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qualità professionale e percorsi assistenziali - EpiCentro

1. 3 dal fatto che molti esiti si verificano lontano nel tempo per cui i tempi di valutazione si allungano 4 dal fatto che spesso esiti importanti ad esempio gravi complicazioni sono rappresentati da eventi rari la cui frequenza difficile da stimare con precisione in campioni piccoli 5 dalla frequente mancanza di standard di esito con cui confrontare gli esiti ottenuti anche se per fortuna si diffonde la disponibilit a confrontare i propri esiti con quelli di altre organizzazioni benchmarking degli esiti D altra parte le misure di esito anche dei vantaggi 1 si possono usare anche quando i professionisti sanitari non sono d accordo sull appropriatezza degli interventi 2 permettono di capire quanto l efficacia nella pratica effectiveness valutata nei propri pazienti coi propri colleghi e con le risorse di cui si dispone differisca da quella teorica o sperimentale efficacy determinata in studi controllati randomizzati si ricorda che questi ultimi sono condotti quasi sempre su gruppi di soggetti selezionati in istituzioni di eccellenza e con operatori particolarmente motivati e o incentivati 3 serilevate in ampi studi multicentrici permettono di stimare anche la frequenza di eventi rari ad esempio di complicazioni rare 4 esiti intermedi vedi il manuale 2 come valori della pressione arteriosa in ipertesi valori dell emoglobina glicata nei diabetici riconoscimento dei segni precoci di crisi da parte degli s
2. E i a O e P_i E e nie did Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 48 Tabella 1 6 2 Scheda di sintesi di linea guida relativa alla terapia farmacologica in medicina generale al momento della presa in carico di un paziente asmatico Sono indicati con una x i farmaci appropriati a seconda del tipo di asma saltuario persistente moderato persistente persistente ili Fluticasone R03BA 250 mcg tris in die X X Associazione COC E salmeterolo i E Metilpredinolone DIOAA 16 mg B I D Xascalare X a scalare X a scalare dopo 4 dopo 4 gg dopo 4 gg gg Beclometasone R03BA 50 mcg B I D C ee se il paziente gradisce un solo puff Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 49 Figura 1 6 1 Modulo di prescrizione degli esami preoperatori messo punto dall Ufficio Qualit dell Ospedale di Niguarda Gli esami della prima colonna possono essere prescritti mediante un segno su una casella bianca corrispondente ad una indicazione approvata L esame pu essere prescritto anche in assenza di indicazioni approvate se si fa un segno nell ultima colonna a destra in questo caso per occorre specificare sotto i motivi m Q Q sO el da E i 2 5 8i o D Na ar S g Q g 5 olol Bhe SERRE 25 3 E cE 2 i DS 5 d a Rcs Sol D o s B ca 53 0 2 3 8 DHI S ao aal al a ol N 5 ol S A S S 3 A s
3. Per quanto riguarda la valutazione e il miglioramento di qualit professionale in molte aziende si fatto poco e ci si limitati ad iniziative di facciata anche se non mancano esempi incoraggianti di grande valore Questo manuale si propone di contribuire a diffondere alcune delle esperienze migliori 1 1 3 Sistema gestionale Va tenuto presente che ogni persona persegue in via prioritaria obiettivi personali e solo dopo quelli del gruppo o dell unit di appartenenza e dopo ancora quelli dell azienda Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 4 Se ognuno avesse completa autonomia gestionale finirebbe col dedicarsi in modo scoordinato al perseguimento dei primi due tipi di obiettivi L azienda cerca di impedire che ci avvenga mediante il sistema gestionale o operativo costituito a sua volta dai cosiddetti strumenti o meccanismi gestionali o operativi Le esigenze dell azienda vanno comunque conciliate con quelle personali perch altrimenti tra i migliori quelli che hanno l opportunit di andarsene se ne vanno e gli altri si demotivano Il sistema gestionale o operativo stato definito come l ampio insieme di regole di procedure e di programmi che guidano il comportamento delle persone nelle aziende Airoldi et al 1994 In ambito sanitario pubblico l esigenza di introdurre strumenti gestionali moderni stata avvertita solo da circa un decennio solo nel 1995 che dopo alcune sperimentazioni
4. e fare in modo che le procedure e le raccomandazioni principali delle linee guida vengano applicate e verificarne l applicazione Lo sviluppo di procedure linee guida percorsi assistenziali non seguito dall applicazione rappresenta uno spreco tra i pi frustranti Procedure linee guida percorsi assistenziali vanno o applicati o cambiati o annullati e aggiornare procedure linee guida percorsi assistenziali periodicamente sulla base delle nuove acquisizioni tecnologiche delle novit della letteratura scientifica e delle indicazioni venute dalla verifica della loro applicazione e mettere in atto un sistema di monitoraggio almeno degli eventi avversi principali e del grado di qualit percepita o di responsiveness del servizio vedi qui l inizio del manuale 2 in modo da individuare opportunit di miglioramento e di potere intervenire tempestivamente qualora la situazione peggiori en Gli strumenti principali del sistema qualit si possono cos riassumere definizione di obiettivi specifici e misurabili per usare un esempio caro a Berwick 1996 s a imparare ad andare in bicicletta no a migliorare i trasporti gli obiettivi dovrebbero essere pochi realistici ma ambiziosi tali da richiedere cambiamenti importanti e non solo piccoli aggiustamenti disponibilit di sostegno metodologico segretariale e statistico che dovrebbero per l appunto essere forniti dall Ufficio od Unit che si occupa d
5. essere significativa anche se piccola e clinicamente irrilevante pu succedere quando i campioni sono molto grandi mentre pu non essere statisticamente significativa anche se ha clinicamente significato pu succedere quando i campioni sono piccoli In ogni modo la mancanza di prova che la differenza sia reale non significa prova dell assenza di differenza Per una brillante trattazione di questo aspetto e per la distinzione tra prove di superiorit e prova di non inferiorit si veda Sackett 2004 2 15 INDICATORI NEI PROGETTI DI VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO E NEI PERCORSI O PROFILI ASSISTENZIALI Si ricorda che una iniziativa di valutazione e miglioramento detta anche progetto di Miglioramento Continuo di Qualit o anche audit pu essere articolata in vari modi Comunque si parte sempre dalla definizione di un problema e si arriva all accertamento dei miglioramenti eventuali ottenuti Nel modo pi analitico si distinguono le seguenti fasi 1 identificazione dei possibili problemi da affrontare 2 scelta del problema prioritario 3 definizione dei criteri ossia dei temi degli aspetti degli elementi da valutare 4 definizione per ciascuno di essi di almeno una coppia indicatore soglia corrispondente a buona qualit cio alla situazione che si vorrebbe presente o che si vorrebbe raggiungere in futuro 5 progettazione dello studio per l accertamento dell entit del problema e per l individuazione del
6. 1 2 Percentuale di pazienti sottoposti a angioplastica coronarica transluminale percutanea ACTP con esito in successo primario definito come riduzione del diametro della stenosi di almeno il 20 con una stenosi residua di meno del 50 1 3 Percentuale di pazienti sottoposti a ACTP che hanno un IMA durante lo stesso ricovero 1 4 Percentuale di pazienti sottoposti a ACTP che hanno un bypass coronarico successivamente durante lo stesso ricovero 2 1 Percentuale di pazienti con diagnosi di chetoacidosi diabetica in cui la cartella clinica non documenta l effettuazione di almeno 3 esami per glicemia e potassiemia entro le 24 ore dall ammissione 2 2 Mortalit nei pazienti con diagnosi di chetoacidosi 3 1 Percentuale di pazienti diabetici insulino dipendenti che hanno avuto un intervento chirurgico elettivo e una degenza di almeno due giorni dall intervento giorno dell intervento e giorno successivo in cui la cartella clinica non documenta l effettuazione di almeno 4 glicemie nel primo giorno postoperatorio 3 2 Lo stesso denominatore ma numeratore rappresentato dai pazienti con evidenza documentata di ipoglicemia sintomatica o di livello di glicemia inferiore a 4 mmol l nel periodo postoperatorio 4 1 Percentuale di pazienti con ematemesi o melena trasfusi durante il ricovero in cui stata effettuata una gastroscopia da questo e dai successivi indicatori 5 vanno esclusi i pazienti la cui emorragia dovuta a varici esofagee 4 2 P
7. 1 4 6 Tappe della costruzione di un percorso assistenziale Tutte le esperienze di sviluppo di percorsi assistenziali seguono uno schema simile analogo a quello dei ciclo PDCA o dei progetti di valutazione e miglioramento del Miglioramento Continuo di Qualit vedi Appendice A1 1 Le varie tappe si possono cos sintetizzare 1 scelta e condivisione dell approccio metodologico scelta del problema costituzione del gruppo di lavoro per il problema prescelto specificazione dei criteri di inclusione od esclusione individuazione delle pratiche professionali appropriate e degli indicatori relativi analisi del processo in corso stesura del percorso assistenziale modificato applicazione sperimentale del percorso modificato sO 10971 IUS e a Da valutazione dell applicazione e degli esiti del percorso generalizzazione del percorso assistenziale ee prima comunicazione pubblica dei risultati del progetto e sistematizzazione delle conoscenze acquisite Di revisione sistematica dell applicazione del percorso 13 estensione ad altri problemi 1 4 7 Conoscenza e condivisione dell approccio metodologico Si accenna qui brevemente a un tema che verr ripreso pi dettagliatamente nella sezione 1 5 sulle condizioni organizzative Qui si vuole sottolineare che il successo del progetto favorito dalla presenza nell azienda un gruppo di professionisti che conoscano la metodologia dei percorsi assistenzia
8. 15 4 Telefono _ I I TTT l LI 15 5 Fax ILISASITITIITIIITITL 1 15 6 E Mail I I I I L i CLII L Ufficio Qualit o qualcun altro in azienda si occupato o ha intenzione di occuparsi entro i prossimi 12 mesi di questi argomenti 16 1 Accreditamento certificazione OS Ufficio qualit solo o con altri S solo qualcun altro No 16 2 Linee guida professionali e percorsi assistenziali S Ufficio qualit S qualcun altro 16 3 Razionalizzazione liste di attesa S Ufficio qualit S qualcun altro Non pertinente 16 4 Razionalizzazione dell uso dei farmaci OS Ufficio qualit S qualcun altro No Non pertinente 16 5 Diffusione dell approccio di Assistenza Sanitaria basata sulle OS Ufficio qualit evidenze EBM S qualcun altro No Non noto 16 6 Promozione dell appropriatezza organizzativa dei ricoveri day OS Ufficio qualit hospital e day surgery invece di ricovero ordinario S qualcun altro No Non pertinente 16 7 Gestione dei rischi per i pazienti S Ufficio qualit S qualcun altro No Non pertinente 16 8 Infezioni ospedaliere o comunque in ambiente sanitario S Ufficio qualit S qualcun altro No Non pertinente 0 00608 O 16 9 Razionalizzazione degli esami preoperatori S Ufficio qualit S qualcun altro No Non pertinente S Ufficio qualit S qualcun altro No Non pertinente 16 10 Con
9. One comparsa di confusione ico rasa mentale e letargia Z 4S o o o o o o A 4 Lucido e orientato U 23 AO 3 3 Disorientato 1 A 2 Confuso 2 2 1 Stuporoso o comatoso 3 iK Co HE e HE A A 5 13 Intensit del dolore s Attivit 1 2 3 4 5 6 8 4 lt 9 4 Ambulazione normale 10 3 lt 3 Cammina solo con appoggio 2 Costretto su sedia RSA 2 lt 1 Costretto a letto ni f 5 6 N 14 Uso di sedativi notturni i L 1 o L N 1 2 3 4 5 6 6 Mobilit 15 Capacit di alimentazione spontanea DS I ETRE NAPO TERRI eg 1 2 3 4 5 6 FE 16 Collab ione dei familiari 4 Normale Collaborazione dei familiari Ss gt 3 RCS o N J 3 Appena limitata do 2 lt ie 1 2 3 4 5 6 IL i 17 Allineamento posturale S lt i f i I I i A 1 x SS e Re No L 7 Incontinenza Punteggio complessivo della scala per r P 5 65 il rischio di decubito Somma dei punteggi 4 lt degli item 3 7 somma dei punteggi degli item 1 2 e 8 12 Valori uguali o minori di 10 indicano un elevato VA 4 No CASE SA 3 3 Occasionale rischio di insorgenza di lesioni da decubito T 2 Solo urina o o o o o o 24 J 1 Completa 1 2 3 4 5 6 Z E Ii E IE Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 45 Riportiamo ora alcuni esempi di tabelle di sintesi di dati rilevati durante l applicazione di un percorso assistenziale La prima la 1 5 1 consente di apprezzare il grado di adesio
10. Organised inpatient stroke unit care for stroke Cochrane Review The Cochrane Library Issue 1 2001 Oxford Update Software Tramer MR Reynolds DJ Moore RA McQuay HJ 1997 Impact of covert duplicate publication on meta analysis a case study BMJ 315 635 40 Lettura consigliata Cochrane A with M Blythe 1989 One Man s Medicine an autobiography of Professor Archie Cochrane The British Medical Journal London SITI INTERNET CONSIGLIATI da inserire tra i preferiti http www gimbe org Sito del Gruppo Italiano di Medicina Basata sulle Evidenze Nella pagina Getting Evidence ha la pi completa raccolta di links a siti utili per la ricerca bibliografica EBM www ncbi nlm nih gov entrez query fcgi Sito di Pubmed per la consultazione di MEDLINE la pi grossa banca bibliografica in biomedicina http www cebm net Sito del Centre for Evidence Based Medicine di Oxford http www update software com cochrane Sito della Cochrane Library E in corso un http www wileyeurope com WileyCDA Section id cambiamento di editore Sopra l attuale indirizzo 101093 html e sotto il temporaneo nuovo Sito del centro canadese dove nato movimento EBM Sito della newsletter elettronica di letteratura terziaria Bandolier Journal Club governo americano sito degli Evidence reports zione sulle linee guida americano www nice uk Sito del centro inglese per la promozione della DE seen http www york ac
11. Percentuale di persone obese Percentuale di persone che dichiarano di avere effettuato almeno una visita medica nei 12 mesi precedenti Percentuale di persone che dichiarano di avere fatto almeno un ricovero nell anno precedente Percentuale di persone che dichiarano di avere assunto almeno un farmaco nella settimana precedente Percentuale di persone che dichiarano il consumo di almeno un sonnifero o un tranquillante nella settimana precedente 12 8 in pi nella classe sociale pi avvantaggiata il doppio nella classe sociale pi svantaggiata 1 7 in pi nella classe sociale pi svantaggiata 1 1 in pi nella classe sociale pi svantaggiata 2 7 volte in pi nella classe sociale pi svantaggiata 1 6 volte in pi nella classe sociale pi disagiata 4 volte superiore in pi nella classe sociale pi svantaggiata 98 Nu 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 AAVV 1994 Conducting medical effectivenes research Medical Care 32 7 Suppl JS1 110 Adab P Rouse MA Mohammed MA Marschal T 2002 Performance league table the NHS deserves better BMJ 324 95 98 ACHS Care Evaluation Program 1998 Hospital wide medical indicators version 6 Australian Council on Healthcare Standards ACHS Sydney ACHS Care Evaluation Program 1997 Internal Medicine Indicators The Royal Australian College of Physicians ACHS Sydney 1997 AHRQ Agency for Healthcare
12. Processo Esito di Donabedian 1973 ripreso in questo corso all inizio del manuale 2 Il modello stato arricchito da Sergio Tonelli in un modo che proponiamo con le sue parole Tonelli 2003 Negli anni 80 nel nostro paese Vaccani ha proposto espressamente per le organizzazioni sanitarie un modello sistemico che faceva riferimento a quello di Lawrence e Lorsch 1973 basato cio su input struttura meccanismi operativi processi sociali output Vaccani 1991 Questo modello ha il pregio di non trascurare l input ma unisce nella voce output sia il prodotto che il risultato non distingue tra procedure e processi e in entrambi non distingue tra quelli tecnici professionali nella terminologia di questo corso quelli gestionali e quelli sociali Proprio a partire da questa ricognizione storica e riflettendo su una lunga pratica professionale in differenti organizzazioni di servizio collegi universit ospedali regioni servizi territoriali sono giunto a proporre negli anni 1990 un modello che nato nel mondo dei servizi di prevenzione Tonelli 1994 ha poi mostrato la sua applicabilit in qualunque organizzazione sanitaria La sintesi operata intende valorizzare lo schema concettuale di Lawrence e Lorsch input inside output integrandolo per con la quarta fondamentale macrovariabile suggerita da Donabedian outcome e da Dror output reale Al tempo stesso si ritenuto opportuno evidenziare le categorie di variabili
13. che ultimo anno Esercizio 2 5 Definizione operativa di esito dolore Ad esempio nessuna segnalazioni di dolore superiore su una scala analogica 1 10 somministrata almeno tre volte al giorno nel giorno dell operazione e nei tre giorni successivi o fino al giorno della dimissione se precedente Esercizio 2 6 Precisazioni di contesto cancro del polmone Precisare il periodo precisare se ricoverati per la prima volta in un particolare ospedale o in tutti gli ospedali dove verosimile possano ricoverasi i residenti della zona Esercizio 2 7 Definizione operativa di indicatore telefonate Mediana dei tempi di risposta nei tempi di risposta si include anche l attesa con voce registrata per almeno tre telefonate al giorno in orari diversi durante il periodo di apertura del centralino e in almeno tre giorni diversi la settimana di cui uno festivo se il centralino aperto Esercizio 2 8 Processi ed esiti negli indicatori australiani di processo quelli relativi a tempi alla craniotomia diagnosi nel dipartimento di emergenza di frattura o sublussazione del rachide cervicale o di lesione del midollo cervicale riammissioni non pianificate si pu qui parlare di processo esito ritorni non pianificati in sala operatoria si pu qui parlare ancora di pi di processo esito prescrizione di un farmaco per il quale era noto che vi era stata una reazione avversa diesito embolia polmonare infezione della ferita operatoria ba
14. che si intendono affrontare degli obiettivi da raggiungere delle azioni da svolgere dei tempi e delle risorse necessarie Tonelli 2003 Nei suoi contributi alla pianificazione annuale l Ufficio Qualit si dovrebbe sforzare di dare agli specifici progetti di valutazione e miglioramento una prospettiva strategica cio pi chiaramente di fare in modo che da essi nascano contributi duraturi alla costruzione del sistema qualit dell azienda A questo scopo sono particolarmente utili i progetti che coinvolgono le diverse unit organizzative attive nel trattamento di una 6 condizione patologica come avviene nella costruzione dei percorsi assistenziali o diverse unit organizzative che condividono lo stesso problema come avviene in un programma globale di gestione del rischio clinico Vincent 2000 In un azienda che vuole introdurre le attivit di valutazione e di miglioramento opportuno che il piano relativo sia presentato in modo molto visibile separatamente mentre successivamente pu essere reso noto solo come parte del piano aziendale complessivo Il tipo e il grado di partecipazione dell Ufficio Qualit al piano strategico e ai piani applicativi danno un idea del suo ruolo nell azienda e del valore che la direzione aziendale gli attribuisce Purtroppo accade abbastanza spesso che l Ufficio qualit abbia solo un ruolo marginale nella pianificazione aziendale Ancora pi spesso accade che gli venga s ch
15. di 15 minuti dopo avere chiesto che qualcuno si occupasse di un suo problema C mai stato qualcuno del personale che le ha dato del tu facendosi dare del lei Le stato spiegato bene che cosa fare per curarsi dopo che sar dimesso a quelle pi generali che sono troppo influenzate dalle aspettative ad esempio Come valuta la cortesia e la disponibilit dei medici E meglio anche includere domande sulla percezione soggettiva del cambiamento del proprio stato di salute L Ufficio Qualit pu anche servirsi di osservazioni pianificate gruppi di discussione collaborazione attiva con associazioni di volontariato ad esempio per la consegna e il ritiro dei questionari e di rappresentanza degli utenti iniziative di autovalutazione da parte del personale Morosini et al 2002 Pu anche utilizzare i reclami ed i suggerimenti fatti dagli utenti all URP dare particolare attenzione ai reclami relativi alla qualit professionale e stimolare i professionisti a rispondere direttamente alle lamentele che li riguardano e a tenerne conto Infine pu aiutare nella definizione degli impegni degli obiettivi di miglioramento e degli indicatori nella carta dei servizi La carta dei servizi pu rivelarsi molto utile per il miglioramento se concepita come un patto con i cittadini che contiene gli standard che l azienda si impegna a rispettare L Ufficio Qualit pu anche contribuire alla stesura di opuscoli che illu
16. e predisporre documenti che sottolineino le potenzialit dell accreditamento volontario come strumento di miglioramento della qualit e orientare la ricerca e la scelta dei requisiti di accreditamento verso quelli relativi all efficacia e all appropriatezza vedi Scelte terminologiche nel primo documento di questo corso e fornire consulenza metodologica in tutte le fasi del programma e rafforzare la motivazione ribadire l utilit degli sforzi ai fini del miglioramento della qualit del servizio e della crescita professionale In particolare l Ufficio Qualit pu vigilare affinch la costruzione o l adattamento del manuale di accreditamento e dei documenti da questo richiesti e non siano delegati al cireneo di turno ma siano il frutto della partecipazione di tutti i componenti dell quipe e del confronto con il meglio della letteratura del settore e sia data la dovuta importanza alle strutture e ai programmi di valutazione e miglioramento della qualit professionale al programma di gestione dei rischi clinici e alla definizione di un sistema di indicatori di qualit tra i quali indicatori di esito di salute e di qualit percepita dagli utenti E in genere opportuno coinvolgere le Societ Scientifiche pertinenti nelle esperienze della ASL Roma C e B ci successo per i programmi di accreditamento della farmacia della cardiologia e dell oculistica 4 5 5b Altre forme di accreditamento Gli Uffici Qua
17. indicatore capace di evidenziare i cambiamenti del fenomeno nel tempo e nello spazio tra centri o soggetti diversi e Specifico per il fenomeno indagato Se questo la qualit professionale qui il termine significa che l indicatore poco influenzato da fattori estranei alla qualit stessa b Legate alla potenziale utilit La cosa pi difficile sapere cosa serve sapere e Pertinente Misura il fenomeno che si intende misurare Se mancano indicatori veramente pertinenti si possono usare indicatori approssimati o indiretti ad es mortalit invece di morbilit giornate di degenza anzich costi e Scientificamente fondato Per un indicatore di processo professionale basato su buone evidenze sul collegamento tra il processo in esame e gli esiti per un indicatore di esito riguardante esiti influenzabili dagli interventi in esame e Inserito in un modello decisionale Valori diversi dell indicatore dovrebbero comportare scelte diverse A questo scopo si veda oltre opportuno che sia accompagnato da una soglia e Facilmente comprensibile e Semplice non inutilmente complesso Per distinguere un cavallo da un asino bastano le orecchie c Legate alle modalit di rilevazione e Completo La rilevazione avviene in tutti o quasi gli eventi o soggetti su cui si deciso di indagare Si pu trattare anche solo di un campione che ovviamente dovrebbe essere rappresentativo e Facilmente rilevabile e calcolabile e Poco co
18. intervento chirurgico complessivamente gt 98 dopo pneumonectomia gt 96 dopo toracotomia esploratoria gt 99 Percentuale di pazienti vivi 1 anno 30 2 anni 15 5 anni 10 dopo la diagnosi Percentuale di pazienti diagnosticati entro 4 settimane dall ammissione Percentuale di pazienti trattati entro 14 giorni dalla diagnosi Percentuale di pazienti stadiati cTNM gt 90 Percentuale di pazienti con stadio cTNM e pTNM coerenti gt 60 Percentuale di pazienti trattati gt 70 Percentuale di pazienti che ricevono la resezione del polmone gt 25 Percentuale di paziente ricoverati entro 24 giorni dalla richiesta nei tre mesi precedenti la morte Percentuale di pazienti dimessi con solo cure palliative cui offerto un intervento di sostengo 100 Percentuale di pazienti che accettano l intervento di sostegno gt 75 11 Frattura del femore Percentuale di pazienti cui stato valutato lo stato nutrizionale nel secondo giorno postoperatorio gt 90 Percentuale di pazienti che fanno un test Up and Go nel quinto giorno postoperatorio Percentuale di pazienti che hanno un punteggio VAS minore di 4 al test precedente 85 Percentuale di pazienti che hanno un punteggio VAS minore di 30 secondi al test precedente 50 Percentuale di pazienti che recuperano il loro funzionamento BADL in quinta giornata postoperatoria gt 22 50 FRS gt 65 dopo 4 mesi 50 Mortalit a 30 giorni dopo 4 6 12 mesi SMR
19. raccomandata E L esecuzione dell intervento fortemente sconsigliata Vi possono quindi essere raccomandazioni di forza A ed E che in assenza di livelli di evidenze di tipo 1 Ad esempio la raccomandazione che Nei bambini al di sotto dei dodici anni controindicato l acido acetilsalicilico ha forza E ma livello di evidenze solo 3 Recentemente giugno 2004 il GRADE Working Group 2004 ha proposto una diversa scala del livello di evidenza alto discreto basso e molto basso alto ad esempio significa che molto improbabile che future ricerche possano modificare la stima dell effetto o la nostra fiducia in essa Nel giudizio si d grande importanza alla coerenza dei risultati dei diversi studi e alla rilevanza degli esiti considerati In quanto alla forza delle raccomandazioni si d grande peso alla considerazione dei rapporti tra benefici e danni potenziali e alla directness o applicabilit ai pazienti reali Non sembra che le classificazioni proposte nella formulazione attuale possano migliorare la riproducibilit dei giudizi Sono state elaborate griglie o elenchi di criteri checklist per valutare la qualit oltre che degli studi sull efficacia degli interventi anche degli studi sulla diagnosi la prognosi le rassegne sistematiche le linee guida vedi oltre l appropriatezza degli interventi e le analisi economiche Sono consultabili al sito internet del centro EBM di Oxford oltre che rip
20. un area dedicata all Ufficio Qualit Non c sito web aziendale No OS 11 2 Denominazione eventuale sito web aziendale Se non vi un Ufficio Qualit come tale 12 Chi affronta e promuove principalmente le attivit pi inerenti alla valutazione e al miglioramento di qualit Personale direzione generale Personale amministrativo Personale sanitario Altro specificare Chi il responsabile dell Ufficio qualit o la persona a cui ci si pu rivolgere per avere notizie sulle attivit di valutazione e miglioramento di qualit 13 1 Nome I I I I I I T TT L 1 132 Cognome I Pr pe A I A RIE E EI 13 3 Azienda vedi item 1 13 4 Nome esatto dell ufficio 13 5 Via piazza I I HH T T TT LT 13 6 Citt I 1 I 1 I I LL 13 7 CAPI _ lI _ 13 9 Telefono _ I I L l l l I l l 13 10 Fax lI I I I o o O O 13 11 E Mail I I I I Li CII 14 Che estrazione professionale ha O Medicina clinica Assistenza sociale Medicina altro ad esempio igiene o direzione Amministrazione 22 sanitaria Psicologia Altro specificare Sociologia Mi pu dire per favore il nome di un altra persona da contattare nel caso non si riuscisse a mettersi in contatto con la precedente 15 1 Nomel_L_L_LLIKTT K K T I KTT LTHTL1 15 2 Cognome I III I I I 1 I T T_ T T T TT TT 1 15 3 Ufficio di appartenenza
21. 2000 La costruzione la sperimentazione e l implementazione dei profili di assistenza istruzioni per l uso QA Dicembre 11 4 251 262 Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 87 58 59 60 Perkin K 1996 Clinical Pathway Development St Joseph s Health Centre London Ontario 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 Panella M Marchisio S Di Stanislao F 2003 Reducing clinical variation Do clinical pathways work Int J of Quality in Healthcare 15 509 521 Pearson SD Goulart Fisher D Lee TH 1995 Critical pathways as a strategy for improving care problems and potential Ann Intern Med 123 12 941 948 Penna A e Gruppi di lavoro Linee guida e Protocolli di valutazione assistenza 2001 ASL 12 di Biella Robinson R Steiner A 1998 Managed health care Buckingham Open University Press Vernero S Leone G Peano L Tringali M Venturella E 2002 Un sistema per la qualit per la qualit del sistema Torino Centro Scientifico Editore Wagner ED 2004 Editorial Chronic disease care BMJ 328 177 178 Wall DE Proyect MM 1998 Critical patway development guide A team oriented approach for developing critical pathways Chicago Precept Press Weiland DE 1997 Why Use Clinical Pathways Rather than Practice Guidelines Am J Surg 174 592 594 Wennberg JE Freeman JL Culp WS 1987 Are hospital services rationed in New Haven or over utilised in Boston Lancet 1 8543 1185 118
22. Appropriatezza generica relativa al livello di effettuazione delle prestazioni ricovero day hospital ambulatorio domicilio e dell uso delle risorse ad esempio appropriatezza delle giornate di degenza le giornate di degenza sono appropriate in questo senso quando vengono effettuate prestazioni per le quali la degenza indispensabile e Attivit di supporto e precisamente Effettuazione delle attivit formative quantit e qualit Effettuazione di attivit rivolte alla valutazione e al miglioramento di qualit partecipazione a comitati e gruppi di lavoro effettuazione di progetti di MCQ sinonimo audit rilevazione di indicatori a fini di valutazione e miglioramento Qualit delle attivit manageriale effettivamente svolte ad esempio delle modalit praticate per applicare il sistema premiante o per coinvolgere il personale b Processo professionale e Appropriatezza specifica delle decisioni di intervento E la categoria pi importante Va intesa come uso di prestazioni efficaci idealmente le pi costo efficaci per le persone o nelle situazioni e nei tempi per cui sono indicate alla luce delle evidenze della letteratura internazionale e o in subordine del consenso professionale un esempio l effettuazione dell esame del fundus in diabetici un altro e la somministrazione di terapia trombolitica tempestiva dopo infarto miocardico Si noti che qualunque discorso di efficienza o di appropriatezza gene
23. Essential requirements for practice guidelines at national and local levels Neurol Sci 25 2 7 Pagliaro L Cappello M Malizia G Puleo A Simonetti RG Tin F 2005 EBM e medicina in ospedale In A Liberati a cura di Etica conoscenza e sanit Roma Il Pensiero Scientifico Editore Patterson K 2002 What doctors don t know almost everything www powerlinefacts com ultima consultazione dicembre 2004 Planck M 1950 Scientific autobiography and other papers London Williams and Norgate Rosenberg W Donald A 1995 EBM an approach to clinical problem solving BMJ 310 1122 1126 Sackett DL Oxman A 2003 Harlot plc an amalgamation of the world s two oldest professions BMJ 327 1442 1445 Sackett DL Strauss SE Richardson WS Rosenberg W Haines RB 2000 Evidence Based Medicine II edition London Churchill Livingstone Traduzione italiana della prima edizione La medicina basata sull evidenza Torino Centro Scientifico Editore 1998 Sackett DL 1992 The rational clinical examination A primer on the precision and accuracy of clinical examination JAMA 267 2638 2644 Sackett DL Haines RB Guyatt GH Tugwell P 1991 Clinical epidemiology a basic science for clinical medicine II edition Boston Little Brown and Company Stelfox HT Chua G O Rourke K Detsky AS 1998 Conflict of interest in the debate over calcium channel antagonists N Engl J Med 338 101 6 Stroke Unit Trialists Collaboration 2001
24. Presunta overdose da stupefacenti Maltrattamenti o presunti maltrattamenti o violenza sessuale di paziente da parte del personale Aggressione di un paziente ai danni di un paziente o del personale Tentato suicidio Minaccia di omicidio Infezioni ospedaliere Frequenza di pazienti con ventilazione assistita che sviluppano una polmonite Frequenza di pazienti che sviluppano una infezioni delle vie urinarie Frequenza di ferite chirurgiche pulite infette Presenza o meno di contaminazione delle acque da legionella Frequenza di batteriemia nei pazienti con catetere venoso centrale Frequenza di mancata o inappropriata profilassi antibiotica in chirurgia secondo protocolli accreditati Frequenza di incidenti con rischio biologico nello staff Per un elenco ancora pi dettagliato di eventi avversi vedi Morosini 1999 81 APPENDICE A2 6A INDICATORI AUSTRALIANI PER L INTERO OSPEDALE E DI DA Y HOSPITAL Da Hospital Wide Medical Indicators ACHS Care Evaluation Program sesta versione 1999 Le soglie nella sesta versione mancano ma a scopo di riferimento abbiamo lasciato le soglie della terza versione INTERO OSPEDALE Percentuale tra i pazienti sottoposti a craniotomia per trauma cranico di quelli operati entro 4 ore dopo la presentazione al dipartimento di emergenza Percentuale di pazienti con una diagnosi alla dimissione di frattura o sublussazione del rachide cervicale o di lesione del midollo cervicale con questa dia
25. codice 800 999 mal definito Tasso di ricovero per infortuni sul lavoro INDICATORI DI QUALIT DEL PROCESSO Percentuale di strutture ospedaliere dotate di protocolli di dimissione protetta che prevedono il coinvolgimento del territorio Nota contrasto tra definizione dell indicatore e finalit l utente viene messo a conoscenza della possibilit di beneficiare di procedure volte a personalizzare assistenza e a garantire una migliore cura dopo le dimissioni Idem per strutture residenziali Percentuale di unit operative di degenza che hanno rilevato il gradimento degli utenti rispetto alla qualit dei servizi mal definito per durata e dimensioni dello studio e tipo di questionario Idem per strutture residenziali Percentuali di segnalazioni reclami relative ai tempi di attesa sul totale delle segnalazioni reclami 69 APPENDICE A2 2 INDICATORI DI APPROPRIATEZZA E DI ESITO DI MEDIOBANCA Nella pubblicazione di Mediobanca 1993 si parla di indicatori di produttivit e di qualit del servizio i primi a loro volta sono suddivisi per quanto riguarda il loro significato in indicatori relativi ad utilizzo di risorse produttivit del personale e delle attrezzature costo medio etc i secondi suddivisi in indicatori di rischio di insuccesso diagnostico terapeutico di appropriatezza di spreco di risorse di efficienza Queste categorizzazioni rispecchiano solo alla lontana alla classificazione riportata all inizio di q
26. dei dati da esso rilevati 30 Tra le iniziative di valutazione e miglioramento si ricordano qui in particolare i percorsi assistenziali descritti nel manuale 1 Per le attivit preventive si pu analogamente parlare di percorsi preventivi In questo tipo di iniziativa per ciascuna raccomandazione importante bisognerebbe rilevare almeno un indicatore che permetta di farsi un idea della frequenza con cui viene applicata ed inoltre bisognerebbe rilevare per l insieme delle raccomandazioni prima dell introduzione del percorso e dopo uno o pi indicatori di esito meglio se pi di uno Di tali indicatori opportuno e discutere la pertinenza la riproducibilit l accuratezza e le difficolt di rilevazione e procedere spesso a uno studio preliminare per farsi un idea delle difficolt di rilevazione e della qualit metodologica dei dati quanto meno per quanto riguarda la riproducibilit e fare un piano di rilevazione o di acquisizione che assicuri una buona qualit metodologica completezza e tempestivit dei dati e come si gi detto rilevare i dati relativi sia prima sia dopo l applicazione del percorso per documentare l impatto dell iniziativa Secondo Montaguti 2003 gli indicatori come gi accennato dovrebbero servire a monitorare la coerenza tra il percorso progettato e il suo svolgimento e gli esiti intermedi e finali conseguenti positivi e negativi La raccolta dei dati relativi deve essere preve
27. dubbia la relazione tra processi e esiti e Permettono di capire fino a che punto l efficacia nella pratica differisce dall efficacia sperimentale e Dovrebbero essere deontologicamente e psicologicamente inevitabili Come si fa a non volersi fare un idea obiettiva di come stanno i pazienti che si sono trattati I vantaggi degli indicatori di processo professionale rispetto a quelli di esito sono che e Richiedono di solito molto meno tempo e campioni pi piccoli e F relativamente facile interpretarli e quindi individuare eventuali interventi migliorativi e Sono di solito pi accettabili da parte dei professionisti sanitari e i dati sono pi frequentemente gi disponibili in data base routinari e Cene sono ormai molti basati sulle evidenze cio relativi a comportamenti di provata efficacia come si pu vedere se si scorrono gli indicatori riportati nelle varie appendici di questo testo Tra gli svantaggi degli indicatori di processo professionale vi sono che pu mancare una soddisfacente dimostrazione del loro collegamento con gli esiti e che l esigenza di aggiornamento maggiore che per gli indicatori di esito 2 17 INDICATORI E CARTE O DIAGRAMMI DI CONTROLLO Vi ormai largo consenso sul fatto che per il monitoraggio di un indicatore utile riportarne i valori 34 su un grafico detto carta o diagramma di controllo che consenta di visualizzarne l andamento rispetto a linee orizzontali corrispondenti all
28. motivate da specifici quesiti clinici e non essere semplici azioni di difesa medicolegale i vari trattamenti che sono di solito distinti in sottocategorie farmacologici chirurgici psicoterapici o di sostegno psicologico riabilitativi sociali anche in questo caso il concetto fondamentale per la stesura definitiva dei processi quello di appropriatezza professionale fare tutte e solo le cose giuste cio efficaci ed indicate a cui si aggiunge quello di correttezza di esecuzione Per i farmaci vanno considerati la dose la via di somministrazione gli eventuali effetti collaterali e l uso non solo terapeutico ma anche profilattico ad esempio preoperatorio la nutrizione Questa categoria riguarda qui in particolare gli schemi dietetici ad esempio nel diabete nello scompenso cardiaco nel periodo precedente un intervento chirurgico ecc e la nutrizione parenterale l educazione e l informazione del paziente e della famiglia Rientrano in questa categoria le istruzioni date al paziente e o ai familiari sulla natura la prognosi e la gestione della condizione in esame quali le precauzioni e le limitazioni nelle attivit gli esercizi e l attivit fisica il modo di respirare l automedicazione il modo di gestire cateteri anastomosi ecc Rientrano anche le informazioni sul percorso previsto per il paziente dalle giornate prevedibili di degenza al decorso postoperatorio ecc e gli accorgimenti adottati per rendersi conto de
29. percentuale di ricoveri medici di 0 3 giorni percentuale di ricoveri chirurgici di 2 o pi giorni separatamente per interventi effettuati in day hospital e altri interventi Percentuale di ricoveri lunghi durata della degenza di pi di 60 giorni solo LEA Percentuale di ricoveri con degenza oltre soglia nei pazienti con et lt 65 anni Tasso di ricovero per degenza ordinaria e day hospital assieme negli anziani di pi di 64 anni perch solo anziani per le seguenti procedure chirurgiche cataratta codice 13 1 13 9 protesi d anca codice 81 51 81 53 by pass coronarico 36 1 angioplastica 36 0 ALTRI INDICATORI OSPEDALIERI SOLO LEA Percentuale di pazienti ricoverati dal Pronto Soccorso rispetto al totale degli accesi in PS Percentuale di ricoveri medici da PS con degenza 0 3 giorni rispetto al totale dei ricoveri medici da PS Percentuale di giornate di degenza inappropriate mal definito Percentuale di interventi chirurgici in day hospital o con un solo giorno di degenza separatamente per cataratta stripping delle vene tunnel carpale gli altri DRG ad alto rischio di non appropriatezza in regime di degenza ordinaria dell allegato 2C del decreto sui LEA Rapporto tra giornate di day hospital e giornate di ricovero ordinario totale day hospital solo day hospital medico escluse chemioterapie Degenza media preoperatoria Tassi si intervento chirurgico elettivo per tonsillectomia colecistectomia
30. piani che possono rappresentare un forte stimolo se chiariscono su che cosa e come si sar valutati Dai piani aziendali si pu capire se l azienda adotta un approccio isolato o sistemico nella promozione della valutazione e del miglioramento di qualit L approccio sistemico essenziale perch come gi accennato miglioramenti continui e estesi della qualit sono possibili solo in presenza di adeguato sistema informativo diffusione della cultura della qualit tra tutti gli operatori certezza che i comportamenti favorevoli alla valutazione e al miglioramento di qualit saranno premiati E opportuno che nei piani strategici aziendali abbia visibilit e importanza l efficacia in termini di miglioramento degli esiti di salute e che i piani attuativi annuali traducano poi questa priorit in programmi e progetti di valutazione e di miglioramento ed in iniziative collaborative coerenti nel campo della formazione del sistema informativo e dei meccanismi premianti Chi ha avuto l opportunit di leggere le parti che riguardano le attivit di valutazione e miglioramento di qualit nei piani aziendali il piano della qualit ha potuto constatare che talvolta esse sono generiche costituite quasi solo da elenchi di buone intenzioni Il piano aziendale annuale della qualit dovrebbe invece contenere concreti piani di lavoro delle diverse unit operative caratterizzati dalla precisa definizione dei problemi di qualit
31. revisione avrebbe risolto molti dei problemi metodologici riscontrati in questa esperienza che non hanno permesso la rilevazione o l utilizzo di alcuni degli indicatori HCPU 3 2 25 5 IL PROGETTO ASL DI FIRENZE PRESIDIO OSPEDALIERO DEL MUGELLO Nel presidio ospedaliero del Mugello dell ASL di Firenze stato chiesto a ciascuna unit organizzativa di inserire nel processo di budget indicatori di tre tipi alcuni scelti dalla direzione aziendale ad esempio percentuale di ritorni entro 30 giorni in ospedale con la stessa categoria diagnostica maggiore degenza media dei primi 10 DRG et media dei primi 10 DRG indice DRG di case mix degenza media preoperatoria e postoperatoria Altri indicatori sono relativi alla sicurezza nell uso di apparecchiature vitali come percentuale di controlli checklist completate rispetto a quelli previsti ed infine ogni unit operativa tenuta a identificare e a iniziare a rilevare almeno due indicatori di qualit professionale Sono questi ultimi che interessano maggiormente in questa sede Tra quelli proposti e rilevati pi interessanti i seguenti distinti nella categorie appropriatezza professionale esito efficienza vi sono i seguenti Appropriatezza professionale Introduzione di scheda unica per prescrizione e somministrazione dei farmaci Percentuale di somministrazioni secondo linee guida di eparina a basso peso molecolare Percentuale di prescrizioni secondo linee gu
32. valutazione critica delle evidenze cliniche come un nuovo approccio all insegnamento e alla pratica della medicina in contrapposizione alla Medicina basata sulle opinioni Opinion Based Medicine o OBM La Medicina basata sulle evidenze il coscienzioso esplicito e accorto uso delle migliori evidenze disponibili per decidere l assistenza sanitaria da fornire La pratica della EBM implica l integrazione dell esperienza clinica individuale con le migliori evidenze disponibili ricercate in modo sistematico glossario del centro Evidence Based Medicine di Oxford vedi alla fine di questo manuale Siti internet consigliati Si pu aggiungere che dovrebbe tenere conto anche delle aspettative e dei desideri degli utenti pazienti La pratica medica basata sull EBM richiede quindi l integrazione delle evidenze scientifiche con l esperienza clinica e con le preferenze del paziente L EBM non rappresenta niente di concettualmente nuovo Ad esempio il grande clinico italiano Augusto Murri nel 1908 scriveva Dunque la mira di un buon insegnamento dovrebbe essere innanzitutto di diffondere il retto uso del noto Ma l EBM d strumenti e sistematicit ad un atteggiamento gi presente nei migliori professionisti e indubbiamente diminuisce l importanza delle convinzioni personali della tradizione dell autorit dei singoli e anche dei gruppi di esperti e dei presupposti fisiologici nel decidere quali esami diagnostici fa
33. 2 Disegni degli studi di efficacia Per quanto riguarda gli studi sull efficacia degli interventi sanitari il disegno a validit interna maggiore lo studio controllato randomizzato detto anche sperimentazione controllata randomizzata o anche trial dall inglese randomised controlled trial o RCT Gli esiti di due o pi trattamenti vengono confrontati in soggetti pazienti assegnati in modo casuale random in inglese significa casuale ai trattamenti in esame E considerato il disegno pi valido per i seguenti motivi perch presente un confronto va detto che questo confronto dovrebbe essere con il miglior trattamento alternativo disponibile praticato correttamente ad esempio il farmaco di confronto dovrebbe essere somministrato a dosaggio ottimale perch la randomizzazione facilita una distribuzione bilanciata tra i gruppi anche dei fattori di confondimento rappresentati dalle caratteristiche di significato prognostico che cio potrebbero influire sugli esiti ed in particolare da quelle non note o non facilmente misurabili per le quali non si pu controllare in altro modo perch la randomizzazione pu talora permettere la doppia cecit cio l accorgimento per cui n il curante n il paziente sanno quale dei due trattamenti viene somministrato il che chiaramente riduce le distorsioni da rilevazione degli esiti legate alle aspettative Nel 2001 il gruppo CONSORT CONSORT Revised recommendations for improvin
34. 3 1 TEST DI CONOSCENZA SULLA EBM 1 a medicina basata sulle evidenze non sulla evidenza b medicina basata sulle prove di efficacia 2 Da selezione da rilevazione 3 Il parere di esperti basato su casi aneddotici 4 Lo studio randomizzato controllato 5 Risposta 6 Risposte e 7 La gravit della casistica il case mix 8 Risposte D 9 Cochrane Collaboration 10 Risposta 11 a completezza nel rintracciare gli studi b valutazione della qualit metodologica degli studi c combinazione dei risultati in modo esplicito riproducibile possibilmente mediante una metanalisi 12 Risposta 13 a essere elaborata da un gruppo multidisciplinare b ogni raccomandazione accompagnata dal suo livello di forza della raccomandazione c chiarezza delle raccomandazioni tanto da portare ad interpretazioni omogenee d definizione della strategia utilizzata per reperire tutti gli studi scientifici pertinenti e della metodologia usata per rintracciare e filtrare le evidenze e indicazioni di strategie per favorire l applicazione della linea guida in particolare di indicatori di verifica dell applicazione e di esito come quelli adottati nei percorsi assistenziali f specificazione dei benefici che ci si pu attendere nel complesso dall adozione delle linea guida g documentazione della metodologia seguita anche per scegliere gli esperti coinvolti h uso di un metodo strutturato per raggiungere il consenso tra
35. 75 0 65 0 87 20 12 50 Morte o grave disabilit 0 78 0 68 0 89 20 12 50 Il NNT di 33 significa che necessario che 32 pazienti vengano curati in una stroke unit piuttosto che in un reparto di medicina generale per avere un paziente vivo in pi ad 1 anno dall ictus La conclusione degli autori della rassegna che i pazienti emiplegici che ricevono un trattamento specializzato durante la degenza in una unit specializzata hanno maggiori probabilit di essere vivi e indipendenti e di rientrare al proprio domicilio ad un anno dall evento non vi sono invece differenze nella durata della degenza A questo punto alla riunione della Direzione proponi un percorso assistenziale modellato sulle stroke unit che dovrebbe portare ad un aumento della sopravvivenza e della qualit della vita dei pazienti anche se non ad una riduzione della durata della degenza Resta il problema di passare dalla teoria alla pratica e quindi innanzitutto di investigare se e some il progetto realizzabile nella tua realt 3 2 IL MOVIMENTO DELLA MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE E LA COCHRANE COLLABORATION Il movimento Evidence Based Medicine o EBM in Italia Medicina basata sulle prove di efficacia o Medicina basata sulle evidenze termine che preferiamo vedi scelte terminologiche all inizio di questo corso nasce nel 1992 Evidence Based Medicine Working Group 1992 sulla base di un movimento precedente detto Critical appraisal of clinical evidence
36. 95 contiene il valore vero della grandezza rilevata in un campione cio il valore se si otterrebbe se si rilevasse l indicatore non solo su un campione ma su tutti i soggetti in gergo statistico sull intera popolazione da cui proviene il campione osservato I valori estremi dell intervallo prendono il nome di limiti di confidenza inferiore e superiore L intervallo di confidenza permette di farsi un idea dell entit dell errore casuale Per aiutare a capire 29 quanto possano essere ampi gli intervalli di confidenza calcolati su piccoli campioni si riportano nel riquadro 10 gli intervalli di confidenza delle proporzioni calcolate su piccoli campioni Gli intervalli di confidenza sono calcolati dai pi comuni software statistici Tra i libri si consigliano Altman et al 2000 e Osborne 1999 Per i limiti di confidenza dei rapporti O E osservati diviso attesi si veda Focarile 2001 pagine 65 66 Quando si interpreta il significato della differenza tra i valori di un indicatore rilevati in due gruppi di pazienti trattati diversamente o in unit organizzative diverse meglio calcolare l intervallo di confidenza della differenza Se l intervallo di confidenza al 95 non include lo zero si pu dire che la differenza statisticamente significativit con p lt 0 05 5 1 su 20 cio in altri termini che ragionevole pensare che non sia dovuta alla variabilit casuale Va notato per che una differenza pu
37. Condizioni cliniche all ingresso nella fase Categoria assistenziale 1 Figura professionale Attivit una riga per ogni attivit di ciascuna figura professionale Numero momenti di esecuzione Tempo medio di ciascuna esecuzione Tempo totale Risorse consumate Stima dei costi delle risorse 1 2 Categoria assistenziale 2 Figura professionale Attivit una riga per ogni attivit di ciascuna figura professionale Numero esecuzioni momenti esecuzione Tempo medio di Ciascuna esecuzione Tempo totale Risorse consumate Stima dei costi delle risorse 1 2 Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 Si potrebbe anche monitorare quello che succede in un campione rappresentativo di casi per verificare la corrispondenza delle loro esperienze con le descrizioni effettuate e per costruire il quadro di partenza rispetto al quale valutare i cambiamenti successivi alla introduzione del percorso modificato In questo periodo sperimentale sarebbe opportuno anche porsi l obiettivo di quali dati rilevare e se convenga rilevare anche i dati relativi ai costi pi importanti Si comincia cos anche a farsi un idea di come dovrebbe essere il sistema informativo aziendale e del contenuto dei resoconti periodici reporting 1 4 13 Stesura del percorso assistenziale modificato Il gruppo di lavoro ridefinisce gli interventi dell
38. I principali sono stati quelli relativi a diabetologia dipartimenti di emergenza sistema 118 salute mentale nefrologia pediatria cardiologia assistenza domiciliare strutture residenziali e centri diurni riabilitativi per anziani Tutti questi programmi chi pi chi meno hanno elaborato requisiti riguardanti la rilevazione l analisi e l utilizzo di indicatori Sono per stati definiti pochi indicatori di processo professionale e di esito e questi ultimi sono costituiti soprattutto da eventi avversi I due programmi che hanno dato particolare importanza a questo tema sono quello dell Associazione Medici Diabetologi visibile in www aemmedi it e quello della Societ Italiana Sistemi 118 Alcuni degli indicatori diabetologici sono stati riportati nel riquadro 7 Tra quelli relativi al 118 mi piacciono particolarmente i seguenti del riquadro 12 manuale SIS 118 2002 RIQUADRO 12 Alcuni indicatori del programma di accreditamento tra pari del sistema 118 Indicatore Soglia o standard 1 Percentuale di interventi con codice rosso effettuati da un mezzo del 118 Nota gt 90 Si tratta anche di un evento sentinella perch gli interventi in cui intervenuto un mezzo non del 118 dovrebbero essere oggetto di indagine confidenziale 2 Percentuale di interventi in cui il codice colore dell invio Giallo lt 0 5 risultato sottostimato rispetto a quello di rientro Verde lt 0 05 3 Percentuale di interventi in cui il codi
39. M 1998 Un esempio di approccio Evidence Based al trattamento con Laserterapia della spalla dolorosa Atti XXVI Congresso SIMFER Brescia 517 521 Iovine R Menarini M Casanova E Tolve M 1999 Applicazione della Evidence Based Medicine in un Reparto di Riabilitazione Atti XXVII Congresso SIMFER Cagliari 471 478 Kenny SE et al 1997 Evidence based surgery interventions in a regional paediatric surgical unit Arch Dis Childhood 76 50 53 Liberati A a cura di 2005 Etica conoscenza e sanit Roma Il Pensiero Scientifico Editore Magrini N Formoso G Marata AM 2005 EBM e valutazione dei farmaci In A Liberati a cura di Etica conoscenza e sanit Roma Il Pensiero Scientifico Editore Morosini P 2000 Griglie di valutazione per il miglioramento di qualit l efficacia degli interventi e la gestione aziendale in sanit Torino Centro Scientifico Editore Morosini P Perraro F 2001 Enciclopedia della gestione di qualit in sanit Torino Centro Scientifico Editore II edizione Morosini P 2004 Le 10 C principi della valutazione dell efficacia degli interventi Salute e territorio in corso di stampa Muir Gray JA 1997 Evidence Based Healthcare how to make health policy and management decisions New York Churchill Livingstone Traduzione italiana L assistenza sanitaria basata sulle prove come organizzare le politiche sanitarie Torino Centro Scientifico Editore 1999 Nonino F Liberati A 2004
40. Mc Graw Hill Casati G 2002 La gestione per processi in sanit QA Vol 13 Nr 1 Casati G Vichi MC 2002 Il percorso assistenziale del paziente in ospedale Milano Mc GrawHill Cheah TS 1998 The impact of clinical guidelines and clinical pathways on medical practice effectiveness and medico legal aspects Annals of Academy of Medicine 27 533 539 Chiaia E Marchisio S Menichincheri R Panella M 2002 Sviluppo di linee guida locali e profilo di cura per il trattamento della schizofrenia in un Dipartimento di Salute Mentale QA 13 2 87 94 Cochrane A 1999 Efficienza ed efficacia Riflessioni sui servizi sanitari Roma Il Pensiero Scientifico Editore Conti T 1999 Quali possibili strumenti per legare le strategie alle azioni FORUM 9 3 suppl 5 24 33 De Luc K 2000 Care pathways an evaluation of how effective they are Journal of Advanced Nursing 32 485 95 Del Vecchio M 2000 Contabilit e controllo di gestione della aziende sanitarie territoriali ed ospedaliere Mecosan 6 93 97 Di Stanislao F Noto G 1999 Sviluppo organizzativo quality oriented Un quadro concettuale ed una ipotesi di lavoro per le aziende Sanitarie MECOSAN 31 23 36 Di Stanislao F 2001 Evidence Based Medicine e profili di assistenza strumenti di integrazione e di innovazione organizzativa di miglioramento dell efficacia e di razionalizzazione della spesa Aress I n 3 22 24 Dixon J Lewis R Rosen R Finlayson B Gray D 2004 Can the NH
41. Nella figura 3 1 riportato il modulo che David Sackett il padre della EBM utilizzava alla McMaster University di Hamilton Ontario per insegnare ai suoi studenti l applicazione della EBM al trattamento dei singoli pazienti Figura 3 1 Modulo usato da Sackett per applicare l approccio EBM nel suo reparto Lo aveva denominato Ricetta formativa educational prescription e la faceva compilare ai suoi allievi di fronte ad un problema clinico nato durante la visita Educational Prescription Data I 11I III Sede Paziente Intervento considerato Altri possibili interventi Esito i presi in esame le cui diverse probabilit a seconda degli interventi si vogliono stimare Lo studente Ricordati che devi essere preparato a rispondere alle seguenti domande Come hai trovato le prove le evidenze Che evidenze hai trovato Quanto sono valide e applicabili valutazione critica A che cambiamenti nella gestione di questi pazienti portano Come valuti la tua prestazione nel compilare questa ricetta formativa 3 1 5 Ricerca della letteratura e sua valutazione critica Per rispondere al quesito della sezione precedente conviene chiedersi innanzitutto se esiste una rassegna sistematica sulla Cochrane Library un database elettronico che raccoglie le rassegne sistematiche prodotte dalla Cochrane Collaboration vedi 3 2 Dal quesito in tre parti e si derivano tre parole chiave da utilizzare nel motore di ricerca della Coc
42. Pensiero Scientifico Editore Grimshaw JM Shirran L Thomas R Mowatt G Fraser C Bero L Grilli R Harvey E Oxman A O Brien MA 2001 Changing provider behaviour an overview of systamatic reviews of interventions Medical Care 39 8 suppl2 II2 45 Gruppo EBM Molinette 2003 Manuale per l elaborazione di linee guida aziendali Reperibile al sito www molinette piemonte it Hunter D Fearfield G 1995 Managers checklist disease management Health Serv J106 11 12 Inglese SA 2003 Una presa in carico globale e non frammentata garanzia di maggiori tutele per il cittadino Quaderni de Il Sole 35 Ore Sanit 3 5 13 16 Institute of Medicine 1992 Guidelines for clinical practice from development to use Washington D C National Academic Press 1992 Institute of Medicine 1999 To err is human building a safer health system Washington National Academic Press Institute of Medicine 2001 The quality chasm a new health system for the 21st century Washington National Academic Press Kaplan RS e Murdock L 1991 Il ridisegno del core process in Sistemi amp Impresa n 4 Kesteloot K Defever M 1998 Disease management the silver bullet for innovative health care management Eurohealth 4 28 30 Kitchiner D Bundred PE 1999 Clinical pathways A practical tool for specifying evaluating and improving the quality of clinical practice MJA 170 54 55 Kwan J Sandercock P 2005 In hospital care pathways for stroke Cochrane
43. Regionali www assr it In questo progetto sono stati scelti finora Liva 2003 47 indicatori di primo livello orientati alla valutazione dell attivit ospedaliera derivati dai dati della Scheda di Dimissione Ospedaliera e 34 indicatori di secondo livello i cui dati dovranno essere ricavati dalle cartelle cliniche Durante tale rilevazione verr anche fatta la valutazione della qualit della cartella clinica secondo una metodologia standardizzata La fonte principale degli indicatori di primo livello stata la Agency for Healthcare Research and Quality del governo americano Agli indicatori di secondo livello ha contribuito anche un gruppo di ricerca della ASSR Inoltre sono stati sviluppati alcuni indicatori relativi al day hospital insieme con la Regione Umbria Secondo Liva 2003 cercare di rilevare in Italia indicatori di qualit professionale porta a constatazioni sconsolanti incompletezza di rilevazione errori di rilevazione errori di codifica ecc a cui per si pu e si deve reagire con fermezza ed ottimismo Gli indicatori selezionati fino al novembre 2003 sono riportati nell appendice A2 9 2 25 2 Il progetto CEFPAS Tra i progetti pi ambiziosi di miglioramento della qualit dell assistenza in Italia va ricordato quello 56 del CEFPAS siciliano che ha in corso la rilevazione di numerosi indicatori relativi ai pronto soccorso al laboratorio e alla radiologia in 72 ospedali siciliani Frazzica et al 2002 Si tratta i
44. Research and Quality 1999 CONQUEST overview a computerised needs oriented quality measurement evaluation system Rockville Maryland CONQUEST consultabile al sito internet www ahcpr gov qual conquest htm Altman DG Machin D Bryant TN Gardner MJ 2000 Statistics with confidence Second Edition London BMJ Publishing Group Ballard DJ 2004 Indicatori per il miglioramento della qualit dell assistenza clinica in un sistema sanitario integrato QA 15 4 231 244 Baraghini G Trevisani B Roli L 2001 Le ISO 9000 in Sanit la Vision Per governare bisogni e richieste Milano Franco Angeli Barbieri P La Pietra L Liva C 2004 La qualit delle attivit ospedaliere Salute e Territorio 144 186 192 Barbieri P Duca G Liva C La Pietra L 2004 Gli indicatori di qualit per la valutazione dell attivit ospedaliera Alcuni problemi metodologici QA 15 4 245 259 Barletta C Trotta MC Gregori M Barletta P De Simone M 2003 Efficacia degli indicatori in medicina di urgenza strumento per migliorare la qualit della cure indurre il cambiamento ed acquisire consapevolezza Relazione al Convegno Internazionale Introdurre gli indicatori di performance clinica nel sistema sanitario nazionale Ferrara 20 22 novembre Bassein L Marchetta F Tietz C 2003 Studio di applicazione degli HUCP 3 con i dati di dimissione ospedaliera Relazione al Convegno Internazionale Introdurre gli indicatori di performance clinica
45. Scientifico Editore Roma 1999 Centro Cochrane Italiano 2003 Cochrane News anno 8 numero 2 Istituto Mario Negri Milano di Diodoro D 2005 EBM ed editoria scientifica In A Liberati a cura di Etica conoscenza e sanit Roma Il Pensiero Scientifico Editore Dixon RA Munro JF amp Silcocks PB 1999 Esercizi per una medicina basata sull evidenza Torino 179 200 ed orig 1997 Evidence Based Medicine Workbook Butterworth Heinemann Domenighetti GF Satolli R EBM e cittadini troppa medicina 2005 In Liberati A a cura di Etica conoscenza e sanit Roma Il Pensiero Scientifico Editore Ellis J et al 1995 Inpatient general medicine is evidence based Lancet 346 407 410 Evidence Based Medicine Working Group 1992 Evidence Based Medicine a new approach to teaching the practice of Medicine JAMA 268 17 2420 2425 Fletcher RH Fletcher SW Wagner EH 1988 Clinical epidemiology the essential II edition Baltimore William and Wilkins Gensini G Conti A 2000 La medicina tra arte e linee guida Tendenze Nuove gennaio febbraio 1 8 Gill P et al 1996 Evidence based general practice a retrospective study of interventions in one training practice BMJ 312 819 821 GRADE Working Group 2004 Grading quality of evidence and strengths of recommendations BMJ 328 1490 1497 Grilli R 1999 Alcuni spunti per una riflessione su principi e strumenti per il governo della pratica clinica FORUM 9 3 s
46. accennato delle differenze di casistica e della variabilit casuale e ignora il fatto che sono in gioco processi complessi i cui risultati non dipendono solo dalla competenza dei singoli medici ma anche dalla disponibilit di risorse ad esempio di altre figure professionali e dall organizzazione del lavoro e idati con cui vengono calcolati gli indicatori possono essere di cattiva qualit e il timore della diffusione dei dati porta ad una tendenza a ritoccarli cosiddetto report creativo ma ancor peggio potrebbe portare a non accettare pazienti a rischio elevato gli sforzi per impedire o contenere queste soluzioni portano all aumento dei costi amministrativi e vi sono indizi che sia i singoli utenti sia le loro associazioni sia i singoli medici non sono in grado di capire e di utilizzare i dati pubblicizzati a differenza di quanto fanno anche se non sempre le organizzazioni a cui i dati si riferiscono Marshall et al 2000 e vi sono indizi che la dirigenza delle organizzazioni tende a concentrare l attenzione sulle sole prestazioni oggetto di pubblicazione trascurano il miglioramento generalizzato della qualit Anche secondo questi autori i dati non dovrebbero essere resi pubblici in modo nominativo ma le organizzazioni sanitarie con i valori pi scadenti dovrebbero essere tenute ad indagarne le cause e quelle con i valori migliori ad illustrare il loro operato Gli stessi autori affermano anche che in ogni
47. accessibilit ALTRI INDICATORI DI QUALIT PROFESSIONALE Percentuale di nati con meno di 1500 grammi Tasso nella popolazione 0 14 anni e di dimissioni da pediatria con diagnosi di asma Tasso nella popolazione 0 64 anni e di dimissioni con diagnosi di influenza o di polmonite prevenibile con la vaccinazione Tasso nella popolazione 18 64 anni e di dimissioni con diagnosi di malattia cerebrovascolare Percentuale di pazienti con pneumopatia cronica ostruttiva a cui stato fatto il vaccino antipneumococcico QUALIT PERCEPITA Punteggio medio a sette domande che chiedono un giudizio complessivo se il personale amministrativo cortese e se i medici e gli altri operatori sanitari ascoltano con attenzione spiegano bene trattano con rispetto e dedicano abbastanza tempo Punteggio medio alle domande sulle Attivit nei questionari per ospiti delle residenze protette Punteggio medio alle domande sugli Ausili nei questionari per ospiti delle residenze protette COUNSELLING Proporzione di risposte S a domande che indagano se gli operatori sanitari hanno discusso con paziente peso dieta sana esercizio fisico sesso sicuro contro l HIV fumo alcol uso del casco guida dopo aver bevuto consumo di droghe ecc a seconda dei servizi 96 APPENDICE A2 12 ESEMPIO DI INDICATORE ASPEN DEPRESSIONE PSICOTICA IN PSICOSI MANIACO DEPRESSIVA Gaynord 1998 Percentuale di pazienti ricoverati per psicosi depressiva che hanno
48. accreditamento all eccellenza percorsi assistenziali concorderanno con l Unit Organizzativa Qualit Aziendale la partecipazione degli operatori Allegato 2 FUNZIONAMENTO DEI GRUPPI DI MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA L esistenza di gruppi di MCQ all interno di una azienda sanitaria rappresenta uno degli elementi costitutivi del sistema qualit I gruppi MCQ possono nascere spontaneamente o su mandato sono interprofessionali e sono costituiti da operatori della stessa o di diverse strutture che intendono affrontare uno o pi problemi di salute o 16 organizzativi che individuano concordemente e che considerano affrontabile al loro livello di potere con l obiettivo di individuare ed applicare soluzioni efficaci 1 Ogni gruppo comunica al direttore dell Ufficio Qualit il titolo del progetto il coordinatore nominato con procedura di consenso i partecipanti con qualifica e unit organizzativa di appartenenza il problema che intende affrontare le cause ipotizzate gli obiettivi generali e una prima stima di fattibilit 2 L Ufficio Qualit fornisce bibliografia scientifica e documenti su problemi analoghi e su possibili soluzioni gi adottate in altre realt consulenza metodologica e se necessario formazione 3 Il coordinatore del gruppo comunica all Ufficio Qualit il progetto definitivo gli stati di avanzamento dei lavori i risultati finali 4 L Ufficio Qualit valuta il progetto dal punt
49. acuta peri quali documentata obiettivamente la gravit per valutare il decorso 11 3 Percentuale di pazienti ricoverati con diagnosi di asma acuta per i quali documentato che stata effettuata una revisione della terapia di mantenimento 11 4 Percentuale di pazienti ricoverati con diagnosi di asma acuta per i quali documentata l intenzione di formulare un piano individuale per le eventuali future crisi 84 APPENDICE A2 7 INDICATORI DELLE HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATIONS HMO richiesti dal NCQA National Commettee for Quality Assurance INDICATORI DI QUALIT PROFESSIONALE ED ORGANIZZATIVA e Proporzione di bambini ragazzi vaccinati 4DPT difterite pertosse tetano prima del secondo compleanno 1 MPR morbillo parotite rosolia tra il primo e secondo compleanno 1 HIB Hemophilus influenza tipo B tra il primo e il secondo compleanno 2 HB epatite B prima del secondo compleanno 2 MPR prima del tredicesimo compleanno e Percentuale di anziani vaccinati contro l influenza e Percentuale di donne tra i 55 e i 69 anni che hanno ricevuto una mammografia nell anno in esame o nell anno precedente e Percentuale di donne 21 64 anni che hanno ricevuto uno o pi Pap test nell anno in esame o nei due anni precedenti e Percentuale di fumatori che hanno ricevuto un consiglio di smettere di fumare durante l anno in esame dati raccolti mediante inchiesta campionaria e Percentuale gravide visitate nel 1 trimestr
50. al momento dell ammissione e periodicamente il rischio di lesioni da decubito mediante la scala di Norton C Tutti i pazienti dovrebbero ricevere una valutazione fisiatrica entro 7 giorni dall ingresso Tutti i pazienti con problemi di comunicazione conseguenti all ictus dovrebbero essere visitati in modo mirato entro 10 giorni dal ricovero e si dovrebbe iniziare una terapia logopedica intensiva appena le condizioni del paziente sono stabili A Nel caso di TIA il ricovero immediato indicato solo quando i sintomi sono ricorrenti o di durata superiore a 1 ora o quando sia nota una possibile fonte embolica arteriosa o cardiaca A Altre raccomandazioni essenziali pietre miliari per eventuali percorsi assistenziali sono state approvate e distribuite nell ASL di Biella Penna 2001 per mal di schiena broncopneumopatia cronica ostruttiva accesso alle visite oculistiche per retinopatia ipertensiva e diabetica cataratta glaucoma politrauma e trauma cranico minore Il progetto ha evidenziato l utilit specie per le aziende piccole di lavorare in progetti policentrici Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 67 Nel 2004 la Regione Emilia Romagna ha diffuso il documento Linee guida clinico organizzative per il management del diabete mellito reperibile al sito www regione emilia romagna it sanita specialistica nella cui elaborazione stata seguita la metodologia dei percorsi assistenziali Co
51. all inizio faccia da segretario e da organizzatore dell aiuto metodologico 1 7 6 Iniziative multicentriche Il progetto pu essere rafforzato dalla partecipazione ad iniziative multicentriche meglio se a livello regionale o interregionale partecipazione che all inizio consente di confrontare fallimenti e successi utilizzare le esperienze altrui per superare gli ostacoli Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 53 ripartire i costi di progettazione di alcuni strumenti di supporto ad esempio del software per il monitoraggio dei processi e o per la produzione di resoconti report Pi tardi si potranno confrontare i propri risultati con quelli delle altre realt in una ottica di benchmarking Una Regione che intenda favorire la diffusione dell approccio per percorsi assistenziali dovrebbe considerare l opportunit di istituire un gruppo di coordinamento regionale che stimoli e coordini le iniziative delle aziende sanitarie 1 7 7 Riunioni dei gruppi di lavoro La convocazione e gestione delle riunioni dei gruppi di lavoro tanto importante che questo manuale vi dedica una apposita trattazione riportata nell appendice A1 3 1 7 8 Resistenze ad aderire all iniziativa Durante la fase di introduzione dell approccio per percorsi assistenziali la cui durata pu essere stimata tra i 18 e i 24 mesi soprattutto all inizio ci si deve aspettare di incontrare ostacoli e resistenze e quindi occor
52. altri interventi oltre a quello in esame che possono modificare gli esiti il confondere l appropriatezza con l efficacia non so 7 Indicare i due fattori principale di cui occorre tenere conto prima di trarre conclusioni sulla qualit del lavoro riabilitativo se si confrontano i tassi di inserimento lavorativo di due centri riabilitativi a gr b disp non so 8 Che caratteristiche hanno i pazienti inclusi negli studi controllati randomizzati tutte le risposte valide O di solito sono seguiti meglio che nella pratica quotidiana di solito sono poco rappresentativi dei pazienti che si vedono nella pratica quotidiana di solito non soffrono di altra patologia oltre che di quella in esame di solito hanno una durata di malattia relativamente breve di solito hanno un et media pi avanzata non so 9 Come si chiama la rete di centri che promuovono la medicina basata sulle evidenze a non so 10 Che cosa si propone principalmente la Cochrane Collaboration sola la risposta migliore la diffusione della mentalit scientifica la effettuazione di studi di efficacia eticamente corretti la integrazione delle conoscenze scientifiche con le esperienze cliniche la produzione di revisioni sistematiche e metanalisi nessuna delle precedenti non so 11 Quali sono le caratteristiche di una buona rassegna sistematica completare a completezza nel b valutazione della qualit
53. altri revisori capaci ma con pregiudizi diversi sulla efficacia dei vari interventi di arrivare alle stesse conclusioni Per metanalisi si intende una particolare rassegna sistematica o meglio quella parte di una rassegna sistematica in cui i risultati dei vari lavori considerati vengono combinati con metodi statistici quantitativi e per ciascuno degli esiti si calcola cos una stima complessiva quantitativa dell effetto del trattamento in esame Come accennato le rassegne sistematiche prodotte dalla Cochrane Library sono riviste con rigore da parte di comitati editoriali Guyatt et al 1995 e sono periodicamente aggiornate dagli autori sono quindi considerate tra le fonti pi attendibili Va detto per che una recente revisione delle rassegne sistematiche condotta proprio dal Centro Cochrane Italiano ha constatato che i metodi di valutazione della qualit degli studi originali sono stati notevolmente diversi e comunque in circa met delle rassegne sistematiche esaminate poi non se ne tiene conto nella interpretazione dei risultati Centro Cochrane Italiano 2003 E comunque sempre possibile verificare la bont metodologica delle rassegne sistematiche mediante strumenti di valutazione specificamente ideati per questo ad esempio Dixon et al 1999 Morosini 2000 3 5 2 Riviste di letteratura secondaria Sono in pratica delle antologie di quanto di meglio viene pubblicato sulle riviste biomediche I criteri di scelta degli articoli possono
54. azienda regione stato ecc 2 24 4 CANADIAN COUNCIL ON HEALTH SERVICES ACCREDITATION Nel documento A guide to the development and use of performance indicators 1996 il Canadian 51 Council suggerisce di distinguere le seguenti categorie di indicatori di esito e Esiti specifici delle diverse malattie proporzione di diabetici che mantengono livelli stabili di glicemia proporzione di pazienti che ottengono un buon controllo del dolore tra coloro che sono affetti da dolori gravi proporzione di pazienti depressi con miglioramento di entit determinata nei sintomi depressivi e Esiti di qualit di vita proporzione di persone con autonomia aumentata tre mesi dopo aver avuto un intervento di protesi d anca proporzione di persone con miglioramento della vita sociale sei mesi dopo l inizio del trattamento della depressione proporzione di persone capaci di vestirsi da sole dopo essere state colpite da ictus e Esiti di modificazione dei comportamenti o di adesione al trattamento proporzione di fumatori che smettono di fumare dopo by pass coronarico proporzione di donne che si presentano allo screening del cancro del seno e Esiti relativi alla soddisfazione proporzione di pazienti che si dichiarano totalmente soddisfatti delle prestazioni ricevute punteggio medio di soddisfazione Vengono anche identificate le seguenti categorie di esito non legato ai pazienti clienti o meglio nella terminologia suggerita all inizio di
55. collocano e come si muovono e ad individuare opportunit di miglioramento Kazandjiian et al 2003 Kazandjiian et al 2001 Thompson et al 1997 Nell insieme si tratta di un insieme equilibrato di indicatori di processo professionale e di esito generali e specifici per patologia Gli argomenti degli indicatori i temi dei numeratori sono riportati nell appendice A2 8 Il progetto IQIP stato preso in attenta considerazione dall azienda policlinico S Anna di Ferrara 2 25 PROGETTI SPECIFICI ITALIANI Verranno ora brevemente descritte alcune esperienze italiane interessanti e stimolanti di definizione e rilevazione di indicatori di qualit professionale Oltre a quelle qui descritte doveroso ricordare quella dell Istituto Europeo di Oncologia di cui si parlato a proposito degli indicatori della Joint Commission quella della azienda Policlinico di Ferrara gi ricordata sopra a proposito del programma IQIP e il precorritore progetto purtroppo non portato a termine condotto ad Aosta in accordo col modello EFQM Gli indicatori relativi sono riportati sul CD allegato al libro di Vernero ed al 2002 Ci scusiamo con i promotori e i collaboratori di altre esperienze magari pi avanzate di quelle qui descritte ma di cui purtroppo non siamo venuti a conoscenza in dettaglio 2 25 1 IL PROGETTO ASSR Il pi ambizioso progetto di definizione di indicatori professionali quello coordinato dall Agenzia per i Servizi Sanitari
56. comunicazioni interne empowerment possibilit di imparare e di crescere professionalmente possibilit di carriera equit della valutazione delle prestazioni riconoscimento dei risultati ottenuti e degli sforzi fatti da dati sulla partecipazione a gruppi di miglioramento dai dati sull andamento del turn over e dell assenteismo dai dati sugli infortuni sul lavoro sui reclami sugli scioperi e risultati per la societ indicatori derivati dalle risposte a inchieste e a interviste da apprezzamenti e premi da articoli di giornale e risultati chiave o principali dell azienda L EFQM attribuisce il 50 del punteggio di questa area ad indicatori relativi agli esiti intesi qui come i risultati pi importanti per la sopravvivenza dell azienda dal punto di vista finanziario profitti prezzo delle azioni rispetto dei vincoli di bilancio e da altri punti di vista essenziali quota di mercato nelle aziende sanitarie rapporti tra attrazioni da altri bacini di utenza e fughe dal proprio volume di vendite nelle aziende sanitarie volume di attivit misurato ad esempio come punti DRG Il restante 50 del punteggio viene attribuito ai risultati relativi alle prestazioni tra cui miglioramenti e innovazioni introdotti tempo di uscita sul mercato di nuovi prodotti percentuale di prodotti difettosi e di guasti delle attrezzature miglioramenti nei rapporti coi fornitori accessibilit completezza e accuratezza del s
57. concezione locale di puntualit perch altrimenti i partecipanti arrivati in perfetto orario potrebbero provare disappunto o anche risentimento Va detto che ci che viene considerato ritardo imperdonabile a Stoccolma o a Londra pu essere visto come ritardo accettabile a Milano e puntualit a Napoli o come frutto di un eccesso di ansia in Arabia Soprattutto in caso di riunioni periodiche importante non tollerare ritardi nelle prime riunioni perch i ritardi potrebbero diventare abituali e compromettere il funzionamento delle riunioni successive Inoltre consigliabile trattare l argomento pi importante all inizio L abitudine di trattare all inizio della riunione i punti che si ritiene di poter esaurire in breve tempo in modo da concentrarsi poi sui punti critici porta di solito a perdere tempo su argomenti di scarso rilievo Inoltre le persone all inizio sono fresche e poich non avvertono ancora la pressione del tempo tendono a discutere meglio e in modo pi approfondito la durata di una riunione non dovrebbe superare le due ore due ore e mezza perch poi cominciano stanchezza e disinteresse La fase iniziale La fase iniziale di una riunione critica perch d ai convenuti un idea di quale sar lo stile del conduttore ed indirizza il funzionamento della riunione Per questo il responsabile della riunione deve per cos dire memorizzare un apertura efficace In essa dovr specificare e
58. condotte a livello regionale la prima nella Regione Emilia Romagna sono cominciate le prime applicazioni del controllo di gestione vedi la sezione successiva Ed solo nel 1999 che il controllo di gestione ha cominciato ad avere una certa diffusione a livello nazionale anche se spesso per la sua applicazione stata parziale limitata ad aspetti di costi e di produttivit e talora pi formale che sostanziale Casati e Mastrobuono 1999 Casati 2001 L applicazione degli strumenti gestionali nelle aziende sanitarie pi difficile che nella maggior parte delle altre aziende per le peculiarit elencate nella sezione precedente tuttavia vi sono esperienze interessanti Gli sforzi fatti i pochi successi e i molti fallimenti hanno portato a concludere che e la dimensione del controllo contabile per quanto fondamentale insufficiente L evoluzione dei bisogni sanitari e della domanda le innovazioni nelle tecnologie a disposizione la minore standardizzabilit dei processi sanitari rendono il sistema sanitario poco governabile mediante i soli strumenti contabili spesso questi non riescono neppure a ottenere il contenimento della spesa Inoltre la misurazione solo dei costi sostenuti e dei ricavi ottenuti come fatturato reale o virtuale delle prestazioni prodotte ignora l essenziale problema della appropriatezza e della qualit delle prestazioni e dall altra parte la sola dimensione professionale non pu bastare se ig
59. conduttore riuscito a far passare una soluzione accettabile da entrambe le parti e favorevole all organizzazione 24 Vi la sicurezza che il verbale verr fatto circolare tempestivamente per eventuali proposte di correzione 0 integrazione Per dare punteggio 2 entro una settimana 25 Vi la sicurezza che il verbale definito sar facilmente accessibile Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 84 D RISULTATI 26 La riunione finita in orario Punteggio 2 se entro 15 minuti dalla fine prevista 27 Nel complesso l atmosfera stata piacevole stimolante di riconoscimento reciproco Anche qualche battuta e qualche apprezzamento sincero per gli altri e per il lavoro fatto e da fare 28 I partecipanti non hanno avuto l impressione di aver buttato via il tempo Punteggio 2 se meno del 20 29 La riunione ha raggiunto i suoi obiettivi Per dare punteggio 2 per almeno la met dei punti all ordine del giorno stato deciso di non rimandare la soluzione a una prossima riunione o a un sottogruppo 30 Sono stati definiti le responsabilit e i compiti rispetto alle decisioni prese Si deciso chi deve fare che cosa e quando 31 Sono state ricordate data e orario della prossima riunione 32 Vi l abitudine di ricordare prima della riunione successiva gli impegni a chi li ha presi Qualcuno dovrebbe essere incaricato di chiedere a circa met dell intervallo a che punto sono i
60. confondimento 2 14 1 CONFONDIMENTO E AGGIUSTAMENTO PER RISCHIO La differenza tra due valori di un indicatore di esito o di processo professionale potrebbe essere dovuta 27 a fattori diversi da quello indagato che in questo manuale la qualit dell assistenza In questo caso gli epidemiologi direbbero che si sarebbe in presenza di confondimento Tutti le possibili variabili prognostiche o di rischio che possono influire sugli esiti come l et e la gravit della condizione o l effetto placebo sono potenziali fattori di confondimento quando si interpreta il significato di un indicatore di esito di una organizzazione o di un professionista In termini pi tecnici si dice che una variabile pu essere un fattore di confondimento o confondente se associata sia alla esposizione in questo contesto l intervento sanitario sia all effetto l esito in studio L esempio della tabella 4 derivato numericamente da Vineis P Duca G Pasquini P Manuale di metodologia epidemiologica Roma La Nuova Italia Scientifica 1986 TABELLA 4 Mortalit per la malattia X in due reparti ospedalieri A e B 0 Tutti i pazienti 1 Pazienti gravi 2 Pazienti non gravi Reparto A RepartoB Reparto A Reparto B Reparto A Reparto B Morti 200 50 194 24 6 26 Sopravvissuti 800 950 606 76 194 874 Totale paz 1000 1000 800 100 200 900 La mortalit complessiva sottotabella 0 molto pi elevata nel reparto A dove 2000 10
61. controllo A si ha una mortalit del 10 e con l intervento in esame B una mortalit del 9 il NNT uguale a 1 0 10 0 09 1 0 01 100 E necessario cio trattare 100 pazienti con B per salvare una vita 99 pazienti su 100 non avrebbero beneficio dal nuovo trattamento perch sarebbero comunque sopravvissuti o morti La formula generale per trasformare un odds ratio OR in NNT data una proporzione attesa o un tasso atteso dell evento sfavorevole nei pazienti del gruppo di controllo T NNT 1 T x 1 OR 1 T x T 1 OR Il NNT a parit di efficacia relativa dipende dalla frequenza di base dell esito considerato e cresce notevolmente quanto pi questa frequenza bassa Ad esempio per una frequenza di base dell 1 e una riduzione relativa del rischio del 20 il NNT 500 se la frequenza di base del 10 di 50 7 Sono state proposte anche misure analoghe per sintetizzare i danni di un intervento nocivo ad esempio il NND Numero Necessario per Danneggiare indica il numero di soggetti che se sottoposti al trattamento in esame conterrebbe un soggetto danneggiato in pi ad esempio una morte o una recidiva in pi rispetto al trattamento di controllo si calcola analogamente come 1 aumento assoluto del rischio ossia 1 Itasso di eventi sfavorevoli nel gruppo sperimentale tasso di eventi sfavorevoli nel gruppo di controllo Vedi la tabella A 3 2 1 nella pagina seguente Tab A 3 2 1 Esempio del ge
62. dalla resistenza generale al cambiamento specialmente se come impone la EBM si deve passare da un modello decisionale basato sui livelli gerarchici ad uno basato sulle dimostrazioni di efficacia In questo senso la EBM pu essere uno strumento di maggiore democrazia E comunque normale che si trovi difficile cambiare i propri convincimenti e le proprie abitudini 3 La difficolt di consultazione dei database della letteratura Per potere incorporare la EBM nelle iniziative di valutazione e miglioramento ad esempio nella revisione dei percorsi assistenziali necessario poter accedere alle informazioni scientifiche in tempi abbastanza brevi la rapidit ancora pi importante se si vuole applicare la EBM per cos dire in tempo reale nel trattamento dei singoli pazienti Perch sia possibile necessario disporre di un accesso comodo e rapido ad Internet una buona conoscenza dell inglese scientifico e una adeguata formazione nell uso dello strumento informatico Ma anche se si supera questo scoglio rimane la difficolt rappresentata dalla complessit dei grandi database come MEDLINE che attualmente indicizza circa 11 000 000 di articoli Si pu avere l impressione di cercare un ago nel pagliaio Proprio per superare queste difficolt sono nati database come la Cochrane Library le riviste di letteratura secondaria le linee guida le rassegne sistematiche i siti CAT 4 L incertezza sulla efficacia dell approccio EBM L appli
63. degli Uffici Qualit delle aziende sanitarie pubbliche banca dati che stata realizzata con il determinante contributo operativo del Ministero stesso e che a disposizione sul sito suddetto dell Agenzia Sanitaria della Regione Marche Spero che questi manuali possano davvero dimostrarsi utili per rinforzare ed accelerare le iniziative di valutazione e miglioramento a cui partecipano nonostante gli scarsi incentivi e spesso nonostante gli ostacoli tanti professionisti sanitari Essi fanno onore alle nostre professioni e al nostro paese anche se sono ignorati da media che sembrano oscillare in continuazione tra i due estremi del trionfalismo e del consumismo da una parte e della diffidenza e del catastrofismo dall altra Si prega di rivolgere richieste di correzioni e suggerimenti di miglioramento a morosini iss it telefono 06 49904180 Pierluigi Morosini Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute Istituto Superiore di Sanit Alcuni aforismi sulla qualit Amore a parte a che cosa dovrebbe tendere l umanit se non alla qualit CRM Wilson La qualit dell assistenza sanitaria il grado in cui i servizi sanitari per i singoli e le popolazioni aumentano la probabilit di avere gli esiti di salute desiderati e corrispondono a conoscenze professionali aggiornate Institute of Medicine A strategy for quality assurance 1990 Per aver successo la valutazione della competenza deve esse
64. del F gt alora s paziente a Recupero e ciclo breve i i Rieducazione ll 1mese funzionale i 2 mesi gt 6 mesi gt anno 1 3 7 Svantaggi dei percorsi assistenziali Il principale svantaggio che i professionisti sanitari considerino che i percorsi assistenziali portino ad una perdita di flessibilit ed autonomia e ad una medicina tipo libro di ricette di cucina poco sensibile alle caratteristiche individuali del singolo paziente In realt come si gi accennato le raccomandazioni professionali di un buon percorso assistenziale dovrebbero s essere quelle pi accreditate alla luce delle evidenze scientifiche ma a lo sono per media dei pazienti che presentano la condizione in esame e non per tutti Il singolo professionista non solo autorizzato a scostarsi dalle raccomandazioni ma anzi deve farlo se pensa che le raccomandazioni non siano adatte al caso particolare Basta che lo dichiari e ne spieghi i motivi anche per contribuire all aggiornamento e alla maggiore articolazione del percorso b i percorsi devono in certo qual senso essere considerati sempre provvisori soggetti a verifiche e a continui aggiornamenti in dipendenza dai risultati della loro applicazione e di eventuali nuove acquisizioni conoscitive o tecnologiche Il riferimento a un solo specifico problema di salute pu essere considerato un limite dei percorsi assistenziali come delle linee guida dato che molti pazienti presen
65. dell ictus Tra parentesi la forza della raccomandazione da A le pi sicure a B e C TAC entro 48 ore dall episodio acuto insorto a domicilio e entro 24 ore dall accesso in ospedale allo scopo di discriminare un eventuale emorragia cerebrale A Tutti i pazienti con ictus dovrebbero essere trattati con ASA alla dose di 160 300 mg die entro 48 ore dall esordio dei sintomi dopo che la TAC abbia escluso una causa emorragica A Nei pazienti con ictus non dovrebbero essere usati la nimodipina e i corticosteroidi A Nei pazienti con ictus l uso dell eparina deve essere motivato e non va considerato pratica routinaria A eccezione fibrillazione atriale lesioni TAC piccole o medie e non emorragiche e altre condizioni specificate nella linea guida Nei pazienti con ictus l uso dei diuretici osmotici deve essere motivato e non va considera pratica routinaria A Nei pazienti ipertesi con ictus ischemico acuto e valori di pressione arteriosa superiori alla norma indicato rimandare l inizio del trattamento antiipertensivo di circa 2 settimane C Lo stato di coscienza va valutato al momento della ammissione entro 40 ore dalla ripresa dello stato di coscienza mediante la Glasgow Coma scale C Prima della somministrazione di bevande e alimenti tutti i pazienti dovrebbero essere valutati per un eventuale disfagia test della deglutizione C Va valutato e trattato prontamente un eventuale stato depressivo C Va valutato
66. di potere intervenire tempestivamente qualora la situazione peggiori 2 1 3 ASSI DEL MCQ SECONDO DONABEDIAN STRUTTURA PROCESSO ED ESITO Il riquadro 1 riporta una sintesi aggiornata e maggiormente articolata della classificazione di Donabedian 1990 in struttura processo ed esito RIQUADRO 1 Schema aggiornato della classificazione di Donabedian in struttura processo ed esito Struttura e Risorse disponibili in personale attrezzature edifici finanziamenti e Strategie di governo o per Donabedian system design esistenza di un programma di redazione ed aggiornamento di linee guida presenza di un sistema premiante e di un sistema informativo orientato alla qualit attenzione all equit e alla continuit delle prestazioni ecc Processo Anche se ci sono spesso sovrapposizioni ci sembra utile la distinzione implicita in Donabedian tra processo organizzativo e processo professionale con quest ultimo si intende quello pi legato alla correttezza degli atti sanitari a Processo organizzativo e Volume di prestazioni di prodotto ad esempio ricoveri giornate di degenza visite ambulatoriali ponderati o meno per complessit ed uso delle risorse ad esempio per punti DRG il rapporto tra attivit effettuate e risorse impiegate corrisponde alla cosiddetta efficienza operativa o produttiva Tempi di attesa per le prestazioni Coordinamento ed integrazione delle prestazioni Continuit dell assistenza
67. di criterio per studiarla si confronta il dato ottenuto con quello ottenibile con altre misurazioni pi complesse che si considerano sufficientemente accurate ad esempio si confrontano gli indicatori derivati dalle risposte ad un questionario autocompilato con quelli derivate da interviste approfondite o gli indicatori derivati dalle risposte a un questionario sull uso dei servizi con quelli costruiti con i dati forniti dal sistema informativo dell organizzazione e la validit di costrutto per indagarla si confrontano i valori osservati con quelli attesi sulla base della teoria che servita a definire l indicatore ad esempio si osserva se i valori medi dell indicatore in esame sono diversi in gruppi verosimilmente diversi ad esempio in pazienti ricoverati e ambulatoriali e la validit predittiva per valutarla si indaga se l indicatore consente di prevedere l evoluzione futura del fenomeno Per una diagnosi clinica di patologia somatica il valore vero pu essere rappresentato dalla diagnosi definitiva ottenuta con indagini strumentali o addirittura con l autopsia E ancora pi difficile conoscere il valore vero di un disturbo funzionale psichiatrico relativamente al quale alcuni intendono per diagnosi vera quella ottenuta da uno psichiatra esperto che applichi un intervista strutturata che segua i criteri di classificazione di un manuale diagnostico come la sezione psichiatrica dell ICD 10 o il DSM IV e che a
