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1. Biomediche CIVAB adottato poi a livello Nazionale ed attualmente in uso Del 1999 il primo contratto di informatica medica da parte dell Istituto di Fisiologia Clinica del CNR mentre la compagine della societ vede l ingresso di primari soci industriali e finanziari privati Dal 2000 inizia la vera e propria espansione in campo internazionale dell azienda con l acquisizione di societ leader in Austria e Germania che prosegue negli anni in svariati stati dell Unione Europea Nel 2009 la fusione con EBM e il conferimento a questa della gestione dei Servizi Ingegneria Clinica comporta la scomparsa di ItalTBS per lasciare la scena alla neonata TBS Group azienda che si occupa della gestione di molteplici ditte in suolo internazionale in parte acquisite in parte consociate Dello stesso anno la quotazione in borsa dell azienda TBS Group spa all AIM Italia Pi chiara la composizione dell azienda nello schema qui riportato TBS GROUP Sistemi e Soluzioni di e health amp Apparecchiature e Disposttivi medici EBM Italia 95 s0YEMMEM Crimo Italia 51 MD Service Italia 100 SLT Italia Surgical Technologies Olanda 100 TBS BE Belgio 100 Subitec Germania 100 L MSI Med Sery International Germania 70 1 TBS ES Spagna 100 TBS FR Francia 100 TBS GB Gran Bretagna 100 L__ Arabian Health Care TBS Saudi Ltd Arabia Saudita 50 TB
2. UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PADOVA FACOLTA DI INGEGNERIA CORSO DI LAUREA IN INGEGNERIA BIOMEDICA LA REVISIONE DELL INVENTARIO DEI DISPOSITIVI ELETTROMEDICALI DI UN OSPEDALE E SUA IMPORTANZA PER LA GESTIONE DI UN SERVIZIO INGEGNERIA CLINICA Relatore Prof ssa Maria Pia Saccomani Tutor Aziendale Ing Alberto Nale Laureanda Isabella Dal Ferro Matricola 561092 Anno Accademico 2010 2011 II III IV VI VII VIII Indice degli argomenti trattati Introduzione 1 Azienda Ospitante EBM TBS Group L inventario background di conoscenze 1 I sistemi informatici 2 Informazioni da raccogliere 3 Il codice CIVAB e i codici internazionali Il tirocinio la revisione dell inventario 1 Descrizione operativa dell attivit di revisione calata nella realt dell Ospedale San Bortolo di Vicenza 2 Difficolt incontrate Importanza di un inventario consistente 1 Manutenzioni correttive 2 Manutenzioni preventive 3 VSE 4 Verifiche di sicurezza particolari 5 Collaudi Un esempio di collaudo visto nella realt dell ULSS 6 la Risonanza Magnetica a 3 tesla 1 Introduzione al principio di funzionamento della risonanza magnetica 2 Particolarit della risonanza a 3 tesla 3 Collaudo messa in uso dell apparecchiatura e primi esami effettuati Conclusioni Ringraziamenti Bibliografia e Sitografia pag 3 pag 4 pag 7 pag pag 12 pag 14 pag 17 pag 17 pag 20 pag 25 pag 25
3. magnetico di intensita maggiore 1 Tesla ad esempio raggiungono frequenza pari invece a circa 42 MHz EZzZap On mentre a 1 5 Tesla arriviamo fino a 63 MHz lo stesso range di frequenze cui possiamo trovare anche le onde radio Tutto ci per dire che fintantoch la forza del campo magnetico di intensit nota anche la frequenza di Larmor sar nota e il sistema MR sintonizzato su quest ultima cos che le bobine utilizzate costruiscano una sorta di connessione radio con gli spin Ora che gli spin sono ordinati tuttavia essi si potranno disporre lungo l asse oppure orientati nel verso opposto E qui andiamo a capire il ruolo della radiofrequenza Il principio fondamentale della radiofrequenza che ci interessa e quello secondo cui per ogni materiale esiste un range specifico di frequenze che mi permette di individuale la natura del materiale stesso Ora il problema da affrontare come far uscire gli spin dal loro stato di equilibrio o meglio come variare la loro orientazione e la loro fase per valutare il range di frequenza Una via la stimolazione mediante un onda magnetica conosciuta come impulso RF Importante dire come per interferire col movimento degli spin l impulso RF debba essere in risonanza con questi ultimi Questo pu accadere solamente se l impulso RF oscilla alla medesima frequenza della e A So Oo 50 frequenza di Larmor degli spin Immesso tale impulso si andr a vedere com
4. risulter sufficiente per provvedere Elektrorragretech beeimussbare impiantato n rt ill me Doin DUIE re J att Remo al cambio d aria e si possono ct re ai ai verificare le seguenti situazioni di scarsa visibilit causata dalla presenza di fumo addensato nello spazio superiore della stanza aumento della pressione nella sala d esame ipotermia e rischio di soffocamento soprattutto se si verificano fuoriuscite considerevoli Per questi motivi per intervenire sono necessarie almeno due persone addestrate per tali situazioni e munite di 58 maschere antigas alimentate ad ossigeno i normali filtri non alimentati sono inutili contro il soffocamento da elio Le persone non direttamente coinvolte nel salvataggio devono lasciare la sala d esame e le sale adiacenti Il secondo e ultimo piano di emergenza che vediamo brevemente quello in caso di incendio Importante in tal caso e che la sala e il reparto che la ospita siano muniti di attrezzature antincendio adeguate come sono gli estintori amagnetici responsabilit degli operatori avvisare i vigili del fuoco in caso si renda necessario un intervento della particolare situazione che la presenza del campo magnetico viene a creare Per questo il piano antincendio discusso dai responsabili anche con i vigili del fuoco locali e prima dell avvio iniziale del sistema RM necessario assicurarsi che gli stessi siano informati della presenza del sistema e delle c
5. 218 Selezionabile di una sola uscita alla volta art 46 103 OS ONO ONA 219 L elettrodo attivo e neutro non intercambiabili art 46 104 OS ONO ONA PARAMETRI VARIABILI VERIFICA ALLARMI 220 Allarme interruzione elettrodo neutro e sconnessione uscita P gt 50W art 101 1 OS ONO ONA 221 Avvisatore acustico di funzionamento art 101 2 OS ONO ONA PROVE STRUMENTALI Stimolazioni neuromuscolari Resistenza di isolamento M9 Correnti di dispersione in alta frequenza in modalit MONOPOLARE Elettrobisturi RIFERITO A TERRA art 19 101 a COAG Carico fra gli elettrodi Carico fra elettrodo attivo e terra Elettrobisturi FLOTTANTE art 19 101 b COAG Elettrodo Neutro massa Elettrodo Attivo massa Correnti di dispersione in alta frequenza in modalit BIPOLARE ELETTRODO 1 ELETTRODO 2 Elettrodo massa Precisione dei dati di funzionamento art 50 Potenza Erogata o MONOPOLARE gata W MONOPOLARE TE carico consigliato dal costruttore CUT COAG 40 FIRMA TECNICO VERIFICATORE FIRMA DATA ENTRY Pagina 1 1 realizzato da verificato da emesso da DATA DI EMISSIONE 01 05 01 R BELLIATO V VENTIMIGLIA W FABAZ LIVELLO DI REVISIONE 04 A BIGNAMINI _ ey 5 Collaudi La procedura di collaudo ricorda molto in alcune sue parti quella delle Verifiche di Sicurezza Elettrica Diciamo in primis come per i collaudi vengano utilizzate le stesse schede viste in precedenza per le VSE Ci soffermeremo poco sull argomento poich sar
6. Misura della resistenza di terra o GENERICO resistenza di protezione da sovratensioni che si basa direttamente sulla legge di Ohm Rr Ur I dove I la corrente dispersa e Ur la tensione assunta dal dispersore Da un punto di vista pratico per compiere la misura necessario porre un puntale o un coccodrillo su un punto di massa dell apparecchio e scaricare su di esso 25 Ampere di corrente Tuttavia in taluni casi necessario scaricare una corrente inferiore per non danneggiare l elettromedicale il caso ad esempio degli schermi di alcune sale operatorie come quelli integrati nel sistema a muro di radiografia che possono sopportare una corrente applicata massima di dieci Ampere oltre il quale si rischia di provocarne la rottura Lo strumento rileva quindi la tensione presente nel circuito creato ponendo il cavetto sullo strumento ed esegue il calcolo della resistenza di terra mostrando il risultato sul display La misura cos rilevata per essere accettabile e quindi far rientrare l apparecchiatura nella normativa non deve superare i 200 mQ Questa regola tuttavia presenta delle eccezioni per elettromedicali particolari come quelli da laboratorio In particolare le centrifughe refrigerate da laboratorio possono presentare resistenze di terra anche superiori ai 500 mQ Pu tuttavia capitare talvolta che non siano presenti o non siano raggiungibili i punti di massa come pu essere il caso di alcuni frigoriferi addossati alla
7. altra apparecchiatura Visualizzazione migliorata dei processi a livello molecolare Molecular Imaging Maggior numero di spin stabili quindi sequenze che non si potrebbero esaminare con macchine a campo magnetico inferiore Attualmente i sistemi di risonanza magnetica possono arrivare ad un campo magnetico massimo che va dai 7 agli 8 Tesla di forza Tuttavia questi sistemi non sono utilizzabili per scopi clinici e sono destinati a soli scopi di ricerca Facciamo notare infine l importanza dell uso della tecnologia della risonanza magnetica anche rispetto ad altri esami per scopi analoghi quali potrebbero essere i raggi X o le ecografie 54 I principali vantaggi dell uso della risonanza magnetica sono quindi Sie op ee Eccellente contrasto in caso di sjaj NEO esame dei tessuti molli con alta Boe risoluzione Es Visione di particolari E PET iy A 9 sd 7 si angolazioni e tagli obliqui Nessuna radiazione ionizzante direi che quest ultima particolarmente importante visto che la risonanza magnetica al contrario di sistemi come le lastre con raggi x non ha quasi nessuna controindicazione o effetto postumo sul corpo umano che risulti clinicamente rilevante piccola eccezione sono degli eventuali capogiri vertigini o sentore di metallo pi che altro in caso di bruschi movimenti della testa effettuati all interno o nelle immediate vicinanze del sistema RM I moderni siste
8. applicando ora la trasformata di Fourier bidimensionale otterremo l immagine finale dalla sovrapposizione delle matrici costituenti i due assi spaziali Abbiamo spiegato a grandi linee il funzionamento della risonanza magnetica Nel prossimo paragrafo ci concentreremo su quelle che sono le specifiche e le particolarit della Siemens Magnetom Skyra 3T 53 2 Particolarit della Risonanza a 3 Tesla In Italia non sono presenti molte Risonanze magnetiche che sviluppano una campo magnetico di ben 3 Tesla e quelle presenti sono molto richieste poich alcuni esami ed alcune patologie sono individuabili con un certo grado di certezza solamente grazie alla precisione di questo elettromedicale Attualmente il campo magnetico ottimale per uso clinico quello a 1 5 Tesla Contemporaneamente tuttavia i sistemi a forma di tunnel possono avere un campo magnetico che raggiunge i 3 Tesla di forza come quello del nostro caso I vantaggi dei sistemi ad alto CM sono i seguenti Qualit di immagine maggiore mediante un migliorato sistema di eliminazione dei rumori disegnale con evidente miglioramento del rapporto segnale rumore Tempi di acquisizione pi corti e caratterizzati da minimi artefatti VZ_3D Head SSD Child 11Years 76 causati dal movimento quindi Manipulated SSD riduzione anche dei tempi dell esame clinico Mediante la risoluzione pi dettagliata Si ottiene una esposizione ricca di dettagli migliori di qualsiasi
9. buona volont del caposala Giovanni V il problema del reparto era trovare le ambulanze libere e disponibili nel parcheggio E anche nel caso si trovassero disponibili dovevo chiedere le chiavi o farmi aprire dagli autisti delle stesse sperando che non ci fossero chiamate di emergenza nel frattempo Eventualit che si presentata pi volte motivo per cui ero costretta a ricomporre ci che avevo spostato in brevissimo tempo e scendere dall ambulanza per lasciarli partire con la certezza che ad un esame successivo della medesima unit gli elettromedicali presenti a bordo non sarebbero pi stati gli stessi vista la frequenza con cui gli addetti li scambiano tra una macchina e l altra Altro problema del SUEM che in carico a loro il sistema informatico riporta anche tutti i defibrillatori assegnati a distretti esterni unit di Pronto soccorso della Provincia Carabinieri Polizia e strutture pubbliche che ne avessero espressa la necessit come le piscine comunali Tutto ci a causa di una legge regionale che ovviamente ha complicato la situazione Fortunatamente nel mese di dicembre erano previste per gli elettromedicali in questione manutenzioni preventive e verifiche di sicurezza elettrica e per questa ragione i tecnici hanno preso contatto con tutte le strutture di ubicazione affinch dei loro addetti si preoccupassero di far pervenire all ufficio dell Ingegneria Clinica i defibrillatori interessati e questo ha reso possibile anc
10. conduttore oltre che di collante Tuttavia in caso di applicazione errata o parziale della piastra il paziente andr incontro a ustioni certe di diversa entit ed estensione Per evitare tale eventualit la macchina dotata di indicatori luminosi che sono parte importante del test da effettuare che indicano l eventuale condizione di guasto o di scarsa aderenza della piastra Sono inoltre presenti degli indicatori acustici per l interruzione dell elettrodo neutro e sconnessione dell uscita Parte del controllo poi dedicata alla cosiddetta Protezione contro gli errori umani Esiste a tal proposito una normativa _ specifica che impone regole precise di costruzione delle apparecchiature a livello internazionale Ad esempio il pedale di comando imposto che dia diviso in due porzioni ove la destra comanda il coagulo mentre la sinistra il taglio Anche il manipolo deve seguire indicazioni precise il pulsante in avanti deve essere il comando per il taglio quello in retro il comando per il coagulo Gli ultimi parametri imposti per evitare per quanto possibile l errore umano sono poi la non intercambiabilit degli elettrodi attivo e neutro e la possibilit di selezionare una sola uscita alla volta Arrivati a questo punto sufficiente fare un accurato controllo delle correnti di dispersione e delle resistenze di isolamento per concludere la manutenzione preventiva dell elettrobisturi Come specificato all inizio non si pu des
11. del CND poi anche quello di allinearsi alla normativa europea che utilizza i codici internazionali GMDN ed EDMA Aprendo una piccola parentesi in particolare sul primo di essi il GMDN ricordiamo come questo sia l unico sistema di nomenclatura mediante il quale gli elettromedicali possono essere identificati all interno di tutta la European Economic Area EEA ed gi adottato da molti degli stati membri dell UE oltre ad essere riconosciuto a livello mondiale Il Global Medical Device Nomenclature un sistema di codici riconosciuti a livello nazionale creato in modo da contemplare tanto le descrizioni degli elettromedicali quanto gli elenchi dei prodotti medici a loro correlati Come pu essere una pompa siringa Agilent e le siringhe specifiche da installare sull apparecchiatura Organizzato in struttura gerarchica come imposto dagli standard ISO 15225 si articola in tre livelli specifici Categoria dell apparecchiatura il livello pi basso del sistema diviso in venti categorie quattordici delle quali attualmente attive Possiamo vedere questa parte dello schema come una panoramica delle tipologie di elettromedicali Apparecchiature dentali apparecchiature per anestesia e cos via Gruppo generico dell apparecchiatura questo il livello di nomenclatura che contiene termini e codici del GMDN ognuno con una specifica funzione Il sistema dotato anche di un ausilio all utente per identificare il giusto termin
