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Boletín informativo 03/2014

1. A las 14 58 36 h la aeronave comunic con ATC recibiendo autorizaci n para puesta en marcha y de ruta mediante la ejecuci n de la SID Standard Instrumental Departure Carta Normalizada de Salida Instrumental BIMBO7E A las 15 26 32 h la aeronave despeg de la pista 08 de Tenerife Sur A las 15 40 30 h a 23 171 ft en rumbo al punto KASAS la tripulaci n advirti un aviso EICAS de CABIN ALT que indicaba un problema con la presurizaci n 3 Indicador de trayectoria de aproximaci n de precisi n Precision Approach Path Indicator 22 Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico IN 033 2012 Cuarenta segundos m s tarde la tripulaci n se puso las m scaras de ox geno y realiz las acciones inmediatas del procedimiento de Cabin Altitude or Rapid Depressurization al tiempo que declararon urgencia PAN PAN PAN La tripulaci n inici un viraje a la izquierda a rumbo 223 y estableci un descenso para FL100 Una vez iniciado este descenso la tripulaci n ley los puntos de la lista de emergencia Cabin Altitude or Rapid Depressurization contemplados en su QRH Encontr ndose al norte de la isla de Tenerife en el momento del incidente ATC les ofreci la opci n de proceder a cualquiera de las dos instalaciones aeroportuarias de que dispone la isla A las 15 46 45 h la aeronave alcanz FL100 Pr ximos a alcanzar dicho nivel de vuelo desapareci el aviso EICAS de CABIN ALT y la tripulaci n procedi
2. AN LISIS Y CONCLUSI N Seg n los datos facilitados por la Agencia Estatal de Meteorolog a para ese d a y lugar las condiciones meteorol gicas eran adecuadas para la realizaci n del vuelo El piloto contaba con licencia v lida y en vigor para realizar el vuelo y la aeronave ten a su documentaci n en vigor Antes de realizar el aterrizaje el piloto inform a los pasajeros de las instrucciones de seguridad tal y como se indica en el Manual de Operaciones de la compa a El globo fue arrastrado por una corriente de aire por lo que el piloto tom la decisi n de descender r pidamente para evitar una l nea el ctrica en las proximidades La causa probable del accidente fue que el pasajero afectado mantuvo el brazo apoyado en la barquilla en el momento de tomar tierra a una velocidad superior a la habitual 66 INFORME TECNICO ULM A 012 2014 RESUMEN DE DATOS LOCALIZACION Fecha y hora Sabado 14 de junio de 2014 11 30 h local Lugar Aer dromo de Garray Soria AERONAVE Matr cula EC DI1 Tipo y modelo Sky Ranger 912 Explotador Privado Motores Tipo y modelo Rotax 912 ULS N mero de serie 1 TRIPULACI N Edad V ase apartado 1 2 Informaci n sobre el personal Licencia Total horas de vuelo Horas de vuelo en el tipo LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n 1 Pasajeros 1 Otras personas DA OS Aeronave Des
3. e The lockwires on the two elevator hinge bolts and very probably on the rudder hinge bolt were installed in the loosening direction e This improperly installed lockwire was not detected during the dual inspection carried out by the same mechanic after a period lasting 15 minutes or more e The incorrect installation of the lockwire on the hinge bolts was not detected during the last 100 h inspection e One of the three possibly incorrectly installed lockwires was included in the list of pending items for the next inspection of the aircraft Several potential contributing factors were also identified e Limited access to the work area through the service holes due to the design of the aircraft e Time pressure in the execution of the tasks The amount of time scheduled for off site inspections does not usually include contingency time which typically requires 95 Report EXT IN 007 2012 Addenda Bulletin 3 2014 overtime in order to comply with the client s expectations and with travel schedules e Not enough personnel to do all the tasks needed Normally a single mechanic is sent to do scheduled maintenance tasks e Planning and organization of the tasks versus the supervisory work required e Communications between departments On occasion there is additional pressure from the pilot operator to return an aircraft to service early based on an agreement with the planning departments of the maintenance organization that the individual
4. Certain design aspects of the aircraft could be improved such as the installation of the hinge bolt in an upward direction and the small service covers for installing and checking the hinge bolts The resulting drawbacks however have been repairable and the manufacturer has found effective corrective measures over the long life of the aircraft to maintain its good operability Based on this event findings happened in Evora Pilatus reviewed the design of the rudder hinge bolt and have plans to modify it in a way that the bolt is now installed from the top Pilatus informed that this modification is outlined in the recommended SB 55 003 which will be issued soon Human factors The news received by the technician who carried out the 100 h inspection on the aircraft in June 2012 that a close coworker had died could have contributed to his Addenda Bulletin 3 2014 Report EXT IN 007 2012 failure to detect the improper installation of the lockwire on the hinge bolts It is likely that neither his mind nor his concentration were properly focused on the inspection Immediately stopping the work and taking an extended break would have been the most proper way to confront the unfortunate news But the work load and the schedule made such an option unthinkable so he resumed the inspection after a brief interruption The fact that no coworkers were around to share in his grief could have contributed as a human factors aspect The mechanic who di
5. Fase del vuelo INFORME Aviaci n general Privado Aterrizaje Fecha de aprobaci n 17 de noviembre de 2014 Para hallar la hora UTC hay que restarle una unidad a la hora local 1 1 Informe t cnico ULM IN 013 2014 Bolet n informativo 3 2014 INFORMACI N FACTUAL Antecedentes del vuelo La aeronave ultraligera motorizada TECNAM P 92 con matr cula EC GK7 despeg del aer dromo de La Cerda a Girona para realizar un vuelo local llevando a bordo dos ocupantes piloto y pasajero Al aterrizar por la pista 25 se desplom en la toma de contacto toc en la pista con la punta del plano derecho se desvi a la derecha y despu s capot Los dos ocupantes resultaron ilesos y salieron por sus propios medios La aeronave sufri da os menores en el tren de aterrizaje en la punta del plano derecho y en la h lice Figura 1 Estado de la aeronave despu s del accidente 2 El aer dromo de la Cerda a LECD est situado entre los t rminos municipales de Das y Fontanals de Cerdany junto a la poblaci n de Alp y cuenta con una pista asfaltada de 1 150 m de largo por 23 m de anchura El circuito de aer dromo para aviones y ultraligeros se realiza al sur del campo 76 1 2 1 3 1 4 Bolet n informativo 3 2014 Informe t cnico ULM IN 013 2014 Informaci n sobre el personal La piloto de 52 a os de edad ten a licencia de piloto de ultraligero TULM desde el 8 de ene
6. 000cceceeeeees ULM A 012 2014 14 06 2014 EC DI1 Sky Ranger 912 Aer dromo de Garray Soria ULM IN 013 2014 09 06 2014 EC GK7 Tecnan P 92 T rmino municipal de Das Girona ADDENDA sico A DS Versi n disponible en ingl s en la Adenda de este Bolet n English version available in the Addenda to this Bulletin Esta publicaci n se encuentra en Internet en la siguiente direcci n http www ciaiac es vi Boletin informativo 3 2014 00 00 C 00 00 00 AD AEMET AESA AFIS AGL AMM ARP ATC ATPL A AUT BITE CAA CAMO CAVOK CIAIAC CPL A DCG DFDR EASA EICAS FDACV ft fpm GPS h HPa IAS ILS IR kg km km h kt LBA LEPV lb in m MAF MAYDAY mb MEL MHz m s m s m3 min MO MOE NM N Vi Abreviaturas Grado s Grados centigrados Grados minutos y segundos Directiva de aeronavegabilidad Airworthiness Directive Agencia Estatal de Meteorolog a Agencia Estatal de Seguridad A rea Servicio de informaci n de vuelo de aer dromo Sobre el nivel del suelo Above Ground Level Manual de mantenimiento de la aeronave Aircraft Maintenance Manual Punto de Referencia Aeroportuaria Control de tr nsito a reo Air Traffic Control Piloto de transporte de l nea a rea de avi n Autogiros Equipo de prueba integrado Built In Test Equipment Autoridad de Aviaci n Civil Organizaci n de gesti n de aeronavega
7. QRH S N SB SEP SID SRM TACV TAS TMA TFS TMA ULM VFR Indicador de trayectoria de aproximaci n de precisi n Abreviaturas Licencia de piloto privado de avi n Ajuste de la escala de presi n para hacer que el alt metro marque la altura del aeropuerto sobre el nivel del mar en el aterrizaje y en el despegue Atmospheric Pressure Q at Nautical Height Quick Reference Handbook N mero de serie Serial Number Bolet n de servicio Habilitaci n para avi n monomotor de pist n Single Engine Piston Carta normalizada de salida instrumental Standard Instrumental Departure Manual de reparaci n estructural Trofeo a reo de la Comunidad Valenciana Velocidad verdadera respecto del aire True Airspeed T cnico de mantenimiento de aeronaves Aeropuerto de Tenerife Sur rea de control terminal Aeronave ultraligera Reglas de vuelo visual Visual Flight Rules Oeste vil INFORME TECNICO EXT IN 007 2012 LOCALIZACION RESUMEN DE DATOS Fecha y hora Lugar Domingo 29 de julio de 2012 13 10 h local Aer dromo de vora Alentejo Portugal AERONAVE Matr cula Tipo y modelo Explotador EC IBY Pilatus PC 6 B2 H4 Turbo Porter S N 815 Skydive Lillo Motores Tipo y modelo N mero Pratt and Whitney PT6A 34 1 S N PCE 56785 TRIPULACI N Piloto al mando Edad Licencia Total horas de vuelo Horas de vuelo en el t
8. Informe t cnico ULM A 012 2014 Bolet n informativo 3 2014 No ha podido establecerse asimismo la posici n de los flaps durante el aterrizaje y motor al aire Informaci n adicional 1 9 1 De acuerdo a la lista de chequeo de la aeronave antes de despegar se tendr en cuenta lo siguiente FLAPS 1 TRIMER NEUTRO MANDOS LIBRES SEGURO PARACAIDAS QUITAR LLAVES GASOLINA ABIERTAS BOMBA GASOLINA ON FINAL PISTA LIBRE FRENO PARKING OFF La velocidad en ascenso se fijar en 90 km h 1 9 2 Velocidad de p rdida De acuerdo al manual del fabricante para este modelo de aeronave las velocidades de entrada en p rdida para un peso de 450 kg son 60 km h con flaps abajo y 65 km h con flaps arriba 1 9 3 Velocidad m xima de viento cruzado en despegue y aterrizaje El m ximo viento cruzado recomendado por el fabricante es de 15 kt aproximadamente 28 km h Seg n el manual de operaci n para esta aeronave deber an evitarse componentes de viento cruzado por encima de 10 kt aproximadamente 18 km h hasta que se cuente con amplia experiencia en el modelo 1 9 4 Velocidad de rotaci n en despegue La velocidad de rotaci n es de 80 km h ANALISIS La aeronave inici la maniobra de aterrizaje por la pista 27 del aer dromo sin haber realizado previamente el circuito de tr fico para dicha pista Ninguno de los presentes 72 3 1 3 2 Bolet n informativo 3 2014 Informe t cnico ULM A 012 2014 escuch comu
9. Tipo de operaci n Fase del vuelo INFORME Aviaci n general Privado En ruta Fecha de aprobaci n 17 de noviembre de 2014 1 Las horas de vuelo indicadas fueron declaradas por el piloto para la contrataci n de un seguro de responsabilidad civil en mayo de 2013 1 1 1 2 1 3 Informe t cnico ULM A 015 2013 Boletin informativo 3 2014 INFORMACION FACTUAL Antecedentes del vuelo El d a 7 de octubre de 2013 el piloto de la aeronave Magni Gyro M16C con matr cula EC GE9 despeg desde una pista de vuelo situada en su propia finca del municipio de Calasparra Murcia Aproximadamente a las 13 00 h la aeronave sobrevol un rea pr xima a la localidad de Agram n Albacete situada a unos 7 4 km al Noreste de donde despeg y por la que transcurr a una l nea de alta tensi n de 132 kV En un momento del vuelo la aeronave colision contra dos de los cuatro conductores de la l nea situada a unos 52 m del suelo A consecuencia del impacto la aeronave sufri una descarga el ctrica y se precipit contra el terreno donde se incendi posteriormente resultando el piloto con lesiones mortales y la aeronave destruida En el momento del accidente las condiciones meteorol gicas eran ptimas para el vuelo Informaci n sobre el personal Seg n la informaci n de la Agencia Estatal de Seguridad A rea AESA no existe constancia de que el piloto tuviera licencia de ULM ni de ning
10. When magnified optically the metallic crests on the thread did not appear to be appreciably deformed but some of the nylon on the roots of the thread was frayed and in some parts protruded beyond the thread Organizational and management information 1 5 1 Maintenance organization The maintenance organization and CAMO of the aircraft EASA Part 145 CH 145 02009 Pilatus had at the date of the incident a MOE Maintenance Organization Exposition revision 10 dated 19 December 2011 Section 2 23 3 point b establishes that in case of work away from base a technician can inspect and sign the work as inspected after a break of 10 to 15 minutes There was not an specific approval of such exemption by the national Swiss authority FOCA However as this authority had approved the whole MOE including such exemption the maintenance organization understood that the procedure was in fact acceptable Pilatus as maintenance organization has informed that after the incident and the subsequent SMS internal investigation the above mentioned exemption has been eliminated in the revision n 12 of the MOE 1 5 2 European aviation safety agency Part M continuous airworthiness of European norms in rule M A 402 Performance of maintenance establishes that all maintenance shall be performed by qualified 94 1 6 Addenda Bulletin 3 2014 Report EXT IN 007 2012 personnel following the methods techniques standards and instruction
11. a quitarse las m scaras A las 15 47 44 h la tripulaci n extendi el tren de aterrizaje para aumentar el consumo de combustible reduciendo as su tiempo en vuelo Una vez informados los pasajeros y tripulaci n de cabina de vuelo de la situaci n a las 15 49 57 h la tripulaci n contact de nuevo con ATC para expresarle su situaci n e intenciones Son autorizados a proceder directos al punto GANTA Establecidos hacia este punto la tripulaci n realiz la lista de Diversion y la de Overweight Landing contempladas en el QRH como informaci n operacional En ambas listas reciben instrucciones a contemplar en el caso de tener que proceder a otro aeropuerto distinto del de destino con un peso por encima del m ximo autorizado para el aterrizaje Durante el tr nsito la tripulaci n convers sobre la preocupaci n de estar demasiado tiempo en el aire al desconocer la causa de la despresurizaci n aunque manifiestan sus sospechas sobre la v lvula de drenaje como causante del problema A las 15 56 38 h la tripulaci n declar emergencia MAYDAY y expresaron su intenci n de proceder a GANTA y posteriormente a BAMEL donde requieren hacer esperas para consumir combustible y reducir el peso de la aeronave A las 16 07 18 h la aeronave alcanz el fijo BAMEL realizando tres circuitos de espera Durante este tiempo comunic con su agente de asistencia en tierra para comentarle que esperaban aterrizar en 15 minutos y la necesidad de des
12. as shown in figures n 1 and n 2 The skin on the left elevator had been torn by the rudder trim tab lever which limited the rearward motion of the rudder after it fell on the stabilizer When the service cover for the removal installation of the rudder was opened the missing upper hinge bolt was not found within the rudder structure It is presumed that the bolt was lost during the flight Only the bolt s washer was found inside the rudder along with the lockwire which was attached to the locking screw The lockwire itself was broken and twisted at the hinge bolt end see figure n 2 The locknut on this screw was found riveted in place on the top part of the tooling hole The outboard hinge bolts on both elevators were examined through the service covers These were also modified by SB 55 001 Rev 1 as noted in point 1 2 1 The lockwires on both were found to be installed in the counter clockwise or loosening direction see Close up 2 Report EXT IN 007 2012 Addenda Bulletin 3 2014 Figure 2 Lockwire on the rudder s hinge bolt Close up 2 Lockwire on the left elevator hinge bolt installed counterclockwise To check the behavior of one of these components in the as found condition the hinge bolt on the left elevator was loosened with the following result the torque needed to start it turning was 70 lb in the tightening torque specified in the SB is 45 lb in plus the run down torque The lockwire allowed the bol
13. el panel Investigando la aver a lleg a la conclusi n de que la v lvula que estaba pegada al fuselaje se hab a desprendido por el uso y el tiempo la abrazadera que une la goma a la v lvula de drenaje tambi n estaba suelta Como pensaba que la v lvula estaba en una zona no presurizada ya que el comandante no hab a notificado ning n problema de presurizaci n en el vuelo de llegada anterior y dado que recolocar la v lvula y la abrazadera habr a significado tener que descargar todo el equipaje de la bodega trasera para acceder al panel frontal decidi quitar la v lvula del avi n para minimizar la demora Avis al comandante de su intenci n y quit la v lvula entreg ndosela a la tripulaci n para para que pudiese ser instalada y sellada en el aeropuerto de destino Control de mantenimiento fue avisado de ello y se gener una entrada diferida ADD 66979 1 A Se comprobaron los niveles de los aseos traseros encontrando que estaban a la mitad Lo coment con la tripulaci n y decidieron que ser a suficiente para el viaje a LBA teniendo en mente que los aseos delanteros hab an recibido el servicio necesario y estaban completamente operativos La tripulaci n de cabina fue avisada de inutilizar uno de los aseos traseros antes del despegue para minimizar su uso por los pasajeros La idea era inutilizar el aseo que quedaba en uso cuando este estuviese lleno Entonces se usar a el que previamente se hab a reservado inutiliz
14. llamaron a la sobrecargo a cabina sta acudi con ox geno port til introdujo el c digo de emergencia de la puerta de cabina y entr El comandante le facilit la informaci n de que hab an sufrido una descompresi n que volv an a Tenerife Sur y que se mantendr an en espera por unos 15 minutos para quemar combustible Aparte de asegurar la cabina y sentarse no facilit ninguna otra instrucci n Toda la maniobra ocurri en menos de 12 minutos tras los cuales el ox geno todav a flu a de las m scaras La mayor a de los pasajeros reaccionaron con calma queriendo permanecer con las m scaras puestas Informe t cnico IN 033 2012 Boletin informativo 3 2014 Todavia tuvieron que esperar otros 20 minutos antes de aterrizar lo que el comandante se encarg de comunicar a la sobrecargo y al pasaje 1 8 1 3 Declaraci n del t cnico de mantenimiento En su declaraci n el t cnico de mantenimiento indic que fue requerido por el director de servicio en facturaci n a las 14 15 h quien le avis de un problema con el sistema de servicio de los aseos del avi n G LSAH Al llegar al avi n a las 14 30 h el operador de la manguera del servicio de limpieza le comunic que no pod a realizar el servicio de los aseos traseros por que la v lvula de drenaje se hab a desprendido del avi n y estaba colgando de un sellante de goma dentro del panel de servicio Tambi n le advirti que ese era el estado de la v lvula cuando abri
15. n la declaraci n del mec nico tras consultar con la tripulaci n procedi a retirar la v lvula de drenaje en mal estado al considerar que si el avi n hab a llegado a destino con el sistema en esas condiciones sin problema podr a continuar haci ndolo La nica consideraci n es que no ser a posible disponer del servicio en los ba os traseros Se puede establecer que actu motivado por una presi n auto inducida para evitar demoras en el vuelo adem s de no tener en consideraci n el proceso de ejecuci n de diferidos de acuerdo a una referencia documentada La acci n de mantenimiento realizada se ejecut sin estar comprendida en ninguna instrucci n contenida en la documentaci n AMM SRM etc Seg n indicaciones de la MEL la aeronave hubiera sido realmente aeronavegable en el caso de que despu s de haber retirado la v lvula se hubiera aislado correctamente el resto del sistema de aguas residuales de modo que no se existieran fugas Los resultados de la inspecci n posterior al incidente indican que la despresurizaci n se provoc por el rea de la v lvula desprendida y que la causa del problema hab a sido motivada por un proceso de corrosi n Por otra parte seg n el personal de la propia compa a los medios de comunicaci n telef nicos y telem ticos con control de mantenimiento disponibles en TFS eran deficientes al igual que la difusi n de la informaci n t cnica Por tanto se puede concluir que la aeronave
16. os una de ellas pr cticamente intacta y la otra estaba rota por la mitad La informaci n facilitada por la piloto coincide plenamente con una toma de esas caracter sticas Informe t cnico ULM IN 013 2014 Boletin informativo 3 2014 Por un lado una aproximaci n ligeramente m s alta de la est ndar para evitar al velero que estaba en la cabecera por lo que en vez de tratar de tomar en el umbral lo hizo m s adelante De otra parte y de acuerdo con la informaci n meteorol gica aunque el viento proced a del oeste con cierta componente cruzada a la derecha de la piloto estaba rolando continuamente hacia el este alcanzando rachas que pod an haber llegado en alg n momento hasta los 20 km h por lo que es bastante probable que en el momento del aterrizaje le hubiera afectado alguna racha desde atr s y hubiera aterrizado con viento en cola siendo adem s totalmente compatible con la informaci n facilitada por la piloto en el sentido de que cuando estaba pr cticamente en el suelo la aeronave se desplom toc en la pista y volvi al aire En el caso de que efectivamente hubiera aterrizado con viento procedente del este y siempre de acuerdo con la informaci n meteorol gica habr a incidido desde atr s pero con una componente desde la izquierda del piloto que tambi n ser a compatible con su relato de que una vez que volvi al aire el avi n se desplazase hacia la derecha volviera a tocar la pista y se elevase de nuevo desplaz
17. 30 d as previos e Actividad durante las 24 h previas e Descanso previo al vuelo e Hora de comienzo de la actividad 3 331 h 233 h 200 03 h 78 45 h 6 31 h 16 34 h 08 30 h wo Informe t cnico IN 033 2012 Boletin informativo 3 2014 1 2 3 Personal de mantenimiento 1 3 El t cnico de mantenimiento que despach la aver a en tierra antes del despegue dispon a de una licencia de mantenimiento de aeronaves emitida por la CAA del Reino Unido de acuerdo a la norma Parte 66 de EASA En dicha licencia se contemplaba que hab a obtenido la categor a B1 en Boeing 757 200 300 RR RB211 el 10 de abril de 2002 Dicha licencia permite a su titular emitir certificados de aptitud para el servicio tras efectuar labores de mantenimiento Estaba destinado en Tenerife durante los ltimos 3 a os facilitando el apoyo de mantenimiento en l nea para el operador Ten a por tanto alrededor de 10 a os de experiencia en el avi n Boeing 757 200 seis de ellos dentro de la compa a Informaci n sobre la aeronave La aeronave del incidente era un Boeing 757 218 fabricado en el a o 1987 con n mero de serie MSN 24015 Su c digo de matr cula era G LSAH desde el 23 de noviembre de 2006 empezando posteriormente a servir en la compa a Estaba equipada con dos motores Rolls Royce RB211 535E4 La aeronave no dispon a de sistema de vaciado r pido de combustible Contaba con la correspondiente Revisi n del Certificado de Ae
18. Bradford en el Reino Unido como parte de la investigaci n interna llevada a cabo por la propia compa a determin ndose las siguientes consideraciones El fallo de la v lvula de drenaje del aseo trasero se relacion con un problema de corrosi n Se procedi a su reparaci n reemplaz ndose adem s los generadores y botellas de ox geno utilizadas y reposicionando las m scaras de ox geno Dado que el sistema de despliegue de las m scaras de ox geno no hab a funcionado correctamente en todas las posiciones se procedi a su comprobaci n seg n la instrucci n IAW 35 21 00 50 observ ndose una incorrecta fijaci n de los pestillos de apertura correspondientes Tras el reajuste de stos y el reposicionamiento de las m scaras de ox geno el avi n fue puesto en servicio Las acciones de mantenimiento realizadas en el aeropuerto de Tenerife Sur se ejecutaron sin estar comprendidas en ninguna instrucci n contenida en la documentaci n de mantenimiento Manual de Mantenimiento de la Aeronave AMM Manual de Reparaci n Estructural SRM etc BITE Build in Test Comprobaci n del funcionamiento del sistema Informe t cnico IN 033 2012 Boletin informativo 3 2014 Asimismo tampoco fue utilizada la MEL Lista de Equipo Minimo ni ninguna otra documentaci n como referencia para diferir la aver a en el libro del avi n Los pilotos aceptaron el despacho del avi n con el diferido sin comprobar si estaba o no de acuerdo c
19. Continuous Airworthiness REC 44 14 It is recommended that Pilatus maintenance organization of the aircraft revise its MOE and delete the exception that allows a single technician to perform a dual independent inspection and that said deletion be actively verified by its Quality System 102 REPORT IN 033 2012 DATA SUMMARY LOCATION Date and time Tuesday 07 August 2012 at 15 40 local time Site 25 NM NE of the Tenerife South Airport Spain AIRCRAFT Registration G LSAH Type and model BOEING 757 21B Operator JET2 COM Engines Type and model ROLLS ROYCE RB211 535E4 Number 2 CREW Captain First officer Age 33 years old 40 years old Licence Airline transport pilot ATPL A Commercial pilot CPL A Total flight hours 5 110 h 3 331h Flight hours on the type 3 255h 233 h INJURIES Serious Minor None Crew 7 Passengers Third persons DAMAGE Aircraft Third parties FLIGHT DATA Operation Commercial Air Transport Charter International Passenger Phase of flight En route Climb to cruise altitude REPORT Date of approval 27 January 2014 All times in this report are local To obtain UTC subtract one hour from local time 1 1 Report IN 033 2012 Addenda Bulletin 3 2014 FACTUAL INFORMATION History of the flight On Tuesday 7 August 2012 a Boeing 757 21B aircraft registration G LSAH was
20. El alambre de frenado de seguridad de los tornillos bisagra de los dos timones de profundidad y muy probablemente el del tim n de direcci n fueron realizados en el sentido de aflojar Esta incorrecta ejecuci n del frenado del tornillo no fue detectada durante la doble inspecci n llevada a cabo por el mismo mec nico tras un intervalo mayor de 15 minutos al menos Durante la ltima inspecci n de 100 h no fue detectada la incorrecta instalaci n de frenado de los tornillos bisagra Uno de los tres posibles frenados incorrectos fue incluido en la lista de pendientes para la pr xima inspecci n a realizar en la aeronave Asimismo se identificaron varios potenciales factores contribuyentes 1 6 2 Acceso escaso a trav s de los registros a la zona de trabajo por el dise o de aeronave Presi n de tiempo en la ejecuci n de las tareas El tiempo programado para las inspecciones exteriores a las instalaciones centrales habitualmente no incluye tiempo extra para posibles contingencias que suele forzar a realizar horas extras para cumplir con las expectativas del cliente y los horarios del viaje Escasez de personal frente a la magnitud de las tareas Habitualmente se env a a un solo mec nico para realizar las tareas de mantenimiento programado Planificaci n y organizaci n de las tareas frente a la magnitud del trabajo de supervisi n Comunicaci n entre los departamentos Se ha constatado que en ocasiones aparece una presi n adicio
