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um estudo preliminar sobre humanização hospitalar - PUC-SP

1. Tem crian a que fica aqui que nasceu aqui e fica sete meses e n o sabe o que isso o sol A paciente que a gente teve aqui no ano passado que quando foi a alta da enfermaria que ela viu o que era sol o que era dia Tem gente que n o percebe que quem est ali est doente ent o o barulho grande Eu briguei com uma auxiliar por causa disso porque ela falava alto 144 IV DISCUSS O A humaniza o hospitalar tem sido motivo de preocupa o de uma s rie de autores m dicos soci logos psic logos e fil sofos Tamb m sociedades m dicas destaque se o conceito de humaniza o proposto pelo Minist rio da Sa de no Brasil PNHAH 2002 t m se importado com o assunto propondo solu es e formas de se conduzir no sentido de tornar a medicina mais humana sem perder as conquistas m dico cient ficas que deram um impulso muito grande na arte de diagnosticar e curar nesses ltimos anos Numa tentativa de colaborar de uma forma ativa e participativa com esse movimento levei a termo a pesquisa aqui relatada ouvindo m dicos pediatras e intensivistas que desenvolvem seu trabalho em UTI infantil de um hospital humanizado Por quest es de foro ntimo de interesse e de identifica o com o pensamento desses autores fiz toda a an lise dessas escutas dentro da perspectiva dial gica de Buber e hermen utica de Heidegger Da mesma forma utilizei nessas an lises o m ximo poss vel dos ensinamentos de Mer
2. como m dico que defende a humaniza o que transparece nas cr ticas a um sistema que anda na contram o dos princ pios que defende dificuldades de ordem econ mica mudan as na pol tica e um empobrecimento cont nuo dos usu rios colaboraram para que se tivessem dificuldades para a manuten o desses planos iniciais 92 O excesso de burocracia de seu pr prio trabalho e da perda de tempo que isto representa S o p ginas e p ginas que ele o m dico tem de preencher para satisfazer a pr pria necessidade do hospital e para que eles possam cobrar dos conv nios servi os terceirizados para diminuir custos acarretam trocas frequentes de funcion rios a pr pria equipe de UTI terceirizada e da equipe inicial somente ele e mais dois permanecem todos os outros s o novos as trocas acabam atingindo enfermeiros e auxiliares e at fisioterapeutas e nutricionistas o que acaba atrapalhando o caminhar das coisas S o OS conv nios que sustentam o hospital Mas h muita glosa e isso impede muito o proporcionar todo o desejado para os pequenos pacientes acho que aqui est tendo muita interfer ncia em rela o ao nosso trabalho Acho que muita interfer ncia Acho que s vezes voc n o consegue voc manipulado vigiado como se fosse aqui uma desconfian a de que voc est gastando o dinheiro do conv nio um conv nio que nem paga psic logo Numa quarta unidad
3. p 11 Caprara e Franco 1999 procederam a uma vasta revis o bibliogr fica sobre o tema da rela o m dico paciente e conclu ram ser essa rela o a pe a fundamental na humaniza o da medicina Argumentam que a medicina tecnol gica atual tem se baseado excessivamente na rela o causa efeito o que a leva a ver O indiv duo doente como uma m quina a ser consertada ignorando se os aspectos sociais psicol gicos e comportamentais inerentes ao adoecer t o necess rios ao entendimento da doen a e do doente Desprezando se a dimens o humana vivencial psicol gica e cultural do doente altera se por completo a rela o m dico paciente Consequ ncia disso que os m dicos perdem a capacidade de compreender as palavras proferidas pelos pacientes para expressar dor e sofrimento o que acaba fazendo com que encontrem grandes dificuldades em transmitir informa es adequadas ao paciente e compromete a ades o ao tratamento por parte dos doentes Entretanto em Shorter 1991 um historiador da medicina de origem canadense que se encontra a mais inquietante e palpitante explica o te rica para a dita crise da medicina Esse autor tra a um longo e fascinante roteiro do que significava a medicina dos s culos XVIII e XIX uma medicina de pouqu ssimos recursos terap uticos mas exercida em pocas que v o determinar os prim rdios de uma medicina cient fica baseada inicialmente na visualiza o dos rg os atingidos
4. 47 pela doen a atrav s da dissec o de cad veres e a posteriore pela visualiza o dos tecidos doentes ao microsc pio uma medicina baseada em longas conversas com os pacientes na busca de alguma solu o de alguma possibilidade curativa J no s culo XX o autor apresenta uma medicina moderna baseada na bioqu mica e que passa a contar com uma medica o mais eficaz uma medica o qu mica desenvolvida em laborat rios muitas vezes at por conta de um saber aproveitar situa es inesperadas uma medica o a ser introduzida no corpo com finalidades de combater bact rias e subst ncias an malas causadoras das doen as ent o a partir do in cio do s culo XX tendo como marco a primeira guerra mundial de 1914 que tais medica es qu micas tomam impulso um impulso inquestion vel e provavelmente para sempre Shorter postula ent o que a confian a extremada na efic cia da medica o qu mica e mais tarde cir rgica que faz com que o m dico contempor neo se d o direito de abdicar da necessidade premente de uma anamese detalhada e de um exame f sico completo daquele que est doente Acrescente se tamb m o franco desenvolvimento dos equipamentos de diagn stico e tratamento j referidos exaustivamente acima e que tamb m eles permitem a esse m dico de praticamente abandonar o paciente 2 2 Humaniza o e profissionalismo Em muitos artigos de autores de l ngua inglesa o tema da huma
5. que nunca come amos nunca somos inteiramente novos diante de nosso destino Ser para o homem sempre ter de ser apreender ou deixar escapar os seus poder ser compreender ou perguntar o que o ser Da que a excel ncia da exist ncia humana entre os objetos que nos rodeiam deve se ao fato do homem existir ontologicamente A sua ess ncia aquilo que ele consiste em existir L VINAS 1997 p 101 e 102 A proposta de Heidegger segundo Stein 1988 a de eliminar de plano a quest o teol gica do campo da filosofia assim como o problema das verdades eternas do eu transcendental p 20 A id ia do subjetivo em contraposi o a objetivo passa a n o ter mais sentido 18 fs Heidegger usa a palavra Dasein exist ncia o estar a da exist ncia humana em sua mais difundida obra Ser e Tempo obra em que priorizou uma fenomenologia voltada para o mundo do dia a dia do ser e da compreens o Sua fenomenologia est inserida naquilo que ele chamou de ontologia fundamental a qual se prop e a investigar diferentes modos do que significa ser mais do que aquilo que significa saber En Com a express o Dasein o ser a da exist ncia humana Heidegger quis dizer que estamos situados ou jogados no mundo no mundo que vivemos que n s estamos sempre l envolvidos em nossas atividades di rias O termo Dasein tamb m significa que estabelecemos uma rela o com a nossa p
6. es de humaniza o vigentes A humaniza o para ele depende de mudan as na forma de acolhimento dos pais no hospital A sensibilidade cr tica sua caracter stica mais marcante A caracter stica fundamental desse terceiro m dico e que torna sua entrevista representativa de uma diversidade de olhar na humaniza o exatamente seu olhar cr tico sua objetividade na an lise dos fatos sem deixar de em nenhum momento revelar seu comprometimento com o trabalho e fun o Esse terceiro m dico se aproxima do que Forghieri 1993 chama de maneira racional de existir Nessa forma de existir a an lise do cotidiano uma constante buscando se um sentido para as experi ncias um conjunto coerente de valores que possam explicar atitudes e comportamentos Busca se uma teoria que possa nos explicar com certa seguran a o nosso existir no mundo as situa es que j vivemos ou estamos vivendo assim como planejar nossas futuras a es Contexto da entrevista Ao Dr Fernando foi solicitado que falasse livremente de sua experi ncia como m dico de uma UTI pedi trica e neonatal dentro de um hospital humanizado a partir de sua pr pria viv ncia como ser humano e m dico intensivista Solicitamos tamb m que desse um pouco mais de nfase na quest o da rela o m dico paciente na verdade alvo principal de nosso interesse nessa pesquisa 113 A entrevista decorreu em dia de plant o do m dico na sala dos m dicos e
7. uma nfase em filosofia e hist ria da medicina mudan as no meio ambiente hospitalar introduzindo maior conforto melhor ilumina o cores mais vivas maior n mero de janelas e mesmo descaracteriza o do hospital no seu aspecto tradicional l gubre e escuro introdu o de atividades l dicas no intuito de n o desconectar totalmente o paciente de sua vida extra hospital J os autores brasileiros a maioria n o m dicos muitos provenientes das escolas de enfermagem da filosofia da antropologia da teologia e da psicologia e da psiquiatria privilegiam como ali s tamb m o fazem muitos autores estrangeiros as rela es entre m dicos e pacientes na quest o humaniza o Tudo se passa como se ao resolver essa quest o a humaniza o proposta estaria completada e suficiente 149 Caprara e Franco 1999 por exemplo ao procederem a uma vasta revis o sobre o assunto conclu ram ser a rela o m dico paciente a pe a fundamental da humaniza o da medicina Por serem cientistas sociais essas duas autoras ressaltam os aspectos humano vivencial psicol gico e mesmo cultural do doente fundamentais ao se pensar em humaniza o Um outro autor brasileiro Deslandes 2004 afirma n o haver at agora uma defini o muito clara do termo humaniza o geralmente usado para designar a forma de assist ncia que valoriza o cuidado do ponto de vista te rico associado ao reconhecimento dos direitos dos paciente
8. 28 mendigos vadios imigrantes loucos portadores de doen as repulsivas ou de outras mol stias de car ter transmiss vel Passam ent o os hospitais a se prestarem ao controle e disciplinamento da vida urbana A partir do s culo XVIII diz Foucault 1979 o hospital passa a ser visto como uma institui o onde doentes pudessem ser internados para tratamentos m dicos eficazes desde que sua salubridade pudesse ser restitu da quando surgem as inspe es hospitalares Ainda segundo Foucault 1979 o ingl s Howard percorre pris es hospitais e lazaretos hospitais para leprosos entre 1775 e 1780 enquanto o franc s Tenon viaja a pedido da Academia de Ci ncias Francesa na poca em que se coloca o problema da reconstru o do Hotel Dieu de Paris Argumentava se serem os hospitais objetos complexos de que se conheciam mal os efeitos e as consequ ncias que agiam sobre as doen as sendo capazes de agrav las multiplic las ou atenu las Howard e Tenon d o a cifra de doentes por hospital a rela o entre o n mero de doentes o n mero de leitos e a rea til do hospital a extens o e a altura das salas a cubagem de ar que cada doente disp e e a taxa de mortalidade e de cura Tenon por exemplo investiga em que condi es espaciais os doentes hospitalizados por ferimentos s o mais bem curados e quais as vizinhan as mais perigosas para eles Dessa forma estabelece uma correla o entre a taxa de mortalida
9. A morte nona unidade de significado citada de modo extremamente r pido N o se trata de algo agrad vel de se falar Quando lhe pergunto sobre a morte e o morrer a resposta lac nica talvez denotando um sil ncio revelador da dificuldade em abordar o tema Essa uma pergunta para gente ficar pensando 143 A avalia o do espa o f sico dispon vel e utilizado constitui se na d cima unidade de significado O fator de confinamento analisado como estressor tanto para os profissionais como para os pr prios pacientes e familiares Eu acho que para eles os pais a presen a de um psic logo bom porque eles ficam aqui tanto tempo e est o enclausurados numa UTI que no subsolo eles n o v em a cor do sol nenhum dia n o sabem s vezes o que dia e o que noite se o tempo l fora est chovendo ou se est com sol E dif cil ficar enclausurado aqui Para mim tamb m eu acho horr vel porque eu fico 12 horas aqui dentro e quando chego l fora eu n o sei se est frio ou calor porque aqui dentro tem ar condicionado voc perde a no o dos dias Ent o ficar 48 horas aqui dentro um horror como se voc estivesse preso e estivesse tudo fechado e voc fica dependendo do rel gio E como um seq estro que voc fica l preso Sempre voc depende do rel gio porque voc n o sabe se est dia ou est noite se chovendo ou se est calor Eu sinto falta de ver o dia de ver o sol
10. Dra Maria Perfil do entrevistado Trata se de uma m dica formada em 1984 em uma Faculdade de Medicina do interior do Estado de S o Paulo A viv ncia sucessiva da pediatria em enfermarias pronto socorro ber rio UTI acabou por identific la mais com o 123 atendimento de crian as de alto risco das UTI pedi tricas e ber rios H mais de dez anos vem se dedicado em tempo integral medicina intensivista trabalhando hoje em tr s diferentes hospitais pedi tricos relatando na entrevista uma profunda realiza o pessoal e profissional nesse exerc cio da medicina A escolha da entrevista dessa primeira m dica para compor a pesquisa com mais quatro outros colegas justifica se na medida que ela traz como uma vis o bastante peculiar n o exatamente da humaniza o mas particularmente das solu es para levar a um bom termo tal proposta a necessidade da seda o para acalmar nimos e fome Seu discurso vem carregado tanto de ang stia quanto de medo e de coragem A ang stia aparece na sua incoer ncia de manifestar de um lado um medo grande de estabelecer v nculos com as m es e de outro o n o conseguir se desvincular daquilo que considera a grande raz o para trabalhar em UTI Objetiva em seu pensamento prop s a seda o das crian as como tentativa para abrandar dor e fome segundo ela problemas cr nicos nas UTIs em geral Seu discurso tem uma caracter stica mpar qual seja de colocar em evid ncia uma c
11. a fica boa a m e ao inv s de lhe agradecer agradece a Deus Os sentimentos de culpa para Boss 1975 baseiam se no ficar a dever realiza o de possibilidades vitais Tal culpa permanece ent o at a morte j que sua ess ncia n o se realiza antes do ser humano ter levado a termo todas as suas possibilidades de explora o provenientes de seu futuro futuro esse que o ser humano s alcan a completamente no momento da morte e antes dele ter deixado desabrochar os mbitos do mundo que aparecem na luz da sua exist ncia Esse ficar a dever fica claro no discurso dos entrevistados Ficar a dever ao n o conseguir realizar inclusive o irrealiz vel o manter a vida em qualquer momento e situa o H sempre o poder ser feito o poderia ter sido feito a solu o miraculosa e irreal Situa o que muitas vezes os pais reconhecem como imposs vel de ser realizada como relata Dr Armando v rias vezes a gente j teve crian a que infelizmente evoluiu para o bito e o pai vem te abra ar vem te 165 agradecer de sentir que voc estava na luta junto e estava tentando melhorar o filho A espiritualidade declarada ajuda no estar devendo Esse entretanto n o foi um assunto muito citado No discurso dos m dicos de maneira geral n o foi dada muita import ncia para a espiritualidade Considero que Dr Armando possa servir como porta voz da ang stia dos outros no concernente espiritualidade Pa
12. adequadas e promissoras O reconhecimento passa a ser para os m dicos uma necessidade fundamental Afinal diz Dr Armando a gente vive muito de gratid o Riley 2004 associa o estresse m dico falta de reconhecimento Na medida que esse estresse decorre da intera o entre a demanda da pr pria profiss o e a personalidade frequentemente obsessiva escrupulosa e confiante dos m dicos bem como da extrema exig ncia do trabalho m dico o autor considera ser a aus ncia adequada de reconhecimento um forte fator estressante Na leitura de Heidegger citado em Bruns e Holanda 2001 o ser no mundo o Dasein compreende tamb m a sua rela o tanto com outros homens que 164 dele fazem parte como com o mundo que o envolve atrav s de sentimentos como afetividade e compreens o e tamb m linguagem ou seja aquilo que chamou de existenci lias J nos Semin rios de Zollikon 2001 Heidegger pondera que o Dasein o ser no mundo deve se ocupar com as coisas cuidar de outros ser com as pessoas que v m ao encontro nunca ser como um sujeito existente para si Para Dr Armando o reconhecimento passa pela confian a da fam lia no m dico Dra Luiza refere se inseguran a sentida frente responsabilidade do acertar ou de falhar que do m dico somente do m dico Dr Armando chega a contar uma hist ria de um seu colega que reclama de ter se dedicado de corpo e alma a um paciente e quando a crian
13. aspectos conforme listagem 1 Satisfa o com o trabalho realizado no hospital 2 Envolvimento com os pacientes e familiares uma vis o como t cnica 32 Limites e privacidade do m dico 4 Humaniza o hospitalar concep o multifacetada a b C g acolhimento das m es pelo hospital reconhecimento da dor das crian as mudan as no espa o f sico supress o da dor e fome das crian as internadas a presen a da m e e seu carinho limpeza e conserva o do hospital cr ticas s atividades humanizantes e necessidade da atua o de outros profissionais como psic logos 5 Percep o da morte e do morrer banaliza o como defesa 6 O di logo com as m es e com as crian as poss vel e necess rio 72 Import ncia do trabalho em equipe como fator decisivo A entrevista an lise e transcri o de trechos 126 Logo em suas primeiras palavras aparece a satisfa o com o trabalho realizado no hospital primeira unidade de significado identificada como especial para esta m dica eu adoro trabalhar aqui Aqui um dos poucos lugares em S o Paulo em que a gente tem espa o trang ilo d para gente estudar tem um lugar reservado d para preservar um pouco a individualidade da gente E muito f cil trabalhar aqui a gente tem um suporte legal tanto suporte t cnico quanto suporte de equipamento quanto suporte de dividir responsabilidades de discutir casos l
14. em busca de subs dios para as mudan as a implantar no hospital N s fomos para os Estados Unidos n s fomos ver como eles fazem como eles estavam fazendo tudo o que os americanos fazem timo Ent o vamos fazer aqui n Agora eu tenho a minha opini o eu acho que n s somos uma cultura totalmente diferente l eles t m uma forma o cultural anglo sax nica uma forma o europ ia cat lica totalmente diferente eu acho porque que os americanos desenvolveram este tipo de palha o eu acho que uma coisa cultural deles eu acho que eles s o extremamente individualistas eu acho que isto leva a uma tend ncia as pessoas se afastarem e isto leva a um distanciamento e uma frieza entre as pessoas e por isso que eles tiveram que lan ar m o deste artif cio algu m que fa a Porque eles est o extremamente pragm ticos l o m dico faz o papel dele extremamente t cnico o oncologista o pneumologista nefrologista faz o que tem que fazer mas tem o outro cara que vai cuidar da humaniza o Se voc me perguntasse hoje se vale pena humanizar o hospital eu teria d vidas na resposta muitas das propostas e muitos dos ideais daquela poca n o conseguiram se manter as roupas que os m dicos hoje usam dentro da UTI s o roupas azuis cal as e jalecos azuis iguais a de qualquer centro cir rgico n o se conseguem mais uma diferencia o de uniforme cores mais alegres at o
15. lise da entrevista e da transcri o de trechos apresentadas seguir produziu se como recurso de s ntese uma listagem das oito unidades de significado destacadas na an lise da entrevista de Dr Carlos 1 Conceito de medicina sua dimens o humana 2 Humaniza o da medicina inerente pr tica m dica mas dependente das condi es concretas 32 As causas da desumaniza o pol tico econ micas e administrativas 90 4 A desumaniza o e a forma o do m dico 5 A humaniza o ideal e a real 6 Rela o m dica fam lia comunica o em foco 72 Entraves e dificuldades na comunica o m dico fam lia paciente 8 Re humaniza o sem ilus es com esperan a A entrevista an lise e transcri o de trechos A preocupa o do entrevistado com a discuss o de conceitos formais de medicina humaniza o desumaniza o e re numaniza o da medicina condiciona a escolha das unidades de significado no campo dos posicionamentos te ricos assumidos pelo entrevistado Uma exposi o da filosofia norteadora na sua vis o do projeto de humaniza o implantado no hospital O pr prio conceito de medicina dado pelo entrevistado pode ser apontado como a primeira unidade de significado O entrevistado enfatiza a dimens o humana da ci ncia aplicada na pr tica m dica a medicina uma atividade extremamente t cnica porque arte em grego tecne traduzido para o latim arte medicina u
16. m as vezes eles contam outras hist rias outras coisas voc ouve hist rias voc v mais f cil de criar um v nculo voc come ava a conversar e tudo e a elas contavam hist rias da regi o como era ent o depois de um certo tempo elas j come avam a achar que os maridos estavam traindo 121 Uma outra Unidade de Significado a s tima refere se quest o da agressividade dos pais frente a situa es decorrentes da gravidade dos quadros m dicos de seus filhos ou de outras situa es do grupo de pais presentes aqui n s j tivemos at amea a de agress o f sica o pai ele vinha olhava os aparelhos eu n o sei o que o levou a isso e se ele tinha tamb m um dist rbio emocional Voc junta um monte de pai em situa es graves e que come a esses tumultos a coisa se propaga A agressividade surge especialmente quando o doente est grave H uma vigil ncia da fam lia em cima do m dico se um dia voc atrasa a medica o eles acham que vai isso vai prejudicar e cria se um clima A oitava Unidade de Significado seria a do cuidado negligenciado do pr prio profissional m dico Submetido a press es decorrentes do trabalho di rio trabalho esse que requer tomada de decis es r pidas o agir r pido o poder perder o doente a constante luta pela vida em condi es no m nimo aceit veis acaba estressando o profissional Para o nosso entrevistado O lidar com o doen
17. o seria de certa forma Pessini 2004 j que esse te logo entende que o processo de desumaniza o n o somente pertinente ao ambiente m dico e hospitalar mas pr pria sociedade desumanizante e desumanizadora O Programa Nacional de Humaniza o da Assist ncia Hospitalar PNHAH constitui se num exemplo de plano elaborado para buscar estrat gias que possibilitem a melhoria do contato entre profissional da sa de e usu rio Humanizar seria na defini o encontrada no mesmo garantir palavra sua dignidade tica o que significaria poder ouvir falar manter di logo Mais uma vez a humaniza o focada na simples rela o m dico paciente deixando se de lado quest es pol ticas sociais filos ficas m dicas e mesmo psicol gicas fundamentais para a ampla discuss o do assunto Enfases no comportamento da pessoa m dico da pessoa paciente e mesmo nas pessoas fam lia aparecem em outros manuais semelhantes como os da Prefeitura da cidade de S o Paulo da Sociedade Brasileira de Pediatria que seguem a mesma linha de privilegiar o di logo m dico paciente os direitos dos pacientes e fam lia e as obriga es do m dico A partir dessa revis o bibliogr fica interessei me por desvelar o ser no mundo de m dicos que trabalham em hospital humanizado A descri o de suas viv ncias hospitalares seria til para a compreens o desse fato social e psicol gico que a desumaniza o da medicina e sua re human
18. olhando uma crian a entubada vendo outros doentes graves falecerem n o traz muito benef cio isso n o transmitido para a crian a em forma de paz de seguran a os pais ficam aqui eles ficam vendo sem muita informa o submetido a um stress intenso O fato de ser cr tico em rela o realidade vigente no hospital na perspectiva do qu ele considera como o foco principal da humaniza o hospitalar traz tona no discurso do m dico entrevistado a quest o s vezes tumultuada do di logo m dico paciente e a forma como ele deveria se processar Essa dificuldade no di logo e no entendimento entre m dico e fam lia seria a segunda Unidade de Significado presente O contato m dico paciente fam lia dentro de uma UTI seja ela de adultos ou de crian as sempre muito intenso Durante as 24 horas do dia h a presen a constante do m dico Ao contr rio do que acontece com outros tipos de doentes internados quando ent o as prescri es m dicas s o mudadas em um ritmo muito lento nas UTIs pressup em se mudan as r pidas e abruptas de condutas devidamente justificadas pelas altera es metab licas a que esses pacientes graves est o sujeitos Essa necessidade de tomada de decis es imediatas bem como a necessidade da rapidez do se fazer no paciente de UTI nem sempre devidamente 116 compreendido pela fam lia da crian a internada conforme percebe o pr prio Dr Fernando S vezes dif cil
19. quanto particulares a esse pequeno mundo Essencialmente os m dicos com os quais tive contato falaram das suas dificuldades pertinentes ao pr prio trabalho mesmo sendo numa UTI de um hospital diferenciado Essas dificuldades se relacionam diretamente com a desumaniza o humaniza o hospitalar O hospital moderno e tecnol gico atual tem de ser visto antes de tudo como uma empresa de venda de servi os m dicos e tecnologia tamb m m dica Como empresa inserida em um sistema capitalista obrigatoriamente deve gerar lucros sejam eles monet rios propriamente ditos ou sociais Por ser um hospital particular esse de nosso estudo deve apresentar sempre um super vit em rela o a Seus custos 153 Dada a situa o atual n o s brasileira mas global de forma geral da socializa o da medicina os verdadeiros usu rios e pagadores do hospital passaram a ser os seguros sa de e os chamados conv nios m dicos S o esses conv nios que sustentam o hospital em quest o e isso n o uma exce o A desumaniza o humaniza o hospitalar decorre essencialmente de problemas do mbito pol tico econ mico social custos altos que t m de gerar lucros interfer ncias dos conv nios m dicos que passam a impor suas pr prias regras e exig ncias a procura do paciente n o especificamente por um determinado m dico mas sim pelo hospital credenciado e aceito pelo conv nio excesso de demanda falta de pessoal especiali
20. 76 abandono de outras muitas antigas e perigosas a aura cient fica que passou a fazer parte da condi o m dica levando a curas do tipo placebo pelo simples acreditar e finalmente o interesse devotado ao paciente pelo m dico da poca que conseguia ouvir e discernir a hist ria da doen a e a pr pria hist ria de vida do paciente A psiquiatria e a psicossom tica come am a fazer parte das preocupa es m dicas por essa poca A medicaliza o da loucura come a a tomar corpo a partir de 1800 At ent o os loucos eram vistos como doentes cr nicos e seu tratamento n o fazia parte das preocupa es m dicas A partir do final do s culo XIX pacientes mulheres em geral considerados loucos moderados apresentando quadros de histeria e neurastenia passaram a ser tratadas pelos m dicos Sem ter muito o que fazer por esses pacientes os m dicos os ouviam e conversavam com eles a respeito de suas vidas e viv ncias de uma forma bem mais autorit ria que a desenvolvida por Freud j que ao m dico cabia ensinar e persuadir moralmente o paciente bem como lev lo a pensar positivamente Continua Svenaeus 2000 A psican lise de Freud que surge nessa poca d voz ao paciente no sentido de tir lo da objetiva o e do sil ncio a que a moderna medicina o havia levado pois apesar dos m dicos da poca terem uma grande liga o com seus pacientes o di logo pendia francamente para o la
21. Constatei que valeu muito a pena me aproximar da realidade do ser m dico de UTI Dra Maria sintetizou as raz es eu adoro trabalhar aqui um dos poucos lugares em S o Paulo em que a gente tem espa o tranquilo d para gente estudar tem um lugar reservado d para preservar um pouco a individualidade da gente a gente tem um suporte legal tanto suporte t cnico suporte de equipamento suporte de dividir responsabilidades de discutir casos legal Dra Luiza refor ou o valer a pena aqui eu aprendi a ter mais contato com os pais a me colocar no lado deles porque n o f cil a gente ver o filho ali Como disse Dr Carlos N o s o os m dicos que formam este indiv duo n o s o os professores da faculdade que formam este indiv duo Este indiv duo j 176 vem para a escola m dica com uma forma o Concordo com ele A escola m dica na percep o de cada um deles pouco contribuiu para a forma o human stica Ou porque o assunto n o foi abordado ou porque a teoria na pr tica era outra O conv vio com esses m dicos mostrou mais uma vez o qu o certo esta observa o H em cada m dico a possibilidade do ser m dico de UTI mais humano e de fazer a realidade mais humanizada Minha proposta final a de que se ampliem pesquisas qualitativas no sentido de que a humaniza o hospitalar possa ser compreendida como um processo din mico a ser reavaliado e reconstru do de maneira
22. Crian a e do Adolescente A crian a precisa de carinho de aconchego sem barulho excessivo se eu puder amarrar a m e que n o quer ficar junto amarrar a m e no p da cama para ficar a m e fazendo carinho Isso do Estatuto da Crian a obrigar os pais a ficarem aqui o mais feliz do mundo Mesmo que tenha uma m e que seja meio irritadinha n o faz mal E bom que a crian a se sente mais protegida mais acolhida A pr pria limpeza e conserva o do hospital fariam parte da humaniza o hospitalar traduzindo um respeito pelos pacientes pelas m es e pelos membros da equipe faz bem para a gente trabalhar num lugar limpo O ambiente tem de ser o mais agrad vel poss vel para ficar trang ilo para todo mundo n o pode ter uma parede cinza suja mal cuidada tem que ter respeito 131 Mantendo a t nica do discurso global a entrevistada apresenta suas cr ticas a algumas das a es feitas em nome da humaniza o hospitalar Revela um modo peculiar de avaliar os benef cios em contraposi o aos preju zos de atividades consideradas emblem ticas da humaniza o hospitalar eu n o gosto muito de ficar envolvida nessa parte de humaniza o essa coisa de recrea o de brincar com as crian as Voz baixa eu n o sei at que ponto colocar m sica se n o vai ser mais um som para judiar das crian as muita coisa em humaniza o acho bobagem acho que a gente est numa parte de
23. Irresponsabilidade M dica S o Paulo Editora Unesp 2000 MIELE Maria Julia M e de UTI Amor incondicional S o Paulo Editora Terceiro Nome 2004 MOURA Jos V C Discurso de Jovens Gr vidas numa Abordagem Fenomenol gica Hermen utica luz de Heidegger S o Paulo 1996 Faculdade de Sa de P blica Departamento Sa de Materno Infantil Universidade de S o Paulo PESSIN Leo BERTACHINI Luciana Humaniza o e Cuidados Paliativos S o Paulo Edi es Loyola 22 edi o 2004 POMP IA Jo o Augusto SAPIENZA Bil Tatit Na presen a do sentido Uma aproxima o fenomenol gica a quest es existenciais S o Paulo EDUC Paulus ABD 2004 PORTER Roy Das Tripas Cora o Uma Breve Hist ria da Medicina Rio de Janeiro Record 2004 PELLEGRINO Edmund D Professionalism Profession and the Virtues of good Physician The Mount Sinai Journal of Medicine 69 6 nov 2002 pp 378 385 RILEY Geoffrey J Understanding The Stresses And Strains Of Being A Doctor Medical Journal Of Australia MJA 2004 181 7 350 358 RICHARDSON Ruth A Necessary Inhumanity Journal Medical Ethics Medical Humanities 26 2000 pp 104 106 SANTOS FILHO Lycurgo Hist ria da Medicina no Brasil 1 Tomo S o Paulo Editora Brasiliense 1947 181 SECRETARIA MUNICIPAL DA SA DE UNESCO ASSOCIA O PALAS ATHENA Acolhimento O Pensar o Fazer o Viver S o Paulo SMITH Richard Why are Doctors so Unhappy B M
24. a estabelecem uma proposta dial gica baseada em Buber Tal proposta compreende tr s diferentes est gios uma fase inicial de encontro pessoal baseado na rela o Eu Tu de Buber um segundo que seria a fase de exame exame f sico testes laboratoriais e de imagem baseada especialmente no relacionamento Eu lsso e que envolve considera es objetivas e finalmente uma terceira fase envolvendo os achados da fase de exame com a fase de rela o pessoal constituindo a fase de integra o atrav s do di logo ou cura atrav s do encontro Uma intera o m dica inicial dever ter as seguintes caracter sticas para que possa se constituir em um encontro pessoal confirma o m tua reconhecimento da singularidade uma disponibilidade tanto de tempo quanto espa o e confian a m tua Isto significa que o m dico deve garantir a sua perman ncia como m dico do paciente o paciente deve aceitar a autoridade do 64 m dico deixando se cuidar adequadamente o m dico dever personalizar e individualizar aquele paciente ter tempo e espa o adequado para atend lo e tanto o paciente deve confiar em seu m dico quanto o m dico deve se prontificar a explicar e discutir procedimentos dolorosos ou penosos com o pr prio paciente Na fase de exame ou impessoal o m dico deve parar de ver o paciente como um indiv duo nico e come ar a examin lo objetivamente dentro dos procedimentos m dicos habituais O exame de
25. a ser de dom nio p blico Informado o consumidor do servi o hospitalar passou a exigir o que considera seus direitos ou seja o direito a tratamento adequado uso de tecnologia m dica dispon vel conforto e aten o hospitalar E aprendeu a lutar por esses seus direitos de forma ativa O hospital por seu lado teve de aprender a negociar com seus consumidores de maneira civilizada e com certa conten o de nimos muitas vezes atrav s de seus porta vozes ou servi o de atendimento ao cliente Da mesma forma o medo de processos por erros m dicos ou mesmo neglig ncias hospitalares burocratizaram o hospital que passou a exigir mais e mais assinaturas de concord ncia para uma s rie de atos m dicos que os isentem de responsabilidades em eventuais processos legais 1 3 Aspectos arquitet nicos e organizacionais do hospital humanizado Como tentativa de solucionar os problemas colocados pelas novas pr ticas m dicas surge o modelo de hospital humanizado Nessa concep o d se grande nfase concep o arquitet nica e funcional do bem estar do paciente e de sua fam lia Na maioria das propostas de humaniza o do hospital as decis es a este respeito t m passado mais pelas m os de administradores financistas e outros profissionais e mesmo pelas m os de m dicos mais voltados para a administra o hospitalar do que propriamente os m dicos cl nicos e cirurgi es em atividade nesses hospitais humanizados Nos hospitais
26. blico norte americano desconfia suspeita e at hostiliza seus m dicos at porque os m dicos diante da tecnologia perderam sua capacidade de ouvir seus pacientes p 11 J para Meyer 2000 o desenvolvimento do extraordin rio poder m dico contempor neo chegou paradoxalmente a fazer com que se esquecesse do doente e que se negligenciasse o m dico p 11 O otimismo dos anos 70 diante de uma medicina cujas possibilidades de cirurgias pareciam infinitas quando se iniciava a descoberta de novos medicamentos para patologias como o c ncer as cardiopatias e as depress es e se come ava a utilizar exames complementares computadorizados substitu do vinte 42 anos depois por uma medicina que levada ao reducionismo ocupa se da doen a em detrimento do doente N o s o mais os tecidos doentes mas as c lulas e mol culas as estruturas e atividades do infinitamente pequeno a preocupa o maior da medicina passa se agora a tratar as doen as pelas defici ncias g nicas Kahn e Rosset 1999 consideram que a excessiva confian a dos m dicos na efic cia de suas terap uticas tem levado a um distanciamento entre eles e seus pacientes e preocupam se com o papel do m dico moderno frente s dificuldades de novas formas de conhecimento lembrando do excesso de responsabilidades da cobran a do acerto do diagn stico e da necessidade desses m dicos escolherem corretamente a terap utica a ser prescrita especialmente nos c
27. colocar seu ouvido no t rax dos pacientes para poder ouvir os ru dos internos produzidos pelos corpos doentes Em um dia de 1816 no Hospital Necker de Paris improvisando um cilindro de papel esse m dico inventou o estetosc pio que provocou uma revolu o na rea do diagn stico das doen as do t rax Ao mesmo tempo o estetosc pio foi tamb m uma forma de introduzir uma dist ncia 70 conveniente entre m dico e paciente evitando assim uma inconveniente intimidade entre ambos de se notar que toda tecnologia transformou os encontros m dicos em encontros cient ficos e propiciou um salutar distanciamento entre m dico e paciente evitando intimidades capazes de gerar problemas O estetosc pio seria ent o capaz de fazer o m dico ouvir o paciente sem a necessidade de inquirir o paciente sobre seus sintomas pensamentos e sentimentos A partir da tecnologia os m dicos come aram a dar menos import ncia aos relatos do paciente e se preocupar mais com os detalhes dos sintomas obtidos atrav s do corpo Houve portanto uma mudan a na forma de se clinicar o paciente passou a ser tratado mais como um objeto de investiga o cient fica e menos como uma pessoa em sofrimento Durante o s culo XIX v rios outros aparelhos foram desenvolvidos como o laringosc pio otosc pio oftalmosc pio que permitiram a entrada no corpo vivo do paciente O pice de desenvolvimento desse tipo de aparelhos foi a inv
28. com os outros homens n o por ser o nico dessa esp cie no mundo mas por se dar conta de ser um ser com E mesmo quando sozinho no mundo quando o Dasein est sozinho ele n o deixa de 20 estar com outros de tal forma que passa a ter um comportamento peculiar quando da sua solid o ou da sua perda dos outros O pr prio estar s decorrente da n o necessidade dos outros do ser afastado dos outros quando n o h nada a fazer com os outros s poss vel como um modo privado de estar com O homem um ser no mundo e enquanto tal encontra se cercado pelos entes diferentes dele e por outros homens com os quais se assemelha fisicamente O termo eu consigna a identidade do homem consigo mesmo ao mesmo tempo em que o diferencia dos entes e dos outros homens Em outras palavras o eu individualiza e determina o homem e lhe confere a possibilidade de compartilhar seu ser j que o homem sempre um ser no mundo com os outros com os quais co existe E co existir pertence ao pr prio constituir se do homem como tal Fazendo uma transi o das id ias de Heidegger para a medicina deve se depreender que s entendendo o impacto da doen a do sofrimento e das limita es que a enfermidade condiciona o ser no mundo independentemente da precisa caracteriza o nosol gica da doen a que o afeta poderemos construir uma imagem mais completa do paciente Afinal sob a tica h
29. cont nua e ininterrupta da mesma forma que a tecnologia m dica possa ser empregada em benef cio do ser humano mas de uma maneira tica correta plaus vel Meu desejo o de que o Dasein de cada um de n s m dicos possa parar para compreender refletir repensar a cada momento o que podemos ou n o fazer pelo paciente at que ponto podemos ir ou mesmo temos o direito de ir e qual o momento de parar Da mesma forma meu desejo que n s m dicos possamos entender o que Boss tanto repetiu a necessidade de compreender o paciente de uma forma integral de respeito de participa o ativa da nossa parte de solidariedade mas ao mesmo tempo de firmeza da possibilidade que se estende para o ser humano de existir e deixar de existir frente a finitude da morte Boss me ensinou a viver a viver dentro de um mundo que n o escolhemos com uma perspectiva de finitude como t rmino de uma vida tica e aceitando a ang stia existencial essencial vida uma ang stia existencial que como parte da nossa clareira interna abre possibilidades futuras 177 Buber que me refor ou a id ia da necessidade e da possibilidade de se humanizar a medicina e a vida dentro de uma perspectiva dial gica Eu Tu Espero t los aos que se det m na leitura deste trabalho em uma nova pesquisa dessa vez de doutorado provavelmente avaliando outros aspectos da vida dos m dicos pacientes e fam lias de UTI provavelmente analisando o di logo
30. da proposta desta pesquisa A filosofia de Buber tem como fato primordial a rela o o di logo na atitude existencial do face a face o constatar que o lugar dos outros indispens vel para nossa realiza o existencial Toda sua obra baseia se fundamentalmente nessa ontologia da rela o da palavra como di logo cujo objetivo o de uma busca de solu o para o problema existencial do homem atual Segundo Von Zuben 2003 a preocupa o de Buber levar os homens 63 descoberta da realidade virtual de suas exist ncias para que consigam abrir os olhos para a situa o concreta que se apresenta Para Buber a pr pria condi o de exist ncia de ser no mundo a palavra como dia logo Dentre todos os tipos de relacionamentos poss veis entre dois seres humanos a abordagem dial gica de Buber prioriza dois o Eu lsso e o Eu Tu O Eu Isso envolve a rela o entre um ser e uma parte ou elemento do outro enquanto o Eu Tu consiste no relacionamento pleno entre dois seres englobando em sua amplitude os sentimentos e as id ias de ambos DEL GIGLIO 2004 Abramovitch e Schwartz 1996 transp em o pensamento dial gico de Buber para a medicina atual Esses autores ao reconhecerem uma crise human stica na medicina por conta da dificuldade no estabelecimento e manuten o de um di logo pessoal entre m dicos e pacientes no qual o paciente n o se sinta objeto ou mesmo uma doen
