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Sillabo Protesico

1. In posizione di massima intercuspidazione caratterizzata da contatto uniforme di tutti i denti posteriori gt contatto tra i denti anteriori Nelle posizioni eccentriche caratterizzata da a lato lavorante gt contatto uniforme del versante interno delle cuspidi vestibolari superiori con i versanti esterni delle cuspidi vestibolari inferiori b lato bilanciante gt nessun contatto c in protrusione gt contatto tra i denti anteriori superiori e i denti anteriori inferiori gt nessun contatto posteriore Questo tipo di occlusione viene normalmente chiamato funzione di gruppo e pu anche essere determinato da circoscritti gruppi di elementi dentali il contatto cio pu non interessare necessariamente tutti gli elementi del lato lavorante RACCOMANDAZIONI Una ricostruzione protesica con l occlusione in funzione di gruppo solitamente indicata ogni qualvolta non sia possibile restaurare una guida anteriore come nel caso di morso aperto terza classe scheletrica marcata edentulia anteriore Livello B La sua realizzazione tecnica non pu prescindere dalla conoscenza dei valori dell angolo dell eminenza Livello B OCCLUSIONE BILANCIATA BILATERALE In posizione di massima intercuspidazione caratterizzata da gt contatto uniforme di tutti i denti posteriori gt contatto tra i denti anteriori Nelle posizioni eccentriche caratterizzata da a lato lavorante contatt
2. indicato lavarle accuratamente ispezionarle sottoporle ad un efficace procedura di decontaminazione e trsferirle al laboratorio adeguatamente conservate e protette L uso di un sistema di ingrandimento facilita l ispezione Livello B BIBLIOGRAFIA ADA Council on Scientific Affaire and ADA Council on Dental Practice Infection control recommendations for the dental office laboratory J Am Dent Assoc 1996 127 672 80 Bomberg TJ Goldfogel MH Hoffman W Bomberg SE Considerations for adhesion of impression materials to impression trays J Prosthet Dent 1988 60 681 Centini S Mecozzi P Vittori A Il rischio infettivo per il paziente e per gli operatori nella pratica protesica Estratti da Atti del 5 Congresso Nazionale del Collegio dei Docenti di Odontoiatria Roma 22 25 Aprile 1998 Ciesco JN Malone WFP Sandrik JL Mazur B Comparison of elastomeric impression materials used in fixed Prosthodontics J Prosthet Dent1989 45 89 Corso M Abanomy A Di Canzio J Zurakowski D Morgano SM The effect of temperature changes on the dimensional stability of polyvinyl siloxane ad polyether impression materials J Prosthet Dent 1996 79 626 31 Craig RG Restorative dental materials 8 th ed St Louis CV Mosby 1989 553 4 Davis BA Powers JM Effect of immersions disinfection on properties of impressions materials J Prosthodont 1994 3 31 4 Donna L Dixon DMD MA Larry C Breeding DMD MSEd and Jon P M
3. In particolare la parete laterale del difetto deve essere rivestita da innesto cutaneo che rispetto alla mucosa respiratoria molto pi resistente alla frizione Infatti l otturatore deve appoggiarsi a questa parete in modo pi esteso rispetto alla sua parete mediale Inoltre il chirurgo durante l intervento deve rimuovere anche i turbinati che impediscono una corretta estensione dell otturatore e ne vanificano il suggello La stabilit protesica dipende inoltre dalla presenza o meno della dentatura residua dalla possibilit di inserire impianti e dal tipo di occlusione In particolare molto importante l attenzione chirurgica nei confronti della dentatura residua limitrofa al difetto Il taglio chirurgico deve sempre permettere a costo del sacrificio di un elemento dentario la disponibilit di osso e di mucosa accanto al dente adiacente al difetto Questo elemento spesso coinvolto nella ritenzione protesica gancio e appoggio e a causa dell estensione del difetto sottoposto ad un carico eccessivo La mancanza di osso intorno a questo importante dente limita notevolmente il suo coinvolgimento protesico e un corretto progetto della struttura metallica della protesi Come gi visto nei difetti della mandibola l occlusione piatta la scelta pi indicata per migliorare la stabilit L impiego degli impianti osseointegrati in continuo aumento per il beneficio che si ottiene sia sotto il profilo della ritenzione che d
4. L applicazione corretta del PSR consiste nell effettuare un esame obiettivo completo di tutte le superfici di tutti gli elementi dentali da un punto di vista pratico la bocca viene suddivisa in sestanti in ogni sestante viene memorizzato e registrato solo un valore codice che rappresenta il valore di maggiore gravit per quel sestante Il rilievo della mobilit dentale completa l esame obiettivo Gli esami radiologici endorali devono essere effettuati nei casi o nelle zone in cui rappresentano un complemento utile all esame obiettivo e permettono di acquisire nuove informazioni per la diagnosi e o il piano di trattamento E importante ricordare che l esame radiografico un esame invasivo e deve essere limitato ai casi di effettiva necessit La metodica utilizzata la radiografia endorale periapicale effettuata con la tecnica dei raggi paralleli Gli esami di laboratorio possono essere un utile complemento alla diagnosi nei casi in cui le informazioni cliniche raccolte facciano emergere la presenza di parodontiti gravi parodontiti ad insorgenza precoce parodontiti associate a patologie sistemiche o altre forme di patologia parodontale avanzate e o inusuali Gli esami di laboratorio oggi disponibili includono 1 esami microbiologici per la ricerca dei batteri responsabili delle malattie parodontali 2 esami ematologici per lo studio del numero e della funzionalit dei polimorfonucleati e dei linfociti 3 esami per individuare la
5. occlusione mutuamente protetta poich in massima intercuspidazione il carico grava prevalentemente sugli elementi posteriori favoriti da un elevata estensione della superficie radicolare Nelle lateralit invece il carico assorbito dagli elementi anteriori favoriti dalla loro vantaggiosa ubicazione nel sistema di leva di III classe La realizzazione tecnica di un lavoro protesico con occlusione a guida anteriore relativamente alle altre la pi semplice comunque altamente raccomandabile in caso di riabilitazioni protesiche la conoscenza dei valori dell angolo dell eminenza La guida anteriore dovrebbe essere sufficiente a garantire la disclusione posteriore nei movimenti eccentrici Sarebbe errato pensare alla disclusione in termini di sicurezza tanto maggiore tanto meglio Una guida anteriore esagerata pu diventare pericolosa in natura i pazienti con dentatura in II classe seconda divisione tipicamente con una marcata guida anteriore presentano frequentemente disturbi funzionali e riscontri anatomo patologici a livello dell articolazione temporo mandibolare RACCOMANDAZIONE Nelle riabilitazioni protesiche quando possibile la disclusione rappresenta il modello occlusale di scelta Livello B FUNZIONE DI GRUPPO MONOLATERALE Sinonimi OCCLUSIONE BILANCIATA UNILATERALE uno degli schemi occlusali pi frequenti nelle persone non pi giovani come conseguenza dell usura del gruppo anteriore
6. Dott G Di Febo Pag 549 Editrice CIDES ODONTO Edizioni internazionali 1986 e Celenza FV The centric position replacement and character J Prosthet Dent 1973 30 591 8 e Clark GT Seligman DA Solberg WK Pullinger AG Guidelines for the treatment of temporomandibular disorders J Craniomandib Disord Facial Oral Pain 1990 4 80 8 e Dawson PE A classification system for occlusions that relates maximal intercuspation to the position and condition of the temporomandibular joints J Prosthet Dent 1996 75 60 6 e Dawson PE Evaluation diagnosis and treatment of occlusal problems Mosby Year Book 1989 e Fattore L Malone WF Sandrick JL Mazur B Hart T Clinical evaluation of the accuracy of interocclusal recording materials J Prosthet Dent 1984 51 152 7 e Guichet N Occlusione Piccin editore Padova 1974 e Lucia V O A technique for recording centric relation J Prosth Dent 14 492 1964 e Lundeen HC Shryock EF Gibbs CH An evaluation of mandibular border movements their character and significance J Prosthet Dent 1978 40 442 52 e McKee JR Comparing condylar position repeatability for standardized versus nonstandardized methods of achieving centric relation J Prosthet dent 1997 77 280 4 e Millstein PL Clark RE Determination of the accuracy of laminated wax interocclusal wafers J Prosthet Dent 1983 50 327 31 e Molina M Concetti fondamentali di gnatologia moderna Riccardo Ilic Editrice Srl Milano 1988
7. J Prosthet Dent 53 153 57 1985 e Gavelis JR Monrency JD Riley ED Sozio RB The effect of various finish line preparations on the marginal seal and occlusal seat of full crown preparations J Prosthet Dent 45 138 45 1981 e Hamp S E Periodontal treatment of multirooted teeth J Clin Periodont 2 126 1975 e Hingraham R Sochat P Hansing F J Rotary gingival curettage A tecnique for tooth preparation and management of the gingival sulcus for impression taking Int J Of Periodontics and rest Dent 4 9 1981 e Jackson CR Skidmore AE Rice RT Pulpal evaluation of teeth restored with fixed prosthesis J Prosthet Dent 67 323 325 1992 Jorgensen KD The relationship between retention and convergence angle in cemented veneer crowns Acta Odont Scand 13 35 40 1955 Kuwata M Theory and Practice for Ceramo metal Restorations Chicago Quintessence 1980 Lang N P Kiel RA and Anderhalden K Clinical and microbiological effects of subgingival restorations with overhanging on clinically perfect margins J Clin Periodontol 10 563 1983 Laufer BZ Pilo R Cardash HS Surface roughness of tooth shoulder preparations created by rotary instrumentation hand planing and ultrasonic oscillation J Prosthet dent 1996 75 4 8 Martignoni M Schonenberger A J Kronen kontur und randschlub in der rekonstruktiven zahneilkunde Dental Labor 31 4 409 1983 Martignoni M Schonenberger A J Precisione e contorno nella ricostruzione protes
8. Per la completezza dell analisi sono indicati modelli diagnostici correttamente montati con l utilizzo di un arco di trasferimento Livello B Il ricorso all ortopantomografia pu essere indicato solo come eventuale approfondimento diagnostico alla luce di dettagli clinico anamnestici Livello B Gli esami radiologici endorali sono indicati nei casi in cui rappresentino un utile complemento per la diagnosi ed il piano di trattamento La metodica utilizzata per la radiografia endorale la tecnica dei raggi paralleli Livello B BIBLIOGRAFIA e Almas K Bulman JS Newman HN Assessment of periodontal status with CPITN and conventional periodontal indices J Clin Periodontol 1991 18 654 659 e Armitage GC Periodontal Diseases Diagnosis Annals Periodontol 1996 1 37 215 e Amitage GC Clinical evaluation of periodontal diseases Periodontol 2000 1995 39 53 e Armitage GC Svanberg GK Loe H Microscopic evaluation of clinical measuraments of connective tissue attachment levels J Clin Periodontol 1977 4 173 190 e Ash MM Ramfjgord SP Occlusion 4h ed Philadelphia WB Saunders 1995 e Baelum V Fejerskov 0 Wanzala P Validity of CPITN partial recordings on estimates of prevalence and severity of various periodontal conditions in adults Community Dent Oral Epidemiol 1993 21 354 359 e Bauer A Gutowski A Gnatologia Introduzione teorica e pratica Piccin editore Padova 1984 e Bell WE Orofacial pain classification
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10. The Joumal of Prosthetic Dentistry 1998 Vol 79 n 4 459 464 e Sorensen JA Choi C Fanuscu MI Mito WT IPS empress crown system three year clinical trial results CDA J 1998 26 130 6 e Sorensen JA Kang SK Torres TJ Knode H In ceram fixed partial dentures three year clinical trial results CDA J 1998 26 130 6 e Valderhaug J Ellingsen JE Jokstad A Oral Hygiene periodontal conditions and carious lesions in patients treated with dental bridges A 15 year clinical and radiographic follow up study J Clin Periodontal 20 482 89 1993 e Walton Joanne N D D S F Michael Gardner D D S and John R Agar D D S A survey of crown and fixed partial denture failures length of service and reasons for replacement The Journal of Prosthetic Dentistry 1986 Vol 56 n 4 416 421 FASI DEL PIANO DI TRATTAMENTO Il piano pu essere suddiviso in varie fasi dove ogni fase clinica deriva da quella precedente Alla fine di ogni fase va fatta una rivalutazione documentabile che pu anche portare ad una revisione e o modifica nel quadro generale della cura precedentemente stabilito Il piano pu essere diviso in fasi anche per ragioni di carattere economico Le fasi devono essere pianificate secondo una sequenza appropriata mirando almeno inizialmente ad eliminare le sintomatologie dolorose e i disagi e a controllare la patologia in atto Dopodich possibile valutare la risposta del paziente Questa valutazione dovrebbe includer
11. e Muller J Gotz G Horz W Kraft E Study of the accuracy of different recording materials J Prosthet Dent 1990 63 41 6 e Mouller J Gotz G Horz W Kraft E An experimental study on the influence of the derived casts on the accuracy of different recording materials Part II polyether acrylic resin and corrected wax wafer J Prosthet Dent 1990 63 389 95 e Okeson JP ed Orofacial pain guidelines for assessment diagnosis and management Chicago Quintessence Publishing Co 1996 e Pameijer J H N Fattori parodontali e occlusali nella costruzione di ponti e corone Ediz Scientifiche USES 7 158 1989 e Shillingburg HT Hobo S Whitsett LD Fundamentals of fixed prosthodontics 2 ed Quintessence Publishing Co Chicago 1981 e Walls AWG Wassel RW Steele JG A comparison of two methods for locating the intercuspal position ICP whilst mounting casts on an articulator J Oral Rehab 1991 18 43 8 e Wiskott HW Belser C A rationale for a simplified occlusal design in restorative dentistry Historical review and clinical guidelines J Prosthet Dent 1995 73 169 83 PROTESI FISSE PROVVISORIE SCOPI I provvisori oltre ad avere una funzione protettiva sulla dentina a mantenere la posizione dei monconi preparati e a mantenere l igiene orale in attesa di posizionare la protesi definitiva hanno un ruolo fondamentale nella gestione preparatoria alla finalizzazione e nella valutazione della risposta del paziente alla terapia in at
12. fine di questo documento FATTORI CHE INFLUENZANO LA SCELTA DEL TIPO DI PROTESI La decisione di realizzare una protesi influenzata da numerosi fattori tra cui e Lo stato di salute generale del paziente La situazione dentale la condizione dei denti residui e la situazione parodontale Il mantenimento dell igiene orale Le relazioni occlusali e la funzione dentale La motivazione e le aspirazioni del paziente Un analisi dei vantaggi svantaggi e conseguenze a lungo termine della protesi Le complicanze che limitano le probabilit di successo clinico I costi I tipi di protesi che possono essere realizzate sono le seguenti CORONE COMPLETE E RESTAURI PARZIALI e Per restaurare e o migliorare la forma la funzionalit e l estetica di denti gravemente deteriorati consumati o fratturati in caso di controindicazione o insuccesso clinico di forme di restauro pi semplici e Per ridurre il rischio di fratture in denti ampiamente restaurati inclusi i denti posteriori sottoposti a trattamento endodontico e Per modificare la forma le dimensioni e l inclinazione dei denti per scopi estetici o funzionali PONTI e Per sostituire uno o pi denti con l obiettivo di integrare la funzione e o l estetica e Per evitare lo spostamento dei denti e migliorare la stabilit occlusale e Per migliorare il comfort funzionale PROTESI PARZIALI RIMOVIBILI La scelta tra una protesi fissa ed una protesi parziale rimovibile dipende in
13. 13 22 e Chiche G Improving marginal adaptation of provisional restorations Quintessence Int 1990 21 325 e Crispin BJ Watson JF Caputo AA The marginal accuracy of treatment restorations A comparative analysis J Prosthet Dent 1980 44 283 e Driscoll CF Woolsey G Ferguson WM Comparison of exothermic release during polymerization of four materials used to fabricate interim restorations J Prosthet dent 1991 65 504 e GrajowerR Shaharbani S Kaufman E Temperature rise in pulp chamber during fabrication of temporary self curing crowns J Prosthet Dent 1979 41 535 e HoshiaiK Tanaka Y Hiranuma K Comparison of a new autocuring temporary acrylic resin with some existing products J Prosthet Dent 1998 79 273 7 e Koop Fr Esthetic principles for full crown restorations Part II Provisionalization J Esthet Dent 1993 5 258 264 e KoumjianJH Holmes JB Marginal accuracy of provisional restorative materials J Prosthet Dent 1990 63 639 42 e Magne P et al The diagnostic template a key element to the comprehensive esthetic treatment concept Int J Periodontics Restorative Dent 1996 Dec 16 6 560 9 e Moulding MB Teplitsky PE Intrapulpal temperature during fabrication of provisional restorations Int J Prosthodont 1990 3 299 e Moulding MB Loney RW The effect of cooling techniques on intrapulpal temperature during direct fabrication of provisional restorations Int J Prosthodont 1991 4 325 e Rieder CD The use o
14. A comparison of two methods for removing zinc oxide eugenol provisional cement Int J Prosthodont 1992 5 78 84 e Morakot Tuntiprawon DDS MDS Effect of tooth surface roughness on marginal seating and retention of complete metal crowns J Prosthet Dent 1999 81 142 7 e Mormann WH Bindl A Luthy H Rathke A Effect of preperation and luting system on all ceramic computer generated crowns Int J Prosthodont 1998 11 333 9 e Pilo R Cardash HS In vivo retrospective study of cement thickness under crowns J Prosthet Dent 1998 79 621 5 e Shane N White BdentSc MS MA Sue Ingles DrPh and Victor Kipnis PhD Influence of marginal opening on microlekeage of cemented artificial crowns J Prosthet Dent 1994 71 257 64 Shane N White BdentSc MS MA Zhaokun Yu Jeff F M Tom DDS and Sumalee Sangsurasak DDS In vivo marginal adaption of cast crowns luted with different cements J Prosthet Dent 1995 74 25 32 Soderholm K JM Correlation of in vivo and in vitro performance of adhesive restorative materials a report of the ASC MD 156 Task Group on test methods for the adhesion of restorative materials Dent Mater 1991 7 74 83 Stanilec M Giles WS Saiku JM Hattori M Caries Penetration and cement thickness of three luting agents Int J Prosthodont 1988 1 259 63 Stark H Does temporary cementing have an effect on the bond strength of definitively cemented crowns Dtsch Zahnartzl Z 1991 46 774 6 Stephen F Rosenstiel BDS
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17. Quintessence Publishing Co Chicago 1981 Siegal SC Van Fraunhofer A Assessing the cutting efficiency of dental diamond burs J Am Dent Assoc 1996 127 763 72 Syu J Byrne G Laub LW Land MF Influence of finish line geometry on the fit of crowns Int J Prosthodont 6 25 30 1993 Waerhaug J Histologic considerations which govern where the margins of restorations should be located in relation to the gingiva Dent Clin North Am 4 161 76 1960 Waller MI The anatomy of the maxillary molar furcalb plan crown preparation J Am Dent Assoc 99 978 82 1979 Wang H Burgett FG Shyr Y The relationship between restoration and furcation involvement on molar teeth J Periodontol 64 302 5 1993 Wanserski DJ Sobczak KP Monaco JG et al An analysis of margin adaption of all porcelain facial margin ceramo metal crowns J Prosthet Dent 1986 56 289 Wiskott HWA Nicholls JI Belser US The relationship between abutment taper and resistance of cemented crowns to dynamic loading Int J Prosthodont 1996 9 117 30 Yamamoto M Metal Ceramics Chicago Quintessence 1985 Yamamoto M Basic technique for metal ceramics Tokyo Quintessence 1990 Yuodelis RA Weaver JD Sapkos S Facial and contours of artificial complete crown restorations and their effects on the periodontium J Prosthet Dent 29 61 66 1973 IMPRONTE IMPRONTE PER IL MODELLO DI LAVORO Per ottenere un impronta accurata dimensionalmente stabile non distorta che re
18. area che sostiene una protesi totale continua a cambiare durante tutta la vita Di conseguenza i pazienti dovrebbero essere avvisati che le protesi totali necessitano di un adattamento periodico e che eventualmente avranno bisogno di modifiche che possono includere la ribasatura o il rifacimento per mantenere un adattamento tissutale ed un occlusione adeguati I pazienti con overdenture devono tornare per regolari frequenti visite di controllo per rivalutare e rafforzare le pratiche di igiene orale correggere ogni problema parodontale nuovo o ricorrente restaurare lesioni da carie e sistemare l adattamento della protesi ai denti ed ai tessuti Al momento di inserire le protesi e durante i successivi appuntamenti il dentista dovrebbe sottolineare l importanza del mantenimento di un adeguata igiene orale sia della mucosa che delle protesi La rimozione di entrambe le protesi durante il sonno consigliabile Raccomandazioni alimentari per il paziente sono consigliabili durante il periodo di adattamento RIBASATURA DI PROTESI TOTALI L adeguata ribasatura delle protesi totali richiede abilit e cura meticolosa L alterazione della dimensione verticale di occlusione non dovrebbe verificarsi durante la ribasatura a meno che non sia necessaria per ristabilire la giusta dimensione verticale La ribasatura delle protesi totali dovrebbe includere il ripristino della giusta occlusione Per questo pu essere necessaria una procedura clinica di
19. attentamente il periodo della radioterapia i metodi usati ed il dosaggio delle radiazioni La maggior parte dei pazienti irradiati pu usare protesi rimovibili se gli effetti della radioterapia non sono gravi e se il paziente segue le istruzioni per l uso della protesi Il rischio di osteoradionecrosi maggiore nella mandibola che nella mascella Importanti criteri fisici per determinare la prognosi del trattamento che prevede la fabbricazione di una protesi totale sono 1 la valutazione della forma dell arcata del paziente 2 la forma della sezione trasversale delle creste alveolari 3 le estensioni retromiloioidee 4 la posizione della lingua Il controllo neuromuscolare contribuisce alla ritenzione e alla stabilit delle protesi totali La sua efficacia aumenta nel caso di pazienti esperti nell uso di protesi Una ritenzione protesica ottimale al momento del posizionamento della protesi pu aiutare il paziente ad imparare il controllo neuromuscolare necessario per usare efficacemente la protesi totale CONSIDERAZIONI SULLE OVERDENTURE I pilastri delle overdenture contribuiscono alla conservazione dell osso alveolare e forniscono una certa dose di senso tattile che aiuta la propriocezione Lo scarico o l alterazione della base della protesi per fare posto ai sottosquadri in associazione con protuberanze radicolari dei pilastri overdenture pu essere causa di una riduzione della ritenzione della stabilit e del giunto p
20. clinici Ci auguriamo che la cosa ti risulti utile nonch gradita Il Presidente AIOP Dott Mauro Fradeani Il presidente della Giuria della Consensus Conference Dott Stefano Centini PREMESSA Il contenuto delle raccomandazioni stato definito dalla Giuria della Consensus Conference i cui membri sono stati indicati dal Consiglio Direttivo dell A I O P Comitato Promotore Il Comitato Promotore ha indicato come riferimento metodologico il documento sviluppato dalla Commissione Linee guida e indicatori di qualit della F I S M Federazione delle Societ Medico Scientifiche Italiane a cui si rimanda per eventuali approfondimenti QA volume 7 numero 2 giugno 1996 77 95 A ciascun membro della Giuria sono stati forniti prima della Conferenza una lista degli articoli scientifici pertinenti pubblicati in lingua italiana ed inglese Durante il primo incontro Settembre 1999 la Giuria ha analizzato le evidenze scientifiche disponibili ed applicato il grading alle proprie raccomandazioni GRADING DELLE RACCOMANDAZIONI Livello A raccomandazione basata su studi clinici randomizzati o di loro metaanalisi Livello B raccomandazione basata su studi osservazionali ben condotti ed analizzati Livello C raccomandazione basata sul parere concorde della Giuria in assenza di dati sufficienti per raccomandazioni di tipo A 0 B Facendo proprie le indicazioni del Comitato Promotore la Giuria ha preparato una prima bozza del do
21. conoscenza dei medici su specifici problemi clinici assumendo che questo migliori le loro prestazioni professionali Coorte Studio di Studio epidemiologico osservazionale in cui una popolazione definita coorte viene seguita nel tempo allo scopo di verificare l associazione tra la condizione che caratterizza la popolazione malattia tipo di trattamento eseguito ed i diversi esiti che si vogliono considerare Per esempio uno studio di coorte potrebbe osservare in una popolazione di soggetti fumatori l incidenza di cancro del polmone o di infarto miocardico Delphi Metodo Metodo formale di attivit di gruppo finalizzato ad ottenere per uno specifico problema un giudizio da un gruppo di esperti che nel corso di ripetuti momenti di valutazione esprimono la propria opinione Il metodo prevede che i membri del gruppo non si incontrino mai personalmente per evitare che il risultato finale sia influenzato dalle interazioni personali tra i partecipanti Diffusione delle linee guida Tutte le attivit che utilizzano i canali tradizionali articoli su riviste scientifiche libri di testo documenti ed opuscoli ad hoc per trasmettere le raccomandazioni L attivit di diffusione non implica alcuno sforzo specifico per fare in modo che i destinatari delle linee guda ne vengano effettivamente a conoscenza Disseminazione delle linee guida Si intende invece una iniziativa relativamente pi mirata e specifica della precedente basata non pi
22. frese calibrate ceratura diagnostica matrici trasparenti REQUISITI DELLA LINEA DI FINITURA DELLE PREPARAZIONI Estensione minima in sede intracrevicolare L intera periferia della linea di preparazione deve essere visibile dall alto La parte periferica della preparazione deve essere lucidata e rifinita Lo spessore per il materiale da restaurazione deve essere trovato sempre a spese del tessuto dentale RACCOMANDAZIONI Generalmente indicato posizionare il margine della preparazione coronalmente alla gengiva libera un estensione in sede intrasulculare pu essere presa in considerazione quando ne esistono le indicazioni Livello B La scelta del disegno della preparazione sia verticale che orizzontale va fatta in relazione a diversi fattori fra i quali il progetto clinico protesico considerazioni biologiche funzionali ed estetiche Livello B Qualsiasi tipo di preparazione verticale o orizzontale correttamente scelto ed eseguito da considerare valido purch vi sia un adattamento clinicamente accettabile e una precisione marginale del restauro protesico Livello B BIBLIOGRAFIA e Amsterdam M Technique of hemisection of multirooted teeth Alpha Omegan 54 4 1960 e Bader JD Rozier RG McFall WT Ramsey DL Effect of crown margins on periodontal conditions in regularly attending patient J Prosthet Dent 65 75 79 1991 e Bower R C Furcation morphology relative to periodontal treatment J Periodontol
23. intrinseco valore terapeutico Publication bias In italiano bias di pubblicazione vale a dire situazione determinata dalla presenza nella letteratura scientifica su uno specifico argomento di studi clinici che rappresentano un campione selezionato di tutti gli studi effettivamente condotti su quello stesso argomento Le ragioni di ci risiedono nel fatto che le riviste scientifiche tendono a pubblicare pi facilmente i risultati di studi clinici che hanno dato esito positivo rispetto a quelli inconclusivi o negativi Inoltre gli stessi ricercatori tendono a sottomettere per pubblicazione pi facilmente i loro studi che hanno dato esito positivo Randomized Controlled Trial Studio sperimentale che ha lo scopo di testare l efficacia e la tossicit di un determinato intervento medico in cui la popolazione eleggibile casualmente assegnata ad un braccio di intervento o di controllo e i cui risultati vengono confrontati I pazienti randomizzati al braccio di intervento ricevono il trattamento in oggetto mentre i pazienti randomizzati al braccio di controllo ricevono un placebo oppure un trattamento standard Revisioni sistematiche Processo di identificazione esame critico e sintesi delle evidenze scientifiche disponibili circa uno specifico problema clinico Il carattere sistematico basato sulla stesura di un protocollo in cui siano definiti chiaramente obiettivi e modalit della revisione le distingue dalle revisioni tradizionali o nar
24. obiettivo terapeutico finale e la scala di priorit Occorrerebbe mettere al primo posto i problemi urgenti o quelli che minacciano lo stato di salute generale del paziente seguiti dalla eliminazione e o dal controllo dei fattori patogeni In questo senso una volta eliminato il dolore devono essere considerati prioritari 1 trattamenti finalizzati all instaurazione della salute orale e al mantenimento della salute generale IL COLLOQUIO La capacit di comunicare e di interagire con i pazienti tramite il dialogo un aspetto fondamentale essenziale per costruire un rapporto di fiducia con il paziente stesso Il paziente deve percepire di essere coinvolto nelle decisioni relative alla pianificazione del trattamento Questo coinvolgimento infatti lo potr spingere poi a una migliore osservanza dei programmi di mantenimento oltre che a una maggiore soddisfazione rispetto al trattamento e quindi a una maggiore disponibilit a sottoporsi ad eventuali trattamenti successivi Eventuali materiali didattici come modelli dimostrativi fotografie libri opuscoli sequenze o immagini video possono aiutare molto la comunicazione Al paziente deve essere spiegata l importanza di scambiarsi quante pi informazioni possibile e in questo senso possibile utilizzare dei questionari per raccogliere le informazioni sul paziente In ogni caso la responsabilit della verifica finale delle informazioni ottenute mediante il questionario sempre del dentista D
