FICHA TECNICA 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO
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1. aproximadamente 5 1 Propiedades farmacodin micas A las posolog as utilizadas para la profilaxis del tromboembolismo la enoxaparina no influye negativamente de forma significativa sobre los tests globales de coagulaci n No modifica la agregaci n plaquetaria ni la fijaci n del fibrin geno sobre las plaquetas 5 2 Datos cl nicos en el tratamiento de angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q En un estudio multic ntrico 3 171 pacientes en fase aguda de angina inestable o infarto de miocardio sin onda Q fueron randomizados para recibir asociada con aspirina 100 a 350 mg una vez al d a 1mg kg de peso de enoxaparina s dica administrada por v a subcut nea cada 12 horas 6 heparina no fraccionada ajustada en base al tiempo de tromboplastina parcial activada TTPA Los pacientes tuvieron que ser tratados en el hospital durante un m nimo de dos d as y un m ximo de ocho hasta la estabilizaci n cl nica cirug a de revascularizaci n o alta hospitalaria Se hizo un seguimiento de los pacientes de hasta 30 d as Los resultados fueron los siguientes el tratamiento con enoxaparina s dica en comparaci n con heparina redujo significativamente la incidencia de angina recurrente infarto de miocardio y muerte con una reducci n del riesgo relativo del 16 2 el d a 14 y que se mantuvo durante todo el periodo de 30 d as Adem s pocos pacientes del grupo de enoxaparina s dica necesitaron revascularizaci n con angioplastia co2. n de equilibrio se alcanz antes de 4 d as y a los 2 6 3 d as respectivamente con un promedio de niveles de exposici n un 10 m s elevados que los alcanzados tras la dosis nica Despu s de administraciones subcut neas repetidas con la pauta posol gica de 1 mg kg dos veces al d a el equilibrio se alcanza el d a 3 con una exposici n media m s elevada que la de la dosis nica La actividad plasm tica anti Xa tras la administraci n subcut nea es aproximadamente 10 veces menor que la actividad anti Xa El m ximo de la actividad anti Ila se observa aproximadamente 4 horas despu s de la administraci n subcut nea Eliminaci n La semivida de eliminaci n de la actividad anti Xa es aproximadamente de 4 horas La actividad anti Xa est presente en el plasma durante 16 24 horas despu s de la administraci n subcut nea de 40 mg 4000 UI de enoxaparina Con dosis de 1 mg kg 100 UI kg BID el estado estacionario de Cmax de actividad anti Xa se alcanza entre el 2 y el 6 d a del tratamiento Biotransformaci n El h gado es probablemente el lugar principal de biotransformaci n La enoxaparina se metaboliza por desulfataci n y o despolimerizaci n hasta tipos con peso molecular m s bajo consecuentemente con potencia biol gica muy reducida Excreci n En voluntarios varones sanos con dosis nica de enoxaparina de 20 mg 2000 UI o 40 mg 2000 UD por v a subcut nea la excreci n urinaria basada en actividad anti X
3. adecuados ni fiables para la monitorizaci n de la actividad de enoxaparina s dica Monitorizaci n del recuento de plaquetas con las heparinas de bajo peso molecular tambi n existe el riesgo de trombocitopenia inducida por la heparina y mediada por anticuerpos a veces de pron stico grave Debe considerarse esta posibilidad ante cualquier caso de trombocitopenia o aparici n de una coagulaci n intravascular diseminada o trombosis durante el tratamiento Estas trombopenias aparecen habitualmente entre el d a 5 y 21 despu s del comienzo del tratamiento con enoxaparina Adem s el riesgo de trombocitopenia inducida por la heparina puede persistir varios a os tras la exposici n previa a compuestos de heparina a En pacientes sin historia de trombocitopenia Debe efectuarse un recuento de plaquetas antes del comienzo de la terapia y luego dos veces por semanas durante 21 d as a lo largo del tratamiento con enoxaparina S1 pasado este tiempo es necesario prolongar el tratamiento el recuento de plaquetas tiene que realizarse una vez a la semana hasta el final del tratamiento En la pr ctica cualquier descenso significativo 30 a 50 del valor inicial del recuento de plaquetas debe ser un motivo de alerta En tal caso hay que realizar inmediatamente una monitorizaci n inmediata y diaria del recuento de plaquetas y el tratamiento debe interrumpirse lo antes posible Si tiene que continuar el tratamiento anticoagulante hay que insta
