Equivalência e avaliação da necessidade de sorologia de
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1. Chaves LB Resposta imune humoral na imuniza o anti r bica humana compara o de t tulos de anticorpos neutralizantes de isotipos de imunoglobulinas e de avidez de IgG na vacina o intramuscular e intrad rmica disserta o S o Paulo Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de S o Paulo 1997 Rev Satide Publica 2010 44 3 Tabela 2 Titulos de anticorpos neutralizantes m dias geom tricas segundo via de aplica o da vacina anti r bica dia de coleta S o Paulo SP 2004 2005 Intrad rmica Intramuscular Dia de coleta faints uL ml P 0 0 1854 0 1871 0 9028 10 1 9033 2 8573 0 0019 90 0 7551 1 2040 0 0001 180 0 5508 0 8929 0 0006 Observou se que as percentagens de volunt rios com t tulos de anticorpos satisfat rios diminuem com o decorrer do tempo tanto pela via ID como pela via IM mas a diminui o mais acentuada do que para os volunt rios que receberam o esquema pela via ID Figura No presente estudo a propor o de t tulos satisfat rios pela via ID no dia 180 variou de 20 a 30 enquanto pela via IM variou de 60 a 75 Estudo de Briggs et al mostra que a persist ncia de anti corpos no esquema IM mais duradoura Na avalia o realizada em dois grupos de indiv duos dois anos ap s terem recebido os esquemas de pr exposi o pelas vias IM e ID 7 dos que receberam a aplica o por via IM tinham t tulos de anticorpos inferiores a 0 5 UI mL enquanto no grupo que r2. Dias de coleta Figura M dia geom trica de anticorpos anti r bicos segundo a via de aplica o de vacina em esquema de pr exposi o S o Paulo SP 2004 2005 Nas normas internacionais sobre preven o da raiva humana n o consta recomenda o para rein cio de esquema vacinal quando descumpridos os intervalos entre as doses da vacina visto que n o afetam significa tivamente os n veis de anticorpos em seus resultados Assim optou se por realizar a an lise por inten o de tratar sem levar em conta os intervalos corretos A partir do 90 dia ap s a conclus o do esquema as m dias geom tricas de t tulos dos vacinados pela via IM foram maiores do que pela via ID achado semelhante ao de outras investiga es Chaves em 1997 trabalhando com vacina produzida em cultura de c lulas dipl ides humanas HDCV constatou que n o houve diferen a significante na produ o de anticorpos neutralizantes quando utilizadas as via IM e ID independentemente da dose Resultados semelhantes haviam sido obtidos por Burridge et al em 1982 e Briggs et al em 1992 utilizando o mesmo tipo de vacina e vias de administra o Kositprapa et al em 1997 observaram que embora os t tulos de anticorpos em indiv duos que receberam esquema de pr exposi o via ID fossem inferiores e menos persistentes do que aqueles que receberam vacina via IM refor os por via ID induziram resposta imune adequada e r pida
3. IU mL decreased over time in both groups However in the group vaccinated intradermally the rate of satisfactory titers on day 180 ranged from 20 to 25 while the intramuscular route varied from 63 to 65 An association between the humoral immune response and the demographic and anthropometric variables was not observed CONCLUSIONS Serology after the third dose can be considered unnecessary in unexposed patients since 97 and 100 of volunteers respectively vaccinated by the intradermal and intramuscular route presented satisfactory antibody levels 0 5 IU mL DESCRIPTORS Rabies Vaccines immunology Serology Immunity Humoral Intervention Studies Rabies prevention amp control INTRODU O Dentre as atividades do programa de controle da raiva humana o esquema de vacina o de pr exposi o recomendado para pessoas que tenham maior risco de contato com o v rus da raiva por motivos profissionais veterin rios bi logos pesquisadores ou pessoas em risco de exposi o em atividades de lazer O uso desse esquema pode simplificar a profilaxia em futuras exposi es ao v rus por diminuir o n mero de doses de vacinas necess rias evitando assim o uso do soro heter logo ou imunoglobulina humana contra o v rus da raiva insumos s vezes indispon veis sobre tudo em pa ses em desenvolvimento Al m dessas situa es o esquema de pr exposi o pode proteger as pessoas na vig ncia de exposi e
