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anemia fisiológica, patológica ou ambas?

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1. eese 11 Figura 4 Regula o do HIF1 a em condi es de norm xia e de hip xia 15 Figura 5 Representac o esquem tica do mecanismo hemodin mico para compensar a anemia aea neta dice idi ec od e A eT 17 Figura 6 Representa o esquem tica do diagn stico de anemia microc tica no idoso 20 Figura 7 Representa o esquem tica do diagn stico de anemia normoc tica no idoso 22 Figura 8 Representa o esquem tica do diagn stico de anemia macrocitica no idoso 23 Figura 9 Representa o esquem tica da patog nese proposta para o envelhecimento renale les o renal ASSOCAAA ys cisescuwiasnsccovedvevcernagisexouaduiwetn suis i ad 32 Figura 10 Fatores e marcadores de risco para a inicia o e progress o da DRC 34 Indice de Tabelas Tabela 1 Percentagem de indiv duos an micos com idade superior a 65 anos por raca etnia e sexo NHANES III fase 1 e 2 1988 a 1994 cssccesssecssscecesscecesececssecessteceesseees 3 Tabela 2 Distribuic o das anemias por defici ncia nutricional defici ncia em ferro folato e vitamina B12 em indiv duos com idade superior a 65 anos dos Estados Unidos da Am rica NHANES III fase 2 1991 a 1994 cssccccessssccceessaececsssececsesssseceessaaececseseececeesenaes 5 Tabela 3 Distribui o da AIC anemia por DRC e AI em idosos dos Estados Unidos da Am rica com idade superior a 65 anos NHANES III fase 2 1991 a 199
2. Interpreta o dos resultados 2 Aspeto e Limpida e Turva Presen a de uratos fosfatos mucoprote nas leuc citos c lulas epiteliais bact rias e ou cristais gt Cor e Amarelo nas suas varias tonalidades e Verde Infe o por Pseudomonas amitriptilina corantes e Castanha Pigmentos biliares fezes e Preta Melanoma alcapton ria cido homogentisico a metildopa e Vermelha Hemat ria rifampicina beterraba gt Densidade e Normal 1 014 1 025 e A densidade usualmente diminui em altera es renais pielonefrite glomerulonefrite diminui o da capacidade de concentra o dos rins e ingest o elevada de gua e A densidade habitualmente aumenta em desidrata o protein ria diabetes Mellitus glicos ria e tumores secretores de ADH 23 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 e Em poli ria a densidade normalmente baixa e em olig ria geralmente aumenta o pH e O pH normal da urina varia entre 5 0 6 0 e Uma dieta altamente proteica desidrata o acidose metab lica e respirat ria podem levar a urinas mais cidas e As infe es por algumas bact rias como o Proteus alcalinizam a urina Uma dieta altamente vegetariana alcalose respirat ria e metab lica podem levar a urinas mais alcalinas gt Prote nas e Em condi es normais a membrana glomerular impede a passagem da maior parte das prote nas do sangue para a urina Todavia uma pequena quantidade
3. o bacteriana Esta gelose tamb m adaptada para o isolamento de microrganismos anaer bios incuba o em anaerobiose 596 de CO 49 Meio que se destina ao crescimento de bact rias exigentes Este meio composto por uma base Solos ae nutricionalmente nutritiva enriquecida com os fatores X Chocolate ERAS PolyVitex GC como a Neisseria O hemina e V NAD fornecidos pela Hb e Haemophylus e o pelo PoliVitex 45 Streptococcus pneumoniae A gelose MacConkey com cristal de violeta permite evidenciar a fermenta o da lactose pela viragem do indicador de pH Meio seletivo e vermelho neutro Os microrganismos que diferencial para o fermentam a lactose originam col nias Gelose isolamento de rosas ou vermelhas por vezes contornadas MacConkey Enterobacteriaceae a por um halo de sais biliares Os que n o partir de colheitas de fermentam a lactose originam col nias origens diversas incolores ou bege A seletividade em rela o s bact rias de Gram proporcionada pelos sais biliares e pelo cristal de violeta 49 Meio cromog nico A gelose Strepto B constitu da por uma seletivo para a base nutritiva que associa diferentes detec o de peptonas tr s substratos cromog nicos e Streptococcus do antibi ticos Estes componentes permitem Gelose Strepto grupo B S detetar o S agalactiae atrav s do B ID STRB agalactiae em aparecimento espont neo de col nias rosa mulheres gr vidas e p lido
4. 2011 2012 Bibliografia 1 Barbosa DL Arruda IKG Diniz AS Preval ncia e caracterizac o da anemia em idosos do Programa de Sa de da Fam lia Rev bras hematol hemoter 2006 28 4 288 92 2 Begh C Wilson A Ershler WB Prevalence and outcomes of anemia in geriatrics a systematic review of the literature Am J Med 2004 Apr 116 Suppl 7A S3 10 3 Balducci L Epidemiology of anemia in the elderly information on diagnostic evaluation J Am Geriatr Soc 2003 Mar 51 Suppl 3 S2 9 4 WHO World health Organization Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for programme managers Geneve 2001 5 Patel KV Epidemiology of Anemia in Older Adults Semin Hematol 2008 Oct 45 4 201 17 6 Nandigam V Nandigam K Badhe BA Dutta TK Is adult definition of anemia applicable to a geriatric population Study of erythrocyte parameters in Indian geriatric inpatients J Am Geriatr Soc 2004 Sep 52 9 1589 90 s Culleton BF Manns BJ Zhang J Tonelli M Klarenbach S Hemmelgarn BR Impact of anemia on hospitalization and mortality in older adults Blood 2006 May 107 10 3841 6 8 Zakai NA Katz R Hirsch C Shlipak MG Chaves PH Newman AB et al A prospective study of anemia status hemoglobin concentration and mortality in an elderly cohort the Cardiovascular Health Study Arch Intern Med 2005 Oct 165 19 2214 20 9 Makipour S Kanapuru B Ershler WB Unexplained anemia in the elderly Sem
5. 3 2 1 Patog nese da anemia da inflama o cr nica Embora a etiologia da AIC tenha sido atribu da a uma redu o no tempo de vida dos eritr citos a altera es na disponibilidade em ferro para a eritropoiese a resist ncia progressiva dos progenitores eritroides a o da eritropoietina Epo a um aumento da apoptose dos precursores eritroides a n vel da medula ssea e produ o inadequada de Epo o papel relativo de cada um destes mecanismos permanece ainda por esclarecer Estes mecanismos parecem ser mediados pelo aumento de citocinas pr inflamat rias tais como a interleucina IL 1 IL 6 e fator de necrose tumoral alfa TNF a amp 9 Estas citocinas pr inflamat rias e as c lulas do sistema reticuloendotelial induzem altera es no tempo de vida dos eritr citos na homeostasia do ferro na produ o de Epo e na prolifera o de c lulas progenitoras eritroides o que contribui para a patog nese da AIC 24 A eritropoiese pode ser afetada por uma doen a subjacente AIC atrav s da infiltra o de c lulas tumorais na medula ssea ou de microrganismos ou por outras patologias como o s ndrome da imunodefici ncia adquirida SIDA hepatite C e mal ria Al m disso as c lulas tumorais podem produzir citocinas pr inflamat rias e radicais livres que danificam as c lulas progenitoras eritroides Epis dios de hemorragia defici ncias de 6 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelheci
6. Bact rias como o Staphylococcos aureus incluindo MRSA S aureus resistentes meticilina Streptococcus do grupo A S pyogenes e Pseudomonas aeruginosa s o importantes patog nicas da pele 658 O processamento desta amostra feito de acordo com a figura 21 51 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Exsudado purulento S Exame Exame direto cultural EE ms o Ss Colora o Gelose de Gram GC GS MacConkey MSA Sabouraud Cloranfenicol Incubar a 37 C numa Incubar a 37 C 24 h atmosfera de 5 de CO 24 h Se houver crescimento de col nias caracter sticas e Provas de identifica o e ATB Figura 21 Representa o esquem tica do processamento de exsudados purulentos para an lise microbiol gica 3 7 5 Exsudado auricular Otite externa Otite externa o termo usado para definir uma inflama o da pele do canal auditivo por o vis vel do ouvido at membrana timp nica tendo geralmente como agentes etiol gicos bact rias e fungos 6 Estas infe es podem resultar da remo o de cera pela exposi o excessiva gua atividades aqu ticas humidade e transpira o ou por meios mec nicos inser o de cotonetes dedos e aparelhos auditivos Ao contr rio do ouvido m dio o canal externo n o est ril possuindo uma flora normal constitu da por Staphylococcos Corynebacterium e em menor propor o propionibact rias Relativamente aos agentes patog nicos a
7. associado com um aumento concomitante da preval ncia de DRC 92 7 2 Diabetes Mellitus A preval ncia da diabetes Mellitus nos idosos pode variar entre 20 a 30 Na nona d cada de vida 50 dos indiv duos poder o apresentar altera es na toler ncia glicose podendo necessitar de terap utica com insulina Atualmente a diabetes a causa mais frequente de DRC nos Estados Unidos quer na popula o geral quer na idosa 92 7 3 Hipertens o arterial sist mica Em todo o mundo mais de metade dos idosos s o hipertensos Nos Estados Unidos aproximadamente 50 dos indiv duos com idade superior a 65 anos apresentam um aumento da press o arterial sist lica PAS e ou diast lica PAD com graves consequ ncias sist micas como EAM insufici ncia card aca doen a vascular perif rica e insufici ncia renal A diminui o da elasticidade dos vasos o aumento de aterosclerose com consequente aumento da resist ncia vascular perif rica a diminui o da fun o f adren rgica permanecendo normal a fun o a adren rgica s o das principais altera es fisiopatol gicas respons veis pela presen a de hipertens o no idoso 9 26 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 7 4 Glomerulopatias De entre as causas mais comuns de doenca renal prim ria destacam se a glomerulonefrite membranosa 4596 e a glomerulonefrite de les es m
8. es da estrutura e fun o renal o que pode confundir e amplificar o efeito da idade por si s sobre a estrutura e funcionalidade renal No entanto mesmo com DCV nem todos os idosos apresentam um decl nio da fun o renal com a idade 9 Os resultados do Cardiovascular Health Study indicam pouca ou nenhuma progress o da DRC na maioria dos idosos aumento de creatinina no soro superior a 26 5 umol L em menos de 3 dos indiv duos com idade m dia de 73 anos 9 Fliser et al observaram que a TFG embora baixe em idosos quando comparada com jovens permaneceu dentro do intervalo normal em idosos normotensos com dieta proteica normal e concluiu que a idade por si s n o o principal determinante do decl nio da TFG com o envelhecimento 100 Em suma a patog nese do envelhecimento renal com as suas altera es estruturais e funcionais associadas n o est claramente compreendida principalmente devido dificuldade em analisar o efeito do envelhecimento natural e os efeitos cumulativos de toxinas e doen as que possam danificar o rim durante a vida A senesc ncia replicativa e o stress oxidativo s o os principais fatores identificados no processo de envelhecimento renal natural Estes fatores bem como doen as renais e toxinas podem levar a altera es no sistema arterial renal a mais importante das quais a esclerose arterial renal Sugere se que o meio hip xico isqu mico criado por esta arteriopatia produz as alte
9. es vasculares eee Pere teat ere a elas aa cuia ape be tu 29 8 2 Alteracoes renals coe o etur regado ean iier E AU ve 30 9 Altera es hematopoi ticas no idoso eese eene eene enne nnne ennn entren 40 9 1 Envelhecimento das c lulas estaminais hematopoi ticas e alterac es da sua express o g nica eee ptit arie e aed ele tete Mt Si re utopia Road eite edd 40 9 2 Altera o nos n veis de eritropoietina essent eren nenne 42 vi Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 9 3 Associa o com estados pr inflamat rios esses eene eene 43 0 4 OUTS vcs 44 10 Insufici ncia renal cr nica no idoso fisiol gica patol gica ou ambas 45 CONCIIS O e aaa Ses MR Ur rU a OR CARO expen E rA I 47 leao borea gei nE ix eso GA Og RI dn Data edu rte ive liquam QREN 49 vii Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 ndice de Figuras Figura 1 Percentagem de indiv duos an micos tendo em conta o sexo e a idade NHANES HT fase 85 1088 31904 ds eld Y a ERR EA ANNO ad 2 Figura 2 Papel da hepcidina na regula o do metabolismo do ferro 8 Figura 3 Mecanismos fisiopatol gicos subjacentes AIC
10. filtrada e uma fra o desta reabsorvida pelos t bulos sendo a restante excretada Essas quantidades normalmente n o s o detetadas pelos m todos de rotina e O aparecimento de elevada quantidade de prote nas na urina indica les o renal gt Glicose e A glicose em condi es normais n o aparece na urina Caso apare a indica alguma patologia Na maioria dos casos a glicose aumentada na urina consequ ncia de hiperglic mia tempor ria mas por vezes a sua presen a na urina deve se a defeitos tubulares A glicos ria n o tem sensibilidade para permitir a monitoriza o da diabetes uma vez que o limite renal para a glicose de 180 mg dL valor muito superior ao limite para o diagn stico de diabetes Mellitus e Nas crian as o teste n o deteta a elimina o de outros a cares como a galactose ou a frutose que pode estar elevada em perturba es cong nitas do metabolismo O cido asc rbico d resultados falsos negativos gt Corpos cet nicos e Os corpos cet nicos incluem o cido f hidroxibut rico cido acetoac tico e a acetona que podem aparecer na urina em determinados estados fisiol gicos e patol gicos Os corpos cet nicos s o produtos derivados principalmente do metabolismo dos cidos gordos uma pequena quantidade deriva dos amino cidos e A presen a de corpos cet nicos na urina pode ocorrer em indiv duos em jejum prolongado febre ou cetoacidose diab tica 24 Mestrado em An lises Cl nicas
11. 2007 8 Guia de utilizac o de reagentes Qu mica Cl nica Ureia Olympus Diagnostics 2006 9 Guia de utiliza o de reagentes Quimica Cl nica cido rico Olympus Diagnostics 2006 10 Guia de utiliza o de reagentes Qu mica Cl nica Bilirrubina total Olympus Diagnostics 2006 11 Guia de utiliza o de reagentes Qu mica Cl nica Bilirrubina direta Olympus Diagnostics 2006 12 Guia de utiliza o de reagentes Qu mica Cl nica Aspartato aminotransferase AST Olympus Diagnostics 2006 13 Guia de utiliza o de reagentes Qu mica Clinica Alanina aminotransferase ALT Olympus Diagnostics 2006 14 Guia de utilizac o de reagentes Qu mica Cl nica Fosfatase alcalina ALP Olympus Diagnostics 2006 15 Guia de utilizac o de reagentes Qu mica Cl nica Prote nas totais Olympus Diagnostics 2006 16 Guia de utilizac o de reagentes Qu mica Cl nica Albumina Olympus Diagnostics 2006 17 Ciapini A INTERLAB AB SCIENTIFIC TEAM Protein electrophoresis and immunofixation from the laboratory to the clinical practice Manual da INTERLAB 18 Bula do equipamento Microgel referente eletroforese de prote nas s ricas INTERLAB 68 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 19 Silva ROP Lopes AF Faria RMD Eletroforese de prote nas s ricas interpreta o e correla o cl nica Rev Med Minas Gerais 2008 18 2 116 22 20 O Connell T Horit
12. 29 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 positivo e nos dois direita negativo 2 2 Pesquisa de Prote na c reativa Resumo A pesquisa de CRP feita utilizando um teste r pido de aglutina o para a sua dete o no soro humano Esta uma prote na de fase aguda sintetizada no f gado em resposta liberta o de citocinas inflamat rias e portanto est associada a infe es agudas situa es necr ticas e a uma grande variedade de estados inflamat rios A monitoriza o dos n veis de CRP permite avaliar a efic cia do tratamento e recupera o do doente 3 Princ pio do teste As part culas de l tex do reagente s o revestidas com anticorpos humanos anti CRP Quando se mistura a suspens o de l tex com um soro que contenha n veis elevados de CRP a rea o imunol gica origina uma aglutina o n tida G9 Figura 10 Interpreta o dos resultados Aus ncia de aglutina o Resultado negativo Presen a de aglutina o Resultado positivo Figura 10 Resultado positivo esquerda e negativo direita relativo pesquisa de CRP A CRP tamb m doseada no soro pelo autoanalisador Olympus AU600 Este aparelho utiliza uma t cnica imunoturbidim trica para esta determina o A CRP reage especificamente com anticorpos anti CRP formando agredados antig nio anticorpo cuja absorv ncia proporcional concentra o de CRP na amostra Este um
13. 8 66 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Conclus o O est gio profissional referido neste documento foi de relevancia extrema para aprofundar os meus conhecimentos no mbito das an lises cl nicas A passagem pelas val ncias de bioqu mica serologia microbiologia e hematologia permitiu me adquirir capacidade para enfrentar a realidade laboratorial em termos te ricos mas acima de tudo em termos pr ticos Dado que ainda nao tinha tido oportunidade de desenvolver um est gio num laborat rio de an lises cl nicas considero que este est gio foi fundamental para a minha integrac o no contexto da rotina laboratorial 67 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Bibliografia 1 Gaw A Cowan RA O Reilly DSJ Stewart MJ Shepherd J Bioqu mica Cl nica 24 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan SA 2001 2 Guia de utilizac o de reagentes Qu mica Cl nica Glicose Olympus Diagnostics 2006 3 Diabetes Mellitus Dispon vel em www spd pt acedido em 16 02 12 4 Norma da Dire o Geral de Sa de DGS referente ao Diagn stico e Classifica o de Diabetes Mellitus 2011 5 Guia de utiliza o de reagentes Qu mica Cl nica Colesterol Olympus Diagnostics 2006 6 Guia de utiliza o de reagentes Qu mica Cl nica Triglicer deos Olympus Diagnostics 2006 y Guia de utilizac o de reagentes Qu mica Cl nica Creatinina Olympus Diagnostics
14. 874 85 66 Patel KV Harris TB Faulhaber M Angleman SB Connelly J Bauer DC et al Racial variation in the relationship of anemia with mortality and mobility disability among older adults Blood 2007 Jun 109 11 4663 70 67 Wu WC Rathore SS Wang Y Radford MJ Krumholz HM Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction N Engl J Med 2001 Oct 345 17 1230 6 68 Sharma R Francis DP Pitt B Poole Wilson PA Coats AJ Anker SD Haemoglobin predicts survival in patients with chronic heart failure a substudy of the ELITE II trial Eur Heart J 2004 Jun 25 12 1021 8 69 Nair D Shlipak MG Angeja B Liu HH Schiller NB Whooley MA Association of anemia with diastolic dysfunction among patients with coronary artery disease in the Heart and Soul Study Am J Cardiol 2005 Feb 95 3 332 6 vo Amin MG Tighiouart H Weiner DE Stark PC Griffith JL MacLeod B et al Hematocrit and left ventricular mass the Framingham Heart study J Am Coll Cardiol 2004 Apr 43 7 1276 82 71 Silverberg DS Wexler D Blum M Keren G Sheps D Leibovitch E et al The use of subcutaneous erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the anemia of severe resistant congestive heart failure improves cardiac and renal function and 53 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 functional cardiac class and markedly redu
15. Rev Latino Am Enfermagem 2004 May Jun 12 3 525 32 90 Abdelhafiz AH Brown SHM Bello A El Nahas M Chronic Kidney Disease in Older People Physiology Pathology or Both Nephron Clin Pract 2010 May 116 1 c19 24 91 Winearls CG Glassock RJ Dissecting and refining the staging of chronic kidney disease Kidney Int 2009 May 75 10 1009 14 92 Abreu PF Sesso RCC Ramos LR Aspetos renais no idoso J Bras Nefrol 1998 20 2 158 65 93 Ferrucci L Maggio M Bandinelli S Basaria S Lauretani F Ble A et al Low testosterone levels and the risk of anemia in older men and women Arch Intern Med 2006 Jul 166 13 1380 8 94 Christ ER Cummings MH Westwood NB Sawyer BM Pearson TC Sonksen PH et al The importance of growth hormone in the regulation of erythropoiesis red cell mass and plasma volume in adults with growth hormone deficiency J Clin Endocrinol Metab 1997 Sep 82 9 2985 90 95 Seeley RR Stephens TD Tate P Anatomia amp Fisiologia 6 ed Lusoci ncia 2005 p 959 80 96 Musso CG Oreopoulos DG Aging and physiological changes of the kidneys including changes in glomerular filtration rate Nephron Physiology 2011 Aug 119 Suppl 1 1 5 97 Zhou XJ Rakheja D Yu X Saxena R Vaziri ND Silva FG The aging kidney Kidney Int 2008 Sep 74 6 710 20 98 Rule AD Amer H Cornell LD Taler SJ Cosio FG Kremers WK et al The association between age and nephrosclerosis on renal biopsy among healthy
16. da diabetes 09 Os idosos com fun o renal normal podem ter uma heran a gen tica que n o os predisp em ao envelhecimento vascular biol gico e ou t m uma exposi o m nima a fatores de risco cardiovasculares Os indiv duos idosos com fun o renal comprometida mas est vel TFG 60 mL min 1 73m t m probabilidade de terem sofrido o efeito cumulativo da exposi o a fatores de risco cardiovasculares durante a vida com a subsequente isquemia e disfun o renal Na aus ncia de doen as renais intr nsecas adicionais protein ria ou dano renal cont nuo esses indiv duos raramente progridem para ESRD Pelo contr rio os idosos com DRC progressiva e com evidente protein ria associada podem ter quer uma forma mais severa e progressiva de patologia renal vascular com aterosclerose e glomerosclerose marcada quer uma doen a renal intr nseca progressiva tal como glomerulonefrite cr nica prov vel que estes ltimos progridam para ESRD quando expostos a danos renais sobrepostos e intercorrentes como les o nefrotoxicidade de f rmacos uropatia obstrutiva ou hipertens o 99 Em conclus o a fun o renal comprometida nos idosos resulta frequentemente de uma combina o de altera es fisiol gicas e patol gicas Os indiv duos com maiores altera es renais apresentam danos vasculares graves que afetam v rios rg os incluindo os rins A 45 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento
17. em resposta hip xia A Epo liga se a recetores polipept dicos EpoR na superf cie das c lulas progenitoras eritroides estimulando a sua prolifera o sobreviv ncia e diferencia o 62 Estudos transversais em indiv duos idosos n o an micos t m mostrado resultados contradit rios relativamente aos n veis de Epo alguns estudos referem n o haver diferen a significativa nos n veis de Epo em compara o com jovens n o an micos controlos enquanto outros referem que os n veis de Epo est o significativamente aumentados em idosos em compara o com controlos jovens 48 No entanto os n veis de Epo em idosos an micos s o descritos como inapropriadamente baixos ou atenuados quando interpretados no contexto da sua Hb Esta premissa baseia se numa compara o dos n veis de Epo s ricos de indiv duos idosos com anemia cr nica com os de adultos an micos mais novos e com os de idosos apenas com defici ncia em ferro 19 A altera o na s ntese de Epo pode ser mediada por comorbilidades como a diabetes e hipertens o doen as comuns em idosos 4 Embora existam resultados contradit rios uma grande parte das evid ncias sugerem que a hipertens o e particularmente a diabetes est o associadas com n veis diminu dos de Epo em idosos an micos 122 Num estudo feito em diab ticos an micos sem doen a renal os n veis de Epo eram significativamente 36 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhec
18. gica patol gica ou ambas Ainda que envelhecer nao seja sin nimo de doenca permanece um pouco incerto se o decl nio na fun o renal com a idade est associado com o envelhecimento vascular biol gico ou com a idade cronol gica por si s prov vel que a exposi o cumulativa a fatores de riscos cardiovasculares e renais em indiv duos com predisposi o gen tica resulte no que parece ser um decl nio da fun o renal relacionado com a idade Provavelmente a combina o de altera es vasculares relacionadas com a idade proporciona o substrato adequado aos fatores de risco cardiovasculares tradicionais para promover DCV e subsequentemente DRC 99 Tem sido proposto que os indiv duos predispostos geneticamente ou aqueles cujo risco emerge durante o per odo fetal ou p s natal desenvolvam DCV quando expostos ao longo da vida a fatores de risco cardiovasculares tais como hipertens o diabetes tabagismo e ou dislipidemias A DCV com les es renais arterial arteriolar e capilar glomerular associadas leva a isquemia renal e a uma progressiva diminui o da fun o renal 99 A taxa de decl nio da fun o renal nestes indiv duos pode ser acelerada por outras situa es que se desenvolvem mais tarde na vida como epis dios de les o renal aguda 45 nefrotoxicidade devida a drogas ou obstru o do trato urin rio Para al m destas situa es o decl nio pode tamb m estar associado com o mau controlo da hipertens o ou
19. lio intersticial t bulos renais ossos osteoblastos f gado e placenta Esta enzima est associada ao transporte de l pidos a nivel intestinal e calcifica o dos ossos 4 O aumento da sua atividade na doenca hep tica resulta do aumento da sua s ntese pelas c lulas que revestem os canal culos biliares geralmente em resposta colestase intra ou extra hep tica Esta enzima tamb m pode estar aumentada em les es infiltrativas do f gado como por exemplo na presen a de tumores 0 Princ pio do ensaio gt Ensaio decor cin tico para a determinac o quantitativa da ALP no soro humano Reac o o p Nitrofenilfosfato pNPP H O fosfato p Nitrofenol pNP Mg pH 9 8 O aumento da absorv ncia decorrente da formac o de pNP medido a 410 480 nm e diretamente proporcional atividade da ALP na amostra 4 1 1 5 Prote nas 1 1 5 1 Prote nas totais Resumo A determina o das prote nas totais utilizada no diagn stico e tratamento de diversas doen as que envolvem o f gado rins medula ssea bem como outras perturba es metab licas e nutricionais Um desvio das prote nas totais s ricas do intervalo de refer ncia indica a presen a de disproteinemia ou uma perturba o do equil brio da gua 15 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Ambas as condi es podem ser distinguidas atrav s de uma an lise adicional da eletroforese das prot
20. nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Clearance da creatinina mL min U mgar S gra X VemL min X A 1 73 U concentra o da creatinina na urina S concentra o da creatinina no soro V volume de urina de 24 h A superf cie corporal Valores elevados de creatinina no soro originam valores diminu dos de clearance de creatinina Uma diminui o da clearance da creatinina sugere les o glomerular 1 3 2 Pesquisa de gonodotrofina cori nica humana na urina Resumo A gonodotrofina cori nica humana hCG segregada atrav s dos tecidos da placenta durante a gravidez sendo depois excretada na urina aproximadamente 20 dias ap s o ltimo per odo menstrual Os n veis de hCG aumentam rapidamente atingindo o seu m ximo ap s 60 80 dias Depois da conce o o aparecimento de hCG na urina e o seu r pido aumento de concentra o torna este teste ideal para uma r pida dete o e confirma o da gravidez No entanto n veis elevados de hCG podem estar associados a neoplasmas trofobl sticos e n o trofobl sticos e portanto estas condi es devem ser consideradas antes que um diagn stico de gravidez seja feito 23 Princ pio do ensaio gt Teste r pido qualitativo imunocromatogr fico para a determina o da hormona hCG em amostras de soro ou urina humanas medida que a amostra flui atrav s da membrana o conjugado coloidal anti hCG complexa com a hCG da amostra Este complexo move se para a
21. nimas 1696 No que diz respeito s causas secund rias destacam se a diabetes vasculite e amiloidose A protein ria usualmente um bom marcador de doen a glomerular e torna se mais protuberante nos doentes com hipertens o arterial aumentando a taxa de morbilidade e mortalidade neste grupo 92 7 5 Infec o do trato urin rio A bacteri ria assintom tica e sintom tica apresentam elevada frequ ncia na populac o idosa Existem varias raz es para este facto tais como uropatia obstrutiva perda de atividade bactericida da secre o prost tica prolapsos incontin ncia fecal dem ncia doen a neuromuscular cateteriza o vesical e menor produ o de prote na de Tamm Horsfall 92 7 6 Altera es na fun o end crina Com a idade ocorrem diversas altera es na fun o end crina incluindo o decr scimo de testosterona e dos n veis de hormona do crescimento 48 7 6 1 Insufici ncia androg nica Os androg nios t m um efeito estimulador sobre a eritropoiese sendo o tratamento hormonal eficaz para alguns doentes com anemia hipopl stica ou apl stica Os doentes com defici ncia em androg nios observada depois de orquiectomia ou ap s o t rmino de terap utica androg nica para cancro da pr stata apresentam uma queda no n vel de Hb sendo esta diminui o mais acentuada nos doentes com restri o hormonal completa e radioterapia Assim o decl nio de androg nios que se observa com a idade contribui pr
22. o fastidiosos O ID32 E RAPID 08 um sistema de identifica o semelhante ao ID32 E ID32 E 08 Entre os dois varia o tempo de incuba o necess rio para RAPID 08 a leitura que no primeiro de apenas 4 h enquanto que no segundo s o necess rias 18 a 24 h de incuba o ID32 E Sistema padronizado para a identificac o dos g neros Staphylococcus STAPH o8 Micrococcus e outros g neros semelhantes Rothia e Aerococcus Figura 13 Descri o das galerias de identifica o bacteriana ID32 E 08 ID32 E RAPID 08 e ID32 E STAPH 08 38 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Estagio 2011 2012 Para al m de galerias de identifica o o laborat rio tamb m disp em de galerias de antibiogramas ATB o ATB UR EU 08 62 ATB PSE EU 08 69 e o ATB STAPH EU 08 69 da bioM rieux que permitem classificar as bact rias como sens veis interm dias ou resistentes no que respeita sua suscetibilidade aos antibi ticos testados Figura 14 Permite determinar a sensibilidade das Enterobacteriaceae de origem ATB UR Urin ria aos antibi ticos em meio semi s lido em condi es muito 08 pr ximas das t cnicas de refer ncia de dilui o em gelose ou de micro dilui o Esta galeria permite determinar a sensibilidade dos Staphylococcus aos ATB TM antibi ticos em meio semi s lido em condi es muito pr ximas das ur EU t cnicas de refer ncia de dilui o em gelose ou de microd
23. outra parte reabsorvida e excretada na urina como urobilinog nio e uma terceira parte eliminada nas fezes conferindo lhe a cor acastanhada Aquando de um bloqueio do trato biliar a bilirrubina n o excretada e a sua concentra o s rica aumenta levando a icter cia cor amarelada da pele e da escler tida A bilirrubina em quantidades elevadas neurot xica por isso n veis elevados nos neonatos podem causar les o cerebral O aumento da bilirrubina no soro pode ser devido essencialmente a hem lise um aumento da degrada o da Hb leva a uma sobrecarga no mecanismo hep tico de conjuga o da bilirrubina mecanismo de conjuga o incapacitado no interior do hepat cito obstru o do sistema biliar Dependendo da desordem a bilirrubina conjugada n o conjugada ou ambas contribuem para a hiperbilirrubin mia que pode ser classificada da seguinte forma 2 Icter cia pr hep tica As doen as de origem pr hep tica com hiperbilirrubin mia n o conjugada incluem as anemias hemol ticas como por exemplo talassemia e anemia falciforme rea o a transfus es de sangue por incompatibilidade do sistema ABO e Rhesus gt Ictericia hep tica As doen as de origem hep tica com hiperbilirrubin mia conjugada predominante incluem hepatite viral aguda e cr nica cirrose hep tica e carcinoma hepatocelular gt Icter cia p s hep tica As doen as de origem p s hep tica com aumento de bilirrubina direta incluem a
24. patologias que induzem altera es nesta an lise A determina o do hemograma realizada a partir de amostras de sangue total EDTA e deve ser efetuada no dia em que feita a colheita O hemograma inclui determina es qualitativas e quantitativas das c lulas sangu neas Hemograma Estudo quantitativo Estudo qualitativo Avalia o da morfologia dos eritr citos Cor Tamanho Forma N eritr citos N x 102 GV L Hemat crito L L Concentra o da hemoglobina g dL ndices hematim tricos VGM fL HGM pg CHGM g dL HDW RDW PDW Inclus es eritrocit rias PLT MPV P LCR N leuc citos N x 10 GB L Avalia o da morfologia dos leuc citos F rmula leucocit ria e valor absoluto N x 10 L Contagem das plaquetas N x 109P1 L Avaliac o da morfologia das plaquetas despiste de pseudotrombocitopenia No caso da contagem das plaquetas ser reduzida deve pedir se nova colheita de sangue usando citrato como anticoagulante porque o EDTA pode promover a agrega o plaquet ria Assim sendo o n mero de plaquetas pode estar diminu do devido ao efeito do anticoagulante EDTA e n o como consequ ncia de alguma patologia A colheita de sangue com citrato n o causa agregac o plaquet ria permite diferenciar estas situac es Neste laborat rio a determinac o do hemograma realizada pelo autoanalisador de hematologia Coulter HMX da Beckman Figura 24 56 Mestrado em An
25. ria No entanto o n vel de albumin ria pode depender do m todo de avalia o uma vez que se utiliza a raz o albumina creatinina para avaliar a protein ria podendo se obter um valor mais elevado devido baixa excre o urin ria de creatinina no idoso 39 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 9 Alterac es hematopoi ticas no idoso 9 1 Envelhecimento das c lulas estaminais hematopoi ticas e altera es da sua express o g nica As HSCs t m capacidade de autorrenovac o originando c lulas do mesmo tipo ou mais diferenciadas e asseguram a homeostasia tecidular ao longo da vida 922 O sistema hematopoi tico apresenta se esquematicamente em forma de ramo As HSCs sofrem prolifera o e diferencia o podendo originar c lulas linfoides ou c lulas mieloides A s rie linfoide composta principalmente por c lulas que comp em o sistema imunit rio adquirido incluindo os linf citos B e T enquanto que a s rie mieloide est relacionada com a imunidade inata estando envolvida na fagocitose e na resposta inflamat ria e ainda na resposta hemost tica e homeostase celular uma vez que a HSC mieloide pode diferenciar se para dar origem a granul citos mon citos plaquetas e eritr citos 49 As HSCs por terem um papel fundamental na manuten o do sistema hematopoi tico ao longo da vida parecem estar protegidas dos efeitos
26. s da placenta para a circula o fetal onde v o reagir com os eritr citos fetais promovendo a sua destrui o pelo sistema reticuloendotelial fetal 75 Quando uma mulher Rh negativa esta gravida de um feto Rh positivo os eritr citos fetais ao entrarem na circulac o materna desencadeiam um processo de sensibilizac o levando produc o de anticorpos anti D Numa pr xima gravidez os anticorpos anti D atravessam a placenta e se o feto for Rh positivo ligam se membrana dos eritr citos fetais levando destrui o dos mesmos 09 Procedimento para a pesquisa de anticorpos irregulares no soro 1 Incubar os eritr citos do grupo O Rh com o soro a testar durante uma hora a 37 C 2 Executar tr s lavagens em soro fisiol gico centrifugando a 1500 rpm durante 5 min 3 Depois da terceira lavagem adicionar uma gota de soro de Coombs ao sedimento e centrifugar a 200 rpm durante 1 min 4 Observar ao microsc pio se ocorreu aglutina o dos eritr citos Interpreta o dos resultados Se ocorrer aglutina o dos eritr citos significa que o soro apresenta anticorpos anti D 4 7 Coagula o e Tubos para a colheita de plasma Os tubos para obten o de plasma cont m citrato de s dio como anticoagulante o qual promove a remo o do c lcio impedindo o processo de coagula o Depois de centrifugar os tubos a 4500 rpm durante 15 min obt m se o plasma no sobrenadante que utilizado para as provas de co
27. ticos mas podem ser incapazes de o fazer eficientemente uma vez que elas por si s est o sujeitas ao envelhecimento 22 40 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 Quer o sistema imunit rio inato quer o adquirido operam em conjunto para combater os agentes patog nicos ao longo da vida As alterac es no sistema imune relacionadas com a idade ou altera es por imunosenesc ncia determinam maior sensibilidade a agentes patog nicos devido a uma resposta antig nica atenuada e a proliferac o limitada de linf citos 33 Uma explica o simples para a imunossenesc ncia pode ser a exaust o das HSCs semelhante ao que visto na anemia apl stica 34 No entanto improv vel que se trate desta situac o uma vez que se observa concomitantemente uma mielopoiese acentuada 49 Em todos os tecidos regenerativos h uma propens o aumentada para cancro com o avancar da idade Uma hematopoiese desequilibrada marcada por mielopoiese acentuada um aumento do n mero e da homogeneidade das HSCs da medula ssea e uma diminui o geral na produ o de c lulas s o frequentemente observadas em idosos 29 Poderia esperar se que as HSCs fossem uma fonte de juventude mas Chambers et al 49 mostraram que as HSCs envelhecem com taxas e caracter sticas semelhantes a qualquer outro tipo de c lulas som ticas Assim estimular simplesm
28. uticas dos altos n veis de Epo na popula o idosa 26 Os efeitos pleiotr picos da Epo nos tecidos n o eritroides resultam da liga o da Epo aos seus EpoR nesses tecidos e tal como em c lulas eritroides a intera o Epo EpoR inicia um processo de transdu o de sinal regulando a sobreviv ncia o crescimento e a diferencia o dos tecidos envolvidos A Epo e EpoR desempenham um papel fisiol gico em muitas c lulas n o eritroides incluindo c lulas endoteliais megacari citos tero mama e test culos mas em alguns tecidos ex c rebro cora o e rim o mecanismo de sinaliza o pode ser diferente A Epo e EpoR possuem um papel ben fico no tecido neural cardiovascular e retinal e nos sistemas imunes e de repara o tecidular Outros efeitos como a melhoria da performance atl tica e neurocogni o t m sido atribu dos sinaliza o Epo EpoR mas n o est o devidamente fundamentados Os efeitos prejudiciais da Epo incluem aumento da mortalidade por cancro aumento da press o arterial e tromboses 62 Embora o rim envelhecido tenha uma TFG diminu da difere em v rios aspetos do rim dos doentes com DRC em qualquer idade 99 Tabela 6 38 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 Tabela 6 Semelhan as e diferen as a n vel renal entre os idosos com mais de 85 anos de idade e os doentes com DRC em estadio 3 adapta
