guia del usuario odontologica
Contents
1. posteriores molares y premolares SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD SUNASA Es el organismo p blico descentralizado del sector Salud que tiene por objeto autorizar regular y supervisar el funcionamiento de las entidades prestadoras de salud y supervisar el uso correcto de los fondos que stas administran TERAPIA DEL CONDUCTO RADICULAR Endodoncia Tratamiento de las enfermedades o lesiones de la pulpa nervio del diente UNIDAD NICA DE PAGO Corresponde al pago moderador Copago que debe hacer el usuario por cada acto odontol gico o servicio de diagn stico recibido en virtud del presente contrato El pago se efectuar directamente en el sitio de atenci n al valor vigente establecido por La Positiva Sanitas USUARIO Titular y derechohabientes legales amparados por el Plan de Salud materia del presente contrato 13 ATENCI N A RECLAMOS Reglamento de atenci n de reclamos de usuarios Colsanitas Per 13 1 Introducci n La Positiva Sanitas a trav s del rea de defensor a del Usuario recepciona las comunicaciones presentadas por los usuarios de nuestros servicios las cuales pueden ser reclamos sugerencias dudas reconocimientos o felicitaciones para que sean atendidos oportunamente por las reas involucradas realizando el seguimiento y control de la calidad de las respuestas emitidas Todas tus comunicaciones nos permiten mejorar nuestro servicio 13 2 Marco legal El presente reglamento se basa en l2. 4 Personal de atenci n de usuarios en las oficinas de La Positiva Sanitas en caso no desees utilizar alguna de las v as anteriores nuestros asesores tomar n nota de tu reclamo y proceder n a tramitarlo ante la Defensor a para iniciar la gesti n del mismo Al presentar tu reclamo te informaremos el n mero para su seguimiento as podr s consultar a trav s de Fonosanitas despu s de un d a til de presentado el reclamo 13 5 Tiempos para manifestar un reclamo Nuestros usuarios pueden presentar su reclamo a La Positiva Sanitas dentro de los sesenta 60 d as calendario de ocurrido o conocido el hecho que origina el reclamo Vencido dicho plazo la presentaci n del reclamo se debe efectuar directamente al centro de conciliaci n y Arbitraje de la SUNASA en forma escrita o atrav s de su p gina web www seps gob pe 13 6 Contenido del reclamo Al momento de presentar tu reclamo nuestros asesores de atenci n personal o telef nica te orientar n con respecto a la informaci n requerida igualmente el formato de reclamos disponible en los puntos de atenci n solicita dicha informaci n Si decides presentar tu reclamo ten en cuenta informarnos Nombres y apellidos del usuario reclamante e Nombre o raz n social del agraviado e RUC DNI e Direcci n e Tel fono e Correo electr nico e Fecha de la ocurrencia que origina el reclamo e Nombre del proveedor del servicio e Nombre del odont logo tratante y especiali
3. meses Cirug a endod ntica en dientes permanentes 8 2 6 Cirugia oral Exodoncia simple de dientes temporales y permanentes Los siguientes procedimientos tienen un peri do de espera de 6 meses Exodoncia de dientes inclu dos Ventana quir rgica para exposici n dental Frenectom as Profundizaci n de piso de boca 8 2 7 Periodoncia Destartraje a campo cerrado Destartraje a campo abierto Los siguientes procedimientos tienen un peri do de espera de 6 meses Cirug a para aumento de corona cl nica Gingivectom a y Gingivoplast a Injerto Gingival libre Se excluye el valor del injerto a cargo del usuario Injerto seo por diente Se excluye el valor del injerto a cargo del usuario 8 2 8 Odontopediatr a Odontolog a preventiva Operatoria dental Curaciones Exodoncia simple Ortopedia maxilar Corona de acero Corona pl stica Mantenedor de espacio 8 2 9 Ortopedia maxilar Activadores de ortopedia maxilar Aparato para expansi n Aparato para disyunci n Rejilla para h bito Plano inclinado Arco lingual o Placa de Hawley modificada 8 2 10 Ortodoncia Peri do de espera 6 meses Cobertura nicamente para usuarios que inicien tratamiento antes de cumplir 24 a os de edad y por una sola vez en la vida durante la vigencia del contrato Las reposiciones de brackets descementados est n excluidas de la cobertura y por tanto estar n a cargo del usuario Ortodoncia correctiva Retenedores para ortodoncia cor
