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Procesos estandarizados de los servicios de Laboratorio

1. N mero Microbi logo de Banco de de Descripci n de la actividad Sangre o funcionario Criterio de Calidad actividad designado por este 1 Inicio del proceso Inicio 2 Realiza estudios inmunohematol gicos y serol gicos a las muestras Producto donando con estudios para obtenidas del donante seg n el procedimiento establecido determinar idoneidad Los resultados de los estudios indican que el producto donado es i i i apto para transfundir es decir que no hay peligro de transmisi n de SI OP e PE E 3 tes infecci bajo dici de trabai limitant criterios inmunohematol gicos y agentes infecciosos bajo las condiciones de trabajo y limitantes propias seidl gicos requerido de los m todos NO Hemocomponentes con pruebas 4 Localiza los hemocomponentes con pruebas positivas o dudosas positivas o an malas analizados para verificaci n o descarte 5 Realiza pruebas de verificaci n o descarte del producto seg n el procedimiento establecido l 6 Da seguimiento al caso del donante para confirmaci n de resultados 7 La verificaci n de resultados indic que el donante presenta alguna K gt situaci n dudosa infecci n transmisible por sangre SI 8 Descarta el producto donado seg n el procedimiento establecido 9 Define el estatus del donante diferido temporal o permanentemente en Donante no id neo registrado con el sistema de informaci n ya sea manual
2. 4 Revisi n por parte del funcionario designado en ventanilla que la solicitud y datos demogr ficos vengan completos correctamente 2 Revisi n por parte del funcionario designado en ventanilla que la muestra y la solicitud tengan el mismo n mero de expediente 3 Revisi n por parte del funcionario designado en ventanilla que la muestra cumpla con los criterios pertinentes de aceptaci n volumen apariencia etc 4 Separaci n por parte del funcionario designado en ventanilla de la documentaci n interna por unidad funcional secci n divisi n o rea anal tica 5 Revisi n por parte del funcionario designado para la distribuci n de que identificaci n de la muestra coinciden con los de la solicitud 18 Solicitud y resultados de an lisis cl nicos C digo 4 70 03 0460 Solicitud de ex menes Pruebas especiales C digo 4 70 06 2060 Instrucciones a los usuarios para los diferentes an lisis sin c digo Resultado An lisis General de Orina C digo 4 70 06 1920 Divisi n de Parasitolog a C digo 4 70 06 0740 Documentaci n interna Vales o gu as internas por secci n divisi n o rea anal tica Solicitud blanca C digo 4 70 06 2010 Solicitud de miscel neos C digo 4 70 06 1400 Registro de env o de muestras sin c digo O O J DO OI BA 0O N 19 B DIAGRAMA DE PROCESO
3. La Funcionario N mero de Funcionario designado ide designado para zy Descripci n de la actividad 9 designado para e 3 PE Criterio d Calidad actividad en ventanilla bora tidmubstras distribuci n de muestras 1 Inicio del proceso 2 Recibe y revisa los documentos del usuario o su representante Solicitud con todos los apartados 3 La solicitud y datos demogr ficos del usuario est n completos de necesarios llenos de manera manera correcta correcta 4 Solicita al usuario o su representante que realice los ajustes en la documentaci n aportada y la vuelva a presentar 5 Se debe asignar cita al usuario Citas asignadas en tiempo oportuno 6 Asigna cita al usuario seg n los criterios establecidos por el para que el m dico cuente con la Servicio de Laboratorio Clinico informaci n que requiere para sul diagn stico Genera la documentaci n interna para las secciones divisiones o Muestras identificadas por secci n o 7 reas anallicas del laboratorio seg n los an lisis solicitados y divisi n seg n tipo de ex men entrega al usuario lo correspondiente solicitado Entrega y explica las indicaciones y requisitos previos para la toma 8 de muestras al usuario o su representante en forma escrita y verbal 9 Se requiere tomar muestras o recibir muestras del usuario RECIBIR 10 Ejecuta el subproceso SLC 001 01 01 Toma de muestras 11 Verifica que los datos de la muestra recibida coincidan con los de la solicitud
4. 15 seg n el procedimiento establecido por el Servicio de Laboratorio Cl nico y contin a el proceso El Microbi logo o funcionario designado por ste analiza la muestra de acuerdo al 16 procedimiento t cnico establecido para el an lisis solicitado conforme al sistema anal tico del Servicio de Laboratorio Cl nico 17 El Microbi logo revisa si los resultados obtenidos son congruentes con el procedimiento realizado Los resultados obtenidos son congruentes con el procedimiento realizado Si la 18 respuesta es negativa contin a con la actividad 19 si la respuesta es afirmativa finaliza el proceso Contin a con el proceso de gesti n post anal tica SLC 001 03 19 El Microbi logo realiza las acciones correctivas seg n procedimiento establecido por el Servicio de Laboratorio Cl nico y regresa a la actividad 16 20 Fin del proceso 31 1 Ley N 5395 Ley General de Salud 30 de octubre de 1973 Ley N 5462 Estatuto Servicios de Microbiolog a y Qu mica Cl nica 24 de Diciembre de 1973 Reglamento Ley N 8239 Derechos y Deberes de las personas usuarias de los servicios de salud p blicos y privados Marzo 2002 4 Ley N 7600 Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad La Gaceta N 112 del 29 mayo 1996 5 Ley General de Control Interno Ley N 8292 Gaceta 169 del 04 Setiembre del 2002 6 Ley N 8279 Sistema Nacional para la Calidad La Gaceta N
5. 49 Los resultados de la evaluaci n f sica y de los an lisis de laboratorio indican que el usuario es apto para la donaci n Si la respuesta es negativa para uno o para los dos B casos contin a con la actividad 19 si la respuesta es afirmativa para los dos casos contin a con la actividad 20 El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este rechaza al 19 donante le indica la raz n y define su estatus en el sistema de informaci n diferido temporalmente Finaliza el proceso El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este realiza la 20 venopunci n y recolecci n de sangre seg n el procedimiento establecido y gestiona el refrigerio del donante 21 El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este identifica etiqueta la sangre con el n mero asignado en el registro de donadores 22 EI Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este valora al usuario para determinar si presenta reacciones adversas a la donaci n 23 El usuario presenta reacciones adversas a la donaci n Si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 24 si la respuesta es negativa contin a con la actividad 25 El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este realiza las 24 acciones para la asistencia b sica del donante o la coordinaci n respectiva para su atenci n m dica 25 El Mi
6. 2 gt 1 realizados durante el d a Entrega la lista junto con los informes de resultados de 13 ex menes al archivo clinico y solicita sello firma y fecha Rapare dde enla eS Casitas we y s y con firma y sello de recibido de recibido Realiza la contabilidad anal tica del Servicio de 14 SRA Laboratorio Clinico 15 Fin del proceso 41 3 2 Macroproceso Gesti n t cnica de servicios de sangre Gerencia M dica Caja Costarricense de Seguro Social Hospital Matriz para el levantamiento y documentaci n de Procesos Servicio de Laboratorio Cl nico Gesti n t cnica de servicios de sangre SLC 002 Complementario de aporte Inicio la sangre El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este seleccionan a los donantes id neos extrae y realiza el fraccionamiento de Termina El Microbi logo o el funcionario designado por este prepara y entrega los hemocomponentes da seguimiento al caso y elabora informe sobre la reacci n adversa Director a del Laboratorio Cl nico Brindar hemocomponentes que se ajusten a los est ndares de calidad con base en los conocimientos m todos procedimientos y mediante tecnolog a actualizada con el fin de contribuir al diagn stico y tratamiento de los problemas de salud de los usuarios de los servicios de salud Microbi logo Qu mico Cl nico de Banco de Sangre Funcion
7. Asistencia a las actividades de motivaci n y promoci n registrada en el formato establecido Base de datos de donantes ordenada y completa 1 a EAE 59 Proceso Gesti n anal tica de servicios de sangre Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia M dica Hospital Matriz para el levantamiento y documentaci n de Procesos Servicio de Laboratorio Cl nico Gesti n anal tica de servicios de sangre SLC 002 02 Complementario de aporte Inicio El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este realiza estudios inmunohematol gicos y serol gicos a las muestras obtenidas del donante seg n el procedimiento establecido Termina El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este modifica los hemocomponentes obtenidos en condici n de cuarentena a la condici n de disponibles o en almac n para ser utilizados Director a del Laboratorio Cl nico Analizar seleccionar y almacenar los hemocomponentes que cumplen con los est ndares de calidad con el fin de disponer oportunamente de los mismos cuando sean requeridos por un usuario Jefe de la Divisi n de Inmunohematolog a y Banco de Sangre Microbi logo de Banco de Sangre Hemocomponentes de calidad seleccionados y disponibles para transfusi n o procedimiento S Usuario que requiere el hemoc
8. Funcionario designado para la preparaci n an lisis validaci n refrendo y entrega de resultados Microbi logo o T cnico en Tecnolog as de la Salud Informe de resultados de los an lisis de laboratorio cl nico Formularios institucionales Usuario que requiere an lisis de laboratorio cl nico rea de distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Instrucciones a los diferentes an lisis los usuarios para Servicio de Laboratorio Cl nico Muestras Paciente Etiquetas adhesivas Proveedor del Sistema de Informaci n O Proveedur a Local Insumos para toma de muestras frascos recolectores tubos para toma de muestras portaobjetos etc rea de distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Suministros de oficina tinta rotuladores etc papel rea de distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Reactivos para la realizaci n de los an lisis rea de Distribuci n y almacenamiento del Hospital oO Proveedur a Local Empresa Adjudicataria de Licitaciones Nacionales Materiales final de desechos para disposici n Sistema de informaci n rea de distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Proveedor del Sistema de Informaci n Equipo de oficina computadoras impresoras lectores de c digo de barras servidor del Sl etc Proveedor del Sis
9. Informe de an lisis de resultados refrendado 28 Usuario que requiere an lisis de laboratorio cl nico rea de distribuci n y almacenamiento Formularios institucionales pl del Hospital o Proveedur a Local Muestras Paciente Proveedor del Sistema de Informaci n Etiquetas adhesivas seg n disponibilidad o Provesdur a Local rea de distribuci n y almacenamiento Suministros de oficina papel tinta rotuladores etc del Hospital o Proveedur a Local rea de Distribuci n y almacenamiento del Hospital oO Reactivos e insumos para la realizaci n de los an lisis Proveedur a Local Empresa Adjudicataria de Licitaciones Nacionales rea de distribuci n y almacenamiento Materiales para disposici n final de desechos del Hospital o Proveedur a Local Sistema de informaci n Proveedor del Sistema de Informaci n Proveedor del Sistema de Informaci n Equipo de oficina computadoras impresoras lectores Area de Distribuci n y de c digo de barras servidor del Sl etc almacenamiento del Hospital oO Proveedur a Local rea de Distribuci n y almacenamiento del Hospital oO Equipo de laboratorio Proveedur a Local Empresa Adjudicataria de Licitaciones Nacionales SLC 001 Gesti n T cnica de Laboratorio Cl nico SLC 001 01 Gesti n pre anal tica del laboratorio SLC 001 03 Gesti n post anal tica del laboratorio Procesos de Gesti n Administrativa Planificac
10. A Gon En Todas la muestras coinciden con los 49 k 12 La identificaci n de la muestra coincide con la de la solicitud sa la oa 13 Realiza la correcci n enla identificaci n de la muestra y contin a el proceso 14 Verifica los criterios pertinentes de aceptaci n de la muestra seg n el procedimiento establecido para cada tipo de muestra 20 Funcionario N mero de Funcionario designado huncionario designado para ce Descripci n de la actividad A E designado para A J PR Criterio de Calidad actividad en ventanilla distribuci n de toma de muestras E Que las muestras cumplan con los 15 Las muestras cumplen con los criterios establecidos Si criterios de aceptaci n seg n el an lisis solicitado NO Rechaza la muestra y luego la descarta siguiendo los lineamientos 18 establecidos en las normas de bioseguridad 17 Brinda las indicaciones pertinentes para que el usuario o su A representante vuelva a presentar la muestra 18 La solicitud o la muestra no han sido identificadas previamente 19 Asigna identificaci n univoca a la misma seg n el procedimiento Muestra identificada de manera definido en cada Servicio de Laboratorio Cl nico un voca 20 Traslada la muestra s al lugar establecido por el Servicio de Laboratorio Cl nico para su distribuci n 91 Recibe las muestras en el lugar establecido por el Servicio de Laboratorio Cl ni
11. Proveedor del Sistema de Informaci n Equipo de oficina computadoras impresoras de c digo de barras lectores de c digo de barras servidor del Sl etc Proveedor del Sistema de Informaci n rea de Distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Equipo audiovisual SLC 001 Gesti n T cnica de Laboratorio Cl nico SLC 002 Gesti n t cnica de servicios de sangre SLC 002 01 Gesti n pre anal tica de servicios de sangre SLC 002 02 Gesti n anal tica de servicios de sangre SLC 002 01 Gesti n post anal tica de servicios de sangre Proveedor del Sistema de Informaci n rea de Distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Procesos de Gesti n Administrativa Planificaci n Compras Recursos Humanos Presupuesto Proceso de Atenci n M dica 1 Inicio del proceso El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este analiza y 2 planifica las necesidades de hemocomponentes de acuerdo a la prevalencia de los diferentes grupos sangu neos y el contexto epidemiol gico nacional El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este desarrolla actividades a nivel educativo para concientizar sobre la importancia de la donaci n de 3 hemocomponentes Como parte de esta actividad se debe coordinar con las unidades de promoci n de la salud y comunicaci n institucional i El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcio
12. 96 Mayo 2002 7 Reglamento de Organizaci n y Funcionamiento del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud Decreto N 30945 S La Gaceta N 18 del 27 Enero 2003 Reglamento de Vertido y Aguas Residuales Decreto N 26042 S MINAE Gaceta N 117 8 Jueves 19 de junio de 1997 9 Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del Ministerio de Salud N 34728 del 28 de mayo 2008 10 Norma para la Habilitaci n de Laboratorios de Microbiolog a y Qu mica Cl nica N 30700 S Ministerio de Salud Gaceta 183 del 24 Setiembre 2002 11 Norma para la Habilitaci n de Divisiones de Inmuno hematolog a y Banco de Sangre N 30697 S Ministerio de Salud Gaceta 182 23 Setiembre 2002 Norma ISO 15189 2007 Laboratorios Cl nicos Requisitos particulares relativos a la calidad y la competencia Pol tica de Calidad y Seguridad al Paciente de la CCSS Art culo 2 sesi n 8139 celebrada el 22 de marzo del 2007 14 Manual de Normas y Procedimientos T cnico Administrativos de los Laboratorios Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud CCSS Julio 2006 12 13 15 Manual de Bioseguridad Laboratorios Cl nicos Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud Junio 2003 Manual para la Implementaci n de la Gesti n de Calidad en los Laboratorios Cl nicos de la CCSS A o 2011 Instructivo para el Manejo de l
13. Administrativos de los Laboratorios Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud CCSS Julio 2006 15 Manual de Bioseguridad Laboratorios Cl nicos Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud Junio 2003 16 Manual para la Implementaci n de la Gesti n de Calidad en los Laboratorios Cl nicos de la CCSS A o 2011 17 Instructivo para el Manejo de la Cadena de Fr o en los Laboratorios Cl nicos Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud Enero 2002 18 Instructivo para el Manejo y Transporte de Muestras Cl nicas y otros Agentes Biol gicos Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud Mayo 2002 Perfil del personal t cnico de Laboratorios Cl nicos Sub rea de Clasificaci n y Valoraci n de 19 Puestos Direcci n Corporativa de Recursos Humanos Gerencia Divisi n Administrativa CCSS 39 1 Revisi n por parte del Microbi logo del informe de resultados 2 Realizaci n de pruebas confirmatorias por parte del Microbi logo o el funcionario designado por este cuando un resultado est alterado o sea no concluyente 3 Registro de los ex menes de laboratorio entregados lista bit cora etc 4 Identificaci n y seguimiento por parte del Microbi logo a los casos alterados o no concluyentes 1 Solicitud y resultados de an lisis
14. preestablecida 72
15. Banco de Sangre o funcionario designado M dico Criterio de Calidad asigna n mero de registro consecutivo a la solicitud informaci n actividad responsable por este p 1 Inicio del proceso Recibe la solicitud de hemocomponentes o procedimientos terap uticos 2 af resis criopreservaci n etc por parte del M dico junto con el expediente del usuario 3 Verifica los datos del paciente y revisa que la informaci n de la solicitud coincida con la indicaci n m dica en el expediente A i ani S Datos del paciente completos y lal 4 Los datos Poe paciente vienen pu y la mormacign de la solicitud Informaci n de la solicitud coincide con coincide con la indicaci n m dica en el expediente la indicaci n m dica en el expediente No z Devuelve la solicitud y se comunica con el servicio respectivo para que realice las correcciones a e Pya a No 6 El Servicio dispone de sistema de informaci n automatizado S 7 Verifica el historial de resultados de los an lisis de grupos sangu neos y de transfusiones del paciente p A i bi tansfusional El paciente disponde de pruebas pre trasnfusionales realizadas en las S pSuBnos con pruebes prtarslis onal s 8 ati h 2 de las ltimas 72 horas no se les ltimas 72 horas realizan nuevas pruebas No End A P S 9 La so
16. Microbiolog a y Qu mica Cl nica 24 de Diciembre de 2 1973 Reglamento 3 Ley N 8239 Derechos y Deberes de las personas usuarias de los servicios de salud p blicos y privados Marzo 2002 4 Ley N 7600 Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad La Gaceta N 112 del 29 mayo 1996 5 Ley 8279 Sistema Nacional para la Calidad La Gaceta N 96 Mayo 2002 6 Ley General de Control Interno Ley N 8292 Gaceta 169 del 04 Setiembre del 2002 7 Reglamento de Organizaci n y Funcionamiento del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud Decreto N 30945 S La Gaceta N 18 del 27 Enero 2003 8 Reglamento de Vertido y Aguas Residuales Decreto N 26042 S MINAE Gaceta N 117 Jueves 19 de junio de 1997 9 Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del Ministerio de Salud N 34728 del 28 de mayo 2008 10 Norma para la Habilitaci n de Laboratorios de Microbiolog a y Qu mica Cl nica N 30700 S Ministerio de Salud Gaceta 183 del 24 Setiembre 2002 11 11 Norma para la Habilitaci n de Divisiones de Inmuno hematolog a y Banco de Sangre N 30697 S Ministerio de Salud Gaceta 182 23 Setiembre 2002 12 Norma ISO 15189 2007 Laboratorios Cl nicos Requisitos particulares relativos a la calidad y la competencia Pol tica de Calidad y Seguridad al Paciente de la CCSS Art culo 2 sesi n 8139 celebrada el 22 de marzo del 2007 Ma
17. Procedimiento Promoci n de la donaci n coccccccnnocnnonoccnonnncnonnnonrnnnnnnnnnnss 55 3 2 2 Proceso Gesti n anal tica de servicios de SaNgre coococccnonccnccnononnnnnononnnnnonannncnonannnncnnns 60 3 2 3 Proceso Gesti n post anal tica de servicios de sangre coocococcnnoccccnononnnonononnncnnnnnnnncnnn 65 1 Presentaci n La Ley de Control Interno establece la obligatoriedad de que los titulares subordinados tengan identificados levantados y documentados sus procesos de trabajo raz n por la cual la Instituci n gir las instrucciones necesarias para cumplir con lo indicado y a partir del a o 2006 la Direcci n de Sistemas Administrativos elabor una metodolog a con sus correspondientes instrumentos y gu as de uso para unificar la forma en que se deb a realizar el levantado de los procesos y se imparti la capacitaci n requerida Todos los titulares subordinados para cumplir con lo instruido iniciaron la tarea cada cual seg n sus conocimientos y criterio t cnico lo cual culmin en la proliferaci n de procesos del mismo tipo levantados de forma diferente y con diferente nombre Debido a lo anterior la Gerencia M dica defini para el a o 2011 como una prioridad la estandarizaci n de procesos por disciplina y tipo de establecimiento seg n complejidad y se estableci como punto de partida los procesos sustantivos que realizan los servicios de apoyo al diagn stico y al tratamiento entre ellos los
18. cl nicos C digo 4 70 03 0460 2 Solicitud de ex menes Pruebas especiales C digo 4 70 06 2060 B DIAGRAMA DE PROCESO Microbi logo o Funcionario designado N mero de O uA funcionario para entrega da actividad d signado por resultados archivo y este estad stica Criterio de Calidad 1 Inicio del Proceso Genera el informe de resultados N Verifica si los resultados obtenidos son congruentes con 3 la informaci n clinica aportada en la solicitud o en el hist rico de resultados del usuario cuando se Los resultados obtenidos son congruentes con la 4 informaci n cl nica aportada en la solicitud y en el hist rico de resultados del usuario Realiza las acciones correctivas seg n procedimiento 5 establecido por el Servicio de Laboratorio Clinica y finaliza el proceso 6 Se requiere confirmar los resultados SLC 001 02 7 Refrenda el informe de resultados Informe de resultados entregado oportunamente a qui n corresponde Entrega los resultados de los an lisis de laboratorio clinico a qui n corresponda El informe de resultados est alterado o es no concluyente Realiza las coordinaciones con el cl nico responsable y 10 ejecuta las acciones necesarias para que se le de seguimiento al caso Registra las acciones realizadas como seguimiento a los resultados alterados 11 Genera la lista de los an lisis de laboratorio clinco
19. cuando corresponda otorgar las citas e instruir a los usuarios que requieren an lisis por parte del laboratorio cl nico con el fin de agilizar el proceso y realizar los an lisis de manera oportuna Funcionario designado en ventanilla Asistente o T cnico en Tecnolog as de la Salud Funcionario designado para toma de muestras Microbi logo o T cnico en Tecnolog as de la Salud Funcionario designado para la distribuci n de muestras Asistente o T cnico en Tecnolog as de la EN Documentaci n recibida y citas otorgadas cuando corresponda Muestras recibidas y o tomadas cuando corresponda Muestras agrupadas y distribuidas por rea anal tica Director de Laboratorio Cl nico 14 Formularios institucionales Usuario que requiere an lisis de laboratorio cl nico Area de distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Instrucciones a los usuarios para los diferentes an lisis Servicio de Laboratorio Cl nico Etiquetas adhesivas seg n disponibilidad Proveedor del Sistema de Informaci n o Proveedur a Local Muestras Paciente Materiales para disposici n final de desechos rea de distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Suministros de oficina papel tinta rotuladores etc Sistema de informaci n rea de distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Proveedor del Sistema de Inform
20. de la muestra seg n el procedimiento establecido para cada tipo de muestra 16 Las muestras cumplen con los criterios establecidos Si la respuesta es negativa 15 i f 3 e continua con la actividad 16 si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 18 16 El funcionario designado en ventanilla rechaza la muestra y luego la descarta siguiendo los lineamientos establecidos en las normas de bioseguridad 17 El funcionario designado en ventanilla brinda las indicaciones pertinentes para que el usuario o su representante vuelva a presentar la muestra Finaliza el proceso La solicitud o la muestra no han sido identificadas previamente Si la respuesta es 18 afirmativa contin a con la actividad 19 si la respuesta es negativa contin a con la actividad 20 El funcionario designado en ventanilla una vez aceptada la muestra asigna 19 identificaci n univoca a la misma seg n el procedimiento definido en cada Servicio de Laboratorio Cl nico 20 El funcionario designado en ventanilla traslada la muestra s al lugar establecido por el Servicio de Laboratorio Cl nico para su distribuci n 214 El funcionario designado para la distribuci n recibe las muestras en el lugar establecido por el Servicio de Laboratorio Cl nico 29 El funcionario designado para la distribuci n verifica que los datos de la muestra recibida coincidan con los de la solicitud Los datos de identifica
21. de Laboratorio Cl nico Los procesos de los servicios de Laboratorio Cl nico de la Caja Costarricense de Seguro Social CCSS fueron elaborados para homologar las actividades que ejecutan los microbi logos y el personal t cnico en dichos servicios en de los diferentes niveles de atenci n con el fin de que se realicen an lisis oportunos y de calidad al usuario de la CCSS Estos procesos se identificaron y estandarizaron con la conducci n t cnica de la Coordinaci n Nacional de Laboratorios Cl nicos perteneciente al rea de Regulaci n y Sistematizaci n de la Direcci n de Desarrollo de Servicios de Salud como parte del proyecto de estandarizaci n de los servicios Para realizar esta labor se conform un Equipo de Calidad integrado por especialistas en Gesti n de Calidad adem s los procesos se validaron con microbi logos provenientes de los diferentes niveles de atenci n Otro actor clave en este proceso fue la Direcci n de Proyecci n de Servicios de Salud la cual como responsable de Control Interno en la Gerencia M dica estuvo a cargo de la conducci n metodol gica del mismo 2 Metodolog a La identificaci n y estandarizaci n de los procesos sustantivos de Laboratorio Cl nico se realiz de manera conjunta entre las Direcciones de Desarrollo de Servicios de Salud y la Direcci n de Proyecci n de Servicios de Salud con apoyo de profesionales de esta disciplina representantes de los diferentes niveles de atenci n
22. de Servicios de Salud Ing Selenia Ram rez Paniagua Direcci n de Proyecci n de Servicios de Salud Tercera etapa Validaci n y oficializaci n de procesos Finalmente la Direcci n de Proyecci n de Servicios de Salud responsable de Control Interno en la Gerencia M dica procedi a revisar el trabajo elaborado hasta el momento para hacer los ajustes metodol gicos respectivos y proceder con la oficializaci n de los procesos Previo a la oficializaci n los cambios en los procesos fueron validados por el equipo de calidad de laboratorio as como por otros profesionales en microbiolog a de diferentes niveles de atenci n 3 Procesos estandarizados En el siguiente cuadro se presenta la estructuraci n de los procesos definidos para los servicios de laboratorio cl nico de la CCSS Macro proceso Proceso Procedimientos Observaciones Gesti n t cnica de laboratorio cl nico Gesti n pre anal tica de laboratorio cl nico Incluye la recepci n de documentos y muestras asignaci n de citas toma de muestras y distribuci n de muestras Gesti n anal tica de laboratorio cl nico Qu mica cl nica Hematolog a Bacteriolog a Parasitolog a Inmunolog a y serolog a Inmuno hematolog a Diagn stico molecular Gen tica humana Gesti n post anal tica de laboratorio cl nico Incluye el refrendo de resultados la validaci n
