Instituto nacional de Angiología y Cirugía vascular
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1. N mero de piernas salvadas en el Instituto de Angiolog a y Cirug a vascular 1997 2003 En esta secci n se presenta a manera de ilustraci n los resultados del NPS en el instituto para cada uno de los a os desde 1998 al 2003 con respecto a 1997 estandarizando seg n la distribuci n de pacientes por servicio en este ltimo a o de referencia tabla 1 Se tom como referencia 1997 porque es un a o para el cual existen datos completos sobre ingresos egresos TAM aparte de este argumento la elecci n de ese a o como referencia fue esencialmente arbitraria Tabla 1 N mero de piernas salvadas en el Instituto de Angiolog a y Cirug a vascular desde 1998 hasta 2003 con respecto a 1997 estandarizado con respecto a la distribuci n de pacientes por servicio m todo indirecto Diferencia e amputaciones observadas y esperadas seg n tasas en 1997 A os pos Arteriolog a Flebolinfolog a Total 1998 10 9 2 21 1999 27 4 1 24 2000 5 8 0 3 2001 23 18 3 7 2002 41 13 5 59 2003 16 1 1 18 Fuente Departamento de archivo y estad sticas Obs rvese en esta tabla 1 que no se amputaron miembros inferiores en 1999 2001 2002 y 2003 mientras que en los restantes dos a os 1998 y 2000 si se amputaron El subtotal de miembros inferiores amputados en el primer grupo de cuatro a os fue de 108 mientras que el subtotal del segundo grupo de dos a2. la PPP se implementara eventualmente en el futuro mientras que en el enfoque retrospectivo se calcula el n mero de vidas que se salvaron como consecuencia de haberse implantado la PPP en alg n momento del pasado Sin embargo cuando el indicador NVS se usa para evaluar y monitorear desempe o de una o varias instituciones la nica posibilidad generalmente es que el enfoque sea retrospectivo pues en este caso todo lo que se eval a y monitorea ya ocurri en el pasado fig 1 7 INDICADORES DEL TIPO gt NUMERO DE VIDAS SALVADAS _ APLICACIONES ra EVALUACION DEL EVALUACION DEL IMPACTO DE PPP DESEMPENO DE y INSTITUCIONES ENFOQUE PROSPECTIVO RETROSPECTIVO RETROSPECTIVO Fig 1 Clasificaci n general del indicador n mero de vidas salvadas La necesidad de estandarizar El NVS puede calcularse a partir de las correspondientes tasas de mortalidad Por ejemplo el n mero de piernas salvadas NPS en el Instituto de Angiolog a y Cirug a vascular puede calcularse a partir de las correspondientes tasa de amputaciones mayores TAM por meses o por a os La TAM en el Instituto de Angiolog a y Cirug a vascular en 1997 y 1999 fueron de 18 8 291 amputados de 1545 pacientes atendidos y 17 9 253 amputados de 1414 pacientes atendidos respectivamente esto quiere decir que 18 8 100 x 1414 266 amputaciones que se hubieran esperado en 1999 si se hubiera mantenido vigente la TAM de 1997 y por lo tanto 253 266 13 es un n
3. mero que refleja que las amputaciones observadas en 1999 est n por debajo de las amputaciones esperadas si se aplicara la tasa vigente en 1997 dicho de otra manera en 1999 con respecto a 1997 el NPS es igual a 13 Qu conclusiones pueden derivarse de este resultado En 1999 el Instituto de Angiolog a y Cirug a vascular trabaj mejor que en 1997 Si no se toman en cuenta posibles factores de confusi n y no se estandarizan los resultados de los indicadores correspondientes probablemente esa conclusi n sea injusta e incorrecta Un factor o variable de confusi n se define en el contexto de una relaci n o asociaci n entre un factor de riesgo FR y una enfermedad En este contexto un factor de confusi n es una variable que al menos parcialmente explica la relaci n entre el FR y la enfermedad Por ejemplo la relaci n entre el n mero de hijos FR y el c ncer de mama enfermedad en mujeres puede al menos parcialmente explicarse por la variable edad a mayor edad las mujeres tienden a tener m s hijos y a mayor edad aumenta la probabilidad del c ncer de mama En este caso se considera a la edad como un factor de confusi n entre el FR n mero de hijos y la enfermedad c ncer de mama En el marco de la evaluaci n del desempe o de una instituci n la relaci n que se pretende dilucidar es entre la calidad del trabajo a lo largo de el tiempo que har a la funci n de FR y la tasa de amputaciones que har a la funci n de la en