4. de INR Tratamiento de angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q La dosis recomendada de Clexane es 1 mg kg de peso 100 Ulkg cada 12 horas por v a subcut nea y administrada conjuntamente con aspirina por v a oral de 100 325 mg una vez al d a En estos pacientes debe prescribirse el tratamiento con enoxaparina s dica durante un m nimo de dos d as y continuar hasta la estabilizaci n cl nica La duraci n m xima del tratamiento es 8 d as Observaciones generales Ancianos en los ancianos no se necesita ninguna reducci n de la dosis a menos que la funci n renal est alterada ver 4 4 Precauciones Hemorragia en ancianos y 4 2 Posolog a y Forma de Administraci n Insuficiencia renal Ni os la seguridad y la eficacia de la enoxaparina en ni os no han sido establecidas Insuficiencia hep tica en estos pacientes no se necesita ning n ajuste posol gico a las dosis usadas en la profilaxis ver 5 2 Propiedades farmacocin ticas Insuficiencia renal ver 4 4 Precauciones Insuficiencia renal y 5 3 Propiedades Farmacocin ticas Insuficiencia renal e Insuficiencia renal grave En pacientes con insuficiencia renal grave aclaramiento de creatinina lt 30ml min se requiere un ajuste posol gico seg n se indica a continuaci n ya que la exposici n a la enoxaparina se incrementa significativamente en estos pacientes Se recomiendan los siguientes ajustes posol gicos en el tratamiento de la trombosis
5. inyectando una dosis de 0 6 a 1 mg kg 60 100 Ul kg en la l nea arterial del circuito de di lisis al comienzo de la sesi n 0 8 a 1 mg 80 100 UI kg para los casos de flujos bajos unipunci n o di lisis superior a 4 horas En general para un paciente tipo de unos 60 kg de peso una dosis de 40 mg 4000 UI es eficaz y bien tolerada En caso de aparici n de anillos de fibrina se practicar una nueva inyecci n de 0 5 a 1 mg kg 50 100 Ul kg en funci n del tiempo que reste hasta el final de la di lisis En pacientes de alto riesgo hemorr gico en particular di lisis pre o post operatorias o que presenten un s ndrome hemorr gico en evoluci n las sesiones de di lisis se podr n efectuar utilizando una dosis de 0 4 0 5 mg kg 40 50 UI kg bipunci n o de 0 5 0 75 mg kg 50 75 UI kg unipunci n Tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida La administraci n de Clexane debe realizarse por v a subcut nea inyectando o bien una vez al d a 1 5 mg kg de peso o bien 1 mg kg de peso 100 Ul kg dos veces al d a En pacientes con trastornos tromboemb licos complicados se recomienda la dosis de 1 mg kg de peso dos veces al d a La duraci n del tratamiento es generalmente de 10 d as Salvo contraindicaci n expresa debe iniciarse tratamiento anticoagulante por v a oral lo antes posible y continuar el tratamiento con enoxaparina hasta que se haya alcanzado el efecto anticoagulante terap utico 2 a 3
6. rata y de 10 mg kg d a en el mono La enoxaparina carece de efectos embriot xicos o terat genos en ratas y conejas hasta dosis de 30 mg kg d a s c o 160 mg kg d a i v La tolerancia peri y post natal fue excelente en ratas hasta dosis de 10 mg kg d a s c Hasta dosis de 3 a 20 mg kg d a s c en ratas la enoxaparina no tuvo efectos sobre la gametog nesis gestaci n parto y lactancia de reci n nacidos La enoxaparina fue inactiva en una bater a de 4 tests realizados in vitro e in vivo dise ados para detectar una actividad mutag nica de tipo g nico o cromos mico 6 DATOS FARMACEUTICOS 6 1 Lista de excipientes Agua est ril para