23. n de citas y gesti n de muestras Atenci n al SLC 001 02 An lisis de muestras y validaci n de resultados 1 Inicio del proceso El funcionario designado para la toma de muestras le indica al usuario que ingrese al cub culo de toma de muestras El funcionario designado verifica los datos demogr ficos el cumplimiento de las condiciones para la toma de muestra y la segregaci n de los ex menes solicitados Los datos demogr ficos las condiciones para toma de muestras y la segregaci n de 4 ex menes es la adecuada Si la respuesta es negativa contin a con la actividad 5 si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 6 El funcionario designado le indica al usuario que regrese a la ventanilla para que gestione las correcciones Finaliza el proceso El funcionario designado explica al usuario el procedimiento que se le va a realizar para la toma de muestra El funcionario designado realiza la toma de muestras de acuerdo con el o los an lisis 7 solicitados con base en el procedimiento establecido por el Servicio de Laboratorio Cl nico El funcionario designado verifica que las muestras tomadas coincidan con los an lisis solicitados Las muestras tomadas coinciden con los an lisis solicitados Si la respuesta es 9 negativa contin a con la actividad 10 si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 11 10 El funcionario designado sigue el procedimien
24. o automatizado estatus correspondiente 10 Gestiona la referencia m dica Finaliza el proceso 41 Modifica los hemocomponentes obtenidos en condici n de cuarentena a Hecomponentes almacenados de la condici n de disponibles o en almacen para ser utilizados acuerdo al procedimiento establecido 12 Fin del proceso Fin 64 3 2 3 Proceso Gesti n post anal tica de servicios de sangre Gerencia M dica Caja Costarricense de Seguro Social Hospital Matriz para el levantamiento y documentaci n de Procesos Servicio de Laboratorio Cl nico Gesti n post anal tica de servicios de sangre SLC 002 03 Complementario de aporte Inicio El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este recibe la solicitud de hemocomponentes o procedimientos terap uticos por parte del M dico junto con el expediente del usuario Termina El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este remite el informe sobre reacciones adversas a la Comisi n de Medicina Transfusional del Centro Hospitalario Preparar y entregar oportunamente los hemocomponentes requeridos para realizar las transfusiones y procedimientos terap uticos y dar seguimiento a las reacciones adversas con el fin de tomar medidas correctivas oportunamente y prevenir futuras reacciones en el usuario Jefe de la Divisi n de Inmunohematolog a y Banco de Director a
25. 3 si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 24 23 El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este archiva el reporte de reacci n adversa seg n el procedimiento establecido y finaliza el proceso 24 El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este solicita la devoluci n del hemocomponente s El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este realiza los 25 an lisis de sangre y orina para estudiar reacciones transfusionales seg n el procedimiento establecido 26 El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este realiza el informe de reacci n adversa a la transfusi n 27 El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este remite el informe a la Comisi n de Medicina Transfusional del centro hospitalario 28 Fin del proceso 68 Ley N 5395 Ley General de Salud 30 de octubre de 1973 Ley N 5462 Estatuto Servicios de Microbiolog a y Qu mica Cl nica 24 de Diciembre 2 de 1973 Reglamento 3 Ley N 8239 Derechos y Deberes de las personas usuarias de los servicios de salud p blicos y privados Marzo 2002 4 Ley N 7600 Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad La Gaceta N 112 del 29 mayo 1996 5 Ley 8279 Sistema Nacional para la Calidad La Gaceta N 96 Mayo 2002 6 Ley General de Control Interno
26. 9 Pol tica de Calidad y Seguridad al Paciente de la CCSS Art culo 2 sesi n 8139 celebrada el 22 de marzo del 2007 Manual de Normas y Procedimientos T cnico Administrativos de los Laboratorios 10 Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud CCSS Julio 2006 11 Manual de Bioseguridad Laboratorios Cl nicos Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud Junio 2003 12 Manual para la Implementaci n de la Gesti n de Calidad en los Laboratorios Cl nicos de la CCSS A o 2011 13 Est ndar para Bancos de Sangre y Servicios Transfusionales de la AABB Verificaci n por parte del Microbi logo de Banco de Sangre o del funcionario designado por este del cumplimiento de los criterios inmunohematol gicos y serol gicos requeridos para aceptar los hemocomponentes Rechazo o descarte por parte del Microbi logo de Banco de Sangre o del funcionario designado por este de los hemocomponentes con pruebas positivas o dudosas Verificaci n por parte de la Jefatura del Servicio de que los hemocomponentes sean almacenados de acuerdo al procedimiento establecido Instrucciones a los usuarios para los diferentes an lisis sin c digo Boleta de autoexclusi n sin c digo Solicitud de hemocomponentes C digo 4 70 05 0540 NIOJ AIN Boleta de env o de hemocomponentes entrega de sangre C digo 4 70 06 0760 B DIAGRAMA DE PROCESO
27. El trabajo se dividi en 3 etapas Primera etapa Propuesta de Procesos Se conform un equipo de Calidad integrado por microbi logos especialistas en Gesti n de Calidad el cual fue conducido por la Coordinaci n Nacional de Laboratorio Cl nico con la asesor a del ingeniero industrial del rea de Regulaci n y Sistematizaci n de Diagn stico y Tratamiento de la DDSS Este equipo elabor una propuesta base de procesos sustantivos de la disciplina a partir de los insumos que en materia de levantamiento de procesos hab an aportado los servicios de laboratorio de los diferentes niveles de atenci n Participantes Nombre Unidad de trabajo Coordinadora de Servicios de Laboratorios Cl nicos rea Vilma Carvajal Guti rrez de Regulaci n y Sistematizaci n DDSS Patricia Salas Abarca rea de Salud Tib s Merced Uruca Marlen Campos Calvo Hospital Nacional de Ni os Elanz Ortiz Solano Hospital Nacional de Ni os Laboratorios Cl nicos rea de Regulaci n y Sistematizaci n DDSS Laboratorios Cl nicos rea de Regulaci n y Sistematizaci n DDSS Jos Luis Salas Oviedo Ana Lorena Torres Rosales Andrey Mora Berm dez rea de Regulaci n y Sistematizaci n DDSS Segunda etapa Talleres de presentaci n revisi n y ajuste de procesos Se realizaron dos talleres con la participaci n de profesionales en microbiolog a de las reas de Salud un representante de las direccion
28. Gerencia M dica Caja Costarricense de Seguro Social Procesos estandarizados de los servicios de Laboratorio Cl nico CCSS Direcci n de Desarrollo de Servicios De Salud rea de Regulaci n y Sistematizaci n Coordinaci n Nacional de Laboratorios Cl nicos Direcci n Proyecci n de Servicios de Salud rea Soporte Estrat gico a los Servicios de Salud Sub rea Control y Evaluaci n Abril 2012 y Nombre C digo Gerencia Procesos Estandarizados Servicios de Laboratorio Cl nico GM ClI PE 002 Solicitud de Fechade Rige a partir de P gina Versi n cambio N aprobaci n 00 17 de abril 2012 01 de mayo 2012 02 oao Dra Marlen Campos Calvo Dra Patricia Gonz lez Escalante Dra Hazel Mairena Aburto Dr Sebasti n Molina Ulloa Dra Elanz Ortiz Solano Dra Patricia Salas Abarca Dra Irene Villegas Villarreal Hospital Nacional de Ni os Hospital San Juan de Dios Hospital Los Chiles Banco Nacional de Sangre Hospital Nacional de Ni os rea de Salud Tib s Uruca Merced Direcci n Regional Chorotega Revisi n t cnica y Dra Vilma Carvajal Guti rrez Coordinaci n Nacional de Eevornenescincn tor 26412 ELY HR Ing Andrey Mora Berm dez Direcci n de Desarrollo de FE l MBA Sonia Torres Montero Direcci n de Proyecci n de zzp a a Ing Selenia Ramirez Paniagua Direcci n de Proyecci n de UY Servicios
29. Ley N 8292 Gaceta 169 del 04 Setiembre del 2002 7 Norma para la Habilitaci n de Divisiones de Inmuno hematolog a y Banco de Sangre N 30697 S Ministerio de Salud Gaceta 182 23 Setiembre 2002 8 Norma ISO 15189 2007 Laboratorios Cl nicos Requisitos particulares relativos a la calidad y la competencia 9 Pol tica de Calidad y Seguridad al Paciente de la CCSS Art culo 2 sesi n 8139 celebrada el 22 de marzo del 2007 Manual de Normas y Procedimientos T cnico Administrativos de los Laboratorios 10 Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud CCSS Julio 2006 41 Manual de Bioseguridad Laboratorios Cl nicos Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud Junio 2003 12 Manual para la Implementaci n de la Gesti n de Calidad en los Laboratorios Cl nicos de la CCSS A o 2011 13 Est ndar para Bancos de Sangre y Servicios Transfusionales de la AABB Verificaci n por parte del Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario 1 designado por este de los datos del paciente y de que la informaci n de la solicitud coincida con la indicaci n m dica en el expediente Verificaci n por parte del Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario 2 designado por este del historial de resultados de los an lisis de grupos sangu neos y de transfusiones del paciente 3 Verificaci n por parte del Microbi logo del Banco de Sangre de la realizaci n de pruebas
30. Licitaciones Nacionales 1 Inicio del proceso El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este realiza 2 estudios inmunohematol gicos y serol gicos a las muestras obtenidas del donante seg n el procedimiento establecido Los resultados de los estudios indican que el producto donado es seguro para transfundir es decir que no hay peligro de transmisi n de agentes infecciosos bajo las e condiciones de trabajo y limitantes propias de los m todos Si la respuesta es negativa contin a con la actividad 4 si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 11 4 El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este localiza los hemocomponentes con pruebas positivas o dudosas 5 El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este realiza pruebas de verificaci n o descarte del producto seg n el procedimiento establecido 6 El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este da seguimiento al caso del donante para confirmaci n de resultados La verificaci n de resultados indic que el donante presenta alguna situaci n dudosa 7 infecci n transmisible por sangre Si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 8 y si es negativa contin a con la 11 El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este descarta el producto donado seg n el procedimiento establecido El Microbi logo d
31. a Cadena de Fr o en los Laboratorios Cl nicos Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud Enero 2002 16 17 18 Instructivo para el Manejo y Transporte de Muestras Cl nicas y otros Agentes Biol gicos Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud Mayo 2002 Perfil del personal t cnico de Laboratorios Cl nicos Sub rea de Clasificaci n y Valoraci n de 19 Puestos Direcci n Corporativa de Recursos Humanos Gerencia Divisi n Administrativa CCSS 32 Verificaci n por parte del Microbi logo o el funcionario designado por este que las 1 condiciones ambientales desempe o de los equipos y resultados del control de calidad cumplen con los est ndares establecidos o Verificaci n por parte del Microbi logo o el funcionario designado por este que se disponga de los insumos necesarios para realizar el an lisis Verificaci n por parte del Microbi logo o el funcionario designado por este que los 3 resultados obtenidos est n de acuerdo a los criterios establecidos y a la informaci n aportada en la solicitud 1 Solicitud y resultados de an lisis cl nicos C digo 4 70 03 0460 Solicitud de ex menes Pruebas especiales C digo 4 70 06 2060 Resultado An lisis General de Orina C digo 4 70 06 1920 Divisi n de Parasitolog a C digo 4 70 06 0740 AJOJN B DIAGRAMA DE PROCESO Funcionario Microbi lo
32. a Cl nica N 30700 S Ministerio de Salud Gaceta 183 del 24 Setiembre 2002 10 Norma para la Habilitaci n de Divisiones de Inmuno hematolog a y Banco de Sangre N 30697 S Ministerio de Salud Gaceta 182 23 Setiembre 2002 11 Norma ISO 15189 2007 Laboratorios Cl nicos Requisitos particulares relativos a la calidad y la competencia Pol tica de Calidad y Seguridad al Paciente de la CCSS Art culo 2 sesi n 8139 celebrada el 22 de marzo del 2007 13 Manual de Normas y Procedimientos T cnico Administrativos de los Laboratorios Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud CCSS Julio 2006 14 Manual de Bioseguridad Laboratorios Cl nicos Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud Junio 2003 15 Manual para la Implementaci n de la Gesti n de Calidad en los Laboratorios Cl nicos de la CCSS A o 2011 16 Instructivo para el Manejo de la Cadena de Fr o en los Laboratorios Cl nicos Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud Enero 2002 17 Instructivo para el Manejo y Transporte de Muestras Cl nicas y otros Agentes Biol gicos Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud Mayo 2002 18 Perfil del personal t cnico de Laboratorios Cl nicos Sub rea de Clasificaci n y Valoraci n de Puestos Direcci n Corporativa de Recursos Humanos Gerencia Divisi n Administrativa CCSS
33. a y Qu mica Cl nica 24 de Diciembre de 1973 Reglamento 3 Ley N 8239 Derechos y Deberes de las personas usuarias de los servicios de salud p blicos y privados Marzo 2002 4 Ley N 7600 Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad La Gaceta N 112 del 29 mayo 1996 5 Ley General de Control Interno Ley N 8292 Gaceta 169 del 04 Setiembre del 2002 6 Ley N 8279 Sistema Nacional para la Calidad La Gaceta N 96 Mayo 2002 7 Reglamento de Organizaci n y Funcionamiento del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud Decreto N 30945 S La Gaceta N 18 del 27 Enero 2003 Reglamento de Vertido y Aguas Residuales Decreto N 26042 S MINAE Gaceta N 117 Jueves 19 de junio de 1997 9 Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del Ministerio de Salud N 34728 del 28 de mayo 2008 10 Norma para la Habilitaci n de Laboratorios de Microbiolog a y Qu mica Cl nica N 30700 S Ministerio de Salud Gaceta 183 del 24 Setiembre 2002 11 Norma para la Habilitaci n de Divisiones de Inmuno hematolog a y Banco de Sangre N 30697 S Ministerio de Salud Gaceta 182 23 Setiembre 2002 12 Norma ISO 15189 2007 Laboratorios Cl nicos Requisitos particulares relativos a la calidad y la competencia Pol tica de Calidad y Seguridad al Paciente de la CCSS Art culo 2 sesi n 8139 celebrada el 22 de marzo del 2007 14 Manual de Normas y Procedimientos T cnico
