Rabia - Instituto de Medicina Tropical
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1. BABA ABIAU erqe u0DEUn EA sosou o dsos SBUIOJUIS 045 P Ied IBIAU Y Serp UQNBUNIBA souoDIpuo2 bp Wa ia i g Serp 19 pegeu ony 5110161045 SIUOPIPUOI ws oues 6007 Vuvuny 2110 t ap sixpi1fo1d 5 vavd vino DAJA 6 UDS DUYSIAD DIUDI 9661 TISEIg uororpa epz SOUBUINY WI BAIE PP 5 SEWON eaey OVS HANVS VA OUAVISA VIYVLAYIAS VOIDOTOINAAIdA VIONVTIDIA OALNAO ALNANA se noozid 55915 QUO S guord ox 59 09 59105901 0 19 6 6 1 6 1 Ap 1E I DISu02 W 06591 91 SOSE 9D In AI 1 811038 10q8 T Serp UIS S DS A IS SIJBUINUY f 0 119 11 811038 10Q8 Stip gered 81199801 ABIAU puoeoqer sed 1al lt 59 1159 15 ered 109 6007 upunu 2119 2 ap Ssixpi1fo1d 5 vavd vino 3K K K R 3K K K K K K gt K K F K R RR R R ORGANIZACI N MUNDIAL DE LA SALUD Comit de Expertos de la OMS sobre Rabia Octavo Informe Ser Inf Tecn 824 Ginebra Organizaci n Mundial de la Salud 1992 ORGANIZ2. Centro Panamericano de Zoonosis Nota t cnica N 19 Rev 1 Argentina Centro Panamericano de Zoonosis 1983 BLANCOU J LERY L LERY N Immunit anti rabique Mecanismes et controle chez les animaux et L Homme Pasteur y la Rabia Informaciones t cnicas de Servicios Veterinarios Francia 1985 165S 1765 SMITH J CLELLAND M REID F L BAER G Dual role of the inmune reponse in street rabies virus infection of mice Infect Pasteur y la Rabia Informaciones t cnicas de servicios Veterinarios Francia 1985 1805 1835 ANDRAL L BLANCOU J La Rage Nouveaux d veloppements en mati re de vaccination Rev Sci Tech Off Intern Epiz Francia 1982 895 930 CABASSO V J Rabies immune globulin human in the prevention of rabies Am J Hosp Pharm Francia 1976 33 48 51 Gu a para la Profilaxis de la Rabia humana 2009 ARQU MIDES CANESE Manual de Microbiolog a y Parasitolog a m dica Cuarta edici n Universidad Nacional de Asunci n Paraguay 1996 479 482 MANDELL DOUGLAS BENNETT Enfermedades Infecciosas Principios y Pr ctica Tercera Edici n Panamericana Buenos Aires 1992 140 141 MANUAL LITTER Compendio de Farmacolog a Cuarta Edici n Editorial El Ateneo Buenos Aires R o de Janeiro M xico Barcelona Madrid 1992 877 900 DAVIS DULBECCO EISEN GINSBERG WOOD Tratado de Microbiolog a Segunda Edici n Salvat Editores Barcelona 1995 1391 1399 AJAN N PILET C Comparative study
3. ACI N PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACI N MUNDIAL DE LA SALUD INSTITUTO PANAMERICANO DE PROTECCION DE ALIMENTOS Y ZOONOSIS Gu a para el Tratamiento de la Rabia en Hombre Publicaci n T cnica N 2 OPS OMS 1994 SECRETARIA DE ESTADO DA SA DE S O PAULO Raiva Manual de Normas T cnicas Profilaxia da Raiva em Humanos Segunda Edici n S o Paulo 1996 BRASIL MINISTERIO DA S DE FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE Norma t cnica de tratamiento Profil ctico antirr bico Humano Brasilia 1994 U S DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES NATIONAL ASSOCIATION OF STATE PUBLIC HEALTH VETERINARIANS INC Compendium of Animal Rabies control 1997 Atlanta Georgia 30333 1997 O DIAZ ANA M DELLEPIANE N PALOMO L Vacuna antirr bica de Cerebro de Rat n Lactante Composici n antig nica y capacidad inmunog nica Bol Oficina Panamericana 107 Rca Argentina 1989 3 185 192 KELLER H GLUCK R WEGMANN A WANDELER A I Inmunogenidad de una Nueva Vacuna antirr bica de embri n de pato altamente purificada y concentrada Instituto Suizo de sueroterapia y vacunaci n Berna Instituto Veterinario y Bacteriol gico de la Universidad de Berna Suiza 1984 114 648 653 VODOPIJA L NICHOLSON K G SMERDEL S BIJOK U Improvements in Rabies Post exposure Treatment Zagreb Institute of Public Health Suiza 1985 139 141 ORGANIZACI N PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACI N MUNDIAL DE LA SALUD Vacuna antirr bica de referencia