25. protesi nella malattia parodontale a cura del Dott G Di Febo Pag 589 Editrice CIDES ODONTO Edizioni internazionali 1986 Castellani D Differential treatment planning for the single anterior crown Int J Periodont Rest Dent 1990 10 231 241 Chiche G Pinault A L estetica nella protesi fissa anteriore Cap 1 2 Pag 13 52 Resch Editrice 1995 Downer MC O Brien GJ Evaluating health gains from restorative dental treatment Community Dent Oral Epidemiol 1994 22 209 213 Friedman JW Development of criteria and standards for dental care Dent Clin North Am 29 465 75 July 1985 Grembowsky D Fiset L Milgrom P Forrester K Spadafora A Factors influencing the appropriateness of restorative dental treatment an epidemiologic perspective J Public Health Dent 1997 57 19 30 Hakestam U Karlsson T Soderfeldt B Ryd n O Glantz PO Does the quality of advanced prosthetic dentistry determine patient satisfaction Acta Odontol Scand 1997 55 365 71 Hall WB Roberts EW LaBarre EE Decision making in dental treatment planning Mosby Year Book 1994 Kress Gerry Improving patient satisfaction International dental Joumal 1987 37 117 122 Mitchell DF Standish SM Fast TB Oral diagnosis oral medicine Lea amp Febiger 1971 ORATEL Telematic System for Quality Assurance in oral Health Care CEC Project A2029 European Consensus Conference on Quality Assurance Indicators in Oral Health Care 3 and 4 September 1992 Copenhagen
26. quella parte dell odontoiatria protesica che si occupa della sostituzione dei denti e delle strutture contigue di pazienti totalmente o parzialmente edentuli con sostituti artificiali che possono essere rimossi dalla bocca 4 Per protesi telescopica si intende una protesi fissa o rimovibile ritenuta ai pilastri dentali con un particolare sistema composto da due sub unit ancoraggio primario ed ancoraggio secondario 5 La protesi su impianti quella parte dell odontoiatria protesica che si occupa del restauro conseguente al posizionamento di impianti 6 Per protesi maxillo facciale si intende un dispositivo costruito per pazienti che presentano difetti congeniti o acquisiti neoplasie o traumi localizzati nel distretto cervico facciale GLOSSARIO Alla fine di questo documento stato inserito un Glossario con i termini di maggior rilievo per la comprensione di questo sillabo protesico Per tutti gli altri termini si rimanda il lettore alle seguenti fonti Per i termini protesici si fa riferimento al The Glossary of Prosthodontic Terms pubblicato sul The Journal of Prosthetic Dentistry settima edizione Gennaio 1999 Volume 81 Numero 1 Pag 40 110 da The Academy of Prosthodontics Per la terminologia relativa alle problematiche della Qualit in Sanit si fa riferimento al glossario pubblicato sul Migliorare la pratica clinica Grilli Penna Liberati Il Pensiero scientifico Editore Vedi glossario alla
27. sono dispositivi costruiti per pazienti che presentano difetti congeniti o acquisiti neoplasie o traumi localizzati nel distretto cervico facciale Per semplicit didattica questo tipo di protesi viene suddivisa in protesi mascellare protesi mandibolare protesi facciale La PROTESI MASCELLARE un dispositivo che ha il compito fondamentale di ripristinare la naturale e corretta separazione tra cavit orale da un lato e le cavit nasali e o i seni mascellari o il rinofaringe dall altro La PROTESI MANDIBOLARE un dispositivo che ripristina funzionalmente l arcata inferiore 0 qualora questo non fosse possibile la vicaria con un livello di successo dipendente dal grado di demolizione chirurgica La PROTESI FACCIALE un dispositivo in silicone che sostituisce parti del viso occhio orecchio naso ecc asportate in seguito ad interventi chirurgici o a trauma la funzione principalmente estetica In realt la protesi maxillo facciale comprende una quantit di dispositivi e apparecchiature molto complesse che servono non solo a riabilitare il paziente dopo la malattia ma a curare lo stesso durante la malattia Ogni singolo dispositivo aiuta i professionisti che intervengono nella cura nell ottimizzare il risultato della terapia L approccio multidisciplinare al trattamento dei tumori cervico facciali quindi il frutto della collaborazione tra i seguenti esperti il clinico oncologo il patologo orale il chirurgo otorin
28. srl Milano 1991 Hung SH Purk JH Tira DE Eick JD Accuracy of one step versus two step putty wash addition silicone impression technique J Prosthet Dent 1992 67 583 Hutchings ML Wanderwalle KS Schwatrz RS Charlton DJ Immersion disinfection of irreversible hydrocolloid impressions in pH adjusted sodioum Hypochlorite Part II Effect on gypsun casts Int J Prosthodonbt 1996 9 223 9 Johnson GH Chellis KD Gordon GE Lepe X Dimensional stability and detail reproduction of irreversible hydrocolloid and elastomeric impressions disinfected by immersion J Prosthet Dent 1998 79 446 53 Jones RH Cook GS Moon MG Effect of provisional luting agents on plyvinyl siloxane impression material J Prosthet Dent 1996 75 360 3 Larry C Breeding DMD MSEd Donna L Dixon DMD MA and Jon P Moseley Phd Custom Impression trays Part I Meccanical properties J Prosthet Dent 1994 71 31 33 Laufer BZ Baharav H Ganor Y Cardash HS The effect of marginal thickness on the distortion of different impression materials J Prosthet Dent 1996 76 466 71 Lepe X Johnson GH Berg JC Aw TC Effect of mixing technique on surface characteristics of impression materials J Prosthet Dent 1998 79 495 502 Lepe X Johnson GH Accuracy of polyether and addition silicone afther long tern immersion disinfection J Prosthet Dent 1997 78 245 9 Martignoni M Schonenberger A Precisione e Contorno nella Ricostruzione Protesica Quintessenz V
29. suscettibilit genetica alla parodontite CARTELLA CLINICA Le informazioni raccolte durante il colloquio gli esami e le indagini svolte devono essere registrate gli eventuali modelli in gesso le radiografie e la corrispondenza devono essere conservati Deve essere conservata anche la documentazione relativa al trattamento proposto unitamente ai consigli e alle raccomandazioni fornite oltre al consenso informato Una cartella odontoiatrica ideale dovrebbe essere redatta in forma leggibile e e registrare tutta l anamnesi medica dentale sociale pertinente segnalare eventuali reazioni avverse a prodotti e o materiali utilizzabili in ambito odontoiatrico registrare le condizioni dentali parodontali occlusali e di igiene orale del paziente registrare il motivo della visita da parte del paziente registrare i trattamenti effettuati includere le radiografie e la corrispondenza contenere una nota accurata di eventuali reclami e i provvedimenti presi e registrare le mancate visite e le conseguenze relative e fornire dettagli dei colloqui avuti con il paziente compresi i trattamenti che il paziente rifiuta o ai quali non collabora e fornire un mezzo per identificare il paziente e indicare i richiami periodici per i pazienti PRESENTAZIONE DEL PIANO DI TRATTAMENTO AL PAZIENTE Le varie opzioni di trattamento possono essere presentate al paziente a voce fornendo tutte le necessarie spiegazioni Nei casi complessi e difficili la presentazion
30. the oral mucosa caused by chemotherapeutic agents A histologic study J Dermatol Surg Oncol 7 12 1981 Markowitz BL Calcaterra T Preoperative assessment and surgical planning for patients undergoing immediate composite reconstruction of oromandibular defects Clin Plast Surg 21 9 19994 Marunick MT Mathes RH Klein BB Masticatory function in emimandibulectomy patients J Oral Rehabil 289 1992 Swoope C Prosthetic management of resected edentulous mandibles J Prosthet Dent 21 197 1969 UTILIZZO DEGLI IMPIANTI PER ANCORAGGIO DELLE PROTESI MAXILLO FACCIALI RACCOMANDAZIONI E consigliato l utilizzo di impianti per l ancoraggio delle protesi maxillo facciali L aumentato rischio di fallimento chirurgico implantare strettamente correlato alla dose al frazionamento e alla sede della eventuale radioterapia Livello B Il posizionamento di impianti qualora non venga programmato l utilizzo della radioterapia indicato al momento della resezione chirurgica del tumore Livello B Il posizionamento degli impianti qualora venga programmato l utilizzo della radioterapia deve essere effettuato con almeno un mese e mezzo di anticipo rispetto alla prima seduta radioterapica ed quindi condizionato dalla stadiazione e dalla istologia del tumore Livello B E sconsiglibile l utilizzo degli impianti nella sede mandibolare qualora si sia superata la dose di 55 Grays LivelloB A livello mascellare la
31. 04 e Fradeani M Aquilano A Bassein L Longitudinal study of pressed glass ceramic inlays for four and half years J Prosthet Dent 1997 78 346 53 e Fuzzi M Rappelli G Ceramic inlays Clinical assessment and survival rate J Adhesive Dent 1999 71 79 e Hoad Reddick G Grant AA Prosthetic status the formation of a schedule J Prosthet Dent January 1988 e Kay E Locker D Effectiveness of oral health promotion a review London Health Education Authority 1997 e Kinderknecht KE Hilsen KL Attanasio R DeSterno C Informed consent for the prosthodontic patient with Temporomandibular Disorder J Prosthod April 4 205 209 1995 e Levine RA Shanaman RH Translating clinical outcomes to patient value an evidence based treatment approach Int J periodontics amp Restorative Dent 1995 15 186 200 e Libby Greg BS Michael R Arcuri DDS MS William E LaVelle DDS MS and Lisa Hebl RDH longevity of fixed partial dentures The Journal of Prosthetie Dentistry 1997 Vol 78 n 2 127 13 I e Naert Van Steenberghe Worthington Osteointegration in Oral Rehabilitation Quintessence books 1998 Cap 3 Longterm Prognosis of conventional Prosthodontic restoration Th Kerschboum pag 33 49 e Newman MG McGuire MK a cura di Evidence Based Treatment Approach Intem J of Period and Restor Dent 1995 15 2 e Scurria Mark S James D Bader DDS MPH and Daniel A Meta analysis of fixed partial denture survival Prostheses and abutments
32. 1 4 323 Yamamoto M Metal Ceramics Chicago Quintessence 1985 Yamamoto M Basic technique for metal ceramics Tokyo Quintessence 1990 CEMENTAZIONE Pur risultando una protesi soddisfacente dal punto di vista dell accettabilita clinica potrebbe essere opportuno considerare la possibilit di una cementazione provvisoria in tutti quei casi in cui vi sia preoccupazione per quello che riguarda la risposta del paziente e dei tessuti Qualsiasi tipo di ritenzione sia chimica che meccanica si pensi di utilizzare vanno presi in considerazione i seguenti requisiti ideali per i cementi definitivi Biocompatibilit Azione protettiva Resistenza meccanica Adesione chimica Spessore sottile del film Insolubilit nella saliva e Inibizione della carie e Propriet ottiche adeguate In ogni caso la ritenzione influenzata non solo dal cemento ma anche dalla preparazione dentale e dal manufatto protesico TECNICA Il sistema di cementazione dovrebbe essere scelto tenendo in debita considerazione e La natura e le condizioni dei tessuti o materiali che costituiscono il moncone con particolare riferimento alle superfici e ai margini L adattamento alla linea di chiusura del restauro La necessit di pulire isolare trattare la superficie dentale per il sistema di cementazione scelto La necessit di pulire e trattare la superficie interna del restauro per il sistema di cementazione scelto Il sistema di cementazione dovrebbe essere dosat
33. 50 366 1979 e Calandriello M Carnevale G Ricci G Parodontologia La protesi nella malattia parodontale a cura del Dott G Di Febo Pag 549 Editrice CIDES ODONTO Edizioni internazionali 1986 e Campbell SD Pelletier LB Thermal cycling distortion of metal ceramics Part II Etiology J Prosthet Dent 1992 68 284 e Carnevale G Freni S S Di Febo G Soft and hard tissue wound healing following tooth preparation to the alveolar crest Int J Of Periodont Rest Dent 6 37 1983 e Carnevale G Di Febo G Fuzzi M A retrospective analysis of the perio prosthetic aspect of teeth re prepared during periodontal surgery J Clin Periodontal 17 313 16 1990 e Carnevale G Di Febo G et al Ripreparazione dei denti durante la chirurgia parodontale Ricerca in vivo Int J of Periodont And Rest Dent 1 41 1990 e Chiche Gerard DDS FACD Pinault Alain MDT L estetica nelle protesi fisse anteriori Resch Editrice srl Verona 1995 Cap 6 p 115 142 e Christensen G J Marginal fit of gold inlay castings J Prosthet Dent 16 297 1966 e Dehoff PH Anusavice KJ Effect of metal design on marginal distortion of metal ceramic crowns J Dent Res 1989 63 1327 e Di Febo G Carnevale G Freni S S Treatment of a case of advanced periodontitis clinical procedures utilizing the combined preparation technique Int J of Periodont and Rest Dent 2 1984 e Donovan T Prince J An analysis of margin configurations for metal ceramic crowns
34. 7 e Carlsson GE Biological and clinical considerations in making jaw relation records In Zarb GA Bolender CL Carlsson GE eds Prosthodontic treatment for edentulous patients 11 ed St Louis CV Mosby pp 197 219 1997 e Douglass JB Meader L Kaplan A Ellinger CW Cephalometric evaluation of the changes in patients wearing complete dentures A 20 year study J Prosthet Dent 69 270 5 1993 e Gross MD Ormianer Z A preliminary study on the effect of occlusal vertical dimension increase on mandibular postural rest position Int J Prosthodont 7 216 26 1994 e Hammond RJ Beder OE Increased vertical dimension and speech articulation errors J Prosthet Dent 52 401 6 1984 e Hellsing G Functional adaptation to changes in vertical dimension J Prosthet Dent 52 867 70 1984 e Howell PG Incisal relationship during speech J Prosthet Dent 56 93 9 1986 e Jacobson TE Krol AJ A contemporary review of the factors involved in complete denture retention stability and support Part I retention J Prosthet Dent 49 5 15 1983 e Karaagaclioglu L Ozkan P Changes in mandibular ridge height in relation to aging and length of edentulism period Int J Prosthodont 7 368 71 1994 e Kawazoe Y Hamada T The role of saliva in retention of maxillary complete dentures J Prosthet Dent 40 131 6 1978 e Laird WR Intermaxillary relationships during deglutition J Dent Res 53 127 31 1974 e Laird WR Vertical relationships of eden
35. 7 McLean JW The Science and Art of Dental Ceramics Vol I The nature of dental ceramics and their clinical use Quintessence Publishing Co Inc Chicago 1979 McLean JW The Science and Art of Dental Ceramics Vol II Bridge design and laboratory procedures in dental ceramics Quintessence Publishing Co Inc Chicago 1980 McLean JW New dental ceramics and esthetics J Esthet Dent 1995 7 4 141 149 Meyenberg K Modified porcelain fused to metal restorations and porcelain laminates for anterior aesthetics Pract Periodont Dent 1995 7 7 33 44 Pameijer J H N Fattori parodontali e occlusali nella costruzione di ponti e corone Ediz Scientifiche USES 7 158 1989 Pietrobon N Paul SJ All ceramic restorations A challenge for anterior esthetics J Esthet Dent 1997 9 4 179 186 Schwartz IS A review of methods and techniques to improve the fit of cast restorations J Prosthet Dent 1986 56 279 83 Shillingburg HT Hobo S Whitsett LD Fundamentals of fixed prosthodontics 2 ed Quintessence Publishing Co Chicago 1981 Sorensen JA Improving seating of ceramic inlays with a silicone fit checking medium J Prosthet Dent 1991 65 646 Trebbi L Di Febo G Carnevale G A technique to obtain a precise functional occlusion using porcelain fused to gold Int J Periodontol and Rest dent 4 45 1982 White SN Sorensen JA Kang SK Improved marginal seating of cast restorations using a silicone disclosing medium Int J Prosthodont 199
36. ACCADEMIA ITALIANA DI ODONTOIATRIA PROTESICA A L0 P Sillabo per la pratica protesica Termini di riferimento per i soci AIOP edizione Novembre 2000 INDICE Presentazione Premessa Definizioni Fattori che influenzano la scelta del tipo di protesi Protesi fissa Protesi parziale rimovibile Protesi totale Protesi telescopica Protesi su impianti Protesi maxillo facciale Rapporti occlusali tra le arcate dentarie Considerazioni conclusive Glossario PRESENTAZIONE Carissimo Socio abbiamo il piacere di presentarti il sillabo protesico AIOP Questo documento volto ad incentivare i membri dell Accademia e tutti coloro che operano nell ambito della professione odontoiatrica a perseguire l obiettivo di migliorare la qualit delle prestazioni in ambito protesico Ci auguriamo che l elaborato possa assistere i nostri membri nella ricerca di standard pi elevati e permetta loro di monitorare e valutare periodicamente le proprie prestazioni sulla base di quanto viene ritenuto essere lo standard di riferimento Rimane inteso che il nostro intento quello di fornire dei suggerimenti che non hanno valore prescrittivo Nella gestione dei pazienti potranno ovviamente presentarsi circostanze in cui non sar possibile attenersi agli standards descritti nel presente documento E tuttavia nostra convinzione che tali norme possano e debbano rappresentare il principale obiettivo da perseguire nella gran parte dei nostri casi
37. Ancona Professore a contratto in Protesi Universit di Ancona Coordinatore Forum Permanente sulla qualit nella pratica odontoiatrica pubblica e privata Societ Italiana per la Qualit dell Assistenza Sanitaria VRQ Coordinatore Dott S Gracis Libero Professionista Post Graduate in Prosthodontics University of Washington Seattle USA Master of Science in Dentistry University of Washington Seattle USA Professore a contratto in Protesi Universit di Parma Membri Sig G Barducci Titolare di laboratorio odontotecnico Dott A Beikircher Libero Professionista Post Graduate in Prosthodontics Tufts University Boston USA Dott D Castellani Libero Professionista Professore a contratto in Protesi Universita di Firenze Visiting Assistant Professor Tufts University Boston USA Sig L Dondi Titolare di laboratorio odontotecnico Dott M Fradeani Libero Professionista Adjunct Associate Professor Department of Prosthodontics Louisiana State University New Orleans USA Dott G Gassino Dirigente medico I Livello Servizio Autonomo di Riabilitazione Orale e Protesi Maxillo Facciale Dir Prof G Preti Clinica Odontostomatologica Universit degli studi di Torino Ospedale S Giovanni Battista Molinette Revisori esterni Dott A Gardini Referente formazione Societ Italiana per la Qualit dell Assistenza Sanitaria V R Q Dott R Iovine Dirigente I livello Divisione di Medicina Fisica e Ria
38. La verifica dell accuratezza della dimensione verticale di occlusione dovrebbe seguire la verifica della relazione centrica e la registrazione dei movimenti eccentrici L invecchiamento le limitazioni fisiche la precedente storia clinica dei denti la mancanza di coordinazione muscolare possono combinarsi in modo da rendere impossibile la verifica assoluta dei rapporti intermascellari Dopo l appuntamento per la prova i denti dovrebbero essere riposizionati in modo da avere un contatto ottimale in relazione centrica e nelle posizioni eccentriche Il dentista dovrebbe prestare attenzione a non alterare l aspetto delle protesi MATERIALI PER PROTESI TOTALI Il dentista dovrebbe capire il ruolo dei vari materiali per basi protesiche e la loro influenza sui tessuti di sostegno I materiali resilienti per basi protesiche possono essere validi per i pazienti che lamentano dolore persistente ed incapacit a portare protesi ben costruite con basi in resina dura L uso di denti in ceramica in protesi totali che si oppongono a denti naturali o a restauri in oro pu causare un indesiderata usura dei denti antagonisti INSERIMENTO INIZIALE DELLA PROTESI I restauri rimovibili non dovrebbero essere consegnati ai pazienti prima di avere eliminato le anomalie occlusali Per correggere le anomalie occlusali dopo l iniziale adattamento della superficie tissutale della protesi e sviluppare un occlusione definitiva le protesi totali dovrebbero essere r
39. LaVelle DDS MS and Lisa Hebl RDH longevity of fixed partial dentures The Journal of Prosthetie Dentistry 1997 Vol 78 n 2 127 13 I e Listgarten MA Sullivan P George C Nitkin L Rosenberg ES Chilton NW amp Kramer AA 1989 Comparative longitudinal study of 2 methods of schedulin maintenance visits 4 year data Journal of clinical Periodontology 16 105 115 Rank I e Nevins M Long term periodontal maintenance in private practice J Clin Periodontal 1996 Mar 23 273 7 e Nevins M Periodontal considerations in prosthodontic treatment Curr Opin Periodontal 1993 151 6 e Quirynen M Marechal M Busscher HJ Weerkamp AH Darius PL van Steenberghe D The influence of surface free energy and surface roughness on early plaque formation J Clin Periodontol 1990 17 138 144 Ramfjord SP 1987 Maintenance care for treated periodontitis patients Journal of Clinical Periodontology 14 433 43 Rank I Renvert S Glavind L Individualized instruction and compliance in oral hygiene practices recommendations and means of delivery In Proceedings of the European Workshop on mechanical plaque control Eds Lang NP Attstrom R Loe H 1998 Quintessence pp 300 309 Scurria Mark S James D Bader DDS MPH and Daniel A Meta analysis of fixed partial denture survival Prostheses and abutments The Joumal of Prosthetic Dentistry 1998 Vol 79 n 4 459 464 Valderhaugh J Birkeland JM Periodontal conditions in patients 5 years followi
40. M amp Calderale P M Evalutation of load trasmission by distal extension removable partial dentures by using reflection photoelasticity J Prosthet Dent 56 329 1986 Preiskel H W Precision attachments in prosthodontics overdentures and telescopic prosthesis Quintessence Publishing Co Inc London Vol 2 365 1985 Prichard J Feder M A modern adaptation of the telescopic principle in periodontal prosthesis J Periodontol 33 360 4 1962 Pugh C E Smerke B S Rational for fixed prosthesis in the managment of advanced periodontal desease Dent Clin North Am 13 243 62 1969 Yalisove I L Crown and sleeve copings retainers for removable partial prostheses J Prosthet Dent 16 1069 85 1966 Youdelis R Schlugler S Page R Periodontal desease Philadelphia Lea amp Febiger Co 678 682 1977 METODICA CLINICA PREPARAZIONE DEL MONCONE PROTESICO Come in tutti i casi di corone a doppia struttura i materiali da restauro necessitano di maggiore spessore La preparazione protesica degli elementi pilastro inoltre richiede alcuni accorgimenti particolari in base al livello apico coronale della linea di finitura marginale ovvero se questa debba essere collocata sulla corona anatomica oppure in sede radicolare LINEA DI FINITURA SULLA CORONA ANATOMICA Ogni qual volta il limite di finitura marginale dell ancoraggio primario si estenda a livello coronale fino alla giunzione amelo cementizia sono co
41. MSD Martin F Land DDS MSD and Bruce J Crispin DDS MS Dental luting agents A Review of the current literature J Prosthet Dent 1998 80 280 301 Swartz R Davis R Mayhew R Effect of a ZOE temporary cement on the bond stergth of a resin luting cement Am J Dent 1990 3 28 30 Swift EJ Lloyd AH Felton DA The effect of resin desensitizing agents on crown retention J Prosthet Dent 1997 128 195 200 Tan K Ibbetson R The effect of cement volume on crown seating Int Prosthodont 1996 9 445 51 Ulusoy M Denli N Intrapulpal temperature change during the setting reaction of varius dental cements Ankara Univ Hekim Fak Derg 1990 17 19 22 Wang CJ Millstein PL Nathanson D Effect of cement cement space marginal design seating aid materials and seating force on crown cementation J Prosthet Dent 19992 67 786 90 Watanabe EK Yamashita A Imai M Yatani H Suzuki K Temporary cement remnants as an adhesion inhibiting factor in the interface between resin cements and bovine dentin Int J Prosthodont 1997 10 440 52 White SN Kipnis V The effect of adhesive luting agents on the marginal seating of cast restorations J Prosthet Dent 1992 68 476 81 White SN Yu Z Compressive and diametral strengths of current adhesive luting agents J Prosthet Dent 1993 69 568 72 White SN Yu Z The effect of seating force on film thickness of new adhesive luting agents J Prosthet Dent 1992 68 476 81 e Wilson RP Effect of increasin
42. NE PROTESICA DIFETTI MANDIBOLARI Al momento ci sono 3 possibili approcci al trattamento dei tumori della lingua del pavimento e della mandibola chirurgia radioterapia trattamento combinato Indubbiamente l esito del trattamento combinato rende molto complessa la riabilitazione protesica Questo accade poich al trattamento chirurgico basato su una resezione che interrompe la continuit mandibolare e coinvolge le strutture vasali e linfonodali del collo si aggiungono danni tissutali conseguenti alla radioterapia Perdita dell integrit mandibolare E molto importante per la prognosi protesica provvedere ad una ricostruzione immediata o differita dell arco mandibolare in quanto la perdita di continuit porta ad un importante laterodeviazione della parte rimasta per mancanza di antagonismo muscolare causando un incongruenza occlusale In caso di mancata ricostruzione fondamentale che il paziente venga sottoposto ad una precoce fisioterapia per lo sviluppo di un controllo neuro muscolare compensatorio La riabilitazione protesica di tipo rimovibile protesi totale o protesi parziale deve prevedere di solito un piano inclinato che funga da guida Tale piano inclinato deve essere previsto gi nella riabilitazione provvisoria Un altro problema connesso alla perdita dell integrit mandibolare e alla conseguente laterodeviazione la presenza di contatti occlusali anomali che influiscono negativamente sulla ritenzione e sulla
43. PRINCIPALI Qualora si adotti un approccio conformativo la protesi fissa deve essere in armonia con i rapporti mascellari esistenti opportuno registrare la posizione mandibolare di massima intercuspidazione P I M Se al contrario si programma un approccio riorganizzato lo schema occlusale necessita di modifiche consigliabile registrare la posizione mandibolare in relazione centrica R C Nella maggior parte dei casi presupponendo un adeguato e completo esame della funzione masticatoria e dell occlusione dentale la registrazione occlusale dovrebbe comunque considerare la posizione di massima intercuspidazione del paziente RELAZIONI OCCLUSALI FUNZIONALI L esistenza di relazioni occlusali funzionali corrette di notevole importanza per il successo clinico della protesi fissa Per ottenere relazioni corrette le procedure di registrazione dovrebbero comprendere oltre alla registrazione occlusale l utilizzo di un arco di trasferimento e registrazioni in lateralit protrusiva in base al numero alla posizione e all eventuale funzione di guida dei denti da restaurare Le registrazioni dovrebbero permettere un montaggio accurato dei modelli e un controllo dello stesso attraverso la verifica dell adattamento gesso materiale da registrazione gesso se si verificano discrepanze tra il materiale di registrazione ed il gesso il montaggio da scartare MATERIALI Il materiale scelto per le registrazioni occlusali dovrebbe essere in
44. ZIONI PROTESICHE In relazione alla salute parodontale gli elementi protesizzati sono associati ad una maggiore infiammazione rispetto agli elementi dentari non protesizzati In ogni caso quando possibile si dovrebbe raggiungere uno stato di salute parodontale prima di ultimare i trattamenti protesici e restaurativi e in questo senso il margine migliore quello posizionato coronalmente al tessuto marginale Se i margini della restaurazione si estendono dentro il solco gengivale un adeguata banda di gengiva aderente indicata INDICAZIONI PER L ESTENSIONE INTRACREVICOLARE e Esigenze estetiche Carie o fratture intrasulculari Restaurazioni preesistenti Ritenzione Sensibilit dentinale FINALIT DELLE PREPARAZIONI Conservazione del tessuto dentale Riduzione sufficiente Riduzione occlusale seguire l anatomia esistente dando spazio appropriato Ritenzione assio occlusale tenere presente l altezza della corona clinica ed i rapporti tra ritenzione e conicit Controllo dell asse di inserzione Forma di resistenza e di ritenzione del manufatto ottimale Necessit di margini netti e di geometria appropriata se possibile sopra gengivali ed in presenza di un parodonto sano e Essere eseguite con il minimo trauma per la polpa Tutte le preparazioni dovrebbero essere pianificate tenendo conto dell accesso con dovuto riferimento alle radiografie e ai modelli di studio Lo strumentario utilizzato per la preparazione del dente d
45. a l influenza della lingua sul livello del pavimento della bocca Un impronta mascellare preliminare dovrebbe riprodurre completamente i vestiboli labiali e buccali ed estendersi posteriormente oltre il palato duro e nei solchi pterigo mascellari Le fosse palatine sono limiti anatomici Queste insieme alla posizione della giunzione fra palato molle mobile e immobile possono essere usate come un aiuto per determinare il limite posteriore della protesi mascellare Un impronta mandibolare preliminare dovrebbe includere l intera cresta residua ed il trigono retromolare ed estendersi lateralmente dentro il pavimento della bocca fino a comprendere la fossa retromiloioidea Le estensioni distobuccali dovrebbero includere le creste oblique esterne e dovrebbero registrare i margini anteriori dei rami Le impronte finali dovrebbero registrare tutti i tessuti che saranno coperti dalla base protesica Le zone anatomiche che resistono pi efficacemente ai cambiamenti da riassorbimento dovrebbero essere sfruttate per favorire un supporto di lunga durata e minimizzare i mutamenti nel rapporto fra la protesi e la mascella o la mandibola Esempi di queste zone sono le porzioni orizzontali del palato duro il trigono retromolare e la mensola vestibolare L impronta finale di una protesi totale fornisce un intimo contatto tissutale ed un sigillo periferico alla base della protesi escludendo l ingresso di aria fra la base protesica stessa ed i tessuti molli Qu
