sico na admiss o Durante o exame f sico devem ser explorados os aspectos de acordo com o quadro abaixo Quadro 01 Exame f sico geral e obst trico Palidez Cianose Hidrata o Edema Les es d rmicas Observar expansibilidade Aumento do volume uterino Ausculta do BCF Presen a de cicatrizes na regi o abdominal Observar a vulva canal vaginal e uretral Toque vaginal Observar presen a de edema e ou varizes Observa o Registrar achados em prontu rio Confrontar com Hb Ht poss vel anemia Verificar SpO2 FC e FR poss vel choque ou insufici nc
24. coleta de hemocultura e a administra o imediata de antibioticoterapia de amplo espectro antes do in cio do transporte Outros cuidados importantes para o transporte Y Seo RN tem distens o abdominal colocar uma sonda orog strica e deixa la aberta Y Se o RN tem alguma patologia como exposi o de v sceras ou mielomeningocele envolve lo em saco pl stico transparente Y Seo RN tem uma fratura ou trauma imobilizar o local afetado ANEXO ANEXO Quadro de Tecnologias de Cuidado N o Invasivas de Enfermagem Obst trica Retirado do Protocolo Assistencial da Enfermagem Obst trica da Secretaria Municipal SMS RJ 2013 TECNOLOGIA INDICA O FUNDAMENTA O Movimentos Auxiliar na Ativa os receptores corticofugais promovento uma a o condicionada respirat rios centraliza o da contra o respira o mulher Deambula o Ativar o trabalho de parto Descida e rota o fetal A mulher deve escolher a posi o que preferir durante o trabalho de parto embora a necessidade de estimular o parto com ocitocina menor em mulheres que deambulam durante o trabalho de parto em compara o com aquelas que permanecem no leito Durante a contra o as paredes uterinas encurtam se e impulsionam o feto para baixo Os ligamentos redondos que tamb m contraem junto com a contra o uterina tracionam o fundo uterino para diante colocando o eixo longitudinal da matriz no eixo da escava o p lvica e
25. do trabalho de parto principalmente a dilata o comparando se estes dados com curvas de evolu o normal chamadas curvas de alerta j constantes dos mesmos Estes gr ficos servem de orienta o ao profissional que assiste ao parto informando o do momento adequado para se adotar condutas visando a corre o dos desvios da normalidade O modelo padr o a ser seguido o mesmo adotado pelo Minist rio da Sa de ao qual deve se inserir as LINHAS DE ALERTA E LINHA DE A O com intervalo de 4 horas entre elas bem como todos os par metros essenciais de avalia o do trabalho de parto em seu processo din mico tais como dilata o cervical variedade de posi o altura da apresenta o batimentos card acos fetais contra es uterinas bolsa amni tica aspecto do l quido amni tico medida da tens o arterial da gestante intercorr ncias clinicas Na forma mais comum de montagem do partograma utiliza se de papel quadriculado colocando na abscissa eixo X o tempo em horas e nas ordenadas eixo Y em cent metros a dilata o cervical esquerda e a descida da apresenta o direita Para a descida da apresenta o considera se o plano zero de De Lee ou o correspondente plano III de Hodge espinhas ci ticas no estreito m dio da bacia acima deste ponto est o os valores negativos e abaixo os positivos de De Lee ou respectivamente os planos 1 II e IV 6 Hodge A linha de alerta implica simplesmen
26. e Ur ia e Hemograma completo ou Creatini Ht Hb Plaquetas J O J e Tipagem sangu nea ABO RH F TGP e Anti HIV 162 e HTLV le2 e Bilirrubina total e fra es e HIV teste r pido e VDRL Exames complementares Sum rio de Urina e Ultrassonografia obst trica Quadro 10 Diagn stico e condutas diferenciais das fases do trabalho de parto TRABALHO DE PARTO EM GESTA O gt 37 SEMANAS E lt 42 SEMANAS Aumento gradual da atividade uterina Orientar a mulher e a fam lia sobre as contra es do trabalho contra es com ritmo irregular de parto ativo bem como a frequ ncia e dura o das mesmas incoordenadas por vezes dolorosas Exame obst trico realizando de prefer ncia exame especular ao inv s do toque vaginal que ser realizado se necess rio Aumento das secre es cervicais para avalia o da dilata o apagamento altura da perda do tamp o mucoso elimina o apresenta o a integridade da bolsa secre es vaginais de muco por vezes acompanhado de Per odo integridade do canal vaginal e vulva RR sangue E Premonit rio Orientar sobre a diferen a de l quido amni tico para o tamp o mucoso e a observar as perdas vaginais Descida do fundo uterino 8 Realizar medi o do fundo uterino com fita m trica e realizar caracterizado por seu abaixamento em a compara o com o cart o de pr natal cerca de 2 a 4 cm Orientar e estimular a mulher em condutas ativa
27. entre gt 37 e lt 41 semanas e 04 dias bem datada DUM confi vel USG precoce at 14 semanas altura de fundo uterino compat vel com idade gestacional exames laboratoriais de rotina do ltimo trimestre normais sinais vitais normais bolsa amni tica integra ou rota com menos de 12 horas com trabalho de parto ativo e Aus ncia de intercorr ncias cl nicas pregressas cardiopatia hipertens o colagenoses hemoglobinopatias diabetes endocrinopatias HIV positivo e outros e Aus ncia de patologias no pr natal que possam colocar em risco a sa de materna ou fetal e ou ainda requerer cuidados especiais anemia n o tratada s filis tratada dequadamente no pr natal toxoplasmose n o tratada e outros e Aus ncia de complica es obst tricas anteriores e Aus ncia de cicatrizes uterinas cesarianas pr vias menor de 2 anos laparotomia miomectomias etc e Gesta o nica e Apresenta o cef lica e Est com idade dentro dos limites gt 14 anos se biotipo favor vel e lt 40 anos com boas condi es de sa de Par metros biof sicos fetais idade gestacional entre gt 37 e lt 41 semanas apresenta o cef lica aus ncia de indicadores de macrossomia fetal por USG e ou AFU lt 38cm quantidade de l quido amni tico normal movimenta o e reatividade fetal normal amnioscopia normal cardiotocografia ou avalia o fetal com padr es tranquilizadores Observa o Gestantes que n o
28. entre as quais no mesmo artigo 11 da referida lei tr s que o enfermeiro como integrante da equipe de sa de pode realizar a prescri o de medicamentos estabelecidos em programas de sa de p blica e em rotina aprovada pela institui o de sa de bem como prestar assist ncia de enfermagem gestante parturiente e pu rpera realizar o acompanhamento da evolu o e do trabalho de parto e execu o do parto sem distocia Por uma caracter stica da forma o o enfermeiro especialista em obstetr cia pode realizar al m do citado ainda a assist ncia parturiente e ao parto normal b identifica o das distocias obst tricas e tomada de provid ncias at a chegada do m dico c realiza o de episiotomia e episiorrafia e aplica o de anestesia local quando necess ria N o restando d vidas quanto a atua o dos enfermeiros e enfermeiros obstetras no cen rio de parto e nascimento A OMS define parto normal como aquele cujo in cio espont neo e sem risco identificado no in cio do trabalho assim permanecendo at o parto A crian a nasce espontaneamente em posi o de v rtice entre 37 e 42 semanas completas de gesta o Vale ressaltar que o mesmo ratificado no Decreto presidencial n 94 406 de 08 de junho de 1987 ao qual Regulamenta a Lei n 77 498 no artigo 8 inciso II al neas h presta o de assist ncia de enfermagem gestante parturiente pu rpera e ao rec m
29. fase um contato intenso e ininterrupto da m e com o seu beb proporcionam a receptividade mais precoce da m e e sua adapta o dando prosseguimento ao v nculo que come ou a ser estabelecido j na vida intra uterina Outros benef cios deste contato inicial incluem o fato de a amamenta o ocorrer mais cedo e o estreitamento da atra o emocional Avalia o da vitalidade do RN Segundo o Documento Cient fico do Programa de Reanima o Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria 2013 se ao nascimento o rec m nascido de termo idade gestacional 37 41 semanas est respirando ou chorando com t nus muscular em flex o ele apresenta boa vitalidade e n o necessita de qualquer manobra de reanima o Tr s metan lises que inclu ram estudos com nascidos a termo conclu ram que o clampeamento tardio do cord o umbilical ben fico com rela o aos ndices hematol gicos na idade de 3 6 meses Com base nesses estudos recomenda se que o RN a termo saud vel e com boa vitalidade ao nascer seja posicionado no n vel da placenta por um a tr s minutos antes do clampeamento do cord o umbilical O contato pele a pele com a m e imediatamente ap s o nascimento em temperatura ambiente de 26 C reduz o risco de hipotermia em rec m nascidos de termo com boa vitalidade desde que cobertos com campos pr aquecidos Nesse momento pode se iniciar a amamenta o A Organiza o Mundial de Sa de recomenda qu
30. genit lia externa e proximidades de pele ntegra Infiltrar o local com lidoca na a 1 ou 2 sem vasoconstrictor aspirando para garantir que nenhum vaso tenha sido penetrado n o injetar se houver aspira o de Sangue nesse caso reposicionar e tentar outra vez Iniciar a sutura acima da lacera o Suturar mucosa usando sutura cont nua n o ancorada Suturar os m sculos perineais usando sutura intermitente ou cont nua se for poss vel Se houver profundidade da lacera o colocar uma segunda camada da mesma sutura para n o deixar espa o morto Suturar pele usando sutura cont nua Revisar o trajeto certificando se da hemostasia ASSISTENCIA AO PUERP RIO 1 3 ASSISTENCIA AO PUERP RIO O puerp rio o per odo que se inicia ap s a dequita o da placenta e tem seu t rmino imprevisto pois enquanto a mulher amamentar ela estar sofrendo modifica es no organismo n o retornando seus ciclos menstruais completamente normalidade Divide se didaticamente o puerp rio em imediato 1 ao 10 dia tardio 11 ao 42 dia e remoto a partir do 43 dia Necess rio aten o nesse per odo A experi ncia de gestar parir ou de cuidar de um filho pode dar a mulher uma nova dimens o de vida e contribuir para o seu crescimento emocional e pessoal como tamb m pode causar desorganiza o interna ruptura de v nculos e papeis podendo at resultar em quadros de depress o puerpe
31. interven o isolada mais efetiva para prevenir mortalidade infantil estimando que ela previna 13 de todas as mortes em menores de cinco anos Chaparro CM Lutter C 2007
32. leite excedente a um banco de leite humano A pu rpera deve ser orientada quanto os seguintes aspectos e Higiene alimenta o atividades f sicas e Retorno das atividades sexuais refor ando orienta es sobre preven o de IST AIDS e Cuidado com as mamas refor ando a orienta o sobre o aleitamento considerando a situa o das mulheres que n o puderam amamentar e Cuidados com o RN e Direitos da mulher direitos reprodutivos sociais e trabalhistas e Planejamento familiar m todos que podem ser utilizados no puerp rio e Consulta de puerp rio Na alta hospitalar deve se avaliar e Aleitamento frequ ncia das mamadas durante o dia e a noite dificuldades na amamenta o satisfa o do RN com as mamadas condi es das mamas e Alimenta o sono atividades e Dor fluxo vaginal sangramento queixas urinarias e febre e Condi es psicoemocionais estado de humor preocupa es des nimo fadiga e outros e Condi es sociais pessoas de apoio condi es para atendimento de necessidades b sicas Na alta hospitalar a mulher deve receber orienta es sobre retorno e consulta puerperal o cart o de pr natal deve ser preenchido com os dados sobre o parto e condi es do RN A es em rela o ao rec m nascido e Verificar a exist ncia do cart o da crian a e seu adequado preenchimento e Verificar os dados do RN ao nascer peso estatura APGAR condi es de vitalidade
33. na Resolu o RDC N 36 de 3 de Junho de 2008 que disp e sobre Regulamento T cnico para Funcionamento dos Servi os de Aten o Obst trica e Neonatal quando no ANEXO 1 item 3 7 estabelece como defini o sobre os profissionais recursos de sa de necess rios para esse funcionamento Profissional legalmente habilitado profissional com forma o superior inscrito no respectivo Conselho de Classe com suas compet ncias atribu das por lei Define que o Servi o T cnico Obst trico e Neonatal deve ter um respons vel t cnico RT e um substituto legalmente habilitados pelo seu conselho de classe CONSIDERANDO a Portaria n 1 459 GM MS de 24 de junho de 2011 que institui no mbito do SUS a Rede Cegonha CONSIDERANDO a PORTARIA N 904 DE 29 DE MAIO DE 2013 que Estabelece as diretrizes para implanta o e habilita o de Centro de Parto Normal CPN no mbito do Sistema nico de Sa de SUS para o atendimento mulher e ao rec m nascido no momento do parto e do nascimento em conformidade com o Componente PARTO E NASCIMENTO da Rede Cegonha e disp e sobre os respectivos incentivos financeiros de investimento custeio e custeio mensal CONSIDERANDO as revis es sistem ticas e evid ncias cient ficas sobre as pr ticas assistenciais que promovem a fisiologia e a normalidade do processo de parto e nascimento demonstrando os benef cios mulher e ao beb na assist ncia ao parto de risco habitual pela enfermeira ob
34. nus frequ ncia dura o e intensidade das contra es e o momento em que a m e come ou a perceber a intensifica o de algum destes par metros Pode ser utilizado o m todo cl nico com a palpa o abdominal ou atrav s da cardiotocografia ou da aferi o da press o intrauterina Grau de recomenda o A Para que as contra es sejam percebidas sua intensidade deve ultrapassar um certo valor limiar de percep o por palpa o Em condi es normais o valor m dio do limiar de percep o por palpa o de 50 mmHg acima do tonos normal da press o amni tica MONTENEGRO amp REZENDE 2013 Quadro 07 Contra o uterina Palpam se partes fetais Utero se 285 20 60 lendo nto Normal acme da contra o deprime entre contra es Hipertonia Hipersistolia Imposs vel palpar tero n o se deprime em Amora partes fetais 27 280 momento algum da Dor contra o T cnica O controle cl nico das contra es uterinas deve ser realizado por per odos n o menores que 10 minutos colocando a m o estendida no abdome da m e sobre o corpo uterino sem estimul lo Conduta Contratilidade normal e Admitir a m e para aten o segundo normas de baixo risco ap s confirma o da dilata o por toque vaginal com abertura de partograma se 04 cm de dilata o cervical e colo 100 apagado ou 05 cm com qualquer apagamento do colo Grau de recomenda o A e Observar o progresso do parto Y
35. o de um profissional de sa de pode provocar queda e n o deve ser recomendada Isto ajuda a mulher na promo o de um movimento r tmico distra o relaxamento e pode melhorar as dimens es da pelve aumentando os di metros e desta forma favorecendo o progresso do parto e a descida fetal AP NDICE IV A ES REALIZADAS PELAS T CNICAS E AUXILIARES DE ENFERMAGEM NO TRABALHO DE PARTO PARTO NASCIMENTO E PUERP RIO 1 Sempre se apresentar mulher e seu acompanhante quando entrar no box sala PPP ou pr parto ou quando for realizar algum procedimento 2 Verificar os sinais vitais dando especial aten o press o arterial e temperatura 3 Registrar em impresso pr prio folha de prescri o no local de observa es de enfermagem a evolu o com os dados de admiss o todos os procedimentos realizados as ocorr ncias e intercorr ncias com a usu ria 4 Orientar a mulher e seu acompanhante quanto s normas e rotinas da institui o 5 Acompanhar as enfermeiras durante os procedimentos realizados com a parturiente quando necessitarem de aux lio 6 Comunicar mulher sempre sobre os procedimentos que ser o realizados 7 Preparar e administrar medicamentos conforme prescri o 8 Repor quando necess rio o material esterilizado nas salas de parto 9 Dar apoio emocional mulher e seu acompanhante durante este momento 10 Auxiliar a locomo o da par
