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Tese - VERSÃO FINAL - Repositório da Universidade de Lisboa

1. Figura 2 Perfil electrofor tico do soro de um indiv duo normal e respectivas frac es de prote nas Proteinograma A electroforese de prote nas um par metro muito til na rotina laboratorial com vista detec o de anomalias no perfil proteico Amostra Soro o plasma um tipo de amostra a evitar porque a presen a de fibrinog nio introduz nesta t cnica uma banda suplementar que pode dificultar a interpreta o 18 P gina Imunologia Princ pio do Teste A electroforese das prote nas s ricas baseia se nos princ pios da electroforese de zona executada num suporte adequado neste caso utiliza se a agarose por ser um suporte vers til e eficaz Separa as prote nas do soro submetendo as a um campo el ctrico Colocadas em meio alcalino pH 9 2 estas mol culas anfot ricas adquirem uma carga global negativa e sob a influ ncia do campo el ctrico migram do c todo para o nodo Assim separadas as diferentes frac es proteicas s o coradas com negro de amido o excesso de corante posteriormente removido por passagens numa solu o descorante com pH cido e medidas por densitometria medi o da quantidade de corante fixada ao longo do suporte que d uma quantifica o relativa em percentagem das frac es proteicas Para determina es de rotina as prote nas s o separadas em cinco frac es de mobilidade As prote nas mais representativas em cada frac o s o
2. Figura 6 Metabolismo da homociste na Retirado de 11 Esta perturba o pode ser classificada em tr s categorias de acordo com o aumento da concentra o plasm tica da homociste na em jejum e Grave concentra o superior a 100 umol L e Moderada valores de concentra o entre 25 e 100 umol L e Ligeira valores de concentra o entre 16 e 24 umol L As formas graves resultam da defici ncia homozig tica autoss mica recessiva de cistationina P sintase ou da metilenotetrahidrofolato redutase MTHFR e manifestam se com sintomatologia neurol gica aterosclerose prematura e tromboembolismo 184 I P gina Factores de Risco recorrente As formas ligeiras e moderadas resultam das defici ncias autoss micas dominantes heterozigotia de cistationina sintase ou com mais frequ ncia da homozigotia para a variante termol bil de MTHFR C667T 11 O polimorfismo C677T da MTHFR enzima importante no metabolismo da homociste na leva a uma redu o de mais de 50 da actividade da MTHFR 22 A sua preval ncia na popula o caucasiana de cerca de 10 Tabela 3 Aumento da Actividade do Factor VIII A presen a de n veis basais elevados de Factor VIII tem provavelmente uma causa gen tica em alguns casos parece haver um padr o heredit rio embora ainda n o tenha sido identificado um polimorfismo ou uma muta o em concreto e est associada a um risco aumentado para o desenvolvimento
3. Controlo Negativo VE ATC anti APCA ga Di ria 30 Controlo Positivo 120 P gina Controlo de Qualidade Ensaios Monitoriza o Periodicidade Toler ncia Controlo Negativo Poa ATC anti dsDNA Ncx E Di ria 30 Controlo Positivo Controlo Negativo Rpm ATC anti AMA M2 3E Di ria 30 Controlo Positivo de salientar o facto dos valores do CQI das T cnicas ELISA serem introduzidos manualmente na Base de Dados MultiQC c T cnicas de Immunoblot s T cnicas de Immunoblot s o aplicados os crit rios do fornecedor para a monitoriza o do CQI quer as que s o realizadas no equipamento EUROBlotMaster quer as executadas manualmente Tabela 28 Ensaios monitorizados do CQI efectuados no equipamento EUROBlotMaster e manualmente Ensaio Monitoriza o Periodicidade ANA Profile 3 Controlo Interno Por Corrida IgG Controlo Positivo Por Kit Perfil Miosites Controlo Interno Por Corrida IgG Controlo Positivo Por Kit Perfil anti MPO PR3 Controlo Interno Por Corrida IgG Controlo Positivo Por Kit Perfil Esclerose sist mica Controlo Interno Por Corrida IgG Controlo Positivo Por Kit Perfil Hep tico Controlo Interno Por Corrida IgG Controlo Positivo Por Kit Perfil anti Ag neuronais Controlo Interno Por Corrida IgG Controlo Positivo Por Kit Perfil anti gangli sidos Controlo Interno Por Corrida IgG Controlo Positivo Por Kit 121 P gina Serologia a Ensaios qualitativos e semi quantitativos Nos ensaios qua
4. UNIVERSIDADE DE LISBOA FACULDADE DE F RMACIA RELATORIO DE EST GIO MESTRADO EM AN LISES CL NICAS Ana Catarina Branco Aleixo LISBOA 2013 UNIVERSIDADE DE LISBOA FACULDADE DE F RMACIA RELAT RIO DE EST GIO INSTITUTO PORTUGU S DE ONCOLOGIA DE LISBOA FRANCISCO GENTIL E P E ORIENTA O DR MARIA CESALTINA LOUREN O IMUNOLOGIA DR CID LIA VIEIRA BIOQU MICA DR CARMO ORNELAS VIROLOGIA LABORAT RIO DE AN LISES CL NICAS NOVA ERA LUZ ORIENTA O Dr CARLOS COUTO MARQUES HEMATOLOGIA MONOGRAFIA FACTORES DE RISCO DA TROMBOSE AVALIA O LABORATORIAL ORIENTA O PROF DR MARIA CRISTINA MARQUES MESTRADO EM AN LISES CL NICAS Ana Catarina Branco Aleixo LISBOA 2013 FACULDADE DE FARM CIA Universidade de Lisboa Relat rio de Est gio e Monografia do Mestrado em An lises Cl nicas 2013 Ana Catarina Branco Aleixo NDICE I Relat rio de Est gio LISTA DE ABREVIATURAS NDICE DE FIGURAS NDICE DE TABELAS RESUMO ABSTRACT 1 INTRODU O 2 FASE PR ANAL TICA 2 1 COLHEITA DE AMOSTRAS 2 1 1 Colheita de Sangue 2 1 2 Colheita de Urina 2 1 3 Colheita de Outros L quidos Biol gicos 3 IMUNOLOGIA 3 1 IMUNOQU MICA 3 1 1 Nefelometria 3 1 1 1 Prote nas Doseadas no Laborat rio de Imunologia 3 1 2 Electroforese 3 1 2 1 Electroforese das Prote nas S ricas 3 1 2 2 Electroforese de Hemoglobinas 3
5. Ingest o elevada de fibras tratamento com determinados f rmacos Entre os v rios processos homeost ticos do organismo o metabolismo do c lcio aquele que controlado de forma mais r gida A necessidade deste controlo deve se ao facto do c lcio desempenhar um papel crucial no processo de sinaliza o intracelular na membrana plasm tica das c lulas e no controlo da fun o de prote nas extracelulares como as que participam na cascata da coagula o O c lcio extracelular est intimamente relacionado com o f sforo e em menor extens o com o magn sio Amostras Soro Plasma e Urina M todo Espectrofotometria Equipamento Architect C8000 C18200 da Abbott 55 P gina Bioqu mica 4 3 1 C lcio A quase totalidade do c lcio cerca de 99 do organismo encontra se no osso O restante est presente no soro e tem v rias fun es como a redu o da excitabilidade neuromuscular a participa o na coagula o sangu nea e a activa o de algumas enzimas nomeadamente as que participam na forma o ssea A quantidade de c lcio s rico calcemia mantida fixa pela ac o conjugada da paratormona da vitamina D e da calcitonina Assim o doseamento do c lcio frequentemente utilizado como um teste de screening pois os seus n veis s o mantidos num intervalo muito estreito de concentra es Altera es nos n veis de c lcio podem ser indicativas de diversos dist rbio
6. o agente etiol gico da SIDA S ndrome da Imunodefici ncia Adquirida transmitido por contacto sexual exposi o a sangue ou produtos sangu neos e infec o pr natal ou perinatal do feto ou do rec m nascido respectivamente Ap s exposi o ao v rus quase todos os indiv duos passam por uma fase de lat ncia antes de se manifestar a severa imunodepress o que caracteriza a SIDA Os anticorpos anti HIV s o quase sempre detectados em doentes com SIDA e em indiv duos assintom ticos infectados com o HIV Actualmente o HIV classificado em dois tipos o V rus da Imunodefici ncia Humana tipo 1 HIV 1 e o V rus da Imunodefici ncia Humana tipo 2 HIV 2 Os dois tipos s o muito semelhantes na estrutura morfol gica organiza o gen mica tropismo celular linf citos T CD4 vias de transmiss o e capacidade de causar SIDA No entanto o HIV 2 menos patog nico do que o HIV 1 e as infec es pelo o HIV 2 apresentam um per odo de lat ncia mais longo com uma progress o mais lenta da doen a t tulos virais inferiores e taxas de transmiss o vertical e horizontal inferiores A prote na imunogen tica principal e o alvo antigen mico para a detec o s rica da infec o pelo HIV a prote na transmembranar TMP do ingl s transmembrane protein viral HIV Os anticorpos anti TMP encontram se geralmente entre os primeiros a aparecer quando se d a seroconvers o dos indiv duos infectados pelo HIV Pouco
7. Ensaios Monitoriza o Periodicidade TEa Alfa 1 Micro Ur 1 n vel Quando h amostras 43 9 Alfa 2 Macro Ur In vel Quando h amostras 34 7 lt 2000 mg dL 200 mg dL Albumina 2 n veis Quando h amostras gt 2000 mg dL gt 10 lt 100 mg dL 10 mg dL Albumina LCR 1 n vel Quando h amostras gt 100 mg dL gt 10 Albumina Ur 1 n vel Quando h amostras 46 1 Alfa 1 Antitripsina 3 n veis anna a arado 20 2 n veis c3 SE Quando h amostras 12 2 n veis A periodicidade dos controlos dos diferentes ensaios definida como di ria indica que os controlos devem ser sempre em simult neo com as amostras de modo a validar uma corrida anal tica 117 P gina Ensaios C4 Ceruloplasmina Haptoglobina IgA LCR IgM LCR IgG LCR IgG IgG Ur IgG IgG IgG IgG IgE IsM IgD Kappa Kappa Livre Lambda Lambda livre Pr albumina RA TASO Monitoriza o 3 n veis 3 n veis 3 n veis 1 n vel 1 n vel In vel 3 n veis 1 n vel 3 n veis 3 n veis 3 n veis 3 n veis 3 n veis 3 n veis 1 n vel 3 n veis 2 n veis 3 n veis 2 n veis 3 n veis 1 n vel 1 n vel Periodicidade Quando h amostras 2 n veis Quando h amostras 2 n veis Di ria 2 n veis Quando h amostras Quando h amostras Quando h amostras Quando h amostras 2 n veis Quando h amostras Quando h amostras 2 n veis Quando h amostras 2 n
8. Propriedades dos diferentes isotipos de imunoglobulinas humanas Tabela 3 Padr es nucleares mais comuns e respectiva correla o cl nica Tabela 4 Significado cl nico dos anticorpos pesquisados em substrato triplo real ando as patologias onde aparecem t tulos mais elevados Tabela 5 Sectores do Laborat rio de bioqu mica e respectivas metodologias Tabela 6 Significado cl nico dos l pidos e das lipoprote nas Tabela 7 Significado cl nico dos par metros envolvidos nos metabolismos sseo e mineral Tabela 8 Descri o e significado cl nico do ionograma Tabela 9 Significado cl nico de altera es nos n veis s ricos do cido rico da creatinina e da ureia Tabela 10 Aplica o e significado cl nico das principais enzimas envolvidas na avalia o da fun o hep tica Tabela 11 Aplica o e significado cl nico do ferro da transferrina e da UIBC Tabela 12 Principais fun es e aplica es cl nicas das classes IgA IgG e IgM de imunoglobulinas Tabela 13 Descri o aplica o correla o cl nica bem como aumentos inespec ficos que podem ser causa de falsos positivos certos estados fisiol gicos ou simplesmente n veis elevados benignos dos marcadores tumorais doseados no Laborat rio de Bioqu mica 10 15 43 44 49 55 57 58 63 66 68 76 78 xii ndice de Tabelas NDICE DE TABELAS CONTINUA
9. cido rico O cido rico um metabolito das purinas cidos nucleicos e nucleoprote nas Consequentemente n veis alterados de cido rico podem indicar perturba es no metabolismo destas subst ncias O cido rico excretado pelos rins mas em situa es de disfun o renal pode acumular se A hiperuricemia pode levar forma o de dep sitos de cristais de urato nas articula es gota ou nos rins c lculos renais A determina o do cido rico permite avaliar se a inflama o nas articula es est relacionada com a gota e til para monitorizar a produ o de cido rico em pacientes sujeitos a tratamentos de quimioterapia ou radioactivos 4 5 2 Creatinina A creatinina eliminada do sangue circulante por filtra o glomerular Uma redu o da fun o renal resulta num aumento dos n veis de creatinina s rica Desta forma a quantifica o da creatinina s rica utilizada no diagn stico e monitoriza o da doen a renal aguda e cr nica na determina o de uma estimativa da taxa de filtra o glomerular GFR do ingl s glomerular filtration rate ou para avaliar a fun o renal dos pacientes que fazem di lise A an lise da creatinina na urina utilizada para calcular a clearance da creatinina C lculo da clearance da creatinina e express o dos resultados CL mL min CrUrina CrSoro x Vol mL 1440 min Clearance da Creatinina mL min 1 73m 4 5
10. i Controlo Negativo ba Hepatite A Hepatite A IgM Re Di ria 30 Controlo Positivo 128 P gina V rus Hepatite B Hepatite C HIV HTLV Citomegalovirus Ensaios Ag HBs Core Total Anti HBs Ag HBe Anti HBe Core IgM Hepatite C HIV 1 2 Ag p24 HTLV 1 2 CMY IgM CMV IgG Monitoriza o Controlo Negativo Controlo Positivo Controlo Negativo Controlo Positivo Controlo Negativo Controlo Positivo 1 Controlo Positivo 2 Controlo Negativo Controlo Positivo Controlo Negativo Controlo Positivo Controlo Negativo Controlo Positivo Controlo Negativo Controlo Positivo Controlo Negativo Controlo Positivo 1 Controlo Positivo 2 Controlo Positivo Ag Controlo Negativo Controlo Positivo Controlo Negativo Controlo Positivo Controlo Negativo Controlo Positivo 1 Controlo Positivo 2 Controlo de Qualidade Periodicidade Di ria Di ria Di ria Di ria Di ria Di ria Di ria Di ria Di ria Di ria Di ria TEa 30 25 30 30 30 30 30 30 30 30 30 Tabela 37 Ensaios monitorizados do CQI no MultiQC executados no equipamento Liaison V rus Herpes Simplex Tipole2 Ensaios HSV1 IgG HSV2 IgG Monitoriza o Controlo Negativo Controlo Positivo Controlo Negativo Controlo Positivo Periodicidade Di ria Di ria Toler ncia 30 30 129 P gin
11. Albumina A albumina a principal prote na plasm tica representando mais de metade das prote nas totais s ricas E formada exclusivamente no f gado e serve como prote na de transporte e de liga o ao c lcio cidos gordos bilirrubina hormonas entre outros Contribui para a manuten o da press o onc tica Concentra es s ricas reduzidas de albumina hipoalbuminemia ocorrem em casos de insufici ncia grave da capacidade de s ntese hep tica exs cirrose hep tica hepatite grave m nutri o cr nica bem como em situa es de perda acentuada de prote nas exs s ndrome nefr tico gastroenteropatia queimaduras graves O doseamento de albumina na urina microalbumin ria permite avaliar defeitos na barreira de filtra o glomerular que est o geralmente associados a n veis aumentados de albumina na urina podendo constituir um indicador de complica es renais por exemplo na diabetes mellitus A concentra o de albumina no LCR uma medida da integridade da barreira hematoencef lica BHE A determina o do quociente de albumina LCR Soro permite avaliar n o s a integridade da BHE como tamb m a s ntese intratecal de imunoglobulinas O doseamento da albumina pode tamb m ser efectuado nos l quidos asc tico e pleural para a diferencia o entre transudado e exsudado 12 P gina Imunologia a Antitripsina A qy antitripsina uma glicoprote na sintetizada no f gado
12. e Primeira urina da manh Urina tipo II mais concentrada e Urina aleat ria colhida a qualquer hora do dia Testes de rotina e Urina de 24 horas Determina o de analitos que apresentem varia o diurna 2 1 3 Colheita de Outros L quidos Biol gicos A colheita de outros l quidos biol gicos como o l quido asc tico pleural cefalorraquidiano entre outros s o geralmente solicitados para determinar analitos espec ficos e a sua colheita normalmente um acto m dico 9 P gina Imunologia 3 IMUNOLOGIA O est gio profissional na val ncia de Imunologia parte integrante do plano de estudos do Curso de Mestrado em An lises Cl nicas da Faculdade de Farm cia da Universidade de Lisboa O est gio decorreu no Laborat rio de Imunologia do Instituto Portugu s de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil E P E IPOLFG E P E sob a orienta o da Dr Maria Cesaltina Louren o no per odo compreendido entre 31 de Maio de 2010 e 3 de Setembro de 2010 O Laborat rio de Imunologia est integrado no Servi o de Patologia Cl nica do IPOLFG E P E desenvolvendo um conjunto de actividades espec ficas como o diagn stico e a monitoriza o de doen as de prolifera o monoclonal plasmocit ria bem como de doen as autoimunes sist micas e espec ficas de rg o a serologia infecciosa a determina o de alguns marcadores tumorais e a avalia o proteica em v rios flu dos biol gicos O Labor
13. o regulado por v rios mecanismos inibidores que t m por objectivo limitar a extens o das v rias reac es bioqu micas e a poss vel dissemina o do processo da coagula o sendo de destacar os seguintes e Sistema da prote na C prote na S e antitrombina 165 P gina Hemostase e Inibi o das serina proteases factores activados II X IX XI XI e calicre na pela antitrombina e Prostaglandinas Assim como a forma o do co gulo tamb m a sua destrui o importante no processo de repara o da les o A fibrin lise hemostase terci ria mediada pelo activador tecidual do plasminog nio tPA que se liga fibrina activando a plasmina A plasmina por sua vez degrada a fibrina podendo ser inactivada pela a2 antiplasmina e pela a2 macroglobulina A fibrin lise bloqueada pelo inibidor do activador do plasminog nio produzido pelo endot lio PAI 1 e o produzido pela placenta PAI 2 Figura 3 11 Hemostase PAM PAI 2 Sistema Fibrinol tico m Activador Tecidual Endot lio Ne Fa D Calicre na a2 antiplasmina O lt a2 macroglobulina l y PDF s D mero D Figura 3 Sistema fibrinol tico Retirado de 11 Um equil brio constante entre a hemostase que favorece o aparecimento do trombo e evita a hemorragia e a fibrin lise que promove a destrui o do trombo fundamental para a homeostasia individual 4 2 1 AVALIA O LABORATOR
14. A idade materna avan ada a obesidade e a pr ecl mpsia foram identificados em cerca de 70 das mulheres com trombose venosa relacionada com a gravidez ou puerp rio 18 Do ponto de vista biol gico a gravidez normal caracterizada por um estado de hipercoagulabilidade estando associada a altera es hemost ticas que incluem o aumento da concentra o de v rios factores procoagulantes factores II V VII IX X XII aumento major do fibrinog nio a diminui o da concentra o de anticoagulantes naturais prote na S aumento da resist ncia prote na C activada na aus ncia da muta o do factor V de Leiden e uma redu o ou supress o da actividade fibrinol tica aumento do PAI 2 11 18 Estas altera es auxiliam na manuten o da fun o placent ria durante a gravidez e a minimizar a perda de sangue excessiva durante o parto no entanto predisp em trombose maternal e a complica es vasculares placent rias 18 Durante a gravidez fundamental a manuten o de um rigoroso equil brio entre as propriedades protromb ticas e antitromb ticas do sangue parede vascular prevenindo quer a trombose quer a hemorragia 11 O TF amplamente produzido na placenta e encontra se aumentado no l quido amni tico mas n o no plasma e em conjunto com a trombomodulina est o envolvidos n o apenas na hemostase mas tamb m na diferencia o dos vasos sangu neos da placenta O descolamento da placenta
15. Controlo de Qualidade Tabela 42 Ensaios de AEQ implementados no Laborat rio de Virologia Ensaios Programa AEQ Periodicidade 2x Ano Serologia Hepatite A INSTAND e V 2 amostras INSTAND e V 2 x Ano Serologia Hepatite B InterQC Ag HBs Core Semanal INSTAND e V 2 x Ano Serologia Hepatite C InterQC Semanal Serologia HIV INSTAND e V 2x Ano inclui confirmat rio InterQC ERRA Serologia HTLV InterQC Semanal Serologia V rus Herpes Simplex 1 e 2 IgG INSTAND e V 2 x Ano Serologia Varicela IgG e IgM INSTAND e V 2 x Ano Serologia Citomegalov rus IgG e IgM INSTAND e V 2x Ano Serologia V rus Epstein Barr INSTAND e V 2x Ano VCA IgG EBNA IgG EA IgG e VCA IgM Serologia V rus Herpes 6 IgG e IgM N o dispon vel NA Serologia V rus Herpes 8 IgG N o dispon vel NA Carga Viral V rus Hepatite B QCMD 1 x Ano Carga Viral V rus Hepatite C QCMD 1 x Ano Carga Viral Herpes 1 e 2 QCMD 1 x Ano Carga Viral Varicela QCMD 1 x Ano QCMD 1 x Ano Carga Viral Citomegalovirus INSTAND e V 1 x Ano QCMD 1 x Ano Carga Viral V rus Epstein Barr INSTAND e V 1 x Ano Carga Viral Herpes 6 QCMD 1 x Ano 136 P gina Controlo de Qualidade Ensaios Programa AEQ Periodicidade Carga Viral Herpes 8 N o dispon vel NA NEQAS 3x Ano V rus Papiloma Humano QCMD 1 x Ano WHO HPV LabNet Vari vel As amostras s o processadas de acordo com o descrito nos m todos de ensaio tendo em conta as instru
16. Defeitos na metaboliza o por insufici ncia renal ou hep tica doen a de Crohn colite ulcerosa enfisema pancreatite Aumento discreto em fumadores 78 P gina Marcador Descri o Tumoral Glicoprote na produzida essencialmente nas FSA Total c lulas epiteliais glandulares da pr stata Subfrac o do antig nio tumoral TA 4 obtido a SCC partir de c lulas escamosas do colo do tero Aplica o Rastreio de doentes assintom ticos Confirma o do diagn stico Monitoriza o do tratamento Detec o de recidivas Monitoriza o do tratamento Detec o de recidivas 4 13 MARCADORES DE ANEMIA Correla o Cl nica Cancro da pr stata Carcinomas das c lulas escamosas do colo do tero e da esfera otorrinolaringol gica ouvido nariz e garganta e cancro do pulm o Bioqu mica Aumentos Inespec ficos Outras patologias prost ticas incluindo prostatite e hiperplasia benigna da pr stata Insufici ncia renal e doen a hepatobiliar por diminui o da capacidade de elimina o do antig nio Alguns dist rbios metab licos podem surgir como resultado de uma dieta inadequada ou como indicador da presen a de doen a tal como a anemia Existem 2 v rios tipos de anemia pelo que necess rio algum cuidado no seu diagn stico e tratamento Exemplos de alguns testes que funcionam como indicadores das fun es metab licas e do estado nutrici
17. In the second part of this document is presented the theme Risk Factors for Thrombosis Laboratory Evaluation where is made a brief description of the risk factors associated with thrombosis and a presentation of forms of laboratory assessment xvii Introdu o 1 INTRODU O O presente trabalho constitui o elemento de avalia o final do Curso de Mestrado em An lises Cl nicas da Faculdade de Farm cia da Universidade de Lisboa FFUL Este documento composto por duas partes fundamentais que visam alcan ar objetivos distintos mas interligados Na primeira parte do documento que corresponde ao Relat rio de Est gio feita a apresenta o dos locais do est gio profissional realizado a caracteriza o dos respectivos laborat rios bem como a descri o de cada uma das val ncias efectuadas destacando os ensaios realizados o controlo de qualidade interno e a avalia o externa da qualidade Na segunda parte do documento correspondente Monografia desenvolvido o tema Factores de Risco da Trombose Avalia o Laboratorial O est gio profissional em An lises Cl nicas parte integrante do plano de estudos do Curso de Mestrado em An lises Cl nicas e teve como objectivos gerais promover a integra o no meio profissional e o contacto com os outros profissionais de sa de aplicar os conhecimentos adquiridos no curso num contexto real de trabalho desenvolver a capacidade de trabalho em equipa e igual
18. MAC o que me permitiu a aquisi o de conhecimentos e experi ncia pr tica inestim veis Os dados produzidos nos laborat rios de an lises cl nicas t m uma grande influ ncia na tomada de decis o dos cl nicos e no diagn stico dos pacientes o que particularmente importante em pacientes com condi es cl nicas graves como o cancro Neste contexto a Fase Pr Anal tica vem sendo apontada por diferentes estudos como a etapa onde se verificam a maioria dos erros laboratoriais sobretudo devido dificuldade em controlar as v rias vari veis pr anal ticas nomeadamente a identifica o prepara o do paciente a colheita da amostra e a identifica o transporte e conserva o dos produtos biol gicos e em realizar a melhoria dos processos envolvidos Esta fase mais suscet vel a erros devido ao factor humano associado na medida em que a maioria dos processos n o automatizada obrigando a muitas atividades manuais Para garantir a obten o de resultados com maior qualidade e mais confi veis isto reduzir a ocorr ncia de erros fundamental cumprir com os procedimentos instru es de trabalho perfeitamente estabelecidas pelo SPC Este Servi o d igualmente muita import ncia educa o cont nua de todos os profissionais envolvidos nos processos de obten o e manipula o de amostras biol gicas A Fase Pr Anal tica inicia se com a solicita o da an lise passa por uma s rie de eta
19. O Tabela 14 Tabela 15 Tabela 16 Tabela 17 Tabela 18 Tabela 19 Tabela 20 Tabela 21 Tabela 22 Tabela 23 Tabela 24 Tabela 25 Tabela 26 Tabela 27 Descri o aplica o e significado cl nico dos marcadores de anemia Descri o e aplica o cl nica da Troponina l e da CK MB Ac o e aplica o cl nica dos f rmacos doseados no Laborat rio de Bioqu mica Metodologia utilizada no doseamento dos f rmacos determinados no Laborat rio de Bioqu mica Resumo do significado cl nico causas patol gicas e n o patol gicas dos par metros que incluem o exame qu mico da urina Significado cl nico dos cilindros urin rios Sectores do Laborat rio de Virologia e respectiva metodologia Interpreta o poss vel para a detec o serol gica de anticorpos espec ficos do EBV Marcadores serol gicos da Hepatite B associados s v rias fases da doen a Ensaios monitorizados do CQI no MuliQC para o equipamento BN Prospec Ensaios monitorizados do CQI no MuliQC para o equipamento Cobas e411 Ensaios monitorizados do CQI no MuliQC para o Proteinograma realizado nos equipamentos Hydrasys Hydraplus Ensaios de Imunofluoresc ncia monitorizados pelo CQI Ensaios monitorizados no MultiQC efectuados no equipamento Mago Plus 80 81 82 84 91 95 99 103 109 117 119 119 120 120
20. V rus da Varicela Zoster O V rus da Varicela Zoster VZV do ingl s varicella zoster virus o agente etiol gico da varicela e pertence fam lia Herpesviridae A varicela uma doen a viral aguda altamente contagiosa caracterizada por exantema papulovesiculoso difuso A doen a tem distribui o ubiquit ria aparecendo predominantemente no Inverno e na Primavera Apresenta uma evolu o geralmente benigna se se manifestar durante a inf ncia mas tende a ser mais grave nos adultos e pode ser fatal sobretudo nos rec m nascidos e nos indiv duos imunocomprometidos Ap s a infec o prim ria o VZV permanece em estado latente nos g nglios nervosos e ap s a reactiva o pode causar o herpes zoster uma doen a que afecta sobretudo os idosos e os indiv duos imunocomprometidos caracterizada por dor aguda bem localizada e erup o unilateral de les o vesiculares semelhantes s da varicela Os anticorpos da classe IgM anti v rus 1031 P gina Virologia da varicela zoster podem ser detectados durante a infec o prim ria e durante a reactiva o A determina o do estado imunit rio do doente relativamente ao VZV pode ser bastante til no acompanhamento de doentes imunocomprometidos e na administra o de f rmacos antiv ricos Embora as infec es possam ser prevenidas ou alteradas pela administra o de imunoglobulinas anti VZV ou tratadas com f rmacos antivirais a varicela pode ser controlada apen
21. a determina o dos n veis s ricos de colesterol HDL constitui um importante auxiliar para a identifica o dos doentes de risco 4 2 3 2 Colesterol LDL As LDL transportam o colesterol do f gado para os tecidos perif ricos As LDL contribuem para a forma o de placas que ir o entupir as art rias levando doen a card aca coron ria Todos os estudos apontam o colesterol LDL como factor chave na patog nese da aterosclerose e da doen a coron ria Mesmo dentro do intervalo de refer ncia de concentra es de colesterol total pode ocorrer um aumento do colesterol LDL com um elevado risco associado de doen as cardiovasculares Na Tabela 6 est o enumeradas v rias situa es que podem justificar as altera es encontradas no doseamento dos l pidos e das lipoprote nas para al m do risco associado ao desenvolvimento de doen as cardiovasculares 54 P gina Bioqu mica Tabela 6 Significado cl nico dos l pidos e das lipoprote nas Par metro Colesterol Total Triglic ridos Colesterol HDL Colesterol LDL Aumento Hipotiroidismo diabetes n o controlada patologia renal Hipotiroidismo alcoolismo doen a hep tica diabetes n o controlada Terapia com estrog nios consumo de lcool Dist rbios heredit rios do metabolismo do colesterol dieta rica em gorduras saturadas 4 3 METABOLISMO SSEO E MINERAL Diminui o Doen as hep ticas anemia Tabagismo
22. anticoagulante 143 P gina Hematologia T cnica Execu o 1 Depositar uma gota de sangue perto da extremidade de uma l mina 2 Segurar a l mina com uma m o de forma a que a gota fique mais pr xima do dedo indicador 3 Com a outra m o segurar uma lamela que se apoia na l mina esquerda da gota de forma a que ambas fa am um ngulo de 30 a 45 4 Deslocar a lamela sempre apoiada na l mina at encontrar a gota deixando que esta se difunda ao longo da lamela 5 Com um movimento uniforme deslizar a lamela no sentido da extremidade livre at que o sangue se esgote 6 Depois de seco identificar a amostra marcando a cabe a do esfrega o com l pis de carv o Colora o efectuada a colora o de May Grinwald Giemsa MGG A colora o MGG trata se de uma colora o pan tica que combina as vantagens de v rios corantes corando elementos acid filos granula es neutr filas e granula es azur filas e Eosina corante cido cora os componentes citoplasm ticos b sicos da c lula eosin filos ou acid filos de rosa alaranjado e Azul de Metileno corante b sico cora o n cleo e componentes citoplasm ticos cidos bas filos de azul arroxeado e Azur de Metileno cora as granula es azur filas de vermelho p rpura A eosina e o azul de metileno coram as granula es neutr filas de rosa A policromatofilia corresponde a uma colora o acinzentada das c
23. cido rico 4 5 2 Creatinina 4 5 3 Ureia ndice P g 34 35 39 39 40 40 41 46 46 47 48 49 50 50 50 51 51 52 52 53 53 54 54 55 56 56 56 57 57 59 61 62 62 62 ii NDICE CONTINUA O 4 6 FUN O HEP TICA E BILIAR 4 6 1 Aminotransferases Alanina Aminotranferase e Aspartato Aminotransferase 4 6 2 Fosfatase Alcalina 4 6 3 Gama glutamil Transferase 4 6 4 Bilirrubina Directa e Bilirrubina Total 4 7 METABOLISMO DO FERRO 4 8 METABOLISMO DOS HIDRATOS DE CARBONO 4 8 1 Glucose 4 8 2 HemoglobinaA lc 4 9 FUN O MUSCULAR 4 9 1 Creatina Quinase 4 9 2 Lactato Desidrogenase 4 10 FUN O PANCRE TICA 4 10 1 Amilase 4 11 PROTE NAS 4 11 1 Prote nas Totais 4 11 2 Prote nas Urina L quido Cefalorraquidiano 4 11 3 Albumina 4 11 4 Prote na C Reactiva 4 11 5 P2 Microglobulina 4 11 6 Imunoglobulinas 4 12 MARCADORES TUMORAIS 4 13 MARCADORES DE ANEMIA 4 14 MARCADORES CARD ACOS 4 15 MONITORIZA O TERAP UTICA DE F RMACOS 4 16 AN LISE DE URINA TIPO II 4 16 1 Exame F sico e Qu mico da Urina 4 16 2 Exame Microsc pico do Sedimento Urin rio 5 VIROLOGIA 5 1 M TODOS DE DETEC O INDIRECTA 5 1 1 Herpesv rus 5 1 2 Hepatites V ricas 5 1 3 Retrov rus 5 1 4 Testes Confirmat rios ndice P g 63 64 65 65 66 67 68 68 69 70 70 70 71 71 72 12 13 14 14 75 76 77 79 80 82 85 85 92 99 10
24. f gado est comprometida permitindo a sua passagem para a circula o A hepatite e a cirrose s o exemplos comuns de doen as que causam les o hep tica com resultante bilirrubin ria Urobilinog nio O urobilinog nio um pigmento biliar resultante da redu o da bilirrubina pelas bact rias intestinais Aproximadamente metade do urobilinog nio reabsorvido pelo intestino entra na circula o portal e volta para o intestino atrav s do ducto biliar O urobilinog nio aparece na urina porque ao entrar na circula o portal pode passar pelos rins e ser filtrado pelos glom rulos Desta forma o urobilinog nio encontra se normalmente em pequenas quantidades na urina podendo aumentar em patologias hep ticas e nos dist rbios hemol ticos Nitritos A presen a de nitritos permite detectar poss veis infec es do tracto urin rio Muitas bact rias patog nicas ex g nero Proteus apresentam a capacidade de reduzir nitratos a nitritos levando ao seu aparecimento na urina Este teste n o se destina a substituir o exame cultural de urina como principal meio de diagn stico de infec es bacterianas mas sim detectar os casos em que a necessidade de cultura pode n o ser evidente A detec o de nitritos til para o diagn stico precoce das infec es da bexiga cistite muitas vezes assintom ticas ou ligeiramente sintom ticas A cistite n o tratada pode levar a complica es graves ex pielonefrite pelo
25. identifica o de protein rias tubulares Concentra es aumentadas de prote nas de baixo peso molecular como o caso da q microglobulina podem ser indicativas de les o tubular como acontece frequentemente nas nefrites nefropatias diab ticas avan adas ap s exposi o a metais pesados ou ap s administra o de f rmacos nefrot xicos Prote nas do Complemento C3 e C4 O sistema do complemento corresponde a um conjunto de prote nas s ricas que se encontram em circula o na forma inactiva Tem como principais fun es a amplifica o biol gica da resposta imunit ria e a interven o na resposta inflamat ria o que s acontece ap s a sua activa o O complemento pode ser activado por duas vias a via cl ssica desencadeada sobretudo por imunocomplexos ligados s c lulas e pela via alterna activada sobretudo por corpos estranhos como os microrganismos O componente C3 uma prote na chave de ambas as vias enquanto que a C4 uma prote na exclusiva da via cl ssica A activa o an mala do complemento 14 I P gina Imunologia acompanhada por um consumo excessivo das prote nas C3 e C4 de modo que a diminui o das suas concentra es s ricas permite o diagn stico de patologias associadas s prote nas C3 e C4 do complemento Concentra es s ricas diminu das de C3 e C4 observam se sobretudo no l pus eritematoso sist mico LES activo e em formas de glomerulonefrite membranopro
26. intr nseca e extr nseca conduzem forma o do co gulo de fibrina hemostase secund ria Apesar de serem iniciadas por mecanismos distintos ambas convergem para uma via comum A via intr nseca activada em resposta a altera es da parede vascular na aus ncia de les o tecidual enquanto que a via extr nseca activada quando ocorre uma agress o tecidual A cascata complexa e envolve a interac o de m ltiplos factores pelo que o potencial de disfun o pode ocorrer em qualquer uma das v rias etapas Figura 2 11 Hemostase Cascata da Coagula o Cininog nio alto PM xi Calicre na e Factor VII XI Xla IX E a Fosfol pido CE d A Ca Factor Tecidual Milla Ca Fosfolipido Factor Vila x Lixa Va Ca Fosfolipido Protrombina Trombina Fibrinog nio FIBRINA Figura 2 Modelo cl ssico da cascata da coagula o Retirado de 11 Este o modelo cl ssico da cascata da coagula o e o de maior utilidade do ponto de vista cl nico 10 Tem sido proposto um novo conceito da coagula o no qual come a a ser cada vez mais evidente a exist ncia de apenas uma via onde os factores da coagula o interagem com as membranas de determinadas c lulas plaquetas c lulas endoteliais mon citos entre outras para gerar trombina e formar o trombo 13 q Tal como noutros processos biol gicos o sistema da coagula
27. lio de transi o Figura 5 A e B respectivamente raramente t m significado cl nico a n o ser que apare am em n mero muito elevado e com morfologia an mala As que apresentam maior import ncia cl nica s o as c lulas do epit lio tubular renal sugestivas de necrose tubular A sua presen a traduz a exist ncia de patologias que causam les o tubular entre as quais pielonefrite infec es virais rejei o a transplante e efeitos secund rios a glomerulonefrite Eritr citos e Leuc citos A import ncia e o significado cl nico destas c lulas j foram referidos anteriormente na sec o da an lise qu mica da urina Figura 5 Ce D 93 P gina Bioqu mica Figura 5 Exemplos de alguns elementos celulares presentes no sedimento urin rio observados ao Microsc pio ptico Legenda A C lulas epiteliais escamosas B C lulas do epit lio de transi o C Leuc citos D Eritr citos Bact rias Normalmente a urina n o tem bact rias No entanto se as amostras n o forem colhidas em condi es est reis pode ocorrer contamina o bacteriana sem significado cl nico As amostras que permanecem temperatura ambiente por muito tempo tamb m podem apresentar quantidades detect veis de bact rias que representam apenas a multiplica o dos organismos contaminantes Geralmente a presen a de bact rias s registada quando observada em amostras rec m colhidas e em conj
28. ncias dissolvidas na amostra reflectindo o grau de dilui o ou concentra o da urina Valores de densidade baixos podem ser encontrados em casos de diabetes insipidus pielonefrite e glomerulonefrite enquanto que valores de densidade elevados podem ocorrer em situa es de desidrata o e insufici ncia da gl ndula supra renal Exame qu mico da urina pH A import ncia da determina o do pH urin rio est relacionada com a detec o de poss veis dist rbios electrol ticos de origem metab lica ou respirat ria e com o tratamento de problemas urin rios cuja solu o passe por manter a urina a um determinado pH A precipita o de sust ncias qu micas inorg nicas dissolvidas na urina produz cristais urin rios e c lculos renais essa precipita o depende do pH urin rio e pode ser controlada mantendo se a urina a um pH incompat vel com a precipita o de determinadas subst ncias qu micas que causam a forma o desses c lculos O conhecimento do pH urin rio importante na identifica o de cristais observados durante o exame microsc pico do sedimento urin rio 87 I P gina Bioqu mica A manuten o da acidez urin ria pode ser til no tratamento de infec es do tracto urin rio causadas por microrganismos que n o se conseguem reproduzir em meio cido O controlo do pH urin rio feito essencialmente atrav s da dieta embora tamb m possam ser usados medicamentos para esse fim Como
29. pelos plexos cor ides pobre em prote nas e mais de 80 s o provenientes do plasma o que equivale normalmente a valores inferiores a 1 das prote nas plasm ticas A composi o do LCR controlada pela barreira hematoencef lica BHE sendo que o aumento do teor proteico do LCR pode ser devido a altera es na permeabilidade da BHE ou s ntese intratecal de imunoglobulinas ou a ambas 23 P gina Imunologia Altera es na permeabilidade da BHE podem ocorrer na meningite encefalite tumor cerebral e hemorragia intra craniana enquanto que a s ntese intratecal de imunoglobulinas ocorre normalmente em doen as do sistema nervoso central SNC como a esclerose m ltipla neuros filis entre outras O Aumento da s ntese intratecal de imunoglobulinas reflectido no aumento da raz o LCR soro de imunoglobulinas O aumento desta raz o tamb m pode ocorrer pelo aumento da passagem de imunoglobulinas plasm ticas por ruptura da BHE As imunoglobulinas derivadas dessa passagem podem ser corrigidas dividindo a raz o LCR soro de imunoglobulinas pelo ndice LCR soro de albumina o que fornece o ndice de imunoglobulinas A albumina utilizada como prote na de refer ncia por ser sintetizada exclusivamente no f gado assim mesmo em condi es patol gicas o teor de albumina no LCR tem origem unicamente no sangue o que permite avaliar a integridade da BHE Deste modo valores elevados de imunoglobulinas e albumina indica
30. vel pela mononucleose infecciosa MI e est envolvido no linfoma de Burkitt no carcinoma nasofar ngeo e no s ndrome linfoproliferativo ligado ao cromossoma X A sua difus o ubiquit ria pelo que infecta aproximadamente 95 dos indiv duos ao longo da sua vida em todo o mundo O EBV transmite se principalmente por via oral replica se no epit lio orofar ngeo e libertado na saliva pelos linf citos B infectados Durante a inf ncia a infec o prim ria por EBV geralmente assintom tica Durante a adolesc ncia ou a idade adulta contra da geralmente uma MI sintom tica Ap s a infec o prim ria o v rus fica latente durante toda a vida O diagn stico da MI baseia se nos sintomas caracterizados por dor de garganta febre linfadenite e mal estar geral associados a manifesta es hematol gicas linfocitose e serol gicas presen a de anticorpos heter filos circulantes e ou anticorpos dirigidos contra prote nas espec ficas do EBV V rios agentes patog nicos de doen as infecciosas podem provocar sintomatologia semelhante da MI como o CMV Toxoplasma gondii v rus da hepatite v rus da imunodefici ncia humana HIV do ingl s human immunodeficiency virus entre outros Em geral o diagn stico da MI aguda por EBV confirmado por um teste para anticorpos heter filos efectuado no Laborat rio de Imunologia cap tulo 3 3 deste relat rio No entanto dif cil estabelecer um diagn stic
31. 1 3 Imunofixa o 3 1 3 1 Pesquisa da Prote na de Bence Jones 3 1 4 Estudo das Prote nas do LCR 3 1 4 1 Imunofixa o do LCR 3 1 5 Pesquisa de Crioglubulinas 3 2 MARCADORES TUMORAIS 3 2 1 Electroquimioluminesc ncia 3 2 1 1 Par metros 3 3 SEROLOGIA 3 3 1 Serologia para Salmonella 3 3 2 Serologia para Brucella 3 3 3 Serologia para a Mononucleose Infecciosa 3 3 4 Serologia para Echinococcus granulosos ndice P g vi xi xii xvi xvii O ONA A 11 11 12 17 18 19 22 23 23 24 25 25 26 27 28 29 30 32 33 il NDICE CONTINUA O 3 3 5 Titula o do Factor Reumat ide 3 3 6 Serologia para Treponema pallidum 3 3 7 Serologia para Rickettsia conorii 3 3 8 Serologia para Aspergillus 3 3 9 Serologia para Streptococcus pyrogenes 3 4 AUTOIMUNIDADE 3 4 1 Imunofluoresc ncia Indirecta 3 4 2 Imunoensaios Enzim ticos 3 4 2 1 Immunoblot 3 4 2 2 MicroELIS A 3 4 3 Doseamento do Factor Reumat ide 4 BIOQU MICA 4 1 METODOLOGIA 4 1 1 Espectrofotometria 4 1 2 Quimioluminesc ncia 4 1 3 Turbidimetria 4 1 4 Potenciometria 4 2 METABOLISMO DOS L PIDOS 4 2 1 Colesterol Total 4 2 2 Triglic ridos 4 2 3 Lipoprote nas 4 2 3 1 Colesterol HDL 4 2 3 2 Colesterol LDL 4 3 METABOLISMO SSEO E MINERAL 4 3 1 C lcio 4 3 2 F sforo 4 3 3 Magn sio 4 4 EQUIL BRIO ELECTROL TICO E CIDO BASE 4 4 1 Ionograma 4 4 2 Gasometria Arterial 4 5 FUN O RENAL 4 5 1
32. 6 do gene que codifica para a cadeia B da globina na qual h uma substitui o do cido glut mico pela valina A presen a de HbS caracter stica da drepanocitose ou anemia das c lulas falciformes Produz efeitos delet rios porque em desoxigena o h uma redu o da sua solubilidade e ocorre polimeriza o levando deforma o dos gl bulos vermelhos forma de foice caracter stica drepan citos A HbS migra entre a HbA e a HbA2 HbC a segunda variante mais comum e resulta de uma muta o no cod o 6 do gene que codifica para a cadeia B da globina na qual h uma substitui o do cido glut mico pela lisina A carga positiva resultante desta substitui o confere uma mobilidade electrofor tica reduzida HbC e a sua migra o sobrep e se da HbA Os n veis elevados de HbA s o incompat veis com a vida pelo que este aumento pode dever se na realidade presen a de HbC HbD Resulta de uma muta o por substitui o do cido glut mico pela glicina na posi o 121 da cadeia B globina Apresenta uma mobilidade electrofor tica semelhante da HbS mas ao contr rio desta n o se separa das hemoglobinas A e As pelo que necess rio recorrer a uma prova de falciforma o que p e em evid ncia a polimeriza o da Hbs permitindo assim distinguir as variantes S e D da hemoglobina HbE Resulta de uma muta o por substitui o do cido glut mico pela lisina na posi o 26 da
33. ES Estudo das Hemoglobinopatias O estudo das hemoglobinopatias foi anteriormente descrito no cap tulo da Imunologia Electroforese de Hemoglobinas no entanto no Laborat rio Nova Era utilizada uma t cnica diferente 155 P gina Hematologia Neste Laborat rio a separa o das v rias frac es da hemoglobina HbA2 HbF e as variantes S e C efectuada por cromatografia de troca i nica em conjunto com um gradiente de elui o Cromatografia de Troca I nica Fundamento do M todo Os m todos cromatogr ficos baseiam se na separa o dos componentes de uma mistura devido diferente afinidade desses componentes na presen a de duas fases a fase estacion ria e a fase m vel A cromatografia de troca i nica uma variante da cromatografia l quida na qual utilizada uma coluna de resinas de troca i nica car cter cati nico A separa o dos analitos conseguida por aplica o de um gradiente de elui o Amostra Sangue total hemolisado Equipamento HbGold da Drew Scientific Doseamento da Hemoglobina A2 e da Hemoglobina AIC Como referido no cap tulo da Imunologia a quantifica o da HbA2 importante no diagn stico da P talass mia No Laborat rio Nova Era o doseamento da HbA2 efectuado por cromatografia l quida de alta efici ncia HPLC do ingl s high performance liquid chromatography Esta t cnica tamb m utilizada para o doseamento da HbAlc explicada no cap tul