46. a dei rapporti mandibolo cranici Ma soltanto una fase di controllo nell ipotesi che siano necessarie delle modifiche sar opportuno registrare una nuova relazione centrica interponendo tra le arcate materiale siliconico da registrazione per poter rimontare i modelli e lasciare che le correzioni vengano eseguite dal tecnico in laboratorio Occorre comunque sottolineare che dato il numero di passaggi precedenti in questa fase poco probabile incorrere in imprevisti CEMENTAZIONE E CONSEGNA DEL MANUFATTO La cementazione degli ancoraggi primari ripete quanto precedentemente riferito alla cementazione delle strutture primarie nelle altre applicazioni del sistema telescopico Occorre considerare che questa fase richiede un estrema attenzione in quanto la morfologia spesso uniforme e simmetrica delle cappette primarie rende possibili errori di inserzione a tal punto che alcuni sottolineano la necessit che sia la struttura secondaria a guidare il posizionamento delle patrici in fase di cementazione Con tale metodica tuttavia la cementazione avviene a cielo coperto e poich non possibile il controllo diretto delle forze mirate sulla patrice nella cementazione stessa potrebbero presentarsi pericolosi difetti La tecnica pi seguita per la cementazione consiste nel posizionare individualmente o in coppie le cappette primarie dopo averne marcato con un pennarello il versante vestibolare Si inserisce quindi la struttura secondaria e si cont
47. adiographic methods in the diagnosis of periodontal disease Adv Dent res 1993 7 158 162 r IIl e Wiskott HW Belser C A rationale for a simplified occlusal design in restorative dentistry Historical review and clinical guidelines J Prosthet Dent 1995 73 169 83 DIAGNOSI DELLE MALATTIE PARODONTALI In considerazione del fatto che quando possibile si dovrebbe raggiungere uno stato di salute parodontale prima di ultimare i trattamenti protesici e restaurativi definitivi particolare attenzione va dedicata alla diagnosi delle malattie parodontali per riferimento bibliografico vedi Progetto Diagnosi Parodontale della Societa Italiana di Parodontologia Le malattie parodontali sono patologie che interessano le strutture di supporto dei denti Vengono comunemente distinte in gengiviti e parodontiti Le gengiviti interessano la gengiva marginale e sono caratterizzate da arrossamento del margine gengivale edema sanguinamento al sondaggio e talvolta ipertrofia gengivale Sono completamente reversibili e possono precedere una parodontite Le parodontiti sono un gruppo di patologie caratterizzate dalla distruzione dell apparato di supporto dei denti clinicamente si manifestano con perdita di attacco e di osso formazione di tasche e talvolta formazione di recessioni Il segno patognomonico di parodontite rappresentato dalla perdita di attacco La distruzione dei tessuti di sostegno dei denti causata da una parodontite irrevers
48. al punto di vista funzionale ritenzione rigidit che estetico livello festonatura ecc MATERIALI DA UTILIZZARE NELLA COSTRUZIONE DELLA PROTESI La scelta dei materiali dovrebbe e soddisfare le aspettative estetiche del paziente senza richiedere preparazioni che comportino un eccessiva asportazione di tessuto dentale sano e facilitare una risposta ottimale dei tessuti e valutare opportunamente i materiali e i tessuti che formano i contatti adiacenti e antagonisti e le considerazioni di carattere tecnico La gamma di materiali considerata dovrebbe comprendere tutte le alternative realisticamente possibili ma essere limitata ai materiali di cui certa la conformit a precisi standards SCELTA DEL COLORE La scelta del colore dovrebbe comprendere una valutazione della protesi in termini di tinta croma valore e traslucenza La procedura adottata per la scelta del colore dovrebbe comportare e l uso di un ambiente di colore neutro e la consultazione di una guida cromatica familiare all odontotecnico e appropriata per i materiali dentali da utilizzare e la valutazione dei colori in diverse condizioni di illuminazione e un rapido esame iniziale della guida cromatica in relazione ai denti da restaurare seguito da valutazioni di breve durata lt 5s sull idoneit dei colori proposti e una sosta di breve durata 15 30s tra le diverse valutazioni con l osservazione di uno sfondo blu per ridurre al minimo l influenza di imma
49. ategoria anche se pu essere opportuno proporre al paziente pi opzioni con una certa differenziazione di costi bene valutare inoltre la disponibilit del paziente a frequentare le sedute di cura e di mantenimento che per alcuni pazienti sono importanti anche in termini di tempo speso Il piano di trattamento ideale dunque quello che ripristina la salute orale con il minimo di interventi possibile che soddisfa al meglio le necessit del paziente e che ha il miglior rapporto costo efficacia Va ricordato che non sempre il piano di trattamento ideale quello pi clinicamente avanzato ASPETTATIVE RIGUARDO IL TRATTAMENTO L atteggiamento e le aspettative del paziente rispetto al trattamento possono essere modificati ampliandone gradualmente la conoscenza e l esperienza In questo senso l educazione del paziente fondamentale e i piani di trattamento possono essere calibrati in modo da seguire questo progressivo apprendimento da parte del paziente stesso Anche le risposte ai questionari possono essere utili per fornire informazioni sulle aspettative del paziente Tuttavia essenziale che in nessun caso un membro del team dentistico dia al paziente delle speranze difficilmente realizzabili sul risultato del trattamento RACCOMANDAZIONI Prima di qualsiasi cura odontoiatrica protesica indispensabile una diagnosi e una pianificazione del trattamento Livello A La pianificazione permette di determinare la sequenza degli inter
50. atori della Rand California In base a questa definizione un intervento si definisce appropriato quando il beneficio atteso per esempio riduzione della mortalit o della recidiva miglioramento della qualit della vita dalla applicazione di quell intervento supera in misura ritenuta sufficientemente ampia le conseguenze negative legate all intervento stesso per esempio tossicit giornate di lavoro perse ecc Audit and feedback Intervento finalizzato a promuovere il miglioramento della pratica clinica Il metodo prevede che le prestazioni di singoli medici o gruppi di medici vengano monitorate audit e che periodicamente venga fornito un rapporto sulla loro qualit sulla base di un confronto con quanto viene ritenuto essere lo standard di riferimento per esempio linee guida e o con le prestazioni fornite da altri colleghi Bias Letteralmente distorsione un termine che si riferisce a quelle circostanze in cui le modalit di conduzione di uno studio compromettono o alterano la validit delle conclusioni raggiunte Blinding letteralmente mascheramento si riferisce alle tecniche utilizzate per tenere all oscuro pazienti cieco singolo o pazienti e medici doppio cieco del trattamento che essi stanno ricevendo e somministrando Caso controllo Studio epidemiologico osservazionale in cui l associazione tra un determinato fattore di rischio per esempio l esposizione ad un agente chimico o ad una procedura di sc
51. attie della bocca L incidenza della carie aumenta notevolmente in questi pazienti Molta attenzione deve anche essere posta per il tessuto osseo che per la sua densit assorbe una dose maggiore di radiazioni I danni possono rimanere silenti anche per anni ma il rischio di radionecrosi rimane alto forse per tutto il resto della vita Il trattamento radioterapico deve sempre prevedere una bonifica dentaria preventiva Non solo importante la cura dentaria preventiva ma fondamentale prevedere apparecchi per la terapia con fluoro A seconda della localizzazione e della dimensione della lesione tumorale utile costruire apparecchiature che hanno la funzione di allontanare i tessuti non interessati del tumore e di dare al radioterapista la possibilit di avere una posizione sempre ripetibile durante il trattamento frazionato Il trattamento chirurgico rimane il trattamento di elezione dei tumori del cavo orale La resezione del tumore crea grosse deformit e questo particolarmente vero per i tumori della regione mandibolare e per i tumori facciali Il protesista ha quindi un compito molto difficile nel ripristinare estetica e funzione Il trattamento chirurgico dei tumori della lingua e del pavimento della bocca provoca spesso un interruzione dell integrit mandibolare Quando la mandibola non pu essere ricostruita al termine dell intervento l esito solitamente una deformazione del viso conseguente alla laterodeviazione del segme
52. bile per l esecuzione del progetto e per la creazione di una struttura per protesi parziale rimovibile che si adatti perfettamente al modello originale Se questi criteri sono seguiti ma la struttura non si adatta alla bocca la responsabilit va spesso ricercata in errori precedenti al lavoro tecnico La pianificazione della preparazione della bocca e della modificazione dei denti pu essere fatta su un modello di studio prima della reale preparazione del paziente e pu servire come guida per successive procedure intraorali Un parallelometro dentale utile per localizzare sottosquadri e guidare le superfici in relazione all asse di inserzione stabilito PRINCIPI GENERALI Gli scopi fondamentali delle parti che compongono le protesi parziali rimovibili sono 1 fornire supporto per mezzo di appoggi sui denti pilastro e di basi protesiche sulle creste edentule 2 fornire una ritenzione primaria per mezzo di una ritenzione diretta ganci o attacchi 3 fornire una trasmissione selettiva delle forze per mezzo del posizionamento delle componenti rigide della protesi parziale rimovibile stessa Quando una protesi parziale rimovibile sostenuta sia da denti naturali che da una o pi creste residue la sua struttura dovrebbe sfruttare il massimo potenziale di entrambe le unit di supporto La forma della base protesica per una protesi parziale rimovibile mandibolare ad estensione distale dovrebbe essere simile a quella necessaria per una p
53. bilitazione Policlinico S Orsola Malpighi Bologna In considerazione del fatto che il contenuto e la natura delle linee guida per la protesi hanno carattere fortemente specialistico nella Giuria non sono stati coinvolti rappresentanti di altre figure mediche n rappresentanti degli utenti e dei pazienti ma solamente odontoiatri ed odontotecnici Il gruppo di esperti si riserva di formulare una chiara e definita strategia di disseminazione valutazione e di implementazione promozione e introduzione nella pratica clinica con la collaborazione del Consiglio Direttivo A LO P Inoltre per quanto la necessit di un aggiornamento non sia prevedibile a priori viene programmata una revisione a distanza di due anni dalla diffusione in considerazione anche di nuovi materiali e tecniche in grado di modificare il punto di vista della preparazione su quanto oggi si ritiene appropriato DEFINIZIONI 1 L odontoiatria protesica quella branca dell odontoiatria che si occupa del ristabilimento e del mantenimento delle funzioni orali del benessere dell aspetto e della salute del paziente per mezzo del restauro dei denti naturali e o della sostituzione dei denti mancanti e dei tessuti orali contigui con sostituti artificiali 2 La protesi fissa quella parte dell odontoiatria protesica che si occupa del restauro e o della sostituzione dei denti con elementi artificiali che non possono essere rimossi dalla bocca 3 La protesi rimovibile
54. cata la posizione intermascellare I denti artificiali anteriori dovrebbero essere provati nella bocca per verificarne la dimensione il colore la posizione la fonetica e l accettazione da parte del paziente L aspetto della protesi parziale rimovibile dovrebbe essere soddisfacente sia per il paziente sia per il dentista Quando l estetica l esigenza primaria pu essere utile la presenza di un parente o di un amico del paziente durante l appuntamento per la prova INSERIMENTO INIZIALE DELLA PROTESI Le basi delle protesi ed il congiuntore principale dovrebbero essere controllati con una pasta rivelatrice per identificare le zone di pressione non desiderabili Le strutture delle protesi parziali rimovibili devono essere interamente alloggiate sulle strutture di supporto prima di verificare l occlusione A tale scopo pu essere utile un breve uso della protesi prima della verifica L occlusione pu avere bisogno di aggiustamenti per ottenere i contatti pianificati in posizione di massima intercuspidazione e nelle escursioni laterali Istruzioni verbali o scritte per le cure a casa insieme a dimostrazioni sono raccomandate RACCOMANDAZIONI Successivamente alla presa dell impronta sono necessarie delle prove per valutare l adattamento della struttura metallica Vaccuratezza del montaggio sull articolatore i denti artificiali selezionati e la loro disposizione Livello C Nell inserire la protesi finita assic
55. chirurgia e ai limiti della riabilitazione protesica prima dell intervento di exeresi del tumore livello B E indispensabile che il paziente radiotrattato venga seguito con maggiore frequenza per mantenere alta la motivazione all igiene domiciliare unica reale forma di prevenzione verso gli effetti collaterali della terapia livello B Per i difetti acquisiti del mascellare superiore il principale fattore di successo della riabilitazione protesica lo sfruttamento della parete laterale del difetto stesso opportunamente preparata chirurgicamente livello B Per i difetti acquisiti del mascellare inferiore il principale fattore di successo nella riabilitazione protesica lo sfruttamento della residua mobilit linguale attraverso una diminuzione della dimensione verticale di occlusione e un ispessimento protesico del palato livello B BIBLIOGRAFIA Beumer J Brady F Dental management of the irradiated patient Intl J Oral Surg 7 208 1978 Curtis TA Treatment planning for intraoral maxillofacial prosthetics for cancer patients J Prosthet Dent 18 70 1967 Daly TE Drane JB Manegement of dental problems in irradiated patints Houston 1972 The University of Texas Desjardins R Early rehabilitation management of the maxillectomy patient J Prosthet Dent 38 31 1 1997 Fine L Color and its application in maxillofacial prosthetics J Prosthet Dent 39 188 1978 Lockart P Sonis S alteration in
56. cobs MS Windler AS An investigation of dental luting agent solubility as a function of the marginal gap J Prosthet Dent 1991 65 436 42 e Jost Brnkmann PG Rabe H Miethke RR Materials properties of zinc phosphate cements after delayed setting on refrigerated slabs Fortschr Kieferorthop 1989 50 1 11 e Kern M Schaller H G Strub JR Marginal fit of restoration before and after cementation in vivo Int J Prosthodont 1993 6 585 91 e Knopp FR Esthetic principies for full crown restorations Part III Final cementation J Esthet dent 1996 8 2 51 57 e Leevailoj C Platt JA Cochran MA Moore BK In vitro study of facture incidence and compressive fracture load of all ceramic crowns cement ad with resin modified glass ionomer and other luting agents J Prosthet Dent 1998 80 699 707 e MargeritJ Cluzel B Leloup JM Nurit J Pauvert B Terol A Chemical characterization of in vivo aged zins phosphate dental cements J Mat Sci Mat Med 1996 7 623 8 e Martin R Paul SJ Luthy H Scharer P Dentin bond strength of Dyract Cem Am J Dent 1997 10 28 32 e Matsumura H Kato H Atsuta M Schear bond strength to feldspathic porcelain of two luting cements in combination with three surface treatments J Prosthet Dent 1997 78 511 7 e Mausner IK Goldstein GR Georgescu M Effect of two dentinal desensitizing agents on retentation of complete cast coping using four cement J Prosthet Dent 1996 75 129 34 e Mojon P Hawbolt EB MacEntee ML
57. cumento finale relativo alla protesi fissa alla protesi mobile alla protesi telescopica alla protesi su impianti osteointegrati e alla protesi maxillo facciale limitandosi a quei processi in cui vi una variabilit tra i diversi operatori nel modo di affrontare la pratica clinica e mirando ad identificare quegli interventi in grado di garantire i migliori risultati possibili per la salute dei pazienti Questa bozza stata ulteriormente sviluppata integrata e discussa ufficialmente dalla Giuria in un secondo incontro svoltosi nel novembre 1999 a Bologna Il testo definitivamente approvato dall Assemblea dei Soci Attivi dell A I O P nel dicembre 1999 stato quindi sottoposto alla valutazione di due revisori esterni a cui non stato richiesto un giudizio sul contenuto specifico delle raccomandazioni ma solamente un parere sulla chiarezza e completezza espositiva del testo Comitato promotore CONSIGLIO DIRETTIVO A L O P Presidente Dott Mauro Fradeani Presidente Eletto Dott Dario Castellani Tesoriere Dott Maurizio Zilli Dirigente sezione odontotecnica Sig Giancarlo Barducci Dirigente Eletto sezione odontotecnica Sig Luca Dondi Consiglieri Prof Dott Adriano Bracchetti Dott Stefano Centini Dott Massimo Fuzzi Dott Stefano Gracis Giuria della Consensus Conference Presidente Dott S Centini Libero Professionista Dirigente I livello U O Clinica Odontoiatrica Azienda Ospedaliera Umberto I
58. da parte degli elementi anteriori Livello B Attualmente questo tipo di occlusione trova esclusiva applicazione in protesi totale anche se viste le difficolt tecniche nel lato bilanciante si considera sufficiente il contatto reciproco tra un solo molare superiore e uno inferiore Livello B BIBLIOGRAFIA valida per tutte le raccomandazioni dei rapporti occlusali tra le arcate dentarie e Ash MM Ramfjgord SP Occlusion 4h ed Philadelphia WB Saunders 1995 e Bauer A Gutowski A Gnatologia Introduzione teorica e pratica Piccin editore Padova 1984 e Bell WE Temporomandibular disorders Classification diagnosis management ed 3 Year Book Medical Publishers Chicago 1990 e Calandriello M Carnevale G Ricci G Parodontologia La protesi nella malattia parodontale a cura del Dott G Di Febo Pag 549 Editrice CIDES ODONTO Edizioni internazionali 1986 Celenza FV The centric position replacement and character J Prosthet Dent 1973 30 591 8 Dawson PE Evaluation diagnosis and treatment of occlusal problems Mosby Year Book 1989 Guichet N Occlusione Piccin editore Padova 1974 Hupfauf L La Protesi Totale USES Edizioni Scientifiche Firenze 1991 Lundeen HC Shryock EF Gibbs CH An evaluation of mandibular border movements their character and significance J Prosthet Dent 1978 40 442 52 McNeill C Temporomandibular disorders guidelines for classification assessment and management Quintessence Publi
59. della resina autopolimerizzante stabile portata in sito con la tecnica polvere liquido Attraverso il suddetto accorgimento si evita che la resilienza dei tessuti molli sospinga e modifichi la collocazione della base in resina IMPRONTA DI POSIZIONE Viene eseguita utilizzando il gesso Con il materiale applicato sui valli e sulle corone primarie viene rilevata in modo inequivocabile la posizione della base ovverosia dei tessuti molli rispetto alla posizione delle singole cappette primarie Si preferisce il gesso come materiale per l impronta di posizione poich la sua durezza facilita il riposizionamento nel caso in cui qualche ancoraggio rimanga sul moncone protesico Una volta sviluppato il modello questo verr rimontato in articolatore in base alla nuova registrazione occlusale ed il tecnico proceder quindi alla rifinitura delle cappette primarie ed alla costruzione delle strutture secondarie PROVA DELLA STRUTTURA SECONDARIA Una volta realizzata la fusione sar necessario controllare che non si siano evidenziati errori nell impronta di posizione precedentemente eseguita Pertanto la struttura secondaria dovr rapportarsi alle cappette primarie con la stessa precisione riscontrabile sul modello di posizione Nel caso in cui la protesi sia costruita con superfici occlusali in oro sar possibile verificare il rapporto mandibolo cranico precedentemente registrato altrimenti nel caso sia prevista l applicazione di porcellana o di altr
60. diagnosis management ed 4 Year Book Medical Publishers Chicago 1990 e Benn DK A review of the reliability of radiographic measurements in estimating alveolar bone changes J Periodontol 17 14 21 1990 e Calandriello M G Carnevale G Ricci Parodontologia Editrice CIDES ODONTO Edizioni internazionali 1986 e Calandriello M G Carnevale G Ricci Parodontologia Il trauma da occlusione e la sua terapia mediante molaggio selettivo a cura del Dott G Di Febo Editrice CIDES ODONTO edizioni internazionali p 549 1986 e Celenza FV The centric position replacement and character J Prosthet Dent 30 591 8 1973 e Celenza FV Occlusal morphology 3 ed quintessenze Chicago 1980 e Chiche G Pinault A L estetica nella protesi fissa anteriore Cap 3 pag 53 73 Cap 9 pag 177 197 Resch Editrice 1995 e Clark GT Seligman DA Solberg WK Pullinger AG Guidelines for the treatment of temporomandibular disorders J Craniomandib Disord Facial Oral Pain 4 80 8 1990 e Dawson PE A classification system for occlusions that relates maximal intercuspation to the position and condition of the temporomandibular joints J Prosthet Dent 75 60 6 1996 e Dawson PE New definition for relating occlusion to varying conditions of the temporomandibular joint J Prosthet Dent 74 619 27 1995 e Dawson PE Position paper regarding diagnosis management and treatment of temporomandibular disorders J Prosthet Dent 81 174 8 1999 e Da
61. e di un piano per iscritto eventualmente in forma di lettera Appendice I con una chiara esposizione dei costi serve ed evitare possibili malintesi Una copia del piano deve essere tenuta insieme alla cartella del paziente Il piano di trattamento pu includere consigli per il mantenimento risultati e rischi previsti le varie opzioni di follow up futuro il numero e la frequenza dei controlli Il piano pu altres fornire una prognosi e una stima della durata presunta dei lavori ricostruttivi effettuati Il piano di trattamento deve inoltre fornire una stima accurata dei probabili costi immediati e a lungo termine nonch le scadenze e le modalit di pagamento Sul documento deve essere riportata anche la durata della sua validit Un piano di trattamento scritto particolarmente adatto per i trattamenti lunghi o complessi mentre pu essere superfluo per gli interventi semplici e di mantenimento APPENDICE I Dati suggeriti da inserire nella lettera al paziente e Nome e indirizzo del dentista nome del paziente Data del consulto Riassunto del problema principale esposto dal paziente Riassunto delle valutazioni delle indagini radiografiche e degli esami eseguiti Opzioni di trattamento discusse Descrizione dei vantaggi e degli svantaggi del relativo trattamento Il trattamento proposto diviso in fasi con il costo di ciascuna fase Descrizione dei termini di accordo Descrizione del mantenimento Prognosi Richiesta di firmare una copia della lett
62. e le fasi successive non dunque da considerarsi eccessiva ANAMNESI STOMATOLOGICA Le cure dentarie passate del paziente e il suo modello di frequentazione del dentista possono fornire un indicazione della sua probabile attitudine futura a sottoporsi ad altri trattamenti e a mantenere una certa salute orale Questo non significa per che il paziente non possa modificare le sue attitudini e il suo stile di vita Pertanto prima di intraprendere un programma di trattamento intensivo su un paziente la cui storia evidenzia una scarsa salute orale opportuno prevedere un idoneo periodo di monitoraggio onde consentire al paziente di dimostrare il proprio impegno ad abbandonare le cattive abitudini Se il paziente parzialmente edentulo occorre ottenere le informazioni su come e quando si verificata la perdita dei denti I particolari dei sintomi associati alla passata perdita dei denti possono inoltre fornire informazioni riguardo la natura delle precedenti affezioni dentarie Occorre altres accertare le eventuali esperienze e l atteggiamento del paziente riguardo le protesi dentarie come anche la determinazione dei motivi che hanno dato origine alla richiesta di protesi inoltre importante esaminare a fondo la natura e la storia del problema attuale del paziente Anche in questo caso bene utilizzare domande di tipo aperto con lo scopo di raccogliere quante pi informazioni possibile su come il paziente percepisce il proprio proble
63. e sia gli aspetti funzionali biologici estetici e prognostici nonch l osservazione della risposta alle istruzioni riguardo l igiene orale Possono esserci anche dei casi in cui la prognosi di taluni aspetti del trattamento incerta nel qual caso buona norma interrompere il trattamento ed analizzare i progressi dopo qualche tempo In generale si pu affermare che una verifica sistematica dei progressi compiuti auspicabile in qualsiasi ciclo di cura in questo modo possibile verificare il successo o l insuccesso del piano di trattamento e l efficacia del trattamento stesso rilevarne le carenze individuarne i motivi e adottare le misure correttive Flow chart del trattamento protesico Esame obiettivo Richiesta del paziente Funzione Anamnesi medica indagini cliniche esami Comfort e stomatologica X ray Diagnosi Decisione iniziale 1 see quali denti devono essere estratti Terapia di emergenza 2 quali delle richieste del paziente possono essere soddisfatte Obiettivo desiderabile Piano di trattamento iniziale Terapia iniziale Motivazione del paziente alla salute orale Scaling levigatura radicolare Estrazioni Provvisori Splintaggio Endodonzia Aggiustamento occlusale Rivalutazione 1 Definizione dell obiettivo Fase dei trattamenti correttivi Estetica Costo economico Fase dei trattamenti correttivi Pianificazione della Endodonzia Terapia I fase Endodonzia I fase correttiva Conserva
64. ecnico durante tutte le fasi del trattamento Alla base della comunicazione vi il progetto protesico clinico la registrazione occlusale le varie osservazioni cliniche funzionali biologiche estetiche e le richieste specifiche del paziente Un analisi dei modelli studio correttamente montati della ceratura diagnostica come anche materiale fotografico eventualmente disponibile possono enormemente facilitare la comunicazione Si consiglia nei casi complessi di duplicare i modelli studio ed avere un modello duplicato dalla ceratura CARATTERISTICHE DELLA PROTESI La protesi dovrebbe essere e quanto pi semplice e conservativa possibile ma in grado di soddisfare i requisiti fisici e meccanici e funzionali richiesti e in grado di migliorare la funzionalit e i rapporti occlusali riducendo al minimo il carico negativo e in grado di promuovere una risposta dei tessuti ottimale e un efficace mantenimento dell igiene orale PROGETTO PROTESICO CLINICO Il progetto protesico clinico deve indicare Elementi interessati Tipo di protesi Materiali da utilizzare Richieste funzionali Richieste estetiche dell Odontoiatra e del paziente Eventuali esigenze del paziente Nell ipotizzare il progetto protesico clinico vanno presi in considerazione il rapporto corona radice la lunghezza dello spazio edentulo il piano occlusale il profilo emergente ed il contorno del restauro va fatta inoltre un analisi del rapporto dento gengivale sia d
65. ecutore Livello C BIBLIOGRAFIA Amsterdam M Periodontal prosthesis twenty five years in retrospect Alpha Omegan 67 8 52 1974 Gordon T Telescopic reconstruction an approach to oral rehabilitation J A D A 72 97 105 1966 Heners M Me technische Untersuchungen ber die mechanische Festigkeit der Konuskronen Die Zahntechnick M 29 Z rich 1973 K rber K H Konuskoronen ein physikalisch definiertes Teleskopsystem Deutsch Zahnarztl Z 23 1968 K rber K H Konuskoronen teleskope einfuerung in klinik und technik Dr Alfred Huetig Verlag GmbH Heidelberg 1971 Ogata K Okunishi M Miyake T Longitudinal study on forces trasmitted from denture base to retainers of lower distal extension removable partial dentures with conus crown telescopic system J Oral Rehabil 20 69 77 1993 Ogata K Watabe N Logitudinal study on torque trasmitted from denture base to an abutment tooth of lower distal extension removable partial dentures with conus crown telescopic system J Oral Rehabil 20 341 348 1993 Ogata K Ishii A Shimizu K Watabe N Longitudinal study on occlusal force distribution in lower distal extension removable partial dentures with conus crown telescopic system J Oral Rehabil 20 385 392 1993 Ohkawa S Okane H Nagasawa T Changes in retention of various telescope crown assemblies over long term use J Prosth Dent 64 153 8 1990 Pezzoli M Rossetto
66. el supporto e della stabilit Il minimo aumento di tempo della fase chirurgica e la possibilit di impiego anche in caso di radioterapia sono altri fattori favorevoli al loro utilizzo Il supporto dipende inoltre dall estensione della cresta residua DIFETTI FACCIALI La riabilitazione dei difetti facciali rappresenta una sfida veramente difficile per il protesista Quattro sono i motivi delle difficolt inadeguata disponibilit di materiali tessuto di supporto protesico mobile difficolt di ritenzione rifiuto psicologico del paziente Il miglior risultato possibile dipende sempre da un adeguata programmazione chirurgo protesica Prima dell intervento di exeresi fondamentale l impronta della parte anatomica malata per avere poi la possibilit di modellare la protesi come l originale Il chirurgo deve avere come obiettivo principale non solo la rimozione della parte malata ma anche la preparazione del sito ricevente In particolare per le protesi auricolari quando possibile importante conservare il trago e rendere pi piatta possibile la superficie circostante Per le protesi nasali importante la rimozione completa delle strutture osteo cartilaginee comprese le ossa nasali Per le protesi oculari la rimozione del globo e delle palpebre deve essere completa E sempre auspicabile il collocamento di innesti di cute in particolare nelle zone di confine tra mucosa e cute al fine di prevenire formazioni cicatr