31. de P blica 19 4 jul ago 2003 pp 923 931 179 CARDINALLI Ida E Daseinsanalyse e Esquizofrenia S o Paulo Educa o Fapesp 2004 DESLANDES Suely F An lise do Discurso Oficial sobre Humaniza o da Assist ncia Hospitalar Ci ncia e Sa de Coletiva 9 1 2004 pp 7 14 DI BIAGGI Therezina M A Rela o M dico Fam lia em Unidade de Terapia Intensiva um estudo sobre as percep es do m dico intensivista S o Paulo 2001 Disserta o Mestrado Pontif cia Universidade Cat lica de S o Paulo FORGHIERI Yolanda C Psicologia Fenomenol gica Fundamento M todo e Pesquisas S o Paulo Thonson Pioneira 1998 FOUCAULT Michael Microf sica do Poder 18 ed Rio de Janeiro Graal 1979 O Nascimento da Cl nica 5 ed Rio de Janeiro Forense Universit ria 1977 GADAMER Hans Georg O Mist rio da Sa de O Cuidado da Sa de e a Arte da Medicina Lisboa Portugal Edi es 70 2002 DEL GIGLIO Auro Medicina Juda smo e Humanismo S o Paulo Editora e Livraria S fer Ltda 2004 HEIDEGGER Martin Semin rios de Zollikon Tradu o por Gabriela Arnhold e Maria de F tima Almeida Prado Petr polis Editora Vozes Educ ABD 2001 Ser e Tempo Parte Tradu o por M rcio de S Cavalcante 2 ed Petr polis Vozes 1988 JASPERS Karl O M dico na Era da T cnica Lisboa Portugal Edi es 70 1998 KAHN Axel ROSSET Dominique Os Caminhos da Medicina no S culo XXI Por
32. del rio embotamento afetivo em pacientes pedi tricos hospitalizados em terapia intensiva s o mais intensas do que naqueles internados em enfermarias Da inclusive a proposta de se fazer com que a UTI se pare a o mais poss vel com as enfermarias comuns A nega o da doen a do filho a busca de solu es irreais e fantasiosas a necessidade de elaborar algumas vezes o luto decorrente da morte da crian a fazem parte do cotidiano da UTI a que est o submetidos fam lia e corpo cl nico A pr pria solid o da UTI o afastamento da crian a de seu meio e fam lia a sina do homem moderno de morrer longe dos seus acaba gerando dificuldades na elabora o do luto e na aceita o de morte inevit vel Para Baldini 2001 a necessidade premente do m dico de estabelecer o mais r pido poss vel o diagn stico e elaborar uma estrat gia terap utica urgente especialmente nas UTls faz com que os m dicos tenham cada vez mais dificuldade de se relacionar observar ouvir o paciente Acrescentam se a isso a falta de privacidade de m dicos fam lias paciente na UTI o pouco espa o dispon vel para acomodar a fam lia e s vezes os contatos com m ltiplos 75 respons veis pela crian a S o todos esses fatores que comp em o cen rio de dificuldades da comunica o m dico paciente fam lia nas UTIs pedi tricas A partir dos anos 80 afirma Baldini 2001 v rios autores passaram a desenvolver pesquisas e interven
33. es sobre a humaniza o no atendimento de UTIs Por exemplo foram criados grupos de pais e outras modalidades de maior participa o das fam lias no cotidiano dos filhos gravemente enfermos de UTIs Come a se a considerar que o papel dos pais durante a interna o do filho valioso e insubstitu vel e que h necessidade de inclui los em ambientes de UTI pedi trica e neonatal humanizados na perspectiva de aliviar o estresse da crian a e da sua fam lia 3 4 A tica psicol gica na medicina Concomitantemente a essas mudan as tecnol gicas o s culo XIX tamb m ampliou o alcance da medicina e melhorou a reputa o dos m dicos Pacientes ficaram mais confiantes em seus m dicos j que a medicina tornou se mais eficiente n o especialmente pelo aparecimento de novas drogas mas especialmente pela melhoria das condi es sanit rias e nutricionais no s culo XIX Mulheres e crian as passaram a ser os novos grupos de pacientes dos m dicos Resfriado e mal estar g strico se incorporaram s doen as que levavam os pacientes ao m dico O pr prio desenvolvimento cient fico criou novos sintomas que levavam pacientes aos m dicos como aqueles relacionados a hipo e hipertens o Shorter 1991 refere que o encontro m dico entre 1880 e 1945 se deu de uma maneira bastante eficaz Quatro motivos contribu ram para isso a possibilidade de diagn sticos mais elaborados o aparecimento de novas drogas que permitiram o
34. eu acho que tem que ser feito mas mas depois passa Reivindicadora n o deixa de reclamar seu direito de ter alguns momentos de descanso eu tamb m sou gente eu estou comendo isso n o pode esperar cinco minutinhos Da mesma forma briga por seus direitos frente ao que considera excesso de burocracia Parece que a gente est aqui s para assinar um papel Foi uma das que melhor percebeu os problemas ambientais Eu sinto falta de ver o dia de ver o sol como se voc estivesse preso e estivesse tudo fechado No esquema de Forghieri 1993 seu perfil predominante corresponderia a maneira sintonizada de existir vivenciando momentos de alegria e tranquilidade apesar das preocupa es e ang stias Inerentes a qualquer ser humano 136 Contexto da entrevista A entrevista decorreu em dia de plant o do m dico na sala dos m dicos em ambiente relativamente tranquilo em sigilo sem presen a de qualquer outra pessoa em hor rio pr determinado A entrevista que muitas vezes teve de ser interrompida a pedido da entrevistada devido a grande emo o do momento foi realizada entre momentos de l grimas nos olhos e enorme felicidade no olhar felicidade esta assegurada muitas vezes no discurso e atribu da ao orgulho e satisfa o de trabalhar com uma equipe que ela tem grande apre o e admira o Estabeleceu se um clima de cordialidade e de leveza apesar dos momentos de como o com predom nio de expr
35. familiares abordado em seguida e traz como quarta unidade de significado as experi ncias de teste de limites com pacientes e familiares cr nicos que permanecem no hospital por longo tempo A experi ncia que eu tenho voc d liberdade demais e eles qualquer coisinha chamam e ficam apreensivos No meu caso traduz que eu n o consegui dar trang ilidade para eles e eles n o ficam confiantes Qualquer coisinha chamam ou porque n o t m confian a ou porque est se sentindo t o amigo que acaba um pouco o respeito 128 Ai vem aqui Abre a porta Senta aqui esse tipo de intimidade e fica conversando Ai voc n o vai ver meu filho Ent o eu fico sempre na retaguarda para me afastar dessas coisas Eu acho eu acho que tem que respeitar o espa o de cada um N o posso invadir os espa os dos outros A gente acaba invadindo medida que se faz necess rio para esclarecer as coisas deixar trang ilo s vezes a gente acaba falando coisas de experi ncias nossas dizendo exemplos para tornar mais f cil explicar algumas coisas a gente t m que esclarecer algumas coisas a gente tem de transparecer alguma coisa de humanidade sabe n o s aquela m quina que vai fazer e examina dif cil saber em que n vel a gente chega muito dif cil mas isso particularmente cada caso Mas eu fico querendo n o ultrapassar limites Eu acho eu ach
36. humaniza o que est engatinhando acho que quanto mais coisas se colocam para a crian a mais chance de infec o hospitalar e acaba que o custo benef cio acaba sendo muito alto e eu acho que n o funciona muito n o Eu fico vendo o limite da coisa e esperando algu m me provar que aquilo funciona Para as crian as muito seqg eladas eu n o sei que benef cios traz tudo isso crian a neuropatas eu acho que s vezes a gente faz teatro cuidando delas Dentre os aspectos que fazem falta na sua concep o de humaniza o hospitalar Dra Maria salienta a demanda pela presen a de psic logo dentro da UTI Caberia ao hospital garantir condi es para manter as m es e os profissionais mais felizes objetivando melhora mais r pida para as crian as Provavelmente a reinvidica o de um psic logo traga em si a necessidade de outros profissionais tais como recreadores assistentes sociais terapeutas ocupacionais Para a humaniza o falta o psic logo falta um terapeuta as volunt rias falta estrutura para essas pessoas que ficam meio a toa Falta psic logo M e apreensiva n o um problema m dico um problema afetivo de sonhos de hist ria eu n o sou especialista nisso n o sei lidar com isso como especialista Isso falta nos hospitais UTI com psic logo maravilhoso a gente conversava passava para ela as dificuldades que a gente tinha com aquele paciente com aquele outro Come ar
37. humanizados al m de novas configura es arquitet nicas capazes de acolher os in meros servi os aparelhos equipamentos tecnol gicos 35 complexos e de garantir o espa o necess rio para uma variada popula o que passa a circular no seu interior como j foi observado busca se tamb m tornar aquele espa o mais agrad vel para o paciente e seus familiares Decora o cores e luzes afastam o hospital humanizado da frieza do hospital tradicional Servi os de hotelaria pequenas lojas salas de recrea o belos jardins espa os amplos e ensolarados procuram retirar do hospital a imagem de dor sofrimento e morte As estritas normas hospitalares com seus hor rios rigorosos para visitas paulatinamente foram abrandadas o que trouxe como consequ ncia imediata um fluxo maior de pessoas nas depend ncias hospitalares e uma necessidade de revitaliza o de espa o No atual modelo de hospital humanizado h um pressuposto que aparece como constitutivo da concep o de humaniza o hospitalar uma nova concep o arquitet nica Tal aspecto no entanto n o se esgota em si mesmo a nova arquitetura hospitalar n o somente um cen rio mais agrad vel pois o movimento que lhe deu origem assenta se em pesquisas que constataram a influ ncia do meio ambiente nas condutas Esses estudos se desenvolveram a partir do campo aberto pela Psicologia Ambiental que veio a fornecer respostas as inquieta es que se
38. import ncia que os sofrimentos temporais do corpo e o consolo e as conversas espirituais representavam a parte mais importante do encontro m dico at porque o exame f sico limitava se ao sentir o pulso e o inspecionar a urina e a terap utica de dava atrav s de dietas sangrias reposicionamento de ossos pequenas cirurgias e uso de laxantes SVENAEUS 2000 Na Idade M dia surge Galeno de Pergamum que reaviva as id ias de Hip crates a quem considerava o pai da medicina e mais do que isso o grande te rico da medicina somente compar vel a ele mesmo Galeno que tratava seus 67 pacientes baseando se na qualidade dos pulsos na inspe o da urina e nas anatomia humana baseada na disseca o de macacos e porcos Com a Renascen a Italiana h um retorno s fontes cl ssicas com a redescoberta e a re introdu o de textos m dicos antigos em sua l ngua original Hip crates e Galeno reaparecem A anatomia toma novos rumos ent o sendo permitida a dissec o de cad veres de criminosos executados Os diagn sticos no s culo XVII continuam sendo feitos da forma como o fazia Galeno atrav s de escritos do pr prio paciente observa o por parte do m dico dos sinais da doen a a apar ncia f sica e o comportamento do paciente raramente com o exame f sico corporal do paciente O exame f sico corporal n o se realizava tanto por impedimentos de ordem religiosa quanto para manter os m dicos em um plano te rico que os disti
39. lIsso para Eu Tu foi considerada neste trabalho essencial na configura o de uma humaniza o da medicina e portanto tamb m do hospital A op o por uma metodologia qualitativa de pesquisa inspirada pela Fenomenologia ontol gica hermen utica de Martin Heidegger conforme proposta de Bruns e Holanda 2001 imprimiu caracter sticas peculiares forma de an lise dos dados colhidos nas entrevistas realizadas uma an lise do discurso de cada entrevistado que fosse al m das palavras Ler reler refletir diversas vezes foi o que coube ao pesquisador entrevistador at que se pudesse come ar a desvelar o fen meno que se interroga para vir a compreend lo e interpret lo O entrevistador pesquisador vivenciou nesta fase da pesquisa os dois momentos que comp em a redu o fenomenol gica segundo Forghieri 1993 paradoxalmente inter relacionados e revers veis que denomino envolvimento existencial e distanciamento reflexivo p 60 87 Na mitologia grega o deus Hermes deus mensageiro alado representante da fun o hermen utica a ele cabia transformar tudo o que ultrapassava a compreens o humana em algo intelig vel para esta capacidade e levar novos significados a outras pessoas N o h como fazer esta passagem sem a presen a de um mediador um int rprete sem o di logo sem a empatia entre neste caso entrevistador e entrevistado at porque segundo Forghieri 1993 a r
40. laborat rios centros de tratamentos especializados salas cir rgicas altamente equipadas centros de tratamento intensivo unidades altamente protegidas de risco e infec o e mesmo consult rios m dicos De outro lado ampliaram se os servi os m dicos oferecidos pelos hospitais com atendimento n o s para pacientes internados por per odos mais longos mas tamb m para pacientes que necessitam de tratamentos curtos de menos de um dia e atendimento cl nico de urg ncia ou mesmo de rotina A tecnologia no entanto cara Para fazer frente s despesas crescentes os hospitais tiveram de se transformar em verdadeiras empresas geridas por profissionais da rea administrativa e financeira Passou se a considerar a possibilidade dos hospitais gerarem lucro e dividendos Grupos financeiros passaram a entrar no mercado da sa de e da doen a criando seguros de sa de e conv nios m dicos e assumindo hospitais Para Kahn e Rosset 1999 o rigor das condi es de admiss o a lentid o do funcionamento dos meios a frieza das instala es suscitam por vezes rea es cr ticas por parte dos doentes e suas fam lias com queixas sobre falta de considera o e de neglig ncia no fornecimento preciso de informa es sobre a 34 realidade de suas patologias e sobre a natureza dos cuidados que recebem Mas com o advento dos computadores e da Internet a informa o m dica antes s vezes imprecisa passou
41. n o lhes fora ensinado na faculdade 159 Uma coloca o de Heidegger referida por Bruns e Holanda 2001 ensina que o homem um ser que por possuir consci ncia de sua pr pria exist ncia pode aprender o que foi realizado por outros homens ao longo da hist ria modificando o mundo que o rodeia O ser humano o nico que vivencia o novo a transforma o e n o apenas repete o que seus antepassados realizaram sendo portanto um ser temporal e hist rico Dessa forma o Dasein lan ado em um mundo submetido s conting ncias s cio pol tico hist rico culturais constru das historicamente reflete exatamente o momento poca e local em que vive Uma nova forma de existir de cada m dico dentro de uma UTI com novos par metros p de e teve que ser constru da na medida que essas novas conting ncias surgiram na medicina A medicina tecnol gica e o consequente bin mio desumaniza o humaniza o criaram a possibilidade de uma abertura para uma nova rela o m dico m e dentro da UTI Os m dicos come am a achar solu es para suas ang stias Um simples encontro da m e com o m dico na forma de um relacionamento Eu sso pouco a pouco se transforma em uma rela o Eu Tu S o as condi es decorrentes do encontro o aprendizado do Dasein do m dico e do Dasein da m e que faz com que o simples relacionamento se transforme em rela o Na fala de Dr Fernando o mais racional dos entrevistados temos um exe
42. o estudo de disciplinas como bioqu mica fisiologia farmacologia imunologia gen tica em detrimento de um maior n mero de horas ao lado dos pacientes internados Como consequ ncia mais uma vez os m dicos passaram a ficar mais insens veis dimens o humana da doen a p 192 11 O pr prio conceito de doen a de estar doente de se sentir doente amplia se entre a popula o leiga na medida em que h esse desenvolvimento intenso da medicina Sinais e sintomas f sicos e emocionais emitidos de alguma forma pelo corpo passam por conta da confian a agora depositada nos m dicos e na sua capacidade de curar a ser valorizados e considerados como pass veis de ajuda m dica Essa conscientiza o passa a se fazer mais presente a partir dos anos 60 e 70 O aumento da demanda torna as consultas mais tensas e menos produtivas aflorando ent o queixas e mesmo falhas no atendimento e diagn stico Todas essas mudan as de paradigmas acabam trazendo tona uma s rie de conflitos de interesse As expectativas dos m dicos muitas vezes n o se coadunam com as dos pr prios pacientes Os conflitos quando n o razoavelmente entendidos e solucionados acabam gerando tens es que muitas vezes extrapolam o mbito individual para entrar no coletivo O alto custo da medicina tecnol gica a falta de treinamento dos m dicos para lidarem com a dimens o psicossociol gica da doen a o excessivo investimento na concep o org nica da do
43. o humanizada crian a e ao adolescente significando humaniza o o cuidado de seres humanos por seres humanos dentro de elevados princ pios da tica da justi a e da compaix o S o dez passos que abrangem a es que garantam total e irrestrito apoio ao bem estar m dico social e mesmo ambiental do paciente e fam lia dentro de uma intera o entre hospital e seu corpo de especialistas m dicos e n o m dicos pacientes e familiares S o propostas medidas tais como incentivo ao M todo M e Canguru preven o de infec es hospitalares apoio psicol gico fam lia e ao paciente alojamento conjunto facilita o da conviv ncia da fam lia dentro do hospital instala es hospitalares de bom n vel boa alimenta o desenvolvimento de atividades l dicas e mesmo espirituais promo o da sensibilidade da compaix o e da capacidade de se bem comunicar e resolver problemas por parte das equipes de sa de etc O documento da Sociedade Brasileira de Pediatria tem como fonte de refer ncia os Direitos da Crian a e do Adolescente Hospitalizados Direitos da Crian a e do Adolescente Hospitalizados 1995 Trata se de uma resolu o de n mero 41 promulgada em outubro de 1995 e reconhecida pelo Conselho Nacional de Direitos da Crian a e do Adolescente 55 Comp e se de 20 itens cada um deles come ando com a palavra direito Resumidamente h uma proclama o de direito de ter prote o vida e s
44. os ambientais funcionam como est mulos para o comportamento outros s o objetos meta que servem para satisfazer determinadas necessidades outros ainda s o capazes de estimular ou inibir determinadas condutas fazendo as mais ou menos prov veis e por fim alguns outros s o diretivos e tendem a induzir dire es espec ficas de comportamento Em um trabalho considerado cl ssico Wonhlhill 1970 assinala tr s formas b sicas de influ ncia do meio constru do Por um lado cada contexto ambiental restringe a gama de condutas poss veis nele de outro as caracter sticas de um ambiente concreto podem exercer determinados efeitos na conduta e finalmente as mesmas caracter sticas ambientais podem atuar como motivadores ou investigadores das mais diferentes respostas de atitude afetivas de fuga etc 37 Krasner 1980 assinala que as salas de aula e os hospitais psiqui tricos s o as duas institui es mais ilustrativas do desenho ambiental e sobre as quais mais se fizeram estudos interessantes relativos correla o meio f sico constru do e conduta Tradicionalmente os hospitais psiqui tricos apresentam uma configura o mon tona e despersonalizada que inevitavelmente causa efeitos nocivos nos pacientes internados Ellenberger 1971 assinala que esse confinamento n o volunt rio faz com que piore a enfermidade ao mesmo tempo em que incapacita os pacientes a se relacionarem com o mundo exterior Surgiram nas l
45. para equipe e familiares A entrevista an lise e transcri o de trechos A id ia particular da quest o da humaniza o focada na flexibiliza o dos hor rios r gidos e pr determinados para as visitas tradicionalmente vigentes nas UTIs bem como a cr tica correspondente forma como tal flexibiliza o se d na pr tica e no hospital refer ncia constituem a primeira Unidade de Significado desde que eu entrei aqui em 98 que a gente convive com os pais o que a gente v nesses anos que s foi dado para eles o direito de ficar ao lado da crian a no leito s deixar o pai ao lado da da crian a 24 horas n o n o humanizar voc expor a fam lia a uma situa o de stress maior 115 eles n o t m com quem desabafar e eles n o t m como ocupar a mente eles passam a conviver com outras fam lias que est o na mesma situa o e que tamb m n o t m um suporte No olhar do entrevistado a humaniza o deixa a desejar se considerada simplesmente desse ponto de vista da liberdade da fam lia de ir e vir e mesmo ficar Especificamente com o seu pr prio servi o o m dico entrevistado bastante cr tico j que lida com pacientes muito graves essa paran ia da fam lia ficar vendo morrer ficar vendo aparelhos a grande preocupa o ali da fam lia ficar vendo aparelhos se mudou se subiu sem ter no o nenhuma do que aquilo representa ficar s parado olhando aparelho
46. poss vel entre o paciente em risco grave e o m dico a partir da perspectiva dial gica de Buber conforme sugest o do professor Auro del Giglio por ocasi o da qualifica o Para me despedir do trabalho e dos leitores que at aqui me acompanharam re no s falas da m e de UTI dos m dicos de UTI e minha como m dico e como pesquisador uma afirma o de Boss 1975 O grande contra poder da ang stia se manifesta nos fen menos de amor confian a e do estar abrigado A ang stia dos seres humanos pode ser anulada na experi ncia amorosa do pertencer a um fundo inabal vel basilar Na experi ncia do amor o morrer da condi o f sico ps quica da vida trivial di ria entendida como sendo uma passagem para uma experi ncia mais rica e mais aberta p 33 178 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS ABRAMOVITCH Henry SCHWARTZ Eliezer Three Stages of Medical Dialogue Theorical Medicine 17 p 175 187 1996 ADAMS Patch MULANDER Maureen A Terapia do Amor Cole o Anjos de Branco Rio de Janeiro Editora Mondrian 2002 AHLZEN Rolf STOLT Carl Magnus The Humanistic Medicine Program of Karolinska Institute Academic Medicine 78 pp 1039 1042 2008 ANTUNES Jos L F Hospital Institui o e Hist ria Social S o Paulo Ed Letras e Letras 1991 BALDINI Sonia M Avalia o das Rea es dos Pais Interna o do Filho em Unidade de Terapia Intensiva e Desenvolvimento de Apoio Psicol gico
47. que medida que as entrevistas se sucederam o entrevistador passou a inquirir os entrevistados sobre alguns aspectos mais espec ficos relacionados s suas viv ncias provavelmente influenciado pelas opini es colhidas com os entrevistados antecedentes 2 5 Procedimentos ticos Para garantir sigilo e privacidade para os entrevistados desse trabalho todas as entrevistas foram realizadas em lugares resguardados e contando apenas com a presen a do m dico e do entrevistador O total sigilo das entrevistas foi garantido ao entrevistado em material escrito e assinado Da mesma forma o hospital concedeu autoriza o por escrito da utiliza o dos dados para efeito da 84 realiza o desta pesquisa que dever dar origem a uma disserta o de mestrado dentro de par metros ticos estabelecidos tanto pela Comiss o de tica em Pesquisa da PUC SP quanto pelo Conselho Regional de Medicina de S o Paulo AP NDICE D Foi tamb m assegurado ao entrevistado o direito inequ voco de acesso a todo e qualquer dado de sua pr pria entrevista e direito a veto a qualquer parte da mesma Houve tamb m o comprometimento de fornecer uma devolutiva da entrevista em momento oportuno ap s o t rmino da coleta de dados e da conclus o do trabalho N o ser o mencionados os nomes verdadeiros dos entrevistados no decorrer deste trabalho tomando se o m ximo de cuidado para se evitar toda e qualquer possibilidade de identifica o O nome do hospita
48. ser feito isso d uma frustra o muito grande d uma sensa o que voc podia ter tentado algo mais e num e n o conseguiu a morte olha depois de ver muito sofrimento de viver isso em fam lia eu tenho um princ pio religioso hoje com menos sofrimento a morte hoje n o que seja banal mas algo que a gente sabe o quando podia ter atuado e quando podia n o ter feito mais nada a fica mais mais f cil conviver O entrevistado repete seu modo racional de ser ao falar da morte racionaliza inicialmente negando sentimentos n o algo que eu me abale tanto a morte hoje n o que seja banal fica mais mais f cil conviver e se defende da dor e do sofrimento atrav s do eu tenho um princ pio religioso Entretanto a racionaliza o n o consegue esconder a frustra o da batalha perdida a frustra o de n o ter feito a coisa no tempo l gico poss vel sem poder cogitar da impossibilidade de dar conta de todo e qualquer caso 120 A morte aparece no discurso associada dist ncia entre o que se fez e o que poderia ter sido feito espa o entre a realidade e o sonho entre o poss vel e o desejado entre eu e mim mesmo eu e minha vontade eu e meu desejo eu e minha a o POMP IA e SAPIENZA 2004 p 92 Nesse espa o surge a culpa necess ria a uma saud vel reflex o sobre os atos humanos que frustram mas que transportam novamente ao sonho do desej vel A per
49. solid rias e capacitar os profissionais do hospital para um novo conceito de aten o sa de que valorize a vida humana e a cidadania Manual do PNHAH 2002 p 2 Tais propostas se fundamentam em coment rios te ricos que procuram definir o que humanizar Para os autores do Manual o que define numano a comunica o e portanto a palavra Palavra essa que juntamente com as imagens forma uma rede tecida inicialmente com a m e depois com a fam lia e com o grupo social que vai moldando o corpo biol gico Mas a palavra pode falhar e a diz o Manual somos capazes das maiores barbaridades a destrutividade faz parte do humano o homem se torna lobo do homem E o que seria ent o humanizar Seria A ntegra da defini o adotada para numananiza o proposta como refer ncia neste documento O que humanizar Humanizar garantir palavra a sua dignidade tica Ou seja o sofrimento humano e as percep es da dor ou de prazer no corpo para serem humanizados precisam tanto que as palavras que o sujeito expressa sejam reconhecidas pelo outro quanto esse sujeito precisa ouvir do outro palavras de seu reconhecimento Pela linguagem fazemos as descobertas de meios pessoais de comunica o com o outro sem que nos desumanizamos reciprocamente Isto sem comunica o n o h humaniza o A humaniza o depende da nossa capacidade de falar e ouvir do di logo com nossos semelhantes H
50. vel A morte dos homens a possibilidade do n o mais poder estar aqui Por ser a morte a possibilidade extrema e mais ntima do existir do homem por ser a mais certa das possibilidades a vida humana pode ser chamada de ser para a morte As entrevistas corroboraram o pensamento de Boss H sempre o medo da morte no plant o Mas h tamb m a responsabilidade pela atua o t cnica certa na hora certa Os m dicos querem precisam estar preparados para evitar a morte mas sentem que devem tamb m estar preparados para assistir e enfrentar o morrer A rela o Eu Tu se fortifica no di logo necess rio entre m dico e fam lia diante da morte O cuidado o compartilhar a dor a solidariedade s o exemplos claros de uma rela o pessoal humanizada Sentimentos se colocam nesses di logos tornando os pessoais e subjetivos O cuidado se estende ao falar para a fam lia da possibilidade da morte H a preocupa o sobre o qu quando e como falar aos pais quanto possibilidade da morte E revela se tamb m a dificuldade do m dico compartilhar a dor da morte Dr Armando ressalta uma nova possibilidade a de ser um c mplice na vit ria e na vida e ser c mplice na morte sem ser o monstro Fica tamb m evidente a grande preocupa o dos entrevistados de n o se sentirem insens veis frente morte e de n o ca rem na tenta o de a banalizar mas sim de aprender a conviver com a morte E de ter a c
51. venda de medica es e tecnologia para o combate as doen as A natureza ensina Heidegger muda S o homem fala e isso o torna nico e diferente dos animais e das coisas Dessa forma o homem torna se poderoso o mais poderoso de todos os entes com capacidade para captar conte dos intelig veis e de revelar o sentido dos entes em sua Linguagem a qual se caracteriza por ser a articula o dos sentidos O homem fala na medida que ele um ser de presen a ao contr rio dos outros entes cujo tra o comum a aus ncia ou seja a n o presen a a eles pr prios e aquilo que os cerca Com isso O homem pode relacionar se com o ser existir em meio aos demais entes manter um contato cont nuo com eles dessa forma propiciando o surgimento da pr pria condi o humana O homem completa Heidegger n o s procura compreender o ser como tamb m interroga se sobre si pr prio busca uma explica o arquiteta a vida individual que nossa E por meio dessa vida que o homem aparece n o 173 como algo que est a no mundo como uma coisa mas como algu m que pode ser encontra se com os outros homens pode tocar a ess ncia do mundo Consegui fazer esses m dicos falarem de maneira o mais poss vel livre e solta n o s das suas dificuldades no trabalho mas at de muitas das suas dificuldades e ang stias frente s adversidades do exerc cio da profiss o Por limita o de tempo e espa o decorre
52. 004 faz com que hoje ao se organizar servi os de sa de mais eficientes se leve em conta o respeito dos valores subjetivos do paciente a promo o de sua autonomia a tutela das adversidades culturais Svenaeus 2000 observa com raz o que o paciente na moderna medicina corria o risco de ser reduzido a um objeto um corpo um caso de arquivo e de desaparecer como pessoa Isto vinha a alterar o encontro m dico paciente at ent o em alta e que sempre constituiu a ess ncia da medicina configurando se agora uma nova imagem a do cientista examinando seu objeto Isto acabou gerando tamb m um problema j que o objeto o paciente obviamente nunca deixou de ser ao mesmo tempo uma pessoa A partir da estava instalado o conflito e a desconfian a crescente da rela o m dico paciente A ci ncia m dica moderna e tecnol gica iria ent o mudar a natureza da rela o m dico paciente A tecnologia fruto da moderna medicina Com o desenvolvimento da moderna medicina foram se criando uma s rie de novos instrumentos de trabalho uma vez que havia a necessidade crescente de se ver abaixo da pele E se na verdade os m dicos eram in beis para ver abaixo na pele n o o eram para sentir e ouvir tanto que conforme Svenaeus 2000 Auenbrugger em 1761 prop s a percuss o do corpo doente atrav s de leves pancadas com os dedos sobre o corpo do paciente m todo que foi aceito e aplicado por Laennec o qual passou a
53. ADOS AN LISE DAS ENTREVISTAS 86 3 1 An lise da Entrevista Dr Carlos sseemesiensissssessrssitemenessisosenssiarsemadeisisninsannea 89 3 2 An lise da Entrevista Dr Armando errar 96 3 3 An lise da Entrevista Dk FEMAN O somas diaria nero an deiniiiadasn sta Senra 112 3 4 An lise da Entrevista Dra Maria eee eeererereena 123 3 5 An lise da Entrevista Dra Luiza essssasesnniimsscoasmenipatimnesi ss Casebidiimmadinsa dias ad i o 135 KATIE ec o DO RD OR RR RR RE 145 e e js e BD o So ANPR SRI RR 173 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS ni eeereeeeeeeererereeeeeereneneenes 179 AP NDICE A ROTEIRO DE ENTREVISTA COM SUJEITOS 183 AP NDICE B CARTA CONVITE AOS M DICOS ENTREVISTADOS 184 AP NDICE C TERMO DE CONSENTIMENTO 185 AP NDICE D TERMO DE COMPROMISSO DO PESQUISADOR 187 INTRODU O O final da Segunda Guerra Mundial marca para a medicina o in cio de uma poca de grande desenvolvimento e conquistas Doen as como t tano difteria e coqueluche passam a n o mais dizimar popula es infantis tuberculose esquizofrenia artrite reumat de deixam de ser doen as incur veis e at mortais a grande maioria das doen as habituais dos consult rios m dicos torna se pass vel de tratamentos eficazes desenvolvem se t cnicas tais que permitem cirurgias card acas a c u aberto transplantes de rg os e mesmo a insemina o artifi
54. EDUARDO GOLDENSTEIN UM ESTUDO PRELIMINAR SOBRE HUMANIZA O HOSPITALAR DANDO VOZ A M DICOS DE UTI PEDI TRICA SOBRE SUAS VIV NCIAS EM UM HOSPITAL HUMANIZADO Mestrado em Psicologia Cl nica PONTIF CIA UNIVERSIDADE CAT LICA S O PAULO 2006 EDUARDO GOLDENSTEIN UM ESTUDO PRELIMINAR SOBRE HUMANIZA O HOSPITALAR DANDO VOZ A M DICOS DE UTI PEDI TRICA SOBRE SUAS VIV NCIAS EM UM HOSPITAL HUMANIZADO Disserta o apresentada a Banca Examinadora como exig ncia parcial para a obten o do t tulo de MESTRE em Psicologia Cl nica sob orienta o da Prof Dr Marlise Aparecida Bassani PUC SP 2006 Banca examinadora Autorizo exclusivamente para fins acad micos e cient ficos a reprodu o total ou parcial desta disserta o por processos de fotocopiadoras ou eletr nicos Assinatura Local e Data Esta disserta o de mestrado dedicada mem ria de meu pai um m dico humano como poucos minha m e que n o parou de se preocupar com o andamento do trabalho minha filha Patr cia terceira gera o de m dicos da fam lia sempre ansiosa para bem atender seus pacientes minha filha Carolina sempre sorrindo em Toronto onde mora minha filha Daniela uma quase advogada procurando um senso de justi a em um pa s absurdamente injusto e ao Mois s meu companheiro de todas as manh s quando sa mos juntos para a labuta do dia a dia ele na escola e eu no consult rio AGRADECIMENTO
55. J Journals editorial 322 2001 5 de maio SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA Os 10 Passos para a Aten o Hospitalar Humanizada Crian a e ao Adolescente Rio de Janeiro 2008 SIEGLER Mark Trainig Doctors for Profissionalism The Mount Sinai Journal of Medicine 69 6 nov 2002 pp 404 410 SHORTER Edward Doctors and Their Patients A Social History Transaction Publishers 1991 SOBERON ACEVEDO Guilhermo GARCIA VIVEIROS Mariano NAVARRO LOBLES Jos Nuevas Frentes Del Humanismo em la Pr tica M dica Salud Publica de M xico 36 1994 pp 541 551 STEIN Erildo Seis Estudos Sobre Ser e Tempo Martin Heidegger Petr polis Editora Vozes 1990 SVENAEUS Fredrick The Hermeneutics of Medicine and Phenomenogy of Health Steps Towads a Philosophy of Medical Practice Dordrecht Boston London Kleiwer Academic Publishers 2000 STONE Mike What Patients Want for Their Doctors BMJournals 326 1294 2008 STRAUSS Anselm L Espelhos e M scaras S o Paulo Edusp 1999 VALLE Elizabeth R M C ncer Infantil Campinas Editorial PSY 1997 VON ZUBEN Newton A Martin Buber Cumplicidade e Di logo Bauru S P Edusc 2008 WORLD HELTH ORGANIZATION European Consultation on the right s of Patients A declaration of the promotion of Patient s rights in Europe Amsterdam 1994 182 AP NDICE A ROTEIRO DE ENTREVISTA COM SUJEITOS ROTEIRO DE ENTREVISTA 1 Gostar amos de saber inicialmente sobre sua fo
56. S Os m dicos entrevistados no decorrer deste trabalho de pesquisa foram os reais art fices da disserta o de mestrado que ora apresento Comecei a elabor la de forma solit ria e fui agregando parceiros que me possibilitaram chegar a um produto que me parece sempre provis rio De todos os parceiros destaco inicialmente os an nimos m dicos entrevistados aos quais agrade o pelos valiosos ensinamentos sobre a pr tica cl nica m dica e a humaniza o hospitalar Um agradecimento especial tamb m s bibliotecas e bibliotec rias do Conselho Regional de Medicina de S o Paulo da Associa o Paulista de Medicina do Instituto de Sa de de S o Paulo da Faculdade de Medicina da Universidade de S o Paulo e da Bireme OPAS Nestes locais e com a ajuda de suas bibliotec rias tive acesso a valiosos materiais para o trabalho realizado No decorrer de uma pesquisa de mestrado desde o seu planejamento at a sua execu o muitas pessoas colaboraram de forma direta ou indireta Muitas j s o velhos amigos que cada vez mais conseguem demonstrar o amor e carinho que nos une Outras s o novas amizades que v o surgindo despontando se incorporando S o rela es firmes fortes simplesmente Eu Tu N o vou citar nomes pois cada um de m rito que ler estes agradecimentos com certeza se identificar e se reconhecer e saber perfeitamente que est no meu cora o Tamb m assim n o corro o risco de frustrar algu m ou mesmo esq
57. S o Paulo 2001 Tese doutoramento Faculdade de Medicina da Universidade de S o Paulo BEAINI C T Quest es Fundamentais Sobre a linguagem no Pensamento Martin Heidegger S o Paulo 1980 Disserta o Mestrado Pontif cia Universidade Cat lica de S o Paulo BOSS Medard Ang stia culpa e liberta o Ensaios de psican lise existencial Tradu o por Barbara Spanoudis S o Paulo Duas Cidades 1975 BRASIL Minist rio da Sa de M todo M e Canguru Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso Manual T cnico 2002 BRASIL Minist rio da Sa de Programa Nacional de Humaniza o da Assist ncia Hospitalar Bras lia 2000 BRUNS Maria A T HOLANDA Adriano F Psicologia e Pesquisa Fenomenol gica Reflex es e Perspectivas S o Paulo Omega Editora e Distribuidora Ltda 2001 BUBER Martin Eu e Tu Tradu o por Newton Aquiles Von Zuben 6 ed rev S o Paulo Centauro 2008 BURILLO Flor ncio J ARAGON S Juan I Introducci n a la Psicologia Ambiental Madrid Alianza Editorial 1988 CAPRARA Andr a FRANCO Anam lia L S A Rela o Paciente M dico para uma Humaniza o da Pr tica M dica Cadernos de Sa de P blica 15 3 1999 pp 647 654 CAPRARA Andr a RODRIGUES Josiane A rela o assim trica m dico paciente repensando o v nculo terap utico Ci ncia Sa de Coletiva 9 1 2004 pp 139 146 Uma abordagem hermen utica da rela o sa de doen a Cadernos de Sa
58. a European Consultation on The Rights os Patients in Europe patrocinada pela Organiza o Mundial de Sa de Paralelamente e como uma tentativa de propor respostas concretas ao problema da desumaniza o da medicina e necessidade da re humaniza o surgiram diversas propostas e projetos j h algum tempo implementados em S o 56 Paulo Considerando sua natureza podemos constatar que se dividem em tr s vertentes n o necessariamente excludentes mas que s o independentes entre si embora todas tenham como objetivo a humaniza o privilegiam algum aspecto nela implicado ou a interpretam numa determinada dire o A primeira dessas vertentes atua de modo a tornar a rela o do paciente com a equipe m dica descontra da informal e divertida seu pressuposto que tais pr ticas favorecem uma posi o de maior aproxima o entre m dico e paciente tornando se tal rela o mais pessoal mais numana Por iniciativa de pessoal leigo surgiram no Brasil e no mundo v rias entidades com o prop sito de proteger os pacientes do mal estar e do sofrimento decorrentes das interna es e da pr pria doen a atrav s de atividades l dicas A proposta de quebrar a formalidade do m dico e da pr pria hospitaliza o teve como pioneiro Adams Vestido de palha o com sapatos gigantescos e nariz vermelho criticado oficialmente na escola de Medicina por sua alegria excessiva esse m dico que nunca renegou seu papel
59. a de de ser hospitalizado quando se fizer necess rio n o permanecer ou n o ser hospitalizado desnecessariamente poder ser acompanhado de pai e m e e receber visitas ter sua dor evitada quando isso for poss vel ser adequadamente informado de seu diagn stico progn stico tratamento receber apoio psicol gico dentro da sua capacidade cognitiva ter recrea o e acompanhamento escolar dos pais participarem de forma ativa das v rias fases de tratamento da doen a receber apoio espiritual e ou religioso n o ser objeto de pesquisas experimentais sem pr vio consentimento dos pais receber todo suporte terap utico poss vel e necess rio n o ser discriminado por alguma raz o e n o receber maus tratos ter sua integridade f sica ps quica e moral salvaguardada ter a sua imagem e identidade espa o e objetos pessoais preservados n o ser exposto m dia sem pr via autoriza o ter seus dados mantidos dentro das normas de segredo m dico e ao mesmo tempo ter acesso a todos eles e de ter garantido seus direitos constitucionais inclusive os do Estatuto da Crian a e do Adolescente Acrescenta se o direito do beb de n o ser separado da m e ao nascer e de receber aleitamento materno No exterior fizeram se presentes muitos manuais e declara es de direitos dos pacientes Entre esses h uma declara o elaborada em Amsterdam em 1994 com o t tulo de Uma Declara o para a Promo o dos Direitos dos Pacientes na Europ