4. que son reemplazados por los dientes permanentes DERECHOHABIENTES El afiliado titular conyugue o concubino a al que se refiere el Art 326 del C digo civil asi como los hijos hasta los 18 a os o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo siempre que no sean afiliados obligatorios a EsSalud Son afiliados adicionales los hijos mayores de edad hasta los 25 a os y los padres quienes no se consideran como derechohabientes DERECHOHABIENTE LEGAL Se considera al c nyugue o concubino a al que se refiere el Art 326 del C digo civil asi como los hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo de acuerdo a la clasificaci n que efect a EsSalud siempre que no sean afiliados obligatorios DESTARTRAJE Procedimiento para retirar la placa el c lculo y las manchas de los dientes DIAGN STICO ORAL Es la identificaci n odontol gica de los signos s ntomas y enfermedades presentados por el paciente Como est ndar se utiliza la codificaci n internacional CIE 10 ENDODONCIA La Endodoncia est dedicada a la prevenci n diagn stico y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dental y de los tejidos circundantes afectados por la misma Es conocido como tratamiento de conductos y se realiza cuando la caries o destrucci n dental involucra la pulpa dental Los golpes o traumas tambi n pueden afectar la pulpa dental y en algunos casos requieren tratamientos de conductos EN
5. superficies dentales CARN DE AFILIACI N Documento emitido por La Positiva Sanitas EPS a los afiliados al PLAN ODONTOLOGICO para su identificaci n CIRUG A ORAL La cirug a oral tiene a su cargo el manejo de dientes incluidos lesiones y dolores orales Adicionalmente trata victimas de accidentes que sufren trauma facial pone implantes dentales maneja tumores quistes de los maxilares y transtornos de la articulaci n temporomandibular COBERTURA Prestaciones de salud a las que tienen derecho los afiliados en conformidad con el Plan de Salud contratado CONSULTA ODONTOL GICA Es el acto donde el profesional eval a al estado de salud y o enfermedad oral del paciente COPAGO Valor en dinero que ser asumido por el asegurado y que est destinado exclusivamente a promover el uso equitativo y racional de las prestaciones de recuperaci n de la salud Puede declararse en una cantidad fija expresada en moneda o en un porcentaje de costo de las prestaciones seg n lo dispuesto en el art culo 42 del decreto supremo NP 009 97 SA CORONA DE PORCELANA Procedimiento que se utiliza para darle forma y funci n a un diente destruido CURACI N Es un modo de reparar un diente da ado por caries y o fracturas y devolverle sus funci n y forma normal DENTICI N PERMANENTE Se refiere a los dientes permanentes dientes definitivos en el arco dental DENTICI N TEMPORAL Se refiere a los dientes deciduos o primarios de leche
6. FERMEDAD PERIODONTAL Infecciones bacterianas graves que destruyen las enc as y los tejidos adyacentes de la cavidad bucal Tambi n llamadas enfermedades de las enc as ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD EPS Empresa o instituci n p blica o privada distinta a EsSalud cuyo nico fin es el prestar servicios de atenci n para la salud con infraestructura propia y de terceras sujet ndose a los controles indicados por la superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud ENTIDAD VINCULADA Instituci n o profesionales de la salud dedicados a la prestaci n de servicios de salud tales como centro radiol gico oral centro de diagn stico consultorios que se encuentren debidamente registrados ante SEPS y hayan firmado contrato en la EPS para que trav s de aquella los usuarios reciban la atenci n odontol gica requerida y amparada por el presente contrato EROSI N Desgaste de la estructura del diente causada por sustancias qu micas cidos ERUPCI N Cuando sale o aparece un diente a trav s de la enc a EXTRACC N El proceso o acto de extraer un diente o partes de un diente GASTOS NO CUBIERTOS Son los gastos no asumidos por La Positiva Sanitas detallados en las exclusiones y limitaciones del plan de salud GINGIVITIS Enfermedad inflamatoria limitada a los tejidos de la enc a provocada por la acumulaci n de placa en el borde de la misma la cual al no ser eliminada por el cepillo y el uso diario del hilo dental produce toxinas
7. GU A DEL USUARIO LaPositivaSanitaS N PLAN ODONTOL GICO La sonrisa que t mereces INDICE Historia Producto Elementos indispensables Fonosanitas Acceso al Servicio de Consulta de Odontolog a Ex menes radiogr ficos y ayudas de diagn sticas Urgencias odontol gicas Cobertura del plan odontol gico La Positiva Sanitas 8 1 Contratos colectivos de 3 a 19 usuarios 8 2 Contratos colectivos con 20 o m s usuarios 9 Limitaciones contractuales exclusiones 10 Autorizaci n de servicios odontol gicos 11 Reembolsos 12 Glosario de t rminos 13 Atenci n de reclamos 14 Atenci n odontol gica internacional PAE SIS GUIA DE USUARIO PLAN ODONTOL GICO LA POSITIVA SANITAS EPS 1 HISTORIA La Positiva Sanitas EPS cuenta con el respaldo de la Organizaci n Sanitas Internacional OSI corporaci n compuesta por 35 empresas relacionadas con la prestacion de servicios de salud en Colombia y Venezuela y cuenta con 1 250 000 usuarios afiliados a sus compa ias Colsanitas Medisanitas EPS Sanitas en Colombia Sanitas Venezuela Plan Sanitas y Administrado Sanitas en Venezuela Las empresas de la Organizaci n Sanitas Internacional son lideres en servicio de la salud en sus respectivos paises habiendo desarrollado por cerca de 30 a os en Colombia y por mas de 10 a os en Venezuela un modelo exitoso de servicios m dicos quir rgicos y hospitalarios orientados a lograr que dispongas de un servicio que te
