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Caderno de Atenção Básica – Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva

1. EIES NE GE Atua o do profissional de sa de a Primeira consulta CAB 26 SSR indd 227 Explicar detalhadamente e discutir com a usu ria a t cnica de uso do m todo Fazer todas as recomenda es referentes a cada um dos m todos naturais Recomendar especial aten o a fatores que possam alterar o ciclo menstrual doen as estresse depress o mudan a de ritmo de trabalho entre outros 227 AH Hi CADERNOS DE ATEN O B SICA 2 8 2010 22 30 58 228 CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 228 ATEN O B SICA 5 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Refor ar o aconselhamento Considerar o oferecimento do preservativo mascu lino ou feminino para uso associado ao m todo com vistas dupla prote o A orienta o para uso do m todo sintot rmico pode ser feita por qualquer pro fissional da equipe de sa de desde que devidamente treinado Na ocorr ncia de coito desprotegido no per odo f rtil recomendar a anticon cep o de emerg ncia b Consultas de retorno Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade da mulher e ou do casal em cumprir as instru es de uso do m todo Refor ar as recomenda es dadas na primeira consulta Os retornos devem ser semanais durante o primeiro m s Retornos quinzenais at o terceiro m s Retornos mensais at o sexto m s Retornos trimestrais at o prime
2. e Parceiros que observam excessivamente ou controlam os movimentos da mulher com muita insist ncia ou que n o se afastam da mulher e Ferimentos f sicos durante a gravidez e Demora a iniciar o atendimento pr natal e Hist rico de tentativa ou tend ncia ao suic dio e Demora em buscar tratamento para ferimentos sofridos e S ndrome do intestino irrit vel e Dor p lvica cr nica CAB 26 SSR indd 264 D 2 8 2010 22 31 03 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA 2 Viol ncia sexual e Gravidez de mulheres solteiras com menos de 4 anos e Infec es sexualmente transmitidas em crian as e Prurido ou sangramento vaginal e Evacua o dolorosa ou dor ao urinar e Dor p lvica ou abdominal e Problemas sexuais e perda de prazer na rela o Vaginismo espasmos musculares nas paredes vaginais durante rela o sexual e Ansiedade depress o comportamento autodestrutivo e Problemas de sono e Hist rico de sintomas f sicos cr nicos inexplic veis e Dificuldade ou recusa em fazer exames p lvicos A primeira entrevista com a v tima de viol ncia deve atentar para o registro de alguns dados espec ficos conforme o que segue e Hist ria da viol ncia registrar em prontu rio Local dia e hora aproximada da viol ncia Tipo de viol ncia sofrida Forma de constrangimento utilizada Tipifica o e n mero de agressores En o SO Org o que realizou o encaminhamento caso a v tima tenha procurado a uni
3. reconhecidamente a meta de toda a a o de sa de Com essa compreens o ganha import ncia para a autoestima e para o bem estar da pessoa idosa a promo o da sa de sexual desse segmento populacional Para isso torna se fundamental a incorpora o de a es espec ficas para as pessoas idosas Uma das estra t gias em curso a implanta o em todo o territ rio nacional da Caderneta de Sa de da Pessoa Idosa que possibilita aos profissionais da Aten o B sica identificar situa es de risco que possam comprometer a autonomia e a independ ncia da pessoa idosa e a partir dessa identifica o assumir as medidas necess rias preven o de doen a e promo o da sa de CAB 26 SSR indd 73 D 2 8 2010 22 30 36 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica 8 3 POPULA O NEGRA O censo demogr fico de 2000 demonstra que 54 dos brasileiros se autode claram como brancos enquanto 45 como negros pretos e pardos e 0 4 como ind genas e amarelos Em 2003 segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domi c lios PNAD a popula o negra representava 47 3 da popula o brasileira apro ximadamente 73 da popula o do Norte e 71 da do Nordeste Na Regi o Sul essa propor o n o passava de 8 e atingia 37 2 no Sudeste alcan ando 56 3 no Centro Oeste IBGE 2004 Esses dados sugerem maior consci ncia dos brasileiros sobre o seu perfil tnico racial
4. absolutamente necess rio procurar assist ncia m dica imediata em servi o de emerg ncia ou hospital quando do aparecimento de sintomas at picos tais como aparecimento ou agravamento de cefaleia com sinais neu rol gicos hemorragias dor intensa e persistente no abd men t rax ou mem bro altera o visual de aparecimento s bito escotomas cintilantes ou linhas em zigue zague perda breve de vis o icter cia Agendar retorno dentro de 30 dias Esclarecer que a inje o n o protege contra DST HIV Aids Incentivar a ado o da dupla prote o uso associado do preservativo mascu lino ou feminino com o injet vel mensal E recomend vel o uso da anticoncep o de emerg ncia na ocorr ncia de coito des protegido quando houver atraso em mais de tr s dias na administra o da inje o O fornecimento do m todo pode ser feito pelo servi o de sa de independen temente de ter ocorrido consulta naquele servi o e Consultas de retorno o primeiro retorno deve ser ap s 30 dias de uso da inje o O retorno seguinte ap s tr s meses de uso do m todo Os retornos subsequentes devem ser anuais Retornos mais frequentes para usu rias com patologias associadas tais como hipertens o arterial leve diabetes entre outras Nas consultas de retorno Avaliar as condi es de uso do injet vel mensal regularidade na aplica o to ler ncia aceitabilidade entre outras Indagar sobre a satisfa o
5. e A anticoncep o oral de emerg ncia um m todo muito importante para os adolescentes porque pertencem a um grupo que tem maior risco de ter rela es sexuais desprotegidas importante que os adolescentes conhe am esse m todo e saibam que deve ser usado em car ter de exce o somente em situa es emer genciais e n o como m todo anticoncepcional regular e Os m todos cir rgicos laqueadura tub ria e vasectomia s se justificam nos casos em que existem condi es cl nicas ou gen ticas que fa am com que seja impe rativo evitar a gravidez permanentemente CAB 26 SSR indd 118 D 2 8 2010 22 30 41 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA 10 4 ANTICONCEP O NA PERIMENOPAUSA A perimenopausa o per odo que antecede a ltima menstrua o Em geral a ltima menstrua o ocorre entre 40 e 55 anos de idade O climat rio por sua vez compreende a transi o entre o per odo reprodu tivo e o n o reprodutivo A instala o da irregularidade menstrual ocorre no in cio dessa fase consequente diminui o da fertilidade e ocorr ncia de alguns ciclos ano vulat rios ou com corpo l teo insuficiente Devido a essas caracter sticas qualquer m todo de anticoncep o adotado pelas mulheres nesse per odo tem maior efic cia BRASIL 2008d z ATENCAO BASICA Respeitando se a liberdade de escolha da mulher e ou do casal a pr tica da anti concep o no climat rio de grande import ncia po
6. es sexuais Pode ser tratada com horm nio t pico e lubrificantes base de gua Nota se menos atrofia vaginal em mulheres sexualmente ativas presumivelmente a atividade sexual mant m a vasculariza o e a circula o vaginais SPEROFF GLASS KASE 1995 8 2 3 DST HIV E AIDS EM PESSOAS IDOSAS A Aids est longe de atingir apenas os jovens A epidemia de HIV e Aids em pessoas idosas no Brasil tem emergido como problema de sa de p blica nos ltimos anos devido a dois aspectos principais incremento da notifica o de transmiss o CAB 26 SSR indd 72 D 2 8 2010 22 30 36 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA do HIV ap s os 60 anos de idade e envelhecimento de pessoas infectadas pelo HIV Portanto nas pessoas com 50 ou mais anos de idade observa se tend ncia de cres cimento da epidemia A an lise da s rie hist rica da epidemia de Aids mostra que a taxa de incid ncia nas pessoas acima de 50 anos dobrou entre 1996 e 2006 Passou dos 7 5 casos por 100 mil habitantes para 15 7 A maioria dos casos de Aids por m ainda est na faixa et ria de 25 a 49 anos BRASIL 20080 Ww Dos 47 437 casos de Aids notificados desde o in cio da epidemia em pessoas acima dos 50 anos 29 393 62 foram registrados de 2001 a junho de 2008 Desse ltimo grupo 3 s o mulheres e 63 homens O recorte regional mostra que a incid ncia vem crescendo em todas as regi es nessa faixa et ria BRASIL 20080 A incid ncia de Aids entr
7. lt O muco cervical uma secre o produzida no colo do tero pelo epit lio glan dular das criptas cervicais que por a o hormonal apresenta transforma es carac ter sticas ao longo do ciclo menstrual possibilitando dessa maneira a identifica o do processo ovulat rio Modifica es do muco cervical ao longo do ciclo menstrual Fase pr ovulat ria Ao t rmino da menstrua o pode come ar uma fase seca que n o tem muco ou com sensa o igual e cont nua na apar ncia e na sensa o O casal pode ter re la es sexuais nos dias da fase seca em noites alternadas para que o s men n o prejudique a observa o do muco cervical Depois surge um muco esbranqui ado e pegajoso que se quebra quando esticado As vezes o muco cervical aparece na pr pria menstrua o ou logo no primeiro dia de seu t rmino especialmente nos casos em que o per odo menstrual longo e o ciclo curto Fase ovulat ria O muco cervical inicialmente esbranqui ado turvo e pegajoso sob a o es trog nica vai se tornando a cada dia mais el stico e lubrificante semelhante clara de ovo transparente el stico escorregadio e fluido podendo se pux lo em fio produz na vulva uma sensa o de umidade e lubrifica o indicando o tempo da fertilidade esse o per odo em que os espermatozoides t m maior facilidade de penetra o no colo uterino CAB 26 SSR indd 224 D 2 8 2010 22 30 57 SA DE SEXUAL E
8. meses e 29 dias e a juventude como o per odo que vai dos 5 aos 24 anos H portanto intersec o entre a segunda metade da adolesc ncia e os primeiros anos da juventude O Minist rio da Sa de toma por base a defini o da OMS e recorre aos termos popula o jovem ou pessoas jovens para referir se ao conjunto de adolescentes e jovens ou seja abrangente faixa compreendida entre 10 e 24 anos 8 1 1 SEXUALIDADE NA ADOLESC NCIA Abordar o tema da sexualidade na adolesc ncia e na juventude de fundamental import ncia Nesse momento da vida muitas d vidas aparecem relacionadas s mu dan as corporais e psicol gicas e s primeiras experi ncias sexuais CAB 26 SSR indd 63 D 2 8 2010 22 30 35 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Na adolesc ncia a sexualidade tem uma dimens o especial que o aparecimen to da capacidade reprodutiva no ser humano que acontece ao mesmo tempo em que est o ocorrendo profundas transforma es biol gicas psicol gicas e sociais O acelera do crescimento f sico dessa fase acompanhado pela matura o sexual A capacidade de abstra o e o pensamento cr tico se desenvolvem juntamente com um maior senso de independ ncia emocional e de autoconhecimento Formula se gradualmente o c digo pessoal de valores ticos e morais 64 Por isso Importante para os adolescentes e jovens e tamb m para todas
9. o Sa de Departamento de Aten o B sica Aten o a detec o de DST motivo para suspender o uso do m todo O retorno ao uso ficar condicionado cura da infec o e reavalia o de risco de nova DST e infec o pelo HIV Atua o do profissional de sa de a Primeira consulta Explicar detalhadamente e discutir com a usu ria a t cnica de uso do m todo Determinar o tamanho adequado do diafragma Testar a medida correta por meio do toque vaginal com o diafragma j colocado Solicitar que a usu ria retire e recoloque o diafragma verificando ent o pelo toque se a coloca o est correta Pedir mulher que se locomova sente se e abaixe se com o diafragma coloca do durante alguns minutos para verificar se sente algum desconforto Orientar a mulher a colocar e remover o diafragma v rias vezes na primeira se mana at que possa faz lo facilmente e esteja segura de sua correta coloca o Durante essa semana de aprendizagem recomendar abstin ncia sexual ou o uso do preservativo masculino isolado ou associado ao m todo anterior Orientar a mulher para urinar sempre ap s as rela es sexuais de forma a evitar infec es do trato urin rio Agendar o retorno dentro de uma semana orientando a mulher para que venha com o diafragma colocado Refor ar o aconselhamento Insistir na import ncia e necessidade de utilizar o diafragma em todas as rela es sexuais Considerar o oferecimento d
10. o que dada pelo uso combinado do preservativo masculino ou feminino com algum outro m todo anticoncepcional tendo como finali dade promover ao mesmo tempo a preven o da gravidez e a preven o da infec o pelo HIV Aids e por outras DST 132 ATEN O B SICA 5 CADERNOS DE Os servi os e profissionais de sa de devem incentivar a ado o da dupla prote o de modo a garantir a preven o das DST HIV Aids e da gravidez n o planejada e ou indesejada No que concerne aos m todos anticoncepcionais segundo Aldrighi Sauerbronn e Petta 2005a podem ser classificados da seguinte forma Tempor rios revers veis a Hormonais e Orais Combinados Monof sicos Bif sicos Trif sicos Minip lulas e Injet veis Mensais Trimestrais e Implantes subcut neos e Percut neos Adesivos e Vaginais Comprimidos Anel e Sistema liberador de levonorgestrel SIU CAB 26 SSR indd 132 D 2 8 2010 22 30 43 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA b Barreira e Feminino Diafragma Espermaticida Esponjas Capuz cervical Preservativo feminino e Masculino Preservativo masculino c Intrauterinos e Medicados DIU de cobre Diu com levonorgestrel ATEN O B SICA 23 e N o medicados CADERNOS DE d Comportamentais ou naturais Tabela ou calend rio Ogino Knaus Curva t rmica basal ou de temperatura Sintot rmico Billings mucocervical Coito interrompido e Duchas vaginais Defini
11. o 3 N o S Ignorado E Oral E Anal oO Vaginal 56 Houve ejacula o 57 Uso de camisinha o 1 Sim 2 N o 9 Ignorado 1 Sim 2 N o norado z CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 292 S lg 58 Evolu o do Caso 59 Se bito pela agress o data 1 Alta 2 Encaminhamento ambulatorial 3 Encaminhamento hospitalar 4 Evas o Fuga lt 5 bito pela agress o 5 bito por outras causas 9 Ignorado i 60 Procedimento 1 Sim 2 N o 4 Ignorado n Profilaxia DST C Profilaxia Hiv Profilaxia Hepatite B C coleta de secre o vaginal lt Contracep o de emerg ncia L coleta de sangue C Coleta de s men lt m F 61 Consequ ncias da ocorr ncia no momento da notifica o E o Aborto C Gravidez DST C Tentativa de suic dio C outros z 62 Encaminhamento da v tima para outros setores 1 Sim 2 N o 9 Ignorado Minist rio P blico Z Conselho tutelar Delegacia de prote o da inf ncia e adolesc ncia O Programa sentinela W o Vara da inf ncia juventude Outras delegacias E Unidade b sica de assist ncia social H C Delegacia da mulher casa de prote o abrigo L outros Informa es complementares e observa es L Municipio Unidade de Sa de C d da Unid de Sa de El J Uar m iia emn Z E Viol ncia dom stica sexual e ou viol ncias interpessoais svs 08 08 2005 2 8 2010 22 31 07 SA DE SEXUAL E SA DE REP
12. o dos casos de viol ncia apresenta grande import ncia pois ela con tribui para que a viol ncia ganhe visibilidade permitindo o dimensionamento epide miol gico do problema e a cria o de pol ticas p blicas voltadas sua preven o 275 Em 2006 o Minist rio da Sa de implantou a Vigil ncia de Viol ncias e Aciden tes Viva com base em dois componentes da a o de vigil ncia vigil ncia cont nua que realizada mediante notifica o e investiga o de viol ncia dom stica sexual e outras formas de viol ncia e vigil ncia pontual inqu rito que feita por inqu ritos hospitalares e ou pesquisas peri dicas por amostragem A notifica o compuls ria em situa es de viol ncia contra crian as adoles centes mulheres e pessoas idosas A Ficha de Notifica o Investiga o Individual de Viol ncia Dom stica Sexual e ou outras Viol ncias Anexo nica independente mente do sexo faixa et ria ra a cor etnia classe social religi o ou orienta o sexual da v tima Encontra se implantada no sistema Sinan NET z ATEN O B SICA 23 O correto preenchimento da ficha de notifica o dos casos de viol ncia parte importante do atendimento feito pela equipe CADERNOS DE 13 6 REDE DE ATEN O APOIO E PROTE O A aten o s v timas de viol ncia de qualquer tipo e s suas fam lias n o se restringe aos servi os de sa de fundamental que os diversos setores gov
13. o federal n o permite a esterili za o cir rgica feminina durante os per odos de parto ou aborto ou at o 42 dia do p s parto ou aborto exceto nos casos de comprovada necessidade por cesarianas sucessivas anteriores Essa restri o visa redu o da incid ncia de ces rea para procedimento de laqueadura levando se em considera o que o parto cesariano sem indica o cl nica constitui se em risco inaceit vel sa de da mulher e do rec m nascido CAB 26 SSR indd 124 D 2 8 2010 22 30 42 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA ANTICONCEP O NO P S ABORTO FE Ao se realizar O planejamento reprodutivo p s abortamento pode se estar em uma situa o de abortamento provocado ou de abortamento espont neo Em geral a mulher que teve uma gesta o interrompida por decis o pessoal n o deseja uma gravidez logo em seguida No entanto toda mulher que ingressa no hospital em abortamento deve ser acolhida e receber orienta o em planejamento reprodutivo As orienta es devem come ar por informar que a recupera o da fertilidade pode ser quase que imediata ap s o abortamento e que portanto se for o desejo da mulher a anticoncep o deve ser Iniciada tamb m de imediato ainda que relate n o desejar t o logo ter rela es sexuais A experi ncia mostra que a possibilidade do abortamento se repetir maior justamente entre as que acham que n o estar o expostas gravidez nos meses ou anos seguintes e por
14. o masculina e anticoncep o cir rgica masculina HATCHER RINEHART BLACKBURN GELLER SHELTON 2001 GROMATZKY LUCON BAUMZER OO A vasectomia n o altera a vida sexual do homem O desejo e a pot ncia sexual continuam iguais ao que eram antes da cirurgia A nica diferen a que o esperma eja culado n o cont m mais espermatozoides mas n o ocorrem altera es na quantidade e no aspecto do esperma CAB 26 SSR indd 237 D 2 8 2010 22 31 00 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica 238 Comparada esteriliza o feminina a vasectomia e provavelmente um pouco mais eficaz e um pouco mais segura e mais f cil de ser realizada de menor custo e Sua efic cia pode ser verificada a qualquer momento por meio de espermograma Efic cia Muito eficaz e permanente com taxa de gravidez de 0 15 para cada 100 ho mens ap s o primeiro ano do procedimento HATCHER RINEHART BLACKBURN GEMER SFELTOND200 ATEN O B SICA Mais eficaz ainda quando usada corretamente Usada corretamente quer dizer usar condons ou outro m todo de planejamento familiar eficaz pelo menos nas primei ras 20 ejacula es ou por tr s meses ap s o procedimento HATCHER RINEHART BLACKBURN GELLER SHELTON 2001 Recomenda se fazer espermograma para ter certeza de que a vasectomia foi eficaz antes de liberar as rela es sexuais sem prote o anticoncepcional adic
15. 4 dias ap s a viol ncia sexual embora se recomende o uso nas primeiras 48 horas ap s a viol ncia A vacina para hepatite B deve ser aplicada no m sculo deltoide ou na regi o do vasto lateral da coxa Deve se evitar a aplica o na regi o gl tea por resultar em menor imunoge nicidade O Programa Nacional de Imuniza es e o Programa Nacional de Hepatites Virais recomendam o uso de IGHAHB em todas as pessoas em situa o de viol ncia sexual n o imunizadas ou com esquema vacinal incompleto Cabe lembrar que para a hepatite C n o existem alternativas de imunoprofilaxia A gravidez em qualquer idade gestacional n o con traindica a imuniza o para a hepatite B e nem a oferta de IGHAHB BRASIL 2005f 2006 5 CADERNOS DE ATEN O B SICA N o dever o receber a imunoprofilaxia para hepatite B pessoas v timas de vio l ncia sexual cr nica e repetida com o mesmo agressor situa o frequente em casos de viol ncia sexual intrafamiliar BRASIL 2005f 2006 N o dever o receber a imunoprofilaxia para hepatite B pessoas cujo agressor seja sabidamente vacinado ou quando ocorrer uso de preservativo masculino ou feminino durante o crime sexual BRASIL 2005f 2006 A IGHAHB est dispon vel nos Centros de Refer ncia para Imunobiol gicos Especiais CRIE Quadro 5 Imunoprofilaxia para Hepatite B VACINA ANTI HEPATITE B Aplicar IM em deltoide 1 0 ml para adultos e 0 5 ml para crian as menores de 2 anos I
16. CAB 26 SSR indd 103 D 2 8 2010 22 30 39 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica l0 Realizar a es educativas preventivas e assistenciais em sa de sexual e sa fics de reprodutiva adequadas realidade e especificidades desse grupo Adequar na medida do poss vel hor rios de atendimento e a quantidade de insumos preservativos lubrificantes e outros disponibilizados consideran do as necessidades das pessoas que exercem a prostitui o Quando for necess rio e indicado realizar encaminhamentos a unidades de aten o especializada e manter acompanhamento sobre a situa o de sa de da pessoa a 5 13 Contribuir com a inser o social das pessoas qu e exercem a prostitui o n z 14 Ofertar a realiza o do exame preventivo do c ncer de colo de tero exa O q me das mamas e os testes sorol gicos para s filis hepatite Be HIV l 15 Realizar acompanhamento pr natal e puerperal W O Az 8 8 PESSOAS EM SITUA O DE PRIS O 5 a Embora sejam muitos os estigmas e os preconceitos que recaem sobre as pes soas em situa o de pris o com exce o da liberdade e do direito ao voto para os j sentenciados essas pessoas fazem jus aos mesmos direitos e garantias fundamentais das pessoas em geral inclusive aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos que s o reconhecidamente direitos humanos Contudo o descaso das autoridades p blicas
17. CROZATTO 200 A OMS em seu Boletim Informativo de mar o de 2005 confirma com base em v rios estudos dispon veis o mecanismo de a o descrito acima Dessa forma pode se afirmar que a p lula anticoncepcional de emerg ncia n o abortiva pois n o interrompe uma gravidez estabelecida 23 CADERNOS DE Indica o As indica es da anticoncep o de emerg ncia s o reservadas a situa es espe ciais e excepcionais A anticoncep o n o deve ser usada de forma planejada previa mente programada ou substituir m todo anticonceptivo como rotina Entre as princi pais indica es da anticoncep o de emerg ncia encontram se e Rela o sexual sem uso de anticoncepcional e Falha ou esquecimento do uso de algum m todo ruptura do preservativo esque cimento de p lulas ou injet veis deslocamento do DIU ou do diafragma e No caso de viol ncia sexual se a mulher n o estiver usando nenhum m todo anticoncepcional CAB 26 SSR indd 241 D 2 8 2010 22 31 01 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Efic cia 242 Estima se que depois de uma rela o sexual nica desprotegida que ocorra na segunda ou terceira semana de um ciclo menstrual engravidam apenas 8 de cada 100 mulheres 8 Com a anticoncep o de emerg ncia essa taxa cai para 2 o que equivale a 5 de efetividade BRASIL 2005 CHINAGLIA PETTA ALDRIGHI 2005 CROXATTO 2001 A e
18. O MUNDIAL DA SA DE Relat rio mundial sobre viol ncia e sa de Bras lia OMSIOPAS 2002 Departamento de Sa de Reprodutiva e Pes quisa Crit rios m dicos de elegibilidade para uso de m todos anticoncepcionais 3 ed Genebra Su a 2004 Departamento de Salud Reproductiva e In vestigaciones Conexas Criterios m dicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos Actualizaci n 2008 4 ed Ginebra Suiza 2008 ORGANIZA O MUNDIAL DA SA DE JOHNS HOPKINS AG NCIA PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS Planejamento Familiar um manual global para profissionais e servi os de sa de S 1 2007 388 p PAIVA V Sexualidades adolescentes escolaridade g nero e o sujeito sexual In PARKER R BARBOSA R organizadores Sexualidades Brasileiras Rio de Janeiro Editora Relume Dumar 1993 p 213 234 CAB 26 SSR indd 287 D 2 8 2010 22 31 06 288 CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 288 ATEN O B SICA o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica PAIVA V LATORRE M GRAVATO N LACERDA R ENHANCING CARE INITIA TIVE BRAZIL Sexualidade de mulheres vivendo com HIV AIDS em S o Paulo Cad Sa de P blica Rio de Janeiro v 18 n 6 2002 p 1609 1620 PASSOS E P CUNHA FILHO J S L FREITAS F M de Infertilidade In DUNCAN B B et al Medicina Ambulatorial Condutas de Aten o Prim ria Baseadas em Evid n cias
19. Os modelos de rela es intrafamiliares que se vivenciam conformam a refer ncia de base sobre a qual se constr i a vis o de cada um de n s acerca do amor humano Em muitas fam lias as din micas de relacionamento prevalecentes s o dominadas pela viol n cia desleixo e maus tratos ou por um ambiente que n o favorece o desenvolvimento das potencialidades dos seus membros NEWCOMB LOCKE 2001 GE et al 2002 apud LOUREN O 2002 p 22 E de grande import ncia para a consolida o da autoestima que as fases mais pre coces do desenvolvimento humano sejam vivenciadas em um contexto de afetividade e est mulo s potencialidades Desse modo as equipes de sa de de Aten o B sica ocupam importante lugar no que diz respeito promo o do desenvolvimento humano saud vel junto s fam lias sob sua responsabilidade poss vel abordar as quest es referentes s rela es intrafamiliares e comunit rias assim como o respeito s diferen as a desmistifica o de cren as que tenham influ ncia repressora degradante ou desrespeitosa nos atendimentos de grupo individuais familiares e com a comunidade nos diferentes espa os de produ o de sa de Fortalecer capacidades e habilidades como a empatia a escuta qualificada a cons tru o de v nculo o olhar sobre aspectos subjetivos respeitando as cren as e valores de cada pessoa pode ser um diferencial no desempenho desse papel pelos profissionais de sa de da Aten
20. a o de uso a menos que a mulher esteja clinicamente bem em terapia ARV Nesse caso tanto a inser o quanto a continua o de uso s o classificadas como Categoria 2 N o h intera o medicamentosa conhecida entre a terapia ARV e o uso de DIU ORGANIZA O MUNDIAL DE SA DE 2004 2008 Pode se colocar a quest o do uso do DIU da seguinte forma se a mulher portadora do HIV pode colocar um DIU Uma mulher com Aids n o deve colocar um DIU a menos que esteja clini camente bem ou em terapia ARV Uma mulher que desenvolva Aids quando estiver usando DIU pode continuar a us lo com seguran a ORGANIZA O MUNDIAL DA SA DE JOHNS HOPKINS AG NCIA PARA O DESENVOLVIMENTO IN TERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS 2007 O diafragma um timo m todo para mulheres motivadas a us lo e bem orienta das Assim como todos os m todos de barreira tem a vantagem de n o ocasionar 129 CADERNOS DE ATEN O B SICA 23 2 8 2010 22 30 42 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica altera es sist micas Entretanto o diafragma n o protege contra a transmiss o das DST HIV da ser imprescind vel associar o seu uso com o uso adequado e consistente do preservativo masculino Em mulheres HlV positivas n o deve ser utilizado associado ao espermaticida e Os espermaticidas base de nonoxinol 9 N 9 a 2 n o devem ser usados por mulheres HIV positivas ou por parceiras de
21. es sexuais com uso da for a intimida o coer o chantagem suborno manipula o amea a ou qual quer outro mecanismo que anule o limite da vontade pessoal Manifesta se como express es verbais ou corporais que n o s o do agrado da pessoa toques e car cias n o desejados exibicionismo e voyeurismo prostitui o for ada participa o for ada em pornografia rela es for adas coer o f sica ou por medo do que venha a ocorrer 2 8 2010 22 31 03 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Ass dio sexual um tipo de coer o de car ter praticada por uma pessoa em posi o hier rquica superior a um subordinado Caracteriza se por insinu a o de amea a amea a ou hostilidade contra a pessoa baseada em rela es assim tricas de poder Manifesta se por meio de propostas indecorosas falas obscenas press o para ter rela es sexuais que o outro n o deseja Estupro rela o sexual for ada Constranger algu m mediante viol ncia ou grave amea a a ter conjun o carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso essa a nova descri o legal do estupro Portanto atualmente a mulher e o homem podem ser v timas de estupro quando constrangidos mediante viol ncia f sica ou grave amea a psicol gica a praticar conjun o carnal penetra o do p nis na vagina ou qualquer outro ato libidinoso exemplo penetra o anal ou oral Abuso sexual em crian
22. explos o demogr fica no Brasil os dados demonstram o contr rio O que de fato vem ocorrendo no Pa s ao longo das ltimas d cadas um acentuado e sistem tico decl nio da Taxa de Fecundidade Total TFT que desacelerou o crescimento anual da popula o A Taxa de Fecundidade Total estimada pela Pesquisa Nacional de Demografia e Sa de da Crian a realizada em 2006 PNDS 2006 atingiu o valor de 1 8 filho por mulher em contraste com os 2 5 filhos por mulher registrados pela PNDS realizada em 1996 Manteve se a tend ncia de queda tendo ocorrido grande redu o em rela o ao patamar de 6 2 filhos por mulher observado at meados dos anos 60 A maior redu o ocorreu nas reas rurais de 3 4 para 2 0 e na Regi o Norte de 3 7 para 2 3 filhos por mulher BRASIL 2008a CAB 26 SSR indd 58 D 2 8 2010 22 30 34 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA O processo de decl nio da fecundidade sobretudo a partir dos anos 80 genera lizou se por todas as regi es e estratos sociais de modo que mesmo as regi es que antes tinham fecundidade elevada experimentaram not vel decl nio de seu valor Essa acentuada queda da fecundidade n o se fez acompanhar de altera es signi ficativas na situa o de pobreza e desigualdades sociais existentes Segundo relat rios do Banco Mundial durante as ltimas duas d cadas o proces so de concentra o de renda se acentuou De acordo com esses relat rios a sociedade brasileir
23. mbito individual e coletivo que abrange a promo o e a prote o da sa de a preven o de agravos o diagn stico e o tratamento dos problemas de sa de mais comuns e relevantes da popula o a reabilita o e a manuten o da sa de S os A Aten o B sica ou Aten o Prim ria Sa de APS aquele n vel de um sistema de servi os de sa de que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas fornece aten o sobre a pessoa n o direcionada para a enfermidade no decorrer do tempo fornece aten o para todas as condi es exce to aquelas muito incomuns ou raras e coordena ou integra a aten o fornecida em outro lugar ou por terceiros STARFIELD 2002 ATEN O B SICA 5 CADERNOS DE A Aten o B sica deve BRASIL 2007 e Ser baseada na realidade local e Considerar os sujeitos em sua singularidade na complexidade na integralida de e na inser o sociocultural e Contemplar a promo o da sa de a preven o e o tratamento de doen as e a redu o de danos ou de sofrimentos que possam comprometer as possibi lidades de viver de modo saud vel Conforme Starfield 2002 salienta a Aten o B sica ou Aten o Prim ria Sa de APS deve ser orientada pelos seguintes princ pios Primeiro contato significa ser a porta ou ponto de entrada de f cil acesso para o sistema de sa de A unidade deve ser de f cil acesso e dispon vel para n o post
24. o HumanizaSUS documento base para gestores e trabalhadores do SUS 3 ed Bras lia Minist rio da Sa de 2006d 52 p CADERNOS DE Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia em Sa de Recomenda es para Profilaxia da Transmiss o Vertical do HIV e Terapia Anti retroviral em Gestantes Bras lia Minist rio da Sa de 2006e 176 p Minist rio da Sa de Carta dos Direitos dos Usu rios da Sa de Bras lia Minist rio da Sa de 2006f 8 p Presid ncia da Rep blica Secretaria Especial de Pol ticas para as Mulheres Lei Maria da Penha lei n 11340 de 7 de agosto de 2006 co be a viol ncia dom stica e familiar contra a mulher Bras lia Secretaria Especial de Pol ticas para as Mulheres 2006g 31 p Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas rea T cnica de Sa de da Mulher Pr natal e Puerp rio aten o qualificada e humanizada manual t cnico Bras lia Minist rio da Sa de 2006h 163 p Minist rio da Sa de Boletim Epidemiol gico AIDS DST Ano Ill n Bras lia Minist rio da Sa de 2006i Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia em Sa de Programa Nacional de DST e Aids Manual de Bolso das Doen as Sexualmente Transmiss veis Bras lia Minist rio da Sa de 2006j 108 p Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas Marco
25. o do casal entre 10 e 309 Contudo em torno de dois ter os dos casais cujo diagn stico de infertilidade tem causa desconhecida concebem sem tratamento embora a probabilidade de con cep o seja baixa em torno de 3 ao m s 12 3 ABORDAGEM DA INFERTILIDADE NA ATEN O B SICA A Aten o B sica deve se constituir na porta de entrada para a identifica o do casal inf rtil Durante a avalia o cl nica devem ser realizados anamnese exame cl nico ginecol gico exame cl nico urol gico al m da solicita o de exames comple mentares de diagn stico b sicos e orienta es adequadas a cada caso afastando se patologias fatores concomitantes e qualquer situa o que interfira em futura ges CAB 26 SSR indd 249 D 2 8 2010 22 31 02 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica ta o tais como diabetes hipertens o e cardiopatias descompensadas insufici ncia renal cr nica obesidade m rbida e doen as infectocontagiosas e gen ticas entre outras que ponham em risco a vida da mulher ou do feto 250 Tentativas de gravidez sem sucesso podem gerar ansiedade frustra es inveja culpa ou mesmo raiva entretanto uma vez que o casal tenha informa es sobre as alternativas de tratamento ir descobrir que as diversas op es existentes oferecem esperan a de sucesso com a gravidez A Aten o B sica um espa o adequado para o aconselhamento reprod
26. respeito s diferen as promo o do pleno exerc cio da cidadania um desafio para os governos dos pa ses que se pautam pelos novos marcos te ricos pol ticos e jur dicos no campo dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos CAB 26 SSR indd 11 D 2 8 2010 22 30 29 CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 12 ATEN O B SICA 5 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica 1 2 MARCOS REFERENCIAIS INTERNACIONAIS Entre os marcos referenciais internacionais que definem os direitos sexuais e os direitos reprodutivos destacam se duas confer ncias promovidas pela Organiza o das Na es Unidas ONU Confer ncia Internacional sobre Popula o e Desenvolvimento CIPD realizada no Cairo em 1994 que conferiu um papel primordial sa de aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos abandonando a nfase na necessidade de limitar o crescimento populacional como forma de combater a pobreza e as desigualdades focalizando se no desenvolvimento do ser humano A CIPD levou em considera o no debate sobre popula o e desenvolvimento as quest es sobre a mulher desigualdades de g nero meio ambiente e os Direitos Humanos Estabeleceu acordos internacionais que foram assumidos por 179 pa ses 2 IV Confer ncia Mundial sobre a Mulher realizada em Beijing Pequim em 1995 em que se reafirmaram os acordos estabelecidos no Cairo e avan ou se na defi ni o
27. tasias er ticas o com rcio de fantasias CAB 26 SSR indd 99 D 2 8 2010 22 30 39 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica 8 7 2 UM POUCO DE HIST RIA H registros de que a prostitui o existe em v rias civiliza es desde a antigui dade A depender do contexto cultural e da poca a vis o das sociedades sobre a prostitui o apresentou se diversa variando entre contextos nos quais as prostitutas eram consideradas sagradas recebendo honras semelhantes s ofertadas s divinda des e aqueles onde a prostitui o era reprimida de forma severa at com a morte A moral crist e a ocorr ncia de epidemias de doen as sexualmente transmiss veis foram fatores importantes que motivaram as tentativas de elimina o da prostitui o na Idade M dia colocando a em posi o de clandestinidade desde ent o WIKIP DIA 2008 No Brasil apesar do contexto de discrimina o em rela o prostitui o muitas conquistas podem ser contabilizadas por esse grupo embora ainda haja muitos desafios a enfrentar ATEN O B SICA 5 A organiza o da categoria com vistas mobiliza o social teve papel fundamental para o alcance de avan os nesse sentido O in cio de tal organiza o deu se em 1979 com a realiza o de uma passeata e uma assembleia de prostitutas em protesto vio l ncia policial cometida por um delegado que prendeu e torturou prostitutas e trav
28. 2002 Nas primeiras d cadas do s culo XX a sa de da mulher foi incorporada s pol ti cas nacionais de sa de mas os programas implementados ainda voltavam se exclusiva mente para a assist ncia aos aspectos referentes gesta o e ao parto ATEN O B SICA 23 Em 1984 o Minist rio da Sa de lan ou as bases program ticas do Programa de Assist ncia Integral Sa de da Mulher PAISM que foi elaborado com a colabora o de representantes de grupos feministas gestores estaduais e pesquisadores das univer sidades Esse programa constitui se em marco hist rico pois incorporou o ide rio fe minista na aten o sa de da mulher introduzindo novo enfoque nas pol ticas p blicas de sa de voltadas para essa popula o Centralizado na integralidade e na equidade das a es o PAISM propunha uma abordagem global da sa de da mulher em todas as fases do seu ciclo vital e n o apenas no ciclo grav dico puerperal BRASIL 1984 20026 2002c 2004b CADERNOS DE Esse programa significou um avan o em termos de direitos reprodutivos para as mulheres brasileiras entretanto enfrentou dificuldades pol ticas financeiras e operacio nais para sua implementa o que impediram que se concretizasse de forma efetiva no cotidiano da aten o sa de da mulher A Constitui o Federal promulgada em 5 de outubro de 1988 inclui no T tulo VIII da Ordem Social em seu Cap tulo VII art 226 8 7 a responsabilidade d
29. 2005h Os negros s o v timas de homic dios quase duas vezes mais que os brancos 71 As causas externas representam a maior parte da taxa de mortalidade de jovens entre 2003 e 2005 sendo que jovens pretos e pardos s o proporcionalmente mais vitimados por causas externas do que jovens brancos do sexo masculino entre jovens de 8 a 24 anos a taxa de mortalidade foi de 204 58 para cada 100 mil jovens brancos contra 305 04 para cada 100 mil jovens pretos IPEA 2007 z ATEN AO BASICA Nas mulheres negras o risco de morte por homic dio vem aumentando o que as torna mais vulner veis ainda Em 2000 o risco de morte por homic dio era 20 maior nas mulheres negras em rela o s brancas Em 2006 aumentou para 7 Brasil 2008e 23 Os negros as s o as principais v timas em todos os tipos de viol ncia principal mente nos casos de agress es BRASIL 2008 CADERNOS DE Deve se destacar a import ncia da atua o dos profissionais da Aten o B sica no acolhimento dos usu rios v timas de abusos agress es e viol ncias em especial as negras e negros A quest o da preven o de viol ncias envolve a es intersetoriais o que permite que os profissionais das equipes de Sa de da Fam lia adotem a es de promo o da sa de envolvendo todos os atores da comunidade para a preven o das viol ncias e promo o da cultura de paz A viol ncia dom stica que aflige principalmen te as mulheres merece nesse ca
30. A adolesc ncia das pessoas com defici ncia deve ser vista com especial cuidado num esfor o para supera o de preconceitos e discrimina o CADERNOS DE A desinforma o de profissionais e familiares deixa as pessoas com defici ncia muito negligenciadas nesse aspecto e o que mais preocupante mais vulner veis e expostas a riscos para a sua sa de em especial quanto viol ncia e ao abuso sexual ao uso abusivo de medicamentos de lcool e outras drogas Nesse ponto o papel da fam lia em rela o ao desenvolvimento das pessoas com defici ncia imprescind vel No entanto necess rio que os profissionais fa am orien ta es adequadas oferecendo uma assist ncia aos pais dedicando lhes maior e melhor aten o Deve se ter cuidado para que as informa es n o sejam passadas de maneira a influenciar os membros da fam lia negativamente sempre levando em considera o o estado emocional da fam lia A fam lia bem estruturada emocionalmente sabe lidar com situa es diversas e conflitantes busca a reestrutura o e o redimensionamento de fun es e pap is preciso ultrapassar as no es de que parece haver somente duas alternativas poss veis a defici ncia acarretaria a impossibilidade do exerc cio da sexualidade ou a condi o da defici ncia n o implicaria nenhuma altera o na vida sexual Essas coloca es s o falsas A primeira nega a sexualidade e a segunda a defici ncia Ambas se des v
31. Dispon vel em www saude gov br dab CAB 26 SSR indd 97 2 CADERNOS DE 7 z ATEN AO BASICA 23 2 8 2010 22 30 39 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica A prostitui o uma pr tica antiga exercida de forma predominante por mulhe res embora transexuais travestis e homens tamb m a exer am Pode ser conceituada como a troca consciente de rela es sexuais por dinheiro ou por outros interesses n o sentimentais afetivos ou relacionados ao prazer Embora O mais comum seja a prostitui o ocorrer como uma rela o de troca entre sexo e dinheiro esta n o uma regra Pode ocorrer a troca de rela es sexuais por outros interesses ou bens materiais WIKIP DIA 2008 As discuss es sobre o tema apontam para a import ncia de se distinguir a pros titui o da explora o sexual a partir do entendimento da prostitui o como uma profiss o exercida por escolha adulta consciente e independente livre de explora o coer o ou outros tipos de viol ncia ATENCAO BASICA De acordo com essa concep o as situa es que envolvem crian as ou ado lescentes com menos de 8 anos comumente denominadas de prostitui o in fantil ou prostitui o infantojuvenil seriam mais bem definidas como explora o sexual de menores 5 CADERNOS DE Sociedades atuais diversas reprovam a prostitui o a partir dos valores mo rais do
32. Exemplo da disparidade de dados o estado de S o Paulo onde segundo dados do IBGE Censo 2000 h 63 mil ndios e segundo dados do Sistema de Informa o da Aten o Sa de Ind gena Siasi Funasa dois mil O Sistema de Informa o da Aten o Sa de Ind gena Siasi que vem sendo implantado pela Funasa apresenta os seguintes dados Siasi Funasa 2008 e Base populacional de 458 000 indiv duos distribu dos em 3 225 aldeias pertencen tes a 215 etnias e falantes de 80 l nguas distribu das em 30 fam lias lingu sticas e Distribui o regional da popula o ind gena 49 na Regi o Norte 23 no Nor deste 17 no Centro Oeste 9 no Sul e 2 no Sudeste A mudan a no padr o de vida da maioria das comunidades ind genas em de corr ncia do contato inter tnico tem exigido a elabora o de pol ticas que atendam s novas demandas de sa de dessa popula o No campo da sa de sexual e da sa de reprodutiva n o diferente importante construir a organiza o dos servi os que ao mesmo tempo atendam a essas demandas e n o fortale am rela es de depend ncia dessas comunidades com os servi os As mulheres ind genas de diferentes etnias t m discutido as situa es de vulnera bilidades que afligem as suas comunidades e que trazem consequ ncias diretas para a sua sa de tais como os processos violentos que essas comunidades sofreram ao longo de sua hist ria de contato com o branco ou se
33. Pesquisar o aparecimento de condi es cl nicas que possam significar contraindi ca o ao uso do injet vel trimestral Avaliar peso e press o arterial em cada retorno Realizar exame f sico geral anual Realizar exame ginecol gico anual incluindo o exame de mama Colher material para colpocitologia onc tica de acordo com o protocolo vigente O fornecimento sistem tico do injet vel trimestral n o precisa estar vinculado a uma consulta naquele servi o de sa de P CADERNOS DE z ATEN AO BASICA 23 2 8 2010 22 30 48 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica 172 Sinais de alerta e Sangramento volumoso e inc modo e Cefaleia intensa que come ou ou piorou ap s ter iniciado o AMP D e Icter cia Manejo de intercorr ncias ou complica es E importante n o menosprezar as queixas da usu ria Se a mulher est preo cupada procurar tranquiliz la Se a mulher continuar insatisfeita ap s o tratamento e orienta o ajud la a escolher outro m todo se ela assim o desejar e Atraso de mais de duas semanas para uma nova inje o e trata se de uma mulher sexualmente ativa investigar a possibilidade de gravidez Se a possibilida de de gravidez nula ou pequena a mulher pode continuar a usar o AMP D se assim o desejar z ATEN O B SICA 5 e Manchas ou sangramento no intervalo entre as menstrua es tranquilizar a
34. Por ser um procedimento mais complexo frequentemente a equipe se sente insegura quando se trata do manejo dessas drogas E importante que a equipe b CAB 26 SSR indd 270 D 2 8 2010 22 31 04 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA sica de sa de tenha conhecimento da indica o da terapia profil tica com os antir retrovirais Os profissionais da Aten o B sica devem procurar referenciar a v tima para servi o apropriado para indica o da terapia mais adequada e dispensa gratuita dos medicamentos 271 Ressalta se que a profilaxia do HIV com o uso de antirretrovirais quando indicada deve ser iniciada no menor prazo poss vel com limite de 72 horas da viol ncia sexual Hepatites virais Indica se a imunoprofilaxia para hepatite B em casos de viol ncia sexual em que ocorrer exposi o ao s men sangue ou outros fluidos do agressor A abordagem da condi o sorol gica da pessoa que sofre viol ncia sexual quando dispon vel e a interpreta o dos resultados devem ser realizadas A interpre ta o dos resultados encontra se discriminada no Quadro 4 Contudo a decis o de iniciar a profilaxia da hepatite B n o deve estar condicionada solicita o ou realiza o de exames complementares por motivo de tempo CADERNOS DE ATEN O B SICA Em condi es de desconhecimento ou d vida sobre o status vacinal a profila xia dever ser administrada Quadro 4 Abordagem sorol gica da Hepatite B Anti HBc Total
35. Secretaria de Pol ticas de Sa de Caderno de Aten o B sica n 8 Viol ncia intrafamiliar orienta es para pr tica em servi o Bras lia Minis t rio da Sa de 2001 Minist rio da Sa de Secretaria de Pol ticas de Sa de Coordena o Nacional de DST e Aids Guia de Preven o das DST Aids e Cidadania para Homossexuais Bras lia Minist rio da Sa de 2002a 145 p Minist rio da Sa de Secretaria de Pol ticas de Sa de rea T cnica de Sa de da Mulher Planejamento Familiar manual para o gestor Bras lia Minist rio da Sa de 2002b 80 p Minist rio da Sa de Secretaria de Pol ticas de Sa de rea T cnica de Sa de da Mulher Assist ncia em Planejamento Familiar manual t cnico 4 ed Bras lia Minist rio da Sa de 2002c 150 p Minist rio do Trabalho e Emprego Portaria n 397 de 09 de outubro de 2002 Aprova a Classifica o Brasileira de Ocupa es CBO 2002 para uso em todo terri t rio nacional e autoriza a sua publica o Di rio Oficial da Uni o Bras lia DF 10 out 2002d Se o Dispon vel em lt http www mtecbo gov br legislacao asp gt Acesso em 23 nov 2008 Minist rio da Sa de Secretaria Executiva Programa Nacional de DST e AIDS Avalia o da efetividade das a es de preven o dirigidas s profissionais do sexo em tr s regi es brasileiras Bras lia Minist rio da Sa de 2003 2 8 2010 22 31 05 SA DE SEXUAL E SA DE REPRO
36. deferentes escroto e p nis observar al m da exist ncia de test culos sua consist ncia e volume pesquisar com aten o a presen a de varicocele pois sua corre o pode resultar em melhora do padr o esperm tico Na mulher Realiza o de exame f sico geral incluindo aferi o da press o ar terial rela o peso altura palpa o da tireoide exame ginecol gico incluindo exame das mamas observando se caracteres sexuais prim rios e secund rios do sexo femi nino com cuidadosa inspe o da vulva atentando para pilifica o mal forma es e altera es do clit ris ao exame especular avaliar trofismo do colo vaginal presen a de conte do anormal e sobretudo as caracter sticas do muco cervical e da ectoc r vice verificando se o aspecto do muco corresponde ao esperado para a poca do ciclo e se h sinais de cervicite aguda a qual deve ser imediatamente tratada neste momento deve se tamb m coletar material para colpocitologia onc tica de acordo CAB 26 SSR indd 251 D 2 8 2010 22 31 02 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica com o protocolo vigente ao toque bimanual deve se excluir ou identificar tumo ra o dos rg os p lvicos e avaliar a mobilidade do tero uma vez que um tero em retrovers o fixa pode significar presen a de endometriose ou sequela de doen a inflamat ria p lvica 252 EXAMES COMPLEMENTARES Exames complementa
37. em m dia 20 das mulheres e 70 dos homens apresen tam sintomas ou sinais dessas infec es h enorme contingente de pessoas que procu ram aten o formal ou informal e que poderiam ser orientadas para reconhecimento de suas vulnerabilidades e n o reincidirem em pr ticas de risco que as levaram quela DST e tamb m as expuseram ao HIV 5 CADERNOS DE Com a descoberta da penicilina na d cada de 40 as epidemias de algumas DST come am a recuar Nos anos 60 70 com a descoberta da p lula anticoncepcional e com a maior liberdade sexual entre os jovens voltam a aumentar os n meros de casos de DST em todo o mundo Nos anos 80 90 observou se aumento dram tico dos casos de s filis e gonorreia muitos dos quais t m ocorrido na popula o adolescente e de adultos jovens Entre todas as DST a Aids HIV em gestantes crian as expostas s filis em ges tantes e s filis cong nita s o agravos de notifica o compuls ria No entanto cerca de cinco mil casos novos de s filis cong nita t m sido notificados anualmente de um total estimado de 12 000 casos demonstrando significativa subnotifica o Isso mostra que o Pa s desconhece o que ocorre com 50 dos casos de crian as com s filis cong nita Entre os casos notificados em 2006 75 8 das m es realizaram pr natal 53 tiveram diagn stico na gravidez para 16 6 houve tratamento do parceiro 68 2 dos rec m nascidos tiveram diagn stico cl nico de s filis cong n
38. es decorrentes das distintas situa es de vida dos adolescentes e jovens do Pa s Essas a es devem considerar as desigualdades de g nero de ra a cor de orienta o sexual e de classe social e devem contribuir para a sua supera o Nessa perspectiva o acolhimento um aspecto fundamental Isso implica que todos os adolescentes e jovens que procuram o servi o de sa de sejam ouvidos com aten o recebam informa es atendimento e encaminhamentos adequados No mes mo sentido preciso que a burocracia n o comprometa a qualidade do atendimento Dessa forma por exemplo o acesso aos preservativos e ao teste de gravidez deve ser o mais abrangente e simples poss vel favorecendo as a es de anticoncep o de pre ven o das DST HIV Aids e o acesso precoce ao pr natal Os servi os tamb m devem procurar desenvolver estrat gias para envolver os adolescentes e jovens do sexo masculino estimulando a corresponsabilidade nas ques t es relacionadas preven o da gravidez das doen as sexualmente transmiss veis e na cria o dos filhos CAB 26 SSR indd 67 D 2 8 2010 22 30 35 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Para promover a sa de sexual e a sa de reprodutiva de adolescentes e jovens fundamental a realiza o de a es educativas sobre sexualidade g nero sa de sexual e sa de reprodutiva Tais a es devem ter como princ pio a igualdade
39. es n o governamentais em que foram pesquisadas mulheres de 5 a 49 anos moradoras em uma grande cidade munic pio de S o Paulo e em uma regi o de caracter sticas rurais Zona da Mata pernambucana WORLD HEALTH ORGANIZA TION 2005 apud BRASIL 2007h AH Hi ATEN AO BASICA Do total de entrevistadas 29 das mulheres na cidade de S o Paulo e 37 na Zona da Mata de Pernambuco declararam j haver sofrido algum epis dio de vio l ncia f sica e ou sexual por parte de um parceiro ou ex 10 das mulheres em S o Paulo e 14 na Zona da Mata afirmaram que j foram for adas fisicamente a ter rela es sexuais ou a pr ticas sexuais que consideram degradantes 23 CADERNOS DE Esse estudo tamb m mostrou que as mulheres que sofreram viol ncia f sica e ou sexual tiveram mais problemas de sa de do que aquelas que n o apresentavam hist ria de viol ncia Entre esses problemas destacam se dores ou desconfortos severos dificuldades de concentra o e tonturas e a inten o ou a tentativa de sui c dio mais frequente duas a tr s vezes mais do que as mulheres que n o sofreram viol ncia Al m disso o uso di rio de lcool e a ocorr ncia de problemas relacio nados bebida nos ltimos 2 meses tamb m s o relatados pelas mulheres que sofreram viol ncia Cabe aos profissionais das equipes de sa de n o s a pr tica da assist ncia com o atendimento aos efeitos da viol ncia os cuidados com a reabilita o da
40. l gicos focais apresentam maior risco para AVC do que as assintom ticas Al m disso o uso do anticoncepcional oral combinado aumenta em at 2 4 vezes o risco para AVC entre mulheres com enxaqueca At que ponto isso igual com anticoncepcionais injet veis mensais n o conhecido Enxaqueca sem sintomas neurol gicos focais e idade maior ou igual a 35 anos para in cio de uso mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neuro l gicos focais apresentam maior risco para AVC do que as assintom ticas Al m disso o uso do anticoncepcional oral combinado aumenta em at 2 4 vezes o risco para AVC entre mulheres com enxaqueca At que ponto isso igual com anticoncepcionais injet veis mensais n o conhecido Enxaqueca com sinais neurol gicos focais em qualquer idade C ncer de mama atual ou no passado ou sem evid ncia de doen a nos ltimos cinco anos pode haver aumento do risco de progress o da doen a em mulhe res com c ncer de mama atual ou no passado Diabetes com mais de 20 anos de dura o ou doen a vascular nefropatia neu ropatia retinopatia Hist ria de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado pode aumentar o risco para epis dios subsequentes Cirrose hep tica compensada e descompensada o anticoncepcional injet vel mensal tem m nimo efeito sobre a fun o hep tica em mulheres saud veis e n o apresenta a primeira passagem pelo f gado Entretanto os injet
41. n cias e priva o de cuidados para esse grupo De acordo com o Sistema de Vigil ncia de Viol ncias e Acidentes BRASIL 2008e no per odo de agosto de 2006 a julho de 2007 do total de notifica es de viol ncia contra idosos 55 correspondia viol ncia moral ou psicol gica que fere a honra ou a intimidade 2 viol ncia f sica 21 ao dano financeiro ou patrimonial 22 ao abandono e 4 viol ncia sexual S ndrome de Munchhausen definida como a situa o na qual a pessoa conduz outra em geral crian as para cuidados m dicos com sintomas in ventados ou provocados intencionalmente A pessoa tamb m pode inventar sintomas para si mesma com a inten o de receber frequentes tratamentos de sa de desnecess rios Esse tipo de viol ncia imprime sofrimentos f sicos e psicol gicos como a realiza o de exames consultas e interna es desneces s rias O uso de medicamentos ingest o for ada de subst ncias entre outros Viol ncia f sica ocorre quando uma pessoa que est em situa o de poder em rela o outra causa ou tenta causar dano n o acidental por meio do uso da for a f sica ou de algum tipo de arma que pode provocar ou n o les es externas internas ou ambas Segundo concep es mais recentes o castigo repetido n o severo tamb m se considera viol ncia f sica Viol ncia sexual a a o que obriga uma pessoa a manter contato sexual f sico ou verbal ou participar de outras rela
42. o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica LELOUP Jean Yves O corpo e seus s mbolos uma antropologia essencial Petr polis RJ Vozes 1998 133 p LIMA S nia Maria Rolim Rosa Os M todos Comportamentais e de Barreira In AL DRIGHI Jos Mendes PETTA Carlos Alberto editores Anticoncep o aspectos con tempor neos S o Paulo Editora Atheneu 2005 p 61 83 LIMA C A Coord et al Viol ncia Faz Mal Sa de ed Bras lia Minist rio da Sa de 2006 LOUREN O M rio Afectos Sexualidade e Desenvolvimento Humano Revista Sa de Mental on line Vale e Vale Editores Lda v 4 n 2 mar abr 2002 p 20 28 Dispo n vel em lt http www saude mental net pdf vol4 rev2 artigo2 pdf gt Acesso em 23 set 2008 MacDONALD D S Notes on the socioeconomic and cultural factors influencing the transmission of HIV in Bostswana Social Science and Medicine England v 42 n 9 p 1325 1333 maio 1996 MAGALH ES Jarbas PETTA Carlos Alberto ALDRIGHI Jos Mendes Dispositivo Intrauterino In ALDRIGHI Jos Mendes PETTA Carlos Alberto editores Anticon cep o aspectos contempor neos S o Paulo Editora Atheneu 2005 p 85 89 MARDH P A Tubal Factor Infertility WITH SPECIAL REGARD to CHLAMYDIAL SALPINGITIS Current opinion in infectious diseases United States v 17 n p 49 52 fev 2004 MASTERS W H JOHNSON VE A Resposta Sex
43. o Psiqui trica Americana 2002 estabeleceu novo modelo para o ciclo das respostas aos est mulos sexuais definindo a resposta sexual saud vel como um conjunto de quatro etapas sucessivas e Fase de desejo sexual o desejo sexual vivido pela pessoa como sensa es es pec ficas que a fazem procurar ou ser receptiva experi ncia sexual As fontes que estimulam o desejo sexual variam de pessoa para pessoa Muitos fatores influenciam negativamente no desejo sexual como estar doente deprimido a ansioso a achar que sexo errado estar com raiva do a parceiro a sentir se explorado a de algu ma forma pelo a outro a ter medo do envolvimento afetivo entre outros z ATEN O B SICA 5 CADERNOS DE e Fase de excita o fase de prepara o para o ato sexual desencadeada pelo desejo Est mulos psicol gicos pensamentos e fantasias e ou f sicos tato olfato gusta o audi o e vis o podem levar excita o Junto com sensa es de prazer surgem altera es corporais que s o representadas basicamente no homem pela ere o e na mulher pela vasocongest o da vagina e da vulva e pela lubrifica o vaginal e Fase de orgasmo o cl max de prazer sexual que ocorre ap s uma fase de cres cente excita o No homem junto com o prazer ocorre a sensa o de n o conse guir mais segurar a ejacula o e ent o ela ocorre Na mulher ocorrem contra es musculares r tmicas em volta da entrada da
44. ou seja o uso do preser vativo masculino ou feminino associado ao SIU LNG 20 Na ocorr ncia de coito desprotegido recomendar a anticoncep o de emerg ncia b Consultas de retorno Avaliar o uso correto efeitos secund rios e fornecer as orienta es que se fize rem necess rias Deve haver f cil acesso ao acompanhamento e agenda aberta para consultas em caso de intercorr ncias A ultrassonografia de rotina n o necess ria j que o diagn stico ultrassonogr fico s indica a retirada do DIU caso este j se encontre parcialmente no canal cervical BRASIL 20020 Primeiro retorno ap s a primeira menstrua o depois da inser o Retomos subsequentes a cada seis meses no primeiro ano Demais retornos anuais Nos retornos acompanhar o prazo de dura o do SIU LNG 20 e da data de remo o avaliar e pesquisar condi es cl nicas que possam indicar a desconti nua o do m todo e avaliar a aceitabilidade do m todo Sinais de alerta A mulher acha que pode estar gr vida especialmente se tamb m apresenta sinto mas de gravidez ect pica tais como sangramento vaginal anormal dor abdominal ou sensibilidade abdominal desmaios A mulher acha que foi exposta a uma doen a sexualmente transmiss vel ou tem HIV Aids Ao verificar os fios do DIU a mulher acha que o DIU se deslocou ela n o encontra os fios ou eles parecem mais curtos ou mais longos ela percebe objeto de consis t ncia du
45. quando de fato a precocidade dele a impede de concluir o ciclo de resposta sexual com xito ABDO FLEURY 2006 Abdo e Fleury 2006 ressaltam que importante fazer distin o entre disfun o prim ria ao longo da vida e secund ria adquirida bem como entre disfun o ge neralizada presente com qualquer parceria e situacional presente em determinadas circunst ncias e ou parcerias A maioria dos casos de disfun o sexual est relacionada a problemas psicol gicos ou problemas no relacionamento Mas podem tamb m ser resultado de problemas org nicos ou uso de certas subst ncias como drogas rem dios ou exposi o a toxinas H de se considerar ainda as situa es apresentadas por pessoas com defici ncia a serem analisadas caso a caso por envolverem m ltiplas facetas A seguir alguns fatores que podem estar relacionados s disfun es sexuais CAB 26 SSR indd 51 D 2 8 2010 22 30 33 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica e Aspectos psicol gicos tabus sobre a pr pria sexualidade como associa es de sexo com pecado com desobedi ncia ou com puni es baixa autoestima fobias relacionadas ao ato sexual a n o aceita o da pr pria orienta o sexual entre outros 52 e Dificuldades nos relacionamentos brigas desentendimentos quanto ao que cada um espera do relacionamento falta de intimidade dificuldades de comunica o en tre o
46. quando foi sancionada a Lei n 12 015 de 7 de agosto de 2009 o C digo Penal Brasileiro trazia a previs o dos seguintes crimes contra a liberda de sexual estupro art 2 13 atentado violento ao pudor art 214 posse sexual mediante fraude art 215 atentado ao pudor mediante fraude art 216 e ass dio sexual art 216 A O estupro era definido da seguinte forma Constranger mulher conjun o carnal mediante viol ncia ou grave amea a pena reclus o de seis a dez anos Assim o estupro era um crime contra a liberdade sexual da mulher Somente a mulher podia ser v tima de estupro E esse crime somente era praticado mediante conjun o carnal ou seja median te a penetra o do p nis na vagina Constranger mulher pratica de qualquer outro ato libidinoso como a penetra o anal n o caracterizava o estupro mas sim outro crime o atentado violento ao pudor C digo Penal art 214 E o homem quando constrangido mediante viol ncia f sica ou grave amea a psicol gica pr tica de qualquer ato libidinoso tamb m n o era v tima de estupro mas sim do crime de atentado violento ao pudor C digo Penal art 2 14 Entretanto a partir da vig ncia da Lei n 12 015 2009 o conceito de CAB 26 SSR indd 260 D 2 8 2010 22 31 03 CAB 26 SSR indd 261 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA estupro mudou Na realidade os artigos 213 e 214 do C digo Penal foram praticamente fundidos O
47. referiram usar coca na das mulheres disseram consumir tranquilizantes na busca de efeito antiestresse CAB 26 SSR indd 102 D 2 8 2010 22 30 39 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA 8 7 5 RECOMENDA ES PARA A ATEN O EM SA DE SEXUAL E EM SA DE REPRODUTIVA DAS PESSOAS QUE EXERCEM A PROSTITUI O Uma primeira recomenda o muito importante quanto aten o Integral sa de das pessoas que exercem a prostitui o que gestores e profissionais de sa de contribuam para a supera o do estigma e da discrimina o que existe na sociedade e nas institui es em geral com rela o s pessoas que exercem a pros titui o Esse um passo fundamental para a promo o do acesso universal ao sistema de sa de Orienta se aos profissionais de sa de da Aten o B sica z ATEN AO BASICA Ter postura tica acolhedora e respeitosa assegurando o sigilo e a confi dencialidade das informa es sobre a intimidade estado de sa de atividade profissional entre outras 23 2 Que a aten o em sa de para qualquer pessoa incluindo as que exercem a prostitui o seja ofertada sob o ponto de vista de uma abordagem integral em que se deve considerar o contexto de vida da pessoa e as implica es de agravos ou condi es socioecon micas e ambientais sobre a sa de sexual e a sa de reprodutiva CADERNOS DE 3 Na abordagem sobre a sa de sexual consider la tanto na dimens o da vida privada como na do
48. rio poder dificultar ou mesmo impedir que a aten o e o acompanhamento tenham continuidade E E ATENCAO BASICA Por acolhimento entende se o conjunto de medidas posturas e atitudes dos profissionais de sa de que garantam credibilidade e considera o pessoa que est sendo atendida Pressup e receber e escutar a pessoa com respeito e solidariedade buscando se formas de compreender suas demandas e expectativas 5 CADERNOS DE As pessoas em situa o de viol ncia devem ser informadas sempre que poss vel sobre tudo o que ser realizado em cada etapa do atendimento e a import ncia de cada medida Sua autonomia deve ser respeitada acatando se a eventual recusa de algum procedimento Devem ser oferecidos atendimento psicol gico e medidas de fortalecimento para a v tima ajudando a a enfrentar os conflitos e os problemas inerentes situa o vivida O atendimento psicol gico deve ser iniciado sempre que poss vel desde a primeira consulta e mantido durante todo o per odo de atendimento pelo tempo que for necess rio A seguir est o alguns sinais de alerta para a equipe de sa de que podem indicar situa es de viol ncia E importante salientar que devem ser analisados dentro de um contexto e n o configuram isoladamente diagn stico de viol ncia Viol ncia dom stica e Queixas cr nicas por m vagas sem causa f sica bvia e Ferimentos que n o condizem com a explica o de como ocorreram
49. tica Mioma uterino Obesidade IMC igual ou gt 30 kg m2 Tireoidopatias b cio simples hipertireoidismo hipotireoidismo Talassemia Doen a trofobl stica gestacional benigna ou maligna Anemia falciforme Anemia ferropriva 2 8 2010 22 30 46 CAB 26 SSR indd 158 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Categoria 2 o m todo pode ser usado com restri es As vantagens geralmente superam riscos poss veis ou comprovados Se a mulher escolhe esse m todo um acompanhamento mais rigoroso pode ser necess rio Hipertens o arterial adequadamente controlada onde a press o arterial pode ser diagnosticada Hist ria de hipertens o arterial onde a press o arterial n o pode ser avaliada incluindo hipertens o durante a gravidez Idade desde a menarca at mais de 45 anos Hist ria de doen a tromboemb lica Cirurgia de grande porte com imobiliza o prolongada Diabetes insulinodependente ou n o Hiperlipidemias Enxaqueca sem sintomas neurol gicos focais e em qualquer idade para continu a o de uso Sangramento vaginal irregular n o volumoso ou volumoso e prolongado Sangramento vaginal inexplicado antes da investiga o se existe suspeita de gravidez ou alguma condi o m dica subjacente deve se ajustar a categoria ap s a avalia o modificando para Categoria 3 e 4 N dulo mam
50. trocar por um m todo n o hormonal se a cefaleia co me ou ou piorou ap s ter iniciado o uso da p lula e se a cefaleia acompanhada de vis o turva perda tempor ria de vis o escotomas cintilantes linhas em zigue zague dificuldade para falar e se locomover Crit rios de elegibilidade m dica para uso de anticoncepcionais apenas de progestog nio minip lula injet vel trimestral acetato de medroxiprogesterona de dep sito AMP D e implantes subcut neo e Categoria o m todo pode ser usado sem restri es Lactantes iniciar seis semanas ap s o parto N o lactantes podem ser iniciados com menos de 2 dias ou 2 dias ou mais os anticoncepcionais apenas de progestog nio podem ser iniciados imediatamente ap s o parto P s aborto primeiro ou segundo trimestre ou aborto s ptico podem ser inicia dos imediatamente ap s o aborto Idade de 8 anos a 45 anos para mulheres com menos de 8 anos h preocupa o te rica em rela o ao efeito hipoestrog nico especialmente do AMP D Nova evid ncia tr s estudos sobre o uso de norplant um em adolescentes e dois em adultas mostraram n o haver diminui o de densidade ssea em usu rias de longo tempo comparadas com n o usu rias Para mulheres com mais de 45 anos h pre ocupa es te ricas sobre o efeito hipoestrog nico especialmente do AMP D e se as mulheres podem recuperar a perda ssea depois de parar o uso de AMP D Continua C
51. uma prioridade do governo Bras lia Minist rio da Sa de 2005d 24 p Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas rea T cnica de Sa de da Mulher Perspectiva da equidade no pacto nacional pela redu o da mortalidade materna e neonatal aten o sa de das mulheres negras Bras lia Minist rio da Sa de 2005e 20 p Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas rea T cnica de Sa de da Mulher Preven o e Tratamento dos Agravos Resultantes da Viol ncia Sexual Contra Mulheres e Adolescentes norma t cnica Bras lia Minist rio da Sa de 2005f 68 p Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia em Sa de Programa Nacional de DST e Aids Pesquisa de Conhecimento Atitudes e Pr ticas na Popula o Brasileira de 15 a 54 anos 2004 Bras lia Minist rio da Sa de 2005g 175 p Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia em Sa de Departamento de An lise de Situa o em Sa de Sa de Brasil 2005 uma an lise da situa o de sa de no Brasil Bras lia Minist rio da sa de 2005h 822 p Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia em Sa de Programa Nacional de DST Aids Distritos Sanit rios Especiais Ind genas diretrizes para implantar o Programa de DST Aids Bras lia Minist rio da Sa de 2005i 96 p ___ Minist rio da Sa de Portaria N 426
52. veis 5 foram os mais utilizados BRASIL 2008b A pesquisa verificou que a imensa maioria das mulheres j fez uso de algum m todo anticoncepcional sendo esse percentual de quase 100 entre as n o unidas sexualmente ativas maior que entre as atualmente unidas A camisinha masculina e a p lula s o os m todos mais citados Chama ainda a aten o que quase 29 1 das mulheres atualmente unidas e das sexualmente ativas n o unidas recorreram esteriliza o feminina Em torno de 20 das mulheres em todos esses grupos usa ram inje es O percentual das que tiveram experi ncia com a p lula do dia seguinte alcan a 23 2 no grupo das n o unidas sexualmente ativas no qual quase 5 j usaram a camisinha feminina BRASIL 2008b CAB 26 SSR indd 111 D 2 8 2010 22 30 40 112 CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 112 z ATENCAO BASICA 73 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Na PNDS 2006 o perfil de uso de m todos anticoncepcionais segundo o tipo de m todo para todas as entrevistadas as mulheres unidas e as n o unidas sexualmente ativas foi o seguinte o percentual de mulheres que usam atualmente algum m todo ex tremamente alto alcan ando mais de 80 entre as unidas Praticamente todas as entre vistadas que regulam a fecundidade utilizam m todos anticoncepcionais modernos 29 das atualmente unidas est o esterilizadas 2 1 utilizam p lulas 6 reco
53. veis mensais s o metabolizados no f gado e podem causar efeitos em mulheres com a fun o he p tica j comprometida Hepatite viral em atividade Tumores de f gado malignos ou benignos Cirurgia de grande porte com imobiliza o prolongada Uso de rifampicina griseofulvina e anticonvulsivantes fenito na carbamazepina barbituratos primidona esses medicamentos s o indutores de enzimas hep ti cas e reduzem a efic cia do anticoncepcional injet vel mensal Trombose venosa profunda em atividade no momento ou no passado Lupus eritematoso sist mico ER N CA 2 8 2010 22 30 48 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica B Anticoncepcional hormonal injet vel s de progestog nio injet vel trimestral O acetato de medroxiprogesterona um m todo anticoncepcional injet vel apenas de progestog nio um progestog nio semelhante ao produzido pelo organis mo feminino que liberado lentamente na circula o sangu nea tamb m conhecido como acetato de medroxiprogesterona de dep sito AMP D Tipos No Brasil a formula o dispon vel base de acetato de medroxiprogesterona ul x 150 mg preparada na forma de suspens o microcristalina de dep sito para inje o IM a n apresentada em frasco ampola de ml N lt dm Mecanismo de a o l Inibe a ovula o e espessa o muco cervical dificultando a pass
54. xima Inje o Intera o medicamentosa N o existem estudos acerca do uso concomitante dos injet veis mensais com rifampicina ou anticonvulsivantes por m acredita se que essas drogas n o diminuem a efic cia anticoncepcional PET TA BASSALOBRE ALDRIGHI 2005 CAB 26 SSR indd 161 D z ATEN O B SICA 23 CADERNOS DE 2 8 2010 22 30 47 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Os antirretrovirais ARV n o nucleos deos efavirenz e nevirapina e os inibi dores de protease nelfinavir e ritonavir dispon veis para o controle da infec o pelo HIM interagem diminuindo os n veis s ricos dos horm nios estrog nicos reduzindo sua efic cia contraceptiva O uso adicional do preservativo masculino ou feminino deve ser indicado 162 Atua o do profissional de sa de e Primeira consulta Incluir na anamnese a Investiga o de todas as condi es que contraindiquem o uso do injet vel mensal z ATENCAO BASICA Fazer exame f sico geral exame ginecol gico incluindo o exame de mamas en sinar O autoexame Explicar detalhadamente a t cnica adequada de uso do m todo levando em considera o os antecedentes e as circunst ncias individuais de cada mulher 5 Recomendar mulher que informe o uso do injet vel sempre que for a qualquer consulta m dica mesmo que isso n o lhe seja perguntado CADERNOS DE Orientar que
55. 2010 22 30 38 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Outra situa o ainda observada em algumas comunidades ind genas quanto aos homens que n o permitem que suas esposas realizem exames de preven o de c ncer uterino ou mesmo que elas participem das atividades de preven o das DST Aids O acesso Informa o sobre a sa de sexual e reprodutiva pelas mulheres e homens ind genas ainda prec rio Recomenda es quanto abordagem da sa de sexual e da sa de reprodutiva para as equipes multidisciplinares de sa de ind gena e ou de Sa de da Fam lia no mbito dos DSEI e E importante que as inst ncias de controle social da sa de ind gena conselhos locais e distritais tenham ci ncia das a es de sa de que s o desenvolvidas na comunidade z ATENCAO BASICA e Dados epidemiol gicos e informa es organizadas em linguagem acess vel s o ferra mentas que contribuem para que os ind genas que participam do controle social saibam por que essas a es est o sendo desenvolvidas As lideran as ind genas podem contri buir para que o servi o de sa de cumpra suas fun es e desenvolva suas atividades 5 CADERNOS DE e Considerar que culturas diferentes possuem diferentes concep es em rela o ao processo sa de doen a fluidos corporais como sangue s men leite materno o que pode contribuir para que os profissionais de sa de quali
56. 4 vezes o risco para AVC entre mulheres com enxaqueca Enxaqueca com sinais neurol gicos focais C ncer de mama atual ou no passado ou sem evid ncia de doen a nos ltimos cinco anos pode haver aumento do risco de progress o da doen a em mulheres com c ncer de mama atual ou no passado 2 8 2010 22 30 45 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS ORAIS APENAS DE PROGESTOG NIO MINIP LULAS Os anticoncepcionais orais apenas de progestog nio cont m uma dose muito baixa de progestog nio Eles n o cont m estrog nio Tamb m s o conhecidos como minip lulas S o os anticoncepcionais orais mais apropriados para a mulher que ama menta Por m mulheres que n o est o amamentando tamb m podem us los Tipos Esses anticoncepcionais s o encontrados em embalagens com 28 ou 35 compri midos ativos Todos os comprimidos t m a mesma composi o e dose Algumas das formula es dispon veis no Brasil s o e INoretisterona 0 35 mg com 35 comprimidos ativos e Levonorgestrel 0 03 mg com 35 comprimidos ativos 23 Linestrenol 0 5 mg com 28 comprimidos ativos CADERNOS DE ATEN O B SICA e Desogestrel 75 mcg com 28 comprimidos ativos Mecanismo de a o As minip lulas apresentam mecanismo de a o e efic cia diferentes dos descritos para as p lulas combinadas Livres do componente estrog nico e com menores doses de progest genos inibem a ovula o em 5 a 40 dos casos
57. ALDRIGHI Jos Mendes Os Crit rios M dicos de Elegibilidade para o Uso de M todos Anticoncepcionais In ALDRIGHI Jos Men des PETTA Carlos Alberto Ed Anticoncep o aspectos contempor neos S o Pau lo Editora Atheneu 2005 p 13 60 DINIZ Simone G Fique Amiga Dela dicas para entender a linguagem de suas partes mimosas S o Paulo Coletivo Feminista Sexualidade e Sa de 2003 32 p DUNCAN Bruce B SCHMIDT Maria In s GIUGLIANI Elsa R J Medicina ambu latorial condutas de aten o prim ria baseadas em evid ncias 3 ed Porto Alegre Artmed 2004 1600 p ELLEY A et al Can Chlamydia Trachomatis Directly Damage your sperm The Lancet Infectious Diseases United States v 5 n p 53 57 jan 2005 FA NDES A Reproductive Tract Infections International Journal of Gynaecology and Obstetrics London v 46 p 181 187 1994 FERNANDEZ A M La mujer de la ilusion Pactos y contratos entre hombres y mujeres Buenos Aires Paid s 1994 ISBN 950 12 702490 FINOTTI Marta ALDRIGHI Jos Mendes PETTA Carlos Alberto Anticoncep o no Climat rio In ALDRIGHI Jos Mendes PETTA Carlos Alberto Ed Anticoncep o aspectos contempor neos S o Paulo Editora Atheneu 2005 p 139 148 FREIRE Paulo Pedagogia da autonomia Saberes necess rios pr tica educativa S o Paulo Paz e Terra 1996 165 p FORO MUNDIAL PARA LA INVESTIGACI N SOBRE LA SALUD Y ORGANIZACI ON MUNDIAL DE LA SALUD
58. Aids em todo o mundo no in cio dos anos 80 a comu nidade homossexual sofreu o maior impacto em termos epidemiol gicos e sociais A visibilidade negativa dada pelo termo usado para se referir epidemia como peste gay ou c ncer gay certamente tamb m contribuiu para a r pida e ampla mobiliza o e en volvimento de seus ativistas abordando de forma pioneira quest es inerentes diversi dade livre orienta o sexual f e identidade de g nero sexualidade solidariedade ao exerc cio da cidadania plena defesa dos direitos humanos incluindo o das pessoas que vivem com HIV Aids Tudo isso resultou na inclus o da tem tica de l sbicas gays bissexuais travestis e transexuais LGBT na pauta pol tica do governo 3 Utiliza se no decorrer deste texto a sigla LGBT l sbicas gays bissexuais travestis e transexuais definida na Confer ncia Nacional GLBT de 2008 como sendo identit ria do conjunto do movimento Nos Princ pios de Yogyakarta princ pios sobre a aplica o da legisla o internacional de direitos humanos em rela o orienta o sexual e identidade de g nero orienta o sexual est definida como uma refer ncia capacidade de cada pessoa de ter uma profunda atra o emocional afetiva ou sexual por indiv duos de g nero diferente do mesmo g nero ou ambos assim como ter rela es ntimas e sexuais com essas pessoas Modernamente as orienta es sexuais s o distinguidas em h
59. DE REPRODUTIVA 8 6 PESSOAS COM DEFICI NCIA De acordo com a Conven o sobre os Direitos das Pessoas com Defici ncia BRASIL 20078 pessoas com defici ncia s o aquelas que t m impedimentos de longo prazo de natureza f sica intelectual cognitiva ou sensorial os quais em intera o com diversas barreiras podem obstruir sua participa o plena e efetiva na sociedade em igualdade de condi es com as demais pessoas Uma pessoa pode apresentar defici ncia f sica auditiva visual intelectual ou m ltipla A defici ncia pode ser percebida j no nascimento de uma crian a ou pode ser adquirida ao longo da vida da pessoa Pesquisas revelam que muitas dessas ocor r ncias poderiam ter sido evitadas ou amenizadas por meio de a es de prote o e ou preven o z ATEN AO BASICA O Censo Demogr fico do IBGE do ano 2000 identificou 24 5 milh es de pessoas com algum tipo de defici ncia 14 5 da popula o brasileira desde al guma dificuldade para andar ouvir e enxergar at as graves les es incapacitantes Foram detectados no total de 24 5 milh es 48 de pessoas com defici ncia visu al 23 com defici ncia motora com defici ncia auditiva 8 com defici ncia mental e 4 com defici ncia f sica A metodologia adotada incluiu na contagem muitos idosos que apresentavam dificuldades para se locomover ver e ou ouvir Ao se considerar apenas as pessoas com limita es mais severas autopercep o de i
60. HIV Aids mal ria e outras doen as e A promo o da sustentabilidade ambiental e O desenvolvimento de parcerias para o desenvolvimento Desses oito objetivos quatro t m rela o direta com a sa de sexual e a sa de reprodutiva a promo o da igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres a melhoria da sa de materna o combate ao HIV Aids mal ria e outras doen as e a re du o da mortalidade infantil 1 5 MARCOS REFERENCIAIS NACIONAIS Em mbito nacional como marcos referenciais em rela o aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos destacam se e Programa de Assist ncia Integral Sa de da Mulher PAISM MS 1984 e Constitui o Federal de 1988 CAB 26 SSR indd 18 D 2 8 2010 22 30 30 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA e Lein 9 263 1996 que regulamenta o planejamento familiar e Pol tica Nacional de Aten o Integral Sa de da Mulher MS 2004 e Pol tica Nacional dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos MS 2005 Anteriormente a esses referenciais destaca se que na d cada de 60 diversas entidades de car ter privado voltadas para o controle da natalidade iniciaram sua atua o no Brasil financiadas por ag ncias internacionais que tinham o interesse em reduzir o crescimento populacional no Pa s Ao mesmo tempo verificava se atua o quase inexistente do setor p blico no campo do planejamento reprodutivo O enfoque da assist ncia era o ciclo grav dico puerperal BRASIL
61. Instituto de Medicina Social Universidade Estadual do Rio de Janeiro 1997 p 66 72 VILLELA W ARILHA M Sexualidade G nero e Direitos Sexuais e Reprodutivos In BERQUO E Org Sexo amp Vida panorama da sa de reprodutiva no Brasil Campinas SP Editora da Unicamp 2003 p 95 145 WESLEY Y et al Reproductive decision making in mothers whit HIV Health Care Woman Int S l v 21 p 291 304 2000 WIKIP DIA Desenvolvido pela Wikip dia Foundation Apresenta conte do enciclop dico Dispon vel em lt http pt wikipedia org wiki ProstituYoC3 A7 C3 A3o gt Acesso em 18 nov 2008 WINNICOTT D W O brincar e a realidade Rio de Janeiro Imago 1971 WORLD HEALTH ORGANIZATION Global Strategy for STI Prevention and Control Meeting Geneva nov 2004 Dispon vel em lt http www who int en gt Sexually Transmitted and Other Reproductive Tract Infections a guide to essential practice 2005 Dispon vel em lt http www who int en gt ZIMERMAN David E Fundamentos psicanal ticos teoria t cnica e cl nica uma abor dagem did tica Porto Alegre Artmed 1999 2 8 2010 22 31 07 ANEXOS ANEXO A FICHA DE NOTIFICA O INVESTIGA O SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA 291 FICHA DE NOTIFICA O INVESTIGA O VIOL NCIA DOM STICA SEXUAL E OU OUTRAS VIOLENCIAS INTERPESSOAIS Rep blica Federativa do Brasil Minist rio da Sa de Defini o de caso Considera se viol
62. Medicina retirou em 1985 a homossexuali dade da lista dos desvios sexuais rejeitando a obrigatoriedade a exames ou tratamentos com vistas mudan a de sua orienta o sexual A Classifica o Internacional de Do en as CID tamb m n o mais inclui a homossexualidade como doen a desde 1993 z ATENCAO BASICA Igualmente todos os profissionais da sa de n o devem exercer qualquer a o que favore a a patologiza o de comportamentos por pr ticas homoer ticas nem adotar a es que obrigam a orientar homossexuais para tratamentos n o solicitados a exemplo do que disp e a Resolu o 01 99 de 22 de mar o de 1999 do Conselho Federal de Psicologia 5 CADERNOS DE 8 4 1 DETERMINANTES E CONDICIONANTES DA SA DE DA POPULA O LGBT O PRECONCEITO E A DISCRIMINA O COMO FATORES DE VULNERABILIDADE O 3 Relat rio Nacional sobre os Direitos Humanos no Brasil indica que entre 2003 e 2005 foram relatados 360 homic dios de GLT gays l sbicas e travestis no Bra sil O documento registra ainda que a maior incid ncia de assassinatos ocorre na Regi o Nordeste principalmente contra gays USP 2006 A viol ncia e o assassinato de l sbicas gays bissexuais travestis e transexuais 2 podem servir de evid ncia de como a homofobia lesbofobia transfobia e outros pro 8 L sbica o termo utilizado para designar mulheres que t m desejos e ou pr ticas sexuais e relacionamentos exclusivamente com outras mu
63. N Esse perfil tnico racial se encontra inserido num contexto pouco homog neo levando se em considera o os diversos setores que indicam o desenvolvimento hu mano da popula o negra ATEN O B SICA No que se refere pobreza estudos revelam que os negros correspondem a cerca de 65 da popula o pobre e 70 da popula o extremamente pobre Os brancos por sua vez s o somente 35 dos pobres e 30 dos extremamente pobres HENRIQUES 2003 apud OLIVEIRA FIGUEIREDO 2004 5 CADERNOS DE No setor da educa o os n veis de escolaridade apresentam diferen as marcan tes conforme o pertencimento a um determinado perfil Em rela o s taxas de analfa betismo e de analfabetismo funcional verifica se que continuam apresentando diferen as significativas entre os n veis apresentados pela popula o branca e os da popula o preta e parda persistentemente menos favorecida Em termos relativos em 2007 a taxa de analfabetismo da popula o branca de 6 1 para as pessoas de 5 anos ou mais de idade sendo que essas mesmas taxas para pretos e pardos superam 14 ou seja mais que o dobro que a de brancos IBGE 2008 No que diz respeito ao analfabetismo funcional que engloba as pessoas de 5 anos ou mais de idade com menos de quatro anos completos de estudo ou seja que n o conclu ram a 4 s rie do Ensino Fundamental a Pesquisa Nacional por Amostra de Domic lio PNAD de 2007 continua mostrando uma taxa de a
64. Na es Unidas ONU vem firmando uma s rie de conven es internacionais nas quais s o estabelecidos estatutos comuns de coopera o m tua e mecanismos de controle que garantam um elenco de direitos considerados b sicos vida digna os chamados Direitos Humanos 23 CADERNOS DE Os Direitos Humanos inscrevem se no conjunto dos direitos sociais e surgem como uma resposta aos horrores ocorridos na Segunda Guerra Mundial O pressu posto que os Direitos Humanos s o universais inerentes condi o de pessoa e n o relativos a peculiaridades sociais e culturais de uma dada sociedade VILLELA ARILHA 2003 O direito vida alimenta o sa de moradia educa o ao afeto os direitos sexuais e os direitos reprodutivos s o considerados Direitos Humanos funda mentais Respeit los promover a vida em sociedade sem discrimina o de classe social de cultura de religi o de ra a de etnia de orienta o sexual Para que exista a igualdade de direitos preciso respeito s diferen as N o existe um direito mais importante que o outro Para o pleno exerc cio da cidadania preciso a garantia do conjunto dos Direitos Humanos Nas duas ltimas d cadas registraram se grandes avan os na legisla o interna cional e nacional sobre as dimens es da reprodu o e da sexualidade como Direitos Humanos e de cidadania A concretiza o por meio das pol ticas p blicas dos princ pios de igualdade
65. SSR indd 91 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA E prov vel que nos exames ginecol gicos as mulheres de algumas comunidades tenham prefer ncia em realiz los com profissionais de sa de do sexo feminino m dica ou enfermeira A E importante que os agentes ind genas de sa de tenham capacita o sobre sa de sexual e reprodutiva a fim de estarem mais habilitados a observar as queixas com pat veis com agravos relacionados ao tema e encaminhar as pessoas para as equipes dos postos de sa de Promover a capacita o dos AIS nos temas DST Aids Sa de da Mulher e da crian a Capacitar as parteiras ind genas em no es de sa de da mulher Considerar que a sa de sexual e reprodutiva n o deve ser pensada apenas para a popula o feminina Os homens tamb m t m suas demandas espec ficas que devem ser objeto de aten o pelos servi os de sa de Os agentes ind genas de sa de podem disponibilizar os insumos de preven o tais como preservativos masculinos e femininos entre as fam lias que atende Implantar todas as a es preconizadas pelo programa de sa de da mulher respeita das as especificidades de cada cultura com amplia o do acesso ao pr natal com a realiza o dos exames preconizados devolu o dos resultados em tempo h bil e realiza o dos tratamentos quando necess rio Conhecer os servi os de refer ncia que realizam os tratamentos especializados para os devidos encaminhamentos de forma op