60. a UTI luz est acesa 24 horas t m barulhos bomba que alarma o aparelho que apita voc tem que entrar no quarto tem que medir temperatura e s vezes o espa o curto tem que acordar para ela sair a maioria n o dorme n o que n o dorme elas cochilam mas qualquer coisa elas acordam e isso tamb m vai aumentando o stress f sico al m do mental aqui onde se tem uma UTI que num sal o aberto n o s o boxes individuais ent o voc fica com luz voc fica com barulho bomba que alarma do outro lado voc ouve na intercorr ncia tem o barulho tem que se acender todas as luzes elas nunca v o ter um descanso trang ilo barulho modifica muito pouco em rela o ao dia e a noite a noite deve ser pior por que voc est dormindo pra gente que fica com esse barulho cont nuo aqui incomoda imagina pra elas que ficam a 24 horas n o vai embora pra casa s vezes tem umas que nem troca fica direto deve ser bem insuport vel O entrevistado destaca aspectos do ambiente f sico que sup e incomodar os familiares acompanhantes em especial as m es A rotina ininterrupta e as caracter sticas do espa o f sico conflitam com a possibilidade de perman ncia das m es com um m nimo de conforto e de descanso Mais uma vez o entrevistado reflete em sua fala uma cr tica forma de inser o de acompanhantes na UTI infantil 3 4 An lise da Entrevista
61. a UTI As m es passaram ent o a participar de certa forma da rotina a se habituarem aos equipamentos at ent o estranhos a elas e mesmo passaram a participar do controle necess rio desses equipamentos questionando perguntando controlando N o h d vida que houve uma invas o n tida de privacidade conforme relataram alguns dos m dicos entrevistados Hist rias de m es que por for a das circunst ncias chegaram a passar meses na unidade foram relatadas com detalhes sobre os transtornos causados A excessiva liberdade que essas m es passaram a ter foi referida textualmente tanto por Dr Fernando o mais cr tico de todos quanto pelas duas m dicas entrevistadas Para Dra Maria o fato acabou mexendo na sua sensibilidade feminina na medida que algumas dessas m es passaram a transitar na UTI indevidamente trajadas com shorts e com os cabelos molhados Considerando se que o objetivo final da interna o da crian a na UTI pedi trica descrita pelo chefe da equipe como uma enfermaria onde h necessidade de cuidados mais intensivos e onde h a presen a de grande n mero de equipamentos especializados o da total melhora e a alta em condi es ideais de sa de e vida a presen a das m es se mostrou til e necess ria para praticamente todos os m dicos com algumas restri es Entretanto ficou bastante claro que n o havia grande dificuldade nesse relacionamento enquanto o filho internado ou mesmo qualquer outra cr
62. a UTI sente de todo mundo querer cuidar todo mundo quer tratar o melhor poss vel uma coisa do grupo 108 Algumas quest es n o foram verbalizadas de forma espont nea pelo entrevistado mas decorreram de perguntas expl citas e pontuais Da surgiu a nona Unidade de Significado o di logo com as crian as internadas A pergunta formulada pelo entrevistador pesquisador foi a seguinte Voc fala muito no relacionamento com os pais E com a pr pria crian a Eu sou bem brincalh o com as crian as eu tenho um bom contato com as crian as e tem muita m e que fica brincando comigo que fala s com o senhor que eu consigo rir aqui nessa U T I por causa do meu jeito principalmente se eu uso cal a curta com canela aparecendo e t nis desse tamanho elas ficam achando gra a Eu me dou bem com as crian as porque sou meio retardado ent o eu me dou super bem com a crian a pequena m dia eu me dou bem Sorriso de crian a alimenta a gente tem um menininho aqui ele tem n o mexe nada e quando melhora um pouco o astral ele olha para a gente e fica sorrindo e o sorriso dele alimenta maravilhoso o sorriso da crian a crian a melhorando ouvir aquela voz de crian a uma coisa muito gostosa gostoso demais Uma segunda pergunta foi ent o formulada Mas e quando voc tem de falar com essas crian as sobre as doen as delas ou o tratamento esse tipo de rela o com a
63. a a morte como uma derrota pessoal que afronta a pr pria onipot ncia que o m dico fascinado pela tecnologia e suas supostas possibilidades nem sempre reais traz de sua pr pria forma o Sente se respons vel por entender os fatores que determinaram a morte para 106 reparar o erro em situa es futuras ou seja exercer melhor seu poder m dico exercer seu controle sobre acontecimentos futuros Fico repensando os detalhes todos de tudo que aconteceu toda sequ ncia para ver se de uma pr xima vez a seg ncia pode ser um pouco diferente as coisas n o se repetem sempre aparece um caso diferente a aquela crian a n o consegue salvar a voc vai ter mais uma crian a para voc pensar Talvez seja como ser humano como ser pai que encontre o espa o para ser c mplice de um sofrimento no momento de comunicar a morte O poder morrer diz Boss 1975 faz parte das possibilidades do existir humano o vir vida traz em si a possibilidade do morrer Certas refer ncias do entrevistado demonstram claramente a ang stia existencial da morte eventualmente da sua pr pria morte Essa paci ncia com os pais muda muito quando a gente vai ficando mais velho quando a gente vai tendo filho antes de ter filho o meu n vel de paci ncia era um a depois que eu tive filhos a voc percebe o filho deu um espirro come ou a ter uma febre voc fica super estressado eu fiz tudo pela crian a porque tinham me pa
64. a crian a n o est em coma ou sedada mas acordada e consciente e mesmo sendo os m dicos intensivistas pediatras de forma o o di logo m dico crian a se realiza de forma dif cil ou at mesmo n o se realiza Somente Dra Luiza declarou sua facilidade de interagir com a crian a internada quando isso se fazia poss vel 156 Houve uma s rie de nuances nos discursos de cada m dico no contextualizar a humaniza o m dica e hospitalar com nfase no seu pr prio local de trabalho Dr Carlos chefe do servi o um dos mentores desse hospital humanizado e um m dico muito preocupado com o presente e o futuro da humaniza o proposta em seu servi o a id ia de humaniza o da medicina n o se aplica j que o fundamento da atividade m dica humano pela pr tica cl nica e pelo objetivo de cura e minimiza o do sofrimento A humaniza o de hospitais significa em seu conceito n o somente ter uma arquitetura adequada que se amolde s necessidades b sicas de conforto e bem estar mas proporcionar atitudes que diminuam o estresse os medos as ang stias e at as fantasias das crian as internadas e suas fam lias como tamb m alterar condi es de trabalho bastante concretas como ru dos adversos carga de trabalho acentuada dos m dicos e demais profissionais conflitos entre profissionais e pacientes usu rios lidar com a falta de dinheiro para a realiza o dos projetos e da conserva o dos mesmos Na sequ nc
65. a fazer o trabalho manual fazer qualquer coisa que tire o enfoque central dela para elas ficarem mais abertas 132 com m es felizes as crian as melhoram mais r pido m es apreensivas as crian as demoram mais E para gente tamb m uma terapia em grupo tirar os jacar s e os crocodilos da gente trabalhar bem essa parte para ficar mais sossegada Como sexta unidade de significado aparece a percep o da morte e do morrer A originalidade do pensamento da entrevistada a respeito da morte reside numa experi ncia pessoal que a fez chegar ao conceito de banaliza o da morte A morte de uma crian a da fam lia a consequente dor sofrida por essa morte o luto prolongado a necessidade de um suporte emocional na poca fizeram na pensar na banaliza o da morte descrita como uma aceita o da mesma como um fato costumeiro sem a necessidade de um sofrer associado A banaliza o a racionaliza o seria um modo de conseguir o necess rio distanciamento emocional para atuar de forma eficiente Assim relata sua experi ncia ele morreu com dois anos morava com a gente praticamente morava em casa ficava em casa durante a semana Ent o assim depois que este menino morreu eu nunca mais senti morte de ningu m a gente sofre tanto essa perda e a gente consegue superar essa perda que eu fiquei muito gelada por muitos anos eu fui chorar por morte de algu m quando meu pai morreu h quatr
66. a foi analisar a viv ncia da pr tica cl nica de cinco m dicos pediatras intensivistas de um hospital humanizado Para a realiza o da pesquisa escolhi um hospital do qual j tinha refer ncias por m onde n o havia atuado Minha experi ncia por alguns anos como pediatra neonatologista e como m dico socorrista e plantonista respons vel inclusive por atendimento de UTI infantil e neonatal me ajudou a ficar vontade nas entrevistas com tais colegas m dicos pediatras intensivistas De certa forma foi at uma volta agrad vel ao passado Acredito ainda que o fato de ser um colega da mesma especialidade que os entrevistava favoreceu um contato pessoal e mais aberto apesar de serem esses m dicos totalmente estranhos para mim A minha pr pria viv ncia de muitos anos de cl nica a minha forma o j consolidada de m dico homeopata e o meu interesse pela psicologia o que ali s justifica muitos cursos e treinamentos realizados tantos anos de psicoterapia e at mesmo o presente mestrado foram tamb m fundamentais no desenvolvimento da pesquisa agora apresentada Homeopatia psicologia e a minha pr pria an lise me deram subs dios para reflex es intensas pessoais e mesmo profissionais 13 Contexto te rico do trabalho Como refer ncias te ricas para melhor compreens o do tema humaniza o e pr tica cl nica m dica e para o desenvolvimento da pesquisa optei por tr s autores com orienta o fenomenol gico e
67. a possibilidade de discutir e rediscutir seu conte do Temos certeza que nosso trabalho poder de alguma forma contribuir para a melhoria de seu trabalho e da sua pr pria vida pessoal e profissional at porque consideramos que tal entrevista ser oportunidade para uma reflex o pessoal a respeito do assunto Muito obrigado Eduardo Goldenstein C R M 18783 Tel 11 82660068 E mail doctoreg O gmail com 184 AP NDICE C TERMO DE CONSENTIMENTO PONTIF CIA UNIVERSIDADE CAT LICA DE S O PAULO TERMO DE CONSENTIMENTO DADOS DE IDENTIFICA O DO ENTREVISTADO Institui o de iraDAIhO aistasasoncaca img ta ano p saias safa a eesaai odeia Ada Ca dd Anda on sn ntra e ENCERCCO ad A RO a e AE E fo SR ee A O MRE CRER Bi o 6 PR CEP std Telefones Formas de contato arrasa na aa Il DADOS SOBRE A PESQUISA 1 T tulo da pesquisa DANDO VOZ AOS M DICOS O significado da pr tica m dica para m dicos pediatras intensivistas que trabalham em hospitais humanizados 2 Pesquisador respons vel Eduardo Goldenstein m dico 3 Institui o PUC SP Programa de P s Gradua o em Psicologia Cl nica N cleo de Psicossom tica e Psicologia Hospitalar N vel Mestrado 4 Orientadora Prof Dr Marlise Aparecida Bassani 5 Avalia o do risco da pesquisa A probabilidade de que o indiv duo sofra algum dano como consequ ncia imediata ou tardia desta pesquisa de baixo risco 6 Fo
68. ade de express o e de confian a no entendimento do discurso por parte de algu m de mesmo ramo de atividade Minha nova condi o de psicoterapeuta de outra forma propiciou uma escuta confort vel atenta e anal tica com poucas interven es mas que possibilitou aos entrevistados a possibilidade de n o s se ouvirem mas tamb m reviverem e repensarem seu passado presente e futuro Afinal como diz Strauss 1999 os homens usam a linguagem para avaliar o passado o presente e o futuro j que passado e futuro incidem sobre a a o do presente e influenciam no O presente sempre um vir a ser est sempre chegando medida que o futuro se aproxima de n s ou est sempre indo embora a medida que a a o do presente reflui no passado p 49 O levantamento bibliogr fico referente humaniza o realizado a priori j havia me mostrado n o haver na literatura internacional muitos artigos abordando o tema Tive inclusive dificuldade em conseguir artigos quando usando os termos humanization humanism medicine humanization medical humanization e 146 outros correlatos sendo que foi a busca pelo termo profissionalism que acabou facilitando de certa forma a pesquisa O mesmo n o ocorreu na busca de artigos em portugu s A literatura brasileira sobre o assunto me pareceu mais frut fera que a internacional uma vez que h uma preocupa o com o tema advindo especialmente das escolas de enf
69. ais detectados na inspe o de seus corpos por meio do toque da palpa o do ouvir e do ver e n o mais a partir do que os pacientes relatavam aos m dicos As doen as s o sistematizadas atrav s dos sinais e sintomas comuns encontrados em diferentes pacientes As observa es feitas no indiv duo vivo s o agora comparadas com os achados nas aut psias o inicio da anatomia patol gica essa correla o que d inicio grande revolu o no pensamento m dico SVENAEUS 2000 A influ ncia dessa nova cl nica demora a fazer diferen a na rela o m dico paciente Os poucos e velhos m dicos da poca s o reticentes quanto s novas id ias Os hospitais at o in cio do s culo XX continuam servindo somente aos pobres E o novo foco da medicina n o promove altera es na terap utica e nos procedimentos de cura das doen as at a entrada em cena da microbiologia a partir de 1880 e da descoberta dos antibi ticos entre os anos 1930 e 1940 3 2 Rela o m dico paciente e a medicina moderna Segundo Caprara e Rodrigues 2004 a partir de estudos realizados por Donabedian realizados nas d cadas de 70 e 80 sabe se que na percep o dos pacientes a qualidade dos servi os de sa de depende de 30 a 40 da capacidade de diagn stico e terap utica do m dico e de 40 a 50 da rela o que esse 69 estabelece com seu paciente Tal avalia o diz Spinsanti 1999 tamb m citado por Caprara e Rodrigues 2
70. ais do que nas salas de fuga social Ittelson e colaboradores 1974 em um trabalho considerado cl ssico pesquisaram em tr s diferentes hospitais um particular um municipal e um estatal a influ ncia do tamanho da constru o em rela o conduta das pessoas Para 39 tanto classificaram a conduta dos pacientes em ativo social e solit rio passiva definiram esta ltima como ficar na cama seja dormindo ou acordado e estar sentado ou dormindo ou n o fazendo nada A pesquisa concluiu que no hospital privado se davam n veis mais altos de conduta ativo social e n veis mais baixos de conduta solit rio passiva em rela o ao hospital p blico sendo que no hospital estatal chamava a aten o o n vel muito baixo de conduta social A explica o do fato parece ser a de que no hospital privado os quartos eram de uma a duas camas enquanto que a conduta solit rio passiva estava associada ao n mero grande de leitos por quarto Os residentes em quartos grandes acabavam restritos em suas atividades por n o se sentirem muito confort veis na presen a de muita gente e em meio a um quarto muito amplo acabando por optar por uma conduta solit rio passiva Obviamente o que conduz a isso a redu o da privacidade dos internados acomodados em lugares muito grandes e com grande n mero de outros pacientes j que em muitos n o h portas e os pacientes s o vigiados e visualizad
71. ang ilo isso para mim humaniza o em UTI pedi trica ambiente de meia luz as crian as totalmente trang ilas sem ru do sem muita confus o sem gente falando alto as crian as est o doentes est o com dor querem colinho de m e vem para um lugar horroroso que elas n o conhecem e ru do o tempo inteiro luz acesa o tempo inteiro Uma met fora define essa sua preocupa o com a humaniza o A UTI tem que ser um ambiente de tero Quanto mais perto do tero da m e a crian a 130 ficar melhor assim um ambiente tranquilo a meia luz sem barulho sem ru do sem 33 dor O menos gelado passaria tamb m pela supress o da dor e fome das crian as internadas A resolu o de ambas destacada como necess ria humaniza o uma seda o criteriosa Com dor e fome as crian as ficam agitadas UTI um lugar que se sente muita dor e muita fome elas est o em jejum elas est o com dor tem que sedar para sentir menos fome se estiver sentindo muita dor tem que dar analgesia potente n o pode sentir dor a melhora muito mais r pida se a gente conseguir deixar as crian as sem dor e sem fome Se conseguir deixar ela sem fome e sem dor a parte de humaniza o eu acho que est pronta A presen a da m e e seu carinho tamb m fazem parte do degelo E na sua concep o um direito da crian a e um dever da m e concordando com o prescrito pelo Estatuto da
72. aniza o desse hospital que me serviu de refer ncia Dr Carlos o chefe da equipe respondeu a essa pergunta Antes que se retorne a hist ria A humaniza o proposta para esse hospital foi baseada em um modelo norte americano n s fomos para os Estados Unidos n s fomos ver como eles fazem como eles estavam fazendo tudo o que os americanos fazem timo mas eu tenho a minha opini o eu acho que n s somos uma cultura totalmente diferente O hospital nasceu humanizado Foi um tento Atividades l dicas foram institu das sempre com um olhar cr tico diz ainda os americanos desenvolveram este tipo de palha o eu acho que uma coisa cultural deles eles s o extremamente individualistas isto leva a uma tend ncia das pessoas se afastarem a um distanciamento e a uma frieza entre as pessoas eles tiveram que lan ar m o deste artif cio algu m que fa a porque eles est o extremamente pragm ticos o m dico faz o papel dele extremamente t cnico tem o outro cara que vai cuidar da humaniza o Manter essa estrutura humanizada ele considera n o tem sido f cil muitas das propostas e muitos dos ideais daquela poca n o conseguiram se manter por conta de dificuldades de ordem econ mica mudan as na pol tica e um empobrecimento cont nuo dos usu rios excesso de burocracia no trabalho m dico di rio gerando uma perda de tempo significativa por conta de p ginas e p ginas a serem p
73. ann annann n nannan 27 Cap tulo 1 ESPA O HOSPITALAR E RELA O M DICO PACIENTE 28 11 Aspectos NSIOCOS ooi idi di dedseda ridia dria dari drie daeedi oedet 28 1 2 A revolu o tecnol gica na medicina moderna ccisseeeenanaea 31 1 3 Aspectos arquitet nicos e organizacionais do hospital humanizado 35 Cap tulo 2 HUMANIZA O DA MEDICINA eee 42 2 1 Aspectos conceituais e pol micos e reeeerrererrerarenanea 42 2 2 Humaniza o e profissionalismo eseseneaeseneneneneneneneneneneneneneneanaramananatan s 48 2 3 Projetos de humaniza o hospitalar cesaaissersisisacrareriniiaienan iadeicaaradeneuaiaia 52 Cap tulo 3 FUNDAMENTOS DA RELA O M DICO PACIENTE 60 3 1 Rela o m dico paciente na Hist ria da Medicina 66 3 2 Rela o m dico paciente e a medicina moderna 69 3 3 Rela o m dico equipe fam lia paciente nas Unidades de Terapia Intensiva 72 3 4 tica psicol gica ha medicina semesaeseaastamseneneame eae niaa nenem 76 DR Pa 2 ie S AI RR RR UR 79 2 1 Considera es metodol gicas e rererererarerararararanara 79 2E UE E ARRASAR e RR DANA A DRI ORNE IRAN A RE RERA 80 23 L cal da ES ais reene inean eie esee ere renei eree ri reri NiS 81 2 4 Procedimento e Instrumentos de coleta de dados ii 83 2 5 Procedimentos ticos tara raras 84 lll RESULT
74. asos mais graves e de amea a de vida para o paciente Com isso assinalam eles instala se a decantada falta de di logo entre m dicos e pacientes entre m dicos e enfermagem j que a obriga o de fazer o m ximo para alcan ar a cura e a exig ncia excessiva da compet ncia se antep e a qualquer gesto de humanidade Sem usar o termo estresse esses autores n o deixam de se referir ao aumento da carga efetiva t cnica e de trabalho sem compensa o psicol gica nem material da grande maioria dos m dicos atuais decorrentes da necessidade de esfor o cada vez mais complexo e muitas vezes afetivamente cada vez mais dif cil KAHN A 1999 Adams 2002 constata a exaust o presente na vida de grande parte dos m dicos Para ele essa exaust o n o inerente pr tica m dica mas decorrente de uma s rie de fatores que v o desde um tempo insuficiente de consulta impedindo a forma o de maiores v nculos e intimidades e dificultando o m dico a entender a vida de seu paciente passando por uma falta de tempo do m dico para desfrutar da sua pr pria pessoa e mais ainda porque a medicina funciona atualmente como um grande neg cio sendo os m dicos os fornecedores e os 43 pacientes os clientes e finalmente porque a rela o m dico paciente passa hoje por uma fase de muita desconfian a dos m dicos por parte dos pacientes o que gera um n mero crescente de processos legais As consequ ncias disso n
75. assumindo uma s rie de compromissos de responsabilidade tais como compet ncia profissional e constante atualiza o honestidade com o paciente informando o n o s do tratamento proposto mas tamb m de seus efeitos adversos e at mesmo de erro m dico caso esse exista absoluto sigilo de informa es excluindo se as que possam por em risco outras pessoas rela o amistosa com o paciente preservando sua intimidade e n o se aproveitando da sua fragilidade para fins sexuais colabora o com outros profissionais com intuito de manter uma qualidade adequada de tratamento mas n o se aproveitando da facilidade em dispor da tecnologia para efetuar tratamentos desnecess rios ou de risco lutas por acesso mais amplo da popula o nos tratamentos m dicos necess rios bem como por acesso indiscriminado da 49 popula o aos meios de sa de parcim nia nos gastos com a sa de um conhecimento cient fico baseado somente em evid ncias e experi ncia profissional do m dico fazendo frente de maneira adequada aos interesses das ind strias farmac utica de equipamentos m dicos e das companhias de seguros os quais nem sempre s o compat veis com os interesses dos pacientes e finalmente luta pelo cumprimento de responsabilidades profissionais suas e de outros colegas m dicos mesmo nos casos de processos judiciais legais Ahizen e Stolt 2003 descrevem o Programa de Medicina Human stica 1998 do Instituto Karolinska de Estoc
76. atividade extremamente human stica mas que usa a ci ncia tamb m s vezes diz ele voc precisa aprender com a ci ncia porque ela vai servir para sua atividade mas a medicina fundamentalmente da rea humana Ele declara que todas as atividades que lidam com pessoas s o atividades que envolvem o relacionamento interpessoal envolvem o relacionamento humano Todas mas 152 principalmente a medicina que envolve a pessoa que est extremamente fragilizada Entretanto mesmo esse chefe de equipe deteve se mais no bin mio desumaniza o humaniza o hospitalar Na verdade o hospital seu ambiente nico de trabalho assim como o para todos os outros profissionais entrevistados Todos os conflitos e dificuldades que ocorrem nesse hospital de uma forma ou de outra envolvem cada um dos membros do corpo cl nico No in cio de minha pesquisa levantei espero que de forma suficiente a hist ria da evolu o dos hospitais desde de sua origem at os dias atuais na expectativa de demonstrar a singularidade do hospital tecnol gico atual muito diferente da id ia concep o e uso do hospital anterior ao in cio da segunda guerra mundial O hospital hoje constitui um pequeno grande mundo que exige uma administra o profissional pr pria e especializada uma equipe multiprofissional de pessoas n o ligadas diretamente sa de e que tem problemas tanto decorrentes do grande mundo onde se insere
77. blemas da UTI do hospital que n o s o resolvidos pelos pr prios m dicos plantonistas s o a ele direcionados 89 Trata se de um m dico bastante tranquilo e experiente Entretanto n o deixa de ser uma pessoa de olhar cr tico que reflete muito sobre o desenvolvimento do trabalho um idealista s vezes decepcionado com o rumo que o trabalho acaba tomando Valendo se com frequ ncia durante a entrevista de cita es de livros e da sua pr pria observa o e viv ncia nas suas considera es sobre os temas da entrevista realizada o Dr Carlos seguramente a viga mestre intelectual e m dica do servi o Reside nesta constata o a import ncia de sua entrevista Contexto da entrevista Dr Carlos foi o primeiro entrevistado justamente por se tratar do m dico chefe da UTI pioneiro na implanta o do servi o com as caracter sticas de um modelo humanizado Tal condi o favoreceu uma entrevista que diversamente das que a sucederam foi marcada por uma exposi o de princ pios e uma retomada hist rica mais que uma descri o de experi ncias do cotidiano A entrevista transcorreu na sala dos m dicos em ambiente relativamente tranquilo em sigilo sem presen a de qualquer outra pessoa em hor rio pr determinado N o ocorreram interrup es e a sequ ncia de conte dos foi definida pelo pr prio entrevistado com poucas interven es do entrevistador S ntese da entrevista Para facilitar a leitura da an
78. brios de paredes esbranqui adas ambientes de pouca luz sem amplas janelas onde as pessoas se sentem enclausuradas e at depressivas pela impossibilidade de verem e sentirem o sol a natureza a vida passou a ser algo fora de qualquer cogita o Modernos hospitais constru dos de forma a abrigar uma tecnologia avan ada e ao mesmo tempo pesada exigem espa os e condi es especiais de temperatura umidade luminosidade instala o e manuten o Tais hospitais enormes muitas vezes t m de se preparar para suportar um fluxo aumentado de pessoas circulantes enfermos fam lia visita pessoal de sa de t cnicos relacionados aos aparelhos funcion rios administrativos terceirizados e outros Na terceira vertente encontram se projetos que visam proporcionar ao paciente e a seus familiares um atendimento m dico hospitalar mais humano porque menos r gido em suas t cnicas e procedimentos Surgem propostas que visam tornar a experi ncia da doen a e da hospitaliza o para pacientes e familiares como algo que vivido junto com o m dico a equipe m dica tendo em vista a constru o de uma rela o mais pr xima mais subjetiva mais humanizada 58 Pode se identificar na origem dessa corrente o famoso parto humanizado pr tica proposta pelo Professor Dr Leboyer nos anos setenta presen a dos pais na sala de parto beb s junto s m es nos chamados alojamento conjunto ambientes cir rgicos mais a
79. ca da resultante enquanto ordem disciplinadora e inst ncia de poder o ponto de origem dos questionamentos sobre a ordem m dica at chegarmos s atuais propostas a respeito da humaniza o da medicina Em seu livro O Nascimento da Cl nica Foucault 1977 assinala ser o hospital como instrumento terap utico uma inven o que data do final do s culo XVIII Assim o personagem t pico do hospital antes do s culo XVIII era o pobre moribundo ao inv s do paciente a ser tratado o indiv duo enfim que necessitava de assist ncia material e espiritual a quem se pudesse dar os ltimos cuidados e a extrema un o Na poca continua Foucault chamava se de morredouro o hospital e seu pessoal tinha a fun o principal n o de batalhar pela cura do paciente mas de conseguir a salva o da alma do moribundo e atrav s desse ato de benevol ncia sua pr pria salva o eterna O hospital permanece com essas caracter sticas at o come o do s culo XVIII o Hospital Geral lugar de interna o tanto de loucos como de prostitutas doentes devassos etc como um instrumento misto de exclus o assist ncia e transforma o espiritual em que a fun o m dica n o aparece Esse car ter de assist ncia social mant m se em toda a Idade Moderna mas exatamente nessa poca que uma nova fun o dada aos hospitais a de segrega o de contingentes populacionais tidos como perigosos ao conv vio social
80. cante sua figura f sica grande no olhar de uma crian a pequena s vezes as crian as assustam porque eu sou muito grande eu falo alto mas a vai com jeitinho conversando com elas vira minha amiga sempre legal tratar como amiga ou amigo que eles adoram O respeito pela doen a da crian a e por seu conforto tamb m real ado As pessoas t m que conscientizar que a gente est aqui trabalhando Mas tem ali a crian a que est querendo dormir e que ela precisa daquele soninho para poder 141 descansar As necessidades da crian a como ser de direitos est presente nesta e em outras falas da m dica A quinta unidade de significado seria a referente pr pria inseguran a da m dica nova no servi o e a confian a dos pais no seu trabalho Com o tempo eles v o confiando de um dia para o outro voc n o vai confiar na pessoa que est do seu lado Sinto que eu sou til que as minhas crian as v o e eu consigo levar eles cuidar deles tratar deles e os pais acabam gostando do meu trabalho Da eu fico feliz A parte t cnica a gente tem suporte bom os pais acabam ficando mais confiantes na equipe porque ele est vendo que a gente est investindo mais no filho dele a gente faz um pouco mais de amizade com ela ela acaba confiando um pouco mais porque ela sabe que voc est interessada realmente no filho dela ela n o te v s como aquele m dico que vem aqui mecanicam
81. cep o da possibilidade de um di logo sincronizado tipo Eu Tu de Buber a sexta Unidade de Significado Mais uma vez o Dr Fernando fala da impossibilidade desse tipo de di logo quando faltam psic logos de apoio aos pais estrutura f sica adequada tempo suficiente De uma maneira bastante peculiar e original o Dr Fernando distingue duas formas diferentes de comunica o e di logo com os familiares dos pacientes De um lado ele se refere a uma conversa de car ter mais m dico e de outro a uma conversa de car ter mais human stico e social Relembrando seus anos de resid ncia m dica realizados em hospital escola no interior do Estado de S o Paulo ele fala de uma dimens o espa o temporal que possibilitava uma rela o mais pessoal do m dico com os familiares NO in cio na minha forma o a gente n o tinha essa humaniza o que a gente tem hoje eles tinham um hor rio pr determinado de visita a fam lia podia ficar no hospital mas n o na UTI mas voc se cruzava no corredor voc sentava conversava s vezes era mais f cil tinha menos leitos era menor a UTI dava para um gramado os pais ficavam nos quartos eles te enxergavam das janelas ai acabava conversando nessas condi es a gente faz mais a parte social sentar conversar a fica mais f cil essa parte de conversar de fazer um v nculo ouvir as hist rias da fam lia saber do sobrinho de parentes tamb
82. cial abrem se novas possibilidades no enfrentamento da dor e mesmo do c ncer De acordo com Fanu 1999 alguns momentos marcaram definitivamente a moderna medicina tais como em 1935 surgem as sulfonamidas em 1941 a penicilina e com isso o controle das doen as infectocontagiosas em 1944 surge a di lise renal em 1946 o curare usado em anestesia geral em 1947 aparece o acelerador linear que possibilita a radioterapia em 1948 surgem as lentes intraoculares que v o permitir as cirurgias de catarata em 1950 surge o tratamento tr plice para a tuberculose e associa se o cigarro com o c ncer pulmonar em 1952 devido a uma epidemia de p lio em Copenhagem nasce a id ia de tratamento intensivo ainda em 1952 surge a chlorprozamina dando in cio ao tratamento da esquizofrenia em 1954 surge o microsc pio Zeiss utilizado para microcirurgias em 1955 realiza se a primeira cirurgia card aca a c u aberto e d se inicio as vacina es contra a paralisia infanti em 1956 passa se a se executar a ressussita o cardiopulmonar em 1957 passa se a tratar a hemofilia em 1959 surge a endoscopia em 1960 a p lula anticoncepcional em 61 medica o espec fica para a doen a de Parkinson em 1963 iniciam se os transplantes renais em 1964 passa se a gerir e prevenir os derrames cerebrais e doen as das coron rias atrav s 10 das cirurgias de ponte de safena em 1967 d se o primeiro transplante card aco em 1969 surgem os primeiros meios d
83. cnica em contraposi o a m dicos que praticam a arte m dica diferencia o que ser melhor esclarecida no decorrer da entrevista justificando uma atitude mais racional mais distanciada afetivamente das m es e pacientes O envolvimento com os pacientes e familiares caracterizado como um v nculo baseado na objetividade uma terceira unidade de significado v nculo que ela caracteriza como troca de informa es como orienta es t cnicas ainda que detalhadas e corretas sem trocas afetivas Conversar com as m es eu converso eu converso com elas acho que com a maioria eu consigo me fazer entender e passar uma rela o boa e de confian a com os pacientes mas n o fico sentadinha jogando conversa fora n o lugar de ficar sentada jogando conversa fora com os pais e tendo rela o de amizade Vou l converso n o pouco mas o suficiente para me fazer entender para deixar a m e trang ila o m ximo poss vel eu n o vou ficar meia hora com ela conversando sobre coisas da vida A gente tem que ter carinho tem que fazer a coisa direitinho mas n o pode ter muita intimidade estreitar os la os de amizade Acaba um pouco o respeito eu n o consigo estreitar os la os de amizade e a m e os pais acabam pedindo coisas de mais que eu n o gosto de fazer Ent o para evitar esse tipo de coisa eu fico sempre na retaguarda O tema dos limites e da privacidade do m dico na rela o com o pacientes e
84. colocaram para os arquitetos a partir dos anos 50 ou seja o tema da integra o entre ser humano e espa o f sico Ao contr rio da sociologia e mesmo da psicologia cl ssica que consideram as influ ncias do meio ambiente nas condutas mas limitam se a conceb los como meio social a psicologia ambiental toma como objeto de investiga o as rela es entre meio f sico e conduta Tais estudos partem do princ pio de que se nossos comportamentos acontecem em um determinado meio f sico este n o funciona somente como um 36 cen rio para nossas condutas mas produz est mulos que conjugados com outros provenientes do meio social ou interpessoal ou do pr prio sujeito ir o configurar o comportamento dos indiv duos A seguir apresenta se uma revis o geral de alguns estudos cl ssicos referentes a esse assunto Todas as cita es abaixo foram coletadas em livro cl ssico de Psicologia Ambiental da escola espanhola dos professores Burillo e Aragon s 1988 Para Myers 1983 trata se de uma das mais fascinantes descobertas da moderna psicologia ambiental como nossa conduta social se v afetada pelo desenho de nossas casas e locais de trabalho pela estrutura f sica de um edif cio de apartamentos uma resid ncia de estudantes um local de ensino um pr dio de escrit rios um hospital uma sala de aula entre outros ambientes Isidor Chein 1954 tenta entender como o ambiente influi sobre a conduta e observa que alguns tra
85. como diagn stico e terap utica a deve pouco a pouco substituir a pr pria voz do m dico SVENAEUS 2000 p 32 3 3 Rela o m dico equipe fam lia paciente nas Unidades de Terapia Intensiva O grande desenvolvimento tecnol gico voltado para a medicina no s culo passado e come o desse s culo trouxe a necessidade do surgimento de grandes centros hospitalares que passaram a monopolizar n o s o trabalho m dico mas tamb m as pesquisas cl nicas da rea m dica Por conta dessa tecnologia e do aparelhamento adequado dos hospitais puderam os m dicos cirurgi es se atrever a cirurgias de maior amplitude e risco bem como os cl nicos a tratar patologias que exigiam controles mais intensos e mais intervencionistas Por volta dos anos 20 nos Estados Unidos e dos anos 30 na Alemanha surgiram nos hospitais as chamadas Unidades de Terapia Intensiva UTIs inicialmente destinadas a dar suporte p s operat rio aos doentes submetidos a neurocirurgias A mola propulsora dessas unidades de terapia intensiva foi o aparecimento dos respiradores artificiais ou de respira o assistida que resolviam o problema da insufici ncia respirat ria comum em uma s rie de complica es decorrentes de doen as graves e grande amea a vida do doente A necessidade 72 de controle sistem tico desses aparelhos acabou levando ao surgimento da UTI hoje fazendo parte do cotidiano tanto do m dico quanto do doente Em fun o de seu objetivo prim
86. conchegantes aquecidos O Minist rio da Sa de do Brasil no ano 2000 promulgou por meio de uma portaria a Norma de Aten o Humanizada do Rec m Nascido de Baixo Peso com a inten o de normatizar o atendimento humanizado do rec m nascido de baixo peso numa tentativa de mudan as de paradigma na aten o perinatal M todo M e Canguru Manual T cnico de curso 2002 Trata se de um projeto de car ter social de Aten o Humanizada ao rec m nascido de baixo peso peso inferior a 25009 sem considerar a idade gestacional visando lidar com um problema m dico de alto porcentual na morbimortalidade neonatal e de com problemas de ordem social alta taxa de abandono dos beb s em raz o de separa es longas e ou altos custos A cada ano nascem no mundo 20 milh es de crian as prematuros e de baixo peso Destas um ter o morre antes de completar um ano de vida No Brasil a primeira causa de mortalidade infantil s o as afec es perinatais tais como problemas respirat rios asfixia ao nascer infec es mais comuns nas crian as prematuras e de baixo peso O m todo M e Canguru nasceu nos anos 80 na Col mbia como possibilidade de sobrevida de pr termos frente a uma falta de disponibilidade de incubadoras em n mero suficiente para atender a demanda Consiste em se colocar o pr termo em contato direto com a pele da m e ou substituto pelo maior tempo poss vel a fim de prover o beb de calor alimento e afeto Neste traba
87. crian a aqui na UTI a gente tem mais com a m e mesmo a gente n o fala muito com a crian a deveria conversar com ela n acho que uma coisa que a gente deveria repensar a gente n o discute com ela s conversa com a m e a gente tem de repensar a gente n o conversa com o paciente n o eU S converso assim com a crian a objetivamente sobre a doen a quando a crian a maior que tem diabetes ela tem de aprender se aplicar tudo para poder se cuidar direitinho O tipo de di logo que se estabelece entre m dico crian a sobre o adoecimento est orientado aparentemente mais pela possibilidade de compreens o da crian a e pela necessidade de participa o no tratamento Mas num plano mais afetivo pode se observar que as rea es da crian a refere se apenas s positivas sorriso voz s o fontes de sensibiliza o poderosas Como 109 lidar com as pr prias emo es envolvidas quando de rea es de sofrimento choro lamentos uma quest o omitida pelo entrevistado Neste silenciar podem residir dores e dificuldades Tamb m de forma indireta por meio de outra pergunta o entrevistado d sua opini o sobre as atividades l dicas propostas em hospitais para amenizar a dor e o desconforto especialmente das crian as O que voc acha desses programas todos que tem nos hospitais tais como Doutores da Alegria cachorrinhos etc Seria a d cima Unidade de Significado realiza o d
88. da foi antecedida por uma preocupa o do m dico em explicar o porqu da sua escolha m dica profissional de trabalho na UTI infantil em falar de seus ganhos e perdas por conta dessa op o pela especialidade e logo de in cio introduzir dois temas que foram debatidos e repensados por todo o desenvolvimento da entrevista a morte e a culpa Em seguida a esse depoimento pessoal o m dico passou a falar da humaniza o entendida por ele centrada em um s aspecto a perman ncia de pais e m es na UTI pedi trica por per odos livres e indeterminados com todas as consequ ncias que da pudessem aflorar Um outro aspecto a necessidade do afeto concretizada pelo reconhecimento ficou em primeiro plano durante toda a entrevista A necessidade da demonstra o do agir na pr tica e o n o ficar somente na teoria fizeram com que o entrevistado relatasse em v rios momentos exemplos ilustrativos de suas condutas n o propriamente m dicas mas essencialmente humanas A discuss o sempre foi a da forma pessoal humana de agir sem em momento algum fazer refer ncia s habilidades t cnicas ou profissionais Por fim chamou a aten o o fato do Dr Armando se colocar inteiramente nas situa es transformando a entrevista em depoimento extremamente pessoal e introspectivo sem entretanto ultrapassar o limite do profissional As men es vida pessoal foram escassas e s apareceram na medida que interagiam com o profissiona
89. dade grande frente forma o psicol gica existencial que desejo e almejo como tamb m uma fonte de prazer inesgot vel Na verdade muito mais f cil para um m dico como eu entender a linguagem de um outro m dico que se vale da filosofia para poder compreender seus pacientes do que entender a linguagem s vezes cifradas dos fil sofos A seguir a minha preocupa o ser a de fornecer de maneira sucinta algumas das partes dos escritos desses autores que de alguma forma me fizeram muito sentido e que considerei importantes para o desvelar do discurso de cada m dico entrevistado 15 Martin Buber o profeta do encontro Buber citado por seu tradutor Von Zuben 2003 chamado de profeta da rela o do encontro Toda vida atual encontro p 13 a frase destacada pelo autor como s ntese do pensamento de Buber Sua proposta a de que o homem contempor neo fa a uma revis o de suas perspectivas sobre o sentido da exist ncia humana mas que essa revis o envolva n o uma simples volta ao passado distante mas sim um projeto de exist ncia a ser realizado Para tanto Buber prop e uma ontologia da rela o da palavra como di logo o di logo na atitude existencial do face a face j que o lugar dos outros indispens vel para a nossa realiza o existencial p 16 Von Zuben 2003 ainda destaca que o di logo segundo Buber se faz atrav s da palavra e atrav s dela que o homem s
