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Norma de Orientação Clínica Para Tratamento da Dor Neuropática

1. 30 Cada ac o recomendada est definida com um n vel de especificidade adaptado implementa o electr nica 31 Encontra se claro por que meio a ac o recomendada pode ser executada num cen rio electr nico por exemplo cria o de uma prescri o receita m dica refer ncia notifica o electr nica etc Opcional apenas se for considerada a implementa o electr nica Coment rios Barreira Especificidade Solu o Resolu o sugerida 117 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada BIBLIOGRAFIA 10 11 12 13 Finnerup NB Otto M Jensen TS Sindrup SH An evidence based algorithm for the treatment of neuropathic pain MedGenMed 2007 9 36 Torrance N Smith BH Bennett MI Lee AJ The epidemiology of chronic pain of predominantly neuropathic origin Results from a general population survey J Pain 2006 7 281 289 Hall GC Carroll D McQuay HJ Primary care incidence and treatment of four neuropathic pain conditions a descriptive study 2002 2005 BMC Fam Pract 2008 9 26 26 Bennett GJ Neuropathic pain an overview In Borsook D editor Molecular Biology of Pain 1 ed Seattle IASP Press 1997 109 113 Bowsher D Rigge M Sopp L Prevalence of chronic pain in the british population a telephone survey of 1037 households Pain Clin 1991 4 223 230 Bouhassira D Lanteri Minet M Attal N Laurent B Touboul C
2. ENVOLVIMENTO DAS PARTES INTERESSADAS 5 Procurou se conhecer as opini es e prefer ncias da popula o alvo doentes p blico etc Coment rios Descri o do Manual do Utilizador 80 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada As informa es sobre as experi ncias da popula o alvo e as expectativas sobre os cuidados de sa de devem fundamentar o desenvolvimento das NOC Existem v rios m todos para garantir que essas perspectivas forne am pistas para as diferentes fases de desenvolvimento de NOC pelas partes interessadas Por exemplo consultas populacionais formais com doentes p blico para determinar os t picos priorit rios a participa o destes na equipa de desenvolvimento ou como revisores externos dos documentos em desenvolvimento Como alternativa as informa es poderiam ser obtidas a partir de entrevistas das partes interessadas ou da revis o da literatura sobre as experi ncias prefer ncias ou valores do p blico doente Deve existir evid ncia de que algum processo ocorreu no sentido de contemplar as opini es das partes interessadas Onde encontrar Examine os par grafos sobre o processo de desenvolvimento da NOC Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos numa NOC onde essas informa es podem ser encontradas incluem objectivo m todos lista de membros do painel da NOC revis o externa e perspectivas da popula o alvo Como classificar O conte do do item inclui
3. dor m xima A escala de faces ver Anexos figura 3 embora possa ser utilizada na avalia o da intensidade de dor n o est contemplada nas orienta es da European Federation of Neurological Societies e n o frequentemente utilizada para avaliar a intensidade da dor neurop tica Localiza o a distribui o topogr fica deve orientar o exame f sico neurol gico e deve ser registada utilizando os diagramas corporais ver Anexos figura 5 Qualidade devem considerar se os sintomas positivos e negativos associados dor quadro IV Varia o temporal de uma forma geral a DN tem agravamento vespertino A DN de origem oncol gica tem agravamento progressivo ao longo dos meses Impacto funcional efeito da dor no sono humor nas actividades de vida di rias actividade laboral na vida social e sexual 13 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada e Medica o pr via e actual deve fazer parte da avalia o da dor o registo da medica o pr via e actual no que diz respeito efic cia analg sica tipo e doses de medicamentos toler ncia e efeitos adversos A avalia o da dor n o se deve cingir apenas utiliza o de escalas de dor j que estas se destinam apenas medi o da intensidade dolorosa e como escalas unidimensionais excluem aspectos importantes como as suas caracter sticas ou a interfer ncia na qualidade de vida dos doentes Por esta
4. e Desenho s do s estudo s inclu do s no corpo de evid ncia e Limita es dos m todos do s estudo s amostragem estudo duplamente cego oculta o m todos anal ticos etc e Adequa o relev ncia dos resultados prim rios e secund rios e Consist ncia dos resultados no conjunto dos estudos e Direc o dos resultados entre os estudos e Magnitude do benef cio versus magnitude do risco e Aplicabilidade em contexto cl nico Considera es adicionais e O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas e f cil encontrar o conte do do item na NOC e As descri es s o apropriadas neutras e sem vi ses As descri es est o completas RIGOR DE DESENVOLVIMENTO 10 Os m todos para a formula o das recomenda es est o claramente descritos 88 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Comentarios Descri o do Manual do Utilizador Deve ser fornecida uma informa o expl cita sobre os m todos usados para formular as recomenda es e sobre como se formularam as conclus es finais Por exemplo poss vel que os m todos incluam um sistema de vota o e t cnicas formais de consenso como Delphi T cnicas de Glaser Devem tamb m ser especificadas as reas de discord ncia e as solu es encontradas para sua resolu o Onde encontrar Examine os par grafos cap tulos que descrevem o processo de desenvolvimento da NOC Nalguns casos os m todos
5. 19 Foram discutidas as poss veis barreiras organizacionais aplica o das recomenda es A NOC descreve os facilitadores e as barreiras para a sua aplica o Mudan a na ordem renumerado para o item 18 20 As potenciais implica es de custo da aplica o das recomenda es t m sido consideradas Foram consideradas as potenciais implica es quanto aos recursos decorrentes da utiliza o das recomenda es 21 A NOC apresenta crit rios chave de revis o com fim monitoriza o e ou auditoria 22 A NOC encontra se editorialmente independente do rg o financiador A NOC apresenta crit rios para a sua monitoriza o e ou auditoria O parecer do rg o financiador n o exerce influ ncia sobre o conte do da NOC 23 Foram registados conflitos de interesse entre os membros da equipa que desenvolveram a NOC Foram registados e abordados os conflitos de interesse dos membros da equipa que desenvolveram a NOC APLICA O DO AGREE II Quais as NOC que podem ser avaliadas com o Instrumento AGREE II 65 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Assim como ocorre com o instrumento original o AGREE II foi delineado para avaliar NOC desenvolvidas por grupos locais regionais nacionais ou internacionais ou por organiza es governamentais afiliadas Estas incluem as vers es originais e actualiza es de NOC j existentes O Instrumento AGREE Il ge
6. 66 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada REFERENCIAS 1 Woolf SH Grol R Hutchinson A Eccles M Grimshaw J Clinical guidelines potential benefits limitations and harms of clinical guidelines BMJ 1999 318 7182 527 530 2 Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines loM Clinical practice guidelines directions for a new program Washington National Academy Press 1990 3 Browman GP Snider A Ellis P Negotiating for change The healthcare manager as catalyst for evidence based practice changing the healthcare environment and sharing experience Healthc Pap 2003 3 3 10 22 4 Grol R Success and failures in the implementation of evidence based guidelines for clinical practice Med Care 2001 39 8 Suppl 2 1146 54 5 Davis DA Taylor Vaisey A Translating guidelines into practice a systematic review of theoretic concepts practice experience and research evidence in the adoption of clinical practice guidelines CMAJ 1997 157 4 408 16 6 Grimshaw J Russell Effect of clinical guidelines on medical practice a systematic review of rigorous evaluations Lancet 1993 342 1317 22 7 Shaneyfelt TM Mayo Smith MF Rothwangl J Are guidelines following guidelines The methodological quality of clinical practice guidelines in the peer reviewed medical literature JAMA 1999 281 20 1900 5 8 Grilli R Magrini N Penna A Mura G Liberati A Practice guidelines de
7. Bondegaard TA Olsen AK Sjogren P Bech P Eriksen J Pain epidemiology and health related quality of life in chronic non malignant pain patients referred to a Danish multidisciplinary pain center Pain 1997 73 393 400 120
8. Salinas Martin A Martinez Castillo LP Martin Ortega JJ Feria M Intermittent nasogastric drainage under sedation for unresponsive vomiting in terminal bowel obstruction J Pain Symptom Manage 2003 25 4 5 Dworkin RH An overview of neuropathic pain syndromes symptoms signs and several mechanisms Clin J Pain 2002 18 343 349 Cavenagh J Good P Ravenscroft P Neuropathic pain are we out of the woods yet Intern Med J 2006 36 251 255 Backonja MM Defining neuropathic pain Anesth Analg 2003 97 785 790 Treede RD Jensen TS Campbell JN et al Neuropathic pain redefinition and a grading system for clinical and research purposes Neurology 2008 70 1630 1635 Finnerup NB Sindrup SH Jensen TS Chronic neuropathic pain mechanisms drug targets and measurement Fundam Clin Pharmacol 2007 21 129 136 Bennett MI Bouhassira D Epidemiology of neuropathic pain can we use the screening tools Pain 2007 132 12 13 Finnerup NB Jensen TS Mechanisms of disease mechanism based classification of neuropathic pain a critical analysis Nat Clin Pract Neurol 2006 2 107 115 Vissers KC The clinical challenge of chronic neuropathic pain Disabil Rehabil 2006 28 343 349 Jackson KC Pharmacotherapy for neuropathic pain Pain Pract 2006 6 27 33 Namaka M Gramlich CR Ruhlen D Melanson M Sutton Major J A treatment algorithm for neuropathic pain Clinical Therapeutics 2004 26 951 979 Dworkin RH Backonja M Rowbotham MC et al Advan
9. Todos os itens do AGREE Il s o classificados na seguinte escala de 7 pontos Pontua o 1 discordo totalmente A pontua o 1 deve ser dada quando n o h qualquer informa o que seja relevante para o item do AGREE Il ou se o conceito fracamente relatado Pontua o 7 concordo totalmente A pontua o 7 deve ser dada quando a qualidade da informa o excelente e quando todos os crit rios e considera es do Manual do Utilizador est o preenchidos Pontua es entre 2 e 6 Uma pontua o entre 2 e 6 deve ser atribu da quando a informa o referente ao item do AGREE Il n o preenche todos os crit rios ou considera es A pontua o deve ser atribu da em fun o da qualidade da resposta A pontua o deve aumentar medida que mais crit rios s o preenchidos Na sec o Como classificar de cada item ser o inclu dos detalhes sobre os crit rios e considera es para avalia o espec fica daquele item DESCRI O DO MANUAL DO UTILIZADOR Esta sec o define o conceito subjacente ao item em termos gerais e fornece exemplos ONDE ENCONTRAR Esta sec o guia o utilizador para os locais onde a informa o da NOC pode ser geralmente encontrada Incluem se nesta sec o os termos comuns usados para classificar as sec es ou os cap tulos da NOC Estas s o apenas sugest es da responsabilidade do autor da NOC rever toda a NOC e documento s de apoio para garantir uma avalia
10. es AVALIA O GLOBAL DA NOC Para cada pergunta por favor escolha a resposta que melhor caracteriza a avalia o da NOC 1 Classifique a qualidade global desta NOC 2 Recomendaria o uso desta NOC Sim Sim com modifica es N o Anota es 110 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Descri o do Manual do Utilizador A avalia o global requer que o utilizador do AGREE Il fa a um julgamento sobre a qualidade da NOC tendo em conta os itens de avalia o considerados no processo O INSTRUMENTO GLIA O instrumento GLIA Guideline Implementability Appraisal destina se a avaliar os crit rios de implementabilidade das NOC Reconhecem se factores intr nsecos e extr nsecos que condicionam o resultado da implementa o de uma NOC Os primeiros dependem directamente de quem concebe a NOC e portanto s o a estes que se destina o GLIA O GLIA define tr s tipos de recomenda es e recomenda o condicional uma ou mais ac es que devem ser executadas pelos membros da popula o alvo se cumprirem uma ou mais condi es estipuladas por exemplo se existe dor deve ser recomendado tratamento analg sico a condi o a dor e a ac o recomendada o tratamento analg sico e recomenda o imperativa uma ou mais ac es a realizar em todos os membros da popula o alvo aan e recomenda o complexa se se
11. gabapentina pregabalina e Sea efic cia do tratamento da dor neurop tica for baseada no al vio da dor e na qualidade de vida ent o devem ser escolhidos os seguintes medicamentos segundo o seguinte esquema gabapentina pregabalina gt tramadol gt opi ides gt antidepressivos tric clicos e Sea efic cia do tratamento da dor neurop tica for baseada no perfil de EA ent o os EA dos antidepressivos tric clicos e dos opi ides fortes devem ser considerados Devido heterogeneidade encontrada nos estudos inclu dos os autores sublinham que o algoritmo de tratamento deve ser individualizado para cada doen a espec fica Neste sentido o algoritmo proposto para o tratamento farmacol gico da dor neurop tica perif rica neuropatia diab tica nevralgia p s herp tica neuropatia perif rica por les o nervosa foi Ap s diagn stico de dor neurop tica perif rica e Se estiver presente nevralgia pds herp tica e neuropatia focal localizada com alod nia gt lidoca na t pica e Se estiverem presentes outros tipos de dor neurop tica perif rica gt antidepressivos tric clicos inibidores da recapta o da serotonina e noradrenalina ou gabepentina pregabalina se contra indica o aos antidepressivos tric clicos e Se inefic cia analg sica ap s terap tica com lidoca na t pica devem ser adicionados os antidepressivos tric clicos inibidores da recapta o da serotonina e noradrenalina e ou a gabapentina pregabalin
12. o cl nica ver quadro considerar a sua Analgesia diminui o satisfat ria gradual e Retirar patch e Iniciar outro tratamento Efeitos adversos Resposta analg sica parcial ou insatisfat ria Adicionar e Duloxetina ou e Amitriptilina se duloxetina contra indicada ver tabela para doses Manter Ponderar tratamento e outro orn AR considerar a tratamento Efeitos E Reavalia o cl nica ver quadro Analgesia sua diminui o adversos gradual Resposta analg sica parcial ou insatisfat ria Se tratamento inicial com duloxetina e Substituir por amitriptilina ou pregabalina ou e Combinar com pregabalina Ver tabela para doses Resposta analg sica parcial ou insatisfat ria Combinar com tramadol morfina buprenorfina patch ou fentanil patch Ver tabela para doses Ineficaz ou n o tolerado l Referenciar a Unidade de Dor 54 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Quadro XIII Avalia o cl nica do doente com dor neurop tica localizada A avalia o cl nica deve ser regular de forma a monitorizar a efic cia do tratamento A avalia o cl nica deve incluir e Evolu o da dor 7 lt gt 4 e Efeitos adversos e Capacidade de executar actividades de vida di rias e Impacto social fam lia trabalho Quadro XIV Medicamentos usados no tratamento da dor neurop tica localizada e Iniciar com dose baixa
13. 14 ECA Capsa cina t pica Outcomes na dor o n mero de doentes que reportaram uma redu o da dor gt 40 uma redu o da dor gt 50 e uma melhoria global n o foi 44 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada significativamente diferente entre os doentes do grupo da capsa cina t pica e os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada qualidade Efeitos Adversos EA os doentes do grupo da capsa cina t pica apresentaram maior n mero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo evid ncia de baixa qualidade sendo o EA mais frequente no grupo de doentes com capsa cina t pica a sensa o de queimadura evid ncia de alta qualidade N o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto a sinais de irrita o cut nea evid ncia de muito baixa qualidade Lidoca na t pica Outcomes na dor nenhum estudo com lidoca na t pica avaliou a dor como objectivo prim rio Efeitos Adversos EA n o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto ao n mero de abandonos por EA evid ncia de baixa qualidade assim como quanto a sinais de irrita o e prurido cut neos evid ncia de muito baixa qualidade ESTUDOS HEAD TO HEAD E ESTUDOS DE TERAP UTICA COMBINADA Foram inclu dos 13 estudos 10 estudos head to head e 3 estudos de terap utica combinada Amitriptilina versus gabapentina Outcomes na dor os doentes do grupo da amitriptilin
14. Grau B e a optimiza o da qualidade de vida avaliada pela SF 36 p e considerado o objectivo primordial do tratamento da dor neurop tica e outras dimens es psicossociais do doente com dor como ansiedade depress o e ins nia devem ser avaliadas separadamente atrav s de instrumentos validados Recomenda o Grau C e os estudos de condu o nervosa e os potenciais evocados somatossensoriais s o teis para localizar e quantificar a les o ao longo de um trajecto nervoso Recomenda o Grau A Avalia o do custo efic cia do tratamento oral da dor neurop tica Cepeda MS Farrar JT Economic evaluation of oral treatments for neuropathic pain J Pain 2006 7 2 119 28 Revis o da literatura com o objectivo de avaliar a rela o custo efic cia de um m s de tratamento com amitriptilina carbamazepina gabapentina e tramadol na nevralgia p s herp tica e na neuropatia diab tica Os autores conclu ram que a amitriptilina foi o medicamento mais barato seguido da carbamazepina ambos com semelhante efic cia analg sica A gabapentina foi o tratamento mais caro e menos eficaz no tratamento da dor neurop tica A amitriptilina e a carbamazepina mostraram melhor rela o custo efic cia comparativamente gabapentina e ao tramadol A amitriptilina e a carbamazepina devem ser consideradas como tratamento de 12 linha para a dor neurop tica em doentes sem doen a renal ou cardiovascular 29 CEMBE
15. Pode existir um mecanismo de financiamento especial na regi o que possibilite a forma o de unidades de tratamento de AVC e Uma NOC sobre o tratamento da diabetes mellitus em cuidados prim rios pode recomendar que os doentes consultem e sejam acompanhados em servi os especializadosem diabetes Pode haver um n mero insuficiente de m dicos dispon veis na regi o para possibilitar a implementa o dessas recomenda es Onde encontrar Examine os par grafos cap tulos sobre a dissemina o implementa o da NOC ou se dispon vel outros documentos com planos espec ficos e estrat gias para a implementa o da NOC Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essas informa es podem ser encontradas incluem barreiras utiliza o da NOC e indicadores de qualidade 101 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Como classificar O conte do do item inclui os seguintes crit rios identifica o dos tipos de facilitadores e barreiras que foram considerados m todos que orientaram a pesquisa da informa o relacionada com os facilitadores e barreiras aplica o das recomenda es por exemplo feedback das partes interessadas teste piloto das recomenda es antes de sua implementa o informa o descri o dos tipos de facilitadores e barreiras que surgiram da investiga o por exemplo os m dicos possuem o conhecimento para referenciar ao cuidado de sa de recomendado n o h equip
16. VALIDADE DOS RESULTADOS 1 Os participantes eram apropriados para responder quest o cient fica e a 2 1 0 n a sua selec o foi bem pensada 2 Os m todos de gera o de dados foram apropriados para os objectivos e contextos da investiga o 3 A capta o dos dados foi 2 1 0 n a suficientemente completa para poder suportar as descri es dos eventos observados 4 Foram os dados correctamente analisados e corroborados IMPORTANCIA DOS RESULTADOS 5 As descri es s o suficientemente evocativas e completas 6 Qu o completas e relevantes s o as conclus es te ricas APLICABILIDADE DOS RESULTADOS 7 Este estudo ajuda me a compreender pis 2 1 0 n a a minha pr tica 8 Este estudo ajuda me a melhorar a minha rela o com os meus doentes e 2 1 0 n a fam lias O processo de an lise implicou para cada guia uma de quatro tipos de respostas poss veis sim pouco claro possivelmente n o ou n o aplic vel A cada uma destas respostas foi atribu do um valor num rico de 2 1 ou O quadro VIII QUADRO VIII Codifica o das respostas 2 resposta afirmativa sim 1 pouco claro possivelmente O resposta negativa n o n a n o aplic vel Marcar o c digo apropriado Cada artigo foi ent o classificado atrav s de um score constitu do pela soma de todos os scores atribu dos s guias individuais normalizado para o n de quest es aplic veis 24 C
17. a cada op o Considera es adicionais e Oitem est bem escrito As descri es est o claras e concisas e f cil encontrar o conte do do item na NOC e O item pertence a uma NOC de objectivo amplo ou restrito O item pode ser mais relevante para uma NOC que possua um objectivo amplo por exemplo abordando o tratamento da doen a em vez de focar o conjunto espec fico de interven es para uma doen a espec fica CLAREZA DE APRESENTA O 17 As principais recomenda es s o facilmente identificadas Coment rios Descri o do Manual do Utilizador Os utilizadores devem ser capazes de encontrar facilmente as recomenda es mais relevantes Essas recomenda es respondem s principais quest es que tenham sido cobertas pela NOC e podem ser identificadas de formas diferentes Por exemplo podem estar resumidas num quadro real adas a negrito sublinhadas ou apresentadas como fluxogramas ou algoritmos 99 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Onde encontrar Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essas informa es podem ser encontradas incluem sum rio executivo conclus es e recomenda es Algumas NOC oferecem documentos de s ntese separados das principais recomenda es por exemplo um guia de refer ncia r pida Como classificar O conte do do item inclui os seguintes crit rios e a descri o das recomenda es est apresentada em quadros s