4. bicas imunologia Serologia Imunidade Humoral Estudos de Interven o Raiva preven o amp controle Esquemas de pr exposi o da raiva humana Cunha RS et al ABSTRACT OBJECTIVE To evaluate the humoral immune response to the pre exposure schedule of human rabies vaccination through intradermal and intramuscular routes as well as the need for serological monitoring METHODS A randomized and controlled intervention study was carried out in S o Paulo Southeastern Brazil from 2004 2005 There were 149 volunteers of which 127 completed the vaccination schedule 65 intradermal and 62 intramuscular and underwent humoral immune response evaluation at ten 90 and 180 days post vaccination Two outcomes were considered for comparing the two routes of administration the geometric average of neutralizing antibody titers and the proportion of individuals with satisfactory titers gt 0 5 IU mL at each evaluation point The association of the humoral immune response with anthropometric and demographic data was analyzed through a normal distribution test and a chi square test with a Yates correction After completion of the vaccination schedule the proportion of seropositive results was compared by the Kruskall Wallis test and the average titers were compared by variance analysis Results the average antibody titers were higher in patients who were vaccinated intramuscularly The percentage of volunteers with satisfactory titers 0 5
5. indi v duos em cada grupo Operacionalmente por raz es de limita o da capacidade de realiza o dos exames sorol gicos optou se por reduzir o tamanho da amostra sem preju zo da an lise mantendo se poder do teste de 80 para 50 indiv duos em cada grupo via IM e via ID Visando compensar poss veis perdas abandono do seguimento foram inclu dos 76 volunt rios no grupo ID e 73 volunt rios no grupo IM Dos 149 volunt rios que iniciaram o projeto 127 completaram o esquema de pr exposi o havendo portanto 22 perdas de seguimento 15 As perdas de seguimento ocorreram por desist ncia dos participantes n 21 e por interrup o do protocolo um volunt rio apresentou rea o adversa de leve intensidade tempo ralmente relacionada com a aplica o da vacina No momento de inclus o ao estudo ou seja no dia zero os volunt rios responderam um question rio sobre sua condi o de sa de e preencheram uma ficha individual com dados de identifica o e antro pom tricos Tamb m foi coletada nessa data uma amostra de sangue para comprova o da aus ncia de anticorpos neutralizantes contra a raiva em seguida foram alocados aos grupos de estudo via IM ou ID de acordo com o resultado do sorteio Na data da aplica o da segunda e da terceira doses de vacina foram utilizadas fichas espec ficas para anota o de poss veis sinais e sintomas indicativos de rea es adversas As an lises estat sticas f
6. rapidez da resposta imune humoral s doses de vacina na re exposi o devem ser incentivados Isso ser parti cularmente importante em reas nas quais as popula es est o permanentemente sob risco de contrair a raiva tal como a regi o Amaz nica Em conclus o a op o pela via ID como forma de administra o da vacina contra a raiva em esquemas de pr exposi o uma alternativa de menor custo para uso em profissionais e viajantes em especial nos pa ses em desenvolvimento Nas situa es de expo si o conhecida e controlada rapidamente notificada e com possibilidade ampla de acesso ao tratamento p s exposi o o fato de esses indiv duos apresentarem redu o mais r pida dos t tulos satisfat rios pode ser considerado menos relevante A sorologia ap s a terceira dose pode ser dispensada em indiv duos com exposi o controlada Rev Satide Publica 2010 44 3 REFERENCIAS 10 Briggs DJ Banzhoff A Nicolay U Sirikwin S Dumavibhat B Tongswas S et al Antibody response of patients after postexposure rabies vaccination with small intradermal doses of purified chick embryo cell vaccine or purified Vero cell rabies vaccine Bull World Health Organ 2000 78 5 693 8 Briggs DJ Schwenke JR Longevity of rabies antibody titre in recipients of human diploid cell rabies vaccine Vaccine 1992 10 2 125 9 DOI 10 1016 0264 410X 92 90029 Burridge MJ Baer GM Sumner JW Sussman O Intradermal immunizatio