34. aci n Equipo de oficina computadoras impresoras lectores de c digo de barras servidor del Sl etc Proveedor del Sistema de Informaci n rea de Distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Reloj marcador seg n disponibilidad Servicio de Laboratorio Cl nico Equipo de laboratorio SLC 001 01 01 Toma de muestras SLC 001 02 Gesti n anal tica del laboratorio Presupuesto Proceso de Atenci n M dica Procesos de Registros de Salud REDES Validaci n de Derechos rea de Distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Empresa Adjudicataria de Licitaciones Nacionales SLC 001 Gesti n T cnica de Laboratorio Cl nico Procesos de Gesti n Administrativa Planificaci n Compras Recursos Humanos 15 1 Inicio del proceso El funcionario designado en ventanilla recibe y revisa los documentos del usuario o su representante La solicitud y datos demogr ficos del usuario est n completos de manera correcta Si 3 la respuesta es negativa contin a con la actividad 4 si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 5 El funcionario designado en ventanilla solicita al usuario o su representante que realice 4 e e los ajustes en la documentaci n aportada y la vuelva a presentar Finaliza el proceso 5 Se debe asignar cita al usuario Si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 6 si la respuesta es
35. ados sean viables para transfusi n o procedimiento terap utico 3 Reporte de reacciones adversas a la transfusi n de hemocomponente por parte del Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este 1 Solicitud y resultados de an lisis cl nicos C digo 4 70 03 0460 2 Solicitud de ex menes Pruebas especiales C digo 4 70 06 2060 Instrucciones a los usuarios para los diferentes an lisis sin c digo Material educativo y material para la promoci n 3 4 5 Entrevista al donante sin c digo 6 Boleta de autoexclusi n sin c digo 7 Solicitud de hemocomponentes C digo 4 70 05 0540 8 Reporte de reacciones adversas a la transfusi n de hemocomponentes Formulario 1318 9 Boleta de env o de hemocomponentes entrega de sangre C digo 4 70 06 0760 B DIAGRAMA DE PROCESO Microbi logo de Nu moo Banco de Sangre o de Descripci n de la actividad fundl g Criterio de Calidad EP uncionario actividad designado por este oe Inicio 1 Inicio del proceso Inicio Selecciona a los donantes id neos extrae y realiza el 2 fraccionamiento de la sangre Ver proceso SLC 002 01 Gesti n preanal tica de servicios de sangre Que los donantes seleccionados aptos para donar hemocomponentes Analiza selecciona y almacena los hemocomponentes 3 que cumplen con los est ndares de calidad Ver proceso SLC 002 02 Gesti n anal tica de servicios de sang
36. analisis solicitados 34 N mero de actividad Descripci n de la actividad Se dispone de los insumos y reactivos necesarios para realizar los an lisis Realiza las acciones correctivas segun el procedimiento establecido por el Servicio de Laboratorio Clinico Ejecuta el protocolo de control de calidad establecido para el sistema anal tico Verifica que las condiciones ambientales desempe o de los equipos y resultados del control de calidad cumplan con los est ndares establecidos Las condiciones ambientales desempe o de los equipos y resultados del control de calidad cumplen con los est ndares establecidos Realiza las acciones correctivas seg n el procedimiento establecido por el Servicio de Laboratorio Clinico Analiza la muestra de acuerdo al procedimiento t cnico establecido para el an lisis solicitado conforme al sistema an litico del Servicio de Laboratorio Cl nico Revisa si los resultados obtenidos son congruentes con el procedimiento realizado Los resultados obtenidos son congruentes con el procedimiento realizado Realiza las acciones correctivas segun procedimiento establecido por el Servicio de Laboratorio Clinico y regresa a la actividad 16 Fin del proceso Funcionario designado para la preparaci n de muestras Microbi logo o funcionario designado por este Criterio de Calidad Que se disponga de los insumos necesarios para realizar los analisi
37. arios designados en Banco de Sangre Asistente o T cnico en Tecnolog as de la Salud Secretaria Hemocomponentes de calidad disponibles para transfusi n o procedimiento terap utico Usuario que requiere hemocomponentes o procedimiento terap utico 42 Instructivos para educaci n del donante Servicios de Laboratorio Cl nico Consentimiento del donante Servicios de Laboratorio Cl nico Solicitud de an lisis nemocomponentes Ss di M dico solicitante o procedimientos terap utico C dula o identificaci n con foto Donante Proveedor del Sistema de Informaci n o Proveedur a Etiquetas adhesivas Local Insumos para toma de muestras agujas bolsas para donaci n tubos de ensayo Area de distribuci n y almacenamiento del Hospital o portaobjetos jeringas algod n jab n Proveedur a Local etc Suministros de oficina papel tinta rea de distribuci n y almacenamiento del Hospital o rotuladores etc Proveedur a Local Reactivos para la realizaci n de los rea de Distribuci n y almacenamiento del Hospital o an lisis inmunohematol gicos y Proveedur a Local Empresa Adjudicataria de serol gicos Licitaciones Nacionales Materiales para disposici n final de rea de distribuci n y almacenamiento del Hospital o desechos Proveedur a Local Sistema de informaci n Proveedor del Sistema de Informaci n Proveedor del Sistema de Informaci n rea de Equip
38. ase de datos de donantes automatizada Si la respuesta es 8 afirmativa contin a con la actividad 9 si la respuesta es negativa contin a con la actividad 12 9 Elfuncionario designado verifica en la base de datos el estatus del donante El donante tienen antecedentes que le den la condici n de diferido no apto para el 10 acto de donaci n Si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 11 si la respuesta es negativa contin a con la actividad 12 11 Elfuncionario designado rechaza al donante y le indica la raz n Fin del proceso 12 El funcionario designado realiza la entrevista personal al donante El funcionario designado a partir de la entrevista realizada verifica si el usuario cumple t los requisitos para donar sangre 14 El usuario cumple los requisitos para donar sangre Si la respuesta es negativa contin a con la actividad 15 si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 16 El funcionario designado rechaza al donante le indica la raz n y define su estatus en el 15 sistema de informaci n diferido temporal o diferido permanentemente Finaliza el proceso 16 El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este realiza la evaluaci n f sica del donante seg n procedimiento establecido 17 El Microbi logo o el funcionario designado por este realiza los an lisis de laboratorio para determinar si el usuario es apto para la donaci n
39. aterial para la promoci n B DIAGRAMA DE PROCESO Microbi logo de Banco de Sangre o funcionario designado por este Criterio de Calidad N mero de Descripci n de la actividad actividad 1 Inicio del proceso Analiza y planifica las necesidades de hemocomponentes 2 de acuerdo a la prevalencia de los diferentes grupos sangu neos y el contexto epidemiol gico nacional Desarrolla actividades a nivel educativo para concientizar 3 sobre la importancia de la donaci n de hemocomponentes j Realiza acciones para promocionar la donaci n de hemocomponentes a nivel de la poblaci n Identifica capta donantes potenciales en los diferentes 5 escenarios universitario laboral instituciones p blicas y empresas privadas etc Sistematiza la informaci n de los donantes captados r seg n se trate de habituales o nuevos el grupo sangu neo al que pertenecen la ubicaci n geogr fica y la frecuencia de donaci n Operacionaliza la donaci n Ver procesos SLC BS 001 7 Selecci n del donante y SLC BS 002 Obtenci n y procesamiento de hemocomponentes 8 Ejecuta estrategias para el mantenimiento y fidelizaci n de los donantes 9 Determina oportunidades de mejora en la captaci n de donantes Fin del proceso Inicio Informe de diagn stico y planificaci n de necesidades de hemocomponentes realizado oportunamente y seg n el formato establecido
40. ca en la base de datos el estatus del donante 10 El donante tienen antecedentes que le den la condici n de diferido no NO Donante con condiciones f sicas y de apto para el acto de donaci n salud apropiadas para la donaci n si 11 Rechaza al donante y le indica la raz n 30 12 Realiza la entrevista personal al donante L gt 13 A partir de la entrevista realizada verifica si el donante cumple los requisitos para donar sangre 53 N mero de Descripci n de la actividad actividad 14 El donante cumple los requisitos para donar sangre Rechaza al donante le indica la raz n y define su estatus en el sistema 15 a AS A de informaci n diferido temporal o diferido permanentemente 16 Realiza la evaluaci n f sica del donante seg n procedimiento establecido 17 Realiza los an lisis de laboratorio para determinar si el usuario es apto para la donaci n 18 Los resultados de la evaluaci n f sica y de los an lisis de laboratorio indican que el usuario es apto para la donaci n 19 Rechaza al donante le indica la raz n y define su estatus en el sistema de informaci n diferido temporalmente 20 Realiza la venopunci n y recolecci n de sangre seg n el procedimiento establecido y gestiona el refrigerio del donante 21 Identifica etiqueta la sangre con el n mero asignado en el registro de donadores 22 Valora al usuario para determinar si prese
41. ci n de la muestra coinciden con los de la solicitud Si la 23 respuesta es negativa contin a con la actividad 24 si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 25 El funcionario designado rechaza la muestra y sigue el procedimiento para hacer la 24 correcci n seg n lo establecido en el Servicio de Laboratorio Cl nico Finaliza el proceso 25 El funcionario designado agrupa y distribuye las muestras de acuerdo a las divisiones secciones o reas anal ticas del Servicio de Laboratorio Cl nico 26 Fin del proceso 17 1 Ley N 5395 Ley General de Salud 30 de octubre de 1973 2 Ley N 5462 Estatuto Servicios de Microbiolog a y Qu mica Cl nica 24 de Diciembre de 1973 Reglamento 3 Ley N 8239 Derechos y Deberes de las personas usuarias de los servicios de salud p blicos y privados Marzo 2002 4 Ley N 7600 Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad La Gaceta N 112 del 29 mayo 1996 5 Ley General de Control Interno Ley N 8292 Gaceta 169 del 04 Setiembre del 2002 6 Ley N 8279 Sistema Nacional para la Calidad La Gaceta N 96 Mayo 2002 7 Reglamento de Vertido y Aguas Residuales Decreto N 26042 S MINAE Gaceta N 117 Jueves 19 de junio de 1997 8 Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del Ministerio de Salud N 34728 del 28 de mayo 2008 9 Norma para la Habilitaci n de Laboratorios de Microbiolog a y Qu mic
42. ciden con los ex menes solicitados Muestras por usuario y por d a con identificaci n nivoca para garantizar lal trazabilidad Materiales contaminados descartados seg n las normas de bioseguridad 27 3 1 2 Proceso Gesti n anal tica de laboratorio cl nico Gerencia M dica Caja Costarricense de Seguro Social Hospital o rea de Salud Matriz para el levantamiento y documentaci n de Procesos Servicio de Laboratorio Cl nico Gesti n anal tica del laboratorio SLC 001 02 Complementario de aporte Inicio El funcionario designado para la preparaci n de muestras en las diferentes divisiones secciones o reas anal ticas del laboratorio revisa la identificaci n de la muestra y la documentaci n asociada Termina de resultados El Microbi logo o el funcionario designado por ste genera el informe Director a del Laboratorio Cl nico Realizar an lisis de laboratorio cl nico que se ajusten a los est ndares de calidad utilizando para ello los conocimientos m todos procedimientos y tecnolog a adecuada con el fin de contribuir al diagn stico y tratamiento de los usuarios Microbi logo Qu mico Cl nico Funcionario designado para la preparaci n de muestras Funcionario designado por el Microbi logo Asistente en Tecnolog as de la Salud T cnico en Tecnolog as de la Salud Secretaria Oficinista
43. cl nica la entrega el seguimiento y la vigilancia epidemiol gica Gesti n t cnica de servicios de sangre Gesti n pre anal tica de servicios de sangre Incluye la promoci n de la donaci n la selecci n del donante la extracci n y fraccionamiento de la sangre Gesti n anal tica de servicios de sangre Gesti n post anal tica de servicios de sangre Incluye la transfusi n y terapia y la hemo vigilancia C mo se observa en el cuadro anterior se definieron dos macroprocesos el primero corresponde a la gesti n t cnica de laboratorio cl nico el cual se ejecuta en todos los laboratorios de reas de salud y hospitales de la CCSS y el segundo a la gesti n t cnica de servicios de sangre el cual se ejecuta en los laboratorios de hospitales que disponen de banco de sangre Cada uno de estos macroprocesos se divide en tres procesos correspondientes a las fases pre anal tica anal tica y post anal tica El proceso de gesti n pre anal tica de laboratorio incluye la recepci n de documentos y muestras la asignaci n de citas la toma de muestras y la distribuci n de muestras El proceso de gesti n anal tica del laboratorio se divide en 8 procedimientos correspondientes a cada rea anal tica del laboratorio qu mica cl nica hematolog a bacteriolog a parasitolog a inmunolog a y serolog a inmunohematolog a diagn stico molecular g