34. HBe anticorpos anti antig nio de replica o viral A seroconvers o do AgHBe em anticorpos anti HBe durante a infec o aguda pelo HBV geralmente indicativa de resolu o da infec o de um n vel reduzido de infecciosidade ou de resposta terap utica em doentes com infec o cr nica 108 P gina Virologia Na tabela seguinte encontra se uma descri o dos marcadores serol gicos do HBV associados a cada uma das fases da doen a Tabela 22 Marcadores serol gicos da Hepatite B associados s v rias fases da doen a Interpreta o Fase de Incuba o Fase Aguda Precoce Fase Aguda In cio da Seroconvers o Portador Cr nico com Seroconvers o Tardia Portador Cr nico sem Seroconvers o Fase de Convalescen a In cio da Recupera o Poss vel Reac o Cruzada ou Per odo de Janela Negativo para HBV Imuniza o Infec o Passada AgHBs Anti HBc Total Anti HBs AgHBe Anti HBe Anti HBc IgM Na figura seguinte poss vel observar o perfil dos marcadores serol gicos do HBV ao longo do tempo 109 P gina Virologia Incuba o Fase Aguda Convalescen a Recupera o Dura o 8 13 semanas 2 semanas 3 meses 3 6 meses 6 12 meses Anos Sintomas do anti HBs A me anti HBe anti HBc Total o gt t w a e uu x o ur w 5 0 O Figura 8 Perfil serol gico da infe
35. Importante na resposta humoral monitoriza o 8 imunit ria secund ria terap utica do mieloma a IgG RE i Determinar se uma infec o Primeira a ser produzida na SOA IgM aguda IgM ou cr nica resposta imunit ria prim ria IgG 76 P gina Bioqu mica 4 12 MARCADORES TUMORAIS Como referido anteriormente na sec o de Imunologia os marcadores tumorais MT s o subst ncias produzidas pelas c lulas neopl sicas ou por outras c lulas induzidas pelas mesmas de alguns tipos de tumores que correspondem a altera es metab licas e gen ticas podendo indicar a exist ncia de um tumor Normalmente s o classificados de acordo com a sua origem ou estrutura qu mica podendo ser detectados no soro ou noutros flu dos biol gicos Na pr tica cl nica os MTs s o muito teis no aux lio ou complemento ao diagn stico desde que utilizados em conjunto com outros meios na avalia o da resposta terap utica e na sua monitoriza o na detec o precoce de recidivas e no estabelecimento do progn stico No Laborat rio de Bioqu mica efectuado o doseamento dos seguintes marcadores tumorais e q Fetoprote na AFP e CA 125 cancer antigen 125 e CA 1593 e CA 19 9 e Antig nio Carcinoembrion rio CEA do ingl s carcinoembryonic antigen e Antig nio Espec fico da Pr stata Total PSA do ingl s prostate specific antigen e Antig nio de Carcinoma de C lulas Escamosas SCC do in
36. Legenda indispon vel desconhecido Adaptado de 27 e 22 As principais trombofilias heredit rias s o as seguintes Defici ncia de Antitrombina Prote na C e Prote na S Foram descritas in meras muta es de transmiss o autoss mica dominante em doentes com d fice de prote na C prote na S ou antitrombina Tabela 3 179 P gina Factores de Risco A antitrombina anteriormente designada por antitrombina III um anticoagulante natural que inibe virtualmente as proteases da coagula o sobretudo o factor Xa e a trombina Ia 12 22 Existem dois tipos de defici ncia de antitrombina o tipo I defici ncia de antitrombina cl ssica a mais comum e consiste numa defici ncia quantitativa com n veis de antitrombina plasm tica inferiores a metade do valor normal Na defici ncia de antitrombina tipo II os n veis plasm ticos de antitrombina est o dentro dos limites da normalidade mas a sua actividade est diminu da devido produ o de uma variante do normal tratando se de uma defici ncia qualitativa 9 12 22 Esta defici ncia tem uma preval ncia de 0 02 na popula o geral Tabela 3 9 e manifesta se geralmente por TVP dos membros inferiores TEP 15 22 ou trombose das veias mesent ricas em doentes com menos de 35 anos de idade e na aus ncia de outros factores de risco A defici ncia de antitrombina a trombofilia heredit ria mais grave tendo uma taxa de incid ncia anual de trombose
37. P gina Conclus o 6 CONCLUS O Os factores de risco para o desenvolvimento de trombose est o divididos em dois grupos fundamentais os factores de risco adquiridos nomeadamente a imobiliza o prolongada e a idade e os que conduzem a um estado de hipercoagulabilidade ou trombofilias que podem ser heredit rios ou adquiridos A trombose um exemplo de uma doen a de natureza multicausal ou complexa onde os factores de risco adquiridos e heredit rios desempenham um papel importante O rastreio das trombofilias tem como objectivo detectar as causas mais frequentes e bem definidas de tromboembolismo O rastreio universal das trombofilias n o est recomendado pelo que a sua avalia o laboratorial s deve ser efectuada ap s minuciosa avalia o cl nica Enquanto s o aguardados mais estudos para uma correcta identifica o dos factores de risco associados trombose de forma a evitar erros de interpreta o e terap uticas desnecess rias importante a exist ncia de uma conduta que assente no bom senso cl nico e na experi ncia dos especialistas 192 P gina Refer ncias Bibliogr ficas REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS 1 http www euro who int en health topics noncommunicable diseases cardiovascular diseases cardiovascular diseases2 2 Portugal Doen as C rebro Cardiovasculares em n meros 2013 Programa Nacional para as Doen as C rebro Cardiovasculares ISSN 2183 0681 Setembro
38. Plaquet rio M dio VPM e o Coeficiente de Dispers o Plaquet ria PDW do ingl s Platelet Distribution Width Aplica o Determina o quantitativa e qualitativa das tr s s ries celulares Amostra Sangue total colhido em tubo com K3EDTA cido etilenodiaminotetra ac tico tri pot ssio do ingl s tripotassium ethylenediamine tetraacetic acid e Mecanismo de Ac o O K3EDTA remove o c lcio ionizado Ca atrav s de um processo de quela o deixando de haver c lcio dispon vel para que ocorra a coagula o do sangue Equipamento XT 1800i da Sysmex 139 P gina Hematologia Metodologia Utilizada no Contador Hematol gico XT 18001 O contador hematol gico XT 18001 utiliza um laser d odo que lhe confere a sensibilidade necess ria para quantificar e diferenciar os elementos figurados do sangue atrav s do m todo da citometria de fluxo fluorescente e tecnologias orientadas de hidrodin mica A contagem dos gl bulos vermelhos GV e das plaquetas efectuada num canal pr prio pelo m todo da imped ncia com focagem hidrodin mica O objectivo da focagem hidrodin mica minimizar a perda e a varia o dos impulsos el ctricos na zona de detec o e a recircula o de c lulas de forma a evitar erros nas contagens celulares A separa o destas duas popula es celulares efectuada por discriminadores autom ticos baseados em algoritmos complexos A contagem dos leuc citos e a dife
39. a concentra o de HbAlc determinada por imunoturbidimetria ambas s o efectuadas no equipamento Architect C8000 C18200 da Abbott A percentagem de HbAlc dada pela rela o HbAlc HbT com um factor de convers o 69 P gina Bioqu mica 4 9 FUN O MUSCULAR A avalia o da fun o muscular nomeadamente danos no tecido muscular feita com base na determina o da actividade das enzimas creatina quinase e lactato desidrogenase O doseamento destas enzimas efectuado em amostras de soro e plasma por espectrofotometria no equipamento Architect C8000 C18200 da Abbott 4 9 1 Creatina Quinase A creatina quinase CK do ingl s creatine kinase catalisa a transfer ncia de um grupo fosfato da creatina fosfato para o ADP o que permite a reconstitui o das reservas de ATP muito abundante no m sculo esquel tico no mioc rdio e no c rebro A CK um d mero cujas subunidades M m sculo B c rebro do ingl s brain est o na origem de tr s isoenzimas CK MM m sculo esquel tico CK BB c rebro e CK MB mioc rdio A actividade da CK maior no m sculo estriado e no cora o relativamente aos outros tecidos como o c rebro pelo que a sua determina o um indicador importante de dano muscular ou card aco O aumento dos valores s ricos de CK pode ocorrer em v rios tipos de patologias que causem distrofia muscular como a distrofia de Duchenne a miosite ou a polimiosite Os se
40. da nos referidos grupos de patologias no entanto s o cada vez mais as evid ncias de que esta separa o n o absoluta sobretudo devido partilha de alguns factores de risco A trombofilia engloba um conjunto de v rias anomalias espec ficas adquiridas ou heredit rias que conduzem a um estado de hipercoagulabilidade e a um consequente aumento do risco de trombose venosa ou arterial ou ambas O rastreio universal das trombofilias n o est recomendado pelo que a sua avalia o laboratorial s deve ser efectuada ap s minuciosa avalia o cl nica Palavras chave trombose factores de risco trombofilias rastreio avalia o laboratorial vi Abstract ABSTRACT Thrombosis is included in the group of cardiovascular diseases which are the most important cause of death worldwide including Portugal Thrombotic disease is usually regarded as two different diseases arterial thrombosis and venous thrombosis depending 1f the thrombus or clot develops in the arteries and the venous system respectively There are also some differences in the pathophysiology risk factors and treatment strategies in these groups of diseases however are increasing the evidences that this separation is not absolute mainly due to the sharing of certain risk factors Thrombophilia includes a set of several specific acquired or inherited abnormalities that leads to a hypercoagulable state and a consequent increased risk of venous or arte
41. da glic lise presente no f gado m sculo e tecido nervoso Existem v rias isoenzimas que devido sua estrutura dim rica reagrupam duas das tr s subunidades poss veis q B e y As isoformas ay e yy denominadas enolase neuro espec fica NSE do ingl s neuron specific enolase s o primariamente detect veis em concentra es elevadas nos neur nios e nas c lulas neuroend crinas bem como nos tumores com origem nestes A determina o da NSE utilizada na monitoriza o terap utica e na evolu o de doentes com carcinoma das pequenas c lulas do pulm o e neuroblastoma A NSE descrita como o marcador de primeira escolha na monitoriza o do carcinoma das pequenas c lulas do pulm o pois em 60 a 80 dos casos observam se concentra es elevadas deste marcador A determina o da NSE n o permite qualquer rela o com a zona de met stases mas existe uma boa correla o com a fase cl nica ou seja com a extens o da doen a sendo til como factor de progn stico Em resposta ao tratamento observa se um aumento tempor rio do n vel da NSE 24 a 72 horas ap s o primeiro ciclo de terap utica em resultado da cit lise das c lulas tumorais diminui em caso de remiss o e torna a elevar se em recidivas Noutros tumores como o seminoma e tumores cerebrais assim como em doen as pulmonares e cerebrais benignas tamb m podem ser encontrados valores de concentra o aumentados de NSE 27 P gina Imunolo
42. dado pela ltima dilui o do soro que ainda apresenta aglutina o 33 P gina Imunologia 3 3 5 Titula o do Factor Reumat ide Os factores reumat ides s o auto anticorpos pertencentes predominantemente classe IgM dirigidos contra a regi o Fc da IgG humana S o marcadores biol gicos de grande interesse diagn stico nas situa es de artrite reumat ide uma vez que 70 a 90 dos doentes com esta patologia apresentam factores reumat ides Al m disso a sua determina o correlaciona se com o grau de evolu o da doen a Contudo existem tipos seronegativos de artrite reumat ide sem factores reumat ides detect veis estes podem ainda ocorrer noutras doen as reum ticas e n o reum ticas como a hepatite endocardite infec es virais e noutras doen as autoimunes pelo que a sua detec o isolada n o poder constituir diagn stico de artrite reumat ide No Laborat rio de Imunologia o factor reumat ide determinado por duas t cnicas uma t cnica mais sens vel RA teste doseamento do factor reumat ide por nefelometria que ser abordada posteriormente no sector da autoimunidade e uma t cnica mais espec fica Reac o de Waaler Rose Reac o de Waaler Rose A reac o de Waaler Rose uma t cnica de hemaglutina o indirecta em microplaca com fundo em U ou V O reagente revelador constitu do por uma suspens o de eritr citos de carneiro sensibilizados com um antig nio IgG d
43. de trombose venosa em pacientes com neoplasias resulta de uma combina o entre tr s factores os que est o associados ao tumor propriamente dito os que t m a ver com o hospedeiro e os que se relacionam com a terap utica A massa tumoral pode provocar estase sangu nea por compress o dos vasos As c lulas neopl sicas podem promover a liberta o de FT a partir dos rg os afectados durante o processo de metastiza o Dados de v rios estudos epidemiol gicos indicam ainda a exist ncia de uma heterogeneidade significativa para o risco de trombose venosa de acordo com a localiza o do tumor tecidos neopl sicos diferentes Esses mesmos estudos revelaram que a taxa de incid ncia de trombose mais elevada em casos de linfoma cancro do p ncreas e cerebral comparativamente a tumores do ov rio c lon rim pulm o entre outros Os mecanismos propostos para a rela o entre a terap utica nomeadamente a quimioterapia e o risco de ocorr ncia de eventos tromb ticos incluem uma les o directa induzida pelo agente quimioter pico no endot lio e um aumento da express o da actividade do FT pelos macr fagos e mon citos induzindo assim uma resposta procoagulante por parte do hospedeiro Outro mecanismo protromb tico resultante da terap utica antitumoral est provavelmente relacionado com a hepatotoxicidade causada pela radio e quimioterapia levando a uma redu o dos n veis plasm ticos de anticoagulantes n
44. e representa cerca de 90 da frac o das a globulinas da electroforese s rica uma prote na de fase aguda com actividade anti prote sica Tanto a defici ncia heredit ria de a antitripsina como valores s ricos elevados durante uma reac o de fase aguda est o associados a s ndromes espec ficos Os estados de defici ncia de qj antitripsina t m frequentemente uma causa gen tica Valores elevados de a antitripsina devem se na maioria dos casos a uma reac o de fase aguda infec o e inflama o Ceruloplasmina z A ceruloplasmina uma glicoprote na que migra na regi o das a2 globulinas da electroforese do soro a principal prote na de transporte do cobre Al m disso uma prote na de fase aguda que exibe actividade enzim tica como oxidase para v rios substratos podendo estar aumentada durante os processos inflamat rios Na doen a de Wilson e no s ndrome de Menke perturba es heredit rias do metabolismo do cobre os n veis s ricos de ceruloplasmina s o acentuadamente diminu dos N veis baixos de ceruloplasmina ocorrem tamb m em doentes com insufici ncia hep tica e s ndrome de perda de prote nas Haptoglobina A haptoglobina uma glicoprote na sintetizada no f gado que migra na regi o das o2 globulinas da electroforese s rica Liga se hemoglobina libertada durante a lise dos eritr citos O complexo haptoglobina hemoglobina formado rapidamente eliminado da corr
45. es disponibilizadas pelo Programa de AEQ 137 P gina Hematologia 7 HEMATOLOGIA O est gio profissional na val ncia de Hematologia parte integrante do plano de estudos do Curso de Mestrado em An lises Cl nicas da Faculdade de Farm cia da Universidade de Lisboa O est gio decorreu no Laborat rio de An lises Cl nicas Nova Era Luz sob a orienta o do Dr Carlos Couto Marques no per odo compreendido entre 10 de Janeiro de 2011 e 11 de Fevereiro de 2011 O Laborat rio Nova Era Luz encontra se organizado em v rios sectores como referido anteriormente no cap tulo da Introdu o No sector da Recep o e Triagem efectuada a entrada de todas as amostras e a sua distribui o para os diferentes sectores consoante a natureza dos testes requisitados As amostras que n o s o colhidas no Laborat rio s o transportadas pelos colaboradores do mesmo em malas pr prias devidamente acondicionadas Num primeiro passo as amostras s o avaliadas de forma a verificar se cumprem os crit rios de aceita o referidos anteriormente na Fase Pr Anal tica Ap s esta avalia o a entrada dos produtos efectuada atrav s da leitura da etiqueta com c digo de barras colocada no tubo de amostra durante a colheita pelo sistema inform tico e Deialab Este sistema est ligado aos diversos equipamentos possibilitando a transmiss o dos resultados obtidos para os computadores do Laborat rio Ap s este processo as amostras
46. exantema e mancha negra ou de inocula o na zona da picada A t cnica cl ssica para o diagn stico serol gico consiste na imunofluoresc ncia indirecta mas pode ser substitu da por uma t cnica imunoenzim tica com resultados bastante semelhantes em termos de sensibilidade e especificidade Pode demonstrar se IgM espec fica contra R conorii desde a primeira semana da doen a O doseamento de anticorpos IgG e ou IgM para R conorii no soro humano efectuado por um teste imunoenzim tico indirecto microELISA j descrito anteriormente no equipamento MAGO da Diamedix 3 3 8 Serologia para Aspergillus A aspergilose pela sua frequ ncia e distribui o mundial um dos exemplos mais importantes de micose oportunista causada por fungos filamentosos do g nero Aspergillus que vivem custa de mat ria org nica em decomposi o As diferentes esp cies deste g nero produzem esporos cujas pequenas dimens es favorecem a sua dissemina o no meio ambiente e a infec o aparece geralmente ap s a sua inala o As formas invasivas da doen a que t m aumentado nos ltimos dez anos contituem os tipos de infec o mais graves aparecem principalmente em pacientes neutrop nicos ap s terap utica anti cancer gena e em pacientes tratados com imunossupressores transplantados de rg os particularmente transplante de medula ssea e corticoster ides A determina o do antig nio galactomanano de Aspergil
47. lucilae substrato triplo c lulas VSM47 est mago de primata com solu o de factor intr nseco e granul citos C lulas HEp 2 Pesquisa de Anticorpos Antinucleares As c lulas HEp 2 do ingl s human epithelial cell line type 2 s o c lulas epiteliais humanas obtidas a partir do carcinoma da laringe Estas c lulas s o utilizadas na pesquisa de anticorpos anti nucleares ANA do ingl s anti nuclear antibodies e t m como vantagens o facto de possu rem um n cleo grande com v rios nucl olos boa visualiza o de detalhes grande diversidade de antig nios nucleares elevada sensibilidade e especificidade e v rias c lulas nos diferentes estadios de mitose permitindo a detec o de anticorpos dirigidos contra antig nios que apenas s o expressos durante o ciclo celular ex anticorpo anti centr mero Os ANA constituem um vasto grupo de auto anticorpos que reagem com diversos componentes do n cleo como o dsDNA double stranded DNA histonas nucleossoma antig nios nucleares extra veis ENA do ingl s extractable nuclear antigens Sm Smith RNP ribonucleoprotein SSA Ro Sj gren s syndrome antigen A index patient with anti SSA antibody SSB La Sj gren s syndrome antigen B index patient with anti SSB antibody Jo 1 histidyl tRNA synthetase e Sc170 scleroderma antigen 70 kDa nucl olo membrana nuclear e aparelho mit tico centr mero centr olo e fuso mit tico A identifica o d
48. mais densos e o plasma e Atrac o electrost tica gerada entre as cargas el ctricas negativas presentes na membrana dos GV e as cargas el ctricas positivas de certas prote nas plasm ticas forma o de rouleaux e Contra corrente plasm tica A VS expressa em unidade de dist ncia mm que os GV percorrem ao longo de uma hora e inclui tr s etapas distintas e 1 etapa Agrega o 10 min corresponde forma o de pilhas de GV rouleaux e 2 etapa Sedimenta o ou queda r pida 40 min corresponde queda dos rouleaux a velocidade constante e 3 etapa Sedimenta o Final 10 min corresponde ao empilhamento dos GV no fundo do tubo 147 P gina Hematologia Amostra Sangue total colhido em tubo com EDTA M todo A determina o da VS efectuada num equipamento autom tico com obten o de resultados equivalentes ao m todo de Westergreen m todo de refer ncia A amostra aspirada para um capilar e posteriormente centrifugada A leitura feita por fotometria de infravermelhos a um comprimento de onda de 950 nm Os impulsos el ctricos captados por um fotodetector por unidade de tempo s o directamente relacionados com a concentra o de GV presentes no capilar sendo obtida uma curva de sedimenta o para cada amostra Os valores obtidos s o convertidos em valores comparados com o m todo de refer ncia Equipamento Ves Matic 30 Plus da M
49. marcadores tais como a isoenzima MB da Creatina Quinase CK MB e a mioglobina podem ser utilizados em conjunto com os resultados da Troponina I no diagn stico de EAM Amostras Soro ou Plasma M todo Quimioluminesc ncia Equipamento Architect C18200 da Abbott Na Tabela 15 encontram se descritos os marcadores card acos quantificados no Laborat rio de Bioqu mica Tabela 15 Descri o e aplica o cl nica da Troponina l e da CK MB Par metro Troponina l CK MB Descri o Prote na encontrada maioritariamente nas c lulas do m sculo card aco libertada na circula o quando h danos nestas c lulas Isoenzima da creatina quinase mais espec fica para o mioc rdio embora tamb m esteja presente noutros tecidos mas em menor quantidade libertada pelas c lulas do tecido card aco ap s dano Objectivo e Frequ ncia dos Testes Diagn stico de EAM Repeti o do teste a cada 6 a 8 horas durante v rios dias Permanece elevada at 10 dias ap s um EAM Diagn stico de EAM com base na ascens o e queda caracter sticas da CK MB durante um per odo de cerca de 12 horas a 2 dias ap s o EAM Utiliza o em conjunto com a Troponina I teste mais sens vel e espec fico para avaliar o dano no tecido card aco 81 P gina Bioqu mica 4 15 MONITORIZA O TERAP UTICA DE F RMACOS Os f rmacos que normalmente exigem monitoriza o dos seus n veis no sangue s o
50. nas 72 P gina Bioqu mica A hiperproteinemia pode ocorrer em e casos graves de desidrata o e mieloma m ltiplo Amostras Soro e Plasma M todo Espectrofotometria Equipamento Architect C8000 C18200 da Abbott 4 11 2 Prote nas Urina L quido Cefalorraquidiano Prote nas na Urina O papel do sistema renal na conserva o das prote nas plasm ticas h muito reconhecido Em condi es fisiol gicas normais as prote nas de baixo peso molecular como a insulina diabetes atravessam os glom rulos em quantidades relativamente elevadas As prote nas de dimens es interm dias como a transferrina e a albumina tamb m conseguem atravessar os glom rulos mas em quantidades mais pequenas A maior parte destas prote nas reabsorvida nos t bulos renais O doseamento das prote nas na urina tem um papel importante na avalia o da fun o renal e na monitoriza o de f rmacos nefrot xicos A protein ria pode ocorrer em tr s situa es espec ficas e permeabilidade glomerular acrescida albumina e reabsor o tubular deficiente prote nas de baixo peso molecular e secre o anormal de prote nas para o tracto urin rio Prote nas no l quido cefalorraquidiano LCR Como referido anteriormente na sec o de Imunologia a presen a da maior parte das prote nas no LCR consequ ncia da difus o a partir do plasma atrav s da barreira 73 P gina Bioqu mica hemato
51. o desta metodologia permite medir a quantidade de material suspenso a partir da medi o da luz dispersa para um detector o qual n o est colocado na mesma direc o do feixe de luz incidente Normalmente os nefel metros medem a intensidade da luz dispersa num ngulo de 90 em rela o ao feixe de luz incidente A intensidade da luz dispersa directamente proporcional quantidade de antig nio presente na amostra em estudo desde que seja medida na zona de excesso de anticorpo sendo determinada por compara o com dilui es de um padr o de concentra o conhecida Aplica o Doseamento de prote nas espec ficas Amostras Soro e Urina amostras mais frequentes L quido cefalorraquidiano LCR e outros l quidos biol gicos Equipamento BN ProSpec da Siemens 11 P gina Imunologia 3 1 1 1 Prote nas Doseadas no Laborat rio de Imunologia Pr albumina A pr albumina uma glicoprote na sintetizada no f gado cuja principal fun o o transporte da tiroxina e da prote na de transporte do retinol vitamina A RbP do ingl s Retinol binding Protein A concentra o s rica da pr albumina reflecte a capacidade de s ntese do f gado e encontra se acentuadamente reduzida em condi es de m nutri o Devido ao seu per odo de semi vida reduzido cerca de dois dias a pr albumina pode ser til na monitoriza o do estado nutricional e da efic cia da nutri o parent rica
52. o pH da urina rec m eliminada n o atinge valores superiores a 9 quer em condi es normais quer em situa es patol gicas ao ser determinado um pH desse valor conclui se que a amostra foi indevidamente conservada e que necess rio proceder a uma nova colheita para que a an lise seja considerada v lida Prote nas A detec o de prote nas a an lise qu mica de rotina mais indicativa de patologia renal A urina normal tem uma quantidade muito pequena de prote nas geralmente s ricas de baixo peso molecular filtradas selectivamente pelos glom rulos e prote nas produzidas no tracto urogenital A albumina por ter baixo peso molecular a principal prote na s rica encontrada na urina normal A protein ria indica que prote nas que n o deveriam ser filtradas est o a atravessar o glom rulo sugerindo les o glomerular Glucose Em circunst ncias normais quase toda a glucose filtrada pelos glom rulos reabsorvida no t bulo proximal Por este motivo a urina cont m quantidades m nimas de glucose Se os n veis sangu neos de glucose forem elevados hiperglicemia como acontece na diabetes mellitus os t bulos deixam de transport la aparecendo na urina O limiar de reabsor o renal no caso da glucose de 160 a 180 mg dL Este valor significativamente superior ao limite de diagn stico da diabetes mellitus 126 mg dL o que significa que a glicos ria n o tem sensibilidade suficiente para det
53. o risco de eventos tromb ticos Tabela 2 e que podem ser causadas por insuficiente inibi o da cascata da coagula o quer por muta es que resultam em defici ncia dos inibidores naturais da coagula o quer por muta es que levam ao aumento do n vel fun o dos factores da coagula o O primeiro grupo de muta es aumenta o risco para o desenvolvimento de trombose quando afecta os inibidores naturais da coagula o nomeadamente a antitrombina a prote na C e a prote na S O segundo grupo de muta es afecta o Factor V resultando num Factor V mutante conhecido como Factor V de Leiden com aumento da resist ncia inactiva o feita pela prote na C e a protrombina levando a um aumento dos n veis basais de protrombina muta o G20210A do gene da protrombina Estas duas muta es s o as mais frequentes entre a popula o caucasiana e t m preval ncia quase nula entre a popula o de ra a negra e asi tica 22 Tabela 2 Classifica o das trombofilias de acordo com o risco tromb tico Alto Risco Tromb tico Trombofilias Major Homozigotia Factor V de Leiden Homozigotia Protrombina 6202104 D fice de Antitrombina S ndrome de anticorpos antifosfolip dicos SAAF D fices combinados Dupla heterozigotia para Factor V de Leiden e Protrombina G20210A Moderado Risco Tromb tico Trombofilias Minor Heterozigotia Factor V de Leiden Heterozigotia Protrombina 6202104 D fice de prote na C D fice
54. o sistema butterfly num contentor especial de perfurantes tipo IV No caso das colheitas efectuadas com agulhas e seringas este deve distribuir o sangue pelos tubos previamente identificados tendo o cuidado de evitar a hem lise Finalmente o T cnico deve tapar os tubos e agitar aqueles que t m anticoagulante 3 a 5 vezes por invers o As seringas devem ser colocadas num contentor com saco branco tipo II 81 P gina Fase Pr Anal tica Como referido o sangue pode ser colhido em tubos secos obtendo se o soro que utilizado para efectuar a maioria das an lises de Bioqu mica e Imunologia ou ent o em tubos com anticoagulante obtendo se o plasma que utilizado sobretudo nas an lises de Hematologia Os anticoagulantes mais utilizados no geral s o o EDTA e o citrato de s dio importante referir que o respeito pela propor o sangue anticoagulante que se verifica no acto da colheita essencial para a obten o de resultados aceit veis Em regra os tubos t m uma marca que indica o limite para enchimento com o sangue colhido 2 1 2 Colheita de Urina A colheita da urina um procedimento f cil de executar pelo pr prio paciente com excep o dos casos especiais como os beb s ou os imobilizados acamados em que s o usados sacos colectores Os diferentes tipos de urina designados de acordo com o modo per odo do dia em que s o colhidos bem como o seu prop sito anal tico s o os seguintes
55. ou sifiloma a s filis secund ria que corresponde dissemina o do agente infeccioso por via sangu nea e linf tica na qual predominam as manifesta es sist micas e a s filis terci ria em que as manifesta es da fase de dissemina o se podem complicar afectando o sistema nervoso e cardiovascular A s filis tamb m pode ser transmitida ao feto durante a fase de gesta o especialmente a partir da d cima semana de gravidez sendo este tipo de transmiss o designado de vertical A crian a pode apresentar s filis cong nita ou porque contraiu a infec o atrav s do sangue materno via placenta ou porque aquela se processou ao atravessar o canal de parto da m e ginecologicamente infectante A s filis cong nita pode causar no feto ou na crian a les es delet rias de diverso grau e natureza sendo que as mais graves se traduzem na morte in utero seguida de aborto 2 O diagn stico da s filis feito maioritariamente por reac es serol gicas detectando se no soro dos doentes anticorpos reaginas que reagem in vitro com uma suspens o coloidal de l pidos m todos n o trepon micos ou com antig nios de T pallidum m todos trepon micos Os m todos n o trepon micos s o inespec ficos e detectam anticorpos da classe IgG e IgM contra l pidos da superf cie celular de T pallidum e l pidos cedidos pelas c lulas infectadas do hospedeiro O antig nio utilizado constitu do por cardio
56. postos de colheita de an lises n o s na cidade de Lisboa como tamb m na regi o de Lisboa e Vale do Tejo O referido Laborat rio efectua igualmente a recolha de an lises cl nicas ao domic lio e tem acordos com as principais seguradoras e sistemas de sa de p blicos e privados 31 P gina Introdu o Os objectivos do presente trabalho s o fazer uma apresenta o dos locais de est gio a descri o da fase pr anal tica e dos par metros efectuados nas diferentes val ncias bem como a respectiva identifica o do tipo de produto biol gico necess rio sua execu o o seu significado cl nico a metodologia utilizada nos v rios equipamentos e ainda o controlo de qualidade interno e a avalia o externa da qualidade Na Monografia desenvolvido o tema Factores de Risco da Trombose Avalia o Laboratorial no qual se procura definir a trombose e os mecanismos inerentes ocorr ncia desta patologia identificar os factores de risco associados mesma assim como os m todos laboratoriais que podem ser utilizados na avalia o destes factores 4 P gina Fase Pr Anal tica 2 FASE PR ANAL TICA No Est gio Profissional realizado era parte integrante a Fase Pr Anal tica val ncia realizada quase na sua totalidade no IPOLFG E P E e cuja dura o global foi muito superior s 110 horas m nimas estabelecidas no Regulamento dos Est gios Profissionalizantes do Mestrado em An lises Cl nicas
57. prote na C e prote na S respectivamente Os portadores s o quase sempre heterozig ticos Nos portadores homozig ticos a defici ncia apresenta se precocemente como purpura Jfulminans neonatal ou atrav s de tromboses venosas maci as e geralmente fatal 15 22 Resist ncia Prote na C Activada e Factor V de Leiden A resist ncia prote na C activada RPCa a causa mais frequente de trombofilia heredit ria Resulta na maior parte das vezes de uma muta o pontual no gene do 181 P gina Factores de Risco factor V muta o R506Q com substitui o da glutamina pela arginina na posi o 506 do factor V activado FVa O FVa mutante FV R5060 comummente designado por factor V de Leiden resistente inactiva o pela prote na C activada porque perde um dos locais de ac o proteol tica desta enzima O factor V de Leiden o factor de risco para trombose mais prevalente na popula o caucasiana cerca de 5 Tabela 3 no entanto raro nas popula es nativas de frica ou da sia o que explica em parte a raridade de fen menos tromboemb licos nestas popula es 11 22 O risco de trombose venosa cerca de 5 vezes superior nos indiv duos heterozig ticos e 40 vezes nos homozig ticos 23 Este risco aumenta substancialmente quando est o presentes outros factores de risco como a gravidez cirurgia contraceptivos orais e outros Importa referir que a RPCa pode ocorrer embora raramente na au
58. redu o que consome electr es Os electr es s o imediatamente substitu dos na solu o da amostra por uma reac o distinta oxida o que ocorre no nodo el ctrodo de refer ncia As duas reac es resultam numa corrente que pode ser medida sendo directamente proporcional concentra o do analito que reage no el ctrodo de medi o presente na amostra Significado Cl nico da Gasometria Arterial pH O pH exprime a actividade dos i es de hidrog nio numa solu o reflectindo o equil brio cido base no sangue O pH tem significado cl nico como forma de detectar determinados desequil brios cido base que podem ocorrer em diversas condi es patol gicas Um desequil brio cido base causado inicialmente por uma insufici ncia respirat ria denominado acidose ou alcalose respirat ria prim ria enquanto que o causado por doen a renal ou gastrointestinal denominado acidose ou alcalose metab lica 60 P gina Bioqu mica pCO O di xido de carbono produzido durante o metabolismo normal da c lula e libertado no fluxo sangu neo onde transportado para os rins e pulm es para ser excretado O CO transportado pelo sangue sob a forma de i o bicarbonato HCO CO dissolvido e cido carb nico H gt COs tem um papel importante na manuten o do pH do sangue Em conjunto o pH e a pCO constituem uma ferramenta de diagn stico mais segura na avalia o da fun o respirat ria Um au
59. representam um grupo bastante heterog neo com apresenta es cl nicas muito distintas que podem ser sist micas ou espec ficas de rg o podendo tamb m distinguir se doen as em que h perturba o da selec o regula o ou apoptose dos linf citos de outras em que h resposta aberrante a um antig nio particular O sistema imunol gico pode lesar a sinovial articular artrite reumat ide os ilh us B produtores de insulina no p ncreas diabetes tipo 1 a mielina do sistema nervoso central e medula esclerose m ltipla ou diferentes c lulas e estratos da pele exs psor ase vitiligo e penfig ide A preval ncia das doen as autoimunes tem vindo a aumentar nas ltimas d cadas e colectivamente atingem pelo menos 5 dos europeus e norte americanos dos quais 2 3 s o mulheres situando se entre as dez principais causas de morte no sexo feminino A detec o serol gica dos autoanticorpos muito til particularmente nas doen as sist micas onde a grande diversidade de apresenta o cl nica de sinais e de sintomas tornam o diagn stico diferencial complexo No Laborat rio de Imunologia a detec o serol gica dos autoanticorpos efectuada por imunofluoresc ncia indirecta e imunoensaios enzim ticos como immunoblot e microELISA 3 4 1 Imunofluoresc ncia Indirecta Fundamento do M todo 2 A imunofluresc ncia indirecta uma t cnica que permite a determina o semi quantitativa de autoan
60. sintom ticas pelo V rus da Hepatite A HAV do ingl s Hepatitis A Virus membro da fam lia Picornaviridae podem n o ser clinicamente distingu veis da infec o pelo v rus da hepatite B ou C os testes serol gicos constituem uma ferramenta importante para estabelecer um diagn stico correcto Durante a fase aguda da infec o pelo HAV os anticorpos da classe IgM anti HAV surgem no soro do doente e s o quase sempre detect veis no in cio da sintomatologia Na maioria dos casos a resposta dos anticorpos IgM atinge o pico no primeiro m s da doen a podendo persistir at seis meses 106 P gina Virologia Amostras Soro ou Plasma M todo Equipamento Ensaios CMIA Architect i2000Sr da Abbott HAV IgM V rus da Hepatite B A Hepatite B causada pelo V rus da Hepatite B HBV do ingl s Hepatitis B Virus membro da fam lia Hepadnaviridae transmitido por via sangu nea sexual e perinatal sendo a ltima um dos modos mais graves e eficientes de transmiss o O HBV afecta sobretudo o f gado hepat citos tendo a capacidade de induzir infec es persistentes e est geralmente associado ao desenvolvimento de cirrose e carcinoma hepatocelular infec o cr nica A hepatite B pode ocorrer de forma aguda aquando do primeiro contacto com o v rus geralmente assintom tica em cerca de 90 dos casos no entanto podem ocorrer sintomas como a icter cia fadiga dores abdominais n u
61. veis Quando h amostras 20 Fenito na 3 n veis Quando h amostras 25 Fenobarbital 3 n veis Quando h amostras 10 Teofilina 3 n veis Quando h amostras 25 MI Ky lt 20 ug mL gt 2 ug mL Amicacina 3 n veis Di ria gt 20 ug mL gt 10 aa Rea lt 20 ug mL 2 ug mL Vancomicina 3 n veis Di ria gt 20 ug mL 10 Ciclosporina 3 n veis 3 e 6 feira 25 Tacrolimus 3 n veis 2 e 5 feira 25 Ferritina 3 n veis Di ria 16 AE lt 7 ng mL gt 30 Folatos 3 n veis Di ria gt 7 ng mL gt 15 lt 100 pg mL 27 1 pg mL Vitamina B12 3 n veis Di ria a e gt 100 pg mL gt 20 no lt 30 12 ng mL gt 6 02 ng mL o fetoprote na 3 n veis Di ria gt 30 12 ng mL gt 20 CA 125 2 n veis Di ria 20 CA 15 3 2 n veis Di ria 20 9 CA 19 9 2 n veis Di ria 39 CEA 2 n veis Di ria 20 PSA total 2 n veis Di ria 33 6 SCC 3 n veis Di ria 20 Os valores dos controlos para os equipamentos Architect c8000 Bio e ci8200 Bio e Imuno s o transmitidos automaticamente para o programa 125 P gina Controlo de Qualidade Tabela 32 Ensaios monitorizados do CQI no MultiQC para o equipamento Urisys 2400 Ensaio Urina tipo II Monitoriza o Periodicidade par metros ss i Controlo Negativo um Bilirrubina na Di ria Controlo Positivo Re Controlo Negativo e Corpos cet nicos a Di ria Controlo Positivo i Controlo Negativo R Densidade Es Di ria Controlo Positivo Controlo Negativo ea Glucose e Di ri
62. xiii ndice de Tabelas NDICE DE TABELAS CONTINUA O Tabela 28 Ensaios monitorizados do CQI efectuados no equipamento EUROBlotMaster e manualmente Tabela 29 Ensaios monitorizados do CQI executados manualmente Tabela 30 Ensaios monitorizados do CQI no MultiQC executados no Mago Plus Tabela 31 Ensaios monitorizados do CQI no MuliQC para os equipamentos Architect c8000 Bio e ci8200 Bio e Imuno Tabela 32 Ensaios monitorizados do CQI no MuliQC para o equipamento Urisys 2400 Tabela 33 Ensaios monitorizados do CQI no MuliQC para o equipamento RapidLab 348 Tabela 34 Ensaios monitorizados do CQI no MuliQC para o equipamento TDX FLX Tabela 35 Rela o entre ensaio e controlo Accurun Tabela 36 Ensaios monitorizados do CQI no MultiQC executados no equipamento Architect Tabela 37 Ensaios monitorizados do CQI no MultiQC executados no equipamento Liaison Tabela 38 Ensaios monitorizados do CQI no MultiQC executados manualmente Tabela 39 Ensaios monitorizados do CQI executados manualmente Tabela 40 Ensaios de AEQ implementados no Laborat rio de Imunologia Tabela 41 Programas de AEQ utilizados nos ensaios do Laborat rio de Bioqu mica e respectiva frequ ncia Tabela 42 Ensaios de AEQ implementados no Laborat rio de Virologia 121 122 123 123 126 126 127 128 128 129 130 131 133 135 136 x
63. 0 100 106 111 112 iii NDICE CONTINUA O 5 2 M TODOS DE DETEC O DIRECTA 5 2 1 Detec o e Tipagem do V rus do Papiloma Humano 6 CONTROLO DE QUALIDADE 6 1 CONTROLO DE QUALIDADE INTERNO CQI 6 1 1 Laborat rio de Imunologia 6 1 2 Laborat rio de Bioqu mica 6 1 3 Laborat rio de Virologia 6 2 AVALIA O EXTERNA DA QUALIDADE AEQ 6 2 1 Laborat rio de Imunologia 6 2 2 Laborat rio de Bioqu mica 6 2 3 Laborat rio de Virologia 7 HEMATOLOGIA 7 1 HEMOGRAMA 7 1 1 Esfrega o de Sangue Perif rico 7 2 CONTAGEM MANUAL DE RETICUL CITOS 7 3 VELOCIDADE DE SEDIMENTA O 7 4 ESTUDO DA HEMOSTASE 7 4 1 Avalia o da Fun o Plaquet ria 7 4 2 Avalia o Global da Coagula o 7 5 PESQUISA DE AGLUTININAS FRIAS 7 6 HEMATOLOGIA ALGUMAS CONSIDERA ES 7 7 CONTROLO DE QUALIDADE 7 7 1 Controlo de Qualidade Interno 7 7 2 Avalia o Externa da Qualidade 8 CONCLUS O REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS ndice P g 113 113 115 115 117 123 127 132 133 134 135 138 139 143 145 147 149 150 151 154 155 157 157 158 159 160 ivl ndice NDICE CONTINUA O II Monografia LISTA DE ABREVIATURAS NDICE DE FIGURAS NDICE DE TABELAS RESUMO ABSTRACT 1 INTRODU O 2 HEMOSTASE 2 1 Avalia o Laboratorial da Fun o hemost tica 3 ETIOLOGIA DA TROMBOSE 3 1 Altera es no Fluxo Sangu neo 3 2 Les o n
64. 2013 Direc o Geral da Sa de Portugal 3 http www who int mediacentre factsheets fs3 17 en index html 4 Pinto AM Fisiopatologia fundamentos e aplica es Lisboa Lidel 2007 978 972 157 429 2 5 Marques MC Apontamentos da cadeira de patologia geral e semiologia laboratorial II Mestrado em An lises Cl nicas da Faculdade de Farm cia da Universidade de Lisboa 2009 6 Reitsma PH Franco RF Genetic risk factors in thromboembolic disease Haematologica ed esp 2003 87 239 242 7 Hoffbrand AV Moss PAH Pettit JE Essential haematology 5 ed Massachusetts Blackwell Publishing 2006 978 1 4051 3649 5 8 Cooper JA Miller GJ Bauer KA et al Comparison of novel hemostatic factors and conventional risk factors for prediction of coronary heart disease Circulation 2000 102 2816 22 9 Lima J Borges A Rastreio de trombofilias Boletim da Sociedade Portuguesa da Hemorreologia e Microcircula o 2012 27 4 5 11 10 Amaral E Coagula o e fibrin lise XI Curso P s Gradua o e Actualiza o em Hematologia Coagulopatias e Trombose da Faculdade de Farm cia da Universidade de Lisboa 2011 11 Lima J Trombofilias e gravidez Boletim da Sociedade Portuguesa da Hemorreologia e Microcircula o 2006 21 3 6 23 12 Greer JP et al Wintrobe s clinical hematology 11 ed Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2004 0 7817 3650 1 13 Fontcuberta J Nuevos asp
65. 3 Ureia As concentra es obtidas por este teste s o utilizadas no diagn stico de determinadas doen as renais e metab licas A determina o da ureia no soro constitui o teste mais frequentemente utilizada para a avalia o da fun o renal Este 62 P gina Bioqu mica teste frequentemente requisitado em conjunto com a determina o da creatinina s rica para diagn stico diferencial da hiperuremia que pode ser e pr renal descompensa o card aca deple o h drica aumento do catabolismo de prote nas e renal glomerulonefrite nefrite cr nica rim polic stico nefrosclerose nefrose tubular e p s renal obstru es do tracto urin rio Na Tabela 9 encontra se descrito o significado cl nico do cido rico da creatinina e da ureia Tabela 9 Significado cl nico de altera es nos n veis s ricos do cido rico da creatinina e da ureia Par metro Significado Cl nico f Gota disfun o renal leucemia tratada policitemia aterosclerose diabetes hipotiroidismo algumas doen as Acido Urico gen ticas Doen a de Wilson f Disfun o renal que pode ter v rias causas toxidade provocada por f rmacos diabetes n o controlada ou fluxo Creatinina ETR sangu neo insuficiente nos rins devido a choque ou insufici ncia card aca congestiva 1 Disfun o renal dieta rica em prote nas Ureia Dieta pobre em prote nas doen a hep t