90. dard Boss a quem devo mudan as na minha forma pessoal de perceber os pacientes suas fam lias seus entornos A pesquisa foi realizada a partir de entrevistas com cinco m dicos Foram selecionados tr s m dicos e duas m dicas Dr Carlos o nico diarista e chefe do servi o havia participado diretamente da elabora o e realiza o do projeto desse hospital humanizado Foi dele que obtive a indica o dos demais um m dico mais antigo e experiente muito respeitado por seus pares Dr Armando de personalidade muito cr tica e olhar muito agu ado Dra Maria tamb m antiga no servi o engajada no seu trabalho e que acabou contribuindo com id ias bastante 145 pr prias e pessoais a respeito das reais necessidades das crian as quando internadas em UTI pedi trica seda o para abrandar dor e fome m e para abrandar solid o e desamparo fornecendo carinho e Dra Luiza rec m chegada ao servi o menos experiente entrevistada por estar substituindo uma m dica mais antiga que adoecera no dia Dada a import ncia e a sensibilidade dessa m dica acabamos incluindo a como um dos sujeitos da pesquisa Duas outras entrevistas ambas muito interessantes n o foram aproveitadas diretamente por tratarem de temas j relatados pelos outros sujeitos da pesquisa Valendo me da condi o de m dico com experi ncia passada em pediatria intensivismo e neonatologia pude proporcionar aos entrevistados uma condi o especial de liberd
91. de crescente dos feridos e a vizinhan a atingida por febre maligna Da mesma forma Tenon mostra que a taxa de mortalidade das parturientes aumenta na medida em que elas s o colocadas em uma sala acima de onde est o os feridos Tenon estuda o percurso o deslocamento o movimento no interior do hospital particularmente as trajet rias espaciais seguidas pela roupa branca len ol 29 roupa velha pano utilizado para tratar ferimentos etc Estuda tamb m quem os transporta e por onde s o transportados lavados e distribu dos o que segundo ele deve explicar v rios fatos patol gicos do pr prio hospital Tamb m investiga a raz o da cirurgia de trepana o uma das opera es mais frequentes da poca ser frequentemente mais bem sucedida no hospital ingl s Bethleem do que no hospital franc s Hotel Dieu atribuindo o fato a posi o rec proca das salas a problemas de ventila o e comunica o da roupa branca portanto a partir do s culo XVIII que emerge a quest o de que os hospitais n o estavam curando t o bem como deveriam embora tais hospitais cujo surgimento data da Idade M dia na sua origem n o tivessem sido concebidos como local de cura Mas s a partir da Idade Contempor nea segundo Foucault 1979 que a atividade m dica se torna a principal caracter stica da institui o hospitalar e a partir da que a figura do m dico passa a uma posi o de maior destaque na parte t cnica e admin
92. de de estar a Dasein humano No fundo cada ang stia teme a extin o deste ou seja a possibilidade de um dia n o estar mais a A import ncia do abrigo e da seguran a vital de um lactente humano de suma import ncia A indiferen a e mesmo a rejei o substituindo o cuidado amoroso maternal faz com que haja pelo menos uma morte ps quica e afetiva decorrente de um enorme medo em um ser que mal come a a viver Todavia em algum momento por mais que a crian a esteja amparada surgir nela uma ang stia uma ang stia que ela deve obrigatoriamente experimentar decorrente da aproxima o de todo seu futuro humano Por conta da fragilidade infantil a crian a n o consegue aceitar e mesmo carregar essa ang stia Isso inclusive justifica o temido acordar da crian a com tr s ou quatro anos apavorada com seus sonhos afligindo pais que n o conseguem entender o que se passa Nos seus pesadelos com animais ferozes 22 assaltantes inc ndios devastadores as crian as temem a destrui o de sua situa o humana regulada e conhecida no caos de for as compressivas dominantes e incontrol veis de sua vitalidade natural p 27 O autor assinala ainda que as mesmas ang stias doentias aparecem nos adultos nas fobias patol gicas o mesmo medo da destrui o da pr pria situa o humana j deles conhecida O medo de um pequeno animal o medo de uma escurid o de uma faca de tesouras de objetos pontudos q
93. de dez anos de experi ncia em UTI infantil s o m dicos plantonistas do servi o que trabalham em sistema de plant es semanais Todos os m dicos selecionados dedicam se exclusivamente subespecialidade de terapia intensiva e acumulam experi ncias de trabalho em outros servi os que n o somente o do hospital pesquisado O crit rio de escolha levou em considera o desejo espont neo de colabora o e disponibilidade para entrevista 2 3 Local da Pesquisa O local escolhido para a realiza o desse trabalho foi um hospital privado com servi o de UTI pedi trica e neonatal situado na cidade de S o Paulo e onde foram implantadas medidas de ordem f sica arquitet nica administrativa institucional funcional e m dica visando n o s diminuir os conflitos entre a institui o os m dicos e todo servi o de enfermagem e os pacientes e suas fam lias gerados por conta de uma medicina considerada demasiadamente tecnol gica e especializada como tamb m poder fornecer um atendimento m dico atualizado e de ponta Tal hospital implantado em um pr dio pr prio especialmente elaborado e constru do para ser um hospital infantil humanizado atende tanto demanda de uma popula o de crian as enfermas como tamb m de rec m nascidos 81 necessitando de interna o provenientes tanto de uma maternidade encravada no pr prio hospital infantil quanto de outras maternidades O projeto do hospital baseou se em projetos de
94. de hor rio para ver como que est o v nculo acaba a e eu tenho problema de v nculo eu nunca trabalhei isso eu n o sei se para mim isso um problema ou uma coisa legal essa coisa de falta de v nculo na hora de fazer alguma coisa que tem que ser muito racional eu n o tenho problema n o tenho parte afetiva nenhuma vinculada a isto Mas eu posso ter as duas coisas e saber separar muito bem na hora que eu precisar de cada uma delas A maneira peculiar de abordar a quest o da humaniza o hospitalar na entrevista da Dra Maria constitui se na quinta unidade de significado Trata se de um tema longamente abordado e de profunda import ncia no contexto geral do discurso Marca posi es importantes da vis o de vida e de trabalho da m dica Merece amplo destaque H de in cio uma coloca o geral Humaniza o para ss mim alguma coisa que a gente deixa o hospital menos gelado Cabe definir o que seria esse menos gelado V rias s o as dimens es apontadas pela entrevistada acolhimento das m es reconhecimento da dor das crian as mudan as no espa o f sico Pegar no colinho ajudar a m e para que ela se sinta vontade trang ila e acolhida protegida por todos que t m l fazer ficar mais parecido com a casa do paciente As crian as querem paz elas s o crian as que est o invadidas com dor com falta de colinho isso que funciona um ambiente tr
95. de ingratid o a gente vive muito de gratid o legal voc sentir que o pai fica grato que voc ajudou voc mesmo se sentir bem de estar melhorando de estar ajudando Gratid o a gente sente muito com as visitas de retorno Tem pais que deixam coisas escritas agradecendo a todo mundo crian as que foram muito bem crian as que morreram atritos com os pais eu aprendi parar de ter demorei para aprender parar de ter eu j tive bastante eu discutia com pai eu discuti com um pai a eu parei e pensei a eu voltei l e conversei com ele e pedi desculpas para ele eu n o tinha o direito de ficar nervoso porque o filho dele que estava doente eu estava l para cuidar do filho dele quem tinha o direito de ficar nervoso era ele que o filho dele que estava doente e estava mal a gente n o pode discutir com pai o pai que tem que estar estressado n o a gente Na retomada de sua hist ria Dr Armando revela transforma es de valores e de conduta poss veis mesmo entre onipotentes m dicos A quarta das Unidades de Significado foi identificada como a rela o Eu Tu que o m dico estabelece com seus pacientes suas hist rias e suas dores Para Forghieri 1993 a rela o Eu Tu de Buber a manifesta o mais profunda de uma viv ncia de completa harmonia de nosso existir no mundo e 103 acontece por exemplo quando encontramos algu m que compreendemos e de quem gos
96. de m dico tentava usando m todos nada convencionais e surpresas extravagantes aplacar a ansiedade dos pacientes A resposta da sociedade civil frente a essa crise da medicina crise ali s que lhe atingia diretamente foi a constitui o de Organiza es N o Governamentais ONGs e mesmo de entidades de voluntariado cujo objetivo foi levar a hospitais e outros centros de cuidados com a sa de uma s rie de atividades de car ter l dico e terap utico como Doutores da Alegria grupo de palha os especializados projetos de m sica pintura trabalhos manuais grupos para contar hist ria etc Em S o Paulo muitos destes grupos iniciaram suas atividades e as continuam exercendo em um dos hospitais onde desenvolvemos nosso trabalho 57 A segunda vertente constitui se no modelo arquitet nico de hospital humanizado At h alguns anos a imagem de um hospital com paredes pintadas com cores vivas e fortes luminosidade natural ou mesmo artificial intensas plantas e aqu rios de peixes coloridos jardins externos com fontes de gua onde bancos e esculturas convidam a um sentar tranquilo e relaxado e tendo no seu interior pequenas lojas como revistaria e livraria floricultura servi os banc rios lanchonetes pequenos restaurantes etc seria inconceb vel No entanto nos dias atuais essas mudan as na concep o hospitalar incorporaram se de tal modo na arquitetura e engenharia dos hospitais que conceber hospitais s
97. de que permeia o mundo atual faz se presente tamb m nas rela es m dico paciente e mesmo entre os m dicos e entre os m dicos e outros profissionais da sa de se eu estou falando todo dia com os pais onde est o problema ser que ela quer informa o toda hora n o sei entendeu As pessoas hoje s o bastante exigentes O que me chateia esta interfer ncia As propostas para a re humaniza o passam a ser a oitava unidade de significado Sem ilus es o entrevistado revela em seu discurso ainda uma enorme esperan a de mudan as n o importa que venha Doutor da Alegria Doutor disso doutor daquilo eu acho que se voc tiver na Santa Casa de Caixa Prego com uma arquitetura completamente inadequada com falta de recurso o que interessa voc sua atitude com o paciente no sentido de olha eu estou seguindo voc estou te orientando estou tratando se n o for poss vel vou encaminhar voc Se faz necess rio a reeduca o dos m dicos para que se conseguisse avan ar nos esfor os de re humaniza o As solu es s o f ceis dif cil convencer os colegas a que se constr i a humaniza o no apego causa Tem de haver motiva o 3 2 An lise da Entrevista Dr Armando Perfil do entrevistado O segundo m dico entrevistado Dr Armando assim chamado por motivos ticos de sigilo formou se em medicina no ano de 1983 em uma conceituada Faculdade de Medicina do Estado de S o Pau
98. di es de dif cil toler ncia psicol gica A rela o m dico paciente fam lia e o reconhecimento do paciente como ser humano passam a ser priorit rios na preven o de sequelas emocionais importantes Di Biaggi 2001 se reporta a Bongard e Sue 1994 para se referir a um trocadilho em ingl s com a denomina o Intensive Care Unit transformada por m dicos americanos para Intensive Scare Unit ou seja Unidade de Medo Intensivo A mesma autora citando Hansen Flaschen 1994 cnama a aten o que alguns intensivistas ao priorizar o trabalho de salvar vidas no seu cotidiano m dico acabam menosprezando o desconforto e o sofrimento pelo que passam os pacientes o que os leva a sedar os pacientes sem crit rios muito definidos Dessa 74 forma a leitura do processo de sofrimento passa a ser mais f sica negando os aspectos mais subjetivos e emocionais relatados pelo paciente As UTIs pedi tricas e neonatais surgiram a partir dos anos 60 frente necessidade de se prestar atendimento especializado a crian as gravemente enfermas Da mesma forma que no caso dos adultos e talvez de maneira mais intensa a crian a internada em UTI experimenta grande sofrimento f sico e psicol gico causado pela doen a aguda vigente A separa o de seus pais e a interna o em ambiente estranho geram medo e ang stia que podem ser atenuados por uma rela o m dico paciente fam lia aberta e de boa qualidade Ansiedade depress o
99. diante das quais o entrevistador retomou o conte do do Termo de Consentimento assegurando lhe confidenciabilidade e o anonimato de nome e id ias Aceitas as condi es e acertados os detalhes o entrevistado passou a falar de modo claro integrado solto com muita emo o mas de forma muito firme Ao Dr Armando foi solicitado que livremente falasse da sua experi ncia como m dico de uma UTI pedi trica e neonatal dentro de um hospital humanizado a partir da sua pr pria viv ncia como ser humano e m dico intensivista N o definimos nem a ele nem a qualquer outro entrevistado o conceito de humaniza o que est vamos adotando ou pesquisando A partir dessa pergunta Dr Armando falou livremente em um discurso coerente apenas com interrup es decorrentes de necessidades da sua atua o m dica no momento Procurou se fazer o m nimo poss vel de interven es apenas realizadas diante da necessidade de reconduzir o discurso para o tema proposto A entrevista transcorreu no pr prio hospital em dia de plant o desse m dico em hor rio pr determinado em lugar tranquilo e em condi es de privacidade que facilitaram a entrevista 98 J na escuta da fita gravada e na leitura atenta da transcri o dessas fitas p de se fazer algumas observa es fundamentais para o entendimento do racioc nio e percep o da fala do entrevistado A proposta central da entrevista falar de sua experi ncia dentro de uma UTI humaniza
100. dicos e uma das fontes de atrito entre m dicos e pessoal de enfermagem Para completar a vis o de UTI humanizada do ponto de vista dos m dicos interessou me o modo de ser m dico de UTI de cada um deles Para tanto fundamentei me em Levinas 2000 que ao falar da import ncia de Heidegger tanto na sua pr pria forma o filos fica quanto na filosofia do s culo XX esclarece que habitualmente fala se da palavra ser como se fosse um substantivo embora seja por excel ncia um verbo p 30 Ser m dico de UTI foi traduzido pelos entrevistados por a es concretas inseridas num contexto especial da profiss o uma enfermaria especial para doentes que precisam de aten o redobrada e que precisam se utilizar de uma s rie de equipamentos tanto para controles como para interven o na pr pria raz o da interna o Mas eles mesmos revelam que essa UTI mais do que isso uma enfermaria onde m dicos enfermeiras pacientes convivem vinte quatro horas por dia sem interrup o tamb m uma enfermaria onde a luz artificial nunca se apaga o ru do sempre presente as decis es t m de ser tomadas e postas em pr tica em 169 quest o de segundos tamb m uma enfermaria onde a conviv ncia m dico paciente fam lia muito estreita muito intensa e por essa raz o muito conflitante O valor atribu do s atividades de ser m dico de UTI n o estaria na remunera o e sim no poder ajudar outro se
101. do do m dico autorit rio e dono do saber Freud e sua psican lise restauram teoricamente a influ ncia do paciente no di logo m dico paciente Entretanto a proposta da interpreta o da fala do paciente acaba de novo pendendo a balan a de poder a favor do m dico p 36 O grande m rito da psican lise foi seu entendimento de que os problemas psicol gicos poderiam levar ao adoecimento do corpo e do quanto que o simples falar sobre sua situa o de vida e sua doen a tinham efeitos ben ficos na terap utica das mesmas A psican lise muda ent o a perspectiva e o entendimento da rela o m dico paciente O encontro n o se dava mais entre duas pessoas mas 77 entre quatro partes a parte consciente do paciente e do m dico e a parte inconsciente de ambos Entretanto a revolu o tecnol gica da medicina no s culo XX acaba influindo decisivamente no chamado encontro m dico medida que a medicina se arma no sentido de recursos e aparelhagens a objetiva o do paciente passa a ser mais presente O m dico n o deixa de ter contato com o seu paciente mas especialmente ap s a entrada na medicina de antibi ticos e outras medica es importantes passa a examin lo como um organismo biol gico objetivado em explana es gr ficas qu micas e num ricas M dicos e pacientes passam a se impressionar em demasia com a medicina e a tecnologia o que acaba levando a uma mudan a na grade curricular de curs
102. do amor o morrer da condi o f sico ps quica da vida trivial di ria entendido como sendo uma passagem para uma experi ncia mais rica e mais aberta p 36 Por ser o ser humano essencialmente culpado assim permanece at sua morte Mas ao ser humano poss vel corresponder ou se esquivar quela reivindica o das coisas caracter stica b sica da liberdade humana O assumir 24 livremente seu estar culpado diante das possibilidades vitais dadas a ele o ter consci ncia o deixar se usar adequado faz com que o ser humano deixe de experimentar o estar culpado essencial da exist ncia humana como uma carga e uma opress o de culpa O tema morte na abordagem de Boss e segundo o pensamento de Heidegger serviu tamb m de ferramenta para a escuta das entrevistas Para Boss a medicina cient fico natural falha ao compreender a morte como algo que falta como o ltimo componente a ser acrescido mais tarde a uma coisa existente Para a Daseinsanalyse o homem n o existe que nem uma coisa com qualidades determinadas O homem existe como um conjunto singular de possibilidades de relacionamento possibilidades que realiza na medida em que solicitado pelo que encontra O poder morrer seria uma das variedades do poder relacionar ou das possibilidades do existir humano O morrer uma possibilidade destacada do existir humano por ser a mais extensa e n o ultrapass vel A morte dos hom
103. do encontro com o outro est ausente N o h dois Eus mas sim duas possibilidades do existir como homem O Eu da palavra princ pio Eu lsso diferente daquele da palavra princ pio Eu Tu A estrutura toda dual O encontro Eu Tu se constitui em uma rela o e o encontro Eu lIsso em um relacionamento Assim as duas palavras princ pio instauram dois modos de exist ncia a rela o ontol gica Eu Tu e a experi ncia objetivante Eu Isso A identidade pr pria de cada pessoa n o individual mas interpessoal ou seja o indiv duo n o existe como um Eu isolado mas como parte de alguma rela o impl cita Assim a experi ncia do indiv duo numa rela o Eu Tu bem diferente da experi ncia de ser uma parte da rela o Eu lsso Nas palavras de Buber Eu considero uma rvore posso apreend la como uma imagem senti la como movimento classific la em uma esp cie volatiliz la e eterniz la tornando a um numero uma mera rela o num rica a rvore permanece em todas essas perspectivas o meu objeto Pode acontecer eu seja levado a entrar em rela o com ela ela j n o mais um ISSO A for a de sua exclusividade apoderou se de mim Tudo o que pertence rvore sua forma sua cor suas subst ncias qu micas sua conversa o com os elementos do mundo e com as estrelas tudo est inclu do em uma totalidade A rvore n o uma impress
104. do outro uma forma de revelar uma rela o Eu Tu que se distancia em muito da rela o Eu lsso talvez mais comum entre profissionais de sa de que utilizam o distanciamento como forma de se protegerem do sofrimento que lhes seria imposto pela proximidade Uma quinta Unidade de Significado seria a dualidade ang stia culpa Ang stia e culpa s o fatores dominantes na vida dos seres humanos Est o presentes como fundamentos existenciais do ser que se concretizam em situa es de vida como as que Dr Armando tem que enfrentar no seu dia a dia 104 A maneira de ser m dico do entrevistado dentro da situa o de humaniza o denota uma ang stia em uma pessoa cuja maneira de existir a maneira preocupada Falei com o pai v rias vezes que o estado era muito grave e no outro dia ele estava melhor o pai veio reclamar com o chefe porque eu tinha deixado o pai inseguro ele achou que eu era muito inseguro Eu at brinquei com o colega l eu falei estava inseguro mesmo ele podia morrer n o d para ficar trang ilo sabendo que o nen m pode morrer Mesmo ao relembrar seu tempo de forma o m dica e seus primeiros anos no exerc cio da profiss o o Dr Armando fala de suas ang stias e preocupa es Ele ent o relembra com dor eu quase desmaiei eu achei aquilo t o grotesco o assistente m dico que no terceiro ano da faculdade nos levou para examinar uma senhora e sem a menor satisfa o para a pr
105. do projeto e constru o do hospital A ele cabe diariamente conversar com os pais esclarecendo d vidas e solicitando permiss o para condutas mais agressivas que se fa am necess rias 82 bem como servir de intermedi rio nos conflitos por vezes gerados no servi o sejam eles de ordem m dica ou n o N o h qualquer tipo de treinamento para a adequa o dos m dicos proposta de car ter human stico do hospital 2 4 Procedimento e Instrumentos de coleta de dados A proposta para a realiza o desse trabalho foi a de se proceder realiza o de entrevistas semi estruturadas com os m dicos escolhidos como sujeitos da pesquisa Realizou se uma entrevista semi estruturada com cada sujeito com o intuito de levantar os seguintes dados hist ria pessoal e profissional no tocante origem das escolhas de trabalho como m dicos pediatras que atuam em UTIs grau de conhecimento e de reconhecimento da crise human stica da medicina atual supostamente vinculada a uma medicina excessivamente tecnol gica e especializada viv ncia pessoal de cada um dos sujeitos dentro de hospitais que de algum modo se mobilizaram para amenizar tal crise avalia o pessoal dos esfor os despendidos pelos hospitais em estudo na tentativa de melhorar o relacionamento institui o m dico paciente bem como do grau de comprometimento pessoal nos esfor os despendidos avalia o pessoal espec fica da rela o m dico paciente no hospital pesquisad
106. e Hip crates como a origem da rela o m dico paciente dos dias atuais tr s diferen as fundamentais se fazem presentes a forma de se pensar a patologia a forma de se 66 examinar e a forma de se prescrever o tratamento Na poca de Hip crates escravos e homens livres n o eram tratados de maneira semelhante quando doentes e as consultas m dicas n o gozavam da privacidade que hoje se estabelece Ali s ressalta Sveneaus 2000 a id ia da privacidade s vai aparecer em torno do ano 1800 data do nascimento da moderna medicina Ap s a queda do Imp rio Romano o Cristianismo tem sua ascens o Doen a e sofrimento passam a ser vistos como puni es divinas frente aos pecados da vida humana pecados esses que deveriam ser enfrentadas com um silencio respeitoso e rezas de penit ncia Cuidar dos pobres doentes e sofredores passa a ser obriga o dos fi is em busca da salva o da alma Surgem os primeiros hospitais no s culo IV d C com a finalidade de aliviar a dor e preparar para a morte os menos favorecidos Neste contexto hist rico surgem os m dicos padres e os monges que se encarregam tanto do cuidado da alma quanto do corpo doente Mesmos os poucos m dicos da poca que praticavam uma medicina privada na casa dos nobres tinham por obriga o a salva o da alma j que o pior que poderia acontecer tanto ao m dico como ao paciente era o mesmo morrer sem se confessar a um padre A vida eterna da alma tinha mais
107. e atividades l dicas tem uns Doutores da Alegria que s o bons que a gente percebe que t m talento eles entram a turma que est aqui muito boa mas teve um tempo que tinha uns que entravam e ficavam totalmente chocados a gente percebia que eles estavam assim entravam na UTI e viam uma crian a com traqueotomia eles ficavam fazendo todo aquele espet culo constrangidos eu acho que eles ajudam sim eu acho que tudo que for feito para quebrar um pouco o clima ajuda E que dif cil medir isso mas de z qualquer forma acho que ajuda uma coisa para quebrar o clima sinistro Mais uma vez o n o dito suscita uma reflex o cr tica sobre o preparo sobre a forma de inser o das atividades l dicas especialmente introduzidas por grupos externos ao hospital O qu aparentemente para o p blico em geral veiculado pela m dia como s mbolo de humaniza o hospitalar merece uma investiga o mais cuidadosa O entrevistado mesmo que de forma contida pede que ou amos a voz dos profissionais que trabalham nas U T ls a respeito deste tema A pen ltima das Unidades de Significado a d cima primeira seria a refer ncia que o entrevistado faz ao meio ambiente constru do espa o onde trabalha As caracter sticas dessa ambiente afetariam no entender do entrevistado mais aos profissionais que aos acompanhantes 110 O ideal inclusive seria se pudesse ter c u se pudesse ter sol se n o
108. e de significado a des humaniza o analisada como resultado tamb m da pr pria forma o dos m dicos na faculdade e at mesmo antes dela na vida talvez refletindo uma cr tica aos princ pios ticos individualistas da sociedade moderna sempre houve por parte do m dico uma atitude de interesse pelo ser humano Ent o a medicina humana Por que ela est desumana E por causa do m dico O indiv duo vem com uma forma o de fora da faculdade ele j vem com uma carga cultural e essa carga ele j vem moldado com alguns v cios com uma s rie de preconceitos que a vida lhe imprime t m hospitais t m escolas que n o t m hospital Ent o o sujeito se afasta do paciente Isso uma falha N o s o os m dicos que formam este ind viduo n o s o os professores da faculdade que formam este indiv duo Este indiv duo j vem para a escola m dica com uma forma o O m dico ele est se retraindo N o sei ou ele est se retraindo por ele mesmo ou alguma coisa faz com que ele se retraia Como quinta unidade de significado pode se destacar as ressalvas e cr ticas que o entrevistado faz acerca do modelo m dico escolhido para nortear a 93 constru o e funcionamento do hospital estudado a humaniza o re visitada de sua atual perspectiva Uma reflex o atual do entrevistado sobre o modelo importado de humaniza o conhecido por ele e outros da equipe pioneira nos Estados Unidos
109. e diagn stico pr natal de S ndrome de Down em 1970 surgem as Unidades de Terapia Intensivas neonatais e as Terapias Cognitivas em 1971 medica es que possibilitam a cura de certos c nceres da inf ncia em 1973 surge o tom grafo em 1978 o primeiro beb de proveta em 1979 a angioplastia em 1984 descobre se ser o Helicobacter respons vel pela lcera p ptica em 1987 descobre se o uso da Tromb lise para tratar ataques card acos em 96 surge a tr plice terapia para AIDS e em 1998 surge Viagra para o tratamento da impot ncia J Shorter 1991 assinala que como consequ ncia imediata desse desenvolvimento da medicina estabeleceu se uma nova rela o m dico paciente na qual o m dico est mais direcionado para a doen a do que para o paciente Sendo orientado para a doen a o m dico passa a acreditar que o paciente tem alguma doen a f sica resultante ou da invas o de algum microorganismo ou de um processo degenerativo e passa a acreditar que seu trabalho m dico somente o de diagnosticar e tratar convenientemente a doen a Com isso o encontro m dico paciente perde uma certa dimens o humana n o como decorr ncia de um desinteresse expl cito do m dico pelo seu paciente mas simplesmente por n o haver uma necessidade m dica de se mostrar esse interesse Orientada por uma mentalidade excessivamente organicista da medicina continua o autor alterou se a grade curricular das escolas m dicas de forma a se privilegiar
110. e etapas de an lise dos dados Na Parte Ill Resultados an lise das entrevistas s o apresentados a o perfil do entrevistado tra ado ap s a an lise da entrevista b o contexto em que se deu a entrevista e principais nfases do discurso do entrevistado b s ntese das unidades de significado destacadas para an lise pelo entrevistador pesquisador c a entrevista an lise e transcri o de trechos com as falas mais significativas dos entrevistados organizadas segundo as unidades de significado selecionadas como mais relevantes para a discuss o do conceito de humaniza o A Parte IV Discuss o retoma e discute as entrevistas com especial aten o aos temas analisados como unidades de significado morte ang stia e a culpa a presen a das m es na UTI o reconhecimento ou n o reconhecimento do trabalho m dico aspectos positivos ou negativos do ambiente f sico da UTI e das condi es de trabalho A Discuss o tamb m apresenta rela o desses resultados com os referenciais hist ricos e te ricos apontados nos cap tulos te ricos Por fim na Parte V Conclus es discute se o valor heur stico do trabalho que permite indicar novas frentes de estudo 27 Cap tulo 1 ESPA O HOSPITALAR E RELA O M DICO PACIENTE 1 1 Aspectos hist ricos Pode se considerar que foram as reflex es de Foucault nos anos 70 sobre a origem e constitui o da institui o hospitalar bem como da ordem m di
111. e fato a pesquisa em laborat rio n o se confunde 62 com a pesquisa cl nica junto ao paciente O m dico cl nico tamb m um investigador mas seu objeto de investiga o n o a doen a em si mas o doente Para tanto ele vai utilizar toda sua experi ncia cl nica com a doen a mas tamb m a observa o de suas formas de manifesta o em cada doente dos cursos vitais que lhe s o particulares e do modo como o doente se representa sua experi ncia particular de adoecimento Para Jaspers 1998 o tratamento m dico deve se assentar em dois pilares o conhecimento cient fico natural e no ethos da humanidade O m dico nunca deve esquecer a dignidade auto decis ria do doente bem como o valor insubstitu vel de cada ser humano individual p 7 A humanidade m dica diz Jaspers 1980 transmitida pela personalidade m dica impercept vel em cada momento na sabedoria do trato no falar no esp rito de uma cl nica na atmosfera calma e silenciosamente presente do que pertinente no plano m dico p 8 E conclui Jaspers 1980 que cabe a pesquisa cient fica incrementar o saber e o poder tornar se mais cr tica e met dica enquanto que a humanidade a qual n o pode ser planejada deve reaparecer em cada m dico em cada cl nica atrav s da realidade de cada m dico p 8 Nos textos de Buber 2001 encontra se um embasamento filos fico para um modelo de rela o no caso da rela o m dico paciente centro
112. e introduz na exist ncia N o o homem que conduz a palavra mas ela que o mant m no ser A palavra proferida para Buber uma atitude efetiva eficaz e atualizadora do ser do homem um ato do homem atrav s do qual se ele se faz homem e se situa no mundo com os outros p 16 De acordo com a abordagem dial gica de Buber 2003 dois s o os tipos de relacionamentos poss veis entre dois seres humanos o Eu lsso e o Eu Tu O Eu lsso envolve a rela o entre um ser e uma parte ou elemento do outro enquanto o Eu Tu consiste no relacionamento pleno entre dois seres englobando em sua amplitude os sentimentos e as id ias de ambos A rela o Eu Tu uma esp cie de encontro pessoal entre dois indiv duos que est o conscientes da singularidade de cada um deles Reciprocidade confian a e respeito pela individualidade do outro s o determinados pela atitude de cada indiv duo no encontro e n o est o na depend ncia de quem ou o que encontrado 16 De acordo com Buber esses encontros n o est o limitados a encontros entre seres humanos mas se aplicam tamb m a objetos inanimados e presen as n o detectadas A rela o Eu Isso se d com uma parte objetivada de uma pessoa uma rela o impessoal na qual o outro tratado como um objeto Esses objetos podem ser manipulados vistos como parte de uma s rie ou em rela o com outros objetos semelhantes A qualidade nica
113. e mexer ou at sentar se entubado ou em respira o assistida privado de gua e de alimenta o por boca sem mesmo entender direito o que est acontecendo com priva o de sono com c nulas endotraqueais monitoriza o permanente sonora desconfort vel o doente 73 est literalmente impossibilitado de manter um contato m dico paciente atrav s da fala o que em geral traz grande desconforto ao m dico assistente e mesmo aos outros profissionais da unidade Em outras ocasi es o contato m dico paciente ao contr rio muito mais intenso que nas interna es em outras partes do hospital dado que o m dico s abandona a UTI na medida que outro m dico o substitua Vinte quatro horas ao dia o paciente tem m dico e todo staff da terapia sua disposi o A fam lia por sua vez participa ativamente de todo movimento da UTI Ao paciente cabe entregar corpo e tudo mais que significa controle da exist ncia para a equipe de sa de Os profissionais assumem esse paciente e passam a responder por ele A fam lia cuidadora oficial entregar de forma muitas vezes n o muito amistosa o paciente mudar seu rumo de conduta e ter de se adaptar nova situa o A fam lia ressente se da perda imediata e a equipe tem que se responsabilizar pelo paciente grave Cabe ao paciente por sua vez ter uma rela o de confian a e respeito com o m dico intensivista e enfrentar uma experi ncia que o obrigar a viver con
114. e ningu m dirige mas que conduz a todos No pref cio de seu livro O Mist rio da Sa de Gadamer 2002 tenta explicar as raz es que o levam como fil sofo que n o m dico nem se considera um paciente a tomar parte na problem tica geral que se apresenta na rea da sa de A raz o segundo ele que em nenhuma outra rea os progressos da investiga o moderna penetraram tanto no campo de tens es da pol tica social como esta p 9 H segundo o autor um grande interesse hermen utico quando n o s nos ocupamos da natureza mensur vel e h limites para a mensurabilidade dos fen menos mas tamb m dos seres humanos p 9 Outro fil sofo Jaspers 1998 ap s fazer uma s rie de considera es sobre o prod gio da medicina moderna que diariamente obt m xitos terap uticos em in meros pacientes e gerou um conhecimento cl nico nunca antes existente p 39 destaca que cresceu espantosamente a insatisfa o em m dicos e pacientes fala 61 se da crise da medicina de reformas de ultrapassagem da medicina da escola e da nova fundamenta o de toda a concep o da doen a e da condi o m dica p 40 Este autor coloca como causa primeira e mais importante da dita crise a perda da individualidade no diagn stico e no tratamento do paciente Diz ainda que o doente moderno n o quer ser tratado pessoalmente vai cl nica como a uma loja a fim de ser servido com o melh
115. e nossa pesquisa o averiguar in loco a forma como o m dico vivencia o seu trabalho di rio Uma grande maioria dos autores deixa de considerar os problemas que o pr prio m dico moderno deve enfrentar no exerc cio da sua profiss o Frente a uma medicina extremamente tecnol gica renovada em conceitos e atitudes a cada momento exige se do m dico atual uma gama enorme de conhecimentos um acerto em cem por cento dos casos uma familiaridade com equipamentos de ltima gera o afora uma disponibilidade de tempo cronol gico e pessoal para poder lidar com pacientes angustiados que muitas vezes se apresentam ao m dico sem qualquer refer ncia anterior do mesmo Frente a uma doen a que o priva de seguir sua vida de forma normal e corriqueira paciente e fam lia se inquietam abrindo espa o para ang stias despejadas sem muita cerim nia em cima do m dico assistente Como diz Boss 1975 a prepot ncia da tecnologia tem uma profunda liga o com a ang stia e a culpa que acabam adoecendo as pessoas no mundo atual Dentre esses autores destaquemos Kahn 1999 que se preocupa com o papel do m dico moderno frente s novas formas de conhecimento com o excesso de responsabilidades com a cobran a pelo acerto do diagn stico e terap utica Adams 2002 um autor muitas vezes mal interpretado na medida que se associa sua imagem ao do palha o m dico que fala da exaust o dos m dicos e da elitiza o da medicina e Shorter 1991
116. e que sofre Observamos que na verdade o termo j traz em si uma negatividade j que o doente hospitalizado experimenta a doen a como um fator de nega o em si mesmo o que pode potencialmente ou efetivamente conduzi lo a morte por outro lado pode se afirmar que a doen a e o internamento nos estabelecimentos m dicos contempor neos tamb m s o vivenciados como fator de nega o da pessoa enferma 1 2 A revolu o tecnol gica na medicina moderna Toda e qualquer interna o traz para o paciente uma ruptura com sua vida habitual com seu dia a dia seu cotidiano Muitas vezes de maneira brusca o doente retirado dos seus afazeres di rios para cumprir ent o uma rotina a que n o est habituado inclusive muitas vezes sem poder control la interferir ou mesmo reclamar Seu contato com o mundo externo passa a ser feito atrav s de terceiros intermedi rios que v o lhe contar sua maneira os acontecimentos os fatos enfim a vida de l de fora A percep o do tempo muda os minutos tornam se longos e estafantes as horas n o passam h uma perda da passagem dos dias A concentra o diminui de maneira s vezes intensa e principalmente todo foco de 31 interesse se volta para a doen a os problemas dela decorrentes os procedimentos hospitalares as rotinas de todo corpo m dico de enfermagem de outros profissionais da sa de O entra e sai desses profissionais m dicos e n o m dicos acaba altera
117. e vantagem da humaniza o hospitalar elas as m es est o vendo tudo o que est acontecendo elas s o um olho a mais na humaniza o das crian as O cuidado da crian a melhor com a m e e com o pai ao lado eles est o atentos o tempo inteiro eles ajudam a melhorar o tratamento da crian a eu acho que isso legal 101 ficar sem a m e j uma doen a uma doen a extra que fica o paciente se ele n o tiver uma companhia O Dr Armando se alia s m es na condu o dos casos transforma as m es e pais em aliados teis Se a m e est l sempre confiante sempre em cima sempre cuidando do filho uma fonte de inspira o para todo mundo continuar com tudo dessa crian a ela est prestando aten o est vendo alguma altera o uma pessoa a mais para estar de olho naquela crian a eu acho que para o paciente bom para ele ser melhor cuidado Mesmo admitindo a controv rsia do tema o entrevistado reafirma sua posi o eu acho que muito individual tem m dico que se sente extremamente atrapalhado com a presen a de familiares eu pessoalmente n o sinto nada disso para mim n o atrapalha por isso que dif cil definir um jeito saber se isso bom ou n o Pode se supor que para este m dico os pais presentes representam uma parceria a possibilidade de compartilhar o cuidado e talvez a responsabilidade pela evolu o do quadro c
118. ecimento econ mico da profiss o A facilidade da recorda o dos fatos contados com muita dramaticidade imprime um tom emocional e capaz de envolver ao ouvinte entrevistador pesquisador Acabamos re vivendo com ele dramas do passado que passam a ter vida no presente essa emo o que ele nos traz e nos faz compartilhar Para esse m dico de certa forma desiludido com a vida mas n o com a profiss o o viver m dico traz uma gratifica o pessoal e mais do que satisfat ria H em sua fala um pessimismo pela vida e um otimismo pela medicina que ele exerce e que lhe satisfaz A humaniza o para ele passa pela sua pr pria humaniza o A sensibilidade emocional sua caracter stica mais marcante Nesse segundo m dico encontramos o que Forghieri 93 define como sendo uma maneira preocupada do existir um sentimento global de preocupa o 97 que vai desde uma sensa o vaga de intranq ilidade por termos de cuidar de algo at uma profunda sensa o de ang stia sensa o essa que tanto vem em situa es concretas do presente quanto em situa es de lembran a de coisas j acontecidas ou que poder o vir a acontecer Contexto da entrevista Convocado pelo chefe do servi o seu amigo particular de v rios anos esse m dico n o se op s a ser entrevistado Houve algumas indaga es iniciais do entrevistado quanto s consequ ncias institucionais de poss veis cr ticas e quanto ao uso da grava o da entrevista
