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La dialisi Pag: 1 1. COMPENDIO DELLA NORMALE

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1. iiiii 18 Quadro dei farmaci antiipertensivi di pi comune impiego 3 5 4 3 Dialisi e trattamento dell ipertensione arteriosa iiii 3 5 4 4 Misurazione della pressione arteriosa iiii 3 5 4 5 Ipertensione arteriosa non controllabile con la sola emodialisi 3 5 4 6 Ipertensione arteriosa durante la dialisi 3 5 5 Ipotensione arteriosa in 36 Polineuropalid c ira I E IR NOIRE LI NEAR 3 7 Encefalopatia uremica dialitica e da alluminio iiiii 378 MIOPOHO lA RELA I IAN IR RIN RD 3 9Alterazioni cutanee acc re ona Misure generali contro il prurito 3 10 Osteopatia nel ER OR a RE 3 11Iperuncemia secondatia icm ao Rana lu ia Gua GR iii 3312 Pseudogotta acciai 3 13 Amiloidosi nell emodialisi Sindrome del tunnel carpale artropatia amiloide 3 14 Alterazioni del metabolismo lipidico0 iiii 3 15 Malattie gastrointestinali rca lla aaa 3 10 Alterazioni endocrinologiche ari aa IE 3 16 1 Metabolismo dei carboidrati 3 16 2 Funzionalit tiroidea i 3 10 3 Funzionalit gonadicaz annan iii EEE 3 16 4 Iperparatiroidismo 3 17 Equilibrio acido base 4 L INSUFFICIENZA RENALE ACUTA IRA erreeceizere eee zero z ere senior zenit eezreniv VRE SFTS aoo oTo TSOP aIo rS POOS Tesis 42 DEFINIZIONE aria ia ea i DECORSO sininen a i A E 1 Sta
2. Rapporti analoghi alla dialisi con due aghi flusso della fistola flusso arterioso gt flusso arterioso non vi ricircolazione Flusso della fistola lt flusso arterioso vi ricircolazione Ostacolo del deflusso nella fase di pompaggio venoso ricircolazione Nessun impedimento del deflusso nella fase di pompaggio venoso non vi ricircolazione e Cannula Alla fine della fase di pompaggio venoso la cannula completamente riempita di sangue depurato che nella successiva fase di pompaggio arterioso viene aspirato di nuovo nella circolazione extracorporea e fatto ricircolare e Linee sangue Rigonfiamento delle linee e riflusso nei tubi arteriosi di misurazione della pressione cuscino d aria nella fase di pompaggio venoso ricircolazione si confronti anche l illustrazione alla pagina seguente La dialisi S N con un solo ago possibile solo con un flusso sanguigno intermittente e perci meno efficace della emodialisi con due aghi Nonostante ci la dialisi S N spesso inevitabile si pensi ad un catetere Sheldon ad un lume o alla difficolt di puntura dello shunt In alcuni centri la dialisi S N viene preferita per le seguenti ragioni salvaguardia dello shunt grazie al dimezzamento del numero delle punture minore pericolo di infezioni minore disagio per il paziente Tuttavia una diminuzione della frequenza di complicanze a carico dello shunt non dimostrabile per cui la dialisi S N non si
3. 3 5 4 6 Ipertensione arteriosa durante la dialisi La causa di un aumento della pressione arteriosa durante la dialisi di solito non individuabile esattamente Vanno esclusi e Iper o iponatriemia L ipernatriemia si manifesta inequivocabilmente con sete intensa mentre l iponatriemia caratterizzata da dolorosi crampi muscolari particolarmente a carico della muscolatura del polpaccio Durante la dialisi l aumento della pressione arteriosa si presenta con nausea vomito cefalea disturbi della coscienza e crampi Controllare in questi casi la concentrazione e la conducibilit eventualmente effettuare la determinazione degli elettroliti del dializzato Terapia dell iponatriemia somministrare una soluzione concentrata di NaCI per esempio iniettare lentamente da 10 a 30 ml di NaCl al 10 In caso di ipernatriemia ridurre la concentrazione di sodio nel dializzato variare concentrazione e conducibilit in casi estremi somministrare una soluzione di glucosio al 5 fino a 1 litro tenendo per presenti i possibili effetti collaterali sul metabolismo e sul bilancio idrico e Sindrome dell acqua dura A causa dell insufficiente trattamento dell acqua la concentrazione del calcio nel liquido di dialisi diventa eccessiva e ci determina la comparsa di ipertensione arteriosa lieve bradicardia La dialisi Pag 23 sensazione di calore cutaneo cefalea nausea e vomito Quando i sintomi compaiono quasi contemporaneament
4. La fase di ristabilimento della funzione renale pu durare fino a 6 mesi tuttavia alcune funzioni possono talora essere alterate permanentemente In questo stadio non sono pi dimostrabili i segni dell uremia e la diuresi nella norma Cause dell IRA Le cause dell IRA sono molto varie spesso pi fattori combinati tra loro concorrono al suo determinismo ad esempio la somministrazione di mezzi di contrasto ad un paziente i cui reni sono gi danneggiati da una nefropatia diabetica In generale le cause dell insufficienza renale acuta possono essere distinte in a prerenali cio indipendenti dal rene come per esempio shock emodinamico disidratazione coma metabolico insufficienza cardiaca b renali l insufficienza renale legata a lesioni proprie del rene come ad esempio glomerulonefriti malattie tubulointerstiziali azione di fattori nefrotossici c postrenali la causa dell insufficienza renale situata a valle dei reni come per esempio un occlusione delle vie urinarie dovuta alla presenza di calcoli o di neoplasie Una causa frequentissima di IRA certamente rappresentata da un deficit dell irrorazione sanguigna dei reni cui conseguono ischemia ed ipossia Al secondo posto tra le cause pi frequenti di IRA vi sono le sostanze nefrotossiche dove il termine tossico sta per farmaci veleni avvelenamento da funghi da tetracloruro di carbonio e mezzi di contrasto radiografico Al tema dell insufficie
5. Termometri a mercurio graduati con durata di validit senza termine di scadenza 10 Pulizia disinfezione smaltimento Dopo ogni seduta di dialisi si procede alla pulizia esterna dell apparecchiatura con un disinfettante e quindi alla pulizia e alla disinfezione del circuito della soluzione di lavaggio Normalmente i batteri non possono attraversare le membrane di dialisi intatte ma i prodotti metabolici possono provocare reazioni da pirogeni Non stato ancora provato con certezza se i virus possono attraversare la membrana del dializzatore Tuttavia essi riescono a penetrare La dialisi Pag 112 attraverso i dializzatori high flux e gli emofiltri Una particolare minaccia infettiva si delinea nel caso di rottura della membrana Poich il dializzato riscaldato contenente eventualmente glucosio rappresenta un ottimo pabulum per la crescita dei microrganismi ne deriva la necessit di adottare particolari misure di disinfezione dal lato dell acqua La maggior parte delle apparecchiature per la dialisi permettono sia la disinfezione chimica che quella termica Nel caso di pulizia a caldo la disinfezione avviene con acqua pura riscaldata a 85 95 G importante che la pulizia venga effettuata solo con il dializzatore spento inoltre dopo la disinfezione chimica inizia un tempo di lavaggio indipendente dall operatore nella disinfezione termica prevista una corrispondente fase di raffreddamento La disinfezione chimica in
6. aumentare la durata e o la frequenza di dialisi e diminuire il peso ideale La dialisi Pag 70 6 Depurazione dell acqua Durante l emodialisi 11 sangue da depurare circondato dal bagno di dialisi da cui separato da una membrana semipermeabile molto sottile in questo modo il sangue del paziente viene a stretto contatto con circa 20 000 litri d acqua all anno A causa di ci e degli esposti fenomeni fisici che si realizzano nel corso della dialisi deriva la necessit di una massima accuratezza nella depurazione dell acqua impiegata nella preparazione del dializzato L acqua grezza deve possedere requisiti adeguati allo standard di acqua potabile La depurazione dell acqua della dialisi viene effettuata oggi tramite gli impianti di osmosi inversa l acqua grezza acqua potabile condotta all unit di osmosi inversa viene pretrattata attraverso filtri e impianti per l addolcimento Scopo della depurazione dell acqua l eliminazione pi completa possibile di tutte le sostanze contenute nell acqua indipendentemente dalla loro quantit o tossicit La produzione del dializzato soluzione di lavaggio avviene dopo avere mescolato 34 parti di acqua potabile purificata con una parte del concentrato elettroliti e glucosio Per la depurazione dell acqua si combinano diverse tecniche 6 1 Impiego di filtri Sono impiegati filtri assorbenti filtri a carbone attivo e filtri per la microfiltrazione Con i filtri assorbenti a carb
7. pass caratterizzato dal fatto che il flusso del dializzato avviene in controcorrente rispetto alla La dialisi Pag 50 direzione del flusso ematico In tal modo possibile soddisfare al meglio in ogni punto del dializzatore la richiesta del massimo gradiente di concentrazione possibile tra sangue e dializzato necessario per favorire la depurazione del sangue La velocit del flusso sanguigno generalmente compresa tra 200 e 300 ml min la velocit di flusso del dializzato deve essere maggiore di circa 2 3 volte Di solito i reni artificiali stabiliscono un flusso di 500 ml min In una dialisi di 5 ore vengono filtrati circa 75 1 di sangue e circa 150 1 di dializzato si pu dunque calcolare che il volume del sangue del paziente durante un trattamento emodialitico attraversa circa 15 volte il dializzatore Il sangue del paziente viene a contatto con 23 000 1 di dializzato all anno Queste cifre indicano quanto sia fondata la richiesta di buona qualit di preparazione dell acqua negli impianti di dialisi 5 3 Riflessioni sulla terapia sostitutiva dei reni L efficacia della terapia sostitutiva della funzione renale se paragonata a quella svolta dai reni sani appare decisamente insoddisfacente Non noto un tipico agente tossico dell uremia che sia da ritenere responsabile del complesso quadro clinico Di conseguenza anche con un rigoroso controllo dei parametri di laboratorio generalmente utilizzati per le valutazioni
8. Anche se la restrizione dietetica del potassio nei pazienti in trattamento con CAPD deve essere meno severa poich ne assicurata una eliminazione continua il soggetto dializzato deve conoscere gli alimenti con alto contenuto di potassio come frutta secca noci frutta fresca ecc inoltre il paziente deve essere informato dei sintomi della iperpotassiemia e della ipopotassiemia Riguardo all assunzione di sodio e di liquidi i controlli regolari della pressione arteriosa forniscono importanti indicazioni al riguardo Nel caso di un aumento del peso o della pressione arteriosa deve essere consultato il centro di cura Come per la emodialisi domiciliare anche per la CAPD la conoscenza dei problemi il senso di responsabilit e la motivazione alla collaborazione sono ottimi principi per un trattamento ottimale Riassunto dei vantaggi e degli svantaggi della CAPI rispetto all emodialisi La dialisi Vantaggi Svantaggi Pag 173 e Miglioramento dello stato generale e della riabilitazione del paziente e Maggiore mobilit del paziente e Sufficiente controllo dell uremia e Influenza favorevole sull ipertensione arteriosa e sull anemia e Maggiori benefici specialmente in caso di bambini pazienti anziani cardiopatici e diabetici e Probabili vantaggi economici e Pericolo di peritonite e Confronto ininterrotto con la malattia e Problemi meccanici con cateteri e collettori e Problemi psichici legati alla pre
9. Kp Clearance dell urea del dializzatore t Durata della dialisi V Volume di distribuzione dell urea 9 Dopo la dialisi t tp il valore finale dell urea Cr Cm Cox ep dove Cm Valore finale dell urea Co Concentrazione iniziale dell urea azotemia predialisi K p Clearance dell urea del dializzatore Tp Durata della dialisi V Volume di distribuzione dell urea 10 L esponente Kp tp V viene indicato come indice di trattamento standardizzato e determina l efficacia della dialisi 11 Il tasso del catabolismo proteico PCR si calcola nel modo seguente PCR 9 35 G 0 294 V g giorno dove La dialisi Pag 67 G Tasso di generazione dell urea azoto ureico V Volume di distribuzione dell urea azoto ureico G esprime l aumento della concentrazione sierica di urea azoto ureico interdialitico per cui l azotemia deve essere determinata al termine di una dialisi e prima della dialisi successiva nella pratica si user il valore ottenuto dalla media di diverse misurazioni Per impiegare valori non falsati viene raccomandato di effettuare i dosaggi su campioni di sangue prelevati durante il periodo lungo interdialitico per esempio il venerd al termine della dialisi e il luned prima dell inizio della dialisi 12 Poich la clearance totale dell urea tra due sedute dialitiche pu essere considerata uguale a zero il tasso di generazione G dell urea azoto ureico sar dato da G mg
10. La classica insufficienza renale acuta riconosce 4 stadi 1 Stadio I fase del danneggiamento Durata da alcune ore a giorni Esso caratterizzato dalla causa scatenante Non sono presenti segni di uremia e la diuresi non percettibilmente pregiudicata 2 Stadio Il fase dell oliguria Il termine oliguria indica una riduzione dell escrezione urinaria lo stato definito da una diuresi inferiore a 500 ml die o inferiore a 20 ml ora La durata compresa tra 9 e 12 giorni possono essere presenti proteinuria ematuria cilindruria ed inoltre si accentuano i segni dell uremia Complicanze ipervolemia iperpotassiemia acidosi per le ulteriori complicanze uremiche si consulti la tabella La dialisi Pag 43 Un insufficienza renale acuta non accompagnata da una contrazione della diuresi mostra un decorso a prognosi favorevole e viene indicata anche come insufficienza renale acuta non oligurica passaggio diretto al III stadio dell insufficienza renale acuta Elenco delle principali complicanze dell uremia nella seguente tabella vengono citate anche quelle a lungo termine che non sono documentabili nell IRA e Sistema cardiocircolatorio ipertensione arteriosa disturbi del ritmo cardiaco pericardite essudativa edema polmonare e Apparato respiratorio bronchite pleurite insufficienza respiratoria e Sistema nervoso astenia ottundimento ipersensibilit ansia confusione mentale crampi polineuropatia
11. Le misure essenziali per una corretta assistenza al paziente e per il controllo dello svolgimento di una dialisi priva di complicanze sono qui riassunte e Controllo delle condizioni generali del singolo paziente stato di coscienza sintomatologia dolorosa decubito posizione del braccio con lo shunt e Controllo delle condizioni di luce temperatura ed aerazione dell ambiente Ci si preoccupi che anche tra i pazienti regni l armonia la radio o il televisore possono essere utilizzati solamente se La dialisi Pag 131 tutti i pazienti sono d accordo e Controllo della frequenza cardiaca della pressione arteriosa ed eventualmente misurazione della temperatura corporea e Controllo del peso tenendo conto dell eventuale approvvigionamento di liquido e cibo durante la dialisi controllo della circolazione extracorporea e Controllo dei punti di penetrazione degli aghi emorragia spostamento degli aghi e Controllo a vista del flusso del sangue nelle linee sangue e del livello ematico nei gocciolatori controllo dell eventuale presenza d aria nel la circolazione extracorporea controllo del flusso del sangue e Controllo a vista dell impermeabilit del sistema di circolazione extracorporea controllo del corretto decorso delle linee sangue strozzature assenza di trazione fissaggio stabile controllo del corretto inserimento delle linee sangue Esame della pompa sangue e del segmento della linea arteriosa a contatto con la pompa e C
12. al contrario di quanto si verifica nell osmosi viene spinta ad attraversare una membrana semipermeabile costituita da un modulo capillare a fibre cave di acetato di cellulosa o di poliamide o di polisulfone mediante una pompa ad alta pressione la quale permette di aumentare la pressione dell acqua da 15 a 70 bar dopo il passaggio attraverso la membrana si ottiene il cosiddetto permeato acqua pura deionizzata sterile e il rimanente concentrato acqua di scarico che viene eliminato o riutilizzato per un nuovo trattamento Con l osmosi inversa vengono trattenuti circa il 95 di tutti gli ioni sostanze organiche in soluzione con peso molecolare maggiore di 200 microrganismi virus particelle e cos via Da circa il 50 fino al 75 dell acqua impiegata viene spinta attraverso le membrane dei capillari ed resa disponibile come acqua pura Gli elettroliti totali ancora presenti nel permeato sono normalmente inferiori a 1 mmol l e possono essere considerati trascurabili ai fini della miscelazione del dializzato Per evitare una colonizzazione dell impianto per l osmosi inversa e del circuito chiuso da parte di germi tali apparecchiature dovrebbero funzionare il pi possibile ininterrottamente poich tuttavia un uso ininterrotto aumenta notevolmente il consumo dell acqua possibile far funzionare l impianto nel periodo interdialitico in modo discontinuo Con queste modalit d uso gli impianti generalmente non devono essere disinfettat
13. alta la pressione transmembrana e o il fattore di ultrafiltrazione del dializzatore La pressione transmembrana pu essere ottenuta dalla stessa formula conoscendo il fattore di filtrazione la diminuzione di peso per ora e la durata della dialisi TMP Diminuzione di peso durata della dialisi x fattore Per evitare la back filtration dal lato dell acqua a quello del sangue deve sempre essere presente una pressione transmembrana anche se minima Nel caso sia necessaria la riduzione del peso del paziente raccomandabile la scelta di un dializzatore con un fattore di ultrafiltrazione basso Nella La dialisi Pag 91 realizzazione pratica della dialisi i rapporti sono essenzialmente pi complicati poich n dal lato del sangue n da quello dell acqua esiste una pressione costante e non essendo il flusso continuo possibile una filtrazione ad intermittenza la cui entit dipende dal momentaneo gradiente di pressione In rapporto con l emofiltrazione viene usato il concetto di coefficiente di setaccio o coefficiente di sieving che descrive il rapporto tra la concentrazione di soluto nel filtrato e quella dello stesso soluto nel sangue Un coefficiente di setaccio pari a 0 indica che una sostanza non pu penetrare attraverso la membrana mentre un coefficiente di setaccio pari a 1 significa che una sostanza viene filtrata al 100 tale coefficiente dipende tra l altro dal legame proteico della sostanza considerata d
14. e Strumenti non invasivi di misurazione della pressione arteriosa e Bilance per la determinazione del peso corporeo e Bilance di precisione e Apparecchiatura per la determinazione della densit dei liquidi Documentazione di conformit In Germania n d t il marchio obbligatorio di conformit ha la forma di una H Esso deve contenere il nome o la sigla di colui che certifica la conformit Il segno nazionale di licenza una t stilizzata Il simbolo per la licenza della tecnica di costruzione valido per la Comunit Europea ha la forma di una E stilizzata Nelle attrezzature per le per le quali necessaria una documentazione di conformit l esame nel corso del quale deve essere dimostrato che le caratteristiche degli apparecchi concordano con quelle definite dalla licenza viene effettuato dal produttore Audiometri ed ergometri devono essere sottoposti a regolare manutenzione affidata ad una ditta autorizzata Alcuni esempi di strumenti che potrebbero essere oggetto della prova di conformit La dialisi Pag 111 nell ambito della dialisi sono i seguenti cilindri graduati burette pipette burette a stantuffo pipette a stantuffo dispenser diluitori capillari per la sedimentazione sanguigna siringhe apparecchi di misurazione per indagini quantitative su soluzioni apparecchi di misurazione mediante fotometria con l eccezione di quelli per la misurazione della torbidit elettrocardiografi ad eccezione di quelli
15. la pulsatilit maggiore ed i toni sono maggiormente distinguibili Il bracciale va sgonfiato molto lentamente 2 3 mmHg al secondo ci particolarmente importante nei casi di bradicardia e di toni molto deboli Nei casi dubbi ripetere la misurazione della pressione Rimuovere il bracciale e ripetere l operazione dal principio altrimenti si falsano i valori Si controlli per ogni valore rilevato se esso plausibile Un singolo rumore che si ascolta durante La dialisi Pag 22 la misurazione della pressione pu avere tutte le cause possibili pertanto vanno presi in considerazione solo quei suoni cui corrisponde una pulsazione apprezzabile al polso La pressione arteriosa sistolica viene rilevata alla comparsa del primo tono e la diastolica in corrispondenza dell ultimo tono udito Nel caso che i toni rimangano udibili fino allo zero punto neutro essa viene rilevata quando i toni diventano significativamente pi deboli 3 5 4 5 Ipertensione arteriosa non controllabile con la sola emodialisi In circa il 70 dei pazienti non si riesce ad ottenere un adeguato controllo pressorio soltanto con l emodialisi e con l ultrafiltrazione anche se essi hanno raggiunto il peso previsto o il peso secco In questo caso indicata una terapia farmacologica supplementare con antiipertensivi Tuttavia nonostante ci in alcuni pazienti persiste ancora ipertensione grave la quale richiede misure speciali che non sono discusse in questa sede
16. quello non idoneo Conducibilit non appropriata e Cause cardiache insufficienza cardiaca acuta gravi disturbi del ritmo cardiaco tamponamento cardiaco La dialisi Pag 136 e Embolia gassosa aria nella linea sangue venosa in tal caso si procede all immediata interruzione del flusso di ritorno e Emorragia interna o esterna indicazioni anamnestiche in particolare si indaghi sulla presenza di ulcere varici esofagee ecc e Perdita di sangue verso l esterno si controlli tutto il sistema delle linee sangue Rottura della membrana di dialisi si nota un cambiamento di colore del dializzato e Temperatura del bagno di dialisi troppo alta e Ipotensione arteriosa verificatasi dopo la somministrazione di un farmaco o dopo una trasfusione di sangue Incompatibilit Shock anafilattico e Infezione shock settico e Ipotensione arteriosa senza causa nota intolleranza all acetato uremia pluriennale con polineuropatia assenza di biocompatibilit dei materiali di dialisi usati Misure da adottare in caso di ipotensione arteriosa e Identificare la causa ed eventualmente intervenire terapeuticamente e Posizionare il paziente in posizione supina con le gambe sollevate e Somministrare lentamente da 10 a 35 ml di soluzione di mannitolo al 25 o 10 30 ml di soluzione glucosata al I0 20 non nei diabetici o 10 30 ml di soluzione salma fino al 20 oppure somministrare rapidamente 100 250 ml di soluzione fisiologica possi
17. responsabile in parte anche dell artropatia da dialisi della sindrome del tunnel carpale e di anemia Non ancora stato accertato poi se l alluminio abbia un ruolo nella patogenesi del morbo di Alzheimer della demenza presenile con progressiva atrofia della corteccia cerebrale e di deficit mentali Profilassi dell accumulo di alluminio e Utilizzare esclusivamente impianti di osmosi inversa nella preparazione dell acqua per la dialisi e Ridurre il pi possibile l introito di alluminio derivante dall assunzione di farmaci e cibo ci significa anche evitare l assunzione a digiuno di farmaci contenenti alluminio poich l acidit gastrica favorisce notevolmente la liberazione di ioni alluminio e Effettuare regolari controlli dei livelli sierici di alluminio e se necessario ricercare la presenza di eventuali depositi ditale elemento nelle ossa biopsia ossea e Instaurare se necessario una terapia per la mobilizzazione dei depositi di alluminio deferossamina Impiegare chelanti del fosforo alternativi e Osservare una dieta povera di fosfati ci realizzabile solo limitatamente a causa della necessit nel paziente dializzato di garantire un adeguato introito proteico Tra i cibi con alto contenuto di fosfato ci sono 1 latticini formaggio stagionato o fondente frattaglie selvaggina fiocchi di avena riso soffiato crusca lievito fagioli e lenticchie tra i funghi i porcini ne sono particolarmente ricchi Gli insa
18. terapeutica consisterebbe nell ostacolare la trascrizione traslazione del genoma virale o l assemblaggio e la liberazione di nuovi virus HIV bloccando in questo modo il ciclo di replicazione virale Un gran numero di sostanze in fase di studio Attualmente l azidotimidina appare la pi promettente Sono inoltre in corso tentativi di elaborazione di vaccini produzione tecnologica o genetica di proteine immunogene del virus Infezione da HIV e trasfusioni Attualmente il test per l HIV obbligatorio per tutte le donazioni di sangue Fino al 30 09 87 erano noti all ufficio d igiene della Germania occidentale 34 casi di AIDS La dialisi Pag 158 secondari a trasfusione In rapporto al numero totale dei casi di AIDS anche negli USA la percentuale dell AIDS associato a trasfusione di circa il 2 Poich tra l infezione e la comparsa degli anticorpi vi un periodo di latenza e poich forse singoli individui non sviluppano affatto anticorpi vi un rischio residuo di contagio da un flacone di sangue infetto che varia da 1 500 000 fino a 1 3 000 000 L indicazione per la somministrazione di preparati contenenti cellule ematiche sangue intero concentrato di eritrociti e trombociti perci deve essere regolata molto severamente A causa del particolare tipo di produzione in Germania occidentale i derivati del plasma come i fattori della coagulazione sono considerati sicuri dal 1985 auspicabile che l introduzione dell e
19. I direttori responsabili dei reparti autonomi per i pazienti nefropatici o ipertesi e i direttori di cliniche con relativo centro di dialisi cos come i medici che effettuano il trattamento dialitico devono essere abilitati alla direzione nel settore nefrologia conformemente a quanto previsto dal La dialisi Pag 182 regolamento sulla qualificazione professionale Anche gli altri medici operanti nel centro devono disporre di una sufficiente esperienza nel campo della dialisi In nessun caso devono operare autonomamente assistenti medici privi di sufficiente esperienza e senza periodo di internato Purtroppo inadempienze relative al rispetto di queste norme vengono continuamente constatate nelle dialisi in clinica Vi una chiara norma del diritto secondo la quale quando compiti medici ordinamento della responsabilit medica vengono rimessi al personale sanitario quest ultimo ne acquisisce la responsabit I trattamenti dialitici dei pazienti in et pediatrica appartengono alla sfera di competenza della nefrologia pediatrica Assistenti sanitari Dovrebbero essere rappresentati da infermieri diplomati Il personale sanitario dovrebbe familiarizzare mediante corsi di perfezionamento interni all istituto con le speciali esigenze sanitarie e con le tecniche del trattamento dialitico Anche tenendo conto della grande responsabilit del personale di assistenza appare assolutamente necessaria una regolare formazione del personale sanit
20. L eparina standard alla dose di 1 mg inibisce la coagulazione di 0 1 0 12 1 di sangue in presenza di una adeguata quantit di AT HI La determinazione del dosaggio di eparina necessario per il raggiungimento di una sufficiente anticoagulazione nella emodialisi emofiltrazione deve essere personalizzata Per valutare l efficacia del dosaggio si possono utilizzare il tempo di trombina e o il tempo di tromboplastina parziale valori di riferimento tempo di tromboplastina parziale circa 40 sec tempo di trombina 17 24 sec Antidoti l eparina standard pu essere neutralizzata con solfato di protamina 1 ml di solfato di protamina inattiva 1000 5000 unit internazionali di eparina indispensabile evitare un sovradosaggio poich la protamina pu a sua volta aumentare la tendenza all emorragia Effetti collaterali dell eparina e Caduta dei capelli un effetto collaterale non raro qualora si manifestasse raccomandabile cambiare il tipo di eparina e Occasionalmente pu manifestarsi una reazione anafilattica con cefalea nausea prurito La dialisi Pag 246 orticaria coliche addominali asma bronchiale ed edema di Quincke solitamente reazioni anafilattiche si verificano nelle prime ore dopo la somministrazione del farmaco i sintomi scompaiono con l interruzione della somministrazione In genere si tratta di casi non gravi per i quali non necessaria alcuna terapia nei casi clinicamente rilevanti invece necessario
21. arrossamento tumefazione secrezione dolore Il sito d ingresso del catetere deve essere pulito ogni giorno con disinfettanti e con acqua corrente ad esempio con la doccia Per asciugare la regione vanno usate sempre compresse di garze sterili e la pulizia deve essere effettuata sempre lontano dal punto d ingresso del catetere e Igiene personale va praticata la doccia ogni giorno nonch un cambio quotidiano di biancheria intima Si deve indossare biancheria intima di La dialisi Pag 172 cotone lavabile a 90 C e Aggiunta del farmaco nel sacchetto Particolare cura va prestata da parte dei diabetici all aggiunta di farmaci nel dializzato In questo caso il paziente deve innanzitutto preparare i farmaci necessari e gli accessori come siringhe monouso disinfettanti e aghi poi deve disinfettare il punto di iniezione del sacchetto e la fiala attenzione al tempo di azione del disinfettante A questo punto con il primo ago si aspira il farmaco con il secondo lo si inietta Successivamente si dovr agitare il sacchetto per distribuire uniformemente il farmaco e per toglierne i residui dal punto in cui esso stato iniettato Dieta nella dialisi peritoneale Come stato detto il paziente perde attraverso la dialisi quantit rilevanti di proteine L assunzione di proteine raccomandata in corso di dialisi peritoneale di 1 5 g per kg di peso corporeo ed una sufficiente assunzione proteica assolutamente necessaria
22. complesso sistema di trasporto di sostanze con i seguenti scopi gt Mantenimento dell omeostasi idro elettrolitica gt Regolazione dell equilibrio acido base gt Depurazione Oltre alla formazione dell urina il rene svolge altre importanti funzioni come la regolazione della pressione arteriosa del metabolismo della vitamina D e della produzione di eritrociti da parte del midollo osseo Nel corso dell insufficienza renale si sviluppano disturbi a carico di tutte queste funzioni fino a giungere al quadro completo dell uremia che se non curata porta a morte Questo stadio finale dell insufficienza renale si chiama insufficienza renale terminale la sopravvivenza possibile solo con la terapia sostitutiva della funzione renale 2 Quali importanti malattie determinano l uremia Il presente testo tratta principalmente della dialisi e quindi descrivere brevemente le nefropatie che possono determinare l insufficienza renale terminale un compito certamente difficile In seguito verr dato un quadro generale delle patologie renali con una particolare attenzione a quelle pi frequenti Le malattie renali si possono suddividere in cinque gruppi D Nefropatie glomerulari La dialisi Pag 5 2 Nefropatie tubulointerstiziali 3 Nefropatie ereditarie 4 Nefropatie vascolari 5 Nefropatie secondarie Questa classificazione molto diffusa pur esistendo chiaramente altre classificazioni e certamente altre malattie renali che
23. e Apparato gastroenterico nausea vomito diarrea ascite anoressia cachessia e Sangue anemia aumento della concentrazione sierica dei prodotti del catabolismo normalmente escreti con le urine disturbi nel bilancio idro elettrolitico acidosi metabolica trombocitopenia trombastenia diatesi emorragica ematemesi insorge in relazione ai disturbi uremici della coagulazione e alla gastrite uremica leucocitosi e Alterazioni metaboliche dei carboidrati lipidi e proteine e Sistema endocrino iperparatiroidismo iperinsulinismo alterazioni funzionali della tiroide sterilit e Apparato locomotore osteopatie amiloidosi pseudogotta miopatie 3 Stadio III fase della poliuria La dialisi Pag 44 Questo stadio dura generalmente 3 settimane ed caratterizzato da poliuria diuresi delle 24 ore superiore a 5 litri incapacit dei reni a concentrare le urine ipostenuria leucocituria e batteriuria In questo stadio vi ancora un aumento della concentrazione sierica dei prodotti del catabolismo escreti con le urine successivamente per tale aumento regredisce fino al ristabilimento dei valori normali Nel caso di un inadeguata somministrazione di liquidi e di elettroliti si pu facilmente sviluppare una disidratazione ipovolemia o un ipopotassiemia Poich questi pazienti spesso sono cateterizzati frequentemente si sviluppano infezioni delle vie urinarie 4 Stadio IV fase di ristabilimento
24. esitare nella pericolosa sepsi dello shunt essa ha bisogno della pi rigorosa osservazione e di una terapia intensiva antibiotici misure chirurgiche ed eventualmente asportazione chirurgica dello shunt La dialisi Pag 124 2 Trombosi da shunt La trombosi dello shunt la causa pi frequente di perdita della fistola essa si distingue in una forma precoce che si verifica immediatamente dopo l impianto dello shunt legata a problemi di tecnica operatoria torsione delle vene problemi di sutura insufficiente eparinizzazione emorragia o edema con compressione dello shunt ed in una forma che insorge in uno shunt gi funzionante di solito determinata da una puntura non perfettamente eseguita Segni dell occlusione dello shunt sono l assenza di pulsazioni apprezzabili alla palpazione e di rumori legati al flusso identificabili con l auscultazione l paziente deve essere esortato a controllare regolarmente lo shunt e a recarsi immediatamente presso il proprio centro di dialisi qualora dovesse notare delle anomalie In caso di trombosi infatti si pu tentare una trombectomia con catetere di Fogarthy tale intervento per deve essere eseguito il pi presto possibile al massimo 24 ore dopo la diagnosi altrimenti l organizzazione del trombo ne pregiudica la riuscita La terapia chirurgica in genere consiste in una nuova anastomosi termino laterale in posizione pi prossimale rispetto alla precedente previa asportazione del tratto
25. essa si comporta come un filtro i cui pori hanno dimensioni molecolari Il trasporto delle sostanze attraverso la membrana dipende e dalla differenza di concentrazione delle sostanze ai due lati della membrana semipermeabile e cio tra il lato pulito lato dell acqua e il lato sporco lato del sangue e dalla pressione idrostatica del liquido da filtrare e dalla pressione osmotica delle sostanze in soluzione Che cosa si intende per diffusione I metaboliti accumulati dal lato sporco della membrana tra l altro sostanze tossiche che vengono escrete con l urina hanno la capacit di spostarsi dal lato in cui sono pi concentrati a quello in cui la loro concentrazione inferiore Questo fenomeno viene chiamato diffusione Ad esso possono prendere parte solo le molecole il cui diametro pi piccolo dei pori della membrana Il processo di penetrazione attraverso la membrana si chiama permeazione La dialisi Pag 46 Che cosa si intende per ultrafiltrazione Che cosa si intende per convezione Diffusione e permeazione riguardano solo il trasporto di sostanze in soluzione Il termine ultrafiltrazione descrive il passaggio o trasporto del solvente da un lato della membrana all altro Per l ultrafiltrazione necessaria una differenza di pressione idrostatica A seconda delle caratteristiche della membrana nel processo di ultrafiltrazione vengono trasportati anche alcuni tipi di soluti questo trasporto di sostanze si chiam
26. finanziabile nel modo tradizionale certamente la soluzione del problema non nel contenimento della spesa a discapito dei pazienti La dialisi Pag 179 La dialisi intesa come trattamento costoso stata oggetto particolarmente in passato di tali misure per il contenimento delle spese tuttavia non vi alcun dubbio che il minimo sia stato raggiunto gi da tempo e ora si deve prevedere un aumento dei costi Come esempio basta considerare i pazienti pi anziani la cui assistenza richiede una spesa molto elevata nuovi farmaci tecniche e norme legislative aggiornate Infine vanno considerati i costi comuni al pagamento del personale di dialisi Quali sono le proporzioni della necessit di trattamento In Germania si deve prevedere un incremento annuale del numero dei pazienti con insufficienza renale terminale pari a circa 40 unit per ogni milione di abitanti L aumento dell et media dei pazienti dializzati e delle indicazioni alla dialisi porta ad un incremento del numero dei pazienti da trattare comprendendo in particolare quelli che oltre all uremia presentano altre gravi malattie Questi pazienti richiedono chiaramente che venga sostenuta una onerosa spesa medica e assistenziale e l impiego di apparecchiature e procedure speciali costose La dialisi un metodo di trattamento che potrebbe essere eseguito nell ambulatorio di esperti nefrologi Con l incremento del numero dei trapianti e delle dialisi a domicilio vi s
27. gli analgesici i mezzi di contrasto la nefrotossicit d altra parte favorita da condizioni predisponenti La dialisi Pag 7 reni gi danneggiati da altre malattie come per esempio il diabete mellito Nel gruppo delle malattie tubulointerstiziali infine possiamo collocare anche l insufficienza renale acuta Riassumendo interstiziale significa che giace in mezzo la nefrite interstiziale descrive quindi una infiammazione renale che interessa il tessuto posto tra i glomeruli ed i tubuli Si possono distinguere infiammazioni batteriche e non tra le forme batteriche vanno citate le pielonefriti acute e croniche Esse possono svilupparsi per via ascendente cio per penetrazione degli agenti infettanti attraverso le vie urinarie oppure per via ematica nel qual caso l agente infettante raggiunge il rene attraverso la circolazione sanguigna Fattori favorenti l instaurarsi delle pielonefriti batteriche sono per esempio ostacoli al deflusso urinario nelle vie escretrici come la presenza di calcoli o l ipertrofia prostatica Una nefrite interstiziale non batterica per esempio la nefropatia da analgesici provocata dalla frequente assunzione ditali farmaci un altro esempio di nefrite interstiziale non batterica dato dalla nefrocalcinosi Anche malattie che provocano una aumentata escrezione urinaria di calcio possono determinare una nefrite interstiziale come per esempio l iperparatiroidismo primario la sarcoidosi l aci
28. per esempio stimolare il paziente all attivit fisica intensificare il trattamento di dialisi correggere il trattamento farmacologico ecc 3 9 Alterazioni cutanee In questa sede ci si deve occupare un po pi da vicino del prurito Ulteriori alterazioni cutanee possibili nell uremico sono un aumentata tendenza alle emorragie cutanee anche in seguito a piccoli traumi melanosi pigmentazione da marrone fino a gialla soprattutto nelle sedi fotoesposte alterazioni cutanee bollose formazione di bolle piene di liquido che esitano in cicatrici pigmentate ulcerazioni ischemiche La distribuzione dei sintomi cutanei riportata nel grafico Il prurito generalizzato spesso associato a disidratazione cutanea o infezioni cutanee favorite dal grattamento si presenta almeno temporaneamente in circa l 80 di tutti gli uremici La causa del prurito ancora poco chiara In ogni caso come possibili fattori causali vanno presi in considerazione e Inadeguato controllo dello stato uremico Misure necessarie intensificare la terapia dialitica La dialisi Pag 29 e Farmaci Va considerata la possibilit di un allergia all eparina Dovrebbe essere tentata in alternativa l utilizzazione di eparina a basso peso molecolare e Prodotto calcio x fosforo elevato grave iperparatiroidismo Misure necessarie aumentare il dosaggio del chelante del fosforo valutare la necessit di un integrazione di calcio modificare la concentrazione di calcio
29. poco significativo La determinazione del TSH dopo somministrazione di TRH nell insufficienza renale cronica evidenzia valori pi bassi della norma il suo dosaggio fornisce risultati attendibili in caso di ipertiroidismo ma non in caso di ipotiroidismo 3 16 3 Funzionalit gonadica I pazienti con insufficienza renale cronica presentano nella maggioranza dei casi alterazioni della funzione riproduttiva Negli uomini sono ridotti potenza e libido cos come diminuita la La dialisi Pag 36 spermatogenesi e il livello del testosterone che ne pu rendere necessaria la somministrazione farmacologica Nelle donne si riscontra generalmente un amenorrea secondaria o sono presenti altre forme di disturbi del ciclo mestruale La libido ugualmente diminuita e cos anche il livello degli estrogeni e del progesterone La terapia si limita alla somministrazione di progesterone nei disturbi del ciclo mestruale o alla prescrizione di estrogeni coniugati al fine di diminuire le perdite ematiche L induzione farmacologica di cicli ovulatori dovrebbe essere sempre controindicata nelle donne uremiche Un miglioramento della funzione delle gonadi e dei problemi ad essa connessi farmacologicamente possibile ma solo a certe condizioni Eventualmente dovrebbe aver luogo un aggiunta di zinco al liquido di dialisi Anche il trapianto renale rappresenta naturalmente una possibilit terapeutica 3 16 4 Iperparatiroidismo Nella lett
30. 1 mmol di bicarbonato di sodio kg di peso corporeo b In caso di asistolia adrenalina da 0 1 a 0 5 mg per via endovenosa in caso di fibrillazione ventricolare defibrillazione o somministrazione di Xylocaina da 50 a 100 mg per via endovenosa c Infusione rapida di liquidi inizialmente 250 ml di soluzione salina allo 0 9 successivamente si possono aggiungere altre soluzioni di infusione plasma expander Si ricordi che il cervello umano tollera l ipossia al massimo per 5 minuti Mai somministrare qualcosa per via orale a persone prive di coscienza Le misure di rianimazione cardiaca devono sempre cominciare con la respirazione artificiale La dialisi Pag 145 poich la sospensione dell attivit cardiaca causata spesso da ipossia Emorragie comprese quelle dallo shunt Anche nelle ferite arteriose quasi sempre sufficiente una fasciatura compressiva o eventualmente una compressione diretta della ferita Comprimere solo in caso di estrema necessit e in questo caso registrare la durata della compressione e riportarla sulla cartella del paziente Posizionamento del paziente Soggetti con perdita di coscienza con respirazione spontanea e riflessi presenti devono essere messi in una posizione stabile decubito laterale gamba esterna flessa braccio interno posto dietro la schiena e braccio esterno sotto la testa Annotazioni La descrizione dei punti principali dello svolgimento degli avvenimenti cos come la document
31. 12 mesi un miglioramento della sintomatologia della polineuropatia 3 7 Encefalopatia uremica dialitica e da alluminio La dialisi Pag 27 Il termine di encefalopatia designa un alterazione non infiammatoria del cervello la quale pu essere sostenuta da varie cause Sintomi Variabilit dell umore irritabilit astenia apatia difficolt di concentrazione incapacit di eseguire anche semplici operazioni mentali I sintomi dell encefalopatia uremica pura sono per lo pi reversibili con l inizio o con l intensificazione della terapia dialitica Le cause di questa patologia sono poco chiare Diagnosi differenziale Encefalopatia ipertensiva termine generico per definire l interessamento del sistema nervoso centrale nel caso di ipertensione arteriosa o crisi ipertensiva con cefalea vomito nausea attacchi di crampi disturbi della coscienza disorientamento Edema cerebrale nei pazienti con insufficienza renale ed in quelli dializzati come causa scatenante si deve pensare soprattutto ad una riduzione della sodiemia l iponatriemia determinando l afflusso di acqua extracellulare nelle cellule ne causa il rigonfiamento Encefalopatia da alluminio e Sintomi generali astenia dolori muscolari perdita di peso e Sintomi neurologici alterazioni del linguaggio alterazioni della coordinazione dei movimenti tremore insorgenza di crampi generalizzati e Sintomi psichici allucinazioni confusione mentale comportamento ag
32. 19 24 Fibrinolitici L impiego di queste sostanze urochinasi streptochinasi viene preso in considerazione solo in pazienti ospedalizzati Vi sono centri che in caso di occlusione dello shunt prima di un eventuale revisione chirurgica tentano una ricanalizzazione farmacologica Altri campi di impiego sono rappresentati da trombosi venose profonde infarto miocardico recidiva di una trombosi successiva ad interventi di chirurgia vascolare ecc 19 25 Antigottosi In quasi tutti 1 pazienti dializzati viene documentato un aumento dell uricemia legata alla riduzione dell escrezione renale dell acido urico La somministrazione di farmaci antigottosi quali probenecid sulfinpirazone e benzebromarone da soli o in associazione presuppone una funzione renale integra e non sono perci indicati nei pazienti dializzati In generale in questi pazienti il trattamento farmacologico dell iperuricemia indicato solo quando sono presenti tipici attacchi gottosi in tali casi comunque il farmaco di elezione l allopurinolo In base alle vedute attuali il trattamento farmacologico dell iperuricemia non sintomatica non giustificabile Il dosaggio dell allopurinolo di 100 300 mg die 19 26 Emostatici Queste sostanze occupano un posto di primo piano per il paziente dializzato riguardo alla terapia La dialisi Pag 252 locale basti pensare alle possibili evenienze emorragiche legate alla puntura dello shunt Gli emostatici ut
33. 2 si trova nello spazio extracellulare ed 1 4 ditale quota legato a proteine La magnesiemia nei pazienti con insufficienza renale terminale normale o leggermente aumentata la concentrazione di magnesio nel dializzato pertanto pari a quella sierica 1 mmol l Insieme al sodio gli ioni cloro sono i principali responsabili dell osmolarit extracellulare Nell emodialisi emofiltrazione il comportamento dei cloruri corrisponde a quello del sodio La concentrazione del cloruro nel dializzato liquido di reinfusione generalmente compresa tra 105 e 110 mmol l mentre la concentrazione del La dialisi 5 4 7 Fosforo Pag 59 cloruro nel siero compresa tra 97 e 108 mmol l Circa la valutazione dei valori sierici va osservato che cloro e bicarbonato si comportano in modo opposto cos ad una riduzione della bicarbonatemia corrisponde un ipercloremia e viceversa Nell insufficienza renale cronica diminuisce l escrezione di fosforo con conseguente aumento della fosforemia che alla base dell insorgenza dell osteopatia uremica La principale fonte di fosforo nell alimentazione rappresentata dalle proteine In genere per contrastare l iperfosforemia vengono prescritti farmaci chelanti del fosforo in tal caso bisogna sempre controllare l eventuale insorgenza di effetti collaterali accumulo di alluminio ipercalcemia Il fosforo viene eliminato solo in parte attraverso il dializzatore perc
34. 2 ml di eparina nei nostri centri siamo soliti diluire il suddetto quantitativo di eparina con 18 ml di soluzione salina allo 0 9 In tal modo nell iniettore a perfusione vengono immessi 20 ml di soluzione salina allo 0 9 contenenti 10 000 unit internazionali di eparina Con questa diluizione 1 ml equivale a 500 unit internazionali di eparina 1 5 ml a 750 unit internazionali 2 5 ml a 1250 unit internazionali 3 ml a 1500 unit internazionali e cos via Naturalmente la preparazione della diluizione va eseguita con altissima precisione e si devono rispettare rigorosamente le condizioni di sterilit Nel caso dell eparina a basso peso molecolare attualmente pi usata di quella ad alto peso molecolare ciascun flaconcino contiene 4 ml 10 000 unit internazionali ed 1 ml contiene 2500 unit internazionali di eparina a basso peso molecolare Noi diluiamo 6 ml della suddetta eparina con 24 ml di soluzione salina fisiologica in tal modo nell iniettore a perfusione riempito con 30 ml sono contenute 15 000 unit di eparina a basso peso molecolare pertanto 1 ml di soluzione contiene 500 unit internazionali di eparina 2 ml 1000 unit e cos via Il dosaggio dell eparina la frequenza e la durata della dialisi richiedono obbligatoriamente la prescrizione medica Poich l eparinizzazione uno dei pi importanti principi per la realizzazione della dialisi a questo punto necessario fare alcune considerazioni sull inibizione d
35. 2 mmol l Da quanto si detto finora risulta chiaro che attraverso la dialisi non possibile una disintossicazione selettiva dell organismo uremico purtroppo l organismo perde anche sostanze quali ormoni e vitamine che non dovrebbero essere eliminate La sottrazione di liquido dal sangue viene ottenuta applicando una pressione positiva sul lato del La dialisi Pag 47 sangue e una pressione negativa sul lato dell acqua Nella maggior parte dei dializzatori quando vengono collegati al paziente si verifica un ultrafiltrazione obbligatoria come conseguenza dell instaurarsi di una pressione positiva sul lato del sangue originata dalla resistenza al flusso offerta dal dializzatore dalla viscosit del sangue e dalla pressione artero venosa del paziente All ultrafiltrazione si oppone l azione esercitata dalla pressione oncotica delle proteine plasmatiche la cui concentrazione aumenta man mano che viene sottratta l acqua dal plasma che tende a trattenere l acqua dal lato del sangue Il trasporto attraverso la membrana di dialisi dipende ancora da ulteriori fattori che in questa sede per non possono essere trattati Meccanismi di trasporto attraverso una membrana semipermeabile Ultrafiltrazione La somma della pressione negativa applicata sul lato dell acqua della membrana e della pressione positiva applicata sul lato del sangue costituiscono la pressione transmembrana Convezione Fenomeno concomitante dell ultrafiltr
36. 3 Conclusione della dialisi Prima che si provveda all attuazione delle misure per la conclusione della dialisi si valuti se lo scopo del trattamento stato raggiunto ed in particolare e stata ottenuta la sottrazione d acqua desiderata e stata raggiunta la normalizzazione desiderata degli equilibri acido base ed idro elettrolitico e Sono state osservate le prescrizioni per l attuale dialisi e Prima del distacco si controlli se sono presenti tutti gli accessori necessari tamponi siringhe cerotti pinze ecc e Sono presenti i flaconi contenenti le soluzioni necessarie al distacco soluzioni di NaCI allo 0 9 di glucosio o di levulosio e Sono necessari ulteriori prelievi di sangue al termine della dialisi e Al paziente vengono somministrati farmaci al termine della dialisi Come per l intero trattamento dialitico anche per il processo del distacco richiesta la massima attenzione e concentrazione Alla fine della dialisi necessario restituire lentamente al paziente il volume sanguigno La dialisi Pag 133 extracorporeo A tal scopo devono essere attuate le seguenti misure e Interrompere l afflusso di eparina e Far terminare l ultrafiltrazione e Arrestare la pompa sangue e Staccare la linea sangue arteriosa dal paziente nel caso di pazienti autosufficienti pu essere a questo punto gi estratto l ago arterioso e Far defluire soluzione di infusione disinfezione dei sistemi di allacciamento ria
37. 35 mmol l Questo dializzato contiene come sostanza tampone l acetato infatti uno degli scopi fondamentali della dialisi oltre all eliminazione dei veleni dell uremia ed alla rimozione dei liquidi in eccesso quello di correggere attraverso l eliminazione di ioni idrogeno l acidosi metabolica che insorge La dialisi Pag 74 durante il periodo interdialitico Va detto che la metabolizzazione dell acetato in alcuni pazienti ha luogo insufficientemente o lentamente ne consegue un accumulo di acetato durante la dialisi che provoca disturbi cardiocircolatori crampi cefalea ipotensione astenia intensa durante e dopo la dialisi e altri sintomi Inoltre conformemente ai principi chimico fisici della dialisi precedentemente discussi all inizio del trattamento si verifica un passaggio del bicarbonato anche se diminuito nel paziente uremico dal sangue nel dializzato privo di bicarbonato cui consegue una notevole sebbene temporanea diminuzione del pH Composizioni dei concentrati per la dialisi al bicarbonato Componente acida componente dell acetato pH 3 contiene inoltre cationi Na K Ca Mg acido acetico CHCOOH e CT come anione Componente basica componente del bicarbonato pH 7 7 fino a 8 0 contiene bicarbonato come sale sodico NaHCO cui eventualmente viene aggiunto del cloruro di sodio NaCI Dializzato eccessivamente acido pH lt 7 3 HCO lt 30 mmol l pCO gt 60 mmHg Dializzato eccessivamente
38. 7 6 Pompa dell eparina anticoagulazione Seguendo il percorso del sangue nelle linee sangue si incontra a questo punto lo sbocco dell afflusso di eparina Il tubo possiede un attacco LUER che collegato con la siringa dell eparina Le caratteristiche costruttive della pompa di eparina possono variare a seconda dei reni artificiali per cui importante seguire sempre le raccomandazioni del produttore Durante la preparazione della macchina si faccia sempre attenzione a connettere in modo adeguato la siringa dell eparina alla linea sangue arterioso e all esatta direzione di montaggio delle linee sangue evitando inoltre la formazione di strozzature o la rottura del sottile tubo dell eparina importante che nelle pompe peristaltiche volumetriche sia lo spessore del tubo dell eparina a La dialisi Pag 87 determinare la portata Pertanto bisogna usare esclusivamente tubi originali La portata dell eparina misurata come di consueto in ml ora il tipo e la quantit della diluizione dell eparina il dosaggio iniziale ecc variano da centro a centro Nella nostra esperienza il seguente procedimento ha dato buoni risultati l eparina ad alto peso molecolare nelle confezioni per l emodialisi ammonta a 5000 unit internazionali per millilitro ciascun flacone di eparina ne contiene 5 ml e quindi 25 000 unit internazionali Poich il consumo di eparina per ciascuna dialisi non supera generalmente le 10 000 unit internazionali
39. Abf lle im Krankenhaus insbesondere ihre Behandlung In Praxis La dialisi Pag 276 der Krankenhaus Hygiene Desinfektion und Sterilisation Referate vom 2 Fortbildungskongress Rannover 3 Bis 5 11 1986 Sander J U Sander Hrsg Schliehe Osnabr ck 1986 18 Sarre H U Gessler D Seybold Hrsg NierenkranIcheiten Thieme Stuttgart New York 1988 19 Schleipfer D Dialysetechnik Bionic Medizintechnik m b H amp Co KG Friedrichsdorf 1988 20 Schmicker R P Fr hling Konservative Therapie der chroni schen Niereninsuffizienz VCH edition medizin Weinheim 1987 21 Schmidt P Nephrologie Deutscher Arzteverlag K ln 1982 22 Schimdt P E Deutsch J Kriehuber Di t flir chronisch Nierenkranke Orac Wien 1986 23 Schulz W Hrsg Spurenelemente in der Nephrologie Dustri M nchen Deisenhofen 1983 24 Schulz W Hrsg Diabetes mellitus und Niere Dustri M nchen Deisenhofen 1987 25 Schulz W Hrsg System Erkrankungen und Niere Dustri M nchen Deisenhofen 1989 26 S keland J Urologie Thieme Stuttgart New York 1987 27 Thomas L Hrsg Labor und Diagnose Medizinische Verlagsgesellschsfth Marburg 1988 28 Wetzels E A Colombi P Dittrich H J Gurland M Kessel H Klinkmann H modialyse Peritonealdialyse Membranplasmapherese und verwandte Verfahren Springer Berlin Heidelberg New York Tokio 1986 29 Zumkley H Hrsg A
40. L azatioprina disponibile in compresse da 50 mg Tra gli effetti collaterali di questo farmaco vanno citati disturbi gastro intestinali inappetenza mielodepressione colestasi mialgie e artralgie Un attenzione particolare va richiamata sull evenienza che il paziente trapiantato presenti iperuricemia in tal caso bisogna sempre tener presente che un eventuale terapia con allopurinolo va instaurata con estrema cautela Infatti l associazione tra questo farmaco e l azatioprina pu determinare effetti gravissimi sul quadro ematico Qualora fosse indispensabile i due farmaci possono essere associati ma solo riducendone notevolmente i rispettivi dosaggi ed effettuando rigorosi controlli della crasi ematica I glucocorticoidi hanno effetto immunosoppressivo il meccanismo d azione attraverso cui agiscono gli ormoni della corteccia della ghiandola surrenale non completamente chiarito Essi rallentano la La dialisi Pag 191 formazione e la maturazione dei linfociti e delle altre cellule ematiche inoltre inibiscono il legame degli anticorpi all antigene ed esplicano un azione linfocitolitica In generale essi agiscono inibendo i fenomeni legati all infiammazione e stabilizzando le membrane Un corticosteroide normalmente impiegato per esempio il prednisolone disponibile in compresse da 5 mg Per il trattamento delle reazioni di rigetto viene spesso usato anche il metilprednisolone ad alto dosaggio ad esempio 500 mg e v per 3
41. allarme ottico ed acustico Il rivelatore aria schiuma munito di un dispositivo ad ultrasuoni se la diffusione degli ultrasuoni i quali attraversano facilmente il sangue diminuisce al di sotto di una soglia predeterminata a causa della presenza di aria scatta l allarme ottico ed acustico mentre contemporaneamente il flusso nella linea venosa si arresta per la chiusura della clamp e la pompa si ferma I circuiti di sicurezza inseriti nei moderni impianti di dialisi garantiscono che l eventuale guasto a carico di importanti sistemi di controllo venga riconosciuto dalla macchina stessa con conseguente attivazione dei relativi allarmi Un processore di controllo sorveglia l attivit del processore di funzione e aziona l allarme quando appaiono anomalie e disturbi che non vengono riconosciuti dal processore di funzione Nel corso dell autotest automatico attivato durante la preparazione delle macchine i moderni impianti di dialisi devono realmente raggiungere i valori soglia e simulare i disturbi di funzionamento sottoponendo a testi corrispondenti sensori La dialisi Pag 94 7 10 Sistema di occlusione della linea sangue venosa Tra il gocciolatore venoso che inserito nel rivelatore aria schiuma e l ago cannula venosa si trova come importante elemento di sicurezza il sistema di occlusione della linea sangue venosa Si tratta di un dispositivo d arresto comandato elettromagneticamente che si chiude in tutti gli stati d allar
42. arteriosa 2 pompa sangue 3 dispositivo per l infusione di eparina 4 manometro per il rilevamento della pressione transmembrana TMI 5 rilevatore di perdite di sangue 6 pompa di ultrafiltrazione 7 scambiatore di calore 8 acqua di scarico 9 afflusso dell acqua per l osmosi inversa 10 pompa per la degassificazione l pompa del concentrato 12 riscaldatore 13 tanica contenente il concentrato 14 rilevatore della conducibilit 15 rilevatore della temperatura del bagno di dialisi 16 valvola by pass 17 valvola del dializzatore 18 dializzatore 19 manometro per la pressione venosa 20 rilevatore aria schiuma 21 cellula fotoelettrica per il rilevamento di aria schiuma 22 clamp 23 sistema di bilanciamento 24 pompa del liquido di dialisi La solubilit di un gas in un liquido direttamente proporzionale alla pressione e inversamente proporzionale alla temperatura Per l emodialisi a questo proposito importante sapere che e la membrana di dialisi permeabile ai gas in soluzione il passaggio di gas possibile in entrambe le direzioni e eventuali bolle gassose possono influenzare il funzionamento dell apparecchiatura determinando anomalie del rilevatore della fuoriuscita di sangue del misuratore di flusso del dializzato della misurazione della conducibilit diminuzione dell efficacia della dialisi a causa del deposito di grandi bolle di gas sulla membrana di dialisi La degassificazione ha luogo in certa misura gi d
43. capoverso 10 il legislatore ha stabilito le condizioni in cui pu essere accordata un eccezione all obbligo di licenza di costruzione per il collaudo clinico l autorit competente pu ammettere su domanda del produttore eccezioni all obbligo della licenza di costruzione per le apparecchiature del gruppo 1 o 2 utilizzati per il collaudo clinico sull uomo se ne provata la sicurezza tecnica La sicurezza tecnica viene accertata da un ufficio collaudi o da un perito Con il termine collaudo non si intende l uso a titolo di prova dell apparecchiatura sanitaria da parte di un produttore che voglia sondare la recettivit del mercato A maggior ragione non si pu parlare di collaudo quando l operatore vuole valutare gli svantaggi di un apparecchio dei gruppi 1 o 2 attraverso la sua utilizzazione oppure quando il collaudo condotto dall operatore per deciderne l acquisto Circa le norme per la prova delle apparecchiature sanitarie del gruppo 1 e 2 valgono sia per il produttore sia per l operatore tutte le condizioni sanitarie derivanti dal regolamento per la sicurezza delle apparecchiature sanitarie La licenza di costruzione si estende all intero apparecchio di cui sono parte integrante gli accessori le parti sottoposte ad usura e gli articoli monouso quindi nel caso degli apparecchi per la dialisi le linee sangue i dializzatori i concentrati ecc I produttori sono obbligati a riportare nei manuali delle istruzioni per l uso dest
44. capsule Si gi detto che i linfociti una volta entrati in contatto con un antigene sconosciuto vengono trasformati con la collaborazione di un cofattore Interleuchina I in linfociti attivati Un gruppo di questi linfociti attivati sintetizza successivamente mediatori che stimolano la proliferazione di altre cellule citotossiche Questi mediatori detti linfochine come ad esempio l Interleuchina II vengono liberati dai linfociti helper soltanto fino a quando persiste la stimolazione da parte del corrispondente antigene Un altro gruppo di linfociti attivati va incontro ad una rapida proliferazione essi agiscono mediante meccanismi citotossici La proliferazione di questi linfociti tuttavia pu avvenire La dialisi La ciclosporinemia utilizzata cosicch Pag 193 solo se queste cellule hanno sviluppato i ricettori per l Interleuchina II Il segnale della proliferazione termine appena gli antigeni del trapianto non sono pi presenti o non vengono pi riconosciuti come estranei sviluppo della tolleranza La ciclosporina agisce appunto rallentando l attivazione della cellula T primaria ed impedendo la sintesi di Interleuchina II Sede tipica del rene trapiantato nella regione della fossa iliaca destra I reni ipotrofici del ricevente occupano la loro posizione normale La localizzazione nel piccolo bacino offre buone possibilit di anastomosi per i vasi renali e per l uretere Inoltre tale posizione ha
45. contro l eventuale sovrapposizione di un epatite 15 Tecniche alternative della terapia sostitutiva della funzione renale Saranno ora brevemente trattate l emofiltrazione l emodiafiltrazione e la dialisi peritoneale dato che al momento tali tecniche dialitiche hanno un importanza minore nei confronti dell emodialisi verranno inoltre fornite alcune informazioni sull emoperfusione e sulla plasmaferesi 15 1 Emoperfusione Processo di depurazione del sangue nel quale lungo la circolazione sanguigna extracorporea al posto di un dializzatore viene inserita una capsula di emoperfusione Il procedimento impiegato soprattutto nel la medicina d urgenza e nel trattamento di gravi intossicazioni effettuabile con la tecnica single needle o con quella a due aghi possibile inoltre una combinazione con l emodialisi La capsula di emoperfusione contiene delle sostanze assorbenti quali per esempio il carbone attivato durante il passaggio del sangue attraverso la capsula le sostanze tossiche vengono trattenute grazie alla loro captazione da parte della sostanza assorbente purtroppo vengono assorbite anche sostanze utili proprie dell organismo Il pi temuto effetto collaterale la La dialisi Pag 161 trombocitopenia Nella emoperfusione non viene sottratto liquido La sorveglianza del paziente avviene come nell emodialisi tuttavia va controllato con pi attenzione il numero delle piastrine A seconda del tipo di avvelenamento sono indica
46. dai Kt Kr Kp clearance totale clearance dell urea residua clearance dell urea del dializzatore 4 La differenza tra il tasso di generazione G e l escrezione clearance totale x concentrazione fornisce la variazione della concentrazione dell urea 5 La concentrazione dell urea C in rapporto al tempo si calcola con la formula Cw Co C G COM G Ko dove C Concentrazione dell urea in rapporto al tempo Co Concentrazione iniziale dell urea per esempio azotemia predialisi G Tasso di generazione dell urea Kr Clearance totale dell urea V Volume di distribuzione dell urea La dialisi Pag 66 6 La clearance residua renale Kg viene posta ora nel modello dell urea del N C D S con un valore uguale a zero ci assolutamente ammissibile poich la clearance residua renale dell urea pressoch trascurabile se paragonata alla clearance dell urea attraverso il dializzatore 7 Il volume di distribuzione per l urea viene ottenuto calcolando il 58 del peso corporeo 8 Per semplificare si pu assumere che la formazione dell urea durante il tempo di dialisi tp pu essere considerata trascurabile ci ammissibile quando si compara l alta clearance dell urea di un dializzatore con il ridotto tasso di formazione nel breve tempo di dialisi Si delinea pertanto questa relazione Ca Co x el pi dove C Concentrazione dell urea in rapporto al tempo Co Concentrazione iniziale dell urea
47. dal paziente stesso La posizione degli aghi comunque non ha alcuna ripercussione sulla durata dello shunt ma importante invece che l ago venoso sia posto sempre in posizione prossimale rispetto a quello arterioso Sono utilizzati tre metodi di puntura dello shunt 1 Puntura zonale 2 Puntura scalare 3 Puntura ad asola Con il metodo della puntura zonale la puntura viene sempre eseguita sulla stessa area cutanea l attuazione di questa tecnica comporta per la possibilit che si formino aneurismi a carico dei vasi dello shunt i quali a loro volta predispongono all occlusione o all infezione dello shunt Nel metodo della puntura scalare viene sfruttata l intera lunghezza dei vasi dello shunt per effettuare la puntura ad ogni dialisi si punge un punto posto alcuni millimetri al di sotto di quello dove stato infisso l ago nella seduta precedente Utilizzata l intera lunghezza dei vasi dello shunt si ricomincia a pungere dal punto pi a monte In questo modo la traumatizzazione e la cicatrizzazione si distribuiscono sull intera lunghezza dello shunt riducendo la possibilit della formazione di aneurismi e quindi il pericolo di occlusioni Per la puntura ad asola si scelgono due o tre punti fissi sia per la puntura arteriosa che per quella venosa i quali vengono punti alternativamente Bisogna notare che con questo metodo viene punto sempre lo stesso tratto vascolare inoltre affinch la sua realizzazione sia scevra da pericol
48. del paziente Cos come oggi non vi pi alcun dubbio sulla dannosit del fumo allo stesso modo accertata la inadeguatezza di una dialisi troppo breve Generalizzando si potrebbe dire quanto pi a lungo e spesso si dializzati tanto migliore la prognosi Io dico sempre ai miei pazienti Un trattamento dialitico efficace inizia con tre sedute di quattro ore per settimana passando a tre sedute di cinque ore per settimana lei sulla buona strada e con tre sedute di sei ore per settimana le sta facendo un grosso favore Allora si sdrai un po lei dottore Le tendenze di qualche anno fa che sostenevano la possibilit di una riduzione della durata delle sedute di dialisi secondo la mia opinione vanno respinte perch dettate dalla moda Le leggi della fisica non si possono infrangere con nuove membrane con diversi profili di sodio n con altri artifici La dialisi si svolge in modo visibile al di fuori del corpo lavaggio del sangue e contemporaneamente in modo invisibile all interno del corpo dialisi interna Con tale termine si intende lo scambio di sostanze tossiche tra l interno della cellula e il sangue che il mezzo di trasporto Questa dialisi interna si protrae oltre la seduta dialitica e cio anche quando il paziente gi da tempo lontano dalla macchina La situazione ottimale sarebbe quella in cui la dialisi Interna e la dialisi esterna procedessero il pi a lungo possibile parallelamente S
49. dell enzima lipoproteinlipasi I gravi disturbi del metabolismo lipidico rappresentano senza dubbio uno dei fattori coinvolti nella patogenesi del rapido e precoce sviluppo delle alterazioni aterosclerotiche dimostrabili nei pazienti dializzati Circa eventuali suggerimenti sul trattamento delle dislipidemie nel paziente dializzato bisogna dire che non esistono studi controllati che documentino la sicura efficacia di una terapia L indicazione per il trattamento perci discutibile Noi raccomandiamo il seguente procedimento e Limitare l introito di carboidrati e Diminuire l assunzione di grassi animali preferendo gli acidi grassi polinsaturi e Evitare il consumo abitudinario di alcol e Preferire un alimentazione ricca di proteine per il paziente dializzato Presupposto un trattamento dialitico sufficientemente intenso un aumento minimo di acido urico e creatinina pu essere accettato a favore di un alimentazione di alto valore nutrizionale e Normalizzare un eventuale sovrappeso e Eliminare ulteriori fattori di rischio cardiovascolare es fumo ottenere un adeguato controllo della pressione arteriosa praticare una rigorosa autodisciplina nell assunzione di liquidi e Instaurare la terapia farmacologica rappresenta l ultimo punto da controllare molto criticamente Con la somministrazione di inibitori della lipolisi ad esempio clofibrato nei pazienti con insufficienza renale cronica si sono verificati gravi effetti collatera
50. della creatininemia maggiore di 5 mg dl si sviluppa un anemia Un eccezione rappresentata dall insufficienza renale da reni policistici in cui l anemia si sviluppa pi tardivamente ed meno grave Definizione di anemia diminuzione del numero dei globuli rossi e o del contenuto di emoglobina I principali sintomi dell anemia sono rappresentati da astenia vertigini dispnea Spesso un angina pectoris preesistente pu peggiorare a causa del deficit di ossigeno che si accompagna all anemia Le cause dell anemia nell insufficienza renale cronica sono molteplici la diminuzione dell eritropoiesi del midollo osseo sostenuta dal deficit di eritropoietina un ormone prodotto dai reni che oggi stato possibile sintetizzare in laboratorio ed utilizzare nel trattamento dell anemia da insufficienza renale cronica il deficit di ferro e o di acido folico la trasformazione fibrosa del midollo osseo indotta dall iperparatiroidismo secondario la riduzione della vita media degli eritrociti circolanti la perdita di emazie per sanguinamento la diluizione del sangue in pazienti fortemente ipervolemici e l intossicazione da alluminio Proprio per il fatto che le cause dell anemia nel paziente con insufficienza renale cronica sono numerose la terapia dovr avvalersi di presidi che intervengano su ciascuna di esse Essi sono rappresentati da a Correzione degli stati di carenza ferro acido folico eritropoietina aminoacidi b Eliminazione dei fa
51. di un glomerulo e segmentaria indica che sono state lese soltanto alcune anse capillari di un glomerulo mentre gli altri segmenti sono intatti In base al decorso le glomerulopatie possono essere divise in acute croniche progressive o rapidamente progressive Le conseguenze delle glomerulopatie si possono generalmente descrivere con e Alterazioni della permeabilit della membrana basale glomerulare dalla quale dipendono l ematuria la proteinuria la cilindruria La dialisi Pag 6 e Riduzione del numero dei nefroni dalla quale risulta l ipertrofia dei nefroni residui la progressiva insufficienza renale e le sue conseguenze Le nefropatie sono sia le glomerulonefriti in senso stretto sia le forme rapidamente progressive come per esempio la sindrome di Goodpasture Nel corso di alcune malattie sistemiche pu verificarsi un interessamento renale con insorgenza di glomerulonefriti dette appunto secondarie tra queste malattie ricordiamo il LES l artrite reumatoide la granulomatosi di Wegener la panarterite nodosa la sclerodermia e la sindrome uremico emolitica Le nefropatie glomerulari non di rado possono insorgere anche in corso di malattie infettive per esempio nell endocardite nella difterite nel tifo nelle infezioni virali ecc ma in questi casi il decorso quasi sempre benigno tale che la sintomatologia della malattia di base domina il quadro clinico Riassumendo le glomerulonefriti sono i
52. dialitica ma anche della situazione metabolica o nutritiva Una spiegazione comprensibile e una corretta preparazione del paziente da parte del medico di dialisi del personale di dialisi e dell assistente dietista hanno un importanza decisiva Scopo da perseguire raggiungendo un compromesso accettabile quello di una variazione dietetica ammissibile per il paziente con la difficile e giusta misura tra bont e severit 18 11 Alimentazione e bilancio metabolico del paziente diabetico dializzato 18 11 1 Premesse L aumento del numero dei pazienti diabetici che necessitano del trattamento dialitico rende necessario trattare questo tema pi dettagliatamente Il diabete mellito una malattia del metabolismo che si accompagna ad un aumento della glicemia l etiologia della malattia non ancora nota Si distinguono due tipi di diabete Diabete tipo I diabete giovanile caratterizzato da un assoluto deficit di insulina che obbliga il paziente a sottoporsi alla terapia ormonale Diabete tipo Il diabete adulto che generalmente compare dopo i 40 anni in questo caso presente ancora una certa produzione di insulina ma esiste anche una minore sensibilit delle cellule dell organismo nei confronti dell ormone stesso tale insensibilit aumenta con il sovrappeso Il diabete tipo Il viene ulteriormente suddiviso in un tipo II a senza sovrappeso e in un tipo II b con sovrappeso L insulina permette il trasporto de
53. dializzato ha una bassa concentrazione di sodio i crampi muscolari sono frequenti In tali casi necessario informare il paziente che con l ingestione di liquidi pu influenzare la qualit della dialisi Se necessario si pu interrompere temporaneamente l ultrafiltrazione Inoltre pu essere praticato un massaggio o un raffreddamento spray di cloruro di etile e alcool della muscolatura del polpaccio oppure somministrare sali per via orale per esempio con del brodo di carne o per via parenterale iniettare lentamente da 10 a 30 ml di soluzione salma fino al 20 Se opportuno evitare un carico di cloruro di sodio si pu somministrare una soluzione di glucosio ad alta concentrazione molto cautamente nei diabetici per esempio 40 60 ml di glucosio al 40 iniettati lentamente Dai crampi dolorosi dei muscoli del polpaccio vanno distinte le contrazioni involontarie della muscolatura sindrome delle gambe irrequiete nell ambito della polineuropatia uremica i dolori muscolari delle arteriopatie obliteranti degli arti inferiori dell occlusione arteriosa o i dolori delle osteopatie 13 10 Cefalea Innanzitutto come in tutti i casi di complicanze intradialitiche bisogna controllare i parametri di dialisi conducibilit temperatura pressioni nonch la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca Bisogna stabilire inoltre se la cefalea persiste anche oltre il trattamento dialitico La cefalea in corso di dialisi pu essere do
54. dosaggio dimezzato rispetto alla dose normale non si evidenzia alcun effetto collaterale 19 38 Prodotti rinologici In questo gruppo si trovano soprattutto le gocce le pomate e gli spray nasali I farmaci decongestionanti della mucosa nasale sono i cosiddetti simpaticomimetici come per esempio la nafazolina l ossimetazolina la tetrizolina la xylometazolina ed altri ancora l effetto decongestionante della mucosa si basa sulla vasocostrizione Ai simpaticomimetici appartengono anche alcuni farmaci utili in caso di ipotensione arteriosa quale ad esempio la norepinefrina teoricamente anche le gocce nasali a dosi elevate possono determinare un effetto sistemico In ogni caso bisogna fare attenzione ad eventuali disidratazioni ed alla possibile intolleranza della mucosa nasale I decongestionanti nasali non devono essere usati in modo continuo per pi di 10 giorni 19 39 Prodotti ricostituenti Sono in genere costituiti da associazioni di principi vegetali associati ad alcol in alta percentuale ferro vitamine ecc il loro impiego non consigliabile nei pazienti dializzati Nel caso di deficit di principi attivi di vitamine o minerali preferibile ricorrere alla somministrazione della specifica sostanza carente 19 40 Ormoni tiroidei Si gi discussa l interpretazione dei dati di laboratorio riguardanti la funzionalit tiroidea nel paziente uremico Una malattia della tiroide accertata necessita di regola di un c