67. ella stabilit Questo particolarmente evidente nei casi di difetti laterali in creste edentule in cui si persa l integrit dell arco mandibolare La perdita di sostanza del corpo linguale influisce notevolmente sulla funzionalit dell intero apparato masticatorio La mobilit residua della lingua deve essere valutata attentamente Per migliorare la funzionalit masticatoria necessario modificare la posizione del palato ispessendolo opportunamente in modo da migliorare il suo contatto con il dorso linguale Anche la dimensione verticale d occlusione deve essere modificata essa deve essere ridotta sacrificando l aspetto estetico ma migliorando la funzionalit masticatoria DIFETTI MASCELLARI La riabilitazione protesica dei difetti acquisiti del mascellare superiore strettamente correlati ad alcuni accorgimenti chirurgici Se questi sono realizzati durante la rimozione del tumore la prognosi protesica estremamente favorevole sia sotto il profilo estetico che funzionale La ricostruzione chirurgica del difetto ancora oggi molto meno importante sia per i buoni risultati ottenibili in questa sede da una protesi sia per l elevata recidiva di questi tumori che per questa ragione devono essere monitorati attentamente La ritenzione della protesi otturatoria definitiva dipende dalla presenza di dentatura residua dalla possibilit di inserire impianti e dalla preparazione chirurgica della parete laterale del difetto
68. ema attuale del paziente consentire un ritorno di salute per il paziente offrire il massimo di probabilit di beneficio a lungo termine valutare la prognosi compresi gli eventuali effetti secondari e complicazioni ridurre al minimo i rischi di fraintendimento e di possibili contenziosi legali favorire un rapporto continuativo di fiducia con il paziente facilitare la cura programmata il mantenimento e controlli regolari essere efficace ed efficiente soddisfare le esigenze e le aspettative purch realistiche del paziente La prognosi un opinione o un giudizio sulle prospettive di successo della terapia e del restauro quindi una previsione di probabili risultati Una buona igiene orale il controllo della placca controlli periodici ed una terapia di mantenimento influiscono positivamente sulla dentizione naturale e sulla longevit del restauro Risultati a lungo termine e biologici e funzionali e meccanici e estetici RACCOLTA DEI DATI E VALUTAZIONE Raccogliere dati attraverso un colloquio ed opportuni esami indispensabile per poter pianificare un trattamento e determinare la sequenza degli interventi clinici pi appropriati al fine di conseguire gli obiettivi terapeutici concordati con il paziente dall analisi di questi dati si effettua una diagnosi che riconosca e definisca il problema o i problemi del paziente Le informazioni raccolte vanno registrate in una cartella clinica Questa procedura consente di formulare l
69. enzione eguaglia la spinta espulsiva Attrito A e spinta S si equivalgono e si annullano Il sistema come detto definito labile cos come un peso che giaccia su un piano inclinato al limite dello scivolamento In tale condizione di labilit occorre in realt esercitare una forza per superare l inerzia iniziale tale forza chiamata spunto Il superamento dell inerzia iniziale spunto l unico valore costante che prescinde dalle forze di inserimento ed infine uno dei maggiori responsabili della ritenzione nelle protesi telescopiche ad accoppiamento conico Per la definizione dell angolo limite occorre conoscere il coefficiente d attrito della lega impiegata Se venisse utilizzata una lega vile con coefficiente d attrito f 0 2 l angolo limite sarebbe equivalente a circa 22 e tale dovrebbe essere l angolo conico Un angolo conico di 12 con la stessa lega comporterebbe una ritenzione pari al 30 delle forze di inserzione con la possibilit di superare valori di maneggevolezza clinica RACCOMANDAZIONI La protesi telescopica liberamente rimovibile si basa su specifici principi meccanici e fisici la cui conoscenza deve essere scontata nel momento in cui si scelga tale tipo di soluzione pena il fallimento Livello B La scelta del sistema di ritenzione condizionata al grado di ritenzione desiderato Livello B Nella scelta del sistema di ritenzione occorre considerare le possibilit e la capacit tecnica dell es
70. era se il paziente desidera procedere CONSENSO INFORMATO Prima di iniziare un trattamento su un paziente necessario ottenerne il valido consenso Perch il consenso sia valido occorre esporre al paziente lo scopo la natura i possibili effetti collaterali i rischi e le probabilit di successo del trattamento stesso non dimenticando di proporre le alternative possibili Quando un paziente accetta di iniziare un piano di trattamento deve esserci con il dentista un accordo chiaro che definisca gli scopi e la natura del trattamento le responsabilit del paziente i costi e il livello di impegno richiesto per garantirne la riuscita Anche se l accordo pu essere verbale o implicito comunque prudente ottenere un consenso scritto a beneficio di una maggiore chiarezza per entrambe le parti Il paziente deve essere consapevole di cosa sta sottoscrivendo e il consenso deve essere dato in piena libert Il consenso pu essere dato da un adulto di almeno 18 anni di et in possesso delle proprie facolt mentre in caso di minori necessario il consenso dei genitori Il consenso legato alla capacit di comprensione e di elaborazione di un giudizio chiaro ed equilibrato Se il piano di trattamento viene modificato le modifiche e le relative implicazioni devono essere spiegate chiaramente al paziente dal quale occorre ottenere il consenso prima di effettuare il trattamento stesso RACCOMANDAZIONI Le informazioni raccolte durante il c
71. eriferico I pazienti per i quali sono state pianificate delle overdenture dovrebbero essere informati che le overdenture possono essere meno stabili e ritentive delle protesi parziali o totali rimovibili Il trattamento endodontico di un pilastro overdenture solitamente necessario in modo che il dente possa essere sufficientemente ridotto per permettere un posizionamento esteticamente accettabile del dente artificiale e per impedire impropri stress laterali Quando sono disponibili i canini sono i denti pi desiderabili per il supporto delle overdenture Anche se i dispositivi per la ritenzione sono capaci di aumentare la ritenzione delle overdenture possono non essere necessari per un trattamento di successo del paziente Le overdenture dovrebbero essere considerate solamente se il paziente pu ottenere e mantenere una soddisfacente igiene orale importante educare il paziente ad un adeguato mantenimento dei denti e della protesi Il paziente dovrebbe pulire quotidianamente i denti sotto la protesi e fare una fluoroprofilassi RACCOMANDAZIONI I suggerimenti nutrizionali dovrebbero essere parte del trattamento per molti pazienti con protesi totali Livello B Valutare attentamente la forma dell arcata e della cresta le estensioni retromiloioidee e la posizione della lingua per determinare la prognosi di un trattamento che prevede una nuova protesi Livello B Quando possibile mantenere dei denti naturali da usare come p
72. erlags GmbH Berlin Chicago London Sao Paulo e Tokio 1987 Nemetz EH Seibly W The use chemical agents in gingival retraction Gen Dent 1990 March April 104 Nishigawa G Sato T Suenaga K Minagi S Efficacy of tray adehesives for the adhesion of elastomer rubber impression materials to impression modeling plastics for border molding J Prosthet Dent 1998 79 140 4 Panichuttra R Jones RM Goodacre C Munoz CA Moore BK Hydrophylic poly vinylsiloxane impression materials Dimensional accuracy wettability and effect on gypsum hardness J Prosthet Dent 1991 4 240 Purk JH Willis MG Tira DE Eick D Hung SH The effects of different storage conditions on polyether and polyvinylsiloxane impressions J Am Dent Assoc 1998 129 1014 21 Ramadan Fa El Sadeek M Hassanein ES Histopathologic response of gingival tissues to Hemodent and aluminium chloride solutions as tissue displacement materials Egypt Dent J 1973 19 35 Ramadan FA Harrison JD Literature Review of the effectiveness of tissue displacement materials Egipt Dent J 1970 16 271 Rios MdP Morgano SM Stein RS Rose L Effects of chemical disinfectant solutions on the stability and accuracy of thedental impression complex J Prosthet Dent 1996 76 8 14 Rueda LJ Sy Munoz JT Nailor WP Goodacre CJ Swartz ML The effect of using custom or stock trays on the accuracy of gypsun casts In J Prosthodont 1996 9 367 73 Schwartz RS Hensley DH Bradley DV Immersion disinfecti
73. errori significativi RACCOMANDAZIONI Il materiale scelto per le registrazioni occlusali deve essere dimensionalmente stabile una volta indurito o passato allo stato solido quando indicato vanno utilizzate basi di registrazione preformate in laboratorio Livello B La registrazione della posizione di massima intercuspidazione P M I indicata qualora si adotti un approccio conformativo Livello B La registrazione della posizione mandibolare in relazione centrica R C indicata qualora si adotti un approccio riorganizzato lo schema occlusale necessita di modifiche Livello B La registrazione delle relazioni occlusali funzionali indicata in base al numero alla posizione e all eventuale funzione di guida dei denti da restaurare Livello B BIBLIOGRAFIA e Ash MM Ramfjgord SP Occlusion 4h ed Philadelphia WB Saunders 1995 e Bauer A Gutowski A Gnatologia Introduzione teorica e pratica Piccin editore Padova 1984 e Bell WE Temporomandibular disorders Classification diagnosis management ed 3 Year Book Medical Publishers Chicago 1990 e Breeding LC Dixon DL Accuracy of three interocclusal recording materials used to mount a working cast J Prosthet Dent 1994 71 265 70 e Breeding LC Dixon DL Compression resistance of four interocclusal recording materials J Prosthet Dent 1992 68 876 8 e Calandriello M Carnevale G Ricci G Parodontologia La protesi nella malattia parodontale a cura del
74. esi su impianti dovrebbe essere stabilita come alternativa alla terapia protesica convenzionale Il trattamento protesico deve essere pianificato prima della chirurgia implantare per determinare la localizzazione il numero e la posizione degli impianti da inserire A tal fine pu essere utile montare in articolatore i modelli di studio La posizione e il numero degli impianti devono essere programmati in base alle necessit funzionali ed estetiche del paziente Il tipo la dimensione e la lunghezza dell impianto da inserire in un paziente devono essere selezionati in relazione alla qualit ed alla quantit di tessuto osseo residuo ed alla documentazione scientifica disponibile che ne convalidi l impiego in quella determinata situazione clinica PROGNOSI Il paziente dovrebbe essere informato sui benefici i rischi il tempo necessario il costo del trattamento ed i trattamenti alternativi Ogni disfunzione sistemica deve essere riconosciuta e valutata in relazione al successo dell impianto dentale I materiali utilizzati per gli impianti devono essere biocompatibili Il materiale con la pi ampia documentazione il titanio commercialmente puro Non vi sono dati univoci sul materiale da impiegare per i pilastri transmucosi In rapporto alla situazione di una protesi tradizionale con appoggio tissutale la presenza degli impianti osteointegrati ha la tendenza di rallentare il riassorbimento dell osso alveolare I denti sostitutivi non do
75. esta tecnica la durata della stessa Anche se modellazione e colorazione raggiungono un risultato accettabile grazie al corretto lavoro del protesista rimane ancora il problema dell immobilit protesica I muscoli mimici e masticatori contraendosi durante la loro normale funzione evidenziano la presenza di parti artificiali Questo rappresenta uno dei principali motivi di rifiuto psicologico da parte del paziente FOLLOW UP Il paziente al quale viene diagnosticata una lesione tumorale al distretto cervico facciale deve essere informato per iscritto Le informazioni legate alla riabilitazione protesica devono essere fornite al paziente al momento della diagnosi e prima dell intervento chirurgico esse riguardano principalmente i limiti funzionali ed estetici della protesi Se il paziente consapevole di questi limiti egli accetter di buon grado il risultato ottenibile con i mezzi attuali I controlli periodici hanno il triplice scopo di monitorare la sede del difetto controllare lo stato di salute delle strutture residue denti mascellari lingua sottoposte a carichi eccessivi o danneggiate dalla radio o chemioterapia mantenere alta la motivazione all igiene domiciliare del paziente Ogni qualvolta si presenti la necessit di un intervento di adattamento della protesi questo deve essere accurato e tempestivo RACCOMANDAZIONI E indispensabile fornire al paziente tutte le informazioni relative all esito della
76. esti fattori fisici permettono alla pressione atmosferica di funzionare come un fattore determinante nella ritenzione delle protesi totali Le zone del portaimpronte che possono esercitare un eccessiva pressione sull area delle basi protesiche dovrebbero essere scaricate prima di prendere l impronta MODELLI Le impronte delle protesi totali dovrebbero essere boxate prima di colare i modelli originali Il gesso di tipo II ha propriet fisiche adatte ai modelli delle protesi totali I modelli delle protesi totali dovrebbero avere dei limiti chiari e ben definiti RACCOMANDAZIONI Le impronte delle arcate edentule dovrebbero registrare la forma dei tessuti sani a riposo necessario condizionarli o permettere un completo recupero dei tessuti Livello B Assicurarsi di avere la massima copertura ed il contatto intimo dell area della base della protesi per ottenere il corretto supporto e una ritenzione adeguata della protesi totale Ricoprire soprattutto le zone anatomiche che resistono pi efficacemente alle alterazioni da riassorbimento Livello B REGISTRAZIONI INTERMASCELLARI I metodi per registrare i rapporti intermascellari includono 1 registrazioni interocclusali 2 dispositivi meccanici 3 prove fonetiche 4 radiografie cefalometriche I dispositivi per la registrazione meccanica sono pi accurati quando a il controllo neuromuscolare buono b le creste residue sono ampie c itessuti molli non s
77. f provisional restorations to develop and achieve esthetic expectations Int J Periodont Rest Dent 9 2 123 1989 e Tjan AHL Tjan AH Grant BE Marginal accuracy of temporary composite crowns J Prosthet Dent 1990 63 639 e Tian AHL Castelnuovo J Shiotsu G Marginal fidelity of crowns fabricated from six proprietary provisional materials J Prosthet Dent 1997 77 482 5 e Wang RL Moore BK Goodacre CJ Swartz ML Andres CJ A comparison of resins for fabricating provisional fixed restorations Int J Prosthodont 1989 2 173 e Yannikakis SA Zissis AJ Polyzois GL Caroni C Color stability of provisional resin restorative materials J Prosthet Dent 1998 80 533 9 e Yuodelis R A et Faucher R Provisional restoration an integrated approach to periodontics and restorative dentistry Dental Clinics of North America 24 285 303 1980 PROVA DEL MANUFATTO PROTESICO FISSO SCOPO Confermare l accettabilit clinica della protesi fissa completata o parzialmente ultimata in termini di e Adattamento interno Adattamento marginale Stabilit Contatti e rapporti con i denti adiacenti antagonisti e con i tessuti parodontali Contatto degli elementi intermedi con la sella Forma e funzione Qualit estetiche Accettazione del paziente PRINCIPI e Prima di un appuntamento per l applicazione in prova opportuno ispezionare accuratamente la protesi insieme ai modelli ed eventualmente all impronta dei denti preparati per accertare c
78. g cement space on cementation of artificial crown J Prosthet Dent 1994 71 560 4 CONTROLLO INIZIALE DOPO LA CEMENTAZIONE SCOPO Individuare gli eventuali problemi e valutare dolori o disturbi postoperatori che possono insorgere entro alcune settimane dalla cementazione PROCEDURA Durante il controllo iniziale opportuno prestare particolare attenzione agli eventuali sintomi e considerazioni espresse spontaneamente dal paziente Anche in questo ambito opportuno valutare con particolare attenzione e L adattamento marginale e I contatti e i rapporti con i denti adiacenti e antagonisti e con i tessuti parodontali e La funzione occlusale Una particolare cura va inoltre riservata all esame della risposta tissutale iniziale e all efficacia dell igiene orale mantenuta dal paziente in relazione alla protesi fissa Ove indicato opportuno procedere alle necessarie correzioni ed alla rifinitura e lucidatura delle superfici Ove indicato opportuno fornire ulteriori consigli e istruzioni sulle norme di igiene orale da adottare CONTROLLI PERIODICI I controlli periodici post installazione dovrebbero essere una parte essenziale della terapia in protesi fissa Una diagnosi precoce dei potenziali problemi pu impedire il fallimento dei restauri Tali controlli dovrebbero nel tempo comportare l esecuzione di esami radiografici che comprendano bite wings e periapicali ed inoltre valutazioni parodontali Per monitorare le prestazio
79. gini negative residue La scelta del colore va preferibilmente effettuata nella fase preoperatoria per ridurre al minimo gli eventuali errori derivanti da affaticamento oculare disidratazione dei denti e apparenti viraggi del colore in seguito all asportazione di tessuti dentali I dettagli relativi a caratteristiche quali le aree di opacit e traslucentezza le incrinature e gli eventuali effetti di colorazione speciali dovrebbero essere annotati nella fase di scelta del colore Alla scelta del colore dovrebbero partecipare il paziente e se possibile l odontotecnico che realizzer la protesi RACCOMANDAZIONI Si concorda sull importanza della comunicazione con il Laboratorio Odontotecnico durante tutte le fasi del trattamento Livello A La comunicazione deve fornire il progetto protesico clinico e tutti gli elementi utili per lo svolgimento tecnico del lavoro protesico Livello B BIBLIOGRAFIA e Chiche Gerard Pinault Alain L estetica nelle protesi fisse anteriori Resch Editrice srl Verona 1995 Cap 6 p 115 142 e Drago Carl J Clinical and laboratory parameters in fixed prosthodontic treatment The Journal of Prosthetic Dentistry 1996 Vol 76 n 3 233 238 e Goodacre J Computer imaging its practical application J Am Dent Assoc 1991 122 41 44 e Materdomini D Communicate visually with your laboratory J Am Acad Cosmet Dent 1994 1 32 34 e Martin D The dental technologist s role in the clinical team In
80. gio primario e la protesi secondaria si realizza attraverso diversi fenomeni fisico meccanici I principali sono frizione data dall attrito delle superfici metalliche perfettamente contrapposte che scorrono l una sull altra attrito radente adesione dovuta all unione intima di superfici metalliche a contatto pressione negativa che si realizza nella rimozione di una struttura metallica da un altra quando le pareti siano perfettamente combacianti tra loro L effetto per altro favorito dalla presenza di saliva SISTEMA TELESCOPICO CON RITENZIONE TRAMITE DISPOSITIVI ACCESSORI La constatazione che corone telescopiche possono incorrere in una perdita di ritenzione ha portato alla ricerca di numerosi meccanismi ausiliari che attivati all occorrenza siano in grado di ripristinare la corretta funzionalit Uno dei dispositivi pi frequentemente utilizzati il Pressomatic M taux Pr cieux Neuchatel Svizzera Questo viene in effetti ritenuto particolarmente affidabile presentando il grande vantaggio di permettere il controllo della pressione sulla sfera ovverosia l entit della ritenzione opportuno sottolineare comunque che i sistemi ausiliari di ritenzione dovrebbero essere impiegati senza rinunciare ai canoni della precisione se il manufatto non incorre in cadute dei valori ritentivi viene meno di fatto la necessit del loro utilizzo Tuttavia essi restano indicati quando si desideri fornire un pi sicuro grado di ritenzi
81. gistri i tessuti dentali preparati e i tessuti molli limitrofi sono opportuni determinati pre requisiti Pre requisiti per una buona impronta e Tessuti parodontali sani e Preparazioni dentali adeguate e Conoscenza dei materiali da impronta e Tecniche di presa di impronta corrette Una facile lettura delle zone marginali e trans marginali si ottiene solo quando il materiale da impronta supera il margine della preparazione e questo in caso di preparazioni intrasulculari ottenibile con una retrazione verticale ed orizzontale della gengiva libera La retrazione permette una buona impronta un modello preciso e leggibile un manufatto con chiusura marginale adeguata ed un corretto profilo emergente Materiali e Un materiale da impronta deve essere selezionato perch le sue propriet chimiche fisiche e di lavorabilit sono le pi indicate per i problemi clinici che si stanno affrontando e I materiali da impronta utilizzati dovrebbero risultare conformi alle norme ADA American Dental Association ed essere usati in accordo con le istruzioni del produttore e Una volta induriti tutti i materiali da impronta devono essere in grado di sopportare le procedure di decontaminazione pi efficaci Portaimpronte Quando si usano degli elastomeri da impronta un portaimpronte individuale ad arcata intera potrebbe facilitare la presa dell impronta soprattutto perch permette uno spessore controllato del materiale I portaimpronte standard ed i
82. grado di e Registrare in modo rapido e preciso i dettagli delle superfici dentali occlusale e assio occlusale e Garantire un tempo di lavorazione sufficiente per il corretto posizionamento della mandibola offrendo al tempo stesso un rapidissimo passaggio allo stato solido e Essere dimensionalmente stabile e ritagliabile senza deformazioni una volta indurito o passato allo stato solido Nel caso in cui il paziente abbia perduto il sostegno occlusale posteriore e vi siano quindi creste edentule la registrazione occlusale pu essere eseguita correttamente solo con l ausilio di basi di registrazione con valli in cera preformate in laboratorio sul modello su cui si devono adattare successivamente Le basi di registrazione sono utili anche in caso di denti molto mobili TECNICA e Il paziente dovrebbe essere istruito su quello che si sta facendo e Il dispositivo o materiale di registrazione dovrebbe essere posizionato o applicato in modo corretto e La registrazione dovrebbe essere completata entro il tempo di lavorazione consentito dal materiale impiegato e opportuno registrare solo le posizioni dentali e condilari riproducibili e ripetibili e Una volta completato l indurimento del materiale di registrazione opportuno verificare il suo posizionamento e se necessario rifinire la registrazione e Le tecniche adottate per le procedure di rimozione pulizia decontaminazione identificazione e conservazione non dovrebbero introdurre
83. he il lavoro di laboratorio sia stato eseguito in modo soddisfacente e Le valutazioni sull accettabilit della protesi fissa ed eventuali aggiustamenti al momento della prova risultano enormemente facilitate se svolte con l uso di un sistema di ingrandimento e Un materiale rilevatore pu essere usato per individuare eventuali aree di frizione che impediscono alla fusione di alloggiare adeguatamente sui denti preparati e Se necessario la travata metallica va tagliata e preso un indice di saldatura per il laboratorio e Quando si verificano i contatti occlusali indicato l uso di cartine articolari di colori differenti per meglio evidenziare i contatti di centrica e quelli di lateralit e protrusione e Ulteriori istruzioni al laboratorio per eventuali modifiche vanno comunicate per iscritto e Sela protesi fissa risulta insoddisfacente durante l applicazione in prova necessario individuare la causa del difetto prima dell eventuale rifacimento della protesi e La conferma del paziente in merito al confort e all accettazione estetica della protesi fissa dovrebbe essere considerata come un elemento di routine nell ambito della procedura di applicazione in prova RACCOMANDAZIONI E indicato confermare l accettabilit clinica del manufatto protesico prima della cementazione tenendo presenti quelli che sono gli scopi ed i principi della prova fusione e della prova occlusale ed estetica Livello B BIBLIOGRAFIA e
84. i dinamici I contatti occlusali statici si manifestano quando le arcate dentarie sono nella massima intercuspidazione dentale Quando la massima intercuspidazione avviene tra arcate protesizzate dove il rapporto mandibolo cranico sia stato ricercato con la relazione centrica questa prende il nome di occlusione centrica I contatti occlusali dinamici sono quelli che si verificano quando la mandibola in movimento ovvero nei movimenti eccentrici di protrusione e di lateralit Il tipo di contatti dinamici dipende dagli schemi occlusali delle arcate dentarie CONTATTI OCCLUSALI STATICI La qualit del rapporto tra le superfici occlusali dentali svolge un ruolo di preminente importanza nel mantenimento di un occlusione corretta Contatti occlusali in numero elevato sincroni puntiformi di eguale entit e ben distribuiti rappresentano la migliore premessa per la stabilit ed il benessere dell occlusione Ogni singolo elemento dentale inoltre dovrebbe risultare automaticamente stabile nel rapporto con l antagonista anche grazie all ubicazione dei contatti RACCOMANDAZIONE In posizione di massima intercuspidazione che in occlusione centrica comunque fondamentale il massimo numero di contatti dentali tra le arcate Livello B CONTATTI OCCLUSALI DINAMICI SCHEMI OCCLUSALI Per schemi occlusali si intendono il tipo e la quantit di contatti dentali che si verificano quando la mandibola da un rapporto di massima intercu
85. i parziali rimovibili soprattutto se ad estensione distale pu richiedere basi protesiche accuratamente adattate collegate alla struttura Un articolatore a valori semi individuali adatto al montaggio dei denti per la maggior parte delle protesi parziali rimovibili OCCLUSIONE Per un articolazione adeguata l occlusione di una protesi parziale rimovibile dovrebbe essere sviluppata con i denti naturali residui alla corretta dimensione verticale di occlusione Per ottimizzare la funzione masticatoria in presenza di una protesi parziale rimovibile le superfici occlusali dei denti naturali possono avere bisogno di un rimodellamento per uniformarle ad un piano occlusale corretto in caso di estrusioni I contatti sul lato non lavorante sono generalmente indesiderabili per le protesi parziali rimovibili opposte a denti naturali o ad un altra protesi parziale rimovibile Generalmente nessuna parte della protesi rimovibile dovrebbe interferire con il completo contatto occlusale o con i movimenti eccentrici della dentizione naturale residua Prima di essere rimosse dal modello originale le protesi parziali rimovibili possono essere rimontate sull articolatore per un aggiustamento dopo i processi di lavorazione Questa procedura ristabilisce e verifica i contatti occlusali e la dimensione verticale occlusale prefissata I rapporti occlusali statici e dinamici possono comunque essere perfezionati nella bocca del paziente Le dentature portatr
86. i sotto compressione con la posizione delle cappette primarie Livello B Sul modello ottenuto l odontotecnico eseguir la struttura secondaria con metodica tradizionale Livello B BIBLIOGRAFIA B ttger H Griindler H Die Praxis des Teleskopsystems Verlag Neuer Merkur M nchen 1978 Castellani D Principio telescopico e conometria nelle riabilitazioni protesiche Edizioni Martina Bologna 1997 Hupfauf L Okklusions und Artikulationsdiagnostik in der prothetischen Zahnheilkunde Praxis der Zahnheilkunde C 3 Urban u Schwarzenberg Miinchen Berlin Wien 1969 K rber K H Konuskronen Das rationelle Teleskopsystem Einf hrung in Klinik und Technik 6 v llig neubearbeitete Auflage Heidelberg Hiithig 1988 Lenz J Schindler H J La corona parziale telescopica conica e altre varianti rivestite in ceramica Dental Labor II 337 1995 Singer F Schon F La protesi parziale Casa Ed Le edizioni odontologiche Torino 67 88 1968 PROTESI SU IMPIANTI INFORMAZIONI DIAGNOSTICHE La valutazione clinica del paziente che ha bisogno di un trattamento implantologico dovrebbe includere la sua anamnesi dentale medica e chirurgica L et non sembra essere un fattore da considerare per il successo degli impianti dentali L esame radiografico pu esigere tecniche intraorali panoramiche e tomografiche a volte con l impiego di mascherine con denti radiopachi DIAGNOSI La necessit di una prot