66. Te rico e Referencial sa de sexual e sa de reprodu tiva de adolescentes e jovens Bras lia Minist rio da Sa de 2007a 56 p CAB 26 SSR indd 280 D 2 8 2010 22 31 05 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas Relat rio de gest o 2003 a 2006 Pol tica Nacional de Aten 281 o Integral Sa de da Mulher Bras lia Minist rio da Sa de 2007b 128 p Minist rio da Sa de Secretaria de Gest o Estrat gica e Participativa Pol tica Nacional de Sa de Integral da Popula o Negra Bras lia Minist rio da Sa de 2007c 58 p Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Pol tica Nacional de Aten o B sica 4 ed Bras lia Minist rio da Sa de 2007d 68 p Minist rio da Sa de Boletim Epidemiol gico AIDS DST Ano IV n Bras lia Minist rio da Sa de 2007e Minist rio da Sa de Departamento de A es Program ticas e Estrat gicas Pol tica Nacional de Sa de da Pessoa Portadora de Defici ncia Bras lia Minist rio da Sa de 2007f ATEN O B SICA 5 Presid ncia da Rep blica Secretaria Especial dos Direitos Humanos Coorde nadoria Nacional para Integra o da Pessoa Portadora de Defici ncia Conven o sobre os Direitos das Pessoas com Defici ncia Bras lia Presid ncia da Rep blica 2007g CADERNOS DE Mi
67. a alguns grupos como o das prostitutas ou outras pessoas que exercem a prostitui o pessoas com defici ncia CAB 26 SSR indd 31 D 2 8 2010 22 30 31 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica pessoas que t m problemas mentais ou de comportamento homossexuais usu rios de drogas entre outros muitas vezes imp e barreiras para O acesso aten o sa de quebrando princ pios de equidade e universalidade do cuidado aos cidad os brasileiros N 4 3 OS PRINC PIOS DA BIO TICA A E importante pautar a atua o profissional nos princ pios bio ticos CREMESP 2004 a saber e Respeito autonomia as pessoas t m o direito de decidir sobre as quest es rela cionadas ao seu corpo e sua vida Na aten o sa de as a es devem ser autori zadas pelas pessoas z ATENCAO BASICA e Benefic ncia refere se obriga o tica de maximizar o benef cio e minimizar o preju zo 5 e N o malefic ncia a o que n o faz o mal a finalidade reduzir os efeitos adversos ou indesej veis das a es diagn sticas e terap uticas no ser humano Desse modo a a o realizada deve causar o menor preju zo ou agravo sa de da pessoa CADERNOS DE e Justi a e equidade todas as pessoas devem ser tratadas com igual considera o independentemente de sua situa o socioecon mica cultural tnica orienta o se xual religi o profiss o entr
68. acordo com o manual Planejamento familiar um manual global para profissionais e servi os de sa de ORGANIZA O MUNDIAL DA SA DE JOHNS HOPKINS AG NCIA PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ES TADOS UNIDOS 2007 CAB 26 SSR indd 134 D 2 8 2010 22 30 43 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Tabela 2 Taxa de falha de anticoncepcionais n mero de gravidez por cada 100 mulheres no primeiro ano de uso 135 Em uso consistente Uso t pico e correto rotineiro implantes 005 005 o Nasectomia OL O5 Esteriliza o feminina 05 05 DlUcomcobre 06 08 Pu emleenergete dt Injet veis mensais Injet veis s de progestog nio Anticoncepcionais orais combinados P lulas orais s de progestog nio Adesivo combinado Anel vaginal combinado E e Preservativos masculinos 2 15 Diafragmas comespermicida 6 l6 Preservativos femininos 5 Z AO Espermicidas AB 29 o Nenhumm todo 8585 M todo anticoncepcional AH Ei ATEN O B SICA 23 CADERNOS DE B 2 Efeitos secund rios A inocuidade ou seja a aus ncia de quaisquer efeitos secund rios adversos seria condi o ideal ainda n o conseguida na maioria dos m todos anticoncepcionais at os dias atuais Todo m todo tem vantagens e desvantagens Por outro lado tamb m verdade que alguns ocasionam mais efeitos secund rios adversos que outros sendo direito da o usu ria o ser corretamente informada o a respeito
69. anos Efeitos secund rios S o efeitos secund rios do implante com etonogestrel e Sangramento o sangramento frequente ocorreu em 6 das mulheres e o san gramento prolongado com mais de 4 dias consecutivos ocorreu em 1 8 das usu rias e Amenorreia 20 das usu rias entram em amenorr ia e Outros efeitos acne presente em 59 das mulheres usu rias dor nas mamas cefaleia aumento de peso dor abdominal diminui o da libido tonturas inflama o ou infec o no local dos implantes labilidade emocional cistos ovarianos Riscos e Os m todos s de progestog nio apresentam menos riscos que os hormonais combinados O fato de ser administrado pela via subcut nea evita a primeira passa gem pelo f gado reduzindo os efeitos sobre esse rg o CAB 26 SSR indd 174 D 2 8 2010 22 30 48 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Pontos chave M todo de longa dura o o implante com etonogestrel dura tr s anos Muito eficaz Previne gravidez ect pica Rapidamente revers vel o retorno da fertilidade ocorre rapidamente ap s a remo o do implante os estudos mostraram retorno da ovula o tr s a seis semanas ap s a sua remo o Pode ser usado como coadjuvante no tratamento da dismenorreia N o previne contra DST HIV Aids Modo de uso Os implantes dever o ser inseridos por profissional devidamente treinado com t cnica de assepsia adequada e bloqueio anest sico local A inser o feita
70. anticorpo contra o ant geno do core do v rus da hepatite B IgM HBsAg ant geno de superf cie do v rus da hepatite B Diagn stico Conduta Anti HBc IgM Infec o anticorpo contra aguda ou o ant geno do cr nica core do v rus da hepatite b IgM Fase de in cuba o ou Repetir HBsAg falso Solicitar Anti HBs Contato anticorpo contra pr vio ou o ant geno de su falso perf cie do v rus da hepatite B CAB 26 SSR indd 271 D 2 8 2010 22 31 04 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Com rela o imunoprofilaxia contra hepatite B as pessoas imunizadas aquelas com esquema vacinal completo n o necessitam de refor o ou do uso de imunoglobu lina humana anti hepatite B IGHAHB Pessoas n o imunizadas ou que desconhecem o seu status vacinal devem receber a primeira dose da vacina e completar o esquema posteriormente com um e seis meses ap s a primeira dose As pessoas com esquema vacinal incompleto devem completar as doses recomendadas A vacina ap s adminis tra o do esquema completo induz imunidade em 90 a 95 dos casos 272 As pessoas em situa o de viol ncia sexual devem receber dose nica de IGHAHB 0 06 ml kg IM em s tio de aplica o diferente da vacina e se a dose da imunoglobulina ultrapassar 5 ml deve se dividir a aplica o em duas reas corporais diferentes A IGHAHB pode ser administrada at no m ximo
71. artigo 214 do C digo Penal que descrevia o aten tado violento ao pudor foi revogado mas o seu texto foi inclu do no artigo 213 do C digo Penal que ficou com a seguinte reda o Constranger algu m mediante viol ncia ou grave amea a a ter conjun o carnal ou a praticar ou per mitir que com ele se pratique outro ato libidinoso pena reclus o de 6 seis a 10 dez anos Essa a nova descri o legal do estupro Portanto atualmente a mulher e o homem podem ser v timas de estupro quando constrangidos mediante por viol ncia f sica ou grave amea a psicol gica a praticar conjun o carnal penetra o do p nis na vagina ou qualquer outro ato libidinoso exemplo penetra o anal ou oral Al m disso o artigo 2 16 do C digo Penal atentado ao pudor mediante fraude tamb m foi revogado e o seu texto foi incorporado ao artigo 2 5 do C digo Penal antes posse sexual mediante frau de agora viola o sexual mediante fraude Assim atualmente os crimes contra a liberdade sexual s o os seguintes estupro art 213 viola o se xual mediante fraude art 215 e ass dio sexual art 2 6 A Mas n o s A nova lei criou tamb m um cap tulo com a seguinte denomina o Dos crimes contra vulner vel Nesse cap tulo Cap tulo Il do Titulo VI est o previstas as seguintes figuras penais estupro de vulner vel art 217 A que consiste em Ter conjun
72. cada dia formando uma linha que vai do primeiro ao segundo ao terceiro etc Cada ciclo menstrual ter seu gr fico pr prio de temperatura basal corporal e Verificar a ocorr ncia de aumento persistente da temperatura basal por quatro dias no per odo esperado ap s a ovula o e Reconhecer que a diferen a de no m nimo 0 2 C entre a ltima temperatura baixa e as tr s temperaturas altas que se seguem indica a mudan a da fase ovulat ria para a fase p s ovulat ria do ciclo menstrual durante a qual a temperatura se manter alta at a poca da pr xima menstrua o O per odo f rtil termina na manh do quarto dia em que for observada a temperatura elevada e Para evitar a gravidez o casal deve abster se das rela es sexuais vaginais durante toda a primeira fase do ciclo menstrual e at a manh do dia em que se verificar a quarta temperatura alta acima da linha de base principalmente durante os primeiros meses de uso do m todo Posteriormente sendo poss vel predizer a data da ovu la o com base nos registros anteriores a abstin ncia sexual pode ficar limitada ao per odo de quatro a cinco dias antes da data prevista da ovula o e at a manh do quarto dia da temperatura alta CAB 26 SSR indd 222 D 2 8 2010 22 30 57 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Atentar para os seguintes fatores que podem alterar a temperatura basal registran do os no gr fico quando ocorrerem Mudan a no hor rio de verifica
73. cavidade uterina ou n o interferem com a inser o do DIU incluindo estenose ou lacera es de colo Dismenorreia grave pode haver piora da dismenorreia Endometriose Continua 2 8 2010 22 30 54 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Continua o CAB 26 SSR indd 205 Categoria 3 e 4 o m todo n o deve ser usado Os riscos poss veis e comprovados superam os benef cios do m todo 48 horas a 4 semanas ap s o parto existe aumento do risco de perfura o uteri na em inser es entre 48 horas e 28 dias p s parto Risco aumentado para DST HIMV existe aumento do risco para doen a inflamat ria p lvica Aids para iniciar o uso essa condi o enquadra se na Categoria 3 Para continu a o de uso enquadra se na Categoria 2 Se a mulher estiver clinicamente bem mas em terapia ARV essa condi o enquadra se na Categoria 2 Tuberculose p lvica existe aumento do risco para infec o secund ria e sangramento C ncer de ov rio Gravidez nenhum m todo indicado durante a gravidez O uso de DIU durante a gravidez aumenta bastante o risco para abortamento espont neo e aborto s ptico Infec o puerperal Ap s aborto s ptico Sangramento vaginal inexplicado suspeita de condi es s rias antes do diagn s tico se h suspeita de gravidez ou alguma condi o cl nica subjacente deve se investigar e a classifica o da categoria deve ser avaliada ap s o diagn stico N o necess rio
74. colo Obesidade IMC maior ou igual a 30 kg m2 Categorias 3 e 4 o m todo n o deve ser usado Os riscos poss veis e comprova dos superam os benef cios do m todo Menos de 48 horas p s parto lactante ou n o n o existem dados sobre os efeitos locais desse tipo de DIU sobre a involu o uterina al m disso pode haver risco de exposi o do rec m nascido aos horm nios esteroides 48 horas a quatro semanas ap s o parto n o lactante ou at seis semanas ap s o parto lactante n o existem dados sobre os efeitos locais desse tipo de DIU sobre a involu o uterina al m disso pode haver risco de exposi o do rec m nascido aos horm nios esteroides Doen a card aca isqu mica atual ou no passado pode ocorrer redu o do HDL colesterol devido a o hipoestrog nica Doen a tromboemb lica atual Enxaqueca com sintomas neurol gicos focais C ncer de ov rio C ncer endometrial C ncer de mama atual ou no passado e sem evid ncia de doen a nos ltimos cinco anos Risco aumentado para DST existe aumento do risco para doen a inflamat ria p lvica Continua 2 8 2010 22 30 55 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Continua o Doen a inflamat ria p lvica atual ou nos ltimos tr s meses incluindo cervicite purulen ta existe aumento do risco para doen a inflamat ria p lvica Doen a sexualmente transmiss vel atual ou nos ltimos tr s meses incluindo cervi cite pu
75. conhecer o todo sem conhecer as partes MINAYO 2008 CADERNOS DE 4 2 PRINC PIOS PARA A HUMANIZA O DA ATEN O E DA GEST O NO SUS De acordo com a Pol tica Nacional de Humaniza o da Aten o e da Gest o no Sistema nico de Sa de HumanizaSUS entende se por humaniza o a valoriza o dos diferentes sujeitos implicados no processo de produ o de sa de usu rios traba lhadores e gestores Os valores que norteiam essa pol tica s o a autonomia e o prota gonismo dos sujeitos a corresponsabilidade entre eles o estabelecimento de v nculos solid rios e a participa o coletiva no processo de gest o BRASIL 2006d O acolhimento uma das formas de concretizar a humaniza o das pr ticas de sa de Caracteriza se como um modo de operar os processos de trabalho em sa de de forma a dar aten o a todos que procuram os servi os n o s ouvindo suas necessi dades mas percebendo as para al m da fala express o verbal assumindo uma postura capaz de acolher escutar e pactuar respostas mais adequadas com as pessoas O acolhimento n o um espa o ou local mas uma postura tica n o pressup e hora ou um profissional espec fico para faz lo implica compartilhamento de saberes neces sidades possibilidades ang stias ou formas alternativas para enfrentamento dos problemas Uma atitude preconceituosa por parte de algum profissional pode interferir no acolhimento Por exemplo o estigma existente em rela o
76. contudo deve usar camisinha ou evitar rela es sexuais at que tenha tomado uma p lula por dia durante sete dias seguidos depois que a diarreia e os v mitos cessarem pois nessa situa o existe a possibilidade de n o absor o da p lula e perda da a o anticonceptiva Intera o medicamentosa Pode haver intera o com a rifampicina griseofulvina e anticonvulsivantes feni to na carbamazepina barbit ricos primidona que s o medicamentos indutores de enzimas hep ticas e reduzem a efic cia da minip lula N o h intera o cl nica significativa demonstrada at o momento com os antir retrovirais ARV dispon veis para o controle de infec o pelo HIV CAB 26 SSR indd 154 D 2 8 2010 22 30 46 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Atua o do profissional de sa de CAB 26 SSR indd 155 Primeira consulta Incluir na anamnese a investiga o de todas as condi es que contraindiquem o uso da p lula Fazer exame f sico geral exame ginecol gico incluindo o exame de mamas en sinar O autoexame das mamas Explicar detalhadamente a t cnica adequada de uso do m todo levando em considera o os antecedentes e as circunst ncias individuais de cada mulher Recomendar mulher que informe o uso da p lula sempre que for a qualquer consulta m dica mesmo que isso n o lhe seja perguntado Orientar que absolutamente necess rio procurar assist ncia m dica imediata em servi o de emerg ncia ou hos
77. de Essa medica o age promovendo o relaxamento dos corpos cavernosos com conse quente aumento do fluxo sangu neo peniano e ere o Algumas de suas caracter sticas est o resumidas abaixo Inibidores da Dosagem Darcodaido Frequ ncia m xima fosfodiesterase se S S de uso Vardenafia 5 10 ou 20 mg Tedalafia vez a cada 72h Os principais efeitos adversos dos inibidores da fosfodiesterase est o relacionados sua a o vasodilatadora e incluem hipotens o com risco de quedas cefaleia hipe remia facial turva o visual v mitos e diarreia Priapismo um efeito adverso poss vel por m n o comum CAB 26 SSR indd 71 D 2 8 2010 22 30 36 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica As contraindica es ao seu uso s o uso concomitante de vasodilatadores poten tes especialmente os alfabloqueadores e medica es que estimulem a forma o de xido n trico especialmente os nitratos pacientes cardiopatas e coronarianos graves al m de hipertensos de dif cil controle em uso de m ltiplos medicamentos 72 H ainda outras intera es medicamentosas com inibidores da protease ce toconazol itraconazol eritromicina e rifampicina pois assim como os inibidores da fosfodiesterase esses medicamentos tamb m s o metabolizados pelo f gado As in tera es com os anti cidos tamb m devem ser consideradas pois interferem na ab sor o desses f rmac
78. de espera Por m apesar do respeito cultura local deve se estimular que a comuni dade evite atitudes discriminat rias 8 5 POPULA O IND GENA Considerando a relev ncia do tema sa de sexual e sa de reprodutiva relacionado aos povos ind genas pretende se nesse t pico apresentar algumas informa es para os profissionais de sa de da Aten o B sica buscando sensibilizar para uma aten o qualificada no campo da sa de sexual e da sa de reprodutiva nos contextos espec ficos dessas popula es Observa se que os conhecimentos quanto s concep es culturais dessas po pula es sobre corpo fluidos corporais e reprodu o ainda s o pouco conhecidos ou pouco utilizados pelos profissionais de sa de para orientar sua pr tica De acordo com a Pol tica Nacional de Aten o Sa de dos Povos Ind genas o modelo de organiza o dos servi os voltados a essa popula o o dos Distritos Sani t rios Especiais Ind genas DSEI orientados para um espa o etnocultural din mico geogr fico populacional e administrativo bem delimitado A defini o territorial procu CAB 26 SSR indd 84 D 2 8 2010 22 30 37 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA rou obedecer aos seguintes crit rios popula o rea geogr fica e perfil epidemiol gi co disponibilidade de servi os recursos humanos e infraestrutura vias de acesso aos servi os instalados em n vel local e rede regional do SUS rela es sociais entre
79. de emerg ncia Em situa es de viol ncia sexual a mulher pode apresentar grande diversidade de danos f sicos Os hematomas e as lacera es genitais s o os mais frequentes Nas les es vulvoperineais superficiais e sem sangramento ativo deve se pro ceder apenas com assepsia local Havendo sangramento est indicada a sutura que deve ser feita com fios delicados e absorv veis com agulhas n o traum ticas Nesse caso considerar o encaminhamento para servi o de emerg ncia para avalia o por cirurgi o ou ginecologista Na presen a de hematomas deve se fazer aplica o precoce de bolsa de gelo Quando inst veis os hematomas podem necessitar de drenagem cir rgica Na ocor r ncia de traumatismos f sicos investigar situa o vacinal da v tima e sempre conside rar profilaxia para O t tano Os danos f sicos genitais ou extragenitais devem ser cuidadosamente descritos no prontu rio Podem ser realizados desenhos e representa es esquem ticas para descrever mais facilmente as les es CAB 26 SSR indd 266 D 2 8 2010 22 31 03 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA DST n o virais 267 A preval ncia das DST em situa es de viol ncia sexual elevada e o risco de infec o depende de diversas vari veis Entre elas inclui se o tipo de viol ncia sofrida vaginal oral anal o n mero de agressores a ocorr ncia de traumatismos genitais a idade e susceptibilidade da pessoa a condi o himenal a presen
80. de fevereiro de 2008 em Bras lia da qual re sultaram recomenda es para o desenvolvimento de a es de abrang ncia nacional CAB 26 SSR indd 100 D 2 8 2010 22 30 39 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA 8 7 3 PROSTITUI O DO PONTO DE VISTA JUR DICO A prostitui o no Brasil n o crime O C digo Penal Brasileiro institu do pelo Decreto n 2 848 de 7 de dezembro de 1940 n o criminaliza a prostitui o em si mas sim o lenoc nio que consiste na indu o facilita o ou atra o de algu m prostitui o ou impedimento para que a abandone BRASIL 1940 apud RODRIGUES 2004 Conforme o art 229 do referido c digo crime a manuten o de casa de pros titui o em que pessoas exercem a prostitui o sob a administra o ou explora o de terceiros independentemente da exist ncia ou n o de finalidade de lucro ou da media o direta do propriet rio ou do gerente Ressalta se que os casos em que a prostituta mant m um local para explorar o seu pr prio com rcio sexual n o se enquadram nesse crime BRASIL 1940 apud RODRIGUES 2004 8 7 4 ALGUMAS ESPECIFICIDADES DA PROSTITUI O IDENTIFICADAS EM UM ESTUDO BRASILEIRO ATEN O B SICA 23 Estudo avaliativo sobre a efetividade das a es de preven o das DST Aids dirigidas a mulheres profissionais do sexo de tr s regi es brasileiras Nordeste Sudeste e Sul foi realizado entre outubro de 2000 e mar o de 2001 pelo N cleo de Estudos e
81. de instrumentos m dicos ou odontol gicos De acordo com recente boletim do Unaids sobre a situa o do HIV na Am rica Latina os ndices de HIV em pris es no Brasil s o elevados Em uma pris o masculina estudada em S o Paulo quase 6 da popula o tinha HIV Entre as mulheres de outro centro penitenci rio da capital paulista o ndice era de 14 Segundo o estudo o n vel de conhecimento sobre HIV alto entre a popula o prisional mas o acesso a a es de preven o e assist ncia dentro das pris es continua inadequado CAB 26 SSR indd 106 D 2 8 2010 22 30 40 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA O Plano Nacional de Sa de no Sistema Penitenci rio estabelece diretrizes re lacionadas preven o diagn stico e tratamento das DST HIV Aids com nfase na qualifica o dos servi os prestados popula o penitenci ria 107 Situa es de superpopula o viol ncia ilumina o e ventila o naturais insufi cientes falta de prote o contra condi es clim ticas extremas s o comuns em unida des prisionais em todo o mundo Quando essas condi es se associam a inadequa es nos meios de higiene pessoal e de nutri o falta de acesso gua pot vel e a servi os de sa de deficientes cresce a vulnerabilidade da popula o privada de liberdade aos diversos agravos sa de Ao fomentar a implanta o de equipes multidisciplinares de Aten o B sica no sistema penitenci rio o PNSSP tem estim
82. dessas diferen as Al m disso o profissional de sa de deve estar capacitado para prevenir e tratar tais efeitos assim como avaliar os riscos que o uso de determinados m todos possa acarretar sa de B 3 Aceitabilidade A aceita o do m todo o grau de confian a que nele se tem a motiva o para seu uso e a correta orienta o do profissional de sa de s o importantes fatores para o sucesso CAB 26 SSR indd 135 D 2 8 2010 22 30 43 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica do m todo escolhido Por outro lado a inadapta o psicol gica e cultural a determinado m todo pode ser a maior causa de seu fracasso ou de mudan a para outro m todo B 4 Disponibilidade O acesso gratuito aos m todos anticoncepcionais condi o fundamental para que a escolha se realize livremente sem restri es Isso particularmente importan te considerando se que grande parte da popula o n o tem condi o de pagar pelo m todo Assim nas situa es em que a oferta de determinado m todo n o seja pos s vel da maior import ncia considerar o seu custo avaliando se a possibilidade da o usu ria O arcar com ele z ATENCAO BASICA B 5 Facilidade de uso 5 De nada adiantar a indica o de um m todo que tenha todas as qualidades anteriormente descritas se sua utiliza o for dif cil complexa ou de dif cil assimila o para a pessoa No entanto igua
83. dificuldade de uso das p lulas an ticoncepcionais pela ocorr ncia de esquecimentos frequentes Possui tamb m alta efic cia sendo claramente op o confort vel a qualquer faixa et ria O custo do produto fator que dificulta seu uso BRASIL 2008d Suas contraindica es s o as mesmas do anticoncepcional hormonal combinado oral por exemplo tabagismo e cefal ia cr nica O DIU de cobre um excelente m todo para ser usado na pr menopausa des de que a mulher n o apresente nenhuma condi o que contraindique o seu uso Apresenta elevada efic cia tem poucos efeitos colaterais longa dura o e aus ncia de efeitos metab licos O DIU de cobre modelo TCu 380 A como tem dura o de uso de 10 anos ap s a sua inser o inserido aos 40 anos pode ser removido somente depois de instalada a menopausa importante lembrar que o DIU n o um m todo indicado para mulheres com risco aumentado para DST HIV Aids Entre as suas desvantagens destacam se a possibilidade de aumento do fluxo menstrual a maior incid ncia de dismenorr ia e a maior taxa de expuls o BRASIL 2008d Fl NT ADD RICE RETA 2005 O DIU com levonorgestrel sistema intrautrino liberador de levonorgestrel SIU LNG age localmente no tero com m nima absor o sangu nea Provoca diminui o gradati va do fluxo menstrual podendo promover amenorreia por atrofia endometrial embora n o provoque as rea es sist micas relacionadas progestero
84. do outro do que partilha Mais quantidade que qualidade CARIDADE 1299 Para supera o desses modelos sociais e sexuais faz se necess rio incorpora o de valores ticos Em termos sexuais tico seria aquilo que bom e vivido em m o dupla que atende ao interesse de ambos que n o violenta ningu m A atitude tica implica aprender a respeitar o outro tolerar as diferen as valorizar a vida e as pessoas viver com dignidade CARIDADE 1999 Adolescentes e jovens s o pessoas livres e aut nomas que t m direito a receber educa o sexual e reprodutiva e a ter acesso s a es e servi os de sa de que os au xiliem a lidar com a sexualidade de forma positiva e respons vel e os incentive a adotar comportamentos de preven o e de cuidado pessoal CAB 26 SSR indd 64 D 2 8 2010 22 30 35 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA 8 1 2 PANORAMA SITUACIONAL DA SA DE SEXUAL E DA SA DE REPRODUTIVA DOS ADOLESCENTES E JOVENS BRASILEIROS A Pesquisa de Conhecimento Atitudes e Pr ticas PCAP da Popula o Brasileira em rela o ao HIV e outras DST entre pessoas de 5 e 54 anos realizada pelo Minist rio da Sa de em 2004 revelou com rela o s pr ticas sexuais que 4 dos jovens tiveram alguma rela o sexual na vida e 66 4 tiveram rela o no ltimo ano O in cio da atividade sexual aconteceu em m dia aos 15 3 anos e aproximadamente 36 dos jovens tiveram a primeira rela o antes dos 5 anos Cerca de 6 deles
85. do p nis para evitar infec es e c ncer de p nis e test culos Assim como l sbicas e mulheres bissexuais devem realizar regularmente o exame preventivo do c ncer de colo de tero e o exame das mamas O respeito a qualquer pessoa come a com o uso do nome social Isso deve ser levado em considera o durante o atendimento de travestis e transexuais porque esse O primeiro passo para a constru o de uma rela o confi vel e saud vel entre profis sional e usu rio O uso de silicone industrial assim como o uso abusivo de horm nios feminili zantes e masculinizantes s o altamente prejudiciais sa de S o utilizados geralmente sem controle e sem prescri o m dica por grande parte das travestis e transexuais Essa situa o deve ser sempre considerada pelos profissionais da Aten o B sica buscando encaminhar essas pessoas aten o especializada As a es de sa de devem estar articuladas e integradas com outras reas e pr ticas de sa de al m de outros setores do governo e da sociedade civil que atuam no territ rio Assim podem ser desenvolvidas CAB 26 SSR indd 83 2 8 2010 22 30 37 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica e A es de educa o em sa de com gestores trabalhadores de sa de lideran as de movimentos e usu rios LGBT no sentido do reconhecimento de seus direitos e mudan a nas pr ticas de sa de 84 Inser o da t
86. dos direitos sexuais e direitos reprodutivos como Direitos Humanos Nos prim rdios dos estudos sobre demografia os direitos individuais n o eram preocupa es incorporadas na an lise do problema populacional e as quest es sexual e reprodutiva estavam confinadas ao mundo dom stico e privado n o sendo objeto de pol ticas p blicas CORR A ALVES JANUZZI 2006 Nas d cadas de 1950 e 1960 quando foi difundido o medo da explos o popu lacional os formuladores de pol ticas passaram a defender a dissemina o de m todos anticoncepcionais mesmo que contrariando os interesses individuais Nesse contexto os movimentos feministas sempre colocaram como pontos fundamentais o direito de escolha e a liberdade de decis o das mulheres nos assuntos sexuais e reprodutivos CORR A ALVES JANUZZI 2006 Na d cada de 90 do s culo XX a conflu ncia de um ambiente macroecon mico e pol tico favor vel e a presen a ativa de representantes dos movimentos feministas ambientalistas e de Direitos Humanos possibilitaram que os avan os te rico conceituais fossem transformados em princ pios assumidos pela Confer ncia sobre Popula o e Desenvolvimento do Cairo CORR A ALVES JANUZZI 2006 No cap tulo VII par grafo 7 3 do Programa de A o do Cairo os direitos repro dutivos est o definidos da seguinte forma 2 8 2010 22 30 30 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Esses direitos se ancoram no reconhecimento do direito b si
87. e da sociedade como um todo acompanhado comumente por quest es de fundo moral faz com que situa es de viola es de direitos dos presos sejam regra n o exce o No tocante ao n mero de pessoas presas no Pa s por exemplo quase metade permanece sem julgamento em clara afronta legisla o Assim n o de se estranhar que haja muitos entraves ao aces so de pessoas privadas de liberdade n o somente no que tange assist ncia jur dica mas tamb m educa o trabalho e sa de assim como garantia a direitos sexuais e a direitos reprodutivos Al m disso n o h consenso em rela o a algumas situa es que acontecem nas unidades prisionais como a visita ntima e a presen a de beb s nascidos dentro do c r cere sendo que o modo pelo qual se permite ou n o o acesso de parceiros nos pres dios e aloca se ou n o crian as e m es em espa os adequados ao puerp rio bastante heterog neo Existem iniciativas de alguns estados da federa o no sentido de garantir direitos sexuais e reprodutivos como as atividades de educa o em sa de em meio s situa es de visita ntima assim como a reserva de locais cont guos s penitenci rias para o acolhimento da m e e do beb ap s o parto O debate acerca dos direitos sexuais e direitos reprodutivos das pessoas privadas de liberdade dessa maneira em muito pode colaborar para a cria o de normatiza es federais a esse respeito CAB 26 SSR indd 104 D 2
88. e lIrregularidade menstrual Modo de uso instru es s usu rias A mulher deve tomar as p lulas de anticoncep o de emerg ncia at cinco dias 120 horas ap s a rela o sexual desprotegida mas quanto mais precocemente se administra maior a prote o CAB 26 SSR indd 242 D 2 8 2010 22 31 01 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Qualquer mulher pode usar a anticoncep o oral de emerg ncia mesmo aquelas que habitualmente tenham contraindica es ao uso de anticoncepcionais hormonais combinados N o existem riscos para a mulher ou para o feto se for acidentalmente usada na vig ncia de gravidez A aus ncia de contraindica es n o se aplica para o uso repetitivo do m todo BRASIL 2005 CHINAGLIA PETTA ALDRIGHI 2005 N o deve ser utilizada como m todo anticoncepcional regular mas apenas em situa es de emerg ncia Como as p lulas do esquema de anticoncep o de emer g ncia tanto as de progestog nio como as combinadas s o usadas por tempo muito curto n o apresentam os mesmos problemas potenciais observados quando usadas na anticoncep o regular BRASIL 2005 CHINAGLIA PETTA ALDRIGHI 2005 Os seguintes esquemas podem ser utilizados para anticoncep o de emerg ncia BRASIL 2005 CHINAGLIA PETTA ALDRIGHI 2005 e Levonorgestrel comprimido de 0 5 mg ou comprimido de 5 mg uma forma de realizar a anticoncep o de emerg ncia com o uso de progest geno isolado o levonorgestrel
89. est associada diminui o da fertilidade Por m esse efeito anticoncepcional deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das menstrua es e tamb m quando o leite materno deixa de ser o nico alimento recebido pelo beb o que ocorrer primeiro O efeito inibidor da fertilidade que o aleitamento exclusivo com amenorreia tem pode ser utilizado como m todo comportamental de anticoncep o LAM m todo da lacta o e amenorr ia BRASIL 20020 ATEN O B SICA 23 CADERNOS DE A mulher disposta a realizar amamenta o exclusiva pode optar pelo LAM isola damente como m todo anticoncepcional ou pela associa o do LAM com algum outro m todo anticoncepcional que n o interfira na amamenta o O m todo da lacta o e amenorreia LAM imp e tr s condi es Todas as tr s devem ser cumpridas ORGANIZA O MUNDIAL DA SAUDE JOHNS HOPKINS AG NCIA PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS 2007 e Que a menstrua o da m e n o tenha retornado e Que o beb esteja sendo alimentado no peito de forma integral e que seja amamentado com frequ ncia dia e noite e Que o beb tenha menos de seis meses de idade Quando o efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente quando a mulher volta a menstruar quando o beb come a a receber outros alimentos al m do leite materno e tamb m quando completar seis meses ou quando a mulher deseja utilizar outro m todo ant
90. etnia da Amaz nia foram so licitadas a identificar suas preocupa es de sa de mais prementes estas mencionaram o casamento e a gravidez precoces a viol ncia sexual inclusive o estupro marital o n mero elevado de filhos dores internas e hemorragia A sexualidade da mulher entendida em fun o das necessidades e expectativas dos homens As mulheres comprazem aos homens e d o lhes filhos por medo de serem abandonadas se n o o fizerem As mulheres acham que o n mero desejado de filhos de quatro ou cinco mas dadas as dificuldades associadas anticoncep o e o desejo dos homens de terem fam lias numerosas o n mero m dio de filhos por mulher de sete ou oito As mulheres reconhecem que os filhos constituem uma for a de trabalho extravaliosa para a fam lia e a comunidade mas tamb m reconhecem que o fato de gerarem tantos filhos n o lhes permite um padr o adequado de sa de e nutri o dentro da fam lia Elas indicam ainda que a frequ n cia da gravidez e a cria o de filhos aceleram a deteriora o de sua pr pria sa de ASOCIACI N 2002 z ATEN AO BASICA 23 CADERNOS DE Um aspecto presente em algumas comunidades a viol ncia f sica e sexual contra as mulheres cujos agressores nem sempre s o punidos de acordo com as regras da comunidade ind gena e as mulheres e meninas permanecem na conviv ncia domiciliar com o agressor Na maioria das situa es o consumo abusivo de bebid
91. evitar uma gravidez n o planejada bem como a prevenir se contra as doen as sexualmente transmiss veis respeitando se a sua liberdade de escolha Nas ltimas d cadas v rios estudos v m demonstrando que a primeira rela o sexual est acontecendo cada vez mais cedo muito importante que adolescentes e jovens estejam informados sobre sexo seguro e dupla prote o incentivando se o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as rela es sexuais associada a outro m todo anticoncepcional CAB 26 SSR indd 116 D 2 8 2010 22 30 41 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Os servi os de sa de devem garantir atendimento aos adolescentes e jovens VI7 antes mesmo do in cio de sua atividade sexual e reprodutiva para ajud los a lidarem com a sua sexualidade de forma positiva e respons vel incentivando comportamentos de preven o e autocuidado preciso enfatizar que adolescentes e jovens t m direito a ter atendimento sem discrimina o de qualquer tipo com garantia de privacidade segredo e con fidencialidade ou seja de serem atendidos sozinhos em espa o privado onde possa ser reconhecida sua autonomia e individualidade Por outro lado recomenda se que a equipe de sa de busque sempre encorajar o adolescente a dialogar com a sua fam lia de modo a envolv la no acompanhamento dos seus problemas NH E ATENCAO BASICA Algumas situa es s o consideradas de exce o quanto ao sigilo como os aten dimen
92. explicar mulher e ao seu parceiro se poss vel que o que est sentindo normal Recomendar nova tentativa Alternativas os fios podem ser aparados mais curtos o DIU pode ser removido Crit rios de elegibilidade cl nica para uso do Sistema intrauterino SIU LNG 20 Quatro semanas ou mais ap s o parto n o lactantes ou seis semanas ou mais ap s o parto lactantes P s aborto primeiro trimestre Idade de 20 anos ou mais Fumante qualquer idade Hipertens o o Hipertens o adequadamente controlada onde a press o sangu nea pode ser diagnosticada o Hipertens o arterial PA sist lica 140 159 ou PA diast lica 90 99 o Hist ria de pr ecl mpsia onde a press o sangu nea pode ser medida e normal Hist ria de diabetes gestacional Hist ria familiar de doen a tromboemb lica parentesco de grau Cirurgias o Cirurgia de grande porte sem imobiliza o prolongada o Cirurgia de pequeno porte sem imobiliza o Continua 213 CADERNOS DE ATEN O B SICA 2 2 8 2010 22 30 55 214 E BASICA CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 214 ATEN O o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Continua o e Varizes Tromboflebite superficial Doen a card aca valvular n o complicada Cefaleia leve ou grave Sangramentos o Sangramento irregular n o volumoso o Sangramento irregular volumoso e
93. frequente v rias vezes ao dia e em dosagens mais elevadas Modo de uso instru es s usu rias O espermicida colocado com um aplicador que deve ser introduzido na vagina o mais fundo poss vel Tirar a tampa do tubo e colocar o aplicador na abertura do mesmo girando 2 Apertar o tubo desde o fundo for ando seu conte do para o cilindro do aplicador at que o mbolo esteja totalmente exposto e o cilindro completamente cheio CAB 26 SSR indd 189 D 2 8 2010 22 30 51 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica 3 Separar o aplicador do tubo fechar o tubo e enrosc lo desde o fundo ap s cada uso 4 Segurar o aplicador cheio e inseri lo na vagina o mais profundo poss vel 5 O espermicida eficaz por um per odo de uma hora ap s a sua aplica o Portanto a mulher deve ser orientada para que a rela o sexual ocorra nesse per odo de tempo N o sendo assim nova dose deve ser aplicada antes do coito 6 Reaplicar a cada rela o sexual 7 Evitar duchas vaginais por no m nimo seis horas ap s a rela o sexual 8 Lavar o aplicador com gua e sab o ap s cada uso enxaguando o bem entretanto W lt A n n o se deve ferv lo ij N lt E a E on Atua o do profissional de sa de ES m a Primeira consulta W x e Explicar detalhadamente e discutir com a usu ria a t cnica de uso do m todo Q A e Esclarecer que o m todo se utilizad
94. homens HIV positivos porque podem provocar irrita o e ou microfissuras na mucosa vaginal e cervical quando usados v rias vezes ao dia aumentando o risco de infec o e transmissibilidade de DST HIV e Os m todos comportamentais tabela muco cervical temperatura basal sinto t rmico entre outros n o protegem contra a transmiss o do HIV e outras DST devendo a usu ria do m todo ser sempre orientada para o uso adequado e con sistente do preservativo masculino ou feminino fazendo abstin ncia de rela es sexuais vaginais no per odo f rtil z ATEN O B SICA 5 e A anticoncep o oral de emerg ncia um m todo muito importante para evitar gravidez indesejada ap s rela o sexual desprotegida Deve ser usada so mente como m todo de emerg ncia e n o de forma regular substituindo outro m todo anticoncepcional CADERNOS DE e A laqueadura tub ria n o confere prote o transmiss o do HIV e outras DST devendo nessa condi o a mulher ser orientada para o uso adequado e consis tente do preservativo masculino ou feminino Para escolher a laqueadura tub ria como m todo anticoncepcional preciso que a mulher esteja realmente segura de que n o deseja mais ter filhos pois este um m todo considerado permanente ou irrevers vel e A vasectomia um procedimento mais f cil e seguro em rela o laqueadura tub ria tima alternativa de dividir a responsabilidade sexual e reprodutiva co
95. imediatamente e a p lula regular no hor rio habitual Tomar o restante regularmente uma a cada dia Se esquecer de tomar duas ou mais p lulas Tomar uma p lula imediatamente z ATENCAO BASICA I Usar m todo de barreira ou evitar rela es sexuais durante sete dias Contar quantas p lulas restam na cartela gt I Se restam sete ou mais p lulas tomar o restante como de costume Se restam menos que sete p lulas tomar o restante como de costume e ini ciar nova cartela no dia seguinte ap s a ltima p lula da cartela Nesse caso a menstrua o pode n o ocorrer naquele ciclo CADERNOS DE Na ocorr ncia de coito desprotegido nesse per odo orientar a mulher para o uso de anticoncep o de emerg ncia e Em caso de v mitos e ou diarreia v mitos dentro de uma hora ap s tomar a p lula h o risco de n o ter sido absorvida por esse motivo indica se tomar outra p lula de outra cartela para isso importante fornecer mulher pelo menos uma cartela extra para que ela tenha p lulas em n mero suficiente para tomar se vomitar Diarreia grave ou v mitos durante mais de 24 horas continuar se for poss vel a tomar a p lula normalmente na sequ ncia indicada na cartela contudo deve usar camisinha ou evitar rela es sexuais at que tenha tomado uma p lula por dia durante sete dias seguidos depois que a diarreia e os v mitos cessarem pois nessa situa o existe a possibilidade de n
96. isso mesmo n o se protegem adequadamente Esse maior risco deve ser comunicado s mulheres atendidas por abortamento para motiv las a se proteger contra a gravidez n o desejada BRASIL 2005b ATEN O B SICA 23 CADERNOS DE Devem ser oferecidas informa es sobre todos os m todos dispon veis e aceitos no Brasil inclusive sobre a efic cia de cada m todo para evitar a gravidez E importante informar tamb m sobre a anticoncep o oral de emerg ncia Idealmente m todos anticoncepcionais deveriam estar dispon veis no hospital onde se atende mulher em abortamento dando oportunidade s mulheres que optarem por anticoncep o de iniciar o uso de m todo anticoncepcional antes de receber alta Reitera se que pode engravidar caso reinicie sua vida sexual no primeiro m s p s abortamento e n o esteja protegida por algum m todo anticoncepcional BRASIL 20056 Apesar de ser dif cil distinguir se um abortamento espont neo ou provocado sempre h de se considerar que a mulher tem direito op o de engravidar algum tem po ap s o abortamento Por essa raz o necess rio que tamb m receba orienta o sobre o planejamento de nova gravidez A completa recupera o da mulher ap s um abortamento relativamente r pida sendo mais demorada se ocorreu no 2 trimestre da gesta o O retorno das rela es sexuais p s abortamento n o complicado pode ocorrer t o logo a mulher deseje portanto ela deve
97. longo foram nesse exemplo 28 e 3 dias respectivamente A diferen a entre o ciclo mais curto e o ciclo mais longo nesse exemplo de tr s dias In cio do per odo f rtil 28 18 10 dia Fim do per odo f rtil 31 20 dia Nesse exemplo o per odo f rtil determinado foi do 10 ao 20 dia do ciclo menstrual ambos os dias inclusive com uma dura o de dias Atua o do profissional de sa de a Primeira consulta e Explicar detalhadamente e discutir com a usu ria a t cnica de uso do m todo Elaborar com a mulher e ou orient la para fazer o c lculo de sua tabela sempre com base nos 6 a 2 ciclos mais recentes que devem estar marcados no calend rio CAB 26 SSR indd 220 D 2 8 2010 22 30 56 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA e Para evitar a gravidez orientar a mulher e ou casal para abster se de rela es sexuais vaginais no per odo f rtil lembrando que a efic cia do m todo depende da colabora o de ambos os parceiros 221 e Alertar a usu ria para o fato de que cada mulher tem um padr o menstrual pr prio e que os c lculos devem ser individualizados portanto a tabela de uma mulher n o serve para outra e Recomendar especial aten o a fatores que possam alterar o ciclo menstrual doen as estresse depress o mudan a de ritmo de trabalho entre outros e Refor ar o aconselhamento e Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso associad
98. mais do que tr s horas ou esqueceu alguma p lula e j n o amamenta ou amamenta mas a menstrua o j retornou deve to mar a p lula esquecida assim que poss vel e continuar tomando uma p lula por dia normalmente Entretanto al m disso deve ser orientada a evitar rela es sexuais ou usar camisinha por dois dias z ATEN O B SICA 73 e Orientar a mulher sobre os efeitos secund rios mais comuns explicando que n o s o sinais de doen as desaparecendo em geral ap s os tr s primeiros meses de uso e que muitas mulheres n o os apresentam A usu ria deve ser alertada so bre poss veis altera es no padr o menstrual intervalo dura o e sangramentos intermenstruais Em caso de efeitos secund rios mais comuns continuar a tomar a p lula os sintomas podem se agravar se suspender o uso e o risco de gravidez aumenta No caso de spotting manchas ou sangramento irregular a mulher deve procurar tomar a p lula todos os dias no mesmo hor rio CADERNOS DE e Em caso de v mito dentro de uma hora ap s tomar a p lula h o risco de n o ter sido absorvida por esse motivo indica se tomar outra p lula de outra cartela para isso importante fornecer mulher pelo menos uma cartela extra para que ela tenha p lulas em n mero suficiente para tomar se vomitar e Diarreia grave ou v mitos durante mais de 24 horas continuar se for poss vel a tomar a p lula normalmente na sequ ncia indicada na cartela
99. mais importante a falha anticoncepcional Para minimizar o risco de gravidez deve ser tomada sempre na mesma hora todos os dias Algumas horas de atraso j s o suficientes para aumentar o risco de gravidez em mulheres que n o est o amamentando Esse risco aumenta significativamente se ela se esquece de tomar duas ou mais p lulas HATCHER RINEHART BLACKBURN GELLER SHELTON 2001 As usu rias desse m todo apresentam maior risco de gravidez ect pica do que as usu rias de anticoncepcional oral combinado e de DIU por m o risco menor do que entre as que n o est o usando nenhum m todo anticoncepcional HATCHER RINEHART BLACKBURN GELLER SHELTON 2001 Pontos chave e Podem ser usadas por lactantes a partir de seis semanas ap s o parto A quantidade e a qualidade do leite materno n o s o prejudicadas CAB 26 SSR indd 152 D 2 8 2010 22 30 46 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA N o apresentam os efeitos colaterais do estrog nio N o aumentam o risco de complica es relacionadas ao uso de estrog nio tais como infarto do mioc rdio ou acidente vascular cerebral Menor risco de efeitos colaterais relacionados ao uso de progestog nio tais como acne e aumento de peso do que com o uso de anticoncepcionais orais combinados Podem ajudar a prevenir doen as benignas de mama c ncer de endom trio c n cer de ov rio doen a inflamat ria p lvica Boa escolha para as lactantes que desejam um anticoncepcional o
100. mu lher explicando que manchas ou sangramento no intervalo entre as menstrua es normal e muito comum durante os primeiros meses de uso do AMP D Se algum problema ginecol gico for detectado tratar CADERNOS DE e Amenorreia tranquilizar a mulher explicando que a amenorreia frequente entre as usu rias de AMP D e n o significa um problema de sa de Explicar tamb m que a amenorreia n o significa que ela n o poder ficar gr vida ap s interromper o AMP D Tamb m n o significa que entrou na menopausa precocemente Se a mulher completou 50 anos ou mais interromper o AMP D por nove meses e verificar se a menstrua o retorna A mulher deve usar m todo de barreira no per odo Onde est dispon vel a dosagem de FSH no sangue pode ser um excelente indicador para permitir suspender o uso de AMP D em mulheres com amenorreia e com idade de 50 anos ou mais Se o FSH for superior a 30 mUl ml o AMP D pode ser sus penso sem risco de gravidez Se h sintomas ou raz es para a suspeita de gravidez investigar adequadamente e Sangramento mais volumoso e inc modo se o sangramento sugere condi o subjacente investigar e tratar a condi o Se o sangramento n o tem causa apa rente e n o h contraindica o ao uso de estrog nio podem ser usados anticon cepcionais orais combinados de baixa dosagem um por dia por 7 a 2 dias por dois ou tr s ciclos ou anticoncepcionais orais combinados com 30 a 50 mcg de etinilestradiol
101. mulheres vivendo com HIV 2003 99 f Disserta o Mestrado em Tocoginecologia Universidade Estadual de Campinas S o Paulo 2003 SALIBA O et al Responsabilidade do profissional de sa de sobre a notifica o de casos de viol ncia dom stica Revista de Sa de P blica Ara atuba v 41 n 3 p 472 477 2007 5 SANGI HAGHPEYKAR H POINDEXTER A BATEMAN L Consistency of Condom use among user of infectable contraceptives Family Planning Perspectives v 29 n 2 p 67 69 mar abr 1997 CADERNOS DE ATEN O B SICA SZEJER M STEWART R Nove meses na vida de uma mulher Uma abordagem psicana l tica da gravidez e do nascimento S o Paulo Casa do Psic logo 1997 SILVA Maria Cec lia Pereira da Caracter sticas da sexualidade infantil de zero a seis In SILVA Maria Cec lia Pereira da Org Sexualidade come a na inf ncia ed S o Paulo Casa do Psic logo 2007 p 51 72 SPEROFF Leon GLASS Robert H KASE Nathan G Endocrinologia Ginecol gica Cl ni ca e Infertilidade 5 ed S o Paulo Editora Manole Ltda 1995 1069 p TAQUETTE Stella et al Mulher adolescente jovem em situa o de viol ncia Bras lia Secretaria Especial de Pol ticas para as Mulheres 2007 178 p TOLOSA H rbene Antonio de A menopausa 3 ed S o Paulo Contexto 2001 64 p Cole o Conhecer e Enfrentar UNAIDS Overview of the Global Aids Epidemic Report on the global AIDS epidemic onli ne 2006 D
102. nicas que possam indicar a descontinua o do m todo e avaliar a aceitabilidade do m todo Sinais de alerta Aus ncia de menstrua o ou a mulher acha que pode estar gr vida especialmente se tamb m apresenta sintomas de gravidez ect pica tais como sangramento vaginal anormal dor abdominal ou sensibilidade abdominal desmaios A mulher acha que foi exposta a uma doen a sexualmente transmiss vel ou tem HIV Aids Ao verificar os fios do DIU a mulher acha que o DIU se deslocou ela n o encontra os fios ou eles parecem mais curtos ou mais longos percebe um objeto de consis t ncia dura na vagina ou no colo que pode ser parte do DIU Dor intensa ou que vem aumentando no baixo ventre especialmente se acom panhada de febre e ou sangramento nos intervalos entre as menstrua es sinais e sintomas de doen a inflamat ria p lvica Outras situa es comuns CAB 26 SSR indd 199 Parceiro sexual sente os fios do DIU durante a rela o sexual e isso o incomoda Nesse caso os fios podem ser aparados no servi o de sa de Sangramento volumoso ou prolongado que incomoda a mulher A mulher ou o seu parceiro n o est satisfeito com o DIU Expirou o prazo de validade de um DIU de cobre ou de um DIU que libera hor m nio e a mulher retorna para remover ou trocar o DIU A mulher deseja remover o DIU por qualquer raz o a qualquer momento A mulher tem d vidas A mulher deseja outro m todo de planejamento familiar
103. no sub cut neo da face interna do bra o no esquerdo das mulheres destras e no direito das canhotas a cerca de quatro dedos transversos acima da prega do cotovelo O implan E acondicionado em embalagem est ril com um conjunto de trocater e mbolo podendo ser feita pequena incis o para entrada do trocater com l mina de bisturi ou com o pr prio trocater Sinais de alerta A mulher acha que pode estar gr vida especialmente se ela apresenta sintomas de gravidez ect pica tais como sangramento vaginal anormal dor abdominal ou sensibilidade abdominal desmaios Dor p lvica intensa Infec o no local da inser o Sangramento menstrual abundante pelo menos duas vezes mais abundante ou prolongado do que o usual Cefaleia intensa que come ou ou piorou ap s iniciar o uso do implante lcter cia Manejo de intercorr ncias ou complica es CAB 26 SSR indd 175 Amenorreia tranquilizar a usu ria informando que a amenorreia normal entre as usu rias dos implantes e que n o prejudicial sa de Se ela considerar a amenor reia inaceit vel remover o implante e ajud la a escolher outro m todo Sangramento irregular ou spotting tranquilizar a usu ria informando que o sangra mento entre as menstrua es muito comum e normal especialmente nos primeiros tr s a seis meses de uso e n o prejudicial sa de Se a mulher continua considerando o sangramento inaceit vel e n o h contraindica
104. o absor o dos esteroides da p lula com consequente perda da a o anticonceptiva Intera o medicamentosa As Intera es entre contraceptivos hormonais orais e outras drogas podem ser de dois tipos e Aquelas em que o f rmaco diminui a efic cia dos contraceptivos orais resultando em sangramentos intermenstruais e ou gravidez Incluem se nesse grupo a rifampicina gri seofulvina antibi ticos em geral embora nem todos anticonvulsivantes como o feno barbital fenito nas primidona carbamazepina etosuximida Os antirretrovirais ARS efa virenz e nevirapina n o nucleos deos e os nelfinavir e ritonavir inibidores da protease dispon veis para o controle da infec o pelo HIV interagem diminuindo os n veis s ricos dos horm nios estrog nicos e portanto sua efic cia contraceptiva O uso adicional do preservativo masculino ou feminino deve ser considerado dupla prote o CAB 26 SSR indd 144 D 2 8 2010 22 30 44 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Aquelas em que os contraceptivos alteram os efeitos de um f rmaco Incluem se nesse grupo os anticonvulsivantes antidepressivos teofilina certos benzodiazep ni cos anticoagulantes entre outras drogas MEDICAMENTOS QUE PODEM INTERAGIR COM A P LULA Analg sicos Antibi ticos Rifampicina Antif ngicos Griseofulvina Anticonvulsivantes Hipn ticos Tranquilizantes Diur ticos A diminui o do Anti hipertensivos efeito hormonal Hipoglice
105. o ao uso de estrog nio oferecer 175 CADERNOS DE z ATEN AO BASICA 23 2 8 2010 22 30 48 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Um ciclo de anticoncepcionais orais combinados de baixa dosagem A p lula contendo um estrog nio e o progestog nio levonorgestrel a melhor escolha para controlar o sangramento ou 176 Ibuprofeno ou outro agente anti inflamat rio n o esteroide exceto aspirina Se algum problema ginecol gico for diagnosticado o profissional de sa de deve oferecer tratamento ou encaminhar a mulher ficando alerta para a possibilidade de gravidez ect pica Se a mulher est gr vida remover o implante ou encaminh la para remo o Se o diagn stico doen a inflamat ria p lvica ou doen a sexualmente transmis s vel O Implante n o precisa ser removido ATENCAO BASICA e Sangramento abundante ou prolongado raro mas requer aten o Se uma condi o anormal provoca o sangramento tratar a condi o ou encami nhar para tratamento 5 Se n o tiver uma condi o anormal provocando o sangramento tratar com anti concepcionais orais combinados de baixa dosagem ou anti inflamat rios n o es teroides P lulas contendo 50 microgramas de estrog nio podem ser necess rias CADERNOS DE Verificar a presen a de anemia e tratar se houver Estimular a ingest o de alimentos ricos em ferro e S
106. o carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 4 catorze anos induzimento de menor de 14 anos a satisfazer a lasc via de outrem art 218 satisfa o de lasc via mediante a presen a de crian a ou ado lescente art 218 A e favorecimento da prostitui o ou outra forma de explora o sexual de vulner vel art 218 B Portanto todos os crimes previstos nesse T tulo VI podem ser considerados de uma forma ampla como viol ncia sexual Assim n o necess rio que ocorra um constrangimento mediante viol ncia f sica para que se caracterize uma viol ncia sexual que tamb m abrange a grave amea a e quaisquer outras formas de constrangi mento contra a express o da sexualidade como a fraude prevista na viola o sexual mediante fraude art 215 Finalmente importante deixar consignado que o antigo T tulo VI que se referia aos crimes contra os costumes agora tem um novo nome bem mais adequado Dos crimes contra a dignidade sexual Essa foi mais uma grande conquista dos movimentos feministas que com raz o n o aceitavam que os crimes acima referidos fossem considerados crimes contra os costumes ou seja contra a moralidade sexual determi nada por pautas de comportamento ditadas por uma ideologia patriarcal de domina o masculina que estabelecia um padr o de comportamento sexual de acordo com padr es machistas Agora todos os crimes do T tulo V
107. o da temperatura Ingest o de bebidas alco licas Recolher se tarde da noite para dormir Perturba es do sono sono interrompido necessidade de se levantar com fre qu ncia ins nia Doen as como resfriados gripes ou outras infec es Mudan as de ambiente principalmente nos per odos de f rias Perturba es emocionais fadiga estresse entre outros Refei o muito pr xima do hor rio de dormir Rela es sexuais na madrugada Atua o do profissional de sa de a Primeira consulta Explicar detalhadamente e discutir com a usu ria a t cnica de uso do m todo Solicitar que a mulher elabore o registro da temperatura basal durante um ciclo abstendo se de rela es sexuais sem prote o Caso a mulher apresente dificuldade para tra ar o gr fico solicitar que simples mente anote os dias com as respectivas temperaturas e traga essas anota es ao servi o de sa de para elaborar o gr fico com o profissional de sa de Recomendar especial aten o a fatores que possam influir nos valores da tempe ratura basal solicitando mulher que anote sua ocorr ncia no gr fico Recomendar especial aten o a fatores que possam alterar o ciclo menstrual doen as estresse depress o mudan a de ritmo de trabalho entre outros Refor ar o aconselhamento Considerar o oferecimento do preservativo mascu lino ou feminino para uso associado ao m todo com vistas dupla prote o A orienta o para
108. ou mais em mulheres que n o amamentam h preocu pa es te ricas sobre a associa o entre o uso de anticoncepcionais injet veis combinados antes de tr s semanas ap s o parto e o risco de trombose na m e A coagula o sangu nea e a fibrin lise normalizam se tr s semanas ap s o parto P s aborto primeiro ou segundo trimestre ou aborto infectado a inje o men sal pode ser usada imediatamente ap s o aborto Antecedente de gravidez ect pica o injet vel mensal tem efeito protetor contra gravidez ect pica Antecedente de cirurgia p lvica Hist ria de diabetes gestacional Cirurgia de pequeno porte sem imobiliza o Varizes Cefaleia leve Epilepsia Sangramento vaginal irregular n o volumoso ou volumoso e prolongado mo difica es no padr o menstrual s o comuns em mulheres na idade reprodutiva O injet vel mensal pode reduzir a perda sangu nea Endometriose o injet vel mensal pode aliviar os sintomas de endometriose Tumores ovarianos benignos incluindo cistos Dismenorreia grave o injet vel mensal pode aliviar os sintomas de dismenorreia Doen a trofobl stica gestacional benigna ou maligna Hist ria familiar de c ncer de mama Ectopia cervical C ncer de ov rio ou de endom trio o uso do injet vel mensal reduz o risco para c ncer de ov rio ou de endom trio Enquanto aguarda tratamento a mu lher com alguma dessas condi es pode continuar usando o injet
109. para identificar os dias f rteis e inf rteis de cada ciclo O colar deve come ar com uma conta de cor vermelha 2 8 2010 22 30 58 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA que sinaliza O primeiro dia da menstrua o Segue se por seis contas de cor marrom que indicam o per odo inf rtil do in cio do ciclo menstrual As contas de 8 a 9 s o de cor bran ca para sinalizar o per odo f rtil A partir da 20 at a 32 as contas s o novamente de cor marrom indicando o per odo inf rtil da segunda metade do ciclo menstrual Ap s a 32 conta chega se novamente conta vermelha que indica o primeiro dia da menstrua o 229 O colar tem um anel de borracha preto que deve estar situado sobre a conta ver melha no primeiro dia da menstrua o e deve mover se diariamente conta seguinte As contas s o ovaladas com um extremo fino dirigido para a conta vermelha para facilitar a passagem do anel de borracha e o outro extremo redondo para dificultar a passagem do anel na dire o oposta Dessa forma f cil saber em que dire o deve se mover o anel de borracha preto a cada dia O casal deve anotar em um calend rio normal o primeiro dia de cada menstrua o para poder verificar se h algum erro na passagem do anel preto i Hi CADERNOS DE ATEN O B SICA Sea menstrua o O No dia o primeiro dia da n o recome ar antes menstrua o mova o anel de de chegar na ltima borracha para a conta ve
110. parto e proporcionem aos casais a melhor chance de ter um filho sadio Em conformidade com a defini o acima de sa de reprodutiva a assist ncia sa de reprodutiva definida como a constela o de m todos t cnicas e servi os que contribuem para a sa de e o bem estar reprodutivo prevenindo e resolvendo problemas de sa de repro dutiva Isso inclui tamb m a sa de sexual cuja finalidade a intensifica o das rela es vitais e pessoais e n o simples aconselhamento e assist ncia relativos reprodu o e a doen as sexualmente transmiss veis NACIONES UNIDAS 1995 anexo cap VII par 7 2 O conceito de direitos sexuais tem uma hist ria distinta e mais recente Sua formula o inicial se d nos anos 90 no mbito dos movimentos gay e l sbico euro peus e norte americanos produzindo se em seguida uma sinergia com os segmentos dos movimentos feministas No Programa do Cairo a express o direitos sexuais n o consta no documento final entretanto o texto inclui de modo expl cito o conceito de sa de sexual adotando a defini o da OMS para a sa de sexual como parte inte grante da sa de reprodutiva CORR A ALVES JANUZZI 2006 CORR A VILA 2005 PETC RES 1569 Em 1995 a Plataforma de A o elaborada na IV Confer ncia Mundial sobre a Mulher avan ou alguns passos no sentido de formular um conceito relativo aos direitos sexuais como parte dos princ pios dos Direitos Humanos tendo
111. pelo conhecimento da pr pria hist ria de vida CAB 26 SSR indd 44 D 2 8 2010 22 30 33 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Nessa idade alguns medos podem surgir como de perder os pais ou ser abando nada Existe tamb m uma incapacidade em separar o imagin rio do real A crian a utiliza a imagina o para explicar aquilo que n o compreende sendo comum identificar se com as hist rias infantis que t m finais felizes Isso ameniza os medos tranquiliza e afasta sensa es ocasionadas pelos pensamentos assustadores SILVA 2007 45 Em torno dos quatro anos a crian a costuma falar sozinha dando forma a sua imagina o sendo comum sentir medos e se apegar a her is para proteg la J esta belece limites entre o eu e o outro e amplia sua compreens o sobre as diferen as entre os pap is masculino e feminino Esse o per odo de maior desenvolvimento da linguagem ouvindo e compreendendo o que lhe dito diretamente A crian a geral mente coopera com os pais e espera a aprova o deles z ATEN AO BASICA No geral por volta dos cinco anos de idade as crian as se relacionam bem umas com as outras Podem verbalizar que t m namorado ou namorada compreendem melhor como a realidade lembram de pessoas e lugares t m maior autocontrole e maior capacidade de tolerar frustra es Os pais continuam a ser a coisa mais impor tante do mundo 23 CADERNOS DE Nessa idade natural as crian as brinca
112. pelo v rus HIV e para a gravidez n o planejada z ATENCAO BASICA 5 Para superar essa barreira necess rio garantir acessibilidade informa o e educa o em sexualidade para crian as adolescentes jovens adultos e idosos com defici ncia considerando a especificidade de cada fase do ciclo de vida e cada defici ncia H de se garantir tamb m o atendimento adequado s pessoas com defici ncia que vivenciam diferentes formas de express o e exerc cio da sexualidade como tam b m as quest es relativas ra a etnia Citando novamente Rosana Glat 2004 apud GIL MERESMAN 2006 a se guir algumas a es em educa o e sa de a serem consideradas no planejamento local s o descritas CADERNOS DE e O conte do dos programas de educa o sexual nas escolas deve ser seme lhante ao de programas para qualquer jovem abrangendo aspectos informa tivos e a discuss o de atitudes valores e sentimentos A sexualidade deve ser vista como comportamento social e express o da afetividade e Esses programas precisam dar conta das necessidades e caracter sticas de cada jovem j que a vulnerabilidade a situa es de risco tem rela o direta com sua defici ncia espec fica e Para adolescentes surdos priorit rio o desenvolvimento de programas de educa o e sa de que faciltem o acesso s informa es e que privilegiem o sentido da vis o como a cria o de v deos com legendas e Tamb m necess r
113. que ambos estejam em boas condi es para poder unirem se Isso s pode ocorrer se o coito antecede a ovula o por n o mais de cinco dias ou se coincide com a ovula o CROXATTO 2001 218 Em consequ ncia seria suficiente praticar a abstin ncia de rela o sexual vaginal durante seis dias em cada ciclo para garantir efeito anticoncepcional de alta efic cia A raz o pela qual o per odo de abstin ncia deve ser maior que n o h m todos confi veis para predizer de maneira precisa quando ocorrer a ovula o que um fen meno vari vel de pessoa para pessoa e na mesma pessoa em diferentes per o dos de tempo z ATENCAO BASICA 5 A maior ou menor efic cia desses m todos depender ent o da precis o com que seja poss vel predizer a ovula o do c lculo adequado da margem de seguran a para evitar erros devidos variabilidade e da ades o ao modo de uso do m todo ou seja a capacidade de manter abstin ncia de rela es sexuais vaginais no per odo indi cado o que faz necess ria a colabora o de ambos os parceiros CADERNOS DE Efic cia A efic cia dos m todos baseados na percep o da fertilidade varia muito mais do que a dos outros m todos anticoncepcionais porque depende muito da maneira como s o usados Para maior efic cia o casal deve abster se de rela es sexuais com penetra o vaginal durante todo o per odo f rtil Manter rela es vaginais durante o per odo f rtil a
114. que esse sopro o sopro de uma pessoa com os seus entraves e dificuldades e tamb m o grande sopro do universo Assim quando voc tocar um corpo lembre se de que voc toca um templo LELOUP 1998 z ATEN O B SICA 23 4 6 ABORDAGEM FAMILIAR CADERNOS DE Na busca por compreender o contexto de vida das pessoas e as influ ncias desse contexto sobre a situa o de sa de a fam lia deve ser o primeiro espa o grupo a se considerado a partir do que se denomina de abordagem familiar A fam lia pode ser definida como um grupo de pessoas que compartilham uma rela o de cuidados prote o alimenta o e socializa o v nculos afetivos relacionais de conviv ncia de parentesco consangu neo ou n o condicionados pelos valores socioe con micos e culturais predominantes em um dado contexto geogr fico hist rico cultural A fam lia mais que a soma de seus membros um sistema social uma institui o social b sica que aparece sob as formas mais diversas em todas as so ciedades humanas Os indiv duos que a comp em cumprem pap is e tarefas espec ficas os quais s o definidos na pr pria fam lia a partir dos valores culturais de cada sociedade ou contexto particular Segundo Brennan 1974 importante considerar a pessoa na fam lia e a fam lia na pessoa A pessoa na fam lia quer dizer as rela es interpessoais no grupo fami liar e a fam lia na pessoa vem a ser
115. rela o sexual Em uso rotineiro n o consistente s o pouco eficazes a taxa de gravidez de 20 para cada 100 mulheres no primeiro ano de uso Usados correta e consistentemente s o eficazes a taxa de gravidez de 6 para cada 100 mulheres no primeiro ano de uso z ATEN AO BASICA Prazo de validade A durabilidade do diafragma de aproximadamente dois a tr s anos se observa das as recomenda es do produto ap s esse per odo dever ser trocado 23 Efeitos secund rios CADERNOS DE Raramente ocorrem Ocasionalmente pode haver irrita o vaginal devido aos agentes espermicidas empregados Nesse caso aconselha se mudan a do produto O posicionamento inadequado ou a manuten o do diafragma na vagina por per odo superior a 24 horas poder acarretar irrita o da mucosa vaginal e infec es urin rias Benef cios n o contraceptivos e Aus ncia de efeitos sist micos e Prevenir algumas DST cervicites e suas complica es Possivelmente auxilia na preven o do c ncer de colo de tero Pontos chave e um m todo controlado pela mulher e Previne algumas DST e complica es por elas causadas especialmente gonococos e clam dia e N o protege contra HIV HPV herpes genital e tricomonas porque n o recobre a parede vaginal e a vulva e Previne a gravidez se utilizado correta e consistentemente T cnica de medi o do diafragma Existem diafragmas de diversos tamanhos sendo n
116. rio sem diagn stico a grande maioria dos n dulos mam rios em mulheres em idade reprodutiva benigna a Investiga o deve ser o mais r pida poss vel Neoplasia cervical intraepitelial NIC Antecedente de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado hist ria de colestase associada ao uso de anticoncepcional oral combinado pode indicar aumento do risco para colestase associada a anticoncepcionais apenas de progestog nio Doen a biliar sintom tica ou assintom tica Cirrose hep tica leve compensada Antecedente de gravidez ect pica a taxa absoluta de gravidez ect pica maior com a minip lula do que com outros m todos hormonais por m menor do que entre mulheres que n o usam m todos 2 8 2010 22 30 46 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Categorias 3 e 4 o m todo n o deve ser usado Os riscos poss veis e comprova dos superam os benef cios do m todo Lactantes com menos de seis semanas p s parto existe a preocupa o com o risco de exposi o do rec m nascido aos horm nios esteroides durante as primei ras seis semanas p s parto Doen a tromboemb lica atual teoricamente o progest geno pode aumentar o risco para trombose embora esse risco seja menor do que com os anticoncepcio nais hormonais combinados Fatores de risco m ltiplos para doen a cardiovascular tais como idade tabagismo diabetes e hipertens o Doen a card aca isqu mica atual ou
117. rios est o ocorrendo por outro lado mulheres que apresentam per odos de amenorreia geralmente n o ovulam e aquelas com ciclos curtos podem apresentar insufici n cia l tea a queixa de dismenorreia progressiva pode estar associada endometrio se por sua vez hipermenorreia ou metrorragia sugerem patologias intrauterinas tais como miomas ou p lipos e Hist ria obst trica Incluindo gesta es de relacionamentos anteriores e do atual relacionamento assim como a ocorr ncia ou n o de complica es a hist ria de gravidez ect pica anterior est associada a risco aumentado de repeti o dessa CAB 26 SSR indd 250 D 2 8 2010 22 31 02 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA condi o e poss vel altera o estrutural da trompa contralateral verificar a pre sen a de hist ria familiar de infertilidade abortamento e m forma o fetal 251 e Hist ria patol gica pregressa Na mulher deve ser investigado passado de ci rurgias p lvicas tais como miomectomias ex rese de cistos de ov rio apendi cectomia entre outras que podem levar forma o de processos aderenciais alterando a rela o trompa ov rio o mesmo pode ser determinado por doen a inflamat ria p lvica dip e por infec o p s aborto e p s parto amenorreia p s aborto ou p s infec o puerperal pode ter como causa sin quias intrauterinas para o homem e a mulher devem ser investigados anomalias cong nitas exposi o a fatores de
118. risco radia o quimioter picos calor e pesticida antecedentes de doen a febril prolongada cirurgias pregressas traumas antecedentes infeccio sos para o homem acrescentar investiga o de hist ria pregressa de tor o de cord o esperm tico NH Hi ATEN O B SICA 23 e Hist ria pessoal Devem ser considerados dados tanto do homem como da mu Iher indagando se sobre in cio e normalidade da puberdade h bitos hist ria sexual tipo e carga hor ria de trabalho rotatividade de hor rios exposi o a agentes f sicos qu micos e biol gicos esfor o f sico excessivo estresse situa o familiar e conjugal depend ncia de drogas l citas ou il citas h bitos alimentares e atividade f sica sabe se que os espermatozoides s o sens veis a altas temperaturas assim homens que t m o h bito de frequentar saunas ou que trabalham em ambientes muito aquecidos podem ter a espermatog nese prejudicada por sua vez a pr tica de exerc cios f sicos muito vigorosos e frequentes pode levar anovula o o alcoolismo o tabagismo e o uso de canabis sativa maconha podem estar associados diminui o da fertilidade CADERNOS DE EXAME F SICO No homem Realiza o de exame f sico geral com aferi o da press o arterial rela o peso altura exame espec fico com avalia o da viriliza o observando se presen a de caracteres sexuais prim rios e secund rios do sexo masculino test culos epid dimo
119. sexual em crian as e adolescentes ao Conselho Tutelar ou Vara da Inf ncia e da Juventude deve evitar a exposi o deles perante a comunidade buscando preservar a intimidade e imagem pessoal BRASIL 20051 260 e A assist ncia sa de da pessoa que sofre viol ncia dom stica e sexual priorit ria e a recusa infundada e injustificada de atendimento pode ser caracterizada tica e legalmente como omiss o Nesse caso segundo o art 13 par grafo 2 do C digo Penal o m dico pode ser responsabilizado civil e criminalmente pela morte da pessoa ou pelos danos f sicos e mentais que ela sofrer No atendimento imediato ap s a viol ncia em especial a sexual tamb m n o cabe a alega o do profissional de sa de de obje o de cons ci ncia na medida em que a pessoa pode sofrer danos ou agravos sa de em raz o da omiss o do profissional BRASIL 2005f ATEN O B SICA 73 CADERNOS DE e Conforme a lei trabalhista se a viol ncia sexual ocorrer durante o percurso do trabalho a pessoa deve ser orientada sobre a import ncia de realizar a Comunica o de Acidente de Trabalho CAT havendo ou n o a necessida de de afastamento do trabalho Esse procedimento garante direitos para a pessoa em situa o de viol ncia sexual que asseguram entre outros que ela possa receber aten o necess ria sua sa de BRASIL 2005f e Lein 12 015 de 7 de agosto de 2009 at o in cio do segundo semestre de 2009
120. tabus mitos preconceitos e rela es de siguais de poder entre homens e mulheres CASTRO ABRAMOVAY e SILVA 2004 CAB 26 SSR indd 39 D 2 8 2010 22 30 32 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Existe atualmente preocupa o em n o rotular ou estigmatizar comportamen tos sexuais em normais ou anormais Busca se discutir os comportamentos e as pr ticas sexuais sem preconceitos considerando que s o relativos dependendo da cultura do contexto hist rico social e de vida da pessoa 40 Dessa forma fundamental valorizar promover e incentivar o autoconhecimen to que implica buscar conhecer a si pr prio os valores o modo de ver e viver a vida e as rela es com os outros em tomar contato com os sentimentos em conhecer o corpo e em identificar as potencialidades e dificuldades bloqueios de diversas ordens Da mesma forma importante estimular a constru o de relacionamentos que contri buam para o crescimento pessoal que ajudem na supera o das dificuldades e fortale am a autoestima z ATENCAO BASICA Tudo isso est ligado qualidade de vida e sa de das pessoas sendo aspectos de extrema relev ncia para a atua o dos profissionais de sa de da Aten o B sica 5 5 1 UM POUCO DE HIST RIA CADERNOS DE Em 1905 com a publica o de Tr s ensaios sobre a teoria da sexualidade o m dico Sigmund Freud prop s
121. teorizou sobre a sexualidade e suas manifes ta es presentes desde a inf ncia Ele identificou que o desenvolvimento da sexualidade ocorre em fases oral anal f lica per odo de lat ncia e fase genital cujo conjunto ir refletir na forma o da sexualidade do adulto A seguir descreve se cada uma dessas fases considerando se tanto as contribui es de Freud como de outros autores A fase oral ocorre durante o primeiro ano de vida identificada como a fase em que o beb leva tudo boca descobrindo o mundo por meio dela Nessa fase a boca a regi o do corpo onde a crian a sente maior prazer Segundo Freud o seio da m e representa o principal objeto de desejo pois a amamenta o al m de alimentar proporciona satisfa o emocional ao beb z ATEN O B SICA 23 fundamental salientar que nessa fase embora a boca seja uma regi o im portante do corpo para a obten o de prazer e para o descobrir o mundo o de senvolvimento da crian a se d por meio das diversas experi ncias de contato f sico e emocional com a m e ou com a pessoa que exerce a fun o materna 2 e tamb m com outros membros da fam lia Em termos ps quicos a fase oral representa um mo mento da constitui o subjetiva em que ainda h pouca demarca o entre si mesmo e o outro CADERNOS DE A fase anal acontece por volta de um ano e meio a dois anos e a fase em que se inicia o controle dos esf ncteres Urinar e evac
122. til n o deve evitar o uso de medica o anti hipertensiva pois o descontrole cr nico da press o n o apenas acarretaria aterosclerose e conse quente disfun o er til de tratamento mais dif cil como outros graves riscos sa de Entre os anti hipertensivos a metildopa e os diur ticos est o bastante implicados ao passo que os inibidores da enzima conversora da angiotensina parecem ter menos efeitos colaterais sexuais z ATEN AO BASICA Apesar dos esfor os em sentido contr rio j est incorporado cultura masculina que medicamento para press o deixa brocha n o importando qual Isso favorece a baixa ader ncia ao tratamento entre homens Os profissionais de sa de devem abordar o assunto propositalmente em grupos de qualquer conforma o 23 CADERNOS DE Deve se tamb m considerar que a depress o e a ansiedade s o causas muito frequentes de v rias disfun es sexuais e que o seu tratamento tamb m primordial o efeito adverso mais comum dos antidepressivos a diminui o da libido e o retardo na ejacula o o que algumas vezes pode at ser desej vel e utilizado para tratar ejacula o precoce Entre esses medicamentos a bupropiona a trazodona e a nefazodona s o os que apresentam menos efeitos adversos sobre a sexualidade O surgimento dos inibidores da fosfodiesterase 5 trouxe nova alternativa para o tratamento da disfun o er til que pode ser utilizada pelas equipes b sicas de sa
123. um ano ou mais ap s a ltima menstrua o e N o interage com outra medica o e O DIU n o protege de DST HIY Aids e O DIU n o indicado para mulheres com risco aumentado para DST HIV Aids mulheres que t m mais de um parceiro sexual ou cujos parceiros t m outros parceiros parceiras e n o usam preservativo em todas as rela es sexuais T cnica de uso Inser o a Momento apropriado para iniciar o uso e Mulher menstruando regularmente O DIU pode ser inserido a qualquer momento durante o ciclo menstrual desde que haja certeza de que a mulher n o esteja gr vida que n o tenha malforma o uterina e n o existam sinais de infec o O DIU deve ser inserido preferencialmente durante a menstrua o pois tem algumas vantagens se o sangramento menstrual a possibilidade de gravidez fica descartada a inser o mais f cil pela dilata o do canal cervical qualquer CAB 26 SSR indd 194 D 2 8 2010 22 30 52 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA sangramento causado pela inser o n o incomodar tanto a mulher a inser o pode causar menos dor e Ap s o parto O DIU pode ser inserido durante a perman ncia no hospital se a mulher j havia tomado essa decis o antecipadamente O momento mais indicado logo ap s a expuls o da placenta Por m pode ser inserido a qualquer momento dentro de 48 horas ap s o parto embora a taxa de expuls o nesses casos seja em torno de 20 Passado es
124. utiliza compostos hor monais concentrados e por curto per odo nos dias seguintes da rela o sexual A incid ncia da gravidez indesejada ainda muito elevada em todo o mundo particularmente em pa ses em desenvolvimento Primeiro porque milh es de pes soas t m necessidades n o satisfeitas de planejamento familiar por falta de acesso a m todos anticoncepcionais apropriados ou por informa o e apoio insuficientes para utiliz los Segundo porque todos os m todos anticonceptivos falham sem exce o Em terceiro preciso considerar se tamb m que as mulheres nem sempre t m re la es sexuais volunt rias ou desejadas Existe elevada preval ncia da viol ncia sexual da coer o sexual nas rela es conjugais e da gravidez for ada BRASIL 2005 z ATEN O B SICA 5 CADERNOS DE A anticoncep o de emerg ncia pode ajudar a prevenir os abortos provocados na medida em que previne gesta es indesejadas que decorram de rela es sexuais sem prote o anticoncepcional O m todo atualmente est dispon vel na Aten o B sica Desde 2001 o Minis t rio da Sa de incluiu a p lula anticoncepcional de emerg ncia levonorgestrel 0 75 mg no elenco de m todos anticoncepcionais que adquire e distribui para ser oferta do no SUS Entretanto apesar da disponibilidade do m todo ainda existe resist ncia por parte de alguns profissionais de sa de em ofert lo o que provavelmente est ligado desi
125. vagina e Fase de resolu o um per odo em que o organismo retorna s condi es f sicas e emocionais usuais considerando que nas fases anteriores a respira o a circula o perif rica os batimentos card acos a press o arterial a sudorese entre outras manifesta es do organismo tenderiam a se pronunciar Todas essas fases tamb m podem ser vivenciadas na masturba o que um componente da sexualidade e consiste no toque em reas que d o prazer ao indiv duo que incluem os genitais e ou outras partes do corpo com a finalidade de obter prazer Deixar de vivenciar alguma dessas fases numa atividade sexual n o necessa riamente significa que a pessoa est com algum problema N o experimentar alguma das fases descritas pode ser uma situa o transit ria dependendo de diversos fatores circunstanciais de ordem biol gica psicol gica ou sociocultural Podem ocorrer queixas de dificuldades nas rela es sexuais Essas dificuldades po dem gerar insatisfa o sexual n o necessariamente implicando falha de desempenho CAB 26 SSR indd 50 D 2 8 2010 22 30 33 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA mas aus ncia ou diminui o do padr o habitual de satisfa o interesse ou de resposta sexual causando inc modo ou dificuldades interpessoais Nas dificuldades incluem se por exemplo incapacidade de relaxar medo ou receio de intimidade dificuldade de comunica o com o parceiro ansiedade quanto ao desemp
126. vel evitar a rela o sexual Com rela o ao coito interrompido o homem retira o p nis da vagina um pou co antes da ejacula o e o s men depositado longe dos genitais femininos Esse m todo tamb m conhecido como gozar fora ATEN O B SICA 23 O coito interrompido apesar de ser muito usado n o deve ser estimulado como m todo anticoncepcional porque grande a possibilidade de falha CADERNOS DE considerando que o l quido que sai pouco antes da ejacula o pode conter espermatozoides Al m disso s vezes o homem n o consegue interromper a rela o antes da ejacula o O coito interrompido pode gerar tens o entre o casal pois a rela o fica incompleta 11 8 M TODO DA LACTA O E AMENORREIA LAM E um m todo anticoncepcional tempor rio que consiste no uso da amamenta o exclusiva para evitar a gravidez A amamenta o tem efeito inibidor sobre a fertilidade A amamenta o um m todo importante de planejamento familiar pois acess vel maioria das mulheres e efetivamente contribui para o espa amento entre as gesta es Entre as mulheres que amamentam a possibilidade de retomada das ovula es remota nos primeiros dois meses p s parto A incid ncia acumulada de gravidez ap s seis meses de ame norreia da lacta o em amamenta o exclusiva inferior a 1 REIS CAMARGOS ALDRIGHI 2005 CAB 26 SSR indd 231 D 2 8 2010 22 30 59 o MINIST RIO
127. vel mensal Em geral o tratamento da condi o deixa a mulher inf rtil Mioma uterino a p lula combinada parece n o causar aumento dos miomas uterinos e espera se que os injet veis mensais tamb m n o tenham esse efeito Continua 2 8 2010 22 30 47 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Continua o Doen a inflamat ria p lvica DIP no passado com ou sem gravidez subsequen te ou DIP atual ou nos ltimos tr s meses o injet vel mensal reduz o risco para doen a inflamat ria p lvica mas n o protege contra DST HIV Aids E Doen a sexualmente transmiss vel DST atual ou nos ltimos tr s meses incluin do cervicite purulenta ou risco aumentado para DST o injet vel mensal reduz o risco para doen a inflamat ria p lvica mas n o protege contra DST HIV Aids Portador assintom tico de hepatite viral Esquistossomose n o complicada ou com fibrose hep tica leve Ll A nu Tuberculose p lvica ou n o p lvica n Mal ri N lt al ria O q Tireoidopatias b cio simples hipertireoidismo hipotireoidismo Ze i a 7 M gt Anemia ferropriva o injet vel mensal pode reduzir a perda sangu nea i lt I h Talassemia QA zZ Antibi ticos excluindo rifampicina ou griseofulvina lt U lt Categoria 2 o m todo pode ser usado com restri es As vantagens geralmente superam riscos poss veis ou comprovados Se a mulher escolhe esse m todo um acompanhamento mais rigo
128. 0 5 mg ou 1 5 mg na dose total de 5 mg que pode ser ad ministrada em dose nica oral de 1 5 mg dois comprimidos de 0 75 mg ou um comprimido de 5 mg ou duas doses de 0 5 mg administradas com intervalo de 2 horas A dose nica apresenta a vantagem de simplificar o uso evitando o esquecimento da segunda p lula ap s 2 horas 243 23 CADERNOS DE ATEN O B SICA e M todo Yuzpe utiliza anticoncepcionais hormonais orais combinados etinilestra diol e levonorgestrel divididos em duas doses iguais com intervalo de 2 horas e com dose total de 0 2 mg de etinilestradiol e mg de levonorgestrel No caso de utiliza o de p lulas contendo 0 05 mg de etinilestradiol e 0 25 mg de levonorges trel por comprimido usar dois comprimidos a cada 2 horas No caso de utiliza o de p lulas contendo 0 03 mg de etinilestradiol e 0 15 mg de levonorgestrel por comprimido usar quatro comprimidos a cada 2 horas O profissional de sa de deve observar os seguintes pontos e Avaliar com cuidado a possibilidade de gravidez Se a mulher estiver gr vida n o prescrever anticoncep o de emerg ncia e Fornecer as p lulas para a anticoncep o de emerg ncia quando indicado e Explicar que as p lulas para anticoncep o de emerg ncia podem ser usadas em qualquer momento do ciclo menstrual por m para maior efic cia no tempo mais pr ximo poss vel da rela o sexual desprotegida e Explicar como se usam os diferentes esquema
129. 0 22 30 31 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica e sem d vida favorecem a abordagem de temas relacionados sa de sexual e sa de a reprodutiva nos servi os de sa de BRASIL 2005a Diversos c digos de tica profissionais e o pr prio c digo penal expressamente determinam o sigilo profissional independentemente da idade da pessoa sob aten o prevendo sua quebra apenas nos casos de risco de vida ou outros riscos relevantes para a pr pria pessoa ou para terceiros O C digo de tica M dica por exemplo considerando que a revela o de determinados fatos para os respons veis legais pode acarretar consequ ncias danosas para a sa de do jovem e a perda da confian a na rela o com a equipe de sa de n o adotou o crit rio et rio mas o do desenvolvimento intelectual O art 103 do referido c digo estabelece ATEN O B SICA 5 E vedado ao m dico Revelar segredo profissional referente ao paciente menor de idade inclusive CADERNOS DE a seus pais ou respons veis legais desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir se por seus pr prios meios para solu cion los salvo quando a n o revela o possa acarretar danos ao paciente CONSELHO 1988 No programa de a o da Confer ncia Internacional sobre Popula o e De senvolvimento CIPD realizada no Cairo em 1994 no cap tulo VII referente aos dir
130. 03 p 17 73 CREMESP Conselho Regional de Medicina do Estado de S o Paulo Cadernos Cremesp Etica em Ginecologia e Obstetr cia 3 ed S o Paulo Conselho Regional de Medicina do Estado de S o Paulo 2004 141 p CAB 26 SSR indd 282 D 2 8 2010 22 31 06 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA CROXATTO Hor cio B No es B sicas sobre a Gera o de um Novo Ser Humano e so bre a P lula de Contracep o de Emerg ncia Instituto Chileno de Medicina Reprodutiva 283 200la Dispon vel em lt http www anticoncepcao org br html literatura literatura htm gt Acesso em 19 dez 2008 Informe T cnico sobre a Apresenta o de Laborat rios Recal cine SA para o Registro Sanit rio do Produto Farmac utico Levonorgestrel Comprimidos Recobertos 0 75 mg para Anticoncep o de Emerg ncia Instituto Chileno de Medicina Reprodutiva 200 Ib Dispon vel em http www ipas org br rhamas arquivos informe doc Acesso em 19 dez 2008 DALLABETTA G LYN M LAGA M ISLAM M DST Impacto global do problema e desafios para o controle In DALLABETTA G LAGA M LAMPTEY P Org Controle das Doen as Sexualmente Transmiss veis Manual de Planejamento e Coordena o de Programas Rio de Janeiro Editora Te Cor 1997 p l 22 ATEN O B SICA 5 DALGALARRONDO Paulo Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 2 ed Porto Alegre Artes M dicas Sul 2008 CADERNOS DE DIAZ Juan PETTA Carlos Alberto