12. devono predisporre delle vie di fuga contrassegnate con evidenti segnalazioni e devono ovviamente essere libere e accessibili Si devono stabilire quindi misure relative alla modalit di apertura della porta della sala d esame in caso di emergenza e si deve disporre degli strumenti necessari a forzare la porta nel caso questa diventi difettosa nell apertura Il primo piano di emergenza che si deve redigere quello per quench ovvero l eventualit di fuoriuscita di elio in stato gassoso nella sala d esame Durante il quench la superconduttivit del magnete viene sospesa e l energia del campo magnetico si converte in calore L intensit del campo scende a 20mT entro circa 20 secondi e l elio liquido che e il refrigerante del magnete per effetto del calore evapora e viene espulso all esterno tramite la linea di sfiato provocando evidenti rumori Un quench pu verificarsi nei seguenti casi avvio del sistema RM energizzazione o riempimento del magnete un incidente terremoto incendio ecc spontaneamente senza una ragione esterna evidente molto raro Problemi gravi si possono avere nel caso la linea di sfiato risulti MAGNETOM l l N difettosa in parte o interamente In vany sig TSn de edrerieroa tale eventualit l elio gassoso _ penetrera nella sala d esame e il che Muara a Chae iui Prone sistema di condizionamento non NAR Campo Mignetico Campo de aka Frequencia Campo magnetco NNR Campo sd alta trequenzs
13. eseguite da un singolo tecnico nell arco della giornata 29 9 Classe apparecchiatura produttore e modello fanno parte dei dati di targa da riportare La classe di appartenenza importante per individuare la tipologia di elettromedicale in esame 10 Codice richiesta il numero progressivo della richiesta 11 Richiedente persona o struttura sanitaria va indicata la Struttura sanitaria che richiede l intervento o nel caso il richiedente sia una persona estranea va indicato il nome della persona chiamante 12 Stato apparecchiatura INIZIALE al termine di una prima verifica del disservizio barrare la casella corrispondente al livello di gravit del guasto FINALE barrare la casella NULLO nel caso il guasto sia stato risolto PARZIALE nel caso il problema sia stato risolto solo in parte TOTALE nel caso sia necessario procedere ad una richiesta di fuori uso 13 Attivit per attivit s intende l insieme delle operazioni svolte da un singolo tecnico ATTIVIT INTERNA o da una ditta fornitrice ATTIVIT ESTERNA nell ambito di un medesimo intervento Nel caso le operazioni siano svolte contemporaneamente da pi tecnici le attivit intese come impegno orario saranno tante quante i tecnici intervenuti Se le attivit dovessero essere superiori a quattro compilare una seconda bolla Le attivit non comprendono le ore di viaggio Si riporta un esempio d intervento con attivit unica Chiamata Uscita Apertur
14. i dati di targa insieme al codice ente qui 0123 Descrizione dell apparecchiatura non sempre presente cos in chiaro Modello dell elettromedicale importante tanto per l identificazione quanto per ricostruzione codice CIVAB Ragione sociale e sede della ditta di appartenenza Philips Medical System 0903101004 Bein Codice seriale fondamentale per identificare in modo univoco un qualsiasi elettromedicale Deve essere presente nei dati apparecchiatura T15 3 Il codice CIVAB e i codici internazionali Il codice CIVAB nasce a Trieste in Ital TBS su progetto nazionale di codifica univoca degli elettromedicali Nel 1990 infatti su proposta della regione Friuli Venezia Giulia il Ministero della Sanit ha finanziato il programma sperimentale terminatosi nel 1993 per la predisposizione di strumenti e metodi di rilevazione e valutazione tecnico economica clinica di classi di apparecchiature biomediche e per la costituzione di una banca dati delle apparecchiature biomediche contenente ad oggi un patrimonio di modelli classificati secondo il criterio proposto nel sottoprogetto AC MA GEST del CNR C N R 1987 Comprende oltre 1400 classi e contempla ogni tipologia marca e modello di elettromedicale un codice alfanumerico di 8 caratteri cos distribuiti Primi tre caratteri usualmente caratteri alfabetici identificano la DEE LRD F2 classe dell elettromedicale dando
15. il costante aggiornamento del parco macchine a disposizione degli operatori sanitari Tra gli svariati compiti del SIC troviamo poi anche quello di collaudo e inventariazione n con conseguente gestione dell inventario fondamentale per le altre attivit prima citate Il controllo e l aggiornamento dell inventario devono essere eseguiti in modo periodico per permettere ai tecnici di organizzare il lavoro in modo funzionale senza rischiare di andare a cercare apparecchiature inesistenti e ai verificatori di controllare anche le apparecchiature appena acquistate magari non ancora presenti nell inventario generale Lo scopo del tirocinio proprio quello appena illustrato la revisione dell inventario di tutto l Ospedale San Bortolo di Vicenza al fine di aggiornare i database aggiungendo nuovi acquisti ed eliminando le dismissioni gi effettuate 1 L Azienda ospitante TBS Group EBM Nata nel 1987 a Trieste l azienda ItalTBS si afferma dapprima come il principale operatore italiano nei servizi di Ingegneria clinica e successivamente anche con una serie di acquisizioni strategiche come il gruppo leader in Europa certificando cos il raggiungimento di un alto standard qualitativo Ed B g eno Degno di nota nel 1991 il primo contratto di ingegneria clinica in TELEMATIC amo IOMEBIcaL sevice OULSOUrCing da parte dell Area di Ricerca di Trieste per la gestione del Centro di Informazione e Valutazione delle Apparecchiature
16. impiego della tecnologia in sanit Tuttavia il codice CIVAB ormai giunto vicino alla sua scomparsa per venire sostituito dal nuovo C N D ovvero la Classificazione Nazionale dei Dispositivi medici Nel 2002 viene istituito il C U D nell ambito della legge finanziaria con legge 289 del 27 12 2002 riferimento normativo iniziale all articolo 57 comma 1 Presso il Ministero della salute istituita senza oneri aggiuntivi a carico del bilancio dello Stato la Commissione unica sui dispositivi medici organo consultivo tecnico del Ministero della salute di classificare tutti i prodotti in classi e sottoclassi specifiche con il compito di definire e aggiornare il repertorio dei dispositivi medici con l indicazione del prezzo di riferimento S elabora quindi una prima versione della Classificazione Nazionale dei Dispositivi medici che sar definita dal C U D nel luglio 2005 ed approvata con Decreto Ministeriale 22 settembre 2005 pubblicato nel Supplemento ordinario alla G U n 286 del 9 dicembre 2005 Viene successivamente rivista e corretta per giungere ad una nuova versione con ogni probabilit quella definitiva nell ambito della legge finanziaria del 2006 approvata dalla C U D nella seduta del 29 novembre 2006 DM 20 febbraio 2007 Questo non implica la totale scomparsa del CIVAB poich molte amministrazioni regionali lo usano tutt ora ma una parziale integrazione per giungere alla sostituzione in modo graduale Scopo
17. in uso ma in realt gi eliminati da l opportunit ai responsabili dei reparti di ordinare macchinari nuovi e quindi di aggiornare l offerta e implementare l assistenza offerta ai loro pazienti con gli ultimi ritrovati della tecnologia che avanza a velocit semplicemente incredibili Concludendo si deduce che nel suo piccolo l attivit svolta durante il breve periodo di permanenza presso il SIC di Vicenza si rivelata preziosa per l Ospedale e che un aggiornamento costante dei dati a disposizione dei tecnici non solo pu migliorare il servizio offerto dagli ingegneri ma diviene indispensabile per i caposala per capire se e quando rinnovare il parco macchine del reparto per offrire un assistenza sempre migliore al paziente anche grazie alla tecnologia che permette ormai cure e tecniche fino a poco tempo fa addirittura impensabili 64 VII Ringraziamenti Alla conclusione del mio percorso di studi sono molte le persone che mi sento di ringraziare per il loro aiuto e appoggio per il loro sostegno e la loro vicinanza che si sono rivelate indispensabili per giungere finalmente a questo importante giorno Ringrazio innanzitutto la mia relatrice Maria Pia Saccomani per la fiducia accordatami e per l aiuto e la disponibilit nello svolgimento di questa tesi Cercher ora di citare tutti senza un ordine preciso per ricordare prima di tutto a me stessa il loro contributo Per primi ringrazio i miei genitori che mi hanno sempre dato
18. pag 32 pag 35 pag 41 pag 44 pag 45 pag 45 pag 52 pag 54 pag 61 pag 63 pag 65 I Introduzione Negli ultimi anni l importanza del Servizio di Ingegneria Clinica all interno delle Aziende Locali Socio sanitarie andata via via aumentando La tecnologia oggigiorno indispensabile tanto alla diagnosi quanto alla cura dei pazienti dell azienda ospedaliera motivo per cui anche il panorama normativo e legislativo si evoluto negli ultimi anni per poter garantire la sicurezza per i pazienti e degli operatori durante l utilizzo delle apparecchiature elettromedicali La realt dell U L S S 6 Vicenza andata espandendosi e aggiornandosi negli ultimi anni tanto da un punto di vista strutturale quanto da quello tecnologico vantando realt come quella del Cyberknife nato in questa ULSS grazie ad una collaborazione internazionale o della prima macchina da dialisi neonatale messa in uso da pochi mesi In questo rapido progredire l azienda ha acquistato spesso nuove apparecchiature arrivando alla considerevole quota di circa 10 000 elettromedicali Proprio vista la crescente importanza del controllo delle tecnologie biomediche si rende necessario il Servizio di Ingegneria Clinica strumento fondamentale nell ambito ospedaliero per mantenere la sicurezza e l efficienza di tutte le apparecchiature mediante manutenzioni preventive e correttive verifiche di sicurezza elettrica e consulenze offerte all ULSS per
19. questo un reparto abbastanza critico vista soprattutto la fragilit dei piccoli pazienti in esso ospitati Proprio per questa ragione prima di entrare in una delle stanze nonostante io avessi il camice bianco ho dovuto indossare il camice sterile verde sopra al mio la mascherina sul viso le ghette per le scarpe e ovviamente disinfettare le mani con il detergente apposito e tutto ci nonostante non dovessi toccare nulla Una volta entrata mi rendo subito conto della difficolt di lettura delle etichette e delle targhe degli elettromedicali a causa della penombra in cui calato tutto il reparto questo poich i piccoli pazienti non potrebbero sopportare n l eccessiva luce e tantomeno l illuminazione diretta del sole sia per la pelle fragilissima sia per gli occhi appena socchiusi Lentamente riesco a terminare la prima stanza cercando di fare meno rumore possibile cosa non semplice visto che quasi sempre i monitor e le pompe enterali sono posti in cima ai pensili da sala operatoria presenti in reparto per tenere le apparecchiature sollevate da terra e che ci rende necessario spostare pi in basso gli elettromedicali per essere in grado di controllare i dati di targa e i codici Terminata la prima sala e uscita da essa vengo informata dalle infermiere che per entrare nella stanza successiva devo cambiare tutti gli indumenti sterili per non correre il rischio di portare germi o batteri da una stanza a quella adiacente E cos per ogni
20. servizi e prodotti di teleassistenza e telemedicina per la fornitura l installazione il collaudo la gestione integrata dei sistemi di teleassistenza e telemedicina connessi a centrali operative e Health center Nel 2009 abbiamo detto che il settore Ingegneria Clinica passa sotto il controllo di EBM un azienda con oltre 30 anni di esperienza nel settore della manutenzione multivendor e dell Ingegneria Clinica L approccio innovativo la conoscenza del contesto operativo le Elettronica Bio Medicale soluzioni e gli strumenti informativi adottati l attenzione continua alla soddisfazione del Cliente la modularit e la flessibilit dei servizi offerti sono tutti elementi di forza della proposta di Elettronica Bio Medicale II L inventario Background di conoscenze Per svolgere il compito di revisione dell inventario diviene necessario utilizzare alcuni ausili quali sistemi informatici dati targa e codici di identificazione apparecchiatura che andremo a vedere ora pi nello specifico 1 I sistemi informatici Richiedono una parentesi particolare i due sistemi informatici che stato necessario utilizzare e sui quali si basa tutta l attivit del Servizio Ingegneria Clinica di Vicenza Prima di passare ad illustrarne le particolarit e le differenze tuttavia importante precisare come le immagini ed alcune informazioni specifiche riportate in questo capitolo possano differire da quella che la realt ospedaliera di
21. trattato in modo pi esauriente successivamente nell ambito del paragrafo dedicato al collaudo della Risonanza Magnetica a 3T I collaudi effettuati dal SIC sono controlli di accettazione delle apparecchiature al loro arrivo nella struttura ospedaliera Generalmente vengono fatti collaudi molto pi precisi e accurati dalla casa produttrice prima di spedire la merce quindi quello dell Ingegneria Clinica pi un controllo di qualit e integrit degli elettromedicali prima della consegna al reparto destinatario Vengono quindi innanzitutto presi i dati di targa nel modo pi accurato possibile poich serviranno a catalogare l apparecchiatura in fase di etichettatura Viene quindi fatto un controllo visivo di integrit della scocca e di ogni parte delicata e fragile come possono essere schermi e prese Una volta verificato lo stato ottimale dell apparecchiatura si passa ad effettuare la verifica di sicurezza elettrica e meccanica che sar fondamentale in quanto costituir il riferimento dei valori rilevati anche in caso di successivi interventi Infine verificata la conformit e lo stato dell elettromedicale e viene apposta l etichetta dal SIC Le etichette dell ULSS invece saranno gia presenti poich l elettromedicale prima del collaudo deve passare per l ufficio dell Economato cos che venga controllata merce e relativa bolla accompagnatoria e la loro corrispondenza con degli ordini effettuati Concluse le operazioni sopr
22. utenti e pazienti Il magnete superconduttivo classificato come apparecchiatura a pressione necessario attenersi alle linee guida nazionali per l avvio e il funzionamento di apparecchiature a pressione In Europa in particolare la Direttiva PED Pressure Equipment Directive 56 regola nello specifico la vendita dei dispositivi a pressione Per legge deve comparire una linea di colore verde attorno al dispositivo che segni gli 0 5T di campo magnetico definendo l area ad accesso controllato del campo RF all interno della sala d esame Per il controllo dell accesso a tale area vengono stabilite regole adeguate cos da osservare i potenziali rischi dovuti all attrazione magnetica di oggetti magnetizzabili o dal momento torcente su tali materiali quali ad esempio viti ortopediche o protesi in titanio Non difficile immaginare infatti come tali artefatti se immessi in un campo magnetico cos forte risulterebbero pericolosissimi per il paziente visto che verrebbero attirati e quindi strappati a forza dalla loro sede sia anche questa interna al corpo della persona sotto esame Inoltre l immissione accidentale di componenti metallici nel campo magnetico sarebbe rischiosa anche per l apparecchiatura poich se tali parti arrivassero a contatto con il magnete della risonanza si fonderebbero con questo danneggiandolo irrimediabilmente Nell Ospedale di Vicenza per evitare rischi inutili si optato per un pre screening media