29. 20 mg Fe day plasma Fe transferrin 1 2 mg Fe day 20 mg Fe day Figura 2 Papel da hepcidina na regula o do metabolismo do ferro A hepcidina regula negativamente a absor o intestinal de ferro a reciclagem de ferro pelos macr fagos a liberta o de ferro pelos hepat citos e durante a gravidez a transfer ncia de ferro pela placenta A secre o de hepcidina regulada pelas reservas de ferro oxigena o e pelos marcadores inflamat rios como a IL 6 G9 Alguns estudos mostraram que ratos transg nicos que sobrexpressavam hepcidina e que ratos aos quais se administrou hepcidina sint tica desenvolviam anemia hipocr mica e microc tica ligeira a moderada 32 33 Os n veis de hepcidina est o reduzidos em caso de eritropoiese deficit ria em ferro pelo contr rio na presenca de citocinas pr inflamat rias a express o do gene de hepcidina sobreregulada 34 A diminuic o de hepcidina em doentes com hemocromatose heredit ria tem sido atribu da a mutac es no gene da HFE Human hemochromatosis protein do recetor de transferrina na hemojuvelina e no pr prio gene da hepcidina A hepcidina est tamb m diminu da em doentes com s ndromes talass micos e anemia diseritropoi tica cong nita do tipo I 35 39 Doentes com AIC apresentam habitualmente um aumento na ferritina e diminuic o do ferro s rico e da TIBC associado com o aumento dos n veis de hepcidina Doentes em terap utica transfusional apre
30. 2007 May 42 5 385 90 57 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 129 Corey SJ Minden MD Schimmer AD Myelodysplastic syndromes the complexity of stem cell diseases Nat Rev Cancer 2007 Feb 7 2 118 29 130 Dorshkind K Montecino Rodriguez E Signer RAJ The ageing immune system is it ever too old to become young again Nat Rev Immunol 2009 Jan 9 1 57 62 131 Chambers SM Shaw CA Gatza C Fisk CJ Donehower LA Goodell MA Aging hematopoietic stem cells decline in function and exhibit epigenetic dysregulation PLoS Biol 2007 Aug 5 8 1750 62 132 Rossi DJ Bryder D Zahn JM Ahlenius H Sonu R Wagers AJ et al Cell intrinsic alterations underlie hematopoietic stem cell aging Proc Natl Acad Sci USA 2005 Jun 102 26 9194 9 133 Weng NP Aging of the immune system How much can the adaptive immune system adapt Immunity 2006 May 24 5 495 9 134 Maciejewski JP Risitano A Hematopoietic stem cells in aplastic anemia Arch Med Res 2003 Nov Dec 34 6 520 7 135 Bevilacqua MP Nelson RM Selectins J Clin Invest 1993 Feb 91 2 379 87 136 Tedder TF Steeber DA Chen A Engel P The selectins vascular adhesion molecules FASEB J 1995 Jul 9 10 866 73 137 Chen M Geng JG P selectin mediates adhesion of leukocytes platelets and cancer cells in inflammation thrombosis and cancer growth and metastasis Ar
31. 3 A cada tubo adicionar uma gota da suspens o 4 Centrifugar os tubos a 200 rpm durante 1 min Interpreta o dos resultados P ou x a gt O xm Eritr citos b Aglutinac o N teste anti soros LAM Depois da centrifuga o agitam se suavemente os tubo e se e h ressuspens o resultado negativo n o ocorreu aglutina o e n o h ressuspens o resultado positivo ocorreu aglutina o Os poss veis fen tipos dos sistemas ABO e Rhesus com a indica o dos tubos onde ocorre aglutina o est o referidos na tabela 9 Tabela 9 Poss veis fen tipos relativos ao sistema ABO e Rhesus aglutina o no tubo A Grupo A Rh aglutina o no tubo D GrupoBRh 1 na o no tubo D GrupoABRh RD enn bes x ae PARE tubos Ae B Grupo ARh o h aghutinagdo no tubo D GrapoBRh o h aglutina o no tubo D Grupo ABRh PAo h aglutina o no tubo D Grupo O Rh nao ha aglutinac o nos tubos A e B nao ha aglutinac o no tubo D Existem indiv duos que apresentam variantes do antig nio D D fraco n mero reduzido de antig nios D e D parcial falta de ep topos D ou ep topos alterados 09 Estes indiv duos d o Rh negativo na prova para a determina o do sistema Rhesus anteriormente referida n o h aglutinac o com o soro anti D mas na realidade s o Rh 61 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 positivo Tendo em
32. 52 Artz AS Fergusson D Drinka PJ Gerald M Bidenbender R Lechich A et al Mechanisms of unexplained anemia in the nursing home J Am Geriatr Soc 2004 Mar 52 3 423 7 53 Ferrucci L Guralnik JM Bandinelli S Semba RD Lauretani F Corsi A et al Unexplained anaemia in older persons is characterised by low erythropoietin and low levels of pro inflammatory markers Br J Haematol 2007 Mar 136 6 849 55 54 Agnihotri P Telfer M Butt Z Jella A Cella D Kozma CM et al Chronic anemia and fatigue in elderly patients results of a randomized double blind placebo controlled crossover exploratory study with epoetin alfa J Am Geriatr Soc 2007 Oct 55 10 1557 65 55 Ferrucci L Guralnik JM Bandinelli S Semba RD Lauretani F Corsi A et al Unexplained anaemia in older persons is characterized by low erythropoietin and low levels of pro inflammatory markers Br J Haematol 2007 Mar 136 6 849 55 56 Sun WH Keller ET Stebler BS Ershler WB Estrogen inhibits phorbol ester induced I kappa B alpha transcription and protein degradation Biochem Biophys Res Commun 1998 Mar 244 3 691 5 57 Keller ET Chang C Ershler WB Inhibition of NFkappaB activity through maintenance of IkappaBalpha levels contributes to dihydrotestosterone mediated repression of the interleukin 6 promoter J Biol Chem 1996 Oct 271 42 26267 75 58 Ershler WB Biological interactions of aging and anemia a focus on cytokines J Am Geriatr Soc 200
33. 6 Reacdode WEIPBE b e netten litat eoo ep ere eo Regn ed e capes si ee dues var 32 27 Rea o de Midal edi Tasca RO eG S a vcio ipe e t eb e RR aa 32 2 9 Rea o de Well F lix bosse tiir eteos tos coss e eek eee eee s ea ERES x A ve bes is co Ns e eaa tup 33 SC MICROBIOEOGENL d NE EEN Penn ESN SENOS MORES Pee Ede etu ed EE 35 3 4 Melos de China rro ver EO Nen dre EN eer wines cr un Cose a duree E RSM 35 3 2 Galerias de identifica o e galerias de antibiogramas sess 38 3 3 Condi es de dSsepslat coercet ets Eme SEO RATES SNS DELETE e PAES Uva dE duel 40 3 4 Provas complementares de identificac o esee 40 agp Ae Colora o de Cal deiecit evade Pr E Pad oa tede AG aaa IB qus 40 3 4 2 Colora o de ZichENcelsen assis enc seen b vetas om cer veu nc b Drak 40 BAGS Prova dA oddasessin iis E TT 40 ama Prova dacatalase ssa vies lose aaa Porte a DS 41 DA Prova daeoabpulasena ende dde ES a nda nda Ra oa SE RR Pe 41 2 43 5 Prova ta filamenti 30 sott ea esiste oats o bes p NS EUR 42 23 5 URNA pasa Ra SD te e e V ue te UR YS 42 3 5 1 Exame microbiol gico da urina eese eee nennen 42 3 5 2 Pesquisa de Chlamydia na urina masculina eese 43 DIM PIPER 44 3 6 1 Exame bacteriol gico e micol gico de fezes sse 45 3 6 2 Exame parasitol gico de fezes eese eese eee e eee ee e eene eene tn
34. A P constitu da principalmente pela transferrina e a 62 por f lipoprote nas LDL e VLDL e fatores de complemento C3 A banda f tamb m engloba a hemopexina o fibrinog nio e a prote na c reativa CRP O decr scimo desta fra o pode ser devido a malnutric o proteica s ndrome nefr tico e um aumento pode ocorrer em situa es de cirrose carcinoma anemia ferripriva hipertens o alguns casos de diabetes Mellitus hipotiroidismo na gravidez entre outros 29 gt y globulinas A banda y constitu da por imunoglobulinas IgG IgA IgM IgD e IgE Esta banda pode encontrar se aumentada em doen a hep tica infec o cr nica mieloma m ltiplo policlonal ou monoclonal e pode estar diminu da em leucemia linfoide cr nica doen a das cadeias leves entre outras Co A maior parte dos perfis eletrofor ticos obtidos neste laborat rio apresentam um padr o normal Figura 5 Relativamente aos perfis patol gicos os que aparecem com maior frequ ncia correspondem a processos inflamat rios agudos aumento das bandas a1 e a2 e diminui o da albumina albumina al a2 erradas p SUM v Alb al a2 B y Figura 5 Perfil eletrofor tico normal das prote nas s ricas 7 18 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 1 2 Sangue total e Tubos para colheita de sangue total Os tubos para obten o de sangue total cont m cido etilenodiamina tetrac tico EDTA como anticoag
35. BR Zhang J Manns BJ Tonelli M Larsen E Ghali WA et al Progression of kidney dysfunction in the community dwelling elderly Kidney Int 2006 Jun 69 12 2155 61 107 Silva FG The aging kidney a review part I Int Urol Nephrol 2005 37 1 185 205 108 Silva FG The aging kidney a review part II Int Urol Nephrol 2005 37 2 412 32 109 Tonelli M Jose P Curhan G Sacks F Braunwald E Pfeffer M et al Proteinuria impaired kidney function and adverse outcome in pelople with coronary disease analysis of a previously conducted randomized trial BMJ 2006 Jun 332 1426 31 110 Hallan SI Dahl K Oien CM Grootendorst DC Aasberg A Holmen J et al Screening strategies for chronic kidney disease in general population follow up of cross sectional health survey BMJ 2006 Nov 333 1047 53 111 Kronenberg F Emerging risk factors and markers of chronic kidney disease progression Nat Rev Nephrol 2009 Dec 5 12 677 89 112 Spanaus KS Kollerits B Ritz E Hersberger M Kronenberg F von Eckardstein A Serum Creatinine Cystatin C and beta trace Protein in Diagnostic Staging and Predicting Progression of Primary Nondiabetic Chronic Kidney Disease Clin Chem 2010 May 56 5 5740 9 113 National Kidney Foundation K DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease Am J Kidney Dis 2002 39 Suppl 1 S1 266 114 Gracia S Monta es R Bover J Cases A Deulofeu R Mart n de Francisco AL et al Documento de consens
36. K 09 65 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 4 7 2 Tempo de protrombina e INR Mede o tempo de coagulac o do plasma na presenca de tromboplastina e de ides calcio que desencadeiam o processo de coagula o pela via extr nseca Permite ent o o estudo da via extr nseca e da via comum 77 O resultado expresso em segundos 80 Neste laborat rio para obter o valor normal do dia plasma controlo efetuado um pool de plasmas normais citratados Este valor utilizado para calcular o INR international normalized ratio que amplamente utilizado em indiv duos hipocoagulados de forma a padronizar os resultados do TP INR TPdoente TPcontrolo indice de sensibilidade internacional da tromboplastina Para o c lculo do INR cada fabricante do reagente tromboplastina fornece o ISI A utiliza o do INR apresenta as vantagens de permitir compara es fi veis entre determina es feitas em diferentes laborat rios melhorar o controlo dos hipocoagulados e facilitar a uniformiza o internacional dos intervalos terap uticos O TP pode aumentar em consequ ncia de patologias hep ticas hipoavitaminose K car ncia de consumo desordens na absor o ou no metabolismo da vitamina K administra o de antivitamina K defici ncias cong nitas ou adquiridas de fatores II VII X V e ou fibrinog nio fibrin lise coagula o intravascular disseminada entre outras situa es
37. PORTO FACULDADE DE FARMACIA UNIVERSIDADE DO PORTO Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas Ana Rita Nunes Andrade Monografia do 2 Ciclo de Estudos Conducente ao Grau de Mestre em An lises Cl nicas Trabalho realizado sob a orientacao da Professora Doutora Alice Santos Silva e do Professor Doutor El sio Costa Setembro 2012 Declarac o de reproduc o autorizada a reprodu o integral desta monografia apenas para efeitos de investigac o mediante declarac o escrita do interessado que a tal se compromete Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 Agradecimentos Clinicas representa o desfecho de mais uma etapa da minha vida realizada com muito empenho e que jamais seria pasoivel de concretizar sem a presen a apoio carinho e colabora o de diversas pessoas Professora Doutora ice Santor Sila pela disponibilizado paci ncia Qo Professor Doutor Clio Costa pelas come es e criticas conatutivas extremamente leis para a elabora o deste trabalho Q todos o docentes do Mestrado em An lises Clinicas pelos conhecimentos tranamilidos fundamentais para a minha forma o no mbito das Qn licos Qos meus pais por todo o apoio sacrif cio e compreens o em todos os momentos da minha vida acad mica e pessoal Q todos oo meus amigos as e familiares pelas palavras de conforto noo Q todos os que re
38. Resumo A creatinina sintetizada nos m sculos a partir da creatina sintetizada no f gado rim e p ncreas e da fosfocreatina sintetizada no m sculo e c rebro Assim a produ o de creatinina proporcional massa muscular variando pouco de dia para dia Os seus n veis variam com o sexo e a idade A creatinina filtrada pelo glom rulo sofre pouca reabsor o tubular e posteriormente sofre secre o tubular Os seus n veis s ricos refletem a produ o end gena e a taxa de filtra o glomerular Deste modo o doseamento da creatinina pode ser usado no diagn stico e tratamento de doen as renais sendo particularmente til na avalia o da filtra o glomerular 7 Frequentemente a taxa de filtra o glomerular avaliada pela clearance da creatinina referida mais frente neste relat rio Princ pio do ensaio gt Ensaio de cor cin tico M todo de Jaff para a determina o quantitativa de creatinina no soro plasma e urina humanos Rea o pH a e bs lcalin ios Creatinina cido picrico 9 97 complexo picrato de creatinina cor amarelo alaranjado 10 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 A altera o da absorv ncia a 520 800 nm proporcional concentra o de creatinina na amostra 7 1 1 3 2 Ureia Resumo A ureia sintetizada no f gado como produto final do catabolismo das prote nas Deste modo a s ntese de ureia depende da ingest o
39. Sato T Cho HJ Keefer LK Nathan CF et al Nitric oxide suppression of human hematopoiesis in vitro contribution to inhibitory action of interferon gamma and tumor necrosis factor alpha J Clin Invest 1995 Aug 96 2 1085 92 145 Ishani A Xue JL Himmelfarb J Eggers PW Kimmel PL Molitoris BA et al Acute kidney injury increases risk of ESRD among elderly J Am Soc Nephrol 2009 Jan 20 1 223 8 59 Mestrado em An lises Cl nicas PORTO FACULDADE DE FARM CIA UNIVERSIDADE DO PORTO Relat rio de Est gio Laborat rio Dra Susana Pinto Ana Rita Nunes Andrade Trabalho realizado sob a orienta o da Dra Susana Pinto Setembro 2012 Relat rio de Est gio 2011 2012 Agradecimentos O presente relat rio de est gio representa o desfecho do est gio profissional realizado no mbito do Mestrado em Qn laes Clinicas Oste est gio foi concrelizado com o apoio colabora o e carinho de divewas pessoas extremamente importantes para superar esta elapa da minha vida Qo Professor Doutor Franklin Marques e Professora Doutora Mania de D o For Mexandre pela atribui o do focal de est gio Dra Susana Pinto pela ced ncia do aeu Laborat rio para realiqactia deste cat gio profissional pela axienta o do relat rio escrito Dia Gris Ribeiro por toda a disponibilidade paci ncia auxilia durante realiza o deste est gio Por todas as explica es criticas constuulivas e ongest es a
40. adults Ann Intern Med 2010 May 152 9 561 7 99 Bleyer AJ Shemanski LR Burke GL Hansen KJ Appel RG Tobacco hypertension and vascular disease risk factors for renal functional decline in an older population Kidney Int 2000 May 57 5 2072 9 55 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 100 Fliser D Zeier M Nowack R Ritz E Renal functional reserve in healthy elderly subjects J Am Soc Nephrol 1993 Jan 3 7 1371 7 101 Ahmed AK Brown SHM Abdelhafiz AH Chronic Kidney Disease in Older People Disease or Dilemma Saudi J Kidney Dis Transpl 2010 Sep 21 5 835 41 102 Fluck R Controversies in chronic kidney disease anaemia and cardiovascular disease British Journal of Hospital Medicine 2008 Oct 69 10 580 6 103 Jungers P Chauveau P Descamps Latscha B Labrunie M Giraud E Man NK et al Age and gender related incidence of chronic renal failure in a French urban area a prospective epidemiologic study Nephrol Dial Transplant 1996 Aug 11 8 1542 6 104 Xue JL Ma JZ Louis TA Collins AJ Forecast of the number of patients with end stage renal disease in the United States to the year 2010 J Am Soc Nephrol 2001 Dec 12 12 2753 8 105 Krishanan M Lok CE Jassal SV Epidemiology and demographic aspects of treated end stage renal disease in the elderly Semin Dial 2002 Mar Apr 15 2 79 83 106 Hemmelgarn
41. agarose Quando a separa o eletrofor tica est completa as bandas s o coradas com o reagente amido black feita a leitura por densitometria e os resultados s o apresentados graficamente 18 Interpreta o dos resultados gt Albumina Referenciada anteriormente na sec o 1 1 5 2 2 a1 globulinas Esta banda constitu da por varias prote nas tais como a1 antitripsina corresponde a 90 desta banda ai glicoproteina cida a fetoprote na protrombina transcortina globulina ligadora de tiroxina a1 lipoprote na HDL 69 Uma reac o inflamat ria pode levar a um aumento da banda a1 devido ao aumento das prote nas de fase aguda Uma diminui o desta banda pode ocorrer devido a uma 17 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Estagio 2011 2012 defici ncia em a1 antitripsina ou por uma diminui o da s ntese de globulinas por doen a hep tica 20 2 a2 globulinas A a2 macroglobulina ceruloplasmina haptoglobina eritropoetina e colinesterase s o algumas prote nas constituintes da banda a2 9 A a2 macroglobulina e a haptoglobina correspondem maior parte dessa banda O aumento desta banda pode ocorrer em insufici ncia adrenal terap utica adrenocorticosteroide diabetes Mellitus e s ndrome nefr tico A diminui o pode estar associada a m nutri o anemia megalobl stica doen a hep tica severa e doen a de Wilson s 29 2 p globulinas Esta banda pode ser dividida em B1 e B2
42. anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 presen a de microalbumin ria uma manifesta o frequente de dano vascular sist mico Por outro lado a protein ria evidente reflete doen a renal severa e progressiva 99 46 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 Conclus o O envelhecimento envolve altera es fisiol gicas comuns a todos os indiv duos que os tornam mais vulner veis a diversas patologias A anemia uma das patologias mais prevalente na popula o idosa e que tem como principais causas altera es renais e na medula ssea e estados pr inflamat rios A presen a de comorbilidades associadas a altera es inerentes ao processo de envelhecimento potenciam o desenvolvimento de anemia O envelhecimento est associado com altera es estruturais e funcionais a n vel renal com diminui o da TFG e da produ o de Epo sendo esta uma causa frequente de anemia no idoso Estas altera es tornam os idosos mais suscet veis a DRC De facto a DRC apresenta uma elevada preval ncia na popula o idosa no entanto n o se pode considerar que esta doen a resulta apenas das altera es fisiol gicas vasculares e renais do envelhecimento natural ou seja nem todos os idosos apresentar o DRC apenas pelo facto de terem envelhecido As altera es fisiol gicas em associa o com altera es patol gicas di
43. aumento exponencial do n mero de indiv duos idosos na sociedade e a preval ncia da anemia nesta faixa et ria a anemia nos idosos pode ter um impacto significativo nas necessidades e nos custos em sa de O diagn stico e tratamento adequados da anemia nos idosos s o portanto de vital import ncia Na pr tica cl nica os idosos com anemia s o avaliados de modo a detetar e tratar a causa subjacente anemia 30 A anamnese completa a hist ria alimentar particularmente no que diz respeito a dietas vegetarianas estritas que aumentam o risco de defici ncia em vitamina B12 o consumo de lcool aumenta o risco de defici ncia em folato a poli medica o especial aten o para os f rmacos que aumentam o risco de hemorragia como os anti inflamat rios n o esteroides e para aqueles que podem diminuir a eritropoiese causando anemia a perda de peso e o exame f sico detalhado s o outros aspetos a ter em considera o para o despiste das causas subjacentes ao desenvolvimento de anemia 7 77 Uma hist ria de longa data de anemia sugestiva de etiologia heredit ria como talassemia e esferocitose heredit ria A perda de peso linfadenopatia localiza o de dor ssea e hepatoesplenomegalia podem denotar patologias inflamat rias ou neoplasicas 09 Depois do exame f sico e avalia o cl nica segue se o diagn stico laboratorial que inclui o hemograma completo o qual permite obter os par metros que definem a anemia ou se
44. ba RR 62 2 6 Provade Coompsiidireta os pasce i ne tr ode oae a Ner Re etin NER 62 4 7 Coagulacion Gees doe obe tutis estu pe beret A ARR Uae 63 4 7 1 Tempo de tromboplastina parcial ativada eese 65 4 7 2 Tempo de protrombina e INR eren eene eene enne nennen nennen nnn nenn 66 ACIS BO e e auta cce eO iS nnd Nor es o a trant t e E OR iR PRODR REA 67 Bibliografia iio onere putet Nadal LG Sata ies aper pierdes 68 iv Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 ndice de Figuras Figura 1 Representa o esquem tica da rotina laboratorial esses 4 Figura 2 Autoanalisador de bioqu mica Olympus AU 600 esee 5 Figura 3 Diagrama esquem tico do diagn stico de diabetes Mellitus 7 Figura 4 Aparelho Microgel que efetua a eletroforese das prote nas s ricas em gel de EL AYO SS cep a Coreia cua e E e E ea eine added 17 Figura 5 Perfil eletrofor tico normal das prote nas s ricas eese 18 Figura 6 Sistema de urian lise URISYS 2400 da Roche para a determinac o da urina TPO coves eee Ro rU retis teret pate NM De A ARE sect epestucbansawe careca RI dvacbansacedeyl aye 22 Figura 7 Representac o esquem tica dos procedimentos serol gicos excetuando o do TERRAS rn vet i HS 28 Figura 8 Imagem relativa ao resultado do teste VDRL 1 reativo 2 n o
45. concentra o de cido rico na amostra 9 1 1 4 Fun o hep tica O f gado um rg o com extrema import ncia no organismo humano desempenhando um importante papel na homeostasia das prote nas hidratos de carbono e lipidos Nos hepat citos realizam se v rios processos metab licos como a glic lise ciclo de Krebs s ntese e degrada o de amino cidos e fosforila o oxidativa Existem diversos doseamentos s ricos que auxiliam no diagn stico das patologias hep ticas tais como a determina o da bilirrubina total bilirrubina direta aspartato aminotransferase AST alanina aminotransferase ALT e fosfatase alcalina ALP 1 1 4 1 Bilirrubina Cerca de 80 85 da bilirrubina tem origem na hemoglobina Hb libertada pela decomposi o dos eritr citos senescentes e os restantes 15 20 resultam da rutura de prote nas que tamb m cont m grupo heme tais a mioglobina citocromos catalase e da medula ssea em resultado da eritropoiese ineficaz Em virtude de possuir uma fraca solubilidade em gua a bilirrubina n o conjugada bilirrubina indireta transportada para o f gado ligada albumina No interior dos hepat citos conjuga se rapidamente com o cido glucur nico originando bilirrubina conjugada Esta no intestino metabolizada 12 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 por bact rias produzindo estercobilinog nio Uma parte deste entra no ciclo enterohep tico
46. conta esta situa o sempre que se obt m um resultado Rh negativo na determina o do sistema Rhesus com o soro anti D tem de se verificar se este indiv duo possui uma variante do antig nio D e por isso Rh positivo ou se n o apresenta nenhum tipo de antig nio D na superf cie dos eritr citos sendo deste modo Rh negativo Esta verifica o extremamente importante para evitar complica es a n vel transfusional Procedimento para a pesquisa de variantes D 1 Incubar a suspens o de eritr citos com o soro anti D tubo D durante 15 min a 37 C 2 Proceder a tr s lavagens com soro fisiol gico centrifugando a 1500 rpm durante 5 min 3 No final da terceira lavagem adicionar uma gota de soro de Coombs e centrifugar durante 1 min a 200 rpm 4 Observar microscopicamente a aglutina o Interpreta o dos resultados e Aus ncia de aglutina o dos eritr citos Aus ncia de variante D Rh e Aglutina o dos eritr citos Presen a de variante D Rh 4 6 Prova de Coombs A prova de Coombs pode ser dividida em direta e indireta Tabela 10 Ambas utilizam soro de Coombs que constitu do por anticorpos antiglobulina humana 75 Tabela 10 Defini es de provas de Coombs direta e indireta e situa es em que estas provas podem ser utilizadas Prova de Coombs indireta pesquisa de anticorpos no soro e Usada em Provas de compatibilidade transfusional Pesquisa de anticorpos irregulares
47. da anemia outros preditores independentes incluem a idade sexo esta o do ano rea de resid ncia alcoolismo dem ncia doen a de Parkinson problemas mec nicos ou motores altera o da consci ncia convuls es epilepsia e glaucoma 73 A avalia o retrospetiva de 145 doentes com idades entre 60 97 anos de lares de idosos e da comunidade que foram hospitalizados por fratura do osso il aco indicou que este evento foi significativamente mais comum nos indiv duos com anemia 30 vs 13 A an lise dos resultados demonstrou uma associa o entre a anemia e um aumento do risco 17 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 de quedas tr s vezes maior Al m disso o aumento de 1 g dL na concentra o de Hb foi associado com uma redu o de 45 no risco de quedas com fraturas 9 5 3 Altera es na fun o cognitiva e neurol gica O comprometimento cognitivo um problema extremamente comum na popula o idosa De 536 indiv duos com idade 265 anos que viviam na comunidade ou em lares de idosos o comprometimento cognitivo entre os homens an micos e n o an micos foi de 55 6 e 34 4 respetivamente e de mulheres an micas e n o an micas foi de 47 5 e 40 1 respetivamente 74 Dores de cabe a perda de concentra o e depress o s o sintomas neurol gicos encontrados em doentes idosos com anemia 1 Embora o conhecimento
48. da s ntese de Epo torna se inadequado 122 Esta resposta inadequada pode ocorrer mesmo em doentes sem doen a renal consider vel em doentes com doen a renal intersticial oculta e uma TFG normal Por outro lado o envelhecimento pode ser acompanhado por uma resist ncia a o da Epo que desencadear um aumento da produ o de Epo com a finalidade de manter a massa eritrocit ria em n veis fisiol gicos Quando este ciclo de feedback interrompido especialmente naqueles com doen a renal diabetes ou hipertens o a secre o de Epo diminui levando a anemia 48 Embora a preval ncia da anemia no homem idoso seja mais elevada do que na mulher idosa tal n o parece dever se a diferen as no n vel s rico de Epo Foi tamb m proposto que a diminui o das reservas de precursores eritroides no idoso pode contribuir para o desenvolvimento de anemia Altera es nos n veis de citocinas associadas ao envelhecimento poder ser outra causa de anemia no idoso O aumento dos n veis s ricos de IL 6 tem vindo a ser associado com anemia nos idosos e pode contribuir para o aumento da apoptose dos precursores eritroides A anemia nos idosos tipicamente normoc tica e ligeira com n veis de Hb que oscilam entre 10 g dL e 12 g dL na maioria 9096 dos indiv duos 9 Sabe se que a terapia de substitui o com Epo eficaz no aumento dos n veis de Hb e melhora a qualidade de vida dos doentes em pr di lise doentes com cancro e tamb
49. da vulnerabilidade para consequ ncias adversas 10 12 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 2 Epidemiologia da anemia na populac o idosa O Third National Health and Nutrition Examination Survey NHANES III 1991 1994 G3 um estudo representativo de civis adultos n o institucionalizados dos Estados Unidos da Am rica especificamente planeado para recolher informa es sobre a preval ncia da anemia nos principais subgrupos demogr ficos incluindo a populac o idosa Este estudo demonstrou que 10 6 dos adultos com mais de 65 anos apresentavam anemia com uma preval ncia de 11 0 e de 10 2 em homens e mulheres respetivamente A grande maioria dos casos de anemia era ligeira com menos de 1 dos idosos com uma concentra o de Hb 10 g dL e menos de 3 com concentra o de Hb 11 g dL Neste estudo a incid ncia da anemia nos adultos com idade superior a 85 anos duplicou apresentando valores superiores a 2096 Figura 1 A preval ncia de anemia nos homens mais baixa entre as idades de 17 e 49 anos enquanto para as mulheres entre os 50 e os 64 anos A preval ncia de anemia aumenta em fun o da idade tanto nos homens como nas mulheres mas esse aumento mais evidente nos homens Nas idades superiores a 75 anos a anemia mais comum nos homens do que nas mulheres 3 30 0 25 0 O Male El Female Percent Who Have Anem
50. de qualidade interno CQI Setor Bioqu mica Olympus AU600 Os controlos Precinorm controlo de n vel normal e Precipath controlo de n vel patol gico s o introduzidos diariamente antes da realiza o das an lises S o aceites valores compreendidos entre isd desvio padr o das cartas controlo do m s anterior ou mudan a de lote do controlo Entre 1 sd e 2 sd aceitar apenas se aprovado pela diretora t cnica As calibra es s o realizadas quando o controlo est fora dos limites aceites quando se mudam os lotes dos reagentes ou de acordo com o intervalo de tempo predefinido pelo fornecedor A calibra o dos ionogramas realizada diariamente Setor Serologia Sempre que se executa um ensaio serol gico feito um controlo positivo e um controlo negativo Setor Hematologia Coulter HMX Os controlos Latron 1 e 2 s o introduzidos no aparelho todos os dias no in cio do dia Repetir se fora dos par metros Existem dois controlos de sangue controlo de sangue 5C apresenta tr s n veis I normal II anormal e III anormal e o controlo de sangue 4C Este ltimo passado uma vez por dia no in cio de cada dia enquanto o controlo de sangue 5C s se passa em dois meses do ano em todos os dias desses meses alternando os diferentes n veis Nestes meses n o se passa o controlo de sangue 4C F rmulas leucocit rias Uma l mina por semana observada por dois observadores diferentes Co
51. espec fica da glicose oxidase peroxidase m todo GOD POD O teste independente do pH e da densidade espec fica da urina e n o afetado pela presen a de corpos cet nicos Glicose Corpos O teste baseia se no princ pio da prova de Legal A sensibilidade para cet nicos o cido acetoac tico superior da acetona Um sal de diaz nio est vel reage quase instantaneamente com o urobilinog nio originando um corante azoico vermelho O teste espec fico para urobilonog nio e n o est sujeito aos conhecidos fatores de interfer ncia da prova de Ehrlich Urobilinog nio O teste baseia se na liga o da bilirrubina a um sal de diaz nio Uma colora o ligeiramente cor de rosa j constitui um resultado positivo ou seja patol gico Outros constituintes da urina produzem uma colora o amarela de intensidade vari vel Bilirrubina A a o semelhante peroxidase da hemoglobina e da mioglobina catalisa especificamente a oxida o do indicador atrav s do per xido eritr citos Hb de hidrog nio org nico contido na zona de teste originando uma colora o azul esverdeada Sangue Esta zona branca que n o cont m reagentes permite uma compensa o por parte do analisador para a cor intr nseca da urina compensa o quando est a avaliar os par metros relativos aos leuc citos nitritos prote nas glicose corpos cet nicos urobilinog nio e bilirrubina Zona de
52. glicose realizada s 0 1 e 2 h 9 e Outros tipos espec ficos de diabetes Defeitos gen ticos da c lula 8 defeitos gen ticos na ac o da insulina doencas do pancreas ex crino endocrinopatias diversas diabetes induzida por qu micos ou f rmacos 9 A este laborat rio chegam diversas credenciais que solicitam a determina o da glicose HbA c urina tipo II com sedimento e microalbumin ria que permitem o controlo diab tico 1 1 2 L pidos 1 1 2 1 Colesterol Resumo O colesterol sintetizado de modo permanente em todo o organismo e um componente essencial das membranas e lipoprote nas e um precursor para a s ntese de hormonas esteroides e cidos biliares A diminui o da sua concentra o plasm tica reduz a incid ncia de doen as coron rias Devido sua insolubilidade transportado no plasma por complexos macromoleculares designados por lipoprote nas que se distinguem pelas diferen as na densidade composi o fun o e estrutura Quilomicrons Very Low Density Lipoproteins VLDL Intermediate Density Lipoproteins IDL Low Density Lipoproteins LDL High Density Lipoproteins HDL O colesterol transportado sobretudo pelas LDL e HDL as quais desempenham um papel contradit rio na 8 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 patog nese das perturba es lip dicas A LDL a principal transportadora do colesterol para os tecidos enquanto a HDL tem fun o pr
53. gr vida Pesquisa de fator D fraco ou D parcial Prova de Coombs direta pesquisa de anticorpos ligados membrana eritrocit ria e Usada em Doen a hemol tica do rec m nascido Anemia hemol tica autoimune Hem lise imune induzida por medicamentos Rea es hemol ticas transfusionais Durante este est gio apenas efetuei a prova de Coombs indireta que passo a explicar mais pormenorizadamente no ponto 4 6 1 4 6 1 Prova de Coombs indireta Durante a minha perman ncia no setor de hematologia efetuei esta prova para pesquisa de anticorpos irregulares em mulheres gr vidas Rh negativo e para pesquisa de variantes D 62 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 A prova de Coombs indireta para pesquisa de anticorpos em gr vidas apresenta um procedimento diferente daquele que usado para a pesquisa de variantes D referido anteriormente uma vez que na primeira situa o faz se a pesquisa de anticorpos no soro e na segunda a pesquisa de antig nio D na membrana do eritr cito Quando se formam anticorpos anti D IgG num indiv duo Rh negativo podem surgir rea es hemol ticas p s transfusionais eritroblastose fetal ou doen a hemol tica do rec m nascido 79 A pesquisa de anticorpos irregulares na mulher gr vida Rh negativa efetuada com o intuito de evitar a ocorr ncia de doen a hemol tica do rec m nascido Esta doen a resulta da passagem de anticorpos IgG da circula o materna atrav
54. grandes grupos 513 19 e Anemia por defici ncia em nutrientes vitamina B12 folato e ferro e Anemia das doen as cr nicas ADC ou anemia da inflama o cr nica AIC e Anemia de causa inexplicada AI H quem considere ainda um outro tipo de anemia no idoso a anemia por doen a renal cr nica DRC Das anemias de causa conhecida as que mais frequentemente afetam os idosos s o a AIC e a anemia por defici ncia em ferro no entanto mesmo ap s uma avalia o cuidadosa o mecanismo subjacente anemia permanece inexplicado numa grande quantidade de casos AI 3 13 20 O NHANES III estudou a preval ncia e etiologia da anemia num grande n mero de idosos que viviam na comunidade A maioria dos casos de anemia era ligeira com apenas 2 8 das mulheres e 1 6 dos homens com um n vel de Hb inferior a 11 g dL Aproximadamente um ter o das pessoas com anemia tinham defici ncia nutricional um ter o AIC DRC ou ambas e um ter o tinha AI 69 3 1 Anemia por defici ncia em nutrientes eritropoi ticos Aproximadamente um ter o dos casos de anemia em adultos mais velhos s o atribu dos s defici ncias em ferro folato e ou de vitamina B12 A defici ncia em ferro por si s respons vel por quase metade dos casos das anemias causadas por defici ncias nutricionais 3 Enquanto alguns casos de defici ncia em ferro resultam de uma dieta inadequada a maior parte dos casos deriva de perda sangu nea gastrointestin
55. leveduras e anaer bios Os microrganismos mais frequentemente associados a infe o vaginal s o o Streptococcus agalacteae Neisseria gonorrhoeae Gardnerella vaginalis Micoplasma hominis Listeria monocytogenes Chlamydia trachomatis Treponema pallidum e tamb m Enterobacteriaceae e Staphylococcus saprophyticcus entre outros 69 Esta amostra processada de acordo com a figura 19 Exsudado vaginal WWW 4 Exame Exame Exame direto a fresco cultural custos Colora o de Gram 1 gelose GC GS 80 096 Bae MSA Sabouraud Gardenerella MacConkey Cloranfenicol Incubar a 37 C numa atmosfera Incubar a 37 C 24h de 5 de COs 24 h Se houver crescimento de col nias caracter sticas e Provas de identifica o e ATB Figura 19 Representa o esquem tica do processamento de exsudados vaginais para an lise microbiol gica A colora o de Gram realizada com o intuito de averiguar a presen a de esp cies de Neisseria e Gardnerella para al m de verificar se est o presentes bacilos ou cocos de Gram ou Os membros pertencentes ao g nero Neisseriaceae s o diplococos de Gram e oxidase positivas 69 Dentro destas existem dois patog nicos muito importantes para o Homem N meningitidis e N gonorrhoeae tabela 4 sendo que a ltima deve ser sempre pesquisada em exsudados vaginais 48 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Tabela 4 Caracter sticas da Neisseria go
56. na ntn 10 3 4 Anemia de causa inexplicada eese seen entente 12 4 Resposta fisiol gica anemia no idoso eese tenente 14 5 Complica es associadas anemia no idoso eese 16 5 1 Complica es cardiovasculares eere eee eee entente nee tn nt enn nena 16 5 2 Altera es MOTOTAS cssccesssecsscecsescecssssecssscecssseeceeseeceeeeeceeseecseeeecsseeessseeeeseeeessaeees 17 5 3 Altera es na fun o cognitiva e neurol gica ires 18 6 Diagn stico e tratamento da anemia no idoso esee enne 19 7 Patologias associadas ao envelhecimento errar 26 741 Doen as cardiovasculares io i s e er e oen tne t ven vri ESEE EE EEEE i 26 2 Dmabetes MES cita acetato aveo a denda y adco c yo dee ede e 26 7 3 Hipertens o arterial sisterleg so ecce es or veu edu hte t ect vetas c b Dres 26 op Glomerulopaliduu c TO RR ED RR VIO RR RR 27 7 5 Infecaodo trato MEIN ATO a ose daten vmi abe ome aede pei eben ed 27 7 6 Altera es na fun o end crina eere eee eee eee enne etae tn na traten neta sens 27 7 5 1 Insuficienela androgG i62 oce re er a a tapes tes tud ESS 27 7 6 2 Decr scimo da hormona do crescimento ccceesssececssssececeessececeessseeeeeees 28 8 Altera es vasculares e renais associadas ao envelhecimento 29 8 1 Altera