131. 22 30 39 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA 8 7 1 PROSTITUI O NA SOCIEDADE Mesmo com as grandes mudan as que se observa nos valores e na conforma o das fam lias na sociedade atual a moral vigente possui reflexos do padr o de compor tamento da mulher que foi valorizado durante muito tempo segundo o qual a mulher era vista como dessexualizada ou ent o como depravada Nessa concep o a mulher deveria ser a rainha do lar onde o prazer passaria a ser direcionado para o cuidado e a reprodu o da fam lia e a sua sexualidade ficaria sob controle de quest es morais de poder GAVRANIC 200 7 Assim o corpo das mulheres foi objeto de interven es e pr ticas que asse gurassem o seu bom comportamento Por exemplo no final do s culo XIX o discurso m dico come a a enfatizar a periculosidade t pica das mulheres e a trans formar em anomalias as peculiaridades t picas desse sexo ROHDEN 2001 p 70 Popularmente a mulher passa a ter algumas figuras com que se identificar a santa ou a pecadora a virgem ou a prostituta a moderada ou a louca z ATEN O B SICA 23 Nesse momento as ovariotomias surgem como a grande possibilidade de curar os problemas do comportamento feminino tais como a tend ncia excessiva lasc via sexual masturba o desejo sexual incontrol vel histeria etc CADERNOS DE Ainda hoje existem relacionamentos marcados pelo machismo em que o prazer o
132. 26 4 HUMANIZA O OS PRINC PIOS DA BIO TICA ABORDAGEM CENTRADA NA PESSOA E ABORDAGEM FAMILIAR PONTOS CHAVE NA ATEN O EM SAUDE SEKUAL E SAUDE REPRODUTIVA c a a a a 30 dA mecessaaderdenmnovoparndemapaia aesa 8 4 2 Princ pios para a humaniza o da aten o e da gest o no SUS 3 SO siprnncipiosicaloioeliea a a a pa a o 32 4 4 Discutindo um pouco mais sobre a rela o terap utica 33 4 5 A abordagem centrada na pessoa e a import ncia da escuta 36 or oo ndadema E ee a o ro ra a SR S BASE AA EE SAUDE Rr A a E a 39 20 mi policoe historias Aa a par 40 SA ASS Vka mana Re a o Rs po pan e RR RS 41 5 3 partir de que momento se inicia o desenvolvimento da sexualidade 42 Sa MeS LOS ie PRE RAR PRESA nO a Rn E a 6 ABORDANDO A SA DE SEXUAL NA ATEN O B SICA 49 Cido de respostasces est mulos sextas a ao e bisincces serasa ns a a 5 Sede miles ES Dn E mr SA 7 ABORDANDO A SA DE REPRODUTIVA NA ATEN O B SICA s 57 7 1 Planejamento reprodutivo versus controle de maada 58 ne mapear Basica a ara a q DA CAB 26 SSR indd 5 D 2 8 2010 22 30 29 CAB 26 SSR indd 6 8 PROMOVENDO A SA DE SEXUAL E A SA DE REPRODUTIVA NA DIVERSIDADE na o e a RR Ra 63 O nropulacioideadolescenesejoenst na 63 si REE OE e o Rn Re ER a Re 68 g oukop laicaomne ekart ara Ro ese o E Cen RO E a IA 8 4 Popula o de l sbicas gays bissexuais travestis e transexuais LGBT 9 Da Repulaciolndipe
133. 3 ed Porto Alegre Artmed 2004 p 446 451 PETCHESKY R P Direitos Sexuais um novo conceito na pr tica pol tica internacional In BARBOSA R M PARKER R Org Sexualidades pelo avesso direitos identidades e poder Rio de Janeiro IMS UER S o Paulo Editora 34 1999 p 15 38 PETTA Carlos Alberto BASSALOBRE Daniela Fink Hasan ALDRIGHI Jos Mendes Anticoncep o Hormonal Injet veis e Implantes Subd rmicos In ALDRIGHI Jos Mendes PETTA Carlos Alberto Ed Anticoncep o aspectos contempor neos S o Paulo Editora Atheneu 2005 p 107 19 POPULATION COUNCIL DO BRASIL REPROLATINA UNIVERSIDADE DE MICHI GAN Anticoncep o On Line Dispon vel em lt http www anticoncepcao org br gt Acesso em set 2008 PNUD BRASIL Atlas Racial Brasileiro 2004 Dispon vel em lt http www pnud org br publicacoes atlas racial index php gt Acesso em mar 2008 PRINC PIOS DE YOGYAKARTA Princ pios sobre a Aplica o da Legisla o Interna cional de Direitos Humanos em Rela o Orienta o Sexual e Identidade de G nero Tradu o Jones de Freitas 2007 Dispon vel em lt http www clam org br pdf Yo gyakarta pdf gt Acesso em out 2008 RAGGIO Armando O que isto a economia da sa de Texto apresentado no VII Congresso Nacional da Rede Unida Curitiba jul 2006 Dispon vel em lt http por tal saude gov br portal arquivos pdf texto econsaude armando raggio pdf gt Aces
134. 8 2010 22 30 39 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA S o diversos os fatores que atravessam a din mica prisional e dificultam o acesso de pessoas privadas de liberdade aos direitos mais fundamentais O pr prio mbito de institui o total conceito cunhado pelo soci logo canadense Erving Goffman para traduzir o controle e a normatiza o da vida em espa os isolados como as pris es os hospitais psiqui tricos entre outros sozinho um intricado empecilho Outros entraves e peculiaridades conexos s o a superlota o a pol tica repressiva contra dro gas a press o social pelo endurecimento das penas e a insalubridade que n o podem ser compreendidas de forma dissociada da quest o da sa de Aparte tais barreiras h desafios associados como o de assentar a intersetorialidade de l gicas distintas como a da sa de e a da seguran a em mbito prisional o de migrar de uma din mica essen cialmente curativa para uma din mica mais ampla que inclua a promo o da sa de e a preven o de agravos o de contratar e capacitar recursos humanos entre outros z ATEN AO BASICA A superlota o fator de vulnerabilidade que deve ser enfatizado Entre 1992 e 2007 poss vel observar crescimento de 370 entre a popula o em priva o de li berdade no mundo A taxa de ocupa o era de 46 8 em 2007 2 No Brasil os altos ndices de encarceramento 220 por 100 000 habitantes assim como a morosidade do sistem
135. A S nia Orga nizadores Dez Anos de Cairo tend ncias da fecundidade e direitos reprodutivos no Brasil Campinas Associa o Brasileira de Estudos Populacionais ABEP Fundo de Popula o das Na es Unidas UNFPA 2004 84 p CAB 26 SSR indd 281 D 2 8 2010 22 31 05 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica CALLIGARIS Contardo Cartas a um jovem terapeuta reflex es para psicoterapeutas aspirantes e curiosos 2 ed Rio de Janeiro Elsevier 2008 155 p 282 CARIDADE Amparo O Adolescente e a Sexualidade In Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Pol ticas de Sa de Area de Sa de do Adolescente e do Jovem Cadernos Juventude Sa de e Desenvolvimento Bras lia Minist rio da Sa de 1999 p 206 212 CASTRO Mary Garcia ABRAMOVAY Miriam SILVA Lorena Bernadete da Juventu des e sexualidade Bras lia UNESCO Brasil 2004 428 p CAVASIN S Org Gravidez entre adolescentes de 10 a 14 anos estudo explorat rio em cinco capitais brasileiras e vulnerabilidade social relat rio de pesquisa Rio de Janeiro ECOS 2004 CHINAGLIA Magda Loureiro Motta PETTA Carlos Alberto ALDRIGHI Jos Men des Anticoncep o de Emerg ncia In ALDRIGHI Jos Mendes PETTA Carlos Al berto Editores Anticoncep o aspectos contempor neos S o Paulo Editora Athe neu 2005 p 121 128 ATEN O B SICA CADERNOS DE COIMBRA JUNIOR C E A GAR
136. A gravidez em qualquer idade gestacional n o contraindica a profilaxia para as DST n o virais Nesses casos visando seguran a fetal recomenda se o esquema de associa o de medicamentos que se encontra no Quadro 2 O metronidazol e suas alternativas tinidazol e secnidazol devem ser evitados durante o primeiro trimestre da gravidez O tianfenicol e quinolonas s o contraindicados em gestantes O uso de ofloxacina contraindicado em crian as e em adolescentes com peso menor que 45 kg BRASIL 2005f 2006 Quadro 2 Profilaxia das DST n o virais em gestantes crian as e adolescentes com mais de 45 kg PENICILINA G 50 mil Ul kg dose m xima 2 4 mi BENZATINA lh es UI Crian as e adolescentes GET 2 4 milh es UI aA Gestantes 1 2 milh es UI em cada n dega CEFTRIAXONA Crian as e adolescentes IM Dose nica Gestantes AZITROMICINA Crian as e adolescentes VO Dose nica Gestantes 2 8 2010 22 31 04 METRONIDAZOL Crian as e adolescentes 15 mg kg dia Gestantes ap s o primeiro tri mestre o metronidazol e suas alternativas tinidazol e sec nidazol devem ser evitados durante o primeiro trimestre da gravidez SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA 8 8 horas por sete dias m ximo 28 Dose nica Em pessoas com hist ria comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos de primeira escolha em especial a penicilina alternativas s drogas de primeira esco Ilha devem ser utili
137. AB 26 SSR indd 156 D 2 8 2010 22 30 46 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Continua o CAB 26 SSR indd 157 Fumante qualquer idade Hist ria de pr ecl mpsia onde a press o arterial pode ser avaliada e normal Hist ria de diabetes gestacional Hist ria familiar de doen a tromboemb lica parentesco de primeiro grau Cirurgia de grande porte sem imobiliza o prolongada Cirurgia de pequeno porte sem imobiliza o Varizes Tromboflebite superficial Doen a card aca valvular complicada hipertens o pulmonar fibrila o auricular hist ria de endocardite bacteriana subaguda ou n o Cefaleia do tipo n o enxaqueca leve ou severa Doen a mam ria benigna Hist ria familiar de c ncer de mama Ectopia cervical C ncer de ov rio ou de endom trio durante a espera do tratamento Em geral o tratamento dessas doen as deixa a mulher inf rtil Doen a inflamat ria p lvica DIP no passado com ou sem gravidez subsequente DIP atual ou nos ltimos tr s meses Doen a sexualmente transmiss vel DST atual ou nos ltimos tr s meses in cluindo cervicite purulenta ou risco aumentado para DST parceiros m ltiplos ou parceiro que tem m ltiplos parceiros HIV positivo ou Aids ou risco para HIV Hist ria de colestase relacionada gravidez Portador assintom tico de hepatite viral embora seja metabolizado pelo f gado o progest geno parece exercer efeito m nimo sobre a fun o hep
138. Aspectos de la investigaci n sobre la salud sexual y repro ductiva em pa ses com ingresos bajos e interm dios Ginebra Suiza 2007 68 p CAB 26 SSR indd 283 D 2 8 2010 22 31 06 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica GALV O Loren D AZ Juan Org Sa de Sexual e Reprodutiva no Brasil dilemas e 284 desafios S o Paulo Hucitec Population Council 1999 389 p GALV O Loren Sa de sexual e reprodutiva sa de da mulher e sa de materna a evolu o dos conceitos no mundo e no Brasil In GALV O Loren DIAZ Juan orgs Sa de Sexual e Reprodutiva no Brasil dilemas e desafios S o Paulo Hucitec Population Council 1999 p 165 179 GALV O M T G CERQUEIRA A T A R MARCONDES MACHADO J Con traceptive measures and HIV transmission protection among women whit HIV AIDS Revista de Sa de P blica S o Paulo v 38 n 2 2004 GARNELO Luiza MACEDO Guilherme BRAND O Luis Carlos Povos ind genas e a constru o de pol ticas de sa de no Brasil Bras lia Organiza o Pan Americana de Sa de 2003 120 p ATEN O B SICA GAVRANIC Arlete M G T Prostitui o In Instituto Brasileiro Interdisciplinar de Se xologia e Medicina Psicossom tica Dispon vel em lt http www isexp com br si site 1006 idioma portugues gt Acesso em 28 nov 2008 CADERNOS DE GERTIG D KAPIGA S SHAO HUNTER D Risk factors for sexually tr
139. Aten o B sica e N o tem as contraindica es dos contraceptivos orais e injet veis combinados por n o possuir o componente estrog nico e N o protege contra DST HIV Aids 170 Modo de uso instru es s usu rias e E recomend vel o uso de 150 mg trimestralmente e A primeira inje o deve ser feita at o s timo dia do in cio da menstrua o As aplica es subsequentes devem ocorrer a cada tr s meses independentemente da menstrua o O prazo m ximo permitido entre cada inje o subsequente de duas semanas antes ou depois da data prevista Para mulheres que tenham recebido a primeira Inje o depois do s timo dia do in cio da menstrua o aconselhar o uso de m todo adicional de barreira durante sete dias at que o AMP D comece a exercer seu efeito anticonceptivo z ATEN O B SICA 5 e Oferece prote o anticoncepcional j no primeiro ciclo de uso e A mulher deve procurar retornar a tempo para a pr xima inje o que deve ser aplicada a cada 90 dias Por m ela pode vir at duas semanas mais cedo ou at duas semanas mais tarde CADERNOS DE e Se houver atraso de mais de duas semanas para a nova inje o a mulher deve usar condom ou evitar rela es sexuais at a pr xima Inje o e Deve se aplicar por via intramuscular profunda na parte superior do bra o m scu lo deltoide ou na n dega m sculo gl teo quadrante superior lateral e Ap s a aplica o n o d
140. Bras lia 2 de janeiro de 1996 175 da Independ ncia e 108 da Rep blica CADERNOS DE ATEN O B SICA FERNANDO HENRIQUE CARDOSO CAB 26 SSR indd 297 D 2 8 2010 22 31 08 298 CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 298 ATEN O B SICA 5 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica EQUIPE T CNICA Supervis o Geral Claunara Schilling Mendon a Departamento de Aten o B sica SAS MS Organiza o Nulvio Lermen J nior Coordena o de Gest o da Aten o B sica DAB SAS MS Isa Paula Hamouche Abreu Departamento de Ci ncia e Tecnologia SCTIE MS Izabeth Cristina Campos da Silva Farias Coordena o de Gest o da Aten o B sica DAB SAS MS Lauda Baptista Barbosa Bezerra de Melo Coordena o de Gest o da Aten o B sica DAB SAS MS Regina Rodrigues de Morais Coordena o de Gest o da Aten o B sica DAB SAS MS Samantha Pereira Fran a Coordena o de Gest o da Aten o B sica DAB SAS MS Coordena o Editorial Ant nio Sergio de Freitas Ferreira Inaiara Bragante Renata Ribeiro Sampaio Equipe de Elabora o Ana Cristina Barreto Peixoto Sampaio Coordena o de Gest o da Aten o B sica DAB SAS MS Ana Sud ria de Lemos Serra rea T cnica de Sa de do Adolescente e do Jovem DAPE SAS MS Andr a Duarte Lins rea T cnica de Sa de da Pessoa com Defici ncia DAPE SAS MS Daniela Gont
141. CAB 26 SSR indd 1 MINIST RIO DA SA DE E E CADERNOS DE E ATEN O B SICAR SA DE SEXUAL E SAUDE REPRODUTIVA Bras lia DF 2010 MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica E E CADERNOS DEg E ATEN O B SICAR SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA S rie A Normas e Manuais T cnicos Cadernos de Aten o B sica n 26 Este material destinado prioritariamente para as Equipes de Sa de da Fam lia Deve ser conservado em seu local de trabalho Bras lia DF 2010 CAB 26 SSR indd 4 O 2010 Minist rio da Sa de Todos os direitos reservados permitida a reprodu o parcial ou total desta obra desde que citada a fonte e que n o seja para venda ou qualquer fim comercial A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea t cnica A cole o institucional do Minist rio da Sa de pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sa de do Minist rio da Sa de http Avww saude gov br bvs S rie A Normas e Manuais T cnicos Cadernos de Aten o B sica n 26 Tiragem edi o 2010 35 000 exemplares Elabora o distribui o e informa es MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Esplanada dos Minist rios Bloco G 6 andar Sala 655 CEP 70058 900 Bras lia DF Tel 61 3315 2497 Fax 61 3326 4340 Home p
142. DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Durante os primeiros seis meses p s parto a amamenta o exclusiva o beb n o recebe nenhum outro tipo de alimento e l quidos livre demanda amamenta o frequente durante o dia e a noite com amenorreia est associada a taxas baix ssimas de gravidez 0 5 a 2 BRASIL 2002b HATCHER RINEHART BLACKBURN GEL LER SELO IN 2001 A efic cia da amamenta o como m todo contraceptivo depende portanto de suc o frequente para promover intensa libera o de prolactina e o consequente bloqueio da libera o puls til de gonadotrofinas pela hip fise Dessa forma considera se que a lacta o um m todo efetivo de planejamento familiar se forem obedecidas duas condi es REIS CAMARGOS ALDRIGHI 2005 e O aleitamento materno deve ser a nica fonte de alimento do beb Portanto a amamenta o deve ser exclusiva ao seio na hora em que o beb quiser durante o dia e durante a noite sem ch s sucos ou gua 232 ATEN O B SICA 5 e A mulher deve permanecer em amenorreia O retorno das menstrua es indica que provavelmente a secre o de prolactina n o mais intensa o suficiente para bloquear o eixo hipot lamo hip fise ov rio e produzir anovula es e amenorreia CADERNOS DE Os profissionais de sa de devem encorajar a amamenta o exclusiva nos primei ros seis meses A mulher disposta a realizar amamenta
143. DUTIVA Minist rio da Sa de Conselho Nacional de Combate Discrimina o Brasil Sem Homofobia Programa de Combate Viol ncia e Discrimina o contra GLTB e 279 Promo o da Cidadania Homossexual Bras lia Minist rio da Sa de 2004a Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas Pol tica Nacional de Aten o Integral Sa de da Mulher princ pios e diretrizes Bras lia Minist rio da Sa de 2004b 82 p Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de rea de Sa de do Adoles cente e do Jovem Marco Legal sa de um direito de adolescentes Bras lia Minist rio da Sa de 2005a 60 p Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas Area T cnica de Sa de da Mulher Aten o Humanizada ao Abortamento norma t cnica Bras lia Minist rio da Sa de 2005b 36 p ATEN O B SICA Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas rea T cnica de Sa de da Mulher Anticoncep o de Emer g ncia perguntas e respostas para profissionais de sa de Bras lia Minist rio da Sa de 2005c 20 p 5 CADERNOS DE Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas Area T cnica de Sa de da Mulher Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos
144. EGRA O SUS reconhece o racismo as desigualdades raciais e tnicas e o racismo insti tucional como determinantes sociais das condi es de sa de Na constata o desse perfil epidemiol gico importante destacar a inser o dos quesitos ra a cor etnia nos formul rios e instrumentos de coleta de dados dos Sistemas de Informa o em Sa de do SUS A subnotifica o dessa vari vel quesitos ra a cor etnia na maioria dos sistemas de informa o tem dificultado an lise mais con sistente sobre a sa de da popula o negra no Brasil Nessa perspectiva os profissionais da Aten o B sica devem buscar o correto preenchimento dos formul rios do SUS quanto vari vel quesitos ra a cor etnia o que possibilitar traduzir em dados concretos a realidade e o perfil de morbimortalidade da popula o negra e principalmente as especificidades desse segmento populacio nal A produ o dessas informa es epidemiol gicas possibilita adequada defini o de prioridades para a tomada de decis o potencializando as a es dos profissionais das equipes de Sa de da Fam lia Os profissionais da Aten o B sica ao reconhecerem essas desigualdades que acometem a popula o negra em seu territ rio de atua o devem propor a es que propiciem a cria o de uma cultura de solidariedade e a ado o de pr ticas antirracistas CAB 26 SSR indd 78 D 2 8 2010 22 30 37 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA e n o di
145. ELA O TERAP UTICA A rela o estabelecida entre o profissional de sa de e as pessoas s quais assiste fundamental pois a depender da qualidade das intera es ser maior ou menor o po tencial de construir confian a estabelecer v nculos e provocar transforma es pessoais que contribuam para a produ o de sa de importante que os profissionais de sa de busquem desenvolver a empatia que se refere habilidade de compreender a realidade de outras pessoas mesmo quando n o se teve a mesma experi ncia Uma presen a sens vel transfunde serenidade e con fian a favorece a cria o do v nculo e a corresponsabilidade z ATEN AO BASICA O profissional deve considerar a pessoa na sua inteireza valorizar sua unicidade e singularidade procurando construir uma rela o de sujeito com sujeito 23 Buscar construir a confian a dos indiv duos e da comunidade no trabalho dos profissionais e da equipe de sa de um dos primeiros passos para estabelecer o v ncu lo que concebido como fundamental para que as a es da equipe tenham impacto positivo na sa de da popula o CADERNOS DE Deve se atentar que na rela o de cuidado em sa de podem ocorrer algumas situa es que s o muitas vezes invis veis e indiz veis tanto para os profissionais quanto para as pessoas sob aten o Muitas dessas situa es podem ser compreendidas luz dos conceitos de transfer ncia e contratransfer ncia que ser o ab
146. GM de 22 de mar o de 2005 Institui no mbito do SUS a Pol tica Nacional de Aten o Integral em Reprodu o Humana Assistida e d outras provid ncias Di rio Oficial da Uni o Bras lia DF 22 mar 2005j Se o p 22 CAB 26 SSR indd 279 D 2 8 2010 22 31 05 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas Aspectos jur dicos do atendimento s v timas de viol ncia se xual perguntas e respostas para profissionais de sa de Bras lia Minist rio da Sa de 2005k 20 p 280 Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Caderno de Aten o B sica n 19 Envelhecimento e Sa de da Pessoa Idosa Bras lia Minist rio da Sa de 2006a 92 p Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas Direitos sexuais direitos reprodutivos e m todos anticoncep cionais Bras lia Minist rio da Sa de 2006b 52 p Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia em Sa de Programa Nacional de DST e Aids Programa Estrat gico de A es Afirmativas popula o negra e Aids Bras lia Minist rio da Sa de 2006c 60 p ATEN O B SICA Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de N cleo T cnico da Pol tica de Humaniza
147. I violam a dignidade sexual Como se v o C digo Penal agora seguindo a atual orienta o constitucional e os ditames dos princ pios gerados pelos direitos hu manos sexuais e reprodutivos considera a sexualidade como uma express o da dignidade das pessoas e em especial das mulheres 26 CADERNOS DE z ATEN AO BASICA 23 2 8 2010 22 31 03 262 CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 262 z ATENCAO BASICA 5 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica 13 2 ALGUNS CONCEITOS IMPORTANTES RELACIONADOS VIOL NCIA DOM STICA E SEXUAL e Neglig ncia abandono e priva o de cuidados formas de viol ncia carac terizadas pela aus ncia recusa ou deser o da aten o necess ria a algu m que deveria receber cuidados Geralmente no caso de crian as e adolescen tes caracteriza se pela omiss o dos pais ou de outros respons veis inclusive institucionais em prover as necessidades b sicas para os desenvolvimentos f sicos emocionais e sociais Pode ser provocada por priva o de alimentos medicamentos falta de atendimento aos cuidados necess rios com a sa de descuido com a higiene aus ncia de prote o contra as inclem ncias do meio como o frio e o calor n o provimento de est mulos e de condi es para a frequ ncia escola O abandono forma extrema de neglig ncia Com o aumento da popula o idosa cada vez mais se evidenciam neglig
148. Ll y Sangramento vaginal irregular n o volumoso a n Doen a inflamat ria p lvica no passado sem fatores de risco para DST com gravi a dez subsequente 7 Doen a biliar sintom tica ou assintom tica K lt Hist ria de colestase relacionada gravidez ou ao uso de anticoncepcional oral com 4 bh binado a ui Hepatite Ux Hepatite viral aguda Portador assintom tico de hepatite viral Cirrose hep tica compensada ou descompensada Tumor hep tico benigno ou maligno Antecedente de gravidez ect pica Obesidade IMC maior ou igual a 30 kg m2 Tireoidopatias b cio simples hipertireoidismo hipotireoidismo Epilepsia Esquistossomose n o complicada ou com fibrose hep tica Mal ria Uso de qualquer antibi tico incluisive rifampicina e griseofulvina Uso de anticonvulsivantes fenito na carbamazepina barbituratos primidona Multiparidade Tuberculose n o p lvica Tumores ovarianos benignos inclusive cistos Cirurgia p lvica no passado Continua CAB 26 SSR indd 203 D 2 8 2010 22 30 54 CAB 26 SSR indd 204 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Continua o Categoria 2 o m todo pode ser usado As vantagens geralmente superam riscos poss veis ou comprovados As condi es da Categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um m todo Se a mulher escolhe esse m todo um acompanha mento mais rigoro
149. NELO Luiza Quest es de Sa de Reprodutiva da Mulher Ind gena no Brasil In MONTEIRO Simone SANSONE Livio Org Etnici dade na Am rica Latina Um Debate sobre Ra a Sa de e Direitos Reprodutivos Rio de Janeiro Editora Fiocruz 2004 p 153 173 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CFM Resolu o CFM n 1 246 de 08 de ja neiro de 1988 C digo de tica M dica Di rio Oficial da Uni o Bras lia DF 26 jan 1988 Dispon vel em lt http www portalmedico org br novoportal index5 asp gt Acesso em 7 dez 2008 CONSULTA REGIONAL TRABAJO SEXUAL E VIH SIDA EM AM RICA LATINA YEL CARIBE 2007 Lima Recomendaciones de Lima 19 p N o publicado CONSULTA NACIONAL SOBRE DST AIDS DIREITOS HUMANOS E PROSTITUI O l 2008a Bras lia Consulta Nacional sobre DST AIDS Direitos Humanos e Prosti tui o p N o publicado Recomenda es Eixo Promo o da Sa de e Equidade Elementos para o acesso universal N o publicado CORR A S ALVES J E D JANNUZZI P de M Direitos e Sa de Sexual e Reprodutiva marco te rico conceitual e sistema de indicadores In CAVENAGHI Suzana Org Indicadores municipais de Sa de Sexual e Reprodutiva Rio de Janeiro ABEP Bras lia UN FPA 2006 p 27 62 CORR A S VILA M B Direitos Sexuais e Reprodutivos pauta global e percursos brasileiros In BERQUO E Org Sexo amp Vida panorama da sa de reprodutiva no Brasil Campinas SP Editora da Unicamp 20
150. OA E A IMPORT NCIA DA ESCUTA A proposta de abordagem centrada na pessoa contrap e se abordagem centra da na doen a caracter stica do modelo biom dico de aten o sa de Significa buscar a compreens o da pessoa como um todo em seu contexto de vida e est gio de desenvolvimento pessoal o que inclui considerar aspectos que envol vem fam lia trabalho cren as dificuldades potencialidades Mais do que explorar as anormalidades de estrutura e fun o dos rg os e siste mas do corpo as doen as de natureza f sica ou mental busca se entender o adoecer de cada pessoa que nico que corresponde experi ncia pessoal da sa de alterada ATENCAO BASICA E mais que isso inclui a es de promo o da sa de e de preven o das doen as e n o s o cuidado ap s o adoecer 5 CADERNOS DE Essa forma de atua o requer a valoriza o da rela o estabelecida entre o pro fissional e as pessoas assistidas Dessa forma para se obter um plano terap utico resolutivo importante buscar a concord ncia entre os sujeitos dessa rela o no que se refere natureza dos problemas s prioridades objetivos do tratamento e pap is do profissional e da pessoa sob aten o Na abordagem centrada na pessoa saber ouvir t o importante quanto sa ber o que dizer e em que linguagem dizer pois essa habilidade crucial para uma aten o adequada Ouvir o outro pressup e a capacidade de silenci
151. OVO PARADIGMA PARA A SA DE Faz se necess ria a ado o de uma compreens o mais abrangente do ser hu mano e do processo sa de doen a entendendo esse processo como complexo n o podendo ser reduzido somente dimens o biol gica A situa o de sa de de uma popula o resulta da intera o de m ltiplos fatores Complexidade significa entrela amento de causas Um sistema complexo formado por grande n mero de unidades constitutivas e inter relacionadas e uma enorme quantidade de intera es Nas teorias da complexidade os temas de estudo s o entendidos como ob jetos em contexto Contextualizar ver um objeto existindo dentro do sistema e p r foco nas suas interliga es conex es e redes de comunica o MINAYO 2008 O caminho para a humaniza o das pr ticas de sa de aspecto fundamental para a constru o e consolida o do SUS pressup e a mudan a de paradigma ATEN O B SICA 23 Esse novo paradigma deve buscar a supera o de dicotomias tais como corpo mente quantitativo qualitativo indu o dedu o objetivo subjetivo teoria pr tica ma cro micro interioridade exterioridade fen meno ess ncia singular universal base ma terial consci ncia pois um de seus princ pios deve ser o da uni o dos contr rios numa rela o de complementaridade no interior das totalidades din micas e vivas Com base nessa forma de ver o mundo imposs vel conhecer as partes sem conhecer o todo bem como
152. Pre o elevado Dificuldade de coloca o que pode ser superada com orienta o adequada A vergonha de mostrar o preservativo ao parceiro O deslocamento do condom durante o ato sexual com receio do preservativo es capar da vagina que pode ser contornado com a fixa o manual Durante a penetra o o condom feminino pode provocar um pequeno ru do du rante a rela o sexual A adi o de lubrificante dentro do condom ou diretamente no p nis pode evitar esse acontecimento E inapropriado para algumas posi es sexuais Embora seu tamanho seja adequado vagina algumas mulheres podem ach lo muito grande COMO USAR A CAMISINHA FEMININA Verificar a data de validade e observar se o orvelopo est bem fechado a seco o Abrir o envelope na extremidade indicada pela seta Esfregar suavemente a camisinha para ter certeza de que seu insenor est totalmente lubrificado Colocar a camisinha feminina na vagina n posi o que achar mais confort vel deitada de costas com as pernas dobradas de c coras de p com uma perna apoiada em uma cadeira ou na boira da cama sentada com os joelhos afastados Introduzir um ou dois dedos na vagina para ter cortaza que a camisinha n o ficou torcida e quo o anel externo ficou do lado de fora cobrindo os grandes l bios egurar o anel exxemo da camisinha feminina com uma das m os ulibzar outra m o pera direcionar o p nis para o interior da vagina por d
153. RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Minist rio da Sa de Assist ncia integral sa de da mulher bases de a o progra m tica Bras lia Centro de Documenta o do Minist rio da Sa de 1984 27 p Constitui o 1988 Constitui o da Rep blica Federativa do Brasil Bras lia Se nado Federal 1988 Lei n 8 080 de 19 de setembro de 1990 Disp e sobre as condi es para a promo o prote o e recupera o da sa de a organiza o e o funcionamento dos servi os correspondentes e d outras provid ncias Di rio Oficial da Uni o Bras lia DF 20 set 1990 Se o l p 18 055 Dispon vel em lt http www2 camara gov br internet legislacao legin html visualizarNorma html ideNorma 365093 amp PalavrasDest aque gt Acesso em 28 nov 2008 Lei n 8 069 de 13 de julho de 1990 Disp e sobre o estatuto da crian a e do adolescente e d outras provid ncias Di rio Oficial da Uni o Poder Executivo Bras lia DF 16 jul 1990 Lei n 9 263 de 12 de janeiro de 1996 Regula o 8 7 do art 226 da Consti tui o Federal que trata do planejamento familiar estabelece penalidades e d outras provid ncias Di rio Oficial da Uni o Poder Executivo Bras lia DF 15 jan 1996 Minist rio da Sa de ASSOCIA O BRASILEIRA DE ENFERMAGEM ABEn Adolescer compreender atuar acolher Bras lia ABEn 2001 304 p MINIST RIO DA SA DE
154. RODUTIVA ANEXO B 293 LEI N 9 263 DE 12 DE JANEIRO DE 1996 Regula o do art 226 da Constitui o Federal que trata do planejamento familiar estabelece penalidades e d outras provid ncias O PRESIDENTE DA REP BLICA Fa o saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei CAP TULO DO PLANEJAMENTO FAMILIAR ATEN O B SICA 23 CADERNOS DE Art 1 O planejamento familiar direito de todo cidad o observado o disposto nesta Lei Art 2 Para fins desta Lei entende se planejamento familiar como o conjunto de a es de regula o da fecundidade que garanta direitos iguais de constitui o limita o ou aumento da prole pela mulher pelo homem ou pelo casal Par grafo nico proibida a utiliza o das a es a que se refere o caput para qualquer tipo de controle demogr fico Art 3 O planejamento familiar parte integrante do conjunto de a es de aten o mulher ao homem ou ao casal dentro de uma vis o de atendimento global e integral sa de Par grafo nico As inst ncias gestoras do Sistema nico de Sa de em todos os seus n veis na presta o das a es previstas no caput obrigam se a garantir em toda a sua rede de servi os no que respeita a aten o mulher ao homem ou ao casal programa de aten o integral sa de em todos os seus ciclos vitais que inclua como atividades b sicas entre outras a assist ncia co
155. SA DE REPRODUTIVA 225 O ltimo dia de apar ncia el stica do muco chama se pice O dia pice no entanto s pode ser reconhecido posteriormente pois somen te quando o muco el stico desaparece ou retorna apar ncia de muco pegajoso com sensa o de secura que se identifica que o dia anterior foi o dia pice Os tr s dias que se seguem a ele s o tamb m considerados dias f rteis O quarto dia ap s o dia do pice marca o in cio de um per odo inf rtil O casal que n o deseja engravidar deve evitar ter rela es sexuais com penetra o vaginal quando a mulher sentir mudan a na secura at o quarto dia ap s o pice z CADERNOS DE ATEN O B SICA T cnica de uso do m todo instru es s usu rias e Observar diariamente a presen a ou aus ncia de fluxo mucoso mediante sensa o de secura ou umidade da vulva e Analisar as caracter sticas do muco de acordo com a seguinte descri o pegajoso turvo el stico claro transparente ou sensa o escorregadia Atua o do profissional de sa de a Primeira consulta Explicar detalhadamente e discutir com a usu ria a t cnica de uso do m todo Solicitar que a mulher proceda ao registro das caracter sticas e sensa es que tem na vulva durante o ciclo Durante esse primeiro ciclo a mulher deve ser acompanhada semanalmente Para a pr tica de uso do m todo recomendar que se observe o muco apar n cia e sensa o v ri
156. Sangramento vaginal inexplicado antes da investiga o avaliar a categoria ap s a investiga o N dulo mam rio sem diagn stico a grande maioria dos n dulos mam rios em mulheres em idade reprodutiva benigna a Investiga o deve ser o mais r pida poss vel pois se o n dulo for maligno o uso desse m todo est contraindicado Patologia mam ria benigna Neoplasia cervical intraepitelial NIC existe alguma preocupa o de que o uso dos m todos hormonais combinados possa a longo prazo acelerar a progress o de NIC para doen a invasiva C ncer de colo uterino aguardando tratamento Doen a da ves cula biliar atual j tratada com cirurgia ou medicamento ou assinto m tica Antecedente de colestase associada gravidez diferentemente dos anticoncep cionais orais combinados os injet veis mensais t m m nimo efeito sobre a fun o hep tica em mulheres saud veis e n o apresentam a primeira passagem pelo f gado Anemia falciforme mulheres com anemia falciforme s o predispostas oclus o da circula o microvascular Hist ria familiar de trombose venosa profunda embolia pulmonar parentesco de primeiro grau Categorias 3 e 4 o m todo n o deve ser usado Os riscos poss veis e comprova dos superam os benef cios do m todo Lactantes nos primeiros seis meses p s parto o uso do anticoncepcional in jet vel combinado diminui a quantidade de leite materno diminui a dura
157. Sua a o mais pronunciada sobre o endom trio e o muco cervical promovem o espessamento do muco cervical dificultando a penetra o dos espermatozoides Por isso seu efeito contraceptivo mais baixo em rela o s p lulas combinadas ALDRIGHI SAUERBRONN PETTA 2005b A aus ncia do componente estrog nico permite sua utiliza o nas situa es em que h contraindica o ao uso desse esteroide como as doen as cardiovasculares tabagismo e amamenta o Efic cia e Para a lactante muito eficaz quando usada de forma correta e consistente com taxa de falha de aproximadamente 0 5 em cada 100 mulheres em um ano efi c cia em uso t pico tamb m alta com taxa de falha de aproximadamente uma gravidez para cada 100 mulheres em um ano A alta efic cia durante a lacta o explica se porque a lacta o especialmente quando exclusiva e nos primeiros seis meses oferece alta taxa de prote o e Para a n o lactante a efic cia em uso correto e consistente n o t o alta quanto da p lula combinada N o existe muita informa o sobre a efic cia desse m todo em uso t pico fora da lacta o mas a maioria dos autores concorda que a taxa de gravidez mais alta do que a das p lulas combinadas Os estudos dispon veis mostram resultados muito vari veis A taxa de gravidez da minip lula influenciada pela maneira como tomada CAB 26 SSR indd 151 D 2 8 2010 22 30 45 o MINIST RIO DA SA DE Sec
158. a o adequa da da espermatog nese forma o dos espermatozoides no m nimo dois exames CAB 26 SSR indd 253 D 2 8 2010 22 31 02 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica devem ser realizados com um intervalo de pelo menos 5 dias Os par metros mais comumente aceitos como normais s o 254 e Volume normal de 1 5 a 5 ml Volumes aumentados hiperespermia sugerem in fec o na pr stata e ou ves culas seminais Volumes muito diminu dos hipoesper mia sugerem obstru o ou agenesia hipoplasia das vias eferentes ductos ejacula dores ves culas seminais ou deferentes Aus ncia de ejaculado aspermia sugere altera o neurol gica dos mecanismos de emiss o ou ejacula o retr grada e Cor normal branca opalescente ou branca acinzentada Cor amarelada sugere W lt i Q8 leucospermia e cor avermelhada sugere hemospermia i z e Viscosidade normal fil ncia entre 3 e 5 cm Valores maiores que 5 cm sugerem O q infec o seminal Z f Y e pH normal entre 7 2 e 8 0 Valores menores que 7 2 sugerem obstru o dos W 0 ductos ejaculat rios ves culas seminais e ou ductos deferentes Valores maiores gt r que 8 0 sugerem infec o seminal k 7 e Concentra o normal valores superiores que 20 milh es ml Valores inferiores a 20 milh es ml oligozoospermia Valores inferiores a 5 milh es ml oligozoos permia severa Aus ncia de espermatozo
159. a um bom m todo para mulheres motivadas a us lo e bem orientadas mas preciso repetir a medida do diafragma ap s abortamento 5 e Os m todos comportamentais tabela muco cervical temperatura basal entre ou tros s poder o ser usados ap s o estabelecimento de ciclos menstruais regulares CADERNOS DE e Com rela o laqueadura tub ria a legisla o federal n o permite a esteriliza o cir rgica feminina durante os per odos de parto ou aborto ou at o 42 dia do p s parto ou aborto exceto nos casos de comprovada necessidade por cesarianas sucessivas anteriores 10 6 ANTICONCEP O EM PESSOAS VIVENDO COM HIV AIDS A orienta o em planejamento reprodutivo para pessoas vivendo com o HIV Aids deve acontecer num contexto de respeito aos direitos sexuais e aos direitos repro dutivos dessas pessoas e a escolha deve ser livre e informada Al m disso essa orienta o deve ser sempre acompanhada de informa es ade quadas sobre a dupla prote o que dada pelo uso combinado da camisinha masculina ou feminina com outro m todo anticoncepcional com a finalidade de promover ao mesmo tempo a preven o de gravidez e a preven o da transmiss o do HIV e de outras doen as sexualmente transmiss veis As pessoas que vivem com HIV Aids n o precisam deixar de amar e de se rela cionar sexualmente A rela o de responsabilidade de ambos as os as parceiros as no que se refere preven o e transmi
160. a Seu texto foi integrado Carta Constitucional brasileira em julho de 2008 CAB 26 SSR indd 93 D 2 8 2010 22 30 38 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica A viv ncia da sexualidade um direito pr prio da condi o humana e deve ser vista sem preconceitos incluindo a possibilidade das pessoas com defici ncia exerce rem seu direito a ter uma vida afetiva e sexual ativa constituindo suas fam lias e plane jando a vinda de seus filhos A concep o ampliada de sexualidade que n o se limita ao ato sexual em si traz tona a ineg vel complexidade da afetividade humana nos processos que envolvem a escolha de parceiros que correspondam s expectativas emocionais e sexuais de cada pessoa 94 A sociedade as fam lias e os profissionais de sa de muitas vezes mostram se desinformados sobre esses direitos e processos da afetividade quando envolvem diretamente suas rela es no dia a dia com as pessoas com defici ncia H de se reconhecer a persist ncia da imagem ou do mito sociocultural de que as pessoas com defici ncia crian as adolescentes e jovens idosos homens ou mulheres n o exercem sua sexualidade z ATEN O B SICA 5 E nesse ponto a participa o da fam lia tem grande peso e papel relevante As fam lias tamb m precisam de orienta o porque na maioria das vezes n o conseguem admitir que a crian a cresceu e tem outras necessidades
161. a de dos brasileiros Bras lia Minist rio da Sa de 2005 287 MINAYO M C S A Viol ncia Social sob a Perspectiva da Sa de P blica Cad Sa de P blica Rio de Janeiro v 10 supl 1 p 07 18 1994 inclus o da viol ncia na agenda da sa de trajet ria hist rica Rio de Janeiro Claves ENSP Fiocruz 2007 O Desafio do Conhecimento pesquisa qualitativa em sa de S o Paulo Hucitec 2008 NACIONES UNIDAS Informe de la Conferencia Internacional sobre la Poblaci n y el Desarrollo el Cairo 5 a 13 de septiembre de 1994 Nueva York Naciones Unidas 1995 Dispon vel em lt http www unfpa org upload lib pub file 572 filename final report icpd spa pdf gt Acesso em 6 dez 2008 ATEN O B SICA 5 NEGREIROS Teresa Creusa de G es Monteiro Sexualidade e g nero no envelheci mento Revista Alceu v 5 n 9 p 77 86 jul dez 2004 CADERNOS DE O LEARY S CHENEY B Em que medida as mulheres correm risco In O LEARY S CHENEY B Org A Tripla Amea a Aids e mulheres Rio de Janeiro Dossi Panos 1993 p 213 234 OLIVEIRA M FIGUEIREDO ND Cr tica sobre pol ticas a es e programas de sa de Implementados no Brasil In LOPES F Org In Sa de da popula o negra no Brasil contribui es para a promo o da equidade Relat rio Final Conv nio ORGANIZA O DAS NA ES UNIDAS IV Confer ncia mundial sobre a mulher Plataforma de a o Pequim ONU 1995 ORGANIZA
162. a diab tica esclerose m ltipla traumatismo medular al m das altera es hormo nais hipogonadismo hipotireoidismo e outros efeitos colaterais de medicamentos vide abaixo e procedimentos m dicos prostatectomia radical por exemplo Deve se ter em mente que n o existe um processo bem definido de andro pausa isto uma diminui o hormonal masculina fisiol gica relativamente s bita si milar que ocorre na mulher Tanto os sintomas de hipogonadismo masculino podem ser inespec ficos como a interpreta o correta das altera es das dosagens hormonais pode ser bastante dif cil Muitas vezes requerem o encaminhamento a um servi o de refer ncia para que esse diagn stico possa ser feito com precis o As principais drogas associadas disfun o er til s o o lcool os opioides os benzo diazep nicos os antidepressivos os neurol pticos os anti hipertensivos e o cetoconazol CAB 26 SSR indd 70 D 2 8 2010 22 30 35 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA O tabagismo tamb m pode causar disfun o er til tanto por contribuir com o processo de aterosclerose quanto devido s propriedades vasoconstritoras da nicotina T Cabe salientar que muitas vezes n o fact vel a suspens o de determinados medicamentos tornando se fundamental que o paciente seja esclarecido com rela o a isso outras medidas sejam tomadas Por outro lado necess rio orientar que o receio de apresentar disfun o er
163. a afastar outras etiologias 145 NH Hi CADERNOS DE ATEN O B SICA 2 8 2010 22 30 45 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica e Orientar que absolutamente necess rio procurar assist ncia m dica imediata em servi o de emerg ncia ou hospital quando do aparecimento de sintomas at picos tais como aparecimento ou agravamento de cefaleia com sinais neu rol gicos hemorragias dor abdominal de causa indeterminada altera o visual de aparecimento s bito dor tor cica ou de membros inferiores de apareci mento s bito 146 Prescrever as p lulas para tr s meses de uso e Agendar retorno dentro de 30 dias e Esclarecer que a p lula n o protege contra as DST HIV Aids e Incentivar a ado o da dupla prote o uso associado do preservativo mascu lino ou feminino com a p lula z ATENCAO BASICA e Consultas de retorno o retorno deve ser ap s 30 dias de uso da p lula O retorno seguinte ap s tr s meses de uso do m todo Os retornos subsequentes devem ser anuais Retornos mais frequentes devem ser agendados para usu rias com patologias associadas tais como hipertens o arterial leve diabetes entre ou tras Nas consultas de retorno 5 CADERNOS DE e Avaliar as condi es de uso da p lula regularidade na ingest o toler ncia acei tabilidade entre outras Indagar sobre a satisfa o com o m todo em uso e Che
164. a alco lica tem rela o com o comportamento do agressor H press o hist rica sobre as mulheres ind genas com rela o reprodu o dada a necessidade de aumento dessa popula o que sofreu grandes perdas populacio nais e culturais no contato com a sociedade envolvente O espa amento entre uma gravidez e outra em geral curto com intervalo inferior a dois anos Embora nas comunidades ind genas sejam utilizados m todos tradicionais de anticoncep o baseados em ervas e plantas medicinais nem todas as mulheres fazem uso Observam se condi es pouco favor veis das mulheres e meninas para negociar O sexo seguro evitar a gravidez e em geral para adotar decis es quanto sexualidade e reprodu o expondo se a infec es de transmiss o sexual incluindo o HIV e a s filis entre outros agravos Devemos sempre lembrar que a maneira como vivenciamos nossa sexualidade implica delicada reflex o sobre mitos cren as valores e conven es sociais que em muitas situa es podem deixar um sujeito ou um grupo mais vulner vel infec o pelo HIV e por outras DST 15 Coimbra Jr amp Garnelo 2004 indicam que as mudan as nos padr es de comportamento sexual e reprodutivo comumente caracterizado pela rela o homemy mulher ind genas com n o ndios tornam se frequentes em situa es de contato e de enfrentamento com colonos garimpeiros militares em zonas de fronteiras e outros CAB 26 SSR indd 89 D 2 8
165. a de DST ou lcera genital pr via e a forma de constrangimento utilizada pelo agressor Grande parte das infec es genitais decorrentes da viol ncia sexual pode ser evitada Gonorreia s filis clamidiose tricomon ase e cancro mole podem ser prevenidos com o uso de medica o adequada A equipe deve estar apta a realizar a profilaxia das DST n o virais em pessoas que foram v timas de viol ncia sexual que visa prote o contra os agentes mais prevalentes e de repercuss o cl nica relevante z ATEN AO BASICA A profilaxia est indicada em situa es de exposi o com risco de transmiss o dos agentes independentemente da presen a ou gravidade das les es f sicas e ida de da pessoa importante ressaltar que em todo atendimento pessoa v tima de viol ncia sexual devem ser solicitados tipo sangu neo sorologia para s filis cultura de secre o vaginal e do canal cervical sorologia para hepatite tipo B e sorologia anti HIV 23 CADERNOS DE Preven o de DST n o virais N o dever o receber profilaxia de DST n o virais casos de viol ncia sexual em que ocorra exposi o cr nica e repetida com o agressor situa o comum em viol ncia sexual intrafamiliar ou quando ocorrer uso de preservativo masculino ou feminino durante todo o crime sexual BRASIL 2005f N o poss vel estabelecer com exatid o o tempo limite para a introdu o da profilaxia das DST n o virais em situa es de viol nc
166. a de justi a criminal e a situa o prec ria do sistema penitenci rio em muito con tribuem para a viola o dos direitos humanos entre a popula o privada de liberdade 23 CADERNOS DE Mesmo com infraestrutura adequada o que raro a entrada progressiva de novos presos e presas associada insalubridade dela decorrente n o somente uma das maiores barreiras da atua o da sa de no sistema penitenci rio mas tamb m uma das raz es pelas quais a din mica permanece curativa Dados recentes do Departamento Penitenci rio Nacional Depen rg o do Mi nist rio da Justi a respons vel pela administra o prisional em mbito federal apontam que se apenas o estado de S o Paulo quisesse acompanhar a demanda prisional uma penitenci ria com 500 vagas teria de ser criada a cada 30 dias Outros obst culos comumente encontrados s o a resist ncia por parte dos pro fissionais de sa de gestores e sociedade ao reconhecimento dos direitos humanos das pessoas em situa o de pris o e a press o social pelo endurecimento da legisla o dentro de um paradigma primordialmente repressivo Assim conscientizar gestores e profissionais que atuam no sistema prisional acer ca da sa de como direito do cidad o e dever do Estado no sentido de sublinhar o fato de n o ser um favor mas a efetiva o de um ordenamento jur dico pactuado social mente um desafio Isso exige constante incentivo reflex o por meio de
167. a devem procurar compreender as expectativas das pessoas no que diz respeito reprodu o e ajud las a concretizarem essas expectativas respeitando suas escolhas LEMBRE SE A principal ferramenta do profissional de sa de a escuta A capacidade de silenciar e ouvir o outro melhora a compreens o das suas necessidades e torna a abordagem mais resolutiva CAB 26 SSR indd 59 D 2 8 2010 22 30 34 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica As a es de sa de voltadas para a sa de sexual e a sa de reprodutiva em sua maioria t m sido focadas na mulher com poucas iniciativas para o envolvimento dos homens nessas quest es E mesmo nas a es direcionadas para as mulheres predominam aquelas voltadas ao ciclo grav dico puerperal e preven o do c ncer de colo de tero e de mama preciso avan ar no sentido de ampliar a abordagem tamb m para os homens promovendo o seu efetivo envolvimento nas a es con siderando e valorizando sua corresponsabilidade nas quest es referentes sa de sexual e sa de reprodutiva Pesquisas indicam que os profissionais da Aten o B sica n o se sentem prepara dos para implementar as a es referentes ao planejamento reprodutivo e que o plane jamento reprodutivo ainda n o percebido como uma a o b sica de sa de z ATENCAO BASICA Os servi os de sa de devem oferecer a es educativas individuais ao casal
168. a dom stica e sexual 262 3 3 Ario viima ce Vonde comestica ee 263 2 8 2010 22 30 29 3 4 iGraiidezcecementcecmelnasem a BS Notricasaicidessasesdevplena E Ps 13 6 Ree de airneo apolole piolec ios de LS REFERENCIAS a NC Pi ANEXOS TE E a en 29 ANEXO A Fidre ce moiiicac o pvesiga o a 22l ANEXO B Lei N 9 263 de 12 de Janeiro de IE a a a 295 CAB 26 SSR indd 7 D 2 8 2010 22 30 29 APRESENTA O A aten o em sa de sexual e em sa de reprodutiva uma das reas de atua o priorit rias da Aten o B sica sa de Deve ser ofertada observando se como princ pio o respeito aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos Desenvolver esse trabalho n o tarefa simples tendo em vista a alta complexidade que envolve o cuidado dos indiv duos e fam lias inseridos em contextos diversos onde imprescind vel realizar abordagens que considerem os aspectos sociais econ micos ambientais culturais entre outros como condicionantes e ou determinantes da situa o de sa de z ATEN AO BASICA Isso exige uma nova postura e qualifica o profissional com enfoque n o s para o indiv duo mas tamb m para a fam lia e a comunidade lembrando que no contexto atual as fam lias assumem diferentes conforma es n o apenas aquela de grupo nuclear espec fico formado por pai m e e filhos Al m disso importante compreender a fam lia tamb m como um espa o emocional e social onde podem se re
169. a efic cia em uso rotineiro e Desaconselha se o uso desses m todos em mulheres que apresentam longos per odos de anovula o ciclos irregulares ou amenorreia assim como nas adolescentes nos per odos p s parto p s aborto durante a amamenta o e na perimenopausa ou seja nas situa es em que as mulheres tenham dificuldade de interpretar seus sinais de fertilidade Esses m todos tamb m n o est o indicados em casos onde a mulher tem dificuldades de seguir as orienta es de uso do m todo e cuja gravidez constitui risco de vida LIMA 2005 z ATENCAO BASICA 23 e Esses m todos requerem disciplina conhecimento do funcionamento do corpo observa o atenta e a coopera o de ambos os parceiros CADERNOS DE e A efic cia depende de seu uso correto e da coopera o de ambos os parceiros e N o t m efeitos colaterais org nicos Favorecem o conhecimento da fisiologia reprodutiva e N o previnem contra DST HIV Aids Existem v rias modalidades de m todos anticoncepcionais baseados na percep o da fertilidade que usam diferentes t cnicas para identificar os dias em que deve ser praticada a abstin ncia de rela es sexuais vaginais TABELA OU CALEND RIO OU RITMO OGINO KNAUS Esse m todo baseia se no fato de que a dura o da segunda fase do ciclo menstrual p s ovulat ria ou fase l tea relativamente constante com a ovula o ocorrendo entre e 16 dias antes do in cio da pr xima me
170. a experi ncia de fam lia incorporada pelo indiv duo que o afeta profundamente em seu autoconceito e em sua rela o com os outros Assim como os indiv duos possuem um ciclo de vida a fam lia tamb m possui um ciclo de vida pr prio o qual se constitui em uma sequ ncia de etapas ou est gios de desenvolvimento que evoluem de diferentes formas de acordo com as estruturas e padr es ou din micas de relacionamento estabelecidos CAB 26 SSR indd 37 D 2 8 2010 22 30 32 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Buscar conhecer o ciclo de vida familiar pode ajudar muito o profissional de sa de a formular hip teses mais pr ximas da realidade sobre os problemas que as pessoas est o vivendo e que t m implica es no processo sa de doen a O processo sa de doen a envolve toda a fam lia a sa de de cada um de seu membros tanto pode ser afetada pela din mica familiar e seus problemas como influen ci la ou afet la Atuar com foco na fam lia pressup e entre outras coisas considerar as intera es e ou tens es familiares muitas vezes n o mencionadas inicialmente e que est o intrin secamente ligadas aos processos de adoecimento z ATENCAO BASICA A abordagem familiar pode se utilizar de diferentes ferramentas e t cnicas Muitas dessas ferramentas voltam se avalia o da estrutura e do funcionamento familiar explicita o dos pap is de seus membr
171. a horm nios esteroi dais nas primeiras seis semanas de vida DIAZ PETTA ALDRIGHI 2005 5 e O injet vel trimestral pode ser utilizado pela mulher que est amamentando O seu uso deve ser iniciado ap s seis semanas do parto H preocupa es te ricas sobre a exposi o do neonato a horm nios esteroidais nas primeiras seis semanas de vida DIAZ PENTA ALDRIGHIE 2005 CADERNOS DE e Osanticoncepcionais hormonais combinados que cont m estrog nio e progeste rona p lulas combinadas e injet vel mensal n o devem ser usados em lactantes pois interferem na qualidade e na quantidade do leite materno e podem afetar ad versamente a sa de do beb DIAZ PET TA ALDRIGHI 2005 e O DIU um bom m todo para ser utilizado pela mulher que est amamentando Pode ser Inserido imediatamente ap s o parto ou a partir de quatro semanas p s parto sem que seja necess rio esperar pelo retorno da menstrua o O DIU est contraindicado para os casos que cursaram com infec o puerperal at tr s meses ap s a cura e para mulheres com risco aumentado para DST HIV e O diafragma um bom m todo para mulheres motivadas a us lo e bem orienta das mas preciso repetir a medida do diafragma ap s cada parto e Os m todos comportamentais tabela muco cervical temperatura basal entre ou tros s poder o ser usados ap s o estabelecimento de ciclos menstruais regulares e Com rela o laqueadura tub ria a legisla
172. a ideia de uma sexualidade que surgiria desde os pri m rdios da constitui o do psiquismo e seria radicalmente diferente da ent o aceita no o de instinto sexual esquema de comportamento herdado em uma determinada esp cie animal que ocorre num padr o sequencial pouco suscet vel a varia es A mo ral repressora de sua poca s aceitava a sexualidade baseada no instinto que surgiria na puberdade e que teria como finalidade a reprodu o Freud fez grandes contribui es ao estudo da sexualidade humana descrevendo seu desenvolvimento desde a inf ncia Foi o primeiro pesquisador a ousar dizer que as crian as eram dotadas de sexualidade desde o in cio da vida e que se automanipulavam em busca de prazer sendo tal manipula o dirigida a diferentes partes do corpo O trabalho de Freud ampliou o conceito de sexualidade que n o designava somente os atos e o prazer ligados ao aparelho genital mas se referia a partir de ent o a um conjunto de excita es e de atividades que surgem desde a inf ncia e proporcionam um prazer que vai al m da satisfa o de uma necessidade fisio l gica fundamental Freud toma como exemplo a amamenta o do rec m nascido sugerindo que a necessidade biol gica de ser alimentado n o parece ser o nico objetivo do beb ao mamar Ao ser amamentado ele procura tamb m satisfazer suas necessidades emo cionais ao entrar em contato com a pele da m e ouvir sua voz sentir seu olhar ser acariciad
173. a inser o que normal e Sangramento menstrual mais volumoso e possivelmente sangramentos ou man chas nos intervalos entre as menstrua es especialmente nos primeiros meses ap s a inser o do DIU W lt Apa A mulher deve ser orientada a verificar se o DIU est no lugar Ocasionalmente n z o DIU desloca se e expelido Isso geralmente ocorre no primeiro m s ap s a inser Dm o ou durante a menstrua o Um DIU pode deslocar se sem que a mulher perceba Z o A mulher deve verificar se o DIU est no lugar 14 1 W th e Uma vez por semana durante o primeiro m s ap s a inser o Z a a gt W e Periodicamente ap s a menstrua o o DIU apresenta tend ncia maior a se deslo h a car durante a menstrua o Para verificar se o DIU est no lugar a mulher deve e Lavar as m os Ficar de c coras e Inserir um ou dois dedos na vagina at atingir os fios do DIU Se achar que o DIU est fora do lugar se n o encontrar os fios se eles estiverem mais curtos ou mais compridos ela deve procurar o servi o de sa de Importante a mulher n o deve puxar os fios para n o deslocar o DIU e Lavar as m os novamente Atua o do profissional de sa de a Primeira consulta e Incluir na anamnese a investiga o de todas as condi es que contraindiquem o uso do DIU e Fazer exame f sico geral e ginecol gico Explicar detalhadamente e discutir com a usu ria a t cnica de uso do m todo e E
174. a pessoa idosa atingem tamb m os pro fissionais de sa de que tendem a n o valorizar suas queixas ou evitam tocar nesse assunto por n o saberem lidar ele A cren a de que o avan ar da idade e o declinar da atividade sexual est o inexoravelmente ligados tamb m tem sido respons vel pela a 3 pouca aten o dada a essa quest o nessa etapa da vida aumentando a vulnerabilidade n do idoso inclusive para as DST HIV Aids a e Z o 8 1 1 SEXUALIDADE DA PESSOA IDOSA Y lt Com o avan ar da idade ocorre uma mudan a na maneira de como as pessoas a m vivenciam e expressam a sua sexualidade assim como h altera es org nicas que afe lt E tam a atividade sexual em si U lt Embora a frequ ncia e a intensidade da atividade sexual possam mudar ao longo da vida problemas na capacidade de desfrutar prazer nas rela es sexuais n o devem ser considerados como parte normal do envelhecimento A sexualidade tamb m deve integrar a avalia o global da sa de da pessoa idosa Comparados a adultos jovens idosos t m necessidade de maior tempo para atingir a excita o sexual e completar a rela o sexual assim como tamb m maior o per odo de lat ncia para que ocorra nova excita o Especificamente no homem ocorre diminui o parcial da tumesc ncia peniana mas ainda suficiente para uma rela o sexual satisfat ria assim como diminui a quanti dade de s men ejaculado e a for a com que ele expelido Na mulher ap s a m
175. a tem se caracterizado como uma das mais desiguais em compara o com outras na es BRASIL 2005d na Regi o Nordeste que se observam os n veis mais elevados de pobreza ab soluta no Pa s e onde a distribui o de renda mais concentrada Os indicadores tam b m apontam que essa situa o pior entre as mulheres de um modo geral e entre homens e mulheres da popula o afrodescendente BRASIL 2005d ATEN O B SICA 23 O governo brasileiro pauta se pelo respeito e garantia dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos e nesse sentido coloca se claramente contr rio a qualquer pol ti ca com car ter controlista da natalidade ou seja que implique imposi es do governo sobre a vida reprodutiva de homens e mulheres A supera o da situa o de pobreza existente no Pa s passa pela implementa o de pol ticas que promovam o desenvolvi mento sustent vel e a distribui o mais igualit ria da riqueza diminuindo dessa forma as enormes desigualdades existentes BRASIL 2005d CADERNOS DE 7 2 O PAPEL DA ATEN O B SICA No que se refere ao planejamento reprodutivo a atua o dos profissionais de sa de deve estar pautada na Lei n 9 263 de 12 de janeiro de 1996 que re gulamenta o 8 do art 226 da Constitui o Federal Nesse sentido o planeja mento reprodutivo deve ser tratado dentro do contexto dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos Os profissionais de sa de da Aten o B sic
176. a ter que lidar com clientes desagrad veis necessidade dependendo do caso de encobrir a profiss o profiss o ser considerada humilhante e aos riscos que envolvem a atividade CADERNOS DE Quanto ao n mero de programas realizados por semana a maior parte das mu lheres mais de 609 realiza at dez programas por semana Numa faixa aproximada entre 6 e 20 realizam entre e 20 programas por semana e o restante das mulhe res pesquisadas realiza mais que isso Quanto ao uso do preservativo de forma consistente com os clientes 73 8 das mulheres do Grupo de Interven o e 60 3 das mulheres do Grupo Controle ou sem interven o referiram usar No entanto o uso do preservativo com o companheiro ou namorado foi bem menor menos de um ter o das mulheres do Grupo Interven o e menos de 20 das mulheres do Grupo Controle referiram us lo nas rela es sexuais com o namorado marido ou companheiro O maior percentual de mulheres que refe riram fazer esse uso foi o da Regi o Nordeste 30 2 seguida da Regi o Sul 2 1 3 e Sudeste 19 4 A preval ncia de doen as sexualmente transmiss veis DST e HIV foram as se guintes 6 1 para HIV 3 8 para a s filis 31 9 para a hepatite B e 4 5 para a hepatite C O uso de drogas injet veis conforme os resultados do estudo n o se apre sentou alto com preval ncias entre 0 5 e 3 O consumo de lcool foi refe rido por 65 das mulheres 6 referiram usar maconha e 1
177. aceptivas por isso foram lan adas p lulas com 20 mcg de etinilestradiol e 75 mcg de gestodene e mais recentemente com 5 mcg de etinilestradiol e 60 mcg de gestodene Apesar de a expressiva dimi nui o da dose dos esteroides conseguiu se manter adequada inibi o do eixo neu roend crino e reduzir o risco metab lico Entretanto a ocorr ncia de sangramentos intermenstruais aumentou o que muitas vezes contribui para a descontinuidade no uso do m todo ALDRIGHI SAUERBRONN PETTA 2005b Deve se ter como crit rio na prescri o de m todos hormonais adotar como primeira escolha a utiliza o de formula es com baixas doses hormonais No caso da p lula combinada formula es que contenham 30 mcg ou menos de etinilestradiol CAB 26 SSR indd 139 D 2 8 2010 22 30 44 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica 140 ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS ORAIS COMBINADOS Os anticoncepcionais orais combinados cont m dois horm nios sint ticos o es trog nio e o progestog nio semelhantes aos produzidos pelo ov rio da mulher S o mais conhecidos como p lula No Brasil a p lula o m todo anticoncepcional revers vel mais utilizado A Pesquisa Nacional de Demografia e Sa de da Crian a e da Mulher realizada em 2006 PNDS 2006 apontou que para o total de mulheres entrevistadas vivendo em alguma forma de uni o de 5 a 49 anos 25 utilizam a p lula como m to do an
178. adas pela Pol tica Nacio nal dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos tem sido demanda crescente da sociedade e vem sendo monitorada pela sociedade civil organizada Diante das conquistas legais e pol ticas enfocadas neste cap tulo os as gestores as e os as profissionais de sa de t m papel fundamental no sentido de conhec las e torn las uma realidade no planejamento e na pr tica de aten o sa de CADERNOS DE ATEN O B SICA CAB 26 SSR indd 21 D 2 8 2010 22 30 30 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica CAPITULO 2 O QUE OS ADOLESCENTES E OS JOVENS T M A VER COM DIREITOS SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA A adolesc ncia e a juventude s o etapas fundamentais do desenvolvimento hu mano assim como as demais etapas da vida Esse grupo populacional precisa ter asse gurados seus Direitos Humanos fundamentais N N Nas duas ltimas d cadas houve grandes avan os na legisla o e nas pol ticas in ternacionais e nacionais sobre a compreens o dos direitos sexuais e dos direitos repro dutivos como Direitos Humanos incluindo se tamb m os adolescentes e os jovens como sujeitos desses direitos 5 2 1 MARCOS LEGAIS E POL TICOS DOS DIREITOS SEXUAIS E DOS DIREITOS REPRODUTIVOS DE ADOLESCENTES E JOVENS CADERNOS DE ATEN O B SICA A Constitui o Brasileira de 1988 reconheceu no seu art 227 crian as e ado lescentes como sujeitos de
179. ade ou dor durante a menstrua o Outros efeitos secund rios menos de 5 dos casos s o C licas intensas ou dor at cinco dias depois da inser o Dor e sangramento ou manchas podem ocorrer imediatamente ap s a inser o do DIU mas usualmente desaparecem em um ou dois dias Complica es CAB 26 SSR indd 193 Gravidez ect pica a gravidez ect pica ocorre em menos de 5 por 1 000 mulhe res ano uso e das gesta es ocorridas em usu rias do DIU 3 a 5 s o ect picas Por essa raz o a ocorr ncia de atraso menstrual deve ser investigada de forma a avaliar a possibilidade de gravidez e sua localiza o Gravidez t pica embora o DIU de cobre apresente taxa de gravidez bastante baixa a ocorr ncia de gesta es em mulheres com DIU demanda condutas adequadas de acordo com a localiza o do saco gestacional em rela o ao DIU e da idade gestacional no momento do diagn stico Se a gesta o n o ultrapassa as 12 ou 13 semanas e os fios do DIU s o vis veis no exame especular deve ser retira do delicadamente por tra o cont nua e suave Nos casos de fios n o vis veis ao exame especular a histeroscopia realizada por profissional experiente e cuidadoso pode resolver boa parte dos casos Explicar mulher que existe a possibilidade de abortamentos espont neos ap s a remo o do DIU em 50 dos casos Nos ca sos de gesta es mais avan adas as tentativas de retirada devem ser evitadas Nesses casos important
180. afastamento tempor rio ou definitivo dos agentes do il cito dos gestores e respons veis dos cargos ou fun es ocupados sem preju zo de outras penalidades Art 21 Os agentes do il cito e se for o caso as institui es a que perten am ficam obri gados a reparar os danos morais e materiais decorrentes de esteriliza o n o autorizada na forma desta Lei observados nesse caso o disposto nos arts 159 1 518 e 1 521 eseu par grafo nico do C digo Civil combinados com o art 63 do C digo de Processo Penal CAB 26 SSR indd 296 D 2 8 2010 22 31 07 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA CAP TULO III DAS DISPOSI ES FINAIS Art 22 Aplica se subsidiariamente a esta Lei o disposto no Decreto lei n 2 848 de 7 de dezembro de 1940 lt Decreto Lei Del2 848 htm gt C digo Penal e em espe cial nos seus arts 29 caput e 88 e 2 43 caput e incisos Ile III 44 caput e incisos e Il e ll e par grafo nico 45 caput e incisos e Il 46 caput e par grafo nico 47 caput e incisos Ile Ill 48 caput e par grafo nico 49 capute 88 e 2 50 caput Sale alneases 29 51 pute e 25 52 56 129 pute meses lle U S 2 imeisos less 297 Art 23 O Poder Executivo regulamentar esta Lei no prazo de noventa dias a contar da data de sua publica o Art 24 Esta Lei entra em vigor na data de sua publica o Art 25 Revogam se as disposi es em contr rio 23
181. afragma com talcos pois podem danific lo ou causarem irrita o na vagina ou no colo do tero Quando o diafragma est bem colocado n o atrapalha a rela o sexual nem percebido pelo homem COMO USAR O DIAFRAGMA Q Urinar lavar as m os antes de colocar o diafragma Antes de cada uso examinar o diafragma contra a luz para verificar a exist ncia de furos ou defeitos No caso de usar o diafragma com esperm cida colocar mais ou menos uma colher da sobremesa de espermicida na parte c ncava do deirgma Com a outra m o a mulher deva abrir os grandes l bios da vulva e introduzir o diafragma navi mais confort vel deitada de costas com as penas fundo da vagina dobradas de c coras em p com uma das pornas agi m a parte que cont m o espermicid Colocar o dafragma na vagina na posi o que achar voltada para cima e empurrar 9 diafragma at o apoiada em uma cadeira ou na beira da cama Verificar se o diafragma foi colocado comstamente tocando com o dedo o calo do tero Para retir lo encaixar o dedo indicador na borda do diafragma e pux io pera baixo e pera fora Segurar o diafragma com uma das m os com a parte c ncava virada para cima unindo as bordas formando um oito 187 AH Hi CADERNOS DE ATEN O B SICA 2 8 2010 22 30 51 188 CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 188 z ATENCAO BASICA 5 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten
182. age www saude gov br dab Ficha Catalogr fica Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Sa de sexual e sa de reprodutiva Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Bras lia Minist rio da Sa de 2010 300 p il S rie A Normas e Manuais T cnicos Cadernos de Aten o B sica n 26 ISBN 978 85 334 1698 7 Sa de sexual e sa de reprodutiva 2 Educa o sexual 3 Pol ticas p blicas em sa de T tulo Il S rie CDU 613 88 Cataloga o na fonte Coordena o Geral de Documenta o e Informa o Editora MS OS 2010 0057 T tulos para indexa o Em ingl s Sexual and reproductive health Em espanhol Salud sexual y salud reproductiva 2 8 2010 22 30 29 SUMARIO APRESENTA CA O Per aa o A E Aa a a 9 DIREITOS SA DE SEXUAL E SAUDE REPRODUTIVA MARCOS LEGAIS EROTICOS can ao RD A E E Eb isite e airsite jest nalbecando mms Eanes meierenaalsinteraaonaE e RO 2 1 3 A equidade entre homens e mulheres fundamental para tornar realidade OE DIRES EO e E 7 EO psnoscacesenmemmencdom nc sm 18 o Marcos imelerenciais nadionals sr 18 2 O QUE OS ADOLESCENTES E OS JOVENS T M A VER COM DIREITOS SAUDE SE UALE AUDE REPRODUTIVA Cm 22 2 1 Marcos legais e pol ticos dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos ae ado escentesejouenss e o O 22 BEN AMENIC O BASICA SA E EG e q
183. agem dos esper Wl 0 matozoides por meio do canal cervical A r O AMP D n o interrompe uma gravidez j instalada E lt Efic cia S o altamente eficazes A taxa de falha desse m todo de 0 3 durante o pri meiro ano de uso com inje es regulares a cada tr s meses O retorno da fertilidade em m dia pode levar quatro meses ap s o t rmino do efeito sete meses ap s a ltima inje o Em geral as mulheres engravidam entre 9 e 6 meses ap s ter recebido a ltima inje o Essa demora no retorno da fertilidade n o est relacionada com o tempo de uso Prazo de validade O prazo de validade do anticoncepcional injet vel trimestral varia de tr s a cinco anos A data de fabrica o e a data de validade est o impressas na embalagem O pro fissional de sa de ao aplicar a inje o deve aplicar primeiro a que estiver mais pr xima do fim do prazo de validade Efeitos secund rios e Altera es menstruais s o comuns incluindo manchas ou sangramento leve o mais comum sangramento volumoso raro ou amenorreia bastante comum ocorre em mais de 50 dos casos do segundo ano em diante Apenas cerca de 10 das usu rias de acetato de medroxiprogesterona de dep sito t m ciclos regulares durante o primeiro ano de uso Sangramentos irregulares ocorrem com mais frequ ncia durante os primeiros seis meses ap s esse per odo tornam se menos frequentes podendo chegar amenorreia A porcentagem de mulheres em am
184. ais podem tomar caracter sticas distintas Jovens com transtornos de comportamento e ou defici ncia mental por exem plo frequentemente exibem comportamentos inapropriados por falta de apre ndizagem social O mesmo se observa s vezes com jovens cegos por n o terem interiorizado de que forma o seu comportamento vis vel a quem estiver por perto Sabe se que os adolescentes em geral t m muito pouca informa o sobre o desenvolvimento do seu corpo e da sexualidade A sociedade incluindo as pr prias fam lias das pessoas com defici ncia e muitos profissionais da rea tem uma vis o estereotipada e preconceituosa da sexuali dade de pessoas com defici ncia Essa concep o passada para eles que aprendem desde cedo a negar ou n o reconhecer o desenvolvimento de sua sexualidade Esse fato aliado autoima gem denegrida devido ao estigma da defici ncia acarreta problemas emocionais e psicol gicos para esses jovens geralmente n o reconhecidos por aqueles que est o pr ximos Devido a suas car ncias afetivas eles s o ainda mais expostos s situa es de vulnerabilidade e explora o sexual Toda pessoa com defici ncia deve ser acolhida e receber respostas s suas ne cessidades em sa de quando recorre aos servi os de sa de do SUS desde as unidades b sicas de sa de at os servi os de reabilita o e os hospitais Como qualquer outro usu rio cidad o ela pode precisar de uma consulta m d
185. al duas vezes maior que na popula o em geral Mulheres portadoras de diabetes portanto est o mais expostas gravidez de alto risco A hipertens o arterial e o Diabetes mellitus s o doen as que t m impacto impor tante e diferenciado na sa de sexual e reprodutiva da popula o negra Portanto a es educativas devem ser priorizadas pelos servi os de sa de de modo que os profissionais da Aten o B sica contribuam para que homens e mulheres negros possam identificar sinais e sintomas de hipertens o arterial e Diabetes mellitus A doen a falciforme doen a gen tica mais comum no Brasil caracteriza se como condi o heredit ria que apresenta maior preval ncia na popula o negra Mais uma vez mulheres portadoras de anemia falciforme apresentam maior risco de abortamen to e complica es durante a gesta o e o parto como natimorto prematuridade to xemia grav dica placenta pr via e deslocamento prematuro de placenta entre outras CAB 26 SSR indd 76 D 2 8 2010 22 30 36 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA A mortalidade tamb m atinge mais a popula o negra sob outros aspectos As sim as diversas formas de discrimina o tornam a popula o negra mais vulner vel ao sofrimento por viol ncias O risco de uma pessoa negra morrer por causa externa 56 maior que o de uma pessoa branca No geral o risco de morte por homic dios tem sido maior nas popula es preta e parda independentemente do sexo BRASIL
186. al respons vel por mais de 30 das causas portanto fundamental avaliar a sa de das trompas A investiga o 255 na mulher demanda a realiza o de um conjunto de exames complementares tais como ecografia transvaginal e p lvica histerossalpingografia ultrassonografia seria da bi psia de endom trio dosagens hormonais progesterona estradiol prolactina FSH LH TSH T4 livre entre outras avalia o gen tica entre outros exames que se encontram no mbito da aten o especializada Atualmente existem poucos servi os p blicos especializados na rea da re produ o humana assistida e a maioria est concentrada nas Regi es Sudeste e Sul Desse modo para o devido encaminhamento dos casos que exigir o maior densi dade tecnol gica para sua resolu o importante identificar a exist ncia de servi os da rede com possibilidade de atend los bem como verificar a acessibilidade deles z CADERNOS DE ATEN O B SICA CAB 26 SSR indd 255 D 2 8 2010 22 31 02 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica CAP TULO 13 256 ATEN O S PESSOAS EM SITUA O DE VIOL NCIA DOM STICA E SEXUAL A viol ncia um problema de todos os segmentos da sociedade quest o de sa de p blica porque afeta a sa de individual e coletiva e exige para sua preven o e enfrentamento a formula o de pol ticas espec ficas e a qualifica o das equipes para a de
187. altas doses de estro g nio 75 a 150 mcg do componente estrog nio constitu ram as p lulas de primeira gera o ALDRIGHI SAUERBRONN PETTA 2005b Em seguida surgiram os contraceptivos hormonais orais de segunda gera o com 50 mcg do componente estrog nico que anos mais tarde reduziriam em 25 a ocorr ncia de trombose venosa ALDRIGHI SAUERBRONN PETTA 2005b ATEN O B SICA 23 CADERNOS DE Na d cada de 1970 reduziu se ainda mais o teor do componente estrog nico alcan ando 30 mcg Isso foi poss vel gra as associa o com um novo progest geno rec m sintetizado na poca o levonorgestrel Surgiram ent o as p lulas de terceira gera o tamb m denominadas de baixa dosagem ALDRIGHI SAUERBRONN PET TA 20056 Enquanto o estrog nio das p lulas foi responsabilizado pelas complica es veno sas OS progest genos se associaram s complica es arteriais Dependendo do tipo e da dose alteram o metabolismo lipoprot ico podem reduzir o HDL colesterol e assim acelerar o processo de aterog nese Foram ent o sintetizados novos progest genos com perfil metab lico mais pr ximo progesterona natural que exercem me nor impacto sobre o metabolismo lip dico e dos carboidratos tais como o gestodene desogestrel e norgestimate ALDRIGHI SAUERBRONN PETTA 2005b A elevada atividade progestacional desses progest genos permitiu reduzir ainda mais a dose dos esteroides nas formula es contr
188. amento Doen a da ves cula biliar tratada com cirurgia ou assintom tica Antecedente de colestase associada gravidez hist ria de colestase associada gravidez pode indicar aumento do risco para colestase associada p lula Anemia falciforme mulheres com anemia falciforme s o predispostas oclus o da circula o microvascular A p lula combinada pode afetar a coagula o a visco sidade sangu nea e a frequ ncia e gravidade das crises falciformes ER E CA 2 8 2010 22 30 45 CAB 26 SSR indd 150 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Categorias 3 e 4 o m todo n o deve ser usado Os riscos poss veis e comprova dos superam os benef cios do m todo Lactantes com menos de seis semanas ap s o parto e entre seis semanas e menos de seis meses p s parto nos primeiros seis meses p s parto o uso do anticon cepcional oral combinado diminui a quantidade e a qualidade do leite e pode afetar adversamente a sa de da crian a lt 2 dias p s parto n o lactantes h preocupa es te ricas sobre a associa o entre uso de anticoncepcionais orais combinados antes de tr s semanas p s parto e o risco de trombose na mulher A coagula o sangu nea e a fibrin lise normali zam se em torno de tr s semanas p s parto Idade maior ou igual a 35 anos e fumante M ltiplos fatores de risco para doe
189. anal cervical est dilatado Devem ser observadas as medidas para preven o de infec o Para remover o DIU o profissional de sa de deve puxar delicadamente os seus fios com uma pin a Se n o sair com facilidade pode ainda dilatar o colo uterino usando uma pin a longa e fina A mulher deve ser encaminhada para um servi o espe cializado se persistir a dificuldade de retirada do DIU ou quando houver indica o de remo o e os fios n o estiverem vis veis 3 Orienta es s usu rias importante orientar a mulher para que ela saiba identificar o tipo de DIU que est usando e o seu formato para compreender a import ncia das consultas de retor no agendadas para acompanhamento do uso para saber quando deve retornar para remover ou trocar o DIU Deve se fornecer a ela ficha em que estejam registrados os dados sobre a inser o do DIU incluindo m s e ano e a data para a remo o A mu lher deve ser orientada a informar o uso do DIU sempre que for a qualquer consulta mesmo que isso n o lhe seja perguntado CAB 26 SSR indd 197 D 2 8 2010 22 30 53 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica A mulher deve ser orientada sobre a possibilidade das seguintes ocorr ncias ap s a inser o Um pouco de c lica durante um ou dois dias ap s a inser o caso sinta c licas ela poder tomar analg sicos Um pouco de secre o vaginal durante algumas semanas ap s
190. angramento vaginal anormal e inexplicado que sugere gravidez ou condi o m dica subjacente A mulher pode continuar usando o implante enquanto a condi o avaliada Explicar que o implante comumente provoca mudan a no padr o menstrual e que Isso n o nocivo para a sa de Avaliar e tratar qualquer problema m dico subjacente ou encaminhar para cuidado e Dor intensa em baixo ventre investigar para descartar a possibilidade de cistos ovarianos tor o de fol culos ovarianos tumor de ov rio doen a inflamat ria p l vica apendicite gravidez ect pica ou rotura de tumor hep tico Se a dor provocada por gravidez ect pica tratar ou encaminhar Retirar o im plante e ajudar a mulher a escolher outro m todo Se a dor causada por cistos de ov rio n o necess rio remover o implante Assegurar mulher que os cistos geralmente desaparecem espontaneamente sem necessidade de cirurgia Reavaliar em tr s semanas Se a dor se deve a outros problemas n o necess rio remover o implante Tratar o problema ou encaminhar para tratamento e Dor ap s a inser o da c psula Assegurar se de que o curativo no bra o n o est muito apertado Trocar o curativo CAB 26 SSR indd 176 D 2 8 2010 22 30 49 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA N o pressionar o implante se a rea est sens vel e ade Z Tratar com anti inflamat rio n o esteroide e Infec o ou abscesso no local da
191. ansmitted diseases among women attending family planning clinics in Dar Es Salaam Tanzania Genitourinary Medicine United States v 73 n 1 p 39 43 fev 1997 GOGNA M Factores psicosociales y culturales em La prevenci n y tratamiento de l s enfermedades de transmission sexual Cadernos de Sa de P blica v 14 supl 1 p 81 85 1998 GOWDAK Dem trio GOWDAK Lu s Henrique Atlas de Anatomia Humana S o Paulo Editora FTD 1989 GROMATZKY Celso LUCON Antonio Marmo BAUTZER Carlos Ricardo Doi Va sectomia In ALDRIGHI Jos Mendes PETTA Carlos Alberto Ed Anticoncep o aspectos contempor neos S o Paulo Editora Atheneu 2005 p 187 196 GUAZZELLI Cristina Aparecida Falbo et al Anticoncep o na Adolesc ncia In AL DRIGHI Jos Mendes PETTA Carlos Alberto Ed Anticoncep o aspectos contem por neos S o Paulo Editora Atheneu 2005 p 129 134 GUIMAR ES C Mas eu conhe o ele In PARKER R GALV O J Org Quebrando o Sil ncio Mulheres e AIDS no Brasil Rio de Janeiro Editora Relume Dumar 1996 p 169 180 GUIMAR ES Katia and MERCHAN HAMANN Edgar Comercializando fantasias a representa o social da prostitui o dilemas da profiss o e a constru o da cidada nia Revista Estudos Feministas online 2005 v 13 n 3 p 525 544 Dispon vel em lt http www scielo br scielo php script sci arttext amp pid SO 04 026X2005000300 004 amp lng en amp nrm iso gt A
192. ante refletir sobre os motivos que podem estar levando os pacientes a terem tais atitudes e buscar verificar se existe necessidade por parte do paciente de encobrir dificuldades em realizar a es para a melhoria da sa de e Idealiza o do profissional de sa de pelo paciente que pode se manifestar no In cio do tratamento como uma necessidade b sica e indispens vel para a constru o do v nculo Muitas vezes sem perceber o profissional alimenta essa idealiza o por longo tempo devido a uma necessidade de obter gra tifica es e elogios importante que o profissional tenha cuidado para n o deixar que essa idealiza o se prolongue demais pois isso pode lev lo a n o realizar interven es necess rias e prejudicar os pacientes na manifesta o de suas reais necessidades e dificuldades e Sentimentos afetuosos e carinhosos pelo profissional de sa de que est o re lacionados com as necessidades das pessoas de serem amadas e respeitadas sendo considerados inerentes s rela es humanas e Demonstra es de desejos amorosos e sexuais para com os profissionais O que merece observa o evitando se julgamentos morais manifesta es de rep dio e frieza e desist ncia do paciente H de se ter cuidado com o envol vimento afetivo Ao perceber uma manifesta o como essa importante que o profissional dialogue com o paciente buscando auxili lo para que perceba que significados est o por tr s desses sentimento
193. ao parto e ao puerp rio das mulheres negras foi 2 9 vezes maior que a apresentada pelas mulheres brancas PNUD 2004 Os bitos de mulheres da popula o parda apresen taram maior participa o entre os bitos por causas maternas entre 2000 e 2003 Em 2003 o percentual de bitos maternos de mulheres da cor parda foi de 41 5 Os bitos maternos das mulheres da cor branca ficaram em segundo lugar BRASIL 2005h ATEN O B SICA 5 A hipertens o arterial mais frequente inicia se mais precocemente e apresenta uma evolu o mais grave na popula o negra As doen as hipertensivas por sua vez constituem se a principal causa de morte materna Alguns estudos indicam que a morte materna por doen as hipertensivas mais frequente entre as mulheres negras Esses estudos revelam que a taxa de mortalidade dessas mulheres quase seis vezes maior do que a de brancas BRASIL 2005 e CADERNOS DE No pr natal fundamental garantir que seja aferida a press o arterial de todas as gestantes inclusive dando aten o especial para qualquer altera o nos n veis press ricos das gestantes negras Ao diagnosticar altera o dos n veis press ricos da gestante importante que essa seja referenciada para um servi o de pr natal de alto risco diminuindo se o risco de complica es para a m e e o beb O Diabetes mellitus tipo 2 tamb m prevalente na popula o negra Na popu la o diab tica a hipertens o arteri
194. ar Uma escuta qualificada aquela feita de presen a e aten o livre de preconceitos e solu es a escuta sem outro objetivo que a escuta Somente essa escuta permite ao ser exprimir se e pode abrir a porta ao reencontro da pessoa com ela mesma A escuta atenta e livre far nascer um estado de confian a necess rio que permitir pessoa ultrapassar seus medos RESS GUIER 1988 Al m disso importante resgatar os significados essenciais das a es que s o executadas cotidianamente e que v o sendo muitas vezes banalizadas a ponto de se tornarem mec nicas Romper com a abordagem puramente biol gica requer que o profissional de sa de transcenda o mecanicismo das condutas diagn sticas e terap uticas biologicistas e resgate os significados essenciais que essas a es possuem CAB 26 SSR indd 36 D 2 8 2010 22 30 32 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Por exemplo nos procedimentos que implicam tocar examinar o corpo das pes soas preciso lembrar que o que se faz uma esp cie de escuta do corpo a qual tamb m deve ser atenta e respeitosa N O corpo precisa ent o ser ressignificado pois mais do que o conjunto de partes ele representa um ser Quando voc toca algu m nunca toque s um corpo Quer dizer n o se es que a de que voc toca uma pessoa e que nesse corpo est toda a mem ria de sua exist ncia E mais profundamente ainda quando voc toca um corpo lembre se que voc toca um sopro
195. ar com a laque adura tub ria Portanto a indica o desse m todo deve ser criteriosa quando os benef cios realmente compensarem os riscos e n o houver outras op es BRASIL 2008d 5 CADERNOS DE e A vasectomia ao contr rio da esteriliza o feminina deve ser incentivada por se tratar de um procedimento mais f cil e seguro em rela o laqueadura tub ria tima alternativa de dividir a responsabilidade sexual e reprodutiva com o par ceiro Entretanto a revers o cir rgica complexa cara e n o est amplamente dispon vel Por essas raz es a esteriliza o sempre deve ser considerada como definitiva o que enfatiza a import ncia de aconselhamento muito cuidadoso e completo das pessoas e ou casais que solicitam esse m todo como pr requisito tico e legal CAB 26 SSR indd 122 D 2 8 2010 22 30 42 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA 10 5 ANTICONCEP O NO P S PARTO E NO P S ABORTO ANTICONCEP O NO P S PARTO 123 Inicialmente preciso enfatizar que os profissionais de sa de devem encorajar a amamenta o exclusiva nos primeiros seis meses p s parto A orienta o para uso de m todos anticoncepcionais no p s parto deve conside rar se val ser ou n o ser estabelecida a amamenta o exclusiva com leite materno pois alguns m todos anticoncepcionais interferem na amamenta o Durante os primeiros seis meses p s parto a amamenta o exclusiva livre de manda com amenorr ia
