Regla de predicción clínica para tratamiento antiofídico por
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1. de precisi n el tiempo de coagulaci n y manifestaciones hemorr gicas son m s tiles El efecto de da o en el mecanismo de activaci n de la cascada de coagulaci n es m s severo en los accidentes con ejemplares juveniles del g nero Bothrops Modelo de desarrollo Todos los predictores fueron evaluados en un modelo de regresi n log stica Debido a su importancia cl nica el tipo de lesi n y la variaci n del tiempo de coagulaci n admisi n y control tambi n se consideraron en el an lisis 5 variables se mantienen en el modelo final Con estos predictores se construy el sistema de puntuaci n utilizando las ponderaciones que figura en el cuadro 3 El puntaje oscil entre 3 y un m ximo de 25 puntos el tiempo de coagulaci n mayor de diez minutos y las manifestaciones hemorr gicas sist micas fueron las variables m s importantes contribuyentes El rea bajo la curva ROC fue 0 809 95 intervalo de confianza IC95 0 7 0 856 Cuando una puntuaci n positiva se defini como un total de 3 o m s puntos el desempe o de la puntuaci n fue la siguiente sensibilidad 93 especificidad 76 valor predictivo positivo VPP 63 y valor predictivo negativo VPN 93 Por lo tanto los pacientes de nuestra cohorte de derivaci n con mayor o igual a 3 puntos han recibido antibotr picos Con un punto de corte de 4 la sensibilidad de la puntuaci n aument a 96 4 y los VPP y VPN respectivamente se convirtieron en 862. insuficiente Pero es mejor indicar la diferencia entre dos valores tomados en diferentes tiempos si existe incremento en tiempo aumenta la probabilidad de utilizar antibotr picos En general si la puntuaci n es mayor de 4 puntos deber a iniciarse la administraci n de suero antibotr pico El 60 de los pacientes con Tiempo de coagulaci n TC menor de 10 minutos presentaron aumento del mismo a los treinta minutos del ingreso control por lo que recibieron una dosis de suero antibotr pico El 94 4 con TC de diez a diecinueve minutos recibieron 02 frascos de antibotr pico el 75 de los pacientes con TC de veinte a treinta minutos recibieron 03 frascos y el 25 restante recibi 04 frascos As mismo el 75 de los casos con TC mayor de treinta minutos se les administro 04 viales y el 25 recibi 05 frascos dosis m xima evidenciada Nuestro principal objetivo es una RPC sobre la base de los predictores los cuales son f ciles de obtener Sin embargo en los entornos donde otros ex menes auxiliares pueden ser f cilmente realizadas tiempo de protrombina tiempo parcial de tromboplastina INR debe siempre llevarse a cabo para ayudar a tomar una decisi n Existe alguna RPC realizadas en otros pa ses pero que se han desarrollado en zonas donde la incidencia de botropismo es menor y se cuenta con mayores recursos que no se adapta a la realidad peruana Seg n nuestros los resultados el tiempo de coagulaci n y manifes
3. producto escaso a nivel mundial y en el Per su producci n es peque a Instituto Nacional de Salud e insuficiente para cubrir la demanda nacional En entornos con recurso de laboratorio limitado y de dif cil accesibilidad geogr fica es imprescindible contar con un regla de predicci n cl nica que nos oriente el diagnostico y severidad de botropismo para la administraci n correcta en n mero y dosis de los sueros antibotr picos El tiempo de coagulaci n puede ser una herramienta til para este fin adem s de ser f cil y sencillo de realizarlo Por lo que algunos Institutos brasile os recomiendan como examen de seguimiento y de pron stico Se llev a cabo un estudio prospectivo de ofidismo por Bothrops atrox en el Distrito R o Santiago provincia Condorcanqui Departamento Amazonas para desarrollar una RPC que podr a orientar al personal