57. no entanto mais estudos Na inflama o cr nica a aquisi o de ferro pelos macr fagos ocorre predominantemente atrav s de eritrofagocitose e pela importa o transmembranar de ferro ferroso pela protein divalent metal transporter 1 DMT1 O interferon y LPS e TNF a aumentam a express o de DMT1 aumentando a absor o de ferro em macr fagos ativados Estes est mulos pr inflamat rios induzem tamb m a reten o de ferro em macr fagos por diminui o da express o de ferroportina bloqueando a liberta o de ferro a partir destas c lulas Tem sido proposto que as citocinas pr inflamat rias t m a capacidade de inibir a eritropoiese atrav s do aumento da apoptose dos progenitores eritroides A Epo tem sido considerada um fator antiapopt tico cr tico na eritropoiese quando em concentra o adequada Contudo na presen a de um aumento de citocinas pr inflamat rias a produ o de Epo pode ser inadequada e a eritropoiese comprometida Sob condi es normais existe uma rela o inversa entre a concentra o de Hb e os n veis s ricos de Epo na popula o idosa A AIC considerada um estado cl nico com defici ncia relativa de Epo podendo ser tratada recorrendo ao uso de agentes estimuladores da eritropoiese 9 Os mecanismos fisiopatol gicos subjacentes AIC encontram se ilustrados na figura 3 3 3 Anemia da doen a renal cr nica O rim a maior fonte de Epo e embora n o seja diretamente linear sabe
58. o tais como o tempo de tromboplastina parcial ativada TTPa o tempo de protrombina TP o tempo de trombina TT e o tempo de hemorragia TH Neste laborat rio os testes que efetuei no mbito do processo de coagula o foram o TTPaeo TP O TT uma das an lises enviadas para laborat rio externo Estas determina es s o executadas pelo aparelho Option 4 Plus da bioM rieux Figura 28 Figura 28 Aparelho Option 4 Plus utilizado para a determina o do TTPa e TP Este aparelho possui uma regi o com um term stato dividida em 3 zonas zona de incuba o das amostras I zona de medi o M e zona de incuba o dos reagentes R 64 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Princ pio do funcionamento gt Dete o tica do co gulo com agita o magn tica constante do meio reacional A forma o do co gulo revelada atrav s de um fotod odo que emitindo uma luz intermitente elimina a interfer ncia com a luz exterior A rota o de uma esfera assegura a homogeneiza o do meio reacional e a aus ncia de sedimenta o no caso de usar reagentes espec ficos gt In cio autom tico da medi o atrav s da adi o de reagente A modifica o da densidade tica causada pela adi o de reagente desencadeia o in cio das medi es Ali s esta precedida por um ajuste autom tico da luz incidente que torna assim a medi o independente das caracter sticas t
59. o trato respirat rio inferior em condi es normais n o apresenta bact rias As infe es do trato respirat rio inferior ex traqueite bronquite aguda e cr nica e pneumonia podem ser causadas por diversos microrganismos como o Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis bacilos de Gram como a Klebsiella pneumoniae e a Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus MRSA Legionella pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Nocardia asteroides Mycobacterium tuberculosis entre outros 59 A amostra mais frequentemente colhida para diagn stico de infe o do trato respirat rio inferior a expetora o deve ser a primeira da manh colhida ap s higiene oral proveniente de tosse profunda e deve ser acondicionada em recipiente est ril Deve se evitar o excesso de saliva O diagn stico das infe es respirat rias inferiores frequentemente dificultado pela contamina o das amostras com flora comensal da orofaringe durante a colheita O laborat rio deve processar apenas as amostras de boa qualidade Para avaliar a qualidade da amostra tendo em conta a presen a de c lulas epiteliais pavimentosas da orofaringe e leuc citos deve se efetuar a colora o de Gram e observar ao microsc pio tico com a objetiva de 10 x cerca de 10 campos As amostras s o classificadas segundo o crit rio de Murray e Washington ou equivalente e segundo este crit rio processam se as amo
60. portanto s o os mecanismos hemodin micos os mais importantes Estes mecanismos s o complexos e envolvem uma diminui o no afterload devido a vasodilatac o um aumento do preload devido ao aumento do retorno venoso e a um aumento da fun o ventricular esquerda Figura 5 Embora estes mecanismos aumentem a oxigena o tecidular levam a taquipneia palpita es e dor de cabe a latejante A longo prazo o aumento do output card aco causado por mecanismos compensat rios pode levar a um desenvolvimento gradual de LVH 92 Em doentes com DRC t m sido associados baixos n veis de Hb com um aumento do risco de LVH A anemia parece ter um papel independente na g nese de LVH e subsequente desenvolvimento de DCV A interven o precoce e a corre o adequada da anemia importante na preven o e tratamento da DCV e DRC 62 Anemia gt __ Decr scimo do 5 BAN Diminui o da Hb numero de eritr citos S Diminuic o da Decr scimo da viscosidade sangu nea distribuic o de O Decr scimo da Aumento da atividade resist ncia perif rica simp tica F Aumento do retorno Aumento do ritmo Aumento do tonus venoso cardiaco venoso Figura 5 Representac o esquem tica do mecanismo hemodin mico para compensar a anemia adaptado de Metivier F et al 2000 02 5 2 Alterac es motoras A anemia tem sido indicada como um fator de risco independente para quedas e fraturas em idosos Para al m
61. regi o de teste T onde imobilizado pelo anti hCG monoclonal que reveste a membrana provocando assim a forma o de uma linha rosada que confirma um resultado positivo do teste A aus ncia desta linha rosada na regi o T indica um resultado negativo O conjugado que n o reagiu e o complexo n o ligado se existirem continuam a mover se ao longo da membrana e s o finalmente imobilizados por anticorpos anticamundongo na regi o de controlo C formando uma linha rosada Esta linha de controlo serve para validar os resultados do teste 23 1 3 3 Urina tipo II As tiras de teste para a urina permitem a determina o de v rios constituintes indicativos de alterac es renais hep ticas e metab licas 21 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Estagio 2011 2012 A amostra utilizada a primeira urina da manh colhida para um frasco esterilizado ap s lavagem da zona genital e com desprezo do primeiro jato As urinas s o posteriormente vertidas para tubos c nicos etiquetados As determina es efetuadas na urina tipo II incluem o aspeto cor densidade pH prote nas glicose corpos cet nicos bilirrubina urobilinog nio nitritos leuc citos e presen a de sangue A urian lise efetuada pelo autoanalisador URISYS 2400 da Roche visualizado na figura 6 Figura 6 Sistema de urian lise URISYS 2400 da Roche para a determina o da urina tipo II Princ pio do ensaio O URYSIS 2400
62. renal relacionado com a idade A doen a renal cr nica um problema de sa de comum na popula o idosa definida utilizando a taxa de filtra o glomerular e classificada em cinco estadios Com a altera o ii Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 da fun o renal associada idade os n veis de eritropoietina sofrem altera es podendo levar a anemia O comprometimento da fun o renal nos idosos parece resultar da combina o de altera es fisiol gicas e patol gicas O estado pr inflamat rio ligeiro encontrado nos idosos pode levar a mudan as no metabolismo do ferro bem como no processo eritropoi tico que podem contribuir para o desenvolvimento de anemia As altera es vasculares renais e na medula hematopoi tica e o estado pr inflamat rio ligeiro e cr nico decorrentes do processo de envelhecimento em associa o com as comorbilidades que frequentemente afetam os idosos favorecem o desenvolvimento de anemia nesta popula o Palavras chave Anemia Idoso Rim Hematopoiese Inflama o iii Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 Abstract Anemia defined by World Health Organization s criteria hemoglobin concentration 12 g dL in women and 13 g dL in men is an hematologic disease quite common in the el
63. resposta ao stress e dos genes pr inflamat rios estava aumentada com a idade enquanto que a express o dos genes de remodela o da cromatina e de repara o do DNA estava 41 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 diminu da o que favorece o aumento da instabilidade gen mica e alterac es no epigenoma Um dos genes mais expresso pelas HSCs envelhecidas um membro da fam lia das seletinas a P seletina SelP ou CD62P que codifica para uma prote na de ades o celular As seletinas ligam se a um ligando de hidrato de carbono 639 As tr s seletinas t m express o distinta e espec fica em leuc citos SelL plaquetas SelP e no endot lio vascular SelE 639 A express o da SelP mais comum nas plaquetas ativadas e c lulas endoteliais quando a resposta inflamat ria est exacerbada A express o da SelP nas HSCs envelhecidas consistente com a exposi o destas a um ambiente altamente inflamat rio uma vez que a SelP tem um papel importante na resposta inflamat ria 36 137 A express o da SelP regulada transcripcionalmente pelo Nuclear Factor kappa B NFkB em resposta a citocinas pr inflamat rias tais como o TNF a e v rias interleucinas 37 estes achados s o tamb m consistentes com um microambiente inflamat rio j que o NFkB reconhecido como um importante mediador da inflama o e t m sido descritos n v
64. se que a produ o de Epo menos adequada em doentes com DRC e portanto esta uma causa comum de anemia 9 No NHANES III 63 cerca de 8 dos participantes com anemia apresentavam anemia da DRC e aproximadamente 4 dos doentes com anemia apresentavam insufici ncia renal e AIC No entanto poucos estudos t m avaliado a rela o entre a fun o renal e a anemia associada com o envelhecimento Estes estudos indicam que h um limiar de fun o renal abaixo do qual o risco de anemia aumenta mas o valor desse limiar varia de estudo para estudo de 30 mL min a 60 mL min 43 44 Este problema agravado pela utiliza o de diferentes equa es para estimar a taxa de filtra o glomerular TFG bem como de diferentes ensaios para avalia o da creatinina s rica 10 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 Immune effector mechanisms Po Interleukin 6 Interleukin L B Interleukin 10 Transferrin bound iron Interferon y Increased ferritin o in 3 99 o o Increased o9 o 9 Fe oo o o 9 Degradation and Macrophage phagocytosis of senescent erythrocytes 25 o 9o Divalent metal transporter 1 Inhibition of erythropoiesis Erythroid progenitor cell E Figura 3 Mecanismos fisiopatol gicos subjacentes AIC A a invas o de microrganismos o aparecimento
65. sem centro negro col nias caracter sticas representa uma forte presun o de Salmonella ou de Shigella respetivamente A inibi o das bact rias de Gram conseguida pela presen a do desoxicolato de s dio 42 Meio recomendado A presen a de peptonas e glicose favorece o desenvolvimento das estirpes f ngicas O Gelose de para o isolamento pH da gelose ligeiramente cido favorece Sabouraud seletivo de leveduras o crescimento de fungos em rela o ao Cloranfenicol e fungos filamentosos desenvolvimento bacteriano A 2 a partir de amostras seletividade do meio em rela o maioria polimocrobianas das bact rias assegurada pelo cloranfenicol 43 E utilizado no exame bacteriol gico de z Meio de N oe Meio de fezes com o objetivo de inibir o A enriquecimento i enriquecimento crescimento da flora intestinal normal de utilizado para de tetrationato amostras de fezes modo a evidenciar o crescimento das bact rias patog nicas Meio destinado ao Gelose isolamento de Columbia 5 E microrganismos de sangue de i dj exigentes em diversas carneiro GS amostras Esta gelose cont m uma mistura de peptonas particularmente adaptada cultura de microrganismos exigentes Streptococcus Listeria etc A presen a de sangue de carneiro permite a express o da hem lise que orienta a 36 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 identifica
66. sobre os efeitos neurol gicos espec ficos da anemia seja limitado alguns estudos 09 conduzidos em doentes a fazer di lise renal t m mostrado que a presen a de anemia parece contribuir para o comprometimento cognitivo funcional e que os doentes com DRC frequentemente sofrem de confus o incapacidade de concentra o decr scimo da agilidade mental e comprometimento da mem ria O del rio um sinal de altera o da homeostasia e do estado f sico do doente Numa investiga o sobre os fatores de predisposi o para del rio numa unidade cirurgica de cuidados intensivos verificou se que a anemia estaria nos fatores preditivos de del rio o que sugeria uma associa o entre a doen a de Alzheimer e a anemia em idosos Os mecanismos exatos subjacentes aos efeitos espec ficos neurol gicos da anemia n o est o ainda completamente compreendidos mas tem sido indicado que o aumento do fluxo sangu neo cerebral induzido pela anemia pode resultar num aumento da distribui o de toxinas ur micas para o c rebro em caso de insufici ncia renal ou que o comprometimento da distribui o de oxig nio para o c rebro pode afetar uma s rie de processos metab licos importantes a nivel cerebral 18 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 6 Diagn stico e tratamento da anemia no idoso gt Diagn stico da anemia no idoso Considerando o
67. um fot metro de reflet ncia totalmente automatizado que realiza determina es semiquantitativas a partir de tiras de teste de urina 94 Tabela 2 Tabela 2 Princ pios reacionais que ocorrem na determina o dos diferentes par metros na urina efetuados pelo analisador URYSIS 2400 25 pH A zona de teste cont m os indicadores de pH vermelho de metilo fenolftaleina e azul de bromotimol e reage especificamente com os i es de H Os valores de pH mais frequentes na urina de indiv duos saud veis variam entre 5 e 6 Leuc citos O teste revela a presen a de esterases granulocit rias Estas esterases decomp em um ster indox lico em indoxil que reage com um sal de diaz nio produzindo um corante violeta A presen a de bact rias Trichomonas ou eritr citos na urina n o afeta a rea o Nitritos O teste baseado no princ pio da prova de Griess e espec fico para nitritos A rea o revela a presen a de nitritos e indiretamente de bact rias produtoras de nitritos na urina atrav s de uma colora o rosa avermelhada na zona de teste Prote nas O teste baseia se no princ pio do erro proteico de um indicador de pH A rea o particularmente sens vel albumina A quinina quinidina cloroquina tolbutamida e um pH elevado at pH 9 n o afetam o teste 22 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 A determina o baseada na rea o
68. 0 2 Doseamento s 2 h ap s uma refei o para verificar se o valor de glicose se encontra estabilizado e Prova de Toler ncia Oral Glicose PTGO Nesta prova o doente adulto ingere 75 g de glicose anidra em 250 300 mL de gua ap s uma recolha de sangue ao tempo 0 Ao fim de 2 h feita nova colheita de sangue Nas crian as a dose oral de glicose determinada tendo em conta o peso corporal 1 75 g de glicose por Kg Princ pio do ensaio gt Ensaio enzim tico no UV m todo da hexoquinase para a determina o quantitativa de glicose no soro Rea es Glicose ATP se Merg Glicose 6 fosfato ADP Glicose 6 fosfato NAD eS 6 fosfogliconato NADH H O aumento na absorvancia a 340 nm proporcional concentra o de glicose na amostra 2 1 Atualmente existem recipientes que cont m solu es de glicose pr preparadas com 50 g 75 g e 100 g de glicose Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 1 1 1 2 Diabetes Mellitus A diabetes um conjunto de doencas metab licas de etiologia multipla caracterizada por hiperglicemia cr nica com alterac o do metabolismo dos hidratos de carbono l pidos e prote nas devido a defeitos na secre o de insulina na sua a o ou em ambas 9 A insulina uma hormona produzida pelas c lulas B pancre ticas que tem um papel fundamental na regulac o dos n veis sangu neos de glicose Esta hormona age atrav s de recetores mem
69. 1 recetor antagonista IL 18 PCR e fibrinog nio estavam elevados nos doentes com idade superior a 65 anos embora quando ajustados para os fatores de risco cardiovascular e comorbilidade o aumento fosse substancialmente menor 41 43 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 sabido que a inflama o afeta a eritropoiese o que particularmente evidente na AIC Esta anemia normoc tica normocr mica com diminui o da sobreviv ncia dos eritr citos n veis reduzidos de Epo e uma resposta inadequada a Epo 43 Como j foi referido a hepcidina um regulador negativo da absor o de ferro levando a hipoferrinemia Os mediadores inflamat rios particularmente a IL 6 e IL 1 determinam um aumento da s ntese hep tica de hepcidina que por sua vez reduz a absor o intestinal de ferro e a liberta o de ferro pelos macr fagos para os progenitores e precursores eritroides comprometendo desta forma a eritropoiese 32 Em doentes com AIC a prolifera o e a diferencia o dos precursores eritroides est o comprometidas devido aos efeitos inibit rios dos marcadores inflamat rios os quais influenciam o crescimento das unidades formadoras de col nias eritroides Os mecanismos subjacentes podem envolver a indu o de apoptose mediada pelas citocinas que parece em parte relacionada com a forma o de ceramida a regula o nega
70. 12 por via oral com cianocobalamina 1 a 2 mg por dia geralmente bem tolerado e eficaz 83 O tratamento da anemia por defici ncia em cido f lico feito por administra o de 1 mg de cido f lico por dia 09 O tratamento adequado e eficaz das anemias por car ncia nutricional confirmado pela reticulocitose ao fim de uma semana de tratamento e por um aumento gradual da concentra o de Hb 78 e Tratamento da anemia da inflama o cr nica anemia da doen a renal cr nica e anemia de causa inexplicada O tratamento da AIC anemia da DRC e AI apresenta dificuldades O tratamento inicial tem como objetivo tratar a doen a subjacente O tratamento adequado da doen a cr nica minimizar a inflama o reduzindo a inibi o da produ o de c lulas sangu neas pela medula ssea 78 Quando a AIC no idoso ligeira n o requer interven o terap utica no entanto quando a sintomatologia severa requer tratamento adicional A transfus o sangu nea e a administra o de agentes estimuladores da eritropoiese s o duas op es terap uticas para tratar a anemia severa ambas tendo limita es significativas A transfus o sangu nea providencia a perda dos sintomas comuns anemia incluindo dispneia fadiga e tonturas Os riscos da transfus o incluem hipervol mia aumento das reservas de ferro risco de infe es e de rea es agudas 09 Os agentes estimuladores da eritropoiese foram aprovados para o tratamento da
71. 3 Mar 51 Suppl 3 S18 21 52 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 59 Giuliani N Sansoni P Girasole G Vescovini R Passeri G Passeri M et al Serum interleukin 6 soluble interleukin 6 receptor and soluble gp130 exhibit different patterns of age and menopause related changes Exp Gerontol 2001 Mar 36 3 547 57 60 George J Patal S Wexler D Abashidze A Shmilovich H Barak T et al Circulating erythropoietin levels and prognosis in patients with congestive heart failure comparison with neurohormonal and inflammatory markers Arch Intern Med 2005 Jun 165 11 1304 9 61 Avkarogullari M Bozkurt A Akpinar O D nmez Y Demirtas M The relation between serum erythropoietin level and severity of disease and mortality in patients with chronic heart failure Acta Cardiol 2008 Jun 63 3 297 302 62 Agarwal N Prchal JT Erithropoietic agentes and the elderly Semin Hematol 2008 Oct 45 4 267 75 63 Higgs DR Wood WG Erythropoiesis In Hoffbrand AV Catovsky D Tuddenham EGD editors Postgraduate Haematology 5 ed Blachwell Publishing 2005 p 13 25 64 Lash AA Coyer SM Anemia in older adults Medsurg Nurs 2008 Oct 17 5 298 304 65 Metz J A high prevalence of biochemical evidence of vitamin B12 or folate deficiency does not translate into a comparable prevalence of anemia Food Nutr Bull 2008 Jun 29 Suppl 2
72. 4 6 Tabela 4 Guidelines para a utilizac o dos agentes estimuladores da eritropoiese em Tridividuos COM dnetnildac uie ae ep Diane ep ri ees ek i Fog pan E CA Cl 25 Tabela 5 Classifica o da DRC em cinco estadios de acordo com a TFG e complica es associadas a cada um dos estadios iie arose taba gebeten a 4 Year Eae e EYE Eel eA ERN tados gd 33 Tabela 6 Semelhancas e diferencas a n vel renal entre os idosos com mais de 85 anos de idade e os doentes com DRC em estadio 3 cccsssccceessscececssseececssssececeesssceceessaececseseeeees 39 viii Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 Lista de abreviaturas ADC Anemia da doen a cr nica ADMA Dimetilarginina assim trica Asymmetric dimethylarginine AI Anemia de causa inexplicada AIC Anemia da inflama o cr nica ANP P ptido natriur tico tipo A A type natriuretric peptide ApoA IV Apolipoprote na A IV Apolipoprotein A IV CHF Insufici ncia card aca congestiva Congestive heart failure CHGM Concentrac o da hemoglobina globular m dia CKD EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration DCV Doenca cardiovascular DMTz1 Prote na transportadora divalente de metal 1 Protein divalent metal transporter 1 DNA cido desoxirribonucleico DRC Doenga renal cr nica EAM Enfarte agudo do mioc rdio EMA Europe
73. 7 Mar 75 5 671 8 82 Rimon E Kagansky N Kagansky M Mechnick L Mashiah T Namir M et al Are we giving too much iron Low dose iron therapy is effective in octogenarians Am J Med 2005 Oct 118 10 1142 7 83 Andr s E Dali Youcef N Vogel T Serraj K Zimmer J Oral cobalamin vitamin B 12 treatment An update Int J Lab Hematol 2009 Feb 31 1 1 8 84 Singh AK Szczech L Tang KL Barnhart H Sapp S Wolfson M et al Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease N Engl J Med 2006 Nov 355 20 2085 98 85 Pfeffer MA Burdmann EA Chen CY Cooper ME Zeeuw D Eckardt KU et al A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease N Engl J Med 2009 Nov 361 21 2019 32 54 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 86 Wright JR Ung YC Julian JA Pritchard KI Whelan TJ Smith C et al Randomized double blind placebo controlled trial of erythropoietin in non small cell lung cancer with disease related anemia J Clin Oncol 2007 Mar 25 9 1027 32 87 Agentes estimuladores da eritropoiese Dispon vel em http www infarmed pt infomed pesquisa php acedido em 3 9 2012 88 European Medicines Agency Dispon vel em http www ema europa eu ema acedido em 3 9 2012 89 Kusumota L Rodrigues RAP Marques S Idosos com Insufici ncia Renal Cr nica Altera es do estado de sa de
74. AIC em algumas situa es mas o seu uso permanece controverso Dois estudos recentes sobre agentes estimuladores da eritropoiese em indiv duos com anemia por DRC verificaram que o aumento dos n veis de Hb para valores 24 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 de 13 5 g dL 62 ou de 13 g dL 85 resultou num aumento da taxa de morte e de eventos cardiovasculares Embora alguns estudos tenham mostrado benef cios com a terap utica com agentes estimuladores da eritropoiese em indiv duos com cancro e anemia outros referem um decr scimo da sobreviv ncia destes doentes quando tratados com estes agentes Em caso de anemia associada quimioterapia os agentes estimuladores da eritropoiese s o recomendados para n veis de Hb abaixo de 10 g dL para evitar a transfus o de concentrado eritrocitario 89 prudente limitar o tratamento com agentes estimuladores da eritropoiese s anemias severas associadas com DRC e a outras indicac es protocoladas tabela 4 a menos que os doentes facam parte de estudos cl nicos para avaliar os riscos benef cios dos agentes estimuladores da eritropoiese 78 Tabela 4 Guidelines para a utiliza o dos agentes estimuladores da eritropoiese em indiv duos com anemia adaptado de Bross MH et al 2010 09 Guidelines para o uso dos agentes estimuladores da eritropoiese em doentes com anemia Indica es
75. Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 4 Resposta fisiol gica anemia no idoso A diminui o da disponibilidade de oxig nio a nivel renal desencadeia a produ o de Epo o principal regulador da eritropoiese pelas c lulas que revestem os capilares peritubulares renais O fornecimento inadequado de oxig nio aos rins pode ocorrer em diferentes situa es tais como anemia hipoperfus o devido a arteriosclerose renal diminui o do fluxo sangu neo renal insufici ncia card aca ou diminui o da satura o de oxig nio devido a patologias como a doen a pulmonar obstrutiva cr nica 39 A diminui o da fun o renal relacionada com a idade pode levar a uma resposta atenuada de produ o de Epo e a anemia 43 Tem sido sugerido que a capacidade do rim para segregar Epo em resposta hipoxia tecidular diminui com o envelhecimento 6 No entanto atualmente h resultados controversos no que diz respeito resposta Epo na anemia do idoso em compara o com a popula o mais jovem e poucos dados est o dispon veis sobre a rela o entre a fun o renal e o risco de anemia em pessoas idosas que sejam representativas da popula o em geral 61 O gene Epo um dos muitos genes regulados pela hip xia e a sua express o controlada pelo fator de transcri o HIF Os fatores HIF 1 e HIF 2 cada um composto por d meros de subunidades a e B s o fatores de tra
76. B Nuclear Factor kappa B NGAL Neutrophil gelatinase associated lipocalin NHANES III Third National Health and Nutrition Examination survey NT proBNP N terminal pro brain natriuretic peptide OMS Organiza o Mundial de Sa de PAD Press o arterial diast lica PAS Press o arterial sist lica PCR Prote na c reativa PTH Hormona da paratiroide Parathyroid hormone pVHL Prote na von Hippel Lindau RDW Coeficiente de varia o eritrocit ria Red cell distribution width rhEpo Eritropoietina recombinante humana Recombinant human erythropoietin ROS Esp cies reativas de oxig nio Reactive oxygen species SelE Seletina com express o no endot lio vascular SelL Seletina com express o nos leuc citos SelP Seletina com express o nas plaquetas SIDA S ndrome da imunodefici ncia adquirida SMD S ndrome mielodispl sico TFG Taxa de filtra o glomerular TIBC Capacidade total de fixa o de ferro Total iron binding capacity TNF a Fator de necrose tumural alfa Tumor necrosis factor a UTR Untranslated region VGM Volume globular m dio VIH Virus da imunodefici ncia humana Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 1 Definic o de anemia no idoso A anemia considerada um problema de sa de p blica a n vel mundial sendo a altera o hematol gica mais frequente na popula o idos
77. Colora o de Ziehl Neelsen Esta colorac o baseada no facto das Micobact rias apresentarem uma parede rica em l pidos nomeadamente cidos mic licos com cadeias longas e ramificadas que lhes conferem resist ncia colora o descolora o por solu es lcool cido Estas bact rias s o por isso designadas por bact rias lcool cido resistentes Nesta colora o adiciona se o corante prim rio que cora todas as bact rias existentes na prepara o Posteriormente adiciona se uma solu o lcool cida que descora todas as bact rias excetuando as micobact rias n o adquirindo estas a colora o do segundo corante adicionado 3 4 3 Prova da oxidase Este teste baseia se na capacidade de certas bact rias produzirem a enzima citocromo c oxidase Na presen a de oxig nio na atmosfera e de citocromo c esta enzima oxida o reagente fenilenodiamina para formar um composto violeta o indofenol O cido 40 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 asc rbico incorporado no reagente age enquanto agente redutor para limitar a auto oxida o e melhorar a estabilidade do reagente 69 Procedimento 1 Colocar uma col nia pura da bact ria a testar num disco de papel de filtro 2 Adicionar uma gota do reagente de oxidase 3 A mudan a de cor para violeta indica um resultado positivo Podemos fazer o despiste das bact rias que utilizam o metabolismo oxidativo como a maioria da
78. D e RhCE que codificam para um mosaico de antig nios DCEcde na membrana dos eritr citos e ao contr rio do sistema ABO caracterizado pela aus ncia de anticorpos naturais no soro 09 A determina o do fator Rh nos laborat rios de rotina realizada apenas pela pesquisa do antig nio D utilizando o soro anti D O antig nio D pode estar presente ou ausente da membrana dos eritr citos resultando nos fen tipos RhD positivo e RhD negativo respetivamente 79 O sistema imunit rio de um indiv duo que n o possui antig nio D quando na presenca desse antig nio facilmente estimulado produzindo anticorpos imunes Estas situa es podem ocorrer na gravidez ou em transfus es podendo ocasionar a doen a hemol tica do rec m nascido ou rea es hemol ticas graves Nos servi os de transfus o de sangue realiza se o estudo completo anti C anti c anti e anti E e anti D do sistema Rhesus 09 Neste laborat rio a determina o do sistema ABO efetuada segundo a classifica o direta pesquisa de antig nios eritrocit rios pela t cnica em tubo tal como a determina o do sistema Rhesus usando sangue total EDTA como amostra 60 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Procedimento t cnica em tubo 1 Preparar uma suspens o de eritr citos em soro fisiol gico 2 Em tr s tubos identificados com A B e D colocar uma gota de reagente anti A anti B e anti D respetivamente
79. DRC se baseia na medi o da depura o de um marcador end geno ou ex geno as medi es de creatinina ou de outros marcadores como a cistatina C inibidor de protease de ciste na produzido por todas as c lulas nucleadas e filtrada livremente pelo glomerulo renal ou a BTP glicoprote na derivada da fam lia das prote nas lipocalina no soro permite detetar a acumulac o de subst ncias normalmente removidas por filtrac o glomerular A concentrac o s rica de creatinina aumenta quando a func o renal est reduzida em pelo menos 50 A cistatina C e a BTP sao considerados marcadores mais sens veis da func o glomerular em compara o com a creatinina porque detetam deteriora es iniciais pequenas na fun o renal naquele que chamado de intervalo de creatinina cego 12 Diferentes sociedades cient ficas t m sugerido diferentes equa es para determinar a TFG a partir de marcadores end genos de filtra o glomerular como a creatinina s rica com o objetivo de melhorar a rela o entre a creatinina s rica e a filtra o glomerular e alertar os m dicos para situa es de doen a renal 13 114 A escolha da equa o MDRD 15 sugerida pelo estudo Modification of Diet Renal Disease que incluiu dados sobre a idade sexo etnia e creatinina s rica tem sido a mais utilizada tanto na pr tica clinica como em estudos epidemiol gicos 13 16 17 O grupo de trabalho Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration CKD EPI
80. F 2a restrita a certos tecidos 62 14 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 O rim o principal local de produc o de Epo e o HIF 1 o principal regulador da transcric o do gene Epo nos rins Noutros tecidos tais como c rebro e f gado que gera 20 de Epo circulante a transcri o do gene Epo depende do HIF 2 A recente descri o de um elemento de resposta ao ferro na regi o 5 UTR do HIF 2a revela uma liga o reguladora entre a disponibilidade em ferro e a express o de HIF 2a que tamb m pode influenciar o controlo da eritropoiese Quando a quantidade de ferro limitada o HIF 2a 2 diminui e quando o ferro abundante o HIF 2a hep tico aumenta estimulando a produ o hep tica de Epo e portanto promovendo a eritropoiese A import ncia do HIF 2a na regula o do gene Epo foi recentemente demonstrada por uma muta o com ganho de fun o no HIF 2a causando eritrocitose 62 Prolyl hydroxylase 9 oxygen sensor Ub VHL HIiF1 BN HIF1 SESS HIF1 o ae EpoR TER VEGF Glycolytic enzymes Erythropoiesis Supply of iron Angiogenesis Supply of energy Degradation via Figura 4 Regula o do HIF1 a em condi es de norm xia e de hip xia 63 15 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou amba
81. M et al Proinflammatory state and circulating erythropoietin in persons with and without anemia Am J Med 2005 Nov 118 11 1288 96 43 Ble A Fink JC Woodman RC Klausner MA Windham BG Guralnik JM et al Renal function erythropoietin and anemia of older persons Arch Intern Med 2005 Oct 165 19 2222 7 51 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 44 Cumming RG Mitchell P Craig JC Knight JF Renal impairment and anaemia in a population based study of older people Intern Med J 2004 Jan Feb 34 1 2 20 3 45 Greenberg PL Young NS Gattermann N Myelodysplastic syndromes Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2002 136 61 46 Nishino HT Chang CC Myelodysplastic syndromes Clinicopathologic features pathobiology and molecular pathogenesis Arch Pathol Lab Med 2005 Oct 129 10 1299 310 47 Roy CN Anemia in frailty Clin Geriatr Med 2011 Feb 27 1 67 8 48 Price EA Aging and erythropoiesis current state of knowledge Blood Cells Mol Dis 2008 Sep Oct 41 2 158 65 49 Chambers SM Goodell MA Hematopoietic stem cell aging wrinkles in stem cell potential Stem cell rev 2007 3 3 201 11 50 Balducci L Hardy CL Anemia of aging a model of erythropoiesis in cancer patients Cancer Control 1998 Mar 5 Suppl 1 17 21 51 Balducci L Anemia cancer and aging Cancer Control 2003 Nov Dec 10 6 478 86
82. Pseudomonas aeruginosa o agente bacteriano predominante seguida do S aureus Outras bact rias como o S pneumoniae S pyogenes e H influenzae podem tamb m ser agentes causadores destas infe es Os fungos pertencentes aos g neros Aspergilos spp e Candida spp s o os mais representativos neste tipo de infe es 68 69 O processamento de exsudados auriculares para exame microbiol gico efetuado do mesmo modo que o processamento de exsudados purulentos indicado na figura 21 3 7 6 Expetorac o As infe es do trato respirat rio inferior e superior s o distintas na fisiopatologia bem como nos microrganismos respons veis pela infec o 52 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Trato respirat rio superior O trato respirat rio superior laringe nariz nasofaringe orofaringe seios perinasais e ouvido m dio apresenta uma flora normal constitu da por Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Moraxella catarrhalis e esp cies n o patog nicas de Neisseria e Haemophilus Algumas destas bact rias tal como a Moraxella catarrhalis podem tornar se oportunistas levando a infe es Os principais agentes potencialmente patog nicos s o a Neisseria meningitidis o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae Um dos principais agentes causadores de amigdalites o Streprococcus pyogenes 58 Trato respirat rio inferior Ao contr rio do trato respirat rio superior
83. Relat rio de Est gio 2011 2012 gt Nitritos e A presen a de nitritos na urina pode indicar infe o bacteriana bacteri ria Muitas bact rias como por exemplo o Proteus mirabilis produzem nitrato redutase uma enzima que reduz nitratos a nitritos No entanto a aus ncia de nitritos n o exclui a possibilidade de infe o bacteriana uma vez que existem bact rias que n o produzem nitritos como o Enterococcus faecalis gt Urobilinog nio e O aumento de urobilinog nio na urina pode ser devido a icter cia hemol tica sobrecarga hep tica e doen as hep ticas hepatite v rica cirrose hep tica gt Bilirrubina e A presen a de bilirrubina na urina est essencialmente relacionada com obstru es p s hep ticas que se traduzem num aumento da bilirrubina conjugada a qual sol vel aparecendo por isso na urina gt Sangue Hemat ria e A hemat ria pode ser dividida em macrosc pica urina vermelha ou avermelhada vis vel e microsc pica urina com colora o normal pois a quantidade de eritr citos apenas vis vel microscopicamente e O aumento dos eritr citos na urina pode ocorrer em situa es n o patol gicas tais como pr tica de exerc cio f sico intenso contamina o menstrual e em situa es patol gicas como infe es do trato urin rio dist rbios na coagula o tumores renais e lit ase renal Hemoglobin ria e A hemoglobin ria indica a presen a de Hb livre na urina o que sugere lise
84. a 1 3 A anemia definida como uma redu o na concentra o de hemoglobina Hb desencadeada por diversos mecanismos fisiopatol gicos 9 Embora exista algum debate sobre quais os valores de Hb que devem ser utilizados para a defini o de anemia na popula o idosa segundo os crit rios da Organiza o Mundial de Sa de OMS a anemia definida por uma concentra o de Hb lt 12 g dL nas mulheres e Hb lt 13 g dL nos homens 9 Segundo Culleton et al o valor ideal de Hb em adultos idosos de aproximadamente 13 0 a 15 0 g dL na mulher e de 14 0 a 17 0 g dL no homem Segundo este estudo e o Cardiovascular Health Study os valores de Hb para o diagn stico de anemia nos idosos devem ser redefinidos Ao contr rio da anemia dos adultos jovens a anemia em idosos n o muitas vezes diagnosticada nem atribu vel a uma nica causa podendo estar associada a uma variedade de causas incluindo insufici ncia renal inflama o defici ncia de testosterona diminui o de c lulas estaminais proliferativas e defici ncias nutricionais A anemia nos idosos frequentemente uma condi o sub diagnosticada nem sempre informada ao doente pelo facto de ser entendida como uma mera consequ ncia do processo de envelhecimento ou como um marcador de doen a cr nica No entanto estudos recentes t m questionado esta vis o defendendo que a presen a de anemia nos idosos reflete um estado de sa de comprometido e um aumento