8. a que el PLAN ODONTOLOGICO LA POSITIVA SANITAS te brinda Si despu s de leer este manual tienes alguna duda ll manos que con gusto te ayudaremos a resolverla 3 ELEMENTOS INDISPENSABLES 3 1 Carn de afiliaci n personal e intransferible 3 2 Unidad nica de pago UUP Corresponde al pago que haces como usuario cada vez que asistes a una consulta odontol gica atenci n de urgencias radiograf as orales y o ex menes de diagn stico odontol gico 3 3 D N I 4 FONOSANITAS Con el nimo de estar en permanente contacto con los usuarios y ofrecerles la informaci n que requieran a cualquier hora del d a contamos con FONOSANITAS centro telef nico de atenci n integral inmediata donde un grupo de asesores estar n atentos a resolver todas las inquietudes Comuniquese con FONOSANITAS en Lima al 219 1919 y desde provincia al 0801 10500 Tambien al 0800 19191 l nea gratuita 5 ACCESO AL SERVICIO DE CONSULTA DE ODONTOL GIA Cuando requieras de una consulta odontol gica proceder s de la siguiente manera 5 1 Consulta el cuadro odontol gico en la p gina WEB www planodontologicolapositivasanitas com y elija la cl nica o el profesional de la especialidad indicada para tu caso Si tienes alguna duda llama de inmediato a FONOSANITAS 5 2 Solicita la cita por tel fono e identif cate como usuario del PLAN ODONTOLOGICO DE LA POSTIVA SANITAS Si no puedes asistir por favor cancela la consulta con anticipaci n de esta manera colabo
9. a ortodoncia se cubrir a partir del mes 13 de vigencia ininterrumpida del presente contrato en los t rminos y condiciones descritos en este numeral 8 1 11 Ortodoncia correctiva Retenedores para ortodoncia correctiva o interceptiva realizada por profesionales y o entidades adscritas al PLAN ODONTOLOGICO LA POSITIVA SANITAS Rehabilitaci n Oral Examen cl nico Comprende diagn stico elaboraci n del plan de tratamiento y pron stico En esta cita el profesional elaborar un presupuesto del plan de tratamiento Por ser un servicio no cubierto el valor debe ser cancelado por el usuario a la tarifas convenidas 8 2 CONTRATOS COLECTIVOS CON 20 O MAS USUARIOS 8 2 1 8 2 2 8 2 3 8 2 4 8 2 5 Radiolog a oral Radiolog a periapical Radiolog a bite wing Radiograf a lateral del cr neo Radiograf a panor mica Otras ayudas diagn sticas Fotos de cavidad oral Fotos faciales de frente y de perfil Modelo de dientes en yeso Odontolog a preventiva Examen cl nico Profilaxis Detartraje Fluorizaci n Educaci n en salud oral Sellantes Control de salud oral para mujeres en embarazo Operatoria dental curaciones Amalgamas Resinas de fotocurado lon meros de vidrio Nota El cambio de curaciones depender del criterio cl nico del profesional Endodoncia Tratamiento de conductos de dientes Temporales y permanentes Los siguientes procedimientos tienen un peri do de espera de 6
10. a resoluci n 024 2003 CD y resoluci n 016 2007 SEPS CD que actualiza los 13 3 art culos 12 122 14 202 22 y 24 de la resoluci n 024 2003 SEPS CD en la cual se establece la adecuada atenci n al usuario y el tr mite oportuno de los reclamos relacionados con la calidad en la prestaci n de los servicios de salud Definiciones La normatividad establece las siguientes definiciones 1 Usuarios Personas naturales que en su condici n de afiliados regulares afiliados potestativos o derechohabientes de la EPS o afiliados al seguro complementario del trabajo de riesgo Son beneficiarios de los servicios de salud y otras prestaciones brindadas por entidades vinculadas a los Planes de Salud de 2 las EPS Reclamo Manifestaci n verbal o escrita por la cual un usuario se dirige a la EPS declarando alg n incumplimiento o deficiencia en el servicio que esta les brinda de acuerdo a los estipulado en el Plan de Salud convenio o contrato suscrito con la misma as como deficiencias en la calidad de la atenci n a fin de darle soluci n a trav s de la adopci n de las medidas correctivas que permitan las subsanaci n o el resarcimiento del da o que se hubiera causado 3 Queja Manifestaci n verbal o escrita por la cual un usuario se dirige directamente a la SEPS comunicando el incumplimiento de las obligaciones asumidas por su EPS y o el incumplimiento por la EPS de las obligaciones establecidas en el manual de procedimi