55. ematico diminuisce acidosi aumenta il flusso di potassio verso tale spazio pertanto i pazienti affetti da insufficienza renale cronica tendono all iperpotassiemia la quale rientra tra le complicanze dell uremia che possono mettere in pericolo la vita del paziente Il potassio come il sodio molto ben dializzabile la sua eliminazione mediante l emodialisi il pi efficace procedimento per la cura di un iperpotassiemia pericolosa per la vita I valori della potassiemia intra e postdialitica non sono attendibili dato che in questi periodi essi si riducono rapidamente mentre in seguito tendono ad aumentare nuovamente l ipopotassiemia intra o postdialitica dura generalmente poche ore La rapida riduzione della potassiemia durante la dialisi non solo un effetto dell eliminazione del potassio La dialisi Pag 56 attraverso la soluzione di lavaggio ma anche legata alla ridistribuzione del potassio dallo spazio extracellulare a quello intracellulare promossa dalla correzione dell acidosi ottenuta con la somministrazione di acetato o di bicarbonato Come nel caso del sodio anche la concentrazione potassio del dializzato deve essere adattata individualmente per questa ragione sono necessarie frequenti determinazioni della potassiemia in particolare all accettazione di un paziente in programma dialitico In ogni caso dubbio deve essere attuata prima della dialisi una determinazione della potassi
56. essere somministrati a dosaggi normali come per ogni terapia farmacologica per si deve fare attenzione a controindicazioni effetti collaterali e interazioni con altri farmaci I cosiddetti chemioterapici come la nitrofurantoina e l acido nalidixico agiscono solo raggiungendo un alta concentrazione urinaria essi sono quindi controindicati nel paziente dializzato oligurico anurico Sulfamidici Dovrebbero essere evitati nel paziente con insufficienza renale terminale Antitubercolari Tra gli antitubercolari possono essere somministrati l etambutolo ad intervalli di 48 ore l isoniazide da 2 3 fino a 3 4 della dose piena la protionamide e la rifampicina ad un dosaggio normale Antimicotici ra gli antimicotici nel caso di micosi gravi possono essere somministrati l amfotericina B e i T li ant t l d trati l amfot Beil miconazolo entrambi a dosaggio normale 19 8 Antidoti Sono cos denominati i farmaci che possono essere usati in modo mirato per il trattamento di specifici avvelenamenti In questo gruppo la deferossamina mesilato di eccezionale importanza per il paziente dializzato Le indicazioni originarie all uso del farmaco erano l avvelenamento da ferro l emocromatosi o l emosiderosi successivamente si not che essa era anche in grado di rimuovere e eliminare 1 depositi di alluminio nei tessuti dell organismo I chelanti del fosforo sono farmaci che contengono idrossido di alluminio essi reagiscono n
57. fibre del dializzatore tendono a disporsi alla periferia del flusso stesso lungo la parete delle fibre per cui al centro della corrente ematica vi un impoverimento della componente cellulare L aumento del flusso ematico all interno del dializzatore finisce con l accentuare questo fenomeno favorendo la formazione di membrane secondarie Nello sviluppo di nuove membrane di dialisi si tenta di eliminare tale problema Concetto del coefficiente di sieving Se 1 soluti hanno dimensioni minori del diametro dei pori di una membrana quest ultima non possiede propriet di filtrazione Di conseguenza all equilibrio la concentrazione di una certa sostanza dal lato del sangue sar esattamente uguale a quella del lato dell acqua o del filtrato Il quoziente che si ottiene dividendo la concentrazione della sostanza nel filtrato per la concentrazione della stessa sostanza nel sangue d il coefficiente di sieving se esso 1 la membrana permeabile alla sostanza se O la membrana non permeabile alla sostanza Da tutte queste riflessioni appare chiaro che al dializzatore spetta un significato importante nell emodiafiltrazione Ci significa che i dializzatori consueti quali quelli usati nella normale dialisi non possono essere usati per la emodiafiltrazione gli emodiafiltri infatti sono dializzatori high flux con buone propriet di diffusione e convezione Infine per l effettuazione della emodiafiltrazione necessaria un apparecchiatura di d
58. giorni Importanti effetti collaterali dei glucocorticoidi sono ridotta tolleranza al glucosio sviluppo di diabete mellito osteoporosi ipertensione debolezza muscolare adiposit a carico del tronco faccia a luna piena emorragie cutanee sviluppo di acne ritenzione di sodio con formazione di edemi atrofia della corteccia surrenale gastralgie ulcere peptiche ridotta resistenza alle infezioni rallentamento dei processi di cicatrizzazione delle ferite ritardo dell accrescimento necrosi ossea asettica in particolare della testa del femore e dell omero aumento della pressione endoculare opacizzazione del cristallino sviluppo di psicosi aumento del rischio di trombosi In particolare in caso di associazione tra antiinfiammatori non steroidei e glucocorticoidi aumenta il rischio di emorragie gastrointestinali La ciclofosfamide un agente alchilante che viene attivata dal metabolismo epatico essa svolge un azione citostatica e immunosoppressiva mediante la quale influenza la sopravvivenza e la funzione dei linfociti T e B La ciclofosfamide non viene usata di solito per la immunosoppressione ma solo in caso di rigetto acuto o nel caso di comparsa di effetti collaterali determinati dalla azatioprina che ne rendano necessaria la sospensione Il farmaco in commercio sotto forma di polvere in fiale per iniezione da 200 500 e 1000 mg e in confetti da 50 mg Come per tutti i farmaci citotostatici e immunosoppressori una grav
59. il vantaggio di consentire agevolmente il controllo e la biopsia dell organo trapiantato La proliferazione di linfociti citotossici favorita dall azione del l interleuchina II e l attivit citotossica di cellule gi attivate non vengono influenzate dalla ciclosporina Inoltre il farmaco non ostacola il legame di un antigene con un linfocita non differenziato ma agisce dopo che tale legame avvenuto L informazione dell avvenuto legame con l antigene estraneo non raggiunge il nucleo della cellula m RNA La ciclosporina A inibisce la risposta immunitaria agendo selettivamente su linfociti immunocompetenti rallentamento dell attivazione della cellula T tuttavia non esplica un azione citostatica per cui non altera le difese contro le infezioni l emopoiesi midollare ed i processi di cicatrizzazione delle ferite soggetta a notevoli variazioni da paziente a paziente a seconda della dose necessario provvedere a determinazioni seriate dei livelli plasmatici della ciclosporina per il controllo della terapia Un grave effetto collaterale rappresentato dalla nefrotossicit che rende difficile un eventuale diagnosi differenziale tra rigetto insufficienza renale acuta ed effetto nefrotossico della ciclosporina Effetti collaterali della ciclosporina A Il dosaggio viene stabilito in maniera differente nei diversi centri La dialisi Pag 194 e Nefrotossicit e Minore resistenza alle infezioni da germ
60. interrompere la somministrazione dell eparina ed instaurare una terapia sintomatica Successivamente pu essere ripresa la terapia anticoagulante con un tipo diverso di eparina e Aumento delle transaminasi anche questo un effetto collaterale frequente della terapia eparinica Generalmente si verifica solo un aumento insignificante che poi si normalizza nonostante la continuazione della terapia e Trombocitopenia talora compare una diminuzione del numero delle piastrine Si distinguono una forma acuta con buona tendenza alla regressione dopo l interruzione della somministrazione di eparina e una forma cronica che si sviluppa lentamente e che regredisce con molta lentezza dopo l interruzione del trattamento Si raccomanda in questo caso di sostituire l eparina standard con eparina a basso peso molecolare e Sindrome del coagulo bianco si tratta di una sindrome molto rara caratterizzata dal drammatico sviluppo di una trombocitopenia con micro e macrotrombosi nella fase iniziale della terapia con alterazioni cutanee necrotizzanti o trombosi fulminante Va interrotta o cambiata la terapia eparinica ed eventualmente si procede alla dialisi peritoneale e Osteoporosi con una terapia anticoagulante prolungata e con dosaggi elevati come nel caso del paziente dializzato si pu sviluppare una osteoporosi In tal caso vanno considerate le seguenti misure cambiamento del tipo di eparina dosaggio minimo del farmaco ed eventualmente trapianto renal
61. introito dietetico di idrati di carbonio La dialisi Pag 214 e Dosaggio eccessivo di insulina e Aumento dell attivit fisica e Alcol e Dializzato privo di glucosio La terapia nel caso di una leggera ipoglicemia consiste nel far assumere al paziente di un po di frutta o un po di succo di frutta quando lo permettono il bilancio del potassio e dei liquidi In caso di grave ipoglicemia con conservazione dello stato di coscienza il paziente deve assumere subito 10 g di zucchero a zollette 3 o 4 pezzi o altri dolciumi necessario che egli porti sempre con s questa scorta di emergenza In caso di perdita di coscienza bisogna e Liberare le vie respiratorie e Porre il soggetto in decubito laterale e Somministrare glucosio per via endovenosa e Iniettare sottocute o meglio per via intramuscolare glucagone 1 2 mg La profilassi dell ipoglicemia consiste nel corretto controllo del metabolismo e nei frequenti controlli della glicemia anche durante l emodialisi Le ipoglicemie sono particolarmente pericolose per i diabetici dializzati e con preesistenti lesioni vascolari e per il rischio di danni permanenti a carico del sistema nervoso centrale colpo apoplettico o di un infarto miocardico a causa dell improvviso aumento degli ormoni surrenalici 18 Alimentazione del paziente dializzato Nonostante tutti gli attuali successi della dialisi non vi dubbio che 1 risultati a lungo termine del trattamento dialitico cronic
62. ioni cloro e dagli ioni bicarbonato Poich la somma delle concentrazioni di questi due anioni pari a 128 mmol l si evince che esiste una differenza di cariche anioniche pari a 12 mmol l Tale differenza detta con terminologia inglese anion gap Quindi anion gap Na CT HC tutto in mmol l Valore normale 12 4 mmol l Per la tutela della neutralit elettrica la diminuzione del bicarbonato bilanciata in maniera diversa nelle singole forme di acidosi Nel caso di acidosi metabolica causata da un aumento degli idrogenioni come si verifica per esempio in caso di digiuno associato a febbre in seguito all aumento dell acido acetoacetico e dell acido idrossibutirrico nel diabete mellito scompensato in caso di riduzione dell escrezione renale di idrogenioni se l anion gap aumenta la concentrazione di ioni cloro rimane costante In caso di acidosi metabolica conseguente a perdita di bicarbonati iperacidit per perdita di bicarbonati intestinali aumenta la concentrazione di cloroioni a condizione che vi sia ancora una funzione renale adeguata L acidosi rimane compensata fino a quando il polmone in caso di diminuzione di bicarbonato attraverso l espirazione di anidride carbonica mantiene costante la relazione tra base tampone e La dialisi Pag 41 acido respirazione profonda nella acidosi diabetica rapida e poco profonda nell acidosi uremica Alcune conseguenze dell acidosi Un aumento della concentrazio
63. la linea sangue venosa previamente disinfettata con l ago venoso Infine di solito su indicazione del paziente si provvede a fissare stabilmente con cerotti entrambe le linee sangue Per evitare un eccessiva trazione delle linee sangue tese tra il paziente e il rene artificiale queste vanno fissate al letto su cui disteso il paziente con delle pinze facendo naturalmente attenzione a non bloccare il flusso al loro interno Con l inizio della circolazione extracorporea si provvede con la massima concentrazione alla definitiva regolazione della macchina Bisogna provvedere alle seguenti misure e Regolare la pompa sangue alla velocit desiderata tenendo sotto controllo contemporaneamente l indicatore di pressione controllare che non si verifichino collassamenti dei vasi tumefazione dello shunt strozzamenti delle linee sangue inoltre si controllino i valori pressori forniti dall indicatore di pressione e Controllare il livello del sangue ed eventualmente fissarlo e Verificare il buon funzionamento del rilevatore di pressione e fissarne i limiti di allarme 12 2 La dialisi Pag 130 e Regolare il tasso di ultrafiltrazione prescritto fissare i limiti d allarme della pressione transmembrana e Controllare la plausibilit dei vari parametri forniti dalla macchina e Esaminare la normalit del flusso del dializzato Capovolgere il dializzatore deflusso dell acqua in alto e Inserire la pompa eparina e assicurarsi una suf
64. min AC mg l x V 1 t min dove AC Differenza di concentrazione di urea azoto ureico tra due dialisi V Volume di distribuzione dell urea azoto ureico t Durata della dialisi t durata della dialisi 13 In condizioni stabili di salute ad esempio assenza di malattie acute con stato di alimentazione catabolico il tasso del catabolismo proteico PCR corrisponde alla quantit di proteine assimilate Il tasso del catabolismo proteico standard g giorno correla il PCR si confronti il punto 11 al peso corporeo del paziente espresso in kg Le formule matematiche forniscono una valida base ai fini dell ottimizzazione della terapia dialitica in che modo sia possibile utilizzare nella pratica i dati ottenuti attraverso le suddette formule verr spiegato tra breve Chiaramente il modello dell urea contiene semplificazioni alcune delle quali sono gi state citate inoltre va rilevato che nel suddetto modello non vengono presi in considerazione i fattori emodinamici della terapia dialitica quantit di ultrafiltrazione flusso del sangue portata dello shunt Tuttavia l accuratissimo studio della N C D S giunge alla conclusione certa che una sottodialisi fa aumentare significativamente il rischio di morbilit dei pazienti in dialisi in particolare a carico dell apparato cardiovascolare malattie cardiocircolatorie 14 Come pu essere utilizzato nella pratica dialitica il modello dell urea Per la riduzione della concentra
65. negli istituti di cura difficile da realizzare In ogni caso nella scelta nell uso e nella rimozione del materiale sanitario sempre auspicabile il massimo rispetto verso l ambiente 11 Shunt realizzazione puntura e problematiche Premessa per l esecuzione della dialisi un accesso vascolare Gli accessi vascolari possono essere temporanei ad esempio cateterismo delle vene giugulare interna succlavia o femorale o permanenti creati chirurgicamente Premessa per la buona riuscita della dialisi un flusso di sangue sufficiente e ci viene realizzato anastomizzando un arteria con una vena In questo contesto verranno esaminati solo i tipi pi importanti di shunt ad esempio non si parler dello shunt Scribner che oggi pu ancora essere reperibile sebbene raramente Che cosa propriamente uno shunt Nel caso specifico si tratta di un anastomosi tra un arteria e una vena che viene anche denominato fistola artero venosa fistola AV Nella realizzazione di uno shunt viene scelto generalmente l arto superiore non dominante cio il braccio sinistro nei destrimani e viceversa l intervento chirurgico pu essere eseguito ambulatorialmente in anestesia locale Il metodo originale dell intervento stato descritto da Cimino e Brescia e consiste in una anastomosi latero laterale tra arteria e vena pertanto spesso ci si riferisce agli shunt per la dialisi anche usando i termini shunt Cimino o fistola Cimino sebbene la tecnica operato
66. nel computo dei liquidi assunti dal paziente uremico sebbene anche ai diabetici uremici sono permesse occasionalmente assunzioni di piccole quantit di bevande alcoliche non zuccherate Pasti multipli asciutti La dialisi Pag 226 A causa della limitata riserva di insulina l alimentazione nel paziente diabetico dializzato deve essere suddivisa in 5 o 7 pasti al giorno ci vale sia per i diabetici trattati con ipoglicemizzanti orali sia per quelli sottoposti a terapia insulinica I diabetici nei quali l insulina viene somministrata per mezzo di una pompa ad infusione continua o pi volte al giorno per esempio 4 volte sono relativamente liberi di scegliere la frequenza e il momento dell assunzione del cibo La pompa di insulina copre il fabbisogno basale di insulina mentre quella necessaria per lo smaltimento del glucosio derivato dall assunzione dei pasti principali viene somministrata separatamente 18 11 2 2 Attivit fisica Attivit fisica significa lavoro muscolare e quindi maggiore consumo di carboidrati L attivit fisica perci un importante componente del trattamento del diabetico essa auspicabile anche per ottenere una riduzione del peso corporeo Il diabetico insulino dipendente deve per considerare che nemmeno un attivit sportiva intensa pu sostituire la somministrazione di insulina poich essa necessaria per il trasporto del glucosio nella stessa cellula muscolare D altra parte una attivit f
67. numero di broncodilatatori ha invaso il mercato il principio attivo che essi contengono la teofillina la quale pu essere somministrata a dosaggi normali nel paziente uremico Nei preparati costituiti da associazioni di principi attivi frequentemente presente l efedrina attenzione quindi ad un possibile aumento della pressione arteriosa L acetil cisteina spesso prescritta come mucolitico pu essere somministrata al paziente dializzato con dosaggio normale d altra parte per non possibile fornire in particolare nei pazienti anurici l opportuno approvvigionamento di liquidi per la dissoluzione del muco Spesso pu essere difficile nei preparati in cui sono associati pi principi attivi attribuire all una o all altra componente questo o quell effetto collaterale In caso di sospetto di sovradosaggio o di effetti collaterali dimezzare subito la dose o raddoppiare l intervallo tra le somministrazioni Sintomi di un possibile sovradosaggio dei broncodilatatori possono essere agitazione palpitazioni insonnia scosse muscolari nausea 19 20 Corticosteroidi Gli ormoni della corteccia surrenale sono farmaci benefici e altamente efficaci e proprio in quanto tali presentano una serie di effetti collaterali A torto il cortisone ha una cattiva reputazione infatti con 1 corticosteroidi migliorano o addirittura si risolvono numerosi gravi quadri clinici e senza di essi impensabile una riuscita del trapianto La posologia e
68. per ridotta metabolizzazione della stessa Il trattamento sostitutivo con insulina modifica la regolazione della secrezione insulinica il pancreas non ne produce pi in relazione al fabbisogno per cui tutto l organismo deve adattarsi alla somministrazione di ormone esogeno Inizialmente l insulina veniva ricavata dal pancreas di bovini e di suini la struttura chimica di queste insuline animali era leggermente diversa da quella umana Oggi invece sono disponibili insuline completamente identiche all ormone secreto dal pancreas umano Queste insuline sono prodotte o introducendo variazioni chimiche nella sequenza degli aminoacidi dell insulina suina o mediante la tecnologia genetica I pazienti che fino ad ora sono riusciti ed ottenere un adeguato controllo della glicemia con l uso di insulina bovina o suina non devono obbligatoriamente passare alla terapia con insulina umana La dialisi Pag 229 A secondo della durata dell azione si distinguono e Insulina rapida durata dell effetto da 4 a 6 ore e Insulina intermedia durata dell effetto da 10 a 14 ore e Insulina lenta durata dell effetto da 28 a 36 ore l effetto massimo si manifesta 16 24 ore dopo la somministrazione e Associazione di pi tipi d insulina permette di ottenere contemporaneamente un effetto immediato insieme ad un azione pi protratta Il dosaggio di insulina deve essere personalizzato il trattamento pu iniziare per esempio con 8 U I di insulina rapid
69. peritoneale si perdono proteine in quantit variabile da 5 a 20g die Infine poich la dilatazione della cavit addominale riempita dal dializzato ostacola l escursione diaframmatica influendo cos negativamente sulla respirazione respirazione profonda alcuni pazienti in trattamento con la dialisi peritoneale vanno incontro con maggiore frequenza ad infezioni delle vie respiratorie Complicanze della dialisi peritoneale La complicanza pi importante della dialisi peritoneale la peritonite Questa pu essere provocata dalla penetrazione di agenti patogeni nello spazio addominale attraverso il catetere lungo il tunnel del catetere o per via ematogena oppure dalla diffusione di La dialisi Pag 167 agenti patogeni provenienti da organi della cavit addominale per esempio in caso di diverticolite o in caso di infiammazione degli organi genitali femminili Le peritoniti possono essere provocate anche da miceti queste ultime infezioni sono rare e si presentano talora dopo un trattamento antibiotico prolungato La diagnosi della complicanza peritonitica semplice e Intorbidamento del liquido di dialisi e Incremento del numero dei globuli bianchi leucociti presenti nel dializzato oltre i 100 pl e Disturbi addominali e Si deve distinguere questa vera peritonite dall intorbidamento del liquido di dialisi provocato dalla precipitazione di proteine o dalla eosinofilia del dializzato generalmente secondaria ad una reazio
70. pompa sangue La dialisi Pag 146 eccessiva In tal caso si adatti il flusso sanguigno alle condizioni del paziente I valori limite sono stati impostati in modo errato Si provveda a regolarli correttamente L ago arterioso malposizionato Se ne corregga la posizione Si verificata una riduzione della pressione Ci dovuto ad una riduzione del volume di sangue aspirato attraverso l ago cannula arteriosa se ne elimini la causa Sono presenti strozzature lungo la linea sangue arteriosa Se ne corregga il decorso e Allarme della pressione arteriosa aumento dei valori della pressione arteriosa C fuoriuscita dell ago arterioso o emorragia dalle linee sangue Controllare il rilevatore di pressione e E stato raggiunto il valore massimo della pressione venosa La velocit della pompa sangue eccessiva Adattare il flusso sanguigno alle condizioni del paziente L ago venoso malposizionato Se ne corregga la posizione Vi sono strozzature lungo la linea sangue venosa Se ne corregga il decorso Vi un ristagno di sangue dello shunt Lo si elimini La restituzione del sangue avviene all esterno della vena Si controlli accuratamente lo shunt Il rilevatore di pressione venosa funzionante Il paziente ha modificato la sua posizione Vi stato un aumento della pressione intratoracica ad esempio dopo un accesso di tosse e stato raggiunto il valore minimo della pressione venosa La velocit della pompa
71. portare all errata conclusione di poter utilizzare una dieta ipersodica in quanto essa causa sete e rende pi difficile il controllo del bilancio idrico Io raccomando di evitare gli eccessi di sale Il rischio di una sindrome da squilibrio e di crampi muscolari si riduce notevolmente e la tollerabilit della dialisi migliora se l eventuale riduzione del volume viene realizzata attraverso l utilizzazione di soluzioni di dialisi isotoniche cio con una concentrazione di sodio pari alla sodiemia normale Fattori di conversione da grammo in milliequivalenti o mmol peso atomico e valenza di alcuni minerali rilevanti per la dialisi Z numero atomico Magnesio peso atomico 24 Z 12 bivalente Potassio peso atomico 39 Z 19 monovalente Calcio peso atomico 40 Z 20 bivalente Sodio peso atomico 23 Z 11 monovalente La dialisi Pag 219 e g sodio 1000 mg 1000 23 43 5 meq o mmol di sodio e gdi potassio 1000 mg 1000 39 25 6 meq o mmol di potassio e gdi calcio 1000 mg 1000 20 50 meq di calcio 25 mmol di calcio e gdi magnesio 1000 mg 1000 12 82 3 meq di magnesio 41 mmol di magnesio e gdi NaCI 1000 mg 1000 58 5 17 meq o mmol cloruro di sodio e gdi KCL 1000mg 1000 84 5 13meqommol cloruro di potassio e gdi Na HC03 1000mg 1000 84 11 9mego mmol di bicarbonato di sodio 18 3 Introito di potassio Per la maggior parte dei pazienti dializzati necessaria la strett
72. presente che il 15 20 dei pazienti dializzati muore in seguito ad infezioni 14 2 Epatite L epatite pu essere provocata da diversi virus ad esempio dal virus della parotite dal citomegalovirus dal virus Herpes dal virus di Epstein Barr agente patogeno della mononucleosi infettiva ecc Questi virus tuttavia non si replicano solo nelle cellule epatiche perci le epatiti da essi determinate sono secondarie o di accompagnamento ad altre pi specifiche patologie Diversamente i virus che si moltiplicano prevalentemente o quasi esclusivamente nelle cellule epatiche sono gli agenti patogeni dell epatite virale primitiva di cui si parler in questo capitolo Le forme pi importanti oggi conosciute sono e Epatite A HA e Epatite B HB e Epatite nonA nonB HNANB 14 2 1 Epatite A L epatite A non riveste un importanza particolare nel reparto di dialisi Il grado di contagio tra 1 pazienti dializzati non mostra differenze significative rispetto alla restante popolazione pertanto questa forma di epatite verr trattata solo brevemente L epatite A compare epidemicamente ha un breve periodo di incubazione circa 3 5 settimane e viene trasmessa per via oro fecale Non vi sono portatori sani del virus n forme croniche L HA pu essere ben distinta dalle epatiti provocate da altri virus mediante la ricerca di anticorpi contro il virus A anti HAV Non esiste che un gruppo di virus epatitici responsabili dell epatite A ci sig
73. regolata entro limiti pi ampi rispetto per esempio alla calcemia e poi perch un eccessiva concentrazione di sodio nel bagno di dialisi viene riconosciuta dal rene artificiale misurazione della conducibilit e segnalata mediante un allarme L impianto di depurazione oltre a preparare l acqua funge anche da protezione delle membrane per l osmosi inversa nei confronti di eventuali sostanze tossiche contenute nell acqua stessa deposito di calcio e magnesio sul lato di scarico dei moduli detto anche scaling o di pulviscolo In caso di guasto dell impianto di osmosi inversa possibile utilizzare quello di depurazione dell acqua come sistema di addolcimento di emergenza In assenza di osmosi inversa un filtro per batteri sterilizzazione per filtrazione rappresenta l ultima tappa del processo di depurazione dell acqua grezza prima che questa venga condotta al rene artificiale attraverso un circuito chiuso ad anello linea circolare 6 3 Deionizzazione attraverso osmosi inversa L osmosi inversa un procedimento ecologico ed economico di depurazione dell acqua Essa produce un acqua priva di germi e tossine il cui grado di purezza non raggiungibile dagli scambiatori di ioni neanche con l aggiunta di un filtro per batteri anche aggiungendo un irradiazione dell acqua con raggi UV dopo che su di essa hanno agito gli scambiatori di ioni l effetto sarebbe comunque insufficiente mentre il costo aumenterebbe sensibilmente
74. sembra che possa insorgere un anemia ipocromica microcitica Alterazioni dell emopoiesi La ridotta produzione di eritropoietina l emolisi le perdite ematiche intestinali e il rallentamento della eritropolesi provocati dall uremia determinano anemia per lo pi di tipo normocitico nel paziente dializzato E sufficiente un modesto accumulo di alluminio per determinare un ulteriore rallentamento della sintesi dell emoglobina Procedure per la diagnosi di accumulo di alluminio Determinazione del livello di alluminio nel siero Il livello di alluminio nel siero deve essere controllato periodicamente per evitarne l incremento La concentrazione sierica dell alluminio valuta il carico delle ultime settimane e degli ultimi mesi tempo di dimezzamento 85 giorni Biopsia ossea La maggior parte dell alluminio accumulato si deposita nei tessuti Il contenuto d alluminio nelle ossa pu essere considerato come parametro di valutazione del deposito corporeo di alluminio In caso di sospettato accumulo di alluminio dovrebbe perci essere effettuata una biopsia ossea Il deposito di alluminio nelle ossa attraverso opportune colorazioni del reperto ottenuto pu essere reso visibile La dialisi Pag 241 Test alla deferossamina Alla diagnostica di routine appartiene anche il test della mobilizzazione dell alluminio indotta dalla somministrazione di deferossamina al termine della seduta dialitica viene somministrato endovena lentamente 1 g
75. sicuri legami con la medicina Per esempio irresponsabile diffondere l idea che i preservativi possano difendere efficacemente dall infezione HIV Nel campo della medicina e soprattutto nell ambito della dialisi il contatto con il sangue da considerare pericoloso nel senso pi ampio del termine La dialisi Pag 159 Vi sono casi attendibilmente documentati di personale sanitario contagiato dalla malattia la registrazione di tutte le infezioni professionali quindi indispensabile stato accertato che il virus raggiunge il torrente circolatorio non solo attraverso la diretta assimilazione ma anche in seguito a fagocitosi macrofagica a livello delle superfici delle mucose Il contatto tra i liquidi biologici contenenti il virus e le mucose deve perci essere considerato come potenziale via d infezione Il pericolo principale nell ambito dell emodialisi deriva dal contatto con il sangue infetto per esempio in caso di rottura di una linea sangue Le normali membrane di dialisi sono di regola penetrabili da particelle di circa 2500 Dalton il Dalton l unit di misura del peso molecolare la somma di pesi atomici di tutti gli atomi che costituiscono una molecola La molecola dell albumina per esempio ha un peso molecolare di circa 69000 Dalton e una grandezza di 3 6 nm e non pu quindi oltrepassare la membrana intatta Il virus dell AIDS ha una grandezza di circa 100 nm e quindi teoricamente non potrebbe oltrepassare la membrana di d
76. tipo di disinfezione e protezione necessarie e Disinfezione lavaggio e cura delle mani e Disinfezione della cute e Indumenti protettivi mascherina guanti camici per ogni eventuale contatto col sangue indossare La dialisi Pag 113 guanti di gomma e Disinfezione degli strumenti e Disinfezione di superfici e oggetti e Disinfezione della biancheria e Trattamento dei rifiuti e smaltimento Riguardo ai disinfettanti non importante in questa sede citarne alcuni specifici ci che conta che la scelta venga condotta sulla base delle indicazioni e che siano corrette la loro concentrazione e durata di azione Infine ancora una volta va posta l attenzione sulla necessit di osservare sempre rigorosamente i principi della sterilit durante la somministrazione dei farmaci nell introduzione delle linee sangue nella macchina nel montaggio del dializzatore nel riempimento del circuito che veicola il sangue Ecc Smaltimento La dialisi richiede l impiego di materiale monouso di conseguenza la quantit di rifiuti che da essa derivano notevole Approfittando della sensibilizzazione dell opinione pubblica sul tema dello smalti mento dei rifiuti alcuni operatori del settore hanno individuato lacune di mercato Queste osservazioni preliminari non devono assolutamente essere interpretate come un tentativo di voler trattare con superficialit il problema dello smaltimento dei rifiuti necessario opporsi alla paur
77. valore nutrizionale nel paziente dializzato rappresentata dalla perdita di aminoacidi che si verifica nel corso della dialisi e che pari a circa 2 g ora di trattamento Inoltre mentre gli emofiltri sono impermeabili alle proteine la dialisi peritoneale si accompagna sempre ad una perdita notevole di proteine la quale ammonta a 10 g al giorno ed aumenta notevolmente in caso di peritonite Oltre alla perdita di aminoacidi e di proteine nell uremia vi anche un alterazione del metabolismo La dialisi Pag 216 energetico per cui oltre ad un adeguato apporto proteico necessario fornire al paziente dializzato anche un sufficiente apporto di calorie Altre importanti cause dello scarso introito proteico e in generale dell insufficiente alimentazione del paziente uremico sono il trattamento dialitico insufficiente la depressione e l assunzione di grandi quantit di farmaci tutti questi fattori spesso determinano una riduzione dell appetito D altra parte un insufficiente introito proteico spesso la conseguenza di abitudini alimentari errate In questo contesto deve anche essere richiamata l attenzione sul fatto che il dosaggio della transferrinemia che un sensibile indicatore del deficit proteico subclinico riveste un importanza particolare Una terapia sostitutiva con aminoacidi si rende necessaria nel paziente uremico E opinione comune che un integrazione farmacologica di aminoacidi essenziali o dei loro chetoana
78. vascolare trombizzato o occluso Il tipo di intervento chirurgico comunque viene deciso dopo un accurata valutazione della situazione individuale sito dell intervento risultato dell angiografia Nel caso di un interessamento esteso del vaso da parte del trombo si opta per l impianto di protesi vascolari 3 Sindrome da furto L irrorazione del territorio dell arto situato distalmente allo shunt pu essere tanto ridotta da causare dolori nell ambito del suddetto territorio durante la dialisi o anche nel periodo interdialitico Un miglioramento possibile solo attraverso la revisione chirurgica dello shunt per esempio banding della vena della fistola 4 Aneurismi da shunt Il termine aneurisma indica una dilatazione patologica della parete di un vaso arterioso o arterializzato o della parete del cuore Gli aneurismi da shunt si dividono in veri e falsi Gli aneurismi veri pulsano in tutte le direzioni e si lasciano comprimere completamente un falso aneurisma per esempio costituito da un trombo extravascolare conseguente ad una puntura errata dello shunt esso tuttavia si solleva in sincronia con il polso del vaso arterioso o arterializzato Il trattamento di questa complicanza varia da caso a caso eventualmente pu essere presa in considerazione un asportazione chirurgica La profilassi degli aneurismi conseguenti alla puntura dello shunt consiste nel variare La dialisi Pag 125 frequentemente il sito di pu
79. 0 mg per via orale Indicazione principale extrasistoli ventricolari Verapamil 5 10 mg ev 3 x 40 fino a 3 x 120 mg per via orale Indicazione principale extrasistoli sopraventricolari In caso di fibrillazione ventricolare o di flutter ventricolare si ricorre alla cardioversione elettrica mentre nell arresto cardiaco deve essere installato un pacemaker in corso di dialisi viene presa in considerazione l attuazione di una stimolazione transesofagea La dialisi Pag 141 Eventualmente si devono avviare misure di rianimazione A liberare le vie aeree eliminare eventuali residui di vomito mediante aspirazione o rimuovere protesi dentarie B praticare la respirazione artificiale iniziare con la respirazione bocca a bocca o bocca a naso e successivamente provvedere all intubazione C circolazione ripristinata praticare il massaggio cardiaco rapporto B C 1 5 o 2 10 D trattamento definitivo per es infusioni iniezioni somministrazione di farmaci ecc 13 8 Crampi generalizzati La comparsa di crampi diffusi pu essere un segno di embolia gassosa per prima cosa accertarsi dell eventuale presenza di aria nella linea sangue venosa In caso affermativo agire tempestivamente bloccando il flusso venoso in mancanza di pinze si estragga l ago cannula venosa e solo successivamente si predispongano ulteriori misure terapeutiche Queste consistono nel disporre il paziente sul fianco sinistro con il capo in posizione declive nel
80. 3 5 a 6 g di sale da cucina e Fabbisogno di potassio ca 40 60 mmol die da 1 5 fino a 2 3 g e Fabbisogno di fosfato ca 19 39 mmol die da 0 6 fino a 1 2 g e Fabbisogno di calcio ca 25 50 mmol die 1 2g La dialisi Pag 206 La compilazione di un piano dietetico personalizzato una componente fondamentale della terapia individuale Attraverso una dieta adeguata aumenta la qualit e la vita del paziente dializzato e si riduce l incidenza delle complicanze le errate abitudini alimentari costituiscono un fattore di rischio In caso di peggioramento delle condizioni di salute del paziente bisogna effettuare non solo un controllo del regime di dialisi generalmente si rende necessaria un intensificazione della terapia dialitica ma anche della situazione metabolica o nutritiva Una spiegazione comprensibile e una corretta preparazione del paziente da parte del medico di dialisi del personale di dialisi e dell assistente dietista hanno un importanza decisiva Scopo da perseguire raggiungendo un compromesso accettabile quello di una variazione dietetica ammissibile per il paziente con la difficile e giusta misura tra bont e severit 18 11 Alimentazione e bilancio metabolico del paziente diabetico dializzato 18 11 1 Premesse L aumento del numero dei pazienti diabetici che necessitano del trattamento dialitico rende necessario trattare questo tema pi dettagliatamente Il diabete mellito una malattia del metabol
81. In caso di eccessiva disponibilit di vitamina D il rene sano partendo dal 25 OH D e 25 OH D forma dei metaboliti meno efficaci idrossilati in posizione 24 essi sono il 24 25 OH 2 D3 e il 24 25 0H 2 D3 Questi metaboliti sono meno efficaci rispetto al metabolita idrossilato in corrispondenza dell atomo di carbonio in posizione 1 nel favorire l assorbimento di calcio nell intestino Dopo quest ampia premessa risulta pi agevole discutere dei preparati commerciali della vitamina D e Vitamina D Colecalciferolo Eventualmente nel 1 stadio dell insufficienza renale va somministrata ad un dosaggio ridotto pari a 800 1000 unit al d tuttavia il dosaggio variabile in rapporto alla necessit del paziente un farmaco caratterizzato da una scarsa maneggevolezza da un lungo tempo di dimezzamento e causa ipercalcemia persistente per cui poco appropriato per la terapia dell osteopatia renale e 25 Idrossicolecalciferolo calcifediolo 1 ml 0 15 mg Possiede un emivita plasmatica variabile da 25 a 30 giorni favorisce l assorbimento del calcio efficace nei confronti dell osteite fibrosa e determina una riduzione dei livelli sierici di PTH indicato anche nell osteomalacia migliora la miopatia uremica e causa pi raramente del precedente ipercalcemia particolarmente appropriato per la profilassi dell osteodistrofia renale nello stadio iniziale dell insufficienza renale I dosaggi sono compresi tra 25 e 100 ug gio
82. L ultrafiltrazione che ha luogo durante la dialisi determinata dalla differenza di pressione tra lato del sangue e lato dell acqua della membrana pressione transmembrana essa consegue alla differenza di concentrazione pi esattamente alla differenza di osmolarit tra i due scomparti In linea di principio possibile un trasferimento di liquido in entrambe le direzioni della membrana stato gi detto che una back filtration trasporto del liquido dalla parte dell acqua alla parte del sangue deve essere impedita Normalmente sul lato del sangue sempre presente una La dialisi Pag 98 pressione positiva cosicch ogni dializzatore presenta una filtrazione spontanea che dipende dalle caratteristiche tecniche del dializzatore e dal valore della pressione venosa Per ottenere la riduzione di peso desiderata l ultrafiltrato deve essere misurato esattamente ci non tecnicamente semplice dato che l ultrafiltrato naturalmente solo una piccola quantit di liquido in confronto alla soluzione di lavaggio che scorre Ad un tasso di ultrafiltrazione di 500 ml ora corrispondono 8 3 ml di ultrafiltrato per circa 500 ml di soluzione di lavaggio al minuto Tutto dipende quindi dalle capacit dei sistemi di misurazione di riconoscere variazioni anche piccole tra il flusso della soluzione di lavaggio ed il deflusso del dializzato e di confrontare il valore rilevato con quello prestabilito di regola
83. La dialisi Pag 1 1 COMPENDIO DELLA NORMALE STRUTTURA E FUNZIONE DEL RENE eeseesessesseoscoscoscosceseesecseoseoscoecooceseeseeseoseos 4 2 QUALI IMPORTANTI MALATTIE DETERMINANO L UREMIA eaeorrrrrrsesisisizizizinizinizinezinininezeninenizenininezeninenezenenenezene 4 2 1 NEFROPATIE GEOMERULART c vc ieren deeree RIINA FOO RIOT IONI 2 2 NEFROPATIE TUBULOINTERSTIZIALI 2 3 NEFROPATIE EREDITARIE iii 2 4 NEFROPATIE VASCOLARI ri ra eniste Ers SEEN a ei a eiea 2 5 NEFROPATIE SECONDA RE ai E E E ORA E A ER EEE E EE a 3 UREMIA DEFINIZIONE CAUSE QUADRO CLINICO e esescesssosseosssosesousesocooseconoosecoososoocossosocoosesenoosecossosecoossoosossesosoosesos 9 FJ L A NEEMIA O AI RISI IAA RC RITA PI 3 2 ALTERAZIONI DEL BILANCIO IDRO ELETTROLITICO BUANCIO A a Ko s PEAS EAS EEEE E A IRR RIA RARE tt Iperpotassienia GIO TE ARIA E AEA AR RARA 3 3 CALECIFICAZIONI METASTATICHESxnisrta io RR O RON 3 4 A CIDOSI METABOLICA Lie 25 MALATTIE GARDIOCIRCOLATORIE xvi na ll Ea 39 I PERICARDITE EE EEEE E RR Ita a 3 5 2 CORONAROPATIA 33 39 EDEMA POLMONARE rosana n Ea AR E TROIANO LATI CORRERE 3 5 4 IPERTENSIONE ARTERIOSA ci Definizione sie ao iraniane 3 5 4 1 Terapia non farmacologica dell ipertensione arteriosa iiiii 17 3 5 4 2 Terapia farmacologica dell ipertensione arteriosa
84. La membrana di osmosi inversa agisce come un filtro con l incredibile precisione di filtrazione di 0 0005 um che corrisponde quasi al raggio dei singoli ioni dei sali in soluzione L impianto di osmosi inversa necessita per la rigenerazione solo di acqua grezza ed energia Il cuore di un tale impianto un modulo a fibre cave o un modulo ad avvolgimento a spirale che similmente ad un filtro produce la desalificazione e la purificazione biologica dell acqua Nel sottilissimo strato attivo del modulo il cui spessore compreso tra circa 0 1 e 0 25 um si liberano le molecole d acqua ma non le sostanze contenute nell acqua La dialisi Pag 72 Per evitare un inquinamento batterico e un blocco dell intero impianto di osmosi inversa i moduli devono essere continuamente o periodicamente lavati Precedentemente abbiamo definito l osmosi come una diffusione ostacolata da una membrana semipermeabile La diffusione il fenomeno attraverso cui soluzioni di diversa concentrazione separate da una membrana permeabile raggiungono un equilibrio di concentrazione Le molecole d acqua in condizioni di osmosi normale si sposterebbero dal lato della soluzione meno concentrata al lato della soluzione pi concentrata cio dal lato dell acqua pura a quello dell acqua grezza la forza conduttrice la pressione osmotica che dipende dalla differenza di concentrazione L osmosi inversa il fenomeno contrario infatti l acqua grezza o caricata acqua potabile
85. ONTINUA DELL ULTRALILTRATO MISURAZIONE DELLA DIFFERENZA DI FLUSSO 99 7 11 6 2 MISURAZIONE INTERMITTENTE DELL ULTRAFILTRAZIONE ci 99 7 11 6 3 CONTROLLI VOLUMETRICI DELL ULTRAFILTRAZIONE re 99 8 NORME CHE REGOLANO L USO DELLE APPARECCHIATURE MEDICHE NEI CENTRI DI DIALISI 101 9 ORDINAMENTO DI TARATURA ueerrssisizizizioreszenizizio ezio iziz ezio izizenen ezio azione zzeninezzninizazenenezzzeninezzenin rese eneneeonenezseoninreneoneneeneo 110 10 PULIZIA DISINFEZIONE SMALTIMENTO noerrrrrrrereerereee ezine reezenereenenzeneeneneeonio rene onen ere ezio ese oneneneonenreneonineeneonenzenece 111 11 SHUNT REALIZZAZIONE PUNTURA E PROBLEMATICHE eesessessesscoscoscoscosceseosecsecsooecoecoseeseesecsecseoseoecoecoseeseese 118 13 COMPLICANZE INTRADIALITICHE s eesessessessoeseoscoecosceseesecesecsooseoecoecoecesecesecsecsooseoecoecoecesecsecseoseoseoecoeceseeseesecsecseoseoecoseeseese 135 14 IGIENE NEL REPARTO DI DIALISI n ososcrrrsrsre re sereseeezenizer ace ezenizerineneneenenenio eee en enezeezenizeeeezeneneerenenizizneneneneneeneneniosenenenrenene 148 151 VO IIS RR RIE 160 16 ORGANIZZAZIONE E STRUTTURA DI UN CENTRO DI DIALISI srrrrrereresizerereezen ie seseneneenezenizeneeeenenioreenenioneneno 178 17 TRAPIANTO RENALE serrrrrsiereerioeere ezio rese onenereenenzeeozeneee ezio rsson eoor besedio nsiro oo ene enenieneonineseonineneonenreseonineneonineeneo
86. Utilizzando un dializzato privo di glucosio la perdita di aminoacidi maggiore rispetto al quella che si verifica impiegando un bagno di dialisi contenente glucosio 5 4 10 Proteine I dializzatori utilizzati per l emodiafiltrazione e per l emodialisi a differenza di quelli usati per la plasmaferesi sono impermeabili alle proteine Pertanto nell emodialisi emofiltrazione non si verificano perdite di proteine Diverse sono poi le condizioni nella dialisi peritoneale 5 4 11 Ormoni Gli ormoni sono sostanze le cui molecole hanno dimensioni medio grandi per questo motivo l entit della loro perdita attraverso la dialisi varia per i diversi ormoni Nell uremia sono presenti varie alterazioni ormonali tuttavia queste non sono determinate dalla terapia dialitica ma sono correlate generalmente all inibizione della biosintesi ormonale a danni a carico delle ghiandole endocrine oppure all insufficiente attivazione metabolica dei preormoni da parte dei reni con funzionalit compromessa 5 4 12 Vitamine Le vitamine idrosolubili vitamine del complesso B vitamina C vengono perse attraverso il dializzato Tale perdita purtroppo non pu essere completamente reintegrata nonostante una rigida osservazione delle prescrizioni dietetiche Tenendo conto della non rara insufficiente o errata alimentazione dei pazienti in dialisi si comprende la necessit di fornire un adeguata integrazione vitaminica mediante farmaci che p La d
87. a 3 volte al giorno o con 10 20 unit internazionali di una insulina intermedia successivamente si aumenta la dose di circa 4 unit internazionali ogni giorno fino a quando la glicemia non rimane al di sotto di 200 mg dl per tutto il corso delle 24 ore La dialisi peritoneale accresce il fabbisogno di insulina a causa del carico di glucosio che essa comporta nella emodialisi emofiltrazione pu essere necessario adottare dosaggi diversi nei giorni di dialisi e nel periodo interdialitico Il dosaggio anche in queste condizioni deve essere determinato individualmente lo scopo della terapia consiste infatti nella normalizzazione della glicemia anche durante e dopo il trattamento dialitico Dosaggio e via di somministrazione dell insulina L insulina rapida viene iniettata per via sottocutanea 30 minuti prima del pasto quella lenta da 60 a 90 mm prima dei pasti L insulina rapida pu essere iniettata anche per via endovenosa E necessario e raccomandabile disinfettare la cute e variare continuamente 1 punti di iniezione In questa sede non si pu affrontare il tema del trattamento insulinico mediante pompa di infusione Una regola basilare per il dosaggio dell insulina la seguente quanto pi marcata la carenza di insulina tanto pi sono raccomandabili iniezioni frequenti di insulina rapida naturalmente necessaria anche una dieta rigorosa Deve essere richiamata l attenzione su un errore che ricorre frequentemente nel trattam
88. a a basso peso molecolare e per la valutazione del suo effetto necessaria la determinazione dell anti FXa Tuttavia si tratta di un metodo eccessivamente dispendioso e complesso Poich il dosaggio indicato dal produttore in rapporto al peso corporeo ha dato ottimi risultati in molte migliaia di dialisi il suddetto test appare necessario solo in casi eccezionali Nella nostra pratica si mostrata molto utile la regola secondo la quale la dose di eparina a basso peso molecolare deve ammontare a circa 2 3 della dose di eparina standard Anche gli effetti collaterali dell eparina a basso peso molecolare sono minori rispetto a quelli che si verificano con l uso dell eparina standard Ricerche e considerazioni a lungo termine dovranno dimostrare se la diminuzione del livello di colesterolo e trigliceridi che si ottiene con l uso dell eparina a basso peso molecolare abbia come conseguenza anche l auspicabile diminuzione di malattie e complicanze cardiovascolari 19 15 Antitussigeni Lo stimolo tussigeno cronico nel paziente dializzato deve sempre far pensare prima di tutto a un ipervolemia e o ad un insufficienza cardiaca pertanto non bisogna somministrare affrettatamente farmaci sedativi della tosse Infatti alcune cosiddette bronchiti croniche vengono eliminate attraverso un adeguata perdita di peso Un valido principio terapeutico il seguente eliminare la tosse durante il giorno e sedarla durante la notte Bisogna fare attenzione al fat
89. a a ridurre la dose di chelante 18 5 Vitamine Le vitamine idrosolubili vengono perse nel corso della dialisi per evitare eventuali deficit la maggior parte dei pazienti assume regolarmente queste vitamine Secondo le ricerche condotte fino ad oggi nei pazienti dializzati necessaria una integrazione supplementare delle vitamine B Be Be Un integrazione ottimale si ottiene con un dosaggio giornaliero di 8 mg di vitamina B4 8 mg di vitamina Bz e 10 mg di vitamina Be Il dosaggio raccomandato per la vitamina C di 50 mg nei pazienti in trattamento con la CAPD e di 100 mg nei pazienti in emodialisi Non sono necessarie invece integrazioni di vitamina B12 e di vitamina E le vitamine liposolubili A e K sono controindicate Del trattamento con la vitamina D di fatto da considerare pi come un ormone si parler in seguito Si deve infine aggiungere che la vitamina C non deve essere somministrata per via endovenosa poich ci pu provocare un aumento del livello dell acido ossalico nel sangue con conseguente formazione di depositi di ossalati 18 6 Introito di fibre Le fibre alimentari sono per lo pi contenute negli alimenti vegetali non digeribili o parzialmente digeribili dagli enzimi digestivi Un importante effetto collaterale del trattamento con chelanti del fosforo e di altri farmaci che La dialisi Pag 221 riducono l assorbimento del potassio nonch come conseguenza della necessit di limitare l introito d
90. a artero venosa dalla posizione degli aghi dalla lunghezza e dal diametro delle linee sangue in rapporto alla velocit della pompa del sangue Come si detto la vera e propria misurazione della pressione arteriosa nell impianto di dialisi viene effettuata mediante uno strumento di misurazione elettronica collegato con il tubo di misurazione della pressione attraverso l interposizione di un filtro a membrana protettore del trasduttore Bisogna sempre prestare molta attenzione al corretto collegamento del tubo di misurazione della pressione al rilevatore di pressione durante la preparazione della macchina Gli indicatori della pressione arteriosa possono essere di tipo analogico o digitale la pressione negativa arteriosa non deve essere troppo bassa limite massimo fino a 150 mmHg sia per evitare il collabimento della parete del vaso dello shunt sull ago arterioso e quindi il danneggiamento della parete sia per minimizzare il rischio di un aspirazione d aria nelle linee sangue Per queste ragioni devono essere fissati rigorosamente anche i limiti d allarme della pressione La dialisi Pag 86 7 5 Pompa sangue Per l aspirazione del sangue vengono utilizzati dei segmenti delle linee sangue che fungono da pompa peristaltica appositamente progettata per l emodialisi il sangue aspirato dal segmento pompa si sposta lungo le linee sangue grazie all azione di un rotore che comprime periodicamente il segmento pompa Nella pratica le pompe a
91. a convezione Il trasporto convettivo aumenta notevolmente la clearance di determinate sostanze la cui diffusione attraverso la membrana limitata Che cosa si intende per osmosi L osmosi una diffusione attraverso la membrana semipermeabile ostacolata se i pori della membrana sono abbastanza piccoli da trattenere le sostanze in soluzione e permettere solo il passaggio del solvente si verifica la formazione di una differenza di pressione osmotica che causa a sua volta la diffusione del solvente generalmente acqua dalla soluzione meno concentrata a quella pi concentrata In questo caso la forza che spinge la pressione osmotica Il procedimento della dialisi I processi precedentemente descritti e diffusione e ultrafiltrazione e convezione di soluti e diffusione dell acqua secondo un gradiente osmotico hanno luogo anche nel dializzatore e sono entro certi limiti modificabili Le sostanze che possono attraversare la membrana semipermeabile si spostano secondo un gradiente di concentrazione dal lato del sangue al lato dell acqua o viceversa fino a quando si stabilisce un equilibrio di concentrazione tra le due soluzioni Variando la composizione del dializzato possibile non solo evitare eccessive perdite di elettroliti ma anche allontanare sostanze il cui accumulo risulterebbe pericoloso quali ad esempio il potassio la concentrazione del potassio dal lato del sangue 6 mmol l dal lato della dialisi
92. a del catetere libera nella cavit addominale tipicamente nello spazio di Douglas La presenza del catetere costituisce un primo svantaggio del procedimento della dialisi peritoneale La visibilit permanente e la sensazione tangibile del catetere rappresenta per molti pazienti in dialisi peritoneale e per il loro partner un grande problema psicologico come emerge frequentemente dai dialoghi confidenziali con la maggior parte dei pazienti Questo problema paragonabile a quello che comporta l esistenza di un anus praeter l esistenza del catetere in ogni caso meno sopportabile della presenza di uno shunt possibile per il paziente fare il bagno tuttavia il catetere deve essere prima avvolto con un foglio La dialisi Pag 166 impermeabile i telini chirurgici adoperati in tale occasione hanno dato buoni risultati La doccia invece possibile senza adottare particolari misure Come lo shunt del paziente in emodialisi anche il catetere si pu occludere ad esempio per aderenza al grande omento si pu spostare a causa dei movimenti dell intestino oppure pu determinare un infezione attraverso il transito mediante il quale penetra nella cavit addominale Tutto ci pu costringere all eliminazione chirurgica del catetere Esistono diversi tipi di catetere quello usato pi frequentemente il catetere TENCKHOFF Nel catetere si trova un tratto di collegamento al quale viene poi collegato il sacchetto con le soluzioni di dial
93. a di ferro Nel caso di una carenza marziale provata deve essere presa in considerazione l eventualit di una integrazione per via orale la somministrazione parenterale di ferro viene riservata a casi selezionati per esempio nel caso di intollerabilit all assunzione per os La somministrazione endovenosa comporta sempre il pericolo di emosiderosi Contrariamente ad una precedente interpretazione oggi sicuro che anche nell uremia avviene un sufficiente assorbimento del ferro Va ancora richiamata l attenzione sulla possibilit dello sviluppo di una carenza di ferro in seguito a terapia con eritropoietina perci durante tale trattamento deve essere controllato regolarmente il livello di ferritina La dialisi Pag 222 18 10 Zinco Nei pazienti in dialisi stata talora documentata una carenza di zinco Si deve pensare a questa evenienza particolarmente quando si manifestano contemporaneamente sintomi come prurito cute secca e desquamante disturbi della sensibilit gustativa rallentata guarigione delle ferite disturbi sessuali e maggiore vulnerabilit della cute Il contenuto di zinco nell organismo difficilmente dosabile e attualmente la migliore prova della carenza consiste ancora nell eliminazione o nel miglioramento dei sintomi in seguito alla somministrazione ditale elemento Questa deve essere effettuata tramite aggiunta nel dializzato poich l assunzione di sali di zinco pu spesso causare dolori gastro intestin
94. a e agli affaristi pur osservando in maniera scrupolosa le disposizioni di legge Qual norme legali si devono rispettare nella rimozione dei rifiuti Nella Repubblica Federale Tedesca le leggi che regolamentano la rimozione dei rifiuti sono le seguenti e Legge sulla rimozione dei rifiuti e Legge Federale sull epidemia e Regolamento per il trasporto di materiali pericolosi e Regolamento straordinario per il trasporto stradale di materiale pericoloso e Bollettino MI della direttiva del Bollettino dell ufficio centrale per la rimozione dei rifiuti 2FA n 8 rimozione dei rifiuti da cliniche studi medici e impianti sanitari e Direttive per il riconoscimento e la prevenzione delle infezioni ospedaliere Allegato al numero 6 8 norme igieniche per lo smalti mento dei rifiuti La dialisi Pag 114 e Bollettino M2 della direttiva del Bollettino dell ufficio centrale per la rimozione dei rifiuti avviamento degli scarichi degli ospedali alle fognature o alle acque e Prescrizioni in tema di prevenzione di incidenti Che cosa sono propriamente i rifiuti Secondo la legge sulla rimozione dei rifiuti essi conformemente al i sono residui di cui il possessore si vuole liberare o la cui rimozione regolata tesa alla salvaguardia del bene della comunit Il 2 stabilisce richieste aggiuntive nel caso di rifiuti che contengono o possono favorire lo sviluppo di agenti patogeni responsabili di malattie contagiose I rifiuti prodotti
95. a el T AENEASE EE E A RE ROERO Ra 71 1 LINEA SANGUE ARTERIOSA a RR E E e RN ERAR LAZ JLINEA SANGUB VENOSA PEETI EE EA T AAE E EE i I ian 7 2 BIOCOMPATIBILIT EMOLLIENTI STERILIZZAZIONE i MATERIALI SINTETICI UTILIZZATI IN DIALISI ecsrrrrcrereesiceerece ere erece eni ereni eni eneni onice E si ere zio a Ee Ee rire aeS GENERALIT SULLA STERILIZZAZIONE 7 3 RIUTILIZZAZIONE DEL MATERIALE DI DIALISI ccrririrei ie 7 4 MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA i teste teststentestese stt 7 9 POMPA SANGUE aa ALn oil 7 6 POMPA DELL EPARINA ANTICOAGULAZIONE ri Tek DIALIZZATORE conda eroe EEE ita ee 7 8 MISURAZIONE DELLA PRESSIONE VENOSA cciiiieiee einen 7 9 RIVELATORE ARIA SCHIUMA c ie 7 L0O SISTEMA DI OCCLUSIONE DELLA LINEA SANGUE VENOSA ccririiriiie iii 7 11 CIRCOLAZIONE DEL BAGNO DI DIALISI saeson ar R E EE A a E N R E EN TL RISCAEDAMENTO i e aa 7 11 2 DEGASSIFICAZIONE 7 11 3 PROPORZIONAMENTO MISURAZIONE DELLA CONDUCIBILIT 7 11 4 RILEVATORE DI PERDITE DI SANGUE rir e ar e E E EEEE E E AE n oE Eere N o ipie 7 11 5 MISURAZIONE DEL FLUSSO DEL DIALIZZATO i 7 11 6 CONTROLLO DELL ULTRAFILTRAZIONE ae EE E E E R E E E E RE Ri 7 11 6 1 MISURAZIONE C
96. a nel paziente uremico esse si verificano attraverso la mucosa gastro intestinale lo shunt e nel caso di donne dializzate durante le mestruazioni In alcuni casi non possibile bilanciare le perdite di ferro da circa 2000 fino a 3000 mg all anno con la sola dieta Nel valutare il bilancio di ferro si deve per tener conto anche del suo eventuale introito attraverso le trasfusioni circa 200 mg per ogni sacca di sangue Un iposideremia pu essere accertata con sicurezza dosando la ferritinemia questa infatti risulta sempre diminuita in caso di deficit di ferro L integrazione di ferro pu avvenire mediante l assunzione per os di preparati che lo contengono il suo assorbimento enterico non infatti alterato nei pazienti dializzati Contrariamente alla somministrazione endovenosa inoltre con l assunzione per os di preparati contenenti ferro si pu evitare una possibile emosiderosi Per quanto riguarda i numerosi preparati disponibili sul mercato essi contengono per lo pi solfato ferroso talora associato alla vitamina C Eritropoietina Per il trattamento dell anemia legata all insufficienza renale cronica oggi a disposizione l eritropoietina identica a quella umana prodotta dalla ingegneria genetica L eritropoietina umana un ormone prodotto dal rene che stimola la formazione dei globuli rossi da parte del midollo osseo Le prime ricerche cliniche con tale ormone sono state effettuate nel 1986 L eritropoietina vi
97. a osservanza di una dieta a basso contenuto di potassio L iperpotassiemia pu mettere in pericolo la vita del paziente Per salvaguardare la propria salute i pazienti in dialisi dovrebbero rinunciare completamente a cibi con contenuto di potassio particolarmente elevato come frutta secca noci succhi di frutta e di ortaggi ed a particolari tipi di frutta e di ortaggi A questo proposito va espressamente richiamata l attenzione sulla necessit di evitare i sali cosiddetti dietetici poich essi contengono spesso quantit elevatissime di potassio Patate e ortaggi devono essere sminuzzati prima della preparazione e poi devono essere ben lavati l acqua deve essere sostituita pi volte dializzate la vostra verdura prima del consumo Per ulteriori informazioni si consultino le numerose pubblicazioni in tema di dietetica Va infine ricordato che l introito di potassio in caso di dialisi peritoneale deve essere leggermente pi alto a causa dell eliminazione continua nella CAPD 18 4 Introito di fosforo L approvvigionamento proteico di circa 1 2 1 5 g kg di peso corporeo al giorno raccomandato al paziente in dialisi si accompagna automaticamente ad un maggiore approvvigionamento di fosforo una dieta povera di fosforo perci pressoch impossibile per il paziente in dialisi L eliminazione del fosforo con il rene artificiale limitata essa realizzabile al meglio utilizzando filtri dotati di superficie estese e di una buona clear
98. a un valore prestabilito e Inversione delle pinze azionamento della pompa sangue ed inizio di un nuovo ciclo L inserimento di due pinze comandate a pressione o a tempo attualmente caduto in disuso come pinza arteriosa agisce la pompa sangue che apre e chiude il circuito arterioso Il pi delicato ed efficace procedimento della dialisi S N la dialisi single needle a doppia pompa Nella fase di ingresso non si crea una pressione contro la pinza d arresto della linea sangue venosa chiusa ci riduce l intermittente alta ultrafiltrazione obbligata provoca un trattamento del sangue pi delicato e non produce oscillazioni di pressione cos elevate durante l aspirazione e il riflusso del sangue nello shunt Nella dialisi S N a doppia pompa la pinza venosa viene sostituita da una seconda pompa sangue pompa S N per cui vi trasporto attivo del sangue al paziente La dialisi Pag 176 Decorso della dialisi S N con l inserimento di due pompe sangue e La pompa sangue arteriosa trasporta il sangue in una camera di espansione integrata lungo la linea arteriosa la camera pu essere posta sul lato arterioso prima o anche dopo il dializzatore La pompa S N non in funzione e eagisce come pinza d arresto della linea sangue venosa senza che per si verifichi un sostanziale aumento di pressione camera di espansione La pinza d arresto della linea sangue venosa chiusa il prelievo di sangue dallo shunt avviene in
99. acco alla macchina Quesiti di importanza fondamentale da porsi sempre prima di iniziare il trattamento sono 1 seguenti e Stato del paziente riguardo a infezioni e altre malattie e Principali problemi durante il trattamento di dialisi disturbi del ritmo cardiaco necessario il monitoraggio elettrocardiografico Alterazione della pressione arteriosa Presenza di crampi muscolari Tendenza alla iper ipokaliemia e Aumento medio del peso corporeo nel periodo interdialitico breve e in quello lungo e Eventuali terapie in atto e Presenza di allergie disinfettante ETO cuprophan eparina e Si conosce il fabbisogno di eparina Sono note tendenza alle emorragie o problemi di coagulazione e Il paziente ha una tendenza all iperkaliemia o all acidosi e Qual il suo peso attuale Una volta che il paziente pronto per la dialisi al suo check up fa seguito quello dell apparecchiatura e Gli attacchi sono corretti acqua elettricit deflusso e Ci si attenuti alle indicazioni fornite dal manuale di istruzioni in particolare il funzionamento degli allarmi normale stata effettuata la disinfezione e Le linee sangue sono quelle giuste e Le linee sangue sono state posizionate correttamente e Ci si accertati di aver fatto uscire completamente l aria sia della sezione ematica che dalla sezione del dializzato e Il dializzatore quello giusto e L eparina stata preparata e stato preparato il concentrato giusto in quan
100. aci gastrointestinali si tratta di sostanze che influenzano la motilit del tratto gastrointestinale tra le quali la pi utilizzata la metoclopramide di cui esistono numerosi preparati commerciali Infine per facilitare la digestione talora vengono prescritti preparati enzimatici che tra l altro contengono enzimi pancreatici essi sono indicati per prevenire i disturbi dispeptici causati dal deficit degli enzimi digestivi In questo gruppo di farmaci sono presenti molti preparati contenenti miscele enzimatiche essi possono essere somministrati ai pazienti dializzati a dosaggio normale 19 35 Preparati contenenti minerali Con questo termine si indica una serie di farmaci di eccezionale importanza per i pazienti dializzati tra i quali una particolare importanza rivestono i preparati a base di calcio ed i chelanti del fosforo Chelanti del fosforo Il fosforo assunto con l alimentazione presente negli alimenti quasi esclusivamente come fosfato organico su quest ultimo nel tratto prossimale dell intestino tenue agiscono enzimi detti fosfatasi La dialisi Pag 258 che lo trasformano in fosfato inorganico P04 Il fosfato inorganico presente nel cibo quasi esclusivamente come additivo per esempio nei salumi Dunque il paziente dializzato nella scelta dei suoi alimenti deve fare particolare attenzione alla quantit di fosfati in essi presente l introito quotidiano medio di fosfato non deve superare i 3 4g Il l
101. ale aumenta il numero delle malattie ad essa collegate o conseguenti allo stesso modo cresce il numero dei parametri di laboratorio che risultano alterati nonch lentit dell alterazione di questi Spesso necessario aumentare anche il numero dei farmaci prescritti ci tuttavia non deve essere fatto indiscriminatamente Infatti bisogna sempre considerare che laumento del numero di compresse assunte dal paziente diminuisce spesso la compliance dello stesso Parte integrante della terapia farmacologica perci l informazione del paziente circa la necessit dell assunzione di determinati farmaci Esistono vari trattati che si occupano fin nei particolari della La dialisi Pag 232 farmacoterapia nell insufficienza renale cronica in questa sede si possono dare solo informazioni generali su gruppi selezionati di farmaci Tutti i pazienti in trattamento farmacologico e ovviamente tutti i medici sono tenuti a documentarsi a fondo sulle indicazioni controindicazioni e possibili effetti collaterali dei farmaci utilizzati xiguardo a ci deve essere chiaro che non mai possibile fornire la sicurezza assoluta circa l innocuit di una terapia farmacologica anche se fondata su basi scientifiche rigorose a successiva presentazione non rivendica nessun diritto di completezza i particolarmente importante richiamare l attenzione sul fatto che nell insufficienza renale cronica presente quasi sempre una gastrite uremica pertanto molt
102. ale terminale pu essere migliorato in modo impressionante un dato di fatto che la salute residua del paziente dializzato pu essere migliorata e consolidata La migliore condizione generale crea premesse favorevoli per la prosecuzione del trattamento dialitico e per un possibile trapianto Il miglioramento delle condizioni generali e la loro stabilizzazione dopo un soggiorno di cura infondono fiducia al paziente dializzato Attualmente il soggiorno di cura rappresenta un ponte gettato verso una completa riabilitazione anche e soprattutto per il paziente dializzato Nelle moderne cliniche sono a disposizione tutte le possibilit della medicina riabilitativa ed i vari supporti pedagogici psicologici sociali e tecnici 21 Problemi psicologici nei pazienti dializzati Il trattamento dialitico una forma di terapia intermittente alla quale il paziente si sottopone di regola tre volte a settimana Negli intervalli tra le sedute di dialisi i pazienti riescono a svolgere frequentemente le loro attivit professionali o sociali tuttavia le capacit fisiche e la mobilit del soggetto risultano notevolmente limitate dal trattamento e dalla sua inevitabile periodicit A questo si aggiungono altre limitazioni quali l obbligo della dieta la regolare assunzione di farmaci ed i regolari controlli medici svolti presso il centro di dialisi La situazione del paziente dializzato presenta alcuni aspetti peculiari in rapporto al carattere stes
103. ali Riassunto Gli scopi della dieta nel paziente dializzato cronico sono e Evitare l ipervolemia e Evitare il catabolismo proteico e Evitare l ipercalcemia e Evitare l iperfosforemia e Assicurare un sufficiente introito o una sufficiente integrazione di vitamine e minerali Le seguenti indicazioni possono servire come linea direttiva o come dati di riferimento orientativi per l alimentazione dei pazienti dializzati e Fabbisogno idrico da 500 a 800 ml diuresi residua die e Introito proteico da 1 2 a 1 5 glkg di peso corporeo die e Fabbisogno energetico circa 35 kcal kg di peso corporeo die checorrispondono a 150 kj kg di peso corporeo die e Fabbisogno di sodio ca 60 100 mmol die da 3 5 a 6 g di sale da cucina e Fabbisogno di potassio ca 40 60 mmol die da 1 5 fino a 2 3 g e Fabbisogno di fosfato ca 19 39 mmol die da 0 6 fino a 1 2 g e Fabbisogno di calcio ca 25 50 mmol die 1 2g La compilazione di un piano dietetico personalizzato una componente fondamentale della terapia individuale Attraverso una dieta adeguata aumenta la qualit e la vita del paziente dializzato e si riduce l incidenza delle complicanze le errate abitudini alimentari costituiscono un fattore di La dialisi Pag 223 rischio In caso di peggioramento delle condizioni di salute del paziente bisogna effettuare non solo un controllo del regime di dialisi generalmente si rende necessaria un intensificazione della terapia
104. ali circostanze il sospetto di una reazione di rigetto deve consigliare il ricovero ospedaliero Se il deterioramento della funzione renale persiste dopo una settimana di terapia il paziente dovrebbe essere ricoverato al pi presto e la terapia dovrebbe essere ulteriormente verificata sulla base di uno studio angiografico di una biopsia del rene trapiantato e di tutte le altre indagini opportune e Aumento di volume del rene ben evidenziabile ecograficamente Attualmente sono allo studio ulteriori procedimenti speciali e strategie diagnostiche pi specifiche per il riconoscimento precoce della reazione di rigetto Quest ultima nella maggior parte dei casi oggi controllabile farmacologicamente metilprednisolone ciclofosfamide ecc 17 9 Complicanze dopo il trapianto renale La dialisi Pag 197 e Riduzione della resistenza alle infezioni ed in particolare alle infezioni da herpesvirus e Maggiore predisposizione all insorgenza di tumori a causa del trattamento immunosoppressivo e Effetti collaterali dei farmaci e Malattie cardiovascolari e Emorragia e Insuccesso del trapianto e Rifiuto della terapia suicidio e Recidivaa carico dell organo trapiantato della patologia renale a causa dell insufficienza renale terminale 17 10 Risultati del trapianto renale Specialmente dopo l introduzione della ciclosporina i risultati del trapianto renale sono drasticamente migliorati inoltre l intervento chirurgico oggi am
105. ali si parla di nefroangiosclerosi Esiste per anche la nefroangiosclerosi primaria maligna in questi pazienti le alterazioni dei vasi renali precedono l ipertensione arteriosa l inizio della malattia acuto e ben presto si sviluppa un insufficienza renale cronica 2 5 Nefropatie secondarie In questo gruppo sono comprese quelle nefropatie nelle quali la disfunzione renale insorge secondariamente ad altre patologie Qui vengono citati alcuni esempi e Disfunzioni renali dovute ad alterazioni gravi e permanenti del bilancio elettrolitico nefropatia ipokaliemica e Disfunzioni renali in corso di epatopatie sindrome epato renale e Disfunzioni renali in corso di endocrinopatie iperparatiroidismo primario sindrome di Cushing feocromocitoma e Disfunzioni renali in corso di malattie dismetaboliche ossalosi cistinosi La dialisi Pag 9 e Nefropatia gravidica e Nefropatia diabetica e Nefropatia secondaria ad amiloidosi paraproteinemie neoplasie maligne A causa della crescente importanza delle nefropatie diabetiche diamo ulteriori informazioni al riguardo Fattori ereditari e metabolici determinano probabilmente la glomerulopatia diabetica che fu descritta per la prima volta gi nel 1936 da Kimmelstiel e Wilson Il quadro clinico della malattia reso pi complesso dalla contemporanea presenza delle complicanze secondarie a carico degli occhi retinopatia dei vasi macro e microangiopatia del sistema ne
106. alla grandezza delle molecole che la costituiscono e dalla struttura della membrana del dializzatore Il concetto di clearance Clearance termine inglese che significa depurazione o purificazione indica l eliminazione di una determinata sostanza dal sangue in questo caso attraverso il dializzatore Per la misurazione della clearance del dializzatore deve essere determinata la concentrazione delle sostanze in esame prima e dopo il passaggio attraverso il dializzatore La misurazione avviene in presenza di un flusso di sangue di 200 ml mm e di un flusso del dializzato di 500 ml min partendo dal presupposto che non vi sia ultrafiltrazione Per permettere il confronto dei dati di clearance relativi a tipi diversi di dializzatori necessaria una standardizzazione delle condizioni di misurazione La clearance di una certa sostanza data da Clearance concentrazione della sostanza nel sangue in entrata nel dializzatore meno la concentrazione della sostanza in uscita dal dializzatore diviso la concentrazione iniziale moltiplicato per il flusso ematico Per ottenere una dialisi efficace sono necessarie una superficie sufficientemente ampia del dializzatore oltre 1 n e una durata della dialisi adeguatamente lunga ci pi importante dei valori di super clearance del dializzatore I metodi di sterilizzazione dei dializzatori sono analoghi a quelli usati per la sterilizzazione delle linee sangue Il volume di riempimento del dializzator
107. alluminio ne liberano quantit diverse a seconda della durata della reazione con il succo gastrico acido in seguito all assorbimento del metallo nel tratto gastrointestinale si pu verificare in presenza di insufficienza renale un accumulo o addirittura un avvelenamento da alluminio D altra parte esso non viene assunto solo con i farmaci essendo uno degli elementi pi diffusi nella crosta terrestre A causa della sua presenza nell acqua nei tessuti animali e vegetali l alluminio giunge all organismo anche attraverso i prodotti alimentari t formaggio e birra Il solfato di alluminio inoltre viene usato per eliminare la torbidit dell acqua potabile esso La dialisi Pag 259 contenuto in alte percentuali nel lievito e nelle verdure marinate e pu essere liberato anche durante la preparazione dei cibi in stoviglie contenenti alluminio Infine anche nell acqua di pozzi artesiani possono essere presenti concentrazioni molto elevate di alluminio Per i soggetti sani l assunzione di alluminio non rappresenta normalmente un problema solo nel caso di un elevato carico di alluminio si pu andare incontro ad una sua difficoltosa eliminazione attraverso i reni Conseguenze dell accumulo di alluminio nel paziente dializzato Dell encefalopatia dell osteomalacia in corso di dialisi e del peggioramento dell anemia nel paziente uremico si gi discusso Vi sono inoltre numerose indicazioni sul fatto che l accumulo di alluminio
108. alora un ingrandimento del cuore non caratteristico oppure un immagine del cuore con aspetto a fiasco Nel paziente dializzato la causa della pericardite va individuata quasi sempre in una dialisi inadeguata La comparsa di una pericardite essudativa in pazienti con insufficienza renale cronica in fase predialitica pone l indicazione all inizio del trattamento dialitico Se la pericardite essudativa si manifesta invece in pazienti gi sottoposti a trattamento dialitico sostitutivo allora va corretta la terapia dialitica Tuttavia vanno sempre prese in considerazione ai fini di una corretta diagnosi differenziale le altre possibili cause di pericardite quali infezioni da Mycobacterium tubercolosis Cytomegalovirus virus Coxackie etc Spesso alla pericardite si accompagna contemporaneamente una pleurite essudativa Complicanze temibili della pericardite essudativa sono rappresentate da tamponamento cardiaco a causa dell aumentata raccolta di liquido nel pericardio vi un ostacolo al riempimento diastolico con blocco del flusso sanguigno ipotensione arteriosa tachicardia cianosi insorgenza di una pericardite costrittiva si tratta di un incollamento del pericardio dopo una pregressa pericardite Terapeuticamente si pu prendere in considerazione eventualmente una pericardiectomia chirurgica 3 5 2 Coronaropatia I suddetti fattori di rischio favoriscono lo sviluppo di una sclerosi coronarica Questa insieme all anemia pi o me