21. a estar en una posici n de poder explicar que un nivel comparable de seguridad est garantizado 14 3 1 Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico EXT IN 007 2012 En el caso de este evento la organizaci n de mantenimiento solo recog a esta excepci n en el MOE para aquellas ocasiones en que solamente una persona se haya desplazado fuera de la base de mantenimiento y se ha confirmado que su autoridad de aviaci n civil Swiss FOCA no hab a emitido una aprobaci n espec fica de esta excepci n y por tanto no podr a chequear su cumplimiento y asegurar un similar nivel de seguridad Como esta normativa protege de la posible disminuci n de seguridad tal como se ha analizado en el punto 2 4 1 de los factores humanos y se ha comprobado esta ausencia de autorizaci n formal para su exenci n se emiten dos Recomendaciones sobre Seguridad una dirigida a Pilatus mantenedor de la aeronave y otra dirigida a Swiss FOCA autoridad de aviaci n civil del mantenedor CONCLUSI N Constataciones e La aeronave y el piloto contaban con todos los certificados y licencias v lidas y en vigor e La aeronave estaba autorizada para realizar actividades de lanzamiento de paracaidistas e La aeronave contaba con 10 952 h de vuelo y 36 973 aterrizajes y hab a pasado una revisi n de 100 h en junio de 2012 hac a 40 h e El piloto contaba con una licencia v lida y en vigor e La experiencia del piloto era de 1 550 h totales y 205 en el
22. airport s Emergency Response Plan with the relevant services being alerted in case their response was required The Yellow Alert was cancelled at 16 40 h once the duty manager verified that the situation had returned to normal Flight recorders The aircraft was equipped with a cockpit voice recorder CVR and a digital flight data recorder DFDR The CVR was made by L3 Communications and had part number 2100 1020 00 and serial number 000297650 It was removed from the aircraft and sent to the CIAIAC laboratory to be downloaded The DFDR was downloaded at the operator s facilities which sent a PCMCIA card containing the information recorded on the DFDR The data extracted from the two recorders yielded information on the progression of the incident and on the actions carried out by the crew and by the ATC stations involved At 14 58 36 h the aircraft contacted ATC and was cleared to start up The crew was also cleared to execute Standard Instrument Departure SID BIMBO7E At 15 26 32 h the aircraft took off from Runway 08 at Tenerife South At 15 40 30 h at an altitude of 2 3171 ft en route to point KASAS the crew received an EICAS CABIN ALT alert indicating a pressurization problem Forty seconds later the flight crew donned their oxygen masks and carried out the immediate actions in the Cabin altitude or Rapid Depressurization procedure while at the same time declaring urgency PAN PAN PAN 3 Precision Approa
23. autorizado para el aterrizaje 89 811 kg Posteriormente aterrizaron en TFS sin incidencia a las 16 27 h Todas las personas a bordo resultaron ilesas y la aeronave no sufri da os 2 EICAS Engine Indicating and Crew Alert System Sistema de indicaci n de par metros de motor y de alerta a la tripulaci n 18 Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico IN 033 2012 1 2 Informaci n sobre el personal 1 2 1 Comandante e Edad e Nacionalidad e Licencia e Habilitaciones 33 a os Brit nica ATPL A v lida hasta 30 09 2013 B 757 200 series v lida hasta 30 06 2013 IR v lida hasta 30 06 2013 e Certificado m dico clase 1 v lido hasta 02 09 2012 e Horas totales de vuelo e Horas de vuelo en tipo de aeronave e Actividad durante los 90 d as previos e Actividad durante los 30 d as previos e Actividad durante las 24 h previas e Descanso previo al vuelo e Hora de comienzo de la actividad Copiloto e Edad e Nacionalidad e Licencia e Habilitaciones 5 110 h 3 255 h 179 37 h 86 19 h 5 19 h M s de 18 48 h 08 30 h 40 a os Brit nica CPL A expedida el 21 04 2011 B 757 200 series v lida hasta 16 03 2013 IR v lida hasta 16 03 2013 SEP land hasta 21 03 2013 e Certificado m dico clase 1 v lido hasta 08 12 2012 e Horas totales de vuelo e Horas de vuelo en tipo de aeronave e Actividad durante los 90 d as previos e Actividad durante los
24. de su alojamiento en el panel de servicio y colgaba del material el stico del sellante Tras retirar la v lvula desprendida y anotar la operaci n en el libro de mantenimiento del avi n se notific a la compa a para que se planificase su reparaci n y se declar a la aeronave lista para el servicio aunque sin posibilidad de uso de los ba os traseros En estas condiciones el avi n parti de Tenerife a las 15 15 h con 7 tripulantes y 222 pasajeros a bordo En la fase de ascenso habiendo sido autorizado a su nivel de crucero FL360 al atravesar el nivel de vuelo 230 a unas 25 NM al noreste del aeropuerto la tripulaci n advirti un aviso EICAS de CABIN ALT que indicaba un problema con la presurizaci n La tripulaci n advirti que el altimetro de cabina indicaba entre 13 500 y 15 000 ft con un r gimen de ascenso del mismo de unos 1 000 fpm La tripulaci n aplic el procedimiento de despresurizaci n y realiz un descenso de emergencia hasta 10 000 ft utilizando las m scaras de ox geno Al no poder controlar la presurizaci n en cabina en modo manual las m scaras del pasaje se desplegaron autom ticamente aunque algunas no lo hicieron correctamente obligando a la tripulaci n auxiliar a actuar al respecto Una vez alcanzada la altitud de seguridad la tripulaci n procedi al punto BAMEL donde realizaron circuitos de espera con el prop sito de consumir combustible y conseguir reducir el peso del avi n al m ximo
25. de vuelo Horas de vuelo en el tipo 33 a os 40 anos ATPL A Piloto comercial CPL A 3 331h 233 h 5 110 h 3 255 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas 7 DA OS Aeronave Otros da os Menores Ninguno DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Fase del vuelo INFORME Transporte a reo comercial No regular Internacional Pasajeros En ruta Ascenso a nivel de crucero Fecha de aprobaci n 27 de noviembre de 2014 1 La referencia horaria utilizada en este informe es la hora local La hora UTC se obtiene restando una hora a la hora local 17 1 1 Informe t cnico IN 033 2012 Bolet n informativo 3 2014 INFORMACI N FACTUAL Antecedentes del vuelo El martes 7 de agosto de 2012 la aeronave Boeing 757 21B matr cula G LSAH se dispuso a realizar el vuelo LS224 con destino al aeropuerto de Leeds Bradford LBA en el Reino Unido y origen en el aeropuerto de Tenerife Sur TFS Previamente hab a realizado el vuelo en sentido contrario aterrizando en el aeropuerto de Tenerife Sur a las 14 02 h donde fue atendido por su operador de asistencia en tierra Sobre las 14 15 h se contact con el personal de mantenimiento al detectarse un problema con la boca de servicio de los ba os traseros y no poderse realizar el cambio de aguas ya que la v lvula de drenaje estaba desprendida
26. el EC DIE e 22 de julio de 2013 de 3 h y 27 min de duraci n e 23 de julio de 2013 de 2 h y 22 min de duraci n e 24 de julio de 2013 de 2 h y 33 min de duraci n vuelo del accidente Informaci n sobre la aeronave e Marca SCHEMPP HIRTH e Modelo Nimbus 2C e Numero de serie 223 e A o de construcci n 1980 e Peso m ximo 650 kg e Capacidad 1 persona La aeronave fue matriculada en el Registro de Matr cula de Aeronaves de la autoridad aeron utica espa ola en octubre de 1980 Su certificado de aeronavegabilidad fue expedido por la Agencia Estatal de Seguridad A rea AESA espa ola en julio de 2010 y fue revisado por la misma por ltima vez en febrero de 2013 d ndose nueva validez y vigencia al certificado hasta el abril de 2014 En el momento del accidente la aeronave contaba con 229 ciclos y 651 horas de vuelo La ltima vez que se realiz una certificaci n del peso y centrado de la aeronave fue el 10 05 2010 conforme a las instrucciones del manual de servicio de la misma resultando que su peso y centrado en vac o estaba dentro de los l mites establecidos por el fabricante Por otra parte la operaci n del vuelo del accidente se realiz en todo momento dentro de los l mites La ltima acci n de mantenimiento llevada a cabo en la aeronave fue una revisi n de tipo A de 100 h por calendario el 12 de febrero de 2013 cuando la aeronave contaba 3 El Twin Astir es un velero de dimensiones y prestaciones s
27. en viento en cola y empez la aproximaci n A la mitad de viento en cola comenz a frenar el avi n puso luz de aterrizaje bomba de combustible y 15 de flap Su acompa ante le confirm la posici n de flaps y que los par metros de motor estaban todos en color verde en las pantallas de cabina Durante la aproximaci n control la velocidad para que no bajase de 100 km h Notific cuando estaba en base y percibi que iba un poco baja por lo que mantuvo la potencia A continuaci n observ que iba m s deprisa de la velocidad aconsejada por encima de arco blanco del anem metro y corrigi la velocidad hasta ajustarla a 100 km h Figura 2 Vista a rea de la zona Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico ULM IN 013 2014 Observ que habia un velero solo en la cabecera de la pista sin ning n avi n remolcador por delante de l y eso le hizo estar segura de que no iba a despegar Notific otra vez cuando estaba en final y continu con la aproximaci n desplegando totalmente los flaps confirmandole otra vez su acompa ante la posici n de los flaps y que todos los par metros de motor en cabina estaban en color verde En los ltimos instantes se concentr en mantener la velocidad en 100 km h y corrigi tambi n la alineaci n con la pista Seg n su relato demor la decisi n de poner el motor al ralent hasta que no pas por encima del velero que estaba en la cabecera Despu s puso el morro abajo Cuando
28. expedido el 12 de noviembre de 2008 y certificado de revisi n de la aeronavegabilidad v lido hasta el 30 de diciembre de 2014 Figura 2 Barquilla El globo estaba asimismo equipado con GPS altimetro y vari metro Informaci n meteorol gica La Agencia Estatal de Meteorolog a AEMET inform que el d a del accidente a las 10 00 h en el aer dromo Pla de Bages hab a viento de direcci n entre 000 y 010 y de velocidad alrededor 8 km h con rachas m ximas de unos 15 km h con buena visibilidad en superficie temperatura 05 C y poca nubosidad Informaci n sobre organizaci n y gesti n La empresa Globus Grial contaba con autorizaci n de AESA para la realizaci n de trabajos a reos en el momento del accidente El Manual de Operaciones aprobado tiene en su Parte General A un apartado sobre seguridad en el que se indica que la aeronave no debe volar en condiciones t rmicas o con vientos err ticos o racheados siendo la velocidad permisible del viento en superficie para el despegue y el aterrizaje la recomendada por el manual de vuelo del globo 27 km h Asimismo se indica que la aeronave no debe tomar contacto con l neas de alta tensi n y la velocidad m xima recomendada de ascenso y descenso excluyendo las fases del vuelo de ascenso inicial y descenso final no debe exceder los 1 000 fpm 5 m s 1 6 Informe t cnico A 002 2014 Boletin informativo 3 2014 El manual cuenta con un apartado dedicado a las distintas
29. in those cases where a lack of proficiency was detected e Given the fact that being removed from the main maintenance centers engenders a culture of not following standard procedures when carrying out tasks personnel rotations were implemented for airline personnel so that they would not spend long periods of time far away from the main maintenance centers and could re familiarize themselves with standard maintenance practices e The materials provided to field personnel were upgraded and improved to ensure proper communications with management centers and to provide them with updated information e Crews were reminded and advised of the responsibility to accept a dispatched aircraft in accordance with established procedures as reflected in the MEL CDL and AMM ANALYSIS AND CONCLUSIONS On Tuesday 7 August 2012 a Boeing 757 21B aircraft registration G LSAH operated by Jet2 COM was making flight LS224 from the Tenerife South Airport TFS to the Leeds Bradford Airport LBA in the United Kingdom While climbing through FL 230 the crew received an EICAS CABIN ALT warning indicative of a pressurization problem The analysis of the information provided by the data and cockpit voice recorders concluded that the crew properly executed the depressurization procedure contained in the QRH by conducting an emergency descent to 10 000 ft and burning fuel to reduce the weight to the maximum allowed for landing The oxygen masks were depl
30. la izquierda El hecho de que el piloto declinara intentar tomar tierra por esa pista por el obst culo que representan algunos rboles teniendo en cuenta que no hab a aterrizado anteriormente en ese campo ser a indicativo de que era consciente de que le faltaba experiencia Por otra parte aterrizar por la pista contraria designada como 14 habr a supuesto hacerlo con viento en cola y adem s con una importante componente cruzada lo que convert a la toma de tierra en muy arriesgada dada las caracter sticas de la aeronave y la falta de experiencia del piloto Haberlo intentado por la pista 36 aunque ten a 65 m de longitud m s le supon a tener el viento cruzado con parte de componente de cara pero de nuevo con el obst culo que supon an los rboles De todas las posibilidades el aterrizaje por la pista 18 era tal vez el que al piloto le generaba menor incertidumbre y mayor seguridad pero no por ello dejaba de ser una toma arriesgada ya que tambi n ten a viento cruzado y adem s con cierta componente desde atr s De acuerdo con la informaci n facilitada por el piloto no conoc a las t cnicas que se suelen utilizar para el aterrizaje con viento cruzado por lo que dif cilmente hubiera podido aterrizar la aeronave con ciertas garant as con las condiciones de viento que hab a No obstante esta informaci n es contraria a otras informaciones que se han recabado durante la investigaci n en lo que a la formaci n del piloto s
31. mero de vuelos solo a bordo m nimos exigidos en el apartado c del art culo 10 e Para poder presentarse a la prueba de vuelo es necesario tener 1 Dieciocho a os cumplidos 2 Aprobada la prueba escrita 3 Y tener debidamente cumplimentada y refrendada la cartilla de vuelos La prueba escrita aprobada tendr una validez de dos a os 3 Art culo 10 c Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico ULM A 012 2013 La licencia tiene dos a os de vigencia y se debe renovar en per odos bienales exigi ndose que haber realizado al menos tres horas de vuelo y tres vuelos como piloto al mando durante los ltimos doce meses Cuando el titular haya cumplido los cuarenta a os el intervalo de dos a os especificado en la licencia de piloto se reduce a un a o La Orden tambi n establece que el control de la actividad se realizar mediante inspecciones en las que AESA ordenar una visita de inspecci n a la apertura de los centros de vuelo de ultraligeros a los que se refiere esta disposici n y con posterioridad las peri dicas que se estimen pertinentes y que el material de vuelo ser objeto de las revisiones peri dicas y generales de acuerdo con sus normas de fabricaci n Durante la investigaci n se ha podido constatar que no existe una formaci n te rica ni pr ctica est ndar y que cada escuela aplica el programa de formaci n que considera adecuado bas ndose algunas de ellas en libros o manuales variados Otro fac
32. modalidades de trabajos a reos y m s concretamente a los vuelos tur sticos con pasajeros En ese apartado se expresa que el piloto debe dar instrucciones de seguridad al pasaje tanto antes del vuelo como del aterrizaje Tanto en las partes A como C se recoge el procedimiento de aterrizaje El piloto dar un briefing a los pasajeros indicando a stos que sujetar n las asas interiores y mantendr n las rodillas juntas y flexionadas con los m sculos en tensi n Asimismo se indica que debe evitarse el volar dentro de l neas de alta tensi n bajo cualquier circunstancia descendiendo tan r pido como se pueda si el contacto fuera inevitable Ensayos e investigaciones De acuerdo con la informaci n facilitada por el piloto despu s de realizar un vuelo de aproximadamente 1 hora y al disponerse a aterrizar al sur del aer dromo durante dicha maniobra el globo se desvi de su trayectoria debido a una corriente de aire Tras desplazarse en vuelo rasante debido a la presencia de una l nea de alta tensi n en la direcci n de vuelo realiz un descenso r pido a una velocidad de 1 7 m s para evitarla por lo que la barquilla impact en el terreno a velocidad superior a la habitual la velocidad usual de aterrizaje es entre 1 y 1 5 m s El piloto asegura haber indicado a los pasajeros las instrucciones de seguridad para realizar el aterrizaje pero aparentemente el pasajero lesionado mantuvo el brazo extendido y apoyado en la barquilla
33. n otro tipo de categor a de aeronave Por otra parte de acuerdo con la informaci n recogida en el certificado del seguro de responsabilidad civil suscrito en el mes de mayo de 2013 la experiencia del piloto era de 1 510 h de vuelo totales de las que 610 h eran en el tipo de la aeronave Informaci n sobre la aeronave La aeronave Magni Gyro M16C es un autogiro ULM que monta un motor de cuatro tiempos Rotax modelo 914 UL y una h lice propulsora Arplast modelo EcopropGL 170 3 ver figura 1 La aeronave accidentada dispon a de un certificado de aeronavegabilidad especial restringido n 1395 y de un programa de mantenimiento aprobado A este respecto no se ha podido valorar el mantenimiento llevado a cabo ya que no se han encontrado registros con el seguimiento del mismo Las horas se aladas en el presente informe est n referenciadas a la hora local 1 4 1 5 1 6 Bolet n informativo 3 2014 Informe t cnico ULM A 015 2013 W NM Figura 1 Aeronave EC GE9 Informaci n de aer dromo En cuanto a la pista de vuelo utilizada para el despegue se ha informado que no estaba autorizada como infraestructura para vuelo de ultraligeros No obstante la C lula de Identificaci n indica que el estacionamiento habitual de la aeronave era el Campo de Vuelo de Garray Soria Informaci n m dica y patol gica Seg n el informe forense la causa fundamental del fallecimiento del piloto fueron los traumatismos sufridos
34. ndose m s a la derecha hasta que cay tocando con la parte delantera y con el plano derecho contra el terreno Est s variaciones del viento no quedaban recogidas en la previsi n que la piloto consult por lo que dif cilmente lo pudo tener en cuenta dado adem s que no contaba con demasiada experiencia CONCLUSI N El incidente sobrevino porque se hizo una aproximaci n final quiz s un poco m s alta de lo deseado para evitar al velero que hab a en la cabecera y muy probablemente en el momento del contacto el viento pudo incidir desde atr s con una ligera componente desde la izquierda que elev la aeronave e impidi una toma controlada RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD OPERACIONAL Ninguna Addenda Bulletin 3 2014 ADDENDA Reference Date Registration Aircraft Place of the event EXT IN 007 2012 29 07 2012 EC IBY Pilatus PC 6 vora Aerodrome Alentejo 87 B2 H4 Turbo Porter Portugal IN 033 2012 07 08 2012 G LSAH Boeing 757 21B 25 NM NE of the Tenerife 103 South Airport Spain Addenda Bulletin 3 2014 Foreword This report is a technical document that reflects the point of view of the Civil Aviation Accident and Incident Investigation Commission CIAIAC regarding the circumstances of the accident object of the investigation and its probable causes and consequences In accordance with the provisions in Article 5 4 1 of Annex 13 of the International Civil Aviation Con
35. none of which showed signs of loosening Investigators had access to the maintenance records for several similar aircraft that are also used for skydiving activities Three repeated and concurrent aspects were found involving the event at hand a 1 4 3 There were marks on the upper fitting indicating contact with the rudder sheet metal These marks were consistent with the uncontrolled movement of the fitting during maintenance tasks and did not involve excess travel of the rudder during operations There were superficial marks on the hinge bolt due to the relative rotation between the bolt and the bearing In some cases this was confirmed to be due to low support pressure from the sides of the rudder on the bearing and due to the limited amount of thread on the bolt as well as to the thinness of the washer Figure 4 Example of SB implementation on the right elevator of another aircraft used Despite this the marks were superficial and there was very little wear Axial clearance in the upper bearing with no apparent effect on its operation A direct relationship exists between the mobility or range of travel of the main bearing and the weight of the rudder located on the extension of the tail assembly and on the lower part of the rudder The play in this bearing allows the rudder to move axially upward up to 5 mm since in the downward direction it rests on its support This is corrected as per the manufacturer s instruct
36. norte de aproximadamente 30 km h estaban por encima de la velocidad m xima de viento cruzado recomendada para este modelo de aeronave 28 km h e Exist a continuidad de los mandos de control de la aeronave e El motor funcionaba en el momento del impacto e Debido al fuego que calcin los restos de la aeronave no pudo determinarse el estado previo de cinturones y arneses de seguridad Causas factores contribuyentes Se considera como causa probable del accidente la entrada en p rdida de la aeronave debido a la incorrecta realizaci n de la maniobra de aproximaci n frustrada despu s de abortar la maniobra de aterrizaje en la pista 27 del aer dromo debido al fuerte viento cruzado INFORME TECNICO ULM IN 013 2014 LOCALIZACION RESUMEN DE DATOS Fecha y hora Lugar Domingo 9 de junio de 2014 11 15 h local T rmino municipal de Das Girona AERONAVE Matricula Tipo y modelo Explotador EC GK7 Tecnam P 92 Aeroclub de Sabadell Motores Tipo y modelo Numero de serie ROTAX 912 ULS2 1 TRIPULACION Piloto al mando Edad Licencia Total horas de vuelo Horas de vuelo en el tipo 52 a os Piloto de ultraligero TULM 142 h 9h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas 1 1 DA OS Aeronave Otros da os Menores Ninguno DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n
37. on flight number LS224 en route to the Leeds Bradford Airport LBA in the United Kingdom from the Tenerife South Airport TFS It had previously made the flight in the opposite direction landing at the Tenerife South Airport at 14 02 h where it was processed by its handling operator At about 14 15 h maintenance personnel were contacted when a problem was detected with a service connection for the aft bathrooms The drain valve had detached from its housing on the service panel and was hanging by the elastic sealant material which was making it impossible to drain the water After removing the detached valve and entering this task in the airplane s maintenance log the airline was informed so that it could plan the repair and the aircraft was returned to service though the aft bathrooms remained inoperable It was under these conditions that the airplane left Tenerife at 15 15 h with 7 crew and 222 passengers on board Some 25 NM northeast of the airport while climbing through FL 230 having been cleared to a cruise level of FL 360 the crew received an EICAS CABIN ALT warning informing of a pressurization problem The crew noticed that the altimeter in the cockpit read between 13 500 and 15 000 ft and indicated a climb rate of about 1 000 fpm The crew carried out the depressurization procedure and made an emergency descent to an altitude of 10 000 ft AMSL having donned their oxygen masks Since the pressure in the passen
38. participando en la competici n De acuerdo con su testimonio al ser una pista corta y haber unas condiciones de viento muy adversas se aproxim con muy poca velocidad y ello contribuy a que la aeronave quedar sin control a merced del viento 1 5 2 Informaci n del jefe del campo de vuelos de La Llosa El jefe del campo de vuelos de La Llosa coment que sobre las 10 40 el ULM accidentado estuvo sobrevolando el campo de vuelos y notific que se iba a acercar a una de las poblaciones que est en las proximidades del campo Diez minutos despu s se aproxim al campo y solicit informaci n para realizar un aterrizaje a lo que se le respondi desde tierra se al ndole que la pista en servicio era la 32 y que hab a viento cruzado del oeste con rachas No obstante el piloto decidi tomar tierra por la pista opuesta 14 y desde tierra se le advirti de nuevo para que tomase las debidas precauciones debido al viento que hab a y tambi n se le pidi que ante cualquier duda declinase aterrizar ya que nunca hab a aterrizado en ese campo Finalmente intent la toma por la pista 18 De acuerdo con su relato cuando estaba a poca distancia de la cabecera de la pista 18 llevaba el plano derecho ligeramente levantado y de repente levant por completo el plano y el avi n se desplom y golpe contra el terreno con el plano izquierdo dando una vuelta y cayendo cerca de la pista Informe t cnico ULM A 012 2013 Boletin informativ
39. performing the maintenance is unaware of e One time occurrence involving the notification of the death of a close co worker that could have affected the concentration during the performance of the task completed in June 2012 e Deviation from work procedures processes 1 6 2 Operational information on the performance and use of the rudder 2 1 Pilot accounts and information compiled involving the operation of this type of aircraft indicate that the rudder places high demands on the pilot who has a high workload during certain phases of flight On the one hand the aircraft s tail wheel design makes it harder to steer on the ground which requires constant input from the rudder On the other hand during the takeoff and climb phases with high engine torque the input from the right foot is so important that the checklist for skydiving operations includes a 2 right lateral compensation until before the descent is started ANALYSIS General The flights of the morning of Sunday 29 July had been completely uneventful with the airplane picking up the skydivers climbing to altitudes of between 10 000 to 14 000 feet and then descending for a new rotation On the tenth of these flights the takeoff and climb proceeded normally but when the pilot changed the aircraft s attitude to descend there was an impact in the tail The control column and the control panel shook the control stopped moving in the up down direction and the rudd