23. visione al reparto senza passaggio del rappresentante della ditta dal SIC motivo per cui all elettromedicale mancavano controlli e collaudi Il fatto stato sottoposto all attenzione dei tecnici del Servizio Ingegneria Clinica solo a seguito della rottura dell apparecchiatura stessa che veniva utilizzata per piccole operazioni chirurgiche quindi in un ambito estremamente delicato Quando stato fatto presente alla caposala che il SIC non si sarebbe assunto alcuna responsabilit in caso d incidente o danno provocato dall elettromedicale in quanto non collaudato n controllato dall ufficio la responsabile del reparto si resa conto dell errore commesso e ha immediatamente messo da parte l apparecchiatura fino al collaudo e approvazione dei tecnici SIC Altro discorso da fare la difficolt di reperire i caposala soprattutto in reparti di intervento immediato come possono essere il Pronto soccorso il Pronto soccorso 22 pediatrico il Pronto soccorso ginecologico o il S U E M Soccorso Urgente Emergenza Medica In Pronto soccorso sono stata abbastanza fortunata poich la caposala una volta trovata al cercapersone mi ha contattata appena aveva un momento libero e mi ha fatta seguire dalla sua vice stanza per stanza dandomi la possibilit peraltro di accedere agli ambulatori nonostante la presenza di pazienti senza ovviamente arrecare a questi disturbo Con il SUEM il discorso stato pi complesso infatti nonostante la
24. CANICA E STRUTTURALE 51 Sicurezza meccanica Os ONO 52 Parti in tensione protette OSI ONO ONA 53 Integrita sul cavo della spina connettore Os QNOONA 54 Integrit dell isolamento del cavo OSs QNOONA 55 Integrit sull app della vaschetta passacavo USI ONOGNA ODiretta ORiduttore Prolunga se Connessione all impianto CORRENTI DI DISPERSIONE PAZIENTE 80 PARTI APPLICATE B QSonde Sens Qelettrodi QLinea Paz OPiano Paz AUSILIARIA 81 Serigrafia OSI ONO 84 N C do oo oo oo 5 DO DO DO oo A CORRENTI DI DISPERSIONE PAZIEN 86 PARTI APPLICATE BF Gioia QSonde Sens Elettrodi sta IDHONDI pA QLinea Paz OPiano Paz AUSILIARIA joj joi ini igi 87 Serigrafia OSI ONO 91 N C IDO ODI pA CORRENTI DI DISPERSIONE PAZIENTE 93 PARTI APPLICATE CF OSonde Sens OElettrodi 98 N C gt na Fo Da po aal Da Da DO SCHEDA DI RILEVAZIONE DATI CEI 62 5 CEI66 5 CEI 61 150 CEI 742 ELETTROMEDICALI LABORATORIO NON MEDICALI UFFICIO Etichetta Azienda Presidio Centro di costo Ubicazione Data della misura Tester di misura n 20 PRESE AUSILIARIE RETE OPresenti Assenti 21 Tensione di alimentazione iol fol fol 10110 Oi 22 Potenza ass WVAA mimino fol io DO OJ io ater aio DI 23 Tipo QP DSC OM UQOCEEQCN UDifforme 24 Connessione Ulsol IT M ORif aterra blocc UO Rif a terra 30 Interruttore di rete OChassi
25. E rig al CSZ 7 passa in grandi bobine Tuttavia le spire che compongono le bobine non sono in rame come si usa solitamente bens composte di una lega di titanio e niobio inserita nel rame A causa di tale particolare composizione si rende tuttavia necessario un sistema di raffreddamento a elio liquido la macchina provvista di un serbatoio da ben 1200 litri e un sistema d allarme nel caso la quantit di liquido scenda sotto il 25 mentre un pre raffreddamento pu essere fatto con il nitrogeno liquido Tutto ci perch ogni conduttore elettrico alle temperature ambientali resistivo E per questo motivo senza un inserimento costante di corrente in un circuito la corrente stessa andrebbe a decadere dopo un certo periodo di tempo La particolarit dei super conduttori e il motivo dell utilizzo di elio liquido proprio questo sono materiali che a temperature vicine allo zero assoluto dove 0 Kelvin 273 Celsius azzerano la loro resistivit intrinseca Questo permette a una corrente alta e costante sopra i 400 Ampere di scorrere anche per anni senza bisogno di potenziale elettrico o voltaggio applicato Nella maggior parte dei casi i magneti super conduttivi sono utilizzati nei sistemi a tunnel con il campo magnetico localizzato nel centro della cavit del magnete che corre parallelo all asse longitudinale del corpo Confrontato con un elettromagnete il magnete super conduttore ha bisogno di ricevere corrente elettr
26. Group CUI natura Innanzitutto in SI3C reparti di appartenenza risultano molto precisi e vi la possibilit di riportare anche la stanza in cui l elettromedicale installato se questo classificato come permanente 11 oltre ad effettuare la differenziazione tra reparto di ubicazione e centro di costo differenza non evidenziabile in Clingo dove l ordinamento fatto solo secondo il reparto di assegnazione Per quanto riguarda i contratti inoltre possibile inserire nel sistema la data di termine dello stesso o di scadenza della garanzia che verr evidenziata nel periodo immediatamente antecedente la scadenza della stessa Si crea quindi in automatico basandosi sulla data di acquisto e sul codice CIVAB dell apparecchiatura l elenco delle Verifiche di Sicurezza Elettrica VSE e delle Manutenzioni Preventive previste per l anno in corso che i tecnici dovranno evadere appena possibile con evidente priorit delle Manutenzioni Correttive soprattutto se nei reparti critici L etichetta il dato pi immediato da controllare sull apparecchiatura poich riferito al codice SIC apposto in chiaro sull elettromedicale pu essere affiancato sulla macchina dal codice inventario ULSS ma questo non sempre riportato sulla documentazione dai tecnici Il codice CIVAB riportato in tabella nelle sue 3 componenti poi tradotto nella colonna a fianco per rendere chiari i dat
27. S PT Portogallo 100 TBS SE Serbia 100 TecnoBioPromo Italia 100 MNE Technologies Private Ltd India 100 Informatica Medica Caribel Italia 51 PCS Austria 100 Subitec Germania 100 TBS IT Italia 100 Insiel Mercato Italia 100 Telemedicina Teleassistenza TBS GB Gran Bretagna 100 TeSAN Italia 100 TeSAN Televita Italia 100 Caribel Italia 51 TBS IT italia 100 L Insiel Mercato Italia 100 Dallo schema si evincono facilmente anche i due settori di principale occupazione di TBS e Divisione apparecchiature e dispositivi medici Le operazioni connesse a questa Divisione denominate anche servizi di ingegneria clinica includono servizi di consulenza sugli acquisti collaudi e formazione sui dispositivi medici manutenzione preventiva e correttiva delle apparecchiature biomediche verifiche di sicurezza e controlli di qualit funzionale gestione informatizzata delle attivit erogate e Divisione sistemi e soluzioni di e Health Le operazioni i sistemi e le soluzioni connesse a tale Divisione denominati anche servizi e prodotti di e Health includono 1 servizi e prodotti di informatica medica per la fornitura l installazione il collaudo e la gestione integrata di tutti i sistemi e le soluzioni di informatica medica e la loro integrazione con quelli amministrativi in ambiente ospedaliero e socio sanitario 2
28. SCRIZIONE FIRMA DEL TECNICO FIRMA DEL CLIENTE Si prega di controllare attentamente quanto riportato Eventuali contestazioni successive non avranno valore alcuno 2 Manutenzioni preventive Simili come programmazione alle verifiche di sicurezza particolari che tratteremo nel paragrafo successivo le Manutenzioni preventive sono fondamentalmente delle verifiche di funzionamento funzionalit e assenza di rotture Come dire delle manutenzioni ordinarie da eseguire periodicamente sugli elettromedicali Tuttavia le manutenzioni preventive devono essere eseguite solo su alcune classi di elettromedicali decise dall ULSS Il protocollo da seguire di carattere generale anche se per ogni elettromedicale della lista sopra citata troviamo una procedura precisa e specifica Tale protocollo generale riassumibile in tredici punti che passiamo ora a illustrare 1 Pulizia generale e integrit dell involucro impone un controllo della superfici esterna dello strumento che deve risultare pulita ed in condizioni generali soddisfacenti Accertarsi successivamente dell integrit dell involucro che non deve essere rotto o incrinato deve presentare tutti i componenti e non deve presentare versamento di liquidi o segni di uso improprio A questo punto se necessario procedere con la pulizia interna dell apparecchio da polvere e o corpi estranei eventualmente presenti utilizzando un aspirapolvere e o aria compressa Per chiud
29. Vicenza poich sono state reperite su siti e brochure online dedicate ai programmi stessi LAS i T primo dei due software che andremo ad illustrare Clingo sistema adottato dall ULSS 6 Vicenza dal 2005 per gestire principalmente le richieste di intervento apribili da ogni reparto sulle proprie apparecchiature e in generale per permettere una comunicazione diretta del SIC con ogni unit interna ed esterna al San Bortolo allamministratore del SIC Sua particolarit l impiego di una tecnologia basata esclusivamente sul web che permette di utilizzare il sistema da qualunque computer collegato alla rete interna ospedaliera o ad internet L unico requisito la presenza di Microsoft Internet Explorer Non necessaria nemmeno l installazione di un programma specifico sul singolo pc e nel caso particolare dell Ospedale di Vicenza l accesso pu essere fatto da qualsiasi postazione collegata alla rete ospedaliera semplicemente accedendo all Intranet ULSS e cliccando sul collegamento ipertestuale Gestione elettromedicali Ogni utente dispone di un livello di permessi specifico che permette di accedere solo ai dati e alle procedure per le quali abilitato Questo permette ai tecnici responsabili delle manutenzioni del SIC di modificare la scheda apparecchiatura ogni qualvolta venga effettuata una riparazione agli amministrativi di inserire i documenti relativi a preventivi e spese di ogni macchina e ai responsabili
30. a attivit Chiusura attivit consegna Rientro 8 00 8 30 9 00 10 30 11 00 VIAGGIO A LAVORO VIAGGIO R 0 30 H 1 30 H 0 30 H ATTIVAZIONE RISOLUZIONE FERMO MACCHINA 30 14 Tipo di attivit barrare il codice corrispondente al tipo di attivit svolta un unica tipologia per ciascuna attivit CODICE CODICE DESCRIZIONE CT Controlli e verifica NC Rimozione Non Conformit i impostazioni I PR Audit Supervisione Varie In attesa di parti di ricambio 15 Ore viaggio riportare il tempo impiegato per il viaggio inteso come somma del viaggio di andata e di ritorno le frazioni d ora sono di quindici min ad esempio 0 15 0 30 0 45 1 1 15 1 30 ecc 16 Ore lavoro riportare il tempo impiegato per l esecuzione della e attivit 17 Parti di ricambio CODICE EBM CLIENTE riportare il numero d ordine interno verso l Ufficio Acquisti centrale o verso il Cliente o il codice generato dal software attraverso il quale stato acquisito il ricambio CODICE RICAMBIO indicare il nome del fornitore e se presente il numero di serie o l identificativo apposto sul ricambio stesso 18 Descrizione del guasto e descrizione dell intervento descrivere nello specifico le operazioni svolte dal tecnico per riparare il guasto descritto nello spazio soprastante Riportiamo nella pagina a fianco un esempio di bolla da compilare con i codici relativi alla spiegazione appena fornita Conclusa quindi la descrizione dettag
31. a descritte l apparecchiatura pronta per essere consegnata al reparto e messa in uso 46 V Un esempio di collaudo visto nella realt dell Ospedale di Vicenza la Risonanza Magnetica a 3 Tesla Durante l esperienza di tirocinio mi capitato di poter assistere ad alcuni collaudi Tra questi ho trovato particolarmente interessante la risonanza magnetica a tre tesla arrivata a Vicenza nei primi giorni di dicembre Si tratta di una Siemens Magnetom Skyra 3T con un magnete che sviluppa il massimo campo magnetico consentito a uso clinico tre tesla appunto Prima di vedere il collaudo tuttavia sar utile spiegare i principi di funzionamento di una risonanza magnetica almeno a livello generale 1 Introduzione al principio di funzionamento della risonanza magnetica La risonanza magnetica si basa su due principi fisici il Campo Magnetico e la Radiofrequenza Il campo magnetico principale di tipo statico in altre parole non varia nel tempo e nello spazio ed creato dal magnete super conduttore toroidale che compone la gran parte del macchinario Tale super conduttore funziona come un elettromagnete e pu Visualizzazione dell andamento del campo magnetico mediante l uso di generare un forte campo software MatLab Si vede la maggiore intensit di campo al centro del magnetico grazie alla corrente che magnete che va scemando con l aumentare della distanza dal centro stesso ZN OZ SI PE
32. a e soprattutto trovare dei momenti in cui questi fossero liberi per Pagina di Clingo utilizzata per redigere l inventario cespiti di ogni reparto 19 seguirmi nel mio lavoro sempre compito arduo Infatti dopo aver appreso l assenza della caposala di Pneumologia e vista la scarsa disponibilit del Servizio di Fisica Sanitaria sono riuscita ad accordarmi con il Laboratorio Analisi per iniziare da loro nel primo pomeriggio Al mio arrivo scopro che nessuno mi seguir per controllare l inventario poich mentre la mattina l attivit frenetica al pomeriggio attorno alle ore 15 00 la maggior parte degli addetti termina il turno e il laboratorio come tutto l ospedale ma questo lo scoprir solo nel corso del mio tirocinio si svuota in parte degli addetti z jajxj TE In ogni caso procedo come far War EEEF EAEE J Tar Baoa af awa 85 6 CS ESR Bom ews ikna Ap J51 hd DIP TO MATERNO PEDIATRICO n B D E a n E Servizio Santano Regione Veneto n S u ccessl Va m e nte pe r sta nze d ieri impe Gute spuntando dal mio elenco tutte le Elenco ara SoS x apparecchiature che vedo riportanti il codice del SIC e controllando oltre al codice stesso la corrispondenza con descrizione marca modello e codice seriale SIR RIN RRENNN acetato alal Fri lt PAIS slala c s Bi a s Una volta terminate tutte le stanze faccio ritor
33. a macchina compensa da sola i piccoli movimenti ma soprattutto evitare rischi inutili per la sua salute In caso di errato posizionamento infatti si andrebbe incontro non solo al rischio se vogliamo banale ma non trascurabile che parti del corpo come mani o piedi rimanessero incastrati o peggio 59 venissero schiacciati tra il tavolo paziente e il magnete ma potrebbe crearsi un loop di corrente tra la macchina e il paziente che provocherebbe sicure e potenzialmente gravi ustioni sul corpo del paziente stesso Quindi posizionato correttamente il paziente e apposta l opportuna bobina di ricezione l ultima cosa che rimane da fare posizionare le cuffie a protezione dell udito del paziente Il rumore infatti all interno del magnete durante l esame non solo pu rivelarsi snervante ma pu essere pericoloso per il timpano al punto da rischiarne il perforamento il livello acustico misurato di 88 2 dB A Per questo motivo sono previste cuffie standard e protezioni acustiche speciali per bambini e neonati Infine l operatore pu uscire dalla sala d esame bloccando la porta e azionando dall esterno il tavolo paziente che si alzer e si introdurr gradualmente all interno del magnete Il monitoraggio avviene mediante una finestra che dalla sala comando affacciata direttamente sulla sala d esame oltre a una videocamera posta all interno del magnete e che permette un controllo pi accurato Il l l comando e per il monitoragg