4. AL AGRESOR Para decidir el inicio de profilaxis de rabia humana post exposici n es necesario considerar 4 items 2 1 CIRCUNSTANCIA DE LA EXPOSICI N Mordedura con causa aparente provocada Causada por un animal en defensa propia para protecci n de su cr a en defensa de su territorio o de su alimento o reacciones a malos tratos Mordedura sin causa aparente no provocada Animal que muerde sin una causa o provocaci n espec fica como reflejo de alteraci n de su comportamiento habitual En estas circunstancias se debe considerar caso sospechoso de Rabia 2 2 ANTECEDENTES DEL ANIMAL AGRESOR H bitos de vida MAYOR RIESGO MENOR RIESGO e Regalado recientemente e Adquirido Comprado con todos los e Recogido de la calle documentos al d a e Callejero espor dico o permanente e Casero No sale a la calle e Estado Sanitario Se refiere a los cuidados habituales del animal dados por la vacunaci n 2 3 POSIBILIDAD DE OBSERVACI N solo para perros y gatos Es de suma importancia mantener al animal en vigilancia estricta por 10 d as Observar alteraciones del comportamiento del animal perros y gatos a partir del d a de la mordedura A n vacunados la observaci n es un elemento de juicio fundamental Animales muertos sacrificados o desaparecidos deben ser considerados como sospechosos y el tratamiento del mordido debe ser iniciado con urgencia Esta observaci n podr ser efectuada de 3
5. EL ANIMAL AGRESOR 2 1 Circunstancia de la exposici n 2 2 Antecedentes del animal agresor 2 3 Posibilidad de observaci n 2 4 Posibilidad de diagn stico laboratorial 3 NATURALEZA DE LA EXPOSICION 3 1 Tipos de exposici n 3 2 Gravedad de la exposici n 3 3 Tratamiento de las heridas 4 VACUNAS ANTIRRABICAS 4 1 de CRL 4 2 de cultivos celulares VERO 5 SUERO ANTIRRABICO 6 TRATAMIENTO ANTIRRABICO CON VACUNA CRL 6 1Pre exposici n 6 2Post exposici n 6 2 1 Suero m s vacuna 6 2 2 S lo vacuna 6 3 Re exposici n 7 TRATAMIENTO ANTIRRABICO CON VACUNA VERO 7 1Pre exposici n 7 2Post exposici n 7 3 Re exposici n 8 PROFILAXIS EN CASOS ESPECIALES 9 INDICACIONES A SEGUIR DURANTE EL TRATAMIENTO ANTIRRABICO 10 REACCIONES POST VACUNALES 10 1 Reacciones Locales 10 2 Reacciones General Dra Maria Cristina San Miguel de Vera Gu a para la profilaxis de la Rabia Humana 11 COMPLETAR TRATAMIENTO CON CAMBIOS DE VACUNA Anexo N Anexo N 2 Anexo N 3 Anexo N 4 Anexo N 5 Algorritmo Conducta a seguir cuando el agresor es un perro o un gato sano Algorritmo Conducta a seguir cuando el agresor es un perro o un gato con sintomas sugestivos de Rabia Algorritmo Conducta a seguir cuando el agresor es un perro o un gato Muerto o desaparecido Algorritmo Conducta a seguir cuando la exposici n es por un Herb voro sano muerto o con s ntomas sospechosos de rabia Algorritmos Conducta a seguir
6. Gu a para la profilaxis de la Rabia Humana GUIA PARA LA PROFILAXIS DE LA RABIA HUMANA ASUNCION PARAGUAY Dra Maria Cristina San Miguel de Vera Dra Gu a para la profilaxis de la Rabia Humana GUIA PARA LA PROFILAXIS DE LA RABIA HUMANA Mar a Cristina San Miguel de Vera Jefa de Trabajos Pr cticos de la C tedra de Microbiolog a y Parasitologia de la Facultad de Ciencias M dicas de Asunci n Jefa de C tedra de Fisiopatolog a y Patolog a General de la Facultad de Odontolog a Nacional Auxiliar de docencia de la C tedra de Microbiolog a Instrumentaci n Quir rgica Auxiliar de docencia de la C tedra de