36. o e reabilita o da sa de com autonomia e em conson ncia com os preceitos ticos e legais CONSIDERANDO a Resolu o COFEN n 195 1997 que disciplina no Art 1 o procedimento de que o Enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares quando no exerc cio de suas atividades profissionais CONSIDERANDO o disposto na Portaria N 2 815 GM de 29 DE MAIO DE 1998 que Inclui na Tabela do Sistema de Informa es Hospitalares do Sistema nico de Sa de SIH SUS o Grupo de Procedimento e os Procedimento 35 150 01 7 Parto Normal Sem Distocia Realizado Por Enfermeiro Obstetra e 35 080 01 9 Parto Normal Sem Distocia Realizado Por Enfermeiro Obstetra CONSIDERANDO o disposto na Portaria n 163 GM de 22 de setembro de 1998 que Regulamenta a realiza o do procedimento 35 080 01 9 Parto Normal sem Dist cia Realizado Por Enfermeiro Obstetra e Aprova o modelo do Laudo de Enfermagem para Emiss o de Autoriza o de Interna o Hospitalar AIH para realiza o de parto normal CONSIDERANDO o disposto na Resolu o COFEN n 223 1999 sobre a atua o dos profissionais Enfermeiros na Assist ncia Mulher no Ciclo Grav dico Puerperal que estabelece em seu Art 1 A realiza o de Parto Normal sem Dist cia da compet ncia de enfermeiros e dos portadores de Diploma Certificado de Obstetriz ou Enfermeiro Obstetra bem como Especialistas em Enfermagem Obst trica e na Sa de da Mulher Art 2 Compete ainda ao
37. para baixo aproximando o fundo da pelve Por esse motivo durante a contra o uterina a melhor posi o para a mulher a vertical com o corpo inclinado para diante Balaskas 1991 Estudos apontam que reduz a dura o do TP em aproximadamente 01h diminuem a necessidade de interven o no TP n o mostrou efeitos negativos sobre a m e e o bem estar dos beb s Lawrence A et al 2009 Bola Sui a Massagem perineal Descida e rota o do feto Alongar e fortalecer a musculatura perineal aliviar tens es ativar a circula o sangu nea e desfazer pontos de tens o trabalha cintura p lvica e movimenta todos os m sculos Ativa o trabalho de parto por possuir uma base de sustenta o inst vel a gravidade atua sobre o corpo isso requer um contrapeso recrutando os m sculos mais profundos at que alcance uma estabiliza o necess ria para mant lo equilibrado sobre a bola su a com a busca do equil brio sobre a bola a mulher desfoca da sensa o da dor da contra o Com o uso da bola mant m se uma postura de sustenta o est vel e d ao corpo flexibilidade Craig 2004 Bamboleio Descida e rota o do feto Deslocamento do beb dentro da pelve Ativar o trabalho de parto Libera o de endorfinas Quando a mulher deixa se guiar pelo seu instinto procura movimentar se seguindo o ritmo das contra es movendo a pelve para frente e para traz de um lado para o ou
38. riscos tanto em maternidades como em casas de parto favorecendo a humaniza o da assist ncia BRASIL 2003 As os enfermeiras os obstetras possuem perfil e compet ncia para acompanhar o processo fisiol gico do nascimento contribuindo para a sua evolu o natural reconhecendo e corrigindo os desvios da normalidade e encaminhando aquelas que demandem assist ncia especializada Al m disso tem o papel de facilitar a participa o da mulher no processo do nascimento caminhando para o modelo fundamentado nos princ pios da humaniza o que se baseia no respeito ao ser humano empatia intersubjetividade envolvimento v nculo oferecendo mulher e fam lia a possibilidade de escolha de acordo com suas cren as e valores culturais MERIGHI GUALDA 2009 Gramacho e Silva 2014 trazem que o grande desafio que se coloca para todas os profissionais que prestam esta assist ncia o resgate da atua o ativa da enfermeira obstetra na assist ncia ao parto pois estudos j apontam que essas profissionais interv m positivamente na redu o de interven es desnecess rias a exemplo da pr tica excessiva do parto ces rea e com consequente diminui o da morbimortalidade materna e perinatal Dessa forma a constru o desse protocolo ir contribuir para o fortalecimento da Enfermagem Obst trica do Estado da Bahia OBJETIVOS e Criar uma linha de cuidado da Enfermagem Obst trica no estado da Bahia e Normatizar a
39. se enquadrarem a este perfil poder o ser acompanhadas por enfermeira obstetra juntamente com a equipe m dica AP NDICE II PADRONIZA O DAS PRESCRI ES GERAIS E DA PRESCRI O DOS MEDICAMENTOS SOB RESPONSABILIDADE DA ENFERMEIRA OBSTETRA enfermeira obstetra permitido a prescri o mediante este protocolo seguindo as normativas legais do exerc cio profissional Incumbe a enfermeira obstetra a prescri o da mulher durante o per odo de admiss o trabalho de parto parto nascimento p s parto imediato e puerp rio e do RN no p s parto imediato Na prescri o deve se conter os seguintes itens 1 Tipo de Repouso Relativo restrito entre outros Alimenta o Dieta l quida branda livre hiposs dica entre outros Hidrata o Medicamentos endovenosas EV Sequ ncia 2 3 4 5 Medicamentos Orais VO 6 7 8 Droga dose via intervalo Medicamentos por outras vias Cuidados Gerais Cuidados Espec ficos O uso de boas pr ticas como o estimulo a conduta ativa da mulher favorecendo a livre movimenta o estimulando a deambula o e mudan a para posi o vertical e uso de m todos n o invasivos para al vio da dor durante o trabalho de parto e parto e no p s parto o incentivo ao aleitamento materno exclusivo quando poss vel e a observa o com registro das perdas vaginais loquia o e involu o uterina se caracterizam como cuidados espec ficos
40. ticas Estrat gicas Gesta o de alto risco manual t cnico Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas 5 ed Bras lia Editora do Minist rio da Sa de 2012b BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas Aten o sa de do rec m nascido guia para os profissionais de sa de Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas 2 ed Bras lia Minist rio da Sa de 2012c BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas e Estrat gicas Manual AIDPI Neonatal quadro de procedimentos Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas 6 Estrat gicas organiza o Pan Americana da Sa de 3 ed Bras lia Editora do Minist rio da Sa de 2013 BRASIL Minist rio da Sa de Humaniza o do parto e do nascimento Minist rio da Sa de Universidade Estadual do Cear Bras lia Minist rio da Sa de 2014 CARROLIG Belizan J Episiotomy for vaginal birth Review Cochrane Database Syst Rev 2009 CD000081 CORR A J NIOR MD MELO VH Rotura Prematura das Membranas Projeto Diretrizes Associa o M dica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2008 DINIZ CSG Humaniza o da assist ncia a
41. 10 L1 e 52 54 Idem anterior Livre Idem anterior Idem anterior Respira o lenta e profunda inspirando pela nariz e expirando pela boca Deambula o Relaxamento muscular progressivo GALLO et al 2011 adaptado Estimular posturas verticais livres podendo utilizar bola cavalinho e banquetas Quadro 13 Pr ticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas e Uso rotineiro de enema e Uso rotineiro de tricotomia e Infus o intravenosa de rotina no trabalho de parto Solu o glicosada e Acesso venoso de rotina e Uso rotineiro de posi o supina dec bito dorsal durante o trabalho de parto e parto e Exame retal e Administra o de ocit citos em qualquer momento antes do parto de um modo que n o permita controlar seus efeitos e Uso de rotina da posi o de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto e Esfor o de puxo prolongado e dirigido manobra de Valsalva durante o segundo est gio do trabalho de parto e Massagem e distens o do per neo durante o segundo est gio do trabalho de parto e Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro est gio do trabalho de parto com 0 objetivo de evitar ou controlar hemorragias e Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro est gio do trabalho de parto e Lavagem uterina rotineira ap s o parto e Revis o uterina explora o manual rotineira ap s o parto e Clampeamento precoce do cord o umbilical e Estimul
42. Apresentar se com o nome e profiss o Em uma sala espec fica para avalia o inicial dever ser realizada a escuta das queixas da gestante observando o n vel de consci ncia os seus sinais vitais como press o arterial temperatura frequ ncia card aca satura o e sinais de alerta A mulher e seu acompanhante presente dever o ser questionados quanto 1 D Gesta es anteriores e desfechos parto ou aborto Perda de l quido amni tico H quanto tempo de bolsa rota caracter sticas do l quido Movimentos fetais Se ausentes h quanto tempo Perda do tamp o mucoso caracter sticas da secre o e h quanto tempo Sangramento Contra es H quanto tempo est tendo e a frequ ncia das contra es Intercorr ncias durante a gesta o ITU HAS DM Leucorr rias entre outros Medica es usados durante a gesta o Alergias Se realizou pr natal e possui exames laboratoriais e de imagem Complica es nos partos anteriores prematuridade baixo peso macrossomia placenta retida hemorragia p s parto entre outros As perguntas devem ser de forma clara objetiva com uma linguagem simples e harmoniosa que favore a a abertura do di logo e em caso de d vidas modifique a sua abordagem ou reelabore sua pergunta evitando os julgamentos Dever ser realizada tamb m a leitura do cart o de pr natal e interpreta o dos exames apresentados correlacionados com a
43. Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group Routine vs selective episiotomy 8 randomised controlled trial Lancet 342 1517 8 2010 BOARETTO M C Avalia o da pol tica de humaniza o ao parto e nascimento no munic pio do Rio de Janeiro 2003 Disserta o Mestrado Escola Nacional de Sa de P blica Funda o Oswaldo Cruz Rio de Janeiro 2003 BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Pol ticos de Sa de rea T cnica de Sa de da Mulher Parto aborto e puerp rio assist ncia humanizada mulher Minist rio da Sa de Secretaria de Pol ticas de Sa de Area T cnica da Mulher Bras lia Minist rio da Sa de 2001 BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas e Estrat gicas Manual de orienta es sobre o transporte neonatal Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas e Estrat gicas Bras lia Editora do Minist rio da Sa de 2010 BRASIL Minist rio da Sa de Portaria GM n 1 459 de 24 de junho de 2011 Institui no mbito do Sistema Unico de Sa de SUS a Rede Cegonha In Brasil Minist rio da Sa de Bras lia DF 2011 BRASIL Secretaria de Aten o Sa de Minist rio da Sa de Manual Pr tico para Implementa o da Rede Cegonha manual pratico rede cegonha pdf 2012a BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program
44. ER ODO DE DILATA O Instrumentos para acompanhamento do trabalho de parto Conduta no per odo de dilata o Avan o da apresenta o e desprendimento 1 2 2 ASSIST NCIA AO PER ODO EXPULSIVO Posi o da parturiente para o parto Controles no per odo expulsivo Assist ncia ao rec m nascido no parto e nascimento Anormalidades no Per odo Expulsivo Per odo expulsivo prolongado Traumatismo Obst trico 1 2 3 ASSIST NCIA DURANTE A DEQUITA O E P S DEQUITA O 1 2 4 QUARTO PER ODO DO PARTO GREENBERG Revis o manual do canal do parto Corre o de atonia ou hipotonia uterina Sutura das lacera es vaginais e perineais 1 3 ASSISTENCIA AO PUERPERIO Aspectos que devem ser avaliados na pu rpera Alta Hospitalar 2 AP NDICES AP NDICE I Perfil da gestante considerado como risco habitual AP NDICE II Padroniza o das prescri es gerais e da prescri o dos medicamentos sob responsabilidade da enfermeira obstetra AP NDICE III Boas pr ticas no trabalho de parto parto e nascimento AP NDICE IV A es realizadas pelas t cnicas e auxiliares de enfermagem no trabalho de parto parto nascimento e puerp rio AP NDICE V Transporte e regula o na obstetr cia AP NDICE VI Transporte e regula o de RN 3 ANEXO ANEXO Quadro de Tecnologias de Cuidado N o Invasivas de Enfermagem Obst trica Retirado do Protocolo Assistencial da Enfermagem Obst trica da Secretaria Municipal SMS RJ 2013 Lista de Qu
45. PROTOCOLO ASSISTENCIAL DA ENFERMEIRA OBSTETRA NO ESTADO DA BAHIA SALVADOR 2014 EQUIPE DE ELABORA O Presidente da Comiss o Enf Obstetra Rita de C ssia Calfa Vieira Gramacho Equipe t cnica Enf Obstetra Eliana Ferraz Melo Enf Obstetra Keury Thaisana Rodrigues dos Santos Lima Enf Obstetra Maria Lindiane de Souza Andrade Enf Obstetra Priscila de Freitas Brand o Enf Obstetra Thiago Fiel dos Santos Residente em Enfermagem Obst trica Luciana Moreno Acyole REVIS O Enf Obstetra Rita de C ssia Calfa Vieira Gramacho Enf Obstetra Keury Thaisana Rodrigues dos Santos Lima Enf Obstetra Maria Lindiane de Souza Andrade Enf Obstetra Thiago Fiel dos Santos Residente em Enfermagem Obst trica Luciana Moreno Acyole APROVA O REVISADO E APROVADO PELO ASSOCIA O BRASILEIRA DE OBSTETRIZES E ENFERMEIROS OBSTETRAS SE O BAHIA ABENFO BAHIA E CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM COREN BAHIA SUM RIO APRESENTA O INTRODU O OBJETIVOS ASPECTOS TICOS LEGAIS NO EXERC CIO PROFISSIONAL DA ENFERMAGEM OBSTETRICA 1 ASSIST NCIA MULHER 1 1 ASSIST NCIA DURANTE A ADMISS O Avalia o inicial na admiss o Exame F sico na admiss o 1 2 ASSIST NCIA DURANTE O TRABALHO DE PARTO Diagn stico do Trabalho de Parto e Crit rios Para Admiss o Exames laboratoriais Exames complementares Diagn stico e condutas diferenciais das fases do trabalho de parto 1 2 1 ASSIST NCIA DURANTE O P
46. Por estas quest es marcadamente filos ficas pode se dizer que a humaniza o do nascimento tamb m uma quest o de g nero porque a matriz desta vis o distorcida desconsidera a mulher e sua fisiologia A humaniza o da assist ncia ao parto implica em respeitar a autonomia da mulher devolver lhe o protagonismo e tamb m principalmente que a atua o do GRAU DE RECOMENDA O A profissional respeite os aspectos da fisiologia da mulher que n o intervenha desnecessariamente que reconhe a os aspectos sociais e culturais do parto e nascimento e ofere a o necess rio suporte emocional mulher e sua fam lia facilitando a forma o dos la os afetivos familiares e o v nculo m e beb Outros aspectos referem se a elabora o de um plano de parto que seja respeitado pelos profissionais que a assistirem de ter um acompanhante de sua escolha de serem informadas sobre todos os procedimentos a que ser o submetidas e de ter os seus direitos de cidadania respeitados DIAS DOMINGUES 2005 A enfermagem tem participado das principais discuss es acerca da sa de da mulher juntamente com movimentos sociais feministas em defesa da humaniza o no pr natal e no nascimento Diante disto o MS tem criado portarias que favorecem a atua o desta e profissional na aten o integral a sa de da mulher privilegiando o per odo grav dico puerperal por entender que estas medidas s o fundamentais para a diminui o de interven es e