34. arecchiature che ne presentino la necessit mediante la diagnosi e la rimozione di cause ed effetti di suddetti malfunzionamenti In caso si presentino rotture degli elettromedicali infatti i reparti devono aprire una richiesta d intervento mediante l apposito modulo in Clingo specificando il codice SIC dell apparecchiatura il reparto di appartenenza il nome del tecnico o dell infermiere richiedente e la descrizione del guasto La segnalazione perviene in tempo reale al responsabile dell Ingegneria Clinica che a questo punto assegna la riparazione a uno dei tecnici di solito basandosi su criteri quali la difficolt della riparazione da eseguire e la priorit di alcuni reparti rispetto ad altri in base alla loro criticit Il tecnico che prende in carico la manutenzione correttiva da fare effettua una prima analisi del guasto recandosi in loco se l elettromedicale fisso o troppo ingombrante per poter essere spostato oppure direttamente in ufficio appena un addetto del reparto si premura di portarci l apparecchiatura Ovviamente in caso di macchine con contratti di manutenzione o in comodato d uso i tecnici del SIC non sono autorizzati alla riparazione ma inviano l apparecchiatura direttamente alla ditta produttrice o responsabile del contratto manutentivo 27 A questo punto si profilano due scelte se possibile l eletttomedicale riparato direttamente al Servizio Ingegneria Clinica anche con minore perdita di tempo per il re
35. cambio di stanza Per terminare il discorso ogni reparto di quelli esaminati ha presentato le proprie difficolt legate talvolta agli errori dell inventario talvolta al personale poco disponibile ma molto pi spesso agli scambi che avvengono costantemente tra i reparti Tuttavia stata completata la revisione dell inventario in tempo relativamente breve grazie alla collaborazione di infermieri caposala e capotecnici e l estrema organizzazione e precisione di alcuni di questi e una buona dose di costanza e pazienza da parte mia 26 IV Importanza di un inventario consistente L inventario delle apparecchiature elettromedicali molto importante per una serie di motivi innanzitutto sulla classificazione e numerazione si basano i reparti per aprire chiamate d intervento in caso di rottura Inoltre essenziale per i tecnici per individuare le apparecchiature per azioni di manutenzione ordinaria e straordinaria Esaminiamo allora le attivit che si basano sull inventario per essere svolte che in parte ho avuto la possibilit di seguire nell ambito del mio tirocinio presso il SIC dell Ospedale San Bortolo di Vicenza 1 Manutenzioni correttive Con Manutenzione correttiva s intende l attivit dei tecnici atta a riparare i guasti che si possono presentare sugli elettromedicali che vengono segnalati dai reparti cui le apparecchiature sono assegnate Sono quindi delle manutenzioni straordinarie da effettuare all occorrenza sulle app
36. crivere una procedura generalizzata anche se possiamo dire che per ogni elettromedicale per il quale sia necessaria la verifica particolare questa conster di un controllo dei parametri della macchina della precisione delle indicazioni da questa fornite di un controllo di sicurezza elettrica ed efficienza meccanica per finire con la verifica di specifici parametri variabili a seconda dell apparecchiatura in esame 44 SCHEDA RILEVAZIONE DATI Classe ELETTROBISTURI Data della misura N verifica Etichetta ItalTBS Tester di misura n PARAMETRI FISSI DATI DI TARGA 200 Tipo di parte applicata monopolare OCollegato a terra Tipo B OF lottante ORiferito a terra Potenza Nominale W max 400W Frequenza Nominale kHz Monopolare TAGLIO Monopolare coauLO e f e Bewar w de 210 Indicazione protezione da defibrillatore art 6 1 AA OS ONO ONA INDICATORI LUMINOSI art 6 7 x 211 tensione di rete VERDE OS ONO ONA 212 tensione del circuito di uscita per il taglio GIALLO OS ONO ONA 213 tensione del circuito di uscita per il coagulo BLU OS ONO ONA 214 condizione di guasto circuito piastra paziente ROSSO OS ONO ONA 215 Scala graduata e o indicatore regolazione potenza OS QNO PROTEZIONE CONTRO ERRORI UMANI art 46 xx 216 Pedale sinistra in taglio destra in coagulo art 46 101 OS ONO ONA 217 Manipolo avanti in taglio retro in coagulo art 46 102 OS ONO ONA
37. di inserire e modificare i dati in sede di collaudo includendo anche informazioni quali la tipologia di contratto scelta per l elettromedicale e il tipo di pagamento previsto per lo stesso Al contrario i reparti non sono abilitati alla modifica di alcun parametro degli elettromedicali a loro carico tuttavia hanno accesso a svariate funzionalit del programma quali l inserimento di nuove richieste di intervento visibili in tempo reale dal personale del SIC il controllo dello stato della riparazione richiesta in generale i dati relativi a qualsiasi apparecchiatura lo storico delle riparazioni i dettagli dei controlli di sicurezza e di affidabilit gli aggiornamenti eseguiti Da sottolineare poi come con Clingo si possano gestire le procedure di riparazione tecnica sia fuori sede che in sede comprese le checklist per i controlli di qualit il che per Vicenza significa poter gestire dalla sede centrale gli ospedali di Sandrigo e Noventa Vicentina oltre a vari distretti esterni Il rapporto tecnico con evidenza delle attivit di riparazione pu essere registrato direttamente dalla rete interna alla struttura usando un qualsiasi pc collegato oppure da un computer portatile o palmare che sar sincronizzato al rientro in ufficio Altra interessante possibilit quella di ricevere in modalit elettronica posta elettronica i resoconti degli interventi effettuati da ditte esterne controfirmati a volte su palmare dai coordinatori delle U
38. di trasmettere i dati degli ecg persino di quelli assegnati agli ospedali di Noventa e Sandrigo che ho potuto contattare dalla centrale operativa del SUEM Piccola parentesi si merita tuttavia anche il Pronto soccorso ginecologico Questo infatti risultato particolarmente complesso da controllare poich non esiste come centro di costo indipendente ma stato allestito prendendo le apparecchiature dei reparti di Ginecologia ed Ostetricia Analoga operazione stata fatta per la nuova zona parto con ben quattro sale parto e una sala operatoria per parto cesareo che per almeno esiste nel sistema come centro di costo anche se riportava un elenco di appena tre apparecchiature Motivi questi per cui ho dovuto fare per entrambi i reparti un inventario ex novo ordinando le apparecchiature per stanza di ubicazione e spuntandole dai due reparti sopra citati ai quali ormai non appartenevano pi Ovviamente anche questi due reparti possono avere improvvisi casi urgenti oltre alla presenza dei medici in alcuni giorni prestabiliti per le visite private quindi non sono certo bastati un paio di controlli per completarli Passando a tutt altro genere di problematiche parliamo del reparto di Medicina Nucleare Qui il problema maggiore non stato farsi seguire dal capotecnico che tuttavia si reso irreperibile piu di una volta nonostante i previ accordi telefonici bensi accedere al reparto mentre non fossero in corso preparazioni di radiofarmaci Ne
39. e VSE oltre a poter affiancare i tecnici in manutenzioni correttive e preventive Il mio compito stato importante per aggiornare la situazione de ospedaliero e permettere cos ai tecnici di lavorare con maggiore velocit ed essere aggiornati su ubicazioni e stato dei macchinari aumentando cos efficienza ed efficacia d intervento Anche da un punto organizzativo ed economico essenziale un inventario preciso e puntuale poich quantit e lo stato delle apparecchiature influiscono sull entit di lavoro e controlli che i tecnici saranno chiamati ad eseguire durante la durata del contratto con l azienda ospedaliera Ho infine potuto seguire un collaudo di un apparecchiatura che m interessava molto il sistema RM a tre Tesla che stato ampiamente discusso nel quinto capitolo L esperienza di tirocinio si rivelata quindi molto interessante e utile non solo per l azienda ospitante che non aveva personale che si potesse occupare del compito ma soprattutto per me che ho avuto l opportunit di imparare tantissimo sulla realt ospedaliera e sul modo di operare del SIC all interno dell ULSS Inoltre l aggiornamento costante dell inventario essenziale per fornire un servizio pronto ed efficace in caso di rotture e malfunzionamenti oltre ad essere un valido aiuto per i caposala per comprendere di cosa dispongono per i loro pazienti Oltre a questo il controllo ad i 1 parco macchine 63 esempio di elettromedicali risultanti
40. e di riferimento per non incappare in errori nella scelta della nomenclatura Tipologia di apparecchiatura questo livello non proprio parte del GMDN ma ne costituisce ugualmente un importante componente Questa parte del sistema precisa abbastanza da assicurare un identificazione univoca di qualsiasi elettromedicale poich include informazioni quali produttore e modello specifico A tutti i termini anche quelli obsoleti viene assegnato un codice dal database GMDN in modo automatico Tale codice un numero cardinale sequenziale incrementale composto da 5 cifre a partire dal numero 10 000 I codici fino a tale cifra esistono ma esternamente a quella che la competenza della nomenclatura GMDN per fini riservati esclusivamente ad uso interno dell utente finale III Il tirocinio la revisione dell inventario Vado ora a descrivere l attivit vera e propria del tirocinio le finalit e le modalit di esecuzione scelte in modo pressoch indipendente viste la fiducia e la totale indipendenza accordatami dal SIC 1 Descrizione operativa dell attivit di revisione calata nella __realt dell Ospedale San Bortolo di Vicenza CLINGO sg Il primo giorno al SIC trascorso imparando a i navigare all interno dei sistemi informatici C Stanza pr Lula dell ospedale e tentando di capire quale fosse stata la 7 a Modello Ubicazione rovenienza polli N matr Siste
41. e gli spin si fermeranno dopo un certo periodo di tempo ma gi sappiamo che saranno caratterizzati da un angolo di rotazione generalmente di 90 o 180 Un angolo di 90 porter la magnetizzazione nel piano xy mentre un angolo di 180 ribalter la magnetizzazione fino a portarla nel piano z a questo punto non difficile immaginare come proprio questi analoghi magnetici dei vettori siano i responsabili del nostro segnale MR Infatti pensiamo alla magnetizzazione come fosse un vettore esso avr componente longitudinale M orientata secondo il campo magnetico esterno e componente trasversale M y che sar quella con moto rotatorio con frequenza dalla somma dei vettori degli spin che ruotano in fase nel piano xy La componente trasversale della magnetizzazione funziona come un magnete che ruota possiamo spostare una bobina nel magnete in rotazione e indurre un voltaggio elettrico in essa L andamento della tensione fuori tempo e il segnale MR che tanto piu forte quanto pi forte sar la magnetizzazione trasversale Da notare come questo decade quasi istantaneamente e tale decadimento detto rilassamento longitudinale proprio questo fenomeno di rilassamento il responsabile vero del segnale MR Proprio su questo si basa la risonanza magnetica gli spin prima orientati lungo l asse Byer lO fanno sono a causa di un accumulo di energia causata dall impulso RF Tuttavia nella loro natura cercare di ripristinare l Energy Gap che gl
42. ell impianto Tuttavia in alcuni ambienti come possono essere le sale operatorie o alcune stanze adibite a esami o terapie particolarmente delicate es dialisi peritoneale troviamo che le prese a muro sono tutte sotto trasformatore d isolamento Questo perch lo scopo del trasformatore e che i suoi requisiti costruttivi siano tali da rendere improbabile un guasto tra gli avvolgimenti Il trasformatore infatti deve presentare tra gli avvolgimenti un isolamento doppio o rinforzato o uno schermo metallico connesso a terra in modo da scongiurare un contatto tra primario e secondario La protezione che troviamo generalmente in ospedale quella realizzata per separazione elettrica la cui caratteristica peculiare quella di non introdurre nell area protetta il potenziale zero attraverso il collegamento a terra delle masse per non esaltare le conseguenze di un eventuale contatto di una persona tra parti attive e massa Ovviamente in sede di 40 misurazione della protezione di terra e delle correnti di dispersione sull apparecchio la presenza del trasformatore d isolamento introduce un errore non indifferente sul dato rilevato dallo strumento Motivo per cui lo strumento stesso dotato di una funzionalit atta ad analizzare la tensione passante sui singoli poli della presa dell elettromedicale Da qui risulta molto semplice comprendere se presente o meno il trasformatore in caso sia assente infatti la tensione si distribuisce equamente t
43. ere il paragrafo pulizia bisogna verificare i sistemi di chiusura verificare i piedini e dove presenti controllare l integrit delle guarnizioni 2 Alimentazione s inizia controllando l integrit del cavo di rete della spina di rete e del blocca cavo Nel caso l apparecchiatura sia un Classe I necessario anche verificare la continuit del conduttore di protezione di terra verifica che pu essere eseguita con un multimetro 3 Apparecchiature funzionanti con accumulatori per alcuni casi particolari necessario testare gli accumulatori controllando l autonomia dell apparecchiatura con funzionamento in batteria e quindi escludendo l alimentazione di rete Testato questo si deve ripristinare il collegamento alla rete e verificare l accensione della relativa spia Si deve infine verificare l inalterabilit del 34 4 5 6 1 8 9 funzionamento durante questo passaggio dall alimentazione a rete a quella a batteria e viceversa Manopole interruttori e comandi necessario verificare stato e funzionamento di manopole interruttori e comandi presenti sull apparecchiatura Sistemi di indicazione per ogni elettromedicale bisogna controllare i sistemi di indicazione controllare il funzionamento degli indicatori analogici digitali spie display indicatori ecc e verificare integrit e funzionamento dei registratori grafici e o delle stampanti Sistemi di movimentazione prerogativa dei sistem
44. ffettivamente presenti all interno del reparto che fosse il pi dettagliato possibile Nel caso le apparecchiature fossero in uso sui pazienti entrava lei personalmente per poi riferirmi i dati visti da confrontare con quelli nel mio elenco Il problema maggiore che abbiamo riscontrato stato con un gruppo di otto umidificatori che non erano etichettati e non avevano seriale corrispondente a quelli in lista da me Difficolt facilmente risolta portando gli apparecchi al SIC provvedendo ad effettuare collaudo ed etichettatura e restituendoli al reparto nell arco della giornata Tuttavia non tutti i reparti hanno caposala dotati di cos buona volont nonostante bisogna precisare che questi costituiscono la maggior parte Al mio recarmi nei reparti di Ginecologia e di Emodinamica infatti non solo non ho trovato alcun aiuto nei responsabili ma la totale indifferenza di questi ultimi e il loro delegare a qualcuno di non meglio precisato il compito che a questi spettava Quei reparti sono stati controllati con l ausilio di infermieri e Operatori Socio Sanitari O S S che mi hanno successivamente raccomandato di non fare riferimento ai rispettivi caposala vista la loro scarsa disponibilit Tralasciando comunque questi casi particolari mi capitato anche di incontrare caposala con buona volont ma totale impreparazione sull ubicazione effettiva degli elettromedicali In tali casi comunque c sempre stata una persona all interno del re