18. como objectivo prim rio e que respeitasse os crit rios de inclus o e exclus o definidos Efeitos Adversos EA n o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto ao n mero de abandonos por EA evid ncia de muito baixa qualidade Gabapentina oxicodona versus gabapentina Outcomes na dor n o foi encontrado nenhum estudo da gabapentina oxicodona versus gabapentina que avaliasse a dor como objectivo prim rio e que respeitasse os crit rios de inclus o e exclus o definidos Efeitos Adversos EA os doentes do grupo da gabapentina oxicodona apresentaram maior n mero de abandonos por EA comparativamente ao grupo da gabapentina evid ncia de muito baixa qualidade Os EA mais frequentes no grupo de doentes com gabapentina oxicodona foram a obstipa o n useas fadiga tonturas sonol ncia comparativamente ao grupo da gabapentina evid ncia de muito baixa qualidade N o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto ao n mero de epis dios de v mitos evid ncia de muito baixa qualidade Pregabalina oxicodona versus oxicodona Outcomes na dor n o foi encontrado nenhum estudo da pregabalina oxicodona versus oxicodona que avaliasse a dor como objectivo prim rio e que respeitasse os crit rios de inclus o e exclus o definidos Efeitos Adversos EA n o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto ao n mero de abandonos por EA ev
19. da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Diagn stico e tratamento da dor neurop tica Acevedo JC et al Guidelines for the diagnosis and management of neuropathic pain consensus of a group of Latin American experts J Pain Palliat Care Pharmacother 2009 23 3 261 81 NOC de consenso de peritos latino americanos cujo objectivo foi analisar a evid ncia cient fica existente sobre o diagn stico e tratamento da dor neurop tica para constru o de algoritmos cl nicos de decis o terap utica Do ponto de vista do tratamento farmacol gico as classes farmacol gicas utilizadas foram classificadas de acordo com a sua disponibilidade efic cia crit rios de acessibilidade e seguran a e Grupo A medicamentos t picos e antidepressivos tric clicos e Grupo B anticonvulsivantes analg sicos opi ides e n o opi ides e Grupo C inibidores selectivos da recapta o da serotonina e noradrenalina e Grupo D canabin ides e outros anticonvulsivantes O algoritmo b sico de decis o para o tratamento da dor neurop tica proposto inicia se com o Grupo A seguindo se o Grupo A Grupo B se inefic cia analg sica e ou efeitos adversos seguindo se o Grupo A Grupo C se inefic cia analg sica e ou efeitos adversos seguindo se o Grupo A Grupo D se inefic cia analg sica e ou efeitos adversos Os autores referem que o algoritmo proposto deve ser alterado de acordo com a doen a de base conducente dor neurop tica ass
20. descrita de forma que o profissional de sa de reconhe a quando que a recomenda o deve ser aplicada 9 Foram contempladas todas as poss veis combina es de condi es isto a recomenda o abrangente 10 Se existe mais de uma condi o na recomenda o a rela o l gica entre todas as Ms condi es e e ou encontra se bem expl cita Coment rios Recomenda o classifica o atribu da Executabilidade 11 A ac o recomendada o que fazer espec fica e n o amb gua os membros da popula o alvo executam a ac o de forma consistente Nas situa es em que existem duas ou mais op es os crit rios de executabilidade s o cumpridos se o utilizador da NOC seleccionar apenas uma ac o entre as v rias dispon veis 12 fornecido suficiente detalhe ou refer ncia como fazer para permitir audi ncia alvo executar a ac o recomendada adaptada ao seu conhecimento e capacidades usuais Coment rios 114 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Recomenda o classifica o atribu da Efeitos nos cuidados de sa de 13 A recomenda o pode ser implementada por qualquer profissional de sa de sem sobrecarregar substancialmente o sistema em termos de tempo equipa equipamento etc 14 A recomenda o pode ser ten
21. diagn stico da doen a estava bem 2 1 0 n a caracterizado 3 Os crit rios de inclus o e exclus o s o 2 1 0 n a l gicos e claros 4 Os doentes foram aleatorizados 2 1 0 n a 5 Aaleatoriza o foi ocultada 2 1 0 n a 6 Os doentes foram analisados nos 2 1 0 n a grupos para os quais tinham sido aleatorizados inicialmente inten o de tratar 7 O m todo de aleatoriza o foi 2 1 0 n a explicado 8 A dimens o da amostra foi 2 1 0 n a estatisticamente calculada 9 Os doentes nos grupos em 2 1 0 n a compara o eram semelhantes em termos dos seus factores de progn stico conhecidos 10 Com excep o do tratamento em 2 1 0 n a estudo todos os doentes foram tratados da mesma maneira 11 Foi ocultado aos doentes o grupo a 2 1 0 n a que pertenciam 12 Foram ocultados aos investigadores os 2 1 0 n a grupos em estudo 13 Foram ocultados aos analisadores dos 2 1 0 n a dados os grupos em estudo 14 O seguimento follow up final foi 2 1 0 n a superior a 80 IMPORTANCIA DOS RESULTADOS 22 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada 15 A dimens o do efeito terap utico 2 1 0 n a RRR RRA NNT foi importante 16 A estimativa do efeito 2 1 0 n a suficientemente precisa IC 17 Esse efeito tem import ncia cl nica 2 1 0 n a 18 Os doentes do estudo s o 2 1 0 n a semelhantes aos da pr tica cl nica do m dico individual 19 Foram considerados todos os 2 1 0 n a resul
22. e Titular at dose tolerada pelo doente n o excedendo a dose m xima indicada Medicamento Dose inicial Dose m xima Amitriptilina 10 mg dia ao deitar 75 150 mg dia Nortriptilina 10 25 mg dia ao deitar 150 mg dia Imipramina 50 150 mg dia em tomas separadas 150 mg dia Duloxetina 60 mg dia 120 mg dia Gabapentina 300 600 mg dia 2 3 tomas dia ay a Pregabalina 150 mg dia 75 mg 2xdia 600 mg dia 2 tomas dia Tramadol 25 50 mg cada 4 6 horas 400 mg dia Morfina 5 10 mg cada 4 6 horas 35 ug h Buprenorfina patch Mudara coda Adia 12 5 ug h pentamil pateh Mudar a cada 3 dias j 1 a 3 sistemas cut neos at ao m ximo de 12 horas num per odo de 24 horas 1a 3 sistemas cut neos Lidoca na t pi cc da Retirar ap s 12 horas de aplica o Doses mais elevadas devem ser manuseadas em Unidade de Dor Dose mais baixa pode ser apropriada para alguns doentes Como monoterapia AN LISE DE CUSTOS N o foi efectuada nenhuma an lise de custos dos diversos tratamentos poss veis para a dor neurop tica localizada RESERVAS QUALITATIVAS A evid ncia sobre a qual se apoia esta NOC de qualidade moderada a boa 55 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada BENEFICIOS POTENCIAIS GERAIS E DE SUBGRUPOS Para a popula o com dor neuropatica localizada os benef cios que podem advir da aplica o com sucesso das recomend
23. h it ri ee P eUnopaties lereditallds Dejerine Sottas sindroma de Riley Day 11 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada x Diversos tipos de cancro entre os quais o Cancro His mieloma multiplo Sarcoidoise defici ncia nutricional tiamina acido folico vitamina B12 conectivites amiloidose sindroma Guillain Barr granulomatose de Wegener VIH virus da imunodefici ncia humana adquirida De entre 51 doentes com dor neuropatica localizada inexplicada 35 foi lhes E x E E E 27 diagnosticado cancro 28 meses ap s in cio das queixas Outras causas m dicas Quadro Ill Factores de risco associados a dor neurop tica Idade avan ada N vel socioecon mico baixo Servi o militar anterior ndice de massa corporal aumentado Diabetes mellitus Toler ncia diminu da glicose Defici ncia de vitamina B12 Artrite reumat ide Terap utica com estatinas e fibratos Diagn stico O diagn stico de DN baseia se na hist ria cl nica no exame f sico que inclua o exame neurol gico e em exames complementares de diagn stico De uma forma geral os sinais e sintomas observados possuem uma localiza o neuroanat mica compat vel com o local da les o pese embora a queixa lgica possa estender se a uma rea sensorial mais extensa Antes de uma investiga o cl nica mais profunda devem excluir se causas de doen as trat veis assim como identificar co morbilida
24. mesma por exemplo no documento de proposta da NOC Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essa informa o pode ser encontrada podem incluir introdu o objectivo finalidade fundamenta o 74 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Como classificar O conte do do item inclui os seguintes crit rios e prop sito quanto sa de i e preven o rastreio diagn stico tratamento etc e benef cio esperado e alvo por exemplo doentes a sociedade Considera es adicionais e Oitem est bem escrito As descri es est o claras e concisas e f cil encontrar o conte do do item na NOC OBJECTIVO E FINALIDADE 2 A s quest o es de sa de coberta s pela NOC encontra m se especificamente descrita s Coment rios Descri o do Manual do Utilizador Uma descri o detalhada sobre as quest es de sa de abordadas pela NOC deve ser fornecida particularmente quanto s recomenda es chave ver item 17 embora estas n o necessitem ser formuladas como perguntas Seguindo os exemplos dados na quest o 1 e Quantas vezes por ano deve ser medida a HbAic de doentes com diabetes mellitus 15 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Qual deve ser a dose di ria de aspirina para doentes com comprovado enfarte agudo do mioc rdio O rastreio de base populacional do cancro colo retal com o uso de teste de sangue oculto nas fezes reduz a mortalidade p
25. na metodologia cient fica quer no conte do final desta NOC sendo ambas da exclusiva responsabilidade do CEMBE da FMUL UTILIZADORES POTENCIAIS e M dicos de fam lia medicina interna neurologia reumatologia etc e Farmac uticos e Outros POPULA O ALVO Todos os doentes com dor neurop tica localizada independentemente da sua etiologia 18 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada M TODOS DE SELEC O DA EVID NCIA CIENT FICA Pesquisa em fontes prim rias de informa o bases de dados electr nicas e Medline www pubmed com 1966 Agosto de 2010 e Cochrane Central Register of Controlled Trials in Cochrane Library issue 2 2010 e Cochrane Database of Systematic Reviews in Cochrane Library issue 2 2010 e Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness in Cochrane Library issue 2 2010 A estrat gia utilizada para pesquisar estas bases de dados electr nicas foi adaptada da estrat gia de pesquisa desenvolvida por Roger Chou et al do Oregon Evidence based Practice Center Portland USA e incluiu a combina o de v rios termos de pesquisa para 1 dor neurop tica e determinadas condi es associadas a dor neurop tica com v rios termos de pesquisa para 2 grupos f rmaco terap uticos ou f rmacos espec ficos Os resultados foram limitados a estudos realizados em humanos A descri o completa desta estrat gia de pesquisa pode ser consul
26. ncia de informa o fornecendo um contexto sobre a pontua o Independentemente da estrat gia escolhida as decis es devem ser tomadas com anteced ncia descritas de forma expl cita e se os itens s o exclu dos devem ser implementadas modifica es necess rias para o c lculo das pontua es daquele dom nio Por princ pio n o se recomenda a exclus o de itens durante o processo de avalia o 71 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada IV Pontua o do AGREE II Uma pontua o qualitativa deve ser calculada para cada um dos seis dominios do AGREE II A pontua o dos seis dominios deve ser feita de forma independente e n o agregada C LCULO DA PONTUA O DOS DOM NIOS As pontua es dos dom nios devem ser calculadas atrav s da soma de todas as pontua es dos itens individuais em cada dom nio e escalonando o total como uma percentagem da pontua o m xima poss vel para o dom nio Exemplo Se quatro avaliadores atribuem as pontua es abaixo para o Dom nio 1 Objectivo e Finalidade Item 1 Item 2 Item 3 Total Avaliador 1 5 6 6 17 Avaliador 2 6 6 7 19 Avaliador 3 2 4 3 9 Avaliador 4 3 3 2 8 Total 16 19 18 53 Pontua o m xima 7 concordo totalmente x 3 itens x 4 avaliadores 84 Pontua o m nima 1 discordo totalmente x 3 itens x 4 avaliadores 12 O c lculo da percentagem total no dom nio ser Pontua o obtida Pontua o minima Pontua o maxi
27. no novo AGREE II que inclui um novo Manual do Utilizador O objectivo do AGREE II fornecer uma estrutura para e avaliar a qualidade da NOC e fornecer uma estrat gia metodol gica para o desenvolvimento de uma NOC e e informar quais e como as informa es devem ser relatadas nas NOC O AGREE Il substitui o instrumento original como ferramenta preferencial e pode ser utilizado como parte de um protocolo de qualidade global com o prop sito de melhorar os cuidados de sa de 62 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada HISTORIA DO PROJECTO AGREE O instrumento original AGREE foi publicado em 2003 por um grupo internacional de peritos em NOC o AGREE Collaboration O objectivo do grupo foi desenvolver uma ferramenta para avaliar a qualidade das NOC O AGREE Collaboration definiu como qualidade de uma NOC a confian a de que os potenciais vieses de desenvolvimento da NOC foram abordados de forma adequada que as recomenda es apresentam validade interna e externa e que s o fi veis A avalia o inclui a an lise sobre o m todo utilizado para elaborar as NOC o conte do das recomenda es finais e os factores que est o ligados sua aplica o O resultado do esfor o do AGREE Collaboration foi o Instrumento AGREE original uma ferramenta de 23 itens abrangendo seis dom nios de qualidade O Instrumento AGREE foi traduzido em diversas l nguas citado em mais de 100 publica es e aprovado por v rias organiz
28. o ou indiv duos externos aos autores RECURSOS DE DOENTES N o est o disponibilizados quaisquer recursos especificamente destinados aos doentes com dor neurop tica localizada DATA DE PUBLICA O Finalizada revista e publicada em Dezembro de 2010 REVIS ES Esta NOC ser revista no todo ou em parte no ano de 2015 57 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada ANEXOS painDETECT i E Busanta E 4 5 QUESTIONARIO SOBRE DOR GO 0000 ee Como avalia a sua dor agora neste momento T 8 10 m xima Qual a intensidade da dor mals forte que sentiu nas ltimas 4 semanas 9 1 J 4 5 Toa Por favor indique a principal zona do dor A uiti miimi Em m dia qual a intonsidado da dor quo sontiu nas ltimas 4 aomanna DA 2 53 l A A 7 f autana m xima Assinale a Imagem que melhor descreve a ovolu o da sua dor Bor constante com ligelras varia es Dor constante com crisos do dor Crisos do dor sem dor nos Intervalos A sum dor ospalha so a outras regi es do corpo sim O n o Sa aim indique a climme o para onde a dor se ospalha Crises froquontos de dor com dor nos intervalos Ee raa dAl ban Sofro do sensa o d de queimadura au ardor p ox como so tocasse om urtigas nas zonas indicadas nenhuma o inaignificanto C ligara C modorada C forte J na T Sonte uma sensa o de picad
29. os seguintes crit rios e Apresenta o do tipo de estrat gia utilizada para obter as opini es e prefer ncias do p blico doentes por exemplo a participa o conjunta da popula o alvo com a equipa de desenvolvimento da NOC e Os m todos pelos quais as prefer ncias e opini es foram pesquisadas por exemplo evid ncia da literatura pesquisas grupos de doentes e Descri o de como a informa o foi usada no processo de desenvolvimento da NOC e ou forma o das recomenda es Considera es adicionais e Ojtem esta bem escrito As descri es est o claras e concisas e f cil encontrar o conte do do item na NOC 81 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada ENVOLVIMENTO DAS PARTES INTERESSADAS 6 Os utilizadores alvo da NOC est o claramente definidos Coment rios Descri o do Manual do Utilizador Os utilizadores alvo devem estar claramente expressos na NOC de modo que o leitor possa determinar imediatamente se a NOC relevante Por exemplo os utilizadores alvo de uma NOC sobre a dor lombar podem incluir m dicos de fam lia neurologistas ortopedistas reumatologistas e fisioterapeutas Onde encontrar Examine nos par grafos cap tulos de abertura a descri o dos utilizadores alvo da NOC Exemplos dos t tulos das sec es ou cap tulos onde essas informa es podem ser encontradas incluem utilizadores alvo Como classificar O conte do do item inclui os se
30. para fundamentar o processo de desenvolvimento da NOC e ou a elabora o das recomenda es Considera es adicionais e Ojtem est bem escrito As descri es est o claras e concisas e f cil encontrar o conte do do item na NOC 105 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada e Houve envolvimento de peritos na obten o e an lise das informa es sobre os custos APLICABILIDADE 21 A NOC apresenta os crit rios para a sua monitoriza o e ou auditoria Coment rios Descri o do Manual do Utilizador A medi o da aplica o das recomenda es da NOC pode facilitar a continuidade do uso da mesma Isto requer crit rios claramente definidos derivados das recomenda es chave da NOC Os crit rios podem incluir medidas para o processo medidas de comportamento medidas dos resultados cl nicos ou de sa de S o exemplos de crit rios de monitoriza o e auditoria e HbA1c deve ser lt 8 0 e o valor de press o arterial diast lica deve ser lt 95mmHg e 80 da popula o com idade igual a 50 anos deve ser submetida a rastreio do cancro colo retal usando a pesquisa de sangue oculto nas fezes e se o quadro cl nico de otite m dia aguda perdurar por mais de tr s dias deve ser prescrita amoxicilina Onde encontrar Examine os par grafos cap tulos sobre a auditoria ou monitoriza o do uso da NOC ou se dispon vel outros documentos com planos espec ficos ou estrat
31. pesquisados por exemplo 1 de Janeiro de 2004 a 31 de Mar o de 2008 e termos de pesquisa utilizados por exemplo palavras de texto termos de indexa o qualificadores e descri o de toda a estrat gia de pesquisa frequentemente encontrada no ap ndice Considera es adicionais 84 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada e Ojtem est bem escrito As descri es est o claras e concisas e f cil encontrar o conte do do item na NOC e A pesquisa relevante e adequada para responder quest o de sa de p ex todas as bases de dados relevantes e termos de pesquisa utilizadas s o adequadas e Ha informa o suficiente para que qualquer pessoa possa replicar a pesquisa RIGOR DE DESENVOLVIMENTO 8 Os crit rios para a selec o da evid ncia est o claramente descritos Coment rios Descri o do Manual do Utilizador Os crit rios para inclus o exclus o da evid ncia identificada pela pesquisa devem ser fornecidos Estes crit rios devem estar explicitamente descritos e os motivos para inclus o ou exclus o da evid ncia cient fica devem ser claramente expressos Por exemplo os autores da NOC podem decidir incluir apenas a evid ncia de ensaios cl nicos aleatorizados em l ngua inglesa Onde encontrar Examine os par grafos cap tulos que descrevem o processo de desenvolvimento da NOC Nalguns casos os crit rios de inclus o ou exclus o para a selec o da evid
32. prestadores de cuidados de sa de o registo sistem tico da intensidade da dor Neste sentido decidiu o CEMBE da FMUL no mbito das suas actividades de investiga o cl nica e de projectos de qualidade em sa de elaborar um conjunto de Normas de Orienta o Cl nica sobre a dor seleccionando como a primeira patologia lgica desta s rie a dor neurop tica localizada Esperamos que os profissionais de sa de interessados nesta rea cl nica achem esta NOC til e relevante pedindo como habitualmente que nos fa am chegar os coment rios e sugest es Uma ltima palavra para a Gr nenthal cujo apoio atrav s de um unrestrited grant que implica uma total independ ncia das duas institui es permitiu que este nosso trabalho veja a luz do dia Lisboa Dezembro de 2010 Prof Doutor Ant nio Vaz Carneiro Director CEMBE da FML avc fm ul pt CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada INDICE NDICE cde E AE S A E S IEEE a O Sea ee Dada ala ass 3 ING RODUGAO PRN SE STAR ARA VON IND O EAEE DR E 5 EPIDEMIOLOGIA morrena oaran aaie an AAE E A cpbadecesveus dana nica ca ceras Esta baga dna dn eae v s can st asas Eh nte s sina 6 DEEINIC O croeer canoas ctissenetcvoadssasneetitedcuss a a eea a aer e ea a E E 7 FISIOPATOLOGIA B SICA vais accsacsencadacdeacassencdednscendeasecdsdeads aaecsanadsdacassaaesgeissdaadedeaddeneednaidractusboiavandaavatanssaeasacsoeende 9 AVALIA AOICLINICA
33. tan R aimed 54 AN LISE DE CUSTOS ss gui renomada vias 55 RESERVAS QUALITATIVAS acco 0s ctccccsccccasececcssacscencnccencuaceescscstsoceuva vets csocecseseresdnasecccsaesccsteuseeseeseceasesessecs 55 BENEF CIOS POTENCIAIS GERAIS E DE SUBGRUPOG sscsssssessseseesssescesscssesssestesseeseestsseessesseesseeeeeas 56 RISCOS POTENCIAIS E EM SUBGRUPOG ccsccccesseeccesceeccssececcesseccccessecceesseeceeceescsecseseeseceeeeseesoes 56 DISPONIBILIDADE 2 2s222ccssasemsasnesescunsseasaanecasan cor NE See eE Es amam aS duocctuesetaccentedcasessesstanvecneases lt eesesseeecs 56 ESTRAT GIA DE IMPLEMENTA O 0 csccsssesssesssesssesssssssssssusnsssnessnsusteusnessnssssssssesssesssescsescseseseess 56 INDEPEND NCIA EDITORIAL sssscsssessessseccesscssesssescesscsseesseseessesseesseessessceeesaeesteseeesteatcseessueseesseeeeeas 57 RECURSOS DE DOEN TES 2 8 concn siso cce sc to cceteccssacscescnccencuacees cscstsecenvavoescuotecdeserescesteccceseyccateustenescertaaseseeeecs 57 DATA DE PUBLICAGAO csccsssesssesssesssssscesssesssessesssesssuesusesususuensusesuensueneusnesensssssscsessessenssesssessseasens 57 REVIS ES ara separa a ai ara 57 ANEXOS 8 25023 scccccevecsuauscenancsenacescercectesecnacascanessescccuseeccatestcucacsessantsteedavsestinsectnccessaccecnseecsuseeccanestectueses 58 O INSTRUMENTO AGREE II oscsccccnceccienasceccciegessiec esis cceeincectescecen lt ddacdecsescecoostececetetecdivsccdavessdecooseccecesessces 62 O INS