109. amente continuare ad osservare la sua solita dieta a basso contenuto di liquidi e di potassio 19 5 Antiaritmici La comparsa di disturbi del ritmo cardiaco nei pazienti dializzati un fenomeno frequente questo fatto non deve sorprendere se si pensa che la coronaropatia una delle cause pi frequenti di aritmia molto diffusa tra i dializzati La comparsa di disturbi del ritmo cardiaco viene favorita dalla terapia digitalica e dalle notevoli variazioni delle concentrazioni degli elettroliti potassio calcio sia durante la dialisi che nell intervallo interdialitico Da esperienze su molte centinaia di pazienti risulta che spesso viene sottovalutato il pericolo di un ipopotassiemia La riduzione troppo drastica della potassiemia con la dialisi deve essere sicuramente considerata un errore La determinazione della potassiemia predialisi molto semplice rapida precisa e tanto importante da dover essere eseguita costantemente Molti disturbi del ritmo cardiaco che compaiono in rapporto alla dialisi spesso si possono evitare innalzando la concentrazione sierica del potassio nel dializzato Solo se le suddette cause di aritmia sono state sufficientemente analizzate e valutate si pu prendere in considerazione l eventuale impiego di antiaritmici I seguenti farmaci possono essere usati nell insufficienza renale naturalmente tenendo conto come per ogni trattamento medico di ulteriori controindicazioni e di possibili interazioni con alt
110. amento della depressione In senso pi ampio si tratta di psicofarmaci cio farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale Nell uremico possono essere somministrati a dosaggio normale i seguenti farmaci amitriptilina clordiazepossido clorpromazina diazepam flurazepam aloperidolo imipramina fenitoina In senso lato in questo gruppo possono essere inseriti anche i sedativi i tranquillanti e gli euipnici nell uremico possono essere somministrati oxazipam nitrazepan e temazepam Il sovradosaggio di questo gruppo di farmaci abbastanza facilmente riconoscibile attraverso sintomi quali sonnolenza e confusione mentale Bisogna infine ricordare che questi farmaci possono determinare una riduzione delle capacit di reazione 19 12 Antiipertensivi Vedere il paragrafo sull ipertensione arteriosa 19 13 Simpaticomimetici L opinione su questi farmaci in campo nefrologico pu essere cos descritta in realt non visti di buon occhio e non indicati eppure talora indispensabili Tra di essi ricordiamo norfeneprina etilefrina midodrina oxilofrina e dopamina questi farmaci possono essere usati solo per brevi periodi A causa del pericolo di sovradosaggio va richiamata l attenzione sulla necessit di una precisa diagnosi differenziale circa la causa della ipotensione Tra queste ricordiamo la pericardite la sovradialisi le infezioni un effetto collaterale di altri farmaci ad es psicofarmaci lassativi un insufficiente int
111. ance dell elemento e attraverso una durata della dialisi sufficientemente lunga Pur tenendo conto di un possibile accumulo di alluminio spesso necessaria per la maggior parte dei pazienti in dialisi l assunzione di farmaci che legano il fosforo a livello intestinale La dialisi Pag 220 I pochi studi esistenti al riguardo non permettono di esprimere concrete raccomandazioni riguardo alla somministrazione di supplementi di biotina vitamina H nicotinamide vitamina PP ed acido pantotenico appartenente al complesso della vitamina B Tuttavia se non vi sono ragioni particolari che ne impongano una restrizione non si dovrebbe rinunciare ad una somministrazione supplementare di queste vitamine tanto pi che non sono prevedibili effetti collaterali pericolosi per il paziente da eventuale ipervitaminosi La mancata somministrazione di supplementi di acido folico pu determinare una riduzi ne del folato sierico consigliabile pertanto un integrazione pari al fabbisogno delle persone sane circa 160 g die Un alternativa di minore efficacia rappresentata da un incremento farmacologico del calcio ci raccomandabile soprattutto nel caso di una contemporanea ipocalcemia dopo che stata ottenuta la normalizzazione del livello di fosforo attraverso l uso di chelanti contenenti alluminio possibile associare chelanti del fosforo contenenti alluminio e carbonato di calcio o citrato di calcio tale associazione aiut
112. anti steatosi pancreatite ecc non vi sicuramente nulla da obiettare all occasionale consumo di alcol 18 8 Spezie Erbe e spezie sono per il paziente in dialisi il sale nella minestra Esse possono bilanciare la perdita di sapore dei pasti causata dalla necessaria limitazione nell assunzione del sale Poich erbe e spezie sono usate solo in minima quantit non vi sono timori riguardo ad un eccessivo apporto di potassio 18 9 Ferro Una manifesta carenza di ferro nei pazienti dializzati in generale un evenienza pi rara rispetto al passato La valutazione pi attendibile sul contenuto di ferro nell organismo data dalla determinazione della ferritina sierica valori inferiori a 15 mg l indicano sempre carenza di ferro Nel caso di una carenza marziale provata deve essere presa in considerazione l eventualit di una integrazione per via orale la somministrazione parenterale di ferro viene riservata a casi selezionati per esempio nel caso di intollerabilit all assunzione per os La somministrazione endovenosa comporta sempre il pericolo di emosiderosi Contrariamente ad una precedente interpretazione oggi sicuro che anche nell uremia avviene un sufficiente assorbimento del ferro La dialisi Pag 205 Va ancora richiamata l attenzione sulla possibilit dello sviluppo di una carenza di ferro in seguito a terapia con eritropoietina perci durante tale trattamento deve essere controllato regolarmente il liv
113. apia con ipoglicemizzanti orali nel diabete di tipo Il e Insorgenza di malattie acute in pazienti affetti da diabete di tipo Il nei quali temporaneamente non sufficiente o non possibile la somministrazione di ipoglicemizzanti orali per esempio interventi chirurgici e Situazioni d emergenza legate al diabete coma precoma grave scompenso metabolico e Gravidanza in donne affette da diabete importante sapere che una gran parte dell insulina viene metabolizzata nel rene e che nel siero dei pazienti uremici affetti da diabete sembra sia contenuta una proteina che ritarda la metabolizzazione di quest ormone Ci significa che in corso d insufficienza renale cronica in molti casi diminuisce il fabbisogno di insulina per ridotta metabolizzazione della stessa Il trattamento sostitutivo con insulina modifica la regolazione della secrezione insulinica il pancreas non ne produce pi in relazione al fabbisogno per cui tutto l organismo deve adattarsi alla somministrazione di ormone esogeno Inizialmente l insulina veniva ricavata dal pancreas di bovini e di suini la struttura chimica di queste insuline animali era leggermente diversa da quella umana Oggi invece sono disponibili insuline completamente identiche all ormone secreto dal pancreas umano La dialisi Pag 212 Queste insuline sono prodotte o introducendo variazioni chimiche nella sequenza degli aminoacidi dell insulina suina o mediante la tecnologia genetica I p
114. ario per l esercizio della dialisi analogamente alle norme che regolano la formazione degli assistenti sanitari addetti alla terapia intensiva Ripartizione del lavoro A causa degli alti costi di investimento per i centri di dialisi necessario l impiego dei turni di lavoro In molti centri vengono previsti pi turni di dialisi il luned il mercoled e il venerd mentre il marted il gioved e il sabato vengono effettuati i trattamenti dialitici solo il primo turno Ci comporta il vantaggio che nei giorni liberi possono essere effettuati i lavori di manutenzione riparazione e pulizia intensiva per esempio disinfezione dei letti senza pregiudicare l attivit di routine Sarebbe auspicabile la presenza di personale di riserva con il compito di sostituire operatori assenti per malattia per corsi di perfezionamento o per gravidanza Di eccezionale importanza per la gestione ottimale di un centro di dialisi una organizzazione logistica flessibile concezione che pu essere concepita solo raramente dagli uffici amministrativi delle cliniche L impegno economico e organizzativo richiesto da un centro di dialisi le necessit di elaborazioni statistiche e la gestione di grandi quantit di informazioni rendono indispensabile l impiego dell elaborazione elettronica dei dati Nella scelta del sistema e del programma si deve senza compromessi fare attenzione che La dialisi Pag 183 l hardware e il software si adatti
115. ata 15 3 Emodiafiltraz one L emodiafiltrazione una tecnica che associa emodialisi ed emofiltrazione Il punto di partenza teorico per la combinazione dei suddetti procedimenti consiste nel fatto che le sostanze a basso peso molecolare come l urea e la creatinina vengono eliminate prevalentemente attraverso il trasporto diffusivo tipico dell emodialisi mentre le medie molecole tossine dell uremia devono essere eliminate prevalentemente attraverso il trasporto convettivo come nell emofiltrazione stato possibile dimostrare che il tasso di depurazione totale maggiore nell emodiafiltrazione rispetto all emodialisi e all emofiltrazione considerate singolarmente tuttavia esso non uguale alla somma dei singoli procedimenti poich le azioni di convezione e di diffusione non si sommano fra loro ma si svolgono parallelamente e si influenzano reciprocamente La componente diffusiva viene determinata dalla permeabilit e dalla superficie della membrana nonch dalla geometria del flusso nel dializzatore il trasporto convettivo viene invece determinato dal tasso di filtrazione e dal coefficiente di sieving Definizione di tasso di filtrazione si gi detto che il tasso di filtrazione viene influenzato da diversi fattori La forza motrice per l eliminazione del liquido fornita dalla differenza di pressione alla pressione negativa sul lato del filtrato si contrappone il risucchio oncotico delle proteine pla
116. ate adeguate condizioni igieniche porte e finestre devono essere chiuse e inoltre necessario che siano garantite condizioni di luce sufficienti Accessori necessari per il cambio del sacchetto e Sedia girevole con rotelle ad altezza regolabile e Tavolo di lavoro e Piano di deposito e Sostegni per soluzioni infusive con due ganci e Bilance bilancia a molla per i sacchetti bilancia pesapersone e Dispensatore di sapone e Lavandino e Secchio per 1 rifiuti e Timer sonoro e Diario di dialisi con tutto l occorrente per scrivere La tecnica del cambio del sacchetto nella CAPD riassunta brevemente qui di seguito allo stesso modo avviene anche l allacciamento al cycler Si devono seguire le istruzioni per l uso fornite dal produttore Tecnica del cambio del sacchetto e Chiudere porte e finestre e Preparare gli accessori si confronti sopra in particolare contenitore di disinfettanti disinfettanti spray tamponi compresse sacchetto con scarico di riserva mascherina pinze bilance secchi per rifiuti ecc e Far fuoriuscire il liquido di dialisi e quando lo scarico terminato controllare il peso corporeo e Detergere con un disinfettante la superficie di lavoro e Indossare la mascherina La dialisi Pag 170 e Riscaldare il sacchetto e Lavare le mani per 3 minuti con acqua sapone spazzola e una sostanza disinfettante successivamente asciugare le mani con un asciugamano monouso e Prende
117. ato da un agente esogeno il cui contagio poteva essere connesso allo stile di vita dei soggetti affetti Da quell epoca iniziata una vasta diffusione del virus si conosciuta una pandemia di insospettate proporzioni e almeno in alcune regioni della terra ad esempio l Africa centrale la situazione deve essere ritenuta critica Poich il tema trattato anche attraverso i mezzi di comunicazione di massa esso stato riferito estesamente tuttavia frequentemente senza la necessaria oggettivit Il virus che in una parte dei soggetti infetti forse dopo anni di latenza causa La dialisi Pag 156 l AIDS stato diversamente denominato ITLV HI human T lymphotropic virus type III LAV lymphadenopathy associated virus ARV AIDS related associated retrovirus ttualmente viene definito HIV human immunodeficiency virus Jna nuova variante dell HIV denominata HIV II stata isolata nei pazienti che avevano avuti rapporti sessuali con individui dell Africa occidentale AIDS si incontra ancora attualmente principalmente nei seguenti gruppi a rischio si confrontino le similitudini con l epatite B e Soggetti di sesso maschile che dopo il 1977 hanno avuto rapporti omosessuali ed i loro partner sessuali e Tossicomani e loro partner sessuali e Emofilicie loro partner sessuali e Abitanti dell Africa e di Haiti emigrati dopo il 1977 e i loro partner sessuali e Donne o uomini infettati con l agente patogeno dell AIDS ed i
118. ature sanitarie del gruppo 1 possono essere usate oltre che nei casi previsti dal 5 capoverso 10 solo se esse rispondono alle norme che ne regolano la costruzione Se la licenza di costruzione stata ritirata revocata o scaduta gli apparecchi presi in uso prima della notificazione di ritiro o di revoca nella Repubblica Federale possono continuare ad essere La dialisi Pag 104 usati se corrispondono alle caratteristiche indicate dalla licenza ritirata o revocata e se successivamente ad eventuali modifiche apportate viene stabilito che non esistono pericoli per pazienti o terzi secondo quanto stabilito dal 5 capoverso 9 Il 22 capoverso i stabilisce 1 termini del collaudo di sicurezza tecnica per le apparecchiature vecchie I controlli possono essere annullati soltanto se viene provato che in passato l impianto era gi stato controllato secondo le direttive del produttore 22 capoverso 2 4 Il produttore deve garantire L addestramento del personale 10 Il testo di legge con riferimento a ci stabilisce che le apparecchiature sanitarie dei gruppi 1 e 3 possono essere utilizzati e soltanto da persone che sono state addestrate al corretto uso degli stessi 6 capoverso 3 5 importante anche accertarsi della sicurezza del funzionamento e della conformit al regolamento dell apparecchiatura prima dell uso 6 capoverso 4 Il testo di legge precisa quanto segue l operatore dovr accertarsi prima d
119. azienti che fino ad ora sono riusciti ed ottenere un adeguato controllo della glicemia con l uso di insulina bovina o suina non devono obbligatoriamente passare alla terapia con insulina umana A secondo della durata dell azione si distinguono e Insulina rapida durata dell effetto da 4 a 6 ore e Insulina intermedia durata dell effetto da 10 a 14 ore e Insulina lenta durata dell effetto da 28 a 36 ore l effetto massimo si manifesta 16 24 ore dopo la somministrazione e Associazione di pi tipi d insulina permette di ottenere contemporaneamente un effetto immediato insieme ad un azione pi protratta Il dosaggio di insulina deve essere personalizzato il trattamento pu iniziare per esempio con 8 U I di insulina rapida 3 volte al giorno o con 10 20 unit internazionali di una insulina intermedia successivamente si aumenta la dose di circa 4 unit internazionali ogni giorno fino a quando la glicemia non rimane al di sotto di 200 mg dl per tutto il corso delle 24 ore La dialisi peritoneale accresce il fabbisogno di insulina a causa del carico di glucosio che essa comporta nella emodialisi emofiltrazione pu essere necessario adottare dosaggi diversi nei giorni di dialisi e nel periodo interdialitico Il dosaggio anche in queste condizioni deve essere determinato individualmente lo scopo della terapia consiste infatti nella normalizzazione della glicemia anche durante e dopo il trattamento dialitico Dosaggio e via di s
120. azione Il liquido filtrato trascina con s i soluti attraverso i pori della membrana Migliore esempio emofiltrazione Osmosi Passaggio della sola acqua attraverso la membrana semipermeabile dal sangue nel dializzato maggiormente concentrato secondo un gradiente di pressione osmotica Migliore esempio dialisi peritoneale Diffusione La differenza di concentrazione dei soluti tra sangue e dializzato determina lo spostamento delle molecole del soluto dalla soluzione pi concentrata a quella meno concentrata 5 2 Membrane di dialisi dializzatori Nell emodialisi entrano in azione quasi esclusivamente i pori delle membrane che corrispondono nel senso comune del termine ad un filtro La membrana una massa spugnosa con pori di varia grandezza e la sua permeabilit dipende dai seguenti fattori e dimensione e forma molecolare delle sostanze che la attraversano e dimensione e forma dei pori e numero dei pori La permeabilit inversamente proporzionale allo spessore della membrana ma pu essere influenzata anche dalle deformazioni meccaniche di quest ultima Inoltre nel corso della dialisi soprattutto con la tecnica dell emofiltrazione si verifica la formazione di uno strato di proteine dal lato del sangue della membrana il quale ne riduce la La dialisi Pag 48 permeabilit cosicch nel corso del trattamento la clearance del dializzatore diminuisce anche a causa di questa ridotta permeabilit I material
121. azione dello stato del paziente e le misure adottate facilitano molto il medico che continua il lavoro e forniscono importanti indicazioni diagnostiche Copie dei referti e dei dati dovrebbero essere sempre possibilmente consegnati al medico del Pronto Soccorso in occasione del trasferimento del paziente in ospedale 13 15 Dispositivi di allarme dell apparecchiatura e anomalie di funzionamento Principio basilare ogni volta che viene disinserito un dispositivo di allarme dell impianto di dialisi precedentemente attivato bisognerebbe individuare la causa che lo ha azionato L eliminazione dell allarme senza avere individuato la causa pu comportare un fatale rimaneggiamento del range d impostazione dell apparecchiatura con conseguenze fatali per il paziente Naturalmente in ogni caso di allarme va considerato anche un eventuale comando errato dato all apparecchiatura ma ci si pu accettare solo se sono state escluse le altre possibilit Se non pu essere eliminata la causa dell allarme bisogna interrompere il trattamento Successivamente va segnalata l interruzione nel manuale di istruzioni dell apparecchiatura ed avvertire il tecnico di servizio Anche nel caso di un interruzione protratta di acqua e di energia elettrica la dialisi deve essere interrotta e Allarme della pressione arteriosa riduzione dei valori della pressione arteriosa Si verificata un occlusione dello shunt Si esamini accuratamente lo shunt La velocit della
122. azione e la conduzione dell impulso nelle fibre cardiache vengono pregiudicate durante la dialisi a causa dello spostamento degli elettroliti che essa determina inoltre l insorgenza delle aritmie favorita dalla contemporanea assunzione di preparati digitalici D altra parte i disturbi del ritmo cardiaco pericolosi per la vita in genere non si sviluppano improvvisamente sintomi prodromici frequenti sono soprattutto le extrasistoli isolate Dovrebbe essere valutata con attenzione per esempio una sequenza di battiti irregolari rilevata durante la misurazione della pressione arteriosa Innanzitutto bisognerebbe stabilire attraverso la valutazione del polso protratta per 1 2 minuti la frequenza cardiaca In caso di extrasistoli frequenti si deve iniziare subito il monitoraggio elettrocardiografico sia per una pi precisa valutazione e differenziazione dell aritmia che per un pi accurato controllo del paziente La dialisi adattata ad ogni singolo paziente presso il nostro centro prevede il frequente controllo della potassiemia predialitica e il conseguente adattamento della concentrazione nel bagno di dialisi Spesso disturbi del ritmo cardiaco possono essere eliminati solo attraverso l aumento del contenuto di potassio nella soluzione dialitica Se tale accorgimento risulta inefficace viene conseguentemente presa in considerazione anche una terapia farmacologica antiaritmica Naturalmente di fronte ad un aritmia bisogna considerare tra le cause
123. azione verso destra aumentando la formazione di acido carbonico il quale si dissocia in acqua ed anidride carbonica Quest ultima essendo un gas volatile viene allontanata con la respirazione Tale meccanismo permette dunque di mantenere costante il pH nonostante eventuali aumenti della concentrazione di idrogenioni D altra parte l eccesso di ioni idrogeno pu essere eliminato anche attraverso il rene normofunzionante Nel processo di eliminazione attraverso il rene per ogni ione idrogeno escreto viene rigenerato nella cellula tubulare uno ione bicarbonato che diffonde nel liquido extracellulare Con il termine di acidosi si designa un aumento della concentrazione degli ioni idrogeno pH lt 7 36 mentre con il termine di alcalosi si indica la diminuzione della concentrazione di ioni idrogeno pH gt 7 44 Entrambi i disturbi possono essere provocati da alterazioni metaboliche ed in tal caso si parla di acidosi o alcalosi metabolica oppure da alterazioni della funzione respiratoria ed in questo caso di parla di acidosi o alcalosi respiratoria La dialisi Pag 38 Va notato che entro certi limiti il polmone nelle alterazioni metaboliche dell equilibrio acido base ed il rene in quelle respiratorie possono minimizzare gli effetti di tali disturbi quando ci si verifica si parla di acidosi o alcalosi compensata Per la determinazione dell equilibrio acido base si utilizza l equazione di Henderson Hasselbach equazione 1 pH pK
124. azioni tra loro ogni centro ha le proprie esperienze generalmente viene somministrata in cavit peritoneale un associazione di cefazolina e gentamicina oppure di una cefalosporina con l oxacillina Dosaggi Cefazolina 125 mg l di dializzato Cefotaxime 250 mg l di dializzato Gentamicina 10 mg l di dializzato In caso di allergia alla penicillina viene presa in considerazione in alternativa la somministrazione ad esempio di 1 g di vancomicina ogni settimana per via endovenosa Poich in caso di peritoniti si possono facilmente verificare aderenze e spostamenti del catetere in questo periodo si deve necessariamente aggiungere al dializzato anche dell eparina 500 unit internazionali 1 Naturalmente i processi che sono alla base della peritonite ad esempio infezioni del tunnel del catetere devono essere trattati ad esempio mediante rimozione del catetere e reimpianto sul lato opposto praticando eventualmente emodialisi nell intervallo tra i due interventi Prevenzione della peritonite Condizioni di sterilit La dialisi Pag 169 e Osservare rigorosamente le norme igieniche durante il cambio del sacchetto o nell allacciamento e nel distacco del cycler e Se durante il cambio vi la possibilit di un inquinamento batterico ogni altro ulteriore procedimento deve essere interrotto fino a quando non saranno ristabilite di nuovo le condizioni sterili di base e I cambi devono avvenire in un ambiente in cui siano assicur
125. basico pH gt 7 5 HC03 gt 40mmolll pCO lt 40 mmHg Consigli pratici Per minimizzare il pericolo di scambiare tra loro i contenitori dei concentrati questi stessi e i tubi del concentrato vengono codificati con colori differenti etichette tappi dei contenitori estremit degli attacchi dei tubi Concentrati di acetato e relativi attacchi bianchi incolori naturali Attacchi per componenti dell acetato e componenti acidi del bicarbonato rossi Concentrato acido del bicarbonato rosso Concentrato basico del bicarbonato blu Componenti basici del bicarbonato senza aggiunta di NaCI pura soluzione di bicarbonato di sodio gialli Componenti basici di concentrato contenenti NaCI gt 10 della percentuale di NaCI della sostanza fissa verde Per queste ragioni preferibile utilizzare in alcuni pazienti il naturale tampone bicarbonato anche per il dializzato L utilizzazione del bicarbonato come tampone nel dializzato comporta difficolt tecniche legate al fatto che lo ione bicarbonato instabile e tende a dissociarsi bicarbonato instabile e tende a dissociarsi in anione carbonato e diossido di carbonio reazione 1 inoltre il calcio e il magnesio possono reagire con il bicarbonato dando luogo alla formazione di complessi insolubili reazione 2 che precipitando determinano la calcificazione di varie parti dell apparecchiatura La soluzione tecnica del problema consiste nell utilizzazione di concentrati separati n
126. bere e fumare negli ambienti dove viene effettuato il trattamento dialitico 1 decorso dell epatite B caratterizzato da un periodo di incubazione variabile in media da 3 a 6 mesi fino a 10 mesi a malattia si manifesta con nausea vomito disturbi addominali aspecifici artralgie e mialgie A questa fase prodromica fa seguito la fase itterica che dura generalmente da 2 a 4 settimane La guarigione completa e l acquisizione dell immunit sono indicate dalla comparsa di anticorpi contro l antigene HBs detti anti HBs L infettivit sussiste gi prima della fase dei disturbi soggettivi o dell ittero essa particolarmente elevata finch il cosiddetto antigene HBe dimostrabile nel siero Nella valutazione del quadro clinico bisogna sempre considerare che circa il 70 delle epatiti B si presenta senza ittero Se l antigene HBs dimostrabile per un periodo superiore a 6 mesi dall inizio La dialisi Pag 153 della malattia si parla di epatite B cronica ci si verifica in circa il 10 dei pazienti 1 decorso dell epatite cronica variabile in alcuni casi pu esitare in una cirrosi e successivamente in un epatocarcinoma in altri casi il decorso benigno transaminasi generalmente nella norma e la prognosi buona Fin dall estate 1982 nella Germania occidentale sono stati autorizzati vaccini per la difesa attiva nei confronti dell epatite B Attualmente sono disponibili anche vaccini prodotti con la tecnologia genetica er ottenere un
127. betico dializzato di estrema importanza ottenere un rigoroso controllo della pressione arteriosa con misurazioni ripetute e con adeguata terapia nonch praticare frequenti e regolari controlli oculistici Oggi si sa che la cecit non conseguenza dell eparinizzazione ma pi frequentemente riconducibile ad uno scarso controllo della pressione arteriosa Ricordiamo in ultimo che per evitare l ipoglicemia i diabetici dovrebbero essere dializzati con un liquido contenente glucosio Terapia insulinica L insulina continua ancora oggi ad essere il pi importante farmaco per il trattamento del diabete Le indicazioni principali per il trattamento insulinico sono e Diabete di tipo I e Insuccesso della terapia con ipoglicemizzanti orali nel diabete di tipo Il e Insorgenza di malattie acute in pazienti affetti da diabete di tipo Il nei quali temporaneamente non sufficiente o non possibile la somministrazione di ipoglicemizzanti orali per esempio interventi chirurgici e Situazioni d emergenza legate al diabete coma precoma grave scompenso metabolico e Gravidanza in donne affette da diabete importante sapere che una gran parte dell insulina viene metabolizzata nel rene e che nel siero dei pazienti uremici affetti da diabete sembra sia contenuta una proteina che ritarda la metabolizzazione di quest ormone Ci significa che in corso d insufficienza renale cronica in molti casi diminuisce il fabbisogno di insulina
128. bile anche la somministrazione della pi costosa albumina umana Solo eccezionalmente vengono somministrati farmaci vasopressori quali etilefrina o midodrina 13 2 Ipertensione L ipertensione prima e durante la dialisi frequentemente espressione di espansione del volume extracellulare uno degli scopi del trattamento dialitico la normalizzazione della pressione arteriosa attraverso la sottrazione di sale e acqua L aumento della pressione arteriosa durante la dialisi pu essere ascrivibile a e Sindrome dell acqua dura i sintomi sono rappresentati da ipertensione arteriosa bradicardia nausea vomito secondario ad ipercalcemia l impianto di osmosi inversa e quello di addolcimento dell acqua funzionante e Errata concentrazione del dializzato Controllare la conducibilit ed eventualmente diminuirla In caso di dubbio circa l esattezza della segnalazione nell apparecchio di dialisi devono essere determinati i singoli elettroliti nel dializzato La dialisi Pag 137 e Sindrome da squilibrio l ipertensione arteriosa associata a nausea vomito cefalea stato confusionario irrequietezza disturbi visivi crampi generalizzati Tale sindrome si manifesta generalmente in pazienti con valori elevati di azotemia all inizio della dialisi per esempio dopo l intervallo lungo superiori a 300 mgldl o a 50 mmol l Ora se durante la dialisi viene eliminata in un tempo relativamente breve molta urea si crea tra sangue e liquor cerebrosp
129. bo La pompa di insulina copre il fabbisogno basale di insulina mentre quella necessaria per lo smaltimento del glucosio derivato dall assunzione dei pasti principali viene somministrata separatamente 18 11 2 2 Attivit fisica Attivit fisica significa lavoro muscolare e quindi maggiore consumo di carboidrati L attivit fisica perci un importante componente del trattamento del diabetico essa auspicabile anche per ottenere una riduzione del peso corporeo Il diabetico insulino dipendente deve per considerare che nemmeno un attivit sportiva intensa pu sostituire la somministrazione di insulina poich essa necessaria per il trasporto del glucosio nella stessa cellula muscolare D altra parte una attivit fisica adeguata determina una riduzione del fabbisogno di insulina Infatti ad un diabetico insulino dipendente che svolge un adeguata attivit fisica o si dovr diminuire la dose di insulina somministrata oppure si dovr aumentare la quota di carboidrati con l alimentazione Il metodo pi sicuro per accertare l esatto fabbisogno di insulina consiste nell effettuare ripetuti autocontrolli della glicemia dato che non si possono determinare esattamente le variazioni del fabbisogno di insulina nel tempo Nel caso di un associazione tra insulina rapida e tra insulina lenta bisogna ridurre il dosaggio dell insulina rapida 18 11 2 3 Terapia farmacologica Il trattamento con ipoglicemizzanti orali viene preso in consid
130. bolica e se necessario prendere in considerazione l eventualit di La dialisi Pag 268 una paratiroidectomia 20 Riabilitazione soggiorno di cura La salute il maggior bene dell uomo ed il suo valore viene compreso appieno quando essa viene irrimediabilmente compromessa Le misure riabilitative aiutano a rimanere sani a guarire dopo una malattia acuta o a conservare la salute residua nel caso di una malattia cronica Cosa si deve intendere per soggiorno di cura Il soggiorno non una vacanza o un occasione di divertimento anche se dovrebbe essere gradevole e sufficientemente prolungato Si tratta di trattamenti terapeutici che prevedono il ricovero ma in questo caso il trattamento terapeutico non pu certamente significare per il paziente dializzato il ripristino della sua funzione renale La cura dunque deve proporsi la riabilitazione o la prevenzione di una malattia o quantomeno il miglioramento o la stabilizzazione di una condizione patologica preesistente Inoltre un trattamento riabilitativo soggiorno di cura pu essere offerto al paziente per aiutarlo a guarire pi velocemente dopo aver superato la fase critica di gravi malattie o dopo un intervento chirurgico A quali pazienti va consigliato un soggiorno di cura Fondamentalmente a tutti quelli che si aspettano da ci un miglioramento del loro stato di salute La domanda pu essere posta in modo diverso in quali circostanze un paziente pu avere dir
131. ca di liquidi con l inizio della dialisi subentrano dei mutamenti fondamentali In primo luogo infatti il paziente dializzato necessita di un adeguato introito proteico dato che i metaboliti tossici prodotti dal catabolismo proteico vengono eliminati attraverso la dialisi In linea generale l introito proteico dei pazienti dializzati adulti dovrebbe essere pari a 1 2 1 5 g di proteina per kg di peso corporeo Poich nel processo dialitico vengono eliminate anche sostanze importanti per la sintesi proteica il paziente dovrebbe assumere almeno una volta al giorno proteine ad alto valore nutrizionale sotto forma di carne pesce selvaggina pollame uova o latticini Un importante causa dell insufficiente introito di proteine ad alto valore nutrizionale nel paziente dializzato rappresentata dalla perdita di aminoacidi che si verifica nel corso della dialisi e che pari a circa 2 g ora di trattamento Inoltre mentre gli emofiltri sono impermeabili alle proteine la La dialisi Pag 199 dialisi peritoneale si accompagna sempre ad una perdita notevole di proteine la quale ammonta a 10 g al giorno ed aumenta notevolmente in caso di peritonite Oltre alla perdita di aminoacidi e di proteine nell uremia vi anche un alterazione del metabolismo energetico per cui oltre ad un adeguato apporto proteico necessario fornire al paziente dializzato anche un sufficiente apporto di calorie Altre importanti cause dello scarso introito proteico
132. caso di perdita di coscienza il comportamento iniziale simile a quello osservato nell ipotensione arteriosa Quindi arrestare la pompa sangue chiudere con le pinze la linea sangue arteriosa e infondere rapidamente 100 250 ml di soluzione salma precedentemente preparata Contemporaneamente inclinare il letto in modo che il capo del paziente sia posizionato verso il basso e arrestare l ultrafiltrazione La misurazione della pressione arteriosa fornisce informazioni circa la funzione cardiaca in caso di sospetta asistolia fibrillazione ventricolare o di tachiaritmia ventricolare eseguire massaggio cardiaco e monitoraggio elettrocardiografico e Tenere pronto lo strumentario d emergenza defibrillatore set di intubazione ecc e Rilevare dall anamnesi eventuali pregressi episodi simili epilessia con perdita di coscienza Episodi di grande male nel caso di encefalopatia da alluminio e Rilevare eventuale stato diabetico In tal caso si inietti subito una soluzione di glucosio ad alta concentrazione e solo in seguito si provveda al controllo della glicemia Nelle situazioni critiche importante mantenere la calma un medico e due infermieri sono in genere sufficienti per gestire l emergenza Gli altri pazienti non devono essere trascurati in tali situazioni 13 5 Alterazioni psichiche In presenza di qualsiasi tipo di alterazione psichica controllare prima di tutto i parametri della dialisi conducibilit concentrato temperatura tasso di u
133. ccati dovrebbero essere evitati dal paziente uremico poich possono contenere fino a 3 g di fosfato per kg aggiunto alla carne come La dialisi Pag 260 conservante consentita l assunzione invece di salumi crudi e cotti che non contengono fosfato come additivo Attenzione anche alla cola la quale contiene sempre un elevato contenuto di fosfato Infine va ricordato che per la riduzione della fosforemia il trattamento dialitico deve avvalersi di una durata adeguata delle sedute e di dializzatori con un alta clearance per il fosfato Ulteriori effetti collaterali dei chelanti del fosforo Oltre al pericolo di un accumulo di alluminio va richiamata l attenzione anche sulla comparsa della stipsi inoltre la contemporanea assunzione di preparati contenenti ferro di tetracicline di digitalici e di B bloccanti pu interferire con l assorbimento e l efficacia di questi farmaci per cui se possibile l assunzione di chelanti del fosforo dovrebbe avvenire dopo circa due ore dall assunzione dei suddetti farmaci Il dosaggio dei chelanti del fosforo deve essere stabilito individualmente e dipende dal valore della fosforemia e dalle condizioni generali del paziente Composti del calcio I composti del calcio acquistano un ruolo sempre pi rilevante in alternativa ai chelanti del fosforo a causa degli effetti collaterali legati all alluminio presente in questi ultimi I preparati contenenti calcio non solo posseggono la propriet di lega
134. centrare 1 nostri sforzi sul trattamento rigoroso dei noti fattori di rischio ipertensione nicotina scarsa attivit fisica etc I cosiddetti miglioramenti con una terapia antiaterosclerotica sono per lo pi miglioramenti soggettivi che sarebbero comparsi anche spontaneamente senza farmaci oppure con la somministrazione di un placebo Queste righe incontreranno sicuramente opposizione e devono incontrarla Al produttore interessano soltanto le cifre della vendita io non posso consigliare in coscienza a nessun paziente l assunzione ditali prodotti p p 19 17 Balneoterapia Le affermazioni fatte nel paragrafo precedente sono adatte almeno in parte anche per alcuni prodotti balneoterapeutici Il soggettivo effetto benefico o stimolante non e in genere motivabile esattamente dal punto di vista scientifico Il discorso cambia se si parla di prodotti usati in associazione per esempio alla marconiterapia o di sostanze emollienti o idratanti da usare dopo il bagno le quali sono invece particolarmente importanti L estrema disidratazione cutanea frequentemente causa di prurito nel paziente dializzato in molti casi migliora dopo bagni con l aggiunta di sostanze emollienti se ad essi si associa anche l idromassaggio l effetto ancora maggiore grazie al micromassaggio della pelle 19 18 B bIoccanti e calcio antagonisti Vedere 1 relativi paragrafi 19 19 Broncodilatatori antiasmatici La dialisi Pag 249 Un gran
135. con arresto cardiocircolatorio nessun segno di un attivit respiratoria o cardiaca e Si rifletta rapidamente e si agisca razionalmente e Misure immediate liberare le vie respiratorie e mantenerle pervie praticare la respirazione artificiale controllare la circolazione Respirazione 1 Liberare le vie respiratorie occluse ponendo il capo del paziente in iperestensione estrarre eventuali protesi dentarie all occorrenza sgombrare manualmente il vomito e il sangue dalle vie respiratorie allentare i capi di abbigliamento che opprimono il paziente 2 In caso di arresto respiratorio effettuare subito la respirazione bocca a bocca o bocca a naso se possibile munire il paziente di maschera per la respirazione artificiale o provvedere all intubazione 3 Insufflazione di ossigeno o respirazione assistita Arresto cardiocircolatorio Massaggio cardiaco esterno 1 Mettere il paziente supino su un piano d appoggio duro 2 Sovrapporre il palmo delle mani sul terzo inferiore dello sterno o 3 dita trasverse al disopra del processo xifoideo e con le braccia distese premere nella direzione della colonna vertebrale Pressione e pausa devono avere quasi la stessa durata Frequenza da 60 a 70 compressioni al minuto rapporto tra massaggio cardiaco e respirazione bocca a bocca 5 1 o 10 2 a seconda che le misure di rianimazione siano effettuate da una o due persone 3 Rianimazione farmacologica per via endovenosa a Azione tampone cieca con
136. cpr da 0 150 e 0 300 mg cps da 0 250 mg formulazione retard fiale da 0 150 mg i m o e v Con questi farmaci si osserva spesso all inizio del trattamento xerostomia ipotensione ortostatica e stipsi Vasodilatatori Esempi diidralazina cpr da 25 mg prazosin cpr da 1 2 e 5 mg minoxidil cpr da 5 mg Bisogna considerare che questi farmaci particolarmente il minoxidil presentano importanti effetti collaterali Inibitori dell enzima di conversione ACE inibitori Esempi captopril cpr da 25 e 50 mg enalapril cps da 5 e 10 mg Possibili effetti collaterali reazioni cutanee alterazioni del quadro ematico disturbi gastro intestinali ipotensione ortostatica disgeusia Calcio antagonisti Esempio verapamil cpr da 40 80 e 120 mg formulazione retard fiale da 5 mg Altro esempio nifedipina cpr da 10 e 20 mg Possibili effetti collaterali rash cutanei cefalea nausea edemi agli arti inferiori disturbi gastro intestinali ipertrofia gengivale tachicardia 3 5 4 3 Dialisi e trattamento dell ipertensione arteriosa Nel paziente con insufficienza renale la ritenzione idrosalina la causa pi importante di ipertensione arteriosa un altra causa costituita dall aumento della secrezione di renina Anche il sistema nervoso centrale e il sistema nervoso autonomo contribuiscono all insorgenza dell ipertensione arteriosa senza che sia possibile determinare e quantificare esattamente il loro influsso Nella maggi
137. d attraverso la compressione manuale di quest ultimo si accerti che non vi sia pi pressione al suo interno e L ultima fase del processo del lavaggio di ritorno avviene per mezzo della forza di gravit innanzitutto si stacca la prima pinza dalla linea sangue venosa successivamente si crea un dislivello nella linea stessa portandola verso l alto e a questo punto si apre la seconda pinza Si sia comunque sempre pronti a richiuderla Generalmente in questo modo tutta la colonna di sangue viene restituita senza problema Nel caso eccezionale in cui ci non fosse possibile a causa dell eccessiva resistenza offerta dallo shunt come per esempio pu accadere con una protesi di Gore Tex si provveder ad aspirare la miscela costituita da sangue e soluzione fisiologica residua rispettando le misure di sterilit con una siringa da 50 ml e la si inietter al paziente attraverso l ago cannula Con la presenza di un assistente e solo in due possibile anche restituire il sangue al paziente riattivando la pompa sangue in questo caso l assistente si posiziona vicino all ago venoso con due pinze pronto a stringere l ago cannula non appena tutto il sangue stato restituito al paziente Naturalmente si deve essere anche pronti ad arrestare la pompa sangue al momento giusto e a stringere con una pinza la linea sangue venosa Con questa tecnica il rischio di un embolia gassosa praticamente inesistente tuttavia bisogna essere preparati al poss
138. da 2 a 4 Gli stati depressivi durante la dialisi non devono essere obbligatoriamente comunicati a tutti i La dialisi Pag 181 pazienti di una sala Per l effettuazione della dialisi nella maggior parte dei pazienti i letti sono pi appropriati dei divani Necessit di personale Dalla Societ Tedesca di Nefrologia stata elaborata la seguente risoluzione circa la necessit di personale per 1 centri di dialisi Servizio medico e 1 medico per 250 dialisi al mese in centri ambulatoriali e 1 medico per 100 dialisi al mese in centri ospedalieri o a rischio e 1 medico per 100 dialisi di training al mese e 1 medico per 300 dialisi limited care al mese e 1 medico per 30 dialisi al mese nel caso di pazienti bisognosi di assistenza assidua Personale sanitario e altri servizi e assistente sanitario per 40 dialisi al mese in centri ambulatoriali e assistente sanitario per 20 dialisi al mese in centri ospedalieri o a rischio e persona come aiuto per 100 dialisi nel centro al mese e tecnico per 500 dialisi nel centro al mese e assistente sanitario per 70 dialisi limited care al mese e persona come aiuto per 300 dialisi limited care al mese e assistente sanitario per il controllo di 600 dialisi domiciliari al mese e 1 tecnico per 300 dialisi domiciliari e assistente sanitario per 20 dialisi al mese in pazienti con necessit di assistenza assidua Qualificazione e perfezionamento del personale
139. del DERP e dei suoi metaboliti vengono eliminati in modo relativamente rapido attraverso i reni evidente che questo processo di eliminazione nei pazienti dializzati non avviene Sull effetto a lungo termine e sui possibili danni prodotti dagli emollienti sull organismo non vi ancora chiarezza Nella valutazione della biocompatibilit delle sostanze emollienti bisogna inoltre La dialisi Pag 81 considerare che in esse a causa dei processi di lavorazione sono presenti metalli pesanti nichel rame i quali a loro volta possono catalizzare specifiche reazioni con l ossido di etilene il mezzo di disinfezione pi spesso usato in dialisi La gomma al silicone altamente elastica flessibile e priva di emollienti Essa mostra un usura minima segmenti pompe ma presenta lo svantaggio rappresentato dal prezzo elevato Chimicamente la gomma al silicone composta da atomi di silicio collegati tra loro attraverso atomi di ossigeno nella sintesi della molecola sono inoltre inseriti gruppi metile Il poliuretano stato gi citato come materiale impermeabilizzante dei dializzatori esso pu essere prodotto anche in forma altamente elastica Lo svantaggio anche in questo caso rappresentato dai costi di produzione pi elevati rispetto a quelli del PVC Il seguente elenco fornisce una panoramica generale sulle sostanze sintetiche usate nel campo della dialisi Materiali sintetici utilizzati in dialisi Gomma Parti delle linee sang
140. della malattia a questi sintomi generali si aggiungono e Linfoadenopatia sistemica e Alterazioni neurologiche come demenza mielopatia neuropatia periferica e Infezioni polmonite da pneumocystis carinii toxoplasmosi cerebrale candidosi tracheali bronchiali ed esofagee infezioni da citomegalovirus infezioni da virus Herpes e altre ancora e Tumori maligni sarcoma di Kaposi linfoma non Hodgkin e altri tumori probabilmente associati all HIV Cenni di patogenesi Secondo le attuali conoscenze il virus dell AIDS agisce su una subpopolazione dei linfociti linfociti T4 che ha un importante ruolo nella difesa immunitaria La distruzione di queste cellule porta al completo crollo delle difese immunitarie Non chiaro quanti soggetti infettati dal virus sviluppano la malattia conclamata i dati oscillano attualmente tra il 5 e il 40 Oltre ai linfociti il virus HIV distrugge anche determinate cellule del sistema nervoso centrale cellule gliali da cui il decadimento cerebrale Prospettive terapeutiche Come per tutti i virus non possibile per il virus HIV una terapia specifica Se si considera la moltiplicazione dei virus dal punto di vista della biologia molecolare si possono tentare delle terapie che ostacolino la sua penetrazione nelle cellule ospiti Anche attraverso un inibizione della trascrizione inversa sarebbe teoricamente possibile alterare l integrazione del genoma virale in quello dell ospite Un altra possibilit
141. dello stato uremico quali la determinazione della creatininemia si possono ottenere solo dei dati parziali circa l effettivo controllo dell uremia Lo stesso discorso vale per la valutazione dei dati di clearance di un dializzatore nel qual caso va anche osservato che i metodi di misurazione sono diversi da un produttore all altro Il rene biologicamente indenne lavora continuamente mentre la purificazione extracorporea del sangue avviene in maniera intermittente Ci significa che lo stato di intossicazione cronica dei pazienti in emodialisi peggiora nell intervallo tra le sedute dialitiche e che la concentrazione di sostanze tossiche nell organismo del paziente aumenta fortemente Nella dialisi peritoneale ambulatoriale continua CAPD quest ultimo effetto meno spiccato Con l inizio della dialisi la concentrazione di sostanze tossiche diminuisce ed il sangue funge da veicolo per tali sostanze L apporto supplementare di sostanze tossiche dall ambiente intracellulare al sangue si verifica in maniera ritardata Questa dialisi interna che avviene con ritardo spiega anche perch il sangue del paziente deve attraversare pi volte il dializzatore essa non esattamente misurabile n esattamente descrivibile In ogni caso va sempre tenuto presente che la La dialisi Pag 51 valutazione del controllo dell uremia non pu prescindere dai processi che si svolgono nell organismo Allo stato di conoscenza attuale si pu dire che la necessa
142. des und Erwachsenenalter Bibliomed Melsungen 1979 4 Colombi A H modyalise Kurs Enke Stuttgart 1987 La dialisi Pag 275 5 Conzema GmbH Kuratorium fur Heimdyalise e V Grundlagen der Dialysetechnik Kassel 1988 6 Daschner F Forum hygienicum Hygiene in Praxis und Klinik MMV Medizin Verlag Munchen 1986 7 Deutsch E W Drume G Kleinberger R Ritz H P Schuster Akutes Nierenversagen und extrakorporale Therapieverfahren Schattauer Stuttgart New York 1986 8 Franz H E Dialysebehandlung Ein Ratgeber f r Patienten und Pfegepersonal Thieme Stuttgart 1984 9 Franz H E Hrsg Blutreinigungsverfahren Thieme Stuttgart New York 1985 10 Fr brich P Statistische Analyse krankenhausspezifischer Abf lle Diplomarbeit Fach hochschule GieBenlFriedberg Technisches Gesundheitswesen Krankenhausbetriebstechnik Gieflen 1987 11 Girndt J Nieren und Hochdruckkrankheiten bei Diabefikern edition medizin 1988 12 Keller F A Schwarz Pharmakok netik bei Niereninsuffizienz Fischer Stuttgart New York 1987 13 Kernkes B M Shuntfibel Bibliomed Melsungen 1980 14 Kluthe R Hrsg Die Betreuung des chronisch Nierenkranken in der Praxis Dustri M nchen Deisenhofen 1981 15 Kuhlmann U D Walb Nephrologie Thieme Stuttgart 1987 16 Losse H E Renner Hrsg Klinische Nephrologie Thieme Stuttgart New York 1982 17 Ruden H H Martiny
143. deve comunicarle immediatamente all autorit competente 10 Infine l operatore obbligato alla denuncia di incidenti e di guasti qualora essi causino danni alle persone 15 1 Guasti o anomalie nel funzionamento degli apparecchi sanitari dei gruppi 1 e 3 che hanno causato danni a persone devono essere denunciati immediatamente dall operatore all autorit preposta 2 L autorit competente pu richiedere all operatore di nominare a proprie spese un perito affinch possa essere fornita una relazione scritta sugli avvenimenti denunciati con particolare riguardo alle condizioni di sicurezza dell apparecchiatura l esperto viene scelto in accordo con l autorit competente Il giudizio di sicurezza tecnica deve basarsi soprattutto sull accertamento che stabilisca 1 a che cosa sia da attribuire l accaduto 2 se l apparecchiatura stata trovata in uno stato conforme alle norme previste dal regolamento per la sicurezza delle apparecchiature sanitarie se dopo l eliminazione del difetto non sussista pi il pericolo ed infine 3 se sono state acquisite nuove conoscenze sull apparecchio che richiedano misure complementari La dialisi Pag 108 Riassunto delle norme per l utilizzazione degli strumenti medico tecnici e per l ottemperanza delle norme contenute nel regolamento per la sicurezza delle apparecchiature sanitarie eDesignazione di uno o pi responsabili tecnici dell apparecchiatura eStesura di un in
144. di carbonio sono contenuti tra l altro nei seguenti cibi uva glucosio frutta fruttosio dolci saccarosio birra maltosio latte e latticini lattosio Tutti gli zuccheri vengono immessi molto velocemente nel circolo sanguigno in particolare il glucosio e il saccarosio Una catena di molecole di glucosio costituisce invece l amido che contenuto nel pane nella pasta nel riso e nei cereali viene idrolizzato molto lentamente nell intestino Con la comparsa di un insufficienza renale progressiva il bilancio metabolico diventa pi complesso la labilit metabolica aumenta diminuisce il fabbisogno di farmaci ipoglicemizzanti mentre la dialisi complicher ulteriormente la situazione Lipidi I lipidi costituiscono gli alimenti a maggiore contenuto calorico e sono la componente visibile di alimenti quali olio burro margarina Il grasso invisibile o nascosto si trova invece per esempio nel latte e nei suoi derivati nella carne e nei salumi nelle noci e in alcuni tipi di pesce come l anguilla e l aringa Proteine Le proteine ad alto valore nutritivo proteine animali sono importanti per la struttura di numerose sostanze corporee E quindi particolarmente raccomandabile l assunzione di carni pollame selvaggina pesce e latticini magri Alcool Un grammo di alcol corrisponde a circa 7 kcal circa 29 kj ci significa che essi sono altamente calorici Inoltre la quantit di bevande alcoliche va sempre considerata
145. di deferossamina Prima della somministrazione del farmaco e all inizio della dialisi successiva vengono misurati i livelli di alluminio nel siero La deferossamina rimuove l alluminio dai tessuti e quindi ne aumenta il livello nel siero Dall entit dell aumento si deduce il grado di accumulo di alluminio presente in tutto il corpo Un aumento almeno triplo della concentrazione sierica dell alluminio rispetto ai valori basali un indice affidabile di accumulo ditale elemento per esempio da 20 ug l a 200 ug I Tuttavia in letteratura 1 dosaggi di deferossamina utilizzati per il test e i valori basali variano notevolmente da caso a caso La diagnosi di intossicazione da alluminio viene posta tenendo conto di tutti i criteri sopracitati e dell esame clinico Come agisce la deferossamina La deferossamina forma chelanti sia con il ferro trivalente che con l alluminio trivalente Essa rimuove l alluminio anche dai depositi nei tessuti con la formazione del complesso di alluminossamina che viene eliminato attraverso i reni sani e in parte anche con le feci Sia il complesso con alluminio sia quello col ferro sono ben dializzabili La deferossamina non stacca il ferro n dalla transferrina n dalla emoglobina Noi effettuiamo di solito la terapia con deferossamina nel seguente modo Abbiamo avuto buoni risultati somministrando per infusione lenta 30 60 minuti una dose standard di 0 5 1 g di deferossamina per una volta a settimana pri
146. di farmaci gastrointestinali rappresentato dagli anti Ho che in associazione agli antiacidi anticolinergici ed altri presidi terapeutici svolgono un ruolo importante nel contrastare La dialisi Pag 257 l ipersecrezione acida ma nel contempo presentano degli importanti svantaggi L istamina un mediatore della secrezione gastrica gli antistaminici tradizionali contrastano alcuni effetti dell istamina ma non sono in grado di ridurre la secrezione dell acido cloridrico Solo quando sono stati identificati due distinti tipi di recettori per l istamina cio quelli la cui attivit viene bloccata dagli antistaminici tradizionali recettori H e quelli su cui non agiscono gli antistaminici recettori H stato possibile indirizzare gli studi verso la ricerca di sostanze che antagonizzassero selettivamente questi ultimi inibendo in tal modo la secrezione di acido cloridrico Alcuni esempi di farmaci anti H sono e Cimetidina e Famotidina e Ranitidina Questo efficacissimo gruppo di farmaci viene prescritto spesso anche come terapia di protezione gastrica nel caso di un contemporaneo trattamento con farmaci gastrolesivi che possono addirittura provocare l insorgenza di ulcere per esempio la terapia cortisonica dopo il trapianto renale In generale nei pazienti dializzati il dosaggio di anti H viene dimezzato rispetto alla norma e si preferisce la somministrazione in un unica dose serale Va ancora citato un altro gruppo di farm
147. dimenti necessari 13 Complicanze intradialitiche In questo capitolo si parler di importanti complicanze intradialitiche e di alterata funzione dell apparecchiatura per la dialisi anche se lo scopo ideale naturalmente sarebbe un trattamento privo di complicanze L apparecchiatura oggigiorno quasi perfetta ci tuttavia non deve indurre a trascurare il controllo sia del paziente che della macchina I vari dispositivi ottici e acustici rimangono comunque incomprensibili e poco rassicuranti per la maggior parte dei pazienti proprio per questa ragione diventa molto importante fornire al paziente dializzato un assistenza psicologica durante il trattamento L equipe deve agire in modo convincente e rassicurante verso i pazienti grazie alla propria competenza e disponibilit ma contemporaneamente deve stimolarli verso una certa indipendenza essa inoltre deve essere preparata anche ad affrontare situazioni d emergenza e esercitare l autocontrollo 13 1 Ipotensione arteriosa L ipotensione arteriosa la complicanza intradialitica pi frequente Le cause possibili sono molteplici e generalmente pi cause concorrono contemporaneamente ai suo determinismo Bisogna considerare le seguenti possibilit e Ultrafiltrazione eccessiva Eccessiva assunzione di liquidi da parte del paziente Errore di peso del paziente Peso secco troppo basso Impostazione dell apparecchiatura non corretta e Variazioni dell osmolarit Concentrato
148. dio I fase del danneggiamento 2 Stadio II fase dell oliguria suna iaia 42 3 Stadio IMI fase della poliuria ica alia lalla A ia A E 43 4 Stadio IV fase di ristabilimento renane a E E E E E E REKT 44 CAUSE DECEIRA nere r T T A E AE aaa 44 La dialisi Pag 2 5 PRINCIPI TEORICI DEL TRATTAMENTO DIALITICO orsrrrrererzieresesiz ene ee ezenio se senenieeezenen iz ene enenen re reneneneenenenin ene en eneneeneno D 5 1 PRINCIPI CHIMICO FISICI CHE COSA SIGNIFICA DIALISI r 45 5 2 MEMBRANE DI DIALISI DIALIZZATORI 5 3 RIFLESSIONI SULLA TERAPIA SOSTITUTIVA DEI RENI 5 4 SOSTANZE DELL ORGANISMO E DIALISI E EEEE E E E E EE EE A E Ea E 5 5 FREQUENZA E DURATA DELLA DIALISI ri 6 DEPURAZIONE DELL ACQUA orcrrrrrerizezeezenee se srnenezeezenenin ene enenenierenenineeneneninezeenenenieseseneneenezenineneenenenianeceneneneeneneniosenenenienenene 70 6 IMPIEGO DIFIETRIS ati ili i srl TEETAR E e a 70 6 2 IMPIANTO DI ADDOLCIMENTO cre E E E 70 6 3 DEIONIZZAZIONE ATTRAVERSO OSMOSI INVERSA ceri rece ceci eee receiver 71 64 PRODUZIONE DEL DIALIZZATO a RL RENO ENI E EES 72 6 5 CONDUTTIVIT CONDUCIBILIT rece ceceno 75 7 STRUTTURA DELLE APPARECCHIATURE PER LA DIALISI aerrrrrrrereeririere seen ere szeneenezeneeeezeneeneczenzeneszeneeneczenrenicneo 78 LI LINEE SANGUE ii Rag
149. dite di ferro per microemorragie conseguenti ai disturbi uremici della coagulazione e perdite di sangue tecnicamente inevitabili e Insufficiente reintegrazione delle vitamine perse con la dialisi e Ipercatabolismo conseguente ad un inadeguata biocompatibilit e Intossicazione uremica e Ipercatabolismo secondario a malattie intercorrenti e Disturbi endocrini legati all uremia Sull alimentazione corretta o raccomandabile nel paziente in dialisi sono stati scritti interi volumi Tuttavia in questa sede possibile dare solo delle concise informazioni generali 18 1 Fabbisogno idrico energetico e proteico Prima dell inizio del trattamento dialitico molti pazienti osservano una dieta ipoproteica e ricca di liquidi con l inizio della dialisi subentrano dei mutamenti fondamentali In primo luogo infatti il paziente dializzato necessita di un adeguato introito proteico dato che i metaboliti tossici prodotti dal catabolismo proteico vengono eliminati attraverso la dialisi In linea generale l introito proteico dei pazienti dializzati adulti dovrebbe essere pari a 1 2 1 5 g di proteina per kg di peso corporeo Poich nel processo dialitico vengono eliminate anche sostanze importanti per la sintesi proteica il paziente dovrebbe assumere almeno una volta al giorno proteine ad alto valore nutrizionale sotto forma di carne pesce selvaggina pollame uova o latticini Un importante causa dell insufficiente introito di proteine ad alto
150. dividualmente effettuando anche controlli elettrocardiografici la durata del complesso QRS non deve aumentare oltre il 20 rispetto al valore basale Il dosaggio della disopiramide della flecainide della procainamide e della tocainide nei pazienti in dialisi deve essere ridotto a 1 4 o a 1 6 rispetto alla dose normale In caso di bradicardia pu essere necessario l uso di isoprenalina o di atropina per l isoprenalina non vi da temere un accumulo l atropina invece deve essere somministrata solo per breve tempo comunque non vi sono obiezioni riguardo ad una sua utilizzazione nei pazienti dializzati 19 1 Antibiotici chemioterapici antitubercolari antimicotici A causa del gran numero di antibiotici e di altre sostanze del suddetto gruppo attualmente disponibili impossibile in questo ambito dare una panoramica anche solo approssimativamente completa Si aggiunga inoltre che sulle stesse sostanze in letteratura vengono talora fornite informazioni diverse sul dosaggio o sul rischio di accumulo nell insufficienza renale cronica Ogni centro ricorre ai farmaci per i quali vi sono sicure esperienze personali La dialisi Pag 237 Molto semplicemente gli antibiotici possono essere divisi in Antibiotici il cui dosaggio deve essere adattato alla funzione renale a questo gruppo appartiene la maggior parte degli antibiotici In pratica si pu in questo caso o diminuire la dose o aumentare la durata dell intervallo tra le somminis
151. dominale attraverso un catetere ivi precedentemente collocato sonda di materiale sintetico dove rimane per qualche tempo prima di essere rimossa A seconda della frequenza con cui si effettua lo scambio di liquido si distingue tra e CAPD dialisi peritoneale ambulatoriale continua Il paziente o un partner sempre disponibile effettuano pi volte al giorno generalmente ogni 6 ore il cambio della soluzione di lavaggio e IPD dialisi peritoneale intermittente Con questa procedura la dialisi avviene con dei periodi di interruzione in un centro di dialisi tre volte alla settimana Per mezzo di un apparecchio di dialisi peritoneale detto Cycler lo scambio di liquido avviene automaticamente per lo pi durante la notte in 10 12 ore vengono scambiati da 10 a 30 1 di soluzione di dialisi e CCPD dialisi peritoneale continua ciclica Questa forma di dialisi peritoneale viene autoeffettuata a domicilio generalmente di notte Il paziente si collega di sera all apparecchio per la dialisi peritoneale e il mattino successivo si stacca chiudendo il catetere in modo sterile Egli pertanto senza la preoccupazione del continuo cambio del sacchetto pu dedicarsi di giorno alle normali occupazioni Come nel caso dell emodialisi periodica di durata necessaria la presenza dello shunt cos per la dialisi peritoneale necessario il posizionamento di un catetere il quale viene posto nello spazio addominale mediante intervento chirurgico la punt
152. dosi tubulare renale ed altre Un ultimo esempio di nefrite interstiziale dato dalla nefropatia uratica o gottosa spesso l iperuricemia pu danneggiare i reni tuttavia molto raramente determina un insufficienza renale grave Nella nefropatia gottosa svolgono un ruolo importante oltre alle alterazioni tubulari dovute alla precipitazione di cristalli di acido urico presente in concentrazioni eccessive nell urina e alle lesioni vascolari anche le infezioni secondarie recidivanti delle vie urinarie 2 3 Nefropatie ereditarie A questo gruppo appartengono le innumerevoli tubulopatie ereditarie tra cui la sindrome di Bartter il diabete insipido renale le forme dell acidosi tubulare renale e i complessi disturbi del trasporto tubulare come la sindrome di Fanconi Altre malattie renali ereditarie sono la sindrome di Alport una nefropatia che si associa ad ipoacusia ed in senso lato la sindrome di Bourneville Pringle cosiddetta sindrome neurocutanea spastica caratterizzata da fibroadenomi sebacei sulla faccia macchie caffelatte tumori della retina emangiomi o tumori misti a carico di vari organi interni compreso il rene che pu essere interessato da iperplasia dei glomeruli e dei tubuli da ipernefroma e da angiolipomatosi e la prune belly syndrome o sindrome di aplasia della parete addominale la quale si associa spesso ad anomalie del tratto uro genitale Mentre le suddette sindromi sono molto rare le malattie renali cistiche costit
153. due tubi si sono dimostrate le migliori Il flusso sanguigno deve essere di 200 300 m min e regolato gradualmente Il corretto posizionamento della pompa consente di evitare l emolisi meccanica La pressione di contatto del rotore sulla pompa deve essere tale che nel periodo di stasi la colonna di sangue nel segmento della linea sangue arteriosa che segue la pompa e che posta pi in alto della pompa stessa non si abbassi I rotori si adattano allo spessore del segmento pompa ed evitano le turbolenze che potrebbero verificarsi se la pressione di contatto fosse troppo bassa In caso di allarme nella sezione sangue allarme della pressione arteriosa o venosa allarme del rilevatore dell aria di allarme di perdita di sangue e in caso di manovre errate coperchio dell alloggiamento della pompa lasciato aperto la pompa sangue si ferma e in tal modo agisce anche come sistema di occlusione della linea sangue arteriosa l arresto meccanico del flusso evita la rotazione inversa della pompa sangue Le pompe sangue possiedono inoltre un dispositivo che permette la rotazione manuale del rotore in caso di interruzione dell erogazione dell energia elettrica Nell inserimento delle linee sangue bisogna far attenzione alla scelta delle stesse e alla giusta rotazione in rapporto al tipo di macchina usata poich la portata dipende dal diametro del segmento pompa La tolleranza della variazione di portata della pompa sangue oscilla intorno al 10
154. e una parte fondamentale del trattamento dialitico individuale anche in questo caso si possono ottenere grandi risultati con un piccolo sforzo Elementi riscaldanti controllati elettronicamente con una capacit di circa 2000 Watt regolano la temperatura dell acqua in entrata su un valore prestabilito compreso tra i 35 e 41 C generalmente l acqua riscaldata a 37 C Variazioni di temperatura indipendenti dal flusso di dializzato maggiori di 1 C fanno scattare un allarme e per la sicurezza per il paziente il flusso viene deviato in un circuito parallelo bypass Nella scelta della temperatura del dializzato sempre necessario considerare indipendentemente La dialisi Pag 95 dall adattamento fisiologico a 37 C sia la necessit che il paziente si senta a proprio agio sia l esperienza clinica secondo la quale la tolleranza della dialisi spesso migliore a temperature pi basse di quella fisiologica comprese tra i 36 ed i 36 5 C per impedire che subentri una sensazione di freddo Va infine ricordato che il dispositivo per la regolazione della temperatura viene usato anche per la disinfezione a caldo dell apparecchiatura 7 11 2 Degassificazione Nei liquidi in condizioni normali sono disciolte notevoli quantit di gas A seguito di variazioni di pressione e di temperatura questi gas in soluzione possono essere liberati Schema del flusso del sangue e del bagno di dialisi I Manometro della pressione
155. e in generale dell insufficiente alimentazione del paziente uremico sono il trattamento dialitico insufficiente la depressione e l assunzione di grandi quantit di farmaci tutti questi fattori spesso determinano una riduzione dell appetito D altra parte un insufficiente introito proteico spesso la conseguenza di abitudini alimentari errate In questo contesto deve anche essere richiamata l attenzione sul fatto che il dosaggio della transferrinemia che un sensibile indicatore del deficit proteico subclinico riveste un importanza particolare Una terapia sostitutiva con aminoacidi si rende necessaria nel paziente uremico E opinione comune che un integrazione farmacologica di aminoacidi essenziali o dei loro chetoanaloghi necessaria solo se non possibile un adeguato apporto proteico ed energetico o se si sviluppa un ipercatabolismo a seguito di complicanze uremiche come pu verificarsi per esempio nello stadio dell instabilit metabolica conseguente ad interventi chirurgici La necessit di un integrazione dietetica di aminoacidi essenziali necessaria inoltre se l approvvigionamento proteico si riduce a meno di 1 g per kg di peso corporeo Qualora l alimentazione per via orale non fosse possibile necessario ricorrere alla somministrazione parenterale di eccezionale importanza nella fase introduttiva al programma dialitico una consulenza dietetica poich in questa fase corrispondente a circa 6 mesi hanno l
156. e Associazione di insulina rapida e insulina lenta 18 11 3 Ipoglicemia Si parla di ipoglicemia quando il livello di glucosio scende al di sotto di 50 mg dl I sintomi sono determinati da una carenza di glucosio nel sistema nervoso centrale e dall azione degli ormoni antagonisti dell insulina I sintomi a carico del sistema nervoso centrale consistono in disturbi della coordinazione motoria diplopia eccitazione obnubilamento del sensorio perdita di coscienza shock ipoglicemico Sono presenti i segni tipici della stimolazione adrenergica sudorazione fredda pallore palpitazioni tremore bui i mia I sintomi possono essere diversi da paziente a paziente Le cause dell ipoglicemia sono e Insufficiente introito dietetico di idrati di carbonio e Dosaggio eccessivo di insulina e Aumento dell attivit fisica e Alcol e Dializzato privo di glucosio La dialisi Pag 231 La terapia nel caso di una leggera ipoglicemia consiste nel far assumere al paziente di un po di frutta o un po di succo di frutta quando lo permettono il bilancio del potassio e dei liquidi In caso di grave ipoglicemia con conservazione dello stato di coscienza il paziente deve assumere subito 10 g di zucchero a zollette 3 o 4 pezzi o altri dolciumi necessario che egli porti sempre con s questa scorta di emergenza In caso di perdita di coscienza bisogna e Liberare le vie respiratorie e Porre il soggetto in decubito laterale e Somministrare g
157. e Pazienti sottoposti frequentemente a trasfusioni di sangue o di derivati del sangue e Nati da madri portatrici del virus B e Persone che vivono a stretto contatto con i malati di epatite B in fase acuta o cronica e Tossicodipendenti e Persone che cambiano frequentemente il partner sessuale il riscontro dell HBsAg si verifica nel 30 delle prostitute e nel 70 degli omosessuali e Soggetti ricoverati presso case di cura e istituti con alto grado di contagio per l epatite B e personale ivi impiegato e Personale medico e odontoiatrico personale della sala operatoria del centro di dialisi e del laboratorio Dall esame di questo elenco emergono numerose similitudini con l infezione da HIV Riguardo alla trasmissione del virus B con sangue o derivati si deve precisare quanto segue la possibilit di trasmissione del virus dell epatite B e del virus HIV attraverso l emotrasfusione estremamente bassa in quanto allo stato attuale tutti i campioni vengono accuratamente esaminati importante precisare che inoltre l HBV non in grado di attraversare la membrana intatta nei dializzatori low flux a differenza dei dializzatori high flux e degli emofiltri In caso di dialisi peritoneale il dializzato infettivo Tuttavia poich anche con i dializzatori convenzionali non si possono escludere piccole perdite di sangue e poich sufficiente 0 1 ul di sangue infetto per trasmettere l infezione indispensabile dopo ogni dialisi l osserva
158. e circola nella linea arteriosa e La parte successiva della linea sangue arteriosa costituita dal segmento che viene collegato alla pompa arteriosa e Segue poi il segmento lungo il quale si trova il dispositivo di attacco per l iniezione di eparina e A questo punto la maggior parte dei fabbricanti inserisce un gocciolatore arterioso che ha il compito di eliminare eventuali bollicine d aria presenti nel sistema arterioso Va ancora detto che per alcuni reni artificiali sono necessarie linee sangue dotate di cuscinetti a pressione che vengono inseriti nei sensori di misurazione predisposti e La linea sangue arteriosa termina con un segmento di congiunzione che si connette al dializzatore attraverso un dispositivo di chiusura a cono Seguendo la direzione del flusso sanguigno si giunge al dializzatore 7 1 2 Linea sangue venosa La linea sangue venosa inizia in corrispondenza del dializzatore ed di colore blu Al pari della linea sangue arteriosa anch essa connessa a quest ultimo attraverso un segmento che termina con un dispositivo di chiusura a cono Lungo la linea sangue venosa sempre posto un gocciolatore venoso per l eliminazione di eventuali bollicine d aria che viene inserito nel sistema di rilevazione aria schiuma Dalla calotta del gocciolatore fuoriescono diversi tubi di attacco preposti alla regolazione del livello ematico alla somministrazione di farmaci ed infine al rilevamento della pressione venosa Questo
159. e come l alcolismo il diabete mellito e altre malattie dismetaboliche anche in seguito ad intossicazioni e malattie infettive si pu sviluppare una PNP Segni caratteristici della PNP sono iporeflessia tendinea alterazioni della sensibilit pallestesica restless legs e burning feet syndrome riduzione della velocit di conduzione dei nervi atrofia muscolare e paralisi Decisivo per il paziente dializzato il reperto dell esame clinico Alcuni pazienti mostrano chiaramente un evidente PNP ciononostante l esame della velocit di conduzione dei nervi risulta nell ambito della norma I risultati della misurazione della velocit di conduzione dei nervi possono fornire utili indicazioni anche per la valutazione del decorso o degli effetti della terapia L interessamento del sistema nervoso vegetativo in particolare delle fibre vasomotorie pu condurre ad un ipotensione arteriosa difficilmente trattabile Dal punto di vista diagnostico significativa la riduzione della pressione arteriosa non accompagnata da tachicardia riflessa Terapeuticamente oltre ad un intensificazione della terapia dialitica va presa in considerazione la somministrazione di uridintrifosfato citidindifosfato vitamina B la cui efficacia per dubbia Particolarmente nel caso di una rapida progressione della malattia si deve effettuare nel pi breve tempo possibile il trapianto renale che generalmente purtroppo non sempre determina a distanza di 3
160. e devono sostenere la spesa o da motivi di profitto dell operatore In ogni caso la decisione della riutilizzazione del materiale di dialisi presa a discapito del paziente diversi pazienti hanno sofferto gravi complicanze a causa di una rigenerazione non adeguata al tipo di materiale Il trattamento dialitico gi di per s sufficientemente rischioso gli ulteriori rischi connessi alla riutilizzazione del materiale sono evitabili e pertanto vi si deve rinunciare Prendiamo ora in considerazione i principi basilari di funzionamento dell impianto di emodialisi La misurazione della pressione arteriosa viene effettuata prima che il sangue passi nella pompa arteriosa la pressione arteriosa per lo pi negativa In fisica la pressione definita come forza per unit di superficie e viene misurata in Newton al n abbreviata N m 1 N m 1 Pascal La La dialisi Pag 85 pressione atmosferica ammonta a circa 10 Pascal Un altra unit di misura utilizzabile il bar 1 bar 100 KPa In medicina viene generalmente usata come unit di misura il millimetro di mercurio Torr Per aumentare la confusione la pressione viene anche misurata in cm o m di colonna d acqua Tra le varie unit di misura della pressione esistono le seguenti relazioni 1 Pa 1 N n 1 bar 10 Pa 100 kPa 750 mmHg 750 Torr 10 m di acqua La negativit della pressione arteriosa dipende dalla portata di sangue della fistol
161. e di un miglioramento del proprio stato di salute mediante la terapia I numerosi limiti imposti dalla dialisi sono sopportabili solo con la speranza Si pensi nel caso di pazienti con un comportamento particolare che avversione atteggiamenti di difesa ed altro possono essere segnali lanciati dal paziente per attirare l attenzione Il rapporto con pazienti dializzati estremamente gravoso per il personale di cura e per i medici poich essi non vengono gratificati dalla guarigione del malato Ogni membro del team della dialisi deve sviluppare una sua personale strategia per il superamento di questi problemi Ci si informi sui problemi del paziente interessandosi a lui ma non lo si renda mai dipendente Si consultino gli altri membri del team della dialisi se ci si trova davanti a problemi apparentemente insormontabili 23 Bibliografia Una piccola scelta di bibliografia sull argomento deve rendere possibile al lettore ulteriori informazioni Sono state scelte qui solo poche opere classiche in lingua tedesca Li 1 Adarn D R Ansorg et al Abf lle aus den medizinischen Bereichen Richtig entsorgen M nch med Wschn 129 1987 21 2 Arbeitsgemeinschaft fur Iclinische Nephrologie e V Empfehlungen zur Struktur nephrologischer Abteilungen und Praxen sowie zur Organisation der Dyalise und Transplantation Mitt Ges Klin Nephrologie XII 1984 3 Bulla M U Spiering Dia t Ratgeber f r Nierenerkrankungen im Kin
162. e e l avversione nei confronti del trattamento Per ottenere un effetto rapido risulta appropriato il congelamento della zona sulla quale bisogna effettuare la puntura per esempio con spray di cloruro di etile Gli anestetici locali in forma di gel e pomata come per esempio la xilocaina hanno un effetto ritardato e devono essere applicati dal paziente sulla regione dello shunt prima di recarsi al centro di dialisi Come per tutti i farmaci anche l uso degli anestetici locali pu provocare la comparsa di fenomeni allergici locali ed anche sistemici in caso di uso protratto su ampie superfici cutanee 19 34 Farmaci gastrointestinali I farmaci appartenenti a questo gruppo sono molto numerosi e per questo motivo potremo trattarne solo alcuni In primo luogo va citato il gruppo degli antiacidi che sono generalmente sostanze contenenti alluminio tali farmaci sono noti alla maggior parte dei pazienti dializzati perch essi vengono prescritti frequentemente specialmente a causa dei dolori epi e mesogastrici nella gastrite uremica al pari dei chelanti del fosforo dei quali si parler pi approfonditamente nel paragrafo seguente Come si detto il principio attivo della maggior parte degli antiacidi l idrossido di alluminio per cui va posta particolare attenzione all accumulo di tale elemento Sono utilizzabili anche composti a base di magnesio anestetici locali composti contenenti bismuto e altri ancora Un altro gruppo importante