45. ffettuare oltre alla periodicit con cui devono essere effettuati i controlli dato molto importante per garantire una costante affidabilit ed efficienza dell apparecchiatura 36 3 Verifiche di Sicurezza Elettrica VSE La conformit di un impianto o un elettromedicale alle norme di sicurezza deve essere comprovata da un collaudo iniziale e da verifiche periodiche successive Il controllo consiste in un ispezione a vista e nell esecuzione di alcune misure per cui in genere si rende indispensabile la documentazione completa e aggiornata dell elettromedicale Premettiamo come la documentazione riportata al termine del paragrafo sia a mero scopo esemplificativo e sia stata tratta dai documenti consegnati a tutti gli studenti durante la visita all Ospedale di Vicenza nell ambito del corso di Strumentazione Biomedica Vedremo ora nello specifico quali sono queste misure da effettuare per comprovare la sicurezza elettrica dell apparecchiatura e la documentazione relativa da compilare Gli strumenti utilizzati dai tecnici verificatori del Servizio Ingegneria Clinica dell Ospedale San Bortolo di Vicenza sono due 601 PRO series della BIO TEK integrati talvolta dall uso dei tester se il 601 non utilizzabile Prima di iniziare ogni test con gli appositi strumenti di misura tuttavia bisogna fare un primo controllo visivo che nell apposito modulo corrisponde a quasi tutta la colonna di sinistra da compilare Questo include non solo la
46. gnora era 60 evidente infatti si agitata e ha cercato di muoversi per tutta la durata dell esame Fortunatamente le immagini ricavate sono state buone grazie alla velocit elevata di acquisizione del Magnetom Skyra L altro esame che ricordo particolarmente quello effettuato ad una ragazza portata in reparto dal Pronto Soccorso Si trovava in ospedale a seguito di una improvvisa crisi epilettica ed era necessaria un accurata risonanza del cervello per escludere cause e danni neurologici La cosa strana del caso che la ragazza aveva gi avuto un episodio nella sua vita di epilessia uno soltanto e ben quattro anni prima La perplessit dei medici era evidente tuttavia una delle dottoresse aveva avanzato una ipotesi singolare eppure probabilmente veritiera a suo parere e parlando per esperienza in proposito l assunzione da parte della ragazza in dosi costanti di energy drink la aveva portata alla crisi epilettica La paziente stessa aveva ammesso di assumere giornalmente la bevanda in questione e la presenza in questi di sostanze in realt derivanti da delle droghe pu portare a danni Nell immagine si vede bene sia lo schermo di comando cardiovascolari e neurologici anche che quello per monitorizzare la paziente ovviamente permanenti tutti i dati personali sono stati cancellati per il rispetto della privacy La sua risonanza non ha comunque evidenziato nulla di particolare ma com ovvio non sono a con
47. he il controllo dell inventario Unico nell ospedale il SUEM utilizza dei cellulari per poter trasferire dati clinici motivazione che rende i telefoni stessi degli elettromedicali Questi sono dati in dotazione a ogni ambulanza e quindi al rispettivo responsabile poich servono non solo a rendere reperibili gli occupanti dell ambulanza ma anche a inviare il tracciato ecg effettuato in ambulanza direttamente all ospedale in modo che possa essere analizzato ancora prima dell arrivo del paziente nella struttura In caso di mancanza di rete nel luogo in cui si trova il paziente le ambulanze sono dotate anche di modem fissi per la trasmissione dati Sfortunatamente mancavano all appello tutti i telefoni e un paio di modem fatto che ha fatto infuriare non poco il responsabile a capo del reparto solo da poco tempo Con un po di pazienza tuttavia siamo giunti alla conclusione che 23 quasi tutti i telefoni erano stati sostituiti senza dare comunicazione del fatto al SIC e gli unici due superstiti della partita originaria erano stati assegnati agli infermieri reperibili Poich era cessata l attivit in abbinamento a un elettromedicale degli ultimi due citati ho provveduto quindi ad asportare il codice presente all interno della cover posteriore dopo aver chiesto al responsabile la liceit di tale azione Quindi con l aiuto del caposala ho provveduto a prendere nota di marca modello e codice IMEI di tutti i telefoni aventi il compito
48. i proprio e per tale ragione vanno ad eliminare l energia in eccesso per ripristinare la loro condizione iniziale Proprio tale energia di ritorno mediante le radiofrequenze quella che ci permette di individuare la natura del materiale andando a generare quello che detto lo SPIN ECHO ovvero un segnale che inizialmente cresce per poi decadere dandoci Campo costante ovunque tuttavia un tempo di osservazione doppio rispetto a quello del segnale originale Tale segnale sar quello che viene poi recepito dalla bobina di Eo o ricezione di diversa tipologia a seconda Invariato Pi Veloce dell esame in atto appare come una gabbia al paziente che imbraga la parte del corpo da esaminare e tradotto all interno di una matrice per ricostruire l immagine iniziale Qui tuttavia si pone un problema come individuare la posizione della porzione esaminata e delle varie energie che riceviamo di ritorno Ci avviene attraverso un 51 sistema di gradienti permesso dalla sovrapposizione di pi campi magnetici a quello statico principale Spieghiamo innanzitutto cosa sono i gradienti sono fondamentalmente dei cambi di direzione del campo magnetico in una certa direzione corrispondenti se vogliamo a un incremento o ad un decremento dello stesso Attraverso l uso dei gradienti possiamo arrivare a differenziare spazialmente i segnali MR ma questo richiede innanzitutto di generare specifici gradienti Questo possibile
49. i apparecchiatura e 7a Risultato Ricerche Inventario x Matricola whem Ausi 1 D a a a i ae Tr va Rip s64 moe SG meN T TT Z BARD ELECTRO MEDICAL SYSTEMS SYSTEM 2000 E on Azienda Nome nn aa JJ fon sca Presidio OSPEDALE DIMOSTRATIVO centro di Costo BOCARDIO SALA OPERATORIA CARDIOLOGIA gt UNITA OPERATIVA CARDIOLOGIA Ubicazione SALA OPERATORIA le CARDIOLOGIA gt CARDIOLOGIA Ok Annulla Gestione Inventario Stampa Sistem Ubicazione e centro di costo non sempre coincidono Per questo sono entrambi riportati in chiaro sotto il codice del centro di costo Il simbolo informazioni in colorazione rossa fa notare che ci sono dei dati problematici come possono essere il fuori uso dell apparecchiatura il contratto di tipologia comodato o la garanzia in fase di scadenza Pagina di Gestione Inventario del software SI3C con la spiegazione dei dati principali riportati Concludendo quindi la parentesi sui sistemi informatici possiamo dire che l utilizzo di due software crea per il SIC notevoli problematiche principalmente di natura burocratica in primis poich non esistendo un sistema di sincronizzazione tra i due 12 sistemi ogni verifica o intervento deve essere inserito due volte e in secondo luogo perch la mancanza di funzioni su uno o l altro software crea spiacevo
50. i come Neuroradiologia Radiochirurgia o Radiologia e nel caso della Risonanza sono stati effettuati controlli principalmente con l utilizzo dei fantocci Questi vengono utilizzati infatti per i test sulle bobine RF i o bobine di ricezione e i dati vengono rilevati ponendoli in quella che normalmente dovrebbe essere la posizione del paziente all interno dell apparecchiatura La stessa metodologia utilizzata anche per effettuare i controlli di qualit ma non entreremo ulteriormente in merito alla questione poich sono occupazioni non concernenti il Servizio Ingegneria Clinica Passiamo ora a parlare delle normative che regolamentano l uso e gli ambienti dell apparecchiatura essenziali per arrivare alla messa in uso di questa Innanzitutto per utilizzare il sistema RM accuratamente e in sicurezza il personale operativo deve avere la necessaria esperienza e conoscenza delle istruzioni per l uso complete operazione che ha richiesto alcuni mesi per essere completata vista la complessit dell elettromedicale e il numero di tecnici del reparto che si alternano nel suo uso Tali istruzioni includono una formazione a livello software misura valutazione ecc quanto a livello componentistica hardware sistema bobine ecc oltre alle informazioni offerte per l utilizzatore del sistema RM Da un punto di vista legale le leggi vigenti regolano parametri quali limiti di esposizione accettabili inerenti rumore e campi magnetici diffusi per
51. i mobili o portatili sufficiente controllare il sistema di movimentazione e il relativo sistema frenante Sistema di ventilazione una volta controllato il sistema di ventilazione si procede se necessario alla pulizia dei filtri del sistema stesso Gruppo refrigerante con compressore se presente un gruppo refrigerante si deve pulire il radiatore condensatore con un getto d aria o un pennello In seguito si procede con l eventuale pulizia del prefiltro per terminare con la verifica del funzionamento della ventola di raffreddamento Apparecchiature con parti applicate al paziente se l elettromedicale presenta parti applicabili direttamente al paziente bisogna verificare la continuit elettrica dei cavi e l integrit fisica degli stessi 10 Verifica degli allarmi per ogni apparecchiatura importante verificare il funzionamento degli allarmi presenti su essa 11 Impostare manopole e comandi come ad avvio di manutenzione 12 Ricontrollare la funzionalit generale dell apparecchio 13 Se necessario aprire un intervento di manutenzione correttiva 39 Ovviamente superfluo dire che per ogni classe prima specificata ci saranno dei parametri particolari e delle verifiche specifiche da effettuare per ritenere completa la manutenzione preventiva Nelle schede troviamo infatti non solo la procedura diversificata a seconda dell elettromedicale ma anche dati specifici come tempo di esecuzione dell intervento e test da e
52. ica una sola volta per raggiungere l intensit desiderata del campo magnetico Non e quindi pi necessario introdurre corrente per mantenere attivo e costante il CM generato dal magnete stesso Il pi importante criterio di qualit per un magnete l omogeneit del suo campo magnetico principale Le disomogeneit infatti comportano distorsioni della decodificazione spaziale che vanno a modificare la geometria dei piani di taglio presi l immagine finale della risonanza mostrer cos distorsioni nel piano di taglio oppure il piano stesso risulter spazialmente deformato Per evitare tali errori d immagine il sistema magnetico deve essere omogeneizzato in altre parole necessita di essere livellato in pi passaggi Ma torniamo ai principi di funzionamento della risonanza magnetica L effetto principale del campo magnetico sul corpo umano lo vediamo tuttavia a livello molecolare Ricordiamo allora che ogni materiale composto da atomi composti a loro volta da elettroni neutroni e protoni Tutti questi sono caratterizzati da uno spin quindi da un orientamento nello spazio Normalmente questi orientamenti sono caotici e casuali Tuttavia se sottoposti 48 ad un campo magnetico abbastanza forte possiamo vedere tali spin orientarsi lungo una certa direzione E proprio questo lo scopo del nostro magnete far s che gli spin delle molecole d idrogeno nel corpo umano vadano tutti a orientarsi lungo la direzione Bzero della riso
53. icolari generalmente non sono gli stessi che fanno anche le manutenzioni preventive I test sono differenti da macchina a macchina per questo non possiamo tracciare una linea generale da seguire per queste verifiche Abbiamo quindi trasposto un esempio di VSE particolare l elettrobisturi Facciamo innanzitutto una piccola premessa su questo strumento largamente presente in ambito ospedaliero un apparecchio di elettrochirurgia ad alta frequenza le cui funzioni fondamentali sono il taglio e la coagulazione In entrambi i casi si utilizza il calore che il passaggio di corrente elettrica produce nel tessuto biologico Configurazione dell elettrodo e caratteristiche della corrente sono all origine del prevalere di uno o dell altro effetto treni d onda smorzati o meno per la funzione di coagulazione correnti a frequenze pi elevate per il taglio Gli apparecchi di elettrochirurgia abbiamo detto che sfruttano la propriet secondo cui il passaggio di corrente nel corpo umano provoca un incremento di temperatura proporzionale al quadrato della densit di corrente e al tempo per cui la corrente fluisce Questo principio fondamentale tanto S s7 Elettrodo a semplice quanto potenzialmente pericoloso elettrobisturi attive poich facile intuire come errori di regolazione delle intensit o delle frequenze isa pw possano avere conseguenze dirette sul paziente essendo che la corrente fluisce Q neutra direttamente at
54. io del paziente tecnico si mette In comunicazione regolare CON mediante collegamento alla videocamera interna il paziente attraverso l uso delle cuffie al magnete Si nota sulla destra la procedura da protettive che trasmettono anche musica per aiutare il paziente a rimanere calmo cos da potersi informare direttamente del suo Vista della sala di controllo In primo piano i pc di seguire in caso di emergenza stato psicofisico e da accorgersi in tempo di eventuali malori Oltre a questi controlli per alcuni esami o per alcuni pazienti particolarmente a rischio si rende necessario anche un monitoraggio dei parametri come il battito cardiaco e questo fattibile mediante l utilizzo di holter portatili applicati al paziente antecedentemente l esame Degli esami cui ho potuto assistere ne ricordo un paio in particolare Il primo era di una signora anziana si doveva fare la risonanza del tronco per cercare di individuare eventuali masse o cisti o escluderne definitivamente la presenza Ai medici servivano principalmente le sezioni del tronco che sono le immagini che i tecnici hanno ricavato Il problema inatteso che hanno dovuto affrontare tuttavia stato il fatto che la donna fosse claustrofobica e che dal reparto nessuno si fosse curato di avvisare i tecnici stato necessario tranquillizzare la signora per tutta la durata dell esame senza entrare nella sala ovviamente ma utilizzando l interfono Tuttavia l agitazione della si
55. li apparecchi siano di tipo B oppure do tipo BF e CF cio con parte applicata flottante Gli apparecchi con parte applicata flottante devono garantire la sicurezza del paziente anche se a questi fosse applicata accidentalmente la tensione di rete in tali condizioni non deve fluire nel paziente attraverso il circuito flottante una corrente verso terra superiore a 0 5 mA negli apparecchi di tipo BF e a 50 HA negli apparecchi di tipo CF Come dire che l oscillazione della parte flottante deve essere non superiore al 10 della corrente di rete fluente attraverso la stessa Le apparecchiature con sorgente elettrica interna batteria di pile o di accumulatori generalmente sono meno pericolose di quelle alimentate dalla rete ma se hanno una parte applicata non possono essere considerati innocui specie se ad uso intracardiaco Infatti che la sorgente elettrica sia interna o rete tramite la parte applicata di tipo CF si pu comunque stabilire una corrente di dispersione fatale nel paziente Completate queste prove si passa a controllare l efficacia del sistema di terra prestando attenzione all eventuale presenza del trasformatore d isolamento che renderebbe tutte le misure nulle La prova implicita nel controllo del valore della resistenza di protezione poich e implicito che se sussiste una protezione questa data proprio dalla possibilit dell apparecchio di scaricare le sovratensioni sul collegamento a massa dell apparecchio e quindi d