87. ibile La diagnosi delle malattie parodontali deve essere effettuata da tutti i dentisti su tutti i pazienti applicando le appropriate metodiche cliniche ed interpretando ed elaborando tutti i dati raccolti La visita parodontale si compone dei seguenti elementi anamnesi esame obiettivo esami radiografici esami di laboratorio L anamnesi medica e dento parodontale pu far emergere la presenza di una serie di fattori che influenzano l insorgenza e la progressione delle parodontiti I fattori di maggiore interesse sono 1 esposizioni ambientali quali il fumo e l assunzione di alcuni farmaci ciclosporine nifedipina difenilidantoina 2 malattie sistemiche come il diabete o altre patologie ereditarie o acquisite che alterano la risposta immunitaria 3 predisposizioni genetiche le forme di parodontite ad insorgenza precoce presentano un andamento a carattere familiare alcuni polimorfismi modificazioni genetici sembrano influenzare l espressione clinica delle parodontiti 4 modificazioni ormonali quali quelle legate alla pubert e alla gravidanza L esame obiettivo si basa essenzialmente sull osservazione ed ispezione dei denti e dei tessuti gengivali e mucosi peri dentali sulla accurata valutazione dell igiene orale del paziente e sul sondaggio parodontale L osservazione e l ispezione consentono di annotare la formula dentale la posizione degli elementi dentari lo stato dei tessuti molli e ogni altra caratteristica r
88. ica Quintessenz Verlags Gmbh Berlin 1987 Maynard J Wilson R Physiologic dimensions of the periodontum significant to the restorative dentist J Periodontol 4 170 173 1979 McLean JW The Science and Art of Dental Ceramics Vol I The nature of dental ceramics and their clinical use Quintessence Publishing Co Inc Chicago 1979 McLean JW The Science and Art of Dental Ceramics Vol II Bridge design and laboratory procedures in dental ceramics Quintessence Publishing Co Inc Chicago 1980 Miller L A clinician s interpretation of tooth preparation and the design of metal substructures for metal ceramic restorations In McLean JW ed Dental Ceramics Proceedings of the First International Symposium on Ceramics Chicago Quintessence 1983 153 Newcomb GM The relationship between the location of subgingival crown margins and gingival inflammation J Periodontol 45 151 54 1974 Nordlander J Weir D Stoffer W Ochi S The taper of clinical preparations for fixed prosthodontics J Prosthet Dent 60 148 51 1988 Ottl P Lauer H Temperature response in the pulpal chamber during ultrahigh speed tooth preparation with diamond burs of different grit J Prosthet Dent 1998 80 12 9 Pameijer J H N Fattori parodontali e occlusali nella costruzione di ponti e corone Ediz Scientifiche USES 7 158 1989 Parker MH Calverly MJ Gardner FM Gunderson RB New guidelines for preparation taper J Prosthod 2 61 66 1993 Par
89. iche dei tessuti molli o duri siano registrate accuratamente e non siano presenti delle bolle nelle sedi di appoggio e il materiale da impronta non si sia separato dal portaimpronte MODELLI I modelli originali dovrebbero essere fatti con un gesso dentale compatibile con il materiale usato per prendere le impronte utile riportare il disegno della struttura della protesi parziale rimovibile progettata o sul modello originale o sul suo duplicato in modo da trasmettere questa informazione al tecnico AI fine di stabilire i corretti rapporti occlusali e strutturali pu essere necessario fornire al tecnico i modelli montati su articolatore REGISTRAZIONI INTERMASCELLARI La dimensione verticale di occlusione stabilita per la protesi parziale rimovibile dovrebbe coincidere con quella della dentatura naturale rimanente La struttura metallica di una protesi parziale rimovibile non deve impedire il contatto dei denti naturali in occlusione se non nel caso che si sia pianificato un aumento della dimensione verticale La decisione se utilizzare la posizione di massima intercuspidazione o di relazione centrica nella registrazione del rapporto intermascellare dipende da molti fattori fra i quali numero e posizione dei denti residui integrit dei denti residui stabilit occlusale sufficiente presenza di patologie articolari sintomatiche trattabilit muscolare parafunzioni La registrazione dei rapporti intermascellari per le protes
90. ici di una protesi parziale rimovibile forniscono minore efficacia masticatoria che le dentature naturali con simili aree di contatto RACCOMANDAZIONI La struttura metallica di una protesi parziale rimovibile non deve impedire il contatto dei denti naturali in occlusione se non nel caso che si sia pianificato un aumento della dimensione verticale Livello C I contatti sul lato non lavorante sono generalmente da considerarsi indesiderabili per le protesi parziali rimovibili opposte a denti naturali o ad un altra protesi parziale rimovibile Livello C PROVA DELLA STRUTTURA METALLICA La maggior parte delle strutture metalliche delle protesi parziali rimovibili richiede qualche aggiustamento prima di raggiungere l adattamento ottimale ai pilastri Questo pu essere ottenuto pi facilmente usando una pasta rivelatrice Tutte le parti di una struttura devono essere nella giusta collocazione Le superfici occlusali della struttura devono armonizzare con l occlusione dei denti naturali La scelta del materiale dei denti artificiali di pertinenza del clinico in base al progetto clinico PROVA DEI DENTI IN CERA Una prova con i denti artificiali sistemati su cera aderente alla struttura generalmente necessaria L accuratezza del montaggio sull articolatore dovrebbe essere verificata durante l appuntamento per la prova Dopo avere determinato l accuratezza della dimensione verticale di occlusione dovrebbe essere verifi
91. ificata la tecnica dell impronta compressiva secondo Singer Sosnowski La fase clinica che porta alla registrazione mandibolo cranica al rilievo dell impronta delle mucose e dell impronta di posizione riveste un ruolo di notevole importanza nella gestione globale del caso Presupposto indispensabile la costruzione di basi con valli in resina precise nei rapporti con i tessuti correttamente estese sulla superficie mucosa e sulle flange vestibolari ottenibili soltanto da una prima impronta gi ben estesa e precisa nei dettagli importante sottolineare che la base sar costruita direttamente sul modello ricavato dall impronta di precisione senza l interposizione di alcuno strato di cera spessore In altri termini la base dovr essere costruita con i criteri di precisione propri di una protesi definitiva ad appoggio mucoso I valli in resina vengono costruiti in rapporto all altezza degli ancoraggi primari ed in modo da ripristinare un corretto piano occlusale Ci possibile in quanto i valli vengono costruiti su modelli gi correttamente orientati nell articolatore ed in un preciso rapporto mandibolo cranico La parte superiore dei valli sar provvista di scanalature romboidali che permettano l indentazione della cera e facilitino il successivo rimontaggio Inseriti e controllati gli ancoraggi primari si verificher clinicamente che la base in resina si presenti precisamente aderente alle mucose e ben estesa ai bordi e che segua perfet
92. ilastri overdenture poich contribuiscono alla conservazione dell osso alveolare e forniscono una certa propriocezione ma avvertire i pazienti che le overdenture possono essere meno stabili e ritentive delle protesi parziali o totali rimovibili Livello B TRATTAMENTO DEI TESSUTI MOLLI Prima di prendere le impronte di tessuti che hanno sostenuto una protesi rimovibile i tessuti stessi dovrebbero essere riportati ad uno stato fisiologico per mezzo di un condizionamento di massaggi e o di completo riposo I fattori da considerare per determinare il tempo necessario al completo recupero dei tessuti includono l et del paziente la condizione dei tessuti di supporto il tempo di uso continuo della protesi lo spessore del mucoperiosteo Il riassorbimento delle creste residue sotto le protesi totali pu alterare i rapporti occlusali i quali possono accelerare ulteriormente il riassorbimento crestale IMPRONTE Le impronte delle arcate edentule dovrebbero registrare la forma dei tessuti sani a riposo Dovrebbero estendersi fino al limite fisiologico dei tessuti marginali in modo da mantenere un sigillo periferico e da assicurare la distribuzione degli stress funzionali alla maggiore area di supporto Prima di iniziare le procedure d impronta il margine finale della protesi dovrebbe essere identificato Questo determinato dall analisi del modello di studio e dall esame visivo e digitale della zona che sosterr la protesi inclus
93. imontate su un articolatore a valori individuali o semi individuali Durante l inserimento iniziale delle protesi totali il dentista dovrebbe valutare 1 le estensioni dei margini 2 il giunto periferico 3 laritenzione 4 l estetica Le zone nelle quali la protesi esercita una pressione eccessiva dovrebbero essere localizzate e scaricate Quando i denti in ceramica sono stati ritoccati durante gli aggiustamenti occlusali la loro superficie dovrebbe essere lucidata Durante l appuntamento per il posizionamento iniziale si dovrebbero rinnovare gli sforzi per un educazione alla prevenzione Il paziente dovrebbe ricevere istruzioni verbali o e scritte sull uso e la cura della protesi e sulle procedure di pulizia delle strutture di sostegno Per mantenere una buona salute dei tessuti le protesi totali dovrebbero essere tolte dalla bocca per diverse ore nell arco di ogni giornata Il paziente pu preferire togliersi la protesi durante il sonno CURE DOPO L INSERIMENTO Nel periodo iniziale di uso di protesi in resina ci si dovrebbero aspettare degli adattamenti delle superfici tissutali Perci il trattamento con protesi totale dovrebbe includere una serie di appuntamenti per l adattamento dopo l inserimento della protesi Successivamente i pazienti con una protesi totale dovrebbero essere esaminati almeno annualmente per determinare la salute dei tessuti orali e la condizione della protesi Infatti la forma dell
94. isi costo utilit la forma di analisi costo efficacia in cui si attribuiscono dei valori a diversi tipi di esiti attesi in considerazione della diversa importanza attribuita dai pazienti agli stessi esiti attesi i risultati sono espressi in unit di misura come anni di vita aggiustati per la qualit della vita stessa In questo modo possibile confrontare per le diverse procedure o interventi i diversi esiti attesi per esempio la sopravvivenza rispetto alla qualit della vita Analisi costo benefici in questo caso non soltanto i costi ma anche i benefici ottenibili dall intervento in questione sono tradotti in termini monetari
95. itenuta rilevante per il processo diagnostico La valutazione dell igiene orale determinante per la diagnosi rapporto relativo fra quantit di placca batterica rilevata e gravit delle lesioni parodontali e per la formulazione di un corretto piano di trattamento in cui le modificazioni delle abitudini igieniche del paziente giocano un ruolo fondamentale Il sondaggio parodontale la manovra clinica essenziale per la diagnosi delle malattie parodontali in quanto consente di eseguire la diagnosi differenziale tra gengivite e parodontite nonch di stimare la perdita di attacco che rappresenta il segno patognomonico delle parodontiti Il sondaggio deve essere effettuato facendo scorrere la sonda lungo tutta la circonferenza di ogni elemento dentale questo molto importante poich le parodontiti possono causare distruzioni di diversa entit nei diversi siti di ogni dente o causare lesioni solo su un sito di un singolo elemento dentale Le registrazioni nella cartella clinica tuttavia vengono effettuate in posizioni standard normalmente 6 siti per dente che rappresentano convenzionalmente i siti parodontali Esistono anche modalit di registrazione semplificata dei rilievi clinici effettuati con il sondaggio Una di queste modalit il Periodontal Screening and Recording PSR messo a punto dall Accademia Americana di Parodontologia il sondaggio si effettua con una sonda parodontale semplificata la sonda della OMS
96. iziali migliorare il comfort per il paziente durante la fase di inserimento e rimozione della protesi ridurre processi infiammatori legati all uso dei collanti per cute Il rispetto di queste semplici regole chirurgiche permette al protesista di sfruttare determinate zone di sottosquadro e o di appoggio avendo cos le migliori condizioni possibili di supporto ritenzione e stabilit Come per le protesi mascellari l impiego degli impianti extraorali ha migliorato notevolmente supporto ritenzione e stabilit fornendo cos un migliore comfort psicologico al paziente L impronta il primo passo della riabilitazione protesica Il materiale d elezione un mercaptano e se la preparazione chirurgica stata efficace la sua estensione limitata a pochi cm dai limiti della resezione I materiali impiegati per la formattazione del preparato in cera sono i siliconi In realt non esiste ancora il materiale con caratteristiche fisico chimiche ideali Le principali difficolt legate a questo tipo di riabilitazione sono la colorazione e l adattabilit dei margini La modellazione deve essere molto accurata e provata diverse volte sul paziente in quanto dopo la trasformazione in silicone non si hanno possibilit di adattamento I margini sono molto sottili e devono essere collocati in regioni cutanee prive di segni e colorazioni conseguenti all intervento La colorazione della protesi superficiale e il problema connesso con qu
97. ker MH Malone KH Trier AC Striano TS Evaluation of resistance form for prepared tooth J Prosthet Dent 66 730 33 1991 Pascoe D Analysis of the geometry of finishing lines for full crown restorations J Prosthet Dent 1978 40 157 Preston JD Rational approach to tooth preparation for ceramo metal restorations Dent Clin North Am 21 683 98 1977 Prince J Donovan T The esthetic metal ceramic margin A comparison of techniques J Prosthet Dent 1983 50 185 Reenggli H H Gingival inflammation and plaque accumulation by well adapted supragingival and subgingival proximal restorations Helv Odont Acta 16 99 1972 Richter Snapp K Aquilino SA Svare CW Turner KA Change in marginal fit as related to margin design alloy type and porcelain proximity in porcelain fused to metal restorations J Prosthet Dent 60 435 39 1988 Richter WA Ueno H Relationship of crown margin placement to gingival inflammation J Prosthet Dent 30 156 61 1973 Rosner D Function placement and reproduction of bevels for gold castings J Prosthet Dent 13 1160 66 1963 Ross S Garguilo A The surgical management of the restorative alveolar interface Int J Periodont Restor Dent 3 9 31 1982 Seymour K Zou L Samarawickrama DYD Lynch E Assessmant of shoulder dimensions and angles of porcelain bonded to metal crown preparations J Prosthet Dent 1996 75 406 11 Shillingburg HT Hobo S Whitsett LD Fundamentals of fixed prosthodontics 2 ed
98. l alveolar ridges in complet edenture wearers A mixed longitudinal study covering 25 years J Prosthet Dent 27 120 32 1972 PROTESI TELESCOPICA Col termine protesi telescopica s intende una protesi fissa o rimovibile ritenuta ai pilastri dentali con un particolare sistema di ancoraggio Tale termine deriva dalla meccanica ad indicare sistemi composti da sub unit che si compenetrano quali ad esempio forcelle motociclistiche pompe idrauliche ecc In protesi dentale la prima sub unit costituita da solo metallo prende il nome di ancoraggio primario o patrice o ancora cappuccio telescopico Questa viene sempre cementata in maniera permanente al dente pilastro Sulla cappetta primaria si inserisce col sistema telescopico la seconda sub unit chiamata ancoraggio secondario o matrice o corona telescopica Questa costituisce una parte o la totalit della ricostruzione protesica effettiva Le due sub unit dell ancoraggio telescopico rappresentano un unica entit funzionale e sono destinate secondo il tipo di ricostruzione protesica a rimanere collegate tramite cemento provvisorio o permanente viti di ritenzione oppure perfino senza l interposizione di alcun cemento sfruttando sistemi di ancoraggio frizionale o meccanico Le potenzialit di impiego della protesi telescopica sono estremamente varie potendo questa trovare applicazioni come alternativa in un ambito che si estende dalle soluzioni protesiche fisse fino alla p
99. la brunitura c i materiali per le cappette primarie e secondarie dovrebbero essere identici poich sono ambedue insostituibili Occorre evitare che quello dalle caratteristiche metallurgiche inferiori soccomba d le leghe devono possedere un elevato limite elastico la corona secondaria ogni volta che viene calzata sulla patrice subisce una dilatazione elastica che si trasforma in pressione sulla superficie della patrice Se cos non fosse e la dilatazione fosse plastica cio permanente non si avrebbe questo effetto e quindi non si otterrebbe alcuna ritenzione e in presenza di una determinata pressione la deformazione del metallo della corona secondaria dovrebbe essere minima Il metallo dovrebbe possedere doti di elevato modulo di elasticit in modo che la dilatazione sia quantificabile in pochi um e sia compatibile con la presenza di ceramica soprattutto se il metallo mantiene uno spessore adeguato non inferiore a 0 5 mm f se pur vero che l attrito e conseguentemente la ritenzione non sono in funzione della superficie altrettanto vero che la maggior superficie determina un minore carico specifico con minore deformazione e minore usura Per questo motivo bene sfruttare al massimo i volumi a disposizione per la costruzione delle protesi Le caratteristiche metallurgiche richieste per la protesi conometrica durezza limite elastico e modulo di Young elevati sono soprattutto soddisfatte da leghe a basso contenuto aureo Que
100. larga misura dal numero dalla posizione dalla condizione e dalle strutture di supporto dei denti pilastro e dall analisi degli spazi edentuli PROTESI TOTALI ED OVERDENTURE La protesi totale comporta la sostituzione della dentatura naturale mancante e delle strutture associate dei mascellari per quei pazienti che abbiano gi perduto tutti i loro denti naturali residui o che sono prossimi a perderli Le overdenture consentono ai pazienti potenzialmente destinati a portare una protesi totale di conservare uno o pi denti o radici naturali al fine di fornire almeno temporaneamente un sostegno ed una stabilit pi favorevole per la protesi che verr costruita consentendo altres di conservare l osso alveolare Poich la protesi totale rappresenta l estrema opzione terapeutica deve essere progettata e costruita in modo tale da consentire il pi possibile la preservazione delle strutture orali residue PROTESI TELESCOPICHE La protesi telescopica trova indicazioni in un ambito che si estende dalle soluzioni protesiche fisse alla protesi sovrapposta overdenture comprendendo la protesi parziale rimovibile e la protesi su impianti PROTESI SU IMPIANTI Per sostituire uno o pi denti mancanti qualora ci siano le condizioni anatomiche quantit e qualit dell osso che permettano il posizionamento di un numero sufficiente di impianti al fine di un risultato predicibile e duraturo PROTESI MA XILLLO FACCIALE Le protesi maxillo facciali
101. lazioni occlusali eccentriche possono essere usati con successo L uso adeguato di un articolatore a valori semi individuali vantaggioso nella costruzione delle protesi totali e nello sviluppo di un corretto schema occlusale Le relazioni intermascellari verticali ed orizzontali dei denti naturali residui o delle protesi esistenti dovrebbero essere valutate prima che il trattamento per la fabbricazione di nuove protesi inizi Il piano occlusale dovrebbe essere impostato secondo le necessit meccaniche di 1 stabilit della protesi 2 masticazione efficiente 3 conservazione delle strutture di supporto 4 limiti anatomici 5 estetica 6 fonetica La stabilit delle basi protesiche che sostengono i denti artificiali importante per il mantenimento di un occlusione bilanciata Un contatto bilaterale eccentrico pu essere sviluppato con denti posteriori anatomici o non anatomici Quando necessaria una sovrapposizione verticale dei denti anteriori desiderabile una sufficiente sovrapposizione orizzontale in modo da evitare interferenze fra i denti durante la fonazione e la masticazione Per compensare i cambiamenti nell occlusione causati dalla lavorazione le protesi totali possono richiedere un rimontaggio sull articolatore prima di essere tolte dal modello Per evitare contatti occlusali deflettenti le inclinazioni cuspidali dei denti artificiali possono avere bisogno di un molaggio selettivo Una dimensione vertica
102. le Ci significa che essa dovr risultare precisa per gli uni e le altre in tutta la loro estensione indispensabile l uso di un cucchiaio individuale eseguito correttamente in rapporto alle diverse strutture che dovranno essere registrate con l impronta stessa Il rilievo dell impronta di precisione sar preceduto dalla registrazione sulla periferia del cucchiaio della zona di riflessione mucosa delle selle edentule seguendo le classiche tecniche per il bordaggio con paste termoplastiche La scelta dei materiali essenzialmente individuale non condizionata dall impronta delle selle edentule e comunque sempre da effettuarsi nell ambito degli elastomeri a viscosit medio alta L uso di materiali ad altissima viscosit putty controindicato sia perch non adatti per il rilievo delle creste edentule sia perch determinerebbero facilmente spostamenti dei pilastri La registrazione dei rapporti mandibolo cranici tramite cere con l eventuale utilizzo di precise basi in resina provviste di valli sulle selle edentule permetter un accurato montaggio dei modelli master in articolatore opportuno il montaggio del modello superiore tramite arco facciale di trasferimento nonch la registrazione della cera di protrusione per la determinazione dell angolo dell eminenza Sui modelli di lavoro montati in articolatore l odontotecnico proceder alla costruzione degli ancoraggi primari Anche se la protesi secondaria verr eseguita in seguito s
103. le dell occlusione errata o una malocclusione possono aumentare il potenziale di riassorbimento osseo sotto le protesi totali immediate o convenzionali La malocclusione spesso si verifica dopo un riassorbimento delle creste residue Le protesi totali dovrebbero essere ribasate dopo che la malocclusione stata corretta RACCOMANDAZIONI La registrazione della relazione centrica dovrebbe essere rilevata alla corretta dimensione verticale di occlusione Livello B consigliabile utilizzare un arco facciale cinematico quando si anticipa un qualunque cambiamento nella dimensione verticale di occlusione durante la terapia Livello B E importante mettere a punto uno schema occlusale e un occlusione corretti poich una malocclusione pu aumentare il potenziale di riassorbimento osseo sotto le protesi totali immediate o convenzionali Livello B PROCEDURE DI PROVA E VERIFICA Una qualunque sequenza di trattamento per le protesi totali dovrebbe includere una prova dei denti artificiali con basi protesiche stabili per valutare i rapporti intermascellari verticali ed orizzontali l estetica e la fonetica La fonazione con protesi di prova diagnosticamente pi accurata che con i valli di cera Il paziente e quando possibile un familiare o un amico dovrebbero partecipare alla valutazione difficile stabilire la corretta dimensione verticale di occlusione prima che tutti i denti siano sistemati sulla base della protesi
104. llel guiding planes for removable partial dentures J Prosthet Dent 27 654 61 1972 e Kratochvil FJ Influence of occlusal rest position and clasp design on movement of abutment teeth J Prosthet Dent 13 114 24 1963 e Kratochvil FJ Partial removable prosthodontics W B Saunders Philadelphia 1988 e Pezzoli M Il disegno della protesi scheletrata Masson Ed Milano 1993 e Preti G Pera P La protesi parziale rimovibile Piccin Nuova Libraria Padova 1991 e Steffel VL Fundamental principles involved in partial design J Am Dent Assoc 42 534 1951 e Stewart KL Rudd KD Keuber WD Clinical removable partial prosthodontics 2 ed The C V Mosby Co St Louis 1988 e Warren AB Caputo AA Load transfer to alveolar bone as influenced by abutment designs for tooth supported dentures J Prosthet Dent 33 137 48 1975 PROTESI TOTALE CONSIDERAZIONI DIAGNOSTICHE E PROGNOSTICHE Suggerimenti nutrizionali dovrebbero essere parte del trattamento per molti pazienti con protesi totali Molti segnali di disordine sistemico come diabete o avitaminosi si manifestano nelle strutture mucose e possono indicare la necessit di un altra terapia prima del trattamento protesico Disadattamenti psicologici possono essere conseguenza dell associazione dell uso di una protesi con l invecchiamento Il trattamento protesico di pazienti che sono stati sottoposti a radioterapia nella cavit orale o nelle vicinanze dovrebbe considerare
105. lo B Tutti i restauri su impianti dovrebbero essere adattati passivamente ai pilastri implantari Livello B L occlusione dovrebbe essere sviluppata in modo da riflettere il supporto osseo disponibile il numero e la distribuzione degli impianti e le forze esercitate dal paziente Livello B Informare il paziente della necessit di un mantenimento professionale regolare e continuato e di una cura diligente a casa Livello C RESTAURI PROVVISORI I restauri provvisori possono consistere di protesi totali rimovibili protesi parziali rimovibili o protesi fisse I restauri temporanei possono essere desiderabili prima del posizionamento di impianti endossei e per mantenere la funzionalit e l estetica durante la fase di guarigione postchirurgica e per aiutare nella pianificazione prechirurgica della posizione e angolatura degli impianti Se si utilizzano delle protesi provvisorie rimovibili con appoggio mucoso dopo l inserimento degli impianti le protesi non dovrebbero essere utilizzate per un periodo di due settimane e successivamente dovrebbero essere ribasate periodicamente con un materiale soffice per evitare traumi sugli impianti nella fase di osteointegrazione Bibliografia e Basten C Kois J The use of barium sulfate for implant templates Journal of Prosthetic Dentistry 76 451 4 1996 e Eckert S E et al Validation of dental implant systems through a review of literature supplied by system manufact
106. lta in modo che i residui denti adiacenti e controlaterali servano come guida per posizionare ciascun dente artificiale Nelle procedure per le protesi immediate tutti i denti residui sono generalmente estratti al posizionamento della protesi La rimozione di osso se possibile dovrebbe essere evitata Protesi immediate adeguatamente costruite e adattate facilitano la guarigione dei tessuti di sostegno alla protesi Dopo il posizionamento della protesi immediata il paziente dovrebbe ritornare allo studio dentistico a scadenze prestabilite in modo da poter valutare l estensione dei margini l occlusione e l irritazione dei tessuti e fare le necessarie correzioni Dato che gonfiore e edema seguono il posizionamento di protesi immediate la malocclusione dovrebbe essere corretta dopo che il gonfiore e l edema sono diminuiti La protesi immediata deve essere adattata con addizioni e sottrazioni per l intero periodo di guarigione dei tessuti Le ribasature delle protesi totali immediate mantengono a supporto b stabilit c comfort e d funzionalit A tessuti completamente guariti sar necessario ribasare o rifabbricare la protesi Bibliografia e BarbenelJC Physical retention of complete dentures J Prosthet Dent 26 592 600 1971 e Carlsson GE Persson G Morphologic changes of the mandible after extraction and wearing of dentures A longitudinal clinical and x ray cephalometric study covering 5 years Odontol Revy 18 27 54 196
107. ma CONDIZIONI PSICOLOGICHE Un analisi dello stato psicologico del paziente pu fornire ulteriori dati su come pianificare al meglio le eventuali cure necessarie Ad esempio un anamnesi che evidenzi comportamenti nevrotici o psicotici o disturbi depressivi pu limitare notevolmente le opzioni di cura e richiedere almeno inizialmente l adozione di un programma di trattamento provvisorio possibile che l anamnesi dei pazienti con disturbi di natura nevrotica o psicotica debba essere confermata da altro personale medico ABITUDINI Alcune abitudini del paziente come ad esempio il bruxismo possono essere confermate mediante un esame clinico Altre come l abuso di farmaci che possono essere sospettate nel colloquio iniziale possono richiedere un ulteriore indagine accurata STORIA PERSONALE La professione del paziente il suo status socio culturale economico gli hobby le attivit sportive e il suo atteggiamento verso le cure dentistiche possono influire sulle diverse opzioni di pianificazione del trattamento Le aspettative e l atteggiamento del paziente possono derivare da passate esperienze dentistiche dall atteggiamento di amici partner famigliari o colleghi dalla mancanza di conoscenze sulle moderne cure e procedure odontoiatriche oppure possono essere legate a un particolare background socioeconomico o gruppo etnico Il suo status economico non deve per portare alla pianificazione di un piano di cura di seconda c
108. migliore vascolarizzazione rende meno probabile il rischio di fallimento implantare dopo radioterapia LivelloB Nella programmazione protesico implantare del paziente sottoposto a radioterapia si devono ritenere validi tutti i principi legati alla quantit e qualit ossea ed alla sede anatomica in aggiunta ai principi precedentemente elencati Livello B BIBLIOGRAFIA Granstrom G Bergtrom G Tjellistrom A Branemark P A bone anchored rehabilitation of irradiated head and neckcancer patients abstract 117 1th International Congress on Maxillofacial Prosthetics 1994 Jacobsson M Tjellistrom A Thomson P Albrektsson T Turensson I Integration of titanium implants in irradiated bone Histologic and clinical study Annual Otol Rhinol Laringol 97 337 1988 Roumanas E Nishimura R Beumer J Craniofacial defects and osteointegrated implants six year follow up report on the success rates of craniofacial implants at UCLA Intl J Oral Maxillofac Implants 9 579 1994 Weinlander M Beumer J Kenney B Moy P et Histological and Histomorphometrical evaluation of implant bone interface after radiation therapy Abstract 69 5th International Congress on Preprosthetic Surgery p83 31993 RAPPORTI OCCLUSALI TRA LE ARCATE DENTARIE questi concetti sono validi per tutti i tipi di protesi Nel rapporto tra gli elementi delle arcate dentarie i contatti occlusali possono essere divisi in 1 contatti occlusali statici 2 contatti occlusal