119. egal A nfase na necessidade de trabalhos de equipe entrosados e muito bem coordenados mesmo quando no grupo se re nem m dicos muito experientes com outros iniciantes ou quase iniciantes em detrimento relativo da tecnologia se constitui em um assunto pouco lembrado nas entrevistas anteriormente analisadas A m dica refere se felicidade de pertencer a esse hospital descrito como muito adequado no conforto para os m dicos id ia n o compartilhada por alguns outros entrevistados de pertencer a essa equipe a essa UTI opini es que se repetem em todo percurso da entrevista Em seguida a entrevistada analisa o tipo de envolvimento com os pacientes e familiares segunda unidade de significado que aparecer em suas m ltiplas dimens es como tema fundamental e como objeto de um conflito Essa rela o de m dico com paciente ensina muito a gente Eu procuro n o me envolver com o paciente gosto de ser plantonista n o gosto de ser diarista Eu acho que eu sou mais t cnica em medicina do que essa coisa de arte m dica E dif cil voc se envolver afetivamente e racionalizar tudo e fazer o que tem que fazer na hora que tem que fazer Se eu come ar a ficar com muita liga o afetiva com os pacientes n o d certo Voc acaba sofrendo eu aprendo bastante essa coisa de historinha de cada um como cada um se reorganiza na sua vida Mas carregar as m es no colo n o d 127 Dra Maria se rotula como t
120. eideggeriana devemos entender o indiv duo como um ser que jogado na vida v sua individualidade por meio do seu relacionamento com os outros seres sob a perspectiva de suas pr prias viv ncias pensamentos e valores E na hist ria da exist ncia anterior deste ser de suas viv ncias experi ncias relacionamentos e pensamentos que j existiam antes mesmo que o conhec ssemos que devemos buscar as informa es necess rias para formar a imagem desse ser no mundo 21 Medard Boss e os temas da ang stia culpa morte e liberta o Dois temas abordados por Boss 1975 ang stia e culpa considerados por ele como dominantes da vida do ser humano mostraram se de import ncia na elabora o e escuta da pesquisa realizada Para Boss 1975 os sentimentos de ang stia e culpa dos pacientes se mostram em propor o cada vez maior no esconderijo do interior do corpo e v o se constituir nos assim chamados dist rbios funcionais card acos g stricos intestinais e de outras neuroses org nicas E quando n o escondidos no corpo ir o se transformar em um t dio vazio com sentimentos desolados de completa insensatez da vida Boss 1975 associa esse t dio da vida encoberto muitas vezes por atividades ininterruptas diurnas ou noturnas e mesmo pelo consumo de drogas e tranquilizantes prepot ncia atual da tecnologia Como ess ncia da ang stia Boss 1975 considera ser ela sempre um ataque lesivo possibilida
121. ela o e a comunica o entre as pessoas propiciada inicialmente atrav s de seu pr prio corpo por meio de express es corporais gestos e atitudes p 32 Foi o que ocorreu no trabalho de an lise das entrevistas O processo de an lise teve seu in cio no di logo entrevistador entrevistado perpassou as m ltiplas leituras da transcri o da entrevista com aten o ao dito e ao n o dito s pausas do entrevistado s interrup es sequ ncia de temas na evolu o da entrevista orientou novas leituras e reflex es do pesquisador ap s uma primeira compreens o dos elementos fundamentais que constitu am o discurso e permitiu ao final a produ o de textos sobre cada entrevista Os discursos revelaram em primeiro lugar os limites e ao mesmo tempo as possibilidades da rela o m dico paciente numa UTI pedi trica e neonatal Cada qual a seu modo os entrevistados revelaram ou des velaram um modo pr prio de ser no mundo e de ser no mundo UTI Os resultados da an lise de cada entrevista s o apresentados a seguir Neles incluem se a o perfil do entrevistado tra ado ap s a an lise da entrevista b o contexto em que se deu a entrevista e principais nfases do discurso do entrevistado b s ntese das unidades de significado destacadas para an lise pelo entrevistador pesquisador c a entrevista an lise e transcri o de trechos com as falas mais significativas dos entrevistados
122. em que acompanhar o dia a dia do paciente Est com dor Trate a dor Converse com ele o seu paciente N o vai abandon lo porque ele est numa fase final n At ele morrer ainda n o acabou a conduta do m dico voc vai cuidar da pessoa ela est extremamente fragilizada entendeu voc precisa ter alguma coisa para perceber isso voc precisa ser treinado para perceber essas coisas para ver ent o a minha preocupa o sempre ver sempre procurar estar do outro lado no sentido de evitar este constrangimento Os entraves e as dificuldades a uma perfeita sintonia de comunica o entre as duas partes constituem se na s tima unidade de significado de um lado os limites dos pr prios m dicos e de outro as rea es dos pacientes Ambos seres humanos imperfeitos A vem uma queixa que olha os pais n o est o contentes por causa de informa o m dicos que trabalham em dois ou tr s hospitais que d o plant o de UTI seguidamente que vivem o dia a dia estressante desse tipo de paciente grave n o tem a m nima paci ncia de lidar com a fam lia Mas essa raz o n o o exime de lidar com a referida rela o de nada adianta se o m dico olha feio os m dicos t m de aprender a ouvir eles falam demais OS pacientes inicial e tradicionalmente passivos de um momento para outro se tornam ativos reivindicando direitos de saber participar e reclamar 95 a agressivida
123. en o do raio X em 1895 que possibilitava literalmente ver dentro do paciente A partir de 1870 come ou a se desenvolver a bacteriologia e houve a descri o de uma s rie de microorganismos que foram relacionados com uma s rie de doen as infecciosas Desenvolveram se as vacinas e iniciou se a revolu o laboratorial que acabou introduzindo os procedimentos laboratoriais nas consultas m dicas Em pouco tempo a bioqu mica passou a ser o campo cientifico mais importante para o desenvolvimento da medicina moderna De outra forma o desenvolvimento da f sica e da estat stica acabou alterando os paradigmas da medicina tornando a mais moderna Come ou se a quantificar medidas tais como pulsa es temperatura press o sangu nea a condu o el trica do cora o tornando os par metros cada vez mais objetivos Ao 71 inv s de se ver sentir ou ouvir o paciente passou se a projetar em tela os dados que passaram a poder ser discutidos por grupos de m dicos A partir de ent o n o mais se privilegiaram coment rios e observa es dos pacientes mas sim as vari veis obtidas pela tecnologia m dica A matematicaliza o da f sica passou tamb m a atingir a medicina com a quantifica o e medidas dos fen menos m dicos Surgiram os computadores e a medicina passou a ter alta tecnologia A voz do paciente passou a ser amea ada pelo zunido alto da tecnologia m dica o computador passou a ser o juiz em assuntos
124. en a em franca oposi o a uma vis o mais humana do doente que sofre o simples lidar com a doen a como um assunto de ordem pol tica os conflitos gerados pelo capitalismo exacerbado da ind stria farmac utica e de equipamentos m dicos constituem o que se convencionou chamar de crise da medicina ou mesmo desumaniza o da medicina Um cap tulo todo ser dedicado an lise dessa crise e dessa desumaniza o no olhar de m dicos soci logos fil sofos Como ser visto a posteriori v rias medidas t m sido propostas tanto no Brasil quanto no exterior para atenuar essa referida crise na medicina e mesmo a assim chamada desumaniza o da medicina e dos hospitais ou seja a suposta 1 O conceito de humaniza o em suas diferentes abordagens ser objeto de an lise no cap tulo te rico Humaniza o da Medicina 12 perda da identidade human stica que sempre foi conferida medicina e arte de curar Uma s rie de protocolos e documentos foi dada a p blico oriundos de Universidades internacionalmente conhecidas de Minist rios e Secretarias de Sa de de entidades que congregam m dicos Normas foram estabelecidas e postas em vigor muitas com xito outras sem maior sucesso Entidades leigas passaram a se preocupar e atuar na rea Foram feitos trabalhos estat sticos de consulta a pacientes fam lias e at m dicos sem se ouvir detalhadamente o que os m dicos tinham a dizer O objetivo desta pesquis
125. ens a possibilidade do n o mais poder estar aqui e n o deixa de ser a pr pria ess ncia da exist ncia A morte a possibilidade extrema e mais ntima do existir humano a mais certa das suas possibilidades Entretanto na medida em que o ser humano toma conhecimento da certeza do seu ser mortal e do seu ter que morrer ele fatalmente obrigado a reagir e nesse sentido a vida humana pode ser tamb m chamada de ser para a morte O fato dessa consci ncia de sermos ser para a morte nos faz despertar para as outras possibilidades da vida abrindo novas possibilidades em dire o a uma vida menos escravizada s atividades cotidianas Se fossemos imortais nunca nos arrepender amos das oportunidades perdidas 25 Nessa sociedade atual em que vivemos possessiva e competitiva a vida tamb m vista como uma posse Para uma maioria de pessoas trata se apenas de agarrar a vida como uma posse permanente A morte negada permanentemente h sempre a morte dos outros mas n o a nossa pr pria O morrer sempre chega cedo demais para aqueles homens que se esquivaram ao pr prio para que do seu existir e assim fizeram uso inadequado da sua liberdade liberdade essa que consiste basicamente na possibilidade dos homens poderem acatar ou recuar na realiza o de seu destino S o estes que entram em p nico ao se defrontarem com a morte A morte diz Boss pode significar uma transforma o do estar no
126. ente de uma UTI ideal deveria ser como um ambiente de tero acolhedor aconchegante sem barulho excessivo ambiente de meia luz sem grande confus o sem gente falando alto limpo sem paredes cinza ou sujas mal cuidadas As condi es ambientais s o destacadas especialmente seu aspecto de confinamento de certa forma inevit vel mas que interfere na rela o e na sensa o de bem estar de m dicos e pacientes O desconforto decorrente da disposi o da UTI no hospital em um andar abaixo do n vel do ch o sem luz natural j que sem janelas colocado por Dr Armando como uma outra dificuldade na rela o m dico fam lia Os problemas habituais dos ambientes das UTIs n o foram resolvidos com as medidas humanizadoras a UTI um sal o aberto e n o boxes individuais h necessidade de a luz acesa 24 horas h barulhos h uma rotina de cuidados A consequ ncia direta a maioria das m es n o conseguirem dormir e isso tamb m vai aumentando o estresse O cuidado com o cuidador muitas vezes falho faz parte do j referido bin mio desumaniza o humaniza o As condi es de trabalho muitas vezes n o s o satisfat rias Tamb m sou gente o clamor de Dra Maria Os m dicos apontam seus inc modos o forte barulho do ar condicionado pr ximo ao dormit rio para descanso o desrespeito aos minutos para uma refei o ou para uma ida ao banheiro a falta da geladeira da televis o do microondas E p
127. ente e examina o filho dela vai e prescreve O reconhecimento do trabalho pelos pais constitui se na sexta unidade de significado juntamente com a percep o algumas vezes da falha desse reconhecimento algo dado como injusto A gente visto s como m o de obra pelo hospital A responsabilidade toda nossa se falhar quem falhou fomos n s e tudo nossa responsabilidade mas ningu m al m disso Eu n o acho que a preocupa o grande com a parte m dica por parte do hospital s vezes parece que um pouco de injusti a injusti a eu acho n parece isso Porque voc fica o tempo todo atr s da crian a e eu acho que eu e a temos carinha de mais novinhas ent o se tiver que dizer a culpa sempre nossa A s tima unidade de significado de alguma forma relacionada anterior refere se aos sentimentos da pr pria m dica frente ao estresse do trabalho Inclui se a a percep o do erro Eu choro bastante Tem dia que eu chego aqui bem irritada fa o o que eu acho que tem que ser feito mas mas depois passa 142 Eu acho que a gente tem que ver tamb m que a gente fez o que podia aquilo n o culpa da gente Tem vezes que a gente erra E como erra Especialmente na parte de relacionamento Tem dia que eu chego mais chata em casa mais irritada brigando mais Eu gosto deste estresse mesmo Eu sou assim eu sou bem din mica ent o eu n o me vejo dentro de um consult
128. ermagem do pa s J entre livros publicados e que de alguma forma abordam o tema encontramos tamb m mais autores brasileiros do que estrangeiros A maioria dos livros estrangeiros a que tive acesso foi escrita por m dicos de proje o internacional muitos ocupando altos cargos dentro do ensino m dico mas desiludidos com os rumos atuais tomados pela medicina tecnol gica que ora vivemos Essencialmente os autores nacionais e estrangeiros entendem que o boom da tecnologia m dica que se d a partir da segunda grande guerra e persiste nos dias atuais acabou por trazer uma s rie de questionamentos sobre quais procedimentos poderiam ser considerados ticos e quais deveriam ser evitados por serem considerados n o ticos Da mesma forma esses autores entendem que a medicina se descaracterizou tornando se mais e mais dependente de exames laboratoriais e de imagem sofisticados e menos dependente da presen a forte importante e decisiva al m de tradicional do m dico que ouve o paciente consola emite pareceres e opini es acolhe protege e mesmo participa das dores e infort nios que muitas vezes surgem Poucos foram os autores que ao discutirem as quest es referentes a desumaniza o da medicina tecnol gica atual voltavam sua aten o para o ser no mundo m dico Faltam estudos direcionados condi o do m dico como pessoa como Dasein frente a essa demanda exagerada Exatamente nesse nicho de falta 147 insere s
129. ess es de alegria que favoreceram maior proximidade entrevistador entrevistada S ntese das unidades de significado As dez unidades de significado destacadas na an lise da entrevista de Dra Luiza s o 1 Raz o da escolha do trabalho em UTI a qualidade do servi o e das rela es 2 Humaniza o como presen a dos pais na UTI por tempo ilimitado 32 Rela o com as m es de UTI uma rela o Eu Tu em desenvolvimento 4 Rela o com as crian as o l dico as dificuldades e o respeito 5 Inseguran a da m dica e a confian a dos pais no seu trabalho 6 Reconhecimento do trabalho pelos pais justi as e injusti as 72 Estresse do trabalho sentimentos diversos 8 Condi es de trabalho e o tratamento dados aos m dicos 9 Morte um sil ncio significativo 10 Espa o f sico confinamento para todos 137 A entrevista an lise e transcri o de trechos Humaniza o hospitalar foi o primeiro tema abordado pela entrevistada Mas este tema por uma quest o de melhor compreens o do discurso deve ser dividido em tr s unidades de significado A primeira delas a raz o da escolha do hospital para o fazer a especializa o em medicina intensiva em pediatria ap s o t rmino da resid ncia geral N o o fato do hospital ser humanizado que leva a entrevistada a fazer tal op o Trata se na verdade do reconhecimento do servi o como de timo n vel m dico al m do reconhecimento tamb m da cord
130. esse que acaba se refletindo na rela o m dico fam lia de maneira geral m dico m e em particular Mas isso n o tudo Os m dicos entrevistados falaram bastante da burocracia vigente mesmo em um hospital humanizado A burocracia hospitalar est diretamente associada necessidade de se controlar custos e cobrar os mesmos de quem de direito Por um outro lado est tamb m associada necessidade de se manter por escrito e de forma documentada todo e qualquer procedimento realizado com o paciente com a finalidade de informar outros m dicos que venham a participar do tratamento e mesmo para evitar toda e qualquer d vida que possa gerar conflitos judiciais 168 Um tempo precioso consumido pela resolu o de problemas burocr ticos com pap is exigidos pelo conv nio pelo tipo de organiza o de trabalho que centraliza no m dico a burocracia e lhe rouba o tempo a ser dedicado ao paciente e seus familiares A queixa da obriga o de preencher formul rios e papeladas muitas vezes nos parcos minutos de descanso do m dico foi referida pela quase unanimidade dos m dicos at como parte desse conjunto de condi es inadequadas para um trabalho humanizado Esse tempo consumido na burocracia irrita os m dicos e os torna mais impacientes com a fam lia angustiada O papel alega Dr Fernando parece s vezes mais importante que o trabalho Dra Luiza considerou a burocracia como uma forma de agress o para com os m
131. fosse subterr neo eu acho que seria uma coisa mais cheia de vida entendeu se pudesse ter janela eu acho que seria um ambiente mais prop cio para ficar bom porque tem esse programa de apagar mais as luzes a noite para ficar mais escuro mas diferente se voc v o c u v tudo eu acho que melhora o astral eu acho mais gostoso ver o c u o sol O ideal seria se tivesse uma coisa mais natural mas esse um problema s rio que controlar tudo seria melhor um lugar com ar puro apesar de que seria mais dif cil o controle de temperatura controle de inseto controle de tudo Eu acho que o ideal era ter mais espa o para poder ter os pais para a presen a dos pais n o gerar diminui o de espa o que diminui o de espa o eu acho que d estresse gera estresse acho que a preocupa o de quem est aqui acompanhando os pacientes mais com rela o melhora V rios aspectos do ambiente f sico s o citados na breve resposta sobre o tema Mas prevalece o significado do espa o confinado artificial que causa opress o estresse ainda que o entrevistado reafirme a preocupa o com os limites t cnicos para opera mudan as no ambiente f sico Na mesma sequ ncia de racioc nio e assunto e novamente de maneira n o espont nea o entrevistado fala sobre o discutir ou n o com os pais os tratamentos a serem executados em seus filhos A import ncia e a pertin ncia do assunto faz se presente
132. gente reza para Deus para se acontecer uma trag dia no plant o da gente na hora de cuidar a gente desliga o motorzinho e cuida mas pesado fica pesado a eu me desligo totalmente eu viro s t cnica Uma frase de Dra Maria sintetiza seu modo de vivenciar a morte e o morrer com seus conflitos pessoais e profissionais Mas eu acho que qualquer morte demais para o meu tamanho H ainda uma s tima unidade de significado relacionada forma como a m dica percebe o di logo poss vel e necess rio com as m es e com as crian as Ela fala sobre a necessidade de entender as dificuldades da m e e empatizar com ela manter o autocontrole ter habilidade para lidar com conflitos ela est passando por uma situa o absurdamente horrorosa d para perder a paci ncia e n o das coisas menos dif ceis de conseguir a gente conversar e continuar mantendo o respeito e ela se sentir acolhida e ter essa troca Evito me indispor com paciente o paciente pode estar muito bravo brigando brigando se eu puder dar um jeitinho tipo conversar com ele deixar ele trang ilo eu vou fazer Mesmo que ele esteja errado em alguma coisa eu vou l depois eu volto volto devagarinho at eu conseguir chegar a onde eu quero Tem que conseguir para o plant o ficar feliz n o tem como tenho que conseguir fazer isso A gente resolve reconhece que est errada pede desculpas na boa n o tem problema nenhum Fa
133. go a debilidade do processo de comunica o entre profissionais e usu rios e entre profissionais e gestores o que faz com que a humaniza o seja vista como amplia o do processo comunicacional Tamb m a Prefeitura da cidade de S o Paulo dentro de um programa denominado Rede Acolhimento lan ou entre 2000 e 2004 por meio de sua Secretaria Municipal de Sa de do SUS e da Unesco um livreto denominado Acolhimento o Pensar o Fazer e o Viver com objetivo de tecer uma rede de confian a e solidariedade entre a popula o e os servi os de sa de p 2 Acolhimento definido como arte de interagir construir algo em comum descobrir nossa humanidade mais profunda na rela o com os outros e com o mundo natural ent o proposto como facilitador de medidas de humaniza o em programas t o 54 diversos como o de cuidados com a gr vida e seu beb e viciados em lcool e outras drogas p 14 Criticando a medicina atual que privilegia nica e exclusivamente a sua dimens o t cnico cient fica e quantitativa prop e se a retomada da dimens o human stica da medicina ou seja aquela que visa compreender o ser humano em seus sentimentos emo es e subjetividade de forma tal que ambas as dimens es possam conviver harmoniosamente A Sociedade Brasileira de Pediatria se fez presente em rela o ao assunto atrav s de documento elaborado durante a gest o 2001 2003 e denominado Os 10 passos para a aten
134. grande aqu rio que havia sido instalado inicialmente acabou sendo desativado hoje h ainda um aqu rio mas bem menor A necessidade de uma rela o fam lia m dico ou m dico fam lia saud vel coloca se como a sexta unidade de significado Saud vel para o entrevistado significa uma comunica o de m o dupla clara completa respeitosa ou como ele mesmo diz a verdadeira humaniza o passa pela reconstitui o da verdadeira fun o m dica de ouvir o paciente e entend lo dentro de seu pr prio universo 94 eu acho que o m dico tem que conversar tem que ter este contato direto conversar permitir que as pessoas falem n E todo dia dizer a crian a est assim a crian a est assado dizer a evolu o eU sempre oriento os meus colegas a explicarem isso olha tem risco de vida se tem risco de vida eu acho que tem que falar o problema principal da humaniza o passa muito mais pelas dificuldades de comunica o entre os profissionais ativos e os pacientes e familiares desde que internou eu estou falando com eles eu estou falando que o quadro grave todo mundo est falando que o quadro grave Olha tudo bem o quadro grave mas voc est fazendo alguma coisa vamos ver n Acho que a o m dico tem que mostrar para os pais A pr pria viv ncia do entrevistado se denuncia no discurso que aborda o tema do morrer e do cuidar m dico em situa es limite Voc t
135. ia a dia da UTI de adultos o Dr Armando destaca em oposi o a dor da perda da crian a internada em UTI pedi trica dor essa que lhe atinge de forma intensa fazendo o questionar inclusive seu pr prio poder m dico sua pr pria onipot ncia A surpresa da morte n o esperada menos ainda desejada atinge a todos profissionais e pais E diz ainda referindo se obriga o de falar da morte de viver essa morte com os familiares da crian a Voc pode ser c mplice na vit ria e na vida e ser c mplice na morte sem ser o monstro para mim terr vel sempre dar a not cia da morte porque voc nunca quer estar presente por mim eu preferia estar a quil metros j chorei muitas vezes com o pai e com a m e falando disso porque pesado uma coisa normal que voc est l para fazer o certo para cuidar e s vezes n o consegue cuidar n o consegue melhorar Se a gente consegue manter um bom contato com os pais eles conseguem perceber isso est sendo tentado tudo o filho dele n o melhora A referida cumplicidade se expressa como empatia como um modo de vivenciar junto com o outro o sentimento de perda A percep o da morte pelo entrevistado como fracasso e como decep o compartilhada mistura se com os sentimentos mais humanos decorrentes da perda de um ser amado que por um tempo determinado fez parte de seu universo pessoal Pode se dizer que o Dr Armando encar
136. ia sendo a ci ncia m dica uma parte integrada do encontro m dico interpretativo e n o sua pr pria ess ncia Para ele a ci ncia m dica antes de tudo uma inven o nova sendo que o encontro m dico precedeu e realmente sobreviveu ao nascimento da medicina moderna e da ci ncia mesmo considerando que na atualidade por conta do pr prio desenvolvimento o paciente tenha sido colocado mais na posi o de objeto do que sujeito no diagn stico e na terap utica 60 Gadamer 2002 considera que tr s conceitos caracterizam o dom nio da experi ncia m dica os conceitos de tratamento de di logo de diagn stico e aponta uma estreita rela o entre tratamento e di logo j que o di logo faz parte do tratamento Entende se por di logo que um fale a outro que por sua vez responde uma troca de perguntas e respostas Na rea m dica di logo n o seria simplesmente uma introdu o e prepara o do tratamento mas j o pr prio tratamento que deve desembocar na cura O di logo que paciente e m dico entabulam n o deve servir s para a anamnese Esse di logo deve tornar se uma conversa o tal que permita ao paciente recordar e falar de si mesmo de forma inclusive que esque a que paciente em tratamento Com o di logo haver um balanceamento entre a dor e o bem estar repetindo a experi ncia incessantemente repetida da recupera o do equil brio O xito entretanto acontece somente numa conversa o em qu
137. ia das entrevistas Dr Armando e Dr Fernando retomaram a id ia da humaniza o focada na rela o m dico m e dada a presen a cont nua desta na unidade ao lado de seu filho Mas as vis es de ambos n o foram exatamente iguais Dr Armando mais velho mais experiente muito entrosado e satisfeito com seu trabalho referiu que para ele a presen a da m e n o incomodava ao contr rio facilitava seu trabalho na medida que a via como uma colaboradora til e necess ria e considerou que uma crian a ficar sem a m e no hospital seria uma doen a extra com a qual os m dicos seriam obrigados a lidar Dr Fernando considerou haver uma falha b sica na humaniza o ao se expor os pais a esta situa o de 157 acompanhantes sem o necess rio suporte emocional sem atividades compensat rias do estresse sem o apoio de psic logos na equipe Dra Maria declarou suas restri es ao sistema implantado pela humaniza o de liberaliza o dos hor rios de visita De forma alguma essa m dica se op s perman ncia das m es dentro da UTI mas condicionou esse acompanhamento intensivo a uma liberdade dos m dicos de n o se colocarem inteiramente disposi o dessas m es e tampouco a obriga o dela em especial de interagir de forma mais ntima e pessoal com essas m es O medo da aproxima o com as m es pautou todo o discurso dessa m dica uma pessoa extremamente marcada pela viv ncia de uma morte de uma crian a da fam
138. ialidade e uni o da equipe toda eu vim para c porque eu conhecia pessoas que tinham feito resid ncia aqui que tinham gostado e gostavam do servi o Eu acabei vendo o que era um hospital humanizado quando eu vim para c quando eu j estava aqui n o tinha refer ncia de humaniza o n o nenhuma falaram muito bem do servi o e n o falaram de humaniza o Como segunda unidade de significado foi considerada a percep o que a entrevistada tem da humaniza o dentro desse hospital a presen a dos pais na UTI por tempo ilimitado Essa percep o passa pelo estranhamento Aqui diferente at achei meio estranho quando eu entrei porque eles ficam o tempo acho que porque aqui tem essa vis o de ser humanizado Na verdade falta para a m dica entrevistada uma id ia sua particular do conceito de humaniza o hospitalar Ela pega de surpresa ao se defrontar com a liberalidade de hor rios negada em outros servi os onde a entrevistada trabalhou ou trabalha Os chefes l eram bem r gidos e eles n o tinham bastante contato com as pessoas ent o era boletim e mais nada Incide sobre a dimens o do tempo liberado para a presen a dos pais na UTI o fator diferenciador da humaniza o desse hospital E apenas sobre este aspecto da humaniza o a entrevistada se det m 138 Como terceira unidade de significado define se na entrevista a pr pria rela o que a vai estabelecendo com as m e
139. ian a internada seguisse a evolu o favor vel esperada 155 As dificuldades de di logo surgem quando intercorr ncias importantes se fazem presentes Ou que haja morte considerada como derrota pessoal do m dico Aproveito uma observa o de Miele 2004 uma m e que teve com filha uma longa viv ncia em UTI neonatal e pedi trica terminando por uma morte de antem o anunciada Segundo essa m e a UTI pedi trica o lugar mais horr vel para se estar j que testa violentamente os limites humanos daqueles que a habitam diariamente minuto a minuto M es pais m dicos mesmo os mais experientes s o ali testados a cada momento Acabam s permanecendo em uma equipe de UTI quem tem acima de tudo muito amor pelas crian as e muito equil brio e f p 96 S o esses os momentos que acabam levando o m dico a um certo desespero Ter de explicar fam lia e mesmo a si pr prio as situa es constrangedoras de rev s na condu o dos casos parece bastante dif cil e inexequ vel Nesse momento os m dicos se declaram incapazes de desempenhar essa fun o de aparar o sofrimento a dor a ang stia e apelam desesperadamente para a presen a do psic logo na concep o dos mesmos um salva vidas de emerg ncia um bombeiro que pode apagar o inc ndio com destreza e rapidez Interessante o fato da quest o da rela o ser sempre posta em termos de rela o m dico fam lia e n o m dico paciente Mesmo quando
140. istrativa do hospital Realizam se ent o reformas no ambiente f sico dos principais hospitais europeus eliminando se muitos dos efeitos at ent o a presentes tamb m nesse momento que se criam normas e rotinas na tentativa de disciplinar as condutas e regularizar o bom funcionamento A medicina na mesma poca muda de rumo de uma medicina individual e particular passa a ser uma medicina de cunho social hospitalar O pr prio ensino m dico passa a ser prioritariamente desenvolvido nos hospitais O saber m dico passa ent o a exigir r gido controle sobre tudo o que envolvesse o doente qualidade do ar temperatura ambiente regime alimentar etc Al m das terap uticas medicamentosas e cir rgicas passou ent o a valorizar a a o do meio sobre o doente como instrumento para debelar sua doen a A distribui o do espa o passa a fazer parte 30 tamb m da terap utica e o hospital passa a ser um lugar ideal para a constitui o de microcosmos individualizados nos quais os doentes s o inseridos cada um de acordo com sua doen a e com os ditames do tratamento a seguir Todos os recursos hospitalares s o ent o voltados para o pr prio paciente e sua cura e ficam subordinados ao comando funcional e administrativo dos m dicos Como consequ ncia aparece a figura do paciente aquele que sofre a a o terap utica Pessini 2004 destaca que a palavra paciente vem do latim patior cujo significado aquel
141. iza o 151 Uma s rie de oportunidades que foram aparecendo ao longo do tempo fizeram com que a pesquisa fosse desenvolvida na UTI de um hospital pedi trico humanizado hospital esse que conhecia por nome e fama mas no qual jamais havia adentrado Assim que comecei a analisar entrevistas chamou me a aten o um aspecto havia uma diferen a grande entre humaniza o da medicina e humaniza o hospitalar Humanizar a medicina significa a meu ver uma reestrutura o no pensar a medicina a sua fun o social seus limites suas possibilidades seus direitos e seus impedimentos Envolve pensar o que pode e deve ser feito e o que n o pode e n o deve ser feito Significa tamb m atualizar o pensamento tico proposto por Hip crates e at hoje aceito como base tica da medicina Significa rediscutir o papel do m dico nesse processo todo sua forma o seu preparo para o exercer a profiss o as necessidades inerentes ao mesmo para o exerc cio consciente e produtivo da profiss o Envolve tamb m como consequ ncia mas n o como causa o relacionar se com aquele que a raz o primordial da medicina o paciente Na nossa pesquisa alguns m dicos em certos momentos falaram dessa humaniza o da medicina O chefe da equipe Dr Carlos foi o que mais diretamente se deteve na quest o Sendo ele uma pessoa reflexiva vido leitor preocupado com a quest o humaniza o participante direto do projeto define a medicina como uma
142. iza o da medicina da falta de disponibilidade de tempo dos profissionais do cansa o e at do fato da medicina ter se transformado em um grande neg cio gerando nos pacientes uma grande desconfian a em rela o aos seus pr prios m dicos A pr tica m dica r gida acaba sendo um livro de receitas puramente mec nico p 64 MC Gallian 2003 historiador da medicina considera ter sido sempre a medicina uma ci ncia human stica pr xima da ci ncia tica de S crates com bases fincadas na filosofia da natureza e na concep o hol stica do homem como dotado de corpo e alma Atribuindo a id ia da desumaniza o da medicina super valoriza o das ci ncias biol gicas e dos meios tecnol gicos que a medicina veio a conhecer esse autor considera que a retomada do caminho tradicional s pode ser feito na medida em que o m dico leve em conta n o somente o biol gico mas tamb m o ambiental o cultural o sociol gico o familiar o psicol gico e espiritual 46 Ou seja a desumaniza o da medicina deve ser pensada n o s de um ponto de vista relacional e tico mas tamb m de um ponto de vista epistemol gico Pessini e Bertachini 2004 entendem o processo de desumaniza o como pertinente n o s ao ambiente m dico e hospitalar mas tamb m e especialmente pr pria sociedade j que o hospital reflete como um espelho o que de pior e de melhor acontece na nossa sociedade desumanizante e desumanizadora
143. l S ntese das unidades de significado 99 Das m ltiplas leituras feitas da transcri o da entrevista o pesquisador entrevistador p de identificar temas denominados de unidades de significado Elas aglutinam as viv ncias percep es e os valores do entrevistado percebidos pelo pesquisador entrevistador como relevantes para a compreens o de seu discurso e de sua concep o de humaniza o S o elas 1 Satisfa o e realiza o no exerc cio da profiss o 2 O respeito e a import ncia dada presen a de pais e m es na UTI 32 A import ncia do reconhecimento da fam lia 4 M dico m e rela o do tipo Eu Tu ou Eu Isso 5 Dualidade ang stia culpa 6 Morte empatia e cumplicidade 78 Espiritualidade 8 Indigna o com desrespeito ao ser humano 9 O di logo com as crian as internadas 10 Realiza o de atividades l dicas 11 Meio ambiente constru do o confinamento 12 Parceria m dico paciente fam lia conflitos A entrevista an lise e transcri o de trechos A primeira das unidades de significado dessa entrevista tem a haver com a ansiedade do mesmo em deixar claro sua satisfa o e realiza o no exerc cio da profiss o mesmo ao custo de um ganho monet rio insatisfat rio Seria o retrato tanto de uma satisfa o quanto de uma insatisfa o de certa forma camuflada Eu gosto de trabalhar em UTI sempre gostei de trabalhar em UTI no momento estou trabalha
144. l nico da crian a Como terceira Unidade de Significado considerou se a percep o do reconhecimento da fam lia frente ao esfor o profissional despendido n o s pelos resultados alcan ados A gente fica no c u quando consegue fazer uma crian a super grave sobreviver voltar para a fam lia S Vezes vem visitar a gente conversa e fica super feliz Eu senti com o passar dos anos que os pais percebem o que a gente est fazendo percebem o seu trabalho mesmo a crian a n o estando bem nunca vai ficar contente mas vai perceber que a coisa est sendo feita corretamente V rias vezes a gente j teve crian a que infelizmente evoluiu para o bito e o pai vem te abra ar vem te agradecer de sentir que voc estava na luta junto e estava tentando melhorar o filho 102 uma coisa que eu acho que a gente precisa O reconhecimento faz parte da estrat gia do sentir se importante do dar conta o coroamento da opera o do xito terap utico Mas a este m dico n o s importa o xito ele espera um reconhecimento tamb m pelo trabalho realizado pelo esfor o Como ser no mundo expressa a possibilidade de partilhar seu ser com os outros Sua fala traz a for a da co exist ncia De outro lado o entrevistado tamb m revela seu amadurecimento na forma de encarar e de lidar com pais que parecem n o reconhecer o esfor o m dico Mas a gente tem umas coisas de avalia o mesmo
145. l exame n o vai pedir tal medica o isso realmente incomoda T m outras m es que n o voc vai l e acaba ficando e conversando com elas porque isso agrad vel O manejo da rela o m e m dica lhe transmitido pela pr pria equipe ele o chefe de equipe bem trang ilo com a gente vai ensinando para a gente lidar como conversar Mas eu me cobro eu me cobro bastante O bom de eu ter ficado aqui foi isso que eu aprendi a lidar um pouco mais com eles ainda preciso de bastante tempo com eles 139 acho que isso eu vou aprendendo com o tempo Eu sinto uma diferen a em mim de como lidar com eles E do aprendizado resulta a percep o da dor do outro ver o filho ali do jeito que fica s vezes num p s operat rio esses bem graves dif cil emo o A emo o da entrevistada se mostra aflorada em momentos como este em que lembra d a dor dos pais empatiza com o sentimento que imagina que o outro sente diante das situa es mais dif ceis de enfrentar O tempo e o aprendizado acabam favorecendo o di logo Eu Tu expresso por ela de v rias maneiras Elas acabam pegando amizade com a gente e desabafando as coisas delas Tem umas que deixam a gente bem irritada mas depois a gente vai aprendendo a lidar com elas e acaba sendo f cil Elas acabam falando das crian as delas mesmas que est o ali mal e acabam falando da vida deles de outros como a casa os
146. l tamb m n o ser declarado a n o ser que haja alguma manifesta o posterior de interesse A carta de aceite emitida pelo hospital para a realiza o da pesquisa n o consta por esse motivo como ap ndice 85 Ill RESULTADOS AN LISE DAS ENTREVISTAS A an lise do conte do das entrevistas foi feita levando se em considera o o pensamento dial gico de Buber e a filosofia hermen utica de Heidegger ou seja orientada por uma perspectiva fenomenol gica de compreens o base de ambos os pensamentos Tomando se por base Valle 1997 pode se entender o objetivo da fenomenologia como sendo o da investiga o direta e a descri o de fen menos que s o experienciados pela consci ncia sem teorias sobre sua explica o causal e t o livre quanto poss vel de preconceitos e pressupostos A an lise pr tica das entrevistas seguiu a proposta de Bruns e Holanda 2001 Para esses autores ap s a obten o dos discursos obtidos atrav s de uma quest o norteadora empreende se uma leitura global de todos os discursos e passa se ent o a captar como cada entrevistado vivencia o fen meno interrogado p 78 Ap s uma leitura geral procede se leitura atenta de cada discurso diversas vezes at aprofundar a percep o de como o fen meno interrogado se revela de acordo com a viv ncia de cada entrevistado p 79 S o ent o catalogadas as Unidades de Significado que s o trechos das falas dos entrevi
147. lho centra se a investiga o em experi ncias correspondentes a estas duas ltimas vertentes 59 Cap tulo 3 FUNDAMENTOS DA RELA O M DICO PACIENTE O tema da humaniza o da medicina vem sendo intensivamente discutido j h algumas d cadas No entanto na literatura da rea o que se encontra s o concep es diferenciadas sobre a crise da medicina atual seus problemas suas solu es Mas h um ponto comum entre os autores cujas reflex es contribuem para a constitui o do campo o ponto central da humaniza o da medicina est na rela o m dico paciente Tr s fil sofos atuais Svenaeus Gadamer e Jaspers fil sofos fenomenol gicos existenciais se preocuparam com a medicina a sa de e a doen a Svenaeus 2000 professor do Departamento de Sa de e Sociedade da Universidade de Linkoping Su cia inspirado pela concep o hermen utica heideggeriana prop e a id ia de ser a pr tica m dica um encontro m dico ou consulta constru do conjuntamente por m dicos e pacientes Para ele a medicina seria um encontro cl nico interpretativo que envolve duas pessoas o m dico ou algum outro profissional cl nico e o paciente com a finalidade de compreender e curar aquele que est doente e necessita de cuidados p 11 Com isso esse autor passa a entender que a medicina sempre foi e provavelmente sempre ser um encontro e uma pr tica e n o somente uma ci ncia e uma tecnolog
148. lia em UTI pedi trica Para Dra Luiza a humaniza o estava sendo absorvida pouco a pouco j que ao entrar no hospital como residente n o havia se dado conta de ser esse um hospital humanizado Tamb m ela relacionou a humaniza o presen a das m es Mas seu olhar ainda curioso diante das novidades destaca aspectos diversos da humaniza o que se lhe apresentam as dificuldades de comunica o entre os profissionais ativos e os pacientes e familiares a presen a de equipamentos ruidosos controlando as fun es vitais das crian as muitas vezes chamando a aten o dos m dicos e das enfermeiras para situa es de risco os procedimentos muitas vezes invasivos o ritmo acelerado da tomada de decis es e da execu o das mesmas que causam estranhamento s m es e principalmente a falta de dom nio sobre o andamento da UTI aliada s ang stias de uma possibilidade de morte o medo do equipamento assinalar informa es que possam passar despercebidas aos m dicos que levam as fam lias as m es a graus variados de estresse e agressividade 158 De forma geral os m dicos entrevistados relataram n o dar conta dos problemas emocionais gerados por essa conviv ncia intensa e cont nua com as m es Em suas entrevistas os m dicos acabam por solicitar ou reivindicar a presen a de psic logos para gerir tanto as ang stias maternas como as suas pr prias Essa reivindica o parece me paradoxal especialmente qua