68. di giorni di permanenza in reparto per acuti dopo la fine della fase acuta e percentuale di ricoveri che possono essere classificati come non necessari e percentuale di interventi chirurgici effettuati in chirurgia di un giorno e percentuale di giornate di degenza superiori alle durate di degenza attese per le diverse categorie diagnostiche Inoltre il Canadian Council consiglia alcuni indicatori per lo pi anch essi relativi ad aspetti amministrativi proposti dal Canadian Institute for Information 2 24 5 INDICATORI CLINICI AUSTRALIANI E il programma iniziato prima e ancora oggi pi avanzato di indicatori professionali anche se meno noto dei precedenti Morosini e Palumbo 1998 E stato realizzato dallo Healthcare Evaluation Program per conto dell agenzia di accreditamento l Australian Council for Healthcare Standards ACHS Gli indicatori sono stati sviluppati in collaborazione con i College delle varie specialit mediche Sono stati sviluppati ed applicati gli insiemi di indicatori relativi a intero ospedale a cura dei direttori sanitari anatomia patologica anestesia chirurgia con diverse sottospecialit day hospital interventi di 52 dermatologia fisiatria medicina di emergenza medicina interna con diverse sottospecialit oculistica ospedalizzazione a domicilio ostetricia e ginecologia pediatria psichiatria radiologia radioterapia oncolog
69. di grande utilit la nuova etica deve sottolineare l esigenza di imparare dagli errori in modo da poterli evitare in futuro e dare pi importanza al miglioramento che all acquisizione di nuove conoscenze oltre all autocritica sono utili anche le critiche altrui specie se avanzate da un punto di vista diverso al nostro bene accettare senza offendersi o addirittura con riconoscenza le critiche che ci aiutano a migliorare se siamo noi a far presente gli errori degli altri ricordiamoci che noi stessi abbiamo commesso o potremmo commettere errori simili le critiche non devono mai contenere valutazione negative globali della persona e insinuazioni Altre massime da tenere presenti sono le seguenti e gli incidenti raramente si verificano senza preavvisi La combinazione di guasti e di errori che portano a un incidente pu essere unica ma i singoli guasti o errori raramente lo sono e la maggior parte degli errori commessi dagli esseri umani sono dovuti al fatto che i sistemi e i processi con cui lavorano sono disegnati male non sono cio a prova di errore e le strategie di miglioramento che puniscono i singoli non funzionano Il programma di gestione dei rischi clinici comprende un aspetto preventivo imparare dagli eventi avversi avvenuti e da quelli evitati all ultimo momento per diminuire la probabilit che si verifichino in futuro ed un aspetto riparativo intervenire tempestivamente per ridurre le conseguenze negativ
70. di innovazioni tecnologiche NB Il punteggio complessivo solo un aiuto per la scelta non la determina PROBLEMI 1 Conseguenze sugli esiti 4 5 6 7 Tempi di 8 Chiarezza Per i pazienti Frequenza Tempo di Facilit soluzione risoluzione Punteggio specificit 2 Fastidi 3 Condizioni pay off risorse evidenze complessivo e disagi di salute motivazioni Dispensa Percorsi Pagina 10 di 12 1 5 BUDGET Scegliete un problema magari quello con il punteggio complessivo pi elevato nell esercizio 1 4 e definite almeno due obiettivi di budget di cui almeno uno di esito con gli indicatori e gli standard relativi da raggiungere per aver acceso alla retribuzione di risultato NB Uno standard pu anche essere rappresentato da una percentuale di miglioramento rispetto al periodo precedente 1 6 Studio controllato randomizzato Progettate in non pi di 300 parole uno studio randomizzato sull efficacia di un percorso assistenziale seguendo la traccia della sezione 1 8 3 distinguendo razionale il motivo della scelta del problema e dello studio obiettivi setting centri coinvolti metodi facendo cenno nei metodi agli indicatori di verifica dell efficacia del percorso e alle varie fasi e tempi di durata dello studio 1 7 PROGETTAZIONE DI UN PERCORSO ASSISTENZIALE Scegliete un problema magari quello con il punteggio complessivo pi elevato nell esercizio 1 4 e predisponete il progetto per la sperimentazione del percor
71. di processo e di esito della tappa 1 4 11 Questa fase sperimentale dovrebbe durare almeno tre mesi in un contesto favorevole Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 40 1 4 16 Valutazione dell applicazione e degli esiti del percorso La definizione dei percorsi assistenziali pu avere scarso impatto se l organizzazione non si dota di strumenti per valutarne il grado di applicazione e possibilmente gli esiti Nei resoconti o report che informano sull andamento del percorso dovrebbe essere illustrato il grado di rispetto dei criteri di ingresso nel percorso di uscita e di passaggio tra le diverse fasi clinico organizzative vedi anche la sezione 1 5 sul sistema informativo e per ogni categoria professionale gli scostamenti dalle raccomandazioni del percorso per ogni fase del processo con i relativi motivi ad esempio situazione clinica particolare del paziente o ritardi organizzativi Il ciclo di miglioramento continuo si basa sul sistematico confronto tra ci che si fa e o si ottiene e ci che si dovrebbe fare e o ottenere La verifica di come si operato rispetto a come ci si aspettava di operare il paragone degli esiti ottenuti nel presente con quelli raggiunti nel passato e il confronto tra i risultati dell organizzazione in esame con quelli di altre organizzazioni simili sono componenti fondamentali dei progetti di audit clinico di valutazione e miglioramento di qualit Va detto che s importante monit
72. di prova di tre mesi Alla fine di questo periodo dato che non si era verificato nessun infarto l anestesista non rinnov la sua richiesta Se comunque le resistenze sono numerose e persistono bisogna considerare se vi sono state carenze per quanto riguarda a le dimostrazioni del sostegno della direzione strategica aziendale b l autorevolezza del gruppo di coordinamento aziendale e la sua capacit di coinvolgere gli operatori c la chiarezza della metodologia d la chiarezza dei vantaggi legati alla partecipazione all iniziativa e o degli svantaggi legati alla non partecipazione Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 54 Nel caso a necessario che la direzione strategica aziendale recuperi la situazione ad esempio mediante l effettuazione di incontri appositi l inserimento del progetto tra gli obiettivi del budget la presenza degli incontri gi programmati Altri provvedimenti sono cambiare i componenti del gruppo di coordinamento aziendale istituire un comitato scientifico di garanzia stabilire compensi diretti per i professionisti coinvolti nel progetto soprattutto se si tratta di medici di medicina generale o di pediatri di libera scelta Se la resistenza persiste ed limitata a singoli professionisti o a singole unit operative la soluzione probabilmente migliore rinunciare all inclusione dei loro pazienti almeno nella fase iniziale Saranno i risultati prodotti dal progetto che potrann
73. di provata validit riproducili accurati e collegati ai processi assistenziali e agli esiti di salute finali 1 ESEMPI DI INDICATORI DI PROCESSO Percentuale dei pazienti di day hospital cui la dietista ha consegnato una dieta personalizzata da seguire a domicilio Percentuale di pazienti ad alto rischio in carico cui sono stati ispezionati i piedi almeno 1 volta nell anno Percentuale di pazienti ad alto rischio in carico cui stato esaminato il fundus almeno 1 volta nell ultimo anno Percentuale di pazienti cui stata misurata la pressione arteriosa almeno 1 volta nell ultimo anno Percentuale di pazienti cui stato effettuato un esame dei lipidi almeno una volta nell ultimo anno Percentuale di pazienti con esame della emoglobina glicata almeno una volta nell ultimo anno Percentuale delle richieste di prima visita diabetologica soddisfatte entro 7 giorni lavorativi con tempo di attesa legato ad un triage infermieristico Percentuale delle richieste di visita diabetologica per piede diabetico soddisfatte entro una settimana Percentuale di diabetici visti l anno precedente rivisti nell anno in esame e 2 ESEMPIDIESITI INTERMEDI Glicemia media post prandiale dei pazienti seguiti da pi di un anno Glicemia media postprandiale dei pazienti seguiti da meno di un anno Emoglobina glicata media dei pazienti seguiti da pi di un anno Emoglobina glicata media dei pazienti seguiti da meno di un anno Percentuale di pazienti
74. di questi siti per cui pi difficile individuare i lavori italiani D altra parte si sa che le migliori ricerche vengono pubblicate anche o solo in inglese su riviste censite Ma vedi alla sezione 3 1 la distorsione da pubblicazione Molto utile per saper che cosa stato pubblicato su un tema il sito del British Medical Journal per il momento ancora gratuito www bmj com che consente la ricerca per temi nei numeri pubblicati a partire dal 1999 e d accesso agli interi articoli full text con i riferimenti bibliografici Per le altre riviste accessibili gratuitamente sul web vedi il sito del GIMBE 3 7 SUGGERIMENTI PER LA RICERCA BIBLIOGRAFICA Non vi sono regole valide per tutti i quesiti ma vi sono alcuni suggerimenti utili Il primo passo la classificazione del quesito Si tratta di decidere se si tratta di una domanda specifica di primo piano di foreground o generale di sfondo di background Se infatti si tratta di una domanda specifica ad esempio di una domanda in 3 parti ci si dovr chiedere se una domanda sull efficacia di un trattamento sia terapeutico sia preventivo Se la risposta s allora opportuno iniziare la ricerca con la Cochrane Library vedi Se la domanda non riguarda l efficacia di un trattamento o se non si trovata la risposta cercata nella Cochrane Library conviene esplorare le riviste secondarie vedi 3 4 2 o le banche di CAT vedi 3 4 8 come ad esempio ATTRACT Il ricorso alle
75. di reponsiveness 2 1 2 Cosa significa concretamente fare qualit 2 1 3 Assi della qualit secondo Donabedian struttura processo esito 2 1 4 Altre classificazione degli assi della qualit 2 1 5 Difficolt di classificazione in esiti e processi 2 1 6 Indicatori di bisogno e di condizioni sanitarie 2 1 7 Esiti e risultati 2 2 Dato informazione misura indicatore obiettivo standard 2 3 Definizione di indicatore 2 4 Il concetto di misura e le principali caratteristiche attributi di una misura 2 5 Riproducibilit 2 6 Accuratezza e validit 2 7 Riproducibilit e accuratezza 2 8 Come si misurano riproducibilit e accuratezza 2 9 Fonti di dati 2 10 Usi degli indicatori 2 11 Caratteristiche intrinseche o metodologiche ed estrinseche o applicative di un buon indicatore 2 12 Definizione di soglia livello soglia standard 2 13 Indicatori da dati aggregati ed eventi sentinella 2 14 Interpretazione di un indicatore 2 14 1 Confondimento 2 14 2 Variabilit casuale 2 15 Indicatori nei progetti di valutazione e miglioramento e e nei percorsi o profili assistenziali 2 16 Indicatori di processo professionale e indicatori e di esito 2 17 Indicatori e carte o diagrammi di controllo 2 18 Griglia check list di valutazione di un indicatore 2 19 Scheda di un indicatore 2 20 Indicatori di performance 2 21 Problemi di riservatezza degli indicatori di qualit professionale 2 22 Indicatori derivati dalle schede di dimissione os
76. di un buon indicatore completare 10a Intrinseche a ri b ac 10b Estrinseche legate alla rilevazione e all utilizzo c pe rispetto al problema d ac e capace di influire su f facile da ri g facile da in non so 11 Che differenze ed analogie vi sono tra un indicatore e un obiettivo ben formulato Descrivere in non pi di due righe non so 12 Che cosa molto utile perch un indicatore possa davvero essere utilizzato per prendere decisioni una sola risposta che sia facilmente rilevabile che sia rilevato anche altrove che sia accompagnato da una soglia che riguardi gli esiti che riguardi i processi che sia statisticamente significativo non so 13 Da cosa dipende la qualit dei dati che costituiscono un indicatore completare a rip b acc c rap d com non so 14 Che cosa si intende in epidemiologia per confondimento una sola risposta il non tenere conto di fattori diversi da quelli considerati causali che possono influenzare i risultati osservati il confondere i processi con gli esiti il confondere la significativit statistica con il significato clinico lo scambiare rappresentativit per significativit statistica il confondere l appropriatezza con l efficacia non so 15 Se sono stati trattati in un reparto 800 pazienti e non si riusciti a dimetterne 8 entro due mesi qual la proporzione di ricoveri protratti oltre i du
77. di valutazione della gestione per processi 1 2 3 Analisi dei processi 1 2 4 I due tipi di miglioramento dei processi 1 3 PROCESSI PROFESSIONALI PERCORSI ASSISTENZIALI PROFILI ASSISTENZIALI PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI 1 3 1 Definizione e articolazione 1 3 2 Storia dei percorsi assistenziali Percorsi assistenziali e variabilit 1 3 4 Percorsi assistenziali e linee guida 1 3 5 Diversi approcci ai percorsi assistenziali 1 3 6 Vantaggi dei percorsi assistenziali 1 3 7 Svantaggi dei percorsi assistenziali 1 3 8 Percorsi assistenziali e il Chronic Care Model 1 3 9 Percorsi assistenziali e iniziative di valutazione e miglioramento pi limitate 1 3 10 Percorsi assistenziali linee guida professionali e strumenti di valutazione della appropriatezza organizzativa 1 4 LA COSTRUZIONE E RAPPRESENTAZIONE DEI PERCORSI ASSISTENZIALI 1 4 1 Categorie assistenziali principali 1 4 2 Fasi o sottoprocessi temporali di un percorso assistenziale 1 4 3 Tempi 1 4 4 Rappresentazione dei percorsi diagrammi di flusso 1 4 5 Rappresentazione dei percorsi matrici delle responsabilit 1 4 6 Tappe della costruzione di un percorso assistenziale 1 4 7 Conoscenza e condivisione dell approccio metodologico 1 4 8 Scelta del problema o dei problemi di salute 1 4 9 Costituzione di un gruppo di lavoro 1 4 10 Precisazione dell oggetto 1 4 11 Individuazione delle pratiche professionali appropriate e degli indicatori relativi 1 4 12 Analisi del proce
78. e ad altri Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 73 Appendice A1 2 ESEMPIO DI RESOCONTO FINALE DI UN PERCORSO ASSISTENZIALE DI ERNIA INGUINALE A cura di Massimiliano Panella Unit organizzativa Chirurgia generale Ospedale San Rocco di Galliate ASL 13 di Novara Periodo di sperimentazione Primo semestre 2000 Disegno dello studio Confronto pre post Descrizione del campione 126 pazienti 71 dei quali inseriti nel percorso in day surgery con ricovero solo diurno 56 del totale e 55 in quello in degenza ordinaria di 3 giorni e 2 notti di ricovero 44 del totale per un totale di complessive 206 giornate di degenza utilizzate Tutti i pazienti durante il periodo di sperimentazione sono stati trattati come indicato nel percorso Risultati I risultati si riferiscono al confronto con il primo semestre 1999 Si osservato un significativo incremento della percentuale di interventi eseguiti in day surgery dal 39 del 1999 al 56 p lt 0 05 Si osservata anche una forte diminuzione della degenza media da 3 3 a 1 6 giorni p lt 0 01 con riduzioni anche della variabilit come attestato dalla diminuzione della deviazione standard delle durate di degenza Si sono confrontati pre post quattro processi professionali critici la routine diagnostica pre intervento la profilassi delle infezioni chirurgiche la tricotomia e la compilazione della cartella clinica in day surgery L applicazione del percorso ha portato dei
79. esito in questo testo si sono intese solo le modificazioni delle condizioni di salute dei pazienti e della popolazione e talvolta la soddisfazione dei pazienti e dei loro familiari Per il raggiungimento di obiettivi di struttura e di processo ad esempio apertura di un centro riabilitativo introduzione del triage in pronto soccorso effettuazione di diagnosi accurate e tempestive si preferisce usare il temine risultato Per la definizione di esiti intermedi vedi il capitolo sugli indicatori Evidence Based Medicine EBM Si preferito usare l espressione Medicina basata sulle evidenze anzich Medicina basata sulle prove di efficacia in quanto le evidenze scientifiche non riguardano solo l efficacia dei trattamenti Si noti il plurale evidenze La traduzione con il singolare evidenza ignora che in inglese evidence come information non ha plurale Fase di un processo assistenziale Si usa qui questo temine per indicare un segmento clinico organizzativo del percorso assistenziale relativamente omogeneo per sede e tipo di prestazioni ad esempio il periodo passato in pronto soccorso o il momento della presa in carico e della valutazione iniziale o il periodo di follow up dopo l intervento attivo Talvolta altrove si usano i termini episodio o tappa Funzione Questa termine ha significati molto diversi nei diversi campi In economia aziendale usato come sinonimo di ruolo la funzione medica la funzione del pronto soccorso mentr
80. essere diversi nel diverse riviste anche se si cerca sempre di selezionare articoli validi sia per qualit metodologica sia per rilevanza dei risultati per la pratica Sono riviste a pagamento ma l indice degli articoli discussi in ciascun numero consultabile gratuitamente Le riviste capostipite sono ACP Journal Club ed Evidence Based Medicine La prima nata come supplemento degli Annals of Internal Medicine prodotta dall American College of Physicians La seconda invece una costola del British Medical Journal Entrambe assieme al libro di Black et al 1999 sui metodi diagnostici basai sulle evidenze sono presenti nel testo elettronico Best Evidence Vi anche una edizione italiana curata dal Centro Italiano per la Medicina basata sulle evidenze della I clinica medica dell Universit di Firenze a Careggi Gensini e Conti 2000 che per non esce regolarmente A ciascun articolo in genere dedicata una pagina che contiene oltre ad un abstract ragionato dell articolo originale anche un commento critico firmato molto utile perch mette in luce gli aspetti positivi ma anche gli eventuali difetti dell articolo e ne commenta la possibile influenza sulla pratica clinica Nelle riviste di letteratura secondaria nel titolo dei lavori c la domanda principale a cui l articolo cerca di rispondere e spesso la sintesi delle conclusioni Le riviste di letteratura secondaria sono un formidabile ausilio per la ricerca rapida
81. essere fatto un giro di telefonate per accertare in quale giorno il minor numero di persone hanno gi altri impegni 2 Era chiaro il mandato Se il tema della riunione cambia di volta in volta necessario inviare e o esporre in luogo facilmente accessibile l ordine del giorno 3 Sono stati inviati con sufficiente anticipo i documenti da leggere per potere contribuire in modo informato alle decisioni Almeno una settimana prima copia cartacea o elettronica ad esempio di convenzioni o progetto da discutere 4 Sono stati definiti il tempo di inizio e la durata della riunione 5 Sono note le regole della partecipazione alla riunione a tutti i partecipanti Prima dell inizio della riunione tutti i partecipanti dovrebbero conoscere le regole fondamentali o per esperienze precedenti o per lettura di una procedura specifica Tra le regole fondamentali parlare uno per volta prenotare gli interventi rispettare i tempi degli interventi non divagare e uscire di tema non lasciare le riunioni se non per impegni annunciati prima conoscere il tipo di verbale che verr scritto dettaglio degli interventi dei partecipanti o solo decisioni Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 82 6 Sono note le regole per il presidente conduttore della riunione Sollecitare la partecipazione di tutti non parlare pi degli altri nessuno gli pu togliere al parola far rispettare le regole di cui al punto precedente in par
82. farmaci fuori nota di uno specialista ospedaliero pu essere difficile da replicare sul territorio oppure un paziente anziano che vive solo potrebbe trovare difficile aderire ad una terapia complessa in assenza di assistenza infermieristica domiciliare Si arriva cos a realizzare le schede o matrici di responsabilit definitive che diventano la guida all esecuzione del percorso Nel periodo iniziale di applicazione del percorso i professionisti segnalano quando hanno svolto una attivit mediante un codice ad esempio 0 attivit non eseguita 1 attivit eseguita in parte 2 attivit eseguita completamente o una sigla nel rettangolo dell attivit Si ribadisce che il professionista conserva la libert di non seguire le raccomandazioni del percorso ma che tenuto a chiarirne il motivo e riportarlo in appositi moduli Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 38 1 4 14 Criteri di ingresso di uscita e di gestione Si ribadisce che importante specificare i criteri di ingresso nel percorso assistenziale di uscita dallo stesso e di passaggio da una fase clinico organizzativa all altra I criteri relativi al passaggio da una fase ad un altra sono detti anche criteri di gestione I criteri di ingresso di uscita e di gestione sono per lo pi di tipo clinico sono cio relativi alle condizioni fisiche e psicologiche dei pazienti ma possono riguardare anche le loro condizioni socio economiche o la loro prepar
83. gli indicatori e le soglie talvolta al contrario si pu procedere immediatamente alla fase di intervento perch sono note le cause e ci sono gi dati a disposizione che consentono di stimare l entit del problema Nel PDCA acronimo di Plan Do Check Act che il ciclo o ruota della qualit proposto dal padre della qualit totale Edward Deming ePlan corrisponde alle tappe di scelta del problema definizione di criteri di indicatori e di obiettivi di miglioramento progettazione ed effettuazione dello studio analisi della cause eDo corrisponde a un primo intervento limitato Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 72 eCheck corrisponde alla verifica dei risultati di questo primo intervento eAct corrisponde alla estensione e alla generalizzazione dell intervento se l applicazione limitata ha avuto successo PDCA corrisponde nel modello EFQM all acronimo RADAR Si parla anche di ciclo o spirale del PDCA o del MCQ perch se non si ottengono i risultati attesi si cambiano i criteri e gli indicatori e o gli interventi fino a avere risultati soddisfacenti e poi non ci si ferma ma si passa ad un altro problema Secondo il grande teorico del miglioramento di qualit Juran Tutti i miglioramenti avvengono progetto per progetto e quindi con l approccio PDCA NdAA e in nessun altro modo E stata proposta l applicazione del PDCA non solo a singoli progetti ma anche a intere organizzazioni La t
84. gruppi sono risultati molto simili per et sesso provenienza e caratteristiche cliniche Come si osserva dalla figura 1 8 3b i pazienti inseriti nel percorso hanno avuto una mortalit decisamente minore degli altri La differenza si manifestata prevalentemente nelle prime ore del ricovero sembra cio legata alle attivit svolte nel pronto soccorso Nel secondo anno il percorso stato generalizzato e la mortalit complessiva lievemente peggiorata ma si mantenuta a livelli significativamente inferiori ai precedenti e simili a quelli descritti nei migliori centri internazionali Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 61 Figura 1 8 3b Confronto della mortalit dei pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco assistititi secondo un percorso assistenziale strutturato clincal pathway e dei pazienti assistiti nel modo consueto traditional care La prima figura riguarda il confronto nel primo anno di attuazione e distingue tra mortalit nelle prime 72 ore e mortalit complessiva La seconda figura presenta i confronti nel primo e nel secondo anno da Panella et al 2003 30 00 25 00 Cu m ula 20 00 tiv e M 15 00 ort alit 10 00 5 00 0 00 Within 24 h Within 72 h W Traditional care Clinical pathway Total 30 00 25 00 O20 00 rtaf e lity rat e 15 00 10 00 5 00 0 00 care year 20
85. impiego della terapia ormonale sostitutiva per la prevenzione degli eventi cardiovascolari in menopausa Va anche sottolineato che EBM non come gi detto indifferente alle preferenze del paziente anzi che il medico che illustra dati al paziente lo mette in grado davvero di esprimere una scelta informata realizza la possibilit di empowerment Patterson 2002 la diffusione della mentalit EBM anche una delle difese dal dilagare del consumismo medico Domenighetti e Satolli 2005 Vedi qui anche la sezione 3 8 3 L alternativa all EBM sarebbe il ritorno agli approcci spiritosamente descritti da Isaacs e Fitzgerald 1999 medicina basata sull eminenza medicina basata sulla veemenza medicina basata sull eloquenza medicina basata sulla provvidenza medicina basata sullo scetticismo medicina basata sulla diffidenza medico legale medicina basata sulla confidenza in se stessi tipica dei chirurghi a cui si potrebbe aggiungere medicina basata sulle scelte disinformate e male indirizzate dei pazienti I tentativi di applicazione dei risultati della EBM Evidence Based Health Care ci hanno insegnato che la semplice diffusione di informazioni anche se di buona qualit non sufficiente per modificare la pratica e che sono necessari investimenti e accorgimenti particolari come descritto ampiamente nel manuale 1 di questo manuale 3 5 FONTI DI INFORMAZIONI EBM Le fonti di evidenze EBM s
86. infarto miocardico acuto e Audit del percorso diagnostico terapeutico in caso di ricovero in degenza Prevalentemente di qualit organizzativa e Tempi di attesa per codice di gravit e Registrazione sistematica di eventi aversi e Risultati dell analisi di appropriatezza organizzativa dei ricoveri secondo il PRUO Prevalentemente qualit percepita e Risposte a questionario sulla soddisfazione degli utenti e Interruzione dell iter diagnostico terapeutico 2 25 7 PROGETTO RADIOTERAPIA DELL ISTITUTO SUPERIORE DI SANIT L ISS ha attivato su finanziamento del Ministero della Salute un progetto per la promozione delle attivit di valutazione e miglioramento della qualit in radioterapia Uno dei sottoprogetti ha riguardato la messa a punto di indicatori condivisi dai centri partecipanti Sono stati concordati 13 indicatori non specifici per patologia mentre iniziato il lavoro per gli indicatori patologia specifici I primi di cui in corso la revisione sulla base delle prime rilevazioni sono i seguenti Rosi e Viti 2003 1 Rapporto personale pazienti 2 Distribuzione dei tempi di attesa 2a dalla richiesta alla prescrizione iniziale 2b dalla prescrizione iniziale a quella finale 2c dalla prescrizione finale all inizio del trattamento Rapporto manutenzioni degli apparecchi non programmate manutenzioni programmate Presenza di strumentazione minima indispensabile Ore dedicate al controllo delle apparecchiature separatamente
87. intraospedaliera per i seguenti DRG 014 incidenti cerobrovascolari escluso TIA 079 infezioni respiratorie in gt di 17 anni 088 pneumopatia cronica ostruttiva 089 polmonite e pleurite gt di 17 anni 127 scompenso cardiaco e shock 174 emorragia gastrointestinale 316 insufficienza renale 415 setticemia in gt 17 anni 475 diagnosi respiratoria con ventilazione assistita 489 HIV con condizione collegata importante tutti gli altri DRG Mortalit neonatale distinta in lt 750 grammi 751 1000 1001 1800 lt 1800 Mortalit perioperatoria totale e in ciascuna delle seguenti categorie ASA P1 ASA P2 ASA P3 ASA P3 ASA P4 ASA P5 Parto cesareo primario parto cesareo ripetuto parto vaginale dopo parto cesareo Riammissioni non pianificate entro 15 giorni e entro 31 giorni per la stessa condizione o condizioni collegate separatamente per i seguenti DRG 079 infezioni respiratorie in gt di 17 anni 088 pneumopatia cronica ostruttiva 089 polmonite e pleurite gt di 17 anni 127 scompenso cardiaco e shock 140 angina pectoris o 143 dolore toracico Ammissioni non pianificate dopo procedure ambulatoriale totali e separatamente per le seguenti procedure cateterismo cardiaco endoscopie digestive respiratorie e urinarie Ritorno non pianificato in terapia intensiva Ritorno non pianificato in sala operatoria Mortalit per by pass coronarico totale e distintamente per le varie classi ASA Episodi di contenimento fisico totali e separatamente
88. la Medicina Basata sulle Evidenze GIMBE stato definito il migliore sito dedicato alla EBM non in lingua inglese Se si clicca nella prima schermata su home page si entra nel vivo dei temi trattati dal sito La pagina sostanzialmente divisa in 3 colonne Nella prima Men principale sono elencate voci come Conoscere la EBM Praticare la EBM ecc che rimandano a pagine di informazione sulla EBM in italiano e corredati da una esauriente bibliografia La terza colonna Electronic libraries comprende un elenco di voci come Trials randomizzati Test diagnostici Linee guida Clinical audit Clinical governance ecc che rimandano a definizioni e bibliografia che illustrano quanto contenuto nel titolo Ad esempio cliccare su Clinical Audit apre una pagina organizzata in capitoli quali Testi e monografie Riviste e newsletter Articoli generali Critical appraisal Siti istituzionali ecc Ciascun capitolo poi intesta a sua volta un elenco di rimandi a siti articoli ecc Ma la colonna pi originale ed affascinante la seconda intitolata Servizi Se in questa colonna si clicca su Getting evidence si entra in una pagina che riporta in maniera esauriente tutti i siti indispensabili per una ricerca bibliografica EBM Riviste biomediche Banche dati generali Pubblicazioni secondarie Banche dati specialistiche ewsletter Meta database vidence compendi
89. lavori 33 PUNTEGGIO TOTALE III Sommare i singoli punteggi senza contare gli eventuali 8 e 9 In questo modo si d la stessa importanza a tutti i criteri domande il che non soddisfacente bisognerebbe dare pi peso ai criteri pi importanti e in particolare a quelli relativi ai risultati Il punteggio massimo possibile 128 Calcolare l indice complessivo rappresentato dal rapporto tra la somma dei punteggi ottenuti e il prodotto ottenuto se si moltiplica il numero di domande pertinenti per il punteggio massimo di ciascuna domanda in questo caso 4 Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 85 BIBLIOGRAFIA CITATA NEL TESTO l 10 Biroli M 1992 Process Analysis o Process Management in Sistemi amp Impresa n 9 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Airoldi G Brunetti G Coda V 1994 Economia aziendale Bologna Il Mulino Anthony R D Young D W 1984 Management Control in Nonprofit Organizations Homewood IL Irwin 3a ed trad it Controllo di gestione per gli enti pubblici e le organizzazioni non profit Milano McGraw Hill 1992 Armitage P Berry G 1994 Statistical Methods in Medical Research Oxford Blackwell Scientific Publication Limited Auder AM Greenfield S Field M 1990 Medical practice guidelines current activities and future directions Ann Internal Med 113 5 709 714 Ballini L Liberati A 2003 Gove
90. limiti dell insegnamento universitario E impressione comune che sia nelle scuole di medicina e di specializzazione medica sia nelle lauree brevi gli allievi raramente vengano educati al senso critico e pi spesso ottengano migliori risultati scolastici con l adesione passiva al punto di vista del docente Solo in alcuni centri gli allievi seguano corsi specifici con l obiettivo di apprendere i metodi della ricerca bibliografica e della valutazione critica della letteratura Un elemento positivo che la lingua inglese recentemente entrata come materia di insegnamento delle scuole di specializzazione ma le conoscenze linguistiche si perdono rapidamente se non vengono applicate quotidianamente nella lettura di articoli rassegne e libri L insegnamento di statistica medica indispensabile per capire a fondo i risultati di una ricerca viene fatto spesso in modo astratto e soprattutto senza agganci con la ricerche di epidemiologia clinica Va detto per che la situazione in favorevole e rapido cambiamento 2 La forma mentis del professionista sanitario Si tende ancora a considerare la propria esperienza come sufficiente per le decisioni terapeutiche Gli studi clinici sono poco conosciuti e spesso guardati con diffidenza viene sopravvalutato il valore della tradizione Ho sempre fatto cos e delle osservazioni non sistematiche i miei pazienti sono sempre andati bene Un elemento comune a tutti inoltre rappresentato
91. linee guida e percorsi assistenziali dall altro attualmente non sono nette La griglia pi accreditata a livello internazionale per valutare la qualit di una linea guida quella nota come AGREE tradotta dall Agenzia sanitaria regionale della Regione Emilia Romagna dal cui sito www regione emilia romagna it agenziasan colldoss scaricabile AGREE contiene 23 criteri suddivisi in sel aree obiettivi e motivazione 3 criteri partecipazione delle parti in causa 4 criteri rigore del metodo di elaborazione 7 criteri chiarezza della presentazione 4 criteri applicabilit 3 criteri indipendenza degli estensori assenza di conflitti di interesse 2 criteri Pi recentemente la Conference on Guidelines Standardisation COGS ha elaborato un elenco di 18 criteri di valutazione molto simili ai precedenti L elenco consultabile nel sito del Programma Nazionale Linee guida www pnlg it che l Istituto Superiore di Sanit conduce in collaborazione con l Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali col CeVEAS di Modena e con l agenzia giornalistica sanitaria Zadig Grilli 2000 Il programma ha prodotto un manuale metodologico dal titolo Come produrre diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica linee guida sulla sindrome influenzale e sulla tonsillectomia ed ha adottato altre linee guida e documenti di indirizzo italiani ad esempio sulla vaccinazione contro l Epatite A sulla diagnosi temp
92. loro di fare scelte pi ragionate e sistimola la competizione anche nel campo della qualit professionale Vi sono in effetti evidenze anche se limitate che la pubblicizzazione pu portare a miglioramenti ad esempio la mortalit per bypass diminuita nello stato di New York dopo la diffusione pubblica dei dati di mortalit per i vari centri dello stato e si spingono i manager a dare finalmente importanza anche alla qualit professionale e non solo all efficienza e alla riduzione dei costi Bisognerebbe per riflettere che e col tempo gli indicatori usati per la valutazione finiscono coll essere controllati dagli enti indagati che non si chiedono cosa possono imparare dalle misure ma come renderle innocue E una citazione da Berwick 9 e difficile come gi commentato interpretare i valori degli indicatori di esito dati gli innumerevoli fattori di distorsione di confondimento e di variabilit casuale in gioco vedere qui la sezione 2 14 e si constatato che dopo un effetto iniziale la pubblicizzazione degli indicatori di esito ad esempio quelli relativi alla mortalit per interventi cardiochirurgici negli Stati Uniti non sembra pi avere effetto Per contrastare l inconveniente segnalato da Berwick un accorgimento pu essere quello di ricorrere a pi indicatori ad esempio Lattuada e Burba 2004 dove la degenza media utilizzata per valutare la qualit organizzativa dei reparti ospedalie
93. mentalit non ispettiva e di controllo ma di servizio di collaborazione e sostegno 4 4 IL RESPONSABILE DELL UFFICIO QUALIT Quanto fin qui detto ci aiuta a comprendere l importanza del ruolo del responsabile dell Ufficio Qualit le cui caratteristiche non corrispondono a nessuno dei profili professionali definiti dal quadro normativo L analisi delle esperienze personali di molti responsabili degli Uffici Qualit di una azienda sanitaria portano a ritenere che al responsabile dell ufficio qualit siano utili anche se non indispensabili esperienze cliniche maturate con i pazienti o esperienze di direzione sanitaria Secondo la Societ Italiana per la Qualit dell Assistenza Sanitaria 2003 il responsabile della qualit un professionista che su mandato della direzione opera per orientare l intera organizzazione verso il miglioramento continuo della qualit professionale gestionale e relazionale A tal fine progetta organizza e presidia il sistema qualit aziendale in tutte le sue componenti promuove e diffonde in tutti gli ambiti aziendali la cultura della qualit mediante iniziative di informazione formazione e consulenza ne valuta l impatto sulla stessa organizzazione e collabora a studi di valutazione di impatto sulla salute Per descrivere meglio le funzioni del responsabile dell ufficio qualit ci si pu far guidare dall elenco elaborato da Sergio Tonelli qui leggermente modificato Il respons
94. minore di 1 7 Percentuale di pazienti al loro domicilio dopo 4 mesi gt 80 Gli indicatori relativi a scompenso cardiaco e ad emorragia gastrointestinale ulcera duodenale perforata perforazione perioperatoria del colon e del retto sono visibili al sito www nip dk solo in danese che per abbastanza comprensibile 78 APPENDICE A2 5 PRINCIPALI INDICATORI DELLA JOINT COMMISSION OF HEALTH CARE ORGANISATION JCAHO AMERICANA Core measures del progetto ORYX sito www jcaho org pms core measures consultato nell ottobre 2003 Infarto miocardico acuto in pazienti di 18 anni e pi Percentuale di pazienti che ricevono aspirina nel periodo compreso tra 24 ore prima dell arrivo in ospedale e 24 ore dopo Percentuale di pazienti con aspirina prescritta alla dimissione Percentuale di pazienti con disfunzione ventricolare sinistra a cui sono prescritti alla dimissione ACE inibitori Percentuale di pazienti fumatori che ricevono consigli per smettere di fumare Percentuale di pazienti a cui vengono somministrati beta bloccanti all arrivo esclusi quelli con blocco di secondo o terzo grado e in schock nel giorno dell ammissione Percentuale di pazienti cui vengono somministrati beta bloccanti alla dimissione esclusi quelli con blocco di secondo o terzo grado Tempo mediano alla trombolisi tempo porta ago Tempo mediano alla PTCA Mortalit durante il ricovero Presi in esame per futura inclusione Percentuale di pazi
95. nei diabetici in carico ad un servizio in un periodo anni persona di diabetici in carico al servizio nel periodo vedi nota f Rapporto tra valore osservato ed atteso Per ottenere il valore atteso in un sottocampione si calcola con diverse tecniche statistiche quanti sarebbero gli eventi se i soggetti del sottocampione in esame avessero la stessa distribuzione dei fattori di rischio dell intero campione Vedi qui aggiustamento nella sezione 2 1 4 1 esempio numero osservato di decessi tra gli operati di bypass coronarico in un centro decessi attesi negli stessi pazienti sulla base della mortalit dei pazienti operati in tutti i centri continua 26 g PERCENTILI SI tratta dell unica misura di posizione che non ricavata da un rapporto Il percentile x rappresenta un valore quello che una volta ordinati le singole osservazioni in ordine di grandezza dalla pi piccola alla pi grande situato in modo che x dei valori sono pi piccoli e 100 x sono pi grandi La mediana il cinquantesimo percentile cio quel valore tale che la met delle osservazioni sono pi piccole e la met pi grande Esempio mediana 50 percentile dei tempi di attesa in giorni dalla mammografia patologica alla biopsia MISURE DI VARIABILIT h Range o intervallo di variazione Intervallo tra il valore minimo e il valore massimo i Intervallo interquartile Differenza tra il primo ed il terzo quartile cio tra il 25 e
96. non pianificato di peso Ulcere da decubito distinte per stadio I II II IV Cadute totali e separatamente per i seguenti motivi stato sanitario del paziente risposta al trattamento o all anestesia rischi ambientali e per conseguenze traumi con punteggio di gravit lE Pazienti con pi di una caduta Trasferimenti non pianificati in strutture per acuti separatamente per scompenso cardiovascolare valutazione del trattamento di fratture emorragia gastrointestinale infezioni tutte le altre ragioni Infezioni nosocomiali delle vie respiratorie basse sintomatiche delle vie urinarie con e senza catetere a permanenza pazienti trattati per una o pi infezioni sintomatiche delle vie urinarie separatamente per quelli con e senza catetere a permanenza Episodi di contenimento fisico totali e separatamente per durata 1 ora o meno 1 4 ore 5 16 ore 17 24 ore 25 ore e pi per motivo deficit cognitivi rischio di caduta comportamento disturbante facilitazione del trattamento tutte le altre ragioni per periodo della giornata 7 14 59 15 22 59 23 6 59 pazienti che hanno avuto uno o pi episodi di contenimento pazienti che hanno avuto pi di un episodio di contenimento ASSISTENZA DOMICILIARE Trasferimenti non pianificati in strutture per acuti separatamente per problemi cardiaci infezioni delle vie urinarie da cateterismo problemi endocrini problemi gastrointestinali traumi problemi collegati alle prescrizioni di farmaci pr
97. nuovo trattamento non muore nessuno e 2 2a Rassegne sistematiche di studi controllati randomizzati di scarsa qualit o con mancanza di omogeneit dei risultati 2b rassegne sistematiche di studi osservazionali di coorte o sperimentali controllati non randomizzati con omogeneit tra i vari studi 2c studi ecologici ossia senza dati su singoli soggetti ma solo sul complesso di zone geografiche o gruppi particolari di popolazione e 3 3a Singoli studi controllati randomizzati di scarsa qualit 3b revisioni di studi caso controllo con omogeneit tra i vari studi 3c singoli studi sperimentali controllati non randomizzati o di coorte di buona qualit con controlli contemporanei 3d singoli studi caso controllo di buona qualit e 4 4a Studi di coorte con controlli storici cio trattati in un periodo precedente o di scarsa qualit 4b studi caso controllo di scarsa qualit 4c studi di casistica e 5 Sa Opinioni di gruppi di esperti rappresentativi non basate su evidenze o solo su dati di laboratorio o su principi generali 5b opinioni di singoli esperti basate su buone ricerche di laboratorio o su validi principi fisiologici 5c opinioni di singoli esperti non basate sui presupposti precedenti o solo su rapporti di singoli casi di tipo aneddotico La scala suggerita dal Progetto Nazionale Linea Guida vedi 3 5 6 la seguente 1 Evidenze ottenute da pi studi controllati randomizzati e o da rassegne sistematiche di stu
98. per cui i tempi di monitoraggio aumentano e Gli esiti possono essere rappresentati da eventi rari la cui frequenza difficile da stimare con precisione e Di solito difficile capire negli studi osservazionali in cui come dice il nome il ricercatore si limita a osservare quello lo che succede nella pratica quotidiana quali sono i fattori in gioco che hanno influenzato maggiormente gli esiti Negli studi sperimentali invece come quelli controllati randomizzati il ricercatore pu intervenire direttamente per cercare di eliminare l influenza di fattori estranei e Per potere interpretare gli esiti bisogna come si gi detto aggiustare per i fattori di confondimento quali la gravit della condizione in esame e il grado di adesione al trattamento e per la maggior parte delle condizioni non si dispone di strumenti condivisi di aggiustamento e L uso di indicatori di esito a scopo di valutazione dei professionisti potrebbe incoraggiare i professionisti a trattare solo i pazienti ad esito migliore e Va ricordato anche se ovvio che non tutti i pazienti trattati male hanno esiti cattivi e non tutti i pazienti trattati bene hanno esiti buoni I vantaggi degli indicatori di esito rispetto a quelli di processo sono invece che e Si tratta ovviamente degli indicatori pi importanti per i pazienti e i cittadini e Si possono applicare anche quando non si raggiunge l accordo sui processi sulla cose che sarebbe meglio fare o quando
99. per le varie apparecchiature principali Punteggio di completezza della cartella clinica 8 criteri Percentuale di pazienti sottoposti a valutazione collegiale Percentuale di piani di trattamento effettuati mediante TC e contornamento multilineare Numero medio di campi per seduta 10 Numero medio di campi sagomati per seduta 11 Percentuale di trattamenti sottoposti a verifica portale programmata 12 Tempo medio per seduta 13 Percentuale di pazienti che si dichiarano soddisfatti delle prestazioni ricevute ad una specifica domanda generale Come si vede si tratta finora di indicatori di efficienza e di processo professionale alcuni dei quali re vw La 60 non banali che hanno destato molto interesse 2 26 BANCHE DATI DI INDICATORI 2 26 1 ANALISI SISTEMATICA DEGLI INDICATORI PROPOSTI Una interessante descrizione degli insiemi di indicatori per l accreditamento ed una utile selezione esemplificativa di indicatori si trovano nel documento Definizione di un set di indicatori per il monitoraggio e la valutazione dell attivit sanitaria Bellini et al 2002 preparato su incarico del Comitato per la Garanzia dell Informazione Statistica Gli indicatori sono classificati in efficacia del sistema sanitario in realt un misto di condizioni di salute stili di vita ed esiti sanitari inclusa la cosiddetta mortalit evitabile sicurezza del sistema sanitario eventi avversi capacit di risposta alle aspettative
100. per un percorso chirurgico la fase preoperatoria e la fase intermedia per un percorso chirurgico l intervento e la fase finale per un percorso chirurgico la fase postoperatoria e eventuale trasferimento ad altra unit organizzativa o ad altra organizzazione e la dimissione dalla fase attiva ad esempio dall ospedale e il follow up si richiama l attenzione sull importanza di considerare in un percorso anche il follow up che dovrebbe essere abbastanza lungo da accertare la stabilit degli esiti e da escludere complicanze tardive ad esempio il follow up per protesi d anca dovrebbe durare due anni e uscita dal percorso Una stessa categoria assistenziale principale da una parte pu essere effettuata in diverse fasi e dall altra pu comprendere attivit eseguite in unit organizzative diverse durante la stessa fase La distinzione in fasi nasce anche dall esigenza di tenere conto di distinguere ci che viene fatto in ospedale da ci che viene fatto sul territorio 0 in caso di ricovero di paziente visto prima in pronto soccorso ci che viene fatto in pronto soccorso da ci che viene fatto nel reparto di degenza Si pu quindi parlano di fasi clinico organizzative Per ogni fase dovrebbero essere specificate oltre alle diverse categorie principali che vi sono svolte le condizioni del paziente all ingresso e alla uscita dalla fase e i modi per valutare tali condizioni cosicch si po
101. perch l obiettivo che dovrebbe determinare il contenuto della riunione e le sue modalit di svolgimento la scelta dei numero del tipo di partecipanti la convocazione e l ordine del giorno la predisposizione della stesura del verbale Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 77 Numero di partecipanti Il numero dei partecipanti influisce sui risultati di una riunione poich al crescere del numero dei partecipanti succede che il grado di partecipazione attiva tende a decrescere finch si raggiungono i 25 partecipanti circa poi si stabilizza su valori bassi il tempo necessario per lo svolgimento della riunione a parit di ordine del giorno cresce decisamente coll aumentare dei presenti fino a circa 15 persone perch tutti tendono a intervenire e a voler esporre il loro punto di vista poi si stabilizza efficacia delle soluzioni adottate massima se sono presenti 6 8 qualche volta 10 persone perch c un arricchimento reciproco in termini sia di esame del problema sia di originalit delle soluzioni proposte e la difficolt nel prendere le decisioni non aumenta troppo Se vi sono pi di 10 persone le comunicazioni tendono a farsi caotiche le singole persone contribuiscono meno la dinamica delle relazioni di gruppo diviene sempre pi complessa e difficile da governare La convocazione e l ordine del giorno La convocazione scritta che necessaria nelle riunioni ufficiali d
102. prima di trattare i percorsi assistenziali ci sembra utile riportare esempi di budget in cui sono stati inseriti anche se spesso con pesi molto bassi obiettivi di qualit professionale Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 7 Nell ASL di Massa e Carrara tra gli obiettivi di budget 2004 di ogni centro di responsabilit clinico sono stati inclusi la percentuale di cartelle cliniche che soddisfano almeno il 90 dei criteri di qualit fondamentali di una griglia definita dall azienda e la rilevazione di almeno due indicatori di qualit professionale approvati dall Ufficio Qualit La tabella 1 1 4a contiene alcuni obiettivi di budget di qualit professionale per l anno 2003 dell Azienda Sanitaria di Firenze Tabella 1 1 4a Alcuni obiettivi di budget di qualit professionale o vicini alla qualit professionale per l anno 2003 dell Azienda Sanitaria di Firenze Il peso si riferisce agli incentivi di risultato la somma dei pesi per ogni centro di responsabilit 100 Centro di Asse e altre Indicatore Standard Fonte di Peso responsabilit unit coinvolte dati Medicina Appropriatezza Uso appropriato delle eparine a 90 indagine a 6 d urgenza professionale basso peso molecolare e dei coxib campione ortopedia secondo le line guida della CTA su cartelle farmacia cliniche Laboratorio Appropriatezza Numero per paziente degli esami 25 registrazio 6 organizza
103. prima linea Sono i Referenti della Qualit che possono dare alle iniziative di qualit partecipazione concretezza corrispondenza ai bisogni e quindi maggiori probabilit di successo Sono nominati dai responsabili delle diverse unit organizzative d intesa con il responsabile dell Ufficio Qualit La rete dei referenti per la qualit un forte strumento verso lo sviluppo diffuso sistematico quotidiano delle iniziative di valutazione e miglioramento Le caratteristiche dei referenti aziendali sono descritte in 4 5 In un azienda fortemente orientata al miglioramento e all innovazione accanto alla rete dei referenti per la qualit vi possono essere altre reti anche in parte costituite dalle stesse persone per altre funzioni importanti come la formazione il sistema informativo la definizione del budget ecc Le si pu realizzare senza confusioni se vi un chiaro disegno unitario 4 3 6 Atteggiamenti culturali La cultura di tutto il personale di staff ed in particolare dei componenti dell Ufficio Qualit dovrebbe essere permeata dai seguenti orientamenti visione organizzativa basata sul miglioramento continuo organizzazione che impara approccio preferibilmente multidisciplinare e interdisciplinare confronto continuo non autoreferenzialit orientamento agli esiti di salute e quindi consapevolezza che l efficienza ha valore solo se riguarda interventi efficaci disponibilit all innovazione
104. professionale o all eccellenza 5 Partecipazione al programma di gestione del rischio clinico BIBLIOGRAFIA APPENDICE 4 1 Questionario sugli uffici qualit INTRODUZIONE Questo manuale tratta della collocazione nell ambito aziendale delle funzioni e dell organizzazione di un Ufficio Qualit di una azienda sanitaria con particolare riferimento alle esperienze di uno di noi Paolo Mastrogiovanni nella ASL Roma B e in altre Aziende del Lazio e nelle sue attivit di formazione Comprende alcuni allegati relativi alla formazione alla qualit ai programmi principali dell Ufficio e al funzionamento dei gruppi di valutazione e miglioramento della qualit Nell appendice 4 1 di questo manuale riportato il questionario utilizzato nell inchiesta telefonica che ha fornito i dati inseriti nel database degli uffici qualit del Ministero della Salute Agenzia per i Servizi Sanitari della Regione Marche Istituto Superiore di Sanit Speriamo che questo manuale possa contribuire anche in minima parte a far s che sia del tutto eccezionale che si verifichi quello che Plebani e Trenti 2003 scrivono a pag 11 di Praticare il governo clinico qualit efficacia e professionalit in medicina In molti ospedali l Ufficio Qualit diventato un ambita turris eburnea da cui si domina il panorama sanitario e vi un esercizio del potere da parte di professionisti spesso squalificati e privi di abilit tecnico professional
105. professionali si intendono quelli in cui sono preminenti le attivit dei professionisti sanitari Ci si riferir da ora in poi ai processi professionali in campo diagnostico terapeutico ed e assistenziali ma si sottolinea che la trattazione dei processi in campo preventivo sarebbe molto simile Si sar gi quindi capito che il concetto di processo ricorda una matriosca russa Pu essere considerato un processo o meglio un macroprocesso la intera gestione di una malattia dal primo contatto fino alla fine del follow up ma pu essere considerato un processo o meglio un microprocesso una piccola parte di essa come la semplice accettazione in reparto questo processo a sua volta pu essere suddiviso in attivit elementari o compiti ad esempio l accompagnamento dei nuovi ingressi al loro letto o la prescrizione dei primi esami diagnostici La gestione dei processi professionale quindi pu riguardare singole prestazioni ospedaliere singole prestazioni extraospedaliere problemi di salute limitatamente alle attivit ospedaliera ambulatoriali di ricovero ordinario di ricovero diurno problemi di salute limitatamente alle attivit svolte nei servizi di assistenza primaria o territoriali medici di medicina generale pediatri di libera scelta consultori ecc problemi di salute nella loro gestione sia territoriale sia ospedaliera Interventi di valutazione e miglioramento di specifiche prestazioni possono essere utili m
106. rassegna recente sulla variabilit in sanit che comprende pi di 15 studi sulla differenze nei servizi sanitari italiani tra aree tra aziende a all interno di aziende contenuta in un libro recente Morosini e Palumbo 2004 Tra i fattori principali di variabilit vi sono e la diversa disponibilit di risorse sanitarie in gergo economico di offerta ad esempio di professionisti o di reparti che per non sempre maggiore dove le prestazioni sono pi frequenti e l influenza delle scuole mediche Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 16 e incertezza professionale ossia la assenza di certezze sulla superiorit di un intervento su un altro Su questo punto si sono fatti notevoli progressi dal 1981 quando l Institute of Medicine stim che non pi del 15 degli interventi sanitari fosse basato su prove di efficacia Attualmente questa percentuale si aggira probabilmente attorno al 70 Ellis et al 1995 Ellrodt et al 1997 Lo stesso Sackett padre della medicina basata sulle evidenze a cui spesso viene attribuita la paternit del precedente giudizio uno degli autori del lavoro di Ellis 1 3 5 Diversi approcci ai percorsi assistenziali Si possono distinguere nel nostro paese due diversi approcci alla attuazione dei percorsi assistenziali Nel primo si parte dai dati della letteratura scientifica sull efficacia degli interventi si descrive quello che si fa e poi si costruisce un percorso c
107. si misura come coefficiente di correlazione tra due misure ripetute o meglio come coefficiente di correlazione intraclasse Shrout e Fleiss 1979 Per le variabilit qualitative o ordinali si ricorre di solito all indice di accordo grezzo o ponderato e all indice kappa grezzo o ponderato Immaginiamo che in un progetto di miglioramento continuo di qualit ci si proponga di verificare la frequenza di eventi avversi riscontrabili nella cartelle cliniche di alcuni reparti di un ospedale Si cerca di definire in modo operativo un evento avverso e si predispone un elenco dei pi comuni I pi 15 importanti sono nell ordine effetti collaterali di farmaci infezioni ospedaliere piaghe da decubito tromboflebiti cadute e traumi errori di somministrazione di prodotti trasfusionali e farmaci ustioni ed FIGURA 1 Rappresentazione simbolica di riproducibilit e accuratezza rispetto al centro del bersaglio A B e ta C D x A molta riproducibilit e molta accuratezza B molta riproducibilit e poca accuratezza C poca riproducibilit e tendenziale accuratezza D poca riproducibilit e poca accuratezza 16 altri danni da malfunzionamento di apparecchiature elettromedicali ritorni non pianificati in sala operatoria o trasferimento non pianificato in terapia intensiva interventi chirurgici in sedi sbagliate Si decide quindi come si dovrebbe fare sempre di verificare se l
108. sistema volontario di segnalazione Atherton 2002 Per la necessit di modifiche legislative che rendano pi facile la segnalazione spontanea di eventi avversi si veda in questo corso il manuale 2 alla sezione 2 21 Per il promettente utilizzo dei dati della Scheda di Dimissione Ospedaliera al fine di individuare le cartelle cliniche da analizzare viene utilizzato prevalentemente lo strumento CPS del HCUP ora Safety Indicators dopo la revisione della Universit di California a San Francisco e della Universit di Stanford vedi 11 appendice A2 10 del manuale 2 Il sito www quality indicators ahrq gov Lo strumento stato utilizzato dall Ufficio Qualit dell ospedale S Orsola Malpighi di Bologna ed ora utilizzato dall Ufficio Qualit dell ospedale Niguarda di Milano Per gli eventi avversi su cui la Joint Commission richiama l attenzione nei suoi programmi di accreditamento vedi il manuale 2 alla sezione 2 23 3 e all appendice A2 5 Tra le altre aziende che hanno attivato interessanti programmi di gestione dei rischi ci gradito segnalare PASL di Modena l ASL di Asti l ospedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia l azienda ASL di Firenze e il policlinico Careggi di Firenze che ha istituito una unit specifica per la valutazione e la prevenzione dei rischi clinici l ospedale san Filippo Neri di Roma dove stato costituito un archivio degli errori A Modena e a Bologna Novaco 2004 si sono sperim
109. sono meno importanti di altri e Scelta opportunistica degli indicatori Le organizzazioni sono tentate di scegliere per il confronto benchmarking gli indicatori corrispondenti a cose che vanno bene e Manipolazione dei dati Si possono avere distorsioni nella rilevazione e nella codifica talvolta anche opportunismi nell analisi e Pericolo di modificazione in peggio dei complessi meccanismi di autocontrollo in atto Forse ci si dovrebbe stupire non perch si fanno molti errori ma perch data la complessit del lavoro se ne fanno cos pochi Nonostante tutti questi rischi opinione diffusa che ormai non si pu pi fare a meno di introdurre e rilevare sistematicamente indicatori professionali di performance La tendenza a definirli e a rilevarli indica una positiva tendenza verso modalit di gestione pi informate e responsabili Per evitare il pericolo della distorsione dell attenzione e della scelta opportunistica occorre che le organizzazioni stabiliscano quali sono gli obiettivi fondamentali e le priorit Tra le aree in cui definire indicatori vi sono certo quelle considerate prioritarie dall Institute of Medicine americano 2203 e precisamente coordinamento dell assistenza autogestione da parte dei pazienti della propria malattia appropriatezza degli interventi per asma lieve e moderata screening per cancro in particolare della cervice e del colon retto diabete con particolare attenzion
110. sono pochi poi i vantaggi dei percorsi assistenziali per gli utenti anche se di solito non sono realizzati completamente e I percorsi assistenziali rendono pi facile che i professionisti sanitari diano agli utenti le stesse informazioni sull iter che li aspetta senza le differenze o addirittura le contraddizioni che ikn loro assenza non sono infrequenti e E possibile sviluppare versioni dei percorsi assistenziali per i pazienti che consentono loro di sapere in dettaglio il contenuto e i tempi degli interventi ad esempio cominciare la fisioterapia in seconda giornata dopo l operazione alzarsi in terza giornata ed anche di essere consapevoli degli esiti che si possono aspettare Le versioni per gli utenti dei percorsi assistenziali rappresentano uno strumento di attuazione della parola informato e dell affascinante ma vaga parola trasparenza Le versioni per i pazienti potrebbero contenere la sintesi del percorso il nome dei professionisti referenti case manager e il questionario finale di soddisfazione e Va detto inoltre i pazienti possono essere loro stessi una fonte importante di informazioni della misura in cui il percorso viene davvero applicato Dall applicazione dei percorsi assistenziali ci si pu ragionevolmente attendere una rilevante diminuzione della variabilit ingiustificata nei comportamenti dei professionisti sanitari un aumento della produttivit specie in chirurgia ad esempio associato all au
111. stato meglio mantenere una categoria di costi distinta anzich includere gli indicatori di costo in altre categorie E apprezzabile la chiara denominazione degli indicatori ospedalieri derivati dai DRG peso medio DRG e degenza media standardizzata per DRG Non questa la sede per discutere i vantaggi e gli svantaggi dell uso di raggruppamenti diagnostici ponderati per uso delle risorse ma va detto che questa valutazione della produttivit dovrebbe come minimo comprendere che 1 per i servizi geriatrici e psichiatrici dovrebbero essere adottate forme di ponderazione pi adatte che diano importanza al grado di dipendenza dei pazienti senza disincentivare gli interventi riabilitativi 2 so dovrebbe dare la dovuta importanza all esigenza di verificare l appropriatezza delle prestazioni e il tempo di insorgenza delle complicanze La presenza di complicanze spesso porta a DRG pi pesanti ed chiaro che questo non dovrebbe succedere quando la complicanza insorge durante il ricovero come conseguenza di un difetto dell assistenza 2 23 2 INDICATORI INGLESI Tutti i paesi del mondo industriale hanno dato grande importanza agli indicatori Tra quelli pi avanzati vi indubbiamente l Inghilterra che da alcuni anni rileva e pubblica gli Indicatori di Performance del Servizio Sanitario Nazionale Department of Health 2003 www doh gov uk nhsperformanceindicators Il Ministero della Sanit inglese suddivide gli indicatore di performance
112. trattamento farmacologico per almeno 180 giorni nei pazienti con diagnosi di depressione maggiore CHIRURGIA Escludere i casi trasferiti prima dell intervento ad altri istituti Tassi di mortalit nei pazienti sottoposti a interventi elettivi comuni isterectomia tranne che per cancro genitale femminile o trauma pelvico laminectomia fusione spinale solo se eseguita per ernia del disco colecistectomia solo per colecistite e colelitiasi non acute e non complicate prostatectomia transuretrale solo per iperplasia prostatica protesi dell anca solo per artrosi dell articolazione protesi del ginocchio solo per artrosi dell articolazione Percentuale di parti con complicazioni ostetriche lacerazioni di IV grado emorragia o trasfusione e altre specificate complicazioni Percentuale di dimissioni con infezioni delle ferite operatorie o traumatiche Percentuale di complicazioni polmonari edema scompenso respiratorio congestione polmonare negli operati di chirurgia maggiore con esclusione di alcune diagnosi Percentuale di infarto cardiaco negli operati di chirurgia maggiore con esclusione di alcune diagnosi Percentuale di emorragia o ulcera gastrointestinale negli operati di chirurgia maggiore con esclusione di alcune diagnosi Percentuale di trombosi venose o embolie polmonari negli operati di chirurgia maggiore con esclusione di alcune diagnosi Percentuale con complicazioni meccaniche o reattive o malfunzionamenti n
113. umbria it slovecchio auslrn net qualita ospedale perugia it cmedici asl9 marche it marco nerattini asf toscana it pauri univpm it progettoebm ospedale perugia it scattolinim asl10 marche it qualita ulss15 pd it lucia turco asf toscana it vernero sandra aoud sanita fvg it Corso Stresa Paolo Andrian Margherita Bianchi Vincenza Bianchi Flavia Emanuelli Luigi Episcopo Rosanna Fazio Marisa Ferrari Stefano Fiotto Lorena Franchini Dario Galaverni Alessandro Guidi Giuseppe Tannini Luisa Iannotti Nicola Ladiana Luciana Lazzarino Massimo Leporati Carla Marziano Anna Palermo Angelo Penna Roberto Predonzani Maria Ravelli Angela Maria Richeri Franco Santarelli Domenico Scibetta Domenico Tangolo Antonino Zagari Milko Zanini Corso Napoli Vincenzo Asaro Giuliana Baldisserra Pasquale Boccalone ASS N 5 Bassa Friulana ASL 14 Omega Verbania A O SS Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria ASL 3 Genovese ASL 2 Torino A O S Corona A O Reggio Emilia ASMN Reggio Emilia AUSL Modena Azienda ULSS 12 Veneziana USL 1 Massa Carrara Carrara AUSL Bologna AUSL Modena A O Riguarda Ca Granda Milano ASL 19 Asti ASL 21 Casale Monferrato AL A O S Corona A O Luigi Sacco Polo Universitario Milano ASL 12 Biella ASL 1 Imperiese Sanremo IM AOSP ASMN Reggio Emilia A O Ospedale S Corona Pietra Ligure SV ASL
114. 00 0 20 20 che nel reparto B dove 50 1000 0 05 5 Il rischio relativo di morire nel reparto A rispetto a B 0 20 0 05 4 Immaginiamo ora di suddividere i pazienti in due classi di gravit della malattia come risulta dalle tabelline 1 e 2 Nella sottotabella 1 relativa ai pazienti pi gravi la mortalit in A di 194 800 0 24 24 e in B uguale 24 100 0 24 24 Il rischio relativo quindi 1 Nella sottotabella 2 relativa ai pazienti meno gravi la mortalit in A di 6 200 0 03 3 e in B quasi uguale 26 900 0 29 2 9 con un rischio relativo quindi che molto vicino a 1 Se si tiene conto della gravit la qualit dell assistenza in A non quindi peggiore L apparente differenza tra i due reparti dovuta al fatto che la gravit della malattia un fattore di confondimento che associato sia con la mortalit 1 pazienti pi gravi muoiono 8 volte pi dei meno gravi che con il reparto i pazienti gravi sono 8 volte pi numerosi nel reparto A Se un fattore prognostico o di rischio che pu influire sugli esiti esercita la sua azione non in modo indipendente dal trattamento ma perch interagisce con esso e ne potenzia o diminuisce l effetto si parla non di confondimento ma di modificazione dell effetto Anche per i modificanti necessario aggiustare in sede di analisi statistica La necessit di tenere conto della diversit dei rischi stata dimostrata dallo scandalo seguito al
115. 00 only traditional year 2001 overall year 2001 clinical pathway Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 year 2001 traditional care year 2002 only clinical pathway 62 1 8 4 Progetti di valutazione futuri Un disegno particolarmente interessante di studio potrebbe essere il seguente si sceglie una condizione e si reclutano una ventina di centri interessati a confrontare le loro pratiche nella condizione prescelta siistituisce un gruppo di lavoro con rappresentanti delle varie professionalit coinvolte che individua un insieme semplice di indicatori di processo e di esito che vengono concordati con tutti i centri per almeno 6 mesi questi indicatori vengono rilevati in tutti i centri in assenza di interventi specifici nel frattempo un altro gruppo di lavoro formula sulla base delle migliori linee guida e rassegne sistematiche un insieme di raccomandazioni basate il pi possibile sulle evidenze i20 centri vengono quindi suddivisi in modo randomizzato in due gruppi a intervento precoce e b intervento ritardato 1 centri del gruppo a incorporano localmente le raccomandazioni in percorsi assistenziali e ne iniziano l applicazione dopo sei mesi un anno si confrontano i valori degli indicatori sia tra il prima e il dopo nei vari centri sia tra i centri del gruppo a e quelli del gruppo b i centri del gruppo b che sono stati messi per cos di
116. 00 su 1000 28 I costi della rilevazione e dell analisi sono contenuti Dare il punteggio seguente 2lcosti bassi lIImedi IOlelevati 39 29 Come si misura la variabilit casuale Precisare formula o programma statistico per il calcolo dell intervallo di confidenza o il nome dello statistico che li calcoler 30 Quali sono i possibili fattori di confondimento di cui tenere conto nell interpretare i risultati Si tratta di una domanda collegata alla seguente Per fattori di confondimento qui si intendono i fattori diversi dalla qualit dell assistenza che possono spiegare la differenza nei risultati tra organizzazioni o nel tempo ad esempio diversa et o gravit o case mix dei pazienti o diverso sostegno sociale o diversit di altri trattamenti oltre a quello in esame Precisare a lato e dare il seguente punteggio 4 pochi e non importanti 2luna via di mezzo 0lmolti e importanti Nel punteggio tenere conto anche delle risposte alle domande 31 e 32 e dare quindi meno importanza ai fattori di confondimento per cui si riesce a stratificare o aggiustare 31 L indicatore pu essere analizzato in sottogruppi stratificato in modo da accertare quali siano i sottogruppi pi svantaggiati Si pu decidere di presentare solo i dati nel loro complesso ma spesso conviene presentare i valori dell indicatore per pi sottoinsiemi di dati in gergo strati corrispondenti a valori diversi di possibili fattori che
117. 1 7 I 12 5 4 2 26 8 n 9 3 15 0mm CEST 6 15 0 5 7 29 8 0 0 0 0 0 33 6 4 20 0 5 7 43 7 7 17 5 71 3 32 8 1 11 1 0 3 48 2 5 25 0 8 7 49 1 8 20 0 9 1 35 6 2 22 2 2 8 60 0 6 30 0 11 9 54 3 9 22 5 10 8 38 5 3 33 3 7 5 70 1 7 35 0 15 4 59 2 10 25 0 12 7 41 2 4 44 4 13 7 78 8 8 40 0 19 1 63 9 11 27 5 14 6 43 9 5 55 5 21 2 86 3 9 45 0 23 1 68 5 12 30 0 16 6 46 5 n 10 10 50 0 27 2 72 8 13 32 5 18 6 49 1 0 0 0 0 0 30 8 n 25 14 35 0 20 6 51 7 1 10 0 0 3 44 5 0 0 0 0 0 13 7 15 SUS ZIJ 2 20 0 2 5 55 6 1 4 0 0 1 20 4 16 40 0 24 9 56 7 3 30 0 6 7 65 2 2 8 0 1 0 26 0 17 aD ZION D 4 40 0 12 2 73 8 3 12 0 2 5 31 2 18 45 0 29 3 61 5 5 50 0 18 7 81 3 4 16 0 4 5 35 1 19 47 5 31 5 63 9 5 20 0 6 8 40 7 20 50 0 33 8 66 2 6 24 0 9 4 45 1 33 2 16 INDICATORI DI PROCESSO PROFESSIONALE E INDICATORI E DI ESITO Pu essere utile a questo punto commentare brevemente sempre per quanto riguarda la qualit professionale i vantaggi e gli svantaggi degli indicatori di processo e di esito Si gi visto che i primi dovrebbero essere basati sulle evidenze ossia che dovrebbe essere documentato il loro legame con gli esiti di salute mentre per i secondi dovrebbe essere documenta la possibilit di venire influenzati dagli interventi sanitari presi in considerazione Gli svantaggi degli indicatori di esito rispetto a quelli di processo sono che e Molti esiti si verificano tardi nel tempo
118. 106 Teramo Azienda ULSS 12 Veneziana ASL 19 Asti ASL M13 Monza ASL 3 Genovese A O S Giovanni di Dio Agrigento Progettazione valutazione e formazione sistemi gestione qualit Bologna A O S Sebastiano Caserta andrian ass5 sanita fvg it marghe bianchi tiscali it vbianchi ospedale al it flavia emanuelli asl3 liguria it gmarinone asl102 to it Gruppooperatorio2 ospedalesantacor ona it ferrari marisa asmn re it finotto stefano asmn re it l franchini ausl mo it dario galaverni ulss12 ve it guidiusl1 libero it g iannini auslbosud emz it lu iannotti ausl mo it NicolaLadiana libero it lazzarino asl19 asti it staff epidemiol mbox asl21 piemont e it carla marziano ospedalesantacorona it anna palermo unimi it angelo penna asl12 piemonte it r predonzani asll liguria it ravelli maria asmn re it servizio infermieristico ospedalesant acorona it franco santarelli aslteramo it domenico scibetta ulss12 ve it tangolo asl 19 asti it zagari antonino aslm13 it milko zanini as 3 liguria it Vincenzoasaro virgilio it g baldisserra tin it pasqualebo tin it Donatella Bologni Perugina Maria Immacolata Borrelli ASL Salerno 2 Alfonso Cavalieri A O S Giovanni di Dio Agrigento Maria Concetta Conte ASL AVI I Ariano Irpino AV Tommaso De Luca ASL AV 1 Ariano Irpino AV Pasquale Esposito A
119. 1570 Benardon R 2000 La formazione manageriale per medici responsabili di unit operative e di dipartimento ospedaliere De Sanitate Giugno 2000 18 30 Black ER Bordley DR Tape TG Panzer RJ 1999 Diagnostic strategies for common medical problems Second edition American College of Physicians Philadelphia Booth CM Boone RH Tomlison G Detsky AS 2004 The rational clinical examination Is this patient dead vegetative or severely neurological impaired Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest JAMA 291 870 879 Brambilla P Barale F Caverzasi E Tognoni G Barbui C 2002 Clozapine treated subjects with treatment resistant schizophrenia a systematic review of experimental and observational studies Int Clin Psychopharmacol 17 189 95 Brassey Jon et al 2001 Just in time information for clinicians a questionnaire evaluation of the ATTRACT project BMJ 2001 32 529 539 http bmj com cgi reprint 322 7285 529 pdf Cates CJ 2003 Simpson s paradox and calculation of number needed to treat from meta analysis http www biomedcentral com 1471 2288 2 1 Clarke M Chalmers I 2000 Discussion section in reports of controlled trials published in general medical journals islands in search of continent JAMA 284 1785 6 Cochrane A 1976 Effectiveness and Efficiency random reflections on health service Nuffield Provincial Hospital Trust London Traduzione italiana Efficacia ed efficienza in medicina Il Pensiero
120. 2 contenimento dei costi Oper niente solo in modo generico con indicazione di interventi Non so 8 3 tempi di attesa Oper niente solo in modo generico con indicazione di interventi Non so 8 4 effettuazione di progetti di miglioramento dell appropriatezza organizzativa degli interventi Oper niente solo in modo generico con indicazione di interventi Non so 8 5 effettuazione di progetti di miglioramento dell appropriatezza professionale degli interventi Oper niente solo in modo generico con indicazione di interventi Non so 8 6 rilevazione di esiti Oper niente solo in modo generico con indicazione di interventi Non so 8 7 miglioramento di esiti Oper niente solo in modo generico con indicazione di interventi Non so CON CHE COMPLETEZZA numero delle variabili pertinenti e unit organizzative sanitarie coinvolte nella rilevazione E CON QUALIT DEI DATI completezza di rivelazione ed accuratezza IL SISTEMA INFORMATIVO AZIENDALE MISURA il volume di prestazioni 9 1 completezza nulla molto incompleta parziale abbastanza completa 9 2 qualit dei dati Oscadente mediocre sufficiente abbastanza buona i ricavi 9 3 completezza nulla molto incompleta parziale abbastanza completa 9 4 qualit dei dati Oscadente mediocre sufficiente abbastanza buona i costi delle prestazioni sostenuti da servizio sanitario Dispensa Percorsi P
121. 7 1 4 5 Rappresentazione dei percorsi matrici delle responsabilit Un tipo di rappresentazione che permette di precisare le figure professionali coinvolte e i tempi quello cosiddetto matriciale o tabellare Nella matrice si tratta semplicemente di una scheda o tabella attivit responsabilit sono evidenziati e sulle righe le categorie assistenziali principali e sulle colonne i giorni e all incrocio tra righe e colonne le specifiche attivit e le figure professionali che hanno compiti da svolgere Nelle caselle d incrocio sono riportati anche i rinvii alle procedure organizzative o alle raccomandazioni cliniche e agli eventuali moduli da compilare in quella occasione La tabella attivit responsabilit precisa con quali azioni si risponde agli specifici problemi presentati da un paziente Montaguti 2005 Di solito si ha una matrice diversa per ogni fase del percorso che dovrebbero ovviamente essere collegate tra di loro Un esempio di tabella o matrice schematica non compilata riportato nella figura 1 4 5a Nella figura 1 4 5b relativa ad un percorso di assistenza per i pazienti con diagnosi di schizofrenia ricoverati in un reparto per acuti di psichiatria per un giorno tipico della fase intermedia del ricovero giorni 4 6 del ricovero vi sono pi colonne corrispondenti alla varie figure professionali coinvolte Si noti che nella figura gli asterischi corrispondono a estratti di procedure o linee guida in cui precis
122. 9 Wilson CRM 1992 QA CQI Strategies in Health Care Quality Toronto Saunders Whittle CL McDonald PS Dunn L de Luc K 2004 Developing the Integrated Care Pathways Appraisal Tool IPCAT a pilot study Journal of Integrated Care Pathways 8 77 81 Woodward M 1999 Epidemiology Study Design and data analysis London Chapman amp Hall CRC Woolf SH 1990 Practice guidelines a new reality in medicine I Recent developments Arch Intern Med 9 1811 1818 Zangrandi A 2003 Il Disease management come modalit organizzativa per il coordinamento e la gestione delle risorse Quaderni de Il Sole 35 Ore Sanit 3 5 22 23 Ricordiamo qui il sito della Societ Italiana per la Qualit dell Assistenza Sanitaria VRQ o SIQUAS VRQ www sivrqg com dove se si clicca su link si arriva ad alcuni siti fondamentali per la valutazione e miglioramento della qualit sanitaria Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 88 TEST SULLE CONOSCENZE ED ESERCIZI DEL MANUALE 1 SUI PERCORSI ASSISTENZIALI 1 1 QUESTIONARIO SULLE CONDIZIONI ORGANIZZATIVE DELL AZIENDA DI APPARTENENZA fattori di cui tener conto nella riorganizzazione verso i processi professionali A COMPILATOREI I I I I I T tt tT t t I I I I IL IL T TLTYLTYLTYLTYLITITIT LT B AZIENDALI I I AAA4TATITTTT T T TT T_ HT TODATAL DIL TI LU1 1 Su una scala da 1 a 10 dove 10 significa moltissimo in che misura le modifiche negli ultimi tre anni della struttura
123. 9 da evidenze non sperimentali abbastanza convincenti Come gi detto nel manuale 1 a conclusioni di questo tipo sono arrivati numerosi studi relativi ad altre discipline si veda a questo proposito il sito curato da Andrew Booth http www shef ac uk scharr ir percent html Anche uno dei curatori di questo manuale ha contribuito alla applicazione della EBM Iovine e Menarini 1998 Iovine et al 1999 3 8 3 EBM esperienza clinica preferenze e empowerment del paziente Si pu concludere che le evidenze le migliori evidenze disponibile anche se di scarsa qualit come risultano dall analisi della letteratura scientifica sono uno solo dei fattori delle decisioni cliniche Gli altri come gi detto all inizio della sezione 2 di questo manuale sono la esperienza del clinico le preferenze del paziente le possibilit organizzative Ma secondo noi importante sapere quale sarebbe la scelta ideale secondo 1 EBM da cui eventualmente discostarsi Un vantaggio dell EBM per il clinico che chi pratica EBM entra a far parte di un gruppo di colleghi che condividono i suoi orientamenti ha pi fiducia nelle consulenze che chiede e ottiene pi fiducia in quelle che gli sono richieste L Evidence Based Medicine non pu essere disgiunta dalla Patient Based Medicine Ogni volta che si accertato qual il trattamento pi appropriato si tratta di veder se veramente applicabile a quel particolare paziente date le sue patolog
124. Associazione di ricerca AREAS www areas it Sono attivi alcuni gruppi di revisione della letteratura particolarmente nel campo delle tossicodipendenze e della neurologia E in corso anche un progetto triennale di empowerment dei cittadini che prevede lo sviluppo di iniziative di formazione e ricerca dirette a facilitare la partecipazione informata delle associazioni di pazienti e di familiari alle scelte in sanit ad esempio nei comitati etici e nei gruppi di elaborazione e adattamento di linee guida e di percorsi assistenziali In Italia anche attivo un gruppo che cerca di promuovere in sanit pubblica la prevenzione basata sulle evidenze gruppo che fa capo alla Agenzia Sanitaria della Regione Toscana Sul sito del programma nazionale linee guida vedi qui 3 5 7 sono riportate le conclusioni della apposita Task Force americana sulla raccomandabilit degli interventi di prevenzione secondaria alla luce dei criteri EBM La Campbell Collaboration l equivalente per gli interventi sociali ed educativi di quello che la Cochrane Collaboration per gli interventi sanitari Davies P Boruch R The Campbell Collaboration BJM 2001 323 295 296 cerca cio di aiutare a prendere decisioni informate dalla ricerca mediante l elaborazione e la diffusione di rassegne sistematiche sull efficacia degli interventi nel campo dell istruzione primaria e della formazione continua della prevenzione e del controllo dei reati civili e penali e degli inter
125. BASED MEDICINE COnsultare http ebm bmjjurnals com Se si clicca su Top ten si ottiene Elley CR Arroll B Review aerobic exercise reduces systolic and diastolic blood pressure in adults Evid Based Med 2002 7 170 170 3 7 ACP JOURNAL CLUB Consultare il sito www acpjc org e cliccare su Paste Issues Nel numero di gennaio si trova Review Low dose diuretics are the best first line antihypertensive therapy che riassume il lavoro di Psaty BM Lumley T Furberg CD et al Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first line agents a network meta analysis JAMA 2003 289 2534 44 3 8 EVIDENCE BASED MENTAL HEALTH Consultare i sito http ebmh bmjjpournals com cliccare su Free previous editor s choices e nell anno 2003 si trover l articolo di McKenna PJ commentator Targeted cognitive behavioural therapy may reduce relapse in people with prodromal symptoms of schizophrenia Evid Based Ment Health 2003 6 112 ESERCIZIO 3 9 BANDOLIER Consultare il sito www jr2 ox uk bandolier e cliccare su Search site Inserire la parola chiave depression Il primo articolo reperito con 4 stelle segno di elevata qualit riguarda il trattamento della depressione con iperico ESERCIZIO 3 10 ATTRACT Consultare www attract wales nhs uk e inserire in site search la parola antidepressant per poi cliccare su go Una delle prime risposte riguarda la sicurezza dell uso contemporaneo di
126. CONOSCENZA SUI PERCORSI ASSISTENZIALI A COMPILATOREI I I I I I I t t I I I IL T I TLTYLTLTYTYTT LT 1 B AZIENDALI I ATATHITIITITIITTI IT T T TTT TODATAL_ IL IH 1 1 Quali sono i due fattori principali che portano a ritenere indispensabili programmi di valutazione e miglioramento della qualit professionale 1 2 non so 2 Scrivere le due propriet che caratterizzano un intervento clinicamente appropriato appropriatezza professionale o specifica a b non so 3 Quali dei seguenti sono sinonimi o quasi di percorso assistenziale barrare tutte le risposte valide profilo assistenziale percorso diagnostico terapeutico processo professionale procedura programma di gestione dei rischi non so 4 I percorsi assistenziali sono strumenti della managed care e del disease management barrare una sola risposta solo della managed care solo del disease management di entrambi di nessuno dei due non so 5 Quali tra le seguenti caratteristiche corrisponde a quelle di un percorso assistenziale barrare tutte le risposte valide nasce da un processo multidisciplinare e multiprofessionale favorisce la riduzione della variabilit clinica non giustificata favorisce la misurazione degli esiti identico ad una linea guida non mette in dubbio le scelte professionali dei medici non so 6 Quali dei seguenti sono criteri validi per la scelta della pato
127. Commettee for Quality Assurance 2001 HEDIS 2001 Vol 2 Technical specifications Vol 3 Specifications for Survey Measures Vol 5 HEDIS compliance audit Washington 2000L Street NW NCQA www ncqa org National Quality Forum 2002 Hospital care national performance measures interim report NQF Washington DC www qualityforum org tbhospworkshopmeasures pdf Osborne J 1999 Manuale di statistica medica metodi di base Roma Societ Editrice Universo Ovretveit J 2003 What are the best strategies for ensuring quality in hospitals Copenhagen WHO Regional Office for Europe Palmer RH 1996 Measuring clinical performance to provide inforamation for quality improvement Qual Manag Health Care 4 1 6 Piergentili P Focarile F 2004 Indicatori sanitari per la qualit dell assistenza sul territorio Una guida pratica QA 15 4 260 276 Powell A Davies H Thompson R 2003 Using routine comparative data to assess quality of health care Quality and Safety in Health Care 12 122 128 101 17 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 Rodella S a cura di Numero monografico Indicatori di qualit dei servizi socio sanitari Salute e Territorio 144 138 200 Rodella S Maistrello M 2004 Rassegna di esperienze internazionali Salute e Territorio 144 140 156 Rosi A Viti V a cura di 2002 Selezione e definizione di indicatori di autoval
128. DI INDICATORE Che cosa occorre precisare perch diventi riproducibile il seguente indicatore Percentuale di pazienti con diagnosi di schizofrenia in carico che hanno ricevuto un intervento riabilitativo nell ultimo anno ESERCIZIO 2 5 DEFINIZIONE OPERATIVA DI ESITO Definire in modo operativo adeguato controllo del dolore postoperatorio ESERCIZIO 2 6 PRECISAZIONI DI CONTESTO Che cosa sarebbe meglio precisare per rendere pi riproducile la seguente variabile numero di soggetti residenti in un area ricoverati per la prima volta per cancro del polmone ESERCIZIO 2 7 DEFINIZIONE OPERATIVA DI INDICATORE Precisare le istruzioni operative per la rilevazione del seguente indicatore Tempo mediano di risposta al centralino del servizio ESERCIZIO 2 8 PRODUTTIVIT E ESITI Quali sono gli indicatori australiani per l intero ospedale dell appendice A2 6a di processo e di esito ESERCIZIO 2 9 PRECISAZIONI DI CONTESTO Di che dati c bisogno per potere rilevare il seguente indicatore Percentuale di pazienti con diagnosi di schizofrenia e punteggio alla GAF scala di funzionamento globale 1 100 minore di 40 senza un incontro con il case manager responsabile del coordinamento delle cure nei tre mesi precedenti RISPOSTE AGLI ESERCIZI DEL MANUALE 2 SUGLI INDICATORI Risposte al test di conoscenza 2 1 1 a professionale 2 b processo 3 1 6 9 4 intermedio tra processo ed esito 4 1 perch dimo
129. DI UN INDICATORE Per ogni indicatore va predisposta una scheda che non sar dettagliata come richiesto dalla griglia precedente ma che dovrebbe contenere come minimo e Denominazione dell indicatore e Significato o con un inglesismo razionale il perch l indicatore viene proposto ad esempio se un indicatore di processo professionale qual il suo collegamento con gli esiti Definizione operativa del numeratore e dei termini in esso contenuti Definizione operativa del denominatore e dei termini in esso contenuti Fonti dei dati per il numeratore ed il denominatore Variabili suggerite per la stratificazione e l aggiustamento per limitare il confondimento e loro fonti e Estensione e tempi della rilevazione dove e quando rilevare dell indicatore se in tutti i casi pertinenti o solo su un campione in quest ultimo caso dimensione del campione e Soglia o standard si pu precisare come la si definita ad esempio se locale regionale o internazionale Se la soglia non ancora definita andrebbe precisato come si intende definirla in futuro e Eventuali controlli di qualit dei dati da effettuare durante la rilevazione e Eventuali riferimenti bibliografici Come esempio si riporta nel riquadro 11 la scheda di un indicatore del presidio ospedaliero del Mugello Tomassini et al 2003 leggermente modificata Vedi anche la sezione 2 24 5 RIQUADRO 11 Esempio di scheda di indicatore Denominazione Anemi
130. Database of Systematic Rewies 1 Montaguti U 2003 Per raggiungere l appropriatezza degli interventi serve una metodologia di gestione dei quadri clinici Quaderni de Il Sole 35 Ore Sanit 3 5 7 12 Morosini P 2000 Griglie di valutazione in Sanit Miglioramento continuo di qualit valutazione di efficacia degli interventi e gestione aziendale Torino Centro Scientifico Editore Morosini P Perraro F 2001 Enciclopedia della gestione di qualit in sanit Torino Centro Scientifico Editore II edizione Morosini P Gigantesco A Mazzarda A Gibaldi L 2003 HoNOS Roma una versione ampliata personalizzabile e che facilita la compilazione ripetuta nel tempo dello strumento HoNOS Epidemiologia e Psichiatria Sociale 12 53 62 Morosini P Palumbo G a cura di 2004 Variabilit nei servizi sanitari Torino Centro Scientifico Editore NHS Centre for Reviews and Dissemination Getting evidence into practice 1999 Effective Health Care Bulletin 5 1 Effective Health Care tradotto in italiano a cura della agenzia Zadig Questo lavoro si trova sul numero 4 del volume 3 Ovretveight J Valutazione degli interventi in Sanit Torino 2000 Centro Scientifico Editore Panella M Moran N Di Stanislao F 1997 Una metodologia per lo sviluppo di profili di assistenza l esperienza del TriHealth Inc QA 8 1 1 16 Panella M Marchisio S Kozel D Ongari M Bazzoni C Fasolini G Sguazzini C Minola M Gardini A Di Stanislao F
131. EFFICACIA DELLE INIZIATIVE DI VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA PROFESSIONALE 1 8 1 Risultati della ricerca sui mezzi di cambiamento dei comportamenti professionali Tre rassegne relativamente recenti hanno fatto il punto su quello che scientificamente documentato sull efficacia dei mezzi di cambiamento delle pratiche dei professionisti sanitari NHS Centre for Reviews and Dissemination 1999 Bero et al 1998 Grimshaw et al 2001 Le conclusioni si possono cos riassumere e La diffusione passiva delle informazioni non efficace anche se pu sensibilizzare e Nessun tipo di intervento efficace in tutte le circostanze e Tra gli interventi pi probabilmente efficaci vi sono quelli basati sulla valutazione dei possibili ostacoli e sull utilizzo di pi strumenti per affrontarli come si fa coi percorsi assistenziali e L invio negli studi dei medici di informatori farmaceutici assunti e formati dalle aziende sanitarie o da agenzie sanitarie sembra efficace per cambiare le abitudini prescrittive e Sono per lo pi efficaci i promemoria per i professionisti sanitari specie se inseriti in cartelle cliniche informatizzate ed anche i promemoria per i pazienti e I progetti di miglioramento continuo di qualit e di audit con feed back ai partecipanti sono efficaci qualche volta ma non sempre Corrispondentemente tra gli accorgimenti utili segnalati dalle rassegne vi sono e Formulazione di poche raccomandazioni ch
132. ESERCIZIO 3 4 INDICATORE EBM Riportare un indicatori di processo professionale sul trattamento dello scompenso cardiaco che vi sembra EBM tra quelli riportati nell appendice A2 5 relativa al progetto ORYX a non so ESERCIZIO 3 5 CONFERMA DI VALIDIT EBM Con che fonte si pu confermare che l intervento scelto sopra davvero basato sulle evidenze e sapere qual il livello di evidenza di cui gode almeno tre a b c non so ESERCIZIO 3 6 EVIDENCE BASED MEDICINE Qual il lavoro pubblicato sulla rivista di letteratura secondaria Evidence Based Medicine sul l esercizio fisico in cardiologia che tra i pi consultati degli ultimi 10 anni al gennaio 2004 ESERCIZIO 3 7 ACP JOURNAL CLUB Quale il primo lavoro sull ipertensione e i diuretici pubblicato nel primo numero del 2004 sulla rivista di letteratura secondaria ACP Journal Club ESERCIZIO 3 8 EVIDENCE BASED MENTAL HEALTH Quale l ultimo lavoro del 2003 sulla psicoterapia della schizofrenia pubblicato sulla rivista di letteratura secondaria Evidence Based Mental Health al gennaio 2004 ESERCIZIO 3 9 BANDOLIER Che erba riguarda la revisione pubblicata del 1996 sul trattamento della depressione ESERCIZIO 3 10 ATTRACT Quale la risposta ad una domanda sulla sicurezza dell uso contemporaneo di un antidepressivo triciclico e di un antidepressivo SSRI pubblicata su ATTRACT nel febbraio 2004 RISPOSTE AGLI ESERCIZI DEL MANUALE 3 SU EBM
133. Giorno 1 Giorni 2 3 Giorno 1 Giorno valutazioni o T p cliniche e sociali Consulenze richieste Esami di lab e Strumentali Documentazione Terapia farmacologica Interventi Chirurgici Altri interventi Alimentazione Mobilit E attivit fisica Educazione e informazione sanitaria Sicurezza Pianificazione della dimissione Monitoraggio del decorso Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 29 Figura 1 4 5b Percorso di assistenza per i pazienti con diagnosi di schizofrenia ricoverati in un reparto per acuti di psichiatria Scheda relativa alla fase intermedia del ricovero giorni 4 6 del ricovero I numeri tra parentesi corrispondono a richieste di informazioni gli asterischi a estratti di procedure e linee guida Nella fase iniziale quando questo modulo viene utilizzato per accertare l attuazione del percorso nelle colonne strette accanto alle attivit vanno riportati i seguenti codici 0 attivit non eseguita 1 attivit eseguita in parte 2 attivit eseguita completamente COGNOME NOME IPOTESI DIAGNOSTICA Data di inizio LILI JILI Obiettivi 1 diminuzione della sintomatologia acuta avvio alla valutazione cognitiva avvio di interventi di sostegno o psicoeducativi familiari Categoria assistenziale Psichiatra Psicologo Infermiere Assistent
134. Giovanni Battista di Torino che ha portato alla redazione di un Manuale Metodologico per l elaborazione di linee guida aziendali gruppo EBM Molinette 2003 La necessit di integrazione dell approccio EBM e di quello di valutazione e miglioramento di qualit argomentata da Ballini e Liberati 2003 che sottolineano come occorre tenere conto della qualit metodologica delle linee guida professionali delle motivazioni delle resistenze al cambiamento timore di perdere prestigio ed autorevolezza diffidenza verso un possibile aumento del carico di lavoro non ricompensato caratteristiche cliniche particolari dei pazienti assistiti rigidit organizzative di orari di ruoli di turni del fatto che notevoli miglioramenti possono derivare anche solo da cambiamenti nel rapporto medico paziente o nell educazione dei pazienti o da soluzioni organizzative innovative della necessit di misurare l applicazione delle raccomandazioni e dell opportunit di valutare gli esiti Inoltre gli autori mettono in guardia contro il dare eccessiva enfasi ai concetti di cultura organizzativa e di leadership date la difficile definizione dei tratti specifici di un leader e la problematica conciliazione con i metodi di reclutamento e con i sistemi premianti oggi in vigore L argomento EBM viene trattato in modo pi approfondito nel manuale 3 Per modificare le pratiche dei professionisti sanitari si sono dimostrati molto utili sch
135. INDICATORI 2 1 TEST DI CONOSCENZA SUGLI INDICATORI 1 Nella tripartizione delle dimensioni della qualit quale manca completare a qualit b qualit manageriale c qualit relazionale o percepita dall utente non so 2 Nella tripartizione di Donabedian degli assi della qualit quale manca completare a struttura b c esito I non so 3 Quale dei seguenti un esito barrare tutte le risposte valide embolia polmonare in paziente operato di tumore al colon invio di una lettera al medico generale al momento della dimissione da un ospedale rispetto del budget ritorno non pianificato nello stesso reparto con la stessa condizione entro un mese dalla dimissione partecipazione di pazienti psichiatrici a un soggiorno vacanza soddisfazione dei pazienti per l assistenza ricevuta soddisfazione egli operatori applicazione di una linea guida ritorno al lavoro di un paziente 10 non so 4 Quale dei seguenti un esito intermedio tutte le risposte valide paziente psichiatrico che ha imparato a identificare e a segnalare i segni precoci di crisi riduzione della pressione arteriosa in iperteso smettere di fumare concentrazione ematica di un farmaco nel range consigliato aumento del punteggio in un test di memoria effettuazione di una diagnosi accurata non so 5 Un evento sentinella un indicatore O s no non so 6 Che cosa un evento
136. ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA AGENZIA REGIONALE SANITARIA MARCHE MINISTERO DELLA SALUTE QUALIT PROFESSIONALE E PERCORSI ASSISTENZIALI MANUALI DI FORMAZIONE PER LA VALUTAZIONE E IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALIT PROFESSIONALE Quarta edizione Roma Ancona maggio 2005 A cura di Pierluigi Morosini Francesco Di Stanislao Giorgio Casati Massimiliano Panella INTRODUZIONE ALLA PUBBLICAZIONE SUL SITO DI EPICENTRO Sono lieto che Epicentro consenta l accesso sul suo sito ai primi capitoli del corso di formazione su Qualit Professionale e Percorsi Assistenziali la cui prime edizioni sono state sviluppate nel 2003 2004 da parte di un gruppo di lavoro coordinato dall ISS e dalla Agenzia Regionale della Regione Marche con un finanziamento del Ministero della Salute progetto Formazione per i referenti e i formatori della qualit nelle aziende sanitarie 2003 2004 Il corso si compone di cinque manuali e di una premessa sulle scelte terminologiche L articolazione la seguente e Scelte terminologiche e 1 Gestione per processi e percorsi assistenziali e 2 Indicatori e 3 Medicina basata sulle evidenze e 4 Uffici Qualit e 5 Analisi statistica dei progetti di valutazione e miglioramento della qualit con Epiinfo I primi tre manuali sono accompagnati da esercizi con le relative risposte Alla fine si trova l elenco dei partecipanti ai seminari in cui il materiale stato testato La versione qui pubblicata si diff
137. Monitoring System for Children and Adults consultabile al sito www rand org health tools qualist html comprende indicatori relativi a numerose condizioni acne alcolismo cataratta cefalea colelitiasi demenza depressione diabete dispepsia e ulcera peptica ernia inguinale frattura di femore infezioni delle vie urinarie ipertrofia prostatica isterectomia malattie sessualmente trasmesse e vaginiti mal di schiena acuto ortopedia condizioni varie osteoartrosi rinite allergica terapia ormonale sostitutiva vertigini Sono considerate tutte le funzioni principali prevenzione primaria screening diagnosi terapia e follow up Nel lavoro di McGlynn et al 2003 dagli indicatori suddetti sono stati derivati 439 indicatori relativi alla prevenzione e alla terapia di 30 condizioni acute e croniche per valutare la qualit dell assistenza La percentuale media di interventi raccomandati effettivamente eseguiti si aggirava sul 55 con ampie variazioni per condizione dal 79 per la cataratta senile al 10 per alcolismo 58 per la depressione Indicatori del National Quality Forum Il National Quality Forum un organizzazione privata non profit che si proprone di sviluppare una strategia nazionale per la misurazione della qualit dei servizi sanitari Il NQF ribadisce che i consigli di amministrazione degli ospedali sono responsabili della qualit dell assistenza clinica in accordo con i quattro principi fondamentali Sul s
138. O Ospedale Maggiore di Lodi Marilina Failla A 0 Villa Sofia CTO Palermo Mario Nicola V Ferrante ASL AV I Ariano Irpino AV Alessandro Guidi USL 1 Massa Carrara Carrara Cosimo Maiorino ASL Salerno 1 Nocera Inferiore SA Danilo Orlandini AUSL Reggio Emilia Donatella Rizzino USL 1 Massa e Carrara Concettina Rizzo A O Vittorio Emanuele Gela Domenico Semisa AUSL Bari 3 Acquaviva delle Fonti BA Cristina Sideli Attivit di progettazione SGQ Ferrara Maria Luisa Ventura A 0 Villa Sofia CTO Palermo Donatellabologni tiscalinet it Borrelliimma aslsalerno2 it alfonso cavalieri virgilio it mc conte virgilio it dr ferrante tin it pasquale esposito ao lodi it villasofia tiscali it dr ferrante tin it guidiusl1 libero it Cosimomaiorino virgilio it danilo orlandini ausl re it donatella rizzini us l toscana it Rizzoconcettina virgilio it dosem libero it cristinasideli libero it villasofia tiscali it
139. ONCETTO DI MISURA E LE PRINCIPALI CARATTERISTICHE O ATTRIBUTI DI UNA MISURA Misurare non significa necessariamente come invece si crede quantificare attribuire un numero Significa essenzialmente descrivere un fenomeno consapevoli del problema della riproducibilit e dell accuratezza della descrizione Nei libri e manuali che trattano di qualit questi due concetti fondamentali nella metodologia di qualunque studio ricerca o indagine che aspiri ad un minimo di scientificit non vengono mai trattati o vengono solo accennati anche se sono molto utili anzi indispensabili La riproducibilit viene metodologicamente prima dell accuratezza anche se quest ultima concettualmente pi importante Non ha senso infatti chiedersi se una variabile rilevata in modo accurato se prima non ci si chiesti se rilevabile in modo riproducibile Porsi il problema della riproducibilit di una osservazione secondo noi il primo segno di una mentalit scientifica Il lettore non esperto a questo punto si sar gi chiesto di nuovo con una certa irritazione come mai si parli tanto dell importanza di un concetto senza averlo chiarito 2 5 RIPRODUCIBILIT Una variabile riproducibile se osservatori diversi riproducibilit tra osservatori e o lo stesso osservatore in tempi diversi riproducibilit entro osservatori le attribuiscono lo stesso valore o valori simili di fronte allo stesso fenomeno Cos ad esempio un obiettivo sar espr
140. S learn from US managed care organisations BMJ 328 223 225 Donabedian A 1990 La qualit dell assistenza sanitaria primo volume Firenze NIS Ellis J Mulligan I Rowe J Sackett DL 1995 Inpatient general medicine is evidence based Lancet 346 407 10 Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 86 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 4l 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 SZ 53 54 55 56 DT Ellrodt G Cook D Lee J Cho M Hunt D Weingarten S 1997 Evidence Based Disease Management JAMA 278 20 1687 1692 Every NR Hochman J Becker R Lopecky S Cannon CP 2000 Critical Pathways A Review Circulation 101 461 465 Fairfield G Hunter DJ Mechanic D Rosleff F 1997 Managed care Origins principles and evolution BMJ 314 1823 6 Fellin G Apolone G Tampieri A Bevilacqua L Meregalli G Minella C Liberati A 1995 Appropriateness of hospital use an overview of Italian studies Int J Qual Health Care 7 3 219 25 Friedman LM Furberg CD DeMets DL 1998 Fundamentals of clinical trials New York Springer Gigantesco A Morosini P Alunno Pergentini S Minardi A Cavagnaro P 1995 Validazione di un semplice strumento per la valutazione funzionale dell anziano il VALGRAF Giornale di Gerontologia 43 379 385 Grilli R Penna L Liberati S 1995 Migliorare la pratica clinica come promuovere le linee guida Roma Il
141. SO disturbi del SONNA svruuivivizun ipocondriaci ST sintomi post traumatici da stress AS altri sintomi o I Il Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 44 Figura 1 5 2 Versione grafica per pi compilazioni successive della Scala Norton sul rischio di piaghe da decubito SCALA DI NORTON PLUS MODIFICATA PER LA VALUTAZIONE DELLA DIPENDENZA E DEL RISCHIO DI LESIONI DA DECUBITO Da D Cucinotta P Di Giulio Piaghe da decubito nel paziente anziano Versione grafica ISS aprile 2003 Date di compilazione Plinio giorno mese ora giorno mese ora Identificazione persona Sdh edee Lee 4 Lorra Lede LH sd mese ora de mese ora 5 giorno Tal ora 6 giorno Hal ora 1 Diagnosi clinica di diabete Osi 1 2 3 4 5 6 Ono 8 Ematocrito basso Osi L 1 ii i L M lt 41 F lt 36 Ono 4 4 2 Diagnosi clinica di ipertensione Osi arteriosa No Ds 21 2 3 4 5 6 9 Albuminemia lt 3 3 g dl tali 44 4 Oro L al 3 Condizioni generali 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 10 Temperatura corporea Osi 3 a lt gt 37 6 C Ono i 4 Buone 7 o 2 3 4 5 6 PS 3 Discrete a Ds 1 2 4 5 6 2 Scadenti 11 Uso di 5 o pi farmaci S a L 2 lt 1 Pessime On 16 12 Modificazioni dello 2 3 4 5 6 stato mentale nelle O sig i 1 T 4 Stato mentale ltim 24 ore con
142. a Banche dati di rassegne sistematiche Banche dati di linee guida e technology vidence reports assessment Solving Clinical Questions Banche dati di CAT La pagina si apre con il rimando a Riviste biomediche Cliccare su di esso porta all Elenco completo e all Elenco delle riviste gratuite Col primo si accede al sito della AIB Associazione Italiana Biblioteche che contiene l elenco completo delle riviste mediche possedute dalle biblioteche italiane che partecipano a tale associazione Di ciascuna rivista viene fornito sia il link diretto che se si clicca su una freccia verde a sinistra del nome della rivista la sua disponibilit nelle biblioteche italiane Se ad esempio volessimo sapere dove recuperare un articolo pubblicato su The New England Journal of Medicine dovremmo ciccare su Elenco completo quindi sulla lettera N e scorrere l elenco siano a trovare il titolo della rivista A questo punto il clic sulla freccia verde posta alla sinistra del titolo ci porta al catalogo delle di tutte biblioteche italiane abbonate alla rivista Di ciascuna biblioteca poi vengono fornite informazioni essenziali come i recapiti telefonici e fax l orario di apertura le condizioni di fornitura dei documenti il nome del responsabile ecc E consigliabile esplorare anche Elenchi riviste gratuite perch il numero di editori che tende a fornire gratuitamente le proprie riviste aumenta rapidamente Sul
143. a conclusione del percorso E ovviamente opportuno identificare le categorie assistenziali principali in gioco per poi scomporle nella attivit ed eventualmente nei compiti che le costituiscono Sarebbe meglio come detto nella sezione precedente che il gruppo di lavoro si fosse gi fatto un idea delle pratiche ottimali alla luce delle evidenze scientifiche Si comincia col definire la sequenza delle fasi clinico organizzative e si passa poi alla ricostruzione dettagliata del processo assistenziale in un paziente tipo E utile distinguere i tempi di effettuazione degli interventi da quelli di movimentazione e di attesa ed importante mettere in evidenza le differenze tra le unit organizzative e tra i professionisti nei comportamenti e nei tempi Per la descrizione scritta del processo in atto possono servire moduli come quello della figura 1 4 12 per poi eventualmente procedere a elaborare diagrammi di flusso o matrici di responsabilit Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 35 Figura 1 4 12 Esempio di modulo per la registrazione dettagliata delle attivit e dei costi di ogni categoria assistenziale principale di un percorso assistenziale Il modulo qui riportato riguarda due sole categorie assistenziali principali e una sola fase clinico organizzativa da Casati e Vichi 2002 modificato PERCORSO ASSISTENZIALE Fase clinico organizzativa in esame Fase clinico organizzativa precedente
144. a degenza media rilevazione di indicatori di buona qualit maggiore accuratezza delle diagnosi o strutturali ad esempio istituzione di un ufficio qualit realizzazione dell impianto di aria condizionata nei reparti di degenza 2 2 DATO INFORMAZIONE MISURA INDICATORE OBIETTIVO STANDARD Il seguente un aforisma molto istruttivo Un dato diventa un informazione quando capace di modificare la probabilit delle decisioni cio quando fa cambiare o almeno sarebbe in grado di far cambiare le decisioni Gli autori che si sono occupati di come mantenere e migliorare la qualit delle prestazioni hanno quasi tutti sottolineato che uno strumento essenziale rappresentato dalla disponibilit di misurazioni capaci di monitorare l attivit in corso e di orientare i cambiamenti Basti citare Berwick 1989 Misurare senza cambiare uno spreco Cambiare senza misurare scervellato Sempre secondo lo stesso Berwick 1996 misurare indispensabile perch nell atto di definire le misure si chiariscono gli obiettivi e perch le misure sono indispensabili per decidere se continuare a fare quello che si fa o se cambiare Sono anche indispensabili per valutare se vale la pena di introdurre un innovazione 11 I dati di Deming le informazioni dell aforisma precedente e le misure sono la stessa cosa o cose diverse Siamo convinti che siano la stessa cosa In tutt e tre i casi con una diversa t
145. a dei metodi di aggiustamento per gravit che strumenti diversi di misura della gravit possono portare a classificare unit e ospedali in categorie principali diverse per categorie principali si intendono di solito le 3 categorie seguenti ospedali con esiti nella media ospedali con esiti significativamente migliori e ospedali con esiti significativamente peggiori Ad esempio per la mortalit da ictus un quarto degli ospedali cambiano categoria dopo l aggiustamento Iezzoni et al 1995 In particolare i metodi di misura di gravit che utilizzano anche dati estratti dalla cartella clinica possono discordare da quelli che utilizzano solo i dati della scheda di dimissione Le difficolt e potenzialit nell utilizzo dei dati della SDO Scheda di Dimissione Ospedaliera per valutare la qualit professionale difficolt e potenzialit che qui non vengono analizzate sono ben discusse da Barbieri et al 2004 e da Lattuada e Burba 2004 Vedere qui la sezione 2 22 In pratica le uniche coppie esito intervento per le quali si dispone di una sistema di aggiustamento generalmente accettato sono quelle rappresentata dalla mortalit per interventi di cardiochirurgia con dati estratti dalla cartella clinica Va comunque notato che il problema dell aggiustamento ha importanza fondamentale quando si voglia pubblicare un confronto tra i risultati di centri diversi tanto pi se sono identificabili i centri a cui appartengono i singoli risul
146. a di aver concluso l iter precedente possibile prendere in esame un altro percorso Le necessit informative di tutti i percorsi orienteranno la riprogettazione complessiva del sistema informativo Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 41 1 4 21 Valutazione della stesura del percorso IPCAT E stato recentemente proposta una griglia per la valutazione della qualit dei percorsi assistenziali detta IPCAT Integrated Care Pathways Appraisal Tool Whittle et al 2004 L IPCAT contiene in tutto 109 items Esempi di domande sono e Nei documenti relativi al percorso assistenziale PA viene specificato chiaramente a quale gruppo di pazienti il percorso si riferisce e Nei documenti relativi al percorso assistenziale sono specificate le circostanze nel quale il paziente dovrebbe uscire dal percorso e Nei documenti relativi al percorso assistenziale sono specificati gli esiti o gli obiettivi del percorso si tratta in realt di due domande in quanto gli obiettivi possono anche essere diversi dagli esiti di salute e Sono state descritte e analizzate le pratiche in atto prima dello sviluppo del percorso assistenziale e Si sono coinvolti gli utenti nello sviluppo del percorso assistenziale e Si sono utilizzate le fonti di evidenze scientifiche per orientare il contenuto del percorso assistenziale e F stato istituito un programma di formazione del personale sul percorso assistenziale e Jl sistema informativo riesc
147. a differenza nella pressione arteriosa tra l inizio e la fine del trattamento se questa differenza di 20 0 mm Hg nei trattati con il nuovo farmaco e di 10 mm Hg nei trattati con il farmaco di controllo e la deviazione standard delle differenze prima dopo nei controlli di 5 0 si ha che la dimensione dell effetto 20 0 10 0 5 0 4 0 Si pu trasformare la dimensione dell effetto in stima della percentuale di pazienti nel gruppo dei trattati che hanno un valore della variabile di esito migliore del valore medio dei controlli Se la dimensione dell effetto 0 questa percentuale ovviamente del 50 Se la dimensione dell effetto 0 2 del 58 se 0 6 dell 84 se 1 5 del 93 6 Numero necessario da trattare o NNT E attualmente la misura raccomandata dalla Medicina Basata sulle Evidenze per esprimere la differenza di efficacia tra due trattamenti quando la variabile di esito categoriale e dicotomica tipo appunto stato in vita morto sopravvissuto o recidiva ricaduto non ricaduto migliorato secondo una definizione riproducibile o non migliorato Indica il numero di soggetti che necessario trattare col nuovo trattamento anzich col trattamento di controllo perch un soggetto ne tragga beneficio Si ottiene come inverso della riduzione assoluta nel rischio di andare incontro all evento negativo in esame o l inverso dell aumento assoluto del beneficio vedi sopra Ad esempio se con l intervento di
148. a media dei valori ai valori soglia standard e ai limiti degli intervalli in cui per effetto della variabilit casuale in assenza di cause speciali di variabilit ci si pu aspettare che si collochino una certa quota di osservazioni di solito il 99 o il 95 JCAHO 2000 Carey 2003 Per descrizioni sintetiche delle carte di controllo e il calcolo dei limiti superiore ed inferiore si possono anche consultare i siti www aicqpiemonte it o htttp utenti lycos quality o il manuale Engineering statistics al sito www itl nist gov Con le carte di controllo si rappresentano gli indicatori di processo e di esito analogamente a come si fa normalmente per la temperatura e la pressione arteriosa dei singoli pazienti Se si utilizzano linee superiori ed inferiori basate sulla variabilit casuale di un processo o di un esito si dovr pensare che ci sia stato un cambiamento sistematico se una osservazione cade al di fuori del limite del 99 o due cadono al di fuori del limite del 95 o se si verificano 7 8 osservazioni tutte crescenti o decrescenti o tutte dalla stessa parte della linea centrale corrispondente alla media dei valori La media deve essere calcolata in base ai valori rilevati nel periodo precedente all introduzione della carta di controllo Nella figura 2 riportato un esempio di carta di controllo FIGURA 2 Carta di controllo del numero medio di giorni di attesa tra mammografia anomala e biopsia Sono riportate le medie delle attes
149. a nei pazienti emodializzati presso il CAD Centro di Assistenza Decentrata Significato razionale Correzione e prevenzione dello stato anemico nei pazienti dializzati La correzione dell anemia ha un ruolo cruciale non solo per la qualit di vita ma anche per il contenimento di complicanze quali la cardiopatia ipertrofica ecc Il range desiderato per l Hb va da 10 a 13 5 g dl della ferritinemia da 200 a 700 meg l Definizione dei termini Anemia valori di emoglobina inferiori a 11 g dl in presenza di normoreplezione marziale ferritinemia maggiore di 200 mceg l ci si riferisce qui al valore medio delle determinazioni effettuate in un anno di solito quattro perch sono trimestrali Emodializzato paziente in fase uremica cronica terminale che necessita di un trattamento depurativo mediante tecnica emodialitica trisettimanale presso un CAD Numeratore Numero di pazienti con valore medio di Hb pari o superiore a 11 nell anno Denominatore Numero totale di pazienti trattati nell anno Soglia o standard 715 Riferimenti Linee guida della Societ Italiana di Nefrologia 2001 bibliografici Linee guida della European Renal Association European Dialysis Transplant Association 2003 2 20 INDICATORI DI PERFORMANCE Ci sembra opportuno a questo punto illustrare alcune proposte di insiemi di indicatori da rilevare sistematicamente per descrivere e confrontare servizi e sistemi sanitari sempre con particolare attenzione agli indicatori di
150. a particolare classe NYHA che sociale ad esempio per i trattamenti in day hospital solo pazienti conviventi con familiari capaci di assistere e con domicilio da cui si possa raggiungere un ospedale con pronto soccorso in meno di venti minuti 1 4 11 Individuazione delle pratiche professionali appropriate e degli indicatori relativi Pi che di una tappa si tratta di una attivit di studio che dovrebbe iniziare il pi presto possibile e accompagnare tutte le tappe successive A questo scopo opportuno che un sottogruppo di lavoro col necessario sostegno metodologico prenda visione delle linee guida e delle rassegne sistematiche pi recenti dei percorsi professionali elaborati in altre realt e degli indicatori di processo professionale e di esito proposti a livello nazionale e internazionale vedi il manuale 2 e ne discuta poi coi colleghi Si noti che non si chiede qui al gruppo di lavoro di cimentarsi in faticose ricerche ed analisi di articoli originali Secondo Montaguti 2003 gli indicatori come gi accennato dovrebbero servire a monitorare la coerenza tra il percorso progettato e il suo svolgimento e gli esiti intermedi e finali conseguenti positivi e negativi La Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 34 raccolta dei dati relativi deve essere preventivamente pianificata se non si vuole rischiare che l intero progetto di disease management perda significato In qualche caso pu essere utile costitu
151. a per et e sesso nelle persone di meno di 75 anni standard riduzione significativa al livello dell 1 7 Mortalit per suicidio e traumi non specificati se volontari o accidentali standardizzata per et e sesso 9 per 100 000 obiettivo ridurre di almeno un quinto 8 Percentuale di cambiamento nella mortalit per incidenti tute le et standardizzata per et e sesso standard riduzione significativa al livello dell 1 9 Mortalit per incidenti standardizzata per et e sesso 16 3 per 100000 obiettivo ridurre di almeno un quinto 10 Tasso di suicidio obiettivo ridurre di almeno il 20 11 Percentuale di cambiamento nel tasso di concepimento nelle ragazze di meno di 18 anni a partire dal 45 per 1000 standard riduzione in un triennio significativa al livello dell 1 12 Numero medio di denti cariati otturati e mancanti nei bambini di 5 anni 1 4 obiettivo ridurre senza altre specificazioni 13 Mortalit infantile al di sotto di 1 anno 5 7 per 1000 nati vivi obiettivo ridurre la differenza tra i figli di persone appartenenti al ceto sociale lavoratori manuali e figli di altro ceto sociale ACCESSIBILIT AI SERVIZI 14 Percentuale di donne 50 64 anni che fanno un mammografia ogni due anni 77 standard 83 15 Percentuale di donne 25 64 che fanno un Pap test ogni 5 anni 83 standard gt 86 16 Tassi di bypass coronarci ed angioplastiche percutanee standardizzati per et e sesso 905 per milion
152. a sotto un unica direzione OSI continuare No saltare alla domanda 8 Con quale di queste unit organizzative unita se esiste 7 2 Formazione Onon esiste unit separata unit unita 7 3 URP Onon esiste unit separata unit unita 7 4 Sistema informativo sanitario Onon esiste unit separata unit unita 7 5 Epidemiologia Onon esiste unit separata unit unita 7 6 Educazione alla salute Onon esiste unit separata unit unita 7 5 Altro Specificare Onon esiste unit separata unit unita 8 L Ufficio Qualit o la struttura allargata di cui fa parte l Ufficio Qualit dipende dal direttore generale dal direttore sanitario dal direttore amministrativo o da altri Direttore generale Direttore amministrativo Direttore sanitario Altro specificare 9 1 Come nel complesso la collaborazione tra Ufficio Qualit e URP buona discreta scarsa assente o conflittuale non sa non risponde 9 1 1 I reclami sono classificati per tipologia distinguendo quelli relativi alla qualit professionale Ono s 9 2 Come nel complesso la collaborazione tra Ufficio Qualit e Formazione buona discreta scarsa assente o conflittuale non sa non risponde Quanti operatori lavorano nell Ufficio qualit Quanti tempo pieno e quanti a tempo parziale 10 1 Operatori a tempo pieno __ __ 10 2 Operatori a tempo parziale __ __ 11 1 Nel sito web aziendale c
153. a vi ormai un ampio accordo che sono opportuni approcci pi ampi sistemici capaci di interessare contemporaneamente pi prestazioni e pi dimensioni qualit professionale organizzativa e relazionale Tra i diversi approcci il pi promettente sembra essere quello basato sullo sviluppo e sulla attuazione dei percorsi assistenziali Di Stanislao e Noto 1999 Every et al 2000 approccio che si colloca nell ambito del Disease Management Il movimento noto come Disease Management si propone di far s che l assistenza rivolta a un problema di salute sia il pi possibile omogenea coordinata comprensiva Hunter e Fairfield 1995 Ellrodt et al 1997 Kesteloot e Defever 1998 Definiamo percorso assistenziale il macroprocesso che corrisponde alla intera gestione di un problema di salute Si pu considerare un sinonimo di percorso diagnostico terapeutico ma la parola assistenziale include anche l assistenza alla persona per la cura di s e per eventuali disabilit e il sostegno psicologico e sociale Idealmente la gestione dei percorsi assistenziali dovrebbe riguardare sia la componente territoriale sia quella ospedaliera La natura dell azienda sanitaria le risorse disponibili le maggiori o minori possibilit di Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 14 coinvolgimento dei professionisti portano per spesso a limitarsi al campo ospedaliero o territoriale almeno inizialmente Va sempre comunque presa in esame
154. a vr 2 s S al egel sS Jll 0 Sal D g oz o ol o V dsa g 3 D siu YI vio sl 2 Sl da 0 Li e 5 9 Sa g EAEE EPE 53 23 CEEEEERE 5 z t O 7 7 20 zZ aalzA 5 AAO lt S O lt a ECG E RX Torace Emogruppo Fmocromo Screening coagulazione Glicemia Creatininemia Elettroliti Plasmatici Test di gravidanza Transaminasi Esami fuori griglia Indicare il quesito clinico o altri esami E abbastanza frequente nei percorsi assistenziali che vi siano promemoria in forma di moduli da inserire nella cartella clinica per ricordare esattamente cosa fare prima della dimissione o di un trasferimento Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 50 1 7 CONDIZIONI PER APPLICARE CON SUCCESSO LA GESTIONE PER PERCORSI PROFESSIONALI 1 7 1 Condizioni facilitanti Non tutte le aziende sanitarie si trovano nelle condizioni di poter introdurre con successo la gestione per processi professionali Tra le condizioni facilitanti l avvio della gestione per percorsi assistenziali vi sono l esistenza di strumenti gestionali quali il budget e la contabilit analitica la presenza di una cultura della EBM gi discussa in 1 6 la possibilit di rilevare indicatori che permettano di valutare l applicazione dei percorsi come detto in 1 5 la costituzione di un gruppo di coordinamento aziendale delle diverse iniziative che
155. abile dell ufficio qualit dovrebbe essere in grado personalmente o assicurarsi che nell ufficio o tra i collaboratori esterni regolari vi siano competenze capaci di utilizzare strumenti e metodi di analisi dell organizzazione medicina basata sulle evidenze formazione conduzione di gruppi comunicazione promuovere pianificare realizzare e valutare progetti di valutazione e miglioramento audit percorsi assistenziali gestione dei rischi contribuire all individuazione dei problemi di qualit e alla selezione di quelli da affrontare in modo prioritario analizzare i processi per individuare sprechi e possibilit di riduzione dei tempi e di aumento della produttivit definire e diffondere missione e visione dell ufficio qualit che ovviamente dovrebbero essere coerenti con la missione e la visione aziendali e con i principi e la legislazione del SSN elaborare una prima versione del piano annuale delle iniziative di valutazione e miglioramento aziendale piano della qualit discuterlo modificarlo e presidiarne la realizzazione organizzare e coordinare la rete aziendale dei gruppi di lavoro sulla qualit vedi 4 5 1 e dei referenti per la qualit vedi 4 5 2 assicurare l accesso alle informazioni tecnico scientifiche in particolare a quella inerente ai metodi e agli strumenti per la valutazione ed il miglioramento e all efficacia dei trattamenti sanitari e dei procedimenti diagnostici e
156. achter 2002 GIMBE 2002 Institute of Medicine 1999 2003 e in un recente libro curato da Francesca Novaco 2004 Per una griglia molto dettaglia di valutazione dei programmi di gestione dei rischi sanitari si veda Morosini 2000 E ovvio che un programma di gestione dei rischi clinici pu suscitare resistenze Occorre escludere chiaramente intenti ispettivi e ancor pi punitivi ed avere grande sensibilit e abilit di comunicazione L Ufficio deve comunicare la sua convinzione che la maggior parte degli eventi avversi non dovuta alle persone ma alle condizioni e agli strumenti di lavoro e che anche la maggior parte dei rimedi come gi detto sono rappresentati da modifiche di sistema Reason 2000 Va per detto che un enfasi eccessiva sul rischio clinico pu essere controproducente perch concentra l attenzione sulle eccezioni piuttosto che sulla qualit delle prestazioni pi frequenti e pu esser demotivante 12 4 5 5 Programmi di accreditamento 4 5 5 a Accreditamento professionale L accreditamento professionale o volontario o tra pari richiede l impegno di tutti i componenti della organizzazione in un complesso e faticoso itinerario di studio e di autovalutazione La predisposizione del manuale di accreditamento pu rappresentare una stimolante occasione per comunicare per aggiornarsi e per fare chiarezza su procedure linee guida indicatori L Ufficio Qualit pu svolgere le seguenti funzioni
157. adese del risperidone Huston e Moher 1996 e gli studi sull ondasetron per la terapia della nausea Tramer et al 1997 1 campioni possono essere troppo piccoli le misure di esito possono essere di dubbia rilevanza clinica detto meglio non importanti per il paziente spesso si confonde la significativ statistica con il significato clinico non si tiene conto di entit degli effetti davvero importanti per il paziente Per quanto riguarda il contenuto ci si resi conto meglio che i temi scelti sono molti influenzati dalla disponibilit di finanziamenti che in particolare le ricerche sugli interventi che non interessano alle case produttrici di farmaci o di dispositivi sanitari sono meno frequenti e meno pubblicate e che sono evidentemente pochi o assenti gli studi in aree importanti soprattutto per quanto riguarda valutazioni diagnostiche prevenzione riabilitazione sostegno sociale pacchetti di interventi o modalit di organizzazione dei servizi Si tratta di aree in cui sarebbero necessari investimenti pubblici ben pi rilevanti Liberati 2005 L EBM ci ha anche insegnato che non EBM rincorrere i risultati dell ultimo studio pubblicato Va notato che si tratta di lacune della produzione scientifica non dell EBM che le ha messe in luce anche se irritante che ci siano stati dei talebani dell applicazione dell EBM che sembravano non esserne consapevoli Anzi PEBM ci ha anche messo in guardia cont
158. agina 2 di 12 non so non so non so non so 9 5 completezza nulla molto incompleta parziale abbastanza completa non so 9 6 qualit dei dati Oscadente mediocre sufficiente abbastanza buona non so i tempi di attesa alle prestazioni dalla prescrizione alla esecuzione 9 7 completezza nulla molto incompleta parziale abbastanza completa non so 9 8 qualit dei dati Oscadente mediocre sufficiente abbastanza buona non so l appropriatezza organizzativa 9 9 completezza nulla molto incompleta parziale abbastanza completa non so 9 10 qualit dei dati Oscadente mediocre sufficiente abbastanza buona non so l appropriatezza professionale 9 11 completezza nulla molto incompleta parziale abbastanza completa non so 9 12 qualit dei dati Oscadente mediocre sufficiente abbastanza buona non so gli esiti sanitari ad esempio eventi sentinella 9 13 completezza nulla molto incompleta parziale abbastanza completa non so 9 14 qualit dei dati Oscadente mediocre sufficiente abbastanza buona non so i reclami degli utenti 9 15 completezza nulla molto incompleta parziale abbastanza completa non so 9 16 qualit dei dati Oscadente mediocre sufficiente abbastanza buona non so l opinione degli utenti mediante inchieste ed osservazioni mirate 9 17 completezza nul
159. ale carenza di attenzione per la raccolta di informazioni Va sottolineato che la mancata compilazione dei documenti danneggia il coordinamento e l integrazione delle attivit ed anche pu render pi difficile la comunicazione al paziente di informazioni importanti Aggiornamento del percorso Dopo la fase di sperimentazione il percorso assistenziale stato adottato e rivisto tre volte nel 2001 2002 e 2003 Impatto sull organizzazione A seguito del successo della sperimentazione del percorso per l ernia inguinale sono stati definiti ed attuati nel periodo 2001 2003 altri percorsi per colecistectomia laparoscopica emorroidi varici degli arti inferiori fino ad interessare il 57 dell attivit del reparto Si osservato un generale incremento dell efficienza del reparto Sono aumentati significativamente il numero di interventi per anno da 980 a 1962 interventi p lt 0 04 l indice operatorio da 54 a 72 p lt 0 02 e l utilizzo della day surgery da 18 a 52 p lt 0 01 Di conseguenza la degenza media stata ridotta da 7 7 a 5 1 giorni con un significativo abbattimento della degenza preoperatoria da 2 5 a 1 4 giorni p lt 0 05 Da un punto di vista clinico si osservato un case mix differente Nell anno 2001 le cinque diagnosi pi frequenti erano state tre chirurgiche DRG162 ernia inguinale DRG198 colecistectomia DRG158 interventi su ano e stomie e due mediche DRG183 gastroenteriti DRG189 altre diagnosi gastro
160. alian multicenter study on reversible cerebral ischemia Stroke 1332 34 Thomas JW Hofer TP 1999 Accuracy of risk adjusted mortality rate as a measure of hospital quality of care Medical Care 37 83 92 Thompson R McElroy H Kazandjiltan V 1997 Maryland hospital quality indicators project in the United Kingdom Qality in Health Care 6 1 49 55 Tommassini C Turco L Faraoni T Mannacci A Cecchi A Nerattini M Filomena A Veneri F 2003 Il progetto indicatori del presidio ospedaliero del Mugello ASL 10 di Firenze Relazione tenuta al Convegno Introduzione agli indicatori di performance clinica nel sistema sanitario Ferrara 21 22 novembre UNI ente nazionale italiano di unificazione 2000 Norma UNI EN ISO 9004 2001 sistemi di gestione per la qualit e linee guida per il miglioramento delle prestazioni UNI Via Battistotti Sassi 11b 20133 Milano Vernero S Leone G Peano L Tringali M Venturella E 2002 Un sistema per la qualit per la qualit del sistema Torino Centro Scientifico Editore Weingart SN Iezzoni LI Davis RB et al 2000 Use of administrative data do find substandard care validation of the Complications Screening Program Medical Care 38 796 807 WHO Regional Office for Europe 2003 Measuring hospital performance to improve quality of care in Europe a need for clarifying concepts and defining the main dimensions www euro who int Document 102 TEST SULLE CONOSCENZE ED ESERCIZI DEL MANUALE 2 SUGLI
161. ancheri O 2002 Miglioramento Continuo della Qualit negli ospedali in Sicilia QA 13 3 142 153 Focarile F 2001 Gli indicatori Torino Centro Scientifico Editore II edizione Gaynord Carrol J 1998 Monitoring with indicators evaluating the quality of patient care Aspen Publication Gaithersburg Maryland Gigantesco A Morosini P Alunno Pergentini S Minardi A Cavagnaro P 1995 Validazione di un semplice strumento per la valutazione funzionale dell anziano il VALGRAF Giornale di Gerontologia 43 379 385 Green J 1991 Analysing Hospital Mortality The consequences of differences in patient mix JAMA 265 1849 1953 Health Services Research Group University of Newcastle 2002 Trends in quality of care Clinical indicators 1998 2000 Sydney ACHS Australian Council on Healthcare Standards Healy J McKee M 2000 Monitoring hospital performance Euro Observer Newsletter of the European Observatory on Health Care Systems 2 2 1 3 Institute of Medicine 1999 To err is human building a safer health system Washington National Academic Press Iezzoni L 1997 Risk adjustment for measuring healthcare outcomes Second Edition Chicago Health Administration Press Institute of Medicine 1999 To err is human building a safer health system Washington National Academic Press Institute of Medicine 2001 The quality chasm a new health system for the 21st century Washington National Academic Press Institute of M
162. andardizzata per case mix 3 8 giorni Percentuale di prescrizioni di farmaci generici rispetto a tutte le prescrizioni 75 standard gt 80 Percentuale di primi appuntamenti ambulatoriali di pazienti adulti in cui il paziente non si presentato 13 Percentuale di visite ambulatoriali prenotate per pazienti di et inferiore a 16 anni in cui il paziente non si presentato 11 6 standard lt 7 1 Percentuale dei ricoveri psichiatrici adulti che avvengono fuori zona 7 5 standard lt 2 4 GESTIONE DEL PERSONALE capacity and capability 63 64 65 66 67 68 69 Percentuale dei medici junior che non hanno lavorato per pi di 56 ore la settimana 58 gt standard 97 Percentuale di posti in organico vacanti tra le professioni sanitarie alleate espressi come mancanze di almeno 3 mesi 4 Percentuale di posti in organico vacanti tra infermiere professionali ed ostetriche espressi come mancanze di almeno 3 mesi 3 Percentuale di posti in organico vacanti tra i primari consultants espressi come mancanze di almeno 3 mesi 3 Percentuale del tempo di lavoro complessivo perso per assenze del personale 4 5 lt 3 5 Livello di attuazione del Clinical Negligence Scheme for Trust 1 1 standard 2 Punteggio alla inchiesta sulla soddisfazione del personale standard gt 3 43 ATTESE ED ESPERIENZE DEI PAZIENTI E DEI FAMILIARI patient focus 70 71 T2 73 74 Percentual
163. ano rilevanti effetti sul ga p anit 8 i ga p La funzionamento ma che richiedono attenzione medica Lai 2 Problemi evidenti nella mobilit e o nella funzionalit fisica e o nell energia fisica che per Di g p 3 permettono al paziente di essere fisicamente autonomo seppure con fatica e o con l uso di ausili 3 Problemi nella mobilit e o nella funzionalit fisica che rendono il paziente dipendente da altri 4 ma non completamente 1 20 3 14 5 16 4 Invalidit fisica completa o quasi 5 z F F oa y K ku 4 m a s F 5B Barrare la casella se il problema in tutto o in gran parte dovuto agli effetti collaterali dei farmaci P gran pi 18 Non importa la causa Considerare anche i comportamenti strani bizzarri cio mai presenti in persone senza disturbi psichici gravi associati a deliri ed allucinazioni ma non i comportamenti aggressivi distruttivi e iperattivi che vanno valutati nella scala 2 1 2 3 4 5 6 0 Nessuna evidenza di deliri o di allucinazioni nel periodo considerato a e 1 Credenze lievemente eccentriche o bizzarre al di fuori delle norme culturali del gruppo etnico in 0 lt cui il paziente si riconosce 2 Deliri ed allucinazioni sicuramente presenti ad es sente voci ha visioni ma con malessere DZ modesto per P e manifestazioni di comportamenti bizzarri solo brevi e non clamorose 3z 3 Deliri ed allucinazioni accompagnati da grosso malessere o ango
164. antidepressivi triciclici e di SSRI Si raccomanda cautela perch l uso degli SSRI pu aumentare la concentrazione di triciclici fino ad un livello pericoloso Manuale 4 di qualit professionale e percorsi assistenziali L UFFICIO QUALIT NELLE ORGANIZZAZIONI SANITARIE a cura di Paolo Mastrogiovanni e Pierluigi Morosini Terza edizione Roma novembre 2004 INDICE DEL MANUALE 4 pagina INTRODUZIONE 4 1 IL SISTEMA QUALIT 4 2 FUNZIONI DELL UFFICIO QUALIT 4 3 CRITERI DI BUONA QUALIT DELL UFFICIO QUALIT 4 3 1 Istituzione 4 3 2 Risorse 4 3 3 Collocazione e rapporti con la formazione ed il sistema informativo 4 3 4 Partecipazione ai piani aziendali 4 3 5 Collegamenti con le unit organizzative aziendali 4 3 6 Atteggiamenti culturali 4 4 IL RESPONSABILE DELL UFFICIO QUALIT 4 5 LINEE DI ATTIVIT DELL UFFICIO QUALIT 4 5 1 Gruppi di MCQ 4 5 2 Referenti per la qualit 4 5 3 Analisi organizzativa orientata a valutazione e miglioramento di qualit 4 5 4 Programmi di gestione del rischio clinico 4 5 5 Accreditamento 4 5 5a Accreditamento professionale 5 5 5b Altre forme di accreditamento 4 5 6 Qualit percepita e carta dei servizi 4 5 7 Percorsi assistenziali 4 6 CONCLUSIONI ALLEGATI 1 Corsi sulla qualit nell ASL RM B 2 Funzionamento dei gruppi di miglioramento continuo della qualit 3 Valutazione della qualit percepita 4 Partecipazione a programmi di accreditamento
165. appa Plan corrisponderebbe alla definizione dei piani attuativi sulla base del piano strategico Do alla esecuzione che dura tutto l anno o frazioni di questo Check alla verifica dei risultati raggiunti rispetto a quelli programmati Act alla valutazione delle azioni correttive per colmare gli scostamenti maggiori e pi preoccupanti Conti 1999 Vale la pena di sottolineare che il termine pi utilizzato attualmente per indicare una iniziativa in cui in professionisti sanitari esaminano la propria attivit e gli esiti ottenuti alla luce di criteri e standard espliciti attualmente quello di audit Un possibile acronimo italiano per un ciclo di miglioramento di qualit PISTA VAI Prioritizzare Scegliere il problema dalla soluzione verosimilmente pi facile e o pi fruttuosa Individuare Indicatori e soglie di buona qualit gli obiettivi che si vogliono ottenere Studiare la situazione Accertare l entit degli scostamenti dal voluto e le loro cause Trovare la soluzione pianificare l intervento Scegliere gli interventi pi utili specificare chi fa che cosa come e quando e chi e quando verifica Applicare la soluzione Valutare i risultati a breve termine verificare l impatto dell intervento dopo aver rilevato di nuovo gli indicatori e se sono favorevoli generalizzare l intervento Accertare il mantenimento dei risultati a distanza dopo 6 mesi 1 anno Informare Comunicare i risultati ai colleghi
166. ard Termine anch esso con diversi significati indicatore pi valore di riferimento o soglia soglia o valore di riferimento requisito di accreditamento o insieme di obiettivi generali Qui usato talvolta per indicare il valore di riferimento di un indicatore pi spesso per indicare l insieme di indicatore e valore di riferimento Lo standard cos inteso rappresenta un obiettivo specifico misurabile e non necessariamente uguale per tutte le aziende e neppure per tutte le unit operative che svolgono le stesse attivit il suo valore pu dipendere infatti dalle risorse esistenti Si pu accedere ad un glossario dei principali termini della epidemiologia clinica e della medicina basata sulle evidenze da Epiinfo capitolo 5 Sulla home page del sito www epiinfo it si clicca prima su governo clinico e poi su glossario Manuale 1 GESTIONE PER PROCESSI PROFESSIONALI E PERCORSI ASSISTENZIALI a cura di Giorgio Casati Massimiliano Panella Francesco Di Stanislao Maria Cristina Vichi Pierluigi Morosini Terza edizione Roma Ancona marzo 2005 INDICE DEL MANUALE 1 1 1 L AZIENDA SANITARIA 1 1 1 Definizione di azienda 1 1 2 Peculiarit delle aziende sanitarie italiane 1 1 3 Sistemi gestionali e strumenti gestionali 1 1 4 Strumenti gestionali controllo di gestione e budget 1 1 5 Budget e qualit professionale 1 2 LA GESTIONE PER PROCESSI 1 2 1 Generalit sulla gestione per processi 1 2 2 Vantaggi e criteri
167. are da un programma di sviluppo di indicatori diretti a monitorare la qualit professionale e un approccio multidisciplinare e allargato a pi unit organizzative accresce la probabilit che si individuino indicatori utili e ai professionisti sanitari spesso mancano anche le nozioni pi elementari sulla qualit dei dati hanno bisogno spesso di un aiuto metodologico e meglio essere parsimoniosi nella scelta degli indicatori per non appesantire troppo la rilevazione e le analisi e facilitarne l interpretazione e le informazioni su come i dati di base vengono rilevati e poi combinati dovrebbero essere note a 50 tutti in altri termini gli indicatori non dovrebbero sembrare provenire da una scatola nera e i professionisti sanitari tendono a sviluppare indicatori riguardanti eventi avversi rari che per sono meno utili di quelli relativi ad altri esiti La Joint Commission ha anche raccolto in un volume tutti gli indicatori di qualit professionale proposti fino al 1996 JCHOA 1997 Nel 1997 la Joint Commission ha lanciato il programma ORYX col quale ha invitato le organizzazioni sanitarie a rilevare da 6 a 15 indicatori selezionati da set di indicatori proposti da altre agenzie ma approvati dalla Joint Commission con lo scopo di descrivere gli esiti e il grado di raggiungimento di obiettivi strategici Da allora le organizzazioni che vogliono essere accreditate sono tenute a dimostrare sia di rilevare i dati di almeno 6 di qu
168. arte della gestione di un problema di salute o anche un singolo intervento diagnostico ad esempio triage in pronto soccorso o uso della risonanza magnetica ma qui ci si riferisce prevalentemente ad un percorso assistenziale completo 1 4 9 Costituzione di un gruppo di lavoro Per il problema prescelto o per ciascuno dei problemi prescelti si costituisce un gruppo multidisciplinare e multiprofessionale comprendente cio tutte le categorie di operatori coinvolte nel trattamento della condizione in questione non solo sanitarie medici infermieri tecnici ecc ma anche amministrativo organizzative ad esempio addetti al CUP e sociali Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 33 Al gruppo di lavoro almeno all inizio dei lavori dovrebbero partecipare anche quelli che decidono gli opinion leader che pi rozzamente ma efficacemente potremo chiamare i capi senza il cui appoggio o almeno senza la cui opposizione difficile che si possa fare qualcosa di sistematico e di permanente Non buona idea accontentarsi di dire ai capi Mi mandi qualcuno dei tuoi Vanno coinvolti di pi almeno all inizio Ad esempio per i percorsi cardiologici nelle Marche i primari sono stati coinvolti tutti direttamente nella approvazione delle principali raccomandazioni cliniche e poi nella nomina dei loro rappresentanti nei gruppo di lavoro locale per la messa a punto dei percorsi assistenziali Un direttore generale c
169. ase di generalizzazione costituire il gruppo di coordinamento aziendale presenziare ai momenti fondamentali di divulgazione dell iniziativa sia all interno che all esterno dell azienda e mostrare il proprio interesse per l andamento della stessa anche mediante incontri con i gruppi di lavoro e con i singoli professionisti coinvolti dare forza istituzionale al progetto coll inserire impegni ed obiettivi nella negoziazione del budget Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 51 rasformare il gruppo di coordinamento in un organismo permanente nell ambito della stessa direzione trasf l d d t t ll ambito della st d strategica se le prime iniziative hanno successo 1 7 3 Gruppo di coordinamento aziendale Il gruppo di coordinamento aziendale deve godere dell appoggio dell alta direzione condividere gli scopi e la metodologia della gestione per percorsi assistenziali assicurare l omogeneit di approccio in tutta l azienda sollecitare e utilizzare pareri e suggerimenti In altri termini dovrebbe mostrare autorevolezza capacit cortesia e pazienza Nel gruppo di coordinamento sono presenti tutte le competenze utili in particolare mediche ed infermieristiche con priorit per quelle pi coinvolte nei processi che ci si propone di affrontare ad esempio medico generale pediatra di libera scelta e infermiere di distretto per un gruppo di coordinamento territoriale opportuno che si cerch
170. ati 1 dalla difficolt di disporre di dati completi riproducibili e accurati specie se i dati non vengono rilevati ad hoc ma ricavati da cartelle cliniche e o da rilevazioni amministrative come ad esempio la scheda di dimissione ospedaliera Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 63 2 dalla non conoscenza o dall insufficiente misurabilit di tutti i fattori di significato prognostico ossia di tutti i fattori che possono influire sugli esiti e in particolare di quelli legati alla gravit della condizione e alla presenza di patologie concomitanti fattori che in gergo epidemiologico vengono detti di confondimento perch rendono pi difficile studiare la relazione tra interventi ed esiti sul confondimento vedi anche i capitoli 2 e 3 In effetti la assegnazione casuale dei soggetti ai trattamenti o randomizzazione stata introdotta negli studi controllati detti appunto randomizzati per distribuire in modo omogeneo nei gruppi a confronto i fattori prognostici ignoti o difficilmente misurabili Sembra che solo per la mortalit conseguente a interventi di cardiochirurgia in pazienti affetti da ischemia cardiaca si possieda la possibilit di aggiustare in modo soddisfacente per fattori prognostici Tu et al 1995 e quindi si possano confrontare senza questo tipo di confondimento gli esiti ottenuti in due reparti chirurgici o gli esiti osservati in un reparto con quelli attesi sulla base dei dati della letteratura
171. ati randomizzati inclusione solo di studi pubblicati o anche di altri ad esempio presentati solo come tesi di specialit o in comunicazioni a congressi le eventuali limitazioni per lingua di pubblicazione icriteri utilizzati per includere o escludere i lavori ad esempio se solo studi controllati randomizzati con cecit dei rilevatori degli esiti rispetto ai trattamenti in gioco e analisi condotte secondo l intention to treat i criteri utilizzati per valutare la qualit metodologica degli studi come si visto per gli studi randomizzati i criteri dovrebbero includere il mascheramento della randomizzazione le modalit di valutazione della riproducibilit dei criteri di valutazione della qualit metodologica in altri termini se stato stimato quanto valutatori diversi differiscano nella valutazione della qualit degli stessi studi gli esiti considerati se sono importanti per gli utenti e omogenei nei vari studi considerati i metodi utilizzati per combinare sintetizzare i risultati ad esempio se sono stati utilizzati i metodi quantitativi della metanalisi vedi oltre i metodi utilizzati per valutare l omogeneit dei risultati degli studi inclusi nella rassegna e per tenere cono di eventuali incoerenze dei risultati la rilevanza clinica e la generalizzabilit delle conclusioni In conclusione le descrizioni della metodologia dovrebbero essere cos dettagliate ed esplicita da obbligare
172. ato come svolgere l attivit indicata mentre i numeri tra parentesi corrispondono a moduli in cui riportare in modo standardizzato i dati relativi alle attivit svolte Nel caso in cui lo scopo della rappresentazione con matrice fosse solo il rafforzamento dell integrazione interna di un gruppo multiprofessionale si potrebbero anche riportare solo sulle colonne i tempi e sulle righe le figure professionali senza precisare le categorie assistenziali D altra parte si possono per costruire rappresentazioni ancora pi dettagliate in cui per ogni fase si riportano anche i tempi di esecuzione delle attivit Le rappresentazioni matriciali possono essere utilizzate nel primo periodo di applicazione di un percorso anche per verificarne l attuazione In questo caso ogni figura professionale dovr precisare come si chiede nella figura 1 4 5 b se ha eseguito le attivit previste e in caso di scostamento dovrebbe poi indicarne separatamente i motivi ad esempio se lo scostamento stato dovuto a difficolt organizzative o a particolari condizioni clinico sociali del paziente Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 28 Figura 1 4 5a Esempio di matrice di responsabilit schematica da Casati e Vichi 2002 modificato Nei rettangoli all incrocio tra righe e colonne vanno riportate le attivit e le figure professionali responsabili delle stesse LUOGO TG p S Fasi e giorni Fase Fase Fase Fase
173. auspicabilmente sia collocato presso l Ufficio Qualit o in una struttura analoga dell azienda Perch la gestione per processi professionali e percorsi assistenziali diventi diffusa e sistematica opportuno inoltre che siano disponibili investimenti diretti all acquisizione di competenze nella metodologia della valutazione e miglioramento di qualit e allo sviluppo del sistema informativo sia ridisegnato il sistema delle responsabilit La gestione per processi presuppone l individuazione di responsabilit rispetto ai singoli processi e a categorie omogenee degli stessi In campo clinico l orientamento per percorsi assistenziali facilitato se l organizzazione articolata in strutture complesse ampie con messa in comune delle risorse di spazi personale attrezzature tecnologiche e se ciascun percorso ha un suo coordinatore professionale che pu ottenere avanzamenti di carriera di tipo professionale E probabilmente inopportuno che si siano gradi gerarchici manageriali intermedi tra tali coordinatori e il direttore della struttura complessa Consideriamo ora in dettaglio le funzioni della direzione strategica del gruppo di coordinamento aziendale dell ufficio per la formazione dei gruppi di problema 1 7 2 Alta direzione o direzione strategica La direzione strategica ha le funzioni di promuovere l iniziativa nella consapevolezza dell impegno necessario sia nella fase sperimentale sia ancor pi nella f
174. avoro Il percorso critico la sequenza di attivit dall ordine dei materiali ai fornitori alla consegna del prodotto che d luogo ad una durata minima del processo produttivo Morosini e Perraro 2001 alla voce Diagramma di Gantt e PERT Ci si resi presto conto che i percorsi assistenziali potevano servire non solo a migliorare l efficienza e la continuit delle cure e a ridurre la variabilit ma anche a favorire l applicazione delle conoscenze scientifiche sull efficacia degli interventi e che a migliorare lo scenario che Cagliano e Liberati nella presentazione alla seconda edizione italiana di Efficienza ed efficacia di Archibald Cochrane Cochrane 1999 potevano ancora descrivere cos persino in un epoca in cui la evidence based medicine viene santificata di esempi che sia stata fatta e si faccia tuttora opinion based o anche local based medicine ce n finch si vuole Come si implicitamente accennato allo sviluppo dei percorsi assistenziali hanno dato un notevole contributo gli studi sulla variabilit delle prestazioni sanitarie Cominci Glover che nel 1938 not come in alcuni distretti scolastici inglesi pi della met dei bambini fosse sottoposta ad interventi di tonsillectomia mentre in altri fosse inferiore al 10 Un altro classico lavoro quello di Wennberg che si chiese se gli interventi chirurgici fossero troppi a Boston o troppo pochi a New Haven Wennberg et al 1987 Una esauriente
175. azione per gli interventi ad esempio essere a digiuno o le nozioni o le abilit che dovrebbero aver imparato Possono anche riguardare l ottenimento del consenso informato ed anche la disponibilit di risorse ad esempio disponibilit di sala operatoria di centro diurno di day hospital di assistenza domiciliare Si sottolinea che la diagnosi clinica non di solito sufficiente come criterio di ingresso ma che di solito si tiene conto anche della gravit della condizione e della eventuale presenza di altre condizioni patologiche e di particolari fattori di rischio Ad esempio alcuni dei criteri concordati di esclusione dal percorso ernia in day surgery vedi anche il riquadro 1 4 14 sono stati cardiopatia grave e o broncopneumopatia ostruttiva grave edemi declivi dispnea cianosi presenza di ernie plurirecidive o di ernia inguinonoscrotali permagna evidenze di difficolt pratiche o psicologiche per l assistenza domiciliare post intervento ad esempio persona che vive sola Qualche volta pu essere difficile raggiungere l accordo sulle indicazioni tra clinici diversi successo ad esempio ad uno degli autori di questo testo MP per quanto riguarda le indicazioni della colecistectomia nei pazienti asintomatici nonostante l esistenza di accreditate linee guida internazionali Si sottolinea che il mancato rispetto di uno o pi criteri di passaggio alla fase successiva porta di solito a una maggiore durata
176. azioni ed applicazioni omogenee raccomandazioni accompagnate dal livello di evidenze o meglio dal grado di forza che si attribuisce loro vedi qui 3 3 indicazioni di strategie per favorire l applicazione della linea guida in particolare di indicatori di verifica dell applicazione e di esito come quelli adottati nei percorsi assistenziali Altri criteri da tenere presenti sono specificazione dei benefici che ci si pu attendere nel complesso dall adozione delle linea guida documentazione della metodologia seguita anche per scegliere gli esperti coinvolti uso di un metodo strutturato per raggiungere il consenso tra esperti sui temi in cui manchino evidenze scientifiche convincenti partecipazione alla formulazione di esperti di metodologia non necessariamente competenti nella patologia trattata previsione di aggiornamento e revisione di solito ogni 3 o adesso si tende a pensare ogni 5 anni partecipazione di rappresentanti dei fruitori pazienti e considerazione del punto di vista del paziente delle sue preferenze dei fastidi per lui dell applicazione della linea guida considerazione dei costi e delle conseguenze organizzative dell applicazione si tratta ovviamente di un punto collegato a quelli precedenti dichiarazione esplicita di eventuali conflitti di interessi dei membri del gruppo di lavoro Come si vede le differenze metodologiche tra linee guida e rassegne sistematiche da una parte e tra
177. banche dati primarie come MEDLINE per quanto riguarda la costruzione e l adattamento locale di percorsi assistenziali l ultima spiaggia cui ricorrere se non si soddisfatti delle fonti precedenti Pu capitare in caso di quesiti molto specifici o di grande attualit Se si tratta di una domanda generale di background la ricerca pu essere orientata dalle seguenti domande una domanda che assomiglia che fa riferimento ad una intera patologia ad esempio la classificazione delle aritmie cardiache ovvero la sclerosi multipla ovvero la sindrome da fatica cronica In questo caso conviene consultare Clinical Evidence o Evidence Based Practice Program vedi 3 5 4 e 3 4 5 o un libro di testo possibilmente elettronico dichiaratamente evidence based e possibilmente gratuito Emedicine www emedicine com corrisponde a tutte queste caratteristiche In Internet possibile consultare anche illustri testi di medicina come ad esempio lo Harrison s Principle of Internal Medicine http harrisons accessmedicine com o il trattato on line UpToDate www UpToDate com che comprende pi di 50000 pagine Sono per a pagamento una domanda ancora pi generale o trasversale rispetto a pi patologie ad esempio Il trattamento non farmacologico del dolore ovvero La prevenzione nella della donna Meritano allora un occhiata sia le Newsletter come ad esempio Bandolier che i Bullettin ent
178. bbia a disposizione tutta la storia clinica e sociale passata del pazienti e forse anche quella futura in questo caso l accuratezza della diagnosi potr essere valuta solo successivamente Nota terminologica Per validit talvolta si indica soltanto l accuratezza talvolta l insieme di riproducibilit ed accuratezza e per lo pi l insieme di riproducibilit accuratezza e pertinenza ossia la complessiva capacit dell indicatore prescelto di rappresentare esattamente il fenomeno in esame 2 7 RIPRODUCIBILIT ED ACCURATEZZA Come gi accennato per motivi che a molti lettori risulteranno chiari mentre un indicatore accurato pu essere nella pratica pi o meno riproducibile ad esempio a seconda del grado di addestramento dei rilevatori un indicatore poco riproducibile non pu essere che poco accurato nelle rilevazioni quotidiane La riproducibilit per una condizione necessaria ma non sufficiente perch come gi accennato ha una supremazia per cos dire temporale ma non concettuale infatti pericolosa una omogeneit di giudizi tutti poco accurati o in altri termini sbagliati come sono pericolosi i fanatismi condivisi Nella fig 1 rappresentata graficamente la relazione tra accuratezza e riproducibilit 2 8 COME SI MISURANO RIPRODUCIBILIT E ACCURATEZZA La riproducibilit di una variabile quantitativa come la glicemia rilevata da due operatori o dalla stessa persona due volte nel tempo
179. benefici evidenti accompagnati da una marcata riduzione della variabilit delle prestazioni la routine diagnostica passata da una media di 22 esami range 18 46 ad una di 7 L esame del torace non pi stato eseguito indiscriminatamente ma solo in presenza di specifiche indicazioni ad esempio in pazienti affetti da malattie polmonari acute e croniche o in condizioni di immunodepressione negli immigrati e negli indigenti ecc La profilassi antibiotica e v con claritromicina 500 mg in infusione che veniva eseguita nel 78 dei casi bench non sia raccomandata in letteratura non pi stata somministrata L esecuzione corretta della tricotomia quale risulta sulla cartella infermieristica stata effettuata nel 1999 nell 82 dei casi e nel 100 del 2000 p lt 0 05 Infine l assenza di compilazione della cartella clinica per i ricoveri in day surgery scesa dal 38 dei casi al 4 p lt 0 01 Per quanto riguarda gli esiti sono stati segnalate 4 conversioni da day surgery a degenza ordinaria dovute a dolore post operatorio molto intenso o a sopraggiunte difficolt organizzative al domicilio del paziente Non vi sono state differenze pre post in termini di condizioni cliniche dei pazienti ad esempio nei tassi di complicanze locali o precoci si sono osservati nel 2000 solo 3 casi di suppurazioni sovrafasciali 1 caso di ematoma scrotale con orchiepididimite ed 1 caso di recidiva precoce Ci potrebbe anche essere stato un miglioramen
180. bilit attendibilit ripetibilit costanza stabilit Il termine precisione quello utilizzato in chimica e in fisica ad esempio si parla di precisione di un esame diagnostico come la glicemia per indicare quanto siano simili i risultati di determinazioni ripetute sullo stesso campione di materiale biologico Va anche notato che il termine inglese reliability e l italiano attendibilit vengono usati anche con un significato diverso per indicare la coerenza interna di uno strumento complesso con molte variabili che si propone ad esempio di valutare la qualit di vita o il funzionamento sociale In questo senso l attendibilit indica quanto siano associate tra di loro le variabili dello strumento e quindi se riguardino lo stesso costrutto 2 6 ACCURATEZZA E VALIDITA Per accuratezza si intende invece la corrispondenza tra valore osservato e valore vero Per valutare l accuratezza occorre quindi conoscere il valore vero il che non sempre possibile e raramente facile Non si possono qui trattare in dettaglio le varie strategie di valutazione dell accuratezza Basti 14 dire che si possono valutare e la credibilit o validit apparente face validity ossia l impressione separatamente per gli esperti e per gli utilizzatori che l indicatore fornisca dati rilevanti capaci di descrivere il fenomeno in questione e la validit concomitante detta anche con orribili inglesismi concorrente o
181. c combinazione dei risultati in non so 12 Che cosa una metanalisi una sola risposta un tipo di progetto di MCQ una sintesi quantitativa dei risultati di pi studi di efficacia la valutazione critica delle congruenze tra risorse e obiettivi l analisi della legittimit etica di una ricerca sanitaria non so 13 Citare le caratteristiche fondamentali che dovrebbe avere una buona linea guida professionale almeno 2 a b c d non so 14 Qual la percentuale di pratiche mediche che sono basate su buone evidenze scientifiche nella maggior parte delle discipline una sola risposta O lt del 10 10 20 21 49 50 70 non so 15 Che cosa si intende per Clinical Evidence una sola risposta una raccolta sintetica delle evidenze disponibili sull efficacia degli interventi nella maggior parte delle malattie un movimento che vuole applicare i principi della EBM nella pratica quotidiana le conclusioni ragionevoli sull efficacia degli interventi che possono venire dall esperienza clinica un movimento che rivendica l esperienza clinica come base delle decisioni in contrapposizione alla EBM non so 16 Di Effective Health Care esiste anche l edizione italiana una sola risposta ce ne sono due c ne una sola no non c non so 17 Che cosa sono le riviste di letteratura secondaria una sola risposta pubblicazioni che riportan
182. cazione degli incontri tra paziente e operatori valorizzazione dell autogestione Per ottenere questi risultati sono opportune modifiche di sistema che facilitino la somiglianza l allineamento degli obiettivi di tutti i professionisti a qualunque livello operino ad esempio l obiettivo di riduzione dei ricoveri e l erogazione di incentivi anche di incentivi economici dell ordine del 5 10 del salario per l applicazione delle raccomandazioni suddette Wagner 2004 Dixon et al 2004 Nell attuale sistema italiano ci sembra che lo strumento pi indicato per migliorare l assistenza delle condizioni croniche come raccomandato dal Chronic Care Model sia appunto rappresentato dai percorsi assistenziali specie da quelli che abbracciano insieme ospedali e territorio Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 21 1 3 9 Percorsi assistenziali e iniziative di valutazione e miglioramento pi limitate L applicazione di un percorso assistenziale completo si giova di condizioni organizzative che verranno discusse nella sezione 1 7 Comunque l approccio per percorsi assistenziali non va visto in contrasto con altre iniziative di valutazione e miglioramento di qualit quali ad esempio la standardizzazione degli esami preoperatori o l applicazione di criteri pi razionali nella gestione delle liste di attesa o l introduzione di un sistema di triage in pronto soccorso o il miglioramento dell uso di una categoria
183. cazione dell EBM a sua volta basata sulle evidenze Non si pu ancora rispondere con sicurezza anche se ci sembra molto probabile e non sembrano esservi alternative 5 La scarsa conoscenza dell inglese scientifico come gi accennato Questo fattore diventato un po meno importante da quando Clinical Evidence stata tradotta in italiano 3 9 CONCLUSIONI Come si gi detto la tesi dell EBM che n la conoscenza delle evidenze scientifiche n l esperienza sono da sole sufficienti a far s che il paziente riceva il miglior trattamento possibile L EBM invita il clinico ad adattare alla pratica clinica le migliori evidenze scientifiche disponibili Non necessario produrre le evidenze basta accettare in modo critico le evidenze prodotte da altri Il maggior limite alla applicazione dell EBM legato alla resistenza al cambiamento delle persone Un premio Nobel Plank 1950 ha detto che una teoria scientifica obsoleta non viene dismessa quando non pi essere in grado di spiegare la realt ma solo quando muoiono i suoi sostenitori L augurio che non si debba aspettare tanto perch molte pratiche confutate dalla EBM vengono sostituite da pratiche pi valide e soprattutto che non si debba aspettare che vadano in pensione coloro che in questo momento adottano nella pratica interventi nuovi non ancora sufficientemente validati Appendice A3 1 IL SITO GIMBE Il sito www gimbe org del Gruppo Italiano per
184. ce colore dell invio risultato sovrastimato rispetto a quello di rientro lt 30 4 Evento sentinella Scelta casuale giornaliera di un intervento con codice bianco o verde di invio e codice rosso di rientro 5 Percentuale di interventi con codice rosso in area urbana localit con presenza attiva di mezzo di soccorso con tempo di intervento relativamente elevato lt 15 55 e Compreso tra 8 e 10 minuti lt 5 e Compreso tra 11 e 15 minuti lt 2 e Superiore a 15 minuti 2 24 9 INDICATORI DEL PROGETTO IQIP Viene qui illustrato brevemente il progetto IQIP International Quality Indicators Project anche se non appartiene a un programma di accreditamento Il progetto IQIP rappresenta lo sviluppo di una delle prime iniziative nel campo degli indicatori sanitari quella della Maryland Hospital Association Al progetto che volontario e confidenziale partecipano 3000 organizzazioni sanitarie statunitensi e circa 300 organizzazioni sanitarie di altri 8 paesi Sono stati elaborati insiemi di indicatori separati per l ospedalizzazione acuta i servizi psichiatrici la lungodegenza e l assistenza domiciliare Le organizzazioni partecipanti inviano trimestralmente i dati al centro che fornisce loro rapidamente elaborazioni relative all andamento nel tempo dei valori degli indicatori e al confronto con organizzazioni simili Il progetto ha lo scopo principale di aiutare le organizzazioni partecipanti a accertare dove si
185. cennare che l analisi delle schede di dimissione ospedaliera o SDO permette di identificare i ricoveri ripetuti ma non di sapere se sono stati programmati o se siano dovuti ad una compilazione o ad un aggravamento non previsto Ad esempio Lattuada e Burba 2004 riferiscono che in una analisi dei ricoveri ripetuti dopo chirurgia di un giorno da cui era risultata una percentuale di ricoveri ripetuti dell 1 9 e che solo un quarto dei ricoveri ripetuti era attribuibile alle complicazioni dell intervento Va inoltre sottolineato che l inclusione negli esiti intermedi di fattori di rischio legati ai 10 comportamenti individuali o alle caratteristiche ambientali contribuisce a chiarire la omogeneit concettuale tra interventi terapeutici e interventi preventivi 1 6 INDICATORI DI BISOGNO E DI CONDIZIONI SANITARIE Le condizioni di salute delle popolazioni e i fattori di rischio presenti prima degli interventi mirati a modificarli potrebbero essere considerati come una categoria a parte quella di bisogno sanitario particolarmente importante per i servizi preventivi La si pu classificare come nel riquadro 2 Gli indicatori proposti da Gianfranco Domenighetti per valutare le differenze nelle condizioni sanitarie dei diversi ceti di una popolazione sono invece riportati nell appendice A2 13 RIQUADRO 2 Schema di classificazione degli indicatori relativi alle condizioni sanitarie e ai bisogni sanitari delle popolazioni e Mortal
186. che il non decidere diventa una decisione Spesso la parte decisionale non occupa tutta la riunione una parte del tempo pu essere dedicata ad altri scopi per esempio ad informarsi reciprocamente sull andamento delle attivit Sono le riunioni pi complesse dal punto di vista delle dinamiche interpersonali coinvolte e le pi difficili da condurre Gli obiettivi non sempre sono dichiarati Chi organizza la riunione si pu anche proporre di impegnare i partecipanti nella applicazione delle decisioni o di far approvare una decisione in effetti gi presa Occorre vigilare perch la discussione non degeneri in aggressioni personali A questo scopo nelle riunioni genuine pu essere utile ribadire lo scopo della riunione e cio arrivare ad una decisione il pi possibile condivisa Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 80 Una riunione di soluzione di problemi si pu svolgere lo stesso anche se non c nel gruppo una persona che abbia l autorit per approvare la decisione e renderla operante Le conclusioni del gruppo verranno presentate come proposta a chi ha il potere di decidere Se il superiore gerarchico di tutti i partecipanti o di alcuni di loro presente alla riunione dovr prestare particolare attenzione a non ostacolare la libera espressione delle opinioni Le riunioni a una via informative Chiudiamo con qualche cenno sulle riunioni informative non tanto alle conferenze quanto alle pres
187. chizofrenici e processi esiti come ricoveri ripetuti non pianificati entro 30 o 45 giorni con la stessa diagnosi ritorno non pianificato in sala operatoria sono pi facili da rilevare e sono anch essi importanti 5 dovrebbero essere psicologicamente inevitabili e rappresentare quasi un dovere deontologico Come possibile che non interessi sapere come stanno in media i pazienti trattati nella propria unit organizzativa Va anche detto che la valutazione degli esiti da sempre fondamentale nella valutazione della qualit organizzativa dell European Foundation for Quality Management EFQM Vernero et al 2002 e viene ora Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 64 considerata anche dalle agenzie di accreditamento certificazione ISO che fino alla entrata in vigore della cosiddetta Vision 2000 si basavano quasi esclusivamente sulla valutazione dei processi Baraghini et al 2002 Va anche notato che il problema dell aggiustamento per fattori di confondimento vedi sopra al punto 2 ha importanza fondamentale quando si voglia pubblicare un confronto tra centri diversi tanto pi se i centri vengono identificati Ne ha molto meno in progetti di valutazione e miglioramento di qualit in cui comunque si pu ragionevolmente chiedere ai centri con esiti insoddisfacenti o peggiori della media di interrogarsi sulle possibili cause di questa situazione In conclusione i migliori progetti di valutazione e miglioramento di
188. cit e se gli interventi attuati sono stati capaci di risolverlo o quanto meno di ridurne la frequenza e o la gravit Resta per da chiarire che cosa sia un indicatore e da trattare meglio il tema delle soglie 2 3 DEFINIZIONE DI INDICATORE Secondo Kazandjian et al 2003 la funzione di un indicatore di segnalare dove vi pu essere un problema nella nostra organizzazione come un cane da caccia punta alla selvaggina Ma sono poi i responsabili i cacciatori a dovere valutare se vi sono problemi di qualit su cui prendere provvedimenti a decidere se sparare per catturare la selvaggina Gli indicatori sono stati paragonati anche a spie sul cruscotto della macchina dell organizzazione Una definizione stimolante di indicatori contenuta in un bel libro di Fabio Focarile 2003 Gli indicatori sono variabili ad alto contenuto informativo che consentono una valutazione sintetica di fenomeni complessi e forniscono gli elementi necessari ad orientare le decisioni L espressione ad alto contenuto informativo per piuttosto oscura Inoltre un indicatore pu servire anche a descrivere un fenomeno semplice e permette di valutare in quanto permette di confrontare per cui lo si potrebbe definire come Variabile misurabile che serve a confrontare un fenomeno nel tempo in momenti diversi e nello spazio tra realt diverse o rispetto ad un obiettivo da raggiungere o da mantenere Non occorre soffermarsi sul termine variab
189. co ATTRACT Brassey et al 2001 voluto e organizzato dalle autorit sanitarie di Gwent South Wales UK nel 1997 per aiutare alcuni medici generali che volevano praticare una medicina basata sulle evidenze ma avevano ovvie difficolt a ricercare e valutare le informazioni E stato quindi organizzato un servizio che fornisce le risposte di un gruppo di esperti in modo sintetico ogni risposta al massimo su un foglio formato A4 e rapido entro 6 ore dall inoltro della domanda Recentemente le autorit gallesi hanno deciso di rendere pubblico lo scambio di domande e risposte in modo che ne possano fruire anche altri professionisti sanitari Il sito ricco e ed interessante per ogni risposta come vuole lo stile EBM viene specificato il livello di evidenze su cui si fonda Gordon et al 1995 Vi sono numerosi siti come questo che danno risposte concise sulla base di revisioni rapide EBM a domande in tre parti relative a una condizione patologica un trattamento uno o pi esiti come quella dell inizio di questo manuale 3 Le risposte riportano in modo sintetico le conclusioni e un breve commento sui lavori consultati Ci si pu costruire un archivio dei propri CAT elaborati per interesse diretto o su sollecitazione di colleghi e a questo proposito si pu scaricare un software ad hoc detto Catmaker dal sito del Centre for Clinical Evidence di Oxford www cebmc net Per trovare le banche dati di CAT di pu andare su Google e c
190. co carcinoma colorettale trauma cranico minore infezioni delle vie Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 68 urinarie da catetere vescicale diagnosi di sospetta epatopatia screening mammografico ictus profilassi della trombosi venosa profonda e della tromboembolia polmonare Ballini e Liberati 2004 Chi avesse introdotto percorsi assistenziali di cui questo gruppo di lavoro non a conoscenza pregato di farlo presente alla Agenzia Sanitaria della Regione Marche a questo indirizzo e mail distanislao regione marche it 1 10 IL QUADRO EUROPEO L introduzione dei percorsi assistenziali in corso in numerosi paesi europei Nel settembre 2004 si costituita a Jesi la European Pathway Association www E P A ORG Nel convegno fondativo sono state tenute numerose relazioni consultabili al sito dell associazione che illustrano le attivit in corso nei vari paesi europei In Belgio e in Olanda vedi www nkp be si costituito un centro che aiuta le organizzazioni sanitarie a sviluppare e a introdurre i percorsi utilizzando un database di 300 percorsi con i le relative bussole di indicatori finora i percorsi hanno riguardato preferibilmente la riabilitazione fisiatrica In Inghilterra la sezione Pathways della National Electronic Library for Health sito http libraries nelh nhs uk pathways aperta nel 2002 contiene pi di 230 percorsi assistenziali applicati e molti altri solo progettati Le condizioni p
191. comandazioni contrastanti Non basta certo che una linea guida contenga generici richiami ai principi EBM per accettarla Pochi anni fa Grilli et al 2000 hanno analizzato 431 linee guida sviluppate da societ di specialisti alla luce di tre criteri l presenza di professionisti di altre discipline oltre a quella prevalente o di rappresentanti dei pazienti 2 ricerca sistematica degli studi pubblicati 3 definizione della qualit delle evidenze scientifiche a sostegno di ogni raccomandazione vedi livello di evidenze in 3 3 e Sono giunti a conclusioni abbastanza negative solo il 28 delle linee guida rispettava il criterio 1 il 13 quello 2 e il 27 ma solo nell ultimo periodo quello 3 Nell insieme solo il 5 rispettava tutti i tre criteri e ben il 54 non ne soddisfaceva nessuno Gli autori hanno per fortuna notato per un certo miglioramento nel tempo Per ricapitolare e sintetizzare i criteri fondamentali per valutare una linea guida linea guida sulle linee Smaa sono Nonino e Liberati 2004 partecipazione di tutte le professioni e discipline interessate al loro sviluppo o adattamento diffidare delle linee guida prodotte o adattate da un specialisti di una sola disciplina definizione della strategia utilizzata per reperire tutti gli studi scientifici pertinenti precisazione della metodologia usata per valutare le evidenze chiarezza e riproducibilit delle raccomandazioni tanto da portare ad interpret
192. con alcuni dei sintomi precedenti presenti in modo grave ad Ia esempio perdita completa di speranza sensi di colpa forti e mai messi in dubbio 4z 4 Episodio depressivo grave con la maggior parte dei sintomi precedenti presenti in modo grave zzi e o grave rallentamento motorio e o grave perdita di appetito Monitoraggio 8A Altra sintomatologia psichica nel periodo di riferimento Prendere in esame il pi grave dei disturbi psichici diversi da quelli presi in esame nelle scale 6 e 7 Se si verificato pi di un disturbo durante il periodo considerato considerare solo il disturbo pi grave Per codificare la gravit di questo disturbo si pu ricorrere oltre che alla scala sottostante anche allo strumento FACE di Clifford 2000 EROE TE 0 Nessuna evidenza della presenza di sintomi psichici diversi da quelli considerati in 6 e 7 2 AS AES 1 Sintomi lievi noti solo a chi conosce bene P 0 2 Sintomi evidenti a tutti ma non presenti per la maggior parte del tempo e che P pu in parte controllare non 4 D 3 Sintomi evidenti per la maggior parte del tempo di solito sono presenti uno o pi episodi di crisi DE in cui P perde totalmente il controllo SZ 4 Stato di crisi permanente o quasi _ ntomatologia pi grave usando le seguenti lettere AL sintomi da disturbi N ansia e fobie DI sintomi dissociativi di conversione MA sintomi sintomi ossessivi compulsivi SE sintomi da disturbi sessuali
193. con emoglobina glicata elevata gt 9 5 Percentuale pazienti con colesterolo LDL lt 130 mg dl Percentuale di pazienti con PA lt 140 90 mm Hg Indice medio di massa corporea nei pazienti seguiti da pi di un anno ESEMPI DI ESITI FINALI Percentuale di pazienti con retinopatia diabetica Percentuale di pazienti con nefropatia diabetica Percentuale di pazienti con ulcera acuta del piede nell anno Percentuale di pazienti con infarto miocardico nell anno Percentuale di pazienti con ictus nell anno Definire in modo operativo a rischio in carico Esempi di soglie standard 99 99 99 99 99 99 95 95 80 lt 165 mg dl lt 182 mg dl lt 7 0 lt 7 1 lt 20 lt 50 gt 50 lt 28 25 2 13 INDICATORI DA DATI AGGREGATI ED EVENTI SENTINELLA La maggior parte degli indicatori sono come si detto e visto rapporti che riguardano pi eventi o soggetti sono quindi ottenuti da dati aggregati I vari tipi statistici di indicatori da dati aggregati sono riportati nel riquadro 8 RIQUADRO 8 Tipi statistici di indicatori da dati aggregati MISURE DI POSIZIONE MEDIE ARIMETICHE a Rapporto tra la somma dei valori delle singole osservazioni ed il numero delle osservazioni esempio Hb glicata media somma dei valori di emoglobina glicata numero di esami di emoglobina glicata b Rapporto tra la somma dei valori ottenuti da altri fonti e il n
194. cono gli interventi di protesi d anca e di ginocchio di vascolarizzazione cardiaca e per cataratta sono in aumento sensibile aumentano anche le operazioni in day hospital e le visite ambulatoriali e che diminuiscono i tempi di attesa per gli interventi chirurgici elettivi anche se sono leggermente aumentati i paziente che aspettano pi di sei mesi all 87 dei pazienti ammessi dal pronto soccorso viene ora dato un letto entro quattro ore la pulizia degli ospedali migliorata le assenze del personale sono diminuite i dati solo negativi sembrano riguardare solo la diminuzione della copertura per il Pap test e l aumento delle visite prenotate non fatte Molti degli indicatori di performance suddetti sono stati adottati dalla agenzia nazionale Commission for Health Improvement CHI attualmente Commission for Health Care CHC che ha lo scopo di favorire il miglioramento di qualit dei servizi sanitari mediante iniziative nazionali di valutazione e miglioramento di qualit dette dagli inglesi audit ad esempio relativi al trattamento dell ictus dello scompenso cardiaco degli episodi di violenza nei servizi psichiatrici e mediante il confronto con standard o soglie dei valori di un insieme articolato di indicatori rilevati dalla varie aziende sanitarie Acute trusts Primary care trusts Mental health trusts La CHC classifica gli indicatori in obiettivi prioritari key target qualit clinica clinical focus qualit percepita pat
195. contrate nella rilevazione ad es difetti di completezza dei documenti originari o inadeguatezza del software quanto tempo ha richiesto la rilevazione se la rilevazione dei dati era gi in atto o se stata iniziata apposta Ogni insieme di indicatori stato testato sul campo per due anni e quindi confermato o modificato Per alcuni indicatori sono stati rilevati anche dati sui fattori prognostici o di rischio vedi qui la sezione 2 14 sul confondimento ad esempio per gli indicatori relativi al bypass coronarico si richiedono per ogni paziente et e frazione eiettiva e se si tratta di intervento elettivo od urgente di primo o successivo intervento Collopy 2000 E interessante notare che mentre all inizio il programma si proponeva di rilevare prevalentemente indicatori di esito ossia relativi alle modificazioni delle condizioni di malessere benessere dei pazienti in realt gran parte degli indicatori selezionati sono relativi alla appropriatezza professionale Ci stato dovuto soprattutto alle difficolt pratiche della rilevazione sistematica dei dati di esito ma anche alle difficolt concettuali della loro interpretazione Gli indicatori di esito presenti sono praticamente tutti indicatori di complicazioni o comunque di esiti negativi non tanto per scelta teorica quanto per le maggiori difficolt che si incontrano nel rilevare indicatori di esito positivi quali la guarigione o il ritorno al lavoro Va sottolineato po
196. dard 78 Completamento da parte dell ASL della valutazione dei servizi diabetologici secondo il Diabetes National Service Framework Standard and Delivery Strategy standard S Percentuale di gruppi di medicina generale in cui stato effettuato almeno un audit clinico negli ultimi 12 mesi 95 standard 100 Esistenza di un piano per facilitare l accesso ai servizi odontoiatrici standard S Percentuale di chiamate A al 118 in cui l ambulanza arriva entro 14 minuti zona urbana o 19 minuti zona rurale 90 standard gt 95 Percentuale di chiamate A al 118 in cui l ambulanza arriva entro 7 minuti 70 standard gt 75 Percentuale di chiamate B e C al 118 in cui l ambulanza arriva entro 14 minuti zona urbana o 19 minuti zona rurale 94 standard gt 97 Percentuale di chiamate urgenti di ambulanza da parte di un medico generale in cui l ambulanza arriva entro 15 minuti 83 standard gt 94 Punteggio di applicazione delle raccomandazioni sulla trombolisi agli infartuati da parte del personale paramedico delle ambulanze 69 standard lt 93 Punteggio di applicazione delle raccomandazioni NICE sull uso di antibiotici 1 04 standard lt 0 89 FEffettuazione di audit sui suicidi della zona standard S Percentuale di antipsicotici atipici prescritti sul totale di antipsicotici prescritti 49 standard 72 48 49 50 51 IZ 53 54 55 56 60 Tasso di prescrizion
197. ddominale bypass coronarico craniotomia resezione dell esofago protesi d anca resezione pancreatica chirurgia cardiaca pediatrica Tassi di effettuazioni nei pazienti di parto cesareo appendicectomia accidentale nell anziano cateterismo bilaterale parto vaginale dopo cesareo colecistectomia laparoscopica Tassi di effettuazione rispetto alla popolazione del bacino di utenza per bypas coronarico isterectomia laminectomia o fusione spinale angioplastica coronarica Volume di procedure riparazione di aneurisma addominale endoarterectomia carotidea bypass coronarico resezione dell esofago resezione pancreatica chirurgia cardiaca pediatrica angioplastica coronarica 92 gt o o o o INDICATORI DI SICUREZZA PER I PAZIENTI IN OSPEDALE Puntura e lacerazione accidentali Trauma da parto al neonato Complicazioni dell anestesia Piaghe da decubito Insuccessi della rianimazione Corpo estraneo lasciato durante un interventi Pneumotorace iatrogeno Trauma ostetrico in parto cesareo Trauma ostetrico in parto vaginale strumentale Trauma ostetrico in parto in parto vaginale non strumentale Emorragia o ematoma postoperatorio Frattura del femore postoperatoria Squilibrio fisiologico e metabolico postoperatorio Trombosi venosa o embolia polmonare postoperatorie Insufficienza respiratoria postoperatoria Sepsi postoperatoria Deiscenza della ferita nei pazient
198. definire come indicatori a soglia di allarme uno il verificarsi di un solo caso gi sufficiente per dar luogo a una indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili Da questa definizione risulta che gli eventi sentinella sono eventi negativi Tipici eventi sentinella sono la morte perioperatoria di un paziente chirurgico soprattutto se in chirurgia programmata e senza gravi fattori di rischio anestesiologico o il suicidio di un paziente in carico ad un servizio di salute mentale Sarebbe per interessante definire anche eventi sentinella positivi ad esempio guarigioni insperate ritorno al lavoro in ambiente non protetto di un paziente psichiatrico grave Un evento sentinella pu anche diventare un indicatore da dati aggregati poich alla fine di un certo periodo si pu contare il tasso di eventi sentinella di un certo tipo e chiedersi se il valore non superi una soglia ad esempio se si riusciti a ridurlo del 20 rispetto al periodo precedente Per gli eventi sentinella della Joint Commission americana si veda l appendice A2 5 2 14 INTERPRETAZIONE DI UN INDICATORE Si pu essere d accordo con Piergentili e Focarile 2004 quando invitano a costruire anche prima di procurarsi i dati da cui derivare indicatori di qualit professionale una mappa dei fattori di cui tenere conto nell interpretare i risultati Tra questi fattori vi sono la variabilit causale e il cosiddetto
199. dei cittadini tempi di attesa e variabili di soddisfazione degli utenti con l inclusione dei tassi di ricovero equit finanziaria indicatori relativi alla spesa pubblica e privata appropriatezza tra cui incomprensibilmente il tasso di dimissione per patologie acute come l infarto miocardico efficienza produttiva rapporto tra volumi di attivit e personale od uso di risorse organizzazione interna in gran parte in indicatori di risorse efficienza gestionale rapporto tra volumi di attivit e costi ed anche tra costi e ricavi Un elenco completo di siti per l accesso alle esperienza internazionali in materia di indicatori di qualit riportato in Rodella e Maestrello 2004 in un numero monografico di salute e territorio dedicato appunto agli indicatori coordinato da Rodella 2004 2 26 2 INDICATORI DEL HEALTHCARE COST AND UTILISATION PROJECT HCUP RIVISTI Gli indicatori del Healthcare Cost and Utilisation Project HCPU 1 HCPU 2 e HCPU 3 sono stati recentemente ridefiniti dall Evidence Based Practice Center della Universit di California a San Francisco UCSF e dalla Stanford University I nuovi indicatori sono organizzati in tre moduli indicatori di possibili ricoveri inappropriati per inadeguatezza dell assistenza ambulatoriale indicatori di attivit ospedaliera e indicatori di sicurezza dei pazienti Il sito www quality indicators ahrq gov Con la possibilit di scaricare programmi software in SAS e SPSS che per
200. dei reclami 2 domande Cortesia e disponibilit all aiuto del personale amministrativo 2 domande Comfort dei servizi alberghieri 3 domande Rapidit nell ottenere l assistenza 4 domande Impressione di avere ricevuto l assistenza di cui si aveva bisogno 4 domande Chiarezza e completezza delle comunicazioni da parte dei medici 4 domande e 4 riassuntivi singoli su scale di punteggio 1 10 che riguardano Giudizio complessivo sull assistenza sanitaria ricevuta Giudizio complessivo sull organizzazione della HMO Giudizio complessivo sul medico di fiducia personale Giudizio complessivo sullo specialista visto pi frequentemente 86 APPENDICE A2 8 ARGOMENTI DEGLI INDICATORI IQIP dal sito www internaionagip com consultato nell ottobre 2003 OSPEDALI PER ACUTI Infezioni in terapia intensiva distinte in batteriemia associata con catetere venoso centrale polmonite in ventilazione assistita infezione delle vie urinarie sintomatica in paziente con catetere vescicale a permanenza Infezioni chirurgiche distinte per incisione toracica e della sede di prelievo in by pass coronarico artroprotesi dell anca artroprotesi del ginocchio isterectomia addominale Non effettuazione di profilassi antibiotica prima dell incisione o effettuazione di profilassi antibiotica per meno di 24 ore per by pass coronarico artroprotesi dell anca artroprotesi del ginocchio appendicectomia isterectomia addominale e vaginale Mortalit
201. del trasferimento o dell ammissione 8 standard lt 1 Numero di pazienti che aspettano in pronto soccorso pi di dodici ore un letto ospedaliero dopo la decisione di ammettere standard 9 casi o meno Percentuale di pazienti con diagnosi di cancro della mammella che sono trattate entro un mese dalla diagnosi 98 standard 100 Percentuale di pazienti che aspettano meno di nove mesi per un intervento di rivascolarizzazione cardiaca 96 5 standard gt 99 Numero di pazienti che aspettano pi di 12 mesi per un intervento di rivascolarizzazione cardiaca standard 0 Percentuale di operazioni chirurgiche elettive rimandate per ragioni non mediche il giorno stesso dell intervento 1 12 standard lt 0 42 Percentuale di pazienti con un operazione chirurgica elettiva rimandata per ragioni non mediche non operati entro un mese dalla data di cancellazione 0 5 standard lt 0 5 Punteggio dell intero ospedale per la pulizia secondo i criteri PEAT 34 standard gt 50 Punteggio di qualit del cibo secondo i criteri PEAT standard 5 verde Percentuale di reclami scritti con chiusura del caso entro 20 giorni 66 standard gt 88 Percentuale dei pazienti dei servizi di salute mentale inseriti nel programma CPA cui stato consegnato il piano di trattamento scritto 92 standard 100 Percentuale di pazienti visti da loro medico generale entro 48 ore dalla richiesta 79 standard gt 87 Accesso ad un p
202. della fase precedente o del periodo che intercorre tra due fasi e spesso a una ripetizione di alcune prestazioni Nel riquadro 1 4 14 sono riportati i criteri che corrispondono ai nodi decisionali della figura 1 4 4 Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 39 Riquadro 1 4 14 Criteri relativi ai nodi decisionali del percorso di ernia inguinale rappresentato nel diagramma di flusso della figura 1 4 4 1 Rombo 1 E confermata la diagnosi di ernia inguinale criteri di ingresso Anamnesi comparsa di dolore a seguito di sforzo fisico Anamnesi comparsa di tumefazione a seguito di sforzo fisico Esame obiettivo presenza di dolore in regione inguinale Esame obiettivo presenza di tumefazione in regione inguinale che si espande con gli impulsi della tosse Esame obiettivo percezione della trasmissione degli impulsi della tosse 2 Rombo2 Si tratta di un urgenza criterio di ingresso L ernia di consistenza duro elastica molto dolente alla palpazione irriducibile non si espande con gli impulsi della tosse 3 Rombo 3 E possibile l intervento in day surgery criteri di gestione Paziente autosufficiente o che pu contare su sostegno familiare Residenza a meno di 100km dall Ospedale Condizioni abitative favorevoli possesso di apparecchio telefonico presenza di ascensore Accettazione da parte del paziente dell intervento in day surgery Assenza di patologie concomitanti rilevan
203. dget in pratica nella sanit italiana ha finito per indicare un particolare bilancio preventivo economico per centri di responsabilit con dettagliata definizione di obiettivi e individuazione dei responsabili del loro raggiungimento Il budget dovrebbe basarsi su un ragionevole grado di consenso L alta direzione dopo aver concordato il budget dovrebbe lasciare che siano i singoli responsabili a decidere come attuarlo senza cedere alla tentazione di gestire anzich governare Gli eventuali interventi correttivi durante l anno vanno negoziati Del Vecchio 2000 Viene raccomandato di distinguere un budget operativo relativo alle risorse esistenti e un budget delle innovazioni con risorse aggiuntive Casati 2000 Si distingue anche di solito tra budget annuale e budget degli investimenti che comprende i progetti di investimento con periodi di realizzazione superiori ai 2 anni costo totale pagamenti gi effettuati negli esercizi precedenti scadenze dei pagamenti futuri Al grado di raggiungimento degli obiettivi di budget vengono collegate gli incentivi del cosiddetto sistema premiante Il controllo di gestione inoltre comprende 4 larilevazione degli indicatori suddetti mediante il sistema informativo Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 6 5 i resoconti periodici cosiddetto reporting che consentano di stimare il grado di accordo tra risultati attesi e conseguiti e di prevedere quali sarebbero i ris