47. SSIST NCIA DURANTE O TRABALHO DE PARTO 1 2 ASSIST NCIA DURANTE O TRABALHO DE PARTO O diagn stico de trabalho de parto um processo din mico devendo haver contra es uterinas r tmicas e regulares apagamento e dilata o cervical progressivas De prefer ncia a gestante s deve ser admitida quando estiver na fase ativa do trabalho de parto que segundo o CLAP Centro Latino Americano de Perinatologia se define quando a mesma estiver com dilata o cervical de 4 com colo completamente apagado ou com 5 cm independente do apagamento MONTENEGRO amp REZENDE 2013 As mulheres que n o satisfizerem esses crit rios dever o ser orientadas sobre a sua situa o e se residirem pr ximo ao Hospital dever o retornar s suas casas e retornarem quando houver intensifica o da frequ ncia e intensidade das contra es uterinas Nas demais situa es a mesma ser admitida em regime de observa o por 2 a 3 horas para se confirmar o progresso do parto Conduta da Enfermeira Obstetra ap s a avalia o inicial n o havendo achados patol gicos a gestante ser admitida de acordo com os crit rios estabelecidos de risco habitual com preenchimento da AIH conforme portaria ministerial N 743 de 20 de dezembro de 2005 e solicita o dos seguintes exames laboratoriais ou complementares se forem necess rios 1 Exames laboratoriais Teste r pido para s filis e Cardiotocografia para avalia o da vitalidade fetal
48. a o do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro est gio do trabalho de parto e Uso liberal e rotineiro episiotomia e Transfer ncia rotineira da parturiente para outra sala no in cio do segundo est gio do trabalho de parto e Sondagem vesical de rotina OMS 1996 adaptado Instrumentos para acompanhamento do trabalho de parto Amniotomia amniotomia encurta a dura o do trabalho de parto por m se associa a uma s rie de riscos poss veis para a m e e seu filho Conservando a posi o vertical sem outras manobras pode evitar se o prolongamento do trabalho de parto A amniotomia n o tem indica o como manobra rotineira no trabalho de parto normal A amniotomia deve ser postergada at 7 8 cm de dilata o e quando o polo cef lico j tenha ultrapassado o plano zero De Lee a n o ser nos casos em que h altera es dos BCF e torna se necess rio a verifica o da presen a ou n o de mec nio no l quido amni tico A amniotomia s deve ser realizada ante a apari o de complica es em casos de e Trabalho de parto prolongado descartada despropor o feto p lvica e hipodinamia e Necessidade de encurtar o trabalho de parto por patologia materno fetal e Polihidr mnios e Hemorragia por placenta pr via marginal e Descolamento prematuro da placenta e Feto morto ou malforma o fetal Se as membranas se rompem espontaneamente ou a amniotomia efetuada artificialmente de
49. a manobra c Permite palpar o polo fetal que se apresenta que normalmente o cef lico Isto pode ser confirmado pela manobra do recha o e pelo exame genital Quarta manobra d Permite avaliar o encaixamento da apresenta o na pelve e a flex o Se os dedos s o introduzidos em uma escava o vazia deve suspeitar se de situa o transversa Figura 1 Manobras de Leopold Observa o A suspeita de despropor o feto p lvica deve ser confirmada pela pelvimetria interna atrav s do exame genital A manobra de Leopold consiste em identificar a apresenta o e posi o fetal AUSCULTA DA FREQU NCIA CARD ACA FETAL Esse procedimento visa verificar a e Presen a de gravidez e Vitalidade do concepto e Presen a de gesta o m ltipla Permite ainda e Identificar altera es grosseiras do ritmo card aco e Acompanhar a higidez do feto e Confirmar a posi o fetal identificada pela palpa o obst trica Se existem fatores de risco deve se intensificar o cuidado na ausculta do BCF Com a t cnica de ausculta Estetosc pio de Pinard ou Detector card aco fetal Sonar doppler deve se empregar a seguinte conduta para avalia o do BCF e ausculta deve ser feita durante 60 segundos e Podem ocorrer varia es na ausculta fetal logo ap s as contra es levando epis dios de bradicardia e taquicardia fetal atentar para quadros persistentes Ru dos que podem ser captados Abordaremos especificamen
50. a sua boca com inspira es silenciosas e expirando com sons de sopro frequ ncia de 30 a 120 minuto Quando a contra o come a a diminuir ela gradualmente desacelera a respira o at a contra o terminar Entre as contra es ela encorajada a adotar a respira o lenta para manter as energias e promover o relaxamento Respira o de Transi o 7 10 cm Este padr o de respira o geralmente usado durante a transi o quando a mulher est experimentando os momentos mais intensos do trabalho de parto e n o mais capaz de usar a respira o lenta Aqui ela pode sentir um aumento na press o perineal e um desejo intenso de fazer for a apesar de n o estar com o colo totalmente dilatado A respira o transicional realizada guiando a mulher a realizar uma inspira o profunda quebrando a exala o com duas expira es curtas seguidas de um sopro mais longo para esvaziar os pulm es Ela ser capaz de sentir algum al vio na press o sobre o colo de particular preocupa o nas prim paras Posi o Vertical Deve se estimular a posi o vertical e a livre mudan a de posi o da mulher Na posi o de p ou reclinada o esfor o card aco reduzido A m e deitada diminui o aporte de sangue para o beb pois comprime a veia cava que traz o retorno venoso ao cora o Desta forma a pr pria mulher tem menor quantidade de sangue arterial para si e para seu filho A continuidade desta postura leva ao s
51. adros Quadro 01 Exame f sico geral e obst trico Quadro 02 Ru dos que podem ser identificados durante a ausculta fetal Quadro 03 Distin o entre BCF sopros funicular e da art ria uterina Quadro 04 Situa es que podem dificultar a audibilidade dos BCF s Quadro 05 Taquicardia fetal X Bradicardia fetal Quadro 06 T cnica de Ausculta de BCF com estetosc pio de Pinard ou Sonar Doppler Quadro 07 Contra o uterina Quadro 08 Exame genital Quadro 09 queixas de perdas vaginais frequentes Quadro 10 Diagn stico e condutas diferenciais das fases do trabalho de parto Quadro 11 Avalia o dos sinais vitais Quadro 12 M todos n o invasivos para al vio da dor Quadro 13 Pr ticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas Quadro 14 Conduta no per odo de dilata o Quadro 15 Condutas e a es no 4 Per odo do Parto Quadro 16 Corre o de atonia ou hipotonia uterina Quadro 17 Processo de repara o perineal e ou vaginal Lista de Figuras Figura 1 Manobras de Leopold Figura 2 Ausculta de BCF Figura 3 Amadurecimento do colo uterino Figura 4 Avalia o da apresenta o Figura 5 Altura da apresenta o segundo escala de De Lee Figura 6 Variedade de posi o Figura 7 Graus de deflex o da apresenta o cef lica Lista de Abreviaturas e Siglas mais utilizadas na Obstetr cia Ausente Presente A Aborto ABO Sistema sangu neo ABO AIG Adequado para Idade Gestac
52. amenta o atentar para os casos em que tal procedimento contraindicado 20 Registrar os cuidados em impresso pr prio e encaminhar a pu rpera e seu beb ao alojamento conjunto ap s a comunica o pr via com o setor de destino AP NDICE V TRANSPORTE E REGULA O NA OBSTETR CIA medidas para a regula o e transporte da mesma Gestante que apresente algum sinal de alerta ou que n o fa a parte do perfil de assist ncia de enfermagem obst trica de risco habitual e que n o haja suporte t cnico e especializado no ambiente para atendimento da parturiente se faz necess rio acolher a mulher e adotar Decis o t cnica remo o Score entre 5 e 7 USB Segundo crit rios do Score de Malinas Score lt 5 boa margem de tempo Meios Pr prios ou Ambul ncia de simples Score gt 7 Unidade de Suporte Avan ado USA Suporte B sico de Vida Normalmente fica indicado na maioria das urg ncias obst tricas Score de Malinas Cota o 0 1 2 Total Paridade 1 3 3 Dura o do TP lt 3h 3h a 5h gt 6h Dura o das lt l min 1 min gt 1 min contra es Intervalo entre gt 5 min 3a5min lt 3min as contra es Perda de N o Recente gt lh l quidos Obs Aten o com um mesmo score as mult paras parem mais rapidamente levar em conta o prazo de chegada at a unidade de refer ncia Se um toque vaginal for realizado no local esta
53. angular e maior tamanho Figura 6 Variedade de posi o QEP oconlto esquerda posterior ODA ocopito direma amterior ODT occipito direita transversa ODP occipito dereita posterar OS accipito sacra As variedades posteriores as deflex es e os graus limite de propor o feto p lvica produzem retardo na descida da cabe a fetal Na apresenta o em v rtice podem ocorrer v rios graus de flex o da cabe a materializados pelo di metro supraoccipitomentoniano linha cont nua e o occipitobregm tico linha pontilhada A Flex o moderada uma deflex o complementar levaria a fontanela maior ao centro da pelve gerando uma apresenta o de bregma B Flex o avan ada C Flex o completa o di metro a cabe a fetal o suboccipitobregm tico 3 c Figura 7 Graus de deflex o da apresenta o cef lica Se for imposs vel tocar a fontanela posterior e se encontra a fontanela anterior poss vel que a deflex o seja extrema e se trate de apresenta o de bregma fronte ou face situa o de risco que requer assist ncia correspondente com m dico obstetra assumindo a condu o do caso Na apresenta o de fronte podem reconhecer se os arcos orbit rios os olhos e o nariz A apresenta o de face o grau m ximo de deflex o Associa se a pelve plana e m s forma es fetais Diagnostica se pela identifica o dos arcos ciliares olhos nariz boca e mento ao toque por via vaginal A
54. ara o parto As mulheres devem ser encorajadas a parir na posi o que lhes for mais confort vel evitando se a posi o de litotomia e outras posi es horizontais As posturas verticais durante o parto apresentam vantagens tanto do ponto de vista gravitacional como no aumento dos di metros p lvicos maternos Promovem uma retifica o do canal de parto e alinhamento do feto na bacia materna maximizando os puxos expulsivos maternos e facilitando o desprendimento fetal devendo portanto ser adotadas preferencialmente na assist ncia ao parto GRAU DE RECOMENDA O A Posi es de prefer ncia e Posi o sentada ou semi sentada 45 em bancos ou cadeiras de parto e Posi o ind gena ou de c coras e Posi o inglesa de quatro de m os joelho ou de Gaskin e Posi o francesa ou lateral esquerda ou de Sims Independentemente da posi o escolhida pela mulher importante a utiliza o de campos est reis a realiza o da antissepsia da regi o perineal e ter pr ximo instrumental est ril para o pin amento e sec o do cord o n o esquecer uma touca e campo manta para receber o rec m nato RN CONTROLES NO PER ODO EXPULSIVO Puxos dirigidos ou manobra de Valsalva Os puxos precoces reduzem a dura o do per odo expulsivo por m aumentam os riscos de parto instrumental podem acarretar les o do assoalho p lvico esgotamento materno e queda no BCF portanto devem ser evitados Recomenda se o pux
55. arenteral que consumida durante o trabalho de parto leva a um balan o nitrogenado negativo no sangue da mulher que a condi o de fome extrema Na infus o de fluidos durante o trabalho de parto observa se que a press o do plasma coloidal est baixa no p s parto imediato H um pico de redu o depois das seis horas do parto e isto pode ser perigoso quando h uma les o card aca n o detect vel podendo gerar possibilidade de edema pulmonar Apoio Ps quico F sico O apoio ps quico f sico pode ser oferecido mulher tanto pelo seu acompanhante ou doula assim como pelos profissionais que participam da assist ncia auxiliares e t cnicos de enfermagem psic logos enfermeiras e m dicos O apoio ps quico f sico mais eficaz quando se pratica uma filosofia de cuidados que enfatiza e O respeito pelas escolhas da mulher e sua fam lia e suas necessidades individuais e A liberdade para as mulheres decidirem o que elas consideram fam lia e quem elas gostariam que participasse dos seus cuidados e A colabora o entre a equipe assistencial e a mulher fam lia na implementa o da assist ncia e A flexibilidade na provis o de cuidados liberdade para questionar rotinas tradicionais procurando uma racionalidade baseada em evid ncias cient ficas aumentando as alternativas e op es oferecidas O apoio ps quico f sico mulher em trabalho de parto tem demonstrado em in meras evid ncias uma s rie de bene
56. as e a es no 4 Per odo do Parto Monitorar sinais vitais de 30 em 30 minutos Observar involu o uterina e a forma o do globo de Pinnard Reconhecer precocemente palidez taquicardia ou hipotens o que podem indicar hemorragia Revis o manual do canal do parto Trata se da explora o do canal do parto por meio do toque bidigital A revis o rotineira da placenta e anexos ovulares ap s o delivramento s o procedimentos recomend veis e contribuem para o diagn stico precoce de reten o de fragmentos placent rios O objetivo corrigir sangramento aumentado no p s parto causado por reten o de fragmentos placent rios As etapas do procedimento s o apoiar o fundo uterino com uma das m os e simultaneamente realizar o toque bidigital explorando o canal do parto removendo co gulos e identificando a poss vel presen a de fragmentos placent rios Corre o de atonia ou hipotonia uterina Atonia uterina a aus ncia de contratilidade uterina e a hipotonia uterina a contratilidade uterina ineficiente Em ambos os eventos o tero apresenta se amolecido fl cido e aumentado A fim de corrigir hemorragia p s parto causada por atonia ou hipotonia uterina s o propostas as etapas a seguir Quadro 16 Corre o de atonia ou hipotonia uterina Solicitar ajuda da equipe multiprofissional Avaliar a mulher utilizando o abc da vida simultaneamente massagear o fundo uterino at que o tero se
57. as ou repetitivas que algumas mulheres podem iniciar por sua pr pria conta ex rolar gemer etc podem ser um meio efetivo de lidar com a dor e n o devem ser interrompidas se a mulher estiver confort vel dessa maneira Respira o padronizada Geralmente utilizada em conjunto com as t cnicas de relaxamento o controle da respira o alterando o padr o curto e r pido por um padr o longo e prolongado melhora o relaxamento e pode oferecer mulher uma sensa o de controle sobre seu pr prio comportamento O padr o de respira o varia dependendo do est gio do parto e o que funciona melhor para a mulher e que pode mudar de um momento para outro O primeiro est gio do parto usualmente envolve uma respira o lenta e r tmica que tende a acalmar a mulher enquanto diverge sua aten o das contra es uterinas As mulheres s o encorajadas a inspirarem profundamente atrav s do nariz ou boca e depois expirar lentamente usualmente a uma frequ ncia de 12 minuto Com cada expira o ela instru da a soprar a contra o para fora e permitir que seus m sculos se relaxem til em conjunto com relaxamento Mulheres com contra es uterinas intensas e frequentes podem se sentir mais confort veis com uma respira o mais superficial Ela come a com um padr o lento depois encurta e superficializa sua respira o assim que a contra o se intensifica No pico da contra o ela estar respirando superficialmente atrav s d