109. ng insertion of fixed prosthesis J Oral Rehabilitation 3 237 1976 Valderhaugh J Hele L Oral hygiene in a group of supervised patients with fixed prostheses J Periodontol 48 221 1977 Westfelt E Rationale of mechanical plaque control J Clin Periodontol 1996 23 263 267 PROTESI PARZIALE RIMOVIBILE INDICAZIONI E CRITERI DIAGNOSTICI Lo scopo di una protesi parziale rimovibile di ripristinare l integrit anatomica e funzionale dell arcata e prevenire in questo modo ulteriori modifiche I criteri di selezione dei denti pilastro per una protesi parziale rimovibile includono e il supporto alveolare valore osseo il rapporto corona radice dei denti il numero delle radici la forma e la curvatura delle radici l inclinazione dei denti la loro posizione nell arcata la mobilit come indice della salute parodontale la valutazione dei carichi occlusali la previsione della risposta ai carichi la possibilit di restaurare il dente i rapporti occlusali il contorno della corona il controllo della placca le esigenze estetiche PROGETTAZIONE E REQUISITI TECNICI Il piano di trattamento la progettazione delle protesi parziali rimovibili e la preparazione della bocca sono responsabilit professionale del dentista L odontotecnico pu coadiuvare il dentista nella progettazione tecnica Il dentista responsabile per l autorizzazione ad un lavoro e per la sua progettazione L odontotecnico responsa
110. ni cliniche ed accertare eventuali modifiche nell accettabilit della protesi opportuno mantenere una documentazione dettagliata in merito alle osservazioni cliniche effettuate durante le revisioni a lungo termine della protesi fissa RACCOMANDAZIONI E indicato eseguire un controllo iniziale entro le prime quattro settimane dalla cementazione Livello B Controlli periodici post installazione dovrebbero essere una parte essenziale della terapia in protesi fissa Livello B BIBLIOGRAFIA e Ainamo J Gjermo P Consensus report of session III In Proceedings of the First European Workshop on Periodontology Eds Lang NP Karring T 1994 Quintessence pp 289 291 e Axelsson P Mechanical plaque control In Proceedings of the First European Workshop on Periodontology Eds Lang NP Karring T 1994 Quintessence pp 219 143 e Axelsson P Lindhe J Effect of controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults Results after 6 years J Clin Periodontol 1981 8 239 248 e Axelsson P Lindhe J Nystrom B On the prevention of caries and periodontal disease Results of a 15 year longitudinal study in adults J Clin Periodontol 1991 18 182 189 e Cancro LC Fischman SL The expected effect on oral health of dental plaque control through mechanical removal Periodontol 2000 1995 8 60 74 e Goultschin J Cohen HD Donchin M Brayer L Soskolne WA Association of smoking with periodontal treatment need
111. ni dirette della distanza fra il pavimento attivo della bocca e i margini gengivali linguali sono necessarie per la selezione e il posizionamento del congiuntore principale mandibolare GANCI RITENTORI DIRETTI Perch un ritentore diretto sia efficace gli elementi della struttura devono fare contatto sul dente pilastro in tre punti o zone che coprano almeno met della circonferenza del dente Ogni ritentore diretto gancio ha bisogno di un controbilanciamento reciproco per ridurre il movimento del dente pilastro durante il posizionamento e per evitare la dislocazione della protesi parziale rimovibile Un ritentore diretto gancio dovrebbe essere passivo quando la protesi parziale rimovibile in posizione e a riposo Il calibro di sottosquadro indica l entit sottoequatoriale nel punto selezionato Indica anche la distanza che il braccio ritentore del gancio deve flettere o deformarsi per passare sopra l equatore del dente L elasticit di un gancio varia secondo la lunghezza lo spessore l ampiezza la curvatura la rastrematura dell estremit la forma in sezione trasversale la composizione metallurgica e la lavorazione APPOGGI Le protesi parziali rimovibili dovrebbero essere costruite in modo da trasmettere le forze occlusali al dente pilastro il pi possibile parallelamente al suo asse lungo Appoggi occlusali multipli ed altri elementi di supporto possono fornire un trasferimento ed una distribuzione delle forze pi
112. nsigliate linee di finitura che riducano il diametro del pilastro e garantiscano la possibilit di ottenere un estetica migliore Preparazioni miste a finire nei versanti palatini e a spalla inclinata nei versanti vestibolari rappresentano generalmente una combinazione ideale Qualora i pilastri protesici fossero particolarmente corti la preparazione a spalla 90 circolare pu semplificare il lavoro dell odontotecnico Bisogna tener presente che nelle protesi telescopiche la gestione tecnica degli spessori sicuramente molto pi complessa che non nella protesi tradizionale Infatti a parit di riduzione dei pilastri si possono avere differenze anche notevoli nel volume delle cappette primarie per variazioni nella determinazione dell asse di inserzione comune LINEA DI FINITURA SULLA STRUTTURA RADICOLARE Il posizionamento del margine di finitura nell ambito della corona anatomica rappresenta una situazione relativamente infrequente in quanto la protesi telescopica trova massima indicazione proprio nelle situazioni di sofferenza parodontale laddove la corona clinica risulta molto pi ampia di quella anatomica In questi casi sar opportuno scegliere disegni marginali conservativi per le strutture dentali quali margini a finire o a lama di coltello L IMPRONTA DI PRECISIONE Al momento di eseguire l impronta di precisione si deve tener presente che la futura protesi si rapporter in monoblocco sia ai pilastri dentali che alle creste edentu
113. nto rimasto La riabilitazione protesica pu solo in parte ripristinare la funzione La qualit della riabilitazione dipende non solo dall estensione della cresta alveolare residua ma anche dal numero dei denti rimasti e dal grado di resezione e mobilit linguale Oggi le nuove tecniche di chirurgia plastica e gli impianti endossei hanno cambiato la prognosi della una riabilitazione protesica Per il mascellare la deformazione forse meno evidente dal punto di vista estetico ma la mancanza della naturale separazione tra cavo orale e naso o e seno mascellare produce un deficit funzionale e psicologico importante L intervento del protesista appare utile gi con la placca otturatoria provvisoria che viene inserita alla fine dell intervento chirurgico e permette al paziente di abituarsi gradualmente al difetto acquisito La placca otturatoria permette al paziente di superare il trauma psicologico e viene adattata durante la guarigione permettendo cos di differire la riabilitazione protesica definitiva a guarigione avvenuta Le protesi facciali sono uno sforzo tecnico artistico importante perch permettono al paziente di riprendere una vita di relazione pressoch normale Con l impiego degli impianti extraorali si sono fatti importanti progressi per la ritenzione protesica non pi affidata esclusivamente agli adesivi per cute Il risultato stato un maggior comfort psicologico per il paziente CONSIDERAZIONI GENERALI NELLA RIABILITAZIO
114. o miscelato e applicato in stretta conformit alle istruzioni del produttore e La protesi fissa deve essere messa completamente in sede entro il tempo di lavorazione consentito avendo cura di accertare che il materiale di cementazione abbia completamente riempito l interfaccia tra preparazione e restauro Pur essendo fortemente consigliabile mantenere una lieve eccedenza di cemento lungo l intero margine del restauro ogni eccesso di materiale deve essere opportunamente eliminato e necessario impedire il movimento della protesi fissa rispetto al moncone sottostante durante la fase iniziale critica di indurimento polimerizzazione del cemento In tale fase possono essere richieste precauzioni speciali per isolare e proteggere il materiale di cementazione utilizzato e Una volta completato l indurimento il materiale di cementazione in eccesso dovrebbe essere attentamente rimosso con tecniche e strumenti che danneggino il meno possibile I margini e le superfici dei restauri appena realizzati L eventuale porzione esposta del cemento I tessuti molli e le superfici dentali adiacenti I restauri adiacenti Durante la rimozione del cemento particolarmente importante assicurarsi che non rimangano eccedenze di materiale nei siti interprossimale e intrasulculare Le protesi fisse appena cementate devono essere sottoposte ad un accurato controllo volto a determinare e L adattamento marginale e Icontatti e i rapporti con i den
115. o culturale economico ecc in cui i medici operano In questa definizione rientrano quindi tutti gli interventi che agendo su uno o pi degli aspetti sopra menzionati mirano ad indurre un cambiamento nei comportamenti professionali in modo diretto e non attraverso una azione sul grado di conoscenza e sulle attitudini del singolo medico Intention to treat Letteralmente intenzione al trattamento Si riferisce al principio in base al quale in uno studio i risultati dei pazienti devono essere analizzati per il tipo di trattamento originariamente ad essi assegnato mediante la randomizzazione e non per il trattamento da essi ricevuto in seguito a cambiamenti eventualmente intercorsi successivamente Linee Guida la definizione pi accettata di linea guida quella dell Institute of Medicine USA secondo la quale le linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalit assistenziali pi appropriate in specifiche situazioni cliniche Metanalisi Una revisione sistematica e quantitativa delle evidenze relative ad un determinato problema clinico La metanalisi si differenzia dalle tradizionali revisioni della letteratura per 1 la ricerca sistematica ed esaustiva delle evidenze disponibili pubblicate e non pubblicate 2 l esplicitazione dei criteri di inclusione degli studi considerati 3 l analisi statis
116. o materiale estetico anche sulle superfici occlusali o incisali il suddetto riscontro non sar possibile se non a grandi linee PROVA DELLA STRUTTURA SECONDARIA CON CERAMICA ALLO STATO BISCUIT E NUOVA REGISTRAZIONE DELLA POSIZIONE MANDIBOLO CRANICA Dopo la stratificazione della ceramica o di qualsiasi altro materiale estetico sulla struttura secondaria e prima della rifinitura il manufatto viene nuovamente verificato in bocca per valutare l aspetto funzionale ed estetico la fonazione e la congruit dei rapporti mandibolo cranici bene essere consapevoli che la cottura della ceramica pu comportare deformazioni alla struttura metallica tali da stravolgere tutti i buoni risultati precedentemente raggiunti Problemi di instabilit dei metalli sono pi frequenti proprio con le leghe vili altrimenti superiori nelle caratteristiche metallurgiche Eseguiti gli eventuali aggiustamenti occlusali e montata della cera sulle strutture relative alle selle edentule tramite queste verr registrata nuovamente la relazione centrica La dimensione verticale sar mantenuta dalla ceramica allo stato biscuit PROVA DELLA STRUTTURA SECONDARIA CON CERAMICA GLASATA E DENTI MONTATI IN CERA Sulle aree relative alle creste edentule vengono montati dei denti in cera in modo da ottenere un tavolato occlusale che articoli correttamente con l arcata antagonista Scopo di questo passaggio clinico l ultima verifica dell estetica della fonazione e dell adeguatezz
117. o uniforme tra i versanti interni delle cuspidi vestibolari superiori e i versanti esterni delle cuspidi vestibolari inferiori b lato bilanciante gt contatto tra cuspidi linguali dei denti superiori versante interno e cuspidi vestibolari dei denti inferiori versante interno c in protrusione gt contatto simultaneo sia tra i margini incisali dei denti anteriori sia tra le cuspidi dei denti posteriori Questo tipo di modello occlusale dai contatti costanti sia in massima intercuspidazione cos come nei movimenti eccentrici presenta un livello estremamente elevato di difficolt nella realizzazione tecnica La contemporanea distribuzione dei contatti sul versante lavorante e su quello bilanciante cos come in protrusione dovrebbe favorire la stabilit della protesi totale evitando in qualsiasi movimento eccentrico destabilizzanti concentrazioni laterali del carico Tuttavia nel momento in cui del cibo si dovesse interporre tra le arcate il carico masticatorio potrebbe non risultare pi equamente distribuito Da cui il detto enter food exit balance RACCOMANDAZIONI In natura lo schema dell occlusione bilanciata bilaterale non esiste eventuali contatti bilancianti vengono definiti interferenze e come tali eliminati Un occlusione dal contatto simultaneo sia degli elementi del lato lavorante sia del lato bilanciante l espressione di parafunzioni marcate che abbiano distrutto qualsiasi possibilit di guida
118. olaringoiatra il chirurgo maxillo facciale il chirurgo plastico il radioterapista il chemioterapista l odontoiatra il protesista maxillo facciale lo psichiatra e assistente sociale L interazione delle conoscenze scientifiche specifiche di ciascun esperto frutto del confronto costruttivo porta alla formulazione del piano di trattamento ottimale PROTESI FISSA Per tutte le realizzazioni di manufatti protesici fissi richiesta la presenza di pilastri idonei per qualit e prognosi Il ricorso a protesi fisse pu essere indicato anche nell ambito di un trattamento restaurativo che comporti l uso di impianti La sostituzione di protesi incongrue dovrebbe essere condizionata alla comprensione dell eziologia e ad un efficace gestione preventiva delle cause all origine di tale insuccesso In ogni circostanza vantaggi e svantaggi delle protesi dovrebbero giustificare il trattamento richiesto e controbilanciarne gli effetti negativi La realizzazione di una protesi inoltre dovrebbe essere intrapresa solo nelle situazioni in cui un simile trattamento restaurativo avanzato sia ritenuto chiaramente in grado di migliorare lo stato di salute orale e psicologica del paziente PIANO DI TRATTAMENTO E SUA PIANIFICAZIONE La pianificazione del trattamento naturalmente previo il consenso del paziente un punto fondamentale per la buona riuscita di una cura odontoiatrica La pianificazione deve basarsi su un esame clinico struttura
119. olloquio gli esami e le indagini svolte devono essere registrate in una cartella clinica Il paziente deve essere al corrente che tutte le informazioni raccolte saranno considerate riservate Livello A Nei casi lunghi o complessi consigliabile la presentazione al paziente di un piano di trattamento per iscritto Livello B Prima di iniziare un trattamento su un paziente necessario ottenere il valido consenso Perch il consenso sia valido occorre esporre al paziente lo scopo la natura i possibili effetti collaterali i rischi e le probabilit di successo del trattamento stesso non dimenticando di proporre le alternative possibili Livello A BIBLIOGRAFIA e Carnevale G Pontoriero Di Febo G Long term effects of root resective therapy in furcation involved molars A 10 year longitudinal study J Clin Periodontol 1998 25 209 14 e Cerutti A Venturi G Putignano A Prati C Six years clinical evaluation of 109 Cad Cam inlays Madrid IADR CED abstract 295 1997 e Creugers NHJ Kayscr AF van t Hof MA A meta analysis of durability data on conventional fixed bridges Community dent Oral Epidemiol 1994 22 448 52 e Cvar JF and Ryge G Criteria for the clinical evaluation of dental restorative materials USPHS Pubblication no 790 244 San Francisco U S Goverment Printing Office 1971 e Davies JA Dental restoration longevity a critique of the life table method of analysis Community Dent Oral Epidemiol 1987 15 202 2
120. on of irreversible hydrocolloid impressions in pH adjusted sodium hypochlorite Part I microbiology Int J Prosthodont 1996 9 217 22 Shawell HM Mastering the art of tissue management during provisionalization and biologic final impressions Int J Periodont Rest Dent 1988 8 3 25 Tan E Chai J Wozniak WT Working time of elastomeric impression materials determined by dimensional accuracy In J Prosthodont 1996 9 188 86 Thouati A Deveaux E Lost A Behin P Dimensional stability of seven elastomeric impression materials immersed in disinfectants J Prostet Dent 1996 76 8 14 Tjan AHL Nemetz H Nguyen LTP Contino R Effect of tray space on the accuracy of monophasic polyvinylsiloxane impressions J Prosthet Dent 1992 68 19 e Wassell RW Ibbetson RJ The accuracy of polyvinyl siloxane impression made with standard end reforced stock trays J Prosthet Dent 1991 65 748 e Weir DJ Williams BH Clinical effectivennes of mechanical chemical tissue displacement methods J Prosthet Dent 1984 51 326 e Winstanley RB Carrote PV Johnson A The quality of impressions for crown end bridges received at commercial dental laboratories Br Dent J 1997 183 209 13 e Zainal Abidin Mohd Suolong M Setchell DJ Properties of the tray adhesive of an addition polymerizing silicone to impression tray materials J Prosthet Dent 1991 67 743 REGISTRAZIONE OCCLUSALE SCOPO Consentire un accurato montaggio dei modelli POSIZIONI
121. one in presenza di pilastri ridotti nel numero e nelle dimensioni SISTEMA TELESCOPICO CON RITENZIONE SECONDO IL PRINCIPIO DELL ACCOPPIAMENTO CONICO CONOMETRIA Il principio dell accoppiamento conico viene prevalentemente sfruttato in meccanica ogni qualvolta si ricerchi la congiunzione di due elementi con la massima precisione mantenendo tuttavia la possibilit di svincolo congiunzione amovibile Nell accoppiamento conico le strutture presentano una geometria tronco conica ovverosia le superfici diametralmente opposte convergono a formare un angolo RITENZIONE E COEFFICIENTE D ATTRITO Nella protesi telescopica con accoppiamento conico l elemento fondamentale per la ritenzione costituito dall attrito In assenza di attrito infatti e con angolo conico incongruo tanto pi energicamente venisse calzata la corona sulla patrice tanto pi essa verrebbe rimbalzata via Pertanto essendo l attrito il principio pi importante per la ritenzione ne consegue che a le superfici delle strutture primarie non dovrebbero essere perfettamente lisce bens presentare delle micro rugosit nella direzione perpendicolare all asse d inserzione Esse dovrebbero funzionare come il battistrada di uno pneumatico che in curva si opponga alla spinta centrifuga dell automobile b le micro rugosit dovrebbero rimanere nel tempo perci sono da preferire leghe con elevato grado di durezza le leghe dovrebbero resistere nella funzione all usura ed al
122. ono facilmente dislocabili La registrazione della relazione centrica alla corretta dimensione verticale di occlusione uno dei pi importanti fattori nella costruzione di una protesi totale La relazione centrica una posizione desiderabile da trasferire e registrare su un articolatore durante la fabbricazione di protesi totali La determinazione dell asse cerniera del paziente ed il suo trasferimento sull articolatore mediante l utilizzo di un arco facciale cinematico importante quando qualunque cambiamento nella dimensione verticale di occlusione anticipato durante la terapia Questi cambiamenti nella dimensione verticale includono a compensazione per lo spessore della registrazione interocclusale b movimenti di lateralit quando si usano denti cuspidati c alterazioni nella dimensione verticale di occlusione incluso l adattamento occlusale Nel determinare i punti di riferimento posteriori per la registrazione di un arco facciale un asse orizzontale anatomico medio generalmente accettabile se non si altera la dimensione verticale una volta montati i modelli in articolatore L OCCLUSIONE DELLE PROTESI TOTALI Per tutto quello non menzionato specificamente si fa riferimento a ci che stato descritto nella TABELLA RIASSUNTIVA SUGLI SCHEMI OCCLUSALI Un concetto universalmente accettato di articolazione e forma occlusale delle protesi totali non stato ancora stabilito scientificamente Vari concetti per le re
123. oroprofilassi I restauri fissi fabbricati per i pilastri di protesi parziali rimovibili dovrebbero incorporare superfici di guida sedi di appoggio zone di stabilizzazione e di ritenzione PIANI GUIDA I piani guida dovrebbero essere completati sui denti pilastro non restaurati prima di costruire le corone sugli altri denti In questo modo possono servire come guida per il contorno delle corone I piani guida dovrebbero essere e allineati all asse d inserzione e curvati bucco lingualmente per seguire la forma dei denti e diritti occluso gengivalmente e distribuiti quanto pi possibile nell arcata APPOGGI Le sedi degli appoggi devono essere sufficientemente resistenti da sopportare gli stress funzionali essere preferibilmente preparate in smalto o su un restauro metallico fornire un contatto verticale per la struttura metallica essere svasate arrotondate e adattarsi all anatomia coronale esistente avere una preparazione sufficientemente profonda per evitare le fratture da appoggio La dentizione opposta pu avere bisogno di modifiche in modo da lasciare spazio per un adeguata profondit di appoggio Una sede di scarico su un dente anteriore dovrebbe essere posizionata su una superficie linguale o incisale modificata La forza risultante dovrebbe essere diretta parallelamente all asse lungo del dente Nel caso una modifica non fosse fattibile pu essere necessario un restauro che incorpori una sede di
124. oseley PhD Custom Impression trays Part II Removal forces J Prosthet Dent 1994 71 316 318 Donovan TE GandaraBK Nemtz H Review and survey of medicaments used with gingival retraction cords J Prostet Dent 1985 53 525 Dragoo MR Williams GB Periodontal tissue reactions to restorative procedures Int J Periodont Rest Dent 1981 1 1 9 Dragoo MR Williams GB Periodontal tissue reactions to restorative procedures Part II Int J Periodont Rest Dent 1982 2 2 35 Eames WB Wallace SW Suway NB Rogers LB Accuracy and dimensional stability of elastomeric impression materials J Prosthet Dent 1991 42 159 Flemmig TF Sorensen JA Newman MG Nachnani S Gingival enhancement in fixed prosthodontics Part II J Prosthet Dent 1991 65 365 Gelbard S DMD J Aoskar DMD M Zalikint DMD and Noah Stern DMD MSD Effect of impression materials and techniques on the marginal fit of metal castings J Prosthet Dent 1994 71 1 5 Gelson luis Adabo DDS PhD Elaine Zanarotti Renata Garcia Fonseca and Carlos Alberto dos Santos Cruz DDS PhD Effect of disinfectant agents on dimensional stability of elastomeric impression materials J Prostet Dent 1999 81 621 624 Gordon GE Johnson GH Drennon DG The effect of tray selection on the accuracy of elastomeric impression materials J Prosthet Dent 1990 63 12 5 Hans Herman Schulz Hans Schewickerath L impronta in Odontoiatria Scienza e tecnica dentistica edizioni internazionali
125. ostruzione di specifiche apparecchiature Uno dei primi effetti evidenti della radioterapia la mucosite Effetto simile ma lievemente pi tardivo compare sulla cute La perdita del gusto e dell olfatto sono abbastanza comuni anche a basse dosi L edema della lingua e del pavimento sono frequenti e spesso causa della rimozione dei corpi protesici Il trisma dei muscoli masticatori uno degli effetti della radioterapia il trisma pu portare ad una riduzione dell apertura della bocca con conseguenti difficolt per il paziente nell alimentarsi e per il protesista nell esecuzione del trattamento L alimentazione del paziente comunque resa difficile dalla perdita del gusto dalla riduzione della saliva e dall edema generalizzato Infatti in questo periodo fondamentale un supporto dietetico ugualmente calorico ma non traumatico per le strutture orali L effetto secondario pi fastidioso per il paziente comunque l alterazione qualitativa e quantitativa della saliva L esatta dose che provoca un danno irreversibile alle ghiandole salivari sconosciuta e spesso a distanza di circa un anno si ha un parziale recupero A seguito di queste variazioni ma anche per i danni alla vascolarizzazione parodontale si ha un incremento di processi distruttivi come le parodontopatie Sempre a seguito di questi cambiamenti si ha una trasformazione qualitativa e quantitativa della flora microbica orale che gioca un ruolo fondamentale nelle mal
126. ovrebbe presentarsi in buono stato e comprendere una gamma idonea di manipoli e strumenti rotanti di taglio e finitura LA SCELTA DEL DISEGNO DELLA PREPARAZIONE E IN RELAZIONE A Progetto clinico protesico Considerazioni estetiche Materiale restaurativo Parodonto marginale Dimestichezza operativa Qualsiasi tipo di preparazione sia verticale che orizzontale ha dei vantaggi e degli svantaggi pur consentendo se eseguite in maniera corretta un adattamento e una chiusura marginale clinicamente accettabili LA SCELTA DEL DISEGNO DELLA PREPARAZIONE NELLO STABILIRE IL DISEGNO DEL MARGINE E LA QUANTIT DI TESSUTO DENTALE DA ASPORTARE OPPORTUNO CONSIDERARE e L anatomia e la morfologia del dente e La capacit funzionale e i rapporti tra i tessuti dentali restanti e i restauri esistenti incluso il perno moncone Le relazioni occlusali e la funzione La necessit di un riallineamento I rapporti con i denti e i tessuti molli adiacenti Il i materiale i da utilizzare La valutazione delle sequele a lungo termine e Irequisiti di natura estetica Qualora la vitalit integrit del dente possa risultare compromessa dall entit della preparazione richiesta pu essere indicato un trattamento che comporti il riallineamento ortodontico o la terapia endodontica Qualora si intenda asportare una quantit di tessuto dentale limitata essenziale avvalersi di una guida o un indicatore preoperatorio per evitare una preparazione eccessiva
127. portaimpronte individuali devono in ogni caso e Essere sufficientemente estesi per supportare il materiale da impronta in relazione alle strutture che devono essere registrate e Essere sufficientemente rigidi e Comprendere gli stop occlusali e le caratteristiche eventualmente richieste per favorire la ritenzione del materiale da impronta un adesivo quando indicato va utilizzato e Essere in grado di sopportare la sterilizzazione in autoclave se non destinati al monouso Tecnica Vanno normalmente prese impronte delle arcate complete per facilitare l articolazione dei modelli di lavoro e fornire sufficienti informazioni in merito alla forma ed ai rapporti occlusali nonch alla funzione e Le tecniche di impronta a un tempo a doppia viscosit o a singola viscosit sono da preferirsi alla tecnica due tempi putty wash technique e La gestione dei tessuti molli e il controllo dell umidit devono risultare efficaci ma atraumatici e I materiali da impronta devono essere utilizzati in stretta conformit alle istruzioni del produttore Le impronte prese dovrebbero essere e Lavate accuratamente Ispezionate preferibilmente con l uso di un sistema di ingrandimento Sottoposte a un efficace procedura di decontaminazione Identificate Adeguatamente conservate e protette in modo da evitare danni deformazioni o contaminazione nel trasferimento al laboratorio e Sviluppate rispettando le indicazioni del produttore anche per quello che rig
128. pu basarsi su principi meccanici diversi Una volta inserita la protesi telescopica di questo tipo realizza un ottima integrazione tra denti pilastro protesi ad appoggio parodontale protesi ad appoggio mucoso con il risultato clinico soggettivo di grande sicurezza e solidit e ci costituisce di per s una delle principali motivazioni a tale tipo di restauro INDICAZIONI Le indicazioni al sistema telescopico liberamente rimovibile sono essenzialmente costituite dalla ricerca di una protesi dalle caratteristiche superiori in funzione e comfort Analiticamente esse sono rappresentate da situazioni cliniche con problematiche che riguardano e distribuzione sfavorevole dei pilastri nell arcata e elementi pilastro dalla prognosi singolarmente diversa e elementi pilastro mobili Laddove ne esista l indicazione la protesi telescopica liberamente rimovibile permette e programmazione differenziata dell entit della ritenzione e trasmissione ottimale del carico masticatorio sui singoli pilastri e facilit di mantenimento per il libero accesso al parodonto marginale RITENZIONE Durante la funzione masticatoria i cibi tendono ad aderire agli elementi dentali naturali o protesici esercitando forze di allontanamento o di aspirazione Queste forze sono state calcolate in 5 Newton equivalenti a circa 0 5 Kg di valore medio potendo infatti variare secondo la natura del cibo e risultano perfettamente tollerate dal parodonto sop