204. di Valutazione e Miglioramento di Qualit 2 1 5 DIFFICOLT DI CLASSIFICAZIONE IN ESITI E PROCESSI Pu essere difficile classificare come processo o come esito fenomeni come il ritorno non programmato in sala operatoria o la riammissione non pianificata in ospedale o anche un ricovero psichiatrico per trattamento sanitario obbligatorio TSO Concettualmente rientrano nell asse processo poich si tratta di interventi sanitari d altra parte implicano che ci sia stato un peggioramento evidente e grave nelle condizioni di salute del paziente e quindi un esito negativo Che sia comunque meglio considerarli processi dipende da due considerazioni e a parit di condizioni di salute dei pazienti ci possono essere ad esempio proporzioni di riammissioni non pianificate o di TSO diverse a seconda delle risorse disponibili e dell atteggiamento degli operatori sanitari coinvolti e se si comincia a considerare questi interventi come esiti non si sa dove ci si pu fermare dato che in effetti qualunque intervento sanitario anche la semplice modificazione delle prescrizioni di farmaci implica o dovrebbe implicare che ci sia stato una modificazione delle condizioni di salute Per casi estremi come il ritorno non pianificato in sala operatoria o la riammissione a brevissimo termine non pianificata stato proposto di utilizzare la categoria ibrida di processo esito Visto che si parla di ricoveri ripetuti pu essere utile qui ac
205. di gt 80 trasformazione 4 Percentuale di donne che ricevono il referto entro 4 settimane dallo striscio gt 80 5 Percentuale di donne che ricevono il referto entro 6 settimane dallo striscio 100 6 Sensibilit dello screening primario rispetto al referto finale dopo rilettura rapida di tutti gli strisci negativi o gt 85 inadeguati 7 Distribuzione percentuale delle diagnosi 7 1 lesioni gravi o medie 1 6 0 4 1 2 lesioni lievi o borderline 5 5 1 5 7 3 strisci inadeguati 7 0 2 0 8 Valori predittivi positivi degli strisci con lesione CIN2 o pi grave rispetto alla diagnosi istologica 68 85 9 Percentuale di personale che passa l esame esterno di verifica della competenza 100 10 Numero di vetrini esaminati per anno dal laboratorio gt 15 000 11 Numero di vetrini esaminati per anno dai singoli citotecnici addetti alla prima lettura gt 3000 con un massimo di 7500 12 Percentuali di donne inviate al secondo livello di cui il programma di screening non viene a conoscere la lt 5 diagnosi definitiva A questi si potrebbe aggiungere 23 13 Incidenza di carcinomi invasivi della cervice nel bacino di utenza del programma sistematico di screening lt del 50 delle zone limitrofe in cui manchi un programma sistematico 24 RIQUADRO 7 Standard indicatori pi soglie di qualit per il diabete di tipo II Per il diabete relativamente facile elaborare indicatori di esito intermedio
206. di farmaci ad esempio degli antibiotici o dell albumina o del sangue Queste iniziative specie se trasversali a pi problemi clinici possono anch esse portare contemporaneamente alla riduzione dei costi ed al miglioramento della qualit professionale Si tratta in realt di iniziative complementari che si rafforzano a vicenda Il ciclo del miglioramento continuo di qualit descritto sinteticamente nell appendice A1 1 ed ripreso all inizio del manuale 2 1 3 10 Percorsi assistenziali linee guida professionali e strumenti di valutazione della appropriatezza organizzativa Il riquadro 1 3 10 contiene una sintesi delle differenze tra percorsi assistenziali linee guida non accompagnate da un attenta considerazione delle modalit di applicazione e strumenti di valutazione e promozione della qualit organizzativa come il PRUO per la rilevazione dell appropriatezza organizzativa dei ricoveri Fellin et al 1995 Bevilacqua e Minella 2001 e l accreditamento Riquadro 1 3 10 Visione sintetica delle differenze tra percorsi assistenziali linee guida professionali e PRUO e accreditamento per quanto riguarda le dimensioni della qualit e l attenzione alle applicazioni locali CONSIDERAZIONE DELLE CARATTERISTICHE LOCALI DIMENSIONE PREVALENTE contestualizzazione Bassa Alta Qualit manageriale PRUO Accreditamento tra pari Accreditamento da parte di agenzie esterne Qualit professionale Linee g
207. di lavori interessanti e utili Nelle due riviste suddette non si trovano normalmente articoli di nicchia su argomenti molto ristretti Sono per uscite anche molte riviste specialistiche Evidence Based Cardiovascular Medicine Evidence Based Eye Care Evidence Based Gastroenterology Evidence Based Healthcare Evidence Based Mental Health Evidence Based Nursing Evidence Based Obstetrics and Gynecology Evidence Based Dentistry Evidence Based Dental Practice Per un elenco aggiornato delle riviste di letteratura secondaria si pu consultare il sito www gimbe org descritto nell appendice A3 1 3 5 3 Bandolier e Effective Health Care Bulletin Bandolier inclusa nel sito dal GIMBE tra le newsletter ma molto di pi contiene sintesi condensate per cos dire terziarie delle evidenze per la pratica clinica E prodotto dal Pain Research un gruppo con sede presso la Oxford University che cura particolarmente le pagine che riguardano il trattamento del dolore acuto e cronico comprese le tecniche analgesiche non farmacologiche I siti sono http www jr2 0x ac uk bandolier e per quanto riguarda la pagina sulla cefalee http www jr2 0x ac uk bandolier booth booths migraine html Effective Health Care Bullettin EHC una rivista finanziata fino al 2003 dal servizio sanitario nazionale inglese prodotta dal Centre for Review and Dissemination CRD dell Universit di York UK che pubblica rassegne sistematiche su
208. di randomizzati 2 Evidenze ottenute da un solo studio controllato randomizzato di buona qualit metodologica 3 Evidenze ottenute da studi di corte non randomizzati con controlli contemporanei o storici e o loro metanalisi 4 Evidenze ottenute da studi retrospettivi caso controllo e o loro metanalisi 5 Evidenze ottenute da studi di casistica serie di casi senza gruppo di controllo 6 Raccomandazione basata sull opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti o del gruppo di lavoro in assenza delle evidenze suddette Se si vuole una descrizione sintetica dei vari tipi di studio ed dei loro vantaggi e svantaggi si pu consultare Morosini e Perraro 2001 Per la forza delle raccomandazioni dati i criteri che la guidano si ha inevitabilmente un certo grado di soggettivit nella valutazione che per sempre soggettivit di gruppi multiprofessionali e multidisciplinari non di singoli Il Programma Nazionale Linee Guida adotta la seguente classificazione A L esecuzione dell intervento fortemente raccomandata L interno potenzialmente molto utile rilevante per pazienti reali e le prove scientifiche a sostegno sono di buona qualit o accettabili B Vi sono dubbi sul fatto che la raccomandazione debba essere applicata sempre ma si ritiene che la sua applicazione debba essere considerata sempre con attenzione C Vi una sostanziale incertezza a favore o contro D L esecuzione dell intervento non
209. dizzata per et e sesso 7 7 standard valore con intervallo di confidenza al 99 che non si sovrappone al valore medio nazionale 111 Percentuale di riammissioni urgenti entro 28 giorni dalla dimissione per ictus standardizzata per et e sesso 7 2 negli anziani standard valore con intervallo di confidenza al 99 che non si sovrappone al valore medio nazionale 112 Numero di batteriemie da stafilocco resistente alla meticillina standard miglioramento significativo al livello 5 113 Percentuale di sopravvivenza a 5 anni per carcinoma della mammella nelle donne di et 15 99 anni 76 114 Percentuale di sopravvivenza a 5 anni per cancro del polmone nelle persone di et 15 99 anni 5 5 115 Percentuale di sopravvivenza a 5 anni per cancro del colon nelle persone di et 15 99 anni 43 116 Mortalit entro 30 giorni da qualsiasi intervento chirurgico non elettivo standardizzata per et e sesso 29 per 1000 pazienti 117 Mortalit entro 30 giorni da qualsiasi intervento chirurgico elettivo standardizzata per et e sesso 6 per 1000 standard valore con intervallo di confidenza al 99 che non si sovrappone al valore medio nazionale 118 Mortalit entro 30 giorni da intervento chirurgico per by pass coronarico standardizzata per et e sesso 30 per 1000 pazienti 119 Mortalit entro 30 giorni da ammissione urgente per frattura del collo del femore nelle persone di 65 anni e pi standardizzata per et e sesso 99 pe
210. do le raccomandazioni del percorso sono applicate E per importante che venga segnalato quando non lo sono e quali sono i Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 42 motivi dello scostamento se legati alle condizioni cliniche del paziente alle sue condizioni sociali e psicologiche o ad impedimenti organizzativi Sempre come gi accennato la segnalazione degli scostamenti pu essere considerata uno strumento di audit che pu portare a modificare il percorso Un modulo o una scheda di questo tipo e rappresenta forse l elemento che distingue di pi l approccio per percorsi assistenziali e ma d altra parte pu essere ragionevolmente proposto solo per un periodo di tempi limitato ad esempio per i primi tre mesi dopo l introduzione del percorso Poi il percorso pu essere governato a maglie pi larghe e basta rilevare solo i dati necessari per calcolare gli indicatori principali di processo o di esito Sul piano tecnico la realizzazione di un sistema informativo che permetta il monitoraggio dei percorsi assistenziali appare ormai possibile anche se non facile grazie ai progressi della tecnologia informatica e al superamento in corso della tradizionale separazione tra il sistema informativo amministrativo e sanitario che fino a pochi anni fa erano spesso incapaci di comunicare Il sistema informativo va riorganizzato attorno al singolo paziente che va identificato sempre con lo stesso codice uguale a que
211. e 17 Tassi di interventi per protesi d anca e di ginocchio standardizzati per et e sesso 129 per 100 000 18 Tassi di interventi chirurgici elettivi per cataratta standardizzati per et e sesso cataratta 459 per 100 000 19 Numero di medici generali a tempo pieno per residenti 57 per 100 000 71 20 21 Percentuale di aumento del tasso di persone rispetto alla popolazione 15 44 anni con problemi di abuso di droghe che accedono ai servizi per le tossicodipendenze 10 Percentuale di aborti volontari avvenuti entro 9 settimane di gravidanza 59 standard gt 68 APPROPRIATEZZA NELL EROGARE PRESTAZIONI EFFICACI ED INIZIATIVE DI 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 MIGLIORAMENTO DELLA QUALIT Percentuale di bambini vaccinati contro morbillo parotite rosolia e difterite entro il secondo anno di vita 91 Percentuale di anziani 65 anni e pi vaccinati contro l influenza 69 standard gt 72 Percentuale di pazienti ricoverati con urgenza per ictus dimessi al domicilio abituale entro 56 giorni dal ricovero standardizzata per et e sesso nelle persone di 50 anni e pi 49 Percentuale di pazienti ricoverati con urgenza per frattura del collo del ferro dimessi al domicilio abituale entro 28 giorni dal ricovero standardizzata per et e sesso nelle persone di 65 anni e pi 46 Perc
212. e Cost and Utilization Project della Agency for Healthcare Research and Quality sui dati di 5 anni della Scheda di Dimissione Ospedaliera Bassein et al 2003 Sono state prese in considerazione come eventi sentinella 17 morti chirurgiche 13 dopo colecistectomia 3 dopo isterectomia e 1 dopo TURP in pazienti che erano stati classificati dal protocollo HCUP 3 come a basso rischio Si constatato che le indicazioni chirurgiche erano appropriate e che nessuno dei pazienti deceduti tranne uno era in effetti a basso rischio la loro gravit non risultava per dai dati riportati sulla SDO Tra i risultati negativi l elevata percentuale di parti cesarei 30 tra quelli positivi il basso tasso di appendicectomia negli anziani e l aumento della percentuale di colecistectomie per via laparotomica Per quanto riguarda la valutazione indiretta tramite i ricoveri dell assistenza extraospedaliera un 58 indizio di carenze stato l elevato tasso di ricoveri per ictus nei soggetti non anziani ed un indizio di buona qualit il basso tasso di ricoveri per asma in et pediatrica Si anche osservato un aumento dei ricoveri per complicazioni a breve termine del diabete accompagnano per da una riduzione dei ricoveri per complicazioni croniche Nell azienda in corso la prosecuzione dell iniziativa sulla base degli indicatori HCUP rivisti dalla Universit di California a San Francisco e dalla Universit di Stanford vedi appendice A2 10 La
213. e P Tizzard A 2000 How to investigate and analyse clinical incidents Clinical risk units and association on litigation and risk management protocol BMJ 320 777 781 Vincent C 2001 Clinical Risk Management enhancing patient safety II edition London BMJ Wachter RM 2002 Making Health Care Safer A Critical Analysis of Patient Safety Practices AHRQ Publication No 01 E058 consultabile sul sito www ahcpr gov clinic ptsafety 20 APPENDICE 4 1 QUESTIONARIO SUGLI UFFICI QUALITA Il seguente il questionario sugli Uffici Qualit compilato per telefono nel 2003 2004 nell ambito del progetto RILEVAZIONE NAZIONALE SUGLI UFFICI QUALITA UQ DELLE AZIENDE SANITARIE Ministero della Salute Istituto Superiore di Sanit e Agenzia Sanitaria della Regione Marche 1 Azienda __ I I I t T o o codice __ __ 2 Regione _L__L_L l l l l codice __ 3 Tipo di azienda ospedaliera pubblica IRCCS ospedale privato convenzionato AUSL altro specificare 4 Esiste una unit organizzativa centrale nell azienda con il compito di coordinare le attivit di valutazione e miglioramento della qualit DS continuare No saltare al primo riquadro sottostante domanda 12 5 Da quanti anni stata istituita questa unit se meno di 1 scrivere O __ __ 6 Questa unit struttura semplice o complessa OStruttura semplice Struttura complessa 21 7 1 Fa parte di una struttura pi allargat
214. e a fornire al personale clinico informazioni sugli esiti del PA sugli scostamenti dal PA anche in questo caso si tratta di due domande La scala di risposta proposta per ogni domanda deludente contiene infatti solo i seguenti livelli S No Non sono sicuro Non valutabile Come si nota dall esempio delle domande l IPCAT porta a valutare aspetti che sono stati tutti trattati in questo manuale 1 5 VERIFICA DELLA APPLICAZIONE DEL PERCORSO E SISTEMA INFORMATIVO La verifica della applicazione del percorso mediante l esame delle cartelle cliniche possibile come dimostra l esperienza piemontese citata in 1 9 ma molto dispendiosa e parziale ad esempio molto difficile accertare i motivi dello scostamento dal percorso In una prima fase sperimentale diciamo nei primi tre mesi si consiglia di mettere a punto schede come nella figura 1 4 5b in cui si rimanda mediante asterischi o codici alle raccomandazioni o alle procedure dettagliate e ad eventuali moduli o scale da compilare Si ricorda a questo proposito che nella scheda vi accanto ad ogni colonna principale una colonna ristretta in cui chi ha eseguito il compito invitato ad apporre un codice corrispondente alla esecuzione della attivit prevista ad esempio come gi accennato 0 attivit non eseguita 1 attivit eseguita in parte 2 attivit eseguita completamente Va precisato che non indispensabile che schede del genere vengano compilate quan
215. e ad una iniziativa preliminare di informazione e sensibilizzazione sui temi dell accreditamento professionale Viene nominato formalmente un referente del programma di accreditamento che non sia il dirigente della struttura Il compito del referente sar quello di programmare e organizzare il percorso di accreditamento in collaborazione con l Ufficio Qualit Insieme si definiscono tempi metodi e impegni ALLEGATO 5 PARTECIPAZIONE AL PROGRAMMA DI GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Il programma di gestione del rischio clinico rappresenta uno strumento fondamentale del miglioramento continuo di qualit La riduzione degli eventi avversi prevenibili porta ad una diminuzione della mortalit e delle invalidit permanenti alla eliminazione dei costi addizionali e un aumento del grado di soddisfazione degli utenti Inoltre il programma pu facilitare i rapporti con le assicurazioni e contenere i problemi legali con richieste di risarcimenti Nella ASL Roma B il programma di gestione del rischio clinico attuato in via sperimentale nell Ospedale Sandro Pertini si sviluppa secondo due direzioni una gestione proattiva prevenire gli errori ed in quest ottica si pensa di introdurre tutti gli accorgimenti rivelatisi utili per prevenire gli eventi avversi e di cercare di rilevare i quasi incidenti ossia gli eventi avversi evitati all ultimo momento ed una gestione reattiva cosa fare ad evento avverso avvenuto Le strutture ospedaliere che intend
216. e ai casi di esordio precoce assistenza terminale dei soggetti con avanzata disfunzione degli organi in particolare scompenso cardiaco e broncopatia ostruttiva cronica prevenzione delle cadute e delle piaghe da decubito e mantenimento delle funzioni negli anziani fragili ipertensione particolarmente trattamento appropriato in fase precoce vaccinazioni prevenzione della cardiopatia ischemica depressione grave screening e trattamento sovrautilizzo di antibiotici e prevenzione degli errori di somministrazione dei farmaci sorveglianza e prevenzione delle infezioni ospedaliere controllo del dolore nei tumori avanzati appropriatezza della terapia prenatale e durante il parto trattamento da parte dei servizi pubblici dei disturbi mentali gravi e persistenti terapia e riabilitazione precoci nell ictus trattamento della dipendenza da tabacco prevenzione e trattamento dell obesit 43 2 21 PROBLEMI DI RISERVATEZZA DEGLI INDICATORI DI QUALITA PROFESSIONALE Il tema della accessibilit da parte del grande pubblico di dati relativi alla performance delle organizzazioni sanitarie ed in particolare degli indicatori pi legati alla qualit professionale come quelli relativi agli esiti infausti controverso I vantaggi della loro pubblicizzazione sono che e si rispetta l esigenza etica di informare cittadini sulla qualit dell assistenza fornita e in questo modo si permette
217. e dall ammissione 90 Percentuale di pazienti valutati da un terapista occupazionale entro 24 ore dall ammissione 90 Percentuale di pazienti il cui stato nutrizionale viene valutato entro 24 ore dall ammissione mortalit a 30 giorni 3 6 12 mesi Percentuale di pazienti dimessi in strutture residenziali per anziani o che si trovano l tre mesi dopo l ictus meno del 30 Schizofrenia Percentuale di pazienti valutati per psicopatologia durante il ricovero o almeno una volta l anno gt 90 Percentuale di pazienti valutati per funzioni neurocognitive durante il ricovero o almeno una volta l anno gt 75 Percentuale di pazienti valutati per bisogno di sostegno sociale durante il ricovero o almeno una volta l anno gt 80 Percentuale di pazienti valutati per la presenza di effetti collaterali neurologici cardiovascolari relativi al peso e al desiderio sessuale almeno una volta l anno gt 80 Percentuale di pazienti cui offerto un interventi psicoeducativo gt 90 Percentuale di famiglie cui offerto un intervento familiare psicoeducativo gt 70 Percentuale di pazienti che assumono farmaci antipsicotici gt 90 Percentuale di pazienti che sono in contatto con il sistema sanitario 75 Percentuale di pazienti che ricadono nell anno lt 40 Percentuale di pazienti con un punteggio alla GAF di 40 o maggiore gt 85 Cancro del polmone Percentuale di pazienti vivi 30 giorni dopo l
218. e degli eventi avversi L Ufficio Qualit ha il ruolo pi importante nella componente preventiva in particolare nello sviluppo e o nell applicazione di strumenti che consentano di stimare il tipo e la frequenza di eventi avversi e di analizzarne le cause tempestivamente in modo da ridurre la probabilit che si verifichino ancora in futuro Tra le fonti di rilevazione degli eventi avversi vi sono le segnalazioni dirette su moduli appositi la revisione delle cartelle cliniche la revisione di 710 cartelle nell ospedale milanese di Niguarda ha messo in luce la presenza di eventi avversi in poco meno del 12 dei pazienti di cui il 50 prevenibili il monitoraggio degli eventi avversi mediante l utilizzo dei dati della Scheda di Dimissione Ospedaliera Si tratta probabilmente di metodi complementari Institute of Medicine 1999 e 2003 Nell attuale situazione legislativa l esperienza della Roma B e quella di altre aziende ad esempio dell Ufficio Qualit dell Ospedale milanese della Ca Granda di Niguarda suggerisce che difficile ottenere segnalazioni attive di eventi avversi dai reparti clinici tranne che per quando riguarda gli effetti collaterali dei farmaci mentre si pu provare ma senza grandi speranze a richiedere la segnalazione dei quasi eventi Ci stato visto anche altrove ad esempio nel Texas meno del 10 degli eventi avversi individuati mediante la revisione delle cartelle cliniche era stato riportato nel
219. e di benzodiazepine 8 5 standard lt 5 1 Punteggio relativo all istituzione di una quipe di assistenza intensiva sul territorio per i pazienti psichiatrici difficili standard 2 o pi Punteggio relativo all istituzione di una quipe di per il trattamento delle crisi psichiatriche a domicilio standard S Applicazione delle raccomandazioni sulla integrazione sociosanitaria nelle quipe di salute mentale 3 standard 5 Punteggio di applicazione nei servizi di salute mentale dell approccio CPA Care Programme Approach 3 standard 5 su un punteggio 1 5 Punteggio di applicazione delle raccomandazioni sul passaggio dei pazienti tra servizi di neuropsichiatra infantile e servizi di salute mentale per adulti 3 standard 5 su un punteggio 1 5 Percentuale di schede di dimissione ospedaliera di qualit accettabile indice dipendente dal numero di errori e mancanze in campi fondamentali e dal completezza di segnalazione 92 standard gt 98 Punteggio di applicazione della rilevazione nota come Mental Health Minimum Data Set standard almeno 2 su un punteggio 0 3 Punteggio di applicazione della rilevazione sulle strutture e attivit dei servizi di neuropsichiatria infantile 3 standard 5 su un punteggio 1 5 PRODUZIONE EFFICIENTE DI SERVIZI 57 58 59 60 61 62 Percentuale di ricoveri in day hospital per un paniere di 25 interventi aggiustato per differenze nel case mix 65 Degenza media st
220. e di gravidanza e Percentuale diabetici di 30 anni e pi che hanno ricevuto un esame della retina nell anno in esame e Percentuale di pazienti di 35 anni e pi ricoverati e dimessi vivi per infarto miocardico acuto con prescrizione di un beta bloccante alla dimissione e Percentuale di bambini al di sotto dei cinque anni con diagnosi di otite media non complicata trattati in modo appropriato cio con i soli antibiotici amoxicillina o trimathoprim suftametazolo o non trattati con antibiotici e Percentuale di pazienti ricoverati per disturbo affettivo maggiore visti da uno psichiatra o da uno psicologo entro trenta giorni dalla dimissione e Tasso di intervento rispetto alla popolazione di assistibili pertinente per le seguenti procedure chirurgiche o invasive per et e talora sesso Miringotomia 0 4 5 9 Tonsillectomia adenoidectomia 0 9 10 19 Raschiamento donne 15 44 donne 54 64 Isterectomia donne 15 44 donne 54 64 Colecistectomia aperta maschi 30 64 donne 15 44 donne 45 64 Colecistectomia laparoscopica maschi 30 64 donne 15 44 donne 45 64 Laminectomia dischectomia maschi 20 64 donne 20 64 Angioplastica PTCA maschi 45 64 donne 45 64 Cateterismo cardiaco maschi 45 64 donne 45 64 Bypass coronarico maschi 45 64 donne 45 64 Prostatectomia maschi 45 64 e Proporzione di parti cesarei complessiva e proporzione di parti vaginali dopo parto cesareo e Proporzione di riam
221. e di ogni settimana La linea centrale corrisponde alla media della 20 settimane precedenti la prima settimana di uso della carta Il limite superiore ed inferiore corrispondono all intervallo del 95 Ci sono due punti sopra il limite superiore 95 e 7 punti tutti al di sopra della linea centrale Quindi il processo alla settimana 20 va considerato fuori controllo e ci si deve chiedere cosa successo che ha peggiorato il ritardo normale LS Limite superiore Media GIORNI MEDI DI RITARDO Q 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 SETTIMANE DI RITARDO FRA MAMMOGRAFTA ANORMALE E BIOPSIA Una interessante soluzione per facilitare la rilevazione degli esiti nella routine di singoli pazienti quello di utilizzare moduli in cui i valori osservati in rilevazioni successive sono riportati su linee vicine in modo da costruire una specie di grafico che evidenzia con immediatezza l andamento nel tempo Soluzioni di questo genere sono gi disponibili per la valutazione multidimensionale degli anziani Gigantesco et al 1995 e per la valutazione multidimensionale dei pazienti psichiatrici 35 Morosini et al 2003 Esempi si trovano nel manuale 1 nella figura 1 5 1 FIGURA 3 Riquadro sul carico familiare Ogni riga verticale corrisponde ad una diversa valutazione Le date delle valutazioni sono riportate all inizio dello strumento Se il rilevatore decide di non monitorare l item pu barrare la casella No i
222. e di pazienti che aspettano per meno di 6 mesi un ricovero 82 standard gt 94 Numero di pazienti che hanno aspettato il ricovero pi di 12 mesi standard al massimo 2 casi Percentuale di prime viste specialistiche ambulatoriali per le quali i pazienti hanno aspettato meno di 14 settimane dall invio da parte del medico generale 77 standard 88 Numero di pazienti che hanno aspettato una visita ambulatoriale pi di 21 settimane standard al massimo 5 casi Percentuale di pazienti visitati ambulatoriamente da uno specialista ospedaliero entro 2 settimane 73 75 76 T1 78 79 80 81 82 83 84 85 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 dall invio urgente da parte del medico generale per sospetto di cancro 92 standard gt 95 Percentuale di pazienti con sospetto di angina pectoris visti in un centro cardiologico a rapido accesso entro due settimane dalla richiesta del medico generale 90 standard 100 Percentuale di decisioni di ammissioni per un giorno day cases prese in seguito a prenotazione 79 standard gt 93 Percentuale di dimissioni ospedaliere ritardate per motivi non clinici 4 2 standard lt 1 Diminuzione percentuale dei pazienti in lista di attesa per ricovero rispetto all anno precedente 4 4 standard gt 14 Percentuale di pazienti che passano pi di quattro ore in pronto soccorso prima delle dimissione
223. e dirette alla sicurezza del pazienti che si sono dimostrate pi evidence based in ordine discendente di evidenze 1 usare in modo appropriato la profilassi tromboembolica nei pazienti a rischio usare beta bloccanti nel periodo perioperatorio in specifiche situazioni a rischio usare barriere sterili nel posizionamento dei cateteri venosi centrali usare una appropriata profilassi antibiotica nei pazienti chirurgici chiedere che i pazienti ripetano quello che hanno capito durante la richiesta di consenso informato aspirare in modo continuo le secrezioni subglottiche nella ventilazione assistita per prevenire la polmonite 7 usare materassi o letti appositi contro le ulcere da decubito 8 inserire in modo ecoguidata le linee centrali 9 insegnare ai pazienti l autogestione dell assunzione di warfarin in modo che siano in grado di mantenere una corretta riduzione della coagulazione a domicilio 10 nutrire precocemente in modo enterale i pazienti critici Tra le altre misure di dimostrata efficacia l adozione di posizione semisollevata nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica l uso di protettori dell anca negli anziani la valutazione geriatrica per la prevenzione del declino funzionale nel paziente anziano OSARE 3 5 6 Siti di domande e risposte EBM CAT Tra i siti di domande e risposte che forniscono CAT o Critically Appraised Topics risposte a domande in tre parti vedi la sezione 1 il pi simpati
224. e in formazione e anche in medicina viene usato per indicare un insieme di attivit collegate da uno scopo comune ed quindi quasi sinonimo di processo Qualche volta in questo testo usata in quest ultima accezione ad esempio funzioni dell Ufficio Qualit Linee guida Le linee guida professionali sono procedure relative a comportamenti professionali che possono essere considerate come un ponte tra le evidenze scientifiche fornite dalla ricerca l esperienza dei professionisti e la pratica Vanno viste come aiuto alle decisioni professionali e non come qualcosa di vincolante e di eccessivamente limitante la libert del professionista In altri termini si riconosce che la variabilit delle condizioni cliniche e delle situazioni psicologiche e sociali degli utenti tale che pu essere lecito o addirittura doveroso scostarsi da quanto suggerito dalla linea guida professionale in questo caso per bisognerebbe specificare i motivi di tale scostamento Matrice Niente in contrario all uso di questo termine in economia aziendale ad esempio matrice delle responsabilit purch ci si renda conto che vuol dire semplicemente tabella Outcome F stato tradotto quasi sempre con esito vedi Parametro Termine con significati diversi variabile misura di associazione indicatore valore di una variabile nella popolazione che abbiamo preferito perci non usare mai Per l uso che ne viene fatto di solito in clinica si so
225. e informazioni ricevute e la possibilit di scelta nei servizi primari 75 standard gt 78 Media delle risposte a 5 domande di un questionario sulle relazioni con il personale nei servizi primari 89 standard gt 91 74 103 Media delle risposte a 5 domande di un questionario sulla pulizia e il comfort degli ambienti ed il rispetto della privacy nei servizi primari 82 standard gt 84 104 Media delle risposte a 5 domande di un questionario sul coordinamento dell assistenza nei servizi primari 79 standard 81 ESITI 105 Tasso di ammissioni urgenti per 1000 residenti 106 Tasso di ricoveri urgenti nei bambini al disotto dei 16 anni per malattie delle vie respiratorie inferiori 3 per 1000 107 Percentuale di pazienti riammessi urgentemente in psichiatria entro 90 giorni da una dimissione nelle persone di et 16 64 anni 1 7 standard riduzione significativa al livello dell 1 108 Percentuale di riammissioni dei minori di 16 anni entro 7 giorni dalla dimissione precedente 5 standard valore con intervallo di confidenza al 99 che non si sovrappone al valore medio nazionale 109 Percentuale di riammissioni urgenti entro 28 giorni dalla dimissione precedente standardizzata per et e sesso 6 0 standard valore con intervallo di confidenza al 99 che non si sovrappone al valore medio nazionale 110 Percentuale di riammissioni urgenti entro 28 giorni dalla dimissione per frattura del collo del femore standar
226. e l introduzione di percorsi assistenziali nella gestione dell ictus acuto I fallimenti possono per essere attribuiti al fatto che sviluppo ed applicazione dei percorsi sono stati diversi da quelli descritti e raccomandati in questo manuale In effetti la maggior parte degli studi anche italiani concludono che i percorsi assistenziali funzionano Panella et al 2003 1 8 3 Metodologia di valutazione dei percorsi assistenziali Il disegno della massima parte degli studi di valutazione degli interventi di valutazione e miglioramento della qualit finora stato del tipo pre post con confronto tra quello che avviene prima dell intervento migliorativo e quello che avviene dopo come pi volte suggerito nelle sezioni precedenti Si raccomanda di solito di effettuare due verifiche post una subito dopo la fine dell intervento attivo ed una a distanza di tempo per accertare se i miglioramento persistono Quest ultima valutazione a distanza di tempo viene per fatta raramente La tabella 1 8 3 fornisce un quadro d insieme delle differenze tra il prima e il dopo per la condizione cataratta senile In questo confronto vengono considerati prevalentemente indicatori di efficienza l unico esito rappresentato dalle complicanze Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 58 Tabella 1 8 3 Confronto tra il periodo successivo e precedente all introduzione di un percorso assistenziale strutturato per la cataratta s
227. e mesi tutte le risposte valide la proporzione di ricoveri protratti dell 1 la proporzione di ricoveri protratti del 100 per 10 000 del 10 per 1000 non so 16 Che cosa dovrebbe essere disponibile per stimare la precisione di un indicatore una sola risposta O l intervallo di confidenza le differenze tra il valore minimo e il valore massimo il giudizio sulla validit della stima fornito da esperti scelti con metodo randomizzato la numerosit del campione non so 17 Cosa significa che la differenza tra due valori di un indicatore statisticamente significativa una sola risposta O che gli indicatori sono senz altro diversi che gli indicatori sono derivati da campioni rappresentativi che gli indicatori sono calcolati su gruppi sufficientemente numerosi che la probabilit che la differenza osservata si sia prodotta per effetto del caso piccola che la differenza solo apparente non reale non so 18 Quando si dice normalmente che una differenza tra due valori di un indicatore statisticamente significativa una sola risposta quando p minore di 0 05 quando p maggiore di 0 95 quando la differenza grande pi di due volte quando il t di Student maggiore di 1 96 quando i campioni sono abbastanza grandi non so 19 La differenza tra i valori di un indicatore di qualit pu essere dovuta a completare a differenze reali nel
228. e preventive che si sono dimostrate di maggiore efficacia per un elenco vedi la sezione 3 5 5 del manuale 3 su EBM di questo corso Nell esperienza di Niguarda si sono dimostrate molto utili l introduzione del foglio unico di terapia che porta a limitare gli errori di somministrazione dei farmaci e la disponibilit in ogni reparto del software Micromedex Drug Information www micromedex com che aiuta i sanitari a decidere le dosi e a valutare il rischio di interazione tra farmaci Dovrebbe anche occuparsi della unificazione e della classificazione uniforme di tutti gli indizi e le segnalazioni relative a possibili eventi avversi anche quelle derivate da reclami e dal contenzioso legale e coordinare l analisi confidenziale delle cause profonde sottostanti la gi menzionata root cause analysis degli eventi avversi gravi Molto interessante a questo proposito oltre che per quanto riguarda la rilevazione degli eventi avversi richiesti dalla Joint Commission vedi l appendice A2 4 l esperienza dell Ufficio Qualit dell Istituto Europeo di Oncologia di Milano coordinato da Pierluigi Deriu E sicuramente opportuno includere in tutte le iniziative di valutazione e miglioramento di qualit in particolare in quelle relative ai percorsi assistenziali una forte attenzione alla prevenzione degli eventi avversi e alla loro pronta individuazione Ottime guide alla gestione dei rischi clinici si possono trovare in Vincent 2001 W
229. e riunioni dei gruppi di lavoro e per le attivit di formazione 4 3 3 Collocazione e rapporti con la formazione ed il sistema informativo Nelle aziende sanitarie italiane l importanza dell Ufficio Qualit vista in modo molto diverso e sono molte le sue collocazioni organizzative a seconda dell orientamento della direzione generale e in particolare della importanza data alla produttivit rispetto all efficacia vedi Scelte terminologiche all inizio di questo corso E probabilmente opportuno che Ufficio Qualit sia collocato in staff alla direzione aziendale come struttura complessa a pari livello e in collegamento funzionale con le unit organizzative centrali di formazione sistema informativo controllo di gestione epidemiologia Una collocazione di rango inferiore non una buona premessa per il sistema qualit nell azienda E auspicabile che sia aggregato con l URP Ufficio Relazioni con il Pubblico o con l equivalente Ufficio Carta dei Servizi In alcune Aziende sanitarie si scelto di abbinare la responsabilit per la qualit con quelle per la formazione e o per l accreditamento e o per il sistema informativo sanitario o per l epidemiologia Si tratta di aggregazioni compatibili per affinit soprattutto quella con la formazione Indubbiamente il collegamento col sistema informativo sanitario legasi SDO d all Ufficio Qualit una notevole visibilit e un certo potere E discutibile l un
230. e sociale Valutare lo stato psicopatologico 2 e Valutare la opportunit di somministrare Valutare con lo psichiatra i parametri vitali e Valutare le risorse utilizzabili c o la risposta alla terapia farmacologica test per deficit cognitivi lo status del paziente agenzie esterne volontariato enti Valutazione 4 istituzioni ecc 6 Valutare la compliance alla Terapia Rivalutare la possibilit di brevi uscite Farmacologica 4 Effettuare colloquio con il paziente Effettuare colloquio con il paziente ed i Fornire a paziente e familiari informazioni su Effettuare colloqui con i familiari Informazione paziente e finalizzato a fornire informazioni sul familiari finalizzato a fornire informazioni eventuali necessit durante il ricovero 3 finalizzati a fornire ulteriori familiari suo stato sulla patologia sul suo stato sulla patologia informazioni sugli interventi sociali sull andamento del ricovero sulla sull andamento del ricovero 3 auspicabili 3 terapia farmacologica 3 Pianificazione della dimissione Effettuare insieme allo psicologo la visita con CSM Completare la valutazione diagnostica Favorire l utilizzazione delle risorse familiari Esami clinici Richiedere altri esami necessari diagnostici Somministrare eventuali test neurocognitivi 9 Eseguire prelievi per eventuali esami richiesti dal medico Interventi Effettuare colloqui clinici con paziente e fami
231. e t di Student per campioni indipendenti Asimmetrica U di Mann Whitney Appaiati Normale t di Student per campioni appalati Asimmetrica Wilcoxon per campioni appaiati Conte o frequenze Indipendenti gt 5 osservazioni per cella Chi quadrato lt 5 osservazioni per cella Esatto di Fisher Appaiati gt 5 osservazioni per cella MeNemar lt 5 osservazioni per cella Probabilit binomiale esatta Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 65 Nel caso in cui vengano messi a confronto pi di due gruppi si ricorre all analisi della varianza o ad un suo equivalente non parametrico Spesso inoltre sar opportuno ricorrere a modelli di analisi multivariata Gli aspetti statistici sono trattati in questo corso nell ambito dell introduzione al software statistico Epiinfo Come per il confondimento la significativit statistica meno importante nelle iniziative di valutazione e miglioramento di qualit che nei lavori scientifici diretti a produrre nuove conoscenze 1 9 ESEMPI DI APPLICAZIONE DEI PERCORSI ASSISTENZIALI L importanza dei percorsi assistenziali ormai riconosciuta ampiamente Ad esempio nel sito ufficiale della Regione Lombardia www sanita regione lombardia it ptd pdt01 htm marzo 2004 si invitano le organizzazioni sanitarie a sviluppare percorsi diagnostico terapeutici per finalit identiche a quelle indicate qui migliorare le informazioni ai pazienti e familiari migliorare l ef
232. e varie fasi del processo ad esempio primi giorni di ricovero giorni intermedi giorni finali follow up nelle categorie assistenziali principali pertinenti include quelli basati sulle evidenze che non fossero presenti ed elimina quelli ritenuti non appropriati professionalmente ridondanti rallentanti Idealmente dovrebbero essere identificati e definiti in termini operativi misurabili i criteri di ingresso nel percorso e per ogni fase intermedia gli esiti intermedi che diventano i criteri di ingresso per la fase successiva Per l ultima fase si dovrebbero precisare i criteri di esito di uscita dal percorso ad esempio occorre definire in termini operativi i concetti di paziente guarito o stabilizzato o alleviato nelle sue sofferenze Per ogni attivit si dovrebbe specificare o dovrebbe comunque essere chiaro chi la fa e quando in quale linea guida o procedura eventualmente descritta in dettaglio come si verifica che sia stata attuata e quali incentivi vi sono per promuoverne l attuazione ad esempio inclusione come obiettivo nel budget vedi il manuale 1 Ogni attivit viene di solito indicata con un verbo di azione ad esempio effettuare la profilassi antibiotica richiedere consulenza cardiologica accertare le condizioni abitative Si richiama l importanza di tenere conto per ogni attivit raccomandata dei principi di appropriatezza professionale di efficienza e di fattibilit ad esempio una prescrizione di
233. ebbe avvenire la dimissione Le durate dipendono naturalmente non solo dalle abilit professionali ma anche dall evoluzione del quadro clinico e ancor pi dalle condizioni organizzative ad esempio dalla rapidit con cui arrivano i referti diagnostici o dalla disponibilit delle sale operatorie 1 4 4 Rappresentazione dei percorsi diagrammi di flusso Ci sembra opportuno accennare a due modalit di rappresentazione grafica di processi e percorsi che possono poi facilitare la loro realizzazione Per rappresentare chiaramente e sinteticamente la sequenza delle attivit si pu utilizzare un diagramma di flusso Un diagramma di flusso detto anche schema a blocchi e con termine inglese flow chart Nel costruire i diagrammi di flusso si utilizzano simboli e frecce che indicano la direzione di collegamento tra i simboli I simboli principali sono ellissio rettangolo con angoli arrotondati stadio iniziale e stadio finale rettangolo attivit rombo nodo decisionale Oltre a questi simboli principali si trovano talvolta un rettangolo con il lato inferiore curvo a S orizzontale per indicare un documento da consultare o da compilare un cerchio per indicare un attesa un quadrato con il lato superiore o inferiore chiuso da un triangolo con un numero all interno per indicare che il diagramma in esame rispettivamente segue al diagramma indicato dal numero in questione o continua con esso Si veda come esempio di diagramma di f
234. eceduto o vivo tipiche variabili molli che sono poco riproducibili o richiedono il ricorso a particolari accorgimenti per essere rilevate in modo riproducibile sono il giudizio di modificazione complessiva o di gravit complessiva dello stato clinico ad esempio il primo con i valori molto migliorato migliorato stazionario peggiorato molto peggiorato o il secondo con i valori molto grave grave medio discreto lieve Poco riproducibili sono anche molte diagnosi e nonostante quello che comunemente si crede la presenza assenza di molto sintomi e segni clinici tra cui ad esempio il segno di Babinski F Tomasello et al 1982 Persino la durata della degenza e quindi la degenza media pu essere poco riproducibile occorre infatti decidere se calcolarla facendo la differenza tra data di uscita e data di ingresso e quindi arrotondando per difetto oppure se si aggiunge una unit considerando come giornata intera anche quella di dimissione 13 Spesso i problemi di riproducibilit sono sottovalutati Anche lo stato in vita pu porre problemi di riproducibilit quando si tratta di accertare la morte cerebrale in caso di possibile espianto Per raggiungere la riproducibilit di una variabile occorre darne una definizione operativa o in termini operativi cio una definizione rigorosa che contiene i criteri da adottare per attribuire alla variabile i suoi valori Una definizione operativa indispensabili per le variabi
235. ede a un certo numero di rilevatori di rilevare due volte la stessa variabile sugli stessi soggetti o situazioni test retest riproducibilit entro osservatori quello che si fa ad esempio per i questionari autocompilati dai pazienti in cui si pu chiedere agli stessi pazienti di compilare lo stesso strumento a distanza di 5 o 7 giorni in questo caso i pazienti possono essere considerati rilevatori di se stessi Nei test retest meglio accertare che la situazione sia rimasta stazionaria ad esempio che non ci sia stato un peggioramento o un miglioramento evidente delle condizioni cliniche o sociali Infatti se ci fossero stati cambiamenti si finirebbe per considerare come dovuto a un difetto di riproducibilit la positiva capacit della variabile di rilevare un cambiamento reale Ad esempio nello studio di validazione di un questionario sulla qualit di vita Morosini et al 2000 si osserv che una paziente che aveva dato su una scala da 1 a 10 un punteggio 7 alla sua qualit complessiva di vita giorni diede 10 giorni dopo un punteggio 3 si trattava apparentemente di un grossolana mancanza di riproducibilit della domanda ma in realt si accert che nelle due settimane precedenti si era interrotta una relazione sentimentale a cui la paziente in questione teneva molto Nota terminologica La parola riproducibilit inglese reliability ha molti sinonimi o accezioni Viene anche definita precisione affidabilit fida
236. edicine 2003 Priority areas for national action transforming health care quality Washington DC Jackson S 2003 Il modello EFQM in sanit guida ad una applicazione di successo Torino Centro Scientifico Editore JCAHO 1993 The measurement mandate Oakbrook Terrace Il Joint Commission JCAHO 1994 A guide to establishing programs for assessing outcomes in clinical settings Oakbrook Terrace Il Joint Commission JCAHO 1997 National library of healthcare indicators Oakbrook Terrace Il Joint Commission JCACO 2000 Managing performance measurement data in health care Oakbrook Terrace Il Joint Commission Kazandjiian VA Matthes N Thomas T 2001 Errors can indicators measures the magnitude J Eval Clin Prat 7 252 260 Kazandjiian VA Matthes N Wicker KG 2003 Are performance indicators generic The international experience of the Quality Indicators Project J Eval Clin Prat 9 265 276 Lattuada L Burba I 2004 Quali cautele sono consigliabili nell interpretazione delle informazioni prodotte dagli indicatori QA 15 4 277 285 Lehman AF Steinwacs DM 1998 Patterns of usual care for schizophrenia results from the schizophrenia patient outcomes reserach team PORT client survey Schizophr Bull 24 11 20 discussion 20 32 100 52 53 54 55 56 57 58 59 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 Liva C 2003 Le inizia
237. egli operati con impianto di protesi di apparecchi o tessuti esclusi i trapianti di organo Percentuale di infezioni urinarie negli operati di chirurgia maggiore Percentuale di polmoniti negli operati di chirurgia maggiore o nei soggetti sottoposti a procedura invasiva vascolare Percentuale di pazienti operati con altre complicazioni chirurgiche come emorragia o ematoma postoperatori fistola postoperatoria persistente embolia gassosa dovuta a procedura invasiva ed eventi sentinella quali lacerazione operatoria accidentale deiscenza della ferita operatoria corpo 95 estraneo dimenticato ecc Percentuale di pazienti che ricevono profilassi antibiotica entro un ora prima dell incisione chirurgiche secondo linee guida Tasso nella popolazione e percentuale tra i ricoverati in ortopedia di 18 anni e pi di laminectomia e o fissazione spinale inappropriatezza se elevati Tasso nella popolazione e tra i ricoverati in urologia di prostatectomia transuretrale per ipertrofia prostatica inappropriatezza se elevati Tasso nella popolazione e tra i ricoverati in urologia di prostatectomia radicale per carcinoma della prostata inappropriatezza se elevati Percentuale di colecistectomia per via laparoscopica bene se elevata Tasso nella popolazione e percentuale sui ricoverati di by pass coronarico fino al 37 degli interventi sono risultati inappropriati Percentuale di appendici perforate o con ascesso indica difficolt nell
238. ei dai Ad esempio per calcolare l indicatore JCAHO 1993 Proporzione di ricoverati di et inferiore a 25 anni con diagnosi principale di broncopatia ostruttiva che vengono riammessi in emergenza entro 15 giorni per la stessa condizione occorrono i seguenti dati sui pazienti date di nascita tipo di ricovero emergenza o no date di dimissione diagnosi principali 7 Qual il denominatore e che dati occorrono per calcolarlo Precisare a lato La domanda non pertinente solo se l indicatore un evento sentinella o rappresentato da un percentile ad esempio una mediana 8 Numeratore e denominatore sono congruenti Questa domanda pertinente se l indicatore un tasso o una proporzione Al denominatore devono esserci solo eventi o persone che possono finire anche al numeratore ad esempio dal denominatore della proporzione di pazienti ricoverati pi volte per la stessa patologia vanno esclusi i pazienti ricoverati con altra patologia e quelli deceduti dopo il ricovero mentre al numeratore vanno solo gli eventi o i soggetti che possono originare dal denominatore 9 C una soglia uno standard Sui ricorda che le soglie empiriche normative interne sono molto utili perch gli indicatori siano utilizzati per le decisioni Punteggio 2 soglia gi disponibile 1 non ancora disponibile ma sta pianificato come definirla in tempi ragionevoli ad esempio un anno 10 Si riferisce prevalentemente a
239. el campo degli indicatori professionali e l orientamento pi favorevole della parte pi avanzata dei professionisti sanitari dovrebbero portare ad orientare i sistemi informativi verso la rilevazione di dati che permettano di monitorare non solo la produttivit ma anche aspetti importanti della qualit professionale Occorre per riflettere ancora sulla opportunit di pubblicizzare i dati e sforzarsi comunque di fare approvare anche nel nostro paese sull esempio australiano una legge che tuteli le riservatezza dei dati sugli eventi avversi e sui quasi incidenti near misses Non va dimenticato che uno dei motivi della rapida diminuzione degli incidenti aerei stata l istituzione dell Aviation Safety Reporting System a cui i piloti e i controllori di volo possono comunicare volontariamente gli incidenti e i quasi incidenti con l assoluta sicurezza della assenza di conseguenze negative per le persone coinvolte 63 APPENDICI 64 APPENDICE A2 1 INDICATORI PER IL MONITORAGGIO DELL ASSISTENZA DMS Decreto del Ministro della Salute del 12 dicembre 2001 GU 9 febbraio 2002 e INDICATORI RELATIVI AI LEA livelli minimi di assistenza DPCM Decreto del Presidente del Consiglio del 29 novembre 2001 GU 8 febbraio 2001 NOTE INTRODUTTIVE A QUESTA SINTESI Gli indicatori LEA sono preceduti da LEA o da Solo LEA quando non sono presenti tra gli indicatori di monitoraggio Con 99 sono indicati alcuni indicatori int
240. el trattamento Pazienti che lasciano il dipartimento di emergenza prima di avere completato il trattamento Cancellazioni di procedure ambulatoriali distinte in cateterismo cardiaco endoscopie diagnostiche altre procedure ambulatoriali PSICHIATRIA Autolesioni Aggressioni Allontanamenti dal reparto Trasferimenti in altri reparti per acuti entro 24 dall ammissione in reparto psichiatrico e da 24 a 72 ore dopo Riammissioni entro 14 giorni dalla dimissione da 15 a 31 giorni da 32 a 60 giorni distintamente per durata del ricovero precedente lt 72 ore gt 72 ore ma lt di 16 giorni gt 16 giorni Episodi di contenimento fisico pazienti con pi di un episodio di contenimento fisico Episodi di isolamento distinti per durata lt 1 ora gt 1 ora lt 6 ore gt 6 ore lt 12 ore gt 12 ore pazienti con uno o pi episodi di isolamento pazienti con due o pi episodi di isolamento Trasferimenti da day hospital a ricovero o a struttura per le tossicodipendenze per numero di presenza in day hospital e per causa Non ritorno non concordato in day hospital Dimissioni da day hospital a centri di salute mentale professionisti privati senza invio a servizi psichiatrici Pazienti con 5 o pi psicofarmaci con due o pi neurolettici con due o pi antidepressivi con due o pi ansiolitici o ipnotici separatamente se durante il ricovero o come prescrizione alla dimissione LUNGODEGENZA Perdita non pianificata di peso Aumento
241. ella qualit si pu aggiungere quella sociale che ha a che fare con capacit dei servivi sanitari di rispondere ai bisogni di una popolazione accessibilit ed equit In questo lavoro l attenzione verr posta sulla qualit professionale sanitaria correttezza delle diagnosi e della terapia della riabilitazione e degli interventi preventivi sia perch ancora la pi trascurata nonostante che gli ormai numerosi richiami alla clinical governance o indirizzo di governo clinico cominciano a porla al centro dell attenzione sia perch verosimilmente la pi importante nel determinare gli esiti di salute riduzione del malessere delle sofferenze e della disabilit aumento della lunghezza e della qualit della vita Verranno per trattati anche aspetti di qualit manageriale e percepita Si noti che il tema dei tempi di attesa uno di quelli in cui qualit professionale il cui ruolo definire l appropriatezza delle richieste e la loro priorit qualit manageriale e qualit percepita sono pi strettamente sovrapposti 2 1 2 COSA SIGNIFICA PRATICAMENTE FARE QUALIT La parola qualit ormai largamente abusata Sarebbe meglio usarla meno e specificare invece ci che si intende fare ad esempio Valutare standardizzare o migliorare lo specifico problema che si intende affrontare Si ricorda comunque che per fare qualit si intende essenzialmente Individuare opportunit di migl
242. emi o promemoria che sintetizzino le raccomandazioni cliniche e organizzative concordate Alcuni esempi sono riportati nelle tabelle 1 6 1 e 1 6 2 e nella figura 1 6 1 Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 47 Tabella 1 6 1 Scheda di sintesi di linea guida relativa agli esami e alle viste specialistiche da prescrivere in medicina generale Applicazione alla presa in carico di un paziente asmatico Sono indicati con una x gli interventi appropriati a seconda del tipo di asma Esami di laboratorio o strumentali Tutti i Asma lieve Asma paz saltuario persistente moderato allergico persistente persistente Elettrocardiogamma XxX __ T T Alanina aminotransferasi Jo o Tooo __ Alfa amilasi d lt _ __ __ Aspartato aminotransferasi __ __ o aaa e ON CE o ee i Calcio totale corema __TO __ T__LI o Colesterolo HDL __ __ __ Colesterolo LDL __ __ __ Colesterolo totale f x __ __ Creatini Creatininemia _ _ X Gamma glutamil transpeptidasi Natremia F Lattatodeidrogenasi Uremia Urine esame microscopico Velocit di sedimentazione delle emazie X E T T Spirometria x PEF E E SH SS en i de cile i E I xp T OS S x __ ide db Eoc e di_ o E Ps densi ni le i x __ ele dd ile d__ Es SA Emocromo completo x __ ie e de ail za ir E cs xp T x __ _ E ee di E ie ii cd i de Lili 2 i
243. empio se si vuole confrontare la mortalit dopo un particolare intervento dei pazienti di un reparto con quella dei pazienti di un insieme di reparti simili si ottiene con l applicazione delle tecniche statistiche suddette uno stima delle probabilit di morte dei singoli 28 pazienti che tiene conto della relazione tra pi indicatori di gravit delle condizioni cliniche e mortalit nei pazienti di tutti i reparti Si sommano le probabilit di morte di tutti i pazienti trattati nel reparto in esame e si ottiene cos il numero di decessi attesi in quel reparto Si confronta poi tale somma col numero di decessi osservati nel reparto stesso Un numero osservato maggiore di quello atteso indica che l intervento in esame procura pi morti di quelli che ci si poteva aspettare sulla base delle condizioni cliniche Viceversa se il numero osservato minore di quello atteso Uno studio ha ad esempio constatato che se si aggiusta la mortalit ospedaliera oltre che per diagnosi principale anche per et e per diagnosi associate presenti sulla Scheda di Dimissione Ospedaliera il 50 degli ospedali ad elevata mortalit non risultano pi tali Green 1991 In genere la mortalit intraospedaliera anche se aggiustata non comunque un buon indicatore di qualit professionale ad esempio in uno studio nel Michigan si trovata una scarsa corrispondenza tra mortalit intraospedaliera e qualit degli ospedali Thomas e Hofer 1999 Un problem
244. endenti nelle comunit terapeutiche per 1000 residenti di et 14 44 anni Costo pro capite per l assistenza territoriale semiresidenziale e residenziale rivolta al recupero di tossicodipendenti e alcolisti popolazione di et 14 44 anni Tasso di giornate di assistenza riabilitativa in regime residenziale e semiresidenziale nelle strutture ex articolo 26 per 1000 mal definito Costo pro capite per l assistenza riabilitativa semiresidenziale e residenziale ai disabili mal definito distinzione tra assistenza diretta e acquistata da strutture accreditate come nel 99 Tasso di prestazioni specialistiche per 1000 residenti pesati per et di diagnostica mal definito di laboratorio mal definito di altre prestazioni specialistiche mal definito Costo dell assistenza specialistica percentuale nell ambito dell assistenza distrettuale costo pro capite Tasso di donne et 25 64 anni che nell anno hanno effettuato Pap test Tasso di donne di et 45 69 anni che nell anno hanno effettuato mammografia di screening perch 459 Tasso di giornate in strutture semiresidenziali o residenziali per l assistenza psichiatrica per 1000 et gt 18 anni Tasso di anziani 65 anni e pi che hanno ricevuto assistenza domiciliare integrata ADI Tasso per 1000 di giornate di assistenza semiresidenziale e residenziale negli anziani di 65 anni e 66 pi Costo pro capite nella popolazione di 65 anni e pi p
245. enile CV Coefficiente di variazione 100 media deviazione standard da Casati e Vichi 2002 Periodo successivo Periodo precedente Differenza I semestre 2002 II semestre 2001 post pre Numero CV Numero CV Casistica Casi totali trattati 102 93 8 8 Maschi 41 37 9 8 Et media dei maschi 73 5 72 8 0 9 Femmine 60 56 6 7 Et media fem 75 7 74 5 1 6 Sesso non noto 1 0 Fonte di invio Medico generale 0 5 Specialista esterno 49 40 18 4 Presentazione diretta 0 0 Specialista interno 53 55 3 8 Da altra U O 0 0 Dimensione Tipo di ammissione organizzativa Urgente 0 0 Programmata Day surgery Media giornaliera 3 4 3 8 11 8 Durata media 15 2 143 18 5 162 21 7 percorso Moda durata 8 0 T2 Mediana durata 12 0 14 2 Minimo massimo 1 72 2 63 Ricovero ordinario Numeri 18 15 38 9 Degenza media 1 2 96 2 1 132 75 Moda degenza 1 1 4 Mediana degenza 1 1 5 Minimo massimo 1 4 1 5 Ricoveri 0 1 giorno 15 21 40 Degenza pre 0 1 112 0 4 167 300 Degenza post 1 1 80 1 7 96 54 5 Totale interventi 101 93 Dimensione Costo farmaci euro 32 35 33 46 1 6 economica Radiol tradiz punti 81 58 90 71 11 1 Radiologia ad alta tecnologia punti 0 0 Lab analisi punti 126 110 12 7 Cardiologia punti 45 38 15 6 Dimensione Presenza di patologie sanitaria secondarie 63 58 7 9 Effettuazione di inte
246. entati applicazioni dell approccio cosiddetto HFMEA acrostico di Healhcare Failure Mode and Effect Analysis www sentinel event com hfmea errors htm secondo il quale vanno istituiti gruppi di lavoro che si chiedano sistematicamente dove possono verificarsi errori che possano portare ad eventi avversi Si stabilisce poi una gerarchia dei possibili errori sulla base di tre criteri probabilit gravit delle conseguenze e difficolt di individuazione precoce che possa consentire di ridurre le conseguenze negative Si seleziona quindi ad ogni ciclo un possibile errore di cui analizzare le cause profonde root cause analysis e si cerca di modificare i processi e le attrezzature in modo da ridurre o annullare la probabilit che si verifichi La disponibilit di segnalazioni di eventi avversi o di quasi incidenti pu certamente facilitare l identificazione degli argomenti su cui lavorare ma non indispensabile Gli errori principali compiuti nell applicazione dell approccio FMEA alla sanit sarebbero attenzione troppo focalizzata su sistemi complessi anzich su processi definiti priorit troppo bassa per gli eventi di bassa frequenza ma di grande gravit non considerazione della maggiore o minore difficolt di identificazione dell evento avverso incapacit di riconoscere gli stessi fattori sottostanti le stese cause in diversi tipi di errori L Ufficio Qualit dovrebbe almeno promuovere l applicazione sistematica delle misur
247. entazioni che hanno luogo in molte riunioni del tipo precedente Una presentazione si articola sostanzialmente in 3 parti distinte a l introduzione di breve durata durante la quale il relatore illustra gli scopi il contenuto e la durata della presentazione b la presentazione vera e propria c la fase delle domande e del dibattito che dovrebbe occupare una parte rilevante del tempo complessivo almeno il 20 Soprattutto quando si vogliono presentare concetti non noti ai presenti e o quando i presenti sono numerosi bene dare molta attenzione ai sussidi visivi I suggerimenti pi importanti sono e limitare il numero dei lucidi o delle diapositive in genere non pi di una ogni due minuti e riportare su lucidi e diapositive solo le sintesi dei concetti senza scrivere troppo e preferire i grafici istogrammi torte diagrammi alle tabelle Per quanto riguarda il dibattito il relatore che dovrebbe scegliere se accettare domande anche durante la relazione o solo al fine Ammettere le domande durante la presentazione porta ad un clima pi partecipativo e permette di chiarire subito dubbi e fraintendimenti Gli svantaggi sono che e le interruzioni se frequenti possono ostacolare l ordine e la completezza della presentazione e sevi sono interventi pesantemente critici o contrari si pu produrre un clima di tensione o di disagio e l autorevolezza del relatore pu essere compromessa dalle domande critiche di per
248. enterologiche mentre nel 2003 erano Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 75 presenti solo diagnosi chirurgiche DRG162 DRG 158 DRG 198 DRG119 varici arti inferiori and DRG 149 chirurgia maggiore del colon Questi risultati hanno incrementato il peso del case mix in degenza ordinaria da 0 61 a 0 99 p lt 0 05 L applicazione dei percorsi ha portato anche altri benefici stato realizzato un sistema di indicatori clinici ed stato riorganizzato il processo assistenziale per rendere sostenibile l applicazione continuata dei percorsi I posti letto sono stati ridotti da 42 a 28 19 letti di chirurgia a ciclo breve su 5 giorni and 9 letti attivi 7 giorni mentre si sono aumentate le ore di utilizzo della sala operatoria da 30 a 40 ore settimanali Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 76 Appendice A1 3 LA GESTIONE DELLE RIUNIONI A cura di Maria Cristina Vichi INTRODUZIONE Una riunione una situazione formale o informale caratterizzata dal fatto che pi persone discutono assieme per il raggiungimento di uno scopo comune questa definizione non vale per le riunione solo informative del tipo conferenza dette anche a una via E opinione diffusa che molte riunioni siano una perdita di tempo perch lente inefficienti e capaci pi di rimandare i problemi che di risolverli Va detto inoltre che alcune riunioni sono convocate per obblighi burocratici o per affermare il potere di
249. enti in cui viene effettuato un prelievo per profilo lipidico entro 24 ore dall arrivo Percentuale di pazienti con profilo lipidico anormale in cui stato definito un piano antilipidi farmaci o dieta Mortalit entro 30 giorni dall infarto Scompenso cardiaco Percentuale di pazienti che ricevono 6 specifiche istruzioni alla dimissione Percentuale di pazienti in cui la funzione ventricolare sinistra viene valutata secondo un protocollo specificato Percentuale di pazienti con disfunzione ventricolare sinistra a cui sono prescritti ACE inibitori Percentuale di pazienti fumatori che ricevono consigli per smettere di fumare Polmonite acquisita al di fuori dell ospedale Percentuale di pazienti in cui viene eseguita l ossimetria entro 24 ore dall arrivo Percentuale di pazienti con screening del pneumococco e o vaccinazione antipneumococcica Percentuale di emoculture effettuate prima della somministrazione di antibiotici Percentuale di pazienti fumatori che ricevono consigli per smettere di fumare Tempo mediano dall arrivo alla prima somministrazione di antibiotici Presi in esame per futura inclusione Percentuale di pazienti con scelta di antibiotici secondo raccomandazioni Tempo appropriato per il passaggio da antibiotici endovena ad orali Uso eccessivo di antibiotici Dimissioni entro 24 ore dal passaggio ad antibiotici orali Mortalit intraospedaliera aggiustata per rischio Percentuale di pazienti di 65 anni e pi in cui
250. ento statisticamente significativo rispetto ai valori dell anno o del triennio precedente Gli indicatori di esito inglesi sono in verit in parte di processo ricoveri urgenti in parte di processo esito ad esempio ricovero urgente dopo dimissione Vi un indicatore di infezione ospedaliere batterieme da stafilococco aureo ed un indicatore relativo ad un intervento psicosociale fumatori che smettono dopo un corso contro il fumo Gli altri sono di mortalit che sono di difficile interpretazione in particolare quelli sulla mortalit per chirurgia elettiva e non elettiva data l eterogeneit delle casistiche e la mancanza di correzioni per gli inevitabili confondenti se si escludono l et e il sesso per commendevole il fatto che non ci si limiti alla mortalit in ospedale ma si rilevi quella a trenta giorni dall intervento Per l uso dei farmaci sarebbe meglio riferirsi anzich al numero di prescrizioni alle DDD dosi giornaliere raccomandate Va anche notato che sotto ai dati medi nazionali qui riportati vi una grande variabilit ad esempio che in qualche area i dipartimenti di emergenza visitano praticamente tutti i casi entro due ore in altre ne vedono entro due ore solo il 60 il tasso di mortalit per malattie circolatorie pi elevato di due volte nelle aziende sanitarie peggiori rispetto alle migliori le liste di attesa sono in alcune aziende sanitarie proporzionalmente cinque
251. entuale di pazienti con infarto miocardico che ricevono trombolisi entro 30 minuti dall arrivo in ospedale tempo porta ago 67 standard gt 85 Cambiamento annuale nel tasso dei ricoveri d urgenza standard crescita inferiore al 2 e nessun aumento delle riammissioni Cambiamento annuale nel tasso di ricoveri dei minori di 16 anni per bronchite e polmonite tasso di partenza 2 standard diminuzione significativa al livello dell 1 Cambiamento nel tasso di ricoveri urgenti per malattie acute dell orecchio del naso e della gola infezioni del rene e delle vie urinarie e scompenso cardiaco tasso di partenza 396 per 100 000 standard diminuzione significativa al livello dell 1 Cambiamento nel tasso di ricoveri urgenti per asma e diabete tasso di partenza 175 per 100 000 standard diminuzione significativa al livello dell 1 Percentuale di assistiti a cui sono prescritte benzodiazepine in medicina di base standardizzata per et 15 Percentuale di assistiti a cui sono prescritti antibiotici standardizzata per et 1 8 Percentuale di assistiti a cui sono prescritti farmaci antiulcerosi standardizzata per et 1 3 Tasso di donazioni di cuore 12 per milione di residenti Punteggio di applicazione di quindici raccomandazioni per il controllo delle infezioni ospedaliere 83 standard gt 95 Percentuale di medici generali che lavorano in collaborazione con i servizi per le tossicodipendenze 21 stan
252. entuale di pazienti trattati in day surgery rispetto alla totalit dei pazienti con DRG chirurgico Indice di Trasferibilit Percentuale di pazienti chirurgici che potrebbero teoricamente essere trattati in Day Surgery Indice di Trasferimento Percentuale di pazienti effettivamente trattati in Day Surgery rispetto a quelli trattabili in day surgery 91 APPENDICE A2 10 INDICATORI DEL HEALTHCARE COST AND UTILISATION PROJECT HCUP 1 HCUP 2 E HCUP 3 RIVISTI www quality indicators ahrq gov Gli indicatori sono stati ridefiniti dal Evidence Based Practice Center della Universit di California a San Francisco UCSF e dalla Stanford University POSSIBILI RICOVERI INAPPROPRIATI PER INADEGUATEZZA DELL ASSISTENZA AMBULATORIALE e Tasso e percentuale di ricoveri per Polmonite batterica Disidratazione Gastroenterite pediatrica Infezioni del vie urinarie Appendicite perforata Basso peso alla nascita Angina senza interventi Scompenso cardiaco Broncopatia ostruttiva cronica Asma bell adulto Complicazioni del diabete a breve termine Complicazioni del diabete cronico Diabete scompensato Amputazione negli arti inferiori in paziente diabetico ALTRI INDICATORI RELATIVI AI RICOVERI Mortalit per resezione pancreatica chirurgia cardiaca pediatrica infarto miocardico acuto scompenso cardiaco emorragia gastrointestinale frattura dell anca polmonite ictus Mortalit per particolari interventi riparazione di aneurisma a
253. er l assistenza territoriale semiresidenziale e residenziale difficilmente rilevabile Costo del livello di assistenza distrettuale sul totale delle spese dell azienda USL Nota varia secondo che ci siano o no ospedali Percentuale dei ricoveri psichiatrici con TSO Trattamento Sanitario Obbligatorio mal definito ricoveri psichiatrici Tasso di ricoveri prevenibili per 1000 in strutture pubbliche e private accreditate per le seguenti cause asma codice 493 diabete codice 250 scompenso cardiaco codice 428 099 BPCO 490 infezioni ORL 381 382 polmonite e broncopolmonite 480 486 ASSISTENZA OSPEDALIERA LEA Tasso di ricovero standardizzato per et per per degenza ordinaria day hospital Nota e le degenze di 1 giorno Indice di attrazione rapporto tra il numero di dimessi non residenti e il numero totale dei dimessi Indice di fuga rapporto tra il numero dei residenti dimessi da ospedali fuori Regione e il numero totale dei residenti dimessi ovunque Posti letto per 1000 residenti di degenza ordinaria e a pagamento nelle discipline per acuti di day hospital nelle discipline per acuti di degenza ordinaria e a pagamento sic nelle discipline di riabilitazione di day hospital nelle discipline di lungodegenza Valori di riferimento parametri posti letto per acuti in degenza ordinaria 4 05 per 1000 abitanti posto letto per acuti in day hospital 0 45 per 1000 abitanti post
254. eratura delle migliori evidenze disponibili 3 valutazione critica della letteratura recuperata ci si pu fare da soli la propria ricerca ma occorre avere fiducia nella propria capacit di valutare criticamente i singoli articoli meglio di solito fidarsi delle sintesi fatte da altri rassegne linee guida purch siano fatte secondo rigorosi espliciti e rigorosi criteri 4 integrazione delle evidenze fornite dalla letteratura con le esperienze professionali 5 messa in atto delle decisioni Proviamo ora ad applicare il paradigma della EBM al problema precedente 3 1 4 Formulare bene il quesito Fin dai primi anni di scuola ciascuno si rende conto che la probabilit di rispondere in modo soddisfacente a una domanda dipende dalla chiarezza e precisione della domanda La EBM propone il cosiddetto quesito in 3 parti three part question che comporta la divisione in 3 parti del problema Le tre parti dovrebbero riguardare 1 le caratteristiche del paziente 2a e 2b il tipo di trattamento in esame e gli altri trattamenti possibili 3 l esito e gli esiti che si vogliono ottenere Nel nostro caso le parti del quesito potrebbero essere Paziente Trattamento in esame Trattamento a Esito clinico di interesse confronto Pazienti affetti da ictus Trasferimento in un Trasferimento in un Sopravvivenza e qualit arrivati in Pronto reparto specializzato normale reparto di della vita Soccorso stroke unit degenza
255. ercare CAT bank o cercare su Gimbe sotto Solving clinical questions Ricordiamo oltre a ATTRACT i seguenti centri 1 http www bham ac uk arif index html gestito da ARIF un gruppo di sei entusiasti del EBM dell Universit di Birmingham 2 http www med unc edu medicine edursrc catlist htm 3 www minervation com cebm2 docs catbank htlm Le conclusioni CAT vanno considerate meno valide di quelle della Cochrane Library perch date rapidamente e anche in presenza di pochi studi di scarsa qualit m sono interessanti addirittura affascinanti per il clinico curioso che sa porsi i dovuti dubbi 3 5 7 Linee guida Le linee guida professionali sono procedure vedi all inizio le pagine sulle scelte terminologiche relative a comportamenti professionali non vincolanti cio che non limitano rigidamente la libert del professionista In altri termini si riconosce che la variabilit delle condizioni cliniche e delle situazioni psicologiche e sociali degli utenti tale che pu essere lecito o addirittura doveroso scostarsi da quanto suggerito da una linea guida professionale In questo caso per bisognerebbe specificare i motivi dello scostamento La definizione pi accettata quella dell Institute of Medicine americano secondo la quale le linee guida cliniche sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo sistematico cio secondo una metodologia definita con lo scopo di assistere medici e pazien
256. ercentuale di pazienti con ematemesi o melena trasfusi durante il ricovero dimessi con una diagnosi che spiega la causa dell emorragia 4 3 Lo stesso denominatore ma numeratore rappresentato dal numero di pazienti in cui stato documentato che almeno un chirurgo stato avvisato della loro condizione 4 4 Lo stesso denominatore ma numeratore rappresentato dai pazienti operati durante il ricovero 4 5 Lo stesso denominatore ma numeratore rappresentato dai pazienti sottoposti a terapia endoscopica durante il ricovero 4 6 Lo stesso denominatore ma numeratore rappresentato dai pazienti morti durante il ricovero 5 1 Percentuale di pazienti ammessi ad una unit di geriatria o di riabilitazione geriatrica per i quali documentata l effettuazione della valutazione delle funzioni cognitive all ingresso 5 2 Lo stesso denominatore ma numeratore rappresentato dai pazienti in cui documentata effettuazione della valutazione delle funzioni fisiche all ingresso 5 3 Lo stesso denominatore ma numeratore rappresentato dai pazienti in cui documentata l effettuazione della valutazione delle funzioni fisiche almeno una seconda volta durante il ricovero 6 1 Percentuale dei pazienti in dialisi renale cronica registrati presso l unit nefrologica che sono stati ricoverati nell anno con diagnosi di edema polmonare 6 2 Percentuale di biopsie renali con prelievo di un campione adeguato di tessuto 83 6 3 Percentuale di ricoverati sottopos
257. ercorsi assistenziali 1 variabilit del pratiche difficolt di aggiornamento 2 efficace indicato 3 1 2 3 4 3 5 1 2 3 6 1 2 3 4 5 DI 8 2 3 9 D4 analisi di processi C verifica dell impatto Si noti che le lettere maiuscole corrispondono al ciclo PDCA 10 1 11 5 12 153 13 4 15 5 Risposte a 1 3 Scelta del problema Scegliere due o tre problemi attribuire i punteggi come da istruzioni e poi fare le somme La somma finale non pu essere utilizzata di per s per la decisione poich non tiene conto dell importanza dei vari criteri di giudizio Tuttavia si constater che i problemi preferibili hanno punteggi molto superiori a quelli peggiori Risposte a 1 5 Budget Per la valutazione delle riposte occorre il parere di un esperto Risposte a 1 6 Progettazione di uno studio controllato randomizzato sull efficacia di un percorso assistenziale Per la valutazione delle riposte occorre il parere di un esperto Risposte a 1 7 Progettazione di un percorso assistenziale Per la valutazione delle riposte occorre il parere di un esperto Manuale 2 INDICATORI IN VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO DELLA QUALIT PROFESSIONALE A cura di Pierluigi Morosini Quarta edizione Roma maggio 2005 INDICE Pag Massime introduttive 2 1 Sintesi dei concetti fondamentali del Miglioramento Continuo di Qualit 2 1 1 Dimensioni della qualit qualit professionale gestionale percepita sociale e il concetto
258. erenzia da quella attualmente presente sul sito della Agenzia Sanitaria della Regione Marche www ars marche it qualita per una parziale riscrittura ed alcuni aggiornamenti principalmente del primo e del secondo manuale Non comprende inoltre il Manuale 5 sulla Analisi statistica mediante Epiinfo manuale che pu essere consultato al sito suddetto Il Manuale 2 sugli Indicatori Professionali in versione leggermente diversa stato pubblicato indipendentemente come Rapporto ISTISAN 29 del 2004 La scelta di incentrare i materiali formativi relativi a valutazione e miglioramento della qualit professionale sui percorsi assistenziali detti anche profili di assistenza legata alla convinzione che questa metodologia sia la pi adatta per introdurre cambiamenti di ampio respiro capaci di migliorare contemporaneamente efficacia ed efficienza continuit dell assistenza integrazione dei servizi e delle discipline e coinvolgimento attivo dei pazienti e dei loro familiari I due manuali successivi su indicatori professionali e principi e pratica della Medicina basata sulle Evidenze sono strumenti di una cassetta degli attrezzi per meglio definire ed applicare i percorsi assistenziali ma possono essere utilizzati separatamente In particolare il Manuale su Medicina basata sulle Evidenze pu essere letto utilmente anche dal clinico che voglia applicare questo orientamento nella sua pratica quotidiana mentre il manuale sugli indicatori non solo
259. eressanti approvati nell estate 1999 dalla Conferenza Stato Regioni secondo l articolo 28 della legge 444 98 e che non figurano pi negli indicatori di monitoraggio o in quelli LEA Si usato sempre e solo il termine tasso quando al denominatore vi la popolazione residente media nell anno Il valore di riferimento o soglia detto incomprensibilmente parametro nel Decreto del Ministro della Salute quello medio nazionale o assente se non specificato diversamente Le note degli autori accanto ai singoli indicatori sono in corsivo Il commento mal definito indica che non sono chiari uno o pi termini o la rilevazione alla quale ci si riferisce Il Decreto del Ministro della Salute suggerisce che gli indicatori possono essere integrati da specifiche indagini Il DMS riporta l elenco delle discipline mediche e chirurgiche e la distinzione tra acuti riabilitavi discipline 28 56 75 60 l ultima solo per istituti con solo attivit riabilitativa lungodegenza disciplina 60 altro neonati sani e residuo manicomiale della disciplina 22 Gli indicatori per il monitoraggio sono suddivisi per e Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro Assistenza distrettuale Assistenza ospedaliera Indicatori di risultato Indicatori di salute Indici demografici e fattori socio economici Fattori personale e comportamentali che influenzano la salute Fattori ambientali legati alle condizioni di vita e di lavor
260. eristiche dell input che cosa dovrebbe aver fatto il fornitore e tenere presenti sia i bisogni sia del cliente immediatamente successivo sia quelli del cliente finale Biroli 1992 Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 9 Raramente il processo relativo alla diagnosi e al trattamento di problema di salute in una organizzazione sanitaria trattato da un solo professionista o da professionisti di una sola disciplina Per lo pi vi contribuiscono pi professionisti della stessa disciplina pi discipline pi categorie professionali pi unit organizzative e talvolta anche pi organizzazioni Kaplan e Murdock 1991 Pi aumentano la variet e la specializzazione dei contributi pi sono le interfacce tra organizzazioni pi quindi aumenta il rischio di difetti di continuit e di integrazione pi diventa utile l approccio per processi L analisi delle attivit che costituiscono un processo complesso porterebbe spesso ad accertare che i risultati dipendono in gran parte dal 20 delle attivit il cosiddetto principio di Pareto del 20 80 La maggior parte delle attivit quindi avrebbe scarso valore aggiunto Un semplice esempio di processo in un ospedale il seguente il clinico di una unit organizzativa clinica il cliente interno che richiede un indagine ematochimica il laboratorio il fornitore interno e a sua volta il cliente interno della farmacia o del servizio di approvvigionamento
261. erminologia ci si riferisce infatti a indicatori accompagnati da valori di riferimento detti soglie o standard vedi anche la sezione 2 12 Il concetto di indicatore utile e ubiquitario Si pu anzi conviene parlare di indicatori non solo nell ambito del sistema informativo cio dei dati di routine rilevati in modo sistematico dove questo termine gi di uso corrente ma anche nell ambito di progetti specifici di valutazione ad esempio di audit clinici con rilevazione ad hoc dei dati relativi Nell ambito industriale la cosiddetta specifica di un prodotto pu essere considerata un indicatore con la relativa soglia Non solo Anche un obiettivo ben formulato o consiste di per s in una coppia indicatore soglia o standard con soglia da raggiungere nel futuro o dovrebbe esser sempre accompagnato da una o pi di tali coppie per permettere di valutare il suo raggiungimento Non solo Poich un requisito di accreditamento o di certificazione pu essere considerato un obiettivo da raggiungere o da mantenere anche un requisito ben formulato pu essere considerato come costituito dalla coppia indicatore e soglia Ogni qual volta si voglia fare un progetto di monitoraggio o di miglioramento della qualit occorre porsi l esigenza di individuare uno o pi indicatori e di definire i relativi standard o soglie Solo cos si potr sapere davvero se le cose vanno bene o male qual l entit dell eventuale problema o criti
262. ernioplastica in et pediatrica Percentuale di prostatectomia eseguite con metodo Turp Percentuale di orchidopessi in bambini di et inferiore ai 5 anni Percentuale di rientri entro 30 giorni dalla dimissione Nota per la stessa diagnosi principale INDICATORI DI RISULTATO Tasso di mortalit infantile Tasso di mortalit materna al denominatore numero di nati vivi Valore di riferimento valore medio dell Unione Europea Tasso di mortalit per le seguenti cause Tumore del polmone codice 162 Cirrosi epatica codice 571 Morti violente Tumore della mammella codice 174 Tumore del collo dell utero codice 180 Malattie cerebrovascolari codice 430 438 Polmonite e bronchite codice 480 487 490 493 Tasso di mortalit intraospedaliera per infarto del miocardio 68 99 Tasso di letalit intraospedaliera per appendicite Percentuale di bambini sottopeso peso alla nascita inferiore a 2500 grammi Tasso di incidenza nuovi casi di epatite B Tasso di incidenza di TBC polmonare Speranza di vita alla nascita a 65 anni Speranza di vita libera da disabilit mal definito FATTORI AMBIENTALI LEGATI ALLE CONDIZIONI DI VITA E DI LAVORO Numero medio di prodotti fitosanitari distribuiti e superficie regionale trattabile mal definito Percentuale di coste marine non balneabili Volume medio di benzina verde acquistata per chilometro quadrato di superficie ormai superato Tasso di ricovero per incidenti domestici
263. erso l innovazione e la creativit incoraggerebbe comportamenti parrocchiali finalizzati a migliorare le prestazioni dei singoli centri a scapito di quelle aziendali e nascerebbe gi vecchio a causa della sua lunga gestazione Ci si orienta quindi verso nuovi modelli organizzativi che lascino molta autonomia ai manager di prima linea a cui viene chiesto solo di massimizzare il valore generato dall organizzazione Questa scelta va per accompagnata dalla predisposizione di strumenti informativi che forniscano elementi sufficienti per orientare gli interventi di incentivazione finanziaria e di carriera e per coordinare le diverse unit organizzative 1 1 5 Budget e qualit professionale Pensiamo che l utilit del budget almeno in campo sanitario in Italia non superata dagli inconvenienti e che anzi si tratta di applicarlo davvero e non solo formalmente e di inserivi anche obiettivi ed indicatori che non riguardino solo i risparmi nell acquisizione di beni e servizi farmaci lastre dispositivi medici impiantabili e non impiantabili servizi esternalizzati e la produttivit ma anche elementi di qualit professionale appropriatezza professionale degli interventi ed esiti di salute e di qualit percepita dagli utenti Si consiglia di concordare prima il budget delle unit organizzative di prima linea cliniche poi di quello delle unit diagnostico strumentali e infine di quello delle unit amministrative Ancora
264. ert di azione e al potenziamento dell ufficio solo se il responsabile designato molto abile e determinato E di solito preferibile un mandato chiaro e dettagliato che sia pertinente ai fini della valutazione e del miglioramento e coerente con le scelte strategiche dell azienda 4 3 2 Risorse Il personale i fondi disponibili le tecnologie e i locali devono essere adeguati al mandato e proporzionati alle dimensioni dell azienda Tutto il personale professionale dell ufficio che pu avere estrazione diversa dovrebbe essere competente nelle metodologie di valutazione e miglioramento di qualit Si raccomanda la presenza di professionisti con esperienza clinica E preferibile che la maggior parte del personale sia a tempo pieno I dirigenti dell Ufficio dovrebbero essere motivati godere di stima e di credibilit sia dal punto professionale che da quello etico avere buone abilit di comunicazione essere capaci di gestire gruppi di lavoro ed essere in grado di tollerare la frustrazione Non necessario che i fondi a disposizione siano molti ma dovrebbero comunque essere sufficienti a consentire la partecipazione a momenti di confronto e di aggiornamento a livello almeno nazionale Le tecnologie essenziali sono quelle informatiche comuni l accesso a internet e a banche dati le attrezzature per l attivit formativa e per la diffusione di documenti E importante la possibilit di disporre di locali adeguati per l
265. erto Iovine Pierluigi Morosini Massimiliano Panella Corso Jesi Roberto Amici Caterina Amoddeo Francesca Bellini Roberto Capiferri Giuliano Centioni Sergio Cortopassi Alessandro Guidi Daniela Lalleroni Saverio Lo vecchio Rosita Marcellini Maria Cristina Medici Marco Nerattini Paola Pauri Rosalba E Rocchi Marino Scattolini Mara Toniolo Lucia Turco Sandra Vernero Sanit e Consulting Management Piacenza Agenzia Regionale Sanitaria Marche Ancona Azienda USL Ravenna Ospedale S Giovanni Bologna Istituto Superiore di Sanit Roma Universit di Novara ASL 10 Camerino A O S Camillo Forlanini Roma ASL 10 Firenze Ospedale S Maria Volterra PI ASL 9 Terr Macerata ASL 5 Pisa USL 1 Massa Carrara Carrara ASL 1 Umbria Gubbio AUSL Rimini A O di Perugina ASL 9 Terr Macerata ASL 10 Firenze A O Universitaria Ospedali Riuniti Ancona Ospedale Policlinico Perugina ASL 10 Camerino AULSS 15 Alta Padovana Camposampiero PD Ospedale Mugello Borgo S Lorenzo FI A 0 S Maria della Misericordia Uidne giorgio casati samaco it Distanislao regione marche it lino epiinfo it roberto iovine ausl bo it morosini iss it panella med unipmn it asl10_cardio yahoo it camoddeo scamilloforlanini rm it francesca bellini asf toscana it roberto capiferri tin it gcentioni asl9 marche it s cortopassi usl 5 toscana it guidiusl1 libero it qualita asl1
266. esperti sui temi in cui manchino evidenze scientifiche convincenti 14 Risposta 15 Risposta 16 Risposta 17 Risposta 18 Evidence Based Medicine ACP Journal Club Evidence Based Cardiovascular Medicine Evidence Based Eye Care Evidence Based Gastroenterology Evidence Based Healthcare Evidence Based Mental Health Evidence Based Nursing Evidence Based Obstetrics and Gynecology Evidence Based Dentistry Evidence Based Dental Practice 19 Risposta 20 Medline 21 Risposta 22 www gimbe org 3 2 DOMANDA IN TRE PARTI Il verbo fa bene generico Mi interessa il miglioramento dei movimenti articolare il miglioramento del funzionamento ad esempio salire su un autobus la riduzione del dolore 3 3 LINEE GUIDA SCOZZESI Consultare il sito www sing ac uk Al aprile 2004 le ultime cinque erano follow up a lungo termine dei 29 66 29 66 sopravvissuti al cancro infantile cancro ovarico epiteliale melanoma cutaneo cancro del colon retto 99 66 informazioni di base controllo del dolore nei pazienti cancerosi 3 4 INDICATORI a Percentuale di pazienti con disfunzione ventricolare sinistra a cui sono prescritti ACE inibitori Percentuale di pazienti fumatori che ricevono consigli per smettere di fumare 3 5 CONFERMA DI VALIDIT EBM e Cochrane Library e Linee guida di buona qualit ad esempio del SIGN e Evidence Based Cardiovascular Medicine 3 6 EVIDENCE
267. essionale e di esito Come minimo ogni organizzazione sanitaria dovrebbe avere un programma di sviluppo di indicatori relativi agli eventi avversi pi frequenti infezioni ospedaliere cadute piaghe da decubito reazioni allergiche a farmaci errori di somministrazione di farmaci tromboflebiti b ogni organizzazione sanitaria metta a disposizione indicatori relativi alle attivit di valutazione e miglioramento ad esempio numero di riunioni verbalizzate tenute dal comitato di coordinamento delle attivit di valutazione e miglioramento numero di gruppi comitati professionali con riunioni verbalizzate attivi nel periodo considerato numero di gruppi di miglioramento con riunioni verbalizzate nel periodo considerato numero di progetti di valutazione e miglioramento in corso nel periodo considerato numero di progetti conclusi nel periodo considerato si potrebbero distinguere quelli che hanno portato a miglioramenti prevalentemente sulle condizioni di salute degli utenti prevalentemente sulla qualit percepita o prevalentemente sugli aspetti organizzativi 2 24 8 INIZIATIVE ITALIANE DI ACCREDITAMENTO TRA PARI ED INDICATORI A partire dagli ultimi 90 si sono sviluppati in Italia alcuni progetti di accreditamento volontario tra pari che forse sarebbe meglio definire scambi di visita di consulenza reciproca La maggior parte hanno riguardato singole discipline con il sostegno o il patrocinio della Societ Scientifica corrispondente
268. esso in modo riproducibile se professionisti diversi saranno d accordo sul fatto che sia stato raggiunto o meno anche professionisti che avevano opinioni molto diverse sul fatto che potesse o meno essere raggiunto o che fosse un obiettivo valido Si pu essere d accordo sul valore di una variabile quantitativa come la pressione arteriosa ordinale come il punteggio da attribuire al comfort ambientale sulla base di una griglia di osservazione qualitativa come il gruppo sanguigno o la diagnosi la diagnosi pu riguardare non solo il tipo di malattia ma anche un effetto collaterale o una complicazione Se misurare quindi significa rilevare in modo riproducibile si misura anche quando si dice Questo paziente ha un diabete giovanile o In questo vetrino sono presenti segni di displasia grave se si d accordo su cosa un diabete giovanile o una displasia grave e se di fronte agli stessi pazienti si fanno le stesse diagnosi i pazienti che hanno il diabete giovanile per l uno lo hanno anche per gli altri e lo stesso si verifica per quelli che non l hanno i patologi giudicano allo stesso modo presente o assente la displasia grave Le variabile che facile rilevare in modo riproducibile sono dette dure o robuste inglese hard mentre le variabile difficili da rilevare in modo riproducibile sono dette molli o fragili inglese soft Tipiche variabili dure sono l et e lo stato in vita con i valori d
269. esti indicatori in modo riproducibile e completo sia di utilizzare i suddetti indicatori a scopo di miglioramento La Joint Commission ha cominciato poi a sviluppare insiemi di core performance measures indicatori prestazionali nucleari che le organizzazioni saranno tenute in futuro a rilevare in modo standardizzato Finora ottobre 2003 sono stai approvati gli insiemi relativi a quattro condizioni infarto miocardico acuto scompenso cardiaco polmonite acquisita ad di fuori delle strutture ospedaliere gravidanza e condizioni collegate E in corso lo sviluppo di indicatori per i servizi domiciliari la lungodegenza e i servizi di salute mentale I criteri per la scelta degli indicatori core da parte della Joint Commission sono in gran parte simili a quelli presenti nella griglia di valutazione della sezione 2 17 I principali sono e riferimento a problemi sanitari importanti dell assistenza sanitaria perch ad alto volume o ad alto rischio o con grossa variabilit e riferimento a problemi per i quali vi sono interventi efficaci e chiarezza riproducibilit validit del numeratore e del denominatore possibilit di formulare regole per identificare le popolazioni o i campioni bersaglio e le sorgenti di dati facilit di interpretazione possibilit di aggiustamento o di stratificazione per rischio facilit nell ottenere i dati inserimento nel processo di accreditamento per monitorare eventi importanti nell interval
270. estiva dei tumori sull uso di dei profili di rischio cardiovascolare sulle indicazioni per la rivascolarizzazione coronarica sulle malattie tiroidee Il sito contiene anche un buon glossario ed il confronto della qualit delle linee guida disponibili internazionalmente su alcuni temi rilevanti tra cui angina pectoris asma day surgery diabete mellito ipertensione esami preoperatori ecografia nella gravidanza fisiologica ipercolesterolemia ulcere da decubito Il programma si propone di fare corsi di formazione per associazioni di pazienti e di familiari e di tutela della salute sui principi della Medicina basata sulle evidenze Come gi detto sul sito sono riportate le conclusioni della apposita Task Force americana sulla raccomandabilit degli interventi di prevenzione secondaria all luce dei criteri EBM Il sito www pnlg it contiene anche i link ai siti delle agenzie internazionali pi utili Si tratta in particolare di e Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN scozzese e la National Guidelines Clearinghouse NGC della Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ statunitense che d la possibilit di comparare tra loro pi linee guida concernenti lo stesso argomento e che consultabile sia per patologia sia per trattamento il National Institute for Clinical Excellence NICE inglese il New Zealand Guidelines Group NZGG la Canadian Medical Association CMA per quanto riguarda gli interventi di pre
271. esto strano uso di standard preso dal manuale canadese del 2002 Standard 3 2 del servizio di salute mentale I servizio monitorizza e migliora la qualit delle sue prestazioni in modo da ottenere i migliori esiti Altra nota terminologica Nei documenti ministeriali italiani il valore di riferimento spesso denominato parametro Basta intendersi Si distinguono soglie standard di allarme e soglie di intervento quest ultime rappresentate da valori che se accurati sarebbero decisamente inaccettabili e obbligherebbero a mettere in opera un intervento correttivo Talvolta la soglia lo standard pu essere rappresentata non da un singolo valore ma da un ambito di valori in questo caso si dovrebbe fare qualcosa se il valore riscontrato o pi basso del limite inferiore o pi alto del limite superiore Ad esempio la soglia per la proporzione di parti cesarei potrebbe essere compresa tra il 15 e il 20 nell assunto che meno del 15 troppo poco perch si espongono donne e feti a rischio e pi del 20 troppo 22 La soglia lo standard pu essere definita in modo statistico soglia empirica ad esempio si pu decidere che corrisponda alla mediana cinquantesimo percentile o al novantesimo percentile della distribuzione di valori osservati in un insieme di organizzazioni simili vedi riquadro 8 Oppure pu essere basata su valori riportati in letteratura o da organismi nazionale o internaz