163. e idrica e della conseguente ipervolemia che a sua volta determina l instaurarsi di un ipertensione arteriosa e a riduzione dell escrezione di acido urico causa della gotta secondaria e Lariduzione di escrezione del potassio causa iperpotassiemia e Jl deficit di escrezione di ioni idrogeno determina l acidosi metabolica che accompagna l uremia La dialisi Pag 10 e la conseguente iperpotassiemia e Il deficit dell escrezione dei fosfati determina un elevato prodotto calcio x fosforo che alla base dell insorgenza del prurito e della deposizione di calcio in vari tessuti dell organismo il prodotto calcio x fosforo deve essere inferiore a 50 quando le concentrazioni sono espresse in mg ed inferiore a 4 quando sono espresse in mmol l Per la conversione da mg in mmol l si moltiplica la calcemia per 0 2495 e la fosforemia per 0 3229 e Il deficit del metabolita attivo della vitamina D causa diminuzione dell assorbimento intestinale di calcio che alla base delle alterazioni ossee che si verificano in corso di uremia e Ildeficit di produzione di eritropoietina una delle cause dell instaurarsi dell anemia e L elevata produzione di renina una delle cause dell ipertensione arteriosa dei pazienti uremici Discuteremo ora brevemente dei danni organici e dei principali sintomi dello stato uremico nonch della loro terapia 3 1 Anemia In quasi tutti 1 pazienti con insufficienza renale cronica caratterizzata da un aumento
164. e in pi pazienti bisogna sempre sospettare un guasto dell impianto di preparazione dell acqua e si devono adottare gli adeguati interventi Eventualmente la dialisi pu essere continuata con un dializzato povero di calcio Usuale contenuto di calcio del dializzato 1 75 mmol l corrispondentemente 3 5 meg l Un dializzato povero di calcio ha un contenuto di questo elettrolita compreso tra 1 e 1 25 mmol pari a 2 2 5 meg l Pi avanti si parler del pretrattamento dell acqua addolcimento e preparazione e Reazione da pirogeni comparsa contemporanea di febbre e brividi o reazione anafilattica dopo somministrazione di farmaci emotrasfusioni ecc e Fattori psichici Dopo aver escluso queste cause di ipertensione arteriosa ed aver controllato i parametri di dialisi si deve in primo luogo verificare se il paziente ha assunto regolarmente i farmaci prescrittigli prima di prendere ulteriori provvedimenti terapeutici Naturalmente evenienze di questo genere andranno sempre riportate nel diario di dialisi La somministrazione sublinguale di nifedipina alle dosi di 10 20 mg si dimostrata molto efficace nel controllare rapidamente le crisi ipertensive in corso di dialisi senza indurre allo stesso tempo effetti collaterali importanti Se l effetto della prima dose non dovesse essere sufficiente si pu ripetere la somministrazione di nifedipina dopo 30 minuti Oltre alla nifedipina anche il diazossido 150 300 mg per iniezione endovenosa rap
165. e la terapia con Al OH un sovraccarico di alluminio Attraverso l assunzione di alluminio dal dializzato Nella preparazione dell acqua del bagno di dialisi senza osmosi inversa oggi peraltro molto rara il livello di alluminio nel dializzato di oltre 10 ug l cosicch durante la dialisi l alluminio diffonde dal bagno di dialisi al sangue Attraverso la riduzione dell escrezione di alluminio L alluminio nelle persone sane viene eliminato per il 95 attraverso i reni I pazienti con insufficienza renale accumulano alluminio quando l approvvigionamento non viene ridotto drasticamente o non venga praticato un opportuno trattamento con deferrossamina Possibili conseguenze da avvelenamento di alluminio Osteopatia A causa dell accumulo di alluminio nel tessuto osseo vengono inibite la mineralizzazione e il rimaneggiamento delle ossa per cui i preparati a base di vitamina D sono inefficaci ne risultano La dialisi Pag 240 dolori ossei e articolari e predisposizione alle fratture spontanee Encefalopatia L accumulo di alluminio nella sostanza grigia pu provocare disturbi del linguaggio convulsioni confusione e demenza AIl EEG si riscontrano tipicamente delle onde lente teta e delta e complessi punta onda I pazienti con un sovraccarico di alluminio presentano in circa il 75 dei casi un anemia normocitica e in circa il 25 dei casi un anemia ipercromica solo nel caso di gravi forme di intossicazione da alluminio
166. e nel porre sempre attenzione al contenuto di acqua dei cibi Per esempio minestre salse budini yogurt frutta e verdura devono essere incluse quasi al 100 nel calcolo dei liquidi In generale si pu dire che circa il 60 della nostra dieta media costituito da acqua Approvvigionamento energetico Oltre ad un sufficiente apporto di proteina necessario anche un adeguato approvvigionamento energetico per evitare a tal fine il catabolismo proteico Per il paziente in dialisi necessario che l approvvigionamento energetico non sia inferiore a 35 kcal kg di peso corporeo al giorno vale a dire che un paziente di 70 kg deve assumere circa 2500 kcal al giorno Dalle ricerche dello N C D S risulta che molti pazienti hanno un approvvigionamento energetico di circa 1 3 pi basso Il mantenimento del suddetto apporto energetico particolarmente necessario in situazioni cataboliche da stress quali le infezioni altre malattie intercorrenti o interventi chirurgici Se necessario in tali situazioni deve essere presa in considerazione la possibilit di una integrazione con substrati energetici somministrati per via endovenosa dell uso di soluzioni dialitiche contenenti glucosio ed altri provvedimenti simili Secondo Kluthe e Quirin nella dieta del paziente dializzato la percentuale di grassi come fonte energetica dovrebbe ammontare a circa il 35 quella dei carboidrati a circa il 50 e quella delle proteine a circa il 10 15 La d
167. e per riconoscere controindicazioni e stati patologici che potrebbero minacciare il successo del trapianto stesso al La dialisi Pag 186 fine se possibile di rimuovere queste difficolt I pazienti vengono informati sulle modalit di effettuazione del trapianto renale sulle sue prospettive di successo sulle possibili complicanze Viene effettuata la tipizzazione dei tessuti e chiarita la possibilit di una donazione da vivente con il potenziale donatore d organo Infine i pazienti stessi devono creare nella fase di preparazione al trapianto le premesse favorevoli per un risultato positivo Essi devono contribuire a raggiungere e mantenere condizioni di salute tali da permettere il trapianto mediante l assunzione regolare dei farmaci prescritti l eliminazione del fumo l adeguato controllo della pressione arteriosa l eventuale riduzione del peso corporeo ecc Nel centro di dialisi presso il quale sono seguiti i candidati al trapianto vengono esaminati regolarmente e la loro idoneit all intervento viene costantemente sottoposta a verifiche Inoltre il siero dei pazienti in attesa di trapianto viene inviato ad intervalli regolari ai centri abilitati ai trapianti per l esecuzione delle prove crociate di compatibilit Il sangue di questi pazienti viene infine sottoposto ad esami di laboratorio al fine di escludere la presenza di malattie infettive 17 5 Tecnica operatoria nel trapianto renale La fossa iliaca rappres
168. e prese in considerazione le seguenti misure farmacologiche a iniezione lenta 5 min di 2 fiale di calcio gluconato b infusione di 500 ml di soluzione glucosata al 10 con 10 U I di insulina lenta o di 500 ml di soluzione glucosata al 40 con 40 U I di insulina lenta c infusione da 50 a 100 ml di soluzione di bicarbonato di sodio all 8 4 d l impiego di resine a scambio cationico non adatto per il trattamento di emergenza poich la latenza di effetto pu durare anche 24 ore Per b e c bisogna osservare che queste misure in caso di concomitante ipervolemia possono determinare l insorgenza di edema polmonare L inizio dell effetto delle misure a b e c varia dai 5 ai 30 minuti la durata dell effetto varia dai 30 minuti fino ad alcune ore 3 3 Calcificazioni metastatiche La ridotta escrezione dei fosfati attraverso i reni funzionalmente compromessi determina un aumento della fosfatemia allo stesso modo l insorgenza di un ipercalcemia conseguente ad iperparatiroidismo o terapia con vitamina D determina un aumento del prodotto calcio x fosforo e la deposizione di fosfato calcio nei tessuti molli che d luogo alla formazione delle cosiddette calcificazioni metastatiche La sintomatologia clinica che accompagna la formazione delle calcificazioni metastatiche dipende dalla sede in cui queste si formano e Calcificazioni vascolari Determinano disturbi della circolazione sanguigna nelle regioni irrorate dai vasi in cui sono p
169. e pu provocare reazioni allergiche Circa i suoi effetti a lungo termine e soprattutto sulla sua eventuale cancerogenicit non esistono ancora dati certi In ogni caso necessario fare in modo che il contenuto di ETO residuato dopo la sterilizzazione nei prodotti monouso sia minimo Oltre alle misure da attuare nel corso della produzione di materiale sanitario monouso contenuto minimo di ETO residuo dopo la sterilizzazione adeguato periodo di immagazzinamento prima della distribuzione accurato imballaggio necessario garantire immediatamente prima dell uso un adeguata eliminazione dell ETO lavaggio single pass delle linee sangue e del dializzatore con 1 2 litri di soluzione salina A conclusione bisogna ricordare che nei filtri a piastre la presenza di residui ditale sostanza estremamente limitata rispetto a quello dei filtri capillari a fibre cave In questi ultimi l ETO contenuto soprattutto nel materiale impermeabilizzante che manca invece nei filtri a piastre 7 3 Riutilizzazione del materiale di dialisi Questo argomento pu essere trattato molto brevemente dato che secondo il parere dell autore sebbene la riutilizzazione definita anche come re use sia teoricamente possibile da sconsigliare La decisione di riutilizzare il materiale di dialisi dettata molto pi da ragioni di politica La dialisi 7 4 Misurazione della pressione arteriosa Pag 84 commerciale considerate da coloro ch
170. e urgente e Come possibile alternativa alla terapia con eparina si delinea in futuro anche l uso della prostaciclina e dei suoi analoghi mentre non si pu ancora dire con sicurezza se l irudina ricombinante avr un prossimo impiego tparina a basso peso molecolare Attualmente nella pratica della terapia sostitutiva della funzione renale l eparina a basso peso molecolare viene sempre pi frequentemente preferita a quella convenzionale rispetto alla quale ha un minore effetto anticoagulante mentre ed dotata di un effetto prevalentemente antitrombotico L eparina a basso peso molecolare 4000 6000 Dalton si ottiene per idrolisi dall eparina ad alto peso molecolare circa 15 000 Dalton Per esercitare il suo effetto anche l eparina a basso peso molecolare necessita di adeguate concentrazioni seriche di AT III in complesso con quest ultima La dialisi Pag 247 inibisce principalmente il fattore Xa ed in misura minore l attivit della trombina Inoltre con l utilizzazione dell eparina a basso peso molecolare invece di quella ad alto peso molecolare si riduce il rischio di emorragia l effetto antitrombotico viene conservato mentre l effetto lipolitico e quello antiaggregante piastrinico sono ridotti L effetto anticoagulante dell eparina a basso peso molecolare neutralizzabile con cloruro di protamina un unit di cloruro di protamina neutralizza un unit di antiFattore Xa Per la determinazione della dose efficace di eparin
171. e varia da circa 50 a 100 ml per il sangue e da circa 150 a 250 ml per il dializzato il volume del residuo ematico del dializzatore deve essere inferiore a 1 ml A causa dei diversi tipi di materiale usati per la fabbricazione delle membrane dei dializzatori necessario a questo punto ritornare sul concetto di biocompatibilit Con questo termine viene La dialisi Pag 92 indicata la tollerabilit biologica del dializzatore essa viene valutata tenendo conto sia dei parametri non misurabili quantitativamente quali cefalea nausea dispnea ansia prurito sia quelli misurabili quali la variazione del numero dei leucociti l attivazione del complemento o dei granulociti per esempio una riduzione del numero di leucociti connesso all uso di membrane di cuprophan rappresenta un indice negativo di biocompatibilit Per quanto riguarda l attivazione del complemento va ricordato che si tratta di un complesso di proteine preposte alla difesa dell organismo Se per esempio 1 batteri penetrano in un organismo tra gli altri meccanismi di difesa viene attivato anche il sistema del complemento l adesione dei fattori del complemento alle membrane batteriche le danneggia e determina la citolisi dei batteri Anche le membrane del dializzatore possono provocare un attivazione del sistema del complemento ne consegue un consumo dei fattori del complemento e una riduzione della complementemia I granulociti partecipano alla difesa dell organismo da
172. eagisce positivamente con l 80 100 dei linfociti di un gruppo di donatori rappresentativo Tali pazienti immunizzati devono aspettare particolarmente a lungo un organo adatto al trapianto Oltre ai pazienti politrasfusi e a quelli pretrapiantati fanno parte del gruppo dei pazienti altamente sensibilizzati anche quelle donne che in seguito alle gravidanze sono state immunizzate in seguito alla formazione di anticorpi diretti contro gli antigeni tessutali paterni posti sulle cellule fetali La dialisi 17 7 Terapia immunosoppressiva Pag 190 Dopo il trapianto di un organo indispensabile un trattamento per prevenirne il rigetto I farmaci antirigetto pi comunemente usati sono i glucocorticoidi l azatioprina la ciclofosfamide la ciclosporina A Inoltre per il trattamento immunosoppressivo viene preso in considerazione eventualmente anche l impiego di globulina antilinfociti umani o l irradiazione locale dell organo trapiantato L azatioprina un cosiddetto antimetabolita cio una sostanza che determina un alterazione della biosintesi delle proteine Ne consegue un inibizione della mitosi che interessa tutti i tessuti caratterizzati da una rapida proliferazione e tra questi anche il tessuto emopoietico con conseguente inibizione della formazione di cellule ematiche L effetto immunosoppressivo pertanto dovuto al rallentamento della proliferazione dei precursori midollari dei monociti periferici e dei grandi linfociti
173. eccessivamente bassa Si adatti il flusso sanguigno alle condizioni del paziente Non stato allacciato correttamente il misuratore di pressione per cui vi penetra del liquido Si ristabilisca il corretto collegamento ed eventualmente si aspiri con una siringa la colonna di liquido L ago venoso fuoriuscito dallo shunt Si provveda a reinserirlo nuovamente Il paziente ha modificato la sua posizione Si sono verificate perdite ematiche rottura della membrana o delle linee sangue Si provveda ad eliminarne la causa L afflusso arterioso insufficiente Si controllino le condizioni del flusso e si elimini la causa Si sta attuando un infusione la resistenza del flusso diminuita in seguito ad emodiluizione Eventualmente si riduca la velocit di infusione e Dispositivo di allarme aria schiuma Si verificata una riduzione del livello del sangue nel gocciolatore Si regoli di nuovo il livello del sangue Flusso sanguigno troppo rapido formazione di bolle Si adatti il flusso sanguigno alle condizioni del paziente Le linee sangue non sono originali o il gocciolatore non adatto Si usino linee sangue originali o gocciolatore appropriato La dialisi Pag 147 Il gocciolatore posto troppo in alto Si posizioni pi in basso il gocciolatore Una prolungata azione della pressione conseguente al fatto che le linee sangue sono state montate il giorno prima ha causato una deformazione del gocciolatore Venga disposto che
174. eci Tracce di sangue rosso vivo nelle feci sono indicative di un emorragia a carico del tratto inferiore dell intestino mentre l emissione di feci nere defecazione color catrame indica un emorragia a carico dei segmenti superiori del tratto gastro intestinale tuttavia anche l assunzione di preparati di ferro pu determinare una colorazione nera delle feci Viene fornito di seguito un breve elenco di lassativi il cui uso ha dato buoni risultati nei pazienti dializzati con l osservanza delle limitazioni suddette e Bisacodile e Supposte di glicerina e Sali di sodio e Lattulosio 19 32 Ipolipidemizzanti Nei pazienti uremici e dializzati si riscontra frequentemente un iperlipoproteinemia HLP ed stata dimostrata una relazione tra HLP e malattie cardiocircolatorie Le cause dell HLP sono complesse in genere si tratta di un disturbo della chiarificazione dei lipidi e non possono La dialisi Pag 255 essere discusse a fondo in questa sede La maggior parte degli uremici mostra un aumento isolato delle VLDL ipertrigliceridemia con colesterolemia normale questo quadro corrisponde alla dislipidemia di tipo IV secondo la classificazione di Frederickson In altri casi invece all ipertrigliceridemia si associa una diminuzione dell HDL colesterolemia difficile fornire indicazioni per il trattamento delle HLP nel paziente dializzato non si sicuri se e in quale misura l alterazione del metabolismo lipidico influenzi la pro
175. ediati controlli dell intero sistema di trasporto extracorporeo del sangue e dei punti di penetrazione degli aghi una volta individuata la causa la si deve rimuovere osservando le norme di sterilit e Perdita di sangue verso l interno rottura della membrana di dialisi Cambiamento di colore del dializzato In tal caso interrompere la dialisi restituire il sangue al paziente possibilmente evitando il passaggio attraverso il dializzatore se necessario sostituire il dializzatore osservando le norme di sterilit e Embolia gassosa in caso di sospetto vanno effettuati controlli immediati della linea sangue venosa Se si individuano penetrazioni di aria nel sistema provvedere immediatamente alla chiusura della linea sangue venosa mediante una pinza posta il pi vicino possibile al punto di penetrazione dell ago qualora fosse necessario arrestare anche la pompa arteriosa Prima agire poi esaminare il paziente L auscultazione pu eventualmente evidenziare sull aia cardiaca un rumore da mulino solo nell embolia gassosa massiva ulteriori segni sono tosse deficit neurologici come vertigini disturbi visivi e o uditivi ulteriore riduzione della pressione arteriosa o coma Ulteriori misure in caso di embolia gassosa porre il paziente in decubito laterale sinistro con la testa in basso ed i piedi in alto in modo da intrappolare l aria nella cavit destra del cuore Si pratichi quindi ossigenoterapia e si somministri rapidamente soluzio
176. ee sangue rappresentato dal distacco dei segmenti delle linee fissati con sostanze adesive Questo procedimento gi applicato frequentemente per la sterilizzazione dei dializzatori e sta diventando sempre pi diffuso e Sterilizzazione mediante irradiazione viene effettuata utilizzando raggi y emessi per esempio dal cobalto 60 Questo processo di sterilizzazione presenta lo svantaggio della possibile alterazione chimica delle molecole irradiate a causa dell alta energia dei raggi y Cambiamenti di colore e fragilit del materiale sintetico irradiato sono segni visibili dell effetto delle radiazioni Considerando gli svantaggi di questa metodica i problemi legati all uso frequente di sostanze radioattive al loro smaltimento ecc la sterilizzazione mediante irradiazione dovrebbe in futuro diventare molto meno diffusa e per questo motivo non necessario in questa sede approfondire La dialisi Pag 83 ulteriormente l argomento Sterilizzazione chimica la sterilizzazione chimica in particolare con il gas di ossido di etilene ETO ha ancora una grande importanza tra le metodiche di sterilizzazione del materiale monouso nella dialisi aghi cannula siringhe linee sangue dializzatori L ETO reagisce con tutti i composti che contengono nella loro struttura idrogeno facilmente dissociabile il meccanismo d azione che causa la morte cellulare dei microrganismi si basa probabilmente sull alchilazione una sostanza molto tossica ch
177. eg l 8 11 22 mg dl Come per gli altri elettroliti anche la concentrazione del calcio del dializzato deve essere adattata alle esigenze del singolo paziente Nei pazienti in dialisi possono verificarsi sia un ipocalcemia che un ipercalcemia la prima pu essere causata da alterazioni dell assorbimento del calcio dall intestino secondarie al deficit della vitamina D perdita di calcio e mancanza di proteine leganti L ipercalcemia invece pu apparire in seguito ad un grave iperparatiroidismo o a causa di un sovradosaggio della vitamina D A proposito dell ipercalcemia va poi ricordata la sindrome da acqua dura La durezza dell acqua viene determinata dagli ioni calcio e dagli ioni magnesio un inadeguato addolcimento dell acqua potabile per la produzione del dializzato determina un ipercalcemia cui consegue la La dialisi 5 4 5 Magnesio 5 4 5 Cloro Pag 58 comparsa di una sindrome da acqua dura Gli ioni calcio sono ottimamente dializzabili Il bilancio del calcio totale durante la dialisi determinato dai seguenti fattori e quantit di calcio assimilata attraverso la diffusione dai dializzato e mediante alimenti e farmaci e quantit di calcio eliminata per convezione con l ultrafiltrato Per i pazienti con bilancio del calcio nella norma la concentrazione di calcio nel dializzato generalmente pari a 1 75 mmol l 3 5 meg 1 La maggior parte del magnesio si trova nel muscolo e nelle ossa solo il
178. egame tra fosforo e chelanti del fosforo contenenti alluminio si realizza mediante due meccanismi l alluminio liberato in soluzione costituisce degli agglomerati colloidali che assorbono sulla loro superficie carica positivamente gli anioni fosfato inoltre gli ioni alluminio Af reagiscono con il fosfato inorganico P04 formando un composto insolubile AIPO4 il quale non pu essere assorbito e viene eliminato con le feci I chelanti del fosforo contenenti idrossido di alluminio in presenza di un pH compreso tra 3 e 5 reagiscono con l acido cloridrico dello stomaco formando idrossido di alluminio solubile questo a sua volta reagisce poi con il fosfato in presenza del pH neutro pH 6 8 dell intestino formando fosfato di alluminio insolubile AI 0H HCI AI OH C1 gt AIPO4 Questa reazione dipende perci essenzialmente da quella precedente con l acido cloridrico dello stomaco attivazione Ci significa che in presenza di scarse quantit di acido cloridrico o utilizzando dell idrossido di alluminio eccessivamente vecchio non ben solubile in ambiente acido si verifica un basso legame con il fosfato Pertanto un insufficiente riduzione della fosforemia nonostante dosi elevate di chelanti del fosforo deve sempre far pensare ad un ipocloridria in tal caso bisogna eventualmente optare per un altro tipo di chelante Assorbimento di alluminio In presenza di un valore di pH inferiore a 5 i chelanti del fosforo contenenti
179. ei motivi principali che non ha permesso l affermazione di questo metodo Un evoluzione del suddetto sistema rappresentato dai sistemi single pass nei quali il contenuto del serbatoio viene scambiato intermittentemente con nuovo dializzato proporzionato AI contrario del sistema di ricircolazione appena descritto i sistemi single pass si caratterizzano per il fatto che la soluzione di lavaggio viene allontanata dopo il passaggio nel dializzatore Il principio di funzionamento degli impianti di dialisi in questione consiste nel continuo proporzionamento di piccoli volumi attraverso due unit di proporzione accoppiate e che funzionano in controcorrente Si tratta di camere di bilanciamento a volume costante le quali grazie ad una membrana flessibile sono divise in un settore con soluzione fresca ed in un altro con soluzione usata Attraverso un comando a valvola una camera di bilanciamento viene collegata con il dializzatore scarico e carico del dializzato mentre l altra collegata contemporaneamente con l afflusso e con il deflusso del dializzato Dunque la camera di bilanciamento 1 direttamente collegata con l afflusso deflusso del dializzato si riempie di dializzato fresco e contemporaneamente allontana una quantit pari di dializzato usato dall ultimo ciclo mentre la camera di bilanciamento 2 che direttamente collegata con il dializzatore cede il dializzato fresco al dializzatore e contemporaneamente raccoglie un volume esattam
180. ei pazienti uremici si deve richiamare l attenzione su alcune particolarit l impiego di decotti lassativi non consentito a causa del carico di liquidi che esso comporta l assunzione di alimenti ricchi in fibre non permessa a causa del loro contenuto di potassio e lo stesso si pu dire anche a proposito della crusca e dei suoi derivati Inoltre va anche considerato che affinch l alimentazione ricca in fibre esplichi un effetto favorevole sulla peristalsi intestinale necessario un congruo approvvigionamento di liquido e ci inaccettabile per la maggior parte dei pazienti dializzati Nel caso poi dei lassativi salini si deve tener conto che in essi sono contenute grandi quantit di sali sodio potassio magnesio dei quali non possibile escludere un parziale assorbimento Infine va osservato che l uso regolare di lassativi pu determinare un ipopotassiemia la quale pu essere ulteriormente accentuata dalla dialisi L ipopotassiemia a sua volta pu accentuare sia gli effetti terapeutici che gli effetti collaterali dei glicosidi cardiaci Anche per il paziente dializzato sufficiente un evacuazione ogni 2 3 giorni Alcuni pazienti assumono lassativi ad alti dosaggi per perdere liquidi e potassio attraverso la conseguente diarrea Naturalmente ogni stipsi ostinata deve essere indagata poich dietro il sintomo si pu nascondere un importante malattia dell intestino ci vale anche per la comparsa di sangue o muco nelle f
181. el tratto gastroenterico con il fosforo formando fosfato di alluminio insolubile Al dosaggio generalmente utilizzato per questi farmaci corrisponde un assorbimento quotidiano di circa 2 g di idrossido di alluminio La dialisi Pag 239 al confronto l assorbimento di alluminio con gli alimenti pari a circa 4 mg die diventa trascurabile noto che l aumento dell acidit gastrica il citrato il PTH e la vitamina D migliorano l assorbimento di alluminio mentre la contemporanea somministrazione di fluoro rallenta l assorbimento di alluminio Come si arriva ad un accumulo di alluminio nel paziente in dialisi Attraverso la somministrazione di chelanti del fosforo contenenti alluminio Nel paziente dializzato a causa della ridotta escrezione renale la concentrazione plasmatica di fosforo aumenta e conseguentemente viene incrementata la formazione di fosfati di calcio insolubili Quest ultima determina un ipocalcemia e attraverso la stimolazione delle paratiroidi un iperparatiroidismo secondario con conseguente deposizione di calcio in vari tessuti ed in particolare nella parete dei vasi sanguigni Per ridurre l iperfosforemia praticamente tutti i pazienti con insufficienza renale cronica ed a maggior ragione gli uremici assumono regolarmente farmaci chelanti del fosforo i quali sono composti per lo pi da idrossido di alluminio che reagisce con il fosforo nello stomaco e nel duodeno Pi del 20 dei pazienti dializzati presenta durant
182. ell acqua osmosi inversa ogni alterazione di quest ultima determina variazioni della conducibilit del permeato eventuali correzioni della composizione del concentrato sono generalmente determinate dalla valutazione della conducibilit inoltre le percentuali dell acido nel permeato provocano una variazione del rapporto pH pCO nel dializzato la dialisi al bicarbonato in tali casi pu essere tollerata pi difficilmente di una dialisi all acetato ottimale Le sonde per la misurazione della conducibilit sono particolarmente sensibili nei confronti delle sedimentazioni di carbonato di calcio le quali possono pertanto determinare notevoli errori di misurazione o malfunzionamenti del sistema Le norme di disinfezione e decalcificazione dell apparecchiatura vanno perci osservate scrupolosamente la disinfezione con acido paracetico allontana anche le sedimentazioni di calcare la sola decalcificazione pu avvenire anche con una soluzione di acido citrico al 5 6 5 Conduttivit Conducibilit Determinate sostanze dette elettroliti se poste in una soluzione acquosa si dissociano la dissociazione una disgregazione reversibile di La dialisi NaCI Na CT Pag 76 un composto chimico in molecole atomi o ioni La molecola del cloruro di sodio per esempio si dissocia nell acqua nello ione sodio con carica elettrica positiva ione la definizione per particelle elettriche caricate positivamente o
183. ell impiego di due sistemi di miscelazione e nel consumo immediato del dializzato una volta mescolato Nella dialisi al bicarbonato vengono quindi usati due concentrati e i cosiddetti componenti acidi La dialisi Pag 75 e la soluzione di bicarbonato generalmente 1 molare 8 4 Ai fini dell attuazione pratica della dialisi importante sapere che il bicarbonato di sodio contenuto nelle taniche di concentrato col passare del tempo si trasforma secondo la reazione 2NaHCO e Na C03 H20 C02 l anidride carbonica essendo un gas volatile si disperde nell ambiente spostando la reazione verso destra A seguito del verificarsi di queste condizioni quindi la concentrazione del bicarbonato nel bagno di dialisi diminuisce ed il pH dello stesso aumenta Poich l entit della modificazione del dializzato dipende da vari f attori quali ad esempio la temperatura dell ambiente la permeabilit del contenitore all anidride carbonica ed il periodo di immagazzinamento al fine di limitare tale modificazione necessario che i contenitori del dializzato siano ermeticamente chiusi e che quelli aperti non vengano usati per un periodo superiore alle 12 ore inoltre bisogna sempre verificare la data di scadenza del dializzato prima di utilizzarla Devono essere raggiunti all incirca i seguenti valori pH da 7 35 a 7 50 pCO da 40 a 60 mmHg HCO da 30 a 40 mmol l Una dialisi al bicarbonato ottimale possibile solo con un esatta depurazione d
184. ell utilizzazione di un apparecchiatura dei gruppi 1 3 o 4 che il funzionamento della stessa sia sicura in conformit alle norme espresse dal regolamento 6 Infine l operatore obbligato dal legislatore a possedere un manuale d istruzioni dell apparecchiatura 13 ed un inventano 12 La dialisi Pag 105 Il testo di legge a tale proposito precisa quanto segue 12 inventario 1 L operatore deve stilare un inventario per le apparecchiature dei gruppi 1 e 3 da lui usate 2 Nell inventario si devono registrare le seguenti indicazioni per ciascun apparecchio 1 Nome della ditta produttrice 2 Tipo numero di fabbricazione e anno di acquisto 3 Gruppo di appartenenza delle apparecchiature secondo il 2 4 Posizione o attribuzione aziendale 3 Su richiesta dell autorit competente deve sempre essere garantita da parte dell utente la possibilit di un controllo dell inventario 13 Manuale di istruzioni dell apparecchiatura 1 Per gli apparecchi sanitari del gruppo 1 l operatore deve essere provvisto di un manuale di istruzioni Altre documentazioni sono equiparate al manuale di istruzioni dell apparecchiatura se adempiono alle richieste che valgono anche per il suddetto manuale e siano sempre disponibili per l operatore 2 Nel manuale di istruzioni si devono registrare 1 Data del collaudo prima dell azionamento dell apparecchio per la prima volta 2 Data dell avviamento e nome della pers
185. ella coagulazione in dialisi L eparina viene utilizzata per evitare la coagulazione del sangue nella circolazione extracorporea poich negli uremici presente un alterazione della coagulazione la quantit di eparina richiesta varia da un individuo all altro Pertanto la scelta del dosaggio basata frequentemente soprattutto su esperienze generali le quali vanno per confrontate con le necessit del singolo paziente Per il dosaggio dell eparina a basso peso molecolare si possono utilizzare le tabelle del produttore dalle quali pu essere desunta la dose di eparina necessaria in rapporto al peso corporeo In pratica attualmente si somministra di solito una dose iniziale per l inibizione istantanea della coagulazione e successivamente ha luogo la somministrazione continua di una dose di mantenimento La dialisi Pag 88 Il dosaggio iniziale si misura in unit internazionali la dose di mantenimento in unit internazionali ora In ogni caso vanno sempre rispettate le indicazioni fornite dal produttore circa la portata della pompa di eparina che generalmente misurata in ml ora inoltre dovrebbero essere usate le siringhe o i sistemi di tubi consigliati dal produttore La dose iniziale di eparina pu essere somministrata al momento dell attacco del paziente al rene artificiale o utilizzando l apposito dispositivo per l iniezione di farmaci di cui provvista la linea sangue arteriosa nel quale va iniettata l eparina prepa
186. ello di ferritina 18 10 Zinco Nei pazienti in dialisi stata talora documentata una carenza di zinco Si deve pensare a questa evenienza particolarmente quando si manifestano contemporaneamente sintomi come prurito cute secca e desquamante disturbi della sensibilit gustativa rallentata guarigione delle ferite disturbi sessuali e maggiore vulnerabilit della cute Il contenuto di zinco nell organismo difficilmente dosabile e attualmente la migliore prova della carenza consiste ancora nell eliminazione o nel miglioramento dei sintomi in seguito alla somministrazione ditale elemento Questa deve essere effettuata tramite aggiunta nel dializzato poich l assunzione di sali di zinco pu spesso causare dolori gastro intestinali Riassunto Gli scopi della dieta nel paziente dializzato cronico sono e Evitare l ipervolemia e Evitare il catabolismo proteico e Evitare l ipercalcemia e Evitare l iperfosforemia e Assicurare un sufficiente introito o una sufficiente integrazione di vitamine e minerali Le seguenti indicazioni possono servire come linea direttiva o come dati di riferimento orientativi per l alimentazione dei pazienti dializzati e Fabbisogno idrico da 500 a 800 ml diuresi residua die e Introito proteico da 1 2 a 1 5 glkg di peso corporeo die e Fabbisogno energetico circa 35 kcal kg di peso corporeo die checorrispondono a 150 kj kg di peso corporeo die e Fabbisogno di sodio ca 60 100 mmol die da
187. emia e solo dopo conosciuto il suo risultato verr regolata la concentrazione di potassio del dializzato La determinazione della concentrazione dell elettrolita mediante gli elettrodi iono selettivi rapida sufficientemente esatta e abbastanza economica In questo contesto deve essere espressamente richiamata l attenzione sul fatto che l ipopotassiemia pericolosa esattamente quanto l iperpotassiemia sia l una che l altra infatti possono provocare pericolose aritmie L ipopotassiemia rafforza l effetto dei glucosidi cardioattivi farmaci di impiego terapeutico ampiamente La dialisi 5 4 4 Calcio Pag 57 diffuso pertanto un ipopotassiemia in corso di terapia con glucosidi pu essere pericolosa per la vita Evitare una marcata ipopotassiemia postdialitica e considerare con molta cautela l eventuale impiego dei glucosidi nei pazienti dializzati costituiscono quindi fondamentali misure per la profilassi delle aritmie Se necessario la concentrazione del potassio nel dializzato deve essere aumentata specialmente in una dialisi di lunga durata nell ultima fase della dialisi Circa il 99 del calcio contenuto nel tessuto osseo mentre il rimanente 1 distribuito negli spazi intra ed extracellulare Il calcio plasmatico per il 40 circa legato alle proteine e per il 60 si trova in forma ionizzata il grado di ionizzazione dipende dal pH Il valore normale della calcemia pari a 2 2 8 mmol l 4 5 6 m
188. emipermeabile Il presupposto di quest ultima tecnica lo sviluppo di membrane a grandi pori che permettano la separazione della frazione plasmatica del sangue dagli elementi cellulari Dopo il prelievo e l eparinizzazione il sangue viene condotto attraverso un separatore di plasma che strutturato come un dializzatore a fibre capillari o a piastre dove il plasma passa attraverso la membrana a grandi pori mentre le cellule ematiche sono trattenute Il sangue dopo il passaggio attraverso il filtro viene infine integrato con una soluzione di La dialisi Pag 178 sostituzione e torna al paziente con lo stesso ematocrito ma con la composizione del plasma mutata Il dosaggio della soluzione di sostituzione pu avvenire analogamente alla emofiltrazione per mezzo di bilance di precisione d altra parte esso pu essere realizzato anche tramite una pompa che lavori bidirezionalmente Come soluzione di sostituzione tra l altro possono essere impiegati plasma fresco di donatori soluzione di albumina umana e sostanze sostitutive del plasma come il destrano L impiego dell albumina umana fornisce ottimi risultati Alcune indicazioni per l impiego terapeutico della plasmaferesi sono la sindrome di Goodpasture la granulomatosi di Wegener l anemia emolitica autoimmune la sindrome da iperviscosit in caso di anemie secondarie a paraproteinemie la glomerulonefrite rapidamente progressiva il lupus eritematoso e il rigetto acuto del trapianto re
189. emofiltrazione introduzione di tossine nell organismo a causa di contaminazioni delle linee sangue o del dializzatore Un altra possibile causa la penetrazione di tossine dal lato dell acqua nel caso di perdita di sangue o back filtration e Somministrazione di farmaci per diversi motivi durante la dialisi si instaura un instabilit circolatoria particolarmente se il paziente sottoposto a terapia antiipertensiva Anche altri farmaci come per esempio lassativi psicofarmaci analgesici favoriscono tale instabilit e La somministrazione parenterale di ulteriori farmaci determina perci una risposta eccessiva e insolitamente potente per cui essa deve avvenire sempre lentamente ed a dosaggi ridotti Dopo la La dialisi Pag 26 somministrazione di un farmaco durante la dialisi il paziente deve essere controllato frequentemente e Causa non apparente in questi casi si deve controllare se si tratta di un paziente comunque gravemente malato se durante la dialisi si presentata una patologia acuta secondaria per esempio infarto cardiaco colpo apoplettico emorragia interna o se vi una cosiddetta ipotensione abituale senza che sia possibile fornire un esatta spiegazione e Polineuropatia autonoma 3 6 Polineuropatia Il termine di polineuropatia PNP un termine generico che definisce una malattia sistemica infiammatoria e degenerativa dei nervi periferici Oltre all uremia la polineuropatia riconosce molte altre caus
190. ene somministrata per via endovenosa tre volte alla settimana al termine della dialisi iniziando con un dosaggio di circa 50 40 120 unit internazionale per kg di peso corporeo possibile inoltre la somministrazione sottocutanea Dopo questa fase iniziale che si protrae fino al raggiungimento di una concentrazione di emoglobina di circa 10 g dl o di un valore dell ematocrito di 30 35 la dose di mantenimento deve essere determinata individualmente Prima dell inizio della terapia con eritropoietina e anche durante il trattamento deve essere esclusa la possibilit di un deficit di ferro come causa dell anemia Tra gli effetti collaterali finora noti si devono citare l insorgenza di ipertensione La dialisi Pag 235 arteriosa o il peggioramento di una preesistente ipertensione arteriosa a causa dell aumento della viscosit ematica Sono quindi necessari frequenti controlli della pressione arteriosa anche nel periodo interdialitico al fine di registrare eventuali episodi ipertensivi Ulteriori effetti collaterali sono dolori ossei transitori sintomi simili a quelli dell influenza temporaneo rialzo termico allergie cutanee rari episodi di convulsioni ed occlusione dello shunt Il significativo miglioramento delle condizioni generali conseguente alla riduzione dell anemia fa incrementare l iniziativa e l appetito dei pazienti si sono verificati casi di iperpotassiemia mortali conseguenti ad errori dietetici Il paziente deve assolut
191. enta a tutt oggi il sito d impianto preferito per il rene trapiantato I motivi di questa scelta sono dettati dalla necessit di porre l organo nei pressi della vescica in quanto l uretere del donatore corto e dalla possibilit di poter usufruire dei grossi vasi della gamba per l anastomosi con 1 vasi renali Inoltre la superficialit della sede di impianto facilita sia il controllo postoperatorio del rene trapiantato sia l esecuzione di eventuali biopsie Per un eventuale secondo trapianto verr utilizzata la fossa iliaca controlaterale Dopo l apertura della cavit addominale la preparazione dei vasi del ricevente e della sede che verr occupata dall organo trapiantato il rene espiantato viene prelevato dal liquido di conservazione e dopo un ulteriore raffreddamento viene posto nella cavit addominale del La dialisi Pag 187 ricevente Successivamente viene effettuata l anastomosi tra i vasi del rene trapiantato e quelli del ricevente in genere viene effettuata prima l anastomosi dei vasi venosi termino laterale e poi quella dei vasi arteriosi Prima del completamento dell anastomosi arteriosa tra le arterie del donatore e quelle del ricevente viene eliminata l aria eventualmente presente Al termine dell anastomosi vascolare viene tolta prima la pinza venosa poi quella arteriosa Con l inizio dell irrorazione il rene assume rapidamente colore caratteristiche e temperatura normali Viene inoltre controllata la continenza del
192. ente uguale di dializzato usato con ultrafiltrato In questo modo e grazie alla perdita dei volumi dei flussi dal e al dializzatore garantita da questo sistema al paziente non viene sottratta alcuna quota di liquido L ultrafiltrazione viene raggiunta solo attraverso una rimozione programmata di liquido dal circuito del dializzato per mezzo di una pompa di ultrafiltrazione Sistema di ricircolazione per il controllo dell ultrafiltrazione Il sistema per il controllo yolumetrico dell ultrafiltrazione composto dai seguenti elementi essenziali 1 Afflusso del sangue al dializzatore dal paziente 2 Afflusso di sangue al paziente 3 Dializzatore 4 Valvola 5 Pompa 6 Serbatoio del bagno di dialisi a volume costante 7 Manometro per la misurazione della pressione La dialisi Pag 101 8 Pompa volumetrica 9 Controllo della quantit di ultrafiltrato Sistema di bilanciamento single pass I Valvola chiusa 2 Valvola aperta 3 Afflusso del dializzato 4 Deflusso del dializzato 5 Camera di bilanciamento connessa al dializzatore 6 Camera di bilanciamento inserita lungo l afflusso deflusso del dializzato 7 Pompa di alimentazione del dializzato 8 Dializzatore Tutti gli impianti con controlli volumetrici di ultrafiltrazione permettono la realizzazione della dialisi high flux fattore di ultrafiltrazione del dializzatore gt 10 ml mmHg ora anche senza necessit di ultrafiltrazione forzata possibile cio ef
193. enti complicanze a carico dello shunt e con particolari problemi psicologici familiari e sociali Relativamente all urgenza e in base ai risultati della ricerca sulla istocompatibilit i candidati al trapianto vengono classificati in pi livelli e Livello O elevata urgenza clinica HU massimo stadio di urgenza Ci significa che il paziente senza il trapianto andrebbe incontro ad exitus in pochi mesi ogni rene con prova crociata di compatibilit negativa deve essere accettato e Livello 1 T Paziente immunizzato con anticorpi HLA dal 5 fino all 85 nell ultimo esame sierologico e Livello 2 T Normale prassi di prenotazione pazienti pronti al trapianto tempo di attesa normale anticorpi circolanti al di sotto del 5 nell ultimo esame sierologico e Livello 3 NT Il paziente temporaneamente non pronto al trapianto ad esempio per gravi La dialisi Pag 185 malattie intercorrenti interventi chirugici e altre condizioni che possono mettere in dubbio momentaneamente l opportunit dell intervento ed il successo del trapianto Livello 4 HI Pazienti con anticorpi HLA superiori all 85 nell ultimo esame sierologico Recentemente stato introdotto lo stadio NC attualmente non immunizzato 17 3 Controindicazioni al trapianto renale Non si possono suggerire regole generali ogni caso deve essere esaminato individualmente Presenza contemporanea di patologie come per ese
194. enti positivi al test HIV necessaria anche per proteggerli da altre infezione si ricordi che questi pazienti sono particolarmente predisposti alle infezioni La dialisi Pag 160 Tutta l apparecchiatura di dialisi deve essere disinfettata dopo ogni trattamento secondo le prescrizioni del produttore oggetti che vengono a contatto con il sangue devono essere conservati in modo sicuro e successivamente distrutti Il virus HIV contrariamente alle precedenti opinioni non molto sensibile alle condizioni ambientali nell Istituto Pasteur stato dimostrato che le particelle del virus erano ancora infettive dopo due settimane a temperatura ambiente sia a secco che in soluzione salma Questa constatazione sottolinea la necessit di una scrupolosa disinfezione dell impiego di materiale monouso e dell osservanza di misure di protezione personali guanti camici Una particolare attenzione deve essere posta durante l utilizzazione di strumenti appuntiti e acuminati quali aghi ago cannula bisturi ecc Il personale addetto alla dialisi deve osservare rigidamente le regole d igiene generali esso deve inoltre utilizzare obbligatoriamente mezzi protettivi personali come guanti di gomma camici di protezione ecc Nel trattamento di pazienti HIV positivi noti si devono anche indossare eventualmente occhiali protettivi e mascherina I pazienti positivi all HIV devono precocemente essere vaccinati contro l epatite B per assicurare una protezione
195. ento con insulina Dopo ipoglicemie non riconosciute come ad esempio quelle notturne si verifica inaspettatamente una iperglicemia il trattamento in questo caso consiste non nell aumento ma nella diminuzione della dose di insulina anche se ci pu sembrare paradossale In genere i diabetici cosiddetti a metabolismo labile e difficilmente controllabili vengono spesso sottoposti ad un sovradosaggio Questo fatto sottolinea l importanza dell autocontrollo che notturno della glicemia Resistenza all insulina La dialisi Pag 230 Questo termine designa una iposensibilit al trattamento insulinico o un minore calo della glicemia con una discrepanza tra dose somministrata ed effetto In questo caso dopo l esclusione di cause tecniche errori nel dosaggio farmaco scaduto ecc si deve considerare la possibilit della aumentata formazione di anticorpi contro l insulina che se accertata rappresenta una chiara indicazione all uso di insulina umana Spesso un maggiore fabbisogno di insulina nel diabetico anche espressione di una malattia secondaria che si manifesta con pochi sintomi o in modo del tutto asintomatico come per esempio infezioni delle vie urinarie malattie delle vie biliari tubercolosi malattie endocrine quali acromegalia feocromocitoma ecc Preparati in commercio miscellanea Nota 1 ml di insulina corrisponde a 40 unit internazionali U I e Insulina rapida e Insulina intermedia e Insulina lenta
196. eratura nefrologica e della dialisi ci si imbatter frequentemente con il termine di iperparatiroidismo Tale termine descrive un ipersecrezione di paratormone PTH Si distinguono Iperparatiroidismo primario iperfunzione delle paratiroidi in caso di adenoma o carcinoma caso frequentissimo Iperparatiroidismo secondario iperfunzione delle paratiroidi in caso di insufficienza renale caso frequentissimo Iperparatiroidismo terziario iperproduzione autonoma di PTH che fa seguito ad un iperparatiroidismo marcato preesistente da lungo tempo La ridotta escrezione del fosforo che si verifica nell insufficienza renale cronica determina l instaurarsi di un iperfosforemia la quale a sua volta determina l inibizione di un enzima renale che svolge un ruolo importante nell attivazione della vitamina D Il deficit di vitamina D attiva causa una diminuzione dell assorbimento di calcio nell intestino contemporaneamente l iperfosforemia favorisce la deposizione di fosfato di calcio nei tessuti con conseguente consumo di calcio ed instaurazione di un ipocalcemia Quest ultima costituisce uno stimolo per i recettori delle paratiroidi le quali aumentano la secrezione di PTH Detto in maniera semplice il paratormone determina un aumento della calcemia ed una diminuzione della fosforemia attraverso un aumento dell escrezione del fosforo Questo meccanismo pu naturalmente essere alterato nelle nefropatie Da questa rappresentazione molto semplificata d
197. erazione solo per i diabetici di tipo II e viene introdotto quando la dieta e l attivit fisica non sono pi sufficienti da sole In questo contesto si deve richiamare l attenzione anche sul fatto che il pi importante presidio terapeutico nel trattamento del diabete di tipo II consiste nella riduzione del peso corporeo La categoria di ipoglicemizzanti orali pi utilizzata costituita dalle sulfaniluree le quali stimolano La dialisi Pag 210 la secrezione di insulina pertanto esse sono efficaci solo se persiste una produzione residua di insulina In caso di insuccesso della terapia con ipoglicemizzanti orali possibile associare alle sulfaniluree piccole dosi di insulina Vi ancora un secondo gruppo di ipoglicemizzanti orali le cosiddette biguanidi una delle quali per esempio la metformina Le biguanidi non sono indicate nei pazienti affetti da insufficienza renale perch possono determinare una grave acidosi lattica ci si verifica soprattutto con l uso di buformina e di penformina Nel dosaggio delle sulfaniluree bisogna ricordare che esse vengono in parte eliminate attraverso i reni e che quindi nel paziente nefropatico esiste il pericolo di un accumulo a differenza della tolbutamide della glibenclamide e del gliquidone il cui accumulo avviene in quantit irrilevanti Poich l uremico possiede una minore riserva di glicogeno epatico e poich egli particolarmente sensibile all azione ipoglicemizzante la glibenc
198. etabolica nei pazienti con insufficienza renale Nel caso si renda necessario il trattamento dialitico esso dovr essere adeguato per frequenza durata e scelta della tecnica dialitica Eventualmente pu essere presa in considerazione la possibilit di associare alla dialisi un trattamento farmacologico supplementare con bicarbonato di sodio anche nel periodo interdialitico anche possibile un trattamento con una soluzione di acido citrico citrato di sodio ed acqua In caso di ipocalcemia associata ad iperpotassiemia potr essere somministrata una preparazione La dialisi Pag 42 costituita da 8 mmol di sodio 47 mmol di calcio e 29 mmol di citrato per dose da sciogliere in acqua La terapia va iniziata con 2 dosi per 2 3 volte die successivamente sulla base dei valori del pH e della bicarbonatemia si potranno somministrare 2 5 g della preparazione 2 3 volte al giorno Rischi e complicanze della suddetta terapia possono essere rappresentati da e Carico di sodio Ipopotassiemia secondaria e tetania con o senza ipocalcemia in caso di correzione troppo rapida dell acidosi Alcalosi metabolica in caso di sovradosaggio 4 L insufficienza renale acuta IRA Definizione L insufficienza renale acuta IRA a differenza dell insufficienza renale cronica che si instaura progressivamente un complesso quadro clinico caratterizzato da una rapida riduzione della diuresi e da una potenziale capacit di regressione Decorso
199. eventuali allergie del paziente Sono da preferire articoli monouso Per le soluzioni iniettabili vanno impiegate il pi possibile fiali monodose Contenitori omologati per pi dosi senza conservanti per esempio quelli per l eparina le soluzioni saline l acqua distillata ecc sono adatti solo per un uso a breve termine ovvio che il prelievo del sangue si deve sempre effettuare in condizioni di massima sterilit e che gli aghi per il prelievo non possono essere usati anche per le iniezioni Va inoltre richiamata l attenzione sulla necessit di una rigorosa separazione tra pazienti infettivi La dialisi Pag 149 affetti da epatite o da infezione da HIV e non infettivi Ci implica la conoscenza dello stato di immunit di ogni paziente accolto nel programma di dialisi Con l avvento della vaccinazione il problema dell epatite B stato in gran parte ridimensionato un ulteriore pericolo deriva tuttavia dalle epatiti nonA nonB e dall AIDS cosicch si deve evitare rigorosamente ogni deroga alle scrupolose misure igieniche L accesso ai visitatori nel reparto deve essere il pi possibile contenuto sebbene soprattutto per ragioni psicologiche pu essere importante per il paziente disporre del conforto di un congiunto durante la dialisi questa difficile decisione deve essere vagliata caso per caso Nei reparti di dialisi l igiene spesso non riceve la dovuta attenzione Per la comprensione dell importanza di questo tema si tenga
200. extraregionali Con quale frequenza pu essere accordato un soggiorno di cura L assicurazione di invalidit nel comma 1236 ha stabilito che pu essere autorizzato un solo soggiorno di cura ogni tre anni Questa limitazione pu comunque essere disattesa se vi una necessit medica fondata o in caso di pensionamento prossimo Per ci che riguarda le cure che vengono autorizzate dalle casse mutue non vi nessuna limitazione di frequenza conta solo l indicazione medica comma 184 del RVO Il discorso diverso per le cosiddette cure termali regolate dal comma 187 del RVO anche qui il legislatore ha fissato un intervallo minimo di 3 anni tra una cura termale e l altra tuttavia sono permesse eccezioni che prevedono la riduzione dell intervallo suddetto se il provvedimento terapeutico inderogabile Quanto dura un soggiorno di cura o una riabilitazione La durata regolare di 4 settimane ma con l autorizzazione medica il periodo pu essere protratto fino a 5 o 6 settimane ed anche oltre Che validit hanno i soggiorni di cura per i nefropatici Oggi si dovrebbe parlare di trattamento clinico specialistico a scopo riabilitativo Che cosa significa riabilitazione Habilitare in latino vuoi dire rendere abile La riabilitazione La dialisi Pag 270 di un malato deve appunto renderlo idoneo alla vita attiva senza limitazioni Questa meta ideale pu essere raggiunta solo nel caso di una malattia che pu es
201. ferici Anche i vasi periferici sono interessati dalle conseguenze dell ipertensione la quale pu determinare l occlusione delle arterie o la formazione di aneurismi 3 5 4 1 Terapia non farmacologica dell ipertensione arteriosa Il trattamento dell ipertensione arteriosa comincia con l informazione del paziente sui rischi che questa malattia comporta Le seguenti misure non devono essere considerate come consigli generali bens devono essere di volta in volta scelte per il singolo paziente e Riduzione del peso corporeo nei soggetti obesi La dialisi Pag 18 e Esclusione degli altri fattori di rischio fumo dislipidemie gotta e Riduzione dell assunzione del sale da cucina fino ad un valore compreso tra 3 e 6 g die e Limitazione del consumo di alcol e Vita sana sport sonno 3 5 4 2 Terapia farmacologica dell ipertensione arteriosa Poich la scarsa disponibilit da parte dei pazienti a recarsi dal medico uno dei motivi che ostacola un accurato controllo della pressione arteriosa la terapia farmacologica antiipertensiva in teoria dovrebbe essere poco gravosa per il paziente priva di effetti collaterali ed altamente efficace In particolare il dosaggio farmacologico dovrebbe essere il pi basso possibile in quanto il paziente dializzato gi per altri motivi costretto ad assumere altri farmaci Possibili effetti collaterali degli antiipertensivi sono astenia depressione xerostomia ipote
202. fettuare eventualmente una dialisi senza perdita di peso attenzione per al fenomeno della back filtration Poich la dialisi high flux garantita solo con un sistema a bilanciamento perfettamente funzionante prima di eseguire tale dialisi deve essere eseguito il test pressorio Come per ogni altro tipo di dialisi anche in questo caso non bisogna affidarsi ciecamente alla tecnologia ma necessario controllare sempre se l apparecchiatura lavora ad una pressione di ultrafiltrazione accettabile Fissare i limiti con la massima precisione In caso di dubbio pesare il paziente nell intervallo A proposito dell esatta quantit di ultrafiltrazione raggiungibile con le metodiche citate bisogna tener presente che non deve essere modificato il valore limite di 50 ml ora In caso di inspiegabili variazioni maggiori di 100 g rispetto al peso finale prestabilito dopo aver escluso le cause tecniche va sempre considerata la possibilit di un errore umano nella misurazione del peso finale del paziente In tali casi si calcoli approssimativamente anche l entit dell approvvigionamento del paziente durante la dialisi Riguardo al tasso di ultrafiltrazione per ora vi da dire che sono desiderabili valori massimi di 500 ml ora quantunque ci rimanga una condizione difficilmente realizzabile In alcuni casi potrebbero essere necessari tassi di ultrafiltrazione maggiori di 1000 ml ora considerazioni di principio tuttavia obbligano a considerarl
203. fettuare la pulizia la disinfezione la sterilizzazione il montaggio il collaudo e la manutenzione dell apparecchio 9 Obbligo di affidare a personale abilitato il controllo della sicurezza tecnica ci non sottoposto a direttive specifiche 11 I Colui che impiega una apparecchiatura sanitaria del gruppo 1 deve far effettuare nei termini previsti dalla licenza di costruzione controlli di sicurezza tecnica Negli impianti di dialisi che sono collegati con dispositivi non mobili di alimentazione e preparazione il controllo della sicurezza tecnica riguarda solo questi dispositivi Le modalit e i termini di scadenza dei controlli di sicurezza tecnica per gli apparecchi del gruppo 1 e 2 non sono stabiliti da direttive specifiche pertanto necessario seguire le raccomandazioni del produttore Modalit e termini della manutenzione vengono fissati dettagliatamente nei certificati di collaudo com stabilito dal 22 capoverso 1 o 2 dall ufficio collaudi o da un perito La dialisi Pag 107 2 I controlli tecnici di sicurezza non sono sottoposti a direttive specifiche essi tuttavia possono essere eseguiti solo da persone che in base alle loro formazioni conoscenze ed esperienze acquisite attraverso la pratica sono abilitate ad effettuarli 3 Se vengono stabilite inadempienze nei controlli di sicurezza in seguito alle quali viene messa in pericolo l incolumit dei pazienti degli operatori o di terzi l operatore
204. ficiente riserva del farmaco e Controllare a vista il flusso del sangue accertarsi dell assenza di bolle d aria La progressione lungo le linee sangue normale e Controllare a vista il dializzato la degassificazione stata attuata normalmente in funzione l indicatore per le perdite di sangue e Regolare la temperatura del dializzato e Effettuare un controllo finale delle linee sangue inginocchiatura impermeabilit fissaggio assenza di trazione e Verificare l idoneit del concentrato ed assicurarsene un adeguata riserva e Compilare il verbale di dialisi annotare i dati di funzionamento della macchina e i parametri prefissati controllare l attendibilit di tutte le annotazioni e Si controlli la posizione del paziente e del suo braccio con lo shunt e Cisi assicuri che il paziente raggiunga comodamente il campanello d allarme e Si discuta con il paziente sull effettuazione del trattamento attuale e Si assista il paziente possibilmente per tutta la dialisi Assistenza del paziente durante il trattamento dialitico L assistenza al paziente durante un trattamento quale quello dialitico che si protrae per varie ore uno dei pilastri della terapia individuale qualificata Alcuni pazienti non gradiscono un assistenza asfissiante Dietro un simile atteggiamento si pensi per che possono nascondersi gravi problemi e conflitti In tali situazioni di nuovo richiesta la sensibilit del personale addetto alla dialisi
205. filata rivolta verso il basso permette una minore traumatizzazione una riduzione delle emorragie conseguenti alla puntura del vaso ed all estrazione degli aghi nonch una ridotta possibilit di ledere la parete posteriore del vaso Sebbene questa tecnica rappresenti il metodo migliore il ricorso alla puntura dello shunt con la posizione consueta preferito dalla maggior parte del personale ed possibile quando si dispone di una notevole padronanza della tecnica di puntura 12 Esecuzione della dialisi Prima dell inizio della seduta dialitica vanno espletati alcuni compiti quali preparare l apparecchiatura provvedere alla disinfezione consultare la documentazione dei pazienti controllare la completezza del set per la puntura bacinella reniforme tamponi siringhe aghi cerotti guanti eventualmente camici monouso annotare il peso del paziente ecc La seduta dialitica richiede un tempo sufficientemente lungo per poter essere effettuata adeguatamente in un centro di dialisi ci si pu preoccupare al massimo di 4 o 5 pazienti per turno 12 1 Inizio della dialisi Dopo un primo colloquio con il paziente ci si informer sulle sue condizioni di salute e sulla La dialisi Pag 127 comparsa di eventuali sintomi in quanto tali informazioni possono essere utili per l esecuzione della dialisi Specialmente per i pazienti che si rivolgono ad un nuovo centro di dialisi molto importante l indagine anamnestica prossima prima dell att
206. filtrazione plasmaferesi possono essere asportati dal sangue ultrafiltrati di diversa composizione Il volume di liquido asportato con l emofiltrazione e con la plasmaferesi compreso tra i 10 e i 50 ml min In base alla struttura della membrana viene ricavato nell emofiltrazione emodiafiltrazione un ultrafiltrato quasi privo di proteine Il limite di separazione cut off cio la massima permeabilit di una membrana ad un soluto corrisponde ad una massa molecolare di circa 50 000 Dalton Il Dalton D l unit di misura per il peso molecolare la somma dei pesi atomici di tutti gli atomi formanti una molecola Una molecola definita come una massa chimica di 2 o 3 atomi in stato elettricamente neutro Nella plasmaferesi gli ultrafiltrati contenenti proteine attraversano la membrana limite di separazione da circa 2 fino a 3 x 10 Dalton Flusso del sangue e del dializzato Il processo di scambio che si verifica nel dializzatore dipende principalmente dal gradiente di concentrazione delle sostanze presenti ai due lati della membrana La distanza tra i soluti da scambiare deve essere breve inoltre lo scambio dipende dalla viscosit del sangue si presti sempre molta attenzione quindi ai valori dell emoglobina e dell ematocrito dallo spessore dello strato di sangue che fluisce dalla lunghezza del percorso e dalla direzione del flusso nel dializzatore Attualmente il trattamento emodialitico pi diffuso quello detto a single
207. flussimetro con la pompa della pressione negativa Anche in questo caso il computer determina la quantit di ultrafiltrato per unit di tempo confrontandolo con i valori prestabiliti e regola conseguentemente la pressione transmembrana TMP 7 11 6 3 Controlli volumetrici dell ultrafiltrazione Inizialmente i sistemi per il controllo volumetrico dell ultrafiltrazione erano costituiti da sistemi di ricircolazione a circuito chiuso In essi il bagno di dialisi contenuto in un serbatoio chiuso ermeticamente ed a volume costante da 50 a 100 1 viene fatto circolare nel dializzatore per mezzo di una pompa si confronti l illustrazione Una seconda pompa allontana una determinata quantit di liquido per unit di tempo e produce in tal modo una pressione transmembrana TMP Mediante questo procedimento dal dializzatore viene eliminata attraverso la filtrazione operata La dialisi Pag 100 dalla membrana semimpermeabile una quantit di liquido esattamente uguale a quella allontanata dalla pompa tale liquido passa attraverso il sistema di ricircolazione del dializzatore al serbatoio Uno svantaggio del sistema di ricircolazione a circuito chiuso rappresentato dal progressivo arricchimento del bagno di dialisi contenuto nel serbatoio di sostanze dializzabili con conseguente riduzione dell efficacia del trattamento Inoltre questi sistemi offrono condizioni particolarmente favorevoli per lo sviluppo di microrganismi questo uno d
208. fortemente aumentato L entit della massa ossea indicata con osteoporosi osteopenia osteosclerosi gi stato sottolineato che un trattamento a lungo termine con chelanti del fosforo contenenti alluminio pu determinare l insorgenza di una osteomalacia causata dai depositi del metallo nelle ossa lungo il fronte della mineralizzazione inoltre il quadro viene modificato a causa di depositi di sostanza amiloide Si anche detto che l alterazione del metabolismo della vitamina D nell uremia una delle pi importanti cause scatenanti lo sviluppo dell osteopatia renale Il termine vitamina D calciferolo in realt un nome collettivo per indicare un intero gruppo di vitamine particolarmente importanti sono la vitamina D2 ergocalciferolo la vitamina D3 colecalciferolo e le sue provitamine naturali l ergosterina e il 7 deidrocolesterolo Dalle provitamine per effetto dei raggi UV nella cute si forma la vitamina D3 La dialisi Pag 266 Nel fegato si formano i metaboliti idrossilati delle vitamine D e D3 il 25 OH Dee il 25 OH D3 l idrossilizzazione avviene in corrispondenza dell atomo del carbonio in posizione 25 I metaboliti 25 OH D e 25 OH D3a seconda del fabbisogno di calcio dell organismo vengono idrossilati nei reni sani in posizione 1 dando origine ai seguenti prodotti 1 25 OH D e 1 25 011 2 D 1 25 Diidrossicolecalciferolo Queste forme sono altamente attive dal punto di vista biologico
209. g 30 Osteomalacia Causata principalmente dall alterato metabolismo della vitamina D Anche i depositi di alluminio nel tessuto osseo conseguenti ad una protratta terapia con chelanti del fosforo contenenti alluminio possono causare un osteomalacia Osteite fibrosa Conseguente all aumentato riassorbimento di tessuto osseo sostenuto dall iperparatiroidismo secondario Osteoporosi Riduzione generalizzata del tessuto osseo senza alterazione della morfologia scheletrica accompagnata da riduzione della resistenza ossea al carico meccanico All esame radiografico si manifesta con riduzione della densit ossea Osteosclerosi Ipertrofia ossea con riduzione della resistenza al carico dinamico Frequenza dell osteopatia uremica La biopsia ossea dimostra che ne sono affetti quasi tutti i pazienti uremici l esame radiologico dimostra l osteopatia uremica in circa il 30 40 dei casi tipici disturbi clinici compaiono in circa il 10 20 dei pazienti nel qual caso presentano i seguenti sintomi guida e Dolori ossei diffusi e Fratture spontanee e Debolezza muscolare particolarmente a carico del tronco e della muscolatura della coscia unit funzionale nervi muscoli ossa Profilassi e terapia dell osteopatia uremica 1 Ridurre l iperfosforemia mediante a dieta poco realizzabile b somministrazione di chelanti del fosforo come idrossido di alluminio fare attenzione al La dialisi Pag 31 pericolo di accumu
210. ggiungimento di un buono stato di salute generale A questo punto si deve sottolineare che ogni diabetico anche senza la presenza di alterazioni retiniche e renali deve essere visitato regolarmente dall oculista e dal nefrologo anche quando i valori della glicemia farebbero pensare ad una situazione apparentemente tranquilla Il rigoroso controllo metabolico la normalizzazione della pressione arteriosa e una precoce laserterapia in caso di retinaopatia sono determinanti per il destino del diabetico Le infezioni delle vie urinarie in questi pazienti hanno una frequenza doppia rispetto alla norma questa patologia spesso grave ad esempio pielonefrite secondaria e procede frequentemente in maniera paucisintomatica o del tutto asintomatica Le infezioni delle vie urinarie devono perci essere trattate con una terapia mirata e intensiva poich possono accelerare l instaurarsi dell insufficienza renale Nel diabetico sono frequenti le necrosi papillari come conseguenza di episodi ischemici a carico della midollare renale interna mentre disturbi neurogeni con alterato deflusso delle urine nell uretere sono presenti in circa 1 80 dei diabetici affetti da polineuropatia importante tenere presente che il pericolo di un insufficienza renale acuta in corso di nefropatia diabetica in fase predialitica conseguente alla somministrazione di mezzi di contrasto per indagini La dialisi Pag 228 radiologiche molto elevato Anche nel dia
211. gnosi della complessa patologia del paziente in dialisi d altra parte manca ancora la prova che una terapia farmacologica ipolipidemizzante abbia un effetto vantaggioso nell uremico o nello stesso paziente dializzato In soggetti predisposti la terapia con eparina ad alto peso molecolare pu determinare l insorgenza di un iperlipidemia oppure l accentuazione di un iperlipidemia preesistente La terapia con eparina a basso peso molecolare invece sembra non essere gravata da quest effetto collaterale Inoltre bisogna considerare che questa terapia farmacologica nel paziente dializzato gravata da un rischio notevolmente alto di miolisi a seguito della quale si libera potassio dalle cellule muscolari con conseguente iperpotassiemia grave e potenzialmente letale Clinicamente la miolisi caratterizzata da mialgia mentre tra i dati di laboratorio quello pi indicativo rappresentato da un aumento della creatinfosfochinasi Attualmente perci l opinione pi diffusa quella di riservare il trattamento farmacologico delle dislipidemie a casi selezionati nei quali peraltro saranno sufficienti una o due somministrazioni alla settimana di farmaci ipolipidemizzanti Poich noto che un alimentazione molto ricca di idrati di carbonio pu peggiorare un ipenrigliceridemia necessario innanzitutto raccomandare al paziente dializzato e affetto da gravi disturbi del metabolismo lipidico una dieta povera di carboidrati La quota di ca
212. gressivo depressione e Alterazioni ossee peggioramento di una preesistente osteopatia uremica in seguito alla formazione di depositi di alluminio verifica mediante biopsia ossea e Alterazioni del quadro ematologico peggioramento di una preesistente anemia e Laboratorio aumento dell alluminio sierico e tissutale e Elettroencefalogramma EEG complessi spike andslow wave onde multifocali teta e delta caratteristico che i singoli sintomi possano peggiorare durante la dialisi La terapia consiste nell evitare la somministrazione di farmaci contenenti alluminio e nell evitare altre esposizioni all alluminio Inoltre deve essere esaminata la possibilit di un trattamento con deferossamina eventualmente combinato con la dialisi high flux o con lemofiltrazione La dialisi Pag 28 3 8 Miopatia Alterazione muscolare in corso di uremia cronica dovuta a diverse cause 1 Polineuropatia 2 Diminuzione del tono muscolare per inattivit 3 Diminuzione del tono muscolare per catabolismo 4 Malattie sistemiche che hanno determinato anche l uremia lupus eritematoso amiloidosi diabete mellito ecc Turbe del metabolismo della vitamina D e del paratormone Fffetto collaterale di farmaci clofibrato e alluminio Ischemia per calcificazioni vascolari por ia A Azione uremica e tossica sulla muscolatura Sintomi cimici Astenia atrofia muscolare dolori muscolari Il trattamento deve se possibile essere causale
213. i indispensabile rimuovere ogni volta la crosta che ricopre la piccola ferita prodotta dalla precedente puntura affinch nessuna parte di essa penetri nello shunt Poich non possibile avere la certezza di aver asportato interamente la crosta e dato che essa rappresenta un terreno ideale per lo sviluppo dei germi sconsigliamo la puntura ad asola per considerazioni di principio anche se molti pazienti hanno avuto esperienze positive con questo metodo Personalmente raccomando di usare il metodo scalare se le condizioni anatomiche lo permettono Lo shunt stato punto correttamente In caso affermativo si rimuova il laccio emostatico se era stato adoperato si deterga brevemente l ago cannula facendovi passare una soluzione salma eventualmente eparinizzata allo 0 9 e lo si fissi al braccio del paziente con del cerotto al fine di evitare per quanto possibile un suo spostamento durante il trattamento Nella scelta del cerotto tenere conto di eventuali allergie del paziente il punto di penetrazione dell ago infine deve essere coperto con un tampone sterile La puntura dello shunt non riuscita La dialisi Pag 123 Se il sangue non viene aspirato il morsetto a pressione dell ago cannula del tubo dell ago aperto il primo provvedimento prevede il controllo della direzione e dell angolo di penetrazione dell ago e l eventuale correzione della posizione Se ulteriori tentativi di correzione falliscono si estragga l ago ne
214. i Le misure di controllo dell impianto come controlli di conducibilit determinazione degli elettroliti determinazione del numero dei germi e cos via vanno conformate alle indicazioni del produttore alle disposizioni di legge e alle direttive interne dell operatore 6 4 Produzione del dializzato Nella produzione del dializzato all acqua depurata vengono aggiunti gli elettroliti desiderati ed eventualmente anche glucosio in un rapporto definito rimineralizzazione elettroliti e glucosio La dialisi Pag 73 sono disponibili in taniche in forma concentrata La miscelazione avviene durante la preparazione decentralizzata del dializzato nell impianto di dialisi per mezzo di pompe dosatrici o proporzionali Una parte del concentrato di elettroliti e glucosio viene mescolata con 34 parti di permeato fornendo cos 35 parti di dializzato bagno di dialisi La preparazione decentralizzata del dializzato permette di trattare ciascun paziente individualmente con un dializzato la cui concentrazione ottimale in rapporto alle esigenze del singolo soggetto essa ha inoltre il vantaggio di non richiedere come nel passato lunghi tubi per la distribuzione Infine con la preparazione decentralizzata eventuali errori nella preparazione del dializzato non si ripercuotono su pi pazienti collegati all impianto La produzione individuale del dializzato certamente pi costosa tuttavia da preferire sia per motivi terapeutici che igien
215. i se necessario deve essere scelto un dializzatore ad alta clearance di fosfati La fosforemia normale pari a 0 8 La dialisi 5 4 8 Carboidrati 5 4 9 Aminoacidi Pag 60 1 5 mmol l 2 5 4 5 mg dl il bagno di dialisi non contiene fosforo Le alterazioni del metabolismo dei carboidrati fanno parte del quadro clinico dell insufficienza renale cronica in particolare una conseguenza delle turbe del metabolismo del glucosio comportamento pseudodiabetico dell uremico con iperinsulinismo la tendenza all ipertrigliceridemia che si riscontra nei pazienti uremici Il glucosio ben dializzabile In pazienti non diabetici non si verificano crisi ipoglicemiche usando un dializzato privo di glucosio in casi particolari per esempio in pazienti diabetici o cachettici opportuno utilizzare un bagno di dialisi contenente glucosio per evitare un eventuale ipoglicemia intradialitica Gli aminoacidi sono le unit elementari costituenti le proteine Quasi tutti gli aminoacidi sono diminuiti nel La dialisi Pag 61 siero degli uremici essi sono ben dializzabili e vengono persi con l emodialisi o l emofiltrazione la perdita di aminoacidi durante l emodialisi pu variare da 5 a 18 g Si comprende dunque la necessit di un adeguata integrazione di tale perdita sia con l apporto alimentare sia mediante la supplementazione farmacologica di alcuni aminoacidi come per esempio l istidina
216. i Pag 40 Per avere la certezza dell attendibilit dei valori che si ricercano il prelievo andrebbe effettuato da un arteria I valori ottenuti dall esame di sangue capillare prelevato dal lobo auricolare iperemizzato sono sufficientemente attendibili eccetto in caso di insufficienza cardiaca e shock poich in queste situazioni non vi pi una sufficiente perfusione Il prelievo del sangue per l emogasanalisi pu essere effettuato anche da una vena come noi facciamo nei pazienti con insufficienza renale se ci si aspettano disturbi metabolici e se il valore della pO2 non interessa Il flusso attraverso la vena tuttavia non dovrebbe essere arrestato con un laccio durante il prelievo In conclusione focalizziamo l attenzione sull acidosi metabolica che assume una notevole importanza per il paziente Il pH inferiore a 7 36 la concentrazione di bicarbonato inferiore a 20 mmol 1 In questa circostanza si deve ancora richiamare brevemente l attenzione sul significato diagnostico differenziale del cosiddetto anion gap Si parte dal presupposto che essendo il sodio il principale catione presente nel liquido extracellulare la sua concentrazione 140 mmol l pu essere assunta come concentrazione delle cariche positive nel liquido extracellulare A tale concentrazione di cariche positive per il raggiungimento dell elettroneutralit si contrappongono le cariche negative degli anioni extracellulari i quali sono rappresentati principalmente dagli