34. 3 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto a n useas e tonturas evid ncia de baixa qualidade Tramadol Outcomes na dor os doentes do grupo do tramadol mostraram uma probabilidade significativamente maior de obter uma redu o da dor gt 50 quando comparados com os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada qualidade Efeitos Adversos EA os doentes do grupo do tramadol apresentaram maior n mero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo evid ncia de baixa qualidade Os EA mais frequentes no grupo de doentes com tramadol foram a obstipa o n useas e tonturas evid ncia de baixa qualidade e n o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto a sonol ncia e v mitos evid ncia de muito baixa qualidade Oxicodona Outcomes na dor n o foi encontrado nenhum estudo da oxicodona que avaliasse a dor como objectivo prim rio e que respeitasse os crit rios de inclus o e exclus o definidos Efeitos Adversos EA n o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto ao n mero de abandonos por EA evid ncia de baixa qualidade Os EA mais frequentes no grupo de doentes com oxicodona foram a sonol ncia tonturas n useas e v mitos evid ncia de muito baixa qualidade CAPSA CINA E LIDOCA NA T PICAS EM MONOTERAPIA ECA CONTROLADOS COM PLACEBO Foram inclu dos
35. A comparativamente ao grupo placebo evid ncia de moderada qualidade N o houve diferen as significativas na incid ncia total de EA do grupo dos ISRSN comparativamente ao grupo placebo evid ncia de muito baixa qualidade N o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto ocorr ncia de xerostomia e altera es gastrointestinais evid ncia de baixa qualidade assim como de v mitos e vis o turva evid ncia de muito baixa qualidade ANTICONVULSIVANTES EM MONOTERAPIA ECA CONTROLADOS COM PLACEBO Foram inclu dos 46 ECA Os estudos inclu dos nesta guideline avaliaram a gabapentina a pregabalina lamotrigina oxcarbazepina topiramato carbamazepina e valproato de s dio Gabapentina Outcomes na dor os doentes do grupo da gabapentina mostraram uma probabilidade significativamente maior de obter uma redu o da dor gt 50 e uma melhoria global quando comparados com os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada a alta qualidade O n mero de doentes que reportaram uma redu o da dor gt 30 n o foi significativamente diferente entre doentes do grupo da gabapentina e os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada qualidade Efeitos Adversos EA os doentes do grupo da gabapentina apresentaram maior n mero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo evid ncia de moderada qualidade e uma taxa de EA mais elevada comparativamente ao grupo placebo evid ncia de alta qua
36. E c20ecetadestizusscsecsdssaseiscuscediapstatessenesdasaudacue se cadpetiltes ao iaaa S ee E iaai EA 11 TOPICO DOENCA TOPE E EEE EEEE EE EEEE EE 17 OBJECTIVOS rea E aa a a a E e a EA AAAA E O ASA AES ERRENA AVERE SN 17 CATEGORIA aisead eceran eea a e a E Ea E a E EEEE a iE ioia 17 ADAPTA O E AEE EE E E E EE E E E 17 COMIT S E GRUPO RESPONSAVEL ssssssssssscesssessestecsesssescesssesessteceessteseesssesecatecsessteseessseaeeeecseenees 18 FONTES DE FINANCIAMENTO ieisccecdscccccl cece sssacenssisdeccssssiceusviss esasvceuavdeceutesed caso dire cava ediad i saia iaiia 18 UTILIZADORES POTENCIAIS sissssscsceusis cosscccessseeced sess ccdeavsteses suseoswecceunescdes savseecauses cuss EEANN EEDA ERAS iN ian 18 POPULAGAO ALVO PR 18 M TODOS DE SELEC O DA EVID NCIA CIENTIFICA cccccsccssssssssssssssssssesssesssssssesssesssesssessesesesseeees 19 PESQUISA EM FONTES PRIM RIAS DE INFORMA O BASES DE DADOS ELECTRONICAS s cssssccssscesseecsseceseeceateeeseeeees 19 PESQUISA EM FONTES SECUND RIAS DE INFORMA O ccccccccececececesececececeecesecececeseseeeseseseeeseeeeeeeseeeeeeeseeeseseeeeses 20 LISTAGEM DE REFER NCIAS DOS ESTUDOS IDENTIFICADOS sccccessesesaeeecececsesseesececseseaasaesececesseseseeececeeseaasaeseeeses 21 METODOLOGIA DE AVALIA O CR TICA DA EVID NCIA CIENT FICA scsscssssssessessssseesssseessteseessseeeeas 21 ESQUEMA DE HIERARQUIZA O DA EVID NCIA CIENT FICA csscccssssssssssssessesssessses
37. E DE of A CEMBE da FMUL NOC da Dor Neurop tica Localizada Sape oe Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evid ncia Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa CENTRO ACAD MICO DE MEDICINA DE LISBOA Norma de Orienta o Cl nica Para Tratamento da Dor Neurop tica Localizada Miguel Juli o Filipa Fareleira Jo o Costa Ant nio Vaz Carneiro Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evid ncia Faculdade de Medicina de Lisboa Av Prof Egas Moniz 1649 028 Lisboa Tel 217 940 424 ou 217 985 135 Fax 217 940 424 Email cembe fm ul pt Web www cembe pt 1 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada PREFACIO Bodies do not suffer only persons suffer Suffering is experienced by persons Eric J Cassell in The Nature of Suffering and the Goals of Medicine 1994 At h relativamente pouco tempo a dor como sintoma tem merecido pouca aten o da comunidade m dica e dos sistemas de sa de De facto apenas no ltimo quarto do s culo passado se identificou a dor quer aguda quer cr nica como um fen meno cl nico de import ncia fundamental motivando deste modo um conjunto de abordagens estruturadas de investiga o de diagn stico e de tratamento Consubstanciando esta abordagem a pr pria Direc o Geral da Sa de na sua Circular Normativa n 09 DGCG de 14 06 2003 institui a dor como o 5 sinal vital considerando como norma de boa pr tica no mbito dos servi os
38. EMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada ao estudo espec fico sendo a classifica o final a raz o entre o score total e o maximo aplic vel quadro IX Score total soma dos scores atribu dos A N de quest es aplic veis m x 20 B Score maximo possivel 2 x B C CLASSIFICA O FINAL A C em Construiu se subsequentemente uma tabela de evid ncias em que cada artigo foi individualmente inclu do para an lise final quadro X Estudo Interven o e Desenho Participantes Resultados Scores finais autores e ano compara ao Apenas os artigos classificados com as pontua es mais altas inclu ram a base de evid ncia final para esta NOC ESQUEMA DE HIERARQUIZA O DA EVID NCIA CIENT FICA O sistema de hierarquiza o da evid ncia cient fica utilizado nesta NOC baseou se nas recomenda es do Centre for Evidence Based Medicine de Oxford Reino Unido Nesta NOC utilizou se uma adapta o que gradua as recomenda es como de boa grau 1 ou de m grau 2 qualidade conforme o tipo da evid ncia cient fica que Ihe serve de base sendo esta evid ncia por sua vez classificada com graus de qualidade decrescente de A a D Deste modo e para efeitos deste documento uma 25 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada recomenda o classificada como de grau A considerada ser baseada em evid ncia de alta qualidade e
39. NH n o calculado Os autores conclu ram que para doentes com nevralgia p s herp tica ou neuropatia perif rica focal com alod nia a terap utica de 12 linha a lidoca na transd rmica a 5 Outras neuropatias focais localizadas devem ser tratadas com antidepressivos tric clicos gabapentina ou pregabalina Se houver contra indica o para o tratamento com os antidepressivos tric clicos a op o a utilizar devem ser os inibidores selectivos da recapta o da serotonina e noradrenalina Os antidepressivos podem ser o 35 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada medicamento de 12 linha para doentes com depress o e alguns antidepressivos tric clicos podem ser considerados em doentes com dist rbio do sono A pregabalina pode ser o medicamento de 12 escolha em doentes com ansiedade Os analg sicos opi ides e o tramadol s o considerados medicamentos de 22 ou 32 linhas Podem ser terap utica de 12 linha para a dor epis dica ou em doentes com dor neurop tica de origem oncol gica As indica es deste algoritmo devem ser individualizadas a cada doente tendo em conta as comorbilidades e interac es medicamentosas Finnerup NB Sindrup SH Jensen TS The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain Pain 2010 150 3 573 81 Artigo de revis o da literatura sobre o tratamento da dor neurop tica que consistiu uma actualiza o do anterior trabalho dos mesmos autores publicado na mesma r
40. Neuropatica Localizada Figura 5 Diagrama corporal para determina o da localiza o da dor 61 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada O INSTRUMENTO AGREE II INTRODU O OBJECTIVO DO INSTRUMENTO AGREE As NOC s o afirma es desenvolvidas de forma sistem tica para auxiliar as decis es do cl nico e do doente acerca dos cuidados de sa de mais apropriados em circunst ncias cl nicas espec ficas Al m disso as NOC desempenham um papel importante na forma o de pol ticas de sa de e evolu ram para abranger t picos em todo o processo de cuidados de sa de por exemplo promo o de sa de rastreio diagn stico A qualidade das NOC determinante para o seu potencial benef cio Metodologias apropriadas e estrat gias rigorosas no processo de desenvolvimento de NOC s o importantes para o sucesso da implementa o das recomenda es A qualidade das NOC pode ser extremamente vari vel e algumas frequentemente n o alcan am os padr es b sicos O Instrumento AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation Aprecia o de Normas de Orienta o Cl nica para Pesquisa e Avalia o foi desenvolvido para abordar a variabilidade da qualidade de uma NOC Para esse fim o instrumento AGREE uma ferramenta que avalia o rigor metodol gico e transpar ncia com que uma NOC desenvolvida O instrumento AGREE original foi revisto e melhorado o que resultou
41. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population Pain 2008 136 380 387 Bowsher D Neurogenic pain syndromes and their management Br Med Bull 1991 47 644 666 Smith BH Torrance N Neuropathic pain In Croft PR editor Chronic pain epidemiology from aetiology to public health 1 ed Oxford Oxford University Press 2010 Jensen TS Backonja MM Hernandez JS Tesfaye S Valensi P Ziegler D New perspectives on the management of diabetic peripheral neuropathic pain Diab Vasc Dis Res 2006 3 108 119 Al Daghri NM Al Attas OS Al Rubeaan K Sallam R Adipocytokine profile of type 2 diabetics in metabolic syndrome as defined by various criteria Diabet Metabol Res Rev 2008 24 52 58 Schmader KE Epidemiology and impact on quality of life of postherpetic neuralgia and painful diabetic neuropathy Clin J Pain 2002 18 350 354 Shipton E Post surgical neuropathic pain ANZ J Surg 2008 78 548 555 Jung BF Johnson RW Griffin DR Dworkin RH Risk factors for postherpetic neuralgia in patients with herpes zoster Neurology 2004 62 1545 1551 118 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Vadalouca A Siafaka Argyra E Vrachnou E Moka E Therapeutic management of chronic neuropathic pain an examination of pharmacologic treatment Ann N Y Acad Sci 2006 1088 164 186 Benitez Rosario MA
42. T PICO DOEN A A doen a a que se refere esta NOC a dor neurop tica localizada nas suas diversas formas OBJECTIVOS Esta NOC tem por objectivo fornecer recomenda es baseadas na evid ncia cient fica sobre o tratamento da dor neurop tica localizada CATEGORIA Trata se de uma NOC de efectividade terap utica ADAPTA O Esta NOC n o foi adaptada directamente de nenhuma recomenda o protocolo consenso ou NOC publicada at data Neuropathic pain the pharmacological management of neuropathic pain in adults in non specialist settings National Institute for Health and Clinical Excellence NICE March 2010 Acedido a 20 de Outubro de 2010 em http guidance nice org uk CG96 17 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada COMITES E GRUPO RESPONSAVEL A entidade respons vel pela elabora o desta NOC o Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evid ncia CEMBE da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa FMUL Os autores desta NOC fazem parte da rea das Normas de Orienta o Cl nica do CEMBE e s o o Dr Miguel Juli o a Dra Filipa Fareleira o Prof Jo o Costa e o Prof Ant nio Vaz Carneiro FONTES DE FINANCIAMENTO O apoio financeiro a esta NOC proveio exclusivamente da GrUnenthal sob a forma dum unrestricted grant Este tipo de financiamento implica que o sponsor n o teve qualquer influ ncia quer
43. TRUMENTO GEIA asas cect needeti ccs recdecesccessScascctnsscebeses chases cntdesetcctesiaecnses ERRA Soo CEA ss edu To San e dana SERES 111 BIBLIOGRAFIA so eeccn cs sencccssccccnsceesdcseecesvecsccasnuntsecscsoseuasakscacsts access ecescesdccsneacescausacetcsestsecenvavcecsessceneustes 118 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada INTRODUCAO A dor uma das causas mais frequentes de consulta m dica representando aproximadamente 25 a 50 das consultas de cuidados de sa de prim rios sendo cerca de 20 dos motivos de consulta a dor cr nica O Plano Nacional de Luta contra a Dor criado em Portugal em 2001 afirma que a dor pela sua frequ ncia e potencial para causar incapacidade um verdadeiro problema de sa de p blica que justifica a bem da promo o da redu o das desigualdades da qualidade de vida e da humaniza o dos cuidados de sa de uma actua o planeada organizada e validada cientificamente que promova boas pr ticas profissionais na abordagem da dor Este documento sublinha ainda que a dor independentemente da s ndroma cl nica que incorpora pode e deve ser tratada com perspectivas de xito proporcionais ao entendimento que dela temos e fazemos adequa o e prepara o cient fica dos servi os e profissionais de sa de envolvidos e ao manejo judicioso de todos os recursos t cnicos e humanos dispon veis Dois anos mais tarde a Direc o Geral da Sa de DGS pu
44. a es de cuidados de sa de Mais detalhes sobre o instrumento original e sobre as publica es relacionadas est o dispon veis no endere o electr nico do AGREE Research Trust http www agreetrust org o organismo oficial de gest o dos interesses do Instrumento AGREE Como acontece com qualquer nova ferramenta de avalia o sabia se que um desenvolvimento cont nuo seria necess rio para refor ar as propriedades de medi o do instrumento e para assegurar a sua aplicabilidade e viabilidade entre os diferentes utilizadores Isso levou v rios membros da equipa original a formar o AGREE Next Steps Consortium Os objectivos deste cons rcio consistiam em melhorar as propriedades de medi o do instrumento incluindo a sua fiabilidade e validade refinando os itens do instrumento para melhor atender s necessidades dos utilizadores e melhorar a documenta o de apoio ou seja o original manual de treino e o guia do utilizador para facilitar a capacidade dos utilizadores na implementa o do instrumento O resultado destes esfor os o AGREE Il que composto pelo novo Guia do Utilizador e a ferramenta de 23 itens organizada nos mesmos seis dom nios aqui descritos O guia do utilizador representa uma modifica o significativa do manual de treino 63 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada original e do guia do utilizador e fornece informa es expl citas para cada um dos 23 itens A tabela seguinte com
45. a es desta NOC incidem sobre o seu controlo sintom tico RISCOS POTENCIAIS E EM SUBGRUPOS N o existem riscos potenciais significativos para nenhum grupo de doentes com dor neurop tica localizada com o uso das medidas apresentadas DISPONIBILIDADE O texto desta NOC ser disponibilizado nos seguintes meios e Impress o sob a forma de livro manual e Dispon vel on line no site oficial do CEMBE e Sob a forma de CD ROM em Portugu s ESTRAT GIA DE IMPLEMENTA O Nesta NOC n o est descrita ou recomendada nenhuma estrat gia de implementa o espec fica Os utilizadores deste documento s o os agentes que naturalmente implementar o as respectivas recomenda es No entanto nos anexos desta NOC est descrito o Instrumento GLIA Guideline Implementability Appraisal que pode servir de base a esquemas de implementa o na pr tica 56 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada INDEPENDENCIA EDITORIAL Esta NOC propriedade intelectual dos autores que declaram n o possuir conflitos de interesse entre o seu papel aqui explicitado e a rela o com o patrocinador governo companhias de seguros sociedades cient ficas e profissionais associa es de doentes ou qualquer outra entidade Os pontos de vista expressos e as recomenda es finais s o da exclusiva responsabilidade do CEMBE n o tendo em nada sido influenciados por qualquer institui
46. a e Se inefic cia analg sica ap s terap utica com pregabalina gabapentina podem ser adicionados os antidepressivos tric clicos inibidores da recapta o da serotonina e noradrenalina e Se inefic cia analg sica ap s terap utica com antidepressivos tric clicos inibidores da recapta o da serotonina e noradrenalina podem ser adicionadas a pregabalina gabapentina 37 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada e Os opidides fracos tramadol e fortes oxicodona devem ser adicionados aos medicamentos anteriores para melhoria da eficacia analg sica Dworkin RH O Connor AB Backonja M et al Pharmacologic management of neuropathic pain evidence based recommendations Pain 2007 132 3 237 51 Revis o da literatura realizada por um painel de peritos da International Association for the Study of Pain com o objectivo de construir recomenda es baseadas na evid ncia para o tratamento farmacol gico da dor neurop tica Os autores recomendam que o tratamento de 12 linha inclua os antidepressivos tric clicos os inibidores selectivos da recapta o da serotonina e noradrenalina os anticonvulsivantes e a lidoca na t pica a 5 Os analg sicos opi ides e o tramadol s o recomendados como tratamento de 22 linha Contudo podem ser utilizados como 12 linha em circunst ncias cl nicas espec ficas como dor neurop tica aguda dor irruptiva ou dor neurop tica de origem oncol gica Neuropathic pain the pharma
47. a 4 horas e dose de resgate de 5 mg com intervalo m nimo de 1 hora e Para doentes com tratamento opi ide anterior fun o renal normal n o emagrecidos iniciar com 10 mg de morfina oral de liberta o r pida a cada 4 horas e dose de resgate de 10 mg com intervalo m nimo de 1 hora Deve ser feita reavalia o ap s 24 horas contabilizando a dose total di ria e monitorizando os efeitos adversos nomeadamente v mitos e obstipa o e Se dor controlada calcular a dose total di ria e prescrever metade desta como morfina de liberta o prolongada a cada 12 horas A dose de resgate deve ser 1 6 da dose total di ria com morfina de liberta o r pida e Se dor n o controlada aumentar 25 a 50 da dose total di ria a cada 24 horas Se a analgesia insatisfat ria com a morfina deve ser oferecido o fentanil transd rmico em associa o com os medicamentos da segunda op o terap utica e fentanil transd rmico iniciar com 12 5ug h com mudan a de penso transd rmico a cada 72 horas Se necess rio aumentar a dose anterior at analgesia satisfat ria e aus ncia de EA 53 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada ALGORITMO CLINICO e Dor grave Diagn stico de dor neurop tica localizada e Limita o funcional grave e Deteriora o global marcada Diferenciar Neuropatia diab tica localizada Manter Iniciar tratamento com lidocaina t pica 5 E Reavalia
48. a abordagem multidisciplinar para a correcta caracteriza o cl nica e eficaz estrat gia terap utica O fen meno doloroso acompanha de forma transversal a generalidade das situa es patol gicas que requerem cuidados de sa de sendo o seu tratamento um dever dos profissionais um direito dos doentes e um passo fundamental para a humaniza o das unidades de sa de em Portugal Epidemiologia A preval ncia exacta de dor neurop tica na popula o mundial desconhecida embora esteja estimada entre 1 a 5 Admite se ainda que a componente neurop tica possa estar presente em 35 de todas as sindromas dolorosas Calcula se que nos Estados Unidos da Am rica 1 a 3 milh es de pessoas sofram de nevralgia p s herp tica e que na Europa cerca de 6 a 7 7 milh es da popula o apresente dor neurop tica em alguma fase da vida Actualmente n o existem em Portugal dados sobre a preval ncia da dor neurop tica A inexist ncia de dados de preval ncia e incid ncia correctos prende se com a elevada heterogeneidade dos estudos sobre dor neurop tica e com as diferentes defini es utilizadas m todos de avalia o e doentes inclu dos nos ensaios cl nicos Muitos autores debru aram se sobre o estudo da preval ncia da dor neurop tica em patologias m dicas espec ficas Por exemplo estima se que a neuropatia diab tica afecte entre 16 a 26 dos doentes e a preval ncia de dor neurop tica p s herp ti
49. a cient fica e estarem dispon veis sob a forma impressa artigos de revistas livros e ou electr nica Internet Incluiram se para a revis o final as seguintes fontes secund rias e ACP Journal Club e ACP Medicine e Agency for Health Care Research and Quality e Clinical Evidence e DynaMed e Evidence Based Medicine e Evidence Based Practice e Guideline International Network e National Guideline Clearinghouse http www guideline gov e InfoPoems e PIERdo ACP e Scottish Intercollegiate Guidelines Network e UpToDate 88 Haynes RB Wilczynski NL Optimal search strategies for retrieving scientifically strong studies of diagnosis from Medline analytical survey BMJ 2004 May 1 328 7447 1040 20 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada e Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ http www ahcpr gov e American Academy of Neurology AAN http www aan com professionals e American Diabetes Association ADA http www diabetes org home jsp e American Pain Society APS http www ampainsoc org e Centers for Disease Control and Prevention CDC http www cdc gov e International Association for the Study of Pain IASP http www iasp pain org e National Institutes of Health NIH http www nih gov Listagem de refer ncias dos estudos identificados Apenas foram considerados estudos na popula o adulta maior de 18 anos e publicados em l ngua portuguesa francesa ou ing