272. estrazione dei dati dalle cartelle cliniche sia riproducibile A questo scopo si fanno leggere in modo indipendente 100 cartelle a due assistenti di ricerca e si chiede a ciascuno di ricercare l eventuale presenza di eventi avversi e di classificare gli episodi di ricovero in questo modo presenza certa o molto probabile di evento avverso presenza possibile di evento avverso assenza di evento avverso Si immagini di ottenere i risultati sintetizzati nella tabella 2 8 1 TABELLA 2 8 1 Riproducibilit della individuazione di almeno un evento avverso in 100 cartelle cliniche da parte di due assistenti di ricerca A e B Ricercatore A Presenza certa Presenza Assenza Totale B possibile Ricercatore Presenza certa 7 2 10 B Pres Possibile 1 4 0 5 Assenza 5 1 79 85 Totale A 13 7 80 100 Nella tabella 1 lungo la diagonale principale da sinistra a destra si trovano le coppie di osservazioni concordanti Si osserva poi nelle altre caselle che il ricercatore A tende a trovare pi eventi avversi di B 13 7 20 pazienti rispetto a 10 5 15 Se si considera la diagonale principale della tabella 1 si osserva che nel complesso l indice di riproducibilit grezzo 7 4 79 100 0 9 90 Poich le discordanza tra presenza certa e possibile meno grave di quella tra presenza ed assenza si potrebbero considerare concordanti anche le coppie con differenze tra certo e possibile In questo caso si avrebbe un indice di concordan
273. evidenze che si riferisce alla qualit delle evidenze scientifiche disponibili e secondo la forza delle raccomandazioni che integra il giudizio sul livello di evidenze con considerazioni relative all applicabilit della raccomandazione somiglianza dei pazienti reali rispetto a quelli studiati dei costi dell intervento accettabilit culturale e sociale oltre che dell entit del suo probabile impatto sulla salute dei destinatari e del fatto che per alcune condizioni pu essere pi difficile effettuare studi randomizzati ed quindi pi facile accettare evidenze prodotte da studi di rigore metodologico inferiore Per quanto riguarda il livello di evidenze vi sono in circolazione pi di 10 diverse classificazioni La classificazione riportata sul sito del centro EBM di Oxford vedi alla fine di questo manuale Siti internet consigliati per le terapie la seguente e 1 la Interventi la cui efficacia provata da rassegne sistematiche con metanalisi vedi 3 5 1 con omogeneit tra i vari studi ossia senza preoccupanti variazioni nella direzione e nel grado degli effetti e che mostrino vantaggi clinicamente importanti oltre che statisticamente significativi 1b singoli studi controllati randomizzati di grosse dimensioni con intervalli di confidenza stretti che mostrino risultati analoghi 1c studi tutto o nulla ossia in cui prima tutti morivano e con il nuovo trattamento qualcuno sopravvive o prima qualcuno moriva e col
274. ffettuare ricerche bibliografiche in questi campi costruire e validare moduli e schede per le rilevazioni necessarie nei progetti di valutazione e miglioramento e che possano agire come promemoria per ricordare elementi essenziali di linee guida effettuare ed interpretare semplici analisi statistiche dei dati necessari per valutare l impatto dei progetti di valutazione e miglioramento collaborare alla definizione e gestione di un sistema premiante che riconosca gli sforzi di chi ha partecipato attivamente a progetti di valutazione e miglioramento di qualit preparare e condurre in modo efficace riunioni vedi in questo corso l appendice relativa del manuale 1 e gruppi di lavoro definire in collaborazione con la formazione i piani di formazione di ingresso e continua del personale in tema di qualit e realizzare e valutare le relative iniziative di formazione contribuire alla progettazione ed al monitoraggio del sistema informativo aziendale soprattutto alla individuazione della natura e delle modalit di rilevazione ed analisi di indicatori capaci di monitorare aspetti importanti di processo e di esito professionali promuovere ricerche sull efficacia degli strumenti e dei metodi per promuovere il miglioramento in particolare dei comportamenti professionali promuovere confronti multicentrici con altre aziende e o collaborare ad essi motivare e formare i collaboratori promuovere identit e senso di appartenen
275. ficienza operativa cercare la migliore combinazione costi e ricavi migliorare l efficacia soprattutto mediante l adattamento di buone linee guida migliorare l integrazione ospedale e territorio Nel documento si sottolinea che tra i caratteri distintivi dei percorsi diagnostico terapeutici vi sono la precisazione dei criteri di inclusione ed esclusione e di uscita la precisazione delle eventuali altre patologie concomitanti e delle complicanze da prendere in considerazione l esplicitazione degli esiti di salute attesi la definizione dei criteri e delle variabili di monitoraggio e del tipo di resoconti report Si accenna anche alla utilit di introdurre meccanismi di audit per discutere e migliorare i percorsi predisporre moduli informativi per i pazienti e i familiari Nel 2002 uno dei premi del Forum qualit stato vinto da una iniziativa piemontese coordinata da Angelo Penna della Azienda sanitaria di Biella sull introduzione di percorsi assistenziali per ictus e tumori del colon retto in 4 aziende sanitarie piemontesi Nella iniziativa si cercato con successo di generalizzare l applicazione di raccomandazioni essenziali prese dalla linee guida migliori 8 per l ictus e 15 per il colon retto Le raccomandazioni principali per l ictus sono riportate nel riquadro 1 9 1 Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 66 Riquadro 1 9 1 Raccomandazioni principali per la gestione
276. g the quality of reports of parallel group ramdomised trials Lancet 2001 357 1191 942001 ha elaborato una guida per la pubblicazione degli studi controllati randomizzati che contiene 22 criteri Particolare importanza viene data alle modalit di randomizzazione e al mascheramento delle stesse impossibilit di influire sull assegnazione e o di indovinarla da parte di chi somministra i trattamento o decide l eleggibilit dei soggetti o valuta gli esiti al flusso dei soggetti attraverso lo studio numero di soggetti che sono stati reclutati e inclusi che hanno ricevuto il trattamento che lo hanno completato che sono stati inclusi nell analisi statistica finale relativa agli esiti pi importanti alla distinzione tra analisi statistiche pianificate e analisi decise successivamente alla generalizzabilit dei risultati E questo uno dei punti deboli degli studi controllati randomizzati perch di solito le casistiche studiate sono selezionate con esclusione ad esempio dei portatori di patologie concomitanti o dei pazienti troppo anziani o di quelli che si sospetta non applicheranno il trattamento o di quelli gi trattati in precedenza e perch i centri in cui si svolgono gli studi sono di solito centri dotato di risorse superiori alla media in cui almeno durante gli studi controllati randomizzati viene posta particolare attenzione anche alla qualit degli altri interventi ad esempio dell assistenza infermieri
277. glese si intendono anche le prestazioni di tipo diagnostico ed anche operazioni chirurgiche Per questo significato si preferito usare intervento o prestazione Processo produttivo Poich si tratta di sanit stato sostituito con processo assistenziale Processo E uno dei tre assi della qualit secondo Donabedian 1990 ed indica ci che fanno gli operatori sanitari Gli altri assi sono struttura che indica le risorse disponibili e le modalit organizzative ed esito nel significato usato in questo testo In questo testo per processo si intende anche secondo l accezione comune in economia aziendale un insieme di attivit collegate che d luogo a determinati prodotti o risultati Ogni attivit genera un output che a sua volta pu rappresentare l input necessario per una attivit successiva Il concetto di processo cos inteso ricorda una matriosca russa Pu essere considerato un processo o meglio un macroprocesso la intera gestione di una malattia dal primo contatto fino alla fine del follow up ma pu essere considerato un processo o meglio un microprocesso una piccola parte di essa come la semplice accettazione in reparto In economia aziendale l insieme dei processi cos intesi detta gestione Profilo Vedi percorso assistenziale Protocollo Termine non usato in questo testo se non per indicare un documento di accordo tra diverse organizzazioni nella accezione di protocollo di intesa S
278. gli indicatori proposti da Mediobanca agli inizi degli anni 90 e quelli selezionati nel progetto indicatori 2002 della Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali Un grosso contributo venuto dal movimento delle Medicina Basata sulle Evidenze che ha facilitato la definizione di indicatori di processo professionale collegati ad esiti di salute E comunque sempre opportuno considerare le difficolt di interpretazioni dei valori degli indicatori ed in particolare avere presente che le differenze di esito possono essere dovute non a differenze di qualit professionale ma ad errori di rilevazioni e di codifica a fluttuazioni casuali o a fattori di confondimento tra cui il principale la diversa gravit delle casistiche Con le parole di Lattuada e Burba occorre aver presente l importanza di 2004 verificare la qualit e la completezza della base dati utilizzata precisare il metodo di calcolo dell indicatore disporre di pi indicatori e non basare le decisioni su un unico valore Va per ribadito che se queste difficolt rendono spesso problematico il confronto tra organizzazioni diverse non inficiano l uso interno a fini di valutazione e miglioramento di qualit in quanto una organizzazione 1 cui valori siano sfavorevoli soprattutto se peggiorano nel tempo o migliorano meno rispetto a quelli di organizzazioni simili dovrebbe comunque chiedersi se pu migliorare qualcosa Le potenzialit offerte dagli sviluppi teorici n
279. gli scopi della riunione e gli argomenti all ordine del giorno tra cui distinguer quelli in cui un relatore far una presentazione quelli su cui scambiarsi informazioni quelli per cui si aspetta contributi di idee e proposte e tra questi quelli su cui occorre prendere decisioni e itempi assegnati alla discussione di ogni argomento e senon gi assimilate dal gruppo le regole di conduzione La chiarezza iniziale sui temi e le regole spinge i partecipanti ad una sorta di autoregolazione dei comportamenti e comunque rende meno difficile il coordinamento il conduttore riuscir con pi facilit a togliere la parola a chi divaga o esce fuori tema a frenare chi interrompe o fa polemiche Ci particolarmente importante quando chi coordina gerarchicamente inferiore ad altri partecipanti come avviene di solito nelle riunioni dei gruppi di progetto Il verbale della riunione Di tutte le riunioni in cui si prendono decisioni o si contribuisce a decisioni future si dovrebbe tenere un resoconto finale da distribuire ai partecipanti ed alle altre persone interessate Il verbale dovrebbe essere chiaro e sintetico e contenere essenzialmente Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 79 e la descrizione delle decisioni prese e gli impegni presi dai vari partecipanti con i relativi tempi e la data della eventuale futura riunione Di volta in volta chi scrive il verbale decider in accordo col coordinatore se menzi
280. gnosi non registrata nel dipartimento di emergenza Percentuale tra i pazienti operati e con una degenza postoperatoria di 7 giorni o pi di quelli in cui insorta embolia polmonare soglia 1 Percentuale di riammissioni non pianificate e inattese entro 28 giorni dalle dimissioni rispetto al totale delle dimissioni pertinenti soglia 5 nelle strutture pubbliche e 2 in quelle private Le riammissioni considerate sono quelle per trattamento o complicazione della stessa condizione o per trattamento di condizione correlata Vengono inclusi sia al numeratore che al denominatore i pazienti di day hospital e esclusi i pazienti ospedalieri a domicilio e i pazienti ammessi e riammessi solo nel dipartimento di emergenza Percentuale di ritorni non pianificati in sala operatoria durante lo stesso ricovero rispetto al totale delle operazioni soglia 2 nelle strutture pubbliche e 1 5 nelle private Percentuale di pazienti con evidenza di infezione della ferita operatoria nel quinto giorno dall intervento o successivamente dopo rispettivamente chirurgia pulita soglia 3 o contaminata soglia 5 Percentuale dei pazienti con degenza di 48 ore o pi in cui insorge batteriemia soglia 0 3 nelle strutture pubbliche 0 2 nelle private Per accertarsi che i risultati non siano distorti a favore delle organizzazioni che eseguono poche emoculture questo dato va accompagnato da quello relativo al numero di emoculture La batteriemia viene definita come e
281. guardano ernia colecistectomia cancro della mammella protesi d anca e di ginocchio ictus infarto miocardico parto TIA Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 69 1 11 CONSIDERAZIONI FINALI PERCORSI ASSISTENZIALI E GOVERNO CLINICO Siamo convinti che la metodologia dei percorsi assistenziali possa influire positivamente su aspetti di economicit appropriatezza efficacia soddisfazione degli utenti anche se vorremmo come detto in 1 8 che ci fossero pi evidenze scientifiche a sostegno di queste convinzioni Si ribadisce che indispensabile tenere conto dei principi della Medicina o meglio dell Assistenza Sanitaria Basata sulle Evidenze nell individuare gli interventi da raccomandare nei percorsi assistenziali anche se ci sar comunque sempre bisogno di ricorrere all esperienza di chi ha trattato i pazienti affetti dalle condizioni in esame Ci piace chiudere con un elenco dei benefici dell applicazione sperimentale di percorsi assistenziali mirati ad aumentare le pratiche basate sulle evidenze scientifiche secondo il Royal Australasian College of Physicians Australia e Nuova Zelanda www racp edu au bp I percorsi assistenziali sono stati introdotti per queste condizioni ictus acuto cancro colorettale scompenso cardiaco dolore toracico polmonite otite media I vantaggi secondo Royal Australasian College of Physicians sono stati istituzione di gruppi di lavoro che sono riusciti a supera
282. he elimini le principali discrepanze tra quello che si fa e quello che si dovrebbe fare alla luce delle evidenze scientifiche In questo approccio si d pi importanza alla qualit professionale e all efficacia che alla qualit organizzativa e all efficienza All interno del primo approccio si possono distinguere due tendenze per altro simili nella prima Grilli et al 1995 si analizza in modo pi dettagliato la letteratura scientifica e si d meno peso al coinvolgimento dei professionisti locali nella seconda Panella et al 1997 Panella et al 2000 Di Stanislao 2001 si considerano prevalentemente le informazioni per cos dire predigerite ad esempio le raccomandazioni di linee guida ben fatte vedi il manuale 3 e si molto attenti al coinvolgimento dei professionisti come qui illustrato nella sezione 1 7 In un altro approccio invece Casati 2000 si parte dall esistente ci si chiede in quali circostanze il processo assistenziale pi efficiente e consuma meno risorse e ci si chiede se esso includa gli interventi di maggiore efficacia alla luce delle evidenze scientifiche solo dopo quando si prova a generalizzarlo In questo approccio si d relativamente pi importanza alla qualit organizzativa e all efficienza che alla qualit professionale e all efficacia Questo approccio promette di migliorare di pi l efficienza ma pu far correre il rischio di cristallizzare pratiche poco efficaci Comunque la differen
283. he fa seguire ad ogni indicatore di esito numerose osservazioni su come interpretarne i valori osservazioni che riguardano per la condizione patologica pertinente l appropriatezza del ricovero l appropriatezza delle valutazioni sociali cliniche e strumentali il piano di trattamento e le informazioni da dare al paziente Un esempio riportato nell appendice A2 12 32 RIQUADRO 10 Intervalli di confidenza estratti al 95 di una percentuale per campioni piccoli fino a 40 unit n numero totale di osservazioni x numero di osservazioni nella categoria meno numerosa ad es se la variabile il sesso x il numero dei maschi se i maschi sono meno delle femmine P percentuale osservata IC intervallo di confidenza al 95 della percentuale Esempio Ho trattato 10 pazienti e ho osservato 8 successi e 2 insuccessi terapeutici Mi chiedo qual l intervallo di confidenza al 95 della percentuale di successi osservata cio 80 Per poter utilizzare la tabella parto dal numero pi piccolo osservato che il numero di insuccessi 2 e guardo la terza riga al di sotto del gruppo n 10 Trovo che l intervallo di confidenza attorno alla percentuale osservata di insuccessi 20 va da 2 5 a 55 6 Specularmente l intervallo di confidenza attorno alla proporzione osservata di successi 80 andr da 97 5 a 44 4 Poich l intervallo comprende il 50 non posso escludere che la l aver ottenuto pi del 50 di successi sia dovuto al ca
284. he volesse promuovere i percorsi assistenziali dovrebbe inserire la partecipazione attiva alla definizione dei percorsi tra gli elementi di cui tenere conto per le valutazioni di posizione Nel gruppo di lavoro spesso opportuno inserire anche rappresentanti degli utenti non solo per motivi di correttezza politica ma anche per avere le loro opinioni per quanto riguarda gli aspetti di educazione sanitaria e sull impatto delle decisioni sulla qualit percepita Ad esempio nel gruppo di lavoro della Regione Marche sui percorsi per gastroenterite pediatrica sono state cooptate due madri che hanno dato un valido apporto sulle informazioni da dare alle madri per facilitare l accettazione e migliorare la sicurezza del trattamento a domicilio Si consiglia di inserire i rappresentanti degli utenti quando il gruppo di lavoro ha gi elaborato una prima proposta condivisa senza esporli a possibili manifestazioni di contrasto tra professionisti Il gruppo di lavoro per lo specifico problema che qui chiameremo appunto gruppo di problema proceder con i sostegni metodologici e organizzativi di cui alla sezione 1 7 alla conduzione delle tappe successive 1 4 10 Precisazione dell oggetto Il gruppo di lavoro dovr per prima cosa precisare se vuole occupasi dell intero percorso o solo di una o pi fasi dello stesso e quindi definire i criteri di inclusione od esclusione dei pazienti sia dal punto clinico ad esempio scompenso cardiaco di un
285. hrane Library stroke inpatient o in patient paziente ricoverato e outcome esito e si legano nella ricerca con il booleano AND l AND tra una parola e l altra in questo caso necessario altrimenti il motore di ricerca della Cochrane Library cerca solo una unica espressione con le parole vicine e si ottiene cos l elenco dei titoli di 24 rassegne sistematiche di cui una ci interessa Ha per titolo Organised inpatient stroke unit care for stroke Stroke Unit Trialists Collaboration 2001 La rassegna prende in esame le stroke units in cui il paziente emiplegico riceve un trattamento multidisciplinare fin dall esordio della malattia neurologo fisiatra fisioterapista intensivologo ecc e le confronta con i reparti di medicina generale I risultati della rassegna sono sintetizzati in Tabella 3 1 5 in termini di odds ratio e di NNT Number Needed to Treat o numero di pazienti da trattare per avere un evento sfavorevole in meno vedi qui in fondo P Appendice A 3 2 il NNT considerata attualmente la misura migliore per sintetizzare l efficacia relativa di due interventi nonostante vi siano alcune perplessit sulla applicabilit del calcolo dell NNT nelle rassegne sistematiche Cates 2003 Tabella 3 1 5 Sintesi dell efficacia delle stroke unit rispetto ai reparti di medicina generale ad 1 anno dall ictus Odds Ratio 95 CI NNT 95 CI Morte 0 82 0 71 0 94 33 20 100 Morte o istituzionalizzazione 0
286. i frequenti sono in ordine alfabetico con l indicazione del numero di percorsi asma 54 cataratta 31 diabete 80 dolore toracico 34 frattura femore 95 ictus 111 infarto miocardico 55 protesi d anca 75 protesi di ginocchio 59 TURP 41 L 11 delle aziende sanitarie trust attuano il 50 dei PA Il 50 delle aziende sanitarie hanno messo in organico un posto di facilitatore dei percorsi assistenziali Molti percorsi assistenziali sono ineriti nelle cartelle cliniche Anche in Scozia sono stati introdotti numerosi percorsi assistenziali alcuni dei quali ad esempio quello della schizofrenia sono richiesti per l accreditamento Il sito da consultare www icpus org uk Grossi successi sono stati ottenuti in Russia in una situazione caratterizzata da gravi mancanza di coordinamento tra servizi ad esempio il percorso per l ipertensione in gravidanza ha portato a una diminuzione dei ricoveri dell 80 della mortalit perinatale del 20 dei parti indotti a causa dell ipertensione di due terzi con una riduzione dei costi sanitari complessivi del 23 In Germania si stanno formando dei case manager clinici per lo sviluppo e la gestione dei percorsi assistenziali che sono visti anche come uno strumento per assicurare che la durata di degenza rimanga nei tempi per i quali il ricovero remunerativo Solo il 2 circa dei pazienti sono trattati secondo un percorso assistenziale I principali percorsi ri
287. i O Cavallin S Lorenzi E Martelli R Marino F Ursini M 2002 Autovalutazione dei criteri relativi agli aspetti di personalizzazione di umanizzazione di comfort alberghiero e di prevenzione nei presidi ospedalieri QA 13 171 179 vretveit J 1996 La qualit nel Servizio Sanitario Napoli EdiSES Quaglino GP 1999 Leadership Milano Cortina Plebani M Trenti T 2003 Praticare il governo clinico qualit efficacia e professionalit in medicina Torino Centro Scientifico Editore Reason J 2000 Human error models and management BMJ 320 768 770 Regione Emilia Romagna 2000 Autovalutazione e accreditamento delle strutture sanitarie Bologna Ultima Ed Schein EH 1990 Cultura d azienda e Leadership Guerini e Associati 19 Smith R 2004 Think harm always BMJ 329 7456 Societ Italiana per la Qualit dell Assistenza Sanitaria 2003 Catalogo dei corsi di formazione Torino Centro Scientifico Editore Tonelli S 1994 La qualit nei servizi di prevenzione In Obiettivo qualit in sanit pubblica Bologna Regione Emilia Romagna Collana Contributi n 38 Tonelli S 2003 La qualit nelle organizzazioni sanitarie Documento per corsi di formazione non pubblicato Firenze Vaccani R 1991 La sanit incompiuta NIS Vernero S et al 2002 Un sistema di qualit per la qualit del sistema Torino Centro Scientifico Editore Vincent C Taylor Adams S Chapman BJ Hewett D Prior S Strang
288. i ammessi Indice operatorio Rapporto DH DO 1 00 0 90 0 80 0 70 0 60 0 50 0 40 0 30 0 20 0 10 0 00 1999 2000 2001 2002 Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 60 Indice operatorio 80 Ospedale A 70 60 50 40 30 20 10 0 1999 2000 2001 2002 Si ricorda che il disegno di ricerca migliore per valutare l efficacia degli interventi lo studio controllato randomizzato detto anche in Italia con un inglesismo trial Bobbio 1996 Friedman et al 1998 Woodward 1999 Gli studi randomizzati controllati sono comuni nella valutazione dei farmaci meno frequenti nella valutazione dei trattamenti riabilitavi e psicosociali ancora pi rari nella valutazione delle iniziative di formazione e di miglioramento della qualit sconosciuti nella valutazione di diversi approcci manageriali E auspicabile che questa metodologia venga usata anche per valutare l efficacia dei percorsi assistenziali Un studio che ricorda uno studio controllato randomizzato senza propriamente esserlo quello che stato possibile realizzare senza averlo pianificato in un ospedale delle Marche in cui stato introdotto il percorso assistenziale per lo scompenso cardiaco Qui successo che solo circa la met dei medici del pronto soccorso hanno inserito i pazienti nel percorso ed stato quindi possibile paragonare i pazienti inseriti e quelli non inseriti Questi due
289. i apertura tempi di attesa ma anche stadio di presentazione delle diverse patologie e tassi di ricorso a servizi fuori zona e Equit variabilit nella domanda nell accesso e nella qualit dei servizi tra i diversi ceti sociali per i servizi preventivi variabilit delle incidenze delle malattie tra i diversi ceti sociali e Sicurezza o riduzione dei rischi per gli utenti e Sicurezza o riduzione dei rischi per il personale 2 1 4 ALTRE CLASSIFICAZIONI Sono certo possibili altre classificazioni degli assi o come si tende a dire con un inglesismo dei domini degli indicatori Ricordiamo in particolare quella della Joint Commission 1994 1997 in appropriatezza disponibilit continuit efficacia nella pratica effectiveness efficacia sperimentale efficacy efficienza rispetto e attenzione per gli utenti sicurezza tempestivit prevenzione secondaria Si tratta per di categorie che da un parte non sono esaustive dall altra in parte si sovrappongono e che inoltre non distinguono bene tra processi ed esiti E chiaro ad esempio che un intervento appropriato per definizione sar anche efficace nella pratica Va notato che per efficienza la Joint Commission intende la cosiddetta efficienza economica cio il rapporto tra esiti e risorse impiegate e non come nell efficienza produttiva o operativa il rapporto tra volume di attivit e risorse impiegate Il Canadian Council on Health Services Accreditation Canadian C
290. i appropriatezza ed esito di Mediobanca A2 3 Indicatori di performance del SSN inglese 2002 A2 A Indicatori danesi del progetto nazionale indicatori A2 5 Principali indicatori della Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations JCAHO americana A2 6a Indicatori australiani per l intero ospedale ed il day hospital A2 6b Indicatori australiani di medicina interna A2 7 Indicatori delle Health Maintenance Organisations HMO richiesti dal NCQA National Commettee for quality Assurance A2 8 Argomenti degli indicatori IQIP A2 9 Progetto Indicatori 2002 della Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali ASSR A2 10 Indicatori del Healthcare Cost And Utilisation Project HCUP 1 HCUP 2 e HCUP 3 rivisti A2 11 Indicatori selezionati tra quelli riportati dalla National Quality Measures Clearinghouse A2 12 Esempio di indicatore Aspen depressione psicotica in psicosi maniaco depressiva A2 13 Indicatori che possono mettere in luce differenze sanitarie fra classi sociali Bibliografia Di Dio ci fidiamo Tutti gli altri portino dati Walter Deming Di Dio ci fidiamo Tutti gli altri ci portino dati di esito Peter Fonagy Mi definiscono eccentrico perch dico in pubblico che gli ospedali se vogliono migliorare devono misurare i loro risultati Devono analizzare i loro risultati per scoprire i loro punti forti ed i loro punti deboli Devono confrontare i loro risultati con quelli di altri ospedali Queste opinioni non sarann
291. i che impongono le regole della qualit a dispetto e contro i loro ex colleghi 4 1 IL SISTEMA QUALIT Si riprende qui quanto gi detto nel manuale 2 e cio che la parola qualit ormai largamente abusata e che sarebbe meglio usarla meno e specificare invece ci che si intende fare ad esempio Valutare standardizzare o migliorare lo specifico problema che si intende affrontare Gli obiettivi fondamentali di un sistema qualit sono e individuare opportunit di miglioramento ed effettuare progetti di valutazione e miglioramento per realizzarli in tutte le unit organizzative di una azienda preferibilmente multicentrici Tra questi progetti hanno particolare importanza quelli costituiti dai percorsi assistenziali e sforzarsi di ridurre al minimo i rischi per i pazienti in tutte le unit organizzative cliniche e redarre ed approvare procedure organizzative che siano basate su un analisi attenta dei processi e contribuiscano a ridurre sprechi e ritardi nella consapevolezza per che non ha senso rendere pi efficienti attivit poco o per nulla efficaci e redarre e approvare linee guida intese come sequenze di raccomandazioni relative a comportamenti professionali che dovrebbero essere basate il pi possibile sulle evidenze scientifiche E auspicabile che le raccomandazioni delle linee guida e le istruzioni delle procedure siano incorporate in percorsi assistenziali come viene suggerito di fare in questo corso
292. i controllati randomizzati sono il metodo migliore per valutare l efficacia degli interventi sono meno adatti per altra esigenze conoscitive ad esempio per accertare gli effetti collaterali rari Inoltre in alcuni campi pu essere difficile realizzarli per motivi etici ed organizzativi Recentemente si diventati pi flessibile nel selezionare il tipo di studi e si comincia a tenere conto delle evidenze fornite anche da studi diversi da quelli controllati randomizzati anche osservazionali relativi all efficacia nella pratica Lo studio controllato randomizzato invece uno studio sperimentale in cui fanno parte della ricerca la definizione e la somministrazione dei trattamenti in esame I disegni degli studi osservazionali di efficacia sono del tutto simili a quelli utilizzati in epidemiologia eziologica per indagare i fattori di rischio e i determinanti delle malattie e del benessere Come fattore eziologico per viene considerato non l esposizione a particolari condizioni ambientali o l avere particolari abitudini di vita ma l avere o meno ricevuto particolari trattamenti sanitari preventivi vaccini educazione alla salute e terapeutica screening diagnostici terapeutici o riabilitativi 3 3 3 Livelli di evidenze e grado di forza delle raccomandazioni Nel mondo della Cochrane Collaboration il grado di credibilit della valutazione finale sull efficacia di un certo intervento viene classificato secondo il cosiddetto livello di
293. i di includere i professionisti di maggiore prestigio quelli da cui gli altri mandano i loro familiari e amici bisognosi di cure metodologiche valutazione e miglioramento di qualit definizione di indicatori gestione per processi EBM informatiche Perch il gruppo abbia maggiore funzionalit opportuno che un membro del gruppo agisca da coordinatore abbia la responsabilit complessiva del progetto e risponda all azienda sanitaria dei risultati conseguiti uno o pi membri del gruppo vi lavorino a tempo pieno o per gran parte del tempo possibilmente in quanto membri permanenti dell ufficio qualit dell azienda o l distaccati il gruppo di coordinamento si occupi sia degli aspetti progettuali generali dell approccio quali la formazione del personale l inserimento delle iniziative nel budget il reperimento e la valutazione delle linee guida le modifiche del sistema informativo sia degli aspetti pi operativi quali organizzazione degli incontri dei gruppi di problema predisposizione di documenti e moduli elaborazione dei dati Si visto che opportuna se non necessaria la presenza di un membro del gruppo di coordinamento come facilitatore e esperto di metodologia in tutte le riunioni dei gruppi di problema adun certo punto il gruppo di coordinamento elabori un manuale operativo aziendale sui percorsi assistenziali in modo da facilitare la continuit dell iniziativa e la diffusione della metodol
294. i dipendenti dell azienda A tal fine sono stati progettati numerosi corsi formativi su tre livelli 1 livello Corso Introduzione alla qualit 1 giornata 5 ore Ha come obiettivo la sensibilizzazione del personale dell azienda sui temi della qualit La metodologia di tipo lezione magistrale integrata per da alcuni interventi preordinati Destinatari tutto il personale dell azienda 2 livello Corso Gli strumenti per la qualit 5 giornate 35 ore Ha come obiettivo il fornire strumenti e metodi in analisi organizzativa e progettazione conduzione e valutazione di progetti di valutazione e miglioramento La metodologia di tipo attivo con esercitazioni in aula Destinatari operatori impegnati in attivit di MCQ e altri professionisti individuati a questo fine dalla direzione aziendale 3 livello Comprende sei corsi specifici a La conduzione dei gruppi 3 giornate 18 ore Ha l obiettivo di portare i partecipanti a gestire un gruppo di lavoro secondo il modello problemi obiettivi risultati La metodologia di tipo attivo con esercitazioni in aula I destinatari sono i responsabili di struttura i referenti dei gruppi di miglioramento e i referenti dei programmi di accreditamento volontario b Accreditamento all eccellenza Ha l obiettivo di portare i partecipanti a pianificare gestire e verificare un percorso di accreditamento volontario La metodologia di t
295. i gli strumenti di coordinamento ed integrazione auspicati da Zangrandi 2003 per favorire la continuit nel trattamento la formazione degli operatori e l individuazione delle migliori modalit per l utilizzazione delle risorse Negli ultimi dieci anni diventato essenziale tenere conto nella formulazione dei percorsi assistenziali dei principi della Evidence Based Medicine EBM come verr detto pi dettagliatamente oltre in questo e nel manuale 3 di questo corso L opportunit dello sviluppo e dell applicazione di percorsi assistenziali stato sostenuta recentemente anche dal comitato di esperti Commettee on the Quality of Health Care in America convocato dal prestigioso Institute of Medicine americano Institute of Medicine 2001 La relazione sottolineava che in soli 10 anni pi di 70 pubblicazioni su riviste mediche prestigiose avevano documentato l esistenza di grosse variabilit e di gravi problemi di qualit nei servizi sanitari americani e raccomandava lo sviluppo di percorsi assistenziali il pi possibile basati sulle evidenze scientifiche almeno per le condizioni pi comuni 15 e 25 patologie danno luogo alla maggior parte delle prestazioni sanitarie Il Comitato suggeriva anche di e favorire mediante i percorsi la collaborazione tra discipline e lo scambio di informazioni tra i professionisti e tra i professionisti e i pazienti e dare grande rilievo nello sviluppo dei percorsi assisten
296. i noti che nell ambito della Cochrane Collaboration vedi cap 3 il termine protocollo viene usato per indicare un progetto dettagliato Report Il termine tipico del linguaggio della economia aziendale stato spesso tradotto con resoconto o relazione Review E stata tradotto con rassegna il termine review come consistent un falso amico mentre si riservato il termine revisione alle analisi critica dei percorsi assistenziali e di altri progetti di valutazione e miglioramento Risultato Vedi esito Ruolo Vedi Funzione e Sentinella In questo manuale si usa questo termine solo in associazione con evento Evento sentinella un evento raro e grave che quanto si verifica merita che si faccia una inchiesta per accertare se si possono individuare azioni che possono permettere di renderlo meno probabile in futuro Non lo si usa per indicare ad esempio le diagnosi che pi facilmente possono dare luogo a ricoveri inappropriati come i ricoveri a rischio di e Soglia I termini soglia o livello soglia applicati ad un indicatore vengono usati come sinonimi di valore di riferimento per esprimere cio il valore o l ambito di valore che l indicatore deve avere perch sia accettabile la qualit del fenomeno cui l indicatore si riferisce e Trial E l abbreviazione di randomised clinical trial o RCT In questo testo si usa l espressione studio clinico controllato randomizzato e Stand
297. i possono classificare in 1 primarie costituite dai singoli articoli originari a cui non consigliamo di rivolgersi per la elaborazione dei percorsi assistenziali 2 secondarie costituite dalle rassegne sistematiche e dalle riviste di letteratura secondaria 3 terziarie costituite dalle linee guida da clinical evidence da siti di CAT e in parte anche dalle banche dati di indicatori validati Per la ricerca delle fonti secondarie e terziarie il sito Internet sviluppato dal Gruppo Italiano di Medicina Basata sulle Evidenze o GIMBE appendice A3 1 alla pagina http www gimbe org costituisce una utilissima base di partenza in quanto contiene i collegamenti link con le sorgenti pi importanti Il sito Gimbe contiene anche l elenco del riviste biomediche e per ogni rivista permette di accertare se la rivista o l articolo sono gratuiti e quali sono le biblioteche che hanno la rivista informazione utile solo se la propria azienda non ha gli auspicabili abbonamenti elettronici Le principali fonti di evidenze in certo senso predigerite sono illustrate qui di seguito 3 5 1 Rassegne sistematiche Da tempo la letteratura sanitaria riporta rassegne in cui esperti commentano i lavori usciti sull argomento e fanno cos il punto su quanto si sa in un determinato campo La necessit delle rassegne e recentemente delle riviste di letteratura secondaria vedi oltre stata imposta dalla tumultuosa crescita della letteratura bi
298. i quali sono a loro volta fornitori interni del laboratorio e clienti di fornitori esterni che li riforniscono di reagenti farmaci vetrerie ecc Il clinico il cliente interno che riceve il referto con il risultato referto che per questo processo limitato la sola esecuzione di un indagine ematochimica il risultato finale 1 2 2 Vantaggi e criteri di valutazione della gestione per processi La gestione per processi rappresenta un fondamentale strumento di coordinamento e di orientamento verso risultati non solo contabili Pu servire ad aumentare la congruit tra le attivit svolte e le finalit dell azienda Dei processi si possono considerare e la valutabilit che dipende da quanto durante il processo vengono generati i dati con cui costruire indicatori di attivit e di risultato e Ja flessibilit ossia la facilit con cui si possono modificare attivit e tempi per adattarli al cambiamento dei bisogni de clienti utenti interni ed esterni e la costanza o riproducibilit ossia la capacit di dare origine al medesimo prodotto nel periodo considerato in assenza di cause di variazioni straordinarie e efficacia o grado di raggiungimento degli obiettivi per i processi rappresentati dal trattamento di una condizione patologica riguarder il raggiungimento dei migliori esiti di salute possibili date le conoscenza esistenti e le risorse disponibili e efficienza o rapporto tra i risultati ottenuti e le risorse utili
299. i revisioni in corso nella banca dati DARE database of abstracts of reviewes of effectiveness 4284 sintesi critiche di altre rassegne non prodotte da gruppi Cochrane vedi oltre nel Cochrane Controlled Trials Register 378 160 riferimenti bibliografici di altrettanti singoli studi clinici controllati pubblicati dal 1948 in poi Circa un terzo di questi riferimenti sono stati identificati grazie al lavoro di ricerca manuale su riviste non indicizzate nelle principali banche dati bibliografici o in atti di congressi un manuale un glossario e 4246 lavori sulla metodologia delle rassegne sistematiche rinvii a siti Internet relativi all efficacia degli interventi sanitari Si possono consultare gratuitamente gli abstract delle rassegne ma per vedere le rassegne integrali necessario abbonarsi alla Cochrane Library Poich la Cochrane Collaboration una associazione senza scopi di profitto il costo abbastanza contenuto identico sia per la versione on line che per quella su CD ROM 4 numeri l anno ed attualmente di circa 200 euro l anno Dal 2004 per la Cochrane Library ha un nuovo editore Wiley Interscience Il limite principale della Cochrane Library che riguarda solo i trattamenti e non gli interventi diagnostici La Cochrane Collaboration attiva in molti Paesi ed anche in Italia esiste un Centro Cochrane molto attivo e trai i pi apprezzati www Cochrane it diretto da Alessandro Liberati e collegato all
300. i sottoposti a chirurgia addominopelvica Infezioni selezionate dovute al terapie mediche Reazione da trasfusione 93 APPENDICE A2 11 ALCUNI INDICATORI SELEZIONATI TRA QUELLI RIPORTATI DALLA NATIONAL QUALITY MEASURES CLEARINGHOUSE NQMC 2003 CARDIOLOGIA e Tempo mediano dall arrivo in pronto soccorso alla angioplastica transluminale coronarica e Tempo mediano dall arrivo in pronto soccorso alla trombolisi e Percentuale di pazienti con infarto miocardico fumatori che ricevono durante il ricovero raccomandazioni per smettere di fumare e Percentuale di pazienti con infarto miocardico insufficienza ventricolare sinistra e senza controindicazioni all uso di ACE inibitori a cui vengono prescritti gli ACE inibitori alla dimissione e Percentuale di pazienti con infarto miocardico senza controindicazioni all uso di aspirina che la ricevono entro 24 ore dall ammissione e Percentuale di pazienti con infarto miocardico senza controindicazioni all uso di aspirina a cui viene prescritta alla dimissione e Percentuale di pazienti con infarto miocardico senza controindicazioni all uso di beta bloccanti che li ricevono entro 24 ore dall ammissione e Percentuale di pazienti con infarto miocardico senza controindicazioni all uso di beta bloccanti a cui vengono prescritti alla dimissione e Percentuale di pazienti con infarto miocardico pregresso che sono in trattamento con aspirina al follow up e Percentuale di pazienti con scompens
301. i strumenti gestionali controllo di gestione ABC o Activity Based Costing BSC o Balanced Score Card MBO o Management By Objectives ABM o Activity Based Management BPR o Business Project Reeingenering MM o Metaknowledge Management TQM o Total Quality Management CQI o Continuous Quality Improvement tratteremo qui il controllo di gestione e le metodologie di valutazione e miglioramento della qualit Qualche parola per anche sulla programmazione strategica La programmazione strategica in genere riferita ad un periodo di tre anni dovrebbe basarsi sull analisi dei bisogni sanitari o quanto meno sul probabile andamento della domanda e dovrebbe riguardare l istituzione o la soppressione il potenziamento o la riduzione di unit organizzative Il controllo di gestione Anthony e Young 1984 uno strumento con il quale la direzione si accerta che le attivit vengano svolte secondo i piani prestabiliti con l uso delle risorse previste e raggiungendo gli obiettivi definiti Il controllo di gestione quindi strettamente connesso con la programmazione annuale Il ciclo della programmazione e del controllo di gestione di solito comprende 1 la definizione degli obiettivi e degli indicatori con cui misurarne l attuazione 2 la previsione di costi e investimenti e l impegno da parte della direzione a fornire le risorse necessarie a raggiungere gli obiettivi 3 L insieme degli elementi 1 e 2 costituisce il budget La parola bu
302. i un intervento correttivo dell ultimo minuto Per ogni evento avverso vi sarebbero 300 eventi sfiorati near misses E la cosiddetta frazione di Heinrich 10 L azione od omissione che conduce ad un evento avverso o ad un quasi incidente non deve necessariamente rappresentare un errore Per parlare di errore questo deve essere tale anche a priori se due o pi condotte erano lecite e solo a posteriori ci si rende conto che quella seguita era sbagliata ci pu essere evento avverso ma non errore neppure in senso medico legale E compito dell Ufficio Qualit sostenere che gli errori vanno considerati un opportunit per imparare e riuscire a derivare dalla analisi degli incidenti o dei quasi incidenti near miss interventi che li rendono meno probabili Si tratta di superare la comune concezione dell errore come colpa e dell analisi dell incidente come ricerca del responsabile da punire McIntyre insieme al famoso filosofo della scienza Popper 1983 ha sostenuto tra l altro che tutti gli esseri umani sono fallibili per cui non realistico pensare di non fare mai errori per riuscire a sbagliare meno meglio ammettere che gli errori non sono totalmente evitabili e superare la tendenza a nasconderli e a dimenticarli il pi in fretta possibile gli errori si possono annidare nelle teorie e nelle pratiche pi diffuse scoprire che una teoria o una convinzione comunemente accettate sono errate pu essere
303. i valutazione e miglioramento di qualit sostegno da parte dell alta direzione espresso in particolare con l inserimento nel sistema premiante del controllo di gestione di obiettivi relativi non solo al contenimento dei costi ed all aumento di produttivit ma anche alla qualit professionale e percepita coordinamento tra le attivit di qualit organizzativa di qualit professionale e di qualit percepita URP costituzione di un gruppo o comitato centrale per la valutazione ed il miglioramento costituzione di alcuni comitati permanenti per la valutazione e il miglioramento in particolare sull uso dei farmaci o del sangue e sulle infezioni in ambiente sanitario costituzione di gruppi di miglioramento e di una rete di referenti per la qualit e possibilmente per P EBM vedi il manuale 3 collegati all ufficio qualit disponibilit di collegamento con banche dati della letteratura medica e sanitaria e di competenze sul loro utilizzo formazione nei principi e nelle pratiche della valutazione e del miglioramento e della Medicina basata sulle Evidenze vedi manuale 3 attenzione alle innovazioni diffusione della conoscenza dell inglese scientifico Molti di questi temi verranno trattati pi diffusamente nelle successive sezioni 4 2 FUNZIONI DELL UFFICIO QUALIT Un azienda sanitaria che intende promuovere davvero la valutazione ed il miglioramento della qualit non si pu limitare a migl
304. iagnostica corrispondono pi prestazioni anche eseguite in sedi diverse Va tenuto presente che spesso non raccomandabile che una categoria assistenziale venga terminata prima che ne inizi un altra anzi comune che vi sia una sovrapposizione temporale di pi categorie Ad esempio talvolta si inizia la terapia farmacologica di un paziente diabetico prima di avere completato la valutazione diagnostica di tutti i danni d organo o la valutazione sociale In particolare la sede di dimissione va individuata ben prima di aver completato l iter terapeutico bisognerebbe cominciare a porsi il problema gi in prima giornata Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 24 1 4 2 Fasi o sottoprocessi temporali di un percorso assistenziale Un percorso assistenziale si pu suddividere non solo in categorie assistenziali principali ma anche a secondo dei momenti e delle sedi in cui si trova il paziente in sottoprocessi temporali detti anche episodi di cura o fasi Il termine usato in questo manuale fase Tra le fasi si possono distinguere le seguenti e ingresso nel processo o presa in carico Per valutare l appropriatezza della presa in carico opportuno chiedersi chi il principale promotore del contatto se si tratta ad esempio di una decisione del paziente o dell invio da parte di un medico di medicina generale di uno specialista ambulatoriale esterno o di un medico del pronto soccorso e la fase iniziale
305. iare e facili da seguire e che riguardino un problema percepito come rilevante e Effettuazione di corsi di formazione con didattica attiva seguiti da incontri di follow up sulle applicazioni di quanto appreso e Coinvolgimento nella definizione precisa delle raccomandazioni e soprattutto nelle loro modalit di applicazione dei professionisti locali in particolare dei pi influenti e prestigiosi Non occorre il consenso a tutto il progetto ma almeno l adesione alle sue finalit e Rilevazione di indicatori di processo e di esito con feed back ai partecipanti e Uso di strumenti che non abbiamo bisogno di grosse risorse aggiuntive e Presenza di incentivi finanziari e amministrativi concordati ad esempio inclusione nel budget o almeno mancanza di disincentivi e di conflitti di interesse e Priorit a progetti corrispondenti alle attese dei pazienti e della popolazione o almeno non in contrasto con tali attese e Uso di promemoria elettronici o cartacei ad esempio moduli ad hoc Come si vede gran parte di questi accorgimenti sono impliciti nella teoria e nella pratica dei percorsi assistenziali 1 8 2 Perplessit sull efficacia dei percorsi assistenziali Dall applicazione dei percorsi assistenziali ci si pu ragionevolmente attendere come gi accennato una rilevante diminuzione della variabilit ingiustificata nei comportamenti dei professionisti sanitari un aumento della produttivit specie in chirurgia ad esempio as
306. ibilit di diventare un obiettivo di budget o di servire al monitoraggio di un percorso profilo assistenziale sostenuto dalla direzione o se riguarda un fenomeno che mostri un ampia variabilit nel tempo o tra centri simili Rilevare un indicatore che non capace di modificare le decisioni in altre termini non cambia niente qualunque sia il suo valore uno spreco Per questo si propone il seguente punteggio 6lbuona I3lincerta Olscadente 24 Gli interventi sono fattibili e possono favorire davvero il miglioramento dei valori dell indicatore E un esigenza ovvia 25 Quali sono la fonte dei dati per il numeratore ed il denominatore Precisare a lato Le principali fonti di dati sono rilevazioni statistiche e demografiche ad esempio dati ISTAT e regionali sulle popolazione e la mortalit rilevazioni sanitarie a scopo prevalentemente amministrativo ad esempio la Scheda di Dimissione Ospedaliera documenti clinici e in particolare la cartella clinica rilevazioni ad hoc mediante moduli questionari od osservazioni apposite 26 La rilevazione riguarda un campione o l intera popolazione Precisare a lato 27 I dati possono essere rilevati in modo completo Fino a raggiungere almeno il 90 dei casi su cui si dovrebbe rilevare l indicatore intera popolazione o campione Conta di pi la completezza di rilevazione che il numero assoluto di casi ad esempio meglio avere 95 questionari compilati su 100 che 7
307. ica reazioni avverse a farmaci terapia intensiva Per ogni insieme di indicatori stato pubblicato un manuale nel quale di ogni indicatore viene illustrato lo scopo vengono definiti in termini operativi il numeratore ed il denominatore vengono suggerite le possibili fonti di informazione e raccomandato il numero minimo di osservazioni Per ognuno dei manuali di istruzione stato sviluppato anche un insieme di moduli per la descrizione della rilevazione Nel modulo sull utilizzo di dati si chiede se l analisi e la presentazione degli indicatori hanno portato a qualche intervento ad es inizio di uno studio approfondito cambiamento di procedure e di linee guida cambiamento di attrezzature o di procedure e se sono stati valutati i risultati degli eventuali interventi Vengono quindi chiesti i giudizi sull utilit dell indicatore su una scala da 1 a 10 e sul grado di cooperazione del personale medico nella rilevazione dei dati sempre su una scala da 1 a 10 Il modulo sulle modalit di rilevazione indaga se i dati sono stati raccolti retrospettivamente o prospettivamente se vi sono state deviazioni dalle indicazioni date ad es per quanto riguarda il periodo di rilevazione o la dimensione del campione quale stata la sorgente principale dei dati ad es le cartelle cliniche un registro speciale un file di calcolatore o un modulo apposito chi ha estratto i dati e ne ha controllato la qualit quali difficolt si sono ris
308. ice tratta con alcuni tagli da Morosini e Perraro 2001 Modi diversi di rappresentare l efficacia di un trattamento possono portare a decisioni diverse come illustrato nello studio da cui stata derivata la tabella A3 2 1 che riporta un esempio del calcolo delle pi comuni misure per variabili binomiali o dicotomiche come la variabile stato in vita con i due valori morto vivo o la variabile ricaduta con i due valore s no Le principali misure sono 1 Riduzione assoluta del rischio o RAR Differenza nel tasso di eventi sfavorevoli ad es morte recidiva nei controlli rispetto ai trattati ad es se la mortalit dei trattati del 9 e nei controlli del 10 la riduzione assoluta del rischio uguale a 0 10 0 09 0 01 1 Analoga alla riduzione del rischio ma di significato opposto 1 Aumento assoluto del beneficio AAB che rappresenta la differenza nel tasso di un evento favorevole tra i trattati rispetto ai controlli 2 Rischio relativo o rapporto dei rischi o RR Negli studi di efficacia il rapporto tra il rischio misurato come tasso o proporzione di esiti sfavorevoli nel gruppo sottoposto al trattamento di interesse rispetto al rischio del gruppo di controllo Se non vi differenza il rischio relativo 1 Nel caso di effetti nocivi il rischio relativo superiore ad 1 nel caso di effetti benefici cio se il trattamento di interesse pi efficace di quello di controllo il rischio relativo infer
309. ichiatria e del protocollo neuropsichiatria infantile entro l anno Assistenza Appropriatezza Numero e di ricoveri ordinari per le categorie fare analisi dei ospedaliera Organizzativa DRG a rischio di ricovero inappropriato dati SDO va lori da definire Dipartimento di Appropriatezza di pazienti per i quali sono compilate le fare rileva riabilitazione professionale scale funzionali sia pre sia post ricovero zione valori da definire Direzione Multiplo Definizione di almeno un indicatore di qualit comunicazione sanitaria professionale medico e di uno infermieristico dei risultati a per unit operativa giugno e a dicembre 1 2 LA GESTIONE PER PROCESSI 1 2 1 Generalit sulla gestione per processi La gestione per processi qui il termine processo usato nella accezione dell economia aziendale comporta che l analisi la valutazione e la programmazione dell organizzazione aziendale siano incentrate su insiemi di attivit collegate che danno luogo a determinati risultati Si stabilisce una catena fornitore cliente che si chiude con il cliente finale che riceve il prodotto finale In un processo cos inteso si tiene conto che ogni attivit genera un output di prodotti e di informazioni che rappresentano l input di una attivit successiva Secondo l approccio di processo di ogni attivit vanno quindi individuati i fornitori e i clienti il responsabile di ogni fase del processo dovrebbe chiarire le caratt
310. ida di gastroprotettori alla dimissione Percentuale dei neonati trattati con fototerapia per ittero in cui il trattamento stato appropriato secondo la linea guida approvata Di esito o processo esito Percentuale di pazienti emodializzati con valori medi di emoglobina nelle 4 determinazioni annuali pari o superiore a 11 in presenza di normale replezione marziale ferritinemia lt 200 mcg l Percentuale di complicanze in endoscopia operatoria Percentuale di corrispondenze tra codice di priorit al triage con codice di gravit alla fine dell intervento nel dipartimento di emergenza Percentuale dei pazienti ricoverati in SPDC ricoverati pi volte in un anno Percentuale di reingressi entro 30 giorni di paziente dimessi con diagnosi principale di scompenso cardiaco DRG 127 Di efficienza Percentuale di profilassi antibiotiche per interventi chirurgici in cui sono state utilizzate le minibag gi preparate allo scopo dalla farmacia ospedaliera Percentuale delle ernie inguinali e femorali non complicate nei pazienti gt di 17 anni operate in day surgery o in one night surgery Percentuale di pazienti sottoposti a chemioterapia in day hospital oncologico che la iniziano prima di 11 giorni dopo la fine della stadiazione Percentuale di esami per TSH FT3 FT4 HCG refertati entro 24 ore dal prelievo Percentuale di esami inviati ad altri laboratori di cui non si ricevuto il referto Percentuale di giorni se
311. ie concomitanti le sue condizioni sociali ad esempio se vive solo o con nessuno che possa prendersi cura di lui le sue preferenze la sua capacit e disponibilit ad aderire al trattamento Va notato che il paziente vuole un medico sicuro che non bai bisogno di consultare revisioni sistematiche siti CAT o linee guida E una sfida difficile dare un impressione di sicurezza anche se si comunicano le incertezze della medicina Nella consapevolezza che sia necessario coinvolgere di pi i pazienti e soprattutto le associazioni di tutela e di volontariato nelle scelte sia per ragioni etiche sia per fare in modo che diventino pi selettivi verso interventi appropriati e meno sensibili a strategie di marketing si stanno diffondendo iniziative dirette a a a permettere anche a semplici utenti di accedere ad informazioni scientifiche Fa parte di queste iniziative il sito best treatment www besttreatment org dove sono riportate in stile divulgativo informazioni di Clinical Evidence Altre fonti di informazioni scientifiche su internet rivolte ai cittadini sono Medline Plus www nlm nih gob medlineplus e quelle messe a disposizione da importanti istituzioni sanitarie come i National Institutes of Health l Organizzazione Mondiale della Sanit www who int en e la Mayo Clinic www mayo edu di Diodoro 2005 inoltre gli Annals of Internal Medicine corredano le ricerche con i Summaries for patients b formare rappresentanti delle associaz
312. ie concomitanti rilevanti che richiedono un osservazione continuativa almeno per la notte postintervento Paziente operabile in anestesia locale o spinale Rispetto complessivo dei criteri di operabilit in day surgery Per la valutazione pre post vedi la sezione 1 8 3 Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 46 E ovviamente opportuno che il nuovo sistema informativo sia gestito da un responsabile che condivida il nuovo orientamento verso la valutazione della qualit dei processi sanitari e delle iniziative di miglioramento ed innovazione 1 6 EBM LINEE GUIDA E PROMEMORIA AI centro della costruzione di percorsi assistenziali nuovi o riprogettati ci deve essere la riflessione sul grado di appropriatezza degli interventi diagnostici e terapeutici in corso Perch questa riflessione si realizzi utile che nell azienda sia gi stata introdotta qualche linea guida nell azienda ci sia gi idealmente in ogni unit operativa qualcuno che sia formato nei principi della Medicina Basata sulle Evidenze e nel rintracciare la documentazione pertinente soprattutto rassegne sistematiche e linee guida formulate da enti autorevoli come ad esempio avviene nell ospedale milanese di Niguarda nel policlinico bolognese di S Orsola sia nell ospedale che nella ASL di Reggio Emilia Vogliamo ricordare anche l esperienza del gruppo per la Medicina Basata sulle Evidenze dell Ospedale San
313. ienda Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 8 Tabella 1 1 4b Alcuni obiettivi di budget di qualit professionale o vicini alla qualit professionale per l anno 2003 dell Azienda Sanitaria di Trento Il peso si riferisce agli incentivi di risultato la somma dei pesi per ogni centro di responsabilit 100 Centro di Asse Indicatore Standard Peso responsabilit 7 Chirurgia Esito Rilevazione della presenza di iperpiressia il rilevazione in 5 giorno successivo al ricovero in chirurgia di un atto da gennaio giorno Tutti i centri Multiplo Definizione del percorso clinico concordato tra documento 2 coinvolti ortopedia radiologia pronto soccorso anestesia concordato laboratorio per il politraumatizzato entro l anno Ortopedia Continuit Presenza di lettera di dimissione alla dimissione rilevazione 2 standard da definire Prevenzione Appropriatezza Realizzazione di quanto previsto dall accordo relazione alla 8 ambientale Professionale per la salvaguardia del lago di Garda fine dell anno Assistenza Esito intermedio copertura vaccino antimorbillo al 24 mese 95 collettiva di vita Assistenza Appropriatezza Applicazione indicazioni per l erogazione di 95 specialistica professionale prestazioni di fisiochinesiterapia Assistenza Continuit Adozione del protocollo per il passaggio in cura approvazione territoriale degli adolescenti tra ps
314. ient focus e relativi al personale capacity and capability Tra gli indicatori CHC ve ne sono alcuni relativi a e punteggi del grado di rispetto di requisiti riguardanti programmi di valutazione e miglioramento di qualit ad esempio di controllo delle infezioni ospedaliere e di presa in carico dei pazienti 47 psichiatrici gravi e punteggi della qualit dei dati ancora abbastanza grossolani e effettuazione di specifici progetti di audit e analisi delle risposte a questionari standardizzati comuni a tutte le aziende dello stesso tipo sull opinione degli utenti e gestione del personale anche se come gi detto sotto il termine incomprensibile capacity and capability Si prevede che in futuro vi siano indicatori derivati dalle risposte a questionari standardizzati sulle condizioni di lavoro Gli indicatori prioritari della Commission for Health Care riguardano quasi tutti i tempi di attesa attese per il ricovero attese per visite specialistiche interventi chirurgici rinviati non eseguiti entro 29 giorni dal rinvio durata totale di permanenza nel dipartimento di emergenza Vi sono anche indicatori relativi a equilibrio finanziario pulizia degli ambienti miglioramento delle condizioni di lavoro Tutti gli indicatori hanno il vantaggio di essere tutti accompagnati da valori soglia o standard di solito di due tipi intermedio e di eccellenza Va notato favorevolmente che talora lo standard espresso come miglioram
315. iesto di partecipare all elaborazione delle politiche di mantenimento e di promozione dell efficacia e dell efficienza dei servizi sanitari ma che poi l alta direzione non favorisca i comportamenti coerenti con le politiche formulate Il personale dell Ufficio Qualit nell aiutare le unit organizzative a programmare le iniziative di valutazione e miglioramento dovrebbe costantemente porsi e porre queste domande ancora Tonelli 2003 gli obiettivi espliciti cio scritti sono chiari misurabili pertinenti e adeguati al mandato alla domanda e ai bisogni gli obiettivi sono raggiungibili con le risorse umane tecnologiche ed economiche disponibili le iniziative previste sono le pi adatte per raggiungere gli obiettivi gli obiettivi sono raggiunti i risultati sono proporzionati alle risorse impegnate 4 3 5 Collegamenti con le unit organizzative aziendali L Ufficio Qualit dovrebbe esercitare una funzione di supporto nei confronti non solo della direzione aziendale ma anche di tutte le unit organizzative per individuare problemi su cui attivare iniziative di valutazione e miglioramento e contribuire alla progettazione all attuazione e alla valutazione degli interventi migliorativi A questo scopo specie nelle aziende di grandi dimensioni opportuno che l Ufficio possa avvalersi della collaborazione di professionisti attivi nelle unit organizzative di line strutture semplici e complesse di
316. iettivi che si vogliono ottenere 4 progettazione dello studio di individuazione delle possibili cause del problema e dell accertamento dell entit del problema 5 effettuazione ed analisi dello studio 6 progettazione dell intervento migliorativo chi fa che cosa quando e chi ricorda a chi si preso un impegno se lo ha svolto 7 effettuazione dell intervento migliorativo 8 valutazione dell impatto a breve termine cio alla fine dell intervento 9 valutazione dell impatto a medio lungo termine 6 mesi 1 anno dopo la fine dell intervento si infatti constatato che i miglioramenti ottenuti possono non mantenersi nel tempo 10 comunicazione dei risultati che pu avvenire anche prima 11 estensione della iniziativa fino alla sua generalizzazione a tutte le unit organizzative e o i pazienti che potrebbero beneficiarne E questa una tappa in cui ancora pi importante il sostegno della direzione ad esempio per cambiare la distribuzione di alcune risorse o per rimuovere ostacoli che impediscono l integrazione tra unit organizzative della stessa azienda o di aziende diverse La suddetta classificazione delle tappe di un progetto di miglioramento ha uno scopo di chiarificazione ma nella realt le cose non sempre vanno cos ad esempio talvolta indispensabile fare un piccolo studio preliminare della letteratura e della realt in esame prima di definire esattamente il problema e o i criteri e
317. il 75 percentile vedi sopra D Deviazione standard Rapporto tra la somma dei quadrati delle differenze tra le singole osservazioni e la loro media aritmetica e il numero delle osservazioni meno 1 il tutto sotto radice quadrata Si noti che per potere utilizzare dimessi e ricoverati nello stesso periodo ad esempio nel 2003 bisogna supporre che i ricoverati entro 30 giorni dalla dimissione nel gennaio 2003 e che erano stati dimessi nel dicembre 2002 siano in numero uguale ai dimessi nel dicembre 2003 che verranno ricoverati entro 30 giorni dal dimissione nel gennaio 2004 Si noti che per potere calcolare in modo riproducibile questo indicatore necessario dare una definizione operativa di paziente in carico e decidere cosa fare dei pazienti che sono visti nel corso dell anno precedente ma che non sono pi in carico al momento in cui si analizzano i dati Inoltre per ovviare un possibile equivoco sarebbe meglio dire ultimi 12 mesi anzich ultimo anno Per rendere riproducibile l indicatore occorre definire in modo operativo cosa si intende per adeguato controllo del dolore e il periodo in cui viene rilevato il dolore gli anni persona sono ottenuti per somma dei singoli tempi di esposizione ad esempio se due persone sono state in carico per l anno uno per 3 mesi ed uno per 3 mesi gli anni persona sono 1 1 0 5 0 25 2 75 Gli eventi sentinella sono invece costituiti da un unico evento e si potrebbero
318. ile proprio della terminologia statistica poich una variabile qualunque entit che pu assumere valori diversi e quindi in pratica qualunque entit pu essere considerata una variabile Si pu gi accennare comunque che una variabile pu essere quantitativa come ad esempio la glicemia o il numero di infezioni ospedaliere osservato in un reparto in un certo periodo di tempo ordinale o semiquantitativa vedi riquadro 3 oppure qualitativa come ad esempio il gruppo sanguigno o la diagnosi o il sesso RIQUADRO 3 Variabile ordinale o semiquantititativa Sono variabili ordinali i punteggi ottenuti ad esempio con i seguenti strumenti la BPRS per la valutazione della sintomatologia psichiatrica la Glascow Coma Scale per la misura della gravit del coma o la scala della NYHA per la misura della gravit dello scompenso cardiaco Una scala o variabile ordinale semiquantitiva si ha quando si possono collocare i suoi valori in ordine crescente o decrescente ma ad intervalli uguali della scala non detto che corrispondano variazioni uguali del fenomeno sottostante Ad esempio la differenza tra i punteggi 1 e 2 non detto che sia la stessa che tra i punteggi 3 e 4 anche se si pu affermare che 2 pi grande di 1 e 3 pi grande di 2 ecc I voti 12 scolastici o i voti dati ai calciatori dopo una partita sono un altro esempio di variabile ordinale Vale invece la pena di soffermarsi sul termine misurabile 2 4 IL C
319. ima edizione inglese sono presi in esame 1861 trattamenti di cui 270 sono giudicati certamente ben fici 392 probabilmente ben fici in 139 va considerato nel singolo paziente l equilibrio tra benefici e danni mentre 94 sono giudicati probabilmente non benefici 88 probabilmente inefficaci o dannosi ben 886 il 47 sono classificati come di efficacia ignota Queste cifre sono un segno delle incertezze di molte decisioni cliniche e ci dicono che il mondo della ricerca ha ancora davanti a s un lungo cammino Secondo Richard Smith editor del British Medical Journal Clinical Evidence in questo momento tratta solo poco pi di un terzo delle coppie patologie trattamenti degne di nota Il Ministero della Salute ha deciso di proseguire l iniziativa con futuri aggiornamenti e con un progetto di formazione continua a distanza detto ECCE Educazione Continua Clinical Evidence che verr attuato nei primi mesi del 2004 vedi sito del Centro Cochrane Italiano 3 5 5 Evidence Based Practice Program Si tratta di un programma della americana Agency for Healthcare Research and Quality www ahrq gov clinic che ha prodotto al gennaio 2004 86 Evidence reports sugli argomenti clinici pi vari Lo scopo di questo programma sia di produrre sintesi delle evidenze sia di studiare l efficacia dei progetti rivolti a migliorarne l applicazione ad esempio mediante la realizzazione di percorsi assistenziali Riportiamo qui come esempio le 10 pratich
320. in queste categorie condizioni di salute appropriatezza nell erogare prestazioni efficaci produzione efficiente di servizi gestione del personale detta misteriosamente capacity and capability esperienze di pazienti e familiari in cui sono inseriti tutti gli indicatori di attesa esiti Il Ministero della Salute inglese afferma che gli indicatori selezionati riguardano la qualit di servizi cruciali quali il trattamento per le cardiopatie i tumori e i disturbi mentali e aspetti del servizio che realmente importano ai pazienti ad esempio quanto devono attendere per essere ammessi quanto sono puliti i loro ospedali e con che facilit possono vedere il loro medico generale Gli indicatori ci mostrano inoltre qual la salute generale della popolazione e con che efficienza sono gestite alcune prestazioni In linea di massima queste orgogliose considerazioni sono giustificate Si deve anche rimarcare favorevolmente che per la maggior parte degli indicatori sono disponibili gi i valori di due anni per cui possibile un confronto nel tempo che mostra ad esempio nel complesso un andamento confortante anche se due anni sono veramente pochi la speranza di vita continua a crescere i tassi di mortalit per i due principali killer cancro e cardiopatie pi ictus continuano a scendere i tassi di sopravvivenza dei tumori aumentano le gravidanze nelle adolescenti diminuiscono i tassi di mortalit perioperatoria pure diminuis
321. ionali ad esempio gli standard della Salute per Tutti 2010 dell Organizzazione Mondiale della Sanit soglia normativa o dipendere da decisioni autonome soglia interna ad esempio pu corrispondere al valore dell indicatore osservato l anno prima o a quel valore aumentato o diminuito del 10 All inizio quando si comincia a rilevare sistematicamente un indicatore pu essere lecito non avere ancora una soglia ma deve essere chiaro a tutti che la soglia deve essere definita il prima possibile non appena ci si faccia un idea di come stanno le cose Per illustrare il concetto di soglia si riportano nel riquadro 6 alcuni standard qui intesi come indicatori con le relative soglie relativi alle attivit di screening del carcinoma del collo dell utero e nel riquadro 7 alcuni standard relativi al diabete di tipo adulto RIQUADRO 6 Standard indicatori pi soglie di qualit per lo screening cervicale elaborati dal National Health Cervical Screening Programme inglese 1999 Indicatori Soglie valori di riferimento 1 Percentuale di copertura nelle donne tra i 20 e i 64 anni almeno un screening ogni triennio gt 80 2 Percentuale di donne residenti nel bacino di utenza con cervicocarcinoma invasivo in cui viene fatta la verifica 99 dei Pap test precedenti 3 Percentuale di strisci di donne 20 50 anni con presenza di cellule metaplastiche endotumorale come dimostrazione di prelievo anche dalla zona
322. ione tra qualit ed accreditamento quando l accreditamento riguarda gli aspetti strutturali e comunque come gi detto opportuno che le funzioni di promozione della qualit e di controllo restino distinte Questa considerazione potrebbe valere anche per la fusione delle attivit di valutazione e miglioramento di qualit con quelle del controllo di gestione a cui comunque come gi detto l Ufficio Qualit deve partecipare Come gi accennato il sistema qualit potr essere realizzato solo parzialmente se gli obiettivi strategici non sono condivisi dal personale dell Ufficio Qualit della formazione del sistema informativo del controllo di gestione dell epidemiologia della gestione delle risorse umane Bisogna cercare di evitare separazioni e competizioni paralizzanti tra le unit organizzative di staff spesso motivate dalle ambizioni di carriera dei responsabili mediante la chiarezza delle funzioni delle responsabilit degli obiettivi e degli obblighi di collaborazione Purtroppo anche le buone delibere qualche volta non bastano Competizioni e separazioni controproducenti sono pi facili nelle aziende in cui prevale una mentalit di tipo burocratico e in cui la qualit vista come uno strumento di certificazioni formali anzich come percorso dinamico di miglioramento 4 3 4 Partecipazione alla formulazione dei piani aziendali Non si sottovaluti l importanza della partecipazione alla formulazione dei piani
323. ioni di volontariato e di tutela nei principi dell epidemiologia valutativa e dell EBM come fatto anche in Italia ad opera del Centro Italiano Cochrane e dell Istituto Superiore di Sanit Tra il materiale divulgativo utile a questo scopo si ricorda il gi citato articolo Le 10 C Morosini 2004 sui principi della valutazione di efficacia Finora i cittadini sembrano ancora poso capaci di difendersi dalle sirene della propaganda di interventi di non provata efficacia o anche di provata inefficacia Ci avviene forse con maggiore chiarezza nel campo dello screening dove ad esempio si affermata l irresistibile logica secondo la quale sempre meglio trovare il cancro il pi presto possibile con la conseguenza che continua ad essere promossa con insistenza uno screening inutile e perfino dannoso come quello con il PSA per l identificazione precoce del tumore della prostata Domenighetti e Satolli 20059 3 8 4 EBM e percorsi assistenziali Basti qui dire che un percorso assistenziale pu essere visto come una successione di domande ogni rombo dei diagrammi di flusso a cui rispondere secondo le esigenze di efficacia alle luce delle conoscenze EBM oltre che di efficienza alle luce delle migliori esperienze organizzative Per maggiori dettagli vedi la sezione 1 6 del manuale 1 3 8 5 Ostacoli alla applicazione della EBM I fattori che limitano l approccio evidence based nel nostro Paese sono molteplici 1 I
324. ior parte tutte o quasi non so 5 3 tempi di attesa Onessuna poche alcune circa la met la maggior parte tutte o quasi non so 5 4 miglioramento dell appropriatezza organizzativa degli interventi Onessuna poche alcune circa la met la maggior parte tutte o quasi non so 5 5 miglioramento dell appropriatezza professionale degli interventi linee guida percorsi assistenziali Onessuna poche alcune circa la met la maggior parte tutte o quasi non so Dispensa Percorsi Pagina 1 di 12 5 6 rilevazione di esiti anche di eventi avversi Onessuna poche alcune circa la met la maggior parte tutte o quasi non so 5 7 miglioramenti di esiti anche di eventi avversi Onessuna poche alcune circa la met la maggior parte tutte o quasi non so 6 Nel complesso in che misura il budget bilancio preventivo viene applicato per promuovere la qualit professionale una sola risposta Oper niente abbastanza poco per niente 7 E stato approvato il piano strategico OS No Se s 7 1 Da quanti anni l azienda dotata di piano strategico non so 99 7 2 Che durata ha il piano strategico non so 99 Il piano strategico contiene obiettivi relativi a 8 1 aumento dei volumi di prestazioni o aumento dei ricavi Non so anni __ anni __ Oper niente solo in modo generico con indicazione di interventi Non so 8
325. ioramenti occasionali isolati affidati all iniziativa di piccoli gruppi di operatori fortemente motivati ma deve progressivamente coinvolgere tutte le unit organizzative Per costruire un vero e proprio sistema organizzativo orientato alla qualit come implicito nelle normative nazionali necessario che la direzione generale decida di istituire o valorizzare unit di staff capaci di promuovere le attivit di valutazione e miglioramento di qualit e di mettere a disposizione del personale gli strumenti relativi Questo ufficio o unit qualunque sia il suo nome pu contribuire a far s che a livello centrale vi siano sintonia di visione e coerenza di attivit nei riguardi delle iniziative di valutazione e miglioramento di qualit L Ufficio Qualit Di Stanislao e Noto 2000 dovrebbe agire in stretto collegamento con controllo di gestione e meccanismi premianti URP relazioni con il pubblico formazione sistema informativo studi epidemiologi accreditamento a livello periferico sia promossa e sostenuta una rete di professionisti interessati alla promozione della qualit che condividano linguaggio metodi e strumenti da utilizzare Le esperienze fatte portano a ritenere che un Ufficio Qualit dovrebbe essere collegato a referenti o promotori della qualit delle singole unit organizzative come gi accennato e come verr ripreso pi avanti Le principali funzioni dell ufficio qualit in un azienda possono es
326. ioramento ed effettuare progetti di valutazione e miglioramento per realizzarle Tra questi progetti indubbiamente hanno particolare peso quelli costituiti dai percorsi assistenziali Redarre e approvare procedure organizzative che siano basate su una analisi attenta dei processi e contribuiscano a ridurre sprechi e ritardi Redarre e approvare linee guida intese come sequenze di raccomandazioni che riguardano comportamenti professionali raccomandazioni che dovrebbero essere basate il pi possibile sulle evidenze scientifiche Le raccomandazioni delle linee guida e anche importanti elementi delle procedure dovrebbero essere incorporati in percorsi assistenziali come detto al primo punto Fare in modo che procedure linee guida e percorsi assistenziali vengano applicati e verificarne l applicazione Lo sviluppo di procedure linee guida percorsi assistenziali non seguito dalla loro applicazione rappresenta uno spreco tra i pi frustranti Procedure linee guida percorsi assistenziali vanno o applicati o cambiati o annullati Aggiornare procedure linee guida percorsi assistenziali periodicamente sulla base delle nuove acquisizioni tecnologiche delle novit della letteratura scientifica e delle indicazioni venute dalla verifica della loro applicazione Mettere in atto un sistema di monitoraggio almeno degli eventi avversi principali e dei livelli di soddisfazione di pazienti e familiari in modo da individuare opportunit di miglioramento e
327. iore opzionale raccomandabile ma non indispensabile pu essere lasciato a dopo che si sono misurati gli esiti meglio che sia delegato completamente ad esperti esterni nessuna delle precedenti non so Grazie della collaborazione Dispensa Percorsi Pagina 9 di 12 1 4 SCELTA DEL PROBLEMA Applicare a due o tre problemi possibili su cui attivare un percorso assistenziale questa griglia I punteggi vanno da 0 a 5 dove 0 nessuno per niente 3 intermedio soddisfacente anche se non brillante 5 molto molto importante Se il criterio non valutabile dare punteggio 9 Per il tempo di pay off ossia il tempo impiegato per recuperare coi risparmi o con l aumento dei ricavi l investimento iniziale utilizzare la seguente scala 0 costi importanti nessun risparmio o quasi neanche a lungo termine 1 costi poco importanti nessun risparmio o quasi a lungo termine o costi importanti compensati in modo rilevante ma non del tutto a lungo termine 2 costi importanti compensati solo dopo pi di 5 anni dall erogazione 3 costi importanti o meno compensate in 3 4 anni 4 costi compensati prima di 3 anni con successivi risparmi non importanti 5 costi compensati prima di 3 anni con successivi risparmi importanti Nel considerare i punti 2 e 3 considerare la variabilit delle pratiche l assenza di percorso assistenziale o la presenza di percorso assistenziale superato la comparsa di nuove conoscenze e
328. iore ad 1 3 Odds ratio o OR E usato nelle analisi degli studi caso controllo e in molte analisi statistiche per convenienze matematiche E il rapporto tra due odds mentre il rischio relativo riguarda invece il rapporto tra proporzione o due tassi Mentre una proporzione il rapporto tra il numero di osservazioni con una certa caratteristica e il numero totale di osservazioni il rapporto tra il numero di eventi e la somma del numero di eventi e del numero di non eventi l odds il rapporto tra numero di osservazioni con una certa caratteristica e il numero di tutte le altre osservazioni cio tra il numero di eventi e il numero di non eventi Ad esempio se in uno studio sono stati osservati 100 soggetti di cui 10 sono morti e 90 sopravvissuti la proporzione 10 100 0 10 10 l odds 10 90 0 11 11 L odds tanto pi simile alla proporzione quanto pi la proporzione piccola E quasi uguale quando la proporzione diciamo inferiore al 3 Si pu ricavare da una proporzione o probabilit P l odds relativo O mediante la formula O P 1 P e da un odds la proporzione o probabilit mediante la formula P O 0 1 4 Riduzione relativa del rischio o RRR E la riduzione percentuale di eventi sfavorevoli nel gruppo sottoposto all intervento in esame rispetto al gruppo di controllo RRR tasso di eventi sfavorevoli nei controlli tasso di eventi nei trattati tasso di eventi nei controlli 100 Ad ese
329. iosit sugli esiti si visto che i professionisti spesso accettano di rilevare ed utilizzare indicatori di qualit professionale se ne riconoscono la validit scientifica punto 6 del riquadro 4 e cominciare da dati semplici e facili da rilevare pensare in grande ma cominciare in piccolo rilevare dapprima i dati non su tutti i soggetti o le situazioni ma su campioni anche piccoli purch rappresentativi ottenere i dati come sottoprodotto del lavoro quotidiano definire in modo operativo numeratori e denominatori degli indicatori rappresentare graficamente i risultati ad esempio in carte di controllo vedi la sezione 2 1 9 collegare la rilevazione dei dati con progetti di miglioramento formare un piccolo gruppo di professionisti che faccia da sostengo e da traino un piccolo gruppo di persone impegnate pu cambiare il mondo 2 11 CARATTERISTICHE INTRINSECHE O METODOLOGICHE ED ESTRINSICHE O APPLICATIVE DI UN BUON INDICATORE La riproducibilit e l accuratezza vengono definite anche caratteristiche intrinseche o metodologiche o statistiche di un indicatore A queste vanno aggiunte le caratteristiche applicative dette anche estrinseche che per chiarezza vengono divise qui in legate alla potenziale utilit e legate alla rilevazione Si ribadisce che un indicatore prodotto dal sistema informativo o rilevato nell ambito di 20 una iniziativa di valutazione e miglioramento dovrebbe essere capace di dare luog
330. ipo attivo con esercitazioni in aula I destinatari sono gli operatori impegnati nei percorsi di accreditamento c Sistema informativo orientato alla qualit 3 giornate 18 ore Ha come obiettivo di portare i partecipanti a essere capaci di progettare e gestire il sistema informativo della unit organizzativa di appartenenza La metodologia di tipo attivo d Sistema formativo orientato alla qualit 4 giorni 24 ore Ha come obiettivo di portare i partecipanti a essere capaci di progettare la formazione La metodologia di tipo attivo I destinatari sono i referenti delle attivit formative per ogni unit organizzativa complessa e Rischio clinico e miglioramento della qualit 3 giornate 18 ore Ha come obiettivo di portare i partecipanti ad essere capaci di organizzare un programma di conoscenza e gestione del rischio clinico La metodologia di tipo attivo con esercitazioni e simulate I destinatari sono i responsabili dei programmi nei singoli reparti Criteri per l ammissione ai corsi Il corso di 1 livello destinato a tutti gli operatori dell azienda che parteciperanno secondo la programmazione temporale decisa dai direttori di dipartimento e di distretto La partecipazione ai corsi di 2 e 3 livello legata alla individuazione dei bisogni formativi le unit organizzative che hanno come obiettivo il miglioramento della qualit mediante programmi di gestione del rischio clinico percorsi di
331. ire dei sottogruppi di lavoro che si suddividano l esame delle evidenze scientifiche e delle esperienze relative a particolari categorie assistenziali ad esempio valutazione strumentale o terapia farmacologica In una esperienza interessante i sottogruppi di lavoro sono stati invitati a rispondere a quesiti specifici su aspetti fondamentali del trattamento formulati dal direttore del dipartimento in questione Chiaia et al 2002 Si propone che questa attivit comini subito perch i suoi risultati potrebbero gi orientare le tappe di analisi e ricostruzione del processo in atto e ad esempio potrebbero portare a formulare domande del tipo Facciamo mai x cio una prestazione appropriata La facciamo sempre tempestivamente Facciamo mai y cio una prestazione inappropriata o superata Rileviamo mai z un dato che serve per costruire un indicatore valido Per le metodologie di reperimento di evidenze scientifiche gi per cos dire predigerite si veda qui il manuale 3 1 4 12 Analisi del processo in atto E compito del gruppo di problema ricostruire il processo in atto Per farlo pu ricorrere alle proprie conoscenze ad osservazioni dirette ad interviste ai colleghi e alla revisione delle cartelle cliniche di un campione di pazienti E importante specificare quali sono i criteri relativi alle condizioni cliniche ed eventualmente sociali del paziente che determinano il passaggio tra le diverse fasi e l
332. istema informativo Ribadiamo che secondo noi non vi dubbio che un organizzazione sanitaria che voglia seguire il modello EFQM debba rilevare ed analizzare anche i risultati ottenuti relativamente all appropriatezza professionale e agli esiti di salute eventi avversi mortalit riduzione della disabilit ed della sofferenza miglioramento della qualit di vita degli utenti Va sottolineato che perch un azienda possa avere il massimo punteggio nel modello EFQM gli indicatori di risultato devono essere rilevati per almeno tre anni in modo da verificarne l andamento nel tempo e dovrebbe essere possibile il benchmarking cio il confronto con i valori ottenuti dalle aziende migliori del campo o dalla media dei valori delle aziende del campo 2 24 3 JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANISATIONS JCAHO Lo sviluppo di indicatori da parte delle grosse agenzie internazionali di accreditamento sanitario Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organisations Canadian Council On Health Services Accreditation Australian Council on Healthcare Standards cominciato negli Stati Uniti ad opera della JCAHO 1993 1994 e per quanto riguarda gli indicatori di qualit professionale stato sviluppato particolarmente in Australia Collopy 2000 In un rapporto dell ormai lontano 1993 tuttora per in gran parte valido l American Joint Commission cos sintetizzava le principali lezioni che si possono deriv
333. it sopravvivenza speranza di vita anni potenziali di vita persi e Prevalenza ed incidenza delle malattie e Prevalenza ed incidenza di particolari stili di vita o di condizioni rischiose fumo alcol droghe obesit sedentariet o viceversa prevalenze di stili di vita salutari e Valutazione personale dello stato di salute complessivo fisico e psichico e Prevalenza di dolore fisico e disabilit fisica e speranza di vita senza disabilit DALYs Disability Adjusted Life Years DALE Disability Adjusted Life Expectation Mathers et al 2001 Murray e Lopez 2000 Murray 2002 e Prevalenza di benessere psichico e Prevalenza e incidenza della compromissione da disturbi fisici nello svolgimento della attivit lavorative e delle altre attivit quotidiane e della vita sociale funzionamento benessere fisico e Prevalenza e incidenza della compromissione da disturbi psichici nello svolgimento della attivit lavorative e delle altre attivit quotidiane e della vita sociale funzionamento benessere psichico 2 1 7 ESITI E RISULTATI Sarebbe opportuno da un punto di vista concettuale e di politica sanitaria riservare il termine esito alle modificazioni delle condizioni di salute e alla soddisfazione degli utenti cio agli scopi finali che no possono non essere inclusi nella missione di qualunque servizio sanitario ed usare il termine risultato per indicare il raggiungimento di obiettivi di processo ad esempio diminuzione dell
334. ito del Forum www qualityforum org sono disponibili tra l altro un interessante documento sulle priorit nella misurazione della qualit assistenziale gli indicatori per la chirurgia cardiaca 21 indicatori e un primo insieme di indicatori per l assistenza infermieristica 15 indicatori Indicatori relativi a nursing home residenze sanitarie assistenziali e all assistenza domiciliare In www cms hhs gov quality nhgi sono riportati undici indicatori di qualit dell assistenza domiciliare derivati dalle 41 misure del programma Outcomes and Assessment Information Set OASIS Lo stesso sito illustra dieci indicatori di qualit dell assistenza nelle strutture per anziani non autosufficienti 62 Indicatori per la scelta tra schemi assicurativi La Foundation for Accountability o FACCT sito www facct org facct site sceglie e diffonde indicatori per facilitare la scelta tra schemi assicurativi con particolare attenzione agli aspetti preventivi delle prestazioni fornite Gli indicatori riguardano salute dei bambini e degli adolescenti cure terminali HIV asma abuso di alcol tumore della mammella diabete depressione fattori di rischio 2 28 CONCLUSIONI SU INDICATORI DI QUALIT PROFESSIONALE Si sono fatti grandi progressi sia nella definizione di indicatori di qualit professionale sia nella consapevolezza della esigenza di rilevarli in modo competo riproducile ed accurato Basta pensare alle differenze tra
335. ivalente Costo percentuale del livello di assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro rispetto ai costi sanitari complessivi Costo pro capite sulla popolazione residente del livello di assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro ASSISTENZA DISTRETTUALE Numero medio di pediatri di libera scelta per 1000 bambini lt 7 anni Nota sarebbe meglio invertire 099 Numero medio di assistiti per medico di medicina generale C99 Tasso di visite di guardia medica per 1000 residenti Costo pro capite per la medicina generale mal definito C99 Costo pro capite per assistenza domiciliare mal definito Numero medio di ricette prescritte dai medici di medicina generale e dai pediatri di libera scelta Numero di ricette farmaceutiche pro capite per la popolazione residente Costo dell assistenza farmaceutica percentuale nell ambito dell assistenza distrettuale pro capite popolazione pesata Percentuale di Aziende USL dotate di Centro Unificato di Prenotazione Percentuale di strutture che hanno aggiornato la carta dei servizi due termini mal definiti Percentuale di aziende dotate di centrale operativa 118 Valore di riferimento 100 Percentuale di popolazione residente coperta da centrale operativa 118 Valore di riferimento 100 Tasso di utenti SERT trattati nell anno per 1000 residenti di et 14 44 anni mal definito trattati Tasso di giornate di assistenza ai tossicodip
336. ivelli intermedi di capacit diagnostica del test 2 9 FONTI DI DATI Le principali fonti di dati per gli indicatori sono rilevazioni statistiche e demografiche ad esempio dati ISTAT e regionali sulle popolazione e la mortalit rilevazioni sanitarie sistematiche anche quelle a scopo prevalentemente amministrativo come ad esempio la SDO o Scheda di Dimissione Ospedaliera documenti clinici e in particolare la cartella clinica rilevazioni ad hoc mediante moduli questionari od osservazioni apposite Si noti che per le due prime fonti bisognerebbe disporre di informazioni sulla qualit delle rilevazioni mentre per le altre due occorrerebbe procedere ad uno studio pilota per testare almeno la riproducibilit Anche la semplice estrazioni di dati da una cartella 19 clinica come gi accennato pu essere fonte di notevoli errori o di notevoli divergenza da parte di estrattori diversi Per gli usi dei dati amministrativi a scopo di valutazione della qualit professionale si veda quanto detto brevemente nella sezione 2 22 2 10 USI DEGLI INDICATORI Si possono distinguere tre usi principali degli indicatori Palmer 1996 Solberg et al 1997 1 perla valutazione ed il miglioramento interni ad una organizzazione 2 perla valutazione ed il miglioramento esterni promossi da agenzie pubbliche o private vedi oltre indicatori e accreditamento e indicatori nazionali Di solito in questo caso gli indicatori servono anche al confron
337. ivit unita o collegata sotto un unica direzione 13 1 1 formazione separata unita altro spec 13 1 2 URP Oseparata unita altro spec 13 1 3 sistema informativo sanitario separata unita altro spec 13 1 4 epidemiologia Oseparata unita altro spec 13 1 5 educazione alla salute separata unita altro spec 13 1 6 altro Specificare separata unita altro spec 14 L Ufficio Qualit o la struttura allargata di cui fa parte l Ufficio Qualit dipende dal direttore generale dal direttore sanitario dal direttore amministrativo o da altri direttore generale direttore amministrativo direttore sanitario altro specificare 15 1 Vi sono nell azienda comitati o gruppi di lavoro sui farmaci Sono funzionanti Ono s poco funzionanti s funzionanti 15 2 Vi sono nell azienda comitati o gruppi di lavoro sulle infezioni in ambiente sanitario Ono S poco funzionanti s funzionanti 15 3 Vi sono nell azienda comitati o gruppi di lavoro sul buon uso del sangue Ono s poco funzionanti s funzionanti 15 4 Vi sono nell azienda comitati o gruppi di lavoro sulla gestione dei rischi per i pazienti Ono s poco funzionanti s funzionanti 15 5 Vi sono nell azienda comitati o gruppi di lavoro sui percorsi assistenziali Ono s poco funzionanti s funzionanti 15 6 Vi sono nell azienda comitati o gruppi di lavoro sul miglioramento del sistema informativo Ono s
338. kappa dovrebbe essere come minimo 0 6 Il kappa calcolato da molti pacchetti statistici tra cui Epiinfo manualeS Per una trattazione pi estesa si rimanda a Norman e Streiner 1992 Fleiss 1981 e ai due libri migliori di epidemiologia clinica quello di Sackett et al 1991 e quello di Fletcher et al 1988 L accuratezza di un test in questo contesto di un indicatore si misura come sensibilit e specificit rapporti di verosimiglianza valori predittivi Per sensibilit si intende qui la proporzione di soggetti identificati come positivi dal test rispetto al totale dei soggetti che presentano davvero la condizione in esame La sensibilit quindi uguale al 17 rapporto veri positivi totale dei soggetti con la condizione in esame veri positivi veri positivi falsi negativi Con specificit si indica la proporzione di soggetti senza la malattia identificati come negativi dal test rispetto al totale dei soggetti che non presentano davvero la condizione in esame La specificit quindi uguale al rapporto veri negativi totale dei soggetti senza la condizione veri negativi veri negativi falsi positivi Nota terminologica Per sensibilit di un test si intende talora anche la capacit di un test di identificare il cambiamento il che un concetto diverso Gli economisti d altra parte usano il termine analisi di sensibilit per indicare quanto i risultati possono cambiare per effetto di quant