85. a TJ Kasravi B Understanding and Interpreting Serum Protein Electrophoresis Am Fam Physician 2005 Jan 71 1 105 12 21 Guia de utiliza o de reagentes Qu mica Cl nica Hemoglobina glicada Olympus Diagnostics 2004 22 Guia de utiliza o de reagentes Quimica Cl nica Microalbumin ria Olympus Diagnostics 2006 23 Bula referente ao VISITECT PREGNANCY Omega Diagnostics Ltd 2010 24 Manual do operador do URYSIS 2400 vers o 2 0 Roche Diagnostics 2001 25 Bula do equipamento URISYS 2400 referente determina o da urina tipo II Roche Diagnostics 2010 26 Bula do teste para a dete o de sangue oculto nas fezes NADAL FOB nal von minden 2010 So Egglestone SI Turner AJL Serological diagnosis of syphilis Commun Dis Public Health 2000 Sep 3 3 158 62 28 Bula do IMMUTREP RPR Omega Diagnostics Ltd 2008 29 Bula do IMMUTREP TPHA Omega Diagnostics Ltd 2004 30 Bula do AVITEX CRP Omega Diagnostics Ltd 2005 31 Bula do AVITEX RF Omega Diagnostics Ltd 2003 32 Bula do AVITEX ROSE WAALER Omega Diagnostics Ltd 2003 33 Bula do AVITEX IM Omega Diagnostics Ltd 2003 34 Awinsky MLJ Ohara PM Elkhoury MR Faria NC Cavalcante KRLJ Estado da arte da brucelose em humanos Rev Pan Amaz Saude 2010 Apr 1 4 75 84 35 Bula do MICROPATH ANTIGENS FEBRILE ANTIGEN Omega Diagnostics Ltd 2003 36 Shinohara NKS Barros VB Jimenez SMC Machado ECL Dutra RAF Filho JLL Sa
86. a durante a mic o arrasta os microrganismos que a colonizam podendo induzir erros na interpreta o da urocultura 69 Do ponto de vista cl nico a infe o do trato urin rio ITU pode ser dividida em dois grupos ITU inferior onde a presen a de bact rias se restringe bexiga cistite e ITU superior pielonefrite que est associada a altera es no par nquima renal 61 62 A infe o urin ria aguda geralmente causada por bact rias da flora intestinal sapr fita que invadem o aparelho urin rio por via ascendente atrav s da uretra 69 O g nero feminino apresenta maior preval ncia de infe es urin rias dada a menor extens o anat mica da uretra feminina e a proximidade entre a vagina e o nus 2 42 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 As bact rias que mais frequentemente causam infe es urin rias pertencem ao g nero Enterobacteriaceae E Coli Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp outros bacilos de Gram Pseudomonas aeruginosa cocos de Gram como o Staphylococcus saprophyticus Staphylococcus aureus e o Enterococcus faecalis entre outras Relativamente aos fungos a Candida spp um dos fungos com maior destaque neste tipo de infe es 62 63 Neste laborat rio o exame bacteriol gico de urina efetuado de acordo com a figura 16 lt 105UFC N o h infe o Semear em Urina gt Gelose CLED D e Incubar24 h a37 C e Co
87. a ep re e pleni ile e pet UU RR aput i P Ip e e ee bid 6 Lito Diabetes Mellitus 5ndo dee t RR E ARR NO RD ERRAT NGA 7 TERCER EI DIC OS ua araih o ER 8 i21 Colesterol s tote t dioc el Ros ia Pee CA ade e led 8 1 1 2 2 DOeleaPtde0s cus as rre ttr etr oet tub ote ae 9 1 1 3 Fun o Renal sd Aer tre ier t ON RN et a dene NN du ede EE ARR Ru RN eU RR HER 10 1 15 31 Grealininazs ad SA RR RR aita he oti am ee 10 151 95 D DARE o PR CP PSI END rue ed e e teer D kd o re Peu 11 1 1 3 3 cido MAT ICO aces nta ot te teo otn ERROR b tone Un RN 11 11 4 B ncab NODAL CA as eee podio tip edes esee tee suas o da 12 PR GD PRN E PTL SUA Gs dot ente ANS RE aso esa bn ea tes teet bis ve 12 1 1 4 2 Aspartato aminolransferdse uueo e eser ede trarre ERN Eye ee ia EARS AERE exa UL 14 1 1 4 3 Alanina aminotransferase seek cete edere ada 14 TTA A Fostatase alcalinas adt tr eise Pedo i aaa eia iaaea 15 11 5 Protellas cuoco en vel eost A tpe dados Pip Pulp dotes Du veto bit ONE Od 15 i51 Proteinas TOLAIS Senece Np teet Yt tee pta Orte o ste e ps 15 1 1 5 9 Al b mina S oes ss ce terea DR AR LP pr eoe DEN TERR D RM REED eov GE De S 16 1 1 6 Eletroforese de prote nas s ricas eese 17 1 2 530g ORAL sa s e ves reo eee ine op d etr ein eie nei ER vada ee duds ids 19 1 2 1 Hemoglobina SCA a aa dis mia bae idet an e d 19 1 3 URINA iau os indeed tente ai aut a de TVs ata e e ute e Ges LY eet FENCE Edu 20 1 3 1 Fun o RENAL cata La
88. a pele e fun o arterial envelhecimento vascular que est o relacionadas com a idade cronol gica enquanto outras capacidade pulmonar audi o fun o cognitiva e visual n o se associam necessariamente com a idade cronol gica Ainda que envelhecer e adoecer n o sejam sin nimos com o aumento da idade ocorrem altera es anat micas e fisiol gicas que tornam os idosos mais vulner veis ao aparecimento de diversas patologias Com o envelhecimento ocorrem altera es vasculares aumento da espessura da t nica ntima m dia calcifica es da parede vascular bem como a rigidez levando perda de compliance da aorta e art rias principais renais e hematopoi ticas redu o da linha linfoide e a aumento da linha mieloide o que promove um ambiente pr inflamat rio A patog nese do envelhecimento renal n o est bem esclarecida devido dificuldade em compreender quanto das altera es renais s o devidas ao processo de envelhecimento natural e quanto est relacionado com os efeitos cumulativos de toxinas e doen as A presen a frequente de comorbilidades nos idosos pode ter um efeito aditivo nas altera es da estrutura e fun o renal o que pode confundir e amplificar o efeito da idade por si s sobre a estrutura e funcionalidade renal prov vel que a exposi o cumulativa a fatores de riscos cardiovasculares e renais em indiv duos com predisposi o gen tica resulte no que parece ser um decl nio da fun o
89. a s o mais baixos e portanto a definic o de anemia deveria ter este aspeto em considera o 5 13 O estudo NHANES III 3 mostrou que a preval ncia de anemia varia de acordo com o sexo ra a e idade O estudo de Skjelbakken et al 6 estimou que nas idades entre 75 84 anos a preval ncia de anemia definida pelos crit rios da OMS foi de 15 0 nos homens e 7 1 nas mulheres Em indiv duos com idade superior a 85 anos a anemia esteve presente em 29 6 dos homens e em 16 5 das mulheres Estas estimativas de preval ncia de anemia indicam que este problema hematol gico atinge aproximadamente 1 em cada 4 homens e 1 em cada 5 mulheres com idade superior a 85 anos residentes na comunidade 62 O facto de os homens serem mais propensos para a anemia do que as mulheres em idades mais avan adas evidencia a import ncia do sexo como crit rio espec fico para a defini o de anemia no idoso 18 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 3 Etiologia da anemia no idoso O elevado n mero de comorbilidades e a poli medica o frequentes nos idosos dificultam a determina o da causa subjacente anemia nesta popula o No NHANES III G3 aproximadamente dois ter os dos participantes com anemia tiveram duas ou mais patologias associada com a idade Embora a anemia seja geralmente multifatorial as principais causas t m sido divididas em tr s
90. a vaginal de cerca de 70 das mulheres em idade reprodutiva mas est associada a vaginose bacteriana quando predomina na flora vaginal em substitui o dos Lactobacillus de Doderlein A vaginose bacteriana e a presen a de Gardnerella est o associadas tamb m ao parto prematuro rutura prematura de membranas e corioamnionite Pode causar s psis em rec m nascidos e raramente infe o urin ria em adultos Microscopia e Isolamento e S o visualizadas e caracterizadas atrav s da colora o de Gram pela presen a das clue cells que s o c lulas epiteliais abarrotadas de pequenos bacilos Gram l beis pleom rfica Gram vari vel ora Gram ora parcialmente e fracamente Gram im vel e sem c psula um anaer bio facultativo fermentador lento catalase e oxidase negativas e O isolamento feito em gelose Gardnerella onde estas bact rias crescem e produzem uma B hem lise As vaginites tamb m podem ser provocadas por Trichomonas vaginalis Candida albicans e outras leveduras do g nero Candida O exame a fresco essencial para a pesquisa de Trichomonas vaginalis causadora de tricomonose Tabela 6 49 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Tabela 6 Caracter sticas da Trichomonas vaginalis dete o microsc pica do parasita e manifesta es cl nicas frequentemente observadas na mulher e no homem 66 Caracter sticas da Trichomonas vaginalis e Parasita m v
91. a vermelho A maioria das outras rec m nascidos a esp cies bacterianas e leveduras n o se partir de amostras de desenvolvem neste meio ou n o formam origem cl nica col nias caracter sticas 47 A sua composi o favorece o crescimento dos Streptococcus numa amostra Meio de e Pt Pet REDE polimicrobiana Os antibi ticos presentes i 1quecl ee wit ce S hz Meio de Todd d Y p no meio cido nalid xico e colistina x a dete o de S a pu ee Hewitt inibem a maioria das bact rias de Gram mass agalactiae na mulher s antibi ticos r vida da flora comensal Ap s a etapa de 5 enriquecimento este meio deve ser semeado em meios destinados dete o do S agalactiae 48 J x Este meio enriquecido com a presenca de Meio de Meio destinado a j d j p S ovo de asparagina e de f cula favorece o Lowenstein cultura das 3 hie crescimento do Micobacterium Jensen micobact rias tuberculosis e de outras micobact rias 49 37 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Permite o crescimento de bact rias n o exigentes Enterobacteriaceae bacilos de Gram nao fermentadores Staphylococcus e Enterococcus A sua concentra o em i es bivalentes ajustada Meio que se destina M de modo a assegurar uma melhor precis o ao estudo da ge Gelose Muller pa para determinar a sensibilidade das R suscetibilidade aos HRS Hinton OE Pseudomonas aos aminoglicos di
92. abetes Mellitus hipertens o perturba es de ordem glomerular e t bulo intersticial DCV e ou exposi o a fatores de risco tabagismo nefrotoxinas obesidade dislipidemia poder o potenciar o desenvolvimento de DRC Relativamente s altera es a n vel da medula ssea tem sido descrito que a capacidade proliferativa e regenerativa das HSCs diminui com o envelhecimento A fun o imunol gica sofre tamb m altera es ao longo da vida nomeadamente uma diminui o da linha linfoide e produ o exacerbada de c lulas mieloides o que provoca um ambiente pr inflamat rio e aumenta a incid ncia de doen as mieloproliferativas O envelhecimento tamb m pode ocasionar altera es na express o de genes reguladores epigen ticos o que leva a desregula o epigen tica originando uma express o aberrante de alguns genes que podem levar a transforma o maligna e doen as cancerosas Os idosos s o afetados por um estado pr inflamat rio cr nico e ligeiro caracterizado por n veis ligeiramente aumentados de marcadores pr inflamat rios Este estado pode induzir um aumento de hepcidina e consequentemente promover o desenvolvimento de anemia uma vez que a hepcidina um regulador negativo do metabolismo do ferro e este um nutriente essencial para a eritropoiese Tamb m tem sido proposto que as citocinas pr inflamat rias t m a capacidade de inibir a eritropoiese atrav s do aumento da apoptose dos progenitores eritroides
93. agula o Pool de plasmas normais para controlo das amostras Para cada novo lote faz se uma curva de calibra o com plasma de refer ncia Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Setor Microbiologia Meios de cultura O controlo feito a cada lote de novos meios Coloca se uma placa de cada meio devidamente identificada a 37 C durante 48 h a de meio adequado ao isolamento de fungos durante 5 dias temperatura ambiente e Exame macrosc pico observar se h crescimento bacteriano observar eventual desidrata o meios com ranhuras ou descolados da parede da placa devem ser inutilizados cor comparar com lote anterior e se for diferente voltar a determinar pH transpar ncia do meio observar presen a de turva o ou precipitado e pH verificar o pH pode variar 2 do valor especificado pelo fabricante Reagentes e corantes Utilizac o de microrganismos para visualizar reac es positivas e negativas Tabela 1 Tabela 1 Controlo positivo e controlo negativo relativos colorac o de Gram e teste da catalase resultados previstos e frequ ncia com que estes controlos s o efetuados Controlo Resultado Controlo Resultado Frequ ncia on positivo previsto negativo previsto das provas Sempre que Gram Staphylococcus Microrganismos Microrganismos semuda de laminas aureus com cor purpura eon corados derosa lotes e de 15 em 15 dias gua Staphylococcus Re
94. agula o Os plasmas t m de ser mantidos num ambiente refrigerado at ao momento da an lise 63 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Estagio 2011 2012 Resumo A hemostasia um processo fisiol gico que tem como objetivo manter o sangue no estado fluido e confinado ao sistema vascular sem que haja hemorragia ou trombose O estudo do processo hemost tico feito obrigatoriamente em indiv duos com hemorragias espont neas em estudo pr operat rio indiv duos com hist ria familiar sugestiva indiv duos com doen as que est o associadas a dist rbios hemost ticos ex insufici ncia hep tica eventos tromb ticos entre outras situa es Quando se pretende efetuar o estudo da coagula o para se localizar uma defici ncia no processo de coagula o utiliza se o mecanismo de coagula o in vitro que apesar de n o ser igual ao processo de coagula o in vivo bastante til em termos did ticos e para efeitos de interpreta o das determina es laboratoriais 7 O mecanismo de coagula o in vitro inclui tr s vias indicadas na figura 27 VI IBIISCOH T os fatores XII XI IX e Via extr nseca Inclui o fator VII E Via comum Inclui os fatores V X I e II Figura 27 Vias intr nseca extr nseca e comum do mecanismo de coagula o in vitro e fatores de coagula o inclu dos em cada uma delas Existem diversos testes laboratoriais para localizar o dist rbio no processo de coagulac
95. al cr nica por esofagites gastrites lceras cancro do c lon ou p lipos pr malignos ou angiodisplasia Altera es no trato gastrointestinal s o identificadas na maior parte dos doentes com anemia por defici ncia em ferro 9 Por exemplo em 100 doentes com anemia por defici ncia em ferro a endoscopia gastrointestinal mostrou que 62 tinham uma les o que poderia associar perda de sangue e 16 tinham p lipos pr malignos ou cancro do c lon O diagn stico de defici ncia em ferro em adultos mais velhos dif cil porque a concentra o de ferritina s rica indicadora do valor de armazenamento de ferro aumenta com a idade e com as patologias associadas com a idade 5 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 As defici ncias em folato e vitamina B12 tamb m s o comuns entre idosos residentes na comunidade sendo respons veis por cerca de 14 do total dos casos de anemia No NHANES III 69 a identifica o de defici ncia em vitamina B12 foi baseada na determinac o da sua concentrac o s rica que poder nao detetar os casos subcl nicos de defici ncia em vitamina B12 Se o doseamento do cido metilmal nico MMA tivesse sido inclu do no protocolo anal tico este valor em conjunto com o doseamento da homociste na teria possivelmente permitido a identifica o de mais casos de defici ncia em vitamina B12 ligeira e portant
96. alisador TEST 1 THL da ALIFAX usado para a determinac o da Figura 26 Representac o de algumas situac es onde pode ocorrer reticulocitose esquerda e reticulocitopenia direita cecccesccessscesecsseeeesecesseesssecsseeceeeeeseeesseeseneeeees 59 Figura 27 Vias intr nseca extr nseca e comum do mecanismo de coagulac o in vitro e fatores de coagula o inclu dos em cada uma delas c cccssscssseceseeceseeeeseesesecnseeesseeeeseees 64 Figura 28 Aparelho Option 4 Plus utilizado para a determina o do TTPa e ndice de Tabelas Tabela 1 Controlo positivo e controlo negativo relativos colorac o de Gram e teste da catalase resultados previstos e frequ ncia com que estes controlos s o efetuados 3 Tabela 2 Princ pios reacionais que ocorrem na determina o dos diferentes par metros na urina efetuados pelo analisador URYSIS 2400 cccccssssccesssecesececesececeseeeeeseceesseeeesaes 22 Tabela 3 Meios utilizados para a pesquisa de microrganismos em diversas amostras TOUS E ES PR TTE SR eR 35 Tabela 4 Caracter sticas da Neisseria gonorrhoeae e microscopia observada 49 Tabela 5 Caracter sticas da Gardenerlla vaginalis aspeto microsc pico e isolamento em Ie COONS ios RA pu at pene Ee DR nes ten Elend Gus RR 49 Tabela 6 Caracter sticas da Trichomonas vaginalis detec o microsc pica do parasita e manifesta es cl nicas frequentemente observadas na mulher
97. alo negro volta das col nias A seletividade do meio em relac o s bact rias de Gram assegurada pela azida s dica A b lis inibe algumas bact rias de Gram excetuando os Enterococcus 49 35 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Meio usado para o isolamento seletivo e diferencial das esp cies de Salmonella e Shigella a partir de amostras de fezes Gelose SS O meio permite evidenciar col nias que fermentam a lactose e reduzem o tiosulfato produ o de H S Os microrganismos que fermentam a lactose originam col nias rosa e os que n o fermentam originam col nias incolores Aqueles que produzem HS originam col nias com centro negro A presen a de col nias incolores ou ligeiramente coloridas com ou sem centro negro representam uma forte presun o de Salmonella ou Shigella respetivamente A mistura de sais biliares e de corantes presentes no meio inibe as bact rias de Gram 49 Meio de isolamento seletivo e diferencial destinado pesquisa de esp cies de Salmonella e Shigella em amostras de fezes Gelose XLD D Os microrganismos que possuem descarboxilase originam colonias vermelhas por descarboxila o da lisina As bact rias que produzem H S originam col nias com centro negro As esp cies que fermentam um dos tr s a cares contidos no meio originam col nias amarelas ou laranja A presen a de col nias rosa ou vermelhas com ou
98. an Medicines Agency EPESE Establised Population for Epidemiologic Studies of the Elderly Epo Eritropoietina EpoR Recetores da eritropoietina ESRD Estadio final da doenca renal End stage renal disease FDA Food and Drug Administration FGF23 Fator de crescimento de fibroblastos 23 Fibroblast growth factor 23 HAMP Hepcidin antimicrobial peptide Hb Hemoglobina Hct Hematocrito HFE Proteina da hemocromatose humana Human hemochromatosis protein HGM Hemoglobina globular m dia HIF Fator induzido pela hip xia Hypoxia inducible factor HRE Elemento de resposta hip xia Hypoxia response element HSC C lula estaminal hematopoi tica Hematopoietic stem cell IL Interleucina KIM 1 Kidney injury molecule 1 LEAP 1 P ptido antimicrobiano expresso pelo figado Liver expressed antimicrobial peptide L FABP Proteina ligadora de acidos gordos no figado Liver type fatty acid binding protein Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 LMA Leucemia mieloide aguda LPS Lipopolissacar deos LVH Hipertrofia ventricular esquerda Left ventricular hypertrophy MDRD Modification of Diet Renal Disease MIF Fator inibidor da migrac o dos macr fagos Macrophage migration inhibitory factor MMA cido metilmal nico Methylmalonic acid mRNA cido ribonucleico mensageiro NFkB Fator nuclear Kappa
99. aprovadas pela U S FDA Food and Drug Administration e Indiv duos com anemia por DRC submetidos a di lise para manter o n vel de Hb entre 10 e 12 g dL e Indiv duos com n vel de Hb abaixo de 10 g dL que est o a fazer quimioterapia para cancro e Indiv duos com VIH e anemia secund ria terapia com zidovuline Retrovir e Indiv duos com anemia com cirurgia agendada que est o em risco de necessitar de uma cirurgia associada a transfus o sangu nea apenas a epoetina alfa Outras indica es referidas pela Medicare e Certos indiv duos com SMD e Indiv duos sob tratamento para hepatite C e Doen a intestinal cr nica e Artrite reumatoide e L pus eritematoso sist mico A Epo recombinante humana rhEpo foi aprovada pela FDA para uso cl nico em 1993 62 As rhEpo aprovadas pela European Medicines Agency EMA e utilizadas na cl nica em Portugal s o a epoetina alfa epoetina beta epoetina zeta epoetina teta darbepoetina alfa e a Metoxy polyethylene glycol epoietin beta 87 88 Estas rhEpo s o produzidas usando tecnologia de DNA recombinante em linhas celulares de ov rio de hamsters chineses e t m uma estrutura de glicosila o que difere da Epo humana end gena Apesar das diferentes propriedades farmacodin micas e farmacocin ticas considera se que todos estes produtos t m efic cia cl nica semelhante 62 25 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica p
100. atol gica ou ambas 2011 2012 7 Patologias associadas ao envelhecimento A utiliza o de meios para melhorar a qualidade de vida e para controlar a morbilidade na popula o idosa fez com que o n mero de idosos aumentasse de forma expansiva nos ltimos tempos A recente transforma o populacional de alta fecundidade e de alta mortalidade para reduzida fecundidade e cada vez mais baixa mortalidade fen meno denominado transi o demogr fica favoreceu o aumento progressivo da popula o idosa 89 Ainda que envelhecer e adoecer n o sejam sin nimos sabe se que o aumento da idade promove altera es anat micas e fisiol gicas que tornam os idosos mais vulner veis ao aparecimento de DCV doen as respirat rias neopl sicas cerebrovasculares osteoarticulares renais e end crinas que podem ou n o estar associadas 9 7 1 Doen as cardiovasculares A idade pode ser interpretada como um aumento do tempo de exposi o aos fatores tradicionais de risco para DCV como hipertens o diabetes tabagismo dislipidemia e sedentarismo Com a idade as altera es na estrutura e funcionalidade cardiovascular podem potenciar os efeitos dos fatores de risco tradicionais Assim o aumento das DCV observado em pessoas mais velhas pode ser visto como uma intera o entre a idade tempo de exposi o fatores de risco cardiovasculares e predisposi o gen tica 9 O aumento da preval ncia de doen a vascular com o envelhecimento est
101. aux tamb m favorecida pelo aumento da concentrac o de imunoglobulinas Pelo contr rio um aumento da concentra o de albumina contribui para uma diminui o da VS Neste laborat rio este teste efetuado a partir de amostras de sangue total EDTA pelo aparelho TEST 1 THL da ALIFAX Figura 25 Princ pio do ensaio O instrumento TEST 1 THL da ALIFAX um microfot metro capilar que tem como princ pio de an lise a fotometria capilar de fluxo an lise cin tica 72 Figura 25 Autoanalisador TEST 1 THL da ALIFAX usado para a determinac o da VS 4 4 Contagem dos reticul citos Os reticul citos sao eritr citos imaturos que apresentam dimens es maiores que os eritr citos maduros nao possuem nucleo e cont m RNA e ribossomas no citoplasma por isso estas c lulas ainda possuem a capacidade de sintetizar Hb O n mero de reticul citos um excelente indicador da eritropoiese 7 A contagem manual de reticul citos realizada utilizando um kit que permite a colora o destas c lulas atrav s dos corantes azul de metileno e azul brilhante de cresilo que precipitam com o RNA e ribossomas evidenciando estas estruturas permitindo a distin o entre reticul citos e eritr citos maduros 74 58 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Procedimento Depois de misturar a amostra de sangue total EDTA com o corante do kit efetua se um esfrega o para contag
102. bem como por inibirem diretamente a diferencia o e prolifera o de c lulas progenitoras eritroides A Epo quando em concentra o adequada pode atuar como um fator antiapopt tico essencial na eritropoiese Por m na presen a de uma elevada concentra o de citocinas pr inflamat rias a produ o de Epo pode ser inadequada e a eritropoiese comprometida 47 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 Embora a preval ncia da anemia seja alta em idosos n o deve ser entendida como uma consequ ncia inevit vel do envelhecimento A causa subjacente anemia deve ser identificada e tratada eficazmente de modo que a velhice seja vivida o mais dignamente poss vel Dado que as altera es fisiol gicas inerentes ao processo de envelhecimento s o inevit veis deve se atuar ao n vel das patologias que v o surgindo a fim de controlar e minimizar os efeitos graves que estas em combina o com as altera es fisiol gicas podem originar Este trabalho foi extremamente til para aumentar o meu conhecimento cient fico no que diz respeito s altera es hematol gicas decorrentes do envelhecimento e permitiu me perceber que a anemia na popula o idosa resulta da combina o de altera es fisiol gicas e patol gicas 48 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas
103. branares atuando principalmente no f gado m sculo e tecido adiposo promove a incorpora o de glicose pelo m sculo e tecido adiposo a glic lise a s ntese de glicog nio s ntese de prote nas e inibe a gliconeog nese glicogen lise lip lise cetog nese e prote lise A glicagina a adrenalina a hormona do crescimento e os glicocorticoides t m efeito contr rio ao da insulina O diagn stico de diabetes Mellitus pode ser feito mediante uma das quatro op es indicadas na figura 3 Glicemia em jejum gt 126 mg dL Sintomas cl ssicos glicemia ocasional gt 200 E A a mg dL Diagn stico de s d diabetes Mellitus Glicemia gt 200 mg dL s 2 h na PTGO com 75 g de glicose Hemoglobina glicada HbA 6 596 Figura 3 Diagrama esquem tico do diagn stico de diabetes Mellitus adaptado de 4 Num indiv duo assintom tico o diagn stico de diabetes nao deve ser feito com base num nico valor anormal de glicemia em jejum ou de HbA devendo ser confirmado numa segunda an lise ap s uma a duas semanas 4 O diagn stico de hiperglicemia interm dia ou a identificac o de elevado risco para desenvolver diabetes faz se com base nos seguintes par metros a Anomalia da Glicemia em Jejum AGJ glicemia em jejum 2 110 e 126 mg dL b Toler ncia Diminu da Glicose TDG glicemia s 2h na PTGO 140 e 200 mg dL 4 A diabetes pode ser classificada em v rios tipos e Tipo 1 H dest
104. c renal insufficiency J Nutr Health Aging 2011 Jun 15 6 480 4 121 Parmar MS Chronic renal disease BMJ 2002 Jul 325 85 90 122 Ershler WB Sheng S McKelvey J Artz AS Denduluri N Tecson J et al Serum erythropoietin and aging a longitudinal analysis J Am Geriatr Soc 2005 Aug 53 8 1360 5 123 Symeonidis A Kouraklis Symeonidis A Psiroyiannis A Leotsinidis M Kyriazopoulou V Vassilakos P et al Inappropriately low erythropoietin response for the degree of anemia in patients with noninsulin dependent diabetes mellitus Ann Hematol 2006 Feb 85 2 79 85 124 Bohlius J Schmidlin K Brillant C Schwarzer G Trelle S Seidenfeld J et al Recombinant human erythropoiesis stimulating agents and mortality in patients with cancer a meta analysis of randomised trials Lancet 2009 May 373 9674 1532 42 125 Tonelli M Hemmelgarn B Reiman T Manns B Reaume MN Lloyd A et al Benefits and harms of erythropoiesis stimulating agents for anemia related to cancer a meta analysis CMAJ 2009 May 180 11 E62 71 126 Elzen WPJ Willems JM Westendorp RGJ Craen AJM Blauw GJ Ferrucci L et al Effect of erythropoietin levels on mortality in old age the Leiden 85 plus Study CMAJ 2010 Dec 182 18 1953 8 127 Ergen AV Goodell MA Mechanisms of hematopoietic stem cell aging Exp Gerontol 2010 Apr 45 4 286 90 128 Rossi DJ Bryder D Weissman IL Hematopoietic stem cell aging mechanism and consequence Exp Gerontol
105. ces hospitalizations J Am Coll Cardiol 2000 Jun 35 7 1737 44 72 Metivier F Marchais SJ Guerin AP Pannier B London GM Pathophysiology of anemia Focus on the heart and blood vessels Nephrol Dial Transplant 2000 15 Suppl 3 14 8 73 Guse CE Porinsky R Risk factors associated with hospitalization for unintentional falls Wisconsin hospital discharge data for patients aged 65 and over WMJ 2003 102 4 37 42 74 Argyriadou S Vlachonikolis I Melisopoulou H Katachanakis C Lionis C In what extent anemia coexists with cognitive impairment in elderly a cross sectional study in Greece BMC Fam Pract 2001 Oct 2 5 75 Nissenson AR Epoetin and cognitive function Am J Kidney Dis 1992 Jul 20 Suppl 1 21 4 76 Kolnaar BGM Van Wijk MAM Pijnenborg L Assendelft WJJ Summary of the Dutch College of General Practitioners practice guideline anemia Ned Tijdschr Geneeskd 2003 Oct 147 40 1956 61 THE Allen LH Causes of vitamin B12 and folate deficiency Food Nutr Bull 2008 Jun 29 Suppl 2 S5 7 78 Bross MH Soch K Smith Knuppel T Anemia in Older Persons Am Fam Physician 2010 Sep 82 5 480 7 79 Mukhopadhyay D Mohanaruban K Iron deficiency anaemia in older people investigation management and treatment Age Ageing 2002 Mar 31 2 87 91 80 Hoffbrand AV Moss PAH Essencial Haematology 6 ed Wiley Blackwell 2011 81 Killip S Bennett JM Chambers MD Iron deficiency anemia Am Fam Physician 200
106. ch Immunol Ther Exp Warsz 2006 Mar Apr 54 2 75 84 138 Means RT Krantz SB Inhibition of human erythroid colony forming units by gamma interferon can be corrected by recombinant human erythropoietin Blood 1991 Nov 78 10 2565 7 139 Minoo P Zadeh MM Rottapel R Lebrun JJ Ali S A novel SHP 1 Grb2 dependent mechanism of negative regulation of cytokine receptor signaling contribution of SHP 1 C terminal tyrosines in cytokine signaling Blood 2004 Feb 103 4 1398 407 140 Franceschi C Capri M Monti D Giunta S Olivieri F Sevini F et al Inflammaging and anti inflammaging a systemic perspective on aging and longevity emerged from studies in humans Mech Ageing Dev 2007 Jan 128 1 92 105 141 Ferrucci L Corsi A Lauretani F Bandinelli S Bartali B Taub DD et al The origins of age related proinflammatory state Blood 2005 Mar 105 6 2294 9 142 Martiney JA Sherry B Metz CN Espinoza M Ferrer AS Calandra T et al Macrophage migration inhibitory factor release by macrophages after ingestion of Plasmodium chabaudi infected erythrocytes possible role in the pathogenesis of malarial anemia Infect Immun 2000 Apr 68 4 2259 67 143 Ganz T Molecular pathogenesis of anemia of chronic disease Pediatr Blood Cancer 2006 May 46 5 554 7 58 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 144 Maciejewski JP Selleri C
107. ci ncia em vitamina B12 devem ser obtidos Um esfregaco de sangue perif rico com resultado anormal em doentes com anemia pode sugerir SMD e malignidades como mieloma m ltiplo A anemia macrocitica pode estar associada com SMD e condi es mieloproliferativas Nestes casos a biopsia da medula ssea deve ser considerada 09 O algoritmo para o diagn stico de anemia macroc tica est representado na figura 8 Em 8096 dos doentes encontrada uma causa subjacente o que permite iniciar o tratamento prevenindo o agravamento da anemia e melhorando o progn stico do doente Os benef cios do diagn stico e tratamento precoce da anemia s o evidentes em doentes com insufici ncia card aca cr nica ou insufici ncia renal uma vez que permitem melhorar os efeitos adversos da anemia associados com essas perturba es Por exemplo estudos cl nicos t m demonstrado que a correc o parcial da anemia est associada com uma melhoria na LVH Al m disso durante os ltimos 10 anos estudos cl nicos em doentes em estadio final da doen a renal ESRD suscet veis ao desenvolvimento de complica es card acas t m demonstrado que a corre o da anemia melhora a fun o card aca e outros fatores tais como a fun o cognitiva e a capacidade de exerc cio Tamb m foi observado que o sucesso do tratamento da anemia em doentes com CHF n o s melhorou a fun o card aca mas tamb m reduziu a necessidade de diur ticos e de hospitaliza o Al m
108. colestase p s hep tica e rejei o de transplante hep tico Existem tamb m doen as gen ticas do metabolismo da bilirrubina que levam a hiperbilirrubin mia n o conjugada ligeira como a doen a de Gilbert que devida conjuga o defeituosa da bilirrubina ou a uma defici ncia no seu transporte 0 Bilirrubina direta Atendendo que a icter cia pr hep tica leva a um aumento da bilirrubina n o conjugada a avalia o da bilirrubina direta revela se til na determina o da icter cia hep tica e p s hep tica Princ pio do ensaio gt Ensaio colorim trico para a determina o quantitativa do total de bilirrubina direta no soro ou plasma humanos 13 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Rea o x pH cido T f Bilirrubina DPD 3 Azobilirrubina A absorv ncia a 570 nm proporcional concentra o de bilirrubina direta na amostra 41 Bilirrubina total Rea o ds z z Cafeina ae Bilirrubina conjugada e n o conjugada DPD Azobilirrubina Surfactante A absorv ncia a 540 nm proporcional concentra o de bilirrubina total 9 1 1 4 2 Aspartato aminotransferase Resumo A AST uma enzima encontrada numa grande variedade de rg os e tecidos entre os quais se incluem o f gado m sculo card aco e esquel tico c rebro rins pulm es p ncreas sendo a sua atividade mais elevada no f gado e n
109. conhecimento da taxa de progress o de DRC permitir uma prestac o de cuidados mais direcionada particularmente em indiv duos mais velhos 109 A classifica o da DRC aplic vel a todos os grupos et rios n o considerando o facto de a TFG decrescer gradualmente com a idade A redu o da TFG com a idade est associada com uma capacidade de concentra o comprometida esclerose vascular e glomerular global atrofia tubular com diminui o do espessamento do c rtex renal e redu o do tamanho renal Estas altera es s o consideradas patol gicas se observadas em indiv duos jovens 607 108 As DCV t m um impacto significativo na DRC em idosos e afetam a sua progress o 109 A microalbuminuria e a TFG baixa s o muito comuns em indiv duos com idade superior a 65 anos contribuindo para uma larga preval ncia da DRC nesta faixa et ria Existem evid ncias de que a microalbuminuria um forte preditor de risco de DCV na popula o em geral N o est claro contudo se a microalbumin ria nos doentes com DRC precoce um marcador de les o renal ou de DCV incluindo a aterosclerose e a doen a vascular perif rica que s o comuns nos idosos N o est ainda definido se a DRC nos idosos simplesmente devida a altera es na fun o renal relacionadas com a idade ou se uma doen a renal genu na que progride para o ESRD Uma minoria dos doentes idosos com DRC progride para ESRD e a maioria tem morbilidades e m
110. cos nos respetivos meios s o efetuados em condi es ass ticas asseguradas pelo uso de bico de Bunsen de modo a evitar qualquer tipo de contamina o Todo o material utilizado mantido em condi es est reis 3 4 Provas complementares de identifica o 3 4 1 Colora o de Gram A colora o de Gram permite dividir as bact rias em dois grupos Gram e Gram O diferente comportamento das bact rias em rela o colora o de Gram est relacionado com o facto destes dois grupos apresentarem uma parede celular estruturalmente distinta A parede celular das bact rias de Gram n o apresenta l pidos e cont m elevada quantidade de peptidoglicano enquanto a das bact rias de Gram cont m elevado teor lip dico e pouca quantidade de peptidoglicano 69 Nesta colora o o corante prim rio cristal de violeta retido pelos dois grupos bacterianos O mordente solu o de lugol refor a a liga o do corante prim rio s c lulas Quando se aplica a solu o descorante lcool a 96 esta decora as bact rias de Gram por dissolu o dos l pidos da parede Por m n o consegue remover o corante prim rio retido pelas bact rias de Gram Quando se aplica o corante secund rio safranina coram se as bact rias de Gram Assim sendo as bact rias de Gram que retiveram o corante prim rio coram de roxo enquanto as de Gram que retiverem o corante secund rio coram de rosa 659 3 4 2
111. da membrana eritrocit ria A presen a de Hb na urina pode ocorrer em anemias hemol ticas o excesso de Hb livre pode ser filtrado pelo rim e eliminado na urina conferindo lhe uma cor vermelha 1 3 4 Sedimento urin rio O exame microsc pico do sedimento um estudo importante para avaliar o estado funcional do rim Este exame implica a observa o de eritr citos leuc citos cilindros cristais c lulas epiteliais de descama o c lulas epiteliais do trato urin rio superior granula es filamentos de muco c lulas esperm ticas e microrganismos bact rias leveduras e parasitas 25 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Interpreta o dos resultados gt Eritr citos Podem aparecer na urina em situa es de lit ase renal glomerulonefrites tumores renais tuberculose renal entre outros gt Leuc citos Podem aparecer na urina em infe es urin rias pielonefrites glomerulonefrites agudas entre outras situa es gt C lulas epiteliais do trato urin rio inferior ou c lulas de descama o N o t m significado cl nico atribu do T m morfologia poli drica n cleo central e pequeno A rela o n cleo citoplasma pequena gt C lulas epiteliais do trato urin rio superior Sempre que est o presentes na urina t m significado cl nico A rela o n cleo citoplasma grande gt Cilindros O principal componente dos cilindros a prote na Tamm Horsfall a q
112. damente Se os n veis de vitamina B12 e folato forem adequados estes doentes devem ser avaliados para a anemia por defici ncia em ferro e doen a renal 20 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 Muitos idosos t m mais do que uma etiologia para a anemia O n vel de recetor sol vel de transferrina est tipicamente aumentado para 2 5 mg L ou mais na anemia por defici ncia em ferro Quando se divide o n vel de recetor sol vel de transferrina pelo logaritmo do n vel de ferritina ndice de recetor de transferrina um valor de 1 5 ou menos sugere AIC e um valor acima de 1 5 suporta anemia ferripriva com doen a cr nica 609 O algoritmo para o diagn stico de anemia normoc tica encontra se na figura 7 VGM 80 100 fL Esfrega o de sangue perif rico contagem de reticul citos vitamina B12 e folato Esfregaco de sangue perif rico anormal Nao Sim ndice de reticul citos lt 2 Considerar SMD malignidade mieloma m ltiplo Nao Sim Lactato desidrogenase bilirrubina indireta Vitamina B12 e Considerar biopsia da haptoglobina prova de Coombs direta folato medula 6ssea Lactato de desidrogenase alta Testes bilirrubina indireta alta normais haptoglobina lt 25 mg dL ou prova de Coombs direta positiva Hem lise Perda de sangue recente hi