196. argumento o da fidelidade que atinge diretamente muitas mulhe res N o s o poucas as que relatam ocorr ncia de viol ncia por parte do parceiro ao ser proposto o uso do preservativo pois esse considera que se a mulher faz essa proposta porque o est traindo Esse fator as vulnerabiliza ainda mais ATEN O B SICA Esse cen rio justifica o uso da dupla prote o que deve ser feita usando um m todo anticoncepcional p lula injet vel DIU diafragma laqueadura tub ria vasec tomia entre outros associado ao preservativo masculino ou feminino em todas as rela es sexuais 5 CADERNOS DE E portanto fundamental promover atividades que enfatizem a necessidade da reflex o sobre a cultura machista e os riscos de infectar se com essas doen as de modo a propiciar processos verdadeiros de mudan a por parte dos homens e mulheres Os servi os e profissionais de sa de devem incentivar a ado o da dupla prote o de modo a garantir a preven o das DS T HIV Aids e da gravidez n o planejada e ou indesejada Diante do fen meno de feminiza o juveniza o e pauperiza o da epidemia de Aids o planejamento reprodutivo tem que ser trabalhado juntamente com a preven o das DST HIV Aids 10 3 ANTICONCEP O NA ADOLESC NCIA Os adolescentes e os jovens t m direito de ter acesso a informa es e educa o em sa de sexual e sa de reprodutiva e de ter acesso a meios e m todos que os auxiliem a
197. artamento de Aten o B sica comum as crian as brincarem com o pr prio corpo como um meio de auto conhecimento As brincadeiras auxiliam nas a aprender e a lidar com seus sentimentos As crian as independentemente do sexo brincam de ser mulher e de ser homem a partir de refer ncias femininas e masculinas de suas rela es de afeto e proximidade Relacionando se com outras pessoas especialmente com os adultos a crian a aprende diferentes pap is sociais e de g nero E assim v o construindo a sua identidade com base em modelos existentes Seu mundo consiste em seus familiares mais pr ximos estando os pais em uma posi o de destaque nas rela es Elas percebem admiram e gostariam de ter as caracter sticas de seus pais sendo esses os modelos para sua forma o e percep o de seu papel na fam lia e no mundo 44 z ATENCAO BASICA Nessa fase comum a crian a apresentar ci me do relacionamento entre os pais podendo se sentir exclu da At que compreenda os diferentes pap is dos membros na fam lia pode se sentir confusa com esse sentimento Todo esse processo mesmo que envolva fantasias tem efeito de realidade para a crian a sendo de extrema import ncia As fam lias devem estar atentas e cuidar para que os pap is fiquem claros para a crian a fortalecendo sua compreens o de que ela continuar sendo amada pelos pais ou pelas pessoas que exercem essa fun o 5 CADERNOS DE As crian as nes
198. as pessoas buscarem conhecer o funcionamento do seu corpo e compreender os seus sentimentos para que possam fazer escolhas para as suas vidas que melhor favore am a express o da sua sexualidade z ATENCAO BASICA Segundo Amparo Caridade 1999 o adolescente algu m que experimenta a sua sexualidade na rapidez na leveza e na diversidade A pr tica do ficar parece ex pressiva desse comportamento Na tica adolescente ficar significa n o ficar n o ter compromisso com amanh n o criar v nculos definitivos pois n o ficando quando ficam que eles ensaiam descobrem experimentam conhecem sensa es sem os pudores de outras gera es 5 CADERNOS DE Por outro lado a sexualidade vivida pelo adolescente ganha a fei o do contexto cultural em que ela se insere A sexualidade plasmada pela linguagem e pelos valores vigentes nessa poca N o h determina o biol gica que mantenha um definitivo acer ca do sexual Nada est definitivamente estabelecido CARIDADE 1999 no contexto da Cultura do Narcisismo fragmentada em m nimos eus terra do salve se quem puder que o adolescente desenvolve sua sexualidade A sexu alidade que vem sendo estimulada na sociedade moderna baseia se no exibicionis mo de corpos no voyeurismo de contempl los e no fetichismo de consumi los Uma sexualidade vivida no corpo n o na pessoa Mais desempenho e sensa o que sentimento Mais uso
199. as as op es de meios e m todos de contracep o revers veis Pa r grafo vetado e mantido pelo Congresso Nacional Mensagem n 928 de 19 8 1997 lt Mensagem Veto Mv928 97 htm gt CAP TULO Il DOS CRIMES E DAS PENALIDADES Art 15 Realizar esteriliza o cir rgica em desacordo com o estabelecido no art 10 desta Lei Artigo vetado e mantido pelo Congresso Nacional Mensagem n 928 de 19 8 1997 lt Mensagem Veto Mv928 97 htm gt Pena reclus o de dois a oito anos e multa se a pr tica n o constitui crime mais grave Par grafo nico A pena aumentada de um ter o se a esteriliza o for praticada CAB 26 SSR indd 295 D 2 8 2010 22 31 07 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica 296 durante os per odos de parto ou aborto salvo o disposto no inciso Il do art 10 desta Lei com manifesta o da vontade do esterilizado expressa durante a ocorr ncia de altera es na capacidade de discernimento por influ ncia de lcool drogas estados emocionais alterados ou incapacidade mental tempor ria ou permanente III por meio de histerectomia e ooforectomia IV em pessoa absolutamente incapaz sem autoriza o judicial V por meio de ces ria indicada para fim exclusivo de esteriliza o Art 16 Deixar o m dico de notificar autoridade sanit ria as esteriliza es cir rgicas que realizar Pena deten o
200. as e adolescentes consiste em todo ato ou jogo sexual rela o hetero ou homossexual cujo agressor est em situa o de poder superior crian a ou ao adolescente Pode se apresentar sob a forma de diversas pr ticas er ticas e impostas crian a ou ao adolescente pela vio l ncia f sica amea as ou indu o de sua vontade O abuso sexual geralmente praticado por adultos que gozam da confian a da crian a ou do adoles cente e pode ter car ter incestuoso O incesto como forma de viol ncia caracteriza se como qualquer rela o de car ter sexual entre adulto e uma crian a ou adolescente quando existe la o familiar direto ou n o ou mesmo mera rela o de responsabilidade Viol ncia psicol gica toda a o ou omiss o que causa ou visa a causar dano autoestima identidade ou ao desenvolvimento da pessoa Inclui in sultos constantes humilha o desvaloriza o chantagem e ridiculariza es Viol ncia dom stica toda a o ou omiss o que prejudique o bem estar a integridade f sica psicol gica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvi mento de outro membro da fam lia Inclui agress o f sica verbal psicol gica abuso sexual e neglig ncia entre outras cometidas dentro ou fora da casa por algum membro da fam lia incluindo pessoas que exer am fun o paren tal ainda que sem la os de consanguinidade ou outras pessoas sem fun o parental que convivam no espa o dom stico Incluem
201. as gestoras do Sistema nico de Sa de SUS em todos os Y lt seus n veis est o obrigadas a garantir a aten o integral sa de que inclua a assist ncia a z concep o e contracep o 1 dam U lt Em 2004 o Minist rio da Sa de elaborou a Pol tica Nacional de Aten o Inte gral Sa de da Mulher em parceria com diversos setores da sociedade em especial com o movimento de mulheres e com os gestores do SUS Essa pol tica reflete o com promisso com a implementa o de a es de sa de que contribuam para a garantia dos direitos humanos das mulheres e reduzam a morbimortalidade por causas preven veis e evit veis Enfatiza a melhoria da aten o obst trica o planejamento familiar a aten o ao abortamento inseguro e s mulheres e s adolescentes em situa o de viol ncia dom stica e sexual Al m disso amplia as a es para grupos historicamente alijados das pol ticas p blicas nas suas especificidades e necessidades BRASIL 2004b Em 22 de mar o de 2005 o Minist rio da Sa de lan ou a Pol tica Nacional dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos BRASIL 2005d Entre as diretrizes e a es propostas por essa pol tica est o a amplia o da oferta de m todos anticon cepcionais revers veis no SUS incentivo implementa o de atividades educativas em sa de sexual e sa de reprodutiva para usu rios as da rede SUS capacita o dos profis sionais da Aten o B sica em sa de sexual
202. as nos servi os de sa de e nos diversos espa os sociais existentes na comunidade Deve se promover a par ticipa o dos homens adolescentes adultos ou idosos para promover cultura de responsabilidade compartilhada n o sobrecarregando as mulheres 5 CADERNOS DE O profissional deve sempre pautar suas a es em princ pios ticos como o res peito autonomia das pessoas a privacidade a confidencialidade e o sigilo na aborda gem da sexualidade e sa de reprodutiva Entre as habilidades que o profissional de sa de deve buscar desenvolver est o e Respeito e empatia pelos usu rios e Boa capacidade de comunica o e Utilizar linguagem acess vel simples e clara e Ser gentil favorecendo o v nculo e uma rela o de confian a e Acolher o saber e o sentir das os usu rias os e Toler ncia aos princ pios e s distintas cren as e valores que n o sejam os seus pr prios e Sentir se confort vel para falar sobre sexualidade e sobre sentimentos e Ter conhecimentos t cnicos CAB 26 SSR indd 110 D 2 8 2010 22 30 40 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA CAPITULO 10 FALANDO SOBRE ANTICONCEP O A aten o em anticoncep o pressup e a oferta de informa es de aconse lhamento de acompanhamento cl nico e de um leque de m todos e t cnicas anti concepcionais cientificamente aceitos que n o coloquem em risco a vida e a sa de das pessoas para homens mulheres adultos as e adolescentes num contex
203. as vezes ao dia e que se fa a o registro dessas observa es noite Se no mesmo dia forem observados dois tipos de muco deve se anotar no fim do dia apenas o tipo de muco mais indicativo de fertilidade Refor ar para a mulher que o aspecto e a sensa o relativa ao fluxo mucoso s o muito mais importantes que a quantidade de muco Refor ar ainda que o padr o de muco de cada mulher individual n o sendo poss vel determin lo com antecipa o Orientar a mulher a descrever o muco e a sensa o com suas pr prias palavras diariamente no seu gr fico CAB 26 SSR indd 225 D 2 8 2010 22 30 57 226 E E ATEN O B SICA 5 CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 226 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Recomendar especial aten o a fatores que possam alterar o ciclo menstrual doen as estresse depress o mudan a de ritmo de trabalho entre outros Refor ar o aconselhamento Considerar o oferecimento do preservativo mascu lino ou feminino para uso associado ao m todo com vistas dupla prote o A orienta o para uso do m todo do muco cervical pode ser feita por qualquer profissional da equipe de sa de desde que devidamente treinado Na ocorr ncia de coito desprotegido no per odo f rtil recomendar a anticon cep o de emerg ncia b Consultas de retorno Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade da mulher
204. atendimento v tima de viol ncia e sua fam lia sem que necessariamente tenha que encaminh la a servi o de refer n cia O que muitas vezes pode significar a n o continuidade do tratamento O acompanhamento na unidade b sica de sa de traz muitas facilidades para a pes soa a ser tratada e sua fam lia como a proximidade de seu local de resid ncia o v nculo com a equipe a facilidade no acesso marca o tanto da consulta quanto de alguns exames Enfim a decis o quanto ao encaminhamento deve partir da pr pria equipe de sa de considerando as particularidades de cada caso e as suas possibilidades terap uticas ATENCAO BASICA A decis o sobre o encaminhamento pode acontecer a qualquer tempo e n o deve significar a interrup o do seguimento pela equipe que deve continuar prestando assist ncia trabalhando de maneira integrada com o servi o ao qual a pessoa foi refe renciada mantendo se atualizada sobre o processo terap utico Deve estar preparada para receber a contrarrefer ncia e dar continuidade ao acompanhamento desta fam lia 5 CADERNOS DE A seguir descrevem se algumas orienta es para o atendimento s v timas de viol ncia dom stica e sexual Traumatismos f sicos Na ocorr ncia dos traumatismos f sicos genitais ou extragenitais necess ria avalia o cl nica detalhada para verificar a necessidade do atendimento por especialis tas como o ginecologista ou o encaminhamento a servi o
205. az de seu representante legal O C digo Penal n o exige qualquer do cumento Boletim de Ocorr ncia Policial laudo do Instituto M dico Legal ou autoriza o judicial para a pr tica do abortamento no caso de estupro a n o ser o consentimento da mulher Isso quer dizer que a mulher que sofreu viol ncia sexual n o tem o dever legal de registrar essa ocorr ncia na pol cia E embora deva ser orientada a tomar as provid ncias policiais e judiciais cab veis para que o criminoso n o fique impune caso ela n o queira faz lo n o se pode lhe negar o direito ao abortamento BRASIL 2005b 2005k 20059 A Lein 10 778 de 24 de novembro de 2003 que estabelece a notifica o compuls ria no sistema de vigil ncia em sa de no territ rio nacional dos casos de viol ncia contra a mulher atendida em servi os p blicos e privados de sa de O cumprimento da medida fundamental para o dimensiona mento do fen meno da viol ncia e de suas consequ ncias contribuindo para a implementa o de pol ticas de interven o e preven o do problema BRASIL 20051 Lei n 10 74 de 2003 Estatuto do Idoso prev no art 19 que os casos de suspeita ou confirma o de maus tratos contra idosos s o de notifica o obrigat ria ao Conselho Municipal ou Estadual dos Direitos do Idoso Dele gacias de Pol cia e Minist rio P blico O atendimento de pessoas em situa o de viol ncia sexual exige o cum primento dos princ pi
206. ca o cl nica nos casos de e Doen a inflamat ria p lvica aguda ap s o in cio de antibioticoterapia adequada 23 e Gravidez necess rio certificar se de que a gravidez t pica Quando o fio n o est exposto a mulher deve ser encaminhada para o servi o de aten o gesta o de alto risco e deve ser informada que apresenta risco aumentado para aborto es pont neo e infec o Quando o fio do DIU vis vel a remo o deve ser imediata A mulher deve ser informada sobre os riscos de manter o DIU durante a gesta o para que possa decidir sobre a conduta a ser adotada CADERNOS DE e Sangramento vaginal anormal e volumoso que p e em risco a sa de da mulher e Perfura o do tero e Expuls o parcial do DIU A remo o do DIU relativamente simples Pode ser feita em qualquer mo mento do ciclo menstrual embora possa ser um pouco mais f cil durante a menstru a o quando o canal cervical est dilatado Devem ser observadas as medidas para preven o de infec o Para remover o DIU o profissional de sa de deve puxar delicadamente os seus fios com uma pin a Se n o sair com facilidade pode ainda dilatar o colo uterino usan do uma pin a longa e fina A mulher deve ser encaminhada para um servi o de maior complexidade se persistir a dificuldade de retirada do DIU ou quando houver indica o de remo o e os fios n o estiverem vis veis 3 Orienta es s usu rias importante or
207. ca tamb m com a reforma e adequa o dos espa os f sicos de estabelecimentos penais e equipamentos ATEN O B SICA 5 Contudo a din mica da aten o sa de nas unidades prisionais tem sido essencialmente curativa e pontualmente preventiva Ainda h muito investimento a ser feito no sentido da consolida o de uma l gica de Aten o B sica no sentido de promo o e da preserva o da sa de enfatizando se a import ncia da educa o em sa de CADERNOS DE As doen as infectocontagiosas mais frequentes s o as DST HIV Aids tuberculo se infec es do trato urin rio entre outras Quanto sa de das mulheres em situa o de pris o s o frequentes tamb m vulvovaginites e c ncer de colo de tero e de mama No mundo todo observa se que a preval ncia de HIV entre pessoas privadas de liberdade mais alta que entre a popula o em geral Nos pa ses onde a maior frequ n cia de transmiss o por via sexual o ndice de HIV em pris es chega a ser duas vezes maior que na popula o em liberdade J nos pa ses em que o uso de drogas injet vel o meio mais frequente de infec o por HIV a preval ncia de HIV em pris es chega a ser at 20 vezes maior que na popula o em liberdade Em pris es fatores adicionais de risco para a transmiss o do HIV podem incluir o compartilhamento de material usa do em tatuagens piercings e l minas de barbear al m da esteriliza o inadequada ou reutiliza o
208. car o modo de uso do m todo reorientar e Indagar sobre poss veis efeitos secund rios e avaliar a gravidade dos mesmos e Pesquisar o aparecimento de condi es cl nicas que possam significar contraindi ca o ao uso da p lula e Avaliar peso e press o arterial em cada retorno e Realizar exame f sico geral anual e Realizar exame ginecol gico anual incluindo o exame de mama e Colher material para colpocitologia onc tica de acordo com o protocolo vigente e O fornecimento sistem tico da p lula pelo servi o de sa de n o precisa estar vinculado a uma consulta naquele servi o de sa de Sinais de alerta e Dor intensa e persistente no abdome t rax ou membros Cefaleia intensa que come a ou piora ap s o in cio do uso da p lula Perda breve de vis o Escotomas cintilantes ou linhas em zigue zague CAB 26 SSR indd 146 D 2 8 2010 22 30 45 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Manejo das intercorr ncias ou complica es N useas sugerir tomar a p lula noite ou ap s uma refei o Cefaleia leve sugerir o uso de um analg sico Efeitos secund rios menores que duram mais de tr s meses se a mulher prefere p lula oferecer outro anticoncepcional oral combinado ou p lula apenas de proges terona minip lula Amenorreia na vig ncia de uso da p lula Perguntar se est realmente tomando a p lula diariamente Perguntar se esqueceu de tomar duas ou mais p lulas consecutivamente n
209. cefaleia Sangramento volumoso e prolongado o SIU LNG 20 pode provocar sangra mento irregular principalmente nos 3 6 primeiros meses de uso a quantidade da perda sangu nea reduzida Sangramento vaginal inexplicado para continua o do uso n o necess rio re mover o DIU antes da avalia o Continua 2 8 2010 22 30 55 CAB 26 SSR indd 216 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Continua o N dulo mam rio sem diagn stico Neoplasia intraepitelial cervical NIC existe alguma preocupa o sobre a possibilida de de progress o do NIC com o uso do SIU LNG 20 Passado de doen a inflamat ria p lvica sem fatores de risco atuais e sem gravidez subsequente o risco atual de DST e o desejo de gravidez s o fatores relevantes na escolha do m todo Vaginite sem cervicite pururenta Doen a biliar sintom tica ou assintom tica Hist ria de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado Cirrose leve compensada Mioma uterino sem distor o da cavidade uterina Miomas uterinos preexistentes podem distorcer a cavidade uterina e dificultar o correto posicionamento do DIU Nuliparidade est associada com aumento do risco para expuls o Altera es anat micas que n o distorcem a cavidade uterina ou n o interferem com a inser o do DIU incluindo estenose ou lacera es de
210. cesso em 18 nov 2008 GUTMAN L Gonococcal Diseases in Infants and Children In Holmes et al Sexually Transmitted Diseases New York McGraw Hill Inc 1999 CAB 26 SSR indd 284 D 2 8 2010 22 31 06 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA GUYTON Arthur C HALL John E Fisiologia Humana e Mecanismos das Doen as 6 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1998 639 p 285 HATCHER Robert A et al Pontos essenciais da Tecnologia de Anticoncep o um manual para pessoal cl nico Baltimore Universidade Johns Hopkins Escola de Sa de P blica Centro de Programas de Comunica o 2001 HEBLING E Mulheres e AIDS rela es de g nero e condutas de risco 1997 133 f Disserta o Mestrado em Educa o Campinas Universidade Estadual de Campinas 1997 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTAT STICA S ntese de Indica dores Sociais 2004 In Instituto Brasileiro de Geografia e Estat stica Dispon vel em lt http www ibge gov br homey estat stica popula o condicaodevida indica doresminimos sinteseindicsociais2004 default shtm gt Acesso em mar 2008 ATEN O B SICA 5 Coordena o de Popula o e Indicadores Sociais Tend ncias Demogr ficas uma an lise dos ind genas com base nos resultados da amostra dos Censos Demogr ficos 1991 e 2000 Rio de Janeiro IBGE 2005 CADERNOS DE S ntese de Indicadores Sociais uma an lise das condi es de vida da popula o brasileira 2008 Rio de Janeir
211. cia de infec o ou outra anormalidade e mais de tr s meses se passaram desde a inser o do DIU Se o sangramento ou a dor s o intensos ou se a mulher preferir remover o DIU e ajudar na escolha de novo m todo Se uma condi o anormal est causando o sangramento volumoso e irregular tratar ou encaminhar para tratamento Se o sangramento muito importante examinar a mulher para detectar sinais de anemia Se sinais de anemia estiverem presentes recomendar a remo o do DIU ajudar na escolha de outro m todo e fornecer suplementa o de ferro por tr s meses e Sangramento vaginal inexplicado e anormal que sugira gravidez ou condi o cl nica subjacente A mulher pode continuar a usar o DIU enquanto se submete investiga o Avaliar e tratar a condi o cl nica subjacente ou encaminhar para tratamento e Dor no baixo ventre que sugira doen a inflamat ria p lvica DIP Investigar a hist ria e realizar os exames f sico e p lvico Se os seguintes achados forem encontrados encaminhar para servi o de refer ncia e Aus ncia de menstrua o atraso menstrual ou gravidez e Parto ou aborto recente Dor ou sensibilidade palpa o do abdome durante o exame Sangramento vaginal e Massa p lvica D 2 8 2010 22 30 53 CAB 26 SSR indd 201 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Se a mulher n o apresentar nenhuma das condi es acima diagnosticar DIR caso apresente quaisquer dos seguintes achado
212. cimento os pais podem se deparar com uma crian a que n o corresponde ao que esperavam descobrir que o beb n o corres ponde ao desejado pode por exemplo ser motivo de ang stias e frustra es fundamental que ocorra ent o um processo de elabora o a partir da ressignifica o do beb idealizado a n o elabora o desse processo pode interferir no desenvolvimento da crian a incluindo a sua sexualidade esse um aspecto muito importante a ser trabalhado na aten o pr natal pelos profissionais de sa de Ao nascer o beb sai de um lugar protegido e chega a um ambiente onde preci sar vivenciar algumas frustra es por meio da receptividade tanto emocional quan to cognitiva dos pais e ou de outras pessoas respons veis pelo cuidado da crian a aos sinais que o beb apresenta que ele ir aprender a lidar com suas fantasias medos e desconfortos Se os pais conseguem tolerar elaborar e identificar a ang stia do beb isso o conforta deixando o seguro e capaz de lidar com diferentes situa es por meio dessa intera o que o beb simboliza pensa e fantasia sobre o mundo desenvol vendo sua capacidade para elaborar e tolerar frustra es D 2 8 2010 22 30 32 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Desde muito pequena a crian a aprende a obter prazer com a explora o de seu corpo aspecto importante para o desenvolvimento saud vel da sexualidade Ao desenvolver a psican lise Freud
213. clo menstrual em que se encontre que tenham tido a primeira menstrua o e que estejam antes da menopausa Essa medida desnecess ria se a mulher estiver usando regularmente m todo anticonceptivo de elevada efic cia no momento da viol ncia sexual como o anticoncepcional oral injet vel ou DIU Em casos de viol ncia sexual necess rio registrar a data da ltima menstrua o DUM realizar exame f sico e solicitar o teste imunol gico para gravidez TIG A mulher deve ser orientada a retornar unidade de sa de assim que poss vel se ocorrer atraso menstrual que pode ser significativo de gravidez Anticoncep o de emerg ncia Os esquemas utilizados para anticoncep o de emerg ncia s o de p lulas com binadas de etinilestradiol e levonorgestrel esquema de Yuzpe ou p lulas contendo apenas levonorgestrel p lula anticoncepcional de emerg ncia PAE A mulher deve tomar as p lulas de anticoncep o de emerg ncia at cinco dias 120 horas ap s a rela o sexual desprotegida mas quanto mais precocemente se administra maior a prote o A seguir os esquemas que podem ser utilizados para anticoncep o de emer g ncia BRASIL 2005c CHINAGLIA PETTA ALDRIGHI 2005 e Levonorgestrel comprimido de 0 75 mg e comprimido de 5 mg uma forma de realizar a anticoncep o de emerg ncia com o uso de progest geno Isolado esse o esquema de primeira escolha quando poss vel o levonorgestre
214. co de todo casal e de todo indiv duo de decidir livre e responsavelmente sobre o n mero o espa amento e a oportunidade de ter filhos e de ter a informa o e os meios de assim o fazer e o direito de gozar do mais elevado padr o de sa de sexual e reprodutiva Inclui tamb m seu direito de tomar decis es sobre a reprodu o livre de discrimina o coer o ou viol ncia NACIO NES UNIDAS 1995 Com rela o sa de reprodutiva a CIPD ampliou e ratificou o conceito de sa de reprodutiva definido em 1988 pela Organiza o Mundial da Sa de OMS A sa de reprodutiva um estado de completo bem estar f sico mental e so cial em todos os aspectos relacionados com o sistema reprodutivo e as suas fun es e processos e n o de mera aus ncia de doen a ou enfermidade A sa de reprodutiva implica por conseguinte que a pessoa possa ter uma vida sexual segura e satisfat ria tendo autonomia para se reproduzir e a liberdade de decidir sobre quando e quantas vezes deve faz lo Impl cito nessa ltima condi o est o direito de homens e mulheres de serem informados e de terem acesso a m todos eficientes seguros permiss veis e aceit veis de pla nejamento familiar de sua escolha assim como outros m todos de regula o da fecundidade de sua escolha que n o sejam contr rios lei e o direito de acesso a servi os apropriados de sa de que deem mulher condi es de atravessar com seguran a a gesta o e o
215. colpocitologia onc tica de acordo com o protocolo vigente O fornecimento sistem tico da p lula n o precisa estar vinculado a uma consulta no servi o z ATEN O B SICA 23 CADERNOS DE 2 8 2010 22 30 46 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Sinais de alerta Sangramento excessivo e Cefaleia intensa que come ou ou piorou ap s o In cio da minip lula e etenicia e Possibilidade de gravidez Manejo das intercorr ncias ou complica es e Amenorreia sangramento irregular ou manchas spotting na lactante tranqui lizar a mulher e lhe dizer que essas situa es s o normais durante a amamenta o com ou sem o uso de minip lula e Amenorreia sangramento irregular ou manchas spotting em mulheres que n o est o amamentando perguntar se a mulher est menstruando regularmente com o uso da minip lula e a menstrua o falhou de repente Nesse caso ela pode ter ovulado e deve se descartar gravidez z ATEN AO BASICA e Sangramento vaginal inexplicado e anormal que sugira gravidez ect pica ou doen a de base subjacente explicar mulher que ela pode continuar tomando a p lula enquanto se submete investiga o Explicar ainda que a minip lula s vezes altera a menstrua o e que isso n o prejudicial CADERNOS DE e Cefaleia intensa com vis o turva enxaqueca a minip lula pode ser usada com seguran a a mulher dever
216. com o m todo em uso Checar o modo de uso do m todo reorientar CAB 26 SSR indd 162 D 2 8 2010 22 30 47 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Pesquisar o aparecimento de condi es cl nicas que possam significar contraindi ca o ao uso do injet vel mensal Avaliar peso e press o arterial em cada retorno Realizar exame f sico geral anual Realizar exame ginecol gico anual incluindo o exame de mama Colher material para colpocitologia onc tica de acordo com o protocolo vigente O fornecimento sistem tico do injet vel mensal n o precisa estar vinculado a uma consulta no servi o Sinais de alerta Sangramento excessivo Cefaleia intensa que come ou ou piorou ap s o in cio de uso do injet vel mensal Icter cia Dor intensa e persistente no abdome t rax ou membros Perda breve de vis o Escotomas cintilantes ou linhas em zigue zague Possibilidade de gravidez Manejo das intercorr ncias ou complica es CAB 26 SSR indd 163 Amenorreia embora seja incomum pode ocorrer mas n o compromete a sa de da mulher Caso ocorra deve se tranquilizar a mulher Se h sintomas ou raz es para a suspeita de gravidez investigar adequadamente Sangramento mais volumoso ou prolongado do que o usual tranquilizar a mu lher explicando que comum nos tr s primeiros meses de uso e n o traz riscos sa de Se o sangramento a incomoda mas ela deseja continuar usando o anticon cepcional inje
217. conhecimento e experi ncia dos participantes permitindo a troca de ideias sobre sexualidade reprodu o relacionamento humano e sobre os fatores so cioecon micos e culturais que influenciam nessas quest es Essa metodologia estimula a pessoa a construir um processo decis rio aut nomo e centrado em seus interesses CADERNOS DE As a es educativas preferencialmente realizadas em grupo devem ser sempre refor adas pela a o educativa individual Sugere se que sejam formados grupos espe c ficos para adultos e adolescentes com no m ximo 20 pessoas por grupo recomen d vel que os grupos de adolescentes sejam formados de acordo com as seguintes faixas et rias de lOa 4anose 5a 19 anos No grupo as pessoas t m a oportunidade de redimensionar suas dificuldades ao compartilhar d vidas sentimentos conhecimentos etc A din mica grupal contribui para o Indiv duo perceber sua pr pria demanda reconhecer o que sabe e sente estimulan do sua participa o ativa nos atendimentos individuais subsequentes Existem diferentes metodologias de trabalho de grupo Cada servi o deve utilizar a que melhor se adapte s suas disponibilidades de pessoal de tempo e de espa o bem como s caracter sticas e necessidades do grupo em quest o A linguagem utilizada pelo profissional de sa de deve ser sempre acess vel simples e clara As a es educativas devem estimular as mulheres e os homens adultos e adolescen tes ao conheciment
218. contraindica o ao uso de estrog nio ATEN O B SICA 5 e O injet vel mensal pode ser usado na mulher climat rica desde que sejam obser vadas as suas contraindica es Entretanto deve se evitar o uso de formula es com elevadas doses de estrog nio que aumentam o risco de hiperplasia do endom trio e favorecem o aparecimento de fen menos tromboemb licos FINOT TI ALDRI GHI PETTA 2005 A primeira op o deve recair sobre os injet veis mensais que contenham 5 mg de estrog nio CADERNOS DE e O injet vel trimestral tem como vantagem poder ser usado quando for con traindicado o uso de estr geno e tamb m a facilidade do seu uso e sua alta efic cia Por m apresenta grande incid ncia de efeitos indesej veis tais como causa altera es metab licas discretas por m significativas destacando se a queda do HDL colesterol eleva o da glicemia e do n vel de insulina aumento de peso altera es menstruais como amenorr ia e sangramento de disrup o depress o diminui o da libido e muitas vezes diminui o da lubrifica o vaginal Al m dis so a prov vel influ ncia do acetato de medroxiprogesterona sobre o osso tem sido estudada uma vez que a densidade ssea pode ser alterada pelo seu uso Entretanto s o necess rios mais estudos at que esse efeito seja totalmente escla recido e seu risco completamente definido Assim sendo o injet vel trimestral n o constitui boa escolha para a per
219. cosidade do muco cervical ini bindo a migra o esperm tica e Inibi o da ovula o produz anovula o em aproximadamente 25 das mulhe res por m com produ o estrog nica o que possibilita boa lubrifica o vaginal e Outros efeitos efeitos uterovasculares diminui o da motilidade esperm tica re a o de corpo estranho entre outros Efic cia A taxa de gravidez acumulada at cinco anos de O e 0 2 por 100 mulheres do DIU com levonorgestrel A efic cia desse m todo similar da esteriliza o cir rgica A taxa de falha n o influenciada pela idade O ndice de gesta es expuls o e remo o por motivos m dicos diminui a cada ano de uso A concentra o de levonorgestrel no trato genital superior cai rapidamente ap s a remo o do SIU LNG 20 e a recupera o da fertilidade imediata Prazo de validade O SIU LNG 20 acondicionado em embalagem est ril o prazo de validade do SIU LNG 20 na embalagem de tr s anos de acordo com o fabricante n o se pode 2 8 2010 22 30 54 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA reesterilizar ap s esse prazo A data de fabrica o e a data de validade est o impressas na embalagem 207 Dura o de uso O DIU com levonorgestrel aprovado para uso no Brasil apresenta dura o de cinco anos ap s a sua inser o A efetividade do m todo se mant m durante todo o per odo de uso N o h necessidade de per odos de descanso para inserir n
220. cretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica O estabelecimento dessa rede integrada deve ser um compromisso assumido por todos principalmente pelos gestores que t m papel decisivo na articula o dos diferentes setores envolvidos assim como na capacita o dos profissionais na garan tia de insumos e na divulga o para o p blico em geral 276 A cria o de um v nculo formal entre as diversas institui es que comp e a rede contribui para o seu fortalecimento As unidades b sicas de sa de devem ter listagem dos endere os e telefones das diversas Institui es que comp em a rede para melhor comunica o entre os W lt ENS o u rofissionais e para que os usu rios possam ter acesso a esses contatos independen nQ Y P para q P P n i temente de situa es emergenciais lt O q O mapeamento da rede n o deve se limitar mera cataloga o deve servir Z o ara avaliar lacunas e as superposi es de a es estimular a troca de informa es Y P perposi u x e facilitar os encaminhamentos S o necess rias sua ampla divulga o e atualiza o Z ermanente Esse mapeamento possibilita o reconhecimento dos pares o que torna Q P P P P q lt E o trabalho mais articulado e integrado BRASIL 2007b U lt CAB 26 SSR indd 276 D 2 8 2010 22 31 05 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA REFER NCIAS 277 ABDO C H N FLEURY H J Aspectos diagn sticos e terap uticos das disfun es se
221. d ncia de quase todos os pa ses do mundo verifica se cont nuo e intenso processo de envelhecimento populacional brasileiro O envelhecimento populacional observado decorrente de algumas mudan as relacionadas queda da fecundidade e da mortalidade e ao aumento da esperan a de vida N o homog neo para todos os seres humanos sofrendo influ ncia dos processos de discrimina o e exclus o associados ao g nero etnia ao racismo s condi es sociais e econ micas regi o geogr fica de origem e localiza o da moradia BRASIL 2006a A viv ncia da sexualidade modifica se com o tempo mas faz parte de todas as etapas da vida e sua express o saud vel fundamental para a felicidade e realiza o do ser humano Apesar de a maioria dos idosos casados se manter sexualmente ativa o desco nhecimento o preconceito e a discrimina o podem fazer com que o comportamento CAB 26 SSR indd 68 D 2 8 2010 22 30 35 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA sexual na terceira idade seja visto como inadequado imoral ou anormal por vezes at pelos pr prios idosos que podem experimentar um sentimento de culpa ou de vergo nha Ao contr rio a incapacidade de ter uma vida sexual satisfat ria o que inclui mas n o se restringe capacidade de ter rela es sexuais que deve ser considerada anor mal e para a qual deve ser oferecido tratamento em qualquer idade que se manifeste Os preconceitos acerca da sexualidade d
222. d 206 ATEN O B SICA 5 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica DIU COM LEVONORGESTREL SIU LNG 20 O sistema intrauterino de levonorgestrel SIU LNG 20 consiste numa matriz de pl stico em forma de T com 32 mm de comprimento radiopaco cuja haste ver tical revestida com um cilindro de polidimetilsiloxano de 19 mm de comprimento contendo 52 mg de levonorgestrel e libera 20 ug de levonorgestrel por dia o que acrescenta a o progestog nica rea o de corpo estranho presente nos dispositivos de cobre Pode ser utilizado como m todo anticoncepcional no tratamento da me norragia e na terapia de reposi o hormonal da mulher menopausada associado ao estrog nio A dura o de uso recomendada de cinco a sete anos Mecanismo de a o O sistema intrauterino com levonorgestrel apresenta os seguintes mecanismos de a o e Efeitos endometriais devido aos n veis elevados de levonorgestrel na cavidade uterina ocorre insensibilidade do endom trio ao estradiol circulante com inibi o da s ntese do receptor de estradiol no endom ftrio e efeito antiproliferativo do en dom trio com atrofia endometrial Aproximadamente um m s ap s a inser o ocorrem supress o do epit lio endometrial e intensa rea o tecidual do estroma Essas altera es desaparecem um m s ap s a remo o do endoceptivo e Muco cervical diminui a produ o e aumenta a vis
223. da Muitos pais ficam apreensivos e ansiosos em responder s quest es sobre sexo Com isso podem negligenciar ou fugir das perguntas dar respostas evasivas ou mesmo antecipar informa es que ainda n o fazem parte da curiosidade da crian a Pode haver CAB 26 SSR indd 45 D 2 8 2010 22 30 33 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica d vidas sobre qual o melhor momento para conversar com as crian as sobre sexo O que deve ficar claro que independentemente da idade a crian a a partir de suas viv ncias demonstrar curiosidades e esses momentos s o as melhores ocasi es para conversar sobre o assunto 46 Responder de maneira coerente no momento em que essas perguntas s o ela boradas passa para a crian a um sinal de confian a e de que existe um canal aberto de comunica o entre ela e os adultos Essa postura dos adultos al m de tica pode esti mular a crian a a continuar suas investiga es a desenvolver sua capacidade de pensar de forma independente A falta ou fuga de uma resposta dos adultos pode gerar uma desconfian a por par te da crian a que poder se sentir culpada ou envergonhada por ter esses interesses evitando fazer novos questionamentos importante ressaltar tamb m que diferentes cuidadores com diferentes respostas podem confundir as crian as z ATENCAO BASICA 5 Conseguir ou n o abordar o tema com as crian as pode ref
224. dade por encaminhamento de outra institui o ou rg o e Verificar eventuais medidas pr vias ou provid ncias institu das Atendimento de emerg ncia em outro servi o de sa de e medidas de prote o realizadas 2 Realiza o do Boletim de Ocorr ncia Policial 3 Realiza o do exame pericial de Corpo de Delito e Conjun o Carnal 4 Comunica o ao Conselho Tutelar ou Vara da Inf ncia e da Juventude para crian as e adolescentes 5 Outras medidas legais cab veis e Verificar o acesso e a necessidade da pessoa s diferentes possibilidades de apoio familiar e social incluindo se abrigos de prote o S o naturais as dificuldades no manejo de um problema t o complexo quanto os casos de viol ncia dom stica e sexual E importante ressaltar que a equipe de sa de deve buscar se integrar com os profissionais de sa de mental de servi os CAB 26 SSR indd 265 D 265 CADERNOS DE z ATEN AO BASICA 23 2 8 2010 22 31 03 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica de refer ncia como os Centros de Apoio Psicossocial Sa de CAPS os N cleos A de Apoio Sa de da Fam lia NASF os ambulat rios especializados entre outros Deve se solicitar o acompanhamento conjunto das v timas de viol ncia sempre que necess rio numa perspectiva de matriciamento que proporcione equipe au mentar o seu poder de resolubilidade e continuar o
225. dade secund ria se a falha na capacidade reprodutiva se estabeleceu ap s uma ou mais gesta es Abortamento habitual ou de repeti o ocorr ncia de tr s ou mais interrup es naturais consecutivas da gesta o de at 20 semanas ATEN O B SICA 5 Esterilidade incapacidade definitiva de gerar filhos CADERNOS DE Apesar de n o haver dados exatos quanto incid ncia da infertilidade conjugal a qual varia de acordo com a regi o geogr fica a Organiza o Mundial de Sa de e diversas sociedades cient ficas estimam que aproximadamente 8 a 15 dos casais em idade reprodutiva t m algum problema de infertilidade BRASIL 2005 Os estudos sobre as causas de infertilidade e sua distribui o na popula o mas culina e feminina apresentam resultados diversos conforme o pa s ou regi o em que s o realizados Levantamento realizado em 1991 em Porto Alegre teve os seguintes resultados 66 69 dos casos de infertilidade foram devidos a causas femininas 18 3 a causas masculinas 1 6 a causas desconhecidas e 3 3 a causas femininas e mas culinas associadas PASSOS CUNHA FILHO e FREITAS 2004 Nas mulheres alguns fatores s o conhecidos por aumentarem o risco de infer tilidade PASSOS CUNHA FILHO e FREITAS 2004 Idade quanto maior a idade maior a preval ncia de infertilidade Mulheres com mais de 35 anos j apresentam redu o das chances de reprodu o pr ximo aos 40 anos a mulher apresen
226. dades B sicas de Sa de Voc tem considerado adequa es que permitam acessibilidade das pessoas com defici ncia e com limita es Por exemplo rampas de acesso portas com dimen s es ampliadas ma anetas em alavanca barras de apoio etc Voc tem considerado a necessidade de mobili rios equipamentos e instrumentais adaptados para realizar atendimento cl nico s pessoas com defici ncia Voc tem considerado a necessidade de material espec fico para educa o em sa de para pessoas com defici ncia visual e auditiva Existe algum profissional que compreenda e utilize linguagem de sinais libras por exemplo Ao atualizar pol ticas normas e procedimentos voc tem inclu do conte dos refe rentes s pessoas com defici ncia Voc tem inclu do discuss es relacionadas s pessoas com defici ncia nas capacita es das equipes e nas discuss es com a comunidade 8 7 PROSTITUTAS E OUTRAS PESSOAS QUE EXERCEM A PROSTITUI O Ao se abordar o tema sa de sexual e sa de reprodutiva imprescind vel contem plar a discuss o sobre aspectos espec ficos relacionados a grupos populacionais como as prostitutas ou outras pessoas que exercem a prostitui o para quem as atividades sexuais al m de realizadas no contexto da vida pessoal s o tamb m uma profiss o 17 Manual de Estrutura F sica das Unidades B sicas de Sa de 2 edi o publicada pelo Minist rio da Sa de em 2008
227. dades sanit rias entre as quais se destaca o fortaleci mento da Aten o B sica z ATENCAO BASICA No Brasil a Sa de da Fam lia SF estrat gia priorit ria para a organiza o da Aten o B sica tem foco na fam lia c lula social fundamental para o reconhecimento dos modos de viver e adoecer das comunidades 5 Como conceito de fam lia o Minist rio da Sa de utiliza o adotado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estat stica IBGE CADERNOS DE O conjunto de pessoas ligadas por la os de parentesco depend ncia dom stica ou normas de conviv ncia que residem na mesma unidade domiciliar Inclui empregado a dom stico a que reside no domic lio pensionistas e agregados IBGE 1998 Nas ltimas d cadas ocorreram mudan as significativas no perfil das fam lias na forma como se organizam e nos pap is desempenhados por seus membros Os Censos Demogr ficos e as Pesquisas Nacionais por Amostra de Domic lios PNAD realizados pelo IBGE revelam algumas dessas mudan as decorrentes de processos socioculturais como o aumento do n mero de separa es a diminui o da taxa de fecundidade a mudan a do papel da mulher o maior poder dos filhos entre outros A fam lia n o mais apenas aquele grupo nuclear espec fico formado por pai m e e filhos tamb m um espa o emocional procura de novos equil brios e que pode se organizar sob as mais diversas formas Dentro dela tendem a se reproduzir
228. das de forma integrada tendo se sempre em vista que toda visita ao servi o de sa de constitui se numa oportunidade para a pr tica de a es educativas CAB 26 SSR indd 60 D 2 8 2010 22 30 35 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Deve se ainda promover a intera o dos membros da equipe de sa de de forma a permitir uma atua o multi e interdisciplinar O aconselhamento um di logo baseado em uma rela o de confian a entre o profissional de sa de e o indiv duo ou casal que visa a proporcionar pessoa condi es para que avalie suas pr prias vulnerabilidades tome decis es sobre ter ou n o filhos e sobre os recursos a serem utilizados para concretizar suas escolhas considerando o que seja mais adequado sua realidade e pr tica do sexo seguro Essa pr tica pressup e W lt aba e Acolhimento da demanda da pessoa ou casal entendida como suas neces n sidades curiosidades d vidas preocupa es medos e ang stias relacio a E nadas s quest es de sexualidade planejamento reprodutivo e preven o Za das DST HIV Aids Y lt W O e Identifica o do contexto de vida da pessoa ou do casal e suas ideias dese A zZ jos ou n o desejos em rela o a ter ou n o ter filhos E A lt e Abordagem proativa com questioname ntos sobre a atividade sexual e Avalia o de vulnerabilidades individual ou do casal para a infec o pelo HIV e outras DST e Compreens o de que o sucesso a ser alcan ado depend
229. de 5 i q E k cigarros dia com 35 anos ou mais e Podem aumentar o risco para tumores de f gado sendo extremamente raros os tumores malignos e De acordo com a informa o atualmente dispon vel a p lula n o aumenta o risco para c ncer de colo uterino e de mama por m novos estudos s o neces s rios para se obter conclus es mais precisas Al m disso existem ainda d vidas sobre a poss vel acelera o da evolu o de c nceres preexistentes com o uso da p lula Pontos chave Proporcionam ciclos menstruais regulares com sangramento durante menos tem po e em menor quantidade e Diminuem a frequ ncia e a intensidade das c licas menstruais dismenorreias e dos ciclos hipermenorr gicos e Diminuem a incid ncia de gravidez ect pica doen a inflamat ria p lvica DIP c n cer de endom trio c ncer de ov rio cistos funcionais de ov rio doen a benigna da mama e miomas uterinos e Muito eficazes quando em uso correto e N o h necessidade de pausas para descanso Podem ser usadas desde a adolesc ncia at a menopausa e A fertilidade retorna logo ap s a interrup o de seu uso e N o previnem contra DST HIV Aids CAB 26 SSR indd 142 D 2 8 2010 22 30 44 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA A escolha da p lula 143 Preferencialmente deve se sempre optar por p lulas combinadas de baixa dosagem Nos casos em que existirem manifesta es androg nicas como hirsutismo e acne precon
230. de risco ou agress o sexual e Conversar com a mulher sobre a continuidade da anticoncep o e a prote o contra DST HIV Aids e ajud la na escolha de um m todo anticoncepcional eficaz Se ela n o CAB 26 SSR indd 244 D 2 8 2010 22 31 01 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA iniciar o uso de outro m todo anticoncepcional imediatamente oferecer condons pelo DAS menos at que opte por outro m todo anticoncepcional de uso continuado Manejo de intercorr ncias ou complica es e N useas recomendar mulher que se alimente logo ap s ingerir as p lulas medi camentos antiem ticos podem ser ingeridos meia hora antes das p lulas anticoncep cionais de emerg ncia e depois a cada 4 6 horas e V mitos se a mulher vomitar dentro de duas horas ap s tomar as p lulas ela deve tomar nova dosagem Se o v mito ocorrer ap s esse per odo n o deve tomar p lulas extras z ATEN AO BASICA e pr xima menstrua o pode come ar um pouco antes ou depois da data esperada e A mulher dever ficar atenta para as seguintes situa es menstrua o escassa au sente dentro de quatro semanas dolorosa nesses casos dever ser orientada a retornar para avalia o cl nica 23 CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 245 D 2 8 2010 22 31 01 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica CAP TULO 12 246 FALANDO SOBRE CONCEP O E INFERTILIDADE Historicamente os serv
231. de seis meses a dois anos e multa Art 17 Induzir ou instigar dolosamente a pr tica de esteriliza o cir rgica ATEN O B SICA 5 Pena reclus o de um a dois anos Par grafo nico Se o crime for cometido contra a coletividade caracteriza se como geno c dio aplicando se o disposto na Lei n 2 889 de 1 de outubro de 1956 lt L2889 htm gt CADERNOS DE Art 18 Exigir atestado de esteriliza o para qualquer fim Pena reclus o de um a dois anos e multa Art 19 Aplica se aos gestores e respons veis por institui es que permitam a pr tica de qualquer dos atos il citos previstos nesta Lei o disposto no caput e nos 88 1 e 2 do art 29 do Decreto lei n 2 848 de 7 de dezembro de 1940 lt Decreto Lei Del2 848 htm gt C digo Penal Art 20 As institui es a que se refere o artigo anterior sofrer o as seguintes san es sem preju zo das aplic veis aos agentes do il cito aos co autores ou aos part cipes se particular a institui o a de duzentos a trezentos e sessenta dias multa e se reincidente suspens o das ati vidades ou descredenciamento sem direito a qualquer indeniza o ou cobertura de gastos ou investimentos efetuados b proibi o de estabelecer contratos ou conv nios com entidades p blicas e de se beneficiar de cr ditos oriundos de institui es governamentais ou daquelas em que o Estado acionista Il se p blica a institui o
232. de um dia em retornar a menstrua o significa que o ciclo durou mais que 32 dias ou que houve algum erro na passagem do anel de borracha de uma conta para a seguinte De qualquer forma quando isso acontecer o casal deve ir ao servi o de sa de para verificar se pode seguir usando o m todo O m todo do colar somente apropriado para casais em que a mulher tenha ciclos regulares de 26 a 32 dias de dura o 230 E E ATENCAO BASICA Atua o do profissional de sa de a Primeira consulta 5 Explicar detalhadamente e discutir com a usu ria a t cnica de uso do m todo Elaborar com a mulher e ou orient la para calcular a dura o de seus ltimos seis ciclos menstruais Recomendar o m todo somente se seus ciclos variam entre 26 e 32 dias de dura o Orientar a mulher e ou o casal para marcar em um calend rio comum o pri meiro dia de cada menstrua o Dessa forma poder o verificar em qualquer momento se o anel corresponde ao dia correto do ciclo Para evitar a gravidez orientar o casal para abster se de rela es sexuais com penetra o vaginal no per odo f rtil Recomendar especial aten o a fatores que possam alterar o ciclo menstrual doen as estresse depress o mudan a de ritmo de trabalho entre outros Refor ar o aconselhamento Considerar o oferecimento do preservativo mascu lino ou feminino para uso associado ao m todo com vistas dupla prote o Aorienta o para
233. desejada ou indesejada etc Por tudo isso abordagens coletivas ou melhor conversas coletivas sobre esse assunto tornam se fundamentais 23 CADERNOS DE Nesse sentido o primeiro passo para provocar o debate com o usu rio enten der que todos est o fortemente afetados por esse assunto e que n o poss vel imple mentar di logo pedag gico efetivo a partir de propostas que se baseiem unicamente em estrat gias pedag gicas tradicionais tais como palestras sobre m todos de planeja mento familiar planejadas pelos trabalhadores do servi o onde o usu rio obrigado a participar para ter acesso ao m todo de planejamento familiar As estrat gias educativas devem ser implementadas a partir da problematiza o das realidades dos usu rios o que significa refletir sobre as situa es questionando os fatos fen menos e ideias para compreender os processos e construir propostas e solu es no coletivo E nesse processo de problematiza o deve se buscar envolver todos ou seja tanto os usu rios quanto os trabalhadores do servi o de sa de A E necess rio que se considere que cada pessoa envolvida no processo educati vo tem determinado conceito de sa de vis o de mundo de corpo de sexualidade orienta o sexual etc Al m disso tamb m carrega diversos conhecimentos sobre sua sa de autocuidado doen as e como evitar ou trat las E cada um desses conceitos e conhecimentos deve ser considerado no processo
234. dez ou condi o cl nica subjacente A mulher pode continuar a usar o DIU enquanto se submete investiga o Avaliar e tratar a condi o cl nica subjacente ou encaminhar para tratamento Dor no baixo ventre que sugira doen a inflamat ria p lvica DIP A DIP incomum entre as usu rias do SIU LNG 20 todavia deve se sempre estar atento aos sinais e sintomas sugestivos de DIP 2 8 2010 22 30 55 CAB 26 SSR indd 213 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Doen a sexualmente transmiss vel em atividade ou nos ltimos tr s meses mu lheres assintom ticas para DIR quando apresentam culturas positivas para gonorreia ou clam dia devem ser tratadas com as drogas recomendadas sem a remo o do DIU Entretanto se existirem sintomas ou sinais de DIP o DIU deve ser retirado prontamente Em caso de vaginose bacteriana deve ser tratada com metronidazo le ou secnidazole sem a necessidade de retirada do DIU MAGALH ES REIA ALDRIGHI 2005 Gravidez Se os fios do DIU est o vis veis explicar mulher que a remo o indicada de vido ao risco de infec o Explicar tamb m que ela corre o risco de abortamento espont neo Se aceitar remover o DIU ou encaminhar para a remo o Se os fios do DIU n o est o vis veis informar mulher que ela apresenta risco aumentado para aborto espont neo e infec o A gestante deve ser encaminha da para pr natal de alto risco O parceiro se queixa dos fios
235. direitos modificando toda uma legisla o anterior que con siderava meninos e meninas como propriedades dos seus pais Outro marco fundamental a Conven o sobre os Direitos da Crian a apro vada pela Assembleia Geral das Na es Unidas em 1989 A conven o em quest o significou uma importante mudan a de paradigma para a prote o da inf ncia e da ado lesc ncia reconhecendo crian as e adolescentes como sujeitos de direitos e n o obje tos de interven o do Estado da fam lia ou da sociedade Em conson ncia com essa mudan a de paradigma em 1989 o Minist rio da Sa de criou o Programa de Sa de do Adolescente PROSAD para a faixa et ria de 10 a l9 anos meses e 29 dias Entre as reas priorit rias desse programa encontravam se a sa de sexual e a sa de reprodutiva No Brasil entre os principais avan os legais que norteiam a aten o sa de de adolescentes destaca se a aprova o do Estatuto da Crian a e do Adolescente ECA em 1990 que regulamenta o art 227 da Constitui o Federal de 1988 O Estatuto da Crian a e do Adolescente ECA circunscreve a adolesc ncia como o per odo de vida que vai dos 12 aos 18 anos de idade A Organiza o Mundial de Sa de OMS por sua vez delimita a adolesc ncia como a segunda d cada de vida per odo compreendido entre os 10 e os 19 anos meses e 29 dias e a juventude como o per odo que vai dos 5 aos 24 anos H portanto intersec o entre a segu
236. do DIU de cobre n o s o ainda completamente co nhecidos embora a maioria dos pesquisadores acredite que os dispositivos com cobre atuem principalmente na preven o da fertiliza o na forma de muitas a es como as seguintes MAGALHAES PETTA ALDRIGHI 2005 CAB 26 SSR indd 191 D 2 8 2010 22 30 52 192 CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 192 ATEN O B SICA 5 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica e Provoca rea o inflamat ria pela presen a de corpo estranho na cavidade uterina e H libera o aumentada de prostaglandinas por macr fagos e neutr filos e Precipita o de espermatozoides por rea es imunol gicas e Assincronia no desenvolvimento endometrial e Altera es enzim ticas no endom trio diminui o da amilase menor sobrevida do espermatozoide diminui o da fosfatase alcalina dificuldade na motilidade esper m tica e aumento da anidrase carb nica implanta o dificultada e Altera es no muco cervical e Fagocitose de espermatozoides por macr fagos Efic cia O DIU TCu 380 o mais eficaz dos DIU com cobre e seu efeito depois da inser o dura 0 anos A taxa de falha de 0 6 a 0 8 por 100 mulheres no primeiro ano de uso Nos anos seguintes a taxa anual de gravidez ainda menor O ndice de gesta es expuls o e remo o por motivos m dicos diminui a cada ano de uso As concentra es de cobre no t
237. do por cientistas e provedores de servi os de planejamento familiar com grande experi ncia na rea para definir crit rios de elegibilidade baseados em evid ncias cient ficas DIAZ PETTA ALDRIGHI 2005 Como resultado do trabalho do Comit Consultivo foi publicado em 1996 o primeiro documento Aprimorando o acesso e a qualidade de aten o em planejamento familiar crit rios m dicos de elegibilidade para o uso de m todos anticoncepcionais Em 1999 a OMS decidiu solicitar ao mesmo grupo consultivo a revis o do documento de 1996 O grupo revisou as publica es at mar o de 2000 e discutiu as modifica es que deveriam ser feitas no documento numa reuni o realizada em Genebra em mar o de 2000 DIAZ PETTA ALDRIGHI 2005 Dessa atualiza o surgiu a segunda edi o em 2000 do documento Aprimorando o acesso e a qualidade de aten o em planejamento familiar crit rios m dicos de elegibilidade para o uso de m todos anticoncepcionais Em 2003 a OMS realizou nova reuni o do grupo de trabalho que contou com a participa o de 36 especialistas de 8 pa ses resultando desse trabalho de revis o a terceira edi o do documento referido acima que foi publicada em 2004 CAB 26 SSR indd 137 D 2 8 2010 22 30 44 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Em abril de 2008 a OMS organizou mais uma reuni o do grupo de trabalho que contou com a participa o d
238. do recomenda es para o autoexame principalmente para homens com idade acima de 50 anos e A es de preven o do c ncer de colo de tero e de mama com especial aten o para a orienta o do autoexame das mamas e para a realiza o do exame preventivo do c ncer de colo de tero ATENCAO BASICA e Identifica o da data da ltima coleta do exame preventivo do c ncer de colo de tero e avalia o da necessidade de realiza o de nova coleta de acordo com o protocolo vigente 5 e Aten o pr natal e puerperal CADERNOS DE e Aten o sa de da mulher no climat rio menopausa e Orienta o para preven o de DST HIV Aids com incentivo dupla prote o e Orienta o para a escolha dos recursos concep o ou anticoncep o incentivando a participa o ativa na decis o individual ou do casal e Prescri o e oferta do m todo escolhido Acompanhamento da pessoa ou do casal CAB 26 SSR indd 62 D 2 8 2010 22 30 35 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA CAPITULO 8 PROMOVENDO A SA DE SEXUAL E A SA DE REPRODUTIVA NA DIVERSIDADE O Minist rio da Sa de vem atuando em diversas frentes para assegurar que as pol ticas de sa de estejam em conson ncia com as diretrizes de promo o da igualdade racial tnica de g nero de gera o e de orienta o sexual em um contexto de enfren tamento a toda forma de discrimina o UJ Muitas a es afirmativas v m se desenvolve
239. e 208 s o semelhantes s do DIU de cobre e Promove o controle da menorragia alguns estudos sugerem que o m todo pode ser tratamento eficaz para retardar ou evitar algumas indica es de histerectomia e abla o endometrial O DIU n o protege de DST HIV Aids e O DIU n o indicado para mulheres com risco aumentado para DST HIV Aids mulheres que t m mais de um parceiro sexual ou cujos parceiros t m outros parceiros parceiras e n o usam preservativo em todas as rela es sexuais z ATENCAO BASICA T cnica de uso Inser o 5 a Momento apropriado para iniciar o uso e Mulher menstruando regularmente CADERNOS DE Entre o primeiro e o s timo dia do ciclo menstrual e Ap s o parto No per odo p s parto recomenda se a inser o ap s seis semanas do parto nas mulheres que est o amamentando Sem lacta o pode ser inserido imediata mente ap s o parto ou nas 48 horas seguintes embora a taxa de expuls o seja em torno de 20 Passado esse per odo deve se aguardar pelo menos quatro semanas Destaca se que necess rio treinamento especial para evitar perfura es uterinas e mau posicionamento que podem levar expuls o do DIU e Ap s aborto espont neo ou induzido Imediatamente se n o houver infec o embora a taxa de expuls o seja de 259 Se houver infec o tratar e orientar para a escolha de outro m todo eficaz O DIU pode ser inserido ap s tr s meses se n o
240. e Departamento de Aten o B sica e Muco cervical aumenta a viscosidade do muco cervical inibindo a penetra o dos 174 i espermatozoides e Efeitos endometriais diminui o da espessura do endom trio at espessura m dia de 4 mm Nos estudos realizados a maioria das mulheres apresentou endo m trio inativo ou fracamente proliferativo N o foram observados casos de atrofia hiperplasia neoplasia ou c ncer do endom trio Efic cia e reversibilidade A taxa de gravidez acumulada at tr s anos foi de zero Por sua vez o efeito contraceptivo dos implantes suspenso t o logo sejam removidos e o retorno fertilidade imediato As pesquisas mostraram ovula o tr s a seis semanas ap s sua remo o A taxa de gravidez ect pica do implante que cont m etonogestrel considerada m nima w ATENG AD BASICA f M 5 Prazo de validade e dura o de uso O implante que cont m etonogestrel acondicionado em embalagem est ril com um aplicador pr carregado contendo um implante O prazo de validade que consta na embalagem de tr s anos de acordo com o fabricante A data de fabrica o e a data de validade est o impressas na embalagem CADERNOS DE O implante com etonogestrel est aprovado para tr s anos de uso A efetividade igual durante todo o per odo de uso N o h necessidade de per odos de descanso para inserir novo implante ap s a mulher ter usado o anterior por tr s
241. e 43 especialistas de 23 pa ses que resultou na pu blica o do documento Criterios m dicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos atualizaci n 2008 Os crit rios m dicos de elegibilidade para uso de m todos anticoncepcionais n o devem ser considerados norma estrita mas sim recomenda o que pode ser adap tada s condi es locais de cada pa s Consistem em uma lista de condi es das os usu rias os que poderiam significar limita es para o uso dos diferentes m todos e as classificam em quatro categorias conforme descrito a seguir e Categoria o m todo pode ser usado sem restri es z ATENCAO BASICA e Categoria 2 o m todo pode ser usado com restri es As condi es listadas na Categoria 2 significam que o m todo em quest o pode ser utilizado com alguma precau o S o situa es nas quais as vantagens de us lo geralmente superam os riscos comprovados ou te ricos que seu uso poderia acarretar As condi es da Categoria 2 fazem com que o m todo n o seja a primeira escolha e se usa do um acompanhamento mais cuidadoso faz se necess rio 5 CADERNOS DE e Categoria 3 os riscos comprovados e te ricos decorrentes do uso do m todo em geral superam os benef cios Quando h condi o da Categoria 3 para um m todo este deve ser o de ltima escolha e caso seja escolhido necess rio acompanhamento rigoroso da o usu ria o e Categoria 4 o m todo n o deve ser usado p
242. e Aten o B sica Sempre que poss vel mostre ao usu rio a como colocar e retirar os condons Para tanto pode ser usado modelo peda o de pau banana ou dois dedos juntos Sugerir a um novo usu rio que pratique algumas vezes sozinho antes de ter a sua pr xima rela o sexual Outras orienta es importantes Qualquer lubrificante base de gua pode ser usado A maioria das camisinhas vem lubri ficada S o lubrificantes base de gua gel lubrificante geleias ou cremes espermicidas glicerina gua e saliva tamb m podem ser usadas O lubrificante ajuda a manter o con dom intacto durante a rela o sexual A secre o vaginal tamb m age como lubrificante 2 N o utilizar lubrificante base de leo A maioria danifica os condons N o usar leo de cozinha leo de beb leo de coco leo mineral vaselina lo es para a pele filtro solar cremes frios manteiga z ATENCAO BASICA 3 Orientar o uso da anticoncep o de emerg ncia para evitar a gravidez em caso de ruptura da camisinha ou quando ocorrer vazamento do esperma 5 CADERNOS DE Aten o nunca se deve usar duas camisinhas ao mesmo tempo nem masculi na com feminina nem duas camisinhas masculinas nem duas femininas pois o risco de rompimento maior Dicas sobre como cuidar e manusear os condons e Armazenar os condons em lugar fresco e escuro se poss vel Calor luz e umidade os danificam Por exemplo evitar deix lo
243. e Popula o e Desenvolvimento realizada no Cairo em 1994 estabelece entre outras metas im portantes que todos os pa ses devem se esfor ar para que at o ano de 2015 a sa de reprodutiva esteja ao alcance de todas as pessoas de idades apropriadas por meio de um sistema de Aten o B sica Sa de NACIONES UNIDAS 1995 apud CORR A ALVES e JANUZZI 2006 Cal N Nesse mesmo documento o conceito sobre sa de reprodutiva avan ou em re la o s concep es anteriores por incorporar de forma expl cita os homens nas ques t es relativas sa de reprodutiva e tamb m por atribuir devida import ncia sa de sexual no contexto da aten o sa de reprodutiva ATEN O B SICA 23 O Minist rio da Sa de define Aten o B sica como um conjunto de a es no mbito individual ou coletivo que abrange a promo o e a prote o da sa de a pre ven o de agravos O diagn stico o tratamento a reabilita o e a manuten o da sa de Deve ser desenvolvida sob a forma de trabalho em equipe e ser dirigida a popula es de territ rios bem delimitados pelas quais a equipe assume responsabilidade sanit ria BRASIL 2007d CADERNOS DE A aten o em sa de reprodutiva uma a o b sica de sa de No Brasil as pol ticas p blicas t m como um dos primeiros marcos nessa rea a elabora o do Programa de Assist ncia Integral Sa de da Mulher PAISM em 1984 que incluiu o planejamento familia
244. e da a o conjunta e solid ria dos profissionais de sa de com a pessoa ou o casal As atividades educativas s o fundamentais para a qualidade da aten o pres tada T m como objetivo oferecer s pessoas os conhecimentos necess rios para a escolha livre e informada Propicia a reflex o sobre os temas relacionados sexua lidade e reprodu o As atividades cl nicas voltadas para a sa de sexual e a sa de reprodutiva devem ser realizadas visando a promo o a prote o e a recupera o da sa de importante salientar que elas devem se inserir na perspectiva da aten o integral sa de evitando se a fragmenta o das a es As atividades cl nicas devem incluir e Anamnese e Exame f sico e Identifica o das necessidades individuais e ou do casal incentivando a livre express o dos sentimentos e d vidas quanto sexualidade e sa de reprodutiva e Identifica o de dificuldades quanto s rela es sexuais ou de disfun o sexual CAB 26 SSR indd 61 D 2 8 2010 22 30 35 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica e A es de preven o do c ncer de pr stata Em homens com idade su perior a 50 anos recomenda se a avalia o anual e realiza o de exames Ant geno Prost tico Espec fico PSA e toque retal para detec o precoce do c ncer de pr stata 62 e Orienta es para a preven o do c ncer de p nis incluin
245. e em grupo e acesso a informa es meios m todos e t cnicas dispon veis para a regula o da fecundidade que n o comprometam a vida e a sa de das pessoas ga rantindo direitos iguais para a mulher para o homem ou para o casal num contexto de escolha livre e informada 5 CADERNOS DE Para a plena concretiza o das a es de planejamento reprodutivo os gestores municipais devem garantir infraestrutura necess ria ao funcionamento das Unidades B sicas de Sa de UBS dotando as de recursos materiais tecnologias apropriadas equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de a es propostas apoiar pro cessos de educa o permanente e estruturar a rede de refer ncias fora do mbito da Aten o B sica preciso tamb m que os servi os de sa de desenvolvam a es que contemplem a sa de sexual e a sa de reprodutiva dos homens tais como abordagem das disfun es sexuais preven o e controle do c ncer de pr stata e do c ncer de p nis preven o e tratamento das DST acesso vasectomia entre outras Devem ainda promover o conceito de igualdade entre homens e mulheres Atividades a serem desenvolvidas na aten o em sa de reprodutiva Na Aten o B sica a atua o dos profissionais de sa de no que se refere ao planejamento reprodutivo envolve principalmente tr s tipos de atividades e Aconselhamento e Atividades educativas e Atividades cl nicas Essas atividades devem ser desenvolvi
246. e estiver mais pr xima do fim do prazo de validade Efeitos secund rios e Altera es do ciclo menstrual manchas ou sangramento nos intervalos entre as menstrua es sangramento prolongado e amenorreia e Ganho de peso e Cefaleia e N useas e ou v mitos e Mastalgia Riscos e Embora n o existam dados sobre os efeitos dos anticoncepcionais injet veis men sais sobre a composi o e a quantidade do leite materno seu uso entre as lactantes deve ser evitado pelo menos at o sexto m s ap s o parto e Para evitar o risco de doen a tromboemb lica no per odo puerperal n o devem ser utilizados antes dos 2 dias ap s o parto entre n o lactantes e Podem causar acidentes vasculares tromboses venosas profundas ou infarto do mioc rdio sendo que o risco maior entre fumantes mais de 20 cigarros dia com 35 anos ou mais CAB 26 SSR indd 160 D 2 8 2010 22 30 47 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA e A eventual rela o entre o uso desses contraceptivos e risco de c ncer ginecol gico e mam rio tem sido pouco estudada Por m o seu uso poderia acelerar a evolu o de c nceres preexistentes Pontos chave e Diminuem a frequ ncia e a intensidade das c licas menstruais e A fertilidade retorna em tempo mais curto do que com os injet veis trimestrais e Ajudam a prevenir problemas tais como gravidez ect pica c ncer de endom trio c ncer de ov rio cistos de ov rio doen a inflamat ria p lvica doe
247. e n o deseja engravidar deve evitar as rela es sexuais com penetra o vaginal no per odo de quatro a cinco dias antes da data prevista da ovula o at o quarto dia da temperatura basal alta CAB 26 SSR indd 221 D 2 8 2010 22 30 56 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica 222 T cnica de uso do m todo instru es s usu rias e A partir do primeiro dia do ciclo menstrual verificar diariamente a temperatura ba sal pela manh antes de realizar qualquer atividade e ap s um per odo de repouso de no m nimo cinco horas procedendo da seguinte forma Usar term metro comum para a medida da temperatura O term metro deve ser sempre o mesmo no caso de quebra ou qualquer outro dano anotar o dia da sua substitui o Abaixar o n vel de marca o do LJ term metro na v spera aS T A temperatura pode ser verificada por via oral retal ou vaginal A temperatura a z oral deve ser verificada colocando se o term metro embaixo da l ngua e man Z tendo se a boca fechada pelo tempo m nimo de cinco minutos A temperatura Y g retal ou vaginal deve ser verificada por no m nimo tr s minutos a Um vez escolhida a via de verifica o da temperatura esta deve ser mantida lt il durante todo o ciclo U lt e Registrar a temperatura observada a cada dia do ciclo menstrual em papel quadri culado comum 0 5 cm 0 1 C Ligar os pontos referentes a
248. e o aconselhamento da gestante ressaltando que aquela gesta o possui um risco aumentado de abortamento trabalho de parto prematuro e infec es Trata se de gravidez de alto risco e a mulher deve ser encaminhada para aten o pr natal de alto risco MAGALH ES PETTA ALDRIGHI 2005 Perfura o uma complica o rara 0 1 que geralmente ocorre na inser o Tem na t cnica cuidadosa de inser o a sua principal preven o No momento da perfura o a paciente sente uma forte dor e o procedimento de inser o deve ser imediatamente interrompido Se a perfura o ocorrer durante a histerometria o DIU n o deve ser colocado e deve se postergar a inser o para um m s ap s O DIU deve ser removido por meio de tra o delicada dos fios o que resolve a grande maioria dos casos Se o DIU ficou na cavidade abdominal encaminhar a mulher para servi o de maior complexidade visando retirada cir rgica preferencialmente por laparoscopia MAGALHAES PETTA ALDRIGHI 2005 BRASIL 2002b Expuls o nesse caso a mulher deve procurar o servi o de sa de o quanto antes para Inserir novo DIU ou escolher outro m todo anticoncepcional Dor ou sangramento o DIU deve ser retirado em caso de hemorragia abundante com impacto hemodin mico e ou na s rie vermelha CADERNOS DE z ATEN AO BASICA 23 2 8 2010 22 30 52 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica e Inf
249. e ou do casal em cumprir as instru es de uso do m todo Durante os retornos do per odo de aprendizagem primeiros ciclos se a mu lher ainda n o for capaz de distinguir entre os tipos de muco e sensa es e consequentemente n o souber distinguir o dia pice orientar para que se abs tenha de rela es sexuais com penetra o vaginal quando houver qualquer tipo de muco ou lubrifica o at a quarta noite ap s este haver desaparecido caso deseje evitar a gravidez Quando a mulher j tiver aprendido a distinguir bem os tipos de muco e sensa es orientar para que se abstenha de rela es sexuais durante os dias de muco com caracter sticas do per odo ovulat rio claro el stico conferindo sensa o lubrificante at a quarta noite ap s o dia pice caso deseje evitar a gravidez Refor ar as recomenda es dadas na primeira consulta Os retornos devem ser semanais durante o primeiro m s Retornos quinzenais at o terceiro m s Retornos mensais at o sexto m s Retornos subsequentes semestrais BRASIL 2002b SINTOT RMICO Esse m todo baseia se na combina o de m ltiplos indicadores da ovula o com a finalidade de determinar o per odo f rtil com maior precis o e confiabilidade Fundamentalmente ele combina os m todos da tabela do muco cervical da tem peratura basal e a observa o de sinais e sintomas que indicam o per odo f rtil da mulher Os par metros subjetivos relacionado
250. e outras situa es ou caracter sticas Por sua vez as es pecificidades das pessoas e dos grupos devem ser levadas em conta a partir do que os recursos e esfor os devem ser direcionados em maior propor o aqueles que precisam mais ou est o em maior risco de adoecer morrer sem preju zo da aten o popula o como um todo S o ainda direitos fundamentais no atendimento de sa de e Preserva o de sigilo a pessoa tem direito a ter resguardado o segredo sobre dados pessoais por meio da manuten o do sigilo profissional desde que isso n o acarrete riscos a terceiros ou sa de p blica Esse segredo abrange n o s as infor ma es expressas verbalmente mas tamb m aquelas registradas em prontu rio e Garantia de privacidade visual e auditiva e Consentimento informado qualquer procedimento deve ser informado esclareci do em suas finalidades formas caracter sticas riscos etc A pessoa faz escolhas com autonomia compreendendo o que ser realizado Aos profissionais recomenda se que primeiro ou a depois pergunte e depois se posicione com o cuidado de N o tomar decis es pelas pessoas n o impor escolhas n o emitir ju zo de valor Desenvolver atividades educativas e de aconselhamento Somente realizar prescri es ap s avalia o cl nica e oferecer acompanhamento peri dico CAB 26 SSR indd 32 D 2 8 2010 22 30 32 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA 4 4 DISCUTINDO UM POUCO MAIS SOBRE A R
251. e pessoas idosas est em torno de 2 sendo a rela o sexual a forma predominante de infec o pelo HIV H crescente evid ncia de que esse grupo est se infectando tamb m por outras DST como s filis e gonorr ia ATEN O B SICA 23 CADERNOS DE N o a atividade sexual que torna as pessoas vulner veis s DST e ao HIV Aids mas as rela es sexuais que s o realizadas de forma desprotegida e este um pres suposto v lido para todas as idades No entanto conv m ressaltar que o profissional de sa de deve estar atento para as queixas espec ficas das pessoas idosas respon sabilidade dos servi os de sa de colocar disposi o das pessoas idosas os insumos necess rios ado o de pr ticas sexuais mais seguras como o preservativo masculino e feminino e gel lubrificante 8 2 4 A POL TICA NACIONAL DE SA DE DA PESSOA IDOSA Essa pol tica foi publicada em 9 de outubro de 2006 Portaria GM MS 2 528 2006 e tem a finalidade primordial de estabelecer diretrizes para que os servi os de aten o sa de possam agir no sentido de recuperar de manter e de promover a autonomia e a independ ncia dos indiv duos idosos direcionando medidas coletivas e individuais de sa de para esse fim em conson ncia com os princ pios e diretrizes do SUS alvo dessa pol tica toda pessoa com 60 anos ou mais de idade A promo o do envelhecimento ativo isto envelhecer mantendo a capacidade funcional e a autonomia
252. e revelar ainda como elemento reorganizador da vida e n o somente desestruturador Nesse contexto garantir os direitos reprodutivos a adolescentes e jovens ho mens e mulheres significa assegurar em todos os casos as condi es de escolha por uma gravidez Para tanto as informa es os m todos e meios para a regula o da fecundidade assim como tamb m a assist ncia pr natal ao parto e ao puerp rio de vem ser assegurados de modo irrestrito de maneira que a gravidez possa ser desejada planejada e vivenciada de modo saud vel os N 8 1 4 PROMOVENDO A SA DE SEXUAL E A SA DE REPRODUTIVA DE ADOLESCENTES E JOVENS NA ATEN O B SICA ATEN O B SICA 23 De um modo geral a frequ ncia de adolescentes e jovens nos servi os de sa de no Brasil ainda muito pequena Segundo pesquisa da Unesco os servi os de sa de n o aparecem como um lugar importante e priorit rio para se encontrar informa es confi veis sobre sexualidade do ponto de vista dos adolescentes brasileiros CASTRO ABRAMOVAY SILVA 2004 CADERNOS DE Por outro lado v rios estudos indicam que os profissionais de sa de n o se sen tem preparados para essa aten o principalmente no que diz respeito aos seus aspec tos ticos e legais Um grande desafio para os servi os de sa de o de implementar a es de sa de que atendam s especificidades dessa popula o de modo integral e respondendo s demandas colocadas pelas condi
253. e sa de reprodutiva amplia o do acesso esteriliza o cir rgica volunt ria laqueadura tub ria e vasectomia no SUS implanta o e implementa o de redes integradas para aten o s mulheres e aos adolescentes em situa o de viol ncia dom stica e sexual amplia o dos servi os de refer ncia para a realiza o do aborto previsto em lei e garantia de aten o humanizada e qualificada s mulheres em situa o de abortamento entre outras a es Em 2007 o governo federal lan ou o Programa de Acelera o do Crescimen to PAC que busca aliar o crescimento econ mico com o desenvolvimento e a equi dade social A sa de constitui se um dos campos de atua o fundamental do PAC e nesse sentido o Minist rio da Sa de elaborou o Programa Mais Sa de Direito de CAB 26 SSR indd 20 D 2 8 2010 22 30 30 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Todos que objetiva numa perspectiva abrangente aprofundar e atualizar os grandes objetivos da cria o do SUS num contexto contempor neo agregando novos desafios e dimens es para que os objetivos de universalidade equidade e integralidade possam se concretizar O programa contempla 73 medidas e 165 metas Entre as medidas do eixo promo o da sa de encontra se a expans o das a es de planejamento familiar BRASIL 2008b Os direitos a sa de sexual e a sa de reprodutiva est o portanto na pauta gover namental Al m disso a implementa o das diretrizes preconiz
254. eber e o comunicar o mundo CADERNOS DE A sexualidade uma das dimens es do ser em outras palavras cada um de n s tem uma identidade sexual que integra o modo de ser de cada um e que insepar vel da nossa humanidade DEPUTTE 1997 THALER DEMERS 2001 apud LOUREN O 2002 p 24 Conforme Louren o 2002 em sentido amplo a sexualidade se expressa no estilo de vida que adotamos no modo como se demonstram os afetos na percep o erotizada dos est mulos sensoriais e tamb m nos pap is de g nero jeito adotado para ser mulher ou para ser homem que tem implica es nas rela es estabelecidas entre homens e mulheres A sexualidade envolve al m do corpo os sentimentos a hist ria de vida os cos tumes as rela es afetivas e a cultura Portanto uma dimens o fundamental de todas as etapas da vida de homens e mulheres presente desde o nascimento at a morte e abarca aspectos f sicos psicoemocionais e socioculturais De acordo com as defini es da OMS a sexualidade vivida e expressa por meio de pensamentos fantasias desejos cren as atitudes valores comportamentos pr ticas pap is e relacionamentos Em todas as sociedades as express es da sexualidade s o alvo de normas mo rais religiosas ou cient ficas que v o sendo aprendidas pelas pessoas desde a inf ncia Em nossa sociedade por exemplo a sexualidade foi hist rica e culturalmente limitada em suas possibilidades de viv ncia devido a
255. ec o as infec es bacterianas parecem ser devidas contamina o da cavidade endometrial no momento da inser o do DIU e a ocorr ncia de doen a inflama t ria p lvica aguda DIPA bastante rara ap s dias da inser o A ocorr ncia de infec es associadas ao uso de DIU parece estar relacionada ao comportamento sexual da usu ria e de seu parceiro e n o ao dispositivo por si s Em caso de DIPA deve se retirar o DIU e iniciar antibioticoterapia Mulheres assintom ticas para DIPA quando apresentam culturas positivas para gonorreia ou clam dia de vem ser tratadas com as drogas recomendadas sem a remo o do DIU Mulheres assintom ticas para DIPA em caso de vaginose bacteriana devem ser tratadas com metronidazol ou secnidazol sem necessidade da retirada do DIU N o existem evid ncias de que a preval ncia de vaginose bacteriana seja influenciada pelo uso de DIU MAGALH ES PETTA ALDRIGHI 2005 194 E E ATENCAO BASICA Pontos chave 5 e M todo de longa dura o o TCu 380 A dura O anos ap s a sua inser o mas pode ser retirado a qualquer momento se a mulher assim desejar ou se apresentar algum problema CADERNOS DE Muito eficaz e N o interfere nas rela es sexuais e N o apresenta os efeitos colaterais do uso de horm nios e A fertilidade retorna logo ap s a sua remo o e N o interfere na qualidade ou quantidade do leite materno e Pode ser usado at a menopausa at
256. ecess ria a medi o por pro fissional de sa de treinado para determinar o tamanho adequado a cada mulher O tamanho adequado do diafragma para cada mulher corresponde ao compri mento diagonal do canal vaginal desde a face posterior da s nfise p bica at o fundo do saco vaginal posterior CAB 26 SSR indd 185 D 2 8 2010 22 30 50 CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 186 z ATENCAO BASICA 5 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica A medi o deve ser feita por meio da seguinte t cnica e Introduzir os dedos Indicador e m dio na vagina at que a extremidade do dedo m dio atinja o fundo do saco vaginal posterior e Em seguida com a ponta do polegar da mesma m o ou com o dedo de outra m o marcar o local em que o dedo indicador toca a s nfise p bica e Retirar os dedos da vagina e medir o di metro aproximado e A dist ncia da ponta do polegar e o local onde o dedo m dio toca o fundo da vagina corresponde ao di metro aproximado e Partindo de um n mero inferior ao di metro aproximado determinado pelo toque vaginal experimentar as varia es de 5 em 5 mm por meio dos an is medidores do diafragma ou na aus ncia destes de um jogo de diafragmas de amostra Os diafragmas devem ser experimentados um a um at se encontrar o que melhor se adapte vagina e O anel ou a borda do diafragma deve tocar as paredes laterais da vagina e se as sentar confortavelm
257. ecessidade de utilizar o pre servativo em todas as rela es sexuais mesmo durante a menstrua o Recomendar que os preservativos sejam guardados em lugar fresco seco e de f cil acesso ao casal Na ocorr ncia de coito desprotegido recomendar a anticoncep o de emerg ncia CADERNOS DE ATEN O B SICA I b Consultas de retorno Avaliar o uso correto efeitos secund rios e fornecer as orienta es que se fizerem necess rias Podem ser feitas por qualquer profissional da equipe de sa de desde que devida mente treinado O fornecimento sistem tico do m todo n o precisa estar vinculado consulta com profissional de sa de Primeiro retorno depois de um m s e demais retornos anuais DIAFRAGMA O diafragma um m todo vaginal de anticoncep o que consiste em um capuz macio de l tex ou de silicone c ncavo com borda flex vel que recobre o colo uterino Existem diafragmas de diversos tamanhos sendo necess ria a medi o por profis sional de sa de treinado para determinar o tamanho adequado a cada mulher O produto de fabrica o nacional est dispon vel nos tamanhos 60 mm 65 mm 70 mm 75 mm 80 mm e 85 mm CAB 26 SSR indd 184 D 2 8 2010 22 30 50 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Mecanismo de a o O diafragma impede a penetra o dos espermatozoides no tero e trompas Efic cia A efic cia depende do uso do diafragma de forma correta todas as vezes em que a mulher tenha
258. educativo pois o reconhecimento e o acolhimento por parte do grupo de todos esses conceitos pr vios s o determinantes na constru o da possibilidade de um di logo educativo produtor de novos conheci mentos e novas pr ticas A aprendizagem para ser significativa deve estar diretamente ligada experi ncia afetiva do sujeito O processo educativo e o ato de aprender s o prazerosos e mobili CAB 26 SSR indd 109 D 2 8 2010 22 30 40 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica zadores na medida em que se relacionam com a vida do sujeito e lhe permitem ampliar a compreens o sobre a sua vida isto mostram se com pot ncia para qualificar o seu cotidiano possibilitando a solu o de problemas ou dificuldades As pr ticas educativas tradicionais tais como as palestras n o se mostram efetivas por n o levarem em conta as concep es pr vias e situa es de vida dos sujeitos envolvidos A aprendizagem significativa acontece quando aprender uma novidade faz sentido para n s Geralmente isso ocorre quando a novidade responde a uma pergunta nossa e ou quando o conhecimento novo constru do a partir de um di logo com o que j sab amos antes Isso bem diferente da aprendizagem mec nica na qual retemos con te dos Na aprendizagem significativa acumulamos e renovamos experi ncias z ATENCAO BASICA As atividades educativas podem e devem ser desenvolvid
259. eios de comu nica o de massa em especial por sua associa o a maior risco de infec o pelo v rus da imunodefici ncia humana HIV e est o entre os problemas de sa de p blica mais comuns em todo o mundo Em 1999 a Organiza o Mundial de Sa de estimou que ocorrem no mundo cerca de 340 milh es de casos novos de DST por ano entre 5 e 49 anos Id a 12 CAB 26 SSR indd 113 D 2 8 2010 22 30 41 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica milh es desses casos no Brasil Nessa estimativa n o est o inclu das DST n o cur veis virais incluindo o herpes genital infec es pelo papiloma v rus humano HPV hepa tite B HBV e infec es pelo HIV WHO 2005 114 H grande propor o de mulheres em particular as de maior vulnerabilidade social que por dificuldade de acesso aos insumos de preven o e servi os falta de conhecimento quest es de g nero e relacionamentos est veis n o adota medidas de prote o em rela o s DST Mais de 20 tipos diferentes de doen as s o transmitidos por meio do contato sexual O LEARY CHENEY 1993 e representam grave problema de sa de p blica por suas repercuss es na sa de sociais e econ micas As DST ocorrem com maior frequ ncia nos pa ses em desenvolvimento onde constituem a segunda maior causa de morbidade entre mulheres de 5 e 45 anos DALLABETTA et al 1997 ATEN O B SICA Considerando que
260. eitos reprodutivos e sa de reprodutiva feito um apelo aos pa ses signat rios para que com o apoio da comunidade internacional protejam e promovam o direito dos adolescentes educa o informa o e aos cuidados de sa de reprodutiva Apela se igualmente aos governos para que em colabora o com as ONGs estabele am os mecanismos apropriados para responder s necessidades especiais dos adolescentes Um dos marcos importantes do programa de a o em quest o a Inclus o dos ado lescentes e jovens do sexo masculino nas pol ticas voltadas para a sa de sexual e para a sa de reprodutiva Em 2007 foi aprovada pelo Conselho Nacional de Sa de a Pol tica Nacional de Aten o Integral Sa de de Adolescentes e Jovens calcada nos princ pios do SUS e constru da num processo coletivo estabelecido entre o governo federal profissionais gestores organiza es da sociedade civil e movimentos de juventude Fundamenta se no reconhecimento de que adolescentes e jovens s o pessoas em processo de desen volvimento demandando aten o especial ao conjunto integrado de suas necessidades f sicas emocionais psicol gicas cognitivas espirituais e sociais Os pressupostos dessa pol tica s o a integralidade da aten o a universaliza o a efetividade a interdisciplinaridade a intersetorialidade e a participa o juvenil Enfatiza CAB 26 SSR indd 24 D 2 8 2010 22 30 31 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA o fortalec