de salud en su decisi n para identificar y tratar a los pacientes con ofidismo sugestivos por Bothrops atrox METODOS Escenario El estudio fue realizado en el Centro de Salud del distrito R o Santiago Departamento Amazonas ubicado en el nororiente de Per El Distrito de R o Santiago cuenta con 12000 mil habitantes 20 Puestos de Salud y un Centro de Salud como referencia Presenta un promedio de 60 casos de ofidismo por a o Pacientes A partir del 1 de enero del 2010 al 31 de diciembre del 2011 mediante muestreo consecutivo no aleatorizado se incluyeron todos l
4. A T Translating clinical research into clinical practice impact of using prediction rules to make decisions Ann Intern Med 2006 144 201 9 3 Ministerio de Salud del Per Norma Operativa sobre Prevenci n y Tratamiento de accidentes por animales ponzo osos Lima Per 2000 4 Villanueva M Magui a C Cabada M De Marini J Alvarez H Gotuzzo E Ofidismo en la provincia de Chanchamayo Jun n Revisi n de 170 casos consecutivos en el Hospital de Apoyo de La Merced Rev Med Hered 2004 15 2 5 Instituto Nacional del Ni o Convenci n Nacional del Anteproyecto de Norma Operativa sobre Prevenci n y Tratamiento de Accidentes por Animales Ponzo osos Ministerio de Salud Lima Per Julio 1992 6 Ministerio da Sa de Manual de diagnostico e tratamiento de acidentes of dicos Bras lia 2007 p 53 7 Otero R Guti rrez J Mesa MB Duque E Rodr guez O Arango JL G mez F Toro A Cano F et al Complications of Bothrops Porthidium and Bothriechis snakebites in Colombia A clinical and epidemiological study of 39 cases attended in a university hospital Toxicon 2002 40 8 1107 14 8 Zavaleta A Chang J Ofidismo en el Hospital General de La Merced Estudio retrospectivo de 116 casos Diagn stico 1987 20 115 20 9 9 Est vez J De Roodt A Otero R Salas M Zavaleta A D Suze G Maga a P Hern ndez C And Alagon A Neutralization potencies of four Latin American antivenoms Pan American Symposium on Animal Pl
5. Montalvo Otivo Av Carri n N 1556 Huancayo Per E mail otivo3Bhotmail com
6. Rev Panam Infectol 2015 17 1 7 12 ART CULO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE Regla de predicci n cl nica para tratamiento antiof dico por Bothrops atrox en la Amazon a Peruana Clinical prediction rule for treatment by Bothrops atrox in the Peruvian Amazon Ra l Montalvo Paulino Coaguila Rev Panam Infectol 2015 17 1 7 12 http www revistaapi com Recebido em 19 9 2014 Aprovado em 24 2 2015 M dico Infectologo Hospital Daniel Alcides Carri n Huancayo Peru Lic Enfermer a Centro R o Santiago Amazonas Condorcanqui Peru RESUMEN Objetivo Desarrollar una regla de predicci n cl nica RPC para permitir una r pida identificaci n de ofidismo por Bothrops y administraci n de suero antibotr pico Dise o Se realiz un estudio longitudinal de cohorte prospectivo mediante muestreo consecutivo no aleatorizado de los pacientes con cuadro de ofidismo que acudieron al Centro de Salud R o Santiago Departamento Amazonas Per En el periodo 2010 y 2011 obteni ndose informaci n sobre los s ntomas historia m dica manifestaciones locales sist micas manifestaciones hemorr gicas tiempo de coagulaci n numero de suero antibotr picos utilizados y respuesta al tratamiento Resultados De los 55 pacientes enrolados 65 4 fueron diagnosticados de ofidismo por Bothrops atrox Usando regresi n log stica se encontr que las manifestaciones hemorr gicas y tiempo de coagulaci n fueron predictores independientes de O