66. 30 Controlo Positivo 6 1 2 Laborat rio de Bioqu mica O Laborat rio de Bioqu mica do SPC faz actualmente a monitoriza o do CQI atrav s do software MultiQC6 Este software permite a monitoriza o di ria do CQI para os ensaios de Bioqu mica que s o realizados As tabelas seguintes discriminam os diferentes ensaios realizados no laborat rio e avaliados no MultiQC indicando a monitoriza o a periodicidade e o crit rio de aceita o utilizado Toler ncia TEa Erro Total Admiss vel Tabela 31 Ensaios monitorizados do CQI no MultiQC para os equipamentos Architect c8000 Bio e ci8200 Bio e Imuno Ensaios Monitoriza o Periodicidade TEa cido rico 3 n veis Manh tarde 17 E lt 60 U L 8 U L ALT 3 n veis Manh tarde gt 60 UL gt 15 Albumina 3 n veis Di ria 10 Amilase 3 n veis Di ria 14 6 AST 3 n veis Manh tarde 15 2 lt 2 ug mL gt 0 2 mL B microglobulina 2 n veis Di ria ke eE ne gt 2 ug mL 10 Bilirrubina Directa 3 n veis Manh tarde 15 A periodicidade dos controlos dos diferentes ensaios definida como di ria indica que os controlos devem ser sempre em simult neo com as amostras de modo a validar uma corrida anal tica 123 P gina Ensaios Bilirrubina Total C lcio Colesterol Creatina Quinase Creatinina Ferro Fosfatase alcalina F sforo y GT Glucose Hemoglobina Alc Colesterol HDL Imunoglobulina A Imunoglobulina G Imunoglobuli
67. 5 I P gina Imunologia Classe Cadeias Pesadas Fun o Subclasse Activa o do Complemento IgM H Produ o em resposta a infec o prim ria Receptor de antig nio de superf cie IgD Linf citos B Fun o biol gica desconhecida Participa em reac es de IgE hipersensibilidade imediata alergias e parasitoses As imunoglobulinas migram na frac o das y globulinas da electroforese das prote nas s ricas sendo que as mais abundantes s o as pertencentes classe IgG Quando se observam altera es nesta frac o deve ser efectuado o doseamento das imunoglobulinas por nefelometria A diminui o das imunoglobulinas no soro hipogamaglobulinemia pode ocorrer em consequ ncia de defeitos gen ticos imunodefici ncias cong nitas ou adquiridos como infec es e alguns tumores malignos Por outro lado o aumento dos n veis de imunoglobulinas pode ocorrer de forma policlonal gamapatias policlonais em que h uma produ o heterog nea de anticorpos em resposta a quadros infecciosos e inflamat rios cr nicos a doen as hep ticas e autoimunes ou de forma monoclonal gamapatias monoclonais a qual surge em resultado de uma nica classe ou subclasse de imunoglobulinas produzidas por uma nica linhagem de plasm citos como acontece no mieloma m ltiplo IgG ou IgA na doen a de Waldenstr m IgM e em algumas patologias benignas exs infec es urin rias hepatite cr nica cirrose 2 No Lab
68. 7 23 Rosendaal FR Reitsma PH Genetics of venous thrombosis Journal of Thrombosis and Haemostasis 2009 7 1 301 304 24 Mackie I Cooper P Lawrie A et al Guidelines on the laboratory aspects of assays used in haemostasis and thrombosis International Journal of Laboratory Hematology 2013 35 1 13 25 Lewis SM Bain BJ Bates I Dacie and lewis practical haematology 10 ed Philadelphia Churchill Livingstone Elsevier 2006 0 443 06660 4 26 Miyakis S Lockshin MD Atsumi T et al International consensus statment on an update of the classification criteria for defenite antiphospholipid syndrome aps Journal of Thrombosis and Haemostasis 2006 4 295 306 27 Serrano F Trombofilias heredit rias e adquiridas Boletim da Sociedade Portuguesa da Hemorreologia e Microcircula o 2008 23 3 9 16 194 P gina
69. DADE INTERNO CQI O CQI um conjunto de actividades desenvolvidas durante o processo anal tico que visam assegurar a qualidade dos resultados que est o a ser produzidos por forma a garantir que os mesmos s o adequados ao fim a que se destinam reduzindo desse modo a incerteza das decis es tomadas pelos cl nicos no diagn stico progn stico e terap uticas a serem administradas aos indiv duos 115 P gina Controlo de Qualidade O CQI trata se de um controlo intralaboratorial que consiste na an lise de amostras controlo materiais de refer ncia cujos valores anal ticos s o conhecidos avaliando a precis o e exactid o dos m todos Os materiais de refer ncia devem apresentar a mesma matriz das amostras analisadas existindo 3 n veis Patol gico Baixo Normal e Patol gico Elevado Este controlo permite garantir a reprodutibilidade dos resultados verificar a calibra o dos sistemas anal ticos e a ocorr ncia de n o conformidades que desencadear o ac es correctivas Deste modo o CQI baseia se num processo estat stico que permite monitorizar e avaliar a fiabilidade dos resultados das amostras dos utentes do Instituto a partir da utiliza o regular de materiais de refer ncia Realce ainda para o facto dos resultados obtidos para os materiais de refer ncia permitirem tamb m avaliar o desempenho temporal dos m todos bem como a estabilidade dos reagentes atrav s de programas dedicados para an lise e tratame
70. Dacie and lewis practical haematology 10 ed Philadelphia Churchill Livingstone Elsevier 2006 0 443 06660 4 e M todos de Ensaio dos Laborat rios de Bioqu mica Imunologia e Virologia do Instituto Portugu s de Lisboa Francisco Gentil E P E 160 P gina Refer ncias Bibliogr ficas REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS e Murray PR Rosenthal KS Pfaller MA Medical microbiology 6 ed Philadelphia Mosby Elsevier 2009 978 0 323 05470 6 e Pinto AM Fisiopatologia funadamentos e aplica es Lisboa Lidel 2007 978 972 757 429 2 e Pinto AM Fisiopatologia funadamentos e aplica es Lisboa Lidel 2007 978 972 757 429 2 e Rapidlab analisador de pH gases sangu neos 348 manual do operador Bayer HealthCare LLC 2003 e Rebelo L Virologia em laborat rio fase pr Anal tica 1 Curso de Virologia Molecular em Oncologia Laborat rio de Virologia do IPOLFG E P E e ReedR Learning guide clinical chemistry USA Abbott Laboratories Diagnostics Division 2010 e Regulamento Interno do Instituto Portugu s de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil E P E e Strasinger S Dilorenzo M Urianalysis and body fluids 5 ed F A Davis Company 2008 161 P gina Monografia Factores de Risco da Trombose Avalia o Laboratorial FACULDADE DE FARM CIA Universidade de Lisboa Mestrado em An lises Cl nicas ORIENTA O Prof Dr Maria Cristina Marques Ana Catarina Branco Al
71. Detec o de recidivas Estadiamento da doen a Monitoriza o do tratamento Detec o de recidivas Monitoriza o do tratamento Detec o de recidivas Monitoriza o do tratamento Detec o de recidivas Correla o Cl nica Tumor n o seminomatoso do test culo Carcinoma hepatocelular prim rio Cancro epitelial do ov rio Patologias malignas n o ov ricas exs carcinoma endocervical hep tico pancre tico pulmonar do c lon est mago tracto biliar uterino da trompa de fal pio da mama e do endom trio Cancro da mama est dios II e HD Tumores malignos n o mam rios exs tumor pulmonar do c lon pancre tico hep tico prim rio ov rico cervical e endometrial Cancro do p ncreas Carcinoma colorrectal g strico e hep tico menos frequente Carcinoma colorrectal g strico da mama pulmonar prost tico pancre tico e dos ov rios Aumentos Inespec ficos Patologias hep ticas benignas exs hepatite viral aguda e cr nica cirrose gravidez persist ncia heredit ria da AFP processos de regenera o hep tica Cirrose hepatite endometriose primeiro trimestre de gravidez quistos ov ricos doen a inflamat ria p lvica Estados cl nicos n o malignos tais como cirrose hepatite dist rbios autoimunes e doen as benignas do ov rio e da mama Hepatite cirrose pancreatite e outras doen as gastrointestinais
72. F Fundamentos de imunologia Lisboa Lidel 2007 978 972 1571 396 7 e Bradwell AR Hughes RG Atlas of hep 2 patterns 3 ed Birmingham The Binding Site 2007 9780704425958 e Burtis CA Ashwood ER Bruns DE Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics 4 ed Philadelphia Elsevier Saunders 2006 e Caguet R Guia pr tico de an lises cl nicas Lisboa Climepsi 2004 972 796 024 3 e Chaitoff K Learning guide immunoassay USA Abbott Laboratories Diagnostics Division 2010 e Cunha M Manual da Qualidade do Servi o de Patologia Cl nica do Instituto Portugu s de Lisboa Francisco Gentil E P E e Ferreira W Sousa J Microbiologia volume 2 Lisboa Lidel 2000 972 757 112 3 e Filella X Utilidad cl nica de los marcadores tumorales Programa de Formaci n Continuada a Distancia 2010 e French P Gomberg M Janier M Iusti 2008 european guidelines on the management of syphilis International Journal of STD amp AIDS 2009 20 300 309 e Guimar es AC Wolfart M Brisolara M Dani C O laborat rio cl nico e os erros pr anal ticos Revista HCPA 31 1 Artigo de Revis o e Instru es de Trabalho do Servi o de Patologia Cl nica do Instituto Portugu s de Lisboa Francisco Gentil E P E e http www ipolisboa min saude pt e Hughes R Surmacz M Karim A Bradwell Atlas of tissue autoantibodies 3 ed Birmingham The Binding Site 2008 9780704427013 e Lewis SM Bain BJ Bates I
73. Fosfatase Alcalina A fosfatase alcalina ALP uma enzima composta por um grupo de pelo menos cinco isoenzimas que catalisam a hidr lise de mono steres de fosfato em pH alcalino Est presente em praticamente todos os tecidos do organismo especialmente nas membranas celulares o que sugere a sua interven o no transporte de metabolitos atrav s das membranas Encontra se tamb m na placenta mucosa intestinal rim osso osteoblastos e f gado A fun o exacta desta enzima ainda desconhecida embora pare a estar relacionada com o transporte de l pidos no intestino e com o processo de calcifica o ssea Uma variedade de processos patol gicos pode resultar na liberta o de quantidades elevadas de ALP no sangue 4 6 3 Gama glutamil Transferase A Y glutamil transferase GGT uma enzima que catalisa a transfer ncia de res duos y glutamil do glutati o para receptores pept dicos Encontra se sobretudo no rim mas tamb m no p ncreas f gado ba o e intestino Embora o rim apresente o n vel mais elevado de GGT a enzima presente no soro parece ter origem sobretudo no sistema hepatobiliar apresentando se elevada em muitas formas de doen a hep tica O aumento dos n veis de GGT identificado mais precocemente e mais acentuado relativamente a outras enzimas hep ticas em casos de obstru o hepatobiliar por este motivo a GGT considerada um indicador sens vel para estas doen as O lcool estimul
74. IAL DA FUN O HEMOST TICA A avalia o laboratorial da fun o hemost tica inclui testes de rastreio usados para mensurar efeitos combinados de factores que influenciam uma fase particular da 166 P gina Hemostase hemostase que podem ser complementados com testes espec ficos que avaliam o n vel ou a fun o de um factor da coagula o ou a fun o plaquet ria para o estabelecimento de um diagn stico correcto Desta avalia o fazem parte os seguintes testes e Avalia o da fun o plaquet ria contagem de plaquetas teste de rastreio e testes mais espec ficos Avalia o da coagula o plasm tica tempo de tromboplastina parcial activada aPTT avalia a via intr nseca factores VIII IX XL XII e a via 2 comum e utilizado na monitoriza o terap utica da heparina tempo de protrombina TP avalia a via extr nseca VII e a via comum e utilizado no controlo da terap utica com anticoagulantes orais tempo de trombina TT avalia a convers o do fibrinog nio em fibrina Avalia o dos mecanismos reguladores da coagula o antitrombina prote na C prote na S e resist ncia prote na C activada RPCa Avalia o do sistema fibrinol tico D mero D plasminog nio tPA e PAI 1 10 Os dois ltimos pontos ser o abordados adiante no contexto da avalia o laboratorial das trombofilias 167 P gina Etiologia da Trombose 3 ET
75. IOLOGIA DA TROMBOSE Em meados do s culo XIX 1854 o patologista alem o Rudolf Virchow estabeleceu que a obstru o vascular e consequentemente a trombose eram favorecidas por um conjunto de acontecimentos Desta forma os factores de predisposi o para a trombose s o os seguintes e Altera es no fluxo sangu neo estase turbul ncia e Les o no endot lio vascular e Altera es na natureza dos constituintes sangu neos hipercoagulabilidade Apesar da sua import ncia h muito reconhecida estes fen menos vasculares hemorreol gicos e hematol gicos designados por Tr ade de Virchow Figura 4 permanecem v lidos e relevantes at aos dias de hoje Les o Endotelial Les o Endotelial y E Altera es no fluxo m EEE Hipercoagulabilidade Figura 4 Esquema representativo da Tr ade de Virchow Adaptado de 14 Estas factores de predisposi o podem ocorrer isoladamente ou em simult neo sendo que o risco de trombose aumenta com o n mero de factores envolvidos 12 168 I P gina Etiologia da Trombose 3 1 ALTERA ES NO FLUXO SANGU NEO Os trombos arteriais formam se nas art rias nos locais em que existe turbul ncia do fluxo sangu neo e ou les o endotelial causados geralmente por fen menos ateroscler ticos Constituem a principal causa de oclus o das art rias de m dio e de grande calibre como as coron rias as art rias do pol gono de Willis as car tidas e a ao
76. Inibi o dos Factores de Coagula o Patologias S ndromes Factor V de Leiden RPCa Muta o do gene da protrombina 6202104 Defici ncia de antitrombina Defici ncia de prote na C Defici ncia de prote na S Altera es na fibrin lise Disfibrinogen mia Defici ncia de plasminog nio Defici ncia do tPA Excesso de PAI 1 Outros Grupo sangu neo n o O Mistas Hiperhomocistinemia Actividade elevada do factor VIII Aumento do fibrinog nio Neoplasias Terap utica com estrog nios S ndrome metab lico Obesidade Diabetes mellitus tipo 2 S ndrome dos anticorpos antifosfolip dicos Infec es Estados Fisiol gicos Gravidez e puerp rio P s operat rio Imobilidade Idade avan ada Outros Tabagismo 171 I P gina Factores de Risco A trombose venosa e a trombose arterial s o tradicionalmente consideradas processos distintos nomeadamente no que respeita fisiopatologia aos factores de risco e ao tratamento No entanto s o cada vez mais as evid ncias de que esta separa o n o absoluta sobretudo devido partilha de alguns factores de risco 16 4 1 FACTORES DE RISCO ADQUIRIDOS Idade Existe um aumento exponencial entre a idade e o risco de ocorr ncia de eventos tromb ticos arteriais e venosos 17 18 Em termos grosseiros estima se que anualmente um em cada dez mil indiv duos com idade inferior a quarenta anos so
77. M ou o TPHA Os m todos n o trepon micos n o s o recomendados como testes de screening devido ao n mero elevado de falsos negativos normalmente associados a fen menos de pr zona Para o screening o Laborat rio optou por um teste de microELISA EIA IgG e IgM por ser sens vel na infec o prim ria e automatizado Este ensaio efectuado no equipamento MAGO da Diamedix MicroELISA Fundamento do M todo O m todo microELISA um imunoensaio enzim tico do tipo sandwich que permite a detec o de anticorpos no soro Utilizam se anticorpos 37 P gina Imunologia monoclonais para revestir a superf cie de poliestireno da microplaca que se unir o ao anticorpo presente na amostra e para detectar o anticorpo ligado nas microplcas sensibilizadas reagente conjugado anticorpos monoclonais ligados peroxidase O excedente eliminado por lavagem da placa e posteriormente adiciona se o substrato tetrametilbenzidina TMB e per xido de hidrog nio H202 que reagir com o complexo formado originando uma reac o de cor azul que passa a amarelo quando se junta a solu o de paragem cido A absorv ncia densidade ptica das amostras e dos controlos medida por um espectrofot metro a um comprimento de onda de 450 nm e proporcional quantidade de anticorpo presente na amostra em estudo Os resultados s o determinados com base num cut off gerado especificamente pelo analisador Aplica
78. M2 anti antig nios hep ticos Profile Autoimmune Liver Diseases autoanticorpos da classe IgG contra 9 antig nios diferentes AMA M2 M2 3E BPO Sp100 PML gp210 LKM 1 LC 1 SLA LP e Ro 52 anti mieloperoxidase MPO anti proteinase 3 PR3 e anti membrana basal glomerular GBP anti antig nios associados a miosites anti antig nios associados a esclerose sist mica 3 4 2 2 MicroELISA A t cnica de microELISA descrita anteriormente no sector da serologia utilizada na identifica o e quantifica o de auto anticorpos E uma t cnica automatizada sendo efectuada no equipamento MAGO da Diamedix No Laborat rio de Imunologia utiliza se a t cnica de microELISA na pesquisa dos seguintes anticorpos anti dsDNA anti antig nios mitocondriais M2 APCA anti fosfol pidos APA do ingl s anti phospholipid antibodies anti p 2 glicoprote na I e anti cardiolipina importantes no diagn stico do s ndrome anti fosfolip dico 47 P gina Imunologia 3 4 3 Doseamento do Factor Reumat ide Os factores reumat ides s o autoanticorpos dirigidos contra a regi o Fc das imunoglobulinas e pertencem geralmente classe IgM A sua determina o tem interesse no aux lio ao diagn stico da artrite reumat ide pois a presen a de factores reumat ides detectada no soro de 70 a 90 dos doentes que sofrem desta patologia Como referido anteriormente no Laborat rio de Imunologia o factor reu
79. O IPOLFG E P E foi fundado em 29 de Dezembro de 1923 na altura com a designa o de Instituto Portugu s para o Estudo do Cancro Desde essa data o IPOLFG E P E dedica se luta organizada contra o Cancro em Portugal e presta o de cuidados de sa de diferenciados de acordo com as melhores pr ticas cl nicas e procurando sempre a eficiente utiliza o dos recursos dispon veis O IPOLFG E P E actualmente uma entidade p blica empresarial integrado no Sistema Nacional de Sa de SNS dotado de personalidade jur dica autonomia administrativa financeira e patrimonial O IPOLFG E P E com sede na Rua Professor Lima Basto em Lisboa tem a sua rea geogr fica de interven o definida no mbito das administra es regionais de sa de de Lisboa e Vale do Tejo do Alentejo e do Algarve sem preju zo do que for estabelecido a n vel nacional O IPOLEFG E P E organiza se em tr s reas de actividade A rea cl nica B rea de ensino e investiga o e C rea de apoio log stico Nestas reas de actividade est o integrados os v rios departamentos do Instituto que por sua vez agregam a maioria dos servi os e unidades funcionais existentes No mbito do presente trabalho interessa destacar o Servi o de Patologia Cl nica SPC que em conjunto com o Servi o de Anatomia Patol gica SAP formam o Departamento de Diagn stico Laboratorial DDL integrado na rea cl nica e a Gest o da Qualidade e Risco GQR
80. Tempo Real Ensaios e Carga viral HSV 1 e Carga viral HSV 2 e Carga viral Varicela Zoster e Carga viral CMV e Carga viral EBV e Carga viral HHV 6 e Carga viral HHV 8 e Carga viral Hepatite B e Carga viral Hepatite C Equipamento Abi Prism Sequence Detection Systems da Applied Biosystems 5 2 1 Detec o e Tipagem do V rus do Papiloma Humano O V rus do Papiloma Humano HPV do ingl s Human Papillomavirus inicialmente reconhecido como agente etiol gico das verrugas cut neas um membro 113 P gina Virologia da fam lia Papillomaviridae A sua transmiss o ocorre sobretudo por via sexual podendo ocorrer tamb m por contacto directo com material infectado ex feridas O HPV o principal factor de risco para o aparecimento de cancro do colo do tero Sendo um v rus que apresenta v rios tipos e subtipos pode conduzir a diferentes patologias de maior ou menor risco e n o apenas a esta neoplasia Existem gen tipos de HPV de baixo ou de alto risco sendo que os de alto risco carcinog nicos incluem os gen tipos HPV 16 HPV 18 HPV 31 HPV 33 e HPV 45 entre outros apesar de que os gen tipos respons veis pela maioria dos cancros s o HPV 16 e 18 Para prevenir uma posterior infec o pelo HPV necess rio conhecer as formas de transmiss o e os factores que aumentem a probabilidade de contrair a infec o de modo a evit los No entanto no caso de um indiv duo j estar infectado um diagn stico
81. a Controlo de Qualidade V rus Ensaios Monitoriza o Periodicidade Toler ncia Controlo Negativo Ea VZV IgM E Di ria 30 Controlo Positivo Varicela Zoster Controlo Negativo e VZV IgG s Di ria 30 Controlo Positivo Controlo Negativo OA CMV IgM e Di ria 30 Controlo Positivo Citomegalovirus Controlo Negativo RAA CMV IgG Hi Di ria 30 Controlo Positivo Controlo Negativo E VCA IgM Ra Di ria 30 Controlo Positivo Controlo Negativo Nas VCA IgG de Di ria 30 Controlo Positivo V rus Epstein Barr Controlo Negativo to EBNA IgG us Di ria 30 Controlo Positivo Controlo Negativo to EA IgG os Di ria 30 Controlo Positivo Tabela 38 Ensaios monitorizados do CQI no MultiQC executados manualmente V rus Ensaios Monitoriza o Periodicidade Toler ncia Controlo Negativo HHV6 IgG Controlo Positivo Di ria 30 Calibrador V rus Herpes Humano Tipo 6 Importa real ar que os valores dos controlos para os equipamentos Architect e Liaison s o transmitidos automaticamente para o programa MultiQC enquanto que os valores dos restantes ensaios s o introduzidos manualmente ensaios manuais Biologia Molecular Os valores de CQI de Biologia Molecular Ensaios In House Kit Comercial s o introduzidos manualmente na Base de Dados MultiQC A periodicidade dos controlos dos diferentes ensaios definida como di ria indica que os controlos devem ser sempre em simult neo com as amostras de modo a va
82. a o Valores elevados de RDW indicam anisocitose A valida o dos resultados do hemograma feita tendo em conta a idade o sexo o contexto cl nico do paciente e eventuais sinais de alarme emitidos pelo contador autom tico Tamb m devem ser tidas em considera o outras indica es relevantes nomeadamente a informa o obtida no acto da colheita e os resultados de outros par metros laboratoriais exs ferro ferritina transferrina velocidade de sedimenta o entre outros No decorrer da valida o s o seleccionadas as amostras que requerem repeti o e ou execu o do esfrega o sangu neo para observa o ao microsc pio 7 1 1 Esfrega o de Sangue Perif rico O esfrega o de sangue perif rico consiste numa prepara o de uma fina camada de c lulas sobre uma l mina de vidro para um exame microsc pico A observa o do esfrega o de sangue perif rico efectuada sempre que seja necess rio confirmar e ou complementar os resultados fornecidos pelo hemograma ou por solicita o expressa do cl nico A finalidade do esfrega o de sangue inclui e Observa o da morfologia dos gl bulos vermelhos e Observa o da morfologia dos gl bulos brancos e estabelecimento da f rmula leucocit ria identificar os diferentes tipos de leuc citos e definir a percentagem de cada um e Observa o e contagem das plaquetas Amostra Sangue fresco obtido no acto da colheita preferencialmente sem adi o de
83. a 6 x Ano Hydrasys Hydraplus Imunofixa o Bence Jones NEQAS Soro e urina Imunofixa o LCR NEQAS 6 x Ano 1 Am Electroforese das Neri plgnes PNAEQ INSA LP 2x Ano 2Am NEQAS 5 x Ano 2Am ANA HF MBL 1x Ano Autoimunidade Euroimmun 2 x Ano 3Am DNA IFI NEQAS 5 x Ano 2Am 133 P gina Equipamento Ensaios DNA IFI ASMA FF actina AMA Autoimunidade APCA LKM 1 ANCA IFI PR3 MPO ATC anti Cardiolipina IgG IgM ATC anti B2Glicop I IgG IgM S filis Serologia Brucelose Salmonelose Hidatidose Controlo de Qualidade Programa AEQ MBL Euroimmun INSTAND e V MBL INSTAND e V MBL INSTAND e V MBL INSTAND e V NEQAS Euroimmun NEQAS Euroimmun NEQAS INSTAND e V PNAEQ INSA LP PNAEQ INSA LP INSTAND e V INSTAND e V Periodicidade 1x Ano 2 x Ano 2Am 2 x Ano 2Am 1x Ano 2 x Ano 2Am 1x Ano 2 x Ano 2Am 1x Ano 2 x Ano 2Am 5 x Ano 2Am 2 x Ano 2Am 5 x Ano 2Am 2 x Ano 2Am 2 x Ano 2Am 2 x Ano 2Am 3 x Ano 1Am 3 x Ano 1Am 2 x Ano 2Am 1 x Ano 2Am As amostras s o processadas de acordo com o descrito nos m todos de ensaio tendo em conta as instru es disponibilizadas pelo Programa de AEQ Os resultados dos diversos programas de AEQ s o avaliados pelo Respons vel do Laborat rio e o respectivo relat rio assinado e datado S o tamb m assinaladas no relat rio as n o conformidades existentes 6 2 2 Lab
84. a Controlo Positivo Controlo Negativo E Hemoglobina N Di ria Controlo Positivo P Controlo Negativo NA Leuc citos Ea Di ria Controlo Positivo Dy Controlo Negativo e Nitritos Y Di ria Controlo Positivo Controlo Negativo no pH HA Di ria Controlo Positivo Controlo Negativo Na Prote nas a Di ria Controlo Positivo Controlo Negativo Urobilinog nio ar Di ria Controlo Positivo Os valores dos controlos para o equipamento Urisys 2400 s o transmitidos automaticamente para o programa Os controlos Negativo e Positivo devem estar dentro dos intervalos definidos Tabela 33 Ensaios monitorizados do CQI no MultiQC para o equipamento RapidLab 348 Ensaios Monitoriza o Periodicidade TEa lt 25 mmHg 2 mmHg pCO 3 n veis Di ria gt 25 mmHg 8 126 P gina Controlo de Qualidade Ensaios Monitoriza o Periodicidade TEa pH 3 n veis Di ria 0 04 lt 100 mmHg 5 mmHg pO2 3 n veis Di ria gt 100 mmHg 5 Tabela 34 Ensaios monitorizados do CQI no MultiQC para o equipamento TDX FLX Ensaios Monitoriza o Periodicidade TEa Di ria ou quando lt l umol L gt 0 1 umol L Metotrexato 6 n veis h amostras gt umol L 10 6 1 3 Laborat rio de Virologia No Laborat rio de Virologia a monitoriza o do CQI realizada atrav s de tr s formas gt Ensaios Quantitativos e InterQC e MultiQC gt Ensaios Qualitativos e Crit rios definidos pelo fornecedor e ou p
85. a exs HbS drepanocitose HbC e HbD e Hemoglobinopatias do tipo quantitativo Talass mias resultantes da aus ncia ou diminui o da s ntese de uma cadeia glob nica exs B talass mia e o talass mia A persist ncia heredit ria da HbF tamb m uma hemoglobinopatia do tipo quantitativo Aplica o Separa o das hemoglobinas normais A e As e detec o das principais variantes de hemoglobina S ou De C ou E Amostra Sangue total colhido em tubo com anticoagulante Princ pio do Teste A electroforese das hemoglobinas feita a partir do hemolisado obtido por lavagem dos gl bulos vermelhos em gel de agarose e em meio alcalino pH 8 5 no qual as hemoglobinas migram para o nodo Ap s colora o com negro de amido e depois de retirado o excesso de corante com uma solu o cida as frac es de hemoglobina podem ser analisadas visualmente por compara o com um padr o de refer ncia ou por densitometria Interpreta o A estrutura espacial da hemoglobina depende da natureza e sequ ncia dos amino cidos que formam as cadeias A substitui o dos amino cidos sobretudo nas cadeias B por muta o respons vel pela forma o de variantes das hemoglobinas que t m diferentes cargas superficiais e consequentemente diferentes mobilidades electrofor ticas 20 P gina Imunologia Variantes da Hemoglobina HbS a variante de Hb mais comum e resulta de uma muta o no cod o
86. a Molecular Detec o Directa E Inno Lipa Microarrays 99 P gina Virologia 5 1 M TODOS DE DETEC O INDIRECTA No sentido estrito a serologia refere se determina o de anticorpos no soro do doente mas num sentido mais lato envolve a determina o quer de antig nios quer de anticorpos pelo que o diagn stico indirecto baseado na verifica o da resposta imunol gica do hospedeiro A metodologia utilizada no Laborat rio de Virologia para a detec o indirecta screening a seguinte e Imunoensaio de Micropart culas por Quimioluminesc ncia CMIA este m todo permite a detec o qualitativa e semi quantitativa de anticorpos Encontra se descrito no cap tulo 4 1 da Bioqu mica e Imunoensaio por Quimioluminesc ncia CLIA do ingl s Chemiluminescent Immunoassay este m todo baseia se no mesmo princ pio da CMIA mas permite uma detec o quantitativa dos anticorpos e Imunofluoresc ncia Indirecta IFI e ELISA enzyme linked immunosorbent assay t cnicas descritas anteriormente no cap tulo 3 4 da Imunologia 5 1 1 Herpesv rus Citomegalov rus A infec o por Citomegalov rus CMV membro da fam lia Herpesviridae pode ser prim ria ou secund ria A infec o pode ser adquirida por diferentes vias de transmiss o e em diferentes per odos da vida infec o cong nita e infec o p s natal Ap s a infec o prim ria o CMV entra numa fase de lat ncia d
87. a a s ntese de GGT e por isso o seu doseamento til para detectar casos de alcoolismo 65 P gina Bioqu mica 4 6 4 Bilirrubina Directa e Bilirrubina Total Ap s o final do seu ciclo de circula o os gl bulos vermelhos s o decompostos no sistema reticuloendotelial principalmente no ba o O grupo heme resultante assim que o ferro removido convertido em bilirrubina Este processo corresponde a aproximadamente 80 da bilirrubina produzida diariamente As outras fontes de bilirrubina incluem a decomposi o de mioglobina e citocromos e o catabolismo de gl bulos vermelhos imaturos na medula ssea Uma vez produzida a bilirrubina transportada para o f gado ligada albumina por ser insol vel em gua Esta frac o de bilirrubina denominada bilirrubina indirecta ou 2 n o conjugada No f gado a bilirrubina conjugada com o cido glucor nico para formar a bilirrubina conjugada ou bilirrubina directa que excretada atrav s do sistema biliar para o intestino onde metabolizada pelas bact rias intestinais a um grupo de produtos colectivamente conhecidos como estercobilinog nio A elimina o quase completa e os n veis s ricos s o geralmente insignificantes A bilirrubina directa a soma das frac es conjugadas enquanto que a bilirrubina total a soma das frac es n o conjugadas e conjugadas Na Tabela 10 feita uma refer ncia ao objectivo da determina o das enzim
88. a antiv rica espec fica e para minimizar a propaga o da infec o 104 P gina Virologia Amostras Soro ou Plasma M todo Equipamento Ensaios CLIA Liaison da DiaSorin HSV 1 IgG e HSV 2 IgG Herpesv rus Humano tipo 6 O Herpesv rus Humano tipo 6 HHV 6 do ingl s Human Herpes Virus 6 pertence fam lia Herpesviridae foi inicialmente descrito em 1986 e isolado de doentes com disfun es linfoproliferativas Posteriormente foi confirmado que o HHV 6 o agente etiol gico da doen a infantil Roseola infantum e tem sido associado com outras manifesta es de doen as em crian as incluindo hepatite fulminante encefalite linfadenite necrosante histioc tica e infec o disseminada Em adultos a infec o por HHV 6 menos comum com evid ncia documentada mostrando que o HHV 6 pode estar associado a casos de hepatite doen a semelhante mononucleose esclerose m ltipla entre outros O HHV 6 ub quo na popula o humana com a infec o a ocorrer tipicamente no in cio da inf ncia deixando poucos adultos suscept veis a infec o principal Embora a preval ncia de anticorpos HHV 6 seja elevada nas crian as o seu n vel diminui para titula es baixas ap s a infec o N veis elevados de anticorpos da classe IgG anti HHV 6 no soro podem ser indicadores de exposi o recente a HHV 6 A detec o de anticorpos da classe IgM anti HHV 6 pode ser usada apenas no aux lio ao diag
89. a bilirrubina permite avaliar a capacidade funcional do f gado e distinguir entre processos agudos e cr nicos Amostras Soro e Plasma M todo Espectrofotometria Equipamento Architect C8000 C18200 da Abbott 4 6 1 Aminotransferases Alanina Aminotranferase e Aspartato Aminotransferase As aminotransferases s o enzimas que catalisam a transfer ncia do grupo amina de um amino cido para um cido a cet nico Ambas s o enzimas celulares cujo aumento no soro resultado da sua liberta o para a corrente sangu nea em consequ ncia da necrose celular A aspartato aminotransferase AST constitu da por duas isoenzimas uma citoplasm tica e outra mitocondrial enquanto que a alanina aminotransferase ALT exclusivamente citoplasm tica A AST est presente em v rios tecidos como o cora o f gado m sculo esquel tico rim e c lulas hematopoi ticas enquanto que a ALT 64 P gina Bioqu mica encontra se sobretudo no f gado pelo que considerada um indicador mais espec fico do que a AST para doen as hep ticas No entanto esta especificidade n o absoluta pois a ALT tamb m se encontra em tecidos como o rim cora o e m sculo esquel tico mas em concentra es mais baixas O per odo de semi vida m dio da AST em circula o de 17 5 horas enquanto que o da ALT de 47 10 horas pelo que os n veis s ricos da AST diminuem mais rapidamente do que os da ALT 4 6 2
90. a e promover a paragem das hemorragias resultantes de qualquer les o vascular 10 tendo um papel importante na manuten o da integridade vascular e da fluidez do sangue 11 O sistema hemost tico engloba tr s componentes fundamentais os vasos endot lio e restante parede vascular as prote nas plasm ticas procoagulantes anticoagulantes e do sistema fibrinol tico e as plaquetas que devem ser normais em n mero e em fun o 11 12 Este sistema dependente de interac es complexas entre os referidos componentes que devem estar presentes no seu estado totalmente funcional em quantidades adequadas e nos locais pr prios de forma a impedir a perda excessiva de sangue ap s les o vascular e simultaneamente prevenir a trombose 12 Quando ocorre uma les o vascular independentemente do agente agressor a exposi o do colag nio subendotelial e da membrana basal conduz ades o e agrega o plaquet rias e activa o da coagula o Figura 1 levando forma o de um trombo plaquet rio hemostase prim ria que previne a sa da de sangue do compartimento vascular permitindo os eventos de repara o subsequentes Hemostase Les o vascular C l endoteliais Plaquetas LA Colag nio Subendotelial e Membrana Basal Figura 1 Ades o e agrega o plaquet rias em resultado de les o vascular Retirado de 11 164 P gina Hemostase Duas vias distintas
91. a histol tica e a uma variedade de outros estados patol gicos 74 P gina Bioqu mica A PCR utilizada como marcador ou indicador gen rico de diagn stico de infec es e inflama o al m de servir para monitorizar a resposta a terap utica farmacol gica ou a cirurgia Trata se de um par metro muito sens vel no entanto pouco espec fico Amostras Soro e Plasma M todo Imunoturbidimetria Equipamento Architect C8000 C18200 da Abbott 4 11 5 B gt Microglobulina A Po microglobulina B2M um constituinte da cadeia leve dos antig nios leucocit rios de classe I HLA do ingl s human leukocyte antigen complexo major de histocompatibilidade Como resultado do metabolismo e degrada o de HLA a B2M aparece na sua forma livre e pode ser encontrada em baixa concentra o no soro urina e outros flu dos biol gicos A B2M livre eliminada do organismo por filtra o glomerular seguida de reabsor o tubular e degrada o Os n veis s ricos de B2M s o frequentemente elevados em pacientes com uma variedade de desordens linfoproliferativas e inflamat rias reflectindo um aumento da s ntese desta prote na N veis s ricos anormalmente elevados de B2M est o associados a disfun o renal e filtra o glomerular reduzida reflectindo uma diminui o da excre o urin ria Em algumas desordens renais a B2M tamb m pode ser determinada na urina sendo a sua concentra o muito eleva
92. a no IPOLFG E P E mas tamb m no que diz respeito ao rigor e qualidade que exigida a possibilidade de aplicar os conhecimentos ministrados no MAC e a enorme quantidade de conhecimentos e de ferramentas que s o adquiridas em todo o percurso A realiza o deste est gio proporcionaram me uma forma o extra actualizada e consistente nas v rias val ncias descritas no presente documento s poss vel de alcan ar em contexto real de trabalho permitindo desse modo e de forma muito objetiva consolidar os ensinamentos recebidos no Curso Al m do referido esta experi ncia profissional possibilitou o desenvolvimento de compet ncias de planeamento organiza o de trabalho aut nomo e em grupo Para finalizar considero que podia ter tido um pouco mais de contacto com a fase de valida o dos resultados uma rea que me despertou bastante interesse e que julgo importante ser dada mais relev ncia para futuros estagi rios 159 P gina Refer ncias Bibliogr ficas REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS e Amaral E Coagula o e fibrin lise XI Curso P s Gradua o e Actualiza o em Hematologia Coagulopatias e Trombose da Faculdade de Farm cia da Universiade de Lisboa 2011 e Apontamentos das cadeiras de hematologia I e II imunologia m todos instrumentais de an lise e virologia II Mestrado em An lises Cl nicas da Faculdade de Farm cia da Universidade de Lisboa 2009 e Arosa F Cardoso E Pacheco
93. aboratoriais efectuados por uma entidade externa Todos os laborat rios do SPC participam em Programas de AEQ nacionais ou internacionais que visam permitir entre outros a melhoria da comparabilidade uniformidade interlaboratorial a recolha de dados de desempenho dos m todos a avalia o do desempenho dos equipamentos e reagentes a verifica o da exist ncia de factores que afectam a qualidade dos resultados a valida o retrospectiva de resultados e ser mais um elemento de avalia o dos laborat rios ex Acredita o constitui se como um requisito obrigat rio para a Acredita o de acordo com as Normas NP EN ISO IEC 17025 2000 e NP EN ISO 15189 2007 Para a realiza o da AEQ nos Laborat rios do SPC s o analisadas amostras controlo correspondentes a cada par metro enviadas pelos organizadores dos Programas e os respectivos resultados s o comparados com os resultados de outros laborat rios participantes obtidos pelo mesmo m todo ou m todos similares Esta compara o permite assim determinar a exactid o dos resultados e identificar os erros ou tend ncias Deste modo com a participa o nos Programas de AEQ o Laborat rio procura assegurar que os resultados obtidos para os diversos par metros realizados se aproximam ao m ximo do valor real exactid o dentro de uma variabilidade anal tica permitida e igualmente que face aos resultados ser o desencadeadas as ac es preventivas e ou correctivas neces
94. agrega o plaquet rias em resultado de les o vascular Figura 2 Modelo cl ssico da cascata da coagula o Figura 3 Sistema fibrinol tico Figura 4 Esquema representativo da Tr ade de Virchow Figura 5 Inibi o da coagula o pelo sistema prote na C prote na S Figura 6 Metabolismo da homociste na P g 164 165 166 168 180 184 iii ndice de Tabelas NDICE DE TABELAS P g Tabela 1 Etiologia dos estados tromb ticos 171 Tabela 2 Classifica o das trombofilias de acordo com o risco tromb tico 178 Tabela 3 Preval ncia e modo de transmiss o de algumas trombofilias 179 heredit rias Tabela 4 Crit rios para o rastreio das trombofilias heredit rias e adquiridas 186 Tabela 5 Precau es na requisi o e na interpreta o dos resultados 187 laboratoriais Tabela 6 Avalia o laboratorial das trombofilias 188 ivl Resumo RESUMO A trombose est inserida no grupo das doen as cardiovasculares que constituem a principal causa de morte a n vel mundial incluindo Portugal A doen a tromb tica normalmente categorizada em dois grupos distintos de patologias a trombose arterial e a trombose venosa consoante o trombo ou co gulo se desenvolva nas art rias ou no sistema venoso respectivamente Existem tamb m algumas diferen as relativas fisiopatologia aos factores de risco e terap utica institu
95. anual semi quantitativa e os resultados s o expressos em t tulo dado pela ltima dilui o do soro que ainda apresenta aglutina o Os anticorpos da classe IgM surgem entre o 8 e o 10 dia ap s o in cio da doen a brucelose aguda e t tulos elevados s o considerados um resultado positivo A reac o negativa em quase todos os casos de brucelose cr nica e apresenta t tulos baixos em situa es de infec o subaguda Pesquisa de anticorpos totais anti Brucella abortus BrucellaCapt uma t cnica de imunocaptura e aglutina o para a detec o de anticorpos totais anti Brucella abortus que permite a detec o de anticorpos aglutinantes e tamb m os incompletos ou n o aglutinantes Os anticorpos incompletos pertencem s classes IgG e IgA e surgem de forma persistente em n veis s ricos elevados na brucelose cr nica pelo que a sua pesquisa utilizada na detec o desta forma da doen a Estes anticorpos reagem com o antig nio mas n o t m capacidade de o aglutinar pelo que necess rio juntar num passo posterior um soro anti imunoglobulina humana para poder visualizar a reac o de aglutina o O teste executado em microplacas com po os em U revestidas com imunoglobulinas anti humanas s quais se adiciona a amostra de soro em estudo e uma suspen o antig nica de B abortus Os resultados s o expressos em t tulo dado pela ltima dilui o do soro que ainda apresenta agluti
96. aqueles que t m uma janela terap utica estreita Isto significa que existe um intervalo para valores de concentra o muito bem definido em que o f rmaco activo e eficaz sem ser t xico Se os n veis do f rmaco se encontrarem abaixo do limite inferior este ineficaz Se ultrapassarem o limite superior podem tornar se t xicos afectando a fun o hep tica ou renal Garantir que o paciente est a receber o tratamento adequado importante quando se usam f rmacos com uma janela terap utica estreita Os valores da janela terap utica podem variar de acordo com a popula o o local e as t cnicas ou m todos de ensaio utilizados pelo que cada laborat rio dever estabelecer os seus pr prios intervalos Na Tabela 16 est o descritos os f rmacos doseados no Laborat rio de Bioqu mica Tabela 16 Ac o e aplica o cl nica dos f rmacos doseados no Laborat rio de Bioqu mica Classe F rmaco Ac o e Aplica o Cl nica Anticonvulsivante utilizado isoladamente ou cido Valpr ico em combina o com outros f rmacos para o tratamento de crises convulsivas Carbamazepina Controlo de convuls es Glic sido card aco para o tratamento de o Digoxina insufici ncia card aca e de alguns tipos de Drogas Terap uticas WIR arritmias card acas Fenito na Controlo de convuls es Fenobarbital Controlo de convuls es a Anti asm tico utilizado no tratamento cr nico Teofilina Es da asma e de outras doen as br
97. ar metros efectuados nos v rios equipamentos na val ncia de Hematologia Equipamento XT 1800 Ves Matic 30 Plus Sysmex CA 500 ADAMS AlcHA 8160 HbGold Par metro Periodicidade Hemograma 3 x Ano VS 1 x Ano PT aPTT 1 x Ano Fibrinog nio HbA1 E 1 x Ano HbA2 Frac es da Hemglobina 1 x Ano 158 P gina Conclus o 8 CONCLUS O O Mestrado em An lises Cl nicas MAC e sobretudo o Est gio Profissional que integra este Curso constituiu uma excelente oportunidade de valoriza o pessoal e profissional pois possibilitou a aquisi o de importantes e v lidos conhecimentos compet ncias e experi ncia fundamentais para a carreira profissional pela qual pretendo enveredar Os est gios profissionais nos Laborat rios do Servi o de Patologia Cl nica SPC do Instituto Portugu s de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil E P E IPOLFG E P E e no Laborat rio de An lises Cl nicas Nova Era Luz Lda foram experi ncias enriquecedoras e as expectativas que tinha relativamente aos mesmos bem como os objectivos propostos foram alcan ados Devo real ar e elogiar como aspectos mais importantes dos est gios que realizei a boa integra o nas equipas de trabalho os conhecimentos a disponibilidade e simpatia dos profissionais de sa de com que contactei o contacto com os doentes a exig ncia do trabalho n o s no que refere quantidade e multiplicidade de tarefas realizadas diariamente mais sentid
98. ar a normal funcionalidade da circula o assegurar permanentemente a preven o de hemorragia espont nea e promover a paragem das hemorragias resultantes de qualquer les o vascular Depende de complexas interac es entre a parede dos vasos as plaquetas e os processos de coagula o e fibrin lise A Hemostase engloba uma sequ ncia de reac es locais que culmina no controlo da hemorragia regulada por diferentes mecanismos e inclui v rias fases e Resposta vascular constri o do vaso lesado e Hemostase prim ria forma o do trombo plaquet rio e Hemostase secund ria coagula o forma o do co gulo de fibrina e Hemostase terci ria fibrin lise destrui o do co gulo de fibrina e manuten o da permeabilidade do vaso O estudo da hemostase essencial para a detec o de patologias hemorr gicas e tromb ticas bem como para a monitoriza o da terap utica anticoagulante 149 P gina Hematologia 7 4 1 Avalia o da Fun o Plaquet ria A avalia o da fun o plaquet ria poss vel atrav s do estudo da hemostase prim ria que inclui a contagem de plaquetas e do tempo de hemorragia testes de rastreio Tempo de Hemorragia O tempo de hemorragia avalia a interac o entre as plaquetas e a parede dos vasos sangu neos bem como a subsequente forma o do co gulo de modo independente da cascata da coagula o Existe uma rela o quase linear entre a contagem
