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allegato 1 capitolato tecnico monitoraggio

1. CAPITOLATO TECNICO ALLEGATO 1 1 AMBITO DI APPLICAZIONE Il presente documento si presta a fornire un adeguato approfondimento al Capitolato Tecnico per il monitoraggio ambientale relativo ad agenti fisici chimici e biologici ed finalizzato ad orientare l applicazione della normativa vigente per l esercizio dell attivit sanitaria nei Reparti Ospedalieri a Maggior Rischio per detti agenti per i pazienti e i lavoratori Tali ambienti sono segnatamente per ogni Ospedale della ASL SALERNO e le Sale Operatorie all interno dei Blocchi Operatori e dei Blocchi Parto e i Reparti di Rianimazione e Terapia Intensiva e le Sale di Emodinamica con attivit invasive di diagnostica e trattamento e i Reparti di Emodialisi Le Sale e i Reparti interessati alle indagini sono complessivamente quelle elencate nella seguente tabella per ogni PO della ASL SALERNO Sale Operatorie all interno dei Blocchi Operatori e dei Blocchi Parto PO PO PO PO PO Po TOTALE Agropoli Battip Eboli ci Casa i Polla 3 i Scafati 4 Vallo 0 e 7 5 12 4 5 2 4 o 5 8 88 Reparti di Rianimazione e Terapia Intensiva e Sale di Emodinamica PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO TOTALE Agropoli Battip Oliveto ui Pagani Polla Roccad so Vallo 0 1 2 s 1 l 2 0 2 1 Reparti di Emodialisi PO Agropoli Il presente documento ritenuto parte integrante del Capitolato Tecnico per il monitoraggio ambient
2. possa esservi intelligibilit tra gli operatori ISO 9921 2004 per evitare errori di comunicazione tra gli stessi e cali di concentrazione Le misurazioni dovranno essere effettuate secondo le modalit e con le strumentazioni indicate nelle norme tecniche di riferimento 30 5 CAPITOLATO PRESTAZIONALE MINIMO Nel seguito si riportano tre elenchi distinti per Sale Operatorie tabella A Reparti di Rianimazione e Terapia Intensiva tabella B e Reparti di Emodinamica tabella C delle attivit sperimentali minime da effettuare per corrispondere alle richieste del presente capitolato tecnico Le attivit elencate non si devono considerare a carattere esaustivo ma costituiscono attivit almeno necessaria per lo svolgimento dell incarico Per ogni intervento prelievo misura azione di monitoraggio e rilievo viene riportato il prezzo orientativo desunto dalle tabelle del Tariffario Unico Provvisorio delle prestazioni erogate dall ARPAC in favore di terzi richiedenti pubblici e privati allegato alla Deliberazione N 1538 del 24 aprile 2003 pubblicata su BURC n 25 del 9 giugno 2003 e ancora non modifica ta in base al quale visti i numeri degli interventi si ottiene un valore complessivo della base d asta 31 TABELLA A DEI MINIMI PRESTAZIONALI PER LE SALE OPERATORIE MATRICE ARIA semestrale SUPERFICI semestrale ARIA AT REST una tantum ARIA AT REST semestrale ARIA OPERATIONAL semestrale AGENTI ANESTET
3. la presenza di un impianto VCCC non elimina in ogni caso la necessit di un sistema di evacuazione degli agenti anestetici e il corretto uso e manutenzione del sistema di anestesia o contenere la concentrazione del particolato e della carica microbica aeroportata in modo tale da non recare danno alla salute dei soggetti presenti nell ambiente della sala operatoria o mantenere determinati gradienti di pressione tra i vari ambienti costituenti il Reparto Ospedaliero a Maggior Rischio L impianto VCCC dovr essere corredato della seguente documentazione o manuali di gestione e manutenzione delle apparecchiature o procedure di pulizia degli apparati installati e dell intera installazione con indicazione dei prodotti chimicamente compatibili procedure di messa in marcia taratura e disattivazione procedura programmata di gestione dell intera installazione per verificare la funzionalit degli impianti ed il perdurare delle condizioni ambientali ritenute accettabili completa dell elenco dei parametri critici di controllo con i relativi valori di riferimento e di variazione tollerabili o procedura programmata di manutenzione dell intera installazione che assicuri nel tempo la funzionalit degli impianti ai valori nominali di accettazione O O o procedure da attuare in condizioni di emergenza o risultati delle prove effettuate sui materiali e sistemi durante l installazione completi delle modalit di prova o risultati del
4. semiquantitativa La dimensione della superficie campionata deve essere registrata in quanto il risultato deve essere espresso come UFC cm Il tampone deve essere precedentemente umidificato con liquido sterile isotonico sulle superfici piane scegliere una zona definita e passare il tampone a strisce parallele vicine e perpendicolari ruotandolo Processare il campione secondo le metodiche previste per la determinazione dei diversi microrganismi entro 3 ore dal prelievo Frequenza dei campionamenti in funzione della tipologia dei locali Per la verifica degli obiettivi sopra riportati si consiglia di effettuare il campionamento con periodicit almeno semestrale Tale frequenza dovr essere confermata o modificata a seconda delle necessit nei seguenti casi e quandoilimiti di riferimento sono superati in modo consecutivo e dopo un interruzione prolungata delle attivit e dopo lavori di manutenzione significativi sul sistema di ventilazione e dopo modifiche alle procedure di pulizia sanificazione e disinfezione e dopo incidenti che potrebbero contribuire alla biocontaminazione prelievi dovranno essere effettuati su superfici asciutte dopo il termine delle operazioni di sanificazione della sala e dopo che questa sia rimasta chiusa e vuota per almeno 30 60 minuti tempo ritenuto sufficiente per l azione dei disinfettanti Punti di prelievo in relazione ai locali E auspicabile che il protocollo di campionamento sia adattato al locale
5. annuale RUMORE annuale Acque tecniche Legionella Spp DETERMINAZIONE DEL GRADO DI ILLUMINAMENTO misura del livello di illuminamento medio sala misura del livello di illuminamento medio area operatoria DETERMINAZIONE DEL RUMORE 2 992 00 2 210 00 5 984 00 2 210 00 livello di rumorosit ambientale costo annuo al netto dell iva delle prestazioni sala operatoria 65 391 00 33 MATRICE SUPERFICI semestrale CONTAMINAZIONE MICROBIOLOGICA TABELLA C DEI MINIMI PRESTAZIONALI PER RAPARTI DI EMODIALISI PO Agropoli PO Oliveto PO Nocera PO Roccad PO Scafati TOTALE LISTINO ARPAC Carica microbica totale mesofila Staphylococcus aureus e altre specie a 37 Aspergillus Spp Pseudomonas Spp Enterobatteriacee Prelievo QUALITA ACQUA EROGATA NEL REPARTO OPERATORIO COSTO ATTIVITA COSTO annuale 6 120 00 annuale Acqua fredda Carica batterica totale a 22 Carica batterica totale a 37 Coliformi totali Pseudomonas aeruginosa 250 00 250 00 semestrale Acqua calda Legionella pneumophila Legionella Spp 1 056 00 2 112 00 semestrale Acque tecniche Legionella Spp FINE DEL DOCUMENTO 1 056 00 2 112 00 10 594 00 34
6. classe Se il volume V risultasse molto grande al fine di ridurre il tempo di campionamento pu essere utilizzato il metodo di campionamento sequenziale descritto nell Appendice F della norma UNI EN ISO 14644 1 Il volume dei campioni prelevati in corrispondenza di ciascun punto deve comunque essere pari ad almeno 2 litri con un tempo di campionamento minimo di 1 minuto per ogni punto Gamma dimensionale considerata Si richiede la misurazione della concentrazione di particelle di dimensione pari a 0 5 um Stato dell installazione al momento della valutazione La valutazione della concentrazione di particelle in aria deve essere effettuata in condizioni di sala pronta at rest con sala allestita e in assenza di personale Luoghi e punti di prelievo Il numero minimo dei punti di campionamento equivale alla radice quadrata della superficie dei reparti da monitorare N VA L NL il numero minimo dei punti di campionamento arrotondato ad un numero intero A la superficie della sala operatoria o della zona oggetto della classificazione es zona interessata dal flusso unidirezionale espressa in metri quadrati In caso di flusso d aria orizzontale ed unidirezionale la superficie A pu essere considerata come la sezione trasversale perpendicolare alla direzione del flusso d aria punti di campionamento dovranno essere distribuiti uniformemente sull intera superficie della sala o della zona oggetto della classificaz
7. concentrazione del tracciante viene effettuata con le stesse modalit utilizzate per la determinazione del recovery time Il numero dei ricambi d aria dato dal gradiente della retta che si ottiene diagrammando il logaritmo della concentrazione del tracciante in funzione del tempo Se l intervallo di tempo misurato in secondi il numero di ricambi efficaci orari sar dato dal coefficiente angolare della retta moltiplicato per 3600 DETERMINAZIONE DEL RECOVERY TIME Questa prova effettuata per determinare la capacit dell installazione di eliminare le particelle sospese nell aria La valutazione delle prestazioni di recupero dopo un evento di generazione di particelle rappresenta una prova di efficienza e di efficacia dell installazione In relazione alla tipologia di flussi adottati nel caso di sale operatorie servite da sistemi a flusso non unidirezionale il recovery time generalmente rappresentativo dell intera sala operatoria mentre nel caso di sale operatorie servite da sistemi a flusso unidirezionale il recovery time non rappresentativo dell intera sala a maggior rischio ma solamente del punto di prelievo Questa prova deve essere effettuata in condizioni di as built o at rest Le prestazioni di recupero sono valutate usando il tempo di recupero di 100 1 o il tasso di recupero di pulizia Il tempo di recupero di 100 1 definito come il tempo richiesto per fare diminuire la concentrazione iniziale di un fattore 100 Le misu
8. conoscenza ed all adozione delle misure di prevenzione adottate Requisiti e caratteristiche tecniche degli interventi e delle procedure di prevenzione protezione E indispensabile per la salvaguardia delle integrit della salute degli operatori definire accuratamente i requisiti degli ambienti di lavoro delle protezioni collettive delle procedure dei dispositivi e o accessori strumentali e di tutti i DPI necessari dispositivi di protezione individuale generalmente impiegati a salvaguardia del personale ma doveroso sottolineare che in alcuni casi sono di fondamentale importanza anche per la tutela dell utente In relazione a quanto delineato nel paragrafo introduttivo meritano un attenta considerazione i seguenti punti Sistemi di filtrazione dell aria e ventilazione Disinfezione e sterilizzazione Procedure comportamentali Gestione del materiale chirurgico riutilizzabile Contenitori per rifiuti Dispositivi di protezione individuale DPI Dispositivi di sicurezza per la prevenzione delle punture accidentali Vaccinazioni Tessuti utilizzati in sala operatoria a Sistemi di filtrazione dell aria e ventilazione Si considerano estremamente rilevanti nell ambito delle misure di prevenzione e protezione collettiva requisiti tecnici e le peculiarit scientifiche correlate alla normativa sono evidenziate nel capitolo dedicato b Disinfezione e sterilizzazione Nel Titolo X del D Lgs 81 08 e succ mod l evidenza
9. da monitorare mediante un analisi critica dei punti in cui verranno effettuati i campionamenti microbiologici sulle superfici Pertanto i punti di campionamento scelti saranno quelli risultati pi esposti Per ottenere una adeguata riproducibilit e comparabilit preferibile eseguire il campionamento sempre negli stessi punti critici individuati Tabella 3 Locali e punti di prelievo delle superfici LOCALI ESEMPI DI PUNTI DI PRELIEVO Tutti gli ambienti critici sale per Letto operatorio scialitica tavolo servitore pavimento carrelli esami invasivi in cavit sterili ecc attrezzature maniglia delle porte interfoni superfici verticali bocchette di immissione ed estrazione dell aria Sub sterilizzazione Rif Linee Guida ISPESL Sterilizzazione Isola neonatale Rif Linee Guida ISPESL Blocco Parto NOTA nel caso di ristrutturazioni edili in aree limitrofe o interne al blocco operatorio raccomandata la valutazione nei locali vicini alle suddette aree della presenza e concentrazione dei microrganismi che possono essere presenti in base alla tipologia degli interventi di ristrutturazione svolti Valutazione della contaminazione ambientale in base alle caratteristiche microbiologiche delle superfici La valutazione della contaminazione delle superfici indirizzata alla determinazione della carica microbica totale mesofila Per valutare i risultati dei campionamenti microbiolog
10. del filtro alla scadenza indicata dal fabbricante nella scheda tecnica anche in condizioni di perdite di carico nei limiti ad esempio la Norma DIN 1946 4 richiede la sostituzione del filtro almeno dopo sette anni dalla sua installazione anche in condizioni di perdite di carico nei limiti Caratteristiche principali del sistema di ventilazione Le caratteristiche chimiche e microbiologiche dell aria del reparto ospedaliero sono prevalentemente correlate con la ventilazione intesa come capacit di lavaggio dell aria ambiente efficacia dell impianto e non con il semplice numero di ricambi calcolati come rapporto tra portata d aria e cubatura La quantit 7 oraria W di aria totale immessa in un ambiente pu essere espressa in metri cubi orari m h oppure in volumi dell ambiente orari V h o ricambi orari N ricavabili con la formula N W V essendo V il volume dell ambiente L aria di ricambio pu essere costituita sia da aria nuova presa dall esterno che da aria gi utilizzata ripresa dagli stessi locali trattati Il flusso di aria nuova descritto dai rinnovi orari Nn mentre quello di aria gi utilizzata descritto dai ricircoli orari Nr In generale il numero totale dei ricambi orari pari alla somma dei rinnovi e dei ricircoli orari Si ha N Nn Nr Considerazioni generali per le sale operatorie II D P R 14 1 1997 prescrive per la un numero di rinnovi orari Nn 215 solo aria esterna Questo flusso svolge la fun
11. delle infezioni chirurgiche post operatorie in sito sono contratte al momento dell operazione quando c la possibilit che i microrganismi raggiungano la ferita aperta La fonte dei microrganismi esogena ovvero da personale oggetti inanimati altri pazienti oppure endogena ovvero dal paziente Negli interventi chirurgici in ambiente pulito utilizzando tessuto sterile e dove non si penetra nei tratti intestinali la cute del personale di reparto e dell operando sono le fonti pi importanti di microrganismi Nelle operazioni prone a infezione per esempio chirurgia ortopedica e di impianto vascolare la normale flora microbica della cute una causa significativa di infezione chirurgica in sito Appendice C UNI EN 13795 1 AI fine quindi di evitare o ridurre per quanto tecnicamente realizzabile la contaminazione da agenti biologici i teli chirurgici dovranno essere conformi alla norma tecnica UNI EN 13795 poich il cotone non e considerato idoneo ne come dispositivo medico ne come misura di sicurezza ai sensi di quanto evidenziato dalla vigente legislazione di igiene e sicurezza in ambiente di lavoro Sono pertanto da privilegiare per ogni tipo di teleria e le altre coperture utilizzate in sala operatoria di rilevanza nell ambito della valutazione del rischio tessuti tecnici a bassa dispersione di fibre rispondenti ai requisiti indicati dalla suddetta norma 17 4 VERIFICHE DELLE CARATTERISTICHE AMBIENTALI ED IMPIANTISTICHE