Microbiolog a de la Facultad de Ciencias M dicas de la UNE Coordinadora del Departamento de Investigaci n de la Facultad de Ciencias M dicas de la UNE Medica del Departamento de Zoonosis del Instituto de Medicina Tropical Ex Jefa del Departamento M dico del Centro Antirr bico Nacional ASUNCION PARAGUAY 2009 Dra Maria Cristina San Miguel de Vera Gu a para la profilaxis de la Rabia Humana Presentaci n El Paraguay como otros pa ses en v as de desarrollo se ve enfrentado con la doble carga de las enfermedades no transmisibles propias de los pa ses desarrollados y de las enfermedades infecciosas las cuales necesitan ser combatidas simult neamente Entre las enfermedades infecciosas la Rabia principalmente transmitida por el perro aunque esta demostrado un franco descenso en l
7. antecedentes del animal agresor la posibilidad de observaci n de los animales perro y gato posibilidad de diagn stico laboratorial el tipo profundidad y localizaci n de la lesi n seg n 1 1 1 2 2 1 2 2 2 3 2 4 3 1 3 2 3 3 Cuando el suero no est disponible en el momento de la consulta iniciar la vacunaci n Pudiendo administrar el suero antes de la aplicaci n de la 7ma dosis de vacuna de CRL como m ximo plazo o 3era dosis de la vacuna de C lulas Vero Cuando existe historia de inmunizaci n antirr bica anterior con tratamiento completo no deber aplicarse el suero antirr bico por via IM Dosis Suero Hom logo 20 UI kg p Suero Heter logo 40 Ul kg p Cuando se administra suero siempre debe ir acompa ada de un esquema de vacunaci n prolongado 10 3 dosis ver 6 2 1 Al inicio del tratamiento el suero y la vacuna deber n ser aplicadas en sitios diferentes Y si se trata de Cel Vero completar con 6 dosis de vacuna de Aplicaci n Ambos tipos de sueros Hom logo y Heter logo se aplicar n de la siguiente manera la tercera parte de la dosis localmente infiltrando los planos inmediatos a la herida El resto se inocular por v a intramuscular en el gl teo Si es mucho el contenido a ser inyectado aplicar en 2 o m s sitios diferentes 6 TRATAMIENTO ANTIRRABICO CON VACUNA CRL Cerebro de Rat n Lactante Los tratamientos pueden ser 6 1 PRE EXPOSICI N Se indicar n en per
8. cuando la exposici n es por Animales silvestres o murci lagos y roedores Dra Maria Cristina San Miguel de Vera Gu a para la profilaxis de la Rabia Humana 1 RIESGO EPIDEMIOLOGICO Los factores epidemiol gicos regionales importantes a la hora de la decisi n de un tratamiento son el riesgo en el rea geogr fica del accidente y el riesgo de transmisi n seg n especie de animal agresora LI AREA GEOGRAFICA Se debe considerar dos condiciones en cuanto al riesgo de la Rabia en relaci n al rea geogr fica Areas de Rabia no controlada Departamentos o ciudades con incidencia permanente de casos positivos en perro o gato o cuando la situaci n epidemiol gica informa circulaci n de virus reas productivas o es desconocida rea silenciosa Estas situaciones se consideran de gravedad y deber procederse a la observaci n del animal y tratamiento de la v ctima reas de Rabia Controlada Departamentos o ciudades que en forma rutinaria y durante a os env an materiales para el diagn stico laboratorial de rabia canina y felina sin ocurrencia casos positivos cl nicos y ni laboratoriales De todas maneras siempre deber procederse a la observaci n del animal Env a material para diagn stico o notificaci n cl nica A Silenciosa Sin casos A No productiva AREA CONTROLADA 1 2 ESPECIE ANIMAL AGRESORA El riesgo de infecci n r bica de acuerdo a la especie de animal puede ser clas
