Home

ANNO VIII

1. Segreteria Nazionale Dott Stefano Picciolo Clinica Malattie Respiratorie Policlinico Universitario G Martino Via Consolare Valeria 1 98125 Messina 090 2212003 090 2503112 Si prega di includere nome indirizzo citta e provincia oltre al numero di telefono o fax insieme alla corrispondenza LE Inoltre si prega di indicare la categoria di iscrizione desiderata e inizialmente non inviare denaro kk stepic gmail com A 25 OFFICINE COPPA Tutti ci conoscono e ci apprezzano per il Polmone d acciaio Oggi siamo in grado di offrire alla classe medica anche una Corazza per uso ospedaliero e domiciliare finalmente siamo negativi su tutta la linea Per informazioni contattateci Tel 015 22278 Fax 015 26292 E mail coppabiella tin it Una tranquilla affidabilit 36 00 per 4 numeri per 4 numeri 12 mesi in compagnia di PNEUMORAMA CHEST a soli 40 Euro 20 80 Euro di risparmio Per abbonarsi subito Telefona al Numero Verde numero verde 800 601715 MIDIA Abbonarsi per non perdere neanche un numero Telefono 039 2304440 Fax 039 23044442 www midiaonline it INDICE DEGLI INSERZIONISTI OTTOBRE DICEMBRE 2006 American College of Chest Physicians Calendar Come iscriversi all ACCP I Sillabi Midia Edizioni CHEST 2007 SEEK Volume XI Midia Edizioni Altana AstraZeneca Symbicort Congresso Asma Bronchiale e BPCO 2007 Domp III copert
2. Manoscritto ricevuto il 21 febbraio 2006 revisione accettata il 21 aprile 2006 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Paul Pinsky PhD 6130 Executive Blvd EPN 3064 Bethesda MD 20892 e mail pp4f nih gov CHEST 2006 130 688 693 CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 19 I radiografie del torace RXT a scopo diagno stico sono comunemente eseguite in pazienti con una variet di sintomi e condizioni Nonostante una RXT non sia regolarmente raccomandata per lo screening del cancro polmonare due studi di scree ning sul cancro del polmone sono attualmente in corso negli Stati Uniti il Prostate Lung Colorectal and Ovarian PLCO Cancer Screening Trial e il National Lung Screening Trial Le RXT sono utiliz zate anche nello screening della tubercolosi in altre malattie in popolazioni selezionate e per la sorve glianza di lavoratori a rischio per malattie respirato rie occupazionali 4 Molte alterazioni sono potenzialmente evidenzia bili alla RXT Lo scopo di questa analisi quello di descrivere le alterazioni evidenziate sulle RXT in una popolazione numerosa di soggetti di sesso maschi le e femminile arruolati in una indagine di screening per il cancro E stata posta una particolare atten zione nei confronti di alterazioni diverse da quelle sospet
3. lt WORKSHOP WORKSHOP m CLINICAL CLINICAL M DM GOVERNANCE 7 RESEARCH IN PNEUMOLOGY IN 9 7 ZED VDI VA CONID 2 FERRARA FERRARA FERRARA 15 17 an N 22 24 GENNAIO 5 7 FEBBRAIO 29 31 GENNAIO N NW 2007 2007 2007 www gimbe www gimbe org cgp www gimbe org crp Progetto educazionale n Evidence in Pneumology Evidence Based Pneumology DESTINATO A Clinici Clinical Governance in Pheumology Organizzazione a cura di MIDIA srl Via Santa Maddalena 1 DESTINATO A Clinici con responsabilit gestionali 20052 Monza MI Tel 0392 304 440 Fax 0392 304 442 Clinical Research in Pneumology midia midiaonline it www midiaonline it DESTINATO A Ricercatori clinici 1 DENOMINAZIONE DELLA SPECIALITA MEDICINALE TOBI 300 mg 5 ml soluzione da nebulizzare 2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Una fiala da 5 ml contiene tobramicina 300 mg corrispondente ad una singola dose Per gli eccipienti si veda il par 6 1 3 FORMA FARMACEUTICA Soluzione da nebulizzare Soluzione limpida di colore giallino 4 INFORMAZIONI CLINICHE 4 1 Indicazioni terapeutiche Terapia di lungo periodo dell infezione polmonare cronica dovuta a Pseudomonas aeruginosa nei pazienti di et non inferiore ai 6 anni affetti da fibrosi cistica FC Deve essere tenuta in considerazione la linea guida ufficiale sull uso appropria
4. o e T E Oo n ts N e E lt 1 fe gt 5 ED IS 1 a T N NU 1 ca ke 5 e o ne 65 1 Lr a lt w 65 LE py e 2 5 e CHEST Edizione Italiana ANNO VIII NUMERO 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 www chest it For specialists in Pulmonology Critical Care Sleep Medicine Thoracic Surgery Cardiorespiratory Interactions and related disciplines SELEZIONE DI ARTICOLI DA CHEST MIDIA Edizioni 5 1 20052 Monza www midiaonline it AMERTCAN ISSN 1970 4917 Edizione Italiana CHEST Official publication of the American College of Chest Physicians EDITORIALI L ACCP e il Capitolo Italiano 1 Francesco de Blasio corticosteroidi inalatori in rapporto alla mortalit globale e cardiovascolare nella BPCO 2 Antonio Foresi e Coll ARTICOLI ORIGINALI BPCO Corticosteroidi inalatori e mortalit nella BPCO 5 Christine Macie e Coll Uso degli steroidi inalatori e rischio di fratture 12 Richard Hubbard e Coll Cancro del polmone Alterazioni evidenziate alla radiografia del torace in soggetti inseriti in una indagine di screening per cancro 19 Paul F Pinsky e Coll Medicina del sonno Effetto del trattamento con CPAP nasale
5. LA STORIA NATURALE DELLA PAH La storia naturale della PAH idiopatica IPAH non trattata stata ben caratterizzata dal National Dalla Section of Cardiology University of Chicago Chicago IL Il Dr Rich 6 inoltre consulente part time del United Thera peutics Corporation Manoscritto ricevuto il 2 febbraio 2006 revisione accettata il 25 agosto 2006 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Stuart Rich MD FCCP University of Chicago 5841 S Maryland Ave MC 2016 Chicago IL 60612 e mail srich medicine bsd uchicago edu CHEST 2006 130 1198 1202 56 Institutes of Health Registry on Primary Pulmonary Hypertension che stato redatto in un era in cui la terapia era costituita dai diuretici e dal supplemento di ossigeno I pazienti con PAH si presentavano con dispnea da sforzo capacit di esercizio limitata e segni e sintomi compatibili con scompenso cardiaco destro Questi pazienti quando venivano sottoposti a cateterismo cardiaco presentavano una pressione arteriosa polmonare elevata e un aumento delle resi stenze vascolari La sopravvivenza media dei pazien ti registrati era di 2 8 anni dalla diagnosi l aumento della sopravvivenza era un obiettivo fondamentale della terapia Il fatto che i pazienti avevano una so pravvivenza di 6 anni se erano classificati nella class
6. Questo periodico viene spedito in abbonamento postale Prezzo copia 9 00 Abbonamento a 4 numeri 36 00 da versare sul c c postale n 34827204 intestato a Midia srl Via Santa Maddalena 1 20052 Monza MI Copyright O 2006 American College of Chest Physicians Copyright O 2006 per l Edizione Italiana MIDIA srl The American College of Chest Physicians played no role in the translation of these articles from English into the Italian language and cannot be held responsible for any errors omissions or other possible defects in the translation of the article L American College of Chest Physicians declina ogni responsabilit per la traduzione degli articoli dall inglese all italiano e per eventuali errori omissioni o refusi presenti nella traduzione degli articoli SODIAIOS Senses uS pe OSALA 2659652 650 6659652 650 lel IN VZNOIN 250021 izzeBbuog 9 TOSINA ouorzeorpur eun SITUIOJ ezuos erdo oged eop 8 ody e oseq ur ep orqoooredde ody ns 88 un rp ouodoud Is ojson euBaqu euaJag TANDU WO de T WeEWSOUWOS MOLOG ASd 15 S 2191g dedoo3ny ded 9 PAISPAUI MESIZe T juoA PAISPAUI i hai gl gt 8 _ fica rsomoosogrro A 12
7. CHEST Indice CHEST Edizione Italiana ANNO VIII NUMERO 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 EDITORIALE L ACCP e il Capitolo Italiano 1 Francesco de Blasio corticosteroidi inalatori in rapporto alla mortalit globale e cardiovascolare nella BPCO 2 Antonio Foresi Giampaolo Cavigioli gt gt Vedi articolo pagina 5 ARTICOLI ORIGINALI BPCO Corticosteroidi inalatori e mortalit nella BPCO 5 Christine Macie Kate Wooldrage Jure Manfreda Nicholas R Anthonisen gt gt Vedi editoriale pagina 2 Uso degli steroidi inalatori e rischio di fratture 12 Richard Hubbard Anne Tattersfield Chris Smith Joe West Liam Smeeth Astrid Fletcher CANCRO DEL POLMONE Alterazioni evidenziate alla radiografia del torace in soggetti inseriti in una indagine di screening per cancro 19 Paul F Pinsky Matthew Freedman Paul Kvale Martin Oken Neal Caporaso John Gohagan MEDICINA DEL SONNO Effetto del trattamento con CPAP nasale sulla risposta ventilatoria ipossica ed ipercapnica nei pazienti con apnea ostruttiva del sonno 25 Lucia Spicuzza Luciano Bernardi Rossella Balsamo Nicola Ciancio Riccardo Polosa Giuseppe Di Maria OBESIT Gli effetti dell indice di massa corporea sui volumi polmonari 31 Richard L Jones Mary Magdalene U Nzekwu CRITICAL CARE L ipotensione in Pronto Soccorso un predittore di morte improvvisa inattesa intraospedaliera Uno studio prospettico di coorte 38 Alan E Jones Vasilios Yiannibas Charles Joh
8. Global Medicine Mary Sau Man Ip MD FCCP Hong Kong China Surinder K Jindal MD FCCP Chandigarh India Topics in Practice Management Scott Manaker MD PhD FCCP Philadelphia PA Contemporary Reviews in Sleep Medicine Nancy A Collop MD FCCP Baltimore MD Virend K Somers MD Rochester MN Contemporary Reviews in Critical Care Medicine Howard L Corwin MD FCCP Lebanon NH Curtis N Sessler MD FCCP Richmond VA International Edition Editors and Coordinators Chest Imaging for Clinicians David P Naidich MD FCCP New York NY Suhail Raoof MD FCCP Brooklyn NY William D Travis MD FCCP New York NY Pulmonary and Critical Care Pearls John E Heffner MD FCCP Charleston SC Steven A Sahn MD FCCP Charleston SC Case Records from the University of Colorado Marvin Schwarz MD FCCP Denver CO Medical Writing Tips of the Month J Patrick Barron Tokyo Japan China NanShan Zhong MD FCCP Guangzhou China India Surinder K Jindal MD FCCP Chandigarh India Italy Francesco de Blasio MD FCCP Naples Italy Mexico Leon S Green MD FCCP Mexico City Mexico Spain A collaborative Editorial Board Turkey Gunseli Kilinc MD FCCP Istanbul Turkey Publisher Alvin Lever MA FCCP Hon Executive Editor Stephen J Welch Managing Editor Jean Rice Assistant Editor Editor in Chief Office Cynthia T French NP MS Worcester MA CHEST USPS 157 860 ISSN 0012 3692 is published monthly by the
9. car diologiche erano rappresentate dalla cardiomegalia La cardiomegalia riscontrata in questo studio era generalmente basata su una stima del rapporto car dio toracico Hemingway e coll avevano evidenzia to la correlazione tra mortalit e rapporto cardio to racico nel Whitehall Study effettuato su impiegati statali maschi in Gran Bretagna La frequenza del rapporto corretto per l et per il pi alto o pi basso quintile del rapporto cardio toracico era di 1 38 per tutte le cause di morte 2 11 per la mortalit cardio vascolare e 1 73 per la mortalit cardiovascolare cor retta per i vari fattori di rischio pressione arteriosa e colesterolo totale Nel nostro modello multivaria to che ha preso in considerazione la storia di patolo gia cardiaca l et il sesso ed altri fattori gli HR per la mortalit complessiva e cardio vascolare associati alle anormalit cardiache erano di 2 1 e 2 7 rispetti vamente con un rischio in rapporto al sesso maschile e femminile simile L utilit della RXT nell identifi cazione delle anormalit cardiache stata recente mente valutata da Rayner e coll che hanno dimo strato che essa fornisce importanti informazioni pre dittive sul danno d organo associato nei soggetti i pertesi Il versamento pleurico riscontrato si dimo CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 23 strato essere un significativo fattore di rischio per la mortalita cardio vascolare H
10. le delle cellule Figura 1 in basso C nel riquadro Matrice extracellulare e cellularit Dopo 1 settimana dal talcaggio i campioni di ade renze osservati al microscopio ottico erano composti da bande di tessuto connettivo irregolare in varie fasi di sviluppo Figura 2 in alto A Le fibre di col 7 FIGURA 2 Matrice extracellulare In alto A Sezioni semisottili di un aderenza pleurica con tessuto connettivo con collagene irregolare in varie fasi di sviluppo Dopo 1 settimana solo la regione sottostante il mesotelio m ha un aspetto disperso e contiene numerosi fibroblasti dilatati blu di metilene barra 200 pm In basso B Visione ultrastrutturale dei processi dei fibroblasti che formano la matrice collagene barra 0 5 pm Articoli originali lagene erano disposte in filamenti ed erano spesso allineate parallelamente all asse longitudinale delle aderenze Le fibre pi spesse si trovavano agli angoli delle aderenze A seconda dello stadio di sviluppo erano presenti numerosi fibroblasti tra le fibre colla gene ed un numero variabile di macrofagi linfociti e mastociti Figura 2 in alto A I fibroblasti si pre sentavano dilatati con un citoplasma fortemente pig mentato una lassa cromatina e lunghi processi cito plasmatici Dopo 1 mese il contenuto cellulare delle aderenze diventava pi rado e includeva fibroblasti allungati che si trovavano tra spesse bande di fibre collagene Figura 1 a
11. 039 2304442 midia midiaontinesit wwwinidiaontinent i Sillabi Wa e e e American College of Chest Physicians 1 1 Ad 1 Pulmonary Board Review Fibrosi Polmonare Idiopatica Polmonite Fibrosi Interstiziale Non American College of Chest Physicians 6 ecifi ca e Sarcoi d osi Pulmonary B oard Review Joseph P Lynch III bPCO Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva i Sillabi i Sillabi WA i Sillabi ga NS Sidney 5 Braman American College of Chest Physicians American College of Chest Physicians Pulmona Pulmona Board Review Board Review ASM A Pneumologia interventistica Sidney S Braman Direttamente a casa tua Pete Telefona al Por numero verde 800 601715 Midia srl Tel 039 2304440 Fax 039 2304442 midia midiaonline it www midiaonline it GIONE ORF 23 I motivi per iscriversi all ACCP Cosa significa essere un Membro dell American College of Chest Physicians Il lettore di CHEST molto probabilmente un clinico un ricercatore o uno specialista in chest medicine CHEST infatti offre continue informazioni per la ricerca e la pratica clinica L iscrizione all American College of Chest Physicians ACCP garantisce vantaggi e opportunit per lo specialista in chest medicine In questi anni l ACCP si confermata come la fonte mondiale pi importante ed autorevole per il trattamento e la prevenzione delle malattie toraciche I p
12. 1 1 4 0 8 2 0 os 1 4 2 0 9 1 5 3 0 8 2 2 1 2 1 6 3 1 1 1 6 0 1 4 3 0 1 4 1 8 A 1 1 1 7 3153851 i 1 3 1 8 5 3 4 8 8 Valori espressi come HR IC del 95 T Escluso il cancro del polmone generale LHR per la BPCO enfisema 1 5 non risultato statisticamente significativo tuttavia que sta stima stata derivata da un modello in cui la sto ria di enfisema era auto compilata Quando la storia di enfisema non era inclusa nel modello l HR per la BPCO enfisema incrementava di 1 8 che era stati sticamente significativo p 0 02 In prospettiva l HR del cancro polmonare associato con un quadro di tipo AS era approssimativamente di 14 come riportato nell articolo che descrive i risultati basali dell indagine di screening del cancro prostatico pol monare colon rettale ed ovarico approssimativa mente il 9 dei soggetti aveva un quadro di tipo AS ed il cancro polmonare era diagnosticato nel 2 dei casi entro un anno di screening Studi precedenti hanno anche dimostrato l asso ciazione tra fibrosi polmonare e cancro del polmo ne Studi epidemiologici ed autoptici hanno eviden ziato una prevalenza di cancro polmonare compresa tra il 10 ed il 31 in pazienti con fibrosi polmo nare aspecifica Hubbard e coll 5 hanno riscontrato un rischio relativo di cancro polmonare tenendo sotto controllo il fumo di 7 4 tra soggetti con fibrosi polmonare idiopatica La localizzaz
13. 2 8 7 0 2 10 5 25 1 I dati sono presentai come numero di morti intraospedaliere di morti nell intero gruppo se non diversamente indicato T Rischio relativo di morte improvvisa inattesa nelle esposizioni con frontate alle non esposizioni esposizione aveva una mortalit intraospedaliera si gnificativamente pi elevata a tutti i tempi log rank test p 0 001 con un rapporto di rischio di 2 6 IC al 9596 da 1 8 a 3 7 Globalmente 184 dei 4790 pa zienti 3 896 IC al 9596 dal 3 al 496 presentavano l outcome primario di mortalit intraospedaliera I pazienti nel gruppo esposizione avevano un aumen to di tre volte dell incidenza di mortalit intra ospe daliera 8 396 vs 2 8 IC del 95 per la differenza da 4 a 896 Ventiquattro pazienti 0 596 IC del 9596 0 3 a 0 7 hanno avuto una morte improvvisa inattesa Tabella 2 La maggior parte dei pazienti 17 su 24 pazienti 71 con morte improvvisa inattesa erano esposti all ipotensione in PS I pazienti esposti all i potensione avevano un rischio di morte improvvisa inattesa dieci volte pi grande rispetto ai pazienti non esposti 2 vs 0 2 IC del 95 per la diffe renza da 1 a 396 Nel gruppo di pazienti esposti pi basso era il nadir della PAS in PS pit alta era la probabilit di morte intraospedaliera Figura 3 I pazienti con la 25 20 31 170 18 o 15 10 E 17 228 7 2 26 489 5 5 110 3903 3 lt
14. 21 1 10 0 67 1 81 Uso occasionale di teofillina 19 1 13 0 70 1 82 Uso occasionale di nebulizzatore 28 1 41 0 95 2 12 Uso occasionale di agonista a lunga durata d azionell 28 1 10 0 98 1 23 Diagnosi di ostruzione delle vie aeree Asma 81 1 BPCO 57 1 99 0 94 1 88 Asma e BPCO 49 1 34 0 94 1 93 Diagnosi storica di frattura 57 2 24 1 63 3 06 Corretto per sesso ed et in fasce di 5 anni t Valore di p per trend di 0 2 1 Valore di p per trend di 0 6 Valore di p per trend di 0 1 IlValore di p per trend di 0 12 Valore di p per trend di 0 15 Valore di p per trend di 0 0001 di epilessia il morbo di Parkinson e le malattie cere quello del modello basale trend per p 0 001 brovascolari Tabella 4 Non abbiamo trovato evidenza di intera I risultati del nostro modello che includeva tutti i zione statistica tra i corticosteroidi inalatori ed orali fattori giudicati confondenti a priori erano simili a p 0 75 e quando abbiamo stratificato le analisi Tabella 4 Relazione tra corticosteroidi inalatori ed incidenza di frattura in un modello corretto per tutti i fattori confondenti a priori Esposizione pg die N di fratture Rapporto proporzionale IC al 9596 Raccolta completa dei dati n 1 671 1 Nessuna 69 1 1 200 46 0 92 0 57 1 48 201 400 24 1 40 0 76 2 57 401 600 18 277 1 39 5 52 601 30 4 21 2 19 8 13 Mai esposti a corticosteroidi orali n 963 Nessuna 49 1 1 200 23 1 29 0 68 2 41 201
15. Abbiamo utilizzato un metodo di follow up ciclico per stabilire l esito di ciascun paziente All inizio di ciascun mese veniva lan ciata una interrogazione del database per identificare i nuovi arruolamenti Un numero unico di cartella clinica per paziente permetteva l accesso ai dati di follow up archiviati in un data base commerciale HBOC Star Navigator Misure di esito ed analisi dei dati La principale misura di esito outcome era la mortalit intrao spedaliera Esiti secondari comprendevano i seguenti 1 l inci denza di morti improvvise e inaspettate tra i gruppi 2 la rela zione tra il decile di PAS pi bassa in PS e la mortalit intraospe daliera 3 la relazione tra la durata dell ipotensione in PS e la mortalit nel gruppo esposto e 4 la sensibilit e specificit del l ipotensione in PS e la mortalit intraospedaliera La morte improvvisa inattesa era determinata con una defini zione pubblicata modificata In sintesi questa definizione ri chiedeva un accordo tra due osservatori medici senza conoscere CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 39 Tutti i pazienti di PS Campione Tutti i nel periodo casuale di giorni luglio 2004 di arruolamento giugno 2005 182 giorni N 113 000 pazienti ricoverati in ospedale Ospedale Giorno 1 Dimissione dall ospedale Esclusi i pazienti sizioni traumatizzati n 887 i Revisione della Fo
16. Anthonisen MD Department of Medicine University of Manitoba Respiratory Hospital RS 319 810 Sherbrook St Winnipeg MB Canada IRS e mail nanthonisen exchange hsc mb ca CHEST 2006 130 640 646 farmaci ed il copagamento del farmaco Tale registro elenca tutti i farmaci erogati ad eccezione di quelli forniti ai pazienti in sede ospedaliera Il database dei farmaci registra in forma anonima tramite degli identificatori univoci i destinatari del farmaco e le informazioni sul farmaco che viene erogato cio il codice chi mico il numero di identificazione del farmaco la data e quan tit erogata il numero di giorni coperti dal farmaco fornito ed il costo Soggetti Sono state identificate tutte le persone che erano state ricove rate in ospedale fra il 1 aprile 1996 e 31 marzo 2000 ed erano state dimesse con una diagnosi primaria di BPCO cio in base alla classificazione internazionale delle malattie nona revisione ICD 9 codici 490 bronchite non altrimenti specificata 491 bronchite cronica 492 enfisema e 496 ostruzione cronica delle vie aeree Al momento del ricovero in ospedale i soggetti dovevano avere un et gt a 35 anni risiedere stabilmente nella provincia da almeno 1 anno e continuare dopo la dimissione ospedaliera a risiedervi per almeno 1 anno o fino alla morte se questa si verificava entro l anno Variabili La variabile principale dello studio era la mortalit per qual
17. CHEST Coordinatore editoriale Francesco de Blasio Unita Funzionale di Riabilitazione Respiratoria Casa di Cura Clinic Center Napoli Regent ACCP Capitolo Italiano Direttore responsabile Antonio Schiavulli Board editoriale Vincenzo Bellia Cattedra di Malattie dell Apparato Respiratorio Ospedale V Cervello Palermo Governor ACCP Capitolo Italiano Alfredo Chetta Sezione di Clinica Pheumologica del Dipartimento di Scienze Cliniche Universit degli Studi Parma Governor ACCP Capitolo Italiano Giuseppe U Di Maria Cattedra di Malattie dell Apparato Respiratorio Ospedale Ascoli Tomaselli Catania Past Regent ACCP Capitolo Italiano Antonio Foresi Servizio di Fisiopatologia Respiratoria Presidio Ospedaliero Sesto San Giovanni Governor ACCP Capitolo Italiano Redazione scientifica Claudio Micheletto UOC di Pneumologia Ospedale Orlandi Bussolengo VR Governor ACCP Capitolo Italiano Dario Olivieri Istituto di Clinica dell Apparato Respiratorio Universit degli Studi Parma Past Regent ACCP Capitolo Italiano Antonio Palla Sezione di Malattie dell Apparato Respiratorio Dipartimento Cardio Toracico Universit degli Studi Pisa Governor ACCP Capitolo Italiano Mario Polverino Divisione di Fisiopatologia Respiratoria Centro Regionale ad Alta Specializzazione www chest it Cava de Tirreni SA Dipartimento delle Discipline Mediche ASL Salerno 1 Salerno Governor ACCP Capitolo Italiano Onofrio Resta Cattedr
18. Era cachettica All esame cardiovascolare si presentava tachicardica con una forte componente polmonare del secondo tono cardiaco L esame del torace era ne gativo all auscultazione bilateralmente Non vi era evi denza di linfoadenopatia Le sue estremit non presen tavano ippocratismo cianosi o edema Tutti gli altri aspetti dell esame fisico non erano degni di rilievo Dal Department of Internal Medicine Drs Gray e Alvarado Denver Health Medical Center e Department of Medicine Dr Chan National Jewish Medical and Research Center Denver CO Gli autori hanno dichiarato al ACCP la non sussistenza di signi ficativi conflitti di interesse con nessuna azienda istituzione i cui prodotti o servizi possano essere discussi in questo articolo Manoscritto ricevuto il 6 novembre 2005 revisione accettata il 19 marzo 2006 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Julia Alvarado MD Department of Internal Medicine Denver Health Medical Center 660 Bannock St M C 4000 Denver CO 80204 e mail Julia Alvarado dhha org CHEST 2006 130 1248 1251 64 Dati di laboratorio I dati di laboratorio indicavano una conta leucoci taria di 28900 pL con 89 di neutrofili il 6 di monociti il 4 di linfociti e l 196 di eosinofili Emo globina conta piastrinica elettroliti serici e l
19. Il nostro studio presenta alcuni punti di forza E stata esaminata una grande popolazione non selezio nata di pazienti compresi i soggetti con eta lt 65 an ni usando un database omnicomprensivo Abbiamo tentato di valutare e considerare sia le comorbilita che la gravit della malattia esaminando l uso di altri farmaci respiratori e le visite del medico L esclu sione dei pazienti con una diagnosi precedente di asma o di coloro che avevano usato CSI gi in prece denza non ha influito sui nostri risultati Abbiamo evitato l errore della mortalit 1 esclu dendo le morti verificatesi entro i primi 90 giorni dalla dimissione dall ospedale Inoltre abbiamo po tuto esaminare la mortalit rispetto al momento del l assunzione dei CSI Nel nostro database non sono stati indicati i far maci assunti durante il ricovero dando adito a due errori potenziali In primo luogo i soggetti che veni vano ricoverati nei primi 90 giorni del periodo di studio avevano meno probabilit di ricevere gli stes si farmaci quali i CSI prescritti ai pazienti non rico verati e costituivano un gruppo con mortalit poten zialmente elevata Noi abbiamo ripetuto la nostra analisi dopo aver escluso questi soggetti che erano stati nuovamente ricoverati durante i primi 90 giorni e nei soggetti rimanenti l assunzione di CSI si asso ciava con una mortalit ridotta rischio relativo 0 73 IC al 95 0 58 0 92 perci questo problema non ha
20. Luciano Bernardi MD Rossella Balsamo MD Nicola Ciancio MD Riccardo Polosa MD PhD Giuseppe Di Maria MD FCCP Background L aumento di sensibilit del chemoriflesso periferico nei pazienti con apnea ostruttiva del sonno OSAH associato ad attivazione del sistema nervosa autonomo e a rispo ste emodinamiche La CPAP un trattamento efficace per ma al momento si sa poco sui suoi effetti sulla sensibilit del chemoriflesso Obiettivo Valutare l effetto della CPAP nasale n CPAP o del trattamento con placebo sham n CPAP sul controllo ventilatorio nei pazienti con OSAH Setting Laboratorio del sonno dell Azienda Ospedaliera Garibaldi Pazienti 25 pazienti con OSAH di grado da moderato a severo Protocollo I pazienti sono stati assegnati in modo random al trattamento effettivo con n CPAP pressione ottimale n 15 o al placebo sham n CPAP pressione sub ottimale di 1 2 cmH O n 10 secondo un disegno in doppio cieco per un mese Sono stati effettuati test di re brea thing per valutare la risposta ventilatoria ipossica normocapnica e quella ipercapnica normos sica in condizioni basali e dopo un mese di trattamento Risultati Il trattamento con CPAP o sham n CPAP non ha modificato la Sa0 o la PETCO Dopo un mese di trattamento con nCPAP ma non con sham n CPAP si riduceva la risposta ven tilatoria ipossica per la n CPAP la slope era 1 08 0 02 I min Sa0 in condizioni basali e 0 53 0 07 dopo il trattamento
21. OR di morte intraospe daliera in pazienti con ipotensione transitoria era di 2 0 IC del 95 da 1 2 a 3 2 con ipotensione epi sodica era di 3 2 IC del 95 da 1 9 a 5 1 e con ipotensione sostenuta era di 5 4 IC del 95 da 3 4 a 8 5 Considerate assieme le Figure 3 e 4 suggeri scono una relazione dose risposta tra la gravit del l ipotensione e la mortalit intraospedaliera Per determinare l accuratezza diagnostica dell ipo tensione per la morte intraospedaliera sono state co struite tabelle due per due a vari decili di PAS pit bassa I risultati riassuntivi di queste analisi sono mostrati in Tabella 3 Una PAS pi bassa 80 mm Hg ha dimostrato la specificit pit alta 97 IC del 95 da 96 a 97 e il pit alto rapporto di probabi lit dell esito positivo 4 8 IC del 9596 da 3 3 a 6 8 L analisi della regressione logistica multivariata indi cava che la presenza di ipotensione PAS 100 mm Hg era un predittore di mortalit OR 2 0 IC del 95 da 1 3 a 2 8 Tabella 4 CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 41 Tabella 3 Performance di vari decili di PAS per la predizione di mortalit intraospedaliera PAS inferiore Sensibilit Specificit Rapporto di Rapporto di mm Hg IC al 95 IC al 95 probabilita probabilita positiva IC al 95 negativa IC al 95 lt 80 17 12 98 97 96 97 4 8 3 3 6 8 0 86 0 80 0 91 90 27 21 34 91 91 92 3 1 2 4 4 0 0 80
22. Si pensato che questa associazione sia una conseguen za del ruolo di controllo giocato dalla neoagiogenesi nello sviluppo delle fibre nervose durante la forma zione delle aderenze 9 Globalmente i nostri dati mostrano che i feno meni successivi alla pleurodesi assomigliano pi ad una rigenerazione tissutale che ad un processo di riparazione Infatti la riparazione dell interruzione della continuit tissutale pleurica dopo pleurodesi CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 49 non si basa sulla formazione di un tipico tessuto di granulazione dato che il processo di riparazione deficitario nella densa rete dei vasi allargati 4 Inoltre l iniziale proliferazione di fibroblasti con costituzione di ponti di fibrina termina nella forma zione di una struttura organizzata con sviluppo di vascolarizzazione e fibre nervose che assomiglia al tessuto connettivo della pleura non danneggiata Quindi a livello dell aderenza sulla pleura non si forma una cicatrice prodotta come conseguenza del processo di riparazione ma si ristabilisce una conti nuit funzionale tra pleura viscerale e parietale In conclusione questo studio dimostra che gi dopo 1 settimana dopo la pleurodesi le aderenze pleuriche indotte dal talcaggio sono costituite da bande fibrovascolari contenenti vasi sanguigni e lin fatici ben sviluppati che assomigliano pi a tessuto pleurico neoformato che ad una semplice cicatri
23. Tra le 2 e le 4 settimane dall inizio della terapia il conducente dovrebbe essere rivalutato da uno specialista del sonno e la sua compliance e la sua BP pressione sanguigna dovrebbero essere indagate 5 Se il conducente compliante e la BP sta migliorando deve soddisfare i criteri FMCSA tornare al lavoro ma dovrebbe avere un certificato che non duri pi di 3 mesi Ritorno al lavoro dopo trattamento trattamento con 1 Le apparecchiature orali dovrebbero essere utilizzate come terapia primaria dispositivi orali qualora l indice apnea ipopnea sia 30 2 Prima di ritornare in servizio il conducente deve fare uno studio di follow up del sonno il quale dimostri un indice apnea ipopnea 5 o 10 nel periodo in cui il paziente applica un dispositivo orale 3 Tutti i sintomi di sonnolenza riportati devono essere risolti e la BP deve essere controllata o in miglioramento deve soddisfare i criteri FMCSA Ritorno al lavoro dopo trattamento trattamento Il conducente dovrebbe fare uno studio di follow up l indice apnea ipopnea chirurgico o riduzione del peso idealmente 5 ma si richiede che sia 10 per essere efficace CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 55 Commento clinico IPERTENSIONE POLMONARE CHEST L attuale trattamento dell ipertensione arteriosa polmonare E ora di definire nuovamente il successo Stuart Rich MD FCCP Nel decennio precedente sono state ap
24. di Catania e Federico Venuta dell Universit di Roma La Sapienza Infine consentitemi un ultimo e duplice ringrazia mento alla dirigenza della Casa di Cura Clinic Cen ter S p A che mi concesso di lavorare in piena libert permettendomi le continue scorribande internazionali che il mio ruolo ha comportato alla CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 1 mia famiglia e a mia moglie Rossana in particolare che non mi ha mai fatto mancare il suo appoggio affettuoso anche se per necessita ho dovuto sot trarre parte del mio tempo a lei ed alle nostre figlie Francesco de Blasio MD FCCP Regent ACCP Capitolo Italiano Napoli Il Dr Francesco de Blasio Responsabile dell Unit Funzionale di Riabilitazione Respiratoria Casa di Cura Clinic Center SpA Napoli ed membro in qualit di Coordinatore Editoriale di CHEST Edizione Italiana del gruppo International Edition Editors and Coordinators La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Francesco de Blasio MD FCCP Unit Funzio nale di Riabilitazione Respiratoria Casa di Cura Clinic Centre SpA Via Cintia Parco San Paolo 80126 Napoli e mail fdeblasio qubisoft it corticosteroidi inalatori in rapporto alla mortalit globale e cardiovascolare nella BPCO I a BPCO ogni anno
25. p 0 008 per la sham n CPAP la slope era 0 83 0 09 e 0 85 0 19 in condizioni basali e dopo un mese rispettivamente La risposta ipercapnica rimaneva invariata dopo un mese in entrambi I gruppi Dopo una singola notte di trattamento con n CPAP non si osservava alcuna modificazione della risposta ipossica e ipercapnica Conclusioni Lo studio dimostra che la risposta ventilatoria all ipossia si reduce durante il trat tamento cronico ma non acuto con n CPAP IL riadattamento della sensibilit periferica all os sigeno potrebbe essere un effetto collaterale della ridotta attivit simpatica e dell aumento della sensibilit barocettoriale oppure un meccanismo CPAP correlato che induce di per se la riduzione dell attivazione autonomica CHEST Edizione Italiana 2006 4 25 30 Parole chiave apnea ostruttiva del sonno OSAH pressione nasale positiva in continuo n CPAP Abbreviazioni AHI indice apnea ipopnea BMI indice di massa corporea CPAP pressione positiva continua delle vie aeree nCPAP pressione positiva continua nasale NS non significativo OSA apnea ostruttiva del sonno PETCO PCO di fine espirazione Sa0 saturazione di ossigeno x E stato dimostrato che nei pazienti con apnea o sensibilit del chemoriflesso periferico hanno ripor struttiva del sonno OSAH sono presenti altera tato risultati contrastanti in quanto il chemoriflesso zioni della risposta ventilatoria con possibili intera risultava
26. raccomandato nei bambini di et inferiore a 12 anni Broncopneumopatia cronica ostruttiva Adulti inalazione 2 volte al giorno Speciali gruppi di pazienti non necessario modificare la dose nei pazienti anziani Non vi sono dati disponibili per l uso di Symbicort 320 9 micro grammi inalazione nei pazienti con insufficienza epatica o renale Essendo budesonide e formoterolo eliminati principal mente tramite metabolismo epatico ci si pu aspettare un aumentata esposizione al farmaco nei pazienti affetti da cir rosi epatica grave Istruzioni per il corretto uso del Turbohaler Turbohaler azionato dal flusso inspiratorio ci significa che quando un paziente inala attraverso il boccaglio la sostanza entra nelle vie aeree seguendo l aria inspirata NOTA importante istruire il paziente a leggere attentamente le istruzioni per l uso riportate nel foglio illustrativo contenuto in ogni confezione e inspirare con forza e profondamente attraverso il boccaglio per assicurare che una dose ottimale giunga ai polmoni non espirare mai attraverso il boccaglio sciacquare la bocca con acqua dopo aver inalato la dose prescritta per minimizzare il rischio di infezioni da Candida a livello orofaringeo Il paziente pu non avvertire alcun sapore o alcuna sensazione di medicinale durante l uso del Turbohaler a causa della piccola quantit di farmaco che viene rilasciata 4 3 Controindicazioni Ipersensibilit allergia a budesonide formo ter
27. 0 5 1 2 Ipertensione 0 46 0 6 0 4 0 9 0 10 1 1 0 7 1 6 Cirrosit 0 16 0 9 0 2 1 8 Insufficienza renale terminale in dialisit 0 62 1 9 0 8 3 9 Cardiopatia ischemica 0 87 0 4 0 2 0 7 HIV 0 53 1 7 0 6 3 3 Trapianto d organoj 0 68 0 5 0 25 Neoplasia maligna 0 30 1 3 0 3 2 9 Variabile dipendente mortalit intraospedaliera lt 100 mm Hg in PS i Diagnosi riportata dal paziente stabilita precedentemente all ospedalizzazione di riferimento 42 Articoli originali standard riguardo alle misurazioni di pressione arte riosa nell ambito ambulatoriale Quindi i nostri ri sultati non richiedono che un clinico memorizzi archivi o utilizzi un punteggio o una regola clinica di predizione Perch i nostri risultati siano applicati alla pratica quotidiana un medico deve porre l atten zione a tutti i valori di PA registrati e ricordare che i pazienti con almeno una misurazione di PAS 100 mm sono significativamente pi a rischio di morire durante il ricovero in ospedale La prossima domanda logica riguardante quale provvedimento sia necessario quando presente una ipotensione ad es ricovero a un livello di cura pi elevato come una terapia intensiva l oggetto di un futuro studio pianificato Numerosi limiti dello studio meritano una discus sione In primo luogo questa segnalazione proviene da un singolo centro urbano terziario e i suoi risulta ti potrebbero non essere generalizza
28. 0 72 0 86 lt 100 44 37 52 80 79 81 2 2 1 9 2 6 0 70 0 61 0 78 DISCUSSIONE outcome sfavorevole Abbiamo trovato in preceden Questo studio monocentrico prospettico documen ta la frequenza e il significato prognostico di una ipotensione arteriosa misurata in PS Abbiamo riscon trato che il 19 di un campione casuale di adulti senza storia di trauma presentava ipotensione in PS I pazienti esposti all ipotensione avevano un rischio elevato di tre volte di morte intraospedaliera e un rischio dieci volte aumentato di morte improvvisa i nattesa intraospedaliera I pazienti con qualsiasi PAS 80 mm Hg avevano un incidenza aumentata di sei volte di morte intraospedaliera e i pazienti con una PAS 100 mm Hg per gt 60 minuti avevano un au mento di incidenza di morte intraospedaliera di qua si tre volte Questi dati sono i primi a quantificare la relazione tra la gravit dell ipotensione e l outcome Abbiamo utilizzato attivamente il termine esposi zione all ipotensione per attirare l attenzione sul suo significato come predittore indipendente di morte In precedenza diversi ampi studi in pazienti con diagnosi specifiche quali infarto miocardico acuto embolia polmonare e sepsi hanno dimostrato come la presenza di ipotensione fosse un predittore di za che l ipotensione arteriosa misurata nell ambito preospedaliero era un predittore significativo di mortalit intraospedaliera Misurazioni della pres sione arteriosa son
29. 1 ora a temperatura ambiente Dopo ripetuti lavaggi le sezioni erano montate Fluoromount G Electron Microscopy Science Washington PA e osservati con un microscopio a epifluorescenza Polyvar 2 Reichert Jung Vienna Austria Microsopia elettronica a trasmissione Ulteriori campioni sono stati fissati con paraformaldeide al 2 e glutaraldeide al 2 5 in PBS per 2 ore a temperatura ambien te In seguito i campioni sono stati trattati con tetrossido di osmio all 1 in PBS per 1 ora e successivamente sono stati disi dratati con acetone e fissati con resina Spurr secondo la tecnica standard Le sezioni semisottili sono state colorate con blu di metilene e visualizzate con il microscopio ottico Polyvar 2 Rei chetert Jung Le sezioni ultrasottili sono state colorate con ura nile acetato e con citrato di Reynold ed esaminate con microscopio elettronico a trasmissione H 600 AB Hitachi Tokyo Giappone RISULTATI Tutte le aderenze pleuriche esaminate in questo studio erano costituite da bande fibrovascolari rive stite da mesotelio contenenti vasi linfatici e sangui gni ben sviluppati che stabilivano una continuit strutturale tra i due foglietti pleurici Figura 1 in alto A In 2 esemplari su 10 20 sono state osser vate all interno delle aderenze fibre nervose mielini che Inoltre il microscopio a luce polarizzata ha rivelato la presenza di corpi estranei granulomatosi di varia grandezza nella maggioranza dei
30. 1990 ed abbiamo definito l origine dei nostri dati storici come il primo evento registrato dopo questo punto Abbiamo poi calcolato il tempo personale storico come la differenza tra l origine storica e la data d inizio dello studio ed usato un processo simile a quello abbozzato precedentemente per estrarre i dati esposti Abbiamo confrontato l incidenza di frattura durante il tempo personale occasionale tra le persone con e senza esposizione a corticosteroidi inalatori usando il modello di regressione di Cox Stata version 7 0 StataCorp LP College Station TX Inizial mente abbiamo controllato proprio gli effetti dell et in gruppi di et di 5 anni e del sesso denominandolo modello basale Abbiamo poi installato un modello che includeva a priori tutti gli elementi confondenti incidenti medi annuali ed esposizione sto rica a corticosteroidi uso medio annuale storico di corticoste roidi inalatori uso di broncodilatatori diagnosi di ostruzione delle vie aeree e precedenti fratture Abbiamo esplorato gli effetti potenzialmente confondenti dell esposizione di altri varia bili aggiungendo ciascuna di queste variabili al nostro modello basale conservando qualsiasi variabile che cambiava il tasso pro porzionale per incidenti per i corticosteroidi inalatori 1096 in un modello multivariato In questo modo le variabili esaminate includevano le diagnosi registrate al computer di epilessia malattie cerebrovascolari morbo di Parkinson ed artr
31. 25 30 Sesso Femmine 58 38 Maschi 35 40 Rapporto FEV FVC 100 7 5 6 101 4 5 5 VC 97 6 10 0 97 2 10 5 TLC 98 7 8 7 96 9 9 0 RV 102 7 15 9 96 7 18 3 RV TLC 29 6 7 2 30 5 7 9 FRC 103 1 15 5 89 2 14 1 FRC TLC 52 97 6 5 46 2 6 1 ERV 95 6 29 8 72 3 30 6 DLCO 99 3 10 9 101 3 10 7 30 35 35 40 gt 40 50 41 28 42 26 15 102 8 4 9 102 2 5 9 101 5 4 2 92 2 11 2 91 1 10 9 87 9 11 4 93 1 9 1 92 0 8 3 88 1 10 7 95 5 16 4 94 6 16 3 90 5 17 2 32 1 8 5 32 6 8 2 31 0 6 2 78 3 13 1 72 2 12 9 66 6 12 3 42 6 6 0 44 4 5 3 49 9 6 0 42 4 29 3 29 3 18 7 24 6 18 8 101 2 11 3 103 2 12 4 108 14 8 5 valori sono espressi come N o percentuale media del predetto DS tranne per RV TLC e FRC TLC che sono rapporti assoluti I confronti tra gruppi di BMI per VC TLC RV FRC e ERV sono illustrati nelle Figure 1 e 2 tPer RV TLC FRC TLC e DLCO lt 0 05 confrontato con tutti gli altri gruppi di BMI RV TLC FRC TLC e DLCO lt 0 05 confrontato con i gruppi BMI adiacenti La Figura 1 mostra gli effetti del BMI su TLC VC e RV Il gruppo con BMI da 20 a 25 kg m non era significativamente differente dal gruppo con BMI da 25 a 30 kg m per nessuna di queste misure Comunque in tutti i casi il gruppo con BMI da 20 a 25 kg m aveva volumi polmonari significativamente maggiori rispetto ai gruppi con BMI gt 30 kg m Il gruppo con BMI da 25 a 30 kg m
32. 261 27 Peng MJ Wang NS Embryology and gross structure In Light RW Lee YCG eds Textbook of pleural diseases London UK Arnold 2003 3 16 28 Jammes Y Trousse D Delpierre S Identification and prop erties of parietal pleural afferents in rabbits Physiol 2005 567 641 650 29 Almeida TF Roizenblatt S Tufik S Afferent pain pathways a neuroanatomical review Brain Res 2004 1000 40 56 30 Passlick B Born C Sienel W et al Incidence of chronic pain after minimal invasive surgery for spontaneous pneumotho rax Eur J Cardiothorac Surg 2001 19 355 359 31 Lang Lazdunski L Chapuis O Bonnet PM et al Videotho racoscopic bleb excision and pleural abrasion for the treat ment of primary spontaneous pneumothorax long term re sults Ann Thorac Surg 2003 75 960 065 32 Milton R Cale ARJ Chronic pain due to talc pleurodesis for spontaneous pneumothorax Ann Thorac Surg 2003 76 1740 1741 Articoli originali 33 Reddy RV Mahdi H Watson N et al A 29 year old male with malaise chest pain and night sweats Eur Respir 2005 25 938 941 34 Kilarski W Mechanisms of tissue vascularization digital comprehensive summaries of Uppsala dissertations from the Faculty of Medicine 14 Uppsala Sweden Acta Universitatis Upsaliensis 2005 35 Riehl G Chaffanjon P Frey G et al Postoperative systemic artery to pulmonary vessel fistula analysis of three cases Ann Thorac Surg 2003 76 1873 1877 36 Pfeffer A The patholo
33. 35 ed i 64 anni e 4 584 82 0 erano pi anziani Dei soggetti con pi di 65 anni 562 12 3 morirono entro 90 giorni e sono stati esclusi dal analisi I 4 022 soggetti restanti sono stati divisi nei seguenti due gruppi 1 629 sog getti 40 4 che hanno ricevuto CSI entro 90 gior ni dalla dimissione dall ospedale 2 393 soggetti 59 5 che non ne hanno ricevuti Figura 1 4 584 soggetti 562 deceduti entro 90 giorni 4 022 soggetti seguiti per 1 anno 1 629 CSI entro 90 giorni 2 393 no CSI entro 90 giorni 190 11 7 deceduti 69 36 BPCO 52 27 cardiache 25 13 altre respiratorie 44 23 altre cause FIGURA 1 Diagramma di flusso del trattamento dei soggetti con et gt 65 anni che sono stati ricoverati in ospedale per BPCO 313 13 1 deceduti 96 31 BPCO 110 35 cardiache 47 15 altre respiratorie 60 19 altre cause Tra i 1 007 soggetti fra 35 e 64 anni 42 4 1 morirono nei primi 90 giorni e sono stati esclusi dal l analisi I 965 soggetti restanti sono stati divisi nei seguenti due gruppi 369 soggetti 38 2 che hanno ricevuto CSI entro 90 giorni dalla dimissione dall ospedale e 596 soggetti 61 8 che non ne hanno ricevuti Tabella 1 Le caratteristiche dei soggetti che sono stati curati e non sono stati curati con CSI sono confrontate in Tabella 1 Per entrambi i gruppi d et in quei sog getti che hanno assunto i CSI era pi probabile l as sunz
34. 4 1 3 1 5 0 95 0 9 1 0 2 1 1 1 25 1 1 05 1 2 Cicatrici fibrosi polmonare 4 9 3 2 6 1 2 1 1 1 3 7 1 6 1 8 3 1 2 1 4 Cardiache 0 2 8 3 3 3 1 2 1 4 9 0 8 1 0 0 0 9 1 1 BPCO enfisema 25 2 2 2 7 1 1 03 1 2 T 4 2 5 2 1 8 1 7 2 0 Ossa tessuti molli 1 8 1 7 1 9 1 1 07 1 2 9 0 8 0 97 0 97 0 9 1 02 Fibrosi pleurica 4 2 2 2 6 1 6 1 5 1 7 8 1 6 2 0 1 3 1 2 1 4 Versamento pleurico 1 2 3 4 2 9 1 5 2 3 8 1 4 2 2 1 0 9 1 3 Nodulo massa 5 1 4 1 6 1 1 04 1 13 7 1 6 1 8 3 1 2 1 4 Valori espressi come OR IC del 95 22 Articoli originali Tabella 5 Alterazioni maggiori e rischio di incidenza per cancro polmonare e mortalita non correlata al cancro Risultati della valutazione Incidenza di cancro del polmone Mortalit complessiva Mortalit cardiovascolare Mortalit respiratoria Negativo 0 referente Cicatrice fibrosi polmonare 2 0 1 4 2 8 BPCO enfisema 5 0 9 2 5 Fibrosi pleurica 3 0 8 2 1 Versamento pleurico 3 4 0 8 13 8 Alteraz cardiache 7 0 3 1 3 Granuloma 9 0 6 1 5 Ossa tessuti molli 0 0 6 1 6 Altre alterazioni tipo AN 5 1 05 2 2 Quadro AS Quadro AN 1 8 1 3 2 4 0 referente 0 referente 0 referente 4 1 3 1 6 A 12 17 3 2 4 4 7 7 1 4 2 0 oto 7 9 5 5 7 Sa 9 1 3 9 0 7 1 2 0 0 5 1 7 1 5 3 4 5 49 8 0 1 6 1 i 2 4 7 2 2 3 2 1 1 3 3 4 9 1 2 9 0 7
35. 400 9 2 42 0 93 6 28 401 600 3 2 60 0 68 9 88 601 6 4 54 1 23 16 74 Esposti in qualche occasione a corticosteroidi oralit Nessuna 20 1 1 200 23 0 73 0 35 1 54 201 400 15 1 06 0 45 2 49 401 600 15 2 47 0 99 6 17 gt 601 24 3 77 1 57 9 05 Corretto per fasce di 5 anni sesso esposizione storica a corticosteroidi inalatori esposizione storica ed occasionale a corticosteroidi orali quintile per uso di agonisti uso di nebulizzatore uso di teofillina e diagnosi di asma e o BPCO t Valore di p per trend lt 0 0001 Valore di per trend di 0 037 16 Articoli originali sulla base dell esposizione a corticosteroidi orali i risultati erano simili nei due strati Tabella 4 Nei nostri modelli finali non abbiamo trovato evidenza di un effetto modificante per et sesso o evidenza che i rischi proporzionali assunti fossero errati DISCUSSIONE Abbiamo descritto una analisi di coorte prospet tica di 1 671 persone con una diagnosi di ostruzione delle vie aeree con un et media di 81 anni dei qua li era disponibile la storia diagnostica e di prescri zioni di 9 4 anni Noi abbiamo trovato una relazione dose risposta tra l uso di corticosteroidi inalatori ed il rischio di frattura che era indipendente dagli inci denti dalla esposizione pregressa ai corticosteroidi orali dallo specifico tipo di diagnosi di ostruzione delle vie aeree dall uso di broncodilatatori dalle attivit di vita quotidiana riportate dal pazi
36. 512 8899 Fax 443 512 8909 Gary Walchli ext 102 Steve Tauber ext 103 SINGLE COPIES Rates effective January 1 2006 CHEST ACCP member 16 00 nonmember 20 00 Supplements ACCP member 14 00 nonmember 18 00 To order please call 847 498 1400 or 800 343 2227 DISCLAIMER The statements and opinions contained in editorials and articles in this journal are solely those of the authors thereof and not of the American College of Chest Physicians or of its officers regents members and employees The appearance of advertisements or services advertised or of their effectiveness quality or safety are solely those of the advertisers The Editor in Chief the American College of Chest Physicians its officers regents members and employees disclaim all responsibility for any injury to persons or property resulting from any ideas or products referred to in articles or advertisements contained in this Journal Editorial Board Ellinor Adelroth MD PhD Umea Sweden W Michael Alberts MD FCCP Tampa FL Raouf Amin MD Cincinnati OH Ezra A Amsterdam MD Sacramento CA Daniel E Banks MD MS FCCP Shreveport LA J Patrick Barron Tokyo Japan Robert P Baughman MD FCCP Cincinnati OH Brian A Boehlecke MD MSPH FCCP Chapel Hill NC Maria R Bonsignore MD Palermo Italy Louis Philippe Boulet MD Quebec City QC Canada Kevin K Brown MD FCCP Denver CO Lee K Brown MD FCCP Albuquerque NM Andrew Bush MD