44. co 22 Verifica que los datos de la muestra recibida coincidan con los de la solicitud Los datos de identificaci n de la muestra coinciden con los de la lodos los datoS der identiicaci n de 23 ai la muestra coinciden con los de lal solicitud solicitud Rechaza la muestra y sigue el procedimiento para hacer la 24 corrrecci n seg n lo establecido en el Servicio de Laboratorio Cl nico Muestras distribuidas oportunamente a la secci n del Laboratorio correspondiente Agrupa y distribuye las muestras de acuerdo a las secciones 3 divisiones o reas anal ticas del Servicio de Laboratorio Cl nico 26 Fin del proceso 21 3 1 1 1 Procedimiento Toma de muestras Gerencia M dica Caja Costarricense Hospital o rea de Salud de Seguro Social Matriz para el levantamiento y documentaci n de Procesos Servicio de Laboratorio Cl nico SLC 001 01 01 Toma de muestras Procedimiento Inicio El funcionario designado para la toma de muestras le indica al usuario que ingrese al cub culo de toma de muestras Termina El funcionario designado para la toma de muestras le indica al usuario que ingrese al cub culo de toma de muestras Realizar el proceso de toma de muestras de manera oportuna seg n los procedimientos y est ndares de calidad con el fin de facilitar el an lisis de las mismas Funcionario designado para la t
45. crobi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este le indica al donante que puede retirarse 26 EI Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este realiza el fraccionamiento de la sangre seg n el procedimiento establecido 27 EI Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este almacena los hemocomponente bajo la condici n de cuarentena seg n el procedimiento establecido 28 Fin del proceso 50 1 Ley N 5395 Ley General de Salud 30 de octubre de 1973 Ley N 5462 Estatuto Servicios de Microbiolog a y Qu mica Cl nica 24 de Diciembre de 2 1973 Reglamento 3 Ley N 8239 Derechos y Deberes de las personas usuarias de los servicios de salud p blicos y privados Marzo 2002 4 Ley N 7600 Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad La Gaceta N 112 del 29 mayo 1996 5 Ley 8279 Sistema Nacional para la Calidad La Gaceta N 96 Mayo 2002 6 Ley General de Control Interno Ley N 8292 Gaceta 169 del 04 Setiembre del 2002 Norma para la Habilitaci n de Divisiones de Inmuno hematolog a y Banco de Sangre N 30697 S Ministerio de Salud Gaceta 182 23 Setiembre 2002 8 Norma ISO 15189 2007 Laboratorios Cl nicos Requisitos particulares relativos a la calidad y la competencia Pol tica de Calidad y Seguridad al Paciente de la CCSS Art culo 2 sesi n 8139 celebrada el 22 de marzo del 2007 Manual de N
46. de Laboratorio Cl nico Sangre Microbi logo de Banco de Sangre Funcionario designado en Banco de Sangre Asistente o T cnico en Tecnolog as de la Salud Secretaria Hemocomponentes preparados y entregados para transfusi n o procedimientos terap uticos Reacciones adversas identificadas y en seguimiento Usuario que requiere hemocomponentes o procedimiento terap utico Etiquetas adhesivas Solicitud de hemocomponentes Olea i procedimientos terap uticos M dico solicitante Muestras Paciente Proveedor del Sistema de Informaci n o Proveedur a Local Insumos para toma de muestras agujas jeringas tubos de ensayo etc rea de distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Suministros de oficina rotuladores etc papel tinta rea de distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Reactivos para la realizaci n de los an lisis rea de Distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Empresa Adjudicataria de Licitaciones Nacionales Materiales de transfusi n Sistema de informaci n rea de distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Proveedor del Sistema de Informaci n Equipo de oficina Proveedor del Sistema de Informaci n rea de Distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Equipo de laboratorio Proceso de Atenci n M dica Procesos de R
47. de Salud 23 o AE Dra Mar a Eugenia Villalta Gerencia M dica MN C Bonilla 25 01k Dr Jos Miguel Rojas Hidalgo Direcci n de Desarrollo de 8 AZ PATA Servicios de Salud 2 04 i DAI Dr Mario Mora Ulloa rea de Regulaci n y VA ALLA Sistematizaci n de Diagn stico y 244 12 fa HE Tratamiento ETSA S Ing Mar a de los ngeles Direcci n de Proyecci n de hiz WO O Guti rrez Brenes Servicios de Salud gt d GN aJ TABLA DE CONTENIDO P gina Presentaci n coria di A cd 4 Metodologia aia diia 5 Procesos estandarizados sccecoococoinioioncane cidcid linia calada iiiki aiai iiaa 7 3 1 Macroproceso Gesti n t cnica de laboratorio cl nico ooooccccononnccoooannnnonannnononnanncnonnnnncnnnnnos 9 3 1 1 Proceso Gesti n pre anal tica de laboratorio cl nico oococonnocccnonocnncnononnncnanonnnnnnnos 14 3 1 1 1 Procedimiento Toma de muestras cooococcconccnncnononnnonannnononananoncnanannncnnnnnnncnnnnnss 22 3 1 2 Proceso Gesti n anal tica de laboratorio cl nicO ccconcnnconnnccnconcnonornnononnnonnnnnnnnos 28 3 1 3 Proceso Gesti n post anal tica de laboratorio cl nico cooooncoconnonccnononnncnonornnnnanos 36 3 2 Macroproceso Gesti n t cnica de servicios de sangre cccoococccnonocnnononnnnnnnonnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnns 42 3 2 1 Proceso Gesti n pre anal tica de laboratorio cl nico ooooconoocccnonoonccnononnncnnnornnnnnnn 47 3 2 1 1
48. e Banco de Sangre o el funcionario designado por este define el 9 estatus del donante diferido temporal o permanentemente en el sistema de informaci n ya sea manual o automatizado El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este gestiona la referencia m dica Finaliza el proceso 10 El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este modifica los 11 hemocomponentes obtenidos en condici n de cuarentena a la condici n de disponibles o en almac n para ser utilizados 12 Fin del proceso 62 1 Ley N 5395 Ley General de Salud 30 de octubre de 1973 2 Ley N 5462 Estatuto Servicios de Microbiolog a y Qu mica Cl nica 24 de Diciembre de 1973 Reglamento 3 Ley N 8239 Derechos y Deberes de las personas usuarias de los servicios de salud p blicos y privados Marzo 2002 4 Ley N 7600 Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad La Gaceta N 112 del 29 mayo 1996 5 Ley 8279 Sistema Nacional para la Calidad La Gaceta N 96 Mayo 2002 6 Ley General de Control Interno Ley N 8292 Gaceta 169 del 04 Setiembre del 2002 7 Norma para la Habilitaci n de Divisiones de Inmuno hematolog a y Banco de Sangre N 30697 S Ministerio de Salud Gaceta 182 23 Setiembre 2002 8 Norma ISO 15189 2007 Laboratorios Cl nicos Requisitos particulares relativos a la calidad y la competencia
49. e Salud Mayo 2002 19 Perfil del personal t cnico de Laboratorios Cl nicos Sub rea de Clasificaci n y Valoraci n de Puestos Direcci n Corporativa de Recursos Humanos Gerencia Divisi n Administrativa CCSS 25 Revisi n por parte del funcionario designado para la toma de muestras que el n mero de identificaci n y nombre coincidan con la solicitud Revisi n por parte del funcionario designado para la toma de muestras que los datos 2 demogr ficos las condiciones para toma de muestras y la segregaci n de ex menes es la adecuada Revisi n por parte del funcionario designado para la toma de muestras que las muestras tomadas coincidan con los ex menes solicitados 4 Identificaci n un voca de la muestra con datos del usuario 5 Separaci n de muestras por tipo de examen utilizando tapas de diferente color para los frascos o tubos 1 Solicitud y resultados de an lisis cl nicos C digo 4 70 03 0460 2 Solicitud de ex menes Pruebas especiales C digo 4 70 06 2060 3 Documentaci n interna Vales o gu as internas por Divisi n o Secci n B DIAGRAMA DE PROCESO N mero de ES de Funcionario designado para la toma E 3 Ie Descripci n de la actividad g P Criterio de Calidad actividad de muestras 1 Inicio del Proceso 2 Indica al usuario que ingrese al cub culo de toma de muestras Verifica los datos demogr ficos el cumplimiento de 3 la
50. e salud A continuaci n se presenta el levantamiento de los macroprocesos y los procesos de laboratorio cl nico para lo cual se utiliz la plantilla establecida institucionalmente para este fin 3 1 Macroproceso Gesti n t cnica de laboratorio cl nico Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia M dica Hospital o rea de Salud Matriz para el levantamiento y documentaci n de Procesos Servicio de Laboratorio Cl nico Gesti n T cnica de Laboratorio Cl nico SLC 001 Complementario de aporte Inicio El funcionario designado en ventanilla recibe y atiende al usuario o su representante Termina El Microbi logo o el funcionario designado por este refrenda y entrega los resultados de los an lisis a qui n corresponda y da seguimiento a los casos que lo ameritan Realizar an lisis de laboratorio cl nico que se ajusten a los est ndares de calidad con base en los conocimientos m todos procedimientos y mediante tecnolog a actualizada con el fin de contribuir al diagn stico y tratamiento de los problemas de salud de los usuarios de los servicios de salud Director a del Laboratorio Cl nico Microbi logo Qu mico Cl nico Funcionario designado en ventanilla Asistente o T cnico en Tecnolog as de la Salud Funcionario designado para la recepci n toma y distribuci n de muestras Microbi logo o T cnico en Tecnolog as de la Salud
51. eg n el an lisis solicitado con base en el procedimiento establecido por el Servicio de Laboratorio Cl nico 9 El Microbi logo o el funcionario designado por ste verifica que se disponga los insumos y reactivos necesarios para realizar los an lisis solicitados Se dispone de los insumos y reactivos necesarios para realizar los an lisis Si la 10 respuesta es negativa contin a con la actividad 11 si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 12 El Microbi logo o el funcionario designado por ste realiza las acciones correctivas 11 seg n el procedimiento establecido por el Servicio de Laboratorio Cl nico y contin a el proceso 12 El Microbi logo o el funcionario designado por ste ejecuta el protocolo de control de calidad establecido para el sistema anal tico El Microbi logo o el funcionario designado por ste verifica previamente a analizar las 13 muestras y al menos una vez al d a que las condiciones ambientales desempe o de los equipos y resultados del control de calidad cumplan con los est ndares establecidos Las condiciones ambientales desempe o de los equipos y resultados del control de 14 calidad cumplen con los est ndares establecidos Si la respuesta es negativa contin a con la actividad 15 si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 16 30 El Microbi logo o el funcionario designado por ste realiza las acciones correctivas
52. egistros de Salud REDES SLC 001 Gesti n T cnica de Laboratorio Cl nico SLC 002 Gesti n t cnica de servicios de sangre SLC 002 01 Gesti n pre anal tica de servicios de sangre SLC 002 02 Gesti n anal tica de servicios de sangre rea de Distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Empresa Adjudicataria de Licitaciones Nacionales 1 Inicio del proceso El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este recibe la 2 solicitud de hemocomponentes o procedimientos terap uticos af resis crio preservaci n etc por parte del M dico junto con el expediente del usuario El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este verifica los 3 datos del paciente y revisa que la informaci n de la solicitud coincida con la indicaci n m dica en el expediente Los datos del paciente vienen completos y la informaci n de la solicitud coincide con la 4 indicaci n m dica en el expediente Si la respuesta es negativa contin a con la actividad 5 si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 6 El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este devuelve la 5 solicitud y se comunica con el servicio respectivo para que realice las correcciones Finaliza el proceso El Servicio dispone de sistema de informaci n automatizado Si la respuesta es 6 afirmativa contin a con la actividad 7 si la respuesta es negativa co
53. el proceso Se requiere confirmar los resultados Si la respuesta es negativa contin a con la 6 actividad 7 si la respuesta es afirmativa regresa a la actividad 16 del proceso SLC 001 02 Gesti n anal tica del laboratorio y realiza nuevamente el an lisis 7 El Microbi logo refrenda el informe de resultados El Microbi logo o el funcionario designado por ste entrega los resultados de los an lisis de laboratorio cl nico a qui n corresponda El informe de resultados est alterado o es no concluyente Si la respuesta es 9 afirmativa contin a con la actividad 10 si la respuesta es negativa contin a con la actividad 12 El Microbi logo realiza las coordinaciones con el cl nico responsable y ejecuta las 10 e acciones necesarias para que se le de seguimiento al caso 41 El Microbi logo registra las acciones realizadas como seguimiento a los resultados alterados 12 El funcionario designado genera la lista de los an lisis de laboratorio cl nico realizados durante el d a 13 El funcionario designado entrega la lista junto con los informes de resultados de ex menes al archivo cl nico y solicita sello firma y fecha de recibido 14 El funcionario designado realiza la contabilidad anal tica del Servicio de Laboratorio Cl nico 15 Fin del proceso 38 1 Ley N 5395 Ley General de Salud 30 de octubre de 1973 2 Ley N 5462 Estatuto Servicios de Microbiolog
54. en tica humana Si bien es cierto este documento corresponde a la oficializaci n de los macroprocesos y sus procesos en una etapa posterior deber n estandarizarse los procedimientos mediante la elaboraci n de los manuales respectivos ya que en estos se considera la especificidad por rea anal tica de los laboratorios de cada nivel de atenci n de acuerdo con su complejidad El proceso de gesti n post anal tica del laboratorio incluye el refrendo de resultados la validaci n cl nica la entrega el seguimiento y la vigilancia epidemiol gica Por otro lado el proceso de gesti n pre anal tica de servicios de sangre incluye la promoci n de la donaci n la selecci n del donante la extracci n y fraccionamiento de la sangre mientras que el de gesti n post anal tica incluye la transfusi n y terapia y la hemovigilancia Es importante mencionar que de acuerdo con el enfoque de procesos de la CCSS y seg n la clasificaci n establecida adem s de los procesos indicados los servicios de laboratorio cl nico desarrollan otros procesos no menos importantes como por ejemplo la investigaci n y la docencia y los correspondientes a la gesti n administrativa a la gesti n de la calidad y a la conducci n y direcci n de cada servicio Estos ser n estandarizados en una etapa posterior pero con la participaci n de equipos multidisciplinarios por cuanto son procesos que se realizan en la mayor a de los servicios de un establecimiento d