9. e 101d e39npuo 591 Igturue e e UQISA 5 DP 9 5 eurtue Jop 8 opionoe OSHADNI TV ONVS O LV5D NN O NA SH YOSAUDV TH OUNVAD HADAS V OALLIR2IOS IV pupum DIQOY t Ap sixp 1fo d p vavd vine 2 9 p 9NSIN UDS Du1ls14O D14DW DAG OdIO921 VdVS0Gd O OLAANMIA OLV5 NA NA SA TH OUNVAD ANDAS V VLONANOD oN ONLIAAOD TIV 81 038 108 Serp e ede apand 0 19nS TH 19 eied SIUONMIPUO urg oy 9 a JenopIoqer Serp BIQBAH 9 SBUIOJUIS q uorogunopA p ojerp uuur ororur SOSOHOHdSOS SVIAO LNIS NOSOLVO NA O OYAYAHA NA SA OANVAD HADAS V VLONANOO pupum DIQOY t 2 sixopiford p vavd vmo 2 9 p J NSINW UDS Du11s14O D14DW DAG UO0NBUNIBA MATI OYOJIAYAH NAN YOd SH NODISOdXH VI OANVNO YADAS V Po N OALLIR2IOS TV opio o1edes oGq a 0INSQUSBIP 9 gred O0Y19N IA 1510161095 Serp P eted 8197801 eug pupum DIQOY t p sixp 1fo d p vavd vmo Z DAJA p n51W UDS Duls14O DIADJA UQNBUNIBA IP 5 ONIU SODVIZTIIANN O 5204621776 SZIVWINV opa YLINOINOD SoN ONLILADO7VY oy 9 rudumz lu El
10. ealth Organization 1996 476p HELD R J ADAROS L H Neurological disease in man following adminitration of suckling mouse antirabies vaccine Bull World Health Organ 46 321 7 1972 MORTIERE M D FALCONE A L An acute neurologic syndrome temporally associated with prosexposure treatment of rabies Pediatrics 100 720 1 1997 Maria Cristina San Miguel de Vera 2 Gu a para la Profilaxis de la Rabia humana 2009 PEREIRA O A C COUTINHO N RAPHAELIAN T GODANO A Anti rabies revaccination in humans Rev Microbiol 2 2 83 6 1971 PLOTKIN S A RUPPRECHT C E KOPROWSKI H Rabies vaccine P 743 66 In Vaccines Plotkin S A amp Orenstein W A ed 3 ed Philadelphia WB Saunders Company 1999 WILDE H CHUTIVONGSE S Equine rabies immunoglobulin a product with an undeserved poor reputation Am J Trop Med Hyg 42 175 8 1990 WILDE H THIPKONG P SITPRIJA V CHAIYABUTR N Heterologus antisera and antivenins are essential biologicals perspectives on a worldwide crises Ann Intern Med 125 233 6 1996 LOPEZ EDUARDO L Vacunas en la practica pedi trica Segunda edici n octubre 1998 argentina P g 392 395 405 406 CENTRO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE SAO PAULO Raiva Manual de Normas t cnicas Profilaxia da Raiva em humanos 2da edici n Brasil 1996 INSTITUTO PASTEUR MANUAL TECNICO DO INSTITUTO PASTEUR Profilaxia da raiva humana Sa
11. ellos individuos con un nivel de Ac superior a 0 5 Ul ml o 1 25 Ul ml Ante una exposici n grave el inicio del tratamiento no debe esperar el dosaje de Ac PERIODO TRATAMIENTO CONDUCTA A SEGUIR TRANSCURRIDO DEL ANTERIOR TRATAMIENTO Dra Maria Cristina San Miguel de Vera Gu a para la profilaxis de la Rabia Humana Si hubiera dudas sobre el cumplimiento del tratamiento anterior o si hubiera EX s p a o de la ltima inmunizaci n se deber indicar un esquema completo de vacunas pero no Nal Wi suero antirr bico 2 7 1 PROFILAXIS PRE EXPOSICI N 3 iny ccione a o Refuerzos posteriores cada 5 a os los d as 0 7 y 28 Primer refuerzo despu s del 7 2 PROFILAXIS POS EXPOSICI N 5 inyecciones en los d as 0 3 7 14 y 28 En caso de utilizaci n de suero realizar una 6ta aplicaci n a los 30 d as de la ltima dosis 7 3 RE EXPOSICION Dra Maria Cristina San Miguel de Vera Gu a para la profilaxis de la Rabia Humana Caracterizaci n de pacientes con inmunosupresi n Pacientes con enfermedad onco hematologica o neoplasias Pacientes bajo quimioterapia Ni os recibiendo corticoides entre 1 2 mg kg d a por m s de 2 semanas En adolescentes corticoides m s de 20 mg d a Hasta 1 a o post transplantes aut logo de m dula Hasta 2 a os en pacientes con transplante alog nico de m dula Pacientes con transplante renal o card aco o que deben realizar di lisis Pacie