11. ateadas est n compuestas por una aleaci n de mercurio plata esta o y cobre ANODONCIA Sin dientes APARATOS FIJOS DE ORTODONCIA Com nmente conocidos como frenillos Bracket que son adheridos a los dientes para moverlos en diferentes direcciones para cambiar su posici n durante los tratamientos de ortodoncia APORTE En el caso de afiliados potestativos o independientes es el valor total de la cuota que debe pagar puede ser mensual semestral o anual ARTICULACIONES TEMPOROMANDIBULARES ATM Las dos articulaciones que conectan el maxilar inferior mand bula al cr neo hueso temporal ASEGURADOS Titular y derechohabientes amparados por el Plan de Salud materia del presente contrato BLANQUEAMIENTO Procedimiento dental cosm tico para blanquear los dientes usando una soluci n blanqueadora BOLSA PERIODONTAL Espacio entre diente y enc a donde las bacterias forman sus nidos y destruyen el soporte dentario Es una caracter stica de enfermedad periodontal BRUXISMO Rechinar y apretar los dientes en momentos inadecuados C LCULO Es la placa bacteriana que se ha endurecido sobre sus dientes debido al dep sito de minerales sobre la placa bacteriana Tambi n se puede formar en el borde de las enc as y debajo de ellas y puede irritar los tejidos gingivales Sarro CARIES DENTAL Es la destrucci n de los tejidos del diente causada por la presencia de cidos producidos por las bacter as de la placa depositada en las
12. casionada por un accidente P rdida o fractura de curaciones El tratamiento que requieras posterior a la urgencia odontol gica debes programarlo con tu odont logo afiliado al PLAN ODONTOL GICO LA POSITIVA SANITAS En caso de requerir atenci n prioritaria por p rdida y o desadaptaci n de curaciones comun cate con tu odont logo afiliado o con FONOSANITAS 8 COBERTURA DEL PLAN ODONTOL GICO LA POSITIVA SANITAS 8 1 CONTRATOS DE 3 A 19 USUARIOS COLECTIVOS 8 1 1 8 1 2 8 1 4 8 1 5 8 1 6 Radiolog a oral Radiolog a periapical Radiolog a bite wing Radiolog a oclusal Radiolog a lateral de cr neo Radiolog a panor mica Otras ayudas diagn sticas Fotos de cavidad oral Fotos faciales de frente y perfil Modelo de dientes en yeso Odontolog a preventiva Examen cl nico Profilaxis Instrucci n de higiene oral destartraje y pulido Fluorizaci n Educaci n en salud oral Sellantes Control de salud oral para mujeres en embarazo Operatoria dental Curaciones Amalgamas Resinas de fotocurado lon meros de vidrio Nota El cambio de curaciones depender del criterio cl nico del profesional Endodoncia Tratamiento de conductos en dientes temporales y permanentes Los siguientes procedimientos tienen un peri do de espera de 12 meses Cirug a endod ntica en dientes permanentes 6 meses apexogenesis y apexificaci n Cirugia oral Exodoncia simple de dient
13. dad o nombre de la persona que te brindo atenci n seg n el caso e Detalle del reclamo y monto s la hubiera 13 6 Tiempos de respuesta para el reclamo De acuerdo con la normatividad vigente y a la causa de tu reclamo este ser clasificado en 1 Reclamos de soluci n inmediata est n definidos por la ley e igualmente se incluyen todos aquellos supuestos cuya urgencia requiere una atenci n inmediata destinada a evitar riesgos en la salud de los afiliados o sus derechohabientes y aquellos supuestos relacionados al acceso de stos a alg n servicio de salud El plazo m ximo de respuesta es de cinco 5 d as tiles prorrogables por otros cinco 5 d as tiles m s en los casos que lo amerite a criterio de La Positiva Sanitas 2 Reclamos de soluci n mediata Est n definidos por la ley e igualmente se incluyen todos aquellos supuestos cuya soluci n amerita una investigaci n por un plazo mayor a cinco 5 d as tiles en raz n a su complejidad El plazo m ximo de respuesta es de treinta 30 d as tiles prorrogables por un peri do adicional de cinco 5 d as tiles a criterio de La Positiva Sanitas 13 8 Soluci n a tu reclamo una vez que presentas tu reclamo La Positiva Sanitas procede a Recibir y revisar el reclamo Asignar el n mero correlativo del reclamo y notificar al usuario de la recepci n del reclamo Clasificar el reclamo de acuerdo a la denominaci n detalle y tipo establecidos en el reglamento So
14. del pa s LaPositivaSanitaS PLAN ODONTOL GICO La sonrisa que t mereces LL manos cuando nos necesites las 24 horas del d a los 365 d as del a o al FONOSANITAS 219 1919 o al 0800 19191 desde Lima y Provincias o ac rcate a nuestras oficinas ubicadas en Av Pardo 899 Miraflores