preparaciones inyectables 11 6 2 Incompatibilidades No se han descrito 6 3 Periodo de validez 18 meses 6 4 Precauciones especiales de conservaci n Almacenar a lt 25 C 6 5 Naturaleza y contenido del recipiente Clexane 20 mg 2000 UI ampollas Caja con 2 ampollas de 0 2 ml conteniendo cada una 20 mg 2000 UI de enoxaparina s dica Caja con 10 ampollas de 0 2 ml conteniendo cada una 20 mg 2000 UI de enoxaparina s dica Clexane 40 mg 4000 UI ampollas Caja con 2 ampollas de 0 4 ml conteniendo cada una 40 mg 4000 UI de enoxaparina s dica Caja con 10 ampollas de 0 4 ml conteniendo cada una 40 mg 4000 UI de enoxaparina s dica 6 6 Instrucciones de uso manipulaci n Ninguna en especial 7 Nombre y domicilio social del titular Titular
7. FICHA TECNICA 1 NOMBRE DEL MEDICAMENTO Clexane 20 mg 2000 UI ampollas Clexane 40 mg 4000 UI ampollas 2 COMPOSICION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Clexane 20 mg 2000 UI ampollas Cada ampolla contiene Enoxaparina D C I s dica 20 mg equivalente a 2000 UI Agua para preparaciones inyectables c s p 0 2 ml Clexane 40 mg 4000 UI ampollas Cada ampolla contiene Enoxaparina D C I s dica 40 mg equivalente a 4000 UI Agua para preparaciones inyectables c s p 0 4 ml Valorada frente al primer est ndar internacional OMS para heparina de bajo peso molecular HBPM utilizando el m todo anti Xa amidol tico ATIII CBS 31 39 3 FORMA FARMACEUTICA Soluci n inyectable contenida en ampollas 4 DATOS CLINICOS 4 1 Indicaciones terap uticas Profilaxis de la trombosis venosa en pacientes quir rgicos sometidos a cirug a ortop dica o cirug a general y en pacientes no quir rgicos inmovilizados cuya situaci n pueda definirse como de riesgo moderado o elevado Prevenci n de la coagulaci n en el circuito de circulaci n extracorp rea en la hemodi lisis Tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida con o sin embolia pulmonar Tratamiento de angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q administrada conjuntamente con aspirina 4 2 Posologia y forma de administraci n Advertencia Las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son necesariamente equivalentes En co
8. Laboratoires Aventis 42 50 Quai de la Rap e 75012 Paris Francia Comercializador AVENTIS PHARMA S A Avenida de Legan s 62 28925 Alcorc n Madrid 12 Julio 2003 13
9. a profilaxis En pacientes ancianos especialmente los pacientes de m s de 80 a os puede aumentar el riesgo de complicaciones hemorr gicas a la dosis terap utica Se recomienda una cuidadosa monitorizaci n cl nica ver Posolog a y forma de administraci n Ancianos Insuficiencia renal En pacientes con insuficiencia renal existe un aumento del riesgo de hemorragia En pacientes con insuficiencia renal grave aclaramiento de creatinina lt 30 ml min se recomienda ajustar la posolog a tanto profil ctica como terap utica ya que la exposici n a enoxaparina s dica est significativamente aumentada en estos pacientes Aunque no se requiere ning n ajuste posol gico en pacientes con insuficiencia renal moderada aclaramiento de creatinina 30 50 ml min y leve aclaramiento de creatinina 50 80 ml min se recomienda una cuidadosa monitorizaci n cl nica ver Posolog a y forma de administraci n Insuficiencia renal y Farmacocin tica Insuficiencia Renal Pacientes de bajo peso En mujeres de bajo peso corporal menos de 45 Kg y en hombres de bajo peso corporal menos de 57 Kg se ha observado un aumento de la exposici n a enoxaparina s dica a las dosis usadas en la profilaxis no ajustadas seg n el peso lo cual puede aumentar el riesgo de hemorragia Por lo tanto se recomienda una cuidadosa monitorizaci n cl nica en estos pacientes ver Farmacocin tica peso Procedimientos de revascularizaci n c