217. i deve tener conto della situazione uremica cos per esempio un aumento dell attivit dell amilasi sierica pu essere normale nel paziente uremico data la necessit di un tempo pi lungo per l eliminazione urinaria di questo enzima dovuta alla ridotta funzionalit renale 3 16 Alterazioni endocrinologiche In questo contesto non si possono considerare tutte le disfunzioni endocrine che si verificano nell uremia per cui la problematica verr esposta con pochi esempi Le disfunzioni endocrine nell insufficienza renale cronica compaiono al pi tardi con una creatininemia di 7 mg dl La diagnostica funzionale delle ghiandole endocrine mostra che inizialmente si verifica una resistenza da parte delle ghiandole alle stimolazioni e che a tale resistenza fa seguito successivamente la riduzione dei valori basali di molti ormoni 3 16 1 Metabolismo dei carboidrati Le seguenti affermazioni non riguardano i diabetici uremici In circa il 75 dei pazienti uremici si trovano aumentati valori della glicemia postprandiale o del test da carico di glucosio mentre La dialisi Pag 35 risultano nella norma i valori di glicemia basale La causa di ci da identificare in una riduzione dell effetto dell insulina sui tessuti periferici cosiddetta resistenza all insulina provocata dall uremia cui consegue un aumento del livello di insulina cosiddetto iperinsulinismo Le conseguenze di questa alterazione non sono ancora chiare forse l i
218. i dializzatori a capillari nella dialisi S N ad una pompa si deve preferire l inserimento di un dializzatore a piastre La ricircolazione del sangue gi depurato avviene attraverso un nuovo trasporto del volume posto al davanti della ramificazione del pezzo a Y e di una parte del volume di sangue della linea venosa collocato tra la pinza ed il pezzo a Y L entit del volume di sangue viene determinata dalla compliance variazione di volume per ogni variazione di pressione di questo tratto della linea sangue venosa Nella dialisi S N a doppia pompa la ricircolazione tra l altro minore a causa dei pi lenti cicli di funzionamento Nella dialisi S N a due pompe si devono preferire sistemi con camera ad espansione arteriosa poich minore il rischio della formazione di schiuma vi un flusso sanguigno continuo e possono essere usati senza particolari problemi anche dializzatori capillari con minore compliance La dialisi Pag 177 Quando a causa dell insufficienza dello shunt non disponibile un sufficiente volume sanguigno per unit di tempo vi la possibilit di regolare la pompa arteriosa pi lentamente di quella venosa pompa sangue S N La pompa venosa in questo caso pu raggiungere al massimo una velocit doppia rispetto a quella della pompa artenosa Per completare il discorso sulla dialisi S N si deve citare anche la dialisi con un ago cannula munita di aghi e cateteri a doppio lume In questo caso in un unica can
219. i e strumenti per la misurazione della pressione arteriosa azionati elettricamente macchine ad ultrasuoni e apparecchi radiologici apparecchi per la funzione polmonare Inoltre audiometri endoscopi qualsiasi tipo di strumenti ad alta frequenza e di apparecchi per la terapia a raggi infrarossi Gruppo 3 Stimolatori cardiaci impiantabili e altri impianti azionati elettricamente Gruppo 4 Tutte le restanti apparecchiature Il regolamento per la sicurezza degli apparecchi sanitari tecnici impone al produttore delle apparecchiature del gruppo 1 il possesso di una licenza rilasciata dall autorit competente per ottenere la quale occorre presentare un istanza allegando la perizia di un ufficio collaudi riconosciuto Il collaudo deve accertare e la sicurezza dell apparecchiatura e la strutturazione ergonomica e infine il perito deve esprimere un giudizio tecnico e medico che comprenda anche la valutazione delle istruzioni per l uso La dialisi Pag 103 Il produttore al momento del collaudo deve rispettare una pluralit di norme e criteri che sono presentati alla fine di questo capitolo Le apparecchiature del gruppo 1 e 2 costruite prima del 1986 o la cui produzione in serie cominciata prima di tale data vengono definite vecchie e sottostanno alle norme transitorie di un ordinamento speciale 22 Queste apparecchiature non necessitano di un collaudo per la costruzione ma solamente di una certificazione di un uff
220. i farmaci che possono provocare un infiammazione della mucosa gastrica o un ulcera gastrica o del duodeno determineranno pi precocemente tale evenienza nel paziente nefropatico la cui mucosa gastrica gi danneggiata duesto vale particolarmente per gli antilnfiammatori gli analgesici ed i corticosteroidi Zirca la tollerabilit individuale ad un farmaco i dati farmacologici non possono fornire alcuna informazione frequentemente lo stesso paziente a stabilire se il farmaco tollerato n ogni terapia si deve valutare se l assunzione del farmaco debba comportare un eventuale limitazione precauzionale della guida di automezzi anche una alterazione della capacit di reazione pu impedire l espletamento di determinate attivit Jhe le donne in gravidanza debbano il pi possibile limitare l assunzione di farmaci sufficientemente noto tuttavia per le donne con insufficienza renale terminale ci non ha grande significato cicli anovulatori 9 1 Anoressizzanti er considerazioni di principio bisogna disapprovarne l uso nei nefropatici 19 2 Farmaci utilizzati nella terapia dell acidosi Vel caso in cui attraverso la dialisi non sia raggiungibile una sufficiente correzione dell acidosi sar necessario un eventuale trattamento con questi prodotti tra i quali ricordiamo per esempio il carbonato di calcio fare attenzione al carico di calcio 1 dosaggio va stabilito ed eventualmente corretto sulla base dell emogasanali
221. i fattori favorenti la formazione di sostanza amiloide L amiloidosi associata alla dialisi viene distinta da quella indotta dalla dialisi sulla base dell anamnesi dei reperti immunoistochimici e della clinica Nei pazienti affetti si trovano spesso cisti ossee nelle quali viene dimostrata la presenza di sostanza amiloide Disturbi cronici a carico delle articolazioni in pazienti dializzati da tempo possono essere la manifestazione di una localizzazione articolare dell amiloidosi le articolazioni pi colpite in La dialisi Pag 33 ordine di frequenza sono quelle della spalla del ginocchio dell anca della colonna cervicale e della caviglia In questi casi raccomandabile l uso di filtri high flux con una buona clearance della 2 microglobulina anche se mancano risultati a lungo termine che confermino con sicurezza l efficacia di questo trattamento nei confronti dell amiloidosi 3 14 Alterazioni del metabolismo lipidico Nella maggior parte degli uremici presente un alterazione del metabolismo lipidico generalmente si rileva un aumento dei trigliceridi corrispondente ad un aumento delle VLDL mentre il colesterolo per lo pi normale Questo quadro corrisponde all iperlipidemia di tipo IV secondo Frederickson l HDL colesterolo frequentemente pi basso della norma La causa della disfunzione del metabolismo lipidico negli uremici consiste probabilmente in un alterazione della degradazione dei lipidi diminuita attivit
222. i liquidi la stipsi la quale richiede frequentemente l assunzione di lassativi Un abbondante introito di fibre alimentari pur auspicabile ai fini di un miglioramento dei processi digestivi nei pazienti dializzati di fatto impossibile a causa della necessit di osservare una dieta rigorosamente povera di potassio Infatti gli alimenti pi ricchi di fibre alimentari sono verdure frutta frumento e cereali essi per contengono molto potassio per esempio 100 g di crusca contengono circa 1 4 g di potassio mentre 100 g di pasta all uovo ne contengono appena 0 2 g e 100 g di pane circa 0 1g 18 7 Alcol Pur tenendo conto della necessit di un adeguato bilancio idrico e di eventuali malattie concomitanti steatosi pancreatite ecc non vi sicuramente nulla da obiettare all occasionale consumo di alcol 18 8 Spezie Erbe e spezie sono per il paziente in dialisi il sale nella minestra Esse possono bilanciare la perdita di sapore dei pasti causata dalla necessaria limitazione nell assunzione del sale Poich erbe e spezie sono usate solo in minima quantit non vi sono timori riguardo ad un eccessivo apporto di potassio 18 9 Ferro Una manifesta carenza di ferro nei pazienti dializzati in generale un evenienza pi rara rispetto al passato La valutazione pi attendibile sul contenuto di ferro nell organismo data dalla determinazione della ferritina sierica valori inferiori a 15 mg l indicano sempre carenz
223. i opportunisti quali citomegalovirus herpesvirus e altri e Stimolazione della crescita pilifera in circa il 44 dei casi e Ipertrofia gengivale in circa il 28 dei casi e Ipoacusia e Tremore segno frequente di sovradosaggio e Atrofia muscolare e Dolori ossei e Riduzione della capacit di concentrazione turbe della memoria a breve termine e Disturbi gastrointestinali con inappetenza nausea vomito e Fratture da stress a carico delle ossa del tarso e della mano e In relazione ai valori degli esami di laboratorio la ciclosporina A pu determinare un aumento della Y GT e una diminuzione della colinesterasi senza altre particolari alterazioni dei parametri di funzionalit epatica Sono allo studio altre ciclosporine al fine di ottenere una immunosoppressione pi efficace pi selettiva ma che induca un minor numero di effetti collaterali dopo i trapianti d organo L inibitore monoclonale dei linfociti T in commercio come fiale da 5 ml con 5 mg di sostanza attiva Il farmaco contiene anticorpi murini monoclonali diretti contro l antigene T3 delle cellule T umane tali anticorpi possono ostacolare molto efficacemente e specificamente la reazione di rigetto cellulo mediata Effetti collaterali del trattamento che si verificano relativamente spesso sono febbre accompagnata da brividi e sensazione di freddo disturbi gastrointestinali con nausea vomito e diarrea nonch come avviene nelle altre tera
224. i pazienti hanno un approvvigionamento energetico di circa 1 3 pi basso Il mantenimento del suddetto apporto energetico particolarmente necessario in situazioni cataboliche da stress quali le infezioni altre malattie intercorrenti o interventi chirurgici Se necessario in tali situazioni deve essere presa in considerazione la possibilit di una integrazione con substrati energetici somministrati per via endovenosa dell uso di soluzioni dialitiche contenenti glucosio ed altri provvedimenti simili Secondo Kluthe e Quirin nella dieta del paziente dializzato la percentuale di grassi come fonte La dialisi Pag 201 energetica dovrebbe ammontare a circa il 35 quella dei carboidrati a circa il 50 e quella delle proteine a circa il 10 15 18 2 Introito di sodio o di cloruro di sodio L accumulo di sodio nell intervallo tra due dialisi pu determinare un aumento del senso della sete e di conseguenza una maggiore assunzione di liquidi Un aumento del sodio e dell acqua dell organismo conseguenti ad una ridotta eliminazione e o ad un aumentato introito provocano un aumento della pressione arteriosa e un eccesso di liquidi negli organi per esempio nei polmoni Perci nel paziente in dialisi pu essere necessaria una dieta iposodica Ci tuttavia non in nessun caso una regola generale nefropatico dieta priva o povera di sali piuttosto nella prescrizione di una dieta iposodica deve essere considerata anche la perdita de
225. i pi utilizzati per la fabbricazione delle membrane sono e cuprophan e acetato di cellulosa e poliacrilonitrile e polisulfonato e altri Le membrane possono essere disposte simmetricamente o asimmetricamente le prime vengono usate prevalentemente per l emodialisi mentre le seconde composte da una pellicola molto sottile la quale essenzialmente determina i dati di rendimento del dializzatore e da una grossa infrastruttura portante posseggono una grande stabilit e vengono usate prevalentemente per l emofiltrazione Struttura e funzionamento dei dializzatori Attualmente sono impiegati solo filtri a piastre e soprattutto filtri capillari a fibre cave Parti fondamentali della struttura del dializzatore sono la membrana e gli elementi di sostegno I dializzatori sono propriamente prodotti sintetici monouso purtroppo motivi economici costringono talora alla loro riutilizzazione Come materiali di costruzione per la struttura portante dei filtri capillari fibre cave rivestimento coperchio guarnizioni e calotte sterili vengono impiegati diversi materiali sintetici e silicone le guarnizioni sono di poliuretano Anche 1 filtri a piastre sono costituiti da diversi materiali sintetici Le piastre scanalate contengono i canali nei quali passa il dializzato e contemporaneamente servono come elementi d appoggio per le lamine della membrana tra le quali scorre il sangue Caratteristiche ottimali dei dializzatori e Grandi supe
226. i pu calcolare con quale frequenza e durata va effettuata la dialisi Si certamente Ci stato dimostrato dal National Cooperative Dialysis Study N C D S L azotemia certamente influenzata dall alimentazione era individuata come l indice dello stato uremico che poteva essere utilizzato per l elaborazione di formule in grado di stabilire matematicamente la frequenza e la durata della dialisi La dialisi Pag 65 Si potuto stabilire che l urea p m 60 un indice perfettamente adatto alla valutazione dell efficacia del trattamento dialitico poich esiste una relazione tra l entit della sua eliminazione con la dialisi e la morbilit del paziente dializzato Il modello dell urea Prima di illustrare il modello dell urea bisogna premettere le seguenti riflessioni 1 Vi un tasso di formazione di urea dipendente dal tempo e dal metabolismo tasso di generazione dell urea G 2 A causa della neoformazione cambia in rapporto al tempo la concentrazione dell urea C t nel suo costante spazio di distribuzione 3 Il paziente dializzato ha due possibilit di ridurre di nuovo la concentrazione dell urea a attraverso la diuresi residua renale clearance residua dell urea Kg che pu essere determinata attraverso la raccolta dell urina tra due dialisi e dosando la concentrazione urinaria e sierica dell urea b Attraverso il dializzatore la cui clearance dell urea Kp nota La clearance totale data quindi
227. i veramente un eccezione 8 Norme che regolano l uso delle apparecchiature mediche nei centri di dialisi Il regolamento per la sicurezza delle apparecchiature sanitarie stato emanato dal governo della Repubblica Federale Tedesca in base al 24 d del regolamento in materia di professioni e mestieri e in base al 8 a della legge sulla sicurezza delle apparecchiature ed entrato in vigore l 1 1 1986 A causa della crescente diffusione di apparecchi e di attrezzature tecniche negli studi medici e nelle La dialisi Pag 102 cliniche diventato necessario garantire la sicurezza del paziente evitando incidenti collegati all impiego ditali attrezzature Per questo motivo il regolamento obbliga al rispetto delle norme tecniche di sicurezza prestabilite coinvolgendo per la prima volta accanto ai produttori di impianti sanitari e di macchinari di laboratorio tutti i medici gli odontoiatri i responsabili delle cliniche e gli altri operatori che usano tali apparecchiature nell ambito della professione Il legislatore ha diviso le apparecchiature sanitarie secondo la loro potenziale pericolosit in quattro gruppi Quelle che trovano impiego nella dialisi appartengono prevalentemente al primo dei seguenti gruppi Gruppo 1 Impianti di dialisi macchine per l emofiltrazione elettrocardiografi intracardiaci defibrillatori pompe ed iniettori di infusione stimolatori cardiaci esterni Gruppo 2 Elettrocardiografi non intracardiac
228. ialisi Pag 218 18 2 Introito di sodio o di cloruro di sodio L accumulo di sodio nell intervallo tra due dialisi pu determinare un aumento del senso della sete e di conseguenza una maggiore assunzione di liquidi Un aumento del sodio e dell acqua dell organismo conseguenti ad una ridotta eliminazione e o ad un aumentato introito provocano un aumento della pressione arteriosa e un eccesso di liquidi negli organi per esempio nei polmoni Perci nel paziente in dialisi pu essere necessaria una dieta iposodica Ci tuttavia non in nessun caso una regola generale nefropatico dieta priva o povera di sali piuttosto nella prescrizione di una dieta iposodica deve essere considerata anche la perdita del sodio nel dializzato In 1 ldi ultrafiltrato in presenza di sodiemia pari a 140 mmol l vengono persi 140 mmol di sodio Per la conversione tra grammi e millimoli di cloruro di sodio si possono utilizzare le seguenti formule Quantit di sodio in mmol 17 grammi di cloruro di sodio grammi di cloruro di sodio x 17 mmol di sodio facile ipotizzare che con una dieta rigorosamente iposodica si pu frequentemente sviluppare una carenza di sodio attraverso la sola perdita di quest ultimo elemento nell ultrafiltrato Pertanto se si ottiene un adeguata sottrazione di sodio per mezzo di un dializzato a bassa concentrazione ditale elemento non sar necessario consigliare una dieta rigorosamente iposodica Queste considerazioni non devono
229. ialisi Pag 62 contengono vitamine del complesso B vitamina C acido folico biotina nicotinamide ed acido pantotenico 5 4 13 Microelementi Zinco Lo zinco risulta spesso ridotto nei pazienti dializzati ed in questo caso si pu prendere in considerazione la possibilit di un aggiunta di tale elemento nel dializzato Le cause del deficit non sono chiare esso pu manifestarsi con alterazioni cutanee disturbi della potenza sessuale alterazioni del gusto A proposito delle alterazioni cutanee vanno citate in particolare prurito cute secca desquamante e meno resistente ai traumi rallentamento dei processi di guarigione delle ferite Alluminio La concentrazione sierica dell alluminio risulta spesso aumentata negli uremici Un suo ruolo nella patogenesi dell encefalopatia da dialisi e dell osteopatia appare oggi certo Un accumulo di alluminio acquisito attraverso il bagno di dialisi attualmente privo di significato grazie all uso ormai standardizzato degli impianti di osmosi inversa per la depurazione dell acqua Pertanto l accumulo di La dialisi 5 5 Frequenza e durata della dialisi Pag 63 alluminio nel paziente dializzato deriva dall assunzione spesso protratta per lunghi anni di chelanti del fosforo che contengono alluminio l uso di questi farmaci viene oggi pi attentamente controllato Va tuttavia notato che allo stato attuale non sono ancora disponibili farmaci efficaci quant
230. ialisi intatta Poich purtroppo non possibile escludere con sicurezza microlesioni della membrana non pu essere escluso neanche il passaggio di particelle virali nel dializzato Da ci diventa chiaro il profondo significato della necessit di rigorose misure di disinfezione dell apparecchiatura della dialisi dopo ogni trattamento Le membrane di emofiltrazione sono penetrabili di regola da particelle di peso molecolare fino a 20 000 Dalton pertanto nel caso di una membrana intatta un passaggio dei virus nell ultrafiltrato teoricamente impossibile Nel caso di microrotture valgono le stesse considerazioni sopra espresse Anche nello svuotare le taniche del filtrato sussiste il pericolo di infezione attraverso contatto col filtrato stesso perci preferibile aggiungere alla tanica vuota un disinfettante prima dell emofiltrazione Nella dialisi peritoneale il pericolo di infezione rappresentato dalla soluzione di lavaggio o dalle secrezioni che fuoriescono dalla ferita prodotta dalla penetrazione del catetere Misure protettive per la prevenzione dell AIDS A questo proposito valgono le dichiarazioni fatte riguardo all epatite le regole igieniche generali si devono osservare rigidamente si pensi sempre alle possibilit di infezione Ogni paziente in dialisi deve essere sottoposto al test anti HIV I pazienti positivi al test vanno dializzati in ambiente separato e su apparecchiatura ad uso esclusivo La separazione spaziale dei pazi
231. ialisi tecnicamente pi raffinata si tratta di impianti con un ultrafiltrazione a volume controllato dotati di una bilancia di precisione analogamente agli apparecchi per l emofiltrazione Un computer regola la quantit di ultrafiltrazione il dosaggio del liquido di reinfusione la durata del trattamento ecc La quantit di liquido di reinfusione utilizzata nell emodiafiltrazione di 4 5 1 o pi Il tamponamento dell acidosi nel paziente emodiafiltrato avviene come nell emodialisi e nell emofiltrazione con acetato o bicarbonato e lattato come equivalente basico Le indicazioni per l emodiafiltrazione sono simili a quelle dell emofiltrazione possono essere trattati con questa metodica pazienti con notevole aumento di peso durante l intervallo interdialitico pazienti con frequenti episodi di ipotensione pazienti con ipertensione arteriosa resistente alla terapia e soggetti con gravi polineuropatie uremiche Agli affascinanti vantaggi teorici della tecnica si contrappongono per 1 costi elevati Un abbreviazione teoricamente plausibile e in La dialisi Pag 165 parte anche praticata della durata del trattamento settimanale dovrebbe essere valutata molto criticamente sulla base dei risultati degli studi dell N C D S anche se una minore durata della dialisi sarebbe auspicabile per il paziente 15 4 Dialisi peritoneale Nella dialisi peritoneale una quantit definita di soluzione di lavaggio sterile viene infusa nella cavit ad
232. ibile verificarsi di questa temibile evenienza Va inoltre ricordato che anche in caso di restituzione manuale del sangue al paziente per esempio nei casi di cessazione dell erogazione dell elettricit o in seguito a guasto della pompa sangue va effettuato il lavaggio delle linee sangue e del dializzatore Infine al paziente in grado di cooperare al distacco si pu affidare una pinza chiedendogli di stringerla al momento opportuno Naturalmente in tutti i casi in cui un imprevisto o un emergenza possono comportare il pericolo di un embolia gassosa non si perder tempo prezioso per cercare una pinza ma si strapper l ago cannula venosa dallo shunt nonostante la fondata possibilit di essere inondati dal sangue del La dialisi Pag 135 paziente Dopo aver restituito il sangue residuo al paziente si stringono con due pinze la linea sangue venosa e la cannula cui connesso l ago venoso infine si estrae l ago e si comprime con un tampone il foro da cui esso stato estratto e Quando l emorragia proviene sicuramente dai punti di entrata degli aghi lo shunt viene bendato con garza sterile controllando che la fasciatura non sia eccessivamente stretta e Prima di ripesare il paziente gli si misuri nuovamente la pressione arteriosa e Si compili il verbale di dialisi annotando eventualmente particolarit a cui porre attenzione nella prossima dialisi e Nel caso si dovessero presentare delle complicanze saranno adottati tutti i provve
233. ibiscono evita incontrollati La dialisi Pag 245 fenomeni coagulativi nel sistema vasale i fattori inibitori sono sempre un p in eccesso rispetto agli attivatori Il pi importante di questi inibitori la cosiddetta antitrombina III AT II una proteina che pu inattivare attraverso un legame irreversibile gli enzimi della coagulazione in particolare la trombina e il fattore Xa L effetto principale dell eparina consiste in un aumento della capacit e della velocit di reazione dell AT III ci determina un inibizione della coagulazione estrinseca ed estrinseca dose dipendente In assenza di una sufficiente quantit di AT III l eparina inefficace per questo motivo nel caso di deficit congenito o acquisito tale enzima deve essere associata all eparina affinch questa possa esplicare la sua funzione anticoagulante L eparina ha una minima attivit fibrinolitica e migliora la dispersione lipidica inefficace se somministrata per via orale poich viene distrutta nel tratto gastrointestinale essa viene idrolizzata rapidamente dall eparinasi ed eliminata con le urine Il suo breve tempo di emivita 60 minuti richiede o una continua somministrazione endovenosa attraverso infusione lenta o una somministrazione parenterale intermittente L eparina viene usata indifferentemente come sale di sodio o di calcio non vi differenza di efficacia tra le due formulazioni Una unit internazionale corrisponde a 1 30 mg di eparina
234. ici a quella centralizzata A proposito della preparazione del dializzato va detto che si rendono necessarie ulteriori e pi estese misure di depurazione in primo luogo necessario riscaldare adeguatamente il dializzato per evitare perdite di calore o surriscaldamento del corpo del paziente durante la dialisi Il riscaldamento del dializzato libera i gas in soluzione in esso contenuti poich le bollicine di gas depositandosi sulla membrana di dialisi possono ridurre la superficie di scambio e quindi l efficacia della dialisi nell impianto di dialisi viene realizzata anche una degassificazione del dializzato Tecnicamente tale degassificazione pu aver luogo per esempio secondo il principio della pressione negativa in un circuito di degassificazione interno alla macchina Per regolare la temperatura dell acqua all ingresso del rene artificiale si usano elementi riscaldanti Ovviamente queste funzioni vengono controllate attraverso sensori a misurazione multipla La composizione del bagno di dialisi viene controllata attraverso la misurazione della conducibilit la temperatura viene misurata da appositi sensori mentre il dispositivo di sicurezza dell apparecchiatura garantisce in caso di mancanza d acqua il disinnesto del riscaldamento Per concludere vediamo un esempio di tipica composizione del dializzato Sodio da 135 a 140 mmol 1 Potassio 2 mmol l Calcio 1 75 mmol l Magnesio 0 5 mmol l Cloruro 103 mmol l Acetato
235. ici e a un miglioramento della sua qualit Siamo ormai ad un punto cruciale della cura per i pazienti dializzati La dialisi deve fare parte di un contesto pi ampio altrimenti l efficacia della cura di nuovo messa in dubbio Secondo la mia esperienza un fatto molto positivo che i familiari di un malato cronico siano coinvolti nel trattamento inteso nel senso pi ampio del termine La famiglia in quanto ambiente sociale pi vicino al paziente ha un importante ruolo nella reintegrazione del paziente dializzato La riabilitazione dei pazienti dializzati un compito arduo la personalizzazione del trattamento terapeutico fondamentale La riabilitazione medica comprende in questo caso misure che devono alleviare i dolori del paziente e rendere possibile una vita attiva Compito essenziale della misura riabilitativa oltre ad indurre il miglioramento delle condizioni cliniche quello di migliorare i fattori fisici che pregiudicano la riabilitazione ed assicurare un sostegno psicologico Ritorno al punto iniziale La dialisi Pag 271 La domanda iniziale era se le cure per i nefropatici e in particolare per i pazienti dializzati avessero un serio fondamento evidente che il soggiorno di cura non elimina l obbligo della dialisi non si devono attendere miracoli Tuttavia innegabile che attraverso la misura del soggiorno di cura o di riabilitazione il decorso delle malattie concomitanti e conseguenti all insufficienza ren
236. icio collaudi o di un perito riconosciuto attestante che esse sono state sottoposte ad un esame di sicurezza tecnica In ogni caso sia per gli apparecchi nuovi che per quelli vecchi la scadenza dei controlli periodici per la sicurezza tecnica viene stabilita da un ufficio collaudi o da un perito riconosciuto Soffermiamoci ora sulle norme principali che regolano l uso degli apparecchi del gruppo 1 secondo il regolamento per la sicurezza delle apparecchiature sanitarie Vanno considerate le seguenti particolarit 1 Impiego dell apparecchiatura 6 capoverso 1 Le apparecchiature dei gruppi 1 3 e 4 possono essere costruite ed impiegate solo nella misura determinata dalle norme di questo ordinamento dalle regole tecniche generalmente riconosciute dalle norme di tutela del lavoro e di prevenzione degli infortuni Non possono essere usate se presentano difetti potenzialmente pericolosi per i pazienti gli operatori o terzi 2 Impiego di personale di servizio specificamente preparato 6 capoverso 3 Le apparecchiature dei gruppi 1 3 e 4 possono essere usate solo da persone che in base alla loro preparazione o alle loro conoscenze ed esperienze pratiche sono in grado di assicurare da loro corretta utilizzazione 3 Il legislatore permette l uso degli apparecchi solo se dotati di licenza di costruzione 6 capoverso 2 e di certificato di collaudo 22 capoverso 1 Il testo di legge relativo precisa quanto segue Le apparecchi
237. ida si rivelato utile nel dominare gli episodi di ipertensione arteriosa intradialitica In caso di ipertensione arteriosa associata a grave insufficienza cardiaca sinistra ed edema polmonare indicata la somministrazione di nitroglicerina Se l effetto risulta inadeguato possibile associare nifedipina e nitroglicerina e Infine l aumento della pressione arteriosa in corso di dialisi pu essere dovuto all incremento del volume extracellulare cio all aumento di peso del paziente determinato per esempio da back filtration da errore di bilanciamento in corso di emofiltrazione oppure da eccessiva assunzione di liquidi per os o per via parenterale 3 5 5 Ipotensione arteriosa Nell uremico non dializzato solo raramente si osservano valori di pressione arteriosa inferiori alla norma in tal caso vanno prese in considerazione le seguenti cause e Diminuzione del volume extracellulare nel caso di nefropatie con perdita di sale associata a contemporanea dieta iposodica e o a terapia diuretica La dialisi Pag 24 e Sovradosaggio dei farmaci antiipertensivi accertarsene mediante l anamnesi e Pericardite essudativa e Polineuropatia uremica con ipotensione ortostatica e Malattie concomitanti Il trattamento deve essere causale L ipotensione arteriosa nei pazienti in dialisi invece rappresenta una complicanza relativamente frequente essa pu essere dovuta alle seguenti cause e Perdita di sangue verso l esterno eseguire imm
238. idanza o un alterazione del quadro ematico ne escludono l uso Tra gli La dialisi Pag 192 effetti collaterali vanno citati disturbi gastrointestinali gastrite ed enterite alterazioni dell emopoiesi iperuricemia alopecia alterazioni della spermatogenesi e della ovulazione fibrosi epatica alterazioni neurotossiche infiammazione vescicale riduzione della resistenza alle infezioni cancerogenicit ecc La globulina antilinfociti umani viene prodotta immunizzando conigli con siero contenente specifici T linfoblasti Dopo la somministrazione dell antisiero cos ottenuto nel paziente trapiantato che del resto negli uomini meno efficace che nelle cavie si ottiene una linfocitolisi in conseguenza della quale di regola sopravviene la febbre A causa di tale effetto collaterale essa non viene usata in tutti i centri di trapianto il prodotto si trova in commercio in fiale da 500 mg L irradiazione locale del rene trapiantato rispetto agli altri mezzi citati meno efficace contro il rigetto ma anche meno dannosa Per quanto riguarda la ciclosporina A la sua adozione rappresenta per la nefrologia insieme all adozione della eritropoietina uno dei pi grandi progressi ottenuti negli ultimi anni Questo farmaco viene usato o come soluzione per os 1 ml di soluzione contiene 100 mg di ciclosporina e come soluzione concentrata per infusione 1 ml di soluzione contiene 50 mg di ciclosporina imminente inoltre l introduzione delle
239. iego della emofiltrazione e Trattamento di pazienti ai quali vengono sottratte regolarmente quantit di liquido e nei quali vi contemporaneamente ipotensione nonostante la iperidratazione e Pazienti con ipertensione grave Misurazioni delle pressioni eparinizzazione rilevazione di perdite ematiche ed altri dispositivi di sicurezza sono simili a quelli degli altri impianti di emodialisi A proposito ditale tecnica si deve richiamare ancora l attenzione sul metodo dell emofiltrazione arterovenosa continua In tale metodo la pressione che permette la filtrazione non viene prodotta dall azione di una pompa ma il cuore che con la sua attivit spinge il sangue attraverso un emofiltro permettendo in tal modo una filtrazione spontanea Per l attuazione del procedimento due cateteri vengono inseriti ciascuno in un grosso vaso rispettivamente arterioso e venoso ad esempio arteria e vena femorali la differenza di pressione arterovenosa garantisce un sufficiente flusso sanguigno Naturalmente anche in questo caso necessaria una adeguata eparinizzazione Una certa autoregolazione nell emofiltrazione arterovenosa continua consentita dal fatto che il tasso di ultrafiltrazione diminuisce in seguito alla riduzione della pressione arteriosa ed all emoconcentrazione Oltre che nei casi di insufficienza renale acuta l emofiltrazione arterovenosa continua viene presa in considerazione anche in caso di grave insufficienza cardiaca e negli edemi polmona
240. il gocciolatore sia montato solo immediatamente prima della dialisi Il dispositivo di controllo dell aria non chiuso Si provveda a chiuderlo Per maggiore sicurezza si controlli anche la tenuta delle linee sangue e Dispositivo di allarme per perdita di sangue Si verificato un guasto al dializzatore il dializzato di colore rossastro Si sostituisca il dializzatore Il rivelatore di perdita di sangue sporco Vi sono bolle d aria nel tubo del dializzato In tal caso si tratta di un falso allarme determinato da queste ultime si controlli la degassificazione e Guasto del sistema di misurazione dell ultrafiltrazione frequentemente causato da impurit calcificazioni degli elettrodi di misurazione Si continui la dialisi regolando manualmente la pressione transmembrana nel frattempo pesare il paziente Al termine della dialisi disinfettare la macchina e decalcificarla Il guasto del sistema di misurazione dell ultrafiltrazione viene anche segnalato quando la quantit di ultrafiltrazione per minuto eccessivamente bassa in tal caso aumentare la velocit di ultrafiltrazione o usare un dializzatore con un fattore pi piccolo oppure quando l ultrafiltrazione per minuto eccessivamente alta in tal caso diminuire la quantit di ultrafiltrazione aumentarne la durata o usare un dializzatore con un fattore pi alto e Dispositivo di allarme della conducibilit Il concentrato non quello giusto La tanica del concentrato vuo
241. ile Dopo l accertamento dello stato immunitario del paziente stato affetto da epatite B o si tratta di una epatite cronica si effettuano le prime due vaccinazioni a distanza di quattro settimane l una dall altra e la terza dose viene somministrata dopo 6 mesi dalla seconda Per controllare il successo della vaccinazione bisognerebbe eseguire una prima determinazione degli anti HBs dopo circa 6 8 settimane dall ultima vaccinazione a seconda del valore del titolo a questo esame fa seguito un controllo ogni 1 2 anni diminuzione del fattore 10 anno 19 42 Vitamine Dal punto di vista del valore biologico si potrebbe dire che esse sono componenti alimentari di vitale importanza contenenti azoto la cui mancanza pu determinare gravi stati carenziali d altra parte bisogna richiamare l attenzione sul fatto che un introito eccessivo pu avere effetti negativi Ci valido in particolare per il paziente sottoposto a dialisi Si deve richiamare l attenzione sul fatto che non vi alcuna indicazione alla prescrizione di routine delle vitamine ed esiste il pericolo di un incontrollata assunzione di vitamine La dialisi Pag 264 liposolubili A D E di cui il paziente non pu fare un uso eccessivo Nel caso di una precisa pescrizione medica sono a disposizione del paziente dializzato preparati di vitamine idrosolubili A questo punto bisogna descrivere un p pi dettagliatamente il trattamento con la vitamina D ed i suoi metab
242. ilizzabili sono numerosi e ogni centro di dialisi ha delle particolari preferenze sulla base della propria esperienza Gli emostatici assorbibili comprendono la spugna di gelatina disponibile sotto forma di tamponi spugne e coni la cellulosa ossidata disponibile in forma di strisce di garze ed infine la trombina disponibile sotto forma di fiale di polvere secca Va peraltro sottolineato che l uso di questi preparati deve costituire un eccezione infatti un accurata puntura dello shunt un adeguata eparinizzazione ed un periodo di tamponamento sufficientemente lungo rappresentano le premesse necessarie per evitare le emorragie dello shunt 19 27 Sedativi ipnotici Si confronti il paragrafo relativo agli anticonvulsivanti antidepressivi psicofarmaci 19 28 Immunosoppressori Si confronti a questo proposito il paragrafo relativo alla terapia immunosoppressiva nel capitolo trapianto renale 19 29 Cardiocinetici Con questo termine intendiamo riferirci a quei farmaci che aumentano la forza di contrazione del cuore pertanto ci interesseremo soltanto dei glucosidi della digitale Con il termine digitale si fa riferimento al genere botanico Digitale di cui nell Europa occidentale si trova soprattutto la digitalis purpurea I glicosidi digitalici sono i principi attivi estratti dalle piante di digitale essi sono caratterizzati da scarsa maneggevolezza vale a dire che il dosaggio terapeutico e quello tossico di questi farmaci
243. immunizzazione sicura sono necessarie dosi di richiamo La formazione degli anticorpi contro gli antigeni HBs si verifica nel 95 98 dei soggetti vaccinati sani nei pazienti in dialisi il numero dei cosiddetti responder a causa della depressione immunitaria che accompagna l insufficienza cronica solo del 60 circa I pazienti con insufficienza renale devono perci essere vaccinati tempestivamente e non solo nella fase del trattamento dialitico Aumentando il numero di richiami della vaccinazione forse ancora possibile in pazienti inizialmente non responder ottenere una risposta immunitaria tuttavia probabile che in questo contesto i problemi di immunomodulazione acquistino una particolare importanza a durata della difesa fornita dalla vaccinazione viene controllata attraverso la titolazione degli anticorpi antiHBs al momento opportuno va somministrata la dose di richiamo elevazione a necessit di una nuova inoculazione di vaccino viene stabilita sulla base della concentrazione massimale di anti HBs dopo che si conclusa l immunizzazione iniziale Necessit di rivaccinazione in rapporto al titolo di anticorpi anti HBS U L 1 0 subito la 11 a 100 dopo 3 6 mesi da 101 fino a 1000 dopo 1 anno la 1001 fino a 10000 dopo circa 3 anni e mezzo DItre 10000 dopo circa 7 anni Misure profilattiche da attuare dopo l esposizione al virus B In caso di una ferita prodotta da un oggetto contaminato da HBV o di u
244. in ospedali studi medici e strutture sanitarie sono sottoposti alle norme sulla legge per la rimozione dei rifiuti Come pu essere organizzato lo smaltimento dei rifiuti Innanzitutto bisogna attenersi alla regolamentazione dell eliminazione dei rifiuti prevista dalla propria regione in linea di massima delle modalit della loro eliminazione dovrebbe interessarsi l ente pubblico locale di regola Comuni o associazioni Il medico proprietario deve anche conoscere le norme vigenti per lo smaltimento dei rifiuti speciali contenute in uno specifico statuto Questo pu escludere determinati rifiuti dallo smaltimento la pratica ha dimostrato che dai rifiuti provenienti dall ambito sanitario non derivano pericoli maggiori di quelli che sono correlati ai rifiuti domestici Come vengono classificati i rifiuti Su questo tema l ufficio federale della sanit ha pubblicato il bollettino N 1 Rimozione di rifiuti da ospedali studi medici e altre strutture Il bollettino n 8 del vecchio ufficio centrale per la rimozione dei rifiuti ZFA li divide nei seguenti gruppi Gruppo A Rifiuti che non hanno bisogno di particolari misure per la prevenzione di infezioni simili a quelli domestici Si tratta quindi di rifiuti che sono adatti a qualsiasi metodo di rimozione purch legale e Rifiuti che corrispondono per il genere e la composizione quantitativa ai rifiuti domestici e Bende per ferite fasce di gesso biancheria monouso ar
245. inale un gradiente osmotico cui consegue il passaggio di acqua dal primo al secondo e da questo alle cellule ci a sua volta causa ipertensione endocranica e talora edema cerebrale Il trattamento sintomatico e comporta l interruzione immediata della dialisi In seguito o la dialisi viene effettuata in due fasi con una pausa da una a tre ore o bisogna prendere in considerazione un aumento della frequenza delle sedute dialitiche associato ad una riduzione della durata delle singole sedute e Inadeguato controllo della pressione arteriosa anche al di fuori della dialisi e Somministrazione di farmaci o dopo trasfusione di sangue Reazione anafilattica e Colpi di tosse agitazione psichica vomito e Senza causa apparente probabilmente per dialisi di sostanze vasodilatatrici con conseguente squilibrio a favore di sostanze vasocostrittrici e Errore di misurazione e Back filtration Controllare la pressione negativa del filtrato il tasso di ultrafiltrazione ed eventualmente pesare il paziente nell intervallo Il trattamento dell ipertensione arteriosa intradialitica deve essere causale 13 3 Emorragia In questo caso intendiamo riferirci unicamente alle perdite di sangue verso l esterno Nel caso di una emorragia massiva bisogna individuare rapidamente la causa e instaurare appropriata terapia per questo motivo importante avere sempre disponibile un numero sufficiente di pinze emostatiche In caso di emorragie in seguito al dis
246. inati all operatore l indicazione che l apparecchio pu essere adoperato solo con accessori parti sottoposte ad usura e articoli monouso la cui sicurezza tecnica sia stata provata da un ufficio collaudi autorizzato Bibliografia 1 Verordnung Uber die Sicherheit med techn Ger te Medizinger teverordnung MedGV vom 14 Januar 1985 BGBI I 5 93 2 Grunds tze f r die Bauartp rfung med techn Ger te der Gruppen 1 und 2 Bekanntmachung des BMA vom La dialisi Pag 110 30 10 1985 Bundesarheitsblatt 1 86 S 55 3 Trappe J Die Medizinger teverordnung in der Praxis DEKRA Fachzeischrift Medizin technik Band 3 9 Ordinamento di taratura Le nuove norme devono definire i criteri di precisione delle attrezzature mediche per ridurre le diagnosi inesatte o le terapie inadeguate causate da valori di misurazione errati Per la prima volta sono state perci stabilite per esempio specifiche caratteristiche per fotometri elettrocardiografi audiometri ed ergometri per i quali in futuro sar prescritto un certificato di conformit per gli ergometri e gli audiometri sar anche previsto una manutenzione obbligatoria stata inoltre programmata una distinzione delle attrezzature mediche tra quelle per cui prevista una taratura o un certificato di conformit Riguardo alla dialisi l ordinamento di taratura deve essere applicato nei seguenti casi e Strumenti per la determinazione della temperatura corporea
247. iniziale dell urea in questo caso Co Cr 2 concentrazione dell urea prima della dialisi concentrazione dell urea dopo la dialisi 2 Kr Clearance dell urea residua per la definizione si confronti il punto 3 16 Il calcolo dell indice di trattamento standardizzato Kptp V confronta anche il punto 10 si ottiene applicando la formula seguente Kptp V In 1 1 AC C0 dove In logaritmo naturale La dialisi Pag 69 AC Stabilisce in pratica l aumento massimo di concentrazione dell urea nell intervallo lungo della dialisi Co Valore massimo desiderato della concentrazione di urea Kp Clearance dell urea del dializzatore pu essere usata l indicazione del produttore to Durata della dialisi La misura dell indice di trattamento standardizzato Koto V deve essere compresa secondo i risultati dello N C D S tra 1 e 2 Nel calcolo della clearance dell urea del dializzatore deve essere considerata la dipendenza di questa dal flusso sanguigno Pertanto vanno eseguite eventualmente misurazioni di clearance nel centro di dialisi 17 Come si pu calcolare in pratica la durata approssimativa della dialisi individuale Per evitare una lunga ricerca sono state eliminate le abbreviazioni delle formule e Eseguire pi volte il dosaggio dell azotemia al termine di una seduta dialitica e all inizio della seduta successiva calcolare la differenza calcolare il valore medio di pi misurazioni preferibile effe
248. intracardiaci cicloergometri Chi effettua analisi quantitative di laboratorio deve controllare i risultati di misurazione attraverso analisi di controllo controlli di qualit interni al laboratorio e mediante la partecipazione annuale a 2 misurazioni di confronto Le documentazioni di tutte queste misurazioni vanno conservate per 5 anni La partecipazione a queste misurazioni di confronto obbligatoria dal 1 luglio 1988 All operatore viene richiesta la cooperazione con l autorit per la taratura gli apparecchi di misurazione eventualmente disinfettati devono essere tenuti pronti e in caso di necessit inviati anche al luogo di verifica Colui che impiega apparecchiature mediche di misurazione deve tra l altro controllare che i servizi di manutenzione siano eseguiti solo da imprese in possesso di un permesso scritto dell autorit competente Sono esenti dal certificato di conformit gli strumenti di misurazione che sono gi stati tarati Infine sono esenti dall obbligo di taratura fino a nuovo avviso le tecniche di laboratorio a secco La validit della taratura scade se l apparecchio di misurazione risulta impreciso se sono applicati indici non ammessi e se 1 timbri vengono annullati o rimossi Non lecito il collegamento degli strumenti di misurazione ad impianti aggiuntivi Durata di validit della taratura per apparecchiature usate in dialisi Bilance pesa persone con durata di validit senza termine di scadenza
249. iosa La misurazione della pressione arteriosa rientra tra le misure di controllo da effettuarsi durante la dialisi A prima vista non sembrerebbe necessario soffermarsi su questo argomento tuttavia ad un esame pi attento si nota che ci sono molte incertezze al riguardo anche dopo una lunga esperienza professionale Il braccio ha una circonferenza che varia da 20 a 40 cm la fascia per la misurazione della pressione arteriosa da usare in questo caso deve essere larga 12 cm la lunghezza della fascia e il tipo di chiusura hanno un significato secondario Se il braccio ha una circonferenza inferiore a 20 cm bambini pazienti cachettici la fascia deve essere pi stretta da 2 5 fino a 8 cm mentre se ha una circonferenza maggiore di 40 cm le fasce devono essere larghe tra i 16 e i 20 cm e devono avere una lunghezza variabile da 60 a 80 cm Se la fascia troppo piccola infatti i valori della pressione arteriosa risulteranno sovrastimati mentre se troppo grande risulteranno sottostimati Pressione forza per superficie se la superficie diminuisce la pressione aumenta La regione antecubitale durante la misurazione della pressione arteriosa deve essere posta circa all altezza del cuore La distanza tra il bordo inferiore della fascia e la suddetta regione non deve essere inferiore a 2 5 cm Prima dell applicazione dello stetoscopio si deve individuare l arteria brachiale con la palpazione l auscultazione andr fatta sul punto in cui c
250. iquida schiumosa ematica Il trattamento durante la fase acuta nel paziente dializzato quasi sempre anurico consiste in una dialisi immediata con un alta ultrafiltrazione Misure complementari e Porre il paziente in posizione seduta e Somministrare capsule di nitroglicerina oppure e Infondere nitroglicerina con un rigoroso controllo della pressione arteriosa e Somministrare ossigeno mediante maschera a 10 I min e Sedareil paziente per esempio con 10 20 mg di morfina e v Ulteriori misure di trattamento dipendono dalla situazione contingente dalle preesistenti terapie e dalle malattie concomitanti 3 5 4 Ipertensione arteriosa Si definisce ipertensione arteriosa l aumento stabile dei valori della pressione arteriosa al di sopra di quelli considerati normali Con il termine di ipertensione essenziale o primitiva si intende un ipertensione della quale non possibile riconoscere alcuna causa organica 95 degli ipertesi Il termine di ipertensione secondaria indica che l ipertensione dovuta all errata regolazione organica o a malattie 5 degli La dialisi Pag 16 ipertesi All ultimo gruppo appartiene l ipertensione che accompagna l insufficienza renale cronica Essa d altra parte un sintomo importante di quasi tutte le nefropatie che esitano nell insufficienza renale Definizione Pressione arteriosa normale inferiore a 140 90 mmHg Ipertensione labile valori limite 140 160 90 95 mmHg Ipertensio
251. isi la connessione oggi tecnicamente molto perfezionata semplice e sicura La dialisi peritoneale rende possibile un soddisfacente controllo dell uremia sia dal punto di vista clinico che laboratoristico Un particolare vantaggio offerto da questa metodica e in particolare dalla CAPD rappresentato dal fatto che essa permette una dialisi delicata pazienti che con l emodialisi soffrono di cefalee continue nausea vomito ecc sono curati molto meglio con la CAPD Un ulteriore vantaggio della dialisi peritoneale rappresentata dal fatto che la dieta pu essere pianificata pi liberamente soprattutto riguardo all assunzione di sodio e potassio Questo tuttavia solo un vantaggio teorico perch in realt si deve considerare che anche la maggior parte dei pazienti in emodialisi si concede una dieta abbastanza libera Circa gli effetti dannosi sul metabolismo da parte della dialisi peritoneale si deve richiamare l attenzione sull alto carico di glucosio cui viene sottoposto l organismo dei pazienti trattati con questa tecnica Nei diabetici ci determina la necessit dell aumento della dose di insulina e di una rigorosa riorganizzazione delle raccomandazioni dietetiche anche nei pazienti non diabetici frequentemente si verifica un iperglicemia L elevato carico di glucosio pu talora determinare un aumento di peso dei pazienti e quasi sempre causa di un ulteriore alterazione del metabolismo lipidico Inoltre attraverso il dializzato
252. isica adeguata determina una riduzione del fabbisogno di insulina Infatti ad un diabetico insulino dipendente che svolge un adeguata attivit fisica o si dovr diminuire la dose di insulina somministrata oppure si dovr aumentare la quota di carboidrati con l alimentazione Il metodo pi sicuro per accertare l esatto fabbisogno di insulina consiste nell effettuare ripetuti autocontrolli della glicemia dato che non si possono determinare esattamente le variazioni del fabbisogno di insulina nel tempo Nel caso di un associazione tra insulina rapida e tra insulina lenta bisogna ridurre il dosaggio dell insulina rapida 18 11 2 3 Terapia farmacologica Il trattamento con ipoglicemizzanti orali viene preso in considerazione solo per i diabetici di tipo II e viene introdotto quando la dieta e l attivit fisica non sono pi sufficienti da sole In questo contesto si deve richiamare l attenzione anche sul fatto che il pi importante presidio terapeutico nel trattamento del diabete di tipo II consiste nella riduzione del peso corporeo La categoria di ipoglicemizzanti orali pi utilizzata costituita dalle sulfaniluree le quali stimolano la secrezione di insulina pertanto esse sono efficaci solo se persiste una produzione residua di insulina In caso di insuccesso della terapia con ipoglicemizzanti orali possibile associare alle sulfaniluree piccole dosi di insulina La dialisi Pag 227 Vi ancora un secondo gruppo di ipoglicemizza
253. ismo che si accompagna ad un aumento della glicemia l etiologia della malattia non ancora nota Si distinguono due tipi di diabete Diabete tipo I diabete giovanile caratterizzato da un assoluto deficit di insulina che obbliga il paziente a sottoporsi alla terapia ormonale Diabete tipo Il diabete adulto che generalmente compare dopo i 40 anni in questo caso presente ancora una certa produzione di insulina ma esiste anche una minore sensibilit delle cellule dell organismo nei confronti dell ormone stesso tale insensibilit aumenta con il sovrappeso Il diabete tipo Il viene ulteriormente suddiviso in un tipo II a senza sovrappeso e in un tipo II b con sovrappeso L insulina permette il trasporto del glucosio all interno delle cellule in caso di un deficit assoluto o relativo di quest ormone si determina un aumento della glicemia una glicemia pari o superiore a 140 mg dl indice di diabete quando poi essa assume valori pari o superiori a 180 mg dl soglia renale del glucosio il glucosio compare nelle urine glucosuria Perci elevati livelli di glucosio nelle urine stanno ad indicare anche un elevato valore della glicemia La durata della vita del paziente diabetico oggi determinata dalle cosiddette complicanze tardive della malattia Tali complicanze sono La dialisi Pag 207 e Macroangiopatie alterazioni degenerative delle grandi arterie che riguardano particolarmente i vasi coronarici e quelli deg
254. iti la rimozione viene quindi effettuata dal servizio di nettezza urbana comunale I rifiuti del gruppo C avvalendosi di un impresa per il trattamento di rifiuti speciali possono essere portati ad un impianto centrale di incenerimento dei rifiuti Fino al momento del ritiro i rifiuti devono essere raccolti in un magazzino o meglio in un ambiente appositamente previsto I rifiuti del gruppo C possono essere immagazzinati al massimo per una settimana a temperatura inferiore ai 150 C se il magazzino non refrigerato la durata massima dello stoccaggio non deve superare i 4 giorni Riepilogo La dialisi Pag 118 e Attenersi alla regolamentazione dell eliminazione dei rifiuti vigente nel territorio dove situato il centro di dialisi e documentarsi sulle norme per lo smaltimento di rifiuti speciali e Raccogliere i rifiuti casalinghi e quelli del gruppo A in contenitori d uso commerciale e Raccogliere rifiuti del gruppo B in cilindri di cartone o simili ponendo i contenitori pieni nei bidoni di raccolta della nettezza urbana e Raccogliere 1 rifiuti del gruppo C come nel caso del gruppo B affidandosi per ad un impresa per la rimozione di rifiuti speciali e per il loro trasporto presso un impianto centralizzato di incenerimento in alternativa porre in autoclave i rifiuti del gruppo C e poi eliminarli come quelli del gruppo Ao B e Naturalmente preferibile sempre produrre la minore quantit possibile di rifiuti ma questa condizione
255. itto al rimborso delle spese per un soggiorno di cura o per un trattamento riabilitativo Premessa indispensabile che la misura venga reputata appropriata e necessaria da un medico fiscale specialista e che il paziente possegga un assicurazione di invalidit legale o sia assistito da una cassa mutua Anche le casse mutue private possono sostenere costi per tali soggiorni di cura nel caso in cui ci sia stabilito dal contratto assicurativo Chi sostiene i costi La seguente trattazione si riferisce alla legislazione vigente in Germania n d t e Per colui che assicurato contro l invalidit e per i pensionati la cassa mutua La dialisi Pag 269 e Per colui che assicurato contro l invalidit o lo era per un determinato periodo l assicurazione di invalidit e Per colui che non assicurato contro l invalidit ed considerato indigente secondo la legge per l assistenza sociale l Ufficio d assistenza sociale e Dopo un incidente sul lavoro incluso qualsiasi tipo di incidente stradale un ente assicurativo o la cooperativa professionale e Per coloro che hanno subito danni durante la guerra o il servizio militare e per le vittime di violenze l Ufficio d assistenza e Per i dipendenti del servizio pubblico se non rientrano in alcun modo nelle categorie precedenti l Ufficio per le sovvenzioni e Nel caso che la sfera di competenza non sia chiara l Ufficio centrale di assistenza i sostenitori di riabilitazione
256. iunge soltanto nel 70 circa dei pazienti attraverso la sottrazione di liquidi le indicazioni in merito al successo sono molto discordanti in letteratura L ipotensione durante e dopo la dialisi deve essere evitata Condizioni di idratazione il paziente non deve presentare dispnea soprattutto notturna n edemi periferici Al riguardo dobbiamo puntualizzare che nei pazienti dializzati gli edemi periferici non indicano necessariamente un ipervolemia Cenestesi secondo la nostra esperienza questo punto rappresenta uno dei criteri essenziali nella definizione del peso secco Il paziente che coopera in ogni caso molto esperto riguardo alla propria malattia e il personale medico deve tener conto di ci Una volta raggiunto il suo peso secco il paziente a sua volta deve osservare scrupolosamente le indicazioni fornitegli dai medici fino all inizio della dialisi successiva La sensazione soggettiva di sete pu essere spesso diminuita attraverso sottrazioni moderate di liquido I crampi muscolari non dovrebbero manifestarsi n durante n dopo la dialisi Per la determinazione del peso secco vanno infine considerati i risultati delle visite radiologiche ed ecografiche inoltre anche la determinazione del fattore natriuretico atriale potrebbe fornire utili informazioni Poich le variazioni della concentrazione dei soluti e dei liquidi del paziente non possono mai essere esattamente determinate da dialisi a dialisi perdita di liquido att
257. ivati non trattati presentano il massimo grado di infettivit La trasmissione del virus dell epatite B nei pazienti in trattamento dialitico avviene principalmente attraverso trasfusioni di sangue ed inconsapevole accettazione in un centro di dialisi di pazienti gi affetti dalla malattia senza quindi poter instaurare adeguate misure preventive importante sapere a questo proposito che il virus dell epatite B HBV relativamente resistente all ambiente per cui anche le superfici contaminate possono costituire dei serbatoi dell infezione La probabilit di un infezione da HBV correlata allo stato di immunit dell individuo e pertanto maggiore nei seguenti casi e Frequenti trasfusioni di sangue o suoi derivati e Frequente contatto con sangue e derivati del sangue potenzialmente infettivi e Frequente contatto con secrezioni corporee potenzialmente infettive e Frequenti somministrazioni per via parenterale iniezioni ecc e Rapporti sessuali con un soggetto affetto da epatite virale B e Cambio frequente del partner sessuale L epatite B un infezione esclusivamente umana gli animali secondo le attuali conoscenze non ricoprono alcun ruolo nella catena infettiva La dialisi Pag 151 e La diffusione dell HBV nella popolazione diversa da regione a regione una diffusione particolarmente elevata presente nell Africa tropicale e nell Asia sud orientale Devono quindi essere considerati come gruppi a rischio
258. iventa chiaro perch la La dialisi Pag 37 normalizzazione del livello del calcio e del fosforo ha un grande significato per i pazienti con insufficienza renale cronica e per i pazienti dializzati 3 17 Equilibrio acido base Per il lettore interessato all argomento segue una illustrazione molto breve di questo meccanismo in realt vasto e complesso Chiunque si sia occupato di nefrologia o dialisi ha gi avuto modo di confrontrarsi con termini come Astrup emogasanalisi acidosi ecc Cosa significano tali termini Le reazioni metaboliche che hanno luogo nell organismo possono realizzarsi in un ambito molto ristretto di pH infatti il range di pH compatibile con la vita compreso tra 7 0e7 8 pH l abbreviazione di pondus Hydrogenii cioe peso dell idrogeno per litro di soluzione ed esattamente il suo logaritmo negativo in base 10 Soluzioni neutre presentano un pH di 7 soluzioni acide tra O e 7 soluzioni alcaline tra 7 e 14 Le sostanze che sono in grado di cedere ioni idrogeno protoni vengono designate con il nome di acidi donatori di protoni mentre le sostanze che sono in grado di accettare ioni idrogeno vengono designati con il nome di basi accettori di protoni I cosiddetti sistemi tampone assorbono ioni idrogeno il sistema tampone extracellulare pi importante rappresentato dal sistema bicarbonato acido carbonico H HC 03 H C03 H20 CO Un aumento di ioni idrogeno sposta l equilibrio della re
259. ivo di occlusione corretta e Si proceda ad un ulteriore controllo per valutare l assenza di aria del dializzatore e nelle linee sangue e La durata del prelavaggio salino quella giusta Il tipo di prelavaggio quello corretto La dialisi del tipo single pass Prima che il paziente venga collegato al rene artificiale ci si ponga ancora una volta le seguenti domande e Il paziente idoneo per la dialisi Si proceda ancora ad un breve check up periferico e stato preparato tutto il necessario aghi tamponi disinfettante guanti camici cerotti pinze sostegno dello shunt bende di compressione sfigmomanometro e Sono previsti prelievi di sangue I contenitori da utilizzare per questo scopo recano la corretta etichetta e necessario un aiuto per il collegamento paziente non tranquillo Difficile localizzazione dello shunt e Devono essere somministrati farmaci e prevista una trasfusione di sangue Sono state eseguite le prove crociate Sono state fissate la durata della dialisi e la quantit di ultrafiltrazione e stata misurata la pressione arteriosa e Il peso del paziente stato stabilito correttamente La dialisi Pag 129 e Si consultino gli ultimi diari di dialisi Vi sono riportate eventuali indicazioni su anomalie da prendere in considerazione nell imminente dialisi Il vero e proprio trattamento dialitico comincia con la puntura dello shunt la durata della dialisi si calcola dal momen
260. izialmente effettuata con formalina viene attualmente realizzata con l acido paracetico In ogni caso si devono osservare le prescrizioni del produttore e le norme proprie del centro di dialisi Dopo il lavaggio e prima di ogni dialisi ci si assicuri dell assenza di disinfettante nella macchina Le preparazioni di acido paracetico non sono completamente innocue in caso di contatto con esse devono essere osservate le seguenti misure di protezione sul lavoro e Rimuovere subito gli abiti eventualmente impregnati e In caso di contatto con la cute sciacquare abbondantemente con acqua e Sul posto di lavoro indossare appropriati indumenti guanti e occhiali protettivi e Diluire con acqua e successivamente asciugare con uno straccio e lavare lo stesso con acqua corrente In nessun caso conservare residui di acido paracetico o cellulosa poich vi pericolo di autocombustione e Se l acido paracetico viene a contatto con gli occhi bisogna sciacquarli subito con acqua corrente Eventualmente gli occhi devono essere tenuti aperti da una seconda persona Dopo un lavaggio abbondante consultare in ogni caso l oculista Sterilizzazione disinfezione e igiene non riguardano soltanto le apparecchiature ma anche i locali ove si effettua la dialisi Essi devono essere sufficientemente ampi asciutti puliti e ben aereati Il pavimento deve essere impermeabile ai liquidi facile da pulire e da disinfettare Il piano di igiene del reparto di dialisi impone il
261. l caso siano noti problemi emorragici del paziente o se stata gi somministrata la dose di eparina l ago deve essere lasciato in sede eventualmente fino alla fine della dialisi Si controlli se opportuna una nuova puntura o se preferibile optare per una dialisi single needle Dopo l estrazione dell ago si comprima il punto da cui esso stato estratto per un periodo adeguatamente lungo Non una giornata favorevole per effettuare punture La seconda puntura naturalmente deve essere effettuata con un nuovo ago sterile Nel caso si formino estesi ematomi si attuino le misure terapeutiche del caso nel giorno libero da dialisi oppure alla fine della seduta in corso refrigerazione pomata all eparina controllo della funzione dello shunt Si riporti l errore di puntura sul diario di dialisi del paziente Compressione dello shunt dopo la fine della dialisi Dopo l estrazione dell ago si applica un tampone sterile sulla sede della puntura Bisogna esercitare una pressione tale da non occludere completamente il vaso La compressione con la mano da preferire in ogni caso alla compressione con le pinze emostatiche essa deve essere sufficientemente lunga per evitare la formazione di ematomi sottocutanei Complicanze relative allo shunt 1 Infezione dello shunt Sintomi sensazione di tensione locale tumefazione iperemia dolorabilit alla pressione fuoriuscita di sangue e secrezioni dalla ferita L infezione pu
262. l glucosio all interno delle cellule in caso di un deficit assoluto o relativo di quest ormone si determina un aumento della glicemia una glicemia pari o superiore a 140 mg dl indice di diabete quando poi essa assume valori pari o superiori a 180 mg dl soglia renale del glucosio il glucosio compare nelle urine glucosuria Perci elevati livelli di glucosio nelle urine stanno ad indicare anche un elevato valore della glicemia La durata della vita del paziente diabetico oggi determinata dalle cosiddette complicanze tardive della malattia Tali complicanze sono e Macroangiopatie alterazioni degenerative delle grandi arterie che riguardano particolarmente i vasi coronarici e quelli degli arti inferiori e Microangiopatie alterazioni a carico dei piccoli vasi sanguigni soprattutto della retina La dialisi Pag 224 retinopatia diabetica del rene nefroangiosclerosi diabetica e Neuropatia alterazioni a carico del sistema nervoso autonomo i cui sintomi corrispondono a quelli della polineuropatia uremica e Osteo artropatia pi rara si manifesta generalmente con tumefazioni articolari indolori o con fratture delle ossa appartenenti al complesso metatarsale e tibio tarsico Circa 15 20 anni dopo la comparsa del diabete i soggetti che ne sono affetti specialmente i diabetici del tipo I vanno incontro nella maggior parte dei casi ad un peggioramento della funzione renale Generalmente questi pazienti vengono visitati dal
263. l insufficienza renale il deficit di proteine determina una riduzione della sintesi di emoglobina e Stabilizzazione dell acidosi metabolica e Aumentato rischio di complicanze gastro intestinali e Peggioramento dell osteopatia uremica Le cause fondamentali di un errata alimentazione nel paziente in dialisi sono le seguenti e Insufficiente approvvigionamento energetico e Insufficiente approvvigionamento proteico conseguente ad un inadeguata valutazione da parte del paziente della valenza biologica delle proteine e Perdita di aminoacidi peptidi e proteine attraverso l emodialisi o la dialisi peritoneale e Insufficiente reintegrazione di minerali ferro oligoelementi che vengono persi nel corso della dialisi ad esempio perdite di ferro per microemorragie conseguenti ai disturbi uremici della coagulazione e perdite di sangue tecnicamente inevitabili e Insufficiente reintegrazione delle vitamine perse con la dialisi e Ipercatabolismo conseguente ad un inadeguata biocompatibilit e Intossicazione uremica e Ipercatabolismo secondario a malattie intercorrenti e Disturbi endocrini legati all uremia Sull alimentazione corretta o raccomandabile nel paziente in dialisi sono stati scritti interi volumi Tuttavia in questa sede possibile dare solo delle concise informazioni generali 18 1 Fabbisogno idrico energetico e proteico Prima dell inizio del trattamento dialitico molti pazienti osservano una dieta ipoproteica e ric
264. l sodio nel dializzato In 1 ldi ultrafiltrato in presenza di sodiemia pari a 140 mmol l vengono persi 140 mmol di sodio Per la conversione tra grammi e millimoli di cloruro di sodio si possono utilizzare le seguenti formule Quantit di sodio in mmol 17 grammi di cloruro di sodio grammi di cloruro di sodio x 17 mmol di sodio facile ipotizzare che con una dieta rigorosamente iposodica si pu frequentemente sviluppare una carenza di sodio attraverso la sola perdita di quest ultimo elemento nell ultrafiltrato Pertanto se si ottiene un adeguata sottrazione di sodio per mezzo di un dializzato a bassa concentrazione ditale elemento non sar necessario consigliare una dieta rigorosamente iposodica Queste considerazioni non devono portare all errata conclusione di poter utilizzare una dieta ipersodica in quanto essa causa sete e rende pi difficile il controllo del bilancio idrico Io raccomando di evitare gli eccessi di sale Il rischio di una sindrome da squilibrio e di crampi muscolari si riduce notevolmente e la tollerabilit della dialisi migliora se l eventuale riduzione del volume viene realizzata attraverso l utilizzazione di soluzioni di dialisi isotoniche cio con una concentrazione di sodio pari alla sodiemia normale Fattori di conversione da grammo in milliequivalenti o mmol peso atomico e valenza di alcuni minerali rilevanti per la dialisi Z numero atomico Magnesio peso atomico 24 Z 12 bivalente Po
265. lamide che ha un effetto pi potente delle altre sulfaniluree meno consigliabile nel trattamento del paziente diabetico con insufficienza renale Noi preferiamo la somministrazione di gliquidone perch sulla sua efficacia esistono numerose pubblicazioni ed esperienze positive La dose media pro die di gliquidone di 30 mg mentre la dose massima di 120 mg 2 3 della dose vanno somministrati a colazione e 1 3 alla sera Scopi ideali della terapia del diabete sono normalizzazione della glicemia glicemia post prandiale entro i 200 mg dl normalizzazione dell HbA emoglobina glicosilata valori normali inferiori all 8 scomparsa della glicosuria nel paziente diabetico non nefropatico normalizzazione del peso corporeo raggiungimento di un buono stato di salute generale A questo punto si deve sottolineare che ogni diabetico anche senza la presenza di alterazioni retiniche e renali deve essere visitato regolarmente dall oculista e dal nefrologo anche quando i valori della glicemia farebbero pensare ad una situazione apparentemente tranquilla Il rigoroso controllo metabolico la normalizzazione della pressione arteriosa e una precoce laserterapia in caso di retinaopatia sono determinanti per il destino del diabetico Le infezioni delle vie urinarie in questi pazienti hanno una frequenza doppia rispetto alla norma questa patologia spesso grave ad esempio pielonefrite secondaria e procede frequentemente in maniera paucisintomatica
266. lazione metatarso falangea dell alluce a carico della quale si evidenziano forte dolore ipersensibilit al tatto rossore e aumento della temperatura cutanea 3 12 Pseudogotta La sintomatologia della pseudogotta pi sfumata rispetto a quella del l attacco di gotta Essa caratterizzata dalla deposizione di cristalli complessi pirofosfato di calcio o idrossiapatite in strutture di tessuto connettivo cartilagine tendini legamenti e nell ambito delle articolazioni cui consegue limitazione funzionale tumefazione e dolore I pazienti che ne sono affetti frequentemente presentano un marcato iperparatiroidismo ed in questi La dialisi Pag 32 casi necessario intraprendere provvedimenti terapeutici Generalmente un intensificazione della terapia dialitica aumento della frequenza e della durata sufficiente ad evitare ricadute per lungo tempo L articolazione colpita dall attacco viene temporaneamente immobilizzata e frequentemente vanno anche somministrati per un breve periodo di tempo farmaci non steroidei ad esempio indometacina da 100 a 200 mg die o diclofenac da 50 a 150 mg die Dopo la scomparsa dei disturbi acuti vanno prescritte misure balneofisiche o fisoterapiche 3 13 Amiloidosi nell emodialisi Sindrome del tunnel carpale artropatia amiloide Nell ambito della discussione sui disturbi ossei ed articolarri si deve anche parlare brevemente di questo argomento che negli ultimi anni ha riscosso particola
267. le essi provano qualcosa di paragonabile ad un ritorno dalla morte La situazione psichica migliora e si stabilizza i pazienti si adattano pi o meno rapidamente alla nuova situazione e il miglioramento della sintomatologia porta di frequente persino a reazioni quasi euforiche La maggior parte dei pazienti accetta la nuova situazione s interessa in parte alla tecnica dialitica e fin dall inizio collabora attivamente e fattivamente agli aspetti organizzativi della nuova situazione Contemporaneamente si osserva tuttavia una progressiva dipendenza dal team della dialisi Nelle settimane e nei mesi successivi all inizio della dialisi il paziente dializzato prende coscienza dei limiti del nuovo trattamento e deve imparare a confrontarsi con la spiacevole realt della sua situazione Capisce che non guarir mediante la dialisi incorre nelle prime complicanze del trattamento e deve adattarsi a sopportare le pressioni dell ambiente esterno La limitata libert di movimento i problemi familiari e la probabile perdita del posto di lavoro o la rinuncia ad esso causate dall impossibilit di svolgere i compiti lavorativi peggiorano la situazione questo il momento in cui il team della dialisi deve sostenere il paziente favorendone il desiderio di indipendenza rendendogli meglio sopportabile la propria situazione fornendogli indicazioni pratiche Dopo la fase di stabilizzazione segue la fase del trattamento cronico nella quale il pazien
268. le anastomosi vascolari Dopo l inizio della circolazione ematica nell organo trapiantato esso viene posto nella sua posizione finale e l uretere viene impiantato nella vescica ureteroneocistostomia Questa descrizione del trapianto pu dare l impressione che si tratti di una procedura chirurgica di facile esecuzione ma in realt si tratta di un intervento molto delicato si pensi solo alle numerose possibilit di varianti anatomiche dei vasi sanguigni doppio impianto localizzazione atipica e alle difficolt che comporta il posizionamento della nuova via urinaria Dopo una ulteriore e minuziosa ispezione del campo operatorio ed in particolare dopo aver accertato la perfetta tenuta dell anastomosi e che il decorso dei vasi e dell uretere non presenti pieghe o punti di tensione generalmente viene applicato ancora un drenaggio nei pressi della vescica ed infine si procede alla chiusura della parete addominale Per la profilassi di eventuali infezioni di solito viene effettuata una somministrazione di antibiotico per alcuni giorni Il catetere posto nella vescica prima dell intervento viene per lo pi rimosso nella prima settimana dopo il trapianto In generale si pu affermare che i problemi tecnici legati all intervento chirurgico di trapianto renale sono oggi pressoch risolti e la loro incidenza inferiore al 3 La causa di possibili complicanze del resto non riguarda generalmente l impianto del rene ma va ricercata a monte ci
269. le che venisse effettuata dal paziente stesso prima di recarsi al centro di dialisi La possibilit di praticare in maniera indolore la puntura dello shunt di grandissima importanza in particolare nei bambini Gli aghi per la dialisi hanno una forma particolare solamente la punta aguzza mentre la parte superiore dell apertura dell ago smussata In questo modo l ago che penetra nel vaso non lacera 1 tessuti circostanti ma si limita a spostarli esercitando una leggera pressione Grazie a questa caratteristica costruttiva al termine della dialisi possibile estrarre l ago in modo che i tessuti si riaccostino tra loro e non residuino soluzioni di continuit raccomandabile orientare la punta dell ago verso l alto mentre si effettua la puntura dello shunt poich in questo caso la traumatizzazione del tessuto minore e le emorragie dal punto di penetrazione dell ago sono pi rare inoltre si riducono sia il pericolo di perforare la parete controlaterale del vaso e sia la possibilit che la punta dell ago aderisca contro la parete del vaso invece di pescare nel suo lume La posizione dell ago all interno del lume vascolare dipende infatti anche dall angolo di penetrazione Se l ago viene introdotto in modo che esso sia sostanzialmente parallelo al piano cutaneo si corre il La dialisi Pag 122 rischio di lacerare la parete superiore del vaso Il modo pi idoneo con il quale posizionare gli aghi in genere viene indicato