12. di tutela nonch di responsabilit nel caso dell operatore sanitario viene rafforzata nell Art 274 Misure Specifiche per le Strutture Sanitarie e Veterinarie dove al comma 2 il Legislatore sottolinea che il datore di lavoro definisce e provvede che siano applicate procedure che consentono di manipolare decontaminare ed eliminare senza rischi per l operatore e la comunit i materiali e i rifiuti contaminati Le procedure di disinfezione e la sterilizzazione si identificano quali misure di prevenzione protezione di tipo collettivo ai sensi del menzionato Titolo X e sono basate sull utilizzo di metodi chimici e chimico fisici per inattivare distruggere o rimuovere microrganismi patogeni Per quanto concerne un procedimento di sterilizzazione necessario rammentare che qualsiasi materiale prodotto o strumento considerato sterile quando privo di agenti microbici vitali ed il fine di tale processo quello di rendere inattivi i contaminanti microbiologici Ne consegue che se si impiega un procedimento che stato convalidato e si esegue una verifica dell efficacia regolarmente nonch un controllo sistematico dell apparecchiatura si nelle condizioni di assolvere gli adempimenti del suddetto Titolo X evitando all operatore anche la potenziale esposizione ad agenti patogeni nell ambito 14 della manipolazione di materiali o strumenti di diversa tipologia Allo stato attuale si ha disponibilit di app
13. i consumi energetici mediante abbassamento delle portate e quindi del regime di funzionamento dei ventilatori in caso di postazione inattiva e variare la percentuale di aria di rinnovo rispetto a quella di ricircolo nel caso si verifichi la necessit di ridurre le concentrazioni di inquinanti gassosi e tenere sotto controllo le pressioni differenziali fra zona operatoria e zona periferica per la verifica dell effetto barriera prodotto dal sistema di ventilazione e fra zona periferica e locali adiacenti per la verifica del mantenimento del regime di sovrapressione rispetto agli ambienti esterni comunicanti e impostare automaticamente un regime di funzionamento ridotto notturno nel caso di sala operatoria inutilizzata Tutto ci dovr essere eseguito verificando la concentrazione di eventuali agenti inquinanti presenti in aria e contando le particelle aerosospese Dovranno inoltre essere controllati i valori termoigrometrici e di pressione differenziale E auspicabile che gli strumenti di monitoraggio ambientale possano lavorare in modo continuo 24h 24 ed utilizzare un metodo analitico di riconoscimento univoco delle sostanze universalmente riconosciuto che sia intrinsecamente sicuro e quindi non richieda algoritmi o compensazioni atte a correggere le eventuali interferenze Gli stessi dovranno essere in grado di riconoscere e monitorare varie sostanze inquinanti in contemporanea quali protossido di azoto agenti anestetici alog
14. le misurazioni bisogner assicurarsi che tutte le aperture porte e o bussole dei locali interessati dalla cascata di pressione siano rigorosamente chiuse La valutazione del livello di sovrapressione del locale in esame sar effettuata in corrispondenza dei punti di comunicazione tra questo ed il locale confinante Strumentazione Per la misura del gradiente di pressione tra due locali contigui dovr essere utilizzato un manometro differenziale con intervallo di misura adeguato ai livelli di pressione da misurare 1 Pascal tolleranza 1 della lettura VOLUMI DI ARIA IMMESSA Premessa Il volume di aria immessa calcolato misurando il prodotto della velocit dell aria in uscita dal dispositivo per la superficie efficace P V x S portata velocit x sezione Obiettivo Lo scopo della determinazione della portata d aria quello di verificare in modo puntuale il funzionamento dell impianto di condizionamento Flusso turbolento La misura delle portate di aria immessa dall impianto di condizionamento va effettuata direttamente a valle del filtro assoluto misurando la portata di ciascuna bocchetta di immissione previo smontaggio dell anemostato La misura pu essere correttamente effettuata mediante l utilizzo di anemometri a ventolina o a filo caldo e simili o mediante dispositivi di cattura di tutta l aria immessa da ogni filtro assoluto es balometro La misura con anemometro a ventolina o filo caldo e simili
15. registrata mediante manometri differenziali montati sull impianto portata d aria ricambi aria pressioni differenziali temperatura ed umidit relativa classificazione particellare recovery time monitoraggio microbiologico dell aria in condizioni di at rest cio in assenza di personale operante Essendo la contaminazione ambientale dei Reparti Ospedalieri a Maggior Rischio strettamente correlata non solo alle prestazioni dell impianto di condizionamento ma anche alla corretta applicazione delle norme comportamentali e protocolli di sanificazione devono essere previsti controlli periodici anche per i seguenti parametri e monitoraggio microbiologico delle superfici e monitoraggio microbiologico dell aria in operational cio durante le normali attivit sanitarie Impianto rete telematica e sistema di controllo accessi Dovrebbe essere presente nei Reparti Ospedalieri a Maggior Rischio un sistema di fonia con apparecchi fissi a parete ed integrato nel sistema telefonico del presidio ospedaliero La rete informatica dovrebbe essere assicurata in tutte le sale E auspicabile l informatizzazione dei registri operatori connessi con il carico e scarico con la farmacia e con i magazzini per materiale di consumo Il sistema di controllo accessi deve limitare l ingresso agli aventi diritto pur non ostacolando le attivit del personale Altri impianti speciali All interno del blocco operatorio possono essere p
16. semestrale GRADIENTI annuale ARIA IMMESSA annuale RICAMBI D ARIA annuale CONTAMINAZIONE MICROBIOLOGICA PO Agropoli PO Oliveto TABELLA B DEI MINIMI PRESTAZIONALI PER RAPARTI DI TERAPIA INTENSIVA RIANIMAZIONE EMODINAMICA PO Nocera PO Pagani PO Roccad PO Scafati TOTALE LISTINO ARPAC Carica microbica totale mesofila Staphylococcus aureus e altre specie a 37 Aspergillus Spp Pseudomonas Spp Enterobatteriacee Prelievo CONTAMINAZIONE MICROBIOLOGICA DELL ARIA Carica batterica totale a 30 C Staphylococcus aureus e altre specie a 37 Lieviti e muffe a 25 C Aspergillus niger Aspergillus fumigatus Prelievo CARATTERISTICHE MICROCLIMATICHE rilievo parametri per punto calcolo indice di confort termico misura dei gradienti di pressione determinazione della portata d aria misurazione e calcolo dei ricambi d aria QUALITA ACQUA EROGATA NEL REPARTO OPERATORIO COSTO ATTIVITA 10 544 00 4 048 00 3 196 00 13 104 00 COSTO annuale 8 096 00 6 392 00 13 104 00 annuale Acqua fredda Carica batterica totale a 22 Carica batterica totale a 37 Coliformi totali Pseudomonas aeruginosa 850 00 850 00 semestrale Acqua calda Legionella pneumophila Legionella Spp 2 992 00 5 984 00 semestrale LUMINOSITA
17. sistemi filtranti ai punti d acqua Tali sistemi devono essere caratterizzati per specificit tecnica e di efficienza in modo tale che gli stessi si possano classificare come misura di protezione di tipo collettivo ai sensi della vigente legislazione di igiene e sicurezza in ambiente di lavoro Di seguito vengono riportate le principali tipologie di acque utilizzate nei reparti operatori e le relative caratteristiche microbiologiche Acqua standard Acqua Fredda parametri microbiologici da controllare sono gli stessi di quelli delle acque che possono essere utilizzate per le cure standard in ambito ospedaliero Se si ritiene di far riferimento alle indicazioni delle linee guida francesi L eau dans les tablissements de sant Guide technique Ministere de la sant et des solidarites i parametri microbiologici da tenere sotto controllo sono i seguenti PARAMETRO LIVELLO OBIETTIVO Carica batterica totale a 22 lt 100 CFU mL Carica batterica totale a 37 lt 10 CFU mL Coliformi totali lt 1 CFU 100 mL Pseudomonas aeruginosa lt 1 CFU 100 mL In presenza di coliformi totali necessario ricercare E coli Interventi in presenza di risultati anomali Nel caso di risultati anomali variazione di un fattore di 10 rispetto al valore obiettivo per la carica batterica totale e in presenza di un coliforme o di uno Pseudomonas aeruginosa necessario verificare che le analisi sian
18. sul posizionamento delle prese di aria esterna di rinnovo o La presa d aria deve essere posizionata lontano da qualsiasi sorgente inquinante distante da bocchette di estrazione dell aria esausta e comunque orientata in posizione tale da non generare cortocircuiti con la fuoriuscita di fumi gas ed altri contaminanti provenienti da altre emissioni o Le canalizzazioni devono essere realizzate con materiali resistenti alla corrosione coibentate esternamente e con perdite d aria inferiori al 5 della portata nominale quando provate a 1 5 volte la pressione nominale di esercizio 6 o Le bocchette e le griglie di immissione e ripresa dell aria devono essere di tipo smontabile e lavabile o Se il controsoffitto non a tenuta si considera misura efficace a prevenire l immissione accidentale di aria non trattata attraverso questo la messa in depressione del volume tra controsoffitto e soffitto mediante una presa ausiliaria di estrazione La depressione nei confronti del locale sottostante deve essere stabile e misurabile Caratteristiche ambientali principali o La temperatura e l umidit relativa media negli ambienti devono essere mantenute alle condizioni di benessere per il personale facendo eccezione per le condizioni termoigrometriche necessarie per alcune attivit chirurgiche ipotermia ipertermia Tali condizioni di esercizio devono essere indicate nel capitolato tecnico ed introdotte nelle specifiche di progetto Nella def
19. superata durante qualsiasi momento dell esposizione lavorativa E opportuno precisare che le indicazioni del N 1 0 S H per quanto concerne alla raccomandazione sul valore limite indicato per l insieme degli anestetici alogenati sono da intendersi riferite a prodotti impiegati nel periodo storico suddetto ovvero alotano fluotano ed enflurano etrano attualmente non pi utilizzati Fra gli anestetici inalatori maggiormente impiegati nella pratica clinica attuale vi sono Sevoflurano e Desflurano per i quali tuttavia non stato ancora delineato un completo profilo tossicologico e di conseguenza definiti i valori limite di esposizione Poich comunque nelle misure di prevenzione opportuno adottare il principio ALARA As Low As Reasonably Achivable ovvero che l esposizione professionale a prodotti chimici pericolosi sia mantenuta entro i livelli pi bassi possibili a scopo cautelativo risulta opportuno anche per quanto attiene ai liquidi volatili anestetici di nuova generazione es Sevoflurano e Desflurano contenerne i valori di concentrazione ambientale entro i livelli pi bassi possibili Misure di prevenzione Alla luce di quanto enunciato nel precedente paragrafo necessario realizzare un intensa attivit di prevenzione tecnica organizzativa e procedurale in grado di mantenere le concentrazioni ambientali degli anestetici quanto pi basse possibili es privilegiare la ventilazione a circuito chiuso evitare qu
20. time corretta installazione e tenuta dei sistemi filtranti Verifiche prestazionali a seguito di interventi di manutenzione ordinaria straordinaria ed a rottura Per manutenzione si intende qualsiasi intervento sull impianto in grado di mantenere e o ripristinare le caratteristiche prestazionali previste in sede di installazione Le verifiche da effettuarsi saranno quelle specificatamente attinenti al tipo di intervento effettuato tra quelle previste in fase di installazione e controllo periodico ad esempio la verifica della corretta installazione e della tenuta dei sistemi filtranti dopo loro sostituzione In quest ultimo caso dovranno essere verificate e la certificazione di conformit alla norma tecnica di riferimento UNI EN 1822 e la perdita dei sistemi filtranti terminali dopo installazione Verifiche in fase di controllo periodico Oltre ai controlli effettuati in fase di installazione e manutenzione comunque da prevedere un controllo periodico in accordo alle tempistiche indicate dal presente documento dei requisiti prestazionali dell impianto di condizionamento al fine di confermarne la validit Dovr essere assicurata la presenza della documentazione tecnica relativa ai controlli ed agli interventi di manutenzione effettuati comprendenti la descrizione dell intervento effettuato oltre che i risultati delle verifiche prestazionali con determinazione dei parametri 9 e perdita di carico dei dispositivi filtranti misurata e
21. va effettuata su diversi punti omogeneamente distribuiti sulla superficie del filtro ad una distanza di 15 cm 30 cm dal punto di immissione dell aria A causa dell effetto delle velocit locali di turbolenza e del getto del flusso d aria immesso da una bocchetta che potrebbero interferire con la misura della ventolina o filo caldo e simili suggerito l utilizzo di un dispositivo che catturi tutta l aria immessa da ogni filtro finale La portata complessiva data dalla somma delle portate misurate su ciascuna bocchetta di immissione Flusso unidirezionale La misura delle portate di aria immessa dall impianto di condizionamento va effettuata direttamente a valle del plenum di immissione dell aria La misura della velocit dell aria pu essere correttamente effettuata mediante l utilizzo di anemometri a filo caldo e simili La misura va effettuata su un numero di punti corrispondenti alla radice quadrata di 10 volte la superficie interessata dal flusso espressa in metri quadri e comunque su non meno di 4 punti N y 10 S dove N numero di punti S superficie m2 Almeno un punto deve essere misurato su ogni filtro L elemento della sonda di misura deve essere posizionato perpendicolarmente al flusso unidirezionale e si deve porre attenzione a che nulla sia interposto tra il flusso d aria e l elemento di misura in modo da evitare 26 la produzione di turbolenze UNI EN ISO 14644 3 2006 RICAMBI DI ARIA Obiettivi Il rica
22. ICI semestrali MICROCLIMA semestrale GRADIENTI annuale ARIA IMMESSA annuale RICAMBI D ARIA annuale RECOVERY TIME annuale CONTAMINAZIONE PARTICELLARE PO Agropoli PO Battip PO Eboli PO Oliveto PO Pagani PO Polla PO Sapri PO Scafati PO Sarno PO Vallo LISTINO ARPAC Prelievo CONTAMINAZIONE MICROBIOLOGICA Carica microbica totale mesofila Staphylococcus aureus e altre specie a 37 Aspergillus Spp Pseudomonas Spp Enterobatteriacee Prelievo DET VALORI OBIETTIVO ALLERTA SUPERIORI Carica batterica totale a 30 C Staphylococcus aureus e altre specie a 37 Lieviti e muffe a 25 C Aspergillus niger Aspergillus fumigatus Prelievo CONTAMINAZIONE MICROBIOLOGICA DELL ARIA Carica batterica totale a 30 C Staphylococcus aureus e altre specie a 37 Lieviti e muffe a 25 C Aspergillus niger Aspergillus fumigatus Prelievo CONTAMINAZIONE MICROBIOLOGICA DELL ARIA Carica batterica totale a 30 C Staphylococcus aureus e altre specie a 37 Lieviti e muffe a 25 C Aspergillus niger Aspergillus fumigatus Prelievo MONITORAGGIO AMBIENTALE E CONTROLLO perdite circuito di anestesia alta bassa pressione protossido d azoto e anestetici alogenati Prelievo e analisi CARATTERISTICHE MICROCLIMATICHE rilievo parame
23. LOGICA DELL ARIA Il livello di contaminazione microbica dell aria in sala operatoria direttamente proporzionale al numero di persone presenti ai loro comportamenti nonch alle caratteristiche dell impianto di VCCC quindi importante che vengano rispettati i requisiti organizzativo gestionali A tal fine determinante che in ogni struttura sia attivato un processo di formazione continua del personale per minimizzare i rischi di contaminazione ambientale e promuovere l osservanza delle procedure comportamentali pi opportune La determinazione della carica microbica in aria nella sala pronta rappresenta un sistema per valutare se l insieme delle misure di prevenzione del rischio microbiologico sia impiantistici che organizzativi e comportamentali sono attive e soprattutto se vengono applicate correttamente La determinazione della carica microbica in aria nella sala in attivit rappresenta un sistema per determinare se l impianto di condizionamento in grado di contenere la contaminazione aerea entro livelli accettabili per la sicurezza di operatori ed operandi risultati di tale determinazione possono inoltre essere utilizzati nell ambito di programmi di formazione del personale al fine di aumentare la consapevolezza degli operatori sugli effetti della loro non adesione agli standard comportamentali Obiettivi Questi controlli vengono realizzati in varie situazioni e fondamentalmente per il controllo periodico del funzionament