7. ant and Microbial Toxins and Simposio da Sociedade Brasileira de Toxinologia 19 23 september 2004 10 Otero R N eza V Barona J Fonnegra R Jim nez JL Osorio RG Saldarriaga M D az A Snakebites and ethnobotany in the northwest region of Colombia Part IIl Neutralization of the haemorrhagic effect of Bothrops atrox venom Journal of Ethnopharmacology 2000 73 1 2 233 41 11 Fern ndez Culma M Andr s Perea ez J N ez Rangel V Lomonte B Snake venomics of Bothrops punctatus a semiarboreal pitviper species from Antioquia Colombia PeerJ 2014 Jan 22 2 e246 doi 10 7717 peerj 246 eCollection 2014 12 Anonymous Brazil Minist rio da Sa de Secretaria Nacional de A es B sicas de Sa de Accidentes of dicos contribuic o ao estudo da morbidade Brasilia 1990 p 1 98 13 13 Feitosa GFR Melo ALMI Monteiro ASH Epidemiologia dos acidentes por serpentes pe onhentas no Estado do Cear Brasil Rev Soc Bras Med Trop 1997 30 295 301 14 14 Machado Allison A Rodr guez Acosta A Animales venenosos y ponzo osos de Venezuela Un manual para el mejor conocimiento biom dico de los accidentes ocasionados por animales venenosos UCV Consejo de Desarrollo Cient fico y Human stico eds Caracas Venezuela 1997 p 1 108 15 Ribeiro LA Jorge MT Epidemiologia e quadro cl nico dos accidentes por serpentes Bothrops adultas e filhotes Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1990 32 436 42 Correspondencia Ra l
8. fidismo Con estas variables se construyo un score predictivo El score alcanz una sensibilidad de 94 y especificidad de 82 Conclusi n La RPC tuvo una buena performance en nuestra poblaci n y amerita ser validada en otras poblaciones Sin embargo no debe remplazar sino complementar a los ex menes laboratoriales para definir el grado de compromiso sist mico y obtener una conducta definitiva Palabras claves Ofidismo Regla de predicci n cl nica Puntuaci n Bothrops atrox Antibotr pico ABSTRACT Objective Develop a clinical prediction rule RPC to allow rapid identification of snakebite by Bothrops and management botropic serum Design We performed a longitudinal prospective cohort study using non randomized patients with snakebite box that came to the Health Center of Rio Santiago Amazonas Peru In the period 2010 and 2011 obtaining information on symptoms medical history local events systemic hemorrhagic manifestations coagulation time number of serums used and response to treatment RESULTS Of the 55 patients enrolled 65 4 were diagnosed with snakebite 7 Montalvo R t al Regla De Predicci n Cl nica Para Tratamiento Antiof dico Por Bothrops Atrox En La Amazon a Peruana http www revistaapi com by Bothrops atrox Using logistic regression found that bleeding and clotting time demonstrations were independent predictors of Ophidism With these variables a predictive score was constructed The sc
9. fodontas y las caracter sticas de la serpiente ayudan a identificar el g nero y la especie El B atrox es la serpiente venenosa de mayor prevalencia en la amazonia 92 La identificaci n de la serpiente venenosa son medidas importantes para llevar a cabo el tratamiento adecuado Sin embargo su utilidad pr ctica es escasa ya que se necesitan conocimientos especializados basadosencaracter sticasquenosiempresonv lidas 10 El an lisis estad stico Para desarrollar la RPC Se calcularon los odds ratios para cuantificar la asociaci n entre variables categ ricas Para las variables continuas se utiliz el coeficiente de correlaci n de Spearman Encontr que las variables importantes en el an lisis univariado P lt 0 05 y las consideradas cl nicamente relevantes aunque no significativa se incluyeron en un multivariante modelo de regresi n log stica El modelo de regresi n log stica se redujo en un retroceso eliminaci n gradual hasta que todas las variables retenidas modelo backward seg n los valores de p lt 0 05 Basado en el modelo final hemos desarrollado una puntuaci n mediante la multiplicaci n del coeficiente de regresi n beta de cada variable por 10 y el redondeo hasta el pr ximo entero Se calcul sensibilidad y especificidad y construido un receptor de funcionamiento caracter stico ROC curva para elegir el mejor punto de corte para la puntuaci n Todos los an lisis se realizaron mediante el softwa