339. l interfaccia tra i due I percorsi assistenziali in inglese per lo pi clinical o critical pathways possono essere definiti come piani multidisciplinari ed interprofessionali relativi ad una specifica categoria di pazienti in uno specifico contesto locale e la cui attuazione valutata mediante indicatori di processo e di esito Woolf 1990 Canadian Medical Association 1995 Pearson et al 1995 Wall e Proyect 1998 Li si potrebbe anche considerare linee guida clinico organizzative I percorsi assistenziali hanno lo scopo di eliminare il pi possibile i ritardi e gli sprechi contenere le variazioni non necessarie nei trattamenti assicurare la continuit e il coordinamento dell assistenza ridurre al minimo i rischi per i pazienti e migliorare gli esiti Per un buon percorso assistenziale necessario che e visia un approccio interprofessionale multidisciplinare e talvolta anche multiagenzia e le raccomandazioni professionali siano il pi possibile basate sulle evidenze scientifiche e visial adattamento e la condivisione locale del piano e il percorso sia suddiviso in fasi di durata definita e sia specificata la sequenza degli atti dei professionisti coinvolti chi deve fare che cosa quando nelle diverse fasi e sia valutata l attuazione del percorso mediante validi indicatori di processo e possibilmente anche di esito sia promosso il coinvolgimento degli utenti I percorsi assistenziali possono essere considerat
340. la molto incompleta parziale abbastanza completa non so 9 18 qualit dei dati Oscadente mediocre sufficiente abbastanza buona non so IN QUANTE ARTICOLAZIONI ORGANIZZATIVE SONO STATE INDIVIDUATI I COORDINATORI O RESPONSABILI DI 10 1 percorsi assistenziali aziendali Onessuna poche alcune circa la met la maggior parte tutte o quasi non so 10 2 coordinamento di gruppi di MCQ Onessuna poche alcune circa la met la maggior parte tutte o quasi non so 10 3 singoli progetti di valutazione e miglioramento diversi dai percorsi assistenziali Onessuna poche alcune circa la met la maggior parte tutte o quasi non so 10 4 sostegno e consulenza per PEBM nessuna poche alcune in circa la met nella maggior parte in tutte o quasi non so 11 In quante articolazioni organizzative sanitarie vi un facile acceso locale alla letteratura EBM nessuna poche alcune in circa la met nella maggior parte in tutte o quasi non so Specificare 12 1 Vi nell azienda un Ufficio o una Unit che si occupa di qualit professionale Os comMmuare no saltare alla domanda 16 13 2 Questa unit una struttura semplice o complessa struttura semplice struttura complessa non so Dispensa Percorsi Pagina 3 di 12 13 1 Fa parte di una struttura pi allargata sotto un unica direzione i continuare No saltare alla domanda 8 Con quale di queste att
341. la prima pubblicazione nel 1986 da parte del governo americano delle statistiche di mortalit ospedaliera per i pazienti assistiti da Medicare Ad esempio l ospedale con la mortalit pi elevata aveva una terrificante mortalit dell 88 ci si era per dimenticati di segnalare che i pazienti erano malati ammessi in condizioni terminali per l ultima assistenza palliativa citato da Iezzoni LI Risk adjustment for measuring health care outcomes Ann Arbor Health Administration Press 1994 Per tenere conto dei fattori di confondimento nell analisi statistica si pu procedere alla stratificazione alla standardizzazione e all aggiustamento Si stratifica quando si suddividono le unit del campione ad esempio i pazienti in due o pi strati pi omogenei al loro interno per il fattore di confondimento ad esempio pi gravi e meno gravi come nella tabella 4 per poi osservare se la differenza tra gli esiti persiste nei due sottocampioni La standardizzazione si usa per lo pi per tener conto di diverse distribuzioni nell et e nel sesso Nell aggiustamento si usano di solito tecniche statistiche di regressione multipla che permettono di stimare i cosiddetti valori attesi della variabile di esito in base ai valori degli indicatori di rischio Se si vuole studiare l influenza di variabili di livello diverso caratteristiche del paziente tipo di reparto tipo di ospedale meglio ricorrere alle tecniche cosiddette multilevel Ad es
342. la definizione e all auditing di percorsi assistenziali possa essere un forte strumento di formazione continua Per fortuna la partecipazione ai gruppi di valutazione e miglioramento di qualit come quelli rappresentati dalla definizione ed attuazione dei percorsi assistenziali viene ora accettata come valida ai fini ECM Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 70 In conclusione ci sembra veramente opportuno proseguire nell attuazione dei percorsi assistenziali ed accertare quanto sono davvero capaci di realizzare le loro grandi promesse Ci sentiamo anche di affermare che l attivazione dei percorsi assistenziali secondo le metodologie suggerite in questo manuale probabilmente il modo migliore di mettere in pratica la clinical governance o governo della clinica Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 71 Appendice A1 1 CICLO DEI PROGETTI DI VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO DI QUALITA E CICLO PDCA DI DEMING A cura di Pierluigi Morosini Si tratta di iniziative di miglioramento le cui tappe possono essere distinte in vari modi ma che partono sempre dalla identificazione di un problema e arrivano all accertamento dei miglioramenti ottenuti Nel modo pi dettagliato si possono distinguere le seguenti tappe 1 identificazione dei possibili problemi da affrontare 2 scelta del problema prioritario 3 definizione di criteri indicatori e soglie di buona qualit e quindi precisazione degli ob
343. la qualit b di nelle rilevazioni c distorsioni nella sel tra le due rilevazioni d v casuale e presenza di c non so 20 Se un evento raro e si osservano 0 eventi qual il limite superiore dell intervallo di confidenza al 95 del numero di eventi una sola risposta dipende dal numero di osservazioni fatte 3 al massimo 1 dipende dal tipo di evento non so 21 Che cosa si intende per sensibilit di un indicatore che serve a fare diagnosi completare a il rapporto tra 1 veri e la somma dei veri e dei falsi non so 22 Tra le seguenti misure quali servono per valutare la riproducibilit di un indicatore tutte le risposte valide O indice di accordo complessivo kappa di Cohen sensibilit chi quadrato non so ESERCIZIO 2 2 VALORI PREDITTIVI Quali sarebbero i valori predittivi della tabella 2 1 a parit di sensibilit e di specificit se la prevalenza della condizione fosse solo del 20 Si immagini di avere 1000 pazienti di cui 100 affetti da anemia ferropriva e si costruisca la tabella 2 x 2 relativa ESERCIZIO 2 3 VALORI INTERMEDI DI ACCURATEZZA Quali sono i valori intermedi di sensibilit e specificit della tabella dei singoli tre valori intermedi di ferritina della tabella 2 8 3 ESERCIZIO 2 4 STRUTTURA PROCESSO ESITO Quali degli indicatori del riquadro 2 6 sono di struttura quali di processo e quali di esito ESERCIZIO 2 4 DEFINIZIONE OPERATIVA
344. la seconda riga vi il rinvio alle Pubblicazioni secondarie qui descritte in 3 2 3 Le Newsletter della terza riga raccolgono oltre la Bollettino di Informazione sui Farmaci edito dal Ministero della Salute italiano riviste elettroniche come Bandolier o Effective Health Care Bullettin EHC 3 5 4 Successivamente vengono riportati i rimandi a siti di Clinical compendia tra cui ad esempio quello di Clinical Evidence 3 5 5 Sotto Evidence reports riportato il rimando a Evidence Based Practice Program of the Agency for Healthcare Research and Quality gi AHCPR 3 5 6 In Solving Clinical Questions vi sono alcuni rimandi a siti di domanda e risposta e tra questi al paradigmatico ATTRACT Brassey et al 2001 3 5 7 Segue un elenco di banche dati di articoli originari 3 5 9 e di Meta database 3 5 10 Sotto il titolo Banche dati di Linee Guida e Technology assessment sono raggruppati i rimandi relativi La pagina termina con le Banche dati di analisi economiche Mancano al gennaio 2004 i rimandi ai libri di testo elettronici come l Harrison s Principles of Internal Medicine http harrisons accessmedicine com che a pagamento o l ancora gratuito E medicine www emedicine com In conclusione se si potesse memorizzare un solo indirizzo www gimbe org sarebbe quello pi utile Appendice A3 2 MISURE DI EFFICACIA DI UN INTERVENTO Questa append
345. lazionale o dal punto di vista dall utente costituisce per l Ufficio Qualit un tema di crescente studio ed intervento per le chiare connessioni con la dimensione tecnico professionale e quella organizzativo gestionale E compito dell Ufficio Qualit assieme all URP convincere i professionisti dell azienda che la valutazione e il miglioramento della qualit percepita e il sempre maggiore coinvolgimento degli utenti e dei familiari nelle scelte che li riguardano sono obiettivi prioritari Nelle indagini sull opinione degli utenti nei confronti dei servizi ricevuti bisogna usare strumenti validati su campioni rappresentativi utilizzare metodologie di rilevazione che non influenzino le risposte analizzare i risultati e tenerne conto per avviare iniziative di miglioramento degli aspetti meno soddisfacenti Spesso purtroppo ci si imbatte in inchieste sulla soddisfazione degli utenti improvvisate mal condotte superficiali che forniscono dati non credibili L Ufficio Qualit deve aiutare a far s che le rilevazioni siano eseguite in modo metodologicamente corretto tanto da permettere il confronto nel tempo e nello spazio tra unit diverse di alcuni indicatori fondamentali e da arrivare a definire problemi su cui avviare progetti di 13 miglioramento Tra i questionari delle inchieste vanno preferiti quelli che contengono domande precise sulle esperienze dei pazienti e dei familiari ad esempio Quante volte ha dovuto aspettare pi
346. le fragili ma pu essere utile anche per le variabili che sembrano robuste ad esempio una variabile come la lunghezza della degenza non riproducibile se non si fa uno sforzo di chiarimento se un paziente entra luned alle 7 e viene dimesso il mercoled successivo alle 17 la degenza di due o tre giorni normalmente per calcolare la degenza si tiene conto solo delle notti passate in ospedale e in questo caso il suo valore sarebbe quindi 2 Un indicatore come vedremo meglio oltre quasi sempre un rapporto ad esempio tra le prestazioni erogate e le persone a cui avrebbero potuto essere erogate o tra i casi di malattia e la popolazione generale in cui avrebbero potuto insorgere o tra numero di prestazioni e numero di ore lavorate per produrle o tra prestazioni e costi Perch l indicatore sia rilevato in modo riproducibile devono essere definiti in modo operativo sia il numeratore sia il denominatore In genere come gi suggerito non si pu dare per scontato che una variabile sia rilevabile in modo riproducibile occorre o utilizzare variabili la cui riproducibilit sia stata gi validata o effettuare come minimo uno studio pilota di riproducibilit I tipi principali di studio di riproducibilit sono a quello in cui si chiede a coppie di rilevatori di rilevare in modo indipendente la variabile in esame su un cero numero di soggetti o situazioni ad esempio 30 riproducibilit tra osservatori b quello in cui si chi
347. le possibili cause effettuazione dello studio e sua successiva analisi 7 progettazione dell intervento migliorativo specificare chi fa che cosa quando e chi ricorda a chi si preso un impegno di fare quello che si impegnato a fare 8 effettuazione dell intervento migliorativo su piccola scala 9 valutazione dell impatto a breve termine cio alla fine dell intervento 10 estensione dell intervento se i risultati sono stati favorevoli 11 valutazione dell impatto a medio lungo termine 6 mesi 1 anno dopo la fine dell intervento si infatti constatato che i miglioramenti ottenuti possono non mantenersi nel tempo 12 comunicazione pubblica dei risultati I ciclo PDCA Plan Do Check Act di Deming analogo solo che meno articolato le prime 7 fasi rientrano tutte in P Plan Gli indicatori sono fondamentali in tre delle fasi precedenti 4 loro definizione 6 dove se ne rileva il valore iniziale 9 dove se ne rileva il valore dopo l intervento migliorativo Alcuni indicatori probabilmente la maggior parte dovranno essere rilevati ad hoc mediante compilazione di moduli od osservazioni apposite o apposita estrazione di dati da documenti in particolare dalla cartella clinica altri potranno derivare dal sistema informativo Quali e quanti saranno ricavabili dal sistema informativo dipender ovviamente oltre che dal problema in esame anche dallo sviluppo del sistema informativo e dalla qualit
348. li che siano capaci di comunicarla in modo motivante agli altri professionisti e che godano dell appoggio dell alta direzione 1 4 8 Scelta del problema o dei problemi di salute La prima tappa operativa ovviamente rappresentata dalla selezione del problema di cui costruire il percorso assistenziale La condizione patologica va scelta tra quelle rilevanti per l organizzazione Si tratta di stabilire dei criteri di priorit ed applicarli mediante l analisi di dati disponibili o in mancanza di dati in base alle opinioni dei professionisti coinvolti Tra i criteri fondamentali di scelta del problema vi sono indubbiamente i seguenti disponibilit di evidenze scientifiche sull esistenza di interventi efficaci variabilit dei processi in atto variabilit dei comportamenti sia professionali sia organizzativi frequenza o meglio in termini epidemiologi incidenza relativa ai nuovi casi e prevalenza relativa al totale dei casi del problema o della condizione Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 32 costi e ricavi o meglio differenze tra costi e ricavi hanno maggiori priorit le condizioni i cui costi superano i ricavi entit dei possibili benefici per i pazienti derivanti dal miglioramento del processo in termini di a condizioni di salute b fastidi e disagi evitati entit dei possibili risparmi riduzioni dei tempi di lavoro eliminazione di sprechi fattibilit come sosteg
349. li indicatori per l intero ospedale sono veri e propri indicatori di esito mentre altri due anche se sono di per s indicatori di processo implicano l esistenza di esiti negativi riammissione non pianificata e ritorno in sala operatoria non pianificata e come detto precedentemente si potrebbero definire di processo esito Tutti gli altri sono di processo Gli indicatori del day hospital sono tutti di tipo organizzativo 2 24 6 INDICATORI DEL NATIONAL COMMETTEE FOR QUALITY ASSURANCE NCQA Il NCQA l organismo di accreditamento delle Managed Care Organisation Si tratta di organizzazioni assicurative a cui gli assicurati o i loro datori di lavoro o il governo americano versano una quota capitaria per un pacchetto ampio di prestazioni in tutti i livelli assistenziali La maggior parte si servono di medici dipendenti da altri enti o libero professionisti alcune hanno propri medici dipendenti a tempi pieno Tra le caratteristiche innovative dell approccio vi che l accreditamento viene dato in base ad un punteggio complessivo un quarto del quale dipende dai valori di un insieme di indicatori contenuti nella banca di indicatori HEDIS acronimo di Health for Employer Data and Information Set Un sito internet in cui consultarne un applicazione www usga com products html Per comprare i manuali occorre consultare il sito www ncqa org Va sottolineato che la qualit della rilevazione degli indicatori deve essere accertata da un revis
350. liari 7 Effettuare colloqui clinici col paziente e i familiari 7 Applicare il piano previsto di nursing 7 Avviare programmi sociali concordati con enti e agenzie aiar erpen Hb sosegnoz ai Effettuare interventi di sostegno Effettuare interventi di sostegno e familiari 7 Sei A 3 ae zi psicoeducativi ai familiari 7 psicoeducativi coi familiari 7 Consulenze Richiedere altre consulenze se Collaborare eventualmente con il medico necessario consulente Farmaci Eventuali modifiche alla terapia Somministrare la terapia e verificare che sia farmacologica anche per effetti l assunta 4 collaterali 4 Nutrizione Effettuare eventuale nuova Effettuare eventuali modifiche alla dieta e impostazione dieta controllare l alimentazione Attivit del paziente Ai 1 e 2 Inserire il paziente nei gruppi clinici e favorire la sua partecipazione ad attivit socio riabilitative Favorire la partecipazione ad attivit socio riabilitative se possibili 7 Sicurezza del paziente Ai Valutare gli effetti collaterali Discutere con il paziente per controllare agitazione e ridurre eventuali fattori di stress 3 5 Fornire assieme allo psichiatra al paziente e ai familiari indicazioni per ridurre eventuali fattori di stress 3 Effettuare interventi relativi al controllo dell eventuale agitazione 5 Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 30
351. lit oltre che nell accreditamento professionale possono essere coinvolti nell accreditamento istituzionale ad esempio nelle Aziende Sanitarie della Toscana e delle Marche nella certificazione secondo le ISO 9000 ad esempio nell Ospedale di Cuneo e nei Policlinici di Modena e di Bologna ed anche nell accreditamento secondo le Agenzie di Accreditamento Sanitarie Internazionali l americana Joint Commission in alcune aziende della Lombardia la canadese Canadian Council nell azienda di Belluno l inglese Health Quality Service nell azienda di Chiavari In tutti questi casi gli Uffici Qualit hanno il compito di richiamare l attenzione sulla qualit professionale progetti di valutazione e miglioramento percorsi assistenziali gestione dei rischi e in ogni caso rispetto dei principi EBM e di cercare di documentare l impatto reale per i pazienti della partecipazione ai programmi di accreditamento miglioramenti della qualit di compilazione della documentazione cartella clinica unificata cartella anestesiologica lettera di dimissione miglioramenti della sicurezza del paziente ad esempio riduzione degli errori di somministrazione dei farmaci mediante l adozione di un foglio unico di prescrizione elaborazione e diffusione di opuscoli per l educazione dei pazienti miglioramento della prevenzione del dolore maggiore rispetto della privacy ecc 4 5 6 Qualit percepita e carta dei servizi La qualit percepita o re
352. lit ISS ARM MS Manuale 1 83 15 Sono state date tutte le informazioni sulla vita aziendale a conoscenza dei partecipanti e in particolare del conduttore che potevano riguardare gli altri partecipanti 16 All inizio della riunione sono state chieste e date sinteticamente informazioni sullo stato di avanzamento dei compiti assegnati nelle riunioni precedenti 17 Vi stata ampia partecipazione Hanno preso la parola tutti quelli che avevano qualcosa da dire 18 Tutti quelli che hanno parlato hanno avuto l impressione di essere ascoltati 19 Chi ha parlato stato aiutato a chiarire il suo contributo Ad esempio ha ricevuto domande di chiarimento o stato invitato a fare degli esempi Vedi ascolto attivo nella griglia sulle abilit di comunicazione interpersonali 20 Le eventuali critiche hanno riguardato le proposte e i comportamenti non le persone o le loro motivazioni Vedi in questo libro la griglia sulle abilit di comunicazione interpersonale 21 Il conduttore ha valorizzato i diversi contributi Ha detto qualcosa di positivo anche alle persone con le quali non era d accordo 22 Ha riassunto gli interventi senza falsarli 23 Gli eventuali conflitti sono stati gestiti bene In particolare si chiariscono gli pseudoconflitti ossia i conflitti non legati alla diversit e inconciliabilit degli obiettivi ma a scarsa chiarezza o a problemi nelle relazioni interpersonali Si consideri anche se il
353. ll effettiva comprensione da parte del paziente delle informazioni ricevute e della sua capacit di contribuire alla gestione della propria malattia la pianificazione della dimissione e di altri momenti del percorso Riguarda la continuit l integrazione e la tempestivit nei passaggi del paziente tra diverse unit organizzative e tra diversi Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 23 livelli assistenziali Vanno considerati sia specifici interventi da parte dei professionisti come la telefonata al medico generale o la redazione di una buona lettera di dimissione sia interventi di tipo organizzativo e di sostegno sociale ad esempio l attivazione di un programma di riabilitazione sul territorio o di un servizio di assistenza domiciliare al momento della dimissione ospedaliera o la ricerca di una RSA o la predisposizione della fornitura di ausili a domicilio ecc L importanza di questa categoria assistenziale provata dal fatto dall aumento dei reclami presentati al tribunale dei diritti del malato per dimissioni forzate e ingiustificate che sono passati dal 4 del 1999 allo 8 nel 2202 Inglese 2003 e le attivit del paziente Questa categoria riguarda la pianificazione delle attivit giornaliere del paziente come ad esempio i programmi di mobilizzazione attiva e passiva e la progressione fisica del paziente dal letto alla poltrona all uso del bagno alla deambulazione con o senza assistenza e la sicu
354. ll efficacia e sulle implicazioni economiche e organizzative di interventi sanitari controversi L edizione italiana di EHC iniziata nel 1997 realizzata in collaborazione tra il Centro Cochrane italiano www areas it e l Editore Zadig Almeno 3 volte l anno il numero di EHC in italiano contiene inserti monografici relativi alla Medicina delle Evidenze in Italia I numeri in italiano sono disponibili on line solo un anno dopo la loro pubblicazione mentre quelli pi recenti devono essere richiesti all Editore Zadig Tutti i numeri in lingua inglese sono disponibili in file PDF sul sito www york ac uk inst crd I titoli degli ultimi due numeri volume 7 e 8 del 2002 e 2003 sono 1 inalatori per la gestione dell asma e della BPCO 2 trattamento della enuresi notturna nei bambini 3 efficacia dei lassativi negli adulti 4 agopuntura 5 omeopatia 6 gestione della sindrome da fatica cronica 7 miglioramento del riconoscimento e della gestione della depressione nell assistenza primaria 8 prevenzione e trattamento della obesit infantile 3 5 4 Clinical Evidence E una raccolta sintetica curata dal British Medical Journal delle evidenze sull efficacia dei trattamenti in pi di 20 discipline In inglese esce una edizione ogni sei mesi La sesta e settima edizione sono state tradotte su incarico del Ministero della Salute dal Centro Cochrane Italiano pubblicate da Zadig e largamente distribuite ai medici Nella dec
355. lla qualit professionale manageriale o percepita In questo contesto dare il seguente punteggio 3 professionale 2lpercepita 1lgestionale 37 11 A quali parti interessate stakeholders interessa di pi Questa domanda ovviamente collegata a quella precedente E importane comunque chiedersi quali sono le parti interessate clinici pazienti manager politici cittadini ecc alle quali l indicatore possa essere pi congeniale e utile 12 E ad hoc o di routine cio derivato dal sistema informativo Precisare a lato 13 Qual la presumibile riproducibilit del numeratore o dell evento sentinella Si ricorda che per riproducibilit si intende il grado di accordo tra i valori dello stesso fenomeno rilavati da osservatori rilevatori diversi riproducibilit tra osservatori o dallo stesso osservatore in tempi diversi riproducibilit entro osservatori L attenzione alla riproducibilit il primo segno di una mentalit scientifica 14 Qual la presumibile accuratezza del numeratore 0 dell evento sentinella Si ricorda che per accuratezza si intende il grado di accordo del valore osservato con il valore vero ad esempio della diagnosi clinica con quella autoptica o della diagnosi riportata sulla SDO con la diagnosi clinica L accuratezza si misura come sensibilit e specificit vedi la griglia di valutazione di un esame diagnostico E importante ma pi difficile da stimare e
356. lle precauzioni contro il suicidio terapia di milieu con speciale attenzione alla prevenzione del suicidio counselling alla famiglia 4 Durata della degenza Compatibile con la politica dell ospedale o con le disposizioni della magistratura 5 Stato alla dimissione Presenza delle seguenti condizioni a evidenze che il paziente capace di affrontare i problemi senza scompensarsi a meno di trasferimento e o di dimissione contro il parere dei sanitari in non TSO b opinione del medico che il paziente non rappresenta un pericolo per se stesso o per altri c documentata evidenza di normale attivit psicomotoria d pazienti e famiglia istruiti su dosaggio e possibili effetti collaterali dei farmaci e appuntamento per visita ambulatoriale 97 APPENDICE A2 13 INDICATORI CHE POSSONO METTERE IN LUCE DIFFERENZE SANITARIE TRA CLASSI SOCIALI Mi gradito riportare in questa appendice per quanto un poco ma non del tutto fuori tema gli indicatori che Gianfranco Dominighetti Domenighetti 2003 ha derivato dalle inchieste di popolazione per mettere in luce le differenze tra classi sociali nelle condizioni sanitarie e nell utilizzo dei servizi sanitari Accanto ad ogni indicatore vi sono 1 risultati da lui ottenuti nelle inchieste condotte nella Svizzera italiana Percentuale di persone che dichiarano uno stato soggettivo di buona salute Percentuale di persone che dichiarano presenza di problemi psichici e fisici da pi di un anno
357. llo usato per la Scheda di Dimissione Ospedaliera in tutte le prestazioni e le transazioni che lo riguardano E ormai relativamente facile farlo per le prestazioni dei servizi diagnostici laboratorio di chimica clinica radiologia servizio cardiologico anatomia patologica ed anche anche se con maggiore difficolt per i prodotti forniti da servizi come la farmacia e il centro trasfusionale Pi difficile la rilevazione sistematica dei dati clinici di ingresso nei percorsi e di esito intermedio e finale La soluzione definitiva rappresentata dalla adozione della cartella clinica informatizzata Molto si pu ottenere per se si facilita la rilevazione di indicatori di processo con moduli come quelli descritti nella sezione 1 6 con altri moduli appositi per la segnalazione confidenziale di eventi avversi vedi per quanto detto a proposito della confidenzialit degli indicatori professionali nel manuale 2 con la compilazione ripetuta di scale ed altri strumenti standardizzati di valutazione clinica e funzionale Una interessante soluzione quella costituita dall adozione di schede in cui sia prevista la compilazione ripetuta nel tempo dei diversi item di tali scale in modo da costruire una specie di grafico dell andamento nel tempo di variabili cliniche e funzionali analogamente a quello che succede per la temperatura e per la pressione nella cartella clinica Un esempio di uno dei quadri di una di queste scale la HoNOS Roma per la va
358. lo tra una visita di accreditamento e l altra o per individuare opportunit di miglioramento capacit di influenzare le decisioni e costo ridotto di rilevazione e analisi Gli indicatori core sono qui elencati nell appendice A2 4 insieme a quelli relativi agli eventi sentinella e avversi la cui rilevazione ha luogo anche in Italia in un alcuni ospedali lombardi in particolare nell Istituto Europeo di Oncologia IEO di Milano La Pietra 2003 che hanno scelto di accreditarsi con la stessa Joint Commission Per ogni evento avverso studiato la Joint Commission esige che sia effettuata una indagine che ne mette in luce le cause che ne sono alla radice dette anche latenti o profonde root cause analysis L attenzione agli eventi avversi pu essere la conseguenza della dimostrazione della disastrosa frequenza dei danni per i pazienti osservata negli anni 90 Institute of Medicine 1999 in ospedali in gran parte accreditati dalla Joint Commission Se si considerano anche gli indicatori non relativi alla qualit professionale la Joint Commission suggerisce la rilevazione di indicatori rispetto a 46 requisiti generali di Quality management and improvement e a 30 requisiti generali di Information management Questi indicatori sono rivolti a soddisfare i fabbisogni informativi non solo dei clinici e degli amministratori dell azienda ma anche dei pazienti e dei familiari e delle altre parti interessati tra cui gli enti sovraordinati all
359. logia su cui costruire un percorso assistenziale barrare tutte le risposte valide frequenza impatto favorevole della soluzione del problema sulla salute dei pazienti impatto favorevole della soluzione del problema sulla diminuzione dei fastidi per i pazienti risparmi legati alla soluzione del problema accettazione da parte di chi dovr poi lavorare alla soluzione del problema non so 7 La pianificazione della dimissione una delle categorie principali dell assistenza OS No Nonso Dispensa Percorsi Pagina 7 di 12 8 Quale tra le seguenti sono categorie principali dell assistenza barrare tutte le risposte valide O la qualit percepita l educazione dei pazienti e dei famigliari la richiesta di consulenze i tempi di esecuzione degli interventi non so 9 Quali sono le 2 tappe di un progetto di precorso assistenziale corrispondenti alle righe vuote scrivere P1 individuazione scelta del problema P2 riflessione su criteri e indicatori di buona qualit professionale P3 effettuazione dello studio descrittivo P4 analisi dei P5 pianificazione del nuovo percorso assistenziale D messa in atto del percorso assistenziale of ee e A eventuale estensione o generalizzazione dell intervento g comunicazione dei risultati non so 10 Una volta che stato adottato un percorso assistenziali barrare un solo completamento gli scostamenti sono possibili ma vanno motiva
360. lti e quali sono i primi risultati del monitoraggio 1 7 5 Gruppi di problema La costituzione dei gruppi di problema gi stata trattata in 1 4 9 Qui sembra utile aggiungere che per una migliore funzionalit del gruppo opportuno che un componente del gruppo agisca da coordinatore e risponda dei risultati al gruppo di coordinamento aziendale un componente del gruppo abbia la responsabilit del collegamento tra gruppo di problema e gruppo di coordinamento aziendale il funzionamento del gruppo riguardi entrambi i livelli uno pi operativo in cui si definiscono in dettaglio le varie fasi e attivit del percorso e si esegue poi il monitoraggio e uno pi teorico in cui si discutono prima le scelte degli interventi pi importanti e poi il significato dei risultati osservati e la riprogettazione del percorso Quando il problema in esame riguarda pi unit organizzative simili per esempio due o pi chirurgie generali le differenze tra di esse possono portare alla definizione di pi percorsi assistenziali per lo stesso problema In questa situazione qualche volta consigliabile che il gruppo si articoli in pi sottogruppi anche se coordinati tra di loro Cos pure opportuno che vi siano pi sottogruppi nel caso di progetti che coinvolgono pi presidi Soprattutto il gruppo di coordinamento aziendale ma anche quelli di problema possono giovarsi dell inserimento di un borsista contrattista a tempo pieno che
361. lusso la figura 1 4 4 La rappresentazione con diagrammi di flusso particolarmente utili per evidenziare i nodi decisionali E per meno dettagliata della rappresentazione con matrice di responsabilit Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 26 Figura 1 4 4 Esempio di diagramma di flusso relativo al percorso assistenziale ospedaliero di ernia inguinale 74 PROVENIENZA C DEA ALTRE UO visita chirurgica uo CHIRURGIA C RIC ORD 7 7a DIVIS PRIV i2 AMB N 4 NG DAY SURGERY visita chirurgica T Aa _ conferma VALUTAZIONE E STADIAZIONE valutazione diagnostica preoperatoria di urgenza v 7 valutazione diagnostica preoperatoria Pa eontroindicazioni_ S er 2 ugen No 3 dayssuigen aa v 7 valutazione diagnostica preoperatoria sera ricoverogotdinario gt eoftroindicazioni all intervento intervento TERAPIA TRATTAMENTO MONITORAGGIO all intervento lt AA intervento valutazione e 4 v intervento v valutazione e trattamento postoperatorio trattamento postoperatorio visita di controllo NO it paziente pu ere dimes SI gt USCITA Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 uso 3S 2
362. lutazione dei pazienti psichiatrici riportato nella figura 1 5 1 Morosini et al 2003 Sono disponibile anche la scala Valgraf per la valutazione multidimensionale dell anziano Gigantesco et al 1995 mentre una versione analoga dal scala Norton Plus per la valutazione del rischio di piaghe da decubito qui riportata nella figura 1 5 2 Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 43 Figura 1 5 1 Una pagina dello strumento di valutazione dei pazienti dei servizi di salute mentale HoNOS Morosini et al 2003 In ogni quadro sono previste 6 compilazioni successive le cui date sono riportate nella prima pagina dello strumento SA Problemi organici fisici somatici nel periodo di riferimento Considerare i problemi fisici che limitano o impediscono i movimenti o compromettono la vista o l udito o limitano in altro modo l energia la resistenza e la funzionalit fisiche di P P persona in esame Comprende gli effetti collaterali somatici dei farmaci gli effetti a lungo termine dell uso di alcool e droghe le menomazioni fisiche conseguenti ad incidenti di qualunque causa ecc Non considerare i problemi di memoria e di orientamento presi in esame nella scala 4 0 Nessun problema fisico particolare nel periodo considerato 1 Problemi fisici temporanei durante il periodo considerato come ad esempio influenza o 4 1 DO 3 4 5 6 z slogatura o problemi sanitari organici di lunga durata che non comport
363. me si gi accennato gli autori di questo manuale hanno partecipato attivamente alla applicazione dell approccio dei percorsi assistenziali nelle aziende sanitarie di Livorno di Novara e delle Marche Panella et al 2003 I percorsi assistenziali applicati o in corso di applicazione nella regione Marche tra i circa 88 proposti sono 11 alla fine del 2004 I pi avanzati sono quelli relativi a diabete mellito di tipo 2 frattura del femore gastroenterite in et pediatrica ictus infarto miocardico insufficienza renale cronica scompenso cardiaco Vi sono due sperimentazioni nazionali multicentriche sui percorsi di cui capofila 1 Agenzia Sanitaria della Regione Marche La prima denominata Studio sperimentale prospettico di efficacia dell adozione di profili assistenziali in ambito ospedaliero 2001 2003 Sono coinvolte 4 Regioni e 9 aziende ospedaliere dove sono appena terminati o stanno per terminare studi controllati sull efficacia dell introduzione dei percorsi assistenziali per le seguenti condizioni scompenso cardiaco 473 pazienti ernia 296 pazienti colecistectomia 60 pazienti criptorchidismo 84 pazienti tiroidectomia 92 pazienti Si sono riscontrati notevoli miglioramenti nella documentazione clinica nella appropriatezza delle giornate di degenza nell appropriatezza professionale nella soddisfazione dei pazienti Si osservata anche una riduzione dei costi Il secondo progetto denominato Diffu
364. meno prioritaria della riproducibilit senza la quale non vi in pratica accuratezza 15 Qual la presumibile riproducibilit del denominatore 16 Qual la presumibile accuratezza del denominatore 17 Sono stati adottati accorgimenti per stimare ed eventualmente migliorare accuratezza e riproducibilit del numeratore e o del denominatore Ad esempio studiare la riproducibilit o l accuratezza su un campione di osservazioni o formare il personale Descrivere se pertinente 18 L indicatore accettabile da parte di chi deve fornire i dati 19 E comprensibile da parte di chi lo deve utilizzare 20 E presumibilmente capace di discriminare Nello spazio tra centri diversi in iniziative di benchmarking e nel tempo miglioramento o peggioramento 38 21 E possibile confrontare i valori nel tempo 2 almeno con i due anni precedenti come richiesto dal modello EFQM 1 meno di due anni o stato pianificato il confronto con gli anni successivi 0 no 22 E possibile il confronto dei valori con quelli osservati in organizzazioni simili Il benchmarking pu illuminare il significato dei valori osservati e orientare verso l emulazione e il conseguente miglioramento 2 possibile subito 1 sar possibile in un futuro vicino 23 Nel complesso ha la possibilit di influenzare le decisioni E pi probabile che l indicatore con soglia influenzi le decisioni se ha poss
365. mento della chirurgia di giorno ed anche un miglioramento della sicurezza per i pazienti diminuzione delle complicazioni e degli esiti Ci si pu anche aspettare che rendano pi facile soddisfare i requisiti dei programmi di accreditamento di qualunque tipo di accreditamento In conclusione i percorsi assistenziali possono essere considerati uno strumento per migliorare l efficienza nell uso di risorse scarse senza compromettere la qualit professionale dell assistenza che anzi pu migliorare Wall e Proyect 1998 Va detto che un buon percorso assistenziale va continuamente ripensato alla luce delle difficolt di applicazione dei risultati ottenuti e di nuove eventuali acquisizioni e quindi implica il suo continuo aggiornamento Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 19 Figura 1 3 5 Schema di un percorso assistenziale per l intervento di artroprotesi d anca PROFILO DI ASSISTENZA PER ARTROPROTESI Pz con problemi A il 3 Pr core dearibus fina indicazione latori e e chirurgica dolore e all intervento Preparare il PP ve er a al LL P i p AE t intervento di Ambulatorio no artroprotesi ortopedico y Ambulatorio Gestire il F i valutazione A el Z pre operatoria n dimesso paziente Ambulatorio gt medicina k Sena e ni chirurgica Eseguire il astusionale Za l gt Lungodegenza folli N
366. mettono di calcolare gli indicatori a partire da basi di dati codificati con ICD 9 CM e DRG Sono precisate anche le variabili da usare per l aggiustamento Gli indicatori sono qui riportati nell appendice A2 10 2 26 3 NATIONAL QUALITY MEASURES CLEARINGHOUSE E CONQUEST Recentemente il governo americano ha mediante l Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ istituito una nuova banca data in cui vengono inseriti gli indicatori che superano un rigoroso filtro di potenziale qualit metodologica e rilevabilit Si tratta della National Quality Measures Clearinghouse NCMC 2003 che contiene numerosi indicatori di qualit dei servizi clinici e preventivi derivati da quelli proposti da 7 agenzie diverse tutte americane Le categorie di classificazione adottate sono le seguenti accessibilit processo assistenziale esito esperienza dei pazienti qualit percepita Nella National Clearinghouse stato assorbito il programma CONQUEST COmputerised Needs oriented Qcirca 1200 misure di performance proposte da organizzazioni pubbliche e private CONQUEST conteneva le raccomandazioni contenute nelle linee guida dell AHRQ www ahrq org e i risultati di gruppi PORT Patient Outcome Research Team sugli esiti nella pratica e la qualit dei processi professionali vedi ad esempio Lehman e Steinwacs 1998 AV 1994 Nella appendice A2 11 sono elencati indicatori relativi a cardiologia ostetrica e ginecologia diabetologia nefrologia
367. mfibrozil utilizzato nello studio di Bobbio M Demichelis B Giustetto G Completeness of reporting trial results effect on physicians willingness to prescribe Lancet 1994 343 1209 1211 Esito Gruppo dei trattati Gruppo dei controlli Numero Proporz Numero Proporz Soggetti con evento coronarico 56 0 0273 2 73 84 0 0414 4 14 Soggetti senza evento coronar 1995 0 9727 97 27 1946 I 0 9586 95 86 Totale 2051 1 0000 100 00 2030 1 0000 100 00 OR Odds ratio 56 1995 84 1946 0 0 28 0 043 0 65 RR Rischio relativo 56 2051 84 2030 0 0273 0 0414 0 66 RRR Riduzione relativa del rischio 0 0414 0 0273 0 0414 0 34 in percentuale 34 RAR Riduzione assoluta del rischio 0 0414 0 0273 0 0141 in percentuale 1 41 NNT I riduzioen assoluta del rischio 1 0 0141 71 Lo studio di Bobbio et al ha constatato che la propensione a prescrivere dei medici cresceva molto se i risultati venivano presentati sotto forma di riduzione relativa del rischio anzich sotto forma di NNT o di riduzione assoluta del rischio 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 BIBLIOGRAFIA Barbui C Hotopf M Garattini S 2002 Fluoxetine dose and outcome in antidepressant drug trials Eur J Clin Pharmacol 58 379 86 Barnes DE e Bero L 1998 Why review articles on the health effects of passive smoking reach different conclusions JAMA 279 1556
368. missioni pianificate e non pianificate ad esempio e Proporzione di pazienti riammessi entro 90 giorni in reparti psichiatrici per classi di et e sesso in particolare maschi 18 64 donne 18 64 Tasso di riammissione entro 90 per tossicodipendenza e Percentuale di assistibili delle classi di et 20 39 e 40 64 con almeno una visita del medico generale nei 3 anni precedenti e Tasso di ricoveri negli ospedali per acuti per classi di et e sesso ad esempio e Tasso di ricoverati in reparto psichiatrico per classe di et e sesso in particolare maschi 18 64 donne 18 64 85 Degenza media per specialit Tasso di visite ambulatoriali ad esempio Proporzione di assistiti visti in un ambulatorio di salute mentale in particolare maschi 18 64 donne 18 64 Proporzione di assistiti visti in centro diurno Tasso di ricorso al pronto soccorso degli assistiti Tasso di interventi chirurgici in day hospital Tasso di anziani ospiti di strutture residenziali per anziani non autosufficienti e tasso di ammissioni a scopo di sollievo dei familiari Costo medio di 9 gruppi DRG selezionati Costo medio dei farmaci per assistito Percentuale di nuove iscrizioni Percentuale di cancellazioni Indicatori di qualit percepita oltre ai due ultimi precedenti Dal questionario standard vengono derivati dieci indicatori per lo pi con scale a 4 livelli di frequenza sempre di solito qualche volta mai tra cui i seguenti 6 compositi Gestione
369. mocultura positiva in pazienti afebbrili all ammissione temperatura lt 37 4 che diventano febbrili pi di 48 ore dopo l ammissione Numero di pazienti con prescrizione di un farmaco per il quale era noto che vi era stata una reazione avversa range di eventi segnalati in un anno per letto da 0 a 20 Reazioni avverse precedenti devono essere documentate nelle cartelle cliniche o in un cartello affisso al testo ecc Sono da escludere i farmaci prescritti deliberatamente per ragioni documentate DAY HOSPITAL Percentuale di pazienti con appuntamento che non si presentano al day hospital Percentuale di pazienti con terapie programmate che non vengono effettuate Percentuale di pazienti con ritorno non pianificato in sala operatoria nello stesso giorno Percentuale di pazienti trasferiti direttamente dal day hospital a una struttura di ricovero nello stesso giorno Percentuale di pazienti dimessi dal day hospital 6 ore dopo l uscita dalla sala operatoria 82 APPENDICE A2 6B INDICATORI AUSTRALIANI DI MEDICINA INTERNA ACHS e The Royal Australian College of Physicians 1996 Prima versione 1 1 Percentuale di pazienti con infarto miocardico acuto IMA almeno due dei segni seguenti nuove onde Q dolore toracico gt 30 minuti pi modificazioni ST o T valori degli enzimi cardiaci pi di due volte i limiti superiori che hanno ricevuto terapia trombolitica endovena ad esempio streptochinasi o TPA dopo un ora o pi dalla presentazione
370. modo sarebbe meglio non riportare i dati delle singole organizzazioni in classifiche ma rappresentarli su grafici sullo sfondo di linee indicanti l entit della variabilit casuale cio mediante carte di controllo per il confronto di pi centri quella della figura 2 riguarda invece il confronto di pi periodi dello stesso centro Carey 2003 Con le carte di controllo si rende esplicito che tutti i fornitori sono parte di uno stesso sistema e al tempo stesso si mettono in luce meglio le organizzazioni che hanno valori anomali Una soluzione interessante quella della Commission for Health Improvement CHI inglese che non pubblica i valori degli indicatori ma solo se una azienda ha fornito o meno i dati e se ha raggiunto o meno 1 valori soglia gli standard 2 22 INDICATORI DERIVATI DALLE SCHEDE DI DIMISSIONE OSPEDALIERA SDO Anche dalle rilevazione nota come SDO attualmente di la pi completa ed attendibile delle rilevazioni sistematiche del sistema informativo sanitario italiano si possono ricavare informazioni sulla qualit professionale delle prestazioni sto Una buona trattazione si trova in Barbieri et al 2004 che analogamente a Lattuada e Burba 2004 mettono anche in guardia contro gli errori e le incompletezze di registrazione gli errori di codifica e le variabilit nella selezione dei codici Anche la semplice variabilit nei tassi dei ricoveri per determinate patologie o di effettuazione di determinati interven
371. mpio se la mortalit nei controlli del 10 e nei trattati del 9 la riduzione relativa del rischio 0 10 0 09 0 10 100 10 Si pu anche ottenere come 1 RR 100 dove RR il Rischio relativo vedi qui di seguito Se si considera il trattamento di controllo come esposizione a un fattore di rischio il RRR corrisponde al rischio attribuibile percentuale o frazione eziologia dell epidemiologia eziologica Analogamente se si prende in considerazione l aumento nella frequenza di un evento favorevole anzich la diminuzione di un evento sfavorevole si parla di Aumento relativo del beneficio ARB che si calcola nello stesso modo 5 Dimensione dell effetto E un termine che si usa in senso lato per indicare qualunque misura dell efficacia di un intervento e quindi anche ad esempio la riduzione relativa del rischio in senso ristretto indica la misura dell effetto utilizzata nelle metanalisi vedi qui 3 4 2 rassegne sistematica quando la variabile di esito di tipo dimensionale ad esempio la pressione arteriosa o una scala psicometrica e non binomiale Per calcolare la dimensione dell effetto in quest ultimo senso si fa la differenza tra le media della variabile di esito del gruppo di trattati e la media del gruppo di controlli e si divide poi per la deviazione standard dei controlli o per una media ponderata delle deviazioni standard dei trattati e dei controlli Ad esempio se la variabile di esito rappresentata dall
372. n alto a sinistra Inserire qui figura 3 2 18 GRIGLIA checklist DI VALUTAZIONE DI UN INDICATORE Si riporta qui la griglia checklist di valutazione di un indicatore ricavata da Morosini 2000 con alcune cambiamenti suggeriti dall uso Le spiegazioni riportate sotto a molte domande rendono la griglia quasi autonoma e comunque permettono per cos dire di ripassare i punti della trattazione precedente Punteggio per ciascuna domanda se non specificato altrimenti 0 no per niente assente 1 solo in parte o provvisorio non definitiva 2 s bene 8 non pertinente 9 non valutabile non decidibile Argomento aspetto criterio che si vuole monitorare mediante l indicatore Come si intende chiamare l indicatore denominazione abbreviata DOMANDE RISPOSTE E COMMENTI 1 L indicatore pertinente Riflette il fenomeno che si vuole descrivere e valutare 2 L indicatore riflette un fenomeno importante per frequenza conseguenze per i pazienti costi ed capace di mettere in luce variabilit notevoli Gli indicatori che hanno valori uniformi nel tempo e in diverse categorie e centri e che riflettono eventi molto rari e o con scarse conseguenze per i pazienti o per i costi non sono ovviamente prioritari 3 E da dati aggregati o un evento sentinella Un evento sentinella un indicatore a soglia di allarme zero il verificarsi di un solo caso gi sufficiente per dar luogo a una indagine c
373. n base a procedure scritte fornisce assistenza metodologica ed operativa sui metodi dell analisi dei processi vedi manuale 1 sui metodi di progettazione conduzione e valutazione dei progetti di valutazione e miglioramento vedi i manuali 1 e 2 sul reperimento della documentazione scientifica vedi il manuale 3 sulla rilevazione ed analisi dei dati ed sempre disponibile per consulenze L Ufficio Qualit inoltre orienta i vari gruppi di MCQ perch operino in modo omogeneo tra di loro e in modo coerente con le finalit aziendali e con il piano delle iniziative di valutazione e miglioramento 4 5 2 Referenti per la qualit nelle varie unit organizzative Si visto che in ciascuna unit operativa ci dovrebbe essere un referente per il collegamento con l Ufficio Qualit La nomina a referente ovviamente non dovrebbe rappresentare un modo per evitare gli aspetti pi gravosi del proprio lavoro professionale I referenti per la qualit devono essere capaci di lavorare in armonia con i loro colleghi ottenerne il consenso e la collaborazione Le specifiche funzioni dei referenti o promotori della qualit vengono cos descritte da Sergio Tonelli raccogliere le proposte di iniziative di valutazione e miglioramento contribuire all individuazione dei problemi e alla selezione di quelli prioritari criticit fare formazione informazione e diffusione di documentazione su strumenti ed esperienze di valutazione e miglioramen
374. n che modo intendete rilevare gli scostamenti dal percorso 9c In che modo intendete rilevare gli esiti 10 Dove e come e per quanto tempo vorreste applicare sperimentalmente il nuovo percorso 11 Che costi che finanziamenti e che risparmi stimate per il percorso assistenziale consulenze splonsorizzazioni tempo dedicato dal personale alla preparazione e alla verifica del percorso aumento o diminuzione dei tempi di lavoro e di attesa per le varie figure professionali aumento dei ricavi Dispensa Percorsi Pagina 12 di 12 RISPOSTE AGLI ESERCIZI DEL MANUALE 1 SUI PERCORSI ASSISTENZIALI Risposte a 1 1 Non vi sono risposte definite a questo esercizio di riflessione sulla caratteristiche organizzative di una azienda Per quasi tutte le domande comunque auspicabile che le risposte e i codici di risposta siano elevati o almeno meno bassi rispetto ad anni precedenti domande 1 2 3 4 5 4 5 7 6 8 4 8 7 9 7 9 8 9 11 9 16 10 1 10 4 15 1 15 2 16 17 18 1 2 Risposte al test di conoscenza sui meccanismi operativi aziendali 1 di salute degli utenti e o della popolazione o espressioni analoghe 2 3 3 a definizione di obiettivi f verifica del raggiungimento degli obiettivi 4 1 5 misurabili realistici stimolanti sfidanti dall inglese challening 6 almeno un indicatore con relativa soglia standard DI 8 vanno bene sia 7 sia 8 9 8 10 un nodo decisionale 1 3 Risposte al test di conoscenza sui p
375. n gran parte di indicatori di efficienza operativa riquadro 11 La prescrizione di alcuni esami ad esempio elettroforesi proteica ecografia dell addome superiore e marker cardiaci esami per dolore toracico e trauma cranico minore stata per collegata con specifiche indicazioni diagnostiche Vengono anche rilevati numerosi indicatori di qualit percepita mediante appositi questionari somministrati per intervista RIQUADRO 11 Indicatori rilevati dal CEFPAS in 72 ospedali siciliani RADIOLOGIA Radiologia non urgente del torace e Proporzione di esami effettuati entro 24 ore dalla richiesta e Proporzione di referti recapitati entro 24 ore dalla richiesta e Proporzione di richieste contenenti il quesito clinico e Proporzione di sospetti clinici confermati Ecografia dell addome superiore non urgente e Proporzione di esami effettuati entro 21 giorni dalla richiesta e Proporzione di referti recapitati entro 24 ore dall esecuzione dell esame e Proporzione di richieste contenenti il quesito clinico e Proporzioni di referti indicanti una patologia e Proporzione di sospetti clinici confermati Altro radiologia e Proporzione di pazienti che si presentano all esame per clisma opaco o urografia non sufficientemente preparati PRONTO SOCCORSO E RADIOLOGIA Trauma cranico minore Proporzione di pazienti che fanno la radiografia del cranio Proporzione di radiografie del cranio che indicano una patologia Proporzione di pazie
376. n va trascurata l individuazione degli sprechi l eccesso dei tempi di attesa ed insomma le possibilit di aumento dell efficienza operativa 4 5 4 Programma di gestione dei rischi clinici Tra i primi obiettivi di miglioramento della qualit non vi dubbio che ci dovrebbe essere la riduzione dei rischi e dei danni per i pazienti La gestione dei rischi va considerata una componente fondamentale del governo della clinica Si sa che nella pratica sanitaria si verifica un alto numero di eventi avversi che hanno come conseguenza morti disabilit costi aggiuntivi diminuzione della soddisfazione degli utenti contenziosi legali con richieste di risarcimenti Richard Smith 2004 ha potuto affermare con un grosso strascico di polemiche che bisognerebbe dire ai pazienti che essere ricoverati in ospedale comporta un 10 di probabilit di andare incontro ad un evento avverso e l 1 di probabilit di morire a causa di un evento avverso Una buona definizione di evento avverso la seguente Un evento avverso un danno fisico o psicologico conseguente ad una azione o ad una omissione verificatasi durante l assistenza Le conseguenze naturali del processo di malattia non vanno considerate eventi avversi Un quasi incidente o evento avverso sfiorato inglese near miss una situazione nella quale un azione o un omissione che avrebbero potuto portare ad un danno per il paziente non lo hanno fatto per effetto o meno d
377. namento di documenti moduli procedure linee guida al contrario mancanza di procedure o linee guida che potrebbero dare chiarezza ed uniformit al processo rilevazioni di dati con cui costituire indicatori di applicazione e di risultato incomplete inaccurate mancanti Per quanto riguarda la possibile riduzione dei tempi di esecuzione del processo importante considerare se si possono diminuire i tempi di esecuzione delle singole attivit Nell analisi della durata delle diverse attivit e fasi opportuno distinguere i tempi di lavorazione tempo reali di produzione dai tempi di movimentazione e di attesa si pu ridurre il tempo complessivo di attraversamento del processo con lo spostare il momento di esecuzione di alcune attivit o mediante la loro esecuzione in parallelo almeno in parte contemporaneamente anzich in serie una dopo l altra Inoltre ci si dovrebbe chiedere se non si possano ridurre i disagi del paziente o i rischi che pu correre sempre grazie alla modifica del momento di esecuzione di alcune attivit Un altro aspetto da considerare la sede delle attivit che pu influenzare i tempi i costi e l efficacia Si pensi all alternativa tra ricovero ordinario e day hospital o tra assistenza solo primaria e assistenza anche o solo specialistica Ogni volta che sia pertinente opportuno chiedersi se ci sono differenze tra medici nei criteri di trasferimento dall assisten
378. ndenti e la variabilit casuale che soprattutto nel confronto su piccoli campioni pu portare a mettere in luce differenze che sono in realt dovute al caso ci si difende da essa mediante la valutazione della sua entit con i test di significativit statistica e la costruzione di intervalli di confidenza vedi il manuale 2 sugli indicatori e soprattutto il manuale 5 sull uso di Epiinfo e il confondimento che porta a conclusioni errate pur in presenza di un quadro della realt corretto Per confondimento si intende in gergo epidemiologico il fatto di ignorare l effetto del vero fattore causale e quindi di considerare causa di un fenomeno un fattore che solo associato al fattore causale Ad esempio si pu attribuire il successo di una psicoterapia alla tecnica utilizzata mentre dovuta alla personalit del terapeuta o il miglioramento riscontrato in un centro negli esiti di una malattia ad un nuovo trattamento mentre dovuto ad una maggiore attenzione assistenziale o al cambiamento del tipo di pazienti che accedono a quel centro Nel valutare gli studi di efficacia si considera la validit interna ossia proprio l attenzione ad evitare tutte le fonti di errore suddette e la validit esterna o generalizzabilit o applicabilit che dipende da quanto i campioni studiati e il contesto in cui si svolto lo studio sono rappresentativi dei soggetti e dei contesti in cui il trattamento in esame dovrebbe essere applicato 3 3
379. ne Le pi evidenti peculiarit delle aziende sanitarie pubbliche rispetto alle aziende industriali private sono che e irisultati pi facilmente misurabili e di fatto misurati sono i ricavi finanziari corrispondenti a tariffe e non quelli che corrispondono alle finalit ultime delle aziende ossia agli esiti di salute miglioramento delle condizioni di salute o quanto meno riduzione delle sofferenze Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 3 e manca una vera individuazione dei livelli essenziali di assistenza o meglio delle prestazioni essenziali che una azienda pubblica tenuta ad erogare e i criteri di finanziamento sono in gran parte fissati da direttive nazionali e regionali e le politiche regionali hanno spesso avuto al centro il contenimento della spesa e non si riusciti a separare del tutto le responsabilit di indirizzo e di gestione continuano ad esserci anche se meno di prima interessi partitici che sono particolarmente evidenti nella nomina e nel cambiamento dei direttori generali inoltre finiscono col contare molto le esigenze del mercato del lavoro della zona dove agisce l azienda e le sfere di competenza di regione comuni consorzi di comuni ed aziende spesso non sono chiare e la competizione fortemente regolata le aziende non possono contrattare i prezzi di ci che vendono alla altre aziende e di fatto le prestazioni in pi per gli esterni al proprio bacino di utenza sono meno re
380. ne ai criteri stabiliti per l ingresso del paziente nel percorso relativo all ernia inguinale trattata in day surgery Tabella 1 5 1 Rispetto dei requisiti di ingresso nel percorso Trattamento dell ernia inguinale in day surgery in un semestre su un totale di 86 pazienti da Casati e Vichi 2002 odo decisionale 1 Si tratta di ernia inguinale Anamnesi comparsa di dolore a seguito di sforzo fisico Anamnesi comparsa di tumefazione a seguito di sforzo fisico Esame obiettivo presenza di dolore in regione inguinale Esame obiettivo presenza di tumefazione in regione inguinale che si espande con gli impulsi della tosse Esame obiettivo Percezione della trasmissione degli impulsi della tosse Rispetto complessivo dei criteri d ingresso odo decisionale 2 E un urgenza L ernia non di consistenza duro elastica molto dolente alla palpazione irriducibile non si espande con gli impulsi della tosse L ernia di consistenza molliccia riducibile spontaneamente o manualmente Rispetto complessivo dei criteri di urgenza odo decisionale 3 E operabile in day surgery Paziente autosufficiente o pu contare su sostegno familiare Residenza a lt 100km dall Ospedale Condizioni abitative favorevoli possesso di apparecchio telefonico presenza di ascensore Paziente che accetta la procedura in DH Assenza di patolog
381. nel sistema sanitario nazionale Ferrara 20 22 novembre Bellini P Braga M Rebba V Rodella S Vendrami E a cura di Indicatori per il monitoraggio e la valutazione dell attivit sanitaria Atti del seminario organizzato dalla Commissione per la garanzia dell informazione statistica Roma giugno 2002 scaricabile dal sito www palazzochigi it Presidenza statistica attitiva rapporti Bellini P Rodella S 2004 La definizione di un modello concettuale Salute e Territorio 144 169 179 Berwick DM Continous improvement as an ideal in health care N Engl J Med 1989 320 53 Berwick DM A primer on leading the improvement of systems BMJ 1996 312 619 622 Canadian Council on Health Services Accreditation 1996 A guide to the development and use of performance indicators CCHSA Ottawa Canadian Council on Health Services Accreditation 2002 Indicatori di performance Torino Centro Scientifico Editore Canadian Council on Health Services Accreditation 2002 AIM Achieving Improved Measurement Accreditation CCHSA ttawa Carey R 3003 Improving health care with conrtol chart Milwaukee Quality Press Cisbani L Fortuna D Grilli R 2004 L uso delle carte di controllo Salute e Territorio 144 180 185 Collopy BT 2000 Clinical indicators in accreditation an effective stimulus to improve patient care International Journal for Quality in Health Care 12 211 216 D Hoore W Sicotte C Tilquin C 1993 Risk adjustement in outcome as
382. ngono dispersi per tutto l ospedale Ti chiedi se vi sia un modello organizzativo diverso in grado di poter migliorare gli esiti e l efficienza ed in particolare se sia utile istituire un reparto specializzato per il trattamento medico e riabilitativo di questi casi quello che in inglese si chiama stroke unit 3 1 2 Vecchio modello o paradigma Dato che non hai le idee molto chiare ti consulti con alcuni colleghi che hanno una esperienza diretta di questa patologia e ricevi suggerimenti interessanti ma generici e scontati che vanno dalla miglioramento della formazione del personale del pronto soccorso al potenziamento delle attivit riabilitative alla opportunit di stipulare convenzioni con i privati per il trasferimento dei pazienti quando non hanno pi bisogno della degenza ospedaliera Non sei soddisfatto di quello che potrebbe essere il tuo intervento alla riunione 3 1 3 Nuovo paradigma Esiste un modo per affrontare la situazione pi utile per i pazienti e pi soddisfacente per i professionisti S E quello rappresentato dall applicazione dei principi della Medicina basata sulle evidenze scientifiche relative all efficacia dei vari interventi Evidence Based Medicine o EBM Vediamo come i principi della EBM si possono applicare nella pratica clinica o manageriale quotidiana Questa applicazione dell EBM comprende di solito quattro tappe Rosenberg e Donald 1995 1 formulazione corretta del quesito 2 ricerca in lett
383. nitari e ad altri operatori che lavorano per il sistema sanitario dello stato di New South Wales capitale Sydney in Australia Si visto che vi una relazione tra numero di prestazioni delle organizzazioni sanitarie e numero di accessi al CIAP il che fa pensare che l informazione online utilizzata anche per affrontare le decisioni cliniche di Diodoro 2005 3 5 10 Meta database Si tratta di motori di ricerca che sono in grado di effettuare la ricerca in pi di un database contemporaneamente ad esempio TRIP ricerca contemporaneamente MEDLINE la Cochrane Library le riviste secondarie le banche dati di linee guida ecc Sono molto utili e pratiche ma purtroppo a pagamento Me se la vostra biblioteca ha qualche soldo l investimento in Trip database www tripdatabase com vale la pena 3 6 FONTI DI INFORMAZIONI SUGLI ARTICOLI PRIMARI Gli articoli originali primari ed anche le rassegne si possono reperire in MEDLINE il pi grande data base generale della biblioteca nazionale di medicina americana ad accesso gratuito che ormai conta pi di 11 000 000 di articoli Fondamentale anche EMBASE che riporta gli articoli di Excerpta Medica e in cui sono censiti molte riviste che ancora non sono state accettate in MEDLINE Vi sono poi data base di letteratura specialisti come CancerLit o CINHAL lavori in campo infermieristico o PsychLit letteratura psicologica Purtroppo molte riviste italiane non sono censite da nessuno
384. no della direzione disponibilit degli operatori coinvolti a collaborare alla riprogettazione del processo e ad attuare gli eventuali cambiamenti disponibilit delle risorse necessarie durata prevedibile del progetto Va data anche particolare importanza alla presenza di difetti di integrazione tra vari settori ad esempio tra ospedale e territorio dato che i percorsi assistenziali possono servire per a porvi rimedio Per una griglia per la scelta di priorit di progetti di miglioramento di qualit con determinazione di punteggi si veda Morosini 2000 Per la scelta delle patologie ci si dovrebbe basare sulle singole diagnosi ma si pu per partire anche dalle categorie DRG ricavate dalle diagnosi e dagli interventi riportati sulle schede di dimissione ospedaliera Cos ad esempio si fa nell organizzazione TriHealth Inc di Cincinnati Stati Uniti dove per selezionare le patologie su cui costruire o rivedere i percorsi assistenziali si utilizzano i seguenti cinque criteri tutti riferiti a 12 mesi 1 Scostamento dei costi dai ricavi 2 Variabilit delle durate delle degenze 3 Frequenza dei ricoveri 4 Costi 5 Numero di decessi I DRG prioritari sono quindi scomposti nelle rispettive diagnosi ICD IX CM e poi di ciascuna diagnosi si considera la frequenza all interno del DRG si tende quindi a scegliere la diagnosi o le diagnosi pi frequenti Si ricorda che si pu lavorare anche su un processo assistenziale che riguarda solo p
385. no preferiti i termini criterio o variabile Percorso assistenziale Traduzione di clinical o care pathways Si preferito questo termine a quello di percorso diagnostico terapeutico o clinico o critico e di profilo assistenziale Il termine assistenziale ampio e comprende non solo gli aspetti pi propriamente clinici ma anche l assistenza alla persona per la cura di s e per la gestione delle eventuali disabilit e il sostegno psicologico e sociale D altra parte il termine profilo viene usato anche per indicare le caratteristiche dei singoli pazienti e delle varie figure professionali e solo in questo senso verr usato in questo testo I percorsi assistenziali potrebbero anche essere considerati come linee guida clinico organizzative Prestazioni E la parola preferita in questo manuale per indicare quelli che comunemente vengono i prodotti della aziende sanitarie Primario Si usato talvolta ancora questo termine per indicare i medici che hanno il potere di influenzare le decisioni di altri medici Procedura Il termine qui usato solo per descrivere una procedura organizzativa ossia un insieme di istruzioni e raccomandazioni su come eseguire una attivit o un processo Si noti che le procedure ad elevato contenuto sanitario che contengono raccomandazioni relative alla diagnosi alla terapia ecc vengono qui dette percorsi assistenziali Nell uso normale in sanit per procedure secondo il significato in in
386. nora gli aspetti di efficienza i vincoli finanziari e l esigenza di razionalit economica delle scelte Occorrerebbe quindi che 1 gli organismi di governo centrale lascino maggiore autonomia gestionale alle aziende sanitarie ma siano al contempo pi chiari nella formulazione degli obiettivi e pi attenti alla misurazione dei risultati difficile che si possano sviluppare buoni sistemi di gestione dove la valutazione del direttore generale dipende pi dai sui rapporti personali con il governo regionale che dalle sue capacit professionali 2 si continuino a sperimentare modalit gestionali tese ad armonizzare le dimensioni contabile con quella professionale e a correggere i punti di debolezza di entrambe 3 sirealizzino strumenti informativi che consentano di misurare sistematicamente i risultati prodotti non solo costi e tipo e volume di prestazioni ma anche appropriatezza delle stesse ed esiti di salute e di soddisfazione degli utenti e di metterli in rapporto con le modifiche organizzative introdotte Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 5 4 avvenga quindi anche nell ambito dell azienda quello che si auspicato al punto 1 tra organismi centrali e aziende si tratta di passare dal government alla governance e quindi di conciliare l esigenza di un forte azione di indirizzo e di verifica con quella della autonomia dei professionisti 1 1 4 Strumenti gestionali controllo di gestione e budget Dei var
387. ntentare della rassegne spontanee fatte da singoli esperti del ramo Ci si presto accorti infatti che le rassegne di esperti diversi sullo stesso argomento portavano spesso a conclusioni diverse a seconda delle simpatie e delle antipatie verso le terapie in esame e dell atteggiamento pi o meno parsimonioso o consumistico dell autore della rassegna E stata messa in luce anche l influenza delle affiliazioni degli autori presenza di conflitti di interesse ad esempio per le rassegne sul fumo passivo Barnes e Bero 1998 e per gli articoli sulla sicurezza dei calcio antagonisti Stelfox et al 1998 La necessit di rivedere il processo di elaborazione delle rassegne ha portato come gi detto alla Cochrane Collaboration e alle rassegne o revisioni cosiddette sistematiche che si differenziano da quelle spontanee per l importanza che danno alla metodologia Una rassegna viene cio considerata anch essa un lavoro scientifico in cui l autore deve spiegare dettagliatamente che metodi ha seguito per reperire le informazioni e giungere alle conclusioni In particolare una rassegna sistematica dovrebbe specificare la metodologia seguita per rintracciare tutti gli studi pertinenti vanno interrogate in modo approfondito per lo meno le banche dati di letteratura scientifica e in particolare MEDLINE MBASE i data base specializzati vedi oltre e la Cochrane Library archivi delle rassegne sistematiche ed archivio degli studi controll
388. nti che fanno una TAC Proporzione di TAC che rivelano una condizione patologica Proporzione di pazienti per cui viene fatta richiesta di visita specialistica Proporzione di pazienti dimessi con istruzioni continua PRONTO SOCCORSO E LABORATORIO Marker cardiaci per sospetto infarto del miocardio e Proporzione di campioni di sangue pervenuti in laboratorio entro mezz ora dall arrivo in PS e Proporzione di referti pervenuti in PS entro un ora dall arrivo del campione in laboratorio e Proporzione di marker cardiaci con valori patologici LABORATORIO Elettroliti serici non urgenti e Proporzione di esami effettuati entro 24 ore dalla richiesta e Proporzione di referti recapitati entro 24 ore dalla richiesta e Proporzione di richieste contenenti il quesito clinico e Proporzione di sospetti clinici confermati Elettroforesi delle proteine per pazienti esterni e Proporzione di esami effettuati entro 3 giorni dalla richiesta e Proporzione di referti disponibili entro 5 giorni dalla richiesta e Proporzione di richieste contenenti il quesito clinico di sospetti clinici confermati 2 25 3 Il progetto azienda Policlinico di Modena L ufficio qualit della azienda in piena collaborazione con la direzione generale da tempo 57 all avanguardia nel promuovere le parti pi innovative della Vision 2000 del sistema di certificazione ISO quella relativa alla valutazione dei risultati ed in particolare degli esiti Baraghini et al 2001 www p
389. nti sviluppi dell accreditamento certificazione vi la richiesta che le organizzazioni debbano fornire alla agenzie accreditanti i valori di numerosi indicatori Questo nuovo requisito cerca di ovviare a due difetti dell accreditamento tradizionale e il fatto che qualsiasi procedimento di accreditamento o certificazione per quanto lunghe possono essere le visite e per quanto esperti possono essere i visitatori non pu garantire la qualit delle singole prestazioni ma solo l esistenza di condizioni organizzative che le favoriscono Questa consapevolezza ha portato dapprima ad accentuare l importanza dei programmi sistematici di valutazione e miglioramento di qualit Ci si poi accorti che anche questo non bastava perch l esistenza di questi programmi permetteva ai visitatori di accertare s gli sforzi fatti verso la qualit ma non il livello di qualit effettivamente erogato e il fatto che i procedimenti di accreditamento tradizionali possono dirci se e in che misura esistono nelle singole organizzazioni visitate le condizioni per la buona qualit ma non permettono di confrontare organizzazioni diverse e soprattutto non permettono alle singole organizzazioni accreditate di capire come si collocano rispetto alle altre e quanto migliorano nel tempo Va sottolineato che uno studio del 1990 non ha trovato associazioni tra i tassi di mortalit ospedaliera e lo stato di accreditamento degli ospedali Non ci sono ricerche pi recen
390. ntivamente pianificata se non si vuole rischiare che l intero progetto di disease management perda significato L ideale sarebbe procedere a studi controllati randomizzati del tipo cluster in cui alcuni centri vengono assegnati a caso al trattamento percorsi assistenziali mentre gli altri rimangono come controlli vedi la sezione 1 8 del manuale 1 Per esemplificazione si riportano nel riquadro 9 gli indicatori sviluppati nelle Marche nell ambito del progetto di sviluppo e attuazione del percorso assistenziale per l infarto miocardico Il gruppo di lavoro costituito da tutti i direttori delle unit coronariche delle cardiologie delle emodinamiche e delle cardiochirurgie da altri cardiologi identificati dai direttori dai responsabili provinciali del 118 da medici di pronto soccorso da rappresentanti dell ANMCO ha raggiunto il consenso sugli indicatori e gli standard del riquadro 9 dopo ampia consultazione delle banche di indicatori e dei percorsi approvati in altri paesi RIQUADRO 9 Indicatori del percorso assistenziale infarto miocardico della regione Marche Indicatori Standard e tempo di arrivo dell autoambulanza dalla 8 minuti o meno in area urbana e 20 minuti o richiesta meno in area extraurbana e tempo di arrivo in unit coronaria dalla 60 minuti o meno richiesta e esecuzione ed interpretazione di un ECG a 12 derivazioni entro 10 minuti dall arrivo in ospedale e pazienti eleggibili cui viene s
391. nza al diritto all informazione alle prestazioni alberghiere nonch all andamento delle attivit di prevenzione alle malattie Tra gli elementi positivi degli inizi degli anni 1990 va anche citata l interesse suscitato dalla pubblicazione dei cosiddetti indicatori di Mediobanca 1993 qui riportati in parte ormai per interesse storico nell appendice A2 1 1 Gli indicatori ufficiali per il monitoraggio dell assistenza sanitaria sono stati definiti con il DSM Decreto del Ministero della Salute del 12 dicembre 2001 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 9 febbraio 2002 A questi vanno aggiunti gli indicatori relativi ai cosiddetti Livelli Essenziali di assistenza LEA presenti in un DPCM Decreto del Presidente del Consiglio del 29 novembre 2001 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale 8 febbraio 2002 La sintesi degli indicatori sia di monitoraggio sia LEA riportata nell appendice A2 2 Si tratta nel complesso di uno sforzo apprezzabile soprattutto per quanto riguarda gli indicatori di attivit ospedaliera alcuni dei quali sono orientati anche alla valutazione della qualit professionale Si pu lamentare che non ci sia ancora una chiara distinzione tra indicatori di struttura di processo organizzativo di processo professionale e di esito e che alcuni indicatori appaiano ancora mal definiti 46 Mancano indicatori sulle abitudini di vita Mancano soprattutto indicatori sulla qualit e la completezza dei dati Sarebbe
392. nza letti sovrannumerari in ostetricia Percentuale di parti vaginali con la presenza di due ostetriche Percentuale di interventi sul femore con degenza preoperatoria uguale o inferiore a 36 ore Somma dei prolungamenti nell utilizzo delle sale operatorie 59 Percentuale di farmaci prescritti alla dimissione erogati direttamente Per ognuno degli indicatori suddetti stata predisposta una scheda di cui riportato un esempio nel riquadro10 che contiene definizione dell indicatore razionale obiettivo definizione dei termini usati numeratore denominatore fonte dei dati soglia o standard viene precisato se internazionale nazionale o locale eventuali riferimenti bibliografici 2 25 6 PROGETTI DEI DIPARTIMENTI DI EMERGENZA Tra le unit ospedaliere che si sono dimostrate pi pronte ad introdurre gli indicatori di qualit professionale vi sono i dipartimenti di emergenza Indicatori relativi all attivit di emergenza sono presenti in tutte le banche dati della sezione 2 26 Tra quelli in atto in Italia si sono visti nella sezione precedente quelli del presidio ospedaliere del Mugello Sono degni di citazione anche quelli del San Eugenio di Roma Barletta et al 2003 Tra gli argomenti selezionati di indicatori i seguenti Prevalentemente di qualit professionale e Appropriatezza di attribuzione del codice giallo e Percentuale di ricovero in degenza ordinaria seconda del codice di triage e Tempo di trombolisi per
393. o Indicatori di qualit del processo INDICATORI DELL INTERA AZIENDA e 99 Spesa totale corrente pro capite al lordo e al netto della mobilit regionale e 99 Valore pro capite delle entrate regionali proprie e 99 Costo medio del personale dipendente rispetto al costo che si avrebbe se la distribuzione dei ruoli fosse quella nazionale e 099 Numero di operatori dipendenti per 1000 residenti mal definito e 99 Percentuale del personale medico a tempo pieno ASSISTENZA SANITARIA COLLETTIVA IN AMBIENTE DI VITA E DILAVORO e Percentuale di vaccinati per le vaccinazione obbligatorie e raccomandate rispetto alla popolazione di et inferiore ed uguale a 24 mesi mal definito le 3 dosi per difterite epatite B polio tetano hemophilus influenzae pertosse ed una dose in morbillo parotite rosolia in bambini che abbiano compiuto due anni l anno precedente singole vaccinazioni separate o assieme Valore di riferimento 95 100 Nota o 95 o 100 e Percentuale di Aziende USL dotate di Dipartimento di Prevenzione Valore di riferimento 100 e Costo pro capite del servizio di igiene e sanit pubblica e Costo pro capite del servizio di igiene degli alimenti e della nutrizione 65 Costo pro capite per la popolazione 14 64 anni del servizio di prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro Costo per unit di bovino equivalente del servizio di sanit pubblica veterinaria non definito il bovino equ
394. o striscio midollare Totale in esame ferritina lt 65 Anemia ferropriva s Anemia ferropriva no Anemia ferropriva s a veri positivi 90 b falsi positivi 135 a b 225 Anemia ferropriva no c falsi negativi 10 d veri negativi 765 c d 775 Totale a c 100 b d 900 N 1000 Valore predittivo dei positivi 90 225 0 40 40 Valore predittivo dei negativi 765 775 0 99 99 Col diminuire della prevalenza a parit di specificit e di sensibilit diminuisce molto il valore predittivo dei positivi qui dal 73 al 40 e migliora quello dei negativi Esercizio 2 3 Valori intermedi di accuratezza sensibilit 22 10 e 4 specificit 96 90 e 91 Esercizio 2 4 Struttura processo esito nello screening cervicale Per gli esami di laboratorio difficile parlare di esiti In senso proprio solo l ultimo indicatore quello relativo all incidenza di carcinoma invasivo di esito tutti gli altri sono di processo Tuttavia poich sappiamo che il Pap test efficace possiamo considerare di esito intermedio anche gli indicatori che indicano che il Pap test fatto bene e quindi almeno l indicatore 8 che valuta l accuratezza rispetto al test di riferimento l istologia Esercizio 2 4 Definizione operativa di indicatore schizofrenia Precisare il servizio in questione definire in termini operativi in carico e che cosa fare per i pazienti che sono stati in carico per meno di un anno Meglio ultimi 12 mesi
395. o a decisioni diverse se assume valori diversi e che difficile concepire qualcosa di pi inutile di un indicatore che non porti a nessun cambiamento qualunque sia il suo valore Le caratteristiche dette anche attributi metodologiche e applicative di un buon indicatore sono riassunte nel riquadro 4 Quelle metodologiche sono gi state in gran parte descritte Quelle applicative sono talmente chiare che non occorre neppure commentarle Pu essere utile qualche delucidazione sulla completezza L indicatore dovrebbe essere rilevato per tutti i casi pertinenti o almeno per la stragrande maggioranza di questi Si pu trattare anche solo di un campione dei soggetti o degli eventi interessati ma in questo caso va rilevato in tutte le unit che compongono il campione Nella metodologia epidemiologica e sociologica i dati non rilevati o le non risposte non possono essere considerati simili a quelli ottenuti e si deve quindi assumere che la mancanza di completezza porti ad errori di stima RIQUADRO 4 Caratteristiche o attributi degli indicatori a Metodologiche e Riproducibile preciso affidabile attendibile ripetibile costante Ridotta variabilit tra ed entro osservatori e Accurato La rilevazione priva di errori sistematici il valore ottenuto corrisponde alla realt o vi vicino Si misura come sensibilit specificit rapporti di verosimiglianza valori predittivi e Sensibile al cambiamento Qui il termine significa che l
396. o a letto per acuti in riabilitazione lungodegenza 1 per 1000 abitanti Giornate di degenza ordinaria per 1000 residenti pesati per et Giornate di degenza in day hospital per 1000 residenti pesati per et Costo dell assistenza ospedaliera percentuale rispetto al totale delle spese sanitarie pro capite rispetto alla popolazione residente Nota distinti al netto e al lordo della mobilit regionale come nel 99 Costo del personale ospedaliero percentuale sul costo di tutto il personale delle aziende sanitarie percentuale sui costi complessivi ospedalieri 099 Numero personale ospedaliero per posto letto 99 Numero medio di dimissioni per unit di personale ospedaliero LEA Percentuale di dimessi dai reparti chirurgici con DRG medici LEA Percentuale di parti cesarei Valore di riferimento 15 20 LEA Peso medio DRG dei ricoveri dei pazienti di 65 anni e pi Peso medio DRG dei ricoveri nei pazienti di 0 6 anni Percentuale di utilizzo dei posti letto giornate di degenza posti letto per 365 Degenza media standardizzata per case mix mal definito e mal articolato strutture pubbliche e private degenza per acuti e per riabilitazione lungodegenza esclusione o no dei ricoveri di 0 e 1 giorno C99 Degenza media grezza articolata come indicato sopra 67 Percentuale di ricoveri brevi durata della degenza di 2 o 3 giorni solo LEA Percentuale di ricoveri 0 1 giorno distintamente per ricoveri medici e chirurgici
397. o cardiaco fumatori che ricevono durante il ricovero raccomandazioni per smettere di fumare e Percentuale di pazienti con scompenso cardiaco senza controindicazioni all uso di ACE inibitori a cui vengono prescritti gli ACE inibitori alla dimissione e Percentuale di pazienti con scompenso cardiaco fumatori che ricevono durante il ricovero raccomandazioni per smettere di fumare e Percentuale di pazienti con scompenso cardiaco la cui funzione ventricolare sistolica sinistra stata valutata o con valutazione pianificata dopo la dimissione e Percentuale di pazienti con diagnosi di ipertensione attiva la cui pressione arteriosa era maggiore o uguale a 160 100 all ultima misurazione o che non stata registrata negli ultimi 12 mesi OSTETRICIA E GINECOLOGIA e Percentuale di parti cesarei e Percentuale di parti cesarei dopo precedente parto cesareo non pi del 65 e Percentuale di pazienti gt 64 anni sottoposti a procedura intraaddominale in cui stata eseguita una appendicectomia incidentale inappropriatezza se elevata e Percentuale di partorienti con lacerazioni perineali di terzo e quarto grado e Tasso nella popolazione e tra le ricoverate in ginecologia et 18 64 anni di isterectomia con esclusione di alcune diagnosi inappropriatezza se elevati DIABETOLOGIA e Percentuale di pazienti diabetici con pressione arteriosa maggiore o uguale a 160 100 o senza misurazione negli ultimi 12 mesi e Percentuale di pazienti diabe
398. o di vista della correttezza metodologica secondo una griglia di valutazione standardizzata nota a tutti i dipartimenti e fa presenti eventuali suggerimenti al coordinatore del gruppo 5 Il progetto definitivo viene inserito tra i progetti MCQ ufficiali dell azienda 6 L Ufficio Qualit comunica alla direzione aziendale i dati riassuntivi relativi ai diversi progetti ed ai loro risultati Allegato 3 VALUTAZIONE DELLA QUALIT PERCEPITA L Ufficio Qualit dell azienda ritiene che sia necessario valutare e monitorare la qualit percepita ai fini del miglioramento della qualit dei servizi offerti A questo scopo ha definito un percorso metodologico che si compone delle seguenti fasi 1 Richiesta scritta di supporto e consulenza da parte delle unit operative interessate 2 attivazione di una procedura per la sollecitazione la raccolta la classificazione e l utilizzo dei suggerimenti e dei reclami da parte dell utenza 3 richiesta di autovalutazione mediante una scheda apposita elaborata dall Ufficio Qualit che chiede il parere del personale su alcuni aspetti importanti della qualit percepita aspetti sia alberghieri sia sanitari sia amministrativi per ciascuna fase del contatto dell utente all interno della organizzazione sanitaria 4 somministrazione agli utenti di questionari interviste per l accertamento della qualit percepita del servizio reso I questionari elaborati dalla Ufficio Qualit comprendono
399. o gli articoli scartati dalle riviste principali pubblicazioni che riportano non articoli originali ma solo rassegne pubblicazioni che riportano riassunti commentati dei migliori articoli comparsi nella letteratura sanitaria pertinente nessuno dei precedenti non so 18 Citare almeno due riviste di letteratura secondaria a b c non so 19 Qual la categoria principale di personale sanitario che pu rivolgere domande sull efficacia degli interventi ad ATTRACT solo la risposta migliore i membri dei gruppi dei Collaborative Review Groups della Cochrane Collaboration gli psichiatri e gli psicologi australiani i medici generali del Galles gli infermieri non so 20 Qual la pi grossa banca dati di letteratura biomedica a non so 21 Qual la banca di letteratura cui rivolgersi per prima quando vogliamo sapere se un determinato trattamento efficace in una determinata patologia una sola risposta O MEDLINE Cochrane Library EMBASE GIMBE non so 22 Qual il sito italiano migliore per trovare i collegamenti con tutte le fonti EBM su internet a non so Grazie per la collaborazione ESERCIZIO 3 2 DOMANDA IN TRE PARTI Quali sono i principali difetti della seguente domanda in tre parti La marconiterapia fa bene all artrosi ESERCIZIO 3 3 LINEE GUIDA SCOZZESI Quali sono le ultime linee guida prodotte dal SIGN all aprile 2004
400. o pi eccentriche tra pochi anni E A Codman 1917 Ci sono molti limiti negli indicatori di performance Ma ormai bisogna riconoscere che qualunque organizzazione sanitaria non pu pi fare a meno di proporsi di rilevarli ed utilizzarli Ubaldo Montaguti Tutti vogliono le misure nessuno vuole essere misurato x Misura ci che misurabile Ci che non misurabile rendilo tale Galileo Galilei Non tutto ci che pu essere misurato conta e non tutto ci che conta pu essere misurato Albert Einstein 2 1 SINTESI DEI CONCETTI FONDAMENTALI DEL MIGLIORAMENTO CONTINUO DI QUALITA Vengono ripresi all inizio di questo manuale alcuni concetti fondamentali della teoria delle attivit di valutazione e miglioramento di qualit che qui verranno definite col termine Miglioramento Continuo di Qualit o MCQ in modo da renderlo relativamente autosufficiente 2 1 1 DIMENSIONI DELLA QUALIT QUALIT PROFESSIONALE GESTIONALE PERCEPITA SOCIALE E IL CONCETTO DI RESPONSIVENESS E utile concettualmente distinguere le cosiddette tre dimensioni principali della qualit qualit manageriale relazionale percepita dagli utenti e professionale anche se nella realt spesso si sovrappongono Attualmente la maggiore attenzione va ancora alla valutazione e al miglioramento della qualit manageriale o gestionale rivolta essenzialmente all efficienza contenimento dei costi e all aumento della produttivit intesa come rapporto
401. o poi facilitare il superamento delle resistenze Occorre comunque ricordarsi la regola dell interdipendenza per cui bisogna cercare di ristabilire la relazione il pi presto possibile 1 7 9 Altre difficolt Si possono incontrare difficolt nel descrivere i percorsi in atto nel definire il percorso ottimale nel monitorare la sua applicazione e i suoi esiti Quasi sempre queste difficolt sono riconducibili a errori metodologici o a mancanza di tempo In questo ultimo caso opportuno considerare se possa essere utile rafforzare il gruppo di coordinamento con l inserimento di un operatore dedicato o la diminuzione degli altri impegni dei componenti in modo tale che abbiano pi tempo da dedicare all iniziativa I problemi pi frequenti sono legati al mancato rispetto degli impegni relativi all effettuazione degli incontri tra gruppo di coordinamento aziendale e gruppi di problema e nella ritardata o difettosa traduzione in strumenti operativi delle decisioni prese negli incontri Le difficolt di monitoraggio sono spesso dovute a schede di rilevazione complesse difficili da compilare o che portano via molto tempo La disponibilit di un nomenclatore delle attivit aziendali pu agevolare la descrizione omogenea dei percorsi assistenziali 1 7 10 Problemi nell estensione dell approccio Le difficolt nell estensione dell approccio dopo prime esperienze soddisfacenti sono per lo pi legate alla diminuzione dell im
402. o siano sensibili a cambiamenti nelle stime ad esempio dei costi o della utilit o della frequenza di certi eventi Per specificit di un test si intende talora la propriet del test di essere influenzato solo dal fenomeno in esame cio in altri termini di cambiare valore solo se cambia il fenomeno Il rapporto di verosimiglianza di un risultato positivo indica quante volte pi verosimile che un risultato positivo del test provenga da una persona con la condizione in esame piuttosto che da una persona senza la condizione in esame E uguale a sensibilit 1 specificit Il rapporto di verosimiglianza di un risultato negativo indica quante volte meno verosimile che un risultato negativo venga da una persona con la malattia piuttosto che da una persona senza la malattia E uguale a 1 sensibilit specificit I rapporti di verosimiglianza permettono facilmente di farsi un idea dell utilit di un test Rapporti di verosimiglianza pi grandi di 10 o pi piccoli di 0 1 determinano grandi modificazioni delle probabilit pre test relative alla presenza assenza della condizione in esame se sono compresi tra 5 e 10 o tra 0 1 e 0 2 determinano cambiamenti discreti se tra 2 e 5 o 0 5 e 0 2 cambiamenti piccoli ma importanti se i rapporti di verosimiglianza sono compresi tra 1 e 2 o tra 0 5 e 1 l utilit pratica del test minima Per proporzione di falsi negativi si deve intendere il complemento a 1 della sen
403. oblemi di salute mentale problemi neurologici problemi respiratori infezioni della pelle tutte le altre ragioni Visite urgenti separatamente se in dipartimento di emergenza a domicilio o nello studio del medico di famiglia in ambulatorio specialistico 88 Trasferimenti a strutture residenziali di vario tipo separatamente se per trattamento come soluzione definitiva per mancanza di sicurezza a domicilio per tutte le altre ragioni Infezioni acquisite sintomatiche delle vie urinarie con catetere a permanenza in pazienti di meno di 75 anni e di 75 anni e pi infezioni delle ferite chirurgiche infezioni della sede di endovene setticemia in pazienti che ricevono nutrizione parenterale 89 APPENDICE A2 9 PROGETTO INDICATORI 2002 DELLA AGENZIA PER I SERVI SANITARI REGIONALI ASSR Tra gli indicatori di I livello i seguenti argomenti relativi al VOLUME DI INTERVENTI CHIRURGICI Resezione esofagea Resezione pancreatica Cardiochirurgia pediatrica Riparazione di aneurisma dell aorta addominale By pass aortocoronarico Angioplastica coronarica Endoarterectomia carotidea Gli indicatori di II livello sono relativi a 5 condizioni 1 INFARTO MIOCARDICO ACUTO IMA Tempo mediano per l esecuzione dell angioplastica coronarica Tempo mediano per l esecuzione della trombolisi Percentuale di pazienti a cui stata prescritta aspirina entro 24 ore dall ingresso e alla dimissione Percentuale di pazienti a cui sono
404. ocessi e valutazione degli esiti 1 8 6 Analisi statistica 1 9 ESEMPI DI APPLICAZIONE DEI PERCORSI ASSISTENZIALI 1 10 IL QUADRO EUROPEO 1 11 CONSIDERAZIONI FINALI PERCORSI ASSISTENZIALI E GOVERNO CLINICO APPENDICE A1 1 Ciclo dei progetti di valutazione e miglioramento di qualit e ciclo PDCA di Deming APPENDICE A1 2 Esempio di resoconto finale di un percorso assistenziale per ernia inguinale APPENDICE A1 3 La gestione delle riunioni BIBLIOGRAFIA Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 1 1 L AZIENDA SANITARIA Chi riesce a dirigere bene una azienda sanitaria capace di dirigere bene qualunque azienda ma non vero il contrario 1 1 1 Definizione di azienda La seguente definizione chiarisce che ogni azienda ha sue finalit L azienda un istituto economico che nasce con la finalit di soddisfare i bisogni di chi la costituisce e a tale scopo sviluppa e gestisce operazioni di produzione di beni economici cio di merci e di servizi Airoldi et al 1994 Va detto che gli obiettivi di chi costituisce un azienda non sono sempre e non sono solo rappresentati dai profitti finanziari possono riguardare anche l aiuto a vivere meglio aziende non profit e nel caso di aziende sanitarie pubbliche il soddisfacimento dei bisogni sanitari di una popolazione L attivit di produzione di beni e servizi non rappresenta quindi il fine dell azienda ma piuttosto il mezzo con cui giunge al soddisfacimen
405. ogia Il gruppo di coordinamento avr spesso bisogno nel periodo iniziale di consulenze esterne che lo aiutino ad acquistare le competenze necessarie Lo si pu considerare pronto ad operare autonomamente quando abbia lavorato a tre percorsi diversi In ogni modo il o i consulenti esterni non dovrebbero essere sostitutivi ma integrativi rispetto al gruppo di coordinamento ed il loro mandato dovrebbe essere quello di facilitare l avvio del progetto non quello di gestirlo Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 52 1 7 4 Formazione e divulgazione La gestione per processi professionali comporta l acquisizione di nozioni linguaggio atteggiamenti nuovi E opportuno perci che l azienda organizzi iniziative di formazione rivolte all inizio ai componenti del gruppo di coordinamento aziendale e successivamente anche agli altri professionisti La formazione estesa pu essere realizzata anche da personale interno ma forse all inizio quando il gruppo di coordinamento aziendale ancora poco accreditato opportuno ricorrere a esperti esterni ad esempio a consulenti affermati o a professionisti di altre aziende sanitarie nelle quali la gestione per processi professionali abbia gi dato risultati E opportuno anche pianificare momenti di divulgazione nella fase iniziale per presentare il progetto e sensibilizzare gli operatori pi avanti per comunicare lo stato di avanzamento ad esempio quali percorsi sono stati sce