12. enores de 2 a os puede ser administrada en regi n anterolateral del muslo a Deben ser conservadas permanentemente entre 4 y 6 grados NO CONGELAR 5 SUERO ANTIRRABICO El tratamiento para las personas que sufrieron heridas graves o mordeduras por animales silvestres se basa en la aplicaci n de suero y vacuna El fundamento del suero es la transferencia inmediata pasiva de Anticuerpos Ac Las vacunas generan sus propios Ac pero de aparici n m s tard a Puede hacerse en base a SUERO HOMOLOGO Gammaglobulina antirr bica humana que se obtiene por la concentraci n y el fraccionamiento del plasma de personas previamente inmunizadas con el virus fijo Dra Maria Cristina San Miguel de Vera Gu a para la profilaxis de la Rabia Humana Se ha estandarizado la presentaci n de manera que 1 ml contiene 150 UI Hay disponibles ampollas de 2 ml 300 UD y de 10 ml 1 500 UD El SUERO HETEROLOGO se obtiene del plasma de caballos hiperinmunizados Deber ser administrado en ambiente hospitalario por la posibilidad de reacci n anafil ctica Debe realizarse un test cut neo antes de administrarse el suero antirr bico de origen animal Se presenta en frascos o ampollas de 5ml que contienen 1 000 UL Indicaci n Se indicar en casos de riesgo alto de infecci n r bica principalmente en exposiciones graves evaluando minuciosamente el rea geogr fica la especie de animal involucrado la circunstancia de la exposici n los
13. ervioso Perif rico o S ndrome de Guillain Barr e Con lesi n del Sistema Nervioso Central o Encefalitis perivascular Estas reacciones descriptas son verdaderamente excepcionales Pero en caso de ser confirmadas se recomienda interrumpir el tratamiento con la vacuna CRL y completarlo con vacunas producidas en cultivos celulares Dra Maria Cristina San Miguel de Vera Gu a para la profilaxis de la Rabia Humana 11 PROPUESTA PARA COMPLETAR EL TRATAMIENTOANTIRRABICO de CRL CON VACUNA DE CULTIVO CELULAR EN CASO DE REACCIONES GENERALES A LA VACUNA FUENZALIDA PALACIOS Dosis aplicadas N mero de dosis de D as de administraci n de Fuenzalida vacuna de cultivo Palacios celular Antes del ler refuerzo Los d as que le correspond a los refuerzos de la Fuenzalida Palacios Antes del 2do refuerzo Los d as que le correspond a los 1 dosis refuerzos de la Fuenzalida Palacios Dra Maria Cristina San Miguel de Vera 29 p 9NSIN UDS Du1ls14O D14DW DAG T N OILLI2T2IOS IV sesoonu PI sepunjoad o s dpiInu se mpap 0 A 59 6 199 sard e 9p sop p BZIQEI 56 O SOZBUBAB HAAVAD Sso qui rut O 09 SOJPIDHA9ANS SEANPIPAOJA SOZBUBIY 1 0589 e 1 ap SOPeulo e serp Ix HATI O JOA g owog J9A K _ BIQB Y 9 INQ euewuny e919
14. ificado en De alto riesgo Pertenecen a sta categor a los murci lagos y otros animales salvajes o silvestres como zorro mono coat Las mordeduras ocasionadas por stos animales requieren tratamiento antirr bico completo en forma inmediata Los perros y los gatos no pasibles de observaci n deben ser considerados como especies de alto riesgo en las regiones de Rabia no controlada De medio riesgo Pertenecen a ste grupo los perros y gatos en Regiones de Rabia Controlada y deber n ser observados por 10 d as en caso de mordeduras causadas por ellos Animales de importancia econ mica bovino equino caprino Dra Maria Cristina San Miguel de Vera Gu a para la profilaxis de la Rabia Humana suino ovino se encuentran tambi n en sta categor a En caso de mordeduras contactos con estos ltimos animales que se tornaran sospechosos de rabia ser n analizados individualmente para evaluar la necesidad de tratamiento post exposici n antirr bico De bajo riesgo Ratas cobayos h mster conejos y dem s roedores urbanos son considerados de bajo riesgo en la transmisi n de la Rabia Muy raramente mordeduras causadas por stos animales requieran tratamiento profil ctico antirr bico post exposici n excepto en circunstancias especiales como mordeduras por roedores salvajes o en caso de mordeduras de animales de laboratorio inoculados con el virus r bico 2 EVALUACI N DEL ANIM