10. a es del 7 4 y 9 3 respectivamente de la dosis administrada La eliminaci n de la enoxaparina y sus metabolitos sucede por las v as renal y biliar Poblaciones de riesgo Insuficiencia renal En estado de equilibrio se ha observado una relaci n lineal entre el aclaramiento del plasma con anti Xa y el aclaramiento de creatinina lo que indica una disminuci n en el aclaramiento de enoxaparina s dica en pacientes con la funci n renal disminuida En estado de equilibrio la exposici n a anti Xa representada por AUC est aumentada de modo marginal en pacientes con insuficiencia renal leve aclaramiento de creatinina 50 80 ml min y 10 moderada aclaramiento de creatinina 30 50 ml min tras administraciones subcut neas repetidas de la dosis de 40 mg una vez al d a En pacientes con insuficiencia renal grave aclaramiento de creatinina lt 30 ml min la AUC en estado de equilibrio est significativamente aumentada en una media de un 64 mayor en el d a 4 IC90 137 199 p lt 0 001 tras administraciones subcut neas repetidas de la dosis de 40 mg una vez al d a Con las dosis de 1 5 mg kg y con 1 mg kg en pacientes con insuficiencia renal grave el AUC aument aproximadamente en una 96 ver Precauciones Insuficiencia renal y Posolog a y forma de administraci n Insuficiencia renal Peso Tras repetidas administraciones subcut neas de 1 5 mg kg una vez al d a la AUC media de la actividad anti Xa es marginalment
11. an heparina con fines de tratamiento y no de profilaxis est contraindicada la utilizaci n de anestesia regional en las intervenciones quir rgicas programadas 4 4 Advertencias y precauciones especiales de empleo No administrar por v a intramuscular Al igual que otros anticoagulantes la inyecci n de enoxaparina debe usarse con extrema precauci n en las situaciones con aumento de riesgo de hemorragia tales como alteraciones de la coagulaci n insuficiencia hep tica historia de lcera p ptica hipertensi n arterial grave no controlada retinopat a hipertensiva o diab tica anestesia espinal o epidural permanencia de cat teres intratecales o post operatorio inmediato oftalmol gico o neurol gico Anestesia espinal epidural En pacientes sometidos a anestesia epidural o espinal o a punci n lumbar la administraci n de heparina con fines profil cticos se ha asociado muy raramente a la 4 aparici n de hematomas epidurales o espinales con el resultado final de par lisis prolongada o permanente Este riesgo se incrementa por el uso de cat teres epidurales o espinales para anestesia la administraci n concomitante de medicamentos con efecto sobre la coagulaci n como antiinflamatorios no estero dicos AINES antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes y por las punciones traum ticas o repetidas A la hora de decidir el intervalo de tiempo que debe transcurrir entre la administraci n de heparina a dosis profil ct
12. dimiento anest sico epidural o espinal y de una 8 punci n lumbar Estos hematomas han tenido como resultado final diferentes grados de d ficit neurol gico incluyendo par lisis prolongada o permanente ver Secci n 4 4 Advertencias y Precauciones especiales de empleo 4 9 Sobredosificaci n La sobredosificaci n accidental tras la administraci n intravenosa o subcut nea puede conducir a complicaciones hemorr gicas Los efectos pueden ser ampliamente neutralizados por la inyecci n intravenosa lenta de protamina sulfato o clorhidrato La dosis de protamina ser id ntica a la dosis de enoxaparina inyectada 1 mg o 100 unidades anti heparina de protamina para neutralizar la actividad anti Ila generada por 1 mg 100 UI de enoxaparina En estas condiciones e incluso con dosis elevadas de protamina la actividad anti Xa nunca es totalmente neutralizada m ximo 60 lo que permite la persistencia de una actividad antitromb tica 5 PROPIEDADES FARMACOLOGICAS La enoxaparina es una heparina de bajo peso molecular Se caracteriza por un peso molecular medio de 4500 daltons 3500 5500 La distribuci n del peso molecular es la siguiente fracciones lt 2000 lt 20 fracciones de 2000 a 8000 gt 68 y fracciones gt 8000 lt 15 Posee una actividad anti Xa elevada alrededor de 100 UI mg y una d bil actividad anti Ila o antitromb nica aproximadamente 28 Ul mg La relaci n entre estas dos actividades es de 3 6