55. es regionales representantes de hospitales nacionales y de hospitales perif ricos En ambos talleres se trabaj bajo la conducci n metodol gica de la Direcci n de Proyecci n de Servicios de Salud y de la Direcci n de Desarrollo de Servicios de Salud y mediante la aplicaci n de la metodolog a participativa y trabajo en equipo se realiz la revisi n de la propuesta de los macro procesos procesos y procedimientos de laboratorio a los cuales se le se le incorporaron ajustes de acuerdo con el criterio t cnico de los profesionales Participantes Nombre Unidad de trabajo Dra Patricia Salas Abarca rea de Salud Tib s Merced Uruca Dra Hazel Mairena Aburto Hospital Los Chiles Dra Patricia Gonz lez Escalante Hospital San Juan de Dios Dra Elanz Ortiz Solano Hospital Nacional de Ni os Dr Sebasti n Molina Ulloa Banco Nacional de Sangre Dra Marlen Campos Calvo Hospital Nacional de Ni os Dra Irene Villegas Villarreal Direcci n Regional Chorotega Coordinadora de Servicios de Laboratorios Cl nicos Dra Vilma C jal Guti 5 ES ros T R Area de Regulaci n y Sistematizaci n DDSS Dr Jos Luis Salas Oviedo Coordinaci n Nacional de Laboratorios Cl nicos ARSDT Dra Ana Lorena Torres Rosales Coordinaci n Nacional de Laboratorios Cl nicos ARSDT Ing Andrey Mora Berm dez rea de Regulaci n y Sistematizaci n DDSS Licda Sonia Torres Montero Direcci n de Proyecci n
56. esignado para la promoci n de la donaci n Director a del Laboratorio Cl nico Funcionario designado para la atenci n del donante Asistente o T cnico en Tecnolog as de la Salud Secretaria Microbi logo de Banco de Sangre o funcionario designado por este Asistente o T cnico en Tecnolog as de la Salud Secretaria Donaciones captadas y sangre fraccionada oportunamente Usuarios que requieren hemocomponentes o procedimiento terap utico Instructivos para educaci n del donante Servicios de Laboratorio Cl nico Consentimiento del donante Servicios de Laboratorio Cl nico Solicitud de an lisis hemocomponentes o procedimientos terap utico M dico solicitante C dula o identificaci n con foto Donante Etiquetas adhesivas Proveedor del Sistema de Informaci n o Proveedur a Local Insumos para toma de muestras agujas bolsas para donaci n tubos de ensayo portaobjetos jeringas algod n jab n etc rea de distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Suministros de oficina papel tinta rotuladores etc rea de distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Reactivos para la realizaci n de los an lisis inmunohematol gicos y serol gicos Sistema de informaci n rea de Distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Empresa Adjudicataria de Licitaciones Nacionales Pro
57. go a N mero de e Aa designado para la funcionario Er bo apa Descripci n de la actividad 9 E p Criterio de Calidad actividad preparaci n de designado por muestras este 1 Inicio del proceso gt Revisa la identificaci n de la muestra documentaci n asociada Los datos de identificaci n de la muestra coinciden con Todos Jos patos E dentici n 3 de la muestra coinciden con los de eii los de la solicitud la solicitud Rechaza la muestra y sigue el procedimiento para hacer 4 la corrrecci n seg n lo establecido en el Servicio de Laboratorio Cl nico Analiza que las caracteristicas de la muestra cumplan con los requisitos para los an lisis solicitados Todas las muestras deben cumplir g Ca con las car cteristicas requeridas Las caracteristicas de la muestras cumplen con los EE nes 6 isit iN alisi licitados seg n los an lisis solicitados requisitos para los an lisis solicitados condiciones aptas volumen adecuado etc Rechaza la muestra anota la caracteristica de 7 incumplimiento y la reporta seg n procedimiento establecido por el Servicio de Laboratorio Cl nico Realiza la preparaci n de muestras seg n el an lisis A cada muestra se le aplica el 8 solicitado con base en el procedimiento establecido procedimiento establecido seg n por el Servicio de Laboratorio Cl nico tipo de an lisis solicitado 9 Verifica que se disponga los insumos y reactivos necesarios para realizar los
58. i n Compras Recursos Humanos Presupuesto Proceso de Atenci n M dica Procesos de Registros de Salud REDES 29 1 Inicio del proceso El funcionario designado para la preparaci n de muestras en las diferentes divisiones 2 secciones o reas anal ticas del laboratorio revisa la identificaci n de la muestra y la documentaci n asociada Los datos de identificaci n de la muestra coinciden con los de la solicitud Si la 3 respuesta es negativa contin a con la actividad 4 si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 5 El funcionario designado rechaza la muestra y sigue el procedimiento para hacer la 4 correcci n seg n lo establecido en el Servicio de Laboratorio Cl nico Finaliza el proceso El funcionario designado analiza que las caracter sticas de la muestra cumplan con los requisitos para los an lisis solicitados Las caracter sticas de la muestras cumplen con los requisitos para los an lisis 6 solicitados Si la respuesta es negativa contin a con la actividad 7 si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 8 El funcionario designado rechaza la muestra anota la caracter stica de incumplimiento y la reporta seg n procedimiento establecido por el Servicio de Laboratorio Cl nico Ver criterios de rechazo en los procedimientos anal ticos por tipo de an lisis Finaliza el proceso 8 El funcionario designado realiza la preparaci n de muestras s
59. licitud viene acompa ada de la muestra No as e A Muestra recolectada seg n 10 Realiza la toma de la muestra seg n el procedimiento establecido procedimiento E e i Identificaci n de la muestra coincide con A 11 Verifica la identificaci n de la muestra baa la identificaci n del paciente 19 La identificaci n de la muestra coincide con los datos de la solicitud viene si completa correcta y legiblemente rotulada No 13 Gestiona el reemplazo de la muestra EE ja Ingresa los datos de la muestra al sistema ya sea manual o automatizado y Solicitudes registradas en el sistema de 71 N mero de e ns Descripci n de la actividad actividad P 18 Realiza estudios inmunohematol gicos al receptor de acuerdo con la solicitud Selecciona y reserva los hemocomponentes aptos para el receptor de 16 acuerdo con los criterios de los estudios inmunohematol gicos realizados y seg n el procedimiento establecido 47 Realiza pruebas para determinar la compatibilidad hemocomponente receptor 18 Las pruebas de compatibilidad est n negativas 19 Prepara y entrega los hemocomponentes para transfusi n o procedimiento terap utico 20 Realiza la trasfusi n o procedimiento terap utico jj Recibe el reporte de reacci n adversa a la transfusi n por parte del o los profesionales responsables del paciente 5 Se report alguna reacci n adversa a la transfusi n o procedimiento te
60. n A CRP A got 93 fica del lab i requerimientos seg n el an lisis solicitado preanal tica del laboratorio Que todas las muestras se distribuyan del acuerdo con el rea que le corresponda Prepara las muestras las analiza y valida los resultados Resultados del control de calidad de los 4 Ver proceso SLC 001 02 Gesti n anal tica del insumos equipos instrumentos y m todos laboratorio son satisfactorios Refrenda y entrega los resultados de los an lisis a qui n 5 corresponda y da seguimiento a los casos que lo Que los resultados obtenidos coinciden con lal ameritan Ver proceso SLC 001 03 Gesti n cl nica y datos aportados por el m dico postanal tica del laboratorio 6 Fin del proceso 13 Proceso Gesti n pre anal tica de laboratorio cl nico Gerencia M dica Caja Costarricense de Hospital o rea de Salud Seguro Social Matriz para el levantamiento y documentaci n de Procesos Servicio de Laboratorio Cl nico Gesti n pre anal tica del laboratorio SLC 001 01 Complementario de aporte Inicio El funcionario designado en ventanilla recibe y revisa los documentos del usuario o su representante Termina El funcionario designado agrupa y distribuye las muestras de acuerdo a las divisiones secciones o reas anal ticas del Servicio de Laboratorio Cl nico Recibir las solicitudes gestionar las muestras y
61. nario designado por este realiza acciones para promocionar la donaci n de hemocomponentes a nivel de la poblaci n El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este identifica 5 capta donantes potenciales en los diferentes escenarios universitario laboral instituciones p blicas y empresas privadas etc El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este sistematiza la informaci n de los donantes captados seg n se trate de habituales o nuevos el grupo sangu neo al que pertenecen la ubicaci n geogr fica y la frecuencia de donaci n El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este 7 operacionaliza la donaci n Ver procesos SLC BS 001 Selecci n del donante y SLC BS 002 Obtenci n y procesamiento de hemocomponentes El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este ejecuta estrategias para el mantenimiento y fidelizaci n de los donantes El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este ejecuta acciones para determinar oportunidades de mejora en la captaci n de donantes 10 Fin del proceso 57 1 Ley N 5395 Ley General de Salud 30 de octubre de 1973 2 Ley N 5462 Estatuto Servicios de Microbiolog a y Qu mica Cl nica 24 de Diciembre de 1973 Reglamento 3 Ley N 8239 Derechos y Deberes de las pers
62. negativa contin a con la actividad 7 6 El funcionario designado en ventanilla asigna cita al usuario seg n los criterios establecidos por el Servicio de Laboratorio Cl nico El funcionario designado en ventanilla genera la documentaci n interna para las 7 divisiones secciones o reas anal ticas del laboratorio seg n los an lisis solicitados y entrega al usuario lo correspondiente El funcionario designado en ventanilla entrega y explica las indicaciones y requisitos 8 previos para la toma de muestras al usuario o su representante en forma escrita y verbal Se requiere tomar muestras o recibir muestras del usuario Si se requiere tomar 9 muestras contin a con la actividad 10 si se requiere recibir muestras contin a con la actividad 11 El funcionario designado para toma de muestras ejecuta el subproceso SLC 001 01 01 38 Toma de muestras Contin a con la actividad 20 El funcionario designado en ventanilla verifica que los datos de la muestra recibida 11 coincidan con los de la solicitud La identificaci n de la muestra coincide con la de la solicitud Si la respuesta es 12 negativa continua con la actividad 13 si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 14 13 El funcionario designado en ventanilla realiza la correcci n en la identificaci n de la muestra y contin a el proceso 14 El funcionario designado en ventanilla verifica los criterios pertinentes de aceptaci n
63. nisterio de Salud N 34728 del 28 de mayo 2008 9 Norma para la Habilitaci n de Laboratorios de Microbiolog a y Qu mica Cl nica N 30700 S Ministerio de Salud Gaceta 183 del 24 Setiembre 2002 10 Norma para la Habilitaci n de Divisiones de Inmuno hematolog a y Banco de Sangre N 30697 S Ministerio de Salud Gaceta 182 23 Setiembre 2002 41 Norma ISO 15189 2007 Laboratorios Cl nicos Requisitos particulares relativos a la calidad y la competencia 12 Norma de infecciones intrahospitalarias CCSS 2007 Pol tica de Calidad y Seguridad al Paciente de la CCSS Art culo 2 sesi n 8139 celebrada el 22 de marzo del 2007 14 Manual de Normas y Procedimientos T cnico Administrativos de los Laboratorios Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud CCSS Julio 2006 13 15 Manual de Bioseguridad Laboratorios Cl nicos Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud Junio 2003 16 Manual para la Implementaci n de la Gesti n de Calidad en los Laboratorios Cl nicos de la CCSS A o 2011 17 Instructivo para el Manejo de la Cadena de Fr o en los Laboratorios Cl nicos Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud Enero 2002 18 Instructivo para el Manejo y Transporte de Muestras Cl nicas y otros Agentes Biol gicos Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios d
64. nsecutivo a la solicitud 13 El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este realiza 15 E Pa me estudios inmunohematol gicos al receptor de acuerdo con la solicitud 67 El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este selecciona y 16 reserva los hemocomponentes aptos para el receptor de acuerdo con los criterios de los estudios inmunohematol gicos realizados y seg n el procedimiento establecido 17 El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este realiza pruebas para determinar la compatibilidad hemocomponente receptor Las pruebas de compatibilidad est n negativas Si la respuesta es afirmativa regresa 18 la la actividad 16 para continuar la b squeda de hemocomponentes en caso contrario contin a con la actividad 19 19 El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este prepara y entrega los hemocomponentes para transfusi n o procedimiento terap utico 20 El m dico responsable realiza la trasfusi n o procedimiento terap utico El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este recibe el 21 reporte de reacci n adversa a la transfusi n por parte del o los profesionales responsables del paciente Se report alguna reacci n adversa a la transfusi n o procedimiento terap utico Si la 22 respuesta es negativa contin a con la actividad 2
65. nta reacciones adversas a la donaci n 23 El usuario presenta reacciones adversas a la donaci n 24 Realiza las acciones para la asistencia b sica del donante o la coordinaci n respectiva para su atenci n m dica 25 Le indica al donante que puede retirarse 26 Realiza el fraccionamiento de la sangre seg n el procedimiento establecido 27 Almacena los hemocomponente bajo la condici n de cuarentena seg n el procedimiento establecido 28 Fin del proceso Funcionario designado para la promoci n de la donaci n Microbi logo de Funcionario designado para la A Ee o funcionario Criterio de Calidad atenci n del s designado por donante este Donante cumple con los requisitos paral SI donar sangre NO Donante con condiciones f sicas y del salud apropiadas para la donaci n Donante con ex menes de laboratorio para verficar idoneidad realizados 5 SI N pS Donante que no cumple con requisitos registrado con estatus correspondiente Hemocomponentes identificados con ell Lo n mero asignado en el registro de donadores Y NO S Donante f sicamente estable Y a PA AE Y A Fin 54 3 2 Ll Procedimiento Promoci n de la donaci n Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia M dica Hospital o rea de Salud Matriz para el levantamiento y documentaci n de Proces