15. maneras e Domiciliaria La v ctima o el propietario por propia responsabilidad deber n observar al animal en el domicilio por un periodo de 10 d as e Institucional Por aislamiento en canil cuando las condiciones de observaci n domiciliaria no Dra Maria Cristina San Miguel de Vera Gu a para la profilaxis de la Rabia Humana son seguras o la agresividad del animal requiera Otros Si la v ctima o el propietario desean la evaluaci n puede ser realizada por visitas domiciliarias de un profesional veterinario en car cter privado especificando nombre y matr cula del mismo debiendo informar de inmediato cualquier cambio de conducta a las autoridades sanitarias 2 4 POSIBILIDAD DE DIAGNOSTICO LABORATORIAL Ante la muerte del animal por cualquier causa deber remitir preferentemente s lo la cabeza al Laboratorio de Diagn stico de Rabia El material debe ser enviado herm ticamente cerrado en una bolsa de pl stico doble y con fecha de embalaje cuidadosamente identificado y remitido en el menor plazo posible en recipientes adecuados de isopor con hielo picado alrededor La forma de conservaci n depender del plazo estimado entre la toma de material y la fecha que se enviar al Laboratorio si esta dentro de las 24 horas el material ser refrigerado si es mayor de 24 horas debe ser congelado Debe evitarse el sacrificio intencional del animal mordedor No deber esperarse nunca el resultado de los ex menes de lab
16. ntes con enfermedades autoinmunes Pacientes con cirrosis hep tica y o alcoh licos En estos pacientes se deber realizar medici n del nivel de anticuerpos alcanzado con un tratamiento pos exposici n completo con muestra tomada al mes de la ltima dosis Si el resultado de la titulaci n est por debajo de lo considerado satisfactorio deber realizarse 1 dosis de refuerzo tantas veces como sea necesario hasta que se obtengan niveles aceptables de Anticuerpos Ac 9 INDICACIONES A SEGUIR DURANTE EL TRATAMIENTO Alimentaci n habitual Evitar esfuerzo f sico excesivo Evitar exposiciones exageradas al sol Evitar las bebidas alcoh licas Evitar el uso de corticoides 10 REACCIONES POST VACUNALES Los efectos adversos pueden ocurrir durante la administraci n de un esquema de profilaxis o al completarlo Estos pueden ser reacciones locales o generales 10 1 REACCIONES LOCALES Dolor en el sitio de la inyecci n Hiperestesia Eritema Prurito P pulas Adenopat as y v v v v v Estos signos y s ntomas son de car cter leve y transitorio se indica hielo local Esta sintomatolog a cede al tratamiento y no deben ser causa de interrupci n del tratamiento Sin embargo se deber evaluar minuciosamente para evitar otras complicaciones 1 2 REACCIONES GENERALES Generalmente con vacunas de CRL Se refieren a decaimientos cefaleas intensas dolores osteomusculares fiebre e Con lesi n del sistema N
17. o Paulo SP Brasil N mero 4 1999 INSTITUTO PASTEUR MANUAL TECNICO DO INSTITUTO PASTEUR Profilaxia da raiva humana Sao Paulo SP Brasil N mero 4 2da edici n 2000 EDUARDO L LOPEZ Vacunas en la Pr ctica Pedi trica Inmunizaci n Activa en pacientes inmunosuprimidos Instituto Merieux Buenos Aires Argentina Segunda Edici n 1998 P g 392 395 Maria Cristina San Miguel de Vera 3
