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"Prevenzione delle Infezioni in Odontoiatria

1. 5 SCELTA DELLE PROCEDURE DI STERILIZZAZIONE DISINFEZIONE Un approccio razionale alle procedure antimicrobiche si basa sulla valutazione contemporanea dei livelli di rischio esistenti e del grado di decontaminazione richiesta La Tabella 3 sintetizza quali devono essere i criteri di scelta del metodo appropriato per le attrezzature odontoiatriche TIPO DI CARATTERISTICHE MODALIT ATTREZZATURA RACCOMANDATE Articoli critici vengono a contatto Sterilizzazione alto rischio con tessuti sangue o osso con mezzi fisici es strumentario autoclave chirurgico aghi articoli semicritici vengono a contatto Sterilizzazione rischio intermedio con mucose intatte con mezzi fisici es frese per turbina per materiali specchietti termosensibili spingipasta disinfezione di alto livello articoli non critici vengono a contatto Disinfezione di livello rischio basso solo con cute intatta intermedio basso es poltrona articoli non critici materiali che non detersione rischio minimo entrano in contatto con paziente e operatore es pavimenti Tabella 3 Criteri di scelta delle procedure antimicrobiche 29 Strategia per la prevenzione delle infezioni Aspetti generali riferimenti scientifici e normativi 6 L AMBIENTE E LA TRASMISSIONE DI INFEZIONI Durante il trattamento di un paziente si possono disperdere nel l ambiente goccioline di sangue o saliva potenzialmente infettanti e ci soprattutto
2. Ministero della Sanit Aggiornamento delle linee guida per la chemioprofilassi con antiretrovirali dopo esposizione occupazionale ad HIV negli operatori sanitari e Decreto Ministero Sanit ottobre 1991 Offerta gratuita della vaccinazione contro l epatite virale alle categorie a rischio e Decreto Ministero Sanit 20 novembre 2000 Protocollo per l esecuzione della vaccinazione contro l epatite virale B BIBLIOGRAFIA 12 73 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 101 103 107 115 118 119 125 Prefazione La seconda edizione delle Raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni in Odontoiatria vede la luce circa 10 anni dopo la prima edizione in uno scenario profondamente cambiato sia da un punto di vista biologico che epidemiologico l affinamento delle conoscenze riguardo la biologia di alcuni patogeni a trasmissione ematica HIV ed HCV in primis ha infatti reso disponibili strumenti in grado di quanti ficare la loro elevata carica virale nel sangue e nei fluidi corporei Recenti dati epidemiologici d altro canto segnalano l assenza nell ul timo decennio di focolai di trasmissione di HBV riscontrati invece in letteratura fino alla fine degli anni 80 Questo confortante dato epidemiologico pur trovando riscontro nelle migliorate condizioni igieniche del lavoro in ambito odontoiatri co non deve tuttavia suggerire abbassamenti della guardia Le pro blematiche rel
3. nell aria la carica batterica a 37 C deve essere 180 U EC m tutti gli altri pa rametri ricercati devono risultare assenti y VALUTAZIONE AMBIENTI 63 Il controllo della applicazione delle misure preventive Aspetti generali riferimenti scientifici e normativi 2 Controllo degli strumenti e dei piani di appoggio subito prima del loro uso tra un paziente e l altro l esecuzione dei prelievi dalle superfici critiche vassoio porta stru menti superfici della fontanella ecc per la valutazione delle contami nazioni crociate e degli strumenti manipolo fresa specchietto ecc subito prima del loro uso permetter di conoscere quali sono le reali condizioni di assetto igienico specie se le ricerche saranno mirate al gruppo dei germi indicatori delle pratiche di pulizia ed eventualmente ad alcuni frequenti patogeni Tra le diverse tecniche usate per la valutazione batterica delle super fici e delle attrezzature si suggeriscono schematicamente alcuni meto di di recupero germi quali prelievo per mezzo di superfici agarizzate piastre a contatto prelievo per mezzo di tamponi eluizione della contaminazione con risciacquo della superficie ed analisi della sospensione 3 Controllo delle matrici ambientali acqua e aria Il riunito costituisce un sistema complesso nel cui interno si realiz zano condizioni tecniche che assicurano l erogazione di acqua e di aria calda e fredda a ser
4. La norma UNI EN 554 definisce i requisiti per lo sviluppo la conva lida la regolazione e il controllo del processo di sterilizzazione a calo re umido dei dispositivi medici Il metodo si basa sul controllo dei fat tori fisici che conferiscono sterilit al prodotto e presuppone che prima della convalida la sterilizzatrice e la sua installazione siano risultate conformi a specifiche appropriate La presente norma europea non indirizza verso prove sistematiche su campioni prove di sterilit o all uso di indicatori biologici in quan to tranne che in un numero ridotto di applicazioni speciali queste pratiche sono di limitato valore nella sterilizzazione a calore umido In queste applicazioni speciali le pratiche citate dovrebbero essere con siderate come supplementari alle misure dei parametri fisici La norma UNI EN 868 1 prima parte stata sviluppata come mezzo per mostrare la conformit alle relative Direttive Europee Se le strut ture sanitarie per esempio gli ospedali non pongono dispositivi medi ci sul mercato esse non sono tenute ad ottemperare a tali direttive Ci nonostante tali strutture sanitarie possono ottemperare agli stessi requisiti come i fabbricanti ma possono impiegare mezzi alternativi per dimostrare la conformit alla presente norma 2 LEGGE REGIONE MARCHE Disciplina in materia di autorizzazione alla realizzazione e all esercizio accreditamento istituzionale e accordi contrattuali delle strutture s
5. WB Avurre GAY Principles and practice of disin fection preservation and sterilization London Blackwell Science 1999 SAGLIOCCA L MELE A Moro ML Linee guida per la prevenzione delle infezioni in odontoiatria Istituto Superiore di Sanit Regione Cam pania Assessorato alla Sanit Roma 1991 UNI EN 554 Sterilizzazione dispositivi medici Metodo per la con valida e per il controllo sistematico della sterilizzazione a vapore 1994 UNI EN 556 Sterilizzazione dei dispositivi medici Requisiti per i dispositivi medici che recano l indicazione sterile 1994 UNI EN 1174 1 Sterilizzazione dei dispositivi medici Valutazione della popolazione di microrganismi sul prodotto Requisiti 1996 UNI EN 285 Sterilizzazione Sterilizzatrici a vapore Grandi steri lizzatrici Requisiti e prove 1996 126 24 UNI EN 868 1 Materiali e sistemi di imballaggio per dispositivi medici che devono essere Sterilizzati requisiti generali e metodi di prova 1997 25 PrEN 13060 Small Steam Sterilizers 2000 CEN 26 RuTALA WA APIC guideline for selection and use of disinfectants Am J Infect Control 1996 24 312 42 27 WENzEL BP Prevention and Control of Nosocomial Infections Ed Baltimora Williams and Wilkins 1997 SITI INTERNET Centers for Disease Control http wonder cdc gov wonder prevguid poooo396 poooo396 asp Health Canada http www hc sc gc ca 127 Bibliografia
6. El 1 REGIONE MARCHE ISTITUTO SUPERIORE SER VIZIO SANITA DI SANIT Raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni in Odontoiatria Ancona giugno 2001 Servizio Sanita Regione Marche Via Gentile da Fabriano n 3 Ancona 4 Autori Alfonso Mele Rischio di trasmissione dei Reparto Epidemiologia Clinica patogeni in odontoiatria Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica Istituto Superiore Sanita Roma Cesarina Curti Servizio di Farmacia IRCCS Ospedale San Raffaele Milano Strategia per la prevenzione delle infezioni Maria Luisa Moro Area di Programma a rischio infettivo Agenzia Sanitaria Regionale Emilia Romagna Bologna Marcello M D Errico La sterilizzazione in Cattedra di Igiene ambito odontoiatrico Universit degli Studi di Ancona e Enrica Martini Roberto Bruschi Aspetti specifici Servizio di Igiene Ospedaliera criteri e modalit Azienda Ospedaliera Umberto Ancona Pietro Ragni I Controllo dell applicazione Direzione Sanitaria delle misure preventive AUSL Reggio Emilia Assessorato alla Sanit Regione Emilia Romagna Bologna Realizzazione del testo a cura di Marcello M D Errico Cattedra di Igiene Ancona Rossana Bernacchia Contrattista Istituto Superiore di Sanit Questo manuale frutto della collaborazione e del contributo offer ti da numerosi colleghi che con entusiasmo hanno messo a disposi zione la loro competenza ed esperienza in qu
7. 11 E utilizzabile un impianto telefonico dagli utenti o 12 presente un lavello ad erogazione non manuale 3 con dispenser per sapone ed asciugamani monou so per ogni sala in cui si effettuano le prestazioni 13 presente nell insediamento odontoiatrico almeno 1 un apparecchio radiologico fisso per l esecuzione degli RX endorali dotato di un kit di centratori autoclavabili per l esecuzione di RX secondo tecni co parallela in regola con la normativa vigente in materia di radioprotezione Nota tale requisito non applicabile nel caso in cui vengono svolte esclusivamente attivit di orto gnatodonzia 14 E presente una vasca ad ultrasuoni 1 Nota tale requisito non applicabile nel caso in cui la struttura usufruisca di un servizio di steriliz zazione centralizzato o appaltato 15 presente un autoclave per la sterilizzazione dello strumentario idonea alla sterilizzazione di dispositivi 1 medici cavi e porosi che risponde alla normativa vigente in merito all 93 42 CEE sui dispositivi medici Nota tale requisito non applicabile nel caso in cui la struttura usufruisca di un servizio di steriliz zazione centralizzato o appaltato purch risponda ai requisiti del capitolo 6 13 16 Il riunito dotato di attrezzatura e o sistemi anti reflusso che evitano la contaminazione crociata 3 17 presente l attrezzatura essenziale per il pronto soccorso e per la rianimazione card
8. Rarro M SABBATINI U MAFFEI C DAVID S SEBASTIANI M SERAFINI G Guida alla sterilizzazione Ed Istituto di Malattie Infettive e Medicina Pubblica Cattedra di Igiene Facolt di Medicina Universit Studi Ancona giugno 1995 BruscH R Martini E DI FRANCESCANTONIO F Prospero E D ERRICO MM Valutazione dell efficacia di alcuni indicatori integrati utilizzati per la sterilizzazione mediante vapore View amp Review 6 14 19 1996 CDC Recommended Infection Control Practices for Dentistry 1993 MMWR 1993 42 RR8 1 12 Decreto legislativo 19 9 1994 n 626 Attuazione delle Direttive 89 391 CEE 89 654 CEE 89 656 CEE 90 269 CEE 90 270 CEE 90 394 CEE e 90 679 CEE riguardanti il miglioramento della sicu rezza e della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro GU n 265 suppl ordinario serie generale 12 novembre 1994 Decreto legislativo 24 2 1997 n 46 Attuazione della direttiva 93 42 CEE concernente i dispositivi medici GU n 54 suppl ordina rio serie generale 3 marzo 1997 Decreto Ministero della Sanit 28 9 90 Norme di protezione dal contagio professionale da HIV nelle strutture sanitarie e assisten ziali pubbliche e private GU n 235 serie generale 8 ottobre 1990 Health Canada nfection control guidelines hand washing clea ning disinfection and sterilization in health care Ottawa 1998 Istituto Superiore di Sanit Gestione intraospedaliera del persona le HBsAg o AntiHCV positivo ISTIS
9. cute non integra con sangue INTERVENTO IMMEDIATO PER SCHIZZI SU MUCOSA LAVARE ABBONDANTEMENTE CON ACQUA O CON SOLUZIONE FISIOLOGICA PER LESIONI CUTANEE FAVORIRE IL SANGUINAMENTO DELLA LESIONE e LAVARE ABBONDANTEMENTE CON ACQUA E SAPONE e DISINFETTARE CON UNA SOLUZIONE A BASE DI CLORODERIVATO INTERVENTO SUCCESSIVO PER L HIV e RECARSI IMMEDIATAMENTE AL PRONTO SOCCORSO DOPO AVER AVVISATO IL RESPONSABILE DELL UNITA OPERATIVA N e CHIEDERE AL PAZIENTE FONTE LA POSSIBILITA DI PRELEVARE 6 7 CC DI SANGUE PER LE OPPORTUNE INDAGINI SIEROLOGICHE e EFFETTUARE UN PRELIEVO DI SANGUE PER LA VALUTAZIONE DEL PROPRIO STATO SIEROLO GICO EFFETTUARE SE RACCOMANDATA e LA PROFILASSI POST ESPOSIZIONE ENTRO LE 4 ORE DALVINCIDENTE O AL MASSIMO ENTRO LE 24 ORE e EFFETTUARE FOLLOW UP SIEROLOGICO PER LA RICERCA DEGLI ANTICORPI ANTI HIV AL TEMPO o 3 6 MESI e EFFETTUARE DURANTE LA PROFILASSI OGNI 10 GIORNI SEGUENTI CONTROLLI EMOCRO MO FUNZIONALIT RENALE ED EPATICA PER L HBV SOGGETTO NON VACCINATO e EFFETTUARE PRELIEVO PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO SIEROLOGICO e EFFETTUARE PREVIO CONSENSO INFORMATO UNA DOSE DI IMMUNOGLOBULINE ANTI EPA TITE B e EFFETTUARE CICLO ACCELERATO DI VACCINAZIONE TEMPI 0 1 2 MESI CON DOSE BOOSTER DOPO 6 12 MESI A DISTANZA DALLA TERZA DOSE SOGGETTO VACCINATO DI CUI NON SI CONOSCANO DATI IN RISPOSTA AL CICLO PRIMARIO DI VACCINAZIONE e EFFETTUARE IMMUNOGLOBULINE ANTI EPATITE B e EFFETTU
10. si fa riferimento al documento allegato questa dicitu ra consente all operatore di esporre la lettera senza per mettere in evidenza eventuali osservazioni potrebbe quindi essere utilizzata se sono state fornite indicazioni soltanto di carattere marginale e Sono stati rilevati alcuni inconvenienti come riportato nel docu mento allegato questa dicitura che non invita certo all esposizio ne del documento in una sala d attesa potrebbe essere impiegata in situazioni con esito del sopralluogo insoddisfacente Il documento allegato alla lettera che attesta il sopralluogo pu poi prevedere una prima parte con la descrizione degli inconvenienti riscontrati a carico di attrezzature procedure vaccinazioni documen tazione ecc e una seconda nella quale si suggeriscono le misure cor rettive Ricordiamo che l ASL non ha potere impositivo se non in casi assolutamente eccezionali e che le prescrizioni non possono essere impartite direttamente dal Servizio Igiene Pubblica ma soltanto dal l Autorit Sanitaria Locale cio dal Sindaco e Formazione Le iniziative formative costituiscono un supporto indispensabile non soltanto per la presentazione e la diffusione di materiale informativo ma anche per condividere con i professionisti le Associazioni di cate goria e le istituzioni interessate Ordini professionali gli obiettivi e 66 soprattutto l opportunit dell intervento Gli interventi formativi dov
11. ASPORTARE CON CAUTELA RIPONENDO IMMEDIATAMENTE IL MATERIALE ASSORBENTE IN UN CONTENITORE PER RIFIUTI INFETTI e PASSARE RIPETUTAMENTE L AREA INTERESSATA CON UN CLORODERIVATO gt 10 000 PPM O SOLUZIONI POLIFENOLICHE IN CASO DI SUPERFICI ME TALLICHE ASSICURANDO UN CONVENIENTE TEMPO DI CONTATTO ALME NO 10 QUESTA PROCEDURA PU RISULTARE INDAGINOSA PER SUPERFICI CHE RISULTINO DIFFICILMENTE TRATTABILI CON DISINFETTANTI IN QUESTI CASI PI FUNZIONALE E CONVENIENTE PREVENIRE LA CONTAMINAZIONE CO PRENDO LA SUPERFICIE CON FOGLI MONOUSO ES DI POLIETILENE RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI IN ODONTOIATRIA I TEST DI CONTROLLO SULLAUTOCLAVE Test tenuta del vuoto E OPPORTUNO ESEGUIRE IL TEST GIORNALMENTE IL TEST VA ESEGUITO SOLO SU APPARECCHIATURE CON IL TEST PREDISPO STO MODALIT 1 CHIUDERE LA PORTA DELL AUTOCLAVE 2 AVVIARE IL CICLO COME INDICATO DAL PRODUTTORE 3 VERIFICARE CHE AL TERMINE DEL CICLO IL TEST SIA SUPERATO RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI IN ODONTOIATRIA I TEST DI CONTROLLO SULLAUTOCLAVE Test Bowie Dick IL TEST VA ESEGUITO GIORNALMENTE MODALIT 1 INTRODURRE IN CAMERA UN PACCO DI TELI IN COTONE SECONDO LA UNI EN 285 FINO AD OCCUPARE IL 2096 DELLA CAPIENZA DELLA CAMERA 2 PORRE AL CENTRO DEL PACCO UN FOGLIO INDICATORE CLASSE B IN ALTERNATIVA UTILIZZARE PACCHI COMMERCIALIZZATI GI CONFEZIONATI E PREDISPOSTI PER IL TEST 3 IN
12. SAPROFITI STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS STREPTOCOCCHI MICOBATTERI NON PATOGENI FUNGHI TALE FLORA NON E FACILMENTE RIMOVIBILE E PUTILIZZO DI SOSTANZE ANTISETTICHE PUO RIDURNE LA CARICA MA NON E GRADO DI ELIMINARLA ESISTONO TRE LIVELLI DI LAVAGGIO DELLE MANI 1 LAVAGGIO SOCIALE 2 LAVAGGIO ANTISETTICO 3 LAVAGGIO CHIRURGICO 1 IL LAVAGGIO SOCIALE 0 IGIENICO SI EFFETTUA CON ACQUA E SAPONE PER UNA DURATA DI CIRCA UN MINUTO RIMUOVE LO SPORCO ED ELIMINA LA MAG GIOR PARTE DELLA FLORA MICROBICA TRANSITORIA FINO AL 90 SENZA ELIMI NARE PERO LA FLORA MICROBICA RESIDENTE 2 IL LAVAGGIO ANTISETTICO SI EFFETTUA CON PRODOTTO ANTISETTICO DETER GENTE PER UNA DURATA DI CIRCA 2 MINUTI RIMUOVE LO SPORCO ELIMINA LA FLORA MICROBICA TRANSITORIA E RIDUCE LA CARICA DELLA FLORA MICROBICA RESIDENTE 3 IL LAVAGGIO CHIRURGICO SI EFFETTUA CON PRODOTTO ANTISETTICO DETER GENTE PER UNA DURATA DI CIRCA 5 MINUTI RIMUOVE LO SPORCO ELIMINA LA FLORA MICROBICA TRANSITORIA E RIDUCE NOTEVOLMENTE QUELLA RESIDENTE INOLTRE IN CASO DI ROTTURA O IN PRESENZA DI MICROFORI DEI GUANTI RIDU CE IL RISCHIO DI CONTAMINAZIONE DEL CAMPO OPERATORIO RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI IN ODONTOIATRIA IGIENE DELLE MANI Norme per il corretto lavaggio delle mani DURANTE L ORARIO DI SERVIZIO IL PERSONALE NON DEVE INDOSSARE ANELLI BRACCIALI ED ALTRI MONILI LE UNGHIE DEVONO ESSERE CORTE E PRIVE DI SMALTO LA SALVIETTA DI CARTA
13. UTILIZZARE UN DISINFETTANTE SECONDO LE INDICAZIONI DEL FABBRICANTE e PULIRE GLI UGELLI DELLO SPRAY CON APPOSITO SCOVOLINO e ASCIUGARE CANALI CON ARIA COMPRESSA e LUBRIFICARE CON APPOSITI SPRAY IDROSOLUBILI e PROVARE IL DISPOSITIVO PER 30 SECONDI DOPO LA LUBRIFICAZIONE CON TESTINA RIVOLTA VERSO IL BASSO e NON STERILIZZARE DISPOSITIVI SE NON DOPO LUBRIFICATI e PROCEDERE ALLA STERILIZZAZIONE RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI IN ODONTOIATRIA DISINFEZIONE DISPOSITIVI E SUPERFICI Disinfezione ad alto livello di dispositivi termosensibili LA DISINFEZIONE CHIMICA DEI DISPOSITIVI DEVE ESSERE UTILIZZATA SOLO NEI CASI IN CUI NON SIA POSSIBILE RICORRERE ALLA STERILIZZAZIONE CON MEZZI FISICI DISPOSITIVI TERMOSENSIBILI PROCEDURE PER LA DISINFEZIONE DI ALTO LIVELLO SI PUO USARE ALDEIDE GLUTARICA 2 96 PER ALMENO 20 O IN ALTERNATIVA ORTOFTALALDEIDE ALLO 0 5596 ELEVATA EFFICACIA IN 10 MINUTI ENTRAMBI PRODOTTI SONO CARATTERIZZATI DA UNA ELEVATA ATTIVIT ANTIMICRO BICA E TUTTORA SONO PRODOTTI DI SCELTA PER TUTTI GLI ARTICOLI CHE RICHIEDO NO UNA DISINFEZIONE DI ALTO LIVELLO PER GARANTIRE LA SICUREZZA DEL PAZIENTE DOPO LA DISINFEZIONE E PRIMA DELL USO OGNI RESIDUO CHIMICO DEVE ESSERE RIMOSSO CON UN ACCURATO RISCIACQUO CON ACQUA STERILE NELL IMPIEGO PRATICO NECESSARIO AVER PRESENTE CHE LA CONCENTRAZIONE D USO NON DEVE ESSERE INFERIORE A QUELLE INDICATE e PRODOTTI PRESENTANO CARATTE