58. atua o profissional das Enfermeiras Obstetras no estado da Bahia atrav s do Conselho Regional de Enfermagem e Orientar e uniformizar as a es da Enfermagem Obst trica que garantam o exerc cio das boas pr ticas de aten o sa de da mulher neonato e fam lia no ciclo grav dico puerperal baseado nas evid ncias cient ficas e Fortalecer a atua o das os enfermeiras os obstetras oferecendo subs dios t cnico cient ficos para sua atua o ASPECTOS TICOS E LEGAIS NO EXERC CIO PROFISSIONAL DA ENFERMAGEM OBST TRICA A regulamenta o do exerc cio profissional dos enfermeiros est disposto na Lei 7 498 de 1986 sancionada pelo ent o presidente Jos Sarney definindo em seus artigos as atividades as quais os enfermeiros poderiam exercer legalmente e privativamente como 1 consulta de enfermagem 1 cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida m cuidados de enfermagem de maior complexidade t cnica e que exijam conhecimentos de base cient fica e capacidade de tomar decis es imediatas Analisando este aspecto fica claro que os cuidados em situa es de emerg ncia e a pacientes graves s o de responsabilidade exclusiva do enfermeiro dentro da equipe de enfermagem devido a sua forma o acad mica e titularidade O parto considerado uma emerg ncia obst trica que necessita de cuidados e condutas precisas para o seu bom desfecho Estas condutas devem ser subsidiadas de outras a es
59. aumento transit rio na frequ ncia card aca fetal denominado de acelera o transit ria aumento de 15 a 25bpm com dura o entre 15 e 30 segundos ap s contra o uterina movimenta o fetal ou est mulo mec nico sinal de bem estar fetal Quadro 05 Taquicardia fetal X Bradicardia fetal LISTON 2007 ACOG 2000 Causas prov veis de taquicardia fetal Causas prov veis de bradicardia fetal Hipoxemia cr nica Corioamnionite Hipertermia materna a cada grau de temperatura acima de 37 C h uma eleva o de 10 20 batimentos Drogas terbutalina ritodrina salbutamol isoxsuprina atropina nicotina Resposta fetal est mulos sonoro e vibrat rio Hiperatividade fetal Taquiarritmias card acas P s maturidade Droga propanolol Bradiarritmias card acas Casos graves de asfixia fetal Afastada febre e ou uso de medicamentos pela gestante a presen a de bradicardia ou taquicardia fetal pode estar associada ao sofrimento fetal Nesse caso necess rio avalia o m dica Foco de ausculta Corresponde regi o com raio de mais ou menos 3cm na qual a audibilidade dos batimentos card acos m xima Situa se ao n vel da quarta v rtebra dorsal do feto Aten o aos itens LISTON 2007 e No in cio do per odo gestacional at a 20 semana de gesta o o batimento nico sist lico e aud vel geralmente na linha mediana independente da posi o f
60. axar o per neo para puxos mais eficazes Assinclitismo nda Boa posi o para descansar persistente PUES Vantagem pela for a da gravidade Dist cia gem p s 5 emocional Ambiente Ansiedade e Ativa o c rtex primitivo Libera ocitocina e endorfinas e aumenta a acolhedor inseguran a seguran a da mulher e fam lia Dist cia emocional Diminuir tens o e medo e sensa o de dor Massagem Acelera trabalho Ativa o c rtex primitivo Libera ocitocina e endorfinas ativa os de parto mecanorreceptores atuando no portal da dor libera os m sculos AEE tensionados e permite troca de calor Dist cia emocional Alimenta o Desejo da mulher Produz energia hidrata o e fornece glicose ao feto l quidos Banho de imers o ou chuveiro Medo ansiedade Diminuir sensa o de dor excessiva Acelera trabalho de parto Dist cia emocional Odent 2000 fala sobre o efeito misterioso da gua sobre as travas neocorticais removendo as Estas travas s o ativadas em qualquer situa o na qual s o liberados altos n veis de adrenalina como medo stress entre outros As duchas quentes t m efeito calmante aliviam dores e nevralgias de consenso que a melhor hora para se entrar na gua quando se atinge a metade do trabalho de parto ou seja com a dilata o de 5 cm e contra es mais intensas Ao entrar na gua a mulher se descobre capaz de render se s necessidades instintivas e pri
61. balho de parto oferecendo lhe instrumentos n o invasivos para al vio da dor e para a condu o do trabalho de parto e parto utilizando uma aten o tranquilizadora Incluir a participa o do c njuge ou outro membro do grupo familiar no parto facilita o processo de condu o e aprendizado sobre o evento Uma vez iniciado este processo de informa es e di logo deve se incluir os seguintes conte dos e Informa o sobre o trabalho de parto e Recomenda es sobre a participa o ativa da mulher e a do acompanhante e Import ncia da posi o vertical da deambula o e exerc cios para o per odo de dilata o e expuls o e Import ncia da hidrata o oral e manuten o de dieta de acordo com a aceita o da parturiente durante o trabalho de parto parto e nascimento e Import ncia do aleitamento materno na primeira hora de vida com o contato pele a pele A informa o que se d m e deve ser ver dica podendo assim contribuir para que o trabalho de parto se desenvolva sem ansiedade A linguagem utilizada deve ser apropriada ao seu n vel cultural evitando lan ar muitas informa es ao mesmo tempo utilizando se do intervalo entre as contra es per odo ao qual a mulher consegue ter aten o no di logo Deve se estar atento aos sinais vitais da parturiente e do seu feto observado de forma sistem tica e programada a press o arterial sist mica temperatura frequ ncia card aca materna a frequ ncia card
62. canal cervical Ao completar se o apagamento o orif cio cervical externo se confunde com o interno Habitualmente a primigesta completa o apagamento antes de se iniciar a dilata o Na mult para os processos s o simult neos O apagamento se descreve indicando a longitude do canal endocervical em valores absolutos 1 a 4 cm ou em porcentagem 0 8 100 A dilata o a amplia o transversal do colo uterino que varia entre alguns mil metros at 10 cm A dilata o se mede introduzindo os dedos exploradores pelo orif cio cervical e separando os at tocar as bordas do colo No colo imaturo o orif cio cervical externo se encontra geralmente no fundo de saco posterior Ao amadurecer sua posi o muda e se torna centralizado Colo fechado Colo apagado Colo em dilata o Figura 3 Amadurecimento do colo uterino Estado das Membranas Diante do relato de elimina o de l quido pelos genitais verificar a integridade das membranas durante o exame genital que pode se confirmar simplesmente ao ver l quido fluindo pela vulva Deve ser feito o diagn stico diferencial com emiss o involunt ria de urina O l quido emitido transparente e de odor caracter stico semelhante a l quido seminal ou a hipoclorito de s dio pode ter cor amarelada ou esverdeada mec nio ou ser purulento se h infec o ovular Quando a perda de l quido n o evidente procede se a um exame especular com mobiliza o do polo fetal para
63. contraia ocorrendo contratilidade uterina proceder avalia o de sua perman ncia a cada 15 minutos e repetir massagem se necess rio Explicar mulher e fam lia a conduta a ser tomada visando diminuir a ansiedade e garantir lhes a tranquilidade Certificar se de que o tero n o se tornou relaxado ap s a parada da massagem uterina Certificar se da presen a do globo de seguran a de Pinard Verificar sinais vitais n o ocorrendo contratilidade uterina satisfat ria iniciar administra o endovenosa de 20 UI de ocitocina 04 ampolas dilu da em 500ml de ringer lactato ou 500ml de solu o fisiol gica a 0 9 correr em 10 minutos N o havendo resposta administrar metilergonovina na dose de 0 2 mg IM droga contraindicada para mulheres hipertensas n o havendo resposta satisfat ria prevenir choque hipovol mico trabalhando com a equipe m dica de acordo com protocolo de cada unidade Solicitar Hemograma ABO RH e Coagulograma para poss vel transfus o sangu nea Sutura das lacera es vaginais e perineais O acompanhamento proposto na aten o ao pr natal durante o trabalho de parto e parto resulta no empoderamento da mulher para o nascimento de seu filho isto associado a cuidados como prote o perineal ambienta o favor vel e a n o exist ncia de interven es desnecess rias s o medidas que favorecem a aus ncia de lacera es de trajeto A revis o do canal de parto
64. crit rio da enfermeira obstetra Sulfato de Magn sio 50 Frasco de 10ml Anticonvulsivante Dose de Ataque 4g 8ml dilu do venoso lento em 20 minutos A cada nova convuls o repetir dose de ataque Sulfato de Magn sio 50 Frasco de 10ml Anticonvulsivante Dose de manuten o 258 50 ml de MgS04 em 450ml de Ringer com Lactato correr a 21ml h ou 7 gotas min Gluconato de c lcio Frasco ampola de Antagonista do sulfato 10 ml intravenoso 10 10ml de magn sio 1 ampola em 19 ml de gua destilada 5ml a cada 20 Hidralazina Ampola de Iml antihipertensivo minutos se PA gt ou 160 110 mmHg m ximo de 4 doses Dose de ataque 2g Frasco conte do endovenoso no momento Ampicilina Bolsa rota h mais de 18 em p para Dose de manuten o 1g lg horas reconstitui o endovenoso a cada 4 horas at o parto Frasco conte do Cetoprofeno 100mg em p para anti inflamat rio 100mg EV 12 12h reconstitui o Imunoglobulina anti Mulheres com fator RH 1 dose intramuscular RHO negativo Hidr xido de Frasco Pirose 10ml VO 8 8 Alum nio Magn sio Ocitocina A prescri o de ocitocina para condu o do trabalho de parto est indicada quando houver parada de progress o do trabalho de parto especialmente no per odo expulsivo caracterizado por contra es uterinas n o eficientes sendo representada no partograma com a man
65. da cabe a se processa por movimento de deflex o neste momento se faz importante atentar para no momento do desprendimento instruir a m e para promover puxos suaves atentar para segurar a apresenta o para que n o se desprenda bruscamente Em seguida instruir a m e para n o promover puxos uma vez desprendida a cabe a e rodada at sua posi o primitiva verificar a presen a de circulares de cord o que devem ser gentilmente desfeitas Sec o de cord o dever ser feita em caso de circular apertada com sofrimento fetal Rota o Externa Ap s a sa da da cabe a fetal que gira assumindo a posi o em que estava no momento do encaixamento Acontece simultaneamente a rota o interna das espaduas Nesse momento o di metro biacromial assume o sentido anteroposterior da sa da do canal Desprendimento das Esp duas Acontece geralmente de forma espont nea o que deve ser praticado pela enfermagem obst trica uma vez que comprovadamente quanto menos interven o melhor e menos traum tico ser o processo de nascimento para o bin mio m e beb eventualmente pode ser realizada tra o leve no sentido posterior para desprendimento do ombro anterior ocasionalmente o resto do corpo se desprender com facilidade sempre contendo o feto para que n o ocorra de forma brusca Obs Eventualmente pode n o ocorrer um desprendimento espont neo de esp duas manobras para desprendimento manual devem ser rapidamente colocadas
66. de per neo vulva vagina e incis es cir rgicas podem ser produzidas por traumas durante o parto ou por hemostasia insuficiente O tratamento consiste na aplica o de compressas frias no local abertura e drenagem se necess rio retirada de co gulos hemostasia cuidadosa e coloca o de drenos se houver dificuldade na ligadura dos vasos o Infec o puerperal a infec o puerperal pode se manifestar na forma de endometrite miometrite endomiometrite anexite pelviperitonite generalizada e infec es de incis es cir rgicas devendo incluir tamb m a infec o das vias urinarias O principal sinal cl nico de infec o e a febre que surge geralmente nos primeiros dez dias ap s o parto executando as primeiras 24 horas Na presen a de sinais e sintomas que sugiram infec o a pu rpera deve ser submetida a um exame cl nico e ginecol gico completo solicitando se exames complementares se necess rio Problemas com as mamas V Pega incorreta da regi o mamilo areolar faz com que o RN n o consiga retirar leite suficiente levando a agita o e choro Fissuras habitualmente as fissuras ocorrem quando a amamenta o praticada com o bebe posicionado de forma errada ou quando a pega est incorreta preciso manter as mamas secas n o usar sabonetes cremes ou pomadas Essas recomenda es tamb m ajudam na preven o Recomenda se tratar as fissuras passando leite materno nos mamilos no fim das mamadas
67. e 11 Art No CD001998 DOI 10 1002 14651858 CD001998 publ PAGANOTI CF BITTAR RE FRANCISCO RPV Zugaib M Infec o genital e marcadores preditivos do parto prematuro FEMINA Novembro Dezembro 2012 vol 40 n 6 Protocolos Cl nicos Atendimento multidisciplinar Gestante em Trabalho de Parto Secretaria do Estado de Minas Gerais 2011 RATTNER D Humaniza o na aten o a nascimentos e partos breve referencial te rico Interface Comunica o Sa de Educa o Botucatu v 13 supl 1 p 595 602 2009 REZENDE Jorge de MONTENEGRO Carlos Antonio Barbosa Obstetr cia 12 60 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2013 SANTOS M L dos Humaniza o da assist ncia ao parto e nascimento um modelo te rico 2002 Disserta o Mestrado Universidade Federal de Santa Catarina Florian polis 2002 SILVA LB SILVA MP SOARES PCM FERREIRA QTM POSI ES maternas no trabalho de parto e parto FEMINA Fevereiro 2007 vol 35 n 2 SLEEP J Grant A Garcia J et al West Berkshire perineal management trial Br Med J Clin Res Ed TORNQUIST C S Paradoxos da humaniza o em uma maternidade no Brasil Caderno de Sa de P blica Rio de Janeiro v 19 Supl 2 p 419 427 2003 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Managing complications in Pregnancy and Childbirth A guide for midwives and doctors 2007 1 23 AP NDICES AP NDICE I PERFIL DA GESTANTE CONSIDERADO COMO RISCO HABITUAL e Idade gestacional
68. e deslizamento superficial e profundo amassamento pin amento fric o ou press o em pequenos c rculos desde que realizada de forma direcional razoavelmente firme e r tmica Pode ser aplicada no abdome cabe a sacro ombros p s membros e dorso ou seja nos locais onde a parturiente relatar desconforto GRAU DE RECOMENDA O A Comumente aplica se a massagem na regi o lombar durante as contra es uterinas GRAU DE RECOMENDA O A e em outras regi es como panturrilhas e trap zios nos intervalos entre as contra es por serem regi es que apresentam grande tens o muscular no trabalho de parto Outras T cnicas de Apoio Algumas t cnicas de apoio s o utilizadas de acordo a permiss o da mulher como a musicoterapia e a aromaterapia contudo estas t cnicas ainda n o possuem evid ncias cient ficas claras Deve se avaliar o risco benef cio para uso das mesmas nos servi os de sa de em conson ncia com as normativas do Servi o de Controle de Infec o Hospitalar de cada Institui o Recursos para condu o do trabalho de parto Os principais recursos utilizados para melhor condu o do trabalho de parto s o a deambula o e a mobilidade materna incluindo recursos auxiliares como bola e banquetas Alguns estudos tamb m demonstraram a atua o destes recursos para o al vio da dor Deambula o A deambula o um recurso terap utico utilizado para reduzir a dura o do trabalho de parto beneficiand
69. e o aleitamento materno seja iniciado na primeira hora de vida pois se associa a um maior per odo de amamenta o melhor intera o m e beb e menor risco de hemorragia materna Contato pele a pele Os beb s interagem mais com suas m es ficam mais aquecidos e choram menos quando colocados no colo da m e s o mais amamentados e amamentaram por mais tempo quando tiveram contato pele a pele precoce possivelmente tiveram mais chances de ter um bom relacionamento inicial com suas m es mas isso foi dif cil de medir Moore ER Anderson GC Bergman N 2007 Touca A coloca o da touca no RN logo ap s o desprendimento do p lo cef lico ainda no canal de parto evita a perda de calor atr ves no couro cabeludo diminuindo os riscos de hipotermia do rec m nascido Manual Merck 2009 Clampeamento oportuno tardio Clampeamento oportuno do cord o aumenta a m dia neonatal do hemat crito venoso dentro de uma faixa fisiol gica Nem diferen as significativas nem efeitos nocivos foram observados entre os grupos Al m disso esta interven o parece reduzir a taxa de anemia neonatal Esta pr tica tem se mostrada segura e deve ser implementada para aumentar o armazenamento de ferro neonatal ao nascimento Cernadas JM 2006 Estimulo a amamenta o na 1 hora de vida amamenta o exclusiva durante os 06 primeiros meses de vida seguida do aleitamento materno continuado dos 6 aos 11 meses de idade foi a