406. olicinico mo it qualita Nell ambito del controllo di gestione e di governo clinico e del programma evoluto di certificazione ISO stato chiesto ai reparti pi disponibili di sviluppare un loro insieme di indicatori di processo professionale e di esito clinico Si sono ottenuti anche risultati originali superiori all atteso Si riportano ad esempio alcuni indicatori non consueti applicati dalle unit organizzative di neuroradiologia neurologia e psichiatria Neuroradiologia e Distribuzione percentuale dei punteggi di corrispondenza tra il referto di prima diagnosi posta dagli operatori del servizio di neuroradiologia e il referto di diagnosi istopatologica del servizio di anatomia patologica i punteggi vanno da 0 diagnosi errata a 4 corrispondenza sia del tipo di neoplasia sia del suo grado di malignit Neurologia ictus acuto e Distribuzione percentuale dei tempi di effettuazione della TAC dall arrivo in pronto soccorso entro un ora tra 1 e 6 ore tra 7 e 24 ore tra 25 e 48 ore dopo 49 ore o pi e Percentuale di pazienti con modificazione in meglio e in peggio del punteggio di Rankin durante il ricovero e Distribuzione percentuale delle sedi di dimissione dei pazienti deceduti a domicilio autonomi a domicilio con assistenza in ambiente riabilitativo in lungodegenza in struttura protetta non riabilitativa Psichiatria e Percentuale di pazienti che non tornano alla seconda o alla terza visita programmata e Percen
407. omedica che ormai rende praticamente impossibile ai singoli professionisti mantenersi aggiornati in base ai singoli articoli originari In effetti la ricerca delle informazioni si fa sempre pi difficile perl enorme numero di articoli scientifici pubblicati ogni anno per la difficolt di rintracciare gli articoli pertinenti nonostante i database elettronici come MEDLINE per il fatto che gli studi abbastanza spesso hanno risultati contrastanti che cio qualche studio sia a favore e qualcuno a sfavore di un determinato intervento perch gli studi sono di diversa qualit metodologia e di diversa rilevanza clinica e generalizzabilit Inoltre vero che nessuno studio neanche il migliore metodologicamente se preso isolatamente convincente Le evidenze pi forti nascono dal confronto tra studi effettuati in tempi e luoghi diversi con pregi e difetti metodologici diversi Clarke e Chalmers 1998 in una parafrasi del poeta John Donne scrivono No trial is a insland entire in itself every trial 2000 is a piece of the continent a part of the main Nessuno studio controllato un isola sufficiente se stessa ogni studio controllato un pezzo del continente una parte di un paese pi vasto Bisogna quindi procedere ad un attento lavoro di valutazione critica e di sintesi degli articoli il che come gi accennato quasi impossibile per professionisti impegnati nell assistenza Non ci si pu per acco
408. omministrata aspirina 100 e pazienti eleggibili cui viene somministrata trombolisi entro 30 minuti e di pazienti eleggibili sottoposti a angioplastica almeno 80 almeno 1 80 di quelli con infarto anteriore e di pazienti dimessi che a 12 mesi sono in CSS trattamento secondo le indicazioni con easpirina 90 o pi ebetabloccani 85 o pi eace inibitori 85 o pi estatine 85 o pi e di pazienti in cui sono rilevati gli indicatori di esito 100 31 E stato suggerito che in ciascuna fase di un percorso si dovrebbero rilevare i dati che consentano di costruire indicatori di esito relativi a easpetti clinici ad esempio proporzione di pazienti con pressione arteriosa sistolica lt 140 easpetti funzionale ad esempio proporzione di pazienti che riescono a salire tre rampe di scale edolore ad esempio proporzione di pazienti con meno di 3 su una scala di dolore 1 10 eassenza di complicazioni ad esempio proporzione di pazienti con ferite chirurgiche non infette econoscenze dei pazienti ad esempio proporzione di pazienti capaci di riferire i segni e i sintomi che comportano l avviso del sistema di emergenza Si noti che gli indicatori di esito vengono rilevati perch possono confermare che i miglioramenti dei processi hanno avuto luogo e sono stati utili Interessante dal punto di vista dei percorsi di assistenza il lavoro sugli indicatori noto con il nome della casa editrice Aspen Gaynord 1998 c
409. onare eventuali diversi punti di vista ed eventuali contrasti Il verbale deve essere scritto dal segretario del gruppo se esiste oppure da un partecipante incaricato dal coordinatore della riunione oppure a rotazione da tutti i partecipanti nel caso di riunioni periodiche TIPI DI RIUNIONE Le riunioni di scambio di informazioni La caratteristica di queste riunioni di non dovere necessariamente portare a prendere decisioni Si pu trattare di riunioni periodiche con l obiettivo di aggiornamento reciproco su quanto si fatto ognuno dei presenti illustra ai colleghi le sue attivit le novit del periodo e le sue previsioni riunioni di consultazione durante le quali viene presentato un problema o una proposta per sentire inizialmente il parere dei convenuti Gli interventi si possono svolgere o no con ordine prefissato per ruoli ad esempio prima il medico clinico poi l infermiere poi il laboratorista ecc Con questa modalit di solito il ritmo pi lento perch i partecipanti sono pi attenti a rispettare in chi parla il ruolo che svolge Comunque al termine di ogni giro di tavolo il coordinatore pu sintetizzare le informazioni fornite ed eventualmente proporre approfondimenti su aspetti risultati importanti e di interesse diffuso Le riunioni di soluzione dei problemi o decisionali Sono riunioni durante le quali si dibattono problemi che richiedono una decisione A volte la decisione rinviata ma an
410. one dell inquinamento atmosferico Sono da considerare esiti intermedi solo se sicuramente o molto probabilmente associati cogli esiti finali e Soddisfazione degli utenti dei familiari della popolazione generale nei confronti della qualit complessiva e di vari aspetti dell assistenza accessibilit informazioni ricevute competenza e cortesia dei professionisti possibilit di coinvolgimento nelle scelte aspetti alberghieri esiti di salute raggiunti si veda a questo proposito quanto scritto in 1 1 2 su responsiveness Non classificabili nello schema struttura processo esito di Donabedian e Costi diretti e indiretti e ricavi finanziari questi ultimi reali per le organizzazioni private virtuali per le organizzazioni pubbliche Il rapporto costi esiti corrisponde al concetto di costo efficacia un cui sinonimo pu essere considerato efficienza economica o allocativa e che il rapporto costi volume di prestazioni o volume di attivit risorse impiegate corrisponde al concetto di produttivit o di efficienza produttiva o efficienza gestionale Sono naturalmente importanti anche gli indicatori di bilancio economico quali il rapporto tra costi e ricavi e Soddisfazione degli operatori Si possono considerare anche altri assi di classificazione trasversali rispetto ai precedenti in quanto possono dipendere da elementi sia di struttura sia di processo sia di esito i seguenti Assi trasversali e Accessibilit orari d
411. ono aderire al programma devono formulare una richiesta scritta all Ufficio Qualit dell azienda Il responsabile della struttura invia un documento scritto a tutto il personale in cui comunica la scelta di avviare un programma di gestione del rischio clinico espone le finalit del programma ed invita a partecipare ad un incontro in cui l Ufficio Qualit presenter il percorso Il responsabile della struttura individua due referenti possibilmente di diversa categoria professionale Viene effettuata una analisi della letteratura scientifica per l individuazione degli eventi sentinella e degli altri avversi che si possono verificare pi frequentemente nella unit organizzativa in questione L elenco viene condiviso con tutto il personale tecnica Delphi Vengono adottati gli interventi che l analisi della letteratura e l esperienza suggeriscono essere pi efficaci nel prevenire gli eventi avversi individuati Si definiscono le procedure da seguire ogni volta che viene rilevato un evento sentinella per ridurre la probabilit che si verifichi in futuro Si propone una scheda di rilevazione dei quasi incidenti near misses che l unit dovr validare in uno studio pilota Si decidono il periodo di rilevazione e le cadenze di elaborazione 18 BIBLIOGRAFIA Atherton T 2002 Description and outcomes of the doctor quality incident reporting system used at Baylor Medial Center BUMC Proc 15 203 208 Baraghini G Trevi
412. ono applicare anche per rispondere rapidamente a quesiti specifici anche della pratica quotidiana a questo proposito considerare anche la sezione 3 5 6 Siti di domande e risposte EBM ma il loro principale campo di applicazione quello dei progetti di valutazione e miglioramento della qualit professionale e tra questi di quelli costituiti dalla elaborazione e dalla applicazione di percorsi assistenziali oggetto principale di questi manuali Il movimento della EBM riconosce come suo padre il clinico ed epidemiologo David Sackett e come principale precursore l epidemiologo inglese Archibald Archie Cochrane che gi nel 1976 scrisse un libro di piacevole lettura intitolato Efficacia ed efficienza riflessioni randomizzate sul servizio sanitario il titolo riflette lo spiccato umorismo autoironico di Cochrane in cui sosteneva che bisognava diffondere gli studi controllati randomizzati i cosiddetti trial o RCT per valutare l efficacia di ogni intervento sanitario e bisognava trovare il modo di sintetizzare i risultati di questi studi per il professionista sanitario impegnato sul campo In accordo con questa esigenza EBM si differenzia dalla movimento immediatamente precedente quello del Critical appraisal of clinical evidence basato sulla diffusione della metodologia dell epidemiologia clinica per la predisposizione di materiali informativi per cos dire predigeriti nella convinzione che i singoli professionisti anche se im
413. ono i due modi principali in cui viene tradotto in italiano Evidence Based medicine a b 2 Quali sono le due principali distorsioni da cui guardarsi nell affermare l efficacia di un intervento sanitario completare a da s b dar non so 3 Qual tra le seguenti la fonte di evidenze meno valida sull efficacia degli interventi una sola risposta O lo studio caso controllo lo studio basato sul confronto con il passato con controlli storici il parere di esperti basato su casi aneddotici lo studio senza randomizzazione non so 4 Qual la fonte migliore di evidenze per valutare l efficacia di un intervento una sola risposta studio randomizzato controllato studio di follow up studio caso controllo studio trasversale o di prevalenza non so 5 Che cos la randomizzazione una risposta visita ispettiva nel cuore della notte metodo per l assegnazione degli appalti tecnica di analisi statistica assegnazione casuale dei soggetti ai trattamenti altro non so 6 Che cosa si intende negli studi di efficacia per confondimento due risposte O il non tenere conto di fattori prognostici che possono influenzare i risultati osservati nei gruppi a confronto il confondere i processi con gli esiti il confondere la significativit statistica con il significato clinico lo scambiare rappresentativit per significativit statistica il non tenere conto di
414. onoscitiva Precisare a lato 4 L indicatore prevalentemente di bisogno di struttura di processo o di esito Dare il seguente punteggio l struttura ad esempio attrezzature o personali disponibile 2lprocesso volume di attivit ad esempio tasso di prestazioni punti DRG 14l processo altra dimensione ad esempio continuit dell assistenza o tempestivit o appropriatezza 14 bisogno ad esempio prevalenza della condizione nella popolazione 4Iprocesso esito ad esempio ritorno non pianificato in ospedale o in sala operatoria o trattamento sanitario obbligatorio Slesito condizioni di salute o soddisfazione degli utenti 36 5 L indicatore ha solide base scientifiche Se si tratta di un indicatore di processo professionale dovrebbe essere basato sulle evidenze cio basato su buoni studi scientifici che documentino che il comportamento in questione porta a migliori esiti Se un indicatore di esito dovrebbero esserci buone evidenze scientifiche che l esito in esame sia influenzato dalla prestazioni sanitarie in esame Se la domanda pertinente dare il seguente punteggio 0 scarse 2 discrete 4 buone 6 Qual il numeratore o l evento sentinella e che dati occorrono per calcolarlo Questa domanda non pertinente solo quando l indicatore rappresentato da un evento sentinella da un requisito di accreditamento o da un percentile ad esempio da una mediana Precisare a lato la natura d
415. orare gli eventi avversi per es decessi infezioni cadute ulcere ma che la riduzione degli eventi avversi pu non essere sufficiente per stabilire se il percorso sia davvero efficace 1 4 17 Generalizzazione del percorso assistenziale Questa tappa consiste nell estensione dell approccio ad altre unit organizzative che trattino la stessa condizione La si attua se i risultati dell applicazione sperimentale del nuovo percorso sono stati soddisfacenti 1 4 18 Comunicazione pubblica dei risultati Arriva il momento di comunicare l esperienza in incontri all interno dell azienda in convegni esterni e sulle riviste di valutazione e miglioramento di qualit o di organizzazione aziendale o della disciplina interessata La comunicazione dei risultati gratifica chi ha fatto il lavoro e pu essere di stimolo per altri Nel campo della valutazione e del miglioramento di qualit non vi plagio la ripetizione di una iniziativa che ha avuto successo non solo non riprovevole ma va vista con favore 1 4 19 Revisione periodica del percorso Non ci si deve addormentare sugli allori Periodicamente opportuno chiedersi se si sono mantenuti i progressi fatti o se non sia il caso di aggiornare il percorso perch si sono manifestate difficolt di applicazione o si venuti a conoscenza di soluzioni migliori adottate altrove o si sono affermati nuovi trattamenti o nuove tecnologie 1 4 20 Estensione ad altri problemi Anche prim
416. ore certificato col NCQA Le specifiche di rilevazione sono contenute in NCQA 2001 volume 2 Alcuni indicatori derivano da indagini sulla soddisfazione degli utenti Queste indagini devono essere condotte da una agenzia indipendente certificata dal NCQA che deve utilizzare un questionario scelto dal NCQA Il questionario da somministrare riportato in NCQA 2001 volume 3 Gli indicatori NCQA sono qui riportati nell appendice A2 7 Si noti che vi figurano molti indicatori relativi all attivit extraospedaliera all attivit distrettuale nella organizzazione italiana 2 24 7 ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE ITALIANO E INDICATORI Nei requisiti minimi nazionali per l accreditamento nazionale del DPR 14 gennaio 1997 lart 6 sul sistema informativo parla di elaborazione ed archiviazione di dati di struttura processo ed esito in modo da poter sostanziare e ridefinire le politiche e gli obiettivi dei presidi e della azienda oltre che rispondere al debito informativo nei confronti dei livelli sovra ordinati Parla anche di verifica della 54 qualit del dato e precisa proprio che per qualit del dato intende riproducibilit accuratezza e completezza Per quanto riguarda la qualit professionale crediamo che sia implicito nei requisiti nazionali che le applicazioni regionali dovrebbero richiedere che a ogni unit operativa clinica rilevi od almeno progetti di rilevare in modo sistematico indicatori specifici di processo prof
417. organizzativa per esempio articolazioni organizzative funzioni attribuite grado di autonomia e responsabilit riconosciuti sono dipese dalle esigenze di conseguimento di finalit implicite nella missione aziendale LI 2 Che importanza viene data dall alta dirigenza aziendale su una scala da 1 a 10 dove 10 significa moltissimo al rispetto di standard di appropriatezza professionale non organizzativa II In che misura la Regione Provincia Autonoma incoraggia e incentiva finanziariamente le iniziative di valutazione e miglioramento della qualit professionale come una risposta per riga barrando un codice 3 1 Incoraggiamento nullo scarso equilibrato eccessivo non so 3 2 Sostegno economico nullo scarso discreto buono non so 4 Per che anno stato approvato l ultimo budget aziendale bilancio di previsione articolato per centri di responsabilit mai oppure annol_ I I Se stato approvato il budget per l anno in corso o il precedente 4 1 Da quanti anni l azienda dotata di budget non so 99 anni _ _l Se non mai stato approvato un budget saltare a 7 L ultimo budget approvato per quante unit organizzative sanitarie contiene obiettivi relativi a 5 1 aumento dei volumi di prestazioni o aumento dei ricavi Onessuna poche alcune circa la met la maggior parte tutte o quasi non so 5 2 contenimento dei costi Onessuna poche alcune circa la met la magg
418. orino allo stesso modo le condizioni cliniche qualunque sia la diagnosi principale e il metodo proposto da Elixhauser Elixhauser et al 1998 che porta a gravit diverse a seconda della condizione clinica principale e che d risultati migliori Southern et al 2004 Un bell esempio di utilizzo dei dati SDO a fini di valutazione di qualit quello di Taroni et al 1997 che li hanno analizzati per individuare indicatori di possibili ritardi di accesso in ospedale ad esempio selezionando i ricoveri per appendicite complicata e per ernia complicata Gli autori suddetti Barbieri et al 2004 concludono che anche se si fa ricorso ai metodi pi accreditati di aggiustamento per rischio vedere qui anche la sezione 14 1 sul confondimento gli indicatori di qualit derivati da rilevazioni amministrative come la SDO devono essere considerati solo come strumenti di screening a cui far eventualmente seguire analisi pi approfondite 2 23 INDICATORI DI ALCUNI PAESI 2 23 1 INDICATORI ITALIANI In Italia si cominciato a dimostrare una specifica attenzione all esigenza di disporre di indicatori con la legge di riforma del SSN 502 del 1992 e precisamente con gli articoli 10 e 14 che riguardano rispettivamente contenuti e modalit di utilizzo degli indicatori di efficienza di qualit e un sistema di indicatori di qualit dei servizi e delle prestazioni sanitarie relativamente alla personalizzazione e umanizzazione dell assiste
419. orso in particolare preparazione della dimissione attivit del paziente sicurezza del paziente monitoraggio del decorso Clinical governance Si tradotta questa espressione con governo della clinica Compliance Nella letteratura inglese ormai sostituito da adherence Si usato qui adesione non aderenza Criticit Termine abusato che in questo testo usato con parsimonia Spesso gli si preferito il termine problema o problema importante Effectiveness E stato reso con efficacia nella pratica Efficacy E stato tradotto con efficacia o con efficacia teorica o sperimentale Il termine efficacia gestionale da evitare in realt sinonimo di efficienza operativa vedi Efficienza Questo termine ha due significati perch se inteso come efficienza economica indica il rapporto tra costi ed esiti tra costi ed efficacia e se inteso come efficienza operativa il rapporto tra costi e volume di prestazioni Per lo pi in questo testo viene usato in quest ultima e pi comune accezione Economicit Con questo termine ci si riferisce nelle terminologia dell economia aziendale prevalentemente al concetto che stato definito come efficacia economica vedi End point Nella letteratura inglese si tende ormai giustamente a chiamare gli end points o punti finali outcome measures perci il termine stato sostituito con misura di esito Episodio Vedi fase Esito Con
420. ortate nello stupendo Evidence based Medicine How to pratice and teach EBM di Sackett et al 2000 in Users Guide to the medical literature un supplemento a JAMA edizione italiana vol 10 n 4 del 1998 raccolta parziale tradotta in italiana purtroppo in modo pessimo di 25 buoni articoli pubblicati su JAMA da 1993 al 2000 ed ora accolte in volume disponibile anche in CD Rom Guyatt e Rennie 2002 in una serie di contributi curati da Antonino Cartabellotta su Il Sole 24ore Sanit Management 2001 e 2002 e su Recenti Progressi in Medicina 1998 e 1999 in una serie di contributi curati da Marco Bobbio sul Giornale Italiano di Cardiologia del 1995 e in Morosini 2000 I due migliori libri di epidemiologia clinica sono di Sackett et al 1991 e di Fletcher et al 1998 Gli aspetti di diagnosi medici sono bene discussi in Magliaro et al 2005 che fanno riferimento alla serie the Rational Clinical Examination dedicata alla valutazione dell accuratezza e riproducibilit dei dati clinici pubblicata su JAMA a partire dal 1992 Sackett 1992 Booth et al 2004 e al testo di Black et al 2002 che fa anche parte insieme all ACP Journal Club e ad Evidence based Medicine dei testi elettronici Best Evidence Per una chiara divulgazione dei principi che guidano la valutazione efficace di un intervento sanitario e una breve storia di come la medicina dopo e attraverso errori enormi sia arrivata alla sicurezza di disporre di interventi efficaci
421. ouncil 2002 propone le seguenti categorie che sono fin troppo articolate e che di nuovo non distinguono bene tra processo ed esito capacit di risposta distinta in disponibilit accessibilit tempestivit continuit equit efficacia competenza distinta in appropriatezza delle prestazioni competenza dei singoli professionisti conoscenze abilit atteggiamenti coerenza tra missione visione obiettivi corrispondenza tra potere decisionale e responsabilit efficacia nella pratica sicurezza legittimit rispetto di valori oltre che delle leggi efficienza uso delle risorse con riduzione degli sprechi delle duplicazioni ecc centralit dell utente della popolazione distinta in comunicazione confidenzialit delle informazioni rispetto e considerazione degli utenti coinvolgimento della comunit locale contributo al miglioramento della salute della popolazione e dell ambiente attenzione al personale distinta in comunicazione chiarezza di ruoli partecipazione alle decisioni possibilit di crescita professionale sicurezza incentivi per le attivit di MCQ Interessanti anche le conclusioni di un gruppo di lavoro dell Ufficio Europeo dell OMS WHO Regional Office for Europe 2003 che ha raggiunto l accordo sulle seguenti dimensioni principali della qualit ospedaliera efficacia clinica che comprende sia processi professionali basati sulle evidenze scientifiche sia esiti attenzione al paziente
422. ovrebbe contenere le seguenti informazioni generali a data e luogo b orario di inizio e di chiusura Precisare la durata della riunione consente di regolare meglio la lunghezza degli interventi e delle discussioni c persone invitate a partecipare d argomenti da trattare Vanno indicati i temi sui quali ci si aspetta che i convenuti si presentino preparati FUNZIONAMENTO DELLA RIUNIONE Si richiama l attenzione sulla gestione dei tempi sulla fase iniziale e sul verbale Si sottolinea che per gestire bene una riunione occorrono capacit di ascolto attivo flessibilit mentalit negoziale che non sono presenti naturalmente e non si acquistano facilmente La gestione del tempo Tutti i partecipanti dovrebbero sentirsi responsabili della buona gestione del tempo proprio e altrui ma la responsabilit principale del coordinatore La si realizza se si fanno rispettare i tempi di inizio e di intervento si bloccano le digressioni fuori tema e gli interventi troppo lunghi ad esempio con espressioni del tipo Ci che dice interessante ma ne dovremmo parlare dopo oppure Grazie vorrei ora dare anche agli altri la possibilit di esprimere il loro parere Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 78 si rispetta l ora di chiusura con eventuale aggiornamento dell incontro sugli argomenti non ancora completati Per quanto riguarda il rispetto degli orari importante rispettare la
423. parassero il che dubbio a leggere criticamente i lavori originari non ne avrebbero comunque il tempo La Cochrane Collaboration nata principalmente per promuovere la elaborazione e la diffusione delle sintesi auspicate da Cochrene sotto forma di rassegne sistematiche vedi 3 5 1 La struttura principale della Cochrane Collaboration costituita dai Collaborative Review Groups CRG e cio da gruppi di esperti che si uniscono per elaborare rassegne sistematiche su un tema comune Vi sono attualmente giugno 2004 53 CRG dedicati a particolari condizioni o gruppi di condizioni simili ad esempio lo Stroke il Musculoskeletal il Breast Cancer il Diabetes il Depression Anxiety and Neurosis ecc Vi sono anche 9 fields campi che rappresentano ambiti di interesse vasti come promozione della salute o assistenza primaria o i vaccini e 10 aree metodologiche tra cui metodi statistici e qualit di vita L elenco dei CRC e i relativi collegamenti si trovano nel sito www Cochrane org se si clicca nella home page su Learn more In pratica chiunque voglia collaborare ad una rassegna su un argomento che lo interessa pu prendere contatto con uno dei gruppi e fare la sua proposta I gruppi mettono in contatto persone con interessi comuni anche per evitare inutili doppioni e forniscono la letteratura necessaria per iniziare il lavoro di rassegna sotto la guida di un esperto responsabile della metodologia Viene
424. pedaliera SDO 2 23 Indicatori di alcuni paesi 2 23a Indicatori italiani 2 23b Indicatori inglesi 2 23c Indicatori danesi 2 2 4 Indicatori ed accreditamento certificazione 2 24 1 ISO 9001 2000 2 24 2 European Foundation for Quality Management 2 24 3 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations 2 24 4 Canadian Council on Health Services Accreditation 2 24 5 Indicatori clinici australiani 2 24 6 Indicatori del National Commettee for Quality Assurance 2 24 7 Accreditamento istituzionale italiano e Indicatori 2 24 8 Iniziative italiane di accreditamento tra pari e indicatori 2 24 9 Indicatori del progetto IQIP Pag 2 25 Progetti specifici italiani 2 25 1 Il progetto ASSR 2 25 2 Il progetto CEFPAS 2 25 3 Il progetto Azienda Policlinico di Modena 2 25 4 Il progetto S Orsola Malpighi di Bologna 2 25 5 Il progetto ASL di Firenze presidio ospedaliero del Mugello 2 25 6 I progetti dei dipartimenti di emergenza 2 25 7 Il progetto radioterapia dell Istituto Superiore di Sanit 2 26 Banche dati di indicatori 2 26 1 Analisi sistematica degli indicatori proposti 2 26 2 Indicatori del Healthcare Cost and Utilisation Project HCUP rivisti 2 26 3 National Quality measures Clearinghouse e CONQUEST 2 27 Altri indicatori di agenzie americane 2 28 Conclusioni sugli indicatori di qualit professionale APPENDICI A2 1 Indicatori per il monitoraggio dell assistenza ed indicatori relativi ai L E A A2 2 Indicatori d
425. pegno del gruppo di coordinamento aziendale che spesso si manifesta con l allontanamento dal progetto di alcuni componenti per altri impegni In questo caso opportuno completare il gruppo di coordinamento mediante la cooptazione di nuovi membri che naturale scegliere nell ambito dei gruppi di problema Talvolta invece la causa un apparente o reale diminuzione di interesse della direzione strategica Se il distacco solo apparente sufficiente che la direzione strategica aziendale ribadisca il suo interesse per il progetto analogamente a come detto in 1 7 7 E invece molto pi difficile superare una differenza reale di atteggiamento che spesso legato al cambiamento dei vertici aziendali L unico rimedio preventivo bisogna dare forte visibilit e condivisione al progetto all interno e all esterno dell azienda sanitaria in modo Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 55 da rendere pi difficile la decisione di abbandonarlo Anche per questo bene che il gruppo di coordinamento aziendale si sforzi di divulgare l attivit svolta in convegni e pubblicazioni Si ricorda che il passaggio dalla fase sperimentale iniziale ad un sistema generalizzato di gestione per percorsi professionali implica di solito investimenti nel sistema informativo che devono ovviamente essere approvati dall alta direzione aziendale Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 56 1 8 LA VALUTAZIONE DELLA
426. per durata 1 ora o meno 1 4 ore 5 16 ore 17 24 ore 25 ore e pi per motivo deficit cognitivi rischio di caduta comportamento disturbante facilitazione del trattamento tutte le altre ragioni per periodo della giornata 7 14 59 15 22 59 23 6 59 pazienti che hanno avuto uno o pi episodi di contenimento pazienti che hanno avuto pi di un episodio di contenimento Cadute totali e separatamente per i seguenti motivi stato sanitario del paziente risposta al trattamento o all anestesia rischi ambientali e per conseguenze traumi con punteggio di gravit 1 2 3 pazienti con pi di una caduta Complicazioni legate all anestesia e alla sedazione in terapia intensiva unit di cateterismo cardiaco di endoscopia di radiologia e in dipartimenti di emergenza Ulcere da decubito distinte per stadio I II II IV DIPARTIMENTO DI EMERGENZA Ritorno non pianificato in dipartimento di emergenza distinto per momento entro 24 ore entro 48 ore entro 72 ore e per tipo di trattamento ricevuto nel dipartimento di emergenza non ricovero ammissione per osservazione ricovero Permanenza nel dipartimento di emergenza distinte per durata lt 2 ore 2 lt 4 ore gt 4 lt 6 ore gt 6 ore e per tipo di dimissione dimesso a domicilio ricoverato per osservazione ricoverato trasferito ad altra struttura per acuti altro Referti diversi di esami radiografici nel dipartimento di emergenza che comportino un 87 cambiamento d
427. pi significative ai fini delle valutazioni di qualit tanto degli input esterni contesto mandato bisogni domanda quanto del dentro struttura obiettivi specifici processi All output stato dato il nome di prestazioni perch questa l espressione pi appropriata per indicare i prodotti delle organizzazioni sanitarie mentre l outcome stato tradotto con esiti Il modello intende anche mettere in luce il carattere sistemico dell insieme cio il fatto che tutte le categorie si condizionano reciprocamente al punto tale che qualunque modifica di una di esse produce cambiamenti nelle altre Questo modello uno strumento che se appreso con metodi di formazione attiva e utilizzato con tecniche di consenso consente di individuare i fattori in gioco le relazioni e soprattutto le congruenze e incongruenze nei diversi livelli di aggregazione organizzativa ai quali viene applicato ed capace di orientare l attenzione su tutti gli aspetti pi rilevanti dell organizzazione Gli interventi di analisi e di progettazione o riprogettazione dell organizzazione dovrebbero essere ricorsivi e ciclici come nell essenza di una organizzazione che apprende learning organization Va sottolineato che in questa analisi prioritaria l attenzione epidemiologica ai bisogni di salute degli utenti e della popolazione e la valutazione critica dell efficacia degli interventi epidemiologia clinica ed EBM anche se no
428. plicazione del metodo scientifico agli interventi sanitari va considerato come uno strumento di difesa dei professionisti sanitari ma soprattutto dei loro pazienti dall errore legato all umana tendenza ad arrivare a conclusioni frettolose superficiali superstiziose e soprattutto congruenti con i propri desideri la propria vanit e il proprio tornaconto Le principali cause metodologiche di errore sono e le distorsioni bias che portano ad ottenere un quadro della realt non corrispondente al reale Le principali distorsioni sono la distorsione da selezione che porta a includere nello studio pazienti non rappresentativi o a confrontare gruppi costituiti da pazienti con caratteristiche diverse o a studiare gli esiti solo nei pazienti che si riusciti a seguire senza considerare i persi di vista Una particolare distorsione da selezione che incontrano coloro che fanno rassegne sistematiche quella cosiddetta da pubblicazione legata al fatto che gli studi negativi tendono a essere pubblicati meno o ad essere pubblicati su riviste o libri meno accessibili la distorsione da rilevazione che porta ad avere dati sbagliati non riproducibili e non accurati questo argomento trattato nel manuale 2 sugli indicatori Per ridurre le distorsioni degli esiti legati alle aspettative dei curanti e dei pazienti negli studi di efficacia si ricorre al doppio cieco vedi oltre o alla rilevazioni degli esiti da parte di osservatori indipe
429. poco funzionanti s funzionanti Per maggiori dettagli su Ufficio qualit e URP si veda il questionario riportato qui come esercizio 5 1 Quanti percorsi assistenziali sono applicati almeno in parte non solo approvati nella unit organizzativa clinica che ne ha di pi 16 1 interni alla unit organizzativa N di 16 2 multicentrici comuni ad altre UO della stessa o di altre aziende N __ __l E in media quanti percorsi assistenziali sono applicati almeno in parte non solo approvati nella varie unit organizzativa cliniche 17 1 interni alla unit organizzativa N II 17 2 multicentrici comuni ad altre UO della stessa o di altre aziende N __ __l Quanti percorsi preventivi analoghi a quelli assistenziali sono applicati almeno in parte non solo approvati in media nella unit organizzative di sanit pubblica e preventive 18 1 interni alla unit organizzativa N __ 18 2 multicentrici comuni ad altre UO della stessa o di altre aziende N __ __l Grazie della collaborazione Dispensa Percorsi Pagina 4 di 12 1 2 TEST DI CONOSCENZA SULL ORGANIZZAZIONE AZIENDALE A COMPILATORELAAAAAAAIIIIITIIIIITI KIK 1 B AZIENDALI I I AATHA TITT T T TT TT TTT TODATAL_ IH T_T 1 1 Che cosa non pu mancare nella missione di una azienda sanitaria completare a miglioramento delle condizioni 2 Come dovrebbe essere considerato un problema una criticit in una buona gestione aziendale solo la ris
430. possono influire sull indicatore ad esempio sesso o et o gravit 32 E possibile aggiustare o standardizzare i dati nell analisi per poter confrontare complessivamente centri diversi Se si pu meglio standardizzare o aggiustare per le variabili di confondimento principali Considerare se sono gi stati applicati dei metodi di aggiustamento e se sono disponibili nel proprio contesto i dati dei fattori di confondimento utilizzati 33 E stato individuato il responsabile della qualit e dell utilizzo dell indicatore Pu trattarsi anche di due persone diverse SOLO PER INDICATORI DEL SISTEMA INFORMATIVO 34 Quanto deve durare la rilevazione Specificare se continuamente o per che durata e con che periodicit 35 Con che periodicit va effettuata l analisi Specificare se una volta l anno o ogni quanto 40 DOMANDA CONCLUSIVA 36 Vale la pena di rilevare l indicatore Rispondere secondo la seguente scala 3 senz altro s 2 probabilmente s 1 probabilmente no 0 senz altro no 37 PUNTEGGIO TOTALE _I__1 Per calcolare il punteggio totale sommare i punteggi delle domande con senza considerare gli 8 e i 9 In questo modo si attribuisce lo stesso peso alle domande con quattro eccezioni Si voluta in particolare premiare la scelta di indicatori relativi agli esiti e alla qualit professionale e capaci di modificare le decisioni Il punteggio massimo 68 41 2 19 SCHEDA
431. posta migliore O il segno che necessario attivare un intervento di formazione degli operatori il fatto che qualche operatore dovrebbe essere richiamato e ammonito una occasione di miglioramento una carenza o un difetto a cui rimediare non so 3 Quale elemento del controllo di gestione manca qui sotto completare le righe vuote a b definizione degli incentivi corrispondenti c definizione dei relativi indicatori d assegnazione delle risorse e pianificazione del raggiungimento degli obiettivi f non so 4 Di che cosa sinonimo budget solo la risposta pi corretta O bilancio di previsione articolato per centro di responsabilit controllo di gestione bilancio patrimoniale risorse a disposizione nel periodo in esame non so 5 Che caratteristiche dovrebbe avere un obiettivo di budget completare a mi b rea c sti non so 6 Da che cosa deve essere accompagnato un obiettivo per essere misurabile completare a 7 L obiettivo di aumentare il peso medio dei DRG la complessit della casistica trattata nel budget di una unit organizzative clinica di una azienda sanitaria una sola risposta un obiettivo di processo nell accezione di Donabedian un obiettivo di struttura sempre nell accezione di Donabedian un obiettivo di efficacia un obiettivo di esito altro specificare non so Dispensa Percorsi Pagina 5 di 12 8 Quale dei
432. psichiatria chirurgia altre discipline qualit percepita counselling 61 2 27 ALTRI INDICATORI DI AGENZIE AMERICANE Indicatori del Baylor Health Care System Il sistema di indicatori del Baylor Health Care System BHCS descritto da Ballard 2004 Gli indicatori sono raggruppati secondo la classificazione proposta dall Institute of Medicine 2001 sicurezza tempestivit efficacia efficienza equit attenzione all utente a cui aggiunta la categoria prevenzione clinica Questa relativa all attuazione delle raccomandazioni della US Clinical Preventive Service Task Force su carcinoma del colon della cervice e della mammella ipertensione colesterolemia vaccinazioni per difterite e tetano antipneumococcica antinfluenzale counselling antifumo Gli altri indicatori sono stati selezionati a partire da quelli raccomandati dal National Quality Forum 2002 vedi qui soto e dalla Joint Commission vedi qui la sezione apposita Molti sono relativi alla somministrazione appropriata di farmaci profilasi antibiotica in chirurgia aspirina beta bloccanti e terapia trombolitica nell infarto miocardico ACE inibitori nello scompenso cardiaco con frazione di elezione ventricolare sinistra diminuita Ogni mese il consiglio di amministrazione del BCHS riceve un rapporto sugli indicatori di qualit clinici Il programma ha gi portato a notevoli miglioramenti in alcuni indicatori Indicatori della RAND Foundation Il Quality
433. qualcuno o per danneggiare qualcun altro Se convocate per lo scopo dichiarato e opportunamente preparate e gestite le riunioni per possono permettere di raggiungere decisioni migliori pi adatte alla situazione ed anche pi creative grazie all interazione reciproca all interscambio di informazioni e alla discussione critica Le riunioni sono importanti soprattutto nelle situazioni che richiedono cambiamenti di convinzioni preferenze abitudini dato che il grado di coinvolgimento emotivo facilita l attenzione le persone cambiano pi facilmente le proprie convinzioni e le proprie abitudini se vedono che esse cambiano anche negli altri membri del proprio gruppo Durante lo sviluppo dei percorsi assistenziali si tengono inevitabilmente molte riunioni di lavoro ed quindi importante programmarle e condurle bene Quali riunioni convocare Bisognerebbe indire solo le riunioni utili Per decidere se una riunione utile opportuno riflettere sui seguenti tre quesiti 1 Per raggiungere lo stesso obiettivo esistono altri modi pi semplici o rapidi 2 Le persone che si intende convocare sono davvero interessate al tema da affrontare 3 Le persone che si intende convocare sono indispensabili o utili per il successo del lavoro PREPARAZIONE DELLE RIUNIONI Nel preparare una riunione sono importanti la definizione degli obiettivi prima di indire una riunione fondamentale chiarire l obiettivo da raggiungere
434. qualit professionale e di esito a scopo di valutazione e miglioramento di qualit e di rendicontazione Si tratta per lo pi di indicatori i cui dati sono gi rilevati dai sistemi informativi o che si pensa possano essere realisticamente rilevati dai sistemi informativi di routine in 42 un non lontano futuro Tanto pi sviluppato sar il sistema informativo tanto meno sar necessario ricorrere a rilevazioni ad hoc E invalso l uso di chiamare questi indicatori di performance Secondo il Canadian Council 2002 gli indicatori di performance sono strumenti di misura che possono essere usati per monitorare e valutare la qualit dell assistenza dei servizi di sostegno e delle pratiche organizzative che influenzano gli esiti per gli utenti I limiti e i rischi degli indicatori di performance si possono cos sintetizzare e Scarsa validazione degli indicatori Sono migliaia gli indicatori proposti pochi per sono quelli validati per riproducibilit accuratezza fondamenti scientifici e Scarse evidenze sull efficacia della loro introduzione Il loro impatto dubbio Vi sono solo dichiarazioni di successo aneddotiche Non si sono dimostrati capaci di contrastare l avvento di nuove tecnologie di dubbio rapporto costo efficacia e di modificare sostanzialmente le relazioni tra le varie componenti di un servizio e Distorsione dell attenzione Le organizzazioni tendono a concentrarsi sugli aspetti monitorati anche se
435. qualit sono probabilmente quelli in cui si fanno contemporaneamente valutazione di processo e di esito come dovrebbe avvenire nei percorsi assistenziali Per una trattazione specifica degli indicatori di processo e di esito si rimanda al manuale 2 Qui ci sembra utile affermare la necessit di disporre di indicatori relativi sia alla dimensione organizzativa ad esempio la durata della degenza sia a quella di appropriatezza professionale relativa ad esempio alla prescrizione di farmaci o di esami diagnostici ecc sia a quella di esito E ovvio che meglio ricorrere ad indicatori validati a livello internazionale o nazionale se disponibili 1 8 6 Analisi statistica L analisi dei risultati si deve proporre innanzitutto di mettere in luce gli scostamenti dal percorso assistenziale ottimale distinti per tipo di attivit e per figura professionale Si tratta di una analisi importante anche dal punto di vista educativo perch facilita la discussione critica l audit del percorso assistenziale da parte del gruppo di lavoro Se si sono confrontati pi gruppi si far ricorso ai test di significativit statistica Armitage e Berry 1994 i pi semplici e utili per il confronto tra due gruppi sono sintetizzati nella tabella 1 8 5 Tabella 1 8 5 Test di significativit statistica per il confronto tra due gruppi TIPO DI VARIABILE CAMPIONI DISTRIBUZIONE TEST Variabile quantitativa Indipendenti Normal
436. questo lavoro di risultato e Area gestione delle risorse umane proporzione di operatori che sono a conoscenza di particolari procedure tasso di infortunati sul lavoro tasso di lamentele ricevute dal personale in un mese proporzione di operatori che lasciano il lavoro proporzione di operatori soddisfatti tra quelli che hanno risposto ad una inchiesta sulle condizioni di lavoro e Area gestione dell ambiente e delle attrezzature proporzione di apparecchiature che si sono guastate in un dato periodo numero di reclami concernente la sicurezza delle condizioni di lavoro e Area gestione delle informazioni rapporto segnalazioni di guasti del computer numero di computer proporzione di operatori soddisfatti delle comunicazioni scritte che hanno ricevuto e Area direzione finanziaria proporzione di unit che non rispettano il budget Il Canadian Council ha stabilito che a fini dell accreditamento con il nuovo approccio denominato AIM Achieving Improved Measurement per ora necessario rilevare solo cinque indicatori definiti generici perch non specifici di particolari patologie che sono stati a lungo sperimentati sul campo Nel capitolo Indicators dell ultima versione del Manuale di Accreditamento il Canadian Council 2003 afferma prudentemente che non ancora riuscito a valutare a sufficienza gli indicatori di esito e di appropriatezza professionale per riproducibilit e validit Gli indicatori suddetti sono e percentuale
437. quindi pubblicato sulla Cochrane Library vedi oltre un protocollo qui inteso come progetto esecutivo che comunica ai lettori l iniziativa e riporta sinteticamente gli scopi e il metodo della rassegna La rassegna completata viene poi sottoposta ad alcuni pareri di esperti che ne esaminano la qualit metodologica la completezza della ricerca della letteratura la coerenza delle conclusioni Se supera l esame viene pubblicata sulla Cochrane Library Ci sono anche accordi con varie riviste internazionali BMJ JAMA ecc per la pubblicazione anche su carta di un estratto della rassegna Attualmente le rassegne sistematiche Cochrane sono considerate il riferimento aureo per le conoscenze su un determinato argomento a questo proposito vedi per quanto detto nella sezione 3 5 1 Il gruppo non termina il lavoro con la pubblicazione della rassegna perch ha anche l incarico di aggiornarla man mano che su quell argomento compaiono nuovi studi Il prodotto principale della Cochrane Collaboration la Cochrane Library vedi l indirizzo web alla fine di questo manuale nell elenco dei siti consigliati un database consultabile via Internet ma disponibile anche su CD ROM Si tratta del primo data base da consultare per informarsi sull efficacia di un trattamento Contiene tra l altro Issue 4 2003 1837 rassegne sistematiche della Cochrane Collaboration sull efficacia degli interventi sanitari e 1344 protocolli progetti dettagliati d
438. r 1000 120 Mortalit entro 30 giorni da ammissione urgente per ictus nelle persone di 65 anni e pi standardizzata per et e sesso 272 per 1000 121 Tasso di suicidi nei pazienti psichiatrici ricoverati o dimessi di recente in un triennio 0 19 standard lt 0 09 122 Percentuale di fumatori che non fumano dopo 4 settimane dall inizio di un corso per smettere di fumare del Servizio Sanitario Nazionale 37 standard gt 45 Altri indicatori della Commission for Health Improvement e Equilibrio finanziario standard accettabile deficit non superiore all 1 dei costi o minore di 1 milione di sterline e Punteggio di applicazione delle raccomandazioni sulle condizioni di lavoro del documento 75 Improving Working Lives 76 APPENDICE A2 4 INDICATORI DANESI DEL PROGETTO NAZIONALE INDICATORI www pni dk Gli indicatori sviluppati fino all ottobre 2003 riguardano 6 condizioni ictus schizofrenia cancro del polmone frattura del femore scompenso cardiaco e alcune condizioni acute addominali Tra parentesi accanto agli indicatori sono riportate le soglie standard Ictus Percentuale di pazienti ricoverati in unit specializzata gt 90 Percentuale di pazienti trattati entro 48 ore dall ammissione con aspirina 95 e con anticoagulanti 60 Percentuale di pazienti valutati con TAC o risonanza magnetica entro 24 ore dall ammissione 90 Percentuale di pazienti valutati da un fisioterapista entro 24 or
439. rambi raggiungibili attraverso il getting evidence del sito Gimbe Anche Clinical Evidence pu talvolta essere utile limitatamente alle domande che riguardano le terapie vi sono poi le rubriche di aggiornamento professionale di tutte le grandi riviste primarie Ad esempio con BMJ www bmj com si pu accedere a raccolte tematiche di articoli collected resources spesso molto utili per rispondere a quesiti di questo tipo Per entrambi i tipi di domanda specifiche e generali una fonte di informazioni importante sono le banche dati di linee guida vedi 3 4 7 Sono utili anche alcune banche dati specialistiche ad esempio per la fisiatria PEDro Physiotherapy Evidence Database anche tradotta in italiano al sito www pedro fhs usyd edu au italian Le voci bibliografiche citate a sostegno delle raccomandazioni delle linee guida possono costituire una buona fonte di informazioni dalla quale eventualmente partire per approfondire la ricerca 3 8 EBM E QUALIT PROFESSIONALE 3 8 1 Introduzione Come ampiamente documentato nel volume di Sackett e al 1998 e nel sito Internet dell Oxford Centre for Evidence Based Medicine http www cebm net la pratica clinica tende a deteriorarsi nel tempo ed i comuni sistemi di aggiornamento non sembrano in grado di rallentare la pendenza della curva discendente Sackett ha anche verificato la scarsa efficacia delle conferenze e delle lezioni tradizionali nel cambiare la qualit delle presta
440. re essere pronti a coglierne i segnali premonitori i pi evidenti e frequenti sono i ritardi nello svolgimento delle tappe del progetto e l assenza di professionisti importanti alle presentazioni e alle discussioni dell iniziativa o la loro mancata risposta a telefonate ed e mail Per prevenire le resistenze opportuno cercare di coinvolgere fin dall inizio i professionisti importanti verosimilmente pi contrari come gi detto in 1 4 9 in modo da recuperarli o da evitare la loro ostilit attiva ad esempio in modo da ottenere una autoesclusione pacifica Per farlo utile cercare di chiarire con cortesia e pazienza i motivi del conflitto differenze nelle informazioni negli obiettivi ambizioni personali e negoziare il che significa sapere e potere proporre all altro qualche vantaggio in termini di prestigio e o di potere e o di carriera e o di guadagno Qualche volta ci si imbatte in clinici che si oppongono all inserimento nel percorso di raccomandazioni su cui gli altri clinici e la letteratura scientifica sono d accordo In questo si pu cercare di attenuare l opposizione mediante la negoziazione di un periodo di prova Ad esempio un anestesista insisteva per inserire nel percorso assistenziale per protesi d anca un elettrocardiogramma post intervento perch era convinto senza nessun sostegno da parte della letteratura che durante l operazione fossero frequenti gli infarti Gli si propose di inserire ECG per un periodo
441. re in lista d attesa potranno approfittare dell esperienza di quelli del gruppo a e decidere di modificare o meno l approccio Questo disegno ha il vantaggio di permettere di capire non solo quanto efficace in media l approccio studiato ma anche di individuare quali caratteristiche hanno i centri che se ne hanno maggiore giovamento Sarebbe auspicabile che ogni anno in ogni disciplina venga presentato almeno un progetto di questo tipo ai bandi di ricerca finalizzata nazionale e regionali 1 8 5 Valutazione dei processi e valutazione degli esiti Vi stata e vi una vivace discussione sui meriti e i demeriti dei progetti di valutazione e miglioramento di qualit professionale incentrati sui processi nell accezione di Donabedian vedi scelte terminologiche all inizio cio appropriatezza e correttezza tecnica di effettuazione delle prestazioni o sugli esiti ossia sulle modificazioni delle condizioni di salute e sulla soddisfazione dei pazienti e dei familiari In genere si deve ritenere che la valutazione del miglioramento dei processi sia pi facile e meno costosa se ovviamente si ha a che fare con processi di cui scientificamente nota l efficacia cio la capacit di modificare in senso positivo gli esiti E bene infatti essere consapevoli che la valutazione dell efficacia nella pratica in inglese effectiveness soggetta a numerose distorsioni e confondimenti I principali limiti sono rappresent
442. re Model Un approccio molto simile a quello dei percorsi assistenziali viene recentemente diffuso in America dal gruppo guidato da Ed Wagner del MacColl Institute for Healthcare Innovation di Seattle Wagner 2004 www improvingchroniccare org Nelle sue pubblicazioni e conferenze Wagner sottolinea che gran parte delle condizioni croniche sono mal curate ad esempio negli Stati Uniti solo il 27 degli ipertesi sono trattati adeguatamente nei diabetici solo il 42 ha i livelli di lipidi sotto controllo e solo il 66 diabetici ha sotto controllo la pressione arteriosa solo il 35 dei pazienti con fibrillazione atriale per i quali il trattamento anticoagulante appropriato lo riceve solo il 25 dei depressi trattato adeguatamente il 50 dei pazienti dimessi per scompenso cardiaco sono riammessi entro 90 giorni i pazienti con condizioni croniche hanno bisogno di trattamenti efficaci continuit di assistenza informazione e sostegno per raggiungere la massima autogestione possibile follow up sistematici pi o meno intensi a seconda della gravit clinica per rispondere a questi bisogni sono necessari profondi cambiamenti che tengano conto delle conclusioni della revisione della letteratura secondo i principi della EBM vedi qui il manuale 3 adozione di linee guida promozione del lavoro di squadra miglior utilizzo dei componenti non medici della squadra miglioramento dei sistemi informativi definizione di piani condivisi con pianifi
443. re animata pi dal desiderio di imparare e di migliorare che dall esigenza di limitare e punire A Donabedian Il miglioramento della qualit elevata comporta non solo il raggiungimento di migliori esiti clinici la riduzione della complicazioni e l aumento della soddisfazione dei pazienti ma anche l eliminazione degli interventi non necessari o inappropriati JC Batchelor e TH Esmond Bisogna evitare che L Ufficio Qualit miri a fare diventare pi efficienti cose che non si dovrebbero fare Scott Adams Ringraziamenti Vanno ringraziati tutti coloro che durante i seminari hanno dato suggerimenti per migliorare i testi e in particolare Alessandro Guidi dell ASL di Massa e Carrara che ha svolto durante i corsi una efficace opera di coordinamento arricchita dalla sua esperienza nell indirizzo delle attivit di miglioramento della qualit professionale nella sua azienda Marco Nerattini Lucia Turco e Francesca Bellini della Direzione Sanitaria dell Azienda Sanitaria 10 di Firenze che hanno messo a disposizione la loro avanzata esperienza di definizione di obiettivi e di indicatori di qualit professionale nel processo di budget Angelo Penna che ha illustrato la sua esperienza nella elaborazione e applicazione di linee guida condivise ha messo a disposizione le linee guida elaborate dai gruppi di lavoro che ha coordinato nell Azienda Sanitaria di Biella e ha confermato la sostanziale identit di approccio tra i gr
444. re e quale terapia applicare Per quanto riguarda l ultimo punto si accenna che nella logica EBM non basta che un trattamento sia plausibile sulla base dei dati di laboratorio e fisiologici ma occorre dimostrare che efficace nel modificare in senso positivo gli esiti intesi come risultati che stanno a cuore al paziente Vale la pena di ribadire che l applicazione della EBM richiede esplicitamente l integrazione di due componenti 1 la considerazione delle migliori evidenze scientifiche disponibili al momento l esperienza clinica del singolo professionista cio le abilit e capacit critiche che il professionista acquisisce col tempo nel fare diagnosi nel decidere la terapia e nel coinvolgere il paziente e che lo portano a decidere se le evidenze fornite dalla letteratura possono essere applicate a quel particolare paziente L integrazione delle due componenti necessaria in quanto senza la prima la pratica clinica diviene una meccanica applicazione di evidenze non sempre pertinenti al singolo paziente senza la seconda la pratica clinica troppo soggettiva e variabile e diventa rapidamente obsolescente Va detto che l approccio si esteso a tutte le professioni sanitarie ed anche alla prevenzione e alla gestione dei servizi sanitari tanto che sarebbe pi corretto parlare di Assistenza sanitaria basata sulle evidenze Evidence Based Health Care EBHC Muir Gray 1998 Si visto come i principi della EBM si poss
445. re rigidi confini organizzativi e di disciplina aumento delle comunicazioni tra ed entro le unit organizzative e tra ed entro i gruppi professionali sviluppo di strumenti per orientare la pratica basati sulle evidenze aumento sia delle conoscenze sia delle abilit di molti clinici modificazione dell atteggiamento dei clinici verso le linee guida basate sulle evidenze e nei confronti del coinvolgimento degli utenti miglioramento del morale del personale e del suo senso di controllo generazione di migliori informazioni per gli utenti aumento della possibilit per gli utenti di contribuire utilmente alle discussioni sull erogazione dell assistenza generazione di indicatori di feedback per i clinici in qualche caso chiari risultati di miglioramento documentati da indicatori di processo e di esito in qualche caso cambiamento nell uso di risorse verso una maggiore efficienza Si sostenuto che i percorsi assistenziali ingessano l arte della medicina Non ci sembra vero I percorsi sono certamente fortemente orientativi ma il clinico pu discostarsi dalle raccomandazione del percorso se non le condivide o se le ritiene inappropriate per le particolari condizioni cliniche o sociali E tenuto per a segnalare gli scostamenti per contribuire a modifiche sostanziale e una maggiore articolazione del percorso Ci sembra anche doveroso richiamare l attenzione su quanto la partecipazione al
446. rettive che riceve dovrebbe operare perch l azienda sanitaria rispetti la sua missione ed in particolare perch le attivit siano coerenti con le 4 E Efficacia Efficienza Etica Equit sleviti che la spinta al contenimento dei costi e all equilibrio costi ricavi porti a trascurare l efficacia siano acquisiti la cultura e gli strumenti che portano a scegliere le prestazioni pi efficaci EBM 14 E possibile che l Ufficio Qualit non sia messo in condizione di svolgere le sue funzioni pi importanti il che si pu verificare particolarmente quando cambia il direttore generale In questi casi il responsabile pu decidere di resistere e di dedicarsi a progetti limitati Anche da piccoli progetti di valutazione e miglioramento possono infatti nascere semi del sistema qualit che germoglieranno e cresceranno quando ci saranno le condizioni favorevoli e risultati utili per i pazienti 15 ALLEGATI A titolo esemplificativo vengono riportati alcuni documenti predisposti ed utilizzati nell ASL RM B Dello staff Qualit Aziendale hanno fatto parte oltre a Paolo Mastrogiovanni Bruno Cinque Francesca Speranza e Leonilde Marzolini a quest ultima va riconosciuto il merito maggiore nell elaborazione e nel monitoraggio di queste procedure Allegato 1 CORSI SULLA QUALITA NELL ASL RM B E CRITERI DI ACCESSO L Ufficio Qualit ha nel suo mandato la formazione e l informazione alla qualit per
447. rezza del paziente ad esempio prevenzione di cadute piaghe da decubito reazioni allergiche incidenti operatori e complicazioni postoperatorie infezioni iatrogene Comprende anche il riconoscimento del rischio di suicidio e la prevenzione il riconoscimento e il trattamento degli effetti collaterali dei farmaci In realt gli aspetti di sicurezza devono ovviamente essere presenti in tutte le categorie assistenziali Nell approccio per percorsi assistenziali la gestione dei rischi risk management non vista separatamente ma parte integrante del progetto Comunque vale la pena di considerarla una categoria assistenziale principale per sottolinearne l importanza e il monitoraggio del decorso in questo caso dell applicazione e dei risultati del percorso Si tratta di una categoria che ovviamente collegata ad una categoria gi menzionata valutazioni e documentazione Pu essere utile distinguere tra le attivit delle categorie assistenziali principali quelle comuni a tutte le unit organizzative cliniche dette anche trasversali ad esempio uso del sangue e gestione del dolore Come si vede il concetto di categoria principale non corrisponde a quello di prestazione Se si considera ad esempio come prestazione il ricovero alla prestazione corrispondono pi categorie assistenziali principali e si considerano come prestazione una attivit elementare come il singolo esame diagnostico alla categoria principale valutazione d
448. ri e dove la remunerazione dipende dal ricovero e non dalla degenza si pu essere tentati di dimettere precocemente i pazienti per poi prenderli nuovamente in carico In questo caso si pu usare come indicatore di controllo quello relativo ai ricoveri ripetuti Ci sembra comunque che si debba prendere in attenta considerazione se non per tutti per molti indicatori di qualit professionale la soluzione della Joint Commission americana e del Care Evaluation Program australiano Secondo questo approccio le singole organizzazioni sanitarie devono fornire i dati relativi agli indicatori di qualit professionale ad una agenzia che rende note le distribuzioni di frequenza dei valori senza per rendere individuabili i singoli centri Questa scelta coerente con la legislazione degli stati australiani che prevede che le informazioni raccolte da agenzie accreditate a fini di valutazione e miglioramento siano coperte dal segreto professionale L agenzia che raccoglie i dati ha comunque il compito di assicurarsi che a le organizzazioni sanitarie abbiano fatto sforzi ragionevoli per rilevare in modo completo e accurato i dati b le organizzazioni quando i loro valori sono notevolmente pi sfavorevoli rispetto ai valori mediani o inferiori alle soglie agli standard reagiscano quanto meno mediante indagini per accertare le ragioni degli scostamenti e qualora si accerti che vi davvero una criticit promuovano iniziative di miglioramen
449. rica dovrebbe venire dopo aver considerato l appropriatezza specifica poche cose sembrano pi insensate che fare con efficienza cose inutili o anche dannose e Correttezza di esecuzione ad esempio per interventi chirurgici e psicoterapie esami diagnostici e Tempestivit e precocit delle prestazioni tale da ottimizzarne l efficacia e Comportamenti dei professionisti sanitari relativi all attenzione e al rispetto per gli utenti ed 1 familiari ad esempio nel dare informazioni nell ottenere il consenso informato nel coinvolgere nelle scelte nel promuovere l autoaiuto continua da riquadro 1 Esito e Esiti finali di salute intesi come riduzione del malessere della sofferenza della disabilit funzionale ad esempio adeguato controllo del dolore definito come punteggio di 3 o meno su una scala soggettiva del dolore da 1 a 10 come prolungamento della durata di vita e per gli interventi preventivi come diminuzione dell incidenza delle malattie o come complicazioni ed effetti collaterali delle terapie e Esiti intermedi rappresentati da modificazioni biologiche ad esempio riduzione dell ipertensione arteriosa o da mantenimento di livelli stabilizzati di glicemia o da modificazioni comportamentali ad esempio riduzione delle abitudini di fumo riduzione del consumo di alcol aumento dell esercizio fisico aumento delle capacit di autogestione di una malattia o da modificazioni ambientali ad esempio riduzi
450. ricco di innumerevoli esempi di indicatori di buona qualit ma introduce il lettore alla teoria della valutazione e del miglioramento della qualit in sanit e ai principi della ricerca scientifica nella sua applicazione alla valutazione degli interventi sanitari Il Manuale sugli Uffici Qualit illustra il ruolo che essi possono avere nella promozione dei percorsi assistenziali ma tratta anche di altri temi con cui gli uffici qualit si devono confrontare quali la gestione dei rischi e l accreditamento tra pari Nella stesura dei manuali ci si sforzati di essere chiari e semplici e di usare un linguaggio uniforme basato su scelte terminologiche condivise compatibilmente con la natura dei concetti trattati e con la diversa formazione degli autori Il materiale didattico stato testato in tre corsi ciascuno di tre giorni che si sono tenuti a Jesi AN nel marzo 2004 a Stresa VB e a Napoli nell aprile 2004 Ai corsi hanno partecipato una sessantina di responsabili degli Uffici Qualit di aziende sanitarie o loro delegati che hanno dato utili suggerimenti di miglioramento ed hanno espresso tutti un parere molto favorevole con l eccezione di due partecipanti tiepidi a Stresa e di tre partecipanti insoddisfatti a Napoli L elenco dei partecipanti con i loro indirizzi riportato nell appendice finale 1 Va detto che il progetto finanziato dal Ministero della Salute comprendeva anche la realizzazione di una banca dati
451. rno clinico superstar 24 ore Sanit e Management luglio agosto 4 11 Ballini L Liberati A 2004 Linee guida per la pratica clinica Metodologia per l implementazione Roma Il Pensiero Scientifico Editore Baraldi S 2001 Budget l ora dell addio Sanit e management agosto settembre 21 24 Baraghini G Trevisani B Roli L 2001 Le ISO 9000 in Sanit la Vision Per governare bisogni e richieste Milano Franco Angeli Bero AL Grilli R Grimshaw JM Harvey E Oxman AD Thomson MA 1998 Closing the gap between research and practice an overwiew of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings BMJ 317 465 468 Bevilacqua L Minella C 2001 Manuale per la formazione dei rilevatori PRUO Cagliari AV Bobbio M 1996 Trial clinici come interpretare ed applicare i risultati di una ricerca scientifica Torino Centro Scientifico Editore Bradshaw MJ 1999 Clinical pathways a tool to evaluate clinical learning J Soc Pediatr Nurs 4 1 37 40 Canadian Medical Association 1995 Care Maps and Continuous Quality Improvement Ottawa Casati G Mastrobuono I 1998 Il processo di aziendalizzazione indagine sullo stato di sviluppo del sistema di programmazione budgettaria nelle aziende sanitarie nel 1997 ASI n 13 Roma Casati G a cura di 2000 Il percorso del paziente Milano EGEA Casati G a cura di 2001 Programmazione e controllo di gestione nelle aziende sanitarie Milano
452. ro essere misurabili per facilitare il loro efficace ed efficiente riesame da parte della direzione Con l approvazione della cosiddetta visione 2000 nel sistema ISO si resa esplicita l esigenza della verifica dell efficacia e della qualit dei prodotti e quindi si affermata l importanza degli indicatori di risultato Sembra ovvio che in campo sanitario tali indicatori dovrebbero riguardare anche gli esiti di salute e di qualit di vita In Italia lo sviluppo degli indicatori di esito nell ambito della certificazione ISO 9001 2000 delle aziende sanitarie stato particolarmente promosso dall agenzia CERMET particolarmente in alcune realt emiliane Per l esperienza del Policlinico di Modena vedi qui la sezione 2 24 3 49 2 24 2 EUROPEAN FOUNDATION FOR QUALITY MANAGEMENT O EFQM Jackson 2003 Gli indicatori sono anche essenziali nel modello di accreditamento attualmente pi avanzato quello EFQM che particolarmente attento ai risultati che cos specifica le aree e i tipi di indicatori e soddisfazione dei clienti e delle altre parti interessate stakeholder indicatori derivati da risposte a inchieste sull opinione dei vari clienti dalle lodi e dai reclami ricevuti da dati relativi alla fidelizzazione dei clienti e soddisfazione del personale indicatori derivati dalle risposte ad inchieste sull opinione del personale relativamente a condizioni di lavoro retribuzione relazioni coi capi e coi colleghi
453. ro le suddette distorsioni come fanno sarcasticamente Sackett e Oxman 2003 in un articolo in cui propongono una metodologia sempre valida per dimostrare la validit di qualunque intervento scegliendo opportunamente il disegno dello studio adottando come intervento di controllo un intervento inefficace o fatto male manipolando i dati dimostrando come minimo la non inferiorit del nuovo intervento e realizzando una piano di marketing irrestibile I difetti dell EBM da cui si sta liberando sono stati il dare da una parte eccessiva importanza agli studi controllati randomizzati RCT trial anche per quesiti dove altri disegni dello studio sperimentali ad esempio pre post multicentrici ad inizio diverso nei vari centri od anche osservazionali potevano essere accettabili o gli unici fattibili il prestare dall altra poca attenzione al contesto delle conoscenze disponibili e il non aver tenuto conto che gli interventi di non provata efficacia non vanno messi tutti sullo stesso piano Va ricordato a favore dell EBM che essa ha sottolineato l esigenza di valutare criticamente le proprie convinzioni di diffidare delle autorit e di non basarsi esclusivamente sui presupposti fisiopatologici Per quest ultimo punto basti pensare alla orrenda storia del salasso la cui effettuazione indiscriminata era basata sulla teoria galenica degli umori e alle recenti delusioni sull uso dei farmaci antiaritmici nell infarto miocardico e sull
454. rofessionista della salute mentale per i pazienti CPA in carico ad un servizio di salute mentale standard S tutti i giorni della settimana 24 ore su 24 Accesso 24 ore su 24 a un centralino telefonico che metta in contatto con un servizio di medicina di base standard S Percentuale di persone con riconoscimento del diritto ad avere un ausilio a cui stato consegnato entro tre settimane 94 standard 100 Punteggio di rispetto delle raccomandazioni sulla sicurezza e confidenzialit delle informazioni standard gt di 66 Media delle risposte a 5 domande di un questionario sulle attese e l accoglienza nelle visite ambulatoriali 0 49 standard gt 1 2 Media delle risposte a 5 domande di un questionario sulle informazioni ricevute e la possibilit di scelta nelle visite ambulatoriali 0 45 standard gt 1 05 Media delle risposte a 5 domande di un questionario sulle relazioni con il personale 0 51 standard gt 1 05 Media delle risposte a 5 domande di un questionario sulla pulizia e il comfort degli ambienti ed il rispetto della privacy nelle visite ambulatoriali 0 42 standard gt 1 10 Media delle risposte a 5 domande di un questionario sul coordinamento dell assistenza nelle visite ambulatoriali 0 46 standard gt 1 13 Media delle risposte a cinque domande di un questionario sui tempi di attesa e l accoglienza nei servizi primari 70 5 standard gt 75 Media delle risposte a 5 domande di un questionario sull
455. rse innovazioni tecnologiche si decide di sostituire il vecchio processo con un processo nuovo radicalmente diverso In questo caso non cos necessario analizzare il processo in atto e il contributo di chi esegue il processo meno determinante Alcuni dei progettisti del nuovo processo possono essere anche esterni all azienda anche se il coinvolgimento di chi poi dovr eseguirei il nuovo processo ovviamente opportuno La scelta delle due modalit dipende dall entit degli inconvenienti osservati dalle opportunit di miglioramento e dalla percezione dell urgenza del cambiamento Le caratteristiche fondamentali delle due modalit sono illustrate nella riquadro 1 2 4 Riquadro 1 2 4 Caratteristiche dei due approcci alla riprogettazione dei processi da Casati e Vichi 2002 MIGLIORAMENTO INCREMENTALE MIGLIORAMENTO INNOVATIVO O REINGEGNERIZZAZIONE Approccio Cambiamenti limitati interventi Cambiamenti radicali interventi parziali estesi Urgenza Di solito minore Di solito maggiore Impostazione Bottom up Top down con coinvolgimento degli operatori Gestione Cambiamento graduale spesso con Cambiamento globale spesso con sole forze interne contributi esterni Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 13 1 3 PROCESSI PROFESSIONALI PERCORSI ASSISTENZIALI PROFILI ASSISTENZIALI E PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI 1 3 1 Definizione e articolazione Si gi detto che per processi
456. rtanza fondamentale ai criteri di appropriatezza professionale degli interventi e agli esiti di salute e quindi di richiamare l attenzione sul fatto che il vero prodotto di una organizzazione sanitaria non sono le prestazioni i prodotti o output ma gli esiti gli outcome In effetti la diffusione dei percorsi assistenziali stata favorita dall ondata della EBM che ha reso pi disponibili e pi accettabili rassegne sistematiche e linee guida che tengono conto delle evidenze scientifiche I percorsi assistenziali sembrano anche capaci di influenzare la pratica clinica e di influenzarla in modo esteso pi ad esempio delle linee guida per tre motivi 1 Il pi importante che a differenza di quando avviene nelle linee guida la metodologia dei percorsi coinvolge nel loro sviluppo i professionisti che li dovranno applicare il che favorisce la loro adesione 2 Unaltro motivo la multidisciplinariet dei gruppi di lavoro che comprendono rappresentanti di tutte le professionalit assistenziali e non che sono implicate nel trattamento della condizione in questione Lo scambio di informazioni e di punti di vista tra i partecipanti porta ad una maggiore comprensione dei ruoli e delle responsabilit di ciascuno nel processo assistenziale oltre a dare occasioni di apprendimento Bradshaw 1999 Inoltre la partecipazione integrata di personale medico infermieristico amministrativo organizzativo sociale ecc protegge dal ri
457. rventi secondari 0 0 Complicanze 0 3 3 Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 59 Un inconveniente dei semplici disegni pre post che non controllano per i cambiamenti dovuti ad altri fattori in altri termini gli eventuali miglioramenti osservati potrebbero essere dovuti non all introduzione del percorso ma alla tendenza per cos dire spontanea al miglioramento Si pu per cercare di vedere se in strutture analoghe si siano prodotti o meno gli stessi cambiamenti E quello che stato fatto in due ospedali piemontesi in uno dei quali quello A stato introdotto il percorso assistenziale per ernia inguinale a cui si fa riferimento nel riquadro 1 4 16 e nell appendice A1 3 mentre nell ospedale B molto simile per dimensione e bacino di utenza non si apportato nessun cambiamento anche se si sono rilevati gli stessi indicatori Si osserva nella figura 1 8 3a che nell ospedale A si sono osservati significativi miglioramenti che sono iniziati proprio in corrispondenza dell introduzione del percorso mentre nell ospedale B non si cambiato nulla Figura 1 8 3a Confronto tra due ospedali piemontesi dopo l attuazione del percorso assistenziale per ernia inguinale nell Ospedale A da Panella et al 2003 Nella prima figura vi il confronto tra casi trattati in day hospital DH e casi trattati in degenza ordinaria DO Nella seconda figura vi il confronto del rapporto tra casi operati e cas
458. sa per standardizzare le pratiche e per accertare gli esiti per migliorare l integrazione tra operatorie servizi e come strumento di formazione Il principale aspetto negativo lamentato stato l aumento del carico di lavoro Va per detto che si sono spesso avute difficolt anche nel ridurre o abolire pratiche poco utili anche se per continuare a farle gli operatori dovevano lavorare di pi Considerazioni Si vuole sottolineare come si sia cercato sempre di dare peso alle evidenze scientifiche Ad esempio nella definizione degli esami diagnostici pre intervento non si cercato tanto di ridurre il numero di esami risultato peraltro raggiunto quanto di rivedere sulla base delle evidenze scientifiche sull utilit singoli esami la pratica in atto spesso frutto di abitudini di timori medico legali e di vincoli organizzativi Per convincere anche i professionisti che non avevano partecipato alla stesura del percorso a cambiare si spesso fatto ricorso all illustrazione dei risultati di studi clinici controllati ad esempio nel campo della profilassi antibiotica della cateterizzazione indiscriminata dei pazienti ricoverati o della validit di alcuni esami la radiografia del torace ECG Si riusciti cos ad eliminare quasi del tutto alcuni comportamenti inutili o addirittura dannosi che prima erano radicati nella pratica I numerosi scostamenti nella compilazione della documentazione sono in ultima analisi da attribuire ad una gener
459. sani B Roli L 2001 Le ISO 9000 in Sanit la Vision Per governare bisogni e richieste Milano Franco Angeli Beccastrini S Gardini A Tonelli S 2001 Piccolo dizionario della qualit Torino Centro Scientifico Editore Beccastrini S Mastrogiovanni P 2000 La ricerca metodologica nella formazione degli operatori sanitari alcune riflessioni preliminari Perform 1 1 Beccastrini S Mastrogiovanni P 2000 L apporto delle scienze umane alla formazione continua degli operatori della sanit Perform 1 2 Berwick DM 1996 A primer on leading the improvement of systems BMJ 312 619 622 Di Stanislao F Noto G 2002 La funzione qualit nelle aziende sanitarie dal miglioramento del sistema di produzione all innovazione del sistema organizzazione QA 13 4 Di Stanislao F Liva C 1998 L accreditamento dei Servizi Sanitari in Italia Torino Centro Scientifico Editore Donabedian A 1976 Measuring and evaluating Hospital and Medical Care Bulletin of New York Accademy of Medicine 52 51 9 Dror Y 1968 Public Policymaking Reexamined San Francisco Chandler Pub Co Gardini A 2003 Verso la qualit Torino Centro Scientifico Editore GIMBE 2002 Regole d oro per la sicurezza Il Sole 24 ore Sanit Management settembre 16 23 Guilbert JJ 1998 Guide P dagogique OMS Gen ve Traduzione italiana Edizioni dal Sud Bari 2002 Institute of Medicine 1999 To err is human building a safer health s
460. schio che la stesura del percorso assistenziale possa essere manipolata in modo corporativo da un unico gruppo professionale Weiland 1997 3 Il terzo motivo l orientamento multiassiale che tiene presenti contemporaneamente esigenze di appropriatezza efficacia efficienza continuit tempestivit equit integrazione soddisfazione degli utenti per una illustrazione approfondita dei termini vedi Morosini e Perraro 2001 I percorsi assistenziali favoriscono anche lo sviluppo di sistemi informativi verso la rilevazione di indicatori relativi non solo non solo ai volumi di attivit e ai costi ma anche ai processi professionali e agli esiti Si dovrebbe trattare di indicatori scientificamente validi vedi tra l altro la domanda 5 delle griglia di valutazione di un indicatore riportata in 2 16 e il manuale 3 sull EBM I percorsi assistenziali possono facilitare il benchmarking se gli indicatori di processo e di esito sono comunicati ad una sede di coordinamento che mette a disposizione le loro distribuzioni Ci sono vantaggi anche medicolegali ed assicurativi Ci sono aziende che hanno ottenuto una riduzione dei premi assicurativi per avere adottato percorsi assistenziali attenti alla gestione dei rischi Ci sono anche esempi di medici assolti da accuse di imperizia e negligenza perch sono stati in grado di dimostrare di avere seguito un percorso assistenziale Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 18 Non
461. scia ma non per la maggior parte n del tempo e o comportamenti evidentemente bizzarri prolungati e vistosi ma non dannosi 4 lt 4 P assorbito per la maggior parte del tempo in deliri ed allucinazioni e o ha comportamenti ispirati da deliri e allucinazioni che sono sicuramente dannosi per P e o per altri NB Considerare non qui ma nella scala 2 gli atti aggressivi 6B Se codice 2 o pi specificare in 6B il tipo prevalente di allucinazioni o deliri scrivendo M maniacali P paranoidei D depressivi A altri 7 Umore depresso nel periodo di riferimento Non considerare i comportamenti aggressivi o agitati valutati nella scala 2 Non considerare idee e tentativi di suicidio valutati nella scala 1 Non considerare allucinazioni e deliri valutati nella scala 6 0 Assenza o presenza solo per brevi momenti di scoraggiamento e demoralizzazione 1 Demoralizzazione pessimismo non solo per brevi momenti ma non per la maggior parte del tempo e da cui P riesce perlopi se si sforza a liberarsi CROAZIA 2 Episodio depressivo lieve caratterizzato da pi di uno dei seguenti sintomi tono dell umore oz depresso perdita parziale di interesse e di capacit di provare piacere perdita parziale di autostima fiducia in s sensi di inferiorit e inadeguatezza sensi di colpa eccessivi ma che P riesce a 1 lt discutere riduzione di speranza o variazioni rapide e marcate dell umore DEE 3 Episodio depressivo marcato
462. seguenti fattori meno utile degli altri per ottenere che le iniziative di qualit professionale diventino sistematiche non rimangano occasionali una sola risposta impegno della direzione collegamento col controllo di gestione e col sistema premiante disponibilit di facile consultazione della letteratura biomedica o di esperti in tale consultazioni presenza di un gruppo di supporto aziendale possibilmente collocato nell ufficio qualit adeguatamente dotato formazione di base del personale nei principi e nella metodologia della valutazione e del miglioramento di qualit necessit di spese di investimento ridotte collocazione dell ufficio qualit in staff alla direzione generale non so 9 Nell analisi dei processi a che cosa bisogna fare attenzione per poter razionalizzare la sequenza di attivit e diminuire i costi una sola risposta esecuzione in serie di attivit che potrebbero essere eseguite in parallelo disomogenit di esecuzione e di tempi eventuali arretrati sistematici di lavoro passaggi di consegne e momenti in cui cambiano i turni spostamenti di persone e materiali tempestivit e qualit degli approvvigionamenti di materiali documenti e moduli superati o confusivi tutti i precedenti non so 10 Che cosa indica il rombo in un diagramma di flusso a non so Grazie della collaborazione Dispensa Percorsi Pagina 6 di 12 1 3 TEST DI
463. sentinella una sola risposta un segnale che avverte che stato commesso un errore un segnale che avverte che si spende troppo il riconoscimento che in qualcosa si raggiunto l eccellenza il verificarsi di un fatto che impone di effettuare un indagine conoscitiva per accertare come mai si verificato non so 7 Quale dei seguenti sicuramente un evento sentinella raro e grave suicidio di un paziente psichiatrico in carico somministrazione di un farmaco diverso da quello prescritto e a dosi pericolose paziente che non torna alla seconda visita mancato utilizzo dei risultati di un test con risultati anomali caduta in ospedale con frattura del femore rinvio di visita programmata non so 8 Quali sono le 2 fasi di un progetto di MCQ corrispondenti alle righe vuote scrivere P1 individuazione scelta del problema P2 definizione di P3 effettuazione dello studio sull entit e le cause del problema D1 pianificazione dell intervento migliorativo D2 effettuazione dell intervento migliorativo ten A A estensione o generalizzazione dell intervento g comunicazione dei risultati non so 9 Quali sono le situazioni in cui un indicatore non costituito da un rapporto o da una proporzione a quando rappresentato da un e b quando rappresentato da un per c quando rappresentato da un r di accreditamento non so 10 Quali sono le caratteristiche fondamentali
464. sere cos sintetizzate supporto alla direzione aziendale per la pianificazione strategica v supporto e consulenza per la progettazione e il continuo miglioramento di un sistema informativo orientato alla qualit un sistema formativo orientato alla qualit un sistema premiante orientato alla qualit attivit di relazioni con il pubblico orientate s a valutare e a migliorare la qualit percepita ma anche a mettere in luce e a contribuire a risolvere problemi di qualit professionale v promozione e sostegno della diffusione della cultura della medicina basata sulle evidenze vedi il manuale 3 di questo corso v supporto dei gruppi di lavoro e dei comitati aziendali i cui mandati riguardano la valutazione ed il miglioramento v promozione sostegno alla realizzazione coordinamento e valutazione dei percorsi assistenziali v promozione sostegno e coordinamento delle altre iniziative di valutazione e miglioramento di qualit e tra queste in particolare di quelle inerenti alla gestione dei rischi clinici v formazione di ingresso e permanente del personale sui metodi e gli strumenti di valutazione e miglioramento della qualit sostegno all analisi e alla riprogettazione di qualunque processo supporto alla rilevazione e all analisi di indicatori di processo e di esito nel corso dei progetti di valutazione e miglioramento supporto e consulenza sull accreditamento istituzionale e volontario partecipazione a ricerche
465. sessment the Charlson Comorbidity Index Medical Care 32 382 390 Department of Health 2003 NHS Performance Indicators national figures 2002 London e vari documenti visibili nel sito in http www doh gov uk nhsperformanceindicators Deriu P 2003 Il sistema di indicatori di qualit professionale dell accreditamento Joint Commission nell esperienza dell Istituto Europeo di Oncologia Relazione tenuta al Convegno 99 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 Internazionale Introdurre gli indicatori di performance clinica nel sistema sanitario nazionale Ferrara 20 22 novembre Sito www ieo it Domenighetti G 2003 Determinanti socio economici della salute ricondurre alla realt le attese verso il settore sanitario Provincia di Trento Punto Omega V 11 21 28 Donabedian A 1990 La qualit dell assistenza sanitaria primo volume Firenze NIS Elixhauser A Steiner C Harris DR 1998 Comorbidiy measures for use with administrative data Medical Care 36 3 5 Fleiss JL 1981 Statistical methods for rates and proprotions II edition New York John Wiley and Sons Fletcher RH Fletcher SW Wagner EH 1988 Clinical epidemiology the essential II edition Baltimore William and Wilkins Frazzica RG Giambelluca SE Perraro F Morosini P Arnone R Centineo G Pinco M Testaquadra S V
466. si pu vedere il lavoro Le 10 C Morosini 2004 3 4 CHE COSA CI HA INSEGNATO L EBM L analizzare sistematica della letteratura sanitaria ha portato a concludere che la sua qualit inferiore a quanto ci si sarebbe potuto aspettare perch Magrini et al 2005 ipazienti sono molto selezionati vi pu essere una scelta di comodo dei trattamenti di controllo ad esempio nel caso dei nuovi antipsicotici la loro minor incidenza di effetti collaterali rispetto agli antipsicotici tradizionali sarebbe stata esagerata dall uso di dosi troppo elevate di antipsicotici tradizionali nei controlli Brambilla et al 2002 oppure il dosaggio di un farmaco cambia a seconda che venga utilizzato come trattamento sperimentale o come controllo rispetto ad altri farmaci Barbui et al 2002 si visto che gli studi sponsorizzati dalle industrie farmaceutiche danno pi spesso risultati favorevoli di quelli indipendenti e che lo stesso farmaco ottiene risultati migliori se usato come trattamento sperimentale rispetto a quando usato come controllo Pagliaro et al 2005 Magrini et al 2005 gli studi negativi sono meno pubblicati di quelli negativi e sono pubblicati su riviste meno accessibili ad esempio non in inglese gli stessi risultati sono pubblicati in pi lavori affettamento dei risultati con pubblicazioni ripetute soprattutto degli studi con esiti pi favorevoli ad esempio per gli studi nello studio statunitense can
467. sia tra professionisti sia tra periodi diversi all interno della stessa unit organizzativa E utile in particolare chiedersi se ci sono occasioni in cui le cose sembrano funzionare molto meglio del solito Se ci sono ci si pu proporre di descrivere bene la sequenza di attivit per poi generalizzarla Che valore aggiunto hanno le singole attivit Sono veramente indispensabili Il primo problema da considerare per le prestazioni professionali riguarda la loro appropriatezza specifica ossia la loro potenziale efficacia vedi il manuale 3 Ci si deve anche chiedere se ci sono altre attivit ad esempio altri accertamenti diagnostici che sono meno costose a parit di efficacia o per efficacia solo di poco inferiore Si possono ridurre i tempi vedi oltre Sono disponibili informazioni su quello che fanno le migliori organizzazioni simili Se s vale la pena di imitarle In economia aziendale si dice che un attivit aggiunge valore se conforme alle aspettative o alle richieste dell utente non ridondante o superflua ad esempio non effettuata per riempire in qualche modo le attese tra le prestazioni necessarie non duplicata tenere conto che le duplicazioni sono frequentemente dovute a difetti nella trasmissione delle informazioni non eliminabile mediante l utilizzo di nuove tecnologie economica nel senso che il costo non dovrebbe superare il valore prodotto Va tenuto presente che alcune attivi
468. sibilit cio 1 sensibilit falsi negativi veri positivi falsi negativi e per proporzione di falsi positivi il complemento a 1 della specificit cio 1 specificit falsi positivi veri negativi falsi positivi Sono per i valori predittivi del test quelli che interessano davvero ai clinici Il valore predittivo nei positivi VP indica la probabilit che il risultato positivo di un test provenga effettivamente da un soggetto portatore della condizione in esame VP veri positivi veri positivi falsi positivi Il valore predittivo nei negativi VP indica la probabilit che il risultato negativo di un test provenga effettivamente da un soggetto privo della condizione in esame VP veri negativi veri negativi falsi negativi II valori predittivi variano col variare della frequenza prevalenza della condizione in esame a parit di sensibilit e di specificit del test si possono avere valori predittivi anche molto diverso se cambia la frequenza della condizione in esame quindi per la stessa condizione e lo stesso test i valori predittivi possono essere diversi se il test effettuato nei pazienti di una ambulatorio di medicina generale o nei pazienti di un ambulatorio specializzato nel trattamento della condizione in esame Cos ad esempio il valore predittivo nei positivi pu essere molto basso se la condizione in esame poco frequente perch il difetto di specificit agisce su un numero elevato di sogge
469. sione dei profili di cura per l applicazione nella pratica di procedure efficaci ed appropriate 2003 2005 coinvolge 11 regioni e pi di 40 aziende sanitarie La principale attivit uno studio controllato randomizzato di tipo cluster sull ictus una parte delle unit interessate a partecipare sono assegnate a caso al trattamento percorso assistenziale le altre restano come controlli Lo studio pilota ha mostrato un estrema variabilit delle pratiche descritte mediante ben 40 indicatori di processo clinico e 15 di esito Inoltre il gruppo che fa capo a Giorgio Casati www samaco it coordina un progetto di confronto tra le attivit svolte per gruppi omogenei di pazienti in 20 aziende sanitarie con lo scopo di individuare le pratiche migliori Sono stati descritti pi di 100 percorsi ed alcuni sono gi stati riprogettati Vi anche un progetto di benchmarking che permette a 45 organizzazioni sanitarie di confrontare i valori dei loro indicatori per una ventina di percorsi Un altro centro attivo nel promuovere iniziative di valutazione e miglioramento simili ai percorsi assistenziali il CeVEAS di Modena www ceveas it che nel progetto TRiPPS II sulla applicazione di linee guida segue una metodologia molto simile a quella dei percorsi assistenziali Il progetto piemontese citato sopra faceva parzialmente parte del TRiPPS II Le condizioni prescelte in vari stadi di avanzamento sono dolore toracico acuto scompenso cardia
470. sitivamente l inserimento di indicatori relativi all attivit di valutazione e miglioramento sia tra gli indicatori per l intero ospedale sia negli indicatori del dipartimento di emergenza vi la proporzione di decessi per trauma che sono stati indagati in uno studio di audit Nella prima versione degli indicatori psichiatrici era presente anche lo stimolante indicatore effettuazione di almeno uno studio longitudinale di esito in un gruppo di pazienti un peccato che lo si sia eliminato nella seconda versione poich sembrava rappresentare un elegante compromesso tra l esigenza di disporre di indicatori di esito e la difficolt di rilevarli sistematicamente Va ancora sottolineato che gli australiani in modo pragmatico hanno deciso di indicare spesso come soglia la mediana della distribuzione dei valori ossia quel valore che superiore a quello del 50 53 delle organizzazioni sanitarie e inferiore a quello dell altro 50 L obiettivo non quindi tanto quello di individuare situazioni pi o meno accettabili quanto quello di promuovere il cambiamento La scelta di questa soglia vuol suggerire a chi ha un valore pi sfavorevole rispetto alla soglia Attenzione sei nella met peggiore cerca di spostarti nella met migliore Per come questo programma ha affrontato il problema della riservatezza dei dati si veda la sezione 221 Il programma rimane unico per il numero di specialit mediche interessate e per il coin
471. so X R IC X p IC x p IC N 3 n 12 7 28 0 12 1 49 4 0 0 0 0 0 34 2 0 0 0 0 0 26 5 8 32 0 14 9 53 5 1 33 3 1 3 98 7 1 8 3 0 2 38 5 9 36 0 18 0 57 5 2 66 7 9 4 99 6 2 16 7 2 1 48 4 10 40 0 21 1 61 3 N 4 3 II DS DL 11 44 0 24 4 65 1 0 0 0 0 0 60 2 4 IH DOSI 12 48 0 27 8 68 7 1 25 0 0 6 80 6 5 41 7 152 72 3 13 D2 I S TAR 2 50 0 6 8 93 2 6 50 0 21 1 78 9 n 30 3 75 0 19 4 99 4 n 14 0 0 0 0 0 11 6 N 5 0 0 0 0 0 23 2 1 3 3 0 1 17 2 0 0 0 0 0 52 2 1 7 1 0 2 33 9 2 6 7 0 8 22 1 1 20 0 0 5 71 6 2 14 3 1 8 42 8 3 10 0 2 1 26 5 2 40 0 5 3 85 3 3 214 4 7 50 8 4 13 3 3 8 30 7 3 60 0 14 7 94 7 4 28 6 8 4 58 1 I 16 7 5 6 34 7 n 6 5 35 7 12 8 64 9 6 20 0 7 1 38 6 0 0 0 0 0 45 9 6 42 8 177 711 7 288 9 9 42 3 1 16 7 0 4 64 1 7 50 0 23 0 77 0 8 20 2 EAS 2 SS SEO n 16 9 30 0 14 7 49 4 3 50 0 11 8 88 2 0 0 0 0 0 20 6 10 So VID n 7 1 6 2 0 2 30 2 11 36 7 19 9 56 1 0 0 0 0 0 41 0 2 12 5 1 6 38 3 12 40 0 22 7 59 4 1 14 3 0 4 57 9 3 18 7 4 0 45 6 13 43 3 25 5 62 6 2 28 6 3 7 71 0 4 25 0 7 3 52 4 14 46 7 28 3 65 7 3 42 8 99 81 6 5 31 2 11 0 58 7 15 50 0 31 3 68 7 4 57 1 18 4 90 1 6 37 5 15 2 64 6 n 40 n 8 7 43 7 19 8 70 1 0 0 0 0 0 8 8 0 0 0 0 0 36 9 8 50 0 24 7 75 3 1 25 0 1 13 2 1 12 5 0 3 52 7 n 20 2 5 0 0 6 16 9 2 25 0 3 2 65 1 0 0 0 0 0 16 8 3 VES 1 6 20 4 3 37 5 9 5 75 5 1 5 0 0 1 24 9 4 10 0 2 8 23 7 4 50 0 15 7 84 3 2 10 0 1 2 3
472. so assistenziale relativo Seguite il seguente schema di riferimento e se necessario adattatelo A Problema o condizione 1 Perch l azienda dovrebbe sviluppare il percorso 2 Chi chiamate a fare parte del gruppo di lavoro 3 Chi altri cerchereste di coinvolgere almeno nella presentazione del progetto e nel prima discussione della metodologia per averne l appoggio o per diminuirne l ostilit 4 Come precisate l oggetto del percorso tipo di pazienti fasi del percorso Dispensa Percorsi Pagina 11 di 12 5 Quali saranno i contenuti del nuovo percorso che potete gi adesso anticipare Quali le categorie principali dell assistenza a cui volete dare particolare importanza tenere conto di quanto gli esperti gi condividono su base EBM e di razionalit delle scelte manageriali 6 Come precisate le pratiche professionali di buona qualit e gli indicatori fonti di materiale EBM banche di indicatori parere di esperti esperienze altrui 7 Cosa fate per analizzare i processi in atto e per effettuare lo studio iniziale persone da intervistare osservazioni da fare dati da rilevare e eventuali fonti ad esempio sistema informativo corrente o moduli ad hoc periodo di osservazione unit organizzative di osservazione 8 Avete un idea dei criteri di ingresso e di uscita dalle varie fasi vedi anche il punto 4 9a Intendente adottare dei promemoria ad esempio moduli di prescrizione appositi Quali 9b I