13. e m s elevado en el estado de equilibrio en voluntarios sanos obesos BMI 30 48 Kg m comparado con sujetos control no obesos mientras que Amax no estaba aumentada Hay un menor aclaramiento ajustado al peso en personas obesas con administraci n subcut nea Cuando se administr una dosis no ajustada al peso se encontr que la exposici n anti Xa es un 50 superior en las mujeres con bajo peso lt 45 Kg y un 27 superior en hombres con bajo peso lt 57 kg tras una dosis nica de 40 mg cuando se compar con sujetos control con peso normal ver Precauciones Bajo peso 5 4 Datos precl nicos sobre la seguridad Tras inyecci n nica i v en rat n y rata la DLso de la enoxaparina es de 2000 mg kg aproximadamente En el rat n tras inyecci n nica por via s c la DLs es de 7000 mg kg aproximadamente En estas especies el producto genera una mortalidad tard a e irregular debida a hemorragias gastrointestinales En el perro la enoxaparina es no t xica y bien tolerada hasta 1000 mg kg 1 v En administraci n repetida la enoxaparina por v a s c en rata 13 semanas perro 13 semanas y primate 4 semanas resulta no t xica hasta dosis de 15 mg kg Tras administraci n i v en rata y en mono Cynomolgus durante 6 meses la dosis m xima tolerada es de 10 mg kg d a en rata y de 5 mg kg d a en el mono Tras administraci n s c en rata y en mono Cynomolgus durante 6 meses la dosis m xima tolerada es de 3 mg kg d a en
14. er de 20 mg 2000 UI una vez al dia en inyecci n subcut nea y en pacientes de riesgo elevado de 40 mg 4000 UI una vez al d a en inyecci n subcut nea La duraci n del tratamiento coincidir con la duraci n del riesgo tromboemb lico venoso seg n la estimaci n del m dico Como norma general se considera necesario mantener el tratamiento de 7 a 10 d as en base a los datos de los estudios cl nicos realizados que incluyeron nicamente pacientes inmovilizados por enfermedad aguda En condiciones normales una dosis profil ctica de 20 mg 2000 UI o 40 mg 4000 UI no modifica las pruebas de coagulaci n por lo que se hace innecesaria la monitorizaci n rutinaria de dichas pruebas El paciente deber estar en dec bito supino y la administraci n de enoxaparina debe ser realizada mediante inyecci n subcut nea profunda normalmente en la pared abdominal antero lateral o postero lateral alternativamente del lado derecho y del lado izquierdo La aguja deber introducirse verticalmente en toda su longitud en el espesor de un pliegue cut neo tomado entre el pulgar y el ndice del operador Este pliegue cut neo se debe mantener mientras se administra la inyecci n Prevenci n de la coagulaci n en el circuito de circulaci n extracorp rea en la hemodi lisis 2 En los pacientes sometidos a sesiones de hemodi lisis repetidas la prevenci n de la coagulaci n en el circuito de circulaci n extracorp rea se obtiene
15. icas y la inserci n o retirada de un cateter espinal o epidural deben tenerse en cuenta las caracter sticas del paciente y del producto debiendo de transcurrir al menos doce horas para las heparinas de bajo peso molecular Una vez insertado o retirado el cat ter deber n transcurrir al menos cuatro horas hasta la administraci n de una nueva dosis de heparina La nueva dosis deber retrasarse hasta que la intervenci n quir rgica haya finalizado S1 bajo criterio m dico se decide administrar tratamiento anticoagulante durante un procedimiento anest sico espinal o peridural debe extremarse la la vigilancia del paciente para detectar precozmente cualquier signo o s ntoma de d ficit neurol gico como dolor lumbar d ficit sensorial y motor entumecimiento y debilidad de extremidades inferiores y trastornos funcionales del intestino o vejiga El personal de enfermer a debe ser entrenado para detectar tales signos y s ntomas Asimismo se advertir a los pacientes que informen inmediatamente al m dico o personal de enfermer a si experimentan cualquiera de los s ntomas antes descritos Si se sospecha la aparici n de alg n signo o s ntoma sugestivo de hematoma espinal o epidural deben realizarse las pruebas diagn sticas con car cter de urgencia e instaurar el tratamiento adecuado incluyendo la descompresi n medular Hemorragia en ancianos En ancianos no se observ aumento de la tendencia a la hemorragia a las dosis usadas en l