70. eiro durante o trabalho de parto este recurso parece exercer influ ncia positiva sobre a dor GRAU DE RECOMENDA O A Relaxamento O relaxamento o objetivo comum de muitas t cnicas de apoio Oferece mulher um a oportunidade para se reenergizar e ganhar uma sensa o de controle sobre seu corpo e mente O relaxamento muscular progressivo pode ser efetivo na consecu o deste objetivo Isto feito encorajando a mulher a inspirar profundamente e assim que ela exala deixar todos os m sculos da sua face frouxo se relaxados depois o pesco o ombros bra os e assim por diante at os dedos dos p s Isto ocorre em um per odo de v rias contra es focalizando em um novo grupo de m sculos a cada contra o A Checagem Corporal Excursionista tamb m pode ser incorporada ao relaxamento muscular focalizando em reas espec ficas de tens o tais como o pesco o e ombros com a pessoa que estiver apoiando a mulher exercendo leve press o nestas reas permitindo a ela se soltar durante ou entre as contra es Existem outras formas de relaxamento como as massagens a respira o com movimentos de inspira o e expira o suave acompanhada por relaxamento do corpo imers o em banheiras ou duchas aquecidas e at mesmo estar acompanhada por pessoas colaborativas escolhidas pela parturiente para compartilhar esse momento GRAU DE RECOMENDA O A Toque e massagem O toque uma forma universal de comunica o O toq
71. em alguns casos pode ser necess ria Entretanto a taxa de episiotomia n o deve ultrapassar 10 que foi a taxa encontrada em ensaio cl nico randomizado ingl s sem associa o com riscos maternos ou neonatais Deve se ter a no o de que a realiza o de episiotomia n o reduz as taxas de incontin ncia fecal e urin ria prejudica o relaxamento do assoalho p lvico por 9 meses p s parto e que prejudica tamb m a fun o sexual dentro de 12 meses p s parto HARTMANN 2005 Quando realizada a episiotomia deve ser reparada com sutura cont nua por estar associada com menos dor no p s parto imediato do que a sutura separada Efeitos em longo prazo n o s o claros O uso de material de sutura absorv vel cido poliglicoico e poliglactina prefer vel por provocar menos dor Essas mesmas t cnicas s o recomendadas para o reparo de lacera es espont neas quando necess rio GRAU DE RECOMENDA O A Assist ncia ao rec m nascido no parto e nascimento Durante o processo de parto e nascimento s o necess rias algumas a es diferenciadas e mudan as de comportamento profissional Neste momento recomenda se diminuir a intensidade de luz na sala de parto penumbra evitando luz forte sobre a vulva da mulher ou sobre a face do rec m nascido Evitar conversas em tom de voz muito alto devendo se permitir que a m e veja o nascimento do filho e que a sua voz se sobreponha s demais e Imediatamente ap s o nascimento o
72. em pr tica ASSIST NCIA AO PER ODO EXPULSIVO 1 2 2 ASSIST NCIA AO PER ODO EXPULSIVO O segundo est gio per odo expulsivo se inicia com a dilata o m xima e termina com a expuls o do feto nessa fase ocorrem os puxos maternos De acordo com o American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG a dura o normal seria de tr s horas em prim para com analgesia duas horas em prim para sem analgesia duas horas em mult para com analgesia e uma hora em mult para sem analgesia As seguintes defini es t m sido sugeridas para o segundo per odo do trabalho de parto Por m sua acur cia ainda deve ser estabelecida em estudos prospectivos bem desenhados D Segundo per odo do trabalho de parto passivo o achado de dilata o cervical completa antes ou na aus ncia de contra es expulsivas involunt rias In cio do segundo per odo ativo do trabalho de parto o beb vis vel contra es expulsivas com o achado de dilata o cervical completa esfor os maternos ativos Prepara o e Seguir estritamente as normas de anti sepsia e Uso de roupa limpa e Instrumental est ril para assist ncia ao parto e Lavagem das m os e Uso de luvas est reis e Uso de equipamento de prote o individual Avental de pl stico culos e m scara e Assepsia perineal com gua e sab o Usar PVP I t pico diante de realiza o de episiotomia e Campos est reis Posi o da parturiente p
73. estimuladas garantindo a seguran a e conforto da parturiente Estes aspectos fazem parte do eixo da uma maternidade e parturi o seguros com um papel claro na assist ncia pois favorecem a altera o do curso e da condu o do trabalho de parto e nascimento Fun o Vesical Deve se evitar a distens o vesical durante o trabalho de parto Durante cada exame verificar a regi o suprap bica para a presen a de bexiga distendida Se a mesma for palp vel a m e ser motivada para a mic o espont nea para evitar cateterismo vesical Caso a parturiente n o consiga urinar espontaneamente esvaziar a bexiga mediante cateterismo de al vio Analgesia O al vio da dor durante o trabalho de parto pode ser obtido apenas com um suporte ps quico f sico adequado Deve se transmitir seguran a parturiente assim como orient la adequadamente sobre a evolu o do parto A presen a de um familiar pode contribuir sobremaneira para a redu o da intensidade dolorosa As massagens corporais banhos de chuveiro ou imers o deambula o ativa t cnicas de respira o e relaxamento toques confortantes utiliza o das bolas de nascimento etc devem ser utilizados para al vio da dor Na possibilidade de analgesia farmacol gica ap s avalia o com m dico plantonista oferecer a mulher a possibilidade Hidrata o oral Recomenda se a livre ingesta de l quidos de prefer ncia a ucarados para diminuir o risco de desidrata
74. etal Posteriormente torna se duplo com duas bulhas sist lica mais longa e diast lica mais curta e Ap s 0 5 7 m s de gesta o deve se primeiramente realizar 8 palpa o obst trica pois as localiza es do polo cef lico e do dorso fetais ajudam a definir o melhor local para a ausculta dos batimentos card acos fetais e Nas apresenta es cef licas o foco de escuta na regi o infra umbilical e nas apresenta es p lvicas supra umbilical Nas situa es tranversas o foco de escuta coincide com a linha abdominal mediana junto cicatriz umbilical e No caso de gesta o gemelar os batimentos card acos de cada um dos fetos apresentam frequ ncias diferentes de 8 10 batimentos por minuto e entre eles h uma zona de sil ncio mais ou menos extensa Quadro 06 T cnica de Ausculta de BCF com estetosc pio de Pinard ou Sonar Doppler Figura 2 Ausculta de BCF Conduta Quando se registra bradicardia persistente ou desacelera es tardias o parto deve ser conduzido segundo normas de alto risco com comunica o imediata ao m dico obstetra respons vel que dever assumir a condu o do caso A bradicardia leve a taquicardia e as desacelera es vari veis s o situa es de alarme ante as quais deve se extremar a vigil ncia do BCF com a m e em dec bito lateral esquerdo Padr o de contratilidade uterina Deve se determinar o padr o de contratilidade uterina pela aprecia o do t
75. f cios para as mulheres e pode diminuir a incid ncia de maus resultados O mesmo pode promover um progresso mais r pido do parto e diminui o na necessidade de analgesia anestesia a incid ncia de trauma perineal a taxa de parto operat rio febre materna depress o p s parto e a avalia o negativa da experi ncia no nascimento Sempre que poss vel a mulher dever ser assistida pelo mesmo profissional durante todo o trabalho de parto e parto Este profissional dever ser capaz de oferecer um apoio ps quico f sico e afetivo mulher assim como de acompanhar e avaliar adequadamente o progresso do parto Dever assegurar uma assist ncia individualizada e hol stica sem preju zo do apoio familiar e ou da doula O apoio ps quico f sico n o envolve apenas a ado o de determinadas t cnicas de conforto e relaxamento necess rio que todos aqueles envolvidos na assist ncia estejam imbu dos de um esp rito da promo o de uma experi ncia prazerosa no momento do nascimento para a mulher e sua fam lia T m que estar preparados para uma a o que leve em conta as necessidades individuais da mulher pois o que pode ser bom para uma n o pode ser para outra al m de uma capacidade nata de comunica o interpessoal Vocaliza o A vocaliza o durante o trabalho de parto n o um mecanismo negativo Algumas mulheres acham que gemer ou repetir palavras seja um meio para relaxar e lidar com a dor Rotinas ritual stic
76. fetais a infus o de l quidos e drogas e o uso de analgesia devem ser devidamente registrados A dilata o cervical inicial marcada no ponto correspondente do gr fico tra ando se na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e em paralelo quatro horas ap s assinala se a linha de a o desde que a parturiente esteja na fase ativa do trabalho de parto Quadro 14 Conduta no per odo de dilata o Condi o Conduta E Observa o conservadora sem manobras Evolu o normal as nem medica o Inibi o uterina e assist ncia segundo normas de alto risco com comunica o Hiperdinamia 5 p imediata ao m dico obstetra respons vel que assumir a condu o do caso Hipodinamia Estimula o Ocit cica Ap ndice II R Dec bito Lateral Esquerdo com Taquicardia fetal aa supervis o dos BCF Controlar BCF com mais frequ ncia Bradicardia leve f EON Realizar Cardiotocografia se dispon vel Desacelera es vari veis gt Comunicar ao m dico obstetra Desacelera es precoces p respons vel Tratamento de sofrimento fetal agudo in 5 tero Assist ncia segundo normas de Bradicardia persistente Ro da 5 i alto risco Comunica o imediata ao Desacelera es tardias gt J E m dico obstetra respons vel que dever assumir a condu o do caso Reavaliar antecedentes de patologia cervical propor o feto p lvica e contrat
77. ia Perinatal Health Program Fetal health surveillance antepartum and intrapartum consensus guideline J ObstetGynaecol Can 2007 Sep 29 9 Suppl 4 53 56 Erratum in J ObstetGynaecol Can 2007 Nov 29 11 909 PubMed LUZES Eleanor Madruga A Necessidade do Ensino da Ci ncia do In cio da Vida Tese Doutorado em Psicologia Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Instituto de Psicologia 2007 MERIGHI M A 8 GUALDA D M R O cuidado sa de materna no Brasil e o resgate do ensino de obstetrizes para assist ncia ao parto Revista Latino americana de Enfermagem Ribeir o Preto v 17 n 2 p 265 270 mar abr 2009 MOUSA Hatem A Blum Jennifer Abou El Senoun Ghada Shakur Haleema Alfirevic Zarko O tratamento para a hemorragia p sparto prim ria Dados Cochrane de Revis es Sistem ticas In The Cochrane Library Issue 11 Art No CD003249 DOI 10 1002 14651858 CD003249 publ M BHATIA R DAWSON JA DAVIS PG Oxygen delivery using neonatTHIOal self inflating resuscitation bags without a reservoir Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010 95 5 F315 9 NEILSON James P As interven es para o tratamento de descolamento prematuro da placenta Dados Cochrane de Revis es Sistem ticas In The Cochrane Library Issue 11 Art No CD003247 DOI 10 1002 14651858 CD003247 publ NEILSON James P Interven es por suspeita de placenta pr via Dados Cochrane de Revis es Sistem ticas In The Cochrane Library Issu
78. ia card aca Questionar sobre mese poss vel desidrata o Verificar PA e riscos para HAS gestacional Avaliar dermatoses ou viol ncia dom stica Relacionar com sinais vitais e condi o circulat ria Medir altura uterina com fita m trica Realizar manobra de Leopold para confirma o da presen a do feto Situa o longitudinal transversa ou obliqua Apresenta o cef lico p lvico ou c rmico Posi o direita ou esquerda materna Realizar ausculta fetal com sonar durante 1 minuto inteiro para determinar BCF adequado Questionar a mulher sobre a cirurgias anteriores na regi o abdominal Visualizar se h presen a de condilomas lceras e secre es conduta de abordagem sindr mica e cuidados especiais Realizar o toque vaginal na presen a de contra o uterina procurando conhecer a altura da apresenta o variedade de posi o dilata o cervical apagamento do colo condi es da bolsa amni tica Verificar Press o arterial hist ria vascular MANOBRA DE LEOPOLD Primeira manobra GRAU DE RECOMENDA O A Palpa se o fundo uterino procurando identificar o polo fetal que o ocupa Normalmente encontram se as n degas O rebote cef lico nesse n vel indica apresenta o p lvica que deve ser confirmada atrav s do exame genital Segunda manobra b Palpa se os flancos da m e para se determinar a situa o e posi o do dorso fetal Nos casos de situa o transversa palpam se os polos Terceir
79. ilidade Corrigir hipodinamia podendo utilizar a ocitocina para condu o vide Ap ndice II controle em duas horas Parto prolongado segundo partograma z i Se n o houver progresso amniotomia controle em duas horas Se n o evolui conduzir segundo normas de alto risco comunicando o m dico obstetra respons vel que dever assumir 0 caso ou realizar transfer ncia Observar intensidade aspecto realizar condutas no manejo das hemorragias e solicitar avalia o m dica se necess rio Controle mais frequente de BCF de 15 15 e i minutos com registro e comunica o a L quido amni tico meconial f a equipe Avaliar a necessidade de aspira o do RN ao nascimento Hemorragia genital N o existindo m dico obstetra no plant o avaliar a transfer ncia e regula o utilizando o Score de Malvinas Ap ndice V AVAN O DA APRESENTA O E DESPRENDIMENTO O parto ocorre segundo a teoria da menor resist ncia a apresenta o fetal tem que se adaptar aos menores di metros poss veis a fim de transpor as dimens es e os contornos mais favor veis que s o alcan ados durante o trajeto do parto S o fatores maternos e fetais para um bom curso dos mecanismos do parto dimens es e configura es da pelve materna resist ncia do colo uterino e partes moles efetividade das contra es uterina Mecanismos do parto Encaixamento Passagem do maior di metro transverso da cabe a fe
80. imento HATEM et al 2008 O modelo humanizado privilegia o bem estar da mulher e de seu beb buscando ser o menos invasivo poss vel considerando tanto os processos fisiol gicos quanto os psicol gicos e o contexto sociocultural Faz uso da tecnologia de forma apropriada sendo que a assist ncia se caracteriza pelo acompanhamento cont nuo do processo de parturi o Garante s mulheres e s crian as vivenciar a experi ncia da gravidez do parto e do nascimento com seguran a dignidade e beleza BRASIL 2012a O desafio que persiste n o pois tecnol gico mas sim estrat gico e organizacional onde profissionais de diferentes categorias e saberes possam trabalhar de forma integrada e estabelecer o cuidado adequado para cada mulher O presente documento apresenta as diretrizes para a assist ncia de enfermagem obst trica no Estado da Bahia e deve ser usado em conjunto com outras publica es que incluem os Documentos T cnicos e Portarias do Minist rio da Sa de e reas T cnicas de Sa de bem como a legisla o do Exerc cio Profissional as resolu es delibera es e recomenda es do Conselho Federal e Regional de Enfermagem e as publica es e recomenda es da Associa o Brasileira de Obstetrizes Enfermeiras Obstetras e Neonatais e sua regional Bahia MARCO LEGAL CONSIDERANDO que o enfermeiro um profissional aut nomo legalmente habilitado por lei para exercer suas atividades laborais conforme o dispos