66. ntin a con la actividad 10 El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este verifica el 7 historial de resultados de los an lisis de grupos sangu neos y de transfusiones del paciente El paciente dispone de pruebas pre transfusionales realizadas en las ltimas 72 8 horas Si la respuesta es negativa contin a con la actividad 9 si la respuesta es afirmativa localiza la muestra respectiva y contin a con la actividad 11 La solicitud viene acompa ada de la muestra Si la respuesta es negativa contin a con la actividad 10 si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 11 El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este realiza la i toma de la muestra seg n el procedimiento establecido El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este verifica la 11 identificaci n de la muestra La identificaci n de la muestra coincide con los datos de la solicitud viene completa 12 correcta y legiblemente rotulada Si la respuesta es negativa contin a con la actividad 13 si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 14 El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este gestiona el reemplazo de la muestra El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este ingresa los 14 datos de la muestra al sistema ya sea manual o automatizado y asigna n mero de registro co
67. nual de Normas y Procedimientos T cnico Administrativos de los Laboratorios 14 Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud CCSS Julio 2006 15 Manual de Bioseguridad Laboratorios Cl nicos Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud Junio 2003 16 Manual para la Implementaci n de la Gesti n de Calidad en los Laboratorios Cl nicos de la CCSS A o 2011 17 Instructivo para el Manejo de la Cadena de Fr o en los Laboratorios Cl nicos Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud Enero 2002 Instructivo para el Manejo y Transporte de Muestras Cl nicas y otros Agentes 18 Biol gicos Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud Mayo 2002 Perfil del personal t cnico de Laboratorios Cl nicos Sub rea de Clasificaci n y 19 Valoraci n de Puestos Direcci n Corporativa de Recursos Humanos Gerencia Divisi n Administrativa CCSS Revisi n por parte del encargado de ventanilla de que la toda la informaci n de la 1 solicitud est completa seg n el procedimiento de recepci n de documentos asignaci n de citas y entrega de muestras o Verificaci n por parte del Microbi logo o el funcionario designado por este de que las condiciones de la muestra son aptas de acuerdo con los requerimientos del an lisis 3 Verificaci n por parte del Microbi log
68. o de oficina Distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local rea de Distribuci n y almacenamiento del Hospital o Equipo de laboratorio Proveedur a Local Empresa Adjudicataria de Licitaciones Nacionales SLC 001 Gesti n t cnica de laboratorio cl nico SLC 002 01 Gesti n pre anal tica de servicios de sangre SLC 002 02 Gesti n anal tica de servicios de sangre SLC 002 03 Gesti n post anal tica de servicios de sangre Procesos de Gesti n Administrativa Planificaci n Compras Recursos Humanos Presupuesto Proceso de Atenci n M dica Procesos de Registros de Salud REDES Inicio del proceso El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este selecciona a 2 los donantes id neos extrae y realiza el fraccionamiento de la sangre Ver proceso SLC 002 01 Gesti n pre anal tica de servicios de sangre El Microbi logo de Banco de Sangre o el personal designado por este analiza 3 selecciona y almacena los hemocomponentes que cumplen con los est ndares de calidad Ver proceso SLC 002 02 Gesti n anal tica de servicios de sangre Hay solicitud de hemocomponentes o se requiere realizar procedimiento terap utico 4 Si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 5 si la respuesta es negativa finaliza el proceso El Microbi logo o el funcionario designado por este prepara y entrega los 5 hemocomponentes da seguimiento al caso y elabora info
69. o o el funcionario designado por este de que las muestras se distribuyan de acuerdo con el rea que le corresponda Verificaci n por parte del Microbi logo o el funcionario designado por este de que los 4 resultados del control de calidad de los insumos equipos instrumentos y m todos son satisfactorios 5 Revisi n por parte del Microbi logo o el funcionario designado por este de que los resultados obtenidos coinciden con la cl nica y datos aportados por el m dico 6 Registro de entrega de reporte de examen 1 Solicitud y resultados de an lisis cl nicos C digo 4 70 03 0460 Solicitud de ex menes Pruebas especiales C digo 4 70 06 2060 Instrucciones a los usuarios para los diferentes an lisis sin c digo Resultado An lisis General de Orina C digo 4 70 06 1920 Divisi n de Parasitolog a C digo 4 70 06 0740 0 A OJN B DIAGRAMA DE PROCESO Funcionario 7 a Microbi logo de N mero designado para la de a A a Laboratorio Cl nico o TA H de Descripci n de la actividad recepci n tomay e rcionario Criterio de Calidad ra distribuci n de E actividad designado por este muestras 1 Inicio del Proceso 2 Recibe y atiende al usuario o su representante Que la documentaci n est completa y seal Recibe toma y distribuye las muestras del usuario Edie e 3 seg n corresponda Ver proceso SLC 001 01 Gesti
70. oma de muestras a a aora mes T cnico o Diplomado en Tecnolog as de la Salud Microbi logo Qu mico Cl nico Muestras obtenidas Usuario que requiere la toma de muestras 22 Formularios institucionales rea de distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Instrucciones a los usuarios para los diferentes an lisis Servicio de Laboratorio Cl nico Etiquetas adhesivas seg n disponibilidad Proveedor del Sistema de Informaci n o Proveedur a Local Insumos para toma de muestras agujas frascos recolectores tubos para toma de muestras portaobjetos bistur algod n alcohol etc rea de distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Suministros de oficina papel tinta rotuladores etc rea de distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Materiales para disposici n final de desechos Cub culo para toma de muestras rea de distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Direcci n o administraci n del centro Mobiliario mesa y sillas Direcci n o administraci n del centro Basureros rea de distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local SLC 001 Gesti n T cnica de Laboratorio Cl nico usuario y gesti n de muestras Proceso de Atenci n M dica Procesos de Registros de Salud REDES SLC 001 01 Recepci n de documentos asignaci
71. omponentes o procedimiento terap utico Funcionario designado en Banco de Sangre Asistente o T cnico en Tecnolog as de la Salud Secretaria Hemocomponentes Donante Etiquetas adhesivas Proveedor del Sistema de Informaci n o Proveedur a Local Insumos para toma de muestras bolsas para donaci n tubos de ensayo portaobjetos jeringas algod n jab n etc rea de distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Suministros de oficina papel tinta rotuladores etc rea de distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Reactivos para la realizaci n de los an lisis inmunohematol gicos y serol gicos Sistema de informaci n rea de Distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Empresa Adjudicataria de Licitaciones Nacionales Proveedor del Sistema de Informaci n Equipo de oficina Proveedor del Sistema de Informaci n rea de Distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Equipo de laboratorio Proceso de Atenci n M dica Procesos de Registros de Salud REDES SLC 001 Gesti n T cnica de Laboratorio Cl nico SLC 002 Gesti n t cnica de servicios de sangre SLC 002 01 Gesti n pre anal tica de servicios de sangre SLC 002 03 Gesti n post anal tica de servicios de sangre rea de Distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Empresa Adjudicataria de
72. onante despu s de la donaci n 51 Solicitud y resultados de an lisis cl nicos C digo 4 70 03 0460 Instrucciones a los usuarios para los diferentes an lisis sin c digo Entrevista al donante sin c digo Boleta de autoexclusi n sin c digo Solicitud de hemocomponentes C digo 4 70 05 0540 DOD O AjO N Material educativo y material para la promoci n 52 B DIAGRAMA DE PROCESO Microbi logo de E Funcionari Funcionari Numero ra E la a a la Banicoide Sangre ipci ivi a E funcionari riteri li ae Descripci n de la actividad cal atenci n del R hn ss iS Criterio de Calidad A donaci n donante g P este 1 Inicio del proceso 2 Ejecuta el proceso de promoci n de la donaci n SLC 002 01 01 3 Recibe al usuario y solicita documento de identificaci n 4 La identificaci n del donante es v lida Popante Centcaco po MOUA de un documento de identifcaci n v lido 5 Rechaza al donante y le indica la raz n Entrega al donante el documento de entrevista y lo instruye sobre su 6 L llenado 7 Recibe el documento de entrevista del donante y lo registra en el Que el documento dea entrevista se Ilene sistema de informaci n disponible ya sea manual o automatizado de forma completa 8 Se dispone de una base de datos de donates automatizada eS sI 9 Verifi
73. onas usuarias de los servicios de salud p blicos y privados Marzo 2002 4 Ley N 7600 Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad La Gaceta N 112 del 29 mayo 1996 5 Ley 8279 Sistema Nacional para la Calidad La Gaceta N 96 Mayo 2002 6 Ley General de Control Interno Ley N 8292 Gaceta 169 del 04 Setiembre del 2002 7 Norma para la Habilitaci n de Divisiones de Inmuno hematolog a y Banco de Sangre N 30697 S Ministerio de Salud Gaceta 182 23 Setiembre 2002 8 Norma ISO 15189 2007 Laboratorios Cl nicos Requisitos particulares relativos a la calidad y la competencia 9 Pol tica de Calidad y Seguridad al Paciente de la CCSS Art culo 2 sesi n 8139 celebrada el 22 de marzo del 2007 Manual de Normas y Procedimientos T cnico Administrativos de los Laboratorios 10 Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud CCSS Julio 2006 11 Manual de Bioseguridad Laboratorios Cl nicos Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud Junio 2003 12 Manual para la Implementaci n de la Gesti n de Calidad en los Laboratorios Cl nicos de la CCSS A o 2011 13 Manual T cnico de Bancos de Sangre AABB 1 Informe de diagn stico y planificaci n de necesidades de hemocomponentes 2 Base de datos de donantes 3 Registros de asistencia a las actividades de motivaci n y promoci n 1 Instrucciones a los donantes 2 Material educativo y m
74. ormas y Procedimientos T cnico Administrativos de los Laboratorios 10 Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud CCSS Julio 2006 11 Manual de Bioseguridad Laboratorios Cl nicos Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud Junio 2003 Manual para la Implementaci n de la Gesti n de Calidad en los Laboratorios Cl nicos de la CCSS A o 2011 13 Est ndar para Bancos de Sangre y Servicios Transfusionales de la AABB Verificaci n por parte del funcionario designado para atenci n del donante de que el usuario disponga de una identificaci n v lida 12 2 Verificaci n por parte del funcionario designado para atenci n del donante del estatus del donante en el sistema de informaci n ya sea manual o automatizado Verificaci n por parte del funcionario designado para atenci n del donante de que el donante cumpla con los requisitos para donar hemocomponentes 4 Verificaci n por parte del funcionario designado en Banco de Sangre de que el donante cuente con condiciones f sicas y de salud apropiadas para la donaci n Identificaci n de los hemocomponentes con el n mero asignado en el registro de 5 donadores por parte del Microbi logo de Banco de Sangre o del funcionario designado por este 6 Verificaci n por parte del Microbi logo de Banco de Sangre o del funcionario designado por este de la estabilidad f sica del d
75. os Director a de Laboratorio Cl nico Inmunohematolog a y Banco de Servicio de Laboratorio Cl nico Promoci n de la donaci n SLC 002 01 01 Procedimiento Inicio El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este analiza y planifica las necesidades de hemocomponentes de acuerdo a la prevalencia de los diferentes grupos sangu neos y el contexto epidemiol gico nacional Termina El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este ejecuta acciones para determinar oportunidades de mejora en la captaci n de donantes Promocionar la donaci n de hemocomponentes con el fin de satisfacer las necesidades de los usuarios Jefe de la Divisi n de Sangre Microbi logo de Banco de Sangre Base de datos hemocomponentes Funcionario designado en Banco de Sangre T cnicos 1 y 2 en Tecnolog as de la Salud Asistentes Promotores de donantes disponible para satisfacer diferentes necesidades de 55 Banco de Sangre Suministros de oficina papel tinta rotuladores etc Area de distribuci n almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Formularios institucionales rea de distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Instrucciones a los usuarios para los diferentes an lisis Profesionales en Microbiolog a Material educativo Sistema de informaci n CCSS