149. limites a gente acaba n o tendo tempo para desenvolver essa fun o porque voc est aqui para dar o suporte e a como plantonista voc vem uma semana a depois na outra semana e n o d para criar um v nculo para voc conduzir a parte psicol gica da m e que voc faz voc senta conversa eventualmente elas entendem eventualmente n o n o d para criar um v nculo acaba sendo feito pelo diarista que tamb m tem outras fun es em um hospital que eu passo mais tempo mais f cil conduzir os casos A quest o da dificuldade na forma o do v nculo passa a ser a quarta Unidade de Significado N o h como dissociar a forma o do v nculo com os conflitos da rela o m dico fam lia na UTI bem como com as quest es de confian a no trabalho m dico e com a pr pria concep o do que seja a humaniza o hospitalar seus problemas e formas de resolu o A prec ria forma o de v nculos dentro da UTI estudada decorre segundo o entrevistado de uma s rie de fatores que tem como eixo a falta de tempo suficiente para a realiza o desse v nculo Essa falta de tempo para conversar com a fam lia decorre n o s do trabalho exaustivo decorrente da pr pria situa o dos pacientes graves internados mas de outros fatores que o entrevistado enumera burocracia cansa o excesso de trabalho descuido com o conforto do m dico e equipe O m dico sempre chamado para resolver tudo voc ser
150. lo onde realizou tamb m sua especializa o Trabalha exclusivamente como m dico pediatra intensivista e como neonatologista em diferentes hospitais como membro de um servi o que presta servi os terceirizados a hospitais nesse hospital especificamente desde 1988 A import ncia e a originalidade dessa segunda entrevista reside exatamente no fato de se tratar de uma vis o absolutamente intimista e pessoal da humaniza o 96 ocorrida no hospital refer ncia O se colocar nos problemas o identificar com a dor do outro deu entrevista a diversidade requerida Seu discurso denota tratar se de um m dico bastante emotivo que coloca sempre em sua fala uma forte percep o das dimens es humanas das rela es m dico pacientes um m dico que consegue n o s se aperceber da dor alheia como se tornar c mplice dessa dor dividindo a nas alegrias e tristezas Basicamente esse m dico aproveita dessa entrevista para fazer uma profunda reflex o da sua pr pria vida como m dico trazendo a todo momento lembran as de casos n o s m dicos mas tamb m humanos que de alguma forma o marcaram profundamente Sua mem ria viva O passado trazido ao presente Nomes doen as tratamentos situa es lhe vem mem ria sem dificuldades Trata se de um m dico habilidoso no lidar com as emo es suas pr prias emo es e que coloca o exerc cio da sua medicina como algo que deve ser pelo menos em alguns momentos afastado do reconh
151. m ambiente relativamente tranquilo em sigilo sem presen a de qualquer outra pessoa em hor rio pr determinado As interrup es decorreram da necessidade de decis es m dicas por parte do entrevistado n o chegando a comprometer nem a entrevista nem o necess rio elo entrevistado entrevistador O entrevistado mostrou se absolutamente vontade em todo decorrer da entrevista mantendo sempre bom humor e facilidade no falar e se expressar escuta atenta da entrevista gravada bem como leitura atenta da transcri o da mesma ficou bastante clara a atitude cr tica do entrevistado em respeito da quest o humaniza o Mesclando sua pr pria viv ncia em diversos e variados servi os m dicos pedi tricos o entrevistado pautou sua entrevista em torno de uma id ia central fundamental a seu ver a de que n o basta a libera o da rigidez das normas vigentes em muitos hospitais como resolu o dos conflitos entre m dico paciente familiares mas faz se necess rio um acolhimento fam lia da crian a grave internada Esse acolhimento a ser executado por profissionais outros que n o m dicos devidamente habilitados e treinados para a fun o proporcionariam melhores condi es para as fam lias enfrentarem o imprevisto da doen a grave de seus filhos bem como as oscila es de tratamento e mesmo da pr pria enfermidade O entrevistado mostrou se absolutamente vontade em todo decorrer da entrevista mantendo se
152. m como sociedades semelhantes s da Idade da Pedra verifica se a ampla utiliza o de ervas e plantas que podem eventualmente curar Apoiado no conhecimento m dico primitivo que se integrava a uma cosmologia sobrenatural e explicava as doen as como sendo causadas por esp ritos fantasmas homens com poderes m gicos o curador da medicina primitiva era especialmente um curador espiritual um xam Ele curava seus pacientes n o somente com drogas mas tamb m com amuletos e rituais expelindo de seus corpos os maus esp ritos estabelecia com seus doentes uma forma n tida de relacionamento m dico em que a confian a o acolhimento e a explica o para o adoecer tinham muitas vezes um efeito curativo No mundo Hel nico Hip crates e seus disc pulos estabeleciam rela es com seus pacientes que tanto podiam ser consideradas rela es de neg cios como de amizade philia m dica A pr tica m dica se dava em um encontro no qual o m dico deveria estudar e interpretar a situa o de desequil brio do paciente com seu mundo e seu corpo com a finalidade de encontrar uma cura contando com duas fontes b sicas de interpreta o a hist ria contada pelo paciente e sua apar ncia f sica Para que a rela o se processasse de maneira adequada fazia se necess rio o estabelecimento de uma m tua confian a do paciente no m dico e do m dico no paciente Apesar de se considerar o encontro da medicina d
153. m um hospital infantil humanizado As falas dos m dicos revelaram diferentes vis es sobre o lidar com a morte com a ang stia e a culpa a presen a das m es na UTI e suas decorr ncias na rotina hospitalar e na pr tica cl nica m dica o reconhecimento ou n o reconhecimento do trabalho m dico pelos pais e profissionais da UTI aspectos positivos ou negativos do ambiente f sico da UTI e das condi es de trabalho A partir dos dados colhidos p de se tra ar um perfil geral das viv ncias cl nicas dos entrevistados com nfase nas estrat gias por eles usadas para lidar com dificuldades e adversidades em geral presentes em UTIs A an lise dessas viv ncias revelou a import ncia de se ouvir os m dicos e englobar a voz dos m dicos no processo de humaniza o da medicina e dos hospitais Novas frentes de pesquisa nas quais se d voz a outros m dicos a outros profissionais s m es e s pr prias crian as revelaram se importantes Palavras chave humaniza o hospitalar humaniza o da medicina rela o m dico paciente di logo Eu Tu UTI pedi trica GOLDENSTEIN Eduardo Um estudo preliminar sobre humaniza o hospitalar dando voz a m dicos de UTI pedi trica sobre suas viv ncias em um hospital humanizado S o Paulo 2006 Orientadora Profa Dra Marlise Aparecida Bassani From the end of the Second World War on medicine started to develop clinically and surgically in a way hitherto unknown Due
154. ma atividade extremamente human stica mas que usa a ci ncia tamb m As vezes voc precisa aprender com a ci ncia porque ela vai servir para sua atividade mas a medicina fundamentalmente rea humana Se voc colocar dividir as atividades por escaninhos a medicina principalmente rea humana ent o eu deixo eu coloco a medicina no escaninho das ci ncias humanas Acho que todas as atividades como tratam com pessoas s o atividades que envolvem o relacionamento interpessoal envolvem o relacionamento humano Todas mas principalmente a medicina que envolve a pessoa est extremamente fragilizada medicina tamb m teve essa influ ncia e quis explicar o indiv duo mas o indiv duo voc n o explica voc compreende O conceito de humaniza o da medicina do entrevistado abrangente e bastante did tico constitui se na segunda unidade de significado Ele n o 91 apenas focaliza apenas a rela o humana entre m dico e paciente mas tamb m a coloca como inerente pr pria pr tica m dica vida do paciente continua aqui n o interrompe no hospital O m dico a sua atitude humana a atitude do m dico humana est certo Ent o quando voc fala em humaniza o da medicina voc est falando de uma coisa que n o tem cabimento no meu ponto de vista E como qual a cor do cavalo branco de Napole o o m dico desde que existe medicina o m dico sempre te
155. mit rios de cada um dos lados do corredor e o resto do servi o entre eles e finalmente o desenho ambiental radical com a unidade de vigil ncia ao centro rodeada dos dormit rios em forma de c rculo Osmond defendia a tese de que hospitais com corredores nicos ou em L provocavam maiores rea es de fuga social enquanto os de planta circular eram os que melhor provocavam rea o de hospitalidade social Trites e colaboradores 1980 chegaram s mesmas conclus es estudando as v rias possibilidades de plantas arquitet nicas em um mesmo hospital Demonstraram a vantagem da op o radical circular at porque o tempo em traslados se reduzia aumentando assim o tempo dispon vel para cuidado com os pacientes Tamb m as caracter sticas semifixas como o mobili rio foram estudadas no sentido de se determinar sua poss vel correla o com fuga social ou hospitalidade social Sommer e Ross 1958 conclu ram que a coloca o de assentos grudados parede uns juntos aos outros contribu a para uma fuga social e que essa atitude tendia portanto a dificultar a intera o interpessoal dos pacientes na sala Uma simples modifica o na disposi o das cadeiras agrupando as em torno de pequenas mesas originou um aumento na intera o e na comunica o Holahan 1974 notou que nas salas de hospitalidade social al m de haver maior intera o havia tamb m conversa es mais sinceras e pesso
156. morte resultado da falha humana h sempre um culpado A falha da morte aparece no discurso dos m dicos como algo a ser reparado de uma pr xima vez Al m da falha aparecem os sentimentos de frustra o de impot ncia e de tristeza Boss 1975 considera que os m dicos s o muito mal preparados para a compreens o do viver e do morrer no homem da vida e morte humana As modernas descobertas c rebro fisiol gicas e mol culo biol gicas extremamente refinadas n o conseguiram compreender nem a consci ncia humana nem a nossa rela o com o fim com a morte Enquanto a medicina cient fico natural compreende a morte como algo que falta como o ltimo componente a ser acrescido mais tarde a uma coisa existente para Boss a exist ncia do homem j tamb m o seu ainda n o devendo ser entendido como a sua pr pria possibilidade O homem geralmente morre incompleto ou esgotado e gasto O existir e o morrer do homem s podem se mostrar ao nosso olhar despretensioso por meio deste existir e morrer do pr prio homem p 69 Boss 1975 afirma inspirado em Heidegger que a morte deve ser entendida dentro das possibilidades do existir humanas como possibilidade da exist ncia do poder morrer A possibilidade da exist ncia do poder morrer existe 162 como uma das in meras variedades do poder relacionar O morrer uma possibilidade destacada do existir humano j que a mais extensa e n o ultrapass
157. mplo de como essa rela o Eu Tu uma possibilidade presente mesmo quando n o exercida ele quem faz uma diferencia o entre conversa m dica e conversa social experimentada por ele em outro hospital Este horizonte de atua o trazido pela reflex o te rica como poss vel est presente nas recorda es do m dico entrevistado n o coincidentemente no momento em que ele fala de uma realidade que lhe parece oposta O seu dia a dia traz os limites e suas reflex es 160 recorda es de um outro dia a dia evocam suas possibilidades Houve e ainda poderia haver dependendo de novas condi es e de seus pr prios recursos pessoais espa o para o estabelecimento de rela es do tipo Eu Tu Considerando se como define Heidegger que cada Dasein cada ser em jogo na sua exist ncia ser em aberto a muitas possibilidades pode se vislumbrar nestas recorda es e no modo como s o valorizadas por Dr Fernando uma outra escolha poss vel de atua o mais pr xima de uma atua o humanizada A grande dificuldade dos m dicos em conviver com as m es dentro da UTl e em per odo integral surge especialmente nos momentos de crise Da mesma forma que a m e inserida na UTI junto com sua crian a teve de se adaptar a um mundo estranho a ela tamb m o m dico teve de se adaptar ao mundo da m e Ambos passaram a conhecer a ang stia do outro e mesmo a conviver com essa ang stia Uma dessas a
158. mpre bom humor e facilidade no falar e se expressar H que se ressaltar entretanto que o entrevistado adotou uma forma de express o inaut ntica termo cunhado por Heidegger para se referir fala distanciada de si mesmo de seu interior mais impessoal Ao falar de si de suas viv ncias o As entrevistado usa o pronome voc como se estivesse relatando o que ocorre com 114 um outro ao inv s do pronome eu que imprime aos fatos relatados uma autoria um envolvimento pessoal predominante numa fala aut ntica Esta caracter stica da linguagem do entrevistado se harmoniza com nfases do conte do como se ver na an lise das unidades de significado a seguir S ntese das unidades de significado Para facilitar a leitura da an lise e transcri o de trechos da entrevista apresentada seguir produziu se como recurso de s ntese uma lista das nove unidades de significado destacadas na an lise da entrevista de Dr Fernando 1 Cr tica humaniza o como presen a das m es 2 Di logo m dico fam lia e a falta do psic logo na equipe 3 Dificuldades quanto confian a da fam lia no trabalho m dico 4 Dificuldade na forma o do v nculo m dico fam lia 5 Morte aspectos racionais e culpa 6 Di logo m dico paciente fam lia e a conversa social 7 Agressividade dos pais 8 Cuidado negligenciado do pr prio profissional m dico 9 Ambiente f sico desconforto
159. mundo existencial numa forma totalmente diferente numa forma de ser que sem d vida n o acess vel aos mortais enquanto eles vivem Objetivo da pesquisa O objetivo desta pesquisa foi analisar a viv ncia da pr tica cl nica de cinco m dicos pediatras intensivistas de um hospital humanizado dando se nfase s estrat gias por eles usadas para lidar com dificuldades e adversidades em geral presentes no cotidiano de seus trabalhos Adotou se para tanto uma metodologia espec fica de pesquisa qualitativa referenciada pela abordagem fenomenol gico existencial de Heidegger Boss e Buber A an lise procurou identificar o significado dessas viv ncias dos m dicos de modo a contribuir para o entendimento da necessidade de se ouvir os m dicos e englobar a voz dos m dicos no processo de humaniza o da medicina e dos hospitais 26 Estrutura da disserta o A disserta o est organizada em quatro partes Na Parte Introdu o apresentei a origem do trabalho seu contexto te rico e os objetivos da pesquisa A an lise do tema central se sucede em tr s cap tulos te ricos 1 Espa o hospitalar e rela o m dico paciente 2 Humaniza o da medicina 3 Fundamentos da rela o m dico paciente A Parte Il M todo cont m as considera es metodol gicas norteadoras do trabalho a caracteriza o do local e dos sujeitos entrevistados da pesquisa instrumentos de coleta de dados procedimentos ticos
160. na medida que como visto nos cap tulos iniciais a parceria m dico paciente vem sendo preconizada como forma de atenuar conflitos m dico paciente Essa parceria e seus conflitos seria a d cima segunda Unidade de Significado A pergunta formulada foi a seguinte E voc s discutem com as m es os tratamentos ou levam os tipos de tratamento que est sendo feito Conversa a gente conversa principalmente o chefe da UTI conversa bastante Porque eu falo muito tamb m eu nem deveria falar tanto porque cada pessoa fala de um jeito diferente isso confunde um pouco a cabe a das m es o ideal seria uma pessoa s ficar falando para dar uma certa continuidade 111 eu coloco o que est sendo feito o que vai acontecer ent o eu tamb m converso para ter uma id ia uma perspectiva Um outro sil ncio a revela quest o possivelmente delicada como compatibilizar pap is dos profissionais da equipe Como manter a responsabilidade por esclarecimentos aos pais com a responsabilidade da institui o por pacientes internados S o indaga es suscitadas na reflex o do entrevistador sobre a resposta parcial do entrevistado 3 3 An lise da Entrevista Dr Fernando Perfil do entrevistado Trata se de um m dico formado em uma Faculdade de Medicina Federal de outro Estado que n o S o Paulo Formado em 1994 sua especializa o n o foi feita na cidade e faculdade de origem Uma primeira parte a resid ncia de pediat
161. nalyzed with five ICU pediatricians that work in a humanized children s hospital The doctors accounts reveal different views on how to deal with death with anxiety and with guilt the presence of mothers in the ICU and the effect on hospital routine and medical clinical practice the recognition or non recognition of the physician s work by the parents and ICU professionals positive or negative aspects of the physical environment of the ICU and of working conditions Starting from the data collected a profile can be made of the clinical experiences of those interviewed emphasizing the strategies used by them to deal with the difficulties and adversities generally present in ICUs The analysis of these experiences has revealed the importance of listening to the physicians and including the voice of the doctor in the humanization process of medicine and hospitals New research fronts in which are heard the voice of other doctors other professionals the mothers and the children too have shown themselves to be important Key words hospital humanization humanization of medicine doctor patient relations Thou dialogue Pediatric 1 C U SUM RIO E MD Ds SD E A A 10 Contexto te rico do trabalho esisesaaesaiosssestoesancaniesinesdseninenadesisoslGssamesaSenanesllosamentiicas 14 Objetivo da PesquiSA asas arrandia dininin diriaid daidi airida 26 Estrutura da disserta o nnnnnnnenneeeneene nanea nananana nannan n ann
162. ncipalmente se considerarmos as propostas advindas dos organismos de sa de e institui es m dicas Ora se aplica aquele hospital em que se desenvolvem projetos de humaniza o centrados na rela o m dico paciente ora aquele que oferece um atendimento eficiente e gil ora aquele que respeita os direitos do paciente como cidad o ou mesmo consumidor ora refere se mais explicitamente a qualidade das instala es f sicas 41 Cap tulo 2 HUMANIZA O DA MEDICINA 2 1 Aspectos conceituais e pol micos Os poss veis conflitos e resist ncias dos m dicos diante da implanta o de projetos hospitalares human sticos constituem reflexo do paradoxo que o s culo XX trouxe ao universo da Medicina Paralelamente a um franco progresso na capacidade de diagnosticar entender a doen a e suas causas tratar e curar ocorre hoje uma inequ voca insatisfa o dos pacientes em rela o a seus tratamentos m dicos e mesmo em rela o a seus m dicos bem como uma insatisfa o dos m dicos com suas condi es de trabalho e de exerc cio da profiss o e at com seus pr prios pacientes Essa insatisfa o vem sendo discutida por v rios autores na maioria m dicos que a v em uma crise na medicina atual considerada por eles excessivamente t cnica e muito pouco humana Lown 1997 cr que a s ria crise na medicina s em partes se relaciona com os custos crescentes a medicina perdeu seu rumo e talvez sua alma o p
163. ndo muitas vezes em conjunto com a medica o prescrita o rel gio biol gico do paciente que frequentemente passa a trocar o dia pela noite dormir e comer dentro de hor rios r gidos estabelecidos de maneira autorit ria pela rotina hospitalar rotina essa ali s vinculada a escalas de trabalho e hor rios dos pr prios m dicos H e tem de haver uma obedi ncia total e absoluta do paciente a esse digamos poder N o se admite qualquer tipo de contesta o ou recusa do cumprimento das normas H sempre uma amea a insinuada uma amea a de morte ou piora no caso de contesta o A intimidade do paciente escancarada e ao entrar no hospital o doente convocado supress o instant nea e volunt ria de sua intimidade Assim Antunes 1991 define a situa o al m da ruptura com o cotidiano o internamento implica de imediato uma primeira medida com o prop sito de prepara o da terap utica a expropria o do corpo do doente Este sede lugar aquilo que poderia chamar o corpo doente do m dico terreno onde se desenvolve a doen a e objeto do trabalho do m dico O car ter proped utico dessa medida reside na necessidade m dica de filtrar o conjunto de sintomas expressos pelos pacientes de quaisquer conota es subjetivas que afastassem o diagn stico das alternativas previs veis nosologicamente p 164 O diagn stico m dico passa ent o por uma interpreta o das manifesta es exteriores manifes
164. ndo alguns dos entrevistados sugerem um servi o de psicologia para n o s atender as m es e outros familiares das crian as internadas mas tamb m a eles mesmos O paradoxo est exatamente no prazer referido de lidar com situa es extremamente estressantes tais como morte les o permanente sequelas Fica a id ia de o psic logo se faz necess rio no lidar com a derrota de n o entregar a crian a internada em boas condi es de sa de e vida Fun o esta que restringe em muito as possibilidades de atua o do psic logo hospitalar especialmente numa UTI em que h v rias necessidades de aconselhamento orienta o junto a pacientes e familiares al m das poss veis interven es individuais e grupais junto equipe Advindos de diferentes escolas de medicina esses m dicos n o tiveram forma o m nima para enfrentar conflitos e ang stias decorrentes da profiss o especificamente gerados em uma unidade de terapia intensiva onde a vida e a morte est o em jogo A humaniza o da medicina n o foi tratada de maneira adequada em nenhuma das escolas referidas Muitas vezes o assunto trazido pauta de forma te rica n o se concretizava na pr tica Ao contr rio a teoria na pr tica se invertia Assim sendo os m dicos dessa equipe tiveram de se amoldar gradativamente ao processo de humaniza o especialmente no tocante s rela es com pacientes e fam lias ao se depararem com situa es novas e assim aprender algo que
165. ndo s no que eu quero no tempo que eu quero 100 do jeito que estou trabalhando d para me dedicar aos pacientes eu consigo ver continuidade no que estou fazendo e me sentir muito importante como n o ganho dinheiro eu tenho de me sentir muito importante no que eu fa o eu n o sou vitorioso financeiramente ent o para mim fundamental me sentir vitorioso como ser humano Esse mesmo conflito de uma falta de perspectiva financeira e da necessidade da devida compensa o pelo trabalho foi reafirmado durante toda a entrevista A gente tem de relevar todo o outro lado de sucesso financeiro de tudo pensando nisso mesmo pensando nesse lado da UTI que muito legal de cura Para mim muito importante eu me alimento disso sou muito vaidoso disso de ser til de estar ajudando O significado atribu do pelo entrevistado ao seu trabalho revela um modo de ser no mundo afinado com os outros suas dores e sofrimentos A recompensa pelo seu trabalho refletida na sensa o de ser til compensando a falta do sucesso financeiro j indica um determinado sentido tico orientando suas a es suas escolhas Como segunda Unidade de Significado consideramos o respeito e a import ncia dada presen a de pais e m es na UTI Como j mencionado na introdu o dessa an lise da entrevista o Dr Armando considera a livre presen a dos pais na UTI sem restri es de hor rios a grand
166. ng stias a morte A morte a possibilidade de les o permanente e de maneira oposta a recupera o total e inequ voca da sa de fazem parte da viv ncia cotidiana da UTI pedi trica Um dos meus objetivos foi avaliar como os m dicos lidam com essas possibilidades de morte e les o permanente dif cil voc ver uma crian a morrer Essa frase provavelmente constitui se na s ntese do pensamento dos m dicos entrevistados O tema morte sempre presente na U T I acaba sendo uma das dificuldades no di logo e na conviv ncia ilimitada com a m e ang stia para os m dicos Qualquer morte demais para o meu tamanho uma frase que t o bem descreve um sentimento comum aos entrevistados Laplantine 1991 sustenta ser a medicina alop tica uma terapia de agress o frontal em que a doen a vista como entidade patog nica espec fica e 161 inimiga que deve sofrer um ato de contra agress o Ao m dico cabe descobrir a doen a e por em a o tudo que possa provocar sua extra o sua erradica o sua expuls o sua separa o mas sempre sua extermina o p 162 Trata se de um combate sem tr guas contra o inimigo combate esse descrito dentro de uma linguagem militar matar os germes ganhar essa batalha lutar contra a doen a Fala se em armas terap uticas em estrat gias para combater o inimigo etc A morte do paciente corresponde a derrota a perda Sempre se podia ter feito mais A falha da
167. nguia plenamente dos cirurgi es Muitas vezes l ngua e olhos eram tamb m examinados mas o que realmente importava era a hist ria contada pelo paciente o qual ali s tamb m emitia seus conceitos a respeito das causas da doen a relatando as mais no sentido do m dico confirm las Quando essas confirma es n o eram dadas pelo m dico o paciente simplesmente mudava de m dico PORTER e PORTER 1989 citado por SVENAEUS 2000 O encontro m dico n o tinha car ter privado Familiares amigos muitos m dicos e curadores se postavam junto ao leito do paciente e discutiam o diagn stico do paciente Muitas vezes inclusive o diagn stico era dado sem a presen a do paciente simplesmente por seus escritos Isto tudo vem a demonstrar que o encontro m dico antes do amanhecer da ci ncia moderna se dava entre duas pessoas em p de igualdade de forma mais efetiva que nos dias de hoje quando o m dico geralmente toma as r deas do encontro 68 O ano de 1789 marca a Revolu o Francesa e o nascimento da moderna medicina Isto se d na medida em que com o advento da revolu o as universidades francesas s o fechadas e a medicina passa a ser praticada nos hospitais Isto faz uma enorme diferen a j que a medicina passa a ser feita junto ao leito dos doentes transferindo se o foco da aten o m dica para o corpo doente do paciente Os pacientes passam ent o a ser diagnosticados com base em investiga o de seus sintomas de sin
168. niza o da medicina se cruza com a no o de profissionalismo profissionalism Embora relacionada diretamente quest o da bio tica e do ensino m dico esta no o tamb m guarda por outro lado fortes v nculos com o termo humaniza o fartamente usado na literatura em outras l nguas 48 A maioria dos autores que incorporam a no o de profissionalismo baseiam se em um documento do final de 1999 referendado pelos European Federetion of Internal Medicine American College of Physitians American Board of Internal Medicine ABIM e American Society of Internal Medicine ACP ASIM denominado Medical Profissionalism Project Projeto de Profissionalismo M dico cujo intuito o de redefinir o profissionalismo m dico como um compromisso da medicina com a sociedade Tal compromisso envolve da parte dos m dicos a necessidade de colocar os interesses dos pacientes acima dos seus pr prios de demonstrar alta compet ncia e integridade e de fornecer conselhos tecnicamente abalizados sociedade Considerando que os servi os de sa de mostram se prejudicados pela explos o da tecnologia por mudan as nas for as de mercado por problemas nos pagamentos dos servi os m dicos por bioterrorismo e globaliza o o Projeto prop e uma volta aos princ pios de cura hipocr ticos de forma que a profiss o m dica deve lutar com complicadas for as pol ticas leigas e mercadol gicas p 244
169. nte do pr prio escopo da pesquisa muito restou para ser analisado a posteriori Poder se ia entrar mais a fundo em algumas quest es especificamente as de cunho mais pessoal mas isso fugiria s propostas iniciais Entretanto os la os de intimidade as rela es Eu Tu foram estabelecidas e novas possibilidades de retorno pesquisa certamente se far o presentes Uma das grandes li es que aprendi no decorrer da pesquisa foi a de que os m dicos podem e devem ser ouvidos Mesmo que trabalhem em uma nica UTI pedi trica de um nico hospital um hospital privilegiado no sentido de ter um projeto de car ter humanizado ou seja trabalhando com uma popula o muito definida e circunscrita Ouvi los me levou a acreditar que os m dicos em sua grande maioria s o pessoas de muita sensibilidade que se encaminham para a profiss o na maioria das vezes movidos pela compaix o pelos outros pelo interesse pelos semelhantes e certamente com a vontade de colaborar para uma vida melhor das pessoas S o hip teses que trabalhos posteriores de pesquisa cl nica qualitativa n o quantitativa mais frequente na rea cient fica podem vir a confirmar ou repudiar Os sentimentos m dicos s o raramente pesquisados muito menos por m dicos Sinto me orgulhoso de como m dico ter podido desempenhar essa fun o Foi gra as a uma discuss o durante meu caminhar no mestrado em um 174 momento que havia um impasse no tema a ser pesqui
170. o o como acolher de forma a ser acolhida e reconhecida A necessidade do reconhecimento negada no in cio da entrevista sutilmente vai aparecendo no decorrer da mesma Que seja no reconhecimento da equipe descrita como protetora e muito acolhedora seja no reconhecimento da m e que acaba trazendo uma caixa de chocolate Pontos marcantes nesta entrevista a coragem da entrevistada ao abordar temas conflituosos e pol micos sua alegria e sua satisfa o no trabalho de UTI suas reflex es aprofundadas sobre os aspectos multifacetados que representariam uma maior humaniza o das UTIs pedi tricas Contexto da entrevista A entrevista decorreu em dia de plant o do m dico na sala dos m dicos em ambiente relativamente tranquilo em sigilo sem presen a de qualquer outra pessoa em hor rio pr determinado As interrup es decorreram da necessidade de decis es m dicas por parte da entrevistada n o chegando a comprometer nem a entrevista nem o necess rio elo entrevistada entrevistador 125 A pr pria entrevistada definiu o tema inicial da entrevista a satisfa o com seu trabalho na UTI do hospital e o tipo de relacionamento que estabelece com as m es tema este que foi sendo des velado ao longo da entrevista S ntese das unidades de significado A entrevista de Dra Maria permitiu identificar sete unidades de significado sendo que uma a concep o de humaniza o hospitalar se desdobra em sete
171. o um jogo de minha representa o ou um valor emotivo Ela se apresenta em pessoa diante de mim e tem algo a ver comigo e eu se bem que de modo diferente tenho algo a ver com ela N o a alma da rvore ou sua dr ade que se apresenta a mim ela mesmo BUBER 2008 p 7 17 Martin Heidegger e sua compreens o do Dasein No in cio dos anos 1920 Heidegger formulou duas teses fundamentais retomadas no seu livro Ser e Tempo publicado em 1927 e que bem expressam suas id ias filos ficas Na primeira tese segundo Loparic 2004 Heidegger acredita ser a vida humana a interpreta o espont nea da realidade de si mesma e de todas as coisas a luz natural Na segunda o fil sofo afirma que a caracter stica ontol gica fundamental do homem ser um ser no mundo isto algu m que habita um mundo p 17 Segundo L vinas 1967 a procura de Heidegger foi sempre pelo fundamento ontol gico da verdade e da subjetividade e tudo o que nos ensinou diz respeito ao lugar excepcional da subjetividade na economia do ser O problema filos fico fundamental para Heidegger ontol gico e a ontologia preocupa se apenas de uma nica quest o o que o ser A ontologia procura explicar a compreens o impl cita pr ontol gica que temos dele ou seja trata se de procurar alguma coisa que j possu mos E s o nosso profundo empenho na exist ncia que nos abre os olhos para as possibilidades do futuro j
172. o anos A morte sempre sofrida Lidar com a morte requer estrat gias ps quicas e emocionais H sempre a sensa o de fracasso de inconformidade Nas suas afirma es deixa transparecer um conflito a t cnica que precisa atuar junto pessoa que n o deixa de sofrer dif cil voc ver uma crian a morrer que voc vai l e faz tudo o que precisa Ver um pai uma m e chorando e achar que n o mas morreu virar as costas e ir embora isso n o existe Acho que eu achei um meio termo legal eu sinto quando as crian as morrem n o uma coisa insens vel n o sou mais insens vel eu sinto eu fico triste J teve a poca tamb m de eu ficar triste assim Droga eu n o consegui E aquela coisa que eu te falei sentir as coisas na medida certa Passou 133 A crian a est morrendo como se fosse um ser qualquer independente que precisa de uma ajuda muito consistente r pida e eficiente Mas tamb m assinalado outro conflito na medida em que a morte o n o mais existir pode trazer al vio mesmo que acompanhado de dor H coragem na fala da m dica algumas vezes a gente nem se sente impotente as crian as s o neuropatas cr nicas ent o quando morrem a gente diz ai gra as a Deus essa fam lia vai ficar feliz uma crian a h gida que n o tem problema nenhum e morre uma impot ncia muito grande uma sensa o de impot ncia horrorosa a
173. o de Medicina Psicossom tica e de Psicologia Hospitalar Meu interesse de pesquisa tem se focado no que se convencionou chamar de humaniza o da medicina e em particular dos hospitais Dessa forma concentrei minha pesquisa de mestrado na UTI em que voc trabalha uma vez que o hospital a que ela pertence de alguma forma se enquadra nos chamados hospitais numanizados Para que possa ent o realizar minha pesquisa faz se necess rio a sua colabora o no sentido de participar de uma entrevista de car ter absolutamente sigiloso e de acordo com as mais r gidas normas de tica m dica Nesta entrevista gostar amos de saber como que voc se posiciona v sente e ressignifica o seu trabalho em um ambiente presumivelmente humanizado inclusive comparando o a outros locais em que voc trabalha ou j veio a trabalhar Se for poss vel tal colabora o gostar amos de marcar hora e dia para tal entrevista no seu pr prio local de trabalho de forma a n o atrapalhar a sua rotina As entrevistas dever o a princ pio ter uma dura o de uma hora com uma possibilidade de se estender por mais alguns minutos que sejam suficientes para terminar racioc nio e ou discurso Pessoalmente entrarei em contato com voc a mesmo no seu local de trabalho quando ent o poderemos ou n o marcar tal entrevista Desde j fica meu agradecimento e meu compromisso de n o s lhe dar por escrito a entrevista gravada como tamb m de lhe abrir
174. o dif cil voc impor limites Eu procuro me preservar porque eu acho que se eu me preservar melhor eu vou pecar menos do que se eu me abrir demais porque a a coisa pode degringolar para esses pacientes cr nicos que ficam muito tempo na UTI tem que dar um pouquinho mais de liberdade porque eles ficam tolhidos aqui por um motivo ou outro A gente acaba convivendo mais com essas pessoas at tendo uma certa intimidade mas n o a ponto dela invadir meu espa o A entrevistada relaciona essa sua op o pela preserva o da objetividade dos limites e de espa os preservados para o m dico inicialmente a sua pr pria hist ria profissional e depois como um dos perigos ou conflitos da chamada humaniza o n o crio v nculo um problema s rio n o gosto de v nculo com o paciente Essa hist ria de meu m dico me d calafrios UTI e ber rio e onde eu me encontrei N o tenho v nculo eu venho fa o meu trabalho da melhor maneira que eu posso cuido dessa parte ajudo ISSO uma coisa feliz aqui maravilhosa o respeito que cada um tem com o outro e com seu colega isso muito importante e aqui a gente tem o respeito o trabalho conjunto aqui uma conduta normatizada fica muito f cil da gente fazer esse trabalho t cnico Venho fa o meu trabalhinho viro as costas e tchau 129 s vezes quando tem assim umas crian as muito angustiantes a gente liga para c fora
175. o olhar de Adams uma elitiza o da medicina cria se uma dist ncia profissional os pobres passam a n o serem ouvidos cresce o n mero de exames desnecess rios para a avalia o do paciente mas importantes para a prote o dos m dicos gerando um aumento nos custos m dicos em geral Uma historiadora m dica Richardson 2000 encontrou a g nese dos termos humaniza o e desumaniza o no s culo XVIII quando o anatomista e cirurgi o William Hunter exigia de seus disc pulos uma necess ria desumaniza o com o objetivo de preserv los emocionalmente de forma que eles conseguissem suportar as dissec es de cad veres que ora se iniciavam bem como pudessem participar e proceder s cirurgias da poca de uma maneira r pida e eficaz Especialmente r pida j que n o contavam ent o com anest sicos medidas de assepsia e mesmo transfus es de sangue V se claramente que a no o de desumaniza o de Hunter n o se confunde com as id ias de desapego e objetividade atualmente associados associadas ao termo em quest o uma vez que a express o de Hunter tem um conte do human stico por requerer dos m dicos da poca uma aliena o necess ria com tempo determinado e em circunst ncias bastante pontuais J desapego ou objetividade t m a conota o de separa o n o compromisso com o tempo que acabam por afastar n o s os m dicos de seus pacientes mas tamb m os m dico
176. o p s implanta o dos projetos humanizantes O roteiro da entrevista englobou quest es abertas referenciadas pelo objetivo da pesquisa AP NDICE A Precedendo a entrevista houve um convite a todos os m dicos da UTI para que colaboraras sem na execu o do trabalho A proposta de participa o na pesquisa foi apresentada em carta assinada pelo pesquisador aos m dicos selecionados AP NDICE B Diante da concord ncia e aceita o pediu se que a 83 mesma fosse dada por escrito e devidamente assinada em um Termo de Consentimento do sujeito AP NDICE C As entrevistas foram realizadas no pr prio hospital em lugares indicados pelos pr prios m dicos e em hor rios previamente agendados Foram utilizados dois gravadores da marca Panasonic modelo RQ L10 e Sony modelo TCM 50 e ap s as grava es as entrevistas foram transcritas Adicionalmente ao uso das grava es foram feitas anota es pessoais ap s cada entrevista que colaborar aram para o melhor entendimento do discurso Cabe ressaltar que as entrevistas foram conduzidas pelo pr prio pesquisador que n o mant m v nculo de trabalho com o hospital em quest o mas que deixou claro aos entrevistados sua condi o de tamb m m dico pediatra com alguma experi ncia de atua o hospitalar Este fator de identifica o pode ser indicado como um aspecto possivelmente favorecedor da ades o e participa o dos entrevistados proposta de pesquisa Cabe apontar tamb m
177. o ser humano o significado ocultado e des ocultado pela Linguagem Assim por meio da interpreta o hermen utica indo se al m de aspectos parciais do Discurso em busca da mensagem total deste ocorre a possibilidade de se entender o ser humano o seu modo de ver sua exist ncia Ultrapassar o manifesto na dire o de uma maior compreens o do Ser a miss o da interpreta o hermen utica BRUNS E HOLANDA 2001 assim que se pode restaurar a voz do homem em fus o com a realidade que a ele se desvela na experi ncia e na fala sobre ela Uma vez que a fala que nos possibilita acessar o fen meno interrogado o qual se insere na vida do homem utilizamos a t cnica da entrevista como forma de acessar a viv ncia do sujeito bem como os significados a 79 elas atribu dos Para se aproximar do significado da experi ncia dos m dicos na rela o com pacientes e familiares com a equipe com o espa o de trabalho e com a institui o hospitalar um esfor o teve que ser empreendido no sentido de compreender o seu de cada um Discurso estreitar la os de entendimento ouvir o mais poss vel de seu de cada um ponto de vista perceber sua realidade concreta e singular Com tal perspectiva metodol gica foram empreendidas a coleta e a an lise dos dados desta pesquisa 2 2 Sujeitos Os sujeitos dessa pesquisa foram cinco m dicos pediatras intensivistas pertencentes ao corpo cl nico de um hospital infantil humani