37. 639 22 Pinto Plata V Muellerova H Toso J et al C reactive protein CRP is elevated in patients with COPD but not in the smoker S and non smoker NS controls CRP levels are influenced by the use of MDI corticosteroids CS abstract Am J Respir Crit Care Med 2004 169 suppl A839 23 Hogg JC Chu F Utokarpach S et al The nature of small airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease Engl Med 2004 350 2645 2653 24 Tan WC Elliott M Chu F et al Impact of systemic and inhaled corticosteroids on peripheral airways in severe COPD abstract Proc Am Thorac Soc 2005 2 49 25 Sestini P Renzoni E Robinson S et al Short acting agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease Cochrane Database Syst Rev database online Issue 3 2005 26 Corrao Zambon A Faini et al Short acting inhaled agonists increased the mortality from chronic obstructive pulmonary disease in observational designs Clin Epidemiol 2005 58 92 97 CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 11 Articoli originali Uso degli steroidi inalatori e rischio di fratture Richard Hubbard DM Anne Tattersfield MD Chris Smith MA Joe West PhD Liam Smeeth PhD Astrid Fletcher PhD Premessa Studi precedenti hanno dimostrato un associazione tra l uso degli steroidi inalatori e le fratture ma discusso se l entit di questa associazione dovuta agli steroidi inalatori o ad altri fattor
38. 9 marzo 2006 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Juan Montes PhD Departament de Biologia Cellular Facultat de Biologia Avda Diagonal 645 08028 Barcelona Spain e mail jmontes ub edu CHEST 2006 130 702 709 44 dello pneumotorace spontaneo e nei versamenti pleurici recidivanti a varia eziologia L obiettivo della pleurodesi ottenere la formazione di sinfisi tra pleura viscerale e parietale per impedire l accu mulo di aria o di liquido nel cavo pleurico Molti agenti sono stati proposti per la pleurodesi sebbene molti siano stati testati solo in ambiti sperimentali ma per la pratica clinica sono due le sostanze pi co munemente usate il talco e la tetraciclina Dato che quest ultima non disponibile nella maggior parte degli ospedali il talco rappresenta l agente sclero sante maggiormente impiegato per la sua efficacia I dati riportati da numerosi studi mostrano ural ta percentuale di successo in base alla dose sommi nistrata pari a circa il 9096 Anche se non esiste un unanimit di pareri sulla definizione di successo per la maggior parte degli autori il rilievo radio logico di assenza di accumulo di versamento pleu Articoli originali rico rappresenta il target ideale Tuttavia sebbene sia ragionevole su base clinica i meccanismi fisiop
39. American College of Chest Physicians 3300 Dundee Rd Northbrook IL 60062 2348 The ACCP may be contacted by telephone 847 498 1400 Fax 847 498 5460 e mail editor chestnet org or through the World Wide Web home page http www chestnet org Periodicals postage paid at Northbrook IL and additional mailing offices COPYRIGHT 2006 by the American College of Chest Physicians POSTMASTER Send address changes to CHEST 3300 Dundee Rd Northbrook IL 60062 2348 Advertising and Production Manager Patricia A Micek Circulation Editorial Coordinator Barbara J Anderson Editorial Coordinators Laura Lipsey Carla Miller ANNUAL SUBSCRIPTION RATES Rates effective January 1 2006 Personal U S and Puerto Rico 150 00 Other countries 180 00 Institution Single U S and Puerto Rico 192 00 Other countries 228 00 Institution Plus Institution Plus is for institutions with multiple buildings or remote users It includes one print copy sent to the primary headquarters location U S and Puerto Rico 384 00 Other countries 456 00 Special rates for fellows residents interns nursing or respiratory therapy students physicians in training U S and Puerto Rico 60 00 Other countries 84 00 Special international air shipment rate Members 60 00 Nonmembers 75 00 National Advertising Sales Representatives The Walchli Tauber Group Inc 2225 Old Emmorton Road Suite 201 Bel Air MD 21015 Telephone 443
40. Ann Thorac Surg 1999 67 917 921 18 Ferrer J Montes JF Villarino MA et al Influence of particle size on extrapleural talc dissemination after talc slurry pleu rodesis Chest 2002 122 1018 1027 19 Mason AC Miller BH Krasna M et al Accuracy of CT for the detection of pleural adhesions correlation with video assisted thoracoscopic surgery Chest 1999 115 423 427 20 Sasaki M Kawabe M Hirai S et al Preoperative detection of pleural adhesions by chest ultrasonography Ann Thorac Surg 2005 80 439 442 21 Montes JF Ferrer J Villarino MA et al Influence of talc dose on extrapleural talc dissemination after talc pleurodesis Am J Respir Crit Care Med 2003 168 348 355 22 Sulaiman H Gabella G Davis C et al Growth of nerve fibres into murine peritoneal adhesions Pathol 2000 192 396 403 23 Kligman I Drachenberg C Papadimitriou J et al Immuno histochemical demonstration of nerve fibers in pelvic adhe sions Obstet Gynecol 1993 82 566 568 24 Tulandi T Chen MF Al Took S et al A study of nerve fibers and histopathology of postsurgical postinfectious and endo metriosis related adhesions Obstet Gynecol 1998 92 766 768 25 Herrick SE Mutsaers SE Ozua P et al Human peritoneal adhesions are highly cellular innervated and vascularized J Pathol 2000 192 67 72 26 Sulaiman H Gabella G Davis C et al Presence and distribution of sensory nerve fibers in human peritoneal adhesions Ann Surg 2001 234 256
41. Clinical World Congress on Diseases of the Chest CHEST 2007 Chicago IL October 20 25 2007 CHEST 2008 CHEST 2009 Philadelphia PA October 25 30 2008 San Diego CA October 31 November 5 2009 rm W k i a n a n a E E 1 E E zm Pi n E T i LI nit Irr TT n 1 g mmn mm REX ie X ER Iran d EI 1 on Ot d m mi mm E i n a L m pg J HI F pr m itg gm um E EL I m mimm am ni n TH rir LLLI E E H Pal inne e r E LEE iru LL 3 mm a ae la cz UN BON T V E EN DEM E cum pe EE i NE Dl a rm i nur l TC Jas x uw a V m m n A W B ol LI r Em Em we gr mS n I E LN Vi 1 T LI p T MN a i In i rg nol a Irpa x hi JA E E ont m Zh Eu mm Pm ms a wm 3 wd gg LH L z E T ET ww api nni certus PUT ia all E Edizione Italiana
42. Director of Research Department of Emergency Medicine 1000 Blythe Blvd MEB 304D Carolinas Medical Center Charlotte NC 28203 e mail jkline carolinas org CHEST 2006 130 941 946 trasferimento da un altra struttura o assenza di una valutazione completa in PS la valutazione completa richiedeva una valuta zione completa sia medica che infermieristica che genera un costo medico e di struttura e 3 mancanza di misurazione o della registrazione dei parametri vitali in PS I pazienti sono stati arruolati da luglio 2004 a giugno 2005 divisi in quattro gruppi con una allocazione che consentisse un campionamento uguale durante tutte le stagioni da giugno ad agosto da settembre a novembre da dicembre a febbraio e da marzo a maggio I pazienti venivano arruolati durante periodi di 24 ore scelti da un campione standard casuale di periodi di 24 ore dalle 12 A M alle 12 A M comprendenti met del numero dei giorni nel blocco che risultava in un totale di 182 giorni di arruolamento Raccolta dati Nei giorni di arruolamento tutti i pazienti ricoverati in ospe dale dal PS venivano identificati interrogando il sistema di regi strazione informatico dell ospedale HBOC Star Navigator McKesson Alpharetta GA Questa interrogazione generava un file di testo che conteneva i nomi dei pazienti gli identificativi personali e ospedalieri i dati demografici la localizzazione ospe daliera il servizio di ricovero il momento di ingres
43. Med 2000 161 5 8 9 Hemingway H Shipley M Christie D et al Cardiothoracic ratio and relative heart volume as predictors of coronary heart disease mortality Eur Heart J 1998 19 859 869 10 Rayner BL Goodman H Opie LH The chest radiograph a useful investigation in the evaluation of hypertensive patients Am J Hypertens 2004 17 507 510 11 Edwards LB Acquaviva FA Livesay VT Further observa tions on histoplasmin sensitivity in the United States Am Epidemiol 1973 98 315 395 12 Gohagan JK Marcus PM Fagerstrom RM et al Final results of the Lung Screening Study a randomized feasibility study of spiral CT versus chest x ray screening for lung cancer Lung Cancer 2005 47 9 15 13 Kerlikowske K Grady D Barclay J et al Variability and accuracy in mammographic interpretation using the Ameri can College of Radiology breast imaging reporting and data system Natl Cancer Inst 1998 90 1801 1809 14 Elmore J Wells CK Lee CH et al Variability in radiologists interpretations of mammograms N Engl J Med 1994 331 1493 1499 15 Leader JK Werfel TE Fuhrman C et al Pulmonary nodule detection with low dose CT of the lung agreement among radiologists AJR Am J Roentgenol 2005 185 973 978 Articoli originali Articoli originali MEDICINA DEL SONNO Effetto del trattamento con CPAP nasale sulla risposta ventilatoria ipossica ed ipercapnica nei pazienti con apnea ostruttiva del sonno Lucia Spicuzza MD PhD FCCP
44. Study Am J Respir Crit Care Med 1994 166 222 229 15 Sin DD Wu L Anderson JA et al Inhaled corticosteroids and mortality in chronic obstructive pulmonary disease Tho rax 2005 60 992 997 16 Pauwels RA Lo fdahl CG Laitinen LA et al Long term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smok ing European Respiratory Society Study on Chronic Ob structive Pulmonary Disease N Engl Med 1999 340 1948 1953 17 Vestbo J Sorensen T Lange P et al Long term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive ulmonary disease a randomized controlled trial Lancet 1999 353 1819 1823 18 Burge PS Calverley PMA Jones PW et al on behalf of the ISOLDE study investigators Randomized double blind placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary dis ease the ISOLDE trial BMJ 2000 320 1297 1303 19 The Lung Health Study Research Group Effects of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease N Engl J Med 2000 343 1902 1909 20 Suissa S Assimes T Brassard et al Inhaled corticosteroid use in asthma and the prevention of myocardial infarction Am J Med 2003 115 377 381 2 Huiart L Ernst P Ranouil X et al Low dose inhaled corticosteroids and the risk of acute myocardial infarction in COPD Eur Respir J 2005 25 634
45. aeree a causa della biopsia polmo nare transbronchiale come gli stessi Autori affermano ed necessario uno studio randomizzato controllato per stabilire in modo affidabile l effetto della biopsia polmonare transbronchiale sulla prognosi post chirurgica del tumore polmonare non a pic cole cellule Rocco Trisolini MD Daniela Paioli MD Marco Patelli MD FCCP Ospedale Maggiore Bologna Italia CHEST Edizione Italiana 2006 4 69 Gli autori di questo articolo hanno dichiarato che non esistono conflitti d interesse La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Rocco Trisolini MD Unit Operativa di Endo scopia Toracica e Pneumologia Ospedale Maggiore Largo Nigriso li 2 40133 Bologna Italia e mail rocco trisolini ausl bologna it CHEST 2006 130 1284 BIBLIOGRAFIA 1 Nakajima J Sato H Takamoto S Does preoperative trans bronchial biopsy worsen the postsurgical prognosis of lung cancer a propensity score adjusted analysis Chest 2005 128 3512 3518 2 Gasparini S Ferretti M Secchi EB et al Integration of transbronchial and percutaneous approach in the diagnosis of peripheral pulmonary nodules or masses experience with 1 027 consecutive cases Chest 1995 108 131 137 3 Pierard P Vermylen P Bosschaerts T et al Syncronous roentgenographically occult lung carcino
46. aeruginosa di pazienti affetti da FC cronica l impermeabilit definita come una perdita generale di suscettibilit a tutti gli aminoglicosidi P aeruginosa isolati da pazienti con FC hanno anche mostrato di avere una resistenza adattativa agli aminoglicosidi caratterizzata da un ritorno alla sensibilit quando viene sospeso l antibiotico Altre informazioni Non ci sono evidenze che pazienti trattati fino a 18 mesi con TOBI abbiano un pi alto rischio di acquisire B cepacia S maltophilia o A x losoxidans rispetto a pazienti non trattati con TOBI Specie di Asper gillus sono state pi frequentemente rilevate nell espettorato di pazienti che hanno ricevuto TOBI tuttavia una sequela clinica come l Asper gillosi Broncopolmonare Allergica stata riportata raramente e con fre quenza simile al gruppo di controllo 5 2 Propriet farmacocinetiche Assorbimento e distribuzione Concentrazioni nell escreato dieci minuti dopo l inalazione della prima dose di 300 mg di TOBI la concentrazione media della tobramicina nell escreato stata pari a 1 237 ug g range da 35 a 7 414 ug g La tobramicina non si accumula nell escreato dopo 20 settimane di terapia con la concentrazione media della tobramicina nel l escreato 10 minuti dopo l inalazione stata pari a 1 154 ug g range da 39 a 8 085 ug g E stata osservata una forte variabilit delle con centrazioni della tobramicina nell escreato Due ore dopo l inalazione le con
47. appare an cora controverso Inizialmente si riteneva che i CSI non avessero alcuna influenza sulla flogosi bronchia le della BPCO tuttavia questa visione pessimistica stata smentita dai dati degli studi pi recenti da cui risulta che i CSI riducono la presenza dei media tori infiammatori sia nell escreato che nel liquido del lavaggio bronco alveolare ricavati da soggetti con BPCO rafforzando la consapevolezza che tali farmaci possano ridurre effettivamente la flogosi bronchiale nella BPCO Inoltre i dati sperimentali sembrano evidenziare che i CSI nei pazienti affetti da BPCO stabile possano ridurre anche la flogosi sistemica ci assume notevole importanza clinica poich la flogosi sistemica si accompagna ad un au mento degli eventi cardiaci acuti fatali tipo sia i schemico sia elettrico che rappresentano la seconda causa di morte nei pazienti con BPCO di grado lieve moderato Tuttavia ad oggi solo pochi studi hanno valutato l influenza dei CSI sulla mortalit cardiovascolare dei soggetti con BPCO Macie e coll basandosi su un ampio database sa nitario hanno condotto uno studio farmaco epide mologico prendendo in considerazione un campione di popolazione alquanto numeroso ed hanno riscon trato che la somministrazione di CSI nel periodo successivo alla dimissione ospedaliera determinava nei pazienti con pi di 65 anni una riduzione della mortalit globale pari al 2596 mentre nei soggetti con meno di 65
48. aumentato diminuito o invariato Tuttavia zioni con la funzione cardiovascolare e possibile au nella maggior parte dei casi questi studi erano infi mento del rischio cardio vascolare Gli studi sulla ciati dalla presenza di fattori confondenti come per CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 25 esempio l ipertensione arteriosa e il diabete che sono presenti in molti di questi pazienti e che noto riamente influenzano la risposta ventilatoria Nar kiewicz e coll hanno dimostrato per la prima volta che nei pazienti con OSAH la risposta ventilatoria periferica all ipossia aumentata in assenza di fattori confondenti L aumento del chemoriflesso periferico era associato ad un potenziamento selettivo della risposta autonomica ed emodinamica L applicazio ne di una pressione nasale positiva continua n CPAP rappresenta il trattamento di prima scelta per I pazienti con OSAH poich reduce il numero degli eventi respiratori notturni I sintomi e la mor bidit cardiovascolare 4 Al momento non sono noti gli effetti della n CPAP sul controllo ventilatorio nei pazienti con apnea del sonno Poich noto che la n CPAP riduce l attiva zione autonomica e l attivit del baroriflesso pos sibile che uno dei meccanismi attraverso quale que sta inibizione avviene sia la riduzione del chemori flesso periferico Lo scopo di questo studio era pertanto quello di valutare l effetto del trattamento regolare con n CP
49. aveva un TLC pi alto rispetto ai pazienti con BMI gt 35 kg m e una pi alta VC rispetto a quei pazienti con BMI gt 30 kg m ma non sono state riscontrate differenze nel RV tra nessuno dei gruppi BMI adiacenti I pi drastici effetti del BMI sono stati visti in relazione alPFRV all ERV Figura 2 Sia per sia per l ERV c erano differenze significative tra il gruppo con BMI da 20 a 25 kg m e tutti gli altri gruppi con BMI pi alto incluso il gruppo da 25 30 kg m Lo stesso gruppo aveva anche valori di FRC e ERV significativamente pi alti rispetto ai gruppi con un BMI 30 kg m Comunque l FRC nel gruppo con BMI tra 30 e 35 kg m non risultato essere signifi cativamente pi alto rispetto al gruppo tra con BMI tra 35 e 40 e l ultimo non era diverso dal gruppo con BMI gt 40 kg m C era per un valore di FRC significativamente pi alto nel gruppo con BMI tra 30 e 35 kg m se confrontato con quei pazienti con BMI gt 40 kg m I risultati erano simili per ERV La Figura 3 mostra la regressione lineare per i va lori di DLCO VC TLC e RV In tutti i casi c era una relazione lineare significativa con il BMI ma c e rano pochi pazienti i cui valori erano al di sotto del LLN per ognuno di questi volumi polmonari Que sto era vero anche per i pazienti con obesit patolo gica C era un leggero ma significativo aumento nel la DLCO all aumentare del BMI ma c erano pochi valori al di sopra dell ULN L
50. campioni esaminati La localizzazione anatomica delle ade renze non influiva sulla loro morfologia CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 45 FIGURA 1 In alto A Sezione trasversale di un aderenza pleurica pa tra la pleura viscerale e quella parietale non visibile Ip parenchima polmonare ematossilina eosina barra 200 jm Al centro B Sezione semisottile di un aderenza pleurica con completa epitelizzazione e tessuto connettivo denso irregolare blu di metilene barra 20 pm In basso C Visione ultrastrut turale di uno strato mesoteliale indifferenziato giacente su un a derenza pleurica barra 0 5 pm L immagine al microscopio elettronico a trasmissione visibile nel riquadro mostra una giun zione cellulare tra cellule mesoteliali barra 0 25 pm Epitelizzazione Il microscopio ottico ha mostrato che le superfici delle aderenze erano rivestite da uno strato continuo di cellule mesoteliali appiattite Figura 1 al centro B Dopo 1 settimana dalla procedura si osservava il completo rivestimento da parte dell epitelio delle aderenze Il microscopio elettronico ha rivelato che 46 lo strato mesoteliale neoformato era composto da cellule indifferenziate senza villi che poggiavano su una sottile lamina basale Figura 1 in basso C Le cellule mesoteliali erano infine unite tra di loro me diante tight junction localizzate nella porzione apica
51. causa nel mondo la morte di circa 3 000 000 di persone e negli ultimi 40 anni stata nel mondo occidentale la malattia che ha presentato l incremento di mortalit annuale pi rilevante inoltre in base alle stime pi ottimistiche l incidenza della mortalit per BPCO aumenter nei prossimi 15 anni di circa il 50 Si aggiunga a questi dati che fino ad oggi le sole terapie efficaci nell allungare in modo significativo la sopravviven za dei pazienti affetti da BPCO si sono dimostrate l abolizione del fumo di sigaretta e l ossigenoterapia a lungo termine nell insufficienza respiratoria cro nica ormai assodato che nella BPCO oltre all infiam mazione delle vie aeree sia presente anche una com ponente flogistica sistemica e che tale componente diventi sempre pi importante con il peggiorare del la malattia di base determinando a sua volta un peg gioramento dello stato di salute dei pazienti per un aumento nel numero di riacutizzazioni sia peggio rando la qualit di vita dei pazienti sia accelerando il decadimento della funzionalit respiratoria con una riduzione della tolleranza all esercizio e della capacit di affrontare le necessit della vita quoti diana Tale consapevolezza ha alimentato l ipotesi 2 che una terapia antinfiammatoria quale quella con gli steroidi inalatori CSI potesse migliorare lo stato di salute e la sopravvivenza di questi pazienti Tuttavia il ruolo dei CSI nella BPCO
52. da co morbidit in grado di influenzare la risposta ventilatoria e che i risultati erano controllati vs placebo Inoltre tutti i pazienti erano di nuova diagnosi mai trattati prima Una limitazione dello studio che non abbiamo misurato la Py per valutare il drive respiratorio Indubbiamente l effetto della n CPAP sulla risposta ventilatoria ipossica pu aiutare a spiegare alcuni effetti clinici benefici di questo trattamento Infatti la riduzione dell attivit simpatica e il potenziamen to del baroriflesso un importante meccanismo attraverso cui la CPAP riduce il rischio cardiovasco lare Pertanto considerando che il rapporto inverso tra chemoriflesso e baroriflesso ormai ben noto un possibile meccanismo attraverso il quale la CPAP riduce il rischio cardiovascolare la modulazione del chemoriflesso periferico Il riadattamento della sensibilit del chemoriflesso periferico all ipossia pu essere un effetto collaterale della ridotta attivit simpatica e aumentata attivit del baroriflesso oppure pu essere un meccanismo CPAP correlato che di per se induce depressione dell attivit auto nomica CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 29 BIBLIOGRAFIA 1 Caples SM Gami AS Somers VK Obstructive sleep apnea Ann Intern Med 2005 142 187 197 2 Tafil Klawe M Thiele AE Raschke F et al Peripheral chemoreceptor reflex in obstructive sleep apnea patients a relationship between ventilatory re
53. dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Alessandro Brunelli MD Via S Margherita 23 60129 Ancona Italia e mail alexit_2000 yahoo com CHEST 2006 130 1150 1156 68 Abstract articoli italiani CHEST Studio diagnostico pre trattamento del tumore polmonare non a piccole cellule la broncoscopia e pericolosa All Editore Abbiamo letto l articolo di Nakajima e coll sul possibile impatto negativo della biopsia polmonare transbronchiale sulla prognosi post chirurgica del tumore polmonare non a piccole cellule Gli Autori concludono suggerendo che l esame ana tomo patologico di una biopsia escissionale intraoperatoria seguita da resezione chirurgica curativa senza broncoscopia preoperatoria potrebbe apportare benefici a pazienti con tumore polmonare non a piccole cellule in stadio iniziale Il sistema di stadiazione TNM del tumore del polmone inclu de la broncoscopia nello studio pre trattamento sulla base di evi denze scientifiche consolidate L ispezione delle vie aeree forni sce informazioni indispensabili sulla sede e sulle dimensioni del tumore fattore T nonch sulla presenza di lesioni sincrone Gasparini e coll trovarono lesioni sincrone visibili in 72 520 pazienti 12 696 con lesioni polmonari periferiche e tale reperto modific la strategia terapeutica o controindic l intervento chi rurgico in 35 pazienti 48 696 Pierard e coll sotto
54. di massa corporea DLCO capacit di diffusione del polmone per il monossido di carbonio ERV volume di riserva espiratoria FRC capacit funzionale residua LLN limite inferiore della normalit PFT test di funzionalit polmonare RV volume residuo TLC capacit polmo nare totale ULN limite superiore della normalit VC capacit vitale obesit un argomento di grande rilevanza per la salute dei nord americani C stato un trend Dalla Pulmonary Division University of dAlberta Edmonton AB Canada Dr Jones e Ms Nzekwu non hanno ricevuto alcun supporto finanziario per questo studio e non hanno alcun interesse finan ziario nel campo di ricerca a cui appartiene lo studio Manoscritto ricevuto il 4 agosto 2005 revisione accettata il 22 febbraio 2006 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di auto rizzazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Richard Jones PhD FCCP 2E4 42 WMC University of Alberta Edmonton AB Canada T6G 2B7 e mail rjones cha ab ca CHEST 2006 130 827 833 CHEST Edizione Italiana 2006 4 31 37 stabile di aumento di obesita negli ultimi decenni con la previsione che il 20 della popolazione degli Stati Uniti sarebbe stata patologicamente obesa per l anno 2010 2 Esiste un simile trend in Canada Lo besit interferisce con molte aree della medicina cli nica in
55. ese cuzione dello studio Disegno sperimentale pazienti Tutti i soggetti sono stati arruolati dal PS al Carolinas Medical Center un ospedale di insegnamento da 800 posti letto centro di riferimento terziario con pi di 100 000 prestazioni per anno Criteri di inclusione erano l et gt 17 anni e il ricovero in ospe dale dal PS I criteri di esclusione erano i seguenti 1 storia di trauma chiuso o penetrante 2 ricovero in ospedale diretto o Dal Department of Emergency Medicine Carolinas Medical Center Charlotte NC Nessuno degli autori ha conflitto d interessi da dichiarare Dr Jones e Dr Kline avevano pieno accesso a tutti i dati dello studio e hanno assunto la responsabilit per l integrit dei dati e la precisione dell analisi dei dati Questo lavoro stato supportato da un Career Development Award da parte della Emergency Medicine Foundation e della Carolinas Health Services Foundation al Dr Jones Gli sponsor dello studio non hanno avuto ruolo nel disegno dello studio nella raccolta nell analisi e nell interpretazione dei dati nell e stensione della relazione o nella decisione di sottoporre il paper per la pubblicazione Manoscritto ricevuto il 25 marzo 2006 revisione accettata il 15 maggio 2006 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Jeffrey A Kline MD
56. generali Rara Dolore toracico Astenia Febbre Emicrania Dolore Molto Rara Dolore addominale Infezione micotica Malessere Dolore alla schiena Reazioni allergiche incluso orticaria e prurito Apparato digerente Rara Nausea Anoressia Ulcerazioni alla bocca Vomito Molto Rara Diarrea Candidosi orale Sistema sanguigno e linfatico Molto Rara Linfoadenopatia Sistema Nervoso Rara Capogiri Molto Rara Sonnolenza Sistema Respiratorio Non comune Alterazione della voce incluso raucedine Dispnea Aumento della tosse Faringite Rara Broncospasmo Oppressione toracica tosse e accorciamento del respiro Disturbi polmonari Aumento dell escreato Emottisi Ridotta funzionalit polmonare Laringite Epistassi Rinite Asma Molto rara Iperventilazione Ipossia Sinusite Sistemi sensoriali Rara Tinnito Perdita dell udito Perversione del gusto Afonia Molto Rara Disturbi dell orecchio Dolore all orecchio Cute e Annessi Rara Eruzioni cutanee Negli studi clinici in aperto e nelle esperienze post marketing alcuni pazienti con anamnesi di prolungato o concomitante utilizzo di aminogli cosidi per via endovenosa hanno manifestato la perdita dell udito vedi paragrafo 4 4 Gli aminoglicosidi per via parenterale sono stati associati con ipersensibilit ototossicit e nefrotossicit vedi paragrafo 4 3 e 4 4 4 9 Sovradosaggio La somministrazione per via inalatoria della tobramicina ne determina una bassa biodisponi
57. gli aminoglico sidi possono aggravare la debolezza muscolare a causa di un potenziale effetto curarosimile sulla funzione neuromuscolare Nefrotossicit Nonostante la nefrotossicit sia stata associata alla terapia con amino glicosidi per via parenterale non c stata evidenza di nefrotossicit negli studi clinici con TOBI Il prodotto va usato con cautela nei pazienti con accertata o sospetta disfunzione renale e devono essere controllate le concentrazioni seriche di tobramicina pazienti con grave disfunzione renale creatinina serica gt 2 mg dl 176 8 umol I non sono stati inclusi negli studi clinici L attuale prassi clinica suggerisce che la funzionalit renale di base deve essere valutata livelli di urea e creatinina vanno rivalutati ogni 6 cicli completi di terapia con TOBI 180 giorni di terapia con aminoglicoside nebulizzato In caso di evidenza di nefrotossicit tutta la terapia con tobramicina deve essere interrotta fino a quando le concentrazioni seriche minime di farmaco scendono al disotto di 2 ug ml La terapia con TOBI pu essere poi ripresa a discrezione del medico pazienti che ricevono contemporaneamente una terapia con aminoglico side per via parenterale devono essere controllati nel modo clinicamente opportuno tenendo conto del rischio di tossicit cumulativa Ototossicit In seguito all uso di aminoglicosidi per via parenterale stata riportata ototossicit che si manifestata sia come tossic
58. individui che abbiano et pari o mag giore ai 40 anni La maggior parte dei casi di BPCO Dal University of Pennsylvania Medical Center Philadelphia PA Ms Pohlig Senior Coding and Education Specialist Office of Clinical Documentation Department of Medicine University of Pennsylvania Medical Center Independent Coding and Compli ance Consultant Millennium Healthcare Consulting Consulting Editor The Coding Institutes Pulmonology Coding Alert Asso ciate Editor ACCP s Appropriate Coding for Critical Care Services and Pulmonary Medicine 10th and 11th editions e National and Specialty Board Member Board of Advanced Medical Coding Ms Pohlig non ha conflitti d interesse da dichiarare Manoscritto ricevuto il 24 gennaio 2006 revisione accettata il 29 giugno 2006 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Carol Pohlig RN BSN University of Penn sylvania Medical Center 3400 Spruce St 100 Centrex Philadel phia PA 19104 e mail carol pohlig uphs upenn edu CHEST 2006 130 1231 1233 e tumore polmonare sono attribuibili al fumo di sigaretta e i fumatori hanno pi probabilit rispetto ai non fumatori di morire a causa di tumore polmo nare Il rapporto causa ed effetto ben provato e cid giustifica la necessit di smettere di fumare e di prevenire l insorgenza delle mal
59. inficiato la nostra analisi della popolazione in stu dio Un secondo errore potenziale indotto dai sog getti deceduti negli ospedali che avevano ricevuto farmaci sconosciuti si introduceva in tal modo un errore nel valutare l influenza potenziale esercitata 10 dalle prescrizioni ai pazienti esterni nei confronti della mortalit Noi abbiamo ripetuto il nostro stu dio caso controllo considerando unicamente i sog getti che non erano ricoverati nel momento del de cesso Sono state riscontrate le stesse relazioni evi denziate nella Figura 3 cio l effetto dei CSI era pi evidente nei 30 giorni precedenti la morte per ci noi non pensiamo che questo errore abbia in fluenzato il nostro risultato in modo significativo Il nostro studio presenta quei limiti che sono co muni alla maggior parte delle analisi dei database Ci siamo basati sulle domande dei rimborsi delle visite mediche per ricavare le diagnosi in questi casi queste possono essere inesatte ma lo sono di meno una volta che le informazioni erano ottenute dalla dimissione dall ospedale come da noi fatto Ab biamo tentato di valutare la gravit della malattia e la presenza di comorbilit ma non possiamo essere sicuri che ci sia riuscito Abbiamo usato l erogazio ne del farmaco come sostituto dell uso del farmaco e dobbiamo riconoscere che cid non esattamente la stessa cosa anche se pi probabile che lo sia subi to dopo l aver ricevuto il farmaco
60. ipratropio teofillina orale antimicrobici e corticosteroidi orali che erano stati erogati a partire dalla dimissione dall ospedale come pure per l et il sesso il numero di visite mediche nel l anno precedente il ricovero ed il punteggio di comorbilit di Charlson CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 9 DISCUSSIONE I risultati principali del nostro studio sono stati i seguenti 1 nei pazienti con BPCO ed eta gt di 65 anni l uso di CSI dopo la dimissione dall ospedale era associato con una riduzione del 2596 della mor talit globale e tale riduzione non era influenzata dall esclusione dei soggetti con una diagnosi prece dente di asma od un uso precedente di CSI 2 inol tre una notevole riduzione della mortalit circa del 50 amp stata osservata con l uso di CSI in pazienti con et trai 34 e i 65 anni 3 la riduzione della mortalit sembra essere in gran parte ascrivibile alla diminuzione della mortalit cardiovascolare ed in misura minore alla mortalit per BPCO 4 i pa zienti che sono stati trattati con CSI hanno avuto una mortalit che era paragonabile a quella dei sog getti non trattati n con i broncodilatatori n con CSI mentre era inferiore a quella dei soggetti trat tati con i soli broncodilatatori senza CSI e 5 l ef dei CSI era sensibilmente pi evidente a breve termine per la precisione con l assunzione del far maco entro i 30 giorni precedenti il decesso
61. l invio erano relativamen te non comuni per le valutazioni con quadro di AN Soltanto il quadro relativamente raro di versamento pleurico determinava un significativo tasso di invio 56 Tabella 3 La Tabella 4 mostra gli OR per et sesso e storia di fumo per le principali alterazioni Tutte le altera Zioni avevano una prevalenza significativamente piu alta nei soggetti anziani tutte le alterazioni ad ecce zione del granuloma erano maggiormente e signifi cativamente prevalenti nei soggetti di sesso maschile rispetto a quelli di sesso femminile e tutte le altera zioni erano maggiormente significativamente pre valenti nei fumatori attuali ed ex fumatori rispetto ai non fumatori Il fumo aveva l effetto pi alto sulla BPCO enfisema con OR di 4 7 per i fumatori attua li e di 1 8 per gli ex fumatori Una anamnesi positiva per enfisema alla valutazione di base era anche asso CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 21 Tabella 3 Prevalenza e stabilita delle maggiori alterazioni Valutazioni Percentuale di Alterazioni riportate 2 1 tutte le alterazioni Granuloma 17 5 10 7 Cicatrice fibrosi polmonare 16 8 8 2 Cardiache 9 1 4 4 BPCO enfisema 5 8 25 Lesione dei tessuti molli ossa 11 4 5 5 Fibrosi pleurica 7 4 3 6 Versamento pleurico 0 65 0 22 Quadro tipo AN 54 8 34 5 Nodulo massa 155 6 2 Quadro tipo AS 18 5 7 5 Correlazione K di concordanza Invio tra soggetti tra lettori raccomandato t
62. l ipotesi che la terapia con CSI sia in gra do di ridurre la mortalit globale e soprattutto quel la cardiovascolare nei pazienti con BPCO L azione antinfiammatoria dei CSI sembrerebbe perci supe rare i confini dell apparato respiratorio e riguardare l intero organismo Tuttavia allo stato attuale appaiono indispensabili altri studi clinici randomizzati per meglio compren dere attraverso quali meccanismi i CSI possano e sercitare un azione sistemica influenzando la morta lit cardiovascolare Antonio Foresi MD FCCP Giampaolo Cavigioli MD Sesto San Giovanni Milano Il Dr Antonio Foresi Responsabile del Servizio di Pneumologia e Fisiopatologia Respiratoria Azienda Ospedaliera Ospedale Civile di Vimercate Presidio Ospedaliero di Sesto San Giovanni ed membro dell Editorial Board di CHEST USA Il Dr Giampaolo Cavigioli lavora presso il Servizio di Pneumolo gia e Fisiopatologia Respiratoria Azienda Ospedaliera Ospedale Civile di Vimercate Presidio Ospedaliero di Sesto San Giovanni La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Dr Foresi Servizio di Pneumologia e Fisiopa tologia Respiratoria Azienda Ospedaliera Ospedale Civile di Vimercate Presidio Ospedaliero di Sesto San Giovanni Viale Matteotti 83 20099 Sesto San Giovanni e mail antonio foresiQaovimer
63. media di gt 400 pg die di corticosteroide inalato rio per una media di 4 7 occasionale persona anno in realt molte di queste persone avranno usato cor ticosteroidi inalatori per un periodo pit lungo di questo I risultati non potrebbero quindi essere di rettamente estrapolati in un singolo individuo pro prio partendo dall assunzione di un corticosteroide inalatorio con il quale il rischio probabilmente pi basso e in future coorti di persone che possono usa re corticosteroidi inalatori per l intera vita a partire CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 17 dall infanzia nella quale il rischio sembra essere pi elevato Poich il tempo del periodo di osservazione aumenta ulteriormente nelle banche dati di medici na generale noi saremo in grado di muoverci usan do marcatori di esposizione annuale di corticoste roidi inalatori ed orali per meglio stimare l esposi zione cumulativa ai corticosteroidi Ultimamente per per fornire le migliori stime dell impatto del l esposizione dei corticosteroidi sul rischio di frat tura abbiamo bisogno dei dati di esposizione di tut ta la vita e questi non saranno disponibili per altri 30 50 anni Quattro studi precedenti hanno usato dati com puterizzati per stimare la relazione tra l uso di corti costeroidi inalatori ed il rischio di frattura Tutte hanno evidenziato un aumento dose correlato nel rischio di frattura con l us
64. miglioramento nella maggioranza dei casi i pazienti rimangono in classe funzionale e IV mentre assumono la terapia il che si associa ad una prognosi sfavorevole In questi studi l emodinamica ha rappresentato un obiettivo secondario importante dal momento che fornisce informazioni dirette sullo stato della circo lazione polmonare Purtroppo questi trattamenti sono scarsamente efficaci dal punto di vista emodi namico Infatti le terapie approvate producono sol tanto una minima riduzione della pressione arteriosa polmonare Tabella 2 Questa probabilmente la ragione per cui i pazienti responsivi alla terapia con calcio antagonisti presentano un miglioramento im portante in tutti gli aspetti della malattia rispetto ai pazienti che assumono altre terapie Tuttavia se i trattamenti approvati per la PAH non portano ad un abbassamento della pressione arteriosa polmonare ci si dovrebbe chiedere come funzionano La mortalit sarebbe un obiettivo importante ma gli studi delle terapie attualmente approvate si limi tano a 12 16 settimane di durata che non un tem po sufficientemente lungo per considerare la so pravvivenza come obiettivo L unico trattamento che ha avuto un impatto favorevole sulla sopravvivenza a breve termine l epoprostenolo e v in pazienti con IPAH In questo studio ha partecipato un alta per centuale di pazienti estremamente gravi le cui con dizioni erano instabili e la percentuale di morte era pi a
65. nel caso un frigorifero non sia disponibile i sacchetti contenenti TOBI intatti o aperti possono essere conservati fino a 25 C per un periodo massimo di 28 giorni La soluzione delle fiale di TOBI normalmente di colore giallino ma si possono osservare alcune variazioni del colore che non indicano una per dita di attivit del prodotto se lo stesso stato conservato come indicato 6 5 Natura e contenuto della confezione TOBI viene fornito in fiale monodose da 5 ml di polietilene a bassa densit La confezione contiene un totale di 56 fiale contenute in 4 sac chetti sigillati contenenti ciascuno 14 fiale confezionate in un conteni tore di plastica 6 6 Istruzioni per l impiego e la manipolazione TOBI una preparazione acquosa sterile non pirogena monodose Poich priva di conservanti il contenuto dell intera fiala deve essere usato immediatamente dopo l apertura e la soluzione non utilizzata deve essere scartata Le fiale aperte non devono mai essere conservate per un loro riutilizzo 7 TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO Chiron Corporation Limited oymphony House The High Street Cowley Business Park Uxbridge UB8 2AD UK Concessionaria per la vendita Domp spa Via Campo di Pile 67100 L Aquila 8 NUMERO DELLA I C 034767018 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE 15 Febbraio 2001 RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE 10 Dicembre 2004 1 DATA DI PARZIALEO REVISIONE DEL TESTO Dice
66. o la data di morte o della prima frattura Il tempo personale occasionale per ogni partecipante era calcolato come differenza tra la data di ini zio e di fine e tutte le fratture durante questo periodo erano rife rite come episodi di frattura Per questo studio abbiamo limitato la raccolta dei dati alle persone con una diagnosi di ostruzione delle vie aeree asma BPCO o entrambe per stabilire un archi vio nel quale ognuno poteva essere potenzialmente eleggibile per ricevere un corticosteroide inalatorio Noi abbiamo identifi cato tutte le prescrizioni di corticosteroidi durante il tempo per sonale di occasionale e calcolato la dose totale per ogni esposi zione considerando equipotenti tutti i corticosteroidi inalatori Abbiamo ipotizzato che l impatto dei corticosteroidi inalatori sul rischio di frattura dovesse correlare pi strettamente alla dose cumulativa dei corticosteroidi inalatori in tutta la vita Noi non avevamo le registrazioni delle prescrizioni di tutta la durata della vita cosi abbiamo modellato l impatto dei cortico steroidi inalatori usando la dose media giornaliera come la mi glior stima disponibile dell esposizione cumulativa Abbiamo rag gruppato la dose media giornaliera dei corticosteroidi inalatori come segue lt 200 pg da 201 a 400 da 401 a 600 pg gt 601 yg Abbiamo convertito tutte le prescrizioni di corticosteroidi orali in equivalenti di prednisolone calcolato l esposizione media annuale per og
67. outcome principale Per determinare i predittori indipendenti di morte intraospedaliera sono stati calcolati gli OR utilizzando una regressione logistica con correzione iniziale per gli IC al 9596 5 Quattordici variabili note come predittori di mortalit intraospedaliera sono state inserite nella analisi della regressione Per tutti i test statistici una p 0 05 stata considerata significativa Tutte le statistiche sono state effettuate con un software commercializzato v 2 3 3 Tabella 1 Caratteristiche demografiche dei pazienti e segni vitali iniziali Pazienti n 4 790 fio Esposizioni Non esposizioni Variabili 887 3 903 Eta anni 58 17 6 67 18 1 Razza Bianca 53 50 57 47 46 49 41 37 44 48 46 49 Sesso maschile 50 46 53 50 48 51 PAS inferiore mm Hg 87 10 0 131 29 8 Frequenza maggiore battiti min 102 25 8 96 21 6 Durata del ricovero giorni 52x84 5 14 6 Ricovero in Terapia Intensiva 23 21 96 10 9 11 I dati sono presentati come media DS o IC al 95 40 StatsDirect Cheshire UK La dimensione del campione stata calcolata basandosi su da ti preliminari che suggerivano che il 15 dei pazienti ipotesi e 8 dei non ipotesi avrebbero presentato outcome primario di morte In aggiunta abbiamo stimato che 60 dei 1000 ricoveri mensili avrebbero presentato l outcome primario Per trovare una differenza significativa con un a 0 05 e un b 0 20 ab
68. persona con un FVC di 2 L sarebbe pari a 0 5 L s 6 volume residuo RV sotto il limite superiore della normalit ULN 9 7 DLCO al di sopra dell LLN dopo correzione per i volumi alveolari del paziente secondo il metodo di Jonhson Sono stati considerati i valori DLCO al di sopra delLULN I due laboratori dove i PFT sono stati valutati e selezionati sono accreditati dall Alberta College of Physicians and Surgeons Prima dello studio entrambi i laboratori sono stati ispezionati da un Comitato del College composto da esperti nei test di funzio nalit polmonare Le ispezioni hanno incluso accertamento delle procedure di test conoscenza tecnica controllo delle infezioni sicurezza mantenimento delle registrazioni e accuratezza del l interpretazione dei dati Entrambi i laboratori usano sistemi Sensor Medics Northridge CA Vmax 22 incluso un Autobox 6200 per misurare i volumi polmonari Il software pletismogra fico Vmax versione 06 1B Viasys Yorba Linda CA che cor regge la calibrazione del volume per la taglia del paziente che viene testato Tutti i pazienti giungevano al test con una richiesta di PFT per valutare la diagnosi i sintomi e i farmaci Durante i 5 mesi di selezione per questo studio sono stati valutati circa 1700 test da questo campione sono stati selezionati 373 pazienti Abbiamo selezionato i pazienti secondo i criteri sopra elencati e abbiamo suddiviso i risultati dei pazienti in categorie di BMI di 20 25 k
69. prima di essere testato e non c erano indicazioni all esi stenza di questo tipo di patologia Anche se tutti i pazienti inclusi nel nostro studio avevano valori di flusso espiratorio forzato normali quando sono stati Articoli originali testati 6 possibile che alcuni di essi avessero asma reale e che la funzionalit delle vie aeree fosse nor male quando sono stati testati Per nessuno dei pazienti selezionati aveva un aumentato RV che un altro indicatore di patologia delle vie aeree peri feriche 3 Un altra limitazione che il nostro intero gruppo di studio era di razza bianca e che quindi questi dati potrebbero non essere traslati ad altri gruppi etnici BIBLIOGRAFIA 1 Ogden CL Fryar CD Carroll MD et al Mean body weight and body mass index United States 1960 2002 Adv Data 2004 347 1 17 2 Sharma AM Managing weighty issues on lean evidence the challenges of bariatric medicine Can Med Assoc J 2005 172 30 31 3 Tremblay MS Katzmarzyk PT Williams JD Temporal trends in overweight an obesity in Canada 1981 1996 Int Obes Relat Metab Disord 2002 26 538 543 4 Thomson CC Clark S Camargo CA Body mass index and asthma severity among adults presenting to the emergency department Chest 2003 124 795 802 5 Ford ES Mannino DM Redd SC et al Body mass index and asthma incidence among USA adults Eur Respir 2004 24 740 744 6 Zerah F Harf A Perlemuter L et al Effects of obesity on respir
70. si riduceva significativamente dopo un mese di trattamento con nCPAP la slope era 1 08 0 07 L min Sao in condizioni basali e 0 53 0 2 dopo trattamento p 0 008 ma non con sham CPAP slope basale 0 83 0 2 e 0 85 0 5 dopo un mese p NS p 0 01 ANOVA Tabella 2 Figura 1 La risposta ventilatoria ipercapnica normossica rimaneva invece invariata nei pazienti trattati la slope era 1 22 0 3 L min mmHg PETCO in condizioni basali e 1 22 0 3 dopo un mese p NS e non trattati basal slope basale era 1 0 0 3 e 1 22 0 3 dopo un mese p NS Tabella 2 In un gruppo di soggetti normali AHI lt 5 n 10 simili per BMI 30 1 0 kg m ed et 54 3 0 anni la slope media era 0 60 0 1 L min Sao range 0 2 1 1 Per valutare un possibile effetto acuto della n CPAP sul controllo ventilatorio in un sottogruppo di pazienti la risposta ventilatoria stata valutata dopo una singola notte di trattamentoo con n CPAP a pressione terapeutica ottimale Sebbene una singola notte di trattamento inducesse una significativa riduzione dell AHI non sono stati osservati cambia menti nella risposta ipossica normocapnia slope 0 90 0 2 L min Sao in condizioni basali e 1 0 0 2 dopo una singola notte di trattamento p NS n 6 CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 27 Tabella 2 Dati respiratori Trattamento con n CPAP Trattamento con sham n CPAP
71. siasi causa nei 365 giorni successivi alla dimissione dall ospedale Abbiamo ricavato la data e la causa della morte Le cause della morte sono state catalogate in base ai certificati di morte e sono state divise nei seguenti tre gruppi BPCO ed asma ICD 9 codice 493 cardiovascolare ICD 9 codici 390 459 e 798 e tutte le altre cause Covariabili Al ricovero ospedaliero indice abbiamo determi nato l et ed il sesso dei soggetti nonch il numero di visite mediche per BPCO ed asma che si erano verificate durante l anno precedente il ricovero ospedaliero La comorbilit stata valutata usando il punteggio di comorbilit di Charlson basato sulle diagnosi secondarie che erano indicate alla dimissione dal ricovero indice Per ogni soggetto sono state ottenute le regi strazioni riguardanti le prescrizioni di CSI D agonisti ipratropio bromuro teofillinici antibiotici e corticosteroidi orali erogati durante l anno precedente al ricovero ospedaliero indice cosi come fra la dimissione dall ospedale e la fine del periodo di osservazione di un anno o alla data della morte se questa sopraggiungeva prima L uso di farmaci respiratori oltre ai CSI ed il numero di visite del medico sono stati considerati come indicatori della gravit di malattia Disegno Abbiamo escluso dall analisi i pazienti che sono morti entro 90 giorni dalla dimissione dell ospedale per parificare nei soggetti restanti l opportunit di ricevere terapia con C