261. ela n o deve tomar p lulas extras 13 4 GRAVIDEZ DECORRENTE DE VIOL NCIA SEXUAL A mulher em situa o de gravidez decorrente de viol ncia sexual assim como a ado lescente e seus representantes legais devem ser esclarecidos sobre as alternativas legais quanto ao destino da gesta o e sobre as possibilidades de aten o nos servi os de sa de direito dessas mulheres e adolescentes serem informadas da possibilidade de interrup o da gravidez conforme Decreto Lei n 2848 de 7 de dezembro de 1940 art 128 inciso Il do C digo Penal N o necess rio que a mulher apresente Boletim de Ocorr ncia Policial ou que haja autoriza o judicial que comprove o estupro para a realiza o do aborto legal A palavra da v tima suficiente para que se d seguimento aos procedimentos cab veis nesse caso 13 5 NOTIFICA O DOS CASOS DE VIOL NCIA As a es de vigil ncia em sa de fazem parte das fun es realizadas pelas equi pes de Aten o B sica A notifica o um poderoso instrumento de implementa o de pol ticas p blicas uma vez que ajuda a dimensionar os problemas de sa de a determinar a necessidade de investimentos em n cleos de vigil ncia e de assist ncia o desenvolvimento de programas e a es espec ficas e tamb m permite o conheci mento da din mica dos agravos incluindo a viol ncia dom stica e sexual CAB 26 SSR indd 274 D 2 8 2010 22 31 05 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA A notifica
262. elo rou pas ntimas entre outros e Pedofilia atividade sexual com crian as e Masoquismo prazer ou excita o sexual derivada do fato de sofrer abuso agress o f sica ou psicol gica ou de ser humilhado masoquismo moral e Sadismo excita o sexual derivada do fato de causar sofrimento f sico ou psicol gico a outra pessoa e Zoofilia sexo com animais e Frotteurismo friccionar genitais em outras pessoas fora do contexto de uma ativi dade sexual com um parceiro para adquirir excita o e Voyerismo excita o sexual pela observa o de atos sexuais ou pessoas nuas Nem sempre f cil discriminar as fronteiras que diferenciam o que normal e o que patol gico em algumas parafilias uma vez que fantasiar e ou colocar em pr tica certos atos sexuais pode se dar de diferentes formas que ultrapassem ou n o os limites entre o eu e o outro podendo ou n o ter efeitos lesivos CAB 26 SSR indd 54 D 2 8 2010 22 30 34 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA De que forma o profissional de sa de da Aten o B sica pode contribuir para a oferta de uma aten o de qualidade no campo da sa de sexual A seguir algumas recomenda es para as equipes de Aten o B sica Sa de da Fam lia na aten o em sa de sexual CAB 26 SSR indd 55 Primeiramente OUVIR Serem proativas no que se refere a abordar nos atendimentos os temas sexualidade e qualidade da atividade sexual satisfa o pr tica do s
263. em tica sa de LGBT nos processos de educa o permanente dos tra balhadores das equipes de Sa de da Fam lia do Sistema Penitenci rio em parceria com os centros de refer ncia de combate homofobia da Secretaria Especial de Direitos Humanos e Estrat gias de articula o com outros grupos e organiza es de promo o da equi dade em sa de a fim de operacionalizar atividades intersetoriais como f runs deba tes semanas e outras atividades z ATENCAO BASICA e Oficinas e rodas de discuss o sobre a Carta dos Direitos dos Usu rios da Sa de e Incentivo e apoio participa o do movimento LGBT nos conselhos de sa de em todos os n veis de gest o do SUS 5 e Participa o das equipes de sa de na amplia o da rede de aten o mulheres e adolescentes em situa o de viol ncia incluindo LGBT CADERNOS DE e Acesso da popula o LGBT aos programas e processos de planejamento reproduti vo e de reprodu o humana assistida e Produ o de informa o e estrat gias de comunica o a respeito do direito sa de e contra a discrimina o de LGBT nos servi os de sa de e Os hor rios de atendimento devem ser conciliados com as possibilidades do servi o e as necessidades e condi es da popula o Em geral as pessoas que exercem a prostitui o preferem o hor rio da tarde para atendimento e visitas domiciliares e travestis podem querer hor rios exclusivos para evitar constrangimentos em sala
264. em atualmente os nicos m todos de planejamento reprodutivo que protegem contra a transmiss o de DST HIV Aids e S o m todos eleg veis para todas as pessoas que n o est o dispostas a usar m to dos hormonais DIU m todos comportamentais ou anticoncep o cir rgica e Apesar de alguns m todos de barreira requererem mais tempo para o aprendizado de seu uso suas vantagens s o consider veis e N o possuem efeitos sist micos e Possuem poucos efeitos colaterais locais e Indicados em pessoas portadoras de doen as endocrinometab licas e A efic cia dos diversos m todos de barreira aumenta com a associa o deles e Existem raras contraindica es para o seu uso e Dispensam prescri o CAB 26 SSR indd 177 D 2 8 2010 22 30 49 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica 178 e N o requerem acompanhamento m dico especializado e O retorno fertilidade imediato CONDOM OU PRESERVATIVO OU CAMISINHA MASCULINA Consiste em um envolt rio de l tex poliuretano ou silicone bem fino por m resistente que recobre o p nis durante o ato sexual e ret m o esperma por ocasi o da ejacula o impedindo o contato com a vagina assim como impede que os microor ganismos da vagina entrem em contato com o p nis e vice versa um m todo que al m de evitar a gravidez reduz o risco de transmiss o de DST HIV Aids E E ATENCAO BASICA 5 Tipos A ma
265. encilham do problema posto pela compreens o da articula o desses dois aspectos tanto individual quanto socialmente Conforme os autores Gil e Meresman 2006 Sexo assunto que desperta curiosidade e pol mica As vezes proibido muitas outras escondido precisa ser revela do Na teoria e na pr tica quanto mais se conhece sobre sexo melhor CAB 26 SSR indd 94 D 2 8 2010 22 30 38 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Rosana Glat 2004 apud GIL MERESMAN 2006 que pesquisou sobre o tema apresenta alguns pontos importantes e que podem servir para orientar as discuss es As pessoas com defici ncia n o t m nenhuma necessidade especial em rela o a sexo que os demais tamb m n o apresentem Seu grande problema na esfera da sexualidade a falta de orienta o pois de modo geral suas fam lias escolas ou institui es n o assumem essa responsabilidade Como todas as pessoas elas necessitam de orienta o e informa o sobre a sua sexualidade por m ao contr rio dos ditos normais ter o mais dificuldade em obt las com seus colegas ou absorv las pela m dia Logo maior a import ncia dessa tem tica nos programas preventivos destinados a elas O desenvolvimento da sexualidade ocorre especialmente na adolesc ncia po tencializado por mudan as hormonais mentais emocionais e sociais indepen dentemente do grau e tipo de defici ncia No entanto as manifesta es ou com portamentos sexu
266. enho sexual diminui o do desejo entre outras Quando as dificuldades sexuais se tornam persistentes e recorrentes a ponto de causar sofrimento estas devem ser investigadas com aten o para que se possa identi ficar se a situa o corresponde ou n o a um quadro de disfun o sexual 54 6 2 DISFUN ES SEXUAIS z ATEN AO BASICA As disfun es sexuais s o problemas que ocorrem em uma ou mais das fases do ciclo de resposta sexual por falta excesso desconforto e ou dor na express o e no de senvolvimento dessas fases manifestando se de forma persistente ou recorrente Por exemplo homens que n o tenham ere o ou tenham ejacula o precoce mulheres que nunca tiveram ou frequentemente n o tenham orgasmo 23 CADERNOS DE As disfun es sexuais muitas vezes deixam de ser diagnosticadas porque a pessoa n o apresenta a queixa ou porque o profissional de sa de n o aborda a quest o seja por sentir dificuldade em realizar essa abordagem seja por n o se sentir suficientemen te preparado O diagn stico das disfun es sexuais t o importante quanto a identifica o de qualquer outro agravo sa de e de suma relev ncia uma vez que interferem na quali dade de vida das pessoas Os dados da anamnese s o fundamentais Al m disso as condi es do a parceiro a e o contexto da rela o devem ser investigadas Assim um homem com ejacula o precoce pode conduzir sua parceira a se considerar anorg smica
267. enopausa tanto pode ocorrer diminui o da libido s ve zes ligada sensa o de perda da juventude ativa e da capacidade reprodutiva quanto exacerba o dela por n o mais haver o desconforto relacionado aos per odos mens truais nem o medo de uma gesta o indesejada importante lembrar que qualquer que seja o papel da menopausa ele ser sempre secund rio em rela o a todos os outros elementos que influenciam a vida sexual importante lembrar tamb m que a menopausa n o uma doen a cren a fortemente disseminada e pode ser vivida com sa de e prazer Deve se notar ainda que na maioria dos idosos mas n o em sua totalidade a frequ ncia das rela es sexuais geralmente diminui e outras formas de contato f sico passam a expressar com maior frequ ncia o carinho e o afeto assumindo maior impor t ncia na express o da sua sexualidade CAB 26 SSR indd 69 D 2 8 2010 22 30 35 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica O decl nio na atividade sexual na velhice influenciado mais pela cultura e atitudes do que pela natureza e fisiologia ou horm nios Os dois fatores mais importantes na intera o sexual dos mais velhos s o a for a do relacionamento e a condi o f sica de cada parceiro Em geral indiv duos sexualmente ativos na vida adulta tendem a continuar sexualmente ativos quando idosos SPEROFF GLASS KASE 1993 70 O papel dos profi
268. enorreia pode chegar a 50 ap s o primeiro ano de uso e a 7 0 ap s tr s anos de uso Nesses casos n o h necessidade de tratamento mas uma orienta o adequada deve ser refor ada para as usu rias no sentido de tranquiliz las quanto CAB 26 SSR indd 168 D 2 8 2010 22 30 48 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA a essa ocorr ncia HATCHER RINEHART BLACKBURN GELLER SHELTON 2001 ORGANIZA O MUNDIAL DA SA DE JOHNS HOPKINS AG NCIA PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS 2007 PETTA BASSALOBRESALDNGAI 2005 Aumento de peso esse aumento de aproximadamente 1 5 a 2 kg ao fim do primeiro ano de uso No entanto algumas usu rias continuam ganhando peso mesmo ap s o primeiro ano Controle diet tico pode auxiliar na preven o do ga nho de peso HATCHER RINEHART BLACKBURN GELLER SHELTON 2001 PETTA BASSALOBRE ALDRIGHI 2005 ORGANIZA O MUNDIAL DA SA DE JOHNS HOPKINS AG NCIA PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNA CIONAL DOS ESTADOS UNIDOS 2007 Cefaleia sensibilidade mam ria desconforto abdominal altera es do humor n u seas queda de cabelos diminui o da libido acne Riscos Redu o da densidade mineral ssea a prov vel influ ncia do AMP D sobre o osso tem sido estudada uma vez que a densidade ssea pode ser alterada pelo seu uso Quando usado na menacme menarca o bloqueio do eixo hipot lamo hip fise ov rio causa supress o na produ o de estrog nio que aum
269. enta a reabsor o ssea As altera es provocadas pelo AMP D em geral parecem ser leves sendo necess rios mais estudos at que esse efeito seja totalmente esclarecido e seu risco completamente definido PET TA BASSALOBRE ALDRIGHI 2005 Altera o do metabolismo lip dico algumas pesquisas demonstram mudan as nos n veis de triglicer deos e colesterol e redu o do HDL colesterol Existe a preocu pa o de que os baixos n veis de HDL colesterol estejam relacionados com a maior forma o de ateromas e coronariopatias O uso do AMP D em mulheres com coronariopatia ou que tenham risco aumentado para arteroesclerose n o deve ser a primeira op o PET TA BASSALOBRE ALDRIGHI 2005 Pontos chave CAB 26 SSR indd 169 Diminui a incid ncia de gravidez ect pica c ncer de endom trio doen a inflama t ria p lvica DIP mioma uterino Pode ajudar a prevenir c ncer de ov rio e cistos de ov rio Pode ajudar a diminuir a frequ ncia de crises de falciza o em portadoras de ane mia falciforme por promover estabiliza o da membrana das hem cias Pode ajudar a diminuir a frequ ncia de crises convulsivas em portadoras de epilepsia Muito eficaz e seguro Altera es no ciclo menstrual s o comuns Atraso no retorno da fertilidade Pode ser usado durante a amamenta o CADERNOS DE ATEN O B SICA 23 2 8 2010 22 30 48 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de
270. ente entre a s nfise p bica e o fundo de saco posterior e Como regra pr tica deve se usar o maior tamanho que adaptando se perfeitamente vagina n o fique deformado e n o seja percebido causando desconforto mulher Observa o para reutiliza o em outras mulheres tanto os an is medidores quanto os diafragmas de amostra devem ser lavados com gua e sab o e mergulhados em solu o antiss ptica por no m nimo 30 minutos por exemplo glutaralde do 2 hi poclorito de s dio ou lcool 70 Enxaguar bem Medir novamente o diafragma ap s cada parto abortamento de segundo tri mestre cirurgia vaginal ou perineal a cada dois anos ou caso ocorra aumento ou di minui o de peso superior a dez quilos O ideal a avalia o do diafragma a cada ano por ocasi o do exame de rotina Modo de uso instru es s usu rias Inicialmente necess rio exame ginecol gico para afastar altera es que possam inviabilizar seu uso tais como anormalidades anat micas da vagina colo e tero prolapso uterino cisto ou retoceles pronunciadas retrovers o uterina acentuada e f stulas vaginais A mulher pode come ar a usar o diafragma a qualquer momento durante o ciclo menstrual Entretanto n o pode ser ajustado antes de 6 a 2 semanas ap s um parto a 2 8 2010 22 30 51 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA termo ou um aborto no segundo trimestre O ajuste somente poder ser feito quando o colo e o tero re
271. entre homens e mulheres incentivar o respeito m tuo nas rela es e rejeitar todas as formas de viol n cia bem como atitudes discriminat rias como a discrimina o contra homossexuais ou a ridiculariza o dos adolescentes e jovens que n o sejam sexualmente ativos As infor ma es oferecidas devem ser completas e precisas sobre sexualidade anticoncep o gravidez e prote o contra doen as sexualmente transmiss veis E importante que as a es educativas se desenvolvam em diferentes espa os nas escolas nas associa es comunit rias nos servi os de sa de no domic lio entre outros buscando se o envolvimento dos pais e familiares z ATENCAO BASICA A garantia dos direitos sexuais dos direitos reprodutivos e da aten o integral sa de dessa popula o uma quest o de Direitos Humanos 5 LEMBRE SE O profissional preparado sabe que nas visitas aos domic lios h um leque de possibili CADERNOS DE dades para promover sa de Abordar o adolescente como um membro da fam lia atitude fundamental para estabelecer v nculos 8 2 POPULA O IDOSA Segundo o Censo Demogr fico de 2000 realizado pelo IBGE o grupo popu lacional com 60 anos ou mais representava 8 6 da popula o geral cerca de 5 milh es de pessoas dos quais 55 eram mulheres Entre os maiores de 80 anos essa propor o subia para 60 1 das quais aproximadamente 41 eram vi vas Cabe sa lientar ainda que seguindo a ten
272. entro da camisinha nas rela es sexuais Com os dedos polegar e m dio apertar a camisinha pela parto de fora do anel interno formando um oito A camisinha fermirina pode ser retirada imediatamente ap s aretrada do p nis ou algum tempo depois Para retir la segurar as bordas do anel temo o dar uma love torada na camisinha para evitar que O esperma escorra pux la delicadamente para fora da vagina Cads camisinha pode ser usada uma nica vez Depois do usada deve se der um n na camisinha embrulh la em papel higi nico o coloc da no lixo Com a cutra m o abrir os grandes l bios empurrar o anel intemo da camisinha com o dedo indicador at sentir o colo do tero Aten o o preservativo feminino n o deve ser usado junto com o preservativo masculino porque o atrito aumenta o risco de rompimento 183 i Hi CADERNOS DE ATEN O B SICA 2 8 2010 22 30 50 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica 84 Benef cio n o contraceptivo e Aus ncia de efeitos sist micos Redu o do risco de transmiss o do HIV e de outros agentes sexualmente transmiss veis e Auxilia na preven o do c ncer de colo de tero Atua o do profissional de sa de a Primeira consulta Explicar detalhadamente e discutir com a usu ria a t cnica de uso do m todo Refor ar o aconselhamento Insistir na import ncia e n
273. erem dos elaborados pela ci ncia e pela medicina ocidental o que influencia as rela es afetivas e as rea es de ci me ou a ideia do que o adult rio e a trai o Muitos povos consideram que uma crian a gerada por uma mulher e todos os homens que com ela tiveram rela es sexuais em diferentes ocasi es mesmo durante a gravidez pais misturados do nen que nasce respons veis por sua sa de devendo manter dietas especiais e obedecer a muitas regras e proibi es O per odo de fertilidade el stico certamente n o o que corresponde ovula o entre as menstrua es e mais coincidiria em muitas culturas com a pr pria poca da menstrua o Os mitos revelam muito sobre os padr es sexuais de cada povo Os profissionais de sa de que acompanham popula es ind genas ter o mais facilidade nas abordagens se buscarem conhecer o conte do cultural de cada grupo Devem estudar aprender ouvir perguntar respeitar sempre procurando preservar e n o abafar tra os cultu rais por mais que nos pare am estranhos desde que obede am aos princ pios ticos de nossa sociedade da qual os ndios tamb m fazem parte H poucos estudos no Brasil que abordam as representa es sobre o processo de sa de e doen a ou sobre no es de corpo nas diferentes etnias ind genas inclusive entre aquelas cujos territ rios tradicionais ultrapassam os limites do territ rio nacional em pa ses como Pe
274. ergar e afetar adversamente o diagn stico e o manejo do problema As Unidades B sicas de Sa de ser o os lugares que preferencialmente as pessoas procuram primeiro a cada vez que ocorre um problema ou necessi dade em sa de devido sua acessibilidade 2 Longitudinalidade quer dizer responsabilidade do servi o de sa de por toda a popula o de um determinado territ rio ao longo do tempo independen temente da presen a ou aus ncia de doen a e da procura pela unidade A palavra longitudinalidade deriva de longitudinal e definida como lidar com o crescimento e as mudan as de indiv duos ou grupos no decorrer de um per o do de anos Dessa forma as rela es entre a equipe de sa de e os usu rios na CAB 26 SSR indd 26 D 2 8 2010 22 30 31 CAB 26 SSR indd 27 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Aten o B sica s o cont nuas e de longa dura o com presen a ou aus ncia de problemas de sa de Isso significa uma aten o e cuidado personalizados ao longo do tempo Com o passar do tempo os usu rios passam a conhecer a equipe de sa de e essa os usu rios As pessoas recebem acompanhamento durante todo o ciclo da vida nascimento inf ncia adolesc ncia e juventude idade adulta e todo o processo de envelhecimento Integralidade traduz se em realizar aten o integrando a es de promo o preven o assist ncia e reabilita o promovendo acesso aos diferentes n veis de aten o e ofertando resposta
275. erna mentais e n o governamentais de alguma forma implicados com essa quest o se articulem de forma a constituir uma verdadeira rede de aten o apoio e prote o a essas pessoas Essa rede deve ser composta por entidades institui es organiza es gover namentais e n o governamentais conselhos de direitos entre outros respeitando as caracter sticas de cada munic pio A constru o dessa rede se faz inicialmente por meio do conhecimento de quem s o essas institui es a partir do que pode se estabelecer um fluxo de aten o e comunica o Esse fluxo deve proporcionar a troca de experi ncias entendendo o atendimento a casos de viol ncia numa perspectiva multiprofissional interdisciplinar e Intersetorial Desse modo os diferentes profissionais podem contribuir para encontrar a melhor forma de aten o poss vel para as fam lias e ao mesmo tempo podem trocar suas experi ncias relatar aquelas mais bem sucedidas e aprender com os erros dan do suporte uns aos outros nesse campo de atua o t o complexo Portanto a rede de aten o apoio e prote o funciona n o s para quem re cebe a aten o mas tamb m para o profissional que pode encontrar espa o para dividir suas d vidas e ansiedades a respeito dos casos atendidos e de suas pr prias experi ncias dentro desse universo de hist rias tristes trag dias e de maus tratos CAB 26 SSR indd 275 D 2 8 2010 22 31 05 o MINIST RIO DA SA DE Se
276. es grupos de jovens escolas as equipes de Sa de da Fam lia podem se articular com o Programa Sa de e Preven o na Escola Ainda nas rela es do cidad o com os servi os de sa de as equipes da Estrat gia Sa de da Fam lia precisam reconhecer grupos de apoio ou organizados da popula o LGBT que prestam suporte de informa es com o objetivo de promover os direitos e servi os que respeitem suas especificidades z ATEN AO BASICA Na aten o sa de sexual e reprodutiva da popula o LGBT a preven o e o tratamento das DST HIV Aids devem ser sempre abordados com incentivo pr tica do sexo seguro 23 Entre as a es preventivas que podem ser desenvolvidas com l sbicas por exem plo constam orienta es sobre higiene antes durante e depois do ato sexual como a higieniza o das m os e unhas bem aparadas uso de protetores manuais luvas de borracha para o sexo manual barreiras no caso de sexo oral e utiliza o de preserva tivos masculinos nos acess rios er ticos CADERNOS DE Em rela o popula o de gays homens bissexuais e travestis as equipes de sa de devem orientar sobre a import ncia da realiza o do exame proctol gico re gularmente para prevenir c ncer de pr stata e problemas no nus e reto ressaltando tamb m a import ncia do uso de gel lubrificante base de gua durante as rela es sexuais anais imprescind vel incentivar o exame urol gico e a higieniza o
277. es gestacionais subsequentes Apresenta se a seguir conte do espec fico com o intuito de possibilitar o co nhecimento de alguns exames que fazem parte da investiga o da infertilidade no homem e na mulher Contudo esses exames nem sempre estar o dispon veis na Aten o B sica Portanto a decis o sobre o momento de encaminhar a pessoa ou o casal para servi o de refer ncia dever ser da equipe a depender das condi es exis tentes para seguir com a investiga o Nos casos em que for necess rio encaminhar a equipe b sica de sa de dever continuar o acompanhamento do casal participando do processo de investiga o e tratamento Investiga o no homem O espermograma o primeiro exame espec fico no que se refere inves tiga o da infertilidade no homem O fator masculino pode estar envolvido em 30 a 50 dos casos de infertilidade conjugal tanto isoladamente como em associa o com outros fatores O s men deve ser colhido por masturba o em local adequado com abstin ncia sexual de tr s a sete dias Esse exame tem o objetivo de avaliar a quantidade de espermatozoides sua capacidade de movimenta o e a propor o de espermatozoides com formato normal Um espermograma anormal n o deve ser encarado como definitivo A produ o esperm tica depende de m ltiplos fatores podendo ser extremamente vari vel em um mesmo indiv duo Portanto nenhuma conclus o deve ser tomada com base em apenas um exame Para avali
278. esse caso h possibilidade de gravidez Recomendar a interrup o do uso da p lula e sugerir o uso da camisinha at a pr xima menstrua o ou at que a possibilidade de gravidez seja afastada Manchas ou sangramentos intermenstruais Perguntar se esqueceu de tomar alguma p lula se apresentou v mitos ou diar reia se est tomando rifampicina ou anticonvulsivante Esclarecer que frequente a ocorr ncia de pequeno sangramento intermens trual durante os primeiros meses do uso da p lula Se o sangramento persistir por mais de O dias deve ser investigado Permanecendo o sangramento intermenstrual ap s tr s meses investigar para afastar outras etiologias Sangramento vaginal anormal orientar a continuar usando a p lula enquanto o problema est sendo avaliado Cefaleias muito severas orientar a mudar para outro m todo Crit rios de elegibilidade m dica para uso de anticoncepcionais orais combinados de baixa dosagem e Categoria o m todo pode ser usado sem restri es e Desde a menarca at os 40 anos de idade h preocupa es te ricas sobre o uso da p lula combinada entre adolescentes muito jovens que n o tem evid ncia CAB 26 SSR indd 147 cient fica Por sua vez o risco de doen as cardiovasculares aumenta com a idade e pode tamb m aumentar com o uso da p lula combinada Na aus ncia de con di es cl nicas adversas elas podem ser usadas at a menopausa Nuliparidade ou mul
279. essoas que vivem com o HIV pressup e a recupera o dos n veis de linf citos T CD4 par metro de avalia o de imunidade e a redu o da carga viral de HIV circulante para n veis indetect veis Esses cuidados acrescidos das t cnicas de assist ncia preconizadas para a concep o em casais HIV soroconcordantes ou sorodiscordantes e das medidas para a preven o da transmiss o vertical do HIV uso de antirretrovirais na gesta o uso de AZT no parto e para o rec m nascido exposto e a inibi o da amamenta o permitem circunst ncias de risco reduzido para a mulher e para a crian a importante o encaminhamento para o servi o de aten o especializada SAE e dessa forma a pessoa ser acompanhada conjuntamente pelo SAE e pela equipe da Aten o B sica 247 CADERNOS DE z ATEN AO BASICA 23 2 8 2010 22 31 01 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Outra forma de auxiliar concep o acolher as ang stias e queixas do casal que est tentando a gravidez sem sucesso iniciando O processo de orienta es para a concep o e investiga o de poss vel infertilidade 248 12 2 INFERTILIDADE A infertilidade se define como a aus ncia de gravidez em um casal ap s um ano ou mais de atividade sexual regular e sem uso de medidas anticonceptivas Subdivide se em Infertilidade prim ria aus ncia de gesta o pr via Infertili
280. estis em S o Paulo resultando na morte de uma mulher gr vida e duas travestis CONSUL TA NACIONAL 2008a CADERNOS DE As principais bandeiras de luta desse movimento giram em torno do reconheci mento dos Direitos Humanos e Trabalhistas visando promo o de mudan as no ce n rio de estigma e discrimina o e ao efetivo exerc cio da cidadania sem exclus o social Em 2002 o Minist rio do Trabalho e Emprego incluiu a ocupa o profissional do sexo na Classifica o Brasileira de Ocupa es CBO que se trata de um documento oficial que reconhece nomeia codifica e descreve as caracter sticas das ocupa es do mercado de trabalho brasileiro O reconhecimento de uma ocupa o na CBO n o tem fun o de regulamenta o profissional serve apenas para fins classificat rios dos tipos de ocupa o BRASIL 2002d O Brasil vem se destacando por sua atua o pol tica e t cnica no cen rio nacional e internacional de discuss es sobre a promo o dos direitos humanos para as pessoas que exercem a prostitui o notadamente no que diz respeito promo o do acesso aos servi os de sa de e implementa o de a es preventivas de DST HIV Aids Esse protagonismo vem sendo marcado pela parceria entre o Programa Nacional de DST Aids e as organiza es da sociedade civil no campo da prostitui o No Brasil a Consulta Nacional sobre DST Aids Direitos Humanos e Prostitui o realizou se no per odo de 26 a 28
281. eterossexualidade quando o interesse afetivo er tico sexual da pessoa se dirige em dire o a pessoas do sexo oposto homossexualidade quando esse interesse se expressa por pessoas do mesmo sexo e bissexualidade interesse por pessoas de ambos os sexos 7 Nos Princ pios de Yogyakarta identidade de g nero est definida como a profundamente sentida experi ncia interna e individual do g nero de cada pessoa que pode ou n o corresponder ao sexo atribu do no nascimento incluindo o senso pessoal do corpo que pode envolver por livre escolha modifica o da apar ncia ou fun o corporal por meios m dicos cir rgicos ou outros e outras express es de g nero inclusive vestimenta modo de falar e maneirismos CAB 26 SSR indd 79 D 2 8 2010 22 30 37 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Hoje j existe a consci ncia da complexidade das necessidades e demandas dessa popula o e da import ncia de adequar a rede de servi os do SUS para respond las de forma resolutiva integral e com qualidade No sentido de entender a complexidade do tema importante distinguir as es pecificidades dos diferentes segmentos que integram a popula o LGBT pois represen tam diferentes formas de express o da orienta o sexual e da identidade de g nero importante salientar que do ponto de vista dos conselhos de tica profissional da rea da sa de o Conselho Federal de
282. eve ser feita massagem ou aplica o de calor local o que pode acelerar o metabolismo e diminuir a efic cia e E obrigat rio uso de seringas e agulhas est reis e descart veis agitando se bem a ampola do anticoncepcional para homogeneizar a suspens o e aspirando se todo o conte do para a administra o da dose adequada Intera o medicamentosa N o tem sido demonstrada intera o com antibi ticos N o h intera o cl nica significativa demonstrada at o momento com os antirretrovirais ARV dispon veis para o controle de infec o pelo HIV Atua o do profissional de sa de e Primeira consulta Incluir na anamnese a Investiga o de todas as condi es que contraindiquem o uso do injet vel trimestral Fazer exame f sico geral exame ginecol gico incluindo o exame de mamas en sinar O autoexame CAB 26 SSR indd 170 D 2 8 2010 22 30 48 CAB 26 SSR indd 171 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Explicar detalhadamente a t cnica adequada de uso do m todo levando em considera o os antecedentes e as circunst ncias individuais de cada mulher Explicar detalhadamente a possibilidade da ocorr ncia de irregularidades mens truais e outros sintomas Recomendar mulher que informe o uso do injet vel sempre que for a qualquer consulta m dica mesmo que isso n o lhe seja perguntado Orientar que absolutamente necess rio procurar assist ncia m dica imediata diante de suspeita de
283. ever o m todo anticoncepcional adequado salvaguardando se dessa forma de qualquer penalidade legal GUAZZELLI LINDSEY ALDRIGHI RETAS 2005 De um modo geral os adolescentes podem usar a maioria dos m todos anticon cepcionais dispon veis No entanto alguns s o mais adequados que outros nessa fase da vida A seguir alguns pontos a serem considerados em rela o anticoncep o na adolesc ncia CAB 26 SSR indd 117 D 2 8 2010 22 30 41 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica e Aescolha do m todo anticoncepcional deve ser livre e informada respeitando se os crit rios de elegibilidade cl nica e Estimular sempre o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as re la es sexuais por ser o nico m todo que protege contra as DST HIV Aids A camisinha pode ser usada associada a outro m todo anticoncepcional dupla prote o ou isoladamente Enfatizar a import ncia da dupla prote o e Em geral n o h restri es ao uso de anticoncepcionais hormonais na adoles c ncia Os anticoncepcionais hormonais combinados compostos de estrog nio e progestog nio anticoncepcionais orais combinados injet vel mensal adesivo an ticoncepcional transd rmico e anel vaginal podem ser usados desde a menarca Deve se entretanto evitar o uso de anticoncepcionais s de progestog nio in jet vel trimestral e da p lula s de progesterona minip lula an
284. exerc cio profissional 4 Promover o respeito orienta o sexual e aos diferentes estilos de vida na unidade de sa de e junto s fam lias e comunidade 5 Abordar o tema da viol ncia s pessoas que exercem a prostitui o na uni dade de sa de e junto s fam lias institui es e comunidade em geral com o objetivo de preveni la Promover o di logo objetivo sobre sexualidade e uso de drogas 7 Nos casos de consumo de lcool e outras drogas necess rio trabalhar com as estrat gias de redu o de danos inclusive com a integra o de redutores de danos onde for poss vel 8 Desenvolver a es de promo o sa de das pessoas que exercem a pros titui o buscando sempre que poss vel a articula o com outros setores 9 Buscar articula o e realizar a es de forma integrada com a sociedade civil organizada organiza es n o governamentais e outras institui es que rea lizem trabalhos direcionados s pessoas que exercem a prostitui o 18 Redu o de danos o conjunto de a es que visam a diminuir os preju zos biol gicos econ micos e sociais trazidos pelo uso e abuso de drogas sem necessariamente implicar no abandono do consumo considerando que naquele momento algumas pessoas n o querem ou n o conseguem parar de usar drogas 1 Redutores s o pessoas capacitadas em pr ticas de redu o de danos que atuam diretamente com os usu rios de lcool e outras drogas
285. exo e anatomica mente de outro No caso das mulheres transexuais elas se consideram como sendo do sexo feminino embora tenham nascido com rg os genitais masculinos no caso de homens transexuais eles se consideram do sexo masculino ainda que apresentem anatomicamente rg os genitais femininos A transexualidade tamb m pode eventualmente contribuir para que o indiv duo busque alterar cirurgicamente seus genitais para que possam ter correspond ncia est tica e funcional viv ncia psicoemocional da sua identidade de g nero Transexualidade portanto diferente de homossexualidade pois a identidade de g nero de homens e mulheres homossexuais corresponde ao seu sexo biol gico importante ressaltar que esse um conceito em constru o no contexto do movimento LGBT CAB 26 SSR indd 80 D 2 8 2010 22 30 37 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA cessos estigmatizantes e discriminat rios s o causadores de sofrimento adoecimento e morte Enfrentar a complexidade dos determinantes sociais da vida e da sa de das pes soas e coletividades requer intervir sobre a exclus o social o desemprego o acesso moradia e alimenta o dignas mas tamb m o reconhecimento dos fatores que se entrecruzam maximizando a vulnerabilidade e o sofrimento de grupos espec ficos Nesse contexto todas as formas de discrimina o como no caso da homofo bia lesbofobia e transfobia devem ser consideradas como situa es produtoras de doen a e s
286. exo seguro exist ncia e tipos de dificuldades Considerar na abordagem o contexto de vida da pessoa ou do casal influ n clas religiosas culturais educa o sexual qualidade da rela o e da comunica o com o a parceiro a uso de lcool e outras drogas desejo ou n o desejo em rela o a ter filhos entre outras quest es que possam ser relacionadas sa de sexual Prestar suporte emocional e psicol gico acolhimento escuta qualificada Orientar e ajudar a desfazer mitos e tabus com uma abordagem positiva do prazer sexual Quando houver dificuldades sexuais discutir as possibilidades para a realiza o de mudan as graduais no sentido de buscar maior satisfa o por exemplo SPENCER 1991 apud KNAPP 2004 o Dialogar sobre a possibilidade de o casal aumentar o repert rio sexual local posi es etc O Incentivar a comunica o entre os parceiros o que resultar maior confian a e seguran a para solicitar um ao outro o que desejam O Trabalhar com a pessoa o direito que ela tem em se sentir confort vel para sentir e dar prazer o Buscar despertar na pessoa a consci ncia de que ela tamb m tem responsabi lidade pelo seu pr prio prazer O Incentivar o autoconhecimento O Incentivar a troca de carinhos e car cias que n o estejam restritas aos genitais Instituir cuidados gerais da sa de e promover o autocuidado que podem contribuir para uma melhor sa de sexual Identificar e substitui
287. ez Mulheres com magreza ex trema com pougu ssima gordura corporal por n o consumirem quantidade sau d vel de calorias e n o terem peso adequado n o produzem estrog nio sufi ciente em seus corpos e seus ciclos reprodutivos come am a falhar MEDEIROS NETO 200 ATEN O B SICA 23 As causas de infertilidade podem ser divididas em quatro grandes grupos PAS SOS CONFIA FILHO e FREITAS 2004 CADERNOS DE Causas anat micas relacionadas ao tero ou s trompas fator tuboperitoneal pode haver altera es na parte interna do tero endom trio como mioma p lipo e ader ncia ou pode existir obstru o ou ader ncias das trompas 2 Hormonais fatores do eixo hipot lamo hip fise s nadas altera es hormonais que interfiram no processo de ovula o ou em alguma outra fase da reprodu o 3 Masculinas o fator masculino pode estar envolvido em 30 a 50 dos casos de infertilidade Podem estar relacionadas a altera es na produ o do esperma na quantidade ou qualidade dos espermatozoides como capacidade de movimenta o e a propor o de espermatozoide com formato normal V rios fatores ou condi es podem interferir ou ter influ ncia na produ o esperm tica por exemplo traumas testiculares uso de f rmacos presen a de varicocele doen as entre outros 4 Desconhecidas para uma parcela significativa dos casos de infertilidade n o se encontra nenhuma altera o ao se fazer a avalia
288. fi lhos por isso Para lidar com essas situa es uma recomenda o dialogar com a crian a mostrando a compreens o de que se trata de uma atividade prazerosa mas que alguns limites devem ser respeitados como n o se tocar em locais p blicos BANZATO 1990 CAB 26 SSR indd 47 D 2 8 2010 22 30 33 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Se a masturba o tornar se compulsiva prejudicando outras atividades da vida da crian a isso pode significar que ela n o est conseguindo lidar de outra forma com suas dificuldades e ang stias Cabem aos pais profissionais da rea da sa de e da educa o identificar o contexto em que essa atividade ocorre e dar a devida aten o crian a BANZATO 1999 48 Caso o di logo ou as tentativas de minimizar as ang stias dentro do contexto de vida crian a n o resultem em mudan as do comportamento compulsivo importante buscar a ajuda de um profissional especializado z ATEN O B SICA 5 CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 48 D 2 8 2010 22 30 33 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA CAPITULO 6 ABORDANDO A SA DE SEXUAL NA ATEN O B SICA A Organiza o Mundial de Sa de OMS define sa de sexual como um esta do f sico emocional mental e social de bem estar em rela o sexualidade n o meramente aus ncia de doen as disfun es ou debilidades A sa de sexual requer abordagem positiva e respei
289. fic cia da anticoncep o de emerg ncia pode variar de forma importante em fun o do tempo entre a rela o sexual e a sua administra o Segundo estudo multi c ntrico desenvolvido pela Organiza o Mundial de Sa de o m todo Yuzpe apresenta taxas de falha de 2 entre O e 24 horas de 4 1 entre 25 e 48 horas e de 4 entre 49 e 72 horas sendo a taxa de gravidez para o m todo Yuzpe em torno de 3 2 Para os mesmos per odos de tempo as taxas de falha do levonorgestrel s o expressiva mente menores 0 4 1 2 e 2 7 respectivamente sendo a taxa de gravidez para o levonorgestrel em torno de 1 19 Entre o quarto e o quinto dia seguramente a taxa de falha da anticoncep o de emerg ncia mais elevada BRASIL 2005 CHINAGLIA PETTA ALDRIGHI 2005 ATEN O B SICA 5 CADERNOS DE O uso repetitivo ou frequente da anticoncep o de emerg ncia compromete sua efic cia que ser sempre menor do que aquela obtida com o uso regular do m todo anticonceptivo de rotina Efeitos secund rios Os efeitos secund rios associados ao uso da contracep o de emerg ncia s o significativamente mais frequentes com o m todo de Yuzpe do que com o levonorges iral BRASIL 2005 CIHIINAGUIAS PETTA ALDRIGIIL 2005 Em geral os sintomas n o persistem al m de 24 horas desde o uso Os efeitos secund rios mais comuns s o e N useas e V mitos e Tontura e Fadiga e Cefaleia e Mastalgia e Diarreia e Dor abdominal
290. fiquem sua abordagem nos servi os de sa de e Respeitar o conhecimento tradicional das comunidades quanto a m todos contra ceptivos e oferecer os cuidados necess rios requeridos pelas pessoas da comunida de sem estabelecer hierarquia entre os diferentes m todos e Mulheres e homens preferem ter espa os diferenciados nas atividades de educa o e sa de para expressarem suas d vidas na sua pr pria l ngua e Um dos pap is do agente ind gena de sa de AIS participar dessas atividades e facilitar a interlocu o entre as pessoas da comunidade e os profissionais de sa de e O servi o de sa de deve estar munido de insumos de preven o das DS T HIV Aids m todos contraceptivos e desenvolver metodologias para abordar essas informa es com as mulheres homens jovens e casais e H muitos recursos did ticos que podem facilitar a abordagem desses temas como o uso de bonecos lbuns seriados pr teses penianas mam rias modelo p lvico e A escola da comunidade pode ser um importante espa o para abordar quest es relacionadas sa de sexual e reprodutiva com a popula o jovem e As atividades te ricas educativas em escola ou outros espa os devem ser acompa nhadas e antecipadas de conversas sobre a cultura e rela o com as quest es sexu ais reprodutivas se poss vel com a colabora o de antrop logos ou conhecedores da etnia lideran as e anci os CAB 26 SSR indd 90 D 2 8 2010 22 30 38 CAB 26
291. forma o e educa o permanente Buscar formar multiplicadores entre os detentos em unidade prisionais com a metodologia dos agentes comunit rios de sa de uma proposta interessante pois al m do impacto local abre perspectiva profissional para o detento ao t rmino da pena 2 World prison brief King s College London 2008 CAB 26 SSR indd 105 D 2 8 2010 22 30 39 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica 8 8 1 O DESAFIO DA ATEN O AOS DIREITOS SEXUAIS E AOS DIREITOS REPRODUTIVOS EM MBITO PRISIONAL Em face dos tratados internacionais que versam sobre o tema notadamente os resultantes das confer ncias de Cairo e Beijing e da pr pria Constitui o Federal de 1988 marco pol tico da amplia o da cidadania o Estado depara se com o desafio de implementar efetivamente tais direitos e garantias Para tanto em 2003 foi cria do o Plano Nacional de Sa de no Sistema Penitenci rio PNSSP por meio da Portaria Interministerial n 1777 03 com vistas a levar aos c rceres de forma concreta o que apenas formalmente previa se em lei as a es e servi os de sa de Ainda que antes houvesse a es de sa de nos estabelecimentos penais intentou se com o PNSSP facilitar o acesso efetivo por meio de incentivo financeiro para custeio e kit de medicamentos e insumos de Aten o B sica com recursos do Minist rio da Sa de e do Minist rio da Justi a que ar
292. gico Antes dos estudos populacionais de Kinsey Kinsey et al 1948 norma lidade quanto atividade sexual era a conduta heterossexual com excita o exclusiva dos rg os sexuais prim rios Os estudos desse pesquisador revelaram no entanto a seguinte realidade as mais diferentes pr ticas sexuais ocorriam entre os americanos e envolviam de forma ampla e irrestrita os corpos de ambos os parceiros concentran do se nos genitais somente para a finaliza o do ato ABDO FLEURY 2006 Por sua vez Masters e Johnson pesquisadores americanos empreenderam nos anos 60 estudo hist rico e pioneiro na rea da fisiologia sexual Desenvolveram um mo delo de ciclo de resposta sexual constitu do por quatro fases excita o plat orgasmo e resolu o Cada uma dessas fases apresenta mudan as f sicas caracter sticas observa das tanto em homens como em mulheres ABDO FLEURY 2006 CAB 26 SSR indd 49 D 2 8 2010 22 30 33 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Na d cada de 1970 Helen Kaplan psicanalista americana prop s nova concep o da resposta sexual em tr s fases desejo excita o e orgasmo Para a autora antes da fase de excita o h o desejo e n o se justifica o plat em vista de ser a excita o crescente o que conduz ao orgasmo KAPLAN 1977 A partir da associa o dos modelos propostos por Masters e Johnson e por Ka plan a Associa
293. gmento Em geral a gravidez na adolesc ncia tem sido considerada situa o de risco e ele mento desestruturador da vida de adolescentes assim como elemento determinante na reprodu o do ciclo de pobreza das popula es ao colocar impedimentos na continui dade dos estudos e no acesso ao mercado de trabalho sobretudo entre as adolescentes A gravidez na adolesc ncia um acontecimento que est associado a diversos fatores sociais como tamb m pessoais e familiares Por sua vez preciso considerar que h relevantes distin es entre a gravidez ocorrida no in cio da adolesc ncia na faixa et ria de 10 a 14 anos e aquela que ocorre na faixa et ria de 5 a 19 anos Em muitos casos a gravidez na adolesc ncia est relacionada com a situa o de vulnerabilidade social bem como com a falta de informa es e acesso aos servi os de sa de e ao baixo status de adolescentes mulheres nas rela es sociais vigentes sobre tudo das pobres e negras Alguns estudos t m explorado a rela o entre gravidez na faixa et ria de 10 a 14 anos e a ocorr ncia de viol ncia sexual hip tese que n o tem sido contestada CAVASIN 2004 CAB 26 SSR indd 66 D 2 8 2010 22 30 35 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Por outro lado n o se pode deixar de considerar na an lise dessa quest o que a gravidez pode expressar um desejo de adolescentes e jovens e pode estar inclu da em seus projetos de vida A maternidade e a paternidade podem s
294. gravidez ou intoler ncia s irregularidades menstruais Esclarecer que a inje o trimestral n o protege contra DST HIV Aids Incentivar a ado o da dupla prote o uso associado do preservativo mascu lino ou feminino com o injet vel trimestral recomend vel o uso da anticoncep o de emerg ncia na ocorr ncia de coi to desprotegido quando houver atraso em mais de 5 dias na administra o da inje o O fornecimento do m todo pode ser feito pelo servi o de sa de independen temente de ter ocorrido consulta naquele servi o Consultas de retorno o primeiro retorno deve ser em tr s meses em que tamb m se far a aplica o de nova inje o Se o retorno em tr s meses n o for poss vel naquele servi o fornecer uma receita e uma dose da inje o para que seja aplicada em tr s meses e agendar o retorno em seis meses Os retor nos subsequentes devem ser anuais Retornos mais frequentes para usu rias com patologias associadas tais como hipertens o arterial leve diabetes entre outras A mulher deve retornar mesmo que esteja muito atrasada para uma nova dose para avaliar a possibilidade de gravidez e receber nova inje o Nas consultas de retorno Avaliar as condi es de uso do injet vel trimestral regularidade na aplica o da inje o toler ncia aceitabilidade entre outras Indagar sobre a satisfa o com o m todo em uso Checar o modo de uso do m todo reorientar
295. guintes situa es e Entre mulheres cujas trompas foram ligadas antes dos 30 anos de idade e O fato de a pessoa ter poucos ou nenhum filho ou ter todos os filhos do mesmo sexo ou sem filhos do sexo masculino para algumas culturas e Entre mulheres solteiras ou em uni o conjugal recente ou inst vel e A separa o e um novo casamento e A press o e influ ncia no processo de decis o e Informa o deficiente sobre os riscos e efeitos colaterais do procedimento as pos sibilidades e o acesso t cnica de revers o e Insuficiente informa o sobre os outros m todos anticoncepcionais e Quando o parceiro n o apoia a decis o e Com hist ria de morte de um filho ap s o procedimento e Quando o procedimento realizado durante ou logo ap s o parto CAB 26 SSR indd 236 D 2 8 2010 22 31 00 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Aconselhamento 237 S o recomendadas as seguintes informa es e orienta es que devem ser ofe recidas ao casal no processo de discuss o e decis o pr esteriliza o ROSAS 2005 Enfatizar que a laqueadura tub ria um m todo permanente e definitivo de esteriliza o e Desencorajar a esteriliza o precoce e Esclarecer que a cirurgia de revers o tub ria procedimento caro n o acess vel a todos e que nem sempre alcan a sucesso e Envolver o casal no processo de decis o oferecendo a vasectomia ao homem que procedimento seguro de menor custo de mais simples exec
296. houver mais infec o e a mulher n o estiver gr vida b T cnica de inser o necess rio treinamento adequado sob supervis o direta para aprender como inserir o SIU LNG 20 cuja t cnica de inser o diferente do DIU TCu 380 A As pr ticas cuidadosas de preven o de infec o s o essenciais durante a coloca o e retirada do DIU O SIU LNG 20 deve ser inserido de acordo com as instru es do fabricante c Agendar consulta de retorno dentro de tr s a seis semanas ap s a primeira menstrua o depois da inser o para exame p lvico e revis o O objetivo dessa consulta verificar por meio do exame f sico se o DIU continua no lugar e se n o h sinais de infec o Depois dessa consulta os retornos subsequentes devem ser a cada seis meses no primeiro ano Os demais retornos devem ser anuais CAB 26 SSR indd 208 D 2 8 2010 22 30 54 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA 2 Remo o do DIU 209 A remo o pode ser feita considerando se o tempo de uso do DIU ou por solicita o da usu ria ou por indica o cl nica Com rela o ao tempo de uso deve se observar a especifica o do dispositivo utilizado no caso do DIU com levonorgestrel deve ser removido cinco a sete anos ap s a Inser o Importante n o se deve recusar ou adiar desnecessariamente a remo o de um DIU quando a mulher a solicita seja qual for a raz o do pedido z ATEN AO BASICA O DIU deve ser removido por indi
297. i os de sa de buscam ofertar meios e m todos de au x lio anticoncep o Pouco se fala na responsabilidade que os servi os tamb m t m em ofertar aux lio concep o A aten o em planejamento reprodutivo deve incluir a oferta de m todos e t cnicas tanto para a anticoncep o como para a concep o a depender das escolhas das pessoas quanto a ter ou n o filhos Tais meios e m todos devem ser cientifica mente aceitos e n o colocar em risco a vida e a sa de das pessoas ATEN O B SICA 5 12 1 AVALIA O PR CONCEPCIONAL O aux lio concep o pode ocorrer de diferentes formas Uma delas disponibi lizar e incentivar a avalia o pr concepcional ou seja a consulta que o casal faz antes de uma gravidez objetivando identificar fatores de risco ou doen as que possam alterar a evolu o normal de uma futura gesta o Essa avalia o constitui instrumento importante na melhoria dos ndices de morbidade e mortalidade materna e infantil BRASIL 2006h CADERNOS DE As atividades a serem desenvolvidas na avalia o pr concepcional devem in cluir anamnese e exame f sico com exame ginecol gico completo incluindo exame das mamas al m da realiza o de alguns exames complementares de diagn stico Podem ser realizadas as seguintes a es BRASIL 2006h e Orienta o nutricional visando a ado o de pr ticas alimentares saud veis e Orienta o sobre os riscos do tabagismo e do uso
298. i para as altas e inaceit veis taxas de partos cir rgicos realizados no Brasil 44 Por sua vez a vasectomia responde a 5 das pr ticas contraceptivas BRASIL 2008 No Brasil observa se portanto certo abuso da utiliza o da laqueadura tub ria como m todo contraceptivo que se soma ao cen rio preocupante de que frequen temente praticada durante a cesariana no setor privado CAB 26 SSR indd 234 D 2 8 2010 22 31 00 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Mecanismo de a o 235 A obstru o mec nica das trompas impede que os espermatozoides migrem ao encontro do vulo impedindo a fertiliza o Efic cia Muito eficaz e permanente No primeiro ano ap s o procedimento a taxa de gravidez de 0 5 para 100 mulheres Dez anos ap s o procedimento a taxa de 1 8 para 100 mulheres A efic cia depende em parte de como as trompas foram bloqueadas mas a taxa de gravidez sempre baixa z ATEN AO BASICA T cnicas de laqueadura tub ria 23 No Brasil assim como na maioria dos pa ses em desenvolvimento onde os recursos s o limitados a laqueadura tub ria geralmente realizada por meio da mini laparotomia isto por meio de pequena incis o cir rgica abdominal transversa 3 5 cm que feita acima da linha dos pelos pubianos Cada trompa ligada e seccionada ou bloqueada com um grampo ou anel CADERNOS DE Pode ser realizada tamb m a colpotomia que pode ser anterior entrada pelo espa
299. ia a presen a de int rpretes de l ngua de sinais para garantia da aquisi o de informa o e para os surdos n o letrados e Para jovens que tenham d ficits cognitivos sobretudo severos a orienta o ter que ser feita com linguagem apropriada ao seu n vel de compreens o acrescida de imagens e figuras CAB 26 SSR indd 96 D 2 8 2010 22 30 39 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA e Para pessoas com defici ncia visual fundamental o acesso informa o no sistema Braille e materiais gravados ou digitalizados e Servi os de orienta o e apoio psicol gico s o fundamentais para que esses jovens possam exercer seu direito ao prazer inclusive com parceiros na me dida de suas possibilidades tornando sua vida mais rica em relacionamentos e experi ncias mas ao mesmo tempo aprendendo a se proteger das situa es de vulnerabilidade Finalmente a seguir s o apresentados alguns questionamentos que podem sus citar reflex es e orienta es aos gestores e profissionais da Aten o B sica quanto acessibilidade e acolhimento das pessoas com defici ncia nos servi os Se voc est planejando melhorar a qualidade dos servi os de sa de na rea de abrang ncia sob sua responsabilidade ou no seu munic pio a pessoa com defici ncia est inclu da Caso sua resposta seja n o por qu Se voc est programando adapta es em ambientes f sicos est considerando o Manual de Estrutura F sica das Uni
300. ia de uso e do volume aplicado BRASIL 2002b A Organiza o Mundial de Sa de OMS orienta ent o que as mulheres que estejam sob risco acrescido para a infec o pelo HIV DST especialmente as que t m muitas rela es sexuais di rias n o devem usar m todos contraceptivos que conte nham o N 9 BRASIL 2002b z ATENCAO BASICA N o se recomenda o uso de espermicida para as mulheres que t m mais de um parceiro sexual ou cujos parceiros t m outros parceiros parceiras e n o 23 usam camisinha em todas as rela es sexuais pois nessas situa es existe maior risco de contrair doen as sexualmente transmiss veis CADERNOS DE Efic cia Em uso rotineiro n o consistente s o pouco eficazes a taxa de gravidez de 26 para cada 100 mulheres no primeiro ano de uso Usados correta e consistentemente s o eficazes a taxa de gravidez de 6 para cada 100 mulheres no primeiro ano de uso Prazo de validade O espermicida pode ser estocado por at cinco anos sem perda da efetividade A data de fabrica o e a data de validade est o impressas na embalagem O profissional de sa de deve orientar a o usu ria o para verificar o prazo de validade ao adquirir o produ to O espermicida pode ser danificado se estocado em ambiente excessivamente quente Efeitos secund rios e Irrita o ou alergia na vagina ou p nis e Fissuras e microfissuras na mucosa vaginal ou retal que s o mais elevadas com o uso mais
301. ia sexual Diferentemente do que ocorre na profilaxia da infec o pelo HIV a preven o das DST n o virais pode ser eventualmente postergada em fun o das condi es de ades o da pes soa OU mesmo por Intoler ncia g strica mais prevalente em situa es de estresse Essa medida n o acarreta necessariamente danos para o tratamento Entretanto recomenda se que seja realizada precocemente sempre que poss vel O esquema de associa o de medicamentos para a profilaxia das DST n o virais para pessoas adultas e adolescentes com peso igual ou maior que 45 kg encontra se no Quadro BRASIL 2005f 2006 CAB 26 SSR indd 267 D 2 8 2010 22 31 04 268 CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 268 ATEN O B SICA o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Quadro l Profilaxia das DST n o virais em pessoas adultas adolescentes com mais de 45 kg n o gestantes PENICILINA G BENZATINA 2 4 milh es UI Profilaxia da s filis 1 2 milh es UI em cada n dega IM Dose nica OFLOXACINA 400 mg VO Dose nica Profilaxia da gonorreia Em menores de 8 anos e gestantes est contraindicado ofloxacina AZITROMICINA VO Dose nica Profilaxia da clamidiose e do cancro mole METRONIDAZOL 2g VO Dose nica Profilaxia da tricomon ase Esse esquema cobre a maioria das DST n o virais permite f cil ades o ao tra tamento doses nicas e tem poucos efeitos colaterais
302. ica assist ncia em planejamen to reprodutivo tratamento odontol gico ou procedimentos de enfermagem Deve re ceber visitas dos agentes comunit rios de sa de ou pode tamb m precisar de exames b sicos e dos medicamentos que sejam distribu dos pelo SUS CAB 26 SSR indd 95 9 CADERNOS DE 5 z ATEN O BASICA 2 8 2010 22 30 38 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica S o consideradas parte da aten o integral sa de das pessoas com defici ncia as a es voltadas para sua sa de sexual e reprodutiva incluindo medicamentos recursos tecnol gicos e interven es especializadas Com urg ncia preciso que os profissionais de sa de sejam capacitados para a abordagem com naturalidade e conhecimento dos v rios aspectos que podem envol ver as quest es do afeto da sexualidade da sa de sexual e do exerc cio da maternidade e da paternidade das pessoas com defici ncia O desempenho de pap is sexuais a gra videz e o planejamento reprodutivo s o temas fundamentais e inadi veis Uma forte barreira a ser superada a falta de informa es a eles direcionadas sobre seus direitos sexuais e direitos reprodutivos sobre as possibilidades de serem v timas de viol ncia dom stica e psicol gica e de abuso sexual sobre sua maior vul nerabilidade para o uso de medicamentos lcool e outras drogas para as doen as sexualmente transmiss veis e infec o
303. ico de Trans tornos Mentais 4 Ed Porto Alegre Artmed 2002 880 p ANDERSON J HIV and Reproduction In ANDERSON J A Guide to the Clinical Care of Women whif HIV Preliminary Edition HRSA 2000 p 211 269 ASOCIACI N PARA LA CONSERVACI N DEL PATRIMONIO DE CUTIVIRENIA CPC Sa de e Direitos Sexuais e Reprodutivos percep es problemas e prioridades iden tificados pelas mulheres Ashaninka da regi o do Rio Ene do Peru Peru ACPC 2002 Dispon vel em lt http www iwhc org index php option com content amp task view amp id 3079 amp ltemid 344 gt Acesso em 18 dez 2008 BANZATO Denise Salete Gomes Sexualidade na Inf ncia e adolesc ncia Pediatria Moderna S o Paulo Editora Moreira Jr v 35 n 9 p 760 764 set 1999 BARBOSA Regina Helena Sim es Mulheres reprodu o e AIDS as tramas da ideologia na assist ncia sa de de gestantes HIV 2001 310 f Tese Doutorado em Sa de P blica Funda o Oswaldo Cruz Escola Nacional de Sa de P blica Rio de Janeiro 2001 BRASIL Decreto Lei n 2 848 de 7 de dezembro de 1940 C digo Penal Di rio Oficial da Uni o Bras lia DF 31 dez 1940 Se o l p 23911 Dispon vel em lt http www2 camara gov br internet legislacao legin html visualizarNorma html ide Norma 4 2868 amp PalavrasDestaque gt Acesso em 28 nov 2008 CAB 26 SSR indd 277 D 2 8 2010 22 31 05 278 ATEN O B SICA CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 278 o MINIST
304. ico ou recanaliza o Orienta es importantes e Ap s a vasectomia usar condons ou outro m todo anticoncepcional eficaz durante as pr ximas 20 ejacula es ou por tr s meses ap s o procedimento Estudos mais recentes refor am a orienta o de que a libera o de rela es sexuais sem prote o anticoncepcional adicional s dever ocorrer ap s a realiza o de um espermo grama cujo resultado indique azoospermia e Realizar o espermograma tr s meses ap s a vasectomia ou ap s 20 ejacula es e Liberar a atividade sexual sem outra prote o anticoncepcional somente quando o espermograma n o indicar presen a de espermatozoides e Enfatizar que a vasectomia n o protege contra DST HIV Aids Estimular o uso da dupla prote o orientando o uso combinado da vasectomia com a camisinha mas culina ou feminina CAB 26 SSR indd 239 D 2 8 2010 22 31 00 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica 240 11 10 ANTICONCEP O DE EMERG NCIA Anticoncep o ou contracep o de emerg ncia consiste na utiliza o de p lulas con tendo estrog nio e progestog nio ou apenas progestog nio depois de uma rela o sexual desprotegida para evitar gravidez Deve ser usada somente como m todo de emerg ncia e n o de forma regular substituindo outro m todo anticoncepcional O m todo tamb m conhecido como p lula do dia seguinte ou p lula p s cortal que
305. iconcepcional associado ao LAM preciso escolher um m todo anticoncepcional que n o interfira na amamenta o Nesses casos deve se pri meiro considerar os m todos n o hormonais como o DIU e os m todos de barreira Dessa forma para orientar o uso de m todos anticoncepcionais no p s parto deve se considerar e O tempo p s parto e Se vai ser adotada ou n o a amamenta o e O padr o da amamenta o CAB 26 SSR indd 123 D 2 8 2010 22 30 42 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica e O retorno ou n o da menstrua o 124 e Os poss veis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lacta o e o lactente Outros pontos a serem considerados em rela o anticoncep o no p s parto s o e A escolha do m todo anticoncepcional deve ser livre e informada respeitando se os crit rios de elegibilidade cl nica Estimular sempre o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as rela es sexuais por ser o nico m todo que protege contra as DST HIV Aids A camisinha pode ser usada associada a outro m todo anticoncepcional dupla prote o ou isoladamente Enfatizar a dupla prote o z ATENCAO BASICA e A minip lula que cont m apenas progestog nio em baixa dosagem pode ser utilizada pela mulher que est amamentando O seu uso deve ser iniciado ap s seis semanas do parto H preocupa es te ricas sobre a exposi o do neonato
306. ides azoospermia e Motilidade esperm tica normal 50 ou mais de espermatozoides m veis Valores inferiores a 50 astenozoospermia e Vitalidade esperm tica normal 5 ou mais de espermatozoides vivos Valores inferiores a 5 necrozoospermia e Morfologia normal mais de 50 dos espermatozoides de formas normais e Contagem de leuc citos normal menos de 1 000 000 por cent metro c bico de ejaculado A partir dessa avalia o inicial se forem necess rios outros exames comple mentares de diagn stico tais como processamento seminal progn stico espermo cultura antibiograma avalia o hormonal FSH Testosterona avalia o por ima gem ultrassonografia transrretal pr stata e ves cula seminal ultrassonografia de bolsa testicular bi psia testicular avalia o gen tica e mesmo alguns tratamentos que n o est o no mbito da Aten o B sica dever ser feito o encaminhamento para servi o especializado Investiga o na mulher H uma s rie de fatores respons veis por causar infertilidade no sexo feminino que s o denominados de acordo com a parte anat mica envolvida no problema Diante de avalia o cl nica alterada faz se necess rio investigar quais fatores est o implicados As possibilidades incluem fator uterinocervical fator uterinocorporal fa CAB 26 SSR indd 254 D 2 8 2010 22 31 02 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA tor tuboperitoneal fator ovariano O fator tuboperitone
307. ientar a mulher para que ela saiba identificar o tipo de DIU que est usando e o seu formato para compreender a import ncia das consultas de retor no agendadas para acompanhamento do uso para saber quando deve retornar para remover ou trocar o DIU Deve se fornecer mulher ficha em que estejam registra dos os dados sobre a inser o do DIU incluindo m s e ano e a data para a remo o CAB 26 SSR indd 209 D 2 8 2010 22 30 54 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica A mulher deve ser orientada a informar o uso do DIU sempre que for a qualquer ae consulta mesmo que isso n o lhe seja perguntado A mulher deve ser orientada sobre a possibilidade das seguintes ocorr ncias ap s a inser o Um pouco de c lica durante um ou dois dias ap s a Inser o caso sinta c licas ela poder tomar analg sicos Um pouco de secre o vaginal durante algumas semanas ap s a inser o que WU lt normal o ape Sr r a T e Manchas ou spotting principalmente nos primeiros dois a quatro meses a z A mulher deve ser orientada a verificar se o DIU est no lugar Ocasionalmente Z o DIU desloca se e expelido Isso geralmente ocorre no primeiro m s ap s a inser Y o ou durante a menstrua o Um DIU pode deslocar se sem que a mulher perceba W tr A mulher deve verificar se o DIU est no lugar QZ E S aN a r qu e Uma vez por semana durante o primeiro m s ap
308. ijo rea T cnica de Sa de no Sistema Penitenci rio DAPE SAS MS Denis Ribeiro Programa Nacional de DST e Aids SVS MS Fabiane Minozzo Coordena o de Acompanhamento e Avalia o DAB SAS MS Gilmara L cia dos Santos Coordena o Geral de Apoio Gest o Participativa e Controle Social DAGEP SGEP MS Isa Paula Hamouche Abreu Departamento de Ci ncia e Tecnologia Decit SCTIE MS Ivana Drummond Cordeiro Programa Nacional de DST e Aids SVS MS Izabeth Cristina Campos da Silva Farias Coordena o de Gest o da Aten o B sica DAB SAS MS Jos Ivo dos Santos Pedrosa Coordena o de Apoio Educa o Popular e Mobiliza o Social DAGEP SGEP MS Jos Lu s Teles rea T cnica de Sa de do Idoso DAPE SAS MS Lauda Baptista Barbosa Bezerra de Melo Coordena o de Gest o da Aten o B sica DAB SAS MS Marcelo Defaveri rea T cnica de Sa de do Idoso DAPE SAS MS Marden Marques Soares Filho Coordena o de Apoio Educa o Popular e Mobiliza o Social DAGEP SGEP MS Maria Alice Correia Pedotti rea T cnica de Sa de da Pessoa com Defici ncia DAPE SAS MS Regina Rodrigues de Morais Coordena o de Gest o da Aten o B sica DAB SAS MS Samantha Pereira Fran a Coordena o de Gest o da Aten o B sica DAB SAS MS Sara Volpato Gominho Grupo T cnico de Gerenciamento de Projetos DAB SAS MS Stefanie Kulpa Coordena o de Ge
309. imenopausa restringindo se sua indica o quando da impossibilidade de uso de outros m todos BRASIL 2008d FINOT TI ALDRI Gili PETIA 2005 e Os implantes subcut neos apresentam alta efic cia contraceptiva e prote o endometrial Os efeitos colaterais como acne mastalgia cefal ia aumento de peso diminui o da libido labilidade emocional e controle deficiente de ciclos menstruais fazem com que o m todo n o seja bem aceito na perimenopausa apesar da sua efic cia contraceptiva e prote o endometrial FINOT TI ALDRI Gl RETAS 2005 CAB 26 SSR indd 120 D 2 8 2010 22 30 41 CAB 26 SSR indd 121 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA O anel vaginal composto de estrog nio e progesterona envoltos por uma camada de sil stico microperfurada com libera o constante e controlada dos horm nios para a corrente sangu nea representa alternativa de contracep o importante no cli mat rio em raz o de sua praticidade de uso e de sua efic cia comprovada Promove bom controle do ciclo embora tenha dosagens baixas Suas contraindica es s o as mesmas do anticoncepcional hormonal combinado oral por exemplo tabagismo cefal ia cr nica al m da presen a de cervicocolpites BRASIL 2008d FINOTTI ALDRIGEIRETTA 2005 O adesivo anticoncepcional transd rmico cont m dois horm nios estrog nio e progestog nio que s o absorvidos por meio da pele Pode ser uma escolha apropriada em casos de intoler ncia g strica ou da
310. imento da Aten o B sica como um espa o privilegiado para se trabalhar a promo o da sa de a preven o de agravos e a intersetorialidade A Aten o B sica deve em especial realizar o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento articular a es de redu o da morbimortalidade por causas exter nas acidentes e viol ncias garantir a aten o sa de sexual e sa de reprodutiva incluindo o acesso ao planejamento reprodutivo e aos insumos para a preven o das DST HIV Aids al m de desenvolver a es educativas com grupos respeitando os di reitos sexuais e os direitos reprodutivos WU lt no A sa de de adolescentes e jovens est diretamente relacionada promo o do n q protagonismo juvenil e do exerc cio da cidadania ao fortalecimento dos v nculos fami Dm liares e comunit rios educa o em sa de e preven o de agravos Zo Y lt P i d de vista ti l ti legal Z W o ortanto preciso ressaltar que do ponto de vista tico politico e legal est QZ assegurado o direito desse grupo et rio aten o integral sa de incluindo se nessa q aten o a sa de sexual e a sa de reprodutiva k 7 CAB 26 SSR indd 25 D 2 8 2010 22 30 31 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica CAPITULO 3 A ATEN O B SICA SA DE O Minist rio da Sa de BRASIL 2007 define Aten o B sica como um conjunto de a es de sa de no
311. impressas no inv lucro Em nenhuma hip tese preservativos com o prazo de validade vencido devem ser utilizados ou dis tribu dos O profissional de sa de ao fornec los deve entregar primeiro aqueles mais pr ximos do prazo de vencimento Deve tamb m orientar as pessoas para verificarem o prazo de validade ao adquirir o produto Algumas caracter sticas que podem facilitar o uso do m todo e E um m todo controlado pela mulher A camisinha feminina d maior autonomia mulher sobre o seu corpo e sua vida sexual quando as mulheres t m dificuldade de negociar o uso da camisinha masculina com o parceiro e Planejado para prevenir tanto a gravidez quanto as DST e Parece n o haver condi es cl nicas que limitem o seu uso e E confort vel tanto para o homem quanto para a mulher e E inserido antes da rela o sexual provocando menos interrup es do ato sexual Pode ser colocado na vagina imediatamente antes da penetra o ou at oito horas antes da rela o sexual e N o precisa ser retirado imediatamente ap s a ejacula o CAB 26 SSR indd 182 D 2 8 2010 22 30 50 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA f cil de remover Menor perda de sensibilidade O poliuretano mais forte do que o l tex empregado nos condons masculinos Pode ser usado com lubrificante base de leo N o apresenta efeitos colaterais aparentes nem rea es al rgicas Dificuldades para o uso do m todo CAB 26 SSR indd 183
312. ina Menarca at lt 20 anos h preocupa es pelo aumento do risco de expuls o e de infec es em mulheres muito jovens Hipertens o o Hist ria de hipertens o onde n o poss vel aferir a press o arterial o Hipertens o arterial PA sist lica igual ou maior que 160 ou PA diast lica igual ou maior que 100 ou com doen a vascular existe preocupa o com o risco potencial do efeito hipoestrog nico e o SIU LNG 20 pode diminuir o HDL colesterol M ltiplos fatores de risco para doen a cardiovascular arterial como idade avan a da fumo diabetes e hipertens o Antecedente de doen a tromboemb lica Cirurgia de grande porte com imobiliza o prolongada Diabetes o Diabetes insulinodependente ou n o o Diabetes com les o vascular neuropatia retinopatia nefropatia ou dura o maior que 20 anos o SIU LNG 20 pode alterar levemente o metabolismo lip dico e dos carboidratos o AVC hist rico de acidente cerebrovascular existe preocupa o com o risco potencial do efeito hipoestrog nico e o SIU LNG 20 pode diminuir o HDL colesterol Hiperlipidemias Doen a card aca valvular complicada hipertens o pulmonar risco de fibrila o atrial hist ria de endocardite bacteriana subaguda uso de anticoagula o aconselh vel o uso de antibioticoprofilaxia antes da inser o se a mulher n o est usando antibi ticos regularmente Enxaqueca sem sintomas neurol gicos focais pode haver piora da
313. inda que usando m todos de barreira diminui a efic cia Em geral todos os m todos baseados na percep o da fertilidade s o pouco eficazes no uso rotineiro ou habitual apresentando taxa de gravidez de 20 em 100 mulheres no primeiro ano de uso Podem ser eficazes ou muito eficazes quando usa dos de forma correta e consistente e Tabela ou calend rio ou ritmo nove em 100 mulheres no primeiro ano de uso e Muco cervical tr s em 100 mulheres no primeiro ano de uso e Temperatura corporal basal uma em 100 mulheres no primeiro ano de uso so mente quando as rela es sexuais acontecem apenas depois da ovula o e antes da pr xima menstrua o e Sintot rmico duas em 100 mulheres no primeiro ano de uso e M todo dos dias fixos ou m todo do colar recentemente o m todo dos dias fixos colar foi avaliado num estudo muito bem controlado e os resultados mos traram taxa de gravidez de 4 75 em 100 mulheres em uso correto e 1 96 em mu lheres que tiveram algumas rela es durante o per odo f rtil definido pelo m todo CAB 26 SSR indd 218 D 2 8 2010 22 30 56 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA No per odo f rtil o casal pode namorar trocar car cias desde que tenha os cuidados necess rios para que n o haja contato do p nis com a vagina se houver o desejo de evitar a gravidez O homem n o deve ejacular pr ximo entrada da vagina por exemplo na coxa no per neo ou na virilha 219 Pontos chave e Baix
314. inser o Existe infec o mas sem abscesso N o retirar o implante Limpar a rea infectada com gua e sab o ou antiss ptico Prescrever antibi tico por via oral por sete dias e solicitar mulher para retornar dentro de uma semana Se ap s esse tempo n o houver melhora retirar o im plante ou encaminhar para remo o Existe abscesso z ATEN AO BASICA Limpar a rea com antiss ptico fazer uma incis o e drenar o pus Remover o implante ou encaminhar para remo o Tratar a ferida 23 Se existe infec o cut nea importante prescrever antibi tico oral durante sete dias CADERNOS DE Crit rios de elegibilidade cl nica para uso de implantes subcut neos Os crit rios de elegibilidade cl nica para uso dos implantes subcut neos s o os mesmos que para o conjunto dos anticoncepcionais apenas de progestog nio e est o relacionados neste manual no t pico que trata sobre a minip lula 11 5 M TODOS DE BARREIRA Os m todos de barreira s o aqueles que impedem a trajet ria do espermato zoide em dire o ao vulo impondo obst culos mec nicos e ou qu micos penetra o dos espermatozoides no canal cervical Os m todos de barreira dispon veis s o condons masculinos e femininos dia fragma espermaticidas capuz cervical e esponjas vaginais Os aspectos favor veis atribu dos aos m todos de barreira s o os seguintes e O condom masculino e o feminino constitu
315. ional Ele pode ser feito em qualquer momento ap s tr s meses do procedimento ou ap s 20 ejacula es necess rio ter um resultado de espermograma que demonstre a azoos permia para atestar que a vasectomia funcionou Nem o n mero de ejacula es nem o tempo ap s a cirurgia s o indicadores confi veis 5 CADERNOS DE Aspectos socioculturais Culturalmente a contracep o masculina encarada de maneira preconceituosa principalmente pelos homens Em determinados pa ses a capacidade de gerar filhos est diretamente relacionada ao valor do homem na sociedade Nesse contexto a vasectomia teria conota o de perda do status social e respeito do homem GRO MATZKY LUCOIN BAUTZER 2005 Estudos mostram que a baixa aceita o cultural da popula o brasileira associada ao receio de complica es no desempenho sexual com diminui o da masculinidade contribui para a baixa preval ncia desse m todo anticoncepcional 5 GROMAT AS LUCONE BAUTZER 2005 T cnica cir rgica A vasectomia pode ser realizada em ambiente ambulatorial com anestesia local sem necessidade de interna o Existem diversas t cnicas descritas para a realiza o da vasectomia A t cnica convencional consiste na incis o da pele da bolsa escrotal com aproximadamente CAB 26 SSR indd 238 D 2 8 2010 22 31 00 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA um cent metro de extens o exatamente sobre o ducto deferente individualizado Deve ser ressecado
316. ioria feita de l tex podem ser secos ou lubrificados Alguns condons s o lubrificados com silicone ou lubrificantes base de gua e alguns s o revestidos com espermicidas al m do lubrificante Atualmente est o dispon veis em grande variedade de tamanhos formas cores e texturas CADERNOS DE Mecanismo de a o Os condons ajudam a prevenir tanto a gravidez quanto as DST HIV Aids Usa dos corretamente eles n o permitem que os espermatozoides e os microorganismos contidos no s men entrem em contato com a vagina tamb m impedem que os mi croorganismos da vagina penetrem no p nis Efic cia E importante destacar que o condom deve ser usado corretamente em todas as rela es sexuais para ser altamente eficaz Muitos homens n o usam o condom adequadamente ou n o o usam em todas as rela es sexuais Nesses casos eles cor rem o risco de engravidar a parceira de contrair ou de transmitir uma DST O condom o nico meio de prote o contra a transmiss o sexual do HIV Quando usado da forma mais comum habitual tem efic cia m dia para prevenir a gravidez taxa de gravidez de 4 para cada 00 mulheres no primeiro ano de uso 14 Tem maior efic cia para prevenir a gravidez quando usado corretamente em todas as rela es sexuais taxa de gravidez de tr s em cada 100 mulheres no primeiro ano de uso 3 Sua efic cia depende de seu uso correto da motiva o do casal em us lo a cada rela o sexual do te
317. ipe da Aten o B sica Com rela o anticoncep o existem muitos m todos anticoncepcionais que s o efetivos para prevenir a gravidez mas n o previnem a infec o ou re infec o pelo HIV e outras DST A seguir alguns pontos a serem considerados em rela o anticoncep o para pessoas vivendo com HIV Aids e A escolha do m todo anticoncepcional deve ser livre e informada respeitando se os crit rios de elegibilidade cl nica e Estimular sempre o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as rela es sexuais por ser o nico m todo que protege contra as DST HIV Aids A CAB 26 SSR indd 128 D 2 8 2010 22 30 42 CAB 26 SSR indd 129 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA camisinha pode ser usada associada a outro m todo anticoncepcional ou isola damente importante o uso do preservativo tanto para casais soroconcordan tes quando ambos os parceiros est o infectados pelo HIV quanto para casais sorodiscordantes em que apenas um dos parceiros est infectado pelo HIV Estimular a ado o da dupla prote o uso combinado da camisinha masculina ou feminina com outro m todo anticoncepcional com vistas preven o simult nea da gravidez indesejada e da transmiss o das DST HIV Aids Com rela o aos anticoncepcionais hormonais as mulheres com HIV com Aids em uso ou n o de terapia antirretroviral ARV podem usar os anticoncepcionais hormonais importante observar que os medicamentos anti
318. iro ano Retornos subsequentes semestrais BRASIL 2002b M TODO DOS DIAS FIXOS OU M TODO DO COLAR Esse m todo uma simplifica o do m todo da tabela que facilita e encurta o tempo requerido para ensinar aprender a utilizar a abstin ncia peri dica e proporcio na um mecanismo para que o casal identifique com facilidade o per odo f rtil do ciclo menstrual BRASIL 20026 Tamb m requer a an lise do padr o menstrual da mulher nos ltimos seis me ses mas apenas para verificar se os ciclos n o foram mais curtos que 26 dias nem mais longos que 32 dias As mulheres com ciclos mais curtos ou mais longos que 26 e 32 dias respectivamente n o podem utilizar esse m todo Com base em estudos cl nicos com n mero grande de usu rias foi poss vel estabelecer qual seria o per odo f rtil das que apresentam ciclos de 26 a 32 dias que pode servir para a grande maioria delas Para simplificar o seu uso recomenda se us lo com o aux lio de um colar de contas coloridas que guia na detec o do per odo f rtil Esse m todo identifica os dias 8 ao 19 do ciclo menstrual como f rteis para aquelas mulheres com ciclos de 26 a 32 dias de dura o JENNINGS AREVALO 2003 Para evitar a gravidez o casal deve abster se de rela es sexuais vaginais no pe r odo que vai do 8 ao 19 dia do ciclo menstrual T cnica de uso do m todo instru es s usu rias Utiliza se um colar de contas confeccionado artesanalmente
319. iros Rea o a fatores org nicos Idade Depress o e ansiedade Experi ncia sexual traum tica CAB 26 SSR indd 52 D 2 8 2010 22 30 34 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA A Associa o Psiqui trica Americana 2002 classifica as disfun es sexuais da se guinte forma e Desejo sexual hipoativo diminui o aus ncia ou perda do desejo de ter atividade sexual A falta ou diminui o do desejo sexual constitui se um problema quando interfere na viv ncia da sexualidade pela pessoa N o pode ser caracterizada como disfun o quando ocorre em virtude de problemas circunstanciais momentos de tristeza luto estresse entre outros ou ainda quando se manifesta eventualmente sem identifica o de um motivo espec fico e Avers o sexual avers o e esquiva ativa do contato sexual com um parceiro envol vendo fortes sentimentos negativos suficientes para evitar a atividade sexual z ATEN AO BASICA e Falha na fase de excita o sexual ou falha de resposta genital ocorre quando h incapacidade persistente ou recorrente de adquirir ou manter uma resposta de excita o sexual com lubrifica o turgesc ncia vaginal ou dificuldade de ter ou manter uma ere o adequada conhecida como disfun o er til at a conclus o da atividade sexual 23 CADERNOS DE e Ejacula o precoce ocorr ncia de orgasmo e ejacula o com estimula o m ni ma antes durante ou logo ap s a penetra o e antes que o ind
320. is h maior possibilidade de com plica es maternas em uma gravidez nessa fase da vida Al m disso h maior ocorr n cia de anomalias cromoss micas fetais e abortamentos espont neos BRASIL 2008d 23 CADERNOS DE A mulher no climat rio pode usar qualquer m todo anticoncepcional desde que n o apresente algumas das condi es cl nicas que contraindiquem o seu uso A anticoncep o nessa fase quando requerida deve ser mantida at um ano ap s a menopausa Para a verifica o da ocorr ncia ou n o da menopausa necess rio fazer a do sagem s rica do FSH na fase folicular que se segue pausa de sete dias na tomada do anticoncepcional Valores maiores que 40 mUl ml sugerem fal ncia ovariana o que deve ser repetido e confirmado depois de 30 dias sem medica o suspendendo assim o uso do m todo BRASIL 2008d A seguir alguns pontos a serem considerados em rela o anticoncep o na perimenopausa e A escolha do m todo anticoncepcional deve ser livre e informada respeitando se os crit rios de elegibilidade cl nica e Estimular sempre o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as rela es sexuais por ser o nico m todo que protege contra as DST HIV Aids A camisinha pode ser usada associada a outro m todo anticoncepcional dupla prote o ou isoladamente Enfatizar a dupla prote o e O anticoncepcional hormonal combinado oral seguro e eficaz quando usado correta e consiste
321. ismo uma vez conhecendo as leis que causam os fen menos seria poss vel determinar com precis o a sua evolu o e A fragmenta o a decomposi o do objeto de estudo em suas partes com ponentes perdendo se muitas vezes a vis o do todo e O reducionismo a perda da vis o sist mica e complexa dos processos e A dicotomia a separa o entre mente corpo sujeito objeto ser humano natureza raz o intui o No campo da biologia o paradigma mecanicista se concretiza na compreens o de que os organismos vivos funcionam como m quinas constitu das de partes separadas e de que poss vel compreender o seu funcionamento pelo estudo isolado de cada parte A fragmenta o exagerada faz com que muito se saiba sobre as partes compo nentes dos organismos vivos mas pouco se conhe a sobre suas fun es enquanto totalidades integradas e suas intera es com o meio A medicina adotou essa concep o reducionista da biologia constituindo se o modelo biom dico ainda predominante nas pr ticas de sa de que enfoca o processo sa de doen a sob uma tica puramente biol gica corporal desconsiderando os aspec tos psicol gicos culturais sociais e econ micos Ao se concentrar em partes cada vez menores do corpo a medicina moderna perde de vista o ser humano como um todo e sua inter rela o com o contexto em que vive CAB 26 SSR indd 30 D 2 8 2010 22 30 31 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA 4 1 A NECESSIDADE DE UM N
322. ispon vel em lt http data unAids org pub GlobalReport 2006 2006 GR CHO2 en pdf gt Acesso em 17 jan 2009 UNITED NATIONS EDUCATIONAL SCIENTIFIC AND CULTURAL ORGANIZA TION Projeto 914BRA3002 Bras lia Funasa MS 2004 USP N cleo de Estudos de Viol ncia da Universidade de S o Paulo Comiss o Teo t nio Vilela de Direitos Humanos 3 Relat rio Nacional sobre os Direitos Humanos no Brasil 2002 2005 S o Paulo Universidade de S o Paulo 2006 VAN DAM C HIV STD and their current impacto n reproductive health the need for control of sexually transmitted diseases International Journal of Gynaecology and Obstetrics Ireland v 50 sup 2 p 121 129 1995 CAB 26 SSR indd 289 D 2 8 2010 22 31 06 290 CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 290 ATEN O B SICA 5 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica VENTURA Miriam Org Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos na Perspectiva dos Di reitos Humanos s ntese para gestores legisladores e operadores do direito Rio de Janeiro Advocaci 2003 120 p VENTURA Miriam Direitos Reprodutivos no Brasil Bras lia Fundo de Popula o das Na es Unidas UNFPA 2004 196 p VILLELA W Pr ticas de sa de g nero e preven o de HIV AIDS In II Semin rio Sa de Reprodutiva em Tempos de AIDS GALV O J BARBOSA R PARKER R Org Rio de Janeiro Associa o Brasileira Interdisciplinar de AIDS
323. ita assintom tica e 19 4 sintom tica Com diagn stico de s filis cong nita recente 89 29 s filis cong nita tardia 1 0 natimorto sifil tico 3 8 e aborto por s filis 2 2 Brasil 20061 A s filis uma doen a cujo diagn stico e tratamento devem ser realizados na Aten o B sica com baixo custo e pouca ou nenhuma dificuldade operacional Assim os profissionais da Aten o B sica precisam estar preparados para implementar es trat gias de preven o e pronto atendimento com interven o terap utica imediata disponibiliza o de insumos mantendo confidencialidade e aus ncia de discrimina o CAB 26 SSR indd 114 D 2 8 2010 22 30 41 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Para propiciar o diagn stico precoce e tratamento imediato das DST no Brasil desde 1993 o Minist rio da Sa de recomenda a abordagem sindr mica para facilitar o controle e o tratamento adequado das DST Essa abordagem consiste na identifica o de um grupo de sinais e sintomas comuns a determinadas DST e no tratamento simul t neo de todas elas Dessa forma por meio de fluxogramas de conduta o diagn stico e o tratamento das DST se tornam mais r pidos e eficazes Al m do tratamento medicamentoso os servi os devem contar com a oferta de atividades de orienta o preventiva de disponibiliza o de insumos de preven o pre servativos masculinos e femininos gel lubrificante e de mecanismos para tratamento dos parceiros As DST
324. itivos instituir diagn stico e tratamento no momento da consulta abordagem sindr mica das DST e orientar para a sua preven o Realiza o de colpocitologia onc tica de acordo com o protocolo vigente A avalia o pr concepcional tem se mostrado altamente eficaz quando exis tem doen as cr nicas tais como BRASIL 2006h CAB 26 SSR indd 247 Diabetes mellitus o controle estrito da glicemia pr vio gesta o e durante esta tanto no diabetes pr grav dico como no gestacional bem como a substitui o do hipoglicemiante oral por insulina associado ao acompanhamento nutricional e diet tico t m reduzido significativamente o risco de macrossomia e malforma o fetal de abortamentos e mortes perinatais Hipertens o arterial cr nica a adequa o de drogas o acompanhamento nutri cional e diet tico e a avalia o do comprometimento card aco e renal s o medidas importantes para se estabelecer progn stico em gesta o futura Epilepsia a orienta o conjunta com neurologista para o uso de monoterapia e de droga com menor potencial teratog nico por exemplo a carbamazepina tem mostrado melhores resultados perinatais A orienta o para o uso de cido f lico pr vio concep o tamb m tem se correlacionado redu o do risco de malfor ma o fetal porque nesse grupo de mulheres a terapia medicamentosa aumenta o consumo de folato Infec o pelo HIV a assist ncia pr concepcional para p