129. rado di identificare un determinato dente o un area della cavit orale Un esame delle protesi esistenti per verificarne l adattamento e la chiusura marginale la ritenzione la funzione e l accettabilit biologica Una valutazione dell aspetto dei denti per quanto riguarda la forma e il colore in relazione all et del paziente pi un analisi della fonazione 3 ANALISI DEI MODELLI DI STUDIO I modelli diagnostici correttamente montati con l utilizzo di un arco di trasferimento sono utili per l impostazione di un piano di trattamento 4 INDAGINI RADIOGRAFICHE E FOTOGRAFIE CLINICHE L uso di documentazione fotografica preoperatoria bench non sempre essenziale pu enormemente facilitare una soddisfacente realizzazione della protesi RACCOMANDAZIONI E indicata routinariamente una visita parodontale basata anche sul sondaggio parodontale sul rilievo della mobilit dentale sulla valutazione dell igiene orale ed eventualmente quando indicato sugli esami di laboratorio disponibili Livello B E indicato routinariamente un esame della funzione masticatoria ed un analisi occlusale sia nella massima intercuspidazione che nei movimenti mandibolari di lateralit e di protrusiva una massima intercuspidazione non coincidente con l occlusione centrica contatto tra denti antagonisti quando la mandibola in posizione condilare di relazione centrica va sempre valutata anche in relazione a sintomi e segni presenti
130. rative e garantisce che contrariamente a quanto avviene per queste ultime le conclusioni siano basate sull esame di tutte le evidenze scientifiche rilevanti Spesso la sintesi delle evidenze disponibili di tipo quantitativo mediante l uso di specifiche tecniche statistiche In questo caso la revisione sistematica comunemente definita come metanalisi Significativit statistica Un risultato statisticamente significativo un risultato che ha scarse probabilit di essere dovuto unicamente al caso Standard Rappresenta il livello di assistenza fornito dalla maggioranza dei medici in una particolare situazione clinica Costituisce il riferimento assistenziale nel corso di procedimenti legali per malpratica Technology Assessment Con questo termine si intende lo studio dei diversi aspetti delle tecnologie sanitarie finalizzato a fornire delle indicazioni utili alle decisioni che devono essere adottate nella pratica clinica e in ambito di politica sanitaria Valutazione economica Comprende le diverse metodologie di valutazione dei costi degli interventi sanitari In particolare si riconoscono le seguenti metodologie a Analisi costo efficacia la tecnica che permette di calcolare il costo di una determinata procedura o intervento in relazione a specifici esiti che si vogliono valutare per esempio costo per numero di vite salvate costo per numero di tumori evitati e lo confronta con il costo efficacia di altri interventi b Anal
131. rattutto se sano La capacit ritentiva di una protesi che non usi cementi o adesivi di altro genere dovrebbe quindi resistere a forze di disinserzione tra i 5 N e i 10 N cercando di non superare i 5 N su pilastri con parodonto ridotto La possibilit di operare in maniera differenziata sui fattori che determinano la ritenzione permette comunque di distinguere tra pilastri di ritenzione e pilastri di supporto e stabilit Un grado di ritenzione programmata consente di gestire al meglio la distribuzione delle sollecitazioni in rapporto al grado di integrit funzionale di ogni singolo elemento Ancoraggi ritentivi di diverso grado possono venir disposti in modo strategico sull arcata dentale cos da garantire la tenuta durante la masticazione L efficacia della ritenzione di un accoppiamento telescopico un presupposto essenziale per la durata della ricostruzione e per i suoi effetti sui tessuti dell apparato masticatorio Differenze geometriche di forma determinano meccanismi ritentivi fisico meccanici marcatamente diversi Essi agiscono in base ai seguenti principi e Accoppiamento cilindrico e Accoppiamento tramite dispositivi accessori di ritenzione e Accoppiamento conico I dispositivi accessori di ritenzione possono essere aggiunti anche a sistemi che sfruttano l accoppiamento conico ma soprattutto nel caso di accoppiamento cilindrico SISTEMA TELESCOPICO CON RITENZIONE TRAMITE ACCOPPIAMENTO CILINDRICO La ritenzione tra l ancorag
132. rd end point End point surrogato Termine utilizzato per definire quelle situazioni in cui in uno studio clinico viene indagato un evento secondario che dovrebbe invece nelle ipotesi dei ricercatori essere rappresentativo di un evento clinico pi rilevante per esempio la riduzione dei valori del colesterolo invece della riduzione di mortalit per patologia cardiovascolare o la normalizzazione dei livelli densitometrici invece della riduzione delle fratture per osteoporosi Follow up Si riferisce alla esecuzione di controlli periodici in pazienti affetti da patologie a lunga evoluzione nel tempo Scopi del follow up possono essere 1 la raccolta di informazioni circa l evoluzione naturale di una patologia 2 il controllo nel tempo di eventuali aggravamenti della malattia al fine di poter intervenire tempestivamente con ulteriori misure terapeutiche Forza delle raccomandazioni Rappresenta un criterio di categorizzazione delle raccomandazioni A seconda del tipo di evidenze scientifiche che supportano una determinata raccomandazione per la pratica clinica queste verranno definite come supportate da evidenze della letteratura di buona qualit studi clinici randomizzati metanalisi di media qualit altri studi non randomizzati o dalla semplice opinione degli esperti Implementazione delle linee guida Tutte le attivit volte a influenzare direttamente il comportamento clinico agendo sull ambiente organizzativo amministrativo soci
133. re i corretti rapporti intermascellari verticali ed orizzontali 2 per determinare le esigenze estetiche e fonetiche 3 per stabilire l abilit dei pazienti alla cooperazione 4 perstabilire l abilit dei pazienti a tollerare la protesi Bibliografia e Applegate OC Use of paralleling surveyor in modern partial denture construction J Am Dent Assoc 27 1397 407 1940 e Applegate OC An evaluation of the support for the removable partial denture J Prosthet Dent 10 112 1960 e Applegate OC Essentials of removable partial denture prosthesis W B Saunders Philadelphia 1965 e Bergman B et al Caries periodontal and prosthetic findings in patients with removable partial dentures A ten year longitudinal study J Prosthet Dent 48 506 1982 e Carlsson GE Hedegard B Koivumaa KK Studies in partial denture prosthesis IV Final results of a 4 year longitudinal investigation of dentogingivally supported patial dentures Acta Odontol Scand 23 443 1965 e Chandler J Brudvik J Clinical evaluation 8 9 years after placement of removable partial dentures J Prosthet Dent 51 736 1984 e Dykins WR Requirements of partial denture prosthesis J Am Dent Assoc 57 232 1958 e Henderson D Steffel VL McCracken s removable partial prosthodontics 5th ed The C V Mosby Co St Louis 1977 e Hindels GW Stress analysis in distal extension patial dentures J Prosthet Dent 7 197 1957 e Jochen DG Achieving planned para
134. reening e la patologia in oggetto viene valutata determinando la frequenza con cui il fattore di rischio si presenta rispettivamente nei soggetti che hanno la malattia casi ed in coloro che non l hanno Clinical Trial Lo studio sistematico e prospettico dell effetto di un determinato farmaco o di una determinata procedura medico chirurgica sull uomo Il clinical trial pu essere sia non randomizzato per esempio uno studio per valutare la tossicit di un farmaco sia randomizzato vedi Randomized Controlled Trial Consenso Nel contesto delle attivit finalizzate alla produzione di linee guida rappresenta l obiettivo finale a cui mira il processo di interpretazione delle evidenze scientifiche Infatti lo scopo quello di arrivare ad un accordo sul modo in cui tali evidenze debbano essere interpretate Non necessariamente questo implica una generale e completa unanimit di vedute Piuttosto si tratta di identificare il minimo comun denominatore delle diverse opinioni a confronto In questo senso sembra molto appropriata la definizione che diede a suo tempo lo statista israeliano Abba Eban secondo il quale il termine consenso significa che molte persone dicono collettivamente ci che nessuno di loro individualmente pensa davvero Continuing Medical Education Letteralmente formazione permanente del medico Si tratta di un insieme di attivit seminari conferenze workshop ecc che mirano a migliorare il grado di
135. rimontaggio dopo la ribasatura e prima di installare la protesi RACCOMANDAZIONI Una qualunque sequenza di trattamento per le protesi totali dovrebbe includere una prova dei denti artificiali con basi protesiche stabili per valutare i rapporti intermascellari verticali ed orizzontali l estetica e la fonetica Livello B Assicurarsi di eliminare qualsiasi anomalia occlusale prima di consegnare la protesi finita Livello B Consegnare al paziente istruzioni verbali o e scritte sull uso e la cura della protesi e sulle procedure di pulizia delle strutture di sostegno Livello B Prevedere una serie di appuntamenti per l adattamento dopo l iniziale posizionamento della protesi Livello B RESTAURI IMMEDIATI O TEMPORANEI Per introdurre i pazienti all uso di una protesi totale le protesi immediate o transitorie sono il metodo di trattamento desiderabile Queste dovrebbero essere costruite solo dopo che il paziente stato informato della necessit dell impiego di protesi immediate Quando indicato una protesi parziale provvisoria o transitoria pu facilitare l adattamento del paziente ad una protesi totale I rapporti mascellari verticali ed orizzontali stabiliti dai denti naturali residui dovrebbero essere valutati prima della realizzazione di un trattamento di protesi immediata Quando desiderabile replicare la disposizione dei denti naturali i denti dovrebbero essere rimossi dal modello uno per vo
136. rmale procedura 1 ESAME EXTRAORALE L esame extraorale deve includere Osservazione delle asimmetrie facciali l analisi del sorriso e dell andamento del piano incisale e del piano occlusale La palpazione delle articolazioni temporomandibolari e delle relative strutture sia in statica che in dinamica La palpazione delle ghiandole linfatiche 2 ESAME INTRAORALE L esame intraorale deve includere un esame dei tessuti molli orali compresi le labbra la lingua e il pavimento della bocca un esame parodontale un esame sistematico di tutte le superfici degli elementi dentari presenti mirato a valutare eventuali restauri presenza assenza di carie presenza assenza di perdite di superficie dentaria prove di vitalit degli elementi dentari e una valutazione di tutte le esigenze di trattamento e o ritrattamento endodontico un esame della funzione masticatoria ed una analisi occlusale sia nella massima intercuspidazione che nei movimenti mandibolari laterale e protrusivo una massima intercuspidazione non coincidente con l occlusione centrica contatto tra denti antagonisti quando la mandibola in posizione condilare di relazione centrica va in ogni caso valutata Una modifica dei rapporti occlusali una valutazione clinica Una valutazione della dimensione verticale di occlusione D V O Una valutazione della necessit di un pretrattamento ortodontico Una particolare osservazione del problema riferito dal paziente se questi in g
137. robing J Chn Periodontol 1986 13 126 130 e Mombelli A Muhle T Frigg R Depth force patterns of periodontal probing Attachment gain in relation to probing force J Clin Periodontol 1992 19 295 300 e National Institute of Health Technology Assessment Conference Statement Management of e temporomandibular disorder J Am Assoc 1996 127 1595 603 e Okeson JP ed Orofacial pain guidelines for assessment diagnosis and management Chicago Quintessence Publishing Co 1996 e Pullinger AG Selgman DA Solberg WK Temporomandibular disorders Part II Occlusa factors associated with temporomandibular joint tenderness and dysfunction J Prosthet dent 59 3 363 67 1998 e Selignian DA Pullinger AG The role of intercuspal relationships in temporomandibular disorders a review J Craniomandib Disord Facial Oral Pain 1991 5 96 106 e Stheeman SE van t Hof MA Mileman PA van der stelt PF Use of the Delphi technique to develop standards for quality assessment in diagnostic radiology Community Dent Health 1995 12 194 9 e Talley RL Murphy GJ Smith SD Standards for the history examination diagnosis and treatment of temporomandibular disorders TMD A position paper J Craniomandib Practit 8 60 77 1990 e US Department of Health and Human Services The selection of Patients for X ray Examinations Dental Radiographic Examinations Rockville Public Health Service Food and Drug Administrations 1988 e Van der Stelt PF Modern r
138. rolla la qualit del combaciamento prima del completo indurimento del cemento L applicazione della protesi secondaria non finalizzata a guidare la cappetta primaria bens a controllare l eventuale presenza di grossolani rialzi e a procedere alla rimozione della cappetta stessa nel caso risulti un errore Nel periodo seguente alla consegna come per tutte le protesi in cui esistano delle selle ad appoggio mucoso anche per le protesi telescopiche si potranno rendere necessari dei controlli per ritoccare eventuali decubiti RACCOMANDAZIONI La preparazione dei monconi per protesi telescopiche deve considerare lo spessore dell ancoraggio primario 0 3 mm L incremento nella riduzione non comporta generalmente la necessit di devitalizzare il pilastro Livello B Il tipo di finitura marginale in relazione alla lunghezza del pilastro preparazioni orizzontali per pilastri corti preparazioni verticali per pilastri lunghi Livello B L impronta deve essere di precisione sia per i pilastri dentali che per le aree edentule indispensabile l uso del portaimpronte individuale Livello B Le cappette primarie dovranno essere costruite con i modelli correttamente montati in articolatore questo per sfruttare lo spazio tra le arcate a favore delle cappette primarie stesse Livello B L impronta dei tessuti molli viene registrata nuovamente sotto compressione Con una impronta di posizione in gesso si correlano i tessuti moll
139. rotesi sovrapposta overdenture comprendendo la protesi parziale rimovibile e la protesi su impianti Nelle molteplici variabilit di applicazione clinica la possibilit o meno di rimuovere la matrice dalla patrice ci permette di tracciare uno schema di applicazioni della protesi telescopica Il principio telescopico in base al sistema di fissaggio utilizzato pu presentarsi come e sistema telescopico fisso e sistema telescopico facoltativamente rimovibile dall odontoiatra e sistema telescopico liberamente rimovibile dal paziente In questo sillabo verr considerato soltanto il sistema telescopico liberamente rimovibile dal paziente che di gran lunga trova le maggiori indicazioni cliniche SISTEMA TELESCOPICO LIBERAMENTE RIMOVIBILE dal paziente Nella protesi telescopica rimovibile dal paziente sia gli ancoraggi primari che la protesi secondaria telescopica assumono dei connotati particolari la protesi secondaria inglober le selle in resina per l appoggio mucoso potr presentare flange vestibolari e la via di inserzione sulle patrici dovr tener conto della possibilit di sottosquadri a livello dei fornici vestibolari Nella stessa protesi quindi coesistono integralmente sia gli ancoraggi ad appoggio parodontale che le basi ad appoggio mucoso Le patrici sono deputate a garantire la stabilit e la ritenzione di tutto il restauro a questo fine il loro disegno assume importanza fondamentale e come si vedr in seguito
140. rotesi totale Eventuali modifiche possono essere dettate dall asse d inserzione Il disegno il contorno e la rifinitura di una protesi parziale rimovibile dovrebbero minimizzare la ritenzione o il ristagno di cibo Una chiusura posteriore palatale su una protesi parziale rimovibile con una copertura palatale totale pu impedire l ingresso del cibo e contribuire alla ritenzione La maggior parte delle protesi parziali rimovibili si muove nell uso L entit e la direzione del movimento sono influenzate dalle strutture di supporto dal disegno della protesi e dall accuratezza dell adattamento della struttura e delle basi Lo splintaggio fisso dei denti che devono essere usati come pilastri per protesi parziali rimovibili pu essere indicato quando il supporto osseo dei pilastri svantaggioso o quando sono previsti dei ritentori rigidi I pilastri overdenture possono fornire supporto alle protesi parziali rimovibili CONGIUNTORI PRINCIPALI e I congiuntori principali uniscono la e base i ad altre parti di una protesi parziale rimovibile ed aiutano a distribuire le forze funzionali I congiuntori principali dovrebbero essere realizzati in modo da essere sufficientemente rigidi per distribuire le forze all intera arcata dentale Il congiuntore principale dovrebbe essere posizionato in modo che il suo contatto sia compatibile con le strutture che si muovono durante la masticazione per evitare decubiti dei tessuti molli Misurazio
141. s J Periodontol 1990 61 364 367 e Grossi SG Zambon JJ Ho AW Koch G Dunford RG Machtei EE Norderyd OM Genco RJ Assessment of risk for periodontal disease I Risk indicators for attachment loss J Periodontol 1994 65 260 267 e Heasman PA Jacobs DJ Chapple IL An evaluation of the effectiveness and patient compliance with plaque control methods in the prevention of periodontal disease Clin Prevent Dent 1989 11 24 28 e Kay E Locker D Effectiveness of oral health promotion a review London Health Education Authority 1997 e Kinane FD The role of interdental cleaning in effective plaque control need for interdental cleaning in primary and secondary prevention In Proceedings of the European Workshop on mechanical plaque control Eds Lang NP Attstrom R Loe H 1998 Quintessence pp 156 168 e Knowles J W Burgett F G Nissle R R Shick RA Morrison EC amp Ramfjord SP 1979 Results of periodontal treatment related to pocket depth and attachment level Eight years Journal of Periodontology 50 225 233 Rank II e Lang NP amp Tonetti MS 1996 Periodontal diagnosis in treated periodontitis Why when and how to use clinical parameters Journal of Clinical Periodontology 23 240 250 Rank III e Levine RA Shanaman RH Translating clinical outcomes to patient value an evidence based treatment approach Int J periodontics amp Restorative Dent 1995 15 186 200 e Libby Greg BS Michael R Arcuri DDS MS William E
142. scarico ALTERAZIONE DEI CONTORNI I contorni dei denti pilastro devono essere alterati per creare delle superfici guida che favoriscano la ritenzione e la stabilit della protesi parziale rimovibile Prima di prendere le impronte per una nuova protesi parziale rimovibile i tessuti molli che sono stati distorti o spostati da una precedente protesi parziale rimovibile dovrebbero essere ricondizionati ed il loro normale aspetto dovrebbe essere ristabilito RACCOMANDAZIONI Prima di prendere l impronta per il modello maestro necessario preparare i denti pilastro modificando i contorni sfavorevoli e creando superfici di guida e sedi di appoggio Livello B I restauri fissi fabbricati per i pilastri di protesi parziali rimovibili dovrebbero incorporare superfici di guida sedi di appoggio ed un sottosquadro adeguato per il posizionamento dei ganci Livello B Per tutto quello non menzionato specificamente si fa riferimento a ci che stato descritto nella PROTESI FISSA e nella TABELLA RIASSUNTIVA SUGLI SCHEMI OCCLUSALI IMPRONTE FINALI Quando i denti posteriori sono mancanti l impronta definitiva dell arcata parzialmente edentula dovrebbe essere opportunamente estesa e ben leggibile Il portaimpronte deve essere posizionato con attenzione e tenuto fermo fino a che il materiale da impronta non del tutto indurito Le impronte finali dovrebbero essere studiate attentamente per verificare che e tutte le zone crit
143. shing Co 1993 Mc Neill C editor Craniomandibular disorders guidelines for evaluation diagnosis and management Chicago Quintessenee Publishing Co Inc 1990 Molina M Concetti fondamentali di gnatologia moderna Riccardo Ilic Editrice Srl Milano 1988 Okeson JP Management of temporomandibular disorders and occlusion Mosby Year Book St Louis 1993 Okeson JP ed Orofacial pain guidelines for assessment diagnosis and management Chicago Quintessence Publishing Co 1996 Pameijer J H N Fattori parodontali e occlusali nella costruzione di ponti e corone Ediz Scientifiche USES 7 158 1989 Passamonti G Alasia A La protesi totale CIDES ODONTO Edizioni Internazionali 1996 Pound E La Protesi Totale con tecnica Hydrocast Societ Italiana IDRA Shillingburg HT Hobo S Whitsett LD Fundamentals of fixed prosthodontics 2 ed Quintessence Publishing Co Chicago 1981 Pullinger AG Selgiman DA Solberg WK Temporomandibular disorders Part I functional status dentomorphologic features and sex differences in a nonpatient population J Prosthet Dent 59 2 228 235 1998 Pullinger AG Selgman DA Solberg WK Temporomandibular disorders Part II Occlusa factors associated with temporomandibular joint tenderness and dysfunction J Prosthet dent 59 3 363 67 1998 Schreinemakers J Le basi razionali della protesi totale Piccin editore 1982 Wiskott HW Belser C A rationale for a simplified occlusal design in restorati
144. soltanto sulla semplice comunicazione delle raccomandazioni sui tradizionali canali di comunicazione ma sul tentativo di portare direttamente all attenzione dei destinatari le linee guida attraverso l organizzazione di specifiche iniziative conferenze workshop ecc nelle diverse realt locali Si tratta quindi di un approccio eminentemente educativo finalizzato ad influenzare il grado di conoscenza dei medici e la loro consapevolezza ed attitudine rispetto al problema clinico oggetto delle raccomandazioni Efficacia il termine italiano traduce i due termini inglesi di efficacy ed effectiveness che hanno una diversa accezione Efficacy si definisce efficace un determinato intervento procedura che ha dimostrato di offrire un beneficio in una popolazione studiata in condizioni ideali di utilizzo efficacia teorica Classicamente la dimostrazione di efficacia si ottiene da studi clinici controllati randomizzati Effectiveness esprime la possibilit pratica di un beneficio in un ambito non di ricerca ma di normale pratica clinica E riferita cio ad una popolazione il pi possibile simile a quella reale e in condizioni di pratica clinica normali efficacia pratica End point Termine riferito al parametro di valutazione utilizzato per misurare l efficacia di un trattamento nell ambito di uno studio Quando ci si riferisce ad un parametro di valutazione oggettivo non influenzabile da errori o pregiudizi del valutatore si parla di ha
145. spidazione si sposta nelle posizioni eccentriche di protrusione e lateralit Gli schemi occlusali pi diffusi sono costituiti da e disclusione e funzione di gruppo monolaterale e occlusione bilanciata bilaterale DISCLUSIONE Sinonimi GUIDA CANINA GUIDA ANTERIORE FUNZIONE DI GRUPPO ANTERIORE OCCLUSIONE MUTUAMENTE PROTETTA La disclusione o guida anteriore caratterizzata dai seguenti requisiti in posizione di massima intercuspidazione gt contatto uniforme di tutti i denti posteriori gt mancato contatto di pochi micron tra i denti anteriori nel 50 dei casi nelle posizioni eccentriche a lato lavorante gt contatto tra i canini omolaterali guida canina oppure gt contatto di altri denti anteriori omolaterali guida anteriore gt nessun contatto sui denti posteriori b lato bilanciante gt nessun contatto n anteriore n posteriore c in protrusione gt nessun contatto sui posteriori il tipo di schema occlusale naturale pi frequente nei giovani e nelle persone che non abbiano sofferto segni di usura sugli elementi dentali anteriori Il contatto occlusale nei movimenti eccentrici sostenuto dal canino seguito man mano che questo si usura dagli altri elementi anteriori Il primo premolare considerato l ultimo dente del settore anteriore La guida anteriore in funzione di gruppo di solito e per lo pi la conseguenza dell usura del canino La disclusione prende anche il nome di
146. stabilit protesica In questi casi consigliabile ricorrere ad una occlusione protesica piatta priva di interferenze eccentriche Questo tipo di occlusione facilmente ottenibile in una riabilitazione protesica totale mentre lo difficilmente nei pazienti parzialmente dentati nei quali la dentatura residua rappresenta un ostacolo ai fini della stabilit protesica Di contro la presenza di elementi dentari influisce positivamente sulla ritenzione protesica Perdita di sostanza cresta alveolare lingua L entit della perdita di sostanza per quanto riguarda le strutture osteomucose varia notevolmente a seconda della sede e della dimensione del tumore dipende anche dal tipo di ricostruzione chirurgica possibile I difetti anteriori sinfisari dal punto di vista della stabilit e della ritenzione sono quelli meglio compensabili protesicamente I difetti laterali pi frequenti sotto il profilo ritenzione e stabilit sono strettamente dipendenti dalla presenza di dentatura residua e dal tipo di ricostruzione chirurgica La rabilitazione protesica inferiore deve essere particolarmente estesa dal lato non chirurgico per migliorare il pi possibile il supporto e la distribuzione dei carichi L impronta dell eventuale zona edentula deve essere particolarmente accurata L impiego degli impianti osseointegrati ha migliorato notevolmente la prognosi delle nostre riabilitazioni protesiche sia sotto l aspetto della ritenzione che d
147. ste per sono pi difficili da lavorare specialmente nelle ricostruzioni protesiche estese Le leghe palladiate costituiscono un buon compromesso tra le diverse esigenze RITENZIONE E ANGOLO CONICO La ritenzione varia con il variare dell angolo conico a parit di coefficiente d attrito al di sotto di un certo angolo angolo limite tanto maggiore la forza d inserzione tanto maggiore la ritenzione al di sopra dell angolo limite tanto maggiore la forza d inserzione tanto pi marcata la forza d espulsione L angolo limite a sua volta strettamente in funzione del coefficiente d attrito La correlazione della ritenzione ai suddetti fattori comporta un ampio grado di variabili imprevedibili e ci non si concilia con le esigenze cliniche In altre parole la ritenzione della stessa protesi potrebbe cambiare da persona a persona e nello stesso individuo da momento a momento potendo variare in un range che passi da valori scarsi a valori pi elevati di ritenzione tali da creare obiettive difficolt di disinserzione Ci con conseguenze deleterie sul parodonto dei pilastri soprattutto se gi affetti da malattia parodontale Per ovviare alle suddette problematiche K rber raccomanda un angolo totale di 12 Questo valore in realt non casuale ma corrisponde all angolo limite quando il coefficiente d attrito sia pari a 0 1 tipico delle leghe ad alto contenuto aureo da lui adoperate A livello dell angolo limite la rit
148. sturbi postoperatori ed alle eventuali modifiche da apportare alle proprie abitudini per una adeguata igiene orale Livello B BIBLIOGRAFIA e Ana M Diaz Arnold DDS MS Marcos A Vargas DDS MS and Debra R Haselton DDS Current status of luting agents for fixed prosthodontics J Prosthet Dent 1999 81 135 41 e Ayad MF Rosensteil ST Salama M Influence of tooth surface roughness and type of cement on retention of complete cast crowns J Prosthet Dent 1997 77 116 21 e Carter SM Wilson PR The effect of die spacing on crown retention Int J Prosthodont 996 9 21 9 e Certification programs of the Concil on Dental Materials Instrumens and Equipment American National Standards Institution American Dental Assosation Specification 66 for glass ionomer cement Chicago American Dental Association 1987 e Certification programs of the Concil on Dental Materials Instrumens and Equipment American National Standards Institution American Dental Assosation Specification 8 for zins phosphate cement Chicago American Dental Association 1977 e Gavelis JR Morency JD Riley ED Sozio RB The effect of various finishing line preparations on the marginal seal and occlusal seat of full crown preparation J Prosthet Dent 1981 45 138 45 e Guzman AF Moore BK Andres CL Wear resistance of four luting agents as a function of marginal gap distance cement type and restorative material Int J Prosthodont 1997 10 415 25 e Ja
149. tamente il profilo degli ancoraggi primari senza risultarne ostacolata nelle operazioni di inserzione e disinserzione Si proceder quindi alla registrazione della relazione centrica usando della cera calda preventivamente adattata alla forma dell arcata dentaria in modo da non creare disagi al paziente Caratteristica della posizione di relazione centrica che il rapporto tra le arcate sia ripetibile costante e fisiologicamente accettato Per la registrazione di tale posizione si preferisce la tecnica bimanuale di Dawson Nella cera di registrazione del rapporto mandibolo cranico dovr essere incorporata anche la dimensione verticale di occlusione lo spessore della cera dovr quindi risultare per quanto possibile pari agli spessori della protesi secondaria IMPRONTA MUCO COMPRESSIVA Dopo la registrazione della relazione centrica si riutilizzer la stessa base in resina per la successiva impronta di compressione Come materiale da impronta viene preferito un materiale non elastomero precisamente una pasta all ossido di zinco eugenolo Durante l impronta la base sar mantenuta manualmente pigiata in maniera costante contro le mucose facendo eseguire minimi movimenti di funzionalizzazione con l unico scopo di adattare il materiale da impronta alla periferia delle basi Avvenuta la presa del materiale da impronta avendo cura di mantenere costante la pressione si relazioner la posizione della base alle cappette primarie connettendole con