24. PER IL CONTROLLO DELL EFFICACIA DELLE MISURE DI PREVENZIONE ATTUATE E necessario garantire il rispetto dei requisiti igienico ambientali e di conseguenza dei parametri fisici e chimici ventilazione pressione differenziale parametri microclimatici concentrazione di agenti anestetici aerodispersi etc che determinano la prestazione del Reparto Ospedaliero a Maggior Rischio e l espletamento in sicurezza dell attivit UNI EN ISO 14644 2 2001 Al fine di conseguire tale risultato i controlli e le verifiche dovranno essere effettuati almeno con la periodicit evidenziata dal presente documento Per quanto riguarda le caratteristiche microclimatiche e della qualit dell aria diventa di estrema importanza disporre di un sistema di controllo di tali caratteristiche al fine di un appropriata gestione dei rischi igienico ambientali Le funzioni che deve garantire tale sistema di controllo sono di seguito evidenziate Sistema di controllo ambientale AI fine di assicurare la verifica delle caratteristiche microclimatiche e della qualit dell aria sul campo operatorio nonch di ridurre i costi energetici e di gestione opportuno avere a disposizione un sistema che incorpori funzionalit di monitoraggio e controllo in grado di e pilotare dinamicamente i regimi di ventilazione in funzione delle condizioni operative sulla singola postazione operatoria e rappresentare lo stato dei parametri ambientali nelle zone controllate e ridurre
25. Rischio dovrebbe essere definita per ogni singola struttura sanitaria in funzione della tipologia complessit e volume delle prestazioni da erogare Il Reparto Ospedaliero a Maggior Rischio deve essere articolato in zone progressivamente meno contaminate dall ingresso fino alle sale critiche con apposita segnaletica che dovrebbe indicare chiaramente l abbigliamento richiesto Nel Reparto Ospedaliero a Maggior Rischio devono essere garantiti percorsi interni differenziati per sporco e pulito mediante interventi organizzativo funzionali e o strutturali che consentano la raccolta ed il trasporto in sicurezza dei materiali Le superfici delimitanti gli ambienti del Reparto Ospedaliero a Maggior Rischio comprese le parti nascoste ad esempio soffitti e controsoffitti retropannellature retroarredi incassati ecc dovranno essere lisce permettere una facile pulizia minimizzare le possibilit di accumulo di polveri o residui essere generalmente compatibili con gli agenti chimici e fisici utilizzati in particolar modo con gli agenti detergenti e sanificanti essere idrofobiche ignifughe e resistenti agli urti Particolare importanza deve essere data alla garanzia del mantenimento nel tempo delle caratteristiche sopra esposte anche per mezzo di un adeguato piano di controllo e manutenzione Le caratteristiche funzionali delle superfici verticali ed orizzontali devono essere sottoposte a controllo e manutenzione periodica Laddove sia presente un illumin
26. a quantit dei ricambi orari N all interno della zona direttamente interessata dalla colonna d aria dell impianto notevolmente superiore ai 15 con velocit residue dell aria sugli operatori operandi comprese tra 0 20 e 0 40 m s Velocit cos elevate impongono un grado di sotto raffreddamento dell aria immessa molto basso 3 4 ovvero per avere una temperatura media ambientale di 24C occorre immettere aria con temperatura non inferiore ai 20 21 Con un sistema di immissione turbolento bocchette di lancio anemostati etc il grado di sotto raffreddamento pu superare gli 11 Al fine di non compromettere l a zione e l efficacia dell impianto di condizionamento nel controllo della contaminazione ambientale e dunque della sicurezza di pazienti ed operatori le porte devono essere tenute aperte per periodi brevi se ci incompatibile con la funzione ed il livello di contaminazione dei locali collegati deve essere interposto un locale filtro la cui funzione pu essere assicurata soltanto impedendo che le sue porte di accesso e di uscita possano essere aperte contemporaneamente Tutto il Reparto Ospedaliero a Maggior Rischio deve trovarsi in sovrapressione rispetto all esterno Le pressioni relative dei locali varieranno a seconda del loro livello di contaminazione accettato La sala operatoria sar generalmente il locale a pressione pi alta Quando presente la sub sterilizzazione all interno del reparto dovr essere st
27. ale contiene le indicazioni delle caratteristiche ottimali e comunemente raggiungibili per la gestione dei reparti alla luce delle attuali conoscenze igienico ambientali e di sicurezza Il presente documento si articola principalmente sul lavoro prodotto dalla COMMISSIONE PER LA DEFINIZIONE DEGLI STANDARD DI SICUREZZA E DI IGIENE AMBIENTALE DEI REPARTI OPERATORI PREDISPOSIZIONE DI LINEE GUIDA PER I SETTORI DELL ATTIVITA OSPEDALIERA che nel 2009 ha prodotto per conto della ex ISPESL le LINEE GUIDA SUGLI STANDARD DI SICUREZZA E DI IGIENE DEL LAVORO NELLA SALA OPERATORIA Nei Reparti Ospedalieri a Maggior Rischio esistenti nella ASL SALERNO opportuno garantire e verificare i parametri significativi di un corretto funzionamento del complesso igienico impiantistico strutturale secondo le modalit indicate Per i Reparti Ospedalieri a Maggior Rischio esistenti l obiettivo del presente documento di fornire uno strumento finalizzato a e garantire e verificare i parametri significativi di un corretto funzionamento del complesso igienico impiantistico strutturale e adottare dove necessario procedure e o mezzi alternativi e compensativi di dimostrata efficacia e attuare tutte le azioni preventive e correttive per il raggiungimento di standard qualitativi adeguati e appropriati TOTALE requisiti riportati nel presente documento parte integrante del Capitolato Tecnico per il monitoraggio ambientale dei Reparti Sanitari ad alt
28. ando possibile l erogazione degli anestetici con maschera facciale valutate secondo le indicazioni di seguito riportate e con riferimento ai valori limite indicati Le verifiche condotte in sala operatoria hanno l obiettivo di monitorare le condizioni di inquinamento da anestetici e o eventuali ulteriori sostanze inquinanti presenti nell ambiente controllando l adeguatezza delle misure di prevenzione tecnica organizzativa e procedurale messe in atto Le verifiche vanno eseguite attraverso e il controllo della tenuta del gruppo anestesiologico mediante la rilevazione della presenza di perdite di agenti anestetici dai circuiti ad alta e bassa pressione apparecchio tubi pallone ecc e il controllo dell inquinamento dell aria ambiente e quindi del rischio di esposizione ad agenti anestetici mediante monitoraggio ambientale la determinazione della concentrazione degli agenti anestetici in aria come valori mediati nel tempo e valori di punta e il monitoraggio biologico nel caso in cui si evidenzino esposizioni e o potenziali esposizioni correlate a particolari manovre anestesiologiche a carenze tecnologico impiantistiche temporanee accidentali o non previste nonch in relazione al rilievo di elevate concentrazioni ambientali degli stessi anestetici Il monitoraggio ambientale viene eseguito determinando la concentrazione degli agenti anestetici espressa nel caso del Protossido di Azoto come T L V TWA per un periodo di tempo rappre
29. azione naturale gli infissi dovranno essere sigillati e strutturalmente resistenti agli agenti atmosferici esterni Le superfici non dovranno presentare nicchie od ostacoli ad una efficace pulizia e dovranno impedire l accumulo di polvere In particolare il controsoffitto nelle sale operatorie dovr essere mantenuto in depressione rispetto alla sala operatoria Il Reparto Ospedaliero a Maggior Rischio deve essere conforme a tutti i requisiti previsti dalla vigente normativa in materia di protezione antisismica protezione antincendio protezione acustica sicurezza elettrica e continuit elettrica sicurezza antinfortunistica e igiene del lavoro protezione dalle radiazioni ionizzanti eliminazione delle barriere architettoniche condizioni microclimatiche distribuzione gas medicali materiali infiammabili esplodenti CARATTERISTICHE STRUTTURALI SPECIFICHE BLOCCO OPERATORIO I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia e al volume delle attivit erogate Il gruppo operatorio deve essere articolato in zone progressivamente meno contaminate dall ingresso del complesso operatorio fino alle sale chirurgiche e devono essere garantiti percorsi interni differenziati per sporco e pulito e zone filtro d ingresso e comunque devono essere garantite almeno 2 sale operatorie fino a 50 posti letto chirurgici e un altra sala operatoria per ogni ulteriori 50 posti letto chirurgici La dotazione minima di ambienti per il gruppo op
30. condaria EU8 EU9 interessante tutta l aria in circolo 3 filtrazione finale H13 H14 interessante tutta l aria in circolo Queste tre tipologie di filtri presentano perdite di carico e tempi di intasamento teorico diversi Indicativamente se l impianto stato correttamente realizzato ed ben gestito si ha Filtri EU3 EU4 Perdita di carico iniziale 60 Pa Perdita di carico finale 120 Pa Tempo di intasamento teorico 20 50 giorni Filtri EU8 EU9 Perdita di carico iniziale 120 150 Pa Perdita di carico finale 250 300 Pa Tempo di intasamento teorico 6 10 mesi Filtri H13 Perdita di carico iniziale 250 280 Pa Perdita di carico finale 350 500 Pa Tempo di intasamento teorico 1 2 anni Filtri H14 Perdita di carico iniziale 120 130 Pa Perdita di carico finale 350 500 Pa Tempo di intasamento teorico 3 4 anni L efficienza del terzo stadio filtrante deve essere in ogni caso 99 97 quando misurata in accordo alla norma UNI EN 1822 2002 filtri del terzo stadio devono essere l ultimo elemento della distribuzione dell aria devono essere allocati all interno dei locali o del reparto ventilati subito prima delle griglie di immissione Manometri differenziali devono essere installati ai capi degli stadi filtranti per monitorarne l intasamento La durata di esercizio dei filtri del terzo stadio dovr essere la seguente o sostituzione del filtro al raggiungimento delle perdite di carico limite indicate dalla scheda tecnica o sostituzione
31. conservazione di pezzi anatomici formaldeide materiali in lattice es guanti dispositivi medici monouso etc solventi es solventi per cementi fumi chirurgici ecc Le note riportate all interno del presente documento si focalizzano esclusivamente sul rischio di esposizione degli operatori ad agenti anestetici peraltro gi disciplinato dalla Circolare del Ministero della Sanit n 5 del 14 marzo 1989 e rimandano la valutazione del rischio di esposizione alle altre sostanze chimiche sopra menzionate alle disposizioni del D Lgs 81 08 e succ mod ed integraz In tale contesto le attivit che prevedono la manipolazione dei suddetti agenti chimici vanno svolte ricorrendo all utilizzo di Dispositivi di Protezione Individuale D P I Questi devono possedere una certificazione CE di Tipo emessa dall organismo notificato per il produttore che attesti la marcatura CE come DPI i requisiti prescritti dagli specifici disposti legislativi e dalle relative norme tecniche ad esempio per quanto riguarda i guanti la UNI EN 374 e che dichiari che il DPI in III categoria Agenti anestetici Il rischio chimico al quale viene data una maggiore rilevanza nell ambito delle sale operatorie quello legato all utilizzo di agenti anestetici L impiego di queste sostanze come noto pu comportare un potenziale inquinamento ambientale con una conseguente esposizione professionale che deve essere attentamente considerata ai fini del rispetto dei limi
32. do il procedimento sia stato validato e le modalit di utilizzo siano regolarmente controllate Modalit di campionamento Il volume di prelievo deve essere di almeno 1 L Per la ricerca di Legionella in condizioni di utilizzo comune prelevare preferibilmente dal circuito dell acqua calda senza flambare al punto di sbocco e senza far scorrere precedentemente l acqua Questa modalit di campionamento consente di valutare la contaminazione del punto di erogazione Per una ricerca quantitativa di Legionella nell acqua all interno dell impianto prelevare dopo aver fatto scorrere l acqua per 5 minuti flambando allo sbocco Tale modalit di campionamento consente di valutare la contaminazione della rete idrica nel tratto prossimo al punto di erogazione valori di riferimento sopra riportati ed i provvedimenti ad essi correlati sono da considerarsi in relazione alla modalit di campionamento quantitativa dopo scorrimento dell acqua sistemi di microfiltrazione monouso non giustificano i controlli batteriologici allorquando il procedimento sia stato validato e le modalit di utilizzo siano regolarmente controllate DETERMINAZIONE DEL GRADO DI ILLUMINAMENTO Un corretto illuminamento dell ambiente e dell area di azione consente agli operatori di espletare al meglio le loro funzioni riducendo il livello di stress ed il rischio di errore La misura dell iluminamento pu essere effettuata mediante un luxmetro conformemente a quanto stabilito da
33. e L accesso del personale in Reparto deve prevedere la vestizione con indumenti specifici La preparazione dell equipe chirurgica deve prevedere l antisepsi preoperatoria e la procedura di lavaggio e di vestizione L accesso deve essere limitato al numero di persone strettamente necessario all intervento Le porte di comunicazione con i locali adiacenti devono essere mantenute chiuse durante l intervento chirurgico l apertura deve essere limitata al tempo strettamente necessario al passaggio di personale e o attrezzature Nei locali dove si effettuano pratiche assistenziali sarebbe opportuno che sia disponibile un dispenser a parete o su carrello con prodotto antisettico per l antisepsi delle mani senz acqua Nel caso di manovre che comportano il rischio di contatto con liquidi biologici il personale dovr in ogni caso eseguire il lavaggio sociale delle mani con 15 acqua L igiene delle mani nelle modalit previste in relazione alla manovra assistenziale da effettuare rappresenta infatti una procedura fondamentale nella prevenzione del rischio biologico Altrettanto importante risulta la scelta di procedure operative che consentano la riduzione del rischio di infortunio degli operatori come ad esempio quello da puntura accidentale d Gestione del materiale chirurgico riutilizzabile Per quanto concerne gli aspetti relativi alla gestione del materiale chirurgico riutilizzabile che comprende la rimozione dello stesso dalla sala operator
34. e come auspicata VALORE Allerta UFC m3 indicano valori per cui si rendono necessarie indagini specifiche VALORE Azione UFC m3 indicano la necessit di intervenire per rimuovere le cause che hanno portato ad aumentare il livello di inquinamento La costruzione di detti valori avviene attraverso l analisi statistica dei dati ambientali rilevati in cui e Valori Obiettivo sono compresi tra la media e una deviazione standard DS dei dati rilevati Sono accettabili solo in assenza di germi patogeni S aureus A niger o A fumigatus o bacilli GRAM e Valori Allerta sono compresi tra una DS ed il valore del 95 percentile delle osservazioni ottenute e Valori Azione sono i valori superiori a quelli allerta Contaminazione microbiologica dell aria in condizioni di Operational Metodi di prelievo L operatore deve indossare un adeguato abbigliamento lavarsi le mani ed indossare guanti Durante il prelievo l operatore deve stare arretrato e immobile o se possibile restare fuori dalla sala Il campionamento pu essere fatto con pi piastre preferibile Il volume complessivo prelevato dovr essere di almeno 1 m3 di aria Il risultato deve rappresentare il valore medio ottenuto dai diversi campionamenti Il risultato deve essere espresso come valore medio in UFC m3 Il campionamento deve essere effettuato ad una altezza di un metro dal pavimento e nel raggio di circa un metro dalla eventuale ferita chirurgica Il ca