40. safety level is guaranteed In this incident the maintenance organization only addressed this exception in their MOE for occasions where only one person had moved out of his maintenance base it has been also confirmed that its competent authority Swiss FOCA had not issued an specific approval of such exception thus they could not check its fulfilment and confirm a similar safety level As these regulations prevent from a decrease in the safety as analyzed in point 2 4 1 Human Factors and there was no formal authorization for its exemption three safety recommendations have been issued one to Pilatus as aircraft maintenance and two to Swiss FOCA as civil aviation authority of the maintenance organization CONCLUSIONS Findings e All of the crew and aircraft s licenses and certificates were valid and in force e The aircraft was authorized to conduct skydiving operations e The aircraft had 10 952 flight hours and 36 973 landings and had passed a 100 h inspection in June 2012 40 h before the incident e The pilot had a valid and in force license e The pilot had 1 550 total flight hours 205 of which had been on the type e The pilot was flying the 10 rotation of the morning and in his judgment he was not affected by fatigue e All of the damage to the aircraft occurred in the tail section and was associated with the detachment of the rudder No additional damage occurred during the emergency landing 100 3 2 Addenda B
41. sido detectado en la siguiente inspecci n realizada por un segundo mec nico sin la influencia nociva de esta mala noticia 2 4 1 Inspecciones independientes dobles La ejecuci n de una doble inspecci n independiente despu s de un descanso superior a los 15 minutos por la misma persona que hab a realizado la tarea inicial parece no ser efectiva como este evento indica Es comparable a la correcci n de un texto que realiza 13 Informe t cnico EXT IN 007 2012 Boletin informativo 3 2014 la misma persona que lo ha escrito la mayor a de los errores de ortograf a no ser n detectados por l De acuerdo con el MOE una inspecci n independiente doble pod a ser realizada por la misma persona como excepci n y en el caso de que ninguna otra persona de la organizaci n est disponible No obstante durante las inspecciones externas con un solo mec nico era la condici n est ndar de esta organizaci n de mantenimiento Por tanto se infiere que una inspecci n doble realizada por la misma persona que realiz la tarea inicial incrementa la probabilidad de no detecci n de errores de ejecuci n en el mantenimiento y antes de reanudar la operaci n de la aeronave en comparaci n con una doble inspecci n realizada por personas diferentes 2 4 2 Mantenimiento fuera de las instalaciones 2 5 Pilatus lleva a cabo actividades de mantenimiento fuera de sus instalaciones stas pueden ser de reparaci n de aver as o chequeos progr
42. sufri una despresurizaci n en vuelo motivada por la fuga de aire a trav s del rea de la v lvula de drenaje del servicio trasero que se encontraba en mal estado Ello fue motivado por la realizaci n de una labor de mantenimiento inadecuada al actuar sin tener en consideraci n la documentaci n pertinente en cuanto a mantenimiento de la aeronave y al proceso de ejecuci n de diferidos La aceptaci n por parte de la tripulaci n de las medidas de mantenimiento adoptadas en tierra result un factor determinante La escasez de medios telef nicos y telem ticos junto con una deficiente difusi n t cnica adem s de una fuerte presi n auto inducida por no provocar demoras en el vuelo fueron factores que contribuyeron al desenlace final El an lisis y las correspondientes acciones que con car cter de urgencia fueron llevadas a Cabo por el operador para mitigar las deficiencias detectadas se consideran adecuadas As pues no se hace necesario emitir recomendaciones de seguridad INFORME TECNICO ULM A 012 2013 LOCALIZACION RESUMEN DE DATOS Fecha y hora Lugar S bado 28 de septiembre de 2013 10 57 h local Campo de vuelos de La Llosa Castell n AERONAVE Matr cula Tipo y modelo Explotador EC EQ2 FANTASY AIR Allegro 2000 Privado Motores Tipo y modelo N mero ROTAX 912 UL 1 TRIPULACI N Piloto al mando Edad Licencia Total horas de vuelo Horas de vue
43. tipo e El piloto estaba volando la 10 rotaci n de la ma ana y de acuerdo con su estimaci n no estaba afectado por cansancio e Todos los da os de la aeronave se produjeron sobre el empenaje de cola y asociados al desprendimiento del tim n de direcci n No se produjeron nuevos da os en el aterrizaje de emergencia e Se comprob la aplicaci n de la AD 2011 0230 y SB de Pilatus correspondiente anotada y realizada en la inspecci n de 100 h llevada a cabo en abril de 2012 sobre cambios en el frenado de los tornillos bisagra exteriores de los timones de direcci n y profundidad e Se comprob sobre la aeronave la ejecuci n incorrecta en el sentido del giro sentido anti horario y contrario al sentido de apriete del alambre de frenado de seguridad sobre los tornillos bisagra de los dos timones de profundidad e Aunque se hab a perdido el tornillo bisagra del tim n de direcci n todos los indicios hallados indican que el alambre de frenado de seguridad de ste se hab a realizado tambi n en sentido anti horario o de aflojamiento e No se encontr relaci n directa de factores humanos concretos con la incorrecta instalaci n de los alambres de frenado de seguridad e La incorrecta ejecuci n del frenado del tornillo no fue detectada durante la doble inspecci n llevada a cabo por el mismo mec nico tras la implementaci n de la AD e Durante la siguiente y Ultima inspecci n de 100 h no fue detectada la incorrecta instalaci n de f
44. y de esta forma se tiene un control de las aeronaves que est n volando A posteriori esta lista tambi n sirve para poder comprobar las horas a las que se realizaron las operaciones En su opini n muchas de las tomas largas que realizan los pilotos sin haber sido instados a realizarlas as se debe al intento de querer aprovechar la velocidad del velero o planeador para alcanzar la plataforma sin quedarse parados en la pista antes de llegar a ella De esta forma no se necesita ayuda de personal exterior y adem s se termina la operaci n en menos tiempo 1 7 3 Lista de vuelos de Fuentemilanos del 24 de julio de 2013 De la lista de vuelos del d a del accidente se ha obtenido la siguiente informaci n de operaciones de despegue y aterrizaje 1 h y 35 min antes del accidente aterriz una aeronave e 30 min antes del accidente despeg una aeronave 5 minutos despu s del accidente aterriz una aeronave 25 minutos despu s del accidente aterriz una aeronave Es decir la ltima operaci n en el aer dromo previa al accidente fue un despegue media hora antes y la siguiente operaci n tras el accidente fue un aterrizaje 5 minutos despu s seguido de otro aterrizaje 20 minutos despu s del anterior 1 7 4 Informaci n obtenida del FLARM De la descarga y lectura de datos almacenados en el FLARM se ha obtenido la siguiente informaci n Esta lista fue proporcionada a la CIAIAC para la investigaci n del accidente Informe t
45. 007 2012 Boletin informativo 3 2014 1 2 1 Mantenimiento de la aeronave Debido a sus operaciones de vuelo bien en Espa a o Portugal el mantenimiento de la aeronave era efectuado en el aer dromo de operaci n y no en las instalaciones del mantenedor En abril de 2012 a las 10 845 03 h se realiz una inspecci n de 100 h por un mec nico certificado de la MO en las instalaciones del operador en el aer dromo de Lillo su base de operaciones Al mismo tiempo se aplic la Directiva de Aeronavegabilidad de EASA AD 2011 0230 que obliga a la aplicaci n del Bolet n de Servicio de Pilatus SB 55 001 Rev 1 Parte de esta AD SB requer a cambiar el frenado del tornillo bisagra superior del tim n de direcci n as como los exteriores de ambos timones de profundidad La AD 2011 0230 indica entre las razones para su emisi n se ha reportado un caso de p rdida del tornillo bisagra de los timones la investigaci n hizo sospechar que esta p rdida fue causada por un incorrecto torque y frenado de los tornillos El Manual de Operaci n de la Organizaci n de Mantenimiento MOE pide una doble inspecci n independiente para tareas cr ticas como la instalaci n de los controles de vuelo A la fecha del incidente el MOE permit a en el caso de que no hubiera un segundo operario cualificado disponible que la inspecci n doble fuera realizada por la misma persona que hizo la tarea de mantenimiento despu s de una interrupci n de 15 minutos Duran
46. 014 a las 09 00 h del aer dromo Pla de Bages en Manresa Barcelona para realizar un vuelo local de car cter tur stico A bordo viajaban el piloto y nueve pasajeros Durante el aterrizaje uno de los pasajeros sufri una fractura en el brazo siendo atendido posteriormente en el hospital La aeronave result sin da os En la figura adjunta se indican los lugares de despegue y de aterrizaje as como la l nea de alta tensi n Figura 1 Mapa de la zona Informaci n sobre el personal El piloto de 49 a os de edad contaba con licencia de piloto de globo libre v lida hasta el 2 de diciembre de 2014 y autorizaci n espec fica para transporte a reo comercial as como habilitaciones para vuelo visual diurno y radiofonista nacional La licencia y el correspondiente certificado m dico estaban en vigor Su experiencia total en ese momento era de 439 h 64 1 3 1 4 1 5 Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico A 002 2014 Informacion sobre la aeronave El globo Ultramagic N 210 matr cula EC KVT fue fabricado en el a o 2008 con n mero de serie 210 58 Su peso m ximo al despegue es 2 250 kg La vela modelo N 210 tiene un volumen de 6 000 m La barquilla modelo C 5 tiene forma rectangular con unas dimensiones de 2 20 x 1 40 m y un peso de 160 kg y est dividida en 3 compartimentos con capacidad para 9 pasajeros La aeronave ten a su documentaci n en vigor con certificado de aeronavegabilidad
47. 08 12 2012 e Total flight hours e Flight hours on the aircraft type e Activity in the previous 90 days e Activity in the previous 30 days e Activity in the previous 24 h e Rest prior to the flight e Start of on duty period 3 331 h 233 h 200 03 h 78 45 h 6 31 h 16 34 h 08 30 h 105 Report IN 033 2012 Addenda Bulletin 3 2014 1 2 3 Maintenance personnel 1 3 The maintenance technician who handled the malfunction on the ground before take off had an aircraft maintenance license issued by the CAA in the United Kingdom pursuant to EASA Part 66 Said license reflected the fact that he had obtained the B1 category on the Boeing 757 200 300 RR RB211 on 10 April 2002 This license allowed the bearer to issue certificates of release to service after performing maintenance duties He had been stationed in Tenerife for the previous three years providing line maintenance support for the operator there He thus had about 10 years of experience on the Boeing 757 200 six of them with the company Aircraft information The incident aircraft was a Boeing 757 21B It had serial number MSN 24015 and was manufactured in 1987 Its registration code had been G LSAH since 23 November 2006 after which date it was placed in service by the operator It was fitted with two Rolls Royce RB211 535E4 engines The aircraft did not have a fuel dump system It had the corresponding Airworthiness Review Certificate valid until 19 Mar
48. 12 la aeronave Boeing 757 21B matr cula G LSAH operada por la compa a JET2 COM realizaba el vuelo LS224 con destino al aeropuerto de Leeds Bradford LBA en el Reino Unido con origen en el aeropuerto de Tenerife Sur TFS En la fase de ascenso a nivel de vuelo 230 la tripulaci n advirti un aviso EICAS de CABIN ALT indicando un problema de presurizaci n Seg n el an lisis de la informaci n facilitada por los registradores de datos y de conversaciones de cabina se puede estimar que la tripulaci n aplic correctamente el procedimiento de despresurizaci n establecido en su QRH realizando un descenso de emergencia hasta 10 000 ft y consumiendo combustible para perder peso hasta alcanzar los l mites operativos para el aterrizaje 28 Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico IN 033 2012 Asimismo las m scaras de pasaje se desplegaron autom ticamente aunque algunas no lo hicieron correctamente por lo que la tripulaci n auxiliar tuvo que reposicionar a algunos pasajeros Seg n la inspecci n realizada con posterioridad la causa fue una inadecuada posici n de los pestillos de apertura La tripulaci n de vuelo y el mec nico que asisti a la aeronave en el aeropuerto de Tenerife Sur dispon an de las correspondientes licencias y certificados m dicos en vigor La aeronave contaba con el correspondiente Certificado de Aeronavegabilidad y con las revisiones realizadas de acuerdo a su programa de mantenimiento Seg
49. 2014 estar fuera de la zona compactada de la pista con lo que al tocar con terreno menos compactado o con vegetaci n el efecto de clavada de la punta del plano puede ser mayor a n De ah la recomendaci n del fabricante de la aeronave acerca de realizar tomas cortas y a baja velocidad AN LISIS Generalidades El piloto de la aeronave contaba con las licencias pertinentes v lidas y en vigor para realizar el vuelo y la aeronave hab a sido mantenida acorde al manual de mantenimiento del fabricante y contaba con las licencias y certificaciones necesarias v lidas y en vigor Asimismo el peso y centrado de la aeronave durante el vuelo del accidente se encontr dentro de sus l mites en todo momento Las condiciones meteorol gicas eran adecuadas para el vuelo en general y en particular para la realizaci n de la aproximaci n y del aterrizaje Aproximaci n y toma De los datos descargados del FLARM y de los calculados se desprende que la aproximaci n se desarroll sin complicaciones y que 24 segundos antes de la toma la aeronave se encontraba volando en derrota con ligeras correcciones de pista Aproximaci n Durante esos 24 segundos previos a la toma es de destacar que la velocidad indicada de la aeronave era superior a la que recomienda el Manual de Vuelo de la aeronave En concreto el manual recomienda hacer la aproximaci n a una velocidad entre 75 y 80 km h mientras que la aeronave realiz la aproximaci n a velocid
50. 6 km h y con rachas m ximas de alrededor de 30 km h Temperatura de 22 C humedad del 25 presi n de 1 016 Hpa y buena visibilidad en superficie con poca nubosidad Seg n los testigos presentes en el momento del accidente hab a viento de procedencia norte con fuertes turbulencias Informaci n de aer dromo El aer dromo de Garray situado a 6 5 km al sur de Soria es un aer dromo no controlado para operaci n de tr ficos visuales de orto a ocaso que cuenta con 2 pistas de asfalto y tiene las siguientes caracter sticas Localizaci n 41 49 17 N 02 28 36 W e Elevaci n 1 036 m Pista 09 27 1 357 m Pista 02 20 492 m Frecuencia de aer dromo 123 500 Mhz De acuerdo a la informaci n de aer dromo el circuito de tr fico recomendado para la pista 09 27 se sit a al sur de dicha pista a una altura de 1 100 ft AGL La manga de viento se encuentra ubicada cerca de la intersecci n de ambas pistas y su estado de conservaci n y funcionamiento era correcto el d a del accidente Informaci n sobre los restos de la aeronave siniestrada y el impacto La aeronave choc contra el terreno a unos 208 m a la izquierda del eje de la pista 27 y a 600 m del umbral deteni ndose finalmente a 12 m de distancia del punto de impacto V ase figura 1 Debido al incendio posterior al impacto los restos se encontraban calcinados a excepci n de la semiala derecha que estaba parcialmente calcinada 1 7 Informe t cnico UL
51. CIAIAC COMISION DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES EINGIBENTES DE AVIACION CIVIL GOBIERNO Es DE ESPA A DEFOMENTO BOLETIN INFORMATIVO 3 2014 SUBSECRETARIA COMISION DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACI N CIVIL Edita Centro de Publicaciones Secretar a General T cnica Ministerio de Fomento NIPO 161 14 065 7 Dise o y maquetaci n Phoenix comunicaci n gr fica S L COMISI N DE INVESTIGACI N DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACI N CIVIL Tel 34 91 597 89 63 E mail ciaiacOfomento es C Fruela 6 Fax 34 91 463 55 35 http www ciaiac es 28011 Madrid Espa a Advertencia El presente Informe es un documento t cnico que refleja el punto de vista de la Comisi n de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n Civil en relaci n con las circunstancias en que se produjo el evento objeto de la investigaci n con sus causas probables y con sus consecuencias De conformidad con lo se alado en el art 5 4 1 del Anexo 13 al Convenio de Aviaci n Civil Internacional y seg n lo dispuesto en los arts 5 5 del Reglamento UE n 996 2010 del Parlamento Europeo y del Consejo de 20 de octubre de 2010 el art 15 de la Ley 21 2003 de Seguridad A rea y los arts 1 4 y 21 2 del R D 389 1998 esta investigaci n tiene car cter exclusivamente t cnico y se realiza con la finalidad de prevenir futuros accidentes e incidentes de aviaci n mediante la formulaci n si procede
52. Europea de Seguridad A rea EASA entiende que la organizaci n de mantenimiento no est autorizada bajo las reglas actuales a permitir que la misma persona realice un chequeo independiente de su propia tarea Si la organizaci n cumpliese con la norma M A 402 a tendr a siempre que efectuar un chequeo independiente por una segunda persona cuando los controles de vuelo son mantenidos Ni la parte M ni la parte 145 permiten excepciones a esta norma a menos que sea convenido o aceptado por la autoridad competente En el caso que la autoridad competente para la organizaci n de mantenimiento haya aceptado formalmente que la organizaci n de mantenimiento no necesita realizar una inspecci n independiente sta Autoridad Competente es responsable para el chequeo del cumplimiento y tambi n deber a estar en una posici n de poder explicar que un nivel comparable de seguridad est garantizado Informaci n adicional 1 6 1 Estudio del mantenedor acerca del error en la tarea El fabricante y mantenedor de la aeronave realiz un estudio de factores humanos con el personal que hab a realizado las tareas de mantenimiento Maintenace Error Decisi n Aid MEDA para identificar las razones y circunstancias que llevaron a los errores de mantenimiento relacionados con este evento Informe t cnico EXT IN 007 2012 Boletin informativo 3 2014 Se identificaron los siguientes errores de mantenimiento en las dos ultimas inspecciones realizadas
53. M A 012 2014 Boletin informativo 3 2014 Figura 1 La disposici n de los restos indica que despu s del primer impacto la aeronave gir en torno a su eje vertical un ngulo de aproximadamente 135 a izquierdas Dos de las tres palas de la h lice se hab an fracturado al chocar el grupo motopropulsor contra el terreno La semiala izquierda se encontraba separada completamente del fuselaje La semiala derecha permanec a unida y estaba apoyada en su extremo sobre el terreno Escasos minutos despu s del impacto el paraca das bal stico se despleg tras una detonaci n previa Informaci n m dica y patol gica Seg n el informe forense la causa del fallecimiento del piloto fue parada cardiorespiratoria 70 1 8 Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico ULM A 012 2014 Ensayos e investigaciones 1 8 1 Declaraci n de testigos Los testigos presentes declararon que la aeronave inici el aterrizaje a las 11 30 h por la pista 27 del aer dromo y lleg a tocar el suelo pero el viento de procedencia norte la desestabiliz por lo que el piloto abort la maniobra y se fue al aire Al elevarse observaron que la aeronave alabeaba a izquierda y derecha y aparentemente no llevaba velocidad suficiente para remontar el vuelo El piloto realiz un viraje a la izquierda sin tomar altura suficiente y la aeronave comenz a descender perdi ndose de vista No hab a otros tr ficos en el aire en ese momento y n
54. a Realiz una toma larga y cuando estaba rodando con intenci n de abandonar la pista en la entrada de la plataforma fue sorprendido por una r faga que levant el ala izquierda e hizo impactar el borde marginal del ala derecha con la hierba que hay fuera de la pista de asfalto Debido a ello al frenarse la punta del plano derecho la aeronave pivot sobre la misma y cambi de direcci n bruscamente hacia la derecha El freno no result suficiente para detener la aeronave e impact contra la alambrada de cerramiento del aer dromo con el ala izquierda m s elevada arrancando varios de sus postes y termin en un terrapl n pegado a la misma En ese impacto el morro del planeador levant la alambrada y est cay sobre la cabina y bajo el ala derecha impidiendo la apertura de la cabina No pod a abrirla hasta que los pilotos que acudieron en su ayuda la retiraron hacia atr s y pudo salir sin ninguna lesi n Posteriormente se cort con un cortaalambres para liberar el planeador A continuaci n sac fotograf as para informar al seguro A adi que ninguna autoridad del campo le inform de que la aeronave estaba bajo la custodia de la comisi n de investigaci n de accidentes por lo que procedi a su desmontaje El desmontaje del planeador fue dirigido por l mismo que aparte de piloto tiene licencia de t cnico de mantenimiento de aeronaves y revisa su aeronave La aeronave se guard en su remolque cerrado con llave en el p
55. a ante de 47 a os de edad que contaba con licencia de piloto de ultraligero desde octubre de 2013 Al tratarse de una aeronave de doble mando no ha podido determinarse qui n era el piloto al mando en el momento del accidente Informaci n sobre la aeronave La aeronave ultraligera Sky Ranger 912 de tren triciclo y ala alta estaba equipada con un motor modelo Rotax 912 ULS Su peso en vac o era de 268 kg y el peso m ximo al despegue de 421 kg Era una aeronave con Certificado de Tipo emitido por la Agencia Estatal de Seguridad A rea N 173 4 n mero de serie SKR 0005047 y matr cula EC DI1 Contaba con certificado de aeronavegabilidad restringido con categor a privado 3 normal emitido el 1 de agosto de 2001 Al ser una aeronave ultraligera con certificado de tipo no es necesaria la renovaci n del certificado de aeronavegabilidad y tiene validez indefinida La aeronave dispon a asimismo de equipo de radio No existen registros del mantenimiento efectuado a la aeronave 68 1 4 1 5 1 6 Bolet n informativo 3 2014 Informe t cnico ULM A 012 2014 Informaci n meteorol gica Seg n la informaci n facilitada por la Agencia Estatal de Meteorolog a AEMET teniendo en cuenta los datos recogidos por la estaci n autom tica situada en Soria a unos 8 km de distancia del lugar del accidente la situaci n m s probable en ste a las 11 30 h fue Viento de direcci n aproximada 20 con velocidad variable de 1
56. a tomar parte en el trofeo es necesario tener en vigor la licencia de vuelo el certificado m dico el seguro de la aeronave con coberturas para participaci n en pruebas deportivas y el certificado de aeronavegabilidad Tambi n se debe tener en vigor la habilitaci n de radiofonista para aquellos casos en que el campo de vuelo o el aer dromo correspondiente lo exija opcional en el resto de casos y la licencia federativa Informaci n sobre la regulaci n de las aeronaves ultraligeras motorizadas en Espa a La Orden de 24 de abril de 1986 por la que se regula el vuelo en ultraligero es la norma que trata de todo lo referente a los centros de vuelo la actividad y su control la ense anza las licencias y calificaciones y todas las cuestiones relacionadas con la facilitaci n adem s de establecer las responsabilidades De acuerdo con ella para la obtenci n de la licencia de piloto de ultraligero se exige superar un curso que consta de ense anzas te ricas y pr cticas En lo que a la ense anza te rica se refiere la orden establece que el programa de ense anzas te ricas abarcar las relativas a las materias siguientes 1 La teor a b sica de vuelo correspondiente a los ultraligeros y especialmente el car cter y posibles consecuencias de la entrada en p rdida 2 Las limitaciones operacionales de los ultraligeros 3 La utilizaci n de la documentaci n aeron utica 4 Las disposiciones y reglamentos referentes a circulac
57. acto La fotograf a se tom a las 10 57 en el instante anterior al accidente por uno de los participantes en el TACV 1 2 1 3 1 4 1 5 Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico ULM A 012 2013 Informacion sobre el personal El piloto de 53 a os de edad ten a licencia de piloto de ultraligero TULM y habilitaci n de radiotelefon a nacional desde 2011 Tanto la licencia como las habilitaciones y el certificado m dico estaban en vigor Su experiencia era de 120 h realizadas todas en el tipo Informaci n sobre la aeronave La aeronave FANTASY AIR Allegro 2000 fue construida en 2005 con n mero de serie 06 101 Su peso en vac o es 285 kg y su peso m ximo al despegue es 450 kg Este modelo tiene una envergadura de 10 8 m y puede alcanzar una velocidad m xima de 220 km h Su velocidad de p rdida es 65 km h y su alcance de 650 km Est dotado con un motor Rotax 912 UL y una h lice de tres palas Woodkomplet Klassic de 1 6 m de di metro La ltima revisi n de mantenimiento la realiz en noviembre de 2012 y consisti en una revisi n general del motor y de la c lula Informaci n sobre el campo de vuelos El campo de vuelos de la Llosa est situado en el t rmino municipal de esa localidad y su elevaci n es de 2 m Tiene una pista de tierra designada como 14 32 de 285 m de longitud y otra designada como 18 36 que es de hierba con una longitud de 350 m figura 2 El circuito para aterrizar se de
58. ades decrecientes pero siempre superiores a 82 km h que fue la velocidad indicada en el momento de la toma Pese a este detalle la aproximaci n se realiz dentro de par metros normales Viento cruzado Dado que el viento era de 10 km h procedente de 272 y que la derrota de la aproximaci n y carrera de aterrizaje era de 330 aproximadamente la componente de viento cruzado era de 8 5 km h por la izquierda y la componente de viento de cara de 5 3 km h aproximadamente 60 2 3 2 4 Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico A 022 2013 Toma El Manual de Vuelo de la aeronave recomienda hacer una toma corta a una velocidad entre 60 y 65 km h mientras que la aeronave lo hizo a 82 km h Esta velocidad no es anormalmente alta ni peligrosa para la toma pero no es la mas adecuada si se quiere hacer una toma corta que es lo m s recomendable para esta aeronave y m s a n si hay viento cruzado La velocidad en la toma fue sensiblemente m s elevada del orden de un 26 36 mayor que la recomendada para evitar carreras de aterrizaje largas Deceleraci n en tierra y caballito De los valores de velocidad respecto al suelo obtenidos del FLARM y de los valores de deceleraci n calculados se desprende que una vez que la aeronave realiza la toma hubo una nula o pr cticamente inexistente acci n de frenado por parte del piloto Se puede observar que en los 16 primeros segundos de rodaje en la pista la velocidad se reduce tan sol