113. de c lulas malignas ou a desregula o autoimune leva ativa o de c lulas T CD3 e mon citos Estas c lulas induzem mecanismos efetores imunit rios produzindo assim as citocinas tais como interferon y a partir de linf citos T e TNF a IL 1 IL 6 e IL 10 a partir de mon citos ou macr fagos B a IL 6 e LPS estimulam a express o hep tica da prote na de fase aguda hepcidina a qual inibe a absor o duodenal de ferro C o interferon y LPS ou ambos aumentam a express o do DMT1 em macr fagos e estimulam a absor o de ferro ferroso Fe A citocina anti inflamat ria IL 10 aumenta a express o do recetor de transferrina e aumenta mediada pelo recetor de transferrina a liga o de ferro transferrina em mon citos Al m disso os macr fagos ativados fagocitam e degradam eritr citos senescentes para a reciclagem de ferro um processo que ainda mais induzido pelo TNF a atrav s da danificac o das membranas de eritr citos e estimula o da fagocitose O interferon y e LPS diminuem a express o do transportador de ferro de macr fagos ferroportina 1 inibindo assim a exporta o de ferro a partir de macr fagos um processo que tamb m afetado pela hepcidina Ao mesmo tempo o TNF a IL 1 IL 6 e IL 10 induzem a express o de ferritina e estimulam o armazenamento e reten o de ferro no interior dos macr fagos Em resumo estes mecanismos levam a um decr scimo da concentra o de ferro em circula o e assi
114. de n o representar aterosclerose precoce podendo apenas refletir envelhecimento arterial Por outro lado o aumento da rigidez e perda de compliance das art rias principais leva a um aumento da PAS e diminui o da PAD o que desempenha um papel fisiopatol gico central na hipertens o sist lica em idosos Uma combina o de altera es vasculares relacionadas com a idade espessamento da ntima e da m dia rigidez da parede dilata o do l men e compliance diminu da ocorrendo em diferentes graus determina o envelhecimento vascular global do indiv duo Combina es suaves podem representar envelhecimento vascular saud vel enquanto combina es graves e progressivas associadas exposi o a fatores de risco cardiovascular tradicionais podem levar a envelhecimento patol gico A aterosclerose pode ser vista n o como uma doen a espec fica mas como uma intera o entre combina es de altera es vasculares relacionadas com a idade e de fatores de risco para a aterosclerose Por outras palavras as piores combina es de altera es vasculares 29 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 relacionadas com a idade proporcionam o substrato apropriado para os fatores de risco cardiovascular tradicionais promoverem a DCV As varia es individuais que ocorrem nas altera es vasculares relacionadas com a idade podem ser geneticament
115. ded human peptide exhibits antimicrobial activity FEBS Lett 2000 Sep 480 2 3 147 50 28 Ganz T Hepcidin a key regulator of iron metabolism and mediator of anemia of inflammation Blood 2003 Aug 102 3 783 8 20 Weinstein DA Roy CN Fleming M Loda MF Wolfsdorf JI Andrews NC Inappropriate expression of hepcidin is associated with iron refractory anemia implications for the anemia of chronic disease Blood 2002 Nov 100 10 3776 81 30 Elzen WPJ Gussekloo J Anaemia in older persons Neth J Med 2011 Jun 69 6 260 7 50 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 31 Ganz T Hepcidin a regulator of intestinal iron absorption and iron recycling by macrophages Best Pract Res Clin Haematol 2005 Jun 18 2 171 82 32 Nicolas G Bennoun M Porteu A Mativet S Beaumont C Grandchamp B et al Severe iron deficiency anemia in transgenic mice expressing liver hepcidin Proc Natl Acad Sci USA 2002 Apr 99 7 4596 601 33 Roy CN Mak HH Akpan I Losyev G Zurakowski D Andrews NC Hepcidin antimicrobial peptide transgenic mice exhibit features of the anemia of inflammation Blood 2007 May 109 9 4038 44 34 Nicolas G Chauvet C Viatte L Danan JL Bigard X Devaux I et al The gene encoding the iron regulatory peptide hepcidin is regulated by anemia hypoxia and inflammation J Clin Invest 2002 Oct 110 7 1037 44 35 Nemet
116. dequadas que foram muito leis para aumentar os meus conhecimentos no mbito das Ulises Clinicas Qos t cnicos de an ficos cl nicas Mariana Loureiro e Miquel Barbosa por toda a alenc o e ajuda no actor de Bioqu mica Q todos os outros elementos do laborat rio pela simpatia que sempre demonstraram para comigo Um agradecimento especial Qna Rodrigues e Guliana Rodrigues pelo Q todos muito obrigada Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 ndice Agradecimentos scu uote itor i ee eti oti Petites ore E RSA Ru ao CAs i Tndicede PIAS apa bc dtu Deo ted depen abide i UE V IndicedeTabelist ds atten c M RA ES eMe LAND AR E vi Lista de abreviaturas e s mbolos cerei eere eee ente e enne tn nennen tn narret viii Babo LKO TO TA T 1 Sistema de gest o de qualidade ico edet UNE LTDA Eae isse M se 2 Controlode qualidades 2o pre tese en tva sena iren veta caia 2 Controlo de qualidade interno CQI cssccssssccssssccssscecssncecssecesseeceeseeceesecceeseecesseeceseees 2 Controlo de qualidade externo CQE cssccssssscssssccsscccssesecsseceesseceeseeseeseecesseecesseeceseees 3 Fluxograma da rotina laboratorial ih erre soe pre ety etae base pe det Pa 4 L5 BIOOUIMICA Noo ade costa one neo erede eti vs re a etre A tae to 5 TA PESTICIDE IRR MERIIEIUDIM 5 13 1 Hidratos d Carbono ius oett heh RIEN DAR ENSE asse denis ENS USES EERS ERR dada v aula tones 6 LARGOS O aede r
117. derly and has been subdivided into four types anemia by nutritional deficiencies anemia of chronic inflammation anemia of chronic kidney disease and unexplained anemia The reduction of oxygen available to the kidney triggers the production of erythropoietin With aging the kidney has less ability to secrete erythropoietin in response to hypoxia in parallel with decreasing renal function Anemia has many adverse consequences in the elderly such as changes in life s quality cognitive impairment and functional capacity increased risk of falls and fractures morbidity and mortality Thus the appropriate diagnosis and treatment of each type of anemia allows to minimize these adverse consequences and improves the quality of life in these patients Chronological age may be different from biological age There are variables graying of hair skin elasticity and arterial function vascular aging that are related to chronological age while others lung capacity hearing visual and cognitive function is not necessarily associated with chronological age Aging and illness are not synonymous but with aging anatomical and physiological changes occur and make elderly most vulnerable to an onset of various diseases With aging vascular changes occur increased intima and media thickness vascular wall calcification as well as the stiffness leading to a loss of aorta and major arteries compliance renal and hematopoietic reduction of the linfoide
118. desenvolveu recentemente uma nova equa o para estimar a TFG com a finalidade de minimizar os erros da equa o anterior Esta equa o foi determinada a partir de uma popula o de indiv duos provenientes de dez estudos diferentes incluindo o estudo MDRD 15 e aplica diferentes coeficientes das 4 vari veis usadas na equa o MDRD idade sexo ra a e n vel s rico de creatinina 18 Esta nova equa o permite melhorar a precis o e exatid o da medi o da TFG relativamente ao observado pela equa o MDRD especialmente para valores de TFG superiores a 60 mL min 1 73m2 Por este motivo os seus autores sugerem que a equa o MDRD poderia ser substitu da pela equa o CKD EPI na pr tica cl nica 15 A equa o CKD EPI avalia mais corretamente o risco de mortalidade e ESRD comparativamente com a MDRD Dada a mais correta avalia o da TFG 18 e melhor categoriza o do risco pela equa o CKD EPI sem custos laboratoriais adicionais a sua implementa o para estimar a TFG poder contribuir para uma distribui o mais adequada dos recursos de sa de preven o mais espec fica e tratamento de complica es renais 19 lvarez Gregori et al 29 desenvolveram recentemente um m todo formula HUGE para diferenciar a DRC da diminui o da TFG associada com o processo de envelhecimento renal e da que resulta de um processo de doen a Esta f rmula inclui o Hct ureia sangu nea e g nero e diagnostica DRC independentem
119. di ria de prote nas e do metabolismo end geno das mesmas A ureia filtrada pelo glom rulo reabsorvida pelos t bulos renais 40 70 sendo posteriormente segregada a n vel tubular Os n veis s ricos de ureia elevados podem se correlacionar com patologias pr renais desidrata o estados catab licos renais glomerulonefrites insufici ncia renal aguda e cr nica e p s renais nefropatia obstrutiva mas tamb m podem ser devidos apenas a dietas com alto teor proteico Uma diminui o da concentra o s rica de ureia pode estar associada a uma dieta pobre em prote nas por m tamb m pode ser consequ ncia de diversas patologias como a insufici ncia hep tica e a baixa secre o de ADH induz a reabsor o de gua e conjuntamente ocorre reabsor o de ureia 9 Princ pio do ensaio gt Ensaio cin tico no UV para a determina o quantitativa de ureia no soro plasma e urina de humanos Rea es Urease Ureia 2 HO 2 NH CO 2 oxoglutarato 2 NH4 2 NADH mobis 2 L glutamato 2 NAD 2 HO o A diminui o da absorv ncia do NADH por unidade de tempo proporcional concentra o de ureia 9 1 1 3 3 cido rico Resumo O cido rico o principal produto do catabolismo das purinas no ser humano formado na sua maioria no f gado e eliminado pelos rins havendo um equil brio entre a sua s ntese e elimina o A hiperuricemia pode ser consequ ncia de sobrepr
120. disso os tratamentos que diminuem a fadiga e outros sintomas relacionados com a anemia podem ter um efeito positivo sobre a qualidade de vida Todas estas evid ncias indicam 22 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 que o diagn stico e tratamento de doentes com anemia s o ben ficos melhorando a sua qualidade de vida reduzindo a incid ncia de complica es cardiovasculares e da mortalidade associada bem como da necessidade de hospitaliza es e por consequ ncia reduzindo os custos de sa de VGM gt 100 fL Esfrega o de sangue perif rico e contagem de reticul citos Esfrega o de sangue perif rico anormal N o Sim ndice de reticul citos lt 2 Considerar SMD malignidade e biopsia da medula ssea N o MOD oe ll Sim Lactato desidrogenase bilirrubina indireta e haptoglobina prova de Coombs direta Vitamina B12 e folato Lactato de desidrogenase alta bilirrubina indireta alta haptoglobina lt 25 mg dL ou prova de Testes normais Coombs direta positiva Perda recente de sangue hiperesplenismo Hem lise Vitamina B12 lt 100 pg mL ou folato lt 5 ng mL Vitamina B12 ou folato no Vitamina B12 ou folato limite inferior normais Defici ncia em vitamina MMA e homocisteina Conside
121. do de Musso CG et al 2011 99 Semelhancas e Baixa TFG cerca de 50 ml min 1 73 m e Capacidade diminuida de reabsorc o de sal e de gua a nivel tubular e Excrec o aumentada de ureia Diferencas e A fun o do t bulo contornado proximal preservada nos idosos saud veis e os n veis de Epo e de Hb s o normais Inversamente a anemia secund ria a uma baixa secre o de Epo uma das principais caracter sticas da DRC e Onivel s rico de ureia normal em idosos e est aumentado na nefropatia cr nica e Os n veis s ricos e a excre o de c lcio magn sio e f sforo s o normais na popula o idosa saud vel enquanto que os indiv duos com DRC apresentam excre o aumentada destas subst ncias na presen a de magn sio normal baixo c lcio e elevado f sforo no Soro e Os n veis de PTH e de vitamina D ativa s o normais em idosos saud veis enquanto a primeira est aumentada e a ltima diminu da na DRC e A excre o de pot ssio aumenta medida que a TFG diminui sob a influ ncia da hormona aldosterona em DRC No entanto a excre o de pot ssio est relativamente diminu da em rela o TFG nas pessoas idosas saud veis Este fen meno tem sido atribu do aos n veis s ricos relativamente baixos de aldosterona e resist ncia aldosterona em indiv duos idosos saud veis e A an lise da urina normal nos idosos saud veis o que significa que n o apresentam nem hemat ria nem protein
122. e O resultado o correspondente ltima dilui o onde ocorreu aglutina o O teste VDRL n o espec fico por isso podem surgir resultados positivos noutro tipo de situa es que n o da s filis rea es falsas positivas como nas doen as autoimunes Assim sendo as amostras positivas por este m todo devem ser analisadas pelo teste TPHA de modo a ser confirmada a infe o por Treponema pallidum 2 1 2 TPHA Treponema pallidum haemagglutination O TPHA um teste espec fico de hemaglutina o para a dete o de anticorpos anti Treponema pallidum no soro ou LCR do doente Princ pio do teste Este teste constitu do por eritr citos de aves sensibilizados com antig nios tratados com formol um controlo com eritr citos de aves n o sensibilizados diluente e um soro controlo Quando as amostras positivas dilu das s o misturadas com os eritr citos sensibilizados os anticorpos reagem com os antig nios do eritr cito sensibilizado provocando a aglutina o das c lulas As c lulas formam um padr o caracter stico no fundo do po o da placa de microtitula o Na aus ncia de anticorpos na amostra forma se um bot o compacto no fundo do po o C9 Figura 9 2 O ensaio semi quantitativo descrito anteriormente realizado igualmente para outras rea es serol gicas sempre que estas apresentam um resultado positivo tais como a pesquisa de fator reumatoide rea o de Waaler Rose e rea o de Wright
123. e nas s ricas 15 Princ pio do ensaio gt Ensaio colorim trico para a determina o quantitativa das prote nas totais no soro humano Rea o Prote na Cu2 g complexo azul violeta A absorvancia deste complexo a 540 660 nm diretamente proporcional concentra o de prote nas totais na amostra 5 1 1 5 2 Albumina Resumo A albumina o principal produto proteico do f gado a prote na s rica mais abundante representando cerca de 55 65 do total de prote nas A albumina liga e solubiliza compostos n o polares como a bilirrubina e os cidos gordos de cadeia comprida tamb m estabelece liga o com alguns f rmacos e respons vel pela press o onc tica Esta prote na filtrada pelo glom rulo e reabsorvida ao n vel tubular Assim nas patologias renais como as glomerulonefrites a albumina eliminada em elevada quantidade na urina o que leva a uma diminui o dos seus n veis s ricos Deste modo a hipoalbumin mia pode ser provocada por s ntese inadequada devido a patologia hep tica por dietas hipoproteicas perda excessiva por doen a renal queimaduras graves entre outras situa es Os n veis de albumina podem estar aumentados em situa es de desidrata o sudorese excessiva diarreia v mitos e estase venosa excessiva 9 Princ pio do ensaio gt Ensaio colorim trico para a determina o de albumina no soro humano Rea o H 4 2 Albumina verde de brom
124. e amostras de urina para an lise Bacteriologiea saias ta da a t be ERN e XN D PU adv eae cs 43 Figura 17 Representac o esquem tica do processamento de amostras de fezes para exame MICE ODIO O GT CO su suec Oo Leda eat quita et oet CU Qd RU Nds Qr OON QUU ANE 45 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Figura 18 Representac o esquem tica do processamento de amostras de exsudados vagino retais para pesquisa de S agalactiae em mulheres SVS E E B ec cutesy o ED vri lua E T Sad Oct end eo CORR BU en RE 47 Figura 19 Representac o esquem tica do processamento de exsudados vaginais para analisemreroblol giedus oe ertet e eae on Gea no cibi ip tad oria a ete iUe etus 48 Figura 20 Representac o esquem tica do processamento de exsudados uretrais para analise imtcsoblolOgie d ao ono e Uni ie A btt edic nepos bu aot de i Leda tum un dE 51 Figura 21 Representac o esquem tica do processamento de exsudados purulentos para analise mireroblp Ogled eoo iuro ep IR ol AT ee RAS Crux Qu Pete uas 52 Figura 22 Representa o esquem tica do processamento da expetora o para exame roto GT AAT A ari E rrt to eO aa Dai ee latas we eee 54 Figura 23 Representa o esquem tica do processamento da expetora o para pesquisa direta e cultural de Mycobacterium tuberculosis eee 55 Figura 24 Autoanalisador de hematologia Coulter HMX da Beckman 57 Figura 25 Autoan
125. e no homem 50 Tabela 7 Caracter sticas microsc picas e culturais do Mycobacterium tuberculosis 54 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Tabela 8 Principais gen tipos fen tipos antig nios e anticorpos naturais relativos ao SISEGITIG ADO sm isentando ti artesanais LAR Ra Sra aaae 60 Tabela 9 Poss veis fen tipos relativos ao sistema ABO e Rhesus eseeesse 61 Tabela 10 Defini es de prova de Coombs direta e indireta e situa es em que estas provas podem ser utilizadas quarenta a DD ph n be d 62 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Lista de abreviaturas e s mbolos graus C graus Celsius ADH Hormona antidiur tica ADP Adenosina difosfato AGJ Anomalia da Glicemia em Jejum Alb Albumina ALP Fosfatase alcalina ALT Alanina aminotransferase AST Aspartato aminotransferase ATB Antibiograma ATCC American Type Culture Collection ATP Adenosina trifosfato CHE Colesterol esterase CHGM Concentrac o de hemoglobina globular m dia CHO Colesterol oxidase CLED Cystine Lactose Electrolyte Deficient CRP Prote na c reativa DPD 3 5 Diclorofenil tetrafluorbato EDTA cido etilenodiamina tetrac tico G6P DH Glicose 6 fosfato desidrogenase GB Gl bulos brancos GC Gelose de Chocolate PolyVitex GK Glicerol cinase GLDH Glutamato desidrogenase GOD G
126. e programadas e ou determinadas durante a vida fetal ou influenciadas por padr es adversos de crescimento na vida precoce p s natal 99 8 2 Altera es renais Os rins constituem o sistema purificador do organismo removendo do sangue os produtos de degrada o muitos dos quais apresentam toxicidade Aproximadamente um ter o do rim suficiente para manter a homeostase Mesmo ap s les es externas ligeiras os rins mant m a capacidade de levar a cabo as fun es necess rias vida No entanto se as les es se agravarem poder o levar morte se n o for realizado tratamento m dico adequado Estes rg os t m diversas fun es tais como filtra o do sangue regula o do volume sangu neo regula o da concentra o de solutos no sangue regula o do pH do l quido extracelular regula o da produ o de eritr citos atrav s da s ntese de Epo e s ntese de vitamina D 95 Ao longo da vida os rins sofrem v rias altera es histol gicas e fisiol gicas que fazem o rim envelhecido diferente do rim jovem e podem conduzir a diversas condi es cl nicas observadas na popula o idosa 99 O envelhecimento est associado com mudan as estruturais renais e decl nio funcional Ainda n o est muito claro quanto da perda funcional devida idade e quanta est relacionada com DCV e exposi o a fatores de risco vasculares hipertens o diabetes e tabagismo As principais caracter sticas histol gicas do
127. e reprodu o medicamente assistida Este laborat rio possui um corpo t cnico qualificado para executar as val ncias de Hematologia Bioqu mica Microbiologia Imunologia Endocrinologia Serologia Alergologia Monitoriza o de f rmacos e toxicologia cl nica constitu do por uma diretora t cnica especialista em an lises cl nicas pela ordem dos farmac uticos uma diretora t cnica adjunta especialista em an lises cl nicas pela ordem dos farmac uticos dois t cnicos de an lises cl nicas duas enfermeiras uma auxiliar interna e externa de laborat rio e duas rececionistas Os servi os encontram se informatizados possuindo v rios computadores com liga o aos diferentes equipamentos o que permite a informatiza o dos servi os desde a abertura das credenciais at emiss o dos boletins O est gio que realizei neste laborat rio teve dura o de 450 h e contemplou as val ncias de a Bioqu mica Serologia Microbiologia e Hematologia As an lises que realizei em cada uma destas val ncias ser o abordadas ao longo do presente relat rio de est gio Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Sistema de gest o de qualidade Este laborat rio adotou um sistema de gest o de qualidade sendo cumpridos os requisitos da Norma NP EN ISO 9001 das Normas para o Laborat rio Cl nico da Ordem dos Farmac uticos e do Manual das Boas Pr ticas Laboratoriais Controlo de qualidade Controlo
128. earance de ASR Rn creatinina oe eletroforese de Hb l RUN oe Eletroforese de Hb zm anormal mL min 1 73 m I Determinar o Provavelment Anemia por DRC ab Hs x ux e recetor soluvel de transferrina E ee ndice de recetor de ndice de recetor de transferrina gt 1 5 transferrina lt 1 5 Defici ncia em ferro AE AIC com doen a cr nica Ambos normais Figura 6 Representa o esquem tica do diagn stico de anemia microcitica no idoso adaptado de Bross MH et al 2010 79 Anemia normocitica As anemias normoc ticas t m um vasto diagn stico diferencial Embora muitas anemias normoc ticas sejam secund rias a doen as cr nicas incluindo DRC importante excluir primeiramente a defici ncia nutricional e a hem lise 09 O esfraga o de sangue perif rico a contagem de reticul citos os n veis de vitamina B12 e de folato devem ser requisitados Muitos doentes com defici ncia em vitamina B12 ou em folato t m um VGM normal Se o ndice de reticul citos reticul citos x Hct doente Hct m dio for maior que 2 a hem lise e testes confirmat rios subsequentes devem ser considerados Um resultado positivo da prova de Coombs direta apoia fortemente uma anemia hemol tica autoimune Outras causas de reticulocitose incluem perda de sangue recente e hiperesplenismo Muitas pessoas com anemia t m uma baixa quantidade de reticul citos que indicam que a medula ssea n o est a produzir eritr citos adequa
129. econhecida 5951 e Mielodisplasia n o diagnosticada 6o 59 12 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 e Estado anterior de AIC 60 50 e Redu o dos n veis de androg nios 66 57 Segundo Vanasse et al 22 a sobrexpress o de citocinas pr inflamat rias um determinante importante da AI em idosos induzindo anemia pela supress o da formac o das col nias eritroides macrophage migration inhibitory factor MIF TNF a IL 1B e por comprometerem a utilizac o de ferro IL 6 hepcidina poss vel que o aumento de citocinas pr inflamat rias relacionado com o envelhecimento como o aumento da IL 6 possa reduzir a resposta das HSC e dos progenitores hematopoi ticos a fatores de crescimento incluindo a Epo 62 Os n veis plasm ticos de IL 6 est o habitualmente elevados em caso de infe o trauma ou stress e a regula o desta citocina torna se menos precisa com o envelhecimento 569 Um estudo feito a partir de uma populac o constitu da por 220 mulheres entre os 25 e os 104 anos de idade aparentemente saud veis mostrou um aumento exponencial da IL 6 com a idade O mecanismo subjacente a este aumento nos n veis de IL 6 nos idosos ainda pouco claro mas parece estar relacionado com o aumento da sua produ o pelos mon citos linf citos T c lulas endoteliais e ou c lulas sseas 69 13 Mestrado em An lises Cl nicas
130. eis elevados de NFkB ativado no n cleo de HSCs envelhecidas 39 Considerando que a SelP est envolvida na ades o c lula c lula e que as intera es entre as HSCs e o nicho desempenham um papel importante na fun o das HSCs o aumento da express o da SelP pode afetar a fun o das HSCs no entanto mais estudos t m de ser realizados para melhor esclarecer esta intera o Tamb m n o claro se a express o da SelP est diminu da quando as HSCs se diferenciam ou se o n vel de express o elevado transmitido sua descend ncia 49 Estes dados demonstram claramente que as HSCs n o est o protegidas contra altera es associadas com o envelhecimento 9 2 Altera o nos n veis de eritropoietina A Epo regula a prolifera o das c lulas eritroides e a sua express o est inversamente relacionada com a oxigena o tecidular e com a concentra o de Hb C4 As citocinas Il 1 e TNF a inibem diretamente a express o de Epo in vitro um resultado que provavelmente devido em parte forma o de ROS esp cies reativas de oxig nio mediada por citocinas o que por sua vez afeta a afinidade de liga o dos fatores de transcri o indut veis de Epo e tamb m danifica as c lulas produtoras de Epo Embora haja escassez de dados a inje o de LPS em ratos resulta na express o reduzida de mRNA Epo nos rins e decr scimo dos n veis circulantes de Epo 4 A capacidade de resposta das c lulas progenitoras eritroide
131. el apresenta flagelos e membrana ondulante cuja mobilidade apenas evidenciada no exame a fresco Eumaparasitose do homem e da mulher Microscopia e Detec o microsc pica de trofozoitos em exsudados vaginais e uretrais mantidos a 37 C de modo a preservar a mobilidade dos trofozoitos e Permite fazer o diagn stico laboratorial Manifesta es cl nicas na mulher e A mulher frequentemente sintom tica ao contr rio do homem que maioritariamente assintom tico A tricomonose na mulher apresenta uma grande variedade de situa es desde a apresenta o assintom tica at infe o severa vaginite e Vaginites causadas por Trichomonas vaginalis associam se frequentemente a leucorreia abundante Manifesta es cl nicas no homem e A tricomonose no homem pode ser classificada em tr s grupos estado assintom tico estado agudo caracterizado por uretrite purulenta abundante doen a assintom tica leve clinicamente indistingu vel de outras causas de uretrite A infe o normalmente ocorre por contacto sexual com mulher infetada e No estado sintom tico h corrimento escasso dis ria prurido ulcera o peniana e sensa o de queimadura ap s rela o sexual e As complica es s o raras mas podem incluir epididimites prostatites e infertilidade 3 7 3 Exsudado uretral As uretrites s o infe es na uretra com sintomatologia mais evidenciada no homem comparativamente com a
132. em aten o a consist ncia das fezes a presen a de sangue muco e de elementos parasit rios A presen a de sangue e muco normalmente indica invas o da mucosa intestinal por parte do parasita Esta presen a aponta para determinados parasitas ex Entamoeba hystol tica Fezes l quidas t m elevada probabilidade de conter formas vegetativas de protozo rios enquanto a probabilidade de existirem quistos diminuir com o aumento da fluidez das fezes As formas vegetativas s o sens veis refrigera o pelo que as fezes l quidas n o devem ser colocadas no frigor fico Podem ser visualizados macroscopicamente nas fezes f meas de Enterobius vermicularis proglotes de Taenia e vermes de Ascaris lumbricoides e Exame microsc pio preparada uma suspens o de fezes em soro fisiol gico para posterior visualiza o microsc pica A an lise microsc pica passa pela pesquisa de formas vegetativas ovos ou quistos produzidos pelos diferentes parasitas 3 7 Outros produtos 3 7 1 Exsudado vagino retal para a pesquisa de Streptococcus agalacteae Os exsudados vagino retais para pesquisa de Streptococcus B hemol tico do grupo B ou Steptococcus agalacteae s o frequentemente solicitados em mulheres gr vidas Este microrganismo um membro da flora normal em cerca de 40 das mulheres adultas Durante o parto normal pode ocorrer transmiss o vertical da bact ria da m e para o rec m nascido e ao invadir a corrente sangu nea dos neonatos es
133. em microsc pica dos reticul citos Ao microsc pio realiza se a contagem dos reticul citos existente num total de 1000 eritr citos maduros Interpreta o dos resultados Valores alterados de reticul citos podem ocorrer em diversas situa es estando algumas delas indicadas na figura 26 Reticulocitose Reticulocitopenia eGravidez e rec m Aplasia medular nascidos situa o Anemia por car ncia em fisiol gica nutrientes eritropoi ticos Anemia hemol tica ferro vitamina B12 cido Anemia p s hemorr gica f lico In cio do tratamento de anemias causadas por car ncia em nutrientes eritropoi ticos Figura 26 Representa o de algumas situa es onde pode ocorrer reticulocitose esquerda e reticulocitopenia direita 4 5 Grupos sangu neos Sistema ABO e Sistema Rhesus Existem diversos grupos sangu neos conhecidos que apresentam extrema import ncia dada a sua capacidade imunog nica tendo por isso complicac es a n vel transfusional e de transplanta o Os grupos sangu neos eritrocit rios s o constitu dos por antig nios geralmente glicol pidos e glicoprote nas que se localizam na membrana do eritr cito e do eritroblasto Podem existir no plasma anticorpos naturais e ou anticorpos irregulares imunes dirigidos contra os antig nios eritrocit rios 75 Anticorpos naturais Existem normalmente no soro de indiv duos que nao apresentam o correspondente antig nio na m
134. embrana dos eritr citos S o geralmente IgM por isso nao atravessam a barreira placent ria 09 Anticorpos irregulares ou imunes Surgem em resposta introduc o de eritr citos possuidores de antig nios ausentes da membrana dos eritr citos do recetor transfus o passagem atrav s da placenta durante a gravidez S o geralmente IgG por isso atravessam a barreira placent ria Tamb m podem surgir ap s exposi o bacteriol gica por via alimentar 09 59 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 4 5 1 Sistema ABO O sistema ABO envolve tr s genes alelos A B e O cuja combina o entre eles origina os fen tipos AA AO BB BO AB e OO Como os alelos A e B s o codominantes entre si e dominam sobre o alelo O os quatro principais fen tipos s o A B AB e O 09 Tabela 8 Este sistema caracteriza se pela presenca de antig nios na membrana do eritr cito e eritroblasto e pela presenca de anticorpos naturais no soro A cada antig nio corresponde um anticorpo que est ausente do soro de indiv duos que possuem o correspondente antig nio eritrocitario 09 Tabela 8 Principais gen tipos fen tipos antig nios e anticorpos naturais relativos ao sistema ABO 75 Gen tipo Fen tipo Antig nio Anticorpos naturais AA ou AO A A anti B BB ou BO B B anti A AB ou BA AB AeB Nenhum OO O O anti A e anti B 4 5 2 Sistema Rhesus O sistema Rhesus composto por dois genes Rh
135. ente as HSCs existentes n o uma solu o para refor ar o sistema hematopoi tico Estes autores pensam que provavelmente o microambiente n o inteiramente respons vel pelo envelhecimento das HSCs uma vez que quando as HSCs envelhecidas s o cultivadas em ambiente jovem a sua resposta inflamat ria diminui mas as outras altera es associadas ao envelhecimento como a perda de regula o epigen tica n o retomam o seu estado juvenil A fim de investigar os mecanismos moleculares respons veis pelo decl nio na fun o individual das HSCs com a idade foi estudado o perfil gen mico de express o das HSCs purificadas de ratinhos jovens e velhos por dois grupos diferentes 31 132 Estes dois estudos utilizaram diferentes estrat gias para a purifica o das HSCs e encontraram diferentes conjuntos de genes com express o alterada ao longo do tempo Rossi et al 632 verificaram que 907 genes sofrem altera es na sua regula o com a idade Verificaram tamb m que a express o dos genes envolvidos na diferencia o linfoide estava diminu da enquanto que a express o dos genes relacionados com a linha mieloide estava aumentada o que est de acordo com o aumento de c lulas mieloides que se observa durante o envelhecimento Foi observado um aumento da express o de muitos proto oncogenes com o envelhecimento que est o envolvidos nas leucemias mieloides Chambers et al 63 verificaram que a express o dos genes relacionados com a
136. ente das vari veis da 35 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 idade creatinina s rica clearance de creatinina ou TFG estimada F rmula HUGE L 2 51 0 26 x Het 0 12 x ureia mg dL 41 38 se homens se L for um n mero negativo o indiv duo n o tem DRC se L for um n mero positivo o indiv duo tem DRC Os autores t m demonstrado que a formula HUGE mais consistente do que as equa es MDRD e CKD EPI particularmente em pessoas com idade acima dos 70 anos Contudo este m todo nao foi validado por outros investigadores Como ja foi referido a DRC comum nos idosos e uma importante causa de anemia nesta popula o Um inqu rito a 5222 doentes dos Estados Unidos principalmente idosos idade m dia de 68 2 anos com DRC constatou que 47 7 apresentaram Hb lt 12 g dL e que a preval ncia de anemia aumentou de 26 7 para 75 5 quando a TFG caiu de gt 60 mL min 1 73 m para lt 15 mL min 1 73 m2 622 A principal causa de anemia na DRC um decl nio progressivo na produc o renal de Epo 89 poss vel que o aumento de citocinas pr inflamat rias que ocorre na DRC possa tamb m contribuir para a patog nese da anemia nesta popula o de doentes 99 A Epo uma hormona glicoproteica ac dica o principal regulador da eritropoiese e produzida principalmente pelas c lulas tubulares renais mas tamb m pelo f gado
137. ente menores da amostra com uma gota de reagente de modo a observar a presen a aus ncia de aglutina o O resultado corresponde ltima dilui o onde ocorreu aglutina o 2 8 Rea o de Weil F lix Resumo A rea o de Weil Felix utiliza suspens es de antig nios para a dete o de anticorpos anti Rickettsias G9 As Rickettsias s o bact rias transportadas e transmitidas ao Homem por parasitas como as pulgas piolhos carra as e caros S o microrganismos intracelulares multiplicando se nas c lulas endoteliais dos vasos perif ricos Uma infe o por rickettsias origina frequentemente febre erup o cut nea e artralgias O diagn stico pode ser feito pela pesquisa de anticorpos contra estes microrganismos no soro do paciente 37 33 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Estagio 2011 2012 Princ pio do teste O resultado deste teste depende da aglutina o entre as suspens es bactericidas inativadas existentes nos reagentes e os anticorpos presentes no soro do doente No caso de ocorrer rea o imunol gica observam se agregados 39 Figura 12 Antig nios usados Proteus OX19 Proteus OX2 Proteus OXK Interpretac o dos resultados Aus ncia de aglutina o resultado negativo 1 20 Presen a de aglutina o resultado positivo Figura 12 Possivel resultado da reac o de Weil F lix utilizando os antig nios Proteus OX19 Proteus OX2 Proteus OXK da esquerda pa
138. envelhecimento renal s o a fibrose arterial da t nica ntima bem como glomeruloesclerose atrofia tubular e fibrose intersticial 9 No c rtex renal h uma perda da massa renal com o envelhecimento A incid ncia de glomerulosclerose no c rtex renal aumenta at 5 em indiv duos com 40 anos de idade e at 30 em indiv duos na 82 d cada de vida Estas altera es est o associadas com um aumento simult neo da espessura vascular hialinose arterial e arteriolar e esclerose Na medula renal a glomeruloesclerose acompanhada pela forma o de um canal direto entre as arter olas aferentes e eferentes mantendo o fluxo de sangue medular e ignorando o glom rulo levando a isquemia e redu o funcional circula o aglomerular Assim uma combina o de glomerulopenia funcional e glomeruloesclerose estrutural leva a progressiva redu o na TFG com a idade 99 Rule et al 8 verificaram que a preval ncia de glomeruloesclerose em pessoas saud veis dadores de rim era de 2 7 16 44 58 e 73 para os muito jovens jovens adultos velhos e muito velhos respetivamente sugerindo que nem a fun o renal nem os 30 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 fatores de risco para DRC podem explicar a forte associa o entre a idade e a glomerulosclerose Os idosos sofrem frequentemente comorbilidades que podem ter um efeito aditivo nas altera
139. feri e queles que de forma direla ou indireta contribuiram para a realiza o deste trabalho e ajudaram a concretizar esta etapa da minha vida Muito Obrigada Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 Resumo A anemia definida pelos crit rios da Organiza o Mundial de Sa de concentra o de hemoglobina lt 12 g dL nas mulheres e lt 13 g dL nos homens uma patologia hematol gica bastante frequente na popula o idosa e que tem sido subdividida em quatro tipos anemia por car ncias nutricionais anemia da inflama o cr nica anemia por doen a renal cr nica e anemia de causa inexplicada A redu o da disponibilidade de oxig nio no rim desencadeia a produ o de eritropoietina Com o envelhecimento a capacidade que o rim tem para segregar eritropoietina em resposta hip xia diminui paralelamente com o decr scimo da fun o renal A anemia tem diversas consequ ncias adversas nos idosos tais como altera es na qualidade de vida comprometimento cognitivo e da capacidade funcional aumento do risco de quedas e fraturas de morbilidade e mortalidade Assim o diagn stico e o tratamento adequados de cada tipo de anemia permitem minimizar estas consequ ncias adversas e melhorar a qualidade de vida dos doentes A idade cronol gica pode ser diferente da idade biol gica Existem vari veis envelhecimento capilar elasticidade d
140. h E Rivera S Gabayan V Kelle C Taudorf S Pedersen BK et al IL 6 mediates hypoferremia of inflammation by inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin J Clin Invest 2004 May 113 9 1271 6 36 Papanikolaou G Tzilianos M Christakis JI Bogdanos D Tsimirika K MacFarlane J et al Hepcidin in iron overload disorders Blood 2005 May 105 10 4103 5 37 Ferrucci L Semba RD Guralnik JM Ershler WB Bandinelli S Patel KV et al Proinflammatory state hepcidin and anemia in older persons Blood 2010 May 115 18 3810 6 38 Nemeth E Valore EV Territo M Schiller G Lichtenstein A Ganz T Hepcidin a putative mediator of anemia of inflammation is a type II acute phase protein Blood 2003 Apr 101 7 2461 3 39 Kawabata H Tomosugi N Kanda J Tanaka Y Yoshizaki K Uchiyama T Anti interleukin 6 receptor antibody tocilizumab reduces the level of serum hepcidin in patients with multicentric Castleman s disease Haematologica 2007 Jun 92 6 857 8 40 Finberg KE Heeney MM Campagna DR Aydinok Y Pearson HA Hartman KR et al Mutations in TMPRSS6 cause iron refractory iron deficiency anemia IRIDA Nat Genet 2008 May 40 5 569 71 41 Kemna E Pickkers P Nemeth E van der Hoeven H Swinkels D Time course analysis of hepcidin serum iron and plasma cytokine levels in humans injected with LPS Blood 2005 Sep 106 5 1864 6 42 Ferrucci L Guralnik JM Woodman RC Bandinelli S Lauretani F Corsi A