81. ional ATB Anti microbiano AU Altura Uterina BCF Batimento C rdio Fetal bHCG b Gonadotrofina Cori nica Humana BP Baixo Peso CMV Citomegalov rus CTG Cardiotocografia CU Contra o Uterina DHEG Doen a Espec fica da Gesta o DIP Doen a Inflamat ria P lvica DIU Dispositivo Intrauterino DLD Dec bito Lateral Direito DLE Dec bito Lateral Esquerdo DPP Descolamento Prematuro de Placenta DST Doen a Transmiss vel DU Din mica Uterina DUM Data da ltima Menstrua o E Esquerdo E coli Escherichia Coli FANT Fontanela normotensa FR Frequ ncia respirat ria G Gesta o GIG Grande para Idade Gestacional HAS Hipertens o Arterial Sist mica Hb Hemoglobina Ht Hemat crito IG Idade Gestacional IGc Idade Gestacional Corrigida ILA ndice L quido Amni tico Hipertensiva Sexualmente anterior IMC ndice de Massa Corp rea ITU Infec o do Trato Urin rio LM Leite materno LMO Leite materno ordenhado MBP Muito Baixo Peso MF Movimenta o fetal Mg Magn sio MID Membro Inferior Direito MIE Membro Inferior Esquerdo MMBP Muito Muito Baixo Peso MMII Membros Inferiores MMSS Membros Superiores OTD Occipitotransversal Direta Posi o Fetal OP Occipto P bico OS Occipto Sacro PC Parto Ces ria PC Per metro Cef lico PIG Pequeno para Idade Gestacional PN Parto Normal POAE Posi o Occipito Anterior Esquerda do Feto no tero PP Placenta Pr via RN Rec m Nascido RNPT Pr Termo
82. m e filho Estudos com nascidos a termo conclu ram que o clampeamento tardio do cord o umbilical ben fico com rela o aos ndices hematol gicos na idade de 3 6 meses embora possa elevar a necessidade de fototerapia por hiperbilirrubinemia indireta na primeira semana de vida Com base nesses estudos recomenda se que o RN a termo saud vel e com boa vitalidade ao nascer seja posicionado sobre o abdome da m e por um a tr s minutos antes de clampear o cord o umbilical Ap s o parto descrever em impresso todo o procedimento identificando se com nome leg vel assinatura e carimbo orientar a pu rpera para o autocuidado e aleitamento o cuidado deve ser cont nuo e integrado portanto evitar um grande n mero de informa es que ainda est o sendo processualmente absorvidas Durante o trabalho de parto e parto o profissional de n vel t cnico de enfermagem tem uma importante participa o descritos no Ap ndice IV Anormalidades no Per odo Expulsivo 1 Per odo expulsivo prolongado Segundo o American College of Obstetricians and Gynecologists o per odo expulsivo prolongado definido como 3 horas com e 2 horas sem anestesia regional em nul paras Para as mult paras definido como 2 horas com e 1 hora sem anestesia regional As causas de prolongamento do per odo expulsivo s o e Hipodinamia e Puxo materno ineficaz e Defeitos de rota o cef lica e Despropor o c falo p lvica n o diagnosticada
83. mitivas do seu corpo A maioria das mulheres diz que a percep o da dor se altera portal da dor e se torna mais f cil aceitar a intensidade das contra es Balaskas 1991 Odent 1982 Earnig 1996 Crioterapia Reduz colo vulva edema per neo e Diminui o do fluxo sangu neo local lentifica o da transmiss o de impulsos dos neur nios aferentes levando a diminui o das sensa es dorm ncia diminui o da temperatura na pele e m sculo Effective Care in Pregnancy and Childbirth Enkin M Kierse M eds Oxford University Press Oxford 1989 O saco de gelo deve ser aplicado por per odos de 15 a 20 minutos e v rias vezes ao dia 3 em 3 horas por exemplo de acordo com a necessidade e extens o da rea edemaciada Puxo lateral Dist cia emocional Quando a mulher trava a sa da do beb por medo do nascimento Solicitar que empurre o p estando na posi o lateral enquanto o profissional faz press o ao contr rio Isto permite que ela empurre o feto pelo canal do parto Amplia o do di metro da cintura p lvica Assinclitismo persistente Per odo p lvico prolongado Presen a de bossa moldagem excessiva do polo cef lico Amplia os di metros da pelve com a press o sobre a crista il aca no momento da contra o Aumentar a mobilidade entre os ossos da pelve Dec bito lateral com as pernas flexionadas Assinclitismo persistente Per odo p lvico prolongado
84. nascido i participa o nos programas e nas atividades de assist ncia integral sa de individual e de grupos espec ficos particularmente daqueles priorit rios e de alto risco acompanhamento da evolu o e do trabalho de parto e execu o e assist ncia obst trica em situa o de emerg ncia e execu o do parto sem distocia e no artigo 9 referente s profissionais titulares de diploma ou certificados de Obstetriz ou de Enfermeira Obst trica al m das atividades de que trata o artigo precedente incumbe I presta o de assist ncia parturiente e ao parto normal II identifica o das distocias obst tricas e tomada de provid ncia at a chegada do m dico III realiza o de episiotomia e episiorrafia com aplica o de anestesia local quando necess ria Estas a es dos enfermeiros obst tricos n o s o isoladas h diversas normativas a respeito desta atua o emitidas tanto Conselho Federal de Enfermagem quanto pelo Minist rio da Sa de abaixo relacionadas Resolu o COFEN 311 2007 C digo de tica dos Profissionais de Enfermagem O Profissional de Enfermagem atua na promo o preven o recupera o e reabilita o da sa de com autonomia e em conson ncia com os preceitos ticos e legais Resolu o COFEN 223 1999 Disp e sobre a atua o de enfermeiros na assist ncia mulher no ciclo grav dico puerperal Resolu o COFEN 339 2008 No
85. o espont neo BCF O controle de BCF dever ser realizado de 5 em 5 min durante o per odo expulsivo De acordo com v rias diretrizes a ausculta card aca fetal intermitente deve ser realizada durante e ap s uma contra o por pelo menos um minuto a cada cinco minutos O pulso materno deve ser palpado se houver suspeita de bradicardia fetal ou qualquer outra anormalidade para fazer o diagn stico diferencial das duas auscultas card acas D H tamb m outros m todos proped uticos utilizados para a avalia o do bem estar fetal no primeiro per odo do parto como a cardiotocografia por m sem evid ncia cient fica de sua utiliza o do per odo expulsivo D Em parturientes de risco a frequ ncia da ausculta fetal deve ser ap s cada contra o Aceita se quedas de BCF at 100 110 bat min devido a compress o cef lica Uma FCF lt de 100 bat min mantida entre os puxos sugere sofrimento fetal o que dever ser imediatamente comunicado ao m dico plantonista ou obstetra plantonista Contratilidade e Avaliar a din mica uterina frequ ncia e intensidade a cada 30 minutos e Utilizar de amniotomia e ou administra o de ocitocina quando necess rios na revers o de per odo expulsivo prolongado Sempre com vistas avalia o da din mica uterina Considera es da episiotomia A recomenda o atual da Organiza o Mundial de Sa de OMS n o de proibir a episiotomia mas de restringir seu uso porque
86. o parto no Brasil os muitos sentidos de um movimento Ci ncia amp Sa de Coletiva Rio de Janeiro v 10 3 627 637 2005 DOWNE Soo GYTE Gillian ML DAHLEN Hannah G SINGATA Mandisa Routine vaginal examinations for assessing progress of labour to improve outcomes for women and babies at term Cochrane Database of Systematic Reviews In The Cochrane Library Issue 11 Art No CD010088 DOI 10 1002 14651858 CD010088 pub7 ENKIN M KEIRSE MJNC NEILSON J CROWTHER C DULEY L HODNETT E HOFMEYR J A Guide to effective care in pregnancy and childbirth 3rd ed Oxford Oxford University Press 2000 507 p FEBRASGO Federa o Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetr cia Assist ncia ao Parto e Tocurgia 2002 GALLO RBS SANTANA LS MARCOLIN AC FERREIRA CHJ DUARTE G QUINTANA SM Recursos n o farmacol gicos no trabalho de parto protocolo assistencial FEMINA Janeiro 2011 vol 39 n 1 GRAMACHO RCCV SILVA RCV Enfermagem na Cena do Parto Nursing in the Scene of Labour in BRASIL Minist rio da Sa de Humaniza o do parto e do nascimento Minist rio da Sa de Universidade Estadual do Cear Bras lia Minist rio da Sa de 2014 GULMEZOGLU AM LUMBIGANON P LANDOULSIS et al Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction a randomised controlled non inferiority trial The Lancet 2012 CUNHA A Partograma o m todo gr fi co para monitora
87. o se do efeito favor vel da gravidade e da mobilidade p lvica que atuam na coordena o miometrial e aumentam a velocidade da dilata o cervical e descida fetal Alguns estudos demonstram que a deambula o aumenta a toler ncia dor no trabalho de parto GRAU DE RECOMENDA O A Mobilidade materna A mudan a de postura materna durante o trabalho de parto tem se mostrado eficiente para aumentar a velocidade da dilata o cervical promover o al vio da dor durante as contra es e facilitar a descida fetal As parturientes s o incentivadas a adotarem posturas alternadas variando de sentada no leito cadeira banqueta dec bito lateral ajoelhada agachada quatro apoios em p com inclina o de tronco dentre outras sempre de acordo com as habilidades motoras de cada parturiente Bola su a ou de nascimento A bola Su a um recurso que deve ser utilizado com o objetivo de facilitar a ado o de postura vertical pela parturiente de forma confort vel GRAU DE RECOMENDA O A Para muitos a bola um instrumento l dico que distrai a parturiente tornando o trabalho de parto mais tranquilo Tanto serve de suporte para outras t cnicas GRAU DE RECOMENDA O A como por exemplo a massagem e o banho de chuveiro como tamb m para a realiza o de alongamentos e exerc cios ativos de circundu o antevers o e retrovers o p lvica dentre outros A utiliza o da bola pela parturiente sem orienta o e supervis
88. ofrimento fetal o que facilmente conduz indica o de ces rea Diversos estudos t m demostrado que no parto durante a fase de dilata o a posi o supina afeta muito o fluxo de sangue para o tero O peso dele pode provocar compress o aorto cava e reduzir o fluxo sangu neo podendo comprometer a condi o do feto A posi o supina tamb m reduz a intensidade das contra es desta forma esta posi o interfere no progresso do parto al m de ser respons vel por mais dor durante o trabalho de parto As posi es de p e em dec bito lateral associam se a uma maior intensidade e efici ncia de contra es com sua capacidade de fazer a dilata o do colo uterino A expuls o em todos os seus tempos rota o descida e desprendimento est tamb m prejudicada e sujeita a complica es devido a v rios fatores o canal de parto transforma se numa curva ascendente com a mulher em dec bito dorsal o que a obriga a empurrar o cilindro fetal em um plano inclinado para cima Assim a rota o torna se dif cil pois exige mais esfor o f sico para rolar o cilindro fetal deitado apoiado sobre grande superf cie corporal do que sobre uma pequena fra o da cabe a sobre a qual ele se apoia quando em vertical Al m disto na mulher deitada o colch o da cama de parto impulsiona as partes moles das n degas juntamente com o c cix em dire o ao p bis estreitando o canal vaginal Some se a isto o fato de que deitada e em posi
89. os e anseios da mulher com as melhores t cnicas assistenciais que devem ser flex veis e que garantam autonomia e promovam o autocuidado Para tanto preciso avaliar o conjunto f sico obst trico familiar e psicol gico da mulher trazendo para o contexto hospitalar o hist rico da gestante bem como as suas emo es para aquele momento Para um bom trabalho de parto devemos ter em mente a prepara o do 4 P s MONTENEGRO amp REZENDE 2013 1 Passageiro Avaliar corretamente a idade gestacional de prefer ncia pela DUM confi vel ou pela USG de at 14 semanas com Comprimento N dega nuca fetal CNN fetal 2 Passagem Avaliar se a gestante possui condi es f sicas para o parto normal 3 Pot ncia Avaliar a din mica uterina da mulher durante o per odo de 10 minutos caracterizando as contra es existentes ou n o 4 Psicol gico Avaliar o estado psicol gico da gestante Avalia o inicial na admiss o Toda mulher que procura o servi o de sa de queixando se de algia na regi o abdominal irradiando se para a regi o sacra com referida perda de l quido ou de tamp o mucoso com ou sem raja de sangue deve ser devidamente acolhida e classificada de acordo com o seu risco conforme protocolo com a suspeita de trabalho de parto independentemente da idade gestacional A identifica o da mulher deve come ar no primeiro contato com a mesma devendo se ser cordial e trat la sempre pelo primeiro nome
90. r mica Quando a perda de l quido n o evidente procede se a um exame especular com L quido e mobiliza o do polo fetal amni tico para a detec o de sa da de l quido pelo orif cio cervical Pequenos sangramentos podem estar associados dilata o cervical por m toda perda sangu nea pelos genitais deve ser avaliada adequadamente principalmente se seu volume abundante As hemorragias graves constituem uma situa o de alto risco Aproximadamente metade das hemorragias ao termo da gesta o ocorrem devido a placenta pr via e descolamento prematuro da placenta DPP Em caso de perda de l quido ou sangue pelos genitais deve se avaliar sua proced ncia e magnitude por exame especular pr vio ao toque vaginal N o realizar o toque vaginal em caso suspeito ou confirmado de placenta pr via DOWNE et al 2013 Grau de recomenda o A Poder ser utilizada a luva de procedimento para o toque vaginal em caso de bolsa ntegra sem sangramento vaginal Caso contr rio deve ser utilizado luva est ril O toque deve ser realizado preferencialmente a cada 3 ou 4 horas evitando toques repetitivos em curtos prazos DOWNE et al 2013 Grau de recomenda o A Dilata o apagamento e posi o do colo O apagamento e a dilata o cervical se produzem por efeito das contra es e modifica es bioqu micas do colo ao final da gravidez O apagamento a redu o da longitude do
91. ra de a es que visam prevenir as complica es hemorr gicas do 3 est gio empregando se uso profil tico e rotineiro de ocit citos clampeamento sec o precoce e tra o controlada do cord o umbilical para desprendimento da placenta associada a press o no fundo de tero No manejo da aten o durante o 3 est gio do parto seja qual for a escolha assumida para a aten o prestada indispens vel a revis o da integridade da placenta dos anexos e do canal do parto Por tratar se da assist ncia de enfermagem obst trica que prestada a partos de risco habitual preciso ter uma raz o v lida para se interferir num processo natural como o parto Assim n o h preju zos para a mulher se a enfermeira obst trica optar pela conduta expectante no terceiro est gio do parto esta op o fica a cargo do profissional que atende a cada parto contudo pelas evid ncias cient ficas pode se omitir a tra o controlada de cord o do manejo ativo pois o mesmo tem muito pouco efeito sobre o risco de hemorragia grave GULMEZOGLU et al 2012 Se faz necess ria a administra o de 10 UI de ocitocina via intramuscular ap s palpar o tero para descartar possibilidade de outro feto independente da conduta adotada GULMEZOGLU et al 2012 GRAU DE RECOMENDA O A Ap s expuls o da placenta examin la para identifica o de sua integridade descartando a possibilidade da presen a de restos placent rios ou de membranas na