59. ado corregir mediante la modificaci n indicada mejorando el par de apriete y el frenado de seguridad de estos tornillos Esta modificaci n ya aplicada en los timones de esta aeronave no ha demostrado un mal comportamiento en servicio ya que su fallo ha sido debido a un error de ejecuci n en la aplicaci n del SB el frenado de seguridad realizado en el sentido contrario a las agujas del reloj o sentido de aflojamiento de los tornillos en los dos timones de profundidad y presumiblemente tambi n en el de direcci n 12 2 4 Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico EXT IN 007 2012 Todos los datos recogidos y las pruebas realizadas durante la investigaci n del incidente conducen a que el origen de la p rdida del tornillo bisagra superior del tim n de direcci n fue debido al aflojamiento de ste permitido por un frenado de seguridad realizado en sentido anti horario promovido por una excesiva carga de trabajo habitual sobre este tim n e incrementado por la no limitaci n del recorrido tras el desajuste de los topes Algunos aspectos del dise o de la aeronave ser an mejorables como la instalaci n de este tornillo bisagra en sentido de abajo hacia arriba y los peque os registros de acceso a la instalaci n y comprobaci n de estos tornillos bisagra Sin embargo los inconvenientes que producen han sido subsanables y el fabricante ha encontrado correcciones eficaces durante la larga vida de la aeronave para mantener una buena ope
60. after a break of 15 minutes The dual inspections required by these tasks for the flight control surfaces were performed by the mechanic after a break as allowed by the process contained in the Pilatus Maintenance Organization Exposition MOE which lists it as an exception when only one CAMO mechanic is available at the site In June 2012 with some 60 additional flight hours on the aircraft another 100 h inspection was carried out at the Evora Airport in Portugal During this check the electrical fuel pump was replaced as an additional item The task was performed by a different mechanic from the one who did the previous inspection in April Part of the 100 h inspection required examining the hinge bolts on the three control surfaces specified in AD 2011 0230 No discrepancies were noted in these components The mechanic was unsure about the lock wire installation of the left hand elevator hinge bolt after the completion of the inspection hence he added a follow on task to the Hold Item List The airplane flew approximately 40 additional hours after this last 100 h inspection in June 1 2 2 Additional information The pilot reported that during the last 100 h check he told the mechanic that he was having problems with the rudder which was travelling beyond the base stops and this 90 1 3 1 4 Addenda Bulletin 3 2014 Report EXT IN 007 2012 excess travel was leaving a mark in the area of the upper hinge bolt The mechanic exami
61. amados En el caso de mantenimiento programado se realiza mayoritariamente por una sola persona esto condiciona la posibilidad de realizar una doble inspecci n por una segunda persona Tambi n condiciona una menor capacidad de respuesta ante la aparici n de trabajos no previstos o programados por ejemplo defectos hallados durante la inspecci n aparici n de factores humanos relacionados con la tarea notificaci n de alguna anomal a no anotada con anterioridad etc creando una presi n cr tica para terminar en tiempo las tareas programadas Por tanto el mantenimiento realizado fuera de las instalaciones de Pilatus por un solo mec nico genera tambi n un mayor riesgo de errores de mantenimiento por la presi n de tiempo que habitualmente se genera y sin posibilidad de respuesta para afrontarla Interpretaci n de la normativa de mantenimiento aplicable La normativa europea de aeronavegabilidad continuada M A 402 de la Parte M relativa a la doble inspecci n independiente para cualquier tarea de mantenimiento sensible para la seguridad ha de interpretarse como ha indicado EASA no hay excepciones o exenciones de su cumplimiento salvo en el caso que la autoridad competente para la organizaci n de mantenimiento haya aceptado formalmente que la organizaci n de mantenimiento no necesita realizar una inspecci n independiente En ese caso incluso esta autoridad competente es responsable para el chequeo del cumplimiento y tambi n deber
62. andolo permitiendo as el regreso del avi n reduciendo la incomodidad para los pasajeros El avi n fue declarado apto para el servicio a las 14 45 h procedi ndose de inmediato al embarque e iniciando el remolque a las 15 14 h 26 Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico IN 033 2012 Recibi una llamada posterior desde facturaci n del operador a las 16 00 h avisando que la aeronave se volv a al aeropuerto de TFS con un problema de presurizaci n El avi n aterriz a las 16 34 h Las m scaras de ox geno hab an sido desplegadas El comandante le coment que hab a tenido una alerta de altitud de cabina aproximadamente a 23 000 ft Hab an seleccionado el modo manual de la presurizaci n pero la altitud de cabina continuaba subiendo El despliegue de las m scaras de ox geno de la tripulaci n t cnica se realiz a 13 500 ft de altitud de cabina Realiz un BITE de ambos controladores de presi n de cabina que result en una luz de fallo LOW INFLOW Los sellos de las puertas de carga y de cabina as como la v lvula OUTFLOW las v lvulas de alivio de presi n positiva y negativa fueron inspeccionados encontr ndose en buen estado Hizo una inspecci n final del rea de la v lvula de drenaje del aseo apreciando una evidencia de fuga de aire 1 8 2 Inspecciones llevadas a cabo Entre el 11 y el 14 de agosto de 2012 el avi n fue inspeccionado en las instalaciones de la compa a en el aeropuerto de Leeds
63. arking de Fuentemilanos El piloto a adi que para evitar este tipo de tomas largas con viento cruzado el jefe de vuelos deber a recomendar una toma normal y disponer de un equipo de asistencia r pido para sacar la aeronave de la pista A adi que la operaci n en Fuentemilanos en temporada alta es especialmente delicada por la 34 y el d a del accidente hab a 52 veleros volando lo que en su opini n condiciona a los pilotos a hacer tomas largas para llegar a la plataforma o incluso sobrepasarla hasta el final de la pista para dejarla libre lo antes posible y acercar el planeador a su zona de estacionamiento que suele ser en las proximidades de la pista 16 En su opini n hacer una toma larga pone al piloto en la necesidad de hacer algo m s que aterrizar pues tiene que poner la 56 Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico A 022 2013 aeronave en tierra y despu s aprovechando el excedente de energia cin tica dirigirla fuera de la pista 1 7 2 Declaraci n del jefe del campo de vuelos Entrevistado el jefe del campo de vuelos de Fuentemilanos ste se al que en el aterrizaje del accidente no se le pidi al piloto que realizara una toma larga pues no hab a necesidad de ello al no haber tr fico en ese momento A adi que la operativa habitual diaria del aer dromo se registra en una Lista de vuelos u hoja de cronos en la que el jefe de vuelos del campo anota las horas de los despegues y de los aterrizajes
64. be realizar a 1 000 ft de altitud y existen dos puntos de notificaci n el N norte y el W oeste Antes de aterrizar es importante comprobar que la pista 18 36 est operativa porque es frecuente que ese encuentre encharcada Informaci n de los testigos 1 5 1 Testimonio del piloto El piloto confirm que estaba participando en la quinta manga del IV TACV Seg n su informaci n en esta competici n se punt a la planificaci n de la ruta la correcta determinaci n del objetivo a buscar el ajuste en los tiempos de paso las comunicaciones 33 Informe t cnico ULM A 012 2013 Boletin informativo 3 2014 Figura 2 Plano de situaci n del aer dromo el circuito y aproximaci n la toma y si el tiempo lo permite que sta sea en parrilla de precisi n Se hab an celebrado con anterioridad las mangas de Vinar s Castell n Olocau Valencia Castell n y Requena Valencia Faltaba la de Beneixama Alicante que deber a haber sido la primera de todas y tuvo que ser suspendida porque hab a malas condiciones meteorol gicas De acuerdo con su relato el d a del accidente despeg del campo de vuelos de Vinar s en torno a las 9 20 h y acumulaban un retraso de 2 min sobre los tiempos establecidos debido a que hab a un ligero viento proveniente del sur Cuando estaba sobre Oropesa Castell n comunic al aer dromo de Castell n en la frecuencia 123 5 MHz que iba a atravesar el entorno del aer dromo por encima
65. bilidad continuada Continuous Airworthiness Management Organizations Visibilidad nubes y condiciones meteorol gicas actuales mejores que los valores o condiciones prescritos Comisi n de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n Civil Licencia de piloto comercial de avi n Commercial Pilot License Aircraft Desplazamiento del centro de gravedad Registrador digital de datos de vuelo Digital Flight Data Recorder Agencia Europea de Seguridad A rea European Aviation Safety Agency Sistema de indicaci n del motor y de alerta a la tripulaci n Federaci n de Deportes A reos de la Comunidad Valenciana Pie s Pie s por minuto Sistema de posicionamiento global Global Positioning System Hora s Hectopascal es Velocidad indicada Indicated Airspeed Sistema de aterrizaje instrumental Instrumental Landing System Habilitaci n de vuelo instrumental Kilogramo s Kilometro s Kil metros por hora Nudo s Aeropuerto de Leeds Bradford Aeropuerto de Evora Libra s por pulgada s Metro s Multiejes de ala fija Llamada de emergencia o auxilio en radiofrecuencia Milibar es Lista de equipamiento minimo Minimum Equipment List Megahertzio s Metro s por segundo Metro s por segundo al cuadrado Metro s c bicos Minuto s Manual de Operaciones Manual de Organizaci n de Mantenimiento Milla s na tica s Norte Boletin informativo 3 2014 PAPI PPL A QNH
66. ch 2013 and an Air Operator Certificate issued by the CAA in the United Kingdom on 25 July 2012 It also had an insurance certificate issued on 30 April 2012 According to the company s own records the aircraft had passed the relevant scheduled maintenance inspections in addition to two anti corrosion inspections carried out on 20 January and 8 February 2010 none of which revealed any abnormalities As concerns the bathroom wastewater system the aircraft s MEL mentions that the individual components can remain inoperative as long as they can be deactivated or isolated from the associated components and the system is verified to have no leaks Wastewater system The aircraft has a wastewater system for the on board bathrooms This system is supplied from a dedicated tank whose water is recirculated through the various bathrooms on the airplane 106 Addenda Bulletin 3 2014 Report IN 033 2012 TOILET VALVE HANDLES RINSE FITTINGS DRAIN VALVE ASSEMBLY Figure 1 Diagram of the service panel and the affected valve Each bathroom has an independent system with a dedicated tank During stopovers these tanks are drained through the valves located on the service panels The wastewater tanks are emptied and the water is replaced with clean water that has a disinfecting liquid additive This process is carried out by contracted cleaning companies and requires using a panel located outside and near the bathrooms This pane
67. ch Path Indicator 108 Addenda Bulletin 3 2014 Report IN 033 2012 The crew started a left turn to course 223 and set an altitude of 10 000 ft Once they started to descend the crew read the items on the Cabin altitude or Rapid Depressurization emergency checklist contained in the QRH Since they were north of the island of Tenerife at the time of the incident ATC offered the crew the option of proceeding to either of the island s two airports The aircraft reached FL 100 at 15 46 45 h Upon nearing said flight level the EICAS CABIN ALT warning cleared and the crew removed their oxygen masks At 15 47 44 h the crew lowered the landing gear to increase their fuel consumption thus reducing their flying time Once the passengers and flight attendants were informed of the situation the crew once more contacted ATC at 15 49 57 h to convey their situation and intentions They were cleared to proceed straight to point GANTA After setting a course toward this point the crew carried out the Diversion and the Overweight Landing lists contained in the QRH as operational information Both lists include instructions to consider in the event that the crew has to divert to an airport that is not the destination airport with a weight in excess of the maximum authorized landing weight The crew expressed their concerns about remaining airborne for too long considering they did not know the cause of the depressuriza
68. cnico A 022 2013 Boletin informativo 3 2014 Aproximacion final Segundos antes Velocidad absoluta Derrota Altura sobre el Velocidad vertical de la toma Km h umbral de pista m m s 60 104 253 139 1 75 48 104 273 116 2 25 36 106 306 87 3 25 24 96 332 50 3 00 12 99 335 13 2 50 8 95 330 6 1 75 4 89 330 2 1 00 O toma 82 331 0 0 50 A partir de los datos anteriores y teniendo en cuenta la elevaci n del campo y la intensidad y direcci n del viento se ha calculado la velocidad aerodin mica real TAS la velocidad indicada IAS y la correcci n de deriva para los ltimos 24 segundos antes de la toma en los que la aeronave volaba en derrota con ligeras correcciones de pista 5 Velocidad Velocidad Correcci n Altura sobre Segundos Velocidad a Paes fee Velocidad aerodin mica indicada de Derrota el umbral i antes de absoluta A A vertical a ah real TAS IAS deriva 5 de pista m s km h km h m 24 96 101 95 332 50 3 00 12 99 104 97 335 13 2 50 8 95 101 94 7 abo 330 6 1 75 a la izda 4 89 95 89 330 2 1 00 0 toma 82 88 82 331 0 0 50 Frenado en la pista scunde tresla toma Velocidad Decelerecion media en ld perata km h ltimos 4 segundos m s 4 78 0 27 331 8 77 0 07 332 12 74 0 21 331 16 70 0 27 330 20 61 0 62 009 24 33 1 94 42 28 6 1 87 42 La decele
69. corrosion problem The valve was repaired and in addition the spent oxygen generators and bottles were replaced and the oxygen masks were re stowed Since the oxygen mask deployment system had not worked properly for every seat the system was checked as per instruction IAW 35 21 00 50 which revealed that the associated release tabs had been improperly set Once they were readjusted and the oxygen masks were re stowed the airplane was returned to service The maintenance actions carried out at the Tenerife South Airport were not included in any instruction contained in the maintenance documentation Aircraft Maintenance Manual AMM Structural Repair Manual SRM etc The MEL Minimum Equipment List was also not used nor was any other documentation referenced to defer the malfunction in the airplane s log book The pilots accepted the dispatch of the airplane with the deferred item without checking if it was allowed by the MEL and without considering if it could lead to a pressurization problem The operator found that the telephone and computer systems available at Tenerife South for communicating with maintenance control were deficient as was the dissemination of the technical information As a result of the inspection the operator urgently adopted the following measures 113 Report IN 033 2012 Addenda Bulletin 3 2014 e Conducted proficiency checks for its personnel stationed at TFS and gave the relevant refresher training
70. d not want to compromise the work schedule decided that the right thing to do was to continue with the task and continue the work as planned and thus satisfy the operator even if he thought the supervisor would have relented and allowed him to take an extended break The mistake involving the improper installation of the lockwire would probably have been detected on that subsequent inspection by a second mechanic without the adverse influence of the bad news 2 4 1 Independent dual inspections Having the same person that did the initial work conduct the second inspection after a break in excess of 15 minutes does not seem to be effective as this event would indicate It is comparable to having the same person that writes a text correct it Most of the spelling mistakes will remain undetected In accordance with the MOE an independent dual inspection can be made by the same person as an exception only if no other mechanic from the organization is available And yet having a single mechanic during off site inspections is the norm Therefore it may be inferred that having the same person that carried out the initial task verify his own work increases the likelihood that errors in the performance of the maintenance will be undetected before the aircraft resumes operations in comparison to having a different individual conduct the second inspection 2 4 2 Off site maintenance Pilatus carries out maintenance activities outside its facilitie
71. de recomendaciones que eviten su repetici n No se dirige a la determinaci n ni al establecimiento de culpa o responsabilidad alguna ni prejuzga la decisi n que se pueda tomar en el mbito judicial Por consiguiente y de acuerdo con las normas se aladas anteriormente la investigaci n ha sido efectuada a trav s de procedimientos que no necesariamente se someten a las garant as y derechos por los que deben regirse las pruebas en un proceso judicial Consecuentemente el uso que se haga de este Informe para cualquier prop sito distinto al de la prevenci n de futuros accidentes puede derivar en conclusiones e interpretaciones err neas Boletin informativo 3 2014 Indice ABREVIATUTAS ocios da si ba RELACI N DE ACCIDENTES INCIDENTES Referencia Fecha Matr cula Aeronave Lugar del suceso EXT IN 007 2012 29 07 2012 EC IBY Pilatus PC 6 Aer dromo de Evora Alentejo B2 H4 Turbo Porter Portugal IN 033 2012 07 08 2012 G LSAH Boing 757 21B 25 NM al NE del aeropuerto de Tenerife Sur ULM A 012 2013 28 09 2013 EC EQ2 Fantasy Air Campo de vuelos de La Llosa Allegro 2000 Castellon ULM A 015 2013 07 10 2013 EC GE9 Autogiro Magni Hell n Albacete ooooonnnnnccccncccnccccccccns GYRO M16C A 022 2013 24 07 2013 EC DIE Planeador Schempp Aer dromo de Fuentemilanos Hirt Nimbus 2C Segovia A 002 2014 11 02 2014 EC KVT Ultramagic N 210 Manresa Barcelona
72. del mar y pasado el puerto de Burriana se dirigi hacia la autopista AP7 y posteriormente en el Punto W entre Xilxes y Almenara comunic su posici n al campo de vuelos de La Llosa 34 Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico ULM A 012 2013 dirigi ndose luego con rumbo 76 durante 2 min a una velocidad de 120 km h hasta localizar el objetivo que le hab an marcado en la competici n que era una rotonda que tiene forma de rosa de los vientos coloreada y con un parque infantil en la playa de Corinto situada al sur de La Llosa Contact por radio preguntando cu l era la pista que estaba en servicio y le dijeron que era la 32 pero declin realizar el aterrizaje por esa cabecera porque hay unos rboles altos que dificultan la entrada Luego pregunt si estaba disponible la pista 18 36 que a veces est encharcada y le dijeron que pod a operar por ella a discreci n por lo que realiz el circuito a izquierdas para la cabecera 18 sin ning n problema en la aproximaci n hasta que lleg a los momentos finales en los que una r faga de viento le elev el plano derecho y le hizo perder el control de la aeronave Tambi n coment al ser preguntado que desconoc a la t cnica de mandos cruzados o la de correcci n de deriva para el aterrizaje con viento cruzado y que en su opini n en el accidente hab a influido de manera determinante el hecho de que no sopesa la posibilidad de declinar aterrizar en ese campo porque estaba
73. e detached valve and that the valve had deteriorated as a result of corrosion In addition the company s own personnel stated that the telephone and computer systems in place at TFS for communicating with the maintenance center were deficient as was the availability of technical information As a result it may be concluded that the aircraft experienced an in flight depressurization due to an air leak through the area where the deteriorated drain valve for the aft bathrooms was located This was caused due to an improper action of maintenance without taking into account the relevant documentation on aircraft maintenance or the process for deferring items The acceptance by the flight crew of the maintenance measures taken on the ground was a determining factor in the incident The shortage of telephone and computer resources and the absence of technical instructions added to the self induced pressure not to cause any delays contributed to the eventual outcome of the incident The analysis and the ensuing urgent actions carried out by the operator to mitigate the deficiencies detected are deemed adequate As a result no safety recommendations are necessary
74. e refiere y tambi n en lo que la propia norma exige en cuanto a los conocimientos te ricos y pr cticos que se exigen para la obtenci n del t tulo de piloto de aeronaves ultraligeras motorizadas 42 Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico ULM A 012 2013 De acuerdo con lo anterior no parece muy claro si el piloto habia asimilado adecuadamente durante su etapa de formaci n la t cnica para realizar un aterrizaje con viento cruzado y que no ten a experiencia suficiente para afrontar un vuelo con las condiciones meteorol gicas que hab a por lo que cabe pensar que hubiera sido una buena opci n no intentar aterrizar en el campo ya que no exist an garant as suficientes para hacer una toma con m nima seguridad Seguramente el piloto no tom esa decisi n por el hecho de estar participando en una competici n ya que el inter s que ten a en concluir la prueba le impidi pensar con calma en la seguridad de la operaci n incluso es probable que ni siquiera llegase a superar la posibilidad de abortar el aterrizaje y buscar otro campo donde las condiciones fueran mejores precisamente por estar inmerso en la competici n Cabe preguntarse entonces si el piloto ten a experiencia suficientemente para participar en una competici n que lleva consigo realizar las operaciones con unos l mites de tiempo que hay que cumplir haciendo que se introduzca una importante carga de estr s a adido al que ya de por s supone la operaci n de
75. ecisi n de realizar la toma larga fue del piloto de la aeronave y no estuvo influenciada por presiones del Jefe del campo de vuelos CONCLUSI N Constataciones e El piloto de la aeronave pose a licencia de vuelo y certificado m dico v lidos y en vigor e La aeronave pose a las licencias y certificados v lidos y en vigor para realizar la operaci n e El estudio de peso y centrado de la aeronave revela que la operaci n del vuelo del incidente se realiz en todo momento dentro de los l mites e No se han detectado anomal as en la documentaci n sobre el mantenimiento programado comprob ndose que se hab a cumplido con el Programa de Mantenimiento e Las condiciones meteorol gicas eran adecuadas para la realizaci n del vuelo y en concreto para la aproximaci n y el aterrizaje e El Manual de vuelo de la aeronave recomienda realizar tomas cortas e En el momento del accidente hab a una componente de viento cruzado que desaconsejaba realizar tomas largas e El piloto decidi realizar una toma larga y esta decisi n no estuvo influenciada por presiones del Jefe del campo de vuelos e Las velocidades de aproximaci n y de toma eran m s altas de lo que recomienda el manual de vuelo de la aeronave e Una vez efectuada la toma el piloto hizo una nula o pr cticamente inexistente acci n de frenado hasta despu s de producirse el caballito Causas factores contribuyentes La causa del accidente fue la realizaci n de una toma
76. eg centrado hasta el contacto con la superficie de pista Tras el contacto la aeronave se desvi bruscamente a la izquierda La aeronave se sali de la pista y rod por el margen de sta hasta su detenci n El piloto apenas hizo uso del freno al desconocer la posible reacci n de la aeronave No se produjeron da os durante el aterrizaje El piloto inform a la torre acerca de la condici n del avi n y apag los equipos de comunicaciones y m ster Informaci n sobre la aeronave La aeronave Pilatus PC 6 B2 H4 S N 815 fue fabricada en el a o 1982 y estaba siendo operada por Skydive Lillo desde antes de 2010 Estaba mantenida por una Organizaci n de Mantenimiento MO aprobada por Part 145 que tambi n actuaba como CAMO aprobada Ambas el MO y el CAMO pertenecen al fabricante de la aeronave Todas las tareas de mantenimiento eran realizadas por personal de la MO La aeronave contaba con 10 952 h de vuelo y 36 973 aterrizajes El ltimo Overhaul se hab a realizado cuando contaba con 9 879 56 h de vuelo en febrero de 2010 El dise o del tipo de aeronave PC 6 es de Figura 2 Herraje para el apoyo del tim n hace m s de 50 a os por tanto siguiendo los de direcci n en la deriva est ndares de la poca sirva como ejemplo la direcci n y sentido de los tornillos bisagra del tim n de direcci n de abajo hacia arriba que desde una perspectiva actual no es recomendable como una buena pr ctica Informe t cnico EXT IN
77. embarcar el pasaje A las 16 17 09 h solicitaron vectores para aproximaci n ILS a la pista 08 Realizaron una aproximaci n estabilizada con una configuraci n de aterrizaje de flap 30 seg n indicaciones de la lista de sobrepeso al aterrizaje estableciendo contacto con la pista a las 16 26 54 h 4 QRH Quick Reference Manual Manual de Referencia R pida Informe t cnico IN 033 2012 Boletin informativo 3 2014 alarma altitud de cabina Tenerife 50 millas Figura 2 Detalle de la trayectoria de la aeronave 1 8 Ensayos e investigaciones 1 8 1 Declaraciones de la tripulaci n 1 8 1 1 Tripulaci n t cnica El comandante en su declaraci n indic que la altitud de cabina y la presi n fueron normales durante el ascenso hasta que al pasar entre FL220 FL230 aproximadamente apareci un aviso CABIN ALT en el EICAS Nivelaron a FL235 y se pusieron las m scaras de ox geno A continuaci n realizaron el procedimiento correspondiente seg n lo indicado en el QRH sin resultado positivo el altimetro de cabina indicaba entre 13 500 y 15 000 ft con un r gimen de vari metro de cabina de 1 000 fpm en ascenso manteniendo la v lvula outflow cerrada Posteriormente realizaron un descenso de emergencia a 10 000 ft y procedieron al punto BAMEL 24 Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico IN 033 2012 Hicieron un briefing con la tripulaci n auxiliar que les inform que los pasajeros hab an hecho uso del sistema de ox