14. a causa della formazione di aerosol Inoltre non deve esse re sottovalutato il fatto che il dentista pu maneggiare ripetutamente molte suppellettili ad esempio la lampada e la tastiera di comando della poltrona con mani contaminate dalla saliva del paziente Per questo indicato adottare alcune misure di cautela a Disinfezione delle superfici Tra un paziente e l altro indispensabile procedere alla disinfezio ne delle superfici es piano di lavoro maniglia della lampada per ridurre al minimo il rischio di infezioni crociate La scelta del prodotto da usare dipende da sua attivit virucida HBV infatti resistente nell ambiente e quan tit anche molto piccole di sangue possono contenere cariche virali sufficienti a trasmettere l infezione compatibilit con i materiali con i quali viene posto in contatto ad esempio gli ipocloriti hanno effetto corrosivo sulle superfici metalli che b Protezione dell ambiente E sempre opportuno adottare misure di protezione dell ambiente per prevenire una sua estensiva contaminazione In particolare si racco manda di proteggere con fogli di polietilene le superfici e le suppellettili ad esempio il braccio della lampada che possono essere contaminate da sangue o saliva e che sono difficilmente decontaminabili utilizzare un piano di lavoro con tutti i materiali occorrenti predi sposto prima di iniziare la seduta evitare di toccare qualsiasi oggetto non protetto c
15. abbiamo detto complesso dello stu dio odontoiatrico sopralluoghi costituiscono un momento non solo di controllo ma un occasione irripetibile per la formazione volta sia a raggiungere gli operatori eventualmente non raggiunti con le iniziative formative programmate come tali sia ad approfondire sul campo gli aspetti trattati nelle medesime Durante i sopralluoghi consigliabile utiliz zare e distribuire un opuscolo informativo come ad esempio questa pubblicazione Inoltre possibile e opportuno affrontare anche il tema della prevenzione delle infezioni occupazionali anche per age volare il corretto adempimento al dettato del Decreto Lgs n 626 94 tramite la distribuzione e l illustrazione di un opuscolo illustrante le procedure volte alla tutela degli operatori Pu essere utile ricordare che molte Aziende USL e Ospedaliere hanno opuscoli di questo tipo che possono essere agevolmente utilizzati anche per l occasione f Diffusione dei dati emersi dal controllo dati che emergeranno dal programma di controllo dovranno esse re opportunamente elaborati e quindi diffusi con modalit che come per gli altri punti del programma dovranno essere concordati con gli Ordini professionali e le Associazioni di categoria Si tratta infatti di 67 Il controllo della applicazione delle misure preventive Aspetti generali riferimenti scientifici e normativi presentare agli operatori del settore e o all opinione pubbl
16. costituire lo schema dei percorsi sul quale collocare i siti di cam pionamento Figura 1 Nel dettaglio sono state individuate 3 aree che fanno riferimento al sistema delle procedure in uso e dell ambiente 1 Controllo delle operazioni di disinfezione e sterilizzazione 2 Controllo degli strumenti e dei piani di appoggio subito prima del loro uso tra un paziente e l altro 3 Controllo delle matrici ambientali acqua e aria che maggiormente risen tono dell inquinamento diventando serbatoio di cumulo e diffusione 1 Controllo delle operazioni di disinfezione e sterilizzazione l efficacia delle procedure di sterilizzazione e di alta disinfezione puo essere controllata direttamente o indirettamente La valutazione diretta testa il raggiungimento delle condizioni di temperatura es autoclave o stufa a secco mediante l uso di indicatori biologici o chimici e l efficacia dei disinfettanti usati ad es glutaraldeide al 296 mediante un test di contatto valutazione in vitro dell attivit del 62 disinfettante su specifici ceppi batterici a titolo noto a tempi stabiliti Viceversa la valutazione indiretta controlla l effettivo raggiungimen to delle condizioni di asepsi eseguendo la ricerca dei contaminanti batterici e fungini sugli strumenti che hanno appena subito il tratta mento di bonifica Figura 1 Schema operativo di campionamento con indicazioni delle ricerche ISPEZIONE ESECUZIONE DI PRELIEVI PER
17. di tutti i pazienti il tipo di mascherina e gli intervalli di sostituzione possono influenzarne fortemente l efficacia protettiva Le mascherine monouso ad ogni modo devono essere sempre cambiate tra paziente e paziente l uso di occhiali di protezione o maschere trasparenti o visiere altamente raccomandato nel corso di manovre che possono provocare spruzzi di sangue o pus Ci e particolarmente frequente quando si usano le turbine E raccomandato ad ogni modo l uso sistematico degli occhiali Gli occhiali e la mascherina a meno che non siano a chiusura ermetica non proteggono le mucose dall aerosol provocato dal trapano ad alta velocit 8 IL LAVAGGIO DELLE MANI Un attento lavaggio delle mani mezzo di protezione dell operatore soprattutto dopo contatto esten sivo con sangue o saliva misura di prevenzione nei confronti del paziente Il lavaggio delle mani deve essere effettuato prima e dopo ciascun paziente E importante ricordare che tra i fattori in grado di influenza re l efficacia della decontaminazione delle mani vi sono soprattutto a la presenza di anelli orologi braccialetti che possono permettere l an nidarsi dei microrganismi tali oggetti devono essere rimossi prima del l inizio della seduta b l accuratezza con cui viene effettuato il lavag gio c l indossare i guanti con le mani non perfettamente asciutte 9 LA PROTEZIONE DEL PERSONALE SANITARIO Come sottolineato precedentemente il rischio di in
18. e di essere in grado di rilevare l eventuale assenza di presidi indispensabili per garantire l asepsi o quanto meno l impossibilit del verificarsi di infezioni crociate Non possono garantire invece che le attrezzature e lo strumentario anche quando regolarmente pre senti vengano effettivamente utilizzati nel modo corretto e con la dovuta frequenza Per i controlli sulle procedure la situazione praticamente speculare alla precedente si tratta di verifiche con un minor grado di oggetti vit pur essendo necessarie per rilevare se l uso delle attrezzature sia effettivamente corretto E noto infatti che il rischio pi consi stente di contrarre un infezione a seguito di trattamenti sanitari amp proprio legato alle procedure dal semplice lavaggio delle mani all u so delle attrezzature per la decontaminazione microbica Risulta per difficile la raccolta oggettiva e sistematica dei dati relativi alle pro cedure fondamentalmente per due motivi Il primo motivo insito nella difficolt di raccolta delle informazioni relativa alle procedure che possono essere assunte in modo informale e non impegnativo p es tramite questionario anonimo da restituire per posta oppu 58 re durante il sopralluogo nell ambulatorio ma in ogni caso possono essere in misura variabile distorte da chi oggetto di verifica Il secondo motivo relativo all ampia variabilit delle procedure adot tate nei diversi ambulatori dovuta a sua vol
19. e se possibile anche le modalit dell intervento di controllo e i sistemi sanzionatori o premianti con gli interlocutori istituziona li e le Associazioni di categoria Non v dubbio infatti che con il consenso di tutte le parti risulter pi attiva la partecipazione dei professionisti e pi decisa e trasparente la loro collaborazione Basti pensare a quali conseguenze negative per gli operatori ed eventual mente per la popolazione potrebbe avere un intervento di controllo che vedesse su posizioni contrapposte l ASL e l Ordine Provinciale dei Medici Inoltre i controlli e le successive prescrizioni impartite dalla ASL non possono prescindere dai peculiari aspetti tecnici e organizzativi dell attivit odontoiatrica l identificazione di uno stan dard di riferimento non dovrebbe quindi essere effettuata unilateral mente dal Servizio competente della ASL per evitare di scegliere obiettivi apparentemente coerenti ma non realizzabili praticamente La definizione delle specifiche finalit di sanit pubblica dell inter vento di controllo Gli atti normativi che regolamentano l esercizio della professione odontoiatrica sotto il profilo igienico sanitario sono molti e riguardano settori molto diversi tra loro dall uso di appa 57 Il controllo della applicazione delle misure preventive Aspetti generali riferimenti scientifici e normativi recchi radiogeni allo smaltimento dei rifiuti pericolosi e dei reflui dalla pubblicita sanit
20. e stoccaggio dell amalgama separa to dal locale in cui si effettua la prestazione 9 2 REQUISITI MINIMI STRUTTURALI N P REQUISITO Tempo Risposta di ade guamento 10 In tutti i locali sono assicurate efficaci condizioni di 1 illuminazione e ventilazione 111 Allegati Allegati 11 E utilizzabile un impianto telefonico per utenti 12 E presente un lavello ad erogazione non manuale con dispenser per sapone ed asciugamani monou so per ogni sala in cui si effettuano le prestazioni 13 E presente nell insediamento odontoiatrico almeno un apparecchio radiologico fisso dotato di un kit di centratori autoclavabili per l esecuzione degli RX endorali in regola con la normativa vigente in mate ria di radioprotezione Nota tale requisito non applicabile nel caso in cui vengano svolte esclusivamente attivit di orto gnatodonzia 14 E presente un autoclave per la sterilizzazione dello strumentario idonea alla sterilizzazione di disposi tivi medici cavi e porosi che risponde alla direttiva europea 93 42 CEE relativa ai dispositi medici Nota tale requisito non applicabile nel caso in cui la struttura usufruica di un servizio di steriliz zazione centralizzato o appaltato purch risponda ai requisiti del capitolo 6 13 15 E presente una vasca ad ultrasuoni Nota tale requisito non applicabile nel caso in cui la struttura usufruisca di un servizio di steriliz zazione centrali
21. effettuato 6 CONVALIDA DELL AUTOCLAVE La norma UNI EN 554 Metodo per la convalida e per il controllo sistematico della sterilizzazione a vapore specifica i controlli che devono essere effettuati in fase di convalida dell apparecchiatura ovve ro accettazione e qualifica Di solito l accettazione ovvero la messa in funzione dell autoclave viene effettuata dal produttore La qualifica deve essere eseguita all atto della messa in servizio effettuando almeno annualmente e dopo ogni manutenzione sostanziale dell ap parecchiatura i seguenti test a verifica della taratura della strumentazione b test di tenuta del vuoto Questo test serve a verificare l assenza di infiltrazione di aria in camera Si effettua introducendo in camera una sonda certificata di pressione e temperatura ed avviando l ap posito ciclo predisposto dall apparecchiatura c test Helix giornaliero Questo test serve a verificare che il ciclo impostato in grado di eliminare l aria dai corpi cavi manipoli tur bine aghi etc Il test si effettua introducendo in camera sonde di pressione e di temperatura certificate ed il dispositivo per il test Helix avviando il ciclo gi predisposto o in alternativa interrompen do il ciclo a 134 C dopo 3 30 minuti di esposizione Il viraggio del l indicatore chimico posto all interno del dispositivo deve essere completo 51 La sterilizzazione in ambito odontoiatrico Aspetti generali riferimenti scientifici e norm
22. l installazione e l assistenza dei disposi tivi medici designa come speciali certi processi di produzione caratterizzati dal fatto che il loro risultato non puo essere intera mente verificato da ispezioni e prove finali sul prodotto La steriliz zazione un esempio di processo speciale perch l efficacia del processo stesso non pu essere verificata per mezzo di ispezioni e di prove sul prodotto Pertanto tali processi speciali debbono essere convalidati prima dell utilizzo del prodotto il controllo del funzionamento deve essere eseguito regolarmente e l apparecchia tura sistematicamente controllata 4 Infine importante sapere che l esposizione ad un processo di ste rilizzazione correttamente convalidato ed accuratamente controllato non il solo fattore che permette di assicurare che il prodotto sia sterile e di conseguenza adatto all uso Si deve fare attenzione ad ulteriori fattori che comprendono lo stato microbiologico carica microbiologica ovvero bioburden delle materie prime e o dei com ponenti il loro successivo immagazzinamento ed il controllo del l ambiente in cui l articolo viene fabbricato assemblato e confezio nato La norma UNI EN 285 Sterilizzazione Sterilizzatore a vapore Grandi sterilizzatori definisce le caratteristiche delle autoclavi a vapo re adatte a sterilizzare dispositivi confezionati strumenti carichi poro si ecc che abbiano la camera atta a contenere almeno una unit di
23. lavaggio disinfezione di tutti gli stru menti ed accessori confezionamento e sterilizzazione di tutti gli stru menti ed accessori Nota l efficacia deve essere documentata e com provata anche dalla documentazione tecnica alle gata ad ogni strumento utilizzato dalle procedure di cui sopra 25 Sono documentati i controlli e le verifiche del pro cesso di sterilizzazione l apparecchiatura sottopo sta a qualifica di prestazione UNI EN 554 annuale Nota tale requisito non applicabile nel caso in cui la struttura usufruisca di un servizio di steriliz zazione centrallizzato o appaltato che comunque deve rispondere ai requisiti del cap 6 13 26 l attivit effettuata viene registrata nella documen tazione clinica 109 Allegati Allegati MODIFICHE APPORTATE ALLA STRUTTURA ODONTOIATRICA Per i requisiti contrassegnati dal simbolo nella colonna risposta sono state approvate dalla Giunta Regionale Delibera n 808 del 10 04 2001 trasmessa alla Commissione Consiliare com petente per il parere le seguenti proposte di modifica al testo originale Delibera della Giunta Regionale n 2200 del 24 10 200 Requisito 3 paragrafo 4 3 codice par SASO Da Esistono servizi igienici distinti per utenti e personale 1 gt Esistono servizi igienici fruibili per utenti e personale 1 Requisito 15 paragrafo 4 3 codice par SASO Da presente un autoclav
24. medici Nota tale requisito non applicabile nel caso in cui la struttura usufruisca di un servizio di steriliz zazione centralizzato o appaltato purch risponda ai requisiti del capitolo 6 13 113 Allegati Allegati Requisito 18 paragrafo 9 codice par SO Da Durante lo svolgimento dell attivit odontoiatrica presente almeno un odontoiatra o un medico auto rizzato all esercizio della professione odontoiatrica A Durante lo svolgimento dell attivit odontoiatrica presente almeno un odontoiatra o un medico auto rizzato all esercizio della professione odontoiatrica Requisito 23 paragrafo 9 codice par SO Da Sono documentati i controlli e le verifiche del pro cesso di sterilizzazione l apparecchiatura sottopo sta a qualifica di prestazione UNI EN 554 annuale Nota tale requisito non applicabile nel caso in cui la struttura usufruisca di un servizio di steriliz zazione centralizzato o appaltato che comunque deve rispondere ai requisiti del capitolo 6 13 gt Sono documentati i controlli e le verifiche del pro cesso di sterilizzazione Annualmente l apparec chiatura deve essere certificata nella concordanza dei parametri di temperatura e pressione registrati all interno della camera di sterilizzazione con quel li predeterminati dalla casa costruttrice Nota tale requisito non applicabile nel caso in cui la struttura usufruisc
25. necessario conoscere e il rischio di infezione associato a ciascun articolo e le potenzialit ed i limiti delle procedure antimicrobiche Seguendo la classificazione proposta nel 1970 da Spaulding i dispo sitivi medici le apparecchiature e gli altri materiali sanitari si possono classificare in tre categorie e articicoli critici comprendono gli strumenti chirurgici o altri materia li che possono penetrare i tessuti molli o l osso ad esempio stru mentario chirurgico aghi sonde scollatori frese per turbina Se sono contaminati da qualsiasi tipo di microrganismo comprese le spore batteriche questi articoli possono facilmente trasmettere infe zioni Pertanto essi devono essere necessariamente sottoposti a ste rilizzazione articoli semicritici sono considerati semicritici tutti gli strumenti og getti o materiali destinati al contatto con mucose integre ad esempio spingipasta porta impronte specchietti Le mucose integre rappre sentano una barriera per le spore ma sono permeabili ai virus ed ai microrganismi in forma vegetativa quindi necessario effettuare un trattamento che garantisca la sterilit a meno che la procedura di ste rilizzazione a caldo alteri le propriet e o funzioni del dispositivo Solo in questo caso si pu procedere ad una disinfezione ad alto livello articoli non critici sono gli strumenti oggetti o superfici che entra no in contatto solo con la cute integra oppure che non vengono a contatt
26. per le autoclavi a vuoto frazionato l efficacia degli interventi di sterilizzazione con mezzi fisici garan tita a condizione che il ciclo di sterilizzazione sia sottoposto a convalida il ciclo di sterilizzazione non venga interrotto in caso di interruzio ne necessario ricominciare dall inizio le apparecchiature siano utilizzate correttamente e vengano sottopo ste a manutenzione di routine 25 Strategia per la prevenzione delle infezioni Aspetti generali riferimenti scientifici e normativi Ovviamente le metodiche di sterilizzazione fisica non sono idonee per strumenti ed oggetti termosensibili Alternativa alla sterilizzazione con calore umido l utilizzo di disin fettanti ad azione sporicida es glutaraldeide al 296 l immersione in soluzioni di aldeide glutarica 296 per anche se ampiamente diffusa non offre le stesse garanzie di sicurezza della sterilizzazione con calo re umido Infatti difficile essere certi del reale contatto di tutto l oggetto cavit etc con il prodotto chimico per ottenere la sterilizzazione ossia l eliminazione delle spore gli strumenti devono essere immersi nel disinfettante per almeno 10 ore dopo il trattamento gli oggetti devono essere sciacquati per allonta nare le tracce del disinfettante e devono essere fatti asciugare prima di essere riposti questa metodica non consente quindi di ottenere oggetti asciutti impacchettati sterili non esis
27. sterilizzazione disinfe zione detersione quello di eliminare o secondo i casi ridurre a livelli di sicurezza la carica di contaminanti microbici che possono essere trasmessi tra gli individui e gli strumenti o le superfici Nelle dif ferenti situazioni una scelta razionale dell intervento antimicrobico presuppone la conoscenza dell efficacia delle caratteristiche principali e delle indicazioni dei diversi metodi Per questo prima di considera re analiticamente i problemi che si pongono in ambito odontoiatrico proponiamo all attenzione alcuni aspetti di carattere generale a Sterilizzazione La sterilizzazione e il processo che porta alla distruzione di tutti i microrganismi comprese le spore Rappresenta l intervento di prima scelta da preferire in tutti i casi in cui possa essere applicato La ste rilizzazione fisica si pu realizzare con calore umido autoclave Per la sterilizzazione a vapore si utilizza vapore acqueo saturo senza aria e gas incondensabili sotto pressione Questo metodo garantisce la distruzione delle spore in tempi brevi ed e vantaggioso perch il vapo re cede rapidamente grandi quantit di calore per condensazione all oggetto da sterilizzare In Tabella 1 vengono riportati temperature e tempi di contatto rac comandati per le autoclavi a vuoto frazionato TEMPERATURA TEMPI 134 C 2 3 minuti 121 C 2 15 minuti Tabella 1 Tempi e temperature raccomandati dalle norme armonizzate