7. Bates CJ Prentice AM Impact of nutritional status on antibody responses to different vaccines in undernourished Gambian children Acta Paediatr 2003 92 2 170 6 Pancharoen C Thisyakorn U Tantawichien T Jaijaroensup W Khawplod P Wilde H Failure of pre and postexposure rabies TI 12 13 14 15 16 17 18 19 20 vaccinations in a child infected with HIV Scand J Infect Dis 2001 33 5 390 1 DOI 10 1080 003655401750174183 Rupprecht CE Gibbons RV Clinical practice Prophylaxis against rabies New Eng J Med 2004 351 25 2626 35 DOI 10 1056 NEJMcp042140 Sabchareon A Chantavanich P Pasuralertsakul S Pojjaroen Anant C Prarinyanupharb V Attanath P et al Persistence of antibodies in children after intradermal or intramuscular administration of preexposure primary and booster immunizations with purified Vero cell rabies vaccine Pediatr Infect Dis J 1998 17 11 1001 7 DOI 10 1097 00006454 19981 1000 00007 Shaw MM Leggat PA Williams ML Intradermal pre exposure rabies immunisation in New Zealand Travel Med Infect Dis 2006 4 1 29 33 DOI 10 1016 j tmaid 2004 11 005 Siegel S Estat stica n o param trica para as ci ncias do comportamento Rio de Janeiro McGraw Hill 1975 Smith JS Yager PA Baer GM A rapid fluorescent focus inhibition test RFFIT for determining rabies virus neutralizing antibody In Meslin FX Kaplan MM Koprowski H Laboratory techniques in rabies 4 e
8. Rev Satide Publica 2010 44 3 Ricardo Siqueira Cunha Andr a de Cassia Rodrigues da Silva Alexandre Mendes Batista Luciana Botelho Chaves Rita Barradas Barata Instituto Pasteur Secretaria de Estado da Satide de Sao Paulo Sao Paulo SP Brasil Departamento de Medicina Social Faculdade de Ci ncias M dicas da Santa Casa Sao Paulo SP Brasil Correspond ncia Correspondence Ricardo Siqueira Cunha R Conselheiro Brotero 823 apto 134 Santa Cec lia 01232 011 S o Paulo SP Brasil E mail siqueira89 hotmail com Recebido 16 12 2008 Aprovado 24 11 2009 Artigo dispon vel em portugu s ingl s em www scielo br rsp Artigos Originais Equival ncia e avalia o da necessidade de sorologia de controle entre esquemas de pr exposi o raiva humana Equivalence between pre exposure schemes for human rabies and evaluation of the need for serological monitoring RESUMO OBJETIVO Avaliar a resposta imune humoral do esquema de pr exposi o da raiva humana realizado pelas vias intramuscular e intrad rmica e a necessidade de sorologia de controle M TODOS Estudo de interven o controlado e randomizado realizado em S o Paulo SP em 2004 2005 Foram recrutados 149 volunt rios dos quais 127 65 intrad rmica e 62 intramuscular completaram o esquema de vacina o e realizaram avalia o da resposta imune humoral dez 90 e 180 dias ap s o t rmino da vacina o Foram considera
9. acina o Em todo o Brasil somente o Laborat rio de Diagn stico do Instituto Pasteur de S o Paulo realiza rotineiramente a t cnica de soro neutraliza o em c lulas recomendada pela OMS Essa avalia o da necessidade ou n o de sorologia pertinente considerando que h normas que reco mendam avalia o de t tulo de anticorpos anualmente para pessoas que atuam em atividades de risco e avalia o semestral para indiv duos com alta exposi o como por exemplo os pesquisadores e ou laboratoristas Foram observadas baixas frequ ncias de eventos adversos pelas duas vias e as rea es locais mais citadas coincidem com relatos da literatura dor endura o eritema Com rela o s manifesta es sist micas as mais freguentemente descritas s o mal estar mialgia e sintomas gastrointestinais Briggs et al em 2000 comparando eventos adversos com s ries anteriores entre as vacinas PCEV e PVCV aplicadas pela via ID mostraram que a ocorr ncia mais freqtiente por essa via indicando que as rea es est o associadas mais via de administra o do que vacina per se Entre as principais limita es do presente estudo est a impossibilidade de apresentar os resultados obtidos 12 meses ap s a terceira dose de vacina contra a raiva devido dificuldade de seguimento do grupo de volunt rios Estudos prolongados por pelo menos cinco anos com avalia o do n vel de anticorpos contra a raiva e a