78. en ultraligero habr adquirido la competencia apropiada en Procedimientos de preparaci n del vuelo incluyendo inspecciones pre vuelo Vuelos en l nea recta virajes y espirales Vuelos a m nima velocidad controlable y reconocer y recuperar la p rdida Circuitos de tr fico incluyendo precauciones para evitar colisiones y Aterrizajes normales A AS La instrucci n de vuelo en ultraligeros debe impartirla un instructor de vuelo de ultraligero calificado En cuanto a los ex menes se refiere la orden establece lo que a continuaci n se relaciona a Para la obtenci n del carn de piloto de ultraligero los alumnos pilotos se someter n a un examen ante el funcionario piloto representante de la Direcci n General de Aviaci n Civil actualmente AESA b AESA a trav s del funcionario piloto examinador realizar los ex menes a petici n del centro en cuya escuela se hubiera efectuado el curso c Para poder solicitar examen escrito es necesario presentar junto con la petici n el certificado del instructor en que se acredite que el interesado ha alcanzado el grado suficiente de conocimientos seg n los programas fijados por AESA d Para solicitar examen pr ctico de vuelo es necesario presentar junto con la petici n el certificado del instructor en que se acredite que el interesado ha alcanzado el grado de competencia apropiado en ultraligeros con expresi n de horas y n mero de vuelos de doble mando y de las horas y n
79. enado de seguridad en ambos realizado en el sentido anti horario o de aflojamiento del tornillo bisagra Para comprobar el comportamiento de uno de estos elementos en la condici n encontrada se procedi a forzar el aflojamiento del izquierdo con el siguiente resultado el par necesario para iniciar su giro fue de 70 lb in El par de apriete para la instalaci n del tornillo prevista en el SB mencionado es de 45 lb in m s el par de descarga run down torque Se comprob que el alambre de seguridad permiti un giro de 2 3 de vuelta del tornillo sin presentar oposici n al giro El alambre sobrante tras este primer giro permit a continuar el aflojamiento La fuerza necesaria para aflojar fue en disminuci n paulatina desde el giro inicial y conforme progresaba el giro el alambre de seguridad rompi antes de terminar de salir el tornillo bisagra con un aspecto y caracter sticas muy parecidas a las del tim n de direcci n v ase figura n 5 Se examin la deflexi n del tim n de direcci n y se comprob que estaba Figura 5 Alambre de seguridad del tim n de marcado el tim n por impacto del profundidad izquierdo tras haber provocado su rotura Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico EXT IN 007 2012 herraje de bisagra en ambos extremos de su recorrido indicando que sobrepasaba los topes Los tornillos de los topes o buffers para regulaci n de este l mite en la base del fuselaje trasero hab an perdido parcialmente el
80. eneral y las que participan en este tipo de pruebas en particular ser a necesario tambi n regular esta clase de competiciones tratando de recoger en una norma todo todas las cuestiones que tengan que ver con las competiciones de aeronaves ultraligeras y en este sentido se va a emitir otra recomendaci n a AESA Informe t cnico ULM A 012 2013 Boletin informativo 3 2014 3 CONCLUSION e La causa del accidente fue la p rdida de control de la aeronave cuando se realizaba un aterrizaje con una fuerte componente de viento cruzado e Se considera como factor contribuyente el hecho de que el piloto estuviera tomando parte en una competici n que le exig a cumplir con un horario concreto porque ello le condicion a la hora de tomar la decisi n de frustrar el aterrizaje y declinar tomar tierra en ese aer dromo con las condiciones de viento que hab a para dirigirse a otro campo donde las condiciones meteorol gicas fueran adecuadas ya que ello le supon a perder puntos en la competici n REC 45 14 REC 46 14 REC 47 14 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD OPERACIONAL Se recomienda a la Agencia Estatal de Seguridad A rea AESA que incluya en la modificaci n que est preparando de la Orden de 24 de abril de 1986 por la que se regula el vuelo en ultraligero una regulaci n espec fica con respecto a las competiciones a reas de aeronaves ultraligeras con el prop sito de asegurar que se cumplan unos niveles m nimos de seguridad en
81. enience to the passengers The airplane was released to service at 14 45 h at which time the passengers were boarded The airplane was pushed back at 15 14 h He received a call later from operator s check in at 16 00 h informing him that the aircraft was returning to the TFS airport due to a pressurization problem The airplane landed at 16 34 h The oxygen masks had been deployed The captain told him that they had received a cabin altitude alert at approximately 23 000 ft They had selected the manual 11 Addenda Bulletin 3 2014 Report IN 033 2012 pressurization mode but the cabin altitude continued to increase The technical crew deployed the oxygen masks at a cabin altitude of 13 500 ft The engineer did a test of both cabin pressure controllers using the built in test equipment BITE which resulted in a LOW INFLOW fault light The seals on the cargo and cabin doors as well as the outflow and the positive and negative pressure relief valves were inspected and found to be in good condition A final inspection of the area around the bathroom drain valve exhibited evidence of an air leak 1 8 2 Subsequent inspections Between 11 and 14 August 2012 the airplane was inspected at the airline s facilities at the Leeds Bradford Airport in the United Kingdom as part of the internal investigation carried out by the airline These inspections revealed the following The drain valve for the aft bathroom had failed due to a
82. eninsula y especialmente en la citada costa mediterr nea En la provincia de Castell n hab a una zona de baja presi n secundaria acompa ada probablemente por una ondulaci n del frente frio principal que pudo dar lugar a la creaci n de peque os frentes de viento Debido a la r pida aparici n y desaparici n de estos fen menos y a la gran velocidad con la que pueden trasladarse se puede afirmar que seguramente se pod an haber producido tambi n en la zona donde est ubicado el campo de vuelos de La Llosa a la hora en la que ocurri el accidente Seg n la Agencia la situaci n m s probable en el lugar del accidente ser a de viento de direcci n Oeste Noroeste 280 2909 con velocidad de 20 km h y rachas m ximas de 40 km h de la misma direcci n y a la hora del accidente se pudo producir un s bito aumento de viento que pudo alcanzar valores de m ximos de entre 55 km h y 60 km h de direcci n Noroeste La visibilidad en superficie era buena hab a mucha nubosidad la temperatura era de 25 C el QNH era 1 002 HPa y la humedad relativa del aire del 50 sin que hubiera fen menos de tiempo significativamente adversos Informaci n sobre el Trofeo a reo de la Comunidad Valenciana El Trofeo A reo de la Comunidad Valenciana TACV en la modalidad de ULM es una competici n deportiva organizada por la Federaci n de Deportes A reos de la Comunidad Valenciana FDACV que consiste un conjunto de pruebas con el mismo fo
83. ense Aircraft BITE Built In Test Equipment CAA Civil Aviation Authority UK CAMO Continuous Airworthiness Management Organizations CAVOK Ceiling and Visibility OK CPL Commercial Pilot License CVR Cockpit Voice Recorder DFDR Digital Flight Data Recorder EASA European Aviation Safety Agency EICAS Engine Indicating and Crew Alert System FL Flight Level FOCA Federal Office of Civil Aviation Switzerland fpm Feet per minute ft Foot h Hour s HIL Hold Item List ICAO International Civil Aviation Organization IFR Instrument Flight Rules ILS Instrumental Landing System IR Instrumental Rating kg Kilogram s km Kilometer s kt Knot s lb in Pounds per inch LBA Leeds Bradford airport IATA code UK LPEV vora airport ICAO code Portugal m Meter s mb Milibar s mm Milimeter s MEDA Maintenance Error Decision Aid METAR Meteorological Aerodrome Report MEL Minimum Equipment List MHz Megahertz s MO Maintenance Organization Exposition MSN Manufacturer Serial Number m s Meter s per second s NE North East NM Nautical Mile s PAPI Precision Approach Path Indicator QNH Atmospheric Pressure Q at Nautical Height QRH Quick Reference Handbook S N Serial Number SB Service Bulletin SENASA Servicios y Estudios para la Navegaci n A rea y la Seguridad Aeron utica S A Addenda Bulletin 3 2014 SEP SID SMS SRM TFS ULM UTC VFR Abbreviations Single Engine Piston Standard Instrumental Depa
84. er pedals were stuck hard right As the investigation revealed the loss of the hinge bolt in the top part of the rudder allowed the rudder to fall on top of the stabilizer and left elevator causing the elevator to jam thereby limiting the controllability of the airplane 96 2 2 Addenda Bulletin 3 2014 Report EXT IN 007 2012 The pilot managed to regain almost full control of the airplane to the point where he was able to attempt landing the airplane on runway 19 at the Evora Airport The pilot went around on the first effort and managed to land on the second after a longer and more stabilized approach He touched down with the main gear on the runway centerline but after a few meters a strong yaw force made the airplane depart the runway to the left The pilot decided to apply the brakes very carefully so as not to introduce greater instability into the run The aircraft travelled over the grass shoulder until it came to a stop without suffering any additional damage Pilot s actions The pilot s calm and relaxed reaction to a sudden emergency that exhibited no prior symptoms made it possible for him to correctly identify the fault and properly select the actions and potential solutions needed to regain control of the airplane In his statement the pilot admitted considering the possibility of jumping since he was wearing a standard issue parachute however the idea of abandoning the aircraft did not appeal to him He tho
85. era efectos de importancia sobre el viento a nivel local pero queda reflejado en los mapas A la hora del incidente el viento que hab a en la zona era del oeste 270 rolando continuamente hacia el este 90 con una velocidad variable de 6 km h con rachas de 20 km h procedentes del este 1 5 Informe t cnico ULM IN 013 2014 Bolet n informativo 3 2014 Informaci n facilitada por la piloto La piloto inform que el d a anterior se acerc a la oficina del aeroclub vio con los dos instructores la previsi n meteorol gica y reserv el 9 de junio de 10 a 11 30 Al d a siguiente lleg a las 9 45 h con la intenci n de tener tiempo suficiente para revisar la lista de comprobaci n y familiarizarse con las pantallas de cabina Hizo la inspecci n pre vuelo ella sola y despu s realiz la lista de comprobaci n en cabina con el pasajero que luego le acompa en el vuelo que ten a licencia PPL A y buen conocimiento de las pantallas de esa aeronave Finalmente estuvieron repasando la presentaci n en las pantallas de vuelo diversos elementos especialmente los flaps Realiz la correspondiente prueba de motor y despeg por la pista 25 cuando eran aproximadamente las 10 20 h despu s de haber notificado por radio A continuaci n estuvo volando en las proximidades del aer dromo y despu s se dirigi a Bellver que est 10 km al suroeste donde notific su intenci n de aterrizar en la pista 25 Luego notific la entrada
86. ern perspective is not a Close up 1 Rudder support fitting in recommended practice the tailfin Report EXT IN 007 2012 Addenda Bulletin 3 2014 1 2 1 Aircraft maintenance Due to its flight operations either in Spain or Portugal the maintenance of the aircraft was carried out at the aerodrome where it was based and not at the maintenance organization s facilities In April 2012 with 10 845 03 h a certified mechanic of the maintenance organization carried out a 100 hour inspection at the operator s facilities in the Lillo Aerodrome its base of operations During this inspection Airworthiness Directive EASA AD 2011 0230 was implemented which required the application of Pilatus Service Bulletin SB 55 001 Rev 1 Part of this AD SB required replacing the lockwire on the upper hinge bolt on the rudder and the outboard bolts on both elevators AD 2011 0230 states among the reasons for its issuance a case of loss of elevator and rudder hinge bolts has been reported The investigation indicated that this loss was suspected to have been caused by an incorrect torque and locking of the bolts The approved Maintenance Organization Exposition MOE of the MO requested a duplicate inspection for critical tasks such as installations on flight controls At the time of the incident the MOE allowed in case that no other authorized person is available that the duplicate inspection can be performed by the same person who did the maintenance task
87. esiduales y sustituy ndolas por aguas limpias a las que se a ade un l quido desinfectante Este procedimiento lo llevan a cabo las empresas de limpieza contratadas utilizando para ello un panel exterior situado en la proximidad de los aseos en los que disponen de bocas de llenado y de vaciado La v lvula que afect al incidente estaba dedicada al vaciado del dep sito residual del aseo de la parte trasera situada en la parte inferior del fuselaje trasero Informaci n meteorol gica La informaci n del METAR del aeropuerto de Tenerife Sur correspondiente a las 15 00Z indicaba que el viento existente era de 100 y 18 kt con direcci n variable entre 070 y 130 visibilidad de m s de 10 km nubes escasas a 3 000 ft 26 C de temperatura exterior y QNH de 1 017 mb Comunicaciones La tripulaci n estableci comunicaciones con los servicios de control realizando una declaraci n inicial de urgencia PAN PAN y posteriormente de emergencia MAYDAY Asimismo comunicaron con su agente de asistencia en tierra para que realizara los preparativos para desembarcar el pasaje 1 6 1 7 Informe t cnico IN 033 2012 Boletin informativo 3 2014 Informaci n de aer dromo El aeropuerto de Tenerife Sur est dotado de una pista de asfalto con orientaci n magn tica 08 26 de 3 200 m de longitud y 45 m de anchura Su punto de referencia ARP se encuentra en las coordenadas 280240N 016342 1W Est dotado de ayudas a la navegaci
88. estaba muy cerca ya del suelo la aeronave se desplom toc en la pista y se elev otra vez Entonces aceler para irse de nuevo al aire pero el avi n se desplaz hacia la derecha volvi a tocar la pista y se elev de nuevo desplaz ndose m s a la derecha para acabar cayendo tocando con la parte delantera en el terreno fuera de la pista Una vez en el suelo con el avi n detenido cerr inmediatamente la llave de la gasolina apag el interruptor el ctrico general m ster y abrieron las puertas Luego se soltaron los cinturones de seguridad y cada uno de ellos abandon el avi n por su propio pie sin sufrir da os personales No recordaba que hubiera sentido la presi n del cintur n de seguridad ni tampoco le dej ninguna marca en el pecho por lo que dedujo que no ha sido un golpe fuerte que le record a alguna toma dura que hab a realizado en alguna ocasi n con otra aeronave pero sin que tuviera ninguna consecuencia Instantes despu s de abandonar la aeronave comprobaron que eran las 11 15 h y que coincid a con los 54 min de vuelo que marcaba el contador de tiempo del avi n AN LISIS Las evidencias encontradas en el lugar del incidente ser an compatibles con una toma dura con el avi n desvi ndose a la derecha y el motor al ralent El tren de aterrizaje no presentaba grandes da os el plano derecho solamente hab a tocado con la punta en el extremo del borde de ataque y las palas de la h lice presentaban pocos da
89. este tipo de pruebas Se recomienda a la Agencia Estatal de Seguridad A rea AESA que tome la iniciativa normativa para establecer unos requisitos m nimos a los pilotos de aeronaves ultraligeras en cuanto a experiencia preparaci n y competencia para permitirles tomar parte en las competiciones a reas que se organicen y adecuados al tipo de prueba que se vaya a realizar Se recomienda a la Federaci n de Deportes A reos de la Comunidad Valenciana FDACV que establezca unas condiciones m nimas a los pilotos de aeronaves ultraligeras en cuanto a experiencia preparaci n y competencia para permitirles tomar parte en las competiciones a reas que organicen adecuadas al tipo de prueba que se vaya a realizar INFORME TECNICO ULM A 015 2013 LOCALIZACION RESUMEN DE DATOS Fecha y hora Lugar Lunes 7 de octubre de 2013 13 00 h local Hellin Albacete AERONAVE Matricula Tipo y modelo Explotador EC GE9 AUTOGIRO MAGNI GYRO M16C Privado Motores Tipo y modelo Numero ROTAX 914UL 1 TRIPULACION Piloto al mando Edad Licencia Total horas de vuelo Horas de vuelo en el tipo 72 anos Sin licencia 1 510 h 610 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas 1 DA OS Aeronave Otros da os Destruida Rotura de un conductor de una l nea de alta tensi n DATOS DEL VUELO
90. ganizaci n de mantenimiento como la autoridad de supervisi n no cumpl an con las normas de aeronavegabilidad continuada por lo que se emiten dos Recomendaciones sobre Seguridad dirigidas a Swiss FOCA autoridad de aviaci n civil de Suiza y una Recomendaci n de seguridad dirigida a Pilatus organizaci n de mantenimiento de la aeronave REC 42 14 Se recomienda a la Autoridad de Aviaci n Civil de Suiza Swiss FOCA que revise la idoneidad del MOE de Pilatus para la eliminaci n de excepciones para los dobles chequeos independientes REC 43 14 Se recomienda a la Autoridad de Aviaci n Civil de Suiza Swiss FOCA que revise la idoneidad del MOE de Pilatus para comprobar la adherencia del mantenedor a la normativa europea de Aeronavegabilidad Continuada REC 44 14 Se recomienda a Pilatus mantenedor de la aeronave que revise su MOE para eliminar la excepci n de realizar una doble inspecci n independiente por un solo operario y que dicha supresi n sea verificada activamente por su Sistema de Calidad INFORME TECNICO IN 033 2012 LOCALIZACION RESUMEN DE DATOS Fecha y hora Lugar Martes 07 de agosto de 2012 15 40 hora local 25 NM al NE del aeropuerto de Tenerife Sur AERONAVE Matricula Tipo y modelo Explotador G LSAH BOEING 757 21B JET2 COM Motores Tipo y modelo Numero ROLLS ROYCE RB211 535E4 2 TRIPULACION Piloto al mando Copiloto Edad Licencia Total horas
91. geno Se mantuvieron en espera en BAMEL con el tren extendido y los spoilers desplegados para consumir combustible hasta alcanzar el peso m ximo al aterrizaje permitido Finalmente realizaron un aterrizaje sin incidencia alguna 1 8 1 2 Tripulaci n auxiliar Seg n las indicaciones del personal de cabina de pasajeros stos recibieron la se al de liberaci n de cinturones despu s del despegue y fue conectada de nuevo poco tiempo despu s Con tal motivo la sobrecargo llam a la cabina de vuelo para ver que ocurr a siendo informada por los pilotos de que se hab an puesto las m scaras de ox geno y que ten an que asegurar la cabina de pasaje Aproximadamente 1 minuto despu s de la llamada cayeron las m scaras salvo en la zona de servicio delantera y trasera y en los ba os Asimismo las m scaras de la fila 1 asientos D F y E y fila 4 asientos D F y E tampoco cayeron incluso haciendo uso del procedimiento alternativo de apertura de los compartimentos mediante agujas El pasajero en la 1D utiliz la m scara de la 2C Tambi n cambiaron a una se ora sentada en el 1E a los asientos de la izquierda de la fila 3 para que utilizase el ox geno de uno de ellos Del mismo modo el pasajero de la 4D tuvo que usar la m scara de ox geno del 4C El comandante emiti un anuncio de descenso de emergencia lo que hizo que los tripulantes se sentaran Posteriormente los t cnicos comunicaron que el descenso se hab a completado y
92. ger cabin could not be controlled manually the passengers oxygen masks dropped automatically though some masks did not drop which required the intervention of the flight attendants Once they reached a safe altitude the crew headed to point BAMEL where they circled in order to burn fuel and reduce the airplane s weight to the maximum authorized landing weight 89 811 kg They eventually landed uneventfully at TFS at 16 27 No one on board was injured and the airplane suffered no additional damage 2 EICAS Engine Indicating and Crew Alert System Addenda Bulletin 3 2014 Report IN 033 2012 1 2 Personnel information 1 2 1 Captain e Age e Nationality e License e Ratings 33 British ATPL A valid until 30 09 2013 B 757 200 series valid until 30 06 2013 IR valid until 30 06 2013 e Class 1 medical certificate valid until 02 09 2012 e Total flight hours e Flight hours on the aircraft type e Activity in the previous 90 days e Activity in the previous 30 days e Activity in the previous 24 hours e Rest prior to the flight e Start of on duty period First officer e Age e Nationality e License e Ratings 5 110 h 3 255 h 179 37 h 86 19 h 5 19 h over 18 48 h 08 30 h 40 British CPL A issued on 21 04 2011 B 757 200 series valid until 16 03 2013 IR valid until 16 03 2013 SEP land valid until 21 03 2013 e Class 1 medical certificate valid until
93. i n a rea y a las atribuciones del titular de una licencia de piloto de ultraligero incluso los m todos y procedimientos de los servicios de tr nsito a reo 5 La aplicaci n de la meteorolog a elemental y los procedimientos para obtener informaci n meteorol gica 6 Los aspectos pr cticos de vuelo de distancia utilizando las t cnicas de navegaci n observada y a la estima as como el uso de las cartas aeron uticas 7 La utilizaci n de instrumentos y equipo para los vuelos en condiciones VFR incluso los procedimientos de reglaje de altimetro y 8 M todo de seguridad y procedimientos de emergencia adecuados incluso las medidas que deben tomarse para evitar las condiciones meteorol gicas peligrosas 39 Informe t cnico ULM A 012 2013 Boletin informativo 3 2014 La instrucci n de vuelo comprende como m nimo diez horas de vuelo en ultraligero Dicho total de diez horas incluir tres de vuelo solo durante las cuales se efectuar n no menos de veinte despegues y aterrizajes y un vuelo de traves a con una duraci n m nima de 30 minutos y una toma fuera del campo en el que se ha recibido instrucci n La Orden tambi n establece que un alumno piloto no puede volar solo hasta cumplir los requisitos siguientes a Conocimientos habr demostrado a su instructor de vuelo que est familiarizado con las reglas de vuelo que pueden afectarle en sus pr cticas de vuelo solo como alumno piloto b Ense anza de vuelo
94. i n de la aeronave Seg n dijo la aeronave accidentada es exigente con el tim n de direcci n y por ello hay que usar bastante los pedales cuando se realizan alabeos y tambi n para ayudar a centrar el avi n durante aterrizaje con viento cruzado En su opini n el piloto estaba muy metido en las competiciones y hab a realizado un buen papel en las primeras mangas del trofeo y es posible que se estuviera exigiendo demasiado a s mismo por lo que al juntar varios factores adversos como eran una pista corta un avi n exigente y la presi n de la competici n tal vez se cometieron una serie de errores en cadena que condujeron al accidente Tambi n coment que el d a del accidente no hab a salido a volar con ning n alumno porque soplaba viento de poniente que en toda la zona suele ser turbulento y racheado y que fue comentario entre otros pilotos y alumnos del campo el hecho de que el piloto que sufri el accidente hubiera despegado y volado hasta el campo de vuelos de La Llosa con las condiciones meteorol gicas que hab a Informaci n meteorol gica La Agencia Estatal de Meteorolog a AEMET inform que el d a del accidente hab a una situaci n muy complicada en toda la Pen nsula con una borrasca secundaria sobre 37 1 7 Informe t cnico ULM A 012 2013 Boletin informativo 3 2014 Galicia y restos de un frente frio aproximandose a la costa mediterranea estando el cielo muy nuboso o cubierto de nubes bajas en toda la P
95. ilot started to descend with a pronounced changed in nose attitude he felt a heavy impact in the tail section followed by a violent vibration of the controls and in the instrument panel The elevator control stopped moving in the up down direction and the rudder pedals were stuck hard right The aircraft seemed to be out of control at least in terms of the pitch and elevator altitude control The pilot was wearing a parachute as part of his standard equipment The pilot reported the emergency to the airport s control tower and carefully evaluated the situation since he was at a sufficiently high altitude He used the electrical stabilizer trim system and realizing he could change the pitch attitude was able to reduce the speed first down to 90 and after to 60 kt The pilot was able to visually verify that the horizontal stabilizer and the elevator remained in the same position With this knowledge regarding the condition of the aircraft he decided to try to land on the runway at the airport Figure 1 Condition of the tail section after landing 1 2 Addenda Bulletin 3 2014 Report EXT IN 007 2012 During the final part of the descent and approach the pilot checked the airplane s maneuverability at different bank and pitch angles The little control he had over the pitch angle was sufficient to enable him to make a long approach using a shallow angle of descent He reported his intentions to the control tower and requested hel
96. imilares a las del Nimbus 2C 4 Dicha acci n fue realizada por el due o y piloto de la aeronave con licencia de TMA de veleros v lida y en vigor emitida por AESA conforme al Manual de Mantenimiento de la aeronave aprobado por AESA en julio de 2010 54 Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico A 022 2013 con 226 ciclos y 642 49 h de vuelo Dicha revisi n fue satisfactoria y se dio el certificado de aptitud para el servicio sin defectos diferidos con validez hasta el 12 de febrero de 2014 6 742 49 h de vuelo El planeador ten a instalado un sistema de prevenci n de colisiones en vuelo denominado FLARM Este dispositivo graba todo el recorrido del vuelo en un fichero que puede ser descargado tras el vuelo y del que se puede obtener informaci n acerca de los par metros m s relevantes del mismo 1 4 1 Caracter sticas de la aeronave 1 5 El Nimbus 2C es un planeador de 20 3 m de envergadura y 7 33 m de longitud que alcanza un coeficiente m ximo de planeo de 47 5 1 seg n su Manual de Vuelo emitido por el fabricante en septiembre de 1978 y aprobado por la autoridad aeron utica alemana en febrero de 1979 Su tren de aterrizaje consta de una rueda principal retr ctil situada en el fuselaje por detr s del asiento del piloto y de otra rueda m s peque a y no retr ctil situada en la parte trasera del fuselaje debajo del empenaje vertical La rueda principal est equipada con un freno de tambor que se acciona desde la
97. inguno de los presentes escuch comunicaci n previa por radio Se dio la voz de alarma por parte de otros asistentes a la competici n indicando que la aeronave se hab a estrellado y al acudir al lugar del accidente para socorrer a los ocupantes y apagar el incendio con extintores se escuch una explosi n debida a la activaci n del paraca das bal stico instalado en la aeronave Otros testigos presentes cerca de la zona de impacto indicaron que observaron descender la aeronave sin control y alabeando fuertemente El pasajero hab a salido despedido de la cabina al impactar la aeronave contra el terreno El piloto no realiz previamente al intento de aterrizaje el circuito de tr fico establecido para la pista 27 Las otras aeronaves que hab an aterrizado anteriormente hab an utilizado la pista 02 Aunque en ese momento hab a turbulencias y viento del norte que incid a de forma desfavorable a la pista 27 seg n los presentes las condiciones eran aptas para el vuelo 1 8 2 Examen de la aeronave El examen de los restos permiti establecer las siguientes consideraciones Exist a continuidad de los mandos de vuelo Las palas fracturadas de la h lice indicaban que el motor funcionaba en el momento del impacto Al encontrarse calcinados los restos no pudo determinarse el estado previo de cinturones y arneses de piloto y pasajero Tampoco pudo determinarse si el pasajero llevaba abrochado el cintur n correspondiente 1 9