10. milar de rendimiento en los entornos que comparten estas caracter sticas epidemiol gicas necesitan m s estudios para verificar esta hip tesis y evaluar su validez externa su aceptaci n y aplicaci n por los cl nicos y su eventual impacto en la decisi n de tratar adecuadamente a los pacientes con botropismo Este estudio tuvo las siguientes limitaciones log stica los pacientes que no asistieron al establecimiento inmediatamente que usaron plantas en emplasto o v a oral quienes fueron atendido por otro personal de salud no fueron investigados en detalle y no se incluyeron en el an lisis As mismo se separo aquellos casos producidos por serpientes no venenosas Potencialmente esto puede inducir en el sesgo de selecci n pero dada la similitud demogr fica en t rminos de caracter sticas del agresor tipo de lesi n local producida manifestaciones cl nicas Que corroboran si el paciente capturo o identifico a la serpiente CONCLUSIONES La regla de predicci n cl nica desarrollado fue dise ado como un sistema de puntuaci n compuesto por el tiempo de coagulaci n y su variaci n temporal el tipo de lesi n manifestaci n hemorr gica local manifestaci n hemorr gica sist mica y compromiso sist mico Debido a su sencillez y eficacia para capacitar al personal de salud que labora en zonas de alta incidencia de ofidismo puede aplicarse esta RPC en la pr ctica habitual cuando existe dudas de cuando y cuanto administ
11. ore had a sensitivity of 94 and specificity of 82 Conclusion The RPC had a good performance in our population and deserves to be validated in other populations However it should not replace but complement the laboratory tests to define the degree of systemic involvement and a definitive behavior Keywords Ophidism Clinical prediction rule Bothrops atrox Botropic INTRODUCCION REGLAS DE PREDICCI N CL NICA CPR son herramientas de ayuda cl nica para llegar a un diagn stico o predecir la probabilidad de un evento en salud y los cuantifica a trav s de algoritmos o sistemas de puntuaci n mediante Signos y s ntomas examen f sico o pruebas simples de diagn stico Su objetivo es optimizar la utilizaci n de recursos mediante la identificaci n de aquellos pacientes que se encuentran en bajo o alto riesgo de tener un enfermedad y sugiriendo cursos de acci n para lograr niveles satisfactorios de atenci n El Ofidismo constituye la primera causa de envenenamientos fatales en el Per producidos por animales ponzo osos cada a o Las serpientes venenosas de los g neros Bothrops y Lachesis son end micas en la Amazon a peruana B atrox es la serpiente cuya mordedura Botropismo tiene la mayor prevalencia a nivel nacional El departamento Amazonas presenta la mayor tasa de letalidad en nuestro pa s El suero antiof dico principal arma para el tratamiento de los pacientes v ctimas del accidente of dico es un
12. os pacientes que acudieron al Centro de Salud por presentar accidente of dico Los pacientes que optaron por otro tratamiento medicina tradicional quienes fueron atendidos por otro personal de salud no fueron investigados en detalle y no se incluyeron As mismo los producidos por serpientes no venenosas La recopilaci n de datos Despu s de obtener el consentimiento informado se realiz entrevista para obtener informaci n cl nica sobre los signos s ntomas tiempo de mordedura localizaci n caracter sticas de la serpiente sino se logr capturarla tipo de lesi n dejada por el agresor manifestaciones locales y sist micas connotaciones hemorr gicas y respuesta al tratamiento Se cuantifico el tiempo de coagulaci n seriado desde el ingreso cero horas 30 minutos una hora dos horas cuatro horas