28. 0 La norma euro pea di riferimento la UNI EN 868 suddivisa in 11 parti di cui la prima e quella introduttiva mentre le altre sezioni descrivono la tipologia di materiali le caratteristiche tecniche e chimiche e le prove fisiche che devono superare Figura 10 Confezionamento in sterilbusta 45 La sterilizzazione in ambito odontoiatrico Aspetti generali riferimenti scientifici e normativi MODALITA DI CONFEZIONAMENTO DI UN PACCO CON CARTA MEDICALE Norme DIN n 58953 1987 MODALITA A a posizionare il materiale nel centro del foglio in modo che gli angoli formino un angolo retto con il bordo diagonale del foglio b portare la parte anteriore del foglio sopra il materiale piegando la punta all indietro in modo che formi un triangolo che render cosi possibile una apertura in condizioni asettiche c procedere come illustrato nella precedente figura ma dalla destra dalla sinistra 46 d procedendo come sopra descritto si former una tasca sul lato superiore del pacco M e piegare la parte del foglio ancora aperta in modo da chiudere il pacco sul lato superiore Inserire l angolo del foglio nella tasca for matasi sul lato superiore del pacco lasciando sporgere una piccola punta 47 La sterilizzazione in ambito odontoiatrico Aspetti generali riferimenti scientifici e normativi MODALITA B a Posizionare il materiale da sterilizzare nel ce
29. 00 Federal Standard 209E Il locale deve essere a pressione positiva rispetto agli ambienti confinanti pavimenti debbono essere antisdrucciolo con apposite pendenze per lo scarico dei liquidi raccordati con le pareti resistenti agli agenti chimi ci o fisici costruiti con materiali di facile pulizia e sanificazione l ambiente adibito al confezionamento oltre che essere climatizza to deve essere privo di termosifoni e finestre se presenti le finestre devono essere sigillate e prive di cassonetto per eliminare la possibi lit di ingresso di aria non filtrata 2 Attrezzature Nel locale adibito al lavaggio dovrebbero essere presenti le seguen ti attrezzature un lavabo per il lavaggio delle mani e un lavaocchi per il lavaggio del viso in caso di contaminazione due lavabi in acciaio inox uno per il lavaggio dello strumentario sporco ed uno per il risciacquo una vasca ad ultrasuoni con termostato che raggiunga temperature di 40 45 C e frequenza di almeno 35 KHertz una termodisinfettatrice in grado di effettuare il lavaggio e la disin fezione termica a 93 C per 10 minuti dispositivi di protezione individuale E inoltre necessario che siano presenti attrezzature di supporto quali una pistola ad acqua per il lavaggio dei canali una serie di spazzo lini di varie dimensioni una pistola ad aria per l asciugatura Nel locale adibito a confezionamento sterilizzazione debbono esse re presenti le seguenti attre
30. AN Congressi 72 1 30 2000 MitteR CH PaLenik CJ Sterilization Disinfection and Asepsis Dentistry In Block SS ed Disinfection Sterilization and Pre servation 4 ed Philadelphia Lea amp Febiger 1991 125 Bibliografia Bibliografia 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Ministero della Sanita Offerta gratuita della vaccinazione contro l epatite virale B alle categorie a rischio Decreto 4 ottobre 1991 Ministero della Sanit Protocollo per l esecuzione della vaccina zione contro l epatite virale B Decreto 20 novembre 2000 Ministero della Sanit Aggiornamento delle linee guida per la che mioprofilassi con antiretrovirali dopo esposizione occupazionale ad HIV negli operatori sanitari Decreto 19 novembre 1996 NORME DIN n 58953 Sterilization Desinfektion Sterilgutver sorgung normen DIN Ed Beuth Berlino 1988 Regione Marche Manuale di accreditamento Requisiti per l accre ditamento delle attivit sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private della Regione Marche Agenzia Sanitaria Regionale Legge Regionale 20 2000 Regione Marche Manuale di autorizzazione Requisiti strutturali tecnologici ed organizzativi minimi per l autorizzazione alla realiz zazione e all esercizio delle attivit sanitarie da parte delle struttu re pubbliche e private della Regione Marche Agenzia Sanitaria Regionale Legge Regionale 20 2000 Russe AD
31. ARE UNA DOSE DI VACCINO e ESEGUIRE IL TEST ANTI HBs A DISTANZA DI ALMENO 1 MESE DALLA SOMMINISTRAZIONE DEL VACCINO RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI IN ODONTOIATRIA Allegati Deliberazione della G R n 2200 ME SAN del 24 10 2000 art 6 Determinazione dei requisiti minimi richiesti per l autorizzazione alla realizzazione e all esercizio di strutture sanitarie e socio sanitarie Si precisa che i requisiti in allegato sono tutti quelli relativi alla struttu ra e allo studio odontoiatrico e che ci sono alcune differenze rispetto al testo originale del manuale di autorizzazione Si riportano inoltre le proposte di modifica al testo originale approvate dalla Giunta Regionale con delibera n 808 del 10 04 2001 trasmessa alla Commissione Consiliare competente per il parere Ministero della Sanit Aggiornamento delle linee guida per la che mioprofilassi con antiretrovirali dopo esposizione occupazionale ad HIV negli operatori sanitari Roma 19 novembre 1996 Ministero della Sanit Offerta gratuita della vaccinazione contro l epa tite virale B alle categorie a rischio Decreto 4 ottobre 1991 Ministero della Sanit Protocollo per l esecuzione della vaccinazione contro l epatite virale B Decreto 20 novembre 2000 105 4 3 STRUTTURA DI ASSISTENZA SPECIALISTICA ODONTOIATRICA Si definiscono strutture odontoiatriche quelle strutture che erogano prestazioni in forma di societa dotate di personalita giuridi
32. ETTA DI CARTA ANCHE PER CHIUDERE LE MANOPOLE DEL RUBINETTO RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI IN ODONTOIATRIA IGIENE DELLE MANI Lavaggio antisettico delle mani PRODOTTI CLOREXIDINA GLUCONATO 496 SOLUZIONE SAPONOSA PVP IODIO 7 596 SOLUZIONE SAPONOSA TRICLOSAN 0 5 196 SOLUZIONE SAPONOSA SOLO ED ESCLUSIVAMENTE IN CASO DI ALLERGIA SENSIBILIZZAZIONE PRODOTTI SOPRACITATI MODALIT DI ESECUZIONE BAGNARE LE MANI E I POLSI e DISTRIBUIRE UNIFORMEMENTE SULLE MANI UNA SUFFICIENTE QUANTIT DI PRODOTTO ED AGGIUNGERE ACQUA e LAVARE LE MANI PER ALMENO 2 MINUTI CON PARTICOLARE ATTENZIONE AGLI SPAZI INTERDIGITALI E SOTTOUNGUEALI e RIPETERE IL LAVAGGIO SE OCCORRE e SCIACQUARE ACCURAMENTE CON ACQUA e ASCIUGARE CON SALVIETTE e UTILIZZARE L ULTIMA SALVIETTA PER CHIUDERE RUBINETTI SE LA RUBI NETTERIA NON E A PEDALE O A GOMITO RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI IN ODONTOIATRIA IGIENE DELLE MANI Lavaggio chirurgico delle mani PRODOTTI PVP IODIO 7 596 SOLUZIONE SAPONOSA CLOREXIDINA GLUCONATO 496 SOLUZIONE SAPONOSA TRICLOSAN 196 SOLUZIONE SAPONOSA SOLO ED ESCLUSIVAMENTE IN CASO DI ALLERGIA O SENSIBILIZZAZIONE AI PRODOTTI SOPRACITATI MODALIT DI ESECUZIONE BAGNARE MANI E AVAMBRACCI FINO AL GOMITO DISTRIBUIRE UNIFORMEMENTE UNA SUFFICIENTE DOSE DI PRODOTTO SU MANI E AVAMBRACCI FINO AL GOMITO AGGIUNGERE ACQUA e STROFINARE ACC
33. IO Le situazioni a rischio infettivo sono differenti per operatori sanita ri e pazienti a Il personale di assistenza odontoiatrica esposto ad un elevato rischio infettivo se non vengono adottate adeguate misure preventive Queste devono essere individuate tenendo conto del fatto che le prin cipali modalit di trasmissione di microrganismi sono e contatto diretto delle mucose oculare nasale orale con aerosol e goccioline di sangue e o saliva prodotti a seguito delle manovre odontoiatriche es per uso di trapani ad alta velocit o di attrezza ture ad ultrasuoni per la pulizia dei denti e contatto diretto di piccole soluzioni di continuit della cute con san gue o saliva e puntura accidentale con strumenti taglienti contaminati b pazienti possono contrarre infezioni durante il trattamento odontoiatrico soprattutto per e contatto diretto delle mucose orali con le mani contaminate dell o peratore e utilizzo di attrezzature sanitarie contaminate Il trattamento delle attrezzature sanitarie riutilizzabili uno dei punti chiave nella prevenzione delle infezioni in ogni situazione deve per ci essere posta in atto la procedura di decontaminazione microbica 23 Strategia per la prevenzione delle infezioni Aspetti generali riferimenti scientifici e normativi detersione disinfezione sterilizzazione atta ad eliminare ogni rischio infettivo A tale proposito per poter programmare interventi efficaci
34. O SUI METALLI PER LA PREPARAZIONE DELLE SOLU ZIONI DILUITE SI PU FARE RIFERIMENTO AL SEGUENTE SCHEMA 1 90 CORRISPONDE A 10 000 PPM 0 1 1 000 PPM 0 01 iS 100 PPM e SODIODICLOROISOCIANURATO QUESTO PRODOTTO SI PRESENTA IN COM PRESSE CHE SCIOLTE AL MOMENTO DEL IMPIEGO LIBERANO SODIO IPO CLORITO e CANDEGGINA E UNA SOLUZIONE DI SODIO IPOCLORITO AD ELEVATA ALCALINITA ED HA GENERALMENTE UNA CONCENTRAZIONE INTORNO AL 5 TENENDO CONTO DELLE CARATTERISTICHE NON OTTIMALI DELLA FORMULAZIONE SI CONSIGLIA DI PREPARARE LA SOLUZIONE PER PUSO DILUENDO 50 ML DI CANDEGGINA AD UN LITRO OPERATIVAMENTE SI PROCEDE COME SEGUE e DISINFETTARE LA SPUTACCHIERA e ASPIRARE 250 ML DI SOLUZIONE DISINFETTANTE NELLA CAMERA DI ASPI RAZIONE e LASCIARE AGIRE TUTTA LA NOTTE AL MATTINO INVERTIRE IL CICLO E SCIACQUARE ANCHE PER DISPOSITIVI CHE NON RICHIEDONO INTERVENTI DI ALTO LIVEL LO VIVAMENTE SCONSIGLIATO IN ODONTOIATRIA L USO DI DISINFETTAN TI CHE NON SIANO SICURAMENTE ATTIVI SUI VIRUS DELL EPATITE ES ALCOOL COMPOSTI DI AMMONIO QUATERNARIO RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI IN ODONTOIATRIA DISINFEZIONE DISPOSITIVI E SUPERFICI Decontaminazione delle superfici MODALITA NEL CASO DI CONTAMINAZIONE GROSSOLANA DELL AMBIENTE AD ES SCHIZZI DI SANGUE ADOTTARE LA SEGUENTE PROCEDURA INDOSSARE GUANTI NON STERILI MONOUSO e PORRE SULLA CONTAMINAZIONE ABBONDANTE MATERIALE ASSORBENTE GARZA CARTA e
35. OSSARE UNA MASCHERINA NEL TRATTAMENTO DI TUTTI PAZIENTI E SOSTI TUIRLA NON APPENA SI INUMIDISCE O SI CONTAMINA CON MATERIALE BIOLOGICO CAMBIARE LA MASCHERINA DOPO CIASCUN PAZIENTE OCCHIALI DI PROTEZIONE E SCHERMI PROTETTIVI NELL ESEGUIRE MANOVRE IN CUI SI PREVEDE LA POSSIBILIT DI SCHIZZI O SPRUZZI DI SANGUE O SALIVA AD ESEMPIO UTILIZZANDO LA TURBINA DURANTE LA PULIZIA DEI DENTI PULIZIA DI CORONE O ELIMINAZIONE DI RIFIUTI LIQUIDI SI DEVONO INDOSSARE OCCHIALI SCHERMI PROTETTIVI PER MINIMIZZARE LA FORMAZIONE DI AEROSOL O SCHIZZI DI SANGUE E SALIVA SI RACCOMANDA QUANDO APPROPRIATO LUSO DI DIGHE E DI ASPIRATORI AD ALTA VELOCIT OTTIMALI SE USATI CONTEMPORANEAMENTE RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI IN ODONTOIATRIA DISINFEZIONE DISPOSITIVI E SUPERFICI Interventi di decontaminazione e detersione dei dispositivi DOPO PUSO DISPOSITIVI DEVONO ESSERE MANEGGIATI CON CAUTELA PER EVITARE RISCHI INFETTIVI AL PERSONALE L OPERATORE CHE ESEGUE LA DECONTAMINAZIONE DEVE INDOSSARE GUANTI IN GOMMA DEL TIPO DOMESTICO O GUANTI MONOUSO E GUANTI ANTITAGLIO UNA PROCEDURA CORRETTA PREVEDE 1 SUBITO DOPO LUSO DISPOSITIVI DEVONO ESSERE IMMERSI IN UNA SOLUZIONE DISINFETTANTE FENOLI O PRODOTTI CHE LIBERANO OSSIGENO ATTIVO O ALTRE MOLECOLE RACCOMANDATE DAL FABBRICANTE 2 SE AMBULATORIO ODONTOIATRICO ATTREZZATO CON MACCHINE PER IL LAVAG GIO AUTOMATICO DEI DISPOSITIVI IL PASSAGGIO SOPRA DESCRIT
36. RISTICHE TOSSICOLOGICHE NON TRASCURABILI CHE RENDONO NECESSARIA LADOZIONE DI SPECIALI PRECAUZIONI PER L USO IN PARTICOLARE SI RACCOMANDA DI ASSICURARE UNA BUONA VENTILAZIONE DELL AMBIENTE UTILIZZARE PER IL TRATTAMENTO DEI DISPOSITIVI LE APPOSITE VASCHETTE IN PLASTICA E TENERLE SEMPRE CHIUSE LAVORARE CON OCCHIALI E MASCHERA PER PROTEGGERSI DAGLI SCHIZZI E GUAN TI LALDEIDE VIENE ASSORBITA DA GOMMA E LATTICE SE LUSO FREQUENTE E O IMPORTANTE PREFERIBILE 1 050 DI GUANTI IN NITRILE E DELLE APPOSITE MA SCHERINE A CARBONE ATTIVO SE L USO DI QUESTI PRODOTTI FREQUENTE E O IMPORTANTE DA VALUTARE L OPPORTUNIT DI LAVORARE SOTTO CAPPA CHIMICA PER EVITARE PROBLEMI DI ESPOSIZIONE DEGLI OPERATORI A PRODOTTI TOSSICI E DI CONTAMINAZIONE AM BIENTALE DOPO LUSO DEL DISINFETTANTE GARANTIRE CON UN ACCURATO RIASCIACQUO LA SUA ELIMINAZIONE E PREFERIBILMENTE ASCIUGARE RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI IN ODONTOIATRIA DISINFEZIONE DISPOSITIVI E SUPERFICI Disinfezione di dispositivi termosensibili PER LA DISINFEZIONE DI DISPOSITIVI CHE NON RICHIEDONO INTERVENTI DI ALTO LIVELLO AD ES SPUTACCHIERA TUBI DI DRENAGGIO E ASPIRATORI SI RACCOMANDA L USO DI CLORODERIVATI ALLA CONCENTRAZIONE DI 1 000 PPM PARTI PER MILIONE DI CLORO ATTIVO SI POSSONO UTILIZZARE e SODIO IPOCLORITO PREFERIBILMENTE IN SOLUZIONI STABILIZZATE CHE HANNO UNA MIGLIORE CONSERVAZIONE NEL TEMPO ED UN MINORE EFFETTO CORROSIV
37. SERIRE IL PACCO AL CENTRO DEL RIPIANO INFERIORE CHIUDERE LA PORTA DELLAUTOCLAVE ED AVVIARE IL CICLO PREDISPO SJO 5 AL TERMINE DEL CICLO CICLO VALIDO ESTRARRE IL PACCO E VERIFICA RE IL VIRAGGIO UNIFORME INDICATORE STAMPATO SUL FOGLIO 6 SE IL VIRAGGIO NON UNIFORME FAR VERIFICARE LAPPARECCHIATURA IN QUANTO NON C COMPLETA PENETRAZIONE DEL VAPORE Prima Test valido Test non valido RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI IN ODONTOIATRIA I TEST DI CONTROLLO SULLAUTOCLAVE Helix Test IL TEST VA ESEGUITO GIORNALMENTE MODALIT PREPARARE IL TEST HELIX INTRODUCENDO LINDICATORE STRISCIA DI CARTA NELL APPOSITO VANO PREDISPOSTO DAL FABBRICANTE INTRODURRE IL TEST IN CAMERA AL CENTRO DEL RIPIANO INFERIORE CHIUDERE LA PORTA ED AVVIARE IL CICLO PREDISPOSTO O IL CICLO DI BOWIE DICK AL TERMINE DEL CICLO CICLO VALIDO ESTRARRE IL TEST E VERIFICARE IL VIRAGGIO COMPLETO DELLINDICATORE SE IL VIRAGGIO NON UNIFORME RIPETERE IL TEST DOPO AVER ASCIU GATO ACCURATAMENTE IL CANALE DEL DISPOSITIVO DI PROVA CON ARIA COMPRESSA SE IL TEST NON VIENE SUPERATO FAR VERIFICARE LAUTOCLAVE IN QUANTO NON C E COMPLETA PENETRAZIONE DEL VAPORE IN TAL CASO L APPARECCHIATURA NON IDONEA A STERILIZZARE CORPI CAVI RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI IN ODONTOIATRIA LA GESTIONE DELLE ESPOSIZIONI Come comportarsi in caso di puntura accidentale o contatto di mucose o
38. TO PUO ESSERE EVITATO IN QUESTO CASO SUBITO DOPO LUSO LOPERATORE DEVE INTRODURRE IL DISPOSITIVO IN LAVATRICE E ATTIVARE IL CICLO COME INDICATO DAL PRODUT TORE IN CASO CONTRARIO DISPOSITIVI PRELEVATI DALLA SOLUZIONE DECONTAMINAN TE DEVONO ESSERE SOTTOPOSTI AD UNA DETERSIONE CHE GARANTISCA LA RIMO ZIONE DI TUTTI RESIDUI ORGANICI E DEL SANGUE CIO PUO ESSERE OTTENUTO CON DUE TIPI DI INTERVENTO MANUALE UTILIZZANDO IDONEI DETERGENTI E SPAZZOLE CON UN APPARECCHIO AD ULTRASUONI CHE DA NORMALMENTE RISULTATI MIGLIORI DI QUELLI CHE SI OTTENGONO CON IL METODO MANUALE E CHE NON E COSTOSO IN UN CASO E NELLALTRO AL TERMINE DELLINTERVENTO E NECESSARIO SCIAC QUARE ACCURATAMENTE SOTTO ACQUA CORRENTE PER RIMUOVERE RESIDUI ORGANICI E QUELLI DELLA SOLUZIONE DETERGENTE O DETERGENTE DISINFETTAN TE UNA PARTICOLARE ATTENZIONE DEVE ESSERE POSTA ANCHE AL SISTEMATICO LAVAGGIO DEL APPARECCHIO AD ULTRASUONI 3 RISCIACQUARE IL DISPOSITIVO CON ACQUA DEMINERALIZZATA 4 ASCIUGARE CON ARIA COMPRESSA MEDICALE O CON TELINI 5 SOLO DOPO QUESTE PROCEDURE IL DISPOSITIVO IDONEO PER ESSERE DISIN FETTATO O STERILIZZATO RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI IN ODONTOIATRIA DISINFEZIONE DISPOSITIVI E SUPERFICI Gestione manipoli turbine etc e METTERE GUANTI e FAR GIRARE A VUOTO LE TURBINE PER ALMENO 30 SECONDI e TOGLIERE LA FRESA e PULIRE LA SUPERFICIE ESTERNA CON SPAZZOLA MORBIDA ED ACQUA COR RENTE E SUCCESSIVAMENTE
39. URATAMENTE MANI ED AVAMBRACCI FINO AL GOMITO e SPAZZOLARE LE UNGHIE CON UNO SPAZZOLINO STERILE e SCIACQUARE CON ACQUA e DISTRIBUIRE UNA NUOVA DOSE DI PRODOTTO ANTISETTICO SU MANI E AVAMBRACCI FINO AL GOMITO e STROFINARE ACCURATAMENTE e RISCIACQUARE e ASCIUGARE PER TAMPONAMENTO PARTENDO DAI POLPASTRELLI FINO AL GOMITO CON TELINO O PANNO STERILI ED USANDONE UNO PER CIASCU NA MANO e EVITARE CHE L ACQUA DI RISCIACQUO RITORNI DAGLI AVAMBRACCI VERSO LE MANI RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI IN ODONTOIATRIA LA PROTEZIONE DEL PERSONALE Le misure di barriera CAMICI INDOSSARE UN CAMICE PULITO ALLINIZIO DI CIASCUNA SESSIONE DI LAVORO O IN ALTERNATIVA UN CAMICE O COPRICAMICE MONOUSO NEL CASO DI GROSSOLANA CONTAMINAZIONE CON SCHIZZI DI SANGUE O ALTRI MATE RIALI BIOLOGICI CAMBIARE IMMEDIATAMENTE IL CAMICE GUANTI DEVONO ESSERE INDOSSATI DURANTE L ATTIVIT ASSISTENZIALE DURANTE PROCESSI DI DECONTAMINAZIONE DELLE SUPERFICI O DI ATTREZZATU RE USATE SUL PAZIENTE NEL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE UTILIZZARE 1 GUANTI MONOUSO IN LATTICE O VINILE PER PROCEDURE CHE COMPORTANO IL CONTATTO CON LE MUCOSE 2 GUANTI MONOUSO STERILI PER INTERVENTI CHIRURGICI O PROCEDURE CHE COM PORTANO IL CONTATTO CON SANGUE NELLA DECONTAMINAZIONE DELLE SUPERFICI O DELLE ATTREZZATURE E PIU IDONEO PUSO DI GUANTI NON STERILI MONOUSO GUANTI DEBBONO ESSERE CAMBIATI TRA UN PAZIENTE E L ALTRO MASCHERINA IND
40. UTILIZZATA PER ASCIUGARSI LE MANI DEVE ESSE RE IMPIEGATA PER CHIUDERE IL RUBINETTO SE E A MANOPOLA e IL LAVAGGIO FREQUENTE PU COMPORTARE UNA PROGRESSIVA DISIDRA TAZIONE DELLE MANI E QUINDI MICROABRASIONI E SOLUZIONI DI CONTI NUIT DELLA CUTE QUINDI RACCOMANDABILE PUSO DI CREME EMOL LIENTI E IDRATANTI AL TERMINE DELL ATTIVIT LAVORATIVA RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI IN ODONTOIATRIA IGIENE DELLE MANI Indicazioni al lavaggio delle mani GENERALMENTE IL LAVAGGIO DELLE MANI CON ACQUA E DETERGENTE LAVAGGIO IGIENICO O SOCIALE E UNA MISURA SUFFICIENTE PER IL CON TROLLO DELLA TRASMISSIONE DELLE INFEZIONI TUTTAVIA PARTICOLARI PROCEDURE ASSISTENZIALI A RISCHIO RICHIEDONO UN LAVAGGIO CON ANTISETTICI DA EFFETTUARE SEMPRE e PRIMA E DOPO PEFFETTUAZIONE DI PROCEDURE INVASIVE e PRIMA E DOPO IL CONTATTO CON FERITE DOPO IL CONTATTO CON MATERIALE BIOLOGICO DOPO AVER ASSISTITO UN PAZIENTE INFETTO O COLONIZZATO TRA UN PAZIENTE E L ALTRO RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI IN ODONTOIATRIA IGIENE DELLE MANI Lavaggio sociale delle mani PRODOTTI DETERGENTE MODALIT DI ESECUZIONE BAGNARE MANI E POLSI e DISTRIBUIRE UNIFORMEMENTE IL PRODOTTO e AGGIUNGERE ACQUA e STROFINARE ACCURATAMENTE CON PARTICOLARE RIGUARDO AGLI SPAZI INTERDIGITALI E SOTTOUNGUEALI e SCIACQUARE CON CURA e RIPETERE L OPERAZIONE SE OCCORRE e ASCIUGARE ACCURATAMENTE ED UTILIZZARE LA SALVI
41. Y Y y Conferme delle proce dure di sterilizzazione ed alta disinfezione Valutazione di superfici e strumenti pronti per Valutazione dell acqua e dell aria nel riunito Y l uso Prelievo di uno strumenti che hanno appena subito il tratta mento Prelievo delle superfici del manipolo vassoio del rifiuto fresa specchietto strumento canalare Prelievo da un punto terminale nel circuito di acqua aria del compressore esecuzione del test di sterilita Ricerca di contaminanti batterici e fungini gcc Ricerca di carica batterica a 37 C coliformi Streptococchi fecali Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa ifomiceti Ricerca di carica batterica a 37 C carica batterica a 32 C coliformi streptococchi fecali Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa anaerobi solfito riduttori NelPacqua vanno eseguite tutte le ricerche sopra elen cate Nell aria vanno eseguite solo le ricerche asteriscate Y Standard di riferimento assenza di contaminanti batterici e fungini Standard di riferimento carica batterica lt 1U F C cm tutti gli altri parametri ricercati devono risulta re assenti sull intero strumento Standard di riferimento nell acqua vedi DPR n 236 88