10. cebeu o esquema de pr exposi o por via ID n 76 com aplica o de 0 1 mL por dose de vacina Foi utilizada a vacina PVCV com pot ncia m nima de 2 5 UI mL por dose de proced ncia francesa Laborat rio Sanofi Pasteur e envasada no Brasil pelo Instituto Butantan na quan tidade de 0 5 mL por frasco Foram considerados dois desfechos para a compara o entre as duas vias de aplica o a m dia geom trica do t tulo de anticorpos neutralizantes e a propor o de indiv duos com t tulos satisfat rios gt 0 5 UI mL em cada momento de avalia o Nos dois grupos as coletas de sangue para avalia o dos anticorpos neutralizantes contra raiva foram realizadas no dia zero que equivale ao dia de introdu o no estudo com a aplica o da primeira dose de vacina e nos dias 38 118 e 208 correspondendo a dez 90 e 180 dias ap s a conclus o do esquema de vacina o Os exames sorol gicos foram realizados pelo teste r pido de inibi o de focos fluorescentes RFFIT recomendado pela Organiza o Mundial da Sa de OMS Foi feito cegamento dos profissionais do labo rat rio de an lise e somente os pesquisadores tinham acesso s identifica es dos grupos O c lculo do tamanho da amostra levou em conta a realiza o de estudo de equival ncia considerando equivalente diferen a de at 5 com poder do teste de 80 e alfa de 10 Idealmente para um alfa de 5 e poder do teste de 90 seriam necess rios 150
11. d Geneva World Health Organization 1996 p 181 92 Strady A Lang J Lienard M Blondeau C Jaussaud R Plotkin SA Antibody persistence following preexposure regimens of cell culture rabies vaccines 10 year follow up and proposal for a new booster policy Infect Dis 1998 177 5 1290 5 DOI 10 1086 515267 Strady C Jaussaud R B guinot Lienard M Strady A Predictive factors for the neutralizing antibody response following pre exposure rabies immunization validation of a new booster dose strategy Vaccine 2000 18 24 2661 7 DOI 10 1016 S0264 410X 00 00054 2 Toovey S Preventing rabies with the Verorab vaccine 1985 2005 Twenty years of clinical experience Travel Med Infect Dis 2007 5 6 327 48 DOI 10 1016 j tmaid 2007 07 004 Wilde H Briggs DJ Meslin FX Hemachudha T Sitprija V Rabies update for travel medicine advisors Clin Infect Dis 2003 37 1 96 100 DOI 10 1086 375605 World Health Organization WHO expert consultation on rabies first report Geneva 2005 citado 2008 set 10 WHO technical report series 931 Disponivel em http www who int rabies trs93 1_ 2006_05 pdf Artigo baseado na disserta o de mestrado de Cunha RT apresentada Faculdade de Ci ncias M dicas da Santa Casa de S o Paulo em 2007 Os autores declaram n o haver conflito de interesses
12. dos dois desfechos para a compara o entre as duas vias de aplica o a m dia geom trica do t tulo de anticorpos neutralizantes e a propor o de indiv duos com t tulos satisfat rios gt 0 5 UI mL em cada momento de avalia o Foi analisada a associa o da resposta humoral com dados antropom tricos e demogr ficos por meio de teste de m dias e qui quadrado com corre o de Yates Ap s a conclus o do esquema foram feitas a compara o da propor o de soropositivos pelo teste de Kruskall Wallis e a compara o dos t tulos m dios por an lise de vari ncia RESULTADOS Os t tulos m dios de anticorpos foram maiores nos indiv duos que receberam as vacinas por via intramuscular A percentagem de volunt rios com t tulos satisfat rios gt 0 5 UI mL diminuiu com o tempo em ambos os grupos por m no grupo que recebeu as vacinas por via intrad rmica a propor o de t tulos satisfat rios no dia 180 variou de 20 a 25 enquanto pela via intramuscular variou de 63 a 65 N o se observou associa o da resposta imune humoral com as vari veis demogr ficas ou antropom tricas CONCLUS ES A sorologia ap s a terceira dose pode ser considerada desnecess ria em indiv duos sob controle quanto exposi o uma vez que 97 e 100 dos volunt rios vacinados respectivamente por via intrad rmica e pela via intramuscular apresentaram n veis de anticorpos satisfat rios gt 0 5 UI mL DESCRITORES Vacinas Anti R