56. li equivoci il caso della funzione fine uso utile nel caso un elettromedicale risulti ancora in buono stato e a norma quindi utilizzabile ma non sia utilizzato dal reparto di appartenenza Con questa funzione l apparecchiatura medesima viene dichiarata non utilizzabile dal reparto e pu essere riassegnata ad un nuovo centro di costo Tale opzione presente in SI3C invece assente in Clingo creando incomprensioni quali possono essere la messa in fuori uso di un elettromedicale invece solo riassegnato Questo un problema riscontrato personalmente durante l attivit di revisione dell inventario che va a creare difficolt anche ai tecnici che devono eseguire VSE manutenzioni preventive e manutenzioni correttive 13 2 Informazioni da raccogliere Apriamo una piccola parentesi sui dati che necessario esaminare e per far ci prendiamo a titolo esemplificativo un defibrillatore semiautomatico in dotazione alla Procura di Vicenza I dati pi semplici e immediati da controllare sono Descrizione sufficiente un test visivo per controllare che effettivamente ci troviamo di fronte ad un defibrillatore Codice SIC anche questo immediatamente visibile poich deve essere obbligatoriamente posto in chiaro sulla parte visibile dell elettromedicale Codice ULSS posto dall Ufficio Economato su qualsiasi bene di propriet dell azienda ospedaliera non un dato molto importante e per questo non se
57. liata della compilazione delle bolle per le manutenzioni correttive possiamo passare oltre e vedere le altre mansioni dei tecnici del SIC 32 NUMERO INTERVENTO DATA ENTRY n NUMERO DI BOLLA 1193139 AZIENDA ti CLASSE APPARECCHIATURA COD CIVAB NUMERO INVENTARIO AZIENDA i PRESIDIO i PRODUTTORE COD CIVAB NUMERO ETICHETTA t UBICAZIONE u MODELLO COD CIVAB NUMERO MATRICOLA APPARECCHIATURA 7 MANUTENZIONE CORRETTIVA js DESCRIZIONE DEL GUASTO MANUTENZIONE PROGRAMMATA SICUREZZA ELETTRICA 0 IA LIL nn COLLAUDO DI ACCETTAZIONE CONTROLLO QUALIT PRESTAZIONI MR Lante ADDESTRAMENTO SERVIZI INFORMATICI i Ecc bl g j j721ya 4444 CODICE RICHIESTA ja a m J ad ad al 4 al RICEVENTE RICHIEDENTE PERSONA O STRUTTURA SANITARIA no RIFERIMENTO RICHIEDENTE TELEFONO MAIL ALTRO DATA E ORA DI RICEZIONE ii sireaiuiialcrianianianidaninarianei ioni enaa E EEEa Sa ARAE E Ria EE e fr aaa AI TIA NETTI LAT A G M A M STATO APPARECCHIATURA i11 s sssssssssssssssssnsssnnsnnnansnnsmssnnnmnsmnrsnnnnnnnnnsnnennnennnnnenennseneensennennnennennnnennnnnnnnennmnnnnmm INZIALE FINALE NULLO MEDIO NULLO LIEVE GRAVE PE ic Lie TOTALE TOTALE ATTIVIT TIPO ATTIVIT TECNICO FORNITORE DATA APERTURA ATTIVIT DATA CHIUSURA ATTIVIT ORE VIAGGIO ORE LAVORO PS na ORA APERTURA ATTIVIT ORA CHIUSURA ATTIVIT na ito COD EBM CLIENTE COD RICAMBIO DE
58. llo specifico non erano tanto le sale d esame a poter costituire un problema quanto le stanze di preparazione degli elementi di contrasto iniettabili a componente radioattiva per la manipolazione dei quali sono anche presenti delle speciali cappe biologiche con isolamento al piombo Dopo almeno un paio di infruttuose visite sono finalmente riuscita ad accedere ai laboratori quando l ambiente risultava perfettamente decontaminato e sono stata molto aiutata dai tecnici preposti nello svolgimento del mio lavoro Analogo problema l ho riscontrato nel Day Hospital di Oncologia dove presente un piccolo laboratorio per la preparazione di farmaci antiblastici nel quale obbligatorio 24 restare per brevissimo tempo oltre il quale necessario essere vestiti in modo particolare e lavarsi e cambiarsi dopo la permanenza nel laboratorio Problemi che ho riscontrato in modo pi diffuso sono stati invece tra gli altri l impossibilit di controllare apparecchiature in uso sui pazienti soprattutto con elettromedicali come pompe enterali o nutrizionali pompe infusione umidificatori ventilatori polmonari e monitor di controllo del ritmo cardiaco In questi casi potevo essere fortunata e trovare caposala competenti e disponibili come stato ad esempio per Medicina riabilitativa dove la responsabile nonostante fosse appena stata trasferita nel reparto si impegnata in modo non indifferente per aiutarmi ad avere un elenco delle apparecchiature e
59. ma Link log ICa a d ottata d a la so contratto OSPEDALE 876 A T amp TSRL VESALIUS 2 RADIOBISTURI TELEVERTICE TELEA LX 80 DIMOSTRATIVO 03 12 1998 9500 img gen tirocinante che aveva 876 CARRELLO ELETTRIFICATO TELEVERTICE TELEA AVAILABLE DIMOSTRATIVO 03 12 1998 0 OSPEDALE wo cowosconro zessan Miane SERIO ore iniziato il compito di CLEMENT CLARKE NOT 276 SINOTTOFORO INTERNATIONAL e DIMOFIRANVO 02 05 1987 20528 agg iorna me nto i a 4 p RICADE NOT OSPEDALE i 6 OFTALMOMETRO TOMEY CORP AVAILABLE DIMOSTRATIVO 31 07 1997 97060 Ii tari U No dell inventario Na 2 T OSPEDALE 763 RETINOSCOPIO TOMEY CORP agalanie DIMOSTRATIVO 31 07 1997 970701 v volta deciso come procedere ho iniziato preparando l elenco di tutti i reparti dell ospedale per capire quanti ne mancassero ne erano stati controllati solo diciannove su un totale di centododici Compresa l entit del compito ho iniziato a creare i file in Microsoft Office Excel contenenti gli elenchi delle apparecchiature per ogni reparto includendo anche le apparecchiature gi classificate come fuori uso Utilizzando a questo punto il servizio Intranet dell ULSS in particolare l Infonet contente la rubrica telefonica completa di numeri di posta pneumatica di tutto l ospedale ho iniziato a prendere accordi con le i caposala per cercare le apparecchiature iniziando dal reparto di Pneumologia Sfortunatamente riuscire a reperire i caposal
60. mi di RM permettono comunque di avere veloci e precise immagini dalla testa alle punte dei piedi Per esempio l esame dell intera colonna vertebrale pu essere completato in poco pi di due passaggi E la risonanza in esame in particolare permette anche la ricostruzione in tre dimensioni della parte del corpo in esame includendo ogni possibile componente da quella ossea a quella muscolare alla ricostruzione completa della rete venosa e arteriosa 55 3 Collaudo messa in uso dell apparecchiatura e primi esami effettuati Come gi accennato nel capitolo precedente il collaudo del SIC non altro che una VSE estremamente accurata Differenza fondamentale solo la raccolta dei dati macchina in modo pi particolareggiato possibile cos da poter procedere a etichettatura e inserimento nei database con dei dati precisi Si inizia come sempre dai dati pi evidenti quindi marca modello e codice seriale Si procede successivamente con la ricerca dei dati particolareggiati per proseguire con le vere e proprie verifiche di sicurezza elettrica gi descritte in precedenza Superati tutti i controlli del caso l apparecchiatura viene definita idonea e pu essere messa in uso Nel caso in esame tuttavia si sono resi necessari ulteriori controlli attuati principalmente dai responsabili del reparto di Fisica Sanitaria Questo particolare reparto si occupa principalmente del monitoraggio di alcuni particolari valori all interno di repart
61. mi interni o su problemi comuni presentati dall elettromedicale In secondo luogo per ottenere i pezzi di ricambio che devono essere rigorosamente omologati e originali Alcuni di questi componenti vengono ordinati volta per volta per cause che possono essere di costo di ingombro o semplicemente di raro utilizzo mentre altri vanno a costituire il magazzino interno dei ricambi Il Servizio Ingegneria Clinica del San Bortolo di Vicenza dispone infatti di un piccolo magazzino ricambi interno soprattutto per i componenti pi comunemente utilizzati o per le apparecchiature che visto l uso prolungato e continuo sono pi soggette a usura e rotture Parliamo di nutripompe pompe a siringa monitor defibrillatori o lampade scialitiche Passiamo ora a esaminare nello specifico i documenti che devono essere compilati dai tecnici ad ogni uscita per manutenzione Una premessa a tal proposito necessaria al contrario dei documenti per gli altri tipi di intervento qui si rende necessario l utilizzo di bolle in triplice copia 28 Riportiamo di seguito copia di una bolla per mostrare meglio le varie voci da compilare Le varie voci devono essere cos compilate 1 2 3 4 5 6 1 8 Numero intervento data entry un numero progressivo generato automaticamente dal software di gestione degli interventi in fase di inserimento dati Azienda indicare il nome della Struttura sanitaria presso cui si eseguono le at
62. mpo tra l immissione dell impulso RF e la ricezione dell eco Otterremo che gli spin muteranno velocit per un breve periodo di tempo cosicch una volta azzerato il gradiente gli spin lungo l asse y mostreranno una fase shiftata di un fattore direttamente proporzionale alla loro posizione nello spazio Tale processo detto di decodifica della fase e sfrutta anch esso la Trasformata di Fourier La si utilizza per filtrare gli spostamenti delle fasi anche se nasconde anch esso una piccola problematica se generiamo infatti 256 segnali MR con differente codifica di fase per 256 diverse posizioni ci troveremo di fronte a 256 passaggi di codifica della fase e quindi alla generazione di una ripetizione per 256 volte della sequenza di impulsi generando una matrice 256 x 256 Quindi la matrice verr filtrata linea per linea mediante gli echi ottenendo che venga accorciata a 8 nell immagine grafica Tale matrice detta Raw Data Matrix nota anche come spazio k Gli assi di questo spazio altro non sono che frequenze spaziali che permettono la combinazione di onde a diverse frequenze per comporre l immagine finale dalle sezioni spaziali Ogni valore della matrice grezza prima determinata determina se e con che intensit una certa sezione contribuisce all immagine nello spazio k Una sezione irregolare mostrer uno spazio vicino al centro dello spazio una sezione con delle righe pi fini si disporr con distanza sempre maggiore dal centro Cos
63. mpre viene registrato nella scheda apparecchiatura Proseguiamo ora con gli altri dati da controllare riportati nella maggior parte nella targa dell elettromedicale in questo caso nel lato sotto Marca riportata sempre sia nella targa che sul lato visibile dell elettromedicale nel nostro caso Laerdal Medical visibile sul frontale del defibrillatore Philips sulla targa la discrepanza spiegabile con la fusione delle due societ pochi anni fa Modello anche questo quasi sempre riportato sia sui dati di targa che in vista sull apparecchio Nel nostro caso abbiamo un Heart Start FR2 Seriale codice che permette l dentificazione in modo univoco dell apparecchiatura sempre presente nei dati inseriti nei software ospedalieri e si trova solo tra i dati targa Per poterlo controllare nel caso di questo particolare defibrillatore necessario sganciare la custodia avvitata al defibrillatore stesso Il seriale nel nostro caso 0903101004 Marchio CE e numero ente non un dato strettamente necessario ai fini dell inventario ma importante da controllare in caso vengano eseguite verifiche di sicurezza elettrica o verifiche articolari Se presente riportato in chiaro quasi sempre accompagnato dal numero ente nel nostro esempio 0123 Retro del defibrillatore semi automatico e spiegazione dei dati di targa Il marchio CE obbligatorio per i nuovi elettromedicali deve essere riportato in chiaro tra
64. nanza un po come fa l ago della bussola che si orienta lungo l asse terrestre a causa del campo magnetico del nostro pianeta Facendo un passo indietro ricordiamo la composizione degli atomi combinazione di pi elementi e in gran parte di idrogeno Proprio su questo elemento facciamo concentrare l azione del campo magnetico della nostra risonanza non solo perch l idrogeno essendo uno dei due componenti dell acqua l elemento pi presente nel corpo umano ma anche perch tra tutti gli elementi in natura l idrogeno quello che restituisce il pi forte segnale di risonanza magnetica E qui vediamo anche l importanza dello spin prima accennato poich proprio questo la sorgente del segnale di risonanza magnetica visto che lo spin di un protone sempre di natura magnetica e tale magnetismo causato nell atomo dalla rotazione costante delle particelle cariche Gli spin hanno poi come caratteristica peculiare di essere direzionali come dei vettori nello spazio e tale particolarit unita alla loro magnetizzazione quello che ci interessa vedere per comprendere il oe funzionamento della risonanza PO manede magnetica Per valutare l effetto del campo magnetico imposto non avrebbe senso guardare ad un singolo spin Per questo dobbiamo esaminare quello che viene definito voxel ossia un piccolo spazio cubico immaginario VOXEL non pi grande di imm di lato nel quale si
65. neale per il supporto e la fiducia e come lei Lorena della Medicina Riabilitativa e Fabio della Nefrologia per la simpatia e la cortesia nonostante le continue emergenze Giovanni del SUEM e infine Ninfa della Fisica Sanitaria una delle pochissime persone comprensive e disponibili di quel reparto 65 VIII Bibliografia e Sitografia Clinical Engineering Hand Book di J Dyro L organizzazione della manutenzione delle tecnologie biomediche di P Derrico Fondamenti di sicurezza elettrica di V Carrescia Tecnologie Biomediche e sanitarie sviluppo valutazione e gestione di S Fonda L Mariani e A Sargentini Linformatizzazione del Servizio di Ingegneria Clinica in un Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico di P Inchingolo M Stroili P Derrico L De Vivo Magnetom Skyra 3T Manuale d uso su CD ROM allegato alla macchina http www italtbs com tbs index ph http www tbsgroup com EBM web index ph http www unitedms com ita prodotto asp ID 3 http www salute gov it 67
66. nit Operative che possono poi essere inseriti direttamente in Clingo e facilmente consultati in occasioni successive La documentazione delle diverse apparecchiature pu essere letta da qualsiasi PC della struttura e comprende e dati identificativi dell apparecchiatura e manuali utente e manuali tecnici e video clip delle procedure di manutenzione se a e sj st e nti i na etere Lamanna e rapporti di intervento storico delle riparazioni e controlli di sicurezza e delle prestazioni pi recenti 10 e aggiornamenti e registro degli interventi e controlli checklist dell apparecchio Il secondo sistema utilizzato dai tecnici del Servizio Ingegneria Clinica di Vicenza SI3C software di gestione del parco tecnologico specifico della ditta TBS Group Il sistema SI3C come Clingo basato sul web e permette l accesso di qualsiasi pc in rete senza la necessit di un software specifico di installazione Unica eccezione SI3C mobile installato su pc portatili per permettere ai tecnici l accesso anche nel caso non siano reperibili postazioni online che richiede tuttavia una sincronizzazione col sistema principale al rientro in ufficio vista l impossibilit di posizionare all interno delle strutture ospedaliere reti wireless per le possibili interazioni negative con gli elettromedicali Questo software che nel suo complesso estende notevolmente quelle che sono le f