42. a di un servizio di steriliz zazione centralizzato o appaltato che comunque deve rispondere ai requisiti del capitolo 6 13 114 Ministero Sanita 19 novembre 1996 Aggiornamento delle linee guida per la chemioprofilassi con antiretrovirali dopo esposizione occupazionale ad HIV negli operatori sanitari OFFERTA DELLA PROFILASSI POST ESPOSIZIONE PPE La chemioprofilassi con antiretrovirali deve essere offerta per ogni esposizione a rischio di infezione da HIV intendendo gli operatori sanitari che riportino un incidente a rischio A con materiale biologi co a rischio B proveniente da pazienti con infezione accertata da HIV A Incidente a rischio Puntura o ferita con ago o altro tagliente contaminazione di mucose o cute lesa contaminazione massiva e o prolungata o comunque a materiale ad elevata concentrazione virale es colture sospensioni concentrate del virus B Materiale biologico a rischio Sangue o qualsiasi altro materiale biologico visibilmente contenente sangue liquidi cerebrospinale amniotico sinoviale pleurico pericar dico peritoneale sperma o secrezioni genitali femminili tessuti mate riale di laboratorio contenente HIV La profilassi pu essere offerta sulla base di una valutazione caso per caso che tenga conto dell indagine epidemiologica confidenziale e di criteri clinici in caso di paziente fonte sieronegativo o mai testato che possa essere considerato ad alto ris
43. aldeide che presenta un interes sante profilo di elevata attivit caratteristiche di manegevolezza migliori di quelle di aldeide glutarica ed un elevato costo e i disinfettanti a basso livello di attivit non devono essere usati per la disinfezione dello strumentario In questa classe sono compresi oltre ai sali di ammonio quaternario ed ai cloroderivati a bassa con centrazione anche i composti mercuriali disinfettanti obsoleti e tos sici che non vengono pi neppure citati nelle linee guida e la clo rexidina che ha suo specifico ruolo per l impiego sull uomo e quin di in antisepsi ma che non presenta alcun interesse per l uso in disinfezione e si sconsiglia l uso di alcool etilico per la non sicuramente documen tata efficacia su HBV e pi in generale perch la sua volatilit non permette un tempo di contatto sufficiente per garantire una disinfe zione adeguata 27 Strategia per la prevenzione delle infezioni Aspetti generali riferimenti scientifici e normativi Il risultato di un processo di disinfezione non dipende solo dal disin fettante impiegato ma pu essere condizionato da numerosi fattori in particolare da presenza di residui organici quindi essenziale che una accurata detersione preceda gli ia en di disinfezione concentrazione d uso l impiego di disinfettanti a concentrazioni infe riori a quelle raccomandate invalida l efficacia del processo concen trazioni superiori spess
44. anitarie e socio sanitarie pubbli che e private Nella Regione Marche il quadro normativo del settore odontoiatrico si completa con la Legge Regionale 20 2000 le cui indicazioni sono riportate nel manuale Regionale per i requisiti minimi di autorizzazio ne ottobre 2000 e nel Manuale Regionale per i requisiti di accredita mento maggio 2001 manuali in questione forniscono tutte le indi cazioni per l esercizio delle attivit di carattere sanitario nelle struttu re pubbliche e private operanti in territorio regionale In particolare nel Manuale di autorizzazione si trovano descritti i requisiti minimi strutturali tecnologici ed organizzativi che una strut tura o un ambulatorio odontoiatrico devono possedere per poter eser citare la propria attivit ed i tempi stabiliti dalla Regione Marche per l adeguamento delle strutture e delle tecnologie Tali requisiti vengono riportati nella sezione Allegati 3 LA STRUTTURA ODONTOIATRICA APPLICAZIONE DELLE NORME ARMONIZZATE E evidente da quanto illustrato precedentemente come sia impor tante in termini di qualit la fase della progettazione che tenga conto 36 sia degli aspetti strutturali che di quelli organizzativi Una struttura ideale dovrebbe prevedere la seguente organizzazione 1 Locali Le attivit di sterilizzazione devono essere svolte in ambienti sepa rati da quelli destinati all attivit odontoiatrica vera e propria in par ticolare sarebbe opportu
45. aria alla prevenzione del rischio occupazionale dalle problematiche relative all uso di impianti elettrici e attrezzatu re elettromedicali al possesso dei requisiti di legge per l esercizio della professione odontoiatrica dal rispetto della normativa sull ab battimento delle barriere architettoniche alla disponibilit di locali idonei e con l usabilit compatibile con l effettiva destinazione d uso e cosi via Diventa quindi assolutamente necessario identificare alcu ni obiettivi prioritari e verso quelli orientare gli interventi preventivi e di controllo Il rischio infettivo ha una rilevanza sull intero territo rio nazionale per frequenza e potenziale gravit per questo motivo riteniamo che dovrebbe essere inserito in un programma di control lo sull attivit odontoiatrica La definizione dell oggetto e delle modalit dei controlli Conseguen temente alla definizione delle finalit di cui al punto precedente deve essere definito in modo puntuale l oggetto del controllo Per quanto attiene strettamente l argomento trattato nella presente pub blicazione ovvero la prevenzione delle infezioni iatrogene possiamo considerare sommariamente i seguenti punti attrezzature procedure stato di immunizzazione del personale stato dei locali verifiche microbiologiche ambientali vantaggi e i limiti dei diversi tipi di controllo sono i seguenti controlli sulle attrezzature hanno il vantaggio di essere del tutto og gettivi
46. ative alla trasmissione di patogeni ematici in ambito odontoiatrico rimangono infatti aperte e di grande rilievo per una serie ampia e dettagliata di ragioni Infatti la percentuale di persone che usufruiscono delle cure odon toiatriche in continua e rapida crescita incrementando indirettamen te il numero di soggetti potenzialmente esposti Inoltre molti dei patogeni a trasmissione ematica HBV in primis sono intrinsecamente caratterizzati da un alto rischio di trasmissione in caso di contatto accidentale con materiale infetto a causa dell ele vata carica virale nel sangue a sua volta legata alla straordinaria capa cit replicativa di molti di questi virus A conforto di queste osserva zioni un attenta analisi delle casistiche degli ultimi anni mostra una significativa correlazione tra la comparsa di epatiti virali acute di tipo Ce l esecuzione in periodi recenti di interventi odontoiatrici Sulla base di queste considerazioni diviene particolarmente impor tante disporre di uno strumento conoscitivo in grado di fornire infor mazioni teoriche e soprattutto pratiche sulle procedure da seguire in ambito odontoiatrico Le Raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni in Odontoiatria sono alquanto esaustive sull argomento contenendo informazioni dettagliate sulle procedure da seguire per il trattamento del materiale potenzialmente contaminato sulle caratteri stiche degli ambienti che ospitano ambulatori odontoiatrici
47. ativi d mappatura delle temperature in camera individuando il punto pi freddo mediante l introduzione in camera vuota di sonde di tem peratura e di pressione in un ciclo a 134 C ed in un ciclo a 121 C Figure 12 e 13 e qualifica fisica introducendo in camera sonde certificate di tempera tura e pressione direttamente nel carico standard certificando la riproducibilit di 3 cicli di sterilizzazione consecutivi rispettivamen te a 134 C e a 121 C Figure 14 e 15 Figura 12 Posizionamento sonde all in Figura 13 Esempio di sistema di lettura terno camera dell autoclave della temperatura Figura 14 Qualifica a 134 C Figura 15 Qualifica a 134 C elaborazione temperatura elaborazione pressione f test di umidit residua per metalli eseguito in uno dei tre cicli a 134 C Figura 16 La qualifica microbiologica e l analisi di sterilit del pro dotto sono facoltative e ammesse come verifiche opzionali e non vin colanti importante ad ogni modo che l operatore odontoiatrico effettui quotidianamente prima dell inizio dell attivit il Test Helix e ne con servi per fini medico legali la documentazione Il fallimento di tale prova impone la messa fuori servizio dell apparecchiatura per la steri 52 Figura 16 Test umidita residua per metalli lizzazione di corpi cavi e materiale confe zionato 7 CONTROLLI ROUTINARI In Tabella so no riportati i t
48. ca codice paragrafo s a s o 4 3 1 REQUISITI MINIMI STRUTTURALI N P REQUISITO Tempo Risposta di ade guamento 1 Esiste un locale attesa accettazione attivita 1 amministrative separato dalla sala in cui si ese guono le prestazioni 2 La sala per l esecuzione delle prestazioni e di 3 dimensioni non inferiori a 9 mq per riunito e garan tisce il rispetto della privacy dell utente 3 Esistono servizi igienici distinti per utenti e personale 1 4 Esiste spazio locale per deposito di materiale pulito 1 5 Esiste spazio locale per deposito di materiale spor 1 co separato da quello per il materiale pulito 6 Sono presenti spazi o armadi per deposito mate o riale d uso attrezzature strumentazioni 7 Le pareti perimetrali per un altezza minima di 2 m 1 e i pavimenti sono lavabili e disinfettabili 8 Qualora la struttura non usufruisca di un servizio di 1 sterilizzazione centralizzato o appaltato esiste un locale per la detersione e la sterilizzazione dello strumentario ed attrezzature 9 Esiste un locale deposito rifiuti e per la raccolta e 1 stoccaggio dell almagama separato dal locale in cui si effettua la prestazione 107 Allegati Allegati 4 3 2 REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI IMPIANTISTICI N P REQUISITO Tempo di ade guamento Risposta 10 In tutti i locali sono assicurate efficaci condizioni di 1 illuminazione e ventilazione
49. cc che abbiano la camera atta a contenere almeno una unit di sterilizzazione 300x300x600 mm Le caratteristiche tecniche delle autoclavi di dimensioni inferiori ad una unit di sterilizzazione sono invece fornite dalla norma prelimina re prEN 13060 ancora in fase di approvazione formale Recentemente il Gruppo di Lavoro in ambito CEN ha ulteriormente definito che i cicli di sterilizzazione devono essere distinti in 3 cate gorie in funzione del tipo di materiale da sterilizzare ciclo di tipo B per strumenti solidi corpi cavi e materiali porosi Figura 11 ciclo di tipo N per strumenti solidi ciclo di tipo S per carichi definiti dal produttore secondo le indica zioni di norma La temperatura dei cicli di sterilizzazione deve essere per tutto il tempo di esposizione al di sopra del valore nominale normalmente fissato a 121 a 134 C La pressione deve essere sempre coerente con le temperatu re misurate E indispensabile che l apparecchiatura sia dotata di un siste ma di autovalutazione del processo che interrompa automaticamente il ciclo qualora venga rilevata una anomalia di funzionamento oppor tuno inoltre dotare l apparec chiatura di una stampante direttamente collegata a sen sori indipendenti da quelli del l autoclave Le caratteristiche tecniche di una autoclave a vapore idonea alla sterilizzazione di dispositivi medici cavi e poro si e o confezionati possono essere cosi riassunte cicli di co
50. chio di infezione tossicodipen denti partner di persone con infezione da HIV o ad alto rischio mai testati politrasfusi prima del 1986 e o in periodo finestra cosi come il paziente fonte non sia identificabile Nei casi in cui la PPE offerta accettata dall esposto ed intrapresa in attesa del risultato dell esame anti HIV del paziente fonte necessario assicurare l esecuzione dell e same la pi rapida possibile al fine di poter interrompere il tratta mento avviato In molti casi sopracitati l effettuazione del test per HIV il cui risultato sia disponibile entro 4 ore dall incidente pu fornire un criterio di giudizio dirimente L offerta della PPE sconsigliata nelle esposizioni occupazionali che non rispondono ai criteri di inclusione soprariportati La decisione di iniziare la PPE spetta unicamente all operatore espo sto al quale debbono essere spiegati in dettaglio le conoscenze attua 115 Allegati Allegati li su efficacia sicurezza e tossicita del trattamento Criteri di esclusione La gravidanza in atto o possibile l opportunit dell esecuzione di un test di gravidanza dovrebbe essere valutata caso per caso con l ope ratrice sanitaria La PPE deve essere sospesa in caso di accertamento di una gravidanza successivo all inizio della PPE Nel caso di proget tazione di una gravidanza le operatrici sanitarie devono essere invi tate a procrastinarla ad almeno un mese dalla sospensione della PPE Altri cr
51. del Codice Penale e La definizione del sistema premiante Vadozione di un sistema premiante generalmente non considerato negli interventi di controllo da parte della Struttura pubblica nei con fronti del privato invece importante e risponde a due principali esi genze un corretto rapporto fra Amministrazione pubblica e cittadino e la necessit di fornire una gratificazione a chi impegna risorse eco nomiche e organizzative per migliorare la propria attivit nella direzio ne suggerita dalla ASL in questo caso per la sicurezza del cittadino Le modalit possono essere diverse ne suggeriamo una individuale e una collettiva La prima consiste nel rilascio di un documento che attesti che lo studio stato sottoposto ad ispezione da parte della ASL Il docu mento dovrebbe essere in forma tale da poter essere esposto nella sala d attesa magari in sostituzione del materiale pubblicitario fornito dalle Aziende che producono disinfettanti e quindi dovrebbe contenere oltre all informazione che lo studio stato sottoposto in data ad ispezione del Servizio Igiene Pubblica dell ASL e se condotti a campionamenti microbiologici ambientali anche commenti in forma sintetica seguendo per esempio una delle seguenti diciture e La conduzione igienico sanitaria dello studio risultata conforme alle Linee Guida dell Istituto Superiore di Sanit e Per quanto riguarda il commento sulla conduzione dello studio e le attrezzature
52. e durata del trattamento di almeno 6 12 mesi con segni di pro gressione clinica Durata della PPE 4 settimane se tollerata Follow up Gli operatori con esposizioni occupazionali ad HIV dovrebbero riceve 116 re un counseling ed una visita medica inclusi i test per la ricerca degli anticorpi anti HIV a tempo zero e successivamente a Sei settimane 12 settimane e 6 mesi Il monitoraggio della PPE dovrebbe essere basata sui controlli emato chimici pi opportuni in base alle caratteristiche farmacologiche e di tossicit dei singoli farmaci utilizzati cosi come previsto dalle schede tecniche e dai foglietti illustrativi E comunque necessario effettuare sempre un emocromo completo e la valutazione della funzionalit epa tica e renale al tempo zero ed ogni 10 giorni per tutta la durata del trattamento 117 Allegati Allegati Decreto Ministero Sanita del 4 ottobre 1991 Offerta gratuita della vaccinazione contro l epatite virale B alle categorie a rischio Art 1 La vaccinazione antiepatite B deve essere offerta gratuitamente h al personale sanitario di nuova assunzione nel Servizio sanitario nazionale ed al personale del Servizio sanitario nazionale gi impe gnato in attivit a maggior rischio di contagio e segnatamente che lavori in reparti di emodialisi rianimazione oncologia chirurgia generale e specialistica ostetricia e ginecologia malattie infettive ematologia laboratori di analisi centri
53. e il risciacquo e l asciugatura vengono effettuati automaticamente 5 Controllo e manutenzione dello strumentario Prima del confezionamen to opportuno procedere ad un accurato controllo dello strumentario allo sco po di valutarne lo stato di usura di evidenziarne gli eventuali difetti o rotture di verificarne il corretto funzio namento Si deve inoltre Figura 9 Lubrificazione dei dispositivi controllare che sugli stru 44 menti non siano rimasti residui di cementi ed altri materiali particolar mente resistenti oltre naturalmente a residui organici in tal caso si dovra intervenire con un ulteriore intervento di pulizia prevedendo se necessario l utilizzo di appositi solventi Durante tale fase si pu effettuare anche la lubrificazione degli stru menti articolati o rotanti mediante appositi oli idrosolubili Figura 9 utilizzando una termodisinfettatrice questa procedura viene effettuata automaticamente 6 Confezionamento Il confezionamento dei dispositivi ha essenzialmente la funzione di mantenere la sterilit del materiale fino al momento del suo utilizzo Generalmente il confezionamento dello strumentario avviene o per singoli strumenti o dispositivi oppure attraverso la composizione di set per procedure specifiche In ambito odontoiatrico i materiali prefe riti per il confezionamento sono le sterilbuste carta polimero la carta medicale ed i piccoli contenitori in metallo Figura 1
54. e per la sterilizzazione dello 1 strumentario idonea alla sterilizzazione di disposi tivi medici cavi e porosi che risponde alla direttiva europea 93 42 CEE relativa ai dispositivi medici Nota tale requisito non applicabile nel caso in cui la struttura usufruisca di un servizio di steriliz zazione centralizzato o appaltato purch risponda ai requisiti del capitolo 6 13 gt presente un autoclave per la sterilizzazione dello 3 strumentario idonea alla sterilizzazione di disposi tivi medici che risponde alla direttiva europea 93 42 CEE relativa ai dispositivi medici Nota tale requisito non applicabile nel caso in cui la struttura usufruisca di un servizio di steriliz zazione centralizzato o appaltato purch risponda ai requisiti del capitolo 6 13 Requisito 25 paragrafo 4 3 codice par SASO Da Sono documentati i controlli e le verifiche del pro 1 cesso di sterilizzazione l apparecchiatura sottopo sta a qualifica di prestazione UNI EN 554 annuale Nota tale requisito non applicabile nel caso in cui la struttura usufruisca di un servizio di steriliz zazione centralizzato o appaltato che comunque deve rispondere ai requisiti del capitolo 6 13 gt Sono documentati i controlli e le verifiche del pro 1 cesso di sterilizzazione Annualmente l apparec chiatura deve essere certificata nella concordanza dei parametri di temperatura e pressione registrati all interno della ca
55. e sulle pro cedure da attuare in caso di contaminazione accidentale La ricca docu mentazione iconografica unita alle deliberazioni di maggior rilievo della giurisprudenza italiana e internazionale sull argomento fanno di questo manuale uno strumento di particolare utilit pratica per le isti tuzioni sanitarie del territorio deputato alla pratica odontoiatrica e al controllo delle attivit ad essa connesse Esso potrebbe rappresentare un importante contributo per il Ministero della Sanit le Regioni e altri organismi competenti ai fini dell elaborazione di linee di indirizzo aggiornate sulle pratiche in odontoiatria che individuino sia gli stan 15 Raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni in odontoiatria Raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni in odontoiatria dard di lavoro da seguire sia le procedure di controllo finalizzate a garantire il cittadino riguardo le qualita delle strutture sanitarie odon toiatriche a cui egli afferisce IL PRESIDENTE DELL ISTITUTO LASSESSORE ALLA SANIT SUPERIORE DI SANITA DELLA REGIONE MARCHE PROF ENRICO GARACI DOTT AUGUSTO MELAPPIONI 16 Introduzione RISCHIO DI TRASMISSIONE DEI PATOGENI EMATICI IN ODONTOIATRIA In Italia nonostante la riduzione dell incidenza e della diffusione nel corso degli anni delle epatiti virali queste costituiscono ancora un importante problema di sanit pubblica Ogni anno vengono notificati circa 3000 casi acuti di epati
56. erienze gia realizzate in alcune regioni italiane negli ulti mi anni hanno dato vita ad un modello che si rivelato efficace nel promuovere interventi di Sanita Pubblica senza creare conflitti n con i professionisti n con i loro riferimenti istituzionali del quale ripor tiamo in sintesi i passaggi principali a Definizione e pianificazione di un programma di prevenzione e di controllo con l accordo fra ASL Ordini Provinciali dei Medici Chirurghi e Odontoiatri Associazioni professionali di categoria par ticolarmente sensibile si mostrata l Associazione Nazionale Den tisti Italiani ANDI e Agenzie Regionali Protezione e Ambiente ARPA che hanno acquisito le funzioni dei Presidi Multizonali di Prevenzione PMP in particolare per gli accertamenti microbiologi ci sulle matrici ambientali b Pianificazione dei controlli ispettivi c Pianificazione dei controlli microbiologici ambientali d Produzione di materiale scientifico e divulgativo e Iniziative provinciali e regionali di formazione per operatori odon toiatrici f Diffusione dei dati emersi dal controllo a Definizione del programma di intervento La definizione del programma di intervento ovviamente necessa ria per alcuni motivi di carattere generale che non riprendiamo in questa sede e per alcuni motivi specifici sinteticamente riconducibi li ai seguenti punti esigenza di condividere fin da prima dell inizio dell intervento le finalit
57. est da effettuare sul l autoclave e le indicazioni per una sua corretta gestione E prio ritario seguire le indicazioni del fabbricante del l apparecchiatura descritte nel manuale d uso manutenzione acqua da utilizzare installazione etc Tabella Test da effettuare sull autoclave Effettuare un ciclo breve per riscaldare l autoclave Effettuare l Helix Test Inserire il materiale confezionato in camera evitando di ammassarlo Non superare il carico massimo consentito e comunque sottoposto a con valida Posizionare le buste contenenti gli strumenti orizzontalmente e per non pi di 3 5 buste sovrapposte per ogni ripiano facendo combaciare sempre carta carta e polimero polimero Chiudere la porta dell autoclave ed attendere alcuni minuti 5 prima di selezionare ed avviare il ciclo A ciclo valido aprire la porta di pochi centimetri ed attendere alcuni minu ti prima di estrarre il materiale Etichettare le confezioni con numero di lotto di sterilizzazione e data di Scadenza Sottoporre annualmente a qualifica fisica l apparecchiatura per i cicli che si intendono utilizzare 8 TRACCIABILIT DEL PRODOTTO Tutte le confezioni sottoposte a sterilizzazione ed i cicli eseguiti devono riportare un numero di lotto di sterilizzazione e la data di sca denza della confezione Questi dati devono essere riportati sulla sin 53 La sterilizzazione in ambito odontoiatrico Aspetti generali riferimen
58. esto settore ed hanno consentito di offrire a tutti gli odontoiatri uno strumento di lavoro di grande utilita Un vivo ringraziamento va pertanto al Prof Isidoro Annino Cattedra di Igiene Universit di Ancona al Prof Maurizio Procaccini Istituto di Scienze Odontostomatologiche Universit di Ancona al Dott Ste fano Centini U O Clinica di Odontostomatologia Azienda Umberto Ancona al Dott Giuseppe Poda ARPA Sezione Bologna al Dott Luciano Sagliocca U O Epidemiologia Clinica Azienda Ospedaliera Santobono Pausilipon Napoli Gli Autori Indice INDICE Prefazione Introduzione Rischio dei patogeni ematici in odontoiatria ASPETTI GENERALI RIFERIMENTI SCIENTIFIC E NORMATIVI Strategia per la prevenzione delle infezioni e Applicazione sistematica delle procedure e identificazione delle procedure e delle attrezzature a rischio eldentificazione delle situazioni per le quali opportuno utilizzare materiali monouso Procedure antimicrobiche eScelta delle procedure di sterilizzazione disinfezione e l ambiente e la trasmissione di infezioni e Misure di barriera guanti camici mascherine occhiali ell lavaggio delle mani eLa protezione del personale sanitario La sterilizzazione in ambiente odontoiatrico ele norme armonizzate aspetti generali eLegge Regione Marche eLa struttura odontoiatrica applicazione delle norme armonizzate eLa struttura odontoiatrica le fasi operative eCaratter
59. fezione per il per sonale che lavora in ambito odontoiatrico consistente Il corretto uso di misure di barriera contribuisce a diminuire il rischio ma necessario adottare altre precauzioni specifiche Nell eseguire manovre in cui si pre vede la possibilit di spruzzi di sangue o saliva oltre all uso di occhia li di protezione o maschere trasparenti raccomandato l uso di dighe Esse oltre che proteggere l operatore consentono di mantenere un campo operatorio il pi possibile asciutto da contaminazione salivare 31 Strategia per la prevenzione delle infezioni Aspetti generali riferimenti scientifici e normativi a Vaccinazione per HBV Il vaccino contro l epatite uno strumento preventivo sicuro ed efficace Vi quindi una indicazione assoluta alla vaccinazione del personale sanitario che lavora in ambito odon toiatrico b Corretta gestione di aghi ed altri strumenti taglienti La maggior parte delle punture accidentali si verificano nel tentativo di rincappucciare l ago dopo l uso Questa manovra cosi come quella di disconnettere manualmente gli aghi dalla camicia deve essere assolutamente evita ta c Corretto smaltimento dei rifiuti Smaltire i rifiuti in appositi conteni tori provvisti di sacco in polietilene contenuto in un contenitore rigi do Aghi e taglienti vanno smaltiti negli agobox d Cosa fare in caso di accidentale esposizione a materiale biologico In caso di esposizione a materia
60. forme ai requisiti di cui alla parte Un altro passo interessa da vicino la sterilizzazione nell allegato al punto 8 4 viene stabilito che dispositivi forniti allo stato sterile devono essere fabbricati e sterilizzati con un metodo convalidato e appropriato Si chiarisce in tal modo il rapporto tra adempimenti di legge ed applicazione delle norme armonizzate europee Se infatti si riteneva di dover applicare solamente la vera e propria normativa nazionale con siderando le norme europee di supporto e non vincolanti con l in troduzione della direttiva europea in questione le norme armonizzate assumono finalmente tutta la loro reale rilevanza esse rappresentano attualmente la guida pi aggiornata ed efficace per affrontare le pro blematiche della sterilizzazione in un contesto di qualit esprimendo lo stato dell arte in materia di sterilizzazione La Gazzetta Ufficiale della Comunit Europea nel numero del 26 giu gno 1999 pubblica l elenco delle norme armonizzate di riferimento per la sterilizzazione a vapore che sono principalmente EN 285 Sterilizzazione Sterilizzatrici a vapore Grandi sterilizzatrici EN 554 Sterilizzazione dei dispositivi medici Metodo per la con valida e per il controllo sistematico della sterilizzazione a vapore EN 556 Sterilizzazione dei dispositivi medici Requisiti per i dispo sitivi medici che recano l indicazione STERILE La UNI EN 556 la norma guida su
61. i vaccino contro l epatite virale B con ulteriore valutazione del titolo anticorpale a distanza di uno due mesi In caso di persistenza di negativit del test non sono indicate ulteriori somministrazioni di vaccino vedi schema riportato in allegato E consigliabile in questi casi procedere alla ricerca della presenza del l HBsAg Il soggetto che non ha risposto alla vaccinazione deve essere consi derato suscettibile all infezione da virus dell epatite B ed essere infor mato circa la necessit in caso di esposizione accidentale al virus di profilassi post esposizione basata sulla somministrazione di immuno globuline specifiche 119 Allegati Allegati Schema di comportamento per l esecuzione della vaccinazione contro l epatite virale B in particolari categorie di persone operatori sanitari con continue esposizioni a rischio di lesioni da strumenti taglienti immunodepressi emodializzati ciclo primario O 1 6 mesi dopo mese controllo anti HBs Somministrare 4 dose Y dopo un mese controllo anti HBs Negativo Positivo Persona suscettibile Profilassi post esposizione con immunoglobuline 120 Trattamento post esposizione Lo schema di trattamento profilattico post esposizione diverso a seconda che le persone siano state o meno vaccinate in precedenza contro l epatite virale B Nelle persone vaccinate in preceden
62. i a quelle di un ambulatorio chirurgico Ricordiamo soltanto che i locali devono essere naturalmente in buono stato di manutenzione e che l aerazione deve essere buona sia nel locale dove ha sede il riunito sia nelle sale di atte sa sia nel locale ove viene effettuata la decontaminazione microbica specialmente se si utilizza glutaraldeide In linea generale pone maggiori problemi la valutazione del possesso del certificato di usabilit specifica dei locali specialmente di quelli situa ti in stabili non recenti Personalmente riteniamo per tale verifica non prioritaria in un programma di controllo delle infezioni iatrogene a dotazione strumentale deve essere valutata sia per quanto si rife risce alle attrezzature di detersione e decontaminazione automatica sia per quanto riguarda la strumentazione manuale dell odontoiatra Riguardo alle prime si deve tener presente che l assenza di macchi ne per la detersione e la decontaminazione preliminare quali la lava ferri e l apparecchio ad ultrasuoni aumenta il rischio soprattutto del l operatore durante le manovre di detersione di oggetti taglienti e o appuntiti Molto utile puo rivelarsi un apparecchio per detergere e lubrificare i manipoli in assenza del quale la vita media del presidio regolarmente sottoposto a sterilizzazione si abbrevia molto ed quindi pi forte la tentazione di non sterilizzarlo Inoltre l assenza di un autoclave a vapore saturo risulta oggi inaccettabile c
63. ica dati che per quanto buoni ci si possa attendere indicheranno anche la pre senza di situazioni critiche e che quindi si potrebbero prestare a stru mentalizzazioni inopportune Si tratta allora di definire puntualmente le modalita della divulgazione strettamente connesse con le finalita che potrebbero essere le seguenti singolarmente o in combinazione tra loro Pubblicazione dei dati sulla letteratura scientifica specializzata Presentazione dei dati agli stessi operatori odontoiatri oggetto del controllo per discutere con loro i punti critici pi rilevanti e i possi bili interventi migliorativi Presentazione dei dati all opinione pubblica congiuntamente con gli operatori odontoiatrici La seconda e la terza modalit pi strettamente connesse con la sanit pubblica costituiscono traguardi importanti che se raggiunti possono contribuire alla promozione di un immagine positiva del siste ma assistenziale nel suo complesso pubblico e privato e all innesco di un circolo virtuoso anzich la tradizionale diffidenza tra professio nisti e addetti alla sanit pubblica 68 Aspetti specifici criteri e modalit operative Igiene delle mani e Lavaggio delle mani Norme per il corretto lavaggio delle mani e Indicazioni al lavaggio delle mani e Lavaggio sociale e Lavaggio antisettico e Lavaggio chirurgico La protezione del personale eLe misure di barriera Disinfezione di dispositivi e superf
64. ici e Interventi di decontaminazione e detersione dei dispositivi e Gestione di manipoli turbine etc e Disinfezione ad alto livello di dispositivi termosensibili e Disinfezione di dispositivi termosensibili e Decontaminazione delle superfici test di controllo sull autoclave e Test tenuta del vuoto e Test Bowie Dick Helix Test La gestione delle esposizioni Come comportarsi in caso di puntura accidentale contatto di mucose o cute non integra con sangue 71 IGIENE DELLE MANI Lavaggio delle mani MICRORGANISMI CHE SI TROVANO SULLA CUTE SI POSSONO SCHEMATICAMEN TE SUDDIVIDERE IN DUE CATEGORIE A FLORA OCCASIONALE O TRANSITORIA MICRORGANISMI PROVENIENTI DAL L AMBIENTE ED ACQUISITI CON IL CONTATTO NON SOPRAVVIVONO PER LUNGHI PERIODI GENERALMENTE FINO A 24 ORE SONO RAPPRESENTATI PREVALENTE MENTE DA ENTEROCOCCHI E COLI KLEBSIELLA PSEUDOMONAS STREPTOCOC CHI E STAFILOCOCCHI SONO FACILMENTE RIMOVIBILI CON IL CORRETTO LAVAG GIO DELLE MANI PIU FREQUENTEMENTE SONO IMPLICATI NELLE INFEZIONI CRO CIATE B FLORA ABITUALE O RESIDENTE O PROFONDA MICRORGANISMI PROPRI DI CIASCUN INDIVIDUO NORMALMENTE PRESENTI SULLA PELLE A LIVELLO DELLE ANFRATTUOSITA DELLE PIEGHE CUTANEE DELLE GHIANDOLE E DEI DOTTI SEBA CEI SONO RARAMENTE RESPONSABILI DI INFEZIONI A MENO CHE NON VENGANO INTRODOTTI DIRETTAMENTE NELL ORGANISMO MEDIANTE TECNICHE PIU MENO INVASIVE IN GENERE SONO RAPPRESENTATI DA CORINEBATTERI
65. ioni d uso degli strumenti e dei piani di appoggio senza peraltro trascurare il riunito nelle sue variabili acqua aria Ovviamente solo la valutazione integrata dei risultati ana litici con le pratiche di comportamento dell operatore odontoiatrico e con le risultanze di un attento esame ispettivo permetter di classifi care lo studio odontoiatrico in rapporto sia allo stato igienico che alla possibilit di contaminazioni crociate tra l ambiente gli operatori ed i pazienti d Produzione di materiale scientifico e divulgativo Sono ormai diverse le pubblicazioni disponibili in Italia su questo argo mento Questo volume in particolare ha la finalit di descrivere in forma facilmente consultabile gli aspetti fondamentali e irrinunciabili per la ridu zione del rischio di infezioni Per chi volesse integrare con altro materiale non mancano tuttavia esempi di pubblicazioni e opuscoli prodotti dalle ASL che in diverse regioni italiane hanno gi avviato programmi di inter vento a definizione dei provvedimenti impositivi sanzionatori necessario definire a priori anche l aspetto meno gradevole dell in tervento di controllo cio l attivazione di provvedimenti impositivi e o sanzionatori nel confronto delle strutture e o dei professionisti Li pos siamo elencare seguendo una sorta di gradualit in ordine crescente suggerimenti e gli inviti diretti gi in corso di sopralluogo sono Spesso molto efficaci e sono a
66. iopolmonare di 1 base di cui viene periodicamente controllata la fun zionalit Nota l attrezzatura pu essere in comune tra am bulatorio e qualora presente area di degenza 108 4 3 3 REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI N P REQUISITO Tempo di ade guamento Risposta 18 E individuato un Dirigente sanitario responsabile della struttura che garantisca l organizzazione tec nico sanitaria 19 Durante lo svolgimento della attivit odontoiatrica presente almeno un odontoiatra o un medico auto rizzato all esercizio della professione odontoiatrica 20 Durante lo svolgimento della attivit odontoiatrica presente personale con mansioni di assistenza alla poltrona 21 Le prestazioni di igiene orale sono effettuate da odontoiatri e o medici abilitati all esercizio della professione odontoiatrica e o igienisti dentali 22 Tutti i materiali farmaci confezioni soggetti a sca denza portano in evidenza la data della scadenza stessa 23 Nella struttura vengono correttamente utilizzate le seguenti misure barriera guanti monouso visiere per la protezione degli occhi naso e bocca oppure occhiali a lenti larghe e mascherina dighe 24 Esistono e vengono seguiti protocolli dettagliati secondo linee guida aggiornate e basate sui risul tati della ricerca scientifica per garantire l efficacia delle procedure di sanificazione dell ambiente detersione
67. ispettivi devono seguire una logica coerente con il pro gramma prestabilito e per quanto riguarda l argomento qui trattato con la prevenzione delle infezioni crociate e occupazionali Quindi dovr essere posta particolare attenzione ai seguenti punti condizioni dei locali dotazione strumentale modalit delle pulizie giornaliere e di quelle eseguite tra un pazien te e quello successivo operazioni di decontaminazione disinfezione e sterilizzazione dello strumentario procedure di protezione e conservazione degli strumenti prima del loro uso incrocio tra strumenti o piani di appoggio sporchi e puliti stima dei percorsi per valutare le possibili contaminazioni crociate e l ambiente fisico dove si svolge l attivit odontoiatrica ha importan za nella prevenzione delle infezioni in relazione alle caratteristiche strutturali e di manutenzione dei locali aerazione e illuminazione 59 Il controllo della applicazione delle misure preventive Aspetti generali riferimenti scientifici e normativi naturali e artificiali lavabilita delle superfici orizzontali e verticali etc alla effettiva presenza e razionale disposizione di spazi per l attivit ambulatoriale e per quella di supporto decontaminazione microbica segreteria telefono Non scopo di questo capitolo descrivere le caratteristiche strutturali minime n quelle ottimali di un ambulatorio odontoiatrico peraltro in buona misura sovrapponibil
68. istiche di un autoclave a vapore eConvalida dell autoclave controlli routinari eTracciabilit del prodotto Il controllo della applicazione delle misure preventive eLe motivazioni eLa pianificazione dell intervento in sanit pubblica Definizione del programma di intervento e Pianificazione dei controlli ispettivi e Pianificazione dei controlli microbiologici ambientali eProduzione di materiale scientifico e divulgativo eFormazione e Diffusione dei dati emersi dal controllo 11 15 19 23 23 24 25 29 30 30 31 31 33 36 39 50 51 53 53 56 57 59 61 65 66 67 ASPETTI SPECIFICI CRITERI E MODALITA OPERATIVE Igiene delle mani eLavaggio delle mani Norme per il corretto lavaggio delle mani Indicazioni al lavaggio delle mani eLavaggio sociale avaggio antisettico elavaggio chirurgico La protezione del personale ele misure di barriera Disinfezione di dispositivi e superfici e Interventi di decontaminazione e detersione dei dispositivii eGestione di manipoli turbine etc e Disinfezione ad alto livello di dispositivi termosensibili e Disinfezione di dispositivi termosensibili eDecontaminazione delle superfici test di controllo sull autoclave eTest tenuta del vuoto eTest Bowie Dick Helix Test La gestione delle esposizioni Come comportarsi in caso di puntura accidentale o contatto di mucose o cute non integra con sangue ALLEGATI eLegge n 20 2000 Regione Marche
69. iteri di esclusione sono rappresentati da quelli espressamente dichiarati sul foglietto illustrativo dei singoli farmaci che si intende uti lizzare per la PPE Consenso informato E necessario il consenso informato dell operatore esposto per l effet tuazione della PPE Inizio della profilassi Il pi precoce possibile preferibilmente entro 1 4 ore La PPE non raccomandata quando sono trascorse oltre 24 ore dall incidente Regimi di profilassi In caso di incidenti occupazionali che rispondano ai criteri di inclusio ne la PPE dovr essere basata sull impiego di due inibitori nucleosidi ci della trascrittasi inversa l offerta di una PPE con tre farmaci aggiun gendo un inibitore della proteasi consigliata nei casi in cui sono pre senti almeno due dei quattro fattori di rischio elevato ferita profonda spontaneamente sanguinante puntura con ago cavo utilizzato per prelievo presenza di sangue in quantit visibile sulla superficie del presidio implicato nell incidente contaminazione congiuntivale massi va qualsiasi esposizione ad HIV concentrato es in un laboratorio di ricerca o di produzione del virus ed in tutti i casi di esposizione ad HIV concentrato l aggiunta di un inibitore della proteasi pu essere presa in considerazione sulla base di una valutazione caso per caso anche per esposizioni che non rispondano ai criteri soprariportati quando presumibile che ci si trovi in presenza di un ceppo ZDV resi stent
70. l virus B del l epatite sono rappresentati dalla positivit per HBeAg dalla mancata applicazione delle misure di barriera e dalla presenza di lesioni essu dative e o sanguinanti delle mani Il Sistema di sorveglianza delle epatiti virali acute esistente in Italia SEIEVA per il periodo 94 98 ha continuato ad evidenziare un rischio associato all esposizione nei sei mesi precedenti la malattia ad inter venti odontoiatrici sia per l epatite B OR 3 7 L C 95 2 3 5 9 che per l epatite C OR 4 8 L C 95 2 6 8 6 Per quanto questi rischi possa no sembrare modesti i casi attribuibili a questa specifica esposizione calcolati sulla base di queste stime possono essere rilevanti per effet to dell enorme numero di soggetti che ogni anno si sottopone a cure odontoiatriche Ulteriori evidenze indirette provengono da alcuni studi descrittivi di conoscenza attitudine e pratica delle misure di controllo dati non 19 Raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni in odontoiatria Raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni in odontoiatria pubblicati note come precauzioni standard dalla quale emerge una mancata applicazione sistematica delle misure di prevenzione quali l u tilizzo di vaccini efficaci di materiale monouso di misure di barriera di una adeguata decontaminazione disinfezione e sterilizzazione In sintesi ambiente odontoiatrico sia per l esposizione frequente a procedure invasive associate a trasmissi
71. le biologico potenzialmente conta minato da HIV HBV HCV adottare immediatamente misure che pre vedano l immediato allontanamento del materiale e l inizio o meno di una opportuna profilassi post esposizione ed un follow up siero logico 32 LA STERILIZZAZIONE IN AMBITO ODONTOIATRICO 1 LE NORME ARMONIZZATE ASPETTI GENERALI PREMESSA Le attivit sanitarie in ambito odontoiatrico sono disciplinate dalle normative CEE con la Direttiva 93 42 recepita in Italia dal Decreto Le gislativo 46 97 modificato con il Decreto Legislativo 95 98 Nella Regione Marche procedure e tempi di applicazione dell Istituto dell Autorizzazione e Accreditamento sono individuate nella LR 20 2000 Per quanto concerne i requisiti minimi di Autorizzazione que sti sono contenuti nella DGR 2200 del 24 10 2000 Con il Decreto Legislativo n 46 del 24 febbraio 1997 ed il Decreto Legislativo n 95 del 25 febbraio 1998 di modifica stata recepita nell ordinamento italiano la Direttiva 93 42 CEE che regolamenta l im missione in commercio e l utilizzo dei dispositivi medici Tale normati va fornisce importantissime indicazioni riguardanti la sterilizzazione che debbono essere applicate da chi si occupa di tale problematica Di seguito vengono riportati gli articoli ed i passi che interessano in modo particolare la sterilizzazione e la gestione in senso lato dei dispositivi medici Nell art 4 del suddetto decreto si specifica che dispositivi devo no
72. le infezioni sono pi limitate in chi non ha l abilitazione a svolgere la professione odontoiatrica Il numero di persone che si sottopone a pratiche odontoiatriche molto alto sono ormai poche le persone che non vanno regolar mente dal dentista e ancora meno quelle che non ne hanno mai avuto necessit In altre parole se il rischio infettivo per il singolo paziente relativamente modesto l esposizione complessiva della popolazione per molto alta Tale situazione impone quindi un interesse da parte della Sanit Pubblica volto a limitare il rischio di trasmissione di infezioni sia ai pazienti infezioni crociate oppure trasmesse dall operatore sia agli operatori stessi infezioni occupazionali LA PIANIFICAZIONE DELL INTERVENTO DI SANIT PUBBLICA E facile intuire che come in molte altre circostanze la prevenzione non si realizza soltanto con le pur necessarie misure di controllo ma anche se non soprattutto con le iniziative preliminari al controllo stesso volte a creare un clima di ampia collaborazione e a sensibilizzare e formare gli operatori del settore Viceversa interventi di controllo impostati secondo logiche di polizia sanitaria e finalizzati alla mera verifica di leggi e norme non potrebbero condurre a interventi partecipati e convinti per il miglio ramento della sicurezza delle prestazioni specie in un settore nel quale gli operatori sono quasi esclusivamente liberi professionisti 56 Alcune esp
73. lla sterilizzazione Quattro sono a nostro parere i concetti fondamentali espressi dalla EN 556 1 innanzitutto il concetto di sterile un articolo o un prodotto con siderato sterile quando privo di microrganismi vitali 2 la norma evidenzia poi la probabilit teorica che particolari mi crorganismi possano sopravvivere al termine del trattamento di ste rilizzazione dal momento che esso pu essere assimilato ad un pro cesso con andamento esponenziale in altre parole esiste sempre una probabilit finita che un microrganismo possa sopravvivere qua lunque sia l efficacia del trattamento applicato Per un dato trattamento la probabilit di sopravvivenza determi nata dal numero e dai tipi di microrganismi e dall ambiente in cui essi si trovano durante il trattamento Ne consegue che la sterilit di ogni articolo appartenente ad una popolazione di articoli sottoposti a ste rilizzazione non pu essere garantita e la sterilit di tale popolazione deve essere definita in termini di probabilit di esistenza di un artico lo non sterile in quella stessa popolazione In relazione a ci la Commissione della Farmacopea Europea afferma che un prodotto pu essere considerato sterile quando presente un livello teorico di non pi di un microrganismo vivente in 1 x 10 unit sterilizzate del pro dotto finale 3 La serie EN 29000 relativa al sistema di qualit per la progettazio 34 ne sviluppo la produzione
74. lla sua bonifica preferi bile l uso di contenitori monouso di piccolo volume Ove ci non sia possibile deve essere previsto un accurato lavaggio e possibilmen te la sterilizzazione al calore dei contenitori prima del loro riempi mento assolutamente da evitare il rabbocco di contenitori che non siano stati bonificati c Detersione Si definisce detersione la procedura che porta alla rimozione e allon tanamento del materiale organico presente e di una percentuale pi o meno elevata di microrganismi La detersione intervento obbligato rio prima della disinfezione e sterilizzazione ed intervento sufficien te in situazioni che non presentano rischio infettivo es pavimenti non contaminati La detersione d migliori risultati se viene effettuata uti 28 lizzando detergenti indicati per il tipo di sporco da rimuovere per presidi contaminati da materiale organico risulta piu efficace un deter gente proteolitico e compatibili con i materiali da trattare e se si avva le dell ausilio di mezzi meccanici dallo spazzolino alla lavastrumenti a ultrasuoni Si ricorda che il Ministero della Sanita D M 28 settembre 1990 ha pre scritto che prima della detersione i materiali contaminati vengano sotto posti ad un intervento di decontaminazione da effettuare con disinfet tanti Tale procedura ha lo scopo di abbattere la carica microbica per ridurre il rischio infettivo per gli operatori addetti alla detersione
75. mente gli strumenti nella soluzione detergente e seguire le indicazioni del fabbricante per quanto riguarda tempi tem perature e frequenze Nel caso di strumenti particolarmente delicati necessario che ven gano collocati nella vasca su speciali supporti in modo da non farli entrare in contatto l uno con l altro Si ricorda che non opportuno trattare con ultrasuoni specchietti orali manipoli diritti ed angolari turbine e componenti di sistemi a motore perch potrebbero esserne danneggiati Una volta terminato il trattamento ad ultrasuoni occorre procedere con la pulizia manuale la rimozione dello sporco deve avvenire mediante apposite spazzole o scovolini non di metallo avendo cura di smontare quando possibile gli strumenti complessi per raggiunge re tutte le parti anche quel le pi difficili da pulire Figura 7 Spazzolare al di sotto del livello dell acqua per ridurre la formazione di schizzi o aerosol Anche in questo caso l utilizzo del prodotto detergente dovr avvenire sempre seguendo le istruzioni del fabbricante b Termodisinfettatrice Soluzione ottimale per il lavaggio quella di poter disporre di una lavastrumen ti termodisifettatrice che ef fettui la disinfezione termica ad almeno 93 C per 10 minuti e che esegua lo scarico dell acqua ad ogni fase del ciclo Il lavaggio automatico con termodisinfettatrice presenta numerosi vantaggi rispetto al lavaggio manuale e risparmio di tempo e di pe
76. mera di sterilizzazione con quel li predeterminati dalla casa conduttrice Nota tale requisito non applicabile nel caso in cui la struttura usufruisca di un servizio di steriliz zazione centralizzato o appaltato che comunque deve rispondere ai requisiti del capitolo 6 13 110 9 STUDIO ODONTOIATRICO codice paragrafo Ja 9 1 REQUISITI MINIMI STRUTTURALI N P REQUISITO Tempo Risposta di ade guamento 1 La sala per l esecuzione delle prestazioni di 5 dimensioni non inferiori a 9 mq per riunito e garan tisce il rispetto della privacy dell utente 2 Esistono spazi di attesa accettazione attivit 1 amministrative separati dalla sala in cui si eseguo no le prestazioni 3 Esistono servizi igienici fruibili per utenti e personale 1 4 Esiste spazio locale per deposito di materiale pulito 1 5 Esiste spazio locale per deposito del materiale 1 sporco separato da quello per il materiale pulito 6 Sono presenti spazi o armadi per deposito mate o riale d uso attrezzature strumentazioni 7 Le pareti perimetrali per un altezza di 2 mt e i 1 pavimenti sono lavabili e disinfettabili 8 Qualora la struttura non usufruisca di un servizio di 1 sterilizzazione centralizzato o appaltato esiste un locale per la detersione e la sterilizzazione dello strumentario ed attrezzature 9 E presente un locale spazio per deposito rifiuti e 1 per la raccolta
77. n paziente l unica differenza rilevante dovuta alla necessit di applicare il Decreto del Ministero della Sanit del 28 settembre 1990 Norme di protezione dal contagio professionale da 40 HIV nelle strutture sanitarie ed assistenziali pubbliche e private Tale decreto nell Art 2 stabilisce che i presidi riutilizzabili dopo l uso debbano essere immersi in un disinfettante chimico di ricono sciuta efficacia sull HIV ed anche HBV e HCV ndr prima delle opera zioni di smontaggio o pulizia da effettuare come preparazione per la sterilizzazione l immersione determina un abbattimento della carica microbica presente sul dispositivo in tal modo si riduce il rischio infet tivo per l operatore addetto alla manipolazione dello strumentario ed inoltre si evita che il disseccamento del materiale organico renda dif ficoltose le successive operazioni di pulizia Si dovr porre particolare attenzione a che tutto il materiale da decontaminare sia completa mente immerso nella soluzione disinfettante Figura 4 Tecnicamente tale procedura pu essere omessa se i dispositivi con taminati vengono inseriti direttamente nel cestello di carico della termodisinfetta trice rimane comunque la disposizione legislativa La scelta del disinfettante deve ricadere su derivati del fenolo o su prodotti che li berano ossigeno attivo non raccomandato l uso di disinfettanti a base di cloro su strumenti in acciaio o metallo in qua
78. nche utili a rafforzare l immagine di affidabilit e di possibile interlocutore del professionista in materia igienico sanitaria gli inviti scritti ad adottare o a modificare procedure e o attrezzatu re si tratta di un intervento pi deciso del precedente ma come quello non vincolante per il professionista in quanto emesso diret tamente dall organo di vigilanza la richiesta all Autorit Sanitaria Locale cioe al Sindaco di emissio ne di ordinanza per la rimozione di inconvenienti o anomalie riscon trati durante il sopralluogo Si tratta di un provvedimento vincolante che pur non comportando di per s sanzioni ha generalmente un forte impatto sul cittadino e che tende ad irrigidire i rapporti tra ASL e professionista E quindi da riservare a situazioni di una certa gravit e nelle quali non vi sia suf ficiente collaborazione tra le parti la segnalazione all Ordine professionale di appartenenza in caso di sospetta violazione delle norme di rilievo deontologico soprattutto in riferimento al prestanomismo alla mancanza di cura e di decoro nell esercizio della professione e al mancato aggiornamento in materia di prevenzione La segnalazione comporta una valutazione dell accadu to con eventuale procedimento disciplinare a carico dell iscritto 65 Il controllo della applicazione delle misure preventive Aspetti generali riferimenti scientifici e normativi la denuncia all Autorita Giudiziaria per violazione
79. no avere a disposizione almeno due locali uno per la decontaminazione ed il lavaggio l altro per il confeziona mento e la sterilizzazione Questo perch non igienicamente corret to confezionare e sterilizzare il materiale pulito nello stesso locale dove viene lavato e decontaminato lo strumentario sporco In una struttura odontoiatrica del tipo studio associato una solu zione possibile potrebbe essere quella illustrata in Figura 1 due ambienti debbono comunicare tramite una bussola per il pas rrorncn ARMADI INGRESSO USCITA DISPOSITIVI DISPOSITIVI CONTAMINATI SOTTOPOSTIA STERILIZZZIONE Legenda Vasca ad ultrasuoni Lavabo lavaggio manuale Risciacquo Termodisinfettatrice Vano tecnico per acqua pulita e compressore Autoclave Lavaocchi Pistola acqua Pistola aria ON N P Figura 1 Planimetria studio odontoiatrico 37 La sterilizzazione in ambito odontoiatrico Aspetti generali riferimenti scientifici e normativi saggio del materiale ed un filtro a doppia porta per il passaggio delle persone E opportuno che il locale confezionamento sterilizzazione sia dota to di un impianto di climatizzazione che assicuri un aria a bassa con taminazione particellare con almeno 10 ricambi aria ora l impianto puo essere dotato di filtri assoluti HEPA oppure di filtri elettrostati ci di pi facile gestione posti a livello terminale in grado di assicura re una classe 100 0
80. non ha il significato di verifi care n occasionalmente n periodicamente la compatibilit fra la pra tica odontoiatrica e la contaminazione microbiologica ambientale Infatti come esposto in precedenza non vi evidenza di efficacia di una tale prassi che quindi non viene riproposta in questa sede Il razionale del controllo microbiologico invece legato a tre obiettivi a la verifica di efficacia delle misure di decontaminazione adottate nello studio professionale b il controllo sull effettiva adozione di alcune misure di decontamina zione eventualmente dichiarate ma non verificabili con la sola ispe zione visiva c la produzione di un dato oggettivo di carattere microbiologico e non solo visivo che in quanto tale possa essere un forte stimolo al miglioramento per chi come l odontoiatra ha una formazione sani taria specifica e approfondita Prova di cid il fatto che nella nostra esperienza gli odontoiatri i cui studi sono stati sottoposti a controlli microbiologici hanno manifestato un vivo interesse per gli esiti ana litici e nei casi in cui questi sono risultati sfavorevoli alle misure correttive e ai controlli successivi suggeriti da ASL e da ARPA Proposta operativa e scelta dei siti di campionamento La strategia che suggeriamo parte dal concetto di analizzare le pro cedure in uso nello studio odontoiatrico in relazione al rischio per individuare i punti critici di controllo Questa procedura ha consenti to di
81. nto aggressivi ed a base di glutaraldeide in quanto tossici per il perso La sterilizzazione in ambito odontoiatrico nale a meno che non ven NM Figura 4 Procedura preliminare di decontami gano rispettate le condizioni nazione dei dispositivi di sicurezza per l operatore DPI cappa La scelta del prodotto pi idoneo comunque andr fatta avendo cura di controlla re alcune caratteristiche molto importanti quali la corretta marcatura CE supportata da un Ente Notificato e la presenza in etichetta o nelle istruzioni delle modalit d uso quali diluizioni tempi di contatto e di rinnovo della soluzione spettro di azione Si ricorda che l Art 4 del medesimo Decreto Ministeriale si occupa espressamente di odontoiatria quando fa obbligo di sterilizzare per ogni singolo paziente i manipoli gli ablatori ad ultrasuoni le siringhe aria acqua le frese e qualsiasi altro strumento riutilizzabile che venga a con tatto con le mucose del paziente E possibile ricorrere alla disinfezione con sostanze chimiche di riconosciuta efficacia sull HIV e HBV HCV ndr solo nei casi in cui la sterilizzazione non sia tecnicamente possibile 41 Aspetti generali riferimenti scientifici e normativi 3 Lavaggio La fase del lavaggio suc cessiva alla decontaminazio ne mediante immersione in soluzione disinfettante pu essere condotta con varie modalit a seconda del tipo di attrezzature disponibili Gli operat
82. ntro del foglio b piegare la parte anteriore del foglio all indietro in modo da coprire totalmente il materiale piegare il bordo del foglio richiamato sopra ed avvicinarlo alla parte verticale del materiale da confezionare in modo che questo arrivi fino al lato superiore del materiale stesso 48 d piegare la parte posteriore del foglio verso la parte anteriore del es gem Y e piegare la parte posteriore del foglio verso l apertura anteriore del pacco i f piegare gli angoli laterali e posizionarli sul lato superiore del pacco g Fissare prima la carta e poi tutto il pacco con nastro indicatore 49 La sterilizzazione in ambito odontoiatrico Aspetti generali riferimenti scientifici e normativi 5 CARATTERISTICHE DI UNA AUTOCLAVE A VAPORE Come gia precedentemente descritto nel primo capitolo la steriliz zazione il processo che porta alla distruzione di tutti i microrganismi comprese le spore Rappresenta l intervento di prima scelta da pre ferire in tutti i casi in cui possa essere applicato La sterilizzazione fisi ca si puo realizzare con calore umido autoclave Come gi precedentemente illustrato vedi Punto 1 Le norme armo nizzate la norma UNI EN 285 Sterilizzazione Sterilizzatore a vapo re Grandi sterilizzatori definisce le caratteristiche delle autoclavi a vapore adatte a sterilizzare materiali confezionati strumenti carichi porosi e
83. ntrollo predisposti test vuoto Helix test per corpi cavi test Bowie Dick per corpi Figura 11 Esempio di autoclave con cicli in porosi classe B 50 cicli di sterilizzazione cosiddetti cicli in classe B perch idonei alla sterilizzazione di materiale cavo e poroso debbono avere le seguen ti caratteristiche identico vuoto frazionato impostato nel ciclo di controllo Elix test tempi di plateau tempo di raggiungimento della temperatura di ste rilizzazione 15 secondi tempo effettivo di sterilizzazione di almeno 4 minuti a 134 C ed almeno 15 minuti a 121 C la banda di temperatura nel tempo di sterilizzazione non deve mai scendere sotto la temperatura nominale e mai superarla di piu di 4 C il tempo di asciugatura deve essere idoneo a far si che il materiale sia perfettamente asciutto con un carico standard e l umidit residua non deve superare lo 0 2 96 del peso del materiale stesso il ripristino atmosferico deve essere effettuato tramite filtro assoluto E opportuno inoltre che l apparecchiatura sia dotata di un genera tore di vapore esterno alla camera di sterilizzazione e di un program matore che segnali il completamento del ciclo ed eventuali anomalie tecniche che rendano quindi il ciclo non valido La stampata del report di sterilizzazione un optional e non indi spensabile comunque e importante che l apparecchiatura evidenzi il numero di ciclo progressivo
84. o con il paziente In genere questa tipologia di articoli non pone importanti problemi di rischio infettivo e quindi il loro tratta mento antimicrobico pu essere anche di importanza limitata deter sione o disinfezione di basso livello tuttavia necessario evidenziare che in ambito odontoiatrico alcu ne superfici es maniglia della lampada piano di lavoro si possono facilmente contaminare per aerosol microbici per contatto con attrez zature contaminate in assenza di adeguati interventi questa conta minazione microbica pu essere trasferita alle mani degli operatori o a materiali sanitari e pu cos raggiungere il paziente successivo Queste superfici devono pertanto essere considerate semicritiche e di conseguenza essere trattate come tali tra un paziente e l altro 3 IDENTIFICAZIONE DELLE SITUAZIONI PER LE QUALI OPPORTUNO UTILIZZARE MATERIALI MONOUSO l adozione di materiali monouso ove disponibili permette di risol vere a monte molti aspetti della prevenzione del rischio infettivo ed pertanto largamente raccomandata soprattutto per articoli critici es aghi o quando il trattamento di decontaminazione risulterebbe com 24 plesso e dispendioso es aspirasaliva E perci consigliabile intro durre ove possibile l impiego di questi materiali che secondo la nor mativa vigente devono sempre essere utilizzati una volta sola 4 PROCEDURE ANTIMICROBICHE l obiettivo delle procedure antimicrobiche
85. o non migliorano l efficacia ma fanno compa rire effetti indesiderati Nella pratica la concentrazione d uso pu rap presentare un problema sia quando il disinfettante da preparare al momento dell uso da ci la necessit di adottare procedure stan dardizzate e corrette sia quando esso viene riutilizzato rischio di diluizione se lo strumento non viene asciugato dopo la detersione tempo di contatto il tempo di esposizione raccomandato quello che si dimostrato efficace per assicurare i migliori risultati Abbreviare il tempo d azione pu comportare un effetto non com pleto allungarlo eccessivamente pu determinare danni ai materia li fenomeni di inattivazione del disinfettante per presenza di sapone per la durezza dell acqua l esposizione alla luce ecc tempo di validit del disinfettante il prodotto pronto per l uso for nito da un produttore ha indicato in etichetta il suo tempo di vali dit che deve essere rispettato Pi complesso il problema quando Putilizzatore provvede a diluire il disinfettante infatti con il passare del tempo l attivit del disinfet tante diluito diminuisce pi o meno rapidamente secondo il pro dotto E quindi fondamentale documentarsi sul tempo di validit dei disinfettanti diluiti sia per avere in uso preparati efficaci sia perch soprattutto in alcuni casi questo fenomeno comporta un aumentato rischio di inquinamento tipo di contenitore utilizzato e modalit de
86. on fogli di polieti lene ad esempio il telefono durante il trattamento del paziente 7 MISURE DI BARRIERA GUANTI CAMICI MASCHERINE OCCHIALI Le barriere protettive riducono il rischio di esposizione della cute o delle mucose degli operatori sanitari al sangue o ad altri liquidi bio logici potenzialmente infetti l uso dei guanti durante l assistenza a tutti i pazienti permette di ridurre il rischio di contatto diretto con virus o altri patogeni presenti nella saliva o nel sangue del paziente In considerazione dell impor tanza di questo intervento opportuno precisare che l uso dei guanti non esime dal lavaggio delle mani Prima di lavarsi le mani ed indos sare i guanti necessario rimuovere monili ed anelli che possono favorire l annidarsi di microrganismi e se indossati sotto i guanti 30 determinarne la foratura guanti devono essere cambiati tra paziente e paziente ed ogniqualvolta si presentino lesionati Si ricorda inoltre che i guanti sono monouso e pertanto non devono essere mai lavati si alterano o si possono rompere ma sostituiti sistematicamente camici debbono essere puliti e cambiati almeno giornalmente nel caso di schizzi o grossolane contaminazioni con sangue si raccoman da di indossare un nuovo camice Quando possibile preferibile ricor rere all utilizzo di camici monouso Le mascherine prevengono il contatto con aerosol di goccioline di saliva o sangue devono essere indossate nell assistenza
87. one exposure prone sia per la contaminazione ambientale legata alla produzione di aerosol poten zialmente contaminati rappresenta un area a rischio l unica strategia di prevenzione rappresentata dall applicazione di procedure di comportamento di riconosciuta efficacia derivate da evi denze scientifiche e fornite sotto forma di raccomandazioni pratiche e di facile applicazione in tutti i contesti di lavoro in odontoiatria 20 Aspetti generali riferimenti scientifici e normativi STRATEGIA PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI Una strategia efficace di prevenzione e controllo delle infezioni in odontoiatria pu essere attuata solo tenendo conto di tutti gli aspet ti qui di seguito elencati 1 APPLICAZIONE SISTEMATICA DELLE PROCEDURE Poich non possibile individuare attraverso la storia clinica l e same fisico o tests di laboratorio tutti i pazienti portatori di malattie infettive trasmissibili i Centers for Disease Control CDO hanno intro dotto il concetto di precauzioni universali Questo termine indica il metodo di controllo delle infezioni in base al quale il sangue umano e certi fluidi in campo odontoiatrico la saliva devono sempre essere trattati come se fossero potenzialmente infetti da HBV HIV o altri pato geni trasmissibili Le misure di controllo indicate in questo testo devono quindi esse re applicate per tutti i pazienti 2 IDENTIFICAZIONE DELLE PROCEDURE E DELLE ATTREZZATURE A RISCH
88. onsidera ta la materiale impossibilit di sterilizzare attrezzature complesse o gommate con il calore secco Riguardo alla strumentazione chirurgi ca poi e bene controllare il numero di attrezzi a disposizione del l ambulatorio un ridotto numero di strumenti in particolare di manipoli che sono i pi complessi e costosi depone per l utilizzo di metodiche di decontaminazione semplificate ovvero non corrette e Per quanto riguarda il controllo delle procedure di sterilizzazione pu essere di qualche aiuto anche la normativa inerente il riutilizzo di dispositivi medici sterili Decreto Legislativo 24 2 1997 n 46 e suc cessive integrazioni che seppur complessa non di univoca inter pretazione ed in continua evoluzione fornisce alcuni elementi utili anche per gli studi dentistici In applicazione di tale normativa ad esempio la Regione Emilia Romagna ha dato disposizione che in tutti gli ambienti sanitari anche non accreditati siano presenti pro tocolli scritti per le procedure di decontaminazione microbica e di sterilizzazione definendo un percorso di qualit del processo di ste 60 rilizzazione Anche se non espressamente obbligatori i protocolli per la sterilizzazione sono quanto meno opportuni e ove non fossero presenti pu essere suggerito che vengano definiti ovviamente si dovrebbe cogliere l occasione del contatto con l odontoiatra per veri ficare ed eventualmente indicare i criteri fondamentali per la
89. ori addetti a tali procedure indipendente mente dalla metodica utiliz zata devono indossare tutti i necessari dispositivi di protezione individuale quali guanti di gomma del tipo domestico o guanti monouso e guanti antita glio mascherine ed occhiali o schermi facciali trasparen ti per la protezione da even tuali schizzi Si ricorda che tali dispositivi di protezione devono essere indossati Figura 5 Misure di barriera per il personale ogni qualvolta si debba addetto al lavaggio dei dispositivi manipolare strumentario contaminato da materiale biologico Figura 5 a Vasca ad ultrasuoni e successiva pulizia manuale Gli ultrasuoni permettono una efficace pulizia e disincrostazio ne dello stru mentario in quanto riescono a raggiungere tutti i punti degli strumenti anche quelli di pi difficile accesso che con la sola puli zia manuale Figura 6 Esempio di vasca ad ultrasuoni 42 non verrebbero efficacemente raggiunti Affinch il trattamento con ultrasuoni Figura 6 sia il pi efficace possibile necessario eliminare preliminarmente i residui del disinfettante utilizzato per la decontaminazione risciacquando gli strumenti in acqua corrente aprire gli strumenti con snodi come ad es le forbici e smontare quel li smontabili riempire correttamente la vasca fino al livello indicato aggiungere all acqua un idoneo prodotto detergente e immergere completa
90. profili di attivit non sovrapponibili e dei quali necessario valutare singo larmente le propriet antimicrobiche La tabella 2 presenta le principali classi di disinfettanti ed il loro livello di attivit importante precisa re che il livello qui indicato viene raggiunto solo in presenza di un impiego corretto concentrazioni e tempo di esposizione raccomanda ti precedente detersione ecc 26 CLASSE DEI CONCENTRAZIONE LIVELLO DI ATTIVITA DISINFETTANTI D USO aldeide glutarica 2 Alto ortoftalaldeide 0 55 Alto acido peracetico 1 Alto perossido di idrogeno 6 Alto cloroderivati 0 1 0 5 Cloro libero Intermedio 1 000 5 000 ppm iodofori 300 500 ppm Intermedio iodio libero alcool etilico e 70 9096 Intermedio isopropilico derivati fenolici 0 5 396 secondo intermedio basso prodotto cloroderivati 100 500 ppm basso composti di ammonio 0 1 0 2 secondo basso quaternario prodotto Tabella 2 Efficacia dei principali disinfettanti Nella scelta del disinfettante necessario aver presenti alcuni aspetti e il disinfettante di alto livello sino ad ora piu consigliato e l aldeide glutarica 2 96 Il perossido di idrogeno 6 96 non trova impiego in ambito clinico perch di difficile manipolazione caustico negli ulti mi tempi sono comparsi sul mercato prodotti a base di acido pera cetico che potranno in futuro coprire una parte delle esigenze per interventi di alto livello e ortoftal
91. protetto 1 2 Confezione semplice 24 ore 6 settimane Confezione doppia 6 settimane 6 mesi Confezione da magazzino 5 anni 3 1 per esempio su scaffali 2 per esempio in armadi o cassetti 3 prima di aprire la confezione da magazzino questa deve esse re accuratamente liberata dalla polvere 55 La sterilizzazione in ambito odontoiatrico Aspetti generali riferimenti scientifici e normativi IL CONTROLLO DELLA APPLICAZIONE DELLE MISURE PREVENTIVE LE MOTIVAZIONI Il controllo sull effettiva applicazione delle misure di prevenzione delle infezioni in odontoiatria si presenta particolarmente complesso per la presenza di alcune condizioni molto particolari e Vodontoiatria costituisce un attivit esercitata in larga misura in sede extraospedaliera e dunque di pi difficile controllo e Si tratta della disciplina comportante normalmente manovre invasive pi diffuse in ambito extraospedaliero Se in ospedale si hanno a di sposizione attrezzature e numero di operatori tali da garantire tutte le procedure ottimali in merito alla sterilizzazione in un singolo ambulatorio oggi impossibile ipotizzare l utilizzo di autoclavi con caratteristiche pari a quelle dei comparti operatori cos come per gli spazi i percorsi sporco pulito ecc purtroppo ancora presente la pratica dell abusivismo e quasi sim metricamente del prestanomismo e ovviamente le conoscenze anche in materia di prevenzione del
92. re un percorso operati vo che consenta attraverso l esecuzione di analisi ambientali che si servono di indicatori batterici di verificare l efficacia delle procedure di asepsi ed anche l assetto igienico generale dello studio odontoiatrico Tra le condizioni necessarie per stimare lo stato igienico dello stu dio odontoiatrico vi l esecuzione di un attento esame ispettivo inteso come stima globale che tenga conto non soltanto della situa zione ambientale generale ma anche dei protocolli operativi espletati nell ambulatorio Parte non trascurabile dell esame ispettivo l esecuzione di prelie vi ambientali che garantiscano sull efficacia delle procedure Ovviamente gli accertamenti dovendo valutare l assetto igienico sani tario correlato alla trasmissione di patologie infettive saranno di tipo microbiologico e si serviranno da un lato di indicatori biologici ad ampio spettro la cui valutazione servira per fornire il quadro com plessivo della polluzione ambientale conta dei germi Mesofili aerobi 61 Il controllo della applicazione delle misure preventive Aspetti generali riferimenti scientifici e normativi ci gruppo dei Coliformi e degli Streptococchi fecali conta degli Ifomiceti dall altro di ricerche mirate ad escludere la presenza di opportunisti e patogeni ad ampia diffusione Pseudomonas aerugino sa Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes gruppo A Cosi inteso il controllo microbiologico
93. rebbero prevedere pi momenti Iniziative regionali se il programma ha questo tipo di dimensione da realizzarsi in coordinamento con l Istituto Superiore di Sanit e con la collaborazione degli Ordini professionali e le Associazioni di categoria Iniziative locali capillari aperte sia agli odontoiatri sia alle assistenti alla poltrona le quali hanno grande parte nelle procedure di deconta minazione microbica Alcune ASL hanno opportunamente realizzato veri e propri corsi formativi per le assistenti alla poltrona anche in consi derazione che le gli igienisti dentali veri e propri sono presenti al momento in numero modesto e la decontaminazione e affidata a per sonale generalmente privo di preparazione scolastica specifica Iniziative formative per medici igienisti biologi tecnici di igiene poi ch il controllo degli ambulatori odontoiatrici un attivit molto spe cifica che coinvolge pi professionalit e sul quale non sempre gli operatori di vigilanza delle ASL hanno esperienza n hanno ricevu to informazioni nel corso degli studi scolastici o universitari Queste iniziative dovrebbero quindi essere intraprese e realizzate assieme ad alcuni odontoiatri di particolare fiducia possibilmente segnalati dalle Associazioni di categoria e con adeguata preparazione in que sto argomento in modo tale da poter individuare correttamente i problemi igienico sanitari e proporre poi soluzioni effettivamente accettabili nel contesto come
94. rsonale e elevata protezione del personale dal rischio infettivo Figura 7 Pulizia manuale dei dispositivi 43 La sterilizzazione in ambito odontoiatrico Aspetti generali riferimenti scientifici e normativi e standardizzazione del trattamento e possibilit di validazione del processo e non utilizzo di disinfettanti chimici Si ricorda inoltre che le macchine per il lavaggio automatico dello strumentario sono dispositivi medici e quindi devono rispettare i requi siti della direttiva CEE 93 42 Infine in ambito europeo sono in fase di elaborazione le norme tecniche riguardanti le prestazioni di tali appa recchiature prEN 15883 4 Risciacquo e asciugatura La fase successiva quella dell asciugatura deve esse re preceduta da un accurato risciacquo per eliminare ogni traccia di detergente o disinfettante che potrebbe provocare fenomeni di cor rosione o di alterazione delle superfici degli stru menti Si ricorda che per evitare la formazione di macchie e depositi calcarei Figura 8 Esempio di pulitura dei dispositivi con opportuno per il risciac teli puliti quo utilizzare acqua distil lata o demineralizzata e non acqua di rubinetto n tantomeno solu zione fisiologica che contiene ioni cloruro l asciugatura pu essere effettuata con teli puliti o panni monouso non necessariamente sterili Figura 8 oppure con aria compressa medi cale Solamente nel caso si utilizzi la termodisinfettatric
95. soddisfare i requisiti essenziali prescritti nell allegato in conside razione della loro destinazione l art 6 chiarisce Si presume conforme ai requisiti essenziali di cui all articolo 4 il dispositivo fabbricato in conformit delle norme armo nizzate comunitarie e delle norme nazionali che le recepiscono La direttiva obbliga inoltre i fabbricanti di dispositivi medici a forni re agli utilizzatori istruzioni dettagliate sulle modalit di utilizzo trat tamento sterilizzazione ecc dei dispositivi stessi in modo tale che essi rimangano sempre conformi ai citati requisiti A tal proposito cosi recita l Allegato al punto 13 6 lettera h Le istruzioni per l uso devono contenere ove necessario le seguenti istruzioni omissis h se un dispositivo destinato ad essere riutilizzato le informa zioni relative ai procedimenti appropriati ai fini della riutilizzazione compresa la pulizia la disinfezione l imballaggio e ove necessario il metodo di sterilizzazione se il dispositivo deve essere risterilizzato nonch eventuali restrizioni sul numero delle riutilizzazioni possibili Qualora vengano forniti dispositivi che devono essere sterilizzati prima dell uso le istruzioni relative alla pulizia e alla sterilizzazione devono essere tali se seguite correttamente da permettere al dispositivo di 33 La sterilizzazione in ambito odontoiatrico Aspetti generali riferimenti scientifici e normativi essere sempre con
96. sterilizzazione 300x300x600 mm Tale norma fornisce indicazioni sui materiali di costruzione sui cicli di controllo e di sterilizzazione con particolare riguardo alle fluttuazioni di temperatura e alle modalit di registrazione dei parametri temperatura pressione e tempo vengo no inoltre descritti i materiali le modalit di esecuzione ed i limiti dei test di tipo i controlli da effettuare per la messa in servizio per il monitoraggio giornaliero e per quello periodico Le caratteristiche tecniche delle autoclavi di dimensioni inferiori ad una unit di sterilizzazione quelle utilizzate pi comunemente negli ambulatori odontoiatrici sono invece fornite dalla norma preliminare prEN 13060 che ancora in fase di approvazione formale La norma oltre a indicazioni di carattere generale fornisce indicazioni relative alla sterilizzazione dei diversi materiali in particolare materiali pieni mate riali cavi con rapporto definito lunghezza sezione materiali porosi e o confezionati l andamento dei cicli di controllo e di sterilizzazione de scritto in questa serie di norme non differisce da quello della UNI 285 almeno per quanto riguarda i principi generali Anche in questo caso i cicli debbono essere gestiti da due sonde termometriche di controllo indipendenti mentre il range di fluttuazione della temperatura di o 4 35 La sterilizzazione in ambito odontoiatrico Aspetti generali riferimenti scientifici e normativi
97. stesura di protocolli di questo tipo Non soltanto le procedure di decontaminazione e di asepsi devono essere controllate ma anche quelle tese a limitare il rischio di infe zione occupazionale Ne sono esempio il corretto uso di guanti mascherine occhiali e visiere dighe l uso delle protezioni indivi duali risulta di fondamentale importanza anche in manovre non rivol te direttamente al paziente E di utilit anche controllare se esistono procedure differenziate per i pazienti cosiddetti a rischio cio piu probabili fonti di infezione rispetto ad altri Come ripreso in altra parte di questo opuscolo tali differenziazioni non dovrebbero esistere viceversa laddove pre senti denunciano spesso la presenza di punti critici sottovalutati dai professionisti nei confronti dei pazienti non a rischio Lo stato di immunizzazione del personale ovviamente agevole da controllare La malattia prevenibile con vaccinazione a cui e pi esposto l operatore odontoiatrico l epatite virale B anche se non vanno dimenticate le vaccinazioni contro il tetano morbillo e nelle donne rosolia e infine influenza La sensibilit dell operatore alle vaccinazioni specie a quella contro l epatite B pu costituire un indicatore della sensibilit dell odontoiatra alla prevenzione delle infezioni ambulatoriali sia iatrogene che occupazionali c Pianificazione dei controlli microbiologici ambientali Scopo di questo capitolo quello di propor
98. stru menti ed accessori 23 Sono documentati i controlli e le verifiche del pro 1 cesso di sterilizzazione l apparecchiatura sottopo sta qualifica di prestazione UNI EN 554 annuale Nota tale requisito non applicabile nel caso in cui la struttura usufruisca di un servizio di steriliz zazione centralizzato o appaltato che comunque deve rispondere ai requisiti del capitolo 6 13 MODIFICHE APPORTATE ALLA STRUTTURA ODONTOIATRICA Per i requisiti contrassegnati dal simbolo nella colonna risposta sono state approvate dalla Giunta Regionale Delibera n 808 del 10 04 2001 trasmessa alla Commissione Consiliare com petente per il parere le seguenti proposte di modifica al testo originale Delibera della Giunta Regionale n 2200 del 24 10 200 Requisito 14 paragrafo 9 codice par SO Da presente un autoclave per la sterilizzazione dello 3 strumentario idonea alla sterilizzazione di disposi tivi medici cavi e porosi che risponde alla direttiva europea 93 42 CEE relativa ai dispositivi medici Nota tale requisito non applicabile nel caso in cui la struttura usufruisca di un servizio di steriliz zazione centralizzato o appaltato purch risponda ai requisiti del capitolo 6 13 gt presente un autoclave per la sterilizzazione dello 3 strumentario idonea alla sterilizzazione di disposi tivi medici che risponde alla direttiva europea 93 42 CEE relativa ai dispositivi
99. ta alle differenze nella tipologia delle prestazioni effettuate nel numero e qualifica degli operatori nelle scelte personali dei singoli professionisti La verifica delle caratteristiche ambientali tramite campionamento microbiologico materia che ancora oggi non trova accordo unifor me in letteratura Secondo le indicazioni in uso negli U S A ad esempio i controlli microbiologici ambientali eseguiti di routine in ambienti chirurgici non sono utili tanto meno necessari La racco mandazione scaturisce da un rigoroso esame della letteratura che ha dato come esito l assenza di una dimostrazione di efficacia Altri ricercatori europei tra i quali alcuni italiani suggeriscono l impiego di controlli routinari che per a nostro giudizio non sono suppor tati da una corrente dimostrazione di efficacia Noi riteniamo che i controlli microbiologici ambientali possano essere utili ma soltanto se inquadrati in un corretto razionale e quindi opportunamente col locati nell ambito delle diverse misure di controllo come sar espo sto pi in dettaglio successivamente b Pianificazione dei controlli ispettivi Forniamo di seguito alcune indicazioni sull approccio ai sopralluo ghi pi che ai singoli aspetti oggetto di controllo Infatti lo standard per le attrezzature e le procedure viene descritto corposamente in altri capitoli del manuale e il controllo dovr essere condotto in continuo riferimento a quelle indicazioni controlli
100. te e si stima siano diverse migliaia i decessi per cause correlate ad una infezione da virus epatitici La lenta ma costante diminuzione dell incidenza delle epatiti a tra smissione parenterale ed una sostanziale modifica nell esposizione della popolazione ad importanti fattori di rischio trasfusioni diffusio ne intrafamiliare dell epatite B hanno contribuito ad aumentare il ruolo che hanno percentualmente la trasmissione sessuale ed i trat tamenti estetici e chirurgici Il rischio di contrarre infezioni da patogeni ematici per pratiche inva sive eseguite durante gli interventi sanitari ampiamente dimostrato dalla letteratura scientifica attraverso la descrizione di casi aneddotici cluster epidemici e indagini retrospettive Ambienti a particolare rischio sono rappresentati soprattutto dai reparti chirurgici dai centri di emo dialisi e di ematologia per le strutture di degenza dai servizi endo scopici e dagli studi odontoiatrici per quelle ambulatoriali Per quanto riguarda l epatite B diversi clusters di trasmissione sono stati riportati in odontoiatria anche se negli ultimi dieci anni il rischio associato con le procedure odontoiatriche sembra essere diminuito presumibilmente in relazione ad una aumentata applicazione di misu re di prevenzione delle infezioni e nessun altro cluster stato docu mentato fattori di rischio comuni emersi dallo studio dei diversi clu sters e pi in generale della trasmissione nosocomiale de
101. ti scientifici e normativi gola confezione nel registro di sterilizzazione nel documento di steri lizzazione Figure 17 18 Figura 17 Etichettatura confezione Figura 18 Etichettatura documento sterilizzazione SCHEMI OPERATIVI 1 TRATTAMENTO DEI DISPOSITIVI MEDICI PRIMA DELLA STERILIZZAZIONE FASE PROCEDURA Decontaminazione Subito dopo l uso immergere i dispositivi in un disinfettante attivo verso l HIV per 30 minuti Lavaggio A in termodisinfettatrice seguire le istruzioni del manuale d uso B in bagno ad ultrasuoni utilizzare un detergente idoneo temperatura 40 50 C immersione per 3 5 minuti frequenza ultrasuoni 35 KHz C lavaggio manuale utilizzare appositi spazzolini e pistole ad acqua per lavare i canali interni Asciugatura Utilizzare telini in cotone o aria compressa medicale Confezionamento A in carta medicale seguire il metodo A o il metodo B norme DIN per il confezionamento del pacco stringere bene la carta durante il confezionamento del pacco chiudere il pacco con nastro indicatore B in sterilbusta scegliere buste di dimensioni ampie rispetto al materiale da confezionare proteggere le punte e i lati taglienti degli strumenti saldare termicamente con banda multipla 54 2 VALORI INDICATIVI PER LA DURATA DELLO STOCCAGGIO DEL MATERIALE STERILE NORME DIN 1988 Tipi di confezionamento Durata dello stoccaggio Magazzino Magazzino non protetto
102. tono indicatori di processo al contrario di quanto si verifi ca per la sterilizzazione in autoclave quindi impossibile control lare l efficacia del processo di sterilizzazione e infine l uso della glutaraldeide impone l utilizzo da parte del perso nale di dispositivi di protezione individuale DPI e di una cappa aspirante secondo i dettami del decreto legislativo 626 94 b Disinfezione La disinfezione la procedura che abbassa sino a livelli di sicurez za la carica dei contaminanti microbici Essa porta all uccisione di microrganismi patogeni ma non necessariamente di tutti i microrgani smi presenti Nella pratica il risultato di un processo di disinfezione puo variare entro limiti anche molto ampi in funzione dello spettro d a zione del disinfettante scelto delle modalit del suo impiego e della tipologia dei microrganismi presenti La sensibilit che questi presen tano nei confronti dei disinfettanti una caratteristica legata alle dif ferenti specie e risulta massima per alcuni batteri vegetativi e virus es Staphylococcus aureus HIV e minima per le spore batteriche disinfettanti possono avere attivit antimicrobica di differente entit prodotti con alto livello di attivit coprono tutto lo spettro microbico ad eccezione delle spore quelli con basso livello sono effi caci solo sui batteri vegetativi e su virus con involucro lipidico tra i disinfettanti di livello intermedio sono classificati prodotti con
103. trasfusionali sale operatorie studi dentistici etc 118 Decreto Ministero Sanita del 20 novembre 2000 Protocollo per l esecuzione della vaccinazione contro l epatite virale B Valutazione della risposta anticorpale in particolari categorie di perso ne Valutazione della risposta anticorpale nel personale sanitario Negli operatori sanitari che abbiano contatti con pazienti o con mate riale ematico ed altri fluidi biologici e che siano esposti continua mente al rischio di lesioni con aghi o strumenti taglienti opportuna l esecuzione di un test anche solamente qualitativo per la valutazio ne della risposta anticorpale a distanza di uno due mesi dall ultima dose del ciclo vaccinale di base Tale test non invece indicato per i nuovi nati gli adolescenti e gli adulti mentre anche ai fini medico legali e di valutazione dell idoneit lavorativa specifica opportuna la sua esecuzione nelle persone vac cinate nel passato al momento dell inizio dell attivit come operatore sanitario Qualunque sia il tempo trascorso dal completamento del ciclo prima rio di vaccinazione in caso di positivit del test per la ricerca degli anticorpi anti HBs non sono necessarie dosi di richiamo della vacci nazione contro l epatite virale B n ulteriori controlli dello stato immu nitario In caso di negativit del test per la ricerca degli anti HBs negli ope ratori sanitari indicata la somministrazione di una quarta dose d
104. ualit anche in vista di una possi bile certificazione da parte di un Ente Notificato 1 Le fasi del processo di sterilizzazione In Figura 2 e 3 sono illustrate le fasi del ciclo di trattamento dei pre sidi nell ambulatorio odontoiatrico 3 asciugatura 4 controllo 5 confezionamento Figura 2 Ciclo di trattamento degli strumenti nell ambulatorio odontoiatrico 39 Aspetti generali riferimenti scientifici e normativi DISPOSITIVI L operatore deve sempre indossare i dispositivi di protezione individuale DPI RISCIACQUO STERILIZZAZIONE Figura 3 Flow chart processo di sterilizzazione 2 Decontaminazione preliminare dei dispositivi ASCIUGATURA CONTROLLO DEI DISPOSITIVI E LUBRIFICAZIONE CONFEZIONAMENTO STERILIZZAZIONE LAVASTRUMENTI DECONTAMINAZIONE FENOLI TERMODISINFETTATRICE PRELIMINARE OSSIGENO ATTIVO ASCIUGATURA RISCIACQUO CONTROLLO DETERSIONE FUNZIONAMENTO VASCA AD ULTRASUONI DETERGENTI DISPOSITIVI LAVAGGIO MANUALE CONFEZIONAMENTO In linea generale l iter del processo di sterilizzazione di un disposi tivo il medesimo sia che si tratti di sterilizzare per la prima volta un dispositivo acquisito come non sterile sia che si tratti di un dispositi vo gi utilizzato su u
105. vizio dell attivit dell odontoiatra e comunque desti nata alla cavit orale del paziente per questi motivi sia l acqua che l a ria del riunito vengono intesi come punti critici di controllo ACQUA tra i possibili momenti di controllo viene proposto un punto di erogazione terminale possibilmente l acqua di raffreddamento della turbina o quella che esce dalla siringa parametri da ricercare sono quelli previsti dal D P R 236 88 con particolare attenzione alla conta dei germi Mesofili ai Coliformi allo Pseu domonas spp e allo Staphylococcus aureus ARIA usualmente viene valutata la carica batterica aereodispersa mediante campionature eseguite nell ambiente in momenti diversi e significativi Questa tecnica per essere valida stati sticamente richiede numerosissimi prelievi a causa della grande variabilit delle risposte che sono spesso legate a situazioni contingenti e non sistematiche Per questo motivo si ritiene opportuno indicare il prelievo dell aria che esce dalla siringa del riunito come espressione della polluzione di un sistema chiuso Anche in questo caso le ricerche sono destinate da un lato alla valutazione globale dell assetto igie nico interpretato dal gruppo degli indicatori e dall altro alla stima di alcuni opportunisti e patogeni Il controllo proposto consente sia di verificare il sistema delle pro cedure di bonifica strumentale sterilizzazione e disinfezione che di 64 conoscere le reali condiz
106. za e di cui non si conoscano i dati in risposta al ciclo primario di immunizzazione si consiglia in caso di esposizione accidentale a virus dell epatite B la somministrazione di immunoglobuline specifiche insieme ad una dose di vaccino con ese cuzione del test anti HBs a distanza di almeno un mese Per le persone non vaccinate il trattamento post esposizione prevede oltre alle immunoglobuline specifiche il ciclo accelerato di vaccinazio ne con somministrazione del vaccino ai tempi o 1 2 mesi con dose di rinforzo dopo 6 12 mesi a distanza dalla terza dose Le immunoglobuline specifiche vanno somministrate contemporanea mente alla prima dose di vaccino in sede corporea e con siringhe diverse In caso di mancanza delle immunoglobuline specifiche per via intra muscolare possibile utilizzare a scopo profilattico anche le immu noglobuline specifiche per via endovenosa conformemente a quanto riportato nei foglietti illustrativi di ogni singolo prodotto 121 Allegati Bibliografia 10 11 ALVARADO CJ REICHELDERFER M Guideline for infection prevention and control in flexible endoscopy Am J Infect Control 2000 28 138 155 ANGELILLO IF ViLLARI P D ERRICO MM Grasso GM R cc ard Pavia M Dentists and AIDS a Survey of Knowledge Attitudes and Behavior in Italy Journal of Public Health Dentistry 54 145 152 1994 BRUSCHI R FONTANA L MARTINI E D ERRICO MM INCICCHITTI L PROSPERO E
107. zzato o appaltato 16 Il riunito dorato di attrezzature e o sistemi anti reflusso che evitano la contaminazione crociata 17 presente l attrezzatura essenziale per il pronto soc corso e per la rianimazione cardiopolmonare di base di cui amp periodicamente controllata la funzionalit 9 3 REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI N P REQUISITO Tempo di ade guamento Risposta 18 Durante lo svolgimento dell attivit odontoiatrica e presente almeno un odontoiatra o un medico auto rizzato all esercizio della professione odontoiatrica 1 19 Le prestazioni di igiene orale sono svolte da odon toiatri e o medici abilitati all esercizio della profes sione odontoiatrica e o da igienisti diplomati 20 Tutti i materiali farmaci confezioni soggetti a sca denza portano in evidenza la data della scadenza stessa 112 21 Nello studio vengono correttamente utilizzate le 1 seguenti misure barriera guanti monouso visiere per la protezione degli occhi naso e bocca oppure occhiali a lenti larghe e mascherina dighe 22 Esistono e vengono seguiti protocolli dettagliati o secondo linee guida aggiornate e basate sui risul tati della ricerca scientifica per garantire l efficacia delle procedure di sanificazione degli ambienti detersione lavaggio disinfezione di tutti gli stru menti ed accessori confezionamento e sterilizzazione di tutti gli
108. zzature un tavolo preferibilmente in acciaio inox per la ricomposizione dei set una saldatrice a bande multiple una autoclave a vapore per materiali porosi e cavi con cicli in classe B armadi o scaffali per lo stoccaggio del materiale logico che uno studio odontoiatrico singolo difficilmente pu dispor re di tali spazi e di una tale organizzazione a meno che non si appog gi ad una struttura esterna come ad esempio un servizio di sterinolo 38 o una struttura di sterilizzazione condivisa con altri ambulatori odon toiatrici Mentre in molti Paesi europei si sta diffondendo la tendenza ad applicare queste soluzioni esterne in Italia prevale ancora la scelta di sterilizzare in casa anche se tale scelta pu risultare spesso dif ficile da gestire nel pieno rispetto delle normative vigenti Nota La Regione Marche relativamente alle caratteristiche strutturali e tecnologiche richieste per gli studi odontoiatrici e le strutture odon toiatriche ha identificato i requisiti minimi i relativi tempi di adegua mento sono riferiti alle strutture gi esistenti al momento dell entrata in vigore della LR 20 2000 riportati in Allegato La sterilizzazione in ambito odontoiatrico 4 LA STRUTTURA ODONTOIATRICA LE FASI OPERATIVE In questa sezione vengono fornite tutte le indicazioni per rispettare ed applicare quei requisiti minimi indispensabili a garantire un pro cesso di sterilizzazione di elevata q

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