13. ecebeu imuniza o ID 27 apresentou t tulos inferiores a 0 5 UI mL A rela o custo benef cio do esquema de pr expo si o por via ID refor a a sua utiliza o por profis sionais que est o sob permanente controle quanto possibilidade de re exposi o e para viajantes O custo do esquema de pr exposi o com tr s doses IM varia de US 18 a US 34 50 e o mesmo tratamento ID varia entre US 4 e US 7 50 conforme estudo de Chulasugandha et al No estado de S o Paulo cada dose de 0 5 mL da vacina VERO custa R 20 99 US 12 50 Portanto o tratamento pela via IM utilizada na rotina exclu dos os gastos com pessoal e outros insumos custa R 71 98 US 45 00 Nos casos de pr exposi o em profissionais da rea de sa de nos quais a identifica o das exposi es ao v rus poss vel o esquema ID deve ser utilizado Uma dose de refor o ID ou IM suficiente para uma resposta imune satisfat ria indicando que c lulas de mem ria persistem no sistema imunol gico mesmo n o tendo t tulos de anticorpos contra a raiva detec t veis no sangue A partir dos anos 2004 e 2005 houve uma impor tante mudan a do perfil epidemiol gico da raiva no Brasil e na Am rica Latina particularmente na regi o Amaz nica Nesse per odo a raiva humana passou a ter como principal transmissor o morcego hemat fago ou Tabela 3 Propor o de indiv duos com t tulos satisfat rios de anticorpos neutralizantes e int
14. enti mento livre e esclarecido E E RESULTADOS Os dados apresentados na Tabela 1 mostram que o procedimento de aleatoriza o resultou em grupos compar veis com rela o s vari veis demogr ficas e antropom tricas Os t tulos sorol gicos n o variaram de maneira signi ficativa segundo o sexo a idade o peso e a altura dos volunt rios dados n o apresentados As m dias geom tricas dos t tulos de anticorpos neutra lizantes foram diferentes para as duas vias de aplica o em todas as dosagens realizadas exceto no dia zero Tabela 2 e Figura As diferen as na propor o de indiv duos com t tulos satisfat rios foram semelhantes entre as duas vias de aplica o no d cimo dia ap s o t rmino do esquema As diferen as foram significantes nos dias 90 e 180 ap s o t rmino do esquema Tabela 3 A Tabela 4 mostra que a ocorr ncia de poss veis efeitos adversos foi muito pequena prejudicando an lises esta t sticas Entre as rea es locais foram mencionados dor e eritema na aplica o ID e dor eritema endura o e prurido na aplica o IM Cefal ia e mal estar foram as nicas queixas sist micas referidas nos dois grupos DISCUSS O Apesar de fatores individuais poderem interferir na resposta sorol gica os indiv duos de ambos os grupos submetidos aplica o ID ou IM foram simi lares com rela o idade distribui o por sexo peso m dio e altura m dia 0 10 90 180
15. ervalos com 95 de confian a segundo a via de aplica o do esquema de pr exposi o e dia de coleta S o Paulo SP 2004 2005 Intrad rmica Intramuscular Dia de coleta Yo IC 95 Yo IC 95 0 0 0 0 0 10 96 9 92 6 100 0 100 0 90 48 3 36 0 60 5 89 5 81 8 97 2 180 20 7 10 8 30 6 63 5 51 4 75 6 vampiro comum Desmodus rotundus As regi es norte e noroeste da Am rica do Sul sofreram um forte impacto ambiental com interfer ncia do homem e diminui o da popula o animal que era a principal fonte de alimen ta o desses morcegos Os sucessivos ataques dos morcegos hemat fagos a pessoas da regi o Amaz nica que residem em casas sem nenhuma prote o contra a entrada desses animais e de dif cil acesso aos servi os de sa de sugerem a ado o de tratamentos preventivos em massa para essas popula es Por m essa regi o tamb m rea end mica para a mal ria cujo tratamento pode interferir na resposta imune Nas situa es rotineiras de utiliza o do esquema de pr exposi o em popula es que podem facilmente buscar atendimento em caso de uma nova exposi o as diferen as observadas com a utiliza o da via ID n o parecem importantes A exist ncia de diferen as significativas entre os dois grupos relevante para o planejamento de uma vaci na o em massa para popula es expostas ao risco de contrairem raiva e com dificuldade de acesso regular a servi os de sa de No Bras