178. o simplesmente ausentes mas sim perturbados A doen a n o seria simplesmente a nega o da condi o psicossom tica mas sim um fen meno de priva o Explicava ent o Heidegger que em toda priva o est a co pertin ncia original aquilo a quem falta algo de que algo foi suprimido medida que os m dicos lidam com a doen a na verdade lidam com a sa de no sentido da sa de que falta e deve ser novamente recuperada Loparic 2004 assinala que durante os Semin rios de Zollikon Heidegger falar repetidas vezes do amparo dado aos beb s pelas m es Para ele o ser humano essencialmente necessitado de ajuda porque est sempre em perigo de se perder e n o dar conta de si mesmo p 18 Assim no caso das crian as e beb s essa necessidade se mostra como modo de encontro da m e Seria essa a nica maneira poss vel do ser humano poder constituir a continuidade e a estabilidade do seu si mesmo e do seu mundo As ang stias de descontinuidade dependem desse modo da prote o da m e que um estar com determinado n o uma unidade formal p 18 King 2001 ressalta que o Dasein capaz de se relacionar com outros homens semelhantes a ele medida que seu pr prio ser descobre de antem o ser um ser com exatamente nisso que se fundamenta existencialmente aquilo que chamamos usualmente de rela es pessoais e sociedade humana O Dasein entra constantemente em diferentes tipos de associa o
179. o tudo para n o brigar Posso at falar 134 que estou errada quando sei que estou certa fa o tudo para n o brigar com ningu m para deixar a paz No decorrer da entrevista a m dica volta a enfatizar a import ncia do trabalho em equipe como fator decisivo para a qualidade do atendimento prestado e para o bem estar dos profissionais do hospital Esta seria a oitava unidade de significado Na tica da entrevistada equipe coesa favorece a qualidade da rela o com os pacientes e familiares ISSO uma coisa feliz aqui maravilhosa o respeito que cada um tem com o outro e com seu colega isso muito importante e aqui a gente tem o trabalho conjunto que a gente tem aqui uma conduta normatizada isso torna muito mais f cil da gente fazer esse trabalho t cnico aqui legal Voc v que os pacientes t m uma boa rela o com a enfermagem gracinha A equipe maravilhosa o hospital tem suporte legal a gente respeitado e bom f cil gostoso trabalhar aqui A equipe toda feliz 3 5 An lise da Entrevista Dra Luiza Perfil da entrevistada Dra Luiza tem poucos anos de formada Ap s o t rmino da escola m dica fez resid ncia em pediatria teve alguma experi ncia em pronto socorro atendimento em enfermarias e ber rio Sua forma o em UTI pedi trica deu se exatamente nesse hospital onde hoje trabalha como plantonista e onde foi entrevistada Curiosamente sua procura pelo servi o dec
180. olmo que se prop e a trazer para a pr tica cl nica uma medicina mais humanizada por meio de cursos em n vel de gradua o e p s gradua o que incluem tanto mat rias de ci ncias humanas hist ria filosofia teoria liter ria e arte e sem ntica quanto propriamente artes literatura teatro arte m sica e dan a com a id ia de que as mat rias humanas devem fazer parte da pr tica m dica e da pr tica de pesquisas m dicas para que os cl nicos possam ver a import ncia das ci ncias humanas no seu pr prio trabalho p 1041 Siegler 2002 cita sete viola es do profissionalismo de acordo com a American Board of Internal Medicine abuso de poder arrog ncia gan ncia deturpa o do discurso do outro falta de conscientiza o prejudicar algu m conflitos de interesses e alguns aspectos positivos compilados pela Acreditation Council of Graduate Medical Education respeito integridade considera o pelas pessoas e o colocar os interesses dos pacientes e da sociedade acima dos seus pr prios Avalia que o profissionalismo est na depend ncia de virtudes inerentes ao pr prio indiv duo mas julga poss vel ensinar ao jovem estudante de medicina uma tica baseada em virtudes j que o desenvolvimento dos valores profissionais influenciado pelos valores inerentes ao pr prio sistema de sa de p 405 50 Pellegrino 2002 considera que a humaniza o deve fazer com que os m dicos estabele am com
181. om m dicos de outros hospitais humanizados ou que tentam ou mesmo passem pela implanta o de programas reconhecidamente comprometidos com a humaniza o Cito Miele 2004 uma m e de UTI Diz ela que ter um filho na UTI conviver com o medo 24 horas por dia conviver com a impot ncia permitir que 175 os outros fa am aquilo que tem de ser feito quer gostemos quer n o aceitar as interfer ncias a qualquer hora e o tempo todo viver a constante invas o no E universo entre m e e o beb E mesmo com carinho da equipe mesmo com a humaniza o do hospital mesmo com as m es fazendo de tudo para deixar o ambiente mais aconchegante a dor est sempre presente Aos apitos e alarmes dos equipamentos se sobrep em choros e gritos de dor Nesse mundo parte da vida cotidiana onde os c digos s s o compreendidos pelos profissionais de sa de e por outras m es e pais na mesma situa o onde o conversar ajuda um passo importante mas onde dif cil encontrar quem tenha tempo para tanto exatamente nesse mundo m e escritora se deu conta que os profissionais da UTI eram mais do que simples profissionais tratando de doen as eram seres humanos cuidando de seres humanos p 107 Quando dei voz aos m dicos constatei a verdade desta ltima frase Encontrei de verdade seres humanos cuidando de seres humanos Que ali s conseguiram me colocar no processo de humaniza o como m dico e como gente
182. ontradi o not ria de um lado a percep o da necessidade de um di logo mais intimo com os pacientes de outro o medo de transformar esse di logo em algo que restrinja sua liberdade seu espa o algo que invada o seu pessoal O conflito est ent o a H de um lado a percep o da necessidade de um di logo Eu Tu e de outro o medo fantasmag rico da invas o de privacidade A possibilidade do di logo Eu Tu est configurada no ser no mundo da m dica mas de certa forma ela resiste a experiment lo concretamente Tal medo acaba revelando sua poss vel fonte quando a m dica consegue verbalizar a dor pela qual passou na experi ncia tr gica da perda familiar de uma 124 crian a muito pr xima doente dor essa descrita como algo que a paralisou por um longo tempo O medo de sentir de novo essa dor parece justificar sua necessidade de manter o di logo m e m dica em um patamar suport vel justificado pelo discurso de ter que preservar a sua pr pria liberdade e espa o privado Uma solu o proposta que certamente aliviaria sua responsabilidade frente ao dilema que ela se imp e de passar essa responsabilidade para a al ada do psic logo hospitalar A proposta inclusive abrangeria um atendimento dos pr prios m dicos por parte desses psic logos H de se pensar o ser no mundo dessa m dica como o dilema do acolhimento N o o acolher ou n o acolher que a quest o Mais do que iss
183. or atrav s de um aparelho impessoal de forma a ser o paciente tratado de forma coletiva sem que nenhum m dico se sobressaia E completa ele somente o m dico que lida com o doente individual cumpre a profiss o de m dico Os outros exercem uma profiss o honesta mas n o s o m dicos p 44 A medicina atual tecnol gica incorporou segundo Jaspers o modelo organizacional Entre m dicos e pacientes colocam se agora cl nicas caixas de previd ncia laborat rios de investiga o e eu acrescentaria as empresas de presta o de servi os m dicos e de seguro sa de Os m dicos se tornam eficientes a custa de perderem sua autonomia Especializaram se tornaram se m dicos de cl nica geral m dicos especialistas m dicos de hospital m dicos de laborat rio radiologistas e passam a ser nomeados e colocados nas fun es de acordo com os interesses das empresas inclusive exercendo cargos tais que lhes subtraem a condi o de m dicos A confian a entre homem e homem extravia se p 43 Al m disso afirma Jaspers necess rio distinguir radicalmente o m dico cl nico do m dico cientista de laborat rio Observando ironicamente que os nomes mais famosos no desenvolvimento da medicina s o os de Claude Bernard Pasteur Fleming por exemplo declara que o m dico na medida que for agarrado pela pesquisa como tal cessa de ser m dico pernicioso que a cl nica seja subordinada pesquisa p 45
184. or outro lado cobran as e exig ncias S o falas de diferentes m dicos S o as lamenta es do cuidador n o cuidado do profissional desrespeitado O desrespeito a desumaniza o da rela o a afetividade emergindo de forma negativa a desconsidera o do m dico torna o ambiente social contaminado 167 por emo es negativas que a alto custo psicol gico se mant m latentes prontas a aflorar em situa es limite ou de conflito Na linguagem de Heidegger cuidado deficit rio aquele que submete o outro s necessidades do presente que faz do outro utens lio sem considerar a dimens o humana deste outro Esse o perigo referido a transforma o do m dico em utens lio mesmo em uma UTI humanizada Em outras palavras estabelecer uma rela o parcial Eu lsso Formam se rela es fr geis que se aproximam daquilo que Buber denomina de rela o Eu lsso e do que Heidegger denomina de cuidado deficit rio que submete o outro s necessidades do presente que faz do outro utens lio sem considerar a dimens o humana deste outro A desumaniza o nos hospitais vai muito al m da simples quest o de relacionamento envolvendo m dicos pacientes fam lias A quest o da desumaniza o humaniza o no tocante quest o do meio ambiente j foi referida Tamb m o foi a necessidade do acolhimento ao m dico o cuidado com o curador A falha em qualquer dos dois itens referidos leva a um estr
185. oragem de pensar em algumas mortes como libertadoras para a pr pria crian a e seus familiares Ligado ao tema morte aparecem os temas ang stia e culpa S o dois sentimentos francamente lembrados pelos m dicos em suas entrevistas A invas o 163 da privacidade dos m dicos por parte das m es aliada ao controle que essas m es passam a exercer nas a es corriqueiras dos m dicos acabam gerando focos importantes de tens o entre m dicos e m es tens es que acabam gerando ang stias m tuas A essas ang stias se juntam medo do que pode suceder com a crian a a possibilidade do insucesso Para Boss 1975 ang stia e culpa s o fatores dominantes na vida dos seres humanos A pr pria tecnologia gera ansiedade na medida que nos sentimos esmagados por ela Ao explicar a ansiedade o autor fala de uma maneira mataf rica de uma grande bomba at mica que estourou s culos atr s Trata se de uma bomba at mica espiritual que come ou a atomizar e pulverizar nosso mundo na medida que as ci ncias natural anal ticas declararam ser as coisas de nossa terra e c u um simples ac mulo de massas moleculares e de movimentos ondulat rios destruindo assim as coisas como eram at ent o Por conta desse apocalipse cient fico mental e desta realidade escavacada pela t cnica surgiu ent o uma necessidade de seguran a O romantismo de um trabalho m dico que salva vidas d ent o origem a uma inseguran a do ter de prestar contas de condutas
186. ordial aten o ininterrupta do paciente vinte quatro horas ao dia as UTIs apresentam uma s rie de caracter sticas que as diferenciam do restante do hospital Suas instala es s o desenhadas de forma a destinar a cada doente um espa o restrito de f cil acesso voltado para uma central de controle da enfermagem O ambiente barulhento por conta da movimenta o cont nua de profissionais e do ru do pr prio dos aparelhos que se mant m ligados continuamente a luz permanece acesa 24 horas ao dia impossibilitando muitas vezes o paciente de ter ciclos regulares de sono ou mesmo distinguir o dia da noite A maioria dos pacientes chega a perder a no o do tempo e mesmo da temperatura mantida ali s artificialmente dentro de limites exigidos para o bom funcionamento dos aparelhos A necessidade de trabalho em equipe envolvendo profissionais das mais diversas origens e forma o apan gio do atendimento em UTI Conflitos de interesses e mesmo viv ncias e percep es diferentes dos profissionais podem acabar gerando mal entendidos e mesmo agressividade manifesta ou n o Di Biaggi 2001 em tese de mestrado aponta que as rela es humanas dentro das terapias intensivas tamb m se d o de forma diversa do que no restante do hospital O doente internado na UTI sempre um paciente grave e em risco o fantasma da morte ou da sequela est sempre presente Muitas vezes sedado em coma desacordado com dores intensas sem poder s
187. organizadas segundo as unidades de 88 significado selecionadas como mais relevantes para a discuss o do conceito de humaniza o 3 1 An lise da Entrevista Dr Carlos Perfil do entrevistado A partir da premissa da escolha para a pesquisa de m dicos que pudessem representar uma diversidade de olhar e de viv ncia em rela o ao tema humaniza o a escolha do Dr Carlos nome fict cio para abrir a s rie de entrevistas justifica se na medida em que seu discurso o nico que traz uma reflex o pol tico social da humaniza o como um todo e a humaniza o do hospital sujeito como um particular Formado em medicina na cidade de S o Paulo fez resid ncia m dica e especializa o em pediatria e UTI pedi trica e neonatal na mesma faculdade onde se formou Sendo assim foi aluno e residente de um complexo de hospitais cujo servi o de pediatria est em os mais movimentados e conhecidos do pa s Atualmente chefe da UTI infantil alvo de nosso estudo o Dr Carlos foi um dos participantes da equipe que prop s e realizou a constru o desse hospital infantil humanizado modelo tendo tido contato direto com os hospitais norte americanos fonte de inspira o para a constru o do referido hospital o nico do grupo de pediatras intensivistas que vai ao hospital diariamente e a ele que cabe a intera o com os pais das crian as internadas com os quais tem contato direto e di rio em dias de semana Todos os pro
188. orreu quase exclusivamente pelo bom nome do mesmo no meio m dico Imediatamente ap s finalizar esse tempo de especializa o passou a fazer parte do corpo cl nico da UTI pedi trica Esta que foi a segunda das m dicas entrevistadas tem um perfil muito particular Essa particularidade corresponde facilidade da mesma no entrosamento 135 com as crian as internadas Eu brinco mesmo converso fa o palha ada para elas apesar de uma referida dificuldade com as m es Com as crian as eu acho bem mais f cil com os pais eu n o acho muito mais f cil n o eu preferiria ficar muito mais com eles do que com os pais Insegura em muitas respostas pouco a pouco foi se libertando da timidez e medo de se expor conseguindo de uma maneira intensa demonstrar sentimentos e emo es A frase eu estou aprendendo foi usada com certa frequ ncia Houve relatos de alegrias at pueris eu e minha colega de plant o est vamos t o felizes que nos abra amos e nos beijamos quando a crian a melhorou e mesmo momentos de sil ncio para talvez uma reflex o mais profunda Foi tamb m a nica entrevista em que houve risos n o de ansiedade mas de certo constrangimento e na maior parte das vezes de pura satisfa o Emotiva muitas vezes pediu para desligar temporariamente o gravador para conter l grimas Emotiva mas ao mesmo tempo en rgica Eu choro bastante Tem dia que eu chego aqui bem irritada fa o o que
189. os de corpo inteiro a qualquer momento do dia ou da noite Como assinalam os autores quando h restri o da privacidade e o entorno mon tono faltando estimula o n o h muitas op es de comportamento nesse sentido que se deve entender o ir e vir constante de pacientes esquizofr nicos que privados de sua liberdade e de outras formas de intera o ficam reduzidos a esse movimento mec nico J Becker e Poe 1980 com base numa pesquisa pr via com usu rios e funcion rios de um hospital remodelaram uma se o incorporando murais refazendo a pintura local melhorando a ilumina o dos corredores e da parte de servi os de enfermagem dispondo o mobili rio para visitantes de forma mais social As mudan as verificadas nos comportamentos foram not veis melhora no 40 humor e estado de nimo tanto dos pacientes quanto das equipes de sa de percep o por parte dos pacientes de uma melhor aten o para com eles aumento da ocupa o dos espa os p blicos entre outras Em resumo o conceito de hospital transformou se sob uma tica empresarial o hospital mudou sua arquitetura aprimorou seus servi os espec ficos aumentou a gama de servi os paralelos oferecidos e investiu em conforto e beleza A imagem de um hospital eficiente mas ao mesmo tempo confort vel e bonito passou a ser uma exig ncia do mercado interessante observar que o termo hospital humanizado guarda uma certa ambiguidade pri
190. os de medicina a partir dos anos cinquenta com a aten o redobrada em bioqu mica microbiologia farmacologia imunologia e gen tica de tal forma que cada m dico deve virar um cientista Com isso instala se a especializa o m dica e entra em decl nio o conceito de m dico de fam lia Com a especializa o muitos atos m dicos s o levados da cl nica privada para o hospital divide se o paciente para fins de estudo e torna se a junt lo no diagn stico 78 i M TODO 2 1 Considera es metodol gicas De acordo com Beiani 1980 a fenomenologia hermen utica refere se possibilidade de express o simb lica da Linguagem qual se vincula o problema do sentido que nela s vezes emerge e outras vezes permanece oculto podendo manifestar se por um s mbolo Na abordagem heideggeriana a hermen utica tomada num sentido mais amplo do que teoria e metodologia de um g nero de interpreta o Ela orientada para a busca do significado do Discurso atrav s da Linguagem uma interpreta o da descri o do fen meno em si vivenciado singularmente pela condi o de ser a do Dasein N o cabem modelos ou teorias explicativas v lidas para todo medida que cada Ser des oculta e compreende os fen menos que experiencia da tica de sua condi o de Dasein de acordo com seu modo de ver e ser no mundo A hermen utica heideggeriana tem como tarefa elucidar o significado subjacente ao discurso d
191. ou mesmo melhorar para que ele possa ir embora essas m es acabam ficando aqui e elas criam tumulto elas passam a interferir Um outro exemplo citado da quest o da confian a que o paciente deve depositar no m dico a do trauma quando o paciente est em coma Nesses casos muitos dos sinais esbo ados pelo paciente devem ser corretamente entendidos e interpretados pelo m dico Entretanto estando a fam lia dentro da UTI j muito angustiada e dentro de uma expectativa de r pida melhora a leitura dos sinais esbo ados podem ser incorretamente interpretados pela fam lia o que gera mais conflito Voc tem de contatar muito mais com a fam lia que com o pr prio paciente como a fam lia est ali preocupada interagindo ela passa a reparar mais nos pequenos detalhes isto s vezes ajuda s vezes prejudicial esse o grande X da quest o dela confiar na equipe Essa confian a ou desconfian a no trabalho m dico tem a haver tamb m com o fato de que o trabalho m dico dentro de uma UTI realizado de maneira conjunta por uma equipe Os m dicos se revezam em sistema de plant es cada um 118 deles tendo contatos peri dicos coma a fam lia Um nico em geral faz o trabalho do diarista e esse cabe a responsabilidade de manter o contato com a fam lia O Dr Fernando se apercebe bem dessa situa o e fala claramente da mesma trabalhar com a m e passa a ser complicado porque voc tem outros
192. outros filhos no que trabalham Depende de cada pessoa depende de cada m e o relacionamento que a gente acaba tendo t m umas m es que s o bem interessadas n o atrapalham a gente no que a gente vai fazer Elas acabam tamb m sabendo um pouco da sua vida porque voc fala s vezes mais alto Voc v as crian as delas v rias vezes ao dia ent o voc come a a conversar voc acaba perguntando como que ela est em casa Tem dia que elas est o mais tristes t m dias que elas est o mais alegres voc sabe que elas t m filhos em casa que ficam aqui vinte e quatro horas em um dia mas elas t m outros filhos Voc pergunta sobre seu outro filho para ela saber que voc est interessada nela que voc n o est ali s mecanicamente Voc fica preocupado porque voc est preocupado com ela porque naquele dia ela est mais triste porque naquele dia ela est mais contente Ent o a que a gente acaba pegando um pouco mais de carinho por elas elas acabam contando um pouco mais da vida desabafando s vezes os problemas que elas t m em casa A rela o estabelecida com as crian as preponderante nessa entrevista constitui se na quarta unidade de significado 140 Com as crian as eu acho bem mais f cil com os pais eu n o acho muito mais f cil n o eu preferiria ficar muito mais com eles do que com os pais Voc vai brincando ela vai vendo que voc n o est ali para machucar
193. outros dois hospitais norte americanos situados em San Diego e San Francisco Trata se de um hospital de paredes coloridas janelas amplas e ambientes arejados e muito iluminados com uma grande quantidade de desenhos implantados nas paredes Em um dos andares h uma sala totalmente envidra ada no meio do andar preparada para jogos l dicos das crian as e familiares J a UTI situa se abaixo do n vel da rua e constitui se de tr s blocos UTI infantil com dezessete a dezoito leitos uma UTI neonatal externa e uma outra UTI neonatal de prematuros e rec m nascidos com problemas m dicos e nascidos no pr prio hospital Tamb m as paredes das UTIs s o coloridas e desenhadas com motivos marinhos N o h janelas em todo o andar Toda a ilumina o absolutamente artificial H uma sala de espera confort vel e espa osa com um grande aqu rio A acomoda o dos m dicos comp e se de um quarto e banheiro e uma pequena sala anexa H um barulho marcante nessa sala e quarto proveniente do gerador de ar condicionado da UTI Aparelhos celulares n o funcionam no local As m es e ou pais s o acomodados dentro da UTI em cadeiras e pequenas poltronas colocadas junto aos leitos das crian as e ou beb s A equipe m dica de UTI terceirizada unicamente prestando servi os ao hospital sem v nculos empregat cios A equipe chefiada por um m dico diarista remanescente de uma antiga equipe do pr prio hospital e que foi um dos mentores
194. plaus vel mais estruturado na sua concep o menos demag gico Habituado a trabalhar em equipes multidisciplinares dentro da UTI dentro de um sistema de fun es muito determinadas para cada profissional a necessidade do servi o de psicologia lhe parece essencial A defesa dos interesses da fam lia nas quest es do acolhimento e da aten o aparece de forma clara na entrevista Na cr tica do entrevistado j se percebe uma insatisfa o uma ang stia que denuncia um limite e pr anuncia uma possibilidade ele enxerga que o que se 117 passa na sua realidade n o suficiente como retrato da humaniza o poss vel e possivelmente desejada por ele Mas a realidade vivenciada que se imp e e desestimula uma reflex o necess ria ao salto para um futuro ainda por ser criado talvez com sua participa o e n o s dependente de condi es a serem implantada por outros A quest o da confian a desconfian a da fam lia no trabalho m dico tamb m referida e refletida pelo entrevistado Constituiria ent o a terceira Unidade de Significado eles fam lia n o t m com quem desabafar e eles n o t m com ocupar a mente eles passam a n o confiar no m dico eles acham que voc n o est sabendo conduzir o caso ela te chama voc chega l e n o nada com a crian a s com o aparelho elas s confiam no m dico quando paciente que n o tem mais um tratamento que vai curar
195. pria descobriu o len ol e n o falou nada descobriu a barriga da senhora e foi l z Eu acho que a forma o tamb m da faculdade uma forma o extremamente desumana porque n o adianta na faculdade voc ter aula de boas maneiras voc precisa ter exemplo de boas maneiras Naquele tempo eu era mais novo quando a gente mais novo a gente n o percebe direito as coisas o m dico mais novo eu acho que ele muito ele n o percebe o lado espiritual da coisa ele muito eu fa o as coisas eu resolvo eu cuido Seria bastante pertinente definir se como uma rela o Eu Tu a rea o do ent o aluno frente a uma paciente agredida a seu ver no seu pudor e individualidade De sua nova e amadurecida perspectiva re v acontecimentos vivenciados como m dico residente j aberto a uma possibilidade emp tica de rela o com os pacientes Como sexta das Unidades de Significado aparece o tema morte Introduz o tema com uma compara o A UTI pedi trica n o que nem a UTI adulta que morre gente toda hora para a gente n o normal a morte para a gente menos freq ente ent o todo bito uma coisa muito sentida n o faz parte toda morte a gente vai carregando 105 Como a morte n o frequente se a m e v um outro nen l que morreu ela j fica estressada uma coisa que vai contaminando tudo Se h uma certa banaliza o da morte como fato corriqueiro na vida do d
196. protocolos de pesquisa acesso s contas hospitalares orienta o adequada p s alta conhecimento adequado das normas hospitalares vigentes Da mesma forma estaria garantida a dimens o human stica do m dico especialista em sa de p blica o que inclui o proporcionar informa es fidedignas aos que realizam e p em em pr tica pol ticas e planos de sa de respeitar as particularidades e costumes s cio culturais das comunidades e pa ses 51 para os quais trabalham ajudar a interpretar as pol ticas de sa de e tomar decis es equilibrando os interesses e os direitos dos indiv duos com aqueles que s o comuns a sociedade neste ambiente institucional as organiza es hospitalares que v rias das quest es mais significativas do tema da humaniza o foram se revelando no decorrer da hist ria da medicina at os dias atuais 2 3 Projetos de humaniza o hospitalar medida que o tema da necessidade de humaniza o ou reumaniza o para alguns da medicina ganha corpo no espa o social entidades governamentais ligadas sa de e mesmo entidades representativas do meio m dico se d o conta dessa crise publicam estudos organizam simp sios e congressos e instruem m dicos e outros profissionais da sa de a respeito do assunto Termos como humaniza o desumaniza o re numaniza o da medicina e dos hospitais se disseminam Deslandes 2004 chama a aten o em artigo recente que apesar do termo humani
197. que voc est ali para ajudar Aqui realmente eu n o tenho a oportunidade de ficar com as crian as de conversar com elas sobre o que est acontecendo e que vai melhorar O ser no mundo da m dica entrevistada passa pelo l dico e isso define a possibilidade do di logo Eu Tu de uma maneira bastante infantilizada mas de timos resultados Eu brinco mesmo converso fa o palha ada para elas ela tem que rir ela tem que ver que eu estou ali para ajudar e n o para atrapalhar em nada Voc trata dela como amiga e a amiga como que voc est hoje como voc est linda com esse seu cabelo ent o isso eles acabam gostando Teve uma crian a minha que um dia falou M e eu sou amiga da m dica dif cil ver uma crian a que eu examinei sair chorando Ver ouvidinho ver a barriguinha ver a boquinha do jacar sem colocar palito sem nada eu consigo Ent o eu fico contente Entretanto h a dificuldade para se falar da pr pria doen a com a crian a Eu nunca parei para fazer isso Aqui tem muita crian a que tem paralisia cerebral mas acho que realmente eu nunca parei para fazer isso Isso me lembra de uma crian a que chegou e disse tia eu estou grave isso foi engra ado N o n o voc n o est grave voc est doentinha mas voc vai ficar melhor a gente vai dar um remedinho que voc vai ficar melhor H tamb m a pr pria percep o da m dica no to
198. r humano na sua conviv ncia do dia a dia com uma sociedade cada vez mais tecnol gica a escolha de Heidegger feroz cr tico de tal sociedade e um fil sofo preocupado com o ser humano e suas rela es com o mundo que o cerca tamb m 14 se justifica A perspectiva hermen utica de Heidegger poder fazer nos entender o ser no mundo de cada um dos m dicos a ser ouvido o seu Dasein e a sua rela o com o ser que sofre aquele que tem uma forma peculiar de ser no mundo ao viver sua doen a Esperamos participar do encontro entre ele m dico e ele seu paciente encontro esse que consideramos ser a caracter stica principal de toda a medicina seja ela exercida da forma que for Afinal ser no discurso de cada m dico que se revelar o sentido de seu Ser e o significado de sua exist ncia O psiquiatra su o Boss colocado como um dos alicerces te ricos da disserta o exatamente pela sua preocupa o com assuntos pertinentes pr tica m dica dentro de uma UTI Boss com maestria fala de morte de ang stia de culpa de liberta o temas sempre presentes no dia a dia profissional daqueles que lidam com pacientes graves e extremamente fr geis nas suas rea es vitais Sem essa compreens o do viver e do morrer do sofrer e do se angustiar n o me sentiria capaz de compreender as experi ncias relatadas dos m dicos entrevistados A leitura de Boss tem se constitu do para mim n o s numa necessi
199. r pria exist ncia na medida em que nos perguntamos o que significa estar a por inteiro Dasein o nico ser que pergunta a quest o ontol gica fundamental de que significa ser A fenomenologia de Heidegger tamb m chamada de Hermen utica do dia a dia na medida em que os fen menos que o autor analisa s o exatamente as atividades autocompreendidas do Dasein SVENAEUS 2000 p 83 L vinas 1967 salienta que a ess ncia do Dasein consiste portanto no existir Seus estados psicol gicos s o maneiras de se relacionar com possibilidades de ser S o maneiras de existir respondem quest o como s o como adv rbios que se aplicam ao verbo intransitivo existir Eles ser o ent o analisados como formas de compreender a exist ncia e simultaneamente como os atos pelos quais a exist ncia se cumpre A exist ncia sempre uma compreens o ou se quisermos a quest o do ser Da que a an lise do Dasein nunca poderia ter o estilo que conv m descri o de um simples ente j que se move numa dimens o ontol gica Alguns conceitos de Heidegger se tornaram importantes no meu pensar do Dasein de cada um dos entrevistados Um desses conceitos foi expresso durante a 19 realiza o dos Semin rios de Zollikon HEIDEGGER 2001 Nesses encontros Heidegger falando da temporalidade e do tempo afirmava que a doen a deve ser considerada n o como uma situa o em que o ser sadio o encontrar se bem est
200. r humano sentir se importante na continuidade de seu trabalho valorizar se como ser humano Os aspectos humanos do trabalho foram destacados mesmo por aqueles entrevistados de perfil mais racional com receio de um maior envolvimento com os familiares e pacientes No entender de Dr Fernando lidar com o doente n o estressa O que estressa s o as condi es de trabalho inadequadas como trabalhar muito ganhar mal enfrentar burocracia enfrentar o desconforto do pr prio hospital o dormir mal com ru dos desagrad veis O ser m dico de UTI traz ainda satisfa o segundo Dra Maria e Dra Luiza pela oportunidade de trabalhar com uma equipe especial competente e coesa no aprendizado do dia a dia que se ampliam n o s as habilidades t cnicas mas tamb m as habilidades da arte m dica que outros m dicos mais experientes e com um perfil mais afetivo e pr ximo dos pacientes e familiares O espa o para um contato humano cuidado e apoio entre m dicos parte importante do ser m dico de UTI Percebe se que os m dicos s conseguem falar de seu trabalho na UTI reportando se s rela es humanas que l se estabelecem N o houve nfase nos equipamentos nas tecnologias no saber m dico nas atitudes puramente t cnicas As viv ncias do do ser m dico na UTI giram em torno da vida e das rela es que se estabelecem em nome de um objetivo maior curar n o deixar morrer 170 Valeu a pena a hum
201. ra ele a idade que vai fazendo com que o m dico passe a perceber o lado espiritual associado medicina o que faz com que o m dico perca a impon ncia do eu fa o eu resolvo Para ele a idade traz a percep o de que se participa de um processo em que a gente ajuda mas n o dono da vida ou da morte O n o ter f seria incongruente com a pr pria profiss o Ainda como consequ ncia da perman ncia das m es na UTI humanizada surge a agressividade tamb m essa referida pelos entrevistados como outra das situa es conflitantes inerentes UTI humanizada V m ao encontro de nossos m dicos pais e m es e outros profissionais em situa es extremas no limite de seu autocontrole emocional A agressividade surge especialmente quando o doente est grave H sempre esfor os para lidar com esses atritos mencionados Os m dicos pedem ajuda terapia em grupo para tirar os jacar s e os crocodilos da gente express o de Dra Maria um aprendizado para exercer melhor seu autocontrole emocional tempo para refletir e poder adotar novas atitudes frente s situa es limite Entretanto n o s a rela o m dico m e focada nos conceitos de humaniza o explicitados pelos m dicos Talvez a referida rela o seja a primeira a ser lembrada mas seguramente n o a nica O ambiente f sico por exemplo foi enfatizado por Dra Maria como fundamental na humaniza o Na sua concep o o 166 ambi
202. rdo Goldenstein pesquisador respons vel pelo projeto de estudo intitulado Dando voz aos m dicos O significado da pr tica m dica para m dicos pediatras intensivistas que trabalham em hospitais humanizados declaro conhecer a Resolu o n 196 96 do Conselho Nacional de Sa de sobre Pesquisa Envolvendo Seres Humanos e comprometo me a seguir todas as suas normas e orienta es Comprometo me tamb m a dar conhecimento destas normas e exigir a co responsabilidade de todos os outros participantes do estudo S o Paulo outubro de 2005 Nome Eduardo Goldenstein 187
203. reenchidas pelo m dico para satisfazer a pr pria necessidade do hospital e para que eles possam cobrar dos conv nios e ainda a terceiriza o de servi os para diminuir custos com trocas frequentes de funcion rios trabalharam contra a humaniza o A pr pria equipe de UTI terceirizada e da equipe inicial somente ele 171 e mais dois permanecem todos os outros s o novos As trocas que acabam atingindo enfermeiros e auxiliares e at fisioterapeutas e nutricionistas acabam por atrapalhar o caminhar das coisas Por fim tomo para mim a resposta de Dr Carlos se voc me perguntasse hoje se vale a pena humanizar o hospital eu teria d vidas na resposta 172 V CONCLUS ES No momento em que termino e entrego os dados desta pesquisa tenho a absoluta certeza de ter cumprido a minha proposta inicial ou seja a de contribuir de uma maneira consistente para que possa se desvelar um pouco mais esse t o complexo assunto que a humaniza o da medicina e especificamente a humaniza o hospitalar E o fiz de forma tal a dar voz aos m dicos que trabalham hoje em condi es ditas humanizadas verdadeiros batalhadores nem sempre reconhecidos e muito menos ouvidos muitas vezes responsabilizados por desempenhos ou o desumanizados e muitas vezes v timas tanto quanto os pacientes e suas fam lias da viol ncia de uma pol tica de sa de equivocada de interesses de empresas que usufruem de gigantescos lucros decorrentes da
204. respons vel por burocracia voc ter que ficar fazendo relat rio resolvendo problemas burocr ticos voc tem de ficar resolvendo outros problemas o conv nio tem um monte de burocracia eU passo pouco tempo aqui tenho de ver exames tenho de ver as intercorr ncias s o s seis horas voc n o tem muito tempo de fazer nada sentar conversar explicar o caso se 119 tivesse um psic logo ou uma terapia de grupo eles iam falar descarregar o stress esse monte de plant o que a gente obrigado a dar por que sen o voc n o consegue um sal rio razo vel pra manter a fam lia a gente dorme com essa turbina de de avi o aqui atr s que o motor do ar condicionado o hospital n o deu nada pra gente por outro lado eles cobram tudo isso tudo no final acaba se transferindo tamb m para a rela o m dico paciente fam lia Uma raz o particular de estresse tanto para a fam lia quanto para o m dico o lidar tanto com a possibilidade concreta da morte quanto com a pr pria morte Falar da morte aparece como a quinta Unidade de Significa es A dificuldade de lidar com a morte de certa forma negada pelo entrevistado mas ao mesmo tempo relacionada com fracasso e atenuada por mecanismos defensivos no dia a dia n o algo que eu me abale tanto como foi no in cio o que frustra quando voc v que poderia ter feito algo a mais e n o deu tempo de
205. ria foi feita em um outro Estado e a sua especializa o em UTI infantil e neonatal em terceiro hospital universit rio em um terceiro Estado Sua fala muito precisa sua voz firme e tranquila raramente muda de tom H uma enorme tentativa de coer ncia em sua fala Os titubeios s o pouco frequentes N o h aparentemente d vidas Suas queixas s o pontuais H sempre uma volta id ia principal esbo ada a de que as m es por conta da humaniza o permanecerem na UTI de uma forma aband nica sem sentido estressante realizada de forma intempestiva e sem a colabora o de outros profissionais da rea da sa de como por exemplo psic logos Preocupado com os problemas mais sociais que venham a afetar as m es internadas com seus filhos na UTI foi o nico que falou da necessidade de um di logo de car ter mais social a gente faz mais a parte social sentar conversar ouvir as hist rias da fam lia saber do sobrinho de 112 parentes tamb m s vezes eles contam outras hist rias hist rias da regi o exigindo sempre psic logos para dar conta das emo es das m es Seu discurso aparece impregnado das diferentes rea es sentidas nos diferentes servi os pelos quais andou e nos atuais servi os onde trabalha Nenhum exemplo de viv ncia pessoal trazida baila em todo o discurso H dificuldade do entrevistado se colocar no pr prio discurso Isto n o invalida a profunda reflex o das condi
206. rio n o consigo aquilo me irrita A oitava unidade de significado tem a haver com as condi es de trabalho e o tratamento que os hospitais d o aos m dicos Tem lugar que voc vai que voc n o tem um banheiro adequado para gente usar n o tem roupa de cama se voc quiser dar uma descansada se voc vai querer comer tem uma comida muito ruim risos Eu acho que se voc est vinte e quatro horas trabalhando voc tem o direito ent o bem dif cil Ent o parece que eles est o fazendo o favor de dar isso para voc e n o verdade se voc est aqui trabalhando voc tem o direito de comer de tomar banho Aqui diferente Nesta oitava unidade de significado foram considerados tamb m os entraves que se d o por conta da burocracia hospitalar a burocracia s vezes acaba sendo muito mais importante do que a gente est vendo Parece que a gente est aqui s para assinar um papel e n o assim a gente est aqui para trabalhar e tamb m para ter o nosso pr prio conforto s vezes voc est usando o banheiro fica uma pessoa aqui esperando olha tem alguma coisa para voc assinar espera tamb m sou gente Para a gente conseguir sair para fazer um xixi s vezes dif cil Olha doutora a senhora esqueceu de assinar uma cartinha do leite tal da dipirona porque sen o a farm cia n o vai mandar espera eu tamb m sou gente eu estou comendo isso n o pode esperar cinco minutinhos
207. rma o a origem de seu interesse pela pediatria e mais especificamente por esse seu trabalho atual em UTI pedi trica e ou neonatal 2 Conte me sobre sua experi ncia como m dico de um servi o hospitalar humanizado de que forma voc v sente vive se insere nesse contexto Se for poss vel comparar com outros servi os em que voc trabalha ou trabalhou por favor fa a o 3 Relate se poss vel com exemplos de que forma voc analisa a sua rela o com o paciente e mais especialmente com sua fam lia dentro desse contexto humanizado Se for poss vel comparar com outros servi os em que voc trabalha ou trabalhou por favor fa a o 4 Como voc lida com as situa es de maior risco e como voc se sente diante da possibilidade sempre presente na UTI da les o permanente ou de morte de seus pacientes Se for poss vel comparar com outros servi os em que voc trabalha ou trabalhou por favor fa a o 183 AP NDICE B CARTA CONVITE AOS M DICOS ENTREVISTADOS Caro colega Meu nome Eduardo Goldenstein e como voc sou m dico pediatra Por muitos anos no in cio de minha carreira trabalhei como m dico neonatologista e tive uma curta experi ncia em UTI pedi trica Atualmente dedico me cl nica pedi trica em consult rio atuo com uma vis o homeop tica e psicossom tica Paralelamente estou terminando meu mestrado em Psicologia Cl nica na P U C de S o Paulo mais especificamente no N cle
208. rma de participa o a participa o envolve entrevista aberta em local privativo gravada para finalidade de transcri o e posterior an lise dos dados 7 Publica o da pesquisa As informa es fornecidas ser o publicadas no meio cient fico sendo preservados os dados de identifica o do participante 185 Il ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR 1 O entrevistado pede ter acesso sempre que desejar s informa es sobre procedimentos riscos e benef cios relacionados pesquisa 2 O entrevistado tem liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento deixando de participar da pesquisa 3 O entrevistado tem a garantia de que ser o salvaguardados sua confidenciabilidade seu sigilo e sua privacidade IV INFORMA ES SOBRE O PESQUISADOR Dr Eduardo Goldenstein Rua da Consola o 3367 conj 52 CEP 01416 001 Cerqueira C sar S o Paulo Tel 11 3081 5855 3083 5062 E mail doctoregD gmail com ou doctoregDig com br V CONSENTIMENTO P S ESCLARECIDO Declaro que ap s ter sido convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado consinto em participar da presente pesquisa S o Paulo o PRP NA E PER RN de 2005 Assinatura do entrevistado Assinatura do pesquisador 186 AP NDICE D TERMO DE COMPROMISSO DO PESQUISADOR FUNDA O S O PAULO PONTIF CIA UNIVERSIDADE CAT LICA DE S O PAULO COMIT DE TICA EM PESQUISA DA PUC SP Eu Edua