35. enati Isofluorano Sevoflurano Desflurano etc etc anidride carbonica alcoli ed ossido nitrico sostanza utilizzata in cardiochirurgia in presenza di ipertensione polmonare Per quanto riguarda la metodologia delle verifiche queste vengono effettuate considerando i punti dei seguenti sottoparagrafi CONTAMINAZIONE PARTICELLARE Obiettivi In un programma di assicurazione di qualit il controllo deve essere previsto con cadenza periodica e comunque dopo interventi di manutenzione o ricambio filtri e in occasione di indagini specifiche per esigenze particolari Questi controlli possono essere realizzati per valutare la capacit dell impianto di condizionamento di ottenere condizioni idonee per la sala operatoria considerando che il particolato un carrier dei microrganismi eventualmente presenti nell ambiente di lavoro Metodi di prelievo prelievi devono essere realizzati da personale competente e formato all utilizzo dell apparecchiatura Il prelievo deve essere automatico e deve prevedere un attivazione con ritardo o comandata dall esterno della sala mediante telecomando al fine di evitare la presenza dell operatore durante il prelievo Preparazione degli operatori Gli operatori addetti alla determinazione della concentrazione delle particelle devono essere muniti dell abbigliamento previsto per il Reparto Ospedaliero da monitorare 18 Preparazione e caratteristiche dello strumento per la conta delle particelle AI
36. eratorio la seguente e spazio filtro di entrata degli operandi zona filtro personale addetto con relativo servizio igienico locale spogliatoio con annessi servizi igienici personale addetto zona preparazione utenti zona risveglio utenti locale relax operatori servizi igienici del personale sala operatoria la sala operatoria per piccoli interventi deve avere una superficie non inferiore a 25 mq per interventi chirurgici di media assistenza una superficie non inferiore a 30 mq per interventi chirurgici in discipline ad alta specialit una superficie non inferiore a 36 mq Le superfici devono risultare ignifughe resistenti al lavaggio ed alla disinfezione lisce e non scanalate con raccordo arrotondato al pavimento Quest ultimo deve essere resistente agli agenti chimici e fisici levigato e antisdrucciolo e deposito presidi e strumentario chirurgico articolato in o deposito per armamentario e materiale di medicheria o deposito per attrezzature e materiale pulito e deposito materiale sporco e locale spazio per il lavaggio e la sterilizzazione del materiale chirurgico e sala gessi nel caso di attivit chirurgica di ortopedia traumatologia RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA Le attivit di rianimazione e terapia intensiva sono dedicate al trattamento intensivo dei soggetti affetti da una o pi insufficienze d organo acute potenzialmente reversibili tali da comportare pericolo di vita ed insorgenze di complicanze maggiori La co
37. fiche di buona tecnica i codici di comportamento ed il regolamento di sicurezza da adottare in reparto ospedaliero qualora si renda necessario l utilizzo di dispositivi elettromedicali con emissioni di radiazioni ionizzanti Radiazioni non ionizzanti Per quanto attiene al rischio correlato all esposizione a Radiazioni Non lonizzanti comprese le radiazioni ottiche artificiali laser chirurgici elettrobisturi ecc necessario fare riferimento ai disposti del D lgs 81 08 e succ modif ed integraz titolo VIII capo 4 esposizione a campi elettromagnetici capo 5 esposizione a radiazioni ottiche artificiali AGENTI CHIMICI In riferimento al Titolo IX del Decreto Legislativo 81 08 e succ mod Capo Protezione da agenti chimice Capo Il Protezione da agenti cancerogeni e mutagen si evidenzia la necessit di effettuare una valutazione del rischio mirata all identificazione delle sostanze chimiche pericolose e cancerogene previa applicazione di tutte le misure generali e specifiche di prevenzione e protezione ivi stabilite Per quanto concerne specificatamente la reparto ospedaliero il rischio da agenti chimici correlato all impiego di diverse sostanze oltre agli agenti anestetici quali ad esempio detergenti disinfettanti sostanze per l alta disinfezione o sterilizzazione es glutaraldeide acido peracetico etc in alcuni casi farmaci definiti pericolosi quali i chemioterapici antiblastici sostanze per la
38. fine di ridurre il rischio di contaminazione del Reparto Ospedaliero a Maggior Rischio la superficie esterna dell apparecchio deve essere disinfettata Deve essere utilizzato uno strumento contatore discreto di particelle conforme a quanto stabilito dalla norma tecnica UNI EN 13205 2002 dispositivo a diffusione di luce in grado di e visualizzare o registrare la conta e le dimensioni delle particelle discrete nell aria e discriminare la dimensione delle particelle in modo da rilevare la concentrazione totale delle particelle appartenenti alla gamma dimensionale considerata Lo strumento per la conta delle particelle deve essere dotato di un certificato di taratura valido Posizionamento dello strumento per la conta delle particelle La sonda dello strumento per la conta delle particelle per il prelievo dei campioni deve essere rivolta verso il flusso d aria Se la direzione del flusso d aria non determinabile flusso turbolento la sonda deve essere rivolta verso l alto Volume di prelievo Il volume di ogni singolo campione V per ciascun punto di campionamento pu essere determinato attraverso l equazione V 20 C 1000 dove V volume minimo di ogni singolo campione per ciascun punto di campionamento espresso in litri C limite di classe numero di particelle per metro cubo aventi la maggiore dimensione considerata 20 numero di particelle che potrebbe essere contato se la concentrazione delle particelle fosse al limite di
39. ia si rimanda alle Linee Guida ISPESL sull attivit di sterilizzazione quale protezione collettiva da agenti biologici per l operatore nelle strutture sanitarie e Contenitori per rifiuti contenitori per taglienti liquidi biologici e reperti anatomici devono presentare delle caratteristiche del tipo di quelle indicate dal British Standard 7320 o norma tecnica AFNOR equivalente Tra queste caratteristiche vanno sottolineate quelle per cui tali contenitori durante l impiego possano evitare l esposizione ad agenti infettivi del personale anche se accidentale ed inoltre devono essere realizzati per l uso specifico consentendo un agevole introduzione dei materiali nonch una facile manipolazione ad esempio ampia bocca d accesso prodotti in materiale plastico rigido e resistente Tali contenitori possono avere varie dimensioni in ragione delle esigenze organizzative della struttura ospedaliera generalmente comprese nell intervallo 0 5 L 80 L devono essere serigrafati in accordo alle indicazioni della normativa vigente e devono consentire una facile movimentazione e trasporto L allontanamento dei contenitori per rifiuti dalla struttura ospedaliera dovr avvenire secondo quanto previsto dalla normativa vigente inerente i rifiuti sanitari e a quella del trasporto internazionale a titolo di esempio ADR UN 3291 Omologazione ONU 3H1 Y 1 9 200 f Dispositivi di Protezione Individuale DPI Ogni qual volta dalla valutazione de
40. ia dei protocolli di sanificazione e disinfezione adottati e verifica della corretta applicazione del protocollo di sanificazione e disinfezione adottato e verifica in situazioni di evidenza epidemiologica Il campionamento deve essere realizzato da personale adeguatamente formato e aggiornato per il tipo di campionamento 20 Metodi di Prelievo Metodo per contatto e deve essere effettuato possibilmente su superficie piana vedi norma UNI EN ISO14698 1 per superfici non piane utilizzare specifiche piastre flessibili utilizzare terreni di coltura idonei per i microrganismi ricercati a superficie di contatto accessibile dovrebbe essere gt 20 cm si prescrive di utilizzare piastre Rodac Replicate Organism Direct Agar Contact da 24 cm il tempo di contatto sulla superficie dovr essere non inferiore a 10 secondi applicando una pressione uniforme e costante all intera area Per consentire una migliore standardizzazione del metodo possono essere utilizzati specifici applicatori e l incubazione delle piastre per la crescita batterica deve essere effettuata alla temperatura e nei tempi di incubazione previsti per i diversi microrganismi nel pi breve tempo possibile e comunque entro 12 ore dal campionamento Metodo con tampone si usa per la ricerca di germi su superfici piane e non e soprattutto in zone difficili da raggiungere con le piastre tubi giunture cavit Si tratta di un analisi prevalentemente qualitativa o
41. iata protezione per gli operatori Per quanto concerne le indicazioni inerenti la caratterizzazione tecnica dei DPI e i requisiti di protezione riportati a seguire si sottolinea che qualora successivamente vengano pubblicate norme tecniche di riferimento atte a garantire una migliore tutela della salute poich assicurano una pi appropriata protezione dell operatore esse dovranno essere considerate nella scelta del DPI E inoltre importante valutare nella certificazione di tipo del DPI tutti quei requisiti migliorativi della protezione dell operatore g Dispositivi di sicurezza per la prevenzione delle punture accidentali Si sottolinea l importanza di impiegare dispositivi di sicurezza in base agli adempimenti previsti dalla vigente legislazione di igiene e Sicurezza negli ambienti di lavoro D Lgs 81 08 e succ modif ed integraz e da quanto evidenziato da diversi anni dagli Organismi Internazionali competenti in materia FDA OSHA CDC NIOSH che tutelino l operatore nei confronti delle lesioni professionali da punture accidentali Questi devono essere realizzati in modo tale da eliminare o minimizzare i rischi di puntura accidentale per l utilizzatore e per tutti gli operatori a qualsiasi titolo coinvolti nel processo sia durante e dopo l uso sia durante e dopo l eliminazione Un dispositivo di sicurezza per la prevenzione della puntura accidentale pu essere definito come Un dispositivo privo di ago needleless o un dispos
42. icacia correlata con le procedure esistenti l informazione e formazione sulle stesse e la verifica della compliance di sistema Infine si ricorda per inciso che l eventuale esposizione a radiazioni ionizzanti dovr comparire come sezione specifica in un documento predisposto dall esperto qualificato ai sensi del D Lgs 230 1995 e successive modifiche ed integrazioni AGENTI FISICI Microclima Tra i rischi fisici in Reparti Ospedalieri a Maggior Rischio per gli operatori e per gli utenti grande rilevanza rivestono le condizioni termoigrometriche ed il grado di comfort termico ambientale L esposizione professionale ad alterate condizioni microclimatiche deve essere attentamente valutata anche ai sensi di quanto previsto dal combinato disposto degli articoli 180 e 181 del D lgs 81 08 e succ mod al fine del rispetto dei limiti stabiliti da eventuali normative tecniche vigenti e o consigliati dai competenti organismi nazionali ed internazionali ad esempio secondo quanto previsto dalla norma UNI EN ISO 7730 2006 E requisito di qualit che le condizioni microclimatiche soddisfino oltre che le esigenze degli operatori anche le esigenze degli utenti A tal fine necessario procedere alla valutazione ed alla verifica periodica dei parametri ambientali microclimatici al minimo ogni 6 mesi o con periodicit pi ravvicinata qualora siano stati eseguiti interventi di manutenzione ordinaria straordinaria o a rottura dell impianto tali da alterar
43. ichiuso da macchina cuore polmone etc che per quelli non convogliati maschera d induzione caricamento dei vaporizzatori polveri da gesso vapori di collanti etc e si utilizza anche per l aspirazione dei fumi generati dall uso degli elettrobisturi come misura di sicurezza per l inquinamento da agenti chimici e biologici ai sensi del D Lgs 81 08 e succ 5 modif ed integraz di rilevante interesse ai fini di prevenzione anche in ragione del costante sviluppo di tecniche chirurgiche innovative endo laparoscopiche Al riguardo per poter condurre un appropriata gestione del suddetto impianto auspicabile che lo stesso sia un sistema attivo dotato anche di prese ad alta portata al fine di espletare un appropriata tutela della salute dei soggetti presenti in sala operatoria in aderenza al menzionato D Lgs 81 08 e succ modif ed integraz nei confronti degli agenti inquinanti sopra citati Impianto di ventilazione e condizionamento a contaminazione controllata VCCC L impianto di ventilazione e condizionamento a contaminazione controllata VCCC del reparto ha le seguenti funzioni o mantenere condizioni termoigrometriche idonee allo svolgimento delle attivit previste conciliando le esigenze di benessere del personale con quelle primarie dell utente o fornire una aerazione agli ambienti idonea a mantenere le concentrazioni ambientali di agenti anestetici e o di altri inquinanti gassosi al di sotto dei limiti prefissati
44. ici in base alle indicazioni della 21 Tabella 3 ci si potrebbe riferire alle indicazioni delle linee guida francesi C Clin Quest reccomandations pour les controles d environnement dans les etablissements de sant Ottobre 1999 come riportato nella Tabella 4 L interpretazione dei dati di biocontaminazione deve essere effettuata in accordo con quanto indicato dalla UNI EN ISO 14698 2 2004 Tabella 4 Valori soglia dei prelievi sulle superfici Criteri di decisione LOCALI OBIETTIVI TECNICHE RISULTATI ATTESI PROVVEDIMENTI SE RISULTATI NON UFC piastra CONFORMI Sale Operatorie Conformit Contatto lt 5 UFC piastra e Se 5 lt X lt 15 accettabile Se gt 15 in Altri ambienti della e 1 solo punto segnalazione 2 4 punti critici sale per disinfezione rivedere il protocollo di pulizia e la sua esami invasivi e del attuazione 5 o pi punti inaccettabile in cavit sterili trattamento ripetere il controllo e Se presenti S ecc dell aria aureus enterobatteri Aspergillus spp Pseudomonas sp rivedere interamente il protocollo di pulizia e programmare nuovi controlli Degenza Controllo Contatto lt 50 UFC piastra Se gt 50 rivedere il protocollo prepost del Senza agenti intervento protocollo patogeni S aureus Rianimazioni di enterobatteri Neonatologia disinfezione Aspergillus Spp e Pseudomonas sp conformit della pulizia CONTAMINAZIONE MICROBIO
45. iferimento al Titolo X e Titolo I necessario attuare ogni misura di sicurezza in grado di garantire la migliore tutela in relazione alle attuali conoscenze tecnico scientifiche ed all innovazione tecnologica di settore Acque tecniche Acqua utilizzata per l alimentazione dei sistemi di umidificazione dell aria a servizio dei Reparti Ospedalieri a Maggior Rischio 28 Nel caso di impianti di condizionamento in cui l umidificazione dell aria avviene per nebulizzazione o attraversamento di pacchi lamellari a servizio di ambienti in cui non sia assicurata filtrazione assoluta o filtrazione assoluta terminale il problema principale per la sicurezza degli operatori consiste nella contaminazione da Legionella spp e tale presenza deve essere evitata Sarebbe opportuno che la qualit dell acqua di alimentazione degli umidificatori sia tale da limitare la deposizione di calcare sulle superfici e pertanto dovrebbe essere sottoposta a trattamento anticalcare o ad altri trattamenti finalizzati a conseguire tale risultato Si raccomanda l utilizzo di sistemi di umidificazione a vapore negli impianti di condizionamento in quanto eliminano a monte il problema della contaminazione e diffusione per aerosol di Legionella spp Frequenza di campionamento I controlli devono essere effettuati in funzione del sistema qualit intrapreso dalla struttura sanitaria I sistemi di microfiltrazione monouso non giustificano i controlli batteriologici allorquan