270. le modalit della somministrazione sono molto varie per cui in questa sede non possono essere fornite linee direttive generali I glucocorticoidi possono essere somministrati con lo stesso dosaggio sia nei nefropatici che nei soggetti con funzione renale normale Poich ogni paziente dializzato pu essere sottoposto ad una terapia con questi farmaci se beneficiario di un trapianto renale opportuno ricordare brevemente gli effetti collaterali finora noti Inoltre questi farmaci devono essere assunti regolarmente infatti preferibile accettare gli effetti collaterali piuttosto che perdere l organo trapiantato I possibili effetti collaterali dei corticosteroidi sono i seguenti faccia a luna piena aumento di peso bulimia astenia ipertensione arteriosa osteoporosi iperglicemia acne emorragie cutanee inibizione o atrofia della corteccia surrenale sviluppo di ulcere gastriche rallentamento dei processi di guarigione delle ferite rallentamento dello sviluppo staturale nei bambini necrosi ossee asettiche disturbi dell apparato visivo aumentato rischio di trombosi 19 21 Protocolli usati a scopo diagnostico La dialisi Pag 250 Tra questi si deve porre particolare attenzione ai mezzi di contrasto radiologici Nella fase predialitica dell insufficienza renale cronica la somministrazione di mezzi di contrasto pu provocare un insufficienza renale acuta specialmente in caso di disidratazione di diabete mellito e di plasmocit
271. lega il dializzatore con il punto in cui penetra l ago cannula venosa restituzione del sangue in corrispondenza dello shunt del paziente 7 1 1 Linea sangue arteriosa La linea sangue arteriosa viene connessa con l ago cannula attraverso un raccordo di sicurezza Luer un raccordo standardizzato con innesto a baionetta Sia la linea che l ago cannula arteriosi sono indicati con il colore rosso ovviamente la connessione dell ago cannula con la linea sangue deve avvenire in condizioni sterili La linea arteriosa presenta le seguenti caratteristiche e Un dispositivo d attacco per l infusione di soluzioni anche tale dispositivo possiede un raccordo Luer chiuso con un tappo a vite ed dotato di un morsetto di plastica a pressione e Le linee arteriose di alcuni produttori sono dotate di dispositivi che permettono di iniettare farmaci ad esempio l eparina direttamente nella circolazione arteriosa Questi dispositivi sono muniti di una particolare membrana la quale perforabile dall ago della siringa e si richiude su La dialisi Pag 79 se stessa quando l ago viene estratto e Lungo la linea sangue arteriosa si trova un tubicino rilevatore di pressione che mediante un raccordo Luer si inserisce sul modulo ematico del rene artificiale sul cosiddetto dispositivo di protezione del trasduttore questo ha il compito di proteggere il rilevatore di pressione posto all interno del rene artificiale dalla penetrazione del sangue ch
272. li arti inferiori e Microangiopatie alterazioni a carico dei piccoli vasi sanguigni soprattutto della retina retinopatia diabetica del rene nefroangiosclerosi diabetica e Neuropatia alterazioni a carico del sistema nervoso autonomo i cui sintomi corrispondono a quelli della polineuropatia uremica e Osteo artropatia pi rara si manifesta generalmente con tumefazioni articolari indolori o con fratture delle ossa appartenenti al complesso metatarsale e tibio tarsico Circa 15 20 anni dopo la comparsa del diabete i soggetti che ne sono affetti specialmente i diabetici del tipo I vanno incontro nella maggior parte dei casi ad un peggioramento della funzione renale Generalmente questi pazienti vengono visitati dal nefrologo solo quando gi presente una notevole proteinuria ed documentabile una marcata riduzione della funzione renale Un miglioramento in questi casi difficilmente ottenibile al contrario bisogna possibilmente prevenire una rapida progressione della malattia che porter inevitabilmente alla dialisi 18 11 2 I principali presidi terapeutici del trattamento dialitico Essi in ordine di importanza sono e Dieta e Attivit fisica e Farmaci indispensabile una stretta assistenza dei pazienti diabetici effettuando precocemente visita oculistica e nefrologica 18 11 2 1 Dieta Un alimentazione adeguata al reale fabbisogno costituisce la terapia di base per il diabetico dializzato i principi de
273. li quali rabdomiolisi e insufficienza renale acuta La rabdomiolisi pu comparire anche nei pazienti dializzati accompagnandosi ad un iperpotassiemia La dialisi Pag 34 potenzialmente letale sintomi guida sono dolori debolezza e rigidit muscolari con aumento dei livelli di CPK In caso di rigorosa indicazione pu essere effettuato un trattamento con 2 o 3 dosi singole settimanali di inibitori della lipolisi Proprio nella strategia terapeutica delle dislipidemie appare chiaro che l uremia caratterizzata da un quadro clinico multiforme L eventuale intervento terapeutico in risposta a ciascun sintomo ed a ciascuna alterazione dei dati di laboratorio deve sempre essere attentamente ponderato Aumentando il numero di compresse diminuisce la compliance del paziente per questo motivo non devono essere necessariamente trattati farmacologicamente ogni valore di laboratorio alterato e ogni sintomo 3 15 Malattie gastrointestinali Sintomi gastrointestinali come nausea vomito pirosi stipsi diarrea alitosi uremica ed emorragie sono frequentemente conseguenza della situazione uremica e solo in parte da attribuire a lesioni del tratto gastrointestinale La terapia si regoler secondo la diagnosi tenendo sempre conto delle malattie concomitanti e degli effetti collaterali dei farmaci Una genesi uremica dei disturbi pu essere accettata solo quando sono state escluse altre possibili cause Nell interpretazione dei dati di laboratorio s
274. linea sangue arteriosa ed il sacchetto contenente la soluzione vengono staccati quindi la pompa sangue viene riavviata e viene usata aria per la restituzione del sangue residuo nella linea sangue venosa esercitando una pressione positiva ad intermittenza Questo metodo di stacco sicuramente opinabile tuttavia si dimostrato il migliore In ogni caso si devono osservare le disposizioni del rispettivo centro e Se diminuisce il livello di liquido nel gocciolatore venoso il riconoscimento della presenza di aria da parte del rivelatore aria schiuma determina automaticamente l arresto della pompa sangue e la chiusura della clamp venosa Naturalmente si controlli questo procedimento scrupolosamente e si sia sempre pronti eventualmente ad arrestare la pompa manualmente e a bloccare la linea sangue La dialisi Pag 134 venosa con una pinza e Bloccare il tubo del sangue venoso con due pinze dopo lo scatto dell allarme aria e Si aprano i tubi di infusione connessi al gocciolatore venoso e si stacchi dalla macchina il rilevatore di pressione venoso in modo da diminuire la pressione all interno della linea sangue venosa e A questo punto si stacchi il gocciolatore venoso dal sistema di rilevazione aria schiuma e si disinserisca la linea sangue venosa dalla clamp assicurandosi che le due pinze applicate precedentemente stringano saldamente la linea sangue venosa e Ci si assicuri che i tubi di infusione del gocciolatore venoso siano aperti e
275. lisi Pag 39 compen sazione Acidosi respiratoria Alterazione primitiva ritenzione polmonare di C02 Compensazione metabolica attraverso un aumento del riassorbimento di bicarbonati da parte del rene Se questo meccanismo non sufficiente allora si sviluppa un acidosi respiratoria non pi compensata metabolicamente con conseguente riduzione del pH Acidosi metabolica Alterazione primitiva riduzione dell escrezione di ioni idrogeno o perdita di basi riduzione dei bicarbonati Compensazione respiratoria attraverso l incremento della ventilazione che determina una diminuzione della pCO Alcalosi respiratoria Alterazione primitiva diminuzione della pCO iperventilazione Compensazione metabolica attraverso la riduzione della secrezione di idrogenioni da parte del rene e conseguente diminuzione del riassorbimento di bicarbonati Alcalosi metabolica Alterazione primitiva perdita di acidi o aumento dei bicarbonati Compensazione respiratoria attraverso l ipoventilazione diminuzione della frequenza respiratoria possibile solo limitatamente con conseguente aumento della pCO2 I valori normali sono i seguenti pH da 7 35 a 7 45 pCO da 35 a 45 mmHg pO da 70 a 100 mmHg Bicarbonatemia da 20 a 25 mmol l I concetti di eccedenza di basi BE bicarbonati standard e basi tampone determinano confusione e non devono pi essere usati Come avviene il prelievo del sangue per l emogasanalisi La dialis
276. ll acqua Notizie fondamentali sulle membrane della dialisi e sui dializzatori sono state fornite precedentemente in questa sede si parler nuovamente di alcuni concetti quali l ultrafiltrazione il coefficiente di setaccio la clearance e verranno esaminate ulteriormente le questioni sulla cosiddetta biocompatibilit A parit di condizioni fisiche di partenza l entit dell ultrafiltrazione del dializzatore viene determinata dal coefficiente di ultrafiltrazione Questo detto anche fattore di ultrafiltrazione o semplicemente fattore indica La dialisi Fattore UF m1 mmHg h Pag 90 quanti ml di liquido vengono asportati dal sangue con una pressione transmembrana di 1 mmHg ogni ora La pressione transmembrana TMP indica la differenza di pressione tra i due lati della membrana di dialisi quindi tra il lato del sangue e il lato del dializzato La pressione d entrata e la pressione d uscita nel dializzatore non sono uniformemente alte a causa della resistenza del flusso pertanto nella pratica si considera la pressione media Il fattore di ultrafiltrazione dei dializzatori viene indicato dal produttore se si conosce il suo valore si pu calcolare la diminuzione di peso previa indicazione della pressione transmembrana Fattore di ultrafiltrazione x pressione media transmembrana diminuzione di peso per ora Dalla formula precedente deriva che la diminuzione di peso tanto pi alta quanto pi
277. ll ipertensione arteriosa emorragia cerebrale infarto cerebrale e trombosi sono le cause del colpo apoplettico Un efficace terapia antiipertensiva determina una notevole riduzione del rischio della malattia di grande importanza convincere il paziente ad assumere regolarmente i farmaci che gli vengono prescritti oggi infatti molti pazienti hanno la tendenza a non assumere il farmaco dopo avere letto il foglio illustrativo A ci va aggiunto che nelle fasi iniziali di una terapia antiipertensiva si pu verificare un peggioramento della cenestesi rispetto al periodo antecedente l inizio del trattamento In tal caso importante far comprendere al paziente che un ipertensione arteriosa non curata molto pi pericolosa degli eventuali effetti collaterali della terapia aniipertensiva i quali d altra parte hanno generalmente una durata temporanea La necessit di una terapia antiipertensiva tuttavia non deve indurre a minimizzare o a nascondere la comparsa degli effetti collaterali che in ogni caso devono essere discussi col medico Occhio Anche nell occhio come parte integrante del sistema nervoso centrale l ipertensione lascia le sue tracce sclerosi delle arterie restringimento dei vasi edema papillare retinopatia ne rappresentano le conseguenze Il fondo dell occhio che rappresenta l unica regione del corpo dove possibile osservare direttamente i vasi sanguigni va controllato regolarmente negli ipertesi Vasi peri
278. lla penetrazione di elementi estranei microrganismi particelle attraverso la secrezione di enzimi e la fagocitosi anche le membrane del dializzatore possono determinarne l attivazione L aumento della concentrazione degli enzimi secreti dai granulociti pu essere utilizzata come misura della biocompatibilit di un dializzatore Le membrane biocompatibili si caratterizzano per il fatto che i suddetti fenomeni non si verificano o hanno luogo solo in misura minima Tra i materiali utilizzati per la fabbricazione delle membrane dei dializzatori il cuprophan pu dare dei problemi di biocompatibilit mentre per esempio il polisulfone e le altre membrane sintetiche riscuotono secondo l attuale stato delle conoscenze un giudizio prevalentemente positivo Va detto tuttavia che la minore biocompatibilit del cuprophan rispetto alle altre membrane stata messa in dubbio per cui non ci sono ancora prove definitive al riguardo Le membrane di cuprophan sono prodotte utilizzando la cellulosa come materia prima le membrane sintetiche sono per esempio quelle in poliacrilonitrile polimetilmetacrilato poliamide policarbonato e polisulfone 7 8 Misurazione della pressione venosa La pressione venosa viene per lo pi misurata mediante un tubicino che connette il gocciolatore venoso al modulo ematico a differenza di quella arteriosa una pressione positiva la cui entit dipende dalla velocit della pompa sangue e dalla resistenza offe
279. lla terapia dietetica del paziente uremico sono validi anche per i soggetti con diabete Il fabbisogno calorico calcolato in base al peso ideale altezza in centimetri 100 dato da peso ideale kg x 20 kcal A seconda dell attivit fisica il numero di kilocalorie cos calcolato va incrementato nel modo seguente attivit sedentaria 20 lavori pesanti fino a 80 La dialisi Pag 208 Il controllo regolare del peso particolarmente importante per il diabetico con insufficienza renale La dieta dovrebbe essere composta approssimativamente da 40 di carboidrati 1 g 4 1 kcal 17 22 kj 40 di lipidi 1 g 9 3 kcal 39 06 kj 20 di proteine 1 g 4 1 kcal 17 22 kj Carboidrati Gli idrati di carbonio sono contenuti tra l altro nei seguenti cibi uva glucosio frutta fruttosio dolci saccarosio birra maltosio latte e latticini lattosio Tutti gli zuccheri vengono immessi molto velocemente nel circolo sanguigno in particolare il glucosio e il saccarosio Una catena di molecole di glucosio costituisce invece l amido che contenuto nel pane nella pasta nel riso e nei cereali viene idrolizzato molto lentamente nell intestino Con la comparsa di un insufficienza renale progressiva il bilancio metabolico diventa pi complesso la labilit metabolica aumenta diminuisce il fabbisogno di farmaci ipoglicemizzanti mentre la dialisi complicher ulteriormente la situazione Lipidi I lipidi co
280. lo di alluminio citrato di calcio carbonato di calcio 2 Correggere l ipo ipercalcemia 3 Somministrazione di metaboliti della vitamina D 4 Effettuare quanto prima possibile il trapianto del rene 5 Praticare una paratiroidectomia subtotale 6 Somministrare deferossamina 7 Intensificare la terapia dialitica aumentandone durata e frequenza Utilizzare dializzatori con una pi alta clearance di fosfato 8 Praticare fisioterapia terapia balneofisica attivit fisica Queste misure sono molto importanti povere di effetti collaterali ed efficaci anche nel trattamento della miopatia e della polineuropatia uremica Inoltre esse migliorano l efficienza fisica e generalmente permettono anche un miglior controllo delle dislipidemie dell ipertensione arteriosa e dell anemia 3 11 Iperuricemia secondaria Il termine iperuricemia secondaria indica un aumento del livello sierico dell acido urico come conseguenza dell insufficienza renale L attacco gottoso acuto un avvenimento alquanto raro nel paziente uremico soprattutto se si considera che quasi tutti i pazienti con insufficienza renale hanno un iperuricemia dovuta alla riduzione dell escrezione renale di acido urico Questa iperuricemia secondaria secondo la maggior parte degli autori deve essere trattata nell insufficienza renale terminale solo in presenza di attacchi gottosi mediante terapia farmacologica con allopurinolo Il tipico attacco gottoso colpisce per lo pi l artico
281. log 1 pK la costante di dissociazione dell acido carbonico la quale nel plasma a 37 C pari a 6 1 K 24 In pratica come parametri primari vengono misurati direttamente mediante elettrodi di misurazione molto sensibili il valore del pH e della pCO la concentrazione del bicarbonato viene invece rilevata da un nomogramma L equazione 1 riorganizzata non in forma logaritmica e non moltiplicata per 1 pCO mmHg H nmolll 2400 _____ 2 HCO mmol l Da questa importante equazione 2 si fanno derivare tra l altro le seguenti relazioni e In condizioni normali con una pCO di 40 mmHg e con una concentrazione di bicarbonato di 24 mmol l il valore di H di 40 mmol l e Un aumento primitivo della pCO ipoventilazione determina un aumento di ioni idrogeno ed ha come conseguenza un acidosi respiratoria e Una riduzione primitiva dei bicarbonati determina ugualmente un aumento della concentrazione di ioni idrogeno e provoca un acidosi metabolica e Una riduzione primitiva di pCO iperventilazione riduce la concentrazione degli ioni idrogeno mentre il valore del pH aumenta alcalosi respiratoria e Un aumento primitivo della concentrazione di bicarbonato determina parimenti una diminuzione della concentrazione di ioni idrogeno anche in questo caso il valore del pH aumenta alcalosi metabolica Riassumiamo ancora una volta i disturbi dell equilibrio acido base e le possibilit di La dia
282. loghi necessaria solo se non possibile un adeguato apporto proteico ed energetico o se si sviluppa un ipercatabolismo a seguito di complicanze uremiche come pu verificarsi per esempio nello stadio dell instabilit metabolica conseguente ad interventi chirurgici La necessit di un integrazione dietetica di aminoacidi essenziali necessaria inoltre se l approvvigionamento proteico si riduce a meno di 1 g per kg di peso corporeo Qualora l alimentazione per via orale non fosse possibile necessario ricorrere alla somministrazione parenterale di eccezionale importanza nella fase introduttiva al programma dialitico una consulenza dietetica poich in questa fase corrispondente a circa 6 mesi hanno luogo cambiamenti importanti per il destino del paziente Il ruolo del personale della dialisi particolarmente importante in questo momento cos delicato della vita del paziente caratterizzato dalla nuova costante dipendenza dalla dialisi e dai drastici mutamenti delle abitudini alimentari caratterizzati dal passaggio da un alimentazione povera di proteine e ricca di liquidi ad una ricca di proteine e povera di liquidi Se i nuovi principi alimentari non vengono attentamente osservati si possono sviluppare in questa fase di passaggio dallo stadio predialitico al trattamento dialitico gravi conseguenze per il paziente Assunzione di liquidi Poich l escrezione urinaria nei pazienti uremici terminali diminuisce costantemente dop
283. lorie Kcal fornita dai lipidi nella alimentazione quotidiana non dovrebbe superare il 30 dell intero fabbisogno energetico inoltre andrebbero preferiti gli acidi grassi insaturi Si dovrebbe quindi seguire una dieta relativamente ricca di proteine Sempre a proposito delle dislipidemie si deve richiamare ancora una volta l attenzione sulla necessit di una dialisi adeguatamente efficace e sufficientemente lunga Inoltre gli eventuali altri fattori di rischio concomitanti quali sovrappeso insufficiente attivit motoria ed ipertensione arteriosa vanno efficacemente controllati I farmaci ipolipidemizzanti dal punto di vista chimico sono rappresentati generalmente dal clofibrato e dai suoi derivati Tra questi vanno citati i seguenti La dialisi Pag 256 e Bezafibrato e Fenofibrato e Etofibrato In caso di deficit di carnitina pu essere presa in considerazione la possibilit di un trattamento farmacologico con L carnitina D altra parte si deve ricordare l effetto benefico sulle dislipidemie esercitato dai preparati contenenti olio di pesce il cui principale componente l acido eicosapentanoico i quali sono privi degli effetti collaterali di cui sono gravati i fibrati 19 33 Anestetici locali Talora per ottenere una puntura indolore dello shunt pu essere necessario l impiego di anestetici locali ci si verifica soprattutto nei bambini nei quali l eliminazione del dolore conseguente alla puntura pu ridurre il timor
284. loro partner sessuali e Donne o uomini dediti alla prostituzione dal 1977 e Donne o uomini che avevano rapporti sessuali con malati di AIDS e Donne o uomini che dopo il 1977 hanno avuto rapporti sessuali con prostitute Anche 1 pazienti in dialisi che hanno ricevuto numerose trasfusioni di sangue appartengono a questi gruppi a rischio Fortunatamente per secondo le attuali conoscenza il numero dei pazienti in dialisi infettati attraverso le emotrasfusioni minore di quanto originariamente si ritenesse Inoltre nelll interpretazione del test di screening dell AIDS ELISA da tener conto per i pazienti uremici che in un numero elevato di casi si possono ottenere risultati falsamente positivi da una parte a causa dell elevata adesivit del sangue degli uremici dall altra perch gli anticorpi HLA DR provocano una reazione falsamente positiva In questi casi devono essere effettuati assolutamente test di conferma Western Blot e altri prima che il paziente venga informato del risultato Quadro clinico La sieropositivit in assenza di sintomatologia clinica pu persistere per anni o forse persino per tutta la vita In questo stadio l infezione viene scoperta casualmente per cui sussiste il grande pericolo di un involontaria diffusione L AIDS conclamata si svolge in pi stadi l inizio caratterizzato generalmente da perdita di peso sudorazioni notturne tumefazione dei linfonodi La dialisi Pag 157 diarrea Nel decorso
285. ltrafiltrazione funzionamento della osmosi inversa Poi si controlli se sono variati i valori ematochimici del paziente e in particolare pressione arteriosa polso temperatura glicemia Si tenti poi di determinare la responsabilit di farmaci o di altre sostanze alcol sulla sintomatologia Si accerti attraverso il colloquio con il paziente se sussistano problemi psichici La dialisi Pag 139 acuti o cronici che possano spiegare il suo comportamento 13 6 Nausea e vomito Le cause possono essere numerosissime Innanzitutto necessario stabilire se la sintomatologia era gi presente prima della dialisi o consecutiva alla dialisi o all uremia Si controllino poi tutti i parametri della dialisi l impostazione dell apparecchiatura e si proceda ad una indagine anamnestica Spesso nausea e vomito sono sintomi che accompagnano una sindrome da squilibrio una crisi ipertensiva un ipotensione ortostatica una reazione alla somministrazione di un farmaco ecc Si considerino anche ipotesi pi banali quali l incompatibilit per un alimento La nausea inoltre pu essere un segno di alterazione psichica Si dovrebbe considerare anche un intolleranza all acetato o problemi di biocompatibilit Il trattamento deve naturalmente essere attuato solo dopo aver stabilito la causa di solito possono essere attuate solo misure sintomatiche come per esempio la somministrazione di metoclopramide 13 7 Disturbi del ritmo cardiaco La form
286. lucosio per via endovenosa e Iniettare sottocute o meglio per via intramuscolare glucagone 1 2 mg La profilassi dell ipoglicemia consiste nel corretto controllo del metabolismo e nei frequenti controlli della glicemia anche durante l emodialisi Le ipoglicemie sono particolarmente pericolose per i diabetici dializzati e con preesistenti lesioni vascolari e per il rischio di danni permanenti a carico del sistema nervoso centrale colpo apoplettico o di un infarto miocardico a causa dell improvviso aumento degli ormoni surrenalici 19 Farmaci ed insufficienza renale cronica Reni e fegato sono i pi importanti organi preposti all eliminazione dei farmaci e dei loro prodotti metabolici Ogni assunzione incontrollata di farmaci pu essere dannosa i pazienti affetti da nefropatia devono perci assumerne solo in accordo con il proprio nefrologo In questo caso non valido solo il principio tanto quanto necessario ma il meno possibile ma anche l altro principio non tutto ci che necessario possibile Ogni farmaco fornito di effetti terapeutici pu anche avere effetti collaterali viceversa un medicamento che non ha effetti collaterali molto spesso non ha neanche effetti terapeutici Per queste ragioni il pi rigoroso atteggiamento riguardo alla prescrizione dei farmaci costituisce il principio pi importante su cui bisogna basare la terapia farmacologica nel paziente nefropatico Con la progressione dell insufficienza ren
287. luminium in der Nephrologie Dustri M nchen Deisenhofen 1981 30 Zumkley H Hrsg Spurenelemente DialyseOsteomalazie Dustri M nchen Deisenhofen 1985 La dialisi Pag 277 La dialisi Pag 278
288. ma del complemento le inattivano o ne determinano la fagocitosi Secondariamente la risposta immunitaria consiste in una reazione cellulo mediata che si realizza attraverso l attivazione dei linfociti T questi al riconoscimento di un antigene liberano sostanze dette linfochine le quali a loro volta sono responsabili della ulteriore progressione della reazione immunitaria Alla reazione immunitaria cellulo mediata partecipano inoltre le cosiddette cellule killer queste sono linfociti che agiscono mediante meccanismi di citotossicit senza presensibilizzazione e senza la partecipazione degli antigeni del sistema HLA In caso di non perfetto grado di corrispondenza antigenica tra i tessuti del donatore e quelli del ricevente di una eventuale preimmunizzazione di quest ultimo per esempio per gravidanza trasfusione sanguigna precedente trapianto si deve sempre prevedere una reazione immunitaria nei confronti dell organo trapiantato la quale se non viene repressa determina la distruzione dell organo trapiantato il cosiddetto rigetto A causa della preimmunizzazione gli anticorpi preformati nell organismo del ricevente determinano nel trapianto renale una reazione di rigetto molto rapida Perci prima del trapianto vengono sempre effettuate prove crociate cross match tra il siero del ricevente e i linfociti del donatore al fine di evidenziare la presenza di un eventuale citotossicit dovuta ad anticorpi circolanti specifici nel sa
289. ma della fine della dialisi Se si utilizzano dosi pi elevate del farmaco si dovrebbe controllare l aumento dell alluminio nel siero e si dovrebbe scegliere la dose efficace pi bassa possibile L esclusione di accumulo di alluminio non possibile attraverso un unica determinazione della concentrazione sierica ditale elemento La deferossamina mesilato ha un peso molecolare di 683 8 la formazione del complesso alluminossamina avviene con rapporto molare di 1 1 in tal modo 1 g di deferossamina pu teoricamente legare 41 mg di alluminio trivalente La riduzione dei livelli di alluminio depone per una diminuzione del contenuto d alluminio dell organismo il successo terapeutico pu essere verificato attraverso le biopsie di controllo delle La dialisi Pag 242 ossa La posologia deve essere stabilita individualmente e deve essere ulteriormente adeguata nel corso della terapia La durata di quest ultima dipende dalla sintomatologia clinica e dall entit dell aumento della concentrazione sierica di alluminio dopo la somministrazione di deferossamina Per raggiungere una pi efficace eliminazione del complesso alluminossamina il trattamento seguente alla somministrazione del farmaco pu essere effettuato come dialisi high flux o come emofiltrazione Come somministrare la deferossamina er la somministrazione parenterale viene utilizzata generalmente una soluzione al 10 con acqua La soluzione di deferossamina al 10 pu e
290. maniera sicura La pompa arteriosa in funzione fino a quando il sangue raggiunge nella camera di espansione un livello superiore che viene riconosciuto dal rilevatore di pressione Contemporaneamente in alcune macchine viene misurato il tempo richiesto tale valore viene a sua volta utilizzato come guida per il cambio delle fasi e Fase di riflusso trasporto attivo di ritorno del volume sanguigno che si trova nella camera d espansione attraverso una pompa S N la pompa sangue arteriosa agisce come dispositivo d arresto arterioso La pinza d arresto del tubo venoso aperta e La pressione nella camera d espansione diminuisce fino a un livello minimo riconosciuto dal rilevatore di pressione che provoca l inizio di un nuovo ciclo Frequentemente anche qui un esame del tempo richiesto assicura un controllo supplementare L effetto disintossicante del procedimento di dialisi S N viene influenzato essenzialmente dalla compliance del dializzatore variazione di volume del dializzatore per ogni variazione di pressione particolarmente significativa nel procedimento senza doppia pompa dal volume di ricircolazione e dalla cilindrata La cilindrata indica il volume di sangue che affluisce durante la fase arteriosa nella linea sangue e nel dializzatore Essa tanto pi grande nella dialisi S N con una pompa quanto maggiore la compliance del dializzatore Poich la compliance dei dializzatori a piastre essenzialmente pi alta di quella de
291. me fatti scattare da condizioni di alterato funzionamento dell apparecchiatura potenzialmente pericolose per la vita del paziente in casi del genere si verifica l arresto immediato della pompa del sangue Durante la preparazione della macchina bisogna sempre accertarsi che la linea sangue venosa sia esattamente inserita nel dispositivo d arresto Ci reso necessario dal fatto che la macchina non in grado di segnalare se la linea sangue venosa dopo la conclusione della fase di preparazione per qualche ragione viene staccata dal morsetto a pressione 7 11 Circolazione del bagno di dialisi Si richiami alla mente ancora una volta lo schema generale del flusso del sangue nell impianto di dialisi e si osservi poi lo schema del flusso nella sezione acqua i particolari saranno discussi in seguito Della sezione dell acqua grezza si gi detto tratteremo ora brevemente dei pi importanti elementi che costituiscono la sezione acqua L afflusso dell acqua alla macchina ha luogo attraverso una valvola di afflusso un filtro all ingresso dell acqua un riduttore di pressione e una valvola galleggiante posta in un contenitore La valvola galleggiante regola la distribuzione dell afflusso d acqua registra la sua eventuale mancanza e in tal caso determina l interruzione del riscaldamento Il flusso di dializzato da raggiungere deve essere pari a circa 500 ml minuto 7 11 1 Riscaldamento La regolazione della temperatura ad un livello ottimal
292. ministrazione i m Vaccino Engerix B Dose singola 20 ug HBsAg Schema di vaccinazione raccomandato 1 dose per volta 0 1 600 1 2 12 mesi Via di somministrazione i m La somministrazione simultanea di immunoglobuline anti epatite B e del vaccino non si influenzano reciprocamente ai fini dell immunizzazione attiva 14 2 3 Epatite non A non B epatite non A non B stata descritta per la prima volta nel 1974 e deve la sua denominazione al fatto che viene diagnosticata per esclusione delle altre forme di epatite Fino ad oggi non stato identificato La dialisi Pag 155 un agente infettivo responsabile dell epatite non A non B n sono disponibili sicuri metodi sierologici per esempio con l aiuto di un sistema antigene anticorpo che dimostrino specificamente l infezione a diagnosi di questa forma di epatite continua quindi ancora oggi a rimanere una diagnosi per esclusione Clinicamente quest epatite acuta posttrasfusionale simile all epatite B il cui decorso per migliore un importante indicazione di laboratorio rappresentata dall aumento prolungato delle transaminasi Una diagnosi di certezza sul tipo di epatite pu alla fine essere fornita soltanto attraverso la biopsia epatica poich il lieve aumento delle transaminasi un sintomo aspecifico ertanto si pensa a un epatite NANB se sono escluse epatiti A e B se mancano indizi che facciano pensare ad un epatite secondaria ad altre infezi
293. mofiltrazione deve essere pari a circa 1 3 del peso corporeo del paziente A seguito del fenomeno della polarizzazione della membrana formazione cosiddetta delle membrane secondarie a parit di pressione idrostatica il flusso del filtrato nel corso di ogni trattamento di emofiltrazione diminuisce Il fenomeno della polarizzazione della membrana facilitato se nella filtrazione di un liquido in questo caso il sangue contenente proteine aderiscono alla membrana molecole con un diametro pi grande del diametro dei pori della membrana Con l utilizzazione di flussi sanguigni pi alti si tenta di minimizzare questo problema bisognerebbe cercare di mantenere un flusso di 300 ml min Le originarie speranze manifestate con l introduzione della emofiltrazione riguardo al La dialisi Pag 162 miglioramento delle condizioni di anemia osteopatia alterazioni del metabolismo lipidico e altro purtroppo non si sono avverate L emofiltrazione inoltre pi costosa dell emodialisi e ci ostacola ulteriormente una pi ampia attuazione e la diffusione del procedimento Il vantaggio dell emofiltrazione rispetto all emodialisi rappresentato dal fatto che la sottrazione di liquido viene tollerata meglio dal paziente Si visto inoltre che gravi forme di ipertensione arteriosa resistenti ai farmaci e non controllate dall emodialisi possono essere migliorate con l impiego della emofiltrazione Tutti questi dati delineano le indicazioni per l imp
294. mpilare il diario di dialisi Questo solo un esempio della tecnica di cambio del sacchetto la quale pu essere diversa da sistema a sistema in ogni caso bisogna tener conto delle indicazioni del produttore L accurato apprendimento della tecnica del cambio del sacchetto di grandissima importanza per il paziente ogni movimento deve essere calcolato e si deve fare in modo che i pazienti acquisiscano una perfetta padronanza della tecnica Una volta che il paziente diventato esperto della tecnica del cambio del sacchetto egli viene informato su ulteriori misure necessarie e Uso del diario di dialisi vanno spiegati i rapporti tra introduzione e scarico dei liquidi e la necessit di registrare ogni variazione di questi nonch le modifiche di peso la diuresi residua ed i controlli della pressione arteriosa La dialisi Pag 171 e Vanno fomite informazioni sul significato della quantit del dializzato e sulla sua concentrazione di glucosio e potassio La composizione della soluzione della dialisi peritoneale dipende dal quadro clinico del paziente solitamente in pazienti adulti trattati con CAPD avvengono quotidianamente 4 cambi di sacchetti cio uno ogni 6 ore ognuno da 2 da 1 5 fino a 2 5 litri A seconda della necessit o meno dell eliminazione di potassio si pu usare una soluzione priva di potassio o contenente questo elemento In rapporto alla necessit di assorbimento di liquido vengono usate soluzioni con diverso con
295. mpio tumori maligni metastatizzati che anche in assenza di insuflicienza renale terminale con molta probabilit condurrebbero il paziente all exitus in poco tempo Insufficienza renale nell amiloidosi nell ossalosi nel plasmocitoma nelle collagenosi con gravi alterazioni organiche anche extrarenali Infezioni croniche attive o suscettibili di riattivazione In C 5 di tubercolosi adeguatamente curata il trapianto renale possibile dopo un intervallo di pi anni privo di recidive allo stesso modo una epatite B non esclude un trapianto renale Gravi malformazioni delle vie urinarie inferiori uretere vescica uretra Intolleranza a farmaci immunosoppressori in particolare il rilievo anamnestico di psicosi da corticosteroidi Glomerulonefrite da anticorpi antimembrana basale fino a quando tali anticorpi sono documentabili nel sangue Presenza di anticorpi HLA preformati con prova crociata di compatibilit positiva Gravi alterazioni vascolari calcificazioni vasali in particolare se a carico dei vasi sanguigni del piccolo bacino in quanto rendono impossibile le anastomosi vascolari dell organo trapiantato alterazioni dei vasi coronarici e alterazioni dei vasi del sistema nervoso centrale insufficienza cerebrovascolare nonch ipertensione arteriosa di lunga data e non adeguatamente controllata 17 4 Preparazione al trapianto Nell ambito della preparazione al trapianto i pazienti vengono subito esaminati scrupolosament
296. n contatto della mucosa con sangue infetto per i soggetti vaccinati con successo non si devono adottare particolari misure purch il titolo di anti HBs sia superiore a 10 U I 1 Se la concentrazione di anti HBs pi bassa o se si tratta di un soggetto non vaccinato o non responder si dovrebbe effettuare la vaccinazione di richiamo In ogni caso bisogna effettuare subito una determinazione del titolo di anti HBs Eventualmente si La dialisi Pag 154 deve raccomandare l immunizzazione attiva passiva mediante la quale vengono iniettati contemporaneamente antigeni e anticorpi garantendo in tal modo una difesa immediata e prolungata e Somministrazione di immunoglobuline specifiche contro il virus B 0 06 ml per kg di peso corporeo ripetizione della vaccinazione dopo 4 settimane e Contemporaneo inizio della immunizzazione attiva conformemente alle indicazioni generali illustrate di seguito Vaccino H B Vax Dose singola 20 ug HBsAg Schema di vaccinazione raccomandato 1 dose per volta 0 1 e 6 mesi Via di somministrazione i m Vaccino Hevac B Pasteur Dose singola 5 ug HBsAg Schema di vaccinazione raccomandato 1 dose per volta 0 1 2 e 12 mesi Via di somministrazione s c 0 i m Vaccino Gen H B Vax Dose singola 10 ug HBsAg dosi singole di 5 ug per bambini fino a 10 anni di 40 ug per pazienti in dialisi o immunosoppressi Schema di vaccinazione raccomandata 1 dose per volta 0 1 e 6 mesi Via di som
297. na La dialisi Pag 132 e Verificare l avvenuta eventuale assunzione di farmaci durante il trattamento Controllare il diario di dialisi circa eventuali particolari prescrizioni per esempio prelievi di sangue monitoraggio elettrocardiografico del paziente durante la dialisi variazioni della conducibilit del flusso di eparina del concentrato ecc e Se si individuano inspiegabili anomalie di funzionamento nel rene artificiale si sospetti la manomissione dell apparecchiatura durante il trattamento da parte del paziente e Aggiornare la documentazione sul diario di dialisi si devono indicare i dati personali del paziente e tutto ci che riguarda il procedimento tecnico del trattamento ora dell inizio e della conclusione sua durata tipo di tecnica di dialisi utilizzata tipo di dializzatore e di concentrato i tasso di ultrafiltrazione flusso sanguigno conducibilit temperatura valori di pressione arteriosa venosa transmembrana dose di eparina dose iniziale e di mantenimento durata di un eventuale periodo di by pass prima della fine della dialisi Registrare eventuali anomalie verificatesi durante il trattamento allarme ripetuto malfunzionamenti Documentare ulteriori particolarit errore di puntura contrattempi complicanze I diari di dialisi sono documenti medici essi vanno aggiornati scrupolosamente e si devono conservare per 10 anni al pari di referti medici elettrocardiogrammi e reperti di laboratorio 12
298. nale In questo caso le proteine patologiche vengono separate attraverso la membrana della plasmaferesi e i processi immunologici vengono cos interrotti 15 7 Biofiltrazione Con il termine biofiltrazione si intende l insieme di emodialisi con dializzato contenente acetato l utilizzazione di una membrana high flux ed infusione di una soluzione contenente bicarbonato Complessivamente si tratta di una modificazione dell emodiafiltrazione 16 Organizzazione e struttura di un centro di dialisi La dialisi un trattamento rischioso di conseguenza le condizioni richieste per la sua attuazione sono dispendiose Ogni contenimento di prezzi attuato in modo errato si ripercuoter alla fine sui pazienti Alla comprensibile tendenza di risparmio dell amministrazione sanitaria deve essere contrapposto un esame critico di ci che dal punto di vista medico fattibile In nessun caso accettabile un contenimento dei costi a spese del paziente in dialisi La moderna medicina non pu avere tariffa zero mentre una buona medicina deve essere costosa Giustamente come si parla oggi di high tech si potrebbe parlare in tutta modestia di high med i cui risultati giovano direttamente ai pazienti La salute senza dubbio il pi importante bene dell uomo solo chi non l ha pi pu comprenderne l esatto valore Mettersi a discutere sulla esplosione dei costi non fornisce alcun contributo alla salute pubblica Se la sanit non pi
299. ne superiore a 160 95 mmHg Valori della pressione arteriosa diastolica superiore a 115 mmHg sono ritenuti segni di ipertensione grave La diagnosi di ipertensione arteriosa certa quando si sono riscontrati in almeno tre controlli effettuati a distanza di due settimane l uno dall altro valori superiori alla norma vanno inoltre escluse eventuali circostanze estreme che possono provocare un aumento della pressione arteriosa come ad esempio manicotti troppo piccoli farmaci estrogeni steroidi decongestionanti nasali stress psichici o uno sforzo fisico appena concluso dal paziente L ipertensione arteriosa come fattore di rischio Gi dopo pochi anni un ipertensione arteriosa non adeguatamente trattata o non trattata affatto provoca dei danni organici irreversibili in particolare sono colpiti cuore rene sistema nervoso centrale vasi periferici Cuore L aumento del lavoro del ventricolo sinistro dovuto all aumento della pressione arteriosa dapprima determina ipertrofia successivamente una dilatazione del ventricolo stesso Nel paziente con insufficienza renale il danno cardiaco viene favorito dal l aterosclerosi coronarica Ne conseguono angina pectoris infarto miocardico disturbi del ritmo cardiaco e insufficienza cardiaca Rene L ipertensione arteriosa inoltre favorisce e accelera l aterosclerosi dei vasi renali Sistema nervoso centrale La dialisi Pag 17 Pi del 90 dei colpi apoplettici causato da
300. ne allergica al catetere al sacchetto o ai residui di disinfettante Nelle donne durante le mestruazioni si pu verificare l intorbidamento del liquido di dialisi mentre durante l ovulazione esso pu presentare persino tracce di sangue Principio della dialisi peritoneale CAPD Arrivo e scarico di una soluzione di lavaggio sterile a temperatura corporea di composizione definita il tempo di permanenza nella cavit addominale di circa 6 ore la quantit della soluzione di lavaggio utilizzata pari a circa 2 litri Dopo l introduzione della soluzione di lavaggio il sacchetto che la conteneva viene posto vicino al corpo del paziente per essere riutilizzato al momento dello scarico del liquido di lavaggio della cavit addominale Il dializzato va esaminato dopo lo scarico per valutare un eventuale sospetto di peritonite Si pesa inoltre il dializzato per misurare l entit dell ultrafiltrazione Una rara forma di peritonite che pu comparire durante la dialisi peritoneale la cosiddetta peritonite tossica che si verifica in seguito alla penetrazione di sostanze tossiche o irritanti per esempio dopo introduzione di determinati farmaci nel dializzato Tra le flogosi non infettive del peritoneo bisogna ricordare la peritonite sclerotizzante adesiva che caratterizzata da dolore addominale perdita dell ultrafiltrazione e sintomi da stenosi del tratto gastro intestinale all apertura dello spazio addominale si osserva un pe
301. ne degli ioni idrogeno provoca una riduzione delle resistenze vascolari periferiche e dell inotropismo cardiaco e contemporaneamente un aumento delle resistenze nel circolo polmonare L efficacia di sostanze vasopressorie diminuita e vi pericolo di shock Inoltre nel caso di una diminuzione del pH di circa 0 1 la concentrazione di potassio aumenta da circa 0 4 fino a 1 mmol l Acidosi persistenti mobilitano inoltre calcio dal sistema scheletrico osteomalacia e favoriscono una nefrocalcinosi Attraverso l azione sulla glicolisi e sulla gliconeogenesi nell acidosi si sviluppa un iperglicemia e la relativa resistenza all insulina L ipossia provocata dalla riduzione della pressione arteriosa secondaria all acidosi determina inoltre l incremento della produzione di acido lattico Quali sintomi richiamano l attenzione su un acidosi Attraverso la stimolazione del centro respiratorio aumentano la profondit e successivamente anche la frequenza respiratoria con un pH di 7 2 essa aumenta di circa 4 volte con un pH di 7 1 di circa 8 volte Con l incremento dell acidosi compaiono letargia disorientamento e stupore In seguito alla vasodilatazione la cute calda e arrossata la pressione arteriosa diastolica diminuita la frequenza cardiaca aumentata Un eventuale contemporanea iperpotassiemia pu determinare disturbi del ritmo cardiaco fibrillazione ventricolare e infine arresto cardiaco Come pu essere trattata l acidosi m
302. ne fisiologica per ripristinare la volemia Si attuino se necessario le misure di rianimazione in caso di insorgenza di crampi si somministrino 10 mg di diazepam per via endovenosa Prevenzione dell embolia gassosa operare con la massima meticolosit controllare i collegamenti delle linee sangue e il funzionamento dell allarme del rilevatore di aria prima dell inizio della dialisi Controllare che la linea sangue venosa sia correttamente inserita nel dispositivo di occlusione Controllare anche durante il corso della dialisi che la posizione della linea sangue venosa sia corretta Durante la dialisi ad esempio durante la misurazione della pressione arteriosa controllare le linee sangue se si rileva la presenza di formazioni schiumose controllare il gocciolatore venoso Grandissima attenzione va posta inoltre al momento del distacco del paziente dal rene artificiale La dialisi Pag 25 Ulteriori cause di ipotensione arteriosa durante la dialisi e Ultrafiltrazione troppo alta accertarsi dell esattezza del peso previsto ed escludere errori di peso In caso di dubbio pesare il paziente Se necessario si reinfonda il paziente fino alla reintegrazione del volume di liquido perso in eccesso Il tasso di ultrafiltrazione non dovrebbe superare i 500 ml ora Frequentemente per l incontrollata assunzione del liquido da parte del paziente nel periodo interdialitico costringe ad infrangere questa regola o a predisporre una dialisi suppleme
303. nefrologo solo quando gi presente una notevole proteinuria ed documentabile una marcata riduzione della funzione renale Un miglioramento in questi casi difficilmente ottenibile al contrario bisogna possibilmente prevenire una rapida progressione della malattia che porter inevitabilmente alla dialisi 18 11 2 I principali presidi terapeutici del trattamento dialitico Essi in ordine di importanza sono e Dieta e Attivit fisica e Farmaci indispensabile una stretta assistenza dei pazienti diabetici effettuando precocemente visita oculistica e nefrologica 18 11 2 1 Dieta Un alimentazione adeguata al reale fabbisogno costituisce la terapia di base per il diabetico dializzato i principi della terapia dietetica del paziente uremico sono validi anche per i soggetti con diabete Il fabbisogno calorico calcolato in base al peso ideale altezza in centimetri 100 dato da peso ideale kg x 20 kcal A seconda dell attivit fisica il numero di kilocalorie cos calcolato va incrementato nel modo seguente attivit sedentaria 20 lavori pesanti fino a 80 Il controllo regolare del peso particolarmente importante per il diabetico con insufficienza renale La dieta dovrebbe essere composta approssimativamente da 40 di carboidrati 1 g 4 1 kcal 17 22 kj La dialisi Pag 225 40 di lipidi 1 g 9 3 kcal 39 06 kj 20 di proteine 1 g 4 1 kcal 17 22 kj Carboidrati Gli idrati
304. negativamente e nello ione cloruro con carica negativa Se si pongono ora nella soluzione salina 2 elettrodi tra i quali venga fatta passare una corrente elettrica si pu dimostrare che gli ioni sodio caricati positivamente migrano verso il polo negativo definito anche catodo Anche altre particelle caricate positivamente si comporterebbero allo stesso modo Dunque particelle caricate positivamente poste in un campo elettrico si spostano verso il polo negativo o catodo per cui sono dette cationi Viceversa particelle caricate negativamente si spostano verso il polo positivo o anodo per cui sono dette anioni L acqua nella quale sono sciolti gli elettroliti elettricamente conduttiva Il grado della La dialisi Pag 77 conduttivit in un liquido dipende da e Tipo di elettroliti in soluzione si distinguono in forti elettroliti che si dissociano completamente o quasi completamente come NaCI e deboli elettroliti che si dissociano poco come l acetato di sodio CH COON a o il bicarbonato di sodio NaHCO e Concentrazione degli elettroliti e Temperatura del liquido e Valore del pH L unit di misura della conducibilit il Siemens cm S cm o meglio il milliSiemens cm mS cm Quanto pi velocemente si muovono gli ioni nell acqua sotto l azione di una corrente elettrica tanto pi alta la conducibilit la mobilit degli ioni aumenta con l aumento di temperatura Naturalmente la conducibilit a
305. nel liquido di dialisi paratiroidectomia e Allergia da ossido di etilene Misure necessarie usare dializzatori linee sangue agocannule e materiale monouso che non contengano ossido di etilene si pensi che le allergie sono sottoposte alla legge del tutto o nulla e Cause del prurito indipendenti dall uremia escludere patologie come scabbia morbo di Hogdkin Misure necessarie esame fisico del paziente eventualmente visita dermatologica Misure generali contro il prurito e Fototerapia con raggi UV 3 volte alla settimana per circa 6 settimane controindicata in caso di LES e Trattamento sintomatico locale con sostanze lubrificanti oli per la pelle olio da bagno e Somministrazione di carbone attivo da 5 fino a 8 g al giorno effetto collaterale stipsi e Somministrazione di colestiramina circa 10 g al giorno effetto collaterale aumento dell acidosi perdita di vitamina D e Terapia balneofisica bagni termali massaggi ecc e Assistenza psicologica e Antistaminici il cui principio attivo escreto prevalentemente attraverso il fegato Il pericolo di accumulo tuttavia minimo per il paziente dializzato 3 10 Osteopatia Si tratta di un complesso quadro clinico di patologie ossee la cui causa risiede sia in un alterazione del bilancio ormonale e minerale sia nell alterazione del metabolismo della vitamina D concomitante all uremia Possono instaurarsi le seguenti alterazioni ossee La dialisi Pa
306. neneneee 183 18 1 FABBISOGNO IDRICO ENERGETICO E PROTEICO orrrrrrrrreseneeeeeeneeeezenenizene ee ezine se reneneenenenineneenenenioneseneninnenene 198 La dialisi 19 FARMACI ED INSUFFICIENZA RENALE CRONICA CITI La dialisi Pag 4 1 Compendio della normale struttura e funzione del rene Per comprendere la terapia sostitutiva del rene necessaria una conoscenza di base dell anatomia e della fisiologia renale L unit morfo funzionale del rene rappresentata dal nefrone ciascun rene composto di circa 1 milione di nefroni ognuno dei quali formato dal glomerulo e dal sistema dei tubuli urinari Il glomerulo costituito da un ciuffo di anse capillari interconnesse poste tra due vasi arteriosi uno afferente e l altro efferente ed circondato da una capsula dalla quale prende origine il tubulo urinario tubulo prossimale Nel glomerulo il sangue viene come spremuto e da esso si forma li cosiddetta preurina quest ultima quindi un ultrafiltrato del sangue pressoch privo di proteine La superficie totale dell endotelio capillare glomerulare in cui ha luogo la filtrazione pari nell uomo a circa 1 5 mi Nel soggetto sano si formano ogni giorno circal50 180 litri di preurina la quale viene riassorbita nel sistema dei tubuli renali cosicch infine vengono eliminati da 1 a 1 5 litri di urina nel corso delle 24 ore Il sistema tubulare che si collega al glomerulo come un sistema di tubazione effettua un
307. nfiammazioni dei glomeruli di entrambi i reni e si distinguono in forme acute e croniche esse sono caratterizzate da proteinuria ematuria e cilindruria Ci sono numerose forme di glomerulonefriti con decorso e prognosi differenti le cause sono sconosciute per cui non vi sono ancora terapie etiologiche 2 2 Nefropatie tubulointerstiziali Tra le malattie tubulointerstiziali vanno innanzitutto citate le infezioni batteriche del rene pielonefriti PN acute e croniche Tra le nefriti interstiziali non batteriche poi ricordiamo la nefropatia da analgesici la nefrocalcinosi la nefropatia da acido urico la nefrite da raggi e la nefropatia dei Balcani L esame del sedimento urinario nelle nefropatie tubulointerstiziali batteriche mostra batteriuria e leucocituria mentre nelle forme non batteriche evidenzia un notevole polimorfismo essendo presenti proteine frammenti papillari cilindri eritrocitari e leucociti da pochi a numerosi elementi a seconda del grado di infiammazione renale Nel gruppo delle nefropatie tubulointerstiziali possiamo includere anche quella da farmaci e quelle causate da nefrotossine per esempio mercurio bismuto oro piombo tetracloruro di carbonio veleno dell Amanita phalloides eroina e altri Molti farmaci sono gravati da effetti collaterali nefrotossici tanto che sarebbe pi facile elencare quelli privi ditali effetti Particolarmente pericolosi sono i citostatici 1 farmaci antiinfiammatori non steroidei
308. ngue del ricevente Sulla superficie delle membrane cellulari si trovano strutture antigeniche che possono provocare una reazione di rigetto al trapianto tali strutture sono dette antigeni tissutali o antigeni del complesso maggiore di istocompatibilit che nell uomo rappresentato dal sistema HLA da Human Leucocyte Antigen Il sistema HLA svolge un ruolo di primaria importanza nella reazione di rigetto dei trapianti allogenici esso controllato da un complesso di geni detto complesso HLA il quale localizzato sul braccio corto del cromosoma 6 Nel complesso HLA sono stati riconosciuti 3 loci detti HLA A LA Locus HLA B Four Locus ed HLA C AJLocus identificati per la presenza di geni che controllano la sintesi di antigeni detti antigeni SD Sierologically Defined definiti per via sierologica ed un locus detto HLA D identificato per la presenza di geni che controllano la sintesi La dialisi Pag 189 di antigeni detti LD Limphocyte defined definiti mediante linfociti in quanto vengono messi in evidenza tramite la reazione MLR Mixed Lymphocytes Reaction reazione dei linfociti misti Antigeni DR La reazione linfocitaria mista MLR un lungo processo nel quale i linfociti del donatore e quelli del ricevente vengono mescolati in vitro e la reciproca stimolazione alla mitosi viene utilizzata come misura dell incompatibilit tra i tessuti dei due individui Gli antigeni HLA DR D related che determinano maggio
309. nia bradicardia reazioni allergiche locali o generalizzate A proposito delle interazioni tra l eparina e gli altri farmaci sono da citare e Aumento dell effetto dell eparina se associata ad antiinfiammatori non steroidei FANS e Riduzione dell effetto dell eparina se associata ad antistaminici digitale tetraciclina vitamina C L effetto dell eparina pu essere annullato mediante la somministrazione di protamina l eparina a basso peso molecolare viene antagonizzata meno dell eparina standard o ad alto peso molecolare Come regola approssimativa 50 mg di solfato di protamina disattivano circa 10 000 unit internazionali di eparina Durante la dialisi ad esempio quando si effettua la misurazione della pressione arteriosa bisogna controllare che la pompa dell eparina funzioni regolarmente La dialisi verificare il valore della portata ore Pag 89 L effetto dell eparina dura alcune ore in qualche caso l afflusso del farmaco viene arrestato prima della fine della dialisi Naturalmente a causa del pericolo di emorragie durante e dopo la dialisi non possono essere effettuate iniezioni intramuscolari o interventi in grado di determinare emorragie Continuando a seguire il percorso del sangue lungo la linea sangue arteriosa si giunge al dializzatore 7 7 Dializzatore Entit dell ultrafiltrazione Il dializzatore il vero e proprio rene artificiale il punto di intersezione tra il lato del sangue e quello de
310. nifica che una volta acquisiti gli anticorpi difendono in tutto il mondo da una seconda infezione La dialisi Pag 150 La maggior parte delle infezioni da HA procede del resto dal punto di vista clinico asintomaticamente o atipicamente senza ittero Tipici sintomi cimici dell epatite A sono febbre astenia colorazione scura dell urina epatomegalia e ittero Per la profilassi attualmente sono utilizzate gammaglobuline umane 0 02 ml kg le quali garantiscono una difesa per 8 12 settimane Probabilmente un vaccino contro questo tipo di epatite sar disponibile a breve termine 14 2 2 Epatite B epatite da siero In passato l epatite B era endemica nei centri di dialisi Oggi grazie all immunizzazione attiva e con l adozione di ulteriori misure preventive il problema dell epatite B pu considerarsi risolto nell ambito della dialisi in Europa occidentale La trasmissione dell epatite B avviene con l immissione del virus nella circolazione sanguigna attraverso una lesione cutanea ferita vera e propria sito di iniezione intervento chirurgico ecc una trasfusione o una lesione della mucosa rapporti sessuali L infezione pu inoltre essere trasmessa anche attraverso la contaminazione della congiuntiva Il virus si trova nel sangue e in altri liquidi biologici dei soggetti infetti saliva lacrime secrezioni vaginali sperma le feci non sono infettive tranne nel caso in cui vi siano tracce di sangue Il sangue ed 1 suoi der
311. no alle necessit dell utente e non viceversa In caso contrario l elaborazione elettronica dei dati comporta problemi e lavoro straordinario Si devono preferire i programmi grafici L ideale sarebbe un programma in cui siano integrate importati funzioni come programmazione a termine gestione dei dati caratteristici corrispondenza medica gestione dei valori di laboratorio gestione del deposito statistica ausili per il bilancio dei costi di gestione Un programma con una buona grafica garantisce maneggevolezza e apprendimento rapido Al personale sanitario vengono risparmiati incarichi di routine spesso monotoni e suscettibili di errori utilizzando un programma del genere per esempio la compilazione dei diari di dialisi e la programmazione dei posti diventa estremamente agevole La registrazione automatica dei pi importanti materiali di consumo garantisce una valutazione d insieme delle scorte in deposito e consente di inoltrare con tempestivit ordinazioni supplementari ecc 17 Trapianto renale Oltre all emodialisi e alla dialisi peritoneale il trapianto renale rappresenta la terza importante modalit della terapia sostitutiva della funzione renale L ideale l isotrapianto cio il trapianto di un organo tra individui geneticamente identici gemelli monozigoti Nel caso dell allotrapianto l organo trapiantato proviene da un individuo geneticamente diverso dal ricevente ma della stessa specie 17 1 Reperimento e conse
312. no marcata presente nei pazienti con insufficienza renale cronica pu determinare la comparsa di angina pectoris insufficienza cardiaca o infarto miocardiaco Sintomi principali sono tipicamente dolore all emitorace sinistro irradiato alla spalla e al braccio omolaterali Per il trattamento farmacologico delle coronaropatie sono indicati i nitroderivati i calcioantagonisti ed i B bloccanti Nel caso di pazienti con sintomatologia particolarmente grave pu essere indicata una trasfusione di sangue vanno inoltre verificate le possibilit di trattamento con eritropoietina Nel corso della dialisi pu essere spesso necessario somministrare ossigeno ad intervalli La dialisi Pag 15 Naturalmente in base alla situazione generale bisogna considerare anche l eventualit di sottoporre il paziente ad esami diagnostici pi approfonditi angiografia coronarica e la possibilit di attuare una terapia pi radicale by pass aorto coronarico 3 5 3 Edema polmonare I fattori scatenanti dell edema polmonare possono essere un aumento della pressione nel ventricolo sinistro in caso di ipertensione arteriosa grave uno scompenso cardiaco per esempio da sclerosi coronarica malattie sistemiche con interessamento dei muscoli calcificazioni metastatiche l ipervolemia I sintomi sono dati da dispnea intensa inquietitudine angoscia sensazione di morte imminente cianosi reperto di rantoli a grosse bolle con rantolo tracheale espettorazione l
313. nsione arteriosa conseguente ad ipovolemia vasocostrizione eControllare il flusso dello shunt con la palpazione o mediante lo stetoscopio ePrimo tentativo di compressione della fistola dopo circa 4 giorni eRimozione dei punti non prima di 12 giorni ePrima puntura della fistola da 2 a 4 settimane dall intervento e comunque il pi tardi possibile Il paziente pu usare il braccio con lo shunt per svolgere le normali attivit giornaliere quasi illimitatamente viceversa le attivit che comportino il pericolo di ferite emorragia dello shunt devono assolutamente essere evitate Lo shunt deve essere regolarmente controllato dal paziente che deve far attenzione ai rilievi riscontrabili con la palpazione sibilo e l auscultazione fruscio ed alla comparsa di alterazioni a carico della regione dello shunt iperemia della cute tumefazione ematomi dolore In presenza di anomalie il paziente deve mettersi in contatto con il proprio centro di dialisi L arto su cui stata eseguita la fistola non pu essere utilizzato per la misurazione della pressione arteriosa n pu essere punto a scopo diagnostico o terapeutico se non in casi eccezionali Esso deve inoltre essere deterso dal paziente con acqua e sapone quotidianamente e in particolare prima della dialisi Generalmente non viene vietata al paziente la possibilit di fare docce bagni nuotate ecc Particolari misure di cura per lo shunt non sono in genere assolutamente nece
314. nsione ortostatica disfunzioni sessuali variazione del quadro ematico ecc Il seguente elenco riporta soltanto alcuni esempi di farmaci antiipertensivi in quanto quelli attualmente in commercio sono molto numerosi Quadro dei farmaci antiipertensivi di pi comune impiego Diuretici Esempio furosemide Il paziente dializzato con diuresi conservata lo pu assumere nei giorni in cui non effettua la dialisi La dose quotidiana quasi sempre 250 500 mg Particolarit come effetto collaterale si pu avere anche un danno all udito Beta bloccanti Esempio metoprololo cpr da 100 e 200 mg formulazione retard fiale da 5 mg e v Altro esempio propranololo cpr da 40 e 80 mg fiale da 5 mg I beta bloccanti non devono essere somministrati in caso di grave insufficienza cardiaca nel blocco AV o SA grave nelle malattie bronco ostruttive nei gravi disturbi a carico della circolazione arteriosa periferica e in caso di grave bradicardia I singoli farmaci di questo gruppo usati molto frequentemente presentano effetti collaterali differenti Da tener presente inoltre il possibile mascheramento di stati ipoglicemici nei diabetici Inibitori adrenergici ad azione periferica Esempio guanetidina cpr da 10 mg Tra i possibili effetti collaterali viene citata l ipotensione La dialisi Pag 19 ortostatica marcata Nei pazienti dializzati somministrato molto di rado Inibitori adrenergici ad azione centrale Esempio clonidina
315. ntare e Bilancio del sodio negativo escludere un assunzione dietetica di sale troppo bassa e la perdita di sodio durante la dialisi Eventualmente pu rendersi necessaria una correzione della conducibilit o deve essere valutata la possibilit di una somministrazione di soluzione salina ipertonica e Disturbi del ritmo cardiaco polso irregolare tachicardico oltre 140 min o bradicardico meno 50 min Controllare la concentrazione del potassio nel dializzato Attivare il monitor per controllare costantemente l elettrocardiogramma e Tamponamento cardiaco nel caso di pericardite essudativa o come postumo di una pregressa pericardite indirizza verso la diagnosi di pericardite l osservazione di vene del collo turgide e di una pressione venosa centrale elevata La verifica dell esattezza della diagnosi avviene attraverso l ecocardiografia e Shock settico una grave infezione del paziente pu determinare ipotensione Si controllino la temperatura corporea lo stato di salute generale eventuali sintomi a carico degli organi e segni di infezione dello shunt per esempio dolori aumento locale della temperatura ed eventualmente presenza di tumefazione e Shock tossico un ipotensione arteriosa pu essere provocata dalla penetrazione di tossine nel circolo ematico del paziente Possibili cause di uno shock tossico sono le seguenti somministrazione di farmaci o di soluzioni per infusione contaminate o di un liquido di dialisi inquinato durante l
316. nti orali le cosiddette biguanidi una delle quali per esempio la metformina Le biguanidi non sono indicate nei pazienti affetti da insufficienza renale perch possono determinare una grave acidosi lattica ci si verifica soprattutto con l uso di buformina e di penformina Nel dosaggio delle sulfaniluree bisogna ricordare che esse vengono in parte eliminate attraverso i reni e che quindi nel paziente nefropatico esiste il pericolo di un accumulo a differenza della tolbutamide della glibenclamide e del gliquidone il cui accumulo avviene in quantit irrilevanti Poich l uremico possiede una minore riserva di glicogeno epatico e poich egli particolarmente sensibile all azione ipoglicemizzante la glibenclamide che ha un effetto pi potente delle altre sulfaniluree meno consigliabile nel trattamento del paziente diabetico con insufficienza renale Noi preferiamo la somministrazione di gliquidone perch sulla sua efficacia esistono numerose pubblicazioni ed esperienze positive La dose media pro die di gliquidone di 30 mg mentre la dose massima di 120 mg 2 3 della dose vanno somministrati a colazione e 1 3 alla sera Scopi ideali della terapia del diabete sono normalizzazione della glicemia glicemia post prandiale entro i 200 mg dl normalizzazione dell HbA emoglobina glicosilata valori normali inferiori all 8 scomparsa della glicosuria nel paziente diabetico non nefropatico normalizzazione del peso corporeo ra
317. nto possibilmente fino a 20 mmo l o pi 3 5 Malattie cardiocircolatorie I pazienti sottoposti a dialisi sono soggetti ad un pi alto rischio di malattia cardiocircolatoria al riguardo vanno ricordati come fattori favorenti lo sviluppo di tali malattie l ipertensione arteriosa grave esistente spesso da lungo tempo l iperuricemia l aumento dell acido urico serico legato alla riduzione della sua escrezione attraverso i reni ipofunzionanti ed frequentemente presente nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica e le dislipidemie quasi sempre con ipertrigliceridemia e riduzione dell HDL colesterolo 3 5 1 Pericardite La dialisi Pag 14 In quasi il 20 dei pazienti dializzati nel corso della malattia ed eventualmente anche gi prima della dialisi si sviluppa una pericardite Il pericardio formato da due foglietti che delimitano lo spazio pericardico il quale anche in condizioni normali contiene una minima quantit di liquido Esistono diverse forme di pericardite I sintomi nella forma acuta sono rappresentati da febbre e leucocitosi all auscultazione dell aia cardiaca apprezzabile nella pericardite secca un rumore da sfregamento mentre all ecocardiografia nella pericardite essudativa si rileva la presenza di un essudato Anche all ECG si possono trovare spesso delle alterazioni suggestive di tale patologia quali basso voltaggio delle onde elevazione del tratto ST La radiografia del torace mostra t
318. ntura metodo scalare Riassumendo Lo shunt consiste in un anastomosi tra una vena ed un arteria senza interposizione di materiale estraneo il vaso arterializzato che origina dall anastomosi presenta un lume ampio ha un flusso sanguigno di almeno 200 mi minuto e pu essere punto pi volte durante la settimana La puntura dello shunt viene effettuata utilizzando 2 aghi particolari la posizione dell ago arterioso rispetto al flusso non influisce sulla sua funzione di aspirazione del sangue L ago venoso invece deve essere sempre posizionato in modo da permettere al sangue che attraverso questo ago viene restituito al paziente di seguire la direzione del flusso nel vaso venoso esso inoltre va posto cranialmente rispetto all ago arterioso Le contingenti condizioni anatomiche dello shunt devono determinare il tipo e le modalit della puntura importante in ogni caso che vi sia un flusso sanguigno di almeno 200 mi minuto Lo shunt nel senso pi vero della parola una vena vitale per il paziente dializzato pertanto necessita di grande attenzione La cute costituisce certamente una barriera contro le infezioni dello shunt tuttavia essa viene infranta a ogni puntura pertanto un accuratissima disinfezione seguendo il principio prima detergere poi disinfettare l utilizzazione di materiale monouso sterile una puntura sicura l evitare la formazione di ematomi un anti coagulazione ottimale e un adeguata compressione costi
319. nula o in un unico catetere sono integrate entrambe le vie di flusso arterioso e venoso in commercio ne esistono vari tipi essenziale in particolare che il prelievo arterioso e la restituzione venosa siano abbastanza lontani l uno dall altra e che il sistema venga collocato nell accesso al vaso nella direzione del flusso sanguigno Gli svantaggi di questo metodo sono la ricircolazione pi elevata e il trauma legato alla puntura con ago cannula di maggiore diametro esterno I sistemi a doppio lume non hanno trovato una larga diffusione 15 5 Plasmaferesi Tale tecnica non un vero e proprio procedimento di depurazione del sangue in rapporto diretto con il trattamento dell insufficienza renale terminale Si tratta piuttosto di un metodo per la separazione del plasma dagli elementi corpuscolati del sangue Il plasma costituisce la parte liquida del sangue che contrariamente al siero contiene ancora i fattori della coagulazione Nella plasmaferesi terapeutica il plasma viene sostituito in parte con una soluzione osmoticamente attiva Il procedimento ha analogie con altre metodiche di depurazione sanguigna quali l emofiltrazione o l emodialisi tuttavia al contrario di quanto avviene in queste ultime nella plasmaferesi vengono eliminate anche le proteine plasmatiche anticorpi immuno complessi ecc La separazione del plasma possibile per esempio con la centrifugazione delle cellule ematiche o tramite una membrana s
320. nza delle misure preventive e in particolare la disinfezione dell apparecchiatura di dialisi secondo le indicazioni fomite dal produttore Data la notevole importanza del problema bene elencare ancora una volta le misure per la prevenzione della trasmissione e della diffusione dell epatite B valide naturalmente anche per le altre forme di epatite e per l infezione da HIV e Sottoporre il paziente a specifici esami di laboratorio prima di iniziare il trattamento dialitico e Indicare le trasfusioni di sangue soltanto in casi estremi e Valutare con attenzione il paziente sottoposto a trasfusione ematica o che stato in cura presso altri centri di dialisi e Effettuare periodici controlli di laboratorio per i pazienti ed il personale Per i pazienti si raccomanda il seguente protocollo controlli di laboratorio da eseguire almeno una volta al mese quadro ematologico sodio potassio La dialisi Pag 152 calcio fosfato inorganico urea creatinina GOT CPT controlli da eseguire da 2 a 4 volte l anno fosfatasi alcalina acido urico lipidi sierici HBsAg e HBsAb controlli da eseguire 1 o 2 volte all anno paratormone ferritina transferrina metaboliti della vitamina D alluminio Almeno una volta all anno devono inoltre essere effettuati un elettrocardiogramma esame radiografico del torace e dello scheletro della mano esami della velocit di conduzione dei nervi ed esame del fondo oculare Inoltre attraverso regolari esami con
321. nza renale acuta sono stati dedicati interi libri in questa sede si deve richiamare l attenzione solo su pochi aspetti La dialisi Pag 45 E essenziale che la fase del deficit della funzione renale venga superata mediante la terapia dialitica sostitutiva Naturalmente sono necessarie alcune misure aggiuntive che saranno dettate dal tipo di insufficienza renale acuta e dalla causa che l ha determinata in ogni caso esse dovranno essere applicate anche in considerazione delle situazioni contingenti La prognosi grave 5 Principi teorici del trattamento dialitico 5 1 Principi chimico fisici Che cosa significa dialisi La dialisi consiste in un processo fisico atto a separare particelle in soluzione attraverso l utilizzazione di una membrana semipermeabile Pi semplicemente si pu dire che una soluzione contaminata il sangue carico di sostanze tossiche dell uremico viene depurata da una soluzione di lavaggio il dializzato da cui separata tramite una membrana semipermeabile Il termine dializzato usato per indicare la soluzione di lavaggio non corretto il dializzato vero e proprio infatti costituito dalla soluzione contenente le sostanze normalmente escrete con le urine che mediante le dialisi vengono estratte dal sangue ed allontanate Tuttavia usuale nel linguaggio comune usare il termine dializzato e bagno di dialisi come sinonimi La membrana utilizzata per la dialisi permeabile solo a determinate sostanze
322. nzione di liquidi ml die diuresi residua ml die 500 ml Perci in un paziente in trattamento dialitico con una diuresi per esempio di 600 ml in 24 ore l assunzione di liquidi non dovrebbe superare i 1 100 m die Nel calcolare il fabbisogno quotidiano di liquidi bisogna naturalmente considerare non solo i liquidi introdotti come tali ma anche quelli contenuti negli alimenti Iperpotassiemia Normalmente la comparsa di un iperpotassiemia si verifica solo nell insufficienza renale terminale creatininemia intorno a 10 mg dl e in caso di oliguria Essa in ogni caso una complicanza pericolosa che richiede un trattamento immediato La dialisi Pag 12 I sintomi potrebbero gi presentarsi con una potassiemia pari a 6 mmol l essi sono rappresentati principalmente da e Disturbi della sensibilit parestesie periorali formicolio ipoestesie e Sintomi muscolari mialgia astenia e Sintomi neurologici paralisi e tetraplegie e Disturbi del ritmo cardiaco con tipiche modificazioni dell elettrocardiogramma La prevenzione dell iperpotassiemia consiste nella restrizione dietetica del potassio nella sufficiente frequenza e durata della dialisi nell adeguato controllo dell equilibrio acido base ed eventualmente nella terapia farmacologica Le possibilit terapeutiche sono 1 Trattamento dialitico immediato 2 Nei pazienti che non possono essere sottoposti subito a dialisi per esempio per la mancanza dello shunt possono esser
323. o nell esecuzione dell espianto dell organo dal donatore Complicanze chirurgiche sono rappresentate tra l altro da alterazioni dei vasi arteriosi e venosi dell organo trapiantato stenosi trombosi emorragia da alterazioni dei vasi linfatici linfocele edema linfatico dalla stenosi o dalla necrosi dell uretere dalla penetrazione di urina nella pelvi e da eventuali danni prodotti a carico degli organi circostanti intestino nervo femorale funicolo spermatico Infine si deve ancora richiamare l attenzione su possibili complicanze chirurgiche generali come ileo emorragie infezioni polmoniti ecc Malattie preesistenti possono temporaneamente aggravarsi in seguito all intervento chirurgico nella fase di degenza nonch a causa della terapia immunosoppressiva 17 5 Requisiti immunologici per il trapianto renale La dialisi Pag 188 Rappresentano il problema centrale del trapianto renale Il sistema immunitario riconosce corpi estranei batteri virus organi trapiantati dando luogo ad una reazione immunitaria per l isolamento o l annientamento ditali sostanze estranee La risposta immunitaria o reazione immunitaria un processo molto complesso Volendo semplificare si pu dire che ne sono responsabili gli anticorpi i quali vengono sintetizzati dalle plasmacellule stadio finale della maturazione dei linfociti B Essi si legano alle sostanze estranee dette antigeni e in collaborazione con ulteriori meccanismi di difesa siste
324. o 1988 devono essere allontanati da ospedali e da altre strutture in sistemi d imballaggio a costruzione controllata e in appositi recipienti Tra i suddetti materiali sono inclusi per esempio urina feci espettorazioni sangue e pus Questo regolamento attualmente contiene delle discrepanze rispetto alle altre normative La normativa provvisoria dell industria tedesca 30793 sui contenitori per i rifiuti pericolosi per il rischio di contagio destinati all incenerimento impone che questi debbano essere disinfettabili impermeabili ai germi e all acqua indeformabili resistenti agli urti alle cadute all umidit e che siano portatili stabili e immagazzinabili Il loro peso netto limite di 18 kg contenitori da 60 1 oppure di 9 kg contenitori da 30 1 Possono essere utilizzati come contenitori monouso botti di materiale sintetico con sistema di costruzione controllato recipienti di materiale sintetico o di cartone massiccio Nel caso di rifiuti liquidi nei rifiuti solidi possono costituire fino al 5 del peso netto devono essere aggiunti materiali assorbenti Un suggerimento per la pratica della dialisi potrebbe essere quello di usare le taniche di concentrato vuote come contenitori per la rimozione di aghi ecc Una soluzione particolarmente favorevole per la conservazione dell ambiente sono i cilindri di cartone per la raccolta e il trasporto dei rifiuti I cilindri vengono cambiati due volte la settimana se essi sono completamente riemp
