protocolo oxigenoterapia de alto flujo 2013
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1. estar recibiendo flujos de oxigeno de hasta 50 Ipm con una FIiO de 1 2 SECIP SOCIEDAD Y FUNDACI N ESPA OLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDI TRICOS BIBLIOGRAF A 1 Dysart K Miller TL Wolfson MR Shaffer TH Research in high flow therapy Mechanisms of action Respir Med 2009 103 10 1400 5 2 Courtney SE Pyon KH Saslow JG Arnold GK Pandit PB Habib RH Lung recruitment and breathing pattern during variable versus continuous flow nasal continuous positive airways pressure in premature infants an evaluation of 3 devices Pediatrics 2001 107 304 8 3 Groves N Tobin A High flow nasal oxygen generates positive airway pressure in adult volunteers Australian Critical Care 2007 20 126 31 4 Lampland A Plumm B Meyers A Worwa A Mammel M Observational Study of Humidified High Flow Nasal Cannula Compared with Nasal Continuous Positive Airway Pressure J Pediatr 2009 154 177 82 5 Price A Plowright C Makowski A Missztal B Using a high flow respiratory system Vapotherm within a high dependency setting Nursing Critical Care 2008 13 6 298 304 6 Waugh JB Granger WM An evaluation of 2 new devices for nasal high flow gas therapy Respiratory Care 2004 49 902 6 7 Bhawana A Prashant M Nasopharyngeal Airway Pressures in Bronchiolitis Patients treated with High Flow Nasal Cannula oxygen Therapy Pediatr Emer care 2012 28 1179 1184 8 Schibler A Pham TM Dunster KR Foster K Barlow A Gibbons K and Hough JL Re2. responden al gas 2 SECIP SOCIEDAD Y FUNDACI N ESPA OLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDI TRICOS fr o y seco provocando una respuesta broncoconstrictora de protecci n en sujetos normales y asm ticos El aire calentado y humidificado genera un efecto beneficioso independiente de la concentraci n de ox geno sobre el movimiento ciliar y el aclaramiento de secreciones Reduce el trabajo metab lico necesario para calentar y humidificar el aire externo m s fr o y seco que la temperatura y humedad corporal Aporta cierto grado de presi n de distensi n para el reclutamiento alveolar A pesar de las diferentes teor as que existen en la literatura sobre los mecanismos de acci n de la OAF parece haber acuerdo en que origina cierta presi n positiva en la v a a rea Esta presi n es variable desde escasa a excesiva relativamente impredecible no regulable relacionada con el tama o de las gafas del paciente fugas boca abierta y de la efectividad de la humedad y del calor Aunque esta presi n es suficiente para producir efectos cl nicos y o cambios en la funci n pulmonar Una de las diferencias fundamentales entre la OAF y la VNI es que los primeros mantienen un flujo fijo y generan presiones variables mientras que los sistemas de VNI utilizan flujos variables para obtener una presi n fija La OAF mejora el patr n ventilatorio disminuyendo la frecuencia respiratoria la frecuencia card aca y las necesidades de ox geno pero gene
3. 2 SECIP SOCIEDAD Y FUNDACI N ESPA OLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDI TRICOS OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO Javier Pilar Orive Yolanda L pez Fern ndez Elvira Morteruel Arizkuren UCIP Hospital de Cruces Actualizaci n marzo 2013 INTRODUCCI N La oxigenoterapia de alto flujo OAF es una modalidad de aporte de oxigeno cuyo uso se ha incrementado actualmentepor considerarse una posible alternativa a la ventilaci n no invasiva VNI en los casos de fallo respiratorio agudo en ni os y adultos El principio b sico consiste en emplear flujos m s elevados de ox genoa adiendo calor y altos niveles de humidificaci n parafavorecer su tolerancia El concepto de OAF comenz en las Unidades de intensivos neonatales como alternativa a la CPAP Presi n positiva continua en v a a rea nasal para neonatos prematuros No se ha demostrado que sea superior a la VNI pero a su favor esta que es una t cnica bien tolerada y de f cil uso CONCEPTO Consiste en aportar un flujo de ox geno solo o mezclado con aire por encima del flujo inspiratorio del ni o a trav s de una c nula nasal El gas se humidifica humedad relativa 95 100 y se calienta hasta un valor cercano a la temperatura 2 SECIP SOCIEDAD Y FUNDACI N ESPA OLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDI TRICOS corporal 34 40 C En la figura 1 se expone el mecanismo por el que el alto flujo obtiene mejores concentraciones de 02 en comparaci n con sistemas de bajo f