15. entos para la atenci n de reclamos de la EPS cuyo resultado en el caso de que se declare fundada la queja es la imposici n de una sanci n al infractor cuando de acuerdo a los dispuesto en el reglamento de infracciones y sanciones de las EPS as corresponda 4 Investigacion Sumaria Conjunto de diligencias y actividades que debe realizar al EPS en los plazos se alados en su Manual de Procedimientos de atenci n de reclamos para conocer con mayor detalle los hechos materia de un reclamo La investigaci n sumaria comprende La presentaci n de plateamientos pruebas determinaci n de cuant a del reclamo y otros asuntos relacionados con el mismo 13 4 V as para manifestar un reclamo Puedes darnos a conocer tus inconformidades a trav s de las siguientes v as de comunicaci n 1 P gina web La Positiva Sanitas a trav s del link de la defensor a del usuario por este medio podr s enviar tus comunicaciones diligenciando un formulario con informaci n requerida para el tr mite gil de tu reclamo 2 Fonosanitas l nea de atenci n nacional a trav s de opci n defensor a del usuario en el que uno de nuestros asesores te atender y solicitar la informaci n requerida para el tr mite de tu reclamo 3 Buzones de reclamo y sugerencia disponibles en las oficinas de La Positiva Sanitas En ellos encontrar s un formato para su diligenciamiento que te orienta frente a la informaci n requerida para que el tr mite sea m s gil
16. es temporales y permanentes Los siguientes procedimientos tienen un peri do de espera de 12 meses Exodoncia de dientes incluidos 8 1 7 8 1 8 8 1 9 8 1 10 Ventana de quir rgica para exposici n dental Frenectom as Profundizaci n de piso de boca Periodoncia Destartraje a campo cerrado Los siguientes procedimientos tienen un peri do de espera de 12 meses Destartraje a campo abierto Cirug a para aumento de corona cl nica Gingivoplastia y gingivectomia Injerto gingival libre se excluye el valor del injerto el cual estar a cargo del usuario Odontopediatr a Odontolog a preventiva Operatoria dental Exodoncia simple Corona de acero Corona pl stica Los siguientes procedimientos tienen un peri do de espera de 6 meses Mantenedor de espacio Ortopedia maxilar Ortopedia maxilar Los siguientes procedimientos tienen un peri do de espera de 6 meses Activador de ortopedia maxilar Aparato para expansi n Aparato para disyunci n Rejilla para h bito Plano inclinado Arco lingual Placa de Hawley modificada Ortodoncia Cobertura nicamente para usuarios que inicien tratamiento antes de cumplir veinticuatro 24 a os de edad y por una sola vez en la vida durante la vigencia del contrato Las reposiciones de brackets descementados o perdidos est n excluidas de la cobertura y por tanto estar n a cargo del usuario Para los contratos Colectivos de 3 a 19 usuarios l
17. i n odontol gica amparada por el presente contrato PROFILAXIS Limpieza de dientes con fines preventivos PR TESIS DENTAL Aparato artificial que reemplazar a uno o m s dientes perdidos PR TESIS INMEDIATA Pr tesis fabricada para su colocaci n inmediata despu s de la extracci n de los dientes naturales restantes PROTESIS PARCIAL FIJA Es la sustituci n prot sica de uno o m s dientes perdidos que es cementada o adherida a los dientes PR TESIS PARCIAL REMOVIBLE Una pr tesis parcial removible puente removible es la sustituci n prot sica de uno o m s dientes perdidos que puede ser retirada por el paciente PULPECTOMIA Eliminaci n total del nervio del diente PULPITIS Inflamaci n de la pulpa dentaria nervio del diente por lo general con dolor PULPOTOMIA Remoci n de una parte de la pulpa nervio del diente con el prop sito de mantener la vitalidad de la parte restante RADIOGRAF A PERIAPICAL Radiograf a que muestra varios dientes completos coronas ra ces y parte del hueso REHABILITACI N ORAL Es la especialidad de la odontolog a encargada de restaurar la funci n y armon a causada por la p rdida o deterioro de los dientes por medio de reconstrucciones o pr tesis dental Tambi n corrige problemas dentales por cambio de color o de forma con tratamientos que restablezcan la est tica dental SELLANTE DENTAL Delgada pel cula pl stica que se pinta sobre las superficies de masticaci n de los dientes