72. stata associazione tra il punteggio di Carstairs e la prescrizione di un corticosteroide inalatorio Centottantasette persone hanno avuto una frattura occasionale con un tasso per la prima frattura regi strata di 23 7 per 1 000 persone anno Tabella 1 Nella nostra iniziale analisi abbiamo trovato un au mento dose correlato nell incidenza di fratture in relazione all incidenza ed all esposizione storica di corticosteroide inalatorio ed orale Tabella 2 Il rap porto proporzionale di persone con una dose media giornaliera gt 600 pg era di 2 53 intervallo di confi denza IC al 95 da 1 65 a 3 89 ed il valore di p sull andamento complessivo era 0 0001 Tra i nostri fattori di confondimento a priori abbiamo trovato un marcato incremento nell incidenza di N di fratture 69 46 24 18 30 96 50 19 12 10 105 10 17 20 17 16 130 16 12 17 Rapporto proporzionale IC al 9596 1 0 86 0 59 1 25 1 02 0 64 1 62 1 94 1 15 3 29 250 1 65 3 89 1 0 96 0 68 1 35 1 34 0 82 2 20 1 36 0 74 2 50 1 57 0 82 3 02 1 0 68 0 35 1 29 0 77 0 46 1 29 1 19 0 74 2 93 1 50 0 90 2 50 2 20 1 33 3 63 1 0 80 0 37 1 71 1 31 0 77 2 20 1 54 0 85 2 79 2 13 1 28 3 58 1 12 0 46 2 74 fratture in persone con precedenti fratture durante il tempo personale storico rapporto proporzionale 2 24 IC al 95 1 63 a 3 06 ma non un aumento del rischio in associazione con l uso di agonisti a breve durata d azione teofilline b agonist
73. sulla risposta ventilatoria ipossica ed ipercapnica nei pazienti con apnea ostruttiva del sonno 25 Lucia Spicuzza e Coll Obesit Gli effetti dell indice di massa corporea sui volumi polmonari 31 Richard L Jones e Coll Critical care L ipotensione in Pronto Soccorso un predittore di morte improvvisa inattesa intraospedaliera Uno studio prospettico di coorte 38 Alan E Jones e Coll Pneumologia interventistica Evidenza di innervazione a livello delle aderenze pleuriche indotte da talcaggio 44 Juan F Montes e Coll SPECIAL FEATURE Apnea del sonno e operatori di motoveicoli commerciali Documento della Joint Task Force dell American College of Chest Physician dell American College of Occupational and Environmental Medicine e della National Sleep Foundation 52 Natalie Hartenbaum e Coll COMMENTO CLINICO Ipertensione polmonare L attuale trattamento dell ipertensione arteriosa polmonare ora di definire nuovamente il successo 56 Stuart Rich TOPICS IN PRACTICE MANAGEMENT L attivit di consulenza per la cessazione del fumo Una prospettiva di gestione nella pratica 61 Carol Pohlig POSTGRADUATE EDUCATION CORNER Pulmonary and critical care pearls Una donna di 48 anni con noduli polmonari multipli e una massa ventricolare destra 64 Kelsey Gray e Coll ABSTRACT ARTICOLI ITALIANI 68 CORRISPONDENZA 69 www chestjournal org G BODY Body SY stem
74. 02 Segreteria di Redazione Elena Narcisi Redazione Manuela Polimeni Samanta Berardinetti Impaginazione MidiaDesign CTP e stampa Artestampa sas Galliate Lombardo VA La rivista CHEST Edizione Italiana spedita in abbonamento postale L indirizzo in nostro possesso verr utilizzato per l invio di questa e di altre pubblicazioni Ai sensi ed in conformit con l art 10 Legge 31 dicembre 1996 n 675 MIDIA informa che i dati inseriti nell indirizzario della rivista CHEST Edizione Italiana e quelli ricevuti via fax o lettera di aggiornamento verranno archiviati nel pieno rispetto delle normative vigenti e saranno utilizzati a fini scientifici nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell invio della rivista e o l aggiornamento dei dati in nostro possesso Pubblicit e Marketing MIDIA srl Edizione Midia srl Via Santa Maddalena 1 20052 Monza MI Tel 039 2304440 Fax 039 2304442 midia midiaonline it www midiaonline it Chest Edizione Italiana stata prodotta col permesso dell American College of Chest Physicians Prodotti o servizi pubblicizzati nel presente numero non sottostanno all approvazione della United States Food and Drug Administration n tanto meno sono riconosciuti noti approvati usati o altrimenti accettati dall American College of Chest Physicians MIDIA si assume piena responsabilit per prodotti e servizi pubblicizzati nel presente numero e solleva l ACCP da eventuali azioni da essi derivanti
75. 05 e di altri 4 abbozzare un documento preliminare di risultati 5 sviluppare una serie di raccomanda zioni relative allo screening alla diagnosi al tratta mento al ritorno al lavoro e al follow up e 6 sotto lineare altre importanti questioni come la compliance la durata della certificazione e la necessit di ricerche Questo rapporto della task force fornisce conclu sioni dettagliate tratte da estese review dopo aver preso in rassegna documenti provenienti da diverse fonti riguardo a parecchi argomenti rilevanti Le review dettagliate pongono l attenzioni sui seguenti argomenti 1 definizione di apnea da sonno 2 regolamenti attuali raccomandazioni e linee guida 3 identificazione dei pazienti a rischio di apnea da sonno e relativa diagnosi 4 valutazione oggettiva della sonnolenza e della performance 5 identifica zione dei conducenti di CMV con apnea da sonno che sono ad alto rischio di incidenti 6 trattamento dell apnea da sonno nei conducenti di 7 considerazioni pratiche e 8 altri argomenti di ricer ca Queste conclusioni hanno fatto scaturire la for mulazione di raccomandazioni di consenso circa la diagnosi e il trattamento dell OSA nei conducenti commerciali Le informazioni presentate in otto sezioni non sono riassunte qui ma vengono riportate dettagliatamente nei riferimenti bibliografici di que sta relazione Le categorie di raccomandazioni si focalizzano su quanto segue screenin
76. 2606 26 Yuan J Aldinger A Juhaszova M et al Dysfunctional voltage gated K channels in pulmonary artery smooth muscle cells of patients with primary pulmonary hypertension Circulation 1998 98 1400 1406 27 Zhang S Fantozzi I Tigno DD et al Bone morphogenetic proteins induce apoptosis in human pulmonary vascular smooth muscle cells Am Physiol Lung Cell Mol Physiol 2003 285 L740 L754 28 Tuder Groves Badesch D et al Exuberant endothelial cell growth and elements of inflammation are present in plexiform lesions of pulmonary hypertension Am Pathol 1994 144 275 985 29 Lee S Shroyer K Markham N et al Monoclonal endothelial cell proliferation is present in primary but not secondary pulmonary hypertension Clin Invest 1998 101 927 034 30 Eddahibi S Humbert M Fadel E et al Serotonin trans porter overexpression is responsible for pulmonary artery smooth muscle hyperplasia in primary pulmonary hyperten sion Clin Invest 2001 2001 108 1141 1150 31 Benisty JI McLaughlin VV Landzberg et al Elevated basic fibroblast growth factor levels in patients with pulmo nary arterial hypertension Chest 2004 126 1255 1261 32 Lassus P Turanlahti M Heikkila P et al Pulmonary vascular endothelial growth factor and Flt 1 in fetuses in acute and chronic lung disease and in persistent pulmonary hyperten sion of the newborn Am J Respir Crit Care Med 2001 164 1981 1987 33 Barst RJ PDGF signaling in pulmonary arte
77. 4 Effetti sistemici dei corticosteroidi per via inalatoria si possono verificare soprattutto a dosi elevate prescritte per perio di prolungati Questi possono includere soppressione della funzione surrenale ritardo nella crescita in bambini ed ado lescenti riduzione della densit minerale ossea cataratta e glaucoma vedi sezione 4 4 trattamento agonisti pu comportare un aumento dei livelli ematici di insulina degli acidi grassi liberi di glicerolo e corpi chetoni ci 4 9 Sovradosaggio Un sovradosaggio di formoterolo provocherebbe effetti tipici dei beta2 agonisti adrenergi ci tremore cefalea palpitazioni Sono stati riportati casi isolati di tachicardia iperglicemia ipopotassiemia prolunga mento dell intervallo QTc aritmia nausea e vomito Possono essere indicati trattamenti di supporto e sintomatici Una dose di 90 microgrammi di formoterolo somministrata nel corso di tre ore in pazienti con ostruzioni bronchiali acute non ha destato preoccupazioni per la tollerabilit Non si ritiene che un sovradosaggio acuto di budesonide anche a dosi molto elevate possa causare problemi clinici Se budesonide viene utilizzata cronicamente in dosi eccessive si possono verificare effetti sistemici glucocorticosteroidei come ipercorticismo e soppressione surrenale In caso di sospen sione della terapia con Symbicort 320 9 microgrammi inalazione a causa di un sovradosaggio del formoterolo com ponente dell associazione si deve pr
78. 74 978 11 Moore CL Rose GA Tayal VS et al Determination of left ventricular function by emergency physician echocardiogra phy of hypotensive patients Acad Emerg Med 2002 9 186 193 CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 43 Articoli originali PNEUMOLOGIA INTERVENTISTICA Evidenza di innervazione a livello delle aderenze pleuriche indotte da talcaggio Juan Montes PhD Jos Garc a Valero PhD Jaume Ferrer MD Obiettivo Condurre uno studio morfologico e strutturale delle aderenze pleuriche dopo pleu rodesi chimica con talco Metodi 10 esemplari di conigli maschi sono stati trattati con 200 mg kg di talco dimensioni medie ES delle particelle 8 36 0 2 pm disciolti in una soluzione di 2 ml iniettati attraverso un catetere nel cavo pleurico Cinque animali sono stati sacrificati ad 1 settimana e cinque ad 1 mese dall instillazione Al esame autoptico dopo l osservazione macroscopica della cavit pleurica le aderenze pleuriche sezionate dalle superfici pleuriche in opposizione sono state processate per l esame istopatologico immunocitochimico e ultrastrutturale Risultati Dopo 1 settimana tutte le aderenze erano costituite da bande fibrovascolari rivestite da mesotelio e contenevano vasi sanguigni e linfatici che stabilivano una continuit strutturale tra i foglietti pleurici Fibre nervose erano presenti nel 20 degli esemplari ed erano costituite da un singolo fascio di 5 20 assoni mielini
79. 80 80 89 90 99 gt 99 Mortalit intraospedaliera FIGURA 3 Relazione tra il valore pi basso di PAS e mortalit intraospedaliera n 4 790 O k O 29 213 14 A 24 284 8 21 390 5 110 3903 3 Episodico Transitorio Non ipotensione n n I Mortalit intraospedaliera Sostenuto FIGURA 4 Mortalit intraospedaliera tra i pazienti categorizzati dalla durata dell ipotensione ipotensione PAS costantemente lt 100 mm Hg per 2 60 min ipotensione transitoria solo una PAS lt 100 mm Hg seguita da nessuna lettura successiva lt 100 mmHg e ipotensione episodica qualsiasi paziente esposto a ipo tensione in PS e non categorizzato come transitorio 0 sostenuto PAS pi bassa lt 80 mm Hg avevano un aumento di sei volte nella mortalit se confrontati con i pazienti con una PAS pi bassa gt 80 mm Hg 18 vs 3 IC del 95 per la differenza da 9 a 25 Analogamente una maggior durata dell esposizio ne alla ipotensione corrispondeva ad una aumentata probabilit di morte intraospedaliera Figura 4 I pazienti esposti all ipotensione lt 100 mm Hg per gt 60 min avevano una mortalit intraospedaliera del 14 IC del 95 da 9 a 16 confrontati con una mortalit del 5 IC del 95 da 3 3 a 8 1 osser vata nei pazienti di PS che erano stati esposti ad una sola PAS misurata lt 100 mm Hg Confrontato con la non esposizione il rischio
80. 85 0 3 8 NS Frequenza cardiaca b min 64 8 3 6 63 6 2 3 NS Pressione della CPAP cmH O 9 0 11 2 Ore di CPAP notte 6 0 11 6 5 2 4 NS SBP pressione arteriosa sistolica DBP pressione diastolica come stato da noi precedentemente descritto 8 19 In breve respirare in un circuito chiuso causa una progressiva riduzione della quantit di ossigeno inspirata e un aumento della con aumento della ventilazione Quando si studiava la risposta venti latoria all ipossia la CO di fine espirazione PETCO era mante nuta costante ad un certo livello facendo passare l aria all interno di un circuito filtrante prima di tornare nella busta di plastica Quando si studiava la risposta alla la Sao era mantenuta costante 96 Prima di ciascun test i soggetti respiravano aria ambiente attraverso lo stesso boccaglio per raccogliere i dati basali In cia scuna condizione abbiamo monitorato in continuo la PETCO con un capnografo collegato al boccaglio COSMOplus Novametrix Wallingford CT e la Sa0 attraverso un pulsossimetro 3740 Ohmeda Englewood CO Il flusso stato monitorato attra verso un pneumotacografo riscaldato Fleish Metabo Epalinges Switzerland connesso a un trasduttore di pressione differen ziale RS part N395 257 Corby UK connesso in serie alla parte espiratoria del circuito di rebreathing Per ogni atto respiratorio sono state misurate la frequenza il volume corrente e la vent
81. 8s 20 Sin DD Jones RL Man GC Hypercapnic ventilatory re sponse in patients with and without obstructive sleep apnea do age gender obesity and daytime Paco matter Chest 2000 117 454 459 21 Berthon Jones M Sullivan CE Time course of change in ventilatory response to CO with long term CPAP therapy for obstructive sleep apnea Am Rev Respir Dis 1987 135 144 147 22 Tun Y Hida W Okabe S et al Effects of nasal continuous positive airway pressure on awake ventilatory responses to hypoxia and hypercapnia in patients with obstructive sleep apnea Tohoku Exp Med 2000 190 157 168 23 Lin CC Effect of nasal CPAP on ventilatory drive in normo capnic and hypercapnic patients with obstructive sleep apnoea syndrome Eur Respir 1994 7 2005 2010 Articoli originali Articoli originali OBESIT Gli effetti dell indice di massa corporea sui volumi polmonari Richard L Jones PhD FCCP Mary Magdalene U Nzekwu BSc Razionale L obesit un argomento di grande rilevanza per la salute dei nord americani ed ha un trend che la far diventare un problema medico di sempre pit grande rilevanza Siccome l obesit pu causare sintomi respiratori molti soggetti obesi si sottopongono a test di funziona lit polmonare PFT E risaputo che l obesit causa riduzione dei volumi polmonari ma non esiste uno studio con numerosi pazienti che mostra la correlazione tra indice di massa corporea BMI e i vari volumi polmonari
82. 96 0 61 0 56 0 66 3 0 40 0 36 0 49 7 0 47 0 39 0 46 15 0 38 0 30 0 35 6 0 45 0 38 0 32 4 0 47 0 41 0 44 9 0 13 0 13 0 27 56 0 50 0 42 0 51 d 0 24 0 22 0 57 0 25 0 22 0 57 Significa lo stesso radiologo radiologi differenti 1 Alla prima alterazione identificata soggetti con quadro AS venivano esclusi ciata ad un quadro di BPCO enfisema alle RXT 25 dei soggetti rispetto alle alterazioni di BPCO enfi sema 5 dei soggetti La Tabella 5 mostra gli HR associati con i reperti dei vari esami Le lesioni cicatriziali HR 2 0 e le altre alterazioni di tipo AN HR 1 5 erano associate significativamente con l incidenza di cancro polmo nare La BPCO mostrava un HR non significativo di 1 5 intervallo di confidenza IC del 95 da 0 9 a 2 5 Un quadro complessivo di AN determinava un incremento significativo di HR di 1 8 In riferimento alla mortalit complessiva mortali t non correlata al cancro polmonare le anormalit cardiache HR 2 1 la BPCO HR 1 7 il versa mento pleurico HR 2 3 le lesioni cicatriziali HR 1 4 e gli altri quadri di AN HR 1 4 determinava no un incremento significativo HR cos come i dati complessivi delle valutazioni AN HR 1 6 Nei controlli per le alterazioni di tipo AN il riscontro di un quadro di AS era associato anche ad un incre mento significativo del rischio di mortalit HR 1 6 Per quanto concerne la mortalit cardiovasco lare un notevole rischio significativ
83. AP sul controllo ventilatorio nei pazienti con apnea del sonno Per fare ci abbiamop studiato la risposta ipossica normocapnica e quella ipercapnica normossica in condizioni basali e dopo un mese di trattamento in un gruppo di pazienti con OSAH trattati regolarmente con n CPAP e in un gruppo di pazienti trattati con sham n CPAP pressione sub ottimale tutti in assenza di fattori confondenti MATERIALI E METODI Pazienti Abbiamo studiato in tutto 25 pazienti con apnea del sonno di grado moderato severo ricoverati presso il nostro laboratorio del sonno Tabella 1 Nessuno dei pazienti era in trattamento I cri Dal Dipartimento di Medicina Interna e Medicina Specialistica Drs Spicuzza Balsamo Polosa e Di Maria Sezione di Malat tie Respiratorie Universit di Catania Catania Unit Operativa di Clinica Pneumologica e Medicina Respiratoria del Sonno Dr Ciancio Azienda Ospedaliera Garibaldi Catania e Diparti mento di Medicina Interna e Patologia Dr Bernardi IRCCS S Matteo Universit di Pavia Pavia Italia Nessuno degli autori ha conflitto d interessi da dichiarare Manoscritto ricevuto il 30 novembre 2005 revisione accettata il 28 febbraio 2006 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Lucia Spicuzza MD Dipartimento di Medicina Interna e Medicina Specialistica Se
84. C Ghezzo RH Abboud RT et al Reference values of pulmonary function tests for Canadian Caucasians Can Respir J 2004 11 414 424 30 Knudson RJ Lebowitz MD Holberg et al Changes in the normal maximal expiratory flow volume curve with growth and aging Am Rev Respir Dis 1983 127 725 734 31 Johnson DC Importance of adjusting carbon monoxide diffusing capacity DLCO and carbon monoxide transfer coefficient Kco for alveolar volume Respir Med 2000 94 28 37 32 Flegal KM Carroll MD Kuczmarski RJ et al Overweight and obesity in the United States prevalence and trends 1960 1994 Int J Obes Relat Metab Disord 1998 22 39 47 33 Saydain G Beck KC Decker PA et al Clinical significance of increased diffusing capacity Chest 2004 125 446 452 34 Hedley AA Ogden CL Johnson CL et al Prevalence of overweight and obesity among US children adolescents and adults 1999 2002 JAMA 2004 291 2847 2850 35 Rebuck AS Read J Assessment and management of severe asthma Am J Med 1971 51 788 798 CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 37 Articoli originali CRITICAL CARE L ipotensione in Pronto Soccorso e un predittore di morte improvvisa inattesa intraospedaliera Uno studio prospettico di coorte Alan E Jones MD Vasilios Yiannibas BS Charles Johnson BS Jeffrey A Kline MD Scopo La prevalenza e il significato prognostico dell ipotensione non traumatica misurata in Pronto Soccorso
85. C Thoracoscopic talc poudrage in malignant pleural effusions effective pleurodesis despite low pleural pH Chest 1998 113 1007 1012 9 Milanez JR Vargas FS Werebe EC et al Thoracoscopy talc poudrage a 15 year experience Chest 2001 119 801 806 10 Bethune N Pleural poudrage a new technique for the deliberate production of pleural adhesions as a preliminary to lobectomy J Thorac Cardiovasc Surg 1935 4 251 261 50 11 Frankel A Krasna I Baronofsky ID An experimental study of pleural symphysis Thorac Cardiovasc Surg 1961 42 43 51 12 Rodr guez Panadero F Segado A Martin Juan J Failure of talc pleurodesis is associated with increased pleural fibrino lysis Am Respir Crit Care Med 1995 151 785 790 13 Antony VB Nasreen N Mohammed KA et al Talc pleurode sis basic fibroblast growth factor mediates pleural fibrosis Chest 2004 126 1522 1528 14 Ferrer J Garc a Valero J Montes JF Pleural reaction to mineral dust In Light RW Lee YCC eds Textbook of pleural diseases London UK Arnold 2003 109 119 15 Light RW Wang NS Sassoon CS et al Talc slurry is an effective pleural sclerosant in rabbits Chest 1995 107 1702 1706 16 Colt HG Russack V Chiu Y et al A comparison of thoraco scopic talc insufflation slurry and mechanical abrasion pleu rodesis Chest 1997 111 442 448 17 Mitchem RE Herndon BL Fiorella RM et al Pleurodesis by autologous blood doxycycline and talc in a rabbit model
86. Disegno sperimentale Abbiamo raccolto i risultati di PFT svolti da 373 pazienti con normali valori di funzionalit polmonare ma con un ampia variazione di BMI Luogo I PFT sono stati svolti in due laboratori accreditati di funzionalit polmonare Risultati E stata riscontrata una correlazione lineare tra BMI e capacit vitale e capacit pol monare totale ma i valori medi sono rimasti tra gli intrvalli di riferimento anche per i pazienti con obesit patologica Pero la capacita funzionale residua FRC e il volume di riserva espira toria ERV erano diminuiti esponenzialmente all aumentare del BMI cosicch i pazienti con obesita patologica respiravano con valori prossimi al loro volume residuo Un dato importante che le variazioni maggiori in FRC ed ERV si verificavano nei pazienti sovrappeso e con obesita leggera Ad un BMI di 30 kg m e PERV erano solo rispettivamente il 75 e il 45 dei valori per una persona con un BMI di 20 kg m Conclusioni Abbiamo dimostrato che il BMI ha effetti significativi su tutti i volumi polmonari e i maggiori effetti sono su FRC e ERV che si verificano a valori di BMI lt 30 kg m I nostri risul tati saranno d ausilio ai clinici nell interpretazione dei risultati dei PFT nei pazienti con nor male funzionalit delle vie aeree Parole chiave indice di massa corporea volumi polmonari obesit test di funzionalit polmonare Abbreviazioni ANOVA analisi della varianza BMI indice
87. Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 33 200 180 TLC 160 p lt 0 001 2 1404 lt 0 05 o 120 p lt 0 05 o mer E 100 i 3 80 EH bs pil o T gt 60 NS NS 40 20 20 25 25 30 30 35 35 40 40 200 180 VC 160 p lt 0 01 140 lt 0 05 ud 9 120 A gt 100 ra r E Uu T o i 80 ze x gt 60 us NS 40 20 20 25 25 30 30 35 35 40 404 200 180 RV 160 p lt 0 05 140 120 100 4 80 TLC del predetto 60 uw 40 20 20 25 25 30 30 35 35 40 404 Gruppi di BMI FIGURA 1 Effetti del BMI su TLC in alto VC al centro e RV in basso Le linee solide orizzontali sono i confronti tra i gruppi dai test post hoc e ANOVA NS non significativo p gt 0 05 34 200 FRC 180 p 0 001 160 lt 0 001 140 Lig 120 si 100 lt 0 001 Iu ie TA 80 FRC del predetto 60 a dus i Ti 40 NS NS 20 20 25 25 30 30 35 35 40 404 200 180 160 140 120 100 NS 80 ERV 9 del predetto 60 40 Cre Menu 20 E 20 25 25 30 30 35 35 40 40 Gruppi di BMI FIGURA 2 Effetti del BMI su FRC in alto e ERV in basso Le linee solide orizzontali sono i confronti tra i gruppi dai test post hoc e ANOVA Vedi Figura 1 per la legenda delle abbreviazioni unico in quanto mostra chiaramente
88. Jack Hirsh MD FCCP Hamilton ON Canada Leslie A Hoffman PhD RN Pittsburgh PA Steven M Hollenberg MD FCCP Camden NJ Rolf D Hubmayr MD FCCP Rochester MN Ferdinando lellamo MD Rome Italy James R Jett MD FCCP Rochester MN Paul W Jones PhD London United Kingdom Jyotsna M Joshi MD Mumbai India Marc A Judson MD FCCP Charleston SC Eitan Kerem MD Jerusalem Israel Dong Soon Kim MD Seoul Korea Hardy Kornfeld MD FCCP Worcester MA Kevin L Kovitz MD MBA FCCP New Orleans LA John P Kress MD FCCP Chicago IL Mark Larch PhD London United Kingdom Teofilo L Lee Chiong MD FCCP Denver CO Stephanie M Levine MD FCCP San Antonio TX Craig M Lilly MD FCCP Worcester MA Carlos M Luna MD FCCP Buenos Aires Argentina Neil Maclntyre MD FCCP Durham NC J Mark Madison MD FCCP Worcester MA Atul Malhotra MD FCCP Boston MA David M Mannino MD FCCP Lexington KY Constantine A Manthous MD FCCP Bridgeport CT Carole L Marcus MBBCh FCCP Philadelphia PA Vallerie V McLaughlin MD FCCP Ann Arbor MI Atul C Mehta MBBS FCCP Cleveland OH Lawrence C Mohr MD FCCP Charleston SC Nicholas W Morrell MD Cambridge United Kingdom David P Naidich MD FCCP New York NY Future Sites for CHEST Parameswaran Nair MD PhD Hamilton ON Canada Krzysztof Narkiewicz MD PhD Gdansk Poland Michael S Niederman MD FCCP Mineola NY Imre Noth MD FCCP Chicago IL Pa
89. London United Kingdom Sean M Caples DO Rochester MN Shannon S Carson MD FCCP Chapel Hill NC Bartolome R Celli MD FCCP Boston MA Alfredo Chetta MD FCCP Parma Italy Prashant N Chhajed MBBS DNB MD FCCP Basel Switzerland Jason D Christie MD MS FCCP Philadelphia PA Donald W Cockcroft MD FCCP Saskatoon SK Canada Gene L Colice MD FCCP Washington DC Howard L Corwin MD FCCP Lebanon NH Gregory P Cosgrove MD FCCP Denver CO William G Cotts MD Chicago IL Robert J O Davies DM Oxford United Kingdom Ivor S Douglas MD FCCP Denver CO Roland M du Bois MD MA FCCP London United Kingdom C Gregory Elliott MD FCCP Salt Lake City UT Paul L Enright MD Tucson AZ Armin Ernst MD FCCP Boston MA Kevin R Flaherty MD MS Ann Arbor MI Kenneth E Fletcher PhD Worcester MA Antonio Foresi MD Sesto San Giovanni Italy Barry A Franklin PhD Royal Oaks MI Apoor S Gami MD FCCP Rochester MN Samuel Z Goldhaber MD FCCP Boston MA Roger S Goldstein MD FCCP Toronto ON Canada James R Gossage MD FCCP Augusta GA Ronald Grossman MD FCCP Mississauga ON Canada Gordon H Guyatt MD FCCP Hamilton ON Canada Ann C Halbower MD Baltimore MD Timothy W Harrison MD Nottingham United Kingdom Paul M Hassoun MD FCCP Baltimore MD Stephen O Heard MD FCCP Worcester MA John E Heffner MD FCCP Charleston SC Hitoshi Hirose MD PhD FCCP Philadelphia PA
90. O grave ad un et pi giovane sono esclusi dal nostro studio Poich i pazienti con una patologia pi lieve dovrebbero avere un livello pi basso di e sposizione a corticosteroidi inalatori possibile che abbiamo sottostimato il reale impatto dei corticoste roidi inalatori sul rischio di frattura nel nostro stu dio Nella nostra analisi noi abbiamo fatto la cauta supposizione che tre differenti corticosteroidi inala tori sono equipotenti riguardo al rischio di frattura in particolare perch al momento attuale ci sono dati insufficienti disponibile per assegnare precise dosi equivalenti per gli eventi avversi sistemici dei differenti corticosteroidi inalatori In aggiunta come negli studi precedenti non avevamo dati sulle pre scrizioni di corticosteroidi orali prima di iniziare lo studio Il nostro studio include dati dettagliati sulle prescrizioni riguardanti l esposizione a corticoste roidi orali per una media di 9 4 anni il che ci per mette di aggiustare per l esposizione a corticoste roidi orali in maniera pi completa rispetto agli studi precedenti In generale nel nostro studio il livello di esposizione a corticosteroidi orali era basso con una dose annuale mediana soltanto di 144 mg di predni solone in individui esposti equivalenti a soltanto un breve ciclo di prednisolone all anno Nella nostra analisi abbiamo corretto attentamente per l esposi zione a corticosteroidi orali occasionale e stori
91. PS non stata studiata Abbiamo ipotizzato che la ipotensione in PS conferi sca un rischio di morte intraospedaliera Disegno Studio prospettico di coorte Ambito Vasto PS urbano con 115 000 prestazioni per anno Partecipanti I pazienti non traumatizzati di PS di eta gt 17 anni ricoverati in ospedale sono stati identificati prospetticamente su un campione casuale di blocchi da 24 ore tra il 2004 e il 2005 Le esposizioni avevano almeno una PA sistolica PAS 100 mmHg in PS le nonesposizioni avevano la PAS 2 100 mmHg in PS Le morti venivano classificate come improvvise e inattese da osservatori indipendenti usando criteri espliciti Misure di outcome Le incidenze di mortalit venivano confrontate con intervalli di confidenza IC curve di sopravvivenza di Kaplan Meier e regressione logistica multivariata Risultati Un totale di 4790 pazienti sono stati arruolati durante il periodo di studio con 887 pazienti 19 nel gruppo di esposizione I pazienti esposti avevano pi probabilit di morire in ospedale in confronto ai pazienti non esposti 8 vs 3 IC 95 per la differenza di 5 da 4 a 8 I pazienti esposti avevano pi probabilit di presentare una morte improvvisa inattesa in confronto con i pazienti non esposti 2 vs 0 2 IC del 95 per la differenza di 1 8 da 1a 3 Le stime di Kaplan Meier hanno dimostrato un aumento di mortalit nel gruppo esposto a tutti i tempi log rank test p 0 001 La regressione logistica mu
92. Per di pit le di screpanze fra l erogazione del farmaco e l uso avreb bero reso pi sfumati gli effetti temporali associati con il primo evento Ci siamo basati sui certificati di morte per stabilire le cause dei decessi queste pote vano essere mal classificate ma non erano fuorvianti rispetto al gruppo di trattamento I dati di mortalit omnicomprensiva erano robusti e le cause principali della morte cio BPCO e malattia cardiovascolare concordavano con i dati della letteratura 13 14 La riduzione della mortalit omnicomprensiva che abbiamo riscontrato era di grandezza simile a quella riscontrata in altri studi di popolazione ed era presente nelle analisi tempo dipendenti paragona bili a quelle che avevano fornito risultati negativi Studi randomizzati riguardanti i CSI nei pazienti con BPCO non hanno evidenziato degli effetti signi ficativi sulla mortalit ma i dati riunificati di queste studi hanno indicato un beneficio sulla mortalit di entit simile alla nostra Crediamo che sia proba bile che i CSI riducano effettivamente la mortalit nei pazienti con BPCO ma ulteriori risultati dagli studi randomizzati sarebbero utili nel dirimere la questione Bench la mortalit dovuta a BPCO in s tenda ad essere ridotta dalla terapia con CSI l effetto era pit debole di quello sulla mortalit cardiovascolare L effetto relativamente debole sulla mortalit dovuta a BPCO risultava compatibile con i risultati di vari stu
93. R 2 5 questo sembra essere legato al fatto che esso sintomo di insuffi cienza cardiaca congestizia Oltre alle alterazioni di tipo AN associate ad un au mentata mortalit abbiamo riscontrato che pren dendo in esame il fumo ed altre covariate il quadro radiografico di tipo AS era indipendentemente asso ciato con una mortalit complessiva mortalit non correlata al cancro 1 6 mortalit respiratoria HR 2 3 e mortalit cardiovascolare HR 1 4 Una parte di questo rischio eccessivo per la mortalit complessiva pu essere dovuto a metastasi non pol monari interpretate come dati positivi all esame di screening LHR della mortalit per cancro esclusa la mortalit per cancro polmonare associato con un quadro del tipo AS era di 1 95 IC del 95 da 1 5 a 2 5 mentre l HR della mortalit non correlata al cancro era di 1 45 IC del 9596 da 1 24 a 1 70 Non risulta chiaro il motivo per cui i dati di screening positivo erano associati ad una eccessiva mortalit non correlata al cancro o in maniera specifica alla mortalit respiratoria Il centro di screening del St Louis MO riportava i granulomi con una frequenza notevolmente pi elevata 52 di tutte le valutazioni rispetto a quella di altri centri 296 1296 Poich il Missouri noto per una alta percentuale di casi di istoplasmosi tale elevata frequenza pu essere in gran parte attribuita ad un marcato effetto geografico Le correlazioni negli
94. SI Tutti sono stati seguiti per 1 anno o fino alla morte Le analisi sono state effettuate separatamente per i soggetti con et tra 35 64 anni e per quelli con et 65 anni Due disegni di studio sono stati effettuati Nello studio della popolazione i soggetti che avevano avuto almeno una prescrizione per CSI nei 90 giorni successivi alla dimissione ospedaliera sono stati confrontati con coloro che non ne avevano avuta alcuna per stimare il rischio di morte durante i 275 giorni successivi Inoltre i soggetti che non hanno avuto CSI sono stati suddivisi in coloro che avevano ricevuto broncodilatatori e coloro che non ne avevano avuti I tre gruppi sono stati confron tati rispetto al rischio di morte assumendo il gruppo con bronco dilatatore come riferimento Da ultimo le analisi sono state ripe tute per confrontare il rischio di morire per cause specifiche In un analisi nested caso controllo i soggetti che erano Articoli originali deceduti tra i 90 e 365 giorni dopo la dimissione dall ospedale sono stati confrontati in merito all assunzione di CSI prima della morte la data indice con i soggetti di controllo abbinati per eta e sesso che erano ancora in vita in quel determinato momento Era cosi possibile per lo stesso individuo essere sia un paziente che un soggetto di controllo I pazienti ed i soggetti di controllo sono stati confrontati per quanto riguardava l assun zione pi recente di CSI nel periodo tra la
95. Variabili Basale Dopolmese Valore di p Basale Dopo 1 mese Valore di p Risposta ventilatoria ipossica normocapnica Slope L min Sa0 1 08 0 07 0 53 0 2 0 008 0 83 0 2t 0 85 0 5 NS Sa0 Base 96 6 0 7 96 8 0 7 NS 96 5 0 3 96 1 6 2 NS Fine rebreathing 83 2 5 0 80 8 4 6 0 03 84 3 2 4 84 5 7 7 NS PETCO mm Hg Base 40 9 1 9 39 7 2 3 NS 49 2 4 43 1 4 3 NS Fine rebreathing 40 2 2 3 40 5 2 3 NS 49 2 4 49 7 4 NS VE L min Base 10 7 1 9 11 0 7 0 NS 97 43 11 5 3 7 NS Fine rebreathing 24 6 4 6 20 3 5 2 0 004 21 0 4 3 22 5 10 4 NS Risposta ventilatoria ipercapnica normossica Slope L min mm Hg 1 22 0 3 1 22 0 3 NS 1 0 0 31 1 20 0 6 NS Sa0 Base 96 8 0 7 97 1 0 7 NS 97 0 0 3 97 4 0 6 NS Fine rebreathing 96 8 0 7 96 8 0 7 NS 97 0 4 9 97 5 0 6 NS PETCO mm Hg Base 42 8 3 0 42 0 3 4 NS 43 0 3 1 41 6 2 4 NS Fine rebreathing 54 7 8 5 56 5 5 0 NS 53 1 3 1 53 0 5 8 NS VE L min Base 9 8 3 0 10 1 5 4 NS 9 8 3 1 12 0 3 1 NS Fine rebreathing 28 1 13 1 24 4 8 5 NS 20 5 5 4 26 0 7 7 NS I dati sono presentati come medie DS Non significativo vs slope basale dei pazienti trattati con n CPAP DISCUSSIONE In questo studio abbiamo dimostrato che il tratta mento regolare per un mese con n CPAP reduce la risposta ventilatoria all ipossia ma non all ipercapnia nei pazienti con apnea del sonno di grado moderato severo Secondo le nos
96. a tologici che portano alla creazione della pleurodesi non sono ancora completamente chiariti Studi clinici pionieristici su cani e gatti hanno dimostrato che ad 1 mese dalla insufflazione di tal co le cavit pleuriche risultavano completamente obliterate Bethune ha riportato che in pazienti sottoposti a talcageio la sinfisi pleurica era completa da 1 a 2 mesi dopo la procedura Una teoria derivata da studi sperimentali e proposta per spiegare i mec canismi responsabili della pleurodesi la seguente le particelle di talco attivano il mesotelio i macro fagi pleurici e l endotelio della pleura viscerale e pa rietale creando un ponte di fibrina tra le due super fici pleuriche Questo essudato fibrinoso si trasfor ma in una rete di fibrina grazie ad una serie di fat tori della coagulazione e fibrinolitici successiva mente la stabilizzazione della rete di fibrina e l au mento dei livelli del fattore di crescita di fibrobla sti porta al reclutamento di fibroblasti e alla depo sizione di collagene con formazione di aderenze 4 Secondo questa teoria le aderenze rappresentano il primo passaggio che mantiene entrambi gli strati pleurici in contatto conducendo alla formazione del la sinfisi pleurica Infatti in molti studi sperimenta li 15 17 il numero e l aspetto osservato macroscopica mente delle aderenze formate determina il grado di successo della procedura Tuttavia nonostante la loro importanza clinica gli aspe
97. a La tobramicina svolge un azione bat tericida a concentrazioni pari o leggermente superiori rispetto a quelle che svolgono un azione inibitoria Breakpoints breakpoints di sensibilit stabiliti per la somministrazione parenterale della tobramicina non sono appropriati nella somministrazione del far maco per via aerosolica di pazienti affetti da FC possiede un azione inibitoria sull attivit biologica locale degli aminoglicosidi nebulizzati Ci richiede concentrazioni nell escreato di tobramicina somministrata tramite aerosol da dieci a venticinque volte superiori alla MIC concentrazioni minime inibenti rispettivamente per la soppres sione della crescita e per l attivit battericida di P aeruginosa In studi clinici controllati nel 9796 dei pazienti che hanno assunto TOBIS le concentrazioni nell escreato sono risultate 10 volte maggiori della pi alta MIC per la P aeruginosa proveniente dai pazienti e nel 9596 dei pazienti che hanno ricevuto TOBI le concentrazioni sono risultate 25 volte superiori alle MIC pi elevate Nella maggioranza dei pazienti i cui ceppi coltivati presentano valori di MIC al di sopra del breakpoint parenterale si ottengono comunque benefici clinici Sensibilit In assenza dei breakpoints di sensibilit convenzionali per la via di somministrazione nebulizzata necessario usare cautela nel definire gli organismi come sensibili o non sensibili alla tobramicina nebuliz zata Nell am
98. a di Malattie dell Apparato Respiratorio Universit degli Studi Bari Governor ACCP Capitolo Italiano Lucia Spicuzza Dipartimento di Medicina Interna e Medicina Sezione Malattie Respiratorie Universit di Catania Governor ACCP Capitolo Italiano Federico Venuta Cattedra di Chirurgia Toracica Universit La Sapienza Roma Governor ACCP Capitolo Italiano Hanno collaborato alla traduzione degli articoli presenti in questo numero Marco Anile P 44 Universit degli Studi La Sapienza Dipartimento Paride Stefanini Cattedra di Chirurgia Toracica Roma Giacomo Bellani P 38 Universit degli Studi Bicocca Milano Vincenzo Bellia P 6 Ospedale V Cervello Palermo CHEST Edizione Italiana Gianpaolo Cavigioli P 5 Servizio di Pheumologia e Fisiopatologia Respiratoria Azienda Ospedaliera Ospedale Civile di Vimercate Presidio Ospedaliero di Sesto San Giovanni Silvano Dragonieri 31 Universit degli Studi Bari Claudio Micheletto P 12 Ospedale Orlandi Bussolengo VR Stefano Picciolo P 64 Policlinico Universitario Messina Francesca Polverino 52 ASL SA 1 Fisiopatologia Respiratoria Cava de Tirreni SA Carmine Ribas P 9 Dipartimento Cardio Toracico U O Fisiopatologia Respiratoria Universitaria Ospedale di Cisanello Pisa Lucia Spicuzza P 25 Universit degli Studi Catania Olga Torre 56 Ospedale Rasori Parma Periodico trimestrale Reg Tribunale di Monza n 1566 del 2 gennaio 20
99. a mortalit legata all uso di CSI non stata influenzata HR aggiu stato 0 76 IC al 95 0 61 0 95 Inoltre esclu dendo tutti i soggetti che avevano assunto i CSI nel l anno precedente il ricovero n 1 718 la ridu zione della mortalit associata con l uso di CSI dopo la dimissione dall ospedale risultava ancora pi ele vata HR aggiustato 0 66 ICI al 95 0 48 0 91 Nell analisi della popolazione i soggetti sono stati classificati come User e Non user in base alla prescrizione di CSI nei 90 giorni successivi alla dimissione dall ospedale In seguito i due gruppi hanno differito sostanzialmente per quanto riguarda la prescrizione dei CSI il 79 5 di quelli classificati a 90 giorni come User hanno proseguito la prescrizione per CSI tra i 90 e 365 giorni dopo la dimissione ospe daliera rispetto al 12 0 dei Non user Ogni mese fra i 90 giorni ed il dodicesimo mese circa il 40 45 degli User di CSI ha ricevuto ulteriormente CSI rispetto al 5 10 dei Non user iniziali CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 7 Tabella 1 Caratteristiche dei pazienti che sono stati ricoverati per BPCO classificati in base alla prescrizione di CSI nei 90 giorni successivi alla dimissione dall ospedale Pazienti 35 64 anni Pazienti 2 65 anni No CSI CSI No CSI CSI Caratteristiche n 596 n 369 Valore di p n 2 393 1 629 Valore dip Al ricovero indice Eta ann
100. a osservata una riduzione iniziale leg gerd ma transitoria nell accrescimento circa 1 cm generalmente durante il primo anno di trattamento Devono essere presi in considerazione potenziali effetti sulla densit ossea specialmente in pazienti trattati con alte dosi per periodi pro lungati con coesistenti fattori di rischio per l insorgenza di osteoporosi Studi a lungo termine con budesonide per via ino latoria in bambini a dosi medie giornaliere di 400 microgrammi dose erogata o in adulti a dosi giornaliere di 800 micro grammi dose erogata non hanno mostrato effetti significativi sulla densit minerale ossea Non sono disponibili informo zioni sull effetto di Symbicort a dosi pi elevate Se sussistono ragioni per supporre una compromissione della funzione surrenale causata da una precedente terapia sistemica con steroidi si deve porre attenzione quando si avvia la terapia con Symbicort 320 9 microgrammi inalazione benefici della terapia con budesonide per via inalatoria dovrebbero normal mente ridurre al minimo la necessit di steroidi orali ma nei pazienti che provengono da una terapia con steroidi orali pu permanere il rischio di compromissione surrenale per un lungo periodo di tempo Anche i pazienti che in passato hanno richiesto terapia di emergenza con dosi elevate di corticosteroidi trattamento prolungato con dosi elevate di corticoste roidi possono essere a rischio In periodi di stress o in caso di interventi chi
101. acenti I costi di gestione della malattia sono di gran lunga maggiori rispetto a quelli destinati alla prevenzione Gli assicuratori riconoscono gli sforzi compiuti dai medici nella loro attivit di consultorio per la cessa zione dell abitudine al fumo e supportano la causa rivedendo la loro politica in modo da includere un rimborso per tali sforzi Il cambiamento pit recente avvenuto nel 2005 quando i Centers for Medicare i Meadicaid Services hanno pubblicato le linee guida sui criteri di rimborso per i consultori per la cessa zione dal fumo di sigaretta e del consumo di tabacco http Avww cms hhs gov MedlearnMattersArticles downloads MM3834 pdf o http Awww cms hhs gov Transmittals downloads R36NCD pdf Sono stati creati due nuovi codici dell Healthcare Common 62 Procedural Coding System che sono entrati in vigo re nel Luglio 2005 e riguardano la realizzazione di servizi intermedi e intensivi e G0375 visita di consulenza di cessazione del fumo e dell uso di tabacco intermedia 3 minuti fino a 10 minuti e 50376 visita di consulenza di cessazione del fumo e dell uso di tabacco intensiva 10 minuti I Centers for Medicare e i Meadicaid Services rimborsano i medici che hanno svolto dei servizi di cessazione del fumo ragionevoli e necessari in con formit con i provvedimenti di copertura nazionale e locale Le indicazioni di copertura delle spese richiedono che il paziente abbia una malattia o un effetto
102. aestri come Carlo Forlanini e Vincenzo Monaldi Grandi nomi della Medicina Italiana hanno rico perto prima di me questo prestigioso incarico i professori Antonio Blasi 1978 1985 e Mario Con dorelli 1985 1993 dell Universit di Napoli Dario Olivieri 1993 2000 dell Universit di Parma e da ultimo Giuseppe Di Maria 2000 2006 dell Univer sit di Catania facilmente comprensibile quindi il mio stato d animo nell assumere questo impegno Fondata nel 1934 tra i suoi soci vede annoverati specialisti pneumologi cardiologi chirurghi toracici cardio chirurghi anestesisti intensivisti pediatri allergologi terapisti della riabilitazione e tecnici di fisiopatologia respiratoria Il giornale ufficiale del l associazione CHEST prestigiosa rivista clinica di patologia toracica che ha raggiunto la terza posi zione nella classifica delle riviste scientifiche con il pi alto impact factor ovvero che sono maggior Editoriali CHEST Edizione Italiana ANNO VIII NUMERO 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 mente lette e citate nelle bibliografie internazionali La diffusione della rivista in Italia curata dall anno 2000 da Midia Edizioni del Dr Antonio Schiavulli cui va il grande merito di averle dato una grande rilevanza ed averne promosso una capillare distribu zione ad oltre 6 000 medici italiani Negli ultimi sei anni ho lavorato per il College come membro di diverse commissioni ma principal ment
103. ale delle masse endocardiache 2 La maggior parte dei fibroelastomi papillari so no clinicamente silenti e si riscontrano accidental mente Essi possono causare grave morbilit e mor talit attraverso l embolizzazione sistemica o polmo nare da parte di frammenti di tumore o trombi e o l ostruzione cardiaca 3 L ecocardiografia transesofagea la pi comune metodica di indagine per la sua elevata risoluzione L RM viene sempre pi utilizzata per definire le masse endocardiache specialmente nei pazienti con scarse finestre acustiche e controindicazioni all eco cardiografia transesofagea 4 La decisione di affrontare l escissione chirurgica dovrebbe valutare la probabilit di embolizzazione o ostruzione nei confronti del rischio chirurgico del singolo paziente e le sue scelte personali La chirur gia considerata curativa dato che non sono state documentate recidive dopo la resezione LETTURE SUGGERITE Burke A Virmani R Tumors of the heart and great vessels In Atlas of tumor pathology Third Series Fascicle 16 Washing ton DC Armed Forces Institute of Pathology 1996 47 53 Chiles C Woodard PK Gutierrez FR et al Metastatic involve ment of the heart and pericardium CT and MR imaging Radiographics 2001 21 439 449 Colucci V Alberti A Bonacina et al Papillary fibroelastoma of the mitral valve a rare cause of embolic events Tex Heart Inst J 1995 22 327 331 Gowda RM Khan IA Nair CK et al Cardiac pap
104. anni la riduzione della mortalit era addirittura del 5396 Analizzando la mortalit per causa specifica risultato che i CSI determinavano una riduzione della mortalit da cause cardio vasco lari pari al 3296 in misura addirittura superiore di quanto non accadesse per la mortalit da BPCO ri dotta di solo il 1396 Questi risultati confermano che i CSI riducono la mortalit nei soggetti con BPCO 19 Bisogna comunque considerare che l analisi di un database non direttamente equiparabile ad uno studio randomizzato controllato risultando pi ele vata la probabilit di errori inoltre nello studio di Macie la diagnosi di certezza e la classificazione di gravit della BPCO non erano stabilite in base alle prove funzionali respiratorie Per quanto i risultati dello studio di Macie non si possano considerare assoluti e definitivi essi sono tuttavia paragonabili ai dati di studi precedenti Huiart e coll hanno evidenziato una riduzione del 32 del rischio di infarto miocardico in pazienti Editoriali BPCO trattati con CSI rispetto ai non trattati in uno studio di L fdall i soggetti trattati con CSI mostravano una riduzione del 4096 del rischio di eventi cardiovascolari in confronto ai non trattati Mentre in uno studio di Sin e coll la mortalit glo bale in soggetti con BPCO ed in terapia con CSI era ridotta del 27 rispetto ai soggetti che assumevano il placebo L insieme di questi dati supporta ulte riormente
105. apie attualmente appro vate sarebbero in grado di avere successo dopo 12 mesi Anche se alcuni si sono chiesti se gli studi controllati con placebo sarebbero etici per un perio do pit lungo il fatto che nessun altra terapia oltre l epoprostenolo e v nei pazienti con IPAH che ap partengono alla classe funzionale IV sembri miglio rare la sopravvivenza suggerirebbe che non soltanto etico ma necessario I clinici generalmente non sono a conoscenza di come i requisiti per l approvazione da parte dell a genzia differiscano dalle loro aspettative su terapie efficaci E ironico anche che la Food and Drug Administration degli Stati Uniti approvi una terapia per i pazienti basata su una minima dimostrazione di efficacia che sarebbe inaccettabile come standard nella ricerca su animali Non noto se le terapie ap provate per la PAH abbiano un effetto diretto sulla vascolarizzazione polmonare dei pazienti con PAH Per quanto ne sappiamo il miglioramento della di stanza percorsa durante il test del cammino di 6 minuti dipende da un effetto transitorio sulla gittata cardiaca durante l esercizio COME DOVREMMO VALUTARE LE TERAPIE PER LA PAH La terapia con epoprostenolo e v stata studiata approfonditamente a seguito della sua approvazione nel 1995 Ci sono pochi dubbi che tale terapia pro duca benefici a lungo termine in pazienti con PAH avanzata tuttavia il suo meccanismo d azione resta un mistero stato caratterizzato c
106. appropriata e il livello di valutazione e gestione 99201 99215 Il medico deve inoltre assegnare secondo l International Clas sification of Diseases nona Edizione il Clinical Modification Code che corrisponde con opportuna documentazione ad ogni servizio G0375 con 492 8 enfisema polmonare non altrimenti specificato e 305 1 disfunzione causata dal consumo di tabacco 99213 con 786 05 dispnea e apporre a seguire il codice 25 alla visita di valutazione e gestione cio 99213 25 Le indicazioni coperte da assicurazione non si limitano soltanto ai casi di enfisema ma includono un ampia gamma di condizioni respirato rie e cardiovascolari come la BPCO 496 o l asma cronica ostruttiva 493 20 Sebbene gli assicuratori non Medicare possono non riconoscere i nuovi codici G del consultorio per la cessazione del fumo alcuni possono tuttavia avere delle politiche che offrono un rimborso a parte per i medici che compiono sforzi di questo genere ricor rendo a codici alternativi di Health Common Proce dural Coding System come S9075 terapia per la cessazione dell abitudine al fumo Le metodologie di pagamento variano dalla capitazione per la quale i medici identificati come idonei a svolgere tale atti vit vengono pagati con una percentuale maggiore rispetto alla capitazione standard a modelli di com penso in base al servizio I progetti di rinnovamento messi in pratica da diversi assicuratori per entrambe queste metodologie hann