4. duced intubation rates for infants after introduction of high flow o ae SECIP SOCIEDAD Y FUNDACION ESPANOLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS nasal prong oxygen delivery Intensive Care Med 2011 37 5 847 52 9 Hau Lee J Rehder KJ Williford L Cheifetz IM Turner DA Use of high flow nasal cannula in critically ill infants children and adults A critical review of the literature Intensive Care Med 2013 39 2 247 57 10 McKiernan C Chua LC Visintainer PF Allen H High Flow Nasal Cannulae Therapy in Infants with Bronchiolitis J Pediatr 2010 156 634 8 11 Ward JJ HighFlow oxygen administration by nasal cannula for adult and perinatal patients Respir Care 2013 58 1 98 122 o SECIP SOCIEDAD Y FUNDACI N ESPA OLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDI TRICOS Figura 1 Mecanismo por el que el alto Flujo obtiene mejores concentraciones de oxigeno en relaci n a los sistemas de bajo Flujo Pico flujo inspiratorio gt flujo entregado Flujo Flujo min FiO lt O entregada l min Pico flujo inspiratorio lt flujo entregado 21 Aire ambiente Alto Flujo Bajo Flujo FiO O entregado 2 SECIP SOCIEDAD Y FUNDACI N ESPA OLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDI TRICOS Figura 2 Sistemas Vapotherm y Fisher amp Paykel Vapotherm Fisher amp Paykel
5. geno elevadas Pausas de apnea Apneas obstructivas del sue o Obstrucci n de v a a rea superior Laringitis postextubaci n Inflamaci n de la v a a rea Asma Bronquiolitis Insuficiencia card aca Retirada de la ventilaci n mec nica o ventilaci n no invasiva Indicaciones de OAF en el reci n nacido prematuro o a t rmino Profilaxis o tratamiento del SDR como alternativa a la ventilaci n mec nica Tras extubaci n Tratamiento de la apnea del prematuro MODO DE EMPLEO a Inicio Es aconsejable empezar con flujo bajos Tabla 2 5 8 Ipm en lactantes y 10 20 lpm ni os 20 Ipm en adultos Neonatos Flujo lpm 0 92 0 68 x peso kgs e ir incrementando lentamente hasta conseguir el efectos deseado Algunos mejoran con flujos bajos y otros necesitan incrementar hasta 40 lpm Flujos m ximos orientativos son 12 en menores de 1 a o y 30 en ni os 2 SECIP SOCIEDAD Y FUNDACI N ESPA OLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDI TRICOS En el sistema Vapotherm con cartucho de bajo flujo flujos de 1 8 Ipm c nulas infant o infant intermediate con cartucho de alto flujo c nula pedi trica flujos de 5 20 Ipm c nula de adulto flujos de 8 40 Ipm En sistema F amp P las c nulas son con limite de flujo 6 a 8 Ipm existe sistema Optiflow para flujos mayores 10 50 Ipm b Destete Una vez que la frecuencia respiratoria se normaliza y la oxigenaci n mejora se puede iniciar el destete Se empieza reduciend
6. i n bucal Situaciones prolongadas erosiones nariz Riesgo de infecci n contaminaci n del sistema 2 SECIP SOCIEDAD Y FUNDACI N ESPA OLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDI TRICOS Tabla 4 Cuidados de enfermer a CUIDADOS DE ENFERMER A F Vigilar que el reservorio de agua del humidificador o de la Vapotherm est a su nivel Vigilar el grado de condensaci n en la c nula nasal k Vigilar la temperatura del sistema Mantener las tuber as en declive para que el agua no fluya hacia la c nula nasal Realizar una correcta fijaci n para evitar que la tuber a no se enrolle en el cuello CONCLUSIONES La OAF no es un modo de soporte respiratorio dise ado para dar CPAP No est demostrada su superioridad