doce horas 24 horas y 48 horas Tambi n el tratamiento instaurado dosis v a modo de empleo tiempo que demoro la administraci n del suero antiof dico empleo de antibi ticos si fue sometido a tratamiento quir rgico otras medidas terap uticas As como condici n al momento del alta El tiempo de coagulaci n fue clasificado de acuerdo al tiempo que demora en formar el coagulo unas gotas de sangre perif rica sobre una l mina portaobjetos menor de 10 minutos de 10 a 20 minutos y mayor de 30 minutos El tipo de lesi n dejado por el agresor aglifodontas opistoglifodontas proteroglifodontas y solenogli
13. rar suero antibotr pico debido a que los antibotr picos y gu as extranjeras var an al nuestro La aplicaci n precoz antes de las 6 horas de la terap utica espec fica suero antiof dico define el pron stico y evoluci n de los pacientes que sufren mordedura de serpiente venenosa Es importante la vigilancia estricta desde el primer 11 Montalvo R t al Regla De Predicci n Cl nica Para Tratamiento Antiof dico Por Bothrops Atrox En La Amazon a Peruana http www revistaapi com momento de la funci n renal la coagulaci n sangu nea y los par metros hemodin micos Estudios futuros deber an evaluar su desempe o en diferentes contextos y evaluar su impacto y costo efectividad cuando se utiliza la RPC para administraci n de antibotr picos en ofidismo por Bothrops atrox Contribuci n de autor a RM y PC participaron en la concepci n dise o del trabajo an lisis e interpretaci n de datos redacci n del manuscrito y la revisi n cr tica del manuscrito Fuentes de Financiamiento autofinanciado Conflictos de inter s Los autores declaran no tener conflictos de inter s Agradecimiento Al personal de salud del Centro de Salud Galilea Amazonas Per por brindarme su apoyo durante mi estancia en la Microred REFERENCIAS 1 1 Laupacis A Sekar N Stiell G et al Clinical prediction rules A review and suggested modifications of methodological standards JAMA 1997 277 488 94 2 Reilly B M Evans
14. re SPSS versi n 15 0 RESULTADOS Durante el periodo de estudio 55 pacientes asistieron al centro de salud del R o Santiago por ofidismo De estas 36 fueron agredidas por Bothrops confirmados por las caracter sticas de la serpiente manifestaciones locales y sist micas producidas De los 36 pacientes 4 fueron evaluados inicialmente por otro personal de salud por lo que no fueron investigados en detalle De acuerdo con los registros m dicos no hubo diferencias significativas entre estos pacientes y aquellos que se investigaron exhaustivamente en t rminos de edad sexo manifestaciones locales y sist micas De los 32 pacientes que fueron totalmente investigados tres fueron excluidos del an lisis debido a datos incompletos dos porque fueron referido inmediatamente a un Centro de mayor nivel de complejidad debido a que no se contaba con suero antibotr pico y uno que falleci a las 2 horas de su ingreso referido de un puesto de salud Nuestra poblaci n muestra final fue integrado por 29 pacientes 14 48 27 de los cuales capturaron la serpiente Bothrops atrox 22 75 86 fueron identificados por las caracter sticas del agresor lesi n dejado por la serpiente solenoglifodontas y cuadro cl nico presentado Rev Panam Infectol 2015 17 1 7 12 Cuando se evalu la asociaci n entre covariables las manifestaciones locales fueron fuertemente asociadas con el uso de antibotr picos pero por s solos no son predictivos