325. o del tutto asintomatica Le infezioni delle vie urinarie devono perci essere trattate con una terapia mirata e intensiva poich possono accelerare l instaurarsi dell insufficienza renale Nel diabetico sono frequenti le necrosi papillari come conseguenza di episodi ischemici a carico della midollare renale interna La dialisi Pag 211 mentre disturbi neurogeni con alterato deflusso delle urine nell uretere sono presenti in circa 1 80 dei diabetici affetti da polineuropatia importante tenere presente che il pericolo di un insufficienza renale acuta in corso di nefropatia diabetica in fase predialitica conseguente alla somministrazione di mezzi di contrasto per indagini radiologiche molto elevato Anche nel diabetico dializzato di estrema importanza ottenere un rigoroso controllo della pressione arteriosa con misurazioni ripetute e con adeguata terapia nonch praticare frequenti e regolari controlli oculistici Oggi si sa che la cecit non conseguenza dell eparinizzazione ma pi frequentemente riconducibile ad uno scarso controllo della pressione arteriosa Ricordiamo in ultimo che per evitare l ipoglicemia i diabetici dovrebbero essere dializzati con un liquido contenente glucosio Terapia insulinica L insulina continua ancora oggi ad essere il pi importante farmaco per il trattamento del diabete Le indicazioni principali per il trattamento insulinico sono e Diabete di tipo I e Insuccesso della ter
326. o dipendano essenzialmente da una alimentazione adeguata L alimentazione errata uno dei principali fattori condizionanti la progressione dell insufficienza renale cronica e l aspettativa di vita del paziente uremico in emodialisi e in dialisi peritoneale Possibili conseguenze di un alimentazione errata sono le seguenti e Influenza negativa sulla riabilitazione per riduzione dell efficienza generale e diminuzione della forza muscolare e Alterazioni delle difese contro le infezioni conseguenti alla riduzione dei fattori del complemento della transferrina sierica e delle proteine e Rallentamento dei processi di guarigione delle ferite e Incremento dell anemizzazione conseguente all insufficienza renale il deficit di proteine determina una riduzione della sintesi di emoglobina e Stabilizzazione dell acidosi metabolica La dialisi Pag 215 e Aumentato rischio di complicanze gastro intestinali e Peggioramento dell osteopatia uremica Le cause fondamentali di un errata alimentazione nel paziente in dialisi sono le seguenti e Insufficiente approvvigionamento energetico e Insufficiente approvvigionamento proteico conseguente ad un inadeguata valutazione da parte del paziente della valenza biologica delle proteine e Perdita di aminoacidi peptidi e proteine attraverso l emodialisi o la dialisi peritoneale e Insufficiente reintegrazione di minerali ferro oligoelementi che vengono persi nel corso della dialisi ad esempio per
327. o i chelanti del fosforo Il trattamento dell accumulo di alluminio o meglio dell intossicazione da alluminio consiste nell evitare l assunzione di sostanze che lo contengono e contemporaneamente nell eliminare l alluminio eventualmente in eccesso Ci possibile con la somministrazione di deferossamina da 0 5 a 2 g medinte infusione rapida al termine della seduta dialitica tale sostanza forma con l alluminio dei complessi che possono essere eliminati in modo particolarmente efficace attraverso una dialisi high flux o con l emofiltrazione Secondo l opinione della maggior parte dei pazienti come si pu ben comprendere La dialisi Pag 64 poco gradevole dedicare parte del loro tempo all esecuzione delle sedute dialitiche Pertanto non meraviglia che una riduzione del tempo di dialisi venga per lo pi accolta con soddisfazione mentre i suggerimenti del medico circa un prolungamento della seduta dialitica in genere sono considerati poco favorevolmente Non vi alcun dubbio tuttavia secondo le attuali conoscenze sul fatto che molti pazienti siano sottodializzati Il trattamento dialitico un trattamento lungo termine e in quanto tale occorrono anni prima che i suoi effetti possano essere valutati La riduzione anche di una sola ora di ciascuna seduta dialitica pu apparire un vantaggio agli occhi del paziente ma in realt un passo verso la tomba e contribuisce a lungo termine a ridurre l aspettativa di vita
328. o idrico giornaliero diuresi ml die 500 800 ml Poich a lungo andare nessun paziente misurer quotidianamente la sua diuresi e poich nel calcolo dell approvvigionamento idrico difficilmente calcolabile il liquido contenuto nei cibi il paziente deve prendere atto del suo aumento di peso all inizio del trattamento dialitico e sulla base di ci deve regolare sotto la propria responsabilit l approvvigionamento idrico L aumento giornaliero del peso non dovrebbe superare i 500 1000 g Ritenzioni idriche di tale entit possono di solito essere eliminate facilmente con il trattamento dialitico e sono raramente fonte di problemi clinici anche nell intervallo tra due dialisi Un importante suggerimento per il paziente consiste nel porre sempre attenzione al contenuto di acqua dei cibi Per esempio minestre salse budini yogurt frutta e verdura devono essere incluse quasi al 100 nel calcolo dei liquidi In generale si pu dire che circa il 60 della nostra dieta media costituito da acqua Approvvigionamento energetico Oltre ad un sufficiente apporto di proteina necessario anche un adeguato approvvigionamento energetico per evitare a tal fine il catabolismo proteico Per il paziente in dialisi necessario che l approvvigionamento energetico non sia inferiore a 35 kcal kg di peso corporeo al giorno vale a dire che un paziente di 70 kg deve assumere circa 2500 kcal al giorno Dalle ricerche dello N C D S risulta che molt
329. o l esclusione di cause tecniche errori nel dosaggio farmaco scaduto ecc si deve considerare la possibilit della aumentata formazione di anticorpi contro l insulina che se accertata rappresenta una chiara indicazione all uso di insulina umana Spesso un maggiore fabbisogno di insulina nel diabetico anche espressione di una malattia secondaria che si manifesta con pochi sintomi o in modo del tutto asintomatico come per esempio infezioni delle vie urinarie malattie delle vie biliari tubercolosi malattie endocrine quali acromegalia feocromocitoma ecc Preparati in commercio miscellanea Nota 1 ml di insulina corrisponde a 40 unit internazionali U I e Insulina rapida e Insulina intermedia e Insulina lenta e Associazione di insulina rapida e insulina lenta 18 11 3 Ipoglicemia Si parla di ipoglicemia quando il livello di glucosio scende al di sotto di 50 mg dl I sintomi sono determinati da una carenza di glucosio nel sistema nervoso centrale e dall azione degli ormoni antagonisti dell insulina I sintomi a carico del sistema nervoso centrale consistono in disturbi della coordinazione motoria diplopia eccitazione obnubilamento del sensorio perdita di coscienza shock ipoglicemico Sono presenti i segni tipici della stimolazione adrenergica sudorazione fredda pallore palpitazioni tremore bui i mia I sintomi possono essere diversi da paziente a paziente Le cause dell ipoglicemia sono e Insufficiente
330. o l inizio della terapia dialitica evidente che essi sono tenuti ad osservare un bilancio idrico rigoroso L opera di convincimento dei pazienti dializzati circa la necessit di un approvvigionamento idrico controllato fa parte dei problemi di routine della dialisi di pi difficile soluzione Poich le perdite idriche attraverso la cute la respirazione e la defecazione sono difficilmente calcolabili e La dialisi Pag 217 dipendenti da molti fattori e poich anche l entit della diuresi residua di conseguenza variabile non c una regola fissa riguardo all approvvigionamento di liquidi tuttavia in generale l assunzione di liquidi permessa ai pazienti dializzati dovrebbe essere data da introito idrico giornaliero diuresi ml die 500 800 ml Poich a lungo andare nessun paziente misurer quotidianamente la sua diuresi e poich nel calcolo dell approvvigionamento idrico difficilmente calcolabile il liquido contenuto nei cibi il paziente deve prendere atto del suo aumento di peso all inizio del trattamento dialitico e sulla base di ci deve regolare sotto la propria responsabilit l approvvigionamento idrico L aumento giornaliero del peso non dovrebbe superare i 500 1000 g Ritenzioni idriche di tale entit possono di solito essere eliminate facilmente con il trattamento dialitico e sono raramente fonte di problemi clinici anche nell intervallo tra due dialisi Un importante suggerimento per il paziente consist
331. o sulla base dell effetto che si vuole ottenere sulle necessit e sulle condizioni del paziente Infatti in questo gruppo di farmaci sono compresi anche gli psicofarmaci per cui va sempre posta particolare attenzione al loro effetto sull abilit alla guida e sulle capacit di reazione Il dosaggio dovr essere regolato in base all effetto che si vuole ottenere Alcuni esempi e Baclofene compresse da 10 e 25 mg l emivita nell uremico quasi triplicata per cui necessaria una riduzione e un adattamento del dosaggio e Tetrazepam si tratta di uno psicofarmaco con un accentuato effetto miorilassante e In Germania disponibile un associazione tra chinino e teofillina la quale prescritta frequentemente ai pazienti dializzati affetti da crampi muscolari Prima di intraprendere una terapia farmacologica si deve verificare se il peso del paziente La dialisi Pag 262 corrisponde a quello ottimale se l introito di liquidi nell intervallo interdialitico non stato eccessivo e se 1 crampi muscolari hanno cause diverse all alterazione del bilancio idro elettrolitico varici occlusione arteriosa Riguardo alla teofillina non si ha alcuna indicazione circa la necessit di una riduzione della dose nei pazienti dializzati Il chinino nelle persone sane ha un emivita di circa 12 ore e un legame proteico del 70 esso pu provocare ipotensione arteriosa e disturbi del ritmo cardiaco Somministrando l associazione chinino teofillina a
332. ocardio o riducendone il fabbisogno Al gruppo di queste sostanze appartengono nitrati calcio antagonisti e bloccanti Delle ultime due categorie si gi discusso per cui si rimanda ai relativi paragrafi I prodotti farmaceutici contenenti nitrati sono numerosissimi in questa sede perci se ne dar solo qualche esempio e Trinitroglicerina cerotti da 5 10 mg capsule sublinguali pomata e Isosorbide dinitrato capsule sublinguali compresse e Isosorbide mononitrato compresse e Molsidomina Nell attacco di angina pectoris la trinitroglicerina e l isosorbide dinitrato devono essere somministrati per via sublinguale Poich non vi pericolo di accumulo di nitrati nell insufficienza renale questi farmaci possono essere somministrati a dosaggio normale nei pazienti uremici Naturalmente da farmaci lipofili possono sempre originare metaboliti idrofili i quali invece possono accumularsi pertanto come in ogni terapia farmacologica anche in questo caso si deve fare attenzione all eventuale comparsa di particolarit segni di iperdosaggio 19 31 Lassativi Le alterazioni del bilancio idro elettrolitico le limitazioni dietetiche circa l assunzione di alimenti ricchi in fibre in quanto ricchi di potassio e gli effetti collaterali di alcuni farmaci provocano stipsi La dialisi Pag 254 nella maggior parte dei pazienti dializzati pertanto molti di essi fanno uso di lassativi Riguardo all uso di questo tipo di farmaci n
333. oliti Per la loro importanza meritano di essere brevemente ripetuti alcuni concetti a proposito dell osteopatia renale si tratta di una malattia dello scheletro che riconosce essenzialmente tre cause e Alterazioni del metabolismo della vitamina D e Resistenza agli effetti biologici della vitamina D e Iperparatiroidismo secondario Lo scheletro composto principalmente da una cosiddetta matrice ossea di collagene la quale circondata da un gel di mucopolisaccaridi l ossificazione avviene attraverso la deposizione nel collagene di sali inorganici Il tessuto osseo mineralizzato costituito da cristalli di idrossiapatite di forma esagonale Calcio e fosfato sono i componenti inorganici pi importanti delle ossa il loro legame alla matrice di collagene per la formazione di idrossipatite soggetto al controllo degli ormoni prodotti dalle paratiroidi Nel tessuto osseo si trovano due importanti tipi di cellule gli osteoblasti e gli osteoclasti gli osteoblasti possiedono la capacit di mineralizzazione mentre gli osteoclasti sono divoratori di tessuto osseo e determinano il riassorbimento del tessuto osseo mineralizzato Il paratormone PTH aumenta l attivit degli osteoclasti con conseguente mobilizzazione del calcio e contemporaneamente provoca nei reni sani aumento del riassorbimento di calcio e un aumento dell escrezione del fosfato L attivit del PTH regola la calcemia e contemporaneamente la concentrazione ematica del fosfo
334. oma In ogni caso meglio preferire altri procedimenti diagnostici per esempio l ecografia Se nel paziente dializzato vi la necessit di uno studio vascolare possono essere utilizzati amidotrizoato o iotalamato 19 22 Diuretici L impiego di diuretici nei pazienti dializzati giustificato solo se si vuole ottenere un notevole incremento dell escrezione urinaria cio superiore ai 500 ml die Quando il trattamento diuretico efficace esso sortisce anche un effetto psicologico sul paziente dializzato che pensa i miei reni lavorano ancora un po Vengono utilizzati dosaggi elevati di furosemide 0 5 2 g essere somministrata per os la somministrazione per via endovenosa pu determinare danni all udito Diuretici diversi dalla furosemide come per esempio lo spironolattone e il triamterene o l amiloride e i tiazidici sono inefficaci o controindicati nei pazienti dializzati la muzolimina a causa dei gravi effetti collaterali stata ritirata dal mercato La torasemide un nuovo diuretico che pu essere usato anche nei pazienti dializzati con diuresi residua gt 300 ml die al dosaggio 200 mg die si trova al momento della stesura di questo testo ancora in fase di sperimentazione clinica Gli studi eseguiti finora mostrano una buona efficacia e una buona tollerabilit del farmaco e non sono stati evidenziati effetti collaterali a carico del sistema nervoso 19 23 Preparati enzimatici proteine vettrici La s
335. omministrazione dell insulina L insulina rapida viene iniettata per via sottocutanea 30 minuti prima del pasto quella lenta da 60 a 90 mm prima dei pasti L insulina rapida pu essere iniettata anche per via endovenosa E necessario e raccomandabile disinfettare la cute e variare continuamente i punti di iniezione In questa sede non si pu affrontare il tema del trattamento insulinico mediante pompa di infusione Una regola basilare per il dosaggio dell insulina la seguente quanto pi marcata la carenza di insulina tanto pi sono raccomandabili iniezioni frequenti di insulina rapida naturalmente necessaria anche una dieta rigorosa Deve essere richiamata l attenzione su un errore che ricorre frequentemente nel trattamento con insulina Dopo ipoglicemie non riconosciute come ad esempio quelle notturne si verifica inaspettatamente una iperglicemia il trattamento in questo caso consiste non nell aumento ma nella diminuzione della dose di insulina anche se ci pu sembrare paradossale In genere i diabetici cosiddetti a metabolismo labile e difficilmente controllabili vengono spesso sottoposti ad un La dialisi Pag 213 sovradosaggio Questo fatto sottolinea l importanza dell autocontrollo che notturno della glicemia Resistenza all insulina Questo termine designa una iposensibilit al trattamento insulinico o un minore calo della glicemia con una discrepanza tra dose somministrata ed effetto In questo caso dop
336. omministrazione parenterale di preparati enzimatici in pazienti dializzati viene presa in considerazione solo raramente Talora pu essere indicata l applicazione locale di ialuronidasi un enzima che accelera l assorbimento di grossi ematomi La L carnitina fa parte del gruppo delle proteine vettrici una sostanza importante per il metabolismo energetico di tutte le cellule agendo come veicolo di acidi grassi attivati dal legame con il CoA La carnitina presente in alte concentrazioni negli organi per esempio nel muscolo cardiaco che La dialisi Pag 251 traggono una gran parte del loro fabbisogno energetico dall ossidazione di acidi grassi a lunga catena Frequentemente nei pazienti dializzati vi un deficit di carnitina tipici sintomi clinici di tale deficit possono essere debolezza muscolare e accumulo lipidico Nelle miocardiopatie e nelle coronaropatie spesso presenti nei pazienti dializzati la somministrazione di carnitina migliora il metabolismo energetico del miocardio e aumenta la tolleranza dell ischemia anche l anemia del paziente con insufficienza renale cronica pu essere migliorata con la somministrazione di carnitina Il dosaggio normale di 2 3 g die eccezionalmente pu essere somministrata endovena anche dopo la dialisi lentamente in oltre 5 10 minuti Molto raramente come effetto collaterale pu comparire una lieve diarrea non sono note attualmente controindicazioni all utilizzazione di questo farmaco
337. ona che ha provveduto ad effettuarlo 3 Data dell effettuazione dei prescritti controlli di sicurezza tecnica e delle misure per la manutenzione il nome della persona o della ditta che ha effettuato i controlli 4 Tipo e conseguenze di eventuali anomalie di funzionamento e di errori d uso ripetuti data in cui si La dialisi Pag 106 sono verificati 3 Una copia del certificato della licenza di costruzione o della certificazione da un ufficio collaudi o da un perito riconosciuti va sempre allegato al manuale di istruzioni 7 14 Regolamento per la sicurezza delle apparecchiature sanitarie esso stabilisce la custodia sempre accessibile dell inventario e dei manuali di istruzione dei macchinari 1 I manuali di istruzioni delle apparecchiature sanitarie del gruppo 1 vanno conservati in modo che essi siano sempre accessibili su richiesta di persone incaricate 2 Anche il fabbricante deve garantire la possibilit del controllo dei manuali di istruzione delle apparecchiature da parte dell autorit competente sul luogo di fabbricazione 8 Assistenza e manutenzione secondo il manuale di istruzioni per l uso delle apparecchiature 4 capoverso 1 Il produttore deve fornire per ogni apparecchio sanitario un manuale di istruzioni per l uso nei quali sono contenuti i dati necessari per l utilizzazione dell apparecchio le sue modalit di funzionamento le possibilit di combinazione con altri macchinari e le indicazioni per ef
338. one richiedono particolari misure per la prevenzione delle infezioni e Rifiuti che devono essere trattati sulla base del 10 della legge federale sulle epidemie La confusione nasce ora dal fatto che dal codice dell ufficio d igiene federale tra gli esempi di rifiuti appartenenti al gruppo C vengono citati anche quelli provenienti dai reparti di dialisi 1 Rifiuti per esempio da reparti infettivi reparti di dialisi laboratori medici e da reparti di anatomia patologica che devono essere trattati in base al 10a della legge federale sulle epidemie 2 Cavie La dichiarazione fa espressamente riferimento al 10a della legge federale sulla epidemia 10a 1 della legge federale sulle epidemie Se oggetti sono contaminati da agenti patogeni causa di malattie contagiose soggette a obbligo di denuncia o se ci supponibile e quindi si deve temere la probabilit di una diffusione della malattia necessario adottare le misure adeguate per la prevenzione dei pericoli da essi derivanti Ci significa che non tutti i suddetti tipi di rifiuti La dialisi Pag 116 appartengono al gruppo C Cos per esempio sono da considerare appartenenti a questo gruppo nell ambito dei reparti infettivi o dei reparti di dialisi solo quei rifiuti che provengono dalla cura dei pazienti che possono essere affetti da malattie infettive La necessit della disinfezione dipende dall entit della contaminazione e dalla quantit dei rifiuti ad e
339. one attivo si possono eliminare sostanze non ionizzate a basso peso molecolare ma non microrganismi ioni particelle I filtri a carbone attivo oltre ad essere costosi presentano lo svantaggio di una possibile crescita batterica ed infine non hanno un punto di saturazione esattamente definibile I filtri per la microfiltrazione eliminano particelle insolute di diametro superiore ai Sum agendo come un setaccio I filtri constano di fibre intrecciate le loro candele non possono essere rigenerate e devono essere cambiate se lungo il decorso del filtro viene notata una significativa caduta della pressione dell acqua 6 2 Impianto di addolcimento Oltre che dai filtri l osmosi inversa preceduta da un impianto di addolcimento il quale varia la composizione ionica dell acqua I processi di scambio riguardano soprattutto calcio e magnesio che La dialisi Pag 71 sono responsabili della durezza dell acqua Come in precedenza affermato gi piccole variazioni della concentrazione di questi ioni possono provocare gravi disturbi nell organismo L addolcimento dell acqua basato su uno scambio di ioni il calcio e il magnesio contenuti nell acqua grezza vengono scambiati con gli ioni sodio i quali vengono fissati da una resina scambiatrice ed infine eliminati con l osmosi inversa Un elevata concentrazione di sodio nel bagno di dialisi meno pericolosa di un contenuto eccessivo di calcio e di magnesio in primo luogo perch la sodiemia viene
340. one degli aghi stessi nella puntura dello shunt Come si pu notare dalla figura solo la parte anteriore degli aghi acuminata quest ultima si pu vedere bene osservando gli aghi controluce e ruotandoli obliquamente Per evitare il pericolo che la parete del vaso possa essere lesa dalla parte acuminata degli aghi durante la dialisi vengono attuate due misure preventive in primo luogo si impiegano aghi ad ala rotante che rendono possibile ruotare ed allontanare la parte affilata degli aghi dalla parete del vaso inoltre gli aghi specialmente quelli arteriosi sono provvisti di un apertura laterale supplementare back eye la quale in caso di spostamento della parte affilata degli aghi offre al flusso sanguigno un entrata alternativa Per migliorare la capacit di scorrimento degli aghi e ridurre il pericolo dell attivazione della coagulazione in seguito al contatto col sangue gli aghi da dialisi di buona qualit sono siliconati una sottilissima pellicola di silicone pu essere infatti applicata come rivestimento oleoso o indurente in quest ultimo caso si parla anche di siliconizzazione a secco La posizione consigliata per la puntura dello shunt prevede l orientamento dell ago con la punta rivolta verso il basso A favore della posizione consueta dell ago cio quella con la punta rivolta verso l alto vi soltanto un migliore controllo visivo della puntura dello shunt La posizione che prevede l inserimento dell ago con la parte af
341. oni virali da Citomegalovirus virus di Epstein Barr ecc e se sono considerate improbabili cause farmacologiche o tossiche droghe epatite NANB si contrae attraverso le acque di scarico e il sangue Vonostante il decorso della malattia sia generalmente buono l epatite NANB un problema serio poich cronicizza in una percentuale notevole di casi dal 10 al 40 L infiammazione pu progredire lentamente e asintomaticamente fino alla cirrosi epatica Una terapia specifica dell epatite NANB come si comprende da ci che si detto finora non ancora possibile Importantissime sono le misure di profilassi Sulla rivista Scienze voi 244 1989 Choo et al hanno riferito sul genoma del virus dell epatite C HCV il quale deve essere responsabile della maggior parte dei casi di epatite NANB In questo articolo gli autori hanno anche parlato dello sviluppo di un test per l identificazione degli anticorpi diretti contro il virus Esso dovr dimostrare se l ottimismo che ha accompagnato questa scoperta giustificato 4 3 AIDS primi casi di sindrome da immunodeficienza acquisita AIDS sono stati identificati negli USA nell estate 1981 quando tra gli omosessuali veniva descritto un aumento della frequenza di polmoniti da pneumocystis carinii e di sarcomi di Kaposi Gi nella prima relazione dell US Center for Disease Control fu presa in considerazione la possibilit che l aumento di questi quadri clinici potesse essere provoc
342. ono controindicate Del trattamento con la vitamina D di fatto da considerare pi come un ormone si parler in seguito Si deve infine aggiungere che la vitamina C non deve essere somministrata per via endovenosa poich ci pu provocare un aumento del livello dell acido ossalico nel sangue con conseguente formazione di depositi di ossalati 18 6 Introito di fibre La dialisi Pag 204 Le fibre alimentari sono per lo pi contenute negli alimenti vegetali non digeribili o parzialmente digeribili dagli enzimi digestivi Un importante effetto collaterale del trattamento con chelanti del fosforo e di altri farmaci che riducono l assorbimento del potassio nonch come conseguenza della necessit di limitare l introito di liquidi la stipsi la quale richiede frequentemente l assunzione di lassativi Un abbondante introito di fibre alimentari pur auspicabile ai fini di un miglioramento dei processi digestivi nei pazienti dializzati di fatto impossibile a causa della necessit di osservare una dieta rigorosamente povera di potassio Infatti gli alimenti pi ricchi di fibre alimentari sono verdure frutta frumento e cereali essi per contengono molto potassio per esempio 100 g di crusca contengono circa 1 4 g di potassio mentre 100 g di pasta all uovo ne contengono appena 0 2 g e 100 g di pane circa 0 1g 18 7 Alcol Pur tenendo conto della necessit di un adeguato bilancio idrico e di eventuali malattie concomit
343. ono ottime prospettive circa il risparmio dei costi nell ambito della dialisi I costi della dialisi praticata in ambulatorio sono pi convenienti di quelli della dialisi effettuata in clinica La pianificazione delle necessit regionali di centri di dialisi deve essere correlata alle esigenze bacino d utenza densit della popolazione ma anche alle vie di comunicazione locali costi di trasporto Poich il trattamento a lungo termine dell uremico comporta esigenze che vanno oltre l assistenza puramente nefrologica nella pianificazione delle necessit regionali si deve sempre pensare anche al problema della raggiungibilit di specialisti in altre branche oculista neurologo radiologo ecc Esigenze logistiche Per il reparto di emodialisi vengono ritenuti adeguati circa 10 12 nf per ciascun posto letto senza servizi accessori Per questi ultimi occorrerebbe una superficie pari al doppio della precedente per ciasun letto Circa 1 3 di queste superfici accessorie deve essere adibita a depositi asciutti e igienicamente ineccepibili Inoltre sono necessari ulteriori ambienti per un ambulatorio nefrologico per un ambulatorio di ultrasonografia per l allestimento di una medicheria per le biopsie renali e di una La dialisi Pag 180 sala operatoria per gli interventi di chirurgia vascolare In particolare si deve pensare nell allestimento del centro di dialisi ai seguenti spazi e Ambiente di preparazione e Ambiente per la
344. ontrollo continuo e di una terapia individuale nel nefropatico cronico Ci si traduce nel caso del semplice gozzo endemico per esempio in un trattamento con dosaggi personalizzati di L La dialisi Pag 263 Tiroxina associato ad un esame annuale della tiroide mediante esame obiettivo ultrasonografia e dosaggi degli ormoni tiroidei Per esperienza possiamo affermare che 1 pazienti con insufficienza renale terminale sono molto sensibili agli effetti collaterali cardiaci degli ormoni tiroidei Va precisato infine che anche i pazienti dializzati devono usare sale iodato nei cibi naturalmente nella quantit prescritta 19 41 Vaccini I pazienti dializzati possono e devono ricevere gli stessi vaccini impiegati nei soggetti con funzionalit renale normale naturalmente si devono osservare indicazioni controindicazioni e modalit di somministrazione per il vaccino in questione I vaccini possono essere somministrati per via intramuscolare o sottocutanea nel giorno libero da dialisi la risposta immunitaria spesso meno valida nei pazienti dializzati Particolarmente importante e questo distingue il paziente dializzato dal soggetto sano la vaccinazione contro l epatite B L attuale controllo dell epatite B nei centri di dialisi si deve oltre alle misure generali antiepidemiche anche alla immunizzazione attiva del paziente Questa pertanto non deve avvenire solo nello stadio terminale dell uremia ma il pi presto possib
345. ontrollo dei rilevatori di pressione e Controllo delle pressioni nel sistema di circolazione extracorporea se si notano variazioni rispetto alle misurazioni precedenti se ne ricerchi la causa e Controllo della pressione transmembrana Vi sono variazioni rispetto alla misurazione precedente Anche se la macchina controllata elettronicamente bisogna sempre accertarsi dell attendibilit di ogni registrazione della pressione transmembrana Si calcoli sempre sulla base della pressione transmembrana indicata dalla macchina e del fattore di ultrafiltrazione del dializzatore il tasso di ultrafiltrazione desiderato Il tasso di ultrafiltrazione teorico corrisponde a quello desiderato e a quello indicato dall apparecchiatura e Controllo del corretto afflusso di eparina eventualmente eseguire un controllo della coagulazione e Controllo della conducibilit corrisponde ai valori prescritti In caso contrario deve essere cambiata e Controllo della temperatura e Controllo del flusso del liquido di dialisi e Esame a vista della densit del lato dell acqua pericolo di errore di bilanciamento e Controllo a vista dell eventuale presenza di bolle d aria nel liquido di dialisi 1a degassificazione stata attuata e Controllo a vista circa la presenza di sangue nel liquido di dialisi e Controllo del concentrato e della riserva di concentrato e Controllo del sistema di infusione e dell avvenuta predisposizione di sacche di soluzione sali
346. opico pomata gel sia per assunzione orale compresse confetti gocce sia come soluzione per iniezioni che vengono frequentemente prescritti ai pazienti in dialisi Tra questi ricordiamo i seguenti dimetindene tritoqualina terfenadina bamipina clemastina Se i pazienti lamentano un prurito particolarmente intenso deve esserne ricercata subito la causa e non va risolta solo la sintomatologia fastidiosa Sulla farmacocinetica nell insufficienza renale cronica delle sostanze citate non vi sono molte indicazioni inizialmente si dovrebbero preferire i preparati topici per passare successivamente se necessario a quelli per via orale Con l assunzione occasionale non vi da temere il pericolo di un accumulo Si deve fare attenzione ai frequenti effetti collaterali quali sonnolenza in rapporto all abilit alla guida e secchezza delle fauci con conseguente aumento della sete 19 5 Antianemici Per il paziente in dialisi va considerato soprattutto l uso di preparati contenenti ferro ed La dialisi Pag 234 eritropoietina la vitamina Bi e l acido folico sono indicati solo molto raramente Il deficit di ferro nel paziente dializzato legato ai frequenti prelievi ematici e alle perdite di sangue inevitabili nonostante un accurata pulizia del dializzatore e delle linee sangue al termine di ogni seduta di dialisi A queste cause si aggiungono perdite di sangue e quindi di ferro determinate dall aumentata tendenza alla emorragi
347. or parte dei pazienti dializzati l ipertensione si pu normalizzare o ridurre con la dialisi attraverso la correzione delle alterazioni dell equilibrio idro elettrolitico Ci si ottiene sottraendo mediante la dialisi l acqua e il sodio in eccesso e contemporaneamente limitando l apporto dietetico di acqua e sale Lo scopo di raggiungere il cosiddetto peso secco del paziente anche detto peso nominale peso finale o peso ideale Con questo termine si intende il peso corporeo che il paziente deve raggiungere al termine della dialisi La determinazione del giusto peso secco uno dei capitoli pi difficili della pratica dialitica La dialisi Pag 20 particolarmente perch il peso essendo uno dei pochi valori di facile misurazione eccessivamente tenuto in considerazione dai pazienti Il peso rappresenta perci sia per il paziente che per il personale un elemento di conflitto che in definitiva sarebbe del tutto evitabile Un interpretazione non estremamente rigida del peso secco appare secondo la nostra esperienza un compromesso accettabile Le condizioni per la riuscita del trattamento dialitico sono la cooperazione da parte del paziente e la dialisi personalizzata Nella determinazione del peso secco devono essere prese in considerazione i seguenti parametri Altezza e costituzione Pressione arteriosa la pressione arteriosa deve essere possibilmente normalizzata attraverso la dialisi questo risultato per si ragg
348. ova nello spazio vascolare Il potassio presente principalmente nello spazio intracellulare il sodio invece si trova in maggiore concentrazione nello spazio extracellulare Come detto il sodio il pi importante ione extracellulare esso grazie al suo piccolo peso atomico ha un buon potere di clearance per tutte le membrane di dialisi Nell intervallo interdialitico il sodio scambiabile generalmente aumenta tuttavia la sodiemia viene rapidamente normalizzata attraverso l emodialisi Gli ultrafiltrati presentano la stessa concentrazione di sodio del plasma Sul legame tra acqua eccesso salino e La dialisi Osmolarit Mole Molarit Molalit Pag 53 ipertensione nei pazienti con insufficienza renale gi stata richiamata l attenzione nel capitolo sull ipertensione In questa sede va invece precisato che se si sceglie un bagno di dialisi con una concentrazione di sodio eccessivamente bassa da 130 a 135 mmol l si pu determinare soprattutto nel caso di pazienti ipertesi una diminuzione rapida ed eccessiva della sodiemia e quindi del l osmolarit La misura della concentrazione osmoticamente attiva riferita all unit di volume di una soluzione corrisponde nei non elettroliti alla molarit mentre nelle sostanze dissociate corrisponde al prodotto della molarit per il numero di ioni contenuto in 1 mole Essa viene espressa come Osmol l di soluzione Unit di base della quantit di ma
349. per il raggiungimento di questi scopi L assistenza del paziente durante la dialisi fondata dunque sul rapporto umano che si stabilisce durante il trattamento I miracoli non esistono la speranza per deve essere trasmessa Pi ricerche hanno mostrato che il superamento della malattia nei pazienti dializzati pu aver luogo solo se essi possono esprimersi liberamente e apertamente sui problemi Si parli col paziente in maniera obiettiva dei suoi problemi in questo caso devono essere messe da parte spiegazioni altamente scientifiche competenza umanit ed esperienza di vita sono gli ingredienti pi importanti in questi dialoghi Non si dimentichi che molti pazienti si aspettano anche discorsi sulle complicanze della loro malattia o persino sulla morte poich questi sono problemi che non possono affrontare agevolmente La dialisi Pag 274 con la loro famiglia Si tenti di offrire comunque in tali dialoghi sempre una speranza fondata che pu essere per esempio intravista nella riuscita di un trapianto renale oppure individuata nell obiettiva illustrazione dei risultati che oggi realisticamente si possono attendere dal trattamento dialitico sostitutivo Si rimanga per sempre obiettivi anche il trapianto renale non significa una guarigione esso crea nuove dipendenze e nuovi problemi anche se minori rispetto al trattamento emodialitico cronico In nessun caso per l obiettivit deve frustrare le speranze nutrite dal pazient
350. perglicemia postprandiale favorisce l aterosclerosi mentre l iperinsulinismo potrebbe essere uno dei fattori patogenetici alla base delle alterazioni del metabolismo lipidico nell uremia 3 16 2 Funzionalit tiroidea Sintomi clinici come cute secca disturbi del sonno alterazioni dei riflessi tachicardia rendono necessario per gli uremici controlli ematochimici al fine di individuare un eventuale disfunzione tiroidea In questo caso va ricordato che attraverso l interpretazione dei soli parametri di funzionalit tiroidea pu non essere possibile diagnosticare forme lievi di iper o ipotiroidismo Nei pazienti uremici il T generalmente pi basso della norma e quindi il suo dosaggio non sufficientemente attendibile nei casi di ipotiroidismo mentre pu essere utilizzato nello screening dell ipertiroidismo Anche I FT risulta pi basso della norma nei pazienti uremici e quindi analogamente al precedente non utile per la diagnosi di ipotiroidismo ma esclusivamente per quella di un eventuale ipertiroidismo Il Tye l FT4 mostrano valori normali o pi bassi della norma nei pazienti uremici pertanto non sono utili nello screening dell ipotiroidismo D altra parte anche la loro validit come test per individuare un eventuale ipertiroidismo non certa Il TSH basale nei pazienti uremici normale o lievemente aumentato il suo dosaggio nel caso di un ipotiroidismo non sempre attendibile mentre in caso di ipertiroidismo
351. piamente standardizzato e il rischio accettabile La percentuale di sopravvivenza ad un anno di oltre il 90 mentre quella relativa al ripristino della funzione renale di circa l 80 i dati oscillano significativamente da centro a centro I pro e i contro del trapianto renale devono essere considerati dopo un attenta valutazione di tutti gli aspetti del problema attraverso la cooperazione tra paziente nefrologo curante e chirurgico Il trapianto renale effettuato con successo rappresenta il procedimento ottimale della terapia sostitutiva del rene 18 Alimentazione del paziente dializzato Nonostante tutti gli attuali successi della dialisi non vi dubbio che i risultati a lungo termine del trattamento dialitico cronico dipendano essenzialmente da una alimentazione adeguata L alimentazione errata uno dei principali fattori condizionanti la progressione dell insufficienza renale cronica e l aspettativa di vita del paziente uremico in emodialisi e in dialisi peritoneale Possibili conseguenze di un alimentazione errata sono le seguenti e Influenza negativa sulla riabilitazione per riduzione dell efficienza generale e diminuzione della forza muscolare e Alterazioni delle difese contro le infezioni conseguenti alla riduzione dei fattori del complemento della transferrina sierica e delle proteine e Rallentamento dei processi di guarigione delle ferite La dialisi Pag 198 e Incremento dell anemizzazione conseguente al
352. pie immunosoppressive possibile sviluppo di infezioni opportunistiche La dialisi Pag 195 Il trattamento con l inibitore monoclonale dei linfociti T ancora molto recente e viene attuato solo nei centri di trapianto Prima di una pi ampia diffusione del suo impiego devono pertanto essere raccolte ulteriori esperienze 17 8 Forme e segni del rigello del trapianto Il rigetto iperacuto Il rigetto acuto Il rigetto cronico Esso viene provocato da anticorpi circolanti cio anticorpi presenti nell organismo del ricevente a causa di una precedente sensibilizzazione conseguente a trapianti gravidanze o trasfusioni ematiche Questi anticorpi circolanti distruggono il rene trapiantato nel giro di 24 ore dall impianto La reazione di rigetto ha luogo soprattutto nei vasi dell organo trapiantato Della reazione di rigetto acuto responsabile essenzialmente l immunit cellulare questo tipo di rigetto in linea di massima reversibile L esame istologico dei frustoli ottenuti mediante biopsia del rene trapiantato evidenzia la presenza di edema ed infiltrati interstiziali Il quadro clinico variabile Questa forma di rigetto procede per settimane o addirittura per mesi ed caratterizzato da un lento e progressivo deterioramento della funzione dell organo trapiantato Il rigetto iperacuto per lo pi evitabile se il cross match effettuato prima del trapianto negativo una particolare attenzione va dedica
353. possono rientrare nei diversi gruppi tuttavia essa ci sar di grande aiuto per una visione generale delle nefropatie che possono determinare l uremia 2 1 Nefropatie glomerulari Le nefropatie glomerulari si possono classificare in base all etiologia ai caratteri anatomopatologici ed alle caratteristiche cliniche Si deduce quindi che per una stessa malattia possono esistere diverse nomenclature ma ci nel nostro caso non riveste particolare importanza Ci che bisogna precisare invece che il danno ai corpuscoli renali glomeruli viene provocato nel 75 dei casi da processi immunologici A questo punto necessari chiarire il significato di alcuni termini relativi alla classificazione delle glomerulopatie la quale basata sull esame microscopico ed immunoistologico dei reperti ottenuti mediante biopsia renale e necrotico necrosi necrotizzante descrivono la morte degli elementi che costituiscono il tessuto renale e proliferazione proliferante indicano un aumento del numero delle cellule glomerulari e membranosa indica un ispessimento della membrana basale glomerulare e membranoproliferativa indica un aumento del numero delle cellule associato ad un ispessimento della membrana basale glomerulare e diffuso indica il coinvolgimento di tutti i glomeruli di entrambi i reni e focale significa che solo alcuni glomeruli sono alterati e globale descrive l interessamento di tutti i capillari
354. praticare un infusione rapida di soluzione di NaCl allo 0 9 nell attuazione dell ossigenoterapia e delle misure di rianimazione Come in tutti gli altri casi in cui si verificano alterazioni delle condizioni di salute del paziente anche nel caso della comparsa di crampi vanno controllati i dispositivi di funzionamento dell apparecchiatura ed 1 valori della pressione arteriosa della frequenza cardiaca e della temperatura Una volta individuata la causa che ha determinato la comparsa dei crampi ipertensione arteriosa sindrome da acqua dura o da squilibrio ipertermia si instaura un appropriato trattamento Misure generali da attuare in caso di crampi diffusi sono la salvaguardia del paziente e dell arto con lo shunt posizionamento di un tampone di gomma tra i denti diazepam o clometiazolo per via endovenosa Per la profilassi delle recidive dopo aver escluso altre cause in caso di sospetta intossicazione da alluminio sono necessarie una visita neurologica una visita oculistica un elettroencefalogramma ed una TC viene presa in considerazione la terapia anticonvulsivante Una sindrome da squilibrio si pu evitare con una soluzione dialitica ad alto contenuto di sodio e contenente glucosio o con sedute di dialisi pi brevi e frequenti Eventualmente dovrebbe essere anche preso in considerazione un cambiamento della tecnica dialitica 13 9 Crampi muscolari dei polpacci La dialisi Pag 142 In caso di ultrafiltrazione elevata o se il
355. pu imporre come principio terapeutico generale La dialisi Pag 175 A sfavore di un utilizzazione prevalente della tecnica S N sono le seguenti ragioni e Diminuita efficacia della dialisi a causa del minore flusso sanguigno medio e della ricircolazione e Flusso sanguigno discontinuo e Ricircolazione in parte difficilmente calcolabile e volumi sanguigni variabili e obbligatoria un elevata ultrafiltrazione conseguente al sistema di bilanciamento della macchina e alla tecnica S N e Elevate pressioni di aspirazione e di ritorno conseguenti alla realizzazione del principio S N e Costi pi elevati Presupposto per la dialisi S N l unione della parte terminale delle linee sangue arteriosa e venosa mediante un pezzo a Y Tecnicamente il principio S N pu poi essere realizzato in modo diverso a seconda di quante pinze d arresto e di quante pompe sangue vengono inserite Schema del decorso a due pinze e una pompa e La pinza arteriosa aperta mentre quella venosa chiusa e La pompa spinge il flusso ematico nelle linee sangue e da queste nel dializzatore fino a quando la pressione venosa raggiunge oltre il dializzatore un valore prestabilito e A questo punto avviene l inversione delle pinze La pompa del sangue si ferma e La pinza arteriosa chiusa mentre si apre quella venosa e Il sangue accumulato nelle linee sangue e neldializzatore viene restituito al paziente La pressione venosa diminuisce fino
356. rata a parte in una siringa oppure utilizzando e ci pi economico l iniettore a perfusione che permette la somministrazione continua di eparina dose di mantenimento evidente che prima della somministrazione del farmaco vanno controllate il tipo di eparina la dose la data di scadenza e l intolleranza del paziente al farmaco altrettanto ovvio che il dosaggio dell eparina deve essere preciso e che la somministrazione deve avvenire in condizioni di sterilit Nel dosaggio dell eparina vale il principio il meno possibile ma tanto quanto richiesto Per il controllo della coagulazione quando si utilizza l eparina ad alto peso molecolare necessario valutare il tempo di coagulazione esso deve essere compreso tra 15 e 20 minuti metodo del vetro da orologio pi raffinato sicuro e veloce l impiego di un apparecchio per la misurazione del tempo di coagulazione Il dosaggio dell eparina a basso peso molecolare si stabilisce come si detto utilizzando le tabelle fornite dal produttore che nella nostra esperienza maturata nel corso di migliaia di trattamenti dialitici si sono dimostrate sicure e affidabili Nel caso dell eparina a basso peso molecolare il controllo della coagulazione si pu attuare attraverso il test anti FXa Possibili effetti collaterali dell eparina sono emorragie aumento delle transaminasi caduta dei capelli trombocitopenia aumento dell acidosi osteoporosi necrosi cutanee priapismo ipoto
357. raverso il sudore la perspiratio insensibilis le feci poich generalmente non si pesano i vestiti dei pazienti prima di ogni dialisi e poich infine generalmente anche gli alimenti e le bevande ingeriti vengono pesati soltanto durante la dialisi un procedimento che nella nostra esperienza ha mostrato buoni risultati consiste nell accettare che il peso secco vari entro un certo range per esempio da 59 5 a 60 kg per ciascun paziente Questo metodo sdrammatizza quasi sempre l assillo nevrotico sul peso secco cos frequentemente osservato Bisogna convincere il paziente che il peso ideale entro certi limiti un valore flessibile La dialisi Pag 21 Cos ad inizio settimana dopo l intervallo lungo in presenza di un sensibile aumento di peso non consigliabile riportare immediatamente il paziente al peso secco invece preferibile programmare il raggiungimento di tale peso nel corso delle successive sedute dialitiche infrasettimanali Naturalmente questo procedimento deve essere concordato da medico e paziente Particolarmente difficile l accertamento del peso secco all inizio di un trattamento dialitico in questo caso la dialisi deve avere una minore durata al fine di raggiungerlo quanto pi gradualmente possibile In nessun caso vale la regola peso secco peso raggiunto con crampi allo stomaco 0 5 kg Il trattamento dialitico deve essere personalizzato e sopportabile 3 5 4 4 Misurazione della pressione arter
358. re aumentata solo con l allungamento del tempo di dialisi stata sviluppata la cosiddetta square meter hour hypothesis ipotesi delle ore n e successivamente l ipotesi delle medie molecole uremiche Poich le medie molecole sono di difficile definizione si adottata come standard la molecola della vitamina B12 peso molecolare 1355 Dalton Le possibilit per l aumento dell eliminazione di medie molecole sono rappresentate da a Prolungamento del tempo di dialisi b Aumento della superficie della membrana a b ipotesi delle ore nf c Utilizzazione di membrane di diverso materiale e spessore d Adozione di tecniche di dialisi che utilizzano prevalentemente il trasporto convettivo come emofiltrazione o emodiafiltrazione La dialisi Pag 52 N B Nulla pu sostituire un adeguata durata della dialisi Il tempo denaro il tempo di dialisi vita 5 4 Sostanze dell organismo e dialisi 5 4 1 Equilibrio idro elettrolitico e acido base e Spazio intracellulare e Spazio extracellulare e Spazio extracorporeo rene artificiale 5 4 2 Sodio Le alterazioni dell equilibrio idro elettrolitico ed acido base potenzialmente pericolose per la vita vengono corrette nei pazienti uremici essenzialmente attraverso la dialisi Vi sono tre settori da considerare Circa il 55 dell acqua di tutto il corpo intracellulare il 20 dell acqua extracellulare spetta allo spazio interstiziale circa l 8 si tr
359. re correttamente la linea nella pompa s n Non stata prefissata l entit del flusso delle pompe s n Si proceda alla regolazione dell entit del flusso su valori appropriati I tubi per la misurazione della pressione della camera d espansione non sono collegati al rilevatore di pressione Si provveda al collegamento In caso di allarme o malfunzionamento dovuto ad eventuali anomalie tecniche oltre alle suddette indicazioni generali sar necessario osservare quelle fornite dalla casa costruttrice 14 Igiene nel reparto di dialisi 14 1 Generalit Il riconoscimento dei rischi di infezioni e le misure per la loro prevenzione sono compiti importanti per ogni settore sanitario nei reparti di dialisi poi si devono osservare una sene di norme particolari Premessa per l esecuzione di un operazione che rispetti le norme igieniche il lavaggio e la disinfezione delle mani e l utilizzo di guanti di gomma in particolare ci necessario prima di procedere alla puntura dello shunt Ovviamente un lavaggio e una disinfezione sono necessarie anche dopo ogni contatto con il sangue importante ricordare al paziente di effettuare un accurata pulizia dell arto in cui stato realizzato lo shunt Nel caso questo sia localizzato in regione inguinale non da trascurare l igiene delle aree genitale e perineale La disinfezione della cute viene effettuata con una soluzione adatta a base di alcol o di iodio dopo aver indagato accuratamente su
360. re il fosforo ma contemporaneamente sono spesso in grado di integrare l introito di calcio Nei nefropatici cronici si reperta spesso un bilancio negativo ditale elemento ci pu essere conseguenza di una dieta ipoproteica fase predialitica associata alla restrizione dietetica dei latticini un altra causa rappresentata poi da un diminuito assorbimento intestinale del calcio Deve essere sottolineato che una terapia integrativa non controllata pu portare ad una pericolosa ipercalcemia che si manifesta con nausea vomito confusione mentale prurito ed ipertensione La preesistente iperfosforemia poi determinando un incremento del prodotto calcio x fosforo nel siero pu provocare la formazione di calcificazioni metastatiche extraossee il rischio aumenta se contemporaneamente viene attuato un trattamento con la vitamina D Pertanto nel corso delle suddette terapie sono necessari frequenti controlli della calcemia e della fosforemia Prima di iniziare una terapia con preparati contenenti calcio necessario normalizzare prima la fosforemia e solo dopo aver soddisfatto tale necessit possibile ridurre gradualmente il dosaggio dei chelanti del fosforo contenenti alluminio sostituendoli con i preparati contenenti calcio Tra questi ultimi quelli che possono essere utilizzati per contrastare l iperfosforemia sono rappresentati La dialisi Pag 261 essenzialmente da carbonato di calcio citrato di calcio e gluconato di calcio nuove
361. re il nuovo sacchetto dalla confezione e controllarne l integrit la limpidezza la data di scadenza la presenza di eventuali difetti e la composizione del contenuto e Il sacchetto del ciclo precedente che stato aperto e scaricato viene appeso sulla bilancia e viene registrata la quantit di scarico e Porre il sacchetto vecchio e quello nuovo sul tavolo da lavoro l uno vicino all altro in modo che i supporti d allacciamento sporgano fuori dall orlo del piano di lavoro e Separare il sistema di collegamento dal vecchio sacchetto e dopo una abbondante disinfezione collegarlo con il dispositivo di connessione del nuovo sacchetto e Appendere il nuovo sacchetto togliere la mascherina e Aprire il cono di frantumazione nel sacchetto di dialisi aprire le pinze iniziare a far affluire il dializzato fresco e Dopo aver completato l afflusso del dializzato arrotolare il sacchetto vuoto e conservarlo cio sistemarlo nella piccola tasca che generalmente presente adagiandolo sull addome del paziente stesso e Controllare il dializzato consumato tenendo il sacchetto controluce Bisogna valutare se il dializzato chiaro torbido o velato lievi velature indicano la presenza di fili di fibrina e Se il liquido di dialisi chiaro il sacchetto usato va svuotato nel caso vi sia torbidit il vecchio sacchetto con il dializzato deve essere conservato e portato nel centro di cura che deve essere immediatamente informato e consultato e Co
362. re interessse In pazienti dializzati per un lungo periodo di tempo si sviluppa frequentemente la cosidetta sindrome del tunnel carpale caratterizzata da dolori a carico della mani che insorgono soprattutto durante la notte e da debolezza muscolare sintomi iniziali Col passare del tempo si instaura un atrofia muscolare nella regione di distribuzione del nervo mediano causata dalla compressione di questo nervo da parte del legamento trasverso del carpo L elettromiogramma dimostra una riduzione della velocit di conduzione dei nervi motori e sensitivi Il trattamento consiste nella sezione chirurgica del suddetto legamento Nel materiale bioptico proveniente dai tessuti lesi periaticolari vengono documentati i depositi di sostanza amoloide i quali sono costituiti da proteine fibrillari abnormi che presentano la cosiddetta struttura B a foglio pieghevole Attualmente si possono distinguere sindromi cliniche differenti a seconda della composizione proteica dei depositi di sostanza amiloide Riguardo alla terapia sostitutiva del rene si distingue un amiloidosi indotta dalla dialisi amiloidosi AB da un amiloidosi associata alla dialisi amiloidosi non AB I depositi di sostanza amiloide che si riscontrano nell amiloidosi indotta della dialisi sono costituiti da f microglobulina Tuttavia non stata provata una correlazione certa tra i livelli sierici di gt microglobulina e sviluppo di amiloidosi e ci fa supporre che esistano ulterior
363. re le pressioni in modo da raggiungere l entit di ultrafiltrazione per unit di tempo desiderata Grazie all uso di sistemi computerizzati nei reni artificiali tali giochi d abilit oggi non presentano pi alcun La dialisi Pag 99 problema Vengono illustrati di seguito alcuni esempi pratici come la misurazione dell ultrafiltrazione e i controlli dell ultrafiltrazione 7 11 6 1 Misurazione continua dell ultraliltrato Misurazione della differenza di flusso Con questo procedimento l entit dell ultrafiltrazione viene valutata attraverso la misurazione della differenza tra il flusso della soluzione di lavaggio che giunge al dializzatore ed il flusso del dializzato che fuoriesce dal dializzatore soluzione di lavaggio ultrafiltrato Per la misurazione continua del flusso possono essere usate eliche principio della mota idraulica contatore a turbina oppure elettrodi di platino le cui caratteristiche elettromagnetiche variano a seconda del flusso La misurazione della differenza del flusso fornisce il valore reale del tasso di ultrafiltrazione che il computer confronta con il valore desiderato regolando conseguentemente il valore della pressione transmembrana TMP 7 11 6 2 Misurazione intermittente dell ultrafiltrazione In questo caso la soluzione di lavaggio viene fatta passare attraverso un circuito collaterale pi breve by pass Il dializzatore collegato attraverso un sistema di misurazione dotato di
364. resenti le calcificazioni metastatiche quali le estremit la cute e il tratto gastrointestinale e Calcificazioni articolari Causano la comparsa di un quadro sintomatologico di artrite o di La dialisi Pag 13 pseudogotta e Calcificazioni di organi interni Possono interessare i muscoli scheletrici determinando mialgie il muscolo cardiaco favorendo la comparsa di aritmie i polmoni alterando la ventilazione i tessuti oculari dando luogo alla cosiddetta sindrome dell occhio rosso e la cute causando l insorgenza di prurito 3 4 Acidosi metabolica La ridotta capacit dei reni di eliminare gli ioni idrogeno che si liberano dal catabolismo determina l instaurarsi di un acidosi metabolica pi o meno marcata a seconda dei casi Le possibili conseguenze sono rappresentate da e Liberazione di calcio dalle ossa e Disturbi gastro intestinali Inappetenza vomito nausea e Tendenza all iperpotassiemia e Dispnea dovuta all attivazione della compensazione respiratoria che si realizza attraverso un aumento della frequenza e della profondit degli atti respiratori Dal punto di vista terapeutico si pu prendere in considerazione una variazione del trattamento dialitico e alcuni presidi farmacologici bicarbonato di sodio o una miscela di acido citrico e citrato di sodio il quale viene metabolizzato in bicarbonato In entrambi i casi bisogna porre attenzione al carico di sodio Il bicarbonato serico deve aumentare in corso di trattame
365. rfici di scambio dimensioni ridotte e Membrana con buoni dati di clearance e Ottimale geometria di flusso per sangue e dializzato pieno sfruttamento delle superfici di scambio volume ematico residuo limitato e Piena biocompatibilit dei materiali e dei disinfettanti e Costi di produzione minimi La dialisi Pag 49 e Buona manegevolezza Nei filtri capillari a fibre cave i fasci di capillari da 10 000 fino a 15 000 sono ordinati parallelamente in un involucro in poliuretano e sono posti tra il lato dell afflusso e quello di efflusso del sangue Il sangue circola nei capillari mentre il dializzato scorre attorno ai capillari La superficie efficace dei filtri capillari a fibre cave compresa generalmente tra 1 e 2 nf il diametro interno delle fibre cave variabile da 100 a 300 micron lo spessore della loro parete compreso tra i 5 e i 40 micron il volume di sangue contenuto nel filtro compreso tra i 50 e i 120 ml ed il volume ematico residuo inferiore a 1 ml La sterilizzazione si effettua ancor oggi per lo pi con l ossido di etilene anche se si affermano sempre pi i dializzatori sterilizzati a vapore in autoclave o sterilizzati a raggi y Sono detti dializzatori high flux quelli in cui il fattore di ultrafiltrazione superiore a 10 ml mmHg ora Il termine dializzatori a grandi superfici indica filtri con una superficie maggiore di 1 6 m Con gli emofiltri tecniche emofiltrazione emodia
366. ri farmaci B bloccanti Essi sono attivi come antiaritmici e possono essere impiegati anche per la terapia dell ipertensione Propranololo metaprololo oxprenololo labetalolo pindololo e penbutololo sono B bloccanti La dialisi Pag 236 cosiddetti lipofili e teoricamente possono essere prescritti senza riduzione del dosaggio nell insufficienza renale Altri B bloccanti cosiddetti idrofili possono in parte accumularsi e devono essere prescritti con un dosaggio ridotto Un metodo semplice e relativamente sicuro per il rilevamento di un sovradosaggio il controllo della frequenza cardiaca la comparsa di una bradicardia indice di un possibile sovradosaggio o di un accumulo Calcio antagonisti Questi farmaci sono indicati nel trattamento delle aritmie nonch dell ipertensione arteriosa esplicano un effetto protettivo sul cuore e sui reni e sono provvisti inoltre di un effetto antiaterogeno I farmaci pi importanti di questo gruppo sono la nifedipina il verapamil ed il diltiazem Per il trattamento delle aritmie sopraventricolari il verapamil ha fornito risultati particolarmente buoni Non sono da temere fenomeni di accumulo nel paziente uremico Altri antiaritmici Ajmalina chinidina lidocaina mexiletina ed amiodarone grazie all eliminazione prevalentemente extrarenale possono essere prescritti senza ridurre il dosaggio nel paziente uremico Il propafenone possiede un alto legame proteico per cui va dosato in
367. ri non trattabili farmacologicamente I vantaggi di questa tecnica sono rappresentati dalla semplicit del procedimento il quale essendo indipendente dall apparecchiatura praticamente effettuabile in ogni reparto di terapia intensiva inoltre tale metodica non comporta alterazioni della circolazione Svantaggi possono risultare da complicanze legate al cateterismo dal pericolo di errori di bilanciamento in particolare nell equilibrio idro elettrolitico inoltre l emofiltrazione arterovenosa continua possiede una scarsa efficacia depurativa nei confronti delle sostanze accumulate a causa dell insufficienza renale ed infine il paziente deve essere immobilizzato La figura nella pagina seguente illustra il principio genialmente semplice dell emofiltrazione arterovenosa continua Principio dell emofiltrazione sottrazione del filtrato misurazione attraverso una bilancia di precisione tanica del filtrato sostituzione totale o La dialisi Pag 163 parziale dell ultrafiltrato mediante un liquido di reinfusione di composizione simile a quella del liquido extracellulare sacchetto di sostituzione misurazione della quantit utilizzata del liquido di reinfusione attraverso una seconda bilancia impostazione della sottrazione di liquido desiderata Il calcolatore dell apparecchiatura confronta la differenza tra quantit di ultrafiltrato e quantit del liquido di reinfusione regolando automaticamente la riduzione di volume o di peso desider
368. ria durata della dialisi minimo 12 ore a settimana un adeguata frequenza delle sedute dialitiche minimo tre volte a settimana ed il trattamento dei fenomeni concomitanti e delle conseguenze dell insufficienza renale unite all autodisciplina del paziente conducono a ottimi e duraturi risultati Dalle suddette riflessioni scaturisce la domanda centrale Quale deve essere la frequenza e la durata della dialisi Gli studi americani del N C D S National Cooperative Dialysis Study hanno permesso l acquisizione di importanti conoscenze sull argomento Pu essere dimostrato che la concentrazione sierica dell urea un valore facilmente determinabile pu essere utilizzata come misura diretta per l ottimizzazione individuale della terapia dialitica Lo studio N C D S ha dimostrato chiaramente che una durata e o una frequenza ridotte della dialisi sottodialisi aveva come conseguenza una pi elevata percentuale di complicanze mediche Che cosa sono le medie molecole Come si gi detto un vero e proprio agente tossico uremico non conosciuto Da anni per viene attribuito alle cosiddette medie molecole molecole proteiche di peso molecolare compreso tra 350 e 5000 Dalton un significato particolare nella genesi della sindrome uremica L eliminazione di molecole medio grandi dipende essenzialmente dall estensione della superficie della membrana di dialisi Sapendo che tale eliminazione mantenendo costante la superficie pu esse
369. ria oggi prevalentemente usata sia l anastomosi termino laterale tra l arteria radiale e la vena cefalica I vantaggi decisivi dell anastosmosi termino laterale sono i seguenti eNel caso di trombizzazione dell anastomosi l arteria rimane accessibile in posizione pi distale eUna nuova fistola pu essere realizzata immediatamente utilizzando una porzione pi craniale della stessa vena usata per realizzare la prima fistola La dialisi Pag 119 ePer creare altri shunt si deve usare l arteria ulnare dello stesso braccio Nei casi in cui i vasi del paziente non si prestino alla preparazione di una fistola AV si pu prendere in considerazione l impianto di protesi vascolari ad esempio Gore Tex Poich lo shunt dei pazienti in dialisi nel senso pi vero della parola la vena della vita bisogna sempre porre la massima attenzione al momento della sua puntura d altra parte allo shunt deve essere riservata un estrema cura gi immediatamente dopo la sua realizzazione Per la realizzazione o la revisione dello shunt bisogna prendere le seguenti precauzioni eNon utilizzare fasciature eccessivamente compressive e Mantenere sollevato l arto operato eImmobilizzare adeguatamente l estremit eCoprire adeguatamente la ferita eEventualmente ricorrere alla copertura antibiotica per la durata di una settimana eSomministrare eventualmente anticoagulanti e trombolitici eSomministrare analgesici in caso di dolore eEvitare l ipote
370. ritoneo bianco fortemente fibrotico La causa della peritonite sclerotizzante adesiva non chiara l esito molto spesso fatale Secondo le statistiche in corso di dialisi peritoneale si verifica in media una peritonite ogni 12 18 mesi Terapia della peritonite La dialisi Pag 168 Il paziente deve prendere subito contatto con il centro di cura se nota uno scarico torbido nel sacchetto Successivamente si determina il numero dei leucociti nel dializzato e viene effettuato l esame colturale dello stesso In caso di dolori addominali molto forti pu essere necessaria la somministrazione di analgesici maggiori oppiacei La quantit del liquido di lavaggio peritoneale e la frequenza del cambio del dializzato normalmente non devono essere aumentati in caso di peritonite poich attraverso un tale trattamento di pulizia vengono eliminate troppo rapidamente dallo spazio addominale le cellule con funzioni difensive e le opsonine I pazienti quindi devono assolutamente mantenere il ritmo abituale di ricambio del liquido di dialisi Per il trattamento della peritonite si somministrano antibiotici direttamente nel dializzato la terapia antibiotica deve essere sufficientemente protratta con dosaggi adeguatamente elevato e a lungo essa deve essere continuata per 10 14 giorni ed almeno fino a circa una settimana dopo l ultimo esame colturale positivo per la presenza di batteri Per quanto riguarda gli antibiotici da usare e le eventuali associ
371. ritropoietina diminuisca notevolmente la necessit di trasfusione legata all anemia renale Terapia sostitutiva renale e infezione da HIV L AIDS una pandemia pericolosa e come si detto una terapia causale attualmente non ancora possibile perci si attribuisce alle misure profilattiche una capitale importanza Analogamente agli esami per l epatite si affermata frattanto nella maggior parte dei centri di dialisi la consuetudine di sottoporre a test per 1 HIV pazienti e personale sebbene non vi sia un obbligo giuridico al riguardo Bisogna considerare che attualmente ancora necessaria l approvazione del paziente per richiedere il test per l HIV in futuro auspicabile una lotta contro l AIDS essenzialmente pi costante Infatti poich l epidemia mette in pericolo tutta l umanit si deve sicuramente subordinare il diritto del singolo all interesse della comunit Sebbene sia necessario impedire ogni discriminazione nei confronti della persona affetta bisogna avere chiaro una volta per tutte che l AIDS una malattia contagiosa e mortale a carattere endemico e poich solo i soggetti infetti possono trasmetterla per il momento necessario individuarli e perch ci sia possibile l unica soluzione uno screening a tappeto dei soggetti a rischio Contemporaneamente attraverso un informazione oggettiva si devono rimuovere paura e ignoranza le spiegazioni in questo caso devono essere chiare e non si possono ignorare 1
372. rmente queste reazione sono strettamente associati con gli antigeni HLA D e sono pi facilmente definibili probabile che vi siano altri loci genetici ancora sconosciuti che regolano la risposta immunitaria Il locus HLA B controlla particolarmente gli antigeni cosiddetti forti anche il locus HLA D ha una grande importanza per la valutazione dell istocompatibilit Quanto pi numerosi e pi forti sono quegli antigeni espressi dalle cellule dell organo trapiantato di cui sprovvisto il ricevente tanto pi forte la sua antigenit e quindi la reazione di rigetto Pertanto affinch il trapianto abbia buone probabilit di successo e Si deve tendere alla cosiddetta identit Full House tra donatore e ricevente in particolare dovrebbero concordare gli antigeni DR e I gruppi sanguigni devono essere compatibili essendo 0 donatore universale AB accettore universale e Il cross match deve essere negativo Anticorpi citotossici In seguito a trasfusioni ematiche alcuni pazienti circa il 30 vengono immunizzati contro gli antigeni HLA Se nel siero del ricevente sono documentabili anticorpi diretti contro gli antigeni tissutali del donatore cross match positivo il rene non pu essere trapiantato poich in tal caso esiste un elevata probabilit di rigetto iperacuto Meno dell 10 dei pazienti immunizzati contro gli antigeni HLA forma anticorpi contro un gran numero di antigeni HLA il siero di questi pazienti r
373. rno e 1 25 diidrossicolecalciferolo calcitriolo Capsule da 0 25 e da 0 5 ug Il suo tempo di dimezzamento varia da 5 a 20 ore Non indicato nella osteomalacia mentre lo nella osteite fibrosa determina una riduzione della fosfatasi alcalina e del paratormone Gli effetti collaterali principali sono rappresentati da ipercalcemia o aggravamento dell insufficienza renale nella fase predialitica Il dosaggio compreso tra da 0 25 e 2 ug die La dialisi Pag 267 e 1 a idrossicolecalciferolo analogo sintetico dell 1 25 diidrossicolecalciferolo Il dosaggio massimo quotidiano non deve superare i 3 ug e 5 6 trans 25 idrossicolecalciferolo Capsule da 2000 unit internazionali 0 05 mg e da 5000 unit internazionali 0 125 mg Aumenta l assorbimento del calcio al contrario degli altri preparati pu determinare ma solo raramente la mobilizzazione di calcio dalle ossa efficace nei confronti dell osteomalacia lo meno nell osteite fibrosa Dosaggio da 1500 a 5000 unit internazionali die tempo di dimezzamento plasmatico da 5 a 6 giorni anche a dosaggi pi elevati raramente causa ipercalcemia e Diidrotachisterolo 1 ml 30 gocce 1 mg 1 confetto 0 5 mg Dosaggio 0 1 1 mg die Aumenta l assorbimento intestinale del calcio riduce la fosfatasi alcalina e il paratormone Provoca spesso ipercalcemia ed caratterizzato da scarsa manegevolezza in caso di epatopatia e di contemporanea terapia anticonvulsivante D
374. ro mediante l azione sul riassorbimento renale di quest ultimo nell iperparatiroidismo i recettori delle cellule renali col passare del tempo divengono refrattarie al PTH La vitamina D agisce in parte in maniera simile al PTH in presenza di normofunzione renale infatti entrambi determinano aumento dell escrezione renale di fosfato ed incrementano l assorbimento intestinale del calcio Si deve infine ricordare che l ormone antagonista del paratormone la calcitonina protratta Come si manifesta l osteodistrofia I segni caratteristici dell osteodistrofia renale sono i seguenti La dialisi Pag 265 e Ipocalcemia e Iperfosforemia e Ipermagnesiemia e Iperplasia delle paratiroidi e Aumento dei livelli sierico del paratormone e Resistenza del tessuto osseo agli effetti fisiologici del PTH e Riduzione del catabolismo renale del PTH e Riduzione dell assorbimento intestinale del calcio e Alterazioni del metabolismo del collagene Istologicamente le alterazioni del tessuto osseo nell osteodistrofia renale sono numerose esse sono state classificate da Delling nel modo seguente Classificazione secondo Delling Tipo I HPT secondario Osteite fibrosa Tipo II Osteomalacia Alterazioni della mineralizzazione ossea Tipo III caratterizzato dalla presenza contemporanea delle alterazioni dei tipi I e Il L entit del turnover osseo viene indicato nel modo seguente a diminuito b leggermente aumentato c
375. roito alimentare o un eccessiva sottrazione di sale durante la dialisi la polineuropatia uremica In questo contesto si pu anche accennare ai plasma expander utilizzati per contrastare le ipotensioni intradialitiche quali il destrano e il polimerizzato di gelatina Si tratta di farmaci che possono determinare fenomeni da accumulo i loro metaboliti possono essere immagazzinati nell organismo ed inoltre possono alterare la coagulazione del sangue I plasma expander non La dialisi Pag 244 devono perci essere usati per il trattamento dell ipotensione in caso di necessit preferibile utilizzare la pi costosa albumina umana 9 14 Anticoagulanti Un adeguata riduzione della coagulazione una premessa basilare per la pratica della dialisi Nei pazienti dializzati l eparina non evidenzia un prolungamento dell emivita ed i derivati della cumarina non mostrano un incremento dell azione tuttavia a causa della tendenza emorragica propria dell uremia questi farmaci devono essere attentamente dosati Il tempo di Quick viene regolato nei pazienti dializzati per lo pi attorno al 30 L ASA usato come antiaggregante piastrinico viene spesso somministrato per brevi periodi ai pazienti dializzati dopo interventi chirurgici sullo shunt o dopo l angioplastica la dose giornaliera non deve superare i 500 mg Eparina A causa dell importanza basilare dell eparina per il paziente dializzato forniamo ora delle informazioni pi dettaglia
376. rta dallo shunt e dall ago cannula La dialisi Pag 93 venosa Come per la sezione arteriosa il vero e proprio rilevatore di pressione diviso dalla circolazione extracorporea per mezzo di una membrana idrofoba che lo protegge da eventuali contaminazioni I limiti d allarme del monitor devono essere regolati con precisione per riconoscere attraverso l attivazione dell allarme eventuali riduzioni della pressione venosa ad esempio determinate da grave perdita di sangue venoso o aumenti della stessa per esempio in seguito a fuoriuscita dell ago venoso dal vaso con conseguente versamento ematico sottocutaneo oppure ad occlusione della linea sangue venosa per la presenza di trombi Anche nel caso dell allarme della pressione venosa come per ogni altro tipo di allarme una volta che esso stato soppresso l impianto va rimesso in funzione solo dopo che stata riconosciuta e rimossa la causa che lo ha fatto scattare 7 9 Rivelatore aria schiuma Il rivelatore di aria schiuma sostiene il gocciolatore venoso la sua funzione quella di riconoscere l eventuale presenza di aria nella linea sangue venosa Quando nel gocciolatore vi un volume di aria superiore al normale viene attivata una sicurezza che provoca la chiusura della linea venosa per mezzo del sistema di occlusione clamp e contemporaneamente blocca la rotazione della pompa l individuazione di aria da parte del rivelatore aria schiuma determina inoltre l attivazione di un
377. rvazione dell organo scelta del ricevente preparazione al trapianto Come donatori sono presi in considerazione i parenti stretti genitori fratelli del potenziale ricevente oppure persone decedute Riguardo al prelievo da cadavere la legge della Repubblica Federale Tedesca stabilisce che affinch si possa procedere all espianto degli organi da un donatore necessario che ne sia stata accertata la morte cerebrale inoltre indispensabile che il prelievo del rene avvenga mentre l organo perfuso con sangue ben ossigenato e che la funzione renale sia ben conservata diuresi superiore a 1 5 1 24 ore Pertanto necessario che al donatore vengano assicurate artificialmente funzioni cardiocircolatorie e respiratorie adeguate L et del donatore deve essere compresa tra 1 5 e i 50 anni non sono adatti all espianto reni di donatori affetti da malattie infettive tumori maligni ipertensione arteriosa malattie renali o gravi alterazioni del metabolismo Infine i reni espiantati devono mostrare una vascolarizzazione anatomicamente normale La dialisi Pag 184 Potenziali donatori d organo sono particolarmente giovani pazienti che hanno riportato un gravissimo trauma cranico La morte cerebrale irreversibile viene stabilita da un collegio di medici diversi da quelli che effettueranno il trapianto Nel caso in cui il donatore quando era in vita non abbia manifestato il suo consenso al prelievo di organi questo deve essere chiesto ai paren