sobre otros m todos de soporte respiratorio Su uso continua aumentando debido a su facilidad de uso a la buena tolerancia y a sus te ricos beneficios cl nicos 2 SECIP SOCIEDAD Y FUNDACI N ESPA OLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDI TRICOS La OAF no deber a usarse de rutina en neonatos prematuros hasta que haya una mayor evidencia sobre su seguridad y eficacia Es de esperar que futuras investigaciones aclaren mejor su papel en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria y que flujos son los m s seguros y eficaces OJO la aplicaci n de OAF puede ser percibida como un dispositivo que se asocia con una baja severidad de la enfermedad pero en realidad algunos pacientes pueden
7. lujo Aunque no se ha definido que es alto flujo en neonatos se considera un flujo gt 1 2 lpm en ni os gt 4 lpm y en adultos gt 6 Ipm M TODOS DE ADMINISTRACI N Existen varios sistemas de administraci n de OAF El primero aprobado por la FDA en ni os en 2004 fue la Vapotherm 200016 Otro sistema es el dispositivo para OAF de Fisher amp Paykel Figura 2 No hay estudios que demuestren la superioridad de un sistema sobre otro Se pueden utilizar en todos los grupos de edad neonatos lactantes ni os mayores y adultos Requieren de una fuente de gas aire y ox geno un humidificador calentador un circuito que impide la condensaci n de agua y unas gafas c nulas nasales cortas Algunos disponen de una v lvula de liberaci n de presi n Los sistemas Vapotherm incorporan un cartucho patentado de transferencia de vapor que permite que el vapor de agua se difunda en el caudal de gas respiratorio mientras se calientan los gases a la temperatura prescrita normalmente 37 C Este sistema es diferente a los sistemas convencionales de humidificaci n por medio de placas calefactoras F amp P El sistema Vapotherm utiliza dos cartuchos diferentes cartucho de bajo flujo para flujos entre 1 y 8 lpm y cartucho de alto flujo para flujos entre 5 y 40 Ipm 2 SECIP SOCIEDAD Y FUNDACI N ESPA OLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDI TRICOS Las c nulas nasales son de diferente tama o seg n los flujos empleados deber an
8. o la concentraci n de ox geno y una vez conseguida una Fi02 lt 50 se reduce el flujo 5 10 lpm cada 1 2 horas hasta el nivel de inicio A partir de ah ponemos mascarilla de ox geno o gafas nasales y valoramos las respuesta En ocasiones existen pacientes que no mejoran su hipoxemia con OAF y no toleran CPAP continua se puede emplear CPAP alternando con OAF Tabla 2 Flujo de gas seg n peso PESO Kg FLUJO Ipm 3 4 5 4 7 6 8 10 7 8 11 14 9 10 15 20 10 15 21 25 15 20 2 SECIP SOCIEDAD Y FUNDACI N ESPA OLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDI TRICOS gt 30 225 VENTAJAS E INCONVENIENTES Los inconvenientes son escasos dada la buena tolerancia de este sistema Se ha observado en algunos casos distensi n abdominal por meteorismo Puede ocurrir condensaci n en la c nula nasal a flujos bajos Existe el riesgo potencial de s ndrome de escape a reo aunque no hay descritos casos en la literatura Existen comunicaciones anecd ticas de quemaduras faciales qu micas por el material empleado en la desinfecci n de c nulas del sistema Vapotherm El nuevo sistema evita esta complicaci n Tabla 3 Ventajas e inconvenientes VENTAJAS INCONVENIENTES No invasivo Humedad 99 Altas concentraciones de ox geno Evita claustrofobia F cil de usar Se tolera mejor que CPAP Permite comer hablar Rinorrea sialorrea Menos efectivo si respirac