99. ar o comportamento dos controlos atrav s da aplica o das regras de Westgard Esta avalia o tem por objectivo a valida o dos m todos anal ticos e a aplica o de medidas correctivas caso seja necess rio Na execu o de t cnicas manuais o controlo sempre feito em simult neo com o ensaio A calibra o efectuada sempre que os valores dos controlos se encontrem fora dos limites quando os reagentes s o mudados ou de acordo com os crit rios do fornecedor Na tabela seguinte encontram se descritas a monitoriza o e a periodicidade do CQI dos ensaios efectuados na val ncia de Hematologia 157 P gina Hematologia Tabela 48 Monitoriza o e periodicidade do CQI dos par metros efectuados nos v rios equipamentos na val ncia de Hematologia Equipamento Par metro Monitoriza o Periodicidade XT 1800i Hemograma 3 n veis Di ria Ves Matic 30 Plus VS 2 n veis Di ria PT Sysmex CA 500 aPTT 2 n veis Di ria Fibrinog nio ADAMS Alc HA 8160 Rude 2 n vei Di ri n vei i ri HbA2 i ai HbGold Frac es da Hemglobina NA NA Legenda NA N o Aplic vel 7 7 2 Avalia o Externa da Qualidade O Laborat rio Nova Era participa no programa de AEQ da AEFA Asociaci n Espa ola de Farmac uticos Analistas para todos os ensaios Na tabela seguinte est descrita a periodicidade da AEQ para os par metros efectuados na val ncia de Hematologia Tabela 49 Periodicidade da AEQ dos p
100. as descritas anteriormente bem como o seu significado cl nico Tabela 10 Aplica o e significado cl nico das principais enzimas envolvidas na avalia o da fun o hep tica Par metro Descri o Significado Cl nico Avalia o da doen a hep tica ALT indicador mais espec fico do que f Hepatite cirrose mononucleose a AST AEA E f Patologias hep ticas enfarte do AST Avalia o da doen a hep tica Aas mioc rdio trauma f Patologias hep ticas patologias sseas durante o crescimento ALP Avalia o de doen as sseas e devido actividade osteobl stica hep ticas Hipotiroidismo hipofosfatemia anemia peniciosa 66 P gina Bioqu mica Par metro Descri o Significado Cl nico Avalia o de dano ou doen a f Obstru o biliar icter cia GGT hep tica indicador sens vel de obstrutiva alcoolismo hepatite doen a hepatobiliar infecciosa aumentos moderados Obstru o hep ti T Testar a capacidade do f gado a io E ad Bilirrubina para conjugar a bilirrubina e ao 5 pa E Eos Ea Directa 7 heredit rias ex s ndrome de Dubin excret la Johnson Bilirrubina E E 7 Hepatite cirrose doen as Total Pr dee A R hemol ticas obstru o hep tica Legenda 7 aumentado diminu do 4 7 METABOLISMO DO FERRO A maior parte do ferro do organismo proveniente da dieta sendo consumido no estado f rrico Fe este conve
101. as atrav s da vacina o Amostras Soro ou Plasma M todo Equipamento Ensaios CLIA Liaison da DiaSorin VZV IgM e VZV IgG V rus Herpes Simplex O V rus Herpes Simplex HSV do ingl s Herpes Simplex Virus pertence fam lia Herpesviridae Existem dois tipos naturais de HSV com caracter sticas biol gicas e epidemiol gicas diferentes podendo ser reconhecidos pelas endonucleases de restri o ou por an lise antig nica Os dois tipos de v rus causam infec es humanas as quais variam em gravidade desde leves afec es cut neas ves culas a encefalite O HSV de tipo 1 HSV 1 infecta geralmente as membranas mucosas do olho a boca e as jun es mucocut neas da face sendo tamb m uma das causas mais comuns da encefalite espor dica grave nos adultos O HSV de tipo 2 HSV 2 est geralmente associado a les es genitais o herpes genital actualmente uma das doen as sexualmente transmitidas mais comuns No entanto a associa o entre o local da infec o e o tipo de HSV envolvido n o absoluta Uma vez ocorrida a infec o o HSV persiste num estado latente nos g nglios sensoriais de onde pode reemergir e causar a recorr ncia peri dica da infec o induzida por v rios est mulos Os indiv duos imunocomprometidos est o mais suscept veis a infec es recorrentes por HSV Um diagn stico r pido e exacto da infec o pelo HSV indispens vel para a administra o de terap utic
102. as especificidades dos ANA tem grande import ncia fisiopatol gica e cl nica em doen as autoimunes sist micas como o l pus eritematoso 42 P gina Imunologia sist mico LES esclerodermia S ndrome de Sj gren SS polimiosite PM dermatomiosite DM doen a conectiva mista do tecido conjuntivo MCTD artrite reumat ide AR entre outras Algumas especificidades dos ANA contribuem para o diagn stico e podem ser utilizadas no estudo da evolu o da doen a na monitoriza o terap utica e no estabelecimento do progn stico A presen a de diferentes anticorpos anti nucleares em c lulas HEp 2 produz padr es de fluoresc ncia nuclear diferentes Figura 3 pelo que est o relacionados com patologias diferentes Os padr es de fluoresc ncia nucleares mais comuns est o descritos na tabela seguinte Tabela 3 Padr es nucleares mais comuns e respectiva correla o cl nica Padr o Nuclear Descri o Fluoresc ncia difusa e uniforme dos Homog neo e n cleos em interfase mitoses positivas Fluoresc ncia granular fina ou grosseira Mosqueado dos n cleos em interfase mitoses negativas E Numerosos pontos fluorescentes mitoses Centr mero e positivas Fluoresc ncia exclusiva dos nucl olos Nucleolar mitoses positivas ou negativas Correla o Cl nica LES l pus induzido por f rmacos AR LES MCDT SS PM esclerodermia Cirrose biliar prim ria Escleroder
103. as por electroforese em gel de agarose e Fixa o e imunoprecipita o das prote nas separadas por electroforese aplica o de anti soros monoespec ficos e fixador directamente sobre o gel ao n vel das pistas de migra o que se difundem sobre o gel o fixador precipita todas as prote nas os anti soros de especificidades diferentes anti cadeias pesadas y IgG a IgA e u IgM e anti cadeias leves x e livres e ligadas precipitam os antig nios correspondentes formando complexos antig nio anticorpo e As prote nas sol veis n o precipitadas s o removidas do gel por lavagem e absor o com papel de filtro as prote nas precipitadas ficam retidas no interior da matriz do gel e Colora o das prote nas imunoprecipitadas com violeta cido e compara o da posi o das bandas imunoprecipitadas com as bandas an malas observadas ap s electroforese das prote nas e Para identificar de forma precisa a natureza das bandas monoclonais deve ser utilizado paralelamente um anti soro poliespec fico de forma a produzir um padr o de refer ncia electrofor tico de prote nas pista de refer ncia e imunofixa o efectuada no aparelho semi autom tico de electroforese Hydrasis da Sebia em amostras de soro 22 P gina Imunologia Interpreta o Uma amostra de soro normal apresenta uma zona corada difusa e de fundo leve sem forma o de bandas severas ou de fundo l mpido e sem col
104. as seguintes e Frac o da Albumina e Frac o das cy globulinas ay antitripsina ay glicoprote na cida 1 fetoprote na e o lipoprote na e Frac o das co globulinas 2 macroglobulina haptoglobina e ceruloplasmina e Frac o das B globulinas transferrina ferritina prote nas do complemento C3 e C4 e P lipoprote na e Frac o das y globulinas imunoglobulinas e prote na C reactiva 3 1 2 2 Electroforese de Hemoglobinas A hemoglobina Hb humana formada por quatro subunidades tetr mero de cadeias pept dicas id nticas duas a duas designadas globinas Cada uma das subunidades est ligada ao grupo heme cont m ferro ao qual se liga o oxig nio Devido a varia es nas cadeias glob nicas distinguem se v rios tipos de hemoglobina dos quais tr s s o considerados normais HbA c gt B gt a mais abundante representando 97 a 98 da Hb total HbA 0 6 gt cerca de 2 5 e HbF q y gt cerca de 1 No rec m nascido existe cerca de 80 de HbF que ser substitu da por HbA seis meses ap s o nascimento 19 P gina Imunologia As hemoglobinopatias patologias que envolvem anomalias das hemoglobinas constituem o grupo de patologias gen ticas mais comuns na popula o humana e podem ser de dois tipos e Hemoglobinopatias do tipo qualitativo Variantes da Hemoglobina resultantes da altera o da estrutura de uma cadeia glob nica a maioria afectando as cadeias a ou B globin
105. at rio de Imunologia est organizado em quatro sectores de acordo com as metodologias utilizadas Tabela 1 e a natureza dos par metros efectuados Tabela 1 Setores do Laborat rio de Imunologia e respectivas metodologias Sector Metodologia Nefelometria Imunoqu mica Electroforese Imunofixa o T cnicas Manuais Marcadores Tumorais Electroquimioluminesc ncia Micro ELISA Serologia Nefelometria T cnicas Manuais Imunofluoresc ncia Indirecta Autoimunidade Micro ELISA Immunoblot 10 P gina Imunologia 3 1 IMUNOQU MICA A Imunoqu mica engloba um conjunto de metodologias que permitem explorar as reac es espec ficas que ocorrem entre antig nios e anticorpos Este sector do Laborat rio de Imunologia dedica se ao estudo das prote nas atrav s das t cnicas de electroforese e imunofixa o e ao doseamento de prote nas individuais por nefelometria nomeadamente quando s o detectadas altera es nos padr es electrofor ticos sobretudo na regi o das gama globulinas tamb m efectuada uma t cnica manual para a pesquisa de crioglobulinas 3 1 1 Nefelometria Fundamento do M todo A nefelometria um m todo de imunoensaio imunonefelometria baseado numa reac o imunoqu mica entre as prote nas presentes na amostra em estudo e anticorpos espec ficos levando forma o de imunocomplexos que causam uma turva o do meio e dispersam a luz incidente que atravessa a amostra A utiliza
106. ativamente permitindo avaliar a mais alta dilui o do soro em que ocorre reac o positiva que geralmente vai decrescendo ao longo do tratamento com antibi ticos VDRL e RPR positivos podem tornar se negativos 6 a 20 meses ap s tratamento eficaz Os m todos trepon micos utilizam como antig nio o T pallidum sendo por isso mais espec ficos que os m todos n o trepon micos Os testes mais usados s o o FTA ABS Fluorescent Treponemal Antibody Absortion o TPHA Treponema Pallidum Hemaglutination e a metodologia imunoenzim tica ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay O FTA ABS utiliza como antig nio a estirpe Nichol de T pallidum morta Nos soros positivos os anticorpos cobrem a estirpe antig nica sendo a reac o visualizada com recurso a marcadores fluorescentes num microsc pio de fluoresc ncia Este o primeiro teste a tornar se positivo na s filis prim ria igualmente um bom teste para diagnosticar a s filis cong nita se forem detectados IgM FTA no sangue do rec m nascido O TPHA utiliza uma suspens o de eritr citos de per aves sensibilizados com Treponema pallidum A hemaglutina o ocorre com o soro do paciente com s filis o m todo mais utilizado pois de f cil execu o leitura e interpreta o dos resultados Os testes trepon micos s o usados na confirma o das reac es positivas de VDRL ou de RPR e detectam mais precocemente a s filis prim ria e permanec
107. aturais antitrombina prote na C e prote na S 18 20 174 P gina Factores de Risco Contraceptivos Orais e Terap utica Hormonal de Substitui o V rios estudos t m sido feitos no sentido de investigar a rela o existente entre o uso de contraceptivos orais e o risco de desenvolvimento de trombose Contudo devido heterogeneidade dos contraceptivos orais utilizados e das popula es estudadas por vezes os resultados s o contradit rios Em alguns estudos verificou se que o risco para a trombose venosa era superior em mulheres que usavam contraceptivos orais de terceira gera o ou seja os que cont m desogestrel ou gestodeno comparativamente com mulheres que usavam contraceptivos orais de segunda gera o contendo levonorgestrel No entanto outros autores real am que a diferen a entre o uso de contraceptivos orais de segunda ou terceira gera o para o risco de trombose venosa m nima e que provavelmente o desenvolvimento da referida patologia est mais relacionado com estados trombof licos cong nitos ou adquiridos Desta forma a exist ncia de um mecanismo que explique de forma inequ voca como o uso de contraceptivos orais pode induzir um estado protromb tico ainda n o foi identificado No entanto pensa se que os estrog nios possam ter um efeito directo na parede vascular mais relevante na trombose arterial e que promovam altera es nos factores da coagula o 17 18 V rios estudos
108. bjectivo detectar e identificar os elementos insol veis presentes na amostra de urina nomeadamente 92 P gina Bioqu mica leuc citos eritr citos cilindros c lulas epiteliais bact rias leveduras parasitas e cristais O sedimento urin rio normal pode conter v rios elementos figurados At mesmo a presen a de um pequeno n mero de elementos geralmente considerados patol gicos como eritr citos leuc citos e cilindros podem ser normais Deste modo muitas amostras de urina cont m apenas raras c lulas epiteliais ou filamentos de muco Prepara o da Amostra A amostra de urina ap s ter sido analisada no sistema autom tico centrifugada a 1500 rota es por minuto rpm durante 10 minutos O sobrenadante decantado e procede se ressuspens o do sedimento em aproximadamente 1 mL da pr pria urina O sedimento obtido ent o observado ao microsc pio ptico Elementos que podem ser visualizados no exame microsc pico do sedimento urin rio C lulas Epiteliais E comum encontrar c lulas epiteliais no sedimento urin rio j que prov m dos tecidos de revestimento do sistema urogenital A menos que estejam presentes em grande n mero representam a descama o celular normal do epit lio Na urina encontram se tr s tipos de c lulas epiteliais que s o classificadas de acordo com a sua origem no sistema urogenital As mais frequentes s o as c lulas epiteliais escamosas e as c lulas do epit
109. bofilias Tabela 6 deve ent o come ar por uma contagem de plaquetas e pelo estudo b sico da coagula o tempo de protrombina tempo de tromboplastina parcial activado doseamento do fibrinog nio devendo ter em conta o seguinte e A anticoagula o oral aumenta o International Normalized Ratio INR e o TP e A heparina n o fraccionada ao contr rio da heparina de baixo peso molecular altera o aPTT e O fibrinog nio aumenta fisiologicamente com a gravidez e em v rias situa es patol gicas 9 11 187 P gina Avalia o Laboratorial das Trombofilias Tabela 6 Avalia o laboratorial das trombofilias Avalia o global da coagula o Contagem de plaquetas Tempo de Protrombina TP INR Tempo de Tromboplastina Parcial aPTT Fibrinog nio Anticoagulantes naturais Antitrombina Prote na C Prote na S total e frac o livre Actividade do Factor VIII Anticoagulante l pico Anticardiolipina IgM e IgG Homocisteinemia em jejum Genotipagem de muta es com risco tromb tico Protrombina G20210A Teste de resist ncia prote na C activada VR 2 5 Factor V de Leiden Pesquisa da muta o FVL apenas se RPCA Ratio lt 2 N o requisitar por rotina MTHFR variantes C677T e AD98C Doseamento de PAI 1 plasm tico Prote na C Prote na S e Antitrombina A determina o da actividade antig nica da prote na C da prote na S livre e total e da antitrombina efectuada atrav s de testes imunor
110. bose A avalia o destas anomalias tem se revelado til no acompanhamento dos pacientes 12 O estado de hipercoagulabilidade pode ser classificado em prim rio ou secund rio O estado de hipercoagulabilidade prim rio raro existindo uma condi o prim ria de instabilidade do sistema hemost tico geralmente provocada por uma anomalia qualitativa ou quantitativa exs defici ncia cong tita de inibidores naturais da coagula o anomalia funcional do fibrinog nio disfibrinogen mia anomalia do plasminog nio e anomalia dos activadores do plasminog nio O estado de hipercoagulabilidade secund rio mais frequente que o anterior no qual existe uma condi o subcl nica predisponente activa o da coagula o exs gravidez contracep o oral redu o do fluxo sangu neo p s operat rio neoplasias 15 170 P gina Factores de Risco 4 FACTORES DE RISCO A trombofilia engloba um conjunto de v rias anomalias espec ficas adquiridas ou heredit rias que condicionam um estado de hipercoagulabilidade e um consequente aumento do risco de trombose venosa ou arterial ou ambas Apesar de estarem descritas v rias trombofilias Tabela 1 elas n o s o todas iguais n o t m a mesma preval ncia e distribui o geogr fica e n o t m o mesmo impacto cl nico em termos de risco tromb tico 9 Tabela 1 Etiologia dos estados tromb ticos Trombofilias Heredit rios Adquiridos Defeito na
111. bular m dia HHV Herpesv rus Humano do ingl s Human Herpes Virus HIV V rus da Imunodefici ncia Humana do ingl s Human Immunodeficiency HLA antig nios leucocit rios de classe 1 do ingl s human leukocyte antigen HPLC cromatografia l quida de alta efici ncia do ingl s high performance liquid chromatography HPV V rus do Papiloma Humano do ingl s Human Papillomavirus HSV V rus Herpes Simplex do ingl s Herpes Simplex Virus Ht hemat crito HTLV V rus T linfotr pico Humano do ingl s Human T lymphotropic Virus ICSH International Council for Standardization in Hematology IFI Imunofluoresc ncia Indirecta Ig imunoglobulina INR International Normalized Ratio INSTAND e V Gesellschaft zur F rderung der Qualitiitssicherung in Medizinischen Laboratorien e V IPAC Instituto Portugu s de Acredita o IPOLFG E P E Instituto Portugu s de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil E P E ISE el ctrodo selectivo de i es do ingl s ion selective membrane electrode ISI International Sensitivity Index Jo 1 Histidyl tRNA synthetase K3EDTA cido etilenodiaminotetra ac tico tri pot ssio do ingl s tripotassium ethylenediamine tetraacetic acid LCR l quido cefalorraquidiano LD lactato desidrogenase LDL lipoprote nas de baixa densidade do ingl s low density lipoprotein LED d odos de emiss o de luz do ingl s light emittin
112. c o por HBV Amostras Soro ou Plasma M todo Equipamento Ensaios CMIA Architect i 2000Sr da Abbott AgHBs Anti HBc Total Anti HBs AgHBe Anti HBe Anti HBc IgM Hepatite C A hepatite C causada pelo V rus da Hepatite C HCV do ingl s Hepatitis C Virus pertencente fam lia Flaviviridae A transmiss o ocorre geralmente por via sangu nea e raramente por via sexual Durante muito tempo foi considerada a hepatite p s transfusional mais frequente actualmente o risco de cont gio p s tranfusional fraco devido obrigatoriedade de despiste para todos os dadores de sangue A presen a de anticorpos anti HCV indica que um indiv duo pode ter sido infectado pelo HCV ser portador de HCV infeccioso e ou transmitir infec o por HCV Apesar da maioria dos indiv duos infectados poder ser assintom tica a infec o pelo HCV pode estar associada ao desenvolvimento de hepatite cr nica cirrose e ou num aumento do risco de carcinoma hepatocelular Amostras Soro ou Plasma M todo Equipamento Ensaios CMIA Architect 2000Sr da Abbott HCV IgG 1101 P gina Virologia 5 1 3 Retrov rus Os Retrov rus pertencem fam lia Retroviridae e s o caracterizados por possu rem um genoma RNA sendo capazes de replicar o RNA viral por transcri o reversa pela ac o da enzima transcriptase reversa V rus da Imunodefici ncia Humana O V rus da Imunodefici ncia Humana HIV
113. c pio da imunoturbidimetria mas utilizado no doseamento de f rmacos por serem mol culas de pequenas dimens es Consiste numa competi o relativamente aos locais de liga o ao anticorpo entre o f rmaco presente na amostra e o f rmaco revestido com micropart culas e Imunoensaio Enzim tico Homog neo Competitivo Fundamento do M todo O ensaio baseia se na competi o entre o f rmaco presente na amostra e o f rmaco ex geno marcado com a enzima glucose 6 fosfato desidrogenase G6PDH relativamente a locais de liga o ao anticorpo 831 P gina Bioqu mica Uma vez que a actividade da G6PDH diminui medida que a enzima se une aos anticorpos a concentra o do f rmaco na amostra pode ser quantificada em termos de actividade enzim tica A G6FDH activa converte o NAD em NADH originando uma altera o na absorv ncia medida espectrofotometricamente e Imunoensaio de Fluoresc ncia Polarizada FPIA do ingl s flurescence polarization immunoassay Fundamento do M todo um imunoensaio competitivo entre o f rmaco presente na amostra antig nio Ag e o antig nio marcado com a fluoresce na Ag F para os locais de liga o ao anticorpo Ac Se a amostra cont m baixa concentra o de Ag h alta concentra o do complexo Ag F Ac e a polariza o alta Se a amostra cont m alta concentra o de Ag h baixa concentra o do complexo Ag F Ac e a polariza o baixa Devido s proprie
114. cadeia B globina Apresenta uma mobilidade electrofor tica semelhante HbC sendo poss vel a sua distin o por electroforese em meio cido Talass mias As talass mias pertencem ao grupo de hemoglobinopatias do tipo quantitativo caracterizadas pela diminui o da s ntese de uma das cadeias glob nicas Para compensar este d fice h um aumento da s ntese de outras cadeias para se formar o tetr mero Nas P talass mias h uma redu o de s ntese das cadeias B sendo substitu das pelas cadeias que formam a HbA2 a282 levando assim a um aumento da HbA Nas a talass mias h uma diminui o da s ntese das cadeias a que afecta todas as frac es da hemoglobina A A2 e F 21 P gina Imunologia Em ambos os casos a electroforese de hemoglobinas apresenta se normal ou sem grandes altera es e n o suficientemente precisa para quantificar a HbA importante no diagn stico da talass mia Assim a electroforese de hemoglobinas til na identifica o de variantes da hemoglobina no entanto para o estudo das talass mias conveniente o recurso a outros m todos 3 1 3 Imunofixa o Princ pio do Teste A imunofixa o combina as t cnicas de electroforese e imunoprecipita o permitindo detectar e identificar as imunoglobulinas monoclonais marcadores das gamapatias detectadas na electroforese das prote nas s ricas A imunofixa o ocorre em quatro etapas e Separa o das prote n
115. cado Cl nico 1 Excesso de ferro inflama o m ltiplas transfus es de sangue Defici ncia em ferro Anemia perniciosa M nutri o m absor o ex doen a cel aca alcoolismo f Fal ncia renal doen a hep tica doen as mieloproliferativas M absor o m nutri o anemia perniciosa O enfarte do mioc rdio ocorre quando o fluxo sangu neo diminu do em consequ ncia do estreitamento das art rias coron rias isqu mia A resultante falta de oxig nio causa danos ou mesmo necrose das c lulas card acas com consequente liberta o de prote nas espec ficas na corrente sangu nea Estas prote nas designadas por marcadores card acos s o importantes no diagn stico do enfarte agudo do mioc rdio EAM 80 P gina Bioqu mica Os crit rios da Organiza o Mundial de Sa de OMS para a defini o de EAM s o a presen a de dois dos tr s elementos seguintes altera es inequ vocas do electrocardiograma altera es inequ vocas da enzima Troponina l card aca Tnlc isoforma card aca da Troponina l no soro e dor no peito prolongada A actual directriz do Comit Conjunto da European Society of Cardiology American College of Cardiology apoia a utiliza o da Tnlc como o marcador preferencial de les o do mioc rdio Um n vel elevado de Troponina I n o por si s suficiente para estabelecer um diagn stico Outros
116. cado em presen a de um destes fosfol pidos pr coagulantes de um activador por contacto e de c lcio Regista se ent o o tempo que o plasma leva a coagular Um plasma com defici ncia num factor de coagula o da via extr nseca avaliado pelo PT ou da via intr nseca avaliado pelo aPTT levar mais tempo a formar um co gulo relativamente a um plasma normal Na tabela seguinte Tabela 47 encontra se um resumo da avalia o de altera es hemost ticas pelos testes de rastreio Tabela 47 Avalia o de altera es hemost ticas pelos testes PT e aPTT bem como as causas mais comuns Neste is Sistema Afectado Anon us ice Causas mais Comuns Rastreio pelo Alongamento ERT ao Patologia Hep tica Defici ncia ou inibi o de um ou mais dos seguintes factores da coagula o Via comum 7 VII X V II fibrinog nio Coagula o Intravascular Disseminada CID Via intr nseca N Tratamento com PT Via extr nseca anticoagulantes orais 153 I P gina Hematologia dente se Sistema Afectado Anomias adiada Causas mais Comuns Rastreio pelo Alongamento o Defici ncia ou inibi o de tr i a E 1n Ja T um ou mais dos seguintes Tratamento com heparina aPTT Via extr nseca N factores da coagula o on XIL XL IX VIL XV SID fibrinog nio Doseamento do Fibrinog nio O fibrinog nio o precursor da fibrina e o seu doseamento considerado um teste espec fico para a avalia o da coa
117. da em situa es de intoxica o por aminoglicos deos por metais pesados e necrose tubular aguda Tamb m til na diferencia o entre patologias renais glomerulares e tubulares Amostras Soro Plasma e Urina 75 P gina Bioqu mica M todo Imunoturbidimetria Equipamento Architect C8000 C18200 da Abbott 4 11 6 Imunoglobulinas As imunoglobulinas referidas anteriormente na sec o de Imunologia s o prote nas essenciais na defesa do organismo contra subst ncias estranhas S o produzidas pelos plasm citos linf citos B diferenciados ap s estimula o antig nica funcionando como anticorpos pois reconhecem os determinantes antig nicos que suscitam a sua produ o 2 No Laborat rio de Bioqu mica efectuado o doseamento das imunoglobulinas pertencentes s classes IgA IgG e IgM em amostras de soro e plasma por imunoturbidimetria no equipamento Architect C8000 C18200 da Abbott Na tabela seguinte encontra se uma breve descri o da fun o bem como as diferentes aplica es cl nicas de cada uma das tr s classes de imunoglobulinas referidas Tabela 12 Principais fun es e aplica es cl nicas das classes IgA IgG e IgM de imunoglobulinas Classe de Imunoglobulina Fun o Aplica o Cl nica Epis dios recorrentes de Importante na protec o das 3 IgA infec o sobretudo do tracto mucosas OT UAR respirat rio inferior Avalia o da imunidade LG
118. dades rotacionais das mol culas em solu o o grau de polariza o directamente proporcional ao tamanho da mol cula e inversamente proporcional quantidade de f rmaco presente na amostra em estudo Tabela 17 Metodologia utilizada no doseamento dos f rmacos determinados no Laborat rio de Bioqu mica M todo F rmaco cido Valpr ico Digoxina PETINIA E Amicacina Vancomicina Carbamazepina Imunoensaio enzim tico homog neo Fenito na competitivo Fenobarbital Teofilina FPIA Metotrexato Ciclosporina CMIA Tacrolimus 84 P gina Bioqu mica Todos os ensaios para a quantifica o de f rmacos s o efectuados em amostras de soro e plasma com excep o da ciclosporina e do tacrolimus nos quais utilizada uma amostra de sangue total colhido com EDTA Todos os ensaios s o feitos no equipamento Architect C8000 C18200 da Abbott excepto o metotrexato que efectuado no equipamento TDxFLx da Abbott 4 16 AN LISE DE URINA TiPo II A an lise de urina fornece uma ampla variedade de informa es cl nicas teis no que respeita a patologias renais e do tracto urin rio inferior A an lise de urina tipo II consiste no exame f sico e qu mico da urina e no exame microsc pico do sedimento urin rio A amostra utilizada preferencialmente a primeira urina da manh fresca e n o centrifugada A amostra de urina n o deve aguardar mais de duas horas antes do ensaio 4 16 1 Exame F s
119. das plaquetas e o tempo de hemorragia utilizado como teste de rastreio para a doen a de von Willebrand e para disfun es plaquet rias cong nitas ou adquiridas Fundamento da T cnica O tempo de hemorragia efectuado pela t cnica de Duke por incis o no lobo da orelha A varia o normal do tempo de hemorragia entre 2 e 9 minutos tempo decorrido entre a incis o e o estancar do sangramento Uma das principais limita es desta t cnica o facto de n o discriminar os defeitos vasculares de trombocitop nia ou de disfun o plaquet ria influenciada pelo hemat crito pelo estado da pele e pelo modo de execu o da t cnica N o se correlaciona com a perda de sangue durante a cirurgia nem com a necessidade de transfus es O tempo de hemorragia encontra se prolongado nas seguintes situa es e Trombocitop nia moderada e Disfun o plaquet ria e Terap utica com aspirina e Defici ncia ou anomalia do factor de von Willebrand fibrinog nio ou factor V e Anomalias nas paredes dos pequenos vasos e Anemia Contagem de Plaquetas As plaquetas s o fragmentos citoplasm ticos do megacari cito plaquet rio A sua contagem particularmente til por apresentarem uma boa correla o com o risco de hemorragia Dadas as reduzidas dimens es das plaquetas e a sua tend ncia para 150 P gina Hematologia aderirem a superf cies estranhas e a agregarem se quando activadas s o de
120. das trombofilias fundamental tomar precau es na requisi o e interpreta o dos resultados laboratoriais Tabela 5 9 24 Na fase aguda da trombose venosa e nos indiv duos sob anticoagula o oral alguns resultados laboratoriais podem ser falseados ou dif ceis de interpretar A gravidez e a 186 P gina Avalia o Laboratorial das Trombofilias terap utica com estrog nios contracep o oral ou terap utica hormonal de substitui o diminuem a prote na S circulante Os testes gen ticos podem ser realizados em qualquer altura uma vez que os seus resultados n o s o influenciados por factores externos 22 Tabela 5 Precau es na requisi o e na interpreta o dos resultados laboratoriais N o fazer o estudo das trombofilias durante o epis dio tromb tico agudo aguardar 6 meses N o fazer o estudo sob efeito de terap utica anticoagulante heparina ou anticoagulantes orais aguardar 6 semanas ap s t rmino da terap utica O s ndrome nefr tico as hepatopatias os contraceptivos orais e a terap utica hormonal de substitui o diminuem a concentra o dos anticoagulantes orais A gravidez aumenta o factor VIII e diminui a prote na S ter em conta os valores de refer ncia para os v rios trimestres Excluir hiperhomocistein mia secund ria adquirida por defici ncia de cido f lico vitamina B6 e B12 Ap s serem consideradas as condi es acima referidas o rastreio das trom
121. de 0 87 1 6 em indiv duos heterozig ticos a mais elevada entre todas as trombofilias heredit rias 9 A prote na C actua por inactiva o dos factores activados V e VIII necessita da prote na S como cofactor e activada pela trombina quando esta se liga trombomodulina endotelial Figura 5 A prote na S existe em duas formas circula livre no plasma e tem ac o anticoagulante como cofactor da prote na C ou encontra se ligada prote na de fase aguda C4b complement C4b binding protein n o tendo nesta forma actividade anticoagulante A s ntese de prote na S e de prote na C ocorre no f gado e dependente da vitamina K 9 12 Hemostase Sistema Prote na C Prote na S PROTE NA C ACTIVADA FV e FVIII FV e FVIII 3 A activos inactivos Fosfol pidos das membranas Figura 5 Inibi o da coagula o pelo sistema prote na C prote na S Retirado de 11 180 I P gina Factores de Risco A defici ncia de prote na C herdada de forma autoss mica dominante Tabela 3 e caracteriza se por uma aus ncia de inactiva o dos factores activados V e VIII com consequente hipercoagulabilidade 11 Existem dois tipos de defici ncia da prote na C No tipo I h uma defici ncia quantitativa de prote na C no sangue sendo esta a forma mais comum de defici ncia da prote na C resultando numa diminui o da s ntese ou da estabilidade da prote na C No tipo II a acti
122. de hemoglobin ria tem sempre grande import ncia cl nica e deve ser acompanhada por outros exames para verificar se uma situa o de origem patol gica ou n o A hemat ria est mais relacionada com dist rbios de origem renal ou urogenital e n o tendo origem patol gica observada ap s exerc cio f sico intenso ou durante a menstrua o A hemoglobin ria pode ocorrer como resultado da lise dos eritr citos no tracto urin rio ou pode ser causada por hem lise intravascular com consequente filtra o de hemoglobina atrav s dos glom rulos Quando se detecta a presen a de sangue na an lise qu mica da urina deve se fazer o exame microsc pico do sedimento para distinguir a hemat ria da hemoglobin ria A mioglobina prote na encontrada no tecido muscular reage positivamente com a an lise qu mica para a detec o de sangue na urina Deve se suspeitar da sua presen a em pacientes com dist rbios decorrentes de destrui o do tecido muscular O diagn stico de mioglobin ria baseia se geralmente na anamnese do paciente e em testes serol gicos para detec o de n veis elevados de enzimas por destrui o do tecido muscular Bilirrubina A presen a de bilirrubina na urina pode ser a primeira indica o de patologia hep tica A bilirrubina conjugada aparece na urina quando o seu ciclo normal de 89 P gina Bioqu mica degrada o interrompido pela obstru o do ducto biliar ou quando a integridade do
123. de prote na S Persist ncia de Anticorpos antifosfolip dicos Baixo Risco Tromb tico Muta o da MTHFR Polimorfismo C677T Muta o do PAI 1 Hiperhomocistein mia 178 P gina Factores de Risco As trombofilias heredit rias mais prevalentes Tabela 3 e com significado cl nico s o as heterozigotias para o factor V de Leiden e para o gene da protrombina 6202104 Os d fices de prote na C e S t m um potencial trombog nico compar vel mas s o muito mais raras 9 11 A homozigotia para as muta es do PAI l e da metilenotetrahidrofolato redutase MTHFR C677T a principal causa de hiperhomocistein mia cong nita embora relativamente frequentes t m um baixo risco tromb tico 11 O d fice de antitrombina as homozigotias factor V de Leiden e protrombina 6201204 e as heterozigotias combinadas apesar de muito raras s o altamente trombog nicas 9 11 Tabela 3 Preval ncia e modo de transmiss o de algumas trombofilias heredit rias l Popula TVP Trombofilia Transmiss o Eopnia o perg E ia EE y E a Caucasianos TVP gravidez Defici ncia Autoss mica Antitrombina Dominante 0 02 l 60 Defici ncia Autoss mica Prote na C Dominante vecus L Defici ncia Autoss mica Prote na S Dominante 0 08 Wi 60 Factor V Leiden a 5 20 40 40 Dominante Factor VIH 11 Protrombina Autoss mica 6202104 Dominante 6 30 MTHFR C677T Autoss mica E i 10 us 2 homozigotia Recessiva
124. de risco referidos o sistema de coagula o sangu neo pode igualmente ser respons vel pela ocorr ncia e desenvolvimento de aterosclerose e de trombose venosa 8 A trombose portanto o exemplo de uma doen a de natureza multicausal ou complexa onde os factores de risco adquiridos e heredit rios desempenham um papel significativo O rastreio das trombofilias tem como objectivo detectar as causas mais frequentes e bem definidas de tromboembolismo O rastreio universal das trombofilias n o est recomendado pelo que a sua investiga o laboratorial s deve ser efectuada ap s minuciosa avalia o cl nica tendo em conta crit rios espec ficos de forma a evitar erros de interpreta o e terap uticas desnecess rias Muitas vezes mais importante do que a identifica o de determinada trombofilia a identifica o dos factores de risco tromb ticos de forma a instituir um adequado plano de preven o evitando a recorr ncia do evento tromb tico 9 162 P gina Introdu o O objectivo da presente monografia a descri o dos v rios factores de risco adquiridos e heredit rios associados ao desenvolvimento de eventos tromb ticos bem como a respectiva avalia o laboratorial 163 P gina Hemostase 2 HEMOSTASE A hemostase um processo fisiol gico complexo que permite preservar a normal funcionalidade da circula o sangu nea assegurar permanentemente a preven o de hemorragia espont ne
125. de trombose venosa 11 22 Tem uma preval ncia de cerca de 11 na popula o geral Tabela 3 22 185 P gina Avalia o Laboratorial das Trombofilias 5 AVALIA O LABORATORIAL DAS TROMBOFILIAS A investiga o laboratorial das trombofilias deve ser efectuada de forma criteriosa Tabela 4 Um rastreio excessivo ou inapropriado pode ser mais lesivo do que ben fico para o paciente 9 24 Tabela 4 Crit rios para o rastreio das trombofilias heredit rias e adquiridas Hist ria pessoal ou familiar de trombose venosa Trombose antes dos 50 anos na aus ncia de factores de risco transit rios Tromboembolismo recorrente Trombose at pica mesent rica espl nica hep tica renal cerebral Parente do primeiro grau com muta o espec fica Patologia obst trica excluir trombofilia adquirida SAAF e Uma ou mais mortes in utero inexplicadas de fetos morfologicamente normais gt 10 semanas de gesta o e Tr s ou mais abortos espont neos comsecutivos lt 10 semanas exclu das causas anat micas e cromoss micas e Um ou mais nascimentos prematuros lt 34 semanas de fetos morfologicamente normais associados a ecl mpsia ou pr ecl mpsia grave ou insufici ncia placentar Perante uma suspeita de trombofilia devem ser pedidas an lises e estudos gen ticos Tabela 6 das quais deve fazer parte um estudo imunol gico sum rio se houver cl nica sugestiva de doen as autoimunes 9 No rastreio
126. dos muito utilizado mesmo n o estando correcto porque os anticorpos n o s o dirigidos contra os fosfol pidos per si mas sim contra v rios cofactores de prote nas que actuam na superf cie da membrana fosfolip dica P gt glicoprote na I protrombina prote na C prote na S anexina V factor XII da coagula o entre outros Os complexos resultantes interagem com diversos tipos de c lulas incluindo c lulas endoteliais mon citos e plaquetas e todas elas desempenham fun es importantes na hemostase e na trombog nese A activa o indirecta destas c lulas resulta na liberta o de mediadores protromb ticos e pr inflamat rios exs micropart culas transportadoras de TF interleucina 6 prote nas do complemento levando activa o plaquet ria e das vias da coagula o Estudos recentes mostraram que os anticorpos antifosfol pidos reagem directamente com a parede dos vasos e causam altera es funcionais nas lipoprote nas plasm ticas HDL aumentando o risco de trombose arterial 18 Est o descritos dois tipos de SAAF o prim rio que ocorre na aus ncia de doen a subjacente e o secund rio relacionado com o lupus eritematoso sist mico com outras doen as autoimunes com neoplasias ou com outras condi es patol gicas 11 177 P gina Factores de Risco 4 2 FACTORES DE RISCO HEREDIT RIOS A trombofilia heredit ria caracterizada por um conjunto de condi es gen ticas que aumentam
127. dos vasos sangu neos de um indiv duo devido ac o de um factor que lesa a parede do vaso ou faz o sangue estagnar no seu interior 5 O trombo uma massa de sangue coagulado constitu do por camadas de fibrina e de c lulas sangu neas plaquetas eritr citos e leuc citos 4 5 que se forma quando est o presentes um ou mais factores de predisposi o da designada Tr ade de Virchow Deste modo em termos cl ssicos reconhecido que a trombose geralmente causada por um ou mais acontecimentos anormais na referida Tr ade de Virchow nomeadamente anomalias dos constituintes sangu neos anomalias da parede vascular e altera es do fluxo sangu neo A perturba o do equil brio constante entre a hemostase que favorece o aparecimento do trombo e evita a hemorragia e a fibrin lise que promove a destrui o dos referidos co gulos de sangue mas tamb m a hemorragia de fundamental import ncia na fisiopatologia da trombose 4 A trombose normalmente categorizada em dois grupos distintos de patologias 6 a trombose arterial e a trombose venosa consoante o trombo ou co gulo se desenvolva nas art rias ou no sistema venoso respectivamente A trombose arterial cujas manifesta es cl nicas mais comuns s o o EAM o AVC e a doen a arterial perif rica 161 P gina Introdu o na maioria dos casos uma consequ ncia da aterosclerose ou seja da exist ncia de um processo inflamat rio ou les o endotel
128. dros encontrados no sedimento urin rio representam diferentes quadros cl nicos resumidos na Tabela 19 Tabela 19 Significado cl nico dos cilindros urin rios Tipo de Cilindro Origem Significado Cl nico Glomerulonefrite pielonefrite Secre o tubular da prote na de 7 Hialino a R R doen a renal cr nica i amm Horsfall que se agrega s mais frequentes sato q sreg insufici ncia card aca ibrilhas Figura 6 congestiva Eritr citos ligados matriz da Eritrocit rio e e l Glomerulonefrite ET Leuc citos ligados matriz da Pielonefrite nefrite intersticial Leucocit rio prote na de Tamm Horsfall aguda C lulas tubulares que Epiteliais permanecem ligadas prote na de Les o do t bulo renal Tamm Horsfall 95 P gina Bioqu mica Tipo de Cilindro Origem Significado Cl nico Desintegra o dos cilindros leucocit rios lisossomas das Les o tubular inespec fica Granuloso 7 E c lulas tubulares ou agregados geralmente patol gica proteicos C reo Cilindros hialinos e granulosos Estase do fluxo urin rio Lip dico Corpos adiposos S ndrome nefr tico D Extrema estase urin ria por Forma o nos ductos colectores sR Largo vezes designado cilindro da ou nos t bulos distais a insufici ncia renal Figura 6 Cilindro hialino presente no sedimento urin rio observado ao Microsc pio Optico Cristais Os cristais encontram se frequentem
129. durante o parto e a subsequente liberta o de subst ncias trofobl sticas no local de separa o s o respons veis em conjunto com a hemoconcentra o p s parto pelo risco particularmente elevado de trombose venosa durante o puerp rio Tr s semanas ap s o parto a coagula o sangu nea e a fibrin lise encontram se geralmente normalizadas 18 176 P gina Factores de Risco S ndrome dos Anticorpos Antifosfolip dicos O s ndrome dos anticorpos antifosfolip dicos SAAF uma das formas mais importantes de trombofilia adquirida 11 18 n o s devido sua preval ncia mas tamb m devido sua significativa morbilidade e mortalidade 11 Trata se de uma doen a autoimune caracterizada pela presen a de anticorpos antifosfol pidos circulantes estando associada trombose venosa e arterial e ou a complica es na gravidez incluindo a morte fetal 18 Os anticorpos antifosfol pidos clinicamente relevantes incluem n o s o anticoagulante l pico e os anticorpos anticardiolipina mas tamb m um subgrupo de anticorpos recentemente identificados anticorpos anti B gt glicoprote na I 11 18 fosfatidilserina fosfatidiletanolamina fosfatidilglicerol fosfatidilinositol fosfatidilcolina e anexina V De todos estes anticorpos os mais bem caracterizados s o o anticoagulante l pico e os anticorpos anticardiolipina sendo os estudos mais recentes sobre a anexina V 11 O termo anticorpos antifosfol pi
130. e carneiro A presen a de factor reumat ide s rico provoca hemaglutina o do reagente revelador que se traduz na forma o de um halo mais ou menos alargado de cor vermelho acastanhado que cobre a c pula da placa Na aus ncia de aglutina o os eritr citos do reagente sedimentam no fundo da c pula sob a forma de um bot o punctiforme O reagente testemunha controlo constitu do por uma suspens o de eritr citos de carneiro n o sensibilizados e assegura a especificidade da reac o eliminando as interfer ncias devido presen a de aglutininas naturais ex anticorpos heter filos uma t cnica manual semi quantitativa e os resultados s o expressos em UI mL Este resultado obtido a partir do t tulo encontrado x factor ndice de sensibilidade indicado no r tulo do reagente O t tulo dado pela ltima dilui o do soro que ainda apresenta aglutina o 34 P gina Imunologia 3 3 6 Serologia para Treponema pallidum O Treponema pallidum uma espiroqueta o agente etiol gico da s filis infec o sexualmente transmiss vel ainda hoje respons vel por elevada morbilidade e alguma mortalidade em v rios pa ses Na aus ncia de diagn stico e tratamento esta doen a apresenta tr s fases evolutivas a s filis prim ria caracterizada por uma les o quase sempre solit ria indolor de fundo limpo e duro que tem v rias designa es como cancro duro ou de inocula o les o prim ria