16. il t m sido frequentes os surtos de raiva transmitida por morcegos em popula es ribeirinhas da Amaz nia que recebem tratamento antimal rico e n o s o facilmente acompanhadas quanto a novas exposi es ao v rus da raiva Nesse caso parece mais adequada a utiliza o do esquema de pr exposi o utilizando a via IM e a aplica o de uma dose de refor o um ano ap s conforme proposto por Strady et al A WHO recomenda a via ID ou a IM para esquema de pr exposi o contra a raiva usando vacinas produ zidas em culturas de c lula Se o status imunol gico do paciente for duvidoso ao final do esquema de vacina o deve ser feita uma avalia o de t tulos de anticorpos contra a raiva No presente estudo tr s volunt rios apresentaram t tulos de anticorpos inferiores a 0 5 UI mL quando avaliados ap s o t rmino do esquema aplicado pela via ID entre o d cimo e 180 dia A literatura internacional relata taxas Oliveira RC Wada M Montebello LR Machado R Carnieli Jr P Castilho JG et al Cambios del perfil epidemiol gico de la rabia en Brasil estudios antig nicos y gen ticos In 17 International Conference Rabies in the Am ricas RITA 2006 Brasilia Br Rabies in the Am ricas Esquemas de pr exposi o da raiva humana Cunha RS et al Tabela 4 Rea es locais e sist micas distribu das por dose de aplica o e via de administra o de vacina da vacina anti r bica na avalia o do esq
17. n with human diploid cell rabies vaccine serological and clinical responses of persons with and without prior vaccination with duck embryo vaccine JAMA 1982 248 13 1611 4 DOI 10 1001 jama 248 13 1611 Chulasugandha P Khawplod P Havanond P Wilde H Cost comparison of rabies pre exposure vaccination with post exposure treatment in Thai children Vaccine 2006 24 9 1478 82 DOI 10 1016 j vaccine 2005 03 059 Hulley SB Cummings SR Browner WS Grady DG Newman TB Delineando a pesquisa clinica uma abordagem epidemiol gica 2 ed Porto Alegre Artmed 2003 Kositprapa C Limsuwun K Wilde H Jaijaroensup W Saikasem A Khawplod P et al Immune response to simulated postexposure rabies booster vaccinations in volunteers who received preexposure vaccinations Clin Infect Dis 1997 25 3 614 6 DOI 10 1086 513760 Kroger AT Atkinson WL Marcuse EK Pickering LK Advisory Committee on Immunization Practices ACIP Centers for Disease Control and Prevention CDC General recommendations on immunization recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices ACIP MMWR Recomm Rep 2006 55 RR 15 1 48 Errata em MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006 55 48 1303 Malerczyk C Briggs DJ Dreesen DW Banzhoff A Duration of immunity an anamnestic response 14 years after rabies vaccination with purified chick embryo cell rabies vaccine Travel Med 2007 14 1 63 4 DOI 10 1111 1708 8305 2006 00097 x Moore SE Goldblatt D
18. nos oneroso para o sistema p blico de sa de em especial se abolida a sorologia de controle ap s a imuniza o A presente pesquisa teve por objetivo comparar a equi val ncia de resposta humoral com aplica o de vacina contra raiva pelas vias ID ou IM e avaliar a necessidade de realiza o da sorologia de controle M TODOS O estudo foi delineado como um ensaio controlado e randomizado realizado no per odo de maio de 2005 a dezembro de 2006 Os crit rios de elegibilidade para os participantes foram profissionais com risco de exposi o ao v rus da raiva com 18 anos ou mais de idade sem contra indica es para o uso da vacina que procuraram atendimento para realiza o de esquema de pr expo si o raiva no Instituto Pasteur em S o Paulo SP Os volunt rios foram selecionados entre veterin rios bi logos estudantes pesquisadores guardas munici pais agentes de zoonoses e clientes pessoas que anual mente procuram o Instituto para realizar sua vacina o de pr exposic o Os crit rios de exclus o foram ter tido tratamento anti r bico anterior fazer uso de droga antimal rica ou imunossupressora ou ser portador de doen a imunodepressora fatores que interferem na resposta do sistema imunol gico Os volunt rios foram sorteados para compor dois grupos Um grupo foi submetido ao esquema de pr exposi o pela via IM n 73 com aplica o de 0 5 mL por dose de vacina Outro grupo re