50. a mostraram uma probabilidade significativamente maior de obter uma redu o da dor gt 30 quando comparados com os doentes do grupo da gabapentina evid ncia moderada qualidade O n mero de doentes que reportaram uma melhoria global n o foi significativamente diferente entre os doentes do grupo da amitriptilina e os doentes do grupo da gabapentina evid ncia de moderada qualidade Efeitos Adversos EA n o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto ao n mero de abandonos por EA evid ncia de baixa 45 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada qualidade quanto a xerostomia tonturas vis o turva seda o cansa o e aumento ponderal evid ncia de muito baixa qualidade assim como taxa de EA entre os dois grupos evid ncia de muito baixa qualidade Nortriptilina versus gabapentina e Outcomes na dor o n mero de doentes que reportaram uma redu o da dor gt 50 n o foi significativamente diferente entre os doentes do grupo da nortriptilina e os doentes do grupo da gabapentina evid ncia de moderada qualidade e Efeitos Adversos EA n o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto a sonol ncia xerostomia e fadiga evid ncia de muito baixa qualidade Amitriptilina versus carbamazepina e Outcomes na dor o n mero de doentes que reportaram uma melhoria global n o foi significativamente diferente entre os doentes do grupo da amitrip
51. a ou formigueiro na zona da dor como formigas a caminhar ou uma vibra o oldetrica nenhuma L nu oO insignificante O ligolra O moderada C forte O UM toque SUPErICIM COM roupa cobertor Nasta ZONA provoca dor nenhuma O inaignificante O ligaira O moderada L forte L Tom crisos ropontinas do dor na zona afoctada como choquas al ctricoa nenhuma D inalgnificanto O ligaira O moderada C forte C 6 fria ou 6 calor como a gua do banho provoca lho dar ocasional nasta zona nenhuma O insignificante O ligeira C moderada _ fone yl Sofro do sonsa o de dorm ncia nas zonas quo indicou insignificante O ligeira C moderada _ Uma lovo pross o nossa zona por ax com um dedo desperta dor muito insignificante O ligeira O moderada L forte A proonchar pelo m dico E nenhuma Instgnificanto ligoira moderada muito forte fera O Pta C nenhuma C nanhuma Vers o portuguesa final 25 06 2007 Mapi Research Institute f institut cultadap project 4101 final_versions pd qporq doc 25 06 2007 Figura 2 Question rio painDETECT 58 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Escala Visual Anal gica Escala Num rica Escala Qualitativa Escala de Faces Figura 3 Exemplos de escalas de avalia o da dor 59 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Figura 4 Question rio espec fico para diagn stico de dor neurop tica DN4 60 CEMBE da FMUL NOC da Dor
52. adas activadas por est mulos nociceptivos provoca despolariza o permanente nas c lulas vizinhas com fen menos de excita o cruzada e propriedades sensoriais alteradas Como exemplo as fibras C podem responder a est mulos mec nicos e t rmicos realidade n o existente em ambiente fisiol gico o mesmo podendo acontecer para as fibras AB e Ad A estimula o repetida destas fibras degeneradas conduz hiper estimula o do corno posterior da medula espinal fen meno conhecido como wind up o que pode promover altera es significativas dos neur nios centrais sensibiliza o central comprometendo as vias descendentes inibit rias Por outro lado a disfun o neuronal cr nica conduz a modifica es na express o de canais i nicos como o aumento da densidade dos canais de s dio e dos canais de c lcio dependentes de voltagem assim como na forma o de pontos de actividade el ctrica ect pica ao longo do neur nio afectado Outro dos fen menos a ter em aten o o processo de desmieliniza o associado les o que permite a 10 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada comunica o exacerbada entre neur nios cross talk neuronal que contribui para a hiperexcitabilidade As altera es fisiopatol gicas referentes dor neurop tica n o se circunscrevem apenas aos tecidos ou nervos perif ricos afectados O g nglio espinal sofre altera es celulares dos neur nios simp ticos hi
53. adas incluem ferramentas recursos implementa o e ap ndices Como classificar O conte do do item inclui os seguintes crit rios e uma sec o de implementa o da NOC ferramentas e recursos para facilitar a implementa o e documentos que resumem a NOC links de algoritmos 103 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada e links para manuais com ensino tutorial e solu es relacionadas com a an lise das principais barreiras ver item 18 e ferramentas para se beneficiar dos aspectos facilitadores da NOC e resultado do teste piloto e li es aprendidas e instru es sobre como os utilizadores podem aceder s ferramentas e aos recursos Considera es adicionais e Oitem est bem escrito As descri es est o claras e concisas e f cil encontrar o conte do do item na NOC e H informa es sobre o desenvolvimento de ferramentas para a implementa o e procedimentos de valida o APLICABILIDADE 20 Foram consideradas as potenciais implica es quanto aos recursos decorrentes da utiliza o das recomenda es Coment rios Descri o do Manual do Utilizador poss vel que recursos extra sejam necess rios para que as recomenda es sejam aplicadas Por exemplo pode haver a necessidade de uma equipa mais especializada novos equipamentos ou mesmo de um tratamento farmacol gico mais caro Estes podem implicar custos adicionais para o or amento dos sistemas
54. amente diferente entre os doentes do grupo da lamotrigina e os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada qualidade Os doentes do grupo da lamotrigina mostraram uma melhoria global superior ao grupo placebo evid ncia de moderada qualidade Efeitos Adversos EA os doentes do grupo da lamotrigina apresentaram maior n mero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo evid ncia de moderada qualidade n o tendo havido diferen as significativas relativas taxa de EA entre os dois grupos evid ncia de alta qualidade Tamb m n o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto a tonturas e fadiga evid ncia de baixa qualidade e seda o evid ncia de muito baixa qualidade 41 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Oxcarbazepina Outcomes na dor os doentes do grupo da oxcarbazepina mostraram uma probabilidade significativamente maior de obter uma redu o da dor gt 30 e uma redu o da dor gt 50 quando comparados com os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada qualidade O n mero de doentes que reportaram uma melhoria global n o foi significativamente diferente entre doentes do grupo da oxcarbazepina e os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada qualidade Efeitos Adversos EA os doentes do grupo da oxcarbazepina apresentaram maior n mero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo evid ncia de moderada qualidade Os EA mais frequent
55. amentos suficientes para garantir uma mamografia a todos os sujeitos eleg veis da popula o descri o de como a informa o influenciou o processo de desenvolvimento da NOC e ou a elabora o das recomenda es Considera es adicionais O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas f cil encontrar o conte do do item na NOC A NOC sugere estrat gias espec ficas para ultrapassar as barreiras 102 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada APLICABILIDADE 19 A NOC fornece aconselhamento e ou ferramentas sobre como as recomenda es podem ser postas em pr tica 1 7 Discordo totalmente Concordo totalmente Coment rios Descri o do Manual do Utilizador Para que uma NOC seja efectiva necessita ser disseminada e implementada com documentos adicionais Estes podem incluir por exemplo um documento resumido um guia de refer ncia r pida ferramentas educativas resultados do teste piloto panfletos para os doentes ou textos de suporte inform tico Quaisquer documentos adicionais devem ser disponibilizados com a NOC Onde encontrar Examine os par grafos cap tulos sobre a dissemina o implementa o da NOC e se dispon vel os documentos espec ficos que a acompanham e que foram produzidos para auxiliar na dissemina o implementa o da NOC Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essas informa es podem ser encontr
56. blica uma Circular Normativa onde define a dor como o 5 sinal vital Um dos principais objectivos desta publica o alertar para a problem tica da dor e salientar a necessidade de um registo sistem tico da intensidade da dor atrav s de escalas de intensidade validadas Em 2008 a DGS cria o Programa Nacional de Controlo da Dort pretendendo dar continuidade aos trabalhos anteriores tentando normalizar a abordagem mais abrangente dos servi os prestadores de cuidados de sa de junto da popula o que sofre de dor aguda ou cr nica promovendo o seu diagn stico e tratamento adequados Atrav s de diversas estrat gias de interven o este Programa pretende reduzir a preval ncia de dor n o controlada na popula o portuguesa melhorando a Plano Nacional de Luta Contra a Dor Direc o Geral de Sa de 2001 t Direc o Geral de Sa de Circular Normativa n 9 14 de Junho de 2003 Acedido a 20 de Outubro de 2010 em http www dgs pt Direc o Geral de Sa de Circular Normativa n 11 18 de Junho de 2008 Acedido a 20 de Outubro de 2010 em http www dgs pt CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada sua qualidade de vida e recionalizar os recursos e controlar os custos do controlo da dor em Portugal A dor como fen meno complexo nas suas diversas componentes fisiol gicas bioqu micas psicossociais comportamentais e morais necessita do envolvimento de todos os intervenientes na sa de num
57. c fica os antibi ticos devem ser prescritos para crian as com dois ou mais anos com diagn stico de otite m dia aguda se a dor durar mais de tr s dias ou se aumentar depois da consulta independentemente do tratamento adequado com analg sicos Nesses casos deve ser administrado amoxicilina durante sete dias e Um exemplo de recomenda o vaga os antibi ticos est o indicados em casos de doen a com evolu o anormal ou complicada z E importante notar que em algumas circunst ncias a evid ncia cient fica n o est sempre claramente definida e pode haver incerteza quanto melhor op o de tratamento Nesse caso a incerteza deve estar claramente expressa na NOC Onde encontrar 96 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Defina e examine as recomenda es da NOC Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essas informa es podem ser encontradas incluem recomenda es e sum rio executivo Como classificar O conte do do item inclui os seguintes crit rios e declara o da ac o recomendada e identifica o do objectivo e finalidade da ac o recomendada por exemplo melhorar a qualidade de vida diminuir os efeitos adversos e identifica o da popula o relevante por exemplo doentes p blico e informa es de qualifica o ou ressalvas por exemplo doentes ou circunst ncias em que as recomenda es n o s o aplic veis Considera es adicionais e Em cas
58. ca varie entre 8 a 19 dor um m s ap s aparecimento de rash cut neo ou 8 dor tr s meses ap s aparecimento de rash cut neo Quanto ao desenvolvimento de dor cr nica ap s cirurgias ambulat rias a preval ncia pode ser elevada variando entre 10 a 50 2 Dois a 10 dos doentes relatam a 6 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada intensidade desta dor como grave e as suas caracter sticas cl nicas s o aproximadas s da dor neurop tica Para al m disso sabe se que a dor neurop tica cr nica mais prevalente no sexo feminino nas idades mais avan adas em pessoas com escolaridade baixa e com maior absentismo laboral por doen a Dado que o aumento da esperan a de vida levou emerg ncia de doen as cr nicas benignas e malignas esperado um aumento mundial da incid ncia de dor neurop tica secund ria aos doentes que sobrevivem aos tratamentos oncol gicos ou n o Tamb m conhecido que a dor neurop tica apresenta de uma forma geral maior intensidade e tend ncia para cronicidade induzindo uma maior procura de cuidados de sa de principalmente os cuidados de sa de prim rios quando comparada com outros tipos de dor cr nica A dor um fen meno multidimensional que envolve aspectos f sicos sensoriais e emocionais A experi ncia dolorosa pode ter um impacto negativo na sa de em geral qualidade de vida sa de mental rela es sociais e bem estar econ mico do indi
59. ces in neuropathic pain diagnosis mechanisms and treatment recommendations Arch Neurol 2003 60 1524 1534 Camerlingo M Nemni R Ferraro B et al Malignancy and sensory neuropathy of unexplained cause a prospective study of 51 patients Arch Neurol 1998 55 981 984 Corrao G Zambon A Bertu L Botteri E Leoni O Contiero P Lipid lowering drugs prescription and the risk of peripheral neuropathy an exploratory case control study using automated databases J Epidemiol Community Health 2004 58 1047 1051 119 29 30 31 32 33 34 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Cruccu G Anand P Attal N et al EFNS guidelines on neuropathic pain assessment Eur J Neurol 2004 11 153 162 Chen H Lamer TJ Rho RH et al Contemporary management of neuropathic pain for the primary care physician Mayo Clin Proc 2004 79 1533 1545 Closs SJ Staples V Reid Bennett MI Briggs M Managing the symptoms of neuropathic pain an exploration of patients experiences J Pain Symptom Manage 2007 34 422 433 Bouhassira D Attal N Alchaar H et al Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire DN4 Pain 2005 114 29 36 Freynhagen R Baron R Gockel U Tolle TR painDETECT a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain Current Medical Research Opinion 2006 22 1911 1920 Becker N
60. cological management of neuropathic pain in adults in non specialist settings National Institute for Health and Clinical Excellence NICE March 2010 NOC do National Institute for Health and Clinical Excellence cujo objectivo principal foi a constru o de recomenda es para o tratamento farmacol gico da dor neurop tica em contexto m dico n o especializado A pesquisa sistem tica efectuada identificou 23 207 estudos 2 781 antidepressivos 4 757 anticonvulsivantes 9 612 analg sicos opi ides 6 057 capsa cina e lidoca na t picas De acordo com os crit rios de inclus o e exclus o definidos foram introduzidos na an lise 104 estudos 90 ensaios cl nicos aleatorizados ECA controlados com placebo 10 estudos head to head e 4 ECA de terap utica combinada 38 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada ANTIDEPRESSIVOS EM MONOTERAPIA ECA CONTROLADOS COM PLACEBO Foram inclu dos 23 ECA N o foram identificados estudos com a timipramina lofepramina doxepina citalopram fluoxetina paroxetina e sertralina Antidepressivos tric clicos ADT Os estudos inclu dos nesta guideline avaliaram a amitriptilina nortriptilina desimipramina e imipramina Outcomes na dor os doentes do grupo dos ADT mostraram uma probabilidade significativamente maior de obter uma redu o da dor gt 30 e uma melhoria global quando comparados com os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada qualidade E
61. d ncia cient fica ou o consenso de peritos sobre o qual se basearam os autores da NOC 92 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada RIGOR DE DESENVOLVIMENTO 13 A NOC foi revista externamente por peritos antes da sua publica o Comentarios Descri o do Manual do Utilizador A NOC deve ser submetida revis o externa antes de sua publica o Os revisores n o devem estar inseridos na equipa de desenvolvimento da NOC Os revisores devem ser peritos da rea cl nica bem como da rea metodol gica Os representantes da popula o alvo doentes p blico tamb m podem ser inclu dos Uma descri o dos m todos usados para conduzir a revis o externa deve ser apresentada a qual pode incluir uma lista dos revisores e suas respectivas afilia es Onde encontrar Examine os par grafos cap tulos que descrevem o processo de desenvolvimento da NOC e a sec o de agradecimentos Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essa informa o pode geralmente ser encontrada incluem m todos resultados interpreta o e agradecimentos Como classificar O conte do do item inclui os seguintes crit rios 93 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada e finalidade e inten o da revis o externa por exemplo melhorar a qualidade obter um feedback sobre as recomenda es preliminares avaliar a aplicabilidade e promover a dissemina o da evid ncia cient fica e m todos u
62. de cicatriza o e Localiza o central versus perif rica Nalguns casos os doentes conseguem facilmente localizar a rea dolorosa ou a rea onde a dor mais intensa dor neurop tica localizada O quadro apresenta diversos tipos de dor neurop tica localizada Quadro l Tipos de Dor Neurop tica Localizada Neuropatia diab tica Nevralgia p s herp tica Dor p s mastectomia Dor p s toracotomia Dor membro fantasma Radiculopatia cr nica cervicalgia Neuropatia p s traum tica S ndromas compressivas s ndroma t nel c rpico S ndromas compressivas s ndroma t nel t rsico S ndromas compressivas s ndroma t nel cubital S ndromas compressivas nervo peroneal Nevralgia de Morton Neuropatia isqu mica Les o de plexo nervoso p s radioterapia Les o de plexo nervoso secund ria a infiltra o neopl sica Neuropatia perif rica por VIH VIH v rus da imunodefici ncia humana adquirida Fisiopatologia b sica Pese embora a compreens o dos mecanismos da dor neurop tica tenha sofrido avan os cient ficos no que diz respeito biologia molecular e gen tica o conhecimento dos mecanismos fisiopatol gicos e a forma como interagem entre si mant m se pouco esclarecido O circuito neuronal envolvido no processamento da dor composto por um complexo equil brio entre as vias sinalizadoras e moduladoras do est mulo doloroso que estabelecem a liga o entre o SNP e
63. de sa de Deve 104 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada existir uma discuss o na NOC acerca dos impactos potenciais das recomenda es sobre os recursos de sa de Onde encontrar Examine os par grafos cap tulos sobre a divulga o implementa o da NOC ou se dispon vel documentos adicionais com planos espec ficos e estrat gias para a implementa o da NOC Algumas NOC apresentam implica es quanto aos custos nos par grafos que discutem as evid ncias ou decis es que fundamentam as recomenda es Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essas informa es podem ser encontradas incluem m todos custo utilidade custo efetividade custos de aquisi o e implica es or amentais Como classificar O conte do do item inclui os seguintes crit rios e identifica o dos tipos de informa o sobre os custos que foram considerados por exemplo avalia es econ micas custo de aquisi o de medicamentos e m todos que orientaram a pesquisa das informa es sobre custos por exemplo especialista em economia da sa de parte da equipa de desenvolvimento da NOC uso de avalia es sobre tecnologia da sa de para medicamentos espec ficos etc e informa o descri o das informa es sobre custos que surgiram da investiga o por exemplo custos da aquisi o de medicamentos espec ficos por tempo de tratamento e descri o de como as informa es reunidas foram usadas
64. des como altera es do humor e do sono ansiedade cuja terap utica pode contribuir para o melhor tratamento da DN A avalia o da dor um dos passos essenciais no diagn stico de DN A dor deve ser caracterizada quanto a e Intensidade na avalia o inicial e em consultas posteriores atrav s da utiliza o de escalas de dor visual anal gica visual num rica qualitativa e escala de faces 12 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada A escala visual anal gica ver Anexos figura 3 consiste numa linha horizontal normalmente com 100 mil metros cujas extremidades possuem assinalado sem dor e dor m xima O doente dever fazer um tra o ou cruz no ponto que representa a intensidade da sua dor Posteriormente deve ser medido em mil metros a dist ncia entre o in cio da linha 0 mil metros e o ponto assinalado pelo doente obtendo se uma classifica o num rica A escala visual num rica ver Anexos figura 3 consiste numa r gua horizontal dividida em 11 partes iguais numeradas de O a 10 O doente deve assinalar a intensidade da sua dor sendo que O significa sem dor e 10 significa pior dor imagin vel A escala qualitativa ver Anexos figura 3 consiste numa r gua horizontal dividida em 5 partes iguais O doente deve assinalar a intensidade da sua dor de acordo com as express es dispon veis sem dor dor ligeira dor moderada dor intensa
65. do Manual do Utilizador 83 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Devem ser oferecidos detalhes sobre a estrat gia adoptada para a pesquisa da evid ncia cientifica incluindo os termos de pesquisa utilizados as fontes consultadas e os intervalos de tempo abrangidos pela revisdo da literatura As fontes podem incluir bases de dados electr nicas por exemplo MEDLINE EMBASE CINAHL bases de dados de revis es sistematizadas por exemplo a Cochrane Library DARE pesquisa manual de peri dicos anais de confer ncias e outras NOC por exemplo The National Guideline Clearinghouse The German Guidelines Clearing House A estrat gia de pesquisa deve ser a mais abrangente poss vel e executada de modo a que esteja livre de potenciais vieses Deve conter tamb m detalhes suficientes que permitam a sua replica o Onde encontrar Examine os par grafos cap tulos descrevendo o processo de desenvolvimento da NOC Em alguns casos as estrat gias de pesquisa s o descritas em documentos separados ou em ap ndices da NOC Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essas informa es podem ser encontradas incluem m todos estrat gia de pesquisa da literatura e ap ndices Como classificar O conte do do item inclui os seguintes crit rios e nome da s base s de dados electr nica s ou fonte de evid ncias onde a busca tenha sido realizada por exemplo MEDLINE EMBASE PsychINFO CINAHL e intervalos de tempo