378. rvoso neuropatia autonoma e del cuore coronaropatia Il diabetico uremico per questo sempre pi malato di quello con insufficienza renale non diabetica ed costretto rispetto a quest ultimo a sottoporsi alla dialisi pi precocemente La situazione nefrologica spesso complicata da disturbi neurologici di svuotamento vescicale e da infezioni delle vie urinarie Nella nostra breve discussione sulle malattie che possono determinare l insufficienza renale non potevano essere citate n tutte le particolarit n tutte le malattie Bench non tutte le nefropatie cui si accennato esitino necessariamente in un insufficienza renale terminale la loro conoscenza importante per la valutazione della prognosi e per l applicazione di eventuali misure terapeutiche Esaurita questa breve panoramica sulle nefropatie nel prossimo paragrafo verr trattata pi approfonditamente l uremia 3 Uremia Definizione cause quadro clinico Uremia stadio finale dell insufficienza renale cronica L uremia determinata da a Alterazioni dell escrezione di prodotti del catabolismo in particolare di quello proteico b Alterazioni dell equilibrio idro elettrolitico ed acido base c Alterazioni della funzione di alcuni ormoni eritropoietina renina metabolita attivo della vitamina D Da queste alterazioni funzionali derivano molti segni clinici dell uremia e La riduzione dell escrezione di sodio e di acqua causa della ritenzion
379. scatenanti oltre agli La dialisi Pag 140 squilibri elettrolitici anche le altre possibili cause sia cardiache infarto coronaropatie che extracardiache ipossia intossicazione Per l adattamento individuale della concentrazione del potassio il seguente procedimento si dimostrato nella nostra esperienza il pi idoneo la concentrazione di potassio nel dializzato calcolata in rapporto ad una dialisi della durata di 4 5 ore Dati in mmol 1 e Potassiemia predialitica inferiore a 3 5 Potassio nel dializzato 3 5 fino a 4 e Potassiemia predialitica da 3 5 a 4 Potassio nel dializzato da 2 5 a 3 e Potassiemia predialitica da 4 a 5 Potassio nel dializzato da 2 a 2 5 e Potassiemia predialitica da 5 a 6 Potassio nel dializzato 2 e Potassiemia predialitica superiore a 6 Potassio del dializzato 1 Questa visione d insieme fornisce soltanto un orientamento le eccezioni confermano la regola qualche volta pu essere opportuno e necessario variare la concentrazione del potassio durante la dialisi Nel valutare la concentrazione del potassio pi adatta al singolo paziente deve essere anche considerata la durata del periodo interdialitico Con questo procedimento differenziato in un centro in cui vengono eseguite 800 1000 dialisi al mese raramente sono stati osservati disturbi del ritmo cardiaco pericolosi per la vita Due efficaci farmaci antiaritmici sono Propafenone 70 140 mg ev oppure da 3 x 150 a 3 x 30
380. sempio dializzatori utilizzati per pazienti affetti da epatite B Riguardo ai laboratori medici fanno parte del gruppo C i rifiuti provenienti da laboratori di microbiologia Pertanto per quanto concerne i centri di dialisi i rifiuti provenienti dal trattamento di pazienti non infettivi appartengono al gruppo B I rifiuti provenienti dal trattamento di pazienti con malattie infettive in particolare quelli affetti da epatite appartengono al gruppo C I rifiuti dei gruppo C devono essere inceneriti o posti in autoclave prima della rimozione i rifiuti sottoposti a tale trattamento possono essere poi eliminati come i normali rifiuti domestici La confusione deriva anche dal fatto che il legislatore naturalmente impone solo direttive di massima i rifiuti possono essere anche suddivisi in quelli che generalmente devono essere inceneriti come per esempio e Parti anatomiche provenienti da interventi chirurgici e rifiuti organici e Rifiuti che devono essere distrutti secondo il lOa della legge federale sulle epidemie e Cavie nella misura in cui la loro rimozione non regolata dalla legge sulla rimozione delle carcasse degli animali e Strame ed escrementi provenienti da istituti nei quali si effettuano esperimenti su cavie potenzialmente infette E rifiuti che hanno bisogno di un trattamento particolare come e Residui alimentari e rifiuti delle cucine e Farmacie prodotti chimici e Rifiuti particolari quali materie esplosi
381. senza del catetere e Continuo carico di glucosio con pericolo di sovrappeso e di grave disfunzione del metabolismo lipidico e Perdita della capacit di ultrafiltrazione del peritoneo in particolare dopo ripetute peritoniti Indicazioni e controindicazioni della CAPI come terapia sostitutiva della funzione renale nella insufficienza renale terminale Indicazioni Controindicazioni e Desiderio del paziente di una dialisi domiciliare senza assistenza e Assenza di accessi vascolari per l emodialisi e Ipertensione arteriosa non controllabile farmacologicamente e Iperpotassiemia e o ipervolemia gravi recidivanti e Insufficienza cardiaca resistente alla terapia e Insufficienza renale terminale nei diabetici e Insufficienza renale terminale nei bambini La dialisi Pag 174 e Alterazioni del peritoneo quali aderenze dopo interventi chirurgici infiammazioni tumori e Reni cistici e Malattie polmonari e Cirrosi epatica con ascite e Gravi alterazioni della colonna vertebrale e Ernie addominali e Scarsa collaborazione da parte del paziente condizioni igieniche insufficienti scarsa comprensione del paziente per l intera problematica Qui si conclude la nostra breve descrizione sulla dialisi peritoneale 15 5 Dialisi single needle dialisi S N Cause della ricircolazione ricircolazione indica in questo contesto il rifluire del sangue gi dializzato nella circolazione extracorporea e Shunt
382. sere seguita da una completa restitutio ad integrum come nel caso della guarigione senza complicanze dopo una frattura del femore Pi frequenti e quindi di importanza maggiore dal punto di vista riabilitativo sono le malattie croniche In questo caso naturalmente si pu mirare solo ad una guarigione parziale questa la principale obiezione mossa dai critici del soggiorno di cura Essi affermano La malattia non guaribile neanche con soggiorni di cura questi ultimi dunque in tali casi non hanno senso Anche se questa critica pu apparire come dettata dal buon senso non necessariamente condivisibile Tutti i malati hanno una salute residua compito della medicina riabilitativa conservarla e consolidarla In altri termini per il nefropatico cronico il raggiungimento dello stato di salute non deve essere inteso come l eradicazione della malattia ma come una guarigione relativa Parte importante della riabilitazione consiste nel consentire possibile nel campo sociale In pratica reintegrazione cio adattamento del paziente ad un cambiamento dello stile di vita equivale a convivere con la malattia La dialisi ha dato questa possibilit ai pazienti con insufficienza renale terminale Il progressivo perfezionamento tecnico della dialisi la creazione di possibilit differenziate per la terapia sostitutiva della funzione renale e infine il trapianto hanno portato a un notevole prolungamento della vita dei pazienti urem
383. si si pu iniziare con 500 mg x 2 3 volte al d 19 3 Analgesici antiinfiammatori antipiretici La dialisi Pag 233 a possibilit della comparsa di effetti collaterali aumenta con il dosaggio Analgesici molto efficaci come morfina petidina pentazocina tilidina e codeina non vanno incontro ad accumulo nell insufficienza renale e possono essere somministrati con un dosaggio normale nche l acido acetilsalicilico ASA o il paracetamolo possono essere assunti senza una riduzione del dosaggio Specialmente nel caso dell ASA tuttavia possibile il verificarsi di alterazioni della gi compromessa funzione coagulativa con conseguente maggiore tendenza al sanguinamento cosicch non dovrebbe essere superato il dosaggio di 250 500 mg die Associazioni di analgesici antipiretici ed antiinfiammatori possono essere assunte anche dal paziente dializzato Gli antiinfiammatori non steroidei vengono usati spesso nei pazienti nefropatici a causa della sintomatologia dolorosa dell osteopatia A proposito di questo particolare gruppo di farmaci si deve richiamare l attenzione sul pericolo di emorragie gastro intestinali Se il paziente accusa epigastralgia o nota feci nerastre deve essere quindi subito sottoposto agli accertamenti ed alla terapia del caso L indometacina l ibuprofene e il diclofenac possono essere somministrati a dosaggi normali nei pazienti dializzati 19 4 Antiallergici Si tratta di farmaci disponibili sia per uso t
384. smatiche dal lato del sangue La capacit di filtrazione oppure di resistenza alla filtrazione viene determinata non solo dalle propriet della membrana ma anche da quelle della soluzione da filtrare Durante la filtrazione del sangue si forma sulla membrana del dializzatore uno strato costituito dalle proteine plasmatiche inoltre lungo la membrana stessa si depositano anche le cellule del sangue soprattutto piastrine Tutto ci determina la formazione della cosiddetta membrana secondaria la quale causa una riduzione della filtrazione Un aumento della pressione di filtrazione non migliora il tasso di filtrazione al contrario ci a causa della compressione delle proteine e delle cellule ematiche lungo la superficie della membrana pu determinare un ulteriore calo del tasso di filtrazione La dialisi Pag 164 Inoltre il limite di separazione dalla filtrazione dalla membrana vera e propria si pu spostare alla membrana secondaria diminuendo il coefficiente di sieving Il flusso del filtrato pu essere migliorato solo aumentando la differenza di pressione la quale viene determinata dal flusso sanguigno dal numero delle fibre cave e dal loro raggio Il flusso sanguigno non pu tuttavia essere aumentato a piacere da una parte per i motivi legati alla capacit dello shunt dall altra perch l aumento del flusso sanguigno si accompagna al fenomeno della dissociazione del nucleo Le cellule ematiche durante il flusso nelle
385. so della malattia Normalmente i pazienti sono consapevoli della precariet del loro stato di salute e sanno che la loro vita dipende dai progressi della medicina e dalla tecnologia moderna Da questa tensione li pu liberare solo un trapianto renale o la morte L emodialisi caratterizzata per il suo carattere di trattamento intermittente dall alternarsi di una condizione legata ad una grave malattia che richiede un dispendioso trattamento e di fasi di relativo benessere durante le quali l ambiente attorno al soggetto in dialisi attende da lui un completo impegno sociale professionale e familiare Il paziente si trova perci in una situazione oppressiva poich egli non pu adempiere completamente al ruolo di soggetto sano n a quello di malato L evoluzione psicologica dell uremico e del paziente dializzato avviene in pi fasi La dialisi Pag 272 Nei pazienti in cui l insufficienza renale terminale viene diagnosticata relativamente tardi si riscontra un grave quadro clinico con sintomi derivanti dall uremia come astenia disturbi della concentrazione apatia stato depressivo e instabilit psichica ai quali si accompagnano disturbi della coordinazione visiva e motoria In questi pazienti che si sottopongono per la prima volta al trattamento dialitico sostitutivo generalmente si assiste gi nelle prime settimane ad un mutamento delle condizioni psicologiche infatti grazie al miglioramento del loro stato di salute genera
386. sono molto vicini tra loro Ai pazienti dializzati pu essere somministrato qualsiasi preparato contenente glucosidi della digitale purch si provveda all adattamento del dosaggio all esecuzione di frequenti controlli elettrocardiografici a valutazioni delle condizioni cliniche e alla determinazione del loro livello sierico Generalmente vengono prescritte la digossina o la digitossina un pericolo di accumulo prevedibile soprattutto con la prima Segni di intossicazione da digitale sono inappetenza nausea vomito diarrea disturbi del ritmo La dialisi Pag 253 cardiaco cefalea vertigini agitazione fino allo stato confusionale psicotico discromatopsia visione verde gialla Tra i disturbi del ritmo cardiaco devono essere citati come particolarmente tipici la comparsa di un bigeminismo battito extrasistole pausa compensatoria di extrasistolia ventricolare di tachicardia o bradicardia e blocchi I disturbi del ritmo cardiaco possono essere causati nei pazienti dializzati anche da variazioni della concentrazione degli elettroliti durante la dialisi questi fenomeni possono essere accentuati in caso di concomitante terapia digitalica perci consigliabile un impiego estremamente mirato di queste sostanze nei pazienti dializzati contrariamente alla tendenza generale spesso generosa nei confronti della loro prescrizione 19 30 Antianginosi Questi farmaci agiscono aumentando la quantit di ossigeno che giunge al mi
387. sosta del personale e Spogliatoio del personale e Servizi igienici del personale e Stanza del medico sala d attesa e Segreteria e Archivio e Camera per casi d emergenza e piccoli interventi e Laboratorio di analisi e Stanza di soggiorno per i pazienti e Spogliatoi e servizi igienici per 1 pazienti e Stanza per il tecnico e Ripostiglio e Deposito e Spazio di smaltimento e Stanze per la dialisi L ambiente ambulatoriale separato dal reparto di dialisi gli ambienti per il trattamento dei pazienti con malattie infettive sono separati da una zona di quarantena e sono dotati di servizi igienici e di spogliatoi propri Il locale per la preparazione dell acqua osmosi inversa e i depositi possono essere situati nella cantina in questo caso necessario disporre di un montacarichi Riguardo alla struttura e all arredamento delle stanze per la dialisi si devono rispettare diverse norme e linee direttive A seconda del numero dei letti per ogni stanza di dialisi si pu distinguere tra l organizzazione in corsia e quella in camere L organizzazione in corsia una conseguenza della tecnica di costruzione degli ospedali dei secoli scorsi I pazienti hanno ragione ad indicare tali centri di dialisi come fabbriche di dialisi queste forme organizzative nacquero a causa della necessit di contenere i costi Dal punto di vista medico e psicologico risultano ideali stanze di trattamento con un numero di posti variabile
388. speranze son inoltre riposte sull impiego dell acetato di calcio Il dosaggio dipende dalle necessit individuali e dai possibili effetti collaterali sono necessari frequenti controlli della calcemia generalmente vengono prescritte 3 5 compresse masticabili al giorno Va ricordato che dosaggi maggiori possono indurre o peggiorare la stipsi Un utile e gradito effetto secondario di questi farmaci quello dissetante poich gli aromi in essi inclusi hanno il carattere rinfrescante di ci che loro proibito limone kiwi banana menta 19 36 Farmaci topici dell orofaringe Questi prodotti servono per uso locale escludendo intollerabilit allergie locali non vi sono limitazioni alla loro utilizzazione nel paziente dializzato Va fatto presente tuttavia che un uso prolungato di questi prodotti pu determinare alterazioni del senso del gusto i diabetici inoltre devono tener conto di un possibile contenuto di zucchero compresse da sciogliere in bocca Per evitare ogni possibile carico di alluminio i pazienti dializzati non devono usare tali prodotti terapeutici che contengono alluminio 19 37 Miorilassanti In questo gruppo di farmaci sono inseriti neurofarmaci e prodotti che provocano un rilassamento muscolare il curaro il veleno per le frecce degli indiani sud americani appartiene a questo gruppo La composizione chimica di questi farmaci eterogenea per cui necessario valutare la scelta di ogni singolo farmac
389. ssarie molti pazienti tuttavia usano volentieri una pomata contenente sostanze idratanti o emollienti La dialisi Pag 120 Puntura dello shunt Prima di procedere alla puntura dello shunt si controller naturalmente se il paziente idoneo alla dialisi e se vi qualche problema che ne impedisca l esecuzione la dialisi viene preceduta da un test di valutazione dell apparecchiatura che prevede una serie di interrogativi tra i quali l apparecchiatura presenta le caratteristiche idonee alle esigenze del paziente Si dispone del giusto concentrato Le linee sangue sono quelle adatte L eparina stata preparata disponibile un numero adeguato di pinze Klemmer Il sistema delle linee sangue e reni artificiali preparato in modo regolamentare Sono disponibili fiale di NaCl mezzi per la disinfezione della cute bende emostatiche Controllare il protocollo prima della puntura Bisogna applicare disposizioni particolari prelievi di sangue ecc e Ogni volta che si punge per la prima volta uno shunt si deve rilevare innanzitutto una anamnesi della puntura in particolare bisogna chiedere al paziente se i vasi presentano un decorso particolare se si sono verificate in precedenza delle complicanze a seguito delle punture definire il numero ed il tipo di aghi la direzione del flusso del sangue il posizionamento degli aghi e se attualmente vi sono anomalie dello shunt Il paziente potr in tal modo mettere a frutto la propria esperien
390. ssere ulteriormente diluita con le soluzioni usuali salina e glucosata La soluzione pronta per l uso deve essere conservata a temperatura ambiente per un periodo non superiore alle 24 ore Misure da affiancare alla terapia con la deterossamina er ottenere un efficace disintossicazione dall alluminio alla somministrazione di deferossamina bisogna affiancare ulteriori ed altrettanto importanti misure terapeutiche Esse sono e Impiego di chelanti del fosforo privi di alluminio riduzione al pi basso dosaggio possibile di chelanti del fosforo contenenti alluminio e Restrizione dietetica del fosforo purtroppo pressoch irrealizzabile e Depurazione dell acqua del bagno di dialisi dall alluminio mediante osmosi inversa oggi quasi sempre realizzata 19 9 Antidiabetici Vedere il paragrafo sul diabete 19 10 Antiemetici a maggior parte di questi farmaci vengono utilizzati solo temporaneamente e possono essere somministrati al paziente ad un dosaggio normale Anche in questo caso bisogna precisare che deve essere curata la causa del vomito e non il sintomo La dialisi Pag 243 anno parte di questo gruppo farmaci quali la metoclopramide o il domperidone 19 11 Anticonvulsivanti antidepressivi psicofarmaci Jli anticonvulsivanti sono farmaci utilizzati per la terapia delle convulsioni sostenute da alterazioni del sistema nervoso centrale per esempio nell epilessia Gli antidepressivi sono farmaci per il tratt
391. sso un miglioramento con la somministrazione di ossigeno di calcioantagonisti di nitrati e Pleurite Si manifesta con dolore toracico durante la respirazione e rumori di sfregamento alla auscultazione e Frattura costale Il paziente riferisce di aver subito un trauma Il dolore relativamente puntiforme da circoscrivere con la palpazione e Pericardite In tal caso si apprezza il reperto di sfregamenti del pericardio all auscultazione e Pirosi gastrica Vi un miglioramento del dolore con l assunzione di cibo associata a rigurgito acido e Disturbi del ritmo cardiaco e Posizione assunta nel corso della dialisi Sono possibili numerose altre cause di dolore toracico tra queste vanno citate embolia polmonare pneumotorace spontaneo processi espansivi toracici aneurisma dell aorta nevralgie intercostali ecc 13 13 Dolori addominali Come per i dolori toracici anche per quelli addominali si pone il problema della diagnosi differenziale In ogni caso bisogna indagare prima di tutto sulla localizzazione sul carattere e sulla durata importante escludere un addome acuto in particolare un emorragia la perforazione di un organo cavo una colica renale o biliare l appendicite la pancreatite Per le donne si consideri sempre la possibilit di una malattia acuta ginecologica 13 14 Descrizione generale delle misure di pronto soccorso La dialisi Pag 144 Cosa bisogna fare in caso di emergenza paziente privo di sensi e
392. sterilit La disinfezione della cute in corrispondenza dello shunt deve avvenire in una sola direzione e utilizzando tamponi sterili Per assicurarsi che il disinfettante abbia agito per un tempo sufficiente dopo la prima disinfezione si misuri e si annoti la pressione arteriosa si controlli la macchina e quindi si proceda alla seconda disinfezione e Si pensi durante tutto il tempo all assistenza psichica del paziente Si cerchi di ridurre paura e tensione manifestando un atteggiamento amichevole e determinato e Si posizioni il braccio in modo da mettere il paziente a suo agio prima della puntura e si rifletta a fondo sul modo migliore di effettuarla Eventualmente si utilizzi il laccio emostatico il quale non necessario nel caso di uno shunt ben evidente oppure di una protesi vascolare di Gore Tex e Se si conosce lo shunt e si possiedono sicurezza ed esperienza si dovrebbe praticare una puntura veloce e decisa poich solo cos possibile una penetrazione quasi indolore dell ago I principianti invece dovrebbero pungere lo shunt lentamente e con delicatezza questo procedimento dovrebbe essere adottato anche per gli shunt particolarmente difficili da pungere e Una puntura assolutamente indolore possibile applicando sulla cute in corrispondenza dello shunt una crema o una soluzione anestetica Questa anestesia deve tuttavia aver luogo dai 30 ai 45 minuti prima dell inizio del trattamento dialitico pertanto sarebbe preferibi
393. stituiscono gli alimenti a maggiore contenuto calorico e sono la componente visibile di alimenti quali olio burro margarina Il grasso invisibile o nascosto si trova invece per esempio nel latte e nei suoi derivati nella carne e nei salumi nelle noci e in alcuni tipi di pesce come l anguilla e l aringa Proteine Le proteine ad alto valore nutritivo proteine animali sono importanti per la struttura di numerose sostanze corporee E quindi particolarmente raccomandabile l assunzione di carni pollame selvaggina pesce e latticini magri Alcool Un grammo di alcol corrisponde a circa 7 kcal circa 29 kj ci significa che essi sono altamente calorici Inoltre la quantit di bevande alcoliche va sempre considerata nel computo dei liquidi assunti dal paziente uremico sebbene anche ai diabetici uremici sono permesse occasionalmente La dialisi Pag 209 assunzioni di piccole quantit di bevande alcoliche non zuccherate Pasti multipli asciutti A causa della limitata riserva di insulina l alimentazione nel paziente diabetico dializzato deve essere suddivisa in 5 o 7 pasti al giorno ci vale sia per i diabetici trattati con ipoglicemizzanti orali sia per quelli sottoposti a terapia insulinica I diabetici nei quali l insulina viene somministrata per mezzo di una pompa ad infusione continua o pi volte al giorno per esempio 4 volte sono relativamente liberi di scegliere la frequenza e il momento dell assunzione del ci
394. ta Vi irregolarit nel numero di giri o difetti simili a carico della pompa del concentrato Vi sono anomalie dello stesso dispositivo di misurazione della conducibilit La tanica del concentrato stata collegata in modo corretto E stato ostacolato il processo di aspirazione del concentrato dispositivo di connessione del tubo agganciato in modo errato Tubo di aspirazione troppo corto Vi sono anomalie nell afflusso di acqua difetti nell osmosi o nella conduttura ad anello Le valvole d arresto sono difettose Vi sono anomalie nella pressione dell acqua Il tubo di afflusso dell acqua o quello di scarico del liquido di dialisi sono piegati In ogni caso dubbio disporre l apparecchiatura in bypass e misurare la concentrazione degli elettroliti nel dializzato e Dispositivo di allarme per la temperatura La temperatura del dializzato troppo alta o troppo bassa Controllare anche manualmente cio impugnando il dializzato se la temperatura corretta La dialisi Pag 148 e Anomalie del flusso di eparina o siringhe di eparina vuote Si controlli se il circuito dell eparina in ordine le siringhe sono connesse in modo corretto I tubi del circuito sono in ordine Sono state usate le siringhe appropriate La quantit di flusso corretta e Il sistema single needle funziona correttamente Il segmento delle linee che va inserito nelle pompe sangue non stato inserito o lo stato in modo errato Si provveda ad inseri
395. ta ai riceventi nei quali sono stati riconosciuti anticorpi anti HLA preformati I reni mostrano generalmente gi al tavolo operatorio uno scolorimento a chiazze ci deve far pensare ad un danneggiamento del rene causato della La dialisi Pag 196 mancata vascolarizzazione la diagnosi viene confermata da un angiografia o dalla successiva biopsia dell organo trapiantato Nel rigetto acuto la maggior parte dei pazienti che ha subito un trapianto renale va incontro a una reazione di rigetto acuta che tanto pi intensa quanto pi precoce Come si gi detto la reazione di rigetto cronico procede per settimane o per mesi ad essa si accompagna un progressivo aumento della pressione arteriosa e della proteinuria che possono far pensare anche ad una glomerulonefrite a carico dell organo trapiantato Il rigetto infine pu essere controllato con un temporaneo aumento del dosaggio del farmaco immunosoppressore Tra i segni e i sintomi generali della reazione di rigetto vanno citati e Deterioramento della funzione renale con aumento dell azotemia e della creatininemia e brusca diminuzione della clearance della creatinina e Aumento della pressione arteriosa e Contrazione della diuresi aumento del peso corporeo e Comparsa o incremento della proteinuria della escrezione di specifici enzimi leucocituria e Aumento della temperatura corporea leucocitosi e Dolore spontaneo e alla palpazione nell area del trapianto In qu
396. ta percentuale di ioni sodio nel dializzato questo elemento fornisce il maggiore contributo alla conducibilit del dializzato stesso La misurazione della conducibilit pertanto capace solo in parte di rilevare eventuali variazioni degli elettroliti presenti in concentrazioni La dialisi Pag 78 minime calcio magnesio potassio potenzialmente pericolose Se si nutre qualche dubbio sulla composizione del concentrato o al minimo sospetto di malfunzionamento del sistema di miscelazione bisogna provvedere alla precisa determinazione mediante analisi di laboratorio delle concentrazioni nel dializzato dei singoli elettroliti e La deviazione del valore di conducibilit ottimale tecnicamente tollerata di circa il 5 Se la macchina riconosce una composizione inadeguata del bagno di dialisi allora essa lo devia dal filtro by pass per la durata del proporzionamento finch non viene ripristinata la composizione ottimale 7 Struttura delle apparecchiature per la dialisi La struttura di un impianto per la dialisi pu essere compresa molto facilmente se si segue il percorso che il sangue compie lungo di essa Conviene iniziare la descrizione dalle linee sangue 7 1 Linee sangue Le linee sangue per l emodialisi costituite da una parte arteriosa e da una venosa sono monouso La linea sangue arteriosa collega il punto in cui penetra l ago cannula arteriosa prelievo del sangue con il dializzatore la linea sangue venosa col
397. tacco di parti delle linee o alla rottura delle stesse in primo luogo si impedir un ulteriore perdita di sangue bloccando il flusso dalle due estremit e si adottano le misure pi indicate per rimuovere il danno Queste variano secondo la causa tuttavia bisogna sempre tener presente la possibilit di infezioni sia per il paziente che per l operatore Pertanto necessario rispettare rigorosamente le norme di sterilit tutto ci vale naturalmente anche per le piccole emorragie Nel caso di stillicidio dallo shunt innanzitutto dovrebbe essere controllata criticamente la tecnica di puntura come profilassi per la prossima dialisi in secondo luogo che l eparinizzazione sia La dialisi Pag 138 corretta infine vanno presi in considerazione i metodi locali quali applicazione di garze e tamponi emostatici di cellulosa ossidata di trombina ecc Per lo stato di eparinizzazione durante la dialisi bisogna evitare se possibile ogni manipolazione degli aghi poich ci pu determinare l allargamento meccanico del foro di entrata e accrescere il pericolo di emorragia Deve essere anche evitata l estrazione degli aghi durante la dialisi da un lato per il pericolo di emorragie dall altro perch una compressione prolungata anche se necessaria del foro di entrata degli aghi pu alterare il flusso sanguigno Infine la compressione comporta sempre il pericolo che gli aghi ancora in sede ledano lo shunt 13 4 Perdita di coscienza In
398. tanto pi che non sono prevedibili effetti collaterali pericolosi per il paziente da eventuale ipervitaminosi La mancata somministrazione di supplementi di acido folico pu determinare una riduzi ne del folato sierico consigliabile pertanto un integrazione pari al fabbisogno delle persone sane circa 160 g die Un alternativa di minore efficacia rappresentata da un incremento farmacologico del calcio ci raccomandabile soprattutto nel caso di una contemporanea ipocalcemia dopo che stata ottenuta la normalizzazione del livello di fosforo attraverso l uso di chelanti contenenti alluminio possibile associare chelanti del fosforo contenenti alluminio e carbonato di calcio o citrato di calcio tale associazione aiuta a ridurre la dose di chelante 18 5 Vitamine Le vitamine idrosolubili vengono perse nel corso della dialisi per evitare eventuali deficit la maggior parte dei pazienti assume regolarmente queste vitamine Secondo le ricerche condotte fino ad oggi nei pazienti dializzati necessaria una integrazione supplementare delle vitamine B1 B2e Be Un integrazione ottimale si ottiene con un dosaggio giornaliero di 8 mg di vitamina B1 8 mg di vitamina Bz e 10 mg di vitamina Be Il dosaggio raccomandato per la vitamina C di 50 mg nei pazienti in trattamento con la CAPD e di 100 mg nei pazienti in emodialisi Non sono necessarie invece integrazioni di vitamina B2 e di vitamina E le vitamine liposolubili A e K s
399. tassio peso atomico 39 Z 19 monovalente La dialisi Pag 202 Calcio peso atomico 40 Z 20 bivalente Sodio peso atomico 23 Z 11 monovalente e g sodio 1000 mg 1000 23 43 5 meq o mmol di sodio e gdi potassio 1000 mg 1000 39 25 6 meq o mmol di potassio e gdi calcio 1000 mg 1000 20 50 meq di calcio 25 mmol di calcio e gdi magnesio 1000 mg 1000 12 82 3 meq di magnesio 41 mmol di magnesio e gdi NaCI 1000 mg 1000 58 5 17 meq o mmol cloruro di sodio e gdi KCL 1000mg 1000 84 5 13meqommol cloruro di potassio e gdi Na HC03 1000mg 1000 84 11 9mego mmol di bicarbonato di sodio 18 3 Introito di potassio Per la maggior parte dei pazienti dializzati necessaria la stretta osservanza di una dieta a basso contenuto di potassio L iperpotassiemia pu mettere in pericolo la vita del paziente Per salvaguardare la propria salute i pazienti in dialisi dovrebbero rinunciare completamente a cibi con contenuto di potassio particolarmente elevato come frutta secca noci succhi di frutta e di ortaggi ed a particolari tipi di frutta e di ortaggi A questo proposito va espressamente richiamata l attenzione sulla necessit di evitare i sali cosiddetti dietetici poich essi contengono spesso quantit elevatissime di potassio Patate e ortaggi devono essere sminuzzati prima della preparazione e poi devono essere ben lavati l acqua deve essere sostituita pi volte dializzate la vostra
400. te pi o meno frequentemente riflette se sia meglio vivere o morire In questa fase cronica il soggetto sviluppa modelli di adattamento ai continui conflitti che risultano estremamente variabili da caso a caso Alcuni pazienti reagiscono con un atteggiamento di resistenza e di difesa Essi si oppongono alla terapia non si attengono pi alle prescrizioni dietetiche non rispettano la regolarit e la necessaria frequenza delle sedute dialitiche Nei casi estremi il trattamento di dialisi viene rifiutato del tutto Altri pazienti si adattano completamente al ruolo di malato esigendo dal team di dialisi e dall ambiente che li circonda la dovuta attenzione verso tutti i propri problemi Frequentemente un tale rapporto di dipendenza dal personale di cura o dai propri familiari viene favorito poich questo tipo di rapporto procura soddisfazione ai partner del paziente Nei pazienti dializzati con il trascorrere del tempo si riscontrano pi di frequente tratti depressivi La dialisi Pag 273 le patologie concomitanti e conseguenti all insufficienza renale terminale quali l anemia la polineuropatia la miopatia e altre ancora concorrono ad accentuare lo stato depressivo A ci si aggiunge spesso l incapacit lavorativa il frequente bisogno di riposo e le eventuali conseguenti difficolt finanziarie Non si devono poi dimenticare i problemi sessuali quasi sempre presenti nei pazienti con insufficienza renale terminale La persona sana p
401. te anche altre misure proprie del trattamento intensivo 15 2 Emofiltrazione Nell emofiltrazione al sangue viene sottratto un ultrafi Itrato principalmente attraverso il trasporto convettivo Tale ultrafiltrato viene sostituito totalmente o in parte attraverso un liquido di reinfusione di composizione nota sottraendo la quota di liquido desiderata Analogamente all emodialisi il sangue viene pompato attraverso il filtro dallo shunt del paziente in un sistema di linee sangue e ritorna al paziente Nell emofiltro l ultrafiltrazione viene ottenuta applicando un gradiente di pressione sulla membrana in quanto l acqua del plasma e le sostanze solubili in esso contenute giungono in una certa quantit nel compartimento del filtrato Il liquido di reinfusione teoricamente pu essere dosato prima dell emofiltro cosiddetta predi luizione oppure e questo il procedimento pi usuale dopo di questo cosiddetta postdiluizione Per motivi economici in Europa viene per lo pi effettuata la postdiluizione poich per la prediluizione sono necessarie quantit molto pi grandi di liquido di reinfusione Nell emofiltrazione l eliminazione di piccole molecole come urea e creatinina minore se paragonata all emodialisi mentre per molecole pi grandi come ad esempio la vitamina B 2 equivalente delle medie molecole praticamente uguale nell emodialisi e nell emofiltrazione La quantit del liquido scambiato per ogni trattamento di e
402. te su questo farmaco Nel 1916 in un estratto di tessuto epatico fu scoperta una sostanza che inibiva la coagulazione e che dal nome dell organo in cui era stata ritrovata fegato epar fu detta eparina L efficacia della emostasi primaria per esempio dopo una ferita si basa sulla capacit di adesione all endotelio danneggiato e aggregazione dei trombociti o piastrine in modo da occludere una lesione endoteliale I disturbi dell adesivit e dell aggregazione piastrinica determinano una maggiore tendenza all emorragia e prolungano il tempo di sanguinamento questa situazione alla base del disturbo uremico della coagulazione L emostasi meccanica per mezzo dei trombociti necessita per un arresto definitivo dell emorragia della formazione di una rete fibrinica La formazione di fibrina la tappa finale del processo della coagulazione che consiste in una graduale attivazione di enzimi proteolitici L attivazione del sistema della coagulazione possibile con due meccanismi diversi intrinseco ed estrinseco l enzima chiave del processo di coagulazione il fattore X La tromboplastina tissutale e il calcio attivano il fattore X il quale con fosfolipidi calcio e fattore V determina la conversione della protrombina in trombina Questa infine converte il fibrinogeno in fibrina la rete di fibrina cos formata determina l arresto del sanguinamento Un equilibrio tra fattori che favoriscono la coagulazione e fattori che la in
403. tenuto di glucosio sacchetto CAPD per esempio con contenuto di glucosio da 0 5 fino a 4 25 Mediante l impiego di soluzioni ad alto contenuto di glucosio possono essere tolti ai pazienti fortemente ipervolemici da 3 a 6 1 di liquido ogni 24 ore Un uso frequente di queste soluzioni iperosmolari pu determinare un aumento della sodiemia con conseguente aumento della pressione arteriosa Durante la fase di training del paziente sar stabilita la composizione ottimale della soluzione Bisogna anche richiamare l attenzione sulla assunzione di un gran numero di calorie quando si utilizzano soluzioni con elevate concentrazioni di glucosio e necessario fornire al paziente dettagliate informazioni sulle possibili complicanze sull importanza di controllare la data di scadenza del dializzato e sul comportamento da tenere quando un oggetto sterile cade a terra durante il cambio e Vanno fornite informazioni sul comportamento da tenere nel caso di torbidit del dializzato o della comparsa di dolori addominali di ipertensione di nausea ecc In tutti 1 casi in cui il paziente ha dei dubbi deve mettersi in contatto con il centro che lo ha in cura in particolare se compare un problema sconosciuto per lui nuovo o se non ha compreso ancora bene come comportarsi in situazioni particolari e Controllo del sito di ingresso del catetere il paziente deve esaminare quotidianamente il foro d ingresso del catetere alla ricerca dei possibili segni di infiammazione
404. teria nel sistema internazionale definita come quantit composta di tante particelle elementari quanti sono gli atomi contenuti in 0 012 kg di carbonio 12 C 1 Mol 6 022169 x 10 Concentrazione di un soluto espressa in moli per litro di soluzione Concentrazione di un soluto La dialisi Pag 54 definita in moli per kg di solvente Qualora l acqua entrasse nelle cellule fino a raggiungere l equilibrio osmolare ne conseguirebbero crampi muscolari cefalea nausea e vomito Utilizzando un bagno di dialisi con una concentrazione di sodio di circa 140 mmol l il pericolo d insorgenza di tale sintomi minore D altra parte un alta concentrazione di sodio nel dializzato pu provocare senso di sete e causare un aumento della pressione arteriosa del paziente pertanto sempre indicato un adattamento individuale della concentrazione di sodio nel dializzato Nei casi in cui si resa necessaria un ultrafiltrazione maggiore ha dato buoni risultati la combinazione all inizio della dialisi da 2 3 fino a 3 4 del tempo totale di un alta concentrazione di sodio nel dializzato con un pi elevato tasso di ultrafiltrazione e l impiego per il resto del tempo di dialisi di tassi ridotti di ultrafiltrazione con una concentrazione di sodio nel bagno di dialisi normale o bassa La dialisi 5 4 3 Potassio Pag 55 Circa il 2 del potassio di tutto il corpo si trova nello spazio extracellulare Quando il pH
405. ti Prima del prelievo sono inoltre necessarie specifiche indagini di laboratorio per la tipizzazione dei tessuti La metodica dall espianto standardizzata il prelievo degli organi deve essere effettuato con estrema scrupolosit il periodo intercorrente tra l interruzione della perfusione dell organo e l ipotermia indotta deve essere il pi breve possibile primo periodo di ischemia calda Gli organi del donatore vengono lavati gi nel corpo del donatore o subito dopo il prelievo con una soluzione elettrolitica la cui temperatura di circa 4 C e successivamente vengono posti in speciali contenitori per il trasporto 17 2 Selezione dei candidati al trapianto e criteri d urgenza Il trapianto renale auspicabile non solo per motivi etici e fisiologici ma anche per motivi economici Attualmente non vi pi un limite d et per i candidati al trapianto anche se in pazienti di et superiore ai 60 anni si deve valutare tenuto conto della presunta aspettativa di vita se con il proseguimento della terapia dialitica sostituti va non sia possibile raggiungere gli stessi risultati ottenibili con il trapianto Decisiva l et biologica non quella anagrafica l trapianto renale particolarmente urgente nei pazienti sottoposti a nefrectomia bilaterale con anemia marcata e che presentano controindicazioni all eritropoietina nei pazienti affetti da grave osteopatia e polineuropatia e nei soggetti con gravissime e ricorr
406. ticoli sanitari monouso comprese le La dialisi Pag 115 siringhe e Rifiuti provenienti dalla disinfezione di cliniche reparti infettivi ed istituti microbiologici e Strame ed escrementi provenienti da istituti di sperimentazione animale per i quali non vi da temere un contagio di malattie e Rifiuti di studi medici e veterinari Per evitare la possibilit di ferite da puntura gli oggetti appuntiti come aghi lamette aghi di siringhe da sutura e materiale simile devono essere raccolti in contenitori resistenti che una volta riempiti possono essere gettati nella spazzatura Come contenitori sono adatti i recipienti in materiale sintetico o di metallo meno adatti per il pericolo di rottura sono i contenitori di vetro Gruppo B A questo gruppo che interessa pi da vicino la dialisi appartengono e Rifiuti che per la raccolta ed il trasporto all interno dell ospedale richiedono misure per la prevenzione delle infezioni e Rifiuti che sono contaminati da sangue secrezioni o escrementi A quest ultimo gruppo appartengono i rifiuti dei centri di dialisi che non curano pazienti infettivi Nella distinzione tra rifiuti del gruppo B e quelli del gruppo C vengono commessi frequentemente errori dagli addetti alla rimozione Per una migliore comprensione necessario definire precisamente i rifiuti del gruppo C Gruppo C e Rifiuti che per la raccolta il trasporto e il deposito all interno dell ospedale e la loro eliminazi
407. tit sufficiente Se ne possiede una riserva e stato raggiunto il valore nominale di conducibilit e Si controllato che il tipo di concentrato corrisponda all allacciamento corretto e stato raggiunto il valore teorico di temperatura e Ci si accertati che non vi sia aria nel dializzatore La dialisi Pag 128 e La direzione del flusso di dializzato quella corretta e stato eseguito il controllo della pressione arteriosa Il rilevatore di pressione stato connesso correttamente Ci si accertati dell assenza di torsioni o di inginocchiature del tubicino di rilevazione della pressione e stato inserito correttamente il segmento pompa della linea sangue e Il dispositivo dell alimentazione di eparina funziona correttamente Il transito attraverso il tubo della pompa di eparina libero Il tubo della pompa dell eparina stato inserito correttamente e Il dializzatore stato montato stabilmente nel corrispondente dispositivo e Gli attacchi delle linee sangue arteriosa e venosa sono stati fissati in maniera stabile al dializzatore La direzione del flusso corretta e Il gocciolatore venoso posto correttamente nell unit di controllo aria schiuma Il rilevatore di pressione venoso stato connesso correttamente Ci si accertati che esso non presenti strozzature o torsioni I dispositivi di iniezione sono chiusi e La posizione della linea sangue venosa nel rivelatore aria sangue all altezza del disposit
408. to che molti preparati costituiti da associazioni di principi attivi spesso contengono efedrina che pu determinare come effetto collaterale l aumento della pressione arteriosa la codeina inoltre pu peggiorare nei pazienti in dialisi una stipsi persistente Nel paziente dializzato sempre preferibile un trattamento antitussigeno con aerosol o con farmaci per uso esterno frizioni 19 16 Omeopatici antiaterosclerotici vasodilatatori geriatrici Questi farmaci dovrebbero evitare o migliorare l aterosclerosi spesso si tratta di prodotti omeopatici I principi attivi di questi prodotti sono molteplici e derivano dall estratto di arnica dall aglio da La dialisi Pag 248 estratti di vischio e biancospino ecc Nei molti pazienti trattati con tali prodotti nel corso della mia attivit professionale non ho mai riscontrato un miglioramento oggettivo ci stato evidenziato anche da vari studi eseguiti su base rigorosamente scientifiche Questi prodotti appartengono tuttavia al grandissimo giro di affari del mercato dei prodotti farmaceutici e vengono spesso prescritti io mi chiedo se ci non si verifichi a causa di una scarsa conoscenza dei farmaci da parte di coloro che li prescrivono Al riguardo mi ritornano in mente le parole del mio insegnante di farmacologia Un prodotto senza effetti collaterali non ha neanche effetti terapeutici e viceversa Contro l aterosclerosi si oggi ancora impotenti io penso che bisogna con
409. to in cui tutti i parametri sono stati fissati e la macchina in funzione Se lo shunt stato punto efficacemente si esegua un ulteriore esame per accertarsi che la posizione degli aghi sia corretta l ago cannula venosa deve essere posizionata superiormente rispetto a quella arteriosa ed entrambe devono essere adeguatamente fissate A questo punto pu essere somministrata la dose iniziale di eparina e si pu collegare l ago arterioso con la linea sangue arteriosa previa disinfezione della parte terminale In genere i pazienti reggono in mano la linea sangue arteriosa fino al suo posizionamento definitivo In ogni caso va evitata la possibilit che l eccessiva distanza tra la macchina e il paziente metta in trazione le linee sangue e gli aghi ad essa connessi Si metta in funzione la pompa sangue con un flusso variabile dai 50 a100 ml minuto si somministri poi la prevista dose iniziale di eparina noi lo facciamo utilizzando il punto di iniezione arterioso disinfettato o direttamente attraverso la pompa eparina Il liquido che si trova nelle linee pu esservi lasciato e quindi restituito al paziente appena collegata la sezione venosa oppure viene in parte o totalmente eliminato la scelta dipende dalla pratica nel centro ma anche dalla situazione contingente Per esempio nel caso di un paziente ipovolemico esso non verr eliminato In genere riempiamo di sangue le linee sangue quasi fino al gocciolatore venoso e successivamente colleghiamo
410. trazioni Vediamo alcuni esempi della posologia di questa classe di antibiotici per un paziente in dialisi di 70 kg e Ampicillina 3 4 g 12 ore e Cefamandolo 1 g 12 ore e Cefotassina 2 g 12 ore e Ciprofloxacina 250 mg 24 ore e Clindamicina 1 g124 ore e Gentamicina 20 mg 24 ore e Mezlocillina 2 4 g 24 ore e Ofloxacina 50 mg 24 ore e Oxacillina 1 g 8 ore e Penicillina G 2 3 milioni di unit 12 ore e Piperacillina 2 4 g 24 ore Si deve ancora una volta sottolineare che in letteratura spesso vengono date diverse indicazioni circa il dosaggio di antibiotici negli uremici cos per esempio vi sono anche pubblicazioni che suggeriscono un dosaggio essenzialmente pi alto per la cefotassina di quello precedentemente indicato in pazienti con insufficienza renale come esente da rischi di effetti collaterali Per fornire un esempio di quanto la riduzione della funzione renale influisca sul dosaggio dei farmaci valga per tutti l esempio della vancomicina 1 g di tale farmaco somministrato per via endovenosa offre un effetto terapeutico ai pazienti dializzati di 10 14 giorni La vancomicina viene presa in considerazione specialmente nei casi di infezioni da Staphylococcus aureus per esempio nelle infezioni dello shunt Antibiotici il cui dosaggio non deve essere adattato alla funzione renale e Cloramfenicolo e Doxiciclina e Fritromicina La dialisi Pag 238 e Minociclina Questi antibiotici possono
411. ttori che favoriscono l emolisi farmaci fattori meccanici nell esecuzione La dialisi Pag 11 della dialisi c Adeguato controllo dell uremia durata della dialisi sufficientemente lunga determinazione del metodo di dialisi pi opportuno d Trattamento trasfusionale solo in casi selezionati 3 2 Alterazioni del bilancio idro elettrolitico La capacit di adattare l escrezione urinaria del sodio agli introiti di questo elemento varia da individuo ad individuo e dipende dalla funzione renale L indicazione alla limitazione dell apporto salino nei pazienti uremici non sempre necessaria ma va posta quando si osservano edemi ipertensione arteriosa o aumento del peso corporeo Bilancio idrico In alcune nefropatie una buona diuresi viene conservata fino allo stadio terminale Tuttavia la capacit di concentrazione dei reni malati cos scarsa che per l eliminazione delle sostanze osmoticamente attive che si formano quotidianamente dai processi metabolici sono necessari 1 5 2 litri d acqua Questa anche pressappoco la quantit di liquido che i nefropatici con una diuresi adeguatamente conservata dovrebbero assumere quotidianamente la forzata assunzione di acqua raccomandata in passato cio le infusioni di grandi quantit d acqua osmoticamente libera pericolosa Per il paziente con insufficienza renale cronica e diuresi ridotta la quantit di liquidi da assumere dovrebbe essere calcolata nel modo seguente Assu
412. ttuare il dosaggio durante l intervallo lungo quindi tra il venerd e il luned o meglio tra il sabato ed il marted e Calcolare l indice di trattamento standardizzato secondo la formula qui illustrata L indice di trattamento standardizzato deve essere compreso tra 1 e 2 Con valori inferiori a 1 da prevedere un rischio pi alto valori superiori a 2 sono certamente auspicabili tuttavia difficilmente raggiungibili e Calcolo del tempo di dialisi secondo la formula Si perdoni questo insolito modo di scrivere le formule ma esso il risultato pi comprensibile In linea di massima si tratta delle formule calcolate diversamente e scritte senza abbreviazione al punto 16 e Un costante superamento della massima concentrazione dell urea predialitica ammessa o meglio desiderata praticamente eliminabile solo con l aumento della frequenza di dialisi purch l approvvigionamento proteico del paziente non sia molto al di sopra di 1 2 1 4 g kg di peso corporeo giorno Secondo i risultati dello studio condotto dalla N C D S la prognosi a lungo termine dei pazienti in dialisi influenzata favorevolmente in un numero significativo di casi Riassumendo si pu affermare che la sottodialisi significa aumento di morbilit condizioni fisiche compromesse problemi di pressione arteriosa altre malattie o complicanze devono sempre indurre ad un aumento della frequenza e durata della dialisi Due cose sono quasi sempre possibili nella dialisi
413. tubo congiunge il gocciolatore al modulo ematico dove si connette al dispositivo di protezione del trasduttore il quale ha lo stesso compito di quello presente lungo la linea sangue arteriosa AI gocciolatore fa seguito il rilevatore aria schiuma nel quale viene fatta passare la linea sangue venosa che collegato attraverso un dispositivo di sicurezza al sistema di chiusura o clamp quest ultimo posto al di sotto del rilevatore aria schiuma Tutte le volte in cui si creano condizioni pericolose per il paziente per esempio presenza di aria nel sistema perdita di sangue ecc il rilevatore aria schiuma attiva il sistema di sicurezza e quest ultimo provoca la chiusura della linea venosa per mezzo della clamp e blocca la rotazione della pompa La dialisi Pag 80 Anche lungo la linea sangue venoso come nel sistema arterioso possono essere integrati dei dispositivi che permettono l iniezione di farmaci nel circuito venoso Alla fine della linea sangue venosa si trova un dispositivo di connessione Luer lock per il collegamento con l ago cannula Circa le linee sangue per la dialisi single needle bisogna dire che queste sono costruite in modo simile a quelle appena descritte A seconda del tipo di funzionamento del rene artificiale per la dialisi single needle sistema a doppia pompa o sistema a doppia pinza lungo la linea sono integrati un secondo segmento della linea sangue arteriosa destinato ad essere posto nella seconda pompa ed
414. tuiscono le basi per evitare le complicanze dello shunt E raccomandabile inoltre cambiare frequentemente il sito di puntura se le condizioni anatomiche lo permettono noi raccomandiamo il ricorso al metodo scalare Se la puntura dello shunt stata eseguita con successo si deve individuare la posizione ottimale degli aghi inseriti nei vasi ruotandoli disponendoli obliquamente ponendo sotto di essi dei tamponi ecc Una volta individuata la posizione ottimale gli aghi devono essere fissati in modo stabile al fine di impedire che gli inevitabili leggeri movimenti rotatori del braccio del paziente durante la seduta dialitica ne causino lo spostamento ci costituisce anche una misura preventiva nei confronti delle emorragie e della penetrazione di aria nei vasi Il vero e proprio punto d entrata dell ago nella cute dovrebbe essere coperto con un tampone sterile Tutti questi accorgimenti appartengono alla profilassi delle complicanze dello shunt AI termine della dialisi una volta estratti gli aghi i punti di penetrazione degli stessi devono essere compressi delicatamente e per un tempo sufficientemente lungo esercitando con la punta del dito una pressione localizzata al fine di evitare l occlusione dello shunt Ancora alcune immagini per una migliore comprensione della puntura dello shunt La dialisi Pag 126 Le illustrazioni mostrano la particolare conformazione della punta degli aghi usati in dialisi e le modalit di utilizzazi
415. u compensare le situazioni di stress con l attivit fisica l alimentazione l attivit sessuale il consumo di alcol o di tabacco nel paziente dializzato questa possibilit almeno in parte preclusa dalle caratteristiche della malattia e dalla compromissione delle condizioni generali ad essa secondaria Un altro tipo di reazione psichica nei pazienti in dialisi gi da tempo la comparsa di un ottimismo sconfinato con il quale il paziente si difende dai molti problemi medici sociali e di altro tipo Questo modello comportamentale viene di solito assunto anche dal personale sanitario Dopo un periodo di mesi o anni la maggior parte dei pazienti in trattamento raggiunge una condizione di rassegnazione Essendosi adattati al loro stato essi valutano la situazione realisticamente e sono relativamente stabili psichicamente Si raggiunge poi una fase di stabilit emotiva quando scompaiono manifestazioni quali paura depressione propositi di suicidio e o complicanze psicotiche Con questi pazienti si pu parlare apertamente di tutte le debolezze gli errori le paure le esigenze e di quant altro li preoccupa La discussione aperta un fattore decisivo nel superamento delle difficolt il team della dialisi deve cercare di instaurare un atmosfera cordiale e costruttiva di allontanare le paure le incomprensioni e le aggressivit di consigliare obiettivamente i pazienti Preparazione competenza e disponibilit sono condizioni essenziali
416. ue tappi di flaconi e sacchetti cloruro di polivinile PVC linee sangue contenitori Polietilene Flaconi sacchetti telini Polipropilene Flaconi coperchi telini Poliuretano Guarnizioni dei dializzatori parti di linee sangue Policarbonato Materiale per la struttura di supporto dei dializzatori telini membrane dei dializzatori Stirolo acrilonitrile copolimero Materiale per la struttura di supporto dei dializzatori Poliamide La dialisi Pag 82 Membrane dei dializzatori e coperchi Poliacrilonitrile PAN Membrane dei dializzatori Polimetilmetacrilato PMMA Membrane dei dializzatori Polisulfone PS Membrane dei dializzatori Silicone Segmenti pompa delle linee sangue Generalit sulla sterilizzazione Sebbene il tema della sterilizzazione del materiale medico monouso non appartenga direttamente al capitolo sugli impianti di emodialisi opportuno discutere di questa problematica Per sterilizzazione si intende l eliminazione di tutti i microrganismi patogeni e non patogeni e delle loro spore mediante mezzi fisici Possono essere usati tre procedimenti e Sterilizzazione in autoclave in questo tipo di sterilizzazione vengono associati alta pressione calore e vapore 2 bar 121 C un procedimento atossico ideale alcune alterazioni del PVC col trattamento in autoclave sono reversibili Lo svantaggio connesso al suo impiego per la sterilizzazione delle lin
417. uiscono delle condizioni relativamente numerose che La dialisi Pag 8 possono determinare l insufficienza renale terminale tra queste una particolare importanza riveste il rene policistico la cui forma pi frequente quella dell adulto Si tratta di una trasformazione cistica del parenchima renale il cui volume aumenta progressivamente nel corso della vita a spese del parenchima circostante che viene gradualmente compresso e distrutto A causa di questa trasformazione cistica 1 reni raggiungono spesso un volume considerevole La malattia esita quasi sempre entro il quarto decennio di vita nell insufficienza renale terminale Le complicanze sono rappresentate da emorragie cistiche e pionefrosi La degenerazione cistica colpisce spesso anche altri organi come il fegato la milza il pancreas e i polmoni l associazione con aneurismi delle arterie cerebrali non rara 10 15 dei pazienti La trasmissione ereditaria dei reni policistici forma dell adulto autosomica dominante per cui il 50 dei figli di pazienti con reni policistici eredita la malattia Queste rappresentano alcune osservazioni non complete nel quadro delle malattie renali ereditarie 2 4 Nefropatie vascolari L ipertensione arteriosa e le alterazioni vascolari sono spesso associate per questo argomento si consulti il capitolo sull ipertensione arteriosa La sclerosi vascolare quasi sempre conseguenza dell ipertensione arteriosa quando sono interessati 1 vasi ren
418. ultrasuoni si ricavano indicazioni indirette sullo stato di idratazione su malattie secondarie e su possibili raccolte purulenti ecc In questo elenco non sono comprese le visite di preparazione al trapianto Naturalmente particolari situazioni nel quadro clinico del paziente o l esistenza di particolari malattie diabete mellito oltre all insufficienza renale terminale richiedono frequenti visite specialistiche Per il personale addetto alla dialisi le transaminasi devono essere determinate orientativamente 2 4 volte l anno per il personale vaccinato inoltre almeno una volta all anno va controllato del titolo anti HBs e Separare rigorosamente lo spazio l apparecchiatura e il personale per il trattamento di pazienti positivi da quelli per il trattamento dei pazienti negativi e Rispettare le norme di protezione individuale disinfezione delle mani guanti norme di sicurezza per la prevenzione di infortuni sul lavoro ecc e Effettuare un adeguata eparinizzazione e Smaltire il materiale monouso in contenitori richiudibili chiaramente contrassegnati e Vaccinare obbligatoriamente i pazienti ed il personale controllare regolarmente il dosaggio del titolo degli anticorpi anti HBs titolo anti HBs e Eseguire una rigorosa profilassi dopo l esposizione per esempio dopo un inoculazione accidentale di materiale potenzialmente infetto si proceda alla somministrazione di gammaglobuline contro il virus dell epatite B e Evitare di mangiare
419. umenta anche con l aumento della concentrazione anche se la reazione tra i due parametri non lineare cio ad una concentrazione doppia non corrisponde una doppia conducibilit infatti all aumento di concentrazione degli ioni si associa una diminuzione della loro mobilit in quanto essi finiscono con l ostacolarsi reciprocamente Bisogna dunque ricordare che la conducibilit aumenta con la concentrazione e la temperatura L unit di misura il mSlcm la cosiddetta conducibilit equivalente una misura che tiene conto anche della concentrazione delle singole sostanze in soluzione espressa in mmol l e la sua unit di misura quindi mS cm mole Per eliminare l influenza della temperatura la conducibilit viene misurata per definizione a 25 C Per praticare la dialisi si devono osservare i seguenti importanti principi e A parit di concentrazione di un elettrolita e di temperatura la conducibilit rimane costante e Nell impianto di dialisi la regolazione della conducibilit in base a variazioni della temperatura viene calcolata elettronicamente e I concentrati per l emodialisi hanno composizione differente Conducibilit uguali in concentrati diversi possono perci corrispondere a concentrazioni differenti Pertanto bisogna conoscere la conducibilit della giusta miscela se si vuole per esempio raggiungere una certa concentrazione di sodio nel dializzato si consultino le tabelle fornite dal produttore e A causa dell al
420. un contenitore per l equilibrio del volume 7 2 Biocompatibilit emollienti sterilizzazione Le linee sangue sono prodotti sterili monouso costituiti principalmente da tre materiali e Cloruro di polivinile PVC e Poliuretano PUR e Gomma al silicone Il PVC un materiale sintetico duro normalmente utilizzato per esempio come rivestimento di piani di lavoro e mobili da cucina Per renderlo pieghevole morbido e flessibile ad esso vengono aggiunti degli emollienti e ci chiama in causa il problema della biocompatibilit La percentuale di emolliente nel PVC morbido ammonta a circa il 50 ci sono circa 500 emollienti che possono essere aggiunti al PVC perch questo raggiunga le caratteristiche desiderate Per gli oggetti in PVC destinati all uso sanitario vengono utilizzati soprattutto tre emollienti indicati con le seguenti sigle e DEIHP e DOP e TOIM Gli oggetti che contengono TOTM vengono anche indicati come no DOP cio senza DOP ci tuttavia non deve far pensare che si tratti di un materiale privo di emollienti Questi ultimi presentano la caratteristica di poter fuoriuscire dalle linee sangue e possono cos essere trasportati nell organismo del paziente durante il trattamento dialitico il TOTM ha probabilmente una tendenza alla migrazione minore rispetto al DEHP e al DOP Gli emollienti sono liposolubili e la fuoriuscita dalle linee sangue viene particolarmente favorita dal sangue Nelle persone sane i 2 3
421. uogo cambiamenti importanti per il destino del paziente Il ruolo del personale della dialisi particolarmente importante in questo momento cos delicato della vita del paziente caratterizzato dalla nuova costante dipendenza dalla dialisi e dai drastici mutamenti delle abitudini alimentari caratterizzati dal passaggio da un alimentazione povera di proteine e ricca di liquidi ad una ricca di proteine e povera di liquidi Se i nuovi principi alimentari non vengono attentamente osservati si possono sviluppare in questa fase di passaggio dallo stadio predialitico al trattamento dialitico gravi conseguenze per il paziente Assunzione di liquidi Poich l escrezione urinaria nei pazienti uremici terminali diminuisce costantemente dopo l inizio della terapia dialitica evidente che essi sono tenuti ad osservare un bilancio idrico rigoroso La dialisi Pag 200 L opera di convincimento dei pazienti dializzati circa la necessit di un approvvigionamento idrico controllato fa parte dei problemi di routine della dialisi di pi difficile soluzione Poich le perdite idriche attraverso la cute la respirazione e la defecazione sono difficilmente calcolabili e dipendenti da molti fattori e poich anche l entit della diuresi residua di conseguenza variabile non c una regola fissa riguardo all approvvigionamento di liquidi tuttavia in generale l assunzione di liquidi permessa ai pazienti dializzati dovrebbe essere data da introit
422. urante il riscaldamento tuttavia la pompa di degassificazione pi efficace essa produce una pressione negativa di circa 500 mmgHg che determina la quasi completa eliminazione dei gas in soluzione Poich nessun sistema di controllo affidabile al 100 e nessun sistema tecnico lavora in maniera assolutamente affidabile durante la dialisi si devono effettuare regolari controlli del dializzatore e del sistema dei tubi che veicolano il dializzato per rivelare l eventuale presenza di La dialisi Pag 96 bolle d aria Durante la preparazione della macchina si controlli che la linea sangue e il sistema dei tubi per la veicolazione del dializzato siano collegati correttamente Principio di controcorrente riempire il dializzatore e risciacquare senza far entrare aria n dalla parte del sangue n da quella dell acqua 7 11 3 Proporzionamento misurazione della conducibilit Si confrontino i relativi paragrafi 7 11 4 Rilevatore di perdite di sangue L intorbidarnento del flusso del dializzato viene subito riconosciuto dal rilevatore di perdite di sangue La misurazione della torbidit avviene attraverso un fotometro tracce di emoglobina nel dializzato assorbono una parte dell energia luminosa prodotta da una lampada e la riduzione dell energia viene registrata da una fotocellula in modo da azionare l allarme corrispondente Falsi allarmi possono essere determinati da un sistema ottico non perfettamente pulito oppure dalla presen
423. urante ogni trattamento con vitamina D infine dovrebbe essere prevista una biopsia della cresta iliaca per l identificazione di eventuali depositi di alluminio Sono possibili determinazioni dei valori sierici della vitamina D Recentemente sono stati riferiti successi terapeutici ottenuti con la somministrazione di un analogo della vitamina D il 22 oxacalcitriolo Esso sarebbe in grado di provocare un efficace inibizione della sintesi di PTH ed un incremento non significativo della calcemia Tuttavia per una valutazione definitiva dell efficacia di questo farmaco sar necessario attendere i risultati di ulteriori ricerche I rischi connessi al trattamento con vitamina D sono rappresentati da sindrome da ipercalcemia con nausea vomito aumento della pressione arteriosa poliuria in caso di diuresi conservata psicosi coma calcificazioni a carico delle parti molli degli organi interni dei vasi sanguigni incremento della arteriosclerosi nefrocalcinosi e aggravamento della funzione renale nello stadio predialitico Pertanto opportuno valutare criticamente la necessit della terapia la quale va personalizzata e frequentemente controllata prodotto calcio fosforo adottare eventuali misure supplementari evitando o trattando l osteopatia da alluminio fornire un adeguato apporto di calcio con l alimentazione controllare che la concentrazione del calcio del dializzato sia ottimale circa 1 75 mmol l controllare l acidosi meta
424. ve e liquidi infiammabili Tutto ci tuttavia non ha niente a che fare con i rifiuti della dialisi Il vero e proprio problema dunque rappresentato dai rifiuti della dialisi appartenenti al gruppo infettivo Per il trattamento dei rifiuti del gruppo C attualmente il metodo pi indicato oltre all incenerimento la digestione termica I rifiuti disinfettati con vapore saturo 105 C 1 2 bar potrebbero poi essere rimossi dal servizio di nettezza urbana locale insieme ai rifiuti del gruppo A e B Senza un pretrattamento del genere i rifiuti devono essere trasportati all impianto di incenerimento centrale nei contenitori usati per la raccolta utilizzando mezzi di trasporto per rifiuti speciali Come devono essere raccolti e trasportati i rifiuti La dialisi Pag 117 I rifiuti del gruppo A vanno raccolti in sacchi di materiale sintetico polietilene con pareti dello spessore compreso tra 0 055 e 0 1 mm o meglio in sacchi di carta a doppio strato I rifiuti dei gruppi B o C invece vanno raccolti in contenitori conformi alle richieste del regolamento straordinario in tema di trasporto stradale di materiale pericoloso 61 della normativa dell industria tedesca DIN 30793 Secondo l eccezione Nr 2 61 i rifiuti particolarmente pericolosi per il rischio di contagio rifiuti infettivi del gruppo C secondo quanto stabilito dalla direttiva dell Ufficio Generale d igiene analogamente ai materiali nauseanti dal 1 gennai
425. ventario eDisponibilit di manuali di istruzioni per l uso degli apparecchi sanitari del gruppo 1 Controllo dello stato dell apparecchiatura da parte dell operatore al momento del suo impiego iniziale e Addestramento degli operatori e Accertamenti degli apparecchi del gruppo 1 senza manutenzione eIncarico di una commissione di collaudo per un esame degli apparecchi senza manutenzione eFormazione del nuovo personale addetto all uso dell apparecchiatura eOrganizzazione e attuazione dei controlli di sicurezza Come attuare correttamente la sperimentazione clinica delle apparecchiature Le strutture altamente tecnicizzate come i centri di dialisi spesso introducono nella pratica nuove apparecchiature anche durante la fase di sperimentazione clinica cio quando tali apparecchi sono ancora privi della licenza di costruzione da parte dell autorit competente La funzione del collaudo clinico quella di garantire il progresso tecnico in campo medico tuttavia non si deve perdere di vista lo scopo principale che consiste nell ottenere un miglioramento delle prestazioni delle apparecchiature Per questa ragione il regolamento che disciplina l uso delle apparecchiature sanitarie nel 5 capoverso 10 consente in corso di collaudo clinico sull uomo in casi strettamente selezionati di rinunciare alla licenza di costruzione per apparecchi dei gruppi i e 2 in favore di un permesso singolo speciale La dialisi Pag 109 Nel 5
426. verdura prima del consumo Per ulteriori informazioni si consultino le numerose pubblicazioni in tema di dietetica Va infine ricordato che l introito di potassio in caso di dialisi peritoneale deve essere leggermente pi alto a causa dell eliminazione continua nella CAPD 18 4 Introito di fosforo L approvvigionamento proteico di circa 1 2 1 5 g kg di peso corporeo al giorno raccomandato al paziente in dialisi si accompagna automaticamente ad un maggiore approvvigionamento di fosforo una dieta povera di fosforo perci pressoch impossibile per il paziente in dialisi L eliminazione del fosforo con il rene artificiale limitata essa realizzabile al meglio utilizzando filtri dotati di superficie estese e di una buona clearance dell elemento e attraverso una durata della dialisi sufficientemente lunga Pur tenendo conto di un possibile accumulo di alluminio spesso La dialisi Pag 203 necessaria per la maggior parte dei pazienti in dialisi l assunzione di farmaci che legano il fosforo a livello intestinale I pochi studi esistenti al riguardo non permettono di esprimere concrete raccomandazioni riguardo alla somministrazione di supplementi di biotina vitamina H nicotinamide vitamina PP ed acido pantotenico appartenente al complesso della vitamina B Tuttavia se non vi sono ragioni particolari che ne impongano una restrizione non si dovrebbe rinunciare ad una somministrazione supplementare di queste vitamine
427. vuta a sindrome da squilibrio o ad ipotensione Naturalmente si deve pensare anche a cause indipendenti dalla dialisi tra le quali possono essere citate le seguenti glaucoma ematoma subdurale cronico abuso di generi voluttuari emicrania nevralgie processi espansivi cerebrali meningite ecc 13 11 Ipertermia Una volta esclusa una malattia infettiva una reazione anafilattica o una reazione da pirogeni va controllata la temperatura della soluzione dialitica impugnando il dializzatore o il sistema dei tubi che la veicolano Il riscaldamento del sangue oltre i 51 C determina una emolisi acuta e conseguentemente un iperpotassiemia acuta In tal caso il sangue acquista una colorazione marrone il paziente avverte una sensazione di caldo e dolori all arto con lo shunt La terapia in questo caso la seguente raffreddamento lento del dializzato valutazione e trattamento della iperpotassiemia dialisi quotidiana eventualmente trasfusione La dialisi Pag 143 13 12 Dolore toracico Pu essere determinato da varie cause e Infarto miocardico Contemporanea caduta della pressione arteriosa sudorazione disturbi del ritmo cardiaco Irradiazione dei dolori tipicamente alla spalla e al braccio sinistro Azionare l elettrocardiografo dosare gli enzimi cardiaci CPK MB GOT LDH o a HBDH e Angina pectoris In caso di coronaropatia sempre necessario diagnosticare o escludere un infarto del miocardio Durante la dialisi si ottiene spe
428. vviare la pompa sangue iniziare il lavaggio di ritorno velocit della pompa da 50 fino ad un massimo di 100 ml min Per il lavaggio di ritorno si sperimentato l impiego combinato di liquido ed aria innanzitutto le linee sangue ed il dializzatore vengono lavati con 150 200 ml di liquido mentre contemporaneamente viene prodotta ad intermittenza una pressione positiva nel sistema che porta il sangue attraverso piccole compressioni esercitate sulla linea sangue venosa Nel lavaggio di ritorno il dializzatore viene anche delicatamente agitato per ottenere un ulteriore mobilizzazione degli eritrociti Ovviamente la restituzione avviene tenendo in funzione il rivelatore aria schiuma e mantenendo la linea sangue venosa posizionata nel sistema di occlusione della linea venosa Durante il distacco si osservi il dializzatore valutando l esito della restituzione sanguigna in condizioni ideali il dializzatore deve essere completamente libero da sangue e i fasci di fibre capillari devono essere detersi come all inizio della dialisi Come si detto durante la restituzione del sangue per una migliore detersione si pu battere pi volte delicatamente con la mano o con una pinza sul dializzatore esterno in corrispondenza del punto di ingresso e o su quello di uscita del sangue Quando sono stati utilizzati 150 200 ml di liquido per il lavaggio di ritorno per esempio di soluzione salina o di levulosio la pompa sangue viene arrestata brevemente la
429. za e Dopo l anamnesi della puntura e prima della disinfezione ha luogo un accurato controllo dello shunt Mediante l ispezione e una palpazione minuziosa colui che esegue la puntura deve stabilire in particolare gt Che la funzione dello shunt sia regolare gt Il decorso dello shunt gt La presenza di eventuali caratteristiche particolari e Colui che effettua la puntura prima di pungere lo shunt e quindi prima di collegare il paziente alla macchina deve inoltre accertarsi dello stato di salute attuale del paziente e dell esistenza di condizioni particolari che consigliano un pi approfondito esame e Prima di eseguire la puntura bisogna assicurarsi che il paziente stato pesato Ci si accerti che sono disponibili tutti i mezzi necessari alla puntura cerotti eparina iniezioni provette per il sangue ecc Si controlli se la macchina pronta per essere avviata La fase di preparazione terminata La disinfezione stata effettuata Il disinfettante stato allontanato Si controlli se si dispone degli aghi giusti per la puntura e Disinfezione della cute Si raccolgano notizie su eventuali allergie e pregresse malattie cutanee Si effettui la disinfezione La dialisi Pag 121 su un ampia superficie cutanea e non solo con uno spruzzo di disinfettante sul punto che si decide di pungere Si lasci trascorrere un periodo sufficiente affinch il disinfettante agisca Si faccia sempre attenzione a lavorare in condizioni di
430. za di bolle d aria in seguito ad un inadeguata degassificazione Ovviamente anche in questo caso non si deve fare affidamento solo sulla tecnica ma controllare sempre visivamente se vi sono alterazioni del colore nel sistema di tubi del dializzato Qualora si rendesse necessario cambiare il dializzatore a causa della fuoriuscita di sangue conseguente a microperdite ematiche attraverso la membrana di dialisi si pu impiegare la stessa procedura che viene seguita quando si smontano le linee alla fine della dialisi risciacquare il dializzatore con soluzione salina e successivamente sostituirlo operando in condizioni rigorosamente sterili far uscire l aria dal circuito ecc eventualmente nell intervallo pesare il paziente e fissare nuovamente la durata della dialisi e il tasso di ultrafiltrazione Ovviamente qualora si sospettino grandi perdite di sangue si devono predisporre indagini di laboratorio un rigoroso controllo della circolazione ecc La soglia di risposta del rivelatore di perdite di sangue di circa 0 05 ml sangue I di dializzato Fortunatamente perdite imponenti si verificano molto La dialisi 7 11 5 Misurazione del flusso del dializzato 7 11 6 Controllo dell ultrafiltrazione Pag 97 raramente nei moderni dializzatori Un misuratore di flusso sistema attivato elettronicamente regola la pompa del dializzato il flusso normalmente intorno ai 500 ml min il range di tolleranza dell apparecchio 10
431. zione dell urea vale lo svolgimento esponenziale descritto a proposito del punto 8 Per semplicit l aumento della concentrazione dell urea nel periodo interdialitico viene assunto come lineare La dialisi Pag 68 C Cr Ger V xt dove Cy Concentrazione dell urea in rapporto al tempo Cr Concentrazione finale dell urea postdialisi Gert Tasso di generazione effettivo dell urea azoto ureico V Volume di distribuzione dell urea azoto ureico t Durata della dialisi Con la determinazione della concentrazione di urea azoto ureico finale di una dialisi Cr e della concentrazione di urea azoto ureico iniziale della dialisi successiva si pu calcolare tenendo conto del volume di distribuzione V circa 58 del peso corporeo il tasso di generazione di urea azoto ureico G e da ci il tasso del catabolismo proteico PCR nell intervallo tra le due dialisi PCR 9 35 G 0 294 V g giorno G mg min AC mg l x V 1 t min dove G Tasso di generazione dell urea AC Aumento della concentrazione dell urea tra due dialisi PCR Tasso del catabolismo proteico V Volume di distribuzione t Durata della dialisi Il suddetto ragionamento contiene alcune ammissibili semplificazioni la formula permette di calcolare il tasso di generazione effettivo dell urea azoto ureico Geff 15 Il vero tasso di generazione G si ricava approssimativamente con la formula G Geff Co Kr dove Co Concentrazione

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