4. number of lives saved its eventual introduction in the institute It is common that the mass media inform us about the number N of lives saved by an action A defined let s say by the work of a group of doctors X in a place Y and during a period of time Z In these cases what is persued is to evaluate the impact of action A which will be measured in terms of number of lives saved However it 1s not so evident that the essence of every impact evaluation is comparative In the case concerning us when it is said that action A has saved N lives what we mean is that without action A these N persons would have died Then we compare the number of deaths that have occurred in the framework of action A with the number of deaths that was expected without action A that in the example we are giving generally means that in that place Y during the time Z the group of doctors X would have not been present These considerations about the indicator number of lives saved are totally valid for the indicator number of legs saved of potential usefulness for the Institute of Angiology and Vascular Surgery as a reflex of amputations major prevented in the patients that receive attention for a period of time In this case there are two options to use the indicator as a reflex of the impact of a concrete action or to utilize the indicator to monitor the n
5. Instituto nacional de Angiologia y Cirugia vascular Algunos comentarios acerca del indicador numero de vidas salvadas Su eventual introduccion en el instituto Dr Armando H Seuc Dr Jos Ferndandez Montequin y Dr Ulises Gallardo Dado el amplio manejo del indicador n mero de vidas salvadas NVS en los medios de difusi n generalmente para significar de una manera muy particular el impacto que han tenido distintas acciones pol ticas programas o proyectos PPP de salud en diversas regiones del mundo incluyendo el pa s Creemos que resulta conveniente discutir algunas de sus caracter sticas m s inquietantes por lo que se considera de esa manera lograr una mejor apreciaci n del contenido e implicaciones de tales indicadores y alcanzaremos una mayor y mejor aplicaci n de los mismos en el contexto nacional a distintos niveles Algunas caracter sticas generales del indicador NVS La primera esencia de un indicador del tipo NVS categor a en la que incluimos otros indicadores como n mero de extremidades salvadas n mero de rganos salvados entre otros radica en su car cter comparativo tanto en lo referido a la manera en que se computa como en lo referido a su modo de empleo Con respecto a su c mputo es crucial observar que el NVS se obtiene siempre comparando dos cifras por ejemplo las muertes que hubieran ocurrido muertes esperadas con las muertes que en realidad acontecieron muertes observadas las muertes qu
6. a abstracta y aislada Esta situaci n se corresponde con las aplicaciones de los indicadores del tipo NVS asociadas a la evaluaci n de una o varias PPP mencionadas anteriormente No se pretende que el NVS eval e el desempe o de una instituci n en un a o pues no tiene pr cticamente ninguna utilidad si no lo comparamos con el desempe o en otros a os Por tanto es necesario comparar lo que hace imposible el NVS y lo que puede ser considerado abstracto sin referencia al desempe o en un per odo de tiempo concreto que se toma como referencia Esta situaci n se corresponde con las aplicaciones asociadas a la evaluaci n del desempe o de una o varias instituciones a lo largo del tiempo La presentaci n del NPS en el Instituto de Angiolog a y Cirug a vascular durante el per odo 1998 2003 con referencia a 1997 y estandarizando con respecto a la distribuci n de los pacientes por servicio muestra que este tipo de indicador cuando se calcula e interpreta adecuadamente puede ser de mucha utilidad a la hora de evaluar el desempe o de una instituci n a lo largo del tiempo una de las aplicaciones m s importantes de este tipo de indicadores Este trabajo muestra tambi n la interconexi n entre distintos indicadores los nuevos del tipo NVS y las tasas de mortalidad y la mantenida relevancia en los del primer tipo de conceptos epidemiol gicos importantes tales como estandarizaci n factores de confusi n y asociaci n entre factore
7. atural performance of the institute during a period of time This paper goes deep into these reflections and shows some results of the monitoring of the number of legs saved in the institution Key words Angiology vascular surgery legs saved natural performance indicator REFERENCIAS 1 Lakhani A et al 2005 Creative use of existing and clinical and health outcomes data to assess NHS performance in England Part 2 BMJ 330 1486 1492 2 Murray CJL et al 2004 Monitoring global health time for new solutions BMJ 329 1096 1100 3 Woodward M 1999 Epidemiology Design and Analysis Chapman amp Hall CRC Doctor en Ciencias Matem ticas I nvestigador Titular Instituto Nacional de Angiolog a y Cirug a Vascular Director del Instituto Nacional de Angiolog a y Cirug a Vascular Especialista en Epidemiolog a Instituto Nacional de Angiolog a y Cirug a Vascular