107. aria opportunit di ottenere infor mazioni riguardo all istopatologia che prima pote vano essere ottenute solo con la biopsia a cielo aperto Un obbiettivo biologico per capire i meccanismi attraverso i quali il trattamento potrebbe influen zare il processo patologico Sarebbe istruttivo ve dere se un farmaco efficace produce una riduzione sostenuta nei livelli dei fattori di crescita che sono stati considerati in grado di perpetuare il processo patologico Un obbiettivo sulla sopravvivenza per essere sicuri che i benefici a breve termine non siano controbi lanciati da un aumentata mortalit a lungo termi ne I dati sui benefici riguardo alla sopravvivenza ottenuti da studi in aperto basati sui database del National Institutes of Health Registry on Primary Pulmonary Hypertension non sono adeguati 40 4 Nonostante le raccomandazioni basate sul con senso degli esperti non sappiamo realmente come valutare nel modo migliore la risposta alla terapia a che punto un paziente necessita di cambiare terapia o se dovremmo aggiungere o sostituire i farmaci Quando uno studio clinico completato dobbiamo essere in grado di sapere che la terapia sta facendo di pi che aumentare la distanza media percorsa durante sei minuti di cammino il che essere statisticamente significativo ma di scarsa rilevanza clinica BIBLIOGRAFIA 1 Rich S Dantzker R Ayres S et al Primary pulmonary hypertension a national prospecti
108. arteriole esaminate mostrano gi ad 1 settimana dalla procedura strati tonaca intima me dia e avventizia ben sviluppati Figura 3 in alto A Innervazione L esame delle sezioni semisottili fissate con resina ha chiaramente dimostrato la presenza di fibre ner vose mieliniche nel 2096 degli esemplari 2 animali su 10 I nervi erano gi presenti dopo 1 settimana dalla procedura e non si sono osservate differenze nella percentuale di aderenze contenenti fibre ner vose tra tempi sperimentali In entrambi gli animali la percentuale di aderenze contenenti fibre nervose FIGURA 3 Neovascolarizzazione In alto A e al centro B Matu razione dell aderenza pleurica contemporanea al rapido sviluppo della rete vascolare che include arteriole in alto A ematossi lina eosina barra 25 pm e vasi linfatici al centro B ematos silina eosina barra 50 pm In basso C Immunolocalizzazione del marker endoteliale PECAM 1 mediante immunofluore scenza indiretta che rivela l origine parenchimale dei vasi neo formati frecce che vascolarizzano l aderenza pleurica ba base dell aderenza lp parenchima polmonare barra 50 pm era del 67 Inoltre la localizzazione della forma zione delle aderenze non influiva sulla presenza o meno delle fibre nervose dato che si osservavano fibre nervose nelle aderenze che univano la pleura viscerale con la pleura parietale costale diaframma tica o mediastinica In tutti i ca
109. ata nei pazienti con apnea del sonno normocapnici e il trattamento con n CPAP pu risettare la risposta ventilatoria iper capnica nei pazienti OSAH ipercapnici ma non in quelli eucapnici Esistono pochi studi precedenti sull effetto della n CPAP sulla risposta ventilatoria e tutti produceva no risultati contrastanti In accordo con i nostri dati Tun e coll 22 hanno dimostrato che la risposta venti latoria ipossica si riduceva da 0 8 a 0 6 L min Sa0 dopo due settimane di trattamento con CPAP tutta via questa riduzione era associata a una riduzione nei livelli basali di PaCO e ci di per se pu modifi care la risposta ipossica 9 Lin e coll hanno dimo strato che la CPAP aumentava la risposta ventilatori ipossica nei pazienti OSAH ipercapnici ma non in quelli eucapnici Dal nostro studio chiaro che i cambiamenti nel l attivit del chemoriflesso non si verificano acuta mente dopo una singola notte di sonno con n CPAP anche in assenza di eventi respiratori e con scambi gassosis normali Pertanto se i cambiamenti indotti dalla n CPAP sul controllo chemoriflesso rappresen tano una risposta di adattamento al ripristino di una condizione respiratoria normale senza effetto della CPAP di per se chiaro che questo processo per instaurarsi richiede un periodo di tempo pi lungo da due settimane un mese come dimostrato nel nostro studio Punti di forza del nostro studio sono il fatto che i pazienti non erano affetti
110. atori la comorbilit ed il numero di visite mediche prima e dopo la dimissione dall ospedale Inoltre abbiamo confrontato la mortalit rispettivamente nei pazienti che avevano ricevuto gli steroidi inalatori con coloro che avevano ricevuto altri farmaci respiratori ma non gli steroidi inalatori e con coloro che non avevano ricevuto nessuna terapia Usando l analisi nested caso con trollo abbiamo valutato il momento temporale della prescrizione degli steroidi inalatori in relazione agli eventi mortali Risultati Nella popolazione con et 65 anni l uso degli steroidi inalatori era associato ad una riduzione del 25 della mortalit fra i 90 e 365 giorni dopo la dimissione dall ospedale mentre la mortalit risultava aumentata con l uso del broncodilatatore il numero di visite mediche l et e le comorbilit Inoltre l esclusione dei soggetti che avevano avuto una diagnosi di asma o avevano ricevuto gli steroidi inalatori prima dell ospedalizzazione non cambiava il risultato Nella popolazione con et tra i 35 e 64 anni gli steroidi inalatori risultavano associati con una riduzione ancora pi grande della mortalit I soggetti che avevano ricevuto solo i broncodila tatori ma nessuno steroide hanno evidenziato una mortalit superiore rispetto a chi non aveva ricevuto broncodilatatori od aveva ricevuto sia i broncodilatatori che gli steroidi inalatori La riduzione della mortalit globale era dovuta in gran parte alla diminuzione
111. atory resistance Chest 1993 103 1470 1476 7 Pelosi P Croci M Ravagnam I et al The effects of body mass on lung volumes respiratory mechanics and gas exchange during general anesthesia Anesth Analg 1998 87 654 660 8 Ferretti A Giampiccolo P Cavalli A et al Expiratory flow limitation and orthopnea in massively obese subjects Chest 2001 119 1401 1408 9 King GG Brown NJ Diba C et al The effects of body weight on airway caliber Eur Respir 2005 25 896 901 10 Watson RA Pride NB Postural changes in lung volumes and respiratory resistance in subjects with obesity J Appl Physiol 2005 98 512 517 11 Sin DD Jones RL Man SFP Obesity is a risk factor for dyspnea but not for airflow obstruction Arch Intern Med 2002 162 1477 1481 12 Schachter LM Salome CM Peat JK et al Obesity is a risk for asthma and wheeze but not airway hyperresponsiveness Thorax 2001 56 4 8 13 Sahebjami H Gartside PS Pulmonary function in obese subjects with a normal FEVI FVC ratio Chest 1996 110 1425 1429 14 Sahebjami H Dyspnea in obese healthy men Chest 1998 114 1573 1377 15 Ray CS Sue DY Bray et al Effects of obesity respiratory function Am Rev Respir Dis 1983 128 501 506 16 Collins LC Hoberty PD Walker JF et al The effect of body fat distribution on pulmonary function tests Chest 1995 107 1298 1302 17 Jenkins SC Moxham J The effects of mild obesity on lung function Respir Med 1991 85 309 311 18 Lazar
112. attato deidrogenasi erano tutti nei limiti della norma Gli esami colturali di sangue urine ed espettorato erano negativi La ricerca diretta di bacilli acido alcol resi stenti e gli esami colturali erano anch essi negativi Gli esami di laboratorio per HIV Legionella Cocci dioides e Mycoplasma erano negativi Diagnostica per immagini Sono state eseguite una radiografia del torace Figura 1 e una TC del torace Figura 2 FIGURA 1 Radiografia del torace Postgraduate education corner A questo punto quale esame diagnostico dovrebbe essere eseguito Qual e la probabile diagnosi FIGURA 2 TC del torace CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 65 Diagnosi Fibroelastoma papillare della valvola tricuspide confermato dall ecocardiografia transesofagea Le masse cardiache sono da 100 a 1000 volte di origine pi probabilmente metastatica piuttosto che tumori cardiaci primitivi I tumori cardiaci primitivi sono rari con una prevalenza stimata dello 0 02 della popolazione e il mioma il tipo pit comune Il 7596 dei tumori cardiaci primitivi sono benigni e i fibroelastomi papillari sono il secondo istotipo pi comune Si pensa che questi tumori abbiano un u guale distribuzione fra i sessi e pi spesso si osser vino negli adulti Circa il 90 dei tumori sono valvo lari interessando la valvola aortica 45 la mitrale 35 la tricuspide 15 e la valvola polmonare 15 La loro eziolo
113. attie Diversi studi dimostrano l impatto positivo che la cessazione del fumo ha sulla riduzione dei rischi di insorgenza di determinate malattie polmonari La cessazione riesce a sortire maggiore successo in coloro i quali riconoscono la relazione causa effetto e sono moti vati a smettere al fine di migliorare la loro condi zione di salute La motivazione ancora maggiore quando la gente capisce i rischi legati al fumo i benefici che derivano dalla cessazione e l impatto di ciascuno di questi elementi sulle loro vite I medici sono esposti ad un continuo contatto con il pubblico e hanno la responsabilit di sensibilizzare i loro pa zienti con queste informazioni necessarie Dal mo mento che il consumo di tabacco il rischio per la salute umana che maggiormente si possa prevenire nei paesi sviluppati 5 molte organizzazioni come l American College of Chest Physicians ACCP supportano fortemente il ruolo dei medici come prima linea di intervento per la riduzione del con sumo di tabacco La possibilit di intervento viene CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 61 proposta sia ai soggetti che si mostrano desiderosi di smettere sia ai soggetti che non mostrano alcuna intenzione di smettere L ACCP raccomanda ai medici di sottoporre alla pratica delle cinque A quei soggetti identificati come desiderosi di smettere Avere cura di domandare ai pazienti in occasione di ogni visita se abbia
114. avverso che sia causato o complicato dall uso di tabacco L effetto avverso pu essere una condi zione per la quale il paziente stato trattato con una terapia il cui metabolismo o dosaggio inficiato dal consumo di tabacco Ogni sessione di consultorio medico fino ad un massimo di quattro coperta durante ogni singolo tentativo Due tentativi medici per un totale di otto sessioni sono coperti per un periodo di 12 mesi Al fine di ricevere il rimborso il medico o il personale non medico qualificato per esempio gli infermieri specializzati gli assistenti medici gli infermieri ospedalieri gli assistenti sociali ospedalieri deve personalmente fornire un servizio che abbia la durata di almeno 3 minuti e registrare la sessione le sessioni di consultorio con il numero di provider corrispondente in base alla localizione dei servizi consulta cap 15 sezioni 170 e 190 210 del Medicare Benefit Policy Manual per le regole di pagamento http Awww cms hhs gov manuals Downloads bp102c15 pdf I pagamenti variano di regione in regione con una media di 13 per G0375 e 25 per G0376 Il trattamento infe riore ai 3 minuti incluso nella visita medica stan dard e non si pu riportare separatamente con i codici G elencati precedentemente Relativamente alla politica dei pagamenti esistono poi delle sfumature che pongono delle restrizioni sui servizi forniti da alcuni individui in determinate aree Per esempio i medici non possono c
115. azioni con quadro di AN La pi comune alterazione era rappresentata dal granuloma 29 seguito dalle lesioni cicatriziali fibrosi polmonare 22 e lesioni dei tessuti molli ossa 15 Di tutte le valutazioni il granuloma stato evidenziato nel 10 7 degli esami eseguiti le lesioni cicatriziali nell 8 2 e le lesioni dei tessuti molli ossa nel 5 596 Tabella 3 Un totale del 17 5 16 8 e 11 4 dei soggetti avevano rispettivamente granuloma lesioni cicatri ziali e lesioni dei tessuti molli ossa evidenziato in al meno una valutazione Circa il 55 dei soggetti ave vano almeno un quadro di AN ed il 18 596 un qua dro di AS durante la valutazione La correlazione nello stesso soggetto era pi alta per il granuloma r 61 per lo stesso radiologo r 0 56 per radiologi differenti seguita dalla fibrosi pleurica e da anormalit cardiache Tabella 3 Il no dulo massa aveva una correlazione relativamente bassa 0 24 0 22 rispettivamente cosi come il ver samento pleurico 0 13 0 13 rispettivamente La correlazione nello stesso soggetto per una condizio ne BPCO enfisema variava in maniera significativa con lo status di fumatore le correlazioni per lo stes so radiologo aumentavano da 0 22 per i non fuma tori a 0 38 per gli ex fumatori a 0 51 per i fumatori attuali La Tabella 3 mostra anche il valore di k per l accordo tra lettori questo oscilla da 0 27 a 0 66 per le alterazioni specifiche per AN Le raccomandazioni per
116. banding of the pulmonary artery Thorac Cardiovasc Surg 1984 87 876 886 10 Barst Rubin L Long W et al A comparison of continuous intravenous epoprostenol prostacyclin with conventional therapy for primary pulmonary hypertension N Engl Med 1996 334 296 301 11 Badesch D Tapson V McGoon M et al Continuous intra venous epoprostenol for pulmonary hypertension due to the scleroderma spectrum of disease Ann Intern Med 2000 132 425 434 12 Simonneau G Barst RJ Galie N et al Continuous subcuta neous infusion of treprostinil a prostacyclin analogue in patients with pulmonary arterial hypertension a doubleblind randomized placebo controlled trial Am J Respir Crit Care Med 2002 165 800 804 13 Olschewski Simonneau Galie N et al Inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension N Engl J Med 2002 347 392 329 14 Rubin L Badesch D Barst R et al Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension N Engl Med 2002 346 896 903 15 Galie N Ghofrani HA Torbicki A et al Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension N Engl J Med 2005 353 2148 2157 16 Enright PL Sherrill DL Reference equations for the six minute walk in healthy adults Am J Respir Crit Care Med 1998 158 1384 1387 17 Schocken DD Arrieta MI Leaverton PE et al Prevalence and mortality rate of congestive heart failure in the United States Am Coll Cardiol 1992 20 301 306 18 Barst R McGoon M McLau
117. besit Per usando la regressione lineare e PERV dimi nuirebbero approssimativamente del 3 e del 5 rispettivamente per ogni aumento del BMI di una unit da 20 a 30 kg m Per valori di BMI gt 30 e PERV diminuiscono entrambi circa 190 per ogni aumento del BMI di una unit Con l au mento del peso corporeo nel Nord America e la relazione riportata tra e la resistenza delle vie aeree i medici possono attendersi un aumento della frequenza di sintomi di dispnea L impatto potenziale sui laboratori di funzionalit polmonare dovrebbe essere notevole in quanto al giorno d oggi il 35 della popolazione degli U S A sovrappeso BMI da 25 a 30 il 2696 ha obesit da lieve a moderata BMI da 30 a 40 ed il 596 grave mente obeso con un BMI gt 40 dai dati di Hedley e 1 34 Perci due terzi della popolazione degli U S A ha un valore dell FRC diminuito Limitazioni dello studio I nostri criteri di selezione erano basati in primis sui pazienti con un rapporto FEV FVC normale una DLCO al di sopra del LLN e nessuna storia cli nica di patologia E possibile che alcuni pazienti del nostro campione avessero malattie della parete tora cica oltre all obesit o che alcuni avessero malattie pleuriche o polmonari parenchimali che non erano state diagnosticate e che portavano ad una normale DLCO Comunque ogni paziente selezionato per lo studio stato visitato dal medico di famiglia
118. biamo pianificato un arruolamento di un gruppo di esposi zione di almeno 325 soggetti Con un rapporto approssimativo di 12 1 tra esposti e non esposti abbiamo anticipato una coorte finale di circa 4225 pazienti totali RISULTATI Un totale di 4790 pazienti sono stati arruolati du rante il periodo di studio con 887 pazienti 18 596 nel gruppo di esposizione all ipotensione e 3903 pa zienti 81 596 nel gruppo non esposizione all ipo tensione Tutti pazienti avevano un follow up valido La Tabella 1 riassume le caratteristiche cliniche e demografiche di tutti i soggetti in studio La Figura 2 mostra le curve di sopravvivenza di Kaplan Meier per entrambi i gruppi Il gruppo 100 lt 5 T N Non esposizioni 50 gt 5 E vem c Esposizioni 25 0 Wm Bi di bi i 0 30 60 90 120 Giorni d ospedale FIGURA 2 Stima di Kaplan Meier della sopravvivenza tra 887 pazienti nel gruppo esposizione e 3 903 pazienti nel gruppo non esposizione C era una mortalit ospedaliera significativamente pi elevata nel gruppo esposizione rispetto al gruppo non espo sizione log rank test p 0 0001 Articoli originali Tabella 2 Morti improvvise inattese intraospedaliere Mortalita Morte Rischio intra improvvisa relativo Variabili ospedaliera inattesa al 95 Tutti i pazienti n 4 790 184 3 8 24 0 5 Esposizioni n 887 74 8 3 17 2 Non esposizioni 3 903 110
119. bili a centri non accademici o ad ospedali con una diversa gravit di malattia In secondo luogo tra i pazienti ipotesi non abbiamo effettuato misurazioni fisiologiche per sta bilire la presenza o l assenza di insufficienza cardio circolatoria In effetti lo scopo che dominava questo studio era misurare la relazione numerica tra ipo tensione ed esito in tutti i pazienti ricoverati non so lo in quei pazienti con ipotensione e sintomi e segni di shock L ipotensione rimane un marcatore della patologia critica L9 Sebbene la PA sia misurata di routine nella pratica clinica questo il primo ampio studio che documenti sistematicamente il valore di consi derare l ipotensione nel predire la morte intraospe daliera in pazienti di PS senza storia di trauma Ab biamo trovato che un singolo episodio di ipotensio ne in PS conferisce un rischio significativamente au mentato di morte durante l ospedalizzazione e che pit grave e prolungata l ipotensione e pit alto il rischio di morte BIBLIOGRAFIA 1 Jones AE Stiell IG Nesbitt LP et al Non traumatic out of hospital hypotension predicts in hospital mortality Ann Emerg Med 2004 43 106 113 2 Jones AE Tayal VS Sullivan DM et al Randomized con trolled trial of immediate versus delayed goal directed ultra sound to identify the cause of nontraumatic hypotension in emergency department patients Crit Care Med 2004 32 1703 1708 3 Kline JA Johnson CL Webb WB et al Prosp
120. bilit sistemica sintomi da sovradosaggio di aerosol possono comprendere grave raucedine In caso di ingestione accidentale di TOBI la tossicit improbabile poich la tobramicina viene scarsamente assorbita dal tratto gastrointestinale integro In caso di somministrazione per errore di TOBI per via endovenosa possibile che si presentino segni e sintomi di un sovradosaggio di tobramicina parenterale che comprendono capogiri tinnito vertigini perdita di capa cit uditiva difficolt respiratoria e o blocco neuromuscolare e danno renale La tossicit acuta va trattata interrompendo immediatamente la somministrazione di TOBI ed eseguendo esami di funzionalit renale Le concentrazioni di tobramicina nel siero possono essere utili per con trollare il sovradosaggio In qualsiasi caso di sovradosaggio va consi derata la possibilit di interazioni tra farmaci con alterazioni della elimi nazione di TOBI o di altri prodotti medicinali 5 PROPRIETA FARMACOLOGICHE 5 1 Propriet farmacodinamiche Classificazione farmacoterapeutica codice ATC Antibatterici aminoglicosidici J01GB01 Propriet generali La tobramicina un antibiotico aminoglicosidico prodotto dallo Strep tom ces tenebrarius La sostanza agisce principalmente interferendo con la sintesi di proteine causando cos l alterazione della permeabilit della membrana cellulare la progressiva disgregazione dell involucro cellu lare ed infine la morte della cellul
121. bito degli studi clinici condotti con TOBIS la maggior parte dei pazienti con isolati di P aeruginosa con MICs per la tobrami cina 128 ug ml prima del trattamento hanno presentato una miglio rata funzione polmonare in seguito al trattamento con TOBIS Nei pazienti con un isolato di P aeruginosa con una MIC 2128 ug ml prima del trattamento meno probabile il manifestarsi di una risposta clinica Tuttavia negli studi controllati in confronto con placebo sette su 13 pazienti 54 che hanno acquisito isolati con MICs 2128 ug ml corso dell uso di TOBI hanno presentato una migliorata funzione pol monare In base a dati in vitro e o a esperienze ottenute nell ambito di studi clinici possibile supporre che gli organismi associati a infe zioni polmonari nella FC rispondano alla terapia con TOBI9 nel modo seguente Sensibile Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae otaph lococcus aureus Non sensibile Burkholderia cepacia otenotrophomonas maltophilia Alcaligenes x losoxidans trattamento con TOBI nell ambito di studi clinici ha fatto rilevare un piccolo ma chiaro aumento delle concentrazioni inibitorie minime di tobramicina amikacina e gentamicina per isolati di P aeruginosa testati Ogni 6 mesi aggiuntivi di trattamento ha prodotto un aumento incrementale di ampiezza simile a quello osservato nei 6 mesi degli studi controllati meccanismo di resistenza all aminoglicoside pi pre valente osservato negli isolati di P
122. ca e ci non ha modificato i nostri risultati Inoltre la relazione dose risposta tra i corticosteroidi inalatori ed il rischio di frattura era simile in persone con o senza qualsiasi esposizione ai corticosteroidi orali Studi precedenti hanno riportato una diretta cor relazione tra la gravit dell ostruzione delle vie aeree misurata con il FEV e la densit minerale ossea Senza le misurazioni di FEV noi non siamo in gra do di controllare direttamente la gravit dell ostru zione delle vie aeree ma l uso di farmaci aggiuntivi che hanno precedentemente dimostrato di non cor relare con la gravit dell ostruzione delle vie aeree nelle banche dati di medicina generale non sembra predire il rischio di frattura E pertanto improba bile che il confondimento per la gravit dell ostru zione delle vie aeree sia un importante fattore nel nostro studio I risultati di un nostro precedente studio osserva zionale sui corticosteroidi inalatori e la densit mi nerale ossea suggeriscono che la dose cumulativa in tutta la vita di corticosteroidi inalatori che deter mina il danno osseo Poich noi non avevamo i dati prescrittivi di tutta la vita abbiamo usato la dose media giornaliera nel nostro modello come la mi glior stima possibile I nostri risultati hanno bisogno di essere interpretati tenendo questo in mente tut tavia sebbene essi suggeriscano che il rischio di frat tura raddoppiato nelle persone che hanno usato una
123. casionale a corticosteroidi orali Esposizione storica a corticosteroidi orali N Punteggio mediano di Carstairs intervallo interquantile 14 305 18 563 34 384 23 419 25 81 0 80 3 69 118 3 187 4 714 2 7 25 0 107 154 306 468 304 186 T9 328 72 701 160 529 95 317 1 14 2 51 a 1 56 1 63 2 69 a 1 46 Articoli originali Tabella 2 Relazione tra incidenza di fratture e dose di esposizione a corticosteroide inalatorio ed orale Esposizione Occasionali corticosteroidi inalatori pg diet Nessuno 1 200 201 400 401 600 gt 601 Storici corticosteroidi inalatori pig diej Nessuno 1 200 201 400 401 600 gt 601 Quintile di esposizione occasionale annua ai corticosteroidi orali dose media mg Nessuno 1 23 2 56 3 171 4 529 5 1754 Quintile di esposizione storica annua ai corticosteroidi orali dose media mg Nessuno 1 26 2 58 3 155 4 410 5 1 434 Corretto per sesso ed et in fasce di 5 anni t Valore di p per trend lt 0 0001 1 Valore di p per trend di 0 09 Valore di p per trend di 0 01 un corticosteroide orale durante il tempo personale occasionale 529 pazienti avevano anche avuto una prescrizione occasionale di un corticosteroide inala torio Il numero di persone con una prescrizione di corticosteroidi orali durante il tempo personale sto rico era di 412 dei quali 317 pazienti avevano una prescrizione occasionale per un corticosteroide ina latorio Non c
124. cate org BIBLIOGRAFIA 1 Lopez AD Shibuya K Rao C et al Chronic obstructive pul monary disease current burden and future projects Eur Respir 2006 27 397 412 2 Sin DD McAlister FA Man SF et al Contemporary mana gement of chronic obstructive pulmonary disease JAMA 2003 290 2301 2312 3 Donaldson GC Seemungal TA Patel IS et al Airway and systemic inflammation and decline in lung function in patients with COPD Chest 2005 128 1995 2004 4 Pinto Plata VM Mullerova H Toso JF et al C reactive pro tein in patients with COPD control smokers and nonsmo kers Thorax 2006 61 23 28 5 Gan WQ Man SFP Sin DD Effects of inhaled corticoste roids on sputum cell counts in stable chronic obstructive pul monary disease a systematic review and a meta analysis BMC Pulm Med 2005 5 3 6 Ozol D Aysan T Solak ZA et al The effect of inhaled corti costeroids on bronchoalveolar lavage cells and IL 8 levels in stable COPD patients Respir Med 2005 99 1494 1500 1 Sin DD Lacy P York E et al Effects of fluticasone on syste mic markers of inflammation in chronic obstructive pulmo nary disease Am J Respir Crit Care Med 2004 170 760 765 8 Anthonisen NR Connett JE Enright PL et al Hospitaliza tions and mortality in the Lung Health Study Am J Respir Crit Care Med 2002 166 333 339 9 Macie C Wooldrage K Manfreda J et al Inhaled corticoste roids and mortality in COPD Chest 2006 130 640 646 10 Sin DD Wu L And
125. catriziali fibrosi polmonare HR 1 4 BPCO HR 1 7 e versamenti pleurici HR 2 3 erano associati in maniera significativa con un incremento della mortalit complessiva cio quella non correlata al cancro Conclusioni Le anormalit non sospette per cancro polmonare sono comuni in una popola zione sottoposta ad una indagine di screening Alcune di queste alterazioni sono associate con un aumentato rischio di cancro e o con una mortalit complessiva CHEST Edizione Italiana 2006 4 19 24 Parole chiave radiografia del torace BPCO cancro polmonare mortalit fibrosi polmonare screening Abbreviazioni AN anormale e non sospetto per cancro AS anormale e sospetto per cancro IC intervallo di confidenza RXT radiografia del torace HR rapporto di rischio OR rapporto di probabilit Dalle Divisions of Cancer Prevention Drs Pinsky and Goha gan e Cancer Epidemiology and Genetics Dr Caporaso National Cancer Institute National Institutes of Health Bethe sda MD Lombardi Cancer Center Dr Freedman George town University Medical Center Washington DC Josephine Ford Cancer Center Dr Kvale Henry Ford Health System Detroit MI e Hubert Humphrey Cancer Center Dr Oken North Memorial Hospital Minneapolis MN Gli autori hanno dichiarato che non esistono impor tanti conflitti di interesse con compagnie organizzazioni i cui prodotti o servizi devono essere discussi in questo articolo
126. ce Inoltre in questo studio per la prima volta si osservata la presenza di fibre nervose nelle aderenze pleuriche potenzialmente capaci di condurre stimoli dolorosi Ulteriori studi sono comunque necessari per confermare i nostri risultati nele aderenze pleu riche umane RINGRAZIAMENTI Gli autori ringraziano Almudena Garc a e lo staff del Serveis Cient fico T cnics Universitat de Barce lona per l assistenza tecnica e Christine O Hara per la consu lenza linguistica BIBLIOGRAFIA 1 Light RW Vargas FS Pleural sclerosis for the treatment of pneumothorax and pleural effusion Lung 1997 175 213 223 2 Rodr guez Panadero F Antony VB Pleurodesis state of the art Eur Respir 1997 10 1648 1654 3 Dikensoy O Light RW Alternative widely available inexpen sive agents for pleurodesis Curr Opin Pulm Med 2005 11 340 344 4 Lee YCG Baumann MH Maskell NA et al Pleurodesis practice for malignant pleural effusions in five English speaking countries survey of pulmonologists Chest 2003 124 2229 2238 5 Kennedy L Sahn SA Talc pleurodesis for the treatment of pneumothorax and pleural effusion Chest 1994 106 1215 1222 6 Walker Renard PB Vaughan LM Sahn SA Chemical pleu rodesis for malignant pleural effusions Ann Intern Med 1994 120 56 64 7 Antony VB Loddenkemper R Astoul P et al Management of malignant pleural effusions Am Respir Crit Care Med 2000 162 1987 2001 8 Aelony Y King RR Boutin
127. centrazioni nell escreato sono diminuite fino a raggiungere approssimativamente il 1496 dei livelli di tobramicina misurati 10 minuti dopo l inalazione Concentrazioni nel sieroyla concentrazione media della tobramicina nel siero 1 ora dopo l inalazione di una dose singola di 300 mg di TOBI da parte di pazienti affetti da FC stata pari a 0 95 ug ml range sotto limite di quantificazione 3 62 mg ml Dopo 20 settimane di tera piacon il regime di terapia con la concentrazione media della tobramicina nel siero 1 ora dopo il dosaggio stata pari a 1 05 mg ml range da sotto il limite di quantificazione a 3 41 mg ml Eliminazione L eliminazione della tobramicina somministrata tramite inalazione non stata studiata In seguito alla somministrazione endovenosa la tobrami cina assorbita sistemicamente viene eliminata principalmente tramite filtrazione glomerulare L emivita di eliminazione della tobramicina dal siero e all incirca di 2 ore Meno del 10 della tobramicina viene legata alle proteine del plasma Probabilmente la tobramicina che non viene assorbita dopo la somministrazione di TOBI viene eliminata principalmente con l espettorato 5 3 Dati preclinici di sicurezza dati preclinici rivelano che il principale rischio per gli esseri umani basati su studi di sicurezza farmacologica tossicit per dose ripetuta genotossicit o tossicita della riproduzione consiste in nefro e ototossi Negli studi di tos
128. cevuto una O pi prescrizioni per un corticosteroide inalatorio durante il tempo personale occasionale Tabella 1 e la dose media giornaliera prescritta era di 219 pg gamma di interquartile da 80 a 443 pg Tra queste persone 729 avevano ricevuto prescrizioni solamen te per beclometasone dipropionato 102 solamente per budesonide 31 solamente per fluticasone pro prionato 9 per tutti i 3 corticosteroidi inalatori 63 per beclometasone dipropionato e budesonide 47 per beclometasone dipropionato e fluticasone pro pionato e 8 per budesonide e fluticasone propio nato Un totale di 773 pazienti avevano ricevuto una prescrizione per un corticosteroide inalatorio duran te il tempo personale storico dose media di 135 pg gamma di interquartile da 43 a 343 pg di questi 701 pazienti avevano anche ricevuto una prescri zione occasionale per un corticosteroide inalatorio Delle 689 persone che avevano una prescrizione per Tabella 1 Demografia della popolazione incidenza di frattura ed esposizione a corticosteroidi Variabili Esposizione a corticosteroidi inalatori ee al Non esposti n 689 Esposti n 982 Sesso N Maschi Femmine Eta media anni Incidenti fratture N Totale incidenti persona anno Tasso occasionale frattura per 1 000 persone anno Fratture storiche N Diagnosi di ostruzione delle vie aeree N Asma BPCO Asma e BPCO Esposizione storica a corticosteroidi inalatori N Esposizioni oc
129. che qangeniong T igglicadigne di israpi zripausiunr inp pib P igari www lindemedicale it Vogliamo FAROE i paries grs Sinima d aggiungere lsaeila di rpnsapevolerra e siturrryra sella pietrririmne Bri jani laser det ina Miyrinne tempe al verieizin della Samir Linde Medicale Abbiamo cura sempre CHEST L ACCP e il Capitolo Italiano D al 1 novembre del 2006 ho il grande onore di ricoprire la carica di International Regent del Capitolo Italiano dell American College of Chest Physicians ACCP associazione internazionale che con i suoi 72 anni di storia e gli oltre 17 000 iscritti distribuiti in quasi 100 Paesi nel Mondo la pit antica e rinomata Societ scientifica che si occupa di patologia toracica I circa 2 500 soci internazionali del ACCP sono riuniti in Capitoli Nazionali Il Capitolo Italiano il pi importante d Europa secondo al Mondo solo al Giappone sia come numero i soci italiani sono oltre 200 che principalmente per l attivit dei suoi membri Esso organizza periodicamente riunioni scientifiche su temi di patologia cardio respiratoria nel corso delle quali ha luogo un fruttuoso scambio di conoscenze scientifiche Il Capitolo Italiano stato costituito oltre 50 anni fa nel 1950 per opera del Prof Attilio Omodei Zorini di Roma ed Antonio Blasi di Napoli allievi della Grande Scuola Pneumo Tisiologica Italiana che faceva capo a M
130. clusa la pneumologia dove si discute se l o besit legata all asma oppure se l obesit causa sintomi che semplicemente mimano 1 12 a causa dei suoi effetti di diminuzione dei volumi pol monari e dell aumento della resistenza delle vie ae 19 Lo scopo di questo studio non era di entrare nel dibattito asma obesit ma molti soggetti obesi presentano sintomi che fanno pensare a malattie 11 1 cos molti di questi sono mandati dai loro medici di famiglia agli pneumologi per l esecu CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 31 zione di test di funzionalita polmonare PFT Per cid importante capire la relazione tra l indice di massa corporea BMI e la funzionalit polmonare per interpretare correttamente i PFT Il nostro stu dio per la prima volta mostra la correlazione tra BMI e volumi polmonari Molti studi precedenti79 13 16 hanno dimostrato che un aumentato peso corporeo diminuisce i volu mi polmonari ma molti degli studi precedenti erano piccoli essi includevano soggetti con comorbilit co me malattie cardio vascolari o erano condotti con i soggetti in posizione supina Inoltre alcuni lavo 1112 19 19 hanno riportato solo risultati spirometrici includevano solo due gruppi di soggetti quelli con un basso BMI e quelli con un alto BMI 3 142021 No nostante le diverse popolazioni di studio si con cordi nell affermare che l obesit anche q
131. ddalena 1 20052 Monza MI Tel 0392 304 440 Fax 0392 304 442 midia midiaonline it www midiaonline it Clinical Research in Pneumology DESTINATO A Ricercatori clinici CHEST For specialists in Pulmonology Critical Care Medicine Sleep Medicine Thoracic Surgery Cardiorespiratory Interactions and related specialists Editor in Chief Richard S Irwin MD FCCP Worcester MA Associate Editors Peter J Barnes DM London England Christopher E Brightling MBBS FCCP Leicester England Nancy A Collop MD FCCP Baltimore MD Bruce L Davidson MD MPH FCCP Seattle WA Jesse B Hall MD FCCP Chicago IL Section Editors Nicholas S Hill MD FCCP Boston MA Mary Sau Man Ip MD FCCP Hong Kong China Surinder K Jindal MD FCCP Chandigarh India Robert G Johnson MD FCCP St Louis MO Scott Manaker MD PhD FCCP Philadelphia PA Susan Murin MD FCCP Sacramento CA Paul M O Byrne MBBCh FCCP Hamilton ON Canada Dario Olivieri MD FCCP Parma Italy Bruce K Rubin MD FCCP Winston Salem NC Marvin Schwarz MD FCCP Denver CO Virend Somers MD Rochester MN Recent Advances in Chest Medicine Jesse B Hall MD FCCP Chicago IL Nicholas S Hill MD FCCP Boston MA Translating Basic Research into Clinical Practice Peter J Barnes DM London England Paul M O Byrne MBBCh FCCP Hamilton ON Canada Medical Ethics Constantine A Manthous MD FCCP Bridgeport CT
132. delle morti per pro blemi cardiovascolari l assunzione degli steroidi inalatori entro i 30 giorni della morte risul tava protettiva ma questo non si verificava per intervalli di tempo piu lunghi Conclusioni La terapia con CSI ha ridotto la mortalit nei pazienti affetti da BPCO l effetto era particolarmente rilevante per la mortalit cardiovascolare ed era di breve durata in quanto dipendeva dall assunzione recente CHEST Edizione Italiana 2006 4 5 11 Parole chiave mortalit cardiovascolare BPCO analisi del database mortalit Abbreviazioni IC intervallo di confidenza HR rapporto di rischio ICD 9 classificazione internazionale delle malattie nona revisione CSI corticosteroide inalatorio OR rapporto di probabilit Numerosi studi hanno valutato il decorso clinico instabilit clinica in cui la probabilit sia di un di pazienti affetti da BPCO ai quali erano stati prescritti corticosteroidi inalatori 51 1 9 In quat tro studi i CSI erano stati prescritti nei 90 giorni successivi alla dimissione da un ricovero ospedaliero dovuto alla riacutizzazione della BPCO tale inter vallo temporale rappresenta un periodo di relativa nuovo ricovero ospedaliero sia di morte risultano entrambe elevate e si suppone che la terapia con CSI sia stata somministrata ai pazienti ad alto rischio In tale tipologia di pazienti con et supe riore ai 65 anni trattati con CSI il rischio di morte risultava ridotto de
133. denze Evidence Based Medicine Italian Group in collaborazione con Azienda Ospedaliera Universitaria pi Arcispedale S Anna Ferrara i Unita Operativa di Fisiopatologia Respiratoria FERRARA 15 17 GENNAIO 29 31 GENNAIO 2007 y 4 y 4 www gim be org ebp in collaborazione con Azienda Ospedaliera Universitaria Arcispedale S Anna Ferrara Unit Operativa di Fisiopatologia Respiratoria GIMBE Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze Evidence Based Medicine Italian Group in collaborazione con Azienda Ospedaliera Universitaria Arcispedale S Anna Ferrara ey Unit Operativa di Fisiopatologia Respiratoria WORKSHOP CLINICAL GOVERNANCE IN PNEUMOLOGY DID VA COND gt 22 24 GENNAIO 2007 www gimbe org cgp y italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze 3 Azienda Ospedaliera Arcispedale S Anna Ferrara A GIMBE Evidence Based i Italian Group in A Unit Operativa di Fisiopatologia Lia SN WORKSHOP CLINICAL RESEARCH IN PNEUMOLOGY 2 DNVA CONID FERRARA 5 7 FEBBRAIO 2007 www gimbe org crp Progetto educazionale N Evidence in Pneumology 2 Evidence Based Pneumology DESTINATO A Clinici Clinical Governance in Pheumology Organizzazione a cura di Ati EE DESTINATO A Clinici con responsabilit gestionali MIDIA srl Via Santa Ma
134. di condotti attentamente 9 9 in cui la terapia con CSI non ha influenzato la velocit di declino della funzione polmonare nei pazienti con BPCO Rispetto alla mortalit cardio vascolare i nostri ri sultati sono in accordo studi 9 che indicano Articoli originali che la terapia con CSI associata ad un rischio di infarto miocardico diminuito Il meccanismo che determina la riduzione della mortalit cardiovasco lare dovuta ai CSI non chiaro Le spiegazioni pos sibili includono una diminuzione delle riacutizza zioni della BPCO che causano ipossia ed instabi lit che pu predisporre agli accidenti cardiovasco lari una riduzione dell infiammazione sistemica od una ridotta risposta immunitaria 2324 I pazienti con BPCO trattati con i broncodilatatori e senza CSI hanno evidenziato tassi di mortalit pi alti di quelli che non ne avevano nessuno Ci compatibile con un uso del broncodilatatore di tipo palliativo vista la gravit della malattia cio i sog getti che hanno ricevuto i broncodilatatori erano ammalati pi gravemente di coloro che non li hanno ricevuti Tuttavia il fatto che i pazienti che hanno ri cevuto i CSI ed in aggiunta hanno ricevuto i bronco dilatatori abbiano mostrato tassi di mortalit simili ai pazienti che non hanno ricevuto alcun trattamento potrebbe suggerire che i CSI hanno ridotto la mor talit annullando un effetto negativo dei broncodila
135. di valutazione elencati in servizio 2 Diagnosi di OSA con documentata compliance alla terapia continua CPAP Valutazione in servizio raccomandata qualora il conducente rientri in una delle seguenti cinque categorie maggiori certificazione di massimo 3 mesi Anamnesi del sonno suggestiva di OSA russamento eccessiva sonnolenza diurna apnee accertate Due o pi tra 1 body mass index gt 35 kg m2 2 circonferenza del collo gt 17 pollici negli uomini e gt 16 nelle donne 3 ipertensione recente non controllata o non controllabile con meno di due farmaci Punteggio alla scala del sonno di Epworth gt 10 Disordine del sonno precedentemente diagnosticato dichiarata compliance ma senza visite mediche o documentazione di compliance recenti disponibili alla consultazione immediata dev essere eseguita una revisione al massimo ogni 3 mesi se si ritiene che non vi sia compliance dev essere rimosso dal servizio considerando anche il trattamento chirurgico Indice apnea ipopnea 5 ma lt 30 in un primitivo studio del sonno o alla polisonnografia e mancanza di eccessiva sonnolenza diurna punteggio alla scala del sonno di Epworth lt 11 assenza di documentati incidenti con veicolo a motore assenza di ipertensione il cui controllo richieda due o pi farmaci 5 Valutazione immediata fuori servizio raccomandata qualora il conducente presenti una delle seguenti componenti Osse
136. dimissione dall ospe dale e la data indice L assunzione dei CSI stata divisa nei seguenti cinque gruppi che si escludevano a vicenda CSI entro 30 giorni CSI tra 30 60 giorni CSI tra 60 90 giorni e CSI oltre i 90 giorni fino a prima della morte o nessuna assunzione Questa analisi stata ripetuta per le morti attribuite a BPCO ed a cause cardiovascolari Analisi statistica I modelli proporzionali di rischio di Cox sono stati usati per analizzare la popolazione studiata La regressione logistica condi zionale stata usata per analizzare lo studio nested caso con trollo Sia i rapporti di rischio HR che quelli di probabilit OR sono stati ponderati per gli effetti dell et del sesso del punteg gio di comorbilit di Charlson delle visite mediche durante l anno prima del ricovero ospedaliero e della terapia ricevuta alla dimissione dall ospedale Gli intervalli di confidenza al 95 IC sono stati calcolati per i rapporti HR e OR I risultati sono stati considerati statisticamente significativi se p lt 0 05 Per l analisi stato usato un pacchetto di programmi statistico SAS versione 8 2 Istituto SAS Cary NC Lo studio stato approvato dalla Commisione Etica dell Universit di Manitoba e dal Comitato per la Privacy delle Informazioni Sanitarie di Manitoba RISULTATI Di 5 491 persone dimesse dall ospedale con una diagnosi di BPCO tra il 1996 ed il 2000 1 007 18 0 avevano un et tra i
137. e beto bloccanti possono indebolire o ini bire l effetto del formoterolo Pertanto Symbicort 320 9 microgrammi inalazione non deve essere somministrato con temporaneamente ai beta bloccanti compresi i colliri a meno che ci non sia indispensabile trattamento concomitante con chinidina disopiramide procainamide fenotiazina antistaminici terfenadina inibitori delle monoamino ossidasi e antidepressivi fricidici possono prolungare l intervallo QTc e aumentare il rischio di aritmie ventricolari Inoltre L dopa Liros sina ossifocina e alcool possono indebolire la tolleranza cardiaca nei confronti dei beta2 simpaticomimetici II trattamento concomitante con inibitori delle monoamino ossidasi compresi farmaci con propriet simili quali furazolidone e procarhazi na possono scatenare crisi ipertensive Esiste un rischio elevato di aritmie in pazienti sottoposti contemporaneamente ad anestesia con idrocarburi alogenati l uso concomitante di altri farmaci beta adrenergici pu avere un potenziale effetto addi tivo l ipopotassiemia pu accrescere la tendenza alle aritmie nei pazienti trattati con glicosidi di digitale Non sono state osservate interazioni di budesonide con altri farmaci utilizzati nel trattamento dell asma 4 6 Gravidanza e allatta mento Non sono disponibili dati clinici sulla somministrazione di Symbicort 320 9 microgrammi inalazione o di formo terolo e budesonide somministrati contemporaneamente a donne in gravidanza Non sono sta
138. e funzionale II e soltanto di 6 mesi se appartenevano alla classe funzionale IV evidenziava la relazione tra sintomatologia ed esito Se i farmaci che migliorano la sintomatologia della PAH a breve termine miglio rano anche la prognosi a lungo termine di conse guenza un quesito critico Dobbiamo ricordare che la terapia inotropa a lungo termine nei pazienti con insufficienza cardiaca del cuore sinistro ha miglio rato la sintomatologia la tolleranza all esercizio e l e modinamica ma ha accorciato il tempo di sopravvi Commento clinico venza E importante ricordare questo fatto dato che questi pazienti muoiono per insufficienza car diaca del cuore destro L IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE E REVERSIBILE Dobbiamo stabilire che tipo di trattamento pos sibile effettuare per accertarci di un risultato reali stico negli studi terapeutici La questione se la ma lattia davvero reversibile e o se ad un certo stadio la potenziale reversibilit scompare Lesperienza con calcio antagonisti nel trattamen to della PAH merita alcune riflessioni L efficacia a lungo termine dei calcio antagonisti concerne un se lezionato gruppo di pazienti con PAH in cui la pres sione arteriosa polmonare si riduce marcatamente Questi pazienti mostrano marcata vasoreattivit al momento del cateterismo cardiaco e hanno un im portante abbassamento della pressione arteriosa pol monare con l uso di calcio antagonisti per periodi che supera
139. e il risultato dell esame stato considerato negativo Per i soggetti con un quadro di AN i radiologi hanno indicato se era raccoman data una valutazione clinica Il controllo di qualit stato effet tuato sia attraverso controlli periodici delle apparecchiature radiografiche e di tecnici radiologi che attraverso la rilettura di un campione approssimativamente il 496 degli esami da parte di un radiologo diverso dal precedente Ai soggetti appartenenti al protocollo venivano inviate delle schede di aggiornamento che indagavano la diagnosi di cancro Inoltre i risultati positivi dello screening es quadro AS veni vano utilizzati come riferimento per le procedure diagnostiche e per la diagnosi di cancro La presenza di cancro polmonare veniva confermata attraverso una revisione della cartella clinica Le morti sospette venivano indagate attraverso varie modalit es informazioni provenienti da familiari ricerche locali dati provenienti dai registri nazionali di morte e confermate dai cer tificati di morte Tutti i soggetti con almeno una RXT di scree ning adeguata effettuata a partire dal 31 Dicembre 2002 veni vano inclusi in questa analisi Analisi statistica Abbiamo eseguito una regressione logistica multipla per valu tare la relazione tra sesso et fumo e storia medica specifica nei casi in cui appariva rilevante con la prevalenza di diverse anormalit maggiori dove per prevalenza si intende la presenza di almeno
140. e in qualit di Segretario Nazionale ed ho avuto il privilegio di conoscere e presentare perso nalmente la maggioranza dei medici attualmente affiliati al ACCP Ancora grazie alla collaborazione con Midia Edizioni ed all impegno del nuovo Segretario Nazionale Dr Stefano Picciolo di Mes sina recentemente stato inaugurato il sito del Capitolo Italiano ACCP www chest it la cui navi gazione vi permetter agevolmente di scoprire quanti e quali colleghi oggi ne facciano parte Prendo il testimone dall amico Giuseppe Di Maria docente di Malattie dell Apparato Respirato rio dell Universit di Catania sotto la cui reggenza il Capitolo Italiano ulteriormente cresciuto supe rando per la prima volta il muro dei 200 iscritti A lui il ringraziamento sincero per avermi spronato in questi sei anni di lavoro comune e per aver propo sto per primo il mio nome per la sua successione In questo gravoso ma gratificante incarico trien nale 2006 2009 sar affiancato da illustri colleghi che ricopriranno l incarico di International Gover nor Vincenzo Bellia dell Universit di Palermo Alfredo Chetta dell Universit di Parma Antonio Foresi dell Ospedale di Sesto San Giovanni MI Claudio Micheletto dell Ospedale di Bussolengo VR Antonio Palla dell Universit di Pisa Mario Polverino dell Ospedale di Cava d Tirreni SA Onofrio Resta dell Universit di Bari Lucia Spi cuzza dell Universit
141. e budesonide hanno dimostrato di indurre malformazioni palatoschisi malformazioni sche letriche Tuttavia tali risultati sperimentali nell animale non paiono di rilevanza nell uomo se ci si attiene alle dosi raccomandate Gli studi di riproduzione nell animale con formoterolo hanno dimostrato una certa riduzione della fer filit nei ratti maschi dopo elevata esposizione sistemica e perdite degli impianti embrionali cos come sono state osservate ad una esposizione molto pi elevata rispetto a quella osservata durante l uso clinico aumentata mor talit postnatale e riduzione del peso alla nascita Comunque questi risultati sperimentali nell animale non paio no di rilevanza nell uomo 6 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6 1 Elenco degli eccipienti Lattosio monoidrato contenente proteine del latte 6 2 Incompatibilit Non per tinente 6 3 Periodo di validit 2 anni 6 4 Speciali precauzioni per la conservazione Non conserva a temperatura superiore ai 30 C Tenere il contenitore ben chiuso 6 5 Natura e contenuto del conte nitore Turbohaler un inalatore multidose per polveri azionato dal flusso inspiratorio L inalatore bianco con una ghiera rotante di colore rosso ed costituito da diversi materiali plastici PP PC HDPE LDPE LLDPE PBT Ogni inalatore contiene 60 dosi In ogni confezione secondaria vi sono 1 2 3 10 o 18 inalatori E possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate 6 6 Istruzioni per l im