92. ral Observa o as pu rperas podem ser avaliadas por enfermeiras obst tricas ou por enfermeiras assistenciais Aspectos que devem ser avaliados na pu rpera e Sinais vitais temperatura press o arterial frequ ncia respirat ria e card aca e Estado ps quico da mulher aceita o da maternidade v nculo m e beb integra o com o pai da crian a e demais familiares sinais de depress o e Estado geral pele mucosas e Examinar mamas verificar a presen a de ingurgitamento mam rio sinais inflamat rios infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamenta o conforma o dos mamilos presen a de fissuras e Examinar abdome verificar a condi o do tero e se h dor a palpa o e Examinar per neo e genitais externos verificar a higiene cicatriza o de episiorrafia se houver sinais de infec o presen a de edema e hematomas presen a e caracter stica dos l quios e Elimina es fisiol gicas diurese e deje es e Membros inferiores dor calor eritema dificuldade de deambula o e Observar e avaliar mamada para garantia do adequado posicionamento e pega adequada O posicionamento errado de beb al m de dificultar a suc o comprometendo a quantidade de leite ingerido uma das causas mais frequentes de problemas nos mamilos Em caso de ingurgitamento mam rio mais comum entre o terceiro e o quinto dia p s parto orientar quanto a ordenha manual armazenando e doando o
93. rmando o que j fora identificado pela manobra de Leopold pode concluir se que a apresenta o cef lica Se encontrada a escava o vazia ou um polo volumoso mole e irregular e a palpa o abdominal mostra recha o no fundo ou em um dos flancos deve se suspeitar de uma apresenta o pod lica ou uma situa o transversa e portanto o parto de alto risco Pos olhando Figura 4 4 950 da apresenta o Conduta As apresenta es an malas devem ser assistidas segundo normas de alto risco Deve se solicitar avalia o m dica Altura e variedade de posi o na apresenta o cef lica de v rtice O progresso do parto se avalia pelo grau de encaixamento da apresenta o al m da contratilidade e da dilata o cervical Habitualmente as nul paras iniciam o trabalho de parto com a cabe a fetal encaixada e a descida se acelera ao final da dilata o As mult paras iniciam a dilata o com a cabe a insinuada ou fixa at a dilata o completa sucedendo se no per odo expulsivo o encaixamento e a rota o V rias t cnicas podem ser utilizadas para se determinar o grau de encaixamento do polo cef lico A altura da apresenta o no canal de parto poder ser determinada tendo como refer ncia as espinhas isqui ticas utilizando a escala de De Lee ou de Hodge Di metro biespinha ci tica Figura 5 Altura da apresenta o segundo escala de De Lee Pela escala de De Lee quando o ponto mais bai
94. rmatiza a atua o e a responsabilidade civil do Enfermeiro Obstetra nos Centros de Parto Normal e ou Casas de Parto e d outras provid ncias Resolu o COFEN 439 2012 Disp e sobre a obrigatoriedade do registro do t tulo de especialista em Enfermagem Obst trica e d outras provid ncias Resolu o COFEN 381 2011 Normatiza a execu o pelo Enfermeiro da coleta de material para colpocitologia onc tica pelo m todo de Papanicoloau Portaria 2815 GM 1998 Inclui na tabela SHI o grupo de procedimentos e os procedimentos referentes ao parto normal sem distocia por enfermeira obstetra inclusive a analgesia no parto Portaria SAS 743 2005 Art 3 Estabelecer que a emiss o do laudo est restrita responsabilidade das seguintes categorias profissionais m dico cirurgi o dentista e enfermeiro GRAU DE RECOMENDA O A obstetra ASSIST NCIA MULHER 1 ASSIST NCIA MULHER 1 1 ASSIST NCIA DURANTE A ADMISS O O parto e o nascimento s o eventos fisiol gicos Para muitas mulheres entretanto o trabalho de parto pode ser um momento de medo incerteza excita o e ansiedade assim como de antecipa o Isso devido a mudan a do ambiente familiar para o ambiente hospitalar impessoal frio e desconhecido para a mulher e sua fam lia LUZES 2007 No sentido de harmonizar esse processo a filosofia de cuidados deve enfatizar o respeito assim como as suas escolhas conciliando os desej
95. roceder ligadura do cord o umbilical at a cessa o dos batimentos do fun culo cerca de 2 a 3 minutos ap s o nascimento exceto nos casos de m e Rh negativo quando deve ser feito de imediato e Ap s o clampeamento do cord o o RN poder ser mantido sobre o abdome e ou t rax materno usando o corpo da m e como fonte de calor garantindo se que o posicionamento da crian a permita movimentos respirat rios efetivos O contato pele a pele imediatamente ap s o nascimento em temperatura ambiente de 26 graus reduz o risco de hipotermia em RNs a termo que nascem com respira o espont nea e que n o necessitam de ventila o desde que cobertos com campos preaquecidos Nesse momento pode se iniciar a amamenta o e A Organiza o Mundial da Sa de recomenda que o aleitamento materno seja iniciado na primeira hora de vida pois est associado menor mortalidade neonatal ao maior per odo de amamenta o melhor intera o m e beb e ao menor risco de hemorragia materna e Identificar o rec m nascido com pulseira e ou tornozeleira constando nome da m e data hora do nascimento e sexo caso n o sejam diferenciadas por cor rosa para as meninas e azul para os meninos e Os procedimentos de rotina tais como exame f sico geral do rec m nascido aplica o de vitamina K Cred devem ser adiados por no m nimo 1 hora e banho por no m nimo 6 horas buscando um momento oportuno que n o interfira na rela o
96. s profissionais referidos no artigo anterior Assist ncia a gestante parturiente e pu rpera Acompanhamento do trabalho de parto Execu o e assist ncia Obst trica em situa o de emerg ncia Art 3 Ao Enfermeiro Obstetra Obstetriz Especialistas em Enfermagem Obst trica e Assist ncia em Sa de da Mulher al m das atividades constantes do Art 2 compete ainda Assist ncia a parturiente e ao parto normal Identifica o de dist cias obst tricas e tomada de todas as provid ncias necess rias at a chegada do m dico devendo intervir de conformidade com sua capacita o t cnico cient fica adotando os procedimentos que entender imprescind veis para garantir a seguran a do bin mio m e filho Realiza o da episiotomia episorrafia e aplica o de anestesia local quando couber Emiss o de Laudo de Enfermagem para autoriza o de Interna o Hospitalar constante do Anexo da Portaria SAS MS 163 98 Acompanhamento do cliente sob seus cuidados da interna o at a alta CONSIDERANDO o disposto na Portaria n 985 GM de 05 08 1999 que instituiu os Centros de Parto Normal no mbito do SUS Sistema nico de Sa de CONSIDERANDO o que fora contemplado no Pacto Nacional pela Redu o da Mortalidade Materna e Neonatal firmado no ano de 2004 CONSIDERANDO o disposto na Portaria n 746 GM de 20 de dezembro de 2005 que regulamenta o novo modelo de laudo de AIH e d outras providencias CONSIDERANDO o disposto
97. s n o invasivas como deambular manter se em posi o verticalizada aumentar a ingesta h drica com gua sucos e ch s evitar jejuns uso de banhos para relaxamento atividades sexuais devem ser estimuladas se for o desejo da gestante Orientar a retornar ao servi o de sa de em caso de presen a de sinais de trabalho de parto ativo ou sinais de alerta Corresponde ao final do per odo premonit rio e in cio do trabalho de Trabalho de A a parto quando as contra es embora Realizar as mesmas condutas do per odo premonit rio parto latente r tmicas s o incapazes de promover a dilata o do colo uterino Contra es uterinas r tmicas em geral dolorosas que se estendem por todo o Promover a participa o ativa da parturiente e membro do tero M nimo de 2 contra es em 10 grupo familiar que a acompanha minutos Abrir o partograma adequadamente e mant lo atualizado a Colo uterino dilatado para no m nimo Trabalho de cada 1 hora com a din mica uterina ausculta fetal e fluidos 4 cm com apagamento total ou 5 cm parto ativo ingeridos e a cada 3 horas a dilata o cervical mantendo independente do apagamento vig lia constante sobre a mulher ASSIST NCIA DURANTE O PER ODO DE DILATA O 1 2 1 ASSIST NCIA DURANTE O PER ODO DE DILATA O A cada contato dos profissionais com a parturiente deve se fornecer informa es acerca do seu desenvolvimento do tra
98. s pr ximo do per neo enquanto ele se alonga e Coma pr xima contra o repita a tra o controlada com a contra tra o e Durante a extra o da placenta as membranas podem se romper Segure a placenta com as duas m os e gire a gentilmente sobre o seu eixo at que as membranas estejam torcidas Manobra de Dublin e Puxe vagarosamente para completar a dequita o e Seas membranas se romperem examine gentilmente a por o superior da vagina e colo e utilize uma pin a de Foerster para remover qualquer fragmento de membrana que estiver presente e A placenta e membranas devem ser examinadas logo ap s a sua expuls o Aten o Nunca aplique a tra o no cord o puxo sem aplicar a contra tra o acima do osso p bico com a outra m o ASSIST NCIA AO QUARTO PER ODO DO PARTO GREENBERG 1 2 4 QUARTO PER ODO DO PARTO GREENBERG Classicamente denomina se 4 est gio do parto ou per odo de Greenberg ao per odo de p s parto imediato ap s a dequita o N o h na literatura consenso sobre sua dura o exata entretanto inicia se ap s a dequita o da placenta e estende se pelas primeiras horas p s parto para alguns na primeira hora para outros at segunda hora p s parto BRASIL 2001 A hemorragia p s parto HPP a causa mais comum de mortalidade materna quando computadas as mortes em todo o mundo sendo respons vel por 25 dessa taxa e contribuindo para a mortalidade e para a ele
99. stetra ou obstetriz CONSIDERANDO a necessidade de organiza o da aten o ao parto e ao nascimento em diferentes n veis de complexidade e de supera o do modelo biologicista e medicalizante CONSIDERANDO o direito das mulheres a espa os de cuidado que possibilitem ambi ncia adequada favorecedora das boas pr ticas de aten o ao parto e nascimento CONSIDERANDO que a Secretaria Estadual de Sa de vem desenvolvendo a es com o objetivo de ordenar ampliar e qualificar a assist ncia ao parto nas Maternidades e Centros de Parto Normal do Estado CONSIDERANDO que entre essas a es a institucionaliza o da assist ncia ao parto de risco habitual pelo enfermeiro obstetra se configura como um importante instrumento de mudan as de paradigma do modelo biologicista e medicalizado para o modelo humanizado de cuidado com nfase no cuidado centrado na mulher e sua fam lia com importantes resultados perinatais CONSIDERANDO a import ncia de normatizar e unificar os protocolos assistenciais da enfermagem obst trica do Estado da Bahia apresentamos o Protocolo Assistencial da Enfermeira Obstetra no Estado da Bahia INTRODU O As mulheres sempre cuidaram de outras mulheres na hora do parto compartilhavam hist rias e conhecimentos sobre a gravidez assim como sempre fizeram com outros aspectos de sua vida cotidiana Estas mulheres se destacaram nesta arte de cuidar e eram particularmente eficazes no ato de confortar e encorajar as outras
100. tabela permite avaliar o tempo para o parto e seu transporte com mais confian a Dilata o 1 parto 2 partos Mult para 5 cm 4h 3h lh 30 min 7 em 2h lh 30 min 9 cm lh 30 min A qualquer minuto Completa Parto Parto Parto Tempo lt lhora parto no local Tempo gt 1 hora transporte em dec bito lateral esquerdo 02 SG 10 Transporte Unidade de Suporte B sico USB Normalmente fica indicado na maioria das urg ncias obst tricas Indicar Unidade Avan ada de Sa de USA ou UTI M vel nos seguintes casos e TP prematuro avan ado possibilidade de haver necessidade de atendimento e procedimentos ao RN e Perdas sangu neas acentuadas necessidade de condutas m dicas para evitar o choque e DHEG severa risco de convuls es e eclampsia materna e Risco de ruptura uterina choque hipovol mico e DPP s vezes se faz necess rio romper bolsa pois o hemo hidr mnio aumenta a press o intra uterina aumentando o descolamento favorecendo o bito fetal NON SE ES AP NDICE VI TRNSPORTE E REGULA O DE RN Indica es para transfer ncia Prematuridade com idade gestacional menor que 32 a 34 semanas e ou peso de nascimento inferior a 1 500 gramas Problemas respirat rios com uso de fra o inspirada de oxig nio superior a 40 60 ou de press o positiva cont nua em vias a reas ou de ventila o mec nica Anomalias cong nitas Convuls es neonatais
101. tal atrav s do estreito superior da pelve materna Nas nul paras esta fase ocorre geralmente nas ultimas duas semanas de gravidez nas mult paras acontece comumente no in cio da fase ativa do trabalho de parto Flex o Movimento da cabe a fetal em dire o ao seu t rax permitindo que o menor di metro da cabe a fetal se apresente primeiro em rela o pelve materna Geralmente a flex o essencial tanto para o encaixamento como para a descida Descida Representa percurso do feto por todo o canal do parto Come a no inicio do trabalho de parto e s termina com expuls o total do feto A descida pode ser afetada pela disposi o da pelve resist ncia do colo e das partes moles da pelve e as dimens es e posi o da cabe a fetal Quanto maior a resist ncia p lvica juntamente com um padr o das contra es ineficaz mais lenta a descida Rota o interna Inicia com occipito em contato com assoalho p lvico onde a circunfer ncia m xima da cabe a fetal se encontra no n vel das espinhas isqui ticas A partir da a cabe a vai sofrer movimento de rota o que levar a sutura sagital a se orientar no sentido anteroposterior da sa da do canal Deflex o A cabe a fetal encontra se no n vel do per neo Finalizada a rota o interna a fontanela lambdoide encontra se sob a s nfise p bica com a sutura sagital no sentido anteroposterior Devido curvatura inferior do canal do parto o desprendimento
102. te propriamente dito do rec m nascido Y Para o aporte hidroeletrol tico soro fisiol gico e glicosado a 5 e 10 glicose 8 50 cloreto de pot ssio a 10 cloreto de s dio a 20 gluconato de c lcio a 10 e gua destilada v Para a reanima o adrenalina 1 10 000 lt S Drogas de efeito cardiovascular dobutamina dopamina furosemida Drogas de efeito neurol gico morfina ou fentanil midazolan fenobarbital s dico e difenil hidanto na y Antibi ticos penicilina e aminoglicos deo Y Diversos aminofilina dexametasona pancur nio vitamina K heparina e lidoca na 0 5 Para que o transporte do RN seja seguro preciso que ele esteja est vel clinicamente y O RN deve estar normot rmico realizar contato pele a pele com 8 genitora utilizar campos aquecidos saco pl stico poroso incubadora ORN deve ter vias a reas p rvias e apresentar boa oxigena o y Manter acesso venoso se poss vel dois A veia umbilical pode ser utilizada v importante que o RN esteja normoglic mico Deve se monitorar a glicemia capilar Se necess rio instalar soro de manuten o antes do transporte para manter as necessidades h dricas do rec m nascido e oferecer boa infus o de glicose YA estabiliza o hemodin mica realizada por meio de avalia o da perfus o cut nea frequ ncia card aca press o arterial d bito urin rio e balan o h drico se necess rio Y Na suspeita de sepse indica se a