98. ions by applying structural glue to provide support to the bearing Detailed examination of the fitting bearing and of the locking nut Once the support fitting was disassembled from the top point where the rudder and tailfin meet it was noted that in its self aligning position the bearing exhibited some 93 1 5 Report EXT IN 007 2012 Addenda Bulletin 3 2014 seizing or resistance in certain positions of extreme misalignment with the axis of rotation the bearing allows a misalignment of up to 7 with the axis of rotation There was also some play in the bearing along its vertical axis Due to these apparent anomalies in the operation of the bearing it was removed from its support and its components examined with the aid of optical amplification The condition of the balls and races indicated a certain amount of wear due to the time in service with slight wear marks and minor deformation due to overloading but there were no clear symptoms that it was operating beyond its limits and generating excessive friction The rudder hinge bearing has to be replaced during the partial overhaul at 3 500 h or 7 years whichever comes first A visual inspection of the locking nut on the rudder s hinge bolt revealed the irregular appearance of the thread so it was decided to disassemble it and conduct a more detailed analysis The initial run down torque measurement gave a value of between 10 and 15 Ibf in on the same order as a new nut
99. ipo 34 a os Piloto comercial de avi n 1 550 h 205 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas 1 DA OS Aeronave Otros da os Menores Timones de direcci n y profundidad izquierdo Ninguno DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Fase del vuelo Trabajos a reos Comercial Paracaidismo Descenso Aproximaci n INFORME Fecha de aprobaci n 12 de noviembre de 2014 1 1 Informe t cnico EXT IN 007 2012 Bolet n informativo 3 2014 INFORMACI N FACTUAL Antecedentes del vuelo El piloto estaba llevando a cabo varios vuelos de lanzamiento de paracaidistas en la ma ana del 29 de julio desde el aeropuerto de vora en la regi n del Alentejo En la rotaci n n 10 del domingo la aeronave ascendi a la altitud de lanzamiento 13 500 ft y los paracaidistas saltaron del avi n Cuando el piloto inici el descenso con un cambio acentuado de actitud de morro not a los dos segundos un fuerte impacto en la cola seguido de una violenta vibraci n en el mando y en el panel de instrumentos La palanca se bloque en el movimiento de profundidad y los pedales en la posici n de deflexi n m xima a la derecha La aeronave parec a incontrolable al menos en cuanto a actitud de cabeceo y mando de profundidad altura El piloto llevaba puesto un paraca das como parte del equipo est ndar El pil
100. itive climb rate of 1 000 fpm The outflow valve was closed They then made an emergency descent to 10 000 ft and proceeded to point BAMEL 110 Addenda Bulletin 3 2014 Report IN 033 2012 They held a briefing with the flight attendants who informed them that the passengers had made use of the oxygen system They circled over BAMEL with the landing gear down and the spoilers deployed to burn fuel to reduce the aircraft below its maximum landing weight They eventually landed without further incident 1 8 1 2 Flight attendants According to the statements from the flight attendants the fasten seat belt sign cleared after take off only to be lit again a short time later The purser called the cockpit to inquire about the situation and was informed by the pilots that they had donned their oxygen masks She was then instructed to secure the passenger cabin About one minute after this call the oxygen masks dropped The masks in the forward and aft service areas and in the bathrooms failed to drop The masks in row 1 Seats D E and F and row 4 Seats D E and F also failed to drop even after the alternate method of opening the compartment using a pin was used The passenger in Seat 1D used the mask from Seat 2C A woman sat in Seat 1E was also moved to row 3 on the left side of the cabin to use one of the masks over these seats A passenger in Seat 4D had to use the oxygen mask from Seat 4C The captain made an emergency descen
101. l con el rumbo que segu a en ese momento SA V5 l sf X y Q y TORRES ALT Figura 4 Orograf a del rea sobrevolada Informe t cnico ULM A 015 2013 Boletin informativo 3 2014 En cualquiera de los dos casos se produjo una fuerte descarga el ctrica al impactar la aeronave contra el tendido de alta tensi n para a continuaci n salir despedida y en descenso incontrolado hacia el margen contrario del r o donde cay contra el terreno y se incendi ASPECTOS RELATIVOS A LA OPERACI N DE LA AERONAVE El accidente revela que la aeronave estaba siendo operada desde un campo de vuelo cuya infraestructura no estaba autorizada Asimismo tampoco se ha podido valorar el estado de mantenimiento de la misma La Ley 48 1960 de 21 de julio de Navegaci n A rea recoge en el art culo 148 que las operaciones de partida y llegada de las aeronaves no podr n efectuarse m s que en aeropuertos y aer dromos oficialmente autorizados Asimismo el art culo 150 indica que las aeronave de turismo y las deportivas podr n utilizar terrenos diferentes de los aer dromos oficialmente abiertos al tr fico previa autorizaci n de la Direcci n General de Aviaci n Civil Estas referencias ponen de manifiesto que la aeronave no operaba de acuerdo a lo establecido y por ello se entiende la necesidad de realizar un control sobre la utilizaci n de este tipo de aeronaves ULM desde campos de vuelos no autorizados y por e
102. l contains the fill and drain connections The valve involved in this incident was used to empty the wastewater tank for the aft bathroom and was located on the underside at the aft part of the fuselage 1 4 Meteorological information The information in the 15 00Z METAR for the Tenerife South Airport indicated that the wind was from 100 at 18 kt varying in direction from 070 to 130 visibility in excess of 10 km few clouds at 3 000 ft an outside air temperature of 26 C and QNH of 1 017 mb 1 5 Communications The crew established contact with ATC first to declare the initial urgency PAN PAN and subsequently to declare an emergency MAYDAY The crew also contacted the airline s handling agent so that it could prepare to disembark the passengers 107 1 6 1 7 Report IN 033 2012 Addenda Bulletin 3 2014 Aerodrome information The Tenerife South Airport has one 3 200 m long 45 m wide asphalt runway in a 08 26 magnetic orientation The Airport Reference Point ARP is at coordinates 280240N 0163421W Both thresholds feature navigational aids that allow for Cat ILS approaches The two thresholds also have PAPI visual approach aids The rescue and firefighting service has an ICAO category 9 rating sufficient to handle aircraft like the Boeing 757 in this incident Once airport personnel realized that LS224 was returning due to a depressurization problem they activated a Yellow Alert as per the
103. larga algo no recomendado por el fabricante de la aeronave con unas velocidades de aproximaci n y de toma superiores a las que el fabricante de la aeronave recomienda Como factor contribuyente al accidente est el hecho de la existencia de viento cruzado INFORME TECNICO A 002 2014 LOCALIZACION RESUMEN DE DATOS Fecha y hora Lugar Martes 11 de febrero 2014 10 00 h local Manresa Barcelona AERONAVE Matricula Tipo y modelo Explotador EC KVT ULTRAMAGIC N 210 GLOBUS GRIAL S L Motores Tipo y modelo Numero de serie BRN Ultramagic MK 21 1 TRIPULACION Piloto al mando Edad Licencia Total horas de vuelo Horas de vuelo en el tipo 49 a os Piloto de globo libre 439 h 439 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas 1 8 DA OS Aeronave Otros da os Sin da os Ninguno DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Fase del vuelo INFORME Trabajos A reos Comercial Otros Aterrizaje Fecha de aprobaci n 29 de octubre de 2014 1 La referencia horaria del informe es la hora local 1 1 1 1 2 Informe t cnico A 002 2014 Bolet n informativo 3 2014 INFORMACI N FACTUAL Antecedentes del vuelo El globo modelo Ultramagic N 210 perteneciente a la compa a Globus Grial S L despeg el 11 de febrero de 2
104. lidad el avi n recog a a los paracaidistas ascend a a altitudes entre 10 000 y 14 000 ft y descend a para una nueva rotaci n En el d cimo de estos vuelos de la ma ana el despegue y ascenso transcurrieron con normalidad pero al cambiar el piloto la actitud de la aeronave para el descenso sobrevino un impacto en la cola vibraciones en el mando y panel de instrumentos bloqueo final del movimiento de profundidad y de los pedales en deflexi n m xima a la derecha Como se ha averiguado durante la investigaci n el desprendimiento del tornillo bisagra de la parte superior del tim n de direcci n permiti la ca da de este tim n sobre el estabilizador y tim n de profundidad izquierdo provocando el bloqueo del mando de profundidad y limitando la controlabilidad de la aeronave La actuaci n del piloto consigui reestablecer el control sobre el vuelo de la aeronave casi totalmente y al menos hasta permitirle intentar el aterrizaje del avi n sobre la pista 19 del aeropuerto de Evora El piloto hizo una frustrada en su primer intento y consigui aterrizar al segundo tras una aproximaci n final m s larga y estabilizada El contacto se produjo centrado en el eje de pista y sobre las patas del tren principal pero a los pocos metros del rodaje apareci un fuerte par hacia la izquierda que provoc la salida de pista El piloto decidi usar el freno con mucha cautela para no introducir mayor inestabilidad en el rodaje y la aeronave r
105. llo se considera necesario emitir una Recomendaci n de Seguridad RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD OPERACIONAL REC 41 14 Se recomienda a la Agencia Estatal de Seguridad A rea AESA que intensifique la supervisi n sobre la operaci n de aeronaves ULM para evitar que operen en campos de vuelo no autorizados y o por tripulaciones sin licencia de vuelo INFORME TECNICO A 022 2013 RESUMEN DE DATOS LOCALIZACION Fecha y hora Mi rcoles 24 de julio de 2013 17 11 h local Lugar Aer dromo de Fuentemilanos Segovia AERONAVE Matricula EC DIE Tipo y modelo Planeador SCHEMPP HIRTH NIMBUS 2C Explotador Privado Motores Tipo y modelo Numero TRIPULACION Edad 62 a os Licencia Piloto de planeador TGLI Total horas de vuelo 503 h Horas de vuelo en el tipo 213 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n 1 Pasajeros Otras personas DA OS Aeronave Importantes Otros da os Alambrada de cerramiento del aer dromo DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Aviaci n general Privado Fase del vuelo Aterrizaje Carrera de aterrizaje INFORME Fecha de aprobaci n 17 de noviembre de 2014 Todas las horas del presente informe son locales Informe t cnico A 022 2013 Boletin informativo 3 2014 1 INFORMACI N FACTUAL 1 1 Antecedentes del vuelo El mi rcoles 24 de Julio de 2013 la aerona
106. lo en el tipo 53 a os Piloto de ultraligero TULM 120 h 120 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas 1 DA OS Aeronave Otros da os Destruida Ninguno DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Fase del vuelo INFORME Aviaci n general Privado Aterrizaje Fecha de aprobaci n 17 de noviembre de 2014 Para hallar la hora UTC hay que restarle dos unidades a la hora local 1 1 Informe t cnico ULM A 012 2013 Bolet n informativo 3 2014 INFORMACI N FACTUAL Antecedentes del vuelo La aeronave ultraligera motorizada ULM modelo FANTASY AIR Allegro 2000 de matr cula EC EQ2 despego del campo de vuelos de Vinar s con destino al campo de vuelos de La Llosa ambos en la provincia de Castell n llevando a bordo al piloto y a un pasajero La aeronave estaba participando en el IV Trofeo A reo de la Comunidad Valenciana TACV que ese d a celebraba su quinta manga En la presente edici n participaban un total de 25 pilotos Sobre las 10 55 inici su aproximaci n por la pista 18 y cuando estaba a poca distancia de la cabecera realiz un fuerte alabeo a la izquierda v ase figura 1 y golpe contra el terreno con el plano de ese lado El piloto result herido grave y su acompa ante ileso La aeronave qued destruida Figura 1 Fotograf a del avi n instantes antes del imp
107. los planos de forma aut noma Sin embargo si durante la fase de la carrera de aterrizaje en la que la velocidad es todav a alta una de las puntas de plano toca con el suelo se puede producir una fuerte gui ada por deceleraci n s bita de esa punta del plano que puede llegar a sacar de la pista a la aeronave por la gui ada que induce Incluso existe una situaci n m s desfavorable todav a en la que se realiza una maniobra conocida como caballito cuando adem s de clavarse la punta de uno de los planos las dos ruedas de la aeronave est n rodando la distancia de las dos ruedas a la punta del plano clavado es distinta con lo que una rotaci n alrededor del mismo es imposible Como consecuencia de ello la rueda trasera m s alejada del pivotamiento y m s descentrada respecto de esa hipot tica rotaci n recibe cargas laterales que no puede soportar y el fuselaje se rompe en esa zona de la cola de la aeronave Este tipo de situaciones son especialmente peligrosas en planeadores de gran envergadura por dos motivos se agrava el efecto palanca y adem s las puntas de los planos pueden 7 Salvo indicaci n en contra las velocidades expresadas en el Manual de vuelo son indicadas Esta aeronave dispone de 6 posiciones de flap L para aproximaci n y aterrizaje 18 4 posiciones para vuelo normal 10 6 0 y 49 y una posici n para alta velocidad 7 2 1 2 2 Informe t cnico A 022 2013 Bolet n informativo 3
108. material pl stico para esta funci n y no llegaban a limitar la deflexi n del tim n de direcci n dentro de los l mites definidos 1 4 2 Comprobaci n de muestreo en otras aeronaves Con el apoyo de Senasa y colaboradores TMA se examin el estado y condici n de los tornillos bisagra en los timones de direcci n y profundidad en otras dos aeronaves en vuelo para el mismo tipo de operaci n en total seis tornillos bisagra afectados por la EASA AD 2011 0230 y el Bolet n de Servicio de Pilatus SB 55 001 Rev 1 En todos los elementos examinados se comprob la aplicaci n de la directiva y SB una buena condici n en el frenado de seguridad de los tornillos bisagra y ninguno de ellos mostraba indicios de inicio de giro o aflojamiento Se ha tenido acceso a informaci n de mantenimiento realizado en varias aeronaves similares operadas en la misma actividad de paracaidismo Se han encontrado tres aspectos repetidos y concurrentes con el evento que nos ocupa a Aparecen marcas en el herraje superior de contacto con la chapa del tim n Examinadas stas son concordantes con el movimiento incontrolado del herraje durante las tareas de mantenimiento y sin relaci n con un exceso de recorrido del tim n en su operaci n b Aparecen marcas superficiales en el tornillo bisagra por giro relativo entre este y el cojinete Se comprob en alg n caso que era debido a una escasa presi n de apoyo de las paredes del tim n sobre el cojinete
109. menores en los planos e Da os en la cubierta de la cabina y rotura de sus bisagras de apertura Figura 2 Aeronave detenida tras el accidente Informaci n sobre el personal El piloto de la aeronave pose a licencia de piloto de planeador TGLI v lida para el tipo de aeronave y en vigor hasta el 13 05 2014 Asimismo su certificado m dico clase 2 era v lido y en vigor hasta el 16 04 2014 El piloto ten a 503 h de vuelo en total de las que 213 h eran en el tipo La aeronave era propiedad del piloto quien era el piloto habitual de la misma y el encargado de su mantenimiento pues tambi n contaba con licencia de T cnico de Mantenimiento de Aeronaves TMA El piloto sol a volar la aeronave EC DIE en las temporadas de verano con base en el aer dromo de Fuentemilanos donde permanece desmontado y guardado en un remolque el resto del a o Antes de realizar el primer vuelo de la temporada en el Desde julio de 1998 cuando la aeronave contaba con 153 ciclos y 438 h de vuelo 1 4 Informe t cnico A 022 2013 Boletin informativo 3 2014 EC DIE su costumbre es realizar un vuelo al menos en doble mando en el velero Twin Astir de la escuela de Fuentemilanos con un instructor Este a o tambi n fue as y por ello hab a realizado un vuelo de 2 h y 22 min de duraci n el d a 20 de julio de 2013 con el Jefe del Campo de Vuelos tambi n instructor que transcurri sin novedad Despu s realiz los siguientes vuelos en
110. n during the landing run the pilot made the decision to remain in firm control of the airplane s actions by not applying the brakes to shorten the landing run This decision based on his experience seems to have been quite correct given the dimensions of the runway and its shoulders since no additional damage was done to the aircraft during this phase Aircraft performance AD 2011 0230 and the associated Pilatus Service Bulletin SB 55 001 have been issued based on an in service incident where an elevator hinge bolt became loose due to a broken lock wire plate This potential condition of failure was intended to correct by making the indicated modification and increasing the tightening torque and lockwiring these bolts This modification implemented in the rudder and elevators on the incident aircraft did not perform improperly since its failure was due to a mistake in the execution of the SB that resulted in the lockwire being installed counterclockwise in the loosening direction in both elevators and presumably in the rudder as well All of the information gathered and the tests conducted during the investigation into this incident indicate that the loss of the upper hinge bolt on the rudder resulted from its loosening allowed by a lockwire installed counterclockwise combined with an excessive amount of force required during normal operations of the rudder and increased by the not limited travel after the mismatch of the buffer stop
111. n que le permiten realizar maniobras de aproximaci n ILS Cat a ambas pistas Tambi n dispone de ayudas para la aproximaci n visual PAPI instaladas en ambas cabeceras El servicio de salvamento y extinci n de incendios tiene Categor a 9 OACI suficiente para atender a aeronaves como el Boeing 757 del incidente Una vez que el aeropuerto tuvo conocimiento de que el vuelo LS224 regresaba por problemas de despresurizaci n se activ la Alerta Amarilla contemplada en su Plan de Autoprotecci n Emergencia Aeron utica Con este motivo se alertaron los servicios correspondientes por si fuera necesaria su intervenci n La Alerta Amarilla finaliz a las 16 40 h una vez que el Ejecutivo de Servicio verific que la situaci n retornaba a la normalidad Registradores de vuelo La aeronave estaba equipada con un registrador de voces de cabina y un registrador de datos de vuelo DFDR El registrador de voces de cabina era del fabricante L3 Communications n mero de parte 2100 1020 00 y n mero de serie 000297650 Se desmont de la aeronave y se remiti al laboratorio de la CIAIAC para su descarga El DFDR se descarg en las instalaciones del operador que envi una tarjeta PCMCIA conteniendo la informaci n registrada De los datos extra dos de ambos registradores se ha obtenido la informaci n del progreso del incidente y de las actuaciones llevadas a cabo por la tripulaci n y personal de las dependencias de control involucradas
112. nal del piloto operador forzando la puesta en servicio de la aeronave con antelaci n justificado en acuerdos con el departamento de planificaci n de la organizaci n de mantenimiento pero desconocidos por el personal que realiza las tareas de mantenimiento Ocurrencia de un suceso comunicaci n del fallecimiento de un compa ero cercano que pudo afectar a la concentraci n en la tarea realizada en junio de 2012 Desviaci n de los procedimientos procesos de trabajo Informaci n operacional del comportamiento y utilizaci n del tim n de direcci n Pilotos consultados e informaci n recogida y relativa a la operaci n de este tipo de aeronave indican que el tim n de direcci n es muy exigente con el piloto y a su vez este est muy exigido en algunas fases del vuelo Por un lado al ser la aeronave de pat n de cola su comportamiento en el rodaje en tierra es m s exigente para mantener la direcci n y por tanto exigente en la utilizaci n continua del tim n de direcci n 10 2 1 2 2 Bolet n informativo 3 2014 Informe t cnico EXT IN 007 2012 Por otro lado en despegue y ascenso con alto par motor el esfuerzo de pie derecho es tan importante que est incluido en las listas de chequeo para la operaci n de lanzamiento de paracaidistas la compensaci n lateral de 2 a la derecha hasta antes de iniciar el descenso AN LISIS Generalidades Los vuelos de la ma ana del domingo 29 de julio transcurr an con absoluta norma
113. ned the settings on the rudder and checked the adjustment on the travel stops Based on his assessment and as no spare parts were available he told the pilot that the problem could wait until the next 100 h inspection to be resolved He added the rudder stops to the Hold Item List of the aircraft Meteorological and aerodrome information Weather conditions at the vora Airport were CAVOK no cloud ceiling and good visibility with light wind at 3 4 m s 5 8 kt and a temperature of 29 C The vora Airport designator LPEV is located 3 5 km south southeast of the city by the same name It is authorized to handle IFR and VFR flights three axis ULMs in groups of three or more aircraft and even nighttime flights if arranged 24 h in advance The airport has one 1 300 m long 23 m wide asphalt runway in a 01 19 orientation The airport has an aerodrome flight information service AFIS on a frequency of 122 7 MHz This service maintained radio contact with the pilot activated the alert at the pilot s request and notified emergency services on the ground Tests and research 1 4 1 Onsite investigation of the aircraft An examination of the aircraft revealed that the upper axle on the rudder and the point where it attached to the tailfin were missing This caused the lower support to bend and partially break along with the torsion tube and the rudder which fell to the left on top of the left horizontal stabilizer and associated elevator
114. nicaci n previa por radio en la frecuencia del aer dromo indicando las intenciones ni solicitando informaci n sobre pista en uso Debido al viento de componente norte que incid a casi perpendicular a la pista 27 y que pudo alcanzar velocidades de hasta 30 km h la aeronave se desestabiliz por lo que el piloto abort el aterrizaje una vez que hab a tocado la pista aplic potencia y se fue al aire realizando inmediatamente despu s un viraje a la izquierda No hab a en ese momento ninguna otra aeronave operando en las inmediaciones del aer dromo Asumiendo que despu s de tocar la pista la aeronave se fuera al aire con una velocidad cercana a la de rotaci n 80 km h al realizar el viraje entrando en viento en cola las rachas de viento de entre 16 y 30 km h provocaron que la velocidad respecto al aire estuviera por debajo de la velocidad de entrada en p rdida 65 km h con flaps arriba lo que dio lugar a un descenso sin control hasta impactar contra el terreno a 208 m al sur de la pista Debido al poco margen de altura sobre el terreno el piloto no tuvo tiempo de ganar velocidad y recuperar el control de la aeronave CONCLUSI N Constataciones e El piloto ten a su documentaci n v lida y en vigor en el momento del accidente La documentaci n de la aeronave era asimismo v lida e La manga de viento del aer dromo estaba en buen estado e Las condiciones meteorol gicas eran aptas para el vuelo e Las rachas m ximas de viento
115. o 3 2014 No hubo incendio y el pasajero abandon la aeronave al instante por sus propios medios Por su parte el piloto qued dentro de la aeronave en estado de seminconsciencia y una de las personas que acudi a socorrerle m dico de profesi n constat que ten a da os importantes en una pierna y un brazo Los testigos que acudieron a socorrer a los ocupantes de la aeronave quitaron el contacto del motor y avisaron a los bomberos inform ndoles de que el avi n llevaba un paraca das que no se lleg a activar Los bomberos desconectaron la bater a de la aeronave y el piloto fue atendido y evacuado a un hospital por el personal sanitario de los servicios de emergencia que tambi n acudieron al lugar del accidente El Jefe de Vuelos tambi n inform que hab a buena visibilidad en la zona con viento cruzado del Oeste con rachas de entre 15 y 20 km h y que en la hora anterior al accidente hab an aterrizado ocho aviones sin que hubiera habido ning n problema con ninguno de ellos Tambi n inform de que la aeronave ten a diversos golpes en el ala la cola arrancada del fuselaje y partida en dos partes el tren de aterrizaje muy da ado y la cabina tambi n presentaba con importantes da os sobre todo en el lado izquierdo habi ndose desprendido el carenado del motor Figura 3 Fotograf a de la aeronave despu s del accidente Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico ULM A 012 2013 1 5 3 Informaci n del instruc
116. o en 12 km h y que por tanto la deceleraci n media en ese periodo es de 0 21 m s En el segundo 16 posterior a la toma la aeronave rueda con derrota 330 mientras que en el segundo 20 la derrota es de 9 Es por tanto entre esos segundos 16 y 20 posteriores a la toma cuando se produce la s bita elevaci n del plano izquierdo con el consiguiente clavado de la punta del plano derecho en el terreno y posterior caballito A partir del momento en el que se produce el caballito la deceleraci n fue mucho mayor hasta llegar a detenerse Este hecho es coherente con la declaraci n del piloto en donde expresa que tras el caballito ejerci toda la acci n posible de los frenos para evitar llegar a la alambrada Ejecuci n de la toma larga Los altos valores de velocidad de aproximaci n y de toma as como la escasa o nula acci n del piloto sobre los frenos de la aeronave ya en tierra son congruentes con la informaci n suministrada por el piloto cuya intenci n era realizar una toma larga Sin embargo la decisi n de realizar la toma larga no estuvo motivada por presiones de tr fico ni por parte del Jefe del campo de vuelos ste ltimo declar que no se le pidi al piloto que realizase una toma larga y adem s los datos contenidos en la hoja de cronos del campo de vuelo avalan la nula urgencia por abandonar la pista 3 1 3 2 Informe t cnico A 022 2013 Boletin informativo 3 2014 Por tanto se puede concluir que la d