18. of the safety and protective value in pre exposure use of rabies vaccine cultivated on human diploid cells HDCV and of the new vaccine grown on Vero cells Vaccine 7 125 8 1989 Brasil Ministerio de Saude Fundacao nacional de Sa de Centro Nacional de Epidemiolog a Coordenacao de controle de Zoonoses e Animais Peconhentos Programa Nacional de Profilaxia de Raiva Norma T cnica de Tratamento Profil ctico anti Rabico Humano 1 ed Brasilia Fundacao Nacional de Sa de 1994 CDC Human rabies Montana and Washington 1997 MMWR 46 770 4 1997 CDC Human rabies Texas and New Jersey 1997 MMWR 47 1 5 1998 CHHHUTIVONGSE S WILDE H BENJAVONGKULCHAL CHOMCHEY P PUNTHAWONG S Postexposure rabies vaccination during pregnancy effect on 202 women and their infants Clin Infect Dis 20 818 20 1995 CUPO P AZEVEDO MARQUESS M MENEZES J B HERING 5 Reacoes de hipersensibilidaaae inmediata apos o uso de soros antivenenos valos pronosticodos testes de sensibilidade intrad rmicos Rev Inst Med Trop Sao Paulo 33 115 22 1991 DEBBIE J G TRIMARCHL C V Prophylaxis for suspected exposure to bat rabies commentary Lancet 350 1790 1 1997 DREESEN D W A global review of rabies vaccines for human use Vaccine 15 Suppl S2 6 1997 FOURNIER P SIKES R K Production of human rabies inmunoglobulin P 411 6 In Laboratory techniques in rabies Meslin F XX Koprowski ed 4 ed Geneva World H
19. ofilaxis de la Rabia Humana e Lamida de mucosas aunque est n intactas 3 3 TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS e Es fundamental el lavado con agua a presi n y jab n com n en forma minuciosa lo m s r pido posible en el domicilio o en el momento de consulta Completar la desinfecci n con desinfectantes locales e No realizar suturas ya que puede promover la inoculaci n m s profunda del virus Pero si hubiera necesidad por comprometimiento est tico o por la extensi n o profundidad de la lesi n la sutura deber ser realizada previo un prolijo lavado y si fuere posible infiltraci n local con suero antirr bico e Se deber indicar profilaxis antitet nica de acuerdo a las normas nacionales vigentes e Sila herida lo justificara realizar tratamiento con antibi ticos Amoxicilina sulbactam a dosis usuales 4 VACUNAS ANTI RRABICAS sg Las vacunas para uso humano son inactivadas por lo tanto no presentan virus vivos Las vacunas utilizadas en el pa s son 4 1 Fuenzalida Palacios CRL preparada a partir de tejido nervioso de cerebro de rat n lactante de inmunogenicidad y eficacia protectora Se presentan en 2 formas en ampollas de nica dosis o en frascos m ltiple dosis 4 2 Cultivo de c lulas Vero se presenta en forma liofilizada La vacuna debe administrarse por v a intra muscular IM en regi n deltoidea intercalando el brazo Para ambas vacunas se utiliza 1 dosis completa independiente de edad sexo y peso En m
20. oratorio para iniciar un tratamiento post exposici n antirr bico cuando existan antecedentes del animal mordedor que suponga el m s m nimo riesgo de infecci n r bica 3 NATURALEZA DE LA EXPOSICI N El virus r bico penetra en el organismo a trav s de perforaciones de la piel por contaminaci n de heridas abiertas o a trav s de mucosas intactas 3 1 TIPOS DE EXPOSICI N Mordedura Cualquier penetraci n de la piel por los dientes que cause herida Mayor riesgo Lamida contacto con la lengua en mucosa Mayor riesgo en cualquier parte del cuerpo con herida Mayor riesgo en cualquier parte del cuerpo sin herida Menor riesgo Ara azo Cualquier exposici n no perforante causada