16. nsecuencia se debe respetar la dosificaci n y el modo de empleo espec fico de cada una de estas especialidades farmac uticas Un miligramo de enoxaparina tiene una actividad anti Xa de 100 UL aproximadamente Profilaxis de la enfermedad tromboemb lica venosa 1 En pacientes quir rgicos En pacientes con riesgo moderado de tromboembolismo por ejemplo en cirug a abdominal la posologia recomendada de enoxaparina es de 20mg 2000 UI una vez al dia en inyecci n subcut nea La primera inyecci n se efectuar alrededor de 2 horas antes de la intervenci n Como norma general se considera necesario mantener el tratamiento al menos 7 a 10 d as despu s de la intervenci n En los pacientes de alto riesgo tromboemb lico por ejemplo en cirug a ortop dica la posolog a recomendada de enoxaparina administrada por inyecci n subcut nea ser de 40mg 4000 UI una vez al d a administrando la primera inyecci n 12 horas antes de la intervenci n La duraci n de la profilaxis coincidir con la duraci n del riesgo tromboemb lico venoso seg n la estimaci n del m dico Los datos cl nicos apoyan su utilizaci n durante un periodo m ximo de cuatro semanas Para recomendaciones especiales en lo referente a los intervalos de dosis para anestesia espinal epidural y procedimientos de revascularizaci n coronaria percut nea ver apartado 4 4 Advertencias 2 En pacientes no quir rgicos En pacientes de riesgo moderado la posologia s
17. oronaria percut nea Para minimizar el riesgo de hemorragia despu s de la instrumentaci n vascular durante el tratamiento de la angina inestable la gu a de acceso vascular debe mantenerse en su lugar durante 6 a 8 horas despu s de la dosis de enoxaparina s dica La siguiente dosis programada no debe administrarse antes de 6 a 8 horas despu s de la retirada de la gu a La zona donde se ha realizado el proceso debe observarse para detectar signos de hemorragia o formaci n de hematomas V lvulas prot sicas card acas Enoxaparina no ha demostrado eficacia y seguridad en indicaciones terap uticas diferentes a las establecidas en la secci n 4 1 Se han notificado casos de trombosis en pr tesis valvulares card acas en pacientes en los que se administr enoxaparina como agente profil ctico Algunos de estos casos tuvieron un desenlace mortal Pruebas de laboratorio En las dosis empleadas para la profilaxis del tromboembolismo venoso la enoxaparina s dica no modifica de forma significativa las pruebas de tiempo de sangrado y coagulaci n sangu nea global ni afecta a la agregaci n plaquetaria o la uni n de fibrin geno a plaquetas A dosis m s elevadas pueden aparecer incrementos en el tiempo de tromboplastina parcial activada PTT y en el tiempo de coagulaci n activado ACT Los aumentos de PTT y ACT no se correlacionan de forma lineal con el incremento de actividad antitromb tica de enoxaparina s dica y por tanto no son
18. otras indicaciones diferentes a las establecidas en la secci n 4 1 Lactancia En la rata durante el periodo de lactancia la concentraci n de S enoxaparina en la leche es muy baja No se sabe si la enoxaparina se excreta en la leche humana en las madres durante el periodo de lactancia Por tanto en este periodo las madres no deben proceder a la lactancia materna si est n bajo tratamiento con enoxaparina 4 7 Efectos sobre la capacidad para conducir veh culos y utilizar maquinaria La enoxaparina no tiene efecto sobre la capacidad de conducci n y uso de maquinaria 4 8 Reacciones adversas Hemorragia Como con otros anticoagulantes la hemorragia puede ocurrir virtualmente