142. e da vena e non campionando il sangue mediante la puntura del dito che un metodo di dosaggio non validato E stato osservato che la contaminazione della pelle delle dita dalla pre parazione e nebulizzazione di TOBI pu portare a livelli sierici del far maco falsamente incrementati Questa contaminazione non pu essere completamente evitata lavando le mani prima del test Broncospasmo Il broncospasmo pu insorgere con l inalazione di medicinali ed ripor tato in seguito all assunzione di tobramicina nebulizzata La prima dose di TOBI deve essere somministrata sotto controllo medico usando un broncodilatatore pre nebulizzazione se questo fa gia parte del tratta mento in atto per il paziente Il FEV volume espiratorio forzato deve essere misurato prima e dopo la nebulizzazione Se vi evidenza di bron cospasmo indotto dalla terapia in un paziente che non riceve un bronco dilatatore il trattamento deve essere ripetuto in un altra occasione usando un broncodilatatore L insorgenza di broncospasmo in presenza di una terapia con broncodilatatore indicare una reazione allergica Se si sospetta una reazione allergica TOBI deve essere sospeso Il broncospa smo va trattato nel modo clinicamente appropriato Disturbi neuromuscolari TOBI deve essere usato con grande cautela nei pazienti affetti da disturbi neuromuscolari quali Parkinsonismo o altre condizioni caratte rizzate da miastenia inclusa la miastenia grave poich
143. e difficile sapere quale sarebbe il valore normale per ogni paziente E un test che attira perch facile da eseguire poco co stoso e riproducibile Negli studi clinici il migliora mento nella distanza percorsa durante il test del cammino 6 minuti nei pazienti che assumevano la terapia che ha portato all approvazione dei farmaci andava dal 3 al 17 rispetto al basale Tabella 1 E discutibile se questo rifletta un cambiamento signifi cativo nella malattia Sarebbe significativo se l au mento della distanza percorsa durante il test del cammino 6 minuti si traducesse in un migliora mento nella classe funzionale dal momento che il miglioramento della classe funzionale riflette una Tabella 1 L effetto dei trattamenti per la PAH sulla distanza percorsa nel test del cammino di 6 minuti in pazienti che assumono una terapia in studi clinici randomizzati Aumento della Aumento rispetto Distanza distanza percorsa al basale percorsa nel test del cammino finale m Terapia di 6 minuti m Epoprostenolo PPH 3l 10 362 SSDH 46 17 316 Treprostinil 10 3 336 Iloprost 3l 9 361 Bosentan 4 36 11 366 Sildenafil 5 40 12 384 PPH ipertensione polmonare primitiva SSD sclerodermia CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 57 terapia di successo nei pazienti con insufficienza cardiaca Tuttavia negli studi clinici sulla PAH nonostante i cambiamenti nella classe funzionale tendano verso il
144. e regressioni per e l ERV erano esponen ziali ed entrambe le regressioni erano altamente si gnificative Figura 4 I risultati mostrano che sia l FRC che l ERV diminuiscono nettamente per mo desti valori di BMI I soggetti con un BMI di 30 hanno un FRC che l 8446 rispetto al predetto e un ERV del 55 del predetto Quei pazienti con un BMI di 40 respirano vicini al loro RV il valore di ERV solo il 2896 del predetto La Tabella 1 mostra le medie combinate tra ma schi e femmine in ogni gruppo di BMI per FEV volumi polmonari e DLCO Il rapporto RV TLC non cambiava significativamente tra nessuno dei gruppi di BMI ma il rapporto FRC TLC dimi nuiva nettamente tra il gruppo con BMI da 20 a 25 e il gruppo con BMI da 25 a 30 Confrontato al gruppo con BMI da 20 a 25 il rapporto FRC TLC era significativamente pi basso in tutti gli altri gruppi e il gruppo con BMI da 25 a 30 aveva un rapporto FRC TLC pit alto rispetto al gruppo con BMI da 30 a 35 I gruppi con BMI pit alti non era no significativamente diversi Per quanto riguarda la DLCO i gruppi da 20 a 25 da 25 a 30 e da 30 a 35 avevano valori medi leggermente ma significativa mente minori rispetto al gruppo gt 40 DISCUSSIONE I nostri risultati confermano i dati di molti altri autoril415 172022 che hanno mostrato che i volumi polmonari specialmente FRC e l ERV diminuisco no all aumentare del peso corporeo Il nostro studio CHEST Edizione
145. ective study of clinician entered research data in the emergency department using an internet based system after the HIPAA privacy rule BMC Med Inform Decis Mak 2004 4 17 4 Kline JA Webb WB Jones AE et al Impact of a rapid rule out protocol for pulmonary embolism on the rate of screening missed cases and pulmonary vascular imaging in an urban US emergency department Ann Emerg Med 2004 44 490 509 5 Efron B Tibshirani R Improvements on cross validation the 632 bootstrap method Am Stat Assoc 1997 92 548 560 6 Jones AE Aborn LS Kline JA Severity of emergency department hypotension predicts adverse hospital outcome Shock 2004 22 410 414 7 Lee KL Woodlief LH Topol EJ et al Predictors of 30 day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction results from an international trial of 41 021 pa tients GUSTO I Investigators Circulation 1995 91 1659 1668 8 Goldhaber SZ Visani L De Rosa M Acute pulmonary embolism clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry ICOPER Lancet 1999 353 1386 1389 9 Bernard GR Vincent JL Laterre PF et al Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis N Engl Med 2001 344 699 709 10 Jones AE Fitch MT Kline JA Operational performance of validated physiologic scoring systems for predicting in hospi tal mortality among critically ill emergency department pa tients Crit Care Med 2005 33 9
146. el rischio di tossicita cumulativa Emottisi L inalazione di soluzioni nebulizzate puo indurre il riflesso della tosse L uso di nei pazienti affetti da emottisi grave in atto consentito solamente se i benefici connessi al trattamento sono considerati supe riori ai rischi di indurre ulteriore emorragia Resistenza microbica Negli studi clinici alcuni pazienti sotto terapia con TOBI hanno mostrato un aumento delle Concentrazioni Minime Inibitorie di amino glicosidi per isolati di P aeruginosa testati Esiste un rischio teorico che pazienti in trattamento con tobramicina nebulizzata possono sviluppare isolati di P aeruginosa resistenti alla tobramicina per via endovenosa vedi paragrafo 5 1 4 5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d interazione Nell ambito degli studi clinici i pazienti che hanno assunto TOBI con temporaneamente a dornase alfa agonisti corticosteroidi inalati ed altri antibiotici antipseudomonas orali o parenterali hanno mostrato eventi avversi simili a quelli del gruppo di controllo Luso concomitante e o sequenziale di TOBI con altri medicinali potenzialmente nefrotossici o ototossici deve essere evitato Alcuni diuretici possono aumentare la tos sicit degli aminoglicosidi alterando le concentrazioni dell antibiotico nel siero e nei tessuti TOBI non deve essere somministrato contemporanea mente a furosemide urea o mannitolo Altri medicinali che hanno dimo strato di aumentare la
147. ella associazione fissa Per formoterolo la concentrazione di picco nel plasma era simile dopo la som ministrazione della associazione fissa Budesonide inalata viene rapidamente assorbita e la concentrazione di picco nel plasma viene raggiunta entro 30 minuti dopo l inalazione Negli studi la deposizione polmonare media di bude sonide dopo inalazione tramite Turbohaler variava dal 32 al 44 della dose inalata La biodisponibilit sistemica di circa il 49 della dose inalata Formoterolo inalato viene rapidamente assorbito e la concentrazione di picco nel plo sma viene raggiunta entro 10 minuti dopo l indlazione Negli studi la deposizione polmonare media di formoterolo dopo inalazione tramite Turbohaler variava dal 28 al 49 della dose inalata La biodisponibilit sistemica di circa il 61 della dose inalata Distribuzione e metabolismo legame alle proteine plasmatiche di circa il 50 per for moterolo e 90 per budesonide Il volume di distribuzione di circa 4 per formoterolo e 3 kg per budesoni de Formoterolo inattivato tramite reazioni di coniugazione si formano metaboliti attivi O demetilati e deformilati per lo pi rilevati come coniugati inattivi Budesonide subisce un grado esteso circa 90 di biotrasformazione al primo passaggio epatico in metaboliti a bassa attivit glucocorticosteroidea l attivit glucocorticosteroidea dei meta boliti principali 6beta idrossi budesonide 1 6alfaidrossi prednisolone inf
148. ences Centre London ON Canada Division of Pulmonary Critical Care and Sleep Medicine Dr Rowley Department of Internal Medicine Wayne State University School of Medicine Harper University Hospital Detroit MI The Sleep and Behavior Medicine Institute and Pulmonary Physicians of the North Shore Dr Freedman Bannockburn IL Biobehavioral and Health Sciences Division Dr Weaver University of Pennsylvania School of Nursing Philadelphia PA Indira MD MPH Assistant Professor of Medicine Divisions of Sleep Pulmonary and Critical Care Medicine Dr Gurubhaga vatula Department of Medicine University of Pennsylvania Medical Center Philadelphia PA Center for Sleep Disorders Research Dr Strohl Case Western Reserve University School of Medicine Louis Stokes DVA Medical Center Cleveland OH IHC Health Services to Business Dr Leaman Intermountain WorkMed Salt Lake City UT e Arkansas Occupational Health Dr Moffitt Springdale AR Manoscritto ricevuto il 30 giugno 2006 revisione accettata il 6 luglio 2006 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Nancy Collop MD FCCP Associate Professor of Medicine Division of Pulmonary Critical Care Medicine Johns Hopkins University 1830 East Monument St Room 555 Baltimore MD 21205 e mail ncollop1 jhmi edu CHEST 2006 130 902 9
149. endere in considerazione una terapia con un corticosteroide inalatorio adeguato 5 PROPRIETA FARMACOLOGICHE 5 1 Propriet farmacodinamiche Gruppo farmacoterapeutico Adrenergici ed altri farmaci per le sindromi ostrut five delle vie respiratorie Classificazione ATC RO3AKO7 Meccanismi d azione ed effetti farmacodinamici Symbicort 320 9 microgrammi inalazione contiene formoterolo e budesonide che hanno un meccanismo d azione diverso e presentano effetti additivi in termini di riduzione delle riacutizzazioni dell asma meccanismi d azione delle due sostanze sono discussi di seguito Budesonide Budesonide somministrata per via inalatoria alle dosi raccoman date dotata di attivit antiinfiammatoria glicocorticoide a livello del polmone con conseguente riduzione dei sinto mi e delle riacutizzazioni dell asma con minori effetti avversi rispetto alla somministrazione sistemica dei corticoste roidi l esatto meccanismo di azione responsabile di tale effetto antiinfiammatorio non noto Formoterolo Formoterolo un agonista selettivo beta2 adrenergico che produce rilassamento del muscolo liscio bronchiale in Alterazioni del sistema immunitario Infezioni ed infestazioni Disturbi psichiatrici Alterazioni dell apparato respiratorio del torace e del mediastino Alterazioni della cute Ecchimosi e del tessuto sottocutaneo Alterazioni del sistema vascolare pazienti con ostruzione reversibile delle vie aeree L effetto broncodilatatore si es
150. ente dal l attivit fisica e dallo stato socio economico I nostri riscontri forniscono ulteriore evidenza che i cortico steroidi inalatori hanno eventi avversi sulle ossa Il nostro studio stato disegnato per combinare i vantaggi delle prescrizioni dettagliate ed i dati dia gnostici disponibili negli archivi computerizzati nella medicina generale nel Regno Unito con ampia in formazione su potenziali fattori confondenti come ad esempio l attivit fisica contenuta nello studio MRC di valutazione e gestione delle persone anzia ne nella comunit I potenziali limiti del nostro stu dio che meritano considerazione sono la potenza statistica l et avanzata dei partecipanti allo studio i residui confondenti per l esposizione pregressa a corticosteroidi orali inoltre errori possono sorgere dalla gravit dell ostruzione delle vie aeree Anche se la nostra coorte ampia con un periodo di osser vazione della durata di pi del doppio confrontata con gli studi precedenti pi abbiamo avuto una insufficiente potenza statistica per intrapren dere una analisi sistematica dei siti di frattura indivi duale Tutti i partecipanti del nostro studio avevano gt 75 anni di et all inizio dello studio e poich le fratture aumentano marcatamente con l et questo aumentava la potenza statistica disponibile per il no stro studio Tuttavia l et elevata della nostra coorte pu significare che i pazienti che contraggono una BPC
151. enti eucapnici con OSAH La nostra osservazione che il ripristino di una condizione respiratoria normale durante la notte ottenuta con la CPAP determina la riduzione del chemoriflesso periferico ma non cen trale in qualche modo consistente con i risultati di questo precedente studio Il meccanismo dell alte rata sensibilit del chemoriflesso ipossico e il rispri stino durante CPAP sono fenomeni sconosciuti La spiegazione probabile che gli episodi di ipossia intermittente possano alterare o risettare la sensibi lita dei corpi carotidei e questo supportato da diverse evidenze L esposizione cronica all ipossia intermittente aumenta la risposta dei chemocettori e quella ventilatoria negli animali nell uomo Inol tre studi fisiologici hanno dimostrato che l ipossia intermittente acuta ma non l ipossia cronica indu cono un aumento a lungo termine delle scariche dei motoneuroni respiratori Dai modelli animali sem bra che ci sia dovuto non solo all attivazione episo dica dei neuroni chemoafferenti nel seno carotideo ma attribuibile anche agli effetti dell ipossia sul sistema nervoso centrale Inoltre stato riportato che nei pazienti con OSAH la risposta ventilatoria ipossica isocapnica correla positivamente con il nu mero delle apnee e la SaO minima notturna per cui possible che la normalizzazione dei livelli not turni di PaO possa determinare il ripristino della sensibilit dei corpi carotidei U
152. enza di movimenti toraco addominali per almeno 10 secondi mentre le apnee sono state definite come la riduzione del flusso di almeno il 50 per almeno 10 secondi associata a riduzione della Sa0 gt 4 Le apnee centrali sono state definite come la cessazione del flusso e dello sforzo respiratorio per almeno 10 sec L indice di apnea ipopnea stato definito come il numero di apnee ipopnee per ora di sonno La diagnosi di apnea del sonno stata posta quando l AHI era superiore a 5 lieve quando AHI 20 mode rato quando 20 AHI 50 e severo quando AHI gt 50 Risposta ventilatoria ipossica ed ipercapnica I test di rebreathing sono stati effettuati in un circuito chiuso a livello del mare a 21 C e al 6096 di umidit relativa I soggetti ai quali era stato chiesto di non fumare o bere caff per almeno due ore prima del test erano seduti e connessi ad un boccaglio Articoli originali Tabella 1 Dati demografici e clinici dei pazienti media xSD Variabili Pazienti trattati con CPAP Pazienti con sham nCPAP Valore di p Sesso M F 19 3 8 2 Eta anni 55 9 9 4 55 1 9 3 NS BMI kg m 31 1 42 33 5 5 5 NS basale 55 3 11 9 59 2 17 3 NS AHI durante nCPAP 21 0 3 57 0 8 6 lt 0 0001 PaO mm Hg 93 17 94 15 5 mm Hg 4 3 4 49 1 8 NS FEV predetto 90 1 8 9 88 2 7 8 NS FVC predetto 89 6 8 9 87 5 7 9 NS SBP mm Hg 145 4 4 7 149 5 7 2 NS DBP mm Hg 87 9 4 6
153. erati le statistiche vitali per data e causa della morte e la registrazione della prescrizione di farmaci Questo database collegato mediante un identificatore anonimo al registro dell anagrafe che fornisce la durata della copertura dell assicurazione contro le malattie per ogni persona che risieda nella provincia di Mani toba la copertura assicurativa ha termine qualora la persona si trasferisca fuori dalla provincia o muoia I contatti col medico sono individuati sulla base delle domande di indennizzo delle parcelle pagate in cui sono descritti i servizi forniti e la diagnosi per cui i servizi sono stati resi Il database del Drug Programs Information Network generato dalle farmacie provinciali che indicano l erogazione del farmaco in tempo reale per facilitare l individuazione di eventuali problemi quali le interazioni tra Dal Department of Medicine University of Manitoba Winni peg MB Canada Questa ricerca stata supportata da Medical Research Council Canada Gli autori hanno dichiarato all ACCP l inesistenza di conflitti d interesse con le compagnie organizzazioni delle quali prodotti o servizi possono essere discussi in questo articolo Manoscritto ricevuto il 2 settembre 2005 revisione accettata il 17 aprile 2006 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Nicholas R
154. ercita rapidamente entro 1 3 minuti dall inalazione e ha una durata di 12 ore dopo una singola dose Symbicort Asma Negli studi clinici negli adulti l aggiunta di formoterolo a budesonide ha migliorato i sintomi dell asma e la funzionalit polmonare riducendo le ria cutizzazioni In due studi di 12 settimane l effetto sulla funzionalit polmonare di Symbicort era uguale a quello di una associazione libera di budesonide e formoterolo e superiore a quello della sola budesonide Non vi stato segno di attenuazione dell effetto antiasmatico nel tempo Non sono stati effettuati studi clinici con Symbicort 320 9 micro grammi inalazione Dosi corrispondenti somministrate con le formulazioni a pi basso dosaggio di Symbicort Turbohaler sono efficaci e ben tollerate In uno studio pediatrico di 12 settimane 85 bambini di et compresa tra i 6 e gli 11 anni sono stati trattati con SymbicortMite 2 inalazioni da 80 4 5 microgrammi inalazione 2 volte die che ha migliorato la funzionalit polmonare ed stato ben tollerato Broncopneumopatia cronica ostruttiva In due studi di 12 mesi condotti su pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva di grado severo stato valutato l effetto sulla funzionalit polmonare e la frequenza di esacerbazioni definite come cicli di steroidi orali e o di antibiotici e o ospedalizzazioni La mediana del FEV all indusione negli studi era il 36 del normale Il nume ro medio di esacerbazioni anno secondo la def
155. eriore all 176 di quella di budesonide Non esistono indicazioni di alcuna interazione metabolica o recettoriale tra formoterolo e budesonide Eliminazione La maggior parte di una dose di formoterolo viene trasformata tramite metabolismo epatico seguito da eliminazione renale Dopo inalazione dall 8 al 13 della dose inalata di formoterolo viene escreta non metabolizzata nelle urine Formoterolo ha un elevato livello di eliminazione sistemica circa 1 4 min e l emivita terminale in media 17 ore Budesonide viene eliminata per via metabolica principalmente catalizzata dall enzima CYP3A4 metaboliti di bude sonide sono eliminati nelle urine come tali o in forma coniugata Sono stati riscontrati solo livelli trascurabili di bude sonide immodificata nelle urine Budesonide ha un elevata eliminazione sistemica circa 1 2 min e l emivita di eli minazione plasmatica dopo somministrazione i v in media 4 ore La farmacocinetica di budesonide o di formote rolo in bambini e in pazienti con insufficienza renale non nota L esposizione di budesonide e formoterolo pu risul tare aumentata in pazienti con alterazione della funzionalit epatica 5 3 Dati preclinici di sicurezza La tossi cit osservata negli studi nell animale con budesonide e formoterolo somministrati in associazione o separatamente si dimostrata sotto forma di effetti associati ad attivit farmacologica esagerata Negli studi di riproduzione nell ani male i corticosteroidi com
156. erson JA et al Inhaled corticosteroids and mortality in chronic obstructive pulmonary disease Tho rax 2005 60 992 997 11 Huiart L Ernst P Ranouil X et al Low dose inhaled cortico steroids and the risk of acute myocardial infarction in COPD Eur Respir J 2005 25 634 639 12 CG Postma D Pride N et al Does inhaled budeso nide protect against cardio ischemic events in mild moderate COPD a post hoc evaluation of the EUROSCOP study abstract Eur Respir J Suppl 2005 26 2333 CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 3 WWW midiaonline it il caso clinico della settimana Direttamente a casa tua Telefona al Fenn 601715 MEDICINA RESPIRATORIA ASSESSMENT IN CRITICAL CARE AND PULMONOLOGY SELF EDUCATION AND EVALUATION OF KNOWLEDGE EDIZIONE ITALIANA Disponibile nelle migliori librerie scientifiche ACCP SEEK un programma di ACC P S F auto apprendimento in Medicina Respiratoria Il volume suddiviso 140 00 Ed IZIONE Italiana in due sezioni la prima presenta 200 domande a risposta multipla ideate Programma di per verificare le capacit di memoria e interpretazione e soluzione dei aggiornamento e problemi Gran parte delle domande autovalutazione in si basano su casi clinici e trattano Medicina Respiratoria l anamnesi del paziente le analisi di la boratorio e o le immagini diagnostiche La seconda parte contiene le soluzioni che in modo esaur
157. evata in aderenze pleu riche umane e animali 997 come pure in aderenze peritoneali 526 e animali 2355 In ogni caso il ruolo fondamentale della neoangiogenesi nella for mazione delle aderenze era stato gi dimostrato da Guo e coll che inibendo l angiogenesi mediante un anticorpo anti fattore di crescita vascolare endo teliale riduceva sensibilmente l efficacia della pleu rodesi nei conigli Dal punto di vista istopatologico tutte le strutture vascolari neoformate osservate nel presente studio presentavano un normale pattern istologico senza le anomalie morfologiche come l ispessimento della tonaca media e avventizia precedentemente de scritto dagli studi sulle aderenze peritoneali 2536 Tuttavia a nostra conoscenza questo il primo stu dio che dimostra la presenza di vasi linfatici a livello della lamina elastica nella pleura viscerale dopo pleurodesi con talco Anche se il ruolo della linfoan giogenesi nella formazione di aderenze non chiaro stato sottolineato come la linfoangiogenesi nella pleura viscerale a livello della lamina elastica possa contribuire al drenaggio pleurico in corso di patolo gia o influire sul reclutamento di cellule proinfiam matorie nei tessuti infiammati E inoltre interes sante notare come la maggior parte delle arteriole osservate nel presente studio fossero a stretto con tatto con le fibre nervose come descritto negli studi umani e murini sulle aderenze peritoneali
158. ficativa diminuzione nei volumi polmonari duran te l aumento del BMI e che alcuni dei volumi pol monari sarebbe diminuiti per modesti valori di BMI MATERIALI E METODI Tra ottobre 2004 e marzo 2005 abbiamo condotto uno studio retrospettivo per il quale avevamo precedentemente ottenuto l approvazione del Comitato etico I dati sono stati raccolti da due laboratori con identici body pletismografi Sono stati selezio nati 373 risultati di PFT sia per maschi che per femmine con et 32 18 anni con normali valori di flussi espiratori forzati e con una storia di fumo 10 pacchetti anno La maggior parte dei pazien ti che sono stati analizzati ma non selezionati per questo studio avevano una significativa ostruzione delle vie aeree ma altri ave vano una evidenza di malattie polmonari interstiziali o malattie cardio vascolari e alcuni non sono riusciti a produrre valori ripro ducibili In dettaglio i pazienti che hanno partecipato a questo studio avevano le seguenti caratteristiche gt 20 kg m 2 razza bianca 3 assenza di diagnosi di malattie cardio polmonari o della parete toracica ma una diagnosi di asma era permessa 4 rapporto FEV FVC normale 90 del predetto 5 normali flussi espiratori forzati al 7596 del FVC come derivato dai dati di Knudson e coll 3 I limite inferiore della normalit LLN stato considerato come il 25 dell FVC per sec LLN per flussi espiratori forzati al 75 del FVC per una
159. g diagnosi trattamento compliance ed efficacia ritorno al lavo ro dopo trattamento dell OSA e follow up Le Tabelle 1 2 riportano una panoramica di que ste raccomandazioni Comunque la task force rac comanda che l esaminatore medico dei conducenti commerciali valuti ciascun conducente singolarmen te e ricavi un giudizio responsabile sul benessere di lui o di lei sulla base di criteri specifici inclusi quelli elencati nelle Tabelle 1 2 Questi criteri non pos sono prevedere ogni singola situazione che l esami natore incontra e il giudizio finale di competenza del medico esaminatore del conducente commer ciale Altri test aggiuntivi sono opzionali e si basano sul giudizio clinico al fine di documentare assenza di eccessiva sonnolenza BIBLIOGRAFIA 1 Hartenbaum N Collop N Rosen I et al Sleep apnea and commercial motor vehicle operators statement from the joint task force of the American College of Chest Physicians American College of Occupational and Environmental Med icine and the National Sleep Foundation Occup Environ Med 2006 in press CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 53 Tabella 1 Raccomandazioni per lo screening di conducenti di veicoli commerciali con possibile o probabile apnea da sonno Qualificato in ambito medico a guidare veicoli commerciali se il conducente risponde a uno dei seguenti criteri 1 Assenza di conclusioni positive o nessuno dei fattori
160. g ownership and use of hearing aids in elderly people in the UK the MRC trial of the assessment and management of older people in the community a cross sectional survey Lancet 2002 359 1466 1470 15 Fletcher AE Jones DJ Bulpitt CJ et al The MRC trial of assessment and management of older people in the commu nity objectives design and interventions BMC Health Ser vices Res 2002 2 21 16 Tattersfield A Town GI Johnell O et al Bone mineral density in subjects with mild asthma randomised to treatment with inhaled corticosteroids or non corticosteroid treatment for two years Thorax 2001 56 272 278 17 Soriano JB Maier WC Visick G et al Validation of general practitioner diagnosed COPD in the UK General Practice Research Database Eur Epidemiol 2001 17 1075 1080 Articoli originali Articoli originali CANCRO DEL POLMONE Alterazioni evidenziate alla radiografia del torace in soggetti inseriti in una indagine di screening per cancro Paul F Pinsky PhD Matthew Freedman MD Paul Kvale MD FCCP Martin Oken MD Neal Caporaso MD John Gohagan PhD Premessa Le radiografie del torace RXT sono comunemente eseguite per motivi diagnostici e per altri scopi La letteratura esistente sia sulla prevalenza delle varie alterazioni evidenziate sulle RXT nella popolazione generale che sui rischi correlati con queste alterazioni scarsa Metodi Abbiamo effettuato un follow up di piu di 70 000 soggetti di sesso maschile e fe
161. g m peso normale 20 25 kg m sovrappeso gt 30 35 kg m obesit lieve gt 35 40 kg m obesit moderata gt 40 kg m obesit patologica I volumi polmonari e il rapporto FEV FVC sono rappresen tati come percentuale del valore predetto con i valori predetti derivanti da uno studio di Gutierrez e coll valore ERV pre detto stato ottenuto sottraendo il valore RV predetto dall FRC predetto Il valore TLC stato determinato da FRC pi capa cit inspiratoria e RV stato determinato da TLC meno VC I risultati sono stati analizzati tramite regressione lineare o non lineare esponenziale per valutare gli effetti del BMI sui volumi polmonari Le differenze tra i gruppi BMI sono state analizzate tramite analisi della varianza ANOVA con un analisi Tukey post hoc La significativit stata considerata come p lt 0 05 per tutti i test RISULTATI I numeri di pazienti di sesso maschile e femminile in ogni gruppo di BMI sono mostrati nella Tabella 1 Ci sono meno uomini sia nel pi basso che nei due pi alti gruppi di BMI Comunque non c erano dif ferenze significative nelle linee di regressione tra uomini e donne per gli effetti del BMI su TLC VC RV FRC ERV o DLCO Abbiamo perci raggrup pato i dati degli uomini e delle donne insieme Articoli originali Tabella 1 Risultati di funzionalit polmonare per i diversi gruppi BMI Gruppi di BMI kg m Variabili 20 25
162. ghlin V et al Beraprost therapy for pulmonary arterial hypertension Am Coll Cardiol 2003 41 2119 2125 19 Badesch DB Abman SH Ahearn GS et al Medical therapy for pulmonary arterial hypertension ACCP evidence based clinical practice guidelines Chest 2004 126 suppl 35S 62S 20 Rubin I Groves B Reeves J et al Prostacyclin induced pulmonary vasodilation in primary pulmonary hypertension Circulation 1982 66 334 338 21 Jones K Higenbottam T Wallwork J Pulmonary vasodilation with prostacyclin in primary and secondary pulmonary hyper tension Chest 1989 96 784 789 22 Rich S McLaughlin V The effects of chronic prostacyclin therapy on cardiac output and symptoms in primary pulmo nary hypertension J Am Coll Cardiol 1999 34 1184 1187 23 Sim A McCraw A Cleland M et al Effects of a stable prostacyclin analogue on platelet function and experimentally 60 induced thrombosis in the microcirculation in German Arzneimittelforschung 1985 35 1816 1818 24 Li RC Cindrova Davies T Skepper JN et al Prostacyclin induces apoptosis of vascular smooth muscle cells by a cAMP mediated inhibition of extracellular signal regulated kinase activity and can counteract the mitogenic activity of endothelin 1 or basic fibroblast growth factor Circ Res 2004 94 759 767 25 Morse J Jones Barst R et al Mapping of familial primary pulmonary hypertension locus PPH1 to chromosome 2q31 432 Circulation 1997 95 2603
163. gia non nota Ancora stato osservato che spesso si verificano in aree di irritazio ne endocardiaca come valvole cardiache ispessite o stenotiche e possono di conseguenza rappresentare un processo degenerativo Grossolanamente i fibroelastomi papillari rasso migliano all anemone di mare quando immerso in acqua dato che sono composti da fronde allungate e papille ramificate che si congiungono ad uno stretto gambo La maggior parte dei tumori misura lt 1 5 cm di diametro ed solitario Istologicamente questi tumori non sono vascolarizzati ed hanno un nucleo di tessuto connettivo composto da collagene fibrina e fibre di elastina con una matrice di mucopolisacca ridi acidi L intera struttura rivestita di cellule endocardiche Prima dell ampia diffusione dell ecocardiografia la maggior parte dei fibroelastomi papillari veniva scoperta durante le autopsie La sensibilit dell eco cardiografia transtoracica nel rilevare i fibroelastomi papillari pi piccoli di 0 2 cm di circa 88 990 Le loro caratteristiche ecocardiografiche peculiari sono le piccole dimensioni la congiunzione all endocardio attraverso un gambo o peduncolo che molto mobi le con aspetto rifrangente ed aree di ecolucenza al l interno dello stesso tumore Lecocardiografia tran sesofagea con la sua maggiore risoluzione fornisce una valutazione pi completa ed accurata dell esten sione del tumore delle dimensioni e della sua con giu
164. gli effetti del BMI sui volumi polmonari Questa informazione non disponibile negli altri studi 19 15 1629 che in cludevano piccole casistiche o gruppi BMI limitati Un dato interessante dalle analisi di regressione che l FRC diminuiva dal 11296 del predetto per un BMI di 20 al 8496 del predetto per un BMI di 30 L ERV diminuiva dal 118 del predetto al 55 del predetto quando il BMI aumentava da 20 a 30 Per ci di una persona con BMI di 30 che a me Articoli originali 140 i ee EN ULN p ULN E E 5 T N LLN 5 x 60 x 605 Sovrappeso O 401 Lieve obesit gt 404 E T i ui Moderata obesit 20 Obesita patologica 204 m poss ee ms gs m ee Er I I I E 20 30 40 50 60 70 20 30 40 50 60 70 BMI kg m BMI kg m TLC RV 140 1404 ULN a ST wr M _ 120 1204 a eb o 5 E Gu uu A aM auto at 100 1001 T a T ae RA E f d m rx 5 i E i X ui 80 3 i I lt 60 c LEN gt 40 C 204 20 0 1 i i a z 20 30 40 50 60 70 20 30 40 50 60 70 BMI kg m BMI kg m FIGURA 3 Regressione lineare tra BMI e DLCO in alto a sinistra VC in alto a destra TLC in basso a sinistra e RV in basso a destra In tutti i cas
165. glio formate do po la somministrazione intrapleurica di talco Anche se le fibre nervose sono state osservate in aderenze peritoneali in modelli murini e umani a nostra conoscenza il nostro rappresenta il primo studio che riporta la formazione di nervi in aderenze pleu riche I nostri risultati mostrano inoltre che la pre senza di fibre nervose non dipende dalla localizza zione delle aderenze nella cavit pleurica dato che si sono osservate fibre nervose nelle aderenze che Articoli originali univano la pleura viscerale con la pleura parietale costale diaframmatica o mediastinica Dopo la pleurodesi con talco abbiamo osservato che la percentuale di animali con aderenze pleuri che innervate era del 20 Non abbiamo trovato nessun dato in precedenti studi che potesse essere comparato con i nostri risultati tuttavia in studi cli nici 3 26 sono state riscontrate aderenze peritoneali contenenti fibre nervose nel 38 100 dei pazienti La differenza di percentuali di innervazione tra il nostro studio e quelli clinici pu essere attribuita a differenti fattori comprendenti variazioni biologi che e fisiologiche tra conigli ed esseri umani e diffe renze anatomiche tra cavit pleurica e peritoneale E stato dimostrato che la presenze di fibre nervose nelle aderenze peritoneali dipende dalla malattia sottostante e quindi pi frequente in caso di neo plasia rispetto ad altre malattie infiammato
166. gy and pathogenesis of pleural adhe sions in sheep N Z Vet 1986 34 85 03 37 Strange C Tomlinson JR Wilson C et al The histology of experimental pleural injury with tetracycline empyema and carrageenan Exp Mol Pathol 1989 51 205 219 38 H Karppinen V Vascular pattern of peritoneal adhesions Br Surg 1968 55 605 608 39 Roy S Clark CJ Mohebali K et al Reactive oxygen species and EGR 1 gene expression in surgical postoperative perito neal adhesions World Surg 2004 28 316 320 40 Guo YB Kalomenidis I Hawthorne M et al Pleurodesis is inhibited by anti vascular endothelial growth factor antibody Chest 2005 128 1790 1797 41 Werner S Grose R Regulation of wound healing by growth factors and cytokines Physiol Rev 2003 83 835 870 42 Jimenez PA Jimenez SE Tissue and cellular approaches to wound repair Am Surg 2004 187 565 645 CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 51 Special feature Apnea del sonno e operatori di motoveicoli commerciali Documento della Joint Task Force dell American College of Chest Physician dell American College of Occupational and Environmental Medicine e della National Sleep Foundation Natalie Hartenbaum MD MPH Nancy Collop MD FCCP Ilene M Rosen MD MSCE Barbara Phillips MD MSPH FCCP Charles F P George MD James A Rowley MD Neil Freedman MD Terri E Weaver PhD RN Indira Gurubhagavatula MD MPH Kingman Stro
167. hanno effettuato soltanto due controlli successivamente alla valutazione basale I soggetti con anamnesi positiva per cancro prostatico polmonare ovarico o colon rettale sono stati esclusi dallo studio Al momento della randomizzazione i soggetti hanno compilato un questionario autosomministrato riguardante i pro pri dati demografici e medici I segni evidenziati alla RXT sono stati interpretati nella ma niera seguente anormale e sospetto per cancro AS anormale e non sospetto per cancro AN negativo inadeguato Ogni RXT stata interpretata in maniera isolata senza conoscere o rivedere i risultati dello screening precedente e senza conoscere l et dei soggetti lo stato di fumatore e le altre caratteristiche Il riscontro 20 di un nodulo una massa o altra specifica alterazione es linfo nodi ilo mediastinici stato interpretato come AS I radiologi hanno identificato anche altre alterazioni incluse le seguenti sette riportate in maniera specifica nella scheda di screening granuloma lesioni cicatriziali fibrosi polmonare aree di honey combing anormalit cardiache BPCO enfisema lesioni dei tes suti molli ossa fibrosi pleurica versamento pleurico Le altre alterazioni non correlate con il cancro potevano essere riportate con il termine di altro specificare In assenza di un quadro di AS il riscontro di una di queste anormalit non correlate con il cancro stato considerato come quadro di AN diversament
168. he Am erican Col lege of hest Physic Ysicians i Thoracic Surgery and related 12 mesi in compagnia di PNEUMORAMA CHEST asoli 40 Euro 20 80 Euro di risparmio Per abbonarsi subito Telefona al 800 601715 800 601715 numero verde Caro lettore all inizio del nuovo anno ti proponiamo di sottoscrivere l abbonamento 2007 a PNEUMORAMA e a CHEST Edizione Italiana Abbonarsi a pagamento singolarmente o insieme Sodendo del vantaggio risparmio da la certezza di ricevere tutti numeri E inoltre all abbonato a Pneumorama viene offerta la possibilit di acquistare prodotti editoriali MIDIA direttamente attraverso il numero verde con lo sconto del 20 sul prezzo di copertina Per abbonarti puoi chiamare il numero verde usare il sito WWN midiaonline it o usare oollettino postale che trovi nella rivista Buon 2007 con Pneumorama CHEST Edizione italiana Midia srl Tel 039 2304440 Fax 039 2304442 midia midiaonline it www midiaonline it A 5 March 22 24 Cardiothoracic Surgice Critical Care June 22 25 ducation MIOPre APOULl ACCLF SPONSOCO aad AGA 1 PD OAIN E EH e amp T A VS BOR EG Eo y o D IT A N ES GIMBE Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze Evidence Based Medicine Italian Group GIMBE Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evi
169. hiedere il rimborso per l attivit di consultorio di cessazione dal fumo svolta dagli infermieri ospedalieri specia lizzati riferibili a servizi medici di cliniche rurali o a centri di cura qualificati a livello federale poich questi soggetti solitamente sono degli impiegati con particolari contratti di assunzione Anche se regi strate tali attivit non vengono rimborsate Maggiori informazioni su tali categorie di servizi possono tro varsi al capitolo 15 sezione 60 del Medicare Benefit Policy Manual http Avww cms hhs gov manuals Downloads bp102c15 pdf Inoltre i servizi di cessa zione forniti durante la degenza del paziente non Topics in practice management vengono rimborsati se la ragione principale della permanenza la cessazione dell abitudine al fumo Ogni servizio rimborsato deve essere supportato da documentazione Questa deve includere indica zioni circa i servizi la durata e i dettagli relativi alla sessione di consultorio Si pu ricevere un ulteriore pagamento per i servizi di valutazione e gestione effettuati nello stesso giorno e identificabili separa tamente dall attivit di consultorio per la cessazione dell abitudine al fumo Per esempio il medico che valuta la dispnea di un paziente affetto da enfisema durante un incontro in cui viene messa in pratica un attivit di consultorio di 7 minuti per la cessa zione del fumo riportare su questo intervento il codice G0375 la categoria
170. hl MD Howard M Leaman MD Gary L Moffitt MD OSA apnea ostruttiva da sonno CHEST Edizione Italiana 2006 4 52 55 Parole chiave autisti commerciali pressione aerea continua positiva apnea da sonno Abbreviazioni CMV motoveicoli commerciali FMCSA Federal Motor Carrier Safety Administration RIASSUNTO DELL ESECUTIVO E dimostrato come l apnea ostruttiva da son no OSA faccia sensibilmente aumentare i ri schi di salute e di sicurezza Determinati studi han no dimostrato che l OSA una causa significativa di incidenti di motoveicoli si ha un aumento del ri schio dalle due alle sette volte ed aumenta la possi bilit individuale di avere significativi problemi di salute come l ipertensione l ictus malattie ischemi che cardiache e disturbi dell umore Alcuni studi suggeriscono come gli operatori di motoveicoli com merciali CMV abbiano una prevalenza maggiore di OSA rispetto alla popolazione generale Lo statuto federale US stabilisce che i conducenti di CMV debbano sottoporsi ad esami medici per verificare la loro qualifica almeno ogni 2 anni lo standard medi co federale che affronta l OSA la sezione 49 CFR 391 41 b 5 del Regolamento Federale per la Si curezza dei Conducenti di Motoveicoli Questa se zione stabilisce che il conducente non debba avere alcuna affermata storia clinica o diagnosi clinica di disfunzione respiratoria che possa interferire con l a bilit a condurre il motoveicol
171. hypertension a randomized placebo controlled study Lancet 2001 358 1119 1123 Commento clinico CHEST Topics in practice management L attivita di consulenza per la cessazione del Una prospettiva di gestione nella pratica Carol Pohlig BSN RN CPC ASC Gli individui continuano a fumare nonostante i vari effetti avversi per la salute dimostrati dal fumo Dato che consideratra una condizione medica cronica gli operatori sanitari sono pit coinvolti in sforzi di cessazione I medici rappresentano spesso la prima linea di difesa che for nisce l intervento attraverso la prescrizione la gestione e la consulenza Alcuni assicuratori riconoscono questi sforzi come promotori della salute e contenimento dei costi rivedendo le politiche per comprendere rimborsi Questo articolo si rivolge alla pi recente revisione della politica di cessazione del fumo implementata dai Centers for Medicare e dai Medicaid Services Parole chiave cessazione consulenza G0375 G0376 fumo consumo di tabacco gestione pratica rimborso Abbreviazioni IPAH ACCP American College of Chest Physicians CHEST Edizione Italiana 2006 4 61 63 I abitudine di fumare sigarette viene associata a molte condizioni morbose che si sviluppano lun go l arco della vita dell individuo Fumare durante la gravidanza pu aumentare il rischio di asma nell in fanzia La durata dell abitudine al fumo limi tare il flusso in
172. i 54 5 8 1 56 3 6 9 lt 0 001 7 1 76 9 6 8 lt 0 001 Sesso maschile 46 46 0 77 55 54 0 52 Punteggio di comorbilit di Charlson 0 32 0 84 0 29 0 71 0 88 0 53 0 94 0 46 0 93 0 004 Uno o pit farmaci erogati entro 90 giorni dalla dimissione ospedaliera D agonisti inalatori 40 90 0 001 48 89 0 001 Ipratropio inalatorio 30 67 lt 0 001 40 74 lt 0 001 Corticosteroidi orali 28 56 lt 0 001 28 49 lt 0 001 Antibatterici orali 48 60 0 001 45 53 lt 0 001 Teofillina orale T 17 lt 0 001 9 19 lt 0 001 Farmaci erogati nell anno precedente il ricovero CSI 20 59 lt 0 001 24 71 lt 0 001 D agonisti inalatori 90 43 74 lt 0 001 49 79 lt 0 001 Ipratropio inalatorio 23 43 lt 0 001 35 59 lt 0 001 Corticosteroidi orali 23 38 lt 0 001 23 38 lt 0 001 Antibatterici orali 64 75 lt 0 001 64 TO lt 0 001 Teofillina orale 11 20 lt 0 001 11 20 lt 0 001 Visite ambulatoriali nell anno precedente il ricovero 27 42 5 0 6 2 lt 0 001 3 2 5 0 48 52 lt 0 001 Valori espressi come media deviazione standard se non indicato esplicitamente in altro modo CSI corticosteroidi inalatori Fra i soggetti gt 65 anni che non sono stati trattati con CSI 1 326 55 4 hanno ricevuto i broncodila tatori cio D agonisti ipratropio bromuro o teofilli na entro i 90 giorni successivi alla dimissione ospe daliera Sorprendentemente i 1 067 oggetti restanti 26 5 del totale n
173. i a lunga durata d azione nebulizzatori e specifiche diagnosi di ostruzione delle vie aeree Tabella 3 Per i nostri altri fattori potenzialmente confondenti anche se l associazione con il rischio di fratture stata riscon trata nell intera coorte cio rapporto proporzionale per ogni caduta addizionale auto riportata di 1 08 IC al 95 da 1 04 a 1 12 nell intero gruppo di per sone con ostruzione delle vie aeree valutato in questo studio non abbiamo trovato evidenza di un aumen tato rischio di fratture in associazione con il punteg gio di Carstairs la densit della popolazione locale l abitudine al fumo il consumo di alcolici la prescri zione di corticosteroidi iniettivi la vita solitaria le cadute auto riportate la dispnea egli edemi alle cavi glie e Pincontinenza il livello di difficolt riportata nel cammino il taglio delle unghie il vestirsi il cuci nare l eseguire lavori domestici il salire le scale il lavarsi e fare la spesa diagnosi registrate dal medico CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 15 Tabella 3 Relazione tra incidenza di frattura e variabili confondenti a priori Variabili N di fratture Rapporto proporzionale IC al 9596 Quntile del numero di prescrizioni annue occasionali di D agonisti a breve durata d azione mediana Nessuno 62 1 1 0 2 18 1 27 0 75 2 15 2 0 6 27 1 55 0 98 2 44 3 1 8 25 LIT 0 73 1 87 4 3 7 34 1 53 1 00 2 33 5 8 0
174. i che utilizzavano una singola variabile di indicazione di un quadro AN o di un quadro diverso da AN Il periodo di tempo di osservazione andava dalla prima valutazione di screening a 3 anni dopo l ultima osservazione o alla data del 31 Dicembre 2002 per coloro che erano stati randomizzati prima Abbiamo analizzato la persistenza delle alterazioni nel tem po calcolando i coefficienti di correlazione negli stessi soggetti Articoli originali Tabella 1 Caratteristiche della Popolazione Maschi Femmine Caratteristiche n 35 660 n 34 942 Eta 55 64 anni 64 64 Bianco non ispanico 86 86 Storia familiare di cancro polmonare 10 11 Storia di BPCO enfisema 3 4 23 Non fumatore 37 56 Ex fumatore 51 34 Fumatore attuale 12 10 RXT N medio 3 0 3 2 St Storia per ogni tipo di anormalit Le correlazioni sono state calcolate separatamente per coppie di valutazioni con lo stesso radiologo e per coppie di valutazione con radiologi diversi Una correlazione di 0 indica che un riscontro passato di una determinata condi zione non predice quello futuro una correlazione perfetta di 1 indica che ogni soggetto ha quella determinata condizione in oc casione di tutte le visite o di nessuna Il coefficiente k di accordo tra lettori stato calcolato per ogni alterazione utilizzando approssimativamente 8 000 valutazioni che erano state riviste come parte di un possibile controllo di qualit RISULTATI La Tabel
175. i correlati come ad esempio la gravit dell ostruzione delle vie aeree Riportiamo un nuovo approccio con il quale abbiamo combinato i dati su persone con un ostruzione delle vie aeree da un ampio studio del Medical Research Council sulla valutazione e la gestione di per sone anziane in comunit con dati longitudinali dalle loro registrazioni computerizzate in medi cina generale Metodi La coorte include 1671 partecipanti allo studio con una diagnosi di asma o BPCO eta media 80 6 anni Abbiamo determinato la relazione tra esposizione a corticosteroidi inalatori ed il tempo per la prima frattura usando la regressione di Cox tenendo conto di un ampia gamma di fattori potenzialmente confondenti Risultati Durante un periodo di osservazione medio di 9 4 anni 982 pazienti 59 hanno rice vuto una prescrizione per un corticosteroide inalatorio e 187 hanno avuto una frattura Dopo un aggiustamento per et e sesso abbiamo riscontrato un aumento del rischio di frattura dose correlato con l esposizione a corticosteroidi inalatori rapporto proporzionale per un dosaggio medio quotidiano gt 601 pg 2 53 intervallo di confidenza IC da 1 65 a 3 89 trend complessivo p lt 0 0001 Questi risultati erano similari dopo aggiustamento per esposizione a corticosteroidi orali diagnosi di ostruzione delle vie aeree fratture precedenti e uso di broncodilatatori rap porto proporzionale 4 21 IC del 95 da 2 19 a 8 13 ed anche nel sottogruppo di perso
176. i inalazione dose inalata Per gli ec pienti vedi paragrafo 6 1 Formoterolo INN noto anche come formoterolo BAN 3 FORMA FARMACEUTICA Polvere per inalazione Polvere bianca 4 INFORMAZIONI CLINICHE 4 1 Indicazioni terapeutiche Asma Symbicort 320 9 microgrammi ina lazione indicato nel regolare trattamento dell asma quando l uso di una terapia di associazione corticosteroide per via inalatoria e beta agonista a lunga durata d azione appropriato in pazienti che non sono adeguatamente controllati con corticosteroidi per via inalatoria con beta 2 agonisti a breve durata d azione usati al bisogno 0 pazienti che sono gi adeguatamente controllati sia con corticosteroidi per via inalatoria che con beta 2 agonisti a lunga durata d azione Broncopneumopatia cronica ostruttiva Symbicort 320 9 microgrammi inalazione indicato nel trattamento sintomatico di pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva severa FEV lt 50 del normale e storia di ripetute esacerbazioni con sintomi significativi nonostante la terapia regolare con broncodilatatori a lunga durata d azione 4 2 Posologia e modo di somministrazione Asma 320 9 microgrammi inalazione non destinato alla gestione iniziale dell asma La dose dei componenti di Symbicort 320 9 microgrammi inalazione individuale e deve essere adattata in relazione alla gravit della malattia Ci va tenuto in considerazione non solo quando si inizia un trattamento con prodo