141. ia a o 10 0 5 0 0 0 1 16 17 49 50 64 65 74 75 84 85 Age Group years Figura 1 Percentagem de indiv duos an micos tendo em conta o sexo e a idade NHANES III fase 1 e 2 1988 a 1994 03 Estes valores de preval ncia de anemia no idoso s o semelhantes aos referidos no Leiden 85 plus Study 99 no Cardiovascular Health Study 9 e no Established Population for Epidemiologic Studies of the Elderly EPESE 5 1 Estes estudos mostraram ainda que a anemia afeta negros nao hispanicos numa taxa quase tr s vezes superior a dos brancos n o hisp nicos 8 13 15 Tabela 1 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 Tabela 1 Percentagem de indiv duos an micos com idade superior a 65 anos por raca etnia e sexo 2 NHANES III fase 1 e 2 1988 a 1994 adaptado de Guralnik J et al 2004 43 Raca Etnia Homem 96 Mulher Total 96 Brancos n o hisp nicos 9 2 8 7 9 0 Negros n o hisp nicos 27 5 28 0 27 8 Am rico Mexicanos 11 5 9 3 10 4 Outros 20 4 7 5 14 0 Total 11 0 10 2 10 6 A popula o negra apresenta uma preval ncia maior de anemia do que a caucasiana e nas faixas et rias mais avancadas acima de 65 anos chega a ser tr s vezes maior 2796 versus 996 Tal deve se ao facto de a definic o de anemia ser a mesma para todas as racas no entanto provavelmente por raz es biol gicas os n veis de Hb nos indiv duos de raca negr
142. icas do meio reacional reagente plasma gt Paragem da medi o por altera o da densidade tica do meio reacional aumento ou diminui o Em fun o da concentra o em fibrinog nio do meio a rea o traduz se pelo aumento da densidade tica concentra o forte em fibrinog nio ou por uma diminui o da densidade tica no caso contr rio Neste ltimo caso o papel da esfera para al m da sua a o de homogeneiza o o de revelar ao seu redor a fibrina formada o que torna a solu o mais clara Este sistema permite portanto detetar os co gulos mais finos hipofibrinogenemias 78 As determina es que efetuei para o estudo do processo de coagula o ser o abordadas de seguida 4 7 1 Tempo de tromboplastina parcial ativada Destina se ao estudo da via intr nseca e comum do processo de coagula o permitindo detetar defici ncias nos fatores V VIII X IX XI XII fibrinog nio e protrombina pr calicreina e cininog nio de alto peso molecular A adi o de um reagente que cont m Kaolino e fosfol pidos e cloreto de c lcio ao plasma citratado promove a ativa o do processo de coagula o pela via intr nseca 7 O resultado expresso em segundos 79 O aumento do TTPa pode ocorrer em patologias hep ticas coagula o intravascular disseminada defici ncias em fatores de coagula o excetuando o fator VII terap utica com heparina e com anticoagulantes orais e d fice de vitamina
143. icas microsc picas e culturais do Mycobacterium tuberculosis Caracter sticas microsc picas do M tuberculosis Observam se bacilos de 3 a 4 um de comprimento que aparecem frequentemente dispostos em cadeias paralelas 7 Caracter sticas culturais do M tuberculosis e OM tuberculosis tal como as restantes micobact rias apresenta exig ncias nutritivas crescendo apenas em meios apropriados meio de Lowenstein Jensen Desenvolve se lentamente incuba o de cerca de tr s a quatro semanas temperatura de 35 C a 37 C de modo a ocorrer a forma o de col nias t picas com aspeto rugoso e sem pigmentac o col nias em couve flor 68 54 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 A tuberculose uma doen a infeciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis que pode afetar qualquer rg o aparelho ou sistema do organismo humano sendo as formas mais frequentes a pulmonar ganglionar renal intestinal osteo articular e men ngea A principal via de entrada do M tuberculosis no Homem a via respirat ria pela inala o de got culas contendo o agente infecioso transmiss o inter humano Por m a tuberculose apresenta um baixo risco de doen a ativa uma vez que as part culas inaladas s o fagocitadas por macr fagos originando aquela que se chama de tuberculose latente o sistema imune consegue controlar a multiplica o dos bacilos no interior dos macr fagos Na maior pa
144. ilui o o Esta galeria permite determinar a sensibilidade das Pseudomonas e de ATB IMPSE outros bacilos de Gram n o fermentadores aos antibi ticos em meio EU 08 semi s lido em condi es muito pr ximas das t cnicas de refer ncia de dilui o em gelose ou de microdilui o Figura 14 Descri o das galerias de antibiogramas ATB UR EU 08 ATB STAPH EU 08 e ATB PSE EU 08 Como j foi referido quer as galerias de identifica o quer as de ATB s o automaticamente lidas pelo aparelho mini API da bioM rieux Figura 15 Figura 15 Aparelho mini API da bioM rieux Este aparelho satisfaz dois tipos de leitura turbidinefelom trica e colorim trica A turbidinefelometria inclui a turbidimetria medida da intensidade da luz transmitida inversamente proporcional ao crescimento bacteriano e a neflometria medida da intensidade da luz difusa a 30 diretamente proporcional ao crescimento bacteriano Estas duas medidas permitem avaliar a densidade bacteriana em cada c pula Ex ATB UR leitura tubidineflometrica A colorimetria efetua para cada c pula uma medida de transmiss o da luz em 4 regi es do espetro vis vel Ex ID32 E ID32 E RAPID ID32 E STAPH leitura colorim trica 67 39 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 3 3 Condi es de assepsia A prepara o dos meios de cultura bem como o manuseamento e inocula o dos produtos microbiol gi
145. imento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 menores quando comparados com os de an micos n o diab ticos exceto em caso de doencas mieloproliferativas e anemias megalobl sticas 23 Os potenciais mecanismos patol gicos subjacentes aos n veis reduzidos de Epo em doentes com diabetes e ou hipertens o incluem a perda de resposta hip xica possivelmente devido a altera es funcionais e ou estruturais no t bulo proximal e no interst cio cortical ao efeito de produtos finais da glica o avan ada ou a disfun o anat mica 48 Usando dados do Baltimore Longitudinal Study of aging que incluiu 143 adultos seguidos durante pelo menos 8 anos Ershler et al 122 fizeram uma an lise longitudinal e verificaram um decr scimo modesto mas constante dos n veis de Hb ao longo do tempo apesar de a maioria dos participantes ter valores de Hb dentro do intervalo normal apresentavam ainda um aumento modesto e constante nos n veis de Epo Contudo nos indiv duos com diabetes ou hipertens o o aumento de Epo foi substancialmente menor comparativamente com os que n o eram afetados por estas condi es Isto indica que o mecanismo compensat rio da s ntese de Epo menos eficiente em doentes com diabetes mellitus ou hipertens o uma vez que estas condi es influenciam negativamente a fun o tubular renal comprometendo a secre o de Epo Estes dados sugerem que com o aumento da idade o mecanismo compensat rio regulador
146. in Hematol 2008 Oct 45 4 250 4 10 Patel KV Guralnik JM Prognostic implications of anemia in older adults Haematologica 2009 Jan 94 1 1 2 11 Lipschitz D Medical and functional consequences of anemia in the elderly J Am Geriatr Soc 2003 Mar 51 Suppl 3 S10 3 12 Spivak JL Anemia in the elderly Time for new blood in old vessels Arch Intern Med 2005 Oct 165 19 2187 9 13 Guralnik J Eisenstaedt R Ferrucci L Klein H Woodman R Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States evidence for a high rate of unexplained anemia Blood 2004 Oct 104 8 2263 8 14 Izaks GJ Westendorp RG Knook DL The definition of anemia in older persons JAMA 1999 May 281 18 1714 7 15 Denny SD Kuchibhatla MN Cohen HJ Impact of anemia on mortality cognition and function in community dwelling elderly Am J Med 2006 Apr 119 4 327 34 49 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 16 Penninx BW Pahor M Woodman RC Guralnik JM Anemia in old age is associated with increased mortality and hospitalization J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006 May 61 5 474 9 17 Skjelbakken T Langbakk B Dahl IM Lochen ML Haemoglobin and anaemia in a gender perspective the Tromso Study Eur J Haematol 2005 May 74 5 381 8 18 Chaves PH Xue QL Guralnik JM Ferrucci L Volpato S Fried LP What constitutes normal hem
147. independente significativamente associado com a mortalidade em doentes com CHF insufici ncia card aca congestiva 69 Os resultados do Heart and Soul Study demonstraram que a anemia moderada e grave est fortemente associada com disfun o diast lica 6 A anemia tamb m um fator de risco significativo para hipertrofia ventricular esquerda LVH 79 A DCV a principal causa de morbilidade e de mortalidade em doentes com insufici ncia renal M ltiplos fatores est o envolvidos no desenvolvimento de DCV em doentes com DRC incluindo a anemia 4 Na aus ncia de DCV subjacente a anemia grave pode levar a CHF 0 Na presen a de doen a card aca especialmente doen a da art ria coron ria a anemia pode piorar a angina de peito e pode contribuir para um aumento da incid ncia de outras complica es cardiovasculares 02 bem conhecido que a anemia reduz a capacidade de transporte de oxig nio aos tecidos O organismo tem v rios mecanismos que interagem para compensar e manter a oxigena o tecidular adequada Estes mecanismos podem ser classificados como mecanismos n o hemodin micos ex aumento da produ o de Epo e do turnover de Hb e mecanismos hemodin micos os quais levam ao aumento do output card aco 6 16 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 Os mecanismos n o hemodin micos podem compensar a anemia num grau limitado e
148. istema 27 O envelhecimento e o aparecimento de comorbilidades relacionadas com a idade t m sido associados com o aumento cr nico dos n veis de citocinas pr inflamat rias tais como o TNF a IL 6 IL 16 MIF e prote nas de fase aguda 4 O MIF uma citocina com propriedades de ativa o imune que segregada pelos macr fagos e pelos linf citos T e aumenta em doen as inflamat rias Esta atua nos macr fagos de modo a induzir a liberta o de muitos mediadores pr inflamat rios como a IL 6 e serve como um regulador do TNF a Al m disso tem se mostrado que o MIF e o TNF a comprometem a forma o de col nias eritroides e que o MIF est implicado na patog nese da anemia associada mal ria 142 O aumento da inflama o nos idosos relativamente ligeiro isto um aumento cr nico de baixo n vel nos mediadores inflamat rios em oposi o ao estado dramaticamente elevado de mediadores inflamat rios que pode ser visto na doen a aguda ou em doen as autoimunes O aumento dos marcadores inflamat rios observado nos idosos pode ser devido pelo menos em parte resposta presen a de comorbilidades e n o s ao pr prio processo de envelhecimento 649 Alguns estudos t m sugerido que os n veis circulantes de citocinas inflamat rias n o s o elevados em idosos saud veis enquanto outros t m sugerido que estes marcadores s o elevados mesmo na aus ncia de comorbilidades No estudo InCHIANTI os n veis de IL 6 IL
149. ja a concentra o de Hb Hct contagem de eritr citos e os ndices hematim tricos volume globular m dio VGM concentra o da hemoglobina globular m dia CHGM hemoglobina globular m dia HGM e que permitir o classificar morfologicamente a anemia 09 O red cell distribution width RDW tamb m inclu do no hemograma permite avaliar a presen a de anisocitose varia o de volume dos eritr citos A contagem do n mero absoluto de reticul citos importante para avaliar a produ o medular de eritr citos 80 Anemia microcitica As anemias microciticas sao usualmente causadas por defici ncia em ferro A ferritina um marcador das reservas de ferro e um nivel de ferritina abaixo de 35 ng mL altamente sugestivo de anemia por defici ncia em ferro E importante notar que os niveis de ferritina aumentam tamb m com uma doen a aguda ou inflama o Indiv duos com anemia por defici ncia em ferro e com um processo inflamat rio agudo em atividade podem apresentar n veis de ferritina elevados dificultando o diagn stico de defici ncia em 19 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 ferro Um limite de 45 ng mL tem alta sensibilidade em idosos 09 O algoritmo para o diagn stico de anemia microc tica est representado na figura 6 VGM 80 fL ferritina s rica C lt 45 ng mL 46 100 ng mL gt 100 ng mL Cl
150. licose oxidase GPO Glicerol fosfato oxidase GS Gelose Columbia 596 de sangue de carneiro GV Gl bulos vermelhos Hb Hemoglobina HbA Hemoglobina glicada hCG Gonodotrofina cori nica humana HDL Lipoproteina de alta densidade High Density Lipoproteins HDW Hemoglobin Distribution Width HGM Hemoglobina globular m dia HK Hexoquinase IDL Lipoproteina de densidade interm dia Intermediate Density Lipoproteins viii Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 INR International normalized ratio ISI ndice de sensibilidade internacional da tromboplastina ITU Infe es do trato urin rio LDH Lactato desidrogenase LDL Lipoprote na de baixa densidade Low Density Lipoproteins MADB N N bis 4 sulfobutil 3 5 dimetilanilina MDH Malato desidrogenase min minutos MPV Mean Platelet Volume MRSA Staphylococcus aureus resistentes meticilina MSA Gelose Manitol Salt Agar MSSA Staphylococcus aureus sensiveis meticilina NAD Nicotinamida Adenina Dinucle tido forma oxidada NADH Nicotinamida Adenina Dinucle tido forma reduzida PDW Platelet Distribution Width Pl Plaquetas P LCR Plaquetas gigantes pNP p Nitrofenol pNPP p Nitrofenilfosfato POD Peroxidase PTGO Prova de toler ncia glicose PTH Hormona da paratiroide RDW Coeficiente de varia o eritrocit ria Red cell distribution width RNA cido ribonucleico rpm Ro
151. line and increase of the myeloid line which promotes a proinflammatory environment The pathogenesis of renal aging is not well clarified There is a certain difficulty in understanding how much the renal changes are due to the natural aging process and how much is related to the cumulative effects of toxins and diseases The frequent presence of comorbidities in the elderly can have an additive effect on the functional and renal structures modifications This can amplify the aging effects on the kidney s structure and function Probably the cumulative exposure to cardiovascular and renal risk factors in individuals with also genetic predisposition may result in what appears to be a decline in renal function correlated with aging The chronic kidney disease is a common health problem in the elderly population is defined using the glomerular filtration rate and classified into five stages With the shift of renal function associated with aging the erythropoietin levels experience some changes that lead to anemia Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 Physiological and pathological conditions may be implicated in the impairment of renal function in the elderly population The light proinflammatory state found in the elderly can lead to changes in iron metabolism and in erythropoietic processes that may contribute to the development of anemia The
152. lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Figura 24 Autoanalisador de hematologia Coulter HMX da Beckman Princ pio do ensaio Este aparelho tem por base o princ pio da imped ncia e a citometria de fluxo A contagem de c lulas por imped ncia descrita primeiramente por Wallace Coulter em 1956 depende do facto dos eritr citos serem maus condutores de eletricidade enquanto os diluentes utilizados na determina o s o bons condutores esta diferen a a base deste sistema de contagem Este instrumento permite contar os leuc citos e subdividi los em neutr filos linf citos mon citos eosin filos e bas filos atrav s de dois canais a contagem de leuc citos totais e de bas filos s o feitas por imped ncia ap s lise diferencial os bas filos s o mais resistentes perda do citoplasma em meio cido Os outros elementos s o identificados no segundo canal com uma combina o da medida de imped ncia citoqu mica e absorv ncia negro clorazol Este corante liga se fortemente aos gr nulos dos eosin filos de modo interm dio aos gr nulos dos neutr filos fracamente aos gr nulos dos mon citos e os linf citos n o s o corados 79 4 2 Esfrega os sangu neos Os esfrega os sangu neos s o visualizados microscopicamente sempre que existem altera es significativas em qualquer uma das c lulas sangu neas pelo m todo autom tico de modo a verificar microscopicamente a presen a dessas anormalidade
153. llas as Salmonellas s o produtoras de H S Tanto a Salmonella spp como a Shigella spp s o sempre consideradas agentes patog nicos O exame bacteriol gico e micol gico de fezes realizado de acordo com a figura 17 Fezes J o Ji gelose gelose SS gelose XLD D Sabouraud inn cloranfenicol Incubar a 37 C 24h Ressemear nas geloses SS e XLD D Incubar mais 24 h a 37 C interpreta o dos resultados s 48h lt Col nias caracter sticas Sem crescimento de col nias Crescimento de leveduras de Salmonella ou caracter sticas de Salmonella em gelose Sabouraud Shigella ou Shigella Cloranfenicol e ID32 E 08 e N oseconsidera e Prova da e ATB em Muller patol gico filamenta o Hinton Figura 17 Representa o esquem tica do processamento de amostras de fezes para exame microbiol gico 3 6 2 Exame parasitol gico de fezes Para o exame parasitol gico a amostra de fezes colhida para um recipiente preferencialmente com boca larga de modo a facilitar o exame macrosc pico Os parasitas que mais comummente causam infe es no trato gastrointestinal s o os nematodes 45 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Ascaris lumbricoides e Enterobius vermicularis e o protozo rio Giardia lamblia Outros parasitas menos prevalentes s o as Taenias O exame parasitol gico de fezes inclui e Exame macrosc pio Tem extrema import ncia devendo se ter
154. lmonella spp importante agente patog nico veiculado em alimentos Cien Saude Colet 2008 Sep Oct 13 5 1675 83 37 Ferreira WFC Sousa JCF Microbiologia Lisboa Lidel 2000 38 Gelose CLED bioMerieux SA 2006 39 Gelose Chapman MSA D bioM rieux SA 2002 40 Gelose D COCCOSEL DCO bioM rieux SA 2002 41 Gelose SS bioM rieux SA 2009 42 Gelose XLD L bioM rieux SA 2002 43 Gelose Sabouraud cloranfenicol 2 bioM rieux SA 2005 44 Gelose Columbia 5 de sangue de carneiro bioM rieux SA 2002 69 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 45 Gelose de Chocolate PolyVitex bioM rieux SA 2008 46 Gelose MacConkey bioM rieux SA 2009 47 Gelose Strepto B ID STRB bioM riueux SA 2006 48 Meio de Todd Hewitt antibi ticos bioM rieux SA 2008 49 Meio de Lowenstein Jensen LJ T bioM rieux SA 2010 50 Gelose Muller Hinton bioM rieux SA 2002 51 Gelose Gardenerella GAR bioM rieux SA 2004 52 ID32 E 08 bioM rieux SA 2006 53 ID32 STAPH 08 bioM rieux SA 2006 54 ATB UR EU 08 bioM rieux SA 2010 55 ATB PSE EU 08 bioMerieux SA 2010 56 ATB STAPH EU 08 bioM rieux SA 2010 57 Manual do instrumento mini API bioM rieux SA 58 Struthers KJ Westren RP Clinical Bacteriology London Manson Publishing Ltd 2003 59 Bula do reagente oxidase bioM rieux SA 2005 60 Fon
155. m em idosos da comunidade com anemia cr nica inexplicada 39 Contudo ensaios cl nicos recentes mostraram que o tratamento com agentes estimuladores da eritropoiese em 37 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 doentes com DRC ou cancro teve uma influ ncia negativa na sobreviv ncia o que claramente enfatiza a necessidade de mais estudos sobre a etiologia e os efeitos de altos n veis de Epo em indiv duos mais velhos 124 125 No Leiden 85 plus study em idosos foi observada uma associa o positiva entre os elevados n veis de Epo e o risco de mortalidade independentemente da clearance de creatinina n veis de Hb comorbilidade tabagismo e marcadores inflamat rios circulantes 126 N veis elevados de Epo podem ocorrer em resposta a um est mulo hip xico cr nico devido a uma doen a n o diagnosticada Mais frequentemente os n veis de Epo elevados surgem como resposta fisiol gica de compensa o em caso de hem lise ou de perda sangu nea 49 Os n veis de Epo elevados tamb m podem ser reflexo da resist ncia dos precursores eritroides da medula ssea a o da Epo end gena causada por senesc ncia ou por fal ncia da medula ssea compar vel resist ncia insulina na diabetes Mellitus tipo 2 42 122 Mais estudos s o necess rios para esclarecer os mecanismos envolvidos e identificar as implica es cl nicas e terap
156. m todo mais sens vel menor limite de dete o quando comparado com a pesquisa serol gica de CRP referida anteriormente 2 3 Pesquisa de Fator Reumatoide Resumo A pesquisa de fator reumatoide em soro humano executa se usando um teste r pido de aglutina o O fator reumatoide est presente no soro de doentes com artrite reumatoide e acredita se que constitu do por anticorpos IgM dirigidos contra as imunoglobulinas do doente 32 30 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Princ pio do ensaio As part culas de l tex do reagente s o revestidas com gama globulina humana altamente purificada Quando a suspens o de l tex misturada com o soro contendo elevados n veis de fator reumatoide observa se aglutina o 32 Interpreta o dos resultados Aus ncia de aglutina o resultado negativo Presen a de aglutina o resultado positivo No caso de o resultado ser positivo deve se efetuar o ensaio semiquantitativo 2 4 Rea o de Waaler Rose Resumo A rea o de Waaler Rose baseia se num teste r pido de hemaglutina o para a dete o de fator reumatoide anticorpos do tipo IgM direcionados contra as imunoglobulinas do tipo G do pr prio doente no soro humano G2 Princ pio do teste O reagente constitu do por uma suspens o de eritr citos de ovelha marcados com IgG de coelho antiovelha Quando o fator reumatoide est presente na amostra de soro ve
157. m a uma disponibilidade limitada em ferro para as c lulas eritroides D o TNF a e o interferon y inibem a produ o de Epo pelo rim E TNF a interferon y e IL 1 inibem diretamente a diferencia o e prolifera o de c lulas progenitoras eritroides Al m disso a disponibilidade limitada em ferro e o decr scimo da atividade biol gica da Epo levam inibi o da eritropoiese e ao desenvolvimento de anemia 24 11 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 3 4 Anemia de causa inexplicada No estudo NHANES III 43 um ter o dos idosos com anemia n o apresentava crit rios que permitiam classificar a anemia como associada a d fices nutricionais AIC ou anemia da DRC sendo portanto classificados como tendo AI Provavelmente alguns destes casos de AI estavam associados a s ndromes mielodispl sicos SMD uma outra situa o hematol gica comum nos idosos Neste estudo 17 2 dos casos de AI podia ser atribu da a SMD pela coocorr ncia de neutropenia de trombocitopenia ou de macrocitose e de AI No entanto uma propor o substancial dos casos de anemia aproximadamente 25 permanecia inexplicada mesmo depois da identifica o dos casos de SMD 6 O SMD um sindrome de fal ncia medular comum em idosos em que a anemia uma das manifestac es iniciais podendo evoluir para pancitopenia e sofrer posteriormente transforma o cel
158. mL min 1 73m com maior severidade retencao de sal e gua causando fal ncia card aca aparente anorexia v mitos prurido A preval ncia de DRC na populac o idosa tem aumentado nos ltimos anos Na Europa ocorreu um aumento da incid ncia de DRC dependente da idade com uma taxa de incid ncia sete vezes superior em idosos com mais de 75 anos relativamente a doentes entre os 20 e os 39 anos e mais do dobro dos doentes com idades compreendidas entre os 40 e 59 anos 03 O NHANES III usando uma amostra representativa de adultos dos Estados Unidos entre 1988 e 1994 revelou que 7 6 dos indiv duos com idade entre 60 69 anos 25 9 de pessoas com pelo menos 75 anos em oposi o a apenas 1 8 das pessoas com idade entre 40 59 anos e 0 2 daqueles com idade menor que 40 anos tinham uma TFG de 15 60 mL min 1 73m2 902 Nos Estados Unidos o n mero de pessoas diagnosticadas com ESRD duplicou nos ltimos dez anos e um n mero relativamente elevado de pessoas recentemente diagnosticadas com DRC corresponde a idosos 4 Esta tend ncia de aumento bem conhecida em todo o mundo 199 1 Outras evid ncias de les o renal s o microalbubin ria persistente protein ria persistente hemat ria persistente anomalias estruturais nos rins verificadas radiologicamente e glomerulonefrite cr nica 33 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 O
159. mento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 vitaminas por exemplo de vitamina Bi2 e cido f lico hiperesplenismo hem lise autoimune disfun o renal e interven es r dio e quimioterap uticas tamb m podem agravar a anemia 24 A n vel do metabolismo do ferro a AIC caracterizada pelo desenvolvimento de perturba es da sua homeostasia com redu o da absor o e aumento da reten o de ferro no interior das c lulas do sistema reticuloendotelial diminuindo a disponibilidade em ferro para as c lulas progenitoras eritroides limitando a eritropoiese 4 Em 2001 Park et al 99 isolaram um novo p ptido em urina humana que denominaram de hepcidina por ser sintetizado no f gado liver hep e pelas suas propriedades antimicrobianas in vitro cidin Um ano antes Krause et al tinham isolado o mesmo p ptido em plasma ultrafiltrado e designaram no por liver expressed antimicrobial peptide LEAP 1 Este pequeno polip ptido hep tico que atualmente tamb m pode ser designado por hepcidin antimicrobial peptide HAMP apresenta 25 amino cidos o principal regulador da homeostasia do ferro e tem vindo a ser implicado na patog nese da AIC 68 29 Est mulos inflamat rios ativam os mon citos e os linf citos T para produzirem citocinas pr inflamat rias Estas particularmente a IL 6 induzem a produ o e a liberta o de hepcidina pelos hepat citos A hepcidina liga se prote na membranar ferropor
160. mesma Na tabela seguinte est o descritos os meios de cultura utilizados neste laborat rio Tabela 3 Tabela 3 Meios utilizados para a pesquisa de microrganismos em diversas amostras biol gicas Meios de cultura Gelose CLED D Cystine Lactose Electrolyte Deficient Finalidade Meio recomendado para o isolamento dos microrganismos urin rios Princ pio E um meio diferencial permitindo distinguir os microrganismos que fermentam a lactose dos que n o fermentam Os microrganismos fermentadores da lactose originam col nias amarelas e amarelas esverdeadas por acidifica o do meio Os que n o fermentam originam col nias esverdeadas azuis ou incolores A defici ncia em eletr litos neste meio inibe o swarming do Proteus 89 Gelose Manitol Salt Agar MSA Meio que se destina ao isolamento e diferenciac o dos Staphylococcus Os microrganismos que fermentam o manitol originam col nias amarelas por acidificac o do meio Esta caracter stica um crit rio de orientac o presuntiva para a identificac o de Staphylococcus aureus O elevado teor em NaCl limita o crescimento de outros microrganismos que n o os Stahylococcus 39 Gelose Bilis Esculina Azida Destina se ao isolamento seletivo e identificac o de Enterococcus e Streptococcus do grupo D a partir de colheitas polimicrobianas A hidr lise da esculina pelos Enterococcus provoca o aparecimento de um h
161. mulher A flora normal da uretra masculina cont m Staphylococcus coagulase negativos Corynebacterium spp Micrococcus Os agentes patog nicos frequentemente associados a infe es a este n vel s o a Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis Enterobacteriaceae Mycoplasma spp Ureaplasma spp Herpes simplex v rus fungos entre outros 69 A Neisseria gonorrhoeae procurada na colora o de Gram e a Trichomonas vaginalis no exame a fresco tal como realizado no estudo microbiol gico do exsudado vaginal referido priori O estudo microbiol gico desta amostra realizado conforme indicado na figura 20 50 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Exsudado uretral Exame Exame a Exame direto fresco cultural ee s Colora o l gelose de Gram gelose GC GS MSA Sabouraud MacConkey Cloranfenicol Incubar a 37 C numa Incubar a 37 C 24h atmosfera de 5 de CO 24h Se houver crescimento de colonias caracteristicas e Provas de identifica o e ATB Figura 20 Representa o esquem tica do processamento de exsudados uretrais para an lise microbiol gica 3 7 4 Exsudado purulento A flora normal da pele constitu da essencialmente por Staphylococcus epidermidis Corynebacterim spp e Propionibacterium e em menos propor o por S aureus Micrococcus e algumas Enterobacteriaceae Enterobacter Klebsiella E coli Proteus spp e Acinetobacter
162. n sten 45 3 7 Outros PAP OC EOS cedo ri Ere choi p e t ie ERE dte oso Fs Dude be ERR ea aln afit 46 iii Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 3 7 1 Exsudado vagino retal para a pesquisa de Streptococcus agalacteae 46 3 7 3 Exstidado vacinal assar echt tia ose Hoa nae nega Gnas ees sabe ie esie abo 47 37 3 Rxeidado uretral aane rever pta eR Re rk A SR ri 50 3 7 4 Exsudado pur lento eos Ie e eatues ka ua menus ere red nata ensaia as atado 51 37 5 Exs dado auricula oss hiya soe bates eoo beni pd estote pe lunes 52 3 7 6 EXDetOr aaO PRO NNE ADE DRE race DAR RD PEE Ree voe ose taa ooa lee can a 52 3 7 6 1 Expetora o para pesquisa direta e cultural de Bacilo de Koch 54 Ai HEMATOLOGIA aua oido E det dee oS ao abeo Drac eee 56 4 1 Hemograma nE E aera ed edes cane sides cnecddedlevs doused esta eate sede eu ee ota eater 56 2 ESffegacos GAN OMIM COS cs pasar cute oeste RS repa Taio o rod Moms ood us e ds rotes pe Une RUE 57 4 3 Velocidade de sedimentat30 ee aree Morir te Pese aed ed ee e rb e Pes MN epa 57 4 4 Contagem dos reliculOCItOS ger a eia teen eerta si yen doses Dad Era da EP RE 58 4 5 Grupos sangu neos Sistema ABO e Sistema Rhesus esee 59 ADA SIStemaXABO bestie eie tete eased ede eii tas aa 60 4 5 2 Sistema RUGS uoo pes etos ER rn EEG PSI Cal pra YR 60 440 Prova de Coombs arree her e orte reap Neg cepe vete bra or rdi te ie era
163. norrhoeae e microscopia observada 37 58 Caracter sticas da Neisseria gonorrhoeae E sempre considerada patog nica transmiss vel por via sexual ou perinatal e requer tratamento e No homem causa uretrite como manifesta o predominante e pode estar associada a complica es como epididimite prostatite e estenose uretral e Na mulher pode originar corrimento vaginal endocervicites uretrites e doen a inflamat ria p lvica e Em r cem nascidos pode causar uma conjuntivite denominada Oftalmia neonatorum Microscopia e O m todo mais utilizado para a visualiza o dos gonococos a colora o de Gram a partir de exsudados vaginais e uretrais Caracteristicamente apresentam se como diplococos de Gram sendo obrigat rio estarem dentro das polimorfonucleares serem em forma de feij o ou bagos de caf e terem os lados achatados ou c ncavos adjacentes e A microscopia permite fazer o diagn stico A Gardnerella vaginalis outra bact ria procurada em exsudados vaginais atrav s da colora o de Gram Tabela 5 Para o poss vel isolamento desta bact ria tamb m se pode utilizar a gelose Gardnerella referenciada anteriormente Tabela 5 Caracter sticas da Gardenerlla vaginalis aspeto microsc pico e isolamento em meio de cultura 69 Caracter sticas da Gardnerella vaginalis S o pequenos bacilos ou coco bacilos irregulares que se coram irregularmente pelo cristal de violeta e Faz parte da microbiot
164. nscri o que controlam a regula o transcricional de v rios genes envolvidos em diversos processos incluindo a prolifera o e sobreviv ncia celular eritroide metabolismo glicol tico angiog nese e metabolismo do ferro 62 Figura 4 Apenas as subunidades a do HIF sao reguladas pela hip xia e a sua express o controlada p s transcricionalmente Sob condi es de normoxia o HIF 1a rapidamente degradado pela via da ubiquitina no proteossoma que requer a prote na von Hippel Lindau pVHL ferro O e a prolina hidroxilase este complexo constitui o sensor da quantidade de oxig nio Em normoxia os res duos de prolil do HIF 1a s o hidroxilados pela enzima prolil hidroxilase que permite que a pVHL se ligue ao HIF 1a A pVHL faz parte de um complexo multiproteico que atua como uma ligase de ubiquitina Ap s a liga o do pVHL ao HIF 1a uma cauda de poliubiquitina adicionada ao HIF 1a que rapidamente degradado no proteossoma 6 Sob condi es de hip xia o HIF 1a n o hidroxilado em vez disso entra rapidamente no n cleo e liga se ao HIF 1B O complexo heterodim rico de HIF 1a e HIF 10 liga se ao hypoxia response element HRE localizado na regi o enhancer 3 do gene Epo e atua em sinergismo com o promotor para iniciar a transcric o de novo da Epo 49 O HIF 1a e HIF 2a exibem alta sequ ncia hom loga mas t m padr es de express o de mRNA diferentes o HIF 1a expresso ubiquamente enquanto a express o do HI
165. ntagem das de unidades formadoras 2105UFC Infec o de col nias UFC urin ria p Observar a morfologia das col nias e a fermenta o da lactose em gelose CLED D Colorac o de Gram O mais prov vel de aparecer na urina Bacilos de Gram Cocos de Gram Prova da catalase e Provas complementares Gelose Bilis Esculina Azida Gelose MSA oxidase e ID32 E 08 Incubar 24h e se houver e ATB UR 08 crescimento de col nias e ATB PSE EU 08 caracteristicas e ATB em Muller e Provas Hinton complementares coagulase e 1D32 STAPH 08 e ATB STAPH EU 08 Figura 16 Representa o esquem tica do processamento de amostras de urina para an lise bacteriol gica 3 5 2 Pesquisa de Chlamydia na urina masculina Resumo A Chlamydia trachomatis uma bact ria sexualmente transmiss vel No seu ciclo de crescimento alterna dois tipos de forma es estrutural e funcionalmente distintas os corpos elementares forma de resist ncia e propaga o e os corpos reticulares forma de multiplica o 6 43 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Esta bact ria leva a complica es frequentes em mulheres e rec m nascidos As complica es em mulheres incluem cervicites uretrites endometrites doen a p lvica inflamat ria alta incid ncia de gravidez ect pica e infertilidade A transmiss o vertical da doen a durante o parto da m e
166. o Recomendaciones sobre la utilizaci n de ecuaciones para la estimaci n del filtrado glomerular en adultos Nefrolog a 2006 26 6 658 65 56 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 115 Rosa Diez GJ Varela F Crucelegui S Algranati SL Greloni G Comparacion entre las ecuaciones CKD EPI y MDRD para la estimacion del filtrado glomerular en pacientes com enfermedad renal cr nica Medicina B Aires 2011 Aug 71 4 323 30 116 Coresh J Selvin E Stevens LA Manzi J Kusek JW Eggers P et al Prevalence of chronic kidney disease in the United States JAMA 2007 Nov 298 17 2038 47 117 Otero A de Francisco A Gayoso P Garc a F Prevalence of chronic renal disease in Spain results of the EPIRCE study Nefrologia 2010 30 4 78 86 118 Levey AS Stevens LA Schmid CH Zhang Y Castro AF Feldman HI et al A new equation to estimate glomerular filtration rate Ann Intern Med 2009 May 150 9 604 12 119 Matsushita K Mahmoodi BK Woodward M Emberson JR Jafar TH Jee SH et al Comparison of risk prediction using the CKD EPI equation and the MDRD study equation for estimated glomerular filtration rate JAMA 2012 May 307 18 1941 51 120 Alvarez Gregori JA Robles NR Mena C Ardanuy R Jauregui R Mac as N ez JF The value of a formula including haematocrit blood urea and gender HUGE as a screening test for chroni
167. o a preval ncia da anemia relacionada com defici ncia em vitamina B12 seria superior 5 A tabela 2 mostra a distribui o das anemias por defici ncia nutricional em idosos com idade superior a 65 anos Tabela 2 Distribui o das anemias por defici ncia nutricional defici ncia em ferro folato e vitamina B12 em indiv duos com idade superior a 65 anos dos Estados Unidos da Am rica NHANES III fase 2 1991 a 1994 adaptado de Guralnik J et al 2004 3 Anemia N nosUSA Tipo Totalanemia Comdefici nciaem gt gt gt nutrientes Apenas ferro 467000 48 3 16 6 Apenas folato 181000 18 8 6 4 Apenas vitamina B12 166000 17 2 5 9 Folato e vitamina B12 56000 5 8 2 0 Ferro com folato ou 95000 9 9 3 4 vitamina B12 ou ambos Total 965000 100 0 34 3 3 2 Anemia da inflamac o cr nica A AIC observada em associa o com infe es doen as reumatol gicas patologias malignas e outras patologias cr nicas Em termos bioqu micos classicamente caracterizada por diminui o dos n veis s ricos de ferro e da capacidade total de fixa o de ferro TIBC com ferritina s rica elevada 22 N o surpreendente que quase um ter o dos casos de anemia 19 7 em idosos seja classificado como AIC dado que os idosos apresentam frequentemente m ltiplas comorbilidades 3 tamb m comum que a AIC ocorra concomitantemente com outras causas de anemia incluindo defici ncia em ferro o que poder dificul