131. ectar precocemente esta doen a No entanto a glicos ria pode n o estar acompanhada de hiperglicemia como acontece nas doen as que afectam a reabsor o tubular em les es do sistema nervoso central e dist rbios da tir ide Muitas mulheres gr vidas que podem ter diabetes gestacional apresentam glicos ria durante o terceiro trimestre de gesta o necessitando de monitoriza o para determinar a exist ncia de diabetes 88 P gina Bioqu mica Corpos Cet nicos Os corpos cet nicos incluem tr s produtos intermedi rios do metabolismo dos l pidos a acetona o cido acetoac tico e o cido P hidroxibut rico Normalmente n o aparecem quantidades mensur veis de corpos cet nicos na urina pois os l pidos metabolizados s o completamente degradados Contudo quando o uso de hidratos de carbono como principal fonte de energia fica comprometido e as reservas de l pidos do organismo precisam de ser metabolizadas podem ser detectados corpos cet nicos na urina A determina o da ceton ria muito til para o acompanhamento e monitoriza o da diabetes mellitus porque demonstra defici ncia de insulina o que indica a necessidade de regular a quantidade de insulina administrada no tratamento Sangue O sangue pode estar presente na urina sob a forma de eritr citos ntegros hemat ria ou de hemoglobina livre hemoglobin ria como resultado da destrui o dos eritr citos A presen a de hemat ria ou
132. ectos en la patog nesis de la trombosis Haematologica ed esp 2011 96 1 255 260 14 http labpath blogspot pt 2012 02 trombose html 193 P gina Refer ncias Bibliogr ficas 15 Carvalho CS Trombofilias familiares e adquiridas XI Curso P s Gradua o e Actualiza o em Hematologia Coagulopatias e Trombose da Faculdade de Farm cia da Universidade de Lisboa 2011 16 Kotteke Marchant K The role of coagulation in arterial and venous thrombosis In Contemporany cardiology antithrombotic drug therapy in cardiovascular disease New York 2010 978 1 60327 235 3 2 17 Lowe GDO Common risk factors for both arterial and venous thrombosis British Journal of Haematology 2008 140 488 495 18 Previtali E Bucciarelli P Passamonti SM Martinelli I Risk factors for venous and arterial thrombosis Blood Transfus 2011 9 120 38 19 Rosendaal FR Risk factors for venous thrombotic disease Thrombosis and Haemostasis 1999 82 2 610 619 20 Cushman M Epidemiology and risk factors for venous thrombosis Semin Hematol 2007 44 2 62 69 21 Lijfering WM Flinterman LE Rosendaal FR et al Relationship between venous and arterial thrombosis a review of the literature from a causal perspective Semin Thromb Hemost 2011 37 885 896 22 Mota F Gon alves LR Mansilha A Rastreio de trombofilia heredit ria no contexto de trombose venosa profunda Angiologia e Cirurgia Vascular 2011 7 3 126 13
133. eixo NDICE LISTA DE ABREVIATURAS NDICE DE FIGURAS NDICE DE TABELAS RESUMO ABSTRACT ndice P g ii iii iv vi il Lista de Abreviaturas LISTA DE ABREVIATURAS ADN cido desoxirribonucleico aPTT tempo de tromboplastina parcial activada AVC acidente vascular cerebral DCVs Doen as Cardiovasculares DGS Direc o Geral da Sa de EAM enfarte agudo do mioc rdio FT factor tecidual FVa factor V activado HDL high density lipoprotein HIV human immunodeficiency virus INR International Normalized Ratio IMC ndice de massa corporal MTHFR metilenotetrahidrofolato redutase NCEP ATP HI National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel HI OMS Organiza o Mundial de Sa de PAI 1 inibidor do activador do plasminog nio endotelial do ingl s plasminogen activator inhibitor type 1 PAI 2 inibidor do activador do plasminog nio placent rio do ingl s plasminogen activator inhibitor type 2 PCR polymerase chain reaction PROC gene da prote na C do ingl s protein coding gene RPCa resist ncia prote na C activada SAAF s ndrome dos anticorpos antifosfolip dicos TEP tromboembolismo pulmonar TP tempo de protrombina tPA activador tecidual do plasminog nio TT tempo de trombina TVP trombose venosa profunda ii ndice de F iguras NDICE DE FIGURAS Figura 1 Ades o e
134. elo laborat rio gt Ensaios Quantitativos a InterQC Este software permite a monitoriza o semanal dos ensaios realizados no equipamento Architect atrav s de controlos multiconstituintes para diversos analitos Accurun 2600 e Accurun 3000 127 P gina Controlo de Qualidade Tabela 35 Rela o entre ensaio e controlo Accurun V rus Ensaio Controlo Ag HBs Accurun 3000 Hepatite B Core Total Accurun 2600 Hepatite C HCV IgG Accurun 2600 HIV HIV 1 2 Accurun 3000 HTLV HTLV 1 2 Accurun 3000 Para al m de permitir verificar se o CQI se encontra dentro dos valores aceit veis ainda poss vel a compara o com outros laborat rios que efectuam a mesma t cnica usando o mesmo equipamento funcionado igualmente como programa de AEQ b InterQC Este software permite a monitoriza o do CQI do Laborat rio para os ensaios de Serologia e Biologia Molecular Para esta monitoriza o existem duas Bases de Dados implementadas e Ensaios autom ticos MultiQC EA e MultiQC AUT e Ensaios manuais MuliQC CV Serologia Aplica se a todos os ensaios de Serologia realizados por T cnica de ELISA e Quimioluminesc ncia As Tabelas 36 37 e 38 discriminam as diferentes t cnicas executadas pelo Laborat rio indicando a metodologia para a respectiva avalia o Tabela 36 Ensaios monitorizados do CQI no MultiQC executados no equipamento Architect V rus Ensaios Monitoriza o Periodicidade TEa
135. em positivos na 36 P gina Imunologia s filis tardia quando os testes trepon micos revertem a negativos em alguns pacientes Os testes trepon micos s o pouco influenciados pela terap utica ao contr rio do que acontece com o VDRL A especificidade dos testes trepon micos elevada mas ocorrem mesmo assim resultados falsos positivos principalmente nos pacientes com elevado teor de y globulinas e nas doen as autoimunes ex LES IgM ELISA Testes serol gicos positivos em crian as filhas de m es infectadas podem traduzir a transfer ncia placent ria de anticorpos da m e ou uma reac o imunol gica espec fica infec o Estas duas possibilidades s o distingu veis por testes do sangue da crian a colhido durante um per odo de seis meses Nas crian as n o infectadas os t tulos diminuem ao longo do tempo geralmente at aos tr s meses de idade Os t tulos permanecem altos nas crian as com s filis cong nita O doseamento do t tulo em IgM anti T pallidum por metodologia imunoenzim tica ELISA de execu o e interpreta o f ceis Algoritmo para o Diagn stico Serol gico da S filis De acordo com a literatura recente e as ltimas guidelines publicadas o Laborat rio de Imunologia estabeleceu o seguinte protocolo e Teste de Screening Diagn stico Os testes recomendados para o screening ou rastreio da s filis s o os m todos trepon micos EIA ensaio imunoenzim tico IgG e Ig
136. enarini Existem tr s tipos de factores que afectam a VS Tabela 44 factores globulares plasm ticos e mec nicos Tabela 44 Factores que afectam a VS Forma o de rouleaux Factores Globulares N mero forma e tamanho dos GV Viscosidade do sangue Factores Plasm ticos T Fibrinog nio 1 Globulinas plasm ticas a B e y Altura di metro e limpeza do tubo Posi o do tubo vertical Enchimento incorrecto do tubo Factores Mec nicos Vibra es Temperatura Tempo de espera GV tornam se esf ricos Propor o sangue anticoagulante Legenda f aumento 148 I P gina Hematologia O aumento da VS pode estar associado a varia es fisiol gicas como a idade o sexo feminino o per odo menstrual e a gravidez As varia es patol gicas dos valores normais podem levar a um aumento ou a uma diminui o da VS como descrito na tabela seguinte Tabela 45 Varia es patol gicas dos valores normais da VS Infec es agudas e cr nicas exs tuberculose s filis Processos inflamat rios agudos ex apendicite Doen as reumatismais exs febre reum tica artrite reumat ide Aumento da VS Necrose tecidular Leucemias mielomas plasmocitomas e neoplasias em geral Anemias Poliglobulias Diminui o da VS Hipofibrinogen mia Situa es associadas a altera es da forma do GV 7 4 ESTUDO DA HEMOSTASE z A hemostase um processo complexo que permite preserv
137. encef lica BHE Os n veis elevados de prote nas no LCR surgem em consequ ncia de um aumento da permeabilidade da BHE ou da s ntese intratecal de imunoglobulinas ou de ambas Assim o objectivo da quantifica o das prote nas no LCR a investiga o de patologias como a meningite tumores cerebrais e infec es do sistema nervoso central Amostras Urina preferencialmente amostras de 24 horas e LCR M todo Turbidimetria Equipamento Architect C8000 C18200 da Abbott 4 11 3 Albumina A albumina tamb m j abordada na sec o da Imunologia a principal prote na do soro em indiv duos normais E sintetizada no f gado est envolvida no transporte de v rias subst ncias e contribui para a manuten o da press o onc tica Geralmente n veis s ricos diminu dos de albumina ocorrem em diversas patologias incluindo doen a renal hep tica m absor o desnutri o queimaduras graves infec es e situa es de malignidade N veis aumentados podem resultar de situa es de desidrata o No Laborat rio de Bioqu mica o doseamento da albumina efectuado em amostras de soro e plasma por espectrofotometria no equipamento Architect C8000 C18200 da Abbott 4 11 4 Prote na C Reactiva A prote na C reactiva PCR a prote na de fase aguda mais precoce cuja concentra o aumenta devido a processos inflamat rios sobretudo na resposta a infec o pneumoc cica bacteriana doen
138. enos compensada por um aumento do bicarbonato plasm tico consoante a insufici ncia respirat ria mais ou menos recente O doseamento dos gases sangu neos tamb m importante na monitoriza o terap utica de doentes que estejam a receber oxig nio por ventila o mec nica no sentido de determinar a quantidade correcta de gases a administrar Amostra Sangue total colhido por pun o da art ria femoral ou radial ao abrigo do ar numa seringa impermeabilizada com heparina O doseamento deve ser feito nos dez minutos que se seguem colheita 59 P gina Bioqu mica M todo Potenciometria pH e pCO Amperometria p02 Equipamento RapidLab 348 da Siemens Amperometria Fundamento do M todo A amperometria uma t cnica electroqu mica utilizada para dosear a quantidade de analito em solu o atrav s da aplica o de uma tens o fixa entre dois el ctrodos numa c lula electroqu mica medindo a corrente que a atravessa O el ctrodo de medi o tem carga negativa e serve de c todo no sistema el ctrico O el ctrodo de refer ncia tem carga positiva e serve de nodo Ambos os el ctrodos est o ligados a uma fonte de tens o externa Quando a amostra entra em contacto com os dois el ctrodos aplicada uma tens o conhecida ao c todo el ctrodo de medi o Essa tens o faz com que as mol culas do analito em solu o sejam atra das para o c todo dando origem a uma reac o qu mica
139. ente no sedimento urin rio Embora raramente tenham significado cl nico deve se proceder sua identifica o para confirmar se representam ou n o um estado patol gico Os cristais s o formados pela precipita o de sais na urina submetidos a altera es de pH de temperatura ou de concentra o o que afecta a sua solubilidade Os sais precipitados aparecem na urina na forma de cristais verdadeiros ou de material amorfo que tamb m se inclui na categoria de cristais urin rios A urina normal rec m eliminada pode conter cristais formados nos t bulos ou com menos frequ ncia na bexiga 96 P gina Bioqu mica A principal raz o para a identifica o dos cristais urin rios detectar a presen a de alguns tipos relativamente anormais que podem representar certos dist rbios como doen as hep ticas erros inatos do metabolismo ou les o causada pela cristaliza o de metabolitos de f rmacos nos t bulos O recurso mais til na identifica o dos cristais o conhecimento do pH da urina pois este determinar o tipo de subst ncias qu micas precipitadas Os cristais s o geralmente classificados de acordo com o pH da urina em que est o presentes cido ou alcalino Os cristais mais frequentemente encontrados na urina cida s o os uratos constitu dos por cido rico os uratos amorfos e os cristais de oxalato e c lcio Figura 7 A A maioria dos cristais presentes na urina alcalina s o os fosfato
140. ente sangu nea A liberta o aumentada de hemoglobina devido a hem lise intravascular resulta numa redu o da concentra o s rica de haptoglobina e durante uma hem lise grave no consumo total de haptoglobina uma prote na de fase aguda que pode atingir n veis elevados em condi es inflamat rias 131 P gina Imunologia q Macroglobulina A q macroglobulina uma glicoprote na inibidora das proteases embora de forma menos espec fica do que a o antitripsina Transporta hormonas e enzimas e inibe factores do complemento e da hemostase Nos estados hiperfibrinol ticos ap s cirurgia na septicemia e na insufici ncia hep tica grave os valores de 0q macroglobulina medidos no soro s o frequentemente baixos Os doentes com pancreatite aguda apresentam concentra es s ricas baixas que se correlacionam com a gravidade da doen a O ensaio de q macroglobulina na urina tem uma import ncia primordial no diagn stico diferencial do s ndrome nefr tico um r cio q macroglobulina albumina elevado indicativo de hemat ria p s renal 2 No Laborat rio de Imunologia o doseamento da macroglobulina feito exclusivamente na urina a Microglobulina A q microglobulina uma glicoprote na de baixo peso molecular que filtrada pelo glom rulo sendo posteriormente reabsorvida pelos t bulos proximais O interesse cl nico da determina o quantitativa da q microglobulina na urina a
141. era o a utiliza o cl nica prevista para os resultados Os crit rios de aceita o para os diversos ensaios s o definidos segundo este TEa Importa real ar que cabe ao Respons vel pelo Laborat rio Respons vel da Qualidade com base no seu julgamento profissional estabelecer os valores de TEa quando estes n o estejam dispon veis de acordo com o descrito inicialmente 116 P gina Controlo de Qualidade Nos laborat rios do SPC a monitoriza o do CQI efectuada atrav s de duas formas de acordo com a natureza do ensaio Deste modo s o utilizados os programas MuliQC ou InterQC para os ensaios quantitativos e os crit rios definidos pelo fornecedor e ou pelo laborat rio para os ensaios qualitativos e alguns ensaios semi quantitativos 6 1 1 Laborat rio de Imunologia O Laborat rio de Imunologia faz a monitoriza o do CQI para os ensaios da Imunologia realizados nos equipamentos BN ProsPec Cobas e411 e para o Proteinograma realizado no equipamento Hydrasys Hydraplus atrav s do software MuliQC6 Este software permite a monitoriza o di ria do CQI para os ensaios de Imunologia referidos As tabelas seguintes discriminam os diferentes ensaios realizados no laborat rio e avaliados no MultiQC indicando a monitoriza o a periodicidade e o crit rio de aceita o utilizado Toler ncia TEa Erro Total Admiss vel Tabela 23 Ensaios monitorizados do CQI no MultiQC para o equipamento BN Prospec
142. es Urina Autoimunidade a T cnicas de Imunofluoresc ncia As T cnicas de Imunofluoresc ncia s o aplicados os crit rios do fornecedor para a monitoriza o do CQI de acordo com o descrito na tabela seguinte 119 P gina Controlo de Qualidade Tabela 26 Ensaios de Imunofluoresc ncia monitorizados pelo CQI Ensaios Monitoriza o Periodicidade Controlo Negativo ONS ANA a Di ria Controlo Positivo Controlo Negativo TE ANCA T Di ria Controlo Positivo Controlo Negativo aS FI a Di ria Controlo Positivo 7 Controlo Negativo a Tecidos a Di ria Controlo Positivo Controlo Negativo ua VSM47 A Di ria Controlo Positivo DNA Controlo N Ceo Di ria Controlo Positivo b T cnicas de ELISA A monitoriza o do CQI das T cnicas de ELISA realizadas no Laborat rio para a rea da Autoimunidade feita atrav s do software MultiQC As tabelas que se seguem discriminam as diferentes t cnicas executadas pelo Laborat rio Tabela 27 Ensaios monitorizados no MultiQC efectuados no equipamento Mago Plus Ensaios Monitoriza o Periodicidade Toler ncia Controlo Negati ATC anti Cardiolipina IgG REE EAN Di ria 30 Controlo Positivo f ANI Controlo Negativo TAR ATC anti Cardiolipina IgM Ra Di ria 30 Controlo Positivo Controlo Negativo AE ATC anti B2Glicop I IgG e Di ria 30 Controlo Positivo Controlo Negati ATC B2Glicop I IgM nota Ng Di ria 30 Controlo Positivo
143. esentes nas amostras em estudo Consiste na migra o dos diferentes analitos a uma velocidade que fun o da carga e do tamanho da esp cie ionizada quando colocados em suporte adequado exs acetato de celulose gel de agarose ou poliacrilamida e sujeitos a um campo el ctrico Par metros Proteinograma Electroforese de Hemoglobinas Equipamento Aparelho semi autom tico de electroforese Hydrasis da Sebia Aplicador autom tico de amostras Hydraplus da Sebia Densit metro Scanner com software Phoresis da Sebia 17 P gina Imunologia 3 1 2 1 Electroforese das Prote nas S ricas A electroforese das prote nas baseia se no facto destas possu rem carga el ctrica devido presen a de grupos carregados positiva e negativamente e nas suas propriedades anfot ricas podendo comportar se como cidos ou como bases consoante o pH do meio Quando sujeitas a um campo el ctrico as prote nas podem migrar do nodo para o c todo ou vice versa consoante a sua carga positiva ou negativa e o pH do meio cido ou alcalino Assim as prote nas s o separadas em diferentes frac es podendo ser coradas e posteriormente medidas por densitometria O resultado desta medi o conduz a um perfil electrofor tico Figura 2 separando cinco frac es de prote nas que s o por ordem decrescente de mobilidade albumina alfa alfa beta e gama globulinas Cada frac o cont m uma ou mais prote nas
144. fra de algum tipo de evento tromb tico enquanto que em indiv duos com idade superior a setenta e cinco anos a rela o passa a ser de um em cada dez indiv duos 19 As raz es para que o risco de trombose dependa do avan o da idade ainda n o s o suficientemente claras no entanto poss vel que se deva a uma combina o de factores como a diminui o da pr tica regular de exerc cio f sico e consequentemente uma diminui o da mobilidade o desgaste dos vasos sangu neos provocando les es na parede vascular e em ltima inst ncia o seu rompimento 17 18 19 resultando em estase venosa e num aumento da activa o sist mica da coagula o do sangue 17 18 Existem v rias altera es no sistema hemost tico dos idosos A exist ncia de uma associa o causal entre estas altera es e o desenvolvimento de trombose prov vel mas ainda n o est absolutamente esclarecida devido falta de estudos prospectivos que demonstrem o desenvolvimento das manifesta es cl nicas da trombose em compara o com indiv duos idosos saud veis 18 Imobilidade A imobilidade pode ser devida a situa es transit rias como o per odo p s cir rgico traumatismo internamento ou viagens a factores s cio econ micos como a diminui o da pr tica de exerc cio f sico e a redu o do tempo de lazer ou mesmo ao factor idade No geral a imobilidade est associada ao aumento do risco de trombose venosa se
145. g diode LES l pus eritematoso sist mico MAC Mestrado em An lises Cl nicas MCTD doen a conectiva mista do tecido conjuntivo MGG May Griinwald Giemsa viii Lista de Abreviaturas LISTA DE ABREVIATURAS CONTINUA O MI mononucleose infecciosa MNI mononucleose infecciosa MPO mieloperoxidase MT marcadores tumorais NA n o aplic vel NC n mero de computador NCEP National Cholesterol Education Program NSE Enolase neuro espec fica do ingl s neuron specific enolase OMS Organiza o Mundial de Sa de pCO2 press o parcial de di xido de carbono PCR polymerase chain reaction PCR prote na C reactiva PDW coeficiente de dispers o plaquet ria do ingl s Platelet Distribution Width PETINIA imunoensaio turbidim trico homog neo do tipo microparticle enhanced do ingl s particle enhanced turbidimetric inhibition immunoassay PM polimiosite PNAEQ Programa Nacional de Avalia o Externa da Qualidade pO2 press o parcial de oxig nio PSA antig nio espec fico da pr stata Total do ingl s prostate specific antigen QCMD Quality Control Molecular Diagnostics RA artrite reumat ide do ingl s rheumatoid arthritis RbP prote na de transporte do retinol do ingl s Retinol binding Protein RDW coeficiente de dispers o eritrocit ria do ingl s Red Cell Distribution Witdth RFLP restriction fragment lenght
146. gia CYFRA 21 1 Fragmento da Citoqueratina 19 As citoqueratinas s o prote nas estruturais que formam subunidades de filamentos intermedi rios epiteliais Foram identificados vinte polip ptidos diferentes de citoqueratina que devido aos seus padr es de distribui o espec ficos s o adequados na utiliza o como marcadores de diferencia o em patologias tumorais Os fragmentos de citoqueratina intactos s o pouco sol veis mas poss vel detectar fragmentos sol veis no soro A principal aplica o do teste CYFRA 21 1 a monitoriza o da evolu o do carcinoma das c lulas n o pequenas do pulm o Tamb m utilizado como marcador na monitoriza o da evolu o do cancro da bexiga mioinvasivo Podem ser encontrados valores ligeiramente elevados em determinadas doen as hep ticas benignas e na insufici ncia renal A terap utica bem sucedida documentada por uma descida r pida do n vel s rico de CYFRA 21 1 para um intervalo normal um valor constante ou uma diminui o ligeira ou lenta indica remo o incompleta de um tumor ou a presen a de m ltiplos tumores com as correspondentes consequ ncias a n vel terap utico e de progn stico CA 72 4 O CA 72 4 cancer antigen 72 4 um antig nio glicoproteico aplicado sobretudo na monitoriza o terap utica de carcinomas do est mago e dos ov rios Comparativamente a outros marcadores a vantagem mais importante deste ensaio sua especificidade para doe
147. gl s squamous cell carcinoma Na Tabela 13 est o resumidas algumas propriedades dos referidos marcadores tumorais Amostras Soro e Plasma AFP tamb m pode ser determinada no l quido amni tico PSA exclusivamente no soro M todo Quimioluminesc ncia 77 P gina Equipamento Architect C18200 da Abbott Bioqu mica Tabela 13 Descri o aplica o correla o cl nica bem como aumentos inespec ficos que podem ser causa de falsos positivos certos estados fisiol gicos ou simplesmente n veis elevados benignos dos marcadores tumorais doseados no Laborat rio de Bioqu mica Marcador Tumora AFP CA 125 l Descri o Glicoprote na sintetizada sobretudo no f gado e no saco vitelino do feto Propriedades f sico qu micas e composi o em amino cidos muito semelhantes albumina Antig nio glicoproteico de superf cie da fam lia das mucinas secretado a partir da superf cie das c lulas tumorais do ov rio Antig nio glicoproteico CA 15 3 CA 19 9 CEA do tipo mucinoso Antig nio glicolip dico presente nos epit lios do tracto gastrointestinal fetal e em muitas c lulas das mucosas do adulto Glicoprote na normalmente encontrada nas c lulas epiteliais embrion rias e fetais prote nas oncofetais Aplica o Monitoriza o do tratamento Detec o de recidivas Confirma o do diagn stico Monitoriza o do tratamento
148. gula o Os testes espec ficos devem ser efectuados sempre que se verifiquem altera es nos testes de rastreio e s o necess rios para determinar a natureza do defeito Fundamento do M todo O doseamento do fibrinog nio baseia se no m todo de Clauss no qual a adi o de trombina promove a convers o do fibrinog nio em fibrina O tempo decorrido desde a adi o de trombina at forma o do co gulo inversamente proporcional ao n vel de fibrinog nio Significado Cl nico N veis elevados de fibrinog nio est o associados a um aumento do risco tromb tico enquanto que n veis baixos podem ocorrer em situa es como a doen a hep tica ou a CID Como o fibrinog nio uma prote na de fase aguda est frequentemente elevado durante os processos inflamat rios 7 5 PESQUISA DE AGLUTININAS FRIAS As aglutininas frias ou crioaglutininas s o autoanticorpos geralmente da classe IgM dirigidos contra o antig nio de superf cie dos eritr citos sendo capazes de os aglutinar a frio Fixam se sobre os eritr citos a uma temperatura entre 0 e 4 C aglutinando os at uma temperatura pr xima de 20 a 25 C Nos indiv duos saud veis geralmente s o encontrados t tulos baixos de aglutininas frias A suspeita da sua exist ncia ocorre quando os eritr citos se encontram aglutinados nas paredes do tubo ou quando se obt m resultados aberrantes dos ndices eritrocit rios VGM e CHGM 154 P gina He
149. ial das art rias de m dio e grande calibre e ou da turbul ncia do fluxo sangu neo 4 6 No caso da trombose venosa as manifesta es cl nicas mais comuns s o a trombose venosa profunda a tromboflebite e o tromboembolismo pulmonar TEP mais raramente este tipo de trombose pode ocorrer noutros locais como por exemplo nas veias da retina nas veias intra abdominais nos membros superiores 6 A doen a tromb tica tanto arterial como venosa mais comum com o aumento da idade e est frequentemente associada exist ncia de factores de risco 7 Muitos dos factores de risco ou indicadores de risco como tamb m s o designados predisp em os indiv duos para a trombose arterial ou para a trombose venosa sendo que salvo algumas excep es por exemplo o s ndrome antifosfolip dico e a hiperhomocistein mia os referidos factores de risco s o distintos entre estas duas grandes categorias de doen as 6 Alguns dos principais factores de risco associados trombose arterial s o o tabagismo aus ncia de actividade f sica regular dislipidemia hipertens o arterial diabetes obesidade s ndrome metab lico menopausa e hiperhomocistein mia Alguns dos principais factores de risco adquiridos associados trombose venosa s o a imobiliza o prolongada uso de contraceptivos orais e terap utica hormonal de substitui o viagens a reas gravidez puerp rio neoplasias e infec es 6 Adicionalmente aos factores
150. ializados Potenciometria Imunoensaios Competitivos Amperometria Gasometria Potenciometria An lise de Urina Reflectofotometria 49 P gina Bioqu mica 4 1 METODOLOGIA 4 1 1 Espectrofotometria Fundamento do M todo A espectrofotometria definida como uma medida da intensidade da luz a um determinado comprimento de onda e baseia se na capacidade de absor o da radia o Nos m todos espectrofotom tricos a amostra contendo o analito que se pretende determinar misturada com um reagente l quido esta reac o produz uma altera o na absorv ncia e consequente forma o de um complexo corado Esta altera o na absorv ncia detectada por um fotodetector proporcional concentra o do analito presente na amostra em estudo Normalmente uma amostra mais concentrada produz um complexo de cor mais intensa fazendo com que a quantidade de luz que atravessa o fotodetector seja menor As reac es enzim ticas de oxida o redu o ou colorim tricas que provoquem uma altera o na absorv ncia podem ser detectadas por espectrofotometria 4 1 2 Quimioluminesc ncia Fundamento do M todo A quimioluminesc ncia corresponde emiss o de luz quando um electr o passa de um n vel energ tico superior ou do estado excitado para um n vel energ tico inferior A excita o causada por uma reac o qu mica que envolve a oxida o de um composto org nico exs luminol isoluminol acrid nio
151. ica Legenda 7 aumentado diminu do 4 6 FUN O HEP TICA E BILIAR O f gado respons vel por numerosas e importantes fun es essenciais no f gado que se produzem e armazenam amino cidos hidratos de carbono l pidos vitaminas e minerais Sintetiza algumas prote nas plasm ticas factores de coagula o e prote nas transportadoras o principal local de desintoxica o de componentes ex genos tais como f rmacos e toxinas e do catabolismo de v rias hormonas ajudando a regular os n veis hormonais plasm ticos 63 P gina Bioqu mica Outras fun es importantes do f gado s o a conjuga o da bilirrubina com o cido glucor nico e a s ntese de cidos biliares os quais regulam o metabolismo do colesterol e facilitam a absor o das gorduras provenientes da dieta Qualquer les o do f gado que cause hist lise e necrose celular ao n vel do hepat cito faz com que haja liberta o de v rias enzimas cuja medi o no soro permite avaliar a extens o do dano hep tico e diferenciar a patologia hepatocelular funcional da obstrutiva mec nica Por exemplo as concentra es s ricas elevadas das enzimas alanina aminotransferase ALT aspartato aminotransferase AST reflectem situa es de dano hepatocelular N veis elevados de fosfatase alcalina ALP do ingl s alkaline phosphatase e de y glutamil transferase GGT revelam obstru es do sistema biliar A medi o d
152. iciosa detectada a presen a de anticorpos anti FI Os anticorpos APCA podem estar relacionados com a gastrite autoimune gastrite cr nica atr fica e anemia perniciosa Neutr filos As prepara es de neutr filos humanos s o utilizadas na pesquisa de anticorpos anti citoplasma dos neutr filos ANCA do ingl s anti neutrophil cytoplasmic antibodies importantes marcadores de vasculites sist micas e dos pequenos vasos No entanto estes anticorpos tamb m podem estar associados a outras situa es como doen as inflamat rias do intestino doen as hep ticas e do tecido conjuntivo As prepara es s o constitu das por neut filos fixados com etanol permitindo a distin o entre dois padr es C ANCA padr o citoplasm tico produzido por anticorpos que reagem com a proteinase 3 PR3 e P ANCA padr o perinuclear produzido por anticorpos que reagem com a mieloperoxidase MPO Figura 4 Estas enzimas PR3 e MPO encontram se nos gr nulos azur filos dos neutr filos e t m antig nios que reagem com os anticorpos 45 P gina Imunologia Figura 4 Neutr filos fixados com etanol permitindo distinguir dois padr es de fluoresc ncia Legenda A C ANCA citoplasm tico anti PR3 B P ANCA perinuclear anti MPO Os resultados positivos obtidos por imunofluoresc ncia indirecta dever o ser confirmados por t cnicas mais espec ficas como os imunoensaios enzim ticos no Laborat rio de Im
153. ico e Qu mico da Urina O exame f sico e qu mico de urina efectuado no equipamento Urisys 2400 da Roche um sistema automatizado que permite a determina o qualitativa ou semi quantitativa de pH leuc citos nitritos prote nas glucose corpos cet nicos urobilinog nio bilirrubina e sangue na urina assim como a densidade a cor e o aspecto Esta determina o feita atrav s do uso de tiras de teste pelo m todo da reflectofotometria espectrofotometria de reflect ncia Reflectofotometria Fundamento do M todo A luz emitida por uma l mpada LED d odos de emiss o de luz com comprimento de onda e ngulo definidos incide na superf cie das tiras de teste constitu das por pequenos quadrados de celulose absorventes e impregnados com subst ncias qu micas reagentes Quando a tira de teste entra em contacto com a urina ocorre uma reac o Nos casos em que o volume de amostra insuficiente ex amostra pedi trica a an lise autom tica de urina n o poss vel sendo efectuada por t cnica manual na qual a tira de teste mergulhada na amostra e a leitura feita por compara o visual das cores obtidas com a tabela respectiva 85 P gina Bioqu mica qu mica que produz uma mudan a de cor A luz proveniente das tiras captada pelo fotodetector reflectida e diminui proporcionalmente intensidade da cor produzida Ap s converter a luz detectada para valores de reflect ncia o sistema compa
154. ida no p ncreas e nas gl ndulas salivares Os indiv duos saud veis apresentam uma actividade baixa mas mensur vel de a amilase no soro e na urina A medi o da actividade desta enzima til para o diagn stico da pancreatite e de outras perturba es pancre ticas que t m como consequ ncia o aumento da actividade da a amilase no soro e na urina N veis elevados de amilase s rica encontram se na pancreatite aguda ou na pancreatite cr nica recidivante Est o tamb m associados a s ndromes abdominais dolorosos sem les o pancre tica pelo que a amilase apesar de sens vel n o um teste espec fico de doen a pancre tica N veis diminu dos de amilase s rica podem ocorrer em algumas doen as hep ticas Amostras Soro Plasma e Urina M todo Espectrofotometria Equipamento Architect C8000 C18200 da Abbott 71 P gina Bioqu mica 4 11 PROTE NAS As prote nas s o parte integrante das c lulas flu dos e rg os estando envolvidas em m ltiplos processos As prote nas com interesse para a Bioqu mica Cl nica s o as que circulam no sangue estas incluem as prote nas plasm ticas as prote nas de transporte e as prote nas de defesa que exercem a sua fun o principalmente na circula o e no fluido extracelular Muitas destas prote nas s o sintetizadas no f gado a partir de amino cidos essenciais com excep o das imunoglobulinas que s o produzidas pelos linf citos B Outras pr
155. iliza o o qual pode levar forma o de co gulos por estase venosa diminui o do retorno venoso pelo que poss vel que estes indiv duos adquiram um estado protromb tico 18 21 Existem estudos que demonstram uma correla o entre o aumento do IMC e o Factor VIII o qual um factor de risco quer para a trombose venosa quer para a trombose arterial 21 A obesidade o s ndrome metab lico e a diabetes mellitus tipo 2 s o factores que aumentam o risco de trombose arterial provavelmente por exercerem uma influ ncia nociva na parede das art rias e efeitos sist micos na inflama o coagula o e fibrin lise V rios estudos epidemiol gicos tamb m sugerem uma associa o entre estes tr s factores e a trombose venosa 17 18 21 173 P gina Factores de Risco Tabagismo O tabagismo constitui um factor de risco para a trombose arterial 21 e parece n o ser relevante no desenvolvimento da trombose venosa Alguns estudos sugerem que o h bito de fumar resulta numa activa o sist mica da coagula o e da inflama o o que de certa forma pode justificar um envolvimento mais marcado deste factor no desenvolvimento da trombose arterial 17 21 Malignidade O cancro reconhecido como um dos mais importantes factores de risco adquiridos para a trombose venosa A trombose venosa a segunda maior causa de morte em doentes oncol gicos hospitalizados seguida das infec es 18 O aumento do risco
156. inida como uma altera o funcional do fibrinog nio podendo apresentar uma baixa afinidade para a plasmina ou uma resist ncia lise pela plasmina Este defeito transmitido de forma autoss mica dominante e est o descritas mais de cem variantes 15 A disfibrinogen mia como factor de risco para a trombose muito rara 12 Devem ainda ser considerados os factores de risco cong nitos que provocam altera es no sistema fibrinol tico e Defici ncia do plasminog nio Altera es qualitativas e quantitativas no plasminog nio t m sido observadas em pacientes com trombose venosa recorrente A altera o quantitativa transmitida de forma autoss mica dominante enquanto que os defeitos qualitativos do plasminog nio displasminogenemia s o geralmente herdados de forma autoss mica recessiva A displasminogenemia comum em indiv duos japoneses e alguns estudos sugerem que a defici ncia quantitativa do plasminog nio poder n o estar associada ao aumento do risco de trombose 12 e Defici ncia do tPA A defici ncia em tPA pode estar relacionada com defeitos na sua s ntese ou com uma diminui o da sua liberta o em resposta oclus o venosa a partir da parede dos vasos sangu neos Esta defici ncia considerada um potencial mecanismo para o desenvolvimento de trombose 12 transmitida de forma autoss mica dominante e muito rara 15 e Aumento do PAI 1 T m sido descritas v ria
157. ios da tir ide Gravidez Diabetes mellitus incapacidade de metabolizar os hidratos de carbono Controlo da dose de insulina Car ncia alimentar em hidratos de carbono Perda excessiva de hidratos de carbono Hemat ria C lculos renais Glomerulonefrite Pielonefrite Tumores Trauma Exposi o a produtos t xicos Exerc cio f sico intenso 91 P gina Bioqu mica Par metro Significado Cl nico Hemoglobin ria Reac es transfusionais Anemia hemol tica Queimaduras graves Infec es Sangue Exerc cio f sico intenso Mioglobin ria Danos no tecido muscular Coma prolongado Convuls es Esfor o f sico intenso Hepatite Cirrose Bilirrubina ue Outras doen as hep ticas Obstru o biliar Detec o precoce de doen as hep ticas Urobilinog nio MS RE Dist rbios hemol ticos Cistite Pielonefrite AA Avalia o de antibioterapia Nitritos Ea E Monitoriza o de pacientes com elevado risco de infec o do tracto urin rio Selec o de amostras para exame cultural de urina Infec o do tracto urin rio Leuc citos N Selec o de amostras para cultura 4 16 2 Exame Microsc pico do Sedimento Urin rio A exist ncia de par metros positivos na tira de teste ou a solicita o expressa do cl nico constituem os crit rios para a execu o do exame microsc pico do sedimento urin rio O exame microsc pico do sedimento urin rio tem como o
158. iv ndice de Tabelas NDICE DE TABELAS CONTINUA O Tabela 43 Par metros e respectivas metodologias necess rias sua execu o Tabela 44 Factores que afectam a VS Tabela 45 Varia es patol gicas dos valores normais da VS Tabela 46 Principais etiologias da varia o no n mero de plaquetas Tabela 47 Avalia o de altera es hemost ticas pelos testes PT e aPTT bem como as causas mais comuns Tabela 48 Monitoriza o e periodicidade do CQI dos par metros efectuados nos v rios equipamentos na val ncia de Hematologia Tabela 49 Periodicidade da AEQ dos par metros efectuados nos v rios equipamentos na val ncia de Hematologia 138 148 149 151 154 158 158 xy Resumo RESUMO O presente trabalho constitui o elemento de avalia o final do Curso de Mestrado em An lises Cl nicas da Faculdade de Farm cia da Universidade de Lisboa FFUL O documento constitu do por duas partes fundamentais A primeira parte corresponde ao Relat rio de Est gio onde feita a apresenta o dos locais de est gio a caracteriza o dos respectivos laborat rios bem como a descri o de cada uma das val ncias efectuadas destacando os ensaios realizados o controlo de qualidade interno e a avalia o externa da qualidade O Est gio Profissional em An lises Cl nicas decorreu em dois locais distintos no Instituto Portugu s de Oncologia de Lisboa Franci
159. ixos de PAI 1 pelo que as amostras de plasma devem ser obtidas num per odo padronizado 12 S ndrome dos Anticorpos Antifosfilip dicos De forma a facilitar a consist ncia do diagn stico de s ndrome dos anticorpos antifosfolip dicos SAAF est o definidas recomenda es consensuais relacionadas com os crit rios cl nicos trombose vascular e morbilidade obst trica e com os crit rios laboratoriais anticorpos anticardiolipina e anticoagulante l pico Deve estar presente pelo menos um crit rio cl nico e um crit rio laboratorial para se efectuar o diagn stico de SAAF 11 26 Os testes serol gicos devem ser consistentes e positivos em pelo menos duas ocasi es com seis semanas de diferen a de forma a excluir anticorpos transit rios como os induzidos pela infec o e que normalmente n o t m tradu o cl nica O anticoagulante l pico apresenta uma maior correla o com a 190 P gina Avalia o Laboratorial das Trombofilias trombose relativamente aos anticorpos anticardiolipina Em rela o aos anticorpos anticardiolipina as imunoglobulinas da classe IgG t m maior significado cl nico do que as da classe IgM Nenhum teste isolado atinge a m xima sensibilidade e especificidade pelo que s o sempre necess rios m ltiplos testes para uma correcta identifica o de doentes com risco de doen a vascular 11 Na pr tica cl nica s o utilizados dois tipos de testes para identificar os anticorpos an
160. l informa o mais detalhada dieta pobre em ferro perda de sangue 1 Anemia ferrop nica Avalia o do status de ferro e do estado nutricional til no Patologia hep tica cr nica Transferrina E Rire 7 SARA diagn stico diferencial da s ndrome nefr tico excesso de ferro anemia devido a transfus es m ltiplas ou hemocromatose URC Diagn stico e tratamento da Terap utica em situa es de excesso anemia de ferro Legenda 7 aumentado diminu do 4 8 METABOLISMO DOS HIDRATOS DE CARBONO 4 8 1 Glucose A glucose a principal fonte de energia para muitos tecidos regulada pela insulina cortisol e glicog nio Altera es no metabolismo da glucose correspondem na maioria dos casos a uma hiperglicemia ou em menor extens o a uma hipoglicemia Constitui o ensaio mais frequentemente utilizado para auxiliar o diagn stico e o tratamento da diabetes N veis elevados de glucose hiperglicemia tamb m podem ocorrer em casos de neoplasma pancre tico hipertiroidismo e hiperfun o cortical bem como noutras disfun es N veis de glucose reduzidos hipoglicemia podem resultar da terap utica excessiva com insulina ou de v rias doen as hep ticas Amostras Soro Plasma Urina e L quido Cefalorraquidiano 68 P gina Bioqu mica M todo Espectrofotometria Equipamento Architect C8000 C18200 da Abbott 4 8 2 HemoglobinaA 1c A hemoglobinaA 1c HbAlc ou hemogl
161. lacionado com o aumento do n mero de part culas em suspens o Assim a concentra o do analito presente na amostra em estudo tanto maior quanto menor for a quantidade de luz medida A turbidimetria pode ser utilizada no doseamento de prote nas espec ficas atrav s de uma reac o de imunoprecipita o imunoturbidimetria medindo a quantidade de luz que consegue atravessar a amostra na presen a de imunocomplexos 4 1 4 Potenciometria Fundamento do M todo A potenciometria baseia se na medi o da for a electromotriz f e m de c lulas galv nicas de tal modo constitu das que o potencial de um dos componentes do par electrol tico possa ser tomado como uma resposta s concentra es de esp cies i nicas electroactivas presentes na solu o Neste sentido as condi es anal ticas devem ser controladas para que a f e m da c lula galv nica dependa apenas de uma nica esp cie l nica a esp cie em estudo A potenciometria baseia se na medi o do potencial de um el ctrodo indicador em rela o a um el ctrodo de refer ncia Este potencial depende das actividades das esp cies i nicas que entram nas reac es redox de oxida o redu o correspondentes e expresso atrav s da equa o de Nernst 51 P gina Bioqu mica No mbito das an lises cl nicas o el ctrodo indicador utilizado o el ctrodo selectivo de i es ISE do ingl s ion selective membrane electrode constitu do por uma
162. lara do IPOLFG E P E Prosseguindo a Pol tica e os Objectivos da Qualidade definidos tem sido feito um esfor o constante no sentido de harmonizar e melhorar os padr es de cuidados tanto a n vel cl nico como a n vel organizacional e de gest o de modo a garantir n o s as condi es de seguran a m nimas de tratamento oncol gico mas tamb m a melhorar o acesso dos cidad os a cuidados de sa de de elevada qualidade e a aumentar a satisfa o dos utentes e cl nicos Neste sentido o SPC do IPOLFG E P E obteve recentemente a acredita o da totalidade dos seus ensaios nas suas v rias val ncias de acordo com a NP EN ISO 15189 2007 procurando manter a Pol tica de Qualidade perfeitamente estabelecida e reconhecida no Instituto e que j em 2004 lhe permitiu ser pioneiro na acredita o de laborat rios no dom nio da oncologia atrav s da acredita o do Laborat rio de Virologia de acordo com a norma NP EN ISO IEC 17025 2000 O SPC pretende ser reconhecido como um servi o de refer ncia na rea da Oncologia em Portugal e como tal funciona e est organizado segundo princ pios e normas de qualidade bem definidos nas v rias fases do processo de diagn stico Fase Pr Anal tica Fase Anal tica e Fase P s anal tica A Garantia de Qualidade assegurada pelo Controlo de Qualidade Interno CQI e por programas de Avalia o Externa da Qualidade AEQ nacionais ou internacionais 6 1 CONTROLO DE QUALI