67. no all ufficio per modificare RECRCCRCGEE a ae e le liste in precedenza create con i dati appena acquisiti Diviene subito Tabella Excel iniziale Riporta in arancione i fuori uso in rosso le palese quello che sar un problema apparecchiature non trovate e negli altri colori le varie ubicazioni degli elettromedicali comune a tutti i reparti la presenza di svariate apparecchiature non appartenenti al Laboratorio Analisi Mediante Clingo trovo il reparto di competenza originario e segno sia sul documento relativo all unit appena controllata sia su quello inerente l unit di appartenenza il cambio avvenuto tra i due Terminato di riportare i dati rilevati e mancando sempre apparecchiature dall elenco verifico su SI3C che queste non siano state rottamate poste in fine uso riassegnate o ancora poste tra i beni non trovati Quindi viene fatto un ulteriore aggiornamento dei dati della scheda Excel e nel caso risultino ancora mancanti alcuni elettromedicali si impone una nuova visita al reparto stavolta pretendendo per di essere seguiti dal caposala responsabile infermieristico dei reparti da un capotecnico responsabile invece dei laboratori o delle unit senza degenti quali possono essere Neuroradiologia o Radi curi Terapia o da un responsabile delle apparecchiature in Fisica Sanitaria unico caso in tutto l Ospedale un medico 20 A questo punto con un po di fortuna sufficiente una
68. nte metal detector portatile sul paziente vestito della sola camicia sterile prima dell acceso alla sala dell esame Ovviamente al medesimo test viene sottoposto anche il personale operante nell area protetta che non certo esente dall influsso del campo magnetico In entrambi i casi si deve fare particolare attenzione a personale o pazienti a rischio a causa della loro attivit professionale storia medica o stato di salute e nello specifico pazienti e personale RM con impianti o trucco permanente con frammenti metallici nel corpo per attivit militari donne in stato di gravidanza pazienti con elevata probabilit rispetto alla norma di richiedere trattamento medico d emergenza da considerare inoltre la possibile anomalia di funzionamento che potrebbero avere dispositivi quali i pacemaker e per questo motivo sono presenti segnali appositi sulla porta della sala di avvertenza e di divieto la tabella riportata qui a fianco e i tecnici hanno l onere di informarsi e di informare il paziente prima dell esecuzione dell esame stesso Passiamo ora a parlare delle eventuali situazioni possibili di emergenza Vengono creati dei piani di emergenza ad hoc che devono essere approvati dai responsabili della Neuroradiologia della Fisica Sanitaria e dal direttore dell ULSS Le misure di sicurezza includono la procedura da adottare nelle varie possibili situazioni d emergenza che ora 57 esamineremo brevemente Innanzitutto si
69. nte si giunge a trovare tutti gli elettromedicali fatto accaduto con meno di cinque reparti in tutto l ospedale o almeno ad avere un numero accettabile di mancanti che il caposala non a Pronto CI B 0 Postita software Notes E dingo Marosoft intern FFES46 A5C4 4093 4 1 m us ha idea di dove reperire si TE Tabella finale da consegnare al responsabile indicante in verde i fuori uso chiude l inventario del reparto in SI3C in azzurro l effettiva ubicazione dell elettromedicale individuato creando un nuovo documento che riporti solo elettromedicali mancanti ubicazioni diverse dal reparto dichiarato e casi particolari riscontrati Tale tabella sar poi consegnata al responsabile del Servizio Ingegneria Clinica che a sua volta la inoltrer ai reparti per chiedere conferma della mancanza delle apparecchiature non trovate Una volta ottenuta tale conferma si proceder ad aggiornare i database con i nuovi dati a disposizione cos da rispecchiare l effettiva realt dell ospedale in merito all ubicazione degli elettromedicali in carico al SIC in un reparto differente da quello cui era stato assegnato in grigio i casi particolari come sostituzioni rottamazioni o note dei caposala 21 2 Difficolt incontrate Come accennato nella descrizione delle modalit con cui stato svolto il compito le difficolt sono state numerose e di varia natu
70. oich la possibilit che si verifica con maggiore frequenza Si passa ora a esaminare la prova da fare per avere la Misura delle correnti di dispersione In primis c da fare una distinzione tra le tre possibili correnti da analizzare 1 Corrente di dispersione verso terra 2 Corrente di dispersione sull involucro 3 Corrente di dispersione nel paziente Tutte e tre le tipologie sono da analizzare in due condizioni condizione normale N C e condizione di primo guasto S F C Per le correnti di dispersione su paziente si aggiunge poi una terza misura da eseguire la condizione di tensione sulle parti applicate S F C A 1 Misura correnti di dispersione verso terra la misura fatta in automatico dallo strumento in condizioni normali semplicemente accendendo elettromedicale dopo il collegamento specifico Per verificare le correnti in condizione di primo guasto invece necessario creare artificiosamente la condizione appunto di rottura scollegando la terra e vedendo le correnti che si rilevano a questo punto verso terra 2 Misura correnti di dispersione sull involucro valgono tutte le considerazioni fatte per le correnti disperse verso terra con l ovvia differenza che stavolta si considerano le correnti che si possono creare sull involucro dell apparecchiatura 39 3 Misura correnti di dispersione nel paziente va fatta sugli apparecchi aventi una parte applicata ed assume modalit diverse a seconda che g
71. ondizioni strutturali del sito Particolare attenzione da prestare anche ai fantocci eventualmente presenti visto il rischio alla salute derivante da formazioni di aerosol contenenti nichel o il pericolo di incendio che potrebbe derivare dall effetto lente degli stessi Da notare come il sistema RM non sia concepito per il funzionamento in aree soggette a gas anestetici infiammabili e questo per evitare l eventualit di esplosioni In ogni caso la tensione di alimentazione del sistema RM pu essere disattivata mediante l interruttore di Emergency Shutdown installato sul posto utile nel caso si rendesse necessario interrompere immediatamente la scansione in atto Oltre a questo abbiamo l interruttore di Magnet Stop che arresta il magnete pensato per rimuovere l eventuale quench anch esso installato in loco Visto ci passiamo ad analizzare la preparazione del paziente e i rischi per lo stesso cura del personale addetto al sistema sistemare il paziente nel modo corretto sul lettino della macchina e porre quindi la specifica bobina di ricezione sulla parte del corpo da esaminare facendo attenzione a non toccare mai contemporaneamente il paziente e l interno della presa bobina per evitare shock elettrico o ustioni Importante il posizionamento del paziente e il suo ancoraggio mediante apposite cinghie di fissaggio poste sul tavolo paziente affinch questo resti pi fermo possibile cos da ottenere delle buone immagini anche e l
72. oscenza della diagnosi finale Ho potuto vedere svariati altri esami nella mia saltuaria presenza in reparto ma questi due sono stati i pi particolari il primo per le difficolt incontrate dal personale il secondo per le implicazioni della piccola scoperta fatta ascoltando le discussioni dei medici 61 VI Conclusioni Lo svolgimento del compito di revisione dell inventario affidatomi dal Servizio Ingegneria Clinica dell Ospedale di Vicenza mi ha dato la possibilit di visionare la quasi totalit di elettromedicali che possono essere collocati nell ambiente ospedaliero Il compito apparentemente semplice si invece rivelato lungo e talvolta difficoltoso La prima problematica stata l approccio con i sistemi informatici ben due differenti utilizzati per la catalogazione delle apparecchiature da parte dell Ospedale e da parte di EBM la ditta ospitante Quindi il mettersi in contatto coi reparti e riuscire a non essere fonte di disturbo o perdita di tempo per i caposala che al contrario hanno spesso apprezzato il mio lavoro ritenendolo indispensabile anche per loro per essere sicuri di corrispondere ai criteri di qualit certificata Il mio compito non si esauriva tuttavia nel sistemare l inventario come gi detto stato prezioso anche per i tecnici che effettuano le Verifiche di Sicurezza Elettrica per svolgere il loro compito in modo celere ed efficiente Cos ho avuto la possibilit anche di imparare come si svolgono l
73. parete e quindi con possibili viti o punti a potenziale zero posti sul pannello posteriore che divengono irraggiungibili In questi casi bisogna cercare un dispersore che abbia resistenza trascurabile e che risulti sicuramente collegato a massa come pu essere una tubazione idrica l intelaiatura metallica delle finestre da utilizzare contemporaneamente come sonda di corrente e di tensione La misura fornisce quindi la somma della resistenza dell elettromedicale in prova del cavetto utilizzato generalmente trascurabile delle eventuali prolunghe del cavo di alimentazione utilizzato e della tubazione idrica Motivo questo per cui necessario spesso sottrarre la 38 misura approssimativa della resistenza in eccesso ottenendo una misura errata per leggero eccesso a vantaggio della sicurezza Ultimato questo primo test si passa a verificare la Resistenza d isolamento misura che viene fatta sempre dallo strumento in modo semiautomatico necessaria una tensione continua non inferiore ai 500 V applicata per un tempo sufficiente a rendere stabile la lettura del valore tra i conduttori attivi neutro incluso e la terra Ciascun circuito dovrebbe avere una resistenza d isolamento verso terra idealmente tendente a infinito In ogni caso di almeno 0 5 MQ con apparecchi utilizzatori disinseriti Oltre un certo valore di soglia molto grande quindi l apparecchio di misura segna Over opzione presente anche nel modulo di VSE p
74. parto Altrimenti per casi particolari come sono ad esempio le ottiche endoscopiche si costretti ad interpellare le ditte costruttrici o aziende specializzate nella riparazione di macchine come quella in esame e inviare loro l elettromedicale Tutto ci ovviamente non avviene a cuor leggero ma c tutto un iter burocratico da seguire che include un sopralluogo per accertare l effettiva esigenza di riparazione esterna l elaborazione di una richiesta d intervento e l attesa di un preventivo di spesa da parte della ditta esterna Segue la trasmissione del preventivo medesimo al responsabile del Servizio Ingegneria Clinica che provveder a coinvolgere anche il primario del reparto interessato nel caso il preventivo di spesa superi una certa cifra Sar poi a discrezione di questi accettare il prezzo pattuito o a rifiutarlo chiedendo eventualmente ulteriori preventivi di spesa ad altre ditte A questo punto l elettromedicale viene inviato in riparazione e per il reparto a seconda delle disponibilit del SIC al momento o della ditta stessa di riparazioni viene assegnato un muletto della medesima classe di apparecchiatura di quello momentaneamente inservibile In ogni caso anche se non si verifica questo caso particolare le aziende esterne sono in contatto costante con i tecnici del SIC Innanzitutto perch in caso di riparazioni particolari i riparatori devono poter contattare l azienda per avere consiglio sul funzionamento come sugli sche
75. parto indicatami dalla caposala come responsabile della gestione delle apparecchiature che sapeva dove trovarle come inviarle in riparazione e quali si trovavano in quel momento al SIC o in ditta per rotture Merita a questo punto una piccola parentesi il reparto del Gruppo Operatorio Come risulta chiaro anche dal solo nome la zona dell ospedale che ospita le sale operatorie di tutti i reparti e l accesso ad essa consentito solo a coloro che sono in possesso della tessera magnetica dell ULSS e in ogni caso si pu accedere all area solo previo cambio completo di vestiario con una divisa sterile che sar gettata una volta usciti dal 25 Gruppo Il problema principale qui sono i ritmi serrati programmati per le varie sale pu succedere che ci siano in programma interventi chirurgici anche dalle 7 del mattino fino alle otto della sera senza momenti di pausa Per questo essenziale l aiuto del coordinatore delle sale che l unico che pu programmare un incontro tale per cui si possono trovare delle sale libere ed l unico a conoscere l ubicazione di gran parte degli elettromedicali distribuiti tra le sale del Gruppo Anche qui in ogni caso c sempre da tenere presente l incognita delle emergenze per le quali sono presenti delle sale dedicate anche se questo non garantisce l immunit delle altre sale Chiudo il paragrafo sulle difficolt incontrate esponendo i problemi riscontrati nel reparto di Patologia Neonatale Anche
76. possono valutare gli effetti e il comportamento dei protoni in esso contenuti L effetto d insieme sar quindi creato dall addizione spaziale dei singoli vettori di spin Come abbiamo prima specificato gli spin sono generalmente in stato caotico ma sottoposti a campo magnetico sufficientemente inteso si dispongono lungo l asse di orientamento del campo imposto Quindi la valutazione globale degli spin nel voxel avviene successivamente alla sottoposizione di questo al campo magnetico della risonanza 49 A questo punto possiamo passare a parlare della velocit o frequenza caratteristica dello spin che determina il suo moto rotatorio ed causata dall impressione di un campo magnetico al protone Essa dipende dal tipo di nucleo che abbiamo di fronte e dalla forza del campo magnetico applicato Ovviamente pi forte il campo magnetico pi veloce sar il moto di rotazione dello spin Ci aspetteremo dunque che la frequenza causata da un campo magnetico di intensit 1 Tesla sia doppia rispetto a quella imposta da un campo di 0 5 Tesla secondo la seguente formula w vB dove B il campo magnetico applicato w la frequenza dello spin o frequenza di Larmor e y il fattore costante del rapporto giromagnetico dei nuclei Giusto per dare un idea della frequenza cui oscillano i protoni basti pensare come sottoposti al campo magnetico della Terra questi abbiano una frequenza di circa 2 kHz 2000 Hz una volta esposti ad un campo L
77. quindi una prima CLASSE PRODUTTORE sommaria descrizione dello stesso Secondi tre caratteri non necessariamente sono alfabetici fanno riferimento alla casa produttrice dell apparecchiatura Usualmente si possono gi utilizzare queste prime due parti nei sistemi informatici delle aziende ospedaliere per individuare tutti gli elettromedicali di quella classe prodotti da quella specifica ditta Ultimi due caratteri identificano il modello cui si riferisce il codice Diventa chiaro come il codice CIVAB abbia semplificato notevolmente il lavoro di tecnici e ingegneri costituendo di fatto un linguaggio interno immediato e senza possibilit d errore per identificare qualsiasi elettromedicale all interno di un ospedale e non solo Un elemento comune alle attivit svolte durante i programmi finanziati negli anni passati dal Ministero della Sanit relativamente alle apparecchiature e sistemi biomedici stata l assenza o la scarsit di figure professionali quali gli ingegneri biomedici o clinici o i tecnici delle apparecchiature biomediche grazie ai quali si sarebbe conseguita una pi efficiente gestione delle risorse e la successiva valorizzazione dei risultati come ha dimostrato l esperienza CIVAB C infatti la convinzione che le difficolt incontrate nella conduzione controllo e diffusione dei risultati del Sistema Sanitario Nazionale SSN siano anche superabili coinvolgendo professionalit motivate e formate ad un corretto