66. e 3 sistemas em simult neo Quando necess rio o sistema cut neo pode ser cortado em por es mais pequenas antes da remo o do revestimento protector de modo a abranger reas dolorosas mais pequenas 50 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada A amitriptilina ou a pregabalina ambas por via oral est o indicadas para o tratamento da dor neurop tica ver medicamento recomendado para doentes com neuropatia diab tica e amitriptilina iniciar com 10 mg dia com aumento gradual para uma dose eficaz ou para uma dose m xima toler vel com limite m ximo de 75 mg dia e pregabalina iniciar com 150 mg dia dividida em duas tomas com aumento gradual at dose eficaz ou para uma dose m xima toler vel com limite m ximo de 600 mg dia dividida em duas tomas Para doentes com neuropatia diab tica a duloxetina por via oral est indicada como primeira op o terap utica e se a duloxetina contra indicada deve iniciar se amitriptilina por via oral descrita anteriormente e duloxetina iniciar com 60 mg dia uma dose inicial menor pode ser apropriada para alguns doentes com aumento gradual at uma dose eficaz ou uma dose m xima toler vel com limite m ximo de 120 mg dia Reavalia o cl nica Se a melhoria cl nica satisfat ria deve continuar se o tratamento e considerar a redu o gradual do medicamento Se a analgesia insatisfat ria ou existem EA com a amitriptilina deve cons
67. e a LT5 possui efeito analg sico compar vel aos outros medicamentos avaliados com uma taxa de EA mais baixa Attal N Cruccu G Baron R Haanp M Hansson P Jensen TS Nurmikko T European Federation of Neurological Societies EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain Eur J Neurol 2010 17 9 1113 88 Guidelines da European Federation of Neurological Societies cujo objectivo foi actualizar as recomenda es baseadas na evid ncia de 2005 sobre o tratamento farmacol gico da dor neurop tica Esta Task Force emitiu as seguintes recomenda es para a abordagem da dor neurop tica perif rica Polineuropatia perif rica dolorosa Tratamento de 12 linha antidepressivos tric clicos gabapentina pregabalina e inibidores selectivos da recapta o da serotonina e noradrenalina duloxetina e venlafaxina Tratamento de 22 linha tramadol excepto para as exacerba es de dor para a combina o tramadol paracetamol ou para dor predominantemente n o neurop tica Tratamento de 32 linha opi ides fortes Nevralgia p s herp tica 33 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Tratamento de 1 linha antidepressivos triciclicos gabapentina e pregabalina A lidocaina t pica possui exelente tolerabilidade e pode ser considerada como terap utica de primeira linha em idosos especialmente se existir a preocupa o dos EA no sistema nervoso central associados medica o por via oral Trata
68. ecess rias Onde encontrar Examine o par grafo introdut rio os par grafos que descrevem o processo de desenvolvimento da NOC e os par grafos finais Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essa informa o pode geralmente ser encontrada incluem m todos actualiza o da NOC data da NOC Como classificar O conte do do item inclui os seguintes crit rios e a declara o de que a NOC ser actualizada e intervalo de tempo expl cito ou crit rios expl citos que orientem a data de actualiza o e os m todos para actualiza o Considera es adicionais e O jtem est bem escrito As descri es est o claras e concisas e f cil encontrar o conte do do item na NOC e H informa es suficientes para saber quando ser realizada a actualiza o DOM NIO 4 CLAREZA DA APRESENTA O 95 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada 15 As recomenda es s o espec ficas e sem ambiguidade 16 As diferentes op es de abordagem do problema de sa de est o claramente apresentadas 17 As recomenda es chave s o facilmente identificadas CLAREZA DE APRESENTA O 15 As recomenda es s o espec ficas e sem ambiguidade Coment rios Descri o do Manual do Utilizador Uma recomenda o deve fornecer uma descri o concreta e precisa da op o apropriada do grupo populacional de acordo com a evid ncia cient fica e Um exemplo de recomenda o espe
69. ecimentos aptid es 22 A recomenda o compat vel com atitudes e cren as j existentes na popula o alvo 23 A recomenda o consistente com as expectativas dos doentes Em geral os doentes esperam que as suas preocupa es sejam levadas a s rio que os benef cios das interven es excedam os riscos e que os resultados adversos sejam m nimos ou nulos Coment rios Recomenda o classifica o atribu da Flexibilidade 24 A recomenda o especifica as caracter sticas do doente ou da pr tica cl nica ou n o cl nica que requerem ou permitem individualiza o 25 A recomenda o entra em conta com terap uticas concomitantes e outras comorbilidades frequentes 26 Existe uma declara o expl cita da for a da recomenda o 116 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada 27 Se a prefer ncia do doente considerada a recomenda o prop e mecanismos para a sua incorpora o Coment rios Recomenda o classifica o atribu da Computabilidade 28 Toda a informa o dos doentes necess ria para a implementa o da recomenda o encontra se dispon vel no sistema electr nico 29 Cada condi o da recomenda o est definida com um n vel de especificidade adaptado implementa o electr nica
70. edica o pr via e actual 49 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Deve ser explicado o processo de titula o de dose e a sua import ncia fornecendo informa o escrita se poss vel A mudan a ou descontinua o de um medicamento deve realizar se de forma gradual monitorizando sintomas de abstin ncia A introdu o de um novo medicamento deve sobrep r se temporariamente ao tratamento anterior de forma a manter o controlo analg sico Ap s in cio ou mudan a de um medicamento deve realizar se uma reavalia o cl nica para titula o da dose e para avaliar a adequa o do tratamento escolhido no que diz respeito a tolerabilidade e EA Devem realizar se avalia es cl nicas peri dicas para avaliar e monitorizar a efic cia analg sica Cada avalia o deve incluir e grau de analgesia e efeitos adversos e actividades de vida di rias actividade laboral e social p e e estado de humor depress o e ou ansiedade p e e qualidade do sono e estado geral relatado pelo doente Primeira op o terap utica para a dor neurop tica localizada A LT5 deve ser oferecida como primeira op o terap utica aos doentes com dor neurop tica localizada e LT5 a rea dolorosa dever ser coberta com o sistema cut neo at um m ximo de 12 horas num per odo de 24 horas 1xdia S dever ser utilizado o n mero de sistemas necess rios para um tratamento eficaz n o ultrapassando um total d
71. encontrado nenhum estudo do valproato de s dio que avaliasse a dor como objectivo prim rio e que respeitasse os crit rios de inclus o e exclus o definidos Efeitos Adversos EA n o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto ao n mero de abandonos por EA evid ncia de baixa qualidade e relativas taxa de EA entre os dois grupos evid ncia de alta qualidade ANALG SICOS OPI IDES EM MONOTERAPIA ECA CONTROLADOS COM PLACEBO Foram inclu dos 8 ECA Os estudos inclu dos nesta guideline avaliaram a morfina tramadol e oxicodona Os estudos sobre a buprenorfina fentanil ou code na n o preencheram os crit rios de inclus o definidos Morfina Outcomes na dor os doentes do grupo da morfina mostraram uma probabilidade significativamente maior de obter uma redu o da dor gt 30 e uma redu o da dor gt 50 quando comparados com os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada qualidade O n mero de doentes que reportaram uma melhoria global n o foi significativamente diferente entre doentes do grupo da morfina e os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada qualidade Efeitos Adversos EA os doentes do grupo da morfina apresentaram maior n mero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo evid ncia de muito baixa qualidade Os EA mais frequentes no grupo de doentes com morfina foram a obstipa o e a sonol ncia evid ncia de baixa qualidade N o 4
72. ente descritos 10 Os m todos para a formula o das recomenda es est o claramente descritos Nenhuma altera o no item Renumerado para o item 8 NOVO Item 9 Os pontos fortes e limita es do conjunto de evid ncias est o claramente descritos Nenhuma altera o 11 Na formula o das recomenda es foram considerados os benef cios efeitos adversos e riscos para a sa de Nenhuma altera o 12 Existe uma liga o expl cita entre as recomenda es e a evid ncia que as suporta Nenhuma altera o 13 A NOC foi revista externamente por Nenhuma altera o 64 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada peritos antes da sua publica o 14 O procedimento para actualiza o da NOC est dispon vel Nenhuma altera o 15 As recomenda es s o espec ficas e sem ambiguidade Nenhuma altera o 16 As diferentes op es de abordagem do problema de sa de est o claramente apresentadas As diferentes op es de abordagem do problema de sa de est o claramente apresentadas 17 As principais recomenda es s o facilmente identificadas 18 A NOC apoiada com ferramentas para a sua aplica o Nenhuma altera o A NOC fornece aconselhamento e ou ferramentas sobre como as recomenda es podem ser implementadas na pr tica Mudan a de dom nio de Clareza da Apresenta o renumerado para o item 19
73. er fornecidas Onde encontrar Examine nos par grafos cap tulos de abertura sec o com contribui es e agradecimentos ou ap ndices a composi o do grupo que desenvolveu a NOC Exemplos comuns de t tulos de sec es ou cap tulos na NOC onde essas informa es podem ser encontradas incluem m todos lista de membros do painel de desenvolvimento da NOC agradecimentos e ap ndices Como classificar O conte do do item inclui os seguintes crit rios e Para cada membro do grupo de desenvolvimento da NOC as seguintes informa es devem ser inclu das e nome 19 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada e especializa o conte do da compet ncia por exemplo neurocirurgi o e institui o por exemplo hospital centro de sa de unidade e localiza o geogr fica por exemplo Lisboa e uma descri o da fun o do membro do grupo no desenvolvimento da NOC Considera es adicionais e Oitem est bem escrito As descri es est o claras e concisas e facil encontrar o conte do do item na NOC e A escolha dos membros est adequada com o t pico e objectivo da NOC Os candidatos potenciais podem incluir m dicos com experi ncia cl nica relevante especialistas no assunto pesquisadores gestores administradores cl nicos e financiadores e Ha pelo menos um especialista em estat stica na equipa de desenvolvimento por exemplo especialista em revis o sistem tica epidemiologista etc
74. es no grupo de doentes com oxcarbazepina foram tonturas e sonol ncia evid ncia de baixa qualidade N o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto a fadiga evid ncia de baixa qualidade Topiramato Outcomes na dor os doentes do grupo do topiramato mostraram uma probabilidade significativamente maior de obter uma redu o da dor gt 30 e uma redu o da dor gt 50 assim como melhoria global quando comparados com os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada qualidade Efeitos Adversos EA os doentes do grupo do topiramato apresentaram maior n mero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo evid ncia de alta qualidade Os EA mais frequentes no grupo de doentes com topiramato foram sonol ncia evid ncia de moderada qualidade fadiga e seda o evid ncia de baixa qualidade comparativamente ao grupo placebo N o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto a tonturas evid ncia de muito baixa qualidade Carbamazepina Outcomes na dor n o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto melhoria global evid ncia de moderada qualidade 42 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Efeitos Adversos EA os doentes do grupo da carbamazepina apresentaram uma taxa de EA mais elevada comparativamente ao grupo placebo evid ncia de muito baixa qualidade Valproato de s dio Outcomes na dor n o foi
75. esultados cl nicos clinical outcomes sejam eles a mortalidade morbilidade eventos etc com os cuidados m dicos recebidos aspirina cirurgia reabilita o este tipo de investiga o n o utiliza EACs pelo que se torna imposs vel a atribui o de efectividade a uma determinada manobra terap utica A vantagem desta abordagem que nos permite reconhecer se os outcomes esperados correspondem aos encontrados na cl nica di ria 26 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Homogeneidade baixo grau de heterogeneidade na direc o e magnitude dos resultados dos estudos individuais nela inclu dos por princ pios prim rios entendem se os conceitos fisiopatol gicos que presidem pr tica m dica controlo da press o arterial em doentes com dissec o da aorta p e como bvio estes princ pios se n o testados em estudos rigorosos podem conduzir por vezes a pr ticas erradas RS revis es sistematizadas Uma RS uma revis o bibliogr fica e cient fica sobre um determinado tema executada de tal maneira que os vi ses se encontram reduzidos ao m ximo A caracter stica fundamental de uma revis o sistematizada a explicita o clara e n o amb gua dos crit rios utilizados para a selec o avalia o cr tica e inclus o da evid ncia cient fica naquela Deste modo uma revis o sistematizada apresenta objectivos formais e precisos e os crit rios de inclus o e exclus o dos estudos s o explic
76. evista Pain em 2005 105 ECA No presente trabalho os autores inclu ram 174 ECA mais 66 de estudos sobre dor neurop tica Os estudos inclu dos nesta revis o de 2010 estudaram a polineuropatia dolorosa na sua maioria diab tica 69 estudos nevralgia p s herp tica 23 estudos neuropatia por les o nervosa 19 estudos neuropatia por VIH 16 estudos dor neurop tica central 15 estudos nevralgia do trig mio 7 estudos e dor neurop tica mista 25 estudos Apesar do aumento de 66 no n mero de ECA sobre o tratamento da dor neurop tica os autores conclu ram que n o houve altera es na evid ncia das recomenda es apresentadas em 2005 Baseado nos ECA existentes os autores conclu ram que o tratamento da dor neurop tica devia basear se no seguinte conjunto de crit rios relevantes Resultados consistentes de ECA de elevada qualidade Al vio elevado da dor e superioridade face aos tratamentos existentes Al vio persistente mantido da dor Poucos e moderados EA Efeito na qualidade de vida OM dai SO Ne Baixo custo 36 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada De acordo com os crit rios descritos os autores concluiram e Se apenas for considerado o crit rio do alivio da dor como unico objectivo para o tratamento da dor neuropatica perif rica ent o devem ser escolhidos os seguintes medicamentos segundo o seguinte esquema antidepressivos tric clicos gt opi ides gt tramadol gt
77. feitos Adversos EA os doentes do grupo dos ADT apresentaram maior n mero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo evid ncia de baixa qualidade uma taxa de EA mais elevada comparativamente ao grupo placebo evid ncia de alta qualidade e os EA mais frequentemente registados no grupo dos ADT foram xerostomia evid ncia de baixa qualidade seda o evid ncia de baixa qualidade versus grupo placebo N o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto ocorr ncia de vis o turva tonturas v mitos e altera es gastrointestinais evid ncia de baixa qualidade Inibidores Selectivos da Recapta o da Serotonina e da Noradrenalina ISRSN Os estudos inclu dos nesta guideline avaliaram a duloxetina e a venlafaxina Outcomes na dor os doentes do grupo dos ISRSN mostraram uma probabilidade significativamente maior de obter uma redu o da dor gt 30 com a administra o da duloxetina e uma redu o da dor gt 50 com a duloxetina e a venlafaxina quando comparados com os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada a alta qualidade O n mero de doentes que reportaram uma melhoria global n o foi significativamente diferente entre 39 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada doentes do grupo da venlafaxina e os doentes do grupo placebo evid ncia de moderada qualidade Efeitos Adversos EA os doentes do grupo dos ISRSN apresentaram maior numero de abandonos por E
78. gias para a avalia o da NOC Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essas informa es 106 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada podem ser encontradas incluem recomenda es indicadores de qualidade e crit rios de auditoria Como classificar e O conte do do item inclui os seguintes crit rios e identifica o de crit rios para avaliar a implementa o da NOC ou ades o s recomenda es e crit rios para avaliar o impacto da implementa o das recomenda es e aconselhamento quanto frequ ncia e intervalo de medi o e descri o ou defini es operacionais sobre como os crit rios devem ser medidos Considera es adicionais e Oitem est bem escrito As descri es est o claras e concisas e f cil encontrar o conte do do item na NOC e Uma gama de crit rios foi fornecida incluindo medidas para o processo medidas de comportamento e resultados cl nicos ou de sa de DOM NIO 6 INDEPEND NCIA EDITORIAL 22 O parecer do rg o financiador n o exerceu influ ncia sobre o conte do da NOC 23 Foram registrados e abordados os conflitos de interesse dos membros da equipa que desenvolveram a NOC 107 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada INDEPENDENCIA EDITORIAL 22 O parecer do rg o financiador n o exerceu influ ncia sobre o conte do da NOC Coment rios Descri o do Manual do Utilizador Muitas NOC s o desenvolvida
79. guintes crit rios e descri o clara do p blico alvo pretendido da NOC p ex especialistas m dico de fam lia doentes lideres gestores cl nicos ou institucionais e descri o de como a NOC pode ser utilizada pelo p blico alvo p ex para dar apoio a decis es cl nicas e a pol ticas de sa de Considera es adicionais e Ojtem est bem escrito As descri es est o claras e concisas 82 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada facil encontrar o conte do do item na NOC Os utilizadores alvo s o apropriados considerando se o objectivo da NOC DOM NIO 3 RIGOR DE DESENVOLVIMENTO 7 Foram utilizados m todos sistematizados para a busca de evid ncia 8 Os crit rios para a selec o de evid ncia est o claramente descritos 9 Os pontos fortes e limita es do corpo de evid ncia est o claramente descritos 10 Os m todos para a formula o das recomenda es est o claramente descritos 11 Na formula o das recomenda es foram considerados os benef cios efeitos adversos e riscos para a sa de 12 Existe uma liga o expl cita entre as recomenda es e a evid ncia que as suporta 13 A NOC foi revista externamente por peritos antes da sua publica o 14 Um procedimento para actualiza o da NOC est dispon vel RIGOR DE DESENVOLVIMENTO 7 Foram utilizados m todos sistematizados para a busca de evid ncia Coment rios Descri o
80. icamente descrito s e A s quest o es de sa de coberta s pela NOC encontra m se especificamente descrita s e A popula o doentes p blico etc a quem a NOC se destina encontra se especificamente descrita 13 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada OBJECTIVO E FINALIDADE 1 O s objectivo s geral is da recomenda o es encontra m se especificamente descrito s 1 Discordo totalmente 7 Concordo totalmente 2 3 4 5 6 Coment rios Descri o do Manual do Utilizador Este item trata do potencial impacto da NOC na sa de da sociedade e popula es de doentes ou indiv duos O s objectivo s geral is da NOC deve m estar descrito s em detalhe e os benef cios de sa de esperados a partir da NOC devem ser espec ficos para o problema cl nico ou t pico de sa de S o exemplos de afirma es espec ficas e Prevenir complica es a longo prazo em doentes com diabetes mellitus e Diminuir o risco de eventos cardiovasculares em doentes com antecedentes de enfarte do mioc rdio e Estrat gias de base populacional mais eficazes no rastreio do cancro colo rectal e Fornecer orienta es sobre a terap utica mais eficaz para a diabetes mellitus Onde encontrar Examine nos par grafos cap tulos de abertura uma descri o do objectivo e da finalidade da NOC Em alguns casos a fundamenta o ou a necessidade da NOC descrita num documento separado da
81. ico etc coberta pela NOC deve ser fornecida A faixa et ria sexo elementos cl nicos e comorbilidades poder o ser fornecidas Por exemplo e Uma NOC sobre o tratamento da diabetes mellitus inclui apenas diab ticos n o insulino tratados e exclui doentes com comorbilidade cardiovascular e Uma NOC sobre o tratamento da depress o inclui apenas doentes com depress o major de acordo com os crit rios DSM IV e exclui doentes com sintomas psic ticos e crian as e Uma NOC sobre rastreio do cancro da mama inclui apenas mulheres com idades entre 50 e 70 anos sem antecedentes pessoais e familiares de cancro da mama Onde Procurar Examine os par grafos cap tulos de abertura para uma descri o da popula o alvo da NOC A exclus o expl cita de algumas popula es p ex crian as tamb m tratada neste item Exemplos de cap tulos ou sec es comumente presentes numa diretriz onde essas informa es podem ser encontradas incluem popula o de doentes popula o alvo doentes relevantes objectivo e finalidade Como Classificar 77 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada O conte do do item inclui os seguintes crit rios e popula o alvo sexo e idade e condi o cl nica caso seja relevante e gravidade est gio da doen a caso seja relevante e comorbilidades caso seja relevante e popula es exclu das caso seja relevante Considera es adicionais e O item est bem escrito As de