46. inizione delle condizioni di benessere occorre tenere conto delle condizioni di vestizione alle quali sottoposto il personale Ci pu far slittare la sensazione di benessere a valori pi bassi di temperatura ed umidit rispetto ai normali parametri di condizionamento L umidit relativa ha un pesante impatto sulla sudorazione del personale e quindi sulla generazione di particelle biologicamente attive Occorre pertanto che i valori limite previsti siano rispettati tenendo conto delle condizioni climatiche medie della zona o Il livello di rumore trasmesso dall impianto di ventilazione ai locali serviti in condizioni di portata nominale dovr essere tale da non creare disagio agli operatori valori ritenuti accettabili sono indicati nel presente documento di linee guida ed in ogni caso dovranno essere concordati in caso di ristrutturazione tra utilizzatore e fornitore o Gli ambienti del Reparto Ospedaliero a Maggior Rischio devono essere tenuti a pressione relativa positiva rispetto ai reparti confinanti All interno del reparto le pressioni relative varieranno da locale a locale in funzione del grado di pulizia del locale stesso L intento quello di impedire a porte chiuse il passaggio di aria da un locale pi sporco ad uno pi pulito Caratteristiche principali dei sistemi di filtrazione Normalmente si hanno tre stadi di filtrazione 1 filtrazione primaria con efficienza EU3 EU4 interessante l aria esterna 2 filtrazione se
47. ione e posizionati all altezza del piano di lavoro Frequenza dei prelievi LUOGO PERIODICITA e Semestrale In seguito ad interventi di manutenzione sul sistema di Sala operatoria lt classe ISO 5 trattamento dell aria significativi ai fini del controllo della contaminazione particellare es cambio filtri manutenzioni 19 e Annuale In seguito ad interventi di manutenzione sul sistema di Sala operatoria classe lt ISO 7 trattamento dell aria significativi ai fini del controllo della contaminazione particellare es cambio filtri manutenzioni Altri reparti diversamente classificat particellare es cambio filtri manutenzioni Limiti di riferimento Tabella 1 Rif UNI EN ISO 14644 1 Punto di prelievo Sale operatorie servite da impianto a flusso unidirezionale misto sale operatorie con esigenza di sterilit relativa molto elevata es trapianti Sotto il flusso unidirezionale lt ISO 5 cardiochirurgia ortopedia neurochirurgia Sale operatorie servite da impianto a flusso turbolento Sotto il flusso turbolento lt ISO 7 Nella Tabella 2 si riportano i limiti di concentrazione massima particelle md aria indicati dalla Norma UNI EN ISO 14644 1 e Annuale In seguito ad interventi di manutenzione sul sistema di trattamento dell aria significativi ai fini del controllo della contaminazione Tabella 2 Nu
48. it di regolazione della temperatura e del grado di colore della luce emessa UNI EN 12464 1 2004 DETERMINAZIONE DEL RUMORE Il livello di rumore massimo trasmesso dall impianto di ventilazione ai locali serviti in condizioni di portata nominale variamente definito nell ambito di diverse normative nazionali europee In Italia come unico riferimento allo stato attuale viene indicato il valore di pressione acustica pari a 48 dB A per le sole sale operatorie dedicate ai trapianti Si portano a titolo di esempio i valori di riferimento indicati dalla normativa Francese Tedesca Svizzera Austriaca Inglese sulla rumorosit ambientale correlata anche alla tipologia di impianto aeraulico a servizio di una sala operatoria Francia Unidirezionale LPS 48 dBA Unid turbolento LPS 45 dBA 29 Turbolento LPS 40 dBA Austria Unidirezionale LPS lt 45dBA Altra tipologia LPS lt 40 dBA Svizzera Unidirezionale LPS 48 dBA Germania Unidirezionale LPS 46 48 dBA Turbolento LPS 45 dBA Inghilterra Unidirezionale LPS lt 55 dBA Si ritiene auspicabile il mantenimento dei livelli di rumorosit entro i seguenti valori di riferimento Unidirezionale LPS 48 dBA Turbolento LPS 45 dBA Il livello di rumorosit ambientale deve essere misurato al centro della sala ad una altezza di circa 1 70 metri dal pavimento In condizioni operative obiettivo di qualit contenere la rumorosit ambientale al minimo possibile affinch
49. itivo con ago utilizzato per aspirare fluidi corporei penetrare una vena o un arteria somministrare medicamenti o altri fluidi e provvisto di un meccanismo di sicurezza integrato built in effettivamente in grado di ridurre il rischio di esposizione accidentale 16 h Vaccinazioni Il Decreto Legislativo 81 08 e succ mod ed integraz prevede che nelle attivit nelle quali la valutazione dei rischi abbia evidenziato un rischio per la salute legato all esposizione ad agenti biologici il datore di lavoro metta a disposizione dei lavoratori vaccini efficaci da somministrare a cura del medico competente Art 279 comma 2 lettera a Per quanto riguarda l attivit degli addetti in sala operatoria si conferma l opportunit di effettuare campagne vaccinali per immunizzare in particolare verso il virus dell epatite B i Tessuti utilizzati in sala operatoria Per quanto concerne la teleria di varia tipologia che si impiega in sala operatoria opportuno considerare che il particolato pu essere carrier di microrganismi patogeni il quale sia per sedimentazione che per impatto tramite i movimenti dell aria pu contaminare il campo operatorio e gli operatori stessi A tal proposito tutte le azioni mirate a ridurre quanto pi possibile la presenza di particelle nell ambiente operatorio avranno come risultato la riduzione del rischio biologico per pazienti ed operatori AI riguardo si consideri inoltre che la maggioranza
50. ividuale per le sovracorrenti tutte le prese non alimentate dal trasformatore d isolamento devono essere protette mediante 4 interruttore differenziale con Idn lt 0 03 A da scegliere tra quelli di tipo A o B in funzione del tipo possibile di corrente di guasto Protezione dalle influenze esterne Devono essere valutati e prese adeguate misure contro i rischi di o interferenze elettromagnetiche o incendio esplosione le prescrizioni per l uso di apparecchi elettromedicali in presenza di gas e vapori infiammabili sono contenute nella sezione 6 della norma CEI 62 5 precauzioni speciali possono essere richieste se vi la possibilit di operare in condizioni pericolose quali ad esempio la presenza di gas e vapori infiammabili Deve essere impedita la formazione di cariche elettrostatiche Le prese a spina e gli interruttori devono essere distanti dalle prese dei gas medicali almeno ad una distanza orizzontale di 0 2 m Alimentazione di sicurezza Deve essere disponibile un alimentazione di sicurezza con un tempo di intervento non superiore a 0 5 s ed autonomia di 3 h autonomia che pu essere ridotta ad 1 h nel caso che il carico possa essere commutato su un altra alimentazione di sicurezza ad esempio gruppo elettrogeno per gli apparecchi di illuminazione dei tavoli operatori e per dispositivi elettromedicali con funzioni vitali Deve essere disponibile un alimentazione di sicurezza con un tempo di intervento superiore a 0 5 s c
51. l rischio emerga la necessit che il personale che esegue l attivit chirurgica indossi guanti ed indumenti di protezione protezione delle vie respiratorie visori per la protezione da schizzi di liquidi biologici questi si qualificano come dispositivi di protezione individuale D P I ai sensi della Direttiva 686 89 CE devono essere caratterizzati sotto il profilo tecnico come indicato nei punti 1 2 3 4 del presente paragrafo in relazione ai disposti del Titolo X del D Lgs 81 08 e succ mod In linea di principio va segnalato che ogni dispositivo di protezione da agenti biologici deve essere scelto previa valutazione del rischio in considerazione della specifica attivit espletata e deve possedere la caratteristica fondamentale di tutelare l operatore dall interazione con l agente e o gli agenti biologici che determinano il rischio di esposizione Tale scelta deve essere effettuata tenendo conto delle osservazioni formulate dal Medico Competente e dal Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione del nosocomio sentiti gli RLS Tale scelta deve discendere anche da una attenta mediazione fra le misure di prevenzione per cautelare gli operatori e la possibilit di realizzare interventi chirurgici Fatta questa premessa vengono indicati di seguito i DPI e la caratterizzazione tecnica degli stessi che pi frequentemente si devono rendere disponibili ribadendo comunque che il loro utilizzo risponda al criterio di assicurare una appropr
52. le da verificare l omogeneit termica dell ambiente e valutare le condizioni di esposizione delle persone presenti durante le attivit tipo ivi svolte Deve essere previsto almeno un punto di campionamento rappresentativo per altezza delle sonde e per posizione alla zona occupata dall equipe operatoria Dopo un tempo sufficiente al condizionamento delle sonde viene avviata la registrazione dei parametri microclimatici per un periodo rappresentativo dell attivit svolta Attraverso l elaborazione dei parametri microclimatici misurati in relazione all isolamento termico del vestiario indossato dagli operatori UNI EN ISO 9920 2007 134 ed al dispendio metabolico stimato vengono calcolati gli indici PMV Voto Medio Previsto e PPD Percentuale di Insoddisfatti necessari ad una corretta valutazione del grado di benessere termico avvertito dagli operatori Strumentazione Per la valutazione dei parametri microclimatici si prescrive l utilizzo di centraline microclimatiche computerizzate corredate di psicrometro globo termometro anemometro a filo caldo per la rilevazione dei parametri microclimatici temperatura umidit relativa velocit dell aria temperatura radiante e per il calcolo degli indici di benessere termico PMV e PPD conformi a quanto indicato dalla norma tecnica UNI EN ISO 7726 2002 Limiti di riferimento Temperatura Aria 200 24 Umidit Relativa 40 60 non dovr arrecare nocumento al personale esp
53. le prove effettuate durante la messa in marcia ed il collaudo completi delle modalit di prova o risultati delle prove di certificazione dei parametri funzionali effettuati in condizioni di riposo e operative Requisiti generali impiantistici o Tutti i componenti dellimpianto compresa l Unit di Trattamento Aria devono essere progettati ed installati in modo da facilitare la pulizia la gestione il controllo e la manutenzione inclusa la sostituzione degli elementi filtranti o La filtrazione assoluta dovr essere assicurata a livello terminale rispetto al canale aeraulico cio con installazione dei filtri assoluti direttamente nei soffitti o controsoffitti degli stessi locali ventilati subito prima delle griglie di immissione o L installazione deve essere dotata di sistemi di misura dei parametri indicativi del suo corretto funzionamento al fine di rivelare precocemente andamenti predisponenti a condizioni di rischio E auspicabile l installazione di dispositivi di visualizzazione dei parametri di temperatura umidit portata d aria e pressioni relative in grado di evidenziare il superamento dei limiti anche se gli stessi siano immediatamente percepiti dagli operatori o L impianto VCCC deve essere sottoposto ad alimentazione di sicurezza in grado di garantire almeno l unit di ventilazione ed il sistema di controllo della temperatura anche in caso di interruzione della fornitura elettrica o Attenzione particolare va posta
54. llazione che di utilizzo devono permettere il controllo della sua funzionalit In fase di accettazione manutenzione e controllo periodico l impianto dovr corrispondere ai requisiti prestazionali previsti in sede di progetto e certificati all atto dell accettazione e comunque rispondenti al minimo alle normative legislative cogenti ed alle norme tecniche vigenti La documentazione attestante le certificazioni ed i controlli dovr essere custodita ed aggiornata da parte del responsabile tecnico dell impianto e messa a disposizione di tutti coloro che siano autorizzati all accesso dei dati La verifica dei requisiti prestazionali dovr essere effettuata considerando almeno tre momenti della vita operativa dell impianto e installazione e controllo periodico e interventi di manutenzione Verifiche in fase di installazione dell impianto Dovr essere disponibile la documentazione tecnica di conformit dell impianto ai requisiti del capitolato d appalto e di rispondenza alle normative legislative cogenti ed alle norme tecniche vigenti Dovr essere effettuata una verifica ispettiva della corrispondenza dell impianto a quanto dichiarato nel progetto esecutivo Dovranno essere effettuate verifiche prestazionali dei requisiti minimi impiantistici dichiarati nel progetto quali e portata d aria e ricambi aria ora pressioni differenziali temperatura ed umidit relativa classificazione particellare rumorosit iluminamento recovery
55. lle norme tecniche La parte sensibile di un luxmetro che riceve il flusso luminoso la superficie di un dispositivo fotorilevatore quale una cellula fotoelettrica Lo strumento dovr indicare sulla propria scala di lettura valori in ux Il piano del quale si vuole conoscere l illuminamento corrisponde al piano orizzontale a livello del piano di lavoro Si posiziona lo strumento con la fotocellula rivolta verso la sorgente luminosa se questa agisce ortogonalmente al piano di misura oppure nel caso pi generale con la fotocellula parallela alla superficie di interesse Si dovranno effettuare non meno di 5 misure distribuendo le postazioni omogeneamente sulla superficie della sala operatoria Maggiore il numero di letture pi precise risultano le informazioni Il rapporto tra la somma dei singoli valori ed il numero totale dei punti di misura fornisce il valore dell iluminamento medio Em Relativamente al Blocco Operatorio l illuminamento medio del locale pre operatorio non dovr essere inferiore a 500 Ix L illuminamento medio della sala operatoria non dovr essere inferiore a 1000 lx Relativamente all illuminamento dell area operatoria l iluminamento dovr essere prodotto da apparecchi speciali dedicati scialitica e compreso tra 10 000 Ix e 100 000 Ix Nuove prospettive in termini di qualit di illuminazione di benessere e sicurezza degli operatori sono rappresentate dalla recente introduzione di scialitiche con possibil
56. mbio dell aria ambiente ha il fine di diluire e contenere gli inquinanti potenzialmente presenti o prodotti in sala operatoria La geometria degli ambienti le attrezzature presenti gli arredi le persone il posizionamento delle bocchette di mandata e ripresa dell aria possono influire pesantemente sulla geometria dei flussi d aria e sull efficacia dell impianto aeraulico nel realizzare la diluizione o il contenimento degli inquinanti Diventa quindi importante determinare pi che i ricambi d aria calcolati sulla base del mero rapporto tra volume d aria immessa e volume dell ambiente la reale capacit dell impianto di diluire gli inquinanti che rappresenta il dato significativo ai fini della valutazione igienico ambientale Tale capacit indicata nel DPR 14 01 1997 nel valore minimo di 15 ricambi d aria ora Strumentazione e metodo di misura Si ritiene opportuno fare riferimento ad esempio a quanto indicato nella norma tecnica UNI EN ISO 14644 3 2006 Per la determinazione dei ricambi d aria viene utilizzato un tracciante appropriato per l uso in un Reparto Ospedaliero a Maggiori Rischio ed una strumentazione di misura automatica in grado di rilevarne in continuo la concentrazione ambientale La sonda di prelievo andr posizionata in corrispondenza della zona chirurgica ad una altezza dal pavimento di circa 1 5 m La determinazione viene effettuata a sala vuota in condizioni di at rest La costruzione della curva di decadimento della