168. o mesmo O aumento dos n veis de hepcidina tem sido tamb m detetado em doen as caracterizadas por inflama o evidente tais como a artrite reumatoide abcessos e s psis 41 Um estudo recente 42 avaliou a rela o entre os n veis de Epo Hb e mol culas inflamat rias PCR IL 6 IL 1 IL 1B TNF a em idosos Em m dia os n veis de Epo aumentaram linearmente com a diminuic o da Hb para valores abaixo de 13 g dL e foram est veis para valores de Hb superiores a 13 g dL Nos pacientes sem anemia observou se um aumento significativo na Epo com aumento dos marcadores inflamat rios enquanto que nos participantes com anemia houve um decr scimo da Epo com aumento dos marcadores inflamat rios ou seja nos doentes com anemia os altos n veis de marcadores inflamat rios associavam se com baixas concentra es de Epo relativamente ao n vel de Hb A rela o entre os marcadores inflamat rios e a Epo varia em fun o do estado de anemia sugerindo que a AIC evolui de um estado pr an mico caracterizado por um aumento compensat rio de Epo que mant m os n veis de Hb normais para um estado 9 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 cl nico de anemia evidente no qual os n veis de Epo n o s o suficientes para manter o n vel normal de Hb possivelmente devido aos efeitos inibit rios da inflama o na produ o de Epo Esta hip tese requer
169. o pasteurizado e carne provenientes de animais infetados contacto com animais contaminados fetos abortados restos placent rios levando a uma patologia designada por brucelose Os sintomas agudos incluem geralmente febre arrepios sudorese cefaleias artralgias perda de peso e mal estar generalizado 34 Princ pio do teste O resultado deste teste depende da capacidade dos anticorpos presentes no soro do doente para aglutinar com os antig nios bacterianos existentes no reagente Quando a concentra o e a capacidade s o elevadas os agregados formados tornam se vis veis a olho nu 35 Interpretac o dos resultados Aus ncia de aglutina o Resultado negativo Presen a de aglutina o Resultado positivo No caso de o resultado ser positivo efetua se o ensaio semiquantitativo 2 7 Rea o de Widal Resumo Este teste ajuda no diagn stico in vitro de anticorpos produzidos contra Salmonella Typhi e Salmonella Paratyphi pelo m todo de aglutina o 5 Patologias como a febre tifoide e a febre paratifoide est o associadas infe o por Samonellas A febre tifoide apresenta sintomatologia grave com septicemia febre elevada diarreia e v mitos O nico reservat rio o Homem por isso a transmiss o interpessoal atrav s de gua e alimentos contaminados Na febre paratifoide os sintomas cl nicos s o 32 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Estagio 2011 2012 mais ligeiros desenv
170. o sistema musculoesquel tico Les es hepatocelulares levam a um aumento da atividade desta enzima 62 Princ pio do ensaio gt Ensaio UV cin tico para a determina o quantitativa da AST no soro humano Rea es AST 2 Oxoglutarato L Aspartato E L Glutamato Oxaloacetato Oxaloacetato NADH H MDE L Malato NAD A reduc o da absorv ncia devido ao consumo de NADH medida a 340 nm e diretamente proporcional atividade da AST na amostra 42 1 1 4 3 Alanina aminotransferase Resumo A ALT uma enzima encontrada predominantemente no f gado e em menor quantidade no cora o e m sculo esquel tico por isso uma atividade s rica aumentada geralmente indicadora de doen as do foro hep tico ex hepatite v rica aguda necrose aguda hep tica devida ingest o de toxinas como o paracetamol 3 14 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Princ pio do ensaio gt Ensaio UV cin tico para a determina o quantitativa da ALT no soro humano Rea es 2 Oxoglutarato L alanina is L Glutamato Piruvato Piruvato NADH H LPH gt L lactato NAD A reducao da absorvancia devido ao consumo de NADH medida a 340 nm sendo diretamente proporcional atividade da ALT na amostra 3 1 1 4 4 Fosfatase alcalina Resumo A ALP encontra se em quase todos os tecidos do organismo e est associada a membranas celulares Apresenta se em maior quantidade no epit
171. ocresol SELLE SE complexo verde A absorv ncia deste complexo medida a 600 800 nm sendo proporcional concentra o de albumina na amostra 09 16 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Estagio 2011 2012 1 1 6 Eletroforese de prote nas s ricas Resumo A eletroforese uma t cnica bastante vers til utilizada na maioria dos laborat rios de an lises cl nicas para a separac o das prote nas s ricas Cada prote na apresenta uma func o biol gica espec fica e os seus n veis s ricos est o relacionados com o estado de sa de doen a A eletroforese em gel de agarose permite obter cinco bandas a albumina e quatro globulinas contendo cada uma um diferente n mero de prote nas alfa 1 a1 alfa 2 a2 beta B e gama y 17 Neste laborat rio a an lise realizada automaticamente pelo aparelho Microgel da Interlab Figura 4 Figura 4 Aparelho Microgel que efetua a eletroforese das prote nas s ricas em gel de agarose Princ pio do teste A eletroforese separa as prote nas do soro de acordo com a sua mobilidade quando sujeitas a um campo el trico Todas as mol culas t m carga el trica devido presenca de grupos carregados positiva ou negativamente A carga total define as caracter sticas de migracao eletrofor tica de cada prote na a um dado pH Neste procedimento as prote nas s o separadas a um pH alcalino utilizando o princ pio da eletroforese de zona num suporte de gel de
172. odu o ou elimina o reduzida de cido rico e pode ser dividida em prim ria e secund ria A hiperuric mia prim ria na grande maioria dos casos devida diminui o da elimina o tubular de cido rico Numa minoria dos casos devida a uma defici ncia enzim tica no metabolismo das purinas A hiperuricemia prim ria est associada gota s ndrome de 11 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Lesch Nyhen e a um aumento da atividade da fosforibosil pirofosfato sintetase A hiperuricemia secund ria pode ser causada pela absor o acrescida de purina nutricional associada ao aumento da excre o de cido rico atrav s da urina A hipouric mia pode resultar da baixa produ o de cido rico tal como acontece na xantin ria heredit ria defici ncia em nucle sido fosforilase e na terapia com alopurinol suprime a s ntese de purinas Tamb m pode ser causada pelo aumento da excre o renal de cido rico que pode ocorrer em patologias como a Diabetes Mellitus s ndrome de Fanconi entre outras 9 Princ pio do ensaio gt Ensaio de cor enzim tico para a determina o quantitativa de cido rico no soro plasma e urina humanos Rea es e EX Uricase D Acido rico 0 2H 0 3 Alantoina CO H20 2H 0 MADB 4 Aminifenazona POD corante azul OH 3H 0 A absorv ncia lida a 660 800 nm sendo a quantidade de corante formado proporcional
173. oglobin concentration in community dwelling disabled older women J Am Geriatr Soc 2004 Nov 52 11 1811 6 19 Eisenstaedt R Penninx BW Woodman RC Anemia in the elderly current understanding and emerging concepts Blood Rev 2006 Jul 20 4 213 26 20 Artz AS Fergusson D Drinka PJ Gerald M Gravenstein S Lechich A et al Prevalence of anemia in skilled nursing home residents Arch Gerontol Geriatr 2004 Nov Dec 39 3 201 6 21 Carmel R Green R Rosenblatt DS Watkins D Update on cobalamin folate and homocysteine Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2003 62 81 22 Vanasse GJ Berliner N Anemia in Elderly An emerging problema for the 21st century Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010 2010 1 271 5 23 Spivak JL The anaemia of cancer death by a thousand cuts Nat Rev Cancer 2005 Jul 5 7 543 55 24 Weiss G Goodnough LT Anemia of chronic disease N Engl J Med 2005 Mar 352 10 1011 23 25 Keller CR Odden MC Fried LF Newman AB Angleman S Green CA et al Kidney function and markers of inflammation in elderly persons without chronic kidney disease the health aging and body composition study Kidney Int 2007 Feb 71 3 239 44 26 Park CH Valore EV Waring AJ Ganz T Hepcidin a urinary antimicrobial peptide synthesized in the liver J Biol Chem 2001 Mar 276 11 7806 10 27 Krause A Neitz S Magert HJ Schulz A Forssmann WG Schulz Knappe P et al LEAP 1 a novel highly disulfide bon
174. olvendo frequentemente um quadro de gastroenterite febre podendo evolui para septicemia 39 O diagn stico laboratorial de febre tifoide S typhi e paratifoide S paratyphi A B C D feito frequentemente pela reac o de Widal a qual quantifica os anticorpos anti O e anti H presentes no soro do doente por reac o de aglutinac o com suspens es antig nicas de Salmonella AO AH BO BH CO CH e TO TH O Princ pio do teste O resultado do teste depende da capacidade dos anticorpos existentes no soro do doente para aglutinar os antig nios bacterianos Quando a concentra o e a capacidade sao elevadas formam se agregados vis veis 39 Figura 11 Antig nios utilizados Salmonella typhi antig nio H Salmonella typhi antig nio O Salmonella paratyphi grupo A antig nio H Salmonella paratyphi grupo B antig nio H Interpretac o dos resultados Aus ncia de aglutina o resultado negativo 1 20 Presen a de aglutina o resultado positivo Figura 11 Poss veis resultados da reac o de Widal utilizando os antig nios Salmonella typhi antig nio H Salmonella typhi antig nio O Salmonella paratyphi grupo A antig nio H Salmonella paratyphi grupo B antig nio H da esquerda para a direita respetivamente e com rea o negativa nas cavidades 6 7 e 8 e positiva na cavidade 9 No caso de ocorrer aglutina o procede se ao ensaio semiquantitativo que neste caso realizado misturando quantidades sucessivam
175. ormona do crescimento A secre o da hormona do crescimento diminui com a idade O efeito desta hormona na eritropoiese parece ser mediado pelo insulin like growth factor I Atua inibindo a apoptose e potenciando os efeitos da Epo e de outras citocinas A hormona do crescimento pode levar ao aumento dos n veis de Epo possivelmente por estimular a sua s ntese hep tica A administra o da hormona do crescimento condiciona a melhoria na anemia em ratos hipofisectomisados e em crian as e adultos com defici ncia nesta hormona A hormona do crescimento pode tamb m afetar o volume plasm tico 49 Num estudo em adultos deficientes em hormona do crescimento a administra o da mesma levou a um aumento na massa eritroide com decr scimo no VGM HGM e n veis s ricos de ferritina embora a concentra o de Hb n o tenha sofrido altera es significativas 99 Assim o impacto da diminui o da hormona do crescimento na eritropoiese em idosos e o seu papel no desenvolvimento da anemia requer mais estudos 49 28 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 8 Altera es vasculares e renais associadas ao envelhecimento A idade cronol gica pode ser diferente da idade biol gica Certas vari veis biol gicas como envelhecimento capilar elasticidade da pele e fun o arterial envelhecimento vascular correlacionam se de uma forma linear com a idade c
176. ortalidade relacionadas preferencialmente com DCV 10 Os fatores de risco para a inicia o e progress o da DRC estabelecidos at ao momento est o indicados na figura 10 Fatores ou marcadores tradicionais de progress o a Etnia proteinuria hipertens o dieta hiperproteica obesidade Fatores iniciadores anemia dislipidemia tabagismo nefrotoxinas DCV idade sexo etnia historia familiar de DRC diabetes Mellitus sindrome metab lico estado de Progress o da hiperfiltra o excre o DRC DRC decl nio da urin ria de albumina TFG e ESRD elevada dislipidemia t nefrotoxinas doen a renal prim ria altera es ae Fatores ou marcadores emergentes de rogressao urol gicas DCV 5 prog Asymmetric dimethylarginine ADMA fibroblast growth V factor FGF23 Fosfato PTH adrenomodulina A type natriuretric peptide ANP N terminal pro brain natriuretic peptide NT proBNP Liver type fatty acid binding protein L FABP Kidney injury molecule 1 KIM 1 neutrophil gelatinase associated lipocalin NGAL Human apolipoprotein A IV ApoA IV adiponectina polimorfismos Figura 10 Fatores e marcadores de risco para a iniciac o e progress o da DRC adaptado de Kronenberg F 2009 34 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 Considerando que a determina o da TFG usada no diagn stico da
177. os antibi ticos e NA s i colistina e tetraciclinas O seu baixo teor sulfamidas pig T EQ em timina timidina inibidores da atividade das sulfamidas diminui os fen menos de crescimento volta destes discos e permite uma determina o precisa dos di metros de inibi o 69 A presen a de sangue humano facilita o crescimento da esp cie procurada e permite a obten o de uma f hem lise volta das col nias Os antibi ticos presentes no meio inibem a maioria dos contaminantes Gram bem como das leveduras 52 Meio de isolamento seletivo destinado Gelose dete o de Gardnerella Gardnerella vaginalis a partir de amostras genitais Os meios de Gelose CLED D Gelose SS Gelose XLD D Gelose Bilis Esculina Azida Gelose de Manitol Salt Agar Gelose de Sabouraud Cloranfenicol 2 Gelose MacConkey meio de enriquecimento de tetrationato e Gelose Muller Hinton s o preparados no laborat rio enquanto os restantes sao adquiridos prontos 3 2 Galerias de identifica o e galerias de antibiogramas Neste laborat rio s o utilizadas algumas galerias de identifica o que permitem uma identifica o autom tica das diversas bact rias efetuada pelo aparelho mini API da bioM rieux As galerias de identifica o usadas s o o ID32 E 08 62 o ID32 E RAPID 08 e o ID32 E STAPH 08 da bioM rieux 63 Figura 13 Sistema de identifica o para Enterobacteriaceae e outros bacilos de ID32 E 08 Gram n
178. otetora uma vez que transporta o colesterol dos tecidos extra hep ticos para o f gado de modo a que seja excretado A concentra o de colesterol total permite nos verificar se s o necess rias mais investiga es laboratoriais do metabolismo das lipoprote nas HDL e LDL 5 Princ pio do ensaio gt Ensaio enzim tico colorim trico para a determina o de colesterol total no soro e plasma humanos Rea es 2 steres de colesterol 2 H20 oe S 2 colesterol 2 cido gordo 2 Colesterol 2 O HO as 2 colesteno 3 ona 2 H202 2 HO 4 aminoantipirina fenol POD 4 quinoneimina 4 H O O corante vermelho de quinoneimina pode ser medido espetrofotometricamente a 540 600 nm sendo proporcional concentra o de colesterol na amostra 9 1 1 2 2 Triglicer deos Resumo Os triglicer deos s o os steres de colesterol mais prevalentes na alimenta o humana Ap s absor o intestinal estes s o ressintetizados nas c lulas epiteliais intestinais e combinados com o colesterol e a apolipoproteina B formam os quilomicrons 9 A determina o dos triglicer deos pode ser utilizada para o diagn stico e tratamento de doentes com pancreatite aguda e cr nica Diabetes Mellitus alcoolismo obstru o biliar extra hep tica e outras patologias que envolvam o metabolismo lip dico 9 Princ pio do ensaio gt Ensaio enzim tico colorim trico para a determina o de triglicer deos Rea es Triglice
179. ovavelmente para aumentar a redu o da massa eritroide e portanto para o desenvolvimento de anemia 9 Ferrucci et al 93 no estudo InCHIANTI avaliaram o n vel de testosterona em 905 participantes um estudo epidemiol gico de coorte em homens e mulheres com idade gt 65 anos Para ambos os sexos houve uma rela o linear entre os n veis de testosterona e de Hb No entanto embora a associa o entre os baixos n veis de testosterona e os baixos n veis de Hb fosse estatisticamente significativa alguns participantes com baixos n veis de testosterona n o apresentavam anemia e alguns que eram an micos tinham n veis normais de testosterona Mas para os indiv duos que tinham baixo n vel de testosterona mas n o tinham anemia at ao momento inicial da avalia o observou se um aumento do risco de anemia evidenciado pela reavalia o efetuada 3 anos depois Assim o decl nio 27 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 nos n veis s ricos de testosterona relacionado com a idade provavelmente um fator de risco para AI Os autores do estudo sugerem que os baixos n veis de testosterona devem ser considerados como uma causa de anemia em idosos especialmente quando outras causas plaus veis foram exclu das e em indiv duos com d fices nutricionais nos quais a suplementa o com ferro e vitaminas ineficaz 7 6 2 Decr scimo da h
180. para o rec m nascido pode resultar em conjuntivites e pneumonia Nos homens as complica es desta infe o incluem uretrites e epididimites 64 Princ pio gt Teste r pido imunocromatogr fico para a dete o qualitativa de antig nio Chlamydia em amostras de urina masculina A Chlamydia uma bact ria intracelular obrigat ria por isso este teste inicia se com uma centrifuga o e lavagem da urina a 3000 rpm durante 15 min que permite concentrar as c lulas no sedimento O sobrenadante rejeitado e o teste efetuado a partir do sedimento urin rio Este misturado com reagentes fornecidos pelo kit que promovem a extra o do antig nio A solu o colocada na placa de teste que apresenta anticorpos espec ficos do antig nio Chlamydia na regi o de teste T Se na solu o existir antig nio Chlamydia este vai reagir com os anticorpos anti Chlamydia originando uma linha colorida na regi o T A aus ncia desta linha indica um resultado negativo Para servir como controlo do procedimento uma linha colorida aparece sempre na regi o de controlo C indicando que o volume da amostra foi suficiente e que ocorreu a absor o da membrana 64 Neste laborat rio efetuei a pesquisa de antig nio Chlamydia em amostras de urina masculina provenientes do centro de infertilidade Esta uma das an lises de rotina realizadas em indiv duos do sexo masculino que pretendem doar esperma 3 6 Fezes As infe es do a
181. parelho gastrointestinal t m uma alta incid ncia na popula o em geral com maior morbilidade em alguns grupos et rios particularmente nas crian as e idosos Bact rias ex Campylobacter spp Salmonella spp Shigella spp Staphylococcus aureus Escherichia coli 0157 Vibrio colerae Helicobacter pylori Clostridium difficile Yersinia enterocolitica virus ex rotavirus leveduras ex Candida spp protozoarios ex Giardia lamblia Entamoeba histolytica e outros parasitas chegam ao trato gastrointestinal por via oral alimentos gua e m os contaminadas podendo levar a infe es neste trato Nos pa ses desenvolvidos as Salmonellas as Shigellas e o 44 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Campylobacter s o os principais agentes causadores de gastroenterites A E coli 0157 est geralmente associada a colite hemorr gica 58 3 6 1 Exame bacteriol gico e micol gico de fezes Para o exame bacteriol gico e micol gico o recipiente deve ser esterilizado e as fezes devem ser entregues diariamente no laborat rio A escolha dos meios de cultura tem em considera o os microrganismos que mais vulgarmente est o associados a infe es do trato gastrointestinal sendo as Salmonellas e as Shigellas os patog nicos mais prov veis e portanto aqueles que se pesquisam em amostras de fezes Ambas pertencem ao g nero Enterobacteriaceae e nao sao fermentadoras da lactose Ao contr rio das Shige
182. peresplenismo ossos x Vitamina B12 100 pg mL Vitamina B12 ou folato no Vitamina B12 e folato ou folato 5 ng mL limite inferior normais Defici ncia em vitamina MMA e homociste na B12 ou folato MMA elevado Homociste na elevada Defici ncia em Defici ncia em folato vitamina B12 21 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 Vitamina B12 ou folato normais Ferritina e clearance de creatinina ss tr Ferritina lt 45 Ferritina 46 100 Ferritina gt 100 Clearance de creatinina ng mL ng mL ng mL lt 30mL min 1 73m2 Anemia por AIC com possibilidade AIC Anemia por DRC defici ncia em ferro de defici ncia em ferro Figura 7 Representac o esquem tica do diagn stico de anemia normoc tica no idoso adaptado de Bross MH et al 2010 69 Anemia macroc tica As anemias macroc ticas podem ser causadas por terapia medicamentosa alcoolismo doen a hep tica hipotiroidismo defici ncia em vitamina B12 ou folato Quando a contagem de reticul citos baixa a etapa seguinte obter os n veis s ricos de vitamina B12 e de folato Se os niveis de vitamina B12 ou folato est o no limite inferior os niveis de homociste na confirmar defici ncia em folato e de MMA confirmar defi
183. phylococcus com import ncia cl nica coagulase positiva S aureus 41 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Estagio 2011 2012 Procedimento 1 Mergulhar uma colonia suspeita em plasma humano e uma colonia de S aureus noutro tubo com o mesmo plasma controlo positivo 2 Incubar a 37 C durante 4 h 3 A forma o do co gulo observada pela inclina o suave do tubo de ensaio a 90 da vertical 4 Na aus ncia de co gulo o tubo reincubado a 37 C durante 24 h 3 4 6 Prova da filamentac o A prova da filamenta o permite fazer uma identifica o presuntiva de Candida albicans Procedimento 1 Fazer uma suspens o de col nias da levedura em soro humano 2 Incubar a 37 C at s 4 h 3 Observar ao microsc pio a forma o de tubos de filamenta o que indicam que a levedura a Candida albicans No caso de a prova de filamenta o ser negativa significa que n o estamos perante Candida albicans Por m se o crescimento em Gelose de Sabouraud Cloranfenicol2 for caracter stico de Candida o resultado dado como Candida spp Os diferentes produtos biol gicos analisados durante este est gio no setor de microbiologia ser o apresentados de seguida 3 5 Urina 3 5 1 Exame microbiol gico da urina Em pessoas saud veis o trato urin rio acima da uretra est ril por isso a urina em condi es normais um l quido biol gico est ril Todavia a sua passagem atrav s da uretr
184. por tr s ou mais meses consecutivos independentemente da idade A severidade da DRC classificada de acordo com o n vel da TFG independentemente da etiologia em 5 estadios 695192 Tabela 5 32 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 Tabela 5 Classifica o da DRC em cinco estadios de acordo com a TFG e complica es associadas a cada um dos estadios adaptado de Fluck R 2008 092 Estadios Definic o Complica es associadas 1 Les o renal com TFG normal ou Hipertens o frequente aumentada 290 mL min 1 73m 2 Les o renal com um decr scimo suave Hipertens o ligeiro aumento da na TFG 60 89 mL min i 73m e hormona da paratiroide PTH outras evid ncias de les o renal cr nica 3 Comprometimento renal moderado Hipertensao decr scimo da com decr scimo moderado na TFG absor o de c lcio redu o da 30 59 mL min 1 73m excre o de fosfato aumento menor risco TFG 45 59 acentuado da PTH alterac o do mL min 1 73 m2 metabolismo das lipoprote nas maior risco TFG 30 44 redu o espont nea da ingest o mL min 1 73 m proteica anemia renal LVH 4 Les o renal grave com decr scimo As mesmas complica es que no acentuado na TFG 15 29 estadio 3 mas mais pronunciadas mL min 1 73m acidose metab lica hipercal mia decr scimo da l bido 5 Insufici ncia renal lt 15 As mesmas que no estadio 4 mas
185. que o envelhecimento provoca na diferencia o celular Todavia muitos estudos t m sugerido que as HSCs sofrem altera es dr sticas na sua fun o e no seu fen tipo com o envelhecimento nomeadamente a n vel da linha linfoide diminuindo a sua fun o imune 9 Atualmente h evid ncias de que as HSCs sofrem altera es qualitativas com a idade de que resulta uma redu o da sua capacidade proliferativa e regenerativa 28 As altera es no sistema hematopoi tico associadas com o envelhecimento s o demonstradas pelo aumento da incid ncia de doen as mieloides proliferativas como o SMD 29 e de cancro devido a um decl nio do sistema imune adaptativo 130 Nos idosos ocorre uma diminui o acentuada da produ o de c lulas linfoides e uma maior produ o de c lulas mieloides determinando um ambiente pr inflamat rio 127 Estudos em HSCs utilizando microarrays t m revelado m ltiplas altera es na express o de genes com a idade 431132 Os resultados indicam que estas modifica es nas HSCs senescentes resultam de um grande n mero de altera es epigen ticas que afetam os sistemas biol gicos na totalidade Altera es na express o de genes reguladores epigen ticos est o tamb m envolvidas na desregula o epigen tica relacionada com o envelhecimento que leva express o aberrante de genes que podem causar transforma o maligna e cancro 930 As HSCs t m o potencial de rejuvenescer muitos tecidos som
186. r deos 3 H2O IDE s glicerol 3 cidos gordos Glicerol ATP _GK MG glicero 3 fosfato ADP Glicerol 3 fosfato O e dihidroxiacetona fosfato H2O H 0 4 AAP MADB EOD ne corante azul OH 3 H O Mestrado em An lises Clinicas Relat rio de Est gio 2011 2012 O crom foro lido espetrofotometricamente a 660 800 nm O aumento da absorv ncia proporcional ao conte do de triglicer deos na amostra 1 1 3 Fun o Renal O rim um rg o com diversas fun es tais como a forma o de urina regula o do equil brio h drico e eletrol tico regula o do equil brio cido base excre o de produtos do catabolismo de prote nas e cidos nucleicos ureia creatinina cido rico creatina fosfato e sulfatos e conserva o de prote nas Ao longo dos t bulos renais ocorrem os processos de filtra o reabsor o e secre o Os rins tamb m possuem fun o end crina prim ria s ntese de renina prostaglandinas eritropoietina e secund ria local de atua o da aldosterona vasopressina ou ADH hormona antidiur tica PTH hormona da paratiroide local de degrada o de insulina e glicagina e local de ativa o da vitamina D 1 25 hidroxicolicalciferol Existem v rias determina es bioqu micas que fornecem informa es relevantes sobre a fun o renal sendo algumas dessas a creatinina ureia cido rico clearance da creatinina e microalbuminuria 1 1 3 1 Creatinina
187. r diagnosticada por testes serol gicos que visam detetar a presenca de anticorpos dirigidos contra o Treponema Pallidum Este agente promove o desenvolvimento de dois tipos de anticorpos as reaginas anticorpos inespec ficos IgM e IgG contra a cardiolipina presente na parede do Treponema pallidum que sao detetadas por testes n o trepon mico como o VDRL e anticorpos espec ficos contra o Treponema pallidum detetados atrav s de testes trepon micos como o TPHA 7 2 1 1 VDRL Veneral Diseases Reference Laboratory O VDRL um teste de flocula o n o espec fico utilizado para a pesquisa de anticorpos associados infe o por Treponema pallidum 28 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Estagio 2011 2012 Princ pio do teste Quando ocorre a liga o entre o colesterol cardiolipina lectina do reagente e os anticorpos reagina da amostra forma se um complexo antig nio anticorpo traduzido pela presen a de manchas pretas 99 Figura 8 Interpreta o dos resultados Aus ncia de aglutina o N o reativo Presen a de aglutina o Reativo 1 gt lt Figura 8 Imagem relativa ao resultado do teste VDRL 1 reativo 2 n o reativo Sempre que se formam aglutinados procede se ao ensaio semiquantitativo Neste ensaio efetuam se dilui es sucessivas da amostra em soro fisiol gico 1 2 1 4 1 8 1 16 etc Cada uma das dilui es misturada com o regente nas cavidades da placa de test
188. ra es morfol gicas renais relacionadas com o envelhecimento de esclerose glomerular atrofia tubular e fibrose intersticial A subsequente insufici ncia funcional conduz ao retorno do sistema renina angiotensina aldosterona para produzir hipertens o que ent o cria um ciclo de novos danos arterial e arteriolar e isquemia renal O esquema indicado na figura 9 complicado por fatores tais como o g nero a s ntese e inibi o de xido n trico sistema renina angiotensina fatores alimentares isto a quantidade de sal e de restri o cal rica e o efeito dos genes associados ao envelhecimento 97 31 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 Fatores gen ticos Encurtamento dos tel meros e senesc ncia replicativa Stress oxidativo Envelhecimento Infe es e Diabetes toxinas Mellitus Hipertens o Esclerose arterial Hip xia isquemia Esclerose glomerular Atrofia tubular Fibrose intersticial Insufici ncia renal Figura 9 Representa o esquem tica da patog nese proposta para o envelhecimento renal e les o renal associada adaptado de Zhou XJ et al 2008 9 A DRC considerada um problema de sa de p blica crescente em todo o mundo Gov sendo definida por uma TFG abaixo dos 60 mL min 1 73m ou uma TFG normal associada a uma evid ncia de les o renal albumin ria hemat ria ou ecografia renal anormal
189. ra a direita respetivamente Nas cavidades esquerda e ao centro resultado positivo e na cavidade direita resultado positivo Se a reac o for positiva executa se o ensaio semiquantitativo tal como est descrito na reacao de Widal As an lises serol gicas efetuadas com maior frequ ncia neste laborat rio s o o teste VDRL a pesquisa de CRP e a determina o do fator reumatoide Os restantes ensaios s o solicitados com menos assiduidade O ensaio VDRL foi sem d vida o que executei em maior quantidade o que se deve ao facto deste ser um ensaio realizado em mulheres gr vidas em indiv duos que pretendem doar esperma ou vulos centro de reprodu o medicamente assistida para al m de outros indiv duos com suspeita de s filis 34 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 3 MICROBIOLOGIA O setor de microbiologia recebe diversos produtos biol gicos Durante a minha perman ncia nesta val ncia foi solicitada a an lise microbiol gica de urina o mais frequente fezes exsudado vagino retal exsudado vaginal exsudado uretral exsudado purulento exsudado auricular e expetora o os quais ser o aportados neste cap tulo 3 1 Meios de Cultura Para a realiza o das an lises microbiol gicas s o usados v rios meios de cultura que s o selecionados tendo em considera o a amostra a ser processada e os agentes patog nicos pass veis de serem encontrados na
190. rado para uma eventual repeti o das an lises gt Fase p s anal tica Inclui os processos subsequentes ao processamento anal tico emiss o valida o biopatol gica e entrega dos boletins anal ticos ao respetivo utente Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Estagio 2011 2012 1 BIOQU MICA Depois da fase de confer ncia e separa o os tubos prim rios contendo soros e as al quotas seguem para o setor de Bioqu mica Neste setor as an lises s o executadas essencialmente por sistemas autom ticos Os autoanalisadores presentes neste setor s o o Olympus AU600 o Elecsys 2010 e o Cobas e411 os dois ltimos da Roche O autoanalisador que efetua a maioria das determina es bioqu micas o Olympus AU600 Figura 2 O Axsym da Abbott outro autoanalisador existente por m realiza maioritariamente determina es do foro imunol gico endocrinol gico e monitoriza o de f rmacos n o abordados no presente relat rio A an lise da urina executada pelo autoanalisador Urysis 2400 da Roche Relativamente a esta val ncia irei abordar algumas das an lises bioqu micas efetuadas utilizando amostras de soro sangue total urina e fezes Figura 2 Autoanalisador de bioqu mica Olympus AU 600 1 1 Soro e Tubos para colheita de soro Os tubos para obtencao de soro nao cont m anticoagulante por isso ocorre 0 processo de coagula o Depois dos tubos serem centrifugados a 4500 rpm du
191. rante 15 min obt m se o soro no sobrenadante o co gulo no sedimento e um gel que os separa O soro utilizado para determina es bioqu micas imunol gicas serol gicas e endocrinol gicas O autoanalisador bioqu mico visualizado na figura 2 realiza uma elevada quantidade de determina es anal ticas teis para avaliar diversas fun es do organismo humano De seguida irei focar alguns dos doseamentos efetuados por este autoanalisador fazendo uma abordagem ao analito e ao princ pio utilizado na sua determina o Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 1 1 1 Hidratos de carbono 1 1 1 1 Glicose Os hidratos de carbono ingeridos na dieta alimentar s o digeridos em monossacar deos simples no trato gastrointestinal para serem absorvidos A glicose o monossacar deo comum a todos os hidratos de carbono do organismo Em jejum os n veis de glicose no sangue s o controlados pelo f gado e pelo p ncreas que garantem a manuten o dentro dos limites exatos As oscila es nos n veis de glicose sangu nea dependem da atividade muscular e da ingest o de alimentos e variam substancialmente em condi es patol gicas nas quais a concentra o de glicose no sangue est elevada hiperglicemia ou reduzida hipoglicemia 9 A determina o da glicose sangu nea pode ser feita de v rias formas e Glicose em jejum e Glicose em jejum e p s prandial 1 Doseamento da glicose ao tempo
192. rar efeito de B12 ou folato drogas alcoolismo doenca hepatica hipotiroidismo MMA elevado Homocisteina elevada Defici ncia em Defici ncia em vitamina B12 folato Figura 8 Representa o esquem tica do diagn stico de anemia macroc tica no idoso adaptado de Bross MH et al 2010 79 23 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 2 Tratamento dos diferentes tipos de anemia no idoso e Tratamento da anemia por defici ncia nutricional ferro vitamina B12 e folato Todos os indiv duos com anemia por defici ncia nutricional devem ser tratados 9 Nos idosos com anemia por defici ncia em ferro o tratamento feito administrando uma dose de sulfato de ferro 325 mg 65 mg do elemento ferro por dia ou de gluconato de ferro 325 mg 38 mg do elemento ferro por dia 8 A terapia com baixa dose de ferro 15 mg de ferro por dia corrige eficazmente as concentra es de ferritina e de Hb com menores efeitos gastrointestinais adversos do que a terapia com altas doses de ferro 2 O tratamento feito durante seis meses de modo a repor as reservas de ferro do organismo Para os indiv duos que n o respondem de forma adequada terap utica oral pode fazer se o tratamento por via parenteral com ferro dextran ou sacarose de ferro 83 O tratamento da anemia por defici ncia em vitamina B
193. reativo 29 Figura 9 Imagem relativa a um possivel resultado do teste TPHA nos dois pocos a esquerda o resultado positivo e nos dois po os direita DEP ALLY qa era isa A DE RET MNT MS 30 Figura 10 Resultado positivo esquerda e negativo direita relativo pesquisa de Figura 11 Poss veis resultados da rea o de Widal utilizando os antig nios Salmonella typhi antig nio H Salmonella typhi antig nio O Salmonella paratyphi grupo A antig nio H Salmonella paratyphi grupo B antig nio H da esquerda para a direita respetivamente e com rea o negativa nas cavidades 6 7 e 8 e positiva na cavidade Figura 12 Poss vel resultado da rea o de Weil F lix utilizando os antig nios Proteus OX19 Proteus OX2 Proteus OXK da esquerda para a direita respetivamente Nas cavidades esquerda e ao centro resultado positivo e na cavidade direita resultado POSTHVO o ul asia PARE nE P 34 Figura 13 Descri o das galerias de identifica o bacteriana ID32 E 08 ID32 E RAPID 08 e ID32 E STAPH 08 5 4 aee irre fed dee ula otatasedoseetctatesieasbavisaintivetadistateteesdeal 38 Figura 14 Descri o das galerias de antibiogramas ATB UR EU 08 ATB STAPH EU 08 e ATB PSE EU O8 iih cn a ri eoe rata dA diss Eniac Ss CRIS 39 Figura 15 Aparelho mini API da bioM rieux essen 39 Figura 16 Representa o esquem tica do processamento d
194. refrigeradas por pessoal e transporte afetos ao laborat rio central 27 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Estagio 2011 2012 2 SEROLOGIA As an lises serol gicas s o realizadas manualmente utilizando amostras de soro Neste cap tulo irei abordar as an lises serol gicas que executei ao longo deste est gio Veneral Disease Reference Laboratory VDRL Treponema pallidum haemagglutination TPHA pesquisa de CRP pesquisa de fator reumatoide reac o de Waaler Rose reac o de Paul Bunnel reac o de Wright reac o de Widal e reac o de Weil F lix o princ pio de cada ensaio bem como a interpretac o dos resultados A maior parte das an lises serol gicas s o executadas de acordo com a figura 7 p E Soro P j fo Colocar os Agitar a placa Observar a ATO de teste reagentes T C durante o presenca ambiente e tempo aus ncia de homogeneiz p Miei der aglutinac o log ON respetiva bula Reagente uu Figura 7 Representac o esquematica dos procedimentos serol gicos excetuando o do TPHA 2 1 VDRL Veneral Diseases Reference Laboratory e TPHA Treponema pallidum haemagglutination Resumo A s filis uma doenca sexualmente transmiss vel sendo o Treponema pallidum o seu agente causador 7 A transmiss o da sifilis ocorre principalmente por via sexual sifilis adquirida e vertical pela placenta da m e para o feto s filis cong nita 27 Esta doenca pode se
195. rifica se hemaglutina o 82 Interpreta o dos resultados Aus ncia de aglutina o Resultado negativo Presen a de aglutina o Resultado positivo Se o resultado for positivo realiza se o ensaio semiquantitativo 2 5 Rea o de Paul Bunnel Resumo A rea o de Paul Bunnel efetua se atrav s de um teste de aglutina o em l tex para a dete o e semiquantificac o de anticorpos heter filos associados mononucleose infeciosa A mononucleose infeciosa envolve o tecido reticuloendotelial e provocada pelo v rus Epstein Barr 39 Princ pio do ensaio Este teste baseado na rea o entre os anticorpos heter filos contra o v rus Epstein Barr presentes no soro do doente e o reagente que cont m eritr citos de bovino 31 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 sensibilizados com o antig nio da mononucleose ocorrendo assim uma rea o imunol gica que observada pela forma o de aglutinados 33 Interpreta o dos resultados Aus ncia de aglutina o resultado negativo Presen a de aglutina o resultado positivo 2 6 Rea o de Wright Resumo Este teste auxilia no diagn stico in vitro de anticorpos produzidos contra a Brucella abortus Esta uma bact ria encontrada principalmente no gado bovino causando anomalias no desenvolvimento e viabilidade fetal Apresenta uma transmiss o zoon tica atrav s da ingest o de leite e queijo n