8. e ocurrieron en el per odo P1 con las muertes que ocurrieron en el per odo P2 las muertes que ocurrieron en el lugar L1 con las muertes que ocurrieron en el lugar L2 El conocido y frecuentemente empleado indicador tasa de mortalidad se calcula casi siempre para comparar a Estado de salud de varias poblaciones b Impacto de varias acciones PPP c Impacto de una acci n a lo largo del tiempo d Desempe o de varias instituciones e Desempe o de una instituci n a lo largo del tiempo f Estado de salud de una poblaci n a lo largo del tiempo El indicador NVS tiene en nuestra opini n aplicaciones m s limitadas las que se corresponder an fundamentalmente con las aplicaciones b c d y e stas a su vez pueden agruparse en dos grandes categor as aplicaciones asociadas a la evaluaci n del impacto de una o varias PPP b y c y aplicaciones asociadas a la evaluaci n del desempe o de una o varias instituciones d y e En resumen y como se ha analizado el NVS al igual que la gran mayor a de los indicadores no es un indicador absoluto todo lo contrario es un indicador relativo Una dimensi n importante a considerar en el estudio y empleo del indicador NVS es que en las aplicaciones de la primera categor a las asociadas a la evaluaci n del impacto de una o varias PPP pueden emplearse dos enfoques el prospectivo y el retrospectivo En el enfoque prospectivo se calcula el n mero de vidas que se salvar an si
9. entes vistos en 1997 probablemente la TAM en 1999 haya sido mejor inferior que la correspondiente tasa en 1997 Puede suceder tambi n lo contrario que en 1999 los pacientes vistos ten an una severidad mayor que la de los pacientes vistos en 1997 y al igual que en el factor de confusi n anterior se producir a similar subestimaci n en la magnitud de la diferencia en la calidad del trabajo del instituto entre 1999 y 1997 En resumen la distribuci n de pacientes seg n su gravedad al ingreso explica al menos parcialmente la relaci n entre la calidad general del trabajo en los a os 1997 y 1999 por un lado y los cambios en la TAM de esos dos a os por el otro La soluci n a este problema es bien conocida estandarizar las TAM ya sea por el m todo directo o por el indirecto Al estandarizar las TAM se estar a normalizando tambi n el correspondiente NPS entonces se puede concluir con mayor seguridad que en 1999 se salvaron o se perdieron un cierto n mero de piernas con respecto a 1997 y que esto fue resultado de un mejor o peor trabajo general de la instituci n en 1999 con respecto a 1997 Siguiendo con el ejemplo y estandarizando la TAM de 1999 con el m todo indirecto con respecto a la distribuci n de los pacientes seg n el servicio en 1997 se registr que e La TAM bruta del Instituto de Angiolog a y Cirug a vascular en 1997 fue de 18 8 las TAM por servicio en 1997 fueron 33 2 23 8 y 1 8 para AD ART y FLE r
10. espectivamente e Los pacientes examinados por los servicio en 1999 en el INACV fueron 510 417 y 487 para AD ART y FLE respectivamente e LaTAM en 1999 estandarizada seg n los servicio con respecto a 1997 es 19 6 es decir 19 6 33 2 x 510 1414 23 8 x 417 1414 1 8 x 487 1414 donde 1414 510 417 487 total de pacientes vistos en 1999 e El n mero de amputaciones registrado en 1999 fue 253 el n mero de amputaciones esperado a partir de la tasa estandarizada es 1414 x 19 6 277 aproximadamente Luego la diferencia entre lo observado y lo esperado 253 277 24 nos indica que en 1999 se evitaron 24 amputaciones mayores con respecto a 1997 Es decir el NPS en 1999 con respecto a 1997 estandarizando con respecto a servicios del INACV es 24 e El NPS en 1999 con respecto a 1997 sin estandarizar fue de 13 Luego la estandarizaci n nos permite estimar la magnitud del efecto con mayor exactitud ya que eliminamos el riesgo en este de caso subestimaci n que estaba produciendo la no estandarizaci n del indicador con respecto a la distribuci n de los pacientes seg n servicio e Si adem s de por servicio la TAM de 1999 se hubiera estandarizado tambi n con respecto a severidad de los pacientes al ingreso el NPS en 1999 con respecto a 1997 ser a en general diferente adem s y sobre todo ser a una mejor estimaci n de la verdadera relaci n entre la calidad del trabajo y la TAM en el INACV