103. te a necessidade de uma melhor observa o cl nica Somente quando a curva de dilata o cervical atinge a linha de a o que a interven o m dica torna se necess ria na tentativa de melhorar a evolu o do trabalho de parto e corrigir poss veis dist cias que possam estar se iniciando Isto n o significa necessariamente conduta cir rgica Para a constru o do partograma algumas observa es s o necess rias e No partograma cada divis ria corresponde a uma hora na abscissa eixo X e a um cent metro de dilata o cervical e de descida da apresenta o na ordenada eixo Y Inicia se o registro gr fico quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto vide Quadro 10 Em caso de d vida aguardar 1 hora e realizar novo toque velocidade de dilata o de 1 cm hora verificada em dois toques sucessivos confirma o diagn stico de fase ativa do trabalho de parto Realizam se toques vaginais subsequentes a cada 3 horas respeitando em cada anota o o tempo expresso no gr fico Em cada toque deve se avaliar a dilata o cervical a altura da apresenta o a variedade de posi o e as condi es da bolsa das guas e do l quido amni tico quando a bolsa estiver rota por conven o registra se a dilata o cervical comum tri ngulo e a apresenta o e a respectiva variedade de posi o s o representadas por uma circunfer ncia O padr o das contra es uterinas e dos batimentos card acos
104. te o conte do relacionado aos batimentos card acos fetais ao sopro funicular e ao sopro da art ria uterina por m existem outros ru dos que podem ser captados Quadro 02 Ru dos que podem ser identificados durante a ausculta fetal e Batimentos card acos fetais BCF e Sopro da art ria uterina e Ru dos de choque e Ru dos intestinais e Sopro funicular e Batimentos da aorta abdominal e Movimentos ritmados Quadro 03 Distin o entre BCF sopros funicular e da art ria uterina O som correspondente ao BCF curto e seco duplo e s vezes triplo semelhante ao ritmo de galope O som relacionado ao cord o umbilical sopro funicular soproso nico e is crono com os batimentos card acos fetais e o ru do placent rio art ria uterina mais abafado is crono com o pulso materno e compar vel ao vento em redemoinho Quadro 04 Situa es que podem dificultar a audibilidade dos BCF s Obesidade Edema da parede abdominal Presen a de polidr mnio Implanta o placent ria anterior Variedade de posi es e atitudes fetais Presen a de contra o uterina Apesar da frequ ncia card aca fetal normalmente oscilar entre 120 140 pr ximo ao termo da gesta o a 160 batimentos por minuto no in cio da gesta o nas ltimas semanas de gravidez pode ocorrer queda gradual da FCF atingindo valores normais entre 110 e 160 batimentos por minuto ACOG 2000 O
105. to no Artigo Art 5 da Constitui o da Rep blica Federativa do Brasil inciso XIII CONSIDERANDO 0 disposto no Artigo 11 da Lei n 7 498 86 que regulamenta 8 profiss o do Enfermeiro assim como no inciso II al nea c da referida Lei que autoriza o enfermeiro a prescri o de medicamentos estabelecidos em programas de sa de p blica e em rotina aprovada pela institui o de sa de e as al neas g e i que autoriza o enfermeiro a assist ncia de enfermagem gestante parturiente e pu rpera o acompanhamento da evolu o e do trabalho de parto a execu o do parto sem distocia CONSIDERANDO o par grafo nico da Lei n 7 498 86 que aos enfermeiros obstetras incumbe ainda a assist ncia parturiente e ao parto normal a identifica o das distocias obst tricas e tomada de provid ncias at a chegada do m dico e a realiza o de episiotomia e episiorrafia e aplica o de anestesia local quando necess ria CONSIDERANDO a Resolu o COFEN n 159 93 que disp e sobre a Consulta de Enfermagem em seu Art 1 determina que em todos os n veis de assist ncia sa de seja em institui o p blica ou privada a consulta de Enfermagem deve ser obrigatoriamente desenvolvida na Assist ncia de Enfermagem CONSIDERANDO o disposto no C digo de tica dos Profissionais de Enfermagem destacando se os princ pios fundamentais O profissional de enfermagem atua na promo o preven o recupera
106. tro ou em movimentos circulares Estes movimentos servem para facilitar o encaixe a descida e a rota o do feto no canal de parto Balaskas 1991 Para Odent 2000 quando a mulher usa o c rtex primitivo esses movimentos afloram com mais intensidade Rebozo Ativar o trabalho de parto Corre o de posi es posteriores ou direita persistentes e assinclitismos Movimenta o feto na pelve auxiliando no movimento de rota o e retifica o do assinclitismo persistente Genupeitoral Posi es posteriores ou direita persistentes Edema de colo Diminui a for a da gravidade amplia os di metros da pelve facilitando a rota o e diminuindo a press o sobre o colo uterino C coras sustentado Descida e rota o do feto Assinclitismo persistente Hipossistolia Aumenta di metros da pelve em 25 de acordo com Gardosi 2000 amplia a sa da da bacia Possibilita a a o da gravidade Pode aliviar a dor nas costas Facilita a rota o e a descida Necessita de menos esfor os expulsivos Vantagens mec nicas o tronco empurra o fundo uterino aumenta a press o no per neo Aumenta a sensa o de bem estar por se sentir amparada por algu m e na posi o suspensa os membros inferiores s o menos comprimidos favorecendo a circula o venosa GERMAIN 2005 Banco vaso Descida e rota o do feto Aumenta di metros da pelve em 25 de acordo com Gardosi 2000 Pode rel
107. turiente quando necess rio 11 Encaminhar e auxiliar na higiene corporal quando for o caso 12 Proceder higiene corporal no leito sempre que necess rio 13 Estimular a parturiente a deambular e movimentar se fora do leito quando indicado pela enfermeira obstetra 14 Incentivar a parturiente e seu acompanhante na utiliza o das tecnologias de cuidados 15 Preparar e organizar a sala de parto para o atendimento parturiente seguindo os seguintes passos montar e forrar a cama PPP forrar e montar a unidade de cuidados intermedi rios UCI com clamp para o cord o umbilical sonda de aspira o n 8 1 par de luvas est reis e borrachas de l tex verificar o funcionamento da UCI do sistema de aspira o do sistema de oxig nio do laringosc pio infantil e do ambu verificar a presen a da caixa de parada do RN 16 Abrir o material est ril no momento do parto e auxiliar a enfermeira no que for necess rio 17 Verificar os sinais vitais ap s o parto de 30 em 30 minutos durante a primeira hora p s nascimento e de 04 em 04 horas nas horas subsequentes at 24 horas p s parto 18 Realizar os cuidados de rotina pesar medir administrar vitamina K administrar a vacina contra hepatite B e a credeiza o com o rec m nato em momento oportuno evitando a retirada do mesmo do contato pele a pele antes da primeira hora de vida 19 Orientar a pu rpera quanto ao aleitamento materno estimulando a am
108. ue pode significar carinho aceita o apoio conforto e compet ncia Pode variar de um tapinha gentil uma car cia nos cabelos uma massagem suave algumas vezes chamada effleurage 8 um abra o apertado Estudos t m demonstrado que as mulheres consideram o toque muito importante para ajud las a lidar com o trabalho de parto A massagem um m todo de estimula o sensorial caracterizado pelo toque sist mico e pela manipula o dos tecidos No trabalho de parto a massagem tem o potencial de promover al vio de dor al m de proporcionar contato f sico com a parturiente potencializando o efeito de relaxamento diminuindo o estresse emocional e melhorando o fluxo sangu neo e a oxigena o dos tecidos A massagem pode ser aplicada em qualquer regi o que a parturiente relatar desconforto e pode tamb m ser combinada com outras terapias Apesar de a massoterapia praticamente n o apresentar efeitos colaterais suas diferentes t cnicas devem ser aplicadas individualmente com base em uma avalia o fisioterap utica pr via pois algumas parturientes podem apresentar intoler ncia massagem em determinadas regi es corporais ao longo do trabalho de parto A depender da toler ncia de cada parturiente as t cnicas podem ser alternadas durante os per odos de contra o uterina objetivando o al vio de dor e no intervalo das contra es com o intuito de proporcionar relaxamento GRAU DE RECOMENDA O A As t cnicas podem variar d
109. uten o da dilata o do colo uterino por duas horas ou mais no trabalho de parto ativo e ou por manuten o do padr o de contra o uterina ineficaz mesmo intervalo mesma dura o e mesma intensidade atravessando 2 horas ap s a linha de alerta Metilergometrina quando o sangramento n o for controlado com ocitocina e se a pu rpera n o apresentar hipertens o arterial Solu o glicosada a 5 e fisiol gica a 0 9 ringer e lactato para controle de hipovolemia provocada por hemorragias no intuito de evitar um choque hipovol mico e estabilizar a gestante parturiente pu rpera para remo o ao hospital de refer ncia Sulfato ferroso para reposi o das perdas do per odo grav dico puerperal conforme protocolo do Minist rio da Sa de Todas estas medica es ser o usadas de acordo com a necessidade estrita de cada gestante parturiente pu rpera sempre com vistas a reduzir qualquer dano sa de da mulher e afastar o risco de morte durante o per odo que estiver sob os cuidados da enfermeira obstetra Algumas apresenta es das medica es poder o variar de acordo com o laborat rio fabricante podendo se realizar os ajustes necess rios pela enfermeira obstetra para o devido uso das medica es AP NDICE III BOAS PR TICAS NO TRABALHO DE PARTO PARTO E NASCIMENTO Abaixo est o listados os aspectos relacionados s boas pr ticas no trabalho de parto parto e nascimento as quais devem ser seguidas e
110. uturas de lacera es 50mg em 8 horas com inflama o Dipirona s dica 01 comprimido via oral de 6 Comprimido Dor ou febre 500mg em 6 horas 01 comprimido via oral de 6 Paracetamol 750 mg Comprimido Dor ou febre em 6 horas Metocroplamida 10 mg Diluir 2 8 endovenoso Frasco de 2ml Enjoo 10mg 2ml lento Metocroplamida 1 comprimido via oral de Comprimido Enjoo 10mg 8 8horas Dimenidrinato piridoxina 100mg Comprimido Enjoo 1 comprimido via oral de 8 8horas Dimenidrinato piridoxina 3mg ml Frasco de 10 ml Enjoo Diluir em 100ml endovenoso lento Solu o glicosada a Frasco de 500ml Solu o para ocitocina Diluente da ocitocina 5 ou de 100 ml Soro aberto em acesso Solu o fisiol gica a Frasco de 500ml Corre o da calibroso volume total de 0 9 ou de 100 ml hipovolemia 2000mil alternado com o Ringer Lactato Soro aberto em acesso Solu o de Ringer e Corre o da calibroso volume total de Frasco de 500ml lactato hipovolemia 2000ml alternando com o Soro fisiol gico 01 comprimido via oral 30 Sulfato ferroso 40mg Comprimido Evitar anemia ferropriva minutos antes do almo o Vitamina A 200 000 ii C psula Prevenir hipovitaminose 01 c psula via oral p s parto Prevenir hemorragia 0 1 ml IM em vasto lateral da Vitamina K Frasco ampola neonatal coxa do RN Lidoca na 2 sem vasoconstrictor Frasco ampola Anest sico local A
111. va o dos custos no atendimento perinatal OMS 1999 E importante a observa o redobrada da pu rpera nesta fase por tratar se do per odo em que com mais frequ ncia ocorrem hemorragias p s parto principalmente por atonia ou hipotonia uterina E tamb m momento adequado para promo o de a es que possibilitem o v nculo m e beb evitando se a separa o desnecess ria Hemorragia p s parto caracterizada por perda sangu nea igual ou superior a 500ml sangramentos at 500 ml s o considerados E tem como principais fatores predisponentes hiperdisten o uterina polidramnia gemelaridade macrossomia multiparidade parto prolongado manobras como kristeller uso indiscriminado de ocit cicos e quadros an micos As causas de hemorragias p s parto s o atonia uterina ou hipotonia uterina lacera es de trajeto reten o de fragmentos placent rios Problemas de coagulopatia nesta ordem OMS 2005 Como preven o da hemorragia p s parto atenta se para o uso profil tico de 2 ampolas de ocitocina 10 UT intramuscular logo ap s o desprendimento dos ombros do RN revis o sistem tica da placenta e anexos observando se n o ficou nenhuma membrana ou cotil done revis o do trajeto buscando lacera es pontos sangrantes e hematomas verifica o da contratilidade uterina certificando se da presen a do globo de seguran a de Pinard e involu o uterina para abaixo da cicatriz umbilical Quadro 15 Condut
112. ve se assinalar o aspecto do l quido amni tico na hist ria e no partograma A presen a de mec nio n o sinal de sofrimento fetal por m se associa a maior risco de morbimortalidade neonatal T cnica Deve ser realizada por enfermeiro obstetra ou m dico obstetra Pode se lan ar m o da amniotomia ruptura da bolsa amni tica realizada propositalmente com uso de luva est ril e amni tomo durante a contra o uterina atrav s do toque bidigital as membranas devem ser rompidas Deve ser registrado o momento em que foi realizado o procedimento bem como cor e aspecto do liquido encontrado Devem se avaliar os riscos e benef cios Evitar o uso rotineiro no primeiro per odo do parto Reserva se seu uso em condi es onde sua pr tica seja claramente ben fica D Ao realiz la deve se manter a m o bidigitalmente dentro da c rvice at o esvaziamento do liquido amni tico com perfeito encaixe do polo fetal no colo uterino evitando se assim 0 prolapso de cord o umbilical Tal procedimento desaconselh vel em casos de polidramnia pelo risco de descolamento prematuro de placenta e ou prolapso de cord o Partograma No sentido de se avaliar o progresso do trabalho de parto de forma mais objetiva bem como de se adotar condutas mais uniformes nos desvios da normalidade do mesmo v rios autores incluindo a OMS Organiza o Mundial de Sa de desenvolveram gr ficos nos quais se registram os dados referentes evolu o
113. xo da apresenta o se encontra no mesmo n vel das espinhas isqui ticas designa se plano O zero Acima ou abaixo das espinhas o canal de parto pode ser dividido em quintos correspondendo medida em cent metros ou seja 5 cm acima e abaixo Deste modo medida que a apresenta o desce da borda superior do p bis em dire o s espinhas designam se os planos em 5 4 3 2 1 e depois 0 Ao ultrapassar as espinhas em dire o ao per neo os planos s o designados em 1 2 3 4 e 5 Dividindo o canal de parto em ter os acima ou abaixo das espinhas temos os planos 3 2 1 0 1 2 e 43 correspondendo respectivamente descida da apresenta o da borda superior do p bis at o per neo No registro da altura da apresenta o deve se identificar o m todo de avalia o colocando se no numerador o plano e no denominador o sistema utilizado Ex 5 5 4 5 3 5 2 5 1 5 0 1 5 2 5 3 5 4 5 5 5 e 3 3 2 3 1 3 0 1 3 2 3 3 3 Variedade de Posi o A variedade de posi o se define pela rela o entre um ponto de reparo fetal fontanela posterior e a hemipelve materna Para fazer o diagn stico em apresenta o de v rtice deve se identificar a sutura interparietal com o dedo que toca e segui la at encontrar a fontanela posterior menor occipital ou lambd ide que se identifica por sua forma triangular e menor tamanho da anterior frontoparietal ou bregm tica de forma quadr

protocolo assistencial da enfermeira obstetra no estado da bahia

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