18. iza alrededor de un implante PACIENTE Es el afiliado que recibe una atenci n de salud PRE EXISTENCIA Es cualquier condici n de alteraci n del estado de salud diagn sticada por un profesional m dico colegiado conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a llenar y suscribir la Declaraci n Jurada de Salud PERIODONCIA Es la especialidad de la odontolog a que estudia todos los aspectos relacionados con los tejidos que rodean el diente Estos tejidos son la enc a el cemento radicular el ligamento periodontal y el hueso alveolar Se dedica a la prevenci n diagn stico y tratamiento de todas las formas de enfermedad periodontal enfermedades de las enc as y el hueso alveolar subyacente Tambi n tiene como objetivo la correcci n de todas las anomal as est ticas y funcionales que puede sufrir la enc a PERIODONTITIS Enfermedades inflamatoria e infecciosa que destruye progresivamente el soporte que sostienen los dientes el hueso y las fibras PERTINENCIA ODONTOL GICA Conformidad integral entre diagn stico plan diagn stico y tratamiento PROFECIONALES AFILIADOS Son las personas naturales acreditadas conforme a la leyes peruanas para ejercer cualquiera de las profesiones relacionadas con la salud y la medicina en todas sus modalidades y especialidades que se encuentren debidamente registradas ante la SEPS y hayan firmado contrato con EPS para que a trav s de ellos los usuarios reciban la atenc
19. la cual ser tramitada directamente por el profesional y o entidad afiliada con la POSITIVA SANITAS S A EPS No se requiere autorizaci n de servicios para acceder a consulta de odontolog a general de evaluaci n diagnostica ni para consulta odontol gica especializada de evaluaci n diagnostica En estos casos simplemente deber acudir a estos servicios con tu carn de afiliaci n al PLAN ODONTOLOGICO LA POSITIVA SANITAS tu D N I y el pago en una UUP 11 REEMBOLSOS En los lugares donde La Positiva Sanitas no tenga contratado el servicio de urgencias odontol gicas con una cl nica o profesional afiliado el usuario cancelar la cuenta y luego La Positiva Sanitas efectuar el respectivo reembolso Solamente en casos de urgencia odontol gica y si el usuario se hallare en cualquier zona del pa s que no sea su domicilio y en donde La Positiva Sanitas no tenga sede el usuario podr tomar este servicio con odont logos o entidades no vinculadas a La Positiva Sanitas cancelando su valor y presentando a La Positiva Sanitas la solicitud de reembolso el cual se har si cumple los siguientes requisitos 11 1 Presentaci n en cualquiera de nuestras oficinas de una carta explicativa acompa ada de las facturas originales completas a nombre de La Positiva Sanitas S A EPS RUC 20523470761 con n mero del RUC de la cl nica que atendi la urgencia y o nombre del documento nacional identidad del odont logo que atendi el caso y colegiatura e his
20. licitar la informaci n requerida en caso no est completo La Positiva Sanitas no puede rechazar un reclamo por no estar acompa ado de las pruebas y peritajes t cnicos que lo sustenten Asignar el reclamo al rea interna responsable del tr mite Realizar la investigaci n sumaria en los reclamos de soluci n mediata y aquellos inmediatos que lo ameriten En los casos que lo ameriten La Positiva Sanitas podr nombrar peritos de oficio a pedido del usuario La asignaci n de peritos procede cuando la apreciaci n de los hechos requiere de conocimientos especiales Los honorarios de los peritos ser n asumidos por la La Positiva Sanitas En los casos que lo ameriten citar a audiencia de ratificaci n al reclamante en la cual podr n asistir testigos o peritos De dicha audiencia se genera acta 9 Generar y entregar respuesta al usuario en los plazos establecidos y referidos previamente NOOI IS go 13 9 Sino est s conforme con la respuesta del reclamo Una vez que recibas por medio escrito la respuesta a tu reclamo si no est s de acuerdo con todo o parte con lo resuelto en el informe de resultado del reclamo puedes recurrir en el plazo m ximo de veinte 20 d as tiles de notificada la respuesta al centro de conciliaci n y arbitraje CECONAR de la SUNASA a fin de resolver definitivamente la controversia Direcci n Av Velasco Astete cdra 13 s n esquina la Floresta Surco Tel fono 372 6127 372 7018 P gina Web http ww