163. lassicamente dividida em duas vias distintas a via intr nseca e a via extr nseca que conduzem forma o do co gulo de fibrina Apesar de serem iniciadas por mecanismos diferentes ambas convergem para uma via comum e actualmente podem ser consideradas como um todo 151 P gina Hematologia No Laborat rio Nova Era s o efectuados os seguintes testes de rastreio para a avalia o global da coagula o e Tempo de Protrombina TP e Tempo de Tromboplastina Parcial Activada aPTT O doseamento do fibrinog nio plasm tico considerado um teste espec fico Amostra Plasma citratado na propor o de 9 volumes de sangue para 1 volume de citrato o citrato de s dio apresenta um mecanismo de ac o semelhante ao EDTA que actua por quela o impedindo a coagula o do sangue Equipamento Sysmex CA 500 da Siemens Determina o do Tempo de Protrombina O tempo de protrombina TP corresponde ao tempo de recalcifica o de um plasma citratado e pobre em plaquetas na presen a de excesso de tromboplastina e i es c lcio O TP avalia a via extr nseca bem como a subsequente via comum Reflecte altera es em tr s dos factores dependentes da vitamina K factor II VII e X do fibrinog nio e do factor V utilizado na monitoriza o da terap utica com anticoagulantes orais e no controlo da actividade da s ntese hep tica Fundamento do M todo Este teste consiste na adi o de uma tromboplastina co
164. lesterol livre e as prote nas constituem a superf cie exterior da part cula de lipoprote na enquanto que o n cleo interior cont m sobretudo colesterol esterificado e triglic ridos As lipoprote nas solubilizam e transportam o colesterol e os triglic ridos na corrente sangu nea As propor es relativas de prote nas e l pidos determinam a densidade destas lipoprote nas e fornecem uma base para a sua classifica o As classes de lipoprote nas s o os quilomicrons as lipoprote nas de muito baixa densidade VLDL 53 P gina Bioqu mica do ingl s very low density lipoprotein as lipoprote nas de baixa densidade LDL do ingl s low density lipoprotein e as lipoprote nas de alta densidade HDL do ingl s high density lipoprotein Diversos estudos cl nicos demonstraram que as diferentes classes de lipoprote nas t m efeitos muito distintos e variados no risco de desenvolvimento de doen as cardiovasculares 4 2 3 1 Colesterol HDL A principal fun o das HDL no metabolismo lip dico a captura e transporte de colesterol dos tecidos perif ricos para o f gado atrav s de um processo conhecido como transporte reverso do colesterol um mecanismo proposto como cardioprotector assim os elevados n veis de colesterol HDL t m sido associados protec o contra doen as coron rias enquanto que os n veis baixos de colesterol HDL est o associados ao aumento do risco de doen a cardiovascular Desta forma
165. lgarmente designadas por salmonelas s o bacilos Gram negativos pertencentes fam lia Enterobacteriaceae Na maioria dos casos a salmonelose adquirida por contacto fecal oral atrav s da ingest o de alimentos e gua contaminados As aves e os animais contaminados constituem o principal reservat rio de Salmonella n o typhi normalmente respons vel por infec es intestinais e transmitem a doen a ao homem O reservat rio de Salmonella typhi o homem que tamb m o principal disseminador da febre tif ide na fase aguda da doen a ou no estado de portador assintom tico A nomenclatura dos diferentes ser tipos de Salmonella bastante controversa e tem sido proposta a cria o de uma nica esp cie S enterica No entanto usa se frequentemente o nome do ser tipo como sendo o nome da esp cie ex S paratyphi A A serotipagem baseia se na caracteriza o dos antig nios som ticos O antig nios flagelares H e antig nios de superf cie Vi Reac o de Widal O diagn stico laboratorial da febre tif ide S typhi e paratif ide S paratyphi A e B feito no Laborat rio de Imunologia pela reac o de Widal a qual quantifica os anticorpos aglutininas anti O e anti H presentes no soro do doente por reac es de aglutina o directa em placa com suspens es antig nicas padronizadas de Salmonella 29 P gina Imunologia typhi O e H paratyphi AO AH BO e BH uma t cnica manual semi
166. lidar uma corrida anal tica 130 P gina Controlo de Qualidade gt Ensaios Qualitativos Nos ensaios qualitativos s o aplicados crit rios de fornecedores ou crit rios definidos pelo laborat rio Tabela 39 Ensaios monitorizados do CQI executados manualmente V rus Ensaios Monitoriza o Periodicidade Controlo Negativo Por corrida Confirmat rio T HIV HIV 1 e HIV Controlo Positivo HIV 1 Por corrida Controlo Positivo HIV 2 Por corrida HTLV 1 2 Controlo Negativo Por corrida ALLA Controlo Positivo Por corrida HTLV ConiiEmat nio Controlo Negativo Por corrida Bio Controlo Positivo Por corrida Controlo Negativo Di ria Herpe umano HHV6 IgM Controlo Positivo Di ria Tipo 6 Resultados Di ria Controlo Negativo Di ria Herpe Humano EN EG Controlo Positivo Di ria Tipo 8 Resultados Di ria Controlo Negativo HPV Por corrida Controlo Negativo Albumina Por corrida HPV SYBR Controlo Positivo HPV Por corrida Green 5 dilui es em duplicado Mine Saio Controlo Positivo Albumina f Humano nas Por corrida 5 dilui es em duplicado HPV l MicroArrays Controlo Negativo Por corrida HPV x INNOLIPA Controlo Positivo Por corrida 131 P gina Controlo de Qualidade 6 2 AVALIA O EXTERNA DA QUALIDADE AEQ A AEQ corresponde a um m todo de avalia o do desempenho de um Laborat rio atrav s da monitoriza o avalia o dos resultados laboratoriais obtidos por meio de Programas Externos ou Interl
167. liferativa Uma diminui o isolada da C4 pode manifestar se no angioedema heredit rio e em crioglobulinemias Estes dois factores do complemento reagem como prote nas de fase aguda podendo apresentar concentra es aumentadas nos processos inflamat rios Imunoglobulinas As imunoglobulinas Ig s o prote nas produzidas pelos plasm citos linf citos B diferenciados ap s estimula o antig nica funcionando como anticorpos pois reconhecem os determinantes antig nicos que suscitam a sua produ o Cada imunoglobulina constitu da por quatro cadeias polipept dicas duas cadeias leves id nticas K ou e duas cadeias pesadas id nticas unidas entre si por pontes dissulfureto As cadeias pesadas definem cada uma das cinco classes de imunoglobulinas IgM IgD IgG IgA e IgE e determinam a sua actividade funcional A classe IgG tem quatro subclasses IgG1 IgG2 IgG3 e IgG4 A classe IgA tem duas subclasses IgAl e IgA2 Tabela 2 Cada cadeia leve e pesada possui duas regi es funcionais a regi o vari vel V respons vel pelo reconhecimento do antig nio e a regi o constante C com propriedades efectoras Tabela 2 Propriedades dos diferentes isotipos de imunoglobulinas humanas Classe Cadeias Pesadas Fun o Subclasse IgA a Antimicrobiana IgA1 IgA2 al a2 Opsoniza o IgG Y Activa o do Complemento IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 y1 y2 Y3 74 Produzida em resposta a infec o secund ria 1
168. lipina extra do de tecido animal lecitina e colesterol Os testes mais usados s o o VDRL Veneral Disease Research Laboratory e o RPR Rapid Plasma Reagin Ambos medem a flocula o dos antig nios lip dicos com o soro dos doentes infectados O RPR utiliza part culas de carv o activado com os antig nios lip dicos adsorvidos e a reac o vis vel a olho nu n o requer a descomplementa o pr via do soro e pode ser executado no plasma O VDRL um teste r pido mas requer que o soro do doente seja 35 P gina Imunologia descomplementado e requer o uso de microscopia E o teste mais utilizado no rastreio da s filis positivo em cerca de 70 dos casos de s filis prim ria 99 na s filis secund ria e negativo na s filis tardia na monitoriza o da efic cia terap utica com antibi ticos e no diagn stico da neuros filis S o testes que em caso de infec o sifil tica n o tratada podem ser positivos a partir da 2 ou 3 semana p s infec o N o detectam precocemente a s filis e exibem falta de sensibilidade na s filis tardia Podem ocorrer resultados falsos positivos requerendo a confirma o dos resultados pelos m todos trepon micos Tal facto deve se ao aparecimento de anticorpos antilip dicos em resposta a doen as n o trepon micas agudas e cr nicas em que ocorre destrui o tecidular ex doen as autoimunes nas gr vidas e nos idosos O teste VDRL tamb m pode ser usado quantit
169. litativos e semi quantitativos s o aplicados os crit rios do fornecedor para a monitoriza o do CQI Controlo de Qualidade Tabela 29 Ensaios monitorizados do CQI executados manualmente Ensaio RPR TPHA R hemaglutina o R Widal Monotest R Huddleson Brucella Capt Waaler Rose R hemaglutina o Hidatidose R hemaglutina o Aspergillus b Ensaios autom ticos Aplica se a todos os ensaios de Serologia realizados no laborat rio por t cnica de Monitoriza o Controlo Negativo Controlo Positivo Controlo Negativo Controlo Positivo Controlo Negativo Controlo Positivo Controlo Negativo Controlo Positivo Controlo Negativo Controlo Positivo Controlo Negativo Controlo Positivo Controlo Negativo Controlo Positivo Controlo Negativo Controlo Positivo Controlo Negativo Controlo Positivo Periodicidade Por Corrida Por Corrida Por Corrida Por Corrida NA Por Corrida Por Corrida Por Corrida NA Por Corrida Por Corrida Por Corrida Por Corrida Por Corrida Por Corrida Por Corrida Por Corrida Por Corrida ELISA e a monitoriza o do CQI feita atrav s do software MultiQC Controlo de Qualidade Tabela 30 Ensaios monitorizados do CQI no MultiQC executados no Mago Plus Ensaios Monitoriza o Periodicidade Toler ncia h Controlo Negativo AA Treponema pallidum IgG IgM A Di ria 30 Controlo Positivo Controlo Negativo VETO Treponema pallidum IgM Fa Di ria
170. lulas devido presen a de propor es id nticas de componentes cidos e b sicos A metacromasia situa o anormal ocorre quando os componentes celulares que fixam a eosina ou o azul de metileno n o adquirem as cores caracter sticas Na observa o do esfrega o de sangue corado ao microsc pio ptico efectuada a pesquisa ou a confirma o de altera es quantitativas ou qualitativas dos gl bulos 144 P gina Hematologia vermelhos gl bulos brancos e plaquetas Seguem se alguns exemplos de altera es que podem ser observadas no esfrega o de sangue perif rico e Altera es na s rie vermelha Altera es da dimens o anisocitose microcitose macrocitose Altera es da cor anisocromia hipocromia policromatofilia Altera es da cor e ou do tamanho dimorfismo Altera es da forma poiquilocitose presen a de v rias formas anormais sem uma forma predominante no caso de estar presente deve ser especificada Exs esfer citos dian citos drepan citos acant citos dacri citos entre outros Presen a de inclus es eritrocit rias pontuado bas filo an is de Cabot corpos de Howell Jolly entre outros Altera es na distribui o rouleaux GV empilhados aglutina o Altera es associadas a um aumento da eritropoiese presen a de eritroblastos c lulas imaturas e Altera es na s rie branca Varia es no grau de segmenta o nuclear dos ne
171. lus considerada um m todo serol gico que facilita o diagn stico da aspergilose invasiva efectuada por um m todo imunoenzim tico em sandwich de um s passo no qual as amostras de soro s o previamente tratadas pelo calor em presen a de EDTA para dissociar os complexos imunes e precipitar as prote nas do soro que possam interferir com o teste 39 P gina Imunologia Os resultados s o semi quantitativos e expressos sob a forma de um ndice I densidade ptica da amostra m dia da densidade ptica dos cut off a partir do qual poss vel estabelecer um resultado qualitativo positivo ou negativo No entanto o resultado n o deve ser utilizado isoladamente mas sim em conjunto com os dados cl nicos que suportem a interpreta o 3 3 9 Serologia para Streptococcus pyrogenes As bact rias do g nero Streptococcus s o Gram positivas anaer bias facultativas A maioria dos estreptococos que possuem o antig nio A de Lancefield pertencem esp cie Streptococcus pyrogenes s o beta hemol ticos e considerados os principais agentes patog nicos respons veis por infec es locais exs impetigo eripsela faringite infec es disseminadas ou sist micas exs escarlatina febre puerperal s psis e doen as p s estreptoc cicas de ndole imunol gica que se manifestam v rias semanas ap s a infec o prim ria As esp cies de S pyrogenes produzem v rias prote nas algumas com actividade enzi
172. m tica entre as quais a estreptolisina O uma prote na hemol tica no estado reduzido mas que rapidamente inactivada na presen a de oxig nio O oxig nio l bil respons vel pela hem lise produzida nas zonas dos meios de cultura n o expostas ao oxig nio nas col nias do interior daqueles meios de cultura meios de agar sangue uma prote na antig nica e a determina o de anticorpos espec ficos anti estreptolisina O TASO uma prova serol gica muito usada para detectar infec es anteriores por S pyrogenes Valores elevados s o encontrados nas doen as imunes p s estreptoc cicas febre reum tica e glomerulonefrite A determina o quantitativa efectuada por nefelometria no equipamento BN ProSpec da Siemens 3 4 AUTOIMUNIDADE A autoimunidade inclui todos os mecanismos funcionais do sistema imunol gico que est o envolvidos no reconhecimento de constituintes do pr prio hospedeiro o self mecanismos esses que s o essencialmente fisiol gicos e intr nsecos ao funcionamento de toda a imunidade adaptativa A identifica o de autoanticorpos que reagiam com componentes dos rg os envolvidos em diferentes doen as humanas levou ao 40 P gina Imunologia reconhecimento de que o sistema imunol gico pode ser autoagressivo e identifica o das doen as autoimunes A etiopatogenia destas doen as multifactorial resultando da intera o de factores gen ticos e ambientais As doen as autoimunes
173. m les o da BHE 3 1 4 1 Imunofixa o do LCR A imunofixa o do LCR utilizada para confirmar a exist ncia de s ntese intratecal de imunoglobulinas tendo como objectivo a pesquisa de bandas oligoclonais definidas como duas ou mais bandas discretas na regi o gama que est o ausentes ou em menor intensidade na eletroforese do soro concomitante A an lise do soro e do LCR em simult neo permite avaliar as diferen as nos padr es de migra o electrofor tica das imunoglobulinas entre as duas amostras A t cnica consiste numa electroforese de prote nas em gel de agarose seguida de imunofixa o das prote nas com um anti soro anti IgG pois na maioria dos casos as imunoglobulinas provenientes da s ntese intratecal pertencem classe IgG feita uma an lise comparativa do perfil de distribui o das imunoglobulinas no soro e no LCR do mesmo doente e a presen a de s ntese intratecal indicada pela observa o das seguintes situa es e Padr o de distribui o diferente no soro e no LCR e Presen a de bandas oligoclonais ou bandas monoclonais suplementares 24 P gina Imunologia A confirma o da s ntese intratecal de imunoglobulinas e a presen a de um ndice elevado de imunoglobulinas calculado pela raz o LCR soro s o testes complementares teis no diagn stico de patologias desmielinizantes do SNC nomeadamente a esclerose m ltipla 3 1 5 Pesquisa de Crioglubulinas As crioglobulina
174. mat ide determinado por duas t cnicas a Reac o de Waaler Rose j descrita no sector da serologia e por uma t cnica mais sens vel o RA rheumatoid arthritis teste Este par metro doseado no soro por nefelometria no equipamento BN ProSpec da Siemens 48 P gina Bioqu mica 4 BIOQU MICA O est gio profissional na val ncia de Bioqu mica parte integrante do plano de estudos do Curso de Mestrado em An lises Cl nicas da Faculdade de Farm cia da Universidade de Lisboa O est gio decorreu no Laborat rio de Bioqu mica do Instituto Portugu s de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil E P E IPOLFG E P E sob a orienta o da Dr Cid lia Vieira no per odo compreendido entre 6 de Setembro de 2010 e 3 de Dezembro de 2010 O Laborat rio de Bioqu mica est integrado no Servi o de Patologia Cl nica do IPOLFG tendo como actividades principais a determina o de par metros de rotina bem como de par metros mais especializados nomeadamente o doseamento de f rmacos incluindo imunossupressores e a monitoriza o de doen as hemato oncol gicas O Laborat rio de Bioqu mica est organizado em tr s sectores de acordo com a metodologia utilizada e a natureza dos par metros efectuados Tabela 5 Sectores do Laborat rio de Bioqu mica e respectivas metodologias Sector Metodologia Espectrofotometria Quimioluminesc ncia Ensaios de Rotina a l ns Turbidimetria e outros mais espec
175. matologia T cnica 1 A amostra de sangue colhida com citrato de s dio colocada num tubo de vidro e centrifugada a 3000 rpm durante 2 minutos Posteriormente feita uma lavagem dos eritr citos pelo menos 3 vezes 2 Em 5 tubos s o colocados 500 uL de soro fisiol gico No primeiro tubo n o se coloca o soro do doente tubo controlo nos restantes 4 tubos efectuada uma dilui o seriada por homogeneiza o com a pipeta do soro do doente 500 uL No ltimo tubo os 500 uL restantes s o rejeitados 3 preparada uma solu o 10 mL soro fisiol gico 50 uL solu o de lavagem dos eritr citos S o colocados 500 uL desta solu o em todos os tubos incluindo o controlo 4 Os tubos s o colocados no frigor fico overnight a uma temperatura entre 2 e 8 C 5 No dia seguinte verificado se ocorreu aglutina o Significado Cl nico As aglutininas frias podem ocorrer em casos de linfoma cirrose sarcoidose e em v rias patologias infecciosas como a pneumonia por micoplasma mononucleose infecciosa listeriose entre outras A doen a das aglutininas frias trata se de uma anemia hemol tica autoimmune que aparece sobretudo no sexo masculino ap s os 60 anos de idade sendo revelada por uma acrocianose provocada pelo frio devido aglutina o dos eritr citos nos capilares cut neos Nestas situa es s o obtidos t tulos elevados de aglutininas frias 7 6 HEMATOLOGIA ALGUMAS CONSIDERA
176. membrana de vidro com permeabilidade selectiva para os ani es ou cati es a analisar 4 2 METABOLISMO DOS L PIDOS O interesse no doseamento dos l pidos e das lipoprote nas baseia se no facto de poderem ser indicativos de risco de doen a cardiovascular Alguns dos analitos que constituem o perfil lip dico de risco podem estar aumentados noutras doen as como no hipotiroidismo na diabetes ou em patologias renais Desta forma importante descartar essas poss veis causas de altera es nestes par metros antes de os tratar apenas como factores de risco cardiovascular O Painel para o Tratamento de Adultos do National Cholesterol Education Program NCEP recomenda que todos os adultos com idade superior ou igual a 20 anos devem medir em jejum os seus n veis de colesterol total colesterol LDL low density lipoprotein colesterol HDL high density lipoprotein e triglic ridos pelo menos uma vez em cada cinco anos como m todo de rastreio de doen a card aca coron ria Amostras Soro e Plasma M todo Espectrofotometria Equipamento Architect C8000 C18200 da Abbott 4 2 1 Colesterol Total O colesterol um l pido ester ide sintetizado no f gado associado produ o de hormonas ester ides e s ntese das paredes celulares 52 P gina Bioqu mica O aumento dos n veis de colesterol tem sido apontado como um factor de risco para o desenvolvimento de doen a das art rias coron rias O seu do
177. mente de trabalho aut nomo adquirir a capacidade de organiza o e de execu o das actividades di rias de um laborat rio e promover o contacto com os doentes aplicando princ pios ticos e deontol gicos O est gio profissional decorreu em dois locais distintos no per odo compreendido entre Maio de 2010 e Fevereiro de 2011 No Instituto Portugu s de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil E P E IPOLFG E P E foram realizadas as seguintes val ncias Fase Pr Anal tica Bioqu mica Imunologia e Virologia e no Laborat rio de An lises Cl nicas Nova Era Luz Lda foi realizada a val ncia de Hematologia O Instituto Portugu s de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil E P E um centro oncol gico multidisciplinar de refer ncia para a presta o de servi os de sa de no dom nio da oncologia com actividade abrangente nas reas de investiga o ensino preven o diagn stico tratamento reabilita o e continuidade de cuidados procurando assegurar aos seus utentes cuidados de sa de que correspondam s suas necessidades prosseguindo o primado o doente em primeiro lugar Os outros valores que regem a actua o do Instituto e dos seus colaboradores s o a responsabilidade social a cultura 11 P gina Introdu o do conhecimento como um bem em si mesmo a cultura de excel ncia t cnica cient fica e do cuidar e a cultura interna de multidisciplinaridade e de bom relacionamento no trabalho
178. mento do valor da pCO e uma diminui o do pH indicam acidose respirat ria condi o em que o CO retido pelos pulm es Uma diminui o do valor da pCO e um aumento do pH indicam alcalose respirat ria condi o em que os pulm es expiram demasiado CO comparativamente quantidade produzida pO2 A medi o da pO reflecte a tens o ou for a motriz necess ria para deslocar o oxig nio de um local para o seguinte devido ao diferencial de press es Apesar de n o ser uma medida do conte do de O este valor uma ferramenta que permite avaliar a efici ncia da troca de gases nos pulm es importante na avalia o do grau de hipoxemia existente no paciente 4 5 FUN O RENAL Os rins desempenham um papel central nos mecanismos homeost ticos do organismo Uma diminui o da fun o renal est fortemente relacionada com o aumento da morbilidade e da mortalidade As principais fun es dos rins incluem a filtra o reabsor o e excre o de v rios metabolitos Assim os rins integram estas fun es para manter a homeostase e regular o meio interno A determina o de alguns par metros bioqu micos tanto de rotina como exames mais espec ficos constitui uma ferramenta til no screening e no diagn stico de altera es da fun o renal Amostras Soro Plasma ou Urina M todo Espectrofotometria Equipamento Architect C8000 C18200 da Abbott 61 P gina Bioqu mica 4 5 1
179. mia miosite LES Eos Figura 3 Padr es de fluoresc ncia nuclear detectados em c lulas HEp 2 Legenda A Mosqueado B Homog neo C Nucleolar D Centr mero 43 P gina Imunologia Crithidia lucilae Pesquisa de Anticorpos Anti dsSDNA A Crithidia lucilae um flagelado que possui uma mitoc ndria gigante o cinetoplasto contendo uma massa de dsDNA circular muito condensada que parece ser livre de histonas ou de quaisquer outros antig nios nucleares Este substrato utilizado na pesquisa de anticorpos anti dsDNA e apresenta uma elevada especificidade devido natureza do dsDNA circular no cinetoplasto Os anticorpos anti dsDNA apresentam uma especificidade elevada para o LES pelo que a sua detec o importante no diagn stico desta patologia Substrato Triplo rim est mago e f gado de roedores O substrato triplo obtido a partir de cortes de tr s tecidos rim est mago e f gado de roedores e utilizado na pesquisa de anticorpos anti mitoc ndria AMA do ingl s anti mitochondrial antibodies anticorpos anti c lula parietal APCA do ingl s anti parietal cell antibodies anticorpos anti m sculo liso ASMA do ingl s anti smooth muscle antibodies e anticorpos anti microssomas hep ticos e renais anti LKM do ingl s anti liver kidney microsomal antibodies Os diferentes anticorpos s o identificados de acordo com o padr o e localiza o da fluoresc ncia ao
180. miss o perinatal atrav s da amamenta o A detec o de anticorpos anti HTLV I e anti HTLV II auxilia no diagn stico de infec o pelo HTLV e a garantir a seguran a das d divas de sangue Amostras Soro ou Plasma M todo Equipamento Ensaios CMIA Architect 2000Sr da Abbott HTLV II IgG 5 1 4 Testes Confirmat rios Os testes confirmat rios s o efectuados pela t cnica de Immunoblotting Immunoblotting Fundamento do M todo Na t cnica de immunoblotting as prote nas das amostras antig nios s o submetidas a electroforese num gel de poliacrilamida e ap s a sua separa o s o transferidas para uma membrana de nitrocelulose Esta tratada com o anticorpo marcado com uma sonda radioactiva 112 P gina Virologia As bandas antig nicas que tenham fixado o anticorpo s o ent o visualizadas por auto radiografia A t cnica pode ser modificada para que a detec o seja feita por m todos imunoenzim ticos e Confirmat rio HIV 1 e HIV 2 T cnica de Western Blot contendo prote nas virais e prote nas precursoras para a detec o dos anticorpos HIV 1 2 e Confirmat rio HTLV I e HTLV II Imunoensaio INNO LIA 5 2 M TODOS DE DETEC O DIRECTA Considera se diagn stico directo aquele em que pesquisado o organismo ou os seus determinantes antig nicos ou componentes estruturais No Laborat rio de Virologia utilizada a t cnica de PCR polymerase chain reaction em
181. mpleta equivalente tromboplastina tecidual a plasma citratado e na avalia o do tempo de coagula o ap s adi o de c lcio Na tentativa de obviar a enorme discrep ncia entre os diferentes tipos de testes que avaliam o TP a Organiza o Mundial de Sa de OMS prop s que as tromboplastinas fossem padronizadas segundo uma prepara o de refer ncia internacional e criou o International Sensitivity Index ISI Ap s a determina o do ISI da tromboplastina os resultados podem ser refereridos como International Normalized Ratio INR 152 P gina Hematologia Conceptualmente o INR a raz o entre o TP do paciente e o TP de refer ncia em segundos As medi es do TP s o convertidas em INR pela seguinte f rmula ISI PT amostra PT rei Determina o do Tempo de Tromboplastina Parcial Activada O tempo de tromboplastina parcial activada aPTT do ingl s activated partial thromboplastin time corresponde ao tempo de recalcifica o de um plama citratado e pobre em plaquetas na presen a de uma subst ncia fosfolip dica O aPTT avalia a via intr nseca da cascata da coagula o pelo que testa os factores XII XI IX e VIII Avalia tamb m a via comum factores X V Ile I e o fibrinog nio E utilizado na monitoriza o terap utica com heparina Fundamento do M todo Neste teste s o utilizados substitutos de fosfol pidos incapazes de activar a via extr nseca O plasma colo
182. n as benignas como a pancreatite cirrose hep tica pneumopatias doen as reum ticas doen as ginecol gicas doen as benignas dos ov rios quistos ov ricos doen as da mama e doen as benignas e doen as benignas do aparelho gastrointestinal 3 3 SEROLOGIA A serologia engloba um conjunto de t cnicas teis no aux lio ao diagn stico de patologias infecciosas que se baseiam na detec o s rica de anticorpos espec ficos produzidos contra antig nios em resposta a um agente infeccioso Neste sector do Laborat rio de Imunologia s o utilizadas v rias t cnicas manuais e algumas t cnicas autom ticas como a nefelometria e microELISA 28 P gina Imunologia Aglutina o Directa T cnica Manual Princ pio da T cnica A t cnica de aglutina o directa baseia se no princ pio de que quando o organismo humano invadido por um agente microbiano patog nico ocorre a forma o de diversos anticorpos nomeadamente aglutininas Os soros contendo estas aglutininas espec ficas em presen a dos antig nios hom logos e em condi es devidamente controladas s o capazes de causar aglutina o vis vel O grau de aglutina o depende da concentra o do antig nio do n mero de anticorpos presentes e da temperatura Esta t cnica tem como objectivo a pesquisa de anticorpos aglutinantes para antig nios do microrganismo em estudo 3 3 1 Serologia para Salmonella As bact rias do g nero Salmonella vu
183. n stico de infec o prim ria por este v rus Amostras Soro ou Plasma M todo Equipamento Ensaios CLIA Liaison da DiaSorin HHV 6 IgG IFI HHV6 IgG e HHV6 IgM ELISA HHV6 IgG 105 P gina Virologia Herpesv rus Humano tipo 8 O Herpesv rus Humano tipo 8 HHV 8 tamb m conhecido por Herpesv rus Associado ao Sarcoma de Kaposi classificado como um herpesv rus gama e semelhante ao EBV no seu tropismo para as c lulas B e na sua capacidade para permanecer em estado latente Actualmente existe uma forte evid ncia epidemiol gica acerca do papel etiol gico do HHV 8 na patog nese do sarcoma de Kaposi A transmiss o ocorre por contacto sexual pela saliva e por rg os transplantados A frequ ncia da seropreval ncia para HHV 8 na popula o geral varia entre 5 e 35 V rios estudos demonstraram a presen a de t tulos elevados de anticorpos da classe IgG em doentes com sarcoma de Kaposi mas n o em dadores normais Desta forma a frequ ncia da seropreval ncia para HHV 8 diferente relativamente ao EBV HHV 6 CMV ou HSV 1 onde mais de 80 da popula o positiva para anticorpos para estes v rus Amostras Soro ou Plasma M todo Equipamento Ensaios IFI HHV8 IgG 5 1 2 Hepatites V ricas V rus da Hepatite A A hepatite A uma doen a autolimitada e frequentemente um dist rbio subcl nico particularmente em crian as Uma vez que as infec es
184. n vel dos tr s tecidos Na Tabela 4 est o referidas as principais correla es cl nicas com estes anticorpos Tabela 4 Significado cl nico dos anticorpos pesquisados em substrato triplo real ando as patologias onde aparecem t tulos mais elevados Anticorpo Significado Cl nico Cirrose biliar prim ria AMA Hepatite cr nica Cirrose criptog nica Hepatite cr nica ASMA Cirrose biliar prim ria Cirrose criptog nica APCA Anemia perniciosa LKM Hepatite cr nica 44 P gina Imunologia C lulas VSM47 As c lulas musculares lisas VSM47 do ingl s vascular smooth muscle s o utilizadas na pesquisa de anticorpos anti filamentos de actina F actina por exemplo no caso de um resultado positivo para ASMA A detec o de anticorpos anti F actina tem import ncia no diagn stico da hepatite autoimune Est mago de Primata e Suspens o de Factor Intr nseco Esta prepara o utilizada na pesquisa de anticorpos anti factor intr nseco FI e anti c lula parietal APCA do ingl s anti parietal cell antibodies As l minas cont m sec es de est mago de primata e gotas microsc picas de uma solu o com factor intr nseco As c lulas parietais da mucosa g strica produzem cido hidroclor drico acidifica o do suco g strico e factor intr nseco uma glicoprote na que se liga vitamina B12 com fun o importante na absor o pelo leo distal Entre 50 a 70 dos doentes com anemia pern
185. na o 31 P gina Imunologia O teste positivo quando se observa uma aglutina o distribu da pelas paredes do fundo do po o e negativo quando se observa um bot o de bact rias no centro do po o A detec o de t tulos elevados sugere a exist ncia de brucelose mas deve ser sempre testado conjuntamente com outros testes e verificada a seropreval ncia da doen a antes de emitir um diagn stico definitivo 3 3 3 Serologia para a Mononucleose Infecciosa A mononucleose infecciosa MNT uma infec o pelo v rus Epstein Barr EBV do ingl s Epstein Barr virus transmitida por via oral saliva sendo por este motivo tamb m conhecida por doen a do beijo Afecta principalmente adolescentes e adultos jovens 90 dos casos surgem entre os 10 e os 25 anos de idade e caracterizada por linfadenopatia generalizada hepatoesplenomeg lia moderada e amigdalite acompanhada de febre mal estar astenia mialgias entre outros Os linf citos T respondem imunologicamente s c lulas B infectadas sobretudo atrav s da activa o e prolifera o das c lulas T supressoras CD8 originando uma linfocitose e o aparecimento mais de 10 de linf citos at picos ou c lulas de Downey no sangue perif rico Fundamento do M todo O diagn stico serol gico da MNI feito atrav s da determina o semi quantitativa de anticorpos heter filos associados MNI MONOSPOT Trata se de uma t cnica de aglutina o di
186. na M S dio Pot ssio Cloro LDH Colesterol LDL Magn sio PCR Prote nas Totais Transferrina Triglic ridos Ureia Monitoriza o 3 n veis 3 n veis 3 n veis 3 n veis 3 n veis 3 n veis 3 n veis 3 n veis 3 n veis 3 n veis 2 n veis 3 n veis 3 n veis 3 n veis 3 n veis 3 n veis 3 n veis 3 n veis 3 n veis 3 n veis 3 n veis 2 n veis 3 n veis 3 n veis 3 n veis 3 n veis Periodicidade Manh tarde Manh tarde Di ria Di ria Manh tarde noite Di ria Manh tarde Manh tarde Manh tarde Manh tarde 4 feira Di ria Di ria Di ria Di ria Manh tarde noite Manh tarde noite Manh tarde noite Manh tarde Di ria Manh tarde noite Di ria Di ria Di ria Di ria Manh tarde Controlo de Qualidade TEa 20 1 mg dL 8 59 lt 100 UL gt 15 U L gt 100 UL gt 15 15 15 lt 100 U L gt 15 U L gt 100 UL gt 15 10 2 lt 60 U L 8 U L gt 60 U L gt 15 10 lt 10 gt 0 5 g dL gt 10 5 11 1 13 5 8 16 8 4 mmol L 5 8 5 20 13 6 25 10 10 5 25 15 7 124 P gina Controlo de Qualidade Ensaios Monitoriza o Periodicidade TEa Prote nas 2 n vei Di ri 15 Urina LCR n veis i ria o CK MB 3 n veis Di ria 25 Troponina I 3 n veis Di ria 15 cido valpr ico 3 n veis Quando h amostras 15 Carbamazepina 3 n veis Quando h amostras 25 Digoxina 3 n
187. ndo que o risco tanto maior quanto maior for o per odo de imobiliza o sobretudo 172 P gina Factores de Risco nas situa es transit rias nas quais o risco permanece durante algum tempo mesmo ap s a fase de imobiliza o O mecanismo pelo qual as referidas condi es representam um factor de risco para o desenvolvimento de trombose venosa resulta de uma combina o entre a estase venosa e a acumula o local de factor tecidual FT isto um estado de hipercoagulabilidade 17 18 20 S ndrome Metab lico Obesidade e Diabetes mellitus tipo 2 O aumento da imobilidade em combina o com uma dieta cada vez mais rica gorduras tem resultado no aparecimento do s ndrome metab lico obesidade e diabetes mellitus tipo 2 17 Actualmente uma das defini es mais utilizadas para o s ndrome metab lico a que foi proposta em 2001 pelo National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III NCEP ATP III que se baseia na presen a de pelo menos tr s dos seguintes crit rios de diagn stico obesidade n veis elevados de triglic ridos n veis de colesterol HDL high density lipoprotein diminu dos hipertens o e hiperglicemia em jejum 18 A obesidade definida pela presen a de um ndice de massa corporal IMC de cerca de 30 Kg m 20 e pode conferir um risco aumentado de trombose venosa independente do s ndrome metab lico Os indiv duos obesos tendem a desenvolver um estado de imob
188. nitivo e a forma larvar desenvolve se principalmente no f gado e pulm o do hospedeiro intermedi rio herb voros e acidentalmente o homem As formas larvares deste parasita podem evoluir no organismo humano para quistos designados por quistos hid ticos podendo instalar se em tecidos do f gado e pulm o e causar uma patologia conhecida por hidatidose A ruptura destes quistos perigosa podendo conduzir ao choque anafil tico Fundamento do M todo A pesquisa de anticorpos anti Echinococcus granulosus executada atrav s de uma t cnica de hemaglutina o indirecta em microplaca com fundo em U ou V O reagente revelador constitu do por uma suspens o de eritr citos de carneiro sensibilizados com o antig nio de E granulosus A presen a de anticorpos espec ficos anti Echinococcus provoca hemaglutina o do reagente revelador que se traduz na forma o de um halo mais ou menos alargado de cor vermelho acastanhado que cobre a c pula da placa Na aus ncia de aglutina o os eritr citos do reagente sedimentam no fundo da c pula sob a forma de um bot o punctiforme O reagente testemunha controlo constitu do por uma suspens o de eritr citos de carneiro n o sensibilizados e assegura a especificidade da reac o eliminando as interfer ncias devido presen a de aglutininas naturais ex anticorpos heter filos E uma t cnica manual semi quantitativa e os resultados s o expressos em t tulo
189. nograma Par metro S dio Pot ssio Cloro Descri o Cati o extracelular mais abundante tem um papel essencial na distribui o h drica normal e na manuten o da press o osm tica nos compartimentos do l quido extracelular Os seus n veis sangu neos s o regulados pela excre o e reabsor o nos rins Principal cati o intracelular respons vel pela contrac o muscular e pela manuten o do batimento card aco normal Principal ani o extracelular os seus n veis s ricos correspondem normalmente a aumentos e diminui es do s dio Legenda 1 aumentado diminu do Significado Cl nico 7 S ndrome de Cushing desidrata o grave ou consumo elevado de sal sem a respectiva compensa o em gua diabetes insipidus Utiliza o excessiva de diur ticos perda v mito gastrointestinal prolongado diarreia ou acidose metab lica doen a de Addison doen a renal 1 debilidade generalizada entorpecimento paralisia Confus o mental fl cida nas extremidades diminui o da frequ ncia card aca eventualmente colapso do sistema vascular perif rico e paragem card aca Podem estar relacionados a terap utica intravenosa inadequada desidrata o choque cetoacidose diab tica e queimaduras graves Debilidade muscular irritabilidade batimento card aco acelerado eventualmente paragem card aca Podem se
190. nte uma resist ncia fisiol gica prote na C ativada devido diminui o dos n veis de prote na S pelo que necess rio a identifica o da muta o do Fator V de Leiden por PCR polymerase chain reaction para fazer o diagn stico 9 Muta o G20210A do Gene da Protrombina O diagn stico da presen a do alelo para a muta o da protrombina G202104A assenta na an lise de ADN 9 Hiperhomocistein mia A hiperhomocistein mia pode ser diagnosticada pelo doseamento da homociste na em jejum por cromatografia gasosa ou por outro m todo bioqu mico ou por imunoensaios enzim ticos A sobrecarga com metionina melhora a sensibilidade diagn stica da t cnica Perante um diagn stico de hiperhomocistein mia gt 16 umol L preciso excluir uma defici ncia em vitaminas B6 B12 e cido f lico envolvidos na regula o e controlo do ciclo da metionina e dos n veis de homociste na hiperhomocistein mia adquirida Por se tratar de uma muta o com elevada preval ncia na popula o geral mas com baixo risco tromb tico actualmente n o est indicada a genotipagem para a variante da muta o da metilenotetrahidrofolato redutase MTHFR C677T 9 Aumento da Actividade do Factor VIII Um aumento de atividade do Factor VIII constitui um factor independente de risco tromb tico no adulto e no per odo neonatal estando associado ao tromboembolismo recorrente Enquanto n o surgem estudos que determinem a ba
191. nto de dados O CQI tem a mais valia entre outras de revelar as diferentes varia es ou tipos de erro que podem ocorrer na rotina di ria de um laborat rio de an lises cl nicas Nesta mat ria importa diferenciar os Erros Aleat rios dos Erros Sistem ticos Os Erros Aleat rios correspondem a erros positivos ou negativos cuja direc o e magnitude n o pode ser prevista e que se revelam atrav s da dispers o em redor da m dia de um conjunto de medi es efectuadas na mesma amostra Est o assim relacionados com a precis o de um dado m todo Os Erros Sistem ticos assumem sempre a mesma direc o positivo ou negativo e portanto provocam um desvio da m dia em rela o ao valor convencionalmente exacto da grandeza que est a ser medida Deste modo estes erros est o relacionados com a exactid o de um m todo A combina o dos dois tipos de erro referidos anteriormente representa o Erro Total TE do ingl s Total Error que pode estar associado com uma determinada medi o O TE descreve a contribui o conjunta dos erros aleat rios e sistem ticos podendo funcionar como estimativa da incerteza de medi o O Erro Total Admiss vel TEa do ingl s allowable Total Error corresponde ao intervalo de erro estipulado pelo laborat rio com base em refer ncias nacionais ou internacionais que serve de base para caracterizar as margens de erro aceit veis para um determinado m todo tendo em consid
192. o Determina o quantitativa in vitro de anticorpos das classes IgG e IgM anti Treponema pallidum e Teste Confirmat rio Para este efeito recomenda se o uso de um teste trepon mico diferente do utilizado no screening O Laborat rio optou por um teste TPHA Determina o semi quantitativa de anticorpos anti Treponema pallidum por hemaglutina o indirecta O Laborat rio disp e ainda de um teste de microELISA para o doseamento de anticorpos anti IgM para efeitos de estadiamento da infec o e Monitoriza o Terap utica Neste caso recomendado o uso de um teste n o trepon mico VDRL ou RPR O Laborat rio optou pelo RPR semi quantitativo Determina se o t tulo numa amostra colhida no dia em que se inicia o tratamento A avalia o do decl nio do t tulo com a terap utica baseia se num follow up 1 2 3 6 e 12 meses ap s o in cio do tratamento O t tulo deve diminuir duas dilui es quatro vezes nos primeiros seis meses 38 P gina Imunologia 3 3 7 Serologia para Rickettsia conorii As bact rias do g nero Rickettsia s o bacilos Gram negativos intracelulares desenvolvem se estritamente nas c lulas eucari ticas actuando como parasitas obrigat rios S o transmitidas por artr podes hospedeiro natural e t m os mam feros como reservat rio o homem geralmente um hospedeiro eventual A R conorii provoca a febre botonosa mediterr nea que se caracteriza pelo aparecimento de febre
193. o Endot lio Vascular 3 3 Altera es na Natureza dos Constituintes Sangu neos 4 FACTORES DE RISCO 4 1 Factores de Risco Adquiridos 4 2 Factores de Risco Heredit rios 5 AVALIA O LABORATORIAL DAS TROMBOFILIAS 6 CONCLUS O REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS P g ii iii iv vi 161 164 166 168 169 169 170 171 172 178 186 192 193 vi Lista de Abreviaturas LISTA DE ABREVIATURAS AC anticorpo AEFA Asociaci n Espa ola de Farmac uticos Analistas AEQ Avalia o Externa da Qualidade AFP a Fetoprote na AgHBe antig nio de replica o viral AgHBs antig nio de superf cie do HBV ALP fosfatase alcalina do ingl s alkaline phosphatase ALT alanina aminotransferase AMA anticorpos anti mitoc ndria do ingl s anti mitochondrial antibodies ANA anticorpos anti nucleares do ingl s anti nuclear antibodies ANCA anticorpos anti citoplasma dos neutr filos do ingl s anti neutrophil cytoplasmic antibodies Anti HBc anticorpos anti antig nio do core do HBV Anti HBc IgM anticorpos IgM anti antig nio do core do HBV Anti HBe anticorpos anti antig nio de replica o viral Anti HBs anticorpos anti antig nio de superf cie do HBV anti LKM anticorpos anti microssomas hep ticos e renais do ingl s anti liver kidney microsomal antibodies AO Assistentes Operacionais APA anti fosfol pidos do ingl s an
194. o da Bioqu mica Metabolismo dos Hidratos de Carbono Cromatografia L quida de Alta Ffici ncia Fundamento do M todo A cromatografia l quida de alta efici ncia HPLC uma t cnica de cromatografia em coluna que utliza um l quido como fase m vel e equipamentos sofisticados para separar os componentes da amostra em estudo pela interac o entra a fase estacion ria e a fase m vel 156 P gina Hematologia Amostra Sangue total colhido em tubo com K3EDTA Equipamento ADAMS AlcHA 8160 da Arkray No Laborat rio Nova Era a pesquisa de Crioglobulinas efectuada por uma t cnica manual que se encontra descrita no cap tulo da Imunologia Imunoqu mica 7 7 CONTROLO DE QUALIDADE A explica o de conceitos importantes no mbito do controlo de qualidade que inclui o controlo de qualidade interno CQN e a avalia o externa da qualidade AEQ encontra se descrita no cap tulo do Controlo de Qualidade 7 7 1 Controlo de Qualidade Interno 2 O CQI dos sistemas autom ticos efectuado em simult neo com os ensaios diariamente ap s a manuten o do equipamento salvo algumas excep es referentes a an lises que n o s o requisitadas com regularidade Nesses casos o CQI s feito quando essas an lises s o pedidas Para a avalia o dos resultados do CQI s o criados gr ficos de Levey Jennings para os n veis de controlo de cada par metro A an lise destes gr ficos permite avali