57. mero N di Limiti di concentrazione massima particelle m3 d aria per particelle di dimensioni classificazione maggiori o uguali alle dimensioni considerate indicate qui di seguito ISO 0 1 mm 0 2 mm 0 3 mm 0 5 mm 1 mm 5 mm Classe ISO 1 10 2 Classe ISO 2 100 24 10 4 Classe ISO 3 1 000 237 102 35 8 Classe ISO 4 10 000 2370 1 020 352 83 Classe ISO 5 100 000 23 700 10 200 3 520 832 29 Classe ISO 6 1 000 000 237 000 102 000 35 200 8 320 293 Classe ISO 7 352 000 83 200 2 930 Classe ISO 8 3 520 000 832 000 29 300 Classe ISO 9 35 200 000 8 320 000 293 000 Registrazione ed elaborazione dei risultati I risultati relativi alla misurazione di ciascun campione devono essere registrati come concentrazione di particelle per ciascuna dimensione considerata L elaborazione statistica dei dati deve essere condotta secondo quanto riportato dall Appendice C della Norma UNI EN ISO 14644 1 Devono essere fornite le concentrazioni di particelle per metro cubo d aria ed il limite superiore di confidenza LSC del 95 per la media generale Requisiti per la conformit Si ritiene che il Reparto soddisfi i requisiti di conformit previsti dal programma di assicurazione della qualit se la concentrazione delle particelle calcolata in accordo alla norma UNI EN 14644 1 per la specifica classe CONTAMINAZIONE MICROBIOLOGICA DELLE SUPERFICI Obiettivi Gli obiettivi di questi campionamenti sono e conferma e verifica dell efficac
58. mpionamento deve cominciare all inizio di un intervento chirurgico e dovrebbe rappresentare il valore medio ottenuto da minimo 7 prelievi di cui il primo effettuato in corrispondenza dell inizio taglio ed i 23 successivi nella fase operatoria dello stesso intervento distanziati tra loro di 5 10 minuti in funzione della durata dell intervento Interpretazione dei risultati Si ritiene di utilizzare come valori di riferimento le indicazioni contenute nello specifico standard inglese National Health Service Health Technical Memorandum 2025 che prevedono per la contaminazione biologica i seguenti limiti nell aria ambiente in prossimit del tavolo operatorio per sala operatoria convenzionale in attivit lt 180 UFC m8 con impianto VCCC a flusso turbolento lt 20 UFC m8 con impianto VCCC a flusso unidirezionale Frequenza di campionamento dell aria I campionamenti dovranno essere effettuati con periodicit almeno semestrale Tale frequenza dovr essere confermata o modificata a seconda delle necessit nei seguenti casi e quandoilimiti di riferimento sono superati in modo consecutivo dopo un interruzione prolungata delle attivit alla rivelazione di agenti infettivi dopo lavori di manutenzione significativi sul sistema di ventilazione dopo modifiche al processo che incidono sull ambiente dopo registrazione di risultati insoliti dopo modifiche alle procedure di pulizia e disinfezione dopo incidenti che potrebbero c
59. naria il necessario illuminamento minimo dovr essere ottenuto mediante un sistema ausiliario di sicurezza in locali ad uso medico di gruppo 2 almeno il 50 degli apparecchi di illuminazione deve essere alimentato dal sistema ausiliario di sicurezza c Protezioni Protezione dai rischi di microshock elettrocuzione La protezione dai rischi di microshock deve essere garantita mediante sistema di alimentazione separata ottenuta con trasformatori di isolamento per uso medicale dotato di un dispositivo di controllo dell isolamento al quale devono collegarsi tutti i dispositivi elettromedicali che entrano nella zona dell operando ad esclusione delle altre apparecchiature e o dispositivi elettromedicali gi caratterizzati da meccanismi di sicurezza anti elettrocuzione tale sistema di alimentazione prescritto per i locali ad uso medico di gruppo 2 al quale appartengono le sale operatorie le sale di preparazione se vi viene praticata anestesia generale le sale di risveglio post operatorio se vi si ospitano pazienti nella fase di risveglio da anestesia generale equalizzazione del potenziale ottenuta con nodo equipotenziale al quale devono essere collegati tutti i conduttori di protezione le masse estranee eventuali schermi contro le interferenze elettriche e lo schermo metallico del trasformatore di isolamento le prese di corrente posizionate sulle travi attrezzate e sui pensili devono essere dotate di protezione singola ind
60. ne controllata VCCC presente flusso turbolento laminare od unidirezionale misto la velocit dell aria dovr essere tale da non arrecare nocumento al personale esposto garantendo al contempo la portata d aria ed i ricambi d aria ora prescritti dalla normativa vigente Illuminazione Per le caratteristiche illuminotecniche si segnalano le indicazioni fornite dalla norma UNI EN 12464 1 con particolare riferimento ai livelli di illuminamento di esercizio abbagliamento molesto e resa cromatica indicati nel prospetto 5 7 sotto la voce edifici di cura L illuminazione deve essere sempre adeguata all esecuzione di compiti che richiedano estrema precisione anche con l utilizzo di lampade per illuminazione localizzata lampada scialitica Indipendentemente dalla scialitica tuttavia si dovr garantire un controllo del numero e della posizione dei corpi illuminanti distribuiti nella sala operatoria al fine di ottenere ovunque una illuminazione idonea all effettuazione di compiti che richiedono estrema precisione 11 secondo quanto previsto dalle norme di Buona Tecnica Si dovr in ogni caso prevedere un idonea manutenzione periodica e secondo le necessit di tutti i corpi illuminanti Radiazioni ionizzanti Per quanto attiene al rischio Radiazioni lonizzanti necessario fare riferimento ai disposti del D lgs 230 95 e successive modifiche e integrazioni L Esperto Qualificato Aziendale deve provvedere a redigere le norme speci
61. ne i requisiti prestazionali o nelle situazioni in cui si raccolgono indicazioni di disagio termico da parte degli operatori della struttura Per quanto concerne le metodologie analitiche di controllo inerenti il microclima in ambienti di tipo moderato ed i requisiti o le specifiche tecniche della strumentazione idonea alla valutazione ambientale le norme tecniche UNI EN ISO 7726 e UNI EN ISO 7730 attualmente vigenti sono al momento le uniche disposizioni di riferimento Si evidenzia inoltre che le verifiche ambientali dovranno essere effettuate in condizioni di sala pronta o at rest sala allestita ed in assenza di personale per l accettazione in seguito ad installazione od in relazione ad interventi di manutenzione Per la valutazione del comfort termoigrometrico del personale le verifiche ambientali dovranno essere effettuate in operationa sala allestita ed in presenza di personale La determinazione dei parametri microclimatici dovr valutare le condizioni di esposizione delle persone presenti in condizioni di omogeneit termica dell ambiente durante le attivit tipo ivi svolte Dovr essere previsto almeno un punto di campionamento significativo per l esposizione del personale per una durata di campionamento rappresentativa di una sessione operatoria tipo A prescindere dalle differenti modalit di immissione dell aria nell ambiente in funzione della tipologie di impianto di ventilazione e condizionamento a contaminazio
62. nel tempo per consentire una analisi comparata dei dati E importante rispettare due precauzioni 1 utilizzare apparecchiatura corredata di certificato di taratura 2 pulire e disinfettare l apparecchiatura in modo da evitare l apporto di contaminanti all interno dell ambiente in esame da parte della stessa Contaminazione microbiologica dell aria in condizioni At Rest Metodi di prelievo L operatore deve indossare un adeguato abbigliamento lavarsi le mani ed indossare guanti Durante il prelievo l operatore deve stare fuori dalla sala Il campionamento deve essere effettuato al centro della sala a circa 1 5 m di altezza dal pavimento Il campionamento pu essere fatto con pi piastre e con prelievi ripetuti preferibile o con un unica piastra Il volume prelevato dovr essere definito dal compromesso tra un volume sufficientemente grande da rivelare i bassi livelli di biocontaminazione senza compromettere l integrit del terreno di raccolta e adeguato a consentire un preciso conteggio delle UFC preferibile un volume di prelievo complessivo di almeno 1 m Il risultato deve rappresentare il valore medio ottenuto dai diversi campionamenti ed essere espresso in UFC m Interpretazione dei risultati Si ritiene valido utilizzare le indicazioni contenute nello specifico standard inglese National Health Service Health Technical Memorandum 2025 che prevede per la contaminazione biologica nell aria ambiente in prossimit del tavol
63. nfigurazione ambientale delle unit di rianimazione e terapia intensiva pu essere a degenza singola o a degenze multiple I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia e al volume delle attivit erogate La dotazione minima di ambienti per la rianimazione e terapia intensiva la seguente zona filtro per i degenti zona filtro per il personale addetto degenze dotate di spazio tale da consentire agevoli manovre assistenziali sui quattro lati locale per pazienti infetti dotato di zona filtro locale medici locale lavoro infermieri anche ai fini della preparazione delle terapie infusionali e dei presidi servizi igienici per il personale deposito presidi sanitari ed altro materiale pulito deposito materiale sporco spazio armadio per deposito di attrezzature di igiene ambientale CARATTERISTICHE TECNOLOGICHE SPECIFICHE La documentazione inerente alle caratteristiche agli schemi tecnici ed alle planimetrie degli impianti deve essere in possesso della Direzione Tecnica della struttura sanitaria La manutenzione degli impianti delle apparecchiature e delle attrezzature deve essere eseguita secondo le indicazioni previste dal presente documento ovvero al minimo come definito dai manuali d uso dalle schede tecniche o dai piani di manutenzione indicati dal fabbricante risultati delle verifiche periodiche devono risultare agli atti dell Azienda e portati a conoscenza dei responsabili per le parti di rispettiva compete
64. nfronti di poliovirus e adenovirus UNI EN 14476 2007 Attivit fungicida test quantitativo in sospensione per strumenti UNI EN 13624 2004 Test per la valutazione dell attivit fungicida per strumenti carrier test quantitativi UNI EN 14562 2006 Valutazione dell attivit sporicida di base UNI EN 14347 2005 Test quantitativo in sospensione per la valutazione dell attivit micobattericida di disinfettanti chimici per l uso nell area medica inclusi disinfettanti per strumenti UNI EN 14348 2005 e Test perla valutazione dell attivit micobatterica e tubercolicida per strumenti carrier test quantitativi UNI EN 14563 2009 Si sottolinea che la nebulizzazione in accordo con il giudizio negativo espresso in ambito internazionale dagli esperti di settore generalmente non rappresenta una misura raccomandabile di prevenzione protezione per l esposizione anche se potenziale ad agenti biologici comporta infatti per lo pi l uso di sostanze con propriet tossiche e o allergogene e o potenzialmente cancerogene per l uomo formaldeide gliossale glutaraldeide ecc o del tutto inefficaci Disinfezione ambientale e procedura di pulizia c Procedure comportamentali Le procedure comportamentali per l accesso ai Reparti Ospedalieri a Maggior Rischio di preparazione dell equipe chirurgica e dell area chirurgica rappresentano un elemento essenziale per la prevenzione Tutte devono essere scritte conosciute ed a disposizione di ogni operator
65. nto interessa immediatamente tutto l ambiente e la concentrazione dei contaminanti aeroportati viene controllata grazie alla diluizione Questo tipologia di immissione dell aria pu ritenersi adeguata per sale operatorie adibite ad interventi di chirurgia generale o similare Nel flusso unidirezionale l aria si muove secondo linee di flusso parallele e la contaminazione prodotta viene allontanata con la stessa velocit del flusso Le camere a flusso unidirezionale totale hanno pertanto o l intero soffitto o una intera parete emittenti l aria di ricambio Nel primo caso si parler di flusso verticale nel secondo di flusso orizzontale Si ha flusso misto quando sono installati sistemi a flusso unidirezionale a protezione soltanto delle zone critiche es area contenente il campo operatorio La tipologia di immissione d aria a flusso unidirezionale raccomandata per sale operatorie con particolari esigenze di controllo della contaminazione aeroportata adibite ad esempio ad interventi di cardiochirurgia ortopedia neurochirurgia chirurgia vascolare Nel caso di flusso unidirezionale verticale la sezione filtrante dovrebbe avere una superficie sufficiente a mantenere sotto flusso unidirezionale l intero campo operatorio e il tavolo servitore circa 9 0 m A seconda della tipologia utilizzata si hanno differenti architetture dei sistemi di ventilazione Difatti nel caso di distribuzione a flusso unidirezionale sia parziale che totale l
66. nza Impianto elettrico Gli impianti elettrici devono essere certificati come da D M 22 gennaio 2008 n 37 Per i locali ad uso medico la norma tecnica di riferimento la CEI 64 8 7 2007 Altre norme tecniche di interesse sono le seguenti CEI EN 60601 1 Norma CEI 62 5 CEI EN 60601 1 Norma CEI 62 5 1 CEI EN 61557 8 Norma CEI 85 28 CEI EN 61558 2 15 Norma CEI 96 16 CEI 62 39 Norma CEI 96 16 CEI EN 61008 1 Norma CEI 23 42 CEI EN 61009 1 Norma CEI 23 44 Di seguito si riportano alcuni dei requisiti principali a Documentazione fondamentale Devono essere disponibili O gli schemi e le planimetrie aggiornati degli impianti in particolare dei nodi equipotenziali il registro degli interventi di manutenzione che comprenda le verifiche periodiche previste dalla suddetta norma CEI e i risultati di eventuali altre verifiche e di interventi di manutenzione preventiva eseguiti secondo un programma stabilito in base ad una adeguata analisi dei rischi la documentazione relativa ai dispositivi elettromedicali in uso nel Reparto Ospedaliero a Maggior Rischio la documentazione relativa alle caratteristiche delle sorgenti e dei circuiti di sicurezza e riserva la documentazione sui dispositivi elettromedicali ausiliari non elettromedicali la documentazione relativa ad un piano dettagliato delle azioni da intraprendere in caso di emergenza elettrica e tecnologica istruzioni per l esercizio della manu
67. o dell VCCC e o la valutazione dell attivit di manutenzione e per un programma di assicurazione della qualit per la valutazione dell osservanza delle procedure comportamentali in casi di epidemia ricerche specifiche durante interventi edili di manutenzione o di ristrutturazione Il campionamento dell aria pu essere effettuato in due modalit operative e con reparto e sala vuota pronta ad essere utilizzata per gli interventi at rest e con reparto e sala in attivit operational Nel primo caso si valuta principalmente il funzionamento dellimpianto VCCC nel secondo si valuta l osservanza delle procedure comportamentali unita al corretto funzionamento dell impianto VCCC Scelta del metodo di prelievo La determinazione dei microrganismi aerodispersi deve essere eseguita secondo le indicazioni della norma UNI EN 13098 2002 E preferibile utilizzare campionatori attivi in grado di prelevare volumi noti di aria questi sistemi non risentono delle variazioni di velocit dell aria entro il locale da analizzare e consentono 22 un campionamento standardizzato per tempo e volumi di aria aspirati L aria aspirata viene quindi fatta passare su superfici filtranti o adsorbenti Il metodo per filtrazione poco utilizzato mentre pi diffuso il campionamento per impatto In quest ultimo caso i microrganismi vengono fatti impattare su un terreno agarizzato La modalit di valutazione scelta dovr essere mantenuta
68. o operatorio per sala operatoria convenzionale in condizioni di riposo con impianto VCCC a flusso turbolento il valore lt 35 UFC m8 E possibile raggiungere livelli di contaminazione molto inferiori al valore indicato Tuttavia poich il fine ultimo di questi campionamenti valutare il corretto funzionamento dell impianto VCCC e delle procedure di disinfezione auspicabile in tal senso che ogni struttura sanitaria individui i valori indicativi del corretto funzionamento di ciascuna sala operatoria Valori obiettivo quelli che indicano un funzionamento ai limiti dell accettabilit Valori allerta e quelli che evidenziano la necessit di un intervento in quanto mostrano che ci si allontanati dallo standard qualitativo delle corretta gestione Valori azione valori che consentono di valutare la qualit microbiologica at rest della sala operatoria devono essere determinati mediante un diagramma dei risultati ottenuti almeno 20 valori avente in ascissa i UFC m8 e in ordinata il numero di prelievi Queste determinazioni devono essere fatte dopo un controllo tecnico completo della sala allo scopo di assicurare che non ci siano malfunzionamenti iniziali che possano sfalsare le misure controllo del particolato della pressione del numero dei ricambi d aria del VCCC e della integrit dei filtri valori Obiettivo Allerta e Azione vengono definiti secondo il seguente schema VALORE Obiettivo UFC m8 che indicano una situazion