117. od sobre el margen de pista con superficie de hierba hasta su detenci n sin que se produjeran nuevos da os Actuaci n del piloto La reacci n sosegada y tranquila del piloto ante la emergencia surgida repentinamente y sin haber presentado s ntomas previos posibilit una acertada identificaci n del fallo y una buena elecci n en las pruebas y posibles soluciones para recuperar el control del vuelo del avi n 11 2 3 Informe t cnico EXT IN 007 2012 Bolet n informativo 3 2014 El piloto en su testimonio reconoci haber evaluado la posibilidad de saltar ya que volaba con un paraca das est ndar como equipo personal sin embargo la idea de abandonar la aeronave le resultaba desagradable una opci n dr stica de supervivencia y solo v lida como ltima opci n y cuando no existieran otras alternativas El piloto utilizando todas sus habilidades y destrezas a los mandos logr identificar y luego aislar los efectos nocivos de la aver a para recuperar luego el control del vuelo con ayuda de los elementos o sistemas que pod an actuar sobre los elementos identificados y aislados el compensador el ctrico de profundidad en este tipo de aeronave bas ndose en un buen conocimiento de los sistemas y performances de la aeronave Con estos buenos procedimientos utilizados por el piloto consigui recuperar parcialmente el control sobre la actitud de profundidad Hay que relacionar tambi n que la condici n imprescindible que permi
118. omal as de funcionamiento del cojinete fue desmontado de su soporte y examinados sus componentes con la ayuda de medios de ampliaci n ptica El estado en que se encontraron las pistas y las bolas del rodamiento indicaba un cierto desgaste por su tiempo de servicio con ligeras marcas de desgaste y ligera deformaci n de sobrecargas pero no mostraba s ntomas claros de que su condici n de operaci n estaba fuera de l mites excesiva fricci n al movimiento El cojinete del herraje del tim n de profundidad tiene que ser reemplazado durante el overhaul parcial a las 3 500 h de vuelo o 7 a os de calendario lo que ocurra primero El examen visual de la tuerca de seguridad del tornillo bisagra del tim n de direcci n mostraba un aspecto irregular en los hilos de rosca por ello se decidi desmontar sta para un examen de mayor profundidad El par de apriete inicial de descarga o run down torque medido sobre ella dio un valor acotado entre 10 y 15 lb in valor del mismo orden que el de una tuerca nueva El examen con ayuda de ampliaci n ptica mostr que las crestas met licas de los hilos de rosca no estaban deformadas de forma apreciable pero parte del nailon de los valles de la rosca presentaba un deshilachado que sobresal a en algunas zonas de la rosca Informaci n sobre organizaci n y gesti n 1 5 1 Organizaci n de mantenimiento La organizaci n de mantenimiento y CAMO de la aeronave EASA Part 145 CH 145 02009 Pilatus disp
119. on a a la fecha del incidente de un MOE Maintenance Organisation Exposition revisi n 10 de 19 de diciembre de 2011 En la Secci n 2 23 3 punto b se establec a in case of work away from base a technician can inspect and sign the work as inspected after a break of 10 to 15 minutes Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico EXT IN 007 2012 No hab a aprobaci n espec fica de esta exenci n por su autoridad aeron utica Swiss FOCA no obstante como esta autoridad hab a aprobado todo el MOE incluyendo esta exenci n la organizaci n de mantenimiento entend a que este procedimiento era aceptable La organizaci n de mantenimiento Pilatus ha informado asimismo que a ra z de este incidente y la consiguiente investigaci n SMS interna se ha eliminado esta exenci n mencionada del MOE en su revisi n n 12 1 5 2 La Agencia Europea de Seguridad A rea 1 6 La aeronavegabilidad continuada Parte M de la normativa europea en su punto M A 402 Realizaci n de mantenimiento establece que Todas las tareas de mantenimiento deber realizarlas personal cualificado siguiendo los m todos t cnicas normas e instrucciones especificados en los datos de mantenimiento mencionados en M A 401 Adem s se realizar una inspecci n independiente despu s de cualquier tarea de mantenimiento sensible para la seguridad a menos que se especifique otra cosa en la parte 145 o de su conformidad la autoridad competente La Agencia
120. on la MEL y sin valorar que pod a provocar un problema de presurizaci n El operador indic que los medios de comunicaci n telef nicos y telem ticos con control de mantenimiento disponibles en Tenerife Sur eran deficientes al igual que la difusi n de la informaci n t cnica Como resultado de la inspecci n el operador adopt con car cter de urgencia la realizaci n de las siguientes acciones e Realizaci n de valoraciones de competencia de su personal destacado en TFS y llevar a Cabo el entrenamiento de refresco que corresponda en caso de detecci n de falta de competencia e Dado que el hecho de estar durante per odos prolongados de tiempo en destinos separados de los n cleos principales donde se realiza el mantenimiento facilita un alejamiento de los procesos est ndar en la ejecuci n de las tareas se establecer n rotaciones de su personal para evitar que el mismo pase largos periodos alejado de los centros de mantenimiento principales donde actualizar y refrescar los procesos de mantenimiento est ndar e Actualizaci n y mejora de las dotaciones de material del personal destacado de tal forma que asegure la buena comunicaci n con los centros directivos y la adecuada actualizaci n de la informaci n e Recordar y advertir a sus tripulaciones la responsabilidad de aceptar una aeronave despachada de acuerdo a procedimientos establecidos y reflejados en MEL CDL y AMM AN LISIS Y CONCLUSIONES El martes 7 de agosto de 20
121. oto notific la emergencia a la torre de control del aeropuerto y se tom tiempo para evaluar la situaci n pausadamente ya que dispon a de suficiente altura Utiliz el compensador el ctrico de profundidad y comprob que pod a variar la actitud de picado hasta conseguir reducir la velocidad primero hasta 90 y luego hasta 60 kt El piloto pudo comprobar visualmente que el estabilizador horizontal y el tim n de profundidad segu a en su ubicaci n Con este conocimiento de la condici n de la aeronave decidi intentar un aterrizaje en la pista del aeropuerto Figura 1 Estado del empenaje de cola tras el aterrizaje 1 2 Bolet n informativo 3 2014 Informe t cnico EXT IN 007 2012 Durante el ltimo tramo del descenso y aproximaci n el piloto comprob la maniobrabilidad del avi n con diferentes ngulos de alabeo y cabeceo comprobando que con la escasa maniobrabilidad en cabeceo de la que dispon a era suficiente para una aproximaci n larga y una senda poco pronunciada Comunic a torre de control sus intenciones y solicit apoyo para comprobaci n del estado de la cola del avi n con resultado negativo ya que no se apreci nada especial en esta comprobaci n visual desde la torre En el primer intento la aeronave qued alta y el piloto frustr el aterrizaje Inici una nueva aproximaci n final m s tendida a 3 NM de la cabecera Encontr dificultades para mantener la aeronave centrada y en el localizador pero ll
122. ound the valve in that condition when he opened the panel The technician investigated the malfunction and concluded that the valve which was stuck to the fuselage had detached due to use and time in service The clamp that holds the rubber to the drain valve was also loose He thought the valve was in an unpressurized area because the captain had not reported any pressurization problems in the previous flight Since reattaching the valve and clamp would have required unloading all the baggage from the aft cargo hold to access the front panel he decided to remove the valve from the airplane to minimize the delay He notified the captain of his intention and removed the valve giving it to the crew so that it could be installed and sealed at the destination airport Maintenance control was advised of this and a deferred entry ADD 66979 1A was made He checked the levels in the aft bathrooms and found them to be half full He reported this to the crew and they decided it would be sufficient for the flight to LBA since the forward bathrooms had been properly serviced and were fully operational The cabin crew were instructed to place one of the aft bathrooms out of service before take off to minimize its use by the passengers The idea was to use the other one until it became full then place it out of service and return to service the previously unused bathroom This would allow the airplane to make the return flight while minimizing the inconv
123. oyed automatically though some failed to do so correctly which forced the flight attendants to relocate some of the passengers The subsequent inspection revealed that improperly set release tabs had caused these failures The flight crew and the mechanic who worked on the aircraft at the Tenerife South Airport had the proper valid licenses and medical certificates The aircraft had the necessary Certificate of Airworthiness and it had been maintained in accordance with its maintenance program According to the mechanic s statement after checking with the crew he proceeded to remove the deteriorated drain valve thinking that if the airplane had made it to its destination without any problem with the system in those conditions it could continue to do so the only caveat being the aft bathrooms would not be available It may be said that he was under self induced pressure to avoid delaying the flight and did not consider the process for deferring items specified in established references The 11 Addenda Bulletin 3 2014 Report IN 033 2012 maintenance action taken that was carried out was not included in any documented instruction AMM SRM etc In keeping with the MEL the aircraft would actually have been airworthy had the rest of the wastewater system been properly isolated after removing the valve so as to eliminate any leaks The results of the post incident inspection indicate that the depressurization took place in the area of th
124. p to check the condition of the airplane s tail The tower reported nothing unusual in its visual check of the tail The airplane came in too high on the first attempt and the pilot went around He started a flatter approach 3 NM away from the threshold He had trouble keeping the aircraft centered on the localizer but managed to remain centered until touchdown at which point the airplane veered sharply to the left The aircraft departed the runway and travelled on the shoulder until it stopped The pilot barely braked for fear of how the airplane might react The landing did not cause any damage The pilot reported the airplane s condition to the tower and then turned off the communications equipment and the master switch Aircraft information The Pilatus PC 6 B2 H4 S N 815 was manufactured in 1982 and had been operated by Skydive Lillo since August of 2001 It was maintained by an approved Part 145 Maintenance Organization which also acted as an approved CAMO Both the MO and the CAMO belong to the aircraft manufacturer All maintenance activities were performed by personnel from the maintenance organization The aircraft had 10 952 flight hours and 36 973 landings The last overhaul had been performed in February 2010 with 9 879 56 flight hours The design of the PC 6 is over 50 years old and thus follows the criteria used back then For example the direction of the hinge bolt on the rudder from bottom to top which from a mod
125. palanca de pilotaje Informaci n meteorol gica Seg n la informaci n meteorol gica suministrada por la Agencia Estatal de Meteorolog a AEMET los datos obtenidos de la estaci n autom tica de Segovia a 14 km del aer dromo a las 17 10 h fueron los siguientes Viento 6 km h de intensidad con rachas hasta 12 km h oscilando entre los 192 y 215 e Temperatura 32 C Humedad 20 Cielo poco nuboso o despejado Seg n informaci n recabada in situ en el aer dromo de Fuentemilanos en el momento del accidente las condiciones eran de viento de 10 km h procedente de 272 Por otra parte la informaci n meteorol gica que el jefe de vuelos estaba suministrando a los pilotos para ese d a era de vientos en superficie de 10 km h procedentes de 220 aumentando a 15 km h y 230 a 5 000 ft y a 20 km h y 220 a 10 000 ft QNH de 1 014 mb con temperaturas oscilando entre los 17 y 31 C 1 6 1 7 Informe t cnico A 022 2013 Bolet n informativo 3 2014 Informaci n de aer dromo El aer dromo de Fuentemilanos est situado a 12 km al suroeste de Segovia y a unos 2 km al noroeste de Fuentemilanos con una elevaci n de 1 002 m 3 287 ft Cuenta con una pista de asfalto de 1 100 m de longitud y umbrales 16 34 Ensayos e investigaciones 1 7 1 Declaraci n del piloto El piloto a los mandos indic que inici el aterrizaje por la pista 34 en servicio con viento de 10 Km h procedente del oeste con alguna rach
126. por el impacto contra el tendido de alta tensi n Informaci n sobre los restos de la aeronave siniestrada y el impacto Los restos principales de la aeronave se localizaron en posici n invertida en el margen izquierdo del r o Mundo sobre un arrozal En el margen derecho donde transcurr a la l nea de alta tensi n se localizaban restos de material correspondiente a las palas del rotor principal que mostraban la trayectoria de la aeronave desde que impact con el conductor de la l nea hacia la posici n final del fuselaje en el margen contrario La distancia entre los restos principales hasta la l nea de alta tensi n era de unos 45 m La figura 2 describe la distribuci n de los restos sobre el terreno cuya descripci n es la siguiente Informe t cnico ULM A 015 2013 Boletin informativo 3 2014 Figura 2 Distribuci n de los restos 1 Impacto con el conductor de la l nea de alta tensi n ver figura 3 2 y 3 Restos de fibra y poliestireno del interior de las palas del rotor principal 4 Pala propulsora 5 Restos principales 6 Fragmento de pala del rotor principal Figura 3 Da os en un conductor de la linea En cuanto al rea circundante al lugar de los hechos se observ que los conductores de la l nea de alta tensi n en el tramo sobrevolado por la aeronave se encontraban soportados por torres distanciadas entre ellas 550 m aproximadamente AN LISIS Y CONCLUSI N Los indicios muestran que tras produci
127. raci n es calculada 1 8 Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico A 022 2013 Informacion adicional 1 8 1 Procedimiento de aterrizaje seg n Manual de Vuelo Seg n el Manual de Vuelo de la aeronave la velocidad normal de aproximaci n es de 75 80 km h con flaps en posici n L y tren de aterrizaje y aerofrenos extendidos El contacto con el suelo se debe hacer con las dos ruedas simult neamente y recomienda para evitar carreras de aterrizaje largas hacerlo a una velocidad entre 60 y 65 km h Indica tambi n que hacer la toma a una velocidad de 90 km h duplica el tiempo necesario para detener la aeronave a la vez que incrementa considerablemente la carrera de aterrizaje 1 8 2 Caballito Dado que las dos ruedas del tren de aterrizaje est n colocadas en el fuselaje alineadas longitudinalmente una delante y otra en la cola cuando la velocidad de la aeronave no es lo suficientemente alta como para mantener los planos nivelados mediante el uso de los alerones uno de ellos cae hasta tocar con la punta del plano en el suelo y detenerse del todo Es el procedimiento habitual de frenado y la aeronave no sufre da os por ello De forma an loga durante la carrera de despegue para evitar que las puntas de los planos arrastren por el suelo lo normal es que personal del aer dromo u otros pilotos ayuden sujetando la punta de un plano corriendo unos metros hasta que el piloto tenga mando aerodin mico de alabeo suficiente para nivelar
128. ratividad El fabricante Pilatus ha informado que bas ndose en los hallazgos de este evento ocurrido en vora ha revisado el dise o del tornillo bisagra del tim n de direcci n y lo ha modificado de forma que ahora ste se instala desde arriba Esta modificaci n esta esbozada en el SB 55 003 recomendado el cual ser emitido en breve Factores humanos La noticia del fallecimiento de un compa ero cercano recibida por el mec nico que realizaba la tarea de inspecci n de 100 h sobre la aeronave en junio de 2012 pudo haber contribuido a la no detecci n del incorrecto frenado de los tornillos bisagra Su cabeza y por tanto su concentraci n no estaba ya probablemente focalizada en la inspecci n Una parada inmediata seguida de un descanso prolongado hubiera sido la respuesta m s adecuada a este penoso mensaje No obstante por la carga de trabajo y la programaci n del mismo no consider esta opci n y continu la tarea tras una breve interrupci n El hecho de no contar con ning n compa ero para compartir esa tristeza pudo contribuir como aspecto de factor humano El mec nico decidi la opci n responsable de continuar con la tarea para completar el trabajo en el tiempo previsto y agradar al operador basado en no hacer peligrar el cumplimiento del trabajo previsto y aunque pudiese contar con la aquiescencia del supervisor para hacer un largo descanso Probablemente el error en la incorrecta instalaci n del alambre de frenado hubiera
129. renado de los tornillos bisagra Informe t cnico EXT IN 007 2012 Boletin informativo 3 2014 3 2 Causas factores contribuyentes El desprendimiento del tim n de direcci n durante el vuelo se produjo por la p rdida del tornillo bisagra de su herraje superior por aflojamiento permitido por una mala ejecuci n del sentido del alambre de frenado de seguridad Las condiciones que ayudaron a este aflojamiento probablemente fue una excesiva carga de trabajo habitual sobre este tim n posiblemente incrementada por la no limitaci n del recorrido tras el desajuste de sus topes 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD OPERACIONAL Las tareas de mantenimiento llevadas a cabo sobre elementos de sistemas considerados de control primario en las aeronaves requieren el establecimiento de puntos de doble comprobaci n independiente para detectar posibles errores en su ejecuci n y de acuerdo a la Normativa Europea de Aeronavegabilidad Continuada Part M M A 402 La exenci n de su cumplimiento no es posible a menos que la autoridad de Aviaci n Civil competente lo autorice formalmente y por tanto pueda garantizar un nivel similar de seguridad En el caso contemplado en este informe se produjo un error en la ejecuci n de una tarea que no fue detectado en la comprobaci n doble independiente posterior Por tanto se considera que el filtro para la detecci n de errores de ejecuci n no fue efectivo por ser llevado a cabo por el mismo operario Tanto la or
130. rmato que se celebran en diferentes campos de vuelo y aer dromos en las que los participantes obtienen puntos seg n un baremo ganando aquel cuya suma es mayor al final del a o Los ganadores obtienen una plaza dentro de la Selecci n Auton mica de ULM de la Comunidad Valenciana Para participar en una prueba del TACV hay que descargarse de la p gina de internet de la FDACV la informaci n relativa a cada prueba que incluye normativa espec fica si la hubiese la hoja de navegaci n que describe d nde est n las pistas para llegar al objetivo y las cartas de aproximaci n y datos relevantes de cada campo Cada participante tiene que realizar una ruta tradicional sobre carta de navegaci n teniendo en cuenta distancias rumbos consumo de combustible El d a de la prueba hay que localizar un objetivo visualmente y los participantes deben comunicar por radio cuando llegan a cada uno de los campos de la ruta donde hay un juez que est a la escucha de las comunicaciones y las valora 38 1 8 Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico ULM A 012 2013 Los aterrizajes tienen que ser de precisi n y son valorados por un juez Una vez en tierra se realiza una parada y los jueces entregan una hoja con la ruta d ndose la oportunidad al participante que quiera de realizar un despegue y un segundo aterrizaje de precisi n que se valora de nuevo otorgando al participante la mejor de dos las puntuaciones Los nicos requisitos par
131. ro de 2014 Previamente el 28 de octubre de 2013 hab a obtenido la licencia de piloto privado de avi n PPL A Ambas licencias al igual que el correspondiente certificado m dico estaban en vigor Su experiencia era de 142 35 h y de ellas hab a volado 9 32 h en el tipo En total hab a realizado un total de 325 aterrizajes de los cuales 101 los hab a realizado como piloto al mando y el resto en doble mando En el tipo hab a realizado 24 tomas como piloto al mando Informaci n sobre la aeronave La aeronave Tecnam P 92 ECHO SUPER fue fabricada en 2012 con n mero de serie P 92 SP 1435 Es un avi n biplaza monocasco de ala alta que tiene 8 7 m de envergadura 6 3 m de longitud y una altura de 2 5 m Su peso en vac o es 365 kg y su peso m ximo al despegue 450 kg El avi n iba equipado con un motor ROTAX 912 ULS2 y de acuerdo con la informaci n del manual su velocidad de entrada en p rdida con los flaps desplegados totalmente 63 km h 34 kt y la distancia de aterrizaje es 100 m 328 ft Hab a pasado la ltima revisi n de mantenimiento correspondiente a 50 h el 13 de diciembre de 2013 Informaci n meteorol gica La Agencia Estatal de Meteorolog a AEMET inform de que el d a del incidente la zona se encontraba bajo la influencia de una cu a anticicl nica con una presi n en torno a los 1016 HPa que al interaccionar con los Pirineos produce generalmente una baja presi n a sotavento de esa cadena monta osa que gen
132. ronavegabilidad v lida hasta el 19 de marzo de 2013 y con el Certificado de Operador A reo emitido por la CAA de Reino Unido el 25 de julio de 2012 Asimismo contaba con el certificado del seguro expedido el 30 de abril de 2012 Seg n los registros de la propia compa a la aeronave hab a pasado las correspondientes revisiones de mantenimiento programadas adem s de dos inspecciones anticorrosi n con fecha 20 de enero y 8 de febrero del a o 2010 sin encontrar anomal a alguna En la MEL de la aeronave y con relaci n al sistema de aguas residuales de los ba os se menciona que los componentes individuales pueden permanecer inoperativos siempre y cuando se puedan desactivar o aislar de los componentes asociados y se verifique que no existen fugas en el sistema Sistema de aguas residuales El avi n dispone de un sistema de aguas residuales que dan servicio a los inodoros de a bordo Dichas aguas permanecen en un dep sito espec fico que son recirculadas por los diferentes aseos del avi n 20 1 4 1 5 Bolet n informativo 3 2014 Informe t cnico IN 033 2012 TOILET VALVE HANDLES RINSE FITTINGS DRAIN VALVE ASSEMBLY Figura 1 Esquema del panel de servicio y v lvula afectada Cada uno de los aseos tiene un sistema independiente con dep sito dedicado En las escalas estos dep sitos son drenados mediante v lvulas situadas en los paneles de servicio Las aguas son sustituidas vaciando los dep sitos r
133. rse el despegue la aeronave se dirigi en rumbo Noroeste hacia las cercan as de la localidad de Agram n situada a unos 7 4 km aproximadamente El rea sobrevolada por la aeronave en el momento del suceso era pr xima al cauce de un r o por el que transcurre casi paralelamente una l nea de alta tensi n de unos 52 m de altura 48 Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico ULM A 015 2013 No hay constancia del rumbo que llevaba la aeronave en el momento de producirse el accidente No obstante seg n el entorno y la orograf a del terreno ver figuras 2 y 4 es posible considerar dos trayectorias La primera indicada en la figura 4 como A ser a la que sobrevolara el cauce del r o hacia el Suroeste para continuar hacia el Sur en direcci n al campo de vuelo desde el que despeg Al encontrarse con la pronunciada ladera que transcurr a a la izquierda de su trayectoria debi maniobrar ligeramente a la derecha para continuar por el cauce del r o e inadvertidamente impact contra los conductores La segunda trayectoria indicada en la figura 4 como B transcurrir a paralela a la l nea de alta tensi n dejando sta a su derecha y al tener que atravesar sta para continuar por el cauce del r o hacia el Sur no hubiera observado la presencia de la l nea impactando con ella En este caso cabr a considerar un posible deslumbramiento del sol al cruzar la l nea ya que a la hora del suceso coincidiria pr cticamente fronta
134. rture Safety Management System Structural Repair Manual Tenerife South airport IATA code Spain UltraLight Aircraft Universal Time Coordinated Visual Flight Rules REPORT EXT IN 007 2012 LOCATION DATA SUMMARY Date and time Site Sunday 29 July 2012 at 13 10 local time vora Aerodrome Alentejo Portugal AIRCRAFT Registration Type and model Operator EC IBY PILATUS PC 6 B2 H4 Turbo Porter S N 815 Skydive Lillo Engines Type and model Number PRATT amp WHITNEY PT6A 34 1 S N PCE 56785 CREW Pilot in command Age Licence Total flight hours Flight hours on the type 34 years CPL A 1 550 h 205 h INJURIES Serious Minor None Crew Passengers Third persons 1 DAMAGE Aircraft Third parties Minor Rudder and left elevator None FLIGHT DATA Operation Phase of flight Aerial work Commercial Skydiving Descent Approach REPORT Date of approval 27 January 2014 1 1 Report EXT IN 007 2012 Addenda Bulletin 3 2014 FACTUAL INFORMATION History of the flight The pilot was carrying out several skydiving flights on the morning of 29 July from the Evora Airport in the region of Alentejo During rotation n 10 on Sunday the aircraft climbed to the drop altitude 13 500 ft and the skydivers jumped from the airplane When the p
135. s These activities can be repair tasks or scheduled maintenance In the case of scheduled maintenance this is carried out mainly by a single mechanic which limits the possibility of having a different individual perform the second inspection It also limits the ability to handle unforeseen or unscheduled work such as faults found during the inspection the appearance of human factors related to the task reporting a previously undetected anomaly etc resulting in critical pressure to complete the scheduled tasks in time Thus maintenance work that is done outside Pilatus facilities 99 2 5 3 1 Report EXT IN 007 2012 Addenda Bulletin 3 2014 by a single mechanic also implies a greater risk of maintenance errors due to the time pressure that this practice normally creates and to the inability to respond to this pressure Continuing airworthiness rules interpretation The European regulations for continuous airworthiness M A 402 of Part M concerning a necessary and independent double inspection for any maintenance task safety sensitive must be understood as per EASA indications there are no exceptions or exemptions for its fulfilment unless the competent authority for the maintenance organization had formally accepted that this organization does not need to perform an independent inspection Even in that case the competent authority is responsible for checking such fulfilment and also should be able to affirm that a similar