en cualquier localizaci n principalmente en presencia de factores de riesgo asociados lesiones org nicas susceptibles de sangrar procedimientos invasivos o algunas asociaciones medicamentosas que afectan la hemostasia ver 4 6 Interacci n con otros medicamentos y otras formas de interacci n Debe investigarse el origen de la hemorragia e instaurarse el tratamiento adecuado Se han comunicado casos de hemorragias mayores incluso retroperitoneales e intracraneales Algunos de estos casos han sido letales Trombocitopenia Se han comunicado algunos casos de trombocitopenia moderada y ocasionalmente grave asociada con trombosis venosa o arterial ver 4 4 Advertencias y precauciones especiales de empleo En algunos casos la trombosis se complic con infa
19. ronaria transluminal percut nea ACTP o bypass arterial coronario reducci n del riesgo relativo de un 15 8 el d a 30 5 3 Propiedades farmacocin ticas Los par metros farmacocin ticos de la enoxaparina han sido estudiados principalmente_a partir de la evoluci n de las actividades plasm ticas anti Xa y anti Ila a los intervalos de dosis recomendados tras la administraci n subcut nea nica y repetida y tras la administraci n intravenosa nica La determinaci n de la actividad farmacocin tica de anti Xa y anti Ila se efect a por m todo amidol tico validado con substratos espec ficos y un est ndar de enoxaparina calibrado frente al patr n internacional LMWHI NIBSC Biodisponibilidad y Absorci n La biodisponibilidad de enoxaparina s dica tras la inyecci n por v a subcut nea basada en la actividad anti Xa est pr xima al 100 La actividad anti Xa plasm tica m xima se observa 3 a 4 horas despu s de la inyecci n subcut nea y alcanza 0 18 0 43 y 1 01 anti Xa ml tras la administraci n subcut nea nica de dosis de 20 mg 2000 UI 40 mg 4000 UI 1 mg kg 100 UI kg y 1 5 mg kg 150 UI respectivamente La farmacocin tica de enoxaparina parece ser lineal en los intervalos de dosis recomendados La variabilidad intra paciente e inter paciente es baja Tras repetidas administraciones subcut neas de 40 mg una vez al d a y pautas posol gicas de 1 5 mg kg una vez al d a en voluntarios sanos la situaci
20. rto del rgano o isquemia de la extremidad Irritaci n local Tras la inyecci n subcut nea de enoxaparina puede aparecer irritaci n local moderada dolor y hematoma En algunos casos pueden observarse n dulos duros en el lugar de la inyecci n Estos n dulos no contienen enoxaparina y son m s bien el resultado de una reacci n inflamatoria Se resuelven tras varios d as y no son causa de interrupci n del tratamiento Con las HBPM al igual que con la heparina no fraccionada se han se alado algunas observaciones raras de necrosis cut nea sobrevenida en el punto de la inyecci n Estos fen menos son precedidos habitualmente por la aparici n de p rpura o de placas eritematosas infiltradas y dolorosas con o sin signos generales En este caso es necesario suspender inmediatamente el tratamiento Otras Raras manifestaciones al rgicas cut neas o generales En algunos casos su existencia debe conducir a la detenci n del tratamiento Se han comunicado aumentos asintom ticos y reversibles de niveles de enzimas hep ticas Entre los efectos secundarios asociados a tratamiento con heparina no fraccionada la ca da de cabello y la cefalea se han comunicado excepcionalmente con enoxaparina Igualmente el riesgo de osteoporosis no se puede excluir en caso de tratamiento prolongado Mwy raramente se han comunicado casos de hematomas espinales y epidurales asociados al uso profil ctico de heparina en el contexto de un proce