325. iv duo a deseje A ejacula o pode ocorrer logo que o homem tem pensamentos er ticos e ere o sem nem ocorrer a penetra o ou ainda logo ap s haver a penetra o o que leva a uma redu o na sensa o de prazer Quest es psicol gicas como ansiedade primeiras experi ncias sexuais tensas novos parceiros ou ainda dificuldades no rela cionamento geralmente est o entre as principais causas de ejacula o precoce Mas as causas tamb m podem ser org nicas e Anorgasmia ou disfun o org smica grande retardo ou aus ncia do orgasmo quando ocorre de maneira persistente ou recorrente ap s uma fase normal de ex cita o sexual A mulher ou o homem com anorgasmia pode aproveitar plenamente das outras fases do ato sexual isto tem desejo aproveita as car cias e se excita por m algo bloqueia o orgasmo no homem h aus ncia ou retardo da ejacula o importante buscar saber se a pessoa nunca teve orgasmo na vida ou se tinha or gasmos e passou a n o t los mais A anorgasmia pode ser classificada em absoluta quando ocorre sempre e situacional quando ocorre s em certas situa es por exemplo em locais onde a pessoa n o se sente confort vel ou em virtude de algum tipo de conflito e Vaginismo uma contra o involunt ria n o desejada da musculatura da vagina que ocorre quando a penetra o tentada ou quando a mulher imagina que possa vir a ter um ato sexual com penetra o A penetra o pode torna
326. ivos das mulheres ind genas es tejam de acordo com as tradi es e culturas desde que essas culturas n o violentem as mulheres e que sejam reconhecidas pelas pol ticas p blicas Grumin Mesa de Trabalho Local e Regional Rumo ao F rum Nacional de Mulheres Ind genas 3 4 maio de 2008 Itaipu R 23 CADERNOS DE Internacionalmente s o reconhecidos como direitos sexuais e reprodutivos das mulheres e dos homens ter acesso informa o e aos meios para expressar e desfrutar a sexualidade com prote o da sa de ter liberdade e autonomia para o controle sobre o pr prio corpo exercer a orienta o sexual sem sofrer discrimina o coer o ou viol ncia contar com respeito m tuo nas rela es afetivas e sexuais decidir de forma livre o n mero espa amento e o momento de ter filhos Entre os povos Ind genas a sexualidade tem como elementos estruturantes o contexto hist rico sociocultural e inter tnico BRASIL 2005i A divis o sexual do tra balho de cada um dos povos um processo que integra em um movimento cont nuo elementos do mundo mitol gico as pr ticas sexuais a no o de corpo e dos fluidos corporais vitais as rela es de parentesco que regulam possibilidades de arranjos matri moniais as pr ticas rituais de inicia o e passagem a express o da afetividade a est tica os pap is sociais masculino e feminino a concep o e a viv ncia da sexualidade nas diferentes fases da vida a rela o ent
327. izam se p lulas contendo progest genos com atividade antiandrog nica gestodene acetato de ciproterona acetato de clormadinona e a drospirenona Relatos pr vios de sangramentos persistentes com contraceptivos hormonais orais combinados de baixa dosagem podem sinalizar a escolha de outra p lula com dose mais alta z ATEN AO BASICA No caso de mulheres que engravidaram usando p lulas de 30 ou 35 mcg de etini lestradiol de forma correta prudente substituir por p lula com 50 mcg de etinilestradiol 23 Modo de uso instru es s usu rias CADERNOS DE No primeiro m s de uso ingerir o primeiro comprimido no primeiro dia do ciclo menstrual ou no m ximo at o quinto dia A p lula se usada corretamente ofe rece prote o anticoncepcional j no primeiro ciclo de uso Quanto mais precoce for o in cio de uso da p lula em rela o ao in cio do ciclo menstrual melhor a sua efic cia nesse ciclo e A seguir a usu ria deve ingerir um comprimido por dia at o t rmino da cartela preferencialmente no mesmo hor rio E importante orientar a usu ria para verificar a cartela todas as manh s no sentido de se certificar do seu uso no dia anterior e Ao final da cartela se a cartela for de 21 comprimidos fazer pausa de sete dias e iniciar nova cartela no oitavo dia Se a cartela for de 22 comprimidos fazer pausa de seis dias e Iniciar nova cartela no s timo dia Alguns tipos de p lulas j possuem ca
328. ja com a sociedade envolvente CAB 26 SSR indd 86 D 2 8 2010 22 30 38 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA O contato como um mecanismo de transmiss o de doen a ligado sexualidade reagudizou viv ncias traum ticas que s podem ser adequadamente entendidas 87 luz da hist ria do contato Boa parte da mitologia do Alto Rio Negro como h bito entre os povos ind genas trata da regula o das regras de comportamen to moral inclusive sexual dos membros da sociedade e dos ancestrais m ticos que criaram e organizaram o cosmo Assim sendo tais narrativas t m car ter for temente sexualizado e foram reprimidas com viol ncia pelos mission rios cat li cos no processo de convers o efetuado naquela regi o A hist ria da catequese mostra que os ind genas do Alto Rio Negro eram proibidos de falar sua pr pria l ngua de praticar seus ritos e verbalizar sua rica tradi o m tica pois tais costu mes sendo considerados pecaminosos e liberadores de uma sexualidade consi derada desenfreada pelos mission rios tinham que ser firmemente reprimidos z ATEN AO BASICA a fim de que os mission rios conseguissem obter a desejada mudan a das pautas de comportamento dos ind genas GARNELO SAMPAIO ROCHA 1997 O tema sa de sexual e sa de reprodutiva tem sido objeto de preocupa o pelo movimento organizado de mulheres ind genas j discutido em f runs nacionais nos quais t m sido reivindicado que os direitos reprodut
329. l e Recomendar concentra o das rela es sexuais no per odo f rtil e Eliminar qualquer fator que interfira no dep sito do s men ejaculado na vagina ou que dificulte a migra o esperm tica por meio do trato genital feminino lubrificantes duchas vaginais e outros CAB 26 SSR indd 252 D 2 8 2010 22 31 02 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Ap s essas medidas iniciais n o havendo gravidez indicado prosseguir com a investiga o das poss veis causas relacionadas infertilidade a partir do que o trata mento mais adequado em cada caso poder ser definido 253 3 Encaminhamentos Encaminhar quando necess rio com resumo cl nico para um servi o de re fer ncia em ginecologia urologia ou especializado em infertilidade de acordo com a disponibilidade locorregional conforme os crit rios abaixo e Mulher com menos de 30 anos mais de dois anos de vida sexual ativa sem anti a concep o n gt e Mulher com mais de 30 anos e menos de 40 anos mais de um ano de vida sexual on ativa sem anticoncep o Z o e Mulher com mais de 40 anos e menos de 50 anos mais de seis meses de vida x Ri sexual ativa sem anticoncep o QZ e C njuges que apresentam vida sexual ativa sem uso de anticonceptivos pos E suem fator impeditivo de concep o obstru o tub ria bilateral amenorreia pro longada azoospermia etc independentemente do tempo de uni o e Ocorr ncia de duas ou mais interrup
330. l tanto para a gravidez 92 d quanto para doen as sexualmente transmiss veis e Realizar a notifica o dos casos de viol ncia sexual atendidos No planejamento e na realiza o das a es deve se considerar a import ncia da participa o dos l deres comunit rios paj s caciques entre outros pois eles s o refer ncia para a comunidade e podem facilitar o processo contribuindo na sensibi liza o e na viabiliza o das a es e Recomenda se realizar a es educativas e preventivas que trabalhem os temas com lin guagem adequada aos diferentes h bitos culturais e com envolvimento dos diferentes atores sociais no processo de organiza o defini o e realiza o a metodologia pode por exemplo abranger a comunica o de informa es por meio de imagens e s mbolos z ATENCAO BASICA e Valorizar o potencial criativo dos jovens incluindo os no processo de cria o de material educativo programa o de r dio e outras atividades 5 e Estabelecer cronograma de atividades que garanta a continuidade das a es implementadas CADERNOS DE e Desmistificar a concep o segundo a qual a doen a est fora e n o dentro da al deia j que ainda existe nos grupos a cren a de que a doen a acontece l fora ou na cidade ou em determinados grupos de risco e que a aldeia estaria protegida do externo e Ao planejar as a es atentar para a presen a de miss es religiosas nas reas ind ge nas
331. l 0 5 mg CAB 26 SSR indd 273 D 2 8 2010 22 31 05 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica ou 5 mg na dose total de 5 mg que pode ser administrada em dose nica oral de 1 5 mg dois comprimidos de 0 75 mg ou um comprimido de 1 5 mg ou duas doses de 0 75 mg administradas com intervalo de 12 horas A dose nica apresenta a vantagem de simplificar o uso evitando o esquecimento da segunda p lula ap s 2 horas 274 M todo Yuzpe utiliza anticoncepcionais hormonais orais combinados etinilestra diol e levonorgestrel divididos em duas doses iguais com intervalo de 2 horas e com dose total de 0 2 mg de etinilestradiol e mg de levonorgestrel No caso de utiliza o de p lulas contendo 0 05 mg de etinilestradiol e 0 25 mg de levonorges trel por comprimido usar dois comprimidos a cada 2 horas No caso de utiliza o de p lulas contendo 0 03 mg de etinilestradiol e O 5 mg de levonorgestrel por comprimido usar quatro comprimidos a cada 2 horas Para evitar a ocorr ncia de n useas recomendar mulher que se alimente logo ap s Ingerir as p lulas medicamentos antiem ticos podem ser ingeridos meia hora antes das p lulas anticoncepcionais de emerg ncia e depois a cada 4 6 horas ATEN O B SICA 5 CADERNOS DE Em caso de v mitos dentro de duas horas ap s tomar as p lulas a mulher deve tomar nova dosagem Se o v mito ocorrer ap s esse per odo
332. la o e tornam o muco cervical espesso dificultando a passagem dos espermatozoides Provocam ainda altera es nas caracter sticas f sico qu micas do CAB 26 SSR indd 140 D 2 8 2010 22 30 44 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA endom trio mantendo o fora das condi es para a implanta o do blast cito e inter ferem na motilidade e na qualidade da secre o glandular tub ria 14 Efic cia A efic cia das p lulas anticoncepcionais relaciona se diretamente sua forma de administra o ou seja esquecimento na ingest o de comprimidos e irregularidades na posologia podem interferir A orienta o adequada fundamental para que as mulhe res usem a p lula corretamente S o muito eficazes quando usadas correta e consistentemente podendo a sua taxa de falha ser da ordem de 0 1 ou seja uma mulher gr vida em cada 1 000 mulheres no primeiro ano de uso Em uso t pico ou habitual ou rotineiro a sua taxa de falha em torno de 6 a 8 ou seja seis a oito gravidezes por 100 mulheres no primeiro ano de uso z ATEN O B SICA 23 Prazo de validade CADERNOS DE De dois a tr s anos variando de acordo com o fabricante A data de fabrica o e a data de validade est o impressas na embalagem e tamb m na cartela O profissio nal de sa de ao fornec las deve entregar primeiro aquelas mais pr ximas do prazo de vencimento Efeitos secund rios Os principais efeitos secund rios que podem estar relacio
333. letir a forma como essas quest es foram ou s o tratadas pelas fam lias e pela comunidade Frequentemen te existem mitos e tabus que dificultam o di logo sobre o assunto Pode ser necess rio que as pessoas que cuidam das crian as fa am reflex es e transforma es em si pr prias para conseguirem se relacionar melhor com a sua sexualidade e contribuir com o de senvolvimento das crian as de forma mais segura evitando o aprendizado de conceitos distorcidos e confus es sobre o assunto CADERNOS DE Geralmente ao final dessa fase observa se que ocorreram v rias conquistas na vida da crian a como a aquisi o de uma identidade sexual a ser afirmada ou conso lidada em per odos futuros e a aquisi o da capacidade de desejar de forma separada dos pais O per odo de lat ncia ocorre por volta dos seis aos nove anos Conforme Freud esse o per odo em que as energias das crian as est o mais voltadas ao aprendizado e aquisi o de habilidades como o dom nio da leitura e da escrita al m de valores e pap is culturalmente aceitos Elas adquirem muito conhecimento e se tornam mais independentes No entanto manifesta es da sexualidade permanecem em suas brincadeiras al m de curiosidade sobre o tema como a explora o do pr prio corpo e do sexo oposto Por volta dos sete anos comum as crian as formarem grupos do mesmo sexo a partir de interesses comuns Silva 2007 pontua que a crian a expressa nesse per od
334. lexidade do SUS BRASIL 2005i O grau de resolubilidade previsto para a rede pr pria dos DSEI restringe se pres ta o de servi os de Aten o B sica gerando demandas para outros n veis do SUS nos casos em que haja necessidade de refer ncia para a aten o especializada BRASIL 20051 Quando se trata das comunidades ind genas no Brasil e a abordagem dos cuida dos da sa de muitos desafios s o colocados para os profissionais de sa de devido diversidade cultural e lingu stica e mesmo o desconhecimento sobre os perfis epidemio l gicos dessas popula es E fundamental capacitar e instrumentalizar os profissionais que est o atuando nas reas ind genas bem como os profissionais da rede de refer ncia do SUS para que possam lidar de forma adequada com toda essa diversidade Segundo Coimbra Jr amp Garnelo 2004 os n meros escassos de informa es demogr ficas abrangentes dificultam a realiza o de algumas an lises demogr ficas mas pode se dizer que as mulheres ind genas chamam a aten o pelos elevados padr es de fecundidade refor ado pela valoriza o sociocultural da constitui o de fam lias a grande maioria das pessoas em idade reprodutiva comp e um n cleo familiar h ele vado n mero de mulheres em uni es conjugais e curtos intervalos entre uma gravidez e outra CAB 26 SSR indd 85 D 2 8 2010 22 30 37 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A
335. lheres ERA palavra gay origin ria da l ngua inglesa muito utilizada para definir os homens que t m desejos e ou pr ticas sexuais e relacionamentos exclusivamente com pessoas do seu mesmo sexo 10 O termo bissexual se refere s pessoas cujo desejo sexual tem como objeto pessoas de ambos os sexos ll Travestis s o pessoas que sustentam em sua identidade de g nero a refer ncia tanto masculinidade quanto feminilidade A caracter s tica marcante da travesti que reivindica a androginia e n o apenas o reconhecimento social no g nero feminino distinto daquele atribu do no nascimento A travesti se apresenta como mulher sustentando uma identidade de g nero feminina mas podem vir a assumir pr ticas sexuais masculinas por exemplo A travesti um homem no sentido anatomofisiol gico mas se relaciona com o mundo como mulher seu corpo moldado com formas femininas por meio do uso de horm nios feminilizantes e ou aplica es de silicone Elas rompem com as normas ao n o quererem estar dentro de um g nero masculino nem feminino para elas isso n o importante O importante assumir a sua travestilidade dentro do seu contexto social e profissional a travesti n o masculino nem feminino travesti importante ressaltar que esse um conceito em constru o no contexto do movimento LGBT 12 Transexuais s o pessoas cuja identidade de g nero oposta ao sexo biol gico A pessoa psicologicamente de um s
336. lidade ho mossexualidade bissexualidade 5 O direito de ter rela o sexual independentemente da reprodu o CADERNOS DE O direito ao sexo seguro para preven o da gravidez e de doen as sexualmente transmiss veis DST e Aids O direito a servi os de sa de que garantam privacidade sigilo e um atendimento de qualidade sem discrimina o O direito informa o e educa o sexual e reprodutiva Vale notar que a sexualidade uma importante dimens o da vida abrangendo aspectos biol gicos ps quicos sociais culturais e hist ricos N o se restringe meta re produtiva sendo constitutiva das rela es amorosas e do la o afetivo entre as pessoas Apesar de os direitos sexuais e direitos reprodutivos terem sido formalizados no contexto das Confer ncias das Na es Unidas como concernentes ao planejamento fa miliar e ao enfrentamento da viol ncia sexual contra as mulheres h atualmente discur sos cr ticos que reconhecem a necessidade de explicitamente afirmar a universalidade desses direitos O fato que h distintos grupos populacionais que t m seus direitos humanos violados em fun o da sexualidade tais como l sbicas gays bissexuais travestis e transexuais bem como pessoas que exercem a prostitui o e pessoas que vivem com HIV Aids Ainda h grupos aos quais erroneamente se sup e o n o exerc cio da se xualidade como o caso das pessoas idosas pessoas com defici ncia e out
337. lmente verdade que a maior parte das dificuldades relacionadas ao uso do m todo pode ser resolvida com o adequado suporte do pro fissional de sa de CADERNOS DE B 6 Reversibilidade Existem m todos considerados revers veis que s o aqueles em que a pessoa ap s parar de us los recupera a fertilidade Existem m todos considerados irrever s veis como os m todos cir rgicos laqueadura tub ria e vasectomia porque ap s utiliz los muito dif cil a pessoa recuperar a capacidade reprodutiva O ideal que os m todos anticoncepcionais sejam completa e imediatamente revers veis e que uma vez interrompido seu uso haja recupera o total da fertilidade correspondente faixa et ria da o usu ria o B 7 Prote o contra doen as sexualmente transmiss veis DST e infec o pelo HIV A ocorr ncia das doen as sexualmente transmiss veis e da infec o pelo HIV traz consequ ncias para o exerc cio da sexualidade e da reprodu o e produz s rie de desafios e desdobramentos para a rea da sa de reprodutiva e sexual Dessa forma fundamental estimular a pr tica da dupla prote o ou seja a preven o simult nea das DST HIV Aids e da gravidez indesejada Isso pode ser obtido pelo uso combinado do preservativo masculino ou feminino com outro m todo anticoncepcional Nesse sentido os profissionais de sa de devem conversar com o indiv duo ou o casal sobre DST HIV Aids propiciando assim percep o a respeit
338. m todo muito importante para evitar gravidez indesejada ap s rela o sexual desprotegida Deve ser usada somente como m todo de emerg ncia e n o de forma regular substituindo outro m to do anticoncepcional z ATENCAO BASICA e A laqueadura tub ria est em franca decad ncia nos pa ses mais desenvolvidos devido ao planejamento reprodutivo dispor atualmente de in meros outros m todos revers veis de menor custo menor risco e menores complica es em longo prazo No Brasil a esteriliza o feminina mant m se como o m todo contraceptivo mais frequentemente utilizado 29 seguida pela p lula 25 BRASIL 2008b Por outro lado cada vez mais aumenta a demanda para re vers o de laqueadura tub ria decorrente do arrependimento da mulher Entre tanto o procedimento para reverter a ligadura dif cil caro e n o est acess vel para a maioria das mulheres Por essas raz es a esteriliza o sempre deve ser considerada como definitiva o que enfatiza a import ncia de aconselhamento muito cuidadoso e completo das pessoas e ou casais que solicitam esse m todo como pr requisito tico e legal BRASIL 2002c HATCHER RINEHART BLA CKBURN GELLER SHELTON 2001 ROSAS 2005 importante salientar ainda que com o avan o da idade os riscos relacionados morbiletalidade s o maiores e as queixas menstruais como o aumento do volume do fluxo algia p lvica hipermenorreia e outras irregularidades tendem a pior
339. m Sa de P blica da Universidade de Bras lia Nesp UnB a par tir de uma demanda do Programa Nacional de DST Aids do Minist rio da Sa de BRASIL 2003 Participaram 2 712 mulheres divididas em dois grupos de compara o um gru po era o de mulheres que participavam de algum dos projetos de interven o educativa em avalia o Grupo Interven o e o outro de mulheres que n o recebiam nenhum tipo de interven o educativa seja dos projetos selecionados para avalia o seja de qualquer outro Grupo Controle CADERNOS DE Conforme os resultados obtidos pouco mais de 70 das profissionais do sexo estavam na faixa et ria entre 20 e 39 anos nas tr s regi es pesquisadas independente mente do grupo de compara o O local de trabalho para a maioria das mulheres pesquisadas a rua mais de 40 bares ou boates nesse caso o percentual para os Grupos Interven o e Contro le foi de 39 e 45 respectivamente Os motivos para a atividade na rua parecem ter rela o com a maior liberdade de hor rios e possibilidade de ficar com todo o dinheiro do programa contudo h maior exposi o viol ncia e a hostilidades Quanto renda mensal houve diferen as expressivas entre as regi es Na Re gi o Nordeste 4 4 das prostitutas recebiam at dois sal rios m nimos enquanto nas Regi es Sudeste e Sul os percentuais de mulheres que recebiam esse valor foram de 34 2 e 21 8 respectivamente No Sul e no Sudeste o pe
340. m conson ncia com as diretrizes de promo o da igualdade racial tnica de g nero de gera o e de orienta o sexual Na perspectiva de enfrentamento a toda forma de discrimina o muitas a es afirmativas v m se desenvolvendo no sentido de buscar concretizar o princ pio da equidade no SUS Nesse sentido este Caderno tamb m apresenta uma abordagem espec fica para alguns grupos populacionais Esta publica o tem a finalidade de oferecer orienta es t cnicas para a atua o dos profissionais da Aten o B sica na aten o sa de sexual e sa de reprodutiva tendo por princ pio a abordagem integral e a promo o dos direitos humanos entre os quais se incluem os direitos sexuais e os direitos reprodutivos Minist rio da Sa de CAB 26 SSR indd 10 2 8 2010 22 30 29 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA CAPITULO DIREITOS SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA MARCOS LEGAIS E POL TICOS Os direitos sexuais e os direitos reprodutivos s o Direitos Humanos j reconheci dos em leis nacionais e documentos internacionais Os direitos a sa de sexual e a sa de reprodutiva s o conceitos desenvolvidos recentemente e representam uma conquista hist rica fruto da luta pela cidadania e pelos Direitos Humanos I 1 DIREITO DIREITO EST NA DECLARA O ATEN O B SICA A partir da Declara o Universal dos Direitos Humanos adotada no ano de 1948 a comunidade internacional por meio da Organiza o das
341. m o parceiro N o confere prote o transmiss o do HIV e outras DST devendo nessa condi o o homem ser orientado para o uso adequado e consistente do preservati vo masculino Para escolher a vasectomia como m todo anticoncepcional preciso que o homem esteja realmente seguro de que n o deseja mais ter filhos pois este um m todo considerado permanente ou irrevers vel CAB 26 SSR indd 130 D 2 8 2010 22 30 42 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA CAPITULO Il M TODOS ANTICONCEPCIONAIS 1 1 INTRODU O A Lel n 9 263 de 12 de janeiro de 1996 que reculamenta 7 do am 226 da Constitui o Federal que trata do planejamento familiar estabelece em seu alii 2 Para fins desta Lei entende se planejamento familiar como o conjunto de a es de regula o da fecundidade que garanta direitos iguais de constitui o limita o ou aumento da prole pela mulher pelo homem ou pelo casal Par grafo nico proibida a utiliza o das a es a que se refere o caput para ATEN O B SICA 23 qualquer tipo de controle demogr fico BRASIL 1996 Determina a mesma Lei em seu art 9 que CADERNOS DE Para o exerc cio do direito ao planejamento familiar ser o oferecidos todos os m todos e t cnicas de concep o e contracep o cientificamente aceitos e que n o coloquem em risco a vida e a sa de das pessoas garantida a liberdade de op o BRASIL 1996 Portanto as inst ncias gestora
342. m proges tog nio sint tico diferentemente dos anticoncepcionais orais combinados nos quais ambos os horm nios s o sint ticos CAB 26 SSR indd 159 D CADERNOS DE z ATENCAO SICA D 23 2 8 2010 22 30 46 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Tipos No Brasil dispomos de tr s associa es e 50 mg de enantato de noretisterona 5 mg de valerato de estradiol e 25 mg de acetato de medroxiprogesterona 5 mg de cipionato de estradiol e 50 mg de acetofenido de diidroxiprogesterona 10 mg de enantato de estradiol Mecanismo de a o Inibem a ovula o e tornam o muco cervical espesso impedindo a passagem dos espermatozoides Provocam ainda altera es no endom trio Efic cia z ATENCAO BASICA S o muito eficazes A taxa de falha desse m todo varia de 0 1 a 0 3 durante o primeiro ano de uso 5 A recupera o da fertilidade ap s o uso de injet veis mensais r pida quando comparada com os que cont m somente progestog nio injet vel trimestral Em m dia o retorno da ovula o acontece em 60 a 90 dias ap s a ltima inje o CADERNOS DE Prazo de validade O prazo de validade do anticoncepcional injet vel combinado mensal varia de tr s a cinco anos A data de fabrica o e a data de validade est o impressas na embala gem O profissional de sa de ao aplicar a inje o deve aplicar primeiro a qu
343. mais frequentes do que K lt para qualquer outro m todo hormonal W 0 QZ e Explicar que o uso ocasional da anticoncep o oral de emerg ncia n o provoca a riscos importantes sa de lt Quando iniciar o uso de um m todo regular de anticoncep o ap s a anticon cep o de emerg ncia e Imediatamente ap s fazer uso da anticoncep o de emerg ncia a mulher pode come ar a usar m todos de barreira e Aguardar a pr xima menstrua o para come ar a usar o DIU os anticoncepcionais hormonais orais combinados e os anticoncepcionais hormonais injet veis se um desses m todos tiver indica o e for a escolha livre e informada da mulher e Aguardar o retorno dos ciclos menstruais regulares caso a escolha seja o uso dos m todos comportamentais e Se a mulher optar por esperar a pr xima menstrua o para iniciar o uso de algum m todo anticoncepcional deve ser orientada para usar preservativo at ent o Acompanhamento e Aconselhar a mulher a retornar ou consultar um profissional de sa de se a sua pr xima menstrua o for bastante diferente da usual especialmente se For escassa e Isso n o corresponder ao usual N o ocorrer dentro de quatro semanas gravidez poss vel For dolorosa possibilidade de gravidez ect pica Por m a anticoncep o oral de emerg ncia n o causa gravidez ect pica e Orientar a mulher sobre doen as sexualmente transmiss veis e investigar situa es
344. mb m com as mulheres as responsabilidades no cuidado dos filhos e na vida dom stica Nessas confer ncias os governos de v rios pa ses entre os quais se inclui o Brasil assumiram o compromisso de se pautarem nos direitos sexuais e nos direitos reproduti vos para defini o de pol ticas e programas nacionais dedicados popula o e ao desen volvimento inclusive no que se refere aos programas de planejamento reprodutivo 1 4 OBJETIVOS DE DESENVOLVIMENTO DO MIL NIO Ainda em mbito internacional por ter reflexo na sa de sexual e na sa de re produtiva cabe destacar os Objetivos de Desenvolvimento do Mil nio A Organiza o das Na es Unidas ONU em setembro de 2000 promoveu a Confer ncia do Mi l nio da qual participaram 189 pa ses entre eles o Brasil que assinaram a Declara o do Mil nio a qual estabeleceu um conjunto de oito objetivos para o desenvolvimento sustent vel dos povos e a erradica o da pobreza e da fome os chamados Objetivos de Desenvolvimento do Mil nio Os oito objetivos definidos na Confer ncia do Mil nio e que devem ser atingidos em sua maioria num per odo de 25 anos entre 1990 e 2015 s o ATEN O B SICA 5 CADERNOS DE e A erradica o da pobreza e da fome e A universaliza o do acesso educa o b sica e A promo o da igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres e A redu o da mortalidade infantil e A melhoria da sa de materna e O combate ao
345. mero do Cart o SUS Nome da m e UF 18 Munic pio de Resid ncia 23 Logradouro rua avenida 25 Complemento apto casa Dados de Resid ncia 1 Urbana 2 Rura 3 Periurbana 9 Ignorado Estado Civil e DDD Telefone 29 Zona Ocupa o CBO 3 Vi vo 9 l Tipo de defici ncia Fisica Estuda atualmente 0 1 Sim 2 N o 9 Ignorado Mental Local de ocorr ncia 01 Resid ncia 02 Habita o coletiva 03 Via p blica jas ur 39 Munic pio de Ocorr ncia 04 Ambiente de trabalho 05 Escola 06 Creche Hora da ocorr ncia 46 Zona de ocorr ncia 0 24 horas 1 Urbana 3 A 9 Ignorado 2 Rural 1 Sim 2 N o Dados da Ocorr ncia 50 Meio de agress o 1 Arma branca El Arma de fogo L objeto contundente _ Outros C Neglig ncia Viol ncia dom stica sexual e ou outras viol ncias interpessoais 1 Sim 2 N o 9 Ignorado 51 Tipo de viol ncias C For a corporal Fisica g Enforcamento sufoca o CAB 26 SSR indd 291 C digo IBGE 1 Solteiro 4 Separado judic 2 Casado 5 Uni o consensual 1 Sim 2 N o 9 Ignorado 1 Visual 1 Auditiva Investiga o de Casos Confirmados 07 Estabelecimento de sa de 08 Institui o de longa perman ncia 09 Institui o prisional 5 E Distrito de ocorr ncia E Bairro de ocorr ncia i Geo ocorr 1 i Geo ocorr 2 Endere o de oc
346. miantes AR ra B Diminui o do Anticoagulantes g da efeito terap utico DUWNODDDDDDD w Antiretrovirais Atua o do profissional de sa de CAB 26 SSR indd 145 Primeira consulta e Incluir na anamnese a investiga o de todas as condi es que contraindiquem o uso da p lula e Fazer exame f sico geral exame ginecol gico incluindo o exame de mamas en sinar O autoexame das mamas e Explicar detalhadamente a t cnica adequada de uso do m todo levando em considera o os antecedentes e as circunst ncias individuais de cada mulher e A primeira op o deve recair sempre para a p lula combinada de baixa dose 0 03 mg de etinilestradiol em face da sua melhor tolerabilidade alta efic cia e baixo custo e As p lulas de doses maiores podem ser utilizadas como medida de exce o em mulheres com perdas sangu neas intermenstruais persistentes ou situa es de intera o medicamentosa e Esclarecer mulher que frequente a ocorr ncia de pequeno sangramento intermenstrual durante os primeiros meses de uso da p lula combinada de baixa dosagem Nessa situa o ela deve ser orientada a continuar o uso da p lula Du rante o per odo de uso se o sangramento persistir por mais de 0 dias a mulher deve procurar o servi o de sa de e Permanecendo o sangramento intermenstrual ap s tr s meses em mulheres que usam a p lula corretamente imp e se a realiza o de exame ginecol gico minucioso par
347. minantes Na perspectiva dos direitos humanos e consequentemente da oferta de aten o sa de igualit ria e integral conforme assegura a Constitui o Federal Brasileira a atua o profissional tica e a oferta de aten o sa de adequada e de qualidade a todos os cidad os devem prevalecer sobre qualquer opini o ou ju zo de ordem moral As pessoas que exercem a prostitui o t m ao longo dos anos sofrido forte discrimina o e viol ncia de diferentes tipos incluindo a institucional em virtude de sua profiss o O estigma e o preconceito ferem direitos humanos e contribuem para maior vulnerabilidade desse grupo a doen as e agravos sa de de um modo geral A sociedade e as diversas institui es especialmente as do setor sa de precisam romper essas barreiras para a promo o do respeito e do acesso a a es e servi os dignos a essas pessoas Conforme estabelece a Lei n 8 080 90 art 7 IV as a es e servi os do Sistema nico de Sa de devem se desenvolver tendo como um dos princ pios a igualdade da assist ncia sa de sem preconceitos ou privil gios de qualquer es p cie BRASIL 1990b Constituindo se a Aten o B sica porta de entrada preferencial do Sistema nico de Sa de h de se perceber e ressaltar o importante papel das equipes de Aten o B sica no acolhimento e na aten o integral e de qualidade s pessoas que exercem a prostitui o CAB 26 SSR indd 98 D 2 8 2010
348. mpo de experi ncia com o m todo e da qualidade do produto que por sua vez pode ser afetada pelo armazenamento inadequado principalmente por parte do usu rio CAB 26 SSR indd 178 D 2 8 2010 22 30 49 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Com rela o s DST os condons oferecem prote o contra o HIV Aids gonorreia s filis clam dia e tricomon ase Oferecem menor prote o contra o herpes genital v rus do condiloma genital HPV e outras doen as que causam ulcera es na pele desprotegida 179 Prazo de validade O prazo de validade do condom varia de tr s a quatro anos de acordo com o fabricante Em nenhuma hip tese preservativos com o prazo de validade vencido devem ser utilizados ou distribu dos A data de fabrica o e a data de validade est o impressas no inv lucro O profissional de sa de ao fornecer os condons deve entre gar primeiro aqueles mais pr ximos do prazo de vencimento Deve tamb m orientar as pessoas para verificarem o prazo de validade ao adquirir o produto AH Hi ATEN O B SICA Efeitos secund rios e Alergia ao l tex e Irrita o vaginal devido fric o quando se usa preservativo n o lubrificado Benef cios n o contraceptivos e Aus ncia de efeitos sist micos e Redu o de risco de transmiss o do HIV e de outras DST e Redu o da incid ncia das complica es causadas pelas DST e Podem proteger as mulheres da doen a inflamat ria p lvica DIP e Previnem
349. muniza o ativa a segunda e terceira doses devem ser aplicadas respectivamente com um m s e seis meses ap s a primeira dose IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI HEPATITE B Aplicar IM em gl teo 0 06 ml kg dose nica Imuniza o passiva CAB 26 SSR indd 272 D 2 8 2010 22 31 04 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Embora nem sempre as unidades b sicas tenham condi es de realizar esse tipo de profilaxia para hepatite B importante que os profissionais tenham conheci mento desse procedimento e sempre que necess rio encaminhem a v tima a servi o que possa realiz lo 273 Risco de gravidez Mais da metade dos casos de viol ncia sexual ocorre durante o per odo repro dutivo da vida da mulher resultando em taxas de gravidez entre a 5 A gravidez decorrente da viol ncia sexual representa para a maioria das mu a lheres uma segunda forma de viol ncia Nesses casos deve ser oferecida v tima a n op o da anticoncep o de emerg ncia a o das mais importantes na aten o aos Dm casos de viol ncia sexual Zo A anticoncep o de emerg ncia o m todo anticonceptivo que previne a gra x Ri videz ap s a viol ncia sexual utilizando compostos hormonais concentrados e por Q Z curto per odo de tempo E A lt Ela pode ser prescrita para todas as mulheres expostas a situa es que possam resultar em gravidez por meio de contato certo ou duvidoso com s men indepen dentemente do per odo do ci
350. n o Sa de Departamento de Aten o B sica 236 Complica es raras e Infec o e sangramento no local da incis o e Infec o ou sangramento intra abdominal e Les o de rg os p lvicos ou abdominais Rea o al rgica ao anest sico Embolia pulmonar Revers o da laqueadura tub ria A recanaliza o tub ria poss vel por microcirurgia Entretanto o procedimento para reverter a ligadura dif cil caro e n o est acess vel para a maioria das mulhe res De qualquer forma a cirurgia para reverter a esteriliza o poss vel apenas em algumas mulheres quando ainda resta um segmento de trompa Mesmo entre estas mulheres a cirurgia para reverter a ligadura nem sempre bem sucedida Por sua vez o risco de gravidez ect pica ap s a revers o alto Por essas raz es a esteriliza o sempre deve ser considerada como definitiva o que enfatiza a import ncia de acon selhamento muito cuidadoso e completo das pessoas e ou casais que solicitam esse m todo como pr requisito tico e legal BRASIL 2002c HATCHER RINEHART BLACKBURN GELLER SHELTON 2001 ROSAS 2005 z ATEN O B SICA 5 CADERNOS DE Arrependimento Cada vez mais aumenta a demanda para revers o de esteriliza o tub ria de corrente do arrependimento da mulher Diversos estudos indicaram propor o de arrependimento entre 10 e 20 das mulheres laqueadas ROSAS 2005 As taxas de arrependimento s o maiores nas se
351. n a cardiovascular como idade avan ada fumo diabetes e hipertens o arterial quando uma mulher apresenta m ltiplos fatores de risco para doen a cardiovascular simultaneamente o uso do anticoncepcional oral combinado pode aumentar o risco at um n vel inaceit vel Hist ria de hipertens o arterial onde a press o arterial n o pode ser avaliada incluindo hist ria de hipertens o gestacional Hipertens o adequadamente controlada onde a press o arterial pode ser avaliada Hipertens o arterial PA sist lica 140 159 ou PA diast lica 90 99 ou n veis press ricos mais elevados Cardiopatia isqu mica Antecedente de acidente vascular cerebral AVC Doen a card aca valvular complicada hipertens o pulmonar fibrila o atrial hist ria de endocardite bacteriana Enxaqueca sem sintomas neurol gicos focais e idade menor que 35 anos para continua o do uso mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neuro l gicos focais apresentam maior risco para AVC do que as assintom ticas Al m disso o uso do anticoncepcional oral combinado aumenta em at 2 4 vezes o risco para AVC entre mulheres com enxaqueca Enxaqueca sem sintomas neurol gicos focais e idade maior ou igual a 35 anos para in cio de uso mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neurol gi cos focais apresentam maior risco para AVC do que as assintom ticas Al m disso o uso do anticoncepcional oral combinado aumenta em at 2
352. n as mam rias benignas e miomas uterinos e M todo muito efetivo e O padr o menstrual altera se menos do que com os injet veis trimestrais e Possivelmente menos riscos estrog nicos porque cont m estrog nios naturais e N o protegem contra DST HIV Aids Modo de uso instru es s usu rias e A primeira op o deve recair sobre os injet veis mensais que contenham 5 mg de estrog nio e A primeira inje o deve ser feita at o quinta dia do in cio da menstrua o As aplica es subsequentes devem ocorrer a cada 30 dias mais ou menos tr s dias independentemente da menstrua o e O anticoncepcional injet vel combinado mensal oferece prote o anticoncepcional j no primeiro ciclo de uso N o h necessidade de pausas para descanso ap s um longo per odo de uso e Deve se aplicar por via intramuscular profunda na parte superior do bra o m scu lo deltoide ou na n dega m sculo gl teo quadrante superior lateral e Ap s a aplica o n o deve ser feita massagem ou aplica o de calor local para evitar difus o do material injetado e obrigat rio o uso de seringas e agulhas est reis e descart veis agitando se bem a ampola do anticoncepcional e aspirando se todo o conte do para a administra o da dose adequada e Se houver atraso de mais de tr s dias para a aplica o da nova inje o a mulher deve ser orientada para o uso da camisinha ou evitar rela es sexuais at a pr
353. na considerado bom m todo para uso no climat rio por ser um m todo anticoncepcional de longa dura o altamente eficaz e revers vel que contribui para o controle das hipermenorragias comuns nessa fase BRASIL 2008d FINOT TI ALDRIGHI PETTA 2005 O diafragma um timo m todo para mulheres motivadas a us lo e bem orientadas Assim como todos os m todos de barreira tem a vantagem de n o ocasionar altera es sist micas O aumento da frequ ncia de relaxamento p lvi co e de prolapso uterino nesse grupo et rio deve ser considerado na indica o desse m todo Os espermaticidas base de nonoxinol 9 N 9 a 2 que s o os mais amplamente utilizados podem provocar irrita o e ou microfissuras na mucosa vaginal e cervical PA CADERNOS DE ATEN O B SICA 23 2 8 2010 22 30 42 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica quando usados v rias vezes ao dia aumentando o risco de infec o e transmissibi lidade de DST HIV Al m disso podem agravar a colpite hipoestrog nica atr fica n o sendo um m todo que deva ser incentivado para a mulher na perimenopausa BRASIL 2008d 122 e Os m todos comportamentais tabela muco cervical temperatura basal sintot r mico entre outros s o pouco recomendados para mulheres na pr menopausa pois a irregularidade menstrual muito comum nessa fase e Aanticoncep o oral de emerg ncia um
354. nados com o uso da p lula s o e Altera es de humor como depress o e menor interesse sexual que s o pouco comuns e N useas v mitos e mal estar g strico mais comum nos tr s primeiros meses e Cefaleia leve e Leve ganho de peso e Nervosismo e Acne pode melhorar ou piorar mas geralmente melhora Tonteira e Mastalgia e Altera es do ciclo menstrual manchas ou sangramentos nos intervalos entre as menstrua es especialmente quando a mulher se esquece de tomar a p lula ou toma tardiamente mais comum nos tr s primeiros meses e amenorreia e Cloasma Outras altera es f sicas poss veis e A press o arterial aumenta alguns pontos mm Hg Quando o aumento se deve aos anticoncepcionais orais combinados a press o arterial cai rapidamente ap s a CAB 26 SSR indd 141 D 2 8 2010 22 30 44 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica 142 interrup o do uso deles Complica es e Acidente vascular cerebral e Infarto do mioc rdio e Trombose venosa profunda Todas essas complica es acontecem com maior frequ ncia em fumantes de z x qualquer faixa et ria n i lt i on Riscos l o e N o s o recomendados para lactantes pois afetam a qualidade e quantidade do leite Lu sa e Muito raramente podem causar acidentes vasculares tromboses venosas profun A Z das ou infarto do mioc rdio sendo que o risco maior entre fumantes mais
355. nalfabetismo funcional para brancos 6 mais de dez pontos percentuais abaixo da observada para pretos e pardos 27 3 IBGE 2008 As consequ ncias destas desigualdades educacionais se refletem nas diferen as dos rendimentos m dios recebidos por pretos e pardos em rela o aos dos brancos se apresentando sempre menores em torno de 50 IBGE 2008 A denomina o negra representa a jun o da categoria ra a cor preta e parda Nesta publica o s o utilizados os termos brancos pretos pardos e negros para representar as categorias da popula o ra a cor branca e ra a cor preta ra a cor parda e ra a cor negra respectivamente CAB 26 SSR indd 74 D 2 8 2010 22 30 36 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Os negros e negras brasileiros se encontram portanto nos estratos mais pobres da nossa sociedade o que gera cr nica situa o de desigualdades Essa situa o de desi gualdades agravada pelo racismo o qual respons vel pela discrimina o que ocorre de diferentes maneiras no cotidiano da sociedade e em suas institui es tornando essa popula o mais vulner vel a condi es de adoecimento e ao sofrimento ps quico O racismo se reafirma no dia a dia pela linguagem comum se mant m e se ali menta pela tradi o e pela cultura influencia a vida o funcionamento das institui es e tamb m as rela es entre as pessoas condi o hist rica e traz consigo o preconceito e a discrimina o afeta
356. nar e a 84 Gomressoascomideleieniaa sa 29 0 7 Eros tutas e outras pessoas que exercemia prostitui o us ce me 27 Bro pessoas Em MUEG CE passo a anita ARa 104 9 PR TICAS EDUCATIVAS EM SAUDE SEXUAL E SAUDE REPRODUTIVA 08 RIANDOSeBREANMEONCEGO cc 10 1 Pesquisa Nacional de Demografia e Sa de da Crian a e da Mulher PNDS 2006 dados sobre atividade sexual e anticoncep o I LO Dula protec e a melor SUCA mm o e a 3 OS Anion po na ac Esconcaa a o a 116 Hora miconcepeoes na permencpatsas a a l LOS Amino NO POETO e no posabono qr 123 IO Anticoncep ao em pessoas wyendo comi alada ee 126 IINHETOBes Nmicelciconis cc E NE nie e a E 131 WE SSEseslnende o meco aniiconccpcona en 34 1 3 Crit rios m dicos de elegibilidade para uso de m todos EESIN E E OE E A A A q 7 HAoMetodos hormonais t e a a np ia 138 ES aMetodosde banetan a a e CR OR a GA O 177 Ike Dispositivo Intra tenno DI es en IE WE As iodescomporiamentals Gs se a A WEB IMerodorda lacia o e Amenondia LAN ee papa 28 Wi AEE ES cim reicos Ca cos ts Mo o RR 228 l1 10 Amiconcescieasiemelcencda a 240 FADANDO SOBRE CONCERCAO EINFERTINBABE SS 246 EllAvalia o pre concepoonali ns e ns np 246 Po lmenilidade RR 248 XS Abordasem da nfeniilidade na Atencao Basica DAO 13 ATEN O S PESSOAS EM SITUA O DE VIOL NCIA DOM STICA ESSE UA cones E SAR CS RS EN 256 Aspectos cliconelecas am rm mo 258 13 2 Alguns conceitos importantes relacionados viol nci
357. ncapacidade o percentual encontrado foi de 2 5 do total da popula o 4 3 milh es de pessoas 23 CADERNOS DE H de se registrar nos ltimos 20 anos mudan as significativas quanto inclus o das pessoas com defici ncia nos debates que lhes dizem respeito o que vem auxiliando a sociedade a enfrentar preconceitos discrimina o e receios Uma vis o assistencialista e paternalista vem dando lugar a outra perspectiva que coloca mais foco nas mudan as que a pr pria sociedade precisa promover para incluir aceitar e participar do desenvolvimento da vida em todos os sentidos das pessoas com defici ncia Essa vida plena inclui a sexualidade com todas as suas nuances e possibilidades Quest es que precisamos aprender a considerar e a respeitar para que possamos como profissionais da sa de auxiliar no cuidado s crian as jovens adultos e idosos homens e mulheres com defici ncia e orientar com mais seguran a a fam lia os pais e os professores importantes atores na vida dessa parcela ainda t o invis vel da po pula o brasileira 16 Conven o sobre os Direitos das Pessoas com Defici ncia ONU 2006 o objetivo promover defender e garantir condi es de vida com dignidade e a emancipa o das pessoas que t m alguma defici ncia O Brasil assinou a bem como o seu protocolo facultativo compro metendo se com os direitos civis pol ticos econ micos sociais e culturais dos brasileiros com defici nci
358. ncep o e contracep o o atendimento pr natal IIl a assist ncia ao parto ao puerp rio e ao neonato IV o controle das doen as sexualmente transmiss veis V o controle e preven o do c ncer cervicouterino do c ncer de mama e do c ncer de p nis 2l Dispon vel em lt http legislacao planalto gov br legislacao nsf Viw_lIdentificacao lei 209 263 1996 OpenDocument gt Este texto n o substitui o publicado no D O U de 15 1 1996 CAB 26 SSR indd 293 D 2 8 2010 22 31 07 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Art 4 O planejamento familiar orienta se por a es preventivas e educativas e pela garantia de acesso igualit rio a informa es meios m todos e t cnicas dispon veis para a regula o da fecundidade 294 Par grafo nico O Sistema Unico de Sa de promover o treinamento de recursos humanos com nfase na capacita o do pessoal t cnico visando a promo o de a es de atendimento sa de reprodutiva Art 5 dever do Estado por meio do Sistema nico de Sa de em associa o no que couber s inst ncias componentes do sistema educacional promover condi es e recursos informativos educacionais t cnicos e cient ficos que assegurem o livre exerc cio do planejamento familiar z ATENCAO BASICA Art 6 As a es de planejamento familiar ser o exercidas pelas institui es p blica
359. ncia como o uso intencional de for a fisica ou do poder real ou em amea a contra si pr prio contra outra pessoa ou contra um grupo ou uma comunidade que resulte ou tenha possibilidade de resultar em les o morte dano psicol gico defici ncia de desenvolvimento ou priva o Tipo de Notifi pI ipa de Notiica o NOTIFICA O INDIVIDUAL z A 14 Escolaridade DeAnalabato 4 1 a 4 s rio incompleta do EF antigo prim rio ou 1 grau 6 8 s rio incompleta do EF antigo gin sio ou 1 amp Ensino m sio completo antigo colagial au 2 grau 7 Educa o superior incompleta E VIOL NCIA DOM STICA SEXUAL E OU OUTRAS E FR 3 Dat ido Noliica o 1 E EU Munic pio de Notifica o C digo IBGE Ej j 6 Unidade de Sa de ou outra fonte notificadora C digo Data da Ocorr ncia g Nome Data de Nascimento 1sHo Gestante RacaiCor 10 ou Idade 2 Dia Sexo Me Mainio 17 1 t Trimestre 2 2 Trimestre 3 I Trimastre O d Mio I lgnorado 4 Idade gestacional ignorada SN o E N o se aplica t Branca ZPrets 3Amarsie Asam 9 Janorado 4 Parda Sindigena 24 s rio completa do EF ansgo prim rio ou 1 grau grau 4 Ensino fundamental completo antigo gin sio ou 1 grau E Educa o superior completa CADERNOS DE ATEN O B SICA SeEnsino m dia incomplata antigo colegial ou 2 grau Sgnarado 10 N o se aplica Notifica o Individual E N
360. nda CAB 26 SSR indd 22 D 2 8 2010 22 30 31 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA metade da adolesc ncia e os primeiros anos da juventude O Minist rio da Sa de toma por base a defini o da OMS e recorre aos termos popula o jovem ou pessoas jovens para referir se ao conjunto de adolescentes e jovens ou seja abrangente faixa compreendida entre 10 e 24 anos N O art 3 do ECA define que A crian a e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes pessoa humana sem preju zo da prote o integral de que trata esta Lei asse gurando se lhes por lei ou por outros meios todas as oportunidades e facilida a 3 des a fim de lhes facultar o desenvolvimento f sico mental moral espiritual e T social em condi es de liberdade e de dignidade BRASIL 1990 a a O ECA possui um cap tulo especial que trata dos direitos vida e sa de e no E o seu am estabelece assegurada a aten o integral crian a e ao adolescente por Ly Ri meio do Sistema Unico de Sa de garantindo o acesso universal e igualit rio s a es e Q Z servi os para promo o e recupera o da sa de BRASIL 1990 E Prev ainda que a condi o de pessoa em desenvolvimento f sico moral e psi col gico n o retira da crian a e do adolescente o direito liberdade ao respeito e dignidade conforme se encontra expresso em seu art 7 O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da i
361. ndi es com o racismo e a discrimina o que ocorrem na sociedade se reflete em um perfil epidemiol gico marcado pela desigualdade especial mente evidente nas altas taxas referentes mortalidade infantil mortalidade materna e bitos por causas externas na popula o negra Quanto s diversas informa es geradas pelos sistemas de informa o em sa de bem como dados de diversas pesquisas que enfocam o recorte tnico e racial merece destaque a quest o da mortalidade infantil O risco de uma crian a preta ou parda morrer antes dos cinco anos por causas infecciosas e parasit rias 60 maior do que o de uma crian a branca Tamb m o risco de morte por desnutri o apre CAB 26 SSR indd 75 D 2 8 2010 22 30 36 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica senta diferen as alarmantes sendo 90 maior entre crian as pretas e pardas do que entre brancas BRASIL 2005h Um dos dados relevantes sobre a quest o relacionada sa de da mulher negra que esta tem menor acesso aos servi os de sa de de boa qualidade aten o ginecol gica e assist ncia obst trica seja no pr natal parto seja no puerp rio Alguns estudos publicados indicam que a morte materna por toxemia grav dica a primeira causa de morte materna no Brasil mais frequente entre as mulheres negras N ond Em 2000 a taxa de mortalidade materna por causas ligadas gravidez ao aborto
362. ndo a popula o negra de todas as camadas sociais residente na rea urbana ou rural Afeta duplamente as mulheres negras tamb m vitimadas pelo machismo e pela desigualdade de g nero o que agrava as vulnerabilidades a que est exposto esse segmento BRASIL 20070 0 n A partir do reconhecimento das desigualdades raciais em sa de o SUS instituiu a Pol tica Nacional de Sa de Integral da Popula o Negra PNSIPN voltada para a redu o das iniquidades em sa de que atingem essa popula o de acordo com uma perspectiva Integral e abrangente da sa de vista como componente insepar vel da qua lidade de vida 23 CADERNOS DE ATEN O B SICA Com vista ao enfrentamento das iniquidades em sa de que acometem a popu la o negra faz se necess rio que os profissionais da Aten o B sica estejam atentos vulnerabilidade dessa popula o Nesse contexto a PNSIPN elegeu a Aten o B sica como espa o que permite reconhecer as diversas particularidades e singularidades dos sujeitos promovendo a igualdade racial 8 3 1 ASITUA O DE SA DE DA POPULA O NEGRA E OS SEUS DETERMINANTES SOCIAIS DE SA DE Ao realizar an lise adequada das condi es sociais e de sa de da popula o ne gra preciso considerar a grave e insistente quest o do racismo no Brasil persistente mesmo ap s uma s rie de conquistas Institucionais devido ao seu elevado grau de entranhamento na cultura brasileira A rela o dessas co
363. ndo no sentido de buscar concretizar o princ pio da equidade no SUS O conceito de equidade implica que pessoas e coletivos que se encontram em circunst ncias especiais ou que sejam considerados diferentes sejam tratados de forma que suas particularidades sejam respeitadas observando se os crit rios de justi a e igualdade Assim o tratamento equitativo requer uma adequa o das pr ticas e servi os em conformidade com as especificidades ATEN O B SICA 23 CADERNOS DE A es afirmativas por sua vez tamb m chamadas de a es positivas s o a es concebidas e implementadas no intuito de compensar ou combater preju zos causados e acumulados historicamente a segmentos da popula o apoiando os no processo de supera o das condi es de iniquidade subordina o e exclus o que os afligem O objetivo de tais a es incidir na vida das pessoas com medidas de empoderamento de modo a incrementar a democracia Os grupos populacionais destacados a seguir possuem especificidades que devem ser consideradas na aten o sa de sexual e sa de reprodutiva 8 1 POPULA O DE ADOLESCENTES E JOVENS Segundo o ltimo censo do IBGE a faixa et ria entre 10 e 24 anos corresponde a aproximadamente 30 da popula o nacional tendo grande expressividade populacional A Organiza o Mundial de Sa de OMS delimita a adolesc ncia como a segunda d cada de vida per odo compreendido entre os 0 e os 19 anos
364. nforma o e tabus Ainda presente a ideia de que a p lula anticoncepcional de emerg ncia a p lula apenas de progestog nio levonorgestrel seja abortiva hip tese que n o tem sido confirmada em v rios estudos dispon veis Al m disso existe o receio de que a utiliza o da contracep o de emerg ncia possa provocar o abandono ou substitui o do uso de outros m todos anticoncepcionais incluindo o preservativo principalmente entre adolescentes e jovens Faz se necess rio esclarecer que a p lula anticoncepcional de emerg ncia com p e o leque de recursos anticoncepcionais cientificamente aceitos e est aprovada pela Organiza o Mundial de Sa de OMS pela Ag ncia de Vigil ncia Sanit ria Anvisa pelas Ag ncias Reguladoras de Medicamentos da Europa Estados Unidos e muitas da sia e da Am rica Latina Essas ag ncias exigem que os produtos passem por rigorosa avalia o de sua seguran a e efic cia antes de serem aprovados N o disponibilizar a anticoncep o de emerg ncia fere os direitos sexuais e os direitos reprodutivos das pessoas e a Lei federal n 9 263 que regulamenta o plane jamento familiar CAB 26 SSR indd 240 D 2 8 2010 22 31 00 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Esquemas tipo e composi o q P posI 241 Os esquemas utilizados para anticoncep o de emerg ncia s o de p lulas com binadas de etinilestradiol e levonorgestrel esquema de Yuzpe ou p lulas contendo apenas lev
365. nismos contidos CAB 26 SSR indd 181 D 2 8 2010 22 30 50 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica 182 no s men entrem em contato com a vagina tamb m impedem que os microorganis mos da vagina penetrem no p nis Efic cia E importante destacar que o condom feminino deve ser usado corretamen te em todas as rela es sexuais mesmo durante a menstrua o para ser alta mente eficaz Quando usado da forma mais comum habitual tem efic cia m dia para pre venir a gravidez taxa de gravidez de 2 para cada 100 mulheres no primeiro ano de uso 21 Tem maior efic cia para prevenir a gravidez quando usados corretamente em todas as rela es sexuais taxa de gravidez de 5 em cada 100 mulheres no primeiro ano de uso 5 Sua efic cia depende de seu uso correto da motiva o do casal em us lo a cada intercurso sexual do tempo de experi ncia com o m todo e da qualidade do produto que por sua vez pode ser afetada pelo armazenamento inadequado principalmente por parte do usu rio ATEN O B SICA 5 CADERNOS DE Com rela o s DST os condons oferecem prote o contra o HIV Aids go norreia s filis clam dia e tricomon ase Oferecem menor prote o contra o herpes genital v rus do condiloma genital HPV e outras doen as que causam ulcera es na pele desprotegida Prazo de validade A data de fabrica o e a data de validade est o
366. nist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas Comunica o e M dia para profissionais de sa de que atuam nos servi os de aten o para mulheres e adolescentes em situa o de viol ncia dom stica e sexual Bras lia Minist rio da Sa de 2007h 88 p Minist rio da Sa de Secretaria de Ci ncia Tecnologia e Insumos Estrat gicos Departamento de Ci ncia e Tecnologia PNDS 2006 Pesquisa Nacional de Demografia e Sa de da Crian a e da Mulher relat rio Bras lia Minist rio da Sa de 2008a Dispo n vel em lt http bvsms saude gov br bvs pnds img relatorio final pnds2006 pdf gt Acesso em 20 out 2008 Minist rio da Sa de Secretaria Executiva Mais Sa de direito de todos 2008 201 Bras lia Minist rio da Sa de 2008b 106 p Minist rio da Sa de Boletim Epidemiol gico AIDS DST Ano V n Bras lia Minist rio da Sa de 2008c Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas Manual de Aten o Mulher no Climat rio Menopausa Bras lia Minist rio da Sa de 2008d Minist rio da Sa de Tem tico Preven o de Viol ncia e Cultura de Paz Ill Bras lia Organiza o Pan Americana da Sa de 2008e 60 p il Painel de Indicadores do SUS 5 BRENNAN M Comunica o individual S l s n 1974 CAETANO Andr Junqueira ALVES Jos Eust quio Diniz CORR
367. no passado existe a preocupa o com o efeito hipoestrog nico e com a redu o do HDL colesterol AVC existe a preocupa o com o efeito hipoestrog nico e com a redu o do HDL colesterol Diabetes com doen as vasculares nefropatia retinopatia neuropatia ou com mais de 20 anos de dura o Enxaqueca com sintomas neurol gicos focais em qualquer idade C ncer de mama atual ou no passado e sem evid ncia de doen a nos ltimos cinco anos Hepatite viral aguda existe a preocupa o com o risco em mulheres com doen a hep tica ativa por m menor do que com a p lula combinada Sangramento vaginal inexplicado Cirrose hep tica grave descompensada existe a preocupa o com o risco em mulheres com doen a hep tica ativa por m menor do que com a p lula combinada Tumores hep ticos benignos ou malignos existe a preocupa o com o risco em mulheres com doen a hep tica ativa por m menor do que com a p lula combinada Uso de rifampicina griseofulvina e anticonvulsivantes fenito na carbamazepina barbituratos primidona esses medicamentos s o indutores de enzimas hep ti cas e podem reduzir a efic cia da minip lula ANTICONCEPCIONAL HORMONAL INJET VEL A Anticoncepcional injet vel combinado mensal injet vel mensal Os anticoncepcionais injet veis mensais s o combinados e em suas diferentes formula es cont m um ster de um estrog nio natural o estradiol e u
368. no qual ser propiciado pessoa interessada acesso a servi o de regula o da fecundidade incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar visando desencorajar a esteriliza o precoce II risco vida ou sa de da mulher ou do futuro concepto testemunhado em relat rio e assinado por dois m dicos BRASIL 1996 CAB 26 SSR indd 233 D 2 8 2010 22 31 00 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica A legisla o federal BRASIL 1996 imp e como condi o para a realiza o da esteriliza o cir rgica o registro da expressa manifesta o da vontade em documento escrito e firmado ap s a informa o a respeito dos riscos da cirurgia poss veis efeitos colaterais dificuldades de sua revers o e op es de contracep o revers veis existentes 234 A legisla o federal BRASIL 1996 estabelece ainda que em vig ncia de socieda de conjugal a esteriliza o depende do consentimento expresso de ambos os c njuges IMPORTANTE a laqueadura tub ria e a vasectomia n o protegem contra as DST HIV Aids considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso associado ao m todo com vistas dupla prote o ATEN O B SICA 5 LAQUEADURA TUB RIA CADERNOS DE A laqueadura tub ria tamb m conhecida como ligadura tub ria ligadura de trompas e anticoncep o cir rgica volunt ria um m todo de esteriliza
369. nser o por conta de infec es preexistentes n o diagnosticadas Todo DIU dever estar esterilizado e embalado individualmente As seguintes etapas devem ser seguidas e Toque vaginal para determinar tamanho e posi o do tero assim como aus ncia de gravidez ou sinais de doen a inflamat ria p lvica e Limpar cuidadosamente o colo uterino e a cavidade vaginal com uma solu o antis s ptica antes da inser o do DIU e Pin ar o l bio anterior do colo uterino com uma pin a de Pozzi e tracionar suave mente para corrigir ante ou retroflex o uterina e Inserir delicadamente o hister metro por meio do canal cervical at atingir o fundo CAB 26 SSR indd 195 D 2 8 2010 22 30 52 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica uterino Deve se tomar cuidado para n o tocar as paredes vaginais ou as l minas do esp culo com o hister metro e deve se passar o hister metro somente uma vez pelo canal cervical Depois da histerometria delimitar no dispositivo de inser o a medida encontrada com a histerometria Carregar o dispositivo no tubo de inser o sem tirar o DIU do pacote est ril e Introduzir o dispositivo de inser o pelo canal cervical at o fundo uterino e liberar o DIU com o mbolo Passar o dispositivo de inser o somente uma vez pelo canal cervical Para o DIU de levonorgestrel assim que ultrapassar o orif cio interno o DIU deve ser liberado e c
370. nstrua o BRASIL 20020 O c lculo do per odo f rtil da mulher feito mediante a an lise de seu padr o menstrual pr vio durante 6 a 2 meses A mulher que quiser usar esse m todo deve ser orientada a marcar em um calend rio durante pelo menos seis meses o primeiro dia de cada menstru a o para verificar o n mero de dias que durou cada ciclo menstrual CAB 26 SSR indd 219 D 2 8 2010 22 30 56 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica 220 T cnica de uso do m todo instru es s usu rias e Verificar a dura o n mero de dias de cada ciclo contando desde o primeiro dia da menstrua o primeiro dia do ciclo at o dia que antecede a seguinte ltimo dia do ciclo e Verificar o ciclo mais curto e o mais longo Calcular a diferen a entre eles Se a diferen a entre o ciclo mais longo e o mais curto for de 10 dias ou mais a mulher n o deve usar esse m todo e Determinar a dura o do per odo f rtil da seguinte maneira Subtraindo se 8 do ciclo mais curto obt m se o dia do in cio do per odo f rtil Subtraindo se do ciclo mais longo obt m se o dia do fim do per odo f rtil e Para evitar a gravidez orientar a mulher e ou casal para abster se de rela es sexu ais vaginais durante o per odo f rtil z ATENCAO BASICA Exemplo 5 Segundo ciclo 30 dias CADERNOS DE O ciclo mais curto e o ciclo mais
371. ntegridade f sica ps quica e moral da crian a e do adolescente abrangendo a preserva o da imagem da identidade da autonomia dos valores ideias e cren as dos espa os e objetos pessoais BRASIL 1990 O ECA que consolida os direitos b sicos da popula o infanto juvenil em seu art 1 claramente disp e a doutrina da prote o integral determinando a natureza tutelar dos direitos ali elencados que predominar o sobre qualquer outro que possa prejudic lo Dessa forma no que se refere ao adolescente qualquer exig ncia como a obrigatoriedade da presen a de um respons vel para acompanhamento no servi o de sa de que possa afastar ou impedir o exerc cio pleno pelo adolescente de seu direito fundamental sa de e liberdade constitui les o ao direito maior de uma vida saud vel BRASIL 2005a Portanto constituem se direitos fundamentais do adolescente a privacidade a preserva o do sigilo e o consentimento informado Na assist ncia sa de isso se traduz por exemplo no direito do adolescente de ter privacidade durante uma consul ta com atendimento em espa o reservado e apropriado e de ter assegurada a confi dencialidade ou seja a garantia de que as quest es discutidas durante uma consulta ou uma entrevista n o ser o informadas a seus pais ou respons veis sem a sua autoriza o consentimento informado Esses direitos fundamentam se no princ pio da autonomia CAB 26 SSR indd 23 D 2 8 201
372. ntemente Al m disso mant m ciclos menstruais regulares alivia a dismenorreia tem efeito protetor sobre o endom trio e o ov rio reduz doen as benignas da mama reduz o crescimento de miomas uterinos menor incid ncia e recidiva de endometriose evid ncias de a o profil tica na osteoporose entre ou CAB 26 SSR indd 119 D 2 8 2010 22 30 41 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica tros benef cios n o contraceptivos BRASIL 2008d FINOTTI ALDRIGHI PETTA 2005 Devido aos riscos cardiovasculares a primeira op o deve recair sobre p lulas combinadas de baixa dosagem as que cont m 0 03 mg ou menos de etinilestradiol em face da sua melhor tolerabilidade com alta efic cia A utiliza o desse m todo pode prosseguir at a menopausa caso a mulher n o apresente complica es ou contraindica es medica o O tabagismo em mulheres acima de 35 anos cons titui uma contraindica o para o uso dos anticoncepcionais hormonais combi nados orais pois em qualquer idade o fumo aumenta o risco para as doen as cardiovasculares BRASIL 2008d 120 e A minip lula tem efic cia contraceptiva inferior dos anticoncepcionais orais combi nados por m como a fertilidade diminui nessa faixa et ria sua seguran a na perime nopausa compar vel apresentada por usu rias mais jovens de anticoncepcionais hormonais combinados orais Pode ser utilizada quando h
373. ntexto o Minist rio da Sa de formulou a Pol tica Nacional de Sa de In tegral de Gays L sbicas Bissexuais Travestis e Transexuais no mbito do Sistema ni co de Sa de SUS com respaldo pol tico e institucional explicitado no Pacto pela Sa de 2006 em suas tr s dimens es o pacto pela vida o pacto em defesa do SUS e o pacto de gest o do SUS que integram o Programa Mais Sa de direito de todos lan ado em 2008 BRASIL 2008b e que se constitui numa reorienta o das pol ticas de sa de com o objetivo de ampliar o acesso a a es e servi os de qualidade No Programa Mais Sa de direito de todos s o encontradas metas espec ficas para promover a es de enfrentamento das iniquidades e desigualdades em sa de para grupos populacionais de negros quilombolas LGBT ciganos prostitutas popula o em situa o de rua entre outros Por sua vez a Pol tica Nacional de Gest o Estrat gica e Participativa ParticipaSUS garante viabilidade s a es de promo o da equidade em sa de nos n veis estaduais e municipais CAB 26 SSR indd 81 D 2 8 2010 22 30 37 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica A Pol tica Nacional de Sa de Integral de Gays L sbicas Bissexuais Travestis e Transexuais tem o objetivo de promover a sa de integral humanizando e qualificando a aten o em todos os n veis tendo como miss o a redu o das iniquidades em sa de e o enf
374. o uma constru o social e hist rica Na maioria das sociedades as rela es de g nero s o desiguais CADERNOS DE LEMBRE SE SEXO refere se a um conjunto de caracter sticas genot picas e biol gicas e G NERO uma constru o social e hist rica Na maioria das sociedades as rela es de g nero s o desiguais Os programas de a o propostos nas Confer ncias do Cairo e de Beijing en fatizam a necessidade de se promover a igualdade entre homens e mulheres como requisito essencial para a conquista de melhores condi es de sa de e de qualidade de vida Exortam tamb m os governos a propiciarem aos adolescentes informa es e servi os adequados para aten o sua sa de sexual e sa de reprodutiva e enfatizam a necessidade de se promover o efetivo envolvimento e corresponsabili dade dos homens adultos e adolescentes nas quest es referentes sa de sexual e sa de reprodutiva Para o pleno desenvolvimento de homens e mulheres importante a constru o de parcerias igualit rias baseadas no respeito entre os parceiros e em respon sabilidades compartilhadas Portanto fundamental o envolvimento dos homens com rela o paternidade respons vel preven o de gesta es n o desejadas ou CAB 26 SSR indd 17 D 2 8 2010 22 30 30 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica de alto risco preven o das DST HIV Aids dividindo ta
375. o s pessoas que vivem com o HIV ROSSI 2003 Segundo dados do relat rio do VI Congresso Brasileiro de Preven o das DST e Aids realizado em 2006 de acordo com estudos apresentados ainda preocupante o despreparo dos profissionais de sa de para lidar com o desejo da mulher soropositiva em engravidar Por sua vez h medo acentuado das gestantes soropositivas sobre a rea o dos profissionais aumentando a ang stia ansiedade e a pr pria culpa de terem engravidado e saberem do risco de transmiss o do v rus o que evidencia mais ainda o despreparo dos profissionais da assist ncia CAB 26 SSR indd 127 D 2 8 2010 22 30 42 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Diante desse cen rio faz se necess rio incrementar discuss o sobre os direitos sexuais e os direitos reprodutivos e as quest es de g nero e que a divulga o de in forma es sobre a transmiss o vertical seja mais aprimorada como acontece com as medidas de preven o 128 E imprescind vel tamb m que se implementem estrat gias de assist ncia para di minuir Os riscos da transmiss o vertical nos casos de mulheres soropositivas para o HIV privilegiando pr ticas de aconselhamento e planejamento reprodutivo Entre as in meras orienta es a respeito da infec o pelo HIV dadas pela equipe de sa de deve se incluir o aconselhamento reprodutivo Cabe ao profissional de sa de discutir e oferecer
376. o IBGE 2008 il S rie Estudos e Pesquisas Informa o Demogr fica e Socioecon mica n 23 INSTITUTO DE PESQUISA ECON MICA APLICADA Boletim Edi o n 64 25 de junho de 2007 JENNINGS V H AREVALO M El M todo de Dias Fijos para la Planificaci n Familiar Bolet n M dico de IPPF 2003 Tomo 37 n 5 p 3 4 KAPLAN H S A Nova Terapia do Sexo 3 ed Rio de Janeiro Nova Fronteira 1977 KAPLAN Harold SADOCK Benjamin J Manual de Psiquiatria Cl nica 2 ed Porto Alegre Artes M dicas 1998 KARINEN L et al Association Between Chlamydia Trachomatis antibodies and Subfer tility in the Northern Finland Birth Cohort 1966 NFBC 1966 at the age of 31 years Epidemiology and Infections London v 132 n 5 p 977 984 out 2004 KASS N E Policy ethics and reproductive choise pregnancy and childbearing among HIV infected women Acta Paediatrica 400 Suppl p 95 98 ago 994 KINSEY A S POMEROY W B MARTIN C R Sexual Behavior in the Human Male Filad lfia Sauders 1948 KLAUS Marshal H KENNELL John H KLAUS Phyllis H V nculo construindo as bases para um apego seguro e para a independ ncia Tradu o Maria Rita Hofmeister Porto Alegre Artes M dicas 2000 187p KNAPP Paulo et al Terapia Cognitivo comportamental na Pr tica Psiqui trica Porto Alegre Artmed 2004 CAB 26 SSR indd 285 2 8 2010 22 31 06 286 CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 286 ATEN O B SICA
377. o o seu envolvimento com a vida por meio de perguntas explora es descobertas e busca de explica es pelos sentidos das coisas Elas demonstram muito interesse em assuntos como a vida antes de seu nascimento o envelhecimento e a morte CAB 26 SSR indd 46 D 2 8 2010 22 30 33 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Por volta dos nove a dez anos quando se inicia a puberdade e posteriormente a adolesc ncia a crian a sai do per odo de lat ncia e entra na fase descrita por Freud como genital Ocorrem mudan as hormonais emocionais e sociais e a energia que estava canalizada para o desenvolvimento intelectual e social volta se para a redes coberta do pr prio corpo como fonte de prazer e tamb m para as manifesta es de interesse afeto desejo prazer desprazer por pessoas fora do ambiente familiar que simbolizar o objetos de desejo Esse um per odo de mudan as no qual o adoles cente ter que elaborar a perda do corpo e da identidade infantil e dos pais da inf ncia dando continuidade constitui o de sua identidade 47 Sendo assim percebe se que o desenvolvimento do sujeito depender da com bina o dos elementos biol gico psicol gico socioambiental e meio cultural A partir da intera o desses v rios elementos nos diferentes momentos do desenvolvimento que a identidade sexual e de g nero feminina ou masculina ir se consolidar z ATEN O B SICA 23 Por isso a necessidade de en
378. o que as a es voltadas para a sa de sexual e a sa de reprodutiva em sua maioria t m sido focadas mais na sa de reprodutiva tendo CAB 26 SSR indd 9 D 2 8 2010 22 30 29 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica como alvo a mulher adulta com poucas iniciativas para o envolvimento dos homens E mesmo nas a es direcionadas para as mulheres predominam aquelas voltadas ao ciclo grav dico puerperal e preven o do c ncer de colo de tero e de mama Z E preciso ampliar a abordagem para outras dimens es que contemplem a sa de sexual em diferentes momentos do ciclo de vida e tamb m para promover o efetivo envolvimento e corresponsabilidade dos homens Em geral os profissionais de sa de sentem dificuldades de abordar os aspectos relacionados sa de sexual Trata se de uma quest o que levanta pol micas na medida em que a compreens o da sexualidade est muito marcada por preconceitos e tabus z ATENCAO BASICA O Caderno de Aten o B sica Sa de Sexual e Sa de Reprodutiva buscou abordar a sa de sexual como essencial para a qualidade de vida e de sa de das pessoas e o papel fundamental que as equipes de Aten o B sica Sa de da Fam lia t m na promo o da sa de sexual e da sa de reprodutiva 5 CADERNOS DE Ressalta se ainda que o Minist rio da Sa de vem atuando em diversas frentes para assegurar que as pol ticas de sa de estejam e
379. o B sica CAB 26 SSR indd 41 D 2 8 2010 22 30 32 N CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 42 z ATEN O BASICA o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica 5 3 A PARTIR DE QUE MOMENTO SE INICIA O DESENVOLVIMENTO DA SEXUALIDADE A crian a come a a existir antes mesmo de sua concep o no imagin rio dos pais de forma consciente e inconsciente os pais ou os familiares constroem uma imagem do futuro filho a partir de seus desejos e expectativas incluindo se aqueles relacionados sexualidade Com as pesquisas sobre o desenvolvimento do psiquismo pr e perinatal e os estudos psicanal ticos de diversos autores como Bion e Melanie Klein foi pos s vel verificar que j na vida intrauterina ocorrem evolu es gradativas a partir do desenvolvimento dos sentidos at o aparecimento de uma consci ncia em n vel rudimentar chamada de ego pr natal a mente que capacita o beb a pensar sentir e lembrar e n o s captar os sentimentos e pensamentos da m e de forma sensorial Precisa se considerar que o ventre materno o primeiro mundo humano ALMEIDA 2004 Desde a gesta o as intera es e a afetividade estabelecida entre os pais e o beb assim como com os outros membros da fam lia s o de grande import ncia para que o beb se sinta seguro e amado influenciando seu desenvolvimento saud vel e sua constitui o como pessoa No pr natal ou no nas
380. o Estado no que se refere ao planejamento familiar nos seguintes termos Fundado nos princ pios da dignidade da pessoa humana e da paternidade respons vel o planejamento familiar livre decis o do casal competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e cient ficos para o exerc cio desse direito vedada qualquer forma coercitiva por parte de institui es oficiais ou privadas BRASIL 1988 A Lei n 9 263 de 2 de janeiro de 1996 que regulamenta o 8 7 do art 226 da Constitui o Federal que trata do planejamento familiar estabelece em seu art 2 CAB 26 SSR indd 19 D 2 8 2010 22 30 30 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica 20 Para fins desta Lei entende se planejamento familiar como o conjunto de a es de regula o da fecundidade que garanta direitos iguais de constitui o limita o ou aumento da prole pela mulher pelo homem ou pelo casal Par grafo nico proibida a utiliza o das a es a que se refere o caput para qualquer tipo de controle demogr fico BRASIL 1996 Determina a mesma Lei em seu art 9 que Para o exerc cio do direito ao planejamento familiar ser o oferecidos todos os W lt m todos e t cnicas de concep o e contracep o cientificamente aceitos e que DES n o coloquem em risco a vida e a sa de das pessoas garantida a liberdade de TR op o BRASIL 1996 Do Z o Portanto as inst nci
381. o ao m todo com vistas dupla prote o z ATEN AO BASICA e A orienta o para uso da tabela pode ser feita por qualquer profissional da equi pe de sa de desde que devidamente treinado 23 e Na ocorr ncia de coito desprotegido no per odo f rtil recomendar a anticon cep o de emerg ncia CADERNOS DE b Consultas de retorno e Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade da mulher e ou do casal em cumprir as Instru es de uso do m todo e Refazer os c lculos com a usu ria a cada seis meses sempre com base nos lti mos 6 a 2 ciclos e Refor ar as recomenda es dadas na primeira consulta e Agendar o primeiro retorno depois de um m s Retornos subsequentes de seis em seis meses CURVA T RMICA BASAL OU DE TEMPERATURA Esse m todo fundamenta se nas altera es da temperatura basal que ocorrem na mulher ao longo do ciclo menstrual A temperatura basal corporal a temperatura do corpo em repouso Antes da ovula o a temperatura basal corporal permanece num determinado n vel baixo ap s a ovula o se eleva ligeiramente alguns d cimos de grau cent gra do permanecendo nesse novo n vel at a pr xima menstrua o Esse aumento de temperatura resultado da eleva o dos n veis de progesterona que tem um efeito termog nico O m todo permite portanto por meio da mensura o di ria da tem peratura basal a determina o da fase inf rtil p s ovulat ria O casal qu
382. o da amamenta o e pode consequentemente afetar o crescimento do beb lt 2 dias p s parto n o lactantes h preocupa es te ricas sobre a asso cia o entre uso de anticoncepcionais injet veis mensais antes de tr s semanas p s parto e o risco de trombose na m e A coagula o sangu nea e a fibrin lise normalizam se em torno de tr s semanas p s parto Idade maior ou igual a 35 anos e fumante M ltiplos fatores de risco para doen a cardiovascular como idade avan ada fumo diabetes e hipertens o arterial quando uma mulher apresenta m ltiplos fatores de risco para doen a cardiovascular simultaneamente o uso do anticon cepcional injet vel mensal pode aumentar o risco at um n vel inaceit vel Hist ria de hipertens o arterial onde a press o arterial n o pode ser avaliada incluindo hist ria de hipertens o gestacional Continua 2 8 2010 22 30 47 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Continua o CAB 26 SSR indd 167 Hipertens o arterial PA sist lica 140 159 ou PA diast lica 90 99 ou n veis pres s ricos mais elevados Cardiopatia isqu mica Antecedente de acidente vascular cerebral AVC Doen a card aca valvular complicada hipertens o pulmonar fibrila o atrial his t ria de endocardite bacteriana Enxaqueca sem sintomas neurol gicos focais e idade menor que 35 anos para continua o do uso mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neuro
383. o de situa es de ris co para essas infec es e reflex o sobre a necessidade de sua preven o favorecendo a ades o ao uso do preservativo CAB 26 SSR indd 136 D 2 8 2010 22 30 43 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Considerando o fato de existirem os recursos dispon veis para tratamento ou controle de DST e Aids o diagn stico para essas infec es deve ser oportunizado e garantido tamb m nos servi os de planejamento reprodutivo 137 C Fatores individuais e contexto de vida relacionados aos usu rios as que devem ser considerados no momento da escolha do m todo C Condi es econ micas C 2 Estado de sa de C 3 Caracter sticas da personalidade da mulher e ou do homem C 4 Fase da vida C 5 Padr o de comportamento sexual C 6 Aspira es reprodutivas ATEN O B SICA 23 C 7 Fatores culturais e religiosos C 8 Outros fatores como medo d vidas e vergonha CADERNOS DE 11 3 CRIT RIOS M DICOS DE ELEGIBILIDADE PARA USO DE M TODOS ANTICONCEPCIONAIS Os crit rios m dicos de elegibilidade para uso de m todos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organiza o Mundial da Sa de OMS com o objetivo de auxiliar os profissionais da sa de na orienta o das os usu rias os de m todos anticoncepcionais O reconhecimento da necessidade de ter normas claras de elegibilidade para melhorar a qualidade da aten o em anticoncep o motivou a OMS a constituir um Comit Consultivo forma
384. o e ao cuidado de si mesmos fortalecendo a autoestima e a autonomia contribuindo para o pleno exerc cio dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos CAB 26 SSR indd 108 D 2 8 2010 22 30 40 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Para que esses valores e conceitos sejam incorporados fundamental que os profissionais aprendam a acolher o discurso do outro interagindo sem expressar ju zo de valor escuta ativa e a reconhecer a subjetividade que deve ser entendida como um conjunto de caracter sticas pessoais emocionais e culturais que permitem a identi dade pr pria e fazem do indiv duo sujeito de suas a es O tema sexualidade est presente no cotidiano de todas as pessoas T o impor tante quanto pol mica a abordagem da educa o sexual de suma import ncia para a qualidade e efetividade da aten o em sa de sexual e sa de reprodutiva Devido sua import ncia deve al m de contar com a es espec ficas transversalizar as a es da equipe de sa de na escuta aos usu rios do servi o z ATEN AO BASICA Abordar a tem tica sa de sexual e sa de reprodutiva sob enfoque educativo sig nifica ofertar oportunidades aos usu rios de falarem sobre o que pensam do amor do preconceito da amizade da fam lia da cidadania do namoro do ficar da virgindade das doen as sexualmente transmiss veis da raiva da viol ncia das drogas do sexo da fome da desigualdade da arte do medo da gravidez
385. o exclusiva nos primeiros seis meses ap s o parto pode utilizar o LAM como m todo anticoncepcional ou associar o LAM com outro m todo anticoncepcional que n o interfira na amamenta o O efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das menstrua es ou aparecimento de manchas de san gue sangramento nos primeiros 56 dias ou at oito semanas ap s o parto n o considerado sangramento menstrual e tamb m quando o leite materno deixa de ser o nico alimento recebido pelo beb livre demanda Nessas situa es preciso escolher outro m todo anticoncepcional mas a mulher pode continuar amamentando Usar outro m todo anticoncepcional quando ORGANIZA O MUNDIAL DA SA DE JOHNS HOPKINS AG NCIA PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNA CIONAL DOS ESTADOS UNIDOS 2007 e A menstrua o retornar e A mulher parar de amamentar em tempo integral e come ar a oferecer outros alimentos e l quidos e O beb completar seis meses e A mulher n o quiser mais somente o LAM como m todo anticoncepcional Se quaisquer dessas condi es est o presentes ajudar a mulher a escolher ou tro m todo CAB 26 SSR indd 232 D 2 8 2010 22 30 59 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA 11 9 M TODOS CIR RGICOS 233 Os m todos cir rgicos s o m todos contraceptivos definitivos esteriliza o que podem ser realizados na mulher por meio da ligadura das trompas laqueadura ou ligad
386. o feminina que consiste em algum procedimento cir rgico de oclus o da trompa de Fal pio com a finalidade de interromper a sua permeabilidade e consequentemente a fun o do rg o com fim exclusivamente contraceptivo A legisla o federal n o permite a esteriliza o cir rgica feminina durante os per odos de parto ou aborto ou at o 42 dia do p s parto ou aborto exceto nos casos de comprovada necessidade por cesarianas sucessivas anteriores BRASIL 1996 Essa restri o visa redu o da incid ncia de ces rea para procedimento de laqueadura levando se em considera o que o parto cesariano sem indica o cl nica constitui se em risco inaceit vel sa de da mulher e do rec m nascido Al m disso esses mo mentos s o marcados por fragilidade emocional em que a ang stia de uma eventual gravidez n o programada pode influir na decis o da mulher Ademais h sempre o risco de que uma patologia fetal n o detectada no momento do parto possa trazer arrependimento posterior decis o tomada ROSAS 2005 Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sa de da Crian a e da Mulher realizada em 2006 a esteriliza o feminina manteve se como o m todo contracep tivo mais frequentemente utilizado entre mulheres unidas 29 seguida pela p lula 25 A pesquisa apontou ainda que a maior parte das cirurgias de esteriliza o femi nina continua sendo associada ao parto cesariano 59 o que certamente contribu
387. o isolado n o oferece prote o contra E gt ceptiva satisfat ria nem prote o para o HIV e outras DST podendo inclusive potencializar o risco de transmiss o em algumas situa es e Refor ar o uso do preservativo associado ao espermaticida com vistas du pla prote o e A orienta o para uso do espermaticida pode ser feita por m dico a ou enfermeira o e Na ocorr ncia de coito desprotegido recomendar a anticoncep o de emerg ncia b Consulta de retorno e Avaliar o uso correto efeitos secund rios e efic cia do m todo e dar as orienta es que se fizerem necess rias e O acompanhamento poder ser feito por qualquer profissional da equipe de sa de desde que devidamente treinado e O fornecimento sistem tico do m todo n o precisa estar vinculado consulta com o profissional de sa de O primeiro retorno deve ser agendado para 30 dias Os demais retornos anuais CAB 26 SSR indd 190 D 2 8 2010 22 30 52 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA 11 6 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DIU O dispositivo intrauterino DIU um objeto pequeno de pl stico flex vel em forma de T que mede aproximadamente 3 mm ao qual pode ser adicionado cobre ou horm nios que inserido na cavidade uterina exerce fun o contraceptiva um dos m todos de planejamento familiar mais usados em todo o mundo A sua aceita o vem aumentando e as pesquisas mais recentes mostram que os DIU mais modernos medicad
388. o por ela CAB 26 SSR indd 40 D 2 8 2010 22 30 32 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA 5 2 ASEXUALIDADE NA INF NCIA A Partindo do significado amplo da sexualidade para compreender a sexualidade in fantil necess rio ir al m do conhecimento referente ao desenvolvimento sexual e re produtivo levando se em conta o desenvolvimento emocional de cada sujeito preciso considerar que esse desenvolvimento depende do aprendizado obtido por meio das re la es constru das a partir da inf ncia E importante que os profissionais de sa de ampliem o olhar sobre as quest es relativas sexualidade buscando conect lo ao contexto familiar social e cultural em que as pessoas est o inseridas z ATEN AO BASICA Especial aten o deve ser dada ao processo de acompanhamento do crescimen to e desenvolvimento das crian as que depender entre m ltiplos fatores da forma como s o cuidadas pela fam lia 23 H diferentes estruturas e din micas de relacionamentos familiares A forma como as pessoas conseguem ou n o cuidar dos seus filhos pode dizer tamb m da forma como foram cuidadas e pode se verificar que algumas vezes h fantasmas que atormentam e que emperram essas rela es CADERNOS DE Conforme Marshal Klaus John Kennell e Phyllis Klaus 2000 os modelos inter nos de paternidade e maternidade s o com frequ ncia passados adiante e tornam se a diretriz que a crian a utiliza quando se torna adulta
389. o preser vativo masculino para uso associado ao diafragma com vistas dupla prote o A orienta o e a medi o para uso do diafragma pode ser feita por m dico a ou enfermeira o Na ocorr ncia de coito desprotegido recomendar a anticoncep o de emerg ncia b Primeiro retorno uma semana ap s a primeira consulta e Verificar se a coloca o do diafragma est correta pelo toque vaginal Solicitar que a mulher retire e recoloque o diafragma Verificar a exatid o da t cnica e As consultas de retorno podem ser feitas pelo m dico a ou pela o enfermeira o e Agendar o novo retorno para 30 dias recomendando que a mulher traga consigo o seu diafragma Demais retornos anuais ESPERMATICIDAS S o subst ncias qu micas que quando introduzidas na vagina destroem ou imo bilizam os espermatozoides ou ainda inativam as enzimas necess rias para a penetra 2 8 2010 22 30 51 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA o deles no vulo No Brasile no mundo o produto espermaticida base de nono xinol 9 N 9 a 2 o mais amplamente utilizado O uso de alguns m todos contraceptivos contendo N 9 podem aumentar o ris co de transmiss o sexual do HIV e outras DST Isso foi demonstrado em ensaio cl nico que observou risco acrescido entre usu rias os desse produto A raz o desse risco acrescido reside no fato do N 9 provocar les es fissuras microfissuras na mucosa va ginal e retal dependendo da frequ nc