por las u as Menor riesgo Contacto directo Disposici n de saliva directamente sobre la piel excoriada Menor riesgo Contacto Indirecto A trav s de utensilios y objetos contaminados con secreciones de animales sospechosos Menor riesgo 3 2 GRAVEDAD DE LA EXPOSICION La transmisi n depende de la inoculaci n de la dosis infectante en la mordedura y de as heridas ocurridas en el accidente Las heridas son clasificadas en leves y graves de acuerdo al tipo de exposici n extensi n y o localizaci n anat mica de la lesi n Se consideran lesiones graves Heridas en cara cabeza punta de los dedos y genitales e Heridas m ltiples Puntiformes y o profundas Dra Maria Cristina San Miguel de Vera Gu a para la pr
21. os ltimos a os representa un problema latente de salud p blica en el pa s No podemos decir lo mismo con respecto a las agresiones de los animales al hombre que sigue exigiendo ingentes recursos para la atenci n de miles de personas agredidas por animales cada a o La profilaxis oportunamente aplicada es el nico medio disponible para evitar la muerte de un individuo infectado a trav s de la mordedura ara azo o lamida causada por animal rabioso Por otro lado la aplicaci n de un tratamiento antirr bico innecesario puede someter a los pacientes a un riesgo de reacciones adversas y a un mal empleo de los recursos p blicos que comprometen la calidad de un Sistema de Salud Por las razones mencionadas es imperativo que los profesionales de la salud en todos los rincones del pa s conozcan los procedimientos para el control de la rabia de manera a reducir el n mero de personas vacunadas innecesariamente al tiempo de poder eliminarda ocurrencia de rabia humana Esperamos que el presente instrumento sirva como fuente de consulta y con tribuya al continuo mejoramiento de la calidad de los servicios de salud para prevenir esta terrible enfermedad Dra Maria Cristina San Miguel de Vera Gu a para la profilaxis de la Rabia Humana kkkkkkkkkkkkkkkkk k Contenido KK K K K K K K K K K K R R K K 2K K 2K FK FK 2K K R 1 RIESGO EPIDEMIOLOGICO 1 1 rea geogr fica 1 2 Especie animal involucrada 2 EVALUACION D
22. sonas que no fueron mordidas pero que corren riesgos elevados en Bs bs N raz n de sus tareas profesionales veterinarios bi logos laboratoristas o que est n en T Y contacto con animales silvestres incluyendo vampiros 7 ESQUEMA DE VACUNACION D as de inoculaci n Dra Maria Cristina San Miguel de Vera Gu a para la profilaxis de la Rabia Humana Se recomienda la titulaci n de Ac en sangre con muestra tomada al mes de la ltima dosis Si el resultado de la titulaci n est por debajo de lo considerado satisfactorio deber realizarse 1 dosis de refuerzo tantas veces como sea necesario hasta que se obtengan niveles aceptables de Anticuerpos Ac con controles anuales Se consideran niveles satisfactorios de Ac para Rabia los resultados superiores a 0 5 Ul ml en cultivos celulares o 1 25 por seroneutralizaci n en ratones 6 2 POST EXPOSICION Se indican a las personas que ya padecieron la mordedura o lamida de un animal sospechoso ver algorritmos en anexo N 1 2 3 4 5 6 2 1 SUERO VACUNA ESQUEMA 10 3 6 3 RE EXPOSICION Se considera Re exposici n a todas las personas que recibieron tratamiento antirr bico en alguna oportunidad y padecen un nuevo accidente por mordedura o lamida En estos casos se les indicar una prescripci n m dica ajustada a sus antecedentes Si contamos con un laboratorio especializado en dosajes de Ac para Rabia no deber realizarse tratamiento a aqu
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