82. id ncia de muito baixa qualidade 48 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada RECOMENDACOES PRINCIPAIS Aspectos basicos do tratamento Deve ser considerada a referencia o a um servi o de dor ou de outra especialidade m dica endocrinologia neurologia oncologia medicina paliativa p e se e dor grave de dificil controlo apesar da terap utica optimizada e ou e limita o significativa das actividades de vida di rias e ou e deteriora o do estado geral e ou e progress o significativa da doen a de base existente Deve manter se o tratamento nos doentes cuja dor neurop tica est controlada Deve ser privilegiada a comunica o entre doente e profissional de sa de permitindo a discuss o das preocupa es e expectativas face ao tratamento no que diz respeito a e motivo para a escolha de um tratamento farmacol gico espec fico e balan o risco benef cio de cada terap utica e seus EA e tratamentos n o farmacol gicos dispon veis O tratamento da dor neurop tica deve ser feito de forma multidisciplinar com um plano de cuidados partilhado e uma gest o cuidadosa dos EA A selec o do tratamento farmacol gico deve ter em conta e co morbilidades do doente e vulnerabilidade individual conhecida EA p e e perfil de seguran a e contra indica es e prefer ncia do doente e factores de risco e estilos de vida e patologia psiqui trica depress o e ou ansiedade p e e m
83. iderar se a imipramina ou a nortriptilina ambas por via oral como medicamentos alternativos Segunda op o terap utica para a dor neurop tica localizada Se a analgesia insatisfat ria com os medicamentos de primeira op o terap utica em dose m xima toler vel deve oferecer se tratamento com uma nova classe farmacol gica isolada ou em associa o ap s informa o ao doente e Se tratamento inicial com amitriptilina imipramina ou nortriptilina deve associar se pregabalina oral ou mudar para pregabalina oral isolada 51 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada e Se tratamento inicial com pregabalina deve associar se amitriptilina oral nortriptilina ou imipramina ou mudar para amitriptilina oral isolada nortriptilina ou imipramina Para os doentes com neuropatia diab tica e Se tratamento inicial com duloxetina mudar para amitriptilina ou pregabalina ou associar com pregabalina e Setratamento inicial com amitriptilina mudar ou associar com pregabalina Terceira op o terap utica para a dor neurop tica localizada Se analgesia insatisfat ria com os medicamentos de segunda op o terap utica em dose m xima toler vel e Considerar tramadol em associa o com os medicamentos da segunda op o terap utica A combina o de tramadol com amitriptilina nortriptilina imipramina ou duloxetina est associada a um baixo risco de s ndroma serotonin rgico cujas caracter sticas inclue
84. iderou os benef cios e os riscos de forma semelhante RIGOR DE DESENVOLVIMENTO 12 Existe uma liga o expl cita entre as recomenda es e a evid ncia que as suportam 91 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Comentarios Descri o do Manual do Utilizador Uma liga o expl cita entre as recomenda es e a evid ncia que as suportam deve estar inclu da na NOC O utilizador da NOC deve ser capaz de identificar os componentes do corpo de evid ncia relevante para cada recomenda o Onde encontrar Defina e examine as recomenda es na NOC e o texto que descreve o a evid ncia que as sustentam Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essa informa o pode geralmente ser encontrada incluem recomenda es e evid ncias chave Como classificar O conte do do item inclui os seguintes crit rios e a NOC descreve como a equipa que desenvolveu a NOC utilizou a evid ncia para fundamentar as recomenda es e cada recomenda o est associada a uma descri o par grafo e ou lista de refer ncias das evid ncias chave e recomenda es ligadas s ntese de evid ncia tabelas de evid ncia na sec o de resultados da NOC Considera es adicionais e H coer ncia entre a evid ncia cient fica e as recomenda es e f cil encontrar a liga o entre as recomenda es e evid ncia que apoia a NOC e Est claramente mencionada e descrita a aus ncia de evi
85. im como a disponibilidade efic cia crit rios de acessibilidade e seguran a dos medicamentos Interven es farmacol gicas Wolff RF Bala MM Westwood M Kessels AG Kleijnen J 5 lidocaine medicated plaster vs other relevant interventions and placebo for post herpetic neuralgia PHN a systematic review Acta Neurol Scand 2010 Oct 10 30 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Revis o sistematizada que teve como objectivo avaliar a efic cia da lidoca na t pica a 5 LT5 no tratamento da nevralgia p s herp tica comparativamente a outras interven es farmacol gicas e ao placebo De acordo com os crit rios de inclus o e exclus o definidos foram introduzidos na an lise 19 estudos e 175 versus placebo 2 estudos e LT5 versus pregabalina 1 estudo e Amitriptilina versus gabapentina 1 estudo e Amitriptilina versus placebo 2 estudos e Capsa cina versus placebo 4 estudos e Gabapentina versus placebo 3 estudos e Pregabalina versus placebo 6 estudos Os estudos controlados com placebo mostraram que a LT5 foi eficaz no al vio da dor e na redu o da alod nia com taxas de efeitos adversos EA geralmente baixas O estudo comparativo entre a LT5 e a pregabalina mostrou que a LT5 foi semelhante n o inferior pregabalina na redu o da dor e promoveu um aumento significativo da qualidade de vida nos doentes medicados com LT5 O grupo da LT5 apresentou uma taxa de EA mais ba
86. ionais por profissionais de sa de e doentes Flexibilidade itens 24 a 27 grau em que uma recomenda o permite interpreta o e alternativas sua execu o Computabilidade itens 28 a 31 grau em que a recomenda o pode ser operacionalizada em sistema de informa o electr nico s aplic vel se planeada a implementa o electr nica Para cada item a recomenda o graduada com apenas quatro op es de resposta coment rios adicionais que explicam o porqu da resposta seleccionada Y a recomenda o cumpre inteiramente este crit rio N a recomenda o n o cumpre este crit rio 112 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada e Impossibilidade de atribuir julgamento a este quest o porque o conhecimento ou experi ncia insuficiente nesta rea e NA crit rio n o aplic vel a esta recomenda o Quando os utilizadores do GLIA obt m respostas divergentes estas devem ser debatidas de forma a tentar obter um consenso Todos os itens com resposta devem ser resolvidos Todos os N correspondem identifica o de uma barreira de implementa o Os itens 8 a 10 focam as recomenda es condicionais enquanto os 11 e 12 dirigem se para as ac es recomendadas imperativas e condicionais As recomenda es condicionais que n o cumprem algum dos crit rios 8 a 11 n o podem ser implementadas devendo sofrer uma remodela o As recomenda es imperativas q
87. ios Descri o do Manual do Utilizador H circunst ncias em que os membros da equipa de desenvolvimento da NOC podem apresentar conflitos de interesse Por exemplo se a pesquisa de um dos membro da equipa tratasse de um tema abordado pela NOC que fosse financiado pela ind stria farmac utica Todos os membros da equipa devem declarar a exist ncia ou n o de conflito de interesse Onde encontrar Examine os par grafos cap tulos sobre o processo de desenvolvimento da NOC ou a sec o de agradecimentos Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essas informa es podem ser encontradas incluem m todos conflitos de interesse equipa de desenvolvimento da NOC e ap ndices Como classificar 109 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada O conte do do item inclui os seguintes crit rios e descri o dos tipos de conflitos de interesse considerados e m todos pelos quais os potenciais conflitos de interesse foram identificados e descri o dos conflitos de interesse e descri o de como os conflitos de interesse influenciaram o processo de desenvolvimento da NOC e a formula o das recomenda es Considera es adicionais e Oitem est bem escrito As descri es est o claras e concisas e f cil encontrar o conte do do item na NOC e Que medidas foram tomadas a fim de minimizar a influ ncia dos conflitos de interesse no processo de desenvolvimento da NOC ou na formula o das recomenda
88. ios efeitos adversos e riscos para a sa de ao formular as recomenda es Por exemplo uma NOC sobre o tratamento do cancro da mama pode incluir uma discuss o sobre os efeitos gerais sobre v rios resultados finais Estes podem incluir sobrevida qualidade de vida efeitos adversos e tratamento dos sintomas ou uma discuss o comparando diversas op es de tratamento Deve existir refer ncia abordagem dessas quest es Onde encontrar Procure nos par grafos cap tulos que descrevem o processo de desenvolvimento da NOC uma descri o do corpo de evid ncia Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos 90 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada onde essa informa o pode geralmente ser encontrada incluem m todos interpreta o discuss o e recomenda es Como classificar O conte do do item inclui os seguintes crit rios e Refer ncia aos efeitos adversos e riscos e Informa o sobre o balan o entre os benef cios e os riscos e efeitos adversos e As recomenda es reflectem as considera es sobre os benef cios bem como os efeitos adversos riscos Considera es adicionais e Ojitem est bem escrito As descri es est o claras e concisas e f cil encontrar o conte do do item na NOC e A discuss o uma parte integrante do processo de desenvolvimento da NOC ou seja ocorre durante a formula o da NOC em vez de ser uma reflex o posterior e A equipa de desenvolvimento da NOC cons
89. istema nervoso central SNC Embora a defini o actual desenvolvida pela IASP seja til para diferenciar dor neurop tica de outros tipos de dor alguns autores consideram que esta n o engloba o conceito mais lato de que existe uma actividade somatossensorial exacerbada que supera a plasticidade normal do sistema nociceptivo sem altera es Assim alguns autores como Treede et al prop em uma diferente defini o de dor neurop tica como a dor que surge como resultado directo de uma les o ou disfun o que afecta o sistema somatossensorial A inclus o do termo disfun o na defini o actual considera outras etiologias como as sindromas dolorosas regionais complexas ou at as doen as m sculo esquel ticas associadas a hipersensibilidade Embora a defini o que inclui les o seja mais f cil de entender no conceito de tratamento orientado para a etiologia a defini o mais lata que engloba disfun o mais v lida e til na pr tica cl nica Tal deve se a que focando se no mecanismo da dor real a a hiperexcitabilidade e a plasticidade como conceitos chave na dor cr nica e sublinha que a efic cia do tratamento depende mais do mecanismo da dor do que da sua etiologia Clinicamente usual classificar a dor neurop tica quanto a dois grupos CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada e Dura o aguda versus cr nica ap s tr s meses ou para al m do per odo normal
90. itados detalhadamente A revis o sistematizada n o apresenta habitualmente nenhuma representa o gr fica determinada quando todos os doentes faleciam antes do tratamento estar dispon vel mas alguns agora sobrevivem com ele ou quando alguns doentes faleciam antes do tratamento estar dispon vel mas nenhum agora morre quando o faz Como foi patente nos quadros anteriores os graus de recomenda o incluem quatro n veis em ordem decrescente de validade A B C e D O quadro XII resume os com base no tipo de estudos subjacentes Estudos n vel 1 consistentes Estudos n vel 2 ou 3 consistentes ou extrapola es de estudos n vel 1 Estudos n vel 4 ou extrapola es de estudos n vel 2 ou 3 o AO nD Estudos n vel 5 ou inconsistentes inconclusivos de qualquer n vel 27 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada M TODOS DE AN LISE E VALIDA O DA EVID NCIA CIENT FICA Avalia o da dor neurop tica Gruccu G et al EFNS guidelines on neuropathic pain assessment European Journal of Neurology 2004 11 153 162 NOC de consenso da Task Force da European Federation of Neurological Societies cujo objectivo foi analisar a evid ncia cient fica existente sobre a avalia o cl nica da dor neurop tica atrav s do exame objectivo e exames complementares de diagn stico As principais conclus es desta NOC foram e n o existem estudos validados sobre o exame objectivo realizad
91. ixa comparativamente ao grupo da pregabalina Da network meta analysis com os outros medicamentos comparadores os autores conclu ram e apenas a LT5 e a gabapentina foram associadas a uma diminui o significativa da dor face baseline comparativamente ao placebo 15 50 IC 95 18 85 a 12 16 e 7 56 IC 95 12 52 a 2 59 respectivamente e a LT5 mostrou ser mais eficaz do que a capsa cina 16 45 IC 95 20 04 a 12 86 gabapentina 7 95 IC 95 13 29 a 2 61 e pregabalina 13 45 IC 95 19 19 a 7 71 e a LT5 mostrou ser compar vel gabapentina 6 00 25 32 13 32 IC 95 31 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada a LT5 mostrou uma taxa de EA menor quando comparada com os medicamentos de uso sist mico Wolff RF Bala MM Westwood M Kessels AGc Kleijnen J 5 lidocaine medicated plaster in painful diabetic peripheral neuropathy DPN a systematic review Swiss Med Wkly 2010 May 29 140 21 22 297 306 Revis o sistematizada com o objectivo de avaliar a efic cia da LT5 no tratamento da neuropatia perif rica diab tica dolorosa comparativamente a outras interven es farmacol gicas e ao placebo De acordo com os crit rios de inclus o e exclus o definidos foram introduzidos na an lise os seguintes estudos LT5 versus pregabalina 1 estudo Amitriptilina versus capsa cina 1 estudo Amitriptilina versus gabapentina 3 estudos Amitriptilina versus placebo 2 es
92. izador Devem ser fornecidas informa es sobre os pontos fortes e as limita es da evid ncia Estas devem incluir descri es expl citas usando m todos ferramentas informais ou formais para avaliar e descrever o risco de vieses em estudos individuais e ou resultados espec ficos e ou coment rios do conjunto de resultados agregados a partir de todos os estudos Estas descri es podem ser apresentadas de diferentes formas atrav s de tabelas comentando os diferentes dom nios de qualidade atrav s da aplica o de um instrumento formal por exemplo escala de Jadad m todo Grade ou simplesmente atrav s de descri es no texto Onde encontrar Examine nos par grafos cap tulos que descrevem o processo de desenvolvimento da NOC as informa es sobre a qualidade metodol gica dos estudos por exemplo risco de vieses As tabelas s o geralmente usadas para resumir a qualidade da evid ncia inclu da Algumas NOC fazem uma clara distin o entre descri o e interpreta o da evid ncia por exemplo com uma sec o de resultados e uma sec o de discuss o respectivamente Como classificar O conte do do item inclui os seguintes crit rios 87 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada e Descri es sobre como o corpo de evid ncia foi avaliado quanto presen a de vieses e como foi interpretado pelos membros da equipa de desenvolvimento da NOC e A estrutura dos aspectos descritivos pode incluir
93. lesa Foram obtidos os resumos dos estudos identificados pela estrat gia de pesquisa de forma a seleccionar quais os estudos a serem inclu dos na an lise Esta selec o foi realizada por 2 pessoas MJ FF Ap s decis o por consenso dos estudos a incluir foram obtidas as publica es completas desses estudos para an lise METODOLOGIA DE AVALIA O CR TICA DA EVID NCIA CIENT FICA A avalia o cr tica da evid ncia cient fica em termos da validade import ncia e aplicabilidade dos resultados constituiu um passo essencial na base cient fica para a elabora o desta NOC Com efeito sem uma garantia da qualidade metodol gica e cient fica dos estudos que serviram de base a esta NOC a afirma o coerente das conclus es poderia ser posta em causa 21 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Os quadros seguintes constitu ram as grelhas para avalia o cr tica sendo espec ficos conforme o tipo de estudo que se desejou analisar neste caso apenas ensaios cl nicos e revis es sistematizadas Estes quadros s o constitu das por quest es guias prim rias e secund rias a cujas respostas os estudos em an lise tiveram que responder detalhadamente para que pudessem ser inclu dos ou n o na an lise final e consequentemente servirem de base cient fica a esta NOC quadros V VI e VII VALIDADE DOS RESULTADOS 1 Agama de doentes foi bem definida 2 1 0 n a 2 O
94. lidade Os EA mais frequentes no grupo de doentes com gabapentina foram tonturas e sonol ncia evid ncia de moderada qualidade e fadiga evid ncia de baixa qualidade comparativamente ao grupo placebo N o se encontraram diferen as 40 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada significativas entre os dois grupos quanto a altera es da marcha e seda o evid ncia de muito baixa qualidade Pregabalina Outcomes na dor os doentes do grupo da pregabalina mostraram uma probabilidade significativamente maior de obter uma redu o da dor gt 30 e uma redu o da dor gt 50 assim como melhoria global quando comparados com os doentes do grupo placebo evid ncia alta qualidade Efeitos Adversos EA os doentes do grupo da pregabalina apresentaram maior n mero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo evid ncia de alta qualidade assim como uma taxa de EA mais elevada evid ncia de moderada qualidade Os EA mais frequentes no grupo de doentes com pregabalina foram tonturas e sonol ncia evid ncia de alta qualidade aumento ponderal e altera es da marcha evid ncia de baixa qualidade comparativamente ao grupo placebo N o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto a fadiga evid ncia de muito baixa qualidade Lamotrigina Outcomes na dor o n mero de doentes que reportaram uma redu o da dor gt 30 e uma redu o da dor gt 50 n o foi significativ
95. m confus o delirium tremor sudorese altera es da press o arterial e mioclonias e tramadol iniciar com 25 a 50 mg de liberta o r pida a cada 4 a 6 horas com aumento gradual para uma dose eficaz ou para uma dose m xima toler vel com limite m ximo de 400 mg dia A dose de resgate SOS dever ser prescrita em formula o de liberta o r pida de 25 a 50 mg com intervalo m nimo de 1 hora e deve ser feita reavalia o ap s 24 a 48 horas do in cio da terap utica a dose total di ria dose pautada dose de resgate deve ser aumentada em 25 a 50 se o doente necessita de mais de duas a tr s doses de resgate dia Se o tramadol utilizado em combina o a titula o deve ser mais cautelosa Se a analgesia insatisfat ria com o tramadol deve ser oferecida a buprenorfina transd rmica em associa o com os medicamentos da segunda op o terap utica 52 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada e buprenorfina transd rmica iniciar com 35ug h com mudan a de penso transd rmico a cada 96 horas Se necess rio aumentar a dose anterior at analgesia satisfat ria e aus ncia de EA Se a analgesia insatisfat ria com a buprenorfina deve ser oferecida a morfina oral em associa o com os medicamentos da segunda op o terap utica e morfina oral para doentes virgens em opi ides idosos insuficientes renais ou emagrecidos iniciar com 5 mg de morfina oral de liberta o r pida a cad
96. ma Pontua o minima 53 12 84 12 x 100 41 72 x 100 0 5694 X 100 57 FA Se itens n o foram inclu dos ser o necess rias modifica es para os c lculos das pontua es m ximas e m nimas poss veis 72 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada INTERPRETA O DA PONTUA O DOS DOM NIOS Apesar da pontua o dos dom nios ser til na compara o da NOC e dar pistas sobre se uma NOC deve ser recomendada o cons rcio n o definiu pontua es m nimas para os dom nios ou padr es de pontua o entre os dom nios diferenciando NOC de alta e baixa qualidade Tais decis es dever o ser tomadas pelo utilizador e orientadas pelo contexto no qual o AGREE Il for utilizado V Avalia o Global Ao completar os 23 itens os utilizadores devem realizar duas avalia es gerais A avalia o global requer que o utilizador fa a um julgamento sobre a qualidade da NOC tendo em conta os crit rios considerados no processo de avalia o O utilizador deve tamb m informar se recomenda o uso da NOC As p ginas seguintes incluem para cada dom nio orienta es sobre a classifica o de cada um dos 23 itens do AGREE Il na avalia o da NOC Cada item inclui uma descri o sugest es de onde encontrar informa es sobre o item e orienta es sobre como o classificar DOM NIO 1 OBJECTIVO E FINALIDADE e O s objectivo s geral is da s recomenda o es encontra m se especif
97. manual metodol gico ou documento com a declara o da pol tica de desenvolvimento de NOC Esses documentos de suporte podem estar publicados ou dispon veis publicamente em diversos endere os electr nicos Embora seja de responsabilidade dos autores da NOC aconselharem os leitores sobre a exist ncia e localiza o de documentos adicionais t cnicos e de apoio todos os esfor os devem ser feitos pelos utilizadores do AGREE II para localiz los e inclu los como parte dos materiais adequados para avalia o N MERO DE AVALIADORES Recomenda se que cada NOC seja avaliada pelo menos por dois e preferencialmente por quatro avaliadores de forma a aumentar a fiabilidade da avalia o Testes de fiabilidade do instrumento est o em desenvolvimento 68 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Il ESTRUTURA E CONTE DO DO AGREE Il O AGREE Il composto por 23 itens chave organizados em 6 dom nios seguido por dois itens de classifica o global avalia o global Cada dom nio capta uma nica dimens o de qualidade da NOC Dom nio 1 Objectivo e finalidade diz respeito ao objectivo geral da NOC s quest es espec ficas de sa de e popula o alvo itens 1 3 Dom nio 2 Envolvimento das partes interessadas focaliza em que medida a NOC foi desenvolvida pelas partes interessadas adequadas e representa a vis o dos utilizadores itens 4 6 Dom nio 3 Rigor de desenvolvimento diz respeito ao processo u