196. ronol gica enquanto outros marcadores biol gicos tais como a capacidade pulmonar audi o e fun o cognitiva bem como a acuidade visual n o est o necessariamente associados com a idade cronol gica 90 8 1 Altera es vasculares O sistema arterial consiste numa rede de grandes art rias el sticas pequenas e m dias art rias de alta resist ncia e arter olas As grandes art rias el sticas em virtude da sua distensibilidade convertem a sa da puls til do sangue do cora o num padr o cont nuo de fluxo de sangue perif rico As pequenas art rias e arter olas s o os principais determinantes da resist ncia vascular perif rica Com o aumento da idade a t nica ntima arterial torna se menos lisa e apresenta disfun o endotelial Na t nica m dia ocorre prolifera o de c lulas musculares lisas uma redu o do teor de elastina e fibrose progressiva advent cia e m dia Essas mudan as levam a um aumento da espessura da t nica ntima m dia calcifica es vasculares da parede bem como a rigidez levando perda de compliance da aorta e art rias principais O aumento da espessura da t nica ntima pode representar um estadio inicial de aterosclerose e pode ser um preditor de eventos cardiovasculares futuros No entanto tem vindo a ser demonstrado que h um aumento da espessura da t nica ntima dependente da idade em humanos na aus ncia de aterosclerose assim o excessivo espessamento da t nica ntima po
197. rte dos casos ocorre tuberculose latente podendo esta evoluir para tuberculose doen a 58 O processamento da expetora o para pesquisa direta e cultural de M tuberculosis foi realizado de acordo com a figura 23 Expetora o DO CC Eee Prepara o de l mina para Adicionar NaOH a 4 para colora o de Ziehl Neelsen descontamina o Incubar a 37 C durante 15 min TER Centrifugar a 3000 rpm 15 min e rejeirar o sobrenadante Lavar com gua destilada est ril Centrifugar a 3000 rpm 15 mine rejeitar o sobrenadante Preparar uma l mina para Semear em meio de colorac o de Ziehl Neelsen Lowenstein Jensen Incubar a 37 C na posic o horizontal durante 24 h Incubar a 37 C na vertical durante 4 semanas Figura 23 Representa o esquem tica do processamento da expetora o para pesquisa direta e cultural de Mycobacterium tuberculosis 55 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Estagio 2011 2012 4 HEMATOLOGIA O estudo hematol gico tem elevada import ncia cl nica e geralmente inclui a determina o do hemograma o estudo dos reticul citos a determina o da velocidade de sedimenta o VS e o estudo do processo de coagula o determina es que ser o referidas neste cap tulo 4 1 Hemograma O hemograma uma das an lises mais solicitadas na avalia o laboratorial que permite despistar a presen a de eventual doen a uma vez que existe uma grande variedade de
198. rui o das c lulas f dos ilh us de Langerhans do p ncreas o que leva a insulinopenia absoluta sendo a insulinoterapia indispens vel para assegurar 7 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 a sobreviv ncia Na maioria dos casos a destrui o das c lulas d se por um mecanismo autoimune pelo que se denomina diabetes tipo 1 autoimune Nos casos em que n o se consegue fundamentar a exist ncia de um processo imunol gico denomina se por diabetes tipo 1 idiop tica Nas crian as e jovens o tipo de diabetes mais comum a diabetes Mellitus tipo I 9 e Tipo 2 a forma mais comum de diabetes e caracterizada por dist rbios na secre o insufici ncia de c lulas B pancre ticas ou na a o da insulina resist ncia dos tecidos perif ricos s a es da insulina de tal modo que os n veis de insulina podem ser normais ou at elevados e Diabetes gestacional Corresponde a qualquer grau de anomalia do metabolismo da glicose identificado pela primeira vez durante a gravidez A hormona placent ria o cortisol e os estrog nios bloqueiam a a o da insulina Para compensar h um aumento da produ o materna de insulina Com isto ocorre um aporte excessivo de glicose para o feto o que leva a uma produ o exaustiva de insulina pelo mesmo com consequente macrossomia Ap s o parto o rec m nascido pode entrar em hipoglicemia com excesso de insulina Na gravidez a prova de toler ncia
199. s 2011 2012 5 Complicac es associadas anemia no idoso A anemia tem diversas consequ ncias adversas nos idosos tais como altera es na qualidade de vida comprometimento cognitivo e da capacidade funcional aumento do risco de quedas e fraturas maior incid ncia de doen as cardiovasculares DCV e aumento da mortalidade 64 Diagnosticar e corrigir a causa subjacente anemia portanto um aspeto importante no cuidado do doente idoso 65 Diversos estudos t m demonstrado que a anemia definida pelos crit rios da OMS est associada com um aumento do risco de morte nos idosos 8 15 A maioria dos estudos 7 8 16 observou uma associa o negativa entre os n veis de Hb e a mortalidade com risco crescente em fun o da gravidade da anemia embora alguns estudos n o tenham encontrado associa o entre valores de Hb baixos e aumento do risco de morte 15 66 5 1 Complica es cardiovasculares A anemia est associada a um aumento da mortalidade em idosos por enfarte agudo do mioc rdio EAM Num estudo retrospetivo de mais de 75 000 doentes com idade superior a 65 anos internados com EAM Wu et al 6 observaram um aumento de mortalidade mesmo em doentes com anemia moderada hemat crito Hct 36 1 39 A transfus o sangu nea em doentes com um Hct lt 33 foi associada com uma redu o da mortalidade Resultados recentes da Evaluation of Losartan In The Elderly II ELITE indicaram que a anemia um preditor
200. s Epo parece estar inversamente relacionada com a severidade da doen a cr nica subjacente e com a quantidade de citocinas circulantes j 42 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 que na presen a de altas concentra es de interferon y ou TNF a s o necess rias quantidades muito maiores de Epo para repor a formac o das unidades formadoras de col nias eritroides 38 Depois da liga o aos seus recetores a Epo estimula membros de vias de transduc o de sinal e subsequentemente ativa o mitog nio e a fosforilac o da cinase de tirosina processo que afetado pelas citocinas inflamat rias e pela regula o de feedback negativo que elas induzem 39 9 3 Associa o com estados pr inflamat rios Enquanto o sistema imune adquirido sofre uma redu o com o envelhecimento um efeito oposto observado no sistema imune inato linha mieloide Em resposta a stress ambiental sub cr nico antig nico oxidativo etc a resposta inflamat ria conseguida por c lulas mieloides torna se mais pronunciada levando a um ambiente pr inflamat rio excessivo descrito como inflamaging 4 Ambos os conceitos inflamaging e imunoenvelhecimento revelam que o envelhecimento do sistema imune um mecanismo complexo que envolve todas as c lulas que fazem parte do sistema sangu neo especialmente as HSCs dado que estas s o a base deste s
201. s A colora o dos esfrega os sangu neos conseguida pelo kit Hemacolor 4 3 Velocidade de sedimenta o A VS definida como a velocidade com que os eritr citos sedimentam num determinado per odo de tempo Este um teste comum na hematologia muito sens vel por m n o espec fico A VS aumenta num grande n mero de doen as inflamat rias e neopl sicas bem como na gravidez Estes processos podem ser acompanhados por modifica es na forma n mero e dimens es dos eritr citos e tamb m altera es na composi o plasm tica que conduzem a varia es na VS 57 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Estagio 2011 2012 2 Eritr citos e Os drepan citos esfer citos entre outros eritr citos com forma modificada conduzem a uma reduc o da VS uma vez que dificilmente se formam os empelhamentos eritrocit rios rouleaux e Uma diminui o da concentra o de eritr citos contribui para um aumento da VS enquanto um aumento da concentra o policitemia provoca uma diminui o e Altera es no volume dos eritr citos t m reflexo no valor da VS Uma macrocitose leva a uma diminuic o da VS sedimentam mais rapidamente ao contr rio de uma microcitose que provoca um aumento da VS 2 Composic o plasm tica e Um aumento do fibrinog nio e de prote nas de fase aguda no plasma haptoglobina ceruloplasmina CRP ai antitripsina a2 macroglobulina contribuem para um aumento da VS A forma o de roule
202. s urina cida o Granula es de fosfatos amorfos urina alcalina 1 4 Fezes 1 4 1 Pesquisa de sangue oculto Resumo Neste laborat rio a pesquisa de sangue oculto nas fezes efetuada utilizando um teste r pido imunocromatogr fico para a dete o qualitativa de Hb humana em amostras de fezes Permite detetar ind cios de dist rbios gastrointestinais como o cancro ou hemorroidas graves Este um teste com elevada especificidade e sensibilidade Princ pio do teste Baseia se numa rea o de anticorpos espec ficos que detetam a Hb Quando a amostra de fezes cont m Hb esta reage com anticorpos monoclonais espec ficos que est o vinculados a part culas de ouro Este complexo migra pela membrana e alcan a a linha de teste T que est pr revestida por anticorpos anti Hb origina uma banda rosa nesta regi o Como indicador de bom desempenho do teste aparecer sempre uma banda colorida na regi o controlo C 99 1 5 An lises executadas em laborat rio externo Existem algumas determina es que n o s o executadas neste laborat rio como a eletroforese de Hb vitamina D3 e vitamina C sendo enviadas para um laborat rio externo As amostras s o congeladas at ao seu envio para o laborat rio externo envio esse que se realiza normalmente duas vezes por semana O transporte das amostras das unidades de colheita para o laborat rio central e deste para os laborat rios externos feito em malas t rmicas
203. s amostras Conferir os produtos pelas credenciais Anotar as faltas sobras tp E E E sangue plasma outros total citratado produtos EICTDIIS SARRT T urina fezes urina 24 h soro Distribui o dos produtos pelos respetivos setores l Realiza o das an lises requiridas Emiss o validac o biopatol gica e entrega dos boletins Figura 1 Representa o esquem tica da rotina laboratorial A rotina laboratorial divide se em tr s fases distintas designadas por gt Fase pr anal tica Engloba todos os processos que antecedem o processamento anal tico como sejam o atendimento inclui interrogat rio ao utente sobre a farmacoterapia estado de jejum no caso de as an lises a determinar o requererem etc colheitas manuseamento distribui o e conserva o das amostras e a confer ncia e separa o das amostras 2 Fase anal tica Inclui a rece o e verifica o das amostras biol gicas e das listas de trabalho assim como a realiza o e valida o t cnica por cada val ncia Com base nas listas de trabalho e nas amostras al quotas identificadas e separadas as t cnicas s o efetuadas conforme descrito nos respetivos procedimentos t cnicos tendo em considera o os controlos de qualidade interno e externo O funcionamento adequado dos instrumentos e materiais utilizados fundamental para obter resultados corretos Ap s serem processadas as amostras s o armazenadas em ambiente refrige
204. s bact rias pertencentes aos g neros Pseudomonas spp e Neisseria spp procedendo ao teste da oxidase 3 4 4 Prova da catalase Muitas bact rias durante o seu metabolismo produzem H5O e outros radicais livres nocivos para a integridade celular Existem bact rias que produzem as enzimas super xido dismutase e catalase que destroem estes radicais A catalase decomp e o H202 em gua e oxig nio 658 Esta prova usualmente realizada para diferenciar Staphylococcus que s o catalase positivos de Streptococcus catalase negativos Procedimento 1 Com a ansa bacteriol gica colher uma col nia suspeita e esfregar numa l mina de vidro 2 Colocar uma gota de HO e observar a liberta o de O pela forma o de bolhas O teste mais importante na identifica o da fam lia Micrococcaceae g neros Planococcus Micrococcus Stomatococcus e Staphylococcus o da catalase O g nero Staphylococcus pode ser dividido em duas categorias coagulase positivos e coagulase negativos de acordo com a resposta prova da coagulase 3 4 5 Prova da coagulase A prova da coagulase permite verificar a capacidade das bact rias para formar um co gulo ao reagirem com o plasma A coagulase uma prote na capaz de converter o fibrinog nio em fibrina resultando na forma o de um co gulo vis vel A forma o do co gulo de fibrina protege a bact ria da fagocitose 58 Esta prova til para diferenciar algumas esp cies de Sta
205. s durante 5 min a 1500 rpm A centrifuga o permite que as c lulas e componentes com maior peso molecular presentes na urina sejam depositados no sedimento de modo a minimizar as interfer ncias na determina o do analito pelo autoanalisador Princ pio do ensaio gt Ensaio imunoturbidim trico para a determina o de albumina na urina humana Rea o Quando a amostra misturada com o tamp o e a solu o antissoro a albumina humana reage especificamente com os anticorpos antialbumina humana produzindo agregados insol veis A absorv ncia destes agregados proporcional concentra o de albumina na amostra 2 1 3 1 2 Clearance da creatinina Resumo A clearance o volume de plasma expresso em mL do qual totalmente eliminada uma subst ncia na urina por unidade de tempo min Para a determina o da clearance da creatinina o volume da urina de 24 h anotado a amostra centrifugada a 1500 rpm durante 5 min e procede se a uma dilui o de 1 10 do sobrenadante em gua destilada sendo a an lise posteriormente efetuada pelo autoanalisador Olympus AU600 o princ pio deste ensaio o mesmo que o realizado na determina o da creatinina s rica A clearance da creatinina representativa da taxa de filtra o glomerular pode ent o ser calculada a partir do conte do de creatinina numa amostra de urina de 24 h e da sua concentra o no soro atrav s da f rmula 20 Mestrado em An lises Cl
206. seca AB Sebasti o C Martins FJC Ribeiro MGVC Calheiros I Lito LM et al Orienta es para a elabora o de um manual de boas pr ticas em bacteriologia Instituto Nacional de Sa de Dr Ricardo Jorge Observat rio Nacional da Sa de ONSA 2004 p 1 193 61 Correia C Costa E Peres A Alves M Pombo G Estevinho L Etiologia Das Infe es Do Trato Urin rio e sua Suscetibilidade aos Antimicrobianos Act Med Port 2007 May 20 543 9 62 Roriz Filho JS Vilar FC Mota LM Leal CL Pisi PCB Infe o do trato urin rio Medicina 2010 43 2 118 25 63 Lopes HV Tavares W Diagn stico Das Infe es do Trato Urin rio Rev Assoc Med Bras 2005 Nov Dec 51 6 116 22 64 Bula do dispositivo para teste r pido de clam dia cotonete urina SureScreen Diagnostics Ltd 2007 65 Slidex Strepto Plus bioM rieux SA 2008 66 Maciel GP Tasca T Carli GA Aspetos cl nicos patog nese e diagn stico de Trichomonas vaginalis J Bras Patol Med Lab 2004 Jun 40 3 152 60 67 Enoz M Sevinc I Lape a JF Organismos bacterianos e f ngicos em pacientes com otite externa sem fatores de risco para infe o f ngica em Erzurum Turquia Braz J Otorhinolaryngol 2009 Sep Oct 75 5 721 5 68 Osguthorpe JD Nielsen DR Otitis externa review and clinical update Am Fam Physician 2006 Nov 74 9 1510 6 70 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 69 Sander R Otitis externa a practical guide to
207. sentam tamb m um aumento nos n veis s ricos de hepcidina 92 Ferrucci et al G2 numa recente an lise de um subgrupo de doentes do estudo Invecchiare in Chianti aging in the Chianti area InCHIANTI avaliaram a associa o entre os n veis de hepcidina urin ria marcadores pr inflamat rios status de ferro e o grau de anemia Neste estudo foram avaliados idosos com diferentes formas de anemia e em controlos n o an micos Os autores tinham como expectativa encontrar n veis urin rios de hepcidina aumentados nos participantes com AIC e nos que apresentavam concentrac o s rica elevada de marcadores pr inflamat rios Tamb m tinham a expectativa de que os participantes com anemia por defici ncia em ferro teriam diminui o nos n veis de hepcidina urin ria como uma tentativa de maximizar a absor o de ferro e a sua biodisponibilidade No entanto os resultados indicaram que os elevados 8 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 n veis de marcadores inflamat rios como a IL 6 e a prote na c reativa PCR estavam associados com a anemia e com a diminui o do status de ferro o ferro s rico diminuiu significativamente com o aumento dos marcadores inflamat rios mas contrariamente ao que era expect vel n o foi encontrada correla o entre os n veis de hepcidina urin ria e os marcadores inflamat rios levando os autores do est
208. sibilizadas com anticorpos dirigidos contra os antig nios de cada grupo A presenca de antig nios correspondentes provoca uma aglutinac o vis vel O diferente grupo das estirpes de Streptococcus permitir uma orientac o adequada do tratamento antibi tico 65 Procedimento Ap s cultura as col nias isoladas de Streptococcus s o colhidas e colocadas num tubo que cont m o reagente de extra o O antig nio espec fico do grupo que se encontra na parede da bact ria ent o extra do enzimaticamente O antig nio extra do identificado por part culas de l tex sensibilizadas por um anticorpo antiantig nio do grupo dos Streptococcus presentes h um reagente de l tex para cada grupo de Streptococcus Se o antig nio estiver presente o reagente de l tex correspondente aglutinado Se o antig nio estiver ausente o reagente de l tex permanece em suspens o homog nea 65 3 7 2 Exsudado vaginal As amostras de exsudado vaginal permitem a pesquisa de microrganismos causadores de infe es no trato genital feminino Algumas destas infe es s o devidas a 47 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 microrganismos end genos cuja patogenecidade ativada por fatores do hospedeiro ou por desequil brio da flora sapr fita 69 A flora vaginal normal constitu da essencialmente por Lactobacillus Corynebacterium spp Staphylococcus coagulase negativo Staphylococcus aureus E coli
209. stras que pertencem aos grupos 4 c lulas epiteliais 10 25 e leuc citos 25 e 5 c lulas epiteliais lt 10 e leuc citos 25 Este crit rio n o deve ser empregue em doentes neutrop nicos e na pesquisa de agentes como o Mycobacterium spp Legionella spp Mycoplasma spp n o fazem parte da flora normal da orofaringe e n o a colonizam 69 A an lise de expetora o exame direto e cultural foi realizada conforme a figura 22 53 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Expetora o S Exame Exame direto cultural AES Colora o Colora o Gram AA Gelose Neelson GC GS MSA MacConkey Sabouraud Cloranfenicol Incubar a 37 C numa Incubar a 37 C 24h atmosfera de 5 de COs 24h Se houver crescimento de col nias caracter sticas e Provas de identifica o e ATB Figura 22 Representa o esquem tica do processamento da expetora o para exame direto e cultural No caso de haver crescimento de col nias caracter sticas de Haemophilus influenzae faz se a identifica o da esp cie atrav s da prova para demonstra o da exig ncia dos fatores de crescimento X hemina e ou V NAD em meio de Muller Hinton 3 7 6 1 Expetorac o para pesquisa direta e cultural de Bacilo de Koch A fam lia das Mycobacteriaceae compreende apenas o g nero Mycobacterium no qual se inclui a esp cie Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch Tabela 7 Tabela 7 Caracter st
210. ta es por minuto sd Desvio padr o TDG Toler ncia Diminu da Glicose TH Tempo de hemorragia TP Tempo de protrombina TPHA Treponema pallidum haemagglutination TT Tempo de trombina TTPa Tempo de tromboplastina parcial ativada UFC Unidades formadoras de col nias UV Ultravioleta VDRL Veneral Diseases Reference Laboratory VGM Volume globular m dio VLDL Lipoproteina de densidade muito baixa Very Low Density Lipoproteins Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 VS Velocidade de sedimenta o Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Introduc o As an lises cl nicas s o fundamentais no aux lio do diagn stico progn stico terap utica e prevenc o de diversas patologias A realizac o de um est gio num laborat rio de an lises cl nicas permite adquirir compet ncias para a execu o de todos os procedimentos necess rios ao processamento das amostras biol gicas bem como entender a metodologia utilizada e interpretar os resultados obtidos Este est gio foi realizado no laborat rio de An lises Cl nicas Dra Susana Pinto fundado em 1986 com sede na Rua da Regueira 22 Coimbr es Vila Nova de Gaia Associados a este laborat rio central existem outros postos de colheita em Vila do Conde Alvites Espinho Vila Mea Santa casa da miseric rdia de Vila do Conde e S o Mamede Infesta apresentando ainda um protocolo com um centro d
211. ta bact ria pode causar s psis e meningite 69 Para evitar estas complica es realizado o rastreio de S agalacteae em exsudados vagino retais de mulheres gr vidas e no caso de a bact ria estar presente pode ser considerado o tratamento antimicrobiano ou o parto por cesariana O S agalacteae um cocos de Gram que apresenta uma B hem lise em gelose de sangue hem lise completa com halo claro ao redor das col nias 69 A pesquisa de S agalacteae em exsudados vagino retais efetuada de acordo com a figura 18 46 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Estagio 2011 2012 Meio de Incubara 37 C 24h Gelose Crescimento de Todd Exsudado l ni vagino retal Strepto B ID col nias Hewitt STRB caracter sticas Slidex Streptococcus do grupo B Se negativo Se positivo N o tem infe o por ATB em Muller Streptococcus do grupo B Hinton Figura 18 Representa o esquem tica do processamento de amostras de exsudados vagino retais para pesquisa de S agalactiae em mulheres gr vidas Slidex Strepto Plus Principio gt Teste rapido de aglutinac o de microparticulas de l tex para identificar os Streptococcus dos grupos A B C D F e G segundo a classificac o de Lancefield Os Streptococcus B hemol ticos possuem frequentemente antig nios espec ficos de grupo que podem ser extra dos e identificados com antissoros Os reagentes s o constitu dos por part culas de l tex sen
212. tar a confirma o do diagn stico etiol gico da anemia 3 2 A distribui o da AIC AI e anemia por DRC segundo o estudo NHANES III apresentada na tabela 3 13 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 Tabela 3 Distribui o da AIC anemia por DRC e AI em idosos dos Estados Unidos da Am rica com idade superior a 65 anos NHANES III fase 2 1991 a 1994 adaptado de Guralnik J et al 2004 93 Anemia N nos USA Tipo Total anemia Sem defici ncia em nutrientes Apenas doenca renal 230000 12 4 8 2 AIC sem doen a renal 554000 30 0 19 7 Doenca renal e AIC 120000 6 5 4 3 AI 945000 51 1 33 6 Total 1849000 100 0 65 7 A preval ncia de AIC por si s foi provavelmente sobrestimada no estudo NHANES III dado que a anemia por defici ncia em ferro pode ser falseada pelo facto dos n veis s ricos de ferritina poderem apresentar se normais quando ambos os tipos de anemia est o presentes Na verdade mesmo a distinc o entre a AIC e anemia por DRC nao f cil dada a evid ncia de aumento do processo inflamat rio associado disfun o renal 5 Considerando a enorme extens o de morbilidades cl nicas e subcl nicas entre os idosos bem como o aumento dos n veis de citocinas pr inflamat rias que acompanham o envelhecimento a identifica o da patologia subjacente AIC em idosos muitas vezes bastante dif cil
213. tina um canal de efluxo de ferro na superf cie dos enter citos dos macr fagos e dos hepat citos induzindo a sua internaliza o e degrada o nos lisossomas bloqueando assim a exporta o de ferro a partir destas c lulas Consequentemente diminui a absor o intestinal de ferro os macr fagos libertam menos ferro bloqueio da liberta o de ferro pelos macr fagos e os hepat citos ret m as reservas de ferro o que leva a uma queda dos n veis s ricos do mesmo com restri o de ferro para a eritropoiese que condiciona a anemia G9 A s ntese de hepcidina regulada pelos n veis de ferro s rico anemia hip xia tecidular e pelo grau de inflama o Quando a disponibilidade de oxig nio inadequada a resposta homeost tica aumentar a produ o de eritr citos Em caso de anemia os n veis de hepcidina diminuem havendo por isso mais ferro dispon vel para a eritropoiese O promotor de hepcidina cont m muitos locais de liga o para o HIF fator induzido pela hip xia sendo provavelmente este o mecanismo de regula o hip xica da hepcidina Uma dieta rica em ferro ou a transfus o sangu nea aumentam a s ntese de hepcidina no entanto os mecanismos reguladores associados a este aumento de hepcidina s o ainda pouco conhecidos Figura 2 32 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 senescent RBC Amp 2 Ox SPLEEN
214. tiva da express o de recetores de Epo nas c lulas progenitoras comprometimento da forma o e da atividade da Epo e uma redu o da express o de outros fatores hematopoieticos como o stem cell factor Al m disso as citocinas exercem efeitos t xicos diretos nas c lulas progenitoras pela indu o da forma o de radicais livres como o xido n trico ou o ani o super xido pelos macr fagos 144 9 4 Outras A eritropoiese pode ser afetada pelo facto de os idosos apresentarem frequentemente comorbilidades perdas sangu neas gastrointestinais cr nicas hemorroidas lceras entre outras situa es que podem levar diminui o de nutrientes eritropoi ticos o que se traduz numa diminui o da eritropoiese levando a anemia Para al m disto a presen a de comorbilidades pode tamb m incapacit los de fazerem uma alimenta o completa rica em nutrientes e vitaminas Esta alimenta o inadequada pode levar a anorexia com subsequente car ncia de nutrientes eritropoi ticos diminui o da eritropoiese e anemia Devido presen a de comorbilidades os idosos frequentemente apresentam se psicologicamente fr geis e debilitados o que pode determinar uma rotina alimentar di ria inadequada podendo desta forma afetar a eritropoiese 44 Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 10 Insufici ncia renal cr nica no idoso fisiol
215. treatment and prevention Am Fam Physician 2001 Mar 63 5 927 36 70 Coelho AGV Zamarioli LA Reis CMPV Duca BFL Avaliac o do crescimento em cordas na identificac o presuntiva do complexo Mycobacterium tuberculosis J Bras Pneumol 2007 Nov Dec 33 6 707 11 71 Bacall NS Analisador autom tico hematol gico e a import ncia de validar novos equipamentos em laborat rios cl nicos Rev Bras Hematol Hemoter 2009 Jul Aug 31 4 218 20 o Manual do operador TEST19 THL Microfot metro capilar para a determinac o da velocidade de sedimentac o dos eritr citos ALIFAX S P A 2001 73 Jo o AR Pinto S Costa E Subpopula es dos reticul citos e fra o de reticul citos imaturos como indicadores de aumento da eritropoese em doentes com anemia por defici ncia de ferro Rev Bras Hematol Hemoter 2008 30 3 188 92 74 Bula do Kit EUROTUBOS colorac o de reticul citos e contagem DELTALAB S L 75 Hoffbrand AV Pettit JE Moss PAH Hematologia 4 ed Porto Alegre ARTMED 2004 76 Hoffbrand AV Moss P A H Essencial Haematology 6 ed WILEY BLACKWELL 2011 77 Rezende SM Dist rbios da hemostasia doen as hemorr gicas Rev Med Minas Gerais 2010 Aug 20 4 534 53 78 Manual de utiliza o do Option 4 Plus vers o A bioM rieux SA 2003 79 C K PREST para a determina o do tempo de tromboplastina parcial ativada DIAGNOSTICA STAGO S A S 2011 80 NEOPLASTINE CI PLUS para determina o do tempo de pro
216. trombina DIAGNOSTICA STAGO S A S 2009 71 Mestrado em An lises Cl nicas
217. ua teie fetus etd a uet teda t tutela toes ements 20 L3 51 MicroalburarIB ria corto eer ker PE I REFERS cU Ps Qn eased 20 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 1 3 1 2 Clearance da creatinina pee vo p ee deae benda lo mas ea e pe 20 1 3 2 Pesquisa de gonodotrofina cori nica humana na urina 21 13 2 Urina tpo ND NETTEN TETTE Tc PET OR TE 21 TS A Sedimento rnaro ee secto veste a Ever dar NR ers Ye eR bre EUR BER 25 1 45 FEZ S REEL 27 1 4 1 Pesquisa de sangue oculto eere eere eene eene ennt enne tn natn nta 27 1 5 An lises executadas em laborat rio externo esee eene 27 D SEROLOGLA sanar o ad ae CU e e Aa Eien 28 2 1 VDRL Veneral Diseases Reference Laboratory e TPHA Treponema pallidum VOTER TIS UTE TION 8 NNE JD RR BREAD DEN ETR NR ENE RP ED E 28 2 1 1 VDRL Veneral Diseases Reference Laboratory eese 28 2 1 2 TPHA Treponema pallidum haemagglutination esee 29 2 2 Pesquisa de Prote na creativa cciscsesicssetivedbsnalevcoseectonsstedeessecdentsestseened eee aee eee eode 30 2 3 Pesquisa de Fator Reumatoide eese eene eee en ee ennnn nennt enne nn 30 2 4 Rea o de Waaler R06 eet rr e Vr EXER REN TXS RT EUNNR vs EISE REY ENS as clase S UNS UR RANA 31 2 5 Rea o de Paul Bunnel esses eese eene enne nnns ennn seen stesse ene seen 31 2
218. ual tem origem nas c lulas tubulares renais Os cilindros s o formados por gelifica o desta prote na Podem ser classificados em o Hialino Podem n o ter significado cl nico associados por exemplo a exerc cio f sico intenso Est o frequentemente presentes em glomerulonefrites e pielonefrites o Granulosos que podem ser divididos em e Cerosos Patogonom nicos de insufici ncia renal cr nica e Hem ticos Cont m eritr citos no seu interior Est o associados a glomerulonefrites e Leucocit rios Cont m leuc citos no seu interior Est o associados a infe o renal pielonefrite e Gordurosos Frequentemente associados a s ndrome nefr tico e Epiteliais Frequentemente associados a les es nefrot xicas o Cristais A presen a de cristais na urina pode constituir uma evid ncia da forma o de c lculos e da presen a de doen as metab licas Os cristais dependem do pH urin rio Na urina cida os cristais que mais vulgarmente aparecem s o o Cristais de cido rico o Cristais de oxalato de c lcio o Cristais de cistina 26 Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Na urina alcalina os cristais que aparecem com maior frequ ncia s o o Cristais de fosfato triplo de am nio e magn sio 2 Granula es A presen a de granula es depende da temperatura e do pH da urina A diminui o da temperatura favorece a forma o de granula es o Granula es de uratos amorfo
219. udo a postular que a sobreprodu o da hepcidina pode ocorrer apenas em situa es em que o aumento do processo inflamat rio evidente Este estudo sugere que o estado pr inflamat rio ligeiro encontrado nos idosos n o est associado com altos n veis de hepcidina urin ria Este estado pr inflamat rio ligeiro foi associado com baixa concentra o de ferro s rico que todavia n o parece dever se ao efeito mediador da hepcidina Estes resultados refor aram a possibilidade de que outros mecanismos podem causar hipoferrinemia ex regula o direta da ferroportina pelos marcadores inflamat rios e AIC e ou que mesmo n veis normais de hepcidina s o suficientes para o desenvolvimento da anemia quando ela est j iniciada 9 Outros estudos t m demonstrado que a express o do gene da hepcidina induzida pela IL 6 e lipopolissacar deos LPS mas n o pela IL 1a ou pelo TNF a 69 O aumento da IL 6 tem vindo tamb m a ser associado a um decr scimo do ferro s rico e da satura o de transferrina 35 O tratamento de hepat citos in vitro com IL 6 e LPS aumenta a express o do gene da hepcidina sendo inibida por anticorpos anti IL 6 39 As doen as nas quais a hepcidina est inapropriadamente aumentada devido a muta es em genes supressores 4 ou sua produ o aut noma por adenomas hep ticos 29 s o caracterizadas por anemia com diminui o da disponibilidade em ferro e com resist ncia suplementa o com
220. ulante o qual tem a fun o de complexar o c lcio essencial para o processo de coagula o logo este processo n o ocorre O sangue colhido no tubo com EDTA usado para o doseamento da HbA e para a maior parte das determina es hematol gicas referidas no cap tulo 4 1 2 1 Hemoglobina glicada Resumo A HbA cresulta da glica o n o enzim tica do terminal N da cadeia B da Hb Ao Este doseamento til para a monitoriza o de doentes com diabetes porque a determina o da HbAic fornece uma indica o da concentra o m dia di ria de glicose sangu nea durante os dois meses precedentes determina o 2 Esta determina o envolve uma fase de pr tratamento da amostra onde se mistura um reagente desnaturante de Hb com o sangue total Incuba se a solu o temperatura ambiente durante cerca de 5 min a solu o adquire colora o esverdeada Durante este tempo os eritr citos s o fragmentados e a cadeia de Hb hidrolisada atrav s da protease presente no reagente A Hb total medida atrav s da convers o de todos os derivados de Hb em hematina alcalina numa solu o alcalina de um detergente n o i nico Cu Princ pio do ensaio gt Ensaio de imunoinibi o para a determina o quantitativa de HbAic em sangue humano A HbA c medida num ensaio de inibi o de aglutina o de l tex Um aglutinador pol mero sint tico contendo m ltiplas c pias da por o imunorreativa da HbA c pro
221. ular para leucemia mieloide aguda LMA 5 No SMD 49 nenhuma les o recorrente no DNA foi identificada o que sugere em alternativa que altera es epigen ticas ou mudan as no microambiente da medula ssea possam estar na origem desta transforma o A bi psia da medula ssea essencial para avaliar altera es displ sicas em m ltiplas linhagens de c lulas hematopoi ticas e proceder a um diagn stico definitivo de SMD 47 A fisiopatologia da AI em doentes idosos permanece por esclarecer e o diagn stico feito habitualmente por exclus o Embora a anemia seja de causa inexplicada muitos processos biol gicos conhecidos que ocorrem com a idade podem contribuir individualmente ou em combina o para esta anemia 9 48 V rias explica es t m sido propostas para o aumento da AI associado com o aumento da idade e Altera es em progenitores eritroides c lulas estaminais hematopoi ticas HSC e no microambiente da medula ssea 49 e Redu o da reserva de HSC totipotentes 59 51 e Redu o da produ o de fatores de crescimento hematopoi ticos 6951 e Redu o da sensibilidade das HSC e dos progenitores aos fatores de crescimento 50 51 e Estimula o eritropoi tica insuficiente em resposta anemia 52 53 e Diminui o da produ o de Epo 54 55 e Desregula o da produ o de citocinas que afetam a produ o ou a resposta Epo ou alteram a disponibilidade em ferro G5 42 e DRC n o r
222. vascular renal and hematopoietic marrow deviations and the light chronic proinflammatory state that outcome from the aging process in combination with comorbidities that often affect elderly favor the development of anemia in this population Keywords Anemia Elderly Kidney Haematopoiesis Inflamation Mestrado em An lises Cl nicas Aspetos hematol gicos do envelhecimento anemia fisiol gica patol gica ou ambas 2011 2012 ndice Agradecimentos scu e ueteri ia at i ete eti ot aa ate Itt DAS A efto fett eee oc buf i hip LEE ii POTTS UA ACU saat buo staat tbe tuba iei aeta duh oe dp bM c RENS de iv Indice de Piourdsna nha accede duas DS n rU cad d Tu RE PO Cove opp i uns viii ndice de T belass teo tace tta Ou uu dieu nH I viii Lista de abreviatutas qeu added tea po o vade Dd edet dirai ec date dr aes ix 1 Defini o de anemia no 1d080 arcere e tet evectus enu eir eds veta cod ana dy 1 2 Epidemiologia da anemia na popula o idosa eese 2 4 d EBologia da anemia Ho Idoso sn nete Poen da esed em code bna sd Os 4 3 1 Anemia por defici ncia em nutrientes eritropoi ticos eese 4 3 2 Anemia da inflama o cr nica iine tete t petes haee REUS a SONUS RNC E NS URN cosnastovbieodune 5 3 2 1 Patog nese da anemia da inflama o cr nica eese 6 3 3 Anemia da doen a renal cr nica eee eese eiie seien eee enne etant tenn sten
223. vela Uma vez por oxigenada aureus efervesc ncia i i semana Galerias de identifica o e testes de suscetibilidade aos antibi ticos Utilizam se estirpes ATCC American Type Culture Collection Gram negativa E Coli e Gram positiva Staphylococcus aureus sens veis meticilina MSSA da bioM rieux para controlo das galerias de identifica o e testes de suscetibilidade aos antibi ticos uma vez por m s intercaladamente As galerias s o testadas com estas estirpes porque s o as que aparecem com maior frequ ncia como causadoras de infe es neste laborat rio Controlo de qualidade externo CQE Setor Bioqu mica O laborat rio estabeleceu um acordo com a Roche Diagnostics e segundo esse acordo os valores obtidos para o controlo de n vel normal e de n vel patol gico s o enviados para a institui o avaliadora no final de cada m s Mestrado em An lises Cl nicas Relat rio de Est gio 2011 2012 Fluxograma da rotina laboratorial Neste laborat rio a rotina laboratorial desenrola se de acordo com a figura 1 Fase de atendimento Introdu o dos dados e ensaios relativos ao utente no sistema inform tico Colheita dos produtos biol gicos na sala de colheitas Rece o dos produtos colhidos pelos utentes Rece o dos produtos provenientes dos postos de colheita Centrifuga o dos soros e plasmas a 4500 rpm durante 15 min l Fase de confer ncia e separa o da
224. voca a aglutina o do l tex revestido com anticorpos espec ficos de HbAic de rato Na aus ncia de HbAic na amostra as part culas revestidas com anticorpo no HbAic R1 reagente 1 e o aglutinador no HbA c R2 reagente 2 ser o aglutinados A aglutina o leva a um aumento da absorv ncia A presen a de HbA na amostra resulta numa diminui o da taxa de aglutina o entre o HbAic R1 e o aglutinador presente no reagente HbAic R2 Por conseguinte o aumento da absorv ncia a 700 nm inversamente proporcional concentra o de HbAic na amostra S o determinadas as concentra es de HbAic e Hb total A rela o HbA Hb total expressa como uma percentagem de HbAic HbAic e 19 Mestrado em An lises Clinicas Relat rio de Est gio 2011 2012 1 3 Urina 1 3 1 Fun o Renal 1 3 1 1 Microalbumin ria Resumo Uma das evid ncias cl nicas de nefropatica o aparecimento de n veis baixos mas anormais de albumina na urina denominada microalbumin ria Esta determina o bastante utilizada no acompanhamento de doentes diab ticos uma vez que a deteriora o das fun es renais uma das complica es desta patologia 2 A determina o da microalbumin ria feita em urina de 24 h pelo Olympus AU600 Antes da determina o do analito o volume das urinas de 24 h anotado uma vez que os resultados s o expressos por min as urinas s o vertidas para tubos devidamente etiquetados que s o centrifugado

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