177. i le regressioni erano significative p lt 0 0001 Le linee solide orizzontali indicano i valori ULN e LLN Le linee verticali tratteggiate separano le varie classi ficazioni di BMI che sono definite nel grafico DLCO Le pendenze delle rette di regressione lineare 96 del pred BMI erano di 0 31 0 48 0 50 e 0 53 per DLCO VC TLC e RV rispettivamente t strada tra l essere soprappeso e la lieve obesit solo il 75 e PERV solo il 47 dei valori per una persona con un BMI di 20 In altre parole una persona con un BMI di 30 se confrontata con un BMI di 20 ha gia perso il 66 dell FRC e il 70 dell ERV di una persona con un BMI di 40 Un sog getto con un BMI di 35 ha perso l 5696 dell FRC e 788 dell ERV di una persona con un BMI di 40 Perci c una rapida perdita di FRC e ERV dopo un modesto aumento di peso La diminuzione espo nenziale del valore di FRC all aumentare del BMI simile ai dati di Pelosi e coll che hanno anche dimostrato che l aumentare del BMI diminuisce l FRC esponenzialmente Comunque Pelosi e coll hanno eseguito i loro studi su pazienti supini ed ane stetizzati e l effetto assoluto del BMI sull FRC nel loro studio era pi grande rispetto ai nostri pazienti che sono stati studiati in posizione assisa La mancanza di un effetto significativo dell au mento del BMI sul rapporto RV TLC indica che RV e TLC diminuiscono proporzionalmente all aumen tare del peso corporeo Comunque il rappor
178. iata con una riduzione della mortalit a prescindere dalla causa Figura 3 Ancor pit l assunzione di CSI en tro i 50 giorni precedenti la morte era associata con una riduzione delle morti dovute sia a BPCO OR aggiustato 0 61 ICI al 9596 0 41 0 91 sia a cause cardiovascolari OR aggiustato 0 54 IC al 9596 0 34 0 86 Figura 3 Come mostra la Figura 3 la riduzione della mortalit si affievoliva con l allun garsi dei periodi di assunzione dei CSI Per determinare se l uso di lunga durata di CSI si associava ad una riduzione della mortalit abbiamo ripetuto l analisi caso controllo includendo soltanto i pazienti n 322 ed i loro soggetti di controllo che erano sopravvissuti per 6 mesi dopo la dimissione dall ospedale Coloro che morirono fra 5 mesi ed 1 anno sono stati confrontati con coloro che erano sopravvissuti in merito all uso di CSI e di altri far maci nei 6 mesi che precedevano morte Di nuovo soltanto l assunzione di CSI entro 30 giorni risultava associata con una mortalit ridotta per qualsiasi causa OR aggiustato 0 54 IC al 95 0 38 0 75 0 30 30 60 60 90 90 Cardiache FIGURA 3 Rapporti di probabilit OR per la mortalit nei soggetti con eta gt 65 anni in relazione al momento dell introduzione dell uso dei CSI prima della morte Gli OR con IC al 9546 sono indicati per la mortalit globale da BPCO e cardiovascolare Sono stati ponderati per il numero di prescrizioni di agonisti
179. ici devono includere cid che fornire informazioni impor tanti riguardanti il processo della malattia e andare oltre le richieste limitate delle autorit di controllo A mio parere studi clinici randomizzati a lungo termine saranno essenziali se vogliamo capire che come questi trattamenti agiscono o non agiscono Come studiosi clinici noi possiamo e dovremmo insistere sul fatto che gli studi clinici futuri sulla PAH si sforzino di includere i seguenti Un obbiettivo sull esercizio per determinare come il trattamento influisca sulla tolleranza all esercizio C stata un eccezionale resistenza a considerare qualunque altro test oltre al test del cammino di 6 minuti per la PAH tuttavia i dati suggeriscono che altri tipi di test anche se pi complessi o meno comunemente usati potrebbero essere pi rap presentativi 9996 Questa area ha bisogno di essere sviluppata Un obbiettivo emodinamico per comprendere gli effetti delle terapie sulla pressione arteriosa pol monare e sul flusso ematico Dal momento che il fine emodinamico quello di riportare la pressio ne arteriosa polmonare alla normalit una valuta zione del successo nell ottenere questo scopo deve far parte degli studi clinici Un obbiettivo anatomico per caratterizzare quali effetti le terapie hanno direttamente sul sistema vascolare es rimodellamento Notevoli progressi nelle tecniche di imaging vascolare 95 ora ci dan no la straordin
180. iente e completo spiegano l argomento e motivano le risposte giuste e sbagliate ACCP SEEK uno strumento indispensabile allo specializzando per la preparazione degli esami e al medico per l aggiornamento e M I D I A l approfondimento di conoscenze e argomenti specifici Questo volume Midia srl Tel 039 2304440 Fax 039 2304442 viene utilizzato negli Stati Uniti per midia midiaonline it www midiaonline it l assegnazione di crediti formativi ECM AMERICAN COLLEGE OF GC HE ST C I A N S Articoli originali BPCO Corticosteroidi inalatori e mortalita nella BPCO Christine Macie MD Kate Wooldrage BSc Jure Manfreda MD Nicholas R Anthonisen MD PhD Obiettivi dello studio Valutare l influenza dei corticosteroidi inalatori CSI sulla mortalit nei pazienti affetti da BPCO che ancor oggi una questione aperta Fonte dei dati La Sanit della Provincia di Manitoba dotata di un ampio database di ricerca che include le informazioni farmaceutiche Disegno dello studio e popolazione In una coorte di soggetti abbiamo esaminato la mortalit tra i 90 ed i 365 giorni successivi alla dimissione dal ricovero ospedaliero causato dalla BPCO confrontando quei soggetti che avevano ricevuto steroidi inalatori entro i 90 giorni dalla dimis sione ospedaliera con i soggetti che non ne avevano ricevuti Sono stati usati i modelli del rischio proporzionale di Cox con le correzioni per l assunzione di altri farmaci respir
181. ilazione minuto con i corrispondenti valori di 5 0 La sensibilit del chemoriflesso ipossico ed ipercapnico stata ottenuta dalla slope della regressione lineare tra ventilazione minuto vs Sa0 o PETCO rispettivamente Analisi statistica I dati sono presentati come media SD Lanalisi statistica stata effettuata usando il Graphpad Prism statistical package San Diego CA Le differenze tra i gruppi sono state analizzate usando il t test per dati non appaiati o ANOVA Le differenze tra le variabili dello stesso gruppo sono state analizzate attraverso un t test per dati appaiati RISULTATI I dati demografici e funzionali erano simili nei due gruppi BMI 30 kg m in 8 di 15 pazienti trattati e in 9 di 10 controlli e sono mostrati in Tabella 1 Le manovre di rebreathing hanno indotto una riduzione significativa p 0 01 della ventilazione minuto alla riduzione della Sa0 o all aumento della La risposta ventilatoria ipossica normocapnica e la risposta ipercapnica normossica in condizioni basali erano simili nei due gruppi Tabella 2 Il trattamento con n CPAP ma non con sham n CPAP ha prodotto una significativa riduzione del l AHI da 55 3 9 4 a 2 1 0 3 con miglioramento dei sintomi diurni e notturni N l uso della n CPAP n quello della sham nCPAP hanno modificato i va lori diurni Sa0 PETCO ed il peso dei pazienti rimaneva invariato La risposta ventilatoria ipossica normocapnica
182. illary fibroelas toma a comprehensive analysis of 725 cases Am Heart J 2003 146 404 410 Gulati G Sharma S Kothari SS et al Comparison of echo and MRI in the imaging evaluation of intracardiac masses Cardio vasc Intervent Radiol 2004 27 459 469 Kasarskis EJ O Connor W Earle G Embolic stroke from cardiac papillary fibroelastomas Stroke 1988 19 1171 1173 Klarich KW Enriquez Sarano M Gura GM et al Papillary fibro elastoma echocardiographic characteristics for diagnosis and pathologic correlation Am Coll Cardiol 1997 30 784 790 McAllister HA Jr Fenoglio JJ Jr Tumors of the cardiovascular system In Atlas of tumor pathology Second Series Fascicle 15 Washington DC Armed Forces Institute of Pathology 1978 20 25 Neerukonda SK Jantz RD Vijay NK et al Pulmonary emboli zation of papillary fibroelastoma arising from the tricuspid valve Tex Heart Inst 1991 18 139 135 Reynen K Frequency of primary tumors of the heart letter Am J Cardiol 1996 77 107 Sun JP Asher CR Yang XS et al Clinical and echocardiographic characteristics of papillary fibroelastomas a retrospective and prospective study in 162 patients Circulation 2001 103 2687 2693 Takada A Saito K Ro A et al Papillary fibroelastoma of the aortic valve a sudden death case of coronary embolism with myocardial infarction Forensic Sci Int 2000 113 209 214 Waltenberger J Thelin Images in cardiovascular medicine papillary fibroelasto
183. ina A 17 A 18 A 19 Evento MIDIA GIMBE Evidence in Pneumology A 26 Linde Medicale Istituzionale MIDIA Edizioni MIDIA Edizioni Il test da sforzo cardiopolmonare MIR Spirometria ossimetria telemedicina Officine Coppa Istituzionale SensorMedics Bodymedia Vivisol Ventilazione E 4 i i Tobramicina soluzione da nebulizzare S ml soturzlone da nobulitrare 4012801 Domp spa SACRA VETUSGUE INVER TO Leader nella ricerca di nuove terapie LI Altana Pharma impegnata nello sviluppo di nuove generazioni di soluzioni terapeutiche le patologie E LA respiratorie Grazie allo spirito innovativo che la caratterizza alla quantit di risorse impegnate alla partnership 1 consolidata con il mondo sanitario Altana Pharma sin da oggi attivamente al lavoro con l obiettivo 1 di garantire miglior futuro ad ogni paziente 4 ALTANA
184. inizione sopra citata era significativamente ridotto con Symbicort rispetto al trattamento con formoterolo da solo o al placebo frequenza media 1 4 rispetto a 1 8 1 9 nel gruppo plo cebo formoterolo numero medio di giorni di terapia con corticosteroidi orali paziente durante i 12 mesi era lie vemente ridotto nel gruppo Symbicort 7 8 giorni paziente anno rispetto a 11 12 e 9 12 giomi rispettivamente nel gruppo placebo e formoterolo Symbicort non era superiore al trattamento con formoterolo da solo per quanto riguar da le modifiche dei parametri di funzionalit polmonare quale il FEV 5 2 Propriet farmacocinetiche Assorbimento Symbicort e i monoprodotti corrispondenti hanno dimostrato di essere bioequivalenti in relazione alla biodisponibilit sistemica rispettivamente di budesonide e formoterolo Nonostante cid un leggero aumento della sop pressione di cortisolo stato osservato dopo la somministrazione di Symbicort rispetto ai monocomposti La differen za considerata priva di impatto sulla sicurezza clinica Non vi alcuna evidenza di interazione farmacocinetica tra budesonide e formoterolo parametri farmacocinetici per le rispettive sostanze erano confrontabili dopo la sommini strazione di budesonide e formoterolo in quanto monoprodotti in quanto Symbicort Per budesonide era lie vemente pi elevata il tasso di assorbimento pi rapido e la concentrazione di picco nel plasma pi alta dopo la som ministrazione d
185. ione anche di altri farmaci nei 90 giorni succes sivi alla dimissione dall ospedale Inoltre nell anno precedente il ricovero ospedaliero avevano avuto pi visite mediche per BPCO ed asma ed era pi probabile assumessero altri farmaci respiratori Fra i soggetti nel gruppo pi anziano il trattamento con CSI risultava associato in modo significativo ad una comorbilit minore Per i soggetti fra i 35 e 64 anni il tasso di morta lita fra 90 e 365 giorni era del 3 3 in quelli trattati con CSI e del 646 in quelli non trattati L analogo tasso di mortalit per i soggetti oltre i 65 anni era 11 790 nei trattati con CSI del 13 1 in quelli non trattati Figura 1 La Tabella 2 mostra l effetto dei CSI sulla mortalit nel modello di Cox modifi cato per l influenza delle covariabili selezionate Nei soggetti con pi di 65 anni l uso di CSI era associato ad una riduzione del 25 della mortalit L uso del l ipratropio e della teofillina cosi come l et il sesso la comorbilit ed il numero di visite mediche prece denti erano tutte associate con un rischio di morte aumentato Nei soggetti tra i 35 e 64 anni in quei soggetti trattati con CSI la riduzione della mortalita era ancora pi grande 53 Nel gruppo dei soggetti con et gt 65 anni abbiamo ripetuto la suddetta analisi dopo aver escluso tutti i soggetti che avevano avuto nell anno precedente il ricovero un rimborso medico per asma n 761 La riduzione dell
186. ione delle alterazioni era rappresenta ta dalla regione alta intermedia o bassa dell emito race destro o sinistro o diffusamente in uno dei due emitoraci Per le lesioni cicatriziali la localizzazione era marcatamente diffusa nel 1096 degli esami ese guiti Abbiamo riscontrato una correlazione signifi cativa tra la localizzazione delle lesioni cicatriziali ed il rischio di incidenza di cancro polmonare e della mortalit complessiva Per il cancro del polmone l HR era di 2 1 per le lesioni cicatriziali diffuse con tro 1 4 per quelle non diffuse mentre per la morta lit l HR era di 1 7 per le lesioni cicatriziali diffuse contro 1 15 per quelle non diffuse Abbiamo anche riscontrato una correlazione significativa tra la loca lizzazione delle lesioni cicatriziali e quella dei tumo ri polmonari Tra i soggetti con lesioni cicatriziali in un singolo polmone che avevano la diagnosi di can cro polmonare entro 3 anni il 7296 di quelli con lesioni al polmone destro contro il 42 di quelli con lesioni al polmone sinistro presentavano un tumore nel polmone destro p 0 005 In generale in presenza di anormalit cardiache non venivano riscontrate alterazioni specifiche Co munque circa il 1096 delle valutazioni di base dello screening utilizzava una prima versione di una sche da in cui la cardiomegalia poteva essere specificata I dati tratti da questa prima versione della scheda suggeriscono che circa il 90 delle anormalit
187. iosa non traumatica rilevato in un Articoli originali ampio campione raccolto prospetticamente privo di errori sistematici di pazienti di PS In questo studio quantifichiamo prospetticamen te la prevalenza e gli esiti dei pazienti di PS ipotesi ricoverati in ospedale Le ipotesi erano le seguenti 1 in una popolazione di PS senza storia di trauma la presenza di ipotensione arteriosa sistolica definita come una PAS lt 100 mmHg risulter associata con un aumento significativo di mortalit intraospeda liera 2 la mortalit intraospedaliera aumenter con la gravit profondit e durata dell ipotensione e 3 se confrontata con un set predefinito di varia bili predittrici in una analisi multivariata l ipoten sione sistolica avr un odds ratio OR corretto per errori significativo per la predizione della mortalit intraospedaliera MATERIALI E METODI Abbiamo effettuato uno studio prospettico di coorte Il dise gno sperimentale riassunto nella Figura 1 I pazienti erano assegnati a un gruppo in base al valore di PA registrato in PS 1 il gruppo esposto richiedeva almeno una misurazione di PAS lt 100 mmHg e 2 il gruppo non esposto richiedeva che tutte le misurazioni di pressione fossero 2 100 mmHg La principale misura di outcome dello studio era la mortalit intraospedaliera Lo studio stato approvato dagli Institutional Review Board e Privacy Board del Carolinas Healthcare System prima dell
188. iration Auton Neurosci 2001 90 47 56 12 Somers VK Abbound FM Chemoreflexes responses inter actions and implications for sleep apnea Sleep 1993 16 530 534 30 13 Rey Del Rio Alcayaga J et al Chronic intermittent hypoxia enhances cat chemosensory and ventilatory responses to hypoxia Physiol 2004 560 Pt 2 577 586 14 Mitchell GS Baker TL Nanda SA et al Intermittent hypoxia and respiratory plasticity Appl Physiol 2001 90 2466 2475 15 Garcia Rio F Pino JM Ramirez T et al Inspiratory neural drive response to hypoxia adequately estimates peripheral chemosensitivity in OSAHS patients Eur Respir 2002 20 724 732 16 Spicuzza L Bernardi L Calciati A et al Autonomic control of heart rate during obstructive versus central apneas in sleep disordered breathing Am J Respir Crit Care Med 2002 167 902 910 17 Somers VK ME Clary et al Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea Clin Invest 1995 96 1897 1904 18 Bonsignore MR Insalaco et al Continuous positive airway pressure treatment improves baroreflex con trol of heart rate during sleep in severe obstructive sleep apnea syndrome Am J Respir Crit Care Med 2002 166 279 286 19 Spicuzza L Porta C Bramanti A et al Effect of the interaction between hypoxic and hypercapnic chemoreflex activation in the cerebrovascular and cardiovascular function abstract Eur Respir J 2002 20 Suppl 38 40
189. it I nostri risultati su una aumentata DLCO con BMI sono stati precedentemente riportati Per gli au menti della DLCO erano minimi e il nostro gruppo con BMI pit elevato ha una DLCO media soltanto del 10846 del predetto che si trova nel range di nor malit La nostra analisi di regressione coincide perfetta mente con i valori normali di riferimento da noi uti 36 lizzati 9 Per tutti i volumi polmonari tranne che stato predetto sottraendo il valore RV pred dal FRC pred per il quale il range di normalit non disponibile i nostri soggetti avevano quasi il 100 dei valori predetti per un BMI di 25 che era vicino a quello della popolazione di riferimento 9 Riassumendo abbiamo dimostrato gli effetti del l aumento del BMI sui volumi polmonari e i nostri dati saranno utili ai clinici nell interpretazione dei ri sultati dei PFT quando una normale funzionalit delle vie aeree Approssimando i medici possono aspettarsi una diminuzione circa dello 0 5 del VC TLC e RV per ogni aumento del BMI di una unit Il valore di LCO aumenta circa dello 0 3 per ogni aumento del BMI di una unit Per quanto riguarda l FRC e PERV i cambiamenti sono pi drastici Anche se le regressioni lineari tra BMI FRC e ERV erano significative p lt 0 0001 la relazione espo nenziale era molto pi accurata nel mostrare la rela tivamente rapida diminuzione dell FRC e dell ERV nei pazienti soprappeso e con lieve o
190. it uditiva che come tos A 17 Sicita vestibolare La tossicit vestibolare si pu manifestare tramite verti gini atassia o capogiri Nel corso della terapia con TOBI nell ambito di studi clinici controllati non si verificata tossicit uditiva misurata in base alla comparsa di ipoacusia o tramite valutazioni audiometriche Negli studi in aperto e nelle esperienze durante la commercializzazione alcuni pazienti con una storia di uso prolungato precedente o concomitante di aminoglicosidi somministrati per via endovenosa hanno manifestato ipoa cusia medico deve considerare la possibilit che gli aminoglicosidi causino tossicit vestibolare e cocleare ed eseguire controlli appropriati della funzione uditiva nel corso della terapia con TOBI Nei pazienti con un rischio predisponente dovuto ad una precedente terapia con aminogli cosidi per via sistemica prolungata essere necessario considerare l opportunit di accertamenti audiologici prima dell inizio della terapia con TOBIS La comparsa di tinnito impone cautela poich si tratta di un sin tomo di ototossicita Se il paziente riferisce tinnito o perdita dell udito nel corso della terapia con aminoglicosidi il medico deve considerare l op portunit di predisporre accertamenti audiologici pazienti che ricevono contemporaneamente una terapia con aminoglicosidi per via parenterale devono essere sottoposti a controlli nel modo clinicamente opportuno tenendo conto d
191. ite reuma toide ed un numero di variabili derivate dal questionario dello studio che includevano risposte se le persone riportavano di vivere da sole o no problemi con il riscaldamento della casa cadute livello di attivit auto riportata continenza attivit di vita quotidiana dispnea auto riportata problemi finanziari abi tudine al fumo di tutta la vita consumo di alcool punteggio di privazione socioeconomico derivato dal codice il punteggio di Carstairs che derivato da quattro indicatori di censo bassa classe sociale mancanza dell auto di propriet sovraffollamento e disoccupazione maschile e punteggio sulla densit della popolazione calcolato usando i dati del censimento del 1991 al livello enumerativo del distretto Abbiamo controllato i supposti rischi proporzionali del nostro modello finale tramite log log plots e residui Schoenfeld nel tempo RISULTATI La nostra coorte iniziale includeva 10 552 pazien ti ma la raccolta dei dati era limitata ai pazienti con una diagnosi di ostruzione delle vie aeree che inclu deva 1 671 persone delle quali 947 57 erano femmine Tabella 1 Tutti i successivi risultati deri vano da questa banca dati Leta media alla data d i nizio era di 80 6 anni ed il numero medio di anni per persona occasionale e storico era di 4 7 DS 1 9 e 4 7 DS 1 9 rispettivamente con una durata me dia totale del follow up di 9 4 anni Un totale di 982 pazienti 59 aveva ri
192. iva per que sto studio stata del 7896 14 I partecipanti hanno completato un questionario che forniva dettagli di circostanze domestiche atti vit di vita quotidiana sintomi medici abitudine al fumo e con sumo di alcool Il trial MRC inclusa la revisione degli archivi di cura primaria stato approvato dal locale comitato etico di ricerca ed il consenso informato era stato ottenuto per rivedere gli archivi di cura primaria e secondaria La raccolta degli archivi computerizzati di medicina generale stata fatta in collaborazione con un software di pratica generale EMIS Egton Medical Information Systems Leeds UK ei Dalla Division of Epidemiology and Public Health Drs Hub bard West e Mr Smith e Division of Respiratory Medicine Dr Tattersfield University of Nottingham Nottingham Department of Epidemiology and Population Health Drs Smeeth e Fletcher London School of Hygiene and Tropical Medicine London UK Questo lavoro attribuito all Universit di Nottingham Division of Epidemiology and Public Health Clinical Sciences Building Nottingham City Hospital L idea originale dei Drs Hubbard e Tattersfield Lo studio stato disegnato da Drs Hubbard Tattersfield Smeeth Fletcher e Mr Smith La raccolta dei dati ed il coordinamento sono stati condotti da Dr Hubbard e Mr Smith e l analisi stata eseguita dai Drs Hubbard West e Mr Smith Tutti gli autori hanno con tribuito alla scrittura ed alla
193. ive pulmonary disease and risk of death and hospitalization Am Respir Crit Care Med 2003 168 1488 1494 6 Suissa S Effectiveness of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease immortal time bias in obser vational studies Am Respir Crit Care Med 2003 168 49 53 7 Sin DD Man SFP Tu JV Inhaled glucocorticoids in COPD immortal time bias Am Respir Crit Care Med 2003 168 126 127 8 World Health Organization World Health Organization s Centre for Drug Statistics Methodology guidelines for ATC classification and DDD assignment Oslo Norway World Health Organization 1995 9 International Classification of Diseases 9th revision Geneva Switzerland World Health Organization 1978 10 Deyo RA Cherkin DC Ciol MA Adapting a clinical comor bidity index for use with ICD 9 CM administrative databases J Clin Epidemiol 1992 45 613 619 11 Suissa S Inhaled steroids and mortality in COPD bias from unaccounted immortal time Eur Respir 2004 23 391 395 12 Kiri VA Pride NB Soriano JB et al Inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease results from two observational designs free of immortal bias Am J Respir Crit Care Med 2005 172 460 464 13 Camilli AE Robbins DR Lebowitz MD Death certificate reporting of confirmed airways obstructive disease Am Epidemiol 1991 133 795 800 14 Anthonisen NR Connett JE Enright PL et al Hospitaliza tions and mortality in the Lung Health
194. ivocabile che pu essere valutato solo in una modalit prospettica randomizzata con dotta per un periodo di tempo adeguato Negli ultimi anni si osservato un marcato chiari mento riguardo i possibili meccanismi biologici della IPAH o primitiva compresa la scoperta della base genetica per la PAH familiare L ipertrofia delle cellule muscolari lisce del tessuto vascolare polmo 26 la mancanza di una normale apoptosi delle linee cellulari muscolari lisce ed endoteliali 28 mergere di un fenotipo di cellule endoteliali resisten te all apoptosi monoclonale e l eccessiva espressio ne di fattori di crescita vascolari inclusi la seroto nina il fattore basico di crescita dei fibroblasti il fattore di crescita dell endotelio vascolare il fatto re di crescita derivato dalle piastrine e l angiopoie sono tutti fattori che testimoniano la presenza di anomalie nelle normali cascate di regolazione che controllano la crescita vascolare polmonare vero simile che diversi meccanismi biologici emergeranno come cause della PAH la qual cosa potrebbe spie gare le differenze nella modalit di presentazione dei pazienti nel loro decorso clinico e il perch al cuni pazienti rispondono alla terapia ed altri no Da ta la disponibilit di moderne tecniche di genomica e proteomica tempo per la valutazione delle tera pie della PAH di entrare nell era della biologia molecolare Gli obbiettivi degli studi clin
195. izi della valvola mitra lica e tricuspide si sono verificate sincope e morte improvvisa I predittori di embolizzazione dei fibroelastomi papillari sono la mobilit del tumore e la localizza zione sulla valvola aortica E stato riportato che i fi broelastomi papillari del cuore sinistro causano acci denti cerebro vascolari attraverso l embolizzazione Queste lesioni possono anche comportare l occlusio ne dell ostio coronarico sinistro o destro o l emboliz zazione delle arterie coronariche causando angina pectoris infarto miocardico acuto e morte improvvi sa Gli emboli sinistri possono causare anche ische mia o infarto mesenterico renale o agli arti Come nel caso qui descritto i fibroelastomi papillari che interessano il cuore destro possono determinare embolia polmonare o ipertensione polmonare attra verso l embolizzazione del circolo polmonare Non stato effettuato nessun trial randomizzato controllato o studio di outcome esito definitivo al fine di valutare gli outcome terapeutici Si pensa ge neralmente che i fibroelastomi cardiaci papillari che sono gt mobili e hanno causato eventi embolici o siano ad alto rischio di causare eventi embolici sia no meglio trattati attraverso l escissione chirurgica Fortunatamente la chirurgia sembra curativa dato che non sono state riscontrate recidive di questi tu mori E stato proposto che i pazienti asintomatici con tumori non mobili vengano trattati con un attento foll
196. l 21 durante 1 anno in un fol CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 5 low up condotto in Ontario e del 25 in un fol low up di anni condotto in Alberta Nel Regno Unito il rischio di morte non ponderato risultava ridotto del 30 nei pazienti affetti da BPCO con pi di 50 anni Invece nessuna riduzione nel tasso di mortalit ad un anno 6 stata riscontrata nei pazienti di et superiore ai 55 anni nello Saskatche wan Nel Regno Unito la mortalit globale nel l arco temporale di 3 anni risultava ridotta nei pazienti con pi di 50 anni che avevano ricevuto almeno tre prescrizioni di fluticasone durante i primi 6 mesi successivi alla dimissione Un tal beneficio non stato riscontrato nello studio degli Stati Uniti e nello studio dello Saskatchewan usando sia un analisi intention to treat sia un analisi temporale Il nostro obiettivo determinare l in fluenza dei CSI sia sulla mortalit totale sia su quella causa specifica in un gruppo di pazienti affetti da BPCO usando il database sanitario per la ricerca della provincia di Manitoba MATERIALI E METODI Database La provincia di Manitoba fornisce un assicurazione universale sanitaria per tutti i suoi cittadini residenti circa 1 1 milioni Per scopi di ricerca il Manitoba Population Health Research Repo sitory integra in forma anonima le registrazioni di tutti i contatti intercorsi tra medici e pazienti sia ricoverati sia non ricov
197. l centro B Al microscopio elettronico le fibre collagene erano costituite da numerose fibrille compatte di diametro uniforme 80 nm che mostravano un caratteristico pattern di bandeggio striato trasversalmente con periodo di 50 nm Figura 2 in basso B tipico del collagene di tipo I I lunghi processi citoplasmatici erano spesso visualizzati nelle vicinanze delle fibrille di collagene Figura 2 in basso B Neovascolarizzazione Come descritto precedentemente le aderenze e rano ben vascolarizzate e contenevano all interno sia vasi sanguigni che linfatici Figura 3 in alto A e al centro B Langiogenesi e la linfoangiogenesi erano degli eventi precoci che avvenivano dopo 1 settima na dalla procedura Mediante l immunolocalizzazio ne del marker endoteliale PECAM 1 si notato che l angiogenesi avveniva in entrambe le basi delle aderenze Figura 3 in basso C Inoltre una angio genesi non a partenza dalle basi era osservata con la formazione di nuovi capillari all interno delle ade renze La linfoangiogenesi inizia contemporanea mente all angiogenesi Figura 3 al centro B I nuovi vasi formati ossia arteriole capillari e ve nule sono uniformemente distribuiti nelle aderen ze sia nella pleura parietale che in quella viscerale I vasi di maggiore diametro sono presenti di solito ai margini dei campioni I vasi neoformati presentano una struttura morfologica e istologica normale e per esempio tutte le
198. l nebulizza RIASSUNTO DELLE CARATTERISTIGHE DEL PRODOTTO tore e del compressore devono essere seguite le istruzioni del produttore TOBI viene inalato mentre il paziente seduto o in piedi e respira nor malmente attraverso il boccaglio del nebulizzatore Una molletta per il naso pu aiutare il paziente a respirare attraverso la bocca paziente deve continuare il proprio regime standard di fisioterapia respiratoria L uso di broncodilatatori appropriati va continuato a seconda della necessit cli nica Nel caso in cui i pazienti ricevano diverse terapie respiratorie si rac comanda che vengano assunte nel seguente ordine broncodilatatore fisioterapia respiratoria altri farmaci inalati ed infine TOBI Massima dose giornaliera tollerata La dose massima giornaliera tollerata di TOBI non stata stabilita 4 3 Controindicazioni La somministrazione di TOBI controindicata in tutti i pazienti con ipersensibilit accertata nei confronti di qualsiasi aminoglicoside 4 4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d impiego Avvertenze generali Per informazioni relative alla somministrazione nel corso della gravi danza e dell allattamento vedere il paragrafo 4 6 TOBI deve essere usato con cautela nei pazienti con disfunzione renale accertata o sospetta uditiva vestibolare o neuromuscolare o con emottisi grave in atto La concentrazione sierica di tobramicina deve essere monitorata solo mediante prelievo di sangu
199. la 1 riporta i dati demografici della popo lazione Un totale di 236 183 RXT sono state esegui te in 70 602 soggetti numero medio di valutazioni per soggetto 3 3 Nel complesso 300 radiologi di versi hanno effettuato le valutazioni comunque il Tabella 2 Risultati delle alterazioni di tipo AN Alterazioni Risultati Granuloma 29 1 Lesione cicatriziale fibrosi polmonare 21 9 Anormalit cardiache 12 1 BPCO enfisema 6 5 Lesioni dei tessuti molli ossa 15 4 Fibrosi pleurica 9 7 Versamento pleurico 0 5 Altre condizioni specifiche Chirurgia Sternotomiat 32 Pacemaker 0 7 Aorta ectasica prominente tortuosa 4 1 Noduli calcifici 2 3 Trapianti di by pass di arterie coronarie 2 0 Ernia iatale 1 7 Diaframma sollevato 1 7 Scoliosi 2 2 Impianto mammario mastectomia 0 8 Atelectasia 0 8 Nessuno dei precedenti 9 0 soggetti possono avere pit di una alterazione tClips chirurgiche modificazioni chirurgiche sternotomia suture dello sterno clips 99 delle valutazioni stato effettuato da 114 radio logi ognuno dei quali ha letto un numero di esami gt 100 Di tutte le valutazioni il 34 5 aveva un qua dro di AN 8 erano AS ed i rimanenti negativi Durante lo studio annuale la percentuale di quadri di AN era del 32 34 35 e 38 negli anni da 0 a 3 rispettivamente Un totale del 32 di valutazioni nelle donne e del 37 negli uomini corrispondeva ad un quadro di AN La Tabella 2 evidenzia i risultati delle valut
200. llow up dello stato vitale alla dimissione dall ospedale documenta zione ed estra zione dei dati n 4790 4790 1 Non espo sizioni n 3903 FIGURA 1 Diagramma di flusso dello studio la decisione dell altro e del gruppo di assegnazione del paziente utilizzando i seguenti criteri espliciti pubblicati 1 et 85 anni 2 assenza di una patologia terminale definita che fosse specificamente documentata essere trattata con sole cure pallia tive 3 assenza di cura in ospizio e 4 assenza di disposizioni a non rianimare Si richiedeva che tutti e quattro i criteri fossero assenti perch la morte venisse indicata come improvvisa e inat tesa La durata dell ipotensione in PS era determinata classifi cando i pazienti in tre gruppi 1 transitoria solo una PAS docu mentata 100 mm Hg 2 sostenuta PAS 100 mm Hg per 2 60 minuti consecutivi 3 episodica ipotensione in PS non categorizzata come transitoria o sostenuta I dati continui sono presentati come medie DS e quando appropriato venivano confrontate per differenze statistiche usan do il t test per dati non appaiati I dati categorici sono riportati come proporzioni e intervalli di confidenza IC al 9596 dove applicabile Metodo Clopper Pearson I rischi relativi e i loro corrispondenti IC al 9596 sono stati calcolati La stima di soprav vivenza di Kaplan Meier e il log rank test per il confronto sono stati usati per l analisi del tempo all
201. llule di Schwann ed epine vrio Figura 4 in basso C DISCUSSIONE Classicamente le aderenze pleuriche sono state considerate come strutture costituite da collagene tra la pleura parietale e quella viscerale Si ritiene che si formino nella cavit pleurica a causa di un in fiammazione secondaria a vari stimoli come infezio ni neoplasie o traumi 920 Sebbene si ritenga comu nemente che giochino un ruolo critico nella forma zione della sinfisi pleurica 4 poco si conosce sulla loro istopatogenesi Questo studio ha lo scopo di for nire nuove indicazioni sulla morfologia ultrastruttu rale delle aderenze pleuriche indotte dal talco in conigli Anche se abbiamo precedentemente descritto che la pleurodesi eseguita con un alta dose di talco au menta il rischio di deposizione a livello polmonare di talco nei conigli la dose impiegata in questo studio 200 mg kg rappresenta la dose minima per ottenere una pleurodesi efficace in questo modello animale gt Gi dopo 1 settimana dalla procedura le aderenze erano completamente formate con fibre collagene vasi sanguigni e linfatici neoformati e completa epitelizzazione Per la prima volta si di mostrato la presenza di fibre mielinizzate nelle ade renze nel 20 dei casi Uno dei risultati principali del presente studio stata l osservazione che le fibre nervose identificate istologicamente ed ultrastrutturalmente si sviluppa no nelle aderenze pleuriche di coni
202. lta di quella prevista nei pazienti randomizzati a ricevere il placebo Ci sono stati dei tentativi di uti lizzare sostituti della mortalit che fanno riferimento al periodo di peggioramento clinico che caratteriz zato da un numero di episodi clinici che compren dono la necessit di terapia diuretica la necessit di ospedalizzazione e la necessit di trattamento salva Tabella 2 Effetto delle terapie per la PAH sulla pressione arteriosa polmonare in pazienti che ricevevano una terapia attiva in studi clinici randomizzati Caduta del valore medio di pressione arteriosa Caduta dal Terapia polmonare mm Hg valore basale Epoprostenolo PPH 4 8 9 5501 5 0 9 Treprostini 2 9 4 Iloprost 4 6 9 Bosentan4 1 6 9 Sildenafil 27 5 Vedere Tabella 1 per le abbreviazioni non usate nel testo 58 vita vasopressorio 11 15 Tuttavia questi obiettivi complessi non sono mai stati validati per il tratta mento dei pazienti con PAH cosi non ancora noto che cosa rappresentano Fa riflettere tuttavia il fat to che l unico studio clinico sulla PAH randomizza 018 che ha scelto di valutare il risultato nei pazienti dopo un anno di terapia piuttosto che 3 4 mesi ha evidenziato un iniziale aumento nella distanza per corsa nel test del cammino 6 minuti dopo 3 mesi sovrapponibile ai risultati di tutti gli altri trattamen ti ma dopo un anno il miglioramento non era signi ficativo Non noto se le ter
203. ltivariata ha evidenziato che l esposizione all ipotensione fosse un predittore indipendente di mortalit intraospedaliera rapporto di probabilit 2 0 IC del 95 da 1 3 a 2 8 Conclusioni L ipotensione non traumatica stata documentata nel 19 di un campione casuale di pazienti del PS ricoverati in ospedale I pazienti esposti all ipotensione avevano un rischio di morte significativamente aumentato di morte durante l ospedalizzazione CHEST Edizione Italiana 2006 4 38 43 Parole chiave pressione arteriosa PA Pronto Soccorso ipotensione mortalit stratificazione del rischio shock Abbreviazioni IC intervallo di confidenza PS Pronto Soccorso OR Odds Ratio rapporto di rischio PAS pressione arteriosa sistolica L ipotensione arteriosa sintomatica evidenzia un profondo sovvertimento nella omeostasi emodi namica Un ampio studio multicentrico ha identifi cato l ipotensione sistolica definita come una pres sione arteriosa sistolica PAS lt 100 mmHg misurata nella fase di cura pre ospedaliera come una fattore di rischio significativo per la mortalit intraospeda 38 liera in pazienti senza storia di trauma Abbiamo recentemente dimostrato una mortalit intraospeda liera del 16 tra 200 pazienti di Pronto Soccorso PS ipotesi sintomatici arruolati in un trial diagno stico controllato 2 Nessuno studio pubblicato ha in dagato la prevalenza o il significato prognostico del l ipotensione arter
204. m ee be Pe LE nm a nera Pure i FW ot halber el Br oe bu PEEMITASE ROAD akrraem panni uil Jena F ihip di ei dan pareri e oes ferrying da eee om eral Pee DISTMERXAM er uwweb5canenmr Gell pane one drei Gece La Armband respira in Corer d dali Seite merile i yaalra Saree aret la prope vil esr eet nirrnirer pisana dhs gue PEE F Pe eet al E n E j vi n e Me a LI ja LI LIA ET E AD oe N Ae E on er eee ww eee T D Riassunto delle caratteristiche del prodotto 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Symbicort 320 9 microgrammi inalazione polvere per inalazione 2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni dose inalata dose che fuoriesce dal boccaglio contiene budesonide 320 microgrammi inalazione e for moterolo fumarato diidrato 9 microgrammi inalazione Symbicort 320 9 microgrammi inalazione fornisce quan tit di budesonide e di formoterolo pari a quelle fornite dai corrispondenti monocomposti Turbohaler precisamen te 400 microgrammi inalazione di budesonide dose erogata e 12 microgrammi inalazione di formoterolo dose erogata quest ultima indicata sulle confezioni come 9 microgramm
205. ma che formano aderenze il dolore appare evolutivo In caso di pleurodesi il dolore rappresenta un evento avverso a breve termine frequente dopo la pleuro desi con parecchi agenti 5 probabilmente dovuto all infiammazione creata nello spazio pleurico men tre il dolore cronico raramente riportato E stato descritto fino al 31 dei pazienti sottoposti a tratta mento videotoracoscopico con abrasione pleurica per pneumotorace spontaneo primario secondario 99 sebbene in questi casi sia difficile sa pere se il dolore fosse dovuto alla pleurodesi stessa o alla chirurgia Riguardo la pleurodesi con talco a nostra conoscenza solo due casi di dolori cronico pleuritico sono stati riportati e tuttavia proba bilmente si tratta di un dato sottostimato dato che pochi studi hanno valutato l esito a lungo termine di questi pazienti e che il dolore cronico non mai stato valutato prospetticamente Per quanto riguarda la neovascolarizzazione dopo pleurodesi i nostri risultati mostrano che sembra si mile a quella riscontrata in corso di infiammazione e neoplasia 4 Infatti la neoangiogenesi era presente gi dopo 1 settimana dalla procedura con formazio ne di arteriole capillari venule e vasi linfatici Que sti dati confermano quelli riportati in precedenti studi sia clinici che sperimentali sulle aderenze sia pleuriche che peritoneali dato che la neoformazio ne di vasi sanguigni stata ril
206. ma as an unusual source of repeated pulmonary embolism abstract Circulation 1994 89 2433 CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 67 CHEST Abstract articoli italiani CHIRURGIA La perdita aerea dopo lobectomia polmonare aumenta il rischio di empiema ma non di complicanze cardiorespiratorie Un analisi caso controllo Alessandro Brunelli MD Francesco Xiume MD Majed Al Refai MD Michele Salati MD Rita Marasco MD Armando Sabbatini MD Scopo dello studio Valutare se la presenza e la durata delle perdite aeree dopo lobectomia pol monare sono associate con un aumentata incidenza di complicanze cardiorespiratorie Metodi 726 pazienti sottoposti a lobectomia polmonare dal 1995 al 2004 presso la nostra U O sono stati divisi in 3 coppie di gruppi comparabili attraverso una procedura di propensity score matching pazienti con prolungata perdita aerea PPA gt 7 giorni e senza perdita aerea pazienti con breve perdita aerea BPA s 7 giorni e senza perdita aerea pazienti con BPA e PPA Queste coppie di gruppi sono state confrontate tra loro in termini di degenza postoperato ria e incidenza di complicanze e mortalit Risultati I pazienti con BPA hanno avuto una degenza postoperatoria pi lunga in confronto ai pazienti senza perdita aerea 8 6 giorni vs 7 8 giorni p 0 0001 ma una simile incidenza di complicanze e mortalit I pazienti con PPA hanno avuto una degenza postoperatoria pi lunga
207. ma in patients with respectable primary lung cancer Chest 2000 117 779 785 4 Toloza EC Harpole L Detterbeck F et al Invasive staging of non small cell lung cancer a review of the current evidence Chest 2003 123 1575 1665 5 Holty JE Kushner WG Gould MK Accuracy of transbron chial needle aspiration for non small cell lung cancer a meta analysis Thorax 2005 60 949 955 CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 69 GIMBE Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze Evidence Based Medicine Italian Group in collaborazione con Arcispedale S Anna Ferrara Ei Azienda Ospedaliera Universitaria Unit Operativa di Fisiopatologia Respiratoria N GIMBE GIMBE GIMBE Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze o Italiano per la Medicina B sata sulle Evidenze Evidence Based Medicine Italian Group Evidence Based Medicine Italian Group Evidence Based Italian Group in collaborazione con in collaborazione con in con la Azienda Ospedaliera Universitaria j Azienda Ospedaliera Universitaria Arcispedale S Anna Ferrara Arcispedale S Anna Ferrara ME Unit Operativa di Fisiopatologia Respiratoria Unita Operativa di Fisiopatologia Unit Operativa di Fisiopatologia lab WO Azienda Ospedaliera Universitaria Arcispedale S Anna Ferrara Respiratoria 1
208. mbre 2005 Buy it from MIDIA m reye ring retin NS Creed Duugrnaesir aed Toad rent beet ad There pre Terreni ASS Lal fare Ami rr MI n d fi ii PA Lak Current Diagnosis and Treatment in the face of the rapid developments in sbeep medicine this book weski Pretent the current newwieitge im the pathophysiology clinical presentation diagnosis and treatment of deep apnea New al approach to modeling tees aru recent parhsoghyi hoger findings in upper aenea ae well as the importance af inflammatory and Gaidative proceres and the genetic ili discussed ta open up New avenue of inmeitigation foX better understanding and improved therapeutic options Besides the wall E sini CPAP therapy chapters deve mmpl mah adi that are cunmenthy under imvevtigation and highlight thesr future prospect Imitation as well dai feconmenendation far practice The indlaence al breathing disturbances on ihe cardeavaicular sysrerm dur ing Heep is gnificant Feveews of central Jeep apmea and of cardio cormplcationi of smep disonmdened breathing Therefore pli an important role in thh edition Some of the chapters are dedicated Lo specific Apati in children in the elderly and in pregnancy and peptit ipecial attention as deep apnea in neant to all agri The excefient contributions to the volume well be simulatinsg reading to nne
209. mente on line sul Congresso Mondiale Virtuale delle Malattie Toraciche sulle linee guida di pratica clinica e altro www chestnet org Tariffe speciali per Membri Alleati www chestnet org E O F C H E S T I vantaggi di essere iscritti all ACCP Essere membro dell ACCP vuol dire impegno partecipazione e interazione quotidiane con la comunit mondiale di Pneumologia con grandi vantaggi per la nostra formazione individuale e la crescita culturale della nostra disciplina Matteo Sofia MD FCCP Napoli Un occasione per essere in contatto con i migliori specialisti nel campo delle malattie del torace ed aggiornarsi in tempo reale un ambiente scientifico di alto profilo in grado di indirizzare la nostra pratica clinica verso il futuro Federico Venuta MD FCCP Roma Sono membro dell ACCP dal 1996 L affiliazione mi ha permesso di condividere irrinunciabili benefici la disponibilit di sempre nuove informazioni direttamente collegate alla soluzione dei problemi clinici un aggiornamento realmente continuo e non episodico casuale opportunistico Un sempre maggiore interesse nei confronti del Capitolo Italiano da parte anche di giovani pneumologi pu contribuire in maniera determinante alla crescita di una comunit scientifica motivata e partecipe Giuseppe Montesano MD FCCP Matera Essere membro affiliato ACCP mi ha consentito di ricevere uno dei pi ricchi ed autorevoli giornali di malat
210. mminile che sono stati arruolati nell Indagine di Screening del Cancro Prostatico Polmonare Colon Rettale e Ovarico Tutti i soggetti hanno eseguito quattro RXT annuali in proiezione postero anteriore per l dentificazione precoce del cancro del polmone I radiologi hanno evidenziato sia alterazioni non correlate con il cancro che noduli masse che risultavano sospette per cancro polmonare I soggetti sono stati sottoposti ad un follow up riguardante la mortalit e l inci denza per cancro Risultati Le anormalit che non erano sospette per il cancro polmonare sono state osservate nel 35 dei soggetti esaminati rispetto all 8 di quelli in cui le alterazioni erano sospette Le pi comuni alterazioni evidenziate non correlate con il cancro erano granulomi 10 7 degli esami eseguiti lesioni cicatriziali fibrosi polmonare 8 2 degli esami eseguiti lesioni dei tes suti molli ossa 5 5 degli esami eseguiti alterazioni cardiache 4 4 degli esami eseguiti fibrosi pleurica 36 degli esami eseguiti e BPCO enfisema 2 5 degli esami eseguiti La maggioranza delle alterazioni non correlate al cancro sono risultate prevalenti in soggetti di sesso maschile in soggetti anziani e fumatori Considerando et fumo ed altri fattori lesioni cicatriziali fibrosi polmonare erano associate in maniera significativa con un aumentato rischio di cancro polmonare con un rapporto di rischio HR di 2 0 mentre anormalit cardiache HR 2 1 lesioni ci
211. mparison of the systemic effects of fluticasone propionate and budesonide given by dry powder inhaler in healthy and asthmatic sub jects Thorax 2001 56 186 191 6 Tattersfield AE Harrison TW Hubbard RB et al Safety of inhaled corticosteroids Proc Am Thorac Soc 2004 1 171 175 1 Israel E Banerjee TR Fitzmaurice GM et al Effects of inhaled glucocorticoids on bone density in premenopausal women N Engl J Med 2001 345 941 047 8 Wong C Walsh L Smith C et al Inhaled corticosteroid use and bone mineral density in patients with asthma Lancet 2000 355 1399 1403 9 Tattersfield A Town GI Johnell O et al Bone mineral density in subjects with mild asthma randomised to treatment with inhaled corticosteroids or non corticosteroid treatment for two years Thorax 2001 56 272 278 10 Hubbard RB Smith CJ Smeeth L et al Inhaled corticoste roids and hip fracture a population based case control study Am J Respir Crit Care Med 2002 166 1563 1566 11 van Staa TP Leufkens Cooper C Use of inhaled corticosteroids and risk of fractures Bone Miner Res 2001 16 581 588 12 Suissa 5 Baltzan M Kremer et al Inhaled and nasal corticosteroid use and the risk of fracture Am J Respir Crit Care Med 2004 169 83 88 13 Lee TA Weiss KB Fracture risk associated with inhaled corticosteroid use in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2004 169 855 859 14 Smeeth L Fletcher AE Siu Woon Ng E et al Reduced hearin