195. o quando o teste para anticorpos heter filos negativo ou a sintomatologia at pica A MI negativa ao teste para anticorpos heter filos ocorre em 10 a 20 dos adultos e em percentagem mais elevada em crian as com MI aguda O diagn stico de MI nesses doentes pode ser confirmado atrav s da detec o de anticorpos dirigidos contra prote nas espec ficas do EBV como o antig nio da c pside viral VCA do ingl s viral capsid antigen e o antig nio precoce difuso EA D do ingl s early antigen diffuse A presen a de anticorpos da classe IgM anti VCA essencial para estabelecer diagn stico de MI aguda Contudo recomendado confirmar a presen a dos anticorpos IgG anti EA ou anticorpos espec ficos anti antig nio nuclear do EBV EBNA 1 do ingl s Epstein Barrr nuclear antigen 1 da classe IgG ou IgM 1021 P gina Virologia Os testes serol gicos para as infec es por EBV permitem detectar respostas imunit rias caracter sticas em fun o do tempo Tabela 21 Tabela 21 Interpreta o poss vel para a detec o serol gica de anticorpos espec ficos do EBV VCA IgM VCAIgG EA IgG EBNA IgG Interpreta o Es Seronegatividade Infec o Prim ria pa T E E fase precoce Infec o Aguda Infec o Passada Reactiva o do V rus Amostras Soro ou Plasma M todo Equipamento Ensaios CLIA Liaison da DiaSorin VCA IgM VCA IgG EBNA IgG e EA IgG
196. obina glicada corresponde a uma mol cula de hemoglobina ligada covalentemente a uma mol cula de glucose A sua determina o utilizada como meio auxiliar na monitoriza o do controlo a longo prazo da glucose presente no sangue de indiv duos com diabetes mellitus destinando se ao diagn stico desta patologia Norma DGS 033 2011 Os indiv duos aos quais foi diagnosticada diabetes mellitus apresentam geralmente uma percentagem elevada de HbAlc A diabetes n o controlada pode originar complica es graves como a hiperglicemia e a cetose Al m disso podem ocorrer a longo prazo outras complica es tais como doen a cardiovascular retinopatia nefropatia e neuropatia V rios estudos incluindo o DDCT Diabetes Control and Complications Trial demonstraram que o controlo a longo prazo da diabetes pode prevenir este tipo de complica es O ensaio para a determina o de HbA lc mede a concentra o desta relativamente concentra o de hemoglobina total HbT sendo efectuado por duas medi es de concentra es separadas Estas concentra es s o utilizadas para determinar a percentagem de HbAlc A amostra de sangue total pr tratada com um agente de desnatura o da hemoglobina para lisar os eritr citos e degradar a hemoglobina pela pepsina formando um hemolisado As duas determina es s o feitas a partir deste hemolisado A concentra o de hemoglobina total determinada por espectrofotometria enquanto que
197. oc rdio EBNA 1 anticorpos anti antig nio nuclear do V rus Epstein Barr do ingl s Epstein Barrr Virus nuclear antigen 1 EBV v rus de Epstein Barr do ingl s Epstein Barr virus EIA ensaio imunoenzim tico do ingl s Enzyme Imunoassay ELISA enzyme linked immunosorbent assay ENA antig nios nucleares extra veis do ingl s extractable nuclear antigens f e m for a electromotriz F actina filamentos de actina FFUL Faculdade de Farm cia da Universidade de Lisboa FI factor intr nseco FLC cadeias leves livres do ingl s free light chain FPIA imunoensaio de fluoresc ncia polarizada do ingl s flurescence polarization immunoassay FTA ABS fluorescent treponemal antibody absortion G6PDH enzima glucose 6 fosfato desidrogenase GFR taxa de filtra o glomerular do ingl s glomerular filtration rate GGT y glutamil transferase GQR Gest o da Qualidade e Risco GV gl bulos vermelhos H202 per xido de hidrog nio HAV V rus da Hepatite A do ingl s Hepatitis A Virus Hb hemoglobina HBV V rus da Hepatite B do ingl s Hepatitis B Virus vii Lista de Abreviaturas LISTA DE ABREVIATURAS CONTINUA O HCV V rus da Hepatite C do ingl s Hepatitis C Virus HDL lipoprote nas de alta densidade do ingl s high density lipoprotein Hep 2 c lulas Hep 2 do ingl s human epithelial cell line type 2 HGM hemoglobina glo
198. ograma dos GV e Diminu do presen a de GV menores micr citos microcitose e Aumentado presen a de GV maiores macr citos macrocitose e Normal norm citos normocitose ou combina o entre micr citos e macr citos anisocitose 2 Hemoglobina Globular M dia HGM Indica o peso m dio da hemoglobina contida num GV m dio do indiv duo e expressa em picogramas pg C lculo Hb g dL HGM pg x 10 a GV x102 7 3 Concentra o de Hemoglobina Globular M dia CHGM Indica a concentra o m dia de hemoglobina do indiv duo por unidade de volume de GV e expressa em g dL C lculo Hb g dL CHGM g dL ATT x10 A HGM e a CHGM est o relacionadas com o conte do de hemoglobina nos GV pelo que valores diminu dos destes ndices ocorrem em situa es de hipocromia GV hipocr micos Os valores mormais indicam normocromia GV normocr micos e HGM aumentada geralmente em situa es de macrocitose e CHGM aumentada raro situa es de esferocitose n o existem GV hipercr micos 142 I P gina Hematologia 4 Coeficiente de Dispers o Eritrocit ria RDW do ingl s Red Cell Distribution Witdth Indica o coeficiente de varia o na distribui o do volume eritrocit rio O c lculo executado pelo contador autom tico a partir do histograma de distribui o de volume dos GV sendo expresso em percentagem coeficiente de vari
199. onal s o a ferritina os folatos e a vitamina B12 Tabela 14 sendo utilizados como marcadores de anemia Amostras Soro e Plasma os folatos tamb m podem ser determinados em sangue total M todo Quimioluminesc ncia Equipamento Architect C18200 da Abbott 79 P gina Bioqu mica Tabela 14 Descri o aplica o e significado cl nico dos marcadores de anemia Par metro Ferritina Folatos Vitamina B12 Legenda 7 aumentado diminu do Descri o Prote na que funciona como reserva de ferro para o organismo Vitamina que actua como cofactor em v rios processos metab licos Necess rio para a fun o do gl bulo vermelho e importante na divis o celular Especialmente necess rio durante a gravidez para o normal desenvolvimento do feto pois a sua defici ncia pode causar defeitos no tubo neural Vitamina cobalamina envolvida na forma o dos gl bulos vermelhos Importante na fun o nervosa 4 14 MARCADORES CARD ACOS Aplica o Avalia o da quantidade de ferro armazenada Avalia o da causa da anemia macroc tica juntamente com a Vitamina B12 Monitoriza o terap utica quando os seus n veis s o baixos Identificar a defici ncia quando a concentra o de ferro baixa e se verifica a presen a de gl bulos vermelhos grandes anemia macroc tica Monitoriza o terap utica quando os seus n veis s o baixos Signifi
200. onar uma veia que seja facilmente palp vel e N o seleccionar o bra o do lado de uma mastectomia e Nunca puncionar uma f stula hemodi lise e N o seleccionar um local do bra o onde o doente foi submetido a uma infus o intravenosa e N o seleccionar um local com hematoma edema ou contus o e N o seleccionar um local com m ltiplas pun es A zona onde se realiza a pun o deve ser desinfectada com uma compressa celul sica embebida em lcool a 70 No que se refere colheita de sangue propriamente dita o paciente deve ter o bra o totalmente esticado e apoiado e a palma da m o deve estar voltada para cima O T cnico deve ent o introduzir a agulha de forma suave e r pida num ngulo de 15 a 45 no centro da veia e 1 1 5 cm ao longo da veia Assim que o sangue come ar a fluir no tubo do sistema butterfly ou na seringa deve ser pedido ao doente para abrir a m o O T cnico deve puxar lentamente o mbolo da seringa at obter o volume de sangue desejado Quando se trata de sistema de v cuo ele deve ajustar o primeiro tubo ao adaptador do sistema butterfly e aguardar que fique cheio podendo ent o ser retirado e substitu do pelo pr ximo Neste momento o T cnico deve ter o cuidado de retirar o garrote o quanto antes e posteriormente ao retirar a agulha da veia deve colocar uma compressa celul sica embebida em lcool a 70 na zona puncionada O T cnico deve em seguida colocar a agulha ou
201. oncoesp sticas Aminoglicos deo semi sint tico que exibe CEE actividade bactericida contra uma variedade de Amicacina pes agentes patog nicos incluindo microrganismos Antibi ticos resistentes a outros aminoglicos deos Glicop ptido tric clico geralmente usado no Vancomicina tratamento de infec es por Staphylococcus aureus resistentes meticilina 82 P gina Bioqu mica Classe F rmaco Ac o e Aplica o Cl nica Subst ncia de primeira escolha undecap ptido de origem f ngica para a terap utica imunossupressora ap s o transplante de rg os Ciclosporina s lidos Meio auxiliar no tratamento de doentes Imunossupressores i submetidos a transplante renal hep tico e card aco Imunossupressor eficaz no tratamento da Tacrolimus PEN H rejei o a transplantes renais e hep ticos Antineopl sico utilizado isoladamente ou em combina o com outros f rmacos Cistost ticos Metotrexato d o antineopl sicos no tratamento da leucemia e de outras patologias A metodologia utilizada no doseamento de f rmacos variada Tabela 17 No Laborat rio de Bioqu mica al m do m todo de quimioluminesc ncia CMIA descrito anteriormente s o utilizados os seguintes m todos e Imunoensaio Turbidim trico Homog neo do Tipo microparticle enhanced PETINIA do ingl s particle enhanced turbidimetric inhibition immunoassay Fundamento do M todo Este imunoensaio baseia se no prin
202. oordena o do Sistema de Gest o da Qualidade na sua concep o implementa o monitoriza o melhoria e revis o A segunda fase do est gio profissional foi realizada no Laborat rio de An lises Cl nicas Nova Era Luz Lda que juntamente com a Cl nica M dica Nova Era Lda integram a Cl nica M dica e Laboratorial Nova Era Esta estrutura empresarial foi em 2007 englobada no Grupo S o Jo o de Deus Grupo de Sa de Ao longo da sua exist ncia a Cl nica M dica e Laboratorial Nova Era procurou aliar a componente das an lises cl nicas com a das consultas m dicas visando a presta o de um servi o de cuidados de sa de integrado inovador e de elevada qualidade aos seus clientes O Grupo empresarial Nova Era teve a sua origem como Laborat rio de An lises Cl nicas pelo que essa rea sempre foi o seu principal foco de inova o de especializa o e de investimento O Laborat rio existente actualmente foi constru do de raiz em 1999 altura dotado com modernas tecnologias que t m sido alvo de renova o com o tempo O Laborat rio Nova Era Luz encontra se organizado em seis sectores principais o sector de Imunologia Bioqu mica Hematologia Microbiologia Colheita de Amostras e Recep o e Triagem de Amostras O Laborat rio processa uma m dia de 150 amostras di rias O Laborat rio de An lises Cl nicas Nova Era Luz Lda encontra se localizado na zona das Laranjeiras em Lisboa e conta com
203. or contacto indirecto atrav s do consumo de produtos l cteos n o pasteurizados ou inala o as contamina es acidentais em laborat rio por exposi o tamb m s o frequentes A brucelose apresenta manifesta es cl nicas pouco espec ficas por vezes assintom tica no entanto a manifesta o mais frequente a febre acompanhada por cefaleias mialgias artralgias astenia calafrios e suores Actualmente s o reconhecidas seis esp cies de Brucella mas apenas quatro est o associadas doen a humana A Brucella melitensis reservat rios mais comuns caprinos e ovinos B abortus bovinos B suis su nos e alguns roedores e B canis c o 30 P gina Imunologia O diagn stico desta doen a pode ser bacteriol gico baseado no isolamento e identifica o da bact ria no sangue medula ssea ou outros tecidos ou serol gico que na aus ncia de confirma o bacteriol gica pode fazer um diagn stico presuntivo atrav s da pesquisa de anticorpos espec ficos no soro Reac o de Huddleson A reac o de Huddleson uma t cnica de aglutina o directa em placa tendo como objectivo a pesquisa de anticorpos aglutinantes para antig nios de Brucella abortus Neste teste utilizada uma suspens o antig nica padronizada de B abortus para a pesquisa de anticorpos anti Brucella abortus sobretudo da classe IgM mas tamb m IgG presentes no soro dos doentes com suspeita de brucelose E uma t cnica m
204. ora o Uma reac o policlonal produz um fundo de colora o difusa e sem forma o de bandas severas A presen a de uma imunoglobulina monoclonal gamapatia caracterizada por uma banda estreita e bem vis vel devendo estar localizada ao mesmo n vel de migra o que a banda presente na pista de refer ncia 3 1 3 1 Pesquisa da Prote na de Bence Jones Foi estabelecido que a prote na de Bence Jones corresponde s cadeias leves livres Nas discrasias plasmocit rias esta prote na produzida em excesso por um nico clone de plasm citos neopl sicos Trata se de uma prote na de baixo peso molecular com um per odo de semi vida curto de 2 a 6 horas sendo rapidamente filtrada pelo glom rulo e posteriormente reabsorvida pelos t bulos proximais pelo que o seu aparecimento na urina s acontece quando produzida em grandes quantidades excedendo a capacidade de metaboliza o do rim A detec o da prote na de Bence Jones tem um mau progn stico podendo estar associada ao mieloma m ltiplo a cadeias leves A sua pesquisa pode ser feita no soro ou na urina por imunofixa o semelhante descrita no ponto anterior no entanto os anti soros aplicados s o diferentes utilizado um anti soro trivalente anti cadeias pesadas y IgG a IgA e u IgM anti cadeias leves x e conjugadas livres e ligadas e anti cadeias leves livres x e 3 1 4 Estudo das Prote nas do LCR O LCR formado principalmente
205. orat rio de Bioqu mica Todos os par metros efectuados na Bioqu mica s o avaliados atrav s de programas de AEQ 134 P gina Controlo de Qualidade Tabela 41 Programas de AEQ utilizados nos ensaios do Laborat rio de Bioqu mica e respectiva frequ ncia Entidade Parametro Frequ ncia Anual Organizadora N Amostras Urina tipo II 3 x Ano 2 amostras Imunologia prote nas espec ficas 2 x Ano 2 amostras PNAEQ INSA LP Hemoglobina Glicada 2 x Ano 2 amostras Qu mica Cl nica Rotina 4x Ano 2 amostras Marcadores Card acos 5 x Ano 2 amostras Drogas Terap uticas ROO O Amica Vanco MTX INSTAND e V Gases no Sangue 6 x Ano 2 amostras Urina Qu mica II 6 x Ano 2 amostras Marcadores Tumorais 6 x Ano 2 amostras Qu mica Cl nica Geral soro 2 x m s 1 amostra RIQAS Prote nas Espec ficas 2 x m s 1 amostra Imunoensaios 2 x m s 1 amostra Ciclosporina 1 x m s 3 amostras NEQAS Tacrolimus 1 x m s 3 amostras As amostras da AEQ s o processadas como qualquer outra amostra Os resultados do AEQ s o introduzidos no software MultiQC e os respectivos relat rios s o assinados e datados O Respons vel do Laborat rio avalia os resultados para verificar a exist ncia de N o Conformidades e ou Tend ncias 6 2 3 Laborat rio de Virologia O Laborat rio de Virologia tem implementado programas de AEQ para a Serologia e Biologia Molecular sempre que dispon veis 135 I P gina
206. orat rio de Imunologia efectuado o doseamento s rico das classes de imunoglobulinas IgG IgA IgM IgD e IgE e das quatro subclasses da IgG As classes IgG IgA e IgM tamb m s o quantificadas no LCR de forma a avaliar a s ntese intratecal de imunoglobulinas Al m disso feita a determina o da IgG na urina para o estudo da protein ria 16 P gina Imunologia Cadeias Leves das Imunoglobulinas As imunoglobulinas s o constitu das por duas cadeias leves x ou Cada cadeia leve encontra se ligada covalentemente a uma cadeia pesada e estas duas est o ligadas tamb m covalentemente regi o de liga o Nos indiv duos saud veis a maioria das cadeias leves encontram se deste modo no soro ligadas s cadeias pesadas No entanto em algumas situa es patol gicas podem ser encontradas cadeias leves livres FLC do ingl s Free Light Chain As imunoglobulinas policlonais apresentam os dois tipos de cadeias leves x e numa rela o constante de 2 1 as imunoglobulinas monoclonais possuem cadeias leves de um s tipo x ou O aumento da produ o de imunoglobulinas completas ou de FLC monoclonais altera a rela o das cadeias leves K A Assim um quociente K alterado est geralmente associado presen a de uma gamapatia monoclonal ex mieloma m ltiplo 3 1 2 Electroforese Fundamento do M todo A electroforese uma t cnica que permite a separa o dos componentes ionizados pr
207. os do Curso de Mestrado em An lises Cl nicas da Faculdade de Farm cia da Universidade de Lisboa O est gio decorreu no Laborat rio de Virologia do Instituto Portugu s de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil E P E IPOLFG sob a orienta o da Dr Carmo Ornelas no per odo compreendido entre 6 de Dezembro de 2010 e 30 de Dezembro de 2010 O Laborat rio de Virologia do IPOLFG funciona num espa o f sico pr prio e uma entidade independente do Laborat rio de Imunologia por este motivo considero ser mais correcto fazer uma descri o da Virologia num cap tulo pr prio O Laborat rio de Virologia est integrado no Servi o de Patologia Cl nica do IPOLFG tendo como actividades principais a detec o directa dos v rus atrav s da Biologia Molecular PCR em tempo real do ingl s real time polymerase chain reaction com tecnologia In House e detec o de antigen mias a detec o indirecta dos v rus por serologia e a manuten o de serotecas e DNAtecas para estudos retrospectivos dos pacientes quando necess rio O Laborat rio de Virologia est organizado em dois sectores consoante o tipo de detec o dos v rus directa ou indirecta e a metodologia utilizada Tabela 20 Tabela 20 Sectores do Laborat rio de Virologia e respectiva metodologia Sector Metodologia CMIA CLIA Serologia Detec o Indirecta IFI ELISA Immunoblotting confirmat rios PCR em Tempo Real RFLP Biologi
208. ote nas que por vezes s o encontradas na circula o s o as que apresentam principalmente fun es intracelulares Podem entrar na corrente sangu nea a partir das c lulas onde foram formadas e a sua presen a no sangue muitas vezes reflecte algum tipo de dano para a c lula 4 11 1 Prote nas Totais As prote nas plasm ticas s o sintetizadas principalmente no f gado plasm citos n dulos linf ticos e medula ssea O valor das prote nas totais s ricas pode sofrer varia es por altera o de uma ou mais prote nas espec ficas ou por altera es do volume de gua no plasma Em caso de doen a quer o n vel plasm tico de prote nas totais quer o r cio das frac es individuais podem estar significativamente alterados em rela o aos seus valores normais Altera es nas propor es de prote nas plasm ticas podem ocorrer em uma ou v rias frac es das prote nas e frequentemente sem altera o na quantidade de prote nas totais As altera es nos n veis de prote nas totais apresentam uma correla o cl nica variada e o interesse da sua determina o essencialmente o uso como teste de screening para avaliar se os n veis proteicos est o de acordo com o esperado Situa es de hipoproteinemia podem ser causadas por e s ndrome nefr tico e hemorragia generalizada e m absor o das prote nas e queimaduras graves e s ndromes de reten o de sal e de Kwashiorkor car ncia aguda de prote
209. ou estrutura qu mica podendo ser detectados no soro ou noutros flu dos biol gicos Um MT ideal deveria ser espec fico para um determinado tipo de tumor i e detect vel exclusivamente em c lulas malignas e ser suficientemente sens vel para 25 P gina Imunologia detectar a presen a de um tumor mesmo nos estadios mais precoces Al m disso a quantidade de MT determinada deveria reflectir o estadio do tumor correlacionando se com a doen a No entanto os MTs dispon veis actualmente n o satisfazem estes requisitos no seu todo pelo que n o devem ser utilizados isoladamente para estabelecerem o diagn stico de cancro Na pr tica cl nica os MTs s o muito teis no aux lio ou complemento ao diagn stico desde que utilizados em conjunto com outros meios na avalia o da resposta terap utica e na sua monitoriza o na detec o precoce de recidivas e no estabelecimento do progn stico A determina o quantitativa do MT muito til no mbito da avalia o da resposta terap utica ou seja uma diminui o dos n veis de MT deve reflectir uma resposta positiva ao tratamento enquanto que o seu aumento poder indicar que o tratamento n o est a produzir os efeitos desejados 2 No Laborat rio de Imunologia efectuado o doseamento de tr s marcadores tumorais enolase neuro espec fica Cyfra 21 1 e CA 72 4 Outros marcadores tumorais que por se utilizar uma metodologia diferente quimiolumine
210. ou luciferina por um agente oxidante exs per xido de hidrog nio hipoclorito ou oxig nio O imunoensaio de micropart culas por quimioluminesc ncia CMIA do ingl s chemiluminescent magnetic immunoassay ocorre em dois passos No primeiro passo a amostra e as micropart culas paramagn ticas revestidas de anticorpos contra o analito que se pretende determinar s o combinadas e incubadas O analito presente na amostra em estudo liga se aos anticorpos contra o analito De seguida feita uma lavagem que retira todos os compostos que n o ficaram ligados No segundo passo o conjugado de anticorpos contra o analito marcado com acrid nio adicionado As solu es activadora NaOH e pr activadora H202 s o ent o adicionadas mistura da solu o 50 P gina Bioqu mica A reac o quimioluminescente resultante medida em unidades de luz relativas RLUs do ingl s relative light units em que existe uma rela o directa entre a concentra o do analito presente na amostra e as RLUs detectadas no sistema ptico do equipamento 4 1 3 Turbidimetria Fundamento do M todo A turbidimetria uma medida da diminui o da intensidade da luz incidente causada pela dispers o reflex o e absor o de um feixe de luz com uma dada intensidade O detector est alinhado com o feixe de luz incidente e a quantidade de luz detectada diminui medida que a turbidez do meio aumenta O aumento da turbidez est re
211. pas e envolve v rios procedimentos at terminar quando se inicia a an lise laboratorial propriamente dita Em seguida s o descritas algumas das principais etapas e procedimentos da Fase Pr Anal tica 2 1 COLHEITA DE AMOSTRAS A colheita de amostras uma das actividades mais importante de um laborat rio de an lises cl nicas na medida em que afecta a qualidade e credibilidade dos resultados constituindo tamb m na quase totalidade das vezes o local de contacto privilegiado entre o doente e o laborat rio 5 P gina Fase Pr Anal tica As amostras s o colhidas na Central de Colheitas do SPC nos diversos Servi os do IPOLFG E P E ou nos Hospitais Laborat rios privados que requisitam an lises Todas as amostras que s o colhidas no Instituto s o identificadas atrav s de etiquetas de c digo de barras coladas nos tubos e posteriormente registadas no sistema inform tico Clinidata XXI Os registos das actividades de colheita s o fundamentais para assegurar a rastreabilidade das amostras efectuada atrav s do N mero de Computador NC correspondente O procedimento de colheita recep o de amostras encontra se documentado no Manual de Colheitas e Instru es no qual est o definidas as responsabilidades e as metodologias de colheita de todos os tipos de amostras analisadas no laborat rio assim como os crit rios de aceita o rejei o das amostras e as ac es correctivas a serem tomadas em caso de amostras que
212. polymorphism RIQAS Randox International Quality Assessment Scheme RLUSs unidades de luz relativas do ingl s relative light units RNA cido ribonucleico do ingl s ribonucleic acid RNP ribonucleoprotein rpm rota es por minuto RPR rapid plasma reagin SAP Servi o de Anatomia Patol gica SCC antig nio de carcinoma de c lulas escamosas do ingl s squamous cell carcinoma Scl70 Scleroderma antigen 70 kDa SIDA S ndrome da Imunodefici ncia Adquirida SLS lauril sulfato de s dio do ingl s sodium lauryl sulfate ix Lista de Abreviaturas LISTA DE ABREVIATURAS CONTINUA O Sm Smith SNC sistema nervoso central SNS Sistema Nacional de Sa de SPC Servi o de Patologia Cl nica SS S ndrome de Sj gren SSA Ro Sj gren s syndrome antigen A index patient with anti SSA antibody SSB La Sj gren s syndrome antigen B index patient with anti SSB antibody TASO anti estreptolisina O TE erro total do ingl s Total Error Tea erro total admiss vel do ingl s allowable Total Error TMB tetrametilbenzidina TMP prote na transmembranar do ingl s transmembrane protein TP tempo de protrombina TPHA treponema pallidum hemaglutination UIBC capacidade n o saturada de liga o do ferro do ingl s unsaturated iron binding capacity UK NEQAS UK National External Quality Assessment Scheme VCA an
213. precoce e o conhecimento dos sintomas mais comuns t m a maior import ncia Quando detectado precocemente este cancro um dos que tem maior sucesso no tratamento Actualmente uma forma eficaz de prevenir diferentes patologias associadas a infec es pelo HPV a vacina o O objectivo do rastreio detectar altera es antes da manifesta o de quaisquer sintomas antes do cancro se desenvolver e at mesmo a presen a do v rus antes de qualquer altera o celular permitindo um tratamento com sucesso Nem todas as les es evoluem para cancro essa evolu o depende do gen tipo de HPV envolvido sendo que a maioria regride espontaneamente Tamb m poss vel a co exist ncia de mais do que um gen tipo do HPV no organismo humano No Laborat rio de Virologia a detec o e a tipagem do HPV efectuada a partir de bi psia de tecido colo do tero de acordo com o seguinte protocolo e Extrac o e purifica o de DNA e Quantifica o do DNA PCR em tempo real Se o resultado for negativo o resultado negativo para HPV Se for positivo o procedimento seguido com a genotipagem e A genotipagem pode ser efectuada por RFLP restriction fragment lenght polymorphism Inno Lipa ou Microarrays 114 P gina Controlo de Qualidade 6 CONTROLO DE QUALIDADE A qualidade dos cuidados de sa de prestados ao doente oncol gico s o particularmente importantes e t m constitu do ao longo dos anos uma aposta c
214. prometidos os sintomas podem ser graves devido a infec o disseminada e incluem esplenomeg lia pneumonia anemia hemol tica miocardite e encefalite Nestes casos a doen a pode ser fatal A resposta imunit ria contra o CMV envolve a s ntese de anticorpos da classe IgM algumas semanas ap s a infec o e de anticorpos da classe IgG uma semana ap s a infec o Os n veis de IgM anti CMV aumentam geralmente por algumas semanas e v o diminuindo lentamente num per odo de quatro a seis meses Ocasionalmente a IgM pode permanecer na circula o durante v rios anos O ensaio de IgM espec fica essencial no diagn stico da infec o aguda por CMV a qual dif cil de identificar apenas pelos sintomas Nem sempre poss vel distinguir a infec o prim ria da secund ria pois a reactiva o pode induzir a s ntese de IgM em pacientes imunocomprometidos O ensaio de IgG espec fica til para distinguir os indiv duos com a doen a adquirida daqueles que n o a adquiriram sendo particularmente importante na adop o de uma profilaxia adequada em indiv duos suscept veis Amostras Soro ou Plasma M todo Equipamento Ensaios CMIA Architect 2000Sr da Abbott CMV IgM e CMV IgG CLIA Liaison da DiaSorin CMV IgM e CMV IgG 1011 P gina Virologia V rus de Epstein Barr O V rus de Epstein Barr EBV do ingl s Epstein Barr Virus membro da fam lia Herpesviridae o agente respons
215. quantifica o mais dif cil comparativamente aos gl bulos vermelhos e aos leuc citos 2 A contagem de plaquetas efectuada no contador autom tico como referido anteriormente ou por m todo manual directo contagem em c mara de Neubauer para confirma o dos resultados Na tabela 46 est o descritas resumidamente algumas das principais etiologias da trombocitop nia e da trombocitose Tabela 46 Principais etiologias da varia o no n mero de plaquetas Trombocitop nia Trombocitose 7 Produ o insuficiente Trombocit mia essencial Destrui o aumentada Trombocitose reactiva e transit ria Distribui o alterada Esplenectomia Dilui o Patologia espl nica ou trombose da veia espl nica Legenda diminui o 7 aumento O interesse da contagem de plaquetas verifica se em v rias situa es como as seguintes e Pr operat rio Indiv duos com problemas hemorr gicos Doentes sujeitos a tratamento com citost ticos e ou radioterapia monitoriza o da terap utica Monitoriza o de terap utica anticonvulsionante Sempre que o tempo de hemorragia esteja prolongado 7 4 2 Avalia o Global da Coagula o A coagula o sangu nea hemostase secund ria um processo multifactorial e din mico com prote lise limitada que culmina na forma o de trombina em quantidades suficientes para a convers o do fibrinog nio em fibrina A cascata da coagula o c
216. quantitativa e os resultados s o expressos em t tulo dado pela ltima dilui o do soro que ainda apresenta aglutina o Interpreta o Uma eleva o acentuada t tulos elevados dos anticorpos O e H permite fazer o diagn stico No entanto esta titula o tende a aumentar ao longo do tempo pelo que necess rio avaliar duas ou mais amostras de soro colhidas em intervalos de 3 a 5 dias ap s o in cio da doen a Um aumento progressivo do t tulo de anticorpos a principal evid ncia de infec o Os soros de indiv duos saud veis podem revelar aglutina o positiva com os antig nios utilizados devido a uma imuniza o pr via uma infec o do passado ou presen a de anticorpos dirigidos a antig nios relacionados reac o cruzada Em geral a titula o encontrada nestes casos menor e permanecer a um n vel constante 3 3 2 Serologia para Brucella As bact rias do g nero Brucella s o bacilos Gram negativos intracelulares facultativos que causam a brucelose tamb m conhecida como febre ondulante febre de Malta ou febre mediterr nica de acordo com os nomes dos microbiologistas que isolaram e descreveram estes microrganismos ex David Bruce brucelose com os locais onde ocorreram surtos e com as manifesta es cl nicas ex febre ondulante Contudo o termo mais utilizado a brucelose Esta doen a uma zoonose e pode ser transmitida ao homem por contacto directo com o animal infectado p
217. que respons vel por entre outras fun es coordenar e divulgar a pol tica de qualidade definida pelo Conselho de Administra o CA e coordenar os processos de certifica o e acredita o A GQR constitui uma das v rias estruturas de apoio log stico existentes no Instituto O SPC composto por cinco val ncias Hematologia Bioqu mica Imunologia Microbiologia e Virologia cada uma supervisionada por um Respons vel de Laborat rio e tr s reas de suporte Urg ncia Central de Colheitas e Gest o da Qualidade O SPC executa cerca de 100 000 an lises por m s destas 62 s o requisitadas a doentes em ambulat rio 32 a doentes internados e 6 em urg ncia Actualmente cerca de 75 das an lises est o automatizadas 21 P gina Introdu o O SPC encontra se na sua totalidade acreditado pelo Instituto Portugu s de Acredita o IPAC de acordo com a NP ISO 15189 2007 num processo que se iniciou em 2008 e que ficou conclu do em Junho de 2011 ap s a Auditoria de Concess o em Novembro de 2010 A rea de Urg ncia do SPC corresponde a uma estrutura de apoio laboratorial ao Servi o de Urg ncia do IPOLFG E P E assegurado de forma rotativa por uma equipa pluridisciplinar durante 24 horas por dia 365 dias por ano A Central de Colheitas respons vel pela sequ ncia de actividades pr anal ticas nomeadamente a colheita e triagem de amostras e finalmente a Gest o da Qualidade respons vel pela c
218. que a detec o de bacteri ria atrav s da presen a de nitritos e subsequente antibioterapia poder evitar essas complica es Leuc citos Os leuc citos aparecem frequentemente na urina A pi ria indica uma poss vel infec o no sistema urogenital Os leuc citos possuem nos seus gr nulos azur filos prote nas com actividade ester sica pelo que a detec o dessas esterases granulocit rias utilizada para detectar a presen a de leuc citos Na Tabela 18 encontra se um resumo do significado cl nico dos par metros referidos anteriormente 90 P gina Bioqu mica Tabela 18 Resumo do significado cl nico causas patol gicas e n o patol gicas dos par metros que incluem o exame qu mico da urina Par metro Prote nas Glucose Corpos Cet nicos Sangue Significado Cl nico Acidose respirat ria ou metab lica Alcalose respirat ria ou metab lica Altera es na secre o e reabsor o de cidos e bases pelos t bulos renais Precipita o de cristais e forma o de c lculos Tratamento das infec es do tracto urin rio Identifica o de amostras insatisfat rias Les o da membrana glomerular Comprometimento da reabsor o tubular Mieloma m ltiplo prote na de Bence Jones Nefropatia diab tica Pr ecl mpsia Protein ria ortost tica ou postural Diabetes mellitus Reabsor o tubular deficiente Les es do sistema nervoso central Dist rb
219. queza ou espasmos ou arritmias card acas Na tabela seguinte encontra se descrito o significado cl nico dos par metros envolvidos no metabolismo sseo e mineral Tabela 7 Significado cl nico dos par metros envolvidos nos metabolismos sseo e mineral Par metro Significado Cl nico f Hiperpatiroidismo hipervitaminose D mieloma m ltiplo algumas neoplasias sseas C lcio de MEAN SR Hipoparatiroidismo defici ncia em vitamina D ex osteomal cia esteatorreia nefrose nefrite pancreatite f Hipervitaminose D hipoparatiroidismo insufici ncia renal F sforo ds ATA NNT Raquitismo defici ncia em vitamina D hiperparatiroidismo s ndrome de Fanconi 1 Insufici ncia renal glomerular coma diab tico Magn sio Perturba o da fun o neuromuscular diarreia prolongada s ndromes de m absor o hiperaldosteronismo terap utica diur tica Legenda valores s ricos 7 aumentado diminu do 4 4 EQUIL BRIO ELECTROL TICO E ciDO BASE 4 4 1 Ionograma O ionograma consiste na determina o da concentra o dos i es s dio Na pot ssio K e cloro Cl o que permite avaliar de uma forma global o equil brio electrol tico do organismo Na Tabela 8 encontra se uma descri o dos i es s dio pot ssio e cloro bem como o seu significado cl nico 57 P gina Bioqu mica Tabela 8 Descri o e significado cl nico do io
220. r causados por uma ingest o deficiente deste cati o na dieta por uma redistribui o do pot ssio extracelular e por aumento na perda de flu dos org nicos ricos em pot ssio f Acidose metab lica associada diarreia prolongada e perda de NaHCO3 doen a dos t bulos renais na qual h um decr scimo na excre o de H levando a um decr scimo na reabsor o de HCO V mito prolongado acompanhado por perda de HCl acidose metab lica casos cr ticos da doen a de Addison perda de sal em consegu ncia de doen a renal 58 P gina Bioqu mica Amostras Soro Plasma ou Urina M todo Potenciometria Equipamento Architect C8000 C18200 da Abbott 4 4 2 Gasometria Arterial A gasometria arterial um teste que efectua a medi o do pH e de gases sangu neos como a press o parcial de oxig nio p02 e a press o parcial de di xido de carbono pCO Permite a identifica o de altera es no equil brio cido base e indispens vel para avaliar o grau de uma insufici ncia respirat ria aguda distinguindo hopoxemia com ou sem hipercapnia e Hipoxemia sem hipercapnia A hipoxemia desencadeia uma hiperventila o reflexo que permite que o CO muito difund vel seja eliminado Observa se ent o hipocapnia e alcalose respirat ria por hiperventila o alveolar 2 e Hipoxemia com hipercapnia A hipercapnia acompanhada muito frequentemente de acidose respirat ria mais ou m
221. ra os com os intervalos de refer ncia definidos para cada par metro e transmite resultados semi quantitativos A cor avaliada com um algoritmo espec fico contra o branco da tira de teste Este branco designado por zona de compensa o e n o cont m reagentes Exame f sico da urina Cor A cor normal da urina amarela que se deve sobretudo presen a de um pigmento denominado urocromo Este pigmento um produto do metabolismo end geno que em condi es normais produzido a velocidade constante A quantidade de urocromo produzida depende do metabolismo por exemplo nas doen as da tir ide e no jejum a quantidade aumenta Como o urocromo excretado de forma constante a intensidade da cor amarela pode fornecer uma estimativa aproximada da concentra o urin ria A urina dilu da ser p lida enquanto que uma amostra concentrada ser mais escura devido a varia es no estado de hidrata o do organismo Essas diferen as na cor amarela da urina s o normais A cor da urina pode variar desde a quase aus ncia de cor at ao negro Estas varia es podem ser de natureza patol gica ou n o Actividade f sica fun es metab licas normais e ingest o de determinados alimentos e medicamentos s o exemplos de factores que alteram a cor da urina sem causar doen a No entanto existem varia es de cor com import ncia cl nica como por exemplo de praticamente incolor poli ria t pica da diabetes in
222. reativos que detectam quer defeitos quantitativos quer qualitativos ou funcionais A terap utica com heparina induz um decl nio nos n veis de antitrombina e os anticoagulantes orais t m o mesmo efeito nas concentra es das prote nas C e S Se os n veis de actividade da prote na S estiverem diminu dos a determina o das duas frac es livre e total funcional permite definir melhor o defeito uma vez que a gravidez diminui a actividade desta prote na Em alguns casos de defici ncia heredit ria de prote na S poss vel encontrar n veis baixos da frac o livre com concentra es normais ou borderline da prote na S total 188 P gina Avalia o Laboratorial das Trombofilias Os testes para a avalia o da actividade das prote nas C e S podem mostrar valores falsamente positivos se a muta o para o Factor V de Leiden estiver presente pelo que importante excluir esta muta o perante valores alterados destas prote nas 9 Teste de Resist ncia Prote na C Activada O teste de resist ncia prote na C activada valor de refer ncia 2 5 um teste funcional de rastreio que serve para excluir a muta o para o Factor V de Leiden Uma RPCa Ratio inferior a 2 significa que h resist ncia e implica a genotipagem para o fator V de Leiden efectuada a partir na an lise do ADN cido desoxirribonucleico obtido a partir de c lulas mononucleares do sangue perif rico Na gravidez ocorre frequenteme
223. recta em placa na qual utilizado um reagente constitu do por part culas de l tex revestidas com antig nios causadores da MNI extra dos de eritr citos de bovino comuns a antig nios do EBV A presen a de anticorpos espec ficos no soro do doente provoca aglutina o do reagente que se traduz na forma o de flocula o Na presen a de resultados positivos efectuado um teste semi quantitativo id ntico ao procedimento anterior mas utilizando a amostra de soro com dilui es sucessivas at determina o da ltima dilui o que ainda apresenta aglutina o esta corresponder ao t tulo do soro em anticorpos 32 P gina Imunologia Podem surgir falsos negativos associados a situa es em que o doente permanece negativo para anticorpos heter filos ou eventualmente apresenta uma resposta tardia a este tipo de anticorpos A preval ncia destes anticorpos pode estender se a meses ou anos ap s o desaparecimento dos sintomas e da fase aguda da doen a resultando uma cicatriz imunol gica e n o um marcador de doen a Por outro lado existem situa es em que a precocidade destes anticorpos not ria pelo que a interpreta o destes resultados deve ser cuidadosa e enquadrada no contexto cl nico do doente 3 3 4 Serologia para Echinococcus granulosos O Echinococcus granulosus um parasita pertencente classe dos c stodes O seu ciclo de vida envolve dois hospedeiros o c o o hospedeiro defi
224. rencia o das popula es celulares efectuada por citometria de fluxo fluorescente o princ pio o mesmo da citometria de fluxo tradicional mas com recurso a um corante fluorescente de polimetina altamente espec fico Esta marca o por fluoresc ncia revela a rela o n cleo citoplasma em cada c lula A combina o entre a dispers o lateral de luz conte do celular a dispers o frontal volume celular e a fluoresc ncia quantidade de material gen tico DNA e RNA permite diferenciar as subpopula es leucocit rias O doseamento da hemoglobina efectuado num canal pr prio pelo m todo lauril sulfato de s dio SLS do ingl s sodium lauryl sulfate livre de cianeto Este m todo apresenta uma boa correla o com o m todo de refer ncia cianometahemoglobina Imped ncia Fundamento do M todo O m todo da imped ncia originalmente designado por Princ pio de Coulter baseia se na detec o e na medi o de altera es na condutividade el ctrica que surgem quando uma part cula ou c lula num l quido condutor passa atrav s de uma pequena fenda existente na c lula de contagem Este fen meno origina um impulso el ctrico O n mero de impulsos est relacionado com a quantifica o celular e a amplitude intensidade do impulso est relacionada com a dimens o da c lula 140 P gina Hematologia Eritrograma Hemat crito O Hemat crito Ht definido como o volume relati
225. rentes s paredes dos vasos podendo soltar se e percorrer a circula o sob a forma de mbolos at aos pulm es levando ao tromboembolismo pulmonar TEP 4 3 2 LES O NO ENDOT LIO VASCULAR A ocorr ncia de les o no endot lio vascular leva a uma activa o de factores procoagulantes da cascata da coagula o A trombose arterial tem in cio geralmente com a ades o plaquet ria superf cie do endot lio comprometido ou a constituintes do 169 P gina Etiologia da Trombose subendot lio que se encontrem expostos como o caso do colag nio A les o nas c lulas endoteliais desempenha um papel importante no desenvolvimento da trombose arterial 12 3 3 ALTERA ES NA NATUREZA DOS CONSTITUINTES SANGU NEOS As altera es na natureza dos constituintes sangu neos levam a um estado de hipercoagulabilidade definido como um estado de instabilidade parcial do sistema da hemostase com diminui o do limite de resist ncia trombog nese havendo risco acrescido de se gerar trombina e consequentemente forma o de fibrina 15 A hipercoagulabilidade e o seu sin nimo a trombofilia referem se a qualquer anomalia heredit ria ou adquirida do sistema hemost tico conferindo um risco aumentado de trombose venosa ou arterial ou ambas O conceito de hipercoagulabilidade ganhou uma ampla aceita o e tem sido considerado que estas altera es hemost ticas s o importantes na fisiopatologia da trom
226. rial thrombosis or both Universal screening for thrombophilia is not recommended so its laboratory evaluation should be made only after thorough clinical assessment Key words thrombosis risk factors thrombophilia screening laboratory evaluation vil Introdu o 1 INTRODU O As doen as cardiovasculares DCV s s o a principal causa de morte a n vel mundial incluindo Portugal 1 2 A Organiza o Mundial de Sa de OMS estima que em 2008 morreram de DCVs cerca de 17 3 milh es de pessoas a n vel mundial particularmente de enfarte agudo do mioc rdio EAM e de acidente vascular cerebral AVC representando 30 de todas as causas de morte 3 Cerca de 80 destas mortes por DCVs ocorreram em pa ses com baixo ou m dio n vel de rendimento distribuindo se de forma muito id ntica entre homens e mulheres Em Portugal e segundo a Direc o Geral da Sa de DGS as doen as cardiovasculares s em Portugal Continental no ano de 2011 provocaram mais de 20 mil mortes 2 As DCVs s o causadas por altera es card acas e nos vasos sangu neos e abrangem um vasto conjunto de situa es cl nicas afectando o sistema circulat rio em diferentes localiza es nomeadamente a doen a card aca coron ria a doen a cerebrovascular a hipertens o arterial a doen a arterial perif rica a insufici ncia card aca a trombose e a embolia pulmonar 4 A trombose a forma o de um co gulo trombo no interior
227. rta As manifesta es mais comuns da trombose arterial s o o acidente vascular cerebral AVC e o enfarte agudo do mioc rdio EAM Os trombos arteriais s o geralmente constitu dos por uma massa de plaquetas pequenas quantidades de fibrina e pobres em eritr citos e leuc citos sendo designados por trombos brancos 4 Os trombos venosos formam se no sistema venoso sobretudo em condi es de fluxo sangu neo lento estase e s o constitu dos por grandes quantidades de fibrina e numerosos eritr citos sendo designados por trombos vermelhos 4 12 Nos membros inferiores a drenagem venosa feita gra as contrac o muscular e presen a de v lvulas venosas que promovem a ascens o da coluna de sangue at ao cora o contrariando a for a de gravidade Um mau funcionamento deste sistema altera o fluxo sangu neo promovendo a estase e consequentemente a trombose venosa nesses membros Para contrariar a possibilidade de ocorr ncia de trombos venosos devem ser promovidas a pr tica de exerc cio f sico a eleva o das pernas durante o repouso a utiliza o de meias de conten o el stica e evitar a imobiliza o sobretudo no per odo p s operat rio para facilitar o retorno venoso e evitar a estase Um tipo de trombose venosa sem sinais inflamat rios pr vios afectando as veias profundas dos membros inferiores a trombose venosa profunda TVP Os trombos que aqui se formam est o pouco ade