98. mento de 22 linha opi ides e capsa cina em creme Nevralgia do trig meo Tratamento de 12 linha carbamazepina 200 1200 mg dia N vel de Evid ncia A e oxcarbazepina 600 1800 mg dia N vel de Evid ncia B A lamotrigina pode ser considerada se existirem EA com a terap utica de 12 linha N vel de Evid ncia C Namaka M Gramlich CR Ruhlen D Melanson M Sutton Major J A treatment algorithm for neuropathic pain Clin Ther 2004 26 7 951 79 Revis o da literatura com o objectivo principal de construir um algoritmo cl nico para o tratamento farmacol gico da dor neurop tica Os autores conclu ram que os antidepressivos tric clicos anticonvulsivantes analg sicos n o opi ides e medicamentos t picos lidoca na e capsa cina podem ser utilizados como tratamento de 12 linha Os doentes que n o respondem ao tratamento com tr s f rmacos em monoterapia da mesma classe terap utica devem ser medicados com analg sicos opi ides 22 linha Os doentes que n o respondem terap utica em monoterapia com qualquer um dos agentes de 12 ou 22 linhas devem iniciar terap utica combinada ou ser referenciados para uma cl nica de dor Finnerup NB Otto M Jensen TS Sindrup SH An evidence based algorithm for the treatment of neuropathic pain MedGenMed 2007 9 2 36 Revis o da literatura com o objectivo de construir um algoritmo para o tratamento farmacol gico da dor neurop tica para utiliza o em contex
99. n rico e pode ser aplicado a NOC relacionadas a qualquer doen a qualquer n vel de cuidados de sa de incluindo aspectos relacionados promo o da sa de sa de p blica rastreio diagn stico tratamento ou interven es Ele adequado para NOC apresentadas tanto em formato de papel ou electr nico No presente o AGREE II n o est delineado para avaliar a qualidade dos documentos de orienta o que abordam as quest es organizacionais dos cuidados de sa de O seu papel na avalia o da interven o da tecnologia em sa de ainda n o est formalmente determinado Quem pode utilizar o AGREE II O AGREE destina se ao uso dos seguintes grupos e prestadores de cuidados de sa de que desejem realizar a sua pr pria avalia o de uma NOC antes de adoptar as recomenda es na sua pr tica cl nica e criadores de NOC para obten o de uma metodologia de desenvolvimento estruturada e rigorosa com uma avalia o interna que garanta a solidez das recomenda es permitindo a avalia o de NOC de outros grupos com vista a uma potencial adapta o ao seu pr prio contexto cl nico e gestores de pol ticas de sa de para ajud los a decidir quais as NOC que poderiam ser utilizadas ou para informar as decis es em pol ticas de sa de e educadores para ajudar a aperfei oar as capacidades de avalia o cr tica entre profissionais de sa de e para ensinar as compet ncias essenciais no desenvolvimento e registo das NOC
100. ncia est o descritos em documentos separados ou em ap ndices Os t tulos das sec es ou cap tulos onde esta informa o pode ser encontrada podem ser m todos pesquisada literatura crit rios de inclus o exclus o e ap ndices Como classificar 85 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada O conte do do item inclui os seguintes crit rios e Descri o dos crit rios de inclus o incluindo e Caracter sticas da popula o alvo doente p blico etc e Desenho de estudo e Compara es caso sejam relevantes e L ngua de publica o caso sejam relevantes e Contexto caso sejam relevantes e Descri o dos crit rios de exclus o caso sejam relevantes p ex estudos em l ngua francesa referido como crit rio de inclus o poderia excluir aqueles que n o est o em franc s no crit rio de exclus o Considera es adicionais e O jtem est bem escrito As descri es est o claras e concisas e f cil encontrar o conte do do item na NOC e H uma justifica o na escolha dos crit rios de inclus o exclus o e Os crit rios de inclus o exclus o s o compat veis com as quest es de sa de e H raz es para crer que alguma literatura relevante n o foi considerada RIGOR DE DESENVOLVIMENTO 9 Os pontes fortes e limita es do corpo de evid ncia est o claramente descritos 86 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Comentarios Descri o do Manual do Util
101. nquanto uma de grau D apenas possui evid ncia de baixa qualidade O quadro XI descreve de maneira sucinta esta classifica o dos n veis de evid ncia que servem de base aos graus de recomenda o QUADRO XI N veis de evid ncia e graus de recomenda o terap utica ou o preventiva Braue fe N vel de evid ncia An lise metodol gica recomenda o la RS com homogeneidade interna de EACs A 1b EACs individuais com IC curtos 1c todos ou nenhuns Ja RS com homogeneidade interna de estudos de coorte estudos de coorte individuais incluindo 2b EACs de baixa qualidade por ex lt 80 de follow up B u gt investiga o sobre resultados outcomes research e estudos ecol gicos 3a RS com homogeneidade interna de estudos caso controlo 3b estudos caso controlo individuais estudos de s ries de casos e tamb m C 4 estudos coorte e caso controlo de baixa qualidade opini o de peritos sem explicita o pr via da metodologia de avalia o cr tica da D 5 evid ncia ou baseada em investiga o b sica extrapola es ou em princ pios prim rios i IC intervalos de confian a SEAC ensaio s aleatorizado s e controlado s RCT randomized controlod trials a investiga o sobre resultados outcomes research consiste nos estudos de coorte de doentes com id ntico diagn stico AVC EAM etc que relacionam os seus r
102. ntese real ada a negrito sublinhada ou apresentada como fluxograma ou algoritmo e recomenda es espec ficas est o agrupadas de forma conjunta ou numa sec o Considera es adicionais e O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas e f cil encontrar o conte do do item na NOC e As recomenda es chave s o adequadamente seleccionadas e reflectem as informa es chaves da NOC e As recomenda es espec ficas est o agrupadas de forma conjunta numa sec o pr xima ao sum rio das evid ncias chave DOM NIO 5 APLICABILIDADE 18 A NOC descreve os facilitadores e as barreiras para a sua aplica o 19 A NOC fornece aconselhamento e ou ferramentas sobre como as recomenda es podem ser postas em pr tica 20 Foram consideradas as potenciais implica es quanto aos recursos decorrentes da utiliza o das recomenda es 21 A NOC apresenta os crit rios para a sua monitoriza o e ou auditoria APLICABILIDADE 100 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada 18 A NOC descreve os facilitadores e as barreiras a sua aplica o Coment rios Descri o do Manual do Utilizador Podem existir facilitadores e barreiras que tenham impacto na aplica o das recomenda es da NOC Por exemplo e Uma NOC sobre acidente vascular cerebral AVC pode recomendar que os cuidados de sa de sejam coordenados por unidades e servi os especializados em AVC
103. o cabeceira do doente com dor da que n o seja preconizado o exame neurol gico a todos os doentes com queixas lgicas e em doentes com suspeita de dor neurop tica deve ser realizada a avalia o da qualidade e intensidade de dor assim como da localiza o anat mica mapeamento de altera es motoras sensitivas e auton micas e deve diferenciar se a dor espont nea constante parox stica lancinante ardor disestesia parestesia versus evocada hiperalgesia alod nia e as escalas verbais de intensidade s o mais aceit veis para os doentes e as escalas num ricas de intensidade s o as mais utilizadas nos recentes estudos sobre dor neurop tica e s o facilmente aplic veis na pr tica cl nica Recomenda o Grau C e a avalia o da sensibilidade utilizando algod o um diapas o ou uma vareta de madeira a parte mais importante do exame objectivo e deve ser preliminar a qualquer avalia o quantitativa Recomenda o Grau C e testes sensoriais quantitativos cujos resultados podem ser mensur veis monofilamento vibr metro e sonda t rmica p e n o s o conclusivos para o 28 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada diagn stico de dor neurop tica e devem ser reservados para avalia o dos efeitos do tratamento na alod nia e na hiperalgesia Recomenda o Grau A Estes testes s o caros e prolongados e n o est o recomendados para a actividade cl nica Recomenda o
104. o SNC A capacidade de transmiss o do est mulo nociceptivo pelo SNP no local da les o tecidular constitui uma protec o vital contra a amea a de les o adicional A disrup o 9 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada deste mecanismo protector por doen a medicamento ou traumatismo pode desenvolver dor cr nica A dor cr nica ao contr rio da dor aguda cujo objectivo o de defesa contra uma les o n o tem fun o biol gica e considerada um estado de m adapta o decorrente de altera es funcionais e estruturais das vias nervosas perif ricas e ou centrais que produzem uma transforma o no processamento da dor conduzindo perda do sistema fisiol gico entre est mulo e resposta desencadeando dor persistente Admite se que a les o ou disfun o provocadas de origem traum tica inflamat ria ou qu mica envolvam vias somatossensoriais com o atingimento de pequenas fibras aferentes do SNP ou do sistema espino t lamo cortical do SNC A les o de um nervo do SNP conduz a uma hiperexcitabilidade neuronal local com aumento da actividade nervosa espont nea e do limiar de excita o e amplifica o da resposta normal ao est mulo nociceptivo sensibiliza o perif rica A degenera o das diferentes fibras nervosas AB mielinizadas activadas por est mulos mec nicos n o nociceptivos A escassamente mielinizadas activadas por est mulos nociceptivos C n o mieliniz
105. o de m ltiplas recomenda es claro a quem se aplicam as recomenda es e Quando h incerteza quanto interpreta o e discuss o da evid ncia esta est reflectida nas recomenda es e explicitamente referida 97 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada CLAREZA DE APRESENTA O 16 As diferentes op es de abordagem do problema de sa de est o claramente apresentadas Coment rios Descri o do Manual do Utilizador Uma NOC que aborda uma doen a deve considerar as diferentes op es para o rastreio preven o diagn stico ou tratamento Essas op es devem estar claramente apresentadas na NOC Por exemplo uma recomenda o sobre a abordagem da depress o pode conter as seguintes alternativas de tratamento e Tratamento com antidepressivos tric clicos e Tratamento com ISRS e Psicoterapia e Combina o de terap utica farmacol gica e interven o psicol gica Onde encontrar Examine as recomenda es e a evid ncia que as fundamentam Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essas informa es podem ser encontradas incluem sum rio executivo recomenda es discuss o op es de tratamento e tratamentos alternativos 98 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Como classificar O conte do do item inclui os seguintes crit rios e descri o das diferentes op es e descri o da popula o ou situa o cl nica mais adequada
106. o precisa 70 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada COMO CLASSIFICAR Esta sec o inclui detalhes sobre os crit rios de avalia o e considera es espec ficas para cada item e Os crit rios identificam elementos expl citos que reflectem a defini o operacional do item Quanto mais crit rios forem preenchidos maior pontua o a NOC deve receber o item e As considera es t m o objectivo de oferecer apoios para a avalia o Como em qualquer avalia o s o requeridos coment rios por parte dos autores Quanto mais considera es estiverem presentes maior pontua o a NOC deve receber o item importante notar que as notas para as NOC exigem um n vel de julgamento Os crit rios e considera es est o presentes para orientar n o para substituir tais julgamentos Assim nenhum dos itens do AGREE Il oferece expectativas expl citas para cada um dos 7 pontos da escala OUTRAS CONSIDERA ES SOBRE QUANDO APLICAR O INSTRUMENTO AGREE II Podem existir casos em que alguns itens do AGREE Il podem n o ser aplic veis NOC em an lise Por exemplo NOC que possuam um objectivo muito restrito podem n o oferecer toda a gama de op es de abordagem ver item 16 O AGREE Il n o inclui a resposta n o se aplica na sua escala H diferentes estrat gias para ultrapassar esta situa o incluindo a possibilidade dos autores exclu rem o item no processo de avalia o ou classificarem como 1 aus
107. or cancro colo rectal A auto monitoriza o eficaz no controlo da glic mia em doentes com diabetes tipo 2 Onde encontrar Examine nos par grafos cap tulos de abertura uma descri o do objectivo e da finalidade da NOC Em alguns casos as perguntas est o descritas num documento separado da NOC por exemplo numa especifica o de busca Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essa informa o pode ser encontrada podem incluir perguntas objectivo finalidade Como classificar O conte do do item inclui os seguintes crit rios popula o alvo Interven o es ou exposi o es Compara es se adequadas Resultado s Ambiente ou contexto de cuidados de sa de Considera es adicionais O item est bem escrito As descri es est o claras e concisas f cil encontrar o conte do do item na NOC e Neste t pico h informa o suficiente na s pergunta s para que qualquer pessoa possa iniciar o desenvolvimento de uma NOC ou compreender os perfis de doentes popula es e contextos abrangidos pela NOC 76 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada OBJECTIVO E FINALIDADE 3 A popula o doentes p blico etc a quem a NOC se destina encontra se especificamente descrita 1 7 Discordo totalmente Concordo totalmente Coment rios Descri o do Manual do Utilizador Uma descri o clara da popula o i e doentes p bl
108. para os itens do AGREE original com os itens do AGREE II Item do AGREE original Item do AGREE II Dom nio 1 Objectivo e finalidade 1 O s objectivo s geral is da NOC encontra m se especificamente descrito s Nenhuma altera o 2 A s quest o es cl nica s abrangida s pela NOC encontra m se especificamente descrita s A s quest o es de sa de abrangida s pela NOC encontra m se especificamente descrita s 3 Os doentes a quem a NOC se destina est o especificamente descritos A popula o doentes p blico etc a quem a NOC se destina encontra se especificamente descrita Dominio 2 Envolvimento das partes interessadas 4 A equipa de desenvolvimento da NOC inclui indiv duos de todos os grupos profissionais relevantes 5 Procurou se conhecer os pontos de vista e prefer ncias dos doentes 6 Os utilizadores alvo da NOC est o claramente definidos Nenhuma altera o Procurou se conhecer as opini es e prefer ncias da popula o alvo doentes p blico etc Nenhuma altera o 7 Fez se um teste piloto da NOC entre os utilizadores finais Item exclu do Incorporado na descri o do guia do usu rio no item 19 Dom nio 3 Rigor de desenvolvimento 8 Foram utilizados m todos sistematizados para a pesquisa de evid ncia Nenhuma altera o no item Renumerado para o item 7 9 Os crit rios de selec o de evid ncia est o claram
109. perestimula o simp tica e o corno posterior da medula experiencia modifica es na transcri o gen tica com consequente aumento da actividade dos receptores N metil D aspartato redu o da express o de receptores opi ides no ax nio e no g nglio sensitivo e liberta o anormal de neurotrofinas e citocinas pr nociceptivas pela microglia A interac o entre a microglia e os neur nios assim como o aparecimento de neutr filos linfocitos e macr fagos tamb m parece ser relevante para a g nese e manuten o da dor neurop tica Avalia o cl nica Causas factores de risco e co morbilidades associadas Para al m da correcta avalia o das manifesta es cl nicas t picas da dor neurop tica devem ser consideradas algumas causas factores de risco e co morbilidades dos doentes com este tipo de dor O seu conhecimento poder complementar o exame objectivo e ajudar ao diagn stico e terap utica ver quadros abaixo Quadro Il Principais causas de dor neurop tica localizada Principais Causas Descri o Traumatol gicas Traumatismo compress o Doen as endocrinol gicas Diabetes mellitus uremia hipotiroidismo VIH zoster lepra difteria doen a Lyme D infecci es f a ad febre Q neurossifilis tabes dorsalis lcool quimioterapia cloranfenicol l tio Neuropatias t xicas amiodarona fen to na Linezolide e nitrofuranto na relatos de caso S ndroma de Charcot Marie Tooth doen a N ias
110. raz o essencial utilizar instrumentos de avalia o desenhados especificamente para a dor neurop tica Existem actualmente dois question rios traduzidos e validados para a l ngua e cultura portuguesas o DN4 ver Anexos figura 4 e o painDETECT ver Anexos figura 2 e O DN4 um question rio breve e de simples preenchimento Das quatro quest es que o comp em duas s o de auto resposta e as restantes preenchidas pelo profissional de sa de A sua sensibilidade de 83 e a especificidade de 90 Uma pontua o gt 4 sugere dor neurop tica pontua o m xima de 10 e O question rio painDETECT de auto preenchimento e o doente descreve a sua dor sintomas associados e desenha a localiza o dolorosa num diagrama corporal A sua sensibilidade de 85 especificidade de 80 e valor preditivo positivo de 83 Uma pontua o gt 18 indica dor neurop tica prov vel gt 90 A figura abaixo representa o algoritmo de diagn stico de dor neurop tica e o quadro IV os sinais e sintomas associados DN 14 Queixa principal Hist ria cl nica Diagn stico CEMBE da FMUL NOC da Dor Neurop tica Localizada 5 Distribui o neuroanat mica plaus vel a E oy Hist ria sugestiva de les o e ou doen a relevantes Dor neurop tica a y F E Es A improv vel Descritores verbais sugestivos sintomas positivos e negativos P Sim Dor neurop tica prov vel Dor ne
111. s com financiamento externo ex governo associa es profissionais organiza es filantr picas ind stria farmac utica O apoio pode vir na forma de contribui o financeira para todo o processo de desenvolvimento ou para por es do mesmo por exemplo a impress o das NOC Deve existir uma declara o expl cita de que os pontos de vista ou interesses do rg o financiador n o influenciaram as recomenda es finais Onde encontrar Examine os par grafos cap tulos sobre o processo de desenvolvimento da NOC ou a sec o de agradecimentos Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essas informa es podem ser encontradas incluem termo de responsabilidade e fonte de financiamento Como classificar O conte do do item inclui os seguintes crit rios e o nome do rg o financiador ou fonte de financiamento ou declara o expl cita de que n o houve financiamento e uma declara o de que o rg o financiador n o influenciou o conte do da NOC 108 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Considera es adicionais e Oitem est bem escrito As descri es est o claras e concisas e f cil encontrar o conte do do item na NOC e Como que a equipa de desenvolvimento da NOC abordou a potencial influ ncia do rg o financiador INDEPEND NCIA EDITORIAL 23 Foram registados e abordados os conflitos de interesse dos membros da equipa que desenvolveram a NOC Coment r
112. sado para recolher e sintetizar a evid ncia cient fica os m todos para a formula o das recomenda es e a respectiva atualiza o das mesmas itens 7 14 Dom nio 4 Clareza da apresenta o diz respeito linguagem estrutura e formato da NOC itens 15 17 Dom nio 5 Aplicabilidade diz respeito s poss veis barreiras e factores facilitadores implementa o da NOC assim como s estrat gias para melhorar a compreens o e as implica es quanto a recursos na aplica o das recomenda es itens 18 21 Dom nio 6 Independ ncia editorial diz respeito formula o das recomenda es de modo a n o apresentarem vi ses decorrentes de conflito de interesses itens 22 23 A avalia o global inclui a classifica o da qualidade geral da NOC e se a mesma pode ser recomendada para o uso na pr tica lll ESCALA DE CLASSIFICA O E SEC ES DO MANUAL DO UTILIZADOR Cada um dos itens do AGREE Il e os dois itens de avalia o global s o classificados numa escala de 7 pontos de 1 discordo totalmente a 7 concordo totalmente O Manual do Utilizador fornece orienta es sobre como responder a cada item atrav s da escala de classifica o e tamb m inclui tr s sec es adicionais para facilitar a avalia o do utilizador As sec es incluem Descri o do Manual do Utilizador Onde encontrar e Como classificar 69 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada ESCALA DE CLASSIFICACAO
113. sados para conduzir a revis o externa por exemplo escala de classifica o quest es abertas e descri o dos revisores externos por exemplo n mero tipo de revisores afilia es e resultados informa es obtidas na revis o externa por exemplo uma s ntese dos principais resultados e descri o de como as informa es obtidas foram usadas para fundamentar o processo de desenvolvimento da NOC e ou a forma o das recomenda es por exemplo a considera o dos resultados da revis o na elabora o das recomenda es finais Considera es adicionais e Oitem est bem escrito As descri es est o claras e concisas e f cil encontrar o conte do do item na NOC e Os revisores externos s o adequados e relevantes ao objectivo da NOC Foi apresentada uma justifica o para a escolha dos revisores e Como foi utilizada a informa o obtida na revis o externa pela equipa de desenvolvimento da NOC RIGOR DE DESENVOLVIMENTO 14 O procedimento para a actualiza o da NOC est dispon vel 94 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Comentarios Descri o do Manual do Utilizador As NOC precisam reflectir as pesquisas recentes Deve ser feita uma declara o clara sobre o procedimento de actualiza o da NOC Por exemplo estabelecer um per odo temporal ou uma equipa permanente que realize pesquisas da literatura regulares e implementem as mudan as que sejam n