212. mpioni osservati i nervi erano costituiti da un singolo fascio contenente da 5 a 20 sottili asso ni mielinizzati di vario diametro da 1 a 6 pm uni CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 47 acum FIGURA 4 Innervazione In alto A e al centro B L innervazione dell aderenza pleurica risulta dalla crescita di nervi contenenti un numero variabile di assoni mielinizzati blu di metilene barre 10 pm Notare l associazione dei nervi con le arteriole in alto A e al centro B e i mastociti mc al centro B In basso C Visione ultrastrutturale della sezione prossimale di un nervo neoformato con una struttura quasi matura ed un epinevrio ed un endonevrio ben organizzati barra 0 5 pm 48 formemente distribuiti nella sezione del nervo Fi gura 4 in alto A e al centro B Inoltre erano sem pre associati lungo l asse longitudinale delle aderen ze a vasi sanguigni principalmente arteriole Figura 4 in alto A e al centro B e frequentemente in stretto contatto con mastociti Figura 4 al centro B Valutazioni morfometriche dei nervi hanno mo strato che sia il diametro dei nervi che il numero degli assoni variavano lungo la lunghezza del nervo e che i valori maggiori di entrambi i parametri erano notati in corrispondenza della pleura parietale del l aderenza rispetto a quella viscerale All esame ul trastrutturale le fibre nervose erano costituite da assoni mielinizzati con ce
213. n altro possibile meccanismo l effetto dei ripetuti episodi di apnea sul controllo autonomico cardiovascolare L apnea del sonno determina infatti un aumento dell attivit nervosa simpatica e una riduzione della sensibilit del baroriflesso arterioso durante il giorno e la not 16 17 Esiste una influenza reciproca tra l attivit del baroriflesso e quella del chemoriflesso Infatti nell uomo l attivazione del baroriflesso arterioso ini bisce fortemente l attivit del chemoriflesso perife rico ma non di quello centrale Del resto la stimola zione dei chemorecettori causa un aumento dell at tivit simpatica pertanto riduce la risposta vagale del baroriflesso 91 Pertanto il trattamento con n CPAP notturna che risaputamente riduce l attivit simpatico e aumenta il baroriflesso pu essere associato ad una riduzione della sensibilit del che moriflesso Il coinvolgimento del controllo autono mico nella modulazione della risposta ventilatoria ulteriormente confermato dal fatto che nel nostro studio la risposta ventilatoria ipercapnica non era influenzata dalla n CPAP Infatti nell uomo l attiva zione del baroriflesso strettamente correlata all at tivazione dei chemocettori periferici ma non di quelli centrali 9 L osservazione che la n CPAP non ha influenzato la risposta ventilatoria ipercapnica era in qualche modo attesa stato riportato che l attivit del che moriflesso centrale non alter
214. ne senza esposizione a corticosteriodi orali rapporto proporzionale 4 54 IC del 95 da 1 23 a 16 74 Conclusioni I nostri risultati forniscono ulteriore evidenza che l uso di corticosteroidi un fat tore di rischio indipendente per frattura CHEST Edizione Italiana 2006 4 12 18 Parole chiave densit minerale ossea studio di coorte frattura corticosteroidi inalatori Abbreviazioni IC intervallo di confidenza MRC Consiglio di Ricerca Medica BPCO I corticosteroidi inalatori sono ampiamente utiliz ma possono avere eventi avversi sistemici come la soppressione dell asse ipotalamo ipofisario ed escoriazioni gt Dalla prospettiva della salute pubblica tuttavia la pi grande preoccupazione il possibile aumento del rischio di frattura tasso di declino della densit minerale ossea in 3 anni stato misurato in sottogruppi in due ampi studi clinici di corticosteroidi inalatori in pazienti con COPD con risultati conflittuali Il tasso di declino non era aumentato in pazienti che ricevevano budesonide 800 pg die nello studio della European Respiratory Society sulla BroncoPneumopatia Cronica Ostrutti 12 va ma era aumentato nel rachide lombare e nel collo femorale nei pazienti che ricevevano triamci nolone acetonide 1 200 pg die nel pi ampio Lung Health Study Tre ampi studi osservazionali han no riportato una relazione inversa tra la dose di cor ticosteroide inalatorio e la densit mi
215. nerale assea Quattro studi hanno indagato la relazione tra l esposizione al corticosteroide inalatorio e la frattu ra usando banche dati sanitarie ed anche se tutte hanno dimostrato un associazione tra le due di saccordo se i corticosteroidi inalatori contribuiscano direttamente a questa associazione oppure se tutto Articoli originali dovuto a fattori confondenti Gli studi sono stati li mitati da una breve durata di follow up in entrambi i casi 4 anni e dalla mancanza di informazione su un numero di variabili confondenti potenzialmente importanti come ad esempio l attivit fisica le atti vit di vita quotidiana e lo stato socio economico Per superare questi problemi noi abbiamo combi nato i dati raccolti durante lo studio Medical Re search Council MRC con dati computerizzati di medicina generale sulla valutazione e gestione degli anziani in comunit con 9 anni di follow up Questo ci ha consentito di quantificare la relazione dose ri sposta tra l uso di corticosteroide inalatorio e frattura MATERIALI E METODI La raccolta dati Il MRC trial 4 5 sulla valutazione e gestione degli anziani nel la comunit uno studio ampio randomizzato basato sulla comunit che confronta differenti metodi di screening multidi mensionale in persone con et 2 75 anni I partecipanti allo stu dio sono stati reclutati in medicina generale tra il gennaio 1995 e il febbraio 1999 La percentuale di risposta compless
216. ng cessation Chest 2000 117 360 364 11 Bars MP Banauch GI Appel D et al Tobacco Free With FDNY the New York City Fire Department World Trade Center Tobacco Cessation Study Chest 2006 129 979 987 12 Lobdell Donna J Designing provider reimbursement and in centive models for tobacco cessation in managed care settings California Tobacco Control Alliance Available at http Avww tobaccofreealliance org pdfs LobdellMay2001 pdf Accessed June 20 2006 CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 63 CHEST Postgraduate education corner PULMONARY AND CRITICAL CARE PEARLS Una donna di 48 anni con noduli polmonari multipli e una massa ventricolare destra Kelsey Gray MD MS Edward D Chan MD Julia Alvarado MD CHE ST Edizione Italiana 2006 4 64 67 U na donna di 48 anni si presentata in ospedale riferendo da 3 settimane dispnea dolore toraci co tosse produttiva e febbricola intermittente Ne gava perdita di peso sudorazione notturna o emotti si Ha ammesso il recente uso endovenoso di eroina e cocaina e una storia di fumo di sigaretta di 12 pac chetti anno Il suo unico fattore di rischio per tuber colosi era un periodo di detenzione in carcere 6 anni addietro Esame obiettivo Il suo esame obiettivo evidenziava temperatura 38 4 C frequenza cardiaca 118 battiti min PA 184 90 mm Hg frequenza respiratoria 20 atti min e sa turazione d ossigeno in aria ambiente del 98
217. ni persona e diviso questi dati in quintili Abbia mo ripetuto questo processo per i corticosteroidi iniettivi usando il numero di prescrizioni come stima della dose Abbiamo sub classificato il tipo di ostruzione delle vie aeree secondo la dia gnosi registrata dai Medici di Medicina Generale come asma BPCO o entrambe Abbiamo identificato tutte le prescrizioni per B agonisti a breve durata d azione calcolato il tasso di pre scrizione media annuale di questi farmaci per ogni persona e diviso questi dati in quintili Abbiamo derivato altri marker della gravit dell ostruzione del flusso delle vie aeree inclusi l uso del nebulizzatore e le prescrizioni di teofillina e D agonisti a lunga Data di inizio 01 01 1990 o data della computerizzazione Frattura decesso o ultimo dato raccolto Reclutamento nello studio da parte della GP Ottobre 2002 Tempo personale occasionale Tempo personale storico FIGURA 1 Rappresentazione schematica del disegno dello studio GP pratica generale CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 13 durata d azione Abbiamo anche analizzato gli archivi compute rizzati di pratica generale antecedenti la data d inizio dello stu dio che abbiamo definito come storici Figura 1 Poich molti studi sono stati computerizzati negli ultimi anni ottanta e nei primi anni novanta abbiamo deciso arbitrariamente di ignorare i dati prima del 1 gennaio
218. no consumato tabacco e Aiutare i fumatori consigliando loro di smettere e Accertarsi sulla reale volont di smettere e Assistere il paziente con metodi per smettere Avere cura di organizzare un follow up per via telefonica o tramite incontri vis vis Relativamente a coloro i quali non manifestano alcuna voglia di smettere l ACCP consiglia che medici e pazienti cerchino insieme di identificare le cinque R e Rilevanza di smettere per il paziente e Rischi di malattia legati al consumo prolungato di tabacco Ricompense benefici legati alla cessazione del fumo e Resistenze alla cessazione interne ed esterne e Ripetizione dell intervento di motivazione ad ogni incontro Due sono le strategie di base per smettere di fu mare quella farmacologia e quella comportamenta le Le misure farmacologiche si limitamno alla tera pia di sostituzione della nicotina e al brupopione mentre le misure comportamentali variano da brevi interventi di consulenza a programmi strutturati Una serie di meta analisi suggerisce che la percen tuale di coloro che smettono aumenta in propor zione all aumento dell intensit dell intervento e che diverse sessioni maggiori o pari a 10 minuti ottimiz zeranno i benefici I medici stabiliscono quale sia l approccio migliore per ogni paziente e quanto debba durare ogni intervento La personalizzazione delle dosi farmacologiche e le sessioni di consulenza offrono dei risultati soddisf
219. no i 20 anni Nonostante questi dati non derivino da uno studio clinico randomizzato la marcata sopravvivenza a lungo termine di questi pa zienti un argomento interessante nel sostenere che i pazienti che rispondono alla terapia con calcio antagonisti al punto che la loro pressione arteriosa polmonare raggiunge valori quasi normali non mori ranno per questa malattia E logico supporre che in questi pazienti il trattamento abbia arrestato la progressione della malattia Esiste un case report di un paziente sottoposto a trapianto polmonare singolo per PAH che altret tanto significativo Al momento del trapianto il pa ziente presentava tutte le caratteristiche classiche sia emodinamiche che istologiche della PAH avan zata In seguito al trapianto il paziente ebbe un recupero completo ma mor 9 anni pi tardi per ri getto cronico del polmone trapiantato Nell autopsia stato visto che la malattia si era invertita nel pol mone nativo che era affetto da PAH al momento del trapianto il che suggerisce che soltanto l abbassa mento della pressione arteriosa polmonare a livelli pressoch normali con il trapianto di un solo pol mone stato un adeguato stimolo per arrestare la progressione e permettere il capovolgimento della malattia nel polmone nativo Questo stesso fenome no imputabile come scarico emodinamico stato dimostrato in animali e pazienti con cardiopatia congenita Di conseguenza sembra che la PAH sia p
220. nson Jeffrey A Kline PNEUMOLOGIA INTERVENTISTICA Evidenza di innervazione a livello delle aderenze pleuriche indotte da talcaggio 44 Juan F Montes Jos Garc a Valero Jaume Ferrer SPECIAL FEATURE Apnea del sonno e operatori di motoveicoli commerciali Documento della Joint Task Force dell American College of Chest Physician dell American College of Occupational and Environmental Medicine e della National Sleep Foundation 52 Natalie Hartenbaum Nancy Collop llene M Rosen Barbara Phillips Charles F P George James A Rowley Neil Freedman Terri E Weaver Indira Gurubhagavatula Kingman Strohl Howard M Leaman Gary L Moffitt A 13 A 14 CHES Indice continua COMMENTO CLINICO IPERTENSIONE POLMONARE L attuale trattamento dell ipertensione arteriosa polmonare E ora di definire nuovamente il successo 56 Stuart Rich TOPICS IN PRACTICE MANAGEMENT L attivit di consulenza per la cessazione del fumo Una prospettiva di gestione nella pratica 61 Carol Pohlig POSTGRADUATE EDUCATION CORNER PULMONARY AND CRITICAL CARE PEARLS Una donna di 48 anni con noduli polmonari multipli e una massa ventricolare destra 64 Kelsey Gray Edward D Chan Julia Alvarado ABSTRACT ARTICOLI ITALIANI 68 CORRISPONDENZA 69 Views 14 6 febbraio 2007 Collana e e i Sillabi In i Sillabi libreria American College of Chest Physicians Pulmonary Board Review BPCO Broncopneumopatia Cronica Ostrut
221. nzione anatomica Questi tumori possono essere occasionalmente visualizzati alla TC La RM tuttavia superiore alla TC perch questa modalit permette la rappresen tazione su piani multipli ed una migliore caratteriz zazione dei tessuti molli LRM non mai stata con frontata direttamente con l ecocardiografia transeso fagea nell imaging dei fibroelastomi papillari cardia ci Difatti l RM potrebbe essere superiore per l i maging dei tumori cardiaci dato che suggerisce pi frequentemente un eziologia caratterizza la rela zione del tumore con le strutture adiacenti ed iden tifica le lesioni extracardiache associate 66 I fibroelastomi papillari sono molto spesso reperti accidentali quando un paziente si sottopone ad eco cardiografia cateterismo cardiaco cardiochirurgia o durante l esame post mortem Sebbene la maggior parte di essi siano clinicamente silenti hanno il potenziale di causare morbilit e mortalit significa tive a causa dell effetto massa o quando pezzi delle fronde papillari o dei trombi attaccati embolizzano I fibroelastomi papillari che originano da entrambi i lati del cuore possono causare insufficienza cardiaca destra o sinistra secondaria ad anomalie di condu zione come lesione che occupa una camera o per l ostruzione del tratto di efflusso Inoltre il tumore stesso pu avere profonde conseguenze cliniche attraverso meccanismi ostruttivi per l occlusione completa di entrambi gli orif
222. o stato riscon trato per le alterazioni cardiache HR 2 7 le lesio ni cicatriziali HR 1 4 il versamento pleurico HR 2 5 le altre alterazioni di tipo AN HR 1 3 e AS HR 1 4 mentre per la mortalit respiratoria un marcato e significativo rischio stato riscontrato per la BPCO HR 3 7 le lesioni cicatriziali HR 3 3 le alterazioni cardiache HR 2 1 e le altre altera zioni di tipo AN HR 2 0 e AS HR 2 3 Un qua dro generico di tipo AN determinava un incremento molto ampio del rischio di mortalit respiratoria HR 5 5 IC del 95 da 3 4 a 8 8 DISCUSSIONE Le alterazioni non correlate al cancro sono abba stanza prevalenti alle RXT Il granuloma la condi zione maggiormente prevalente non ha comportato un incremento del rischio di cancro polmonare o di mortalit D altro canto le altre condizioni che era no relativamente comuni come la BPCO enfisema le anormalit cardiache e le lesioni cicatriziali fibrosi polmonare hanno determinato un incremento sia del rischio di cancro polmonare che di mortalit complessiva Abbiamo riscontrato un HR per cancro polmonare associato alle lesioni cicatriziali fibrosi polmonare di 2 0 ed un HR di 1 8 per le alterazioni di tipo AN in Tabella 4 Effetto dell et del sesso e del fumo sulla prevalenza delle alterazioni maggiori Alterazioni Et 70 74 vs 55 59 anni Maschi vs femmine Attuali vs non fumatori Ex vs non fumatori Granuloma
223. o di corticosteroidi inala tori nelle loro analisi iniziali ma un limite maggiore di tutti questi studi era la breve durata del periodo di osservazione che in ogni caso era 4 anni Tre studi 9 12 13 sono stati in grado di adattare per un recente uso di corticosteroide orale e questo sembra spiegare alcune delle associazioni tra l uso di corti costeroide inalatorio ed il rischio di frattura Due studi sono stati aggiustati per la gravit della sot tostante ostruzione delle vie aeree e di nuovo questo sembra spiegare alcune delle associazioni iniziali tra l uso di corticosteroide inalatorio ed il rischio di frat tura Nessuno degli studi precedenti stato in grado di permettere simultaneamente un esposizione a corticosteroide orale per un lungo periodo di tempo gravit dell ostruzione delle vie aeree giudicata dal l uso di broncodilatatori dispnea e tolleranza all e sercizio auto riportati e condizioni socioeconomi che per questo motivo noi crediamo che le nostre stime dell impatto dei corticosteroidi inalatori sul rischio di frattura siano probabilmente i pi accurati ed aggiornati Riassumendo le nostre conclusioni dimostrano che le persone che usano corticosteroidi inalatori hanno un aumentato rischio di frattura e che questo aumento non spiegabile con la concomitante espo sizione ai corticosteroidi orali o al livello di attivit fisica Questa conclusione coerente con le eviden ze da protocolli clinici e studi osse
224. o dimostrato che non esiste per il medico un programma di incentivazione che sia pi efficace o pi efficiente dell altro La documentazione su tali servizi rimane un fattore chiave e dovrebbe riportare una descrizione accurata dell interazione che intervenuta E prudente con trollare con ogni assicuratore la copertura dei costi le norme e le regolamentazioni necessarie per la docu mentazione Anche la comunicazione tra i provider e il personale che si occupa dei pagamenti critica La formazione del personale circa i requisiti necessari agli assicuratori al fine di effettuare i rim borsi e le richieste dei provider incluse le informa zioni relative all incontro registrate su appositi moduli sono i meccanismi migliori per assicurarsi il compenso Il consumo di tabacco e i rischi per la salute che da esso derivano hanno indotto sempre pi medici a focalizzare la loro attenzione sul problema e a con durre interventi finalizzati alla cessazione dell abitu dine al fumo Il riconoscimento di questo servizio da parte degli assicuratori come un attivita a se stante e specifica testimoniata dal fatto che essi stessi con tinuano a finanziarla Con il supporto da entram be le parti sar pi facile identificare i consumatori di tabacco ed offrire loro un alternativa per raggiun gere uno stile di vita pi salutare BIBLIOGRAFIA 1 Li YF Langholz B Salam MT et al Maternal and grandma ternal smoking patterns a
225. o effettuate praticamente in tutti i pazienti che si rivolgono ad un PS negli Stati Uniti Ciononostante nessun dato pubblicato in preceden za ha dimostrato il significato prognostico dell ipo tensione in PS in pazienti ospedalizzati non trauma tizzati Inoltre non sono stati sistematicamente deri vati e validati punteggi di gravit della patologia per l uso in pazienti non traumatizzati in PS che venisse ro ricoverati in ospedale Questi risultati suppor tano fortemente il ruolo dell ipotensione arteriosa nella stima della gravit della patologia in pazienti adulti ricoverati in ospedale dal PS Riteniamo che l utilit pratica di questa segnalazio ne stia nella sua semplicit e nell integrazione con la pratica corrente Le misurazioni di pressione arte riosa non invasive sono ottenute in tutti i pazienti in PS Negli Stati Uniti le linee guida nazionali di ac creditamento ospedaliero hanno chiaramente indi cato che gli ospedali stabiliscano e seguano pratiche Tabella 4 Risultati dell analisi di regressione logistica Coefficiente della Variabili indipendenti variabile indipendente OR Ipotensionet 0 70 2 0 1 3 2 8 Frequenza cardiaca massima in PS 0 01 1 0 1 0 1 02 Et 0 04 1 0 1 0 1 05 Saturazione arteriosa periferica in PS 0 05 0 9 0 9 1 0 Sesso maschile 0 47 1 6 1 1 2 2 Scala del coma di Glasgow minore in PS 0 93 0 8 0 7 0 8 Insufficienza cardiaca congestiziaj 0 67 1 9 1 2 3 0 Diabetei 0 17 0 8
226. o in modo sicuro 52 Recentemente la Federal Motor Carrier Safety Administration FMCSA ha modificato la formula del rapporto medico in modo tale da includere una domanda con cui si chiede al conducente se egli o ella soffra di disturbi del sonno pause del respiro durante il sonno sonnolenza diurna o russamento rumoroso C da aggiungere che l unica guida mes sa a disposizione dal FMCSA sulla diagnosi e il trat tamento dell OSA nei conducenti di CMV venne e dita nel 1991 ed era il risultato del resoconto di una conferenza sponsorizzata dalla Federal Highway Administration Comunque negli ultimi 15 anni c stato un nettissimo aumento delle conoscenze cliniche e scientifiche riguardanti la diagnosi e il trattamento dell OSA Questa nuova informazione non ripor tata nell attuale guida FMCSA e ha creato delle dis cussioni e talvolta anche approcci discordanti nel trattamento dell OSA nei conducenti commerciali Dal momento che la pubblica sicurezza sempre stata di altissima priorit nel determinare il rischio accettabile in relazione alle condizioni mediche nei conducenti di CMV e ci si discosta significativa mente dal tipico approccio della medicina clinica si Special feature d accordo che nello stabilire il rischio di incidenti dovuti a condizioni mediche i conducenti di CMV debbano vantare uno standard medico superiore alla popolazione generale Una volta stabiliti i rischi alla sic
227. ociate a budesonide o formoterolo sono indicate di seguito ed elencate per classe organo sistema e frequenza La frequenza definita come molto comune gt 1 10 comune gt 1 100 e lt 1 10 non comune gt 1 1000 e lt 1 100 rara gt 1 10000 e 1 1000 e molto rara 1 10000 Alterazioni cardiovascolari Comune Palpitazioni Non comune Tachicardia Rare Fibrillazione atriale tachicardia sopraventricolare extrasistoli Molto rare Angina pectoris Alterazioni del sistema Molto rare Segni o sintomi degli effetti sistemici dei glucocorticosteroidi endocrino mm compresa ipofunziondlit della ghiandola surrenale Alterazioni dell apparato gastrointestinale Nausea i Rare Esantema orticaria prurito dermatite angioedema Infezioni da candida del tratto orofaringeo Aterazioni del metabolismo Rare Ipokaliemia e della nutrizione Iperglicemia Alterazioni dell apparato muscolo scheletrico Crampi muscolari del tessuto connettivale e osseo Alterazioni del sistema nervoso Comune Mal di testa e tremore Vertigine Molto rare Disturbi del gusto Non comune Agitazione irrequietezza nervosismo disturbi del sonno Depressione disturbi del comportamento soprattutto nei bambini Comune Lieve irritazione della gola tosse e raucedine Broncospasmo Non comune Molto rare Variazione della pressione arteriosa Come con altre terapie inalatorie in casi molto rari si pu verificare broncospasmo paradosso vedi sezione 4
228. olo o lattosio inalato 4 4 Avvertenze speciali e precauzioni d impiego Si raccomanda una diminuzione gro duale del dosaggio quando si pone fine al trattamento che non deve essere interrotto bruscamente Se i pazienti rile vano inefficacia del trattamento o se eccedono nelle dosi raccomandate dell associazione fissa si deve richiedere un pare re medico Un ricorso crescente ai broncodilatatori di emergenza indica un peggioramento delle condizioni di base e richie de una rivalutazione della terapia antiasmatica Peggioramenti improvvisi e progressivi nel controllo dell asma o della bron copneumopafia cronica ostruttiva rappresentano un potenziale pericolo di vita e il paziente deve essere sottoposto a una visita medica d urgenza In tale situazione si deve considerare la necessit di aumentare la terapia con corticosteroidi o di accompagnarla ad una terapia antiinfiammatoria sistemica quale un ciclo di corticosteroidi per via orale un trattamento antibiotico in caso di infezione Non vi sono dati disponibili sull uso di Symbicort 320 9 microgrammi inalazione nel trat A 2 i 5 74 SYMBIC RT tamento di attacchi di asma acuto Ai pazienti si deve consigliare di avere a disposizione in ogni momento il proprio bron codilatatore a rapida azione Si deve ricordare ai pazienti di assumere Symbicort 320 9 microgrammi inalazione tutti i giorni secondo prescrizione medica anche in assenza di sintomi La terapia non deve essere iniziata durante una
229. ome un vasodila tatore 2 2 un isotropo un anticoagulante e un inibitore di fattori di crescita 24 ma non esistono dati istopatologici riguardanti i suoi effetti sul circolo va scolare polmonare in soggetti umani con PAH Pe raltro conosciamo ancora meno sugli effetti di altre terapie usate in soggetti umani affetti da PAH Considerando terapie combinate terapie alterna tive e trattamenti pi recenti tempo per i clinici che si occupano di ipertensione polmonare di foca lizzare di nuovo l attenzione su che cosa rappresenta un trattamento efficace di questa patologia E chiaro Commento clinico che per l approvazione dei farmaci necessario negoziare con l autorit di controllo una costella zione di obbiettivi da usare nella valutazione di effi cacia dei farmaci stessi In ogni caso gli studi clinici non dovrebbero essere condotti per raggiungere il minimo beneficio accettabile con il minimo numero di test Piuttosto necessario pretendere che tali studi tentino di concentrarsi sul meccanismo d a zione di definire la popolazione che potrebbe trarre beneficio dal farmaco e che siano in grado di carat terizzare come il farmaco abbia influenzato lo stato di malattia Se il test del cammino 6 minuti deve essere usato come obbiettivo primario ci si dovrebbe chiedere se qualunque studio clinico sul trattamento della PAH sia valido se condotto per una durata inferiore a 12 mesi La mortalit rimane un obbiettivo inequ
230. on ha ricevuto i broncodilatatori anche se potrebbero aver ricevuto o degli antibiotici od i corticosteroidi orali Invece soltanto il 796 dei pazienti che hanno ricevuto CSI nei primi 90 giorni dopo la dimissione ospedaliera non ha ricevuto an che i broncodilatatori Questi pazienti e coloro che hanno ricevuto soltanto gli steroidi orali e o gli anti biotici costituiscono dei gruppi troppo piccoli per qualsiasi analisi statistica significativa Fra il quarto ed il dodicesimo mese circa il 60 del gruppo degli User di CSI il 55 del gruppo del broncodilatatore ed il 10 15 del gruppo senza trattamento ha avuto una prescrizione per un broncodilatatore L analisi di Cox stata ripetuta per confrontare i seguenti tre gruppi di trattamento CSI broncodilatatori e nes sun trattamento Abbiamo assunto i broncodilatatori come il trattamento di riferimento perch questi sono attualmente suggeriti per tutti i pazienti con BPCO sintomatica La terapia con CSI confrontata con il trattamento con broncodilatatore ha ridotto il rischio di morte del 2396 IC al 95 6 3 7796 La ri duzione era significativa per le morti cardiovascolari 38 IC al 9596 11 57 ma non per quelle dovute Tabella 2 Rischio di morte nel periodo tra i 90 e 365 giorni successivi alla dimissione dall ospedale Variabili Pazienti tra 35 64 anni Pazienti 2 65 anni Farmaci usati entro 90 giorni dalla dimissione CSI D agonisti Ipratropio Teofillina Antiba
231. onnesso all assunzione della tobramicina da parte dei bambini necessario decidere se interrompere l allattamento o la terapia con TOBI 4 7 Effetti sulla capacit di guidare veicoli e sull uso di macchinari Sulla base delle reazioni avverse del farmaco riportate da considerarsi improbabile la possibilit che TOBI influenzi la capacit di guidare e usare macchine 4 8 Effetti indesiderati Nell ambito di studi clinici controllati l alterazione della voce e il tinnito sono stati gli unici effetti indesiderati presenti con maggior frequenza nei A 18 pazienti trattati con TOBI rispettivamente 13 nel gruppo trattato con TOBI rispetto al 7 nel gruppo di controllo e 3 nel gruppo trattato con TOBI rispetto allo 0 nel gruppo di controllo Questi episodi di tinnito sono stati transitori e si sono risolti senza l interruzione della terapia con TOBI e non sono stati associati ad una perdita permanente di udito con trollata tramite audiogramma II rischio di tinnito non aumentato con cicli ripetuti di esposizione a TOBI Altri effetti indesiderati alcuni dei quali sono comuni conseguenze della malattia sottostante ma dove una rela zione causale con TOBI non pu essere esclusa sono stati alterazione del colore dell espettorato infezione del tratto respiratorio mialgia polipi nasali e otite media Nella fase post marketing sono stati riportati effetti indesiderati con la frequenza elencata di seguito Condizioni
232. otenzialmente reversibile anche in stadi avanzati Questi dati insieme all esperienza dei calcio antago nisti suggeriscono che l abbassamento della pres sione arteriosa polmonare la chiave di una terapia lungo termine di successo CHE COSA ABBIAMO OTTENUTO CON LE TERAPIE Negli ultimi 10 anni sono state approvate dalle au torit tre categorie di farmaci per il trattamento del la PAH Comprendono i prostanoidi 9 1 eli antago nisti del recettore dell endotelina 4 e gli inibitori della fosfodiesterasi 5 5 Tuttavia queste terapie so no state approvate non perch abbassano la pressio ne arteriosa polmonare ma perch migliorano la performance nel test del cammino 6 minuti il che era l obiettivo primario degli studi valido chieder si se questo un obiettivo appropriato e se pu esse re affidabile nel valutare la capacit di queste tera pie di arrestare la progressione o di indurre la re gressione di questa malattia devastante Il test del cammino 6 minuti stato scelto come obiettivo primario negli studi sull ipertensione pol monare in quanto le autorit hanno riconosciuto che i pazienti sono sintomatici a causa della scarsa tolleranza allo sforzo e che valido migliorare la sin tomatologia attribuibile alla malattia Il problema con il test del cammino 6 minuti che viene influ enzato da diversi fattori compresi l et il sesso l al tezza e il peso il che rend
233. ow up finch non diventino sintomatici o il tumore diventi mobile cosi come possibile osser vare all ecocardiografia Tuttavia questo approccio terapeutico pu associarsi ad un aumentata incidenza di eventi embolici rispetto all escissione chirurgica Nei candidati non chirurgici e in coloro che sono in attesa dell intervento stata impiegata una tera pia a lungo termine con anticoagulanti ed antiaggre ganti Questo approccio terapeutico potrebbe preve nire la formazione di trombi aderenti che possono embolizzare ma non potrebbe in teoria limitare l embolizzazione degli stessi frammenti di tumore Non esiste nessuno studio che ha valutato l efficacia dei farmaci anticoagulanti ed antiaggreganti nel trat tamento dei fibroelastomi papillari Postgraduate education corner FIGURA 3 Campione patologico Decorso clinico La radiografia del torace ha rilevato un opacit ir regolare patologica al lobo inferiore sinistro Figura 1 La TC del torace ha mostrato un importante ade nopatia ilare noduli polmonari multipli con margini irregolari ed una massa nel ventricolo destro Figu ra 2 Basandosi sui riscontri radiologici stata ef fettuata un ecocardiografia transesofagea che ha confermato una massa di 2 6 x 2 9 cm nella cavit ventricolare destra che sembrava aderente al setto Sfortunatamente non stato rilevato ecocardiogra ficamente un rigurgito tricuspidalico e di conse guenza non stato pos
234. piccole quantit di formoterolo sono state riscontrate nel latte materno La somministrazione di Symbicort 320 9 microgrammi inalazione a donne durante l allattamento deve essere presa in considerazione solo se i benefici attesi per la madre sono maggiori di ogni possibile rischio per il bambino 4 7 Effetti sulla capacit di guidare veicoli e sull uso di macchinari Symbicort 320 9 microgrammi inalo zione ha effetti irrilevanti o non ha alcun effetto sulla capacit di guidare o di usare macchinari 4 8 Effetti indeside rati Poich Symbicort 320 9 microgrammi inalazione contiene sia budesonide che formoterolo si pu verificare lo stes so quadro di effetti indesiderati osservato relativamente a queste sostanze Non stato osservato alcun aumento di inc denza di reazioni avverse in seguito alla somministrazione concomitante dei due composti Le reazioni avverse pi comu ni correlate al farmaco sono gli effetti collaterali farmacologicamente prevedibili della terapia con beta2 agonisti come tre mori e palpitazioni Questi effetti tendono a essere di grado lieve e solitamente scompaiono entro pochi giomi dall inizio del trattamento In uno studio clinico di 3 anni con budesonide nella broncopneumopatia cronica ostruttiva si sono verifica te ecchimosi e polmonite con una frequenza rispettivamente del 10 e del 6 in confronto al gruppo placebo che ha ripor tato una frequenza del 4 e del 3 rispettivamente p lt 0 001 e p lt 0 01 Le reazioni avverse ass
235. piego la manipolazione e lo smaltimento Nessuna istruzione particoalre 7 TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO AstraZeneca S p A Palazzo Volta Via F Sforza Basiglio MI 8 NUMERO DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO 1 Turbohaler da 60 dosi 035194214 M 9 DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE Gennaio 2006 A 3 2007 October 20 25 2007 call for abstracts feet Of pror CHEST 22 pass Peja mel he ACP LubururTira ches Bey PI Purr and m a CPS for ri LEF periferica em acad cried aen SL ABSTRACT 5 Alsi alent eee I CHEST Jos FRE ome ino td pe Hamit yaala Es big nn e Ari rec deli Like Pepsi Sabes bi IBDOI 1453 2227 nr 9281 Cine lFibreun birre gl genitum Bergen Lr Ci Dn capat ori Deere tata Contr Lawes leir Hee o praeri ered Peete Phe e Deam mon Cra bone agri Hor Cher p Merska PP Tur agn prr Vence dir qm km hours Pedrera y L a ilia ani lap arre ciae acl tara pa er Pi 1 SUBMISSION DEADLINE MONDAY APRIL 30 2007 36 00 24 80 per 4 numeri CHEST Edizioy ne Italian per 4 numeri Edizione Italiana Official Publication Of t
236. posero a broncoscopia con autofluorescenza 43 pazienti operabili con tumore polmonare non a piccole cellule e trovarono carcinomi in situ o lesioni displastiche in 8 di essi 18 6 L ispezione delle vie aeree inoltre estremamente utile per identificare candidati per una resezione con sleeve manicotto del bronco princi pale o della carena La broncoscopia pu anche essere utile nella definizione del parametro N attraverso la agoaspirazione transbronchiale TBNA una metodica che per la propria altissima specificit evita quando positiva il ricorso a metodiche chirurgiche diagno stiche o terapeutiche non necessarie Una revisione sistema tica di 910 agoaspirazioni transbronchiali ha suggerito che la sensibilit e la specificit della metodica sono rispettivamente pari al 76 ed al 96 Una pi recente metanalisi ha mostrato che la sensibilit della TBNA pi bassa di quanto ritenuto in precedenza in popolazioni di studio con bassa prevalenza di metastasi linfonodali ma ha confermato l altissima specificit della metodica In conclusione lo studio diagnostico pre trattamento dell a goaspirazione transbronchiale incompleto ed inaccurato senza Corrispondenza DALL ITALIA la broncoscopia e pud dare luogo ad una pianificazione inappro priata del trattamento Per quel che riguarda la diagnosi delle lesioni polmonari periferiche non vi evidenza in letteratura di impianto del tumore nelle vie
237. potenziale tossicit degli aminoglicosidi sommini strati per via parenterale includono Anfotericina B cefalotina ciclosporina tacrolimus polimixine rischio di aumentata nefrotossicita Composti del platino rischio di aumentata nefrotossicit e ototossicita Anticolineste rasi tossina botulinica effetti neuromuscolari 4 6 Gravidanza ed allattamento non deve essere utilizzato nel corso della gravidanza e dell allat tamento a meno che i benefici per la madre non siano superiori ai rischi per il feto o il neonato Gravidanza Non esistono adeguati dati sull uso di tobramicina somministrata tramite inalazione a donne gravide Studi su animali non indicano un effetto teratogeno della tobramicina vedi paragrafo 5 3 Dati preclinici di sicu rezza Tuttavia gli aminoglicosidi possono causare danni al feto per esempio sordit congenita quando alte concentrazioni sistemiche ven gono raggiunte in una donna gravida Se TOBI viene usato nel corso della gravidanza o se la paziente rimane incinta nel corso della terapia con necessario informarla del rischio potenziale per il feto Allattamento La tobramicina somministrata per via sistemica viene escreta nel latte materno Non si a conoscenza se la somministrazione di TOBI deter mini concentrazioni nel siero sufficientemente elevate da consentire la rilevazione della tobramicina nel latte materno A causa del pericolo potenziale di ototossicit e nefrotossicit c
238. provate tre classi di farmaci per il trattamento dell iper tensione arteriosa polmonare Una revisione dei dati clinici relativi ai prostanoidi agli antago nisti dell endotelina e agli inibitori della fosfodiesterasi 5 ha evidenziato che tutti hanno un effi cacia uguale nella distanza percorsa nel test del cammino di 6 minuti a 12 16 settimane il che era l obiettivo primario negli studi clinici randomizzati Tuttavia si sa poco sui loro effetti a lungo termine o su come questi farmaci influiscano sulla malattia sottostante oppure no La terapia attualmente considerata efficace se determina un miglioramento nella tolleranza all esercizio a 4 mesi Sono necessari ulteriori studi per caratterizzare meglio come questi trat tamenti influiscano sulla vascolarizzazione polmonare dal punto di vista fisiopatologico biolo gico ed emodinamico e se la sopravvivenza migliori realmente Parole chiave bosentan studi clinici prostaciclina sildenafil CHEST Edizione Italiana 2006 4 56 60 Abbreviazioni IPAH ipertensione arteriosa polmonare idiopatica PAH ipertensione arteriosa polmonare ipertensione arteriosa polmonare tut tora una malattia difficile da trattare L approva zione di parecchi farmaci per la PAH stata accolta con ottimismo ma un regime terapeutico altamente efficace deve ancora emergere Inoltre non si cono sce quali criteri di efficacia rappresentino meglio un risvolto positivo della malattia
239. pubblicazione del manoscritto finale Il finanziamento stato fornito dal Wellcome Trust Nessuno degli autori ha conflitto d interessi Manoscritto ricevuto il 30 gennaio 2006 revisione accettata 1 aprile 2006 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Richard Hubbard DM Respiratory Medicine Clinical Sciences Building Nottingham City Hospital NG5 IPB Nottingham UK e mail Richard Hubbard nottingham ac uk CHEST 2006 130 1082 1088 nostri metodi sono stati progettati per preservare l anonimato dei pazienti Lo studio MRC include 106 ambulatori di medicina generale ma per questo studio abbiamo contattato solamente i 49 ambulatori che usano EMIS Trentanove ambulatori erano d accordo nel prendere parte allo studio e noi siamo stati in grado di raccogliere gli archivi computerizzati di pratica generale da 31 ambulatori Abbiamo estratto informazioni su tutte le pre scrizioni di corticosteroidi inalatori orali e iniettivi tutti eli epi sodi di frattura e le diagnosi di comorbilit da tutti questi archivi computerizzati Analisi I dati di ingresso dello studio MRC sono stati usati come no stro dato di partenza Figura 1 ed il tempo per la prima frattura era il nostro obiettivo La fine dello studio era la data finale della raccolta computerizzata dei dati 1 ottobre 2002
240. re associated with early childhood asthma Chest 2005 127 1232 1241 2 Zielinski J Bednarek M Early detection of COPD in a high risk population using spirometric screening Chest 2001 119 731 736 3 United States Surgeon General The health consequence of smoking chronic obstructive pulmonary disease Washington DC US Department of Health and Human Services 1984 4 United States Surgeon General Reducing the health conse quences of smoking 25 years of progress Washington DC US Government Printing Office 1989 5 Buist AS Sexton GJ Nagy JM et al The effect of smoking cessation and modification on lung function Am Rev Respir Dis 1976 114 115 122 6 Anthonisen NR Connett JE Kiley JP et al Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholin ergic bronchodilator on the rate of decline of FEV JAMA 1994 272 1497 1505 7 Gorecka D Bednarek M Nowinski A et al Diagnosis of airflow limitation combined with smoking cessation advice increases stop smoking rate Chest 2003 123 1916 1923 8 Joint Committee on Smoking and Health Smoking and health physician responsibility a statement of the Joint Committee on Smoking and Health Chest 1995 198 201 208 9 US Department of Health and Human Services Smoking cessation clinical practice guidelines Washington DC US Department of Health and Human Services 1996 Agency for Health Care Policy and Research Publication No 96 0692 10 Rennard SI Daughton DM Smoki
241. rezza e l efficacia sono state valutate in studi clinici sia controllati sia in aperto fino a 96 settimane 12 cicli di terapia ma non sono state studiate in pazienti di et inferiore ai 6 anni con un volume espiratorio forzato in 1 secondo FEV lt 25 0 gt 75 del previsto oppure in pazienti infettati da colonie di Burkholderia cepacia La terapia deve essere iniziata da un medico con esperienza nel trattamento della fibrosi cistica Il trattamento con TOBI deve essere continuato su base ciclica fino a che il medico curante ritenga che il paziente tragga benefici dall in clusione di TOBI nel regime di trattamento Nel caso in cui si presen tasse un deterioramento clinico dello stato polmonare si deve conside rare l opportunit di intervenire con una terapia anti pseudomonas aggiuntiva Studi clinici hanno dimostrato che risultati microbiologici indicanti resistenza al farmaco in vitro somministrato per via endovenosa non precludono necessariamente un beneficio clinico per il paziente Modo di somministrazione contenuto di una fiala deve essere versato nel nebulizzatore e sommini strato tramite un inalazione della durata di circa 15 minuti utilizzando un nebulizzatore riutilizzabile PARI LC PLUS con un compressore adeguato Si considerano adeguati i compressori che una volta attaccati ad un nebu lizzatore PARI LC PLUS emettono un flusso di 4 6 l min e o una contro pressione di 110 217 kPa Per l utilizzo e la manutenzione de
242. riacutiz zazione Come con altre terapie inalatorie si pu osservare broncospasmo paradosso con un incremento immediato del respiro sibilante dopo l assunzione In tale situazione Symbicort 320 9 microgrammi inalazione deve essere sospeso si deve rivalutare la terapia impostata e se necessario istituire una terapia alternativa Effetti sistemici si possono verificare con qualsiasi corticosteroide inalato soprattutto a dosi alte e prescritte per lunghi periodi La comparsa di questi effetti molto meno probabile con il trattamento per via inalatoria che con i corticosteroidi per via orale Effetti sistemici possibili includono soppressione surrenale ritardo nella crescita di bambini e adolescenti diminuzione della densit minerale ossea cataratta e glaucoma Si raccomanda di controllare regolarmente la statura dei bambini in trattamento prolungato con cor ficosteroidi inalatori Se la crescita rallentata si deve rivalutare la terapia in atto per ridurre la dose del corticosteroide ina latorio Si devono valutare con attenzione i benefici della terapia corticosteroidea rispetto ai possibili rischi di soppressione della crescita Si deve inoltre considerare l opportunit di una visita specialistica da parte di un pneumologo pediatra Dati limitati emersi in studi a lungo termine suggeriscono che la maggior parte dei bambini e degli adolescenti trattati con bude sonide per via inalatoria raggiunge un adeguata statura da adulto nonostante sia stat
243. rial hypertension J Clin Invest 2005 115 2691 2694 34 Du L Sullivan C Chu D et al Signaling molecules in nonfamilial pulmonary hypertension N Engl J Med 2003 348 500 509 35 Oudiz RJ Barst RJ Hansen JE et al Cardiopulmonary exercise testing and six minute walk correlations in pulmo nary arterial hypertension Am Cardiol 2006 97 123 126 36 Revill SM Morgan MD Singh SJ et al The endurance shuttle walk a new field test for the assessment of endurance capacity in chronic obstructive pulmonary disease Thorax 1999 54 213 290 37 Bressollete E Dupuis J Bonan R et al Intravascular ultra sound assessment of pulmonary vascular disease in patients with pulmonary hypertension Chest 2001 120 809 815 38 Ritman EL Micro computed tomography of the lungs and pulmonary vascular system Proc Am Thorac Soc 2005 2 477 480 501 39 Ghofrani HA Seeger W Grimminger F Imatinib for the treatment of pulmonary arterial hypertension N Engl Med 2005 353 1412 1413 40 Barst RJ Rubin LJ McGoon MD et al Survival in primary pulmonary hypertension with long term continuous intrave nous prostacyclin Ann Intern Med 1994 121 409 415 41 McLaughlin VV Sitbon O Badesch DB et al Survival with first line bosentan in patients with primary pulmonary hyper tension Eur Respir J 2005 25 244 249 42 Channick RN Simonneau Sitbon O et al Effects of the dual endothelin receptor antagonist bosentan in patients with pulmonary
244. rie e non 2 In tutte le aderenze esaminate nel presente stu dio le fibre nervose risultano originare dalla pleura parietale che principalmente innervata dai nervi intercostali pleura costale e porzione periferica del la pleura diaframmatica e dai nervi frenici porzio ne centrale della pleura diaframmatica e della pleu ra mediastinica 2 Un recente studio elettrofisiolo gico e farmacologico ha mostrato che le fibre affe renti alla pleura parietale sono mielinizzate e a mieliniche di tipo C A questo riguardo le caratteri stiche morfologiche ed ultrastrutturali delle fibre nervose descritte in questo studio comprendenti il grado di mielinizzazione basso e il diametro del l assone da 1 a 6 pum sono comparabili con quelle delle fibre 6 29 Anche se non si conosce l effetto dell innervazione delle aderenze pleuriche interes sante notare che le fibre sono conduttrici dello stimolo doloroso 9 La possibile implicazione clinica sconosciuta Anche negli studi sopra menzionati gt 2426 sull inner vazione delle aderenze peritoneali umane la relazio ne tra l innervazione ed il dolore riportato dai pa zienti risultava poco chiara La questione importante capire se la presenza di fibre nervose nelle aderen ze pleuriche possa essere responsabile del dolore cronico Anche se non stato possibile in questo studio arrivare ad un dato conclusivo nella nostra esperienza nei pazienti con tubercolosi o empie
245. rispetto ai pazienti senza perdita aerea 16 2 giorni vs 8 3 giorni p lt 0 0001 e rispetto a quelli con BPA 16 9 giorni vs 9 giorni p 0 0001 ma l incidenza di complicanze cardiorespiratorie e di mortalit risultata simile nei vari gruppi I pazienti con PPA hanno sviluppato una pi alta incidenza di empiema pleurico in confronto ai pazienti senza perdita aerea e a quelli con BPA rispettivamente 8 2 vs 0 p 0 01 e 10 4 vs 1 1 p 0 01 Conclusioni La presenza di perdita aerea postoperatoria in pazienti sottoposti a lobectomia polmonare non risultata associata ad una aumentata incidenza di complicanze cardiorespira torie ma ad un rischio aumentato di empiema Sono necessari tuttavia futuri studi prospettici per confermare la sicurezza di una politica di dimissione precoce nei pazienti con perdita aerea CHEST Edizione Italiana 2006 4 68 Parole chiave lobectomia cancro del polmone morbidit prolungata perdita aerea propensity matching Abbreviazioni DLCO capacit di diffusione al monossido di carbonio PPA prolungata perdita aerea BPA breve perdita aerea Dall Unit Operativa di Chirurgia Toracica Ospedali Riuniti Ancona Italia Gli autori di questo articolo hanno dichiarato che non esistono conflitti d interesse Manoscritto ricevuto il 13 dicembre 2005 revisione accettata il 28 marzo 2006 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta
246. ro verde 800 601715 Disponibile nelle migliori librerie scientifiche ACCP SEEK un programma di ACC P S F auto apprendimento in Medicina Respiratoria Il volume suddiviso Ed IZIONE Italiana in due sezioni la prima presenta 200 domande a risposta multipla ideate Programma di per verificare le capacit di memoria e interpretazione e soluzione dei aggiornamento e problemi Gran parte delle domande autovalutazione in si basano su casi clinici e trattano Medicina Respiratoria l anamnesi del paziente le analisi di la boratorio e o le immagini diagnostiche La seconda parte contiene le soluzioni che in modo esauriente e completo spiegano l argomento e motivano le risposte giuste e sbagliate ACCP SEEK uno strumento indispensabile allo specializzando per la preparazione degli esami e al medico per l aggiornamento e M I D I A l approfondimento di conoscenze e argomenti specifici Questo volume Midia srl Tel 039 2304440 Fax 039 2304442 viene utilizzato negli Stati Uniti per midia midiaonline it www midiaonline it l assegnazione di crediti formativi ECM AMERICAN COLLEGE OF C I A S Direttamente a casa tua Telefona al Numero Verde numero verde 800 601715 Ischemia miocardiaca p ale migliori prerie scientiricne mL Kg min p 3 1 mL min W I 96 VO max 51 1612039 2304440