76. pretransfusionales en las ltimas 72 horas Ingreso de los datos de la muestra al sistema ya sea manual o automatizado y 4 asignaci n de n mero de registro consecutivo a la solicitud por parte del Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este Verificaci n por parte del Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario 5 designado por este que los hemocomponentes seleccionados cumplan con los criterios de los estudios inmunohematol gicos realizados conforme al tipo de paciente 6 Verificaci n por parte del Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este de la compatibilidad hemocomponentes receptor 7 Verificaci n por parte de la Jefatura del Servicio que los hemocomponentes sean preparados y entregados seg n el procedimiento establecido 8 Reporte de entrega del informe de reacci n post transfusional en el tiempo y forma preestablecida 69 Solicitud y resultados de an lisis cl nicos C digo 4 70 03 0460 Solicitud de hemocomponentes C digo 4 70 05 0540 Reporte de reacciones adversas a la transfusi n de hemocomponentes Formulario 1318 Boleta de env o de hemocomponentes entrega de sangre C digo 4 70 06 0760 Formulario de transfusi n OJIA D Instrucciones a los analistas de los diferentes procedimientos sin c digo 70 N mero de B DIAGRAMA DE PROCESO Descripci n de la actividad Microbi logo de
77. rap utico 3 Archiva el reporte de reacci n adversa seg n el procedimiento establecido y finaliza el proceso 24 Solicita la devoluci n del hemocomponente s Bs Realiza los an lisis de sangre y orina para estudiar reacciones transfusionales seg n el procedimiento establecido 26 Realiza el informe de reacci n adversa a la transfusi n 5 Remite el informe a la Comisi n de Medicina Transfusional del centro hospitalario 28 Fin del proceso Microbi logo de Banco de Sangre o funcionario designado S por este SI M dico responsable N 0 rata Criterio de Calidad Hemocomponentes seleccionados quel cumplan con los criterios de los estudios inmunohematol gicos realizados conforme al tipo de paciente Usuarios con pruebas pretransfusionales realizadas para determinar compatibilidad Hemocomponentes preparados y entregados de acuerdo al procedimiento establecido Todos los reportes de reacci n adversa al la transfusi n o procedimiento terap utico se revisan Todos los hemocomponentes quel generaron reacci n adversa sonl retirados Pruebas realizadas de acuerdo con los procedimientos establecidos Todos los casos de reacci n adversa a lal transfusi n o procedimiento terap utico son informados a la Comisi n de Medicina Transfusional del centro Informe entregado en tiempo y formal
78. re Que los hemocomponentes almacenados sean viables para transfusi n o terapia Hay solicitud de hemocomponenetes o procedimiento terap utico Prepara y entrega los hemocomponentes da a d TANA F ri n rs seguimiento al caso y elabora informe sobre la reacci n Ue aS Ieacciones ACVETSAS qUG SE 5 dier Ver pr SLC 002 03 Gesti n tanal t presenten cuenten con el informe y el an Sas S RrOCESO Gesti n postanal tca seguimiento respectivo de servicios de sangre 6 Fin del proceso 46 3 2 1 Proceso Gesti n pre anal tica de laboratorio cl nico Gerencia M dica Caja Costarricense de Seguro Social Hospital Matriz para el levantamiento y documentaci n de Procesos Servicio de Laboratorio Cl nico Gesti n pre anal tica de servicios de sangre SLC 002 01 Complementario de aporte Inicio El funcionario designado ejecuta el proceso de promoci n de la donaci n SLC 002 01 01 Termina El Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este almacena los hemocomponentes bajo la condici n de cuarentena seg n el procedimiento establecido Promover la donaci n seleccionar donantes extraer y fraccionar la sangre con el fin de disponer oportunamente de hemocomponentes de calidad para atender necesidades de los usuarios Jefe de la Divisi n de Inmunohematolog a y Banco de Sangre Funcionario d
79. rme sobre la reacci n adversa Ver proceso SLC 002 03 Gesti n post anal tica de servicios de sangre 6 Fin del proceso Ley N 5395 Ley General de Salud 30 de octubre de 1973 Ley N 5462 Estatuto Servicios de Microbiolog a y Qu mica Cl nica 24 de Diciembre 2 de 1973 Reglamento 3 Ley N 8239 Derechos y Deberes de las personas usuarias de los servicios de salud p blicos y privados Marzo 2002 4 Ley N 7600 Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad La Gaceta N 112 del 29 mayo 1996 5 Ley 8279 Sistema Nacional para la Calidad La Gaceta N 96 Mayo 2002 6 Ley General de Control Interno Ley N 8292 Gaceta 169 del 04 Setiembre del 2002 7 Reglamento de Vertido y Aguas Residuales Decreto N 26042 S MINAE Gaceta N 117 Jueves 19 de junio de 1997 8 Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del Ministerio de Salud N 34728 del 28 de mayo 2008 9 Norma para la Habilitaci n de Laboratorios de Microbiolog a y Qu mica Cl nica N 30700 S Ministerio de Salud Gaceta 183 del 24 Setiembre 2002 10 Norma para la Habilitaci n de Divisiones de Inmuno hematolog a y Banco de Sangre N 30697 S Ministerio de Salud Gaceta 182 23 Setiembre 2002 11 Norma ISO 15189 2007 Laboratorios Cl nicos Requisitos particulares relativos a la calidad y la competencia 12 Pol tica de Calidad y Seguridad al Paciente de la CCSS Art culo 2
80. s condiciones para la toma de muestra y la segregaci n de los ex menes solicitados Los datos demogr ficos las condiciones para toma Cada usuario deben cumplir las 4 de muestras y la segregaci n de ex menes es la condiciones previas a la toma de adecuada Indica al usuario que regrese a la ventanilla para que 5 gestione las correcciones 6 Explica al usuario el procedimiento que se le va a realizar para la toma de muestra Realiza la toma de muestras de acuerdo con el o los 7 an lisis solicitados con base en el procedimiento establecido por el Servicio de Laboratorio Cl nico 8 Verifica que las muestras tomadas coincidan con los an lisis solicitados 9 Las muestras tomadas coinciden con los an lisis solicitados 10 Sigue el procedimiento para hacer la corrrecci n seg n lo establecido en el Servicio de Laboratorio Cl nico 11 Rotula las muestras con la identificaci n un voca con datos del usuario o adhiere etiquetas Descarta los materiales contaminados en los 12 contenedores correspondientes seg n las normas de bioseguridad 13 Da las instrucciones pertinentes al usuario y le indica que puede retirarse Traslada la muestra s al lugar establecido por el 14 e ERNA POE Servicio de Laboratorio Cl nico para su distribuci n 15 Fin del proceso muestras Cada muestra identificada seg n tipo de examen por color en la tapa del tubo Todas las muestras coni
81. s solicitados Que previamente al an lisis del muestras y al menos una vez al d a se realice el control de calidad Que no se inicie el proceso del an lisis hasta que las condiciones y los resultados del control del calidad sean satisfactorios Que los resultados obtenidos coincidan con la cl nica y datos aportados por el m dico 35 3 1 3 Proceso Gesti n post anal tica de laboratorio cl nico Gerencia M dica Caja Costarricense de Seguro Social Hospital o Area de Salud Matriz para el levantamiento y documentaci n de Procesos Servicio de Laboratorio Cl nico Gesti n post anal tica del laboratorio SLC 001 03 Complementario de aporte Inicio El Microbi logo genera el informe de resultados Termina El funcionario designado realiza la contabilidad anal tica del Servicio de Laboratorio Cl nico Emitir validar refrendar y entregar el informe de resultados de los an lisis de laboratorio realizados y dar seguimiento a los casos que lo ameritan con el fin de contribuir oportunamente al diagn stico y tratamiento de los usuarios Director a del Laboratorio Cl nico Microbi logo Qu mico Cl nico Funcionario designado para la entrega de resultados Informe de resultados entregado Casos especiales en seguimiento 36 Usuario que requiere an lisis de laboratorio cl nico Formularios institucionales rea de distrib
82. sesi n 8139 celebrada el 22 de marzo del 2007 Manual de Normas y Procedimientos T cnico Administrativos de los Laboratorios 13 Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud CCSS Julio 2006 14 Manual de Bioseguridad Laboratorios Cl nicos Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud Junio 2003 15 Manual para la Implementaci n de la Gesti n de Calidad en los Laboratorios Cl nicos de la CCSS A o 2011 Instructivo para el Manejo de la Cadena de Fr o en los Laboratorios Cl nicos Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud Enero 2002 Instructivo para el Manejo y Transporte de Muestras Cl nicas y otros Agentes 17 Biol gicos Secci n de Laboratorios Cl nicos Direcci n T cnica de Servicios de Salud Mayo 2002 i Perfil del personal t cnico de Laboratorios Cl nicos Sub Area de Clasificaci n y 18 Valoraci n de Puestos Direcci n Corporativa de Recursos Humanos Gerencia Divisi n Administrativa CCSS 19 Est ndar para Bancos de Sangre y Servicios Transfusionales de la AABB 16 Verificaci n por parte del Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario 1 designado por este de que los donantes seleccionados son aptos para donar hemocomponentes Verificaci n por parte del Microbi logo de Banco de Sangre o el funcionario 2 designado por este de que los hemocomponentes almacen
83. tema de Informaci n rea de Distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Equipo de laboratorio rea de Distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Empresa Adjudicataria de Licitaciones Nacionales SLC 001 01 Gesti n pre anal tica del laboratorio SLC 001 02 Gesti n anal tica del laboratorio SLC 001 03 Gesti n post anal tica del laboratorio SLC 001 04 Gesti n t cnica de servicios de sangre Procesos de Gesti n Administrativa Planificaci n Compras Recursos Humanos Presupuesto Proceso de Atenci n M dica Procesos de Registros de Salud REDES Inicio del proceso 2 El funcionario designado en ventanilla recibe y atiende al usuario o su representante 3 El funcionario designado recibe toma y distribuye las muestras del usuario seg n corresponda Ver proceso SLC 001 01 Gesti n pre anal tica del laboratorio 4 El Microbi logo o el funcionario designado por este prepara las muestras las analiza y valida los resultados Ver proceso SLC 001 02 Gesti n anal tica del laboratorio El Microbi logo o el funcionario designado por este refrenda y entrega los resultados de 5 los an lisis a qui n corresponda y da seguimiento a los casos que lo ameritan Ver proceso SLC 001 03 Gesti n post anal tica del laboratorio 6 Fin del proceso Ley N 5395 Ley General de Salud 30 de octubre de 1973 Ley N 5462 Estatuto Servicios de
84. to para hacer la correcci n seg n lo establecido en el Servicio de Laboratorio Cl nico 11 El funcionario designado rotula las muestras con la identificaci n un voca con datos del usuario o adhiere etiquetas 12 El funcionario designado descarta los materiales contaminados en los contenedores correspondientes seg n las normas de bioseguridad 13 El funcionario designado le da las instrucciones pertinentes al usuario y le indica que puede retirarse 14 El funcionario designado traslada la muestra s al lugar establecido por el Servicio de Laboratorio Cl nico para su distribuci n 15 Fin del proceso 24 1 Ley N 5395 Ley General de Salud 30 de octubre de 1973 2 Ley N 5462 Estatuto Servicios de Microbiolog a y Qu mica Cl nica 24 de Diciembre de 1973 y su Reglamento 3 Ley N 8239 Derechos y Deberes de las personas usuarias de los servicios de salud p blicos y privados Marzo 2002 4 Ley N 7600 Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad La Gaceta N 112 del 29 mayo 1996 Ley General de Control Interno Ley N 8292 Gaceta 169 del 04 Setiembre del 2002 y su normativa relacionada 2009 6 Ley N 8279 Sistema Nacional para la Calidad La Gaceta N 96 Mayo 2002 Reglamento de Vertido y Aguas Residuales Decreto N 26042 S MINAE Gaceta N 117 Jueves 19 de junio de 1997 8 Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del Mi
85. uci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Suministros de oficina papel tinta rotuladores etc Sistema de informaci n rea de distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Proveedor del Sistema de Informaci n Equipo de oficina computadoras impresoras lectores de c digo de barras servidor del Sl etc SLC 001 Gesti n T cnica de Laboratorio Cl nico Proceso de Atenci n M dica Procesos de Registros de Salud REDES Proveedor del Sistema de Informaci n rea de Distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local SLC 001 02 An lisis de muestras validaci n y refrendo de resultados Procesos de Gesti n Administrativa Planificaci n Compras Recursos Humanos Presupuesto 1 Inicio del proceso 2 El Microbi logo genera el informe de resultados El Microbi logo verifica si los resultados obtenidos son congruentes con la 3 informaci n cl nica aportada en la solicitud o en el hist rico de resultados del usuario cuando se disponga Los resultados obtenidos son congruentes con la informaci n cl nica aportada en la 4 solicitud y en el hist rico de resultados del usuario Si la respuesta es negativa contin a con la actividad 5 si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 6 El Microbi logo realiza las acciones correctivas seg n procedimiento establecido por el Servicio de Laboratorio Cl nico y finaliza
86. veedor del Sistema de Informaci n Equipo de oficina Proveedor del Sistema de Informaci n rea de Distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Equipo de laboratorio SLC 002 01 01 Promoci n de la donaci n Proceso de Atenci n M dica Procesos de Registros de Salud REDES SLC 001 Gesti n T cnica de Laboratorio Cl nico SLC 002 Gesti n t cnica de servicios de sangre SLC 002 02 Gesti n anal tica de servicios de sangre SLC 002 03 Gesti n post anal tica de servicios de sangre rea de Distribuci n y almacenamiento del Hospital o Proveedur a Local Empresa Adjudicataria de Licitaciones Nacionales 1 Inicio del proceso El funcionario designado ejecuta el proceso de promoci n de la donaci n SLC 002 01 01 3 El funcionario designado para la atenci n del donante recibe al usuario y solicita documento de identificaci n 4 La identificaci n del donante es v lida Si la respuesta es negativa contin a con la actividad 5 si la respuesta es afirmativa contin a con la actividad 6 5 Elfuncionario designado rechaza al donante y le indica la raz n Fin del proceso 6 El funcionario designado entrega al donante el documento de entrevista y lo instruye sobre su llenado 7 El funcionario designado recibe el documento de entrevista del donante y lo registra en el sistema de informaci n disponible ya sea manual o automatizado Se dispone de una b

Procesos estandarizados de los servicios de Laboratorio

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