114. scri es s o claras e concisas e f cil localizar o conte do do item na NOC e As informa es sobre a popula o est o espec ficas o suficiente para que os indiv duos eleg veis recebam a ac o recomendada na NOC DOM NIO 2 ENVOLVIMENTO DAS PARTES INTERESSADAS 4 A equipa de desenvolvimento da NOC inclui indiv duos de todos os grupos profissionais relevantes 5 Procurou se conhecer as opini es e prefer ncias da popula o alvo doentes p blico etc 6 Os utilizadores alvo da NOC est o claramente definidos ENVOLVIMENTO DAS PARTES INTERESSADAS 78 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada 4 A equipa de desenvolvimento da NOC inclui individuos de todos os grupos profissionais relevantes 1 2 3 4 5 6 7 Discordo Concordo totalmente totalmente Comentarios Descri o do Manual do Utilizador Este item refere se aos profissionais que se envolveram nalguma fase do processo de desenvolvimento da NOC Pode incluir membros do grupo coordenador os pesquisadores envolvidos na sele o e revis o classifica o da evid ncia e dos indiv duos envolvidos na formula o das recomenda es finais Este item exclui os indiv duos externos que reviram a NOC ver item 13 Este item exclui a representa o da popula o alvo ver item 5 Informa es sobre a composi o curr culo e compet ncias relevantes do grupo de desenvolvimento da NOC dever o s
115. se a dor como objectivo prim rio e que respeitasse os crit rios de inclus o e exclus o definidos e Efeitos Adversos EA os doentes do grupo da amitriptilina registaram maior seda o comparativamente ao grupo da capsa cina t pica evid ncia de muito baixa qualidade assim como maior n mero de epis dios de sensa o de queimadura evid ncia de muito baixa qualidade Imipramina versus venlafaxina e Outcomes na dor o n mero de doentes que reportaram uma melhoria global n o foi significativamente diferente entre os doentes do grupo da imipramina e os doentes do grupo da venlafaxina evid ncia de moderada qualidade e Efeitos Adversos EA n o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto a tonturas xerostomia e vis o turva evid ncia de muito baixa qualidade Amitriptilina versus nortriptilina e Outcomes na dor n o foi encontrado nenhum estudo da amitriptilina versus nortriptilina que avaliasse a dor como objectivo prim rio e que respeitasse os crit rios de inclus o e exclus o definidos e Efeitos Adversos EA n o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto a tonturas xerostomia e sonol ncia evid ncia de muito baixa qualidade 47 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Pregabalina oxicodona versus pregabalina Outcomes na dor nao foi encontrado nenhum estudo da pregabalina oxicodona versus pregabalina que avaliasse a dor
116. ssesssesssessssseseees 25 M TODOS DE AN LISE E VALIDA O DA EVID NCIA CIENTIFICA ccsscssscsssssesssssssesssesssessssseseseeees 28 AVALIA O DADOR NEUROP TICA su esmeneocsor anos csram tita ren Ran an educsusvedesssdbeun EK eli dia Uns Gas nina i a o aaie si 28 AVALIA O DO CUSTO EFIC CIA DO TRATAMENTO ORAL DA DOR NEUROPATICA ccccssscsessececsesseseseesecseseseeausesnseaess 29 DIAGN STICO E TRATAMENTO DA DOR NEUROPATICA cccccccccececececesecececeececececesececeseseeeeeseeeseeeeeeeeeeeeeeeseeeseseseeses 30 INTERVEN ES FARMACOLOGICAS ccscccsssseecececeecesssescecececeecsseecececscussssseneecesseuegaseececesseeeeuseessecesseueganeeseceeses 30 RECOMENDA ES PRINCIPAIS lt i sasiisssicsccsicscescvsoiscescsnccessesescooessnasessi snd dedo cida andado didi d Rb dava E db quad cia 49 ASPECTOS B SICOS DO TRATAMENTO sissies ssdsasace auto ss ecadeassava vases dhadasevavasagesdoassseabeveie aaia ia Sa aaa aaea aa 49 PRIMEIRA OP O TERAP UTICA PARA A DOR NEUROP TICA LOCALIZADA wu cccccceecececececececececcececececeseceseceseseseseseseeees 50 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada SEGUNDA OP O TERAP UTICA PARA A DOR NEUROPATICA LOCALIZADA sssscesssseeeeesseeecesaeeeceseeececsaeeeceesaeeeenseeaes 51 TERCEIRA OP O TERAP UTICA PARA A DOR NEUROPATICA LOCALIZADA ssesssseecessseeecsseeecesseeecesnaeeecsseeecesaeeeeneas 52 ALGORITMO CLINICO siririn dadas ano secs PS ea gas ada ano Eia dada A ais ice
117. tada proviso riamente por exemplo o acto de aquisi o e instala o de equipamento de custo elevado para cumprir uma recomenda o pode n o ser facilmente revers vel Coment rios Recomenda o classifica o atribu da Apresenta o e formato 15 A recomenda o facilmente identific vel ex caixa sum rio a bold sublinhado num algoritmo etc 16 A recomenda o e a sua discuss o concisa Coment rios Recomenda o classifica o atribu da Resultados mensur veis 17 Podem ser retirados da NOC crit rios que permitem avaliar a ades o recomenda o Requer aten o s ac es e circunst ncias apropriadas em que s o executadas 18 Podem ser retirados da NOC crit rios que permitem avaliar os resultados outcomes da recomenda o Coment rios 115 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Recomenda o classifica o atribu da Validade aparente 19 A justifica o para a recomenda o est claramente documentada 20 A qualidade da evid ncia que suporta a recomenda o est claramente documentada Coment rios Recomenda o classifica o atribu da Inova o Novidade 21 A recomenda o pode ser executada pela popula o alvo sem aquisi o de novas compet ncias conh
118. tada em http www ncbi nlm nih gov pmc articles PMC2628998 bin 11606 2008 877 MO ESM1 ESM doc Aos resultados desta pesquisa foram aplicados filtros de pesquisa de forma a identificar tr s tipos de estudos e apenas estes e revis es sistematizadas ou meta an lises de ensaios cl nicostt e consensus development conferences e normas de orienta o cl nica guidelines tt e ensaios cl nicos aleatorizados randomized clinical trials RCT tt Montori VM Wilczynski NL Morgan D Haynes RB Hedges Team Optimal search strategies for retrieving systematic reviews from Medline analytical survey BMJ 2005 Jan 8 330 7482 68 http www nlm nih gov bsd pubmed subsets sysreviews strategy html 19 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Pesquisa em fontes secund rias de informa o A selec o da evid ncia cient fica foi feita adicionalmente em fontes secund rias de informa o que se definem como aquelas que tendo seleccionado os artigos ensaios e estudos nas bases de dados prim rias Medline EMBASE CINAHL por exemplo fazem sobre eles uma avalia o cr tica baseada na sua estrutura metodol gica seleccionando apenas aquelas que pela sua validade import ncia e relev ncia para a pr tica cl nica constituem a evid ncia considerada a mais v lida ver adiante O crit rio base foi o das referidas fontes de evid ncia cient fica secund ria serem inequivocamente baseadas na evid nci
119. tados cl nicos importantes 20 Os benef cios do tratamento 2 1 0 n a sobrep em se aos potenciais riscos e custos da sua implementa o Quadro VI Grelha para avalia o cr tica de uma revis o sistematizada VALIDADE DOS RESULTADOS eseses lt 1 A revis o centra se sobre uma quest o ae 1 0 n a cl nica claramente focalizada l oe a lus 2 Os crit rios para inclus o e exc us o 2 i 0 aja dos estudos na RS foram apropriados 3 Terdo sido incluidos todos os estudos 2 1 0 n a importantes e relevantes i i incluidos foi 4 A qualidade dos estudos inclu dos foi 2 1 0 n a correctamente avaliada 5 As avalia es cr ticas dos estudos foram reprodut veis entre os 2 1 0 n a avaliadores 6 Foram os resultados dos estudos o 2 1 0 n a similares entre eles IMPORTANCIA DOS RESULTADOS 7 Quais sdo os resultados globais da RS 2 1 0 n a 8 Qual a precis o dos resultados da 2 1 0 nfs RS AP AB DJANDI E DIO NT ADO 9 Os resultados da RS podem ser 2 1 0 nls aplicados aos nossos doentes 10 Foram considerados todos os resultados outcomes clinicamente 2 i 0 ala importantes tendo em conta a quest o colocada 11 Os benef cios da aplica o pr tica dos resultados compensam os potenciais 2 1 0 n a danos e custos CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Quadro VII Grelha para avalia o critica de um artigo de investiga o qualitativa
120. tilina e os doentes do grupo da carbamazepina evid ncia de moderada qualidade e Efeitos Adversos EA n o houve diferen as significativas quanto taxa de EA entre os dois grupos evid ncia de muito baixa qualidade Pregabalina versus oxicodona e Outcomes na dor n o foi encontrado nenhum estudo da pregabalina versus oxicodona que avaliasse a dor como objectivo prim rio e que respeitasse os crit rios de inclus o e exclus o definidos e Efeitos Adversos EA n o se encontraram diferen as significativas entre os dois grupos quanto ao n mero de abandonos por EA evid ncia de muito baixa qualidade Pregabalina versus lidoca na t pica e Outcomes na dor o n mero de doentes que reportaram uma redu o da dor gt 30 uma redu o da dor gt 50 e uma melhoria global n o foi 46 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada significativamente diferente entre os doentes do grupo da pregabalina e os doentes do grupo da lidoca na t pica evid ncia de muito baixa qualidade e Efeitos Adversos EA os doentes do grupo da pregabalina apresentaram maior n mero de abandonos por EA evid ncia de muito baixa qualidade e apresentaram uma taxa de EA mais elevada comparativamente ao grupo da lidoca na t pica evid ncia de muito baixa qualidade Amitriptilina versus capsa cina t pica e Outcomes na dor n o foi encontrado nenhum estudo da amitriptilina versus capsa cina t pica que avalias
121. to de cuidados de sa de prim rios Foram analisados 110 estudos de acordo com os crit rios de inclus o e exclus o definidos 34 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada O NNT e Number Needed to Harm NNH foram utilizados para comparar a seguran a e a efic cia dos antidepressivos triciclicos inibidores selectivos da recapta o da serotonina inibidores selectivos da recapta o da serotonina e noradrenalina anticonvulsivantes analg sicos opi ides morfina oxicodona e analg sicos n o opi ides tramadol capsa cina e lidoca na t picas no tratamento da dor neuropatica O estudo mostrou os seguintes resultados e Antidepressivos tric clicos NNT 2 1 1 8 2 6 a 3 1 2 2 5 5 NNH 14 7 10 2 25 2 e Inibidores Selectivos da Recapta o da Serotonina NNT 7 NNH n o calculado e Inibidores Selectivos da Recapta o da Serotonina e Noradrenalina NNT 5 1 3 9 7 4 NNH 16 0 10 9 29 5 e Gabapentina NNT 5 1 4 1 6 8 NNH 26 1 14 1 170 e Pregabalina NNT 3 7 3 2 4 4 NNH 7 4 6 0 9 5 e Topiramato NNT 7 4 4 3 28 5 NNH 6 3 5 1 8 1 e Morfina NNT 2 5 1 9 3 4 NNH combinado morfina oxicodona 17 0 10 0 66 0 e Oxicodona NNT 2 6 1 9 4 1 NNH combinado morfina oxicodona 17 0 10 0 66 0 e Tramadol NNT 3 9 2 7 6 7 NNH 9 0 6 0 17 5 e Capsa cina t pica NNT 3 2 2 2 5 9 NNH n o calculado e Lidoca na t pica NNT 4 4 1 7 2 5 N
122. tudos Amitriptilina versus pregabalina 1 estudo Capsa cina versus placebo 4 estudos Gabapentina versus placebo 5 estudos Pregabalina versus placebo 8 estudos O estudo da LT5 versus pregabalina mostrou os seguintes resultados Outcome na dor a LT5 mostrou ser n o inferior pregabalina na redu o da dor limite inferior do IC 95 7 03 Qualidade de vida os doentes do grupo da LT5 mostraram um maior aumento da qualidade de vida comparativamente ao grupo da pregabalina Efeitos Adversos EA os doentes do grupo da pregabalina apresentaram uma taxa de EA superior comparativamente ao grupo da LT5 32 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Da network meta analysis efectuada com outros medicamentos comparadores os autores concluiram e todas as interven es farmacol gicas foram eficazes em compara o com o placebo varia o m dia na dor face baseline versus placebo amitriptilina 12 58 IC 95 16 66 a 8 50 capsa cina 9 40 IC 95 13 92 a 4 88 gabapentina 10 22 IC 95 17 25 a 3 19 pregabalina 10 53 IC 95 14 74 a 6 32 LT5 9 10 IC 95 13 93 a 4 26 e a LT5 foi semelhante a todas as outras interven es estudadas amitriptilina 3 48 IC 95 0 78 a 7 75 capsa cina 0 31 IC 95 4 39 a 5 00 gabapentina 1 12 IC 95 6 02 a 8 27 pregabalina 1 43 IC 95 2 96 a 5 83 Esta revis o sistematizada mostrou qu
123. u a QdV de doentes com dor cr nica n o oncol gica O estudo de Becker et a de entre os quais 63 apresentavam dor neurop tica As principais conclus es deste estudo foram e comparativamente popula o geral verificou se uma redu o estatisticamente significativa p lt 0 001 dos scores da Medical Outcome Study Short Form SF 36 nos par metros social psicol gico e f sico e a depress o e ansiedade foram encontradas em 58 dos indiv duos atrav s da Hospital Anxiety and Depression Scale HADS e quarenta e dois por cento dos indiv duos estudados possu am altera es na qualidade de sono 16 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada e os indiv duos com dor cr nica tinham recorrido cinco vezes mais aos servi os de sa de por dor comparativamente popula o geral p lt 0 001 Os doentes com dor neurop tica mostraram diminui o da sa de f sica e mental mesmo quando a intensidade da sua dor estava controlada A discrep ncia entre a intensidade de dor e a QdV levanta a quest o de que existem factores desconhecidos que influenciam as actividades de vida di rias e a participa o social dos indiv duos com dor neurop tica controlada Estes factores desconhecidos devem fazer parte dos objectivos futuros da investiga o de forma a alargar o conhecimento acerca da v4 z z rela o multidimensional entre dor neurop tica e QdV para al m do controlo lgico
124. ue n o satisfazem o item 11 n o t m sucesso correspondendo a barreiras identificadas devendo a NOC ser modificada antes da sua dissemina o Considera es globais relativas NOC como um todo e A organiza o e autores da NOC possuem credibilidade junto dos seus potenciais utilizadores e A popula o alvo da NOC encontra se claramente definida e O documento produzido contempla poss veis estrat gias de dissemina o e implementa o e A NOC possui ferramentas facilitadoras da aplica o ex sum rio do documento guia de consulta r pida material educacional folhetos dirigidos aos doentes fontes on line ou software de computador e Se uma recomenda o da NOC considerada mais importante que as outras a sua apresenta o ou formato real am esta import ncia e Encontra se expl cita a sequ ncia com que as recomenda es devem ser aplicadas 113 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada e A NOC possui consist ncia interna ou seja n o existem conflitos ou contradi es entre recomenda es sum rios fluxogramas materiais de educa o etc Considera es individuais relativas a cada recomenda o da NOC Recomenda o classifica o atribu da Decisibilidade 8 A audi ncia a que se destina a NOC consegue determinar consistentemente se cada condi o na recomenda o pode ser cumprida se toda e qualquer condi o est claramente
125. urop tica n o confirmada Apenas alguns 95 crit rios crit rios Dor neurop tica Dor neuropatica rov vel confirmada p DN dor neurop tica DN4 question rio espec fico para diagn stico de dor neurop tica ECD exames complementares de diagn stico o t o ver figura 5 ver quadro Il ver quadro IV ver figura 4 Figura 1 Algoritmo de diagn stico de dor neurop tica 15 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Quadro IV Sinais e sintomas associados dor neurop tica e sua defini o a Sensa o dolorosa sem est mulo Dor espont nea aparente Dor provocada por um est mulo n o Alodinia doloroso toque movimento cotonete p e _ Dor exagerada a um est mulo doloroso Hiperalgesia moderado picada p e Sensa o dolorosa desagrad vel Disestesia x espont nea Sensa o anormal n o dolorosa Parestesia k a formigueiro vibra o p e Diminui o da sensibilidade a Hipoestesia est mulos excluindo os sentidos especiais Anestesia Perda total de sensibilidade Sintomas negativos Re Aus ncia de dor em resposta a Analgesia 2 estimulos normalmente dolorosos E Resposta diminu da a um est mulo Hipoalgesia doloroso moderado Dor e qualidade de vida Sintomas positivos n e ge s o gt Ww n o w S o c e a n Ww conhecido o impacto da dor neurop tica na qualidade de vida QdV dos doentes 1 avalio
126. usados para formular as recomenda es s o descritos em documentos separados ou em ap ndices Exemplos de t tulos de sec es ou cap tulos onde essa informa o pode geralmente ser encontrada incluem m todos e processo de desenvolvimento da NOC Como classificar O conte do do item inclui os seguintes crit rios e Descri o do processo de desenvolvimento das recomenda es por exemplo as fases utilizadas na t cnica Delphi modificada procedimentos de vota o que foram considerados e Resultado do processo de desenvolvimento das recomenda es por exemplo at que ponto o consenso foi obtido usando a t cnica Delphi modificada resultado dos procedimentos de vota o e Descri o de como o processo de desenvolvimento influenciou as recomenda es por exemplo os resultados da t cnica Delphi nas recomenda es finais alinhamento com as recomenda es e voto final 89 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Considera es adicionais e Oitem est bem escrito As descri es est o claras e concisas e f cil encontrar o conte do do item na NOC e Foi usado um processo formal para chegar s recomenda es e Os m todos foram adequados RIGOR DE DESENVOLVIMENTO 11 Na formula o das recomenda es foram considerados os benef cios efeitos adversos e os riscos para a sa de Coment rios Descri o do Manual do Utilizador A NOC deve considerar os benef c
127. utilizam conectores como e ou ou nas recomenda es veiculadas constitu do por 10 dimens es com um total de 31 itens Shiffman RN Dixon J Brandt C Essaihi A Hsiao A Michel G O Connell R The GuideLine Implementability Appraisal GLIA development of an instrument to identify obstacles to guideline implementation BMC Med Inform Decis Mak 2005 5 23 111 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada Avalia o global itens 1 a 7 avalia a implementa o da NOC como um todo dado que por vezes a capacidade de implementa o de cada recomenda o diferente Decisibilidade itens 8 a 10 circunst ncias precisas para executar uma recomenda o Executabilidade itens 11 e 12 o que fazer perante circunst ncias bem definidas Efeito nos cuidados de sa de itens 13 e 14 grau de impacto da recomenda o na din mica de trabalho de uma unidade de sa de Apresenta o e formato itens 15 e 16 grau com que a recomenda o facilmente reconhecida e resumida Resultados mensur veis itens 17 e 18 grau em que a NOC identifica endpoints para monitorizar os efeitos de implementa o da recomenda o Validade aparente itens 19 e 20 grau com que a recomenda o reflecte as inten es de quem a desenvolveu e a for a da evid ncia Inova o Novidade itens 21 a 23 grau em que a recomenda o prop e comportamentos considerados n o convenc
128. v duo De acordo com a International Association for the Study of Pain IASP Dor a experi ncia sensorial e emocional desagrad vel associada com o dano real ou potencial em tecidos ou assim percepcionada como dano A dor sempre um fen meno subjectivo e cada indiv duo aprende o significado da palavra dor atrav s de experi ncias com traumatismos f sicos e emocionais ocorridos no in cio da sua vida Consideram se genericamente tr s tipos de dor e dor nociceptiva originada nos nociceptores mec nicos t rmicos ou qu micos junto da rea f sica em que ocorre o est mulo que a origina International Association for the Study of Pain 1994 pain terminology 7 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada e dor psicol gica dor rara de origem emocional relacionada com a amplifica o de est mulos dolorosos atrav s do estado emocional e dor neurop tica A dor neurop tica sobre a qual versa esta norma de orienta o cl nica NOC definida pela IASP como Dor iniciada ou causada por uma les o ou disfun o prim ria do sistema nervoso central perif rico incluindo o sistema nervoso aut nomo A dor neurop tica pode localizar se a qualquer n vel do sistema nervoso Assim a dor neurop tica perif rica ocorre quando a les o ou disfun o prim ria est localizada no sistema nervoso perif rico SNP ao contr rio da dor neurop tica central cuja origem est no s
129. veloped by specialty societies the need for critical appraisal Lancet 2000 355 103 6 9 Burgers JS Fervers B Haugh M Brouwers M Browman G Phillip T Cluzeau FA International assessment of the quality of clinical practice guidelines in oncology using the Appraisal of Guidelines and Research and Evaluation Instrument J Clin Oncol 2004 22 2000 7 67 CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuropatica Localizada e 10 AGREE Collaboration Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines the AGREE project Qual Saf Health Care 2003 Feb 12 1 18 23 e 11 AGREE Il Advancing the guideline development reporting and evaluation in healthcare Parallel publications in progress AGREE II MANUAL DO UTILIZADOR Este manual foi delineado especificamente para orientar os utilizadores deste instrumento Sugerimos a leitura das instru es seguintes antes da utiliza o deste instrumento I PREPARA O PARA USAR O AGREE Il DOCUMENTOS DE APOIO Antes de aplicar o AGREE Il os utilizadores devem ler primeiro atentamente o documento de orienta o na sua totalidade Al m do documento de orienta o os utilizadores devem tentar identificar todas as informa es sobre o processo de desenvolvimento da NOC antes de avali la Estas informa es podem estar contidas no mesmo documento das pr prias recomenda es ou estarem resumidas num relat rio t cnico

Norma de Orientação Clínica Para Tratamento da Dor Neuropática

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