19. oram realizadas segundo inten o de tratar ou seja foram inclu dos todos os volunt rios independentemente de terem realizado todas as coletas previstas nos intervalos preestabele cidos O n o cumprimento dos intervalos de tempo recomendados entre as doses n o afeta a resposta imunol gica assim como uma interrup o no esquema de vacina n o requer o seu rein cio Para comparar os grupos segundo as vari veis demo gr ficas e antropom tricas foram utilizados teste de m dias e qui quadrado com corre o de Yates Nas amostras dos dias dez 90 e 180 p s conclus o do esquema foram feitas a compara o da propor o de soropositivos t tulos de anticorpos neutralizantes gt 0 50 UI mL pelo teste de Kruskall Wallis e a compa ra o dos t tulos m dios por an lise de vari ncia Esquemas de pr exposi o da raiva humana Cunha RS et al Tabela 1 Caracter sticas dos participantes volunt rios segundo via de aplica o da vacina anti r bica S o Paulo SP 2004 2005 Vari vel Intrad rmica Intramuscular p Sexo Masculino n 27 41 5 18 29 0 0 1408 Feminino n 38 58 5 44 71 0 Idade anos 33 2 31 8 0 3158 Peso kg 70 7 71 4 0 7621 Altura cm 170 5 171 7 0 4451 O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em 3 51 Pesquisa com seres humanos da Irmandade da Santa 34 ee aaa Casa de Miseric rdia de S o Paulo projeto n 262 05 2254 e ss Todos os volunt rios assinaram o termo de cons
20. s inaparentes ao virus da raiva Os esquemas de pr exposi o preconizados pela Organiza o Mundial da Sa de OMS s o compostos por tr s doses de vacina aplicadas por via intrad rmica ID ou intramuscular IM nos dias zero sete e 28 No Brasil a vacina usada a produzida em cultura de c lulas Vero Purified Vero Cell Vaccine PVCV Verorab comercializada pelo laborat rio Sanofi Pasteur apresentada na forma liofilizada contendo 0 5 mL por frasco 2 Na aplica o pela via IM a dose recomendada 0 5 mL e pela via ID a dose 0 1 mL As normas de vacina o recomendam a avalia o sorol gica a partir do d cimo dia ap s a aplica o da ltima dose para verifica o da resposta imune humoral Tendo em vista a resposta regular e constante vacina observada em indiv duos imunocompetentes sup e se que a realiza o da sorologia de controle seja desneces saria A dosagem de anticorpos neutralizantes do virus da raiva possui custo estimado de R 100 00 por teste a Secretaria Estadual de Sa de de S o Paulo Instituto Pasteur Profilaxia da raiva humana 2 ed S o Paulo 2000 Manual t cnico do Instituto Pasteur 4 Rev Satide Publica 2010 44 3 Al m de a resposta imune ser semelhante entre os esquemas de vacina o a via ID utiliza 1 5 da dose da via IM o que a torna mais econ mica principalmente para grupos numerosos Dessa forma o esquema de pr exposi o pode ficar me
21. uema de pr exposi o S o Paulo SP 2004 2005 Tipos de rea es Via de administra o Dose da vacina oe canes Eritema Enduracao Dor Prurido Cefal ia Mal estar Intrad rmica dle 2 3 1 2 2 a a 2 E E Intramuscular 12 1 1 4 2 2 1 2 E 1 2 a de aus ncia de soroconvers o variando de 1 10 a 4 90 Nesses casos uma hip tese mais prov vel a de erro na t cnica de aplica o da vacina pela via ID visto que os tr s casos concentram se no mesmo grupo de volunt rios vacinados por profissionais que haviam recebido treinamento recente na t cnica de aplica o ID para vacina contra tuberculose Outra hip tese que esses volunt rios perten am a um grupo de indiv duos considerados por raz es desconhecidas maus respon dedores por n o responderem a determinados esti mulos antig nicos entre eles a vacina o anti r bica A avalia o realizada foi da resposta imune humoral contra a prote na G e n o foram avaliados os anticorpos totais contra as demais prote nas do v rus da raiva Todos os indiv duos que receberam esquema de pr exposi o foram vacinados na vig ncia de uma expo si o de risco e aproximadamente 100 dos volunt rios apresentaram t tulos satisfat rios na sorologia realizada no d cimo dia Portanto v lido considerar a necessi dade de diminuir o n mero de testes sorol gicos para pesquisa de anticorpos neutralizantes do v rus da raiva produzidos ap s a v
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