247. rogrammi di continuo aggiornamento medico garantiscono ai membri dell ACCP un informazione aggiornata sui progressi della ricerca e della pratica clinica I 16 000 membri dell ACCP costituiscono una comunit di specialisti che si confrontano vicen devolmente I membri stabiliscono rapporti per sonali e professionali che arricchiscono le loro conoscenze e che contribuiscono ad un progressivo miglioramento della pratica clinica A 24 A M E R I N C Un Membro dell American College of Chest Physicians puo ricevere CHEST il giornale pi letto nel mondo dai broncopneumologi gt partecipare al continuo aggiornamento medico attraverso corsi e incontri organizzati dall ACCP utilizzare programmi educazionali e consultare il sito Web disponibile 24 ore su 24 ottenere importanti agevolazioni per meeting di aggiornamento corsi di self assessment e tutte le iniziative editoriali del ACCP gt partecipare a gruppi di specialisti interessati in broncopneumologia chirurgia cardiotoracica sleep medicine rianimazione e terapia intensiva home care ecc leggere il proprio nome nella Directory e nei Referral Guides dei Membri dell ACCP disponibili su supporto cartaceo e on line gt ricevere ChestSoundings pubblicazione trimestrale dei membri e Pulmonary Perspectives pubblicazione scientifica dell ACCP gt accedere al sito Web dell ACCP che informa tempestiva
248. rurgici di elezione deve essere presa in considerazione la necessit di effettuare una copertura addizionale con corticosteroide sistemico Per ridurre al minimo il rischio di infezione da Candida a livello orofaringeo si deve istruire il paziente a sciacquare la bocca con acqua dopo ogni inalazione trattamento concomitante con itraconazolo e ritonavir o con altri potenti inibitori del CYP3A4 deve essere evi tato vedi sezione 4 5 Se ci non fosse possibile l intervallo di tempo tra la somministrazione di questi farmaci che inte ragiscono tra loro deve essere il pi lungo possibile Symbicort 320 9 microgrammi inalazione deve essere somministra to con cautela nei pazienti con fireotossicosi feocromocitoma diabete mellito ipopotassiemia non trattata cardiomiope tia ipertrofica ostruttiva stenosi aortica subvalvolare idiopatica ipertensione severa aneurisma o altri severi disordini car diovascolari quali ischemia cardiaca tachiaritmia o insufficienza cardiaca severa Deve essere osservata cautela nel tratto mento di pazienti con prolungamento dell intervallo QTc poich il formoterolo pu indume un prolungamento La necessi t e la dose di corticosteroidi inalatori devono essere rivalutate in pazienti con tubercolosi polmonare attiva o quiescente infezioni micotiche e virali delle vie aeree Una ipopotassiemia potenzialmente grave pu risultare da dosaggi elevati di beta2 agonisti l effetto di un trattamento concomitante con beta2 agoni
249. rvazionali 5 9 che suggeriscono chei corticosteroidi inalatori han no eventi avversi sistemici sull osso Considerando l uso frequente di questi farmaci nella popolazione generale questo ha importanti implicazioni di salute pubblica I corticosteroidi inalatori sono farmaci altamente efficaci per il trattamento dell asma ma i pazienti dovrebbero essere avvisati di usare la pit bassa dose efficace dei farmaci per trattare la loro ostruzione delle vie aeree 18 RINGRAZIAMENTO Ringraziamo il Dr David Stables Diret tore Medico di EMIS per il suo aiuto nello studio Vogliamo anche ringraziare la Wellcome Trust per il finanziamento di que sto progetto e la MRC per aver finanziato lo studio originale BIBLIOGRAFIA 1 Roberts SJ Bateman DN Which patients are prescribed inhaled anti asthma drugs Thorax 1994 49 1090 1095 2 The Lung Health Study Research Group Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease Engl Med 2000 343 1902 1909 3 Pauwels R Lofdahl C G Laitinen LA et al Long term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue to smoke N Engl Med 1999 340 1948 1953 4 Donnelly R Williams KM Baker AB et al Effects of budesonide and fluticasone on 24 hour plasma cortisol Am Respir Crit Care Med 1997 156 1746 1751 5 Harrison TW Wisniewski A Honour J et al Co
250. rvazione di una eccessiva sonnolenza diurna inspiegabile addormentamento nella stanza d attesa o in quella degli esami o dichiarata eccessiva sonnolenza Incidente con motoveicolo fuoriuscita di strada collisione posteriore a torto verosimilmente correlata al disturbo del sonno anche qualora sia stato valutato un disturbo provvisorio del sonno Punteggio alla scala del sonno di Epworth 2 160 esiti funzionali del punteggio al questionario del sonno 18 Disordine del sonno precedentemente diagnosticato 1 senza compliance CPAP non tollerata 2 nessun recente follow up assenza dell intervallo di tempo raccomandato 3 nessun approccio chirurgico e nessun follow up oggettivo Indice apnea ipopnea 30 54 Special feature Tabella 2 Raccomandazioni riguardanti la valutazione dello stato di salute dei conducenti commerciali con possibile o probabile apnea da sonno Categorie Raccomandazioni Diagnosi 1 La diagnosi dovrebbe essere determinata da un medico e confermata dalla polisonnografia preferibilmente in un laboratorio del sonno accreditato o da uno specialista del sonno accreditato 2 Uno studio full night dovrebbe essere eseguito a meno che non sia indicato uno studio split night OSA grave identificata dopo almeno 2 ore di sonno Trattamento 1 La diagnosi dovrebbe essere determinata da un medico e confermata dalla polisonnografia preferibilmente in un laboratorio del sonno accredita
251. schio di incidenza di cancro polmonare e di morti premature per malattie respiratorie e cardiovascola ri La sorveglianza ed il trattamento di queste altera zioni possono quindi essere clinicamente importanti BIBLIOGRAFIA 1 Oken MM Marcus PM Hu P et al Chest x ray for lung cancer detection in the Prostate Lung Colorectal and Ovarian PLCO Cancer Screening Trial findings from the baseline screening examination Natl Cancer Inst 2005 97 1832 1839 2 Church T Chest radiography as the comparison for spiral in the National Lung Screening Trial Acad Radiol 2003 10 7 132715 3 Graham S Das GK Hidvegi RJ et al Chest radiograph abnormalities associated with tuberculosis reproducibility and yield of active cases Int J Tuberc Lung Dis 2002 6 137 142 4 Dement JM Welch Bingham et al Surveillance of respiratory diseases among construction and trade workers at Department of Energy nuclear sites Am J Ind Med 2003 43 559 573 5 Prorok GL Bresalier RS et al Design of the Prostate Lung Colon and Ovarian PLCO Cancer Screen ing Trial Control Clin Trials 2000 21 2735 3095 6 Cox DR Oakes D Analysis of survival data London UK Chapman and Hall 1984 7 Artinian V Kvale P Cancer and interstitial lung disease Curr Opin Pulm Med 2004 10 425 434 8 Hubbard Venn A Lewis 5 et al Lung cancer and cryptogenic fibrosing alveolitis a population based cohort study Am J Respir Crit Care
252. sibile stimare le pressioni dell arteria polmonare La paziente stata trattata per polmonite acquisi ta in comunit e dopo aver completato un ciclo an tibiotico stata condotta in sala operatoria per l e scissione della massa ventricolare destra Il fibroela stoma papillare misurava circa 2 5 x 4 0 cm e cre sceva da un muscolo papillare attaccato al foglietto posteriore della valvola tricuspide Questo uno dei pi grandi fibroelastomi papillari riportati in lettera tura Si pensa che i noduli polmonari visualizzati alla TC del torace fossero emboli originanti dal trombo aderente e o da frammenti di tumore Pu essere presunto che l adenopatia ilare rilevata alla TC fosse probabilmente un processo reattivo secondario alla polmonite Il riscontro anatomopatologico del fibro elastoma papillare resecato mostrato in Figura 3 La paziente stata valutata 1 mese dopo l inter vento chirurgico e ha riportato la risoluzione com pleta della propria sintomatologia In seguito non stata pitt disponibile per il follow up Di conseguen za non abbiamo a disposizione ulteriori immagini per valutare la possibile regressione dei noduli pol monari o la recidiva del fibroelastoma polmonare PERLE CLINICHE 1 I tumori cardiaci primitivi sono rari il 75 di essi benigno Il fibroelastoma papillare rappresen ta il pitt comune tumore cardiaco primitivo dopo i mixomi e dev essere tenuto in considerazione nella diagnosi differenzi
253. sicit per dose ripetuta gli organi bersaglio sono reni e le funzioni vestibolari cocleari In generale la tossicit si vede a livelli sistemici di tobramicina pi elevati rispetto a quelli raggiungibili tramite inalazione alla dose clinicamente raccomandata Non sono stati effettuati studi di tossicologia riproduttiva con tobramicina sommini strata per via inalatoria ma la somministrazione sottocute durante l or ganogenesi della dose di 100 mg kg die nel ratto e della massima dose tollerata 20 mg kg die nel coniglio non si e rivelata teratogena La tera togenicita non puo essere valutata a piu alte dosi per via parenterale nel coniglio poich queste hanno provocato tossicit materna e aborto Tenendo conto dei dati disponibili sugli animali non si pu escludere un rischio di tossicita ototossicita a livelli di esposizione prenatale 6 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6 1 Elenco degli eccipienti Cloruro di sodio acqua per preparazioni iniettabili acido solforico e idrossido di sodio per aggiustare il pH 6 2 Incompatibilit TOBI non deve essere diluito o miscelato nel nebulizzatore con nes sun altro prodotto medicinale 6 3 Periodo di validit 3 anni contenuto dell intera fiala va utilizzato immediatamente dopo la sua apertura vedi paragrafo 6 6 6 4 Speciali precauzioni per la conservazione Conservare tra 2 e 8 C Conservare nella confezione originale per tenerlo al riparo dalla luce Una volta tolti dal frigorifero o
254. so in PS e le disposizioni e tutti i gli esami di laboratorio richiesti in PS Un autore confrontava manualmente ciascun dato elettronico con il foglio di ricovero di PS per garantire la completezza Il mattino seguente ciascun giorno di arruolamento un coor dinatore della ricerca V Y scaricava questi dati in un formulario elettronico dedicato e form programmato in linguaggio di mar catura ipertestuale con sovrapposizione attiva di pagina sul ser ver che permetteva l immissione manuale di dati addizionali uti lizzando un personal computer portatile palmare senza fili Tos hiba Portege M200 Toshiba America New York NY In ag giunta l e form veniva riempito manualmente con dati obbliga tori provenienti dalla cartella medica del paziente in tempo reale incluso il disturbo principale le comorbilit tutti i segni vitali con i tempi di raccolta e le terapie somministrate Il soft ware impediva che l e form venisse salvato con campi di dati vuoti caratteri non senso o immissioni illogiche utilizzando valo ri predefiniti ad es l intervallo del polso doveva essere tra 20 e 200 min tutte le et tra 17 e 110 anni Utilizzando il palmare il formulario veniva salvato sul disco fisso fino alla sincronizza zione momento in cui il programma di polling assemblamento eseguiva il caricamento dei dati su un server web based Questo sistema ed il suo metodo di proteggere gli identificativi personali stato descritto in precedenza
255. sottogruppo di pazienti n 6 la risposta ventilatoria stata valutata dopo una singola notte di trattamento con n CPAP alla pressione otti male stabilita durante la titolazione La compliance al tratta mento stata valutata usando un ventilatore in grado di regi strare le ore di effettivo utilizzo del dispositivo gli eventi respira tori e la pressione media Inoltre a ciascun paziente stato asse gnato un diario per registrare le ore di utilizzo della n CPAP ogni notte Il protocollo stato approvato da una commissione etica locale Polisonnografia I pazienti sono stati sottoposti a una polisonnografia standard press o il nostro laboratorio del sonno usando un sistema compu terizzato Compumedic S Series Sleep System Abbotsford Au stralia Le fasi del sonno sono state identificate attraverso l elet troencefalogramma C3 A2 e C4 A1 elettrooculogramma e attraverso l elettromiografia bipolare sub mentale tutte le regi strazioni sono state ottenute attraverso elettrodi di superficie La stadiazione del sonno stata effettuata attraverso elettrodi di superficie Le escursioni toraciche e addominali sono state mi surate attraverso bande induttive Il flusso stato determinato attraverso un termistore oro nasale e la SaO attraverso un pul sossimetro Lelettrocardiogramma stato monitorato attraverso elettrodi precordiali Le apnee ostruttive sono state defiinite co me la cessazione completa del flusso in pres
256. sponse to hypoxia and nocturnal bradycardia during apnea events Pneumologie 1991 45 Suppl 1 309 311 3 Narkiewicz K van de Borne PJ Pesek CA et al Selective potentiation of peripheral chemoreflex sensitivity in obstruc tive sleep apnea Circulation 1999 99 1183 1189 4 Sullivan CE Berthon Jones M Issa FG Nocturnal nasal airway pressure for sleep apnea letter N Engl J Med 1983 309 112 5 Doherty LS Kiely JL Swan V et al Long term effects of nasal continuous positive airway pressure therapy on cardio vascular outcomes in sleep apnea syndrome Chest 2005 127 2076 2084 6 Narkiewicz Kato Phillips BG et al Nocturnal contin uous positive airway pressure decreases daytime sympathetic traffic in obstructive sleep apnea Circulation 1999 100 2332 2335 7 American Sleep Disorders Association Practice parameters for the indications for polysomnography and related proce dures Sleep1997 20 406 422 8 Milic Emili J Clinical methods for assessing the ventilatory response to carbon dioxide and hypoxia N Engl J Med 1975 10 864 865 9 Spicuzza L Gabutti A Porta C et al Yoga practice decreases chemoreflex response to hypoxia and hypercapnia Lancet 2000 356 1495 1496 10 Bernardi L Gabutti A Porta C et al Slow breathing reduces chemoreflex response to hypoxia and hypercapnia and in creases baroreflex sensitivity Hypertens 2001 19 2221 2229 11 Bernardi L Porta C Gabutti A et al Modulatory effects of resp
257. stessi soggetti per tutte le anormalit non correlate al cancro ad eccezione del versamento pleurico hanno un range da 0 35 a 0 6 indicando un livello intermedio di riproducibilit nel tempo Le correlazioni venivano soltanto marginal mente incrementate quando lo stesso radiologo in terpretava tutte le immagini Il versamento pleurico noto essere un reperto transitorio quindi la bassa correlazione non sorprendente Interessante nota re che il dato di nodulo massa che indica il sospetto di cancro mostrava una pi bassa correlazione tra soggetti approssimativamente 0 23 rispetto alle al terazioni non correlate con il cancro I dati prove nienti dal Lung Screening Study effettuato in due tempi mostravano correlazioni tra soggetti di 0 26 per un quadro radiografico positivo essenzialmente nodulo massa e 0 41 per un quadro TC spirale posi tivo I valori del coefficiente K di accordo tra lettori riportati in questo studio per le alterazioni di tipo AN da 0 27 a 0 62 sono nel range riportato in lette ratura per le interpretazioni radiologiche I valori di da 0 45 a 0 65 sono stati riportati per le interpreta zioni radiologiche delle mammografie di screening 1514 24 Uno studio recente sullo screening del tumore polmonare con la TC spirale ha evidenziato un coef ficiente k approssimativamente di 0 35 In conclusione le diverse alterazioni comunemen te identificate alle RXT comportano un marcato ri
258. sti e farmaci che possono indurre ipopotassiemia potenziare un effetto ipopotassiemico quali derivati xantinici steroidi diuretici pu sommarsi ad un possibile effetto ipopotassiemico dei beta2 agonisti Si raccomanda particolare cautela nell asma instabile che necessita di un uso vario bile di broncodilatatori di emergenza nell asma severo acuto poich il rischio di ipopotassiemia pu essere aumentato dal l ipossia e in altre condizioni in cui la probabilit di insorgenza di effetti collaterali da ipopotassiemia aumentata Si rac comanda di controllare i livelli di potassio sierico in tali circostanze Come per tutti i beta2 agonisti si devono eseguire con trolli supplementari del livello di glicemia nei pazienti diabetici Symbicort 320 9 microgrammi inalazione contiene latto sio 1 mg inalazione Questa quantit non causa normalmente problemi nei soggetti con intolleranza al lattosio 4 5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione Interazioni farmacocinetiche processo meto bolico della budesonide bloccato da sostanze metabolizzate dal CYP P450 3A4 per esempio itraconazolo ritonavir La somministrazione concomitante di questi potenti inibitori del CYP P450 3A4 pu incrementare i livelli plasmatici di bude sonide Il concomitante uso di queste sostanze deve essere evitato a meno che il beneficio sia superiore all aumentato rischio di comparsa di effetti collaterali sistemici Interazioni farmacodinamich
259. tatori Non ci sono prove che i broncodilatatori au mentino la mortalit omnicomprensiva nei pazienti con BPCO ma ci sono parecchi studi 425 26 che sug geriscono che i broncodilatatori possono aumentare il rischio di accidenti cardiovascolari cosi possibi le nei pazienti con BPCO che la terapia con bron codilatatori sia associata con gli accidenti cardiova scolari e che i CSI impediscano o riducano questo effetto Tali azioni sarebbero compatibili con l evi denza che l influenza dei CSI sulla mortalit sembra essere un effetto di breve durata che raggiunge la massima evidenza nei 30 giorni successivi il ricevi mento del farmaco BIBLIOGRAFIA 1 Sin DD Tu JV Inhaled corticosteroids and risk of mortality and readmission in elder patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2001 164 580 584 2 Sin DD Man SF Inhaled corticosteroids and survival in chronic obstructive pulmonary disease does the dose matter Eur Respir 2003 21 260 266 3 Soriano JB Kiri VA Pride NB et al Inhaled corticosteroids with without long acting agonists reduce the risk of rehos pitalization and death in COPD Patients Am J Respir Med 2003 2 67 74 4 Soriano JB Vestbo J Pride NB et al Survival in COPD patients after regular use of fluticasone propionate and salmeterol in general practice Eur Respir J 2002 20 819 825 5 Fan VS Bryson CL Curtis JR et al Inhaled corticosteroids in chronic obstruct
260. te per cancro polmonare come BPCO enfise ma anormalit cardiache lesioni cicatriziali fibrosi polmonare granulomi versamenti pleurici e fibrosi pleurica La letteratura riguardante la prevalenza ed il rischio associato con queste alterazioni special mente negli Stati Uniti scarsa In questo articolo descriviamo la prevalenza e la persistenza nel tempo di queste alterazioni esaminiamo la loro relazione con l et il sesso e con il fumo ed analizziamo l inci denza di cancro polmonare e la mortalit comples siva ad esse associate MATERIALI E METODI L indagine di screening multicentrica e randomizzata sul can cro prostatico polmonare colon rettale ed ovarico stata dise gnata con lo scopo di valutare l efficacia dello screening in quat tro tipi di cancro in persone dai 55 ai 74 anni di et in condizioni basali La randomizzazione nel braccio di screening o di con trollo avvenuta tra il Novembre 1993 ed il Luglio 2001 con almeno 155 000 persone randomizzate Lo screening stato effettuato in 10 centri situati nelle seguenti citt Birmingham AL St Louis MO Detroit MI Pittsburgh PA Washington DC Honolulu HI Marshfield WI Denver CO Salt Lake City UT e Minneapolis MN Il braccio dei soggetti appartenenti allo screening ha effettuato RXT in proiezione postero anteriore in condizioni basali e successivamente ogni anno per 3 anni a cominciare con i soggetti randomizzati nel 1996 i non fumatori
261. te resecate con parte degli organi adiacenti ed i preparati istologici sono stati processati per l esame istopatologico immunocitochimico e ultrastrutturale Lo studio stato approvato dal Comitato Etico sulla Sperimentazione Animale del nostro Istituto Analisi istopatologica Per l analisi istopatologica i campioni delle aderenze pleuri che sono stati fissati con paraformaldeide al 4 in 0 1 mol L di soluzione salina tamponata con fosfati PBS trattati con paraf fina e tagliati in sezioni dello spessore di 6 pm Dopo aver rimosso la cera con xilolo le sezioni sono state idratate e colorate con ematossilina eosina L esame stato condotto con microsco pio ottico a luce polarizzata Immunofluorescenza I campioni di aderenze pleuriche sono stati fissati in parafor maldeide al 496 in PBS per due ore a temperatura ambiente Dopo lavaggio con PBS sono stati infiltrati con sucrosio al 3096 a 4 C fissati con un composto favorente la sezione OCT Miles Laboratories Naperville IL raffreddati rapidamente in ghiac cio secco e conservati a 20 C Le sezioni al criostato erano tagliate dello spessore di 6 pm disciolte in un gel asciugate all a ria e conservate essiccate a 20 C In seguito erano incubate in PECAM 1 platelet endotelial cell adhesion molecule 1 Dako Glostrup Danimarca tutta la notte a 4 C con una diluizione 1 25 L anticorpo monoclonale legato era visualizzato mediante incubazione con fluorescina per
262. ti condotti studi di tossicit riproduttiva nell animale inerenti la somministrazione della associazione Non sono disponibili dati adeguati sull uso di for moterolo in donne in gravidanza In studi di riproduzione nell animale il formoterolo a livelli di esposizione sistemica molto elevati ha causato effetti indesiderati Vedi sezione 5 3 Dati su circa 2 000 gravidanze in pazienti esposte all uso di budesonide per via inalatoria indicano che non vi un aumento di rischio di teratogenicit associato all uso del farmaco In studi condotti nell animale i glucocorticosteroidi hanno indotto malformazioni vedi sezione 5 3 Ci non sembra rilevan te nel caso delle dosi raccomandate per l uomo Studi nell animale ad esposizioni inferiori alle dosi teratogeniche hanno anche identificato che un eccesso di glicocorticoidi in et prenatale coinvolto aumentato rischio di crescita infrauferi na ritardata disturbi cardiovascolari nell animale adulto modifiche permanenti di densit dei recettori glicocorticoidi del tur nover e funzionalit dei neurotrasmettitori Durante la gravidanza Symbicort 320 9 microgrammi inalazione deve esse re somministrato solo se i benefici sono superiori ai potenziali rischi La budesonide deve essere somministrata alla dose pi bassa terapeuticamente efficace necessaria per il mantenimento del controllo adeguato dell asma Non noto se for moterolo o budesonide passino nel latte materno umano Nel ratto
263. tie toraciche CHEST di avere accesso via Web a tutti i numeri pubblicati di ricevere i cd interattivi CME nonch di far parte dei network scientifici il tutto per una cifra irrisoria Consiglio a tutti i colleghi specializzandi di approfittarne per avere a disposizione uno strumento scientifico di qualit che aiuti la loro formazione e li introduca alla comunit scientifica Stefano Picciolo MD Membro Affiliato ACCP Messina AMERICAN COLLEGE OF Y A N 5 P H Y S I C I A N S Gli iscritti internazionali all ACCP Fellow o Membro Internazionale L iscrizione candidato come Fellow o Membro Internazionale che include l abbonamento personale a CHEST costa 174 all anno Membro Affiliato Uno specializzando in chest medicine broncopneumologia cardiologia critical care ecc pud candidarsi come Membro Affiliato Liscrizione che include l abbonamento personale a CHEST costa 48 all anno per la durata della sua specializzazione e peri due anni successivi Al termine di questo periodo l iscrizione avviene come Fellow o Membro Membro Alleato Infermieri fisioterapisti e amministratori specializzati in chest medicine possono candidarsi come Membri Alleati internazionali al costo di 60 all anno Per i Membri Alleati l abbonamento a CHEST costa 84 all anno Stati Uniti e Canada esclusi Quattro modi per ottenere pi informazioni su come iscriversi n LI Mi hs
264. tiva Sidney S Braman Direttamente a casa tua 800 601715 Telefona al numero verde 9 M amp CONGRESSO ASMA HRO SCHALE HPC Obiettivi Rimedi e Strategic mH m Sl CMAPS i Sillabi 00 American College of Chest Physicians Pulmonary Board Review Fibrosi Polmonare Idiopatica Polmonite Fibrosi Interstiziale Non Specifica e Sarcoidosi Joseph P Lynch III i Sillabi American College of Chest Physicians Pulmona Board Review abi American College of Chest Physicians Pulmonary Board Review Disordini del sonno e respirazione Alejandro D Chediak i Sillabi 20 American College of Chest Physicians Pulmonary Board Review Pneumologia interventistica Udaya B S Prakash CICHESTI i Sillabi 00 American College of Chest Physicians Pulmonary Board Review ae Ventilatorio Meccanico ruce P Krieger i Sillabi American College of Chest Physicians Pulmonary Board Review Test di funzionalit respiratoria A 15 Per la salute e la sicurezza dei Pazienti Abbiamo cura sempre CORDIALE EROE onprgnadi p alla ed a Pirsada innasaties ed tid m asprdale che dl dri Abbiamo tril una toanpiria di ga Pee vr alte aggisszo
265. to FRC TLC diminuiva dal gruppo con BMI da 20 a 25 ai gruppi da 25 a 30 e da 30 a 35 segno che l FRC pi influenzato dal BMI rispetto al TLC finch il BMI supera 35 dopodich i valori di FRC e TLC diminuiscono proporzionalmente C una relazione tra FRC e resistenza delle vie aeree nell obesit 10 la conduttanza delle vie aeree linearmente correlata all FRC nell obesit 6 In base ai cambiamenti osservati nel nostro studio e confrontati con una persona con BMI di 20 la resistenza delle vie aeree aumenterebbe di approssimativamente del 33 49 e 62 per sog getti con valori di BMI di 30 35 e 40 e questo potrebbe contribuire ai dati precedentemente pub CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 35 180 FRC FRC del predetto o o o ND E em e DA O O BMI kg m 200 1 ERV E 100 ERV del predetto O D BMI kg m FIGURA 4 Regressioni esponenziali per FRC in alto e ERV in basso Le linee orizzontali per FRC sono i valori ULN e LLN medi uomini e donne Il normale range dell non disponibile I valori r sia FRC che per ERV erano di 0 49 p lt 0 0001 e le equazioni meglio adattantesi erano le seguenti FRC 231 9 exp 0 070 X BMI 55 2 e ERV 587 8 exp 0 083 X BMI 6 5 Le classificazioni per BMI sono le stesse della Figura 3 blicati su sintomi respiratori legati all obes
266. to degli agenti antibatterici 4 2 Posologia e modo di somministrazione TOBI destinato all uso tramite inalazione e non all uso parenterale Posologia La dose raccomandata per adulti e bambini pari ad una fiala due volte al giorno b i d per un periodo di 28 giorni L intervallo tra le due dosi deve essere il pi vicino possibile alle 12 ore e comunque non inferiore alle 6 ore Dopo 28 giorni di terapia i pazienti devono interrom pere la terapia con TOBI per i 28 giorni successivi Si deve rispettare un ciclo di 28 giorni di terapia seguito da 28 giorni di interruzione del trat tamento I dosaggio non stabilito in base al peso E previsto che tutti pazienti ricevano una fiala di TOBI 300 mg di tobramicina due volte al giorno Studi clinici controllati condotti per un periodo di 6 mesi usando il seguente regime di dosaggio di TOBI hanno dimostrato che il miglioramento della funzione polmonare si mantenuto al di sopra del valore iniziale anche nel corso dei periodi di interruzione di 28 giorni Regime di dosaggio di TOBI negli studi clinici controllati Ciclo 1 28 giorni TOBI 300 mg due volte al giorno pi trattamento standard Ciclo 2 28 giorni TOBI 300 mg due volte al giorno pi trattamento standard Ciclo 3 28 giorni TOBI 300 mg due volte al giorno pi trattamento standard 28 giorni trattamento standard 28 giorni trattamento standard 28 giorni trattamento standard La sicu
267. to gruppo di pazienti aveva una forma meno grave di malattia ol tre al tasso di mortalit pi basso ed al minor uso di farmaci il numero di visite mediche per BPCO du rante l anno precedente il ricovero iniziale era basso in media 2 4 visite del medico nei pazienti che in seguito hanno usato inalatori 4 4 visite del medico Per accertare la relazione tra la durata dell assun zione dei CSI e la mortalit abbiamo effettuato le analisi nested caso controllo esaminando una serie di intervalli temporali I soggetti n 503 con et 2 8 2 6 C 24 22 8 2 Q 2 1 Q 1 4 5 12 8 1 9 0 8 i 06 C o4 0 30 30 60 60 90 90 Totale 0 30 30 60 60 90 90 BPCO 65 anni che morirono tra i 90 ed i 365 giorni dalla dimissione dall ospedale sono stati confrontati con soggetti di controllo abbinati per et e sesso che ri sultavano viventi alla data indice rispetto alla durata dell esposizione a CSI prima della morte del pazien te caso Coloro che morirono dati non indicati ave vano avuto pi comorbilit e visite del medico e ricevuto pi prescrizioni per altri farmaci respiratori oltre ai CSI rispetto ai soggetti di controllo Nel confronto delle finestre temporali reciproca mente escludentesi tra 0 e 30 giorni tra 30 e 60 giorni tra 60 e 90 giorni e da dopo i 90 giorni fino a prima della morte l assunzione di CSI nei 30 giorni prima della morte era significativamente assoc
268. to o da uno specialista del sonno accreditato 2 Uno studio full night dovrebbe essere eseguito a meno che non sia indicato uno studio split night OSA grave identificata dopo almeno 2 ore di sonno 3 Il trattamento di prima linea per i conducenti di CMV con OSA dovrebbe essere effettuato tramite pressione positiva pressione positiva continua pressione positiva bilivello 4 Tutti i conducenti di CMV che abbiano ricevuto trattamento con pressione positiva devono usare un macchinario in grado di misurare il tempo di applicazione della pressione 5 Un uso medio minimo accettabile di pressione positiva continua di 4 ore nell arco di un periodo di 24 ore ma i conducenti dovrebbero essere avvisati che un trattamento pi duraturo potrebbe essere di maggio beneficio Ritorno al lavoro dopo trattamento con CPAP 1 Dopo all incirca una settimana di trattamento il paziente deve contattare il fornitore dell equipaggiamento medico definitivo un responsabile del trattamento o lo specialista del sonno 2 Un indice apnea ipopnea 5 viene documentato all inizio del trattamento protratto con pressione positiva full night o split night o dopo chirurgia o utilizzo di apparecchio orale un indice apnea ipopnea 10 a seconda dei reperti clinici 3 Informarsi sull adattamento del conducente alla maschera e sulla sua compliance e ricordare a lui lei di portare con s qualora la utilizzi una card o l apparecchio alla seduta successiva 4
269. tra conoscenze questo il primo studio controllato verso placebo sham n CPAP e che esclude le co morbidit Una prima osservazione che il trattamento con n CPAP nei pazienti con OSAH tutti eucapnici non ha modifi cato la ventilazione minuto basale la Sao e la PETCO pertanto chiaro che i cambiamenti del 25 Basale 204 1 mese E J 15 p 0 008 gt 1 104 04 97 80 Sao 96 VE L min chemoriflesso non riflettono semplicemente i cam biamenti dei gas ematici Inoltre possiamo escludere l effetto di fattori confondenti quali l ipertensione o il diabete che sono comuni nei pazienti con apnea del sonno e che influenzano risaputamene la rispo sta ventilatoria Abbiamo escluso anche l effetto del fumo di sigaretta che di per se aumenta la sensi bilit del chemoriflesso e non abbiamo osservato cambiamenti nel BMI in un mese altra potenziale causa di alterazione del controllo ventilatorio Seb bene molti studi sul chemoriflesso periferico nell O SAH abbiano portato risultati contrastanti l unico i 1 mese sham CPAP 20 Basale 15 NS 10 0 97 80 Sao FIGURA 1 Effetto di un mese 4 trattamento con sinistra sham n CPAP sulla risposta tilatoria ipossica normocapnica 28 Articoli originali studio controllato per i fattori confondenti ha dimo strato che la sensibili del chemoriflesso periferico ma non di quello centrale aumentata nei pazi
270. trick T O Gara MD Boston MA Harold Palevsky MD FCCP Philadelphia PA Scott M Palmer MD MHS FCCP Durham NC Polly E Parsons MD FCCP Burlington VT Alan L Plummer MD FCCP Atlanta GA Naresh M Punjabi MD PhD FCCP Baltimore MD Suhail Raoof MD FCCP Brooklyn NY Stephen Rennard MD FCCP Omaha NE M Patricia Rivera MD FCCP Chapel Hill NC Jesse Roman MD FCCP Atlanta GA Mark J Rosen MD FCCP New York NY John C Ruckdeschel MD FCCP Detroit MI Jay H Ryu MD FCCP Rochester MN Steven A Sahn MD FCCP Charleston SC Mark H Sanders MD FCCP Pittsburgh PA Gregory Schmidt MD FCCP lowa City 1 Curtis N Sessler MD FCCP Richmond VA Surendra K Sharma MD PhD FCCP New Delhi India Jay S Steingrub MD FCCP Springfield MA Robert A Stockley MD DSc Birmingham United Kingdom Mary E Strek MD Chicago IL Harold M Szerlip MD FCCP Augusta GA Victor Tapson MD FCCP Raleigh NC Antoni Torres MD FCCP Barcelona Spain William D Travis MD FCCP New York NY Donald P Tashkin MD FCCP Los Angeles CA Philippe van de Borne MD PhD Brussels Belgium Jean Louis Vincent MD PhD FCCP Brussels Belgium V K Vijayan MD FCCP Delhi India Emiel F M Wouters MD FCCP Maastricht Netherlands Kwok Yung Yuen MD Hong Kong China Dani S Zander MD Houston TX Joseph B Zwischenberger MD FCCP Galveston TX CHEST Annual International Scientific Assembly and the
271. tterici Steroidi orali Et Sesso maschile N di visite nell anno precedente il ricovero Punteggio di comorbilit di Charlson 0 47 0 23 0 98 0 75 0 61 0 91 1 18 0 54 2 57 1 19 0 93 1 53 0 95 0 46 2 00 1 26 1 01 1 57 1 41 0 60 3 34 1 40 1 10 1 79 0 88 0 49 1 58 0 94 0 79 1 13 1 20 0 62 2 32 1 07 0 88 1 30 1 07 1 02 1 12 1 04 1 03 1 05 0 88 0 49 1 59 1 25 1 04 1 50 1 02 0 97 1 07 1 03 1 02 1 05 1 80 1 56 2 07 1 36 1 29 1 44 valori sono espressi come HR ponderato IC al 95 8 Articoli originali ds LI gt ri Rapporto di rischio 2 e D BD CSI Nessuno BD CSI Nessuno BD CSI Nessuno Totale BPCO Cardiache FIGURA 2 Rischio di morte globale e causa specifica dopo 90 giorni nei pazienti con et gt 65 anni che sono stati divisi dal trat tamento entro i 90 giorni dalla dimissione dall ospedale I rappor ti di rischio con IC al 95 sono stati ponderati per considerare Peta il sesso il numero di visite mediche nell anno precedente il ricovero ed il punteggio di comorbilit di Charlson Il gruppo di riferimento erano i pazienti che sono stati trattati con i bronco dilatatori BD ma non con i corticosteroidi inalatori CSI alla BPCO Figura 2 Le riduzioni di mortalit con CSI erano simili a quelle osservate nei pazienti che non avevano ricevuto n i broncodilatatori n gli ste roidi inalatori Presumibilmente ques
272. tti cellulari ed istolo gici determinanti la formazione delle aderenze sono ancora poco conosciuti Questo studio sperimentale condotto su animali conigli stato ideato per ana lizzare le caratteristiche morfologiche ed ultrastrut turali della aderenze pleuriche prodotte dall instilla zione di talco MATERIALI E METODI Studio sperimentale Dieci esemplari di conigli bianchi maschi New Zealand di peso compreso tra 1562 kg sono stati impiegati in questo stu dio Attraverso una toracotomia destra a livello del settimo spa zio intercostale come precedentemente descritto sono stati inseriti nel cavo pleurico 200 mg kg di talco massimo diametro media EMS 8 36 0 20 pm Distalc Barcellona Spagna disciolti in 2 ml di soluzione salina priva di endotossine La scelta di utilizzare la dose di 200 mg kg stata dettata dal fatto che rappresenta la dose minima per indurre una pleurodesi efficace in questo particolare modello animale gt Gli animali in studio so no stati suddivisi in due gruppi di 5 esemplari ciascuno che sono stati sacrificati mediante iniezione letale di pentobarbital rispet tivamente ad 1 settimana ed ad 1 mese dall instillazione di talco talcaggio All esame autoptico sono state resecate 60 aderenze pleuro parenchimali dalle superfici in opposizione della pleura viscerale e della pleura parietale includendo la pleura costale mediastinica e diaframmatica Le aderenze sono sta
273. tti in associazione ma anche quando il dosaggio viene modificato Se un singolo paziente necessi ta di un rapporto di dosi diverso da quello disponibile nell inalatore dell associazione si devono prescrivere dosi appropria te di beta agonisti e o di corticosteroidi in inalatori separati Dosi raccomandate Adulti dai 18 anni in su 1 ina lazione due volte al giorno Alcuni pazienti possono necessitare fino a un massimo di 2 inalazioni 2 volte al giorno Adolescenti 12 17 anni 1 inalazione due volte al giorno pazienti devono essere controllati regolarmente dal medi co in modo che il dosaggio sia adattato affinch venga somministrato il pi basso livello di dose terapeuticamente efficc ce Quando viene raggiunto il controllo dei sintomi con il dosaggio pi basso raccomandato si pu provare la sommini strazione del solo corticosteroide inalatorio Nella pratica corrente quando viene raggiunto il controllo dei sintomi con il regime posologico di due volte al l aggiustamento del dosaggio al livello pi basso terapeuticamente efficace potrebbe includere la somministrazione di Symbicort 320 9 microgrammi inalazione una volta al giorno se nell opi nione del medico sia necessario l uso di un broncodilatatore a lunga durata d azione per il mantenimento del controllo Bambini inferiori a 12 anni efficacia e tollerabilit non sono state completamente studiate nei bambini vedi sezio ne 5 1 Symbicort 320 9 microgrammi inalazione non
274. uella pato logica ha un relativo piccolo effetto sulla capacit vitale VC o sulla capacit polmonare totale TLC Comunque la capacit funzionale residua FRC e il volume di riserva espiratoria ERV possono esse re gravemente diminuiti 415 172022 come risultato della meccanica alterata della parete toracica nell o besit 2L25 26 Uno studio ha dimostrato che l obesit leggera diminuisce l FRC e ERV in pazienti con ma lattie cardio vascolari ma altri 3 1527 hanno dimostrato che richiesta molta pi grave obesit per far diminuire FRC ERV Altri hanno studiato soggetti obesi prima e dopo perdita di peso indotta chirurgicamente e hanno mostrato che la diminu zione del peso corporeo porta agli attesi effetti posi tivi sulla meccanica polmonare Noi abbiamo avuto molta esperienza nell interpre tare i PFT e abbiamo scoperto che FRC spesso diminuito nei pazienti che hanno soltanto un mode sto aumento del BMI Abbiamo anche osservato un alta frequenza di funzionalit polmonare normale in molti pazienti obesi con asma che facevano uso di broncodilatatori Questo non inaspettato in quan to un precedente rapporto dal nostro istituto ha mostrato che l obesit associata con un alto rap porto FEV FVC mentre allo stesso tempo asso ciato con una pi alta incidenza di uso di broncodi latatori Abbiamo ipotizzato che in pazienti con un normale rapporto FEV FVC ci sarebbe stata una si gni
275. umnosugjists sleep and ENT ipecisint neurolkgisty dental surgeons cardiolognts obshetriciani general practioner well at health specialisti www midiaonline it Buy it from MIDIA Leon Boller Cape Teen Mathui dInadiacapeolis Ka J 171 dig 60 s color BO hard cower TRO ELR 141 50 nh 1 33 55 445 1 doi han Pss editos Ohne and Mathur af intenantitiona Bondi did wonderful job with this new addition io the Progress JA tiara ea mis Erg Kalger a very Ewlp ul addition 1o amy bronthologat Testironk hier ae Aran rad r ieee Vol 22 Clinical Exercise Testing Coit Waman LES E Pau Tex E 130 0 B3 fig 10 pow 97 Rari imti 20010 EUR 158 rsEH 3 8055 7 293 0 iu Clink fonica Teatina hi a bean Tully presentati peony edie aed aha Ther labeo din Des De ciel Doth lear nig aru at reference Pee Vol X1 Editor Hamme J Banel Der 0 X 288 B0 fig 27 in color di tab P ri cem 2005 EUM 125 1 8055 7751 2 MIDIAst Direttamente KARGER Tel 039 2304440 Fax 039 2304442 midia midiaonline it a casa tua Telefona al f www midiaonline it numero verde 800 601715 www midiaonline it il caso clinico della settimana Direttamente a casa tua Telefona al Numero Verde nume
276. un esame eseguito per la condizione riportata I mo delli di rischio proporzionale multivariato secondo il metodo Cox venivano utilizzati per valutare l associazione tra i reperti riscon trati e la conseguente incidenza di cancro polmonare e la morta lit non correlata al cancro In maniera pi specifica abbiamo preso come modello il rischio di incidenza e mortalit in fun zione delle alterazioni riscontrate in occasione dell ultima valuta zione di screening in questo modo i reperti riscontrati risulta vano covariate modificabili nel tempo Le seguenti covariate di base erano incluse in ogni modello et sesso storia di enfisema fumatore attuale ex fumatore non fumatore ed il log nume ro di pacchetti anno I modelli di mortalit comprendevano an che la storia di patologia cardiaca diabete ipertensione ed ictus Per evitare una possibile confusione con l effetto di un quadro positivo AS allo screening i soggetti erano esclusi al loro primo riscontro di un quadro di AS per l analisi dell incidenza di cancro polmonare I modelli includevano variabili di indicazione sepa rata per le differenti alterazioni maggiori nel gruppo AN in ma niera tale che l HR per ogni anormalit era calcolato attraverso il rischio di cancro o di morte nei soggetti con quella anormalit rispetto a quelli senza tale anormalit controllando per tutte le altre anormalit e per le covariate di base Inoltre abbiamo an che costruito dei modell
277. urezza pubblica associati all OSA la prevalenza di questultima nella popolazione di conducenti di CMV e il fatto che la guida sulla diagnosi e il tratta mento dell OSA abbia 15 anni l American College of Chest Physician l American College of Occupa tional and Environmental Medicine e la National Sleep Foundation hanno istituito un reparto opera tivo che si occupa dell importanza della sicurezza e del rischio medico nei conducenti di CMV Il repar to operativo perseguiva le seguenti attivit 1 revi sionare la letteratura scientifica esistente in materia di diagnosi e trattamento dell OSA 2 revisionare gli standard medici e le linee guida sull OSA da par te delle agenzie dell US Department of Transporta tion e degli equivalenti gruppi internazionali 3 re visionare gli altri rapporti e raccomandazioni del National Transportation Safety Board dell FMCSA Dal OccuMedix Inc Dr Hartenbaum Dresher PA Division of Pulmonary Critical Care Medicine Dr Collop Johns Hop kins University Baltimore MD Divisions of Sleep Medicine and Pulmonary Allergy and Critical Care Medicine Dr Rosen Department of Medicine University of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia PA Division of Pulmonary Critical Care and Sleep Medicine Dr Phillips University of KY College of Medicine Lexington KY Division of Respirology Dr George University of Western Ontario Director Sleep Laboratory Lon don Health Sci
278. us R Sparrow D Weiss ST Effects of obesity and fat distribution on ventilatory function Chest 1997 111 891 898 19 Canoy D Luben R Welch A et al Abdominal obesity and respiratory function in men and women in the EPIC Norfolk Study United Kingdom Am J Epidemiol 2004 159 1140 1149 20 Rubinstein I Zamel N DuBarry L et al Airflow limitation in morbidly obese nonsmoking men Ann Intern Med 1990 112 828 832 21 Naimark A Cherniack RM Compliance of the respiratory system in health and obesity Appl Phsyiol 1960 15 377 382 22 Bedell GN Wilson WR Seebohm PM Pulmonary function in obsess persons Clin Invest 1958 37 1049 1060 23 Alexander JK Amad KH Cole VW Observations on some clinical features of extreme obesity with particular reference to cardiorespiratory effects Am Med 1962 32 512 524 24 Cullen JH Formel PF The respiratory effects of extreme obesity Am Med 1962 32 525 531 25 Barrera F Reidenberg MM Winters WL Pulmonary func tion in the obese patient Am Med Sci 1967 254 785 796 26 Luce JM Respiratory complications of obesity Chest 1980 18 626 631 27 Ebeo CT Benotti PN Byrd RP et al The effect of bi level positive airway pressure on postoperative pulmonary function following gastric surgery for obesity Respir Med 2002 96 672 676 28 Thomas PS Cowen ER Hulands et al Respiratory function in the morbidly obese before and after weight loss Thorax 1989 44 382 386 29 Gutierrez
279. ve study Ann Intern Med 1987 107 216 223 2 D Alonzo G Barst R Ayres et al Survival in patients with primary pulmonary hypertension results from a national prospective registry Ann Intern Med 1991 115 343 349 CHEST Edizione Italiana VIII 4 OTTOBRE DICEMBRE 2006 59 3 Felker GM O Connor CM Inotropic therapy for heart failure an evidence based approach Am Heart J 2001 142 393 401 4 Rich S Brundage BH High dose calcium channel blocking therapy for primary pulmonary hypertension evidence for long term reduction in pulmonary arterial pressure and re gression of right ventricular hypertrophy Circulation 1987 76 135 141 5 Rich S Kaufman E Levy P The effect of high doses of calcium channel blockers on survival in primary pulmonary hypertension N Engl Med 1992 327 76 81 6 Sitbon O Humbert M Jais X et al Long term response to calcium channel blockers in idiopathic pulmonary arterial hypertension Circulation 2005 111 3105 3111 7 Levey N Liapis H Eisenberg P et al Pathologic regression of primary pulmonary hypertension in left native lung follow ing right single lung transplantation Heart Lung Transplant 2001 20 381 384 8 O Blenes S Fischer S McIntyre B et al Hemodynamic unloading leads to regression of pulmonary vascular disease in rats Thorac Cardiovasc Surg 2001 121 279 289 9 Wagenvoort CA Wagenvoort N Draulans Noe Y Reversibil ity of plexogenic pulmonary arteriopathy following
280. zione di Malattie Respiratorie Via Passo Gravina 187 95125 Catania Italy e mail luciaspicuzza tiscali it CHEST 2006 130 774 779 26 teri di esclusione erano presenza di ipertensione e o altre malat tie cardiovascolari diabete disordini tiroidei malattie polmonari ostruttive restrittive croniche insufficienza respiratoria cronica e tabagismo Nessuno dei pazienti aveva una storia di dipendenza da alcool o stupefacenti Protocollo Dopo la diagnosi di apnea del sonno 15 pazienti venivano trat tati con n CPAP per un mese dopo una notte di titolazione per stabilire la pressione di trattamento ottimale per abolire il russa mento e gli eventi respiratori Nel gruppo di controllo sono stati inclusi 10 pazienti che dopo una notte di titolazione venivano trattati con sham n CPAP pressione sub terapeutica 1 2 cm H O per un mese Tutti i pazienti venivano informati del fatto che stavano partecipando a uno studio e davano il consenso informato Lo studio era in doppio cieco per cui n pazienti n lo staff sapeva a che gruppo il paziente era stato assegnato I pazienti erano coscienti del fatto che i tempi di attesa prima che il SSN assegnasse loro le n CPAP era di circa 2 mesi pertanto essi non erano preoccupati del fatto di non venire trattati se erano inclusi nel gruppo di controllo per un mese La risposta ventilatoria stata valutata in condizioni basali e dopo un mese nei pazienti trattati e non trattati al mattino In un
281. zzati di vario diametro da 6 pm uniformemente distribuiti nel contesto della sezione del nervo La localizzazione anatomica dell aderenza non influiva sulla loro morfologia Conclusioni Ad 1 settimana le aderenze erano ben sviluppate con aspetti simili ad una pleura rigenerata piuttosto che ad una semplice cicatrice Per la prima volta riportata nelle aderenze pleuriche la presenza di fibre nervose potenzialmente capaci di condurre stimoli dolorosi Sono necessari ulteriori studi per confermare i nostri risultati nelle aderenze pleuriche umane CHEST Edizione Italiana 2006 4 44 51 Parole chiave adesione innervazione linfangiogenesi neovascolarizzazione pleurodesi talco ultrastruttura Abbreviazioni PBS soluzione salina tamponata con fosfati PECAM 1 platelet endotelial cell adhesion molecule 1 a pleurodesi chimica rappresenta una valida tec nica terapeutica nel trattamento delle recidive Dal Departament de Biologia Cellular Drs Montes e Garc a Valero Facultat de Biologia Universitat de Barcelona e Servei de Pneumologia Dr Ferrer Hospital General Universitari Vall d Hebron Universitat Aut noma de Barcelona Barcelona Spain Supportato da grant da parte del Fondo de Investigaci n Sanita ria FIS 98 0333 e dal Red Respira Instituto Carlos III FIS RTYCC03 11 SEPAR Nessuno degli autori ha conflitto d interessi da dichiarare Manoscritto ricevuto 111 novembre 2005 revisione accettata il

ANNO VIII

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents