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Trattamento Intensivo Cardiopolmonare

1. 60 120 ZOR j i Cuore ad un livello superiore di 25 cm rispetto al trasduttore pressione erroneamente pi alta di 20 mmHg z z 4 E a a O w v m wW lt m fe U 0 lt e e e zZ e 2 Fedelt alla forma d onda e risposta in frequenza ottimale Tutti i trasduttori di pressione fisiologica sono attenuati Un attenuazione ottimale crea una forma d onda e un valore visualizzato che fisiologicamente corretto Un sistema di pressione fisiologica sovrattenuato over damping crea una pressione sistolica sottovalutata e una pressione diastolica sovrastimata Un sistema di pressione fisiologica sottoattenuato under damping crea una pressione sistolica sovrastimata e una pressione diastolica sottostimata Pu essere usata un test dell onda quadra come metodo semplice per valutare la risposta di frequenza al letto del paziente Nota per ulteriori informazioni ed esempi sulla verifica dell onda quadra vedere pagina 36 Sistemi di monitoraggio della pressione Lo schema identifica i componenti di un sistema di monitoraggio della pressione standard Il catetere Swan Ganz e il catetere arterioso Edwards possono essere collegati ad una linea di monitoraggio della pressione Il tubo deve essere non compliante per trasmettere accuratamente le onde di pressione del paziente al trasduttore Il trasduttore di pressione monouso viene m
2. i 149 Protocollo per terapia Early Goal Directed Therapy del catetere Swan Ganz avanzato i 150 Protocollo per terapia Early Goal Directed Therapy minimamente invasiva avanzata i 151 EGDT nel trattamento della sepsi o shock settico 152 Algoritmo fisiologico usando SVV ISV e ScvO iu 193 Algoritmo fisiologico usando SVV ISV 199 Algoritmo per edema polmonare acuto ipotensione e shock 154 Terapia Early Goal Directed Therapy in pazienti sottoposti ad intervento chirurgico con rischio da moderato a grave 155 Profili emodinamici tipici in diverse condizioni acute 156 Grafici classificazioni scale e sistemi eaae 157 Linee guida ACC AHA 2004 per il monitoraggio del catetere arterioso polmonare e della pressione arteriosa 162 Parametri emodinamici normali e valori di laboratorio 164 BIBLIOGRAFIA Anatomia e fisiologia 70 Monitoraggio di base sa 170 Monitoraggio minimamente invasivo avanzato e 172 Cateteri Swan Ganz tecnologia avanzata e standard we 1 7A Breve guida di riferimento 2175 Note Anatomia e fisiologia TRATTAMENTO AVANZATO DEL PAZIENTE CRITICO MEDIANTE DIDATTICA BASATA SU DATI SCIENTIFICI DAL 1972 Anatomia e fisiologia Una fase importante nella valutazione dei pazienti critici consiste nell assi
3. Accertarsi di aver adottato la tecnica di iniezione corretta Verificare la corretta posizione del catetere all interno dell arteria polmonare Confermare che per ottenere la pressione di incuneamento il volume di gonfiaggio del palloncino sia di 1 5 ml e Confermare che il catetere sia posizionato correttamente in base all altezza al peso del paziente e al sito di inserimento e Esaminare la radiografia del torace per valutare il posizionamento corretto Per creare un segnale termico ampio usare iniettato ghiacciato e o 10 ml di volume di iniettato Accertarsi di aver adottato la tecnica di iniezione corretta Verificare la corretta posizione del catetere all interno dell arteria polmonare Confermare che per ottenere la pressione di incuneamento il volume di gonfiaggio del palloncino sia di 1 5 ml Confermare che il catetere sia posizionato correttamente in base all altezza al peso del paziente e al sito di inserimento Esaminare la radiografia del torace per valutare il posizionamento corretto Per creare un segnale termico ampio usare iniettato ghiacciato e o 10 ml di volume di iniettato e Attendere qualche istante per consentire alla linea di base della temperatura ematica di stabilizzarsi Usare il modo manuale Usare fluido di iniettato pi freddo Sostituire la sonda della temperatura dell iniettato Cambiare il cavo CCO Guida rapida di riferimento RVEDV 1 Parametri otten
4. gt 2 O a O a re lt a 2 lt DI v w lt gt lt N 2 lt gt lt lt 0 e al 2 VU wi N 2 lt 0 2 lt 3 v x wi e wi lt U Questo un tracciato di un paziente che respira spontaneamente L identificazione delle pressioni arteriose polmonari e delle pressioni PAOP sono influenzate dalle variazioni respiratorie valori della pressione dovrebbero essere ottenuti a fine espirazione Le cause possibili della variazione respiratoria comprendono l ipovolemia o la punta del catetere allocata in una posizione differente dalla zona 3 TRACCIATO PRESSORIO INDICANTE IL PASSAGGIO DA PAP A PAOP Metodi di Misurazione della portata cardiaca Per determinare le portate cardiache esistono tre metodi indiretti metodo di Fick metodo di diluizione tracciante e metodo della termodiluizione primi due metodi vengono impiegati principalmente in laboratorio di emodinamica La termodiluizione viene invece usata pi prontamente al letto del paziente Metodo di Fick Lo standard di riferimento per determinare la portata cardiaca si basa sui principi sviluppati da Adolph Fick intorno al 1870 Il concetto di Fick propone che l assunzione o il rilascio di una sostanza da parte di un organo il prodotto del flusso ematico attraverso quell organo e la differenza tra i valori arteriosi e i valori venosi della stessa sostanza Il metodo di Fick utilizza l ossigeno
5. lt gt z N gt gt m v gt 2 0 gt a 0 a 4 lt a zZ lt lE 1 w lt lt N zZ lt gt lt lt e al e zZ U W E N zZ lt 0 zZ lt z 4 x wW e wW E lt U Cateteri di Swan Ganz standard Modello 131 Questo catetere di Swan Ganz standard per termodiluizione fornisce una valutazione della condizione emodinamica del paziente tramite il monitoraggio diretto della pressione arteriosa intracardiaca e polmonare La determinazione intermittente della portata cardiaca tramite la termodiluizione a bolo un fattore determinante primario del trasporto di ossigeno pu essere misurata con questo catetere Il campionamento del sangue venoso misto dal lume distale nell arteria polmonare fornisce una valutazione dell utilizzo di ossigeno Connettore Raccordo lume termistore di infusione prossimale Termistore Foro di infusione Valvola di prossimale a 30 cm Palloncino gonfiaggio palloncino Raccordo lume distale Lume distale Catetere di Swan Ganz per termodiluizione con accesso per infusione venosa modelli 831 e 834 Questi cateteri Swan Ganz per termodiluizione standard forniscono una valutazione della condizione emodinamica del paziente tramite il monitoraggio diretto della pressione arteriosa intracardiaca e polmonare La determinazione intermittente della portata cardiaca tramite la termodiluizione a bolo un fattore determi
6. Raccordo lume per 1 ne Velo di I _ stimolazione s gonfiaggio palloncino il 2 stimolazione infusione ines of aN ume distale wC gi 4 Porta RV Raccordo lume distale ai9cm Raccordo lume Foro di infusione di infusione prossimale Connettore termistore PACEPORT A V 991 Termistore Connettore termistore Valvola di A gonfiaggio palloncino Palloncino Lume distale dg Raccordo lume a Pu sonda y MW Mi si Porta RV EA al a19cm A SZ Porta RA lt P Foro di infusione Ol prossimale a 30cm a27 cm prossimale a 30 cm Raccordo lume sonda A RIA Raccordo lume distale X Raccordo lume di infusione prossimale Cateteri per sonda per pacing Swan Ganz modelli 100 e 500 La sonda per pacing ventricolare transluminale Chandler 98 100H pu essere usata per pacing ventricolare in standby qualora le condizioni del paziente lo richiedano Quando la sonda non inserita il lume a 19 cm dalla punta del catetere distale pu essere usato per monitorare la pressione VD o infusioni di fluidi o soluzioni Queste sonde possono essere usate anche per il monitoraggio ECG intraatriale o ventricolare La sonda per pacing atriale transluminale Flex Tip modello 98 500H pu essere inserita nel lume della sonda A del catetere A V Paceport per il pacing atriale Il lume a 27 cm dalle punta distale Per il pacing atrio ven
7. 0 18 C 0 5 ml di errore in iniezione di 5 ml 10 0 5 ml di errore in iniezione di 10 ml 5 Diminuzione CO di 30 80 Diminuzione CO di 20 40 Variazione normale di 20 Variazione massima fino a 70 1 100 10 20 Fino a 9 A m m x u z gt z 9 gt 2 N m A z 9 gt gt lt gt 2 N gt m v z O E O Monitor Vigilance Il e sistema Swan Ganz a Monitoraggio della saturazione di ossigeno venoso misto tecnologia avanzata in continuo Sistemi di monitoraggio di CCOmbo A d A SPETTROFOTOMETRIA A RAGGIO RIFLESSO visualizzazione in continuo di CCO e SvO 2 Trasmissione per MONITOR VIGILANCE II fibre ottiche Fibra _ ricevente IHILILVI Uscita saturazione di ossigeno venoso misto SyO Arteria polmonare CATETERE TD PER OSSIMETRIA SWAN GANZ PARAMETRI OTTENUTI CON IL SISTEMA CCOmbo GATE VALVE 2 C2 Be LAAN 0 52 1 CONNETTORE ei TERMISTORE _ 0 l 0 x a 40 mm Hi wee intemazionale VOLA A era PAW N i mmHg Eo so E UMEN A PALLONCIN i PaE aa anaie aiaa CCOmbo o go 40 mmmH Connettore Filamento termico i 0 filamento termico emis Termisiore E on E mmHg oo a atom TT a f LUMEN 20 rome i Pu SvO2 TICAL Paw crete g a CONNO TOR et cla L PAOP ee _ x Cra Pa si te a eae Sv0 40 a 4 lt a zZ lt E W lt b lt N zZ
8. 2 Z 2 e 0 0 lt e e 2 e 2 stato studiato a fondo e usato clinicamente per monitorare l equilibrio globale tra DO e VO Il monitoraggio di SvO gt disponibile sin dagli anni 70 tramite analisi di laboratorio per co ossimetria mentre dagli anni 80 attraverso il monitoraggio tramite fibre ottiche in continuo con cateteri arteriosi polmonari dalla tecnologia avanzata Il monitoraggio di ScvO in continuo con fibre ottiche disponibile dal 2003 su una piattaforma di catetere venoso centrale da 8 5 Fr catetere PreSep Edwards Con la punta del catetere venoso centrale PreSep posizionato nella vena cava superiore SVC ScvO2 pu essere misurata e visualizzata sia sul monitor Vigileo sia sul monitor Vigilance Edwards Questa funzionalit disponibile anche in cateteri venosi centrali per ossimetria da 4 5 e 5 5 Fr catetere PediaSat Edwards per uso pediatrico CATETERE PER OSSIMETRIA PRESEP Calibro 18 18 16 da 8 5 Fr 20 cm con materiale antimicrobico Oligon Lume prossimale Guaina 5 eli Anello di sutura fi Alette di sutura Connettore m un E Lume medio CATETERE PER OSSIMETRIA PEDIASAT Calibro 20 23 da 4 5 Fr 5 cm ottico Connettore modulo ottico X Lume prossimale Se 7A Lume distale ar Anello di sutura NS FP Alette di sutura cateteri per ossimetria PreSep Oligon contengono il materiale antimicrobico Oligon integrato
9. Postcarico spostamento ad una curva pi alta a precarico pi basso riduttori postcarico vasodilatatori Tabella di riferimento Swan Ganz Cateteri per stimolazione e cateteri per termodiluizione e stimolazione usare con i modelli D98100 Sonda di stimolazione ventricolare transluminale Chandler e o D98500 Sonda di stimolazione atriale transluminale a punta flessibile La seguente tabella descrive l ampia gamma di cateteri Swan Ganz Questa tabella pu essere usata come una breve guida di riferimento prodotti da Edwards Lifesciences alla scelta del catetere adatto alle esigenze del paziente Numero Lunghezza Porta iniettato Porta di Porte VIP Dimensioni modello catetere Lumi cm PAP PAOP prossimale infusione infusione RV SvO In continuo in French mm e Advanced Technology Catheters Continuous Hemodynamic Monitoring le r CCOmbo CEDV VIP 777HF8 7 0 26 cm 30 cm 9 3 gt fa CCOmbo CEDV 774HF75 6 0 e 26 cm e 8 5 0r9 2 8 or 3 a i CCO CEDV 177HF75 6 0 26 cm 30 cm 8 or 8 5 2 7 or 2 8 m i CCOmbo VIP 746HF8 7 0 26 cm 30 cm 9 3 z 4 CCOmbo 744HF75 6 0 26 cm 8 50r9 2 8 or 3 u g CCO 139HF75 P 6 0 26 cm 30 cm 8 or 8 5 2 7 of 2 8 s lt SVO 741HF75 6 0 30 cm 8 or 8 5 2 7 or 2 8 lt Cateteri per termodiluizione standard alcuni modelli disponibili con punte S T e C N e diverse caratteristiche di rigidit per
10. lt e 2 lt DI v w lt lt N 2 lt gt lt lt 0 e at 2 U wi N 2 lt 0 2 lt 3 x wi e wi lt U Forme d onda visualizzate nel corso di inserzione del catetere di Swan Ganz p O rr PT RA PA PAOP Tracciati osservati al momento dell inserzione Osservare la pressione diastolica al momento dell inserzione mentre le pressioni saliranno quando viene raggiunta l arteria polmonare Tacche di rilevazione della distanza di inserzione del catetere Posizione Distanza tra giunzione Distanza dall arteria polmonare VCIRA Giugulare interna 15 20 40 55 Vena succlavia 10 15 35 50 Vena femorale 30 60 Fossa anticubitale destra 40 75 Fossa anticubitale sinistra 50 80 in cm Nota Le tacche del catetere sono poste ogni 10 cm e sono denotate da un sottile anello nero Le tacche da 50 cm sono denotate da uno spesso anello nero Il catetere deve uscire dall introduttore prima di poter gonfiare il palloncino a circa 15 cm della lunghezza del catetere Monitoraggio della pressione arteriosa polmonare in continuo 1 Ottimizzare i sistemi di monitoraggio della pressione in base alle raccomandazioni del produttore 2 Mantenere entro le caratteristiche di brevetto i lumi interni con s
11. lt 3 v x wi e wi lt U v gt z a gt z N m a 2 r a lt gt z N gt gt m v gt z O a O a re lt e 2 lt DI wi lt gt lt N 2 lt gt lt lt U fe 2 U w CATETERI SWAN GANZ ERRORI CCO CCI CONT Errori CCO CCI Verificare la connessione del filamento termico Verificare la posizione del filamento termico Verificare la connessione del termistore Portata cardiaca lt 1 0 l min Perdita segnale termico Cause possibili Connessione del filamento termico del catetere non rilevata Guasto del cavo CCO Il catetere connesso non un catetere CCO Edwards Possibile riduzione del flusso attorno al filamento termico e Il filamento termico potrebbe essere in contatto con la parete vascolare e Il catetere non stato introdotto nel paziente Collegamento del termistore del catetere non rilevato e La temperatura ematica monitorata lt 15 C o gt 45 C Guasto al cavo CCO e CO misurata lt 1 0 l min e Il segnale termico rilevato dal monitor troppo debole per essere elaborato Interferenza del dispositivo di compressione sequenziale Azioni correttive suggerite Verificare che il filamento termico del catetere sia collegato correttamente al cavo CCO e Scollegare la connessione del filamento termico e verificare che non vi siano piedini pi
12. portata cardiaca V volume iniettato ml A area della curva di termodiluizione in mm quadrati diviso per la velocita della carta mm sec K calibrazione costante in mm C TB Tl temperatura ematica B e della soluzione iniettata I SB SI peso specifico del sangue e della soluzione CB Cl calore specifico del sangue e della soluzione iniettata SI x CI _ 1 08 quando viene SBx CB usato 5 di destrosio 60 60 sec min CT fattore di correzione n gt m m a v gt 2 A gt 2 N m fa 2 fe r e A lt gt z N gt gt m v gt 2 0 gt a a re lt e 2 lt DI wi lt lt N 2 lt gt lt lt 0 fe 2 U wi N 2 lt 0 2 lt 3 x wi e wi lt 0 Curve di termodiluizione Una curva normale ha le caratteristiche di un tratto ascendente ben delineato causato dall iniezione della soluzione Questa fase viene seguita da una curva pi piana e una pendenza verso il basso leggermente prolungata che ritorna alla linea di base Poich questa curva rappresenta un cambiamento da una temperatura pi calda ad una pi fredda per ritornare ad una temperatura pi calda la curva reale in direzione negativa L area sottostante la curva inversamente proporzionale alla portata cardiaca Quando la portata cardiaca bassa necessario pi tempo affich la temperatur
13. Goodrich C Continuous Central Venous Oximetry Monitoring Critical Care Nursing Clinics of North America 18 2 203 9 w 5 e A E gt m lt L lt e U fe a m m Headley JM Giuliano K Special Pulmonary Procedures Continuous Mixed Venous Oxygen Saturation Monitoring In Lynn McHale DJ Carlson KK AACN Procedure Manual for Critical Care 6th Edition Philadelphia W B Saunders Company 2009 Huber D Osthaus WA Optenhofel J et al Continuous monitoring of central venous oxygen saturation in neonates and small infants in vitro evaluation of two different oximetry catheters Pediatric Anesthesia 2006 16 1257 63 Kumon K et al Continuous measurement of coronary sinus oxygen saturation after cardiac surgery Crit Care Med 1987 June 15 6 595 7 Ladakis C Myrianthefs P Karabinis A et al Central venous and mixed venous oxygen saturation in critically ill patients Respiration 2001 68 279 85 Liakopoulos O Ho J Yezbick A et al An experimental and clinical evaluation of a novel central venous catheter with integrated oximetry for pediatric patients undergoing cardiac surgery International Anesthesia Research Society 2007 105 6 McGee WT A simple physiologic algorithm for managing hemodynamics in the intensive care unit utilizing stroke volume and stroke volume variation J Inten Care Med 2008 Submitted Reinhart K Kuhn HJ Hartog C et al Continuous central venous and pulmonary artery
14. L attivit del materiale antimicrobico limitata alle superfici del catetere e non intesa per il trattamento di infezioni sistemiche Questa prova in vitro ha dimostrato che il materiale Oligon in grado di offrire un livello di efficacia ad ampio spettro riduzione di 3 log entro 48 ore rispetto alla concentrazione iniziale sugli organismi testati Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Klebsiella pneumoniae Enterococcus faecalis Candida albicans Escherichia coli Serratia marcescens Acinetobacter calcoaceticus Corynebacterium diptheriae Enterobacter aerogenes GMRSa Pseudomonas aeruginosa Candida glabrata e VRE Enterococcus faecium Differenza tra SvO e ScvO2 Su SvO2 e ScvO incidono i medesimi quattro fattori portata cardiaca emoglobina ossigenazione e consumo di ossigeno e seguono il medesimo trend dal punto di vista clinico e sono considerati intercambiabili clinicamente Esistono delle eccezioni quando si calcolano i profili fisiologici globali che usano SvO quali VO SvO un indicatore globale dell equilibrio tra DO e VO dal momento che espressione di di tutto il sangue venoso VCI VCS e SC ScvO un espressione locale testa e parte superiore del corpo di quell equilibrio In circostanze normali ScvO2 leggermente inferiore a SvO in parte a causa del mescolarsi del sangue e della quantit di sangue venoso di ritorno In pazienti emodinamicamente instabili questa relazione camb
15. L avanzamento del catetere nell arteria polmonare dovrebbe essere rapido poich la manipolazione prolungata pu causare la perdit di rigidit del catetere Il catetere di Swan Ganz fatto in polivinilcloruro PVC materiale che ha la caratteristica di ammorbidirsi in vivo Con tempi di inserzione prolungati un catetere pi morbido potrebbe causare l avvolgimento nel ventricolo destro o difficolt nell avanzamento del catetere 5 Una volta individuata la posizione di incuneamento il palloncino viene gonfiato sbloccando la valvola e la siringa rimossa per permettere alla contropressione nell arteria polmonare di sgonfiare il palloncino Dopo aver sgonfiato il palloncino ricollegare la siringa alla valvola La valvola di solito bloccata durante l inserzione del catetere 6 Per ridurre o rimuovere il catetere in eccesso o il loop nell atrio o ventricolo destro tirare lentamente indietro il catetere di 2 3 cm Quindi rigonfiare il palloncino per determinare il volume di gonfiaggio minimo necessario per ottenere un tracciato della pressione di incuneamento La punta del catetere dovrebbe essere in una posizione in cui il volume di gonfiaggio completo o quasi completo 1 5 cc per cateteri 7 8 Fr produca un tracciato della pressione di incuneamento e gt m m a v gt 2 a gt 2 N m e 2 e r e A lt gt z N gt gt m v gt 2 O gt a O a re
16. L ossimetria venosa usata al meglio assieme al monitoraggio della portata cardiaca Inoltre il mantenere i valori ScvO2 sopra il 70 ha dimostrato di portare effetti positivi sui pazienti DAL 1972 e lt N zZ lt gt lt e gt 1 lt gt Z wu a Z u 2 lt 2 Z 2 e U U lt ce e Z e 2 SVV un indicatore di risposta al precarico a e lt e 2 lt DI v wi lt lt N 2 lt gt lt lt 0 e 2 VU wi N Z lt 0 2 lt 3 v x wi wi lt U IL CATETERE ARTERIOSO POLMONARE DI SWAN GANZ Catetere di Swan Ganz standard Il catetere arterioso polmonare di Swan Ganz per termodiluizione standard fu introdotto nel 1972 dal Dott Jeremy Swan e dal Dott William Ganz Questo catetere permette ai medici di misurare le pressioni del cuore destro la pressione di occlusione arteriosa polmonare incuneamento campionare il sangue venoso misto dall arteria polmonare e di misurare la portata cardiaca tramite la termodiluizione quando il catetere usato con un monitor e trasduttori di pressione Sebbene negli anni questo catetere abbia subito diversi miglioramenti il catetere Swan Ganz standard ancora disponibile e usato in tutto il mondo Misurazioni possibili con un Catetere di Swan Ganz standard e Pressioni del cuore destro m Pressione atriale destra RAP m Pressioniarteriose polmonari m Pressione sistolica art
17. Ricircolazione Metodo della termodiluizione Nei primi anni 70 il Dott Swan e il Dott Ganz dimostrarono l affidabilit e la riproducibilit del metodo della termodiluizione con uno speciale catetere arterioso polmonare in grado di rilevare la temperatura Da quel momento in poi il metodo della termodiluizione per ottenere la portata cardiaca diventato lo standard di riferimento per la pratica clinica Il metodo della termodiluizione applica i principi di diluizione di un indicatore usando come indicatore il cambio di temperatura Una quantit nota di soluzione a temperatura nota viene iniettata rapidamente nel lume di iniezione prossimale del catetere Questa soluzione pi fredda rispetto alla temperatura del sangue si mescola con il sangue circostante e la temperatura misurata a valle nell arteria polmonare da un termistore posizionato sul catetere Il conseguente cambio di temperatura viene quindi tracciato su una curva della temperatura in base al tempo Questa curva simile a quella ottenuta dal metodo di diluizione dell indicatore L equazione Stewart Hamilton modificata viene usata per calcolare la portata cardiaca prendendo come indicatore il cambio di temperatura Le modifiche comprendono la temperatura misurata della soluzione iniettata e la temperatura del sangue del paziente assieme al peso specifico della soluzione iniettata CO V x TB Tl x SI x Cl x 60 x CTxK A SB x CB 1 DOVE CO
18. Vena giugulare interna Arteria carotide comune Muscolo scaleno WY __ anteriore SA RiClavicola Musfolo grande ffettorale Arteria succlavia a Vena cava Vena superiore succlavia al Notare la finestra naturale per la venipuntura sopraclavicolare 1 triangolo sopraclavicolare formato dalla clavicola il trapezio e i muscoli sternocleidomastoidei 2 triangolo sternocleidomastoideo clavicolare formato da due rigonfiamenti del muscolo sternocleidomastoideo e dalla clavicola ILLUSTRAZIONE ANATOMICA DELLE RAGIONI ALLA BASE DELLE SCELTE DEL SITO PER GLI APPROCCI CLAVICOLARI ia Plesso TRL brachiale Dotto Arteria _ toracico Vena carotide comune giugulare interna ____ Cupola Vena giugulare interna gt succlavia Notare la prossimit della struttura arteriosa e venosa Le venipunture nella regione laterale della clavicola sono pi esposte alla puntura arteriosa lesioni del plesso brachiale e pneumotorace Notare il dotto toracico prominente e l apice superiore del polmone sulla sinistra e l entrata perpendicolare della giugulare interna sinistra nella vena succlavia sinistra z z 4 e a A O w v m W 1 lt e fe U U lt e e e zZ e 2 Posizionamento della punta del catetere cateteri venosi centrali dovrebbero essere inseriti in modo che la punta sia a circa 2 cm a monte dell atrio destro per l appr
19. e z e F gt o A e O a gt u m Ly 1 lt a fe U U lt e fe e zZ e 2 Introduttori come linea centrale A volte viene usato un introduttore come accesso venoso centrale quando richiesto una rapida infusione di liquidi o viene lasciato in posizione in seguito alla rimozione di un catetere arterioso polmonare componenti di un sistema di introduzione di solito comprendono e Introduttore in poliuretano flessibile e Filo guida e dilatatore e Connessione laterale e Valvola emostatica In seguito all inserimento il filo guida e il dilatatore vengono rimossi lasciando l introduttore in posizione fluidi possono essere somministrati tramite la porta laterale mentre la valvola emostatica previene il reflusso di sangue e o embolia gassosa Con l introduttore pu essere usato un catetere per infusione a singolo lume posizionato attraverso la valvola emostatica dopo aver tamponato la valvola con betadine per creare un accesso a doppio lume Dovrebbe essere usato un otturatore per occludere il lume in sicurezza e per prevenire l entrata di aria quando il catetere non in posizione VALVOLA EMOSTATICA AUTOMATICA Valvola emostatica i Dilatatore A Guaina Porta laterale INTRODUTTORE PER VALVOLA TUOHY BORST INSERITO Tessuto Valvola emostatica Dilatatore Filo guida lt Porta laterale Catetere per infusione Il catetere per infusio
20. gt m v gt 2 0 gt a z a re lt e 2 lt DI v w lt gt lt N 2 lt gt lt lt U e fe 2 U wi N 2 lt U 2 lt 3 v x w e wi lt 0 LINEE GUIDA PER IL POSIZIONAMENTO OTTIMALE DEL CATETERE NELLA ZONA POLMONARE Criterio Area 3 ottimale Area 1 0 2 sotto ottimale Posizione della punta del catetere Sotto il livello di LA Sopra il livello di LA Variazioni respiratorie Minime Marcate Profilo PAOP Onde a e v Onde a e v non chiare chiaramente presenti PAD vs PAOP PAD gt PAOP fisiologia PAOP gt PAD onde a e v presenti normale ma anomale Test PEEP Cambiamento in PAOP lt Cambiamento in PAOP gt Y2 cambiamento in PEEP cambiamento in PEEP Stato idratazione Normovolemico Ipovolemico Effetti della ventilazione sui tracciati dell arteria polmonare Respirazione spontanea Durante la respirazione normale l inspirazione crea una diminuzione nella pressione intratoracica e un aumento del ritorno venoso determinando un aumento del riempimento cardiaco Tuttavia le forme d onda al momento dell inspirazione saranno negative a causa in di una maggiore diminuzione innspiratoria della pressione intratoracica rispetto all aumento inspiratorio dei volumi cardiaci Durante l espirazione la pressione intratoracica relativamente pi alta rispetto all inspirazione e comporter una deflessione positiva nelle form
21. lt 6 mmHg Al dolore 2 Mai 1 12 16 18 mmHg 100 ml o 10 cc minuto 6 10 mmHg Migliore risposta motoria Obbedisce ai comandi 6 gt 16 18 mmHg Palese gt 10 mmHg Localizza il dolore 5 Flessione allontana 4 Flessione anomala 3 Estensione 2 Eseguire una nuova valutazione al termine di 10 minuti o di carico volemico Nessuna flaccido 1 Interrompere se PAOP sale a gt 7 mmHg o PVC sale a gt 4 mmHg Migliore risposta verbale Orientata 5 Ripetere se PAOP sale a lt 3 mmHg o PVC sale a lt 2 mmHg a Conversazione confusa di Osservare il paziente per 10 minuti ed eseguire un nuovo profilo se PAOP sale a gt 3 mmHg fa Parole inappropriate 3 Q fe Pin a ma lt 7 mmHg o PVC salgono a gt 2 mmHg o lt 4 mmHg c a Suoni incomprensibili 2 o lt Nessuna 1 Osservare ISV e RVEDVI se i valori del volume del ventricolo destro sono disponibili gt te Interrompere se ISV non sale di almeno 10 e RVEDVI del 25 o RVEDVI gt 140 ml m e J 2 PAOP sale a gt 7 mmHg TABELLA ATLS b lt z E Guide linee sui valori RVEDVI di base facoltativi 2 Richiesta di liquidi edi sangue stimata in un uomo di 70 kg Se RVEDVI lt 90 ml m o range medio 90 140 ml m somministrare il carico volemico D K ERRO INIZIALE Se RVEDVI gt 140 ml m non somministrare il carico volemico z m Classe Classe II Classe III Classe IV m z _ Perdita ematica ml lt 750 750 1500 1500 2000 gt 2000 a a lt Perdita ematica lt 15 15 30 30 40 gt 40
22. ospedaliero ed eseguire la calibrazione in vivo calibrazione Aspirare e lavare il lume distale attenendosi al protocollo ospedaliero Verificare che il catetere sia stato posizionato correttamente Per SvO verificare che il catetere sia stato posizionato correttamente nell arteria polmonare Confermare che per ottenere la pressione di incuneamento il volume di gonfiaggio del palloncino sia di 1 5 ml solo per SvO2 Confermare che il catetere sia posizionato correttamente in base all altezza al peso del paziente e al sito di inserimento Esaminare la radiografia del torace per valutare il posizionamento corretto e Eseguire la calibrazione in vivo RISOLUZIONE DEI PROBLEMI GENERALI DI OSSIMETRIA Messaggi di Cause possibili ossimetria Modulo ottico non e Il modulo ottico non calibrato Selezionare Ossimetria per calibrare stato calibrato n in vivo n in vitro La funzione di richiamo dei dati MO non stata eseguita Guasto del modulo ottico dati paziente nel e L ultima calibrazione del modulo ottico hanno pi modulo ottico e stata di 24 ore eseguita da oltre 24 ore La data e l ora visualizzate sul monitor Vigilance Il dell ospedale non sono corrette Azioni correttive suggerite e Eseguire la calibrazione in vivo o in vitro calibrazione e Eseguire la funzione Richiama dati MO se il modulo gi stato calibrato Sostituire il modulo ottico e ricalibrare e Eseguire la calibrazi
23. per il ventricolo sinistro e la resistenza vascolare polmonare PVR del ventricolo destro La formula per calcolare il postcarico comprende la differenza tra il gradiente di inizio o di entrata del circuito e il gradiente di fine o uscita del circuito Postcarico Resistenza vascolare polmonare PVR lt 250 dyne sec cm PVR MPAP PAOP x 80 CO Resistenza vascolare sistemica RVS 800 1200 dyne sec cm RVS PAM RAP x 80 CO Il postcarico ha una relazione inversa con la funzione ventricolare Mentre la resistenza all eiezione aumenta la forza di contrazione diminuisce fornendo una diminuzione del volume di eiezione Mentre la resistenza all eiezione aumenta si verifica anche un aumento del consumo di ossigeno miocardico FUNZIONE VENTRICOLARE Volume di eiezione Postcarico Definizione e determinazione della contrattilit Inotropismo o contrattilit la propriet interinseca delle fibre muscolari del miocardio di accorciarsi indipendentemente dal precarico e o dal postcarico cambiamenti della contrattilit possono essere tracciati su una curva importante notare che i cambiamenti nella contrattilit comportano uno spostamento delle curve ma non della forma di base sottostante Le misurazioni della contrattilit non possono essere ottenute direttamente parametri di valutazione clinica sono surrogati e tutti comprendono i fattori determinanti del precarico e del postcarico Contrattilit Volum
24. stato descritto come una stima doppia dell ossimetria dello shunt intrapolmonare Qs Qt presupposti coinvolti nell equazione sono 1 La quota di ossigeno disciolto non viene tenuta in considerazione 2 100 di saturazione del sangue polmonare alla fine del capillare 3 Le modifiche in Hgb non sono brusche Le limitazioni di VQI comprendono 1 VQI pu essere calcolato solo se SaO lt 100 2 Scarsa concordanza con Qs Qt se PaO gt 99 mmHg 3 Buona correlazione quando Qs Qt gt 15 Derivazioni dell equazione Qs Qt 100 x 1 38 x Hgb 0 0031 x PAO CaO 1 38 x Hgb 0 0031 x PAO2 CvO VQI 100 x 1 38 x Hgb x 1 SaOz 100 0 0031 x PAO2 1 38 x Hgb x 1 SvO2 100 0 0031 x PAO Ossimetria doppia semplifica l equazione dello shunt VQI SAO SaO2 1 Sa0 1 SpO2 SAO2 SvO2 1 SvO2 1 SvO Monitoraggio di base APPROCCIO AVANZATO AL PAZIENTE CRITICO MEDIANTE DIDATTICA SCIENCE BASED DAL 1972 Monitoraggio della pressione fisiologica L osservazione delle migliori pratiche nella preparazione calibrazione e manutenzione di un sistema con trasduttore di pressione fisiologico cruciale per ottenere letture di pressione pi accurate in base alle quali eseguire la diagnosi e gli interventi Il monitoraggio della pressione uno strumento fondamentale nell armamentario del clinico che deve monitorare un paziente critico trasduttori di pr
25. 0 lt 4 e e zZ e 2 Designazione del lume e frequenze di infusione DESIGNAZIONE DELLA VIA CVC Distale o calibro pi grande Media Prossimale Somministrazione di sangue TPN o farmaci Somministrazione di farmaci Fluidi ad alto volume Campionamento di sangue Somministrazione di colloidi Terapia con farmaci Terapia con farmaci Monitoraggio PVC Questi sono solo suggerimenti DESIGNAZIONE DEL COLORE DELLA PORTA CVC Porta Doppia Tripla Quadrupla Prossimale Bianco Bianco Bianco Media 1 Blu Blu Blu Media 2 Grigio Distale Marrone Marrone Marrone FREQUENZE DI INFUSIONE CVC Cateteri Multi Med in poliuretano a doppio e triplo lume da 7 Fr PRESTAZIONI MEDIE DELLA PORTATA Catetere Lunghezza 16 cm Lunghezza 20 cm Equivalenza calibro ml hr ml hr sezione trasversale Triplo lume Prossimale 1670 1420 18 Mediano 1500 1300 18 Distale 3510 3160 16 Doppio lume Prossimale 3620 3200 16 Distale 3608 3292 16 Le portate medie indicate per infusione di soluzione salina a temperatura ambiente e all altezza di 101 6 cm Mitigazione dell infezione Rivestimento Il rivestimento del catetere pu comprendere il legame della superficie del catetere con agenti antimicrobici e o antisettici per ridurre le infezioni causate da catetere e complicanze trombotiche Il processo di legame dell eparina ne un esempio altri agenti riportati nella letteratura comprendono gli antibiotici quali minociclina e ri
26. 1 59 7 33 7 49 7 25 7 32 7 15 7 24 Sodio sierico mMol l 160 179 155 159 150 154 130 149 120 129 111 119 Potassio sierico mMol 6 69 5 5 5 9 3 5 5 4 33 4 25 29 Creatinina sierica mg 100 ml punto doppio per insufficienza renale acuta 2 3 4 1 5 1 9 0 6 1 4 lt 0 6 Ematocrito 50 59 9 46 49 9 30 45 9 20 29 9 lt 20 Conta totale globuli bianchi totale mm3 in 1 000 sec 20 39 9 15 19 9 3 14 9 1 2 9 lt 1 Scala di Glasgow GCS 15 meno GCS attuale A Punti variabili fisiologiche acute APS Somma i 12 i punteggi delle singole variabili dalla tabella in alto HCO venoso mMoll non preferito usare in mancanza di ABG gt 52 41 51 9 32 40 9 22 31 9 18 21 9 15 17 9 lt 15 B Punti per l et Et anni Punti Assegna punti per l et come indicato lt 44 0 nella tabella a destra 45 54 2 C Punti per malattie cardiache croniche i 55 64 3 Se il paziente presenta una anamnesi wa positiva per grave insufficienza d organo 6 immunodepresso assegnare i punti nel 275 seguente modo a per pazienti non chirurgici o pazienti chirurgici in regime di emergenza 5 punti oppure b per pazienti chirurgici in elezione 2 punti Definizioni L insufficienza d organo o la condizione di immunodepressione devo
27. 3 a volume sangue v 0 to Frequenza polso bpm lt 100 gt 100 gt 120 gt 140 Pressione sanguigna Normale Normale Diminuita Diminuita Pressione polso Normale o Diminuita Diminuita Diminuita mmHg aumentata Frequenza respiratoria 14 20 20 30 30 40 gt 35 Output urinario ml hr 30 o pi 20 30 5 15 Irrilevante Stato mentale CNS Leggermente Mediamente Ansioso e Confuso e ansioso ansioso confuso letargico Trattamento Cristalloide Cristalloide Cristalloide Cristalloide sangue sangue I riferimenti differiscono sui range di PAOP e PVC lt a a lt e e e zZ wW 2 4 wW IL e GUIDA DI SCORE DI GRAVITA APACHE II Range alto anomalo Range basso anomalo 4 3 2 1 0 1 2 43 4 Temperatura rettale C 241 39 40 9 38 5 38 9 36 38 4 34 35 9 32 33 9 30 31 9 lt 29 9 Pressione arteriosa media mmHg gt 160 130 159 110 129 70 109 50 69 lt 49 Frequenza cardiaca risposta ventricolare 2180 140 179 110 139 70 109 55 69 40 54 lt 39 Frequenza respiratoria non ventilato o ventilato 35 49 25 34 12 24 10 11 6 9 Ossigenazione A aD0 o PaO mmHg a FIO 20 5 registra A aDO FIO lt 0 5 registra solo PaO 2500 350 499 200 349 lt 200 PO gt 7 PO 61 70 PO 55 60 PO lt 55 pH arterioso 7 6 7 69 1 5
28. ANATOMIA E FISIOLOGIA Trasporto di ossigeno Consumo di ossigeno Utilizzo di ossigeno Rapporto VO DO Anatomia funzionale Arterie e vene coronarie Ciclo cardiaco Perfusione dell arteria coronaria Definizione di portata cardiaca Definizione e misurazioni del precarico 14 Legge di Frank Starling Curve di compliance Ventricolare Definizione e misurazioni del postcariCo iii 16 Definizione e misurazioni della contrattilit iii 17 Famiglia di curve della funzione ventricolare Test della funzione polmonare uri 19 Equilibrio di acido base Curva di dissociazione dell ossiemoglobina Equazioni di scambio gassoso polmonare Shunt intrapolmonare MONITORAGGIO DI BASE Monitoraggio della pressione fisiologica iii 26 Componenti di un sistema di misurazione della pressione fiSIGlOGICar inietta 26 Pratica migliore per impostare un sistema di misurazione della pressione fisiologica per il monitoraggio intravascolare 27 Pratica migliore per livellare e azzerare un sistema di trasduzione della pressione fisiologica i 29 Pratica migliore per mantenere un sistema di trasduzione della pressione fisiologica i 30 Impatto di un livellamento non corretto sulle letture della pressionet j iaia ail 31 Fedelt alla forma d onda e risposta in frequenza ottimale 32
29. C reattiva ad alta sensibilit hs CRP Peptide natriuretico tipo b BNP Unit SI unit internazionali valori di riferimento possono variare in base a tecniche e metodi di laboratorio locali Unit convenzionale Unit SI valorii di riferimento Uomini 55 170 U I 0 94 2 89 ukat l Donne 30 135 U I 0 51 2 3 pkat l 95 100 0 5 0 0 2 ng ml Uomini 20 90 ng ml Donne 10 75 ng ml Bassa lt 1 0 mg l Media 1 0 3 0 mg l Alta gt 3 0 mg l lt 100 pg ml BIBLIOGRAFIA CURA CRITICA AVANZATA ATTRAVERSO DIDATTICA SU BASE SCIENTIFICA DAL 1972 lt L lt e U fe a m m Bibliografia ANATOMIA E FISIOLOGIA Alspach JG Core curriculum for critical care nursing 6th ed St Louis Saunders Elsevier 2006 Braunwald E Heart disease a textbook of cardiovascular medicine 7th ed Philadelphia Elsevier Saunders 2005 Dantzker DR Scharf SM Cardiopulmonary Critical Care 3rd ed Philadelphia WB Saunders Company 1998 Darovic GO Hemodynamic monitoring Applicazione clinica invasiva e non invasiva 3rd ed Philadelphia Saunders 2002 Fink MP Abraham E Vincent JL Kochanek PM Textbook of critical care 5th ed Philadelphia Elsevier Saunders 2005 Guyton AC Hall JE Textbook of medical physiology 11th ed Philadelphia Elsevier Inc 2006 Headley JM Strategies to optimize the cardiorespiratory status of the critically ill AACN Clinical Issues in Critical Care Nursing 19
30. Dissociazione 27 PO L affinit dell emoglobina per l ossigeno indipendente dalla relazione PO SO In condizioni normali il punto in cui l emoglobina saturata in ossigeno al 50 e corrisponde a una PO di 27 mmHg Le alterazioni nell affinita emoglobina ossigeno produrranno cambiamenti nella curva di dissociazione dell ossiemoglobina CDO FATTORI CHE INFLUENZANO LO SPOSTAMENTO DELLA CURVA DI DISSOCIAZIONE DELL OSSIEMOGLOBINA Spostamento verso sinistra Affinit aumentata SO pi alto per PO Spostamento verso destra Affinita diminuita SO pi basso per PO T pH Alcalosi i 7 pH Acidosi Ipotermia i a5 Ipertermia 2 3 DPG e ae 12 3 DPG safari ee L importanza clinica dello spostamento della curva di dissociazione dell ossiemoglobina sta nel fatto che i parametri di valutazione di SO e PO potrebbero non riflettere accuratamente lo stato clinico del paziente Uno spostamento della curva verso sinistra potrebbe portare ipossia tissutale anche se i valori di saturazione sono normali o alti gt 2 gt e z gt m m v o r fe A gt lt 0 e e 1 m W lt 2 fe e lt zZ lt Equazioni di scambio gassoso polmonare La valutazione della funzione polmonare una fase importante nella determinazione delle condizioni cardiorespiratorie nel paziente critico Specifiche equazioni possono essere usate per valutare lo scambio gassoso polmonare per val
31. SElee le le o e 2 2 a zZ SOTTOCLASSI DELLA CLASSIFICAZIONE EMODINAMICA DI a m FORRESTER DELL INFARTO MIOCARDICO 7 2 om zZ lt _ z tra T E m z Z pay s bs gt 3 Descrizione della Indice cardiaco I PAOP mmHg Terapia a sottoclasse dal punto min m z L di vista clinico m So gt gt gt gt gt gt gt gt gt 2 ee e fa a gt gt gt gt gt gt gt 3 gt gt gt I Nessun mancato 2 7 0 5 127 Sedato x lt funzionamento gt e v lt lt lt lt lt lt v o ll Congestione 2 3 0 4 23 5 BP normale gt 3 ee v gt olmonare Diuretico Sie 5 2 8 8 o j 2 e o gt 2 A z e S Bolo 2 O E T isolata BP v E v j o T o v a o 4 go SlE s alogo Golo a sj vasodilatatore v NL E o35 L 05 NL S 6 s S8 e5 25 Ss o8 8 52 8 2 N 3 98 8 09150 5 g 38 o cs S Ill Ipoperfusione 1 9 0 4 12 5 1 FC Volume aggiunto 5 5 93 S E 5 59 25 oe v p vane 7 co os celL E DE ES c o o o periferica VFC Pacing fe LolpoE o o 2 aloe 5 EsSf uYti wovcl asleeEs Foyss u v v isolata IV Congestione 1 6 0 6 27 8 VBP polmonare e Inotropi ipoperfusione BP normale vasodilatatori SCALA DI GLASGOW TABELLA DELLE LINEE GUIDA DEL CARICO VOLEMICO Funzione neurologica Punti VALORI DI BASE Apertura degli occhi Spontaneo 4 PAOP mmHg Carico volemico Quantit 10 minuti PVC mmHg Alvene 3 lt 12 mmHg 200 ml o 20 cc minuto
32. Sistemi di monitoraggio della pressione Determinazione della risposta dinamica Verifica dell onda quadra Tecniche di misurazione Monitoraggio intra arterioSO enet ACCESSO VENOSO Centrale esiisa re aeeai Tipi di dispositivi di accesso venoso centrale Applicazioni controindicazioni e complicazioni Specifiche del catetere venoso centrale ji Designazione del lume e frequenze di infusione 46 Mitigazione dell infezione Introduttori come linea centrale Siti di INSEFZIONE ooo eee cece cece eee cee ceeeeeeceeeceeeeeeeseeaeeeseeseeeeeeeeeenees Posizionamento dell estremita del catetere Monitoraggio della pressione venosa centrale 2 Forma d onda PWC ROMAE MONITORAGGIO MINIMAMENTE INVASIVO AVANZATO Algoritmo del sistema FloTtaG curia Impostazione del sensore del sistema FloTrac Impostazione e azzeramento del monitor Vigileo a Variazione del volume di eiezione SVV Algoritmo SVV per il sistema FloTrac Vigileo Carico volemico e sistema FloTrac Vigileo Applicazioni di ossimetria venosa fisiologica e clinica 77 CATETERI SWAN GANZ TECNOLOGIA AVANZATA E STANDARD Catetere Swan Ganz standard Catetere Swan Ganz a tecnologia avanzata Specifiche selezionate per il catetere Swan GanZ 93 Cateteri Swan Ganz a tecnologia avanzata Cateteri Swan Ganz standard Fisiologi
33. Tubi per pressione non complianti la camera di gocciolamento in m Rubinetti di arresto posizione verticale Con la sacca per fleboclisi capovolta far Alloggiamento del trasduttore sa i IR ie fuoruscire delicatamente l aria dalla sacca con una mano tirando Dispositivo di irrigazione da 3 ml hr as i Fal fi Coesione ri il dispositivo con linguetta a scatto con l a tra mano ino a Set di somministrazione del fluidi quando la sacca vuota e la camera di gocciolamento riempita NE Fah ent al livello desiderato Y2 o piena e Soluzione fisiologica di irrigazione 500 o 1000 ml eparina secondo linee guida locali 5 Inserire la sacca di irrigazione nella sacca di pressione per infusione NON GONFIARE e appenderla all asta per fleboclisi ad Sacca di pressione per infusione dimensioni idonee per la sacca almeno 60m con la soluzione di irrigazione a 1 6 Solo con la gravit nessuna pressione sulla sacca di pressione irrigare il trasduttore TruWave tenendo il tubo di pressione in SRO posizione verticale mentre la colonna di fluido risale lungo il Monitor fisiologico accanto al letto tubo spingendo fuori l aria tramite il tubo di pressione fino a e Cavo di pressione riutilizzabile specifico per il trasduttore TruWave e il monitor fisiologico accanto al letto wW 1 lt m a fe U 0 lt e fe e zZ e 2 Collegare il tubo al catetere Livellare il rubinetto di arresto quando il fluido
34. VENTRICOLARE Compliance normale La relazione pressione volume curvilinea A Ampio incremento nel volume piccolo incremento nella pressione Volume B Piccolo incremento nel volume ampio incremento della pressione Pressione Compliance diminuita Ventricolo pi rigido meno elastico Ischemia Postcarico incrementato Ipertensione Inotropi Cardiomiopatie restrittive Pressione intra aortica incrementata Pressione pericardica incrementata Pressione addominale incrementata Pressione i Compliance incrementata Pressione pa Ventricolo meno rigido pi elastico PsA Cardiomiopatie dilatativa Postcarico diminuito Volume Vasodilatatori gt 2 gt e z gt m m uw fe r fe A gt lt 0 e e 1 m W lt 2 fe e lt zZ lt Definizione e determinazione del postcarico Con il termine postcarico ci si riferisce alla tensione sviluppata dalle fibre del muscolo miocardico durante l eiezione sistolica ventricolare Pi comunemente il postcarico descritto come la resistenza l impedenza o la pressione che il ventricolo deve superare per eiettare il proprio volume di sangue Il postcarico determinato da diversi fattori tra i quali volume e massa del sangue eiettato dimensione e spessore delle pareti ventricolari e impedenza della vascolarizzazione Nelle impostazioni cliniche la misurazione pi sensibile del postcarico la resistenza vascolare sistemica RVS
35. al carico volemico o sollevamento passivo delle gambe quando SVV non pu essere usata Modificata da Pinsky amp Vincent Critical Care Med 2005 33 1119 22 9 c O gt O a m m a z m z o a gt a O EGDT nel trattamento della sepsi Algoritmo fisiologico usando SVV ISV e ScvO o dello shock settico SVV gt 13 Ossigeno supplementare intubazione endotracheale SVI normale SVI basso e ventilazione meccanica Protocollo per Early Goal Directed Therapy Cateterizzazione arteriosa e venosa centrale ScvO valutare estrazione O Sedazione paralisi se intubato o entrambe vsopresore Inotropo Cristalloide Rivalutare DO estrazione O SVV e SVI Colloide Se l estrazione di O elevata potrebbe essere richiesto un inotropo per fornire il lt 65 mmHg supporto alla perfusione Dal momento che la perfusione di un singolo organo potrebbe dipendere dalla pressione sanguigna un target PAM di gt 60 65 potrebbe richiedere un vasopressore anche quando l estrazione di O normale gt 90 mmHg lt a a lt te e e zZ wW 2 4 wW IL e a lt a 0 a c O gt O a m m a z m z a gt a O svo Algoritmo fisiologico usando SVV e ISV Fluid Responder 270 SVV gt 13 No Obiettivi raggiunti S SVI normale SVI
36. basso SVI alto McGee William T Mailloux Patrick Jodka Paul Thomas Joss The Pulmonary Artery Rivers Emanuel Nguyen Bryant et al Early Goal Directed Therapy in the Treatment of Catheter in Critical Care Seminars in Dialysis Vol 19 No 6 November December Severe Sepsis and Septic Shock N Engl J Med Vol 345 No 10 2001 2006 pp 480 491 Infusione liquidi Ricovero in ospedale Algoritmo per edema polmonare acuto Terapia Early Goal Directed Therapy in pazienti ipotensione e shock sottoposti a cardiochirurgia ad alto rischio Segni clinici shock jpoperfusione insufficienza cardiaca congestizia gt CI lt 2 5 edema polmonare acuto Causa pi probabile I i t t F Edema polmonare acuto Problema di volemia Problema di contrattilit Problema di frequenza Colloide 100 ml Y M Interventi d urgenza Somministrare Bradicardia Tachicardia Ossigeno e intubazione dA richiesto Fluidi vedere algoritmo vedere algoritmo e Nitroglicerina SL e Trasfusioni di sangue Y CVP gt 6 MAP lt 90 Agenti vasoattivi lt oF ide IV 0 5 1 el i correlati all i A gt o g va i a a Morphine NV 2 4 mg PS Considerare ivasopressori
37. comprese le tecnologie di monitoraggio minimamente invasive e i parametri emodinamici funzionali sono presentati nella successiva sezione miglioramenti tecnologici hanno permesso di ottenere tecniche meno invasive o minimamente invasive sia nella valutazione della portata cardiaca che nella saturazione di ossigeno venoso Vengono fornite le fasi decisionali che usano i parametri ottenuti da tecnologie meno invasive Le successive sezioni presentano quindi tecnologie di monitoraggio avanzate compreso il catetere Swan Ganz che ha rappresentato la svolta nel miglioramento della cura di pazienti critici fin dai primi anni settanta La gamma di cateteri va da cateteri a doppio lume a cateteri tutto in uno che forniscono al medico pressione in continuo portata cardiaca in continuo volumi di fine diastole in continuo e ossimetria venosa in continuo Molti pazienti critici richiedono questo tipo di monitoraggio costante avanzato e con l applicazione delle corrette fasi decisionali pu essere migliorata la cura dei pazienti Poich la cura di pazienti critici e le relative tecnologie sono sottoposte a continui cambiamenti e miglioramenti la Guida rapida non ha lo scopo di affrontare tutti gli aspetti e le esigenze di questo campo Ma stata scritta per fornire una guida di riferimento rapido per permettere ai medici di fornire la migliore cura possibile ai pazienti critici GUIDA RAPIDA AL TRATTAMENTO INTENSIVO CARDIOPOLMONARE INDICE
38. da vicino la pressione di riempimento ventricolare sinistra o la pressione ventricolare sinistra di fine diastole L importanza di questa pressione sta nel fatto che normalmente essa rappresenta una stretta approssimazione della pressione presente nel ventricolo sinistro durante la fase di tele diastole e fornisce un mezzo di valutazione indiretto del precarico del ventricolare sinistro DIASTOLE VENTRICOLARE PAOP LAP LVEDP IC R Circolo polmonare Arteria polmonare Catetere Swan Ganz sgonfiato Valvola aortica Valvola chiusa polmonare chiusa Atrio destro Ventricolo destro Valvola Ventricolo tricuspide rta sinistro n gt m m a v gt 2 A gt 2 N m e 2 e r e A lt gt z N gt gt m v gt 2 0 gt a 0 a 4 lt a zZ lt bi v w lt lt N zZ lt gt lt lt 0 e e zZ U W E N zZ lt 0 zZ lt z v x W e wW b lt U Pressioni di inserzione e tracciati della forma d onda normali Pressione venosa atriale centrale destra RA PVC 2 6 mmHg Media 4 mmHg a sistolica atriale c protrusione all indietro causata dalla chiusura della valvola tricuspide v riempimento atriale sistole ventricolare Ventricolo destro Pressione sistolica RVSP 15 25 mmHg Pressione diastolica RVDP 0 8 mmHg RV Arteria polmonare Pressio
39. dell ossigenazione di pazienti critici Ad oggi sono state fornite pi di 100 000 copie in tutto il mondo a medici che si occupano del trattamento dei malati critici Questa seconda edizione della Guida rapida riflette la pratica attuale e i progressi della tecnologia La cura di pazienti critici non pi limitata alla sola struttura della terapia intensiva pazienti critici sono ora curati in diverse sezioni dell ospedale a causa dell invecchiamento della popolazione e dell incremento della gravit Negli ultimi 10 anni le tecniche di monitoraggio meno invasive sono diventate parte integrante della routine di valutazione e cura del paziente Le fasi decisionali e gli algoritmi che usano i parametri di monitoraggio fisiologici sono stati pubblicati e sono usati nella pratica di tutti i giorni Nella presente edizione l ordine del contenuto riflette i concetti attuali relativi alle strategie di valutazione e ai miglioramenti tecnologici nel monitoraggio dei pazienti Inoltre sono state incorporate sezioni riguardanti la Guida Rapida al Cateterismo Venoso Centrale per fare di questa edizione una guida di riferimento pi completa La Guida rapida organizzata in sezione in base a fondamenti fisiologici La prima sezione inizia con una panoramica sull apporto e il consumo di ossigeno compresi i determinanti le implicazioni di un mancato equilibrio e gli strumenti di monitoraggio disponibili Le tecniche di monitoraggio di base
40. della termodiluizione in continuo CCO un fattore determinante primario del trasporto di ossigeno DO Permette inoltre un ulteriore valutazione dei componenti del volume di eiezione SV tramite il monitoraggio in continuo del volume di fine diastole ventricolare destro RVEDV e il monitoraggio in continuo della frazione di eiezione ventricolare destra RVEF cateteri di Swan Ganz a tecnologia avanzata devono essere usati assieme a un monitor della serie Vigilance La resistenza vascolare sistemica RVS pu essere misurata in continuo e visualizzata quando il monitor Vigilance interfacciato con il monitor accanto al letto per ottenere la pressione arteriosa media PAM e la pressione venosa centrale PVC La frequenza cardiaca ottenuta dal monitor multiparametrico deve essere inviati in continuo ai monitor Vigilance per le misurazioni volumetriche di RVEDV e RVEF CCOmbo 777 Termistore Connettore termistore a4cm Valvola di gonfiaggio palloncino Palloncino Filamento termico Connettore filamento termico Lume distale PA Raccordo lume Porta VIP a 30 cm di infusione prossimale Foro di infusione Connettore Raccordo lume VIP prossimale a 26 cm modulo ottico Raccordo lume distale PA Swan Ganz CCOmbo e CCOmbo VIP SvO e CCO modelli 744 e 746 Questi cateteri di Swan Ganz a tecnologia avanzata uniscono alcune caratteristiche di base dell originario catetere di Swan Ganz per ter
41. destro parametri volumetrici RVEDV sono la misura preferita per il precarico in quanto eliminano l influenza della compliance ventricolare sulla pressione Precarico RAP PVC 2 6 mmHg PAD 8 15 mmHg PAOP LAP 6 12 mmHg RVEDV 100 160 ml Legge di Frank Starling Frank e Starling 1895 1918 identificarono la relazione tra la lunghezza delle fibre miocardiche e la forza di contrazione Pi elevato il volume diastolico o lo stiramento delle fibre alla fine della diastole tanto maggiore sar la contrazione successiva durante la sistole entro un limite fisiologico CURVA DI FRANK STARLING Volume di eiezione Volume fine diastole Lunghezza fibre Precarico Curve di compliance ventricolare La relazione tra il volume di fine diastole e la pressione di fine diastole dipende dalla compliance della parete muscolare La relazione tra i due curvilinea Con una compliance normale incrementi di volume relativamente alti creano incrementi di pressione relativamente bassi Questo si presenter in un ventricolo che non completamente dilatato Quando il ventricolo diventa maggiormente dilatato incrementi di volume pi bassi producono incrementi di pressione pi alti In un ventricolo non compliante una pressione maggiore viene generata da un incremento di volume molto piccolo Un incremento della compliance del ventricolo permette cambiamenti di volume pi grandi con piccoli aumenti di pressione EFFETTI DELLA COMPLIANCE
42. di VO sono 120 160 ml min m pazienti critici possono non presentare normali valori di consumo di ossigeno quindi l immissione di valori normali nell equazione di Fick sopra indicata potrebbero produrre valori di portata cardiaca errati Misurazione della portata cardiaca mediante diluizione di un tracciante principi per il metodo di diluizione sono stati proposti per primi da Steward intorno al 1890 e in seguito redefiniti da Hamilton La base dell impiego di un colorante come indicatore che una concentrazione nota di un indicatore viene somministrata in un fluido Dopo aver lasciato il tempo di mescolarsi adeguatamente la diluizione di questo indicatore produrr la quantit di fluido a cui l indicatore stato aggiunto Uno strumento registra la concentrazione del colorante o dell indicatore nel sangue dopo dopo che un campione noto stato iniettato a monte Campionando il sangue in continuo si ottiene un grafico della concentrazione nel tempo chiamata curva di diluizione dell indicatore Una volta ottenuto il grafico la portata cardiaca pu essere calcolata usando l equazione di Stewart Hamilton CO 1x60 x1 Cmxt k Curva di diluizione dell indicatore DOVE Gel colorante CO portata cardiaca 1 min quantit di colorante iniettato mg Iniezione 60 60 sec min iii Cm concentrazione media dell indicatore mg l t durata totale curva sec k fattore di calibrazione mg ml mm deflessione
43. dispositivo di compressione sequenziale attenendosi alla prassi ospedaliera Riavviare il monitoraggio CO AVVISI CCO CCI Messaggi di avviso CCO CCI Adattam segnale Continua Temp ematica instabile Continua SV perdita di segnale della frequenza cardiaca Cause possibili e Rilevate ampie variazioni di temperatura ematica nell arteria polmonare Interferenza del dispositivo di compressione sequenziale Filamento termico del catetere non posizionato correttamente e Rilevate ampie variazioni di temperatura ematica nell arteria polmonare e Interferenza del dispositivo di compressione sequenziale e Frequenza cardiaca media del paziente fuori range FC lt 30 0 gt 200 na e Frequenza cardiaca non rilevata Connessione del cavo di interfaccia ECG non rilevata Azioni correttive suggerite e Attendere qualche istante per consentire al monitor di misurare e visualizzare il valore CCO e Verificare la corretta posizione del catetere all interno dell arteria polmonare Confermare che per ottenere la pressione di incuneamento il volume di gonfiaggio del palloncino sia di 1 5 ml Confermare che il catetere sia posizionato correttamente in base all altezza al peso del paziente e al sito di inserimento Esaminare la radiografia del torace per valutare il posizionamento corretto Riducendo al minimo il disagio del paziente si potrebbero ridurre le variazioni di temperatura Spegnere temporanea
44. e gt v lt gt 2 w Z w 2 lt 2 2 2 e 0 0 lt e e e Z e 2 SVV e valutazione della risposta alla somministrazione di liquidi SVV e la relativa misurazione comparabile variazione della pulse pressure PPV non sono indicatori dell attuale precarico ma della risposta relativa ad un carico di liquidi SVV ha dimostrato di avere un elevata sensibilit e specificit quando confrontata con indicatori tradizionali di stato del volume FC PAM PVC PAD PAOP e la loro capacit di determinare la responsivit al carico di liquidi La seguente tabella di studi dimostra la sensibilit e la specificit SVV nel predire Ila risposta a una carico di liquidi in confronto a un volume definito e a precisi criteri di definizione di paziente responsivo ai fluidi Studio Pazienti Volume Volume Parametri R Def di Sensibilit Specificit corrente testati risposta ml kg arteria Michard Sepsi 500 ml 8 12 A PP R o F 0 85 ACO gt 15 94 96 Berkenstadt Neuro 100 ml 10 A SVV 0 53 ASV 5 79 93 et al chirurgia Reuter et al Cardiaco 10 x BMI 10 A SVV 0 64 ASV 5 79 85 Applicazione di SVV valori SVV normali sono inferiori al 10 15 nel paziente in ventilazione meccanica controllata Le seguenti immagini dimostrano l uso di SVV come guida per la stabilizzazione volemica avente come obiettivo una SVV lt 13 SVV aumentata al 19 con un volume di eiezione SV di 43 ml battiti ed erano stati somministrati sang
45. e 0 0 lt e e 2 e 2 L algoritmo del sistema FloTrac Portata cardiaca in base alla pressione arteriosa L algoritmo del sistema FloTrac Edwards si basa sul principio che la pulse pressure aortica proporzionale al volume di eiezione SV ed inversamente correlata alla compliance aortica Deviazione standard della pressione aortica All inizio l algoritmo del sistema FloTrac valuta la pressione del polso usando la deviazione standard della pressione arteriosa 0 sul valore PAM misurato in mmHg rendendolo indipendente dagli effetti del tono vascolare Questa deviazione standard del polso della pulse pressure proporzionale al volume spostato o al volume di eiezione Questo viene calcolato analizzando la forma d onda della pressione arteriosa per 20 secondi a 100 volte al secondo creando 2 000 punti di dati in base ai quali viene calcolato o Tradizionale CO FC SV Sistema FloTrac APCO PR x 0 X Dove X M FC opp C P S corp PAM Usa Haap AP GAP la deviazione standard della pulse pressure arteriosa in mmHg proporzionale alla pressione del polso Khi X parametro a variabili multiple di graduazione proporzionale agli effetti del tono vascolare sulla pressione del polso M equazione polinomiale a pi variabili S corp area della superficie corporea calcolata dall equazione di Dubois per l area della superficie corporea PAM pressione arteriosa media calcolata dalla so
46. frequenza cardiaca FC pressione arteriosa media PAM e pressione venosa centrale PVC dal monitor multiparametrico Applicazioni e controindicazioni Le applicazioni cliniche per i cateteri arteriosi polmonari Swan Ganz e Ipertensione intra addominale e Pazienti a rischio di disfunzione acuta del ventricolo destro e ARDS e Ustioni estese e Cardiochirurgia e Tamponamento cardiaco significativo e Cardiomiopatia significativa e Pericardite costrittiva significativa e Intossicazione da farmaci e Eclampsia severa e Shift significativo di fluidi endovascolari o extravascolari e A rischio di emorragia e Gestione intraoperatoria o postoperatoria di operazioni ad elevato rischio e Paziente con contropulsazione con palloncino intra aortico e Resezione epatica complessa e Trapianto di fegato e Resezione polmonare complessa n gt m m a v gt 2 A gt 2 N m fa 2 e r e A lt gt z N gt gt m v gt 2 0 gt a z e Infarto miocardico complicato Specifiche selezionate per il catetere Swan Ganz e Edema polmonare e Mancanza di capacit o infrastrutture cliniche per inserire e o supportare l uso di un catetere arterioso polmonare e Cateteri con rivestimento in eparina dove i pazienti presentano sensibilit riconosciuta all eparina P Numeri di modello 131 132 177 831 834 931 991 139 74
47. funzione elimina inoltre la necessit di una linea venosa centrale o periferica richiesti nei metodi con indicatori di diluizione usati nella calibrazione manuale Considerazioni tecniche L algoritmo del sistema FloTrac dipende dall alta affidabilit del tracciato della pressione quindi importante utilizzare le migliori pratiche nel monitoraggio della pressione innesco con la gravit sacca di pressione mantenuta a 300 mmHg adeguato volume della sacca di irrigazione per IV rubinetto di arresto del sensore mantenuto a livello dell asse flebostatica e test periodico per un attenuazione ottimale con una verifica dell onda quadra Il kit del sensore FloTrac configurato proprio per ottimizzare la risposta della frequenza quindi vivamente sconsigliata l aggiunta di un tubo della pressione o di un rubinetto di arresto z e z x gt a A z z z gt z m z m z lt gt uw lt lt gt 2 N gt e Impostazione del sensore FloTrac Aprire la confezione del sensore FloTrac e ispezionare il contenuto Sostituire tutti i cappucci con cappucci non provvisti di foro per assicurarsi che tutte le connessioni Mettere sotto pressione la sacca di pressione fino a raggiungere 300 mmHg Lavare velocemente il sensore FloTrac e picchiettare sul tubo e sui rubinetti di siano serrate arresto per rimuovere eventuali bolle 8 Collegare il cavo di connessione verde Fl
48. l uso di un catetere arterioso eye Gp Diam 5 z polmonare il rapporto rischio beneficio deve essere valutato per ciascun paziente PA Distale 372 91 340211 25 2111 SIGG Sale 25 21 xo oe a e Emiblocco di branca sinistro Sito di iniezione 473 11 43 082 1 452 11 gt m Tata da l l l ricami 483 311 anata 33251 Sholay Aaa 33251 denied o a N e Pazienti con sostituzione di valvola cardiaca tricuspide o Stimolazione 47311 410841 wa NA lt Z polmonare Infusione RA 451271 412 71 463 21 49231 aos 402 51 lt a 2 z Stimolazione NA NA 2 v e Presenza di elettrocateteri per pacing endocardico Infusione RV 282231 49341 N z A Pi gt 3 m 2 7 A 2 l J gt lt 2 U O a 4 lt a zZ lt lE 1 w lt b lt N zZ lt gt lt lt 0 e fe zZ U w E N zZ lt 0 zZ lt z 4 x wW e wW b lt U Cateteri Swan Ganz a tecnologia avanzata Swan Ganz CCOmbo Volumetrico SvO CCO RVEF RVEDV modelli 774 777 Questi cateteri di Swan Ganz a tecnologia avanzata uniscono alcune caratteristiche di base dell originario catetere Swan Ganz per termodiluizione con parametri di monitoraggio in continuo avanzati L equilibrio tra trasporto e consumo di ossigeno pu essere valutato in continuo tramite le misurazioni con fibre ottiche del monitoraggio della saturazione di ossigeno venoso misto SvO e delle misurazioni della portata cardiaca con la tecnica
49. la pressione ventricolare sinistra di fine diastole LVEDP quando la valvola mitrale aperta Collegando ad un trasduttore il raccordo del lume prossimale possibile registrare la pressione atriale destra la quale riflette la pressione ventricolare destra di fine diastole quando la valvola tricuspide aperta DIASTOLE VENTRICOLARE RAP RVEDP RVEDP lt PADP PADP LAP LVEDP J fe AD Circolo polmonare Arteria polmonare Vena polmonare Catetere Swan Ganz Palloncino sgonfiato Valvola Valvola polmonare chiusa aortica chiusa Atrio Atrio destro sinistro Valvola mitrale aperta Ventricolo Ventricolo destro sinistro Valvola tricuspide aperta Circolazione sistemica Ventricoli in diastole Catetere incuneato Gonfiando il palloncino il catetere fluisce lungo il percorso in una ramo pi piccolo dell arteria polmonare Quando il palloncino si posiziona il catetere considerato incuneato nella posizione incuneata che le pressioni del lato destro e diastolica PA risultano effettivamente occluse Poich non vi sono valvole tra la valvola polmonare e la valvola mitrale ora presente un canale vascolare non non interrotto tra la punta del catetere nell arteria polmonare attraverso il letto vascolare polmonare la vena polmonare l atrio sinistro la valvola mitrale aperta e nel ventricolo sinistro Il lume distale sta ora monitorando pi
50. lt gt lt lt 0 fe al e zZ U W E N zZ lt 0 zZ lt z 4 x wW e wW lt U v gt 2 a gt 2 N m a 2 e r e A lt gt z N gt gt m v gt 2 O gt a O Foro di infusione a a Connettore prossimale a 26 cm 20 LUME a a re modulo ottico RA en ae localo ee iain PES ib 0 ant CONNETTORE ae q vO2 20 20 20 1 TT 05e D aaia o dl PAP RAP PAOP BTD La visualizzazione digitale di RSV e i parametri di ossimetria doppia sono disponibili se sono stati forniti gli input delle variabili appropriati a 4 lt a zZ lt lE w lt lt N zZ lt gt lt lt e e zZ U W E N zZ lt 0 zZ lt z 4 x wW e W lt U Istruzioni sintetiche per I uso del Monitor Vigilance Il Portata cardiaca in continuo CCO e saturazione di ossigeno del sangue venoso misto SvO Per avviare il monitoraggio dell ossimetria SvO ScvO Per calibrazione In Vitro 1 Collegare il catetere al modulo ottico 2 Selezionare SvO catetere Swan Ganz o ScvO catetere PreSep nel Quadro Parametri grande Selezionare Calibrazione n Vitro 4 Selezionare Calibra e premere la manopola di selezione Attendere il completamento della calibrazione 5 Lavare il catetere e controllare il palloncino Inserire il catetere in PA 6 Selezionare AVVIA premere la manopola di selezione quindi atten
51. m 50 100 ml 40 60 PARAMETRI OSSIGENO ADULTO Parametro Pressione parziale dell ossigeno arterioso Pa0 Pressione parziale di CO arterioso PaCO Bicarbonato HCO pH Saturazione di ossigeno arterioso Sa0 Saturazione arteriosa mista SvO Saturazione di ossigeno venoso centrale Scv0 Contenuto di ossigeno arterioso Ca0 Contenuto di ossigeno venoso CvO Differenza del contenuto di ossigeno A V C a v O Trasporto di ossigeno DO Indice di apporto di ossigeno DO Consumo di ossigeno VO Indice del consumo di ossigeno VO Rapporto di estrazione di ossigeno 0 ER Indice di estrazione di ossigeno O EI Equazione 0 0138 x Hgb x Sa0 0 0031 x PaO 0 0138 x Hgb x SvO 0 0031 x PvO Cao Cv0 Cao xCOx10 Cao x Clx 10 C a v O x CO x 10 C a v O x CI x 10 Cao CvO Ca0 x 100 Sa0 SvO SaO x 100 Range normale 75 100 mmHg 35 45 mmHg 22 26 mEq l 7 34 7 44 95 100 60 80 70 16 22 ml di 15 mi di 4 6 mi dl 950 1150 ml min 500 600 ml min m 200 250 ml min 120 160 ml min m 22 30 20 25 Ia vain F 7 m 5 z m z e F gt y O lt Q a lt e e e 2 wi 2 e uu rh e GUIDA DI Test Parametri di Biochimica clinica Sodio Na Potassio K Cloride CI Anidride carbonica CO Glucosio BS Azoto ureico ematico BUN Creatina chinasi CK Creatinina Calcio Ca Magnesio Mg Bilirubin
52. ottico e controllare che non vi siano piedini piegati mancanti Sostituire il modulo ottico e ricalibrare Verificare che i valori immessi per ossimetria Hgb e Hct siano corretti Verificare che le unit di misura per Hgb siano corrette Ottenere i valori di laboratorio di ossimetria aggiornati e ricalibrare Pulire i connettori del modulo catetere con un tampone imbevuto di alcol isopropilico al 70 lasciar asciugare all aria e ricalibrare Sostituire il modulo ottico e ricalibrare Sostituire il modulo ottico e ricalibrare e Spegnere e riaccendere il monitor per riavviare il sistema e Se il problema persiste contattare l assistenza tecnica Edwards Azioni correttive suggerite Verificare che il catetere sia stato posizionato correttamente Per SvO verificare che il catetere sia stato posizionato correttamente nell arteria polmonare Confermare che per ottenere la pressione di incuneamento il volume di gonfiaggio del palloncino sia di 1 5 ml solo per SvO Confermare che il catetere sia posizionato correttamente in base all altezza al peso del paziente e al sito di inserimento Esaminare i raggi X al torace per valutare il posizionamento corretto e Aspirare e irrigare il lume distale attenendosi al protocollo ospedaliero e Aggiornare i valori Hgb Hct mediante la funzione Aggiorna Verificare che il catetere non sia attorcigliato e ricalibrare Sostituire il catetere se si sospetta la
53. ottimale SVRI PAOP 1970 2390 TaN 6 12 mmHg dyne sec Gm m m beat cm5 m PVR SVI CADE lt 250 33 47 8 15 mmHg dyne sec cm5 ml beat m CVP 2 6 mmHg Apporto di ossigeno a DO2 Ca0 x CO x 10 OPE 950 1150 ml min ml min Algoritmo minimamente invasivo avanzato CCO FloTrac Emoglobina lOssigenazione Richiesta 4 8 Ipm Hb 12 16 g dL SaO 98 metabolica Het 35 45 PaO gt 80 mmHg vo Sanguinamento Brividi Emodiluizione PaO Febbre be Anemia FiO Ansia HR ottimale Ventilazione Precarico Postcarico Contrattilit Dolore PEEP Stimolazione Attivit SW SVR SVI muscolare 13 800 1200 33 47 R R ottimale dyne sec em5 mL beat m Lavoro respiratorio P R ottimale SVRI CVP 1970 2390 2 6 H dyne sec mes cm m 6 2 Consumo Apporto di ossigeno di ossigeno DO CaO x CO x 10 VO 200 250 950 1150 mL min mL min Ia vain a m m a E m z e a gt v 0 gt GUIDA DI RIFERIMENTO RAPIDA Protocollo di trattamento Goal Directed mediante uso di Catetere di Swan Ganz a tecnologia avanzata Stabilizzare a una pressione arteriosa media gt 65 mmHg Bassa lt 60 Normale 60 80 Alta gt 80 Non fare nulla N Valutare tessuto A ossigenazione livelli di lattato d
54. oxygen saturation monitoring in the critically ill Intensive Care Med 2004 30 1572 8 Rivers E Nguyen B Havstad S et al Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock N Engl J Med 2001 345 1368 1377 Rivers EP Ander DS Powell D Central venous oxygen saturation monitoring in the critically ill patient Curr Opin Crit Care 2001 7 204 11 Schell RM Cole DJ Cerebral monitoring jugular venous oximetry Anesth Analg 2000 90 559 66 Spenceley N Continuous central venous saturations during pericardial tamponade Case Report Takano H et al Hepatic venous oxygen saturation monitoring in patients with assisted circulation for severe cardiac failure Artif Organs 1991 Jun 15 3 248 52 Zaja J Venous oximetry Signa Vitae 2007 2 1 6 10 CATETERI SWAN GANZ A TECNOLOGIA AVANZATA E STANDARD Alspach JG ed Core curriculum for critical care nursing 6th ed St Louis Saunders Elsevier 2006 Daily EK Schroeder JS Techniques in bedside hemodynamic monitoring 5th ed St Louis Mosby 1994 Darovic GO Hemodynamic monitoring invasive and noninvasive clinical application 3rd ed Philadelphia Saunders 2002 Headley JM Invasive Hemodynamic Monitoring Applying Advanced Technologies Critical Care Nursing Quarterly 1998 21 3 73 84 Headley JM Puzzled by Continuous Cardiac Output Monitoring Nursing 97 1997 32aa 32dd Headley JM Special Pulmonary Procedures Continuous
55. quando il palloncino incuneato nell arteria polmonare pazienti ad alto rischio di rottura o perforazione dell arteria polmonare sono pazienti anziani con ipertensione polmonare e Questi sono di solito pazienti anziani sottoposti a cardiochirurgia con anticoagulazione e ipotermia La posizione della punta del catetere prossimale vicino all ilo del polmone potrebbe ridurre l incidenza di perforazione dell arteria polmonare 6 Avviare e mantenere le impostazioni del monitor multiparametrico e L impostazione dell allarme della pressione arteriosa polmonare sistolica diastolica media deve essere avviata per allertare il medico di un incuneamento spontaneo o di cambiamenti delle condizioni del paziente e Utilizzare una scala adatta per visualizzare la forma d onda della pressione arteriosa polmonare Se i valori in scala sono troppo bassi 0 20 mmHg potrebbero tagliare tutta o parte della forma d onda Valori in scala troppo elevati 0 150 mmHg potrebbero risultare in un attenuazione causata dalla compressione della forma d onda che pu condurre alla mancata risoluzione dei problemi o all incapacit di riconoscere la migrazione del catetere in posizione incuneata o nel ventricolo destro Utilizzare un codice colore se disponibile per l identificazione corretta del canale della pressione Pressioni arteriose polmonari giallo Pressioni arteriose destre blu o in base alla prassi istituzionale Zone di posiz
56. raggiunge la fine del tubo l irrigazione sotto pressione crea turbolenze e incrementa la presenza di bolle Pressurizzare la sacca di pressione fino a raggiungere 300 mmHg Irrigare velocemente il tubo del trasduttore picchiettando contemporaneamente sul tubo e sui rubinetti di arresto per rimuovere eventuali bolle Collegare il cavo di pressione riutilizzabile compatibile con il monitor accanto al letto al trasduttore di pressione monouso e al monitor stesso arterioso quindi aspirare e irrigare il sistema per assicurarsi che il catetere sia intravascolare e rimuovere le eventuali bolle appena sopra il trasduttore TruWave all asse flebostatico Aprire il rubinetto di arresto all aria atmosferica Azzerare la pressione seguendo le istruzioni del monitor Ispezionare il tracciato della pressione sullo schermo del monitor accanto al letto per confermare la presenza di scala di pressione impostazioni dell allarme denominazione della pressione codifica in base ai colori e forma d onda appropriati Metodo migliore per il livellamento e I azzeramento di un sistema di trasduzione di pressione 1 Porre il rubinetto di pressione prossimale del trasduttore connettore dotato di apertura a livello della fonte di pressione Il monitoraggio intravascolare dovrebbe essere a livello del cuore o dell asse flebostatico quarto spazio intercostale nel punto medio anteriore posteriore del tora
57. raggiungere la PARTE Meee er 60 50 2 2 2 5 IV PIATTA della curva un aumento nel S e PRECARICO EDV aumenter SV Fl Io g senza causare una diminuzione nella n a 2 frazione di eiezione 5 b i SA S a 0 7 9 15 18 22 25 29 32 c Sulla PARTE PIATTA della curva un VOUTE A REESE PAOP mmHg ulteriore aumento nel PRECARICO 5 7 90 lt 80 140 gt 100 150 EDV non comporter un aumento 3 ii pren in SV Pal F I Perfusione normale A questo punto un ulteriore aumento di volume potrebbe Volume di fine diastole Nessuna congestione polmonare Il Perfusione normale e Diminuire apporto di ossigeno Congestione polmonare e Aumentare la richiesta di ossigeno III Ipoperfusione e Diminuire la compliance ventricolare sinistra Nessuna congestione polmonare La terapia dovrebbe mirare ad aumentare la contrattilit o ridurre il IV Ipoperfusione postcarico Congestione polmonare Possibili interventi 1 f Precarico si sposta lungo la stessa curva volume 2 Precarico si sposta lungo la stessa curva diuretico venodilatatore a fa A m z m lt 2 lE vi v w g a gt z z N A z gt lt q z gt N z z lt m A 0 z o o o 2 A U wu gt E z gt N lt z gt lt q z N U gt z Pi gt z m n 7 te Ww fs z w O gt lt 2 U O 3 f Contrattilit spostamento ad una curva pi alta minimo cambio nel precarico inotropo positivo 4
58. uno strumento sensibile che pu essere usato per gestire accuratamente il precarico del paziente per raggiungere DO ottimale e per contribuire all ottimizzazione della somministrazione di liquidi SVV un parametro disponibile con il sensore FloTrac e il monitor Vigileo z e z x gt a A z z z gt z m z m z lt gt uw lt lt z N gt e Algoritmo SVV del sistema FloTrac Vigileo Test di riempimento volemico e sistema FloTrac Vigileo Il paziente necessita Manovra di sollevamento passivo delle gambe PLR di un incremento di SV o CO esame clinico misurazioni SV CO o ScvO livello di lattato insufficienza renale 45 ei 45 si Td y Il tracciato della cambio in percentuale 6 Aumento di SV gt 10 15 sensibilit precarico Aumento SV lt 10 15 sensibilit precarico 8 Ripetere come necessario o z lt press one arneriosa pazienti che sono responsivi ad un aumento del precarico di solito 9 est di nigazione rapida vedranno gli effetti massimi entro 30 90 secondi e raggiungeranno x Si un aumento di 10 15 del SV Un PLR che induca un aumento del 2 lt Il paziente fa sforzi _ volume di eiezione maggiore del 10 in grado di predire anche un gt at aumento dello SV indotto dalla carico volemico maggiore del 15 A F T con una sensibilit e specificit mo
59. vasopressori c Shock cardiogeno Classe Il 1 Il monitoraggio della pressione arteriosa invasiva pu essere utile in pazienti che ricevono nitroprussiato sodico per via endovenosa o altri potenti vasodilatatori Classe Ilb 1 Il monitoraggio della pressione arteriosa invasiva dovrebbe essere preso in considerazione per pazienti che ricevono farmaci inotropi per via endovenosa Classe III 1 Si sconsiglia il monitoraggio della pressione arteriosa invasiva nei pazienti con STEMI che non presentano congestione polmonare e hanno un adeguata perfusione tissutale senza l uso di un supporto circolatorio A c O gt O a m m a z m z e a gt v O lt ia a lt e e e 2 Ww 2 e uu U e GUIDA DI Parametri emodinamici normali e valori di laboratorio PARAMETRI EMODINAMICI NORMALI ADULTO Parametro Pressione sanguigna arteriosa BP ressione arteriosa media PAM ressione atriale destra RAP essione ventricolare destra RVP ressione arteriosa polmonare PAP essione arteriosa polmonare media MPAP ressione di occlusione dell arteria polmonare PAOP ressione atriale sinistra LAP Portata cardiaca CO indice cardiaco CI Volume di eiezione SV indice volume di eiezione ISV Variazione del volume di eiezione SVV esistenza vascolare sistemica RVS Indice di resistenza vascolare sistemica IRVS Resistenza vascolare polmonare PVR Indice di resistenza
60. 1126 32 SEZIONE DI RIFERIMENTO RAPIDO Abramo L Alexander IV Bastien D Bussear EW et al Professional guide to diagnostic tests Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2005 Alspach JG Core curriculum for critical care nursing 6th ed St Louis Saunders Elsevier 2006 Antman EM Anbe DT Armstrong PW et al ACC AHA guidelines for the management of patients with ST elevation myocardial infarction Circulation 2004 110 588 636 Chulay M Burns SM AACN essentials of critical care nursing pocket handbook McGraw Hill 2006 Field JM Hazinski MF Gilmore D Handbook of emergency cardiovascular care American Heart Association 2006 Forrester JS Diamond G Chatterjee K Swan HJC Medical therapy of acute myocardial infarction by application of hemodynamic subsets NEJM 1976 295 24 1356 1362 Frishman WH Cheng Lai A Nawarskas J Current cardiovascular drugs 4th ed Philadelphia Current Medicine 2005 Headley JM Strategies to optimize the cardiorespiratory status of the critically ill AACN Clinical Issues in Critical Care Nursing 1995 6 1 121 134 Knaus WA Draper EA Wagner DP Zimmerman JE APACHE Il A severity of disease classification system Crit Care Med 1985 13 10 818 829 w w e A E gt m lt m lt ce 0 s al co co McGee WT Mailloux P Jodka P Thomas J The pulmonary artery catheter in critical care Seminars in Dialysis 2006 19 6 480 491 Malhol
61. 4 746 774 777 e Embolia polmonare 5 Distanza dalle uscite della punta cm e Ipertensione polmonare Sito di iniezione prossimale 30 15 26 30 30 26 26 26 m Insufficienza renale acuta Infusione prossimale 30 31 NA 27 30 NA 30 NA 30 Infusione RV NA 19 19 e e Sepsi severa Filamento termico 14 25 14 25 14 25 14 25 n te gt lt r E r r r Volume del lume ml 4 O Presenza di o rischio di shock cardiogenico PA Distale 1 02 0 64 0 96 0 86 0 89 0 88 0 93 0 96 0 96 0 90 0 96 0 90 m z e Presenza di o rischio di shock distributivo Sito di iniezione prossimale 0 81 0 57 0 8 0 86 0 75 0 89 0 70 0 80 0 95 0 85 0 95 0 85 m lt n o f i R Infusione prossimale 0 95 0 87 0 97 NA 1 07 0 95 NA 1 10 NA 1 10 a a e Presenza di o rischio di shock emorragico Stimolasi nelinhusion ial ee ubi ei i RV da Gea Up w e Presenza di o rischio di shock ostruttivo i lt i i Velocit di infusione ml hr e Shock di eziologia sconosciuta PAIDistale 320 750 456 289 324 320 320 325 320 325 z N e Shock non responsivo ai tentativi di rianimazione See a aA SE Egoa zZ ji s di lt e Trauma severo Stimolazione 898 NA 910 NASI 1 898 NA 988 NA 988 z gt Infusione RA senza N lt e Impatto della ventilazione sull emodinamica oe con lt Controindicazioni relative per la cateterizzazione dell arteria i 6411757 di ff polmonare con catetere Swan Ganz Sonda z p z z o Non esistono controindicazioni assolute per
62. 6 Heenen S De Backer D Vincent JL How can the response to volume expansion in patients with spontaneous respiratory movements be predicted Critical care 2006 Jul 17 10 R102 Hofer CK Senn A Weibel L Zollinger A Assessment of stroke volume variation for prediction of fluid responsiveness using the modified FloTrac and PiCCOplus system Critical Care 2008 Jun 20 12 R82 Jabot J Teboul JL Richard C Monnet X Passive leg raising for predicting fluid responsiveness importance of the postural change Intensive Care Med Epub 2008 Sep 16 Kobayashi M Ko M Kimura T Meguro E Hayakawa Y Irinoda T Takagane A Perioperative monitoring of fluid responsiveness after esphogeal surgery using stroke volume variation Expert Rev Med Devices 2008 May 5 3 311 6 Michard F Changes in arterial pressure during mechanical ventilation Anesthesiology 2005 Aug 103 2 419 28 Michard F Volume Management Using Dynamic Parameters Chest 2005 128 1902 1903 Monnet X Teboul JL Passive Leg Raising Intensive Care Med 2008 Apr 34 4 659 63 ossimetria venosa Berkenstadt H Margalit N Hadani M et al Stroke Volume Variation as a Predictor of Fluid Responsiveness in Patients Undergoing Brain Surgery Anesthesia and Analgesia 2001 92 984 9 Echiadis AS et al Non invasive measurement of peripheral venous oxygen saturation using a new venous oximetry method evaluation during bypass in heart surgery Physio Meas 2007 28 897 911
63. 95 6 1 121 134 Headley JM Diethorn ML Right ventricular volumetric monitoring AACN Clinical Issue 1993 4 1 120 133 McGee WT Jodka P Oxygen transport and tissue oxygenation In Higgins TL Steingrub JS Kacmarek RM Stoller JK Cardiopulmonary Critical Care BIOS Scientific Publishers Ltd Oxford UK 2002 pp 35 46 McGee WT Veremakis C Wilson GL Clinical importance of tissue oxygenation and use of the mixed venous blood gas Res Medica 1988 4 2 15 24 Perret C Tagan D Feihl F Marini JJ The pulmonary artery catheter in critical care Cambridge Blackwell Science Inc 1996 Thelan LA Davie JK Urden LD Lough ME Critical care nursing diagnosis and management 2nd ed St Louis Mosby 1994 Woods SL Froelicher ESS Motzer SU Bridges EJ Cardiac nursing 5th ed Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2005 MONITORAGGIO DI BASE Monitoraggio della pressione Civetta JM Taylor RW Kirby RR Critical care 2nd ed Philadelphia J B Lippincott 2002 Daily EK Schroeder JS Techniques in bedside hemodynamic monitoring 5th ed St Louis Mosby 1994 Darovic GO Hemodynamic monitoring invasive and noninvasive clinical application 3rd ed Philadelphia Saunders 2002 Fawcett J Hemodynamic Monitoring Made Easy 1st ed Baillere Tindall 2005 240p Headley JM Advanced Monitoring of Critical Functions Springhouse Corporation 1994 Chapter 3 Techniques of Pressure Monitoring Headley JM Adv
64. A 4 amp Raccordo lume di Porta VIP a 30 cm infusione prossimale Foro di infusione Connettore prossimale a 26 cm modulo ottico Raccordo Raccordo lume VIP lume distale PA n gt m m a v gt 2 A gt 2 N m fa 2 e r e A lt gt z N gt gt m v gt 2 0 gt a z a re lt e 2 lt DI v wW lt lt N 2 lt gt lt lt 0 e 2 VU wi N 2 lt 0 2 lt 3 v x wi e wi lt U Swan Ganz per Ossimetria Venosa Mista modelli 741 e 780 Questi cateteri di Swan Ganz a tecnologia avanzata uniscono alcune caratteristiche di base dell originario catetere di Swan Ganz per termodiluizione con parametri di monitoraggio in continuo avanzati L equilibrio tra trasporto e consumo di ossigeno pu essere valutato in continuo tramite le misurazioni con fibre ottiche della saturazione di ossigeno venoso misto SvO cateteri di Swan Ganz a tecnologia avanzata devono essere usati assieme a un monitor per ossimetria Edwards Il catetere TD per ossimetria Paceport 780 da usarsi in pazienti che richiedono il monitoraggio emodinamico quando viene previsto il pacing transvenoso temporaneo Connettore termistore poe di gonfiaggio palloncino i i Termistore Raccordo IL i gt Foro di infusione T Raccordo lume prossimale a 30cm Palloncino di infusione prossimale Fa Connett
65. F7 2 10 1 5 2 5 cm 7 23 Questa tabella solo di riferimento e non un elenco completo dei cateteri Tutti i modelli con codice contenente la lettera H sono dotati del rivestimento AMC Thromboshield un rivestimento in eparina antimicrobica che diminuisce la conta microbica vitale sulla superficie del prodotto durante le fasi di manipolazione e posizionamento Molti cateteri sono disponibili con o senza il rivestimento in eparina Nota i seguenti algoritmi e protocolli sono solo di riferimento G U DA D RI F E RI M F NTO Edwards non awvalla o supporta nessun algoritmo o protocollo specifico La scelta del trattamento pi appropriato dipende dal RAPI DA medico e dall ospedale TRATTAMENTO AVANZATO DEL PAZIENTE CRITICO MEDIANTE DIDATTICA BASATA SU DATI SCIENTIFICI DAL 1972 lt Q a lt e ie e Z Ww 2 e uu IL e GUIDA DI Algoritmo del catetere Swan Ganz a tecnologia avanzata SvO 60 80 Emoglobina Hb 12 16 g dL metabolica Het 35 45 vo 200 250 ml min Sanguinamento Brividi Emodiluizione PaO Febbre Anemia FiO Ansia HR ottimale Ventilazione Precarico Postcarico Contrattilit Dolore PEEP Stimolazione SVR Attivita RVEDVI 800 1200 RVEF muscolare RRottimale 560 100 mim dyne seciem 40 60 Lavoro respiratorio P R
66. Improvement Critical Care Division Baystate Medical Center Associate Professor of Medicine and Surgery Tufts University School of Medicine Jan M Headley BS RN Director of Clinical Marketing and Professional Education Edwards Lifesciences Critical Care North America John A Frazier BS RN RRT Manager Clinical Marketing and Education Edwards Lifesciences Critical Care Global EDITOR E PER LA PRIMA EDIZION E Peter R Lichtenthal M D Director Cardiothoracic Anesthesia Arizona Health Sciences Center University of Arizona CONTRIBUTI E REVISIONI Jayne A D Fawcett RGN BSc PgDipEd MSc PhD Director Clinical Studies Edwards Lifesciences Critical Care Global Diane K Brown RN MSN CCRN Hoag Memorial Hospital Presbyterian Newport Beach California Barbara Bobbi Leeper MN RN CCRN Clinical Nurse Specialist Cardiovascular Services Baylor University Medical Center Dallas Texas Prof Leonardo Gottin SSO di Terapia Intensiva e Medicina Perioperatoria DAI di Emergenze e Terapie Intensive Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona GUIDA RAPIDA AL TRATTAMENTO INTENSIVO CARDIOPOLMONARE INFORMAZIONI CLINICHE PERTINENTI DEDICATE Al MEDICI PER LA CURA DI PAZIENTI CRITICI Nel 1998 stata pubblicata la prima Guida rapida al Trattamento Intensivo Cardiopolmonare Lo scopo della Guida rapida era quello di fornire informazioni immediate per il monitoraggio emodinamico e per la valutazione
67. Mixed Venous Oxygen Saturation Monitoring In Lynn McHale DJ Carlson KK AACN Procedure Manual for Critical Care 5th Edition Philadelphia W B Saunders Company 2005 Imperial Perez F McRae M Gawlinski A Keckeisen M Jesurum J AACN protocols for practice Hemodynamic Monitoring 1998 Leeper B Monitoring right ventricular volumes a paradigm shift AACN Clin Issues 2003 May 14 208 19 Mims BC Toto KH Luecke LE Roberts MK Brock JD Tyner TE Critical care skills a clinical handbook 2nd ed St Louis Saunders 2004 Perret C Tagan D Feihl F Marini JJ The pulmonary artery catheter in critical care Cambridge Blackwell Science Inc 1996 Pinsky MR Vincent JL Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it Crit Care Med 2005 May 33 5 1119 22 Thelan LA Davie JK Urden LD Lough ME Critical care nursing diagnosis and management 2nd ed St Louis Mosby 1994 Vincent JL Pinsky MR Sprung CL Levy M Marini JJ Payen D Rhodes A Takala J The pulmonary artery catheter in medio virtus Crit Care Med 2008 Nov 36 11 3093 6 Woods SL Froelicher ESS Motzer SU Bridges EJ Cardiac nursing 5th ed Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2005 Zink W Noll J Rauch H Bauer H Desimone R Martin E B ttiger BW Continuous assessment of right ventricular ejection fraction new pulmonary artery catheter versus transoesophageal echocardiography Anaesthesia 2004 Nov 59 11
68. O bolo un catetere CCO Edwards Verificare che il catetere in uso sia un catetere CCO e Gli allarmi associati a questi parametri vengono silenziati poich o Vari wards la monitorizzazione stata interrotta Verificare le connessioni e Connessioni del filamento e Verificare le connessioni del catetere CCO e del e parametri del Quadro temperatura ematica e Quadro Parametri del catetere e del cavo termico del catetere e del relativo cavo Ne eee A j k a termistore non rilevate Scollegare le connessioni del filamento termico e piccolo vengono monitorati e visualizzati e Guasto del cavo CCO ee che non vi siano piedini i e Eseguire test cavo paziente CCO 2 Per interrompere la pausa operativa e Cambiare il cavo CCO e Premere la manopola per uscire dalla pausa operativa e Quando viene richiesto se si desidera riavviare CCO selezionare S o No con la manopola Se viene selezionato S CCO verr riavviata e verr visualizzato un nuovo valore della media nel Quadro Parametri grande in circa 1 8 minuti e Quando viene richiesto di ricalibrare SvO o ScvO selezionare S o No con la manopola Se viene selezionato Si verr visualizzata la schermata Calibrazione Se viene selezionato No il monitoraggio di SvO verr avviato usando i valori di calibrazione all avvio di Pausa operativa a re lt a 2 lt DI v w lt gt lt N 2 lt gt lt lt 0 e 2 VU wi N Z lt 0 2
69. PAS e PAOP Valutazione in continuo dell apporto e del consumo di ossigeno SvO Valutazione in continuo della portata cardiaca CCO componente primario di DO Valutazione in continuo del precarico tramite RVEDV PAD PAOP Valutazione in continuo del postcarico tramite RVS e IRVS Valutazione in continuo della contrattilita tramite RVEF ISV e il calcolo di RVSWI Calcolo intermittente dell apporto di ossigeno DO e il consumo di ossigeno VO n gt m m a v gt 2 A gt 2 N m fa 2 e r e A lt gt z N gt gt m v gt 2 le gt a z a re lt a 2 lt DI wi lt gt lt N 2 lt gt lt lt 0 e e 2 VU wi e N Z lt 0 2 lt 3 v x wi e wi lt U Vantaggi del catetere di Swan Ganz a tecnologia avanzata rispetto al catetere di Swan Ganz standard e Massima quantit di informazioni diagnostiche con la stessa procedura invasiva e Valutazione in continuo dell equilibrio DO VO con monitoraggio SvO e Valutazione in continuo dell adeguatezza di CO valutando l equilibrio DO VO con monitoraggio SvO e Valutazione in continuo dei componenti del volume di eiezione precarico postcarico e contrattilit RVEDV RVS RVEF e ISV e Riduzione degli errori correlati all operatore associati alle procedure calcolo dell incuneamento mediante impiego di un parametro alternativo di p
70. V normale va da 60 a 100 ml battito SV EDV ESV SV inoltre calcolato come SV CO FC x 1000 Nota 1000 usato per convertire l min in ml battito Quando il volume di eiezione espresso come una percentuale del volume di fine diastole si fa riferimento al volume di eiezione come frazione di eiezione EF La frazione di eiezione normale per il ventricolo sinistro di 60 75 La frazione di eiezione normale per il ventricolo destro di 40 60 EF VS EDV x 100 DETERMINANTI DELLA PORTATA CARDIACA ral Portata cardiaca fa bea di eiezione Precarico Postcarico ae Contrattilit gt z gt z gt m m v e r e A gt lt 6 e al e 1 m W lt 2 fe e lt zZ lt Definizione e determinazione del precarico Con precarico si fa riferimento alla entit di stiramento della fibra miocardica alla fine della diastole Inoltre con precarico si fa riferimento alla quantit di volume nel ventricolo alla fine di questa fase Dal punto di vista clinico accettabile misurare la pressione richiesta per riempire i ventricoli come una valutazione indiretta del precarico ventricolare La pressione di riempimento atriale sinistra LAFP o la pressione di occlusione arteriosa polmonare PAOP e la pressione atriale sinistra LAP sono state usate per valutare il precarico ventricolare sinistro La pressione atriale destra RAP stata usata per valutare il precarico ventricolare
71. Z e 2 SISTEMA PER OSSIMETRIA VENOSA TRAMITE FIBRE OTTICHE Accuratezza della misurazione della ScvO2 in continuo mediante fibre ottiche Edwards in confronto alla co ossimetria In laboratorio l accuratezza del monitoraggio dell ossimetria venosa tramite fibre ottiche di circa 2 in un range di ossimetria di 30 99 confrontata con la co ossimetria Con saturazioni di ossigeno da 9 a 100 i risultati dei sistemi per ossimetria tramite fibre ottiche sono correlati in modo significativo P lt 0 0001 con un sistema di co ossimetria standard r 0 99 Le misurazioni di confronto in ambito hanno inoltre mostrato un rapporto significativo Pr 0 94 P lt 0 001 e una stretta relazione lineare come determinato dall analisi della regressione r 0 88 P lt 0 001 La differenza tra le medie bias era 0 03 con 4 41 di precisione secondo gli studi di Liakopoulos et al Interferenza con le letture di ScvO Problemi tecnici e interventi terapeutici possono incidere sulle fibre ottiche Sia il lume distale grande che il gruppo ottico che invia riceve le fibre ottiche risiedono nella punta del catetere Quindi se la punta posizionata sulla parete vascolare la posizione della punta potrebbe incidere sull indice di qualit del segnale IQS e sulle letture Anche i fluidi infusi tramite il lume distale possono incidere sull indice di qualit del segnale e sulle letture per es liquidi come TPN e propo
72. a SPV Pressione arteriosa media PAM Variazione della pulse pressure PPV Pressione venosa centrale PVC Variazione del volume di eiezione SVV Pressione di occlusione dell arteria polmonare PAOP Frequenza cardiaca Diuresi Vantaggi della valutazione dell andamento della SVV con la portata cardiaca medici conoscono il ruolo vitale dell equilibrio dei fluidi nei pazienti critici Gli indicatori statici della pressione quali quelli descritti in precedenza potrebbero non essere sufficientemente sensibili per predire l ipovolemia o una risposta del paziente alla somministrazione di liquidi Invece I andamento dei parametri basati sul flusso come SVV e portata cardiaca forniscono assieme un indicazione della responsivit alla somministrazione di liquidi e un mezzo per verificare che i liquidi abbiano un effetto positivo per lo stato del paziente Il pi recente software del sistema FloTrac fornisce un opzione per calcolare il trend di due parametri di flusso compreso SVV SISTEMA FLOTRAC SCHERMATE DI TREND SVV AVANZATE SVV usa i calcoli del volume di eiezione del ventricolo sinistro dalla forma d onda della pressione per eseguire un analisi battito a battito durante durante il ciclo respiratorio Numerosi studi hanno dimostrato la potenzialit di SVV per predire la sensibilit al carico volemico SVV sempre pi usata per determinare la responsivit alla somministrazione di liquidi e per monitorare gli effetti
73. a diretta indiretta Amilasi Lipasi Gap anionico Lattato Alamina aminotransferasi ALT GPT Valori Emocromocitometrici AST GOT Studi ematologici Cellule rosse Cellule bianche WBC Emoglobina Hgb Ematocrito Hct VALORI DI LABORATORIO NORMALI Unit convenzionale valori di riferimento 135 145 mEg l 3 5 5 0 mEq 100 108 mEg l 22 26 mEq l 70 100 mg dl 8 20 mg dl Uomini 55 170 U I Donne 30 135 U I 0 6 1 2 mg dl 8 2 10 2 mEq l 1 3 2 1 mg dl lt 0 5 1 1 mg dl 25 85 U I lt 160 U I 8 14 mEq 0 93 1 65 mEq 8 50 IU I 7 46 U L Uomini 4 5 5 5 milioni ul Donne 4 5 milioni ul 4 000 10 000 ul Uomini 12 4 17 4 g dl Donne 11 7 16 g dl Uomini 42 52 Donne 36 48 Unit SI 135 145 mmol l 3 5 5 0 mmol l 100 108 mmol l 22 26 mmol l 3 9 6 1 mmol l 2 9 7 5 mmol l Uomini 0 94 2 89 ukat l Donne 0 51 2 3 ukat l 53 115 umol 2 05 2 54 mmol l 0 65 1 05 mmol l lt 6 8 19 umol I 0 39 1 45 ukat l lt 2 72 ukat 8 14 mmol l 0 93 1 65 mmol l 0 14 0 85 ukat l 0 12 0 78 ukat l 4 5 5 5 x 10 I 4 5 x 10 4 10 x 10 I 124 174 g l 117 160 g l 0 42 0 52 0 36 0 48 VALORI DI LABORATORIO NORMALI CONT Test Studi Lipoproteine Lipidi Colesterolo totale Range desiderabile Colesterolo LDL Range desiderabile Colesterolo HDL Range desiderabile Trigliceridi Studi di coagulazione Conta piastrine Tempo di protrombina PT Rapporto intem
74. a di base per il monitoraggio della pressione arteriosa polmonare Pressioni normali di inserzione e tracciati della forma d onda Grafico forma d onda attomala successi Posizionamento e funzioni della porta per il catetere Swan Ganz Tecniche di inserzione del catetere Swan Ganz Forme d onda di inserzione del catetere Swan Ganz 112 Tacche di distanza per l inserzione del catetere Monitoraggio continuo della pressione arteriosa polmonare Linee guida per l uso sicuro dei cateteri arteriosi polmonari Swan Ganz Posizionamento dell area polmonare i Effetti ventilatori sui tracciati arteriosi polmonari 118 Determinazione della portata cardiaca ii 121 Metodo di Fick Metodo di diluizione del colorante Metodo della termodiluizione Curve di termModil iZioe sissi iii 124 Risoluzione dei problemi dei fattori chiave nella determinazione ottimale di CO DO Vigilance Il e sistema Swan Ganz a tecnologia avanzata Monitor Vigilance Il Istruzioni per l uso abbreviate Risoluzione dei problemi del monitor Vigilance Il ee Guida rapida RVEDV Curve della funzione ventricolare idealizzate Grafico di riferimento del catetere Swan Ganz GUIDA DI RIFERIMENTO RAPIDA Algoritmo del catetere Swan Ganz a tecnologia avanzata 148 Algoritmo minimamente invasivo avanzato
75. a pressione atmosferica 9 La portata cardiaca verr visualizzata entro 40 secondi in seguito alla registrazione della pressione arteriosa sul sensore FloTrac z e z x gt a A z z z gt z m z m z lt gt uw lt lt gt z N gt e e p lt N 2 lt gt lt e gt v lt gt 2 wi Fe 2 wi 2 lt 2 2 2 e 0 0 lt e e e 2 fe 2 Stroke Volume Variation Andamento dei parametri dinamici Il monitoraggio emodinamico pu essere ottenuto in continuo o intermittente usando sia i parametri statici sia i parametri dinamici parametri statici sono delle singole istantanee effettuate in specifici punti del ciclo cardiaco o respiratorio parametri dinamici dovrebbero mostrare una tendenza che permette di valutare i cambiamenti rapidi nello stato cardiovascolare nell arco di brevi lassi di tempo La tabella sottostante mostra esempi di parametri statici e dinamici usati per valutare lo stato volemico e la responsivit al trattamento volemico La variazione del volume di eiezione SVV un parametro dinamico e un indicatore importante per la sensibilit del precarico in pazienti ventilati in modallit controllata PARAMETRI EMODINAMICI PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO DEL VOLUME E LA SENSIBILIT DEL FLUIDO Parametri statici Parametri dinamici Pressione arteriosa NIBP Variazione della pressione sistolic
76. a respirazione e L avanzamento del catetere privo di ostacoli Monitoraggio della pressione venosa centrale Le misurazioni della pressione venosa centrale PVC sono ampiamente usate sia in pazienti medici che chirurgici come guida semplice e facile alla terapia dei fluidi in seguito a emorragia trauma accidentale o chirurgico sepsi e condizioni di emergenza associati a deficit di volume di sangue cateteri venosi centrali sono usati per misurare la pressione alla quale il sangue viene riportato all atrio destro e per fornire una valutazione del volume intra ventricolare e della funzione del cuore destro Le misurazioni della PVC rappresentano un monitoraggio utile nel caso in cui i vengano riconosciuti i fattori che incidono sulla pressione e ne siano comprese le limitazioni Le misurazioni in serie sono pi utili dei valori individuali e la risposta della PVC all infusione di un volume di liquidi prestabilito un utile test di valutazione della funzione ventricolare destra La PVC non fornisce indicazioni dirette del riempimento del cuore sinistro ma pu essere usata come una stima semplice delle pressioni del lato sinistro in pazienti con una buona funzione ventricolare sinistra Il precarico o lo stato del volume del cuore sono stati misurati come PVC o PAOP per i ventricoli destro e sinistro rispettivamente Tuttavia molti fattori incidono sui valori PVC per esempio l efficienza cardiaca il volume ematico il ton
77. a ritorni sulla linea di base producendo un area pi ampia sottostante la curva Con la portata cardiaca elevata l iniettato pi freddo viene trasportato pi velocemente attraverso il cuore e la temperatura ritorna pi velocemente alla linea di base Questo crea un area sotto la curva pi piccola Portata cardiaca normale Portata cardiaca elevata Tecnica di iniezione inappropriata Fattori chiave per la risoluzione dei problemi nella misurazione ottimale della CO con bolo La tabella sottostante descrive i fattori che incidono sull accuratezza e sulla riproducibilit dei valori della portata cardiaca misurata con la tecnica della termodiluizione con bolo intermittente 4 R j 2 Fattori che incidono sull accuratezza della misurazione di CO a bolo Temperatura dell iniettato inaccurata e Errore di 1 C nella soluzione Errore di 1 C nella soluzione a temperatura ambiente Se l iniettato viene rimosso dal bagno di ghiaccio per e 15 secondi 30 secondi Volume iniettato inaccurato Infusione rapida di volume durante le iniezioni a bolo e Infusione a temperatura ambiente e Infusione riscaldata Il ciclo respiratorio incide su Calcolo inaccurato della costante Instabilit termica in seguito al bypass cardiopolmonare CPB 1 10 minuti in seguito al bypass 30 minuti in seguito al bypass Errore possibile 2 7 7 7 Aumento medio di 0 34 0 16 C Aumento medio di 0 56
78. accesso venoso e si trovano spesso in reparti di terapia intensiva Sono spesso inseriti per infusioni intermittenti o continue di farmaci o fluidi e per la misurazione della pressione venosa centrale in modo intermittente o continuo cateteri a multilume sono usati per somministrare emoderivati cristalloidi colloidi farmaci e terapie nutrizionali L aumento del numero di lumi con cateteri della stessa dimensione di diametro esterno French possono diminuire la singola dimensione del lume o aumentare incrementare il valore espresso in gauge disponibile diminuendo quindi il flusso potenziale attraverso il lume Introduttori sono usati per dirigere e posizionare i cateteri intravascolari in particolar modo i cateteri arteriosi polmonari CAP entro un determinato vaso Possono essere lasciati in posizione per essere usati come accesso venoso centrale in seguito alla rimozione del CAP Gli introduttori possono essere usati da soli come cateteri venosi centrali di grosso calibro per infusione rapida di liquidi Dispositivi per accesso venoso avanzato AVA uniscono in un solo dispositivo la possibilit di disporre di un introduttore per l inserimento di un catetere arterioso polmonare e di un catetere per l infusione di fluidi Applicazioni dei dispositivi per accesso venoso centrale e Somministrazione veloce di fluidi per esempio in caso di o a rischio di elevate perdite ematiche Traumi multipli Interventi ortopedici comp
79. afici del paziente e simmetria e curtosi della forma d onda arteriosa Khi viene aggiornato e applicato all algoritmo del sistema FloTrac su una media di 60 secondi z e z x gt a A z z z gt z m z m z lt v lt e lt gt 2 N gt e e a lt N 2 lt gt lt e gt v lt gt 2 w m Z wi 2 lt 2 2 2 e 0 0 lt e e e Z e 2 e Frequenza del polso la frequenza del polso del paziente viene calcolata contando il numero di pulsazioni in un periodo di 20 secondi ed estrapolato a un valore per minuto e Pressione arteriosa media PAM un incremento nella pressione media spesso indica un incremento nella resistenza e vice versa e Deviazione standard della pressione arteriosa 0 la pressione del polso proporzionale a oAP e al volume di eiezione L aumento o la diminuzione della deviazione standard fornisce inoltre informazioni sull ampiezza della pressione Quando questa ampiezza della pressione correlata con la curtosi compensa la compliance differenziale e la riflettanza dell onda che varia da un distretto arterioso arteriosa ad un altra Questo permette quindi di monitorare la portata cardiaca da diversi distretti arteriosi e Compliance del vaso di grandi dimensioni gli studi riportati da Langewouters hanno individuato una correlazione diretta tra et sesso e PAM rispetto alla compliance aortica Da questi stud
80. amento con il palloncino sgonfiato a gt m m a v gt 2 a gt 2 N m e 2 e r e A lt gt z N gt gt m v gt 2 O a O a re lt a 2 lt DI v wi lt lt N 2 lt gt lt lt 0 e at e 2 VU wi N 2 lt 1 2 lt 3 v x wi e wi lt U Sommario delle linee guida per l uso sicuro dei catetere per arteria polmonare di Swan Ganz dotati di palloncino in punta 1 Mantenere la punta del catetere nella parte centrale del ramo principale dell arteria polmonare e Durante l inserzione gonfiare il palloncino al volume di riempimento raccomandato 1 5 ml e far avanzare il catetere fino alla posizione di incuneamento nell arteria polmonare Sgonfiare il palloncino e Per ridurre o rimuovere il catetere in eccesso o il loop nell atrio o ventricolo destro tirare lentamente indietro il catetere di 2 3 cm e Non far avanzare la punta del catetere troppo perifericamente Idealmente la punta del catetere dovrebbe essere posizionata vicino all ilo del polmone Tenere presente che durante il gonfiaggio del palloncino la punta migra verso la parte periferica dei polmoni Quindi una posizione centrale prima del gonfiaggio importante e Mantenere la punta sempre in una posizione in cui un volume di gonfiaggio completo 1 5 ml necessario per produrre un tracciato di incuneamento 2 Anticipare la migrazi
81. anced Monitoring of Critical Functions Springhouse Corporation 1994 Chapter 5 Monitoring Pulmonary Artery and Central Venous Pressures Imperial Perez F McRae M Gawlinski A Keckeisen M Jesurum J AACN protocols for practice Hemodynamic Monitoring 1998 Mims BC Toto KH Luecke LE Roberts MK Brock JD Tyner TE Critical care skills a clinical handbook 2nd ed St Louis Saunders 2004 Woods SL Froelicher ESS Motzer SU Bridges EJ Cardiac nursing 5th ed Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2005 Central Venous Access Ayres SM Grenvik A Holbrook PR Shoemaker WC Textbook of critical care 3rd ed Philadelphia WB Saunders 1995 Baranowski L Central venous access devices current technologies uses and management strategies J Intravenous Nurs 1993 16 167 194 Calkins DR et al 5 million lives campaign Getting started kit prevent central line infections how to guide Cambridge MA Institute for Healthcare Improvement 2008 Darouiche RO Raad Heard J Thornby JI Wenker OC Gabrielli A et al A comparison of two antimicrobial impregnated central venous catheters Catheter Study Group N Engl J Med 1999 340 1 1 8 Hanna H Bahna P Reitzel R Dvorak T et al Comparative in vitro efficacies and antimicrobial durabilities of novel antimicrobial central venous catheters Amer Society Microbiology 2006 50 10 3283 3288 Haxhe JJ D Hoore W A meta analysis dealing with the effectiveness of chlor
82. anopola per impostare il valore Ripetere questo procedimento per il valore inferiore e Ruotare la manopola per selezionare INDIETRO Premere la manopola per uscire dal menu Per attivare la suddivisione dello schermo e vedere la schermata STAT e Ruotare la manopola di selezione per selezionare l icona SCHERMO INTERO MULTIPLO Fal nella parte inferiore dello schermo e Qui sono mostrati solo i valori CCO I RVEF e EDV I Per aggiungere uno di questi parametri alla SCHERMATA STAT selezionare il parametro desiderato in uno dei quadri parametri grande Per una descrizione della Schermata STAT vedere il Manuale dell operatore e Per rimuovere SCHERMO INTERO MULTIPLO ruotare la manopola per selezionare l icona SCHERMO INTERO MULTIPLO quindi premere la manopola Per visualizzare il profilo cardiaco ossigeno 1 Per visualizzare il profilo cardiaco o riguardante le variabili relative al metabolismo dell ossigeno del paziente e Premere il pulsante Dati paziente sulla destra dello schermo e Verr visualizzato Profilo dell ossigenazione o Profilo cardiaco e Ruotare la manopola per selezionare il profilo alternativo alla fine della finestra e premere la manopola per cambiare il profilo Per immettere manualmente i valori nelle schermate Profilo paziente e Premere il pulsante Profilo paziente per attivare la finestra e Selezionare l appropriato Profilo paziente e Ruotare la manopola per selezionare il parametro des
83. antenuto secondo le indicazioni del produttore una soluzione pressurizzata 300 mmHg Un dispositivo di irrigazione integrale con un restrittore limita la portata di circa 3 ml hr per adulti Di solito viene utilizzata come soluzione di lavaggio una soluzione salina eparinizzata con un range di eparina in un rapporto da 0 25 u 1 ml a 2 u 1 ml La soluzione non eparinizzata stata usata in pazienti sensibili all eparina SISTEMA DI PRESSIONE Trasduttori TruWave Sacca di irrigazione con soluzione salina nella sacca di pressione Linea arteriosa radiale Porte PA e RA del catetere Swan Ganz Cavo della pressione TruWave triforcato Monitor Linea di somministrazione del fluido triforcata NO Se ad z z 4 o E a A e O w v m W v lt e fe U 0 lt e e e zZ e 2 Determinazione della risposta dinamica Il monitoriaggio ottimale della pressione richiede un sistema di rilevazione che riproduca accuratamente i segnali fisiologici che ad esso sono applicati Le caratteristiche della risposta dinamica del sistema comprendono la frequenza naturale e il coefficiente di attenuazione damping Attivate il sistema di lavaggio rapido per eseguire una verifica dell onda quadra per misurare la frequenza naturale e calcolare il rapporto di ampiezza Verifica dell onda quadra Attivare il sistema di irrigazione mediante pressione o trazion
84. ariazione del volume di eiezione un fenomeno naturale nel quale la pressione arteriosa del polso si riduce durante l inspirazione e risale durante l espirazione a causa dei cambiamenti nella pressione intratoracica secondari alla ventilazione a pressione negativa respiro spontaneo Le variazioni che superano i 10 mmHg sono denominate polso paradosso Il range normale di variazione in pazienti in respirazione spontanea di 5 10 mmHg Il polso paradosso inverso lo stesso fenomeno con ventilazione meccanica controllata tuttavia al contrario La pressione arteriosa sale durante l inspirazione e scende durante l espirazione a causa dei cambiamenti nella pressione intratoracica secondari alla ventilazione a pressione positiva Inoltre il polso paradosso inverso anche chiamato polso paradossico paradosso respiratorio variazione della pressione sistolica e variazione della pulse pressure Tradizionalmente SVV calcolata prendendo SV max SV min media SV su un ciclo respiratorio o altri lassi di tempo 15 Pressione vie respiratorie 10 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 3000 9000 10000 55 Pressione arteriosa pi 1000 2000 3000 7 4000 5000 6000 ey 3000 3000 10000 Fase di Fase di espirazione inspirazione z e z 5 a A z z z gt z m z m z lt gt v lt lt gt 2 N gt e e a lt N 2 lt gt lt
85. azionale normalizzato INR Tempo di protrombina del plasma PTT Tempo di protrombina parziale attivato APTT Tempo di coagulazione attivato ACT Prodotto di degradazione della fibrina FSP D dimer Fibrinogeno Unit SI unit internazionali Unit convenzionale Unit SI valori di riferimento Uomini lt 205 mg dl lt 5 3 mmol l Donne lt 190 mg dl lt 4 9 mmol l lt 130 mg dl lt 3 36 mmol l Uomini 37 70 mg dl 0 96 1 8 mmol l Donne 40 85 mg dl 1 03 2 2 mmol l Uomini 44 180 mg dl 0 44 2 01 mmol l Donne 11 190 mg dl 0 11 2 21 mmol l 150 000 400 000 mm 10 13 sec 2 0 3 0 per punti su terapia con warfarin 2 5 3 5 per punti con valvole aortiche prostetiche meccaniche 60 70 sec 35 45 sec 107 13 sec lt 10 ug ml lt 10 mg l Neg o lt 250 ug l 200 400 mg dl 2 4gll I valori di riferimento possono variare in base a tecniche e metodi di laboratorio locali Ia vain a 7 m a z m z a gt v lo gt lt a a lt e e e 2 Ww 2 e uu IL e GUIDA DI VALORI DI LABORATORIO NORMALI CONT Test Biomarcatori cardiaci Creatina chinasi CK Isoenzimi CK CK MM muscolo CK MB miocardico Con CK MB AMI Onset 4 6 ore Picco 12 24 ore Durata 2 giorni Troponina Con AMI Onset 4 6 ore Picco 10 24 ore Durata 7 10 giorni Mioglobina Con AMI Onset 2 4 ore Picco 8 12 ore Durata 24 30 giorni Altri test cardiaci Proteina
86. azione La media delle iniezioni verr mostrato nel Quadro CO CI e verr visualizzata la schermata Modifica bolo Per eliminare i singoli valori CO CI dalla media e Ruotare la manopola per selezionare il terzo quadro BOLO da Quadro parametro grande e Premere la manopola per aprire la finestra MODIFICA BOLO e Ruotare e premere la manopola per selezionare uno o pi valori da eliminare e Ruotare e premere la manopola per selezionare NUOVA SERIE valori selezionati per l eliminazione verranno rimossi e verr visualizzata la media CCO CCI n gt m m a v gt 2 A gt 2 N m fa 2 fe r e A lt gt z N gt gt m v gt z 0 gt a z 3 Per uscire dal modo CO A BOLO e Premere la manopola Premere la manopola di navigazione Risoluzione dei problemi del monitor Vigilance Il ERRORI CCO CCI e Premere il pulsante CCO ICO alla destra della schermata di Errori CCO CCI Cause possibili visualizzazione Azioni correttive suggerite La temperatura ematica La temperatura ematica Verificare la corretta posizione del catetere all interno fuori range lt 31 o monitorata lt 31 0 gt 41 C dell arteria polmonare i i i i invi i i gt 41 C Confermare che per ottenere la pressione di e Quando viene visualizzato un messaggio che invita a riavviare eun fe i i i sia di 1 5 ml A Portata cardiaca in continuo CCO ruotare la manopola Seo i catetere sia p
87. ca Pressione polso ridotta Tamp Insuf Shock cardiogeno Stenosi aortica onamento cardiaco icienza cardiaca congestizia Pulsus bisferiens Insuf Cardi icienza aortica omiopatia ipertrofica ostruttiva Polso paradosso Tamp Mala onamento cardiaco tia cronica ostruttiva delle vie respiratorie Embolia polmonare Polso alternante Insuf Cardi icienza cardiaca congestizia omiopatia z z 4 E a A O w v m W 1 lt m fe 0 0 lt e fe e zZ fe 2 Accesso venoso centrale Tipi di dispositivi per accesso venoso centrale Un catetere venoso centrale CVC per definizione un catetere la cui punta risiede nella circolazione centrale Esistono diversi tipi tunnellizzato non tunnellizzato inserito per via percutanea inserito perifericamente e impiantato Ci che segue si incentrer sui cateteri venosi centrali non tunnellizzati inseriti per via percutanea cateteri venosi centrali sono disponibili in configurazioni multiple per facilitare la stabilizzazione volemica la somministrazione simultanea di pi farmaci e il monitoraggio della pressione venosa centrale Inoltre i CVC sono costruiti con diversi materiali e rivestimento al fine di ridurre la trombogenicit e anche le infezioni ematiche catetere correlate Cateteri a multilume permettono di eseguire terapie multiple e monitoraggio attraverso un solo punto di
88. catetere arterioso polmonare Classe 1 Il monitoraggio con catetere arterioso polmonare dovrebbe essere eseguito in caso di a Ipotensione progressiva quando il paziente non risponde alla somministrazione di fluido liquidi o quando la stessa sia controindicata b Sospette complicanze meccaniche di STEMI VSR rottura del muscolo capillare o rottura delle pareti libere con tamponamento pericardico se non stato eseguito un ecocardiogramma Classe Ila 1 Il monitoraggio del catetere arterioso polmonare pu essere utile in caso di a Ipotensione in un paziente senza congestione polmonare che non ha risposto a un iniziale trattamento con somministrazione di liquidi b Shock cardiogeno c Pazienti affetti da CHF severa o progressiva o edema polmonare che non rispondono rapidamente alla terapia d Segni persistenti di ipoperfusione senza ipotensione o congestione polmonare e Pazienti che ricevono farmaci inotropi vasopressori Classe III 1 Si sconsiglia il monitoraggio con catetere arterioso polmonare in pazienti con STEMI senza evidenze di instabilit emodinamica o compromissione del sistema respiratorio Raccomandazioni per il monitoraggio della pressione arteriosa invasiva Classe 1 Il monitoraggio della pressione arteriosa invasiva dovrebbe essere eseguito in caso di a Pazienti con grave ipotensione pressione arteriosa sistolica inferiore a 80 mmHg b Pazienti che ricevono farmaci inotropi
89. ce In questo modo viene viene rimosso I effetto della pressione idrostatica sul trasduttore di pressione Il livellamento dovrebbe essere eseguito con una livella da falegname o un livellatore a laser livellatore laser PhysioTrac Non consigliabile il livellamento in base a una stima visiva in quanto non affidabile e presenta una significativa variabilit tra i diversi operatori L azzeramento elimina gli effetti della pressione atmosferica e idrostatica Aprire il rubinetto di arresto di riferimento all aria rimuovendo il tappo non dotato di apertura mantenendo intatta la sterilit Dopo aver rimosso il tappo non dotato di apertura chiudere il rubinetto di arresto verso il paziente Avviare la funzione Azzeramento sul monitor e confermare la forma d onda della pressione e il valore numerico visualizzato di 0 mmHg Una volta raggiunto l azzeramento riportare il rubinetto di arresto connessione posta in comunicazione con aria e posizionare nuovamente il tappo z z 4 E a 4 e O w v m W u lt e a fe U 0 lt e e e zZ e 2 Metodo migliore per mantenere efficiente un sistema di trasduzione della pressione e Mantenere il livello del trasduttore Livellare nuovamente il trasduttore ogni volta che viene modificata l altezza o la posizione del paziente rispetto al trasduttore e Azzerare nuovamente il trasduttore Azzerare period
90. chi volemici rappresentano un rischio maggiore ALI ARDS ARF dovrebbero essere gestiti con un aumento in percentuale di PLR che superi chiaramente il 15 Nei casi in cui il precarico attuale utilizzabile limitato dalla vasocostrizione associata con l ipovolemia o lo shock cardiogenico possono essere valutati gli indicatori tradizionali del precarico PVC EDV oppure prendere in considerazione un carico volemico Manovra di carico volemico con sistema FloTrac Vigileo Eseguire un carico volemico con un volume noto 250 500 ml e annotare i cambiamenti in percentuali 1 Prendere nota del tempo SV T1 del sistema FloTrac sul calcolo del cambio in percentuale 2 Infondere un bolo di f 250 500 ml 3 Prendere nota del tempo SV T2 del sistema FloTrac sul calcolo del cambio in percentuale 4 Se SV aumenta gt 10 15 responsivo all aumento del precarico Prendere in considerazione fluidi aggiuntivi 6 Ripetere la manovra di cacico volemico del sistema FloTrac Vigileo 7 SeSV lt 10 15 sensibilit precarico arresta fluidi Fisiologia e Applicazioni Cliniche dell Ossimetria Venosa Fisiologia e Ossimetria Venosa essenziale mantenere l equilibrio tra trasporto di ossigeno DO e consumo di ossigeno VO ai tessuti per l omeostasi cellulare e per prevenire l ipossia tissutale e la conseguente insufficienza d organo parametri di monitoraggio tradizionale frequenza cardiaca pressione art
91. come sostanza e i polmoni come organo Il contenuto di ossigeno nel sangue arterioso e venoso misurato per ottenere la differenza a v O Il consumo di ossigeno VO pu essere calcolato dal contenuto di ossigeno inspirato meno quello espirato e dalla frequenza di ventilazione La portata cardiaca pu quindi essere determinata dalla seguente formula Portata cardiaca Consumo di ossigeno in ml min Differenza a v O in vol volume 1 ml ossigeno 100 cc e Contenuto normale di ossigeno arterioso CaO 20 volumi e Contenuto normale di ossigeno venoso misto CvO 15 volumi e Consumo normale di ossigeno VO 250 ml min Inserendo questi valori nell equazione CO 250 20 15 x 100 250 5 x 100 5000 ml min or 5 l min n gt m m a v gt 2 A gt 2 N m fa 2 e r e A lt gt z N gt gt m v gt 2 0 gt a z a re lt a 2 lt DI v w lt gt lt N 2 lt gt lt lt 0 e e 2 VU wi N 2 lt 0 2 lt z v x wi e wi lt U Il calcolo della portata cardiaca con l equazione di Fick richiede la misurazione accurata delle variabili di ossigenazione Piccoli errori nei valori relativi al contenuto possono determinare grossolani errori nei risultati relativi ai dati di consumo di ossigeno Il range di normalit del consumo di ossigeno 200 250 ml min valori indicizzati normali
92. curarsi che i tessuti ricevano un adeguato apporto di ossigeno e che i tessuti siano in grado di consumare la quantit richiesta Quindi lo scopo del monitoraggio cardiorespiratorio quello di valutare i componenti dell apporto e del consumo di ossigeno e di valutare l uso dell ossigeno a livello dei tessuti parametri ottenuti dal profilo fisiologico sono usati per valutare e ottimizzare il trasporto di ossigeno necessario ai tessuti dei pazienti in condizioni critiche l anatomia cardiaca di base la fisiologia applicata e la funzione polmonare sono tutte componenti dell apporto di ossigeno trattamenti al processo di equilibrio di ossigeno ai tessuti possono portare ad un utilizzo inadeguato a livello cellulare Le strategie di intervento sono mirate all identificazione della relazione che intercorre tra l apporto di ossigeno e il consumo di ossigeno per eliminare il rischio che si sviluppi ipossia tissutale Apporto di ossigeno DO CO x CO x 10 DO la quantit di ossigeno fornito o trasportato ai tessuti in un minuto e comprende il contenuto di ossigeno e la portata cardiaca l adeguatezza dell apporto di ossigeno dipende dall appropriato scambio gassoso a livello polmonare dal livello di emoglobina da una adeguata saturazione di ossigeno e dalla portata cardiaca APPORTO DI OSSIGENO D0 PORTATA CARDIACA CO X CONTENUTO OSSIGENO ARTERIOSO Ca0 PORTATA CARDIACA CO CONTENUTO OSSIGENO ARTERIOSO Ca0 V
93. della terapia volemica La corretta ottimizzazione legata al miglioramento dell outcome del paziente comprese permanenze pi brevi in ospedale e frequenza di morbidit inferiore Di conseguenza strumenti quali il sistema FloTrac sono stati adottati per fornire un giudizio nell ottimizzazione della terapia volemica del flusso ematico e dell apporto di ossigeno z e z x gt a A z z z gt z m z m z lt v lt lt gt 2 N gt e e E lt N 2 lt gt lt e gt lt gt 2 wi Fe 2 wi 2 lt 2 2 2 e 0 0 lt Lg e Z e 2 Il sistema FloTrac fornisce una comprensione dinamica usando un catetere arterioso gi in sede Il sistema comprende schermate di trend SVV avanzate che forniscono informazioni vitali e permettono di agire tempestivamente implementando il flusso di lavoro clinico SISTEMA FLOTRAC SCHERMATE DI TREND SVV AVANZATE Uso dei liquidi per migliorare l emodinamica La capacit della variabile SVV di prevedere la sensibilit a un carico di volume cos limitato e la misurazione costante di SVV e SV sono della massima importanza clinica La curva ROC receiver operating curve dimostra inoltre la superiorit di SVV rispetto alla pressione sistolica come indicatore della responsivit alla somministrazione di liquidi Berkenstadt Calcolo della variazione del volume di eiezione SVV La v
94. dere l aggiornamento del modulo ottico 7 Il valore SvO o ScvO verranno visualizzati nel Quadro Parametri grande Eseguire la calibrazione In Vivo per SvO 1 Ruotare la manopola di selezione per selezionare SvO o ScvO Premere la manopola di selezione 2 Selezionare Calibrazione In Vivo Premere la manopola di selezione 3 Selezionare Prelievo quindi premere la manopola e prelevare lentamente il sangue di scarto e il campione di sangue per l analisi co ossimetrica 4 Alla ricezione dei valori di laboratorio dal campione prelevato immettere il valore ossimetrico venoso e Hgb o Hct 5 Selezionare CALIBRA e premere la manopola di selezione Attendere il completamento della calibrazione 6 Confermare la visualizzazione di SvO o ScvO nel Quadro Parametri grande e che i valori siano corretti Per trasportare il modulo ottico 1 Dopo aver collegato nuovamente il cavo del paziente e il modulo ottico ruotare la manopola per selezionare SvO o ScvO nel Quadro Parametri grande Premere la manopola di selezione 2 Selezionare RICHIAMA DATI MO e premere la manopola 3 Sei dati nel modulo ottico sono lt 24 ore e corretti selezionare S e premere la manopola Per avviare il monitoraggio della portata cardiaca in continuo CCO 1 Collegare il filamento termico e le connessioni del termistore sul catetere al cavo paziente 2 Premere il pulsante AVVIO ARRESTO CCO per avviare il monitoraggio della portata car
95. diaca in continuo CCO Verr visualizzato un messaggio di conferma indicante che i dati CCO sono in fase di raccolta 3 Il valore CCO medio verr visualizzato nel Quadro parametro grande in 1 8 minuti Per configurare lo schermo di visualizzazione del computer 1 Per cambiare la visualizzazione sullo schermo e Ruotare la manopola per selezionare l icona IMPOSTAZIONE per cambiare il formato del display unit di temperatura unit internazionali formato ora volume allarme e lingua e Selezionare l azione desiderata quindi premere la manopola e Ruotare la manopola per selezionare la modifica desiderata Premere la manopola di selezione e Selezionare INDIETRO e premere la manopola per tornare alla schermata di visualizzazione 2 Per cambiare le impostazioni dell allarme e Selezionare il Quadro Parametri grande desiderato con la manopola di selezione quindi premere la manopola e Selezionare il valore limite dell allarme in basso sul lato destro della finestra a discesa Premere la manopola quindi ruotare la manopola per selezionare il valore superiore Premere la n gt m m a v gt 2 A gt 2 N m fa 2 e r e A lt gt z N gt gt m v gt 2 0 gt a z a 4 lt a zZ lt 1 w lt lt N zZ lt gt lt lt e al fe zZ U wW E N zZ lt 0 zZ lt z 4 x w e Ww j lt U 3 m
96. e Arteria polmonare Vena polmonare Catetere Swan Ganz sgonfiato Atrio sinistro Valvola Atrio polmonare aperta aperta Valvola destro mitrale chiusa Ventricolo destro Valvola tricuspide chiusa Circolazione sistemica n gt m m a v gt 2 A gt 2 N m fa 2 e r e A lt gt z N gt gt m v gt 2 0 gt a z a re lt a 2 lt DI v wW lt lt N 2 lt gt lt lt 0 e al 2 VU wi N Z lt 0 2 lt 3 v x wi e wi lt U Ventricoli in diastole Durante la diastole le valvole tricuspide e mitrale sono aperte ventricoli si stanno riempiendo di sangue dai rispettivi atri In questo momento la valvola tricuspide VT e la valvola mitrale VM sono aperte e la valvola polmonare VP e la valvola aortica VAo sono chiuse Con il palloncino ancora sgonfiato viene registrata la pressione arteriosa polmonare diastolica PADP In seguito alla chiusura della valvola polmonare il ventricolo destro continua a rilassarsi Questo provoca una pressione diastolica pi bassa nel ventricolo destro piuttosto che nell arteria polmonare RVEDP inferiore a PADP Poich di solito non presente ostruzione tra l arteria polmonare e l atrio sinistro la pressione registrata sar virtualmente la stessa della pressione atriale sinistra La pressione atriale sinistra riflette inoltre
97. e Posizionamento eco guidato del catetere venoso centrale Nota la punta del catetere CVC non dovrebbe mai essere posizionata nell atrio destro a causa del rischio di perforazione cardiaca risultante in un tamponamento z z 4 E a 4 O w v m W 1 lt m fe 1 0 lt e fe e zZ e 2 Specifiche del catetere venoso centrale Poliuretano solitamente usato per il corpo del catetere e Forza di tensione che permette la costruzine di una parete pi sottile e di un diametro esterno pi piccolo e Elevato grado di biocompatibilit resistenza a attorcigliamenti e alla formazione di trombi e Capacit di ammorbidirsi all interno del corpo Lumi e caratteristiche funzionali e La presenza di pi lumi incrementa la funzionalit del catetere CVC per l inserzione in un singolo sito e cateteri a multilume possono essere pi esposti a infezioni a causa dell incremento dei traumatismi nel sito di inserzione o perch la presenza di numerose connessioni aumenta la frequenza della manipolazione e cateteri a lume quadruplo o triplo da 8 5 French Fr presentano pi connessioni funzionali ma di solito hanno un lume pi piccolo calibro da 8 5 Fr 18 18 18 16 contro calibro da 8 5 Fr 15 14 e cateteri a doppio lume da 8 5 French Fr presentano lumi pi grandi che sono utili per la rapida infuzione di liquidi ma presentano un limitato numero di connessioni funz
98. e del dispositivo con linguetta a scatto Osservare il monitor La forma d onda si solleva improvvisamente e si squadra nella parte superiore Osservare il tracciato mentre torna alla linea di base Calcolare la risposta naturale fn Stimata dalla misurazione di una oscillazione completa mm fn velocit della carta mm sec oscillazione ampiezza mm RAPPORTO DI AMPIEZZA Determinazione del rapporto di ampiezza Stimato dalla misurazione delle ampiezze di due oscillazioni consecutive per determinare il rapporto di ampiezza A2 A1 Tracciato per determinare il coefficiente di attenuazione Tracciare la frequenza naturale fn sul rapporto di ampiezza per determinare il coefficiente di attenuazione Il rapporto di ampiezza sulla destra e il coefficiente di attenuazione sulla sinistra GRAFICO DELLA RISPOSTA DINAMICA m OTTIMALE INACCETTABILE COEFFICIENTE DI ATTENUAZIONE IN PNUBsRU ONQDOHH ADEGUATA SOTTO ATTENUATA 10 15 20 25 30 35 40 45 FREQUENZA NATURALE fn RAPPORTO AMPIEZZA von sw Nn H Semplice valutazione della risposta dinamica La determinazione delle caratteristiche della risposta dinamica di un sistema di monitoraggio della pressione tramite il rapporto di ampiezza e il coefficiente di attenuazione pu non essere possibile al letto del paziente quando richiesta la valutazione rapida della forma d onda Una semplice valutazione della risposta dinamica pu essere otte
99. e aik CoC Edwards Critical Care Education GUIDA RAPIDA AL Trattamento Intensivo Cardiopolmonare Fa E E ESSA Edwards La presente guida un servizio che Edwards Lifesciences LLC offre al personale medico Le informazioni in essa contenute sono state redatte attingendo alla letteratura disponibile Sebbene sia stato fatto ogni sforzo per riportare fedelmente le informazioni i redattori e la casa editrice non possono essere considerati responsabili per eventuali inesattezze La presente guida non da intendersi n deve essere interpretata come una consulenza di carattere medico Per ogni tipo di uso devono essere consultate le guide informative del prodotto gli inserti i manuali operativi dei diversi medicinali e dispositivi Edwards Lifesciences LLC e i redattori declinano ogni responsabilit per problemi derivanti direttamente o indirettamente dall uso di medicinali dispositivi tecniche o procedure descritte nella presente guida di riferimento Nota Gli algoritmi e i protocolli compresi in questa guida sono solo per riferimento didattico Edwards non avalla n supporta alcun algoritmo o protocollo specifico La scelta del trattamento pi appropriato dipende dal medico e dalla struttura sanitaria ISBN 978 0 615 27887 2 C_C Edwards Critical Care Education GUIDA RAPIDA AL Trattamento Intensivo Cardiopolmonare EDITORI PER LA SECONDA EDIZION E William T McGee MD MHA Director ICU Performance
100. e d onda PA e PAOP valori registrati dovrebbero essere ottenuti al termine dell espirazione quando la pressione intratoracica incide al minimo RESPIRAZIONE SPONTANEA Ventilazione meccanica controllata Quando un paziente ventilato meccanicamente e non respira spontaneamente la pressione intratoracica durante l inspirazione a valori positivi Durante l espirazione i valori sono negativi a causa della pressione negativa intratoracica relativa in questa fase Di nuovo i valori PA e PAOP devono essere letti al termine dell espirazione VENTILAZIONE MECCANICA CONTROLLATA Ventilazione intermittente mandatoria Quando viene applicata una modalit di ventilazione mandatoria alcuni atti respiratori sono controllati mentre altri sono spontanei Durante gli atti respiratori controllati l inspirazione produrr onde elevate sui tracciati come quelle registrate durante la ventilazione meccanica controllata Durante un respiro spontaneo il tracciato torner normale con l inspirazione che produce un onda negativa L osservazione del respiro del paziente e il rilevare se gli atti respiratori sono controllati o spontanei contribuiscono ad una corretta identificazione dei valori di fine espirazione delle pressioni arteriose polmonari VENTILAZIONE INTERMITTENTE OBBLIGATORIA e gt m m a v gt 2 a gt 2 N m e 2 e r e A lt gt z N gt gt m v
101. e del directed therapy in moderate to high risk cardiac surgery patients Ann Card Anaesth 154 2005 per la rianimazione cardiopolmonare RCP e ECC 2008 11 27 34 Profili emodinamici tipici in diverse condizioni Grafici classificazioni scale e sistemi acute CLASSIFICAZIONE DELLA NEW YORK HEART ASSOCIATION DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI c n n n oO cS ne gt de gt n 2 bai ao Classe Valutazione soggettiva 2 o e o x o 2 S T T 5 3 5 v Sip EZIZ a DI isa som Portata cardiaca normale senza congestione sistemica o polmonare asintomatica a oo 5 E F 5 z 2 S S s 2 riposo e dopo sforzi pesanti a a E z853 lt g g SE 5 0 2 39 2 9 A n D ae S z E N Portata cardiaca normale con un moderato incremento della congestione polmonare e g 5 Os SL Z Z a sistemica sintomatico al momento dello sforzo lt _ lt _ gt Portata cardiaca normale mantenuta con un marcato aumento nella congestione a TORA o Ra gt R 5 a Il polmonare sistemica sintomatica dopo esercizi lievi Ba 55 lt a E 2 ES6 E 6 fe gt a e o aol Sl St vi 5 Portata cardiaca ridotta a riposo con un marcato aumento nella congestione c A aq SElAo Fol aN E z EIR SENE A a amp lt N Ej gl flan amp lt v polmonare sistemica sintomatica a riposo gt lt x a A ED oF ol T sla gt Te x a O A volge sly olja a
102. e di eiezione SV CO x 1000 FC ISV SV S corp Indice del lavoro dell eiezione ventricolare sinistra LVSWI ISV PAM PAOP x 0 0136 Indice del lavoro dell eiezione ventricolare destra RVSWI ISV media PA PVC x 0 0136 CURVE DELLA FUNZIONE VENTRICOLARE A Contrattilit normale B Contrattilit aumentata C Contrattilit diminuita 60 100 ml battito 33 47 ml battito m 50 62 g m battito 5 10 g m battito Volume di eiezione Precarico gt z z gt m m v e r e A gt lt 0 e al e u m w lt 2 fe e lt zZ lt Famiglia di curve della funzione ventricolare La funzione ventricolare pu essere rappresentata come una famiglia di curve Le caratteristiche di prestazione del cuore possono passare da una curva all altra in base allo stato del precarico postcarico contrattilit o compliance ventricolare CURVE DELLA FUNZIONE VENTRICOLARE A Compliance normale B Compliance diminuita C Compliance aumentata Pressione A Contrattilit normale Volume di B Contrattilit aumentata eiezione Contrattilit normale Volume di Contrattilit aumentata elezione Postcarico Test della funzione polmonare Definizioni Capacit polmonare totale CPT la quantit massima di aria nei polmoni alla massima inspirazione 5 8 Capacit vitale CV la quantit massima di ar
103. e diastolica si riferisce al livello di arretramento del vaso o alla entit di vasocostrizione in un sistema arterioso Pu essere denominata come tratto discendente Incisura anacrota un incremento presistolico pu essere individuato nella prima fase della sistole ventricolare contrazione isovolumetrica L incisura anacrota si presenter prima dell apertura della valvola aortica Pressione del polso la differenza tra la pressione sistolica e diastolica Pressione arteriosa media la pressione media nel sistema arterioso durante un ciclo cardiaco completo La sistole richiede un terzo del ciclo cardiaco la diastole ne richiede normalmente due terzi La relazione temporale si riflette nell equazione per calcolare PAM PAM PS 2PD 3 COMPONENTI DEL POLSO ARTERIOSO 200 PRESSIONE ARTERIOSA MEDIA 1 mmHg 130 150 Sistolica 100 4 3 1 Pressione sistolica di picco oa 2 Incisura dicrota 70 Diastolica 3 Pressione diastolica 4 Incisura anacrota monitor fisiologici accanto al letto usano diversi algoritmi per incorporare l area sotto la curva e determinare la pressione media FORME D ONDA ANOMALE DI PRESSIONE ARTERIOSA Pressione sistolica elevata Ipertensione sistemica Arteriosclerosi Insuf icienza aortica Pressione sistolica diminuita Stenosi aortica Insuf Ipovolemia icienza cardiaca Pressione polso allargata Ipertensione sistemica Insuf icienza aorti
104. edica Per informazioni sulla prescrizione consultare le istruzioni per l uso dispositivi Edwards Lifesciences in vendita sul mercato europeo e conformi ai requisiti essenziali di cui all articolo 3 della Direttiva dispositivi medici 93 42 CEE recano il marchio di conformit CE Edwards Chandler e Vigilance Il sono marchi di fabbrica di Edwards Lifesciences Corporation Edwards Lifesciences il logo E stilizzato Advanced Venous Access AMC Thromboshield ControlCath CCOmbo CO Set FloTrac Hi Shore Multi Med Paceport PediaSat PreSep Swan Ganz TruWave Vigilance Vigileo VIP e VIP sono marchi di fabbrica di Edwards Lifesciences Corporation e sono registrati negli Stati Uniti presso il Patent and Trademark Office EGDT ed Early Goal Directed Therapy sono marchi di fabbrica del Dr Emanuel Rivers Oligon un marchio di fabbrica di Implemed Inc PhysioTrac un marchio di fabbrica di Jetcor Inc William McGee Diane Brown e Barbara Leeper sono consulenti retribuiti da Edwards Lifesciences 2009 Edwards Lifesciences LLC Tutti i diritti riservati ARO4063 L esperienza nello sviluppo di soluzioni leader nel settore per il miglioramento della terapia e del trattamento di pazienti critici Dall introduzione del catetere Swan Ganz nei primi anni Settanta Edwards Lifesciences ha collaborato con i medici per sviluppare prodotti e sistemi per migliorare la terapia e il trattamento dei pazienti critici Il risultato un amp
105. eficit di base Bassa Normale gt 95 ipossiemia aumentata O ER Terapia con ossigeno aumento PEEP CI alto gt 2 5 I min m Portata cardiaca CI basso lt 2 0 I min m Emoglobina PAOP RVEDVI PAOP gt 18mmHg PAOP lt 10 mmHg lt 8 gm dl RVEDVI gt 140 ml m anemia disfunzione RVEDVI lt 80 ml m miocardica Analgesia Trasfusione Dobutamina sedativa di sangue gt 8 gm dl stress ansia dolore VO alto Ipovolemia Terapia infusionale 150 Modificata da Pinsky amp Vincent Critical Care Med 2005 33 1119 22 Protocollo di Trattamento Goal Directed mediante uso di Monitoraggio Minimamente Invasivo Avanzato Bassa lt 70 Normale gt 70 Non fare nulla Alta gt 80 e Valutare tessuto ossigenazione livelli di lattato deficit di base Bassa ipossiemia Terapia con ossigeno aumento PEEP CI alto gt 2 5 I min m Normale gt 95 O ER aumentata FloTrac Portata cardiaca CI basso lt 2 0 I min m Emoglobina gt 8 gm dl stress lt 8 gm dl SVV lt 10 ansia dolore anemia disfunzione SVV gt 15 Ipovolemia Terapia infusionale VO alto miocardica Analgesia Trasfusione Dobutamina sedativa di sangue Applicato tenendo conto dei limiti della SVV come guida per la sensibilit del fluido Responsivita della portata cardiaca
106. egati mancanti e Eseguire test cavo paziente CCO Cambiare il cavo CCO Verificare che il catetere in uso sia un catetere Edwards e Usare il modo CO bolo Lavare i lumi del catetere Verificare la corretta posizione del catetere all interno nell arteria polmonare Confermare che per ottenere la pressione di incuneamento il volume di gonfiaggio del palloncino sia di 1 5 ml Considerare I esecuzione di una radiografia del torace per valutare il corretto posizionamento Esaminare i raggi X al torace per valutare il posizionamento corretto Riavviare il monitoraggio CO Verificare che termistore del catetere sia collegato saldamente al cavo CCO Verificare che la temperatura del sangue sia compresa tra 15 e 45 C Scollegare il connettore del termistore e verificare che non vi siano piedini piegati mancanti Eseguire test cavo paziente CCO Cambiare il cavo CCO e Attenersi al protocollo ospedaliero per aumentare co Riavviare il monitoraggio CO Verificare la corretta posizione del catetere all interno dell arteria polmonare Confermare che per ottenere la pressione di incuneamento il volume di gonfiaggio del palloncino sia di 1 25 1 50 ml Confermare che il catetere sia posizionato correttamente in base all altezza al peso del paziente e al sito di inserimento Considerare esecuzione di una radiografia del torace per valutare il corretto posizionamento Spegnere temporaneamente il
107. ente ma pu essere stimato misurando la quantit di ossigeno fornita al lato arterioso confrontata con la quantit di Ossigeno presente al livello del distretto venoso CONSUMO DI OSSIGENO Consumo di ossigeno VO Apporto di ossigeno Ritorno venoso di ossigeno APPORTO DI OSSIGENO DO Portata cardiaca CO x Contenuto ossigeno arterioso Ca0 CO x 1 38 x 15 x Sa0 PaO x 0 0031 5x20 1 NORMALE 1005 mL 0 min RITORNO VENOSO DI OSSIGENO Portata cardiaca CO x Contenuto ossigeno venoso CvO T CO x 1 38 x 15 x Sv02 PvO2 x 0 0031 5x15 5 NORMALE 775 mL O min VO CO x Ca0 CvO2 x 10 VO CO x Hgb x 13 8 x Sa0 SvO VO 5 x 15 x 13 8 x 99 75 NORMALE 200 250 mL 0 min Consumo di ossigeno VO Trasporto di ossigeno arterioso Trasporto di ossigeno venoso VO CO x CaO CO x CvOz CO CaO CvO CO SaQ x Hgb x 13 8 SvO x Hgb x 13 8 CO x Hgb x 13 8 x SaO SvO gt Normali 200 250 ml min 120 160 ml min m2 Nota 13 8 1 38x 10 CONDIZIONI E ATTIVITA CHE ALTERANO LA RICHIESTA E VO Febbre per ogni grado C 10 Lavoro respiratorio 40 Brividi 50 100 Procedure postoperatorie 7 Aspirazione endotracheale 7 70 MSOF 20 80 Sepsi 50 100 Cambio medicazione 10 Visite 22 Bagno 23 Cambio posizione 31 Radiografia toracica 25 Peso con bilancia appesa 36 Altri parametri di valutazione dell impiego di ossigeno D
108. ento ventricolare Stenosi tricuspidalica Diminuzione della compliance ventricolare destra nsufficienza ventricolare destra Stenosi polmonare pertensione polmonare Pressione sistolica e diastolica ridotta Ipovolemia Stenosi polmonare Stenosi della tricuspide Onda a assente Fibrillazione atriale Flutter atriale Ritmo giunzionale INCUNEAMENTO ARTERIA POLMONARE ONDA DI PRESSIONE ATRIALE SINISTRA Pressione media diminuita Ipovolemia Livello del trasduttore troppo alto Onda v elevata riempimento atriale flusso rigurgitante Rigurgito tricuspidalico Rigurgito funzionale secondario a insufficienza ventricolare destra Onde a e v elevate Tamponamento cardiaco Malattia pericardica costrittiva Ipervolemia Pressione media elevata Condizione di sovraccarico di liquidi Insufficienza ventricolare sinistra Stenosi o rigurgito della mitrale Stenosi o rigurgito aortico Infarto miocardico FORME D ONDA VENTRICOLARI DESTRE Onda a elevata qualsiasi aumento della resistenza al riempimento ventricolare Stenosi mitrale Pressione sistolica elevata Ipertensione polmonare Stenosi valvola polmonare Fattori che aumentano la resistenza vascolare polmonare Onda a assente Fibrillazione atriale Flutter atriale Ritmo giunzionale Pressione sistolica diminuita Ipovolemia Shock cardiogenico insufficienza RV Tamponamento card
109. eriosa PVC e SpO si sono dimostrati indicatori di scarsa qualita per l il trasporto di ossigeno e secondari rispetto ai meccanismi compensatori Inoltre i pazienti hanno dimostrato continui segni di ipossia tissutale aumento di lattato basso ScvO anche se sono stati rianimati con il raggiungimento di parametri vitali ScvO SEGNALI PRECOCI E PREVENZIONE Trend emodinamici In questo caso i tradizionali parametri di monitoraggio non allertano i medici del tamponamento cardiaco L ossimetria venosa in continuo con fibre ottiche uno strumento importante per il monitoraggio dell equilibrio tra apporto di ossigeno e consumo di ossigeno L ossimetria venosa in continuo un indicatore sensibile in tempo reale di questo equilibrio e pu essere applicato come indicatore globale o locale La saturazione di ossigeno venosa mista SvO e la saturazione di ossigeno venoso centrale ScvO sono i valori pi comunemente monitorati SvOz riflette il vero equilibrio globale tra apporto di ossigeno e consumo di ossigeno poich misurata nell arteria polmonare in cui il sangue venoso di ritorno al cuore destro dalla vena cava superiore VCS vena cava inferiore VCI e seno coronario SC si sono mescolati SvO z e z 5 a A z z z gt z m z m z lt gt v lt e lt z N gt e e E lt N 2 lt gt lt e gt v lt gt 2 w a 2 wi 2 lt
110. eriosa polmonare PAS m Pressione diastolica arteriosa polmonare PAD m Pressione arteriosa polmonare media PAM m Pressione di occlusione arteriosa polmonare PAOP e Portata cardiaca con la tecnica della termodiluizione m Sistema chiuso per bolo freddo Edwards CO Set m Sistema chiuso per iniezione di bolo CO Set a temperatura ambiente e Campionamento di sangue arterioso polmonare per analisi di laboratorio m Saturazione di ossigeno venoso misto SvO m Misurazioni in serie delle saturazioni di ossigeno nella camera del cuore destro e Ulteriori caratteristiche disponibili m Accesso di infusione venosa VIP m Catetere Paceport pacing temporaneo trans venoso atriale e o ventricolare destro m Cateteri per angiografia progettati per iniezioni di colorante ad alta pressione usato negli esami radiografici Applicazioni dei cateteri Swan Ganz standard e Cateterizzazione del cuore destro per misurare le pressioni delle sezioni destre del cuore PAS PAD PAOP per scopi diagnostici e Misurazioni intermittenti della portata cardiaca usando termodiluizione tramite bolo per la diagnosi della funzione cardiaca e Singoli prelievi di sangue venoso misto tramite il catetere per valutare SvO e l equilibrio tra l apporto e il consumo di ossigeno e Pi prelievi in serie di sangue venoso dalla camera del cuore destro per misurare le saturazioni di ossigeno indicanti gli shunt intracardiaci da sinistra a destra e Angiografia dell arteria
111. essione monouso DPT convertono un segnale fisiologico meccanico per es pressione arteriosa pressione venosa centrale pressione arteriosa polmonare pressione intracranica in un segnale elettrico che viene amplificato filtrato e visualizzato sul monitor al letto del paziente come forma d onda e valori numerici 1 Lavarsi le mani in mmHg 2 Migliori pratiche nella preparazione di un sistema di misurazione di pressione per il monitoraggio intravascolare Aprire la confezione del trasduttore di pressione monouso TruWave CGMPOHENTCDED INASDUITORE e controllarne il contenuto Sostituire i tappi con tappi non dotati di DI PRESSIONE MONOUSO TRUWAVE apertura e assicurarsi che tutte le connessioni siano serrate 3 Rimuovere il trasduttore TruWave dall imballaggio e inserirlo sulla placca posteriore di montaggio Edwards Lifesciences posizionata sull asta per fleboclisi Dispositivo con linguetta a scatto AI Porta Vent N d 4 trasduttore N e b 4 Per svuotare di aria e per eseguire A il priming della sacca di irrigazione 9 o IV e il trasduttore TruWave 9 APE S g monitor capovolgere la sacca di soluzione a lt salina anticoagulazione in accordo o S sile 5 a i 5 Componenti di un sistema di misurazione della pressione con linee guida locali Pungere x a e Catetere intravascolare la sacca per fleboclisi con il set di z ue i SO o e Kit TruWave Edwards uu o somministrazione fluidi tenendo gt 5
112. esta di ossigeno aumentata Anatomia funzionale Ai fini del monitoraggio emodinamico il cuore destro e sinistro sono differenziati in base alla funzione alla struttura e alla generazione di pressione Il letto capillare polmonare si trova tra il cuore destro e il cuore sinistro Il letto capillare un sistema compliante con un elevata capacit di sequestrare sangue Il sistema circolatorio consiste di due circuiti in serie la circolazione polmonare che un sistema a bassa pressione con bassa resistenza al flusso ematico e la circolazione sistemica che un sistema ad alta pressione con elevata resistenza al flusso ematico DIFFERENZA TRA CUORE DESTRO E CUORE SINISTRO Cuore destro Cuore sinistro Riceve sangue deossigenato Riceve sangue ossigenato Sistema a bassa pressione Sistema ad alta pressione Pompa volume Pompa pressione Ventricolo dx sottile a forma crescente Ventricolo sx spesso a forma conica Perfusione coronarica bifasica Perfusione coronarica durante la diastole STRUTTURE ANATOMICHE Pa Bronco Circolo polmonare J Arteria polmonare Valvola aortica Valvola polmonare Atrio destro Valvola mitrale Ventricolo Ventricolo Valvola destro sinistro tricuspide gt 2 gt o z gt m m n e r fe A gt lt 0 e e v m w lt 2 e e lt zZ lt Arterie e vene coronarie due rami principali delle arterie coronarie partono da c
113. estro Ventricolo sinistra Vena cava _ Ventficolo destro inferiore ae gt z e z gt m m DI e e A lt iu e e v m W lt 2 fe e lt zZ lt Ciclo cardiaco correlazione tra attivit elettrica a meccanica Il ciclo cardiaco elettrico si verifica prima del ciclo cardiaco meccanico La depolarizzazione atriale inizia dal nodo SA Questa corrente viene poi trasmessa attraverso i ventricoli Seguendo l onda della depolarizzazione le fibre muscolari si contraggono e producono la sistole La successiva attivit elettrica la ripolarizzazione che risulta nel rilassamento delle fibre muscolari e genera la diastole La differenza temporale tra l attivit elettrica e quella meccanica denominata accoppiamento elettro meccanico o fase di eccitazione contrazione Una registrazione simultanea dell ECG e un tracciato della pressione mostreranno l onda elettrica prima dell onda meccanica CICLO CARDIACO ELETTRICO MECCANICO ECG Depolarizzazione Depolarizzazione Ripolarizzazionel atriale ventricolare ventricolare RA Sistole atriale t Riempimento atriale RV l f Sistole Spinta ventricolare atriale I Diastole ventricolare Fasi del ciclo cardiaco meccanico SISTOLE 1 Fase isovolumetrica Segue il complesso QRS dell ECG Tutte le valvole sono chiuse Maggioranza di ossigeno consumato 2 Eiezione ventr
114. evenire l iniezione accidentale di liquidi nel palloncino Ottenere la pressione di occlusione arteriosa polmonare di incuneamento solo quando necessario e Se la pressione diastolica dell arteria polmonare PAD e la pressione di incuneamento PAOP sono quasi identiche potrebbe non essere necessario l incuneamento del palloncino misurare la pressione PDA piuttosto che la pressione PAOP se la frequenza cardiaca la pressione sanguigna la portata cardiaca e lo stato clinico del paziente rimangono n gt m m a v gt 2 A gt 2 N m fa 2 fe r e A lt gt z N gt gt m v gt 2 0 gt a z a e lt e 2 lt DI v wi lt lt N 2 lt gt lt lt 0 e e 2 U wi N 2 lt 1 2 lt 3 v x wi e wi lt U stabili Tuttavia in condizioni in cui il tono arterioso e venoso polmonare possono essere alterati sepsi insufficienza respiratoria acuta e shock la relazione tra PAD e l incuneamento potrebbe cambiare con le condizioni cliniche del paziente In tali condizioni pu essere necessario misurare la PAOP Mantenere al minimo il tempo di incuneamento due cicli respiratori o 10 15 secondi in particolar modo in pazienti con ipertensione polmonare Evitare manovre prolungate per ottenere la pressione di incuneamento Se si incontrano difficolt rinunciare all incuneamento Non irrigare mai il catetere
115. f intravascular catheter related infections MMWR 2002 51 RR 10 1 29 w 5 e A E gt m lt L lt e U fe a m m Pemberton LB Ross V Cuddy P et al No difference in catheter sepsis between standard and antiseptic central venous catheters A prospective randomized trial Arch Surg 1996 131 9 986 989 Raad II Vascular catheters impregnated with antimicrobial agents present knowledge and future direction Infect Control Hosp Epidemiol 1997 18 4 227 229 Randolph AG Cook DJ Gonzales CA Andrew M Benefit of heparin in central venous and pulmonary artery catheters CHEST 1998 113 165 71 Russell LM Weinstein RA Antimicrobial coated central venous catheters icing on the cake or the staff of life Crit Care Med 1998 26 2 195 196 Veenstra DL Saint S Saha S et al Efficacy of antiseptic impregnated central venous catheters in preventing catheter related bloodstream infection a meta analysis JAMA 1999 281 3 261 267 MONITORAGGIO MINIMAMENTE INVASIVO AVANZATO FloTrac Biais M Nouette Gaulain K Cottenceau V Revel P Sztark F Uncalibrated pulse contour derived stroke volume variation predicts fluid responsiveness in mechanically ventilated patients undergoing liver transplantation Br J Anaesth 2008 Dec 101 6 761 8 Epub 2008 Oct 12 Button D Weibel L Reuthebuch O Genoni M Zollinger A Hofer CK Clinical evaluation of the FloTrac Vigileo system and two established continuous ca
116. facilitare l approccio femorale 3 Pi TD base 131HF7 4 0 30 cm 8 or 8 5 2 7 or 2 8 2 z VIP 831HF75 P 5 0 30 cm 31cm 8 50r9 2 8 or 3 S VIP 834HF75 6 0 30 cm 31cm 19 cm 8 5 0r9 2 8 or 3 4 lt TD pediatrico 132F5 4 75 15 cm 6 or 6 5 2 or 2 2 A 5 Adulti con TD piccoli vasi 096F6P 4 0 30 cm 7 or 7 5 2 3 or 2 5 z bri Hi Shore per TD base 141HF7P 4 0 30 cm 8 or 8 5 2 7 or 2 8 2 g Punta a S per TD base 151F7 4 0 30 cm 8 or 8 5 2 7 or 2 8 e rd CardioCath 43HTF7 5 0 30 cm 8 or 8 5 2 7 or 2 8 a ControlCath con punta a C apt ace K9FC146F7 4 0 30 cm 8 5 compreso nel kit 2 8 gt a ControlCath con punta a C mon inevo C144F7 4 0 30 cm 7 2 3 gt gt ControlCath con punta a S nonin pvc S144HF7 4 0 e 30 cm 7 2 3 lt q z N 0 gt z Pi gt 5 m a v te wu 2 2 w O gt lt a U O Stimolazione 931HF75 5 0 e 30 cm 19 cm 8 or 8 5 2 7 or 2 8 Stimolazione A V 991HF8 6 0 30 cm 27 cm 19 cm 8 5 2 8 Stimolazione TD A o stimolazione A V D200HF7 4 0 30 cm 8 2 7 Stimolazione bipolare femorale D97130F5 1 90 6 2 Stimolazione bipolare D97120F5 1 90 6 2 Stimolazione bipolare VIP D97140HF5 2 00 12 cm 110F5 2 10 7 2 3 Monitoraggio doppio lume 111F7 2 10 7 2 3 123F6P 2 10 6 2 Monitoraggio triplo lume 114F7P 4 10 30 cm 7 23 Monitoraggio doppio lume pediatrico 116F4 2 60 6 2 Ossimetria con French ridotto 040HF4 2 40 4 5 1 5 Angiografia polmonare 191
117. fampicina o agenti antisettici come clorexidina e sulfadiazina d argento Materiale antimicrobico per catetere Oligon materiali in particolare i metalli che sono antimicrobici in piccole quantita sono chiamati oligodinamici Uno dei pi potenti l argento con la forma antimicrobica rappresentata da ioni d argento L azione battericida degli ioni d argento efficace su un ampio spettro di batteri compresi i ceppi comuni che causano le infezioni e i ceppi pi virulenti resistenti agli antibiotici L argento stato usato in campo medico per decenni ed stato impiegato nei farmaci ad uso sistemico prima dell avvento degli antibiotici Oggi l argento usato di routine in pomate antibatteriche sulfadiazina d argento per prevenire infezioni e cecit nei neonati nitrato d argento e in dispositivi medici e cateteri cateteri rivestiti con agenti antibiotici e antisettici hanno dimostrato in trial clinici di ridurre la frequenza di colonizzazioni del catetere e le infezioni ad esse associate ma importante ricordare che la trombocitopenia indotta da eparina e o le allergie agli antibiotici usati sul catetere possono possono essere causa di eventi avversi nei pazienti Caratteristiche del catetere e degli accessori e Punta morbida per evitare lesioni o perforazioni e Radiopaco per visualizzazione radiografica per determinare il posizionamento del catetere e Tacchedi profondit su tutti i cateteri e fili guida z
118. fol coloranti verde e blu e infusioni di cristalloidi ad elevate portate Il piegamento del catetere pu inoltre risultare in un elevato IQS z e z x gt a A z z z gt z m z m z lt v lt lt gt 2 N gt e e a lt N 2 lt gt lt e gt v lt gt 2 wi Fe 2 wi 2 lt 2 Z 2 e 0 1 lt e e e Z e 2 Interpretazione dei valori dell Ossimetria Venosa SvO2 e ScvO2 range dei valori normali per SvO sono 60 80 e 70 per ScvO In pazienti critici ScvO di solito intorno al 7 superiore a SvO gt Valori ossimetrici bassi di solito indicano uno scarso apporto di ossigeno DO o un incremento del consumo VO Livelli significativamente elevati gt 80 possono indicare e Bassa richiesta metabolica e Incapacit di utilizzare l ossigeno fornito ai tessuti sepsi e Portata cardiaca significativamente alta e Shunt di sangue ossigenato attraverso il tessuto e Errori tecnici Quando il cambiamento significativo valori ScvO e SvO2 non sono statici e fluttuano di circa 5 Questi valori possono mostrare cambiamenti significativi con attivit o interventi quali le procedure di apsirazione tuttavia i valori dovrebbero migliorare entro pochi secondi Un lento miglioramento un segno negativo e indica che il sistema cardiopolmonare fatica a rispondere ad un aumento improvviso di richiesta di ossigeno Qua
119. geno fornito circa quattro volte la quantit consumata la quantit di ossigeno richiesta indipendente dalla quantit erogata Questo rappresenta la porzione della curva che esprime il consumo di 02 indipendente dal trasporto Se l apporto di ossigeno diminuisce le cellule possono estrarre pi ossigeno per mantenere normali i livelli di consumo Una volta esauriti i meccanismi di compensazione la quantit di ossigeno consumata ora dipendente dalla quantit fornita Questa porzione del grafico viene denominata porzione dipendente dalla fornitura RELAZIONE NORMALE Reglone dipendente da 0z Reglone Indipendente da 02 CONCETTO DI DEBITO DI OSSIGENO Una volta massimizzata i l estrazione di 02 VO2 Ripaga vo diventa dipendente vO interessi__ da DO TE i w 2 di solito il 25 di DO3 i tessuti ml min ito di prendono ci che richiedono Se DO Debito di O2 diminuisce 0 ER aumenta per soddisfare la domanda dei tessuti fornisce una riserva di 02 Do Il debito di ossigeno si presenta quando l apporto di ossigeno inadeguato per le necessit dell organismo Questo concetto implica che quando si presenta un debito di ossigeno necessario fornire ulteriore ossigeno per ripagarne il debito Fattori che incidono sull accumulo di debito di O Richiesta di ossigeno gt Ossigeno consumato Debito di ossigeno Apporto di ossigeno diminuito Estrazione di ossigeno cellulare diminuito Richi
120. gt tessone sanguigna SVRI lt 1500 SVI lt 30 e agenti inotropi e lt i 1 I J 1 o tc BP sistolica BP sistolica BP sistolica BP sistolica BP sistolica Y Trasfusione di globuli gt La BP definisce 70 mmHg 70 100 mmHg 70 100 mmHg 100 mmHg ee la seconda linea Segnisintomi Segni sintomi Assenza di segni ScvO2 lt 70 i rossi fino a lt 70 gt e d intervento di shock di shock sintomi di shock raggiungere HCT gt 30 vedere sotto gt z z fi b t Norepinefrina Dopamina Dobutamina Nitroglicerina u 0 5 30 agin Vv 2 20 akg per 2 20 ug kg per 10 20 05 IV ScvO pi gt minuto IV minuto IV 70 z 4 Trattamenti di seconda linea Edema polmonare acuto z Ww Nitroglycerina se SBP gt 100 mmHg IL Dopamina se SBP 70 100 mmHg segni sintomi di shock m Dobutamina se SBP gt 100 mmHg nessun segno sintomo di shock No y z asi 4 Ulteriori considerazioni diagnostiche e terapeutiche Obiettivi raggiunti o O Identificare e trattare le cause reversibili e Cateterizzazione dell arteria polmonare LS Contropulsazione aortica IABP a q e Angiografia e PCI gt fa e Indagini diagnostiche supplementari e Interventi chirurgici 5 e Terapia farmacologica aggiuntiva J 0 gt Questo algoritmo stato analizzato dalle linee guida ACC AHA STEMI Guidelines Malholtra PK Kakani M Chowdhury U Choudhury M Lakshmy R Kiran U Early goal Committee ma non stato valutato dalla conferenza AHA Guidelines Conferenc
121. gulare interna Pneumotorace raccolta di aria nello spazio pleurico che determina il collasso del polmone approccio posteriore in vena giugulare interna IJ presenta una minore incidenza di pneumotorace rispetto a quello in succlavia o a quello anteriore basso IJ pazienti con polmoni iperinflati es BPCO o PEEP possono avere un rischio di pneumotorace elevato soprattutto con un approccio in vena succlavia Emotorace raccolta ematica nello spazio pleurico tale da collassare il polmone secondario a puntura o lacerazione arteriosa Emorragia nel torace emotorace tamponamento o dal punto di inserzione Perforazione o lacerazione del dotto toracico Embolia gassosa rischio maggiore in pazienti che respirano spontaneamente pressione negativa contrariamente alla ventilazione meccanica pressione positiva Complicanze in situ danni vascolari ematoma trombosi disritmia perforazione cardiaca migrazione del catetere da SVC a RA oppure extravascolare Riduzione delle complicanze Riduzione delle infezioni del flusso ematico causate dal catetere Igiene delle mani Uso di clorexidina per asepsi delle mani Camice e guanti sterili con cuffia e maschera Precauzioni di barriera massimali fino al completamento della procedura Selezione del sito ottimale per il catetere con vene succlavie come sito di preferenza Riduzione della puntura incannulazione non intenzionale della carotide e di punture multipl
122. hexidine and silver sulfadiazine impregnated central venous catheters J Hosp Infect 1998 40 2 166 168 Kaplan JA Cardiac anesthesia 3rd ed Philadelphia WB Saunders 1993 Laster J Silver D Heparin coated catheters and heparin induced thrombocytopenia J Vasc Surg 1988 7 5 667 672 Maki DG Stolz SM Wheeler S Prevention of central venous catheter related bloodstream infection by use of an antiseptic impregnated catheter A randomized controlled trial Ann Intern Med 1997 127 4 3257 266 Maschke SP Rogove HJ Cardiac tamponade associated with a multi lumen central venous catheter Crit Care Med 1984 12 7 611 613 McGee WT Mallory DL Cannulation of the internal and external jugular veins In Kirby RR Taylor RW Problems in Critical Care Philadelphia JP Lippincott Co 1988 pp 217 241 McGee WT Steingrub JS Higgins TL Techniques of vascular access for invasive hemodynamic monitoring In Higgins TL Steingrub JS Kacmarek RM Stoller JK Cardiopulmonary Critical Care Oxford UK BIOS Scientific Publishers 2002 pp 381 399 Mermel L Stolz S Maki D Surface antimicrobial activity of heparin bonded and antiseptic impregnated vascular catheters J Infect Dis 1993 167 920 924 NICE Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters National Institute for Clinical Excellence Tech Appraisal No 49 O Grady NP Alexander M Dellinger EP et al Guidelines for the prevention o
123. i stata ricavata un equazione che permette di stimare la compliance del paziente sulla base di et e sesso Secondo Langewouters et al la compliance arteriosa C come funzione della pressione pu essere stimata usando la seguente equazione Amax IT Pi C P L 3 ua si Pi L lunghezza aortica stimata A max area massima della sezione trasversale dalla radice aortica P pressione arteriosa P pressione alla quale la compliance raggiunge il valore massimo P ampiezza della curva di compliance a met della compliance massima Misurazioni ulteriori del peso e dell altezza S corp sono inoltre state correlate al tono vascolare e aggiunte per migliorare il calcolo della compliance aortica e Pi giovani rispetto a Pi vecchi Maschi rispetto a Femmine Area di superficie a Area di superficie corporea maggiore corporea minore rispetto e La conformit influenza PP in maniera inversa L algoritmo compensa gli effetti della conformit su PP in base ad et sesso e area di superficie corporea e Simmetria una misura della mancanza della simmetria Hip Le caratteristiche della simmetria sulla pressione arteriosa possono indicare un cambio nel tono vascolare e o resistenza Due diverse funzioni possono avere la stessa media e deviazione standard ma raramente presentano la stessa simmetria Per esempio una forma d onda della pressione arteriosa nella quale i punti di dati aumentano veloceme
124. i occlusione arteriosa polmonare PAOP e Portata cardiaca con la tecnica della termodiluizione m Sistema chiuso per iniezione di bolo CO Set a freddo m Sistema chiuso per iniezione di bolo CO Set a temperatura ambiente e Campionamento di sangue arterioso polmonare per analisi di laboratorio m Saturazione di ossigeno venoso misto SvO e SvO la saturazione di ossigeno del sangue venoso misto misurata in continuo tramite metodica a riflettanza riflettanza a fibre ottiche ed un indicatore globale dell equilibrio tra apporto e consumo di ossigeno CCO la portata cardiaca in continuo misurata tramite una tecnologia avanzata di termodiluizione una componente chiave dell apporto di ossigeno RVEF la frazione di eiezione ventricolare destra anche misurata in continuo tramite la tecnologia avanzata di termodiluizione e l analisi dell algoritmo ed indica la funzione e il riempimento ventricolare destro e pu essere usata per valutare la contrattilit del cuore destro RVEDV il volume di fine diastole ventricolare destro calcolato in continuo dividendo il volume di eiezione ml battito per RVEF fornendo un indicatore chiave del precarico RVS e IRVS la resistenza vascolare sistemica calcolata in continuo quando il monitor Vigilance ottiene PAM e PVC dal monitor multiparametrico Applicazioni dei cateteri Swan Ganz a tecnologia avanzata Valutazione in continuo delle pressioni del cuore destro RAP PAD
125. ia che pu essere esalata dopo un inspirazione massima 4 6 Capacit respiratoria CR la quantit massima di aria che pu essere inalata partendo da livelli di riposo dopo normale espirazione 3 5 Volume di riserva inspiratorio VRI la quantita massima di aria che pu essere inalata dopo una inspirazione normale durante la respirazione tranquilla 3 0 Volume di riserva espiratoria VRE la quantit massima di aria che pu essere espirata a livello di riposo dopo una espirazione normale 1 1 I Capacit residua funzionale CRF la quantita di aria residua nei polmoni alla fine di una espirazione normale 2 3 Volume residuo VR il volume di gas residuo nei polmoni dopo una espirazione massima 1 2 Tutti i volumi e le capacit polmonari sono inferiori di circa il 20 25 nelle donne rispetto agli uomini SPIROGRAMMA NORMALE Inspirazione Inspirazione gt 2 gt z gt m m 1 r e A gt lt 0 fe al e 1 m wW lt 2 e e lt zZ lt Equilibrio di acido base Analisi di gas ematici arteriosi Le anomalie di acido base semplici possono essere divise in disordini metabolici e respiratori valori ottenuti dall emogasanalisi consentono identificazione di quale alterazione sia presente Definizioni Acido Una sostanza in grado di donare ioni di idrogeno Base una sostanza in grado di accettare ioni di
126. ia con ScvO che supera SvO di circa il 7 Questa differenza pu essere pi maggiore in condizioni di shock fino al 18 ma i valori mostrano un trend congiunto il pi del 90 delle volte Ossimetria venosa globale SvO ossimetria venosa mista Ossimetria venosa locale ScvO testa ed estremit superiori del corpo SpvO ossimetria venosa periferica Ossimetria venosa specifica per un organo SjvO2 ossimetrica del bulbo giugulare del cranio ShvO ossimetria venosa epatica ScsO gt ossimetria del seno coronario Tecnologia di monitoraggio ScvO in continuo Tutte le ossimetrie venose sono misurate tramite la spettrometria a riflessione Il raggio di luce viene emesso da un LED attraverso due canali a fibra ottica nel sangue venoso alcuni di questi raggi vengono riflessi all indietro e ricevuti da un altro canale a fibra ottica e vengono letti da un fotorilevatore La quantit di luce assorbita dal sangue venoso o riflessa all indietro determinato dalla quantit di ossigeno che saturato o legato all emoglobina Questa informazione viene elaborata dal monitor per ossimetria quindi aggiornato e visualizzato ogni due secondi sul monitor sottoforma di percentuale z e z E 4 A z z z gt z m z m z lt gt uw lt o lt gt 2 N gt e e lt N 2 lt gt lt e gt v lt gt 2 w e Z w 2 lt 2 2 2 e 0 0 lt e e e
127. ia gamma di strumenti per il monitoraggio emodinamico che annovera cateteri sensori e monitor al letto del paziente che continuano a basarsi su questo standard di riferimento nella medicina di terapia intensiva medici di terapia intensiva di tutto il mondo hanno usato i prodotti Edwards per gestire clinicamente pi di 30 milioni di pazienti prodotti per il monitoraggio emodinamico quali il catetere Swan Ganz il sistema FloTrac e il catetere per ossimetria PreSep permettono ai medici di effettuare decisioni rapide e consapevoli durante il trattamento di pazienti in ambiente chirurgico e nell assistenza dei pazienti critici Per ulteriore materiale didattico visitare www Edwards com Education Edwards Lifesciences Edwards Lifesciences LLC One Edwards Way Irvine CA 92614 USA 949 250 2500 800 424 3278 www edwards com Edwards Lifesciences Europe Ch du Glapin 6 1162 Saint Prex Switzerland 41 21 823 4300 Edwards Lifesciences Canada Inc 1290 Central Pkwy West Suite 300 Mississauga Ontario Canada L5C 4R3 905 566 4220 800 268 3993 Edwards Lifesciences Japan 2 8 Rokubancho Chiyoda ku Tokyo 102 0085 Japan 81 3 5213 5700 19 95 ISBN 10 0 615 27887 6 ISBN 13 978 0 615 27887 2 I I 9 780615 278872
128. iaco Onda v elevata Rigurgito mitrale Rigurgito funzionale secondario a insufficienza ventricolare sinistra Difetto del setto ventricolare Pressione diastolica aumentata Ipervolemia Insufficienza cardiaca congestizia Tamponamento cardiaco Pericardite costrittiva Onde a e v elevate Tamponamento cardiaco Malattia pericardica costrittiva Insufficienza ventricolare sinistra Pressione diastolica diminuita Ipervolemia IHILILVI v gt 2 A gt 2 N m fa 2 e r e A lt gt z N gt gt m v gt 2 O gt a O a e lt e 2 lt DI wi lt lt N 2 lt gt lt lt 0 e al 2 U wi N 2 lt o 2 lt 3 v x wi e wi lt 0 Posizioni e funzioni dei lumi del Catetere di Swan Ganz Posizione Colore Funzione Distale Giallo Monitor per le pressioni PA Prossimale Blu Monitor per la pressione dell atrio destro usato per iniezione di liquidi per la misurazine della portata cardiaca Valvola a blocco con Rosso Siringa usata per gonfiare il palloncino per il posizionamento e palloncino per ottenere i valori di incuneamento Connettore termistore Giallo Misura la temperatura del sangue a 4 cm dalla punta distale ALTRI CATETERI SWAN GANZ Posizione Colore Funzione Porta per infusione venosa Bianco Ulteriore lume AD per infusione di fluidi VIP Porta per i
129. iascun lato della radice aortica Le arterie coronarie sono situate lungo il solco atrioventricolare e sono protette da uno strato di tessuto adiposo Rami principali Arteria coronaria destra RCA Ramo discendente posteriore fornito da RCA gt 80 Arteria coronaria sinistra principale si biforca Discendente anteriore sinistra LAD Circonflesso sinistro fornisce il ramo discendente posteriore lt 20 Vene coronarie Vene di Tebesio Vena cardiaca magna Vene cardiache anteriori Aree irrorate Nodo del seno 55 Nodo AV 90 Fascio di His 90 Parete libera RA RV Porzione di setto interventricolare IVS Porzione di setto interventricolare IVS Aspetto diaframmatico ventricolo sinistro LV Parete anteriore sinistra Porzione anteriore del setto interventricolare IVS Pozione del ventricolo destro Nodo del seno 45 atrio sinistro nodo AV 10 Parete laterale e posteriore del ventricolo sinistro LV Scarica in Direttamente nei ventricoli dx e sx Seno coronario nell atrio destro Atrio destro ARTERIE CORONARIE Il sangue viene fornito ai tessuti cardiaci dai rami delle arterie coronarie 5 Atrio destro Arteria coronaria Arteria circonflessa destra f Discendente anteriore sinis Arteria marginale Ventricolo sinistro Arteria discendente posteriore Ventricolo destro VENE CORONARIE Il sangue viene scaricato dai rami delle Vena cava superiore trio d
130. icamente il trasduttore della pressione fisiologica ogni 8 12 ore e Controllare la pressione della sacca di infusione Mantenere una pressione di 300 mmHg per assicurare un flusso costante di soluzione di irrigazione e fedelt del sistema e Controllare il volume della sacca di irrigazione Cambiare lt del volume totale per assicurare un flusso costante di soluzione di irrigazione e fedelt del sistema e Controllare l integrit del sistema Assicurarsi che il sistema non presenti bolle che potrebbero presentarsi nel tempo che i rubinetti di arresto siano allineati correttamente che le connessioni siano serrate e che il catetere non sia piegato e Controllare la risposta alla frequenza Verificare l onda quadra ogni 8 12 ore per valutare se il sistema sottoattenuato under damping o sovrattenuato over damping Impatto di un livellamento non corretto sulle letture della pressione Le letture della pressione intravascolare possono presentare errori se non viene mantenuto il livellamento con l asse flebostatico La quantit di errori dipende dal grado del discostamento Per ogni 2 5 cm di discostamento del livello del cuore dal punto di riferimento del trasduttore si avr un errore di 2 mmHg 120 l en e 80 Cuore allineato con il trasduttore 0 mmHg di errore 0 l DL u a a Cuore ad un livello inferiore di 25 cm rispetto al trasduttore pressione erroneamente pi bassa di 20 mmHg
131. icolare rapida La valvola aortica si apre Si presenta durante il segmento ST 2 3 o pi del volume di sangue eiettato 3 Eiezione ventricolare ridotta Si presenta durante l onda T Gli atri sono in fase di diastole Produce un onda v nel tracciato atriale DIASTOLE 1 Rilassamento isovolumetrico Segue l onda T Tutte le valvole sono chiuse Ulteriore declino della pressione ventricolare La pressione del ventricolo sx scende sotto la pressione dell atrio sx 2 Riempimento rapido del ventricolo Le valvole AV sono aperte Circa il 70 del volume di sangue va nel ventricolo 3 Fase di riempimento lento Fine diastole Calcio atriale Segue l onda P durante il ritmo sinusale Si verifica la sistole atriale Produce un onda a sui tracciati atriali Il volume rimanente passa nel ventricolo gt z z gt m m v r e a gt lt 0 e e 1 m W lt 2 fe e lt zZ lt Perfusione dell arteria coronaria La perfusione dell arteria coronaria per il ventricolo sinistro si presenta principalmente durante la diastole L incremento di stress nella parete ventricolare durante la sistole aumenta la resistenza ad un punto tale che rimane molto poco flusso ematico nell endocardio Durante la diastole presente una minore tensione di parete e si verifica un gradiente di pressione che favorisce il flusso ematico attraverso le arterie coronarie sinis
132. iderato Premere la manopola di navigazione e Immettere il valore desiderato Verr visualizzato un asterisco vicino al nome del valore per indicare che stato immesso manualmente e Ruotare la manopola per selezionare Esci Premere il pulsante Profilo paziente per uscire dalla finestra Profilo paziente e Nota una volta visualizzato l asterisco il valore deve essere cancellato per far s che il valore venga aggiornato automaticamente Per eseguire la portata cardiaca a bolo ICO 1 Premere il pulsante CCO ICO alla destra della schermata di visualizzazione Viene visualizzata la schermata ICO Per uscire dal modo ICO premere di nuovo il pulsante e Ruotare la manopola per selezionare CO o Cl nei quadri parametro grande Premere la manopola di navigazione e Selezionare le opzioni mostrate per eseguire le regolazioni per il processo ICO e Per le operazioni bolo ICO selezionare Automatico e Quando il monitor ha raggiunto una temperatura stabile sulla linea di base viene visualizzato sullo schermo il messaggio INIETTARE Iniettare la soluzione in questo momento Ripetere questo processo per almeno 6 volte Il monitor visualizzer la portata cardiaca nel Quadro BOLO per ciascuna serie di iniezioni e Una volta completato il numero di iniezioni desiderato ruotare la manopola per selezionare il Quadro BOLO terzo quadro di parametro grande mostra i valori per ciascuna iniezione Premere la manopola di navig
133. idrogeno pH il logaritmo negativo di concentrazione di ioni H Acidemia una condizione acida del sangue con pH lt 7 35 Alcalemia una condizione alcalina base del sangue con pH lt 7 45 PCO componente respiratoria PaCO Ventilazione normale 35 45 mmHg Ipoventilazione gt 45 mmHg Iperventilazione lt 35 mmHg HCO Componente metabolica Equilibrio 22 26 mEq l Equilibro base da 2 a 2 Alcalosi metabolica gt 26 mEq l Eccesso base gt 2 MEg I Acidosi metabolica lt 22 mEd l Deficit base lt 2 mEq Valori normali di gas ematici Componente Arteria Venoso pH 7 40 7 35 7 45 7 36 7 31 7 41 PO mmHg 80 100 35 45 SO 950 gt 60 80 PCO mmHg 35 45 42 55 HCO MEg I 22 26 24 28 Eccesso deficit base 2 2 2 2 Curva di dissociazione dell ossiemoglobina La curva di dissociazione dell ossiemoglobina CDO illustra graficamente la relazione esistente tra la pressione parziale di ossigeno PO e la di saturazione di ossigeno SO2 La curva sigmoidale pu essere divisa in due segmenti Il segmento di associazione o porzione superiore della curva rappresenta l assorbimento di ossigeno nei polmoni o nel lato arterioso Il segmento di dissociazione la porzione inferiore della curva e rappresenta il lato venoso in cui l ossigeno viene rilasciato dall emoglobina CURVA DI DISSOCIAZIONE DELL OSSIEMOGLOBINA IN CONDIZIONI NORMALI 39 Associazione Dissociation PO
134. iesta Il catetere modello 205 progettato per pazienti di piccole dimensioni per incrementare la cattura del pacing Questo catetere soddisfa le indicazioni di pacing indicate in precedenza con Paceport Il pacing atriale ventricolare o atrio ventricolare temporaneo pu essere avviato rapidamente PACING TD 200 Foro di infusione Elettrodi atriali Raccordo lume di prossimale infusione prossimale Connettore ai re Cuscinetto di ancoraggio del mandrino Palloncino 2 H Termistore Raccordo di lato posteriore gonfiaggio palloncino Raccordo lume distale Elettrodi ventricolari Atriale N prossimale 4 9 i a Ventricolare distale S ventricolare prossimale Atriale ad Atriale distale Basi fisiologiche del monitoraggio della pressione arteriosa polmonare Ventricoli in sistole In questa figura il palloncino sgonfiato e i ventricoli sono in sistole Le valvole tricuspide e mitrale sono chiuse mentre la valvola polmonare e la valvola aortica sono aperte Durante la contrazione viene generata una pressione pi alta nel ventricolo destro che viene trasmessa alla punta del catetere posizionato nell arteria polmonare Il catetere registra la pressione arteriosa polmonare sistolica PASP che riflette la pressione ventricolare destra sistolica RVSP perch ora c una camera comune con un volume e una pressione comuni SISTOLE VENTRICOLARE RVSP PASP Circolo polmonar
135. ifferenza tra ossigeno arterioso e ossigeno venoso Ca v Oz di solito 5 vol 20 vol 15 vol 5 vol Nota vol o mi dl Rapporto di estrazione ossigeno OER di solito 22 30 O ER CaO CvO CaO x 100 CaO 20 1 CvO 15 6 OER 20 1 15 6 20 1 x 100 22 4 Indice estrazione ossigeno La doppia ossimetria stima il rapporto di estrazione dell ossigeno e ne valuta l efficienza Riflette inoltre la riserva cardiaca ad un aumento della richiesta di O2 Range normale 20 30 O2El SaO SvO2 SaO x 100 SaO 99 SvO 75 O2EI 99 75 99 x 100 24 2 Correlazioni tra CO e SvO SvO riflette il bilancio tra l apporto di ossigeno e il suo utilizzo in relazione all equazione di Fick VO C a v O2 x CO x 10 CO VO C a v O2 C a v O2 VO COx1 0 S a v O2 VO COx1 0 Quando l equazione di Fick viene modificata i determinanti di SvO rappresentano i componenti di apporto e consumo di ossigeno se SaQ2 1 0 quindi SvO CvO2 CaO SvO 1 VO0 CO x 10 x CaO SvO2 1 VO DO x10 Di conseguenza SvO riflette i cambiamenti nell estrazione di ossigeno e l equilibrio tra DO e VOo z e z gt m m v e a gt lt iu e al e u m wW lt 2 e e lt zZ lt Relazioni VO DO La relazione tra l apporto e il consumo di ossigeno pu essere teoricamente tracciata su una curva Poich la normale quantit di ossi
136. ionali calibro da 8 5 Fr 18 18 18 15 contro calibro da 8 5 Fr 15 14 Doppio lume da 8 5 Fr Quadruplo lume da 8 5 Fr sezione trasversale del catetere sezione trasversale del catetere Caratteristiche del flusso e Determinato principalmente dal diametro interno e dalla lunghezza del catetere ma anche dalla pressione del flusso altezza dell asta per fleboclisi o sacca di pressione per infusione e dalla viscosit del fluido es cristalloidi vs sangue e Il lume pi ampio viene spesso usato per fluidi ad alta viscosit per aumentare il flusso TPN e sangue Le portate sono di solito calcolate con una soluzione salina normale ad un altezza di 101 6 cm Lunghezza cateteri venosi centrali sono disponibili in diverse lunghezze le pi comuni delle quali sono tra 15 20 cm La lunghezza richiesta dipende dalla dimensione del paziente e dal sito di inserzione per raggiungere la posizione desiderata della punta del catetere a circa 2 cm prossimali all atrio destro Soluzione per catetere in eccesso morsetto Quando il catetere viene posizionato con una lunghezza eccessiva tra la struttura di supporto e il sito di inserzione pu essere usato un morsetto per ancorare e fissare il catetere al sito di inserzione Questo previene lo spostamento del catetere dentro e fuori la pelle e diminuisce il rischio di infezioni Figura 1 Figura 2 z o z 4 e E A A e O w v m wW v lt e e 0
137. ionamento a livello polmonare La posizione della punta del catetere rispetto alle zone del polmone influenza la validit delle letture dei valori di pressione di incuneamento dell arteria polmonare sia in condizioni normali sia con l applicazione di PEEP Le zone del polmone sono identificate dalla relazione tra pressione del flusso in entrata pressione arteriosa polmonare PaP la pressione del flusso in uscita pressione venosa polmonare PvP e la pressione alveolare circostante PAP ZONE POLMONARI Eretto Zona 1 PaP lt PAP gt PvP Non presente flusso di sangue nei letti capillari polmonari collassati Il catetere di Swan Ganz un catetere guidato dal flusso e la punta di solito non fluisce in questa area del polmone Le letture PAOP non sono esatte Zona 2 PaP gt PAP gt PvP Una certa quota di flusso ematico presente poich la pressione arteriosa maggiore della pressione alveolare In alcune condizioni la punta del catetere pu trovarsi in Zona 2 Le letture PAOP potrebbero non essere accurate Zona 3 PaP gt PAP lt PvP capillari sono aperti e questo comporta la presenza di un flusso ematico La punta del catetere di solito al di sotto del livello dell atrio sinistro e pu essere identificata da una radiografia laterale del torace Le letture PAOP sono accurate n gt m m a v gt 2 A gt 2 N m fa 2 e r e A lt gt z N gt
138. ire la sonda della temperatura dell iniezione I4 aLALVD ZNVD NVMS m fa 2 o 9 gt gt lt gt z N gt m v z O x O e x lt e zZ lt v Ww lt gt lt N zZ lt gt lt lt 0 e l e zZ U Ww CATETERI SWAN GANZ Messaggi e risoluzione dei problemi RVS IRVS AVVISI E RISOLUZIONE DEI PROBLEMI GENERALI RVS IRVS Messaggi di avviso RVS IRVS RVS perdita del segnale di pressione in ingresso Argomento RVS IRVS RVS gt IRVS PAM e PVC Vigilance Il Monitor esterno Cause possibili Porta di ingresso analogica del monitor Vigilance Il non configurata per accettare PAM e PVC Connessione del cavo di interfaccia per l ingresso analogico non rilevata e Segnale d ingresso non corretto Guasto del monitor esterno Cause possibili Superficie corporea del paziente non corretta Monitor Vigilance Il non configurato correttamente e Segnale d ingresso non corretto e Guasto del monitor esterno Azioni correttive suggerite e Verificare sul monitor Vigilance II il range di tensione e i valori di tensione basso alto corretti relativi al monitor esterno Verificare che il cavo tra il monitor Vigilance Il e il monitor multiparametrico sia saldamente collegato Verificare che i valori di peso altezza e le unit di misura per la superficie corporea del paziente siano corretti Verificare
139. itirare il catetere in una posizione in cui il volume completo 1 5 ml produca un tracciato della pressione di incuneamento Prima di gonfiare il palloncino controllare la forma d onda della pressione distale Se la forma d onda appare attenuata o distorta non gonfiare il palloncino Il catetere potrebbe essere incuneato con il palloncino sgonfio Controllare la posizione del catetere Quando il palloncino viene nuovamente gonfiato per registrare la pressione di incuneamento iniettare lentamente il mezzo utilizzato per il gonfiaggio CO o aria monitorando continuamente la forma d onda della pressione arteriosa polmonare Fermare immediatamente il gonfiaggio quando si nota un cambiamento nel tracciato dell arteria polmonare con comparsa della morfologia della pressione di incuneamento Rimuovere la siringa per permettere un rapido sgonfiaggio del palloncino quindi ricollegare la siringa al lume del palloncino L aria non dovrebbe mai essere usata per gonfiare il palloncino in situazioni in cui essa potrebbe entrare nella circolazione arteriosa e Non gonfiare mai il palloncino al di sopra del volume massimo stampato linea di connessione del catetere 1 5 ml Usare il volume limitato della siringa fornita con il catetere Non usare liquidi per gonfiare il palloncino in quanto potrebbero risultare irrecuperabili e potrebbero impedire lo sgonfiaggio del palloncino Mantenere la siringa collegata al lume del palloncino del catetere per pr
140. la presenza del segnale in corrispondenza del dispositivo di uscita analogica del monitor esterno Sostituire il modulo del dispositivo esterno se in uso Azioni correttive suggerite Verificare che i valori di altezza e peso e le unit di misura del paziente siano corretti e Verificare sul monitor Vigilance Il il range di tensione e i valori di tensione basso alto corretti relativi al monitor esterno Confermare di aver immesso le unit di misura corrette per i valori di tensione della porta di ingresso analogico mmHg o kPa Verificare che i valori di peso altezza e le unit di misura per la superficie corporea del paziente siano corretti e Verificare la presenza del segnale in corrispondenza del dispositivo di uscita analogica del monitor esterno e Sostituire il cavo di interfaccia per l ingresso analogico Sostituire il modulo del dispositivo esterno se in uso Cancellare l asterisco dalla schermata Profilo cardiaco per PAM e PVC se tali valori vengono forniti da un dispositivo esterno asservito Messaggi e risoluzione dei problemi di ossimetria ERRORI E AVVISI PER L OSSIMETRIA Messaggi di errore ossimetria Range di luminosit Modulo Ottico scollegato Memoria Modulo Ottico Valore fuori range Trasmissione rosso infrarosso Temperatura Modulo Ottico Ossimetria non disponibile Messaggi di avviso ossimetria SQl 4 Cause possibili Connessione non ottimale tra il
141. le Con la sacca per Macro ie sacra u i me Wa gt fi o fleboclisi capovolta far fuoruscire fle Ric ble i i i ni v delicatamente l aria dalla sacca con s 5 SNO Le n REN gt lt v una mano tirando il dispositivo con n i e er oa AAN g lt linguetta a scatto con l altra mano Uaa selez premere i ENG yi gt 5 fino a quando la sacca vuota e la e Azzerare il canale arterioso sul 3 z camera di gocciolamento riempita monitor accanto al letto Z z per met 12 La portata cardiaca verr visualizzata entro 40 gt e 4 2 e 4 Inserire la sacca per asta per fleboclisi secondi e verr quindi aggiornata ogni 20 secondi nella sacca di pressione e appenderla all asta per fleboclisi non gonfiare 5 Solo con la gravit nessuna pressione nella sacca di pressione irrigare il sensore FloTrac mantenendo il tubo di pressione in posizione verticale in quando la colonna di fluidi si solleva nel tubo spingendo fuori l aria dal tubo di pressione fino a quando il fluido raggiunge la fine del tubo 13 Controllare il tracciato della pressione arteriosa sullo schermo del sistema di monitoraggio oppure sulla schermata di conferma della forma d onda sul monitor Vigileo e E lt N 2 lt gt lt e gt v lt gt 2 wi e Z w 2 lt 2 Z 2 e 0 0 lt L4 e Z e 2 Premere il pulsante sul pannello anteriore per accendere il monitor Vigileo Lo schermo visuali
142. lessi Chirurgia vascolare maggiore Chirurgia addominale demolitiva Rimozione della massa tumorale debulking Sepsi Ustioni e Somministrazione di fluidi per fleboclisi che richiedono la diluizione all interno della circolazione centrale per evitare danni vascolari chemioterapia nutrizione parenterale totale e Somministrazione di farmaci vasoattivi e o incompatibili e Campionamento frequente di sangue in pazienti privi di linea arteriosa e o terapie di somministrazione di sangue e Pazienti cronici nei quali l accesso per la fleboclisi periferica limitato o non disponibile e Monitoraggio della pressione venosa centrale PVC per la valutazione della volemia e Misurazione dei livelli di saturazione dell ossigeno nel sangue che refluo al cuore ScvO e Monitoraggio e accesso sia per l inserzione del catetere arterioso prepolmonare che postpolmonare stesso sito di inserzione z z 4 E a 4 e O w v m W u lt e a fe U 0 lt e e e zZ e 2 Controindicazioni relative possono comprendere pazienti con Sepsi ricorrente Stato di ipercoagulabilita dove i cateteri possono fungere da substrato per insorgenza di sepsi o la formazione di un trombo Cateteri con rivestimento in eparina dove i pazienti presentano ipersensibilit all eparina Complicanze Perforazione dell arteria carotidea o cannulazione secondaria in prossimit della giu
143. li eventi atriali durante la contrazione ventricolare riempimento atriale passivo e segue l onda T sul tracciato ECG Quando la pressione atriale sufficiente si apre la valvola tricuspide e si verifica la curva discendente y Quindi il ciclo si ripete ATRIO DESTRO a contrazione atriale c chiusura della valvola tricuspide y y riempimento atriale passivo x diastole atriale y svuotamento atriale Il riconoscimento accurato di queste onde necessita che esse siano allineate ad un tracciato ECG Mentre gli eventi meccanici seguono gli eventi elettrici le forme d onda possono essere identificate allineandole con gli eventi ECG FORMA D ONDA 6 7 Letture di forme d onda PVC con artefatti inspiratori spontanei OndaA OndaV Onda A EArtefatto respiratorio EArtefatto respiratorio e 22 2POsizione delle onde A e V al termine dell espirazione Nota per maggior informazioni vedere www PACEPorg z z 4 o o 9 O w v m Ww v lt lt a e 0 0 lt e e e 2 e 2 Note Monitoraggio minimamente invasivo avanzato CURA CRITICA AVANZATA ATTRAVERSO DIDATTICA SU BASE SCIENTIFICA DAL 1972 e lt N 2 lt gt lt o gt v lt gt 2 wi e Z w 2 lt 2 2 2
144. lla valido sonda in linea deve essere di 5ml o 10 ml AVVISI ICO Messaggi di avviso CO CI Cause possibili Nessuna iniezione di bolo rilevata per gt 4 minuti modo automatico o 30 secondi modo manuale Curva non rilevata La curva di termodiluizione ritorna sulla linea di base lentamente Porta dell iniettato nell introduttore Possibile shunt cardiaco Curva estesa La curva di termodiluizione Curva irregolare presenta pi picchi Linea di base instabile Rilevate ampie variazioni di temperatura ematica nell arteria polmonare Iniettato tiepido e La temperatura dell iniettato si discosta di non pi di 8 C dalla temperatura ematica e Guasto della sonda di temperatura dell iniettato Guasto del cavo CCO Azioni correttive suggerite Verificare la temperatura del fluido iniettato e Controllare che non vi siano piedini piegati mancanti nei collegamenti della sonda della soluzione iniettata Sostituire la sonda della temperatura dell iniettato Cambiare il cavo CCO Verificare la connessione tra il cavo CCO e la sonda della temperatura della soluzione iniettata e Sostituire la sonda della temperatura dell iniettato e Cambiare il cavo CCO Cambiare il volume di soluzione iniettata a 5 ml o 10 ml e Usare una sonda del tipo ad immersione per un volume di iniettato di 3 ml Azioni correttive suggerite Riavviare il monitoraggio CO bolo e proseguire con le iniezioni
145. lto elevate o No 1 Il paziente in posizione semidistesa testa sollevata di 45 o in z 1 iio posizione supina z Il volume corrente z eesimilkg leami 2 Prendere nota del tempo SV T1 del sistema FloTrac sul calcolo del gt 4 Si passivo gambe o cambio in percentuale z 5 y terapia infusionale iii 2 lt Il ritmo cardiaco No 3 Reclinare simultaneamente la testa e o elevare i piedi piedi HRR 2 Tn sollevati di 45 ui 5 Si lt 10 Y gt 15 Fluido 4 Attendere 1 minuto 2 lia Qual il valore SVV gt 0 ventilazione S o j meno aggressiva 5 Prendere nota del tempo SV T2 del sistema FloTrac sul calcolo del A T lt v v o lt gt e lt o gt 2 gt N z o gt E o CO 72 1 70 Calcolatore di variazione indietro Tempo TI 9 20 AM 9 9 2009 Tempo T2 9 25 AM 9 9 2009 Ti T2 T2 T1 T1 100 co 63 7 0 111 sv 90 110 22 2 sw 20 F 65 0 SVR 606 549 94 ScvO 70 70 0 0 Modificato da Michard Anesthesiology 2005 103 419 28 e E lt N 2 lt gt lt fe gt v lt gt 2 wi m Z wW 2 lt 2 Z 2 e 0 0 lt e e e Z e 2 Punti critici o limitazioni Quando si esegue la manovra di sollevamento passivo delle gambe PLR in presenza di altre patologie quali danni neurologici necessario tenere presente le conseguenze di tale pratica prima di iniziare la manovra pazienti dove i cari
146. mente il dispositivo di compressione sequenziale attenendosi alla prassi ospedaliera Attendere che il valore CO sia FEEL Riducendo al minimo il disagio del paziente si potrebbero ridurre le variazioni di temperatura Spegnere temporaneamente il dispositivo di compressione sequenziale attenendosi alla prassi ospedaliera Attendere che la frequenza cardiaca media rientri nel range Selezionare la configurazione della derivazione appropriata per massimizzare i triggers della frequenza cardiaca e Verificare che la connessione tra il monitor Vigilance Il e il monitor multiparametrico sia ben salda Sostituire il cavo di interfaccia ECG SOLUZIONE DEI PROBLEMI GENERALI CCO CCI Argomento CCO CCI CCI gt CCO CCO BOLO CO Cause possibili Superficie corporea del paziente non corretta e S corp lt 1 e Informazioni bolo non configurate correttamente e Guasto del termistore o della sonda dell iniettato e La temperatura instabile della linea di base incide sulle misurazioni CO bolo Azioni correttive suggerite Verificare che i valori di altezza e peso e le unit di misura del paziente siano corretti Verificare di aver selezionato correttamente la costante di calcolo il volume dell iniettato e la misura del catetere e Per creare un segnale termico ampio usare un iniezione ghiacciata e o 10 ml di volume di iniezione e Accertarsi di aver adottato la tecnica di iniezione corretta Sostitu
147. mmHg t mmHg Te J inl Tim Time 1 t High Compliance of Compliance alta Vessels di grandi vasi TT sa Time mmHg mmHg Time Khi X mmHg a ml battito Prendendo in considerazione tutte queste variabili l algoritmo del sistema FloTrac valuta in continuo l impatto del tono vascolare sulla pressione ogni 60 secondi Il risultato dell analisi un fattore di conversione denominato Khi X Khi viene quindi moltiplicato per la deviazione standard della pressione arteriosa per calcolare il volume di eiezione in millilitri per battito Questo volume di eiezione viene moltiplicato per la frequenza del polso per ottenere la portata cardiaca in litri per minuto Volume di eiezione ml battito 0 MmHg X ml mmHg Non necessaria la calibrazione manuale Altri dispositivi per la misurazione della portata cardiaca sulla base dell analisi della pressione arteriosa profilo del polso o forza del polso richiedono la calibrazione in quanto non sono in grado di correggere automaticamente il tono vascolare in continuo cambiamento del paziente Poich l algoritmo del sistema FloTrac regola continuamente il tono vascolare in continuo cambiamento del paziente non richiede la calibrazione manuale Come componente della calibrazione Khi corregge automaticamente i cambiamenti nel tono vascolare tramite una complessa analisi della forma d onda Questa
148. mma dei valori dei punti della pressione campionati su 20 secondi e diviso per il numero dei punti della pressione u momenti statistici determinati dalla simmetria e dalla curtosi picco appuntito calcolate assieme a diverse derivate matematiche e Misura la frequenza del polso e Si basa sul principio fisiologico di e Compensa le differenze nel tono base della proporzionalit della vascolare compliance pressione del polso PP con SV e resistenza e Battiti identificati dalla porzione crescente delle forme d onda e sd AP usata per calcolare una e Differenze da paziente a paziente solida valutazione delle stimate sulla base dei dati caratteristiche PP chiave biometrici e Frequenza del polso calcolata dall intervallo dei battiti e Cambiamenti dinamici stimati sulla base dell analisi dei dati e della forma d onda e Calcolato battito per battito Khi x e la conversione di mmHg in ml battito La conversione della deviazione standard delle pressioni arteriose mmHg in ml battito si calcola moltiplicandola per una fattore di conversione denominato Khi X Khi un equazione polinomiale a pi variabili che valuta l impatto del tono vascolare in continuo cambiamento del paziente sulla pulse pressure Khi calcolato analizzando frequenza del polso del paziente pressione arteriosa media deviazione standard della pressione arteriosa media compliance di vasi di grosse dimensioni come parametro derivato dai dati demogr
149. modiluizione con parametri di monitoraggio in continuo avanzati L equilibrio tra trasporto e consumo di ossigeno pu essere valutato in continuo tramite le misurazioni con fibre ottiche del monitoraggio della saturazione di ossigeno venoso misto SvO e delle misurazioni della portata cardiaca con la tecnica della termodiluizione in continuo CCO un fattore determinante primario del trasporto di ossigeno DO cateteri Swan Ganz a tecnologia avanzata devono essere usati assieme a un monitor della serie Vigilance La resistenza vascolare sistemica RVS pu essere misurata in continuo e visualizzata quando il monitor Vigilance interfacciato con il monitor multiparametrico per ottenere la pressione arteriosa media PAM e la pressione venosa centrale PVC Un porta per infusione venosa VIP inoltre disponibile per l erogazione di farmaci per via intravenosa CCOmbo 744 Termistore Filamento termico a4cm Connettore filamento termico _ Connettore termistore Q 7 Valvola di Palloncino PN S gonfiaggio palloncino Lume distale PA G E D Z Raccordo lume Connettore accord ae infusione prossimale Foro di infusione i ossimale a 26 cm modulo ottico distale PA pre CCOmbo 746 Connettore filamento termico Connettore termistore Termistore Filamento termico a4cm 6 J Valvola di Palloncino C gonfiaggio palloncino LX Lume MS tan R S O gt ei A af p N
150. modulo ottico e il catetere e Residui o velo di sporcizia ostruiscono la lente dei connettori modulo ottico catetere e Guasto del modulo ottico e Catetere attorcigliato o danneggiato Connessione del modulo ottico con il monitor non rilevata Piedini del connettore del modulo ottico piegati o mancanti e Guasto alla memoria del modulo ottico Valori immessi per ossimetria Hgb e Hct non corretti e Unit di misura Hgb non corrette Il valore di ossimetria calcolato non rientra nel range di 0 99 Residui o velo di sporcizia ostruiscono la lente dei connettori modulo ottico catetere e Guasto del modulo ottico e Guasto del modulo ottico e Guasto del sistema interno Cause possibili e Flusso ematico scarso in corrispondenza della punta del catetere oppure punta del catetere contro la parete vascolare Variazione significativa nei valori Hgb Hct e Punta del catetere ostruita da coagulo e Catetere attorcigliato o danneggiato Azioni correttive suggerite e Verificare che la connessione tra il modulo ottico e il catetere sia ben salda Pulire i connettori del modulo ottico catetere con un tampone imbevuto di alcol isopropilico al 70 lasciar asciugare all aria e ricalibrare Sostituire il catetere se si sospetta la presenza di danni quindi ricalibrare Verificare che la connessione tra il modulo ottico e il catetere sia ben salda e Esaminare il connettore del cavo del modulo
151. nante primario del trasporto di ossigeno pu essere misurata con questo catetere Il campionamento del sangue venoso misto dal lume distale nell arteria polmonare fornisce una valutazione dell utilizzo di ossigeno Inoltre i cateteri per infusione venosa forniscono lumi aggiuntivi che escono sia nell atrio destro o sia nell atrio destro che nel ventricolo destro in base al tipo di catetere Le indicazioni cliniche comprendono quelle in cui l accesso alla circolazione centrale necessario per l infusione di diversi tipi di soluzioni e volume Il monitoraggio della pressione intra atriale o intraventricolare pu inoltre essere ottenuta con l impiego di questi lumi aggiuntivi MODELLO 831 Connettore tanmistore Valvola di gonfiaggio palloncino Z Foro di infusione prossimale a 31cm Termistore Raccordo J gt lume distale yee Raccordo lume infusione prossimale Raccordo lume _ i di infusione prossimale Lume distale Foro di infusione prossimale a 30 cm Palloncino MODELLO 834 Lume wa Foro di infusione Lume di Valvola di gonfiaggio MEOT ro di infusi infusione RA DA palloncino Foro di infusione RVa19cm valvola a saracinesca RAa 31cm Termistore Connettore termistore Foro di infusione prossimale a 30 cm Raccordo lume di lumsdi infusione prossimale infusione RA Palloncino Lume distale PA Un ulteriore lume AD e lume VD si trovano a 19 cm dalla punta per as
152. ndo ScvO sottoposta a monitoraggio i medici dovrebbero prestare attenzione a cambiamenti di 5 10 sostenuti per pi di 5 minuti e quindi ricercare ciascuno dei quattro fattori che incidono su ScvO e Portata cardiaca e Emoglobina e Saturazione di ossigeno arterioso SaO2 e e Consumo di ossigeno primi tre sopra indicati sono indicatori di DO mentre il quarto un indicatore di VO Applicazioni cliniche di ScvO Su SvO e ScvO incidono i medesimi quattro fattori e seguono il medesimo trend pi del 90 delle volte Pertanto la maggior parte delle ricerche e delle applicazioni cliniche documentate per SvO dovrebbero essere applicabili a ScvO La seguente figura fornisce un esempio di situazioni cliniche in cui il monitoraggio di ScvO2 pu contribuire all identificazione di un alterato equilibrio equilibrio tra DO e VO USO CLINICO DEL MONITORAGGIO DI ScvO Portata cardiaca Ipovolemia Emoglobina Insufficienza ventricolare Emorragia sinistra Emorragia interno CHF Coagulopatie Pacing CO alto sepsi precoce CO basso sepsi tardiva Trasfusione Consumo di O Ossigenazione Ustioni Ventilazione Febbre Ossigenazione Brividi Fallimento dell Attacchi estubazione Lavoro respiratorio Sepsi z e z E a A z z z gt z m z m z lt gt v lt lt gt 2 N gt e ScvO gt utilizzato al meglio in associazio
153. ne composto da due parti un catetere per infusione e un mandrino Quando viene rimosso il mandrino il catetere per infusione permette l accesso alla circolazione venosa centrale tramite un introduttore percutaneo Il catetere per infusione indicato per i pazienti che richiedono la somministrazione di soluzioni campionamento di sangue e monitoraggio della pressione venosa centrale Con il mandrino in posizione il prodotto serve da otturatore per assicurare la conformit al brevetto della valvola e dell introduttore CATETERE PER INFUSIONE z o z 4 e E a A e O w v m W u lt m a fe U U lt e e e zZ fe 2 Siti di inserzione Di solito i cateteri venosi centrali vengono inseriti attraverso le vene succlavia o giugulare interna lJ La vena succlavia inizia dal limite laterale della prima costola e si estende sotto forma di arco attraverso lo spazio che intercorre tra la prima costola e la clavicola La vena si unisce alla giugulare interna per diventare la vena innominata o brachiocefalica e defluisce nella vena cava superiore fino al cuore La vena succlavia pu essere raggiunta per via infraclavicolare sotto la clavicola o sopraclavicolare sopra la clavicola Siti alternativi sono rappresentati dalla vena giugulare esterna e la vena femorale RAPPORTO TRA PUNTI DI REPERE CLAVEARI E STRUTTURE ANATOMICHE VASCOLARI Muscolo pe sternocleidomastoideo a
154. ne al monitoraggio della portata cardiaca permettendo al medico di determinare l adeguatezza dell apporto di ossigeno e di differenziare tra problemi di apporto di ossigeno e di consumo di ossigeno ALGORITMO MINIMAMENTE INVASIVO DO CO x CaO FloTrac CCO Emoglobina Richiesta metabolica Sanguinamento Sao Brividi Lom Cateteri Swan Ganz Anemia FiO Ansia HR Ventilazione Dolore passe ecnologia standard e HR ottimale Precarico Postcarico Contrattilit Lavoro respiratorio Stimolazione cve SVR sv t R R ottimale svv SVRI LVSWI a Va I Z a a A R ottimale Apporto di ossigeno Consumo di ossigeno L algoritmo minimamente invasivo divide le componenti dell apporto e del consumo di ossigeno ed esegue un analisi delle sottocomponenti che sono alla base del mancato equilibrio Sommario Il monitoraggio dell ossimetria venosa in continuo ScvO2 un TRATTAMENTO AVANZATO DEL PAZIENTE CRITICO indicatore precoce sensibile e in tempo reale del mancato equilibrio MEDIANTE DIDATTICA BASATA SU DATI SCIENTIFICI tra DO e VO che pu mettere in allerta i medici sulla presenza del mancato equilibrio quando i segnali vitali tradizionali non sono in grado di indicarlo Il monitoraggio ScvO con un catetere PreSep o PediaSat uno strumento pratico che non pi invasivo di un tradizionale catetere venoso centrale
155. ne sistolica PASP 15 25 mmHg Pressione diastolica PADP 8 15 mmHg Pressione media MPA 10 20mmHg Pressione di occlusione dell arteria polmonare PAOP Media 6 12 mmHg a sistole atriale v riempimento atriale sistole ventricolare e gt m m a v gt 2 a gt 2 N m e 2 e r e A lt gt z N gt gt m v gt 2 O a O a re lt e 2 lt DI v wi lt lt N 2 lt gt lt lt 0 e al 2 U w N 2 lt 1 2 lt 3 v CATETERI Elenco di cause di forme d onda anomale FORME D ONDA ATRIALI DESTRE Diminuzione della pressione media povolemia Livello zero del trasduttore troppo alto FORME D ONDA ARTERIOSE POLMONARI Pressione media elevata Condizione di sovraccarico di liquidi nsufficienza ventricolare destra nsufficienza ventricolare sinistra che determini una insufficienza ventricolare destra Stenosi tricuspidalica o rigurgito ricuspidalico Stenosi polmonare o rigurgito polmonare pertensione polmonare Pressione sistolica elevata Malattia polmonare Flusso ematico aumentato shunt da sinistra a destra Resistenza vascolare polmonare aumentata Pressione diastolica elevata Insufficienza ventricolare sinistra Sovracarico volume intravascolare Stenosi o rigurgito mitrale Onda a elevata sistole atriale aumento della resistenza al riempim
156. nfusione VD Viola Ulteriore lume VD per infusione di fluidi VIP Lume per pacing VD Arancione Ulteriore lume per pacing VD o infusione di fluidi Paceport Lume per pacing AD Giallo Ulteriore lume per pacing AD o infusione di fluidi Paceport AV La posizione dell uscita della porta varia in base al modello di catetere Vedere la sezione di riferimento Catetere Swan Ganz Cateteri per adulti Porta distale PA e Lume distale trasduttore Forma d onda appropriata PA Volume di gonfiaggio palloncino e Il corretto volume di gonfiaggio 1 25 1 5 cc Termistore 4 cm dalla punta Porta VIP 31 cm dalla punta Porta iniettato prossimale 30 cm dalla punta Porta RV 19 cm dalla punta Tecniche di inserzione per il catetere Swan Ganz 1 Prima di inserire il catetere Swan Ganz preparare il sistema di monitoraggio della pressione da usare in base alle politiche e alle procedure dell ospedale 2 Inserire il catetere seguendo le linee guida raccomandate e farlo avanzare in direzione del torace 3 Quando la punta del catetere esce dall introduttore circa 15 cm e raggiunge la giunzione della vena cava superiore o inferiore e l atrio destro il palloncino viene gonfiato con CO o aria al volume indicato sulla linea di connessione del catetere e la valvola bloccata da 7 a 7 5 Fr 1 5 cc Questa posizione pu essere identificata quando le oscillazioni respiratorie sono visualizzate sullo schermo del monitor 4
157. no essere noti da prima del ricovero in ospedale e rispettare i seguenti criteri Fegato cirrosi provata da biopsia e ipertensione portale documentata precedenti episodi di sanguinamento nel tratto gastrointestinale superiore attribuiti a ipertensione portale oppure precedenti episodi di insufficienza epatica encefalopatia coma Cardiovascolare Classe IV della New York Heart Association Respiratorio Cronica restrittiva o ostruttiva o patologia vascolare che comportino limitazioni severe al movimento per esempio il paziente non in grado di salire le scale o fare le faccende di casa oppure ipossia cronica ipercapnia policitemia secondaria ipertensione polmonare cronica gt 40 mmHg o dipendenza respiratoria Renale ricevono dialisi cronica Immunodepressione immunosoppressione chemioterapia radiazioni somministrazione di steroidi ad elevato dosaggio recente o protratta o paziente con una malattia a sufficientemente avanzato tale da ridurre la risposta alle infezioni quali leucemia linfoma AIDS Punti APACHE II Somma di A B C A Punti APS B Punti per l et C Punti per malattie croniche Totale Apache Il Ia vain a m m a z m z o a gt a O lt a a lt te e e zZ wW 2 4 wW IL e a lt a gt 0 Linee guida ACC AHA 2004 per per il monitoraggio con catetere in arteria polmonare e della pressione arteriosa Raccomandazioni per il monitoraggio con
158. nte durante la sistole e diminuiscono lentamente possono provocare un incremento nella vasocostrizione e nella simmetria Skewness diminuita Asimmetria Resistenza bassa mmHg li Tempo atl T T T T Skewness aumentata Asimmetria MAP costante mmHg Resistenza alta dl Trent Tempo z e z E a A z z z gt z m z m z lt gt v lt lt gt 2 N gt e e a lt N 2 lt gt lt e gt v lt gt 2 w m Z wi 2 lt 2 2 2 e 0 0 lt e e 2 e 2 e Curtosi una misura di come i punti di dati producono picchi appuntiti o piatti e sono distribuiti da una distribuzione normale p dati della pressione con curtosi elevata presentano un aumento nella pressione e una diminuzione molto veloce relativamente alla pressione del polso normale e possono essere direttamente associati con la compliance di vasi grandi 1 Un valore di curtosi alto indicher un picco appuntito vicino alla media con una caduta successiva seguita da una coda pesante 2 Un valore di curtosi basso tende a indicare che la funzione relativamente piatta nel punto in cui si presenta il picco e suggerisce una diminuzione del tono centrale come si vede spesso per esempio nelle vascolarizzazione neonatale i Tr i lo Low Compliance of Compliance bassa gt Vessels 7 di grandi vasi
159. nuta verificando l onda quadra e osservando le oscillazioni risultanti Per eseguire questa valutazione in modo accurato richiesto un dispositivo di lavaggio che possa essere attivato rapidamente e quindi rilasciato Un sistema di lavaggio che non si interrompa rapidamente in seguito all attivazione del tipo a strozzamento o a pressione potrebbe non chiudere il restrittore rapidamente e produrre risultati errati z z 4 o E a 4 o O w v m W u lt i fe U 0 lt e e e zZ e 2 Verifica dell onda quadra 1 Attivare il dispositivo con linguetta a scatto a pressione o a trazione sul dispositivo di irrigazione 2 Osservare l onda quadra generata sul monitor 3 Contare le oscillazioni che compaiono dopo l onda quadra 4 Osservare la distanza tra le oscillazioni Attenuazione ottimale 1 5 2 oscillazioni prima di tornare al tracciato valori ottenuti sono accurati Sottoattenuato gt 2 oscillazioni Pressione sistolica sovra stimata le pressioni diastoliche potrebbero essere sotto stimate Sovrattenuato lt 1 5 oscillazioni Sotto stima delle pressioni sistoliche potrebbe non incidere sulla diastolica Tecniche di misurazione Riferimento zero idrostatico Per ottenere misurazioni di pressione accurate il livello dell interfaccia aria fluido deve essere allineato con la camera o il vaso che si sta valutando L asse flebostatico stato definit
160. o come repere appropriato per le pressioni intracardiache L asse flebostatico stato recentemente definito come il punto di incrocio tra il quarto spazio intercostale al punto medio tra la parete toracica anteriore e posteriore Le pressioni fisiologiche sono misurate in relazione alla pressione atmosferica Quindi il trasduttore deve essere azzerato in base alla pressione atmosferica per eliminarne l impatto sulle letture La pressione idrostatica si verifica quando il livello del rubinetto di azzeramento non allineato con l asse flebostatico L asse flebostatico usato per il monitoraggio della pressione intracardiaca e intra arteriosa Valori accurati possono essere ottenuti con il paziente in posizione supina e con il testa del letto sollevata da 45 a 60 gradi purch il rubinetto di arresto azzerato sia allineato con l asse flebostatico 4 SPAZIO INTERCOSTALE Punto medio Parete toracica anteriore posteriore z z 4 o E a A O w v m W u lt i fe U 6 lt e e e zZ e 2 Monitoraggio intra arterioso Componenti del polso arterioso Picco della pressione sistolica inizia con l apertura della valvola aortica Questo riflette la massima pressione sistolica ventricolare sinistra e pu essere denominata come braccio ascendente della curva Incisura dicrota la chiusura della valvola aortica segna la fine della sistole e l inizio della diastole Pression
161. o ospedaliero per stabilizzare lo stato del paziente Riposizionare gli elettrodi o ricollegare il cavo di interfaccia ECG Riposizionare la derivazione di riferimento per ridurre al minimo il sensing di spike atriali Selezionare la configurazione della derivazione appropriata per massimizzare i battiti della frequenza cardiaca e per ridurre al minimo sensing di spike atriali Valutare il valore in milliampere mA corretto per il livello di pacing e Attendere qualche istante per consentire al monitor di misurare e visualizzare il valore EDV Spegnere temporaneamente il dispositivo di compressione sequenziale attenendosi alla prassi ospedaliera Verificare la corretta posizione del catetere all interno dell arteria polmonare Confermare che per ottenere la pressione di incuneamento il volume di gonfiaggio del palloncino sia di 1 5 ml Confermare che il catetere sia posizionato correttamente in base all altezza al peso del paziente e al sito di inserimento Esaminare la radiografia del torace per valutare il posizionamento corretto Azioni correttive suggerite e Spegnere CCO e verificare che la frequenza cardiaca sia la stessa sia per il monitor Vigilance II che per il monitor esterno Selezionare la configurazione della derivazione appropriata per massimizzare i battiti della frequenza cardiaca e per ridurre al minimo sensing di spike atriali Verificare l uscita del segnale dal dispositivo di monitoraggio e
162. o vascolare il tono venoso intrinseco l aumento della pressione endoaddominale o endotoracica e la terapia vasocostrittiva Quindi l uso della PVC per valutare sia il precarico che lo stato del volume del paziente pu non essere affidabile z z m a 4 o O w v m Ww u lt a fe 0 U lt e e e zZ e 2 INTERPRETAZIONE DELLA PVC RANGE PVC 2 6 MMHG PVC aumentata PVC diminuita Ritorno venoso aumentato dalle condizioni che causano l ipervolemia Ritorno venoso diminuito e ipovolemia Perdita di tono vascolare causato da vasodilatazione sepsi che contribuisce alla diminuzione della resistenza nel sistema venoso pooling venoso e riduce il ritorno di sangue al cuore Funzione cardiaca depressa Tamponamento cardiaco Ipertensione polmonare PEEP Vasocostrizione Forma d onda normale della PVC Le forme d onda visualizzate sul monitor riflettono gli eventi cardiaci La forma d onda PVC normale consiste di tre picchi onde a ce v e due curve discendenti x e y L onda a rappresenta la contrazione atriale e segue l onda P sul tracciato ECG Questo rappresenta il calcio atriale che carica il ventricolo destro proprio prima della contrazione Mentre la pressione atriale diminuisce si pu vedere un onda c risultante dalla chiusura della valvola tricuspide La curva discendente x rappresenta la diminuzione continua della pressione atriale L onda v rappresenta g
163. oTrac al connettore incappucciato I verde sul sensore FloTrac Quindi collegare l estremit opposta del cavo al collegamento etichettato FloTrac nella parte posteriore del monitor Vigileo Edwards 2 Rimuovere il sensore FloTrac dalla confezione e inserirlo nella piastra posteriore di montaggio Edwards Lifesciences che si trova su un asta 9 Collegare il cavo di pressione arteriosa del monitor accanto al letto al connettore del cavo bianco sul sensore FloTrac e z 5 o lt N z z lt o gt n lt gt A S Q a per fleboclisi 10 Collegare il tubo al catetere arterioso quindi aspirare e o f irrigare il sistema per assicurarsi che non siano presenti z z sa bolle residue 5 3 Per svuotare di aria e innescare f Tr la sacca di lavaggio per asta per 11 Livellare il sensore FloTrac all asse flebostatico Nota E z fleboclisi e il sensore FloTrac a importante mantenere sempre il sensore FloTrac gt z Capovolgere la sacca di soluzione a livello con l asse flebostatico per assicurare z 5 fisiologica anticoagulazione come l accuratezza della portata cardiaca 2 lt da prassi istituzionale Iniettare _ 5 p e Aprire il rubinetto di arresto all aria 4 2 la sacca per fleboclisi con il set di Pf atmosferica m somministrazione fluidi tenendo j s z a ae Att _ 2 la camera di gocciolamento in YAY i tt ia E i le S lt 2 posizione vertica
164. occio da destra e posizionata in modo simile o bene all interno della vena anonima per l approccio da sinistra con la punta parallela alla parete vascolare In seguito all inserzione deve essere eseguita una radiografia toracica in quanto l unico modo per vedere con esattezza la posizione della punta del catetere Il fattore pi importante nella prevenzione delle complicanze probabilmente la posizione della punta del catetere Il pericardio si estende per una certa distanza in direzione cefalica lungo l aorta ascendente e la vena cava superiore Per garantire una posizione extra pericardica la punta del catetere non dovrebbe essere fatta avanzare oltre la vena anonima o il segmento iniziale della vena cava superiore importante notare che una porzione della vena cava superiore giace entro il pericardio Alcuni medici potrebbero preferire un posizionamento nella vena cava superiore pi profondo entro il terzo inferiore della vena cava superiore ma circa la met della vena cava coperta dalla piega pericardica che scivola verso il basso verso l estremit laterale Per evitare il rischio di aritmie e tamponamenti la punta di un catetere CVC dovrebbe giacere sopra la piega e non nell atrio destro Per assicurare che la punta del catetere non sia extra vascolare o contro una parete tenere presente quanto segue e l aspirazione della siringa permette la libera circolazione del sangue e La pressione venosa fluttua con l
165. olume di eiezione SV x Frequenza cardiaca HR 1 38 x gms emoglobina x Sa0 PaO x 0 0031 I t 1 VOLUME FREQUENZA Saturazione Pressione arteriosa DIEIEZIONE CARDIACA EMOGLOBINA ossigeno arteriosa di ossigeno SaO PaO PRECARICO POSTCARICO CONTRATTILITA Contenuto di ossigeno CO la quantit di ossigeno trasportato nel sangue sia arterioso che venoso 1 38 x Hgb x SO 0 0031 x PO 1 38 quantit di O che pu legarsi ad 1 grammo di emoglobina 0 0031 coefficiente di solubilit di O nel plasma CaO 1 38 x Hgb x SaO 0 0031 x PaO normale 20 1 ml dl CvO 1 38 x Hgb x SvO 0 0031 x PvO normale 15 5 ml dl Apporto di ossigeno DO la quantita di ossigeno trasportato nel sangue ai tessuti Sia l apporto di O arterioso che quello venoso possono essere misurati Apporto di ossigeno arterioso DO CO x CaO x 10 5 l min x 20 1 ml dl x 10 1005 ml mint Ritorno di ossigeno venoso DvO CO x CvO x 10 5 l min x 15 5 ml dl x 10 775 ml min La capacit di trasporto di ossigeno stata indicata come riferimento tra 1 34 1 39 t Presume Hgb di 15 gm dl gt 2 gt z gt m m v r e A gt lt iu e al e u m W lt 2 e e lt zZ lt Consumo di ossigeno Il consumo di ossigeno fa riferimento alla quantit di ossigeno utilizzato dai tessuti cio lo scambio sistemico di gas Questo valore non pu essere misurato direttam
166. oluzione eparinizzata o sistemi di lavaggio in continuo 3 Osservare le forme d onda per posizionare il catetere correttamente Potrebbe verificarsi la migrazione del catetere Annotare ogni attenuazione o perdita di chiarezza del tracciato dell arteria polmonare in quanto il catetere potrebbe aver cambiato posizione 5 Il catetere potrebbe scivolare indietro nel ventricolo destro Osservare le forme d onda per tracciati spontanei del ventricolo destro causati dal catetere che scivola all indietro nel ventricolo destro Osservare i cambiamenti nella pressione diastolica 6 Incuneare il catetere con il volume minimo di gonfiaggio del palloncino richiesto per ottenere un tracciato di incuneamento Annotare il volume di gonfiaggio Se necessario un volume lt 1 25 cc la posizione del catetere potrebbe essere cambiata Considerare il riposizionamento del catetere 7 Non superare mai il volume di gonfiaggio del palloncino raccomandato indicato sulla linea di connessione del catetere 8 Non superare mai il volume minimo di gonfiaggio del palloncino richiesto per ottenere un tracciato di incuneamento Gonfiaggio completo con volume di Eccessivo gonfiaggio del palloncino gonfiaggio di 1 5 cc Onde a e v Osservare come la forma d onda risale appropriate annotate sullo schermo AN oe NA Catetere troppo distale Sovra attenuazione del tracciato Incuneamento spontaneo del catetere Tracciato di incune
167. one in vivo Sincronizzare la data e l ora su tutti i monitor dell ospedale Messaggi e risoluzione dei problemi CEDV AVVISI CEDV Messaggi di avviso CEDV Perdita di segnale della frequenza cardiaca Forma ECG irregolare Adattam segnale Continua Argomento CEDV Vigilance Il HRAVG FC monitor esterno Cause possibili e Frequenza cardiaca media del paziente fuori range FC lt 30 or gt 200 bpm e Frequenza cardiaca non rilevata Connessione del cavo di interfaccia ECG non rilevata Variazione fisiologica nello stato del paziente e Collegamenti derivazioni del segnale ECG non sicuri Doppio sensing dovuto a pacing atriale o atriale ventricolare AV La modalit respiratoria del paziente potrebbe essere cambiata Interferenza del dispositivo di compressione sequenziale Filamento termico del catetere non posizionato correttamente Cause possibili Monitor esterno non configurato in modo ottimale per l uscita del segnale ECG Guasto del monitor esterno e Guasto del cavo di interfaccia ECG Azioni correttive suggerite e Attendere che la frequenza cardiaca media rientri nel range Selezionare la configurazione della derivazione appropriata per massimizzare i triggers della frequenza cardiaca Verificare che il cavo tra il monitor Vigilance Il e il monitor accanto al letto sia saldamente collegato Sostituire il cavo di interfaccia ECG e Attenersi al protocoll
168. one spontanea della punta del catetere verso la parte periferica del letto polmonare e Ridurre il catetere in eccesso o il loop nell atrio o ventricolo destro al momento dell inserzione per prevenire migrazioni periferiche successive e Monitorare la pressione della punta distale in continuo per assicurare che il catetere non si incunei inavvertitamente con il palloncino sgonfiato questo potrebbe indurre infarto polmonare e Controllare la posizione del catetere giornalmente con raggi X per rilevare la posizione periferica Se la migrazione si verificata tirare indietro il catetere in una posizione arteriosa polmonare centrale evitando attentamente la contaminazione del sito di inserzione e La migrazione spontanea della punta del catetere verso la parte periferica del polmone si verifica durante il bypass cardiopolmonare Prima del bypass dovrebbe essere preso in considerazione il ritiro parziale del catetere 3 5 cm in quando tale manovra contribuisce a ridurre la quantit di migrazione distale e potrebbe prevenire l incuneamento permanente del catetere nel periodo successivo al bypass Al termine del bypass potrebbe essere necessario riposizionare il catetere Prima di gonfiare il palloncino controllare iche sia presente una forma d onda con le caratteristiche dell arteria polmonare distale Prestare attenzione quando si sgonfia il palloncino e Se l incuneamento si ottiene a volumi inferiori a 1 5 ml tirare r
169. ore ue modulo ottico Lume distale SvO 780 Termistore Connettore termistore Connettore Valvola di gonfiaggio palloncino Palloncino Lume distale Porta RV a 19cm Foro di infusione Raccordo lume prossimale a 30 cm Raccordo lume di infusione prossimale per stimolazione RV stimolazione infusione Swan Ganz con Portata modello 139 Questo catetere di Swan Ganz a tecnologia avanzata unisce le stesse caratteristiche di base dell originario catetere di Swan Ganz per termodiluizione con le misurazioni della portata cardiaca in continuo con la tecnica della termodiluizione CCO un fattore determinante primario del trasporto di ossigeno DO cateteri di Swan Ganz a tecnologia avanzata devono essere usati assieme a un monitor della serie Vigilance La resistenza vascolare sistemica RVS pu essere misurata in continuo e visualizzata quando il monitor Vigilance interfacciato con il monitor multiparametrico per ottenere la pressione arteriosa media PAM e la pressione venosa centrale PVC cco 139 Termistore Filamento termico a4cm Connettore termistore Valvola di gonfiaggio palloncino Palloncino Connettore filamento termico SHE Raccordo lume distale PA Porta VIP a80cm Foro di infusione Raccordo lume VIP Raccordo lume prossimale a 26 cm di infusione prossimale Lume distale PA j n gt m m a v gt 2 A gt 2 N m fa 2 e r e A
170. osizionato i j correttamente in base all altezza al peso del selezionare la risposta e premere la manopola I i A e Esaminare i raggi X al torace per valutare il Per usare Pausa operativa modo di silenziamento allarme da posizionamento corretto m P Riavviare il monitoraggio CCO quando la temperatura x usare durante il bypass cardiopolmonare del sangue entro il range 1 Per avviare la pausa operativa Memoria catetere usare e Connessione Verificare che la connessione del filamento termico il modo bolo insoddisfacente del sia ben salda filamento termico del e Controllare le connessioni del filamento termico del e Premere e tenere premuto il pulsante Silenziamento allarme per almeno 30 secondi Viene visualizzato il banner giallo Pausa operativa La raccolta dei dati e la visualizzazione nei Quadri Parametri grandi vengono fermati e l ora registrata Verifica catetere usare il modo bolo catetere e Guasto al cavo CCO Errore catetere CCO Il cavo CCO del paziente collegato alle porte cavo test e Guasto al cavo CCO e Errore catetere CCO Il catetere collegato non cavo CCO catetere per accertarsi che non presentino piedini piegati mancanti e Eseguire test cavo paziente CCO vedere il manuale Cambiare il cavo CCO Usare il modo CO bolo e Sostituire il catetere per la misurazione CCO e Eseguire test cavo paziente CCO vedere il manuale e Cambiare il cavo CCO e Usare il modo C
171. pa nello scambio di ossigeno Di solito una piccola percentuale del flusso ematico drena direttamente nelle vene di Tebesio o pleurali che escono direttamente nelle sezioni sinistre del cuore Questo viene considerato uno shunt anatomico o vero ed approssimativamente di 1 2 in soggetti normali e fino a 5 in pazienti critici Lo shunt fisiologico o lo shunt capillare si verifica quando si presenta un collasso delle unit alveolari o altre condizioni in cui il sangue venoso non ossigenato Esistono delle controversie sulla misurazione di Qs Qt Si dice che uno shunt vero si possa misurare accuratamente solo quando il paziente presenta FiO di 1 0 Un mixing di sangue venoso che produca uno shunt fisiologico pu essere determinato quando il paziente presenta FiO di lt 1 0 Per completare il calcolo entrambe le determinazioni richiedono i valori di saturazione dell arteria polmonare Qs Qt CcOz2 CaOz CcO2 CvO2 CcO2 contenuto di ossigeno capillare 1 38 x Hgb x 1 PAO x 0 0031 CaO contenuto di ossigeno arterioso 1 38 x Hgb x SaO2 PaQ2 x 0 0031 CvO2 contenuto di ossigeno venoso 1 38 x Hgb x SvO2 PvO2 x 0 0031 CcO 21 vols Qt CcO CaO CcO CyO CyO Qs Qt 15 vols CaO 20 vols gt z gt e z gt m m v e r e A gt lt 0 ie al e v i WwW lt 2 e e lt 2 lt L indice di ventilazione perfusione VQI
172. polmonare e Pacing V o AV transvenoso temporaneo n gt m m a v gt 2 A gt 2 N m fa 2 e r e A lt gt z N gt gt m v gt 2 0 gt a z a re lt e 2 lt DI v wi lt lt N 2 lt gt lt lt 0 e al e 2 VU wi N Z lt 0 2 lt 3 v x wi e wi lt U Catetere di Swan Ganz a tecnologia avanzata Oltre a fornire la maggior parte delle funzioni del catetere di Swan Ganz standard i cateteri Swan Ganz a tecnologia avanzata permettono il monitoraggio in continuo dell equilibrio tra trasporto e consumo di ossigeno del paziente e di coadiuvare nella ricerca della causa principale di un mancato equilibrio tramite l analisi dei componenti del volume di eiezione precarico postcarico e contrattilit Grazie all identificazione precoce del mancato equilibrio e all analisi della causa principale i pazienti possono essere trattati in modo pi adeguato e gli interventi valutati correttamente per prevenire potenziale ipossia tissutale disfunzioni di organi e interventi in condizioni di crisi Misurazioni possibili con un catetere di Swan Ganz a tecnologia avanzata e Pressioni del cuore destro m Pressione atriale destra RAP m Pressioni arteriose polmonari m Pressione sistolica arteriosa polmonare PAS m Pressione diastolica arteriosa polmonare PAD m Pressione arteriosa polmonare media PAM m Pressione d
173. presenza di danni quindi ricalibrare IMILIS1VI ZNVD NVMS m lo z e e A lt gt z N gt m v gt z O F O e ce lt e zZ lt j wW lt gt lt N zZ lt gt lt lt 0 e e zZ U W CATETERI SWAN GANZ AVVISI OSSIMETRIA Messaggi di avviso ossimetria Cause possibili Errore calibrazione Connessione non ottimale in vitro tra il modulo ottico e il catetere Coppa di calibrazione bagnata Catetere attorcigliato o danneggiato Guasto del modulo ottico La punta del catetere non si trova nella coppa di calibrazione fornita nella confezione del catetere Segnale instabile e Modifica dei valori di ossimetria Hgb Hct o parametri emodinamici insoliti Rilevato artefatto e Flusso ematico scarso in parete vascolare o corrispondenza della punta incuneamento del catetere Punta del catetere ostruita da coagulo Punta del catetere incuneata nel vaso o contro la parete vascolare Azioni correttive suggerite Verificare che la connessione tra il modulo ottico e il catetere sia ben salda e Raddrizzare eventuali tratti di catetere attorcigliato sostituire il catetere se si sospetta la presenza di danni Sostituire il modulo ottico e ricalibrare Verificare che la punta del catetere sia collocata saldamente nella coppa di calibrazione Eseguire la calibrazione in vivo Stabilizzare il paziente come da protocollo
174. rdiac output monitoring devices in patients undergoing cardiac surgery Br J Anaesth 2007 Sep 99 3 329 36 Epub 2007 Jul 12 Collange O Xavier L Kuntzman H Calon B Schaeffer R Pottecher T Diemunsch P Pessaux P FloTrac for monitoring arterial pressure and cardiac output during phaeochromocytoma surgery Eur J Anaesthesiol 2008 Sep 25 9 779 80 Epub 2008 May 14 Headley JM Arterial Pressure Based Technologies A New Trend in Cardiac Output Monitoring Critical Care Nursing Clinics of North America Elsevier Saunders 2006 Hofer CK Senn A Weibel L Zollinger A Assessment of stroke volume variation for prediction of fluid responsiveness using the modified FloTrac and PiCCOplus system Crit Care 2008 12 3 R82 Epub 2008 Jun 20 Kobayashi M Ko M Kimura T Meguro E Hayakawa Y Irinoda T Takagane A Perioperative monitoring of fluid responsiveness after esophageal surgery using stroke volume variation Expert Rev Med Devices 2008 May 5 3 311 6 Manecke GR Edwards FloTrac sensor and Vigileo monitor easy accurate reliable cardiac output assessment using the arterial pulse wave Expert Rev Med Devices 2005 Sep 2 5 523 7 Mayer J Boldt J Wolf MW Lang J Suttner S Cardiac output derived from arterial pressure waveform analysis in patients undergoing cardiac surgery validity of a second generation device Anesth Analg 2008 Mar 106 3 867 72 McGee W Horswell J Calderon J et al Validation of a continuous ar
175. recarico misurato automaticamente RVEDV e Riduzione della possibilit di rottura dell arteria polmonare associata con la procedure di incuneamento fornendo il parametro di precarico automatico RVEDV e Riduzione di una terapia non appropriata a causa di un errore di calcolo di PAOP usando il parametro di precarico automatico RVEDV e Riduzione di una non appropriata valutazione del precarico secondaria ai cambiamenti nella compliance ventricolare che incide su PAD o PAOP e Riduzione del rischio di infezioni iatrogene secondarie a iniezioni di boli di liquidi e Riduzione di errori di determinazione della portata cardiaca mediante misurazione automatica CCO che elimina gli errori correlati all operatore nella procedura di determinazione con boli e Accuratezza migliorata nei calcoli della portata cardiaca eliminazione del ciclo ventilatorio e effetto del disturbo termico Monitor Vigilance monitor Vigilance e Vigilance Il sono usati con i cateteri Swan Ganz a tecnologia avanzata per visualizzare sottoforma grafica o numerica i parametri di flusso fondamentali e i componenti del volume di eiezione Il monitor Vigilance utilizza due tecnologie distinte 1 ossimetria venosa in continuo con fibre ottiche SvO e 2 portata cardiaca in continuo con la tecnica della termodiluizione CCO e RVEF sono valori misurati mentre RVEDV RVS IRVS e la portata di eiezione sono calcolati quando il monitor Vigileo ottiene i valori di
176. sicurare un monitoraggio preciso della pressione VD n gt m m a v gt 2 A gt 2 N m e 2 e r e A lt gt z N gt gt m v gt 2 0 gt a z a re lt a 2 lt DI v wi lt lt N 2 lt gt lt lt 0 e e 2 VU wi N 2 lt 0 2 lt 3 v x wi e wi lt U Cateteri di Swan Ganz Paceport TD modelli 931 e 991 In aggiunta al monitoraggio emodinamico tradizionale i cateteri Paceport forniscono il pacing ventricolare atriale o atrio ventricolare quando richiesto Le condizioni cliniche comprendono quelle nelle quali necessaria la gestione della frequenza cardiaca ventricolare del paziente oppure l ottimizzazione della portata cardiaca con il pacing AV sincronizzato pazienti con LBBB nota potrebbero essere a rischio di sviluppare un completo blocco cardiaco durante l inserzione di un catetere PAC Il catetere Paceport fornisce un pacing ventricolare rapido nel caso in cui si presenti e il paziente richieda il monitoraggio emodinamico Il pacing atriale ventricolare atrio ventricolare temporaneo pu essere avviato con l uso di una sonda per pacing ventricolare transluminale Chandler e una sonda per pacing atriale J lumi aggiuntivi lume VD a 19 cm dalla punta AD a 27 cm possono essere usati per monitorare la pressione delle rispettive camere o per infusioni aggiuntive di fluidi PACEPORT 931
177. sterno se necessario sostituire il modulo Sostituire il cavo di interfaccia ECG Messaggi e risoluzione dei problemi ICO bolo ERRORI E AVVISI ICO Messaggi di errore ICO Verificare la connessione del termistore Cause possibili e Collegamento del termistore del catetere non rilevato e La temperatura ematica monitorata lt 15 C o gt 45 C e Guasto del cavo CCO Azioni correttive suggerite Verificare che il termistore del catetere sia collegato correttamente al cavo CCO Verificare che la temperatura del sangue sia compresa tra 15 e45 C Scollegare il connettore del termistore e verificare che non vi siano piedini piegati mancanti Cambiare il cavo CCO IMILISVI ZNVD NVMS m lo z e e 9 gt gt lt gt z N gt m uv gt z O 5 O a e lt e 2 lt pa v w lt gt lt N 2 lt gt lt lt 0 at 2 U w CATETERI SWAN GANZ ERRORI E AVVISI ICO CONT Messaggi di Cause possibili errore ICO TI fuori range Temperatura iniezione lt controllare la sonda 0 C gt 30 C o gt BT e Guasto alla sonda di temperatura dell iniettato e Guasto del cavo CCO Controllare la connessione della sonda dell iniettato Sonda della temperatura dell iniettato non rilevata e Guasto della sonda di temperatura dell iniettato e Guasto del cavo CCO Volume iniettato non Il volume dell iniettato de
178. terial pressure based cardiac output measurement a multicenter prospective clinical trial Critical care 2007 11 5 R105 Mehta Y Chand RK Sawhney R Bhise M Singh A Trehan N Cardiac output monitoring comparison of a new arterial pressure waveform analysis to the bolus thermodilution technique in patients undergoing off pump coronary artery bypass surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 2008 Jun 22 3 394 9 Pratt B Roteliuk L Hatib F Frazier J Wallen RD Calculating arterial pressure based cardiac output using a novel measurement and analysis method Biomed Instrum Technol 2007 Sep Oct 41 5 403 11 Zimmermann A Kufner C Hofbauer S Steinwendner J Hitz W Fritsch G Schistek R Kirnbauer M Pauser G The accuracy of the Vigileo FloTrac continuous cardiac output monitor J Cardiothorac Vasc Anesth 2008 Jun 22 3 388 93 Epub 2008 Jan 22 Sollevamento passivo gamba Biais M Nouette Gaulain K Cottenceau V Revel P Sztark F Uncalibrated pulse contour derived stroke volume variation predicts fluid responsiveness in mechanically ventilated patients undergoing liver transplantation Br J Anaesth 2008 Dec 101 6 761 8 Edwards Lifesciences Critical Care Division Vigileo manual software 1 14 Irvine CA Edwards Lifesciences 2008 186p Grier L Utilization of stroke volume variation SVV in spontaneously breathing critically ill patients to predict fluid responsiveness Critical Care Medicine 2006 Dec Suppl 34 12 A5
179. tra PK Kakani M Chowdhury U Choudhury M Lakshmy R Kiran U Early goal directed therapy in moderate to high risk cardiac surgery patients Ann Card Anaesth 2008 11 27 34 Mims BC Toto KH Luecke LE Roberts MK Brock JD Tyner TE Critical care skills a clinical handbook 2nd ed St Louis Saunders 2004 Opie LH Gersh BJ Drugs for the heart 6th ed Philadelphia Elsevier Saunders 2005 Perret C Tagan D Feihl F Marini JJ The pulmonary artery catheter in critical care Cambridge Blackwell Science Inc 1996 Pinsky MR Vincent J Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it Crit Care Med 2005 33 5 1119 1121 Rivers E Nguyen B Havstad S et al Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock N Engl J Med 2001 345 19 1368 1377 Vallet B Tytgat H Lebuffe G How to titrate vasopressors against fluid loading in septic shock Advances in Sepsis 2007 6 2 34 40 Wilson RF Critical care manual applied physiology and principles of therapy 2nd ed Philadelphia FA Davis Company 1992 Woods SL Froelicher ESS Motzer SU Bridges EJ Cardiac nursing Sth ed Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2005 RING RAZIAMENTI Un grazie particolare a Christine Endres per il supporto e la dedizione nella creazione di questo progetto Grazie inoltre a Pom Chaiyakal Sheryl Stewart e Susan Willig per la loro guida ed esperienza Solo su prescrizione m
180. tre Il ventricolo destro ha molta meno massa muscolare quindi meno stress sulle pareti durante la sistole in questo modo a causa della minore resistenza una maggiore quantita di sangue defluisce attraverso l arteria coronaria destra durante la sistole La prestazione ottimale del ventricolo destro dipende in parte dalla perfusione bifasica Deve essere presente una pressione diastolica adeguata nella radice aortica per entrambe le arterie coronarie per poterne garantire la perfusione PERFUSIONE DELL ARTERIA CORONARIA Pressione radice aortica _coronaria Sinistra Flusso ematico coronarico coronaria E destra Definizione di portata cardiaca Portata cardiaca litri minuto I m quantit di sangue eiettato dal ventricolo in un minuto Portata cardiaca Frequenza cardiaca x Volume di eiezione Frequenza cardiaca battiti min Volume di eiezione ml battito quantita di sangue eiettato dal ventricolo in un battito CO Frequenza cardiaca x Volume di eiezione Portata cardiaca normale 4 8 l min Indice cardiaco normale 2 5 4 I min m Cl CO S corp S corp Area superficie corporea Range di frequenza cardiaca normale 60 100 BPM Volume di eiezione normale 60 100 ml battito Volume di eiezione la differenza tra volume fine diastole EDV la quantita di sangue nel ventricolo alla fine della diastole e volume di fine sistole EVS il volume di sangue nel ventricolo alla fine della sistole S
181. tricolare il modello 991H usato sia con la sonda per pacing ventricolare Chandler 98 100H sia con il modello 98 500H Le indicazioni cliniche comprendono pazienti che possono beneficiare di un pacing AV sequenziale per ottimizzare la portata cardiaca Da usare con l appropriato catetere TD Swan Ganz Paceport SONDE PER PACING 100 E 500 Raccordo porta laterale Sigillo emostatico interno ST Luer Lock maschio Adattatore PUNTA J 500 collegare al raccordo Guaina contaminazione Touhy Borst SONDA PER PACING RV sul catetere scivola sopra l adattatore p ATRIALE Tuohy Borst Rivestimento verde X Elettrodo NOTA segni di prossimale profondit riportati sull estensione trasparente numerata del catetere con lume RV Contrassegno a 4 di riferimento 4 Connettori del generatore d impulsi Elettrodo distale n gt m m a v gt 2 A gt 2 N m fa 2 e r e A lt gt z N gt gt m v gt 2 0 gt a z a e lt e 2 lt DI v wi lt lt N 2 lt gt lt lt 0 e 2 VU wi N 2 lt 0 2 lt 3 v x wi e wi lt U Cateteri di Swan Ganz per termodiluizione e pacing modello 200 e 205 Gli elettrodi per pacing atriale e ventricolare sono posizionati sul catetere per fornire pacing atriale ventricolare o sequenziale AV su rich
182. ue e soluzione fisiologica normale per ottenere una SVV di 6 e un SV di 58 ml battito ess 2 18 2 23 f 2 28 2 33 2 38 2 43 2 48 2 53 4 0 42 3 4 4 5f 45 37 29 50 PRBC e NaCl somministrati SWV 6 e CO 4 5 Ipm con SVV 19 e CO 3 4 pm al termine dellinfusione Limitazioni potenziali della SVV e Ventilazione meccanica Attualmente la letteratura supporta l uso di SVV solo in pazienti ventilati meccanicamente modalit controllata al 100 con volumi corrente superiori a 8 cc kg e frequenze respiratorie fisse e Ventilazione spontanea Attualmente la letteratura non supporta l uso di SVV in pazienti che respirano spontaneamente a causa della natura irregolare della frequenza e dei volumi corrente e Aritmia Le aritmie possono incidere drammaticamente sui valori SVV Pertanto utilit della SVV come guida per la stabilizzazione volemica massima in assenza di aritmie Effetti di un intervento su SVV e PEEP L aumento dei livelli di pressione espiratoria positiva finale PEEP pu provocare un aumento nella SVV e gli effetti possono essere corretti con un ulteriore somministrazione di liquidi se necessario e Tono vascolare Gli effetti della terapia con farmaci vasodilatatori possono aumentare la SVV Questi effetti dovrebbero essere presi in considerazione prima del trattamento con un ulteriore somministrazione di liquidi Sommario Quando usata tenendo conto delle sue limitazioni SVV
183. utare la diffusione di ossigeno nell unit capillare polmonare e per determinare la quantit di shunt intrapolmonare l alterazione di in uno di questi valori incider sul trasporto di ossigeno Equazione dei gas alveolari PAO conosciuta come la PO alveolare ideale ed calcolata in base alla composizione di aria inspirata PAO PB PH O x FiO PaCO 0 8 Gradiente di ossigeno Alveolare arterioso Gradiente A a oppure P A a 0 P A a O valuta la quantit di ossigeno diffuso nell unit alveolo capillare Confronta l equazione del gas alveolare con la pressione arteriosa parziale di ossigeno PB PH O x FiO PaCO x FiO 1 FiO 0 8 PaO Normale lt 15 mmHg su aria della stanza Normale 60 70 mmHg su FiO 1 0 PB pressione atmosferica a livello del mare 760 PH O pressione dell acqua 47 mmHg FiO frazione di ossigeno inspirato PaCO pressione parziale di CO 0 8 quoziente respiratorio VCO VO CALCOLO DEL GRADIENTE A a Pressione barometrica Pressione vapore d acqua x FiOz del paziente PaCO PaO del paziente 0 8 _ eee E 760 47 x 0 21 33 90 713 x 0 21 50 90 99 73 90 9 73 Gradiente A a 10 Presume la respirazione a livello del mare su aria ambiente con PaCO di 40 mmHg e PaO di 90 mmHg Shunt intrapolmonare Lo shunt intrapolmonare Qs Qt definito come la quantita di sangue venoso che bypassa l unit alveolo capillare e non parteci
184. uti con il monitor Vigilance Il PORTATA CARDIACA CO 4 8 0 ml INDICE CARDIACO CI 2 5 5 0 I min m VOLUME DI EIEZIONE SV Il volume di sangue iniettato dal ventricolo ad ogni battito SV CO FC x 1000 SV normale 60 100 ml SV normale 33 47 ml battito m VOLUME TELEDIASTOLICO EDV Il volume di sangue nel ventricolo a fine diastole EDV SV EF RV normale EDV 100 160 ml RV normale EDVI 60 100 ml m VOLUME TELESISTOLICO ESV Il volume di sangue nel ventricolo a fine sistole ESV EDV SV RV normale ESV 50 100 ml RV normale ESVI 30 60 ml m FRAZIONE DI EIEZIONE EF La percentuale di sangue iniettato dal ventricolo ad ogni battito RVEF normale 40 60 EDV ESV SV EF oppure EDV EDV Nota come tutte le misurazioni nel monitoraggio emodinamico il numero assoluto non importante quanto i trend e i cambiamenti in risposta alla terapia IMILISVI ZNVD NVWMS m fa 2 A lt gt z N gt gt m uv gt 2 O E O 2 Obiettivo delle misurazioni volumetriche del Curve della funzione ventricolare ideali ventricolo destro VD e Ottimizzazione dell efficienza VD Indicatori funzione e Ottimizzare la relazione tra EDV e VS i vonincolare Il a In una condizione efficiente un ml rely UMin aumento nel PRECARICO EDV z cece M battito m comporter un AUMENTO nel g n 100 ee Ria VOLUME DI EIEZIONE SV 3 a b Prima di
185. vascolare polmonare PVRI Lavoro dell eiezione ventricolare sinistra VSW Indice del lavoro dell eiezione ventricolare sinistra LVSWI Lavoro dell eiezione ventricolare destra RVSW Indice del lavoro dell eiezione ventricolare destra RVSWI Pressione di perfusione arteriosa coronarica CPP Volume di fine diastole ventricolare destro RVEDV Indice del volume di fine diastole ventricolare destro RVEDVI Volume di fine sistole ventricolare destro RVESV Frazione di eiezione ventricolare destra RVEF Equazione Sistolica SBP Diastolica DBP SBP 2 x DBP 3 Sistolica RVSP Diastolica RVDP Sistolica PASP Diastolica PADP PASP 2 x PADP 3 HR x SV 1000 COIS corp CO HR x 1000 CI HR x 1000 SVmax SV min SVmedia x 100 80 x PAM RAP CO 80 x PAM RAP CI 80 x MPAP PAOP CO 80 x MPAP PAOP CI SI x PAM x 0 0144 ISV x PAM PAOP x 0 0136 SI x PAM x 0 0144 ISV x MPAP PVC x 0 0136 BP PAOP diastolica SVIEF RVEDV S corp EDV SV SVIEDV x 100 Range normale 100 140 mmHg 60 90 mmHg 70 105 mmHg 2 6 mmHg 15 30 mmHg 2 8 mmHg 15 30 mmHg 8 15 mmHg 9 18 mmHg 6 12 mmHg 4 12 mmHg 4 0 8 0 l min 2 5 4 0 Vmin m 60 100 ml battito 33 47 ml m battito 10 15 800 1200 dyne seem 1970 2390 dyne seclem m lt 250 dyne sedam 255 285 dyne secicm m 8 10 gimim 50 62 g m battiti 51 61 gimim 5 10 g m battito 60 80 mmHg 100 160 ml 60 100 ml
186. zzer il messaggio di avvio indicando che in corso un Autoverifica all accensione POST Quando l autoverifica completata devono essere immesse le informazioni relative al paziente sesso et altezza e peso prima di poter avviare il monitoraggio della portata cardiaca Usare la manopola di navigazione per selezionare e immettere i valori Premere Continua per proseguire con la selezione e aprire la schermata Pagina principale Collegare il cavo di connessione FloTrac al connettore del cavo FloTrac nella parte posteriore del monitor Vigileo Allineare le frecce nella parte superiore del connettore del cavo sul monitor alla freccia del cavo di connessione FloTrac Collegare l altra estremit del cavo FloTrac al sensore FloTrac di colore verde Ruotare la manopola di navigazione fino a che il Quadro CO sia delineato in giallo quindi premere la manopola per aprire il menu CO Impostazione e azzeramento del monitor Vigileo 7 Dal Menu CO ruotare la manopola di navigazione fino a a quando viene evidenziata la funzione Azzera pressione arteriosa quindi premere la manopola Verr visualizzata la schermata Azzera pressione arteriosa 8 Aprire il sensore FloTrac all aria atmosferica Ruotare la manopola di navigazione sul monitor Vigileo su Azzera e premere la manopola Selezionare Indietro per uscire dalla schermata Chiudere il sensore FloTrac all

Trattamento Intensivo Cardiopolmonare

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