11. fermedad Se quiere valorar si la tasa de amputaciones var a o no con la calidad del trabajo general del instituto a lo largo de el tiempo y en caso afirmativo c mo var a Posibles factores de confusi n en este contexto son e La distribuci n de los pacientes seg n los tres servicios del Instituto de Angiolog a y Cirug a vascular angiopatia diab tica AD arteriolog a ART y flebolinfolog a FLE Es sabido que la tasa de amputaciones en AD es mayor que en ART y mucho mayor que en FLE si en 1999 se vieron menos pacientes en el servicio de AD y m s en FLE que en 1997 probablemente la TAM bruta en 1999 haya sido mejor inferior a la TAM bruta en 1997 no porque en 1999 se haya trabajado mejor Puede suceder tambi n lo contrario que en 1999 se hayan visto m s pacientes en AD y menos en FLE que en 1997 en ese caso la diferencia entre las TAM de 1999 y 1997 subestimar a reflejar a insuficientemente la superior calidad del trabajo en 1999 con respecto a 1997 En resumen la distribuci n de pacientes por servicio explica al menos parcialmente la relaci n entre la calidad general del trabajo en los a os 1997 y 1999 por un lado y los cambios en la TAM de esos dos a os por el otro e La distribuci n de los pacientes seg n la gravedad de su enfermedad al ingreso donde la severidad se puede categorizar en alta media y baja Si en 1999 los pacientes vistos ten an una severidad de su enfermedad por debajo de la de los paci
12. fios fue 24 Luego el balance global en el periodo 1998 2003 es positivo en el sentido de que el NPS fue de 84 108 24 con respecto a lo realizado en 1997 estandarizando con respecto a la distribuci n de pacientes por servicio para ese ltimo a o de referencia CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Los elementos que se abordaron en este trabajo con relaci n a los indicadores del tipo NVS muestran de manera fehaciente que no puede hablarse de NVS en abstracto Por lo que se puede decir que en el 2004 se salvaron X vidas sin hacer referencia con qu se estaba comparando lo hecho en ese a o si no hay referencia para comparar el NVS pierde objetividad y pasa a ser una valoraci n subjetiva sin valor pr ctico Si en el 2004 se dice que se salvaron X vidas as solo sin m s especificaciones no se puede concluir nada para poder obtener alg n partido a esa declaraci n se debe hacer por lo menos la siguiente pregunta Esas vidas salvadas representan o cuantifican el impacto sobre la salud de alguna PPP que se implement en ese a o o antes del 2004 En caso afirmativo se debe analizar cu ntos de los pacientes examinados en el 2004 habr an muerto n mero de muertes esperadas si la PPP que se eval a no se hubiera introducido Se tendr a que comparar el n mero de muertes que realmente ocurrieron en ese a o con el n mero de muertes esperadas Por tanto se est analizando un indicador relativo comparativo no de una cifr
13. s de riesgo y enfermedades Estandarizar el indicador NVS o NPS con respecto a variables de confusi n es muy importante pero por supuesto requiere que esas variables de confusi n sean registradas En este trabajo se present el NPS en el Instituto de Angiolog a y Cirug a vascular estandarizadas por la distribuci n de los pacientes por servicio pero no se pudo estandarizar por la distribuci n de los pacientes seg n la severidad de su enfermedad debido a que ese dato no se controla en el departamento de archivo y estad sticas De lo que se deriva la conveniencia de estudiar la posibilidad de incluir este y otros potenciales factores de confusi n entre los datos que de rutina registra y controla este departamento lo que se traduce como indicadores m s comparables y exactos tanto para medir desempe o de la instituci n como para medir el impacto de determinadas PPP El Instituto de Angiolog a y Cirug a vascular se encuentra en estos momentos desarrollando un estudio que permitir estandarizar estos indicadores seg n la severidad de los pacientes al ingreso a partir de una muestra representativa de pacientes de varios a os atendidos Ese estudio permitir estimar la magnitud del efecto asociado a esta correcci n brindando evidencia adicional acerca de la conveniencia y factibilidad de incluir este dato dentro de las estad sticas de rutina del departamento de archivo y estad sticas Summary Some comments on the indicator
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