390. o v sico uterino ou posterior entrada pelo espa o de Douglas geralmente utilizada quando a mulher se submete a um procedimento cir rgico por via vaginal Nos pa ses desenvolvidos a t cnica mais utilizada a laparoscopia transumbilical que pode ser realizada em n vel ambulatorial com anestesia local e seda o leve Uma pequena incis o 2 cm feita logo abaixo da cicatriz umbilical por meio da qual se insere o laparosc pio Cada trompa bloqueada com um grampo um anel ou por eletrocoagula o Quanto aos tipos de oclus o tub ria e Salpingectomia parcial o tipo mais comum de esteriliza o feminina e inclui di ferentes t cnicas a mais amplamente utilizada a de Pomeroy e An is o mais utilizado o anel de silicone tamb m chamado anel de Yonn e Grampos essa t cnica causa menor les o nas trompas Os tipos mais utilizados s o Os grampos ou clipes de Filshie e de Hulka Clemens e Eletrocoagula o na eletrocoagula o a corrente el trica usada para queimar ou coagular pequena parte da trompa de Fal pio A eletrocoagula o bipolar a mais utilizada A coagula o monopolar vem caindo em desuso devendo ser abo lida pelas complica es e relatos de mortes decorrentes das queimaduras de al as intestinais e ureterais bem como queimaduras a dist ncia provocadas pela fulgura o ROSAS 2005 CAB 26 SSR indd 235 D 2 8 2010 22 31 00 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Ate
391. ofrimento preciso compreender que essas formas de preconceito n o ocorrem de maneira isolada de outras formas de discrimina o social Elas caminham lado a lado e s o refor adas pelo machismo racismo misoginia e todas as formas correlatas de discrimina o ATEN O B SICA 23 A epidemia de Aids no Brasil tem contribu do para a visibilidade das condi es de vida e de sa de de l sbicas gays bissexuais travestis e transexuais No per odo entre 1980 e junho de 2008 foram notificados 506 499 casos de Aids BRASIL 2008c e vem ocorrendo o processo de feminiliza o pauperiza o e interioriza o da doen a fazendo com que o governo lance planos nacionais de enfrentamento da epidemia CADERNOS DE A orienta o sexual e a identidade de g nero s o categorias reconhecidas pelo Mi nist rio da Sa de como determinantes e condicionantes da situa o de sa de n o apenas por implicarem pr ticas sexuais e sociais espec ficas mas tamb m por expor l sbicas gays bissexuais travestis e transexuais a agravos decorrentes do estigma e da exclus o social Vale a pena ressaltar que na Carta dos Direitos dos Usu rios da Sa de Portaria n 6 75 6M 2006 BRASIL 20069 que explicita os direitos dos usu rios com o objetivo de garantir respeito s especificidades existentes na popula o brasileira como conquista do movimento LGBT foi inclu da a diversidade de orienta o sexual e identidade de g nero Nesse co
392. ois apresenta risco inaceit vel Considerando que as situa es que se enquadram na Categoria 3 exigem acom panhamento rigoroso recomenda se nesta publica o adaptar a classifica o da OMS supramencionada de modo a englobar as Categorias 3 e 4 como a categoria em que o m todo n o deve ser usado 1 4 M TODOS HORMONAIS ANTICONCEPCIONAL HORMONAL ORAL Os anticoncepcionais hormonais orais tamb m chamados de p lulas anticoncep cionais s o esteroides utilizados isoladamente ou em associa o com a finalidade b sica de impedir a concep o Entretanto atualmente seu emprego cl nico transcende a Indica o exclusiva como m todo contraceptivo Os anticoncepcionais hormonais orais classificam se em e Combinados monof sicos bif sicos e trif sicos CAB 26 SSR indd 138 D 2 8 2010 22 30 44 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA e Apenas com progestog nio ou minip lulas acetato de noretisterona levonorges trel e desogestrel A primeira p lula anticoncepcional foi comercializada em 1960 nos Estados Uni dos com o nome de Enovid Somente ap s um ano do lan amento foram relatados os primeiros e mais s rios efeitos colaterais relacionados s altas doses do componente estrog nico Desde ent o os pesquisadores v m se dedicando investiga o de no vas formula es com doses mais baixas e s ntese de novos esteroides com perfil bioqu mico cada vez mais seguro Essas formula es iniciais com
393. om o aplicador empurrar o DIU at o fundo do tero z ATEN AD BASICA e Retirar o dispositivo de inser o seguindo as instru es do fabricante e E recomend vel padronizar o comprimento do fio entre 2 e 3 cm c A mulher deve ser orientada para informar ao profissional de sa de a ocorr ncia de desconforto ou dor em qualquer momento durante o procedimen to de inser o 5 CADERNOS DE d Depois da inser o a mulher deve ficar deitada repousando por cinco a dez minutos A c lica n o deve durar muito tempo e N o necess rio realizar ultrassonografia ap s a inser o como rotina Deve ser realizada quando existe d vida se o DIU est corretamente posicionado e na condu o de casos com suspeita ou presen a de complica es BRASIL 20020 Trompa uterina ov ri v rio DIU tero Vagina DIU inserido no tero Agendar consulta de retorno dentro de tr s a seis semanas ap s a primeira menstrua o depois da inser o para exame p lvico e revis o O objetivo dessa con sulta verificar por meio do exame f sico se o DIU continua no lugar e se n o h sinais de infec o Depois dessa consulta os retornos subsequentes devem ser a cada seis meses no primeiro ano Os demais retornos devem ser anuais 2 Remo o do DIU A remo o pode ser feita considerando se o tempo de uso do DIU ou por solicita o da usu ria ou por indica o cl nica Com rela o ao tempo de uso de
394. onorgestrel p lula anticoncepcional de emerg ncia PAE Um estudo amplo da Organiza o Mundial de Sa de OMS revelou que as p lulas apenas de progestog nio levonorgestrel s o melhores do que os anticoncepcionais orais combinados etinilestradiol e levonorgestrel para a anticoncep o oral de emerg ncia A pilu la apenas de progestog nio mais eficaz e causa menos n useas e v mitos BRASIL 2005 Mecanismo de a o z ATEN AO BASICA V rios estudos recentes indicaram que quando a p lula anticoncepcional de emerg ncia tomada antes da ovula o inibe ou atrasa a libera o do vulo do ov rio Al m disso pode interferir na migra o dos espermatozoides do colo uterino s trompas ou com o processo de ades o e capacita o dos espermatozoides nas trompas Por meio desses mecanismos a PAE impede a fecunda o Se a fecunda o j ocorreu quando a mulher toma a PAE tem 50 de probabilidade de que o zigoto se implante e a gravidez ocorra j que essa a probabilidade espont nea de implanta o Na mulher aproximadamente 50 dos zigotos s o eliminados espon taneamente antes que haja atraso menstrual Por outro lado se o zigoto normal e vi vel a PAE n o impedir nem alterar seu desenvolvimento j que o levonorgestr tel um progestog nio sint tico que tem efeito protetor sobre a gravidez Isso explica porque o m todo progressivamente menos eficaz quanto mais tarde seja utilizado
395. ordados em linhas gerais a seguir O entendimento a observa o e o manejo dessas situa es auxiliam na condu o do processo de cuidar Na rela o do cuidado e no processo de constru o da confian a a pessoa pode experimentar em rela o ao profissional de sa de algumas sensa es emo es recor da es fantasias que muitas vezes s o manifesta es inconscientes de rela es e ex peri ncias emocionais vividas com outras pessoas De forma ext remamente gen rica tais processos podem ser denominados de transfer ncia e se manifestam de diferentes maneiras de acordo com cada paciente situa o e profissional A seguir s o apresentados exemplos de algumas dessas manifesta es transfe renciais e poss veis condutas com o intuito de chamar aten o para esses fen menos na pr tica cl nica mantendo a ressalva de que in meros outros comportamentos s o poss veis e de que a sensibilidade a escuta o estudo e a discuss o de caso cl nico s o ferramentas para auxiliar na condu o de cada situa o e Tentativas do paciente em agradar ao profissional de sa de ofertando presen tes omitindo fatos comportamentos ou sintomas relacionados sua sa de CAB 26 SSR indd 33 D 2 8 2010 22 30 32 E z ATEN O B SICA 5 CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 34 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Para a compreens o desse comportamento import
396. orr ncia rua avenida N mero 47 Viol ncia de repeti o a 49 A viol ncia sugere aulo agress o g Psicol gica Moral Explora o sexual 19 Distrito Regional municipal p Bairro Geo campo 1 q Geo campo 2 Ponto de Refer ncia CEP O a N mero Pais se residente fora do Brasil 0 Rela es sexuais 1 Com homens 2 Com mulheres 3 Com homens e mulheres 36 Natureza da les o CID 10 LT norado 10 Bar ou similar 11 Outros 99 Ignorado J 1 Sim 2 N o 9 Ignorado 9 Ignorado 1 Sm 2 N o 9 Ignorado C sexual C Trabalho infantil o Viol ncia patrimonial Tr fico de seres humanos Outros svs 08 08 2005 2 8 2010 22 31 07 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica N mero de envolvidos Rela o om a viisa 05 Padrasto 10 Cuidador CO p 1 Um 01 Pai 06 Madrasta 11 Pessoa com rela o institucional 2 Dois ou mais 02 M e 07 Filho a 12 Patr o chefe 9 Ignorado 03 C njuge companheiro namorado 08 Outros familiares 13 Desconhecido 04 Ex c njuge ex companheiro ex namorado 09 Amigo conhecido 99 Ignorado Danos ocorridos devido ou como consequ ncia da viol ncia agress o Viol ncia Sexual g Tipo de penetra o 1 Sim 2 N o 9 lgnorado 1 Sim com penetra o 2 Sim sem penetra
397. ortuna Garantir o acompanhamento de um interlocutor da comunidade nas consultas reali zadas em qualquer servi o de sa de quando a pessoa que ser atendida n o domi nar a l ngua portuguesa Conhecer quais s o as concep es em torno da placenta pois h comunidades que t m a sua pr pria forma de dar destina o para elas por exemplo preferem enter rar pr ximo a suas resid ncias Essa situa o deve ser observada entre as mulheres ind genas que t m parto na rede hospitalar Sensibilizar hospitais e maternidades a respeitarem essas concep es e quando for O caso garantir a entrega da placenta para a m e realizar seu ritual correspondente Conhecer quais s o as pr ticas que as comunidades adotam com rela o ao rec m nascido e verificar com os hospitais e maternidades quais s o as possibilidades para que essas pr ticas sejam respeitadas Incentivar o parto domiciliar e a amamenta o exceto nos casos em que a m e e o rec m nascido requererem cuidados especiais Ao identificar os casos de viol ncia sexual praticados por n o ndios ou por pessoas da comunidade comunicar s lideran as e Funai para que as provid ncias sejam adotadas em rela o prote o da v tima z ATEN O B SICA 23 CADERNOS DE 2 8 2010 22 30 38 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica e Garantir a profilaxia preconizada nos casos de viol ncia sexua
398. os O vardenafila ainda acarreta aumento do intervalo QT no eletrocardiograma podendo levar a arritmias graves quando associado a outros medicamentos que tenham efeito similar Especialmente em idosos qualquer um dos f rmacos desse grupo deve ser usado na menor dose poss vel z ATEN O B SICA 5 A decis o sobre o encaminhamento a servi o de refer ncia em especial para avalia o urol gica cardiol gica ou psiqui trica deve ser feita sempre que houver d vida com rela o ao diagn stico ou tratamento ou ainda quando este n o for efe tivo e se considerar alternativas terap uticas como a coloca o de pr tese peniana por exemplo CADERNOS DE 8 2 2 2 DISPAREUNIA H duas altera es principais na fisiologia da mulher a partir da meia idade que podem levar a disfun es sexuais redu o na taxa de produ o e volume do l quido lubrificador da vagina e alguma perda na elasticidade da vagina Dispareunia significa dor durante a rela o sexual Nessa fase da vida pode ser decorrente de atrofia vaginal de doen as ginecol gicas como infec es e distopias ou de transtornos afetivos Tamb m n o incomum a mulher apresentar sintomas de irri ta o uretral decorrentes desse mesmo processo A dispareunia associada atrofia urogenital da p s menopausa inclui sensa o de secura estreitamento irrita o e queima o vaginal durante o coito e pequenos sangramentos e dolorimento ap s as rela
399. os diferentes povos ind genas do territ rio e a sociedade regional distribui o demogr fica tradicional dos povos ind genas que n o coincide necessariamente com os limites de estados e munic pios onde est o localizadas as terras ind genas No plano local os DSEI concretizam se por uma rede f sica composta nas al deias pelos Postos de Sa de Ind gena onde atuam os agentes ind genas de sa de agentes ind genas de saneamento e os auxiliares de enfermagem Conta ainda com os polos base unidade de maior complexidade respons vel pela cobertura de um conjunto definido de aldeias com seus respectivos postos e agentes de sa de compor tando a lota o de pessoal de enfermagem e a visita peri dica de m dico e odont logo em sua rea de abrang ncia Em algumas situa es espec ficas os polos base podem se localizar em pequenas cidades cuja posi o estrat gica facilita o acesso aos servi os nele contidos BRASIL 2005i z ATEN O B SICA 23 CADERNOS DE Outro espa o de aten o sa de nos DSEI representado pelas Casas de Sa de do ndio Casai unidade de apoio ao tratamento de pacientes ind genas encaminhados para atendimento na rede de refer ncia do SUS Dada a sua fun o de elo com a rede de refer ncias que se localizam longe das aldeias as Casais costumam ser sediadas em reas urbanas representando uma transi o entre a rede do subsistema de sa de ind gena e os outros n veis de comp
400. os com cobre ou com levonorgestrel s o seguros e muito efica zes A sele o adequada da usu ria e a inser o cuidadosa realizada por profissional trei nado e experiente melhoram a efic cia a continuidade de uso e a seguran a do m todo Tipos e modelos DIU com cobre feito de polietileno est ril radiopaco e revestido com filamentos e ou an is de cobre enrolado em sua haste vertical sendo que o modelo TCu 380 A tamb m tem an is de cobre em sua haste horizontal Atualmente os modelos TCu 380 A e MLCU 375 s o os mais usados 2 DIU que libera horm nio feito de polietileno e a haste vertical envolvida por uma c psula que libera continuamente pequenas quantidades de levonorgestrel O sistema intrauterino SIU de levonorgestrel LNG 20 desse tipo CADERNOS DE ATEN O B SICA TCu 380A Multiload Cu 375 DIU com levonorgestrel DIU DE COBRE Mecanismo de a o Os estudos sugerem que o DIU atua impedindo a fecunda o porque torna mais dif cil a passagem do espermatozoide pelo trato reprodutivo feminino reduzindo a possi bilidade de fertiliza o do vulo O DIU de cobre afeta os espermatozoides e os vulos de v rias maneiras Eles estimulam rea o inflamat ria pronunciada ou rea o presen a de corpos estranhos no tero Poucos espermatozoides chegam s trompas de Fal pio e os que chegam com toda probabilidade n o s o aptos para fertilizar um vulo Os mecanismos de a o
401. os de sigilo e segredo profissional A Constitui o no seu art 5 garante que s o inviol veis a Intimidade a vida privada a hon ra e a imagem das pessoas assegurado o direito indeniza o material ou moral decorrente de sua viola o O art 154 do C digo Penal caracteriza como crime revelar a algu m sem justa causa segredo de que tem ci ncia em raz o de fun o minist rio of cio ou profiss o e cuja revela o possa produzir dano a outrem BRASIL 20051 Em crian as e adolescentes menores de 8 anos de idade a suspeita ou confirma o de maus tratos ou abuso sexual deve ser obrigatoriamente comunicada ao Conselho Tutelar ou Vara da Inf ncia e da Juventude sem preju zo de outras medidas legais conforme determina o art 13 do Estatuto da Crian a e do Adolescente ECA Lei n 8 069 de 13 de julho de 1990 259 CADERNOS DE ATEN O B SICA 23 2 8 2010 22 31 03 MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Essa medida de extremo valor para oferecer a necess ria e apropriada prote o para crian as e adolescentes Vale ressaltar que o atendimento de crian as e adolescentes se submete aos mesmos fundamentos ticos e legais que exigem o cumprimento dos princ pios de sigilo e segredo profissional Isso significa dizer que embora o profissional esteja obrigado a notificar ca sos suspeitos ou confirmados de maus tratos ou abuso
402. os e das linhas de poder e de decis o das formas pr prias de perceber e explicar sa de e doen a identifica o dos recursos familiares para a solu o dos problemas e seus apoios internos e externos o modo como a fam lia se relaciona com a comunidade 5 CADERNOS DE E de fundamental import ncia que os profissionais busquem conhecer e utilizar essas ferramentas no cotidiano de suas pr ticas Isso permitir uma aten o mais ade quada com resultados mais consistentes e duradouros CAB 26 SSR indd 38 D 2 8 2010 22 30 32 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA CAP TULO 5 SEXUALIDADE E SA DE A sexualidade diz respeito a um conjunto de caracter sticas humanas que se tra duz nas diferentes formas de expressar a energia vital chamada por Freud de libido que quer dizer energia pela qual se manifesta a capacidade de se ligar s pessoas ao prazer desprazer aos desejos s necessidades vida Comumente as pessoas associam sexualidade ao ato sexual e ou aos rg os genitais considerando os como sin nimos Embora o sexo seja uma das dimen s es importantes da sexualidade esta muito mais que atividade sexual e n o se limita genitalidade ou a uma fun o biol gica respons vel pela reprodu o NE E REIROS 2009 ATEN O B SICA 23 Ao refletir um pouco mais sobre o assunto pode se perceber que o corpo como um todo fonte de prazer pelo fato de propiciar desde nosso nascimento o sentir o perc
403. os nesse per odo que foi de 24 603 casos Entre os jovens de 13 e 19 anos considerando se o per odo de 1982 a 2006 o n me ro de caso vem crescendo desde o in cio da epidemia BRASIL 2007e A partir de 1998 houve invers o da raz o de sexo dos casos de Aids em jovens de 13 a 19 anos Em 2005 esse indicador atingiu o valor de 0 6 1 H M ou seja 6 homens para cada O mulheres Em jovens de 20 a 24 anos a invers o da raz o de sexo n o foi observada BRASIL 2007 S o insuficientes os dados sobre preval ncia de DST entre a popula o adoles cente e jovem Todavia pode se presumir que o in cio da vida sexual mais cedo e os dados sobre a n o utiliza o de preservativos indicam a vulnerabilidade de adolescentes e jovens a essas infec es destacando se o herpes genital e o HPV 17 e 25 dos casos registrados na faixa dos 0 aos 24 anos respectivamente BRASIL 2007a Segundo o Estudo de Preval ncia das DST realizado no per odo de 2003 a 2006 a clam dia infec o silenciosa tem preval ncia de 9 entre mulheres gestantes jovens CAB 26 SSR indd 65 D 2 8 2010 22 30 35 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica A taxa de fecundidade um aspecto importante a ser considerado nesse panora ma Se entre as mulheres adultas se assistiu nas quatro ltimas d cadas a um decr sci mo na taxa de fecundidade entre as adolescentes no per odo de 1990 a 2000 h
404. os sintomas Doen a trofobl stica gestacional benigna ou maligna Doen a mam ria benigna Hist ria familiar de c ncer de mama Ectopia cervical C ncer de ov rio ou de endom trio no per odo em que a mulher est aguar dando tratamento o uso da p lula reduz o risco para c ncer de ov rio ou de endom trio Enquanto aguarda tratamento a mulher com alguma dessas condi es pode continuar usando a p lula Em geral o tratamento da doen a deixa a mulher inf rtil Mioma uterino a p lula combinada n o produz aumento dos miomas uterinos Doen a inflamat ria p lvica no passado com ou sem gravidez subsequente ou atual a p lula reduz o risco para doen a inflamat ria p lvica mas n o protege contra DST HIV Aids 2 8 2010 22 30 45 CAB 26 SSR indd 149 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Categoria 2 o m todo pode ser usado com restri es As vantagens geralmente superam riscos poss veis ou comprovados Se a mulher escolhe esse m todo um acompanhamento mais rigoroso pode ser necess rio Amamenta o iniciar seis meses ou mais p s parto Idade maior ou igual a 40 anos o risco de doen a cardiovascular aumenta com a idade e pode ser maior com o uso da p lula Na aus ncia de condi es cl nicas desfavor veis pode ser usada at a menopausa Fumante com menos de 35 anos de idade Obesidade IMC maior ou igual a 30 kg m2 obesidade fator de risco para tromboembolismo
405. ou det m o desenvolvimento de anormalidades nas c lulas do colo ute rino que podem levar ao c ncer cervical e Na fase inicial da gesta o podem prevenir a infec o do l quido amni tico que pode desencadear parto prematuro Podem ser usados para prevenir DST durante a gravidez e Auxilam a prevenir a ejacula o precoce pois reduzem um pouco a sensibilidade CADERNOS DE Modo de uso instru es aos usu rios as Inicialmente explicar por que importante usar o condom em todas as rela es sexuais e Um nico ato sexual desprotegido pode resultar em gravidez ou em DST e Pela apar ncia n o se pode identificar quem portador de uma DST Uma pessoa portadora de uma DST inclusive HIV Aids pode parecer saud vel COMO USAR A CAMISINHA Colocar a camisinha com o p nis em ere o Colocar a carnisinha na cabe a do p nis e ir antes de qualquer contato do p nis com a desenrolando at cobrir todo o p nis vagina com o nus ou com a boca Segurar a ponta da camisinha com os dedos para rs Nenhuma bolha jovo ini ficar d A ponta da cai dep sito para isinha para que misinha deve estar livre servi E pvc int a Cada camisinha pode ser useda uma nica vez Depois de usada deve se dar um n na camisinha embrulh a em papel higi nico coloc la no lixo CAB 26 SSR indd 179 D 2 8 2010 22 30 49 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento d
406. ouve aumento na taxa de fecundidade de 26 Todavia a partir de 2000 observa se queda no n mero de nascidos vivos nas faixas et rias de 5 a 19 e de 20 a 24 anos A partir de 2001 observa se tamb m o decr scimo desses valores na faixa et ria de 10 a 14 anos BRASIL 2007a O n mero de interna es no SUS para atendimento obst trico na faixa et ria de lOa 9 anos no ano de 2007 correspondeu a aproximadamente 25 do total desse atendimento Fonte DATASUS MS Em 2005 1 615 bitos de mulheres foram registrados por causas relacionadas gravidez ao parto e ao puerp rio Destas mulheres 254 169 tinham entre 10 e 19 anos e 350 22 entre 20 e 24 anos Portanto 38 dos bitos maternos registrados naquele ano atingiram a popula o mais jovem Fonte DATASUS MS ATEN O B SICA 5 CADERNOS DE Esse dado pode estar relacionado como demonstram v rios estudos sobre mor talidade materna precariedade na assist ncia pr natal e ao parto e no caso desse segmento populacional aus ncia de aten o espec fica s adolescentes e jovens ges tantes Vale ressaltar que o aborto inseguro uma causa importante de morte materna entre adolescentes e jovens sobretudo entre aquelas em situa o de pobreza 8 1 3 GRAVIDEZ NA ADOLESC NCIA A gravidez na adolesc ncia assim como a anticoncep o na adolesc ncia s o temas pol micos e controversos nos debates sobre sa de sexual e sa de reprodutiva desse se
407. ovo DIU com levonorgestrel ap s a mulher ter usado o anterior por longo per odo Efeitos secund rios e Spotting ou manchas s o frequentes nos dois cinco primeiros meses e Amenorreia 20 em um ano e 50 em cinco anos ATEN O B SICA 23 e Sensibilidade mam ria e Acne CADERNOS DE e Outros efeitos dor abdominal dor nas costas cefaleia depress o n useas edema Complica es e Expuls o e Dor ou sangramento e Perfura o e Infec o durante o primeiro ano de uso a taxa de infec es baixa Ap s tr s anos a taxa de DIPA em usu rias do SIU LNG 20 ainda mais baixa 0 39 e Gravidez ect pica a taxa de gravidez ect pica em usu rias do SIU LNG 20 de 0 2 1 000 mulheres ano uso e Gravidez t pica Pontos chave e M todo muito efetivo revers vel e de longa dura o e Baixa frequ ncia de efeitos hormonais sist micos que quando ocorrem s o de pouca intensidade e O padr o menstrual altera se na maioria do casos e Habitualmente h diminui o da quantidade dos sangramentos incluindo amenor reia prolongada e N o interfere nas rela es sexuais e Afertilidade retorna logo ap s a sua remo o O retorno da fertilidade no primeiro CAB 26 SSR indd 207 D 2 8 2010 22 30 54 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica ano de 75 4 e no segundo ano de 81 As taxas de recupera o da fertilidad
408. para a alta incid ncia e preval ncia de DST e de infec o pelo HIV em mulheres Na maioria das sociedades estas t m pouco ou nenhum controle quanto s de cis es relativas a quando e sob quais condi es ter rela o sexual com rela o ao uso do preservativo pelo parceiro e menos ainda das condutas sexuais dele FA NDES POT NAN DAM 1525 MacBONALD 556 Uma explica o poss vel que as mulheres ocupam posi o secund ria na rela o o que dificultaria a discuss o aberta com o parceiro a respeito de sexo e modos de prote o ROSENBERG GOLLB7 1992 GAIVAS 1998 MEBLING 122 04 VILLERA 1997 Al m disso em um relacionamento afetivo sexual e duradouro que implica CAB 26 SSR indd 115 D 2 8 2010 22 30 41 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica conhecer e confiar no marido ou companheiro ainda dif cil negociar o uso do preservativo Para algumas mulheres a confian a no parceiro constitui o m todo de preven o GUIMAR ES 1996 GOGNA 1998 Diversas campanhas educativas t m encorajado o uso do preservativo pelo casal para prevenir as DS T HIV Aids entretanto tem sido observado que os heterossexuais com rela es consideradas por eles fixas ou de longa dura o n o adotam esse m todo de forma regular por n o fazer parte de sua rotina de vida GERTIG et al 1997 SANGI HAGHPEYKAR et al 1997 AGHA 1998 esse mesmo
409. pital quando do aparecimento de sintomas at picos tais como aparecimento ou agravamento de cefaleia com sinais neuro l gicos hemorragias dor abdominal de causa indeterminada altera o visual de aparecimento s bito Prescrever as p lulas para o primeiro m s de uso Agendar retorno dentro de 30 dias Esclarecer que a p lula n o protege contra DST HIV Aids Incentivar a ado o da dupla prote o uso associado do preservativo mascu lino ou feminino com a p lula O fornecimento do m todo pode ser feito pelo servi o de sa de independen temente de ter ocorrido uma consulta naquele servi o Consultas de retorno o primeiro retorno deve ser ap s 30 dias de uso da p lula O retorno seguinte ap s tr s meses de uso do m todo Os retornos subsequentes devem ser anuais Retornos mais frequentes para usu rias com patologias associadas tais como hipertens o arterial leve diabetes entre outras Nas consultas de retorno Avaliar as condi es de uso da p lula regularidade na ingest o toler ncia acei tabilidade entre outras Indagar sobre a satisfa o com o m todo em uso Checar o modo de uso do m todo reorientar Pesquisar o aparecimento de condi es cl nicas que possam significar contraindi ca o ao uso da p lula Avaliar peso e press o arterial em cada retorno Realizar exame f sico geral anual Realizar exame ginecol gico anual incluindo o exame de mama Colher material para
410. podem causar complica es e sequelas decorrentes da aus ncia de tra tamento j que apesar de algumas serem cur veis a maioria dessas doen as apresenta infec es subcl nicas ou pode ser assintom tica durante muito tempo ATEN O B SICA 23 Entre mulheres com infec es n o tratadas por gonorreia e ou clam dia 10 a 40 desenvolvem doen a inflamat ria p lvica DIP Destas mais de 25 se tornar o inf rteis Para efeito de compara o observa se que a taxa de infertilidade por causas n o infecciosas estimada em 3 a Dados de pa ses desenvolvidos indicam que mu lheres que tiveram DIP t m probabilidade 6 a 0 vezes maior de desenvolver gravidez ect pica Nos pa ses em desenvolvimento a gravidez ect pica contribui com mais de 15 das mortes maternas WHO 2004 CADERNOS DE Abortos espont neos natimortos baixo peso ao nascer infec o cong nita e perinatal est o associados s DST n o tratadas em gestantes GUTMAN 1999 Entre homens a clam dia tamb m pode causar infertilidade KARINEN et al 2004 MARDH 2004 ELLEY et al 2005 Consequ ncias associadas ao HPV incluem carcinoma de colo uterino de p nis e de nus O aumento da preval ncia e da infec o pelo HIV a gravidade das consequ ncias das DST e sua frequente ocorr ncia entre mulheres mostram a necessidade de uma abordagem dessas quest es sob a perspectiva de g nero Fatores biol gicos culturais e socioecon micos contribuem
411. produzir as mais diversas formas de rela es da sociedade 23 CADERNOS DE Contextualizando a prioriza o da sa de sexual e da sa de reprodutiva na Aten o B sica vale ressaltar que entre os oito Objetivos de Desenvolvimento do Mil nio definidos na Confer ncia do Mil nio realizada pela Organiza o das Na es Unidas ONU em setembro de 2000 quatro possuem rela o direta com a sa de sexual e com a sa de reprodutiva a promo o da igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres a melhoria da sa de materna o combate ao HIV Aids mal ria e outras doen as e a redu o da mortalidade infantil No Brasil o Pacto pela Sa de firmado entre os gestores do Sistema nico de Sa de SUS a partir de 2006 tamb m inclui entre as suas prioridades algumas que possuem pontos de correla o com a sa de sexual e com a sa de reprodutiva redu o da mortalidade infantil e materna controle do c ncer de colo de tero e da mama sa de do idoso promo o da sa de e o fortalecimento da Aten o B sica Em 2007 o Minist rio da Sa de elaborou o Programa Mais Sa de Direito de Todos no qual uma das medidas propostas a expans o das a es de planejamento familiar A aten o em planejamento familiar implica n o s a oferta de m todos e t cnicas para a concep o e a anticoncep o mas tamb m a oferta de informa es e acompanhamento num contexto de escolha livre e informada Observa se no entant
412. prolongado para iniciar O uso o Doen a mam ria benigna Hist ria familiar de c ncer de mama Ectopla cervical Doen a inflamat ria p lvica no passado sem fatores de risco para DST com gravi dez subsequente Hist ria de colestase relacionada gravidez Portador assintom tico de hepatite viral Antecedente de gravidez ect pica Tireoidopatias b cio simples hipertireoidismo hipotireoidismo Talassemia Anemia falciforme Anemia ferropriva Epilepsia Esquistossomose n o complicada ou com fibrose hep tica Mal ria Antibi ticos o Uso de rifampicina griseofulvina e anticonvulsivantes fenito na carbamazepina barbituratos primidona o Outros antibi ticos Multiparidade Dismenorreia grave Endometriose Tuberculose n o p lvica Tumores ovarianos benignos inclusive cistos Cirurgia p lvica no passado Continua 2 8 2010 22 30 55 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Continua o CAB 26 SSR indd 215 Categoria 2 o m todo pode ser usado As vantagens geralmente superam riscos poss veis ou comprovados As condi es da Categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um m todo Se a mulher escolhe esse m todo um acompanha mento mais rigoroso pode ser necess rio P s aborto no segundo trimestre h alguma preocupa o sobre o risco de ex puls o ap s aborto no segundo trimestre N o existem dados sobre os efeitos locais do SIU LNG 20 sobre a involu o uter
413. qu horas durante sete dias i 7 Metronidazol Secnidazol ou tinidazol Secnidazol Secnidazol ou tini dazol Profilaxia da tricomo n ase 2 0 g VO dose nica 10 mg kg VO dose nica 2 0 g VO dose nica HIV A infec o pelo HIV grande preocupa o para a maioria das mulheres em situa o de viol ncia sexual Os estudos existentes indicam que a possibilidade de infec o em casos de viol ncia sexual est entre 0 8 e 2 7 Esse risco compar vel e at mesmo superior ao observado em outras formas de exposi o sexual heteros sexual nica ou em acidentes perfurocortantes entre profissionais de sa de O risco de infec o pelo HIV semelhan a do que ocorre com as outras DST depende de muitas condi es Entre elas destacam se os tipos de exposi o sexual anal vaginal oral o n mero de agressores a susceptibilidade da pes soa a rotura himenal a exposi o a secre es sexuais e ou sangue a presen a de DST ou lcera genital pr via e a carga viral do agressor Tamb m se associa ao trauma subjacente na medida em que a escassa lubrifica o produz les es abrasivas e solu es de continuidade mais frequentes contribuindo para elevar os riscos de infec o Os servi os especializados no atendimento a pessoas em situa o de viol ncia sexual t m encontrado indicadores consistentes da efic cia profil tica dos antirretrovi rais que depende tamb m da ades o ao tratamento
414. que n o concordam com a ado o do preservativo como forma de preven o e As a es devem considerar o consumo abusivo de lcool e outras drogas como um dos principais produtores de vulnerabilidade na popula o ind gena e Considerar no planejamento e implementa o das a es outros fatores que contri buem para a vulnerabilidade dos povos ind genas como o acesso aos meios condi es b sicas de sobreviv ncia a intrus o das terras ind genas e os conflitos fundi rios rela es de poder e a constru o cultural de g nero e Considerar as dificuldades das mulheres para negociar o preservativo e O aleitamento cruzado uma pr tica muito comum na popula o ind gena para que essa pr tica n o seja um vetor de transmiss o do v rus HIV a comunidade deve estar adequadamente informada sobre as formas de transmiss o ter acesso ao diagn s tico e receber assist ncia de qualidade que possa garantir o acompanhamento das gestantes soropositivas durante todo o pr natal e no momento do parto e Em algumas situa es as comunidades ind genas assumem a postura de identificar as pessoas vivendo com HIV Aids vendo nesse gesto um mecanismo protetor para o resto do grupo essa quest o deve ser trabalhada com bastante cuidado e sempre refor ando as informa es necess rias pois essa atitude pode deixar as pessoas vi vendo com HIV Aids mais vulner veis CAB 26 SSR indd 92 D 2 8 2010 22 30 38 SA DE SEXUAL E SA
415. r quando poss vel medicamentos que possam interferir na sa de sexual e na sa de reprodutiva z ATEN O B SICA 23 CADERNOS DE 2 8 2010 22 30 34 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica e Instituir tratamentos para as doen as ou condi es que estejam interferindo na sa de sexual doen as ginecol gicas urol gicas doen as cr nico degenerativas tais como hipertens o arterial diabetes entre outras Garantir o acesso a informa es m todos e meios para a regula o da fecundidade e para a prote o contra as DS T HIV Aids e Realizar a es de educa o em sa de sexual e sa de reprodutiva individual e em gru pos Em qualquer grupo esse assunto pode ser abordado por exemplo em um gru po de pessoas com hipertens o considerando que um grupo n o pode tratar apenas de quest es de doen a deve se promover sa de entre elas a sexual e a reprodutiva Para exemplificar um dos principais problemas de n o ader ncia da medica o anti hipertensiva em homens o mito da impot ncia sexual escrito em quase todas as bulas como efeito colateral ou que corre de boca em boca na comunidade z ATEN O B SICA e Identificar os casos que necessitam de refer ncia para a aten o especializada sendo que a defini o dos fluxos e pactua es para essa refer ncia s o de responsabilidade da gest o CADERNOS DE Muitos casos de dific
416. r a indica o do m todo ap s Altera es anat micas que distorcem a cavidade uterina o correto posicionamento do DIU na cavidade uterina pode ser imposs vel Mioma uterino com distor o da cavidade uterina 1 7 M TODOS COMPORTAMENTAIS Os m todos comportamentais tamb m conhecidos como m todos de absti n ncia peri dica ou de percep o da fertilidade ou m todos naturais s o t cnicas para obter ou evitar a gravidez mediante a identifica o do per odo f rtil da mulher O casal pode concentrar as rela es sexuais nessa fase caso deseje obter uma gravidez ou abster se de rela es sexuais vaginais caso deseje evitar a gravidez O sucesso dos m todos comportamentais depende do reconhecimento dos sinais da ovula o aproximadamente 4 dias antes do in cio da menstrua o e do per odo f rtil Sabe se que ap s a postura ovular o vulo possui sobrevida de apro CAB 26 SSR indd 217 217 CADERNOS DE ATEN O B SICA 2 2 8 2010 22 30 56 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica ximadamente 24 horas Por sua vez os espermatozoides ap s ejacula o no trato genital feminino t m capacidade para fecundar o vulo por um per odo de at apro ximadamente seis dias Para que haja fecunda o tem que ocorrer a ovula o e pelo menos um coito pr ximo a ela pois necess rio que se encontrem um espermato zoide com um vulo e
417. r a doen a 4 maior entre os pre tos do que entre os brancos e chega a ser duas vezes maior quando se consideram apenas as mulheres BRASIL 20060 Em s ntese existe consenso entre os diversos estudiosos no Brasil acerca das doen as e dos agravos prevalentes na popula o negra com destaque para aqueles que podem ser agrupados nas seguintes categorias a geneticamente determinados tais como a doen a falciforme e a defici ncia de 6 glicose fosfato desidrogenase b de evolu o agravada ou tratamento dificultado tais como a hipertens o arterial a doen a hipertensiva espec fica da gesta o ecl mpsia e pr ecl mpsia o Diabetes mellitus co ronariopatias insufici ncia renal cr nica c ncer miomatoses e c adquiridos em con di es desfavor veis tais como desnutri o doen as relacionadas ao trabalho DST HIV Aids mortes violentas mortalidade infantil elevada abortos s pticos sofrimento ps quico tuberculose transtornos mentais derivados do uso abusivo de lcool e outras drogas entre outros BRASIL 20070 N ATEN O B SICA 5 CADERNOS DE A popula o negra tamb m se encontra em posi o desfavor vel no que se re fere ao acesso aos servi os de sa de com dados indicando que atendimento m dico consultas planos de sa de e tratamento odontol gico s o mais acess veis popula o branca PNUD 2004 8 3 2 PROMO O DA SA DE SEXUAL E DA SA DE REPRODUTIVA DA POPULA O N
418. r no elenco m nimo de a es voltadas para a aten o integral sa de da mulher At ent o n o havia no Brasil pol tica institu da no campo do planejamento familiar O planejamento familiar definido no art 2 da Lei n 9 263 de 12 de janeiro de 1996 da seguinte forma Para fins desta Lei entende se planejamento familiar como o conjunto de a es de regula o da fecundidade que garanta direitos iguais de constitui o limita o ou aumento da prole pela mulher pelo homem ou pelo casal Par grafo nico proibida a utiliza o das a es a que se refere o caput para qualquer tipo de controle demogr fico BRASIL 1996 Constitui se portanto em um direito sexual e reprodutivo e dessa forma a aten o em planejamento familiar deve levar em considera o o contexto de vida de cada pessoa e o direito de todos poderem tomar decis es sobre a reprodu o sem discrimina o coer o ou viol ncia CAB 26 SSR indd 57 D 2 8 2010 22 30 34 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Considerando que o planejamento pode ser realizado pelo homem e pela mu lher isoladamente mesmo quando estes n o querem instituir uma fam lia vem sendo amplamente discutida a utiliza o do termo planejamento reprodutivo em substitui o a planejamento familiar havendo a defesa de que se trata de uma concep o mais abrangente Por exemplo o adolescente o jo
419. r se imposs vel ou extremamente dolorosa CAB 26 SSR indd 53 D 2 8 2010 22 30 34 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica e Dispareunia a dor genital que ocorre durante a rela o sexual Pode ocorrer em homens mas mais comum em mulheres Embora a dor seja mais frequente duran te o ato sexual tamb m pode ocorrer antes ou ap s o intercurso da rela o sexual 54 Al m das disfun es sexuais descritas podem ser identificados comportamen tos sexuais incomuns ou bizarros que podem ter efeitos lesivos pessoa ou a tercei ros as parafilias 6 3 PARAFILIAS As parafilias s o caracterizadas por impulsos fantasias ou pr ticas sexuais in comuns ou particulares frequentemente compulsivas e em certas condi es muito lesivas pr pria pessoa ou a outrem A pessoa incapaz de controlar o impulso apresentando comportamento desviante que pode ser aumentado com situa es que geram ansiedade estresse ou depress o Podem envolver apenas a fantasia a atividade sexual solit ria ou com outra pessoa KAPLAN SADOCK 1998 DALGA LARRONDO 2008 ATEN O B SICA 5 CADERNOS DE A seguir descreve se o conceito de algumas parafilias de acordo com Kaplan e Sadock 1998 e Exibicionismo exposi o dos genitais em p blico com intuito de impressionar ou chocar as pessoas e Fetichismo excita o sexual com objetos inanimados como sapatos cab
420. ra na vagina ou no colo que pode ser parte do DIU Dor intensa ou que vem aumentando no baixo ventre especialmente se acom panhada de febre e ou sangramento nos intervalos entre as menstrua es sinais e sintomas de doen a inflamat ria p lvica Outras situa es comuns CAB 26 SSR indd 211 Parceiro sexual sente os fios do DIU durante a rela o sexual e isso o incomoda Nesse caso os fios podem ser aparados no servi o de sa de A mulher ou o seu parceiro n o est satisfeito com o DIU Expirou o prazo de validade do SIU LNG 20 e a mulher retorna para remover ou trocar o DIU 211 CADERNOS DE z ATEN AO BASICA 23 2 8 2010 22 30 55 212 E E ATEN O B SICA 5 CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 212 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica e A mulher deseja remover o SIU LING 20 por qualquer raz o a qualquer momento e A mulher tem d vidas e A mulher deseja outro m todo de planejamento familiar Manejo de intercorr ncias ou complica es e Manchas ou spotting persistentes H evid ncia de infec o ou outra anormalidade Realizar exame p lvico para afastar doen a cervical gravidez ect pica ou doen a inflamat ria p lvica En caminhar ou tratar quando necess rio A mulher pode continuar a usar o SIU LNG 20 enquanto se submete investiga o N o h evid ncia de infec o ou outra anormalidade faz menos de qua
421. ral Muito eficazes durante a amamenta o Dosagem bastante reduzida N o diminui a produ o do leite materno N o apresentam os efeitos colaterais do estrog nio Quando usadas fora da amamenta o altera es menstruais s o comuns espe cialmente ciclo menstrual irregular e sangramento nos intervalos Isso n o constitui perigo ou sinal de perigo N o protegem contra DST HIV Aids Modo de uso instru es s usu rias CAB 26 SSR indd 153 Nas lactantes o uso deve ser iniciado ap s seis semanas do parto A amamenta o exclusiva previne a gravidez eficazmente pelo menos por seis meses ou at a menstrua o retornar o que ocorrer primeiro Os anticoncepcionais orais apenas de progestog nio garantem prote o adicional se a op o da usu ria for por anti concep o oral durante a amamenta o Se a menstrua o j retornou a mulher pode come ar a tomar os anticoncepcio nais orais apenas de progestog nio a qualquer momento desde que se tenha cer teza de que ela n o est gr vida Se n o h certeza em rela o gravidez a mulher deve evitar rela es sexuais ou usar camisinha at a primeira menstrua o e ent o come ar a tomar os anticoncepcionais orais apenas de progestog nio Ap s o parto se a mulher n o estiver amamentando a minip lula pode ser iniciada imediatamente ou a qualquer momento durante as quatro primeiras semanas ap s o parto N o h necessidade de esperar o reto
422. rato genital superior caem rapidamente depois da remo o do DIU e a recupera o da fertilidade imediata Prazo de validade O DIU acondicionado em embalagem est ril O prazo de validade do DIU na embalagem varia entre dois e sete anos de acordo com o fabricante ap s esse prazo necess rio repetir o procedimento de esteriliza o do DIU por meio de xido de etileno A data de fabrica o e a data de validade est o impressas na embalagem Por serem de pl stico os DIU devem ser protegidos contra o calor e a luz direta do sol A embalagem esterilizada n o pode ser danificada O cobre passa por processo de ligeira oxida o que torna o DIU escurecido Isso n o impede a utiliza o do DIU Dura o de uso A dura o de uso do DIU difere segundo o modelo o TCU 380 A est aprova do para 0 anos e o MLCu 375 para cinco anos A efetividade do m todo se mant m durante todo o per odo de uso N o h necessidade de per odos de descanso para inserir um novo DIU ap s a mulher ter usado o anterior por um longo per odo Efeitos secund rios S o efeitos secund rios comuns 5 a 5 dos casos e Altera es no ciclo menstrual comum nos primeiros tr s meses geralmente dimi nuindo depois desse per odo 2 8 2010 22 30 52 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Sangramento menstrual prolongado e volumoso Sangramento e manchas spotting no intervalo entre as menstrua es C licas de maior intensid
423. rcentual que recebia acima de oito sal rios m nimos foi de 23 9 e 19 19 respectivamente enquanto no Nordeste apenas conseguia ter renda nesse patamar CAB 26 SSR indd 101 D 2 8 2010 22 30 39 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica O estudo mostrou ainda que de forma semelhante situa o de renda a es colaridade na Regi o Nordeste apresentou panorama mais desfavor vel 13 8 das mulheres prostitutas nunca estudaram Na Regi o Sul o percentual de mulheres que nunca estudou foi de 4 3 e no Sudeste 5 39 102 Conforme os relatos nos grupos focais o tipo de cliente mais comum aquele que n o cria problemas faz o programa conforme a negocia o e paga o combinado Mas tamb m h maus clientes que ofendem amea am ou agridem tentam descumprir ou burlar o que foi combinado em rela o ao programa ou ao pre o A satisfa o com a profiss o foi relacionada com a possibilidade de liberdade autonomia maiores ganhos financeiros e o fato de conhecer pessoas interessantes Em geral os relatos s o de que a renda obtida na profiss o sempre muito supe rior que poderiam conseguir com outras atividades no mercado formal ou infor mal de trabalho mesmo no caso daquelas com capacita o para acessar empregos melhor remunerados z ATEN O B SICA 5 As dificuldades ou pontos negativos da profiss o foram relacionados discrimina o
424. re as diferentes idades Segundo esse enfoque as express es da sexualidade s o constru das no contexto cultural de cada sociedade humana e nessa constru o adquirem sentido e significa o para toda a vida Ali s esse posicionamento poliss mico frente vida aparentemente pragm tica e imediata que se rompe com a tradi o de abordagens que naturalizam a sexualidade sejam as determinadas por modelos biol gicos sejam as que acentuam a import ncia do comportamento CAB 26 SSR indd 87 D 2 8 2010 22 30 38 88 z ATEN O B SICA 5 CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 88 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Os mitos s o contados num contexto social muito diferente do nosso que devemos sempre ter em mente e procurar compreender As rela es de parentesco s o fundamentais na sociedade ind gena base para a coopera o econ mica a mora dia o casamento H poligamia em muitos povos aceita como padr o cultural e existe mesmo a poliandria uma mulher casada com v rios homens Aceita se por exemplo em v rios povos que um homem namore uma mulher e suas irm s ou uma mulher um homem e seus irm os justamente a rela o mais desleal para n s O sexo menos tabu para n s a nudez um fato corriqueiro o corpo e as fun es biol gicas integram o cotidiano com naturalidade O ci me assim veste se com outras capas Os conceitos de concep o dif
425. redigido em seu pa r grafo 96 o seguinte CAB 26 SSR indd 13 z CADERNOS DE ATEN O B SICA 2 8 2010 22 30 30 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Os direitos humanos das mulheres incluem seu direito a ter controle e decidir livre e responsavelmente sobre quest es relacionadas sua sexua lidade incluindo a sa de sexual e reprodutiva livre de coa o discrimina o e viol ncia Relacionamentos igualit rios entre homens e mulheres nas quest es referentes s rela es sexuais e reprodu o inclusive o pleno respeito pela integridade da pessoa requerem respeito m tuo consenti mento e divis o de responsabilidades sobre o comportamento sexual e suas consequ ncias ORGANIZA O DAS NA ES UNIDAS 1995 Muitos avan os j foram conseguidos no sentido de assegurar que as pessoas de todas as orienta es sexuais e identidades de g nero possam viver com a mesma digni dade e respeito a que todas as pessoas t m direito A Comiss o Internacional de Juristas e o Servi o Internacional de Direitos Hu manos em nome de uma coaliz o de organiza es de Direitos Humanos realizaram um projeto com o objetivo de desenvolver um conjunto de princ pios jur dicos sobre a aplica o da legisla o internacional s viola es de Direitos Humanos com base na orienta o sexual e identidade de g nero no sentido de dar mais clareza e coer ncia s ob
426. reflex o em parceria com a mulher HIV a respeito da sua con di o cl nica e de tratamento meios de transmiss o da doen a inclusive a transmiss o vertical explorando tamb m sua expectativa e interesse de engravidar e as condi es psicol gicas e socioecon micas da mulher KASS 1994 ANDERSON 2000 z ATEN O B SICA 5 O respeito a uma decis o informada faz parte dessa nova realidade N o se pode encarar da mesma forma uma mulher que faz uso das medica es antirretrovirais ade quadamente que tem sua carga viral sob controle e sistema imune razoavelmente pre servado com outra que manifesta complica es cl nicas graves e n o responde mais s terapias antirretrovirais Faz se necess rio que os profissionais de sa de ao realizarem o aconselhamento reprodutivo levem em considera o a vida da mulher que vive com HIV como um todo e n o apenas a doen a como uma entidade nica MINKHOFF SANTORO 2000 WESLEY et al 2000 ROSSI 2003 CADERNOS DE O aconselhamento reprodutivo deve levar em considera o o melhor momento cl nico da pessoa infectada para uma gravidez preferencialmente aquele em que a carga viral de HIV circulante esteja indetect vel e a pessoa esteja com boa condi o de imuni dade recupera o dos n veis de linf citos T CD4 importante o encaminhamento para o servi o de aten o especializada SAE e dessa forma a pessoa ser acompanha da conjuntamente pelo SAE e pela equ
427. rela o algum paciente pode ter atitudes morais que reprimam algum comportamento considerado por ele inapropriado para um filho ou pode assumir posturas paternalistas que n o auxiliam o paciente a assumir a sua responsabilidade no tratamento E imprescind vel destacar que antes de tudo o profissional de sa de um ser hu mano e portanto est sujeito a toda ordem de sensa es e sentimentos como ang stia dio atra o f sica compaix o t dio paralisia impot ncia etc ZIMERMAN 1999 O importante que esses sentimentos n o sejam ignorados ou desprezados nem assustem o profissional ao ponto dele desistir de tais pacientes ou ter condutas agressivas ou distantes Esses sentimentos e sensa es devem ser observados decodi ficados compreendidos e entendidos como auxiliares na compreens o da din mica de vida dos pacientes e na condu o de seu processo de sa de Para fortalecer a identifica o desses aspectos que surgem a partir da rela o de cuidado e utiliz los como ferramentas na conduta cl nica eles devem ser abordados no processo de educa o permanente do profissional de sa de bem como discutidos no apoio matricial ou nos espa os de discuss o de casos cl nicos e supervis o CAB 26 SSR indd 35 z ATEN O B SICA 23 CADERNOS DE 2 8 2010 22 30 32 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica 4 5 A ABORDAGEM CENTRADA NA PESS
428. rem ou fantasiarem podendo expressar ser de outro sexo Ao brincar a crian a demonstra sua compreens o sobre os pap is das pessoas a sua volta e embora se perceba menino ou menina e tenha conhecimento de seus rg os sexuais pode vir a experimentar diferentes pap is por meio da dramatiza o As expectativas e atitudes dos pais nem sempre conscientes em rela o sexualidade de seus filhos influenciam na constru o da identidade sexual Em suas atitudes os pais muitas vezes demonstram desejos reservas e inquieta es em rela o aos sexos masculino e feminino A escolha ou n o de determinados brinquedos e vestu rio carregam as ideias que os pais t m sobre o que pode ser conveniente para meninos ou meninas Nesse per odo do desenvolvimento da crian a tamb m surgem questionamen tos referentes s diferen as entre os sexos como Por que s os meninos t m pintinho e somente as mulheres t m nen m Essas perguntas devem ser respondidas de forma simples clara evitando fugir do assunto visando sempre compreens o da crian a e constru o de uma rela o de respeito e confian a Os pais familiares ou pessoas que cuidam da crian a n o necessariamente preci sam responder a essas perguntas imediatamente por m devem trat las com aten o e sempre respond las Caso o momento n o seja oportuno ou n o saibam de que forma responder podem combinar outra ocasi o para dialogar e esclarecer a d vi
429. remover o DIU durante a investiga o C ncer de colo uterino pode aumentar o risco para infec o e sangramento durante a inser o que pode piorar a situa o o DIU deve ser removido ao come ar o tratamento C ncer de endom trio pode aumentar o risco para infec o perfura o e san gramento durante a inser o que podem piorar a condi o o DIU deve ser removido ao come ar o tratamento Doen a inflamat ria p lvica atual ou nos ltimos tr s meses para iniciar o uso O DIU aumenta muito o risco de doen a inflamat ria p lvica para essas mulheres H s rias preocupa es de que o DIU possa piorar uma DIP Uma DIP recente forte fator de risco para uma DIP subsequente A continua o de uso depende dos fatores de risco da mulher para DST e DIP e deve ser uma decis o informada Doen a sexualmente transmiss vel atual ou nos ltimos tr s meses incluindo cer vicite purulenta h s rias preocupa es sobre o aumento do risco de DIP em mulheres com DST ou em alto risco para elas que inserem DIU Doen a trofobl stica benigna e maligna h risco maior de perfura o uterina porque o tratamento da condi o inclui curetagens repetidas Altera es anat micas que distorcem a cavidade uterina o correto posiciona mento do DIU na cavidade uterina pode ser imposs vel Mioma uterino com distor o da cavidade uterina ER E 2 8 2010 22 30 54 206 CADERNOS DE CAB 26 SSR ind
430. rentamento do preconceito e da discrimina o ainda persistente no SUS 82 8 4 2 PROMO O DOS DIREITOS SEXUAIS E DOS DIREITOS REPRODUTIVOS DE LGBT O SUS por meio da Pol tica Nacional de Sa de Integral de LGBT contempla a es voltadas para homens e mulheres Entretanto para a promo o dos direitos se xuais e dos direitos reprodutivos na perspectiva da sa de integral necess rio entender as especificidades desse grupo populacional para que o cuidado seja compat vel com as suas reais necessidades z ATEN O B SICA 5 O profissional de sa de que integra a equipe de Sa de da Fam lia est mais pr xi mo das fam lias e das pessoas com as quais recomend vel que se construam v nculos que lhe permitam uma rela o de confian a Esse v nculo poder proporcionar um di logo que inclua quest es relativas orienta o sexual e identidade de g nero com a fam lia CADERNOS DE Dessa forma os profissionais de sa de devem estar atentos para o fato de que o preconceito e a discrimina o a l sbicas gays bissexuais travestis e transexuais LGBT ocorre na maioria das vezes no interior de suas fam lias onde esses atos de viol ncia praticados pelos pr prios familiares geralmente terminam na expuls o ou abandono dessas pessoas O rompimento dos la os familiares pode levar a situa es de vulnerabilidade social podendo abrir alternativas que possibilitem essa pessoa a se prostituir a usar dro ga
431. res e vacinas que poder o ser realizados na Aten o B sica e Colpocitologia onc tica de acordo com o protocolo vigente do minist rio da sa de ATENCAO BASICA e Sorologia para s filis VDRL para o casal e Sorologia anti HIV para o casal e Sorologia para hepatite B HBSAG para o casal 5 e Sorologia para hepatite C para o casal CADERNOS DE e Sorologia para toxoplasmose IGG e IGM e Glicemia de jejum para o casal e Sorologia para a rub ola para o casal se negativa vacinar tanto o homem quanto a mulher e Espermograma quando houver a possibilidade de solicit lo na aten o b sica 2 Orienta es E fundamental conversar com o casal buscando identificar as expectativas quan to gravidez a presen a de ansiedade ou apreens o medo ou outros sentimentos tentando contribuir com a diminui o do estresse ou ansiedade presente Muitos casais n o t m conhecimento do que significa per odo f rtil ou de pr ticas que podem dificultar a concep o Assim o esclarecimento sobre os mecanismos da reprodu o se faz necess rio como tamb m o aconselhamento investiga o e trata mento de doen as que possam interferir negativamente no processo de reprodu o De acordo com a avalia o cl nica deve se orientar o casal quanto pr tica sexual para que seja compat vel com a obten o de gravidez por um per odo de tr s meses segundo o que se segue e Identificar o per odo f rti
432. res infectadas pelo HIV Sabe se que a maternidade uma experi ncia importante do ponto de vista social e psicol gico para a maioria das mulheres FERNANDEZ 1994 SZEJER STEWART 1997 e que o desejo reprodutivo das mulheres HIV positivas foi desvalorizado e reprimido no contexto dessa epidemia ROSSI 2003 ATEN O B SICA 23 CADERNOS DE Entretanto muitas mudan as ocorreram desde a descoberta do v rus HIV at agora e entre elas a diminui o significativa do risco de transmiss o vertical ROSSI 2003 A taxa de transmiss o vertical do HIV sem qualquer interven o situa se em torno de 25 5 No entanto diversos estudos publicados na literatura m dica de monstram a redu o da transmiss o vertical do HIV para n veis entre zero e 2 por meio de interven es preventivas tais como o uso de antirretrovirais ARV combina dos na gesta o o parto por cirurgia cesariana eletiva o uso de quimioprofilaxia com o AZT na parturiente e no rec m nascido e a n o amamenta o BRASIL 20066 Os avan os verificados principalmente em rela o ao tratamento t m possibili tado a diminui o da mortalidade da morbidade a redu o da taxa de transmiss o ver tical e a melhoria da qualidade e perspectiva de vida das pessoas que vivem com o v rus da imunodefici ncia humana A vontade de ter filhos est surgindo como uma escolha leg tima exigindo preparo das equipes de sa de para o aconselhamento reprodutivo voltad
433. retaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Quando n o tomada regularmente a cada 24 horas a taxa de falha aumenta As taxas de incid ncia de gravidez para as minip lulas em uso t pico fora da amamenta o n o est o dispon veis HATCHER RINEHART BLACKBURN GELLER SHELTON 2001 ORGANIZA O MUNDIAL DA SA DE JOHNS HOPKINS AG NCIA PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS 2007 152 Prazo de validade De dois a cinco anos variando com o fabricante A data de fabrica o e a data de validade est o impressas na embalagem e tamb m na cartela O profissional de sa de ao fornecer as cartelas deve entregar primeiro aquelas mais pr ximas do prazo de vencimento Efeitos secund rios ATEN O B SICA Os principais efeitos secund rios que podem estar relacionados com o uso da minip lula s o 5 e Altera es no fluxo menstrual CADERNOS DE e Cefaleia e Sensibilidade mam ria Para as mulheres que n o est o amamentando os efeitos secund rios mais co muns s o as altera es no fluxo menstrual spotting manchas amenorr ia que pode ocorrer durante v rios meses fluxo menstrual abundante ou prolongado Para as lactantes as altera es menstruais podem n o ser percebidas ou n o re presentam inc modo porque essas mulheres habitualmente n o t m ciclos regulares As minip lulas podem prolongar a amenorreia durante a amamenta o Riscos O risco
434. riga es de Direitos Humanos dos estados Esses princ pios ficaram conhecidos como Princ pios de Yogyakarta PRINC PIOS DE YOGYAKARTA 2007 REUNI O DIES ESPECIALISTAS 2006 ATEN O B SICA 5 CADERNOS DE Depois de uma reuni o realizada na Universidade Gadjah Mada em Yogyakarta Indon sia entre 6 e 9 de novembro de 2006 29 eminentes especialistas de 25 pa ses adotaram por unanimidade os Princ pios de Yogyakarta sobre a Aplica o da Legis la o Internacional de Direitos Humanos em Rela o Orienta o Sexual e Identi dade de G nero PRINC PIOS DE YOGYAKARTA 2007 Em 2006 a ONU adotou a Conven o sobre os Direitos das Pessoas com Defici ncia para promover defender e garantir condi es de vida com dignidade para as pessoas que t m alguma incapacidade ou defici ncia Entre os seus princi pios est o a liberdade de fazer as pr prias escolhas a plena e efetiva participa o e inclus o na sociedade a igualdade entre homens e mulheres Explicita tamb m a necessidade dos estados inclu rem em seus programas de sa de p blica a assis t ncia na rea de sa de sexual e reprodutiva s pessoas com defici ncia Em julho de 2008 o texto da Conven o e seu protocolo facultativo foram inclu dos como parte da Constitui o Nacional CAB 26 SSR indd 14 2 8 2010 22 30 30 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA A ideia de direitos sexuais implica portanto a aceita o dos diferentes tipos de expres
435. rmelha conta marrom o ciclo menstrual dela o dura mais do que 32 dias No dia seguinte mova o anel para a pr xima Cada conta do colar conta Fa a isso todos lt gt representa um dia d os dias mesmo nos dias o ciclo menstrual n de menstrua o Se a menstrua o recome ar antes de chegar na conta marrom escura o ciclo menstrual dela Ja o Os dias com contas brancas s o dias dura menos do Xo em que a mulher que 26 dias 4 pode engravidar Ela Os dias de contas marrons deve evitar o sexo s o dias em que a gravidez desprotegido improv vel e ela poder fazer sexo desprotegido Enquanto o anel preto estiver sobre as contas marrons o casal pode ter rela es sexuais vaginais com risco m nimo de engravidar A partir do dia em que o anel chega s contas brancas o casal deve abster se de rela es sexuais vaginais at atingir nova mente as contas marrons CAB 26 SSR indd 229 D 2 8 2010 22 30 59 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Se a menstrua o chegar antes que o anel de borracha tenha alcan ado a conta vermelha ser preciso pular as contas marrons que ainda faltarem e passar o anel at a conta vermelha indicativa do primeiro dia da menstrua o Se pelo contr rio o anel atingir a conta vermelha antes de chegar a menstrua o ele deve ficar nesse lugar es perando a menstrua o chegar Se demorar mais
436. rno da menstrua o Ap s aborto espont neo ou provocado no primeiro ou no segundo trimestre pode ser iniciada imediatamente ou nos primeiros sete dias ap s o aborto ou a qualquer momento desde que se tenha certeza de que a mulher n o est gr vida Durante a menstrua o normal a minip lula pode ser iniciada em qualquer mo mento desde que se tenha certeza de que a mulher n o est gr vida Pode tamb m ser iniciada nos primeiros cinco dias de menstrua o preferencialmente no primeiro dia n o sendo necess rio o uso de outro m todo para prote o adi z ATEN O B SICA 23 CADERNOS DE 2 8 2010 22 30 46 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica cional Se n o come ar nos primeiros cinco dias da menstrua o a mulher deve ser orientada para evitar rela es sexuais ou usar camisinha durante as primeiras 48 horas e O uso da minip lula cont nuo n o deve haver intervalo entre as cartelas a mulher deve tomar uma p lula todos os dias sempre no mesmo hor rio porque o atraso de algumas horas na ingest o da minip lula aumenta o risco de gravidez O esque cimento de duas ou mais p lulas aumenta mais ainda esse risco 154 e Quando uma cartela termina no dia seguinte ela deve tomar a primeira p lula da pr xima cartela n o deixar dias de descanso Todas as p lulas da cartela s o ativas e Se a mulher atrasou a ingest o da p lula
437. roblema que tamb m pertence Aten o B sica que tem papel primor dial como ordenadora do cuidado principalmente se levarmos em considera o a proximidade entre a equipe de sa de e a fam lia O conhecimento da legisla o faz parte da prepara o do profissional na aten o aos casos de viol ncia dom stica e sexual A seguir apresentam se algumas leis e normas relacionadas viol ncia dom s tica e sexual e Lei Maria da Penha Lei n 11 340106 sancionada pelo presidente da Re p blica em 7 de agosto de 2006 e est em vigor desde o dia 22 de setem bro de 2006 Tipifica a viol ncia dom stica como uma das formas de viola o dos direitos humanos Altera o C digo Penal e possibilita que agressores sejam presos em flagrante ou tenham pris o preventiva decretada quando amea arem a integridade f sica da mulher Al m disso prev medidas de CAB 26 SSR indd 258 D 2 8 2010 22 31 02 CAB 26 SSR indd 259 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA prote o para a mulher que corre risco de morte como o afastamento do agressor do domic lio e a proibi o de sua aproxima o f sica junto mulher agredida BRASIL 20069 Aborto previsto em lei de acordo com o art 128 inciso Il do C digo Penal o aborto permitido quando a gravidez resulta de estupro aborto sentimental e em caso de risco de vida para a mulher aborto tera p utico Nesses casos exige se o consentimento da gestante ou quando incap
438. ros para os quais se sup e a impertin ncia na reprodu o como o caso das pessoas com defici ncia em situa o de pris o adolescentes e pessoas com orienta es sexuais n o heterossexuais CAB 26 SSR indd 16 D 2 8 2010 22 30 30 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA O reconhecimento da universalidade dos direitos sexuais e dos direitos repro dutivos fundamental para a qualifica o da proposi o de pol ticas p blicas que con templem as especificidades dos diversos segmentos da popula o A pr tica sexual e a maternidade paternidade s o direitos de todos que devem ser garantidos pelo Estado mediante a es e estrat gias que promovam o compromisso e responsabilidade dos cidad os com seu exerc cio de modo respons vel e mediante condi es saud veis e libertas de riscos 1 3 A EQUIDADE ENTRE HOMENS E MULHERES FUNDAMENTAL PARA TORNAR REALIDADE OS DIREITOS HUMANOS Para iniciar essa discuss o fundamental compreender sexo e g nero como conceitos distintos ATEN O B SICA 23 Sexo refere se a um conjunto de caracter sticas genot picas e biol gicas G nero um conceito que se refere a um sistema de atributos sociais pap is cren as atitudes e rela es entre mulheres e homens os quais n o s o determinados pela biologia mas pelo contexto social pol tico e econ mico e que contribuem para orientar o sen tido do que ser homem ou ser mulher numa dada sociedade Portanto o g ner
439. roso pode ser necess rio Amamenta o iniciar seis meses ou mais p s parto Idade maior ou igual a 40 anos o risco de doen a cardiovascular aumenta com a idade e pode ser maior com o uso do injet vel mensal Na aus ncia de outras con di es cl nicas desfavor veis o injet vel mensal pode ser usado at a menopausa Fumante com menos de 35 anos de idade Obesidade IMC maior ou igual a 30 kg m fator de risco para tromboembolis mo venoso Diabetes sem doen a vascular insulinodependente ou n o embora o injet vel mensal possa afetar a toler ncia a carboidratos maior a preocupa o se h do en a vascular com risco adicional de trombose Cirurgia de grande porte sem imobiliza o prolongada Tromboflebite superficial Hiperlipidemias categoria 2 3 algumas hiperlipidemias s o fatores de risco para doen a cardiovascular A categoria deve ser avaliada de acordo com o tipo e a gravidade Doen a card aca valvular n o complicada o uso de anticoncepcionais orais com binados por mulheres portadoras de doen a card aca valvular aumenta o risco para trombose arterial Cefaleia leve ou grave do tipo n o enxaqueca para continua o do uso Continua CAB 26 SSR indd 165 D 2 8 2010 22 30 47 DE CADERNOS CAB 26 SSR indd 166 z AO BASICA Ls o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Continua o
440. rotineiro de bebidas alco licas e outras drogas e Orienta o quanto ao uso de medicamentos e se necess rio mant los realizar substitui o para drogas com menores efeitos sobre o feto e Avalia o das condi es de trabalho com orienta o sobre os riscos nos casos de exposi o a t xicos ambientais e Administra o preventiva de cido f lico no per odo pr gestacional para a pre ven o de defeitos cong nitos do tubo neural especialmente nas mulheres com antecedentes desse tipo de malforma es 5 mg VO dia durante 60 a 90 dias antes da concep o e Orienta o para o registro sistem tico das datas das menstrua es e est mulo para que o intervalo entre as gesta es seja de no m nimo dois anos CAB 26 SSR indd 246 D 2 8 2010 22 31 01 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Investiga o para rub ola e hepatite B para o casal Em casos negativos providen ciar a imuniza o pr via gesta o tanto para a mulher quanto para o homem Investiga o para toxoplasmose Oferecer a realiza o do teste anti HIV para o casal com aconselhamento pr e p s teste Em caso de teste negativo orientar para os cuidados preventivos e em casos positivos prestar esclarecimentos sobre os tratamentos dispon veis e sobre as medidas para o controle da infec o materna e para a redu o da transmiss o vertical do HIV Investiga o para s filis para o casal Para as outras DST nos casos pos
441. rrem camisinha masculina 5 t m o companheiro vasectomizado e apenas 3 usam m todos tradicio nais BRASIL 2008b Na Tabela apresentado o uso atual de anticoncepcionais Tabela Distribui o percentual de todas as mulheres mulheres atualmente unidas e mulheres n o unidas sexualmente ativas usando algum m todo segundo o tipo de m todo PNDS 2006 Uso atual 4 Mulheres n o M todo Mulheres atualmente 3 Todas as mulheres unidas sexual unidas mente ativas Esteriliza o feminina 218 2 09 Esteriliza o masculina 33 SL OL DU as Tocas o Tas implantes ED EEE Camisinha feminina 00 00 00 Diafragma 00 00 00 Creme vulos vaginais 00 00 00 Pua do dasem 00 1 40 Mo M todo tradicional Tabela abstin ncia periodica pine Coito interrompido 15 a do Nite 322 19 4 24 8 usando m todo 5 575 9 989 2 838 Mulheres que tiveram rela o sexual nos ltimos 2 meses Se mais de um m todo foi reportado foi considerado o m todo mais efetivo Inclui outros m todos modernos e tradicionais n o especificados no question rio tais como adesivo hormonal anel vaginal ch s ervas ducha vaginal entre outros 2 8 2010 22 30 40 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Mudan a substancial ocorreu no padr o contraceptivo entre 1996 e 2006 Observa se decl nio da esteriliza o feminina que passou de 40 a 29 e cres cimento do uso do preservativo de 4 a 12 entre mulheres a
442. rretrovirais ARV tanto podem diminuir quanto aumentar a biodisponibilidade dos horm nios esteroides dos anticoncepcionais hormonais Os dados dispon veis s o limitados e algumas in forma es sugerem que as potenciais intera es medicamentosas entre muitos ARV particularmente alguns inibidores de transcriptase reversa n o nucleos dio ITRNIN e inibidores de protease IP e os anticoncepcionais hormonais podem alterar a se guran a e efic cia tanto dos anticoncepcionais hormonais quanto dos ARV Caso uma mulher esteja tomando terapia antirretroviral a condi o de Aids com terapia ARV est classificada na Categoria 2 dos crit rios m dicos de elegibilidade para m todos anticoncepcionais da OMS na Categoria 2 est o enquadradas situa es nas quais as vantagens de usar o m todo geralmente superam os riscos comprovados ou te ricos que seu uso poderia acarretar Sugere se ainda que em caso de op o por um anticoncepcional oral combinado deve se usar formula o que contenha um m nimo de 0 03 mg de etinilestradiol ORGANIZA O MUNDIAL DE SA DE 2004 2008 AMARAL VISCOLA BAHAMONDES 2006 O DIU de cobre no que se refere aos crit rios m dicos de elegibilidade para m to dos anticoncepcionais da OMS a Aids enquanto condi o classificada como Cate goria 3 os riscos comprovados e te ricos decorrentes do uso do m todo em geral superam os benef cios do uso do m todo para inser o e Categoria 2 para continu
443. rtelas com sete comprimidos placebos n o cont m horm nio per odo em que deve ocorrer o sangramento n o sendo necess rio haver interrup o de uso da cartela e Caso n o ocorra a menstrua o no intervalo entre as cartelas mesmo assim a usu ria deve Iniciar nova cartela e procurar o servi o de sa de para descartar a hip tese de gravidez e Mesmo que a p lula j venha sendo usada por longo per odo de tempo n o h necessidade de interromper o seu uso para descanso pois n o existe amparo cien t fico que o justifique sendo causa frequente de ocorr ncia de gesta es e A mulher deve informar o uso da p lula sempre que for a qualquer consulta mesmo que isso n o lhe seja perguntado e Quando uma mulher come a a usar a p lula seu organismo precisa de um tempo para se adaptar Por isso a mulher n o deve interromper o uso da p lula se ocorre CAB 26 SSR indd 143 D 2 8 2010 22 30 44 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica rem alguns dos efeitos secund rios indicados acima Esses efeitos n o s o perigosos e na maioria das vezes desaparecem ap s os tr s primeiros meses de uso Se eles continuarem por mais de tr s meses a mulher deve procurar o servi o de sa de 144 e O exame cl nico ginecol gico deve ser realizado em intervalos regulares de 12 meses Em caso de esquecimento Se esquecer de tomar uma p lula tomar a p lula esquecida
444. ru Paraguai Venezuela Bol via e Guiana Francesa Estamos diante da complexidade que envolve a dificuldade de compreender a categoria anal tica da sexualidade quando se trata das popula es ind genas na sua grande diversidade cultural De acordo com estudo de popula es ind genas presentes na Amaz nia brasileira e em pa ses lim trofes as fases do ciclo reprodutivo da vida da mulher baseiam se em ritual e mito atribuindo se grande import ncia transi o da inf ncia para a vida adulta da jovem marcam essa transi o com uma s rie de ritos de inicia o que reconhecem n o somente as mudan as f sicas da mulher mas tamb m a ex pectativa de que ela a partir desse momento assuma um novo conjunto de pap is e responsabilidades na comunidade A idade m dia do casamento para as mulheres varia de 15 a 19 anos mas n o incomum meninas de apenas 2 anos se casarem logo em seguida ao primeiro ciclo menstrual ASOCIACI N 2002 13 MINDLIN Betty Mito e Sexualidade Texto no PRELO a ser publicado pelo Programa Nacional DST Aids 14 Ibid 2 8 2010 22 30 38 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA O cuidado com a sa de sexual e reprodutiva entre a comunidade ind gena deve iniciar bem cedo pois entre muitos povos comum o In cio da vida sexual no In cio da puberdade e verifica se que em diversas comunidades as meninas engravidam aos 2 e 3 anos de idade Quando as mulheres ind genas de uma
445. rulenta Aids para in cio de uso essa condi o enquadra se na Categoria 3 Para continua o de uso enquadra se na Categoria 2 Se a mulher encontra se clinicamente bem mas em terapia ARV essa condi o enquadra se na Categoria 2 Hepatite viral ativa os progestog nios s o metabolizados no f gado e seu uso afeta negativamente mulheres com a fun o hep tica comprometida Al m disso os proges tog nios aceleram o crescimento de tumores Cirrose grave descompensada os progestog nios s o metabolizados no f gado e seu uso afeta negativamente mulheres com a fun o hep tica comprometida Al m disso os progestog nios aceleram o crescimento de tumores Tumores hep ticos benignos e malignos os progestog nios s o metabolizados no f gado e seu uso afeta negativamente mulheres com a fun o hep tica comprometida Al m disso os progestog nios aceleram o crescimento de tumores Doen a trofobl stica benigna e maligna Tuberculose p lvica existe aumento do risco para infec o secund ria e sangramento Gravidez nenhum m todo indicado qualquer risco potencial considerado inacei t vel O uso de DIU durante a gravidez aumenta bastante o risco para abortamento espont neo e aborto s ptico Infec o puerperal Ap s aborto s ptico Sangramento vaginal inexplicado suspeita de condi es s rias antes do diagn stico se h suspeita de gravidez ou alguma doen a subjacente deve se investigar e reavalia
446. s Departamento de Aten o B sica SAS MS Raimunda Nonata Mesquita Formiga Departamento de Aten o B sica SAS MS Rubens Wagner Bressanin Coordena o de Gest o da Aten o B sica DAB SAS MS Samara Kielmann Almeida dos Reis rea T cnica de Sa de da Pessoa com Defici ncia DAPE SAS MS Tatiana Lion o Assessoria do Departamento de A es Program ticas e Estrat gicas SAS MS Thereza de Lamare rea T cnica de Sa de do Adolescente e do Jovem DAPE SAS MS Arte final e diagrama o Daniel Coelho Moutinho Normaliza o Aline Santos Jacob 299 CADERNOS DE ATEN O B SICA 2 8 2010 22 31 08
447. s e Temperatura oral de 38 3 C ou mais Corrimento vaginal ou cervical anormal e Dor mobiliza o do colo uterino durante exame p lvico Sensibilidade sobre a regi o p lvica Parceiro sexual com secre o uretral ou tratado para gonorreia e O diagn stico de DIP pode ser dif cil Os sinais e sintomas podem ser leves ou ausentes ou podem se confundir com sinais e sintomas de outras condi es como gravidez ect pica e apendicite e Em caso de DIP tratar ou encaminhar para tratamento imediatamente de acordo com o protocolo da abordagem sindr mica para DST e Tratar o parceiro e Normalmente remover o DIU se o exame f sico ou os testes de laborat rio indicam DIP Doen a sexualmente transmiss vel em atividade ou nos ltimos tr s meses mu lheres assintom ticas para DIR quando apresentam culturas positivas para gonorreia ou clam dia devem ser tratadas com as drogas recomendadas sem a remo o do DIU Entretanto se existirem sintomas ou sinais de DIP o DIU deve ser retirado prontamen te Em caso de vaginose bacteriana deve ser tratada com metronidazole ou secnidazo le sem a necessidade de retirada do DIU MAGALH ES PETTA ALDRIGHI 2005 Gravidez Se os fios do DIU est o vis veis e a gravidez est no primeiro trimestre explicar mulher que a remo o indicada devido ao risco de infec o Explicar tamb m que ela corre o risco de abortamento espont neo Se aceitar remover o DIU o
448. s bem como a desenvolver problemas de sa de mental como depress o tentativa de suic dio entre outros E importante que os profissionais de sa de acolham a fam lia que vive esse tipo de situa o buscando mediar conflitos entre os seus membros As equipes de Sa de da Fam lia precisam estar atentas ao agrupamento das pes soas em novas configura es familiares como as fam lias homoafetivas casais formados por pessoas do mesmo sexo que devem ser acolhidas e acompanhadas da mesma forma que as fam lias tradicionais O esclarecimento para todos os profissionais da sa de sobre as pr ticas sexuais e sociais de LGBT fundamental para que o cuidado sa de seja condizente s suas ne cessidades superando dessa forma a associa o desse seguimento epidemia de HIV Aids embora sem prescindir dos esfor os estrat gicos na supera o da alta incid ncia de DST HIV Aids entre gays homens bissexuais e travestis bem como em rela o preven o das DST entre l sbicas mulheres bissexuais e transexuais CAB 26 SSR indd 82 D 2 8 2010 22 30 37 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA A disponibiliza o de informa es confi veis e seguras sobre o tema desenvol vendo pr ticas de educa o e comunica o em sa de de maneira participativa criativa e inovadora constitui uma das formas de combater a discrimina o e o preconceito contra LGBT envolvendo espa os institucionais e sociais como associa es de morado r
449. s necessitam ter outros conhecimentos e habilidades para al m do campo das disciplinas acad micas da rea de sa de que envolvem relacionamentos ca pacidade de escuta e de manejar situa es adversas desenvolvimento de tra balho em equipe estabelecimento de parcerias comprometimento com os usu rios respeitando os modos de viver dos indiv duos e fam lias Enfoque comunit rio fundamental conhecer planejar e atuar consideran do os diferentes contextos da comunidade A Aten o B sica com orienta o comunit ria utiliza habilidades cl nicas epidemiol gicas ci ncias sociais e pesqui sas avaliativas de forma complementar para ajustar as a es de modo que estas 2 CADERNOS DE 7 z ATEN AO BASICA 23 2 8 2010 22 30 31 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica atendam s necessidades espec ficas de sa de de uma popula o definida Al m disso a equipe integra uma rede de suporte comunidade estabelecendo uma rela o de m tua confian a que favorece a constru o de v nculo Diz respeito tamb m ao envolvimento da comunidade na tomada de decis o 28 A organiza o do Sistema nico de Sa de a partir de 2006 passou a reger se com base em um novo documento orientador o Pacto pela Sa de estruturado em tr s dimens es Pacto de Gest o Pacto em Defesa do SUS e Pacto pela Vida Esse ltimo estabelece um conjunto de priori
450. s o sexual a autonomia para tomar decis es sobre o uso do pr prio corpo e a igualdade de g nero VILLELA ARILHA 2003 PETCHESKY 1999 E O HERA Health Empowerment Rights and Accountability Sa de Empode ramento Direitos e Responsabilidade grupo internacional formado por mulheres que atuam no campo da sa de desenvolvendo um trabalho de escopo mundial para garantir a implementa o dos acordos estabelecidos na CIPD e na IV Confe r ncia Mundial sobre a Mulher define sa de sexual da seguinte forma A sa de sexual a habilidade de mulheres e homens para desfrutar e ex pressar sua sexualidade sem riscos de doen as sexualmente transmiss veis gesta es n o desejadas coer o viol ncia e discrimina o A sa de se xual possibilita experimentar uma vida sexual informada agrad vel e segu ra baseada na autoestima que implica abordagem positiva da sexualidade humana e respeito m tuo nas rela es sexuais A sa de sexual valoriza a vida as rela es pessoais e a express o da identidade pr pria da pessoa Ela enriquecedora inclui o prazer e estimula a determina o pessoal a comunica o e as rela es HERA 1999 apud CORR A ALVES JANUZZI 2006 p 45 z ATEN O B SICA 23 CADERNOS DE A partir de todo esse movimento em prol dos direitos da sa de sexual e da sa de reprodutiva encontram se entre os direitos reprodutivos e O direito das pessoas decidirem de forma livre e respon
451. s vel se querem ou n o ter filhos quantos filhos desejam ter e em que momento de suas vidas e O direito de acesso a informa es meios m todos e t cnicas para ter ou n o ter filhos e O direito de exercer a sexualidade e a reprodu o livre de discrimina o impo si o e viol ncia l Empoderamento a tradu o n o dicionarizada do termo ingl s empowerment Significa o processo pelo qual as pessoas ganham poder interior para expressar e defender seus direitos ampliar sua autoconfian a identidade pr pria e autoestima e sobretudo exercer controle sobre suas rela es pessoais e sociais Empoderamento portanto na perspectiva feminista um poder que afirma reconhece e valoriza as mulheres CAB 26 SSR indd 15 D 2 8 2010 22 30 30 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica E entre os direitos sexuais O direito de viver e expressar livremente a sexualidade sem viol ncia discrimina es e imposi es e com total respeito pelo corpo do a parceiro a O direito de escolher o a parceiro a sexual O direito de viver plenamente a sexualidade sem medo vergonha culpa e falsas cren as O direito de viver a sexualidade independentemente de estado civil idade ou condi o f sica z ATEN AD BASICA O direito de escolher se quer ou n o quer ter rela o sexual O direito de expressar livremente sua orienta o sexual heterossexua
452. s a inser o H lt e Periodicamente ap s a menstrua o o DIU apresenta tend ncia maior a se deslo car durante a menstrua o Para verificar se o DIU est no lugar a mulher deve e Lavar as m os Ficar de c coras e Inserir um ou dois dedos na vagina at atingir os fios do DIU Se achar que o DIU est fora do lugar se n o encontrar os fios se achar que eles est o mais curtos ou mais compridos ela deve procurar o servi o de sa de Importante a mulher n o deve puxar os fios para n o deslocar o DIU e Lavar as m os novamente Atua o do profissional de sa de a Primeira consulta e Incluir na anamnese a investiga o de todas as condi es que contraindiquem o uso do SIU LNG 20 e Fazer exame f sico geral e ginecol gico e Explicar detalhadamente e discutir com a usu ria a t cnica de uso do m todo e Esclarecer mulher que frequente a ocorr ncia de c licas manchas ou spotting e um pouco de secre o vaginal ap s a inser o do DIU e A mulher deve ser orientada a procurar o servi o de sa de nas seguintes situa es acha que pode estar gr vida exposi o doen a sexualmente transmiss vel dor in tensa no baixo ventre prazo de validade do SIU LNG 20 vencido e ou se percebe objeto de consist ncia dura na vagina ou no colo do tero CAB 26 SSR indd 210 D 2 8 2010 22 30 55 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA A mulher deve ser incentivada a adotar a dupla prote o
453. s ao conjunto de necessidades de sa de de uma comunidade e n o apenas a um recorte de problemas A integralidade exige que a Aten o B sica reconhe a as necessidades de sa de da popula o e os recursos para abord las Coordena o a Aten o B sica deve prestar diretamente todos os servi os para as necessidades comuns e ser um agente para a aten o s necessidades que devem ser atendidas em outros pontos de aten o Deve coordenar as a es de sa de considerando a hist ria anterior de aten o ao usu rio terapias ou a es j utilizadas e as necessidades do presente atuando com o compromisso de buscar a resolu o dos problemas e prestar aten o con tinuada pessoa fam lia mesmo nos casos de encaminhamento a outros n veis de aten o atuando de forma integrada com os profissionais dos ser vi os especializados Centraliza o familiar o foco da aten o a fam lia Tendo em vista que ela desempenha papel fundamental para a constru o de h bitos saud veis nossa sociedade se organiza tendo a fam lia como c lula central o n cleo familiar funciona como tradutor de toda uma din mica social e a fam lia essencial mente provedora de cuidados Compet ncia cultural envolve o reconhecimento das necessidades especiais das subpopula es que podem n o estar em evid ncia devido a caracter sticas tnicas raciais ou a outras caracter sticas culturais especiais Os profissionai
454. s as tarefas na cadeia de a es de sa de onde n o se distinguem as dimens es corpo mente alma valores e cultura que comp em as pessoas Est o todas imbricadas cons truindo identidades in ditas z CADERNOS DE ATEN O B SICA CAB 26 SSR indd 29 D 2 8 2010 22 30 31 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica CAPITULO 4 HUMANIZA O OS PRINC PIOS DA BIO TICA ABORDAGEM CENTRADA NA PESSOA E ABORDAGEM FAMILIAR PONTOS CHAVE NA ATEN O EM SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Toda pr tica e a o est baseada em uma determinada forma de pensar e numa vis o de mundo particular As pr ticas de sa de tamb m s o norteadas por uma dada concep o da realidade O conjunto de valores cren as e t cnicas que servem de base para produzir o conhecimento e para orientar a nossa pr tica chama se paradigma O paradigma que tem dominado a ci ncia ocidental aquele que reconhece como ci ncia apenas a atividade objetiva capaz de tra ar as leis que regem os fen me nos e tem como caracter sticas fundamentais ATEN O B SICA 5 e O mecanicismo concep o do universo da natureza do homem como se fossem m quinas governados por leis matem ticas exatas CADERNOS DE e O empirismo apenas o conhecimento constru do a partir de fatos concretos pass veis de serem percebidos pelos sentidos medidos e quantificados teria valor cient fico e O determin