21. permita acceder a un conjunto de presentaciones de salud de car cter preventivo promocional recuperativo y rehabilitaci n en condiciones adecuadas de eficiencia equidad oportunidad calidad y dignidad con los principios del aseguramiento universal en salud As mismo las actividad de la EPS se enmarcan dentro de los establecido en la Ley de Modernizacion de la Seguridad Social N226790 de 1997 y en la ley de aseguramiento universal N 29344 de 2009 Al igual que Colombia y Venezuela La Positiva Sanitas EPS ofrece un panorama completo en servicios tecnolog a cubrimiento infraestructura y atenci n especializada en m ltiples campos de la salud La OSI quiere replicar en Per su compromiso de brindar un servicio integral en salud con altos estandares de calidad aspecto que le caracteriza y permite mantenerse a la vanguardia convirti ndose en un referente dentro de marco de la salud en los pa ses donde opera La Positiva Sanitas cuenta en la actualidad con un capital social de S 8 282 500 2 PRODUCTO F cil acceso a la consulta odontol gica sin autorizaciones ni tr mites administrativos Profesionales de gran reconocimiento a libre elecci n Mantenimiento de la salud oral de sus afiliados Sin preexistencias odontol gicas Peri dos de espera cortos para tratamientos quir rgicos y ortodoncia Es importante indicarte algunos aspectos que debes tener en cuenta en el momento de utilizar los servicios de odontolog
22. que irritan el tejido gingivial GINGIVECTOM A Procedimiento quir rgico que elimina una porci n de encima enferma GINGIVOPLASTIA Procedimiento quir rgico para remodelar la enc a HALITOSIS Mal aliento persistente IMPLANTES DENTALES Son elementos met licos que se ubican quir rgicamente en los huesos maxilares debajo de la enc a Una vez colocados en el lugar el odont logo puede colocar sobre ellos las coronas o puentes fijos que reemplazaran a las piezas dentarias perdidas INCRUSTACI N Restauraci n dental que se confecciona fuera de la boca y devuelva la forma y funci n del diente MALOCLUSI N Problema ortod ntico u ortogn tico que significa mala mordida y que incluye dientes api ados ausentes torcidos adicionales o maxilares mal alineados OBTURACI N Es un modo de reparar un diente da ado por caries y o fracturas y devolverle su funci n y forma normal Curaci n ODONTOPEDIATR A La Odontopediatr a u Odontol gia Pedi trica es una especialidad que se encarga del cuidado y mantenimiento de la salud oral del ni o durante la infancia y la adolescencia de una forma integral Adem s se encarga del manejo de pacientes con discapacidades f sicas ORTODONCIA La ortodoncia es la rama de la Odontolog a que se encarga de la correcci n de la posici n de los dientes y de su relaci n con los maxilares para lograr una oclusi n mordida adecuada OSEOINTEGRACI N Proceso por el cual el hueso cicatr
23. raras que otro paciente puede utilizarla 5 3 En la consulta presenta tu carn de afiliaci n Tu DNI y el pago de la UUP 6 EX MENES RADIOGR FICOS Y AYUDAS DIAGN STICAS Cuando un profesional o cl nica afiliada al PLAN ODONTOLOGICO LA POSITIVA SANITAS te ordene alg n examen de ayuda diagn stica haz lo siguiente 6 1 Consulta el cuadro odontol gico en la p gina WEB www planodontologicolapositivasanitas com la especialidad RADIOGRAF AS PARA DIAGN STICO ODONTOLOGICO donde encontrar s las instituciones que realizan estos ex menes 6 2 Inf rmate sobre las horas de atenci n 6 3 Presenta tu carn de afiliaci n D N I orden original del profesional afiliado en el cual solicita el tipo de examen a realizar y cancela el valor correspondiente a la unidad nica de pago al prestador 7 URGENCIAS ODONTOL GICAS Para atenci n de urgencias originadas por trauma infecci n o dolor consulta en la p gina WEB www planodontologicolapositivasanitas com con la especialidad URGENCIAS ODONTOL GICAS donde encontrar s las instituciones a donde puedes acudir En la consulta presenta tu carn de afiliaci n tu DNI y el pago de la UUP En el PLAN ODONTOL GICO DE LA POSITIVA SANITAS la urgencia odontol gica se clasifica seg n su causa e Por dolor tiene como finalidad disminuir o eliminar el dolor causado por infecciones abscesos pulpitis o hemorragias Por trauma tiene como finalidad solucionar la situaci n de emergencia o
24. rectiva o interceptiva realizada por profesionales y o entidades adscritas al PLAN DE SALUD ODONTOL GICO DE LA POSITIVA SANITAS 8 2 11 Rehabilitacion Oral Examen cl nico comprende diagn stico elaboraci n del plan de tratamiento y pron stico En esta cita el profesional elaborar un presupuesto del plan de tratamiento Por ser un servicio no cubierto el valor desde ser cancelado por el usuario a las tarifas convenidas 9 LIMITACIONES CONTRACTUALES EXCLUSIONES El contrato del PLAN ODONTOL GIO LA POSITIVA SANITAS no cubre o oo Na 9 17 9 18 9 19 9 20 9 21 9 22 Tratamiento odontol gico con fines est ticos Blanqueamiento dental Lesiones que se hubiera causado el usuario voluntariamente o encontr ndose en estado de enajenaci n mental temporal o permanente incluy ndose dentro de estas lesiones las originadas por la negligencia en el cumplimiento de las prescripciones m dicas u odontol gicas indicadas por el m dico y o profesional tratante Lesiones o afecciones causadas directas o indirectas por guerra declarada o no conmoci n civil revoluci n energ a at mica inundaci n cat strofe asonada terrorismo y terremoto o derrumbe as como las resultantes de la participaci n activa en huelgas o motines Tratamiento odontol gico originado por intento de suicidio Tratamiento de rehabilitaci n oral Lesiones provenientes de accidentes de trabajo salvo lo que tengan car cter individual Enfermedade