473. sociato all aumento della chirurgia di giorno ed anche un miglioramento degli esiti Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 57 E opportuno non perdere l occasione di valutare se questi benefici si verificano davvero approccio al di sopra sia degli entusiasmi sia dei pregiudizi Ovretveight 2000 Finora stata dimostrata la capacit dei percorsi assistenziali di migliorare l efficienza delle prestazioni ma ancora dibattuta la loro capacit di migliorarne l efficacia cio di migliorare gli esiti di salute Rimangono dubbi sulle capacit dei percorsi assistenziali di proteggere dal punto di vista medico legale il professionista che nell applicarli elimina dalla propria pratica interventi poco efficaci Vi sono studi in cui i percorsi assistenziali non hanno cambiato in modo rilevante gli interventi professionali e gli esiti De Luc 2000 Cheah 1998 Una rassegna sistematica della Cochrane Collaboration sull ictus acuto Kwan e Sandercock 2005 non ha trovato differenze significative tra i gruppi gestiti coi percorsi assistenziali e i gruppi di controllo in termini di mortalit o di destinazione alla dimissione I pazienti gestiti coi percorsi erano a pi dipendenti alla dimissione b meno affetti da infezioni delle vie urinarie c molto meno frequentemente riammessi d pi frequentemente sottoposti ad esami di neuroimaging Le conclusioni sono che non vi sono evidenze sufficienti per raccomandar
474. soddisfazione dei pazienti considerazione dei loro bisogni personali promozione della loro possibilit di scelta presenza di sostegno sociale efficienza di produzione utilizzo del personale e delle attrezzature riduzione degli sprechi sicurezza dei pazienti e del personale gestione del personale soddisfazione del personale e sua crescita professionale strategie di governo orientamento ai bisogni della collettivit attenzione all accessibilit alla continuit all equit delle prestazioni promozione della salute Particolarmente elegante la classificazione degli indicatori proposta dall americano Institute of Medicine in The Quality Chasm Institute of Medicine 2001 efficienza efficacia sicurezza tempestivit attenzione al paziente equit Anche in questo caso non vi per una chiara distinzione tra processi ed esiti Gli indicatori possono ovviamente essere classificati anche per tipo di servizio preventivo acuto cronico per funzione svolta ad esempio prevenzione primaria prevenzione secondaria diagnosi terapia follow up riabilitazione e per disciplina chirurgia generale psichiatra ecc In questo lavoro si concentrer l attenzione sugli indicatori relativi ai seguenti assi appropriatezza delle prestazioni esito ed accessibilit i pi vicini alla qualit professionale Verranno per fatti anche accenni ad altre categorie soprattutto per quanto riguarda l organizzazione delle attivit
475. sone con ruoli gerarchici elevati Le domande alla fine della relazione hanno d altra parte i seguenti svantaggi e ilclimarimane pi freddo e distaccato e qualche ascoltatore pu perdere il filo logico e innervosirsi o distrarsi fino a divenire critico verso il contenuto della presentazione solo per reazione Quando il numero dei partecipanti superiore a 15 20 importante ricordare che il clima sar inizialmente freddo non partecipazione distanza scarsa empatia da parte del gruppo Sar opportuno curare particolarmente l impianto logico e la chiarezza della presentazione e lasciare le domande alla fine Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 81 Chiudiamo con una griglia di valutazione di una riunione di lavoro tratta da Morosini 2000 in gran parte ispirata da un seminario di Sergio Tonelli Per ciascuna domande dare una valutazione su una scala a 5 punti 0 per niente 1 in modo insufficiente 2 discretamente in modo sufficiente 3 bene 4 in modo eccellente Commentare brevemente i motivi del giudizio DOMANDE PUNTEGGIO E COMMENTI A PROGETTAZIONE 1 E stata convocata con sufficiente anticipo Le riunioni ordinarie dovrebbero essere convocate molto in anticipo ad esempio all inizio dell anno per tutto l anno a date e ore fisse per esempio ogni primo mercoled del mese dalle 11 30 alle 12 30 Nel caso di riunioni straordinarie convocate con breve preavviso dovrebbe
476. sono in corso esperienze analoghe Ci si accerta che l eventuale manuale sia aggiornato Molto spesso infatti i manuali sono in fase sperimentale e vengono continuamente aggiornati per cui ne esistono varie versioni 17 Nel caso in cui non esista ancora un manuale di riferimento necessario proporsi di costruire e testare un nuovo manuale per questo vanno coinvolte le societ scientifiche della specialit e va avviata una ricerca bibliografica anche internazionale Nei manuali di accreditamento adottati o messi a punto deve essere data la dovuta importanza alle strutture e ai programmi di valutazione e miglioramento della qualit professionale al programma di gestione dei rischi clinici e alla definizione di un sistema di indicatori di qualit anche di esiti si salute e di soddisfazione degli utenti Il programma di accreditamento si pu avviare se vi un documento scritto condiviso che contiene l analisi organizzativa della unit organizzativa con la definizione di mandato missione organigramma ecc le unit organizzative interessate se erogano prestazioni sanitarie direttamente a pazienti hanno gi aderito al programma di gestione del rischio clinico Il dirigente responsabile della struttura deve informare tutto il personale con una comunicazione scritta dell avvio dell iniziativa e delle modalit di partecipazione All avvio del programma almeno il 50 del personale della struttura deve partecipar
477. ssa giudicare l appropriatezza sia dell ingresso sia della uscita Si dovrebbe cercare ovviamente anche di precisare come le varie attivit di una fase si susseguano o si sovrappongano tra di loro Talvolta per la difficolt di considerare l intero percorso ci si limita a occuparsi di una o pi fasi ad esempio solo la parte ospedaliera o la parte territoriale o una delle fasi a cui si accennato sopra In questo caso il risultato finale del processo considerato per il paziente invece un risultato intermedio 1 4 3 Tempi Nel considerare le categorie assistenziali principali e le fasi di un percorso assistenziale opportuno dare grande attenzione alla durata delle attivit per la sua importanza e perch misurabile in modo relativamente facile e oggettivo I tempi impiegati dall inizio alla fine dell intero percorso o di una fase vengono anche detti tempi di attraversamento rispettivamente del percorso o della fase Se si sommano i Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 25 tempi di attraversamento delle differenti fasi che compongono un percorso si ottiene ovviamente il tempo di attraversamento del percorso Bisogna tenere conto anche del momento di inizio delle diverse attivit Si deve precisare per esempio quando va eseguito l intervento chirurgico dopo il ricovero del paziente e quanto dovrebbe durare per quanti giorni un farmaco dovrebbe essere somministrato dopo quanti giorni in media dovr
478. sseminations dell universit di York gi citato in 3 5 3 vedi anche siti consigliati alla fine di questo manuale Per la stragrande maggioranza dei professionisti sanitari inutile o addirittura dannoso cercare di produrre linee guida Si tratta invece di scegliere le migliori tra le linee guida presenti e di adattarle alla propria realt Nell adattare una linea guida si possono cambiare con una certa facilit le raccomandazioni basate su evidenze deboli ma bisognerebbe riflettere a lungo prima di modificare le raccomandazioni basate su evidenze forti vedi 3 3 3 3 5 8 Indicatori Qualche volta pu essere utile consultare le banche dati di indicatori riportate alla fine del manuale 2 di questo corso soprattutto per quanto riguarda gli indicatori di processo professionale in quanto le agenzie che li hanno selezionati hanno cercato ovviamente di individuare comportamenti professionali di nota efficacia o di probabile danno alla luce dei principi della EBM 3 5 9 CIAP Uno straordinario laboratorio per capire che cosa facciano i medici di tutte le informazioni EBM una volta che le abbiano a disposizione il CIAP o Clinical Information Access Program www clininfo health nsw gov au che contiene centinaia di riviste medico scientifiche on line full text e le principali banche dati mediche Medline Embase Pychinfo Micromedex oltre a Cochrane Lybrary e a Clinical Evidence ed disponibile gratuitamente a tutti i professionisti sa
479. ssibilit di utilizzo 2 12 DEFINIZIONE DI VALORE DI RIFERIMENTO SOGLIA LIVELLO O VALORE SOGLIA STANDARD Per aumentare la probabilit che un indicatore diventi un informazione utile cio la probabilit che possa modificare le decisioni opportuno che sia accompagnato da una soglia o livello soglia o valore soglia o standard termini che possono essere considerati sinonimi ossia da un valore di riferimento tale che se il valore osservato nella realt pi alto o pi basso ci si impegna a far qualcosa se non altro ad accertare se si tratti di un fenomeno reale o se il risultato osservato sia invece dovuto al caso o ad errori di rilevazione Nota terminologica In inglese si usa sia standard sia threshold la cui traduzione soglia Il termine standard per usato con varie accezioni Forse l ideale sarebbe usarlo per indicare l insieme di indicatore e soglia L insieme di un indicatore e soglia relativo a un prodotto noto nel mondo industriale anche col termine di specifica o di standard di prodotto Quest ultimo termine passato anche in sanit per indicare per lo pi un insieme di indicatore pi soglia relativo al volume del prestazioni Nel gergo dei manuali di accreditamento americani ed inglesi il termine standard viene utilizzato sorprendentemente per indicare i requisiti generali per ognuno dei quali sono indicati i requisiti specifici che sono detti anche criteri Ecco un esempio di qu
480. sso in atto 1 4 13 Stesura del percorso assistenziale modificato 1 4 14 Criteri di ingresso di uscita e di gestione 1 4 15 Applicazione sperimentale del percorso modificato 1 4 16 Valutazione dell applicazione e degli esiti del percorso 1 4 17 Generalizzazione del percorso assistenziale 1 4 18 Comunicazione pubblica dei risultati 1 4 19 Revisione periodica del percorso 1 4 20 Estensione ad altri problemi 1 4 21 Valutazione della stesura del percorso IPCAT 1 5 VERIFICA DELL APPLICAZIONE DEL PERCORSO E SISTEMA INFORMATIVO 1 6 EBM LINEE GUIDA E PROMEMORIA Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 1 7 CONDIZIONI PER APPLICARE CON SUCCESSO LA GESTIONE PER PERCORSI ASSISTENZIALI 1 7 1 Condizioni facilitanti 1 7 2 La direzione strategica 1 7 3 Il gruppo di coordinamento aziendale 1 7 4 Formazione e divulgazione 1 7 5 Gruppi di problema 1 7 6 Iniziative multicentriche 1 7 7 Riunioni dei gruppi di lavoro 1 7 8 Resistenze ad aderire all iniziativa 1 7 9 Altre difficolt 1 7 10 Problemi nell estensione dell approccio 1 8 LA VALUTAZIONE DELL EFFICACIA DELLE INIZIATIVE DI VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO DELLA QUALIT PROFESSIONALE 1 8 1 Risultati della ricerca sui mezzi di cambiamento dei comportamenti professionali 1 8 2 Perplessit sull efficacia dei percorsi assistenziali 1 8 3 Metodologie di valutazione dei percorsi assistenziali 1 8 4 Progetti di valutazione futuri 1 8 5 Valutazione dei pr
481. stati prescritti beta bloccanti entro 24 ore dall ingresso e alla dimissione 2 SCOMPENSO CARDIACO Percentuale di pazienti a cui sono stati prescritti ACFE inibitori alla dimissione Incidenza di lesioni da decubito Percentuale di pazienti con documentazione di una valutazione della funzione ventricolare prima e durante il ricovero e in cui stata pianificata una valutazione dopo la dimissione 3 CHIRURGIA DI PROTESI D ANCA Incidenza di lesioni da decubito Percentuale di pazienti a cui stata fatta la profilassi antibiotica preoperatoria secondo le linee guida Incidenza delle ferite chirurgiche Incidenza di embolia polmonare e o trombosi venosa profonda 4 CHIRURGIA DEL COLON Percentuale di pazienti a cui stata fatta la profilassi antibiotica preoperatoria secondo le linee guida Incidenza delle ferite chirurgiche Sepsi post operatoria Emorragia o ematoma post operatorio Deiscenza della ferita post operatoria Complicazioni dell anestesia 5 ICTUS Tempo dall inizio dei sintomi al ricovero Tempo dal ricovero alla TAC dell encefalo Tempo dal ricovero alla somministrazione di aspirina o altri antipiastrinici Tempo dal ricovero all inizio del trattamento trombolitico 90 Uso di scale di valutazione della disabilit Prescrizione di aspirina alla dimissione Destinazione del dimesso INDICATORI RELATIVI ALL APPROPRIATEZZA GENERICA DI UTILIZZO DEL DAY HOSPITAL CHIRURGICO Indice di copertura Perc
482. stazioni che sarebbe difficile eseguire altrove Una prestazione appropriata dal punto di vista organizzativo potrebbe non essere appropriata da quello professionale Audit clinico In questo manuale considerato sinonimo di Progetto di Valutazione e Miglioramento di qualit professionale Budget lt E un piano espresso in termini quantitativi riferito a un periodo di tempo determinato generalmente un anno ma in alcune organizzazioni anche sei o tre mesi e articolato per centri di responsabilit Anthony e Young 1992 18 Nel linguaggio comune almeno in ambito sanitario e nel nostro Paese con il termine budget si intendono in alcuni casi i fondi a disposizione e pi frequentemente il bilancio economico di previsione articolato appunto per centri di responsabilit In questo testo il termine budget usato con quest ultima accezione Categorie assistenziali principali Si usa questo termine in questo testo per indicare insiemi di attivit omogenee importanti per la gestione clinico sociale di un paziente Altrove sono dette anche funzioni assistenziali principali Di solito si distinguono valutazione clinico sociale diretta accertamenti di laboratorio e strumentali documentazione richieste di consulenza trattamenti distinti in sottocategorie farmacologici chirurgici psicoterapici o di sostegno psicologico riabilitativi sociali nutrizione educazione ed informazione del paziente e della famiglia pianificazione del perc
483. stica se si indaga l efficacia di un trattamento medico e si riesce ad ottenere una buona collaborazione ed adesione al trattamento da parte dei pazienti In effetti contrariamente a quanto si crede i pazienti inseriti in uno studio di questo tipo che qualcuno potrebbe considerare cavie vengono trattati di solito meglio da un punto di vista umano e assistenziale tanto che anche i pazienti dei gruppi di controllo hanno di solito esiti migliori dei pazienti trattati in modo analogo ma non inseriti in una ricerca Da queste considerazioni deriva l opportunit di affiancare agli studi di efficacia sperimentale gli studi di efficacia nella pratica ad esempio in percorsi assistenziali che accertino fino a che punto gli esiti osservati nella routine con i pazienti i colleghi e le risorse con cui si trova a che fare sono simili a quelli osservati negli studi controllati E utile sottolineare che il disegno dello studio controllato randomizzato stato applicato per confrontare non solo farmaci ma anche altri trattamenti quali psicoterapie o interventi di educazione sanitaria e inoltre modalit diverse di organizzazione dei servizi o interventi complessi pacchetti di interventi ad esempio lo stesso trattamento eseguito in regime di ricovero ordinario o in day hospital oppure il trattamento a domicilio verso il trattamento ospedaliero oppure l intervento della unit di valutazione geriatrica verso P assistenza consueta Se gli stud
484. stoso da rilevare e d analizzare e Tempestivo Rilevabile e rilevato in tempo per le decisioni Le stesse caratteristiche possono a scopo mnemonico essere riportate sotto forma di acronimo della parola misura MISURA DOC come indicato nel riquadro 5 21 RIQUADRO 5 Acronimo delle caratteristiche di un buon indicatore M isurabile rilevabile in modo riproducibile e accurato I mportante pertinente ad un problema frequente o con forti conseguenze sui pazienti o sui costi Semplice chiaro comprensibile U tilizzabile preferibilmente accompagnato da valori soglia o standard R isolvibile relativo ad un problema per cui si pu fare qualcosa con le risorse disponibili Accettabile da chi deve rilevarlo e da chi deve applicarlo D iscriminante capace di distinguere tra realt diverse e di mettere in luce i cambiamenti nel tempo O ttenibile rilevabile con costi e tempi accettabili Completo rilevabile e rilevato in tutti gli eventi tutti i soggetti in cui lo si deve rilevare E relativamente facile suggerire indicatori difficile formularli in modo da rispettare le esigenze accennate sopra possibilit di rilevazione completa riproducibilit accuratezza utilizzabilit E stato anche proposto che chiunque suggerisca un indicatore debba farsi carico della sua definizione operativa vedi sezione 2 2 5 ed anche di uno studio pilota per accertarne le difficolt di rilevazione quanto meno la riproducibilit e le reali po
485. strano per gli utenti e le associazioni di sostegno e tutela dei malati procedimenti diagnostici patologie e loro trattamento ed anche linee guida e percorsi assistenziali scritti in linguaggio semplice 4 5 7 Percorsi assistenziali Per questa iniziativa di valutazione e miglioramento di qualit l Ufficio Qualit dovrebbe svolgere funzioni di pianificazione formazione consulenza in tutte le fasi del percorso selezione della patologia costruzione del gruppo di lavoro scelta della diagnosi operativa identificazione dei gruppi di pazienti scelta degli indicatori di monitoraggio dei processi e degli esiti revisione ed adattamento della letteratura scientifica stesura del percorso assistenziale applicazione sperimentale del percorso realizzato valutazione dell impatto del percorso mediante gli indicatori per la salute e per l organizzazione generalizzazione del percorso assistenziale 4 6 CONCLUSIONI In conclusione l Ufficio Qualit pu essere considerato come un laboratorio metodologico per uno sviluppo organizzativo che favorisca la qualit professionale senza trascurare la qualit organizzativa e percepita In conclusione possono essere utili alcune riflessioni derivate dall esperienza personale e dagli scambi con colleghi a non esiste un modello standard di Ufficio Qualit valido per qualsiasi azienda b l Ufficio Qualit dipende dall alta direzione ma qualunque siano le di
486. strato che cos diminuiscono le recidive 2 3 4 incerto esito se corrisponde ad una migliore qualit di vita 5 I 6 4 7 1 2 5 8 P2 definire criteri ed indicatori di buona qualit C verifica degli effetti dell intervento Le lettere maiuscole corrispondono al ciclo PDCA 9 evento sentinella percentile ad esempio mediana requisito di accreditamento 10 riproducibile accurato pertinente accettabile capace di influire sulla decisioni facile da rilevare facile da interpretare 11 Un obiettivo ben formulato o un indicatore con soglia o accompagnato da almeno un indicatore con soglia 12 3 13 riproducibilit accuratezza rappresentativit completezza di rilevazione 14 1 15 1 2 3 16 1 17 4 18 1 19 distorsioni nelle rilevazioni distorsioni da selezione tra le due rilevazioni campioni diversamente rappresentativi variabilit casuale confondimento 20 2 21 positivi positivi negativi 22 132 Esercizio 2 2 Valori predittivi Quali sarebbero i valori predittivi della tabella 2 8 2 a parit di sensibilit e di specificit se la prevalenza della condizione fosse solo del 20 Si immagini di avere 1000 pazienti di cui 100 affetti da anemia ferropriva e si costruisca la tabella 2 x 2 relativa Sensibilit 0 90 Casella a 100 x 0 90 90 casella c per differenza Specificit 0 85 Casella d 900 x 0 85 casella b per differenza Diagnosi secondo il test Diagnosi di riferiment
487. sull efficacia dei diversi metodi e strumenti di promozione della qualit anche in collaborazione con organismi scientifici esterni nazionali e internazionali SS SS I rapporti con la formazione generale e con il sistema informativo sono trattati in 4 3 3 Nell ambito della cultura sanitaria della qualit secondo il modello ISQUA International Society for Quality Accreditation adottato in Italia dalla Societ Italiana per la Qualit dell Assistenza Sanitaria VRQ SIQuAS prevale l idea che non sia opportuno e utile che l ufficio qualit svolga compiti di ispezione e di controllo Pu essere utile ricordare qui che gli Uffici Qualit hanno una storia breve che risale ai primi anni 90 Solo nel 1994 ad esempio Andrea Alesini compianto direttore generale dell ASL RM C istitu a Roma la prima unit organizzativa per la qualit del Centro Sud con il prezioso sostegno di Sergio Tonelli Vediamo ora quali dovrebbero essere le caratteristiche di un buon ufficio qualit 4 3 CRITERI DI BUONA QUALITA DELL UFFICIO QUALIT 4 3 1 Istituzione L Ufficio Qualit dovrebbe essere costituito mediante un atto deliberativo che indichi chiaramente le sue funzioni la sua collocazione nella struttura organizzativa dell azienda la sua composizione le risorse assegnate i rapporti con le altre unit di staff Spesso si trovano negli atti deliberativi formulazioni generiche e ambigue che possono giovare alla lib
488. t a scarso valore aggiunto potrebbero non essere eliminabili per vincoli normativi o organizzativi che impediscono di riprogettare il processo Per individuare le attivit poco utili o le cosiddette criticit secondo Flanigan e Scott 1995 si pu concentrare l attenzione su Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 11 eventuali arretrati sistematici di lavoro eliminabili ad esempio liste di attesa gli arretrati sistematici comportano non solo ritardi ma anche compiti inutili ad esempio per redarre elenchi o rispondere alle sollecitazioni o stabilire le priorit controlli o compiti aggiuntivi introdotti da molto tempo per ridurre rischi di errore forse non pi presenti passaggi di consegne spostamenti di persone e materiali momenti in cui cambiano i turni del personale misure prese per far fronte ad eventuali picchi di lavoro o a eventi rari imprevedibili in questo caso ci si dovrebbe chiedere se si pu rendere il carico di lavoro pi costante se si possono ridurre gli eventi imprevedibili se si pu ricorrere nelle emergenze a personale reperibile o a personale collegato a agenzie esterne se si pu formare il personale impegnato in altri compiti ad affrontare anche le prestazioni rare grado di chiarezza dei rapporti coi fornitori grado di chiarezza e di completezza delle informazioni date ai clienti ai pazienti e ai loro familiari superfluit scarsa chiarezza o mancato aggior
489. tano pi malattie e disturbi e che questo tipo di pazienti destinato ad aumentare per il progressivo invecchiamento della popolazione Il problema della polipatologia non ancora stato affrontato in forma di percorso probabilmente solo il sistematico monitoraggio dei processi assistenziali in atto potr fornire elementi per progettare i percorsi complessi Comunque nelle patologie multiple ci si pu sforzare di seguire il percorso per la patologia principale e di segnalare gli scostamenti che saranno pi numerosi che nel caso di patologie singole Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 20 La possibilit di dare luogo ad un confronto di fare benchmarking degli esiti pu portare i professionisti insicuri a non impegnarsi Altri ostacoli dipendono da carenze organizzative limitatezza delle risorse disponibili al momento ma occorrerebbe essere capaci di progettare a lungo termine difficolt di adeguare i sistemi informativi ritardi nell allineare gli incentivi economici e di carriera in modo che favoriscano l applicazione dei percorsi Inoltre talvolta i percorsi possono comportare per la singola organizzazione notevoli cambiamenti ed anche costi aggiuntivi almeno inizialmente ad esempio l applicazione del percorso sulla gastroenterite pediatrica nella Regione Marche ha comportato l istituzione di letti di osservazione pediatrica in pronto soccorso 1 3 8 I percorsi assistenziali e il Chronic Ca
490. tati Ne ha molto meno in progetti confidenziali di MCQ in cui comunque si pu ragionevolmente chiedere ai centri con esiti peggiori di interrogarsi sui motivi del fenomeno per eventualmente effettuare un intervento migliorativi 2 14 2 VARIABILIT CASUALE Due indicatori possono essere diversi non perch riflettono situazioni diverse ma semplicemente per effetto del caso Quando si confrontano i valori di un indicatore tra soggetti diversi o tra gli stessi soggetti in momenti diversi ad esempio durante uno studio di follow up ci si deve sempre chiedere quanto le differenze osservate possano essere dovute agli effetti del caso lo stesso che fa s che quando si lancia in aria una moneta bilanciata non sempre si ottiene un numero uguale di croci e di teste In effetti ad esempio se si lancia in aria 10 volte la moneta la probabilit di ottenere esattamente 5 teste e 5 croci solo del 25 e vi una probabilit del 9 di ottenere solo 2 teste o solo 2 croci La variabilit casuale tanto maggiore quanto pi i campioni sono piccoli o nel caso di tassi di malattia o di mortalit quanto pi gli eventi considerati sono rari anche se il gruppo di persone esposte all evento elevato Per valutare l entit della variabilit casuale di un indicatore la cosa migliore calcolare l intervallo di confidenza Per intervallo di confidenza si intende l intervallo che con una certa probabilit quella pi spesso utilizzata il
491. tentato il suicidio Elementi per l interpretazione dell indicatore 1 Giustificazione dell ammissione Presenza di un grave episodio di depressione e di uno o pi dei seguenti a tendenza suicidaria b ritardo psicomotorio tanto che il paziente non sa badare a se stesso o non riesce a svolgere le sue normali attivit c incapacit ad alimentarsi o rifiuto di farlo d assistenza extraospedaliera familiare inadeguata a dare sostegno al paziente 2 Valutazione diagnostica In cartella entro 24 ore dall ammissione breve anamnesi pertinente comprendente la storia del trattamento della depressione note dell esame obiettivo note iniziali sullo stato psichico prescrizioni iniziali compresi i farmaci risultati dei test di routine e dell analisi dell urina Entro 72 ore valutazione psichiatrica completa piano di trattamento esaustivo 3 Gestione A Revisione ed aggiornamento ad intervalli regolari di problemi principali diagnosi medica e psichiatrica piano di trattamento note di decorso scritte almeno 3 volte la settimana B Attuazione documentata dell assistenza pianificata ad esempio psicoterapia una o due volte per settimana in presenza di grave agitazione clorpromazina elettroshock durante la fase acuta se non controindicato da cardiopatia scompensata TBC attiva frattura recente dieta ipercalorica alimentazione forzata se rifiuto a alimentarsi per pi di 24 ore terapia con litio se indicata mantenimento de
492. ti gli scostamenti sono possibili solo i casi veramente eccezionali il percorso impegna solo che ha partecipato al sua elaborazione non so 11 La valutazione dei percorsi assistenziali barrare un solo completamento O si basa esclusivamente su indicatori di esito clinico non comporta la stima dei costi si basa quasi solo su indicatori di processo non mette in dubbio le scelte professionali dei medici nessuna delle precedenti non so 12 Per quanto riguarda gli indicatori per la valutazione dei percorsi assistenziali barrare tutti i completamenti validi dovrebbero essere preferibilmente scelti tra quelli utilizzati a livello internazionale devono essere derivati necessariamente dal sistema informativo corrente gli indicatori nuovi dovrebbero essere sottoposti almeno ad uno studio pilota di validazione i dati vanno inseriti ed analizzati statisticamente dalle stesse persone che li rilevano non dovrebbero riguardare le scelte professionali dei medici non so 13 L analisi degli scostamenti barrare il solo completamento migliore non pu essere considerata un processo di audit clinico viene condotta dal direttore sanitario porta sempre alla scoperta di errori nessuna delle precedenti non so Dispensa Percorsi Pagina 8 di 12 14 Il riferimento a rassegne e linee guida basate sulle evidenze scientifiche nei percorsi assistenziali barrare il solo completamento migl
493. ti ad esempio il parto cesareo possono costituire utili indizi di mancanza di appropriatezza o di sottoutilizzo con l avvertenza che si possono essere bisogni insoddisfatti anche 45 nella aree di alto utilizzo e prestazioni inappropriate anche nelle aree di basso utilizzo Morosini primo capitolo di Morosini e Palumbo 2004 Per l utilizzo a fini di valutazione della qualit professionale dei ricoveri opportuno ricorrere alla classificazione dei dati forniti dalla scheda codificati con la classificazione ICD 9 CM secondo il sistema Disease Staging Www assr t e i cosiddetti APR DRG www asplazio it Sfortunatamente la SDO non chiede esplicitamente se una complicazione o una patologia associata ala diagnosi principale ignorata durante il ricovero Per lo studio del complicanze disponibile il programma CSP Weingart et al 2000 che individua con maggiore accuratezza le complicanze post chirurgiche Per individuare le complicane si anche fatto ricorso alla selezione dei ricoveri con durata di degenza elevata nell ipotesi che il prolungamento della degenza sia dovuto spesso alle complicanze ma il metodo non dato risultati deludenti E auspicabile che la distinzione delle complicanze insorte dopo l ammissione sia richiesta anche in Italia Per l aggiustamento per rischio legato alle patologie associate sono disponibili il Charlson Comorbididy Index D Hoore et al 1993 che presuppone che le patologie associate peggi
494. ti cardiopatia grave e o broncopneumopatia ostruttiva grave edemi declivi dispnea cianosi Assenza di ernie plurirecidive o di ernia inguinonoscrotali permagna Paziente comunque operabile in anestesia locale o spinale ASA 1 e ASA 2 4 Rombo 4 E necessario un ricovero in degenza ordinaria criterio di gestione Considerare se dagli accertamenti diagnostici o dalla visita anestesiologica risulta la presenza di patologie non note precedentemente che richiedono un osservazione continuativa almeno per la notte dopo l intervento 5 Rombo 5 Il paziente pu tornare al proprio domicilio criterio di gestione Recupero di capacit di deambulare Recupero di orientamento spazio temporale Stabilit cardiocircolatora Assenza di problemi respiratori Assenza di dolore o presenza di dolore moderato Assenza di nausea e vomito Recupero della capacit di ingerire liquidi Assenza di vertigini Assenza di sanguinamento Assenza di ritenzione urinaria Assenza di febbre 6 Rombo 6 Il paziente pu esser dimesso anche dal follow up criterio di uscita Ferita chirurgica guarita Tenuta della plastica Assenza di complicanze postoperatorie Assenza di complicanze generali Assenza di infezioni 1 4 15 Applicazione sperimentale del percorso modificato Si passa quindi all applicazione del percorso modificato in una unit organizzativa motivata e si continuano a rilevare gli stessi indicatori
495. ti a biopsia renale che successivamente hanno sviluppato un ematuria macroscopica 6 4 Lo stesso denominatore ma numeratore rappresentato dai pazienti che successivamente hanno richiesto una trasfusione 7 1 Percentuale di pazienti con diagnosi di ictus sottoposti a CAT cerebrale durante il ricovero 8 1 Percentuale di pazienti con diagnosi di linfoma non Hodgkin con documentazione nella cartella clinica di esame istologico 8 2 Percentuale di pazienti con diagnosi di linfoma non Hodgkin con documentazione nella cartella clinica di stadiazione 9 1 Percentuale di donne di et inferiore ai 50 anni affette da carcinoma della mammella di stadio II con documentazione di trattamento o di intenzione di trattamento con polichemioterapia 2 o pi farmaci in combinazione 9 2 Percentuale di donne di et superiore ai 50 anni affette da carcinoma della mammella di stadio II con documentazione di trattamento con Tamoxifen con o senza polichemioterapia 10 1 Percentuale di pazienti ricoverati con codice diagnostico di artrite reumatoide con documentazione nella cartella clinica di esame obiettivo delle articolazioni o di uso di un questionario sulla funzionalit articolare 11 1 Percentuale di pazienti ricoverati con diagnosi di asma acuta per i quali documentata obiettivamente la gravit come minimo mediante misura del flusso espiratore forzato al momento della presentazione iniziale 11 2 Percentuale di pazienti ricoverati con diagnosi di asma
496. ti che tengano conto degli effetti delle modifiche recenti dei programmi di accreditamento ed in particolare dell inclusione di indicatori di performance professionale Ovretveit 2003 2 24 1 SISTEMA DI CERTIFICAZIONE ACCREDITAMENTO ISO 9001 2000 L importanza degli indicatori affermata anche nel sistema ISO In particolare nel documento ISO 9004 UNI 2000 si legge nella sezione 2 8 1 che l organizzazione deve poter prendere decisioni basate sui fatti e quindi verosimilmente su indicatori I dati ottenuti dovrebbero essere convertiti in informazioni e conoscenze utili e quindi secondo noi in indicatori ben analizzati In 2 8 2 si legge che le misurazioni gli indicatori dovrebbero riguardare la soddisfazione e gli atteggiamento dei clienti inchieste reclami suggerimenti l attuazione dei processi gli aspetti economico finanziari tra cui i costi della non qualit il sistema di gestione della qualit i prodotti la soddisfazione del personale l opinione della altre parti interessate tra cui i fornitori e la collettivit in cui l organizzazione opera Gli indicatori dovrebbero essere utilizzati per il benchmarking e per il coinvolgimento delle parti interessate e permettere di accertare le linee di tendenza l efficacia e l efficienza dei processi il contributo dei fornitori le opportunit di miglioramento il raggiungimento degli obiettivi di miglioramento il grado di competitivit Gli obiettivi dovrebbe
497. ti nel decidere quali siano le modalit assistenziali pi appropriate in specifiche situazioni cliniche Pu essere utile richiamare il rapporto tra linee guida e livelli essenziali di assistenza interventi che non vengono riconosciuti come appropriati nelle linee guida non dovrebbero rientrare nelle prestazioni essenziali Grilli comunicazione personale condivisa Le raccomandazioni delle linee guida dovrebbero essere chiare brevi non ambigue ed in genere precedute da una affermazione che le giustifica o le colloca nel giusto contesto ad esempio L incidenza della disfagia nella fase acuta dell ictus ischemico di circa il 30 nelle lesioni emisferiche e del 50 nelle lesioni del tronco encefalico Raccomandazione necessario valutare la disfagia in tutti i pazienti con ictus in fase acuta Ogni raccomandazione dovrebbe essere accompagnata dal suo livello di evidenza e o dal grado di forza della raccomandazione vedi sopra 3 3 3 Comunque una linea guida non un trattato in cui sono elencate tutte le opzioni terapeutiche accompagnate da consigli sfumati Chi scrive una linea guida deve avere il coraggio di essere breve e di dare raccomandazioni chiare e riproducili cio applicabili nello stesso modo da tutti quelli che le vogliono applicare La discussione delle fonti delle conclusioni va in allegato Sono ormai migliaia le linee guida sviluppate con qualche riferimento alla EBM di qualit variabile e spesso con rac
498. tici con fundus valutato entro un periodo da specificare NEFROLOGIA e Percentuale di pazienti con insufficienza renale cronica terminale senza fistola arterovenosa in cui stato programmato l allestimento della fistola 94 Percentuale di pazienti con insufficienza renale cronica terminale trattati con eritropoietina o farmaci analoghi Percentuale di pazienti con insufficienza renale cronica terminale con misurazione del peso corporeo e dell albuminemia negli ultimi tre mesi PSICHIATRIA Percentuale di pazienti che continuano il trattamento con psicofarmaci antidepressivi durante l intera fase acuta di 12 settimane e per almeno sei mesi Percentuale di pazienti che fanno almeno tre incontri nelle 12 settimane successive alla diagnosi di depressione Percentuale di pazienti psichiatrici che ricevono almeno una visita nei 7 e nei 30 giorni successivi alla dimissione Percentuale di pazienti con diagnosi di schizofrenia e punteggio alla GAF minore di 40 senza un incontro con il case manager nei tre mesi precedenti Percentuale di pazienti con diagnosi di schizofrenia i cui familiari non hanno avuto contatto con il servizio nei 12 mesi precedenti Percentuale di pazienti con diagnosi di schizofrenia affetti da sintomi gravi o da effetti collaterali senza cambiamento del trattamento farmacologico legato a ci negli ultimi tre mesi Adesione al trattamento farmacologico per 12 settimane nei paziente con diagnosi di depressione maggiore Adesione al
499. ticolare richiamare chi parla troppo a lungo o va fuori tema e ad esempio suggerire di rimandare a pi tardi la discussione sul nuovo tema 7 Sono note le regole per il segretario Rilevazione delle presenze e dell ora di arrivo e di eventuale allontanamento livello di dettaglio e stile del verbale da tenere tempi di consegna del verbale B ASPETTI LOGISTICI E ATTREZZATURE 8 La riunione si svolta in un ambiente confortevole Comodo da raggiungere temperatura confortevole disponibilit per tutti i partecipanti di posti a sedere e di possibilit di appoggio per scrivere 9 Vi erano a disposizione attrezzature per brevi presentazioni Lavagna luminosa lavagna a fogli mobili eventuale proiettore C CONDUZIONE 10 Sono stati nominati o confermati prima dell inizio della riunione il presidente e il segretario 11 La riunione cominciata in orario Punteggio 2 se entro 15 minuti dall orario previsto Cominciare in ritardo per aspettare chi non ancora arrivato penalizza chi arrivato puntuale e incoraggia chi arrivato in ritardo a continuare cos o a ritardare ancora di pi 12 Le regole di cui al punto 5 sono state rispettate 13 Il conduttore ha dato la parola a tutti quelli che l hanno chiesta e ha rispettato l ordine di prenotazione 14 Il conduttore ha saputo gestire i tempi In modo da affrontare tutti i punti all ordine del giorno nel tempo previsto Progetto Formazione Qua
500. tiva urgenti ni labo Medicina Appropriatezza Riduzione delle richieste di esami 25 registrazio 5 d urgenza organizzativa urgenti sulla base di indicazioni ni del laboratorio concordate laboratorio Medicina Esito Mortalit intraospedaliera valore a SDO 5 interna nell area della medicina quello del 2002 Radiologia Appropriatezza Definizione dell uso appropriato entro dicembre 6 professionale degli esami in dieci linee guida indicate dall azienda Tutti i centri Gestione del Introduzione di scheda unica di entro ottobre 5 clinici rischio clinico prescrizione e somministrazione dei farmaci Chirurgia Appropriatezza Applicazione dei criteri di priorit lista secondo osservazio 5 professionale clinica nella programmazione criteri entro ne della direzione degli interventi aprile direzione sanitaria sanitaria Chirurgia Appropriatezza Adesione alle linea guida per 95 dati della 5 professionale l antibiotico profilassi farmacia farmacia Il piano strategico dell azienda sanitaria di Trento sollecita a fare attenzione all efficacia e all appropriatezza clinica alla completezza e alla tempestivit dei flussi informativi per la verifica del raggiungimento degli obiettivi di budget alla rilevazione in ciascuna unit organizzativa di almeno due indicatori di tipo clinico assistenziale La tabella 1 1 4b contiene alcuni obiettivi di budget di qualit professionale per l anno 2003 di questa az
501. tive dell Agenzia per i Servizi sanitari Regionali sugli indicatori di performance Relazione tenuta al Convegno Internazionale Introdurre gli indicatori di performance clinica nel sistema sanitario nazionale Ferrara 20 22 novembre Sito www assr it Marshall MN Shekelle PG Leatherman S Brook RH 2000 The public release of performance data what do we expect to gain JAMA 2000 283 1866 74 Mathers CD Sadana R Salomon JA Murray CJ Lopez AD 2001 Healthy life expectancy in 191 countries 1999 Lancet 357 1685 91 MCGlynn EA Ash SM Adams J Keesey J Hicks J DeCristofaro A 2003 The quality of health care delivered to adults in the United States N Eng J med 348 2635 45 Mediobanca 1993 Indicatori per il controllo dell efficienza e dell economicit della spesa nel S S N Milano 1993 Montaguti U 2003 Per raggiungere l appropriatezza degli interventi serve una metodologia di gestione dei quadri clinici Quaderni de Il Sole 35 Ore Sanit 3 5 7 12 Morosini P 1992 Nuove tendenze dell accreditamento alla luce del sistema dell accreditamento australiano QA 2 13 22 Morosini P 2000 Griglie di valutazione in sanit Torino Centro Scientifico Editore Morosini P Palumbo G 1998 Indicatori per l accreditamento professionale e il benchmarking In Liva C Di Stanislao F Accreditamento dei servizi sanitari in Italia Torino Centro Scientifico Editore Morosini P Guidi A Palumbo G 2000 Prima valida
502. tivi d c d 1500 1578 0 95 95 Il test abbastanza buono come indicato dai valori dei rapporti di verosimiglianza Va aggiunto per molti test quantitativi in questo contesto per molti indicatori come quello della ferritina i risultati possono essere suddivisi in parecchi classi e non solo in due normali e patologici Il valori della ferritina possono ad esempio essere suddivisi come nella tabella 3 Dalla tabella 2 8 3 si pu ricavare che la sensibilit va da 474 809 0 59 per la classe con ferritina lt 15 a 48 809 0 06 per la classe con ferritina gt 95 e la specificit va da 1770 20 1770 0 99 a 1770 1332 1770 0 25 I rapporti di verosimiglianza di un risultato positivo nelle due classi estreme sono quindi 0 59 1 0 99 59 00 e 0 06 1 0 25 0 08 TABELLA 2 8 3 Confronto tra valori della ferritina e diagnosi vera di anemia ferropriva derivata dallo striscio midollare Valori di ferritina suddivisi in cinque livelli Ferritina Diagnosi di riferimento striscio midollare Totale Anemia ferropriva s Anemia ferropriva no lt 15 mmol L 474 20 484 15 34 175 79 254 36 64 82 171 253 65 94 30 168 198 gt 95 48 1332 1380 Totale 809 1770 2579 Se quindi con valori inferiori a 15 mmol l il test depone con forza per la presenza di anemia ferropriva mentre valori superiori a 95 mmol L indicano con altrettanta forza la sua assenza A valori intermedi di ferritina corrispondono l
503. to collaborare alla progettazione e realizzazione di progetti di valutazione e miglioramento e valutarne l andamento e i risultati collaborare ad indagini sui giudizi dei clienti interni altri operatori che utilizzano le prestazioni ed esterni pazienti familiari cittadini Si pu aggiungere nella prospettiva di questo manuale per referenti delle unit professionali effettuare ricerche bibliografiche almeno su rassegne sistematiche linee guida CAT e riviste di letteratura secondaria secondo i principi della EBM vedi il manuale 3 valutare criticamente la validit di tali prodotti alla luce dei principi EBM vedi il manuale 3 collaborare alla definizione ed attuazione dei percorsi assistenziali Non si pu pretendere che ogni referente per la qualit abbia fin dall inizio tutte queste competenze La loro acquisizione dovrebbe essere l obiettivo di uno specifico percorso formativo 4 5 3 Analisi dell organizzazione orientata alla valutazione e miglioramento della qualit La qualit pu e deve essere un obiettivo individuale ma il Miglioramento Continuo di Qualit in una azienda o servizio o reparto a pieno titolo azione organizzativa che deve coinvolgere tutti gli operatori in processi collaborativi permanenti di ricerca valutazione progettazione e sperimentazione Tonelli 2003 Per l analisi organizzativa l Ufficio Qualit pu fare riferimento all ormai affermato modello Struttura
504. to Per favorire la raccolta di dati delicati si direbbe oggi sensibili sarebbe auspicabile che anche in Italia venisse approvata una legge simile a quelle che nello Stato Australiano di Victoria protegge le informazioni fornite volontariamente ad agenzie accreditate nell ambito di iniziative di valutazione e miglioramento di qualit La legge riportata in Morosini e Perraro 2001 Sarebbe anche opportuno 44 collegare la segnalazione degli eventi avversi ad un maggiore copertura assicurativa del professionista da parte dell organizzazione Per ribadire le argomentazioni sembra utile riportare gli svantaggi della diffusione al pubblico di indicatori di qualit professionale mediante la pubblicazione di performance league table classifiche del campionato delle performance come sono descritti in un articolo di Adab et al 2002 e nell interpretare i dati occorre molta cautela perch molto difficile se non impossibile tenere conto della caratteristiche della casistica e della variabilit causale anche se gli indicatori sono accompagnati dai loro limiti di confidenza e la fiducia del pubblico nei confronti dei servizi sanitari diminuisce e vi pu essere un impatto negativo sul morale di molti professionisti sanitari perch la pubblicizzazione porta alla perdita di reputazione di tutti i professionisti che operano in organizzazioni con valori scadenti Questa immagine negativa spesso non tiene conto come
505. to benchmarking tra organizzazioni simili Si pu includere in questo utilizzo l uso a scopo di rendicontazione accountability che porta alla diffusione pubblica dei risultati conseguiti A questo proposito si veda la sezione 2 21 sulla riservatezza 3 per l accreditamento e selezione esclusione degli erogatori di assistenza a questo proposito si veda il capitolo sulla riservatezza 4 a scopo di ricerca diretta a produrre nuove conoscenze di significato universale Per tutti gli usi importante che gli indicatori abbiano le caratteristiche sintetizzate nella sezione 2 11 Si pu per affermare che il rispetto dei requisiti metodologici del riquadro 4 riportato in 2 11 diventa ancora pi importante se si passa dall uso 1 a quello 2 a quello 3 In ogni modo bisogna sforzarsi di assicurare che le differenze messe in luce dagli indicatori non siano da attribuire ad errori di rilevazione o artefatti come invece frequentemente avviene Powell et al 2003 Secondo Nelson et al 1998 perch gli indicatori siano utili per gestire meglio i pazienti valutare i cambiamenti dell attivit professionale nel tempo e contribuire al suo miglioramento e alla sua innovazione occorre e cercare l utilit e non la perfezione nelle misure e usare un insieme equilibrato di indicatori di processo di esito e di costo e cercare di sfruttare il desiderio della maggior parte dei professionisti di migliorare le prestazioni e la loro cur
506. to dato che sicuramente nel periodo precedente all introduzione del percorso assistenziale c era stata una minore attenzione alla registrazione delle complicanze Analisi degli scostamenti L analisi degli scostamenti dal percorso ha permesso di chiarire alcuni problemi organizzativi Il principale scostamento o almeno il pi frequente stato la mancata compilazione della Scheda di Dimissione Ospedaliera in alcuni pazienti questo difetto stato per dovuto a cause esterne con precisione all arrivo della scheda in reparto a dimissione gi avvenuta Vi sono stati anche alcuni casi di Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 74 mancata compilazione del consenso informato specie per gli interventi in day hospital il che stato dovuto invece a mancanza di abitudine e a scarso impegno da parte del personale oltre che al poco tempo disponibile Gli altri scostamenti pi numerosi hanno avuto luogo nella documentazione clinica sia nella compilazione di nuovi moduli ad hoc e nella specificazione delle motivazioni degli scostamenti dai percorsi sia nella documentazione tradizionale come la cartella clinica e la lettera di dimissione Opinioni degli operatori stato somministrato un semplice questionario anonimo sulle opinioni del personale rispetto alla introduzione dei percorsi assistenziali Il personale coinvolto ha dichiarato che i percorsi sono utili per tener sotto controllo la durata della degenza e i tempi di atte
507. to delle finalit dell azienda stessa L aziendalizzazione stata introdotta nel servizio sanitario italiano nel 1992 Col riconoscimento del carattere di aziende alle organizzazioni sanitarie si voleva ottenere una maggiore separazione dei poteri di indirizzo proprio degli organismi politici da quello di gestione che riguarda l attuazione gli indirizzi che viene attribuito agli organismi aziendali e in particolare al direttore generale dare maggiori flessibilit ed autonomia nel rispondere a situazioni specifiche ad esempio il bilancio preventivo non pi come prima una autorizzazione vincolante alle spese ed teoricamente possibile spostare risorse tra i capitoli di bilancio cominciare a valutare quanto meno la produttivit intesa come rapporti tra costi e ricavi ad esempio negli ospedali mediante l introduzione dei DRG introdurre elementi di competizione tra le organizzazioni sanitarie ad esempio mediante l obbligo delle organizzazioni sanitarie di rimborsare alle altre aziende il trattamento dei pazienti residenti nella loro area L aziendalizzazione ha favorito la razionalizzazione delle attivit sanitarie e le iniziative di valutazione e miglioramento della qualit Vanno per tenute presenti alcune caratteristiche peculiari del sistema sanitario e del sistema politico italiano che hanno reso parziale e peculiare il processo di aziendalizzazione 1 1 2 Peculiarit delle aziende sanitarie italia
508. tra volume di prestazioni e costi e all integrazione tra i processi aziendali e della qualit percepita o relazionale relativa alla soddisfazione degli utenti Recentemente per gli aspetti di qualit percepita stato proposto dall Organizzazione Mondiale della Sanit Murray e Evans 2003 il termine responsiveness o capacit di rispondere ai bisogni personali degli utenti Questa scelta derivata dalla consapevolezza che i giudizi di soddisfazione nei confronti delle prestazioni ricevute sono troppo influenzate dalle attese e non sono quindi confrontabili almeno tra paesi e classi sociali diversi e che quindi meglio indagare le specifiche esperienze degli utenti Sono stati definiti otto domini o sottodimensioni della dimensione responsiveness e Autonomia coinvolgimento nelle scelte e possibilit di ottenere informazioni su trattamenti ed esami alternativi rispetto a quelli proposti Possibilit di scelta dei professionisti da cui farsi curare Comunicazione chiarezza delle informazioni ricevute e possibilit di fare domande Confidenzialit delle informazioni personali Dignit essere trattati con cortesia e rispetto rispetto della privacy del corpo o sua non esposizione Comfort ambientale pulizia spazi e Prontezza di accesso tempi per arrivare tempi di attesa e Accesso ai familiari e alla rete di sostengo facilit di visita da parte di parenti e amici Alle precedenti tre dimensioni d
509. tribuite le chiusure in positivo dei bilanci non sono state premiate dato che si continuato a finanziare le aziende meno efficienti e le attivit svolte nelle aziende sono in gran parte di tipo professionale sono cio basate sulle competenze di professionisti ad elevata specializzazione che hanno comprensibilmente maggiori esigenze di autonomia Ci pu per facilitare il prevalere di interessi e obiettivi personali o di gruppo su quelli aziendali vedi 1 1 3 e le areedi intervento e le tipologie di prestazioni sono numerose e gli utenti tranne che in casi relativamente eccezionali sono poco in grado di valutare la qualit professionale delle prestazioni ricevute e quindi di dare coi loro comportamenti feed back obiettivi sulla stessa e pi difficile valutare la efficacia dei professionisti delle unit organizzative e dell azienda nel suo complesso ed anche pi difficile capire a cosa siano dovuti eventuali successi ed insuccessi nel raggiungimento degli esiti sanitari Non vi quindi da meravigliarsi se le successive riorganizzazioni del sistema introdotte dalla abbondante produzione legislativa abbiano raggiunto solo parzialmente i loro scopo L esempio pi chiaro rappresentato dalla introduzione del modello dipartimentale che ha portato spesso ad aggregare in dipartimenti unit disomogenee e non complementari o unit situate in strutture distanti fra loro difficilmente governabili da un unico responsabile
510. troduzione 3 8 2 Applicazione di interventi efficaci secondo l EBM 3 8 3 EBM esperienza clinica preferenze ed empowerment del paziente 3 8 4 EBM e percorsi assistenziali 3 8 5 Ostacoli alla applicazione della EBM 3 8 CONCLUSIONI BIBLIOGRAFIA SITI INTERNET CONSIGLIATI da inserire tra i preferiti Nota introduttiva Si pu accedere ad un glossario dei principali termini della epidemiologia clinica e della medicina basata sulle evidenze da Epiinfo manuale 5 dalla home page del sito www epiinfo it Si clicca prima su governo clinico e poi su glossario 3 1 L APPLICAZIONE DELLA EBM NELLA PRATICA QUOTIDIANA STUDIO DI UN CASO 3 1 1 Lo scenario o problema Come componente della direzione sanitaria partecipi ad una riunione con il Direttore Generale indetta tanto per cambiare per ridurre le spese del tuo ospedale All ordine del giorno c il trattamento dell ictus I pazienti con ictus acuto dopo il passaggio per il pronto soccorso e la medicina d urgenza vengono inviati ai reparti medici o geriatrici dell ospedale Da l alcuni pazienti sono trasferiti nel reparto di riabilitazione intensiva la maggior parte in centri esterni residenze sanitarie assistenziali case di riposo o protette ospedali di zona reparti di riabilitazione estensiva ecc alcuni infine rientrano al loro domicilio con dimissioni protette Nessuno soddisfatto di quello che succede soprattutto per i lunghi tempi di degenza e perch i pazienti ve
511. trollo di qualit dei laboratori OJO O O 23 16 11 Gestione dei reclami OS Ufficio qualit S qualcun altro No 16 12 Inchieste sulla soddisfazione degli utenti OS Ufficio qualit S qualcun altro No 16 13 inchieste sulla soddisfazione del personale OS Ufficio qualit S qualcun altro No Che proporzione di persone anche approssimativa ha partecipato attivamente negli ultimi 24 mesi ad attivit di valutazione e miglioramento di qualit redazione di procedure e di linee guida partecipazione a comitati ad esempio per il buon uso dei farmaci o del sangue progetti specifici di MCQ o di audit accreditamento o certificazione ecc lt 1 1 4 5 9 10 19 20 29 30 39 40 49 50 17 1 tra i medici D 17 2 tra gli altri professionisti sanitari D 17 3 tra il resto del personale D GRAZIE PER LA COLLABORAZIONE HA QUALCHE DOMANDA ANCORA DA FARE SU QUESTA INIZIATIVA 18 Impressione dell intervistatore sull attendibilit delle risposte Ottima Buona Discreta scarsa 24 Qualit professionale e percorsi assistenziali APPENDICE ELENCO DEI PARTECIPANTI AI SEMINARI di PRESENTAZIONE DISCUSSIONE E MESSA A PUNTO DI QUESTO CORSO DI FORMAZIONE Jesi Stresa Napoli 2004 Docenti Giorgio Casati Francesco Di Stanislao Pasquale Falasca Rob
512. tteriemia Esercizio 2 9 Precisazioni di contesto schizofrenia Per ogni paziente trattato con diagnosi di schizofrenia data di presa in carico ultimo suo punteggio alla GAF nomina o meno di case manager ed effettuazione o meno di incontri con gli operatori del servizio nei tre mesi precedenti Manuale 3 MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE Roberto Iovine e Pierluigi Morosini Quarta edizione Roma aprile 2005 INDICE Pag 3 1 L APPLICAZIONE DELLA EBM NELLA PRATICA QUOTIDIANA UNO STUDIO DI CASO 3 1 1 Lo scenario o problema 3 1 2 Vecchio paradigma o modello 3 1 3 Nuovo paradigma 3 1 4 Formulare bene il quesito 3 1 5 Ricerca della letteratura e sua valutazione critica 3 2 IL MOVIMENTO DELLA MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE E LA COCHRANE COLLABORATION 3 3 I PRINCIPI DELLA VALUTAZIONE DI EFFICACIA 3 3 1 Fonti di errore 3 3 2 Disegni degli studi di efficacia 3 3 3 Livelli di evidenze e grado di forza delle raccomandazioni 3 4 CHE COSA HA INSEGNATO L EBM 3 5 FONTI DI INFORMAZIONI DI SINTESI EBM 3 5 1 Rassegne sistematiche 3 5 2 Riviste di letteratura secondaria 3 5 3 Bandolier e Effective Health Care Bulletin 3 5 4 Clinical Evidence 3 5 5 Evidence Based Practice Program 3 5 6 Siti di domande e risposte EBM CAT 3 5 7 Linee guida 3 5 8 Indicatori 3 5 9 CIAP 3 5 10 Meta database 3 6 FONTI DI INFORMAZIONI SUGLI ARTICOLI PRIMARI 3 7 SUGGERIMENTI PER LA RICERCA BIBLIOGRAFICA 3 8 EBM E QUALIT PROFESSIONALE 3 8 1 In
513. tti che non presentano la condizione e d quindi luogo ad un numero elevato di falsi positivi Per esemplificare le misure suddette si riporta nella tabella 2 8 2 un esempio tratto dallo stupendo libro divulgativo Evidence Based Medicine di Sackett et al 2000 che si riferisce all accuratezza diagnostica della ferritina serica nella diagnosi di anemia ferropriva Il test di riferimento rappresentato dallo striscio midollare 18 TABELLA 2 8 2 Confronto tra valori della ferritina e diagnosi vera di anemia ferropriva derivata dallo striscio midollare Valori di ferritina dicotomizzati attorno a 65 mmol L Diagnosi secondo il test Diagnosi di riferimento striscio midollare Totale in esame ferritina lt 65 Anemia ferropriva s Anemia ferropriva no Anemia ferropriva s a veri positivi 731 b falsi positivi 270 a b 1001 Anemia ferropriva no c falsi negativi 78 d veri negativi 1500 c d 1578 Totale a c 809 b d 1770 N 2579 Prevalenza proporzione di persone che presenta il disturbo cio a c N 809 2579 0 31 31 Sensibilit a a c 731 809 0 90 90 Specificit d b d 1500 1770 0 85 85 Rapporto di verosimiglianza di un risultato positivo sensibilit 1 specificit 0 90 1 0 85 6 Rapporto di verosimiglianza di un risultato negativo 1 sensibilit specificit 1 0 90 0 85 0 12 Valore predittivo nei positivi a a b 731 1001 0 73 73 Valore predittivo nei nega
514. tuale di etilisti visti dal servizio di consultazione psichiatrica che vengono inviati ad un gruppo di mutuoaiuto e Percentuale di anziani visti dal servizio di consultazione psichiatrica ospedaliera con segni di depressione GDS lt 12 e di deterioramento cognitivo MMSE lt di 20 inviati a valutazione cognitiva completa DDD di neurolettici prescritti dai medici generali per abitante della zona DDD di benzodiazepine prescritte dai medici generali per abitante della zona DDD di antidepressivi prescritti dai medici generali per abitante della zona Numero e di episodi di agitazione psicomotoria risolti con solo intervento infermieristico con intervento medico senza somministrazione forzata di psicofarmaci Percentuale di pazienti privi di attacchi di panico alla fine del trattamento di gruppo Percentuale di ricadute in due anni dei pazienti trattati in gruppo per attacchi di panico Percentuale di ricadute dopo trattamento di gruppo contro la depressione Percentuale di insuccessi nei pazienti depressi del farmaco antidepressivo di prima scelta Percentuale di riduzione importante della frequenza settimanale di abbuffate in pazienti bulimici Percentuale di pazienti con diagnosi di schizofrenia resistente non ricoverati o ammessi in residenze nel periodo 2 25 4 IL PROGETTO S ORSOLA MALPIGHI DI BOLOGNA Nell azienda in questione si svolto un ambizioso progetto di applicazione degli indicatori proposti dall americano HCUP 3 Healthcar
515. uesto lavoro Ci sembra interessante riportare qui gli indicatori di esito e di processo professionale presenti nel documento accanto ai quali forse bisognerebbe citare quelli relativi ai tempi di attesa INDICATORI DI APPROPRIATEZZA e Percentuale di dimessi da reparti chirurgici senza aver subito un intervento chirurgico e Percentuale di pazienti trasfusi esclusi gli autotrasfusi sul totale dei pazienti operati per protesi d anca by pass coronarico colecistectomia INDICATORI DI ESITO E DI PROCESSO ESITO Tasso di denunce per infortunio nei dipendenti ospedalieri per 1000 giornate di degenza Percentuale di ricoveri avvenuti entro un mese dalla precedente dimissione Percentuale di reingressi entro 3 mesi dopo dimissione da assistenza sanitaria residenziale Percentuale di pazienti deceduti entro 30 giorni dal ricovero Percentuale di ricoveri con infezione ospedaliera Tasso di mortalit per 1000 residenti nelle strutture residenziali per anziani 70 APPENDICE A2 3 INDICATORI DI PERFORMANCE DEL SSN INGLESE 2002 da http www doh gov uk nhsperformanceindicators e www chi nhs uk ratings Sono riportati sia gli indicatori 2002 del Ministero della Salute inglese sia gli indicatori 2002 2003 della Commission for Health Improvement ora Commission for Health Care CHC Gli indicatori della CHI sono preceduti da un Tra parentesi sono riportati i valori medi del 2002 2003 in caso di differenza si sono scelti quelli della CHC Accanto a tali
516. uida Percorsi assistenziali Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 22 1 4 LA COSTRUZIONE E RAPPRESENTAZIONE DEI PERCORSI ASSISTENZIALI 1 4 1 Categorie assistenziali principali Nel descrivere o costruire un percorso assistenziale molto utile tenere presenti alcune categorie di attivit dette anche funzioni che sono quasi sempre presenti Queste categorie sono state definite da Wilson 1992 categorie assistenziali principali ed ognuna potrebbe anche essere considerata un processo Sono le seguenti la valutazione clinico sociale diretta Comprende anamnesi rilevazione di variabili vitali determinazione di bilanci entrate uscite comprende anche l accertamento di bisogni psicologici sociali ecc che potrebbero compromettere l esito degli altri interventi se non adeguatamente considerati gli accertamenti di laboratorio e strumentali Nel percorso ovviamente dovrebbero essere raccomandati solo gli esami appropriati cio sufficientemente validi accurati e riproducibili vedi il manuale 2 sugli indicatori e capaci di modificare le decisioni di trattamento la documentazione comprendente sia la cartella clinica uno degli strumenti pi deficitarii nell attuale situazione sia moduli e certificati le richieste di consulenza Comprendono i consulti di tipo medico specialistico dietologico fisioterapico sociale ecc anche le richieste di consulenze dovrebbero essere appropriate essere cio
517. uk erd Sito del centro di economia sanitaria che pubblica le rassegne dell Effective Health Care Bulletin Sito del programma nazionale linee guida in cui si trovano i rimandi a tutti i siti internazionali pi importanti di linee guida www attract wales nhs uk Sito di CAT a immediata risposta del Galles http www minervation com cebm2 docs catbank htlm Porta a un sito per il reperimento e la costruzione di CAT Critically Appraised Topics fondato da Sackett www bmj com Sito del British Medical Journal la migliore rivista medica generale per chi voglia mantenersi aggiornato a 360 gradi http harrisons accessmedicine com Sito del principale testo di clinica www UpToDate com Trattato di medicina online che tiene conto dei principi EBM e con abstract richiamabili in ipertesto Sono entrambi a pagamento www emedicine com D accesso a un libro di testo gratuito con trattazioni basate sulle evidenze www regione emilia romagna it agenziasan Sito della agenzia sanitaria della Regione Emilia Romagna che contiene documenti interessanti per la promozione della qualit professionale www campbellcollaboration org Sito dell equivalente della Cochrane ____________ Collaborationperlaricerca sociale www tripdatabase com Metadatabase che d accesso contemporanea mente a pi banche dati EBM E a pagamento TEST SULLE CONOSCENZE ED ESERCIZI DEL MANUALE 3 SU EBM 3 1 Test di conoscenza sulla EBM 1 Quali s
518. ultati finali in assenza di cambiamenti Sulla base di una rassegna della letteratura P Rotondi e A Saggin La motivazione e la negoziazione nei processi di budget in Casati 2000 concludono che gli obiettivi di budget devono essere specifici difficili ma raggiungibili negoziati e condivisi e non calati dall alto collegati a premi che abbiano valore per chi responsabile del loro raggiungimento L efficacia aumenta se chi responsabile del raggiungimento degli obiettivi riceve un feed back frequente sul grado di raggiungimento degli obiettivi icriteri di ricompensa i premi sono chiari i professionisti credono in una loro applicazione oggettiva equa e non eccessivamente penalizzante per chi non riuscito a raggiungere obiettivi ambiziosi L utilit del budget stata messa in discussione dagli esperti di gestione aziendale Baraldi 2001 Circa il 20 delle organizzazioni aziendali impiega pi di 16 settimane di lavoro per elaborare il budget annuale la maggior parte non riesce a completare il processo di budget prima dell inizio dell anno fiscale inoltre il 78 delle aziende non modifica mai il proprio budget nel corso dell anno Il budget spesso sarebbe vissuto come un esercizio faticoso conflittuale e quasi liturgico promuoverebbe una organizzazione di tipo gerarchico a scapito del decentramento decisionale e poich favorirebbe la diffusione di una logica incrementale ostacolerebbe la tensione v
519. umero di osservazioni esempio l costo medio per paziente somma dei costi ottenuti da voci finanziarie del bilancio numero di pazienti trattati esempio 2 durata media del prestazioni ore totale lavorate n di prestazioni effettuate RAPPORTI PROPORZIONI PERCENTUALI c Rapporto tra una parte e il tutto esempio 1 dimessi ricoverati in modo non programmato entro trenta giorni dalla dimissione totale dimessi nel periodo esempio 2 diabetici in carico ad un ambulatorio a cui negli ultimi 12 mesi stato esaminato il fundus totale dei pazienti in carico al momento della rilevazione esempio 3 numero di pazienti operati con adeguato controllo del dolore numero totale di pazienti operati nello stesso periodo esempio 4 numero di soggetti residenti in un area ricoverati per la prima volta per cancro del polmone numero totale di residenti nell area all inizio del periodo d Rapporto tra due parti di un tutto esempio 1 numero di operati per ernia in day surgery o in ricovero di una notte numero di operati per ernia in ricoveri di due notti o pi e Rapporto tra il numero di eventi e il tempo di esposizione all evento stesso questo il rapporto che viene definito in epidemiologia tasso o in inglese rate anche se in entrambi i casi il termine viene usato anche per indicare i rapporti di tipo c soprattutto quelli simili all esempio 4 suddetto esempio numero di nuove retinopatie diagnosticate
520. una parte uguale per ogni servizio ed una parte specifica da elaborare in collaborazione con gli operatori del servizio interessato 5 consulenza ai servizi per l elaborazione sulla base dell autovalutazione di progetti di MCQ verso obiettivi stabiliti in accordo con i professionisti e le associazioni di volontariato 6 nuova valutazione che comprende la autovalutazione del raggiungimento degli obiettivi 7 invio dei risultati alla Direzione Generale con eventuali suggerimenti 8 pubblicizzazione dei dati rilevati Associazione utenti cittadinanza Allegato 4 PARTECIPAZIONE A PROGRAMMI DI ACCREDITAMENTO PROFESSIONALE O ALL ECCELLENZA Si definisce accreditamento professionale o volontario o all eccellenza un percorso di autovalutazione basato sul confronto con requisiti specifici della specialit professionale finalizzato alla autovalutazione e al miglioramento della qualit Differisce dall accreditamento istituzionale od obbligatorio cos come definito dalle normative vigenti in quanto una forma di confronto volontario tra pari Qualsiasi struttura della ASL Roma B pu partecipare a programmi di accreditamento professionale o all eccellenza con il supporto e la consulenza dell Ufficio Qualit dell azienda e ne fa richiesta scritta Ci si accerta all inizio se vi gi un manuale di riferimento per l accreditamento della specialit socio sanitaria che si intende sottoporre al percorso e se vi sono state o
521. uppi pi impegnati nel nostro paese nel migliorare le pratiche professionali e nel verificare fino a che punto ci riescono davvero Citiamo volentieri da lui I problemi principali indipendentemente dai nomi che vogliamo dare alle cose restano come attuare efficacemente il cambiamento e come documentare che quello che facciamo determini un miglioramento Vivi ringraziamenti anche a Nicola Magrini del CeVEAS di Modena per aver messo a disposizione le sue idee chiare e brillanti sul tema della Medicina Basata sulle Evidenze e a Luciana Bevilacqua dell Ufficio Qualit dell ospedale milanese di Niguarda per le considerazioni sui programmi di gestione dei rischi e sul ruolo degli Uffici Qualit Ci gradito ricordare l insuperabile capacit didattica di Sergio Tonelli alcuni dei cui insegnamenti si possono trovare nel capitolo 4 sugli Uffici Qualit Un doveroso e convinto riconoscimento va anche a Isabella Cascavilla per il suo essenziale contributo nella gestione del progetto e la sua preziosa assistenza editoriale Qualit professionale e percorsi assistenziali SCELTE TERMINOLOGICHE Appropriatezza Si distingue tra appropriatezza professionale intesa come erogazione di una prestazione efficace e indicata ed appropriatezza organizzativa che riguarda la sede di erogazione ad esempio day hospital anzich ricovero ordinario una giornata di ricovero viene considerata appropriata se in essa vengono eseguite pre
522. uppl 5 18 22Grilli R 2000 Verso l efficacia e l appropriatezza clinica il programma nazionale per le linee guida Epidemiologia e Prevenzione 24 2 54 56Grilli R Magrini N Penna A Mura G Liberati A 2000 Practice guidelines by specialty societies the need for a critical appraisal Lancet 355 103 106Grade the Working Group 2004 Grading quality of evidence and strength of recommendations BMJ 328 1490 Guyatt GH Sinclair JC Hayward R Cook DJ Cook RJ for the Evidence Based Medicine Working Group 1995 Method for grading health care recommendations Based on the Users Guides to Evidence based Medicine and reproduced with permission from JAMA 1995 274 22 1800 4 American Medical Association http www cche net usersguides recommend aspGuyatt GH Sackett DL Sinclair JC Hayward R Cook DJ Cook RJ 1995 Users guides to the medical literature IX A method for grading health care recommendations Evidence Based Medicine Working Group JAMA 274 22 1800 1804Howes N et al 1997 Surgical practice is evidence based Br J Surgery 84 1220 1223 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SI Huston P Moher D 1996 Redundancy disaggregation and the integrity of medical research Lancet 347 1024 1026 Isaacs D Fitzgerald D 1999 Seven alternatives to evidence based medicine BMJ 319 1618 Iovine R Menarini
523. utazione per la radioterapia Rapporto Istisan 02 2002 Sackett D editorial 2004 Superiority trials noninferiority trials and prisoners of the two sided null hypothesis ACP Journal Club mar apr 140 A11 consultabile al sito www acpjc org Sackett DL Strauss SE Richardson WS Rosenberg W Haines RB 2000 Evidence Based Medicine II edition London Churchill Livingstone Traduzione italiana della prima edizione La medicina basata sull evidenza Torino Centro Scientifico Editore 1998 Sackett DL Haines RB Guyatt GH Tugwell P 1991 Clinical epidemiology a basic science for clinical medicine II edition Boston Little Brown and Company Shrout PE Fleiss JL 1979 Intraclass correlation uses in assessing rating reliability Psychological Bulletin 86 420 428 Solberg LI Mosser G McDonald S 1997 The three faces of performance measurement improvement accountability and research Joint Commission Journal of Quality Improvement 23 135 147 Southern DA Quan H Ghai WA 2004 Comparison of the Elixhauser and Charlson Deyo methods of comorbidity measurement in administrative data Medical Care 42 355 Taroni F Repetto F Louis DZ Moro ML Yuen EJ Gonnella JS 1997 Variation in hospital use and avoidable patient morbidity J Health Serv Res Policy 2 217 22 Tomasello F Mariani F Fieschi C Argentino C Bono G De Zanche L Inzitari D Martini A Perrone P Sangiovanni G 1982 Assessment of inter obsever differences in the It
524. valori sono riportati in corsivo per le condizioni di salute gli obiettivi di salute fissati nel 2000 da raggiungere entro il 2010 per gli altri indicatori gli standard di eccellenza della CHC Si seguita la classificazione degli indicatori di performance del 2002 ma si aggiunta la categoria Iniziative di miglioramento della qualit Sono stati elencati insieme senza ripetizioni gli indicatori di quattro set aziende ospedaliere aziende locali aziende dipartimenti di salute mentale e servizio ambulanze si sono usate le denominazioni dei servizi italiani maggiormente corrispondenti a quelli inglesi CONDIZIONI DI SALUTE 1 Attesa speranza di vita nei maschi 75 2 obiettivo diminuire le differenze esistenti tra aree e ceti sociali 2 Attesa speranza di vita nelle donne 80 1 obiettivo diminuire le differenze esistenti tra aree e ceti sociali 3 Mortalit per tutti i tumori standardizzata per et e sesso nelle persone di meno di 75 anni 131 per 100 000 obiettivo ridurre di almeno un quinto 4 Percentuale di cambiamento nella mortalit per tumori standardizzata per et e sesso nelle persone di meno di 75 anni standard riduzione significativa al livello dell 1 5 Mortalit per cardiopatie e ictus standardizzata per et e sesso nelle persone di meno di 65 anni 120 per 100 000 obiettivo ridurre di almeno due quinti 6 Percentuale di cambiamento nella mortalit per malattie circolatorie standardizzat
525. venti di welfare sociale ad esempio diretti a migliorare l occupazione i trasporti l abitare o a ridurre l abuso dei bambini o a diminuire l emarginazione delle minoranze La Campbell Collaboration giovane stata fondata solo nel 1999 Il sito internet www campbellcollaboration org Anche la Campbell Collaboration si basa per prima cosa sugli studi controllati randomizzati e in secondo luogo su quelli quasi sperimentali ed osservazionali ma non trascura neppure gli studi qualitativi Va detto che il movimento EBM stato enormemente facilitato dalla diffusione di internet come si vedr dalla discussione delle fonti di informazioni 3 3 I PRINCIPI DELLA VALUTAZIONE DI EFFICACIA 3 3 1 Fonti di errore In questo testo diamo per scontato che i gruppi di lavoro che si occupano della formulazione dei percorsi assistenziali non abbiamo il tempo n spesso le competenze per reperire e prendere in esame i singoli articoli scientifici primari sull argomento di interesse e si debbano avvalere delle sintesi descritte in 3 5 Tuttavia pensiamo che sia utile trattare brevemente i principi della valutazione della qualit metodologia degli articoli primari le cui evidenze sono poi combinate e sintetizzate dai gruppi di lavoro attivi nel movimento EBM Pu essere utile premettere che il principale scopo della metodologia scientifica la difesa dall errore nei giudizi di fatto in contrapposizione ai giudizi di valore L ap
526. venzione secondaria la Canadian Task Force on Preventive Health Care CTFPHC ed inoltre e The Medical Journal of Australia MJA e l Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant ANAES e RMO R ferances medicales opposables RMO francesi Le RMO sono un elenco del cose da non fare e The National Heart Lung and Blood Institute NHLBI presso i National Institutes of Health statunitense Sull esempio dell Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ americana si diffonde l abitudine di preparare anche una versione delle linee guida in linguaggio non tecnico per gli utenti pazienti familiari associazioni di volontariato A questo proposito pu essere utile accennare che le associazioni di rappresentanza e di difesa degli utenti possono avere un ruolo importante in un senso e nell altro nel contrasto tra medicina razionale cio basata il pi possibile sulle evidenze e medicina consumistica e soggettiva basata sul mercato o su opinioni prive di riscontro Sono in un certo senso assimilabili alle linee guida anche i rapporti di Valutazione delle tecnologie come quale pubblicate su Effective Healthcare Bulletin vedi sopra 3 5 3 solo che riguardano particolari interventi e non gli tutti gli interventi per particolari patologie I collegamenti con le principali agenzie di Health Technology Assessment sono riportati nel sito del GIMBE www gimbe org ed anche in quello del NHS Centre for Rewiews and Di
527. viene considerata la vaccinazione antiinfluenzale Percentuale di pazienti di meno di 65 anni ad alto rischio in cui viene considerata la vaccinazione antiinfluenzale 79 Gravidanza e condizioni collegate Percentuale di parti vaginali dopo parto cesareo Mortalit neonatale in ospedale Percentuale di parti con lacerazioni di terzo o quarto grado Presi in esame per futura inclusione Percentuale di gravide con cartella prenatale al momento dell ammissione Percentuale di parti con episiotomia Percentuale di parti indotti Percentuale di parti con intervento cesareo primario Percentuale di neonati trasferiti ad un centro specializzato Percentuale di madri trasferite in un centro specializzato Eventi sentinella in ordine di frequenza di segnalazione sito www jcaho org ottobre 2003 Suicidio di paziente Omicidio o tentato omicidio Morte o grave complicazione operatoria o entro 6 ore da un intervento chirurgico Morte improvvisa inattesa Procedura chirurgica sul paziente sbagliato sul lato del corpo sbagliato del corpo o sull organo sbagliato Morte coma paralisi o altra grave perdita di funzione risultante da errore nella prescrizioni o somministrazione di farmaci Morte o grave perdita di funzione derivante da ritardo nel trattamento Morte o grave perdita di funzione derivante da contenimento fisico Morte o grave perdita di funzione dovute a caduta in ospedale Morte o grave perdita di funzione dovute ad aggressione Rea
528. volgimento dei professionisti sanitari nello sviluppo degli indicatori Nel 2000 i dati sono stati comunicati da 412 organizzazioni Ha portato a numerosi interventi migliorativi e avrebbe anche determinato parecchi miglioramenti degli esiti nei pazienti Collopy 2000 Non tutti gli indicatori hanno per la stessa importanza e si riconosce che sarebbe opportuna una ulteriore riduzione del loro numero per conservare solo quelli dalla rilevazione pi attendibile e pi capaci di stimolare interventi migliorativi Recentemente stata pubblicata dal Health Services Research Group dell Universit di Newcastle 2002 una rassegna dell andamento nel tempo e sulla variabilit dei principali indicatori che riporta per ogni indicatore il 20 e l 80 percentile e quanti sono i valori molto sicuramente fuori controllo o outlier Anche in Australia la variabilit tra organizzazioni spesso molto elevata anche se gli autori avvertono prudentemente che in parte potrebbe essere dovuta ad irrisolti problemi di qualit dei dati Sembra comunque che anche in Australia come si visto per l Inghilterra i valori di molti indicatori migliorino nel tempo Nelle appendici 6A e 6B sono riportati come esempi i cosiddetti Indicatori per l Intero Ospedale e per gli Interventi di Day Hospital sviluppati dal College for Medical Administrators direttori sanitari e gli indicatori della Medicina Interna sviluppati dal College of Physicians Solo tre deg
529. volte superiori che in altre in alcune aziende sanitarie vengono cancellate il 5 delle operazioni chirurgiche programmate in altre non ne viene cancellata quasi nessuna Gli indicatori del ministero inglese e quelli della CHC sono riportati insieme con alcuni dei relativi standard nell appendice A2 3 2 23 3 INDICATORI DANESI Il governo danese ha approvato un progetto nazionale sugli indicatori clinici illustrato al sito www nip dk che si propone di sviluppare indicatori di processo professionale e di esito per tutte le pi importanti malattie con il coinvolgimento dei professionisti sanitari ed il sostegno di epidemiologi clinici I professionisti sanitari sono chiamati ad interpretare i risultati prima della loro pubblicizzazione La partecipazione di tutti gli ospedali obbligatoria Per quasi tutti gli indicatori individuati sono stati anche definiti i valori soglia standard e i fattori prognostici da prendere in considerazione Viene anche specificato se le evidenze scientifiche di efficacia su cui si basano gli indicatori di processo sono buone A o solo discrete B 48 Sono stati sviluppati finora 6 insiemi per un totale di 96 diversi indicatori per le seguenti 6 malattie ictus frattura del femore schizofrenia cancro del polmone chirurgia per acuti scompenso cardiaco Gli indicatori quasi tutti convincenti sono riportati nell appendice A2 3 2 24 INDICATORI E ACCREDITAMENTO CERTIFICAZIONE Tra i rece
530. ystem Washington National Academic Press Institute of Medicine 2003 Patient Safety Achieving a new standard of care Washington The National Academies Press consultabile sul sito http books nap edu books Jackson S 2003 IL Modello EFQM in Sanit Torino Centro Scientifico Editore Joint Commission 2000 Capire la prospettiva del paziente Torino Centro Scientifico Editore Koch H 1995 Qualit totale nel management della sanit Torino Centro Scientifico Editore Lawrence R Lorsch JW 1973 Diagnosi dello sviluppo delle organizzazioni Milano Etas Kompass Mastrogiovanni P 1997 Piano Formativo aziendale dell ASL Roma C QA 8 3 4 Marzolini L Mastrogiovanni P 2002 Il Miglioramento della qualit attraverso un programma di gestione del rischio clinico nella ASL Roma B QA 13 2 Mastrogiovanni P Marzolini L Cinque B 2002 Programma di gestione del rischio nell ASL RM B QA 13 3 supplemento Settembre 2002 XII Convegno VRQ 29 Ottobre 2002 McIntyre N Popper K 1983 The critical attitude in medicine the need for a new ethics British Medical Journal 287 1919 23 Morgan G 1999 Images Le metafore dell organizzazione Milano Franco Angeli Morosini P 2000 Griglie di valutazione in Sanit Torino Centro Scientifico Editore Morosini P Perraro F 2001 Enciclopedia della gestione di qualit in Sanit II edizione Torino Centro Scientifico Editore Morosini P Hanau C Baldassarr
531. za all ufficio e all azienda facilitare la comunicazione tra l ufficio e gli interlocutori interni ed esterni all azienda fornire consulenze sui temi precedenti Il responsabile dell Ufficio dovrebbe avere la possibilit di scegliere in autonomia i propri collaboratori con reclutamento ovviamente basato su competenza e motivazione Per un Master di 200 ore per Organizzatori della Qualit si veda Societ Italiana per la Qualit dell Assistenza Sanitaria 2003 La stessa Societ ha anche elaborato un percorso formativo per i referenti della qualit 4 5 2 4 5 LINEE DI ATTIVIT DELL UFFICIO QUALIT Vengono qui indicate alcune soluzioni organizzative e linee di attivit pi utili per le aziende Le linee di attivit naturalmente varieranno a seconda che l Ufficio Qualit sia aggregato o meno ad altre unit di staff come formazione URP sistema informativo accreditamento istituzionale 4 5 1 Gruppi di MCQ I gruppi di Miglioramento Continuo di Qualit rappresentano uno degli strumenti essenziali di un sistema qualit I gruppi MCQ possono nascere spontaneamente o su mandato hanno membri che appartengono a diverse figure professionali della stessa o di diverse unit organizzative e che sono uniti dalla disponibilit ad affrontare e migliorare problemi di salute o organizzativi che individuano come prioritari e che pensano di poter contribuire a modificare L Ufficio Qualit preferibilmente i
532. za pari a 7 4 79 1 2 100 0 93 93 Se vi sono pi di due livelli di risposta per tener conto della diversa gravit delle discordanza si pu ricorrere ad un indice di accordo ponderato Se si attribuisce il punteggio 1 alla differenza di 1 livello e 2 a quella di due livelli si ha che la discordanza massima nella tabella 1 se fossero coppie di osservazioni solo nelle due caselle marcate con un asterisco sarebbe 2 x 100 200 In realt la discordanza osservata invece 2 1 x 1 5 1 x 2 15 Se si sottrae il valore delle discordanza osservata dalla discordanza massima si ha 200 15 185 Se si divide poi questo valore per la discordanza massima si ottiene l indice di accordo ponderato 185 200 0 925 92 5 Alcuni degli accordi tra ricercatori potrebbero essere dovuti al caso in altre parole se anche il ricercatore B non avesse guardato per niente le cartelle ma avesse attribuito a caso la presenza di eventi avversi sulla base di una prevalenza di eventi avversi attorno al 10 avrebbe comunque dato non poche risposte concordanti con quelle di A Entrambi gli indici di accordo precedenti non tengono conto di questo possibile effetto del caso Per farlo bisogna ricorrere al cosiddetto kappa di Cohen che anch esso pu essere semplice o ponderato e i cui valori sono pi bassi talora sorprendentemente molto pi bassi dei valori degli indici suddetti Il valore massimo del kappa 1 e per essere accettabile il valore del
533. za primaria a quella specialistica o nei criteri di presa in carico o nei criteri di scelta del tipo di ricovero day hospital o ordinario Si pu inoltre Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 12 chiedere ai fruitori del prodotto finale che si tratti di clienti interni od esterni di indicare quali sono i requisiti per loro pi importanti del prodotto e paragonarli con quelli raggiunti nella situazione in atto chiedersi se tutti gli operatori che svolgono le attivit che compongono il processo sanno che cosa devono fare e se lo sanno fare chiedersi se si pu rendere pi gradevole o almeno meno disagevole ogni attivit dove il paziente o il cittadino cliente sono presenti Alla fine dell analisi del processo si pu cominciare a riprogettare il processo stesso fino a disegnare un nuovo diagramma di flusso o meglio una nuova matrice di responsabilit del processo vedi oltre 1 2 4 I due tipi di miglioramento dei processi Si possono distinguere due tipi di cambiamento dei processi 1 la riprogettazione migliorativa o incrementale di solito si basa sull analisi del processo in esame ed del tipo cosiddetto bottom up cio con elevato coinvolgimento di chi esegue il processo Zi la riprogettazione innovativa o reingegnerizzazione Si ha quando o perch la situazione sembra molto insoddisfacente o perch si venuti a conoscenza di pratiche diverse notevolmente migliori o perch sono appa
534. za tra i tre approcci sono in corso di attenuazione nessuno ormai pensa che basti coinvolgere uno o due professionisti entusiasti per realizzare un percorso assistenziale e nessuno che si posa fare a meno di occuparsi di qualit professionale e quindi di fare riferimento all EBM vedi qui il manuale 3 1 3 6 Vantaggi dei percorsi assistenziali Si ribadisce che i percorsi assistenziali hanno il vantaggio di favorire la continuit degli interventi e l integrazione tra unit organizzative ed anche talvolta tra organizzazioni diverse e di diminuire cos gli inconvenienti per i pazienti alle interfacce La ricostruzione ed analisi dei percorsi assistenziali come di qualunque processo vedi 1 2 3 permette di identificare lentezze e attese riducibili attivit poco utili o troppo costose ripetizioni rischi evitabili Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 17 La scomposizione dell intero percorso assistenziale in fasi vedi oltre la sezione 1 4 2 obbliga a chiarire i criteri clinici e organizzativi applicati per inserire o arruolare l utente in una fase e per trasferirlo alla fase successiva Cos il percorso assistenziale completo illustrato nella figura 1 3 5 di un paziente con artrosi d anca riguarda diverse fasi e diverse unit organizzative ambulatori reparti di degenza centri riabilitativi Rispetto ad altre forme di gestione per processi i percorsi assistenziali hanno il vantaggio di dare impo
535. ziali alla gestione dei rischi per i pazienti a cui aveva gi dedicato precedentemente un altro bel volume Institute of Medicine 1999 Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 15 e mettere a disposizione degli utenti illustrazioni divulgative dei percorsi assistenziali in atto e favorire l accesso di medici e utenti alla letteratura medica e adottare metodi di pagamento e di incentivazione noi diremmo di budget capaci di rimuovere gli ostacoli all integrazione delle prestazioni e di incoraggiare i miglioramenti e promuovere lo sviluppo dell automazione nella rilevazione delle informazioni ad esempio degli esami di laboratorio e delle prescrizioni farmaceutiche 1 3 2 Breve storia dei percorsi assistenziali Percorsi assistenziali e variabilit I percorsi assistenziali sono comparsi in un periodo relativamente recente insieme all affermarsi della managed care La managed care nasce negli Stati Uniti intorno agli anni trenta del secolo scorso quando le compagnie petrolifere le societ per la realizzazione di opere pubbliche l industria estrattiva mineraria ecc cominciarono ad avvertire la necessit di contrattare con le organizzazioni sanitarie pacchetti predefiniti di prestazioni per i propri dipendenti Fairfield et al 1997 Robinson e Steiner 1998 I primi percorsi assistenziali si ispirarono alla tecnica dei critical pathways percorsi critici usata nel mondo industriale per ottimizzare i tempi di l
536. zione di uno strumento semplice di percezione della qualit di vita da usare nella routine dei servizi sanitari di salute mentale QV ISS Rivista Sperimentale di Freniatria CXXIV 1 17 28 Morosini P Perraro F 2001 Enciclopedia del Miglioramento Continuo di Qualit in Sanit Torino Centro Scientifico Editore seconda edizione Morosini P Gigantesco A Mazzarda A Gibaldi L 2003 HoNOS Roma una versione ampliata personalizzabile e che facilita la compilazione ripetuta nel tempo dello strumento HoNOS Epidemiologia e Psichiatria Sociale 12 53 62 Morosini P Palumbo G a cura di 2004 Variabilit nei servizi sanitari in Italia Torino Centro Scientifico Editore Murray CJ Lopez AD 2000 Progress and directions in refining the global burden of disease approach a response to Williams Health Economics 9 1 69 82 Murray CJL Salomon JA Mathers CD Lopez AD eds 2002 Summary Measures of Population Health concepts ethics measurements and applications Geneva World Health Organization scaricabile dal sito www who int health systems performance docs Murray CJL Evans DB 2003 eds Health systems performance assessment Geneva WHO Nelson EC Slaine ME Batalden PB Plume SK 1998 Building measurement and data collection into medical practice Ann Int Med 1998 128 460 466 NQMC National Quality Measures Clearinghouse 2003 Consultabile al sito internet www qualitymeasures ahrg gov resources NCQA National
537. zione trasfusionale da incompatibilit dei gruppi ematici principali Morte o grave perdita di funzione perinatali non dovute a difetto congenito in neonato di peso superiore a 2500 grammi Fuga o scomparsa di un paziente Incendio Morte o perdita di funzione grave dovute ad infezione nosocomiale Morte o trauma in ventilazione assistita Morte o perdita di funzione grave riconducibili a malfunzionamento di attrezzature Morte materna Sottrazione di neonato assegnazione alla famiglia sbagliata Morte o perdita grave di funzione collegate a trasferimenti Indicatori relativi agli eventi avversi rilevati all IEO vedi anche infezioni ospedaliere Cadute accidentali nei ricoverati Smarrimento o rottura di protesi dentarie o auricolari Errori di identificazione del paziente o scambi di documentazione clinica Scomparsa di paziente da pi di 6 ore Furti o tentativi di furto o smarrimento di effetti personali Errori nella somministrazione dei farmaci Errori nella prescrizione del dosaggio dei farmaci Reazioni avverse alla somministrazione di farmaci Ustionamento per malfunzionamento di apparecchiature Avulsioni dentarie nel corso di procedure anestesiologiche 80 Interventi chirurgici in sede errata Corpi estranei dimenticati nel corpo del paziente Frequenza di reinterventi non pianificati in sala operatoria Frequenza di uso inappropriato del sangue Frequenza di piaghe da decubito in rianimazione e ortopedia
538. zioni dei professionisti Vedi http www minervation com cebm2 cats education_didactic_lecture html Nel sito http www regione emilia romagna it agenziasan aree accred accreditamento carta _riccione htm contenuta la Carta di Riccione un documento prodotto dalla Agenzia Sanitaria Regionale dell Emilia Romagna che sostiene che sono accreditabili confermabili solo i professionisti che adottano sistematicamente strumenti tecniche soluzioni organizzative e operative di provata efficacia e nel caso in cui non siano ancora disponibili evidenze si adoperano per produrle La EBM chiaramente uno strumento utile per raggiungere il rispetto di questo principio Va considerata indispensabile anche per la formazione manageriale dei professionisti sanitari si veda ad esempio Benardon 2000 3 8 2 Applicazione di interventi efficaci secondo PEBM Studi per valutare quanto il comportamento medico sia basato sulle evidenze sono stati fatti in reparti di medicina generale Ellis al 1995 medicina di base Gill et al 1996 chirurgia pediatrica Kenny et al 1997 chirurgia generale Howes et al 1997 Come si gi detto nella sezione 1 3 2 del primo manuale sui percorsi assistenziali dal 50 al 70 dei trattamento sono ormai basati sulle evidenze Dal lavoro di Ellis risultato che nel reparto di medicina generale preso in esame l efficacia del 53 dei trattamenti era confermata da studi randomizzati controllati ed il 2
539. zzate in sanit si possono distinguere una efficienza economica in cui le risorse usate i costi vengono messe in rapporto con gli esiti di salute ed una efficienza operativa in cui le risorse usate vengono messe in rapporto con il volume di prestazioni generato 1 2 3 Analisi dei processi Progetto Formazione Qualit ISS ARM MS Manuale 1 10 In questo testo ci si occuper di un tipo particolare di processi i processi professionali quelli in cui sono preminenti le azioni dei professionisti sanitari Prima di entrare nel vivo ci sembra utile per dire ancora qualcosa sulla cosiddetta analisi dei processi Nell analisi del processo si cerca di rispondere a queste quattro domande Che benefici riceve il cliente finale dall intero processo Se i vantaggi sono scarsi o assenti si pu considerare la possibilit di eliminare il processo In campo clinico fondamentale chiedersi quale sia alla fine di un processo il valore aggiunto per il paziente cio che cosa il paziente porta a casa come modificazione dello stato di salute ad esempio diminuzione del dolore o aumento della sopravvivenza o come riduzione dei fastidi ad esempio diminuzione degli accessi per la diagnosi Ci sono disomogeneit nel modo di attuare il processo Considerare se vi sono differenze sia tra le unit organizzative della stessa azienda se vi sono pi unit organizzative che effettuano lo stesso processo o la stessa fase di un processo

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