455. s com a ovula o podem ser entre outros e Dor abdominal e Sensa o de peso nas mamas mamas inchadas ou doloridas e Varia es de humor e ou da libido D 2 8 2010 22 30 57 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Outros sintomas e sinais enxaqueca n useas acne aumento de apetite ganho de peso sensa o de distens o abdominal sangramento intermenstrual entre outros A mulher que deseja fazer uso desse m todo deve estar completamente fa miliarizada com as t cnicas de cada um dos m todos comportamentais j descritos anteriormente T cnica de uso do m todo instru es s usu rias Registrar diariamente os dados sobre as caracter sticas do muco cervical as tem peraturas e os sintomas que eventualmente possa sentir Identificar o in cio do per odo f rtil por meio de um dos m todos a seguir ou a combina o deles M todo da tabela o ciclo mais curto dos ltimos 6 a 12 ciclos menos 8 dias M todo do muco cervical primeiro dia de muco Identificar o t rmino do per odo f rtil de um dos m todos a seguir ou a combina o deles M todo da temperatura basal corporal quatro dias ap s a manuten o da tem peratura basal elevada M todo do muco cervical quarta noite ap s o pice do muco M todo da tabela o ciclo mais longo dos ltimos 6 a 12 ciclos menos dias Para evitar a gravidez o casal deve abster se de rela es sexuais vaginais durante o per odo f rtil
456. s de anticoncep o de emerg ncia a efic cia os efeitos secund rios poss veis e o que fazer em caso de n useas e v mitos e Explicar que ap s tomar as p lulas para anticoncep o de emerg ncia a mens trua o poder ocorrer at O dias antes ou depois da data esperada mas numa porcentagem importante dos casos a menstrua o ocorre na data esperada com uma varia o de tr s dias para mais ou para menos CAB 26 SSR indd 243 D 2 8 2010 22 31 01 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica e Esclarecer que a anticoncep o oral de emerg ncia n o abortiva 244 e Enfatizar que a anticoncep o de emerg ncia n o protege contra posteriores rela es sexuais desprotegidas fazendo se necess ria a institui o de m todo regular para anticoncep o e Explicar que a anticoncep o de emerg ncia n o protege contra DST HIV Aids Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso asso ciado a outro m todo anticoncepcional com vistas dupla prote o e Esclarecer que caso ocorra gravidez as p lulas anticoncepcionais de emerg ncia W lt QU n o provocam qualquer efeito adverso para o feto D a e Aconselhar a mulher para n o usar a anticoncep o de emerg ncia como m todo Om regular de anticoncep o porque menos eficaz do que a maioria dos m todos Zo regulares de anticoncep o e os efeitos secund rios s o
457. s do Sistema nico de Sa de SUS em todos os seus n veis t m a obriga o de garantir a aten o integral sa de que inclua a assis t ncia concep o e contracep o num contexto de respeito aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos No que se refere particularmente aten o em anticoncep o esta pressup e a oferta de informa es de aconselhamento de acompanhamento cl nico e de um leque de m todos e t cnicas anticoncepcionais cientificamente aceitos que n o coloquem em risco a vida e a sa de das pessoas para homens e mulheres adultos as e adolescentes num contexto de escolha livre e informada Na aten o em anticoncep o muito importante oferecer diferentes op es de m todos anticoncepcionais para todas as etapas da vida reprodutiva de modo que as pessoas tenham a possibilidade de escolher o m todo mais apropriado s suas necessidades e circunst ncias de vida Diante do fen meno de feminiza o juveniza o e pauperiza o da epidemia de Aids o planejamento reprodutivo deve ser trabalhado juntamente com a preven o das DST HIV Aids CAB 26 SSR indd 131 D 2 8 2010 22 30 43 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Em meio a uma realidade global de ndices elevados de doen as transmiss veis por via sexual torna se imprescind vel a abordagem da preven o das DS T HIV Aids dando se nfase dupla prote
458. s e privadas filantr picas ou n o nos termos desta Lei e das normas de funcionamento e mecanismos de fiscaliza o estabelecidos pelas inst ncias gestoras do Sistema Unico de Sa de 5 Par grafo nico Compete dire o nacional do Sistema Unico de Sa de definir as normas gerais de planejamento familiar CADERNOS DE Art 7 permitida a participa o direta ou indireta de empresas ou capitais estrangei ros nas a es e pesquisas de planejamento familiar desde que autorizada fiscalizada e controlada pelo rg o de dire o nacional do Sistema Unico de Sa de Art 8 A realiza o de experi ncias com seres humanos no campo da regula o da fecundidade somente ser permitida se previamente autorizada fiscalizada e controlada pela dire o nacional do Sistema nico de Sa de e atendidos os crit rios estabelecidos pela Organiza o Mundial de Sa de Art 9 Para o exerc cio do direito ao planejamento familiar ser o oferecidos todos os m todos e t cnicas de concep o e contracep o cientificamente aceitos e que n o coloquem em risco a vida e a sa de das pessoas garantida a liberdade de op o Par grafo nico A prescri o a que se refere o caput s poder ocorrer mediante ava lia o e acompanhamento cl nico e com informa o sobre os seus riscos vantagens desvantagens e efic cia Art 10 Somente permitida a esteriliza o volunt ria nas seguintes situa es Artigo ve
459. s em porta luvas de autom veis em car teiras de dinheiro ou bolso da cal a e Se poss vel usar condons lubrificados que v m embalados em pacotinhos quadra dos prova de luz A lubrifica o ajuda a prevenir ruptura do l tex e Manuse los com cuidado Unhas e an is podem rasg los e N o desenrolar um condom antes de us lo Isso pode tornar a borracha mais fraca Al m disso um condom desenrolado mais dif cil de ser colocado e Usar sempre outro condom quando Veio em pacote danificado ou rasgado Passou do prazo de validade Parece irregular e apresenta colora o alterada Parece quebradi o seco ou pegajoso Atua o do profissional de sa de a Primeira consulta Explicar detalhadamente e discutir com o usu rio a t cnica de uso do m todo Refor ar o aconselhamento Insistir na import ncia e necessidade de utilizar o preservativo em todas as rela es sexuais CAB 26 SSR indd 180 D 2 8 2010 22 30 49 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Recomendar que os preservativos sejam guardados em lugar fresco seco e de f cil acesso ao indiv duo ou casal Considerar o oferecimento de outro m todo contraceptivo para uso associado ao preservativo com vista redu o do risco de gravidez por falha de uso do m todo Na ocorr ncia de coito desprotegido ou ruptura do preservativo recomendar a anticoncep o de emerg ncia b Consultas de retorno Avaliar o uso correto efei
460. s ou de uma eventual tentati va de sedu o que necessidades emocionais precisam ser trabalhadas Nem sempre o profissional se sentir preparado para esse di logo e nesse caso poder procurar aux lio de outro profissional e Demonstra es de raiva agressividade desist ncia e resist ncia com o trata mento e com profissional Muitas vezes essas manifesta es podem repre sentar a constru o de preciosos v nculos de confian a pois o paciente est permitindo mostrar suas fragilidades O importante nessas situa es escutar o que os pacientes est o expressando com esses atos e sentimentos sem se intimidar revidar ou desistir e Express es de que o paciente est percebendo o profissional como um mo delo de identifica o para transformar o seu modo de viver importante ressaltar que na rela o de cuidado o profissional tamb m se sente mobilizado pelos pacientes de forma manifesta ou inconsciente por meio de um conjunto de sentimentos afetos pensamentos imagens sensa es corpo rais etc que merece aten o e que pode auxiliar no entendimento dos pr prios pacientes De forma extremamente gen rica tais processos podem ser denomi nados de contratransfer ncia D 2 8 2010 22 30 32 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Exemplos dessas respostas emocionais podem ser percebidos nas seguintes situa es e O profissional pode sentir grandes dificuldades em pensar na condu o do caso cl nico ou
461. s parceiros e Quest es decorrentes de traumas devido a viol ncias e Condi o geral de sa de presen a de disfun o sexual decorrente dos efeitos di retos de uma doen a como depress o ansiedade doen as cr nico degenerativas graves entre outras ATEN AD BASICA 5 e Efeitos diretos de uma subst ncia medicamentos alguns anti hipertensivos al guns antiarr tmicos alguns psicotr picos anabolizantes lcool e outras drogas ex posi o a toxinas entre outros Geralmente ocorre dentro de um per odo de into xica o significativa ou abstin ncia de uma subst ncia CADERNOS DE Hawton 1985 apud KNAPP 2004 apresenta fatores predisponentes precipitan tes e mantedores das disfun es sexuais conforme disposto de forma esquem tica no quadro a seguir Fatores predisponentes Fatores mantedores e Educa o r gida Ansiedade de desempenho e Rela es familiares conflituosas Antecipa o de fracasso e Informa o sexual inadequada Culpa RREO ni x P Cren as irracionais e Experi ncias sexuais traum ticas a e Comunica o deficiente entre os parceiros Problemas conjugais Medo de intimidade Autoimagem distorcida Fatores precipitantes e Partos Problemas conjugais Informa o sexual inadequada Infidelidade Falta de preliminares sexuais Disfun o sexual do a parceiro a Dist rbios psiqui tricos Falhas ocasionais Perda de atra o sexual entre os parce
462. s problemas de vitimiza o que levar a morte C lculos do Banco Interamericano de Desenvolvimento BID estimam que 3 3 do PIB brasileiro s o gastos com custos diretos da viol ncia cifra que sobe para 10 5 quando se incluem custos indiretos e transfer ncias de recursos Quando se trata da viol ncia dom stica e sexual as maiores v timas s o mulhe res crian as e adolescentes Dados da Vigil ncia de Viol ncias e Acidentes Viva implantada pelo Minist rio da Sa de em 2006 referentes ao per odo de 19 8 2006 a 31 7 2007 relacionados a 27 munic pios brasileiros mostram que o sexo feminino a principal v tima das vio l ncias dom stica e sexual da inf ncia at a terceira idade BRASIL 2008e CAB 26 SSR indd 256 D 2 8 2010 22 31 02 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA De acordo com a Organiza o Mundial de Sa de quase metade das mulheres assassinadas morta pelo companheiro atual ou ex A viol ncia responde a apro ximadamente 7 de todas as mortes de mulheres entre 5 e 44 anos em todo o mundo Em alguns pa ses at 69 das mulheres declaram que j foram agredidas fisi camente e at 4 afirmam que sua primeira rela o sexual foi for ada OMS 2002 257 Em 2001 foi realizado estudo sobre viol ncia dom stica e sexual no Brasil coordenado pela OMS e conduzido pelo Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de S o Paulo USP em parceria com orga niza
463. s sequelas mas tamb m pr ticas de prote o integral e preven o dos maus tratos S o necess rios a sensibiliza o e o compromisso de profissionais e gestores no sentido de implementarem a es de promo o de uma cultura de paz e preven o das viol ncias assim como de assist ncia s v timas evidente a car ncia de servi os que estejam aptos para o acolhimento e as sist ncia s pessoas que sofrem esse tipo de agravo Os instrumentos jur dicos e o sistema de prote o v tima isoladamente n o t m conseguido diminuir a incid ncia desse fen meno Portanto o papel da equipe da Sa de da Fam lia n o deve se res tringir somente a dar respostas s demandas que chegam at ela mas trabalhar ativa mente com a popula o residente na sua rea de atua o no sentido do desenvolvi mento de linhas de a o a partir do diagn stico dos principais problemas enfrentados pela comunidade entre eles a viol ncia dom stica e sexual CAB 26 SSR indd 257 D 2 8 2010 22 31 02 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica A unidade b sica deve funcionar integrada com a sua comunidade e com as diversas Institui es que a integram como escolas creches hospitais conselhos tutelares defensoria p blica pol cia entre outros fundamental que a unidade de sa de tenha conhecimento dos rg os de refer ncia para suporte v tima de viol ncia para que po
464. sa fase come am a libertar se de uma completa depend ncia de seus pais ou cuidadores e passam a apresentar maior seguran a ao andar correr falar comunicar se e expressar o que desejam Nesse processo de separa o dos pais e de experimenta o de um desejo pr prio muitas crian as recorrem a objetos que auxiliam e acalentam nessa transi o denominados por Winnicott 1971 de objetos transicionais Conforme Silva 2007 A maior parte das crian as de tr s anos chupa um dedo um len ol ou um co bertor de ninar quando vai dormir e algumas crian as tamb m de dia Podem recorrer a isso como apoio quando se sentem cansadas ou tristes Podem querer estar dizendo que t m necessidades de beb O uso de objetos que v m desde beb tem muitas liga es com as fantasias da crian a medida que passa o tempo o brinquedo o cobertor ou pe a de roupa favorita assu mir diversos significados s vezes representar uma parte da crian a ou do beb m e ou pai irm o ou irm e ajudar a crian a em ocasi es de solid o raiva e frustra o A curiosidade das crian as em torno de assuntos como a concep o o nascimen to o relacionamento sexual dos pais e tamb m sobre a morte est o presentes nessa idade e constituem se caracter sticas de um desenvolvimento saud vel Quando a crian a questiona qual sua origem e de onde v m os beb s percebe se que busca respostas al m das informa es objetivas procurando
465. sclarecer mulher que frequente a ocorr ncia de c licas menstrua o volu mosa e um pouco de secre o vaginal ap s a Inser o do DIU e A mulher deve ser orientada a procurar o servi o de sa de nas seguintes situa es aus ncia de menstrua o exposi o doen a sexualmente transmiss vel dor in tensa no baixo ventre sangramento volumoso prazo de validade do DIU vencido e ou se percebe um objeto de consist ncia dura na vagina ou no colo do tero CAB 26 SSR indd 198 D 2 8 2010 22 30 53 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA e A mulher deve ser incentivada a adotar a dupla prote o ou seja o uso do pre servativo masculino ou feminino associado ao DIU e Na ocorr ncia de coito desprotegido recomendar a anticoncep o de emerg ncia b Consultas de retorno e Avaliar o uso correto efeitos secund rios e fornecer as orienta es que se fize rem necess rias e Deve haver f cil acesso ao acompanhamento e agenda aberta para consultas em caso de intercorr ncias e Aultrassonografia de rotina n o necess ria j que o diagn stico s indica a retirada do DIU caso este j se encontre parcialmente no canal cervical BRASIL 20020 e Primeiro retorno ap s a primeira menstrua o depois da inser o e Retornos subsequentes a cada seis meses no primeiro ano Demais retornos anuais e Nos retornos acompanhar o prazo de dura o do DIU e da data de remo o avaliar e pesquisar condi es cl
466. scriminat rias na busca pela equidade em seus aspectos de preven o de do en as promo o tratamento e recupera o da sa de controlando doen as e agravos em especial aqueles de maior preval ncia nesse segmento populacional 79 Desse modo a ado o de estrat gias de cuidado e aten o em sa de de gest o solid ria e participativa devem incluir a es espec ficas que permitam que as equipes de Sa de da Fam lia possam ampliar o acesso com qualidade da popula o negra ao SUS incluindo e Provimento diferenciado de a es de sa de nos territ rios com predomin ncia de negros e negras e Preenchimento do quesito cor nos formul rios dos sistemas de informa o do SUS z ATEN AO BASICA e Amplia o e fortalecimento da participa o do usu rio nos processos de planeja mento e atividades do cotidiano das equipes bem como o fortalecimento da partici pa o de lideran as negras nos conselhos e inst ncias do controle social 23 e Desenvolvimento de a es e estrat gias de identifica o abordagem combate e preven o do racismo Institucional no ambiente de trabalho CADERNOS DE e Realiza o de processos de educa o em sa de priorizando o enfoque tnico ra cial associado implementa o de a es afirmativas para alcan ar a equidade em sa de e promover a igualdade racial 8 4 POPULA O DE L SBICAS GAYS BISSEXUAIS TRAVESTIS E TRANSEXUAIS LGBT Com o surgimento da
467. se a empregados pessoas que convivem esporadicamente e agregados 13 3 ATEN O V TIMA DE VIOL NCIA DOM STICA E SEXUAL O atendimento v tima de viol ncia dom stica e sexual deve sempre incluir acolhimento entrevista registro da hist ria exame cl nico e ginecol gico se a suspei ta for de viol ncia sexual exames complementares e acompanhamento psicol gico Deve se considerar a necessidade de encaminhamento para Interven es de emer g ncia ou interna o hospitalar CAB 26 SSR indd 263 263 CADERNOS DE z ATEN AO BASICA 23 2 8 2010 22 31 03 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Ap s o acolhimento e atendimento v tima importante que a equipe discuta e avalie que a es ser o mais adequadas para cada caso ressaltando a import ncia do trabalho multiprofissional realizado de maneira continuada que d suporte v tima 264 Deve se realizar ainda a notifica o dos casos de viol ncia no Sistema de Infor ma o de Agravos de Notifica o Sinan NET O acolhimento parte fundamental do atendimento s v timas de viol ncia principalmente por se tratar do primeiro contato entre a v tima e o profissional de sa de momento em que o v nculo entre as partes dever ser desenvolvido O esta belecimento de uma rela o de confian a ser fundamental para garantir a continui dade da assist ncia assim como o contr
468. se de que essa decis o est sendo tomada com base em informa es corretas atualizadas e completas DIAZ PETTA ALDRIGHI 2005 CADERNOS DE comum observar se nos servi os de sa de a conduta simplista de oferecer liber dade de escolha n o informada Essa conduta consiste basicamente em iniciar a orienta o perguntando em que m todo a pessoa est pensando ou considerando como prefe rencial dar uma informa o muito superficial sobre todos os m todos sem conferir se a pessoa conhece as caracter sticas de cada um Essa conduta oferece livre escolha mas n o se trata de uma escolha livre e informada DIAZ PET TA ALDRIGHI 2005 B Caracter sticas dos m todos B I Efic cia N o existe m todo 100 eficaz Todos os m todos anticoncepcionais apre sentam taxa de falha que calculada com o n mero de gesta es n o desejadas entre os usu rios as de determinado m todo anticoncepcional nos primeiros 2 meses de uso Dessa forma duas taxas podem ser encontradas para cada m todo uma mostra a taxa de falha entre os usu rios as de uma forma geral de uso isto sem considerar todas as dificuldades que possam ter sido encontradas durante o uso efic cia no uso rotineiro ou uso t pico Outra taxa aquela que leva em conta apenas os usu rios que fizeram o uso correto e consistente do m todo escolhido efic cia em uso correto e consistente A seguir na Tabela 2 taxa de falha de anti concepcionais de
469. se per odo deve se aguardar pelo menos quatro semanas Destaca se que necess rio treinamento especial para evitar perfura es uterinas e mau posicionamento que pode levar expuls o do DIU z ATEN AO BASICA e Ap s aborto espont neo ou induzido Imediatamente se n o houver infec o embora a taxa de expuls o seja de 25 23 Se houver infec o tratar e orientar para a escolha de outro m todo eficaz O DIU pode ser inserido ap s tr s meses se n o houver mais infec o e a mulher n o estiver gr vida CADERNOS DE e Quando quer interromper o uso de outro m todo anticoncepcional Imediatamente b T cnica de inser o necess rio treinamento adequado sob supervis o direta para aprender como inserir o DIU Uma inser o correta do DIU reduz os riscos de gravidez e de todos os principais efeitos adversos expuls o sangramento e dor perfura o e infec o As pr ticas cuidadosas de preven o de infec o s o essenciais durante a coloca o e retirada do DIU As instru es que se seguem constituem apenas um resumo e n o uma descri o t cnica detalhada do procedimento de inser o A t cnica de inser o mais indi cada aquela em que o profissional n o toca o DIU diretamente A mulher deve ser avaliada clinicamente antes da inser o dele Cabe aqui a lembran a de que o maior n mero de casos de infec es associadas ao uso do DIU ocorre pouco tempo ap s a i
470. se sentir impotente perante algumas situa es apresentadas pelos pacientes Ou ainda pode ter uma sonol ncia invenc vel e fazer enor me esfor o para se manter desperto que n o se trata de sono atrasado can sa o ou algo equivalente Essas situa es ocorrem com pacientes espec ficos e as sensa es se transformam logo que h atendimento de outros pacientes Isso pode demonstrar aspectos dos pacientes que est o sendo captados pelo profissional devido ao v nculo estabelecido mesmo quando n o est o sen do verbalizados pelo paciente Pode se verificar se esses pacientes tamb m vivenciam sensa es de impot ncia perante seu problema de sa de ou se est o imobilizados perante alguma situa o da vida ou com sensa es de des nimo apatia O profissional pode desenvolver sentimentos paternos maternos ou frater nos em rela o a algum usu rio Nesse caso o paciente pode ter um tra o caracter stica Jeito comportamento que o profissional inconscientemente ou conscientemente identifica com um de seus pr prios pais filhos irm os etc ou o paciente sem perceber coloca o profissional nessa posi o parental Os sentimentos despertados podem influenciar na condu o do tratamento sendo importante o profissional ficar atento e analisar os motivos dessas sen sa es o que as mobiliza e se est havendo preju zo na rela o de cuidado Como exemplo o profissional em que despertado o sentimento de pai ou de m e em
471. ser orientada a usar durante tr s meses um m todo contraceptivo que tenha uma recupera o r pida da fertilidade ap s sua interrup o para iniciar uma pr xima gravidez em melhores condi es f sicas e emocionais BRASIL 2005b Pontos a serem considerados em rela o anticoncep o no p s aborto e A escolha do m todo anticoncepcional deve ser livre e informada respeitando se os crit rios de elegibilidade cl nica CAB 26 SSR indd 125 D 2 8 2010 22 30 42 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica e Estimular sempre o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as rela es sexuais por ser o nico m todo que protege contra as DST HIV Aids A camisinha pode ser usada associada a outro m todo anticoncepcional ou isoladamente 126 e Os anticoncepcionais hormonais p lulas injet veis entre outros podem ser inicia dos imediatamente ap s o aborto Podem ser administrados entre o dia do esvazia mento e o 5 dia p s abortamento O DIU pode ser inserido imediatamente ap s aborto espont neo ou induzido em mulheres sem nenhum sinal ou suspeita de infec o No abortamento que ocorreu no 2 trimestre da gesta o h preocupa o pelo risco maior de expuls o O DIU est contraindicado para os casos que cursaram com septicemia at tr s meses ap s a cura e para mulheres com risco aumentado para DST HIV ATENCAO BASICA J O diafragm
472. so em 25 mai 2009 REIS Fernando Marcos dos CAMARGOS Aroldo Fernando ALDRIGHI Jos Men des Anticoncep o na Lacta o In ALDRIGHI Jos Mendes PETTA Carlos Alberto Ed Anticoncep o aspectos contempor neos S o Paulo Editora Atheneu 2005 p 135 137 RESS GUIER Jean Paul A no o de escuta e a harmoniza o do corpo sens vel S l s n Dez 1988 RODRIGUES Marlene Teixeira O sistema de justi a criminal e a prostitui o no Brasil contempor neo administra o de conflitos discrimina o e exclus o Sociedade e Esta do online v 19 n 1 p 151 172 2004 Dispon vel em lt http www scielo br scielo php script sci arttext amp pid S0 02 69922004000100007 amp Ing en amp nrm iso gt Aces so em 18 nov 2008 ROHDEN Fab ola Uma ci ncia da diferen a sexo e g nero na medicina da mulher Rio de Janeiro Ed FIOCRUZ 2001 2 8 2010 22 31 06 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA ROSAS Cristi o Fernando Laqueadura Tub ria Aspectos M dicos e tico Legais In ALDRIGHI Jos Mendes PETTA Carlos Alberto Ed Anticoncep o aspectos con 289 tempor neos S o Paulo Editora Atheneu 2005 p 171 186 ROSENBERG M J GOLLUB E L Commentary Methods Women Can Use That May Prevent Sexually Transmitted Disease Including HIV American Journal of Public Health United Stated v 82 n p 1473 1478 nov 1992 ROSSI A S Fatores associados s op es reprodutivas de
473. so tratamento priorit rio No que diz respeito s doen as infectocontagiosas o risco de morte por tubercu lose 9 vez maior entre as pessoas pardas e 2 5 vezes maior entre as pessoas pretas quando comparado ao risco entre as pessoas brancas tomando se por base o risco de morte por tuberculose e considerando as taxas padronizadas de mortalidade para o ano de 2003 BRASIL 2005h Outra preocupa o em rela o sa de da popula o negra a Aids Sabe se que no Brasil apesar de a epidemia apresentar tend ncia de estabiliza o os casos de Aids est o aumentando entre os mais pobres onde a popula o negra se encontra em maior propor o Em 2003 quase 62 dos casos notificados de Aids com decla ra o de cor f eram em pessoas brancas e 37 3 em pessoas da popula o negra Da mesma forma o risco de ter Aids medido pela taxa de incid ncia apresenta se tamb m maior entre os brancos 13 4 a cada 100 000 habitantes quando compara EO quesito ra a cor somente foi inclu do no SINAN Sistema de Informa o sobre Agravos de Notifica o a partir de 2001 Em 2003 aproximadamente 20 dos casos de Aids n o tinham essa informa o preenchida CAB 26 SSR indd 77 D 2 8 2010 22 30 36 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica dos popula o negra 8 5 a cada 100 000 habitantes Por outro lado separando se os pretos e os pardos nota se que o risco de te
474. so pode ser necess rio Menos de 48 horas p s parto lactante ou n o h aumento do risco para expul s o do DIU P s aborto no segundo trimestre h alguma preocupa o sobre o risco de ex puls o ap s aborto no segundo trimestre Menarca at lt 20 anos h aumento do risco de expuls o em mulheres jovens devido nuliparidade e o risco de DST deve ser considerado Doen a card aca valvular complicada hipertens o pulmonar risco de fibrila o atrial hist ria de endocardite bacteriana subaguda uso de anticoagula o aconselh vel o uso de antibioticoprofilaxia antes da inser o se a mulher n o est usando antibi ticos regularmente Sangramento volumoso e prolongado se h anemia Categoria 3 Sangramento vaginal inexplicado para continua o do uso n o necess rio re mover o DIU antes da avalia o Passado de doen a inflamat ria p lvica sem fatores de risco atuais e sem gravidez subsequente o risco atual de DST e o desejo de gravidez s o fatores relevantes na escolha do m todo Vaginite sem cervicite pururenta Mioma uterino sem distor o da cavidade uterina miomas uterinos preexis tentes podem distorcer a cavidade uterina e dificultar o correto posicionamen to do DIU Talassemia Anemia falciforme Anemia ferropriva o DIU pode aumentar a perda sangu nea Nuliparidade est associada com aumento do risco para expuls o Altera es anat micas que n o distorcem a
475. ss o do HIV e das demais DST Viver a soropositividade de forma integral e com qualidade de vida tem sido uma conquista conjunta da mobiliza o das pessoas vivendo com HIV Aids e de muitos pro fissionais de sa de dedicados aos direitos humanos e sa de A reflex o sobre os di reitos sexuais e os direitos reprodutivos do portador do HIV ou mesmo a disposi o e capacita o de profissionais de sa de para promover a sa de sexual e a sa de reprodu CAB 26 SSR indd 126 D 2 8 2010 22 30 42 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA tiva de portadores do HIV Aids que se pressup e indissoci vel da discuss o de direitos precisa ser discutida nos servi os de sa de PAIVA et al 2003 127 Tanto para as mulheres quanto para os homens que vivem com HIV h o risco de nova infec o quando se exp em novamente ao v rus podendo se infectar com cepas distintas do HIV por isso fundamental continuar se prevenindo e usando camisinha mesmo em caso de casais soroconcordantes ambos portadores do HIV prov vel que a maioria das mulheres que contraiu o v rus tenha se infectado em rela es sexuais sem prote o Unaids 2006 Esse dado refor a a import ncia do uso do preservativo em todas as rela es sexuais inclusive para pessoas que vivem com HIV Aids No in cio da epidemia de Aids o risco de transmiss o vertical do HIV elevado impediu que profissionais de sa de e a sociedade aceitassem o direito reprodutivo das mulhe
476. ssa trabalhar de maneira integrada constituindo juntamente com os demais servi os uma rede de aten o s v timas de viol ncia dom stica e sexual 258 Pretende se com este cap tulo contribuir para a qualifica o do trabalho dos profissionais da Sa de da Fam lia trazendo orienta es e informa es necess rias para a abordagem dos casos de viol ncia dom stica e sexual no contexto da Aten o Prim ria Sa de z ATENCAO BASICA 13 1 ASPECTOS TICOS E LEGAIS 5 Para o adequado atendimento v tima de viol ncia dom stica e sexual ne cess rio que as equipes de sa de tenham conhecimento das leis e normas que res guardam a v tima e tamb m sobre os direitos e deveres dos profissionais de sa de CADERNOS DE H desconhecimento sobre a legisla o vigente o que dificulta ainda mais a abordagem desse problema pois o profissional se sente inseguro sobre que procedi mento e conduta seriam mais adequados H o temor de estar adentrando na intimidade da fam lia compartilhando se gredos ntimos e frequentemente sendo testemunha de fatos o que faz com que muitos profissionais demonstrem grande rejei o frente a casos de viol ncia Muitas equipes de sa de optam por encaminhar os casos suspeitos ou confir mados de viol ncia dom stica e sexual por falta de capacita o de informa o sobre o tema e sobretudo por n o terem desenvolvido ainda percep o mais clara de que esse um p
477. ssionais de sa de ter uma abordagem positiva da sexualidade na terceira idade estimulando que essa fase seja vivida de forma plena e saud vel Cabe ao profissional de sa de da Aten o B sica abordar ativamente essas ques t es como parte da avalia o cl nica oferecendo orienta o e tratamento adequados aos transtornos que possam eventualmente ser identificados importante ressaltar que nem sempre ser necess rio o uso de medicamentos Existem outros recursos tera p uticos que podem ser utilizados para a supera o de problemas z ATENCAO BASICA 5 8 2 2 DISFUN ES SEXUAIS NA PESSOA IDOSA Apesar de transcender ao objetivo deste cap tulo discorrer sobre todos os as pectos relacionados a esse tema devido a sua complexidade papel fundamental do profissional da Aten o B sica identificar o surgimento de algum problema e ter claros os aspectos essenciais relacionados sa de da pessoa idosa CADERNOS DE 8 2 2 1 DISFUN O ER TIL Define se disfun o er til como a incapacidade de obter e manter a ere o pe niana suficiente para uma rela o sexual satisfat ria A disfun o er til cr nica n o deve ser considerada normal mesmo que seja mais frequente em idades mais avan adas Suas principais causas est o relacionadas a doen as cr nicas que possam causar impedimento ao fluxo sangu neo ateros clerose insufici ncia vascular ou comprometer a inerva o do p nis neuropati
478. st o da Aten o B sica DAB SAS MS Vera Lopes Programa Nacional de DST e Aids SVS MS Revis o T cnica Marcelo Dala Bernardina Dalla Associa o Capixaba de Medicina de Fam lia e Comunidade Suzanne Jacob Serruya Assessora Regional de Sa de Reprodutiva do Centro Latino Americano de Perinatologia CLAP Sa de da Mulher e Reprodutiva SMR OPS OMS 2 8 2010 22 31 08 Colaboradores Ant nia Maria Pereira Departamento de Aten o B sica SAS MS Ana Maria Costa Departamento de Apoio Gest o Participativa SGEP MS Cl udia Spinola Leal Costa Coordena o Geral de Apoio Gest o Participativa e Controle Social DAGEP SGEP MS Daphne Rattner rea T cnica de Sa de da Mulher DAPE SAS MS Espedito Mangueira de Lima Departamento de Apoio Gest o Participativa SGEP MS Gerlaine Torres Martini Coordena o Geral de Apoio Gest o Participativa e Controle Social DAGEP SGEP MS Lena V nia Carneiro Peres rea T cnica de Sa de da Mulher DAPE SAS MS Lidiane Ferreira Gon alves rea T cnica de Sa de da Mulher DAPE SAS MS Liliane Brun Ribeiro rea T cnica de Sa de da Mulher DAPE SAS MS Luciana Nunes Fonseca rea T cnica de Sa de da Mulher DAPE SAS MS CAB 26 SSR indd 299 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Maria Vilma Bonif cio de Almeida Coordena o Geral de Apoio Gest o Participativa e Controle Social DAGEP SGEP MS Paulo Morai
479. t vel mensal pode se tentar melhor lo com o uso de estrog nio ou anticoncepcionais orais combinados ou inibidores de prostaglandina Se ela n o desejar continuar usando ajudar na escolha de outro m todo anticoncepcio nal Sugerir a ingest o de alimentos ricos em ferro ou suplementa o com ferro se necess rio Sangramento vaginal anormal e inexplicado que sugira doen a de base sub jacente explicar mulher que ela pode continuar usando o injet vel mensal en quanto se submete investiga o Avaliar a possibilidade de gravidez Cefaleia leve sugerir o uso de analg sico Efeitos colaterais menores que duram mais de tr s meses se a mulher preferir ajudar a escolher outro m todo anticoncepcional z ATEN O B SICA 23 CADERNOS DE 2 8 2010 22 30 47 IF CAB 26 SSR indd 164 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Crit rios de elegibilidade cl nica para uso de anticoncepcionais injet veis combinados mensais injet vel mensal Desde a menarca at os 40 anos de idade a preocupa o te rica sobre o uso de anticoncepcionais injet veis combinados mensais por adolescentes muito jovens n o tem sido cientificamente provada O risco de doen a cardiovascular aumenta com a idade e pode aumentar com o uso dos anticoncepcionais injet veis combi nados mensais Nuliparidade ou multiparidade 2 dias p s parto
480. ta 90 de sua fertilidade basal de 40 a 44 anos apre sanam 62 e entre 45 e 419 anos 117 2 Doen a inflamat ria p lvica na ocorr ncia de um dois tr s ou mais epis dios de doen a inflamat ria p lvica os percentuais de mulheres acometidas por inferti lidade s o respectivamente de 119 34 e 54 3 Fumo mulheres que fumam t m 4 vez maior chance de serem inf rteis 4 Peso os extremos de peso t m rela o com o pior progn stico de fertilidade Quanto a essa quest o do peso corporal importante destacar que mulheres com excesso ou falta de peso extremos t m ciclos menstruais irregulares onde a CAB 26 SSR indd 248 D 2 8 2010 22 31 01 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA ovula o n o ocorre ou inadequada A obesidade fator que dificulta a gravidez em virtude de frequentemente se acompanhar de dist rbios hormonais O estrog nio um horm nio sexual produzido nas c lulas adiposas e nos casos de produ o de estrog nio em excesso prov vel de ocorrer na obesidade o corpo come a a reagir como se estivesse controlando a reprodu o limitando as chances de gravi dez Mulheres obesas costumam apresentar irregularidades menstruais e hirsutismo especialmente quando apresentam dep sito central de gordura Podem apresentar s ndrome de ov rios polic sticos com oligomenorreia anovula o e hiperandrogenis mo ovariano MEDEIROS NETO 200 249 O oposto tamb m pode dificultar a gravid
481. tado e mantido pelo Congresso Nacional Mensagem n 928 de 19 8 1997 lt Men sagem Veto Mv928 97 htm gt em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou pelo menos com dois filhos vivos desde que observado o prazo m nimo de sessenta dias entre a manifesta o da vontade e o ato cir rgico per odo no qual ser propiciado pessoa interessada acesso a servi o de regula o da fecundidade incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar visando desencorajar a esteriliza o precoce risco vida ou sa de da mulher ou do futuro concepto testemunhado em relat rio escrito e assinado por dois m dicos CAB 26 SSR indd 294 D 2 8 2010 22 31 07 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA I condi o para que se realize a esteriliza o o registro de expressa manifesta o da vontade em documento escrito e firmado ap s a informa o a respeito dos riscos da cirurgia poss veis efeitos colaterais dificuldades de sua revers o e op es de contra cep o revers veis existentes 295 2 E vedada a esteriliza o cir rgica em mulher durante os per odos de parto ou abor to exceto nos casos de comprovada necessidade por cesarianas sucessivas anteriores 3 N o ser considerada a manifesta o de vontade na forma do 1 expressa du rante ocorr ncia de altera es na capacidade de discernimento por influ ncia de lcool drogas es
482. tados emocionais alterados ou Incapacidade mental tempor ria ou permanente 4 A esteriliza o cir rgica como m todo contraceptivo somente ser executada por meio da laqueadura tub ria vasectomia ou de outro m todo cientificamente aceito sendo vedada por meio da histerectomia e ooforectomia 5 Na vig ncia de sociedade conjugal a esteriliza o depende do consentimento expresso de ambos os c njuges ATEN O B SICA 23 6 A esteriliza o cir rgica em pessoas absolutamente incapazes somente poder ocorrer mediante autoriza o judicial regulamentada na forma da Lei CADERNOS DE Art Toda esteriliza o cir rgica ser objeto de notifica o compuls ria dire o do Sistema Unico de Sa de Artigo vetado e mantido pelo Congresso Nacional Mensa gem n 928 de 19 8 1997 lt Mensagem Veto Mv928 97 htm gt Art 12 vedada a indu o ou Instigamento individual ou coletivo pr tica da esterili za o cir rgica Art 13 vedada a exig ncia de atestado de esteriliza o ou de teste de gravidez para quaisquer fins Art 14 Cabe inst ncia gestora do Sistema Unico de Sa de guardado o seu n vel de compet ncia e atribui es cadastrar fiscalizar e controlar as institui es e servi os que realizam a es e pesquisas na rea do planejamento familiar Par grafo nico S podem ser autorizadas a realizar esteriliza o cir rgica as institui es que ofere am tod
483. ten o B sica O Brasil possui imensa diversidade tnica e lingu stica estando entre as maiores do mundo S o 215 sociedades ind genas e cerca de 55 grupos de ndios isolados so bre os quais ainda n o h informa es objetivas As principais fontes de informa o demogr fica ind gena s o oriundas da Funai Funasa e do IBGE GARNELO MACEDO BRAND O 2003 Os dados dispon veis pela Funai n o informam a composi o demogr fica dos residentes em reas n o demarcadas ou em espa os urbanos Desde 1991 o IBGE inclui a categoria ind gena em seus levantamentos mas sem possibilitar a informa o sobre a afilia o tnica dos recenseados Segundo o censo em 1991 o percentual de ind genas em rela o popula o total brasileira era de 0 2 ou 294 mil pessoas no Pa s Em 2000 734 mil pes soas 0 4 dos brasileiros se autoidentificaram como ind genas um crescimen to absoluto no per odo entre censos de 440 mil indiv duos ou um aumento ATEN O B SICA anual de 10 8 a maior taxa de crescimento entre todas as categorias de cor 5 ou ra a O total do Pa s apresentou no mesmo per odo ritmo de crescimento de 1 6 ao ano IBGE 2005 CADERNOS DE Pelo IBGE mais de 700 mil pessoas se autoidentificaram como ind genas o que representa quase o dobro daqueles atualmente cobertos pelo Subsistema de Sa de In d gena que vem priorizando o atendimento aos grupos oficialmente reconhecidos pela Funai
484. tender o comportamento das crian as jovens ado lescente e adultos como permeado de valores O profissional da rea da sa de deve estar aberto livre de preconceitos e saber acolher as diferen as CADERNOS DE 5 4 MASTURBA O V rios questionamentos podem emergir no di logo entre profissionais da sa de e fam lias importante n o perder a oportunidade de abord los sempre que surgirem seja nas consultas e atendimentos individuais nos grupos nas visitas domiciliares na sala de espera seja em outras atividades desenvolvidas pelas equipes de sa de Entre as d vidas mais frequentes quanto sexualidade est a forma como os adultos devem lidar com as crian as quando elas se masturbam A masturba o uma atividade associada ao prazer e explora o do corpo E um componente da sexualidade e consiste no toque em reas que d o prazer ao indiv duo que incluem os genitais e ou outras partes do corpo com a finalidade de obter prazer As crian as podem tocar ou manipular diferentes partes de seu corpo a partir da descoberta de sensa es agrad veis conforto e prazer que esses toques podem propor cionar E poss vel observar esse comportamento em toda a inf ncia inclusive em beb s Orientar os pais no sentido de que a masturba o uma atividade saud vel que n o algo grave e que n o tem consequ ncias danosas pode ser uma forma de mant los calmos sem se angustiarem e sem proibirem ou castigarem seus
485. tes dos l8 anos pelo poss vel risco de diminui o da calcifica o ssea pois para mulheres com menos de 8 anos h uma preocupa o te rica em rela o ao efeito hipoestrog ni co especialmente do injet vel trimestral DIAZ PET TA ALDRIGHI 2005 Quando o injet vel trimestral usado na menarca o bloqueio do eixo hipot lamo hip fise ov rio causa supress o na produ o de estrog nio que aumentaria a reabsor o ssea PET TA BASSALOBRE ALDRIGHI 2005 z ATEN O B SICA 5 CADERNOS DE e O diafragma um timo m todo para adolescentes motivadas a us lo e bem orientadas e O DIU deve ser usado com cuidado e com acompanhamento rigoroso da menarca at 9 anos de idade em jovens nul paras H preocupa es pelo risco de expuls o e de infec es em mulheres muito jovens DIAZ PETTA ALDRIGHI 2005 O DIU n o indicado para as adolescentes que t m mais de um parceiro sexual ou cujos parceiros t m outros parceiros parceiras e n o usam camisinha em todas as rela es sexuais pois nessas situa es existe risco maior de contrair doen as sexual mente transmiss veis DST e Os m todos comportamentais tabela muco cervical temperatura basal entre outros s o pouco recomendados para adolescentes pois a irregularidade mens trual muito comum nessa fase e al m disso s o m todos que exigem disciplina e planejamento e as rela es sexuais nessa fase em geral n o s o planejadas
486. ticoncepcional que fica dessa forma em segundo lugar na prefer ncia das mulhe res sendo o primeiro lugar ocupado pela esteriliza o feminina 29 BRASIL 2008 Tipos As p lulas combinadas dividem se em monof sicas bif sicas e trif sicas ATEN O B SICA 5 Nas monof sicas que s o as mais comuns a dose dos ester ides a mesma nos 21 ou 22 comprimidos ativos da cartela A apresenta o pode ser em cartelas com 2 ou 22 comprimidos ativos ou em cartelas com 28 comprimidos sendo 2 ou 22 comprimidos ativos que cont m horm nios seguidos de 6 ou 7 comprimidos de placebo de cor diferente que n o cont m horm nios CADERNOS DE As p lulas combinadas bif sicas cont m dois tipos de comprimidos ativos de diferentes cores com os mesmos horm nios mas em propor es diferentes Devem ser tomadas na ordem indicada na embalagem As p lulas combinadas trif sicas cont m tr s tipos de comprimidos ativos de diferentes cores com os mesmos horm nios mas em propor es diferentes Devem ser tomadas na ordem indicada na embalagem Dependendo da quantidade de etinilestradiol classificam se em p lulas combi nadas de baixa dosagem as que cont m 30 microgramas 0 03 mg ou menos de etinilestradiol e p lulas de m dia dosagem as que cont m 50 microgramas 0 05 mg de etinilestradiol E recomend vel como primeira op o o uso de p lulas combinadas de baixa dosagem Mecanismo de a o Inibem a ovu
487. tiparidade Continua 147 CADERNOS DE z ATENCAO BASICA 2 2 8 2010 22 30 45 CAB 26 SSR indd 148 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Continua o e 2 dias p s parto ou mais em mulheres que n o amamentam h preocupa es te ricas sobre a associa o entre uso de anticoncepcionais orais combinados antes de tr s semanas ap s o parto e o risco de trombose na m e A coagula o sangu nea e a fibrin lise normalizam se tr s semanas ap s o parto P s aborto primeiro ou segundo trimestre ou aborto infectado a p lula pode ser usada imediatamente ap s o aborto Antecedente de gravidez ect pica a p lula combinada tem efeito protetor contra gravidez ect pica Antecedente de cirurgia p lvica Hist ria de diabetes gestacional Cirurgia de pequeno porte sem imobiliza o Varizes Cefaleia leve Epilepsia a condi o em si n o restringe o uso da p lula Entretanto algumas drogas anticonvulsivantes podem diminuir a efic cia da p lula Sangramento vaginal irregular n o volumoso ou volumoso e prolongado mo difica es no padr o menstrual s o comuns em mulheres na idade reprodutiva A p lula pode reduzir a perda sangu nea Endometriose a p lula pode aliviar os sintomas de endometriose Tumores ovarianos benignos incluindo cistos Dismenorreia grave a p lula pode aliviar
488. tiveram mais de 0 parceiros na vida e quase 7 tiveram mais de cinco parceiros eventuais no ltimo ano BRASIL 20059 Quanto pr tica do sexo seguro o uso de preservativo na primeira rela o foi relatado por 53 dos jovens Quase 40 deles declararam o uso da camisinha em todas as rela es sexuais independentemente da parceria 38 8 com parceiro fixo e 58 4 com parceiro eventual Chama a aten o o fato de que 95 citaram o preser vativo como forma de prote o da infec o pelo HIV CADERNOS DE ATEN O B SICA Com rela o atividade sexual e anticoncep o a Pesquisa Nacional de De mografia e Sa de da Crian a e da Mulher PNDS realizada em 2006 constatou que as mulheres est o come ando sua vida sexual cada vez mais cedo o mesmo sucedendo com a pr tica contraceptiva At os 5 anos em 2006 33 das mulheres j haviam tido rela es sexuais valor que representa o triplo do ocorrido na PNDS 1996 Por sua vez 66 das jovens de 5 a 9 anos sexualmente ativas j haviam usado algum m todo anticoncepcional sendo que o preservativo 33 a p lula 27 e os injet veis 59 foram os mais utilizados BRASIL 2008a Por sua vez a epidemia de Aids tem crescido entre adolescentes e jovens Veri fica se que no Sistema de Informa o de Agravos de Notifica o SINAN foram notifi cados no per odo de 2000 a 2006 19 793 casos de Aids em jovens de 3 a 24 anos o que representa 80 dos casos identificad
489. tivos esteriliza o e Feminino ligadura tub ria e Masculino vasectomia Os m todos anticoncepcionais revers veis adquiridos atualmente pelo Minist rio da Sa de para serem oferecidos rede de servi os do SUS s o e P lula combinada de baixa dosagem etinilestradiol 0 03 mg levonorgestrel 0 5 mg e Minip lula noretisterona 0 35 mg e P lula anticoncepcional de emerg ncia levonorgestrel 0 75 mg e Injet vel mensal enantato de norestisterona 50 mg valerato de estradiol 5 mg e Injet vel trimestral acetato de medroxiprogesterona 150 mg CAB 26 SSR indd 133 D 2 8 2010 22 30 43 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica e Preservativo masculino 134 e Diafragma o DIU Tcu 380 A DIU T de cobre Algumas secretarias estaduais e municipais de sa de tamb m fazem aquisi es de m todos anticoncepcionais e complementam o que distribu do pelo Mi nist rio da Sa de 11 2 ESCOLHENDO O M TODO ANTICONCEPCIONAL A orienta o essencial antes de escolher um m todo anticoncepcional No processo de escolha devem ser levados em considera o os seguintes aspectos A A prefer ncia da mulher do homem ou do casal ATEN O B SICA 5 fundamental discutir o conceito de escolha livre e informada Embora o orien tador deva estar disposto a aceitar a prefer ncia da usu ria o por um determinado m todo importante certificar
490. to de escolha livre e informada W lt o Na aten o em anticoncep o muito importante oferecer diferentes op es E n de m todos anticoncepcionais para todas as etapas da vida reprodutiva de modo a E que as pessoas tenham a possibilidade de escolher o m todo mais apropriado s suas Z necessidades e circunst ncias de vida Y z 10 1 PESQUISA NACIONAL DE DEMOGRAFIA E SA DE DA CRIAN A E a A DA MULHER PNDS 2006 DADOS SOBRE ATIVIDADE SEXUAL lt q A E ANTICONCEP O U lt A Pesquisa Nacional de Demografia e Sa de da Crian a e da Mulher PNDS tra a um perfil da popula o feminina em idade f rtil e das crian as menores de cinco anos no Brasil Em 2006 foi realizada a sua terceira edi o A maior parte dos dados foi coletada por meio de entrevistas domiciliares realizadas com cerca de 5 mil mulheres entre 5 e 49 anos que vivem em reas urbanas e rurais nas cinco regi es brasileiras BRASIL 2008b Nos ltimos 0 anos verificou se que as mulheres est o come ando sua ativi dade sexual cada vez mais cedo o mesmo sucedendo com a pr tica da anticoncep o BRASIL 2008b At os 5 anos em 2006 33 das mulheres entrevistadas j haviam tido rela es sexuais valor que representa o triplo do verificado na PNDS realizada em 1996 Por sua vez 66 das jovens de 5 a 9 anos sexualmente ativas j haviam usado algum m todo contraceptivo sendo que o preservativo 33 a p lula 27 e os injet
491. todas as formas de rela es existentes na sociedade DUNCAN SCHMIDT e GIU GLIANI 2004 Em face do contexto diverso em que se inserem indiv duos e fam lias impres cind vel que os profissionais de sa de tenham conhecimento sobre as diferentes estru turas e din micas familiares e busquem realizar o cuidado em sa de com abordagens que considerem os aspectos sociais econ micos ambientais culturais entre outros como condicionantes e ou determinantes da situa o de sa de E importante salientar que ofertar uma aten o b sica de qualidade n o uma tarefa simples Aten o b sica n o quer dizer aten o de baixa complexidade Tais cui dados s o realizados de forma individual e ou coletiva utilizando meios ou t cnicas que CAB 26 SSR indd 28 D 2 8 2010 22 30 31 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA dispensam equipamentos sofisticados e de alto custo Ainda assim s o considerados de alta complexidade porque necessitam de uma abordagem ampliada dos indiv duos da a fam lia da comunidade enfim do contexto em que as pessoas vivem A Aten o B sica se utiliza de tecnologias de elevada complexidade e baixa densi dade tecnol gica as quais devem resolver os problemas de sa de de maior frequ ncia e relev ncia em seu territ rio E conforme salienta Raggio 2006 A agrega o tecnol gica menos complexa que a aten o s pessoas A escuta e o exame de um ser que sofre deve ser a mais complexa de toda
492. tornarem ao tamanho normal Antes que a mulher comece a usar o diafragma importante que aprenda a identificar o colo do tero por meio do autotoque vaginal da seguinte forma Ap s lavar as m os introduzir o dedo m dio na vagina dirigindo o para tr s Movendo suavemente o dedo dentro da vagina procurar o colo uterino cuja for ma e consist ncia se assemelham ponta do nariz Quando colocar o diafragma a usu ria deve ser capaz de sentir o colo do tero por meio da borracha portanto deve estar bem familiarizada com tal identifica o Algumas considera es importantes sobre o uso do diafragma CAB 26 SSR indd 187 O diafragma deve ser colocado em todas as rela es sexuais antes de qualquer contato entre o p nis e a vagina Pode ser colocado na hora da rela o sexual ou no m ximo duas horas antes Pode ser usado com ou sem geleia espermicida O diafragma s deve ser retirado de seis a oito horas ap s a ltima rela o sexual n o devendo permanecer mais de 24 horas com a finalidade de se evitar efeitos colaterais Quando a mulher est bem orientada a coloca o do diafragma t o simples quanto a de uma lente de contato e n o d i N o deve ser usado durante a menstrua o Imediatamente depois de retirar o diafragma deve se lav lo com gua e sab o neutro sec lo bem com um pano macio e guard lo em um estojo em lugar seco fresco n o exposto luz do sol N o se deve polvilhar o di
493. tos a pessoas com defici ncia intelectual dist rbios psiqui tricos e nos casos em que h refer ncia expl cita ou suspeita de maus tratos e ou de abuso sexual nos casos de maus tratos e ou de abuso sexual obrigat ria a notifica o ao Conselho Tutelar ou Vara da Inf ncia e da Juventude Em todos esses casos citados al m de ser de terminante a quebra de sigilo recomenda se que dever fazer parte da consulta outro profissional da equipe de sa de para salvaguardar o profissional de sa de respons vel pelo atendimento de poss veis situa es que coloquem em quest o as suas condutas GUAZZELI LINDSEM ALDRIGFI RETTA 2005 23 CADERNOS DE Al m disso quando o a adolescente n o tem capacidade de avaliar seu proble ma e de conduzir se por seus pr prios meios para solucion los situa o em que a n o revela o das condi es de sa de pode acarretar danos ao paciente fundamental a quebra do sigilo para seus pais ou respons veis legais de modo a garantir que o a ado lescente tenha os cuidados necess rios manuten o de sua sa de A prescri o de m todos anticoncepcionais para menores de 4 anos deve ser criteriosa n o constituindo ato m dico inadequado desde que n o se trate de situa o de abuso ou viol ncia sexual da adolescente Se a adolescente informar que a rela o sexual n o resulta de viol ncia sexual o profissional de sa de deve registrar tal informa o no prontu rio e prescr
494. tos secund rios e fornecer as orienta es que se fizerem necess rias z ATEN AO BASICA Podem ser feitas por qualquer profissional da equipe de sa de desde que devi damente treinado 23 O fornecimento sistem tico dos preservativos masculinos n o precisa estar vinculado consulta com profissional de sa de ou ao comparecimento em palestras e n o necessita de receita m dica CADERNOS DE Primeiro retorno depois de um m s e demais retornos anuais CONDOM OU PRESERVATIVO OU CAMISINHA FEMININA O condom feminino tamb m conhecido como camisinha ou preservativo femini no um saco transparente de poliuretano macio e fino para uso vaginal constitu do de dois an is flex veis em cada extremidade medindo 7 cm de comprimento Um anel o menor que est posicionado na extremidade fechada do condom ser colocado interna mente na vagina encaixando se no colo do tero o outro maior vai se adaptar exter namente vulva servindo de fixa o e recobrindo os l bios vaginais impedindo assim que o dispositivo entre na vagina pr lubrificado com subst ncia siliconada inerte n o espermaticida O produto deve ser usado uma nica vez Trata se de um m todo de prote o contra DST HIY Aids e de anticoncep o sob o controle da mulher Mecanismo de a o Os condons ajudam a prevenir tanto a gravidez quanto as DST HIV Aids Usados corretamente n o permitem que os espermatozoides e os microorga
495. tosa da sexualidade das rela es sexuais tanto quanto a possibilidade de ter experi ncias prazerosas e sexo seguro livre de coer o discrimina o e viol ncia Para se alcan ar e manter a sa de sexual os direitos sexuais de todas as pessoas devem ser respeitados protegidos e satisfeitos No A sa de sexual um tema importante a ser incorporado s a es desenvolvidas na Aten o B sica com a finalidade de contribuir para uma melhor qualidade de vida e de sa de das pessoas Tradicionalmente as quest es relacionadas sa de sexual s o pouco ou mesmo n o s o abordadas ATEN O B SICA 23 CADERNOS DE Os profissionais de sa de em geral sentem dificuldades de abordar os aspec tos relacionados sexualidade ou sa de sexual de seus pacientes Trata se de uma quest o que levanta pol micas na medida em que a compreens o da sexualidade est muito marcada por preconceitos e tabus e os profissionais de sa de n o se sentem preparados ou se sentem desconfort veis em lidar com o tema As equipes de Aten o B sica Sa de da Fam lia t m um papel fundamental na promo o da sa de sexual e da sa de reprodutiva e na identifica o das dificuldades e disfun es sexuais tendo em vista a sua atua o mais pr xima das pessoas em seu contexto familiar e social 6 1 CICLO DE RESPOSTAS AOS EST MULOS SEXUAIS As reflex es sobre a quest o da sexualidade remetem aos conceitos de normal e de patol
496. tre Idade de 20 anos ou mais Fumante qualquer idade Hipertens o o Hist ria de hipertens o onde a press o sangu nea n o pode ser diagnosticada Hipertens o arterial o o Hist ria de pr ecl mpsia o Hipertens o adequadamente controlada onde a press o sangu nea pode ser diagnosticada M ltiplos fatores de risco para doen a cardiovascular como idade avan ada fumo hipertens o e diabetes Diabetes o Hist ria de diabetes gestacional o Diabetes insulinodependente ou n o o Diabetes com les o vascular ou dura o maior que 20 anos Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar atual ou no passado Hist ria familiar de doen a tromboemb lica parentesco de grau Cirurgias o Cirurgia de grande porte com ou sem imobiliza o prolongada o Cirurgia de pequeno porte sem imobiliza o Varizes Tromboflebite superficial Doen a card aca isqu mica atual ou passada AVC Hiperlipidemias Doen a card aca valvular complicada ou n o Continua CAB 26 SSR indd 202 D 2 8 2010 22 30 54 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA Continua o 203 Cefaleia e enxaqueca com ou sem sintomas neurol gicos focais N dulo mam rio sem diagn stico Doen a mam ria benigna C ncer de mama atual ou no passado Hist ria familiar de c ncer de mama Ectopia cervical Neoplasia intraepitelial cervical NIC
497. tro me ses desde a inser o do SIU LNG 20 e o sangramento est dentro do esperado como normal Tranquilizar a mulher explicando que as altera es menstruais s o comuns nos quatro primeiros meses e provavelmente diminuir o com o tempo Se o SIU est localizado em posi o f ndica correta progressivamente ocorre redu o da dura o e da quantidade do sangramento podendo chegar at a amenorreia Perguntar se a mulher quer continuar a usar o DIU Em caso positivo pedir que retorne em tr s meses para outra avalia o Se o sangramen to continuar incomodando recomendar o uso de ibuprofeno ou outra droga anti inflamat ria n o esteroide exceto aspirina para ajudar a diminuir a perda de sangue No caso da mulher n o querer mais usar o DIU remover o DIU e ajudar na escolha de outro m todo anticoncepcional N o h evid ncia de infec o ou outra anormalidade e mais de quatro meses se passaram desde a inser o do DIU Se o sangramento ou a dor s o intensos ou se a mulher preferir remover o DIU e ajudar na escolha de novo m todo Se uma condi o anormal est causando o sangramento tratar ou encaminhar para tratamento Se o sangramento muito importante examinar a mulher para detectar sinais de anemia Se sinais de anemia estiverem presentes recomendar a remo o do DIU e ajudar na escolha de outro m todo e fornecer suplemen ta o de ferro por tr s meses Sangramento vaginal inexplicado e anormal que sugira gravi
498. tualmente unidas BRASIL 20086 A maior parte das cirurgias de esteriliza o feminina continua sendo associada ao parto ces reo apresentando o mesmo percentual 59 na PNDS 1996 e na PNDS 2006 BRASIL 20086 No que diz respeito s fontes de obten o de m todos modernos verifica se que as farm cias continuam sendo a fonte mais importante de obten o dos m todos hormo nais p lulas e inje es e do preservativo Por sua vez os servi os de sa de do SUS s o os grandes respons veis pelo provimento da esteriliza o e do DIU BRASIL 2008b 10 2 DUPLA PROTE O A MELHOR SOLU O A preven o simult nea das doen as sexualmente transmiss veis DST e gra videz foi definida pela Organiza o Mundial de Sa de como dupla prote o Esse conceito surgiu na d cada de 70 e consiste no uso combinado da camisinha masculina ou feminina com outro m todo anticoncepcional tendo como finalidade promover ao mesmo tempo a preven o da gravidez e a preven o da infec o pelo HIV Aids e por outras DST E c amp di ou 4 o Em meio a uma realidade global de ndices elevados de doen as transmiss veis por via sexual torna se necess rio pensar em op o contraceptiva que proporcione a dupla prote o Nesse cen rio assume import ncia a estrat gia de enfatizar a ado o da dupla prote o CADERNOS DE ATEN O B SICA e As DST v m sendo muito discutidas no ambiente cient fico e nos m
499. u o e alta mente eficaz e Oferecer amplas informa es sobre todos os m todos anticoncepcionais reversi veis e segundo a legisla o brasileira tamb m oferecer acesso a eles ATEN O B SICA 23 e Dar informa es sobre as taxas de falha de cada m todo e da possibilidade de a gravidez ocorrer longo tempo ap s a esteriliza o CADERNOS DE e Informar sobre o risco de gravidez ect pica e orientar a mulher a procurar imedia tamente o servi o de sa de havendo qualquer sinal suspeito de gravidez e Informar que a laqueadura tub ria n o protege de DST HIV Aids Deve ser abordada a necessidade de dupla prote o ou seja o uso combinado da laqueadu ra tub ria com a camisinha masculina ou feminina e Mostrar ao casal as taxas de arrependimento ap s a esteriliza o e Explanar ao casal sobre o procedimento cir rgico e seus riscos instru es pr e p s operat rias tipo de anestesia tempo de recupera o e possibilidade de mu dan as no padr o menstrual VASECTOMIA um procedimento cir rgico simples de pequeno porte seguro e r pido Consiste na ligadura dos ductos deferentes Tem por objetivo interromper o fluxo de espermatozoides em dire o pr stata e ves culas seminais para constitui o do l quido seminal Pode ser realizado em ambulat rio com anestesia local desde que se observem os procedimentos adequados para a preven o de infec es tamb m co nhecida como esteriliza
500. u encaminhar para a remo o Se os fios do DIU n o est o vis veis e a gravidez est no primeiro trimestre explicar mulher que a remo o indicada devido ao risco de infec o Explicar tamb m que ela corre o risco de abortamento espont neo Se aceitar encami nhar para a remo o em servi o de refer ncia para que a remo o seja feita por meio de histeroscopia MAGALH ES PETTA ALDRIGHI 2005 Se a gravidez j passou do primeiro trimestre com o DIU distante do orif cio in terno do colo as tentativas de retirada devem ser evitadas pois a ocorr ncia de insucesso muito alta Nesses casos importante o aconselhamento da gestan te ressaltando que aquela gesta o possui risco aumentado de abortamentos trabalho de parto prematuro e infec es A gestante deve ser encaminhada para 201 CADERNOS DE ATEN O B SICA 23 2 8 2010 22 30 53 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica aten o ao pr natal de alto risco MAGALH ES PETTA ALDRIGHI 2005 202 e O parceiro se queixa dos fios explicar mulher e ao seu parceiro se poss vel que o que est sentindo normal Recomendar nova tentativa Alternativas os fios ia podem ser aparados mais curtos o DIU pode ser removido Crit rios de elegibilidade m dica para uso do dispositivo intrauterino DIU de cobre Quatro semanas ou mais ap s o parto P s aborto primeiro trimes
501. u o desprazer da mulher n o considerado Por outro lado a prostitui o e a prostituta representam o oposto ao lar e rainha do lar Nesse universo a sexualidade insubmissa pode acontecer associada s representa es do impuro E os desejos proibidos no territ rio do lar as fantasias irre aliz veis podem ser vividos em locais com car ter l dico e p blico boates bord is zonas e ruas GAVRANIC 200 1 Muitos homens procuram nas prostitutas a oportunidade de extravasar o dese jo de viver fantasias ou fetiches sexuais de uma forma imediata principalmente quan do n o tem algu m para fazer sexo ou quando devido a uma educa o repressora esse homem tem um modelo de relacionamento com sua parceira onde n o cabe o compartilhar de fantasias sexuais a possibilidade de ousar O sexo pago pode tamb m ter como significado a realiza o de poder GAVRANIC 200 1 A prostitui o assim um campo de libera o de desejos e fantasias Esse cen rio inclui como profissionais mulheres homens travestis e transexuais e como clientes homens e mulheres hetero ou homossexuais Guimar es e Merch n Hamann 2005 destacam em um artigo sobre a percep o das mulheres que exercem a prostitui o sobre sua atividade profissional que a concep o da mulher que vende o corpo vem sendo resignificada dando lugar a uma nova concep o a partir da qual a mulher prostituta uma profissional que realiza fan
502. ual Humana S o Paulo Roca 1984 MEDEIROS NETO Geraldo Peso e Fertilidade uma rela o familiar 200 Cam panha Proteja sua Fertilidade In Cl nica e Centro de Pesquisa em Reprodu o Humana Roger Abdelmassih Dispon vel em lt http www abdelmassih com br in campanha proteja fertilidade09 php gt Acesso em 18 dez 2008 MERESMAN S rgio GIL Marta de Almeida Sinalizando a sa de para todos HIV Aids e Pessoas com Defici ncia 200 In Planeta Educa o Coluna Aprender com as Diferen as Portal educacional desenvolvido pela empresa Vitae Futurekids Apresen ta artigos diversos informa es did ticas sobre diferentes mat rias obras liter rias jogos mapas interativos legisla o educacional entre outros conte dos destinados a estudantes pais e professores Dispon vel em lt http www planetaeducacao com br novo artigo asp artigo 499 gt Acesso em 18 dez 2008 MICHAUD Y A Viol ncia S o Paulo tica 1989 MINKHOFF H SANTORO N Ethical considerations in the treatment of infertility in women whif human immunodeficiency v rus infection New England Journal Medicine England v 342 n 23 p 1748 1750 jun 2000 MINAYO M C S SOUZA E R poss vel prevenir a viol ncia Reflex es a partir do campo da sa de p blica Rio de Janeiro Claves ENSP Fiocruz 1999 2 8 2010 22 31 06 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA MINAYO M C S SOUZA E R Org Impacto da viol ncia na s
503. uar geram grande prazer s crian as uma vez que representam suas primeiras produ es no mundo Durante essa fase h o desenvolvimento de uma maior autonomia pois o per odo onde geralmente se iniciam a es como andar e falar Na fase anal j existe maior organi za o ps quica em que a crian a pode elaborar melhor a rela o entre si mesma e o que dela se diferencia A fase f lica inicia se por volta dos tr s anos e se estende at os seis anos apro ximadamente Nesse per odo d se a descoberta dos genitais como rea de prazer as crian as fazem muitas perguntas a respeito do mundo e manifestam sua curiosidade sexual Levantar a roupa olhar se mostrar os genitais aos outros ou mesmo tentar ver o outro s o caracter sticas dessa fase A fase f lica representa um momento na organiza o subjetiva em que a crian a j se reconhece como pessoa em diferencia o s demais Esse processo de reconhecimento da diferen a constitui um importante est gio da estrutura o ps quica pois possibilita crian a ordenar a representa o de si diante do outro 2 Fun o materna refere se a algu m que consiga decodificar acolher as ang stias e invas es do meio enfim cuidar e amparar o beb N o necessariamente s a m e quem dar amparo ao beb essa fun o poder ser exercida por outras pessoas CAB 26 SSR indd 43 D 2 8 2010 22 30 33 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Dep
504. ulado que as a es e servi os de sa de no sistema prisional venham a se desenvolver sob perspectiva de aten o integral com a oferta de a es e servi os de promo o e recupera o da sa de bem como de pre ven o de agravos CADERNOS DE ATEN O B SICA CAB 26 SSR indd 107 D 2 8 2010 22 30 40 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica CAPITULO 9 PR TICAS EDUCATIVAS EM SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA O enfoque educativo um dos elementos fundamentais na qualidade da aten o prestada em sa de sexual e sa de reprodutiva Educar um processo de cons tru o permanente Segundo o educador Paulo Freire 1996 ensinar n o transferir conhecimento mas criar as possibilidades para a sua produ o ou a sua constru o Para o educador z ATENCAO BASICA embora diferentes entre si quem forma se forma e reforma ao formar e quem formado forma se e forma ao ser formado nesse sentido que ensi nar n o transferir conhecimentos conte dos nem formar a o pela qual o sujeito d forma estilo ou alma a um corpo indeciso e acomodado FREIRE 1996 p 23 5 A partir dessa concep o recomenda se que as pr ticas educativas fa am uso de metodologia participativa com abordagem pedag gica centrada no sujeito Para se obter bom resultado no que se refere sa de sexual e sa de reprodutiva impor tante considerar o
505. uldades sexuais poder o ser resolvidos na Aten o B sica com as orienta es suprarreferidas N o obtendo sucesso com as condutas indicadas o profissional da Aten o B sica deve encaminhar as pessoas a profissionais servi os especializados mantendo o acompanhamento e dando suporte s terapias institu das H m ltiplos fatores envolvidos nas causas das disfun es sexuais Por isso recomen da se que na medida do poss vel a abordagem desses problemas seja realizada por uma equipe multidisciplinar Os profissionais dos N cleos de Apoio Sa de da Fam lia ou de servi os especializados de refer ncia podem dar suporte identifica o des ses casos quando houver suspeita pelos profissionais da Aten o B sica ou podem contribuir com a qualifica o dos profissionais da Aten o B sica para que consigam perceber com maior facilidade situa es caracter sticas de disfun es Ressalta se a necessidade de que a equipe multidisciplinar avalie caso a caso para a escolha de terap utica individualizada As terapias para os casos de disfun es sexuais ser o realizadas por profissional especializado mas podem ser apoiadas acompanhadas pelos profissionais de Aten o B sica a depender da situa o espec fica CAB 26 SSR indd 56 D 2 8 2010 22 30 34 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA CAPITULO 7 ABORDANDO A SA DE REPRODUTIVA NA ATEN O B SICA O programa de a es resultante da IV Confer ncia Internacional sobr
506. um pequeno segmento do ducto deferente seguido da ligadu ra das duas extremidades 239 Na t cnica sem bisturi ap s o bloqueio anest sico o ducto deferente fixado pele por meio de uma pin a autost tica especial com a ponta em anel A pele per furada com uma pin a do tipo mosquito curva com a ponta afiada que isola o ducto deferente permitindo a sec o e ligadura dele como na t cnica convencional Trata se de procedimento ambulatorial pouco invasivo com curativo sem sutura de imediata recupera o e libera o do paciente A t cnica b sica usada para a oclus o do ducto deferente consiste em cort lo e fechar as extremidades por meio de ligadura eletrocoagula o ou coloca o de gram pos Essa ltima n o de utiliza o comum z ATEN AO BASICA A revers o cir rgica complexa cara e n o est amplamente dispon vel Al m disso pequena porcentagem de homens interessados em revers o eleg vel para o procedimento Mesmo quando a revers o poss vel o sucesso do procedimento bastante limitado 23 CADERNOS DE Complica es e Entre as complica es agudas destacam se a forma o de hematomas e a infec o local e Entre as complica es cr nicas destacam se a s ndrome dolorosa p s vasectomia que inclui a congest o epididim ria a epididimite o granuloma esperm tico e a persist ncia de espermatozoides no ejaculado essa ltima decorrente de erro t c n
507. um por dia durante 7 a 2 dias por dois ou tr s ciclos Podem ser usados tamb m inibidores de prostaglandinas Sugerir a ingest o de alimentos ricos em ferro ou suplementa o com ferro se necess rio e Sangramento vaginal anormal e inexplicado que sugira doen a de base subja cente explicar mulher que pode continuar usando o injet vel trimestral enquanto submete se investiga o Avaliar a possibilidade de gravidez CAB 26 SSR indd 172 D 2 8 2010 22 30 48 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA e Cefaleia leve sugerir o uso de analg sico a Es 173 e Cefaleia intensa com vis o turva a mulher portadora de enxaqueca pode usar o AMP D Ela deve entretanto trocar por um m todo n o hormonal se a enxaqueca come ou ou piorou ap s ter iniciado o uso do AMP D ou acompanhada de vis o turva perda tempor ria de vis o escotomas cintilantes ou linhas em zigue zague ou dificuldades para falar ou locomover se Crit rios de elegibilidade cl nica para uso do injet vel trimestral acetato de me droxiprogesterona de dep sito AMP D W lt Os crit rios de elegibilidade cl nica para uso do injet vel trimestral s o os mes T mos que para o conjunto dos anticoncepcionais apenas de progestog nio e foram a E relacionados neste manual no t pico que se refere minip lula Z o A 14 1 IMPLANTES SUBCUTANEOS a Os implantes s o m todos contraceptivos constitu dos de um sistema de silico lt A ne polimeri
508. ura tub ria e no homem por meio da ligadura dos canais deferentes vasectomia z Por serem m todos contraceptivos de car ter definitivo deve se levar em con sidera o a possibilidade de arrependimento da mulher ou do homem e o pouco acesso das pessoas s t cnicas de revers o da cirurgia CADERNOS DE ATEN O B SICA Assim sendo antes da escolha de um m todo contraceptivo permanente laquea dura tub ria ou vasectomia v rios fatores e n o apenas sua efic cia e seguran a devem ser analisados Acolhimento do casal informa o aconselhamento e consentimento escla recido s o impositivos ticos e legais antes de uma esteriliza o cir rgica ROSAS 2005 No aconselhamento deve ser desencorajada a esteriliza o precoce ressaltan do se a exist ncia de m todos revers veis com efic cia similar aos m todos cir rgicos No Brasil a esteriliza o cir rgica est regulamentada por meio da Lei n 9 263 96 que trata do planejamento familiar a qual estabelece no seu art 10 os crit rios e as condi es obrigat rias para a sua execu o No art 10 da referida Lei est estabelecido que Somente permitida a esteriliza o volunt ria nas seguintes situa es em homens ou mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou pelo menos com dois filhos vivos desde que observado o prazo m nimo de 60 dias entre a manifesta o da vontade e o ato cir rgico per odo
509. uso do m todo da curva basal pode ser feita por qualquer profissional da equipe de sa de desde que devidamente treinado Na ocorr ncia de coito desprotegido no per odo f rtil recomendar a anticon cep o de emerg ncia b Consultas de retorno CAB 26 SSR indd 223 Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade da mulher e ou do casal em cumprir as Instru es de uso do m todo 223 CADERNOS DE z ATEN AO BASICA 23 2 8 2010 22 30 57 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Havendo boa qualidade do registro e condi es de interpreta o orientar o ca sal para absten o de rela es sexuais vaginais durante toda a fase pr ovulat ria do ciclo menstrual e at a manh do quarto dia depois da eleva o da tempera tura para evitar a gravidez 224 Caso a mulher retorne apenas com as anota es das datas e das temperaturas fazer o gr fico com ela explicando lhe como proceder Refor ar as recomenda es dadas na primeira consulta W lt Os retornos devem ser mensais durante os seis primeiros meses de uso do ng m todo Retornos subsequentes anuais BRASIL 2002b 9 N lt Om Z MUCO CERVICAL BILLINGS o K lt Esse m todo baseia se na identifica o do per odo f rtil por meio da auto ob a z serva o com rela o s mudan as do muco cervical e sensa o de umidade na 4 i vagina ao longo do ciclo menstrual
510. uso do m todo do colar pode ser feita por qualquer profissio nal da equipe de sa de desde que devidamente treinado CADERNOS DE Na ocorr ncia de coito desprotegido no per odo f rtil recomendar a anticon cep o de emerg ncia b Consultas de retorno Avaliar a capacidade do casal de anotar o primeiro dia da menstrua o quando o anel de borracha deve estar sobre a conta vermelha assim como de seguir as instru es de avan ar o anel de borracha preto cada dia e de identificar os dias nas contas marrons como inf rteis dias em que podem ter rela es sexuais vaginais e os dias nas contas brancas como f rteis dias em que devem se abster de rela es sexuais vaginais Refor ar as recomenda es dadas na primeira consulta O primeiro retorno deve ser no terceiro m s Retornos subsequentes semes trais BRASIL 2002b CAB 26 SSR indd 230 D 2 8 2010 22 30 59 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA COITO INTERROMPIDO 1 Al m dos m todos descritos acima existem pr ticas sexuais que podem ser consideradas como m todos comportamentais j que reduzem o risco de gravidez indesejada S o elas a rela o sexual sem penetra o vaginal e o coito interrompido S o pr ticas muito usadas embora n o sejam recomendadas como nico m todo anticoncepcional Podem ser especialmente teis em situa es de emerg ncia nas quais por alguma raz o n o se disp e de outro m todo contraceptivo e n o poss
511. utivo o in cio da investiga o de infertilidade e tratamento de algumas doen as que possam interferir negativamente no processo de reprodu o z ATENCAO BASICA Avalia o cl nica As consultas devem ser realizadas individualmente e tamb m com o casal uma vez que a infertilidade uma condi o compartilhada sendo mais facilmente ultrapas sada quando existe conhecimento comum e quando realizada com comprometimen to e coopera o de ambos os parceiros 5 CADERNOS DE ANAMNESE Inicialmente deve ser realizada a anamnese do casal que deve enfocar os se guintes aspectos BRASIL 20020 Hist ria do problema atual registrar h quanto tempo o casal tenta a gravidez dura o da infertilidade indagar sobre o uso de m todos anticoncepcionais e sobre exames e tratamentos j realizados indagar sobre paternidade e gesta o pregressa e Hist ria sexual s o importantes as informa es sobre frequ ncia de rela es sexuais com penetra o vaginal presen a de disfun es sexuais tais como va ginismo ejacula o precoce entre outras deve se tamb m investigar o uso de lubrificantes e de duchas vaginais ou de qualquer outro fator que interfira com o dep sito do s men ou que dificulte a migra o esperm tica por meio do trato genital feminino e Hist ria menstrual ciclos regulares com presen a de muco cervical dor no meio do ciclo e tens o pr menstrual geralmente indicam que ciclos ovulat
512. ve se CAB 26 SSR indd 196 D 2 8 2010 22 30 53 SA DE SEXUAL E SA DE REPRODUTIVA observar a especifica o do dispositivo utilizado o TCu 380 A deve ser removido O anos ap s a inser o para o Multiload Cu 375 esse per odo de cinco anos A dura o de uso do DIU com levonorgestrel de cinco a sete anos 197 Importante n o se deve recusar ou adiar desnecessariamente a remo o de um DIU quando a mulher a solicita seja qual for a raz o do pedido O DIU deve ser removido por indica o cl nica nos casos de e Doen a inflamat ria p lvica aguda ap s o in cio de antibioticoterapia adequada z ATEN AO BASICA e Gravidez necess rio certificar se de que a gravidez t pica Quando o fio n o est exposto a mulher deve ser encaminhada para o servi o de aten o gesta o de alto risco Quando o fio do DIU vis vel e a gesta o n o ultrapassa as 2 ou 3 semanas a remo o deve ser imediata A mulher deve ser informada sobre os riscos de manter o DIU durante a gesta o para que possa decidir sobre a conduta a ser adotada 23 CADERNOS DE e Sangramento vaginal anormal e volumoso que p e em risco a sa de da mulher e Perfura o do tero e Expuls o parcial do DIU e Ap s um ano da menopausa A remo o do DIU relativamente simples Pode ser feita em qualquer mo mento do ciclo menstrual embora possa ser um pouco mais f cil durante a menstru a o quando o c
513. vem ou o adulto homem ou mulher independentemente de ter ou n o uma uni o est vel ou de constituir uma fam lia pode fazer individualmente ou com o a parceiro a uma escolha quanto a ter ou n o ter filhos A partir dessa nova perspectiva neste documento optou se por utilizar o termo planejamento reprodutivo As pessoas t m o direito de planejar a vida de acordo com as suas necessidades O planejamento reprodutivo um importante recurso para a sa de de homens mu lheres e crian as Contribui para uma pr tica sexual mais saud vel possibilita o espa a mento dos nascimentos e a recupera o do organismo da mulher ap s o parto melho rando as condi es que ela tem para cuidar dos filhos e para realizar outras atividades ATEN O B SICA 5 CADERNOS DE LEMBRE SE Planejamento reprodutivo um termo mais adequado que planejamento familiar e n o deve ser usado como sin nimo de controle de natalidade 7 1 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO VERSUS CONTROLE DE NATALIDADE frequente a utiliza o do termo controle de natalidade como sin nimo de planejamento reprodutivo todavia se tratam de conceitos diferentes O controle de natalidade implica imposi es do governo sobre a vida reprodutiva de homens e mu lheres O planejamento reprodutivo baseia se no respeito aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos Existem teorias que correlacionam pobreza e n mero de filhos Entretanto sobre a quest o de uma poss vel
514. venoso Hist ria de hipertens o gestacional se a press o arterial atual normal alguns estu dos sugerem que mulheres com antecedente de hipertens o gestacional usu rias de p lula podem apresentar aumento do risco para infarto e tromboembolismo venoso Diabetes sem doen a vascular insulinodependente ou n o embora a p lula possa afetar a toler ncia a carboidratos maior a preocupa o se h doen a vascular com risco adicional de trombose Cirurgia de grande porte sem imobiliza o prolongada Tromboflebite superficial Hiperlipidemias categoria 2 3 algumas hiperlipidemias s o fatores de risco para do en a cardiovascular A categoria deve ser avaliada de acordo com o tipo e a gravidade Doen a card aca valvular n o complicada o uso da p lula por mulheres portado ras de doen a card aca valvular aumenta o risco para trombose arterial Cefaleia leve ou grave exceto enxaqueca para continua o do uso Sangramento vaginal inexplicado antes da investiga o avaliar a categoria ap s a investiga o N dulo mam rio sem diagn stico a grande maioria dos n dulos mam rios em mu lheres em idade reprodutiva benigna a investiga o deve ser o mais r pida poss vel Neoplasia cervical intraepitelial NIC existe alguma preocupa o de que o uso da p lula possa a longo prazo acelerar a progress o de NIC para doen a invasiva C ncer de colo uterino aguardando trat
515. vida assist ncia Constitui se em evento complexo que al m das sequelas f sicas quando n o leva morte deixa sequelas emocionais graves que podem comprometer de forma permanente a sa de inclusive a sa de sexual e sa de reprodutiva da pessoa atingida por esse mal ATEN O B SICA 5 Causa preju zos econ micos por causa dos dias de aus ncia do trabalho pelos danos mentais e emocionais que provocam nas v timas e em suas fam lias e pelos anos de produtividade ou de vida perdidos CADERNOS DE Considera se que existe viol ncia quando em uma situa o de intera o um ou v rios atores agem de maneira direta ou indireta maci a ou esparsa causando danos a uma ou a mais pes soas em graus vari veis seja em sua integridade f sica seja em sua integridade moral em suas posses ou em suas participa es simb licas e culturais MI CHAUD 1989 A OMS revela em seu Relat rio Mundial sobre Viol ncia e Sa de que todo ano mais de um milh o de pessoas perdem a vida e muitas outras sofrem les es fatais por causas violentas OMS 2002 S no Brasil na d cada de 1990 ou seja num espa o de dez anos mais de um milh o de pessoas morreram por viol ncia e acidentes Dessas v timas cerca de 400 mil faleceram por homic dios SOUZA et al 2005 Desde o in cio da d cada de 1980 acidentes e viol ncia constituem a segunda causa de bito no Pa s e para a faixa de 5 a 39 anos s o os principai
516. xuais femininas Revista de Psiquiatria Cl nica S o Paulo v 33 n 3 p 162 167 2006 AGHA S Sexual ativity and condom use in Lusaka Zambia International Family Planning Perspectives United States 1998 v 24 n 1 p 32 37 ALDRIGHI Jos Mendes PETTA Carlos Alberto Ed Anticoncep o aspectos con tempor neos S o Paulo Editora Atheneu 2005 224 ALDRIGHI J M SAUERBRONN A V D PETTA C A Introdu o e classifica o dos m todos contraceptivos In ALDRIGHI Jos Mendes PETTA Carlos Alberto Ed Anticoncep o aspectos contempor neos S o Paulo Editora Atheneu 2005 p 12 ALDRIGHI J M SAUERBRONN A V D PETTA C A Anticoncep o Hormonal Oral In ALDRIGHI Jos Mendes PETTA Carlos Alberto Ed Anticoncep o aspec tos contempor neos S o Paulo Editora Atheneu 2005 p 91 106 ATEN O B SICA 5 CADERNOS DE ALMEIDA Marina S Rodrigues A pr hist ria do desenvolvimento emocional da crian a 2004 In PSICOLOGIA COM PT O Portal dos Psic logos Dispon vel em lt http www psicologia com pt artigos textos A02 5 pdf gt Acesso em 23 set 2008 AMARAL Eliana VISCOLA Marco Aur lio Martino BAHAMONDES Luis Contra cep o hormonal e anti retrovirais em mulheres infectadas pelo HIV Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetr cia Rio de Janeiro v 28 n p 680 684 nov 2006 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION Manual Diagn stico e Estat st
517. z ATEN O B SICA 23 CADERNOS DE 2 8 2010 22 30 53 P100 CADERNOS DE CAB 26 SSR indd 200 z ATENCAO BASICA 5 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Manejo de intercorr ncias ou complica es e Sangramento vaginal prolongado e volumoso H evid ncia de infec o ou outra anormalidade Realizar exame p lvico para afastar doen a cervical gravidez ect pica ou doen a inflamat ria p lvica En caminhar ou tratar quando necess rio A mulher pode continuar a usar o DIU enquanto se submete investiga o N o h evid ncia de infec o ou outra anormalidade faz menos de tr s me ses desde a inser o do DIU e o sangramento est dentro do esperado como normal Tranquilizar a mulher explicando que as altera es menstruais s o nor mais e provavelmente diminuir o com o tempo Informar a mulher sobre os alimentos ricos em ferro e recomendar sua ingest o Se necess rio fornecer suplementa o de ferro Perguntar se a mulher quer continuar a usar o DIU Em caso positivo pedir que retorne em tr s meses para outra avalia o Se o san gramento continuar incomodando recomendar o uso de ibuprofeno ou outra droga anti inflamat ria n o esteroide exceto aspirina para ajudar a diminuir a perda de sangue No caso da mulher n o querer mais usar o DIU remover o DIU e ajudar na escolha de outro m todo anticoncepcional N o h evid n
518. zadas conforme o Quadro 3 BRASIL 2005f 2006 Quadro 3 Alternativas para a profilaxia das DST n o virais a ALTERNATIVA PARA GESTANTES PARA A PROFILAXIA Penicilina G benzatina Estearato de eritromi cina Profilaxia da s filis 500 mg VO a cada seis horas durante 5 dias Ofloxacina Ceftriaxona Profilaxia da gonorreia 250 mg IM dose nica CAB 26 SSR indd 269 ALTERNATIVA PARA CRIAN AS E ADOLESCENTES Estearato de eritro micina 50 mg kg dia VO a cada seis horas por 15 dias Ceftriaxona 125 mg IM dose nica ALTERNATIVA PARA ADULTOS Estearato de eri tromicina 500 mg VO a cada seis horas durante 15 dias Ceftriaxona 250 mg IM dose nica Tianfenicol 2 5 g VO dose nica Continua 269 CADERNOS DE ATEN O B SICA 2 8 2010 22 31 04 MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de o Departamento de Aten o B sica 270 Continua o Azitromicina Estearato de eritromi Estearato de eritro Amoxicilina cina micina e Profilaxia da clamid ase 500 mg VO a cada 500 mg VO a cada seis 50 mg kg dia VO a oito horas durante horas durante sete dias cada seis horas por sete dias E 10 a 14 dias Azitromicina Ceftriaxona Ceftriaxona Ceftriaxona 5 Profilaxia do cancro 250 mg IM dose nica 125 mg IM dose 250 mg IM dose n o mole ou nica nica m Estearato de eritromi o cina Y lt A 500 mg VO a cada seis
519. zado com um horm nio no seu interior respons vel pelo efeito anticon O lt cepcional quando liberado na corrente sangu nea Esse sistema dispon vel atualmen te no Brasil base de progestag nio O mais comercializado cont m etonogestrel 3 keto desogestrel Tipos e composi o Os implantes atualmente existentes s o Implantes que cont m levonorgestrel norplant e norplant 2 Implantes que cont m acetato de nomegestrol uniplant e Implantes que cont m nestorone ou elcometrina elmetrin e Implantes que cont m etonogestrel 3 keto desogestrel implanon O implante contendo etonogestrel o mais comercializado no Brasil Trata se de um sistema contendo 68 mg de etonogestrel cristalino em um transportador de etilenovinilacetato que consiste de um bastonete de 4 cm de comprimento e 2 mm de di metro A taxa de libera o in vitro desse implante de aproximadamente 60 70 mcg dia de etonogestrel durante a semana 5 e 6 de uso diminuindo para aproximadamente 35 45 mcg dia no final do primeiro ano 30 40 mcg dia no final do segundo ano e 25 30 mcg dia no final do terceiro ano Mecanismo de a o e Inibi o da ovula o estudos realizados mostram aus ncia de ciclos ovulat rios nos primeiros dois anos de uso Ap s dois anos e meio de uso a ovula o come a a ocorrer em menos de 5 das usu rias CAB 26 SSR indd 173 D 2 8 2010 22 30 48 o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa d

Caderno de Atenção Básica – Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva

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