25. s profesionales Lesiones originadas en ri as o reyertas en que participe el usuario habi ndolas o no ocasionado Neoplasias Implantolog a oral Procedimientos odontol gicos bajo anestesia general y o sedaci n Tratamientos prescritos por IPRESS no afiliadas a la red del PLAN ODONTOL GICO LA POSITIVA SANITAS Tratamientos no homologados por asociaciones odontol gicas reconocidas en Per Tratamientos odontol gicos no especificados en el contrato Art culos de higiene oral tales como cepillos dentales seda dental enjuagues orales desensibilizantes antis pticos y cualquier otro elemento o art culo para el cuidado de la salud oral Servicios odontol gicos domiciliarios Medicamentos Laboratorio Cl nico Brackets Cer micos y o est ticos Hospitalizaci n LA POSITIVA SANITAS no estar obligada a asumir gasto alguno en que haya incurrido el usuario al solicitar la prestaci n de un servicio a una IPRESS profesional o cl nica no afiliada al PLAN ODONTOL GICO LA POSITIVA SANITAS o sin el previo cumplimiento de los requisitos establecidos para la utilizaci n de los servicios salvo lo previsto en el numeral 8 de la presente gu a del usuario 10 AUTORIZACI N DE SERVICIOS ODONTOL GICOS Para la utilizaci n de los servicios debes presentar tu documento de identidad y cancelar una UUP La cl nica odontol gica o el profesional afiliado deber solicitar previamente autorizaci n a LA POSITIVA SANITAS S A EPS
26. toria cl nica completa en la que se incluya motivo de consulta diagn stico procedimiento realizados conducta a seguir y n mero 11 2 La Positiva Sanitas s lo aceptar reembolso presentados hasta quince 15 d as calendario despu s de ocurrida la urgencia odontol gica 11 3 S lo se reintegrar n gastos correspondientes a la atenci n de urgencias odontol gicas las cuales ser n previamente evaluadas y catalogadas como tales por parte del comit Odontologico de La Positiva Sanitas EPS cumplido estos requisitos el reembolso se efectuar en los 30 d as de la recepci n de los documentos en la Positiva Sanitas 11 4 La compa a no cubrir los eventos que aparecen consignados en la cl usula de Limitaciones Contractuales del contrato 11 5 El valor reembolso no superar la tarifa pactadas con las cl nicas afiliadas 12 GLOSARIO DE T RMINOS ABRASI N Desgaste de los dientes causado por fuerzas ajenas a la masticaci n tales como sostener objetos entre los dientes o por un cepillado inapropiado AFILIADOS POTESTATIVOS Son los hijos de titulares en edad de 18 a 25 a os y los padres si el plan de salud lo contempla ALARGAMIENTO DE LA CORONA Procedimiento quir rgico para dejar al descubierto una mayor superficie dental con fines restauradores ALISADO RADICULAR Procedimiento para eliminar los c lculos ubicados alrededor de la ra z del diente AMALGAMA DENTAL Tambi n son conocidas como restauraciones pl
27. w seps gob pe COSTOS DEL TR MITE Todos los tr mites relacionados con los reclamos de los usuarios ante La Positiva Sanitas as como las quejas ante la SEPS son gratuitos PUNTOS DE ATENCI N Sede principal Av Jos Pardo 899 Miraflores Lima 14 ATENCI N ODONTOL GICA INTERNACIONAL Colombia y Venezuela Con el prop sito de dar mayores beneficios a nuestros usuarios que se encuentren temporalmente en Colombia y Venezuela La Positiva Sanitas EPS ofrece la prestaci n de servicios odontol gicos en esos pa ses a trav s de Colsanitas S A y Sanitas Venezuela As nuestros usuarios obtienen los servicios de urgencias odontol gicas consulta odontol gica ex menes de diagn stico odontol gico Esta prestaci n de servicios de salud se rige por las coberturas de Plan Odontol gico suscrito en Per Ten en cuenta que para la utilizaci n del servicio en Venezuela no debes cancelar en efectivo los copagos correspondientes a tu plan de salud sino que debes comprar un documento denominado Vale de Asistencia Medica en las cajas ubicadas en las oficinas de Sanitas Venezuela Cada vale de asistencia medica corresponde a una 1 unidad nica de pago de tu plan de salud Para mayor informaci n y antes de solicitar cualquier atenci n puedes comunicarte con Fonosanitas Colombia a los tel fonos 57 1 375 9000 Bogot y 018000919100 resto del pa s y con Fonosanitas Venezuela 0212 206 5800 Caracas y 0800 7264827 resto
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