69. o rischio sono da considerarsi come ottimali e raggiungibili Le attivit del presente capitolato devono essere svolte da un organismo accreditato presso ACCREDIA organismo nazionale di accreditamento designato dal Governo con decreto interministeriale del 22 dicembre 2009 L accreditamento deve sussistere ai sensi della norma UNI CEI EN ISO IEC 17025 2005 per ogni singola prova e gruppo di prove previste dal presente capitolato e comunque necessarie per lo svolgimento dell incarico L attuale normativa italiana supportata da numerose e recenti sentenze giurisprudenziali riconosce il valore primario all accreditamento istituzionale come strumento a supporto della Pubblica Amministrazione La citata norma UNI CEI EN ISO IEC 17025 2005 specifica appunto i requisiti dei laboratori di prova e di taratura includendo anche il requisito specifico della indipendenza nel punto 4 1 4 della stessa norma 2 REQUISITI STRUTTURALI TECNOLOGICI E STRUMENTALI DEI REPARTI OSPEDALIERI A MAGGIOR RISCHIO Sono di seguito riportati i requisiti tecnici atti a garantire la sicurezza e l igiene ambientale del Reparto Ospedaliero a Maggior Rischio e CARATTERISTICHE STRUTTURALI E TECNOLOGICHE GENERALI e CARATTERISTICHE STRUTTURALI SPECIFICHE e CARATTERISTICHE TECNOLOGICHE SPECIFICHE e CARATTERISTICHE DEI DISPOSITIVI MEDICI E DEI DISPOSITIVI ELETTROMEDICALI CARATTERISTICHE STRUTTURALI E TECNOLOGICHE GENERALI L ampiezza del Reparto Ospedaliero a Maggior
70. o state condotte correttamente quindi ripeterle e intervenire nel caso in cui il risultato anomalo sia confermato risultati anomali sono frequentemente correlati ad una contaminazione locale dei punti d uso contaminazione che pu essere ridotta mediante l applicazione di misure correttive e preventive in corrispondenza di essi In caso di anomalia necessario procedere con un azione correttiva immediata Frequenza di campionamento Si raccomanda di effettuare un controllo con frequenza almeno annuale considerato rappresentativo della qualit dell acqua distribuita Allorquando l acqua venga utilizzata miscelata con l acqua calda il campionamento deve essere realizzato sull acqua tiepida al fine di conoscere la qualit dell acqua realmente utilizzata Acqua Calda L acqua calda subisce uno o pi trattamenti riscaldamento ed eventualmente addolcimento Essa deve essere conforme alle disposizioni delle norme relative alla temperatura e a quelle relative alla prevenzione della legionellosi Per quanto concerne la contaminazione da L pneumophila e o da ulteriori inquinanti microbici patogeni riferendosi alla classificazione evidenziata nel Titolo X del D Lgs 81 08 e succ modif ed integraz considerando che l esposizione ad una qualsiasi concentrazione di tali agenti biologici potrebbe indurre un danno alla salute si fa presente ancora una volta che per i disposti del D Lgs 81 08 e succ modif ed integraz con particolare r
71. o tali soggetti al D Lgs 46 97 Attuazione della direttiva 93 42 CEE concernente la sicurezza dei dispostivi medici Questi dispositivi e le singole parti che li costituiscono sono classificabili in classe 2A o in classe 2B a seconda della loro natura e della destinazione d uso sono di riferimento per tale classificazione le Recommendations e Consensus Statements del Coordination of Notified Bodies Medical Devices NB MED on Council Directives 90 385 EEC and 93 42 CEE Allocazione e numero minimo delle unit terminali L installazione delle prese dei gas medicali dovr essere realizzata conformemente alla normativa di riferimento Devono essere in numero adeguato alla tecnologia utilizzata alla struttura alla complessit dell attivit operatoria e posizionate in modo da evitare ostacoli o intralci da parte dei cavi e o tubi di collegamento con l apparecchiatura di utilizzo E auspicabile in ogni caso l installazione di una doppia presa dei gas medicali per situazioni di emergenza Risulta opportuno predisporre prese supplementari per gas in relazione allo sviluppo delle tecnologie e delle metodiche future ad esempio gas come la CO2 per interventi endoscopici o gas per elettrobisturi Impianto di evacuazione degli agenti anestetici L impianto di evacuazione degli agenti anestetici espleta la sua funzionalit sia per gli scarichi convogliati espirato da ventilatore polmonare da circuito rotatorio chiuso o sem
72. omunque inferiore a 15 s ed autonomia adeguata non inferiore a 24 h per o almeno un montalettighe tra gli elevatori che servono il Reparto Ospedaliero a Maggior Rischio o almeno una unit di ventilazione e il sistema di controllo della temperatura minima dell impianto di ventilazione e condizionamento a contaminazione controllata almeno un dispositivo elettromedicale di lavaggio dello strumentario almeno un dispositivo elettromedicale di sterilizzazione tutti i dispositivi elettromedicali alimentati attraverso il trasformatore di isolamento almeno l apparecchio RX mobile con amplificatore di brillanza utilizzato in camera operatoria gli apparecchi per erogazione gas medicali i dispositivi per l evacuazione degli agenti anestetici la frigoemoteca la TV a circuito chiuso per chirurgia endoscopica le centraline telefoniche e di trasmissione dati o o 000 0 0 0 0 Impianto di erogazione di gas medicali e del vuoto ed impianto di evacuazione degli agenti anestetici I gas medicali ed il vuoto sono distribuiti attraverso impianti fissi che partono dalle centrali di stoccaggio o di generazione del vuoto fino ai punti di utilizzo requisiti tecnici riguardanti le installazioni complete per gas medicali compressi per vuoto e per l evacuazione degli agenti anestetici sono specificati nelle norme UNI EN ISO 7396 2007 Parte 1 e 2 Tali impianti e il sistema di evacuazione degli agenti anestetici sono dispositivi medici ed in quant
73. ontatto con materiali biologici e il possibile inquinamento ambientale aereo delle superfici e la manipolazione di strumentazione oggetti e materiali potenzialmente contaminati In particolare le manovre invasive che si effettuano nelle sale operatorie richiedono maggior attenzione per quanto concerne le misure di prevenzione protezione in relazione ad una pi elevata contaminazione con sangue e liquidi biologici rispetto ad altre attivit poich si svolgono procedure lavorative caratterizzate da un pi frequente contatto diretto e da una pi rilevante manipolazione di strumenti taglienti contaminati con liquidi biologici bisturi aghi cannule pinze ecc Prevenzione e protezione da agenti infettivi La prevenzione e la protezione da patologie infettive finalizzata a garantire una adeguata ed efficace tutela del personale ospedaliero e di tutti i soggetti presenti nella struttura sanitaria si considera di particolare importanza in relazione a quanto previsto dal Titolo X del D Lgs 81 08 e succ mod La messa a punto e l ottimizzazione degli interventi tecnici organizzativi e procedurali nonch la loro successiva pianificazione strettamente dipendente dall esecuzione di una corretta valutazione del rischio biologico A tale riguardo si ritiene opportuno applicare le linee di indirizzo indicate dalle apposite Linee Guida ISPESL Di notevole importanza risulta anche una corretta informazione e formazione degli operatori finalizzata alla
74. ontribuire alla biocontaminazione INQUINAMENTO DA AGENTI ANESTETICI Obiettivi Il monitoraggio degli agenti anestetici viene effettuato nell ambito della valutazione del rischio di esposizione ad agenti chimici La procedura di verifica prevede al fine di conseguire una appropriata tutela della salute in tale ambiente lavorativo ai sensi della normativa vigente sia la determinazione delle concentrazioni ambientali degli agenti anestetici utilizzati es protossido d azoto sevoflurano desflurano ecc sia la ricerca di eventuali perdite dal circuito di anestesia in alta e bassa pressione per consentire che gli interventi di manutenzione siano il pi possibile mirati e risolutivi Strumentazione di misura Per la determinazione delle perdite di anestetici dal circuito di anestesia e delle concentrazioni ambientali necessario utilizzare sistemi di rilevazione automatici in grado di fornire dati quantitativi con lettura ad intervalli di tempo preferibilmente non superiore ai 2 minuti Procedura di verifica Premessa l indispensabilit ai fini della tutela del personale di sala operatoria del controllo delle apparecchiature per la somministrazione degli agenti anestetici che consiste ad esempio nelle seguenti verifiche e integrit dei palloni e attivazione del sistema di evacuazione e collegamento linea evacuazione e integrit e connessione dei raccordi dell intero circuito e collegamento recupero anestetici linea ventila
75. osita normativa tecnica per la validazione e verifica delle procedure di sterilizzazione Questa si esplicita nelle seguenti norme EN 550 EN 552 EN 554 EN 556 ISO EN 14937 Solo nel momento in cui per un qualsiasi processo di sterilizzazione sia possibile evidenziare la conformit ai requisiti indicati dalla sopra menzionata normativa tecnica si considerano rispettati gli obblighi dell Art 274 precedentemente citato Le procedure di disinfezione per le superfici ed altri materiali nell ambito dei Reparti Ospedalieri a Maggior Rischio assumono un ruolo di assoluta preminenza per quanto concerne la prevenzione e la protezione collettiva Sono parte integrante di qualsiasi attivit che comporta un esposizione anche se solo potenziale ad agenti biologici impiego di apparecchiature e dispositivi decontaminazione ambientale dello strumentario ecc e si utilizzano continuamente Una procedura di disinfezione si considera idonea al fine prefissato se efficace verso gli agenti biologici che costituiscono la sorgente dell infezione o delle infezioni Si devono impiegare le sostanze disinfettanti e o le formulazioni che possiedono l attivit richiesta considerando anche i necessari tempi di contatto i diversi substrati ed i possibili mezzi interferenti nei quali siano presenti gli agenti infettivi poich le propriet microbicide potrebbero essere insufficienti annullate o fortemente ridotte ad es in alcuni casi sono del tutto inefficaci
76. osto quindi dovr essere mantenuta a scopo cautelativo entro i livelli pi bassi possibili comunque non inferiore a 0 05 m s Velocit dell aria PMV 0 5 PPD lt 10 Per impianti a flusso unidirezionale la differenza massima di temperatura tra l aria di mandata e quella media della sala non dovr essere inferiore a 1 e non dovr superare i3 4 Frequenza dei controlli La valutazione periodica dei parametri ambientali microclimatici dovr essere effettuata con periodicit semestrale possibilmente nei periodi estivo ed invernale o con periodicit pi ravvicinata qualora 25 e siano stati eseguiti interventi di manutenzione ordinaria straordinaria e a rottura dell impianto tali da alterarne i requisiti prestazionali e nelle situazioni in cui si raccolgono indicazioni di disagio termico da parte degli operatori della struttura GRADIENTI DI PRESSIONE Obiettivi L impianto di ventilazione e condizionamento a contaminazione controllata ha la funzione di mantenere adeguate condizioni igienico ambientali in sala operatoria Nel caso specifico deve essere in grado di mantenere gradienti di sovrapressione stabili tra gli ambienti pi puliti e quelli meno puliti per evitare l ingresso di aria sporca da questi ultimi verso i primi La differenza minima di pressione tra due locali contigui deve essere almeno di 5 Pascal UNI EN IS014644 4 2004 Metodo di misura Prima di effettuare
77. prima verifica in condizioni di funzionamento dell impianto come da specifiche del fabbricante In tal modo la costanza del dato evidenzia la corretta gestione dell impianto QUALIT DELL ACQUA EROGATA NEL REPARTO OSPEDALIERO A MAGGIOR RISCHIO Per quanto concerne l impianto di distribuzione dell acqua nei blocchi operatori e servizi accessori importante prevedere idonei sistemi di trattamento fisici dell acqua in grado di prevenire la 27 contaminazione dell impianto e la totale sicurezza dell acqua ai punti di erogazione esaminando con attenzione i parametri microbiologici per la presenza assenza di L pneumophila e Pseudomonas aeruginosa nonch di ulteriori inquinanti microbici patogeni nell acqua o ai punti di erogazione Al riguardo una importante misura di prevenzione primaria rappresentata dal trattamento dell acqua destinata al consumo umano prevedendo dei punti di disconnessione dall impianto principale ed idonei sistemi di protezione ai punti terminali considerando che il dettato del Titolo X del D Lgs 81 08 e succ modif ed integraz prevede la predisposizione di idonee misure di prevenzione e sicurezza ogni qual volta sia identificabile un esposizione od una potenziale esposizione ad agenti biologici in grado di indurre un danno alla salute Per quanto concerne i suddetti interventi di prevenzione protezione considerando la criticit del Reparto Ospedaliero a Maggior Rischio si raccomanda di posizionare dei
78. quali la clorexidina i composti ammonici quaternari gli iodofori etc in particolare per il limitato spettro d azione e gli insufficienti tempi di contatto Contemporaneamente doveroso porre altrettanta oculatezza nella scelta di questi composti valutando anche le caratteristiche di tossicit per i soggetti esposti in relazione alle concentrazioni di impiego ad es formaldeide gliossale glutaraldeide etc In merito alla scelta dei principi attivi e o formulazioni di disinfezione opportuno come criterio guida verificare la loro conformit alle norme tecniche di riferimento almeno per quelle disponibili In egual modo per la programmazione degli interventi di pulizia e disinfezione del blocco operatorio si evidenzia che per effettuare la disinfezione ambientale delle superfici si devono osservare i criteri di scelta sopra menzionati e si devono scegliere sostanze e o formulazioni per le quali la verifica dell efficacia presenti anche in questo caso conformit alle norme tecniche di riferimento gi sopra citate quali ad es e Valutazione dell attivit battericida di base di formulazioni ad azione disinfettante UNI EN 1040 2006 e Test quantitativo in sospensione per la valutazione dell attivit battericida per strumenti UNI EN 13727 2004 e Test valutazione dell attivit battericida per strumenti carrier test quantitativi UNI EN 14561 2006 Analisi dell attivit virucida di formulazioni ad azione disinfettante attivit nei co
79. re dovrebbero essere effettuate all interno di una gamma di tempo in cui il deperimento della concentrazione del tracciante descritto dalla retta definita in un diagramma avente per ordinata il logaritmo della concentrazione e per ascissa valori di tempo su scala lineare La sonda di prelievo deve essere rivolta verso l alto al centro del campo operatorio ad una altezza di circa 1 metro dal pavimento Dalla concentrazione iniziale corrispondente alla classe ISO di appartenenza della sala operatoria si effettua la prova di tempo di recupero di 100 1 ovvero si aumenta la concentrazione iniziale del tracciante a 100 o pi volte rispetto al livello di pulizia obiettivo La dimensione delle particelle usata in questa prova dovrebbe essere inferiore ad 1 um Mediante strumentazione automatica temporizzata o con controllo remoto si misura la concentrazione del tracciante ad intervalli di 1 minuto Si annota il tempo in cui la concentrazione del tracciante 100 volte il livello di pulizia obiettivo t100n ed il tempo in cui tale concentrazione a raggiunto l obiettivo tn Il tempo di recupero n di 100 1 rappresentato da n 4 6 l 7 con foo fa ioon 0 01 La procedura di calcolo i criteri di approssimazione e le specifiche della strumentazione necessaria sono riportate nella norma UNI EN ISO 14644 3 2006 E importante che questo parametro si mantenga costante nel tempo rispetto al valore registrato in fase di collaudo iniziale o di