21. urar una terapia de sustituci n con anticoagulantes orales o al menos un tratamiento con inhibidores de la agregaci n plaquetaria b En pacientes con historia de trombocitopenia En pacientes con historia de trombocitopenia tras un tratamiento con una heparina no fraccionada o con otra heparina de bajo peso molecular el cambio a enoxaparina puede ser posible siempre y cuando un test de agregaci n plaquetaria en presencia de enoxaparina haya sido negativo Dado que a n en pacientes con un resultado negativo se han observado reacciones cruzadas la monitorizaci n del estado cl nico deber 6 ser especialmente cuidadosa y se requiere realizar recuentos diarios de plaquetas El tratamiento debe ser interrumpido si persiste la trombocitopenia inicial Si tiene que continuar el tratamiento anticoagulante hay que instaurar una terapia de sustituci n con anticoagulantes orales o al menos un tratamiento con inhibidores de la agregaci n plaquetaria 4 5 Interacci n con otros medicamentos y otras formas de interacci n Se recomienda antes del tratamiento con enoxaparina s dica interrumpir la utilizaci n de aquellos f rmacos que afecten la hemostasia a menos que est n estrictamente indicados Sustancias que interfieren los mecanismos de la coagulaci n Acido acetilsalic lico otros salicilatos y antiinflamatorios no esteroides v a sist mica incluido ketorolaco Anticoagulantes y trombol ticos Glucocorticoides
22. v a sist mica la administraci n de enoxaparina aumenta el riesgo hemorr gico propio de la corticoterapia a altas dosis o en tratamientos prolongados Inhibidores de la agregaci n plaquetaria Ticlopidina dipiridamol sulfinpirazona Dextrano 40 v a parenteral Otros agentes antiplaquetarios como son los antagonistas Ila IIla Si la asociaci n de estos medicamentos y enoxaparina s dica es necesaria se recomienda proceder a una estrecha monitorizaci n cl nica y de laboratorio dado el aumento de riesgo de hemorragia 4 6 Embarazo y lactancia Categor a B Embarazo Los estudios realizados en el animal no han mostrado evidencia de acci n terat gena o fetot xica En la rata pre ada el paso de S enoxaparina a trav s de la placenta hasta el feto es muy limitado En la mujer embarazada no hay ninguna evidencia de que la enoxaparina atraviese la barrera placentaria durante el segundo y el tercer trimestre de la gestaci n Por prudencia y por falta de experiencia se desaconseja la utilizaci n de la enoxaparina durante el primer trimestre del embarazo Si se realiza una anestesia epidural el tratamiento con enoxaparina debe ser interrumpido En un ensayo cl nico en el que se administr enoxaparina s dica a 8 mujeres embarazadas con pr tesis valvulares card acas dos de ellas desarrollaron co gulos que bloquearon la v lvula lo que les ocasion la muerte Por tanto no debe administrarse enoxaparina para
23. venosa profunda establecida y en el tratamiento de la angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q Posologia est ndar Insuficiencia renal grave 1 mg kg dos veces al dia 1 mg kg una vez al dia 1 5 mg kg una vez al dia 1 mg kg una vez al dia Se recomiendan los siguientes ajustes posol gicos en la profilaxis de la enfermedad tromboemb lica venosa Posolog a est ndar Insuficiencia renal grave 40 mg una vez al d a 20 mg una vez al d a 20 mg una vez al d a 20 mg una vez al d a Estos ajustes posol gicos recomendados no afectan a la indicaci n de hemodi lisis Insuficiencia renal leve o moderada Aunque no se necesita ning n ajuste posol gico en pacientes con insuficiencia renal moderada aclaramiento de creatinina 30 50 ml min o leve aclaramiento de creatinina 50 80 ml min se recomienda una monitorizaci n cl nica cuidadosa 4 3 Contraindicaciones Hipersensibilidad a la enoxaparina Hipersensibilidad a la heparina o sustancias de origen porcino Hemorragias activas Historia de trombocitopenia o trombosis secundaria a la enoxaparina Endocarditis s ptica Lesiones org nicas que puedan determinar hemorragia como la lcera p ptica activa y el ictus hemorr gico no debido a embolismo sist mico Trastornos hemorr gicos importantes ligados a alteraciones de la hemostasia salvo la coagulaci n intravascular diseminada no relacionada con la heparina En pacientes que recib
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