136. s specified in the M A 401 maintenance data Furthermore an independent inspection shall be carried out after any flight safety sensitive maintenance task unless otherwise specified by Part 145 or agreed by the competent authority Thus EASA understands that the maintenance organization is not authorized under current regulations to allow a technician to perform a check independent from his own tasks If the organization has to comply with the rule M A 402 a a second and independent technician must perform the check when the flight controls are maintained Neither Part M nor part 145 allow for exceptions to this rule unless it is agreed or accepted by the competent authority In this last case that the competent authority of the maintenance organization has accepted that this organization does not need to perform an independent inspection the competent authority is in charge of checking such fulfilment and also should be able to affirm that a similar safety level is guaranteed Additional information 1 6 1 Analysis by the maintainer of the error in executing the task The manufacturer and maintainer of the aircraft did a human factors study with the personnel who had carried out the maintenance tasks Maintenance Error Decision Aid MEDA so as to identify the reasons and circumstances that led to the maintenance errors involved in this case The maintenance errors associated with the last two inspections done were identified
137. scuelas y se adaptan al tipo de aeronave ultraligera que actualmente se diferencian en tres categor as que son las de Desplazamiento del centro de gravedad DCG los autogiros AUT y las Multiejes de ala fija MAF Los ex menes te ricos se realizan en funci n del tipo de aeronave en la que se vaya a realizar el examen pr ctico y actualmente estos se realizan a bordo de la aeronave por pilotos examinadores expertos en los diferentes tipos de aeronaves siguiendo el mismo procedimiento para todas las escuelas Informe t cnico ULM A 012 2013 Boletin informativo 3 2014 Los certificados emitidos por los jefes de vuelos de los distintos centros para el mantenimiento de la se contrastan si hubiera alguna duda con los partes mensuales de actividad y con las hojas de cronometraje diarias si fuera necesario Actualmente el Servicio de Licencias est trabajando en la modificaci n de la Orden del 1986 en lo que se refiere a Formaci n Habilitaciones Renovaciones Instructores y examinadores debido al considerable avance que han tenido aeronaves ultraligeras recientemente para intentar adaptar la normativa a la demanda que exige el sector hoy en d a AN LISIS Las condiciones de viento que hab a en la zona con direcci n aproximada de entre 280 y 290 aconsejaban haber realizado un aterrizaje por la pista que estaba en servicio que era la 32 porque de ese modo hubiera tenido el viento de frente aunque con cierta componente desde
138. sks carried out on components of what are regarded as primary control systems on aircraft require independent dual checks in order to detect possible mistakes during the execution of said tasks and according to European regulations for Continuous Airworthiness Part M M A 402 the exemption for its fulfilment is not possible unless the competent civil aviation authority agrees formally so and this way guarantee a similar safety level In the case at hand in this report a mistake was made during executing a task that was not detected during the independent dual check Thus the safeguard in place intended to catch errors of this type was not effective as the check was carried out by the same technician Both the maintenance organization as the supervising authority did not fulfil the continuous airworthiness regulations so two safety recommendations are addressed to 101 Report EXT IN 007 2012 Addenda Bulletin 3 2014 Swiss FOCA as civil aviation authority of Switzerland and one safety recommendation addressed to Pilatus as the aircraft maintenance organization REC 42 14 It is recommended that the Swiss Civil Aviation Authority FOCA review the Pilatus MOE suitability related to the elimination of exceptions for double independent checks REC 43 14 It is recommended that the Swiss Civil Aviation Authority FOCA review the Pilatus MOE suitability to check the adherence of the maintenance organization to the European Regulations for
139. soporte inferior tubo de torsi n del tim n y su ca da hacia la izquierda sobre el estabilizador horizontal izquierdo y tim n correspondiente tal como se aprecia en la figura 1 El recubrimiento del tim n izquierdo estaba desgarrado por la palanca del compensador de direcci n que limit el desplazamiento hacia atr s del tim n de direcci n una vez ca do sobre el estabilizador Abierto el registro de servicio para el montaje desmontaje de estos elementos no se hall el tornillo bisagra superior del tim n de direcci n se supone desprendido durante el vuelo solo se encontr la arandela de ste en el interior del tim n y el alambre de frenado de seguridad unido al tornillo de fijaci n pero roto y retorcido en su extremo de sujeci n al tornillo bisagra v ase figura n 3 La tuerca de seguridad o autofrenable de este tornillo se encontr en su posici n de fijaci n remachada y situada en la parte superior del hueco de la bisagra Informe t cnico EXT IN 007 2012 Boletin informativo 3 2014 Figura 3 Alambre de seguridad del tornillo bisagra Figura 4 Frenado de seguridad en el tornillo bisagra del tim n de direcci n del tim n de profundidad izquierdo realizado en sentido anti horario Se examinaron a trav s de las tapas de registro los tornillos bisagra exteriores de ambos timones de profundidad objeto tambi n de modificaci n por el SB 55 001 Rev 1 como ya se ha mencionado en el punto 1 2 1 y se encontr el fr
140. t announcement which forced the crewmembers to take their seats The flight crew then reported that the descent was complete and called the purser to the cockpit She went there with a portable oxygen bottle entered the emergency code into the keypad and went inside The captain informed her that they had suffered a decompression event and would return to Tenerife South after circling for some 15 minutes to burn off fuel He did not give her any other instructions other than to secure the cabin and then remain seated The entire maneuver lasted less than 12 minutes after which time the oxygen was still flowing from the masks Most of the passengers reacted calmly and wanted to keep the oxygen masks on They had to wait an additional 20 minutes before landing which the captain communicated to the purser and to the passengers 11 Report IN 033 2012 Addenda Bulletin 3 2014 1 8 1 3 Statement from the maintenance technician In his statement the maintenance technician indicated that he was summoned by the operator s check in service manager at 14 15 h who notified him of a problem with the bathroom services equipment on airplane G LSAH When he arrived at the airplane at 14 30 h the hose operator from the cleaning service told him that he could not service the aft bathrooms because the drain valve had detached from the airplane and was hanging by its rubber seal inside the service panel The hose operator also told him that he had f
141. t to be rotated 2 3 of a turn without offering any resistance The wire remaining after this initial turn allowed the bolt to continue loosening The force needed to loosen the bolt kept decreasing gradually after the initial turn The lockwire broke before the hinge bolt was out of the hole its final appearance being very similar to that of the lockwire on the rudder hinge bolt see figure 3 The deflection of the rudder was examined and the rudder was verified to have a mark resulting from being impacted by the hinge fitting at either end of its travel indicating that it was exceeding the stops The screws on the stops or buffers that regulate this limit at the base of the aft fuselage had lost part of the plastic material that performs this function and were unable to limit the rudder s range of travel within the Figure 3 Lockwire on the left elevator hinge bolt required limits after being broken 92 Addenda Bulletin 3 2014 Report EXT IN 007 2012 1 4 2 Sample check of other aircraft In concert with SENASA and its partner AMTs the condition of the hinge bolts on the rudder and elevators of two other aircraft being used for the same type of operation were checked A total of six such bolts affected by EASA AD 2011 0230 and the Pilatus SB 55 001 rev 1 were checked In both aircraft the directive and SB were verified to have been properly implemented with the correct installation of the lockwires on the hinge bolts
142. te al piloto la adopci n de procedimientos apropiados es una reacci n sosegada y tranquila ante la emergencia Si esta condici n no est presente todos los pasos descritos identificaci n aislamiento y correcci n se desordenan alargan u omiten e indefectiblemente se llega a la introducci n de nuevos problemas para el control del avi n y a que la nica alternativa sea el abandono de la aeronave Una vez que el piloto consigui salir de la condici n m s peligrosa de picado hizo pruebas con alabeo y cabeceo as como variando la potencia del motor comprobando que se sent a c modo con el grado de control que hab a obtenido sobre el vuelo de la aeronave para intentar un aterrizaje estable y seguro con un largo tramo final El piloto tom la decisi n durante el rodaje en tierra incluso de mantener un alto control sobre el rodaje anteponiendo ste a una acci n fuerte sobre los frenos y un corto recorrido de aterrizaje Esta decisi n basada en su experiencia parece muy acertada ya que no se a adieron nuevos da os a la aeronave y las dimensiones de la pista y sus m rgenes lo permit an Comportamiento de la aeronave La Directiva AD 2011 0230 y el correspondiente Bolet n de Servicio de Pilatus SB 55 001 hab an sido emitidos y estaban basados en un incidente en servicio en el cual un tornillo bisagra del tim n de profundidad se perdi debido a la rotura de la placa de frenado Esta condici n de fallo potencial se ha intent
143. te de los topes del recorrido En base a su valoraci n y la no disponibilidad de recambios indic al piloto que la soluci n de la anomal a pod a esperar hasta la pr xima revisi n de 100 h para ser resuelta El mec nico a adi a la lista de pendientes del avi n HIL los topes del tim n de direcci n Informaci n meteorol gica y del aer dromo Las condiciones meteorol gicas en el aeropuerto de vora eran CAVOK sin techo de nubes y buena visibilidad viento suave de 3 a 4 m s 5 a 8 kt y temperatura de 29 C El aeropuerto de vora con distintivo LPEV est ubicado a 3 5 km al sur sureste de la ciudad del mismo nombre Tiene tr fico autorizado IFR VFR ULM de tres ejes y solamente en grupos de 3 o m s aeronaves e incluso vuelos nocturnos coordinados con antelaci n superior a 24 h El aeropuerto dispone de las pistas 01 19 con superficie de asfalto y una longitud de 1 300 m por 23 m de anchura El aeropuerto dispone de un AFIS servicio de informaci n de vuelo de aer dromo con la frecuencia de 122 700 MHz Este servicio mantuvo contacto radio con el piloto activ la emergencia a solicitud del piloto y alert a los servicios de emergencia en tierra Ensayos e investigaciones 1 4 1 Investigaci n de campo sobre la aeronave El examen de la aeronave mostr la ausencia del eje superior del tim n de direcci n y a la vez su punto de uni n a la deriva que provoc la rotura parcial y flexi n lateral del
144. te estas tareas la doble inspecci n exigida para las superficies de control de vuelo fue realizada por el mismo mec nico tras un par ntesis o descanso en concordancia con el proceso definido en la Exposici n de la Organizaci n de Mantenimiento de Pilatus MOE que as lo recoge como excepci n y cuando s lo un operario de la organizaci n haya sido desplazado En junio de 2012 y aproximadamente con 60 h de vuelo m s de la aeronave se realiz otra inspecci n de 100 h en el aeropuerto de vora Portugal con el cambio de la bomba el ctrica de combustible como tarea a adida El trabajo fue realizado por un mec nico diferente que la inspecci n anterior de abril de 2012 Como parte de la inspecci n de 100 h se requer a examinar de nuevo los tornillos bisagra de los tres timones objeto de la Directiva AD 2011 0230 No se anotaron discrepancias en estos elementos La aeronave hab a volado aproximadamente 40 h m s despu s de esta ltima inspecci n de 100 h realizada en junio 1 2 2 Informaci n adicional El piloto inform que en la ltima revisi n de 100 h comunic al mec nico que el tim n de direcci n presentaba problemas ya que se estaba marcando en la zona de la bisagra 1 3 1 4 Bolet n informativo 3 2014 Informe t cnico EXT IN 007 2012 superior por exceso de recorrido y no por la limitaci n ajustada en los topes de su base El mec nico examin las condiciones del tim n de direcci n y comprob el ajus
145. tion though they stated their suspicions that the drain valve had caused the problem At 15 56 38 h the crew declared an emergency MAYDAY to ATC and they expressed their intention to proceed to GANTA and then to BAMEL where they wanted to circle to consume fuel and reduce the aircraft s weight At 16 07 18 h the aircraft reached point BAMEL where it executed three circling patterns During this time the crew contacted the handling agent to inform them that they were planning to land in 15 minutes so that the agent could prepare to disembark the passengers At 16 17 09 h they requested vectors for the Runway 08 ILS approach They made a stabilized approach in a Flaps 30 landing configuration in keeping with the overweight landing checklist touching down the runway at 16 26 54 h 4 QRH Quick Reference Handbook 109 Report IN 033 2012 Addenda Bulletin 3 2014 CABIN ALT ALARM Tenerife 50 miles Figure 2 Aircraft flight path 1 8 Tests and research 1 8 1 Crew statements 1 8 1 1 Flight crew In his statement the captain indicated that the cabin altitude and pressure were normal during the climb until on passing through approximately FL 220 FL 230 an EICAS CABIN ALT warning was received They leveled off at FL 235 and donned their oxygen masks They then carried out the procedure indicated in the QRH but to no effect The cockpit altimeter indicated between 13 500 ft and 15 000 ft with a pos
146. tor del piloto 1 6 Durante la investigaci n se contact con el que fue instructor del piloto durante su etapa de formaci n el cual inform que durante su formaci n realiz alg n viaje por campos distintos al campo de vuelos de Vinar s y estuvieron entrenando todo tipo de aterrizajes entre los que se incluyeron muchas tomas con viento cruzado de distinta intensidad ya que en dicho campo el viento dominante es del sureste y en ocasiones el este lo que hace que se vuele muchas veces con viento cruzado a la pista por lo que forma parte importante del adiestramiento En la teor a y en la pr ctica se incidi mucho en que siempre se debe aterrizar de cara al viento En cuanto a la etapa de formaci n propiamente dicha coment que respecto a la ense anza te rica en el Aeroclub se seleccionaron una serie de libros de los que se usan habitualmente en todas las escuelas para la ense anza del curso de piloto privado de aeronave que sirvieron de base para seguir el programa de formaci n Como se hace habitualmente se entreg a la Agencia Estatal de Seguridad A rea AESA el programa te rico de ense anza en el que se inclu an nociones de aerodin mica componentes de la aeronave meteorolog a actuaciones y navegaci n En la parte pr ctica se realizaron las maniobras m s habituales es decir vuelos en l nea recta virajes vuelo lento entrada en p rdida circuitos de tr fico y aterrizajes con distintos tipos de configurac
147. tor que se ha detectado es que existe una clara propensi n en lo que a la formaci n te rica se refiere a orientar la instrucci n a conseguir aprender y superar las posibles preguntas tipo test que se realizan en los ex menes antes que a conseguir unos conocimientos te ricos s lidos sobre todos los aspectos relacionados con la aviaci n De acuerdo con la informaci n facilitada por el servicio de Servicio Licencias de Aviaci n General y Tripulantes de Cabina de Pasajeros de la Agencia Estatal de Seguridad A rea AESA se exige a las escuelas que imparten conocimientos para la obtenci n de la licencia de piloto de aeronaves ultraligeras el cumplimiento que presenten para su aceptaci n de un programa de formaci n te rico y pr ctico basado en un s labus que est extra do b sicamente del programa para la obtenci n de la licencia de piloto privado de avi n PPL A Las escuelas de formaci n se controlan por medio de inspecciones peri dicas en las que se exige que presenten diferente documentaci n como las hojas donde se anotan los vuelos que se hacen en la escuela y que conforman el diario de vuelos hojas de cronometraje diarias Este diario de vuelos es obligatorio para todos los centros y escuelas Tambi n se les exige que env en al Servicio de Licencias los partes de actividad mensuales que reflejan la actividad tanto de alumnos y de los pilotos Los ex menes tanto te ricos como pr cticos son los mismos para todas las e
148. truida Otros da os Ninguno DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Aviaci n general Privado Fase del vuelo Aterrizaje INFORME Fecha de aprobaci n 27 de noviembre de 2014 1 1 1 2 1 3 Informe t cnico ULM A 012 2014 Bolet n informativo 3 2014 INFORMACI N FACTUAL Antecedentes del vuelo El s bado 14 de junio de 2014 a las 11 30 h la aeronave Sky Ranger 912 matr cula EC DI1 sufri un accidente durante la maniobra de aterrizaje en la pista 27 del aer dromo de Garray Soria Dicho vuelo proced a del Centro de Vuelo ULM de Olocau Valencia y se dirig a a Garray para asistir a la celebraci n del Campeonato de Espa a de Ultraligeros Durante el aterrizaje en la pista 27 de dicho aer dromo la aeronave se desestabiliz debido al viento cruzado procedente del norte por lo que el piloto abort la maniobra y se fue al aire virando a la izquierda y precipit ndose contra el terreno Los dos ocupantes fallecieron La aeronave result destruida y sus restos calcinados Informaci n sobre el personal El titular de la aeronave de nacionalidad espa ola y 50 a os de edad contaba con licencia de piloto de ultraligero v lida y en vigor hasta el 27 de septiembre de 2015 Hab a obtenido la licencia el 27 de septiembre de 2013 Seg n los registros de actividad hasta el d a del accidente hab a acumulado una experiencia total de 54 h de vuelo En la aeronave viajaba un acomp
149. ugh it a drastic option valid only as a last resort when no other survivable alternatives were available The pilot made use of his entire skill set as a pilot and managed to identify and then isolate the adverse effects of the malfunction and regain control of the airplane He did this with the aid of components or systems that could actuate the identified and isolated components the electric elevator trim tab on this type of aircraft actions that were based on his sound knowledge of the aircraft s systems and its performance The good use of these procedures by the pilot made it possible to regain partial control over the pitch attitude We must note as well that an essential prerequisite for the pilot to carry out the right procedures is a calm and relaxed reaction to the emergency If this quality is not present in all of the steps described identification isolation and correction the steps will be disorganized prolonged or omitted which inevitably leads to the introduction of new problems involving the control of the airplane that make abandoning it the only viable alternative Once the pilot was able to correct the dangerous nose down condition he tested the bank and pitch and varied engine power and concluded that he was comfortable enough with the degree of control he had gained over the airplane to attempt a safe and stable landing following a long final approach 2 3 2 4 Report EXT IN 007 2012 Addenda Bulletin 3 2014 Eve
150. ulletin 3 2014 Report EXT IN 007 2012 e During a 100 h inspection in April 2012 AD 2011 0230 and the corresponding Pilatus SB 55 001 was implemented which involved the lock wire on the hinge bolt on the rudder and the outboard hinge bolts on the elevators e The improper installation of the lockwire on the hinge bolts on both elevators was verified on the aircraft counterclockwise opposite the tightening direction e Although the rudder hinge bolt was lost all of the evidence found indicates that it too had been lock wired in the counterclockwise loosening direction e No direct relationship was found between any specific human factor and the improper installation of the lock wires e The improper installation of the lock wire on the hinge bolts was not detected during the dual inspection carried out by the same mechanic who performed the implementation of the AD e During the ensuing and last 100 h inspection the improper installation of the lockwire on the hinge bolts was not detected Causes The rudder detached during the flight due to the loss of the hinge bolt on its upper fitting which had become loose due to its lockwire being attached in the wrong direction Contributing to the loosening of this bolt was probably an excessive amount of load placed on the rudder during normal operations possibly caused by the not limited travel resulting from the mismatch of the buffer stop SAFETY RECOMMENDATIONS The maintenance ta
151. una aeronave La Federaci n de Deportes A reos de la Comunidad Valenciana solamente establece como nicos requisitos para tomar parte en el Trofeo A reo de la Comunidad Valenciana en la modalidad de ULM tener en vigor la licencia de vuelo el certificado m dico el seguro de la aeronave con coberturas para participaci n en pruebas deportivas y el certificado de aeronavegabilidad sin tener en cuenta para nada la experiencia de los participantes En este sentido parece razonable pensar que como buena pr ctica y en aras de mejorar la seguridad a rea la FDACV deber a exigir una experiencia m nima a los participantes en este tipo de pruebas y que a la vez esa experiencia m nima fuera regulada por la Autoridad Aeron utica dado que la preparaci n tanto te rica como pr ctica que se exige a los pilotos de ultraligeros es menor que la que se les exige a los pilotos de aviaci n general para la obtenci n de sus respetivas licencias y ello evitar a que personas con limitada experiencia se expusieran a realizar maniobras para las que no est n capacitados Por ello se va a emitir una recomendaci n a AESA para que establezca unas condiciones m nimas a los pilotos de aeronaves ultraligeras en cuanto a experiencia y preparaci n para permitirles tomar parte en competiciones a reas Por otra parte tambi n y acorde con lo anterior si lo que se pretende es elevar los niveles de seguridad en los vuelos realizados por aeronaves ultraligeras en g
152. ve SCHEMPP HIRTH Nimbus 2C matr cula EC DIE sufri un accidente al aterrizar cuando realizaba un vuelo privado con origen y destino en el aer dromo de Fuentemilanos Segovia Tras aterrizar por la pista 34 del aer dromo de Fuentemilanos durante la carrera de aterrizaje el plano izquierdo se levant y el derecho descendi impactando con la pista provocando que la aeronave pivotara sobre dicha punta del plano cambiando la direcci n del rodaje de sta hacia la derecha Adem s en ese pivotamiento se provoc una rotura del fuselaje a la altura de la base de la deriva el piloto perdi el control de la aeronave y sta se sali de la pista hacia la derecha impactando contra el vallado perimetral del aer dromo El nico ocupante de la aeronave result ileso y abandon la misma una vez que personas que all se encontraban abrieron la cabina desde fuera pues desde dentro el piloto no pod a al haber un tramo de alambrada del vallado perimetral encima La aeronave result con da os importantes y el vallado perimetral del aer dromo qued da ado en la zona en la que la aeronave le impact contacto plano comienzo de rodada ae j t valla SS ay nt ae ae e a agen elena a di Figura 1 Esquema 1 2 1 3 Boletin informativo 3 2014 Informe t cnico A 022 2013 Da os a la aeronave La aeronave presentaba los siguientes da os e Rotura completa del fuselaje en la base de la deriva e Da os
153. vention and with articles 5 5 of Regulation UE n 996 2010 of the European Parliament and the Council of 20 October 2010 Article 15 of Law 21 2003 on Air Safety and articles 1 4 and 21 2 of Regulation 389 1998 this investigation is exclusively of a technical nature and its objective is the prevention of future civil aviation accidents and incidents by issuing if necessary safety recommendations to prevent from their reoccurrence The investigation is not pointed to establish blame or liability whatsoever and it s not prejudging the possible decision taken by the judicial authorities Therefore and according to above norms and regulations the investigation was carried out using procedures not necessarily subject to the guarantees and rights usually used for the evidences in a judicial process Consequently any use of this report for purposes other than that of preventing future accidents may lead to erroneous conclusions or interpretations This report was originally issued in Spanish This English translation is provided for information purposes only Addenda Bulletin 3 2014 Abbreviations 002 Degree s 00 C Degree centigrade s 00 Inch es AD Airworthiness Directive AFIS Aerodrome Flight Information Service AMM Aircraft Maintenance Manual AMSL Above Mean Sea Level AMT Aviation Maintenance Technician ARP Airport Reference Point ATC Air Traffic Control ATPL A Airline Transport Pilot Lic
154. y debido a la Figura 6 Ejemplo de aplicaci n del SB en tim n limitaci n de la zona roscada del profundidad derecho de otra aeronave tornillo bisagra unido al fino espesor de la arandela utilizada No obstante las marcas eran superficiales y de muy leve desgaste c Holgura axial en el cojinete superior y sin afectar aparentemente su funcionalidad Se ha establecido una relaci n directa con la movilidad o desplazamiento del cojinete principal y de apoyo del tim n ubicado en la prolongaci n del empenaje de cola y Informe t cnico EXT IN 007 2012 Boletin informativo 3 2014 en la parte inferior del tim n de direcci n La liberaci n de este cojinete permite al tim n un ligero desplazamiento axial hacia arriba de hasta 5 mm ya que hacia abajo apoya en su soporte Esto se corrige de acuerdo con las instrucciones dadas por el fabricante sujetando el cojinete mediante la aplicaci n de un pegamento estructural 1 4 3 Examen detallado del cojinete del herraje y de la tuerca de seguridad 1 5 Una vez desmontado el herraje soporte del punto superior de uni n tim n deriva se pudo comprobar que en su posici n el cojinete auto alineable presentaba un ligero agarrotamiento o resistencia en algunas posiciones de extremo desalineamiento del eje de giro el cojinete permite hasta 7 de desalineamiento del eje de giro y tambi n permit a una peque a holgura vertical dentro de su alojamiento en el herraje Debido a estas aparentes an

Boletín informativo 03/2014

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Boletín informativo 03/2014