209. rurgias de grande porte doen as foram simplesmente extintas ou controladas a vida p de se iniciar mais cedo e terminar mais tarde Entretanto toda esse desenvolvimento tecnol gico acabou por gerar dois novos problemas e dois novos desafios a expans o de doen as sem bases fisiopatol gicas bem estabelecidas tais como ansiedades e doen as psicossom ticas e uma certa descaracteriza o da face human stica da medicina descaracteriza o essa que passou a ser conhecida como desumaniza o da medicina Possivelmente essa desumaniza o da medicina deva ser entendida como uma necessidade de uma reformula o das bases human sticas da mesma numa acomoda o com os avan os tecnol gicos vigentes os quais certamente mudaram a forma o e a atua o do m dico no exerc cio de sua profiss o O foco de aten o nessa pesquisa se volta para essa ltima quest o o bin mio desumaniza o humaniza o da medicina especificamente dos hospitais Subs dios te ricos para a compreens o destes conceitos est o apresentados nos cap tulos introdut rios O objetivo desta pesquisa foi analisar a viv ncia da pr tica cl nica de m dicos pediatras intensivistas de um hospital humanizado Adotou se para tanto uma metodologia espec fica de pesquisa qualitativa referenciada pela abordagem fenomenol gica existencial de Heidegger Boss e Buber Foram realizadas e analisadas entrevistas com cinco m dicos pediatras e intensivistas que trabalham e
210. s de sua subjetividade e cultura al m do reconhecimento do profissional E que ainda implicaria na valoriza o do di logo intra e inter equipes Martins 2003 como soci logo que difere dos outros autores consultados em seus conceitos Para ele a medicina passa por uma reorganiza o de paradigmas com reflexos em n veis sociais pol ticos t cnicos e institucionais diversos reorganiza o essa que vai afetar pol ticas p blicas financiamento ao setor atores que participam das decis es e que reagem a seus efeitos rela es inter institucionais t cnicas de cura produ o de rem dios e mesmo o cidad o indefeso talvez seja uma exce o Para esse soci logo o m dico moderno especialista um profissional mais preocupado em gerir a rela o de cura a partir de um tempo utilit rio do que de um tempo de reciprocidade paradoxal interessada mas ao mesmo tempo desinteressada Esse tempo utilit rio considera que tudo que diga respeito vida pessoal do paciente deve ser deixado de lado para n o se perder tempo com quest es n o previstas por manuais baseados em m todo an tomo cl nico adotados nas faculdades de medicina que desconsideram o lugar do v nculo social no tratamento Esse profissional diz 150 Martins tende a transformar seu consult rio em um ambiente frio suspeito e de mal estar no qual o tempo do cliente n o vale nada enquanto o do especialista vale tudo Uma outra exce
211. s de trabalho e qualidade no atendimento J nos anos 80 Landmann 1983 chamava a aten o para as causas da crescente desumaniza o da medicina Segundo o autor estava se destinando grande parte dos recursos dispon veis no setor de sa de para uma medicina tecnol gica sustentada por uma m dia poderosa e a servi o das ind strias de equipamentos m dicos e rem dios A Sa de P blica passa para segundo plano com baixos investimentos em saneamento b sico em controle da polui o ambiental em pol ticas de educa o e de combate ao desemprego e mis ria As causas sociais econ micas e culturais das doen as s o desconsideradas Segundo 45 o professor criou se um verdadeiro mito da medicina tecnol gica do poder dos hospitais e dos m dicos como se fosse poss vel curar todas as doen as atrav s de tecnologia ou de transplantes card acos Meyer 2000 observa que a medicina atual passou a ser altamente t cnica exige centros especializados e devidamente equipados molecular e informatizada diagn sticos e receitas podem ser fornecidos aos pacientes sem apelar para seus m dicos E devido a um excessivo reducionismo a doen a passou a ter maior encanto do que o pr prio paciente o interesse m dico passou a se concentrar mais na detec o dos genes doentes ou na execu o de transplantes do que na pr pria figura do doente Adams 2002 sugere ser a desumaniza o uma consequ ncia da pr pria elit
212. s deles pr prios Rios 2003 m dica psiquiatra coordenadora do N cleo de Humaniza o da Secretaria Estadual de Sa de de S o Paulo fala de uma viol ncia institucional 44 existente na rea de sa de e decorrente de rela es sociais marcadas pela sujei o dos indiv duos p 6 S o rela es de controle de aliena o e de n o reconhecimento das subjetividades envolvidas nas pr ticas assistenciais que foram historicamente configurando uma viol ncia favorecedora de uma estrutura institucional caracterizada pela rigidez hier rquica pela aus ncia de direito ou de recurso das decis es superiores por uma f rmula de circula o da comunica o apenas descendente pela falta de espa o institucional para a palavra transformadora pelo descaso com os fatores subjetivos e por uma disciplina autorit ria p 6 Como consequ ncia de tudo isso completa Rios passou a ocorrer uma diminui o do compromisso e da responsabiliza o na produ o da sa de e o desrespeito tanto aos profissionais da sa de quanto aos usu rios dos servi os prestados A Humaniza o pondera Rios 2003 surge como um movimento contr rio a esse enredo um processo de transforma o da cultura institucional valorizando aspectos subjetivos hist ricos e socioculturais de usu rios e de profissionais e de mudan as institucionais importantes para a compreens o e elabora o de a es que tragam como resultado boas condi e
213. s presentes na UTI uma rela o Eu Tu em desenvolvimento A entrevistada reconhece que a humaniza o do hospital acaba por influir nas suas pr prias percep es e pad es de comportamento como num processo de aprendizagem do qual participam o tempo e as orienta es observa es dos colegas Aqui diferente aqui eu aprendi a ser mais male vel porque eu sou bem chata as vezes eu sou mal educada risos mas aqui eu aprendi a ter mais contato com eles e tamb m a me colocar no lado deles porque n o f cil a gente ver o filho ali a gente fica conversando e aquilo me irritava no come o agora eu j estou acostumada no come o da resid ncia para mim foi dif cil porque a gente est acostumado em enfermaria em pronto atendimento acaba que voc vai acostumando Pode se denominar esse processo de aprendizagem de uma gradual passagem de um relacionamento de tipo Eu lsso para o Eu Tu n o tenho tanta experi ncia e s vezes eu tenho medo de falar besteira para os pais Ah eu n o sei Morro de vergonha de falar besteira hesita o s vezes voc fica pensando meu Deus vou ter que ir l para o lado dessa crian a preciso examinar mas essa m e vai me encher de pergunta tem horas que voc n o est a fim de falar voc quer ver a crian a voc est pensando no racioc nio elas tiram um pouco o racioc nio e ficam cobrando voc n o vai fazer ta
214. sado que me alertaram para fazer uma pesquisa com m dicos n o com o olhar do psic logo que n o sou mas com o olhar do m dico que se envolveu com a psicologia que realmente sou A pesquisa est a Da mesma forma ousei compreender esses m dicos a partir de alguma coisa que aprendi lendo Heidegger Buber e Boss De novo reafirmo que os li n o com os olhos do fil sofo que n o sou mas com os olhos do m dico que gosta de filosofia que o sou Devo ter cometido aos olhos dos fil sofos erros na percep o total e inequ voca dos meandros do pensamento denso e profundo desses fil sofos Continuarei a l los mais e mais procurando entend los mais e mais para melhor utiliz los nas pr ximas pesquisas Que me desculpem os fil sofos pela ousadia Parafraseando S crates tudo que sei que nada sei A essa pesquisa dever se o seguir outras H sempre a possibilidade de se comparar as percep es da fam lia da crian a seriamente enferma com as percep es dos pr prios m dicos Esse espa o n o foi por mim preenchido por fugir mais uma vez do escopo inicial da pesquisa Poder se ia pesquisar a crian a gravemente enferma sob a perspectiva buberiana de tipos de di logo Eu Tu Eu Isso estabelecendo qual a rela o que essa crian a privada da sua possibilidade de falar talvez tamb m da sua capacidade de ouvir e pensar estabele a com o m dico com o mundo o entorno H sempre a possibilidade da pesquisa c
215. seus pacientes n o uma rela o de car ter comercial ou mercadol gico n o uma rela o de contrato de trabalho ou de mera aplica o de conhecimentos t cnicos mas uma rela o que passe pela retomada dos valores morais das virtudes j que acredita que uma medicina calcada na tica baseada na virtude o m dico n o ver seu paciente como cliente como consumidor como segurado ou como qualquer outra transforma o industrializada ou comercializada da antiga e respeitada palavra paciente p 382 Soberon Acvevedo Garcia Viveiros e Narro Robles 1994 chamam a aten o para a necessidade de se estender as rela es m dico paciente tamb m para as rela es entre institui es m dicas e enfermos entre m dicos e coletividade e entre m dicos e governo Observa que na poca atual como a medicina institucional adquiriu uma grande import ncia transformando se em organiza es grande poder torna se mais importante discutir a rela o institui o m dica enfermo do que a pr pria e cl ssica rela o m dico paciente Assim argumentam ser poss vel garantir os direitos dos pacientes nas institui es tais como os catalogados na Declara o dos direitos do paciente da Associa o Americana de Hospitais considera o e respeito informa o adequada e completa confidenciabilidade discri o e privacidade transfer ncia de hospital no caso de necessidade autoriza o pessoal para ser inclu dos em
216. ssado que a crian a j tinha morrido investi tudo eU j estou com 46 anos daqui a pouco j morri A espiritualidade foi considerada como a s tima Unidade de Significado A percep o de algo mais que a ci ncia no tratamento e no progn stico do paciente assinalado de maneira t nue pelo entrevistado mas n o deixa de ser mencionado e pontuado mesmo que de forma conflituosa quando a gente muito novo a gente n o percebe direito as coisas o m dico mais novo n o percebe o lado espiritual da coisa ele muito eu fa o eu resolvo eu cuido quando vai passando o tempo a gente vai sentindo que a gente participa de um processo que a gente ajuda mas as coisas acontecem entendeu a gente n o dono da vida ou da morte eu tenho um problema com a Igreja porque eu tenho um problema com padre mas eu continuo com minhas ora es e com f e com 107 tudo isso eu acho que fundamental se n o houver f se n o houver ora o a ci ncia fica incompleta outro dia eu vi at um colega reclamando a gente fica se matando pelo doente e a no final a crian a fica boa ela a m e da paciente vem e fala Gra as a Deus fiquei pensando nossa que imaturidade tem de falar Gra as a Deus mesmo ele estava com ci me de Deus Uma oitava Unidade de Significado foi chamada de indigna o com desrespeito ao ser humano H no discurso do entrevis
217. stados em que poss vel perceber um significado atribu do por eles viv ncia Tais unidades que n o existem na descri o como tal s o percebidas pela pr pria vis o de mundo do pesquisador por uma atitude de abertura de empatia entrevistado entrevistador em um estado que Martins 1984 chama de varia o imaginativa ou seja quando o pesquisador busca colocar se no lugar da pessoa que lhe descreveu a viv ncia Por meio dessa varia o imaginativa poss vel perceber temas que se repetem e outros que n o se repetem nas unidades de significado o que possibilita 86 ao pesquisador reunir estas unidades de acordo com os temas relacionados S o encontradas a partir da converg ncias e diverg ncias na viv ncia do qu se interroga as quais desvelam aspectos dos fen menos em quest o Como essas converg ncias e diverg ncias s o viv ncias dos entrevistados elas foram analisadas por meio da compreens o e interpreta o conforme proposto por Heidegger Em outras palavras procedeu se a uma tentativa de entendimento do Dasein de cada um dos entrevistados determinando se inclusive o modo inaut ntico ou aut ntico de existir de cada um deles Ainda por meio da an lise do discurso de cada um dos entrevistados pretendeu se entender de que forma cada um deles estabelecia com seus pacientes a incluindo fam lia uma rela o Eu Tu ou Eu lIsso A possibilidade da mudan a da rela o Eu
218. tadas pelo e no doente e de alguma forma apreendidas pelo m dico A subjetividade percebida pelo doente de seus sintomas e sinais cl nicos provocados pelo impacto da doen a dificilmente levada em considera o pela medicina Nesse modelo ortodoxo h necessidade de formula o das hip teses diagn sticas para o bem curar baseadas sempre em evid ncias o ver para crer Privilegia se o ver ao ouvir 32 Foi a partir do s culo XX de acordo com Antunes 1991 que a medicina experimentou uma reformula o em sua orienta o pragm tica o que fez com que ela se convertesse em pr tica eminentemente hospitalar j que o saber m dico proclamou a necessidade de se estabelecer um r gido controle sobre tudo que envolvesse o doente qualidade do ar temperatura ambiente regime alimentar etc Al m das aplica es farmac uticas e cir rgicas o meio passou a ter import ncia mpar no tratamento O espa o passou a ser inclu do na terap utica e o hospital passou a ser concebido como lugar ideal para a constitui o de microcosmos individualizado especialmente preparados para se inserir cada doente de acordo com sua doen a e com os ditames do tratamento que ele deve seguir H v rias raz es que podem ser pensadas como molas propulsoras dessas mudan as bastante expressivas Algumas delas passaremos a analisar em seguida Vivemos uma poca de grandes avan os na medicina na forma de entender a doen a de se fa
219. tado uma indigna o diante da atua o da j citada um professor na Faculdade de Medicina ao examinar uma paciente diante dos alunos sem ao menos pedir sua licen a at uma indigna o com as dificuldades atuais de uma medicina massificada e com as condi es de trabalho dos m dicos e equipes aquele volume de pacientes que tem de ser atendido n o d para atender direito n o tem jeito de ser humano naquilo no Pronto Socorro todo mundo ficava bravo comigo porque eu atendia um paciente ai explicava fazia a receita ia l lavava a m o a atendia outro explicava a eles come aram a brigar deixa de ficar lavando a m o como que vai dar para ficar trabalhando direito eles ficam implicando que voc vai ficar o dia inteiro lavando as m os O m dico trabalha numa situa o que n o d para trabalhar direito Sua indigna o evocada por recorda es ainda da resid ncia m dica ou de experi ncias anteriores de trabalho revela que ele continua sensibilizado por fatos que transformem os pacientes em coisas que desrespeitem pacientes como seres humanos ainda que em condi es de extrema fragilidade e depend ncia Mas ao mesmo tempo o entrevistado defende e valoriza suas pr prias condi es de trabalho Numa UTI mais f cil de trabalhar voc tem uma quantidade de crian as que voc pode definir que voc pode trabalhar melhor E isso uma coisa que a gente sente bem n
220. tamos e que sentimos que corresponde p 37 Encontraram se no discurso de Dr Armando v rias refer ncias a um modo pr ximo e emp tico de interagir com os familiares dos pacientes mesmo em situa es de extrema ang stia diante da morte do inevit vel do fato que s pode ser aceito e n o mais confrontado era uma crian a que era Testemunha de Jeov e eu conversava muito com o pai a o pai trouxe o Pastor da Testemunha de Jeov a ele ficou aqui a noite eu era mais novo mais petulante mais nervosos mesmo assim eu fiquei ouvindo o Pastor tudo a eu conversei com o pai e ele falou ent o transfunde essa crian a doutor Tinha um paciente que tinha feito uma cirurgia card aca que estava quase morto h v rios dias e a ele acabou concluindo o processo no meu plant o eu conversei com a m e ele estava de t rax aberto a eu falei para ela que a gente ia suturar t rax para ele ficar mais bonitinho deixar ele bem arrumadinho a gente arrumou direitinho para ele ficar bonitinho para ir para o vel rio porque a fam lia queria que ele ficasse mais bonitinho tinha uma m e chorando estava chorando demais estava querendo desmaiar eles queriam dar um rem dio para a m e n o fazia sentido dar rem dio para a m e se eu tivesse perdido um filho eu ia estar assim o filho dela morreu como e que vai sentir bem n o tem jeito O respeito pela dor do outro pelo conflito do outro pelo desejo
221. te ele n o estressa isso coisa que eu gosto Voc j fica mal humorado por que te chamou por uma besteira n o foi pra ver o doente n o foi pra resolver um problema com o doente foi pra resolver um problema burocr tico que poderia ter sido resolvido antes ou depois antes a gente tinha TV a cabo que num parece nada no seu momento dos seus dez minutos voc vai descansar do plant o a voc assiste um programa a eles tiraram tudo quando voc vai conversar voc est cansado tudo isso transferido para a rela o a gente para ter um conforto um pouquinho maior poder trazer comida poder trazer alguma coisa a gente teve que comprar aqui a geladeira comprar o microondas que o hospital n o deu nada para a gente de noite fazendo receita coisa que foi usada de dia incomoda incomoda bastante elas o servi o de enfermagem e de secretariado acham que voc tem de fazer na hora que elas querem e acabou tudo tem de ser na hora elas n o te pedem para fazer as sete da noite normalmente a uma da manh acorda a voc j fica mal humorado porque te chamou por uma besteiraum problema burocr tico poderia ser 122 resolvido antes ou depois na primeira vez passa na segunda voc j fica ruim na terceira mal humorado O ambiente f sico tamb m comentado pelo Dr Fernando e constitui se na nona Unidade de Significado Assim ele descreve o ambiente d
222. ter que fazer com que eles entendam com a evolu o da crian a muda a rela o entre o m dico e o familiar quando a crian a est grave e melhora os pais se acham no direito de come ar a intervir de negar procedimentos de negar exames que a gente s vezes acha que a gente tem que fazer para que corrigindo conseguir melhorar a crian a Essa dificuldade se acentua no olhar do entrevistado na medida que a flexibiliza o dos hor rios permite m e e a fam lia permanecerem mais tempo na UTI complicado voc conviver com uma m e a chance do filho morrer real ela est vendo outras crian as extremamente graves que acabam evoluindo para o bito ela se apega muito nos aparelhos as vezes mesmo explicando elas n o entendem que aquilo o normal se o aparelho desliga um pouquinho ou se muda o m nimo ela te chama isto vai desgastando eles cobram se voc vai examina fez a tua parte eles brigam muito assim rem dio que n o entra na hora do aparelho eles se importam com esse tipo de coisa Para o Dr Fernando a fam lia atrapalha N o h como conciliar o tempo precioso em que cada segundo faz diferen a com a boa vontade do di logo O Dr Fernando n o se recusa a dialogar quando h tempo e possibilidade para isso E nem recusa a necessidade desse apoio fam lia S n o se coloca disposi o para tanto Ressente se em nome da fam lia de um apoio mais
223. timas d cadas numerosas propostas no sentido de mudar o ambiente f sico dos hospitais como tentativa de melhorar a influ ncia de determinadas vari veis do meio constru do na conduta dos internados Um dos trabalhos cl ssicos nesse sentido o de Osmond 1978 que parte dos conceitos de fuga social e hospitalidade social Para esse autor um desenho ambiental de fuga social aquele que impede ou desestimula a forma o de rela es humanas est veis e o de hospitalidade social o que anima fomenta e inclusive obriga o desenvolvimento de rela es interpessoais est veis Osmond observou que os hospitais psiqui tricos se encaixavam melhor na linha dos desenhos ambientais de fuga social pela predomin ncia neles de corredores lineares cheios de dormit rios o que a seu ver apesar de diminuir os custos de constru o e facilitar a parte administrativa teria como pontos negativos favorecer o isolamento social entorpecer as intera es e incrementar a sensa o de aglomera o produzindo uma sensa o de monotonia que terminava por dificultar a necess ria privacidade e conduta territorial do paciente A discuss o a respeito do tipo de corredor mais conveniente para os hospitais levou considera o de tr s possibilidades segundo Lee 1981 a 38 habitual do corredor nico em linha reta ou em L com a unidade de vigil ncia e enfermaria no centro ou em ngulo a do corredor duplo com dor
224. to more accurate diagnoses new therapeutic resources and the development of new drugs and technological procedures that allowed physicians to risk major surgeries sicknesses simply became extinct or controlled and life could start earlier and end later But all this technological development ended up causing two new problems and two new challenges the increase of sicknesses without well established physiopathological bases such as psychosomatic anxieties and illnesses and a kind of deconstruction of the humanistic face of medicine a deconstruction that came to be known as the dehumanization of medicine Perhaps this dehumanization of medicine should be understood as a need to reformulate the humanistic bases of the same adapting to current technological advances which certainly have changed the training and the performance of the physician as he exercises his profession The focus of our attention during this research was to go back to the previous matter the double concept of dehumanization numanization of medicine especially in hospitals Theoretical support for understanding these concepts will be presented in the introductory chapters The objective of this research has been to analyze the experience of the clinical practice of ICU pediatricians in a humanized hospital We therefore adopted a specific qualitative research methodology based on the phenomenological existential approach of Heidegger Boss and Buber Interviews were made and a
225. tugal Lisboa Publica es Europa Am rica 1999 KING Magda A Guide to Heidegger s Being and Time Edited by John Llewelyn State University of New York Press 2001 LANDMANN Jayme Medicina n o Sa de Rio de Janeiro Editora Nova Fronteira 1988 LITTLE J Miles Humanistic Medicine or Values based medicine What s in a Name Medical Journal of Australia 177 6 2002 pp 319 321 LOPES Otac lio A Medicina no Tempo S o Paulo Edi es Melhoramentos Editora Universidade de S o Paulo 1969 L VINAS Emanuel Descobrindo a exist ncia com Hurssel e Heidegger Fran a Livrarie Philosophique J VRIN 1967 180 LOWN Bernard A Arte Perdida de Curar S o Paulo J S N Editora Ltda 1997 MARCO Marco A A Face Humana da Medicina do Modelo Biom dico ao Modelo Biopsicossocial S o Paulo Casa do Psic logo 2003 MARTINS Joel BICUDO Maria A V A Pesquisa Qualitativa em Psicologia Fundamentos e Recursos B sicos S o Paulo Educ Editora Moraes 1989 MARTINS Paulo H Contra a Desumaniza o da Medicina Critica Sociol gica da Pr ticas M dicas Modernas Petr polis Editora Vozes 2008 MC GALLIAN Dante A re Humaniza o da Medicina Psiquiatria na Pr tica M dica Dispon vel na internet www unifesp br Capturado em 6 nov 2008 MEDICAL PROFISSIONALISM IN THE MILLENIUN A Physicians Charter Medical Profissionalism Project The Lancet vol 359 Feb 9 2002 MEYER Philippe A
226. ue podem lesar e furar a pele ali s uma pele que em um sentido humano mais amplo j se tornou fina demais e j est se rompendo H sempre o temor da destrui o de uma vida bem harmonizada segura e convenientemente bem adaptada e de seu mundo estruturado Nas pr prias sensa es de claustrofobia que n o passam de viv ncias de isolamento os indiv duos sentem de maneira insuport vel a excessiva restri o e limita o de sua situa o humana Em suma as ang stias internas tanto das crian as como dos adultos f bicos s o sempre medos da destrui o e do n o poder mais ser deles pr prios O mesmo se passa com as ang stias reais vividas no passado e trazidas de forma inadequada para o presente gerando comumente sensa es de inseguran a encobrindo um medo de morte um medo pelo estar a o medo da destrui o deste Para Boss 1975 n s seres humanos existimos sempre e fundamentalmente nesta ou naquela rela o com uma coisa que encontramos com uma planta com um animal ou o pr ximo Somos aquela rela o compreensiva na qual o que n s encontramos pode aparecer como aquilo que originariamente rela o na qual a coisa pode revelar se e mostrar se nas suas conex es significativas p 28 Tudo que percept vel cnamado de fen meno que significa em grego aquilo que se mostra Para que algo apare a revele se mostre se 23 necess rio de que haja desde o in cio uma luz
227. uecer algu m que seguramente e de direito se sentir injustamente abandonada e deixada de lado Aceitem todos os que aqui se identificarem meu carinho meu amor minha disponibilidade e companheirismo para o que der e vier Realizar a humaniza o de hospitais significa n o somente poder se ter uma arquitetura adequada que se amolde s necessidades b sicas de conforto e bem estar poder proporcionar atitudes que diminuam o estresse os medos as ang stias e at as fantasias das crian as internadas e suas fam lias mas tamb m poder mexer com coisas bastante concretas como ru dos adversos carga de trabalho acentuada dos m dicos e demais profissionais conflitos entre profissionais e pacientes usu rios lidar com a falta de dinheiro para a realiza o dos projetos e da conserva o dos mesmos Do depoimento de Dr Carlos um dos m dicos entrevistados GOLDENSTEIN Eduardo Um estudo preliminar sobre humaniza o hospitalar dando voz a m dicos de UTI pedi trica sobre suas viv ncias em um hospital humanizado S o Paulo 2006 Orientadora Profa Dra Marlise Aparecida Bassani RESUMO A partir do final da Segunda Guerra Mundial a medicina tomou um impulso de desenvolvimento cl nico e cir rgico at ent o desconhecidos Por conta de diagn sticos mais precisos de novos recursos terap uticos do desenvolvimento de novas drogas e de procedimentos tecnol gicos que propiciaram aos m dicos se arriscarem em ci
228. um historiador canadense que considera o m dico moderno muito mais humano que seus antecessores que praticavam sangrias vomit rios e outras interven es invasivas Entretanto os direitos do doente consumidor aquele que pode gerar ganhos econ micos para a ind stria tecnol gica m dica s o fartamente defendidos em 148 artigos e livros e mesmo por associa es de classe sob o r tulo de humaniza o da medicina e dos m dicos Alguns projetos internacionais elaborados no sentido de redefinir o profissionalismo m dico s o extremamente duros com os m dicos Cite se por exemplo o Medical Profissionalism Project elaborado por uma s rie de renomadas Associa es e Federa es m dicas tais como a European Federation of Internal Medicine o American College of Physitians o American Board of Internal Medicine e a American Society of Internal Medicine Tal projeto cujo intuito o de redefinir o profissionalismo m dico como um compromisso da medicina com a sociedade convoca os m dicos a colocar os interesses dos pacientes acima dos seus pr prios a serem competentes ntegros assumindo compromissos de responsabilidade atualiza o honestidade com o paciente n o aproveitamento da fragilidade do paciente para fins sexuais etc V rias solu es s o propostas para o humanizar da medicina mudan as nos curr culos das escolas m dicas uma maior aten o s mat rias ditas numan sticas
229. uma claridade um mbito de claridade dentro da qual pode acontecer um semelhante revelar aparecer e poder se A condi o b sica do ser humano a de ser como uma clareira da qual os fen menos de nosso mundo necessitam para poder aparecer e ser dentro dela E esse deixar se necessitar e nada mais que o ser humano deve quilo que e que h de ser Todos os sentimentos de culpa se baseiam neste ficar a dever A culpa para Boss aquilo que carece e falta e sua ess ncia s pode ser entendida face plenitude e realiza o da exist ncia humana Trata se de um poder se sentir culpado um tra o b sico pr prio e totalmente original do ser humano N o h raz o ent o para se explicar a culpa Culpas atuais n o devem ser associadas a culpas biograficamente anteriores H de se considerar cada fen meno de culpa como algo concreto que deve ser investigado em sua ess ncia A partir da id ia de que sempre e perpetuamente algo falta na vida do ser humano de que estamos sempre devendo algo a algu m fica claro que at que chegue a morte o ser humano n o consegue chegar ao fim livre do estar culpado tal como acontece com a ang stia O grande contra poder ang stia diz Boss se manifesta nos fen menos de amor confian a e do estar abrigado A ang stia cotidiana dos seres humanos pode ser anulada na experi ncia amorosa do pertencer imediato a um fundo inabal vel basilar Na experi ncia
230. umanizar a assist ncia hospitalar implica dar lugar tanto palavra do usu rio quanto palavra dos profissionais de sa de de forma que possam fazer parte de uma rede de di logo que promova as a es as campanhas programas e pol ticas assistenciais a partir da dignidade tica da palavra do respeito do reconhecimento m tuo e da solidariedade p 3 53 o garantir palavra a sua dignidade tica depende da nossa capacidade de falar e ouvir do di logo com nossos semelhantes j que a dimens o desumanizante da ci ncia se d portanto na medida em que ficamos reduzidos a objetos de nossa pr pria t cnica e objetos despersonalizados de uma investiga o que se p e fria e objetiva MANUAL PNHAH 2002 p 3 Deslandes 2004 ao discutir os significados associados humaniza o contidos no Manual citado destaca a humaniza o como oposi o viol ncia seja f sica e psicol gica Essa viol ncia expressa tanto uma viv ncia de maus tratos quanto uma viv ncia simb lica da n o compreens o de suas demandas e expectativas Mas assinala Deslantes o pr prio Foulcault j havia assinalado que o hospital moderno teve como marca hist rica de sua constitui o organizacional impor aos pacientes isolamento despersonaliza o submiss o disciplinar a procedimentos e decis es n o compreendidas com perda inclusive da subjetividade Da mesma forma o Manual aponta uma defici ncia do di lo
231. ve isso vendo a hist ria da medicina voc sempre observou que o m dico est sempre fazendo alguma coisa para melhorar quando se fala em humaniza o o m dico primeiro o m dico que queria ser m dico quis ajudar a outra pessoa sei l n o sei Sei l que poca que come ou isso Ent o eu acho que uma coisa intuitiva dentro de cada um Dr Carlos revela se bastante cr tico quanto aos aspectos envolvidos na dita humaniza o citando os m ltiplos fatores envolvidos no realizar a humaniza o de hospitais Realizar a humaniza o de hospitais significa n o t o somente poder se ter uma arquitetura adequada que se amolde s necessidades b sicas de conforto e bem estar poder proporcionar atitudes que diminuam o estresse os medos as ang stias e at as fantasias das crian as internadas e suas fam lias mas tamb m poder mexer com coisas bastante concretas como ru dos adversos carga de trabalho acentuada dos m dicos e demais profissionais conflitos entre profissionais e pacientes usu rios lidar com a falta de dinheiro para a realiza o dos projetos e da conserva o dos mesmos A an lise das causas pol tico econ micas e administrativas da des humaniza o passa a ser a terceira unidade de significado V rias falas do entrevistado incidem sobre as mazelas do sistema de administra o hospitalar que s o empecilhos para as desejadas pr ticas humanizadas sua vis o ampliada
232. ve ser entendido como um encontro entre o corpo do paciente e o intelecto do m dico em um encontro no qual o m dico deve ser bastante objetivo e n o permitir considera es pessoais do paciente que possam interferir no trabalho Os autores n o aconselham que se permane a na primeira fase durante um tempo muito longo ou muito curto mas que se abra a possibilidade da volta primeira fase sempre que isto se fizer necess rio especialmente em momentos de sofrimento f sico ou emocional O falar com o paciente sempre muito mais eficiente que o correr com os procedimentos para terminar o quanto antes Na terceira fase integra o atrav s do di logo ou cura atrav s do encontro a dificuldade se d na necessidade de integra o entre as duas fases anteriores no como comunicar ao paciente o diagn stico o progn stico as alternativas de tratamento para essa pessoa em particular e na forma como se conduzir a partir da dentro de um curso aceit vel para ambos paciente e m dico Cabe ao m dico a maleabilidade de usar uma ou outra fase de acordo com a necessidade do momento passando de uma fase a outra na medida do necess rio 65 3 1 Rela o m dico paciente na Hist ria da Medicina na pr pria hist ria da medicina que Svenaeus 2000 busca elementos para avalizar seus conceitos O homem desde a pr hist ria ficou doente e procurou cura para seus males Observando se culturas antigas remanescentes que ainda vive
233. xistencial Martin Buber Martin Heidegger e Medard Boss Diante da crise atual da medicina e sua consequente desumaniza o que passa pela falta ou defici ncia de di logo entre os que est o doentes e os que se prop em a tratar e curar buscamos em Buber 1878 1965 um fil sofo existencialista alem o seu entendimento da ontologia do di logo Adotamos como par metro te rico a rela o m dico paciente sob uma perspectiva dial gica de Buber conjugado com a vis o hermen utica de Heidegger do ser no mundo conforme proposta de del Giglio 2004 Encontramos eco de nossas pr prias convic es e an lises na possibilidade de estabelecer uma rela o m dico paciente mais humanizada caracterizada por Buber como componente Eu Tu que envolve o relacionamento pessoa do ser que cura com a do ser que sofre O ser que cura procura ent o como resultado da plenitude deste relacionamento Eu Tu entender as raz es do sofrimento do ser que sofre contextualizando as atrav s do conhecimento da hist ria de vida e da cosmovis o deste ser que sofre DEL GIGLIO 2004 p 25 26 O estudo das id ias de Buber despertado pela leitura de del Giglio 2004 nos permitiu importantes reflex es sobre a rela o m dico m e e m dico crian a no contexto de UTI infantil Considerando ainda que toda quest o da crise da medicina passa n o s pelas dificuldades dial gicas mas tamb m pelas dificuldades da viv ncia do se
234. za o ter sido empregado constantemente no mbito da sa de e mesmo ser a base de um conjunto de iniciativas ele n o possui uma defini o mais clara Geralmente ele usado para designar a forma de assist ncia que valoriza o cuidado do ponto de vista t cnico associado ao reconhecimento dos direitos do paciente de sua subjetividade e cultura al m do reconhecimento do profissional e implica ainda na valoriza o do di logo intra e interequipes Segundo o autor essas medidas d o voz a antigas demandas da sa de tais como democratiza o das rela es que envolvem o atendimento maior di logo e melhoria das comunica es entre 52 profissional da sa de e paciente e reconhecimento das expectativas dos pr prios pacientes e profissionais como sujeitos do processo terap utico O Minist rio da Sa de do Brasil durante a gest o do ministro Jos Serra lan ou o que chamou de Programa Nacional de Humaniza o da Assist ncia Hospitalar PNHAH buscando estrat gias que possibilitassem a melhoria do contato humano entre profissional de sa de e usu rio entre os diversos profissionais entre si e do hospital com a comunidade O manual de apresenta o do PNHAH salienta os objetivos do programa melhorar a qualidade e a efic cia da aten o dispensada aos usu rios da rede hospitalar brasileira modernizar as rela es de trabalho no mbito dos hospitais p blicos tornando as institui es mais harm nicas e
235. zado localizado na cidade de S o Paulo Trata se de um hospital privado pertencente a um grupo hospitalar maior constru do e administrado com a finalidade declarada proporcionar tanto uma medicina de ponta quanto uma medicina mais voltada para um melhor acolhimento do paciente e do m dico Tais sujeitos foram selecionados dentro do universo dos m dicos intensivistas que d o suporte s UTIs pedi trica e neonatal do hospital e dentro de um crit rio n o aleat rio de escolha A escolha recaiu sobre m dicos que pudessem representar uma diversidade de olhar e viv ncia em rela o ao tema humaniza o Foram realizadas sete entrevistas mas somente cinco foram selecionadas como suficientes para representar o pensamento e a viv ncia do grupo como um todo Dentre os cinco m dicos escolhidos ap s uma avalia o pessoal das caracter sticas gerais e individuais de cada m dico optou se por tr s do sexo masculino e duas do sexo feminino Dentre os cinco um deles trabalha na UTI como 80 m dico diarista exercendo assim tamb m a fun o de chefe da unidade Trata se do mais antigo dos m dicos selecionados e diretamente envolvido no planejamento elabora o e constru o desse atual hospital infantil humanizado De outra forma uma das m dicas selecionadas foi at 2005 m dica residente do servi o assumindo a partir do in cio de 2006 um dos plant es m dicos da referida UTI Os outros tr s m dicos todos eles com mais
236. zado para atender e dar conta dos problemas mais sociais do que m dicos a medicaliza o dos problemas de ordem social econ mica e ps quica essa desumaniza o humaniza o vivenciada individualmente por cada um dos m dicos que constitui a raz o da pesquisa A pergunta inicial dirigida a cada um dos m dicos selecionados foi a mais aberta poss vel Pedi a cada um deles que falasse do que entendia da humaniza o da medicina e do que podia me contar da sua viv ncia nesse hospital especificamente nessa UTI humanizada Como nenhum deles trabalha exclusivamente nessa UTI infantil todos acabaram por relatar tamb m experi ncias atuais e passadas em outras UTIs infantis e de neonatologia A humaniza o foi especialmente focalizada por todos os m dicos entrevistados na quest o da rela o m dico fam lia Isto se justifica medida que com a humaniza o do hospital e portanto da UTI as r gidas normas de controle de hor rios para visitas habitualmente vigentes nos hospitais se liberalizaram e passaram a permitir a presen a dia e noite de algum membro da fam lia dentro da 154 unidade acompanhando a crian a internada Algo como se em geral a m e se internasse junto com a crian a Tal procedimento alterou de forma marcante a rotina da unidade O trabalho di rio de m dicos e enfermeiras e mesmo de outros profissionais passou a ser observado in loco por algu m estranho a esse ambiente conturbado que
237. zer diagn sticos de se tratar a doen a e o paciente de se prevenir o adoecimento e de se prolongar a vida com qualidade Gra as a um uso cada vez maior de recursos tecnol gicos tais como computadores de ltima gera o a medicina entrou numa fase de desenvolvimento absolutamente in dito e progressivo O chamado empirismo da pr tica m dica foi cedendo espa o cada vez mais para o cientificismo a medicina passou a entender melhor g nese tratamento preven o de doen as m dicos passaram a curar e prevenir mais o campo m dico foi alargado e a medicina como um todo passou a ser mais eficiente e portanto mais respeitada M dicos j n o trabalham mais sozinhos A medicina passou a exigir equipes altamente especializadas envolvendo inclusive profissionais at ent o estranhos ao meio como engenheiros f sicos qu micos e bioqu micos bi logos e 33 geneticistas veterin rios nutricionistas fisioterapeutas psic logos psicopedagogos etc A incorpora o dessa tecnologia e de todo pessoal a ela vinculado trouxe como consequ ncia imediata a necessidade de mudan as na concep o de hospital A necessidade de espa os com especifica es t cnicas precisas e detalhadas aliada necessidade de mais espa o para a acomoda o dos profissionais necess rios para fazer funcionar esse aparato tecnol gico motivaram a constru o de hospitais cada vez maiores e mais equipados centralizando neles

um estudo preliminar sobre humanização hospitalar - PUC-SP

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