80. resenti altri impianti speciali come e audio e video CR e filodiffusione La realizzazione di questi impianti dovr comunque mantenere inalterate le condizioni igieniche della sala e gli stessi dovranno essere realizzati in modo da non arrecare disturbo al personale Tra gli impianti speciali deve essere incluso l impianto di rilevazione incendi che oltre a soddisfare i requisiti di cui al precedente paragrafo dovr essere conforme alle indicazioni del Decreto del Ministero dell Interno del 18 settembre 2002 inerente la normativa antincendio nelle strutture sanitarie Impianto idrico sanitario Le caratteristiche ottimali dell impianto idrico sanitario di un Reparto Ospedaliero a Maggior Rischio devono comprendere impianto di distribuzione dell acqua potabile fredda e calda impianto sezionabile per blocchi di utenze deposito dell acqua potabile di riserva sistema di potabilizzazione di emergenza rubinetteria inox smontabile e sterilizzabile comando non manuale per i lavabi acqua di raffreddamento per laser in sala operatoria almeno in 1 sala operatoria del gruppo operatorio 8 servizi igienici posti fuori zona filtro AN OOT e ONO a Lo sviluppo delle tubazioni dell impianto dovr essere tale da non ostacolare l eventuale fissaggio di dispositivi all interno dei reparti e non dovr comunque interessare la sala operatoria La realizzazione dell impianto dovr esse fatta a regola d arte ed il materiale delle t
81. rutturata in due parti una parte di lavaggio in 8 depressione rispetto agli ambienti confinanti ed una parte pulita in sovrapressione rispetto a questi L accesso al reparto da parte del personale dei materiali e dei pazienti avverr per mezzo di bussole dedicate Il personale accede al reparto per mezzo delle bussole spogliatoio nelle quali indossa il vestiario da interno La pressione relativa delle bussole sar superiore rispetto a quella esterna ma inferiore a quella del reparto Il locale per il deposito dei materiali sterili deve essere in ogni caso in sovrapressione rispetto ai locali con cui confinante Funzionamento dell impianto in condizioni non operative La quantit di aria immessa specie quella di rinnovo pu essere ridotta al fine di contenere i consumi energetici quando i locali non sono occupati come avviene nelle ore notturne Anche in tali condizioni l impianto deve garantire le condizioni igieniche previste Ci comporta il mantenimento delle pressioni differenziali tra locali collegati ed un quantitativo di aria immessa sufficiente ad asportare il particolato emesso dalle pareti e dalle suppellettili presenti negli ambienti Ovviamente in queste condizioni l accesso ai locali deve essere proibito a chiunque e tutte le aperture devono essere tenute perfettamente chiuse Procedure per la valutazione delle conformit delle caratteristiche tecniche dell impianto Le caratteristiche dell impianto sia in fase di insta
82. sentativo dell attivit svolta in sala e come T L V C per gli anestetici alogenaiti Per quanto riguarda il monitoraggio biologico la Circolare del Ministero della Sanit 5 89 indica valori biologici di riferimento per anestetici alogenati di vecchia generazione alotano isofluorano e per il protossido di azoto determinando le concentrazioni dei principi attivi o dei loro metaboliti nelle urine sangue ed espirato del personale esposto Allo stato attuale in considerazione dell utilizzo di agenti anestetici di nuova generazione e in assenza di metodi e di limiti di riferimento ufficiali pu risultare opportuno fare riferimento a scopo cautelativo a valori limite di esposizione biologica riportati da organismi internazionali competenti in materia quando disponibili Biological Exposure Indexes BEls AGENTI BIOLOGICI Il rischio per gli operatori sanitari di contrarre patologie infettive rappresenta un problema di notevole importanza in rapporto sia ai dati epidemiologici relativi alla incidenza di epatite B e C sia alla possibilit 13 di acquisire infezioni da HIV da Micobatterio della tubercolosi da neisseria della meningite e da altri agenti trasmissibili Il rischio biologico rappresenta uno dei rischi pi rilevanti per chi opera in ambiente ospedaliero Per quanto attiene specificamente le modalit espositive intrinseche del personale dedicato ai Reparti Ospedalieri a Maggior Rischio si individuano in particolare e il c
83. tenzione degli impianti b Caratteristiche Norma Tecnica CEI 64 8 7 2007 La progettazione e l esecuzione degli impianti elettrici dei Reparti Ospedalieri a Maggior Rischio devono essere certificati In particolare i quadri di distribuzione devono essere installati in posizione segnalata e protetta dall incendio facilmente accessibile al personale tecnico per quanto possibile nelle zone a pi basso controllo della contaminazione ambientale inoltre le aree antistanti quadri elettrici prese ed interruttori devono essere mantenute sgombre ed accessibili devono essere adottate caratteristiche circuitali che consentano la manutenzione ed il sezionamento di parti senza compromettere la funzionalit del gruppo operatorio i dispositivi elettromedicali devono essere dimensionati in modo da garantire la selettivit delle protezioni in caso di guasto all interno delle sale operatorie le condutture devono essere non a vista i trasformatori di isolamento ad uso medicale uno per ogni sala operatoria devono essere installati preferibilmente all esterno delle sale operatorie le prese a spina alimentate attraverso il trasformatore d isolamento non dovranno essere intercambiabili con le prese alimentate da altri sistemi presenti all interno della sala operatoria ad esempio utilizzando colori differenti per l illuminazione di sicurezza si fa riferimento alle norme UNI EN 1838 2000 in caso di mancanza di illuminazione ordi
84. ti dalla suddetta Circolare sono riferiti al protossido di azoto e corrispondono ai seguenti limiti tecnici se si seguono norme di buona tecnica e adeguati controlli della organizzazione del lavoro e N20 100ppm T L V T W A per le sale operatorie costruite prima del 1989 e N20 50 ppm T L V T W A per le sale operatorie ristrutturate dopo il 1989 12 Riguardo all esposizione ad anestetici alogenati la suddetta circolare si limita a raccomandare un limite di 2 ppm quale valore Ceiling per l insieme degli anestetici alogenati Nella stessa vengono inoltre riportate le raccomandazioni del N 1 0 S H National Institute for Occupational Safety and Health statunitense 1976 in merito ad alcuni valori di concentrazione di agenti anestetici che potrebbero essere considerati alla stregua di una ottimizzazione dei requisiti di qualit ovvero e N20 25ppmperlesale di chirurgia generale e N20 50ppmperlesale dentistiche e insieme di anestetici alogenati 2 ppm valore ceiling Per la definizione dei T L V Threshold Limit Values si fa riferimento a quanto indicato dalla ACGIH American Conference of Governmental Industrial Hygienists e T L V T W A valore limite di soglia media ponderata nel tempo concentrazione media ponderata nel tempo su una giornata lavorativa convenzionale di otto ore e su quaranta ore lavorative settimanali e T L V C valore limite di soglia ceiling concentrazione che non deve essere
85. ti stabiliti da normative vigenti e o consigliati dai competenti organismi nazionali ed internazionali Risulta pertanto opportuno adottare quale criterio di prevenzione il principio di massima cautela affinch l esposizione professionale a prodotti chimici volatili pericolosi sia ridotta al minimo possibile o eliminata utilizzando prodotti a minore tossicit o ricorrendo a procedure anestesiologiche che non prevedano l impiego di anestetici inalatori AI momento attuale le acquisizioni scientifiche hanno dimostrato che alcuni gas anestetici quale il protossido d azoto N20 presentano una maggiore tossicit rispetto ai liquidi volatili anestetici ad esempio sevoflurano desflurano ecc e risulterebbe pertanto opportuno evitarne per quanto possibile l utilizzo e considerare quale requisito di qualit in particolare modo per quanto attiene ai comparti operatori di nuova realizzazione l assenza di impianti di erogazione del protossido di azoto ad eccezione di particolari esigenze nell ambito di tecniche chirurgiche e o anestesiologiche Per quanto concerne i valori limite e le metodologie analitiche di controllo inerenti all esposizione professionale ad agenti anestetici nell ambito della vigente Legislazione la Circolare del Ministero della Sanit n 5 del 14 marzo 1989 Esposizione professionale ad anestetici in sala operatoria al momento l unica normativa che sottolinea le indicazioni al riguardo valori di riferimento indica
86. tri per punto calcolo indice di confort termico misura dei gradienti di pressione determinazione della portata d aria misurazione e calcolo dei ricambi d aria DETERMINAZIONE DEL RECOVERY TIME QUALITA ACQUA EROGATA NEL REPARTO OPERATORIO 300 00 COSTO ATTIVITA 3 868 00 35 496 00 76 216 00 13 456 00 27 376 00 17 400 00 10 810 00 3 016 00 11 674 00 1 508 00 1 508 00 COSTO annuale 7 736 00 70 992 00 25 405 33 26 912 00 54 752 00 34 800 00 21 620 00 3 016 00 11 674 00 1 508 00 1 508 00 annuale Acqua fredda Carica batterica totale a 22 Carica batterica totale a 37 Coliformi totali Pseudomonas aeruginosa 2 900 00 2 900 00 semestrale Acqua calda Legionella pneumophila Legionella Spp 10 208 00 20 416 00 semestrale LUMINOSITA annuale RUMORE annuale Acque tecniche Legionella Spp DETERMINAZIONE DEL GRADO DI ILLUMINAMENTO misura del livello di illuminamento medio sala misura del livello di illuminamento medio area operatoria DETERMINAZIONE DEL RUMORE 10 208 00 7 280 00 20 416 00 7 280 00 livello di rumorosit ambientale costo annuo al netto dell iva delle prestazioni 1 218 00 1 218 00 312 153 33 32 MATRICE SUPERFICI semestrale ARIA AT REST semestrale MICROCLIMA
87. ubazioni nei blocchi di nuova realizzazione dovr essere PVC o similari Per garantire una corretta gestione dei reparti a maggior rischio auspicabile che sia mantenuta una planimetria indicante il reale sviluppo delle tubazioni all interno dello stesso 10 3 REQUISITI IGIENICO AMBIENTALI La definizione Requisiti Igienico Ambientali utilizzata fa riferimento alle condizioni igienico ambientali che si possono riscontrare nell ambito della struttura dei Reparti Ospedalieri che possono costituire un rischio per gli operatori Da un punto di vista generale tali rischi possono riferirsi principalmente ai seguenti ambiti e rischi da agenti fisici e rischi da agenti chimici e rischi da agenti biologici Nel documento ex articolo 28 del D Lgs 81 08 e succ mod tutti i singoli argomenti sopra richiamati dovranno trovare menzione come pure i provvedimenti tecnici organizzativi e procedurali adottati per limitare gli effetti dannosi sulla salute La peculiarit dell ambiente sanitario richiede una particolare attenzione per quanto concerne gli aspetti comportamentali del personale Infatti a fronte di qualunque tipologia di rischio si intervenga con idonei provvedimenti strutturali e tecnici tutti questi vengono inficiati qualora non coesista una adeguata e correlata procedura organizzativa e di comportamento Lo stesso ragionamento vale anche per l adozione di dispositivi di protezione individuali e collettivi la cui eff
88. urare una sensazione di benessere termico nel lavoratore Nel Reparto Ospedaliero a Maggior Rischio ed in particolare nella sala operatoria le condizioni microclimatiche dovrebbero essere tali da assicurare attraverso un adeguato grado di benessere termico una buona performance dell operatore evitando di arrecargli disturbo o di interferire con la propria specifica attivit a tutela della propria sicurezza e della salute dell operando Il DPR 14 1 1997 prevede nel blocco operatorio un impianto di ventilazione e condizionamento a contaminazione controllata VCCC centralizzato che garantisca una temperatura compresa tra 20 e 24 C un umidit relativa tra il 40 ed il 60 indipendentemente dalla stagione ed una portata d aria tale da garantire un minimo di 15 ricambi di aria ora di tutta aria esterna In considerazione della rilevanza che il comfort termoigrometrico riveste nei confronti della performance degli operatori della loro sicurezza e della salute degli operandi si ritiene utile integrare i dati di temperatura ed umidit relativa con quelli di analisi del comfort microclimatico per ambiente moderato come la sala operatoria ovvero gli indici di Fanger PMV voto medio prevedibile PPD percentuale prevista di insoddisfazione secondo quanto indicato dalla norma tecnica UNI EN ISO 7730 2006 Posizionamento e Metodi di prelievo La centralina microclimatica con le rispettive sonde dovr essere disposta in sala in modo ta
89. zione essenziale di contenere la concentrazione di agenti anestetici e di altri contaminanti ambientali Un numero maggiore di ricambi d aria rispetto al valore sopra indicato si pu ottenere aggiungendo adeguate quantit di aria anche ricircolata La ricircolazione dell aria consentita a condizione che o l aria ricircolata provenga dalla stessa sala operatoria o l aria ricircolata subisca gli stessi stadi filtranti secondario e finale prescritti per l aria di rinnovo In altri locali o pre post intervento lavaggio preparazione chirurghi Circ Min 13011 74 N icambi con aria esterna N gt 6 h o lavaggio strumentario chirurgico substerilizzazione deposito materiale sterile Nficambi con aria esterna N gt 15 h o Servizi igienico sanitari e spogliatoi Circ Min 13011 74 N ficambi con aria esterna N gt 10 h o nei rimanenti locali Circ Min 13011 74 N rica mbi con aria esterna N gt 2 h La geometria delle immissioni e delle espulsioni dell aria dagli ambienti deve essere particolarmente curata al fine di ottimizzare le caratteristiche ambientali e minimizzare effetti dannosi quali il by pass tra immissione ed aspirazione sottoraffreddamenti locali causati da velocit residua dell aria immessa troppo elevata formazione di sacche non ventilate Si possono distinguere tre tipologie di immissione dell aria o flusso turbolento o unidirezionale anche detto laminare o misto Il flusso turbole
90. zione manuale ad evacuazione e ecc auspicabile che tali controlli effettuati sempre prima dell utilizzo del respiratore siano eseguiti secondo le indicazioni del Documento SIAARTI Il controllo periodico dell esposizione del personale ad agenti anestetici si svilupper secondo due fasi operative cos distinte FASE 1 Ricerca delle perdite nel circuito di anestesia in alta e bassa pressione FASE 2 Monitoraggio Ambientale del protossido d azoto N20 e anestetici alogenati Il monitoraggio deve essere eseguito per considerarsi rappresentativo ai fini della valutazione dell esposizione ad agenti anestetici nell ambito della zona respiratore e zona equipe chirurgica in corrispondenza del campo operatorio Per consentire una corretta interpretazione dei risultati ottenuti nel corso del monitoraggio andranno registrate le procedure anestesiologiche attuate Limiti di riferimento 24 Per i limiti di riferimento relativi a protossido di azoto ed agli anestetici alogenati si rimanda allo specifico paragrafo contenuto nel presente documento Frequenza dei controlli E opportuno provvedere ad una indagine completa delle condizioni di inquinamento riguardanti tutti gli agenti anestetici con cadenza semestrale aumentando eventualmente la periodicit nei casi in cui l inquinamento sia pi preoccupante CARATTERISTICHE MICROCLIMATICHE Obiettivi In ambito occupazionale l ottimizzazione dei parametri microclimatici deve proc

allegato 1 capitolato tecnico monitoraggio

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