228. rtido na forma ferrosa Fe ap s a ingest o e absorvido sobretudo no duodeno e no jejuno O ferro circula no sangue ligado tranferrina uma P globulina sintetizada no f gado que actua como prote na de transporte Na medula ssea os precursores eritr ides utilizam parte do ferro dispon vel sendo o restante armazenado sob a forma de ferritina e de hemossiderina nas c lulas do sistema reticuloendotelial do f gado ba o e medula ssea O doseamento do ferro e da capacidade latente de fixa o do ferro UIBC do ingl s unsaturated iron binding capacity ou capacidade n o saturada de liga o do ferro que traduz a quantidade de tranferrina n o saturada efectuado em amostras de soro e plasma no equipamento Architect C8000 C18200 da Abbott por espectrofotometria A quantifica o da transferrina igualmente determinada em amostras de soro e plasma no mesmo equipamento mas pelo m todo de imunoturbidimetria Na Tabela 11 est descrito o objectivo da determina o do ferro da tranferrina e da IUBC bem como o seu significado cl nico 67 P gina Bioqu mica Tabela 11 Aplica o e significado cl nico do ferro da transferrina e da UIBC Par metro Aplica o Significado Cl nico f Hemocromatose e doen a Avalia o do status de ferro a hep tica medi o da ferritina e da Anemia devido a m absor o Ferro a d f S emna BS en ornecer resultante de doen a gastrointestina
229. s como o fosfato triplo ou tampa de caix o designa o dada devido sua morfologia caracter stica Figura 7 B o fosfato amorfo e o fosfato de c lcio A B Figura 7 Exemplos de alguns cristais presentes no sedimento urin rio observados ao Microsc pio Optico Legenda A Cristais de oxalato de c lcio B Cristal de fosfato triplo ou tampa de caix o Os cristais considerados patol gicos encontram se principalmente em urina cida ou neutra como por exemplo os cristais de cistina que aparecem em casos de erro metab lico cong nito impedindo a reabsor o da cistina pelo t bulo proximal e os cristais de leucina e de tirosina que apenas ocorrem em casos de patologia hep tica grave 97 P gina Bioqu mica No exame microsc pico do sedimento urin rio podem ainda ser encontrados artefactos de v rios tipos principalmente em amostras colhidas em condi es impr prias Os artefactos mais comuns s o as got culas de gordura que podem ser confundidas com eritr citos A presen a de p los e fibras tamb m pode induzir em erro devido sua semelhan a com cilindros Assim importante despistar estas situa es de modo a obter uma interpreta o correcta dos resultados 98 P gina Virologia 5 VIROLOGIA De acordo com o plano de est gio o est gio profissional na val ncia de Virologia est inserido na val ncia de Imunologia sendo parte integrante do plano de estud
230. s ncia da muta o do Factor V de Leiden devido a outros factores gen ticos FV Hong Kong R306G e FV Cambridge R306T ou mesmo de forma n o heredit ria mas associada a factores adquiridos como por exemplo utiliza o de contraceptivos orais 22 Muta o G20210A no Gene da Protrombina A muta o no gene da protrombina transmitida de forma autoss mica dominante consiste na substitui o da guanina pela adenina na posi o 20210 numa regi o n o transcrita do gene Esta muta o leva a um aumento da concentra o plasm tica de protrombina 11 22 23 e como a protrombina um precursor da trombina ocorrer um aumento secund rio nos n veis de trombina e consequentemente um estado de hipercoagulabilidade A preval ncia desta muta o de 2 5 na popula o geral e resulta num risco aumentado de cerca de 2 a 3 vezes para o desenvolvimento de trombose venosa 22 23 Tal como o Factor V de Leiden rara nos indiv duos de ra a negra e nos asi ticos 22 Grupo Sangu neo Os indiv duos com grupo sangu neo n o O apresentam um risco aumentado de trombose em 2 a 4 vezes relativamente aos indiv duos de tipo sangu neo O O grupo sangu neo est associado a n veis reduzidos do Factor de von Willebrand devido a um aumento da sua liberta o e ao Factor VIII e consequentemente a um aumento de risco tromb tico 23 182 P gina Factores de Risco Disfibrinogen mia A disfibrinogen mia def
231. s o direccionadas para os v rios sectores equipamentos como referido inicialmente O sector da Hematologia est organizado de acordo com as metodologias utilizadas e a natureza dos par metros efectuados Tabela 43 Tabela 43 Par metros e respectivas metodologias necess rias sua execu o Par metros Metodologia Imped ncia com Focagem Hidrodin mica Hemograma Citometria de Fluxo Fluorescente SLS VS M todo de Westergreen equivalente PT aPTT Coagulometria Fibrinog nio 138 P gina Par metros Separa o das Frac es da Hemoglobina Doscamento da HbA2 e HbAle Crioglobulinas e Aglutininas Frias 7 1 HEMOGRAMA Hematologia Metodologia Cromatografia de Troca I nica HPLC T cnica Manual O hemograma uma das an lises de rotina mais requisitadas e permite a determina o dos seguintes par metros e Eritrograma Hemat crito Concentra o de Hemoglobina N mero de Gl bulos Vermelhos Circulantes e ndices Eritrocit rios Volume Globular M dio Hemoglobina Globular M dia Concentra o de Hemoglobina Globular M dia e Coeficiente de Dispers o Eritrocit ria e Leucograma Contagem Total de Gl bulos Brancos e respectiva F rmula Leucocit ria Neut flios Eosin filos Bas flios Linf citos e Mon citos NEBLM e Contagem Autom tica de Plaquetas para al m do n mero de plaquetas fornece o Plaquet crito e dois ndices plaquet rios o Volume
232. s o rejeitadas Alguns dos referidos crit rios de rejei o s o e Amostras n o identificadas ou com insuficiente identifica o do paciente e Amostras etiquetadas com NCs j processados e Amostras coaguladas e Amostras hemolisadas e Amostras com volume incorrecto e Amostras colhidas em tubos materiais inadequados e Utiliza o de anticoagulante errado e Condi es de transporte e de armazenamento inadequadas ex temperatura tempo outras e Contamina o dos tubos materiais utilizados pelos laborat rios e Problemas na centrifuga o das amostras tubos partidos As amostras que chegam Pr Anal tica s o recepcionadas pelos Assistentes T cnicos AT e ou T cnicos e s o conferidas com as respectivas requisi es com o pedido electr nico e como referido anteriormente identificadas por coloca o de etiquetas quando aplic vel As amostras provenientes da Central de Colheitas s o transportadas para a Pr Anal tica do SPC por Assistentes Operacionais AO em malas fechadas pr prias O transporte das restantes amostras colhidas em outros locais deve obedecer aos crit rios estabelecidos no Manual de Colheitas 61 P gina Fase Pr Anal tica Todas as amostras que chegam Pr Anal tica ou aos Laborat rios s o avaliadas de forma a verificar o cumprimento dos crit rios de aceita o rejei o de amostras Figura 1 As amostras recepcionadas s o centrifugadas quando aplic vel e di
233. s rias quando existam n o conformidades Os Laborat rios do SPC participam nos seguintes Programas de AEQ e PNAEQ Programa Nacional de Avalia o Externa da Qualidade Instituto Nacional de Sa de Doutor Ricardo Jorge INSA I P e INSTAND e V Gesellschaft zur F rderung der Qualitiitssicherung in Medizinischen Laboratorien e V e QCMD Quality Control Molecular Diagnostics e RIQAS Randox International Quality Assessment Scheme e UK NEQAS UK National External Quality Assessment Scheme 132 P gina Controlo de Qualidade 6 2 1 Laborat rio de Imunologia O Laborat rio de Imunologia tem implementado Programas de AEQ para todos os par metros desde que estejam dispon veis Tabela 40 Ensaios de AEQ implementados no Laborat rio de Imunologia Equipamento Ensaios Programa AEQ Periodicidade a l Micro a 2 Macro Ur N o dispon vel NA a l Antitripsina 2 x M s Albumina C3 C4 RIQAS Ceruloplasmina IgE 1 amostra Haptoglobina Kappa Lambda Kappa Livre PRANG Lambda livre RA e TASO PNARQ INSA LP Pr albumina 2 amostras BN ProSpec IgD N o dispon vel NA Albumina Ur INSTAND e V 6 x Ano 2Am Albumina IgA IgM e INSTAND e V 4 x Ano 2Am IgG LCR IgG IgG IgG e IgG N o dispon vel NA IgG Ur NA NA IgG IgA IgM NA NA Cobas e 411 CA 72 4 NSE Cyfra 21 1 INSTAND e V 2 x Ano 2Am Proteinograma PNAEQ INSA IP 4x Ano 2Am 6 x Ano Imunofixa o NEQAS Soro e urin
234. s anomalias gen ticas associadas ao inibidor do activador tecidual do plasminog nio PAI 1 que funciona como o principal inibidor circulante da fibrin lise 11 Esta muta o no gene do PAI 1 est associada a um aumento do risco de trombose venosa e arterial 12 Os indiv duos homozig ticos para o alelo 4G 4G t m um n vel 3 a 5 vezes superior de PAI 1 circulante com subsequente inibi o do sistema fibrinol tico e desenvolvimento de um estado de hipercoagulabilidade 11 1831 P gina Factores de Risco Hiperhomocistein mia A homociste na um amino cido derivado da metionina metabolizado atrav s de uma reac o de remetila o Figura 6 11 22 e normalmente circula no plasma com uma concentra o de 5 16 umol L A hiperhomocistein mia um estabelecido factor de risco de trombose venosa e arterial e pode ser exacerbada pela defici ncia de cofactores do metabolismo da metionina como a vitamina B6 a vitamina B12 e o cido f lico A hiperhomocistein mia induz uma disfun o endotelial com perda das propriedades vasodilatadoras e antitromb ticas dependentes do endot lio e prolifera o do m sculo liso vascular ambos processos chave nos modelos actuais de aterog nese e trombose Metionina TH F i u E Metionina MTHFR Ciclo de Remetila o Sintase ear Homocisteina B12 MTH F Cistationina PrSininso Homocistein mia B6 gt 140 140 Risco Doen a Cistationina to Vascular
235. s metab licos 4 3 2 F sforo A maior parte do f sforo do organismo cerca de 80 a 85 est presente na matriz ssea sob a forma de hidroxiapatite a restante encontra se sob a forma de f sforo inorg nico e steres de fosfato O c lcio e o f sforo s ricos apresentam geralmente uma rela o de reciprocidade ou seja quando os n veis de c lcio diminuem os n veis de f sforo aumentam e vice versa A quantifica o do f sforo normalmente utilizada em conjunto com outros par metros no diagn stico de altera es relacionadas com o metabolismo do c lcio 4 3 3 Magn sio 2 O magn sio um mineral essencial que est envolvido em v rias fun es bioqu micas Desempenha um papel estrutural nos cidos nucleicos e part culas ribossomais necess rio como activador para v rias enzimas sobretudo as que convertem energia para a fun o muscular e participa na fosforila o oxidativa para a produ o de energia importante na estrutura ssea mais de 50 do magn sio do organismo est complexado com o c lcio e o fosfato no osso Aproximadamente 35 do magn sio no plasma est ligado a prote nas principalmente albumina pelo que as altera es na concentra o de albumina podem afectar o magn sio 56 P gina Bioqu mica O interesse da sua determina o usado como follow up quando os n veis de c lcio e pot ssio s o baixos consiste na avalia o de problemas musculares como fra
236. s s o paraprote nas circulantes caracterizadas por precipitarem a baixas temperaturas entre os O e os 22 C Podem ser complexos de imuglobulinas policlonais ou monoclonais neste caso pertencem sobretudo classe IgM A pesquisa efectuada por uma t cnica manual crioprecipita ao que consiste na colheita do sangue a 37 C em tubo seco que dever ser mantido a esta temperatura at retrac o do co gulo O soro ap s centrifuga o separado em 2 tubos Um tubo teste que colocado a 4 C e um tubo controlo negativo colocado na estufa a 37 C A presen a de crioglobulinas manifesta se pela forma o de uma pel cula ou precipitado esbranqui ado ao fim de 7 dias no entanto a observa o do tubo deve ser feita diariamente A crioglobulinemia monoclonal est normalmente associada a doen a de Waldenstr m mielomas e alguns linfomas enquanto que a crioglobulinemia policlonal encontra se sobretudo no LES e hepatites cr nicas hepatite C A pesquisa de crioglobulinas um teste de screening pelo que para fazer diagn stico necess rio recorrer a outros testes 3 2 MARCADORES TUMORAIS Os marcadores tumorais MT s o subst ncias produzidas pelas c lulas neopl sicas ou por outras c lulas induzidas pelas mesmas de alguns tipos de tumores que correspondem a altera es metab licas e gen ticas podendo indicar a exist ncia de um tumor Normalmente s o classificados de acordo com a sua origem
237. sc ncia na sua determina o s o doseados no Laborat rio de Bioqu mica sendo abordados posteriormente nessa val ncia 3 2 1 Electroquimioluminesc ncia Fundamento do M todo A electroquimioluminesc ncia um m todo onde interv m esp cies altamente reactivas geradas a partir de precursores est veis superf cie de um el ctrodo Estas esp cies reagem entre si emitindo luz ap s a aplica o de uma corrente el ctrica S o utilizados dois anticorpos monoclonais espec ficos do antig nio um anticorpo monoclonal marcado com rut nio e um anticorpo monoclonal biotinilado estes ligam se ao antig nio presente na amostra e reagem entre si formando um complexo sandwich Ap s a incorpora o de micropart culas revestidas por estreptavidina o complexo formado liga se fase s lida constitu da por essas micropart culas pela interac o da biotina e da estreptavidina 26 P gina Imunologia A mistura da reac o ent o aspirada para a c lula de leitura onde as micropart culas s o fixadas magneticamente superf cie do el ctrodo A aplica o de uma corrente el ctrica ao el ctrodo induz uma emiss o de luz quimioluminescente que medida por um fotomultiplicador A luz medida directamente proporcional quantidade de marcador tumoral presente na amostra Amostra Soro Equipamento COBAS 411 da Roche 3 2 1 1 Par metros Enolase Neuro espec fica A enolase uma enzima
238. sco Gentil E P E IPOLFG E P E onde foram realizadas as seguintes val ncias Fase Pr Anal tica Bioqu mica Imunologia e Virologia e no Laborat rio de An lises Cl nicas Nova Era Luz Lda onde foi realizada a val ncia de Hematologia A segunda parte corresponde Monografia na qual desenvolvido o tema Factores de Risco da Trombose Avalia o Laboratorial onde se procura identificar os factores de risco associados trombose bem como apresentar as formas de avalia o laboratorial dos mesmos xvi Abstract ABSTRACT The present document represents the element of final evaluation of the Master in Clinical Analysis of the Faculty of Pharmacy University of Lisbon FFUL and consists of two main parts The first part corresponds to the Internship Report where is made a presentation and a characterization of the laboratories where the internships took place as well as a description of each of the internships areas highlighting the assays performed the internal quality control and external evaluation of quality The Professional Internship in Clinical Analysis where held in two different locations At the Portuguese Institute of Oncology of Lisbon Francisco Gentil E P E IPOLFG E P E where the following internship areas were performed Pre analytical Clinical Biochemistry Immunology and Virology and at the Clinical Laboratory Nova Era Luz Lda where the internship in Hematology was held
239. se molecular e gen tica 189 P gina Avalia o Laboratorial das Trombofilias subjacente ao aumento da concentra o plasm tica do Factor VIII associado a fen menos tromboemb licos necess rio excluir sempre uma reac o de fase aguda atrav s dos doseamentos do fibrinog nio da prote na C reactiva e da velocidade de sedimenta o 9 Disfibrinogen mia Para o rastreio das disfibrinogen mias recomenda se a realiza o de testes funcionais e imunol gicos para o fibrinog nio bem como a determina o do tempo de trombina 9 A disfibrinogen mia cong nita associada a trombose deve se suspeitar em indiv duos com tempo de trombina TT prolongado e redu o leve a moderada da concentra o plasmatica de fibrinig nio 25 Altera es da fibrin lise Para a detec o da defici ncia em plasminog nio recomenda se o uso de testes funcionais utiliza o de substratos cromog nicos que permitem a distin o entre altera es quantitativas e qualitativas A actividade do tPA medida por ensaios cromog nicos e a actividade antig nica por ELISA enzyme linked immunosorbent assay A actividade do PAI 1 medida em plasma citratado atrav s de um m todo de titula o por retorno preciso ter em conta que a actividade fibrionol tica exibe um ritmo diurno ou seja de manh a fibrin lise est dimunu da devido a picos nos n veis de PAI 1 e ao final do dia est aumentada em resultado de n veis ba
240. seamento importante para o diagn stico e classifica o das hiperlipoprotein mias A quantifica o dos n veis s ricos de colesterol pode ainda ser utilizada como indicador da fun o hep tica da fun o biliar da absor o intestinal e do funcionamento da tir ide Factores como o stress a idade o sexo o equil brio hormonal e a gravidez afectam os n veis normais de colesterol 4 2 2 Triglic ridos Os triglic ridos s o uma fam lia de l pidos que podem ser absorvidos a partir da dieta via ex gena ou produzidos no f gado por via end gena a partir de hidratos de carbono e cidos gordos Muitos dos cidos gordos existentes no organismo constituem os triglic ridos sendo armazenados no tecido adiposo sob a forma de gordura z A quantifica o dos triglic ridos importante no diagn stico e tratamento das hiperlipid mias Estas doen as podem ser gen ticas ou secund rias a outras patologias incluindo nefrose diabetes mellitus e perturba es end crinas Segundo o NCEP os triglic ridos constituem um factor de risco independente para o desenvolvimento da aterosclerose Os indiv duos hipertensos obesos e ou diab ticos apresentam maior risco relativamente aos que n o sofrem destas doen as 4 2 3 Lipoprote nas As lipoprote nas plasm ticas s o part culas esf ricas que cont m quantidades vari veis de colesterol triglic ridos fosfol pidos e prote nas Os fosfol pidos o co
241. seas e v mitos que resultam da necrose dos hepat citos Geralmente as transaminases encontram se elevadas sobretudo a ALT A forma aguda da infec o pode evoluir ou n o para a forma cr nica Os principais marcadores serol gicos antig nios e anticorpos que podem ser detectados durante uma infec o por HBV s o os seguintes e AgHBs antig nio de superf cie do HBV Durante a infec o o HBV produz um excesso de AgHBs podendo ser detectado no sangue de indiv duos infectados respons vel pela liga o do v rus s c lulas hep ticas sendo a estrutura alvo dos anticorpos neutralizadores O AgHBs o primeiro marcador serol gico ap s a infec o pelo HBV e pode ser detectado durante infec o aguda e cr nica desaparecendo no per odo de convalescen a O ensaio do AgHBs til na identifica o de indiv duos infectados de forma a evitar a transmiss o do v rus e na monitoriza o do estado da infec o juntamente com outros marcadores serol gicos da hepatite B 107 P gina Virologia e Anti HBs anticorpos anti antig nio de superf cie do HBV Os ensaios para determina o de anticorpos anti HBs s o frequentemente utilizados para monitorizar o sucesso da vacina o contra a hepatite B bem como para a monitoriza o da convalescen a e recupera o dos indiv duos infectados pela hepatite B A detec o de anticorpos anti HBs num indiv duo assintom tico pode indicar exposi o an
242. sipidus passando pelo vermelho possibilidade da presen a de eritr citos at ao negro presen a p ex de cido homogent sico caracter stico da alcapton ria Aspecto O aspecto um termo geral que se refere transpar ncia da amostra de urina A urina normal l mpida por m pode aparecer uma turva o causada pela precipita o de cristais amorfos n o patol gicos A presen a de c lulas epiteliais escamosas e de muco 86 P gina Bioqu mica principalmente na urina de mulheres tamb m pode ser normal apesar da opacidade Outras subst ncias que causam turva o na urina s o os leuc citos eritr citos bact rias l pidos esperma linfa leveduras mat ria fecal e contamina o externa ex uso de cremes vaginais Muitas destas subst ncias n o s o patog nicas mas como a presen a de leuc citos eritr citos e bact rias ind cio de patogenicidade o facto da amostra se apresentar turva pode ser motivo de suspeita z Dever ser tido em conta que a urina transparente nem sempre sin nimo de normalidade Contudo com a grande sensibilidade dos testes que incluem o exame qu mico muitas altera es existentes na urina transparente ser o detectadas antes da an lise microsc pica Densidade A densidade permite avaliar a capacidade de reabsor o renal Como a urina na realidade gua que cont m subst ncias qu micas dissolvidas a densidade urin ria uma medida das subst
243. stribu das pelos diferentes laborat rios Avalia o da amostra Triagem Entrada do produto Amostra IN cumpre Amostra rejeitada L rit rios N o Rejei o E TE imediata Sm Amosra jotad Entrada do RR A produto N o Centrifuga o de esolu o d NE produtos i ocorr ncia ao quando aplic vel Sim N o Amostra hemolisada ceita o co N o restri es Y Direccionamento das amostras para os Sim diferentes laborat rios Entrada do produto Figura 1 Fluxograma do Processo de Avalia o das Amostras 2 1 1 Colheita de Sangue O sangue o produto biol gico mais utilizado nas an lises cl nicas devido presen a da maior parte dos analitos estudados De acordo com a Instru es de Trabalho do SPC a colheita de sangue obedece a uma s rie de metodologias que visam assegurar a boa qualidade dos resultados bem como um bom n vel de satisfa o do paciente 7 P gina Fase Pr Anal tica Antes da realiza o de qualquer colheita o T cnico deve proceder higieniza o protec o m os lavando as com gua e sab o ou passando por uma solu o alco lica a 70 ou ainda colocando uma luvas novas Depois de colocado o garrote para melhor detec o das veias o T cnico deve selecionar a zona da pun o tendo sempre o cuidado de seguir os seguintes crit rios e Selecci
244. sultado e Percentagem 1000 c lulas anucleadas GV reticul citos N reticul citos 100 c lulas anucleadas GV reticul citos X n de reticul citos Nx 100 n de reticul citos Nx 0 1 1000 e Valor absoluto por litro 1000 c lulas anucleadas GV reticul citos N reticul citos n GV L c lulas anucleadas X n de reticul citos L Nxn GV L 1000 n de reticul citos L 146 I P gina Hematologia Causas de Erro na Contagem e Deposi o de part culas de corante superf cie dos GV e Presen a de inclus es eritrocit rias e Exist ncia de n veis elevados de glucose inibi o da reac o O principal interesse da contagem de reticul citos est relacionado com a aprecia o da actividade eritropoi tica da medula permitindo e Diagnosticar se uma anemia regenerativa ou arregenerativa e Monitorizar o tratamento de anemias e Verificar se h regenera o sangu nea ap s uma grande perda globular hemorragia ou hem lise 7 3 VELOCIDADE DE SEDIMENTA O A velocidade de sedimenta o VS definida como a velocidade de queda espont nea dos elementos figurados do sangue GV s o os mais numerosos em suspens o no plasma A VS resulta de v rios mecanismos como os seguintes e Diferen a de gravidade espec fica existente entre os GV
245. tamb m t m demonstrado que o uso de terap utica hormonal de substitui o est associado ao risco de desenvolvimento de trombose De certa forma estes resultados s o surpreendentes pois a quantidade de estrog nios presente neste tipo de f rmacos muito baixa demonstrando que o uso de estrog nios e o risco de trombose n o apresentam uma rela o linear No entanto a incid ncia da trombose mais elevada em mulheres durante a p s menopausa relativamente a mulheres em idade f rtil pelo que o uso de terap utica hormonal de substitui o pode ser considerado um factor de risco mais absoluto do que o uso de contraceptivos orais 19 Infec es As infec es agudas aumentam de forma transit ria o risco de trombose arterial e trombose venosa Os mecanismos que podem justificar esta situa o est o relacionados com a imobiliza o e o desenvolvimento de um estado de hipercoagulabilidade sist mica para o caso da trombose venosa 175 P gina Factores de Risco H cada vez mais interesse no estudo de um poss vel aumento do risco de trombose venosa e arterial em indiv duos com infec o por HIV human immunodeficiency virus talvez devido aos efeitos do pr prio v rus ou da terapia antirretroviral 17 Gravidez e Puerp rio A trombose venosa uma das principais causas de mortalidade materna em todo o mundo a taxa de mortes maternas por trombose venosa de 0 12 por 10 000 nados vivos e nados mortos
246. tempo depois da infec o pelo HIV mas antes da seroconvers o os antig nios do HIV podem ser detectados em amostras de soro ou plasma A prote na estrutural do HIV mais frequentemente utilizada como marcador de antigen mia a prote na do core p24 Os anticorpos anti antig nio p24 s o utilizados para detectar o antig nio p24 do HIV antes da seroconvers o diminuindo desta forma a janela de seroconvers o e melhorando a detec o precoce da infec o pelo HIV O ensaio utilizado no Laborat rio de Virologia HIV Ag Ac trata se de um ensaio combinado que permite a detec o simult nea do antig nio p24 e de anticorpos anti HIV tipo 1 e ou tipo2 111 P gina Virologia Amostras Soro ou Plasma M todo Equipamento Ensaios CMIA Architect 2000Sr da Abbott Anticorpos HIV 1 2 e antig nio p24 do HIV 1 V rus T Linfotr pico Humano O V rus T linfotr pico Humano HTLV do ingl s Human T lymphotropic Virus divide se em dois tipos o HTLV tipo I HTLV I e o HTLV tipo II HTLV ID O HTLV I est etiologicamente associado a estados neopl sicos como a leucemia das c lulas T em adultos e a uma variedade de doen as neurol gicas desmielinizantes nomeadamente mielopatia esp stica tropical associada a HTLV e mais recentemente polimiosite e artrite A transmiss o do HTLV I e do HTLV II ocorre por via sexual transfus o de componentes sangu neos celulares infectados consumo de drogas intravenosas ou trans
247. terior ao HBV e Anti HBc anticorpos anti antig nio do core do HBV Tamb m designado por core total a sua determina o pode ser utilizada como um indicador de infec o presente ou passada pelo HBV Na aus ncia e informa o relativa a outros marcadores do HBV deve ser considerado que o indiv duo com n veis detect veis de anticorpos anti HBc pode estar activamente infectado ou que a infec o pode ter sido debelada deixando o indiv duo imunizado A presen a de anticorpos anti HBc n o permite diferenciar infec o aguda de cr nica e Anti HBc IgM anticorpos IgM anti antig nio do core do HBV Os anticorpos v ricos espec ficos da classe IgM s o detectados na maioria das infec es agudas pelo que s o considerados um marcador fi vel da fase aguda da doen a Na fase de convalescen a os anticorpos IgM anti HBc mant m n veis detect veis ap s o desaparecimento de AgHBs que v o diminuindo ao longo do tempo Os anticorpos IgM anti HBc tamb m podem ser detectados em doentes com infec o cr nica por HBV e AgHBe antig nio de replica o viral A determina o do AgHBe pode ser utilizada para monitorizar o progresso da infec o pelo HBV sendo detectado na fase inicial da infec o ap s o aparecimento do AgHBs Os t tulos de ambos aumentam rapidamente durante o per odo de replica o viral da infec o aguda O AgHBe pode persistir juntamente com o AgHBs nos casos de infec o cr nica e Anti
248. ti phospholipid antibodie APCA anticorpos anti c lula parietal do ingl s anti parietal cell antibodies aPTT tempo de tromboplastina parcial activada do ingl s activated partial thromboplastin time AR artrite reumat ide ASMA anticorpos anti m sculo liso do ingl s anti smooth muscle antibodies AST aspartato aminotransferase AT Assistentes T cnicos BHE barreira hematoencef lica CA antig nio carcinog nico do ingl s cancer antigen CA Conselho de Administra o CEA antig nio carcinoembrion rio do ingl s carcinoembryonic antigen CHGM concentra o de hemoglobina globular m dia CID coagula o intravascular disseminada CK creatina quinase do ingl s creatine kinase CK MB isoenzima MB da creatina quinase vil Lista de Abreviaturas LISTA DE ABREVIATURAS CONTINUA O CL clearance da creatinina CLIA Imunoensaio por Quimioluminesc ncia do ingl s Chemiluminescent Immunoassay CMIA quimioluminesc ncia do ingl s chemiluminescent magnetic immunoassay CMV Citomegalov rus CQI Controlo de Qualidade Interno DDCT diabetes control and complications trial DDL Departamento de Diagn stico Laboratorial DM dermatomiosite DNA cido desoxirribonucleico do ingl s deoxyribonucleic acid dsDNA double stranded DNA EA D antig nio precoce difuso do ingl s early antigen diffuse EAM enfarte agudo do mi
249. ticorpos presentes no soro Trata se de um procedimento que utiliza anticorpos fluorescentes como marcadores para uma reac o de liga o antig nio anticorpo O teste efectua se em duas etapas na primeira o soro do doente dilu do e colocado em contacto com o substrato e os autoanticorpos eventualmente presentes na amostra em estudo ligar se o aos antig nios do substrato formando um complexo antig nio anticorpo est vel na segunda etapa adicionado ao substrato um anti soro polivalente conjugado com fluoresce na que se ligar ao complexo antig nio anticorpo formado na etapa anterior 41 P gina Imunologia Ap s uma lavagem para remover o conjugado em excesso o substrato observado ao microsc pio de fluoresc ncia Um resultado positivo quando se observa uma fluoresec ncia brilhante verde ma no organelo ou tecido em estudo A imunofluoresc ncia indirecta a t cnica de escolha para a pesquisa da maioria dos autoanticorpos Apresenta como vantagens a f cil execu o a elevada sensibilidade e a possibilidade de detectar simultaneamente mais do que um autoanticorpo No entanto apresenta algumas limita es metodol gicas e de interpreta o uma t cnica subjectiva dif cil de padronizar e os resultados s o semi quantitativos A escolha do substrato depende do tipo de anticorpo que se pretende pesquisar No Laborat rio de Imunologia s o utilizados substratos como c lulas HEp 2 Crithidia
250. tifosfol pidos O anticoagulante l pico detectado atrav s de testes de coagula o e os anticorpos antifosfol pidos contra prote nas espec ficas anticardiolipina e anti B gt glicoprote na I s o determinados atrav s de testes de ELISA S o necess rios quatro crit rios para comprovar a presen a de anticoagulante l pico o prolongamento de um teste de rastreio dependente de fosfol pidos a aus ncia de correc o ap s a adi o de plasma normal o encurtamento do tempo de coagula o ap s a adi o de fosfol pidos e a exclus o de factores inibit rios espec ficos tais como anticorpos dirigidos aos Factores VIII e V Uma vez que os anticorpos antifosfol pidos podem ser transit rios e secund rios a outras patologias recomenda se a sua repeti o com pelo menos doze semanas de intervalo 9 ainda de referir que a avalia o laboratorial de um estado pr tromb tico apesar n o estar integrada no contexto da avalia o laboratorial dos factores de risco de trombose importante pois pode excluir um diagn stico de trombose Esta avalia o pode ser efectuada atrav s da medi o dos n veis de produtos de degrada o da fibrina D mero D que se encontram geralmente aumentados na presen a de trombose venosa A aus ncia de n veis elevados de D mero D em pacientes com suspeita de TVP ou TEP pode excluir o diagn stico de trombose pelo que este teste apresenta um bom valor preditivo negativo 12 191
251. tig nio da c pside viral do ingl s viral capsid antigen VDRL Veneral Disease Research Laboratory VGM volume globular m dio VLDL lipoprote nas de muito baixa densidade do ingl s very low density lipoprotein VPM volume plaquet rio m dio VS velocidade de sedimenta o VSM47 c lulas musculares lisas do ingl s vascular smooth muscle VZV V rus da Varicela Zoster do ingl s Varicella Zoster Virus WHO World Health Organization xl ndice de F iguras NDICE DE FIGURAS Figura 1 Fluxograma do Processo de Avalia o das Amostras Figura 2 Perfil electrofor tico do soro de um indiv duo normal e respectivas frac es de prote nas Figura 3 Padr es de fluoresc ncia nuclear detectados em c lulas HEp 2 Figura 4 Neutr filos fixados com etanol permitindo distinguir dois padr es de fluoresc ncia Figura 5 Exemplos de alguns elementos celulares presentes no sedimento urin rio observados ao Microsc pio Optico Figura 6 Cilindro hialino presente no sedimento urin rio observado ao Microsc pio Optico Figura 7 Exemplos de alguns cristais presentes no sedimento urin rio observados ao Microsc pio Optico Figura 8 Perfil serol gico da infec o por HBV 18 43 46 94 97 110 xil ndice de Tabelas NDICE DE TABELAS Tabela 1 Setores do Laborat rio de Imunologia e respectivas metodologias Tabela 2
252. unologia s o utilizadas as metodologias de immunoblot e microELISA 3 4 2 Imunoensaios Enzim ticos 3 4 2 1 Immunoblot A t cnica immunoblot permite a identifica o qualitativa de anticorpos Os v rios antig nios est o depositados em tiras de nitrocelulose cada uma delas cont m v rios antig nios permitindo a identifica o de v rios anticorpos num nico teste O princ pio da t cnica semelhante metodologia ELISA A tira incubada com a amostra de soro do doente dilu da na eventual presen a de anticorpos estes ligam se aos respectivos antig nios e as liga es n o espec ficas s o removidas pela lavagem Os complexos antig nio anticorpo formados s o detectados por uma anti globulina humana conjugada com uma enzima anti IgG humana marcada com fosfatase alcalina que se liga ao anticorpo A reac o revelada pela adi o do substrato NBT BCIP cloreto de azul de nitrotetrazolium 5 bromo 4 cloro 3 indolilfosfato formando um composto corado r3 uma t cnica automatizada e efectuada no equipamento EUROBlotMaster da Euroimmun 46 P gina Imunologia 2 No Laborat rio de Imunologia utilizada a t cnica immunoblot na pesquisa dos seguintes anticorpos ANA ANA Profile autoanticorpos da classe IgG contra 14 antig nios diferentes nRNP Sm Sm SS A SS A nativo e Ro 52 SS B Scl 70 PM Scl Jo 1 CENP B PCNA dsDNA nucleossomas histonas prote na P ribossomal e AMA
253. unto com a detec o de leuc citos Elementos Leveduriformes e Parasitas As leveduras geralmente da esp cie Candida albicans podem ser observadas na urina de pacientes com diabetes mellitus e de mulheres com candid ase vaginal O parasita encontrado com mais frequ ncia na urina a Trichomonas vaginalis devido contamina o por secre es vaginais 94 P gina Bioqu mica Tanto as leveduras como os parasitas surgem principalmente em casos de contamina o dos rg os genitais pelo que se deve referir a sua presen a no sentido de confirmar essas situa es Cilindros Os cilindros s o os nicos elementos exclusivamente de origem renal encontrados no sedimento urin rio O seu principal componente a prote na de Tamm Horsfall excretada pelas c lulas dos t bulos renais que se encontra na urina normal e em amostras patol gicas Esta prote na n o detect vel pela tira de teste n o sendo respons vel pelo elevado n vel de prote nas urin rias frequentemente relacionado com a presen a de cilindros A apar ncia dos cilindros influenciada pelo tamanho do t bulo onde foram formados pelos materiais presentes no filtrado no momento da sua forma o e pelo tempo que permaneceram no t bulo Quaisquer elementos presentes no filtrado tubular tais como c lulas bact rias gr nulos e pigmentos podem prender se matriz do cilindro e est o na base da sua classifica o Os tipos de cilin
254. urante a qual o v rus pode ser encontrado nos linf citos B A subsequente reactiva o da replica o v rica infec o secund ria pode ocorrer concomitantemente com mudan as no relacionamento entre o hospedeiro e o v rus tais como gravidez doen a grave terapia imunossupressora ou stress A infec o cong nita transmitida por via placentar ou durante o nascimento e pode ocorrer mesmo na mulher gr vida j com anticorpos anti CMV presentes reinfec o com v rus ex geno Se uma mulher seronegativa contrair uma infec o prim ria por CMV durante a gravidez as consequ ncias podem ser aborto 100 P gina Virologia mortinatalidade ou mal forma es cong nitas O quadro cl nico da infec o cong nita sempre grave e inclui atraso psicomotor surdez coriorretinite microcefalia hidrocefalia doen as card acas hepatite hepatoesplenomeg lia trombocitop nia A taxa de mortalidade bastante alta A maioria dos indiv duos 40 a 90 adquire a infec o prim ria por CMV durante a inf ncia ou na idade adulta As infec es p s natais s o transmitidas por contacto com flu dos biol gicos contaminados urina saliva leite materno s men fezes hemoderivados infectados e ocasionalmente rg os transplantados Nos indiv duos imunocompetentes o quadro cl nico da infec o p s natal por CMV geralmente leve ou assintom tico exs febre mal estar geral Ao contr rio nos doentes imunocom
255. us valores tamb m podem aumentar em consequ ncia da pr tica de exerc cio f sico intenso A actividade da CK aumenta ap s danos no mioc rdio nomeadamente a frac o MB Nesta situa o a determina o da CK MB feita em conjunto com outros par metros como a troponina l para o diagn stico de enfarte agudo do mioc rdio que ser referida adiante no ponto dos marcadores card acos N veis baixos de CK s o encontrados em indiv duos com ndices baixos de massa muscular 4 9 2 Lactato Desidrogenase A lactato desidrogenase LD uma enzima que pode ser encontrada na maioria dos tecidos como o cora o pulm o f gado rim e m sculo esquel tico Existe em cinco formas numeradas de LD 1 a LD 5 consoante os tecidos onde predomina Uma vez que 70 P gina Bioqu mica a concentra o de LD nos tecidos cerca de 500 vezes superior existente no plasma a ocorr ncia de danos numa pequena por o de tecido pode conduzir a um aumento significativo da sua actividade no soro Assim a principal aplica o da LD a detec o de pequenas les es nos tecidos N veis aumentados de LD ocorrem numa s rie de condi es patol gicas uma vez que a sua distribui o bastante alargada Exemplos dessas condi es s o o enfarte do mioc rdio a hem lise anemia hemol tica e as doen as hep ticas pulmonares e musculares 4 10 FUN O PANCRE TICA 4 10 1 Amilase 2 A a amilase uma enzima produz
256. utr filos Granula o t xica dos neutr filos Presen a de linf citos at picos Presen a de blastos das v rias linhagens leucocit rias e Altera es na s rie plaquet ria Presen a de agregados plaquet rios Anisocitose Presen a de c lulas imaturas 7 2 CONTAGEM MANUAL DE RETICUL CITOS Os reticul citos s o os precursores imediatos dos gl bulos vermelhos maduros S o j c lulas anucleadas mas dada a sua imaturidade ainda conservam restos de RNA no citoplasma sobretudo RNA ribossomal que pode ser evidenciado atrav s de uma colora o vital 145 P gina Hematologia Fundamento da T cnica Evidenciar os reticul citos presentes na corrente sangu nea atrav s da utiliza o de corantes vitais ou supravitais de natureza b sica como o azul de metileno novo ou o azul de cresil brilhante no Laborat rio utilizado o azul de cresil brilhante que v o precipitar o RNA citoplasm tico residual sob a forma de gr nulos e filamentos reticulado Amostra Sangue fresco sem anticoagulante ou sangue total colhido em tubo com EDTA at duas horas ap s a colheita Procedimento 1 Ap s efectuada a colora o observar ao microsc pio ptico com objectiva de imers o 100x e restringindo o campo disco de papel com perfura o central colocado sobre a ocular 2 Contar os reticul citos que se observam quando se contam 1000 c lulas anucleadas C lculos e Apresenta o do Re
257. veis Quando h amostras 2 n veis Quando h amostras 2 n veis Quando h amostras 2 n veis Quando h amostras 2 n veis Quando h amostras Di ria 2 n veis Di ria In vel Di ria 2 n veis Di ria In vel Di ria 2 n veis Quando h amostras Quando h amostras Controlo de Qualidade TEa 11 5 7 9 27 3 15 15 15 8 20 15 15 15 15 20 16 8 20 15 0 30 15 0 20 14 5 13 5 10 118 P gina Controlo de Qualidade Tabela 24 Ensaios monitorizados do CQI no MultiQC para o equipamento Cobas e411 Ensaios Monitoriza o Periodicidade TEa CA 72 4 2 n veis 2x por semana 20 NSE 2 n veis 2x por semana 20 Cyfra 21 1 2 n veis 2x por semana 28 2 Tabela 25 Ensaios monitorizados do CQI no MultiQC para o Proteinograma realizado nos equipamentos Hydrasys Hydraplus Ensaios Monitoriza o Periodicidade TEa Albumina 2 n veis Di ria 1 n vel 10 Alfa 1 globulina 2 n veis Di ria 1 n vel 15 7 Alfa 2 globulina 2 n veis Di ria 1 n vel 12 6 Beta 2 globulina 2 n veis Di ria 1 n vel 15 Gama globulina 2 n veis Di ria 1 n vel 16 8 Imunofixa o s t cnicas de Imunofixa o t cnicas qualitativas efectuadas no equipamento Hydrasys s o aplicados os crit rios do fornecedor para a monitoriza o do CQI Imunofixa o Soro Imunofixa o Bence Jones Soro Imunofixa o Bence Jon
258. vidade da prote na C est mais reduzida do que os n veis de antig nio o que revela a ocorr ncia de s ntese de mol culas de prote na C disfuncionais 15 22 O gene da prote na C PROC do ingl s protein coding gene pode sofrer in meras muta es s o hoje conhecidas 160 com perda de fun o que levam ao fen tipo de defici ncia de prote na C 22 Quanto defici ncia da prote na S transmitida de forma autoss mica dominante 11 est o descritos tr s tipos No tipo I aparecem diminu dos os n veis de prote na S total defici ncia quantitativa No tipo II a actividade da prote na S como cofactor est diminu da mas existem valores normais de prote na S total e livre defici ncia qualitativa sendo um dist rbio muito raro e dif cil de diagnosticar No tipo III est o diminu dos os n veis de prote na S livre mas os n veis de prote na S total encontram se normais defici ncia quantitativa de prote na S livre 22 Os d fices de prote na C e de prote na S t m preval ncias de cerca de 0 2 0 5 e de 0 08 respectivamente na popula o geral Tabela 3 e manifestam se geralmente da mesma forma TVP dos membros inferiores tromboses venosas mesent ricas tromboses venosas renais tromboses dos seios venosos cerebrais ou tromboflebites superficiais em indiv duos com idade inferior a 30 anos A incid ncia anual de trombose de 0 43 0 72 e de 0 5 1 65 para os portadores de d fices de
259. vo ocupado pelos GV num dado volume de sangue total o qual foi centrifugado em condi es padronizadas expresso em percentagem do volume de sangue total m todo cl ssico ou L L recomenda o do ICSH International Council for Standardization in Hematology O Ht determinado directamente atrav s da detec o individual do volume de cada eritr cito Interesse da Determina o e Detec o de anomalias e poliglobulias e Informa o sobre o aspecto do plasma e Determina o dos ndices eritrocit rios Causas de Erro na Determina o e M homogeneiza o da amostra de sangue e Hem lise do sangue erro por defeito e Leitura se n o for descontada a camada leucocit ria erro por excesso Hemoglobina O interesse no doseamento da hemoglobina Hb para al m do c lculo dos ndices eritrocit rios est relacionado com e Detec o de anemias e Avalia o do grau de anemia e Aprecia o do efeito do tratamento da anemia A Hb dada num valor de concentra o expressa em g dL Contagem de Gl bulos Vermelhos O n mero de GV circulantes presentes num dado volume de sangue por litro um par metro importante para o c lculo dos ndices eritrocit rios 1411 P gina Hematologia Indices Eritrocit rios 1 Volume Globular M dio VGM Indica o volume m dio de um GV do indiv duo e expresso em fentolitros fL calculado directamente a partir do hist

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