9. ralmente no influye en la paCO pH Los dispositivos son f cilmente aplicables permiten comer hablar y movilizar a los ni os La tendencia a usar OAF se debe en parte a una percepci n de mayor 2 SECIP SOCIEDAD Y FUNDACI N ESPA OLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDI TRICOS facilidad para su empleo adem s de una mejor tolerancia por parte del paciente consiguiendo as mayores beneficios Resumen de los mecanismos que determinan los efectos terap uticos de la oxigenoterapia de alto flujo Aumento de FIO2 El flujo de gas elevado por encima del flujo pico del paciente evita el arrastre secundario de aire ambiente Proporciona dep sitos anat micos de ox geno utilizando nasofaringe y orofaringe Lavado del espacio muerto de la v a a rea Efecto CPAP Disminuye las atelectasias y mejora la relaci n ventilaci n perfusi n pulmonar En los adultos mejora la disminuci n de la complianza y en los reci n nacidos con d ficit de surfactante trata las atelectasias Estimula el centro respiratorio en ni os prematuros reduciendo la apnea de la prematuridad Disminuye el trabajo respiratorio contrarrestando la PEEP intr nseca Mayor comodidad El ox geno nasal calentado y humidificado se tolerado mejor especialmente cuando los flujos son gt 6 L min INDICACIONES Es til en pacientes con hipoxemia pero sin hipercapnia que precisan Fi02 gt 0 4 en mascarilla facial Fracaso respiratorio tipo l No se considera til en el fraca
10. so respiratorio tipo Il ya que no reduce los niveles de PaCO y est no est indicado en retenedores de CO porque reduce el est mulo respiratorio desencadenado por la hipoxia que se produce en la hipoventilaci n En pediatr a no hay indicaciones establecidas pero son similares a las de adultos Tabla 1 La mayor a de los estudios publicados en ni os son lactantes con bronquiolitis demostrando su seguridad y eficacia Sin embargo en la actualidad en el asma y en 2 SECIP SOCIEDAD Y FUNDACI N ESPA OLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDI TRICOS la neumon a no ha sido demostrada la eficacia Los efectos cl nicos beneficiosos de la OAF aumento de St0 disminuci n de las necesidades de O gt de FR FC y mejor a de signos de dificultad respiratoria deben ser observados en las primeros 60 90 minutos desde su inicio sino es as debe considerarse otro soporte ventilatorio m s agresivo En uno de los estudios se lleg a demostrar que los lactantes que ten an una disminuci n del 20 en la FR y FC no requer an una escalada en el apoyo respiratorio mientras estaban con OAF Si no se observaba mejor a despu s de 60 minutos de apoyo con OAF era imprescindible evaluar la necesidad de una intensificaci n de la asistencia respiratoria Tabla 1 INDICACIONES 2 SECIP SOCIEDAD Y FUNDACI N ESPA OLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDI TRICOS Insuficiencia respiratoria moderada y o necesidad de aportes de ox
11. tener un di metro externo menor al interno de la nariz para no ocluir completamente esta y prevenir excesos de presi n y lceras por dec bito Habitualmente se utilizan flujos de ox geno mezclados con aire aunque tambi n se ha empleado para administrar gases medicinales p ej Heliox 70 30 NO y f rmacos en aerosol En la actualidad y a la espera de estudios que confirmen su utilidad no se recomienda la administraci n de estos f rmacos por estos sistemas MECANISMO DE ACCI N Lavado del espacio muerto nasofar ngeo En este aspecto la OAF puede mejorar la eficiencia respiratoria al inundar el espacio anat mico nasofar ngeo con gas limpio y contribuir a disminuir el trabajo respiratorio Como en el caso de cualquier reducci n del espacio muerto anat mico o fisiol gico este tratamiento contribuye a establecer mejores fracciones de gases alveolares facilitando la oxigenaci n y pudiendo mejorar te ricamente la eliminaci n de CO Debido a que la OAF proporciona suficiente flujo como para igualar o exceder el flujo inspiratorio del paciente lo m s probable es que disminuya la resistenciainspiratoria relacionada con el paso de aire por la nasofaringe Esto se traduce en un cambio en el trabajo de la respiraci n El calentamiento adecuado y la humidificaci n de las v as a reas est n asociados con una mejor complianza y elasticidad pulmonar en comparaci n con el gas seco y fr o Asimismo los receptores de la mucosa nasal
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