Solicitud de Seguro Médico - Formación Laboral
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1. o mutilaci n de alg n miembro o limitaci n f sica o alguna otra enfermedad del sistema nervioso o en el cerebro enfermedad Si O NO psicol gica o psiqui trica enfermedad autoinmune o del tejido conectivo u otra enfermedad cr nica o grave 2 Asma bronquitis cr nica enfisema pulmonar neumon a tuberculosis gastritis esofagitis divert culos v lcera hemorroides c lculos o alguna otra enfermedad del Si O noO aparato respiratorio digestivo urinario o del h gado ves cula p ncreas vejiga pr stata uretra piel o do ojos ri ones o de alg n otro rgano o hernia de alg n tipo 3 Presi n arterial alta colesterol o trigliceridos altos arritmia angina de pecho infarto varices diabetes mellitus hipo o hipertiroidismo tumores u otra enfermedad cardiovascular endocrinol gica oncol gica ginecol gica o de la mama huesos Si O noO articulaciones m sculos o columna vertebral de la sangre 4 Insuficiencia renal agenesia renal glomerulonefritis hepatitis indicar tipo quistes enfermedad cong nita transplante de rganos consumo de drogas alcohol Si O nO estupefacientes o hipn ticos 5 Tiene algo adicional que declarar sobre el estado de salud o estado f sico de algunos O O de los solicitantes que no est incluido en alguna pregunta de esta solicitud Si No Agradeceremos que todas las preguntas que han sido contestadas afirmativamente sean detalladas en2. RIMAC Seguros Solicitud de Seguro M dico Formaci n Laboral Datos del contratante Nombre o Raz n Social N de RUC Domicilio Tel fono Distrito Provincia Departamento Nombre del corredor Sueldo m ximo aplicable O PLANA S 642 O PLAN C S 1 287 O PLANE S 2 571 O PLAN B S 858 O PLAN D S 1 899 O PLAN F S 3 000 Actividad del Titular Administrativa O Manual T cnico O Alto Riesgo Datos del asegurado Apellido paterno Apellido materno Nombres Documento de identidad D N O Otro O N Fecha de nacimiento Peso kg Sexo FO MO Beneficiario s para la indemnizaci n de muerte accidental del Titular Talla mt Apellidos y Nombres de capital Parentesco Fecha de nac Forma de Pago 1 Forma de Pago O Contado 2 Tipo de Facturaci n O Mensual O Bimensual O Trimestral O Cuatrimestral O Semestral O Anual COD 118261 210 B X 50 FEBRERO 2009 A Declaraci n de Salud Declaraci n de Salud Alguno de los solicitantes ha padecido o padece ha sido diagnosticado ha tenido resultados positivos r o ha recibido tratamiento por alguna de las enfermedades o dolencias descritas a continuaci n Titular 1 Derrame o infarto cerebral aneurisma epilepsia cisticercosis par lisis parkinson esclerosis m ltiples SIDA lupus deformidad
3. el siguiente recuadro Nombre completo del solicitante N Diagn stico de la enfermedad Indicar si Resultado del tratamientoo Nombre de Cl nica Fecha de titular o dependiente Pregunta dolencia o tratamiento hubo cirug a cirug a y estado actual M dico tratante la atenci n Declaraci n Jurada del Asegurado Declaro que las respuestas dadas en la presente solicitud y en particular las referidas a la Declaraci n de Salud son ver dicas y completas y que es mi conocimiento que cualquier omisi n simulaci n o falsedad anula de hecho el Contrato de Seguro y en consecuencia toda la obligaci n de la Compa a Adem s el contratante deber reintegrar a la Compa a los gastos en los que podr a haber incurrido por la atenci n de su enfermedad preexistente no declarada Los solicitantes declaran tener conocimiento que la Compa a se reserva el derecho de calificar y aceptar la presente solicitud y de proponer las condiciones de aseguramiento Asimismo AUTORIZO a las CL NICAS HOSPITALES as como a los M DICOS TRATANTES INSTITUCIONES O CENTROS M DICOS O LABORATORIOS para que suministren a R mac Internacional toda la informaci n que sta requiera sobre la salud del titular inclusive ex menes de laboratorio copia de historia cl nica o cualquier documento m dico dispens ndolos del secreto profesional Firma del Asegurado
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