78. ra Partiamo dal primo reparto esaminato il Laboratorio Analisi Qui la difficolt maggiore e stata la presenza di un gran numero di apparecchiature senza codice SIC Il fatto potrebbe essere visto come una fortuna poich se le apparecchiature non hanno codice si potrebbe pensare che non siano di competenza del Servizio Ingegneria Clinica e quindi non debbano essere controllate Tuttavia questa sarebbe una semplificazione eccessiva e l assenza di etichetta SIC in realt un problema di una certa rilevanza poich l assenza di quest ultima implica innanzitutto la mancanza di collaudo da parte degli ingegneri mancanza di controlli e in caso d incidenti o errori della macchina c la possibilit che venga comunque interpellato il SIC Motivazioni sufficienti ad indurmi a prendere tutti i dati possibili sull apparecchiatura dal produttore e modello al codice seriale all etichetta ULSS se presente facendomi poi aiutare dagli addetti del laboratorio per elaborare una descrizione dell apparecchiatura pi accurata possibile Una volta rientrata in ufficio la mia premura stata premiata poich svariate apparecchiature risultavano come di effettiva pertinenza del SIC e la mancata etichettatura poteva sembrare in caso di problemi un atto di negligenza da parte di quest ultimo Fatto analogo accaduto in molti reparti ma uno in particolare si rivelato semplicemente clamoroso l apparecchiatura era stata consegnata direttamente in
79. ra i due poli poich si crea un circuito chiuso Altrimenti quasi tutta la tensione risulter su un polo solo mentre il secondo riporter una tensione minima prossima allo zero E giacch il motivo della presenza del trasformatore in un ambiente proprio quello di diminuire fino a possibilmente azzerare le correnti di dispersione potenzialmente pericolose per i pazienti palese che le misurazioni delle correnti stesse saranno completamente errate Motivo questo per cui i tecnici sono spesso costretti a cercare prese di rete esterne alle stanze protette testando se sono idonee a compiere la misura delle correnti di dispersione dell elettromedicale in questione A questo punto i dati della scheda sono completi e si pu dichiarare l apparecchiatura sicura da un punto di vista elettrico 41 N Bolla Classe Produttore Modello Matricola Inv Ospedale Codice di sistema SERIGRAFIE a 1 Tensione di alimentazione ioi iol iol 10 191 DI 2 Potenza ass WVAA iiigiiciici i ioi DOO 10 10 i0 DID ol 3 Presenza marchio CE USI UNO BEBE 10 0 oy to 4 Classe DI DI DAI 8 Manuale d uso lt QEn OQReperibile Assente 10 Alimentazione da impianto OSpina OPermanente UO Trasf alim esterno Non elettrica 15 Spina di alimentazione OP3 10A OP3 16A OP2 OCEE OM Osc UCN 50 FUSIBILI Valore fusibili DA mimmi nia O ma IG ON a iy O DI SICUREZZA MEC
80. ricordando una particolarit dei campi magnetici essi sono creati dal fluire di una corrente in una bobina Quando la corrente viene invertita l orientazione del campo magnetico si invertir con essa I gradienti quindi non sono altro che campi ausiliari ovvero al contrario del principale sono Campi Magnetici Variabili nel tempo e nello RCS tO spazio e sono quindi generati da avvolgimenti ausiliari disposti lungo i tre assi spaziali all interno del tunnel principale Tali avvolgimenti presi a coppie operano nelle direzioni x y e z con una inai di corrente di pari intensit ma polarit opposta Quindi mentre una bobina incrementa il campo ap magnetico la sua corrispondente lo riduce dello stesso fattore Avremo allora una disposizione Decodifica Frequenza spaziale degli spin omogenea ma con differenti AMM N frequenze di Larmor a seconda del punto in cui ci troviamo cos da avere differenti velocit di TEINA G rotazione all interno del medesimo campo magnetico A questo punto invertendo i gradienti tra loro saremo in grado di posizionare dei piani che creino delle sezioni casuali il gradiente di selezione creato dal posizionamento di Impulso RF un gradiente nel piano z simultaneo all immissione dell impulso RF ci permette di generare una sezione ovvero una regione spaziale dove gli spin creeranno la risonanza Fuori da tale sezione gli spin non sono minimamente interessati dall impulso RF Ultimo pas
81. s Su cavo UOParete Quadro 31 Involucro P QTerra non access QMetallico conduttore OPlastico isolante Protezioni da sovracorrenti 35 OFusibili Automatici U Breakers QAssenti 36 QeEsterni Olnterni Su quadro QNon visibili OAssente 37 Poli protetti 01 u2 03 38 Serigrafia DA cab O mA 10 DI DI OI pl0 DI RESISTENZA DI PROTEZIONE mQ 60 Punto di misura Qinvolucro QMorsetti QConnettori Prese lofe di resi foi fo iol ia ISOLAMENTO 500Vec Over mimm y es L1 L2 Inv p Eramaa Me CORRENTI DI DISPERSIONE VERSO TERRA ini ini ini ini 10 DI DI DI fol fa toto uA 10 101 40 0l 68 N C inlioliolioi 83 S F C DD 1G 5 uA ioi iol tol fol 85 S F C ID DI DI DI n A 90S F C A fol fol foi iol fol fol igi iol eo SFC 10100 A BERE a ini ini foi ini 92 S F C 1 DI 10 IDI nA 97 S F C A fol foi foi fol iol ini ini fol w SPG BUDINO WA BERE fol foi iol ini 99 S F C 5 5 10 10 uA OFuori Uso ONon Trovata OGuasta FIRMA TECNICO VERIFICATORE FIRMA DATA ENTRY 4 Verifiche di sicurezza particolari Per alcune classi particolari di elettromedicali sono necessarie delle verifiche di sicurezza elettrica particolari accessorie a quelle eseguite normalmente Il meccanismo ricorda quello delle manutenzioni preventive legate ad alcuni elettromedicali ma le prove da effettuare sono molto differenti oltre al fatto che i tecnici che effettuano le VSE part
82. saggio per giungere all immagine finale l elaborazione del segnale fin qui ottenuto e la sua schematizzazione mediante matrici Per individuare il contributo del segnale per ogni singola frequenza utilizziamo la Trasformata di Fourier cosicch ogni frequenza riallocata nella sua posizione originale sull asse x e determina una gradazione di grigio nella matrice finale A questo punto dobbiamo capire come limitare 52 il processo allo spazio di una striscia sullo schermo Innanzitutto ricordiamo come ogni segnale che sia naturale o artificiale composto da una serie di oscillazioni a frequenze diverse Pi curve e frequenze sovrapposte abbiamo pi precisa sar l immagine ottenuta una volta filtrato e decifrato il segnale stesso Questo fattibile come detto prima utilizzando la struttura matematica detta Trasformata di Fourier che altro non fase non assegnare ad un segnale le singole onde o frequenze di cui composto Esattamente come un prisma attraverso il quale passa un raggio di luce bianca che viene da questo scomposto nelle sue componenti che formano la gamma di colori detta anche spettro Analizziamo ora l ultima problematica che possiamo incontrare nell elaborazione del segnale la presenza di due voxel con la stessa frequenza Questo non ci permetterebbe di distinguere le due sezioni sotto esame e ci costringe ad adottare una metodologia di analisi differente Immetteremo allora un gradiente nella direzione y nel breve te
83. seconda visita al reparto per chiudere l inventario ma nella stragrande maggioranza dei casi questa risulta solo la prima di una serie di uscite con i caposala per cercare i cespiti mancanti Talvolta pu capitare che dei reparti abbiano pochissimi elettromedicali di loro competenza a fronte di liste molto lunghe in carico a loro In quei casi diviene necessario capire quali reparti non hanno un loro centro di costo motivo per cui i loro elettromedicali risultano in carico al reparto principale Una volta compreso quale sia l unit operativa in questione ci si deve accordare con il responsabile per controllare anche quest ultima e creare una documentazione a parte Questo implica creare documenti ex novo per riportare gli elettromedicali in carico e riportare in modo abbastanza preciso nella documentazione del reparto originario le effettive ubicazioni dei vari elettromedicali Nella figura in alto abbiamo proprio un esempio del caso appena illustrato con il reparto y a Dei LIA AI fio x 24 Kl 10 ww nal 85 6 c e BH 0 irc dr AB E di Ginecologia che aveva parte Se p Semenn delle apparecchiature sparse in Servizio Sanitario Nazionale Regione Veneto AZIENDA ULSS N 6 VICENZA Viale F Rodolfi n 37 36100 VICENZA IONE 050 COO U L SS 006 COO FISC E P IVA 024415 Servizio Ingegneria Clinica CENTRO RACCOLTA SANGUE codice 188317 almeno altri quattro reparti sci a all interno dell ospedale DEE Quando finalme
84. tivit Presidio indicare il nome del Presidio all interno della Struttura sanitaria presso cui si eseguono le attivit Pu trattarsi di un Ospedale di un Poliambulatorio o di un complesso di palazzine Ubicazione indicare il nome del Reparto o Dipartimento o Unit Operativa del Presidio presso cui si eseguono le attivit Numero inventario azienda il numero che identifica in maniera univoca i beni dell Azienda assegnato dall Azienda stessa Etichetta il numero assegnato da EBM che identifica in maniera univoca i beni del Cliente Il numero indicato sull etichetta EBM con il relativo codice a barre nel caso specifico il codice del Servizio Ingegneria Clinica Numero matricola apparecchiatura il numero assegnato al bene dalla Ditta produttrice definito anche numero di serie o numero seriale importante rilevare l intero contenuto dell etichetta punteggiatura e caratteri speciali compresi Tipo di intervento per intervento si intende l insieme di tutte le attivit necessarie a condurre a termine il singolo incarico affidato dal Cliente Nel caso di una manutenzione correttiva l intervento inizia all attivazione della prima attivit e si chiude con la conclusione dell ultima attivit alla risoluzione del guasto o nel caso in cui il guasto non sia risolvibile con una proposta di fuori uso Diverso il caso relativo alla sicurezza elettrica dove per intervento si intende l insieme di tutte le verifiche
85. traverso il corpo di quest ultimo Ecco quindi spiegata la ragione delle frequenti manutenzioni preventive di questa classe di elettromedicali Nella fase di testing dell apparecchio per assicurarne la sicurezza viene controllata tanto la struttura meccanica quanto l accuratezza della corrispondenza tra dati impostati e i valori effettivi e quest ultimo controllo probabilmente uno dei pi importanti L elettrobisturi composto di tre parti applicate il monopolare di taglio che deve essere di colore giallo obbligatoriamente il monopolare di coagulo blu per legge 43 e un elettrodo di massa Specifichiamo come il manipolo composto da monopolare di taglio e coagulo possa essere sostituito da un unico manipolo bipolare anche se a me non capitato di vederne nella mia esperienza in ospedale L elettrodo di massa la parte pi problematica e all effettivo il componente che crea pi problemi in fase operatoria Abbiamo infatti gi spiegato come il funzionamento dell elettrobisturi si basi sul passaggio di corrente attraverso il paziente e questo avviene tramite il manipolo di taglio o coagulo attivato nel punto interessato e l elettrodo di massa sul quale andr a concentrarsi la corrente per essere scaricata a terra Tale elettrodo composto da una piastra sottile metallica rivestita in gel sterile e monouso Questa applicata al paziente e rimane incollata grazie appunto alla presenza del gel che ha la funzione di
86. tutto e soprattutto hanno avuto la pazienza e la costanza di condurmi sino a una cos importante tappa della mia vita senza intervenire personalmente in quelli che erano i miei problemi e lasciandomi sempre libera di prendere e seguire le mie scelte Ringrazio i miei amici Carolina Elisabetta Alessandro Ervin Annarita Marco Stefano Daniela e mio fratello Gianmarco che prima di tutti sempre stato un amico e un alleato E non ultimi ringrazio tutto il Servizio Ingegneria Clinica dell Ospedale di Vicenza in particolare Claudia e Donatella colleghe d ufficio insostituibili Giuseppe e Fabio i tecnici che con tanta pazienza mi hanno spiegato ogni mia curiosit sugli elettromedicali dell ULSS Bruno e Francesco che accompagnavo sempre volentieri per i controlli delle sicurezze elettriche e per i quali forse sono stata uno strumento prezioso nella ricerca dei macchinari Pietro Francesco e Manuel che mi hanno aiutata spiegandomi collaudi e procedure di riparazione E pi importante Alberto guida del SIC e mia sempre disponibile nonostante le mille cose da fare Mi sento infine di fare un ringraziamento speciale ad alcuni caposala che pi di altri mi hanno aiutata e assistita nel mio compito degli ultimi mesi Per primo Michele della Neuroradiologia che riuscito a dedicarmi il tempo necessario a completare la parte sulla Risonanza Magnetica nonostante i tanti impegni e l intero reparto da dirigere Tiziana della Dialisi Perito
87. unzioni di Clingo viene utilizzato non solo nel presidio di competenza ma per la gestione di tutte le commesse su suolo nazionale e non solo E proprio questa la differenza principale tra i due sistemi mentre Clingo il sistema specifico dell Ospedale di San Bortolo per gestire i suoi elettromedicali SI3C creato da TBS Group ad uso interno e non solo racchiude tutte le informazioni di tutte le aziende ospedaliere in carico ma anche gran parte dei dati specifici del personale quali a titolo esemplificativo le ore giornaliere di lavoro In ogni caso ci sono n Seal Disponi S091 Salazlonste anche svariate Sede _Sede Una volta effettuato il 4 Foo2 BRINDISI AZ OSP A DI SUMMA 4 1999 SEDE DIMOSTRATIVA 6004 AGRIGENTO S GIOVANNI DI DIO login vengono 6014 AGRIGENTO U SL N 1 1002 ALTO FRIULI visualizzate le sedi su s001 aosta T Lili 2002 ARZIGNANO suolo nazionale gestibili E CT dal tecnico che ha _7001 BRINDISI 1 1005 TRIESTE BURLO GAROFOLO effettuato l accesso F 2003 vicenza S S funzioni che in SI3C implementano quelle gi presenti in Clingo oon cacransera su EA o addirittura alcuni 6008 GELA VITTORIO EMANUELE pra dati non inseribili in ix 9001 MASSA z atabase E Clingo e questo puo creare sostanziali Il sistema visualizza innanzitutto la finestra di login difficolt ai tecnici la con accesso esclusivo dei dipendenti TBS
88. verifica dell assenza di rotture sull involucro o sui cavi ma anche il controllo dei dati di targa che dovranno corrispondere a quelli rilevati in sede di collaudo Si vedono quindi le serigrafie si controlla la sicurezza meccanica e si vede che le parti in tensione siano protette necessario quindi riportare se il cavo e le relative componenti risultano integre pu capitare di trovare cavi spellati o spine scollegate internamente problematiche causate anche da uno scorretto utilizzo da parte degli addetti si scrive quindi la tipologia di connessione di spina l involucro e la posizione dell interruttore di rete Una volta terminata la verifica di questi elementi si controlla se possibile la presenza e l amperaggio dei fusibili di protezione che devono essere presenti per legge anche se non necessariamente visibili A volte infatti vengono posti internamente e questo pu costituire un problema se l apparecchio non riporta n classe di appartenenza n marchio CE perch rischia di dover essere dichiarato fuori normativa Proprio il marchio CE un dato importante da controllare che ovviamente presente solo sulle 37 apparecchiature che hanno meno di un certo numero di anni La presenza di questo marchio con il codice del relativo ente assicura infatti la presenza dei fusibili internamente se questi non sono visibili e il rispetto delle normative europee Il primo test da fare terminati questi controlli visivi la

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