15. ro antiof dico N mero de frascos antibotr picos administrados As n 2 n 14 n 6 n 3 n 3 n 1 lt 10 5 17 2 2 100 3 21 4 0 0 0 0 10a19 18 62 1 0 11 78 6 6 31 3 1 33 3 0 0 20 a 30 3 10 3 0 0 0 2 66 7 1 33 3 0 gt 30 3 10 3 0 0 0 0 2 66 7 1 100 Tiempo de coagulaci n en minutos Tabla 3 Predictores independientes para uso de antibotr picos en pacientes con ofidismo Variable OR 95 CI Score Points TC gt 10 minutos 8 04 2 7 23 2 5 Aumento del TC admisi n y control 6 38 2 1 10 6 5 Tipo de Lesi n solenoglifodontas 2 79 1 5 5 2 1 Manifestaci n hemorr gica Local 2 54 1 4 4 6 3 Manifestaci n hemorr gica Sist mica 5 64 3 0 9 3 5 TC Tiempo de coagulaci n La RPC mayor de 4 puntos alcanz una sensibilidad de 93 y una especificidad del 76 para la probabilidad de confirmar el accidente antibotr pico 10 Sin embargo a pesar de nuestra baja tasa de falsos negativos 7 algunos casos se perdieron lo que podr a tener consecuencias para otros pacientes El tiempo de coagulaci n como variable de predicci n mejora el rendimiento de nuestros resultados sensibilidad 98 sin afectar la especificidad Siendo un m todo auxiliar barato r pido y muy factible incluso en lugares donde no se dispone de recursos trochas sin embargo cuando se utiliza solo para decidir el tratamiento su sensibilidad 78 en este estudio es
16. taciones hemorr gicas son predictores independientes de botropismo estas variables tambi n fueron identificados por otros investigadores y van en relaci n con la dosis de veneno inoculado por la serpiente y el compromiso cl nico que produce El tipo de lesi n y el compromiso sist mico siguen siendo asociados con el uso de antibotr picos por el personal de salud de la Amazon a Independientemente del tipo de serpiente causal Nuestro an lisis de covariables muestran que los pacientes que presentan aumento del tiempo de coagulaci n al ingreso y control es m s probable que reciban antibotr pico as sea menor de diez Rev Panam Infectol 2015 17 1 7 12 minutos incluso en ausencia de manifestaciones hemorr gicas y compromiso sist mico Todos los recursos comunes a que se refiere el uso hallazgos de la historia examen f sico caracter sticas del agresor tipo de lesi n producida o los resultados de las pruebas se debe cuantificar su importancia y predecir un resultado como la necesidad de administrar antibotr picos Esto se corrobora si el paciente trae a la serpiente lo cual sucede pocas veces En general se utilizan las puntuaciones pero alternativas incluyen rboles de decisi n o una lista de los recursos y variables lo ideal ser a que se derivan en entornos con mayor incidencia de ofidismo para optimizar la RPC Aunque nuestra puntuaci n ha elevado la validez interna y puede alcanzar un nivel si
17. y el 95 4 DISCUSI N Hemos desarrollado una RPC para ofidismo en pacientes con s ntomas cl nicos de botropismo que podr an ayudar a decidir cu ndo administrar suero antibotr pico y la dosis probable que deben recibir en lugares donde no se cuenta con ex menes auxiliares y donde los recursos y medicamentos antibotr picos son limitados siendo innecesario administrar en algunos casos por no mostrar signos de botropismo o donde la serpiente no llego a inocular veneno suficiente para producir cuadro cl nico el paciente no padeci de manifestaciones locales sist micas o alteraci n del tiempo de coagulaci n hasta 48 horas despu s de su ingreso La RPC mayor de 4 puntos alcanz una sensibilidad de 93 y una especificidad del 76 Montalvo R t al Regla De Predicci n Cl nica Para Tratamiento Antiof dico Por Bothrops Atrox En La Amazon a Peruana http www revistaapi com Tabla 1 Caracter sticas cl nicas de pacientes con ofidismo Total Empleo de antibotr pico Caracter stica si n 29 no n 23 O Edad media 21 72 4 Sexo masculino 19 65 5 Manifestaciones locales Dolor 27 93 1 22 95 6 Equimosis 5 18 5 Eritema 21 72 4 2 0 7 4 Flictenas 04 13 8 04 14 81 Manifestaciones Hemorr gicas Sistemicas Gingivorragia 1 0 3 7 Hematemesis 3 10 4 3 11 11 Anemia severa 1 3 4 1 3 7 Shock Hipovol mico 1 3 4 1 3 7 Tabla 2 Valor de Tiempo de coagulaci n y uso de sue
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