150. tanzialio significativi errori occlusali e Danni irreversibili ai tessuti pulpari e parodontali RACCOMANDAZIONI I clinici sono invitati a riconoscere il ruolo fondamentale della protesi provvisoria nella gestione delle fasi preparatorie alla finalizzazione nella valutazione della risposta del paziente alla terapia in atto e nella funzione di trasmissione dati al laboratorio odontotecnico Livello B I provvisori oltre ad avere una funzione protettiva sulla dentina mantengono la posizione dei monconi preparati e l igiene orale in attesa di mettere in situ la protesi definitiva Livello B Prima di passare alla fase della realizzazione protesica definitiva routinariamente indicato posizionare provvisori con margini precisi e lucidati corretto disegno degli elementi intermedi adeguati spazi interprossimali comfort funzionale ed estetica accettabile Livello B BIBLIOGRAFIA e Barghi N Simmons E W The marginal integrity of the temporary acrylic resin crown J Prosthet Dent 36 274 7 1976 e Bonfiglioli R Restaurations provisoires simples et complexes technologies de laboratoire Realities cliniques Vol 5 n 1 1994 pp 101 110 e Calandriello M Carnevale G Ricci G Parodontologia La protesi nella malattia parodontale a cura del Dott G Di Febo Pag 549 Editrice CIDES ODONTO Edizioni internazionali 1986 e Centini S Barducci G Claudi C Putignano Il provvisorio in protesi fissa Daialog settembre 1995 pag
151. temporomandibular disorder treatment J Prosthet Dent 79 433 438 1998 e Kornman KS Nature of periodontal diseases Assessment and diagnosis J Periodont Res 1987 22 192 204 e Lang NP Tonetti MS 1996 Periodontal diagnosis in treated periodontitis Why when and how to use clinical parameters J Clinical Periodontology 23 240 250 e Lang N Hill R Radiographs in periodontics J Clin Periodontol 4 16 28 1977 e Lobene RR Weatherford T Ross NM Lamm RA amp Menaker L A modified gnigival index for use in chnical trials Clin Prev Dent 1986 8 3 6 e Lundeen HC Shryock EF Gibbs CH An evaluation of mandibular border movements their character and significance J Prosthet Dent 1978 40 442 52 e Lytle JD Clinician s index of occlusal discase definition recognition and management Int J Periodont restorative Dent 1990 10 102 23 e McKee JR Comparing condylar position repeatability for standardized versus nonstandardized methods of achieving centric relation J Prosthet dent 1997 77 280 4 e McNeill C Temporomandibular disorders guidelines for classification assessment and management Quintessence Publishing Co 1993 e McNeill DDS Management of temporomandibular disorders Concepts and controversies The Journal of Prosthetic Dentistry 1997 77 5 510 522 e Molina M Concetti fondamentali di gnatologia moderna Riccardo Ilic Editrice Srl Milano 1988 e Mombelli A Graf H Depth force patterns in periodontal p
152. ti adiacenti e antagonisti e con i tessuti parodontali e La funzione occlusale Ove indicato consigliabile procedere alle regolazioni necessarie ed alla rifinitura e lucidatura delle superfici Prima di dimettere un paziente in seguito alla cementazione della protesi fissa opportuno fornire le istruzioni necessarie in merito alle attenzioni nelle prime ore ai provvedimenti in caso di dolori o disturbi postoperatori e alle eventuali modifiche da apportare alle proprie abitudini per un adeguata igiene orale Al paziente andrebbe fissato un appuntamento per il primo controllo postcementazione RACCOMANDAZIONI Pu essere indicato cementare provvisoriamente una protesi nei casi in cui si voglia valutare ulteriormente la risposta del paziente e dei tessuti Livello C Deve essere utilizzato il sistema di cementazione definitiva pi indicato per il singolo caso in relazione al restauro ed al moncone protesico Livello B Subito dopo la cementazione routinariamente indicato un controllo volto a determinare l adattamento marginale i contatti ed i rapporti con i denti adiacenti antagonisti e con i tessuti parodontali e la funzione occlusale Ove indicato consigliabile procedere alle correzioni necessarie ed alla rifinitura e lucidatura delle superfici Livello B Prima di dimettere i pazienti opportuno fornire le istruzioni necessarie in merito alle attenzioni nelle prime ore ai provvedimenti in caso di dolori o di
153. ti i restauri su impianti dovrebbero essere adattati passivamente ai pilastri implantari La presenza di tensioni nel collegamento di pi impianti pu essere causa di un fallimento precoce degli impianti stessi La scelta del materiale di rivestimento occlusale resina o ceramica sembra non avere alcun impatto sull indice di sopravvivenza del trattamento implanto protesico Le protesi fisse fisse amovibili e rimovibili su impianti hanno differenti esigenze occlusali L occlusione dovrebbe essere sviluppata in modo da considerare il supporto osseo disponibile il numero e la distribuzione degli impianti e le forze esercitate dal paziente Il paziente deve essere informato della necessit di un mantenimento professionale regolare e continuato e di una cura diligente a casa RACCOMANDAZIONI Il trattamento protesico deve essere pianificato prima della chirurgia implantare per determinare la localizzazione il numero e la posizione degli impianti da inserire Livello C L impianto da inserire in un paziente deve essere selezionato in relazione alla qualit ed alla quantit di tessuto osseo residuo ed alla documentazione scientifica disponibile che ne convalidi l impiego in quella determinata situazione clinica Livello C I denti sostitutivi non dovrebbero essere sistemati per motivi estetici in una posizione che potrebbe causare una sfavorevole distribuzione delle forze agli impianti e o compromettere l igiene orale Livel
154. tica dei risultati degli studi Metodo del Gruppo Nominale Metodo formale di attivit di gruppo finalizzato ad ottenere per uno specifico problema un giudizio da un gruppo di esperti Il metodo organizzato in due fasi nella prima ciascun partecipante esprime un proprio giudizio su uno specifico problema clinico nella seconda i giudizi espressi vengono discussi collettivamente e mediante votazioni vengono selezionati i giudizi prevalenti Opinion leader Persone di riconosciuta autorevolezza capacit ed esperienza professionale Si tratta di una figura medica che nell ambito di una specifica realt locale ad esempio ospedale gode di particolare prestigio non meramente basato sul ruolo gerarchico ed ritenuto un punto di riferimento per gli altri colleghi Nel corso degli ultimi anni la ricerca sociologica ha sviluppato tecniche specifiche per identificare queste figure professionali nelle diverse realt assistenziali per studiarne il ruolo nei meccanismi di diffusione delle tecnologie sanitarie Pi recentemente alcuni studi hanno utilizzato opinion leader locali come strumento di implementazione del messaggio contenuto nelle linee guida Panel Gruppo di esperti che a seconda delle diverse metodologie utilizzate potr essere costituito solo da tecnici medici specialisti o da altre figure professionali giuristi amministratori utenti pazienti esperti di bioetica ecc Placebo Farmaco o procedura terapeutica senza un
155. tiva correttiva Conservativa Provvisori Provvisori Chirurgia parodontale Chirurgia parodontale Impianti Impianti Ortodonzia Ortodonzia Chirurgia ortognatodontica Chirurgia ortognatodontica Rivalutazione 2 Eventuale fase riveduta dei trattamenti correttivi sopraindicati Eventuale rivalutazione 3 Pianificazione della finalizzazione Terapia Preparazioni definitive Ribasatura e o rimarginazione dei provvisori Valutazioni occlusali ed estetiche finali Impronte definitive Registrazioni occlusali Valutazioni di progettazione odontotecnica Prova fusione Prova occlusale ed estetica Cementazione Terapia di supporto Istruzioni di igiene domiciliare Igiene orale professionale CONCLUSIONE Seguendo una strategia di pianificazione della cura odontoiatrica aumentano le probabilit di ottenere un risultato positivo con soddisfazione di tutte le parti interessate Il piano di trattamento mira a garantire un netto miglioramento della salute e un beneficio per il paziente I pazienti inoltre dovrebbero comprendere ed accettare che il successo del trattamento dipender in larga misura dal loro successivo impegno nel mantenimento di un adeguata salute orale La pianificazione dei trattamenti non una scienza esatta bens un arte sostenuta dall esperienza clinica e filtrata dalla conoscenza scientifica LA COMUNICAZIONE CON IL LABORATORIO Si sottolinea l importanza di una corretta comunicazione con il laboratorio odontot
156. to sui risultati di indagini pertinenti su una valutazione obiettiva dei desideri e delle aspettative del paziente Sebbene un approccio centrato sul paziente sia l ideale il contributo del paziente invariabilmente soggettivo la difficolt nel pianificare una cura consiste quindi nel soddisfare al contempo la soggettivit del paziente e gli standard professionali relativi alle cure cliniche tenendo anche presente che la motivazione del paziente un importante prerequisito per l efficacia del trattamento Una strategia di salute orale deve essere alla base di un piano di trattamento Il piano deve essere realistico rispetto alle conoscenze e all esperienza dell odontoiatra agli attuali principi terapeutici alla prevista risposta biologica alle procedure e ai materiali esso deve comprendere anche diverse opzioni e priorit terapeutiche determinabili sulla base dell anamnesi medica e dentale dei desideri e delle aspettative del paziente della motivazione dello stesso nonch sulla base dei conseguenti costi previsti della probabilit di una regolare frequentazione dell attivit cariogena del controllo di placca Un piano di trattamento deve quindi e costituire un approccio informato ed esauriente alla cura e includere tutte le opzioni di trattamento possibili e dopo averle esaminate scegliere la pi adatta per quel particolare paziente garantire una sequenza e una tempistica appropriate alla cura dentaria risolvere il probl
157. to chemioterapico il paziente deve essere valutato per le sue condizioni orali e sottoposto alla bonifica delle manifestazioni patologiche presenti la quale deve essere completa al fine di minimizzare tutti i problemi di natura infettiva Le protesi incongrue devono essere riadattate o rimosse Durante il trattamento importante valutare alcuni valori ematochimici in particolare la conta leucocitaria e il numero delle piastrine al fine di valutare il rischio di insorgenza di complicazioni infettivo emorragiche Se durante il trattamento insorge una complicazione infettiva fondamentale agire con farmaci adeguati a dosaggi massimi e per tempi pi lunghi per sopperire all inevitabile debilitazione immunitaria Un altro trattamento a cui spesso si ricorre la radioterapia che sempre pi frequentemente utilizzata in combinazione con la chirurgia L utilizzo della radioterapia ha assunto negli ultimi anni un importanza crescente La radioterapia rispetto alla chemioterapia presenta il vantaggio di avere un azione localizzata con interessamento limitato dei tessuti Il problema pi importante legato a questo tipo di terapia l effetto diretto e indiretto sui tessuti Gli effetti secondari della radioterapia possono influire in senso peggiorativo sulla qualit della vita dei pazienti per questo motivo il protesista maxillo facciale ha avuto un ruolo fondamentale nella limitazione degli effetti secondari attraverso la progettazione e la c
158. to e nel mantenimento della salute parodontale I provvisori servono quindi per lo studio del caso e sono da considerare quando ben costruiti adattati e funzionalizzati in bocca una valida prova del manufatto protesico definitivo per quello che riguarda e Funzione occlusale Funzione estetica Funzione fonetica Funzione di valutazione degli spazi quanti di tessuto dentinale asportato Funzione trasmissione dati al laboratorio Estrema cautela dovrebbe essere usata quando si mettono in pratica delle procedure che cambieranno la dimensione verticale di occlusione se la dimensione verticale di occlusione esistente deve essere modificata si raccomanda un periodo di prova alla nuova posizione in modo da accertare che sia stata stabilita una posizione fisiologicamente accettabile Un accettabile dimensione verticale di occlusione essenziale per una valida funzione uno spazio libero adeguato il comfort una fonetica soddisfacente ed una estetica ottimale I provvisori vanno sovente applicati prima della terapia chirurgica parodontale MATERIALI Le resine per corone e ponti provvisori hanno il problema della contrazione di polomerizzazione per cui sgusciare e ribasare i provvisori migliora la precisione marginale sia dei provvisori pre limatura o estemporanei che dei secondi provvisori o diagnostici Prima di ribasare un provvisorio valutare le interferenze all interno dei gusci scavati dei margini e degli elementi intermedi e farsi g
159. tulous jaws during swallowing J Dent 4 5 10 1976 e Laird WR Swallowing and denture occlusion J Prosthet Dent 40 614 8 1978 e Lindstrom RE Pawelchak J Heyd A et al Physical chemical aspects of denture retention and stability A review of the literature J Prosthet Dent 42 371 5 1979 e Monsenego P Proust J Complete denture retention Part I Physical analysis of the mechanism Hysterisis of the solid liquid contact angle J Prosthet Dent 62 189 96 1989 e Monsenego P Baszkin A Costa ML et al Complete denture retention Part II Wettability studies on various acrylic resin denture base materials J Prosthet Dent 62 308 12 1989 e Nakamura T Inoue T Ishigaki S Maruyama T The effect of vertical dimension change on mandibular movements and muscle activity Int J Prosthodont 1 297 301 1988 e Palla S Occlusal considerations in complete dentures In McNeill C ed Science and practice of occlusion Chicago Quintessence Publishing pp 457 67 1997 e Rivera Morales WC Mohl ND Relationship of occlusal vertical dimension to the health of the masticatory system J Prosthet Dent 65 547 53 1991 e Tallgreen A The effect of denture wearing on facial morphology A 7 year longitudinal study Acta Odontol Scand 25 592 1967 e Tallgreen A Positional changes of complete dentures A 7 year longitudinal study Acta Odontol Scand 27 539 61 1969 e Tallgreen A The continuing reduction of the residua
160. u modelli nuovamente rimontati fondamentale che la costruzione delle cappette primarie avvenga con la dimensione verticale correttamente registrata e nel giusto rapporto con gli elementi dentali dell arcata antagonista Infatti per ottenere una miglior ritenzione in caso di ancoraggio telescopico cilindrico o una pi favorevole distribuzione del carico in caso di ritenzione tramite accoppiamento conico si dovr sfruttare al massimo lo spazio interocclusale a favore della cappetta primaria PROVA DEGLI ANCORAGGI PRIMARI REGISTRAZIONE DEI RAPPORTI MANDIBOLO CRANICI ED IMPRONTA COMPRESSIVA DELLE AREE EDENTULE Un problema specifico della protesi telescopica liberamente rimovibile risiede nel fatto che questa trova contemporaneamente supporto su strutture dotate di diversa resilienza pilastri dentali e tessuti molli delle creste edentule Per evitare pericolose distribuzioni del carico masticatorio sui pilastri dentali occorrer mettere in relazione i due tipi di supporto con la protesi ad appoggio mucoso gi sotto pressione Una volta ottenute le cappette primarie queste saranno ispezionate individualmente per controllarne la stabilit e la qualit del sigillo periferico In questa fase clinica oltre alla verifica dei singoli ancoraggi primari occorrer registrare in un unica precisa impronta di posizione il rapporto tra le varie cappette ed i tessuti relativi alle selle edentule sotto pressione A tal fine si utilizza parzialmente mod
161. uarda la compatibilit con il materiale per il modello ed il tempo massimo per la colatura IMPRONTE DELLE ARCATE ANTAGONISTE Le impronte delle arcate antagoniste sono essenziali per il successo della protesi fissa Pur essendo generalmente possibile effettuarle con un sistema per impronte in alginato necessario prestare molta attenzione per evitare errori significativi nell applicazione di tali sistemi in ogni caso si consiglia un alginato di classe A Le impronte delle arcate antagoniste dovrebbero essere rilevate maneggiate protette e conservate con la stessa cura riservata alle impronte dei denti preparati Le impronte in alginato vanno colate entro pochi minuti RACCOMANDAZIONI Un impronta ritenuta valida quando accurata dimensionalmente stabile non distorta e registra i tessuti dentali ed i tessuti molli limitrofi Livello B Il materiale da impronta deve essere selezionato perch le sue propriet chimiche fisiche e di lavorabilit sono le pi indicate per i problemi clinici che si stanno affrontando Livello B Il materiale da impronta deve essere utilizzato in stretta conformit alle istruzioni del produttore Livello B La retrazione verticale ed orizzontale della gengiva libera con le opportune tecniche indicata in caso di preparazioni intrasulculari Livello B Un portaimpronte individuale indicato quando si usano elastomeri da impronta Livello B Dopo la presa delle impronte
162. uidare dalla dimensione verticale e dal rapporto occlusale per ridurre al minimo il lavoro di adattamento e funzionalizzazione alla poltrona REQUISITI Le protesi fisse provvisorie dovrebbero in linea di massima presentare le stesse qualit dei restauri definitivi che andranno a sostituirle Tali requisiti dovrebbero comprendere e Ilrestauro o l eventuale miglioramento della forma e funzionalit del dente e L adattamento e la chiusura marginale e Margini precisi e lucidati corretto disegno degli elementi intermedi e adeguati spazi interprossimali per favorire l igiene orale e la salute parodontale e Una resistenza all usura e alla frattura sufficiente per la durata di impiego clinico prevista e Le propriet necessarie per preservare la vitalit e l integrit dei tessuti dentali sottostanti e Il comfort funzionale e Un estetica accettabile TECNICA Bench si ritenga altamente consigliabile la tecnica previa modellazione in cera per la realizzazione delle protesi fisse provvisorie si osserva che nei casi in cui la forma e la funzionalit del dente devono rimanere invariate con un adeguata cura e conformit alle istruzioni del produttore si possono ottenere risultati ugualmente soddisfacenti applicando una qualunque delle altre tecniche stabilite per la realizzazione di tali restauri Durante la fabbricazione e il posizionamento delle protesi fisse necessario prestare attenzione per evitare il verificarsi di e Sos
163. urante il colloquio il dentista deve arrivare a capire il problema del paziente e valutare i fattori che potranno influire sulla gestione futura del paziente stesso tra cui e anamnesi generale medica anamnesi stomatologica compresa quella del problema attuale condizioni psicologiche abitudini storia personale compreso condizioni economiche occupazione disponibilita in termini di tempo atteggiamento verso le cure dentistiche hobby attivita sportive e aspettative Il paziente deve essere al corrente che tutte le informazioni fornite durante il colloquio saranno considerate riservate ANAMNESI GENERALE MEDICA Per poter pianificare in sicurezza la gestione del paziente essenziale ricavare un anamnesi medica completa Le condizioni di salute possono influire sui tempi di trattamento oltre che sulle modalit e sulla sede opportuna senza considerare il numero delle visite e la durata degli appuntamenti In determinate condizioni pu essere necessario rinviare il paziente a un centro di cura specialistico oppure stabilire il trattamento in consultazione con il medico generico o con lo specialista ospedaliero Per integrare l anamnesi fornita nella prima visita il paziente deve essere reso consapevole della necessit di avvisare il dentista riguardo qualsiasi cambiamento del proprio stato di salute nel corso del trattamento L esigenza di una meticolosa attenzione e di un accurata registrazione dei dati in questa fase e in tutt
164. urarsi che le strutture componenti le protesi parziali rimovibili siano interamente alloggiate sulle strutture di supporto prima di verificare l occlusione Livello C Al momento della consegna del lavoro finito si raccomanda di dare al paziente istruzioni verbali o scritte e di dimostrare le procedure per il corretto inserimento e rimozione della protesi e per effettuare la sua pulizia Livello C TRATTAMENTO SUCCESSIVO ALL INSERIMENTO DI PROTESI PARZIALI RIMOVIBILI La maggior parte dei pazienti con protesi parziali rimovibili dovrebbe essere riesaminata almeno ogni sei mesi ed anche pi frequentemente se necessario Questo vale soprattutto per le protesi parziali rimovibili ad estensione distale che dovrebbero essere periodicamente esaminate per valutare il riassorbimento delle creste la stabilit l occlusione e lo spostamento della struttura Ogni variazione dallo stato ottimale dovrebbe essere corretta Le istruzioni per la pulizia della zona intorno ai denti pilastro e agli altri denti naturali sono essenziali Per aiutare i pazienti a pulire le protesi parziali rimovibili ed i denti di supporto dovrebbero essere forniti spazzolini della giusta forma ed adeguate istruzioni La fluoroprofilassi dei denti naturali per mezzo della protesi o di un applicatore individuale pu essere indicata RESTAURI PROVVISORI Le protesi parziali rimovibili provvisorie possono essere usate per i seguenti scopi diagnostici 1 per determina
165. urers Journal of Prosthetic Dentistry 77 271 9 1997 e H rzeler MB et al Influence of the superstructure on the peri implant tissues in beagle dogs Clin Oral Impl Res 1995 6 139 148 e Isidor F Histological evaluation of peri implant bone at implants subjected to occlusal overload or plaque accumulation Clin Oral Impl Res 1997 8 1 9 e Rangert B Jemt T Jorneus L Forces and moments on Branemark implants Int J Oral Maxillofacial Implants 1989 4 241 247 PROTESI MA XILLO FACCIALE CONSIDERAZIONI GENERALI SULLE TERAPIE IMPIEGATE NEL TRATTAMENTO DEI TUMORI CERVICO FACCIALI CONDIZIONANTI LA RIABILITAZIONE PROTESICA Uno dei possibili trattamenti a cui pu andare incontro un paziente con un tumore maligno del distretto cervico facciale il trattamento chemioterapico Questo tipo di trattamento pu essere utilizzato da solo o in combinazione con altri trattamenti radioterapia chirurgia L utilizzo dei chemioterapici a scopo curativo abbastanza limitato e volto a prolungare la vita dei pazienti Le sostanze impiegate per via sistemica sono numerose e spesso il protesista maxillo facciale o l odontoiatra debbono affrontare le manifestazioni orali di questo trattamento Le principali complicanze orali al trattamento chemioterapico sono mucositi xerostomia emorragie orali infezioni batteriche virali micotiche La gestione di questi pazienti deve avvenire prima e durante il trattamento Prima del trattamen
166. vantaggiosi per i denti naturali esistenti RACCOMANDAZIONI Il piano di trattamento la progettazione della protesi parziale rimovibile e la preparazione della bocca sono responsabilit professionale del dentista Livello C L odontotecnico pu coadiuvare il dentista nella progettazione tecnica della protesi parziale rimovibile ed responsabile per l esecuzione del progetto e per la creazione di una struttura che si adatti perfettamente al modello originale Livello C L uso di un parallelometro dentale consigliato per localizzare i sottosquadri e guidare le superfici in relazione all asse di inserzione stabilito Livello B Il disegno il contorno e la rifinitura di una protesi parziale rimovibile dovrebbero minimizzare la ritenzione e il ristagno di cibo Livello C Avvertire il paziente che la maggior parte delle protesi rimovibili si muove nell uso Livello C PREPARAZIONE DEI DENTI E TRATTAMENTO DEI TESSUTI MOLLI I denti che devono essere usati come pilastri per una protesi parziale rimovibile dovrebbero avere dei contorni favorevoli oppure essere modificati o restaurati secondo necessit prima di prendere l impronta per il modello maestro Una certa alterazione dei denti solitamente necessaria nei pazienti che ricevono protesi parziali rimovibili per la prima volta Le superfici dei denti naturali che sono state modificate devono essere molto levigate e dovrebbero essere sottoposte a flu
167. ve dentistry Historical review and clinical guidelines J Prosthet Dent 1995 73 169 83 OSSERVAZIONI CONCLUSIVE La realizzazione di protesi di standard elevato rappresenta un compito impegnativo per l intera equipe dello studio odontoiatrico odontoiatra odontotecnico igienista e assistente come del resto lo per il paziente Con il presente sillabo protesico l Accademia spera di aver fornito un utile e pratico compendio degli standard di qualita che tutti ci proponiamo di raggiungere I documenti forniti a titolo di guida e orientamento non risultano mai del tutto completi e il presente non fa eccezione L A I O P si impegner in ogni caso a riesaminare regolarmente questo documento per garantirne l aggiornamento alla luce degli sviluppi che si avranno via via nel settore Qualunque parere o commento sar notevolmente apprezzato e dovr essere rivolto alla Segreteria dell Associazione GLOSSARIO Analisi decisionale Si tratta di un insieme di tecniche che permettono di facilitare la decisione clinica in situazioni di incertezza Prevedono tra l altro l utilizzo di rappresentazioni schematiche alberi decisionali e l esame di tutte le informazioni rilevanti necessarie a scegliere una determinata opzione e le possibili conseguenze connesse alle diverse opzioni Appropriatezza Una delle pi accettate definizioni di appropriatezza riferita all uso di un intervento sanitario quella elaborata dai ricerc
168. venti clinici pi appropriati al fine di conseguire gli obiettivi terapeutici concordati con il singolo paziente in base anche alla sua motivazione alle sue priorit ed alle sue aspettative Livello A La diagnosi e la pianificazione devono basarsi sulla raccolta dell anamnesi medica e stomatologica sull esecuzione di un accurato esame obiettivo intra ed extra orale eseguite seguendo una procedura quanto pi possibile standardizzata cos da garantire la completezza dell indagine suggerire la necessit di eventuali approfondimenti consentire uniformit di giudizio clinico permettere una raccolta utile per attivit di audit e servire come occasione e formazione professionale permanente Livello A BIBLIOGRAFIA Abbott FB Psychological assessment of the prosthodontic patient before treatement Dent Clin North Am 28 361 7 1984 Abrams RA Ayers CS Vogt Petterson M Quality assessment of dental restorations a comparison by dentists and patients Community Dent Epidemiol 14 317 319 1986 American Dental Association House of Delegates Dental Practice Parameters Parameters for oral health conditions October 1994 october 1995 october 1996 Bader JD Shugars DA Agreement among dentist s recommendations for restorative treatment J Dent Res 72 891 896 1993 Bader JD Shugars DA Variation in dentists clinical decision J Public Health Dent 55 181 188 1995 Calandriello M Carnevale G Ricci G Parodontologia La
169. vrebbero essere sistemati per motivi estetici in una posizione che potrebbe causare una sfavorevole distribuzione delle forze agli impianti e o compromettere l igiene orale Bisogna cercare di massimizzare il trasferimento assiale delle forze e limitare la presenza di estensioni o di contatti laterali Futuri cambiamenti nella salute generale potrebbero alterare la prognosi per la sopravvivenza di un restauro su impianti CONSIDERAZIONI GENERALI SUL TRATTAMENTO IMPLANTO PROTESICO Le strutture orali con o senza denti dovrebbero essere in uno stato di salute ottimale prima dell inserimento degli impianti Se un gruppo interdisciplinare si occupa del trattamento un membro generalmente il protesista deve supervisionare e dirigere il trattamento Gli impianti dentali possono essere riabilitati con protesi fisse rimovibili fisse amovibili e overdenture Una protesi sostenuta totalmente da impianti non dipende dai tessuti molli per il supporto e in questi casi l impronta deve estendersi solo fino alle zone necessarie per identificare il margine Una protesi sostenuta da impianti e tessuti si avvale dell area dei tessuti molli per il supporto Perci un impronta dovrebbe essere presa seguendo i principi accettati per il supporto la ritenzione e la stabilit ottimali delle protesi a sostegno tissutale L estensione della copertura palatale pu per essere inferiore a quella necessaria per le protesi totali convenzionali Tut
170. wson PE Evaluation diagnosis and treatment of occlusal problems Mosby Year Book 1989 e Dworkin SF Huggins KH LeResche L Von Korff M Howard J Truelove E et al Epidemiology of sign and symptoms in temporomandibular disorders clinical signs in cases and controls J Am Dent assoc 120 273 81 1990 e Genco RJ Loc H The role of systemic conditions and disorders in periodontal disease Periodontol 2000 2 98 1993 e Guichet N Occlusione Piccin editore Padova 1974 e Haber J Wattles J Crowley n Mandell R Joshipura Y Kent RL Evidence for cigarette smoking as major risk factor for periodontitis J Periodontol 1993 64 16 23 e Haffajee AD Socransky SS Microbiological etiological agents of destructive periodontal diseases Periodontology 2000 1994 5 66 77 e Howard JA Imaging techniques for the diagnosis and prognosis of TMD J Calif Dent Assoc 18 61 71 1990 e International Headache Society Classification and cephalgia diagnostic criteria for headache disorders cranial neuralgias and facial pain Olso Norway Norwegian University Press vol 8 suppl 7 1 96 1988 e Keagle JG Gamick JJ Scarle JR King GE Morese PK Gingival resistance to probing forces I Determination of optimal probe diameter J Periodontol 1989 60 167 171 e KiveskariP Alanen P Scientific evidenee of occlusion and craniomandibular disorders J Orofac Pain 7 235 40 1993 e KiveskariP Alanen P Occlusal adjustment and incidence of demand

Sillabo Protesico

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