Informe final
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1. el rbol pr ximo y la superficie irregular de la superficie nevada descritas en el punto 1 6 de este informe El t cnico de la empresa comenz a abrir la puerta una vez que el helic ptero estaba en estacionario y tal vez cuando el piloto ya se hallaba afectado por el fen meno Whiteout por lo que nada pudo hacer por colaborar en la recuperaci n de la estabilidad del helic ptero El piloto inform que la aproximaci n hasta el punto de estacionario no present problemas y fue en ese momento cuando percibi que no pod a controlar la altura a la que se hallaba de la superficie nevada como tampoco pod a mantener el helic ptero estable decidi iniciar un despegue instante en el que el helic ptero volc hacia su costado izquierdo La p rdida de control del helic ptero descrita anteriormente pudo producirse cuando el piloto perdi las referencias externas que le permit an conocer la altura hasta la superficie nevada y mantener el helic ptero estable La perdida de referencias externas pudo darse al existir alrededor del piloto condiciones visuales del fen meno Whiteout El vuelco del helic ptero pudo producirse por el par de fuerzas originado cuando el helic ptero al desplazarse incontroladamente hacia la izquierda qued frenado al impactar su pat n y esqu izquierdo con el nivel de nieve m s alto Se considera que la potencia aplicada a los rotores fue en todo momento la potencia operativa de acuerdo con los2. da os descritos en el punto 1 7 de este informe En los ltimos a os se han desarrollado en la monta a otras importantes actividades a reas adem s de los trabajos a reos como puedan ser el uso del helic ptero por el 38 2 2 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico A 043 2008 turismo de deporte o el apoyo a los servicios de protecci n civil El conocimiento del fen meno Whiteout por parte de los operadores y de las tripulaciones facilitar a una r pida identificaci n de dicho fen meno Baliza ELT Debido a que los Servicios de B squeda y Rescate reciben un alto n mero de alertas err neas procedentes de balizas de emergencia es preciso que todos los mensajes sean debidamente contrastados El nuevo sistema COSPAS SARSAT con la implantaci n de las balizas de 406 MHz permite a estos servicios identificar la aeronave que emite el mensaje y contrastar con mayor rapidez la veracidad del suceso Por tanto con el objeto de facilitar a los Servicios de B squeda y Rescate la correcta identificaci n y valoraci n de la emergencia las balizas deben emitir una identificaci n correcta para lo que es fundamental que est n adecuadamente configuradas y programadas En este caso las labores de b squeda y salvamento no se llegaron a realizar por la confusi n ocasionada en la identificaci n de la aeronave Adem s se ha comprobado que los problemas por posibles programaciones err neas de las balizas pueden afectar a
3. de un color plomizo La zona de aterrizaje estaba cubierta de nieve y su superficie presentaba una capa helada de aproximadamente 5 cm de espesor Comunicaciones La tripulaci n contaba con un equipo de radio port til para comunicaciones tierra tierra en banda de FM y tierra aire en banda de VHF adem s de tel fonos m viles Zona de aterrizaje El piloto seleccion como punto de aproximaci n y aterrizaje una zona de la parte central del muro de la presa hacia su lado del oeste El muro es de 8 5 m de ancho y 98 m de largo El d a del suceso la nieve existente sobre el muro conformaba dos niveles estando el de mayor altura al costado izquierdo del rumbo del helic ptero v ase figura 2 Cerca del muro fuera de la presa y a la cola de donde se hallaban los restos se hallaban visibles una torre met lica y un rbol a su lado As mismo en esa zona la superficie nevada era m s irregular debido a la morfolog a del terreno y al agua que circulaba por el arroyo Informaci n sobre los restos y el impacto La aproximaci n se realiz desde fuera del circo hacia su interior finalizando en un estacionario bajo La aeronave volc hacia el costado izquierdo y los restos quedaron posados perpendicularmente al muro El conjunto formado por el pat n izquierdo su esqu y la puerta izquierda delantera abierta parcialmente estaban semienterrados en la nieve Los da os que presentaban 34 1 8 1 9 Bolet n informativo 3 20
4. otros operadores que lleven instalados en sus aeronaves balizas de emergencia similares y que esos problemas pueden no ser f ciles de detectar Por ello se emite una recomendaci n a la Agencia Estatal de Seguridad A rea AESA para que transmita informaci n a los operadores de las caracter sticas de instalaci n y funcionamiento de estos dispositivos con el objeto de facilitar una correcta informaci n a los Servicios de Rescate A reos en caso de activaci n CAUSAS Se considera que el accidente se produjo por la desestabilizaci n del helic ptero motivada por la p rdida de las referencias externas por parte del piloto por hallarse envuelto en las condiciones visuales descritas como fen meno de whiteout RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD REC 07 11 Se recomienda a Agencia Estatal de Seguridad A rea AESA que dentro de las condiciones para la emisi n de autorizaciones a los operadores de trabajos a reos se incluya expl citamente la formaci n de las tripulaciones en fen menos de desorientaci n espacial y en particular para aquellos operadores que pretenden desarrollar actividades en zonas de monta a 39 Informe t cnico A 043 2008 Bolet n informativo 3 2011 REC 08 11 peri dica o permanentemente nevadas del fen meno conocido como Whiteout Se recomienda a la Agencia Estatal de Seguridad A rea AESA que verifique a trav s de los procedimientos de revisi n de la aeronavegabilidad RA ya sean reali
5. 11 Informe t cnico A 043 2008 las palas del rotor principal y los ejes de transmisi n de potencia a los rotores indicaban que el helic ptero hab a llegado al suelo con potencia Las dobleces y roturas de las partes estructurales de las cubiertas y de las sujeciones del motor eran acordes al impacto de la aeronave con su costado izquierdo contra el terreno Aspectos de supervivencia Todos los ocupantes llevaban ropas y calzado adecuados para su estancia temporal en la monta a pero no para desplazarse por zonas cubiertas de gran espesor de nieve La emergencia fue activada a las 12 05 h cuando un empleado de la empresa que hab a contratado el helic ptero avis a la Guardia Civil informando de que hab a perdido todo contacto con el helic ptero y sus ocupantes desde hac a m s de hora y media A las 13 30 h la tripulaci n del helic ptero de la Guardia Civil integrado en el equipo de b squeda localiz a los ocupantes lesos El Servicio de B squeda y Rescate RCC de Palma recibi a las 11 14 un mensaje de emergencia emitido por una baliza en 406 MHz cuya informaci n transmitida identificaba una aeronave de matr cula francesa desconocida incluso para el servicio de b squeda y rescate franc s y que no concordaba con ninguna aeronave del registro de radiobalizas aeron uticas de emergencia de 406 MHZ Declaraci n de la tripulaci n El piloto inform que la aproximaci n se realiz con rumbo sur procediendo de fuer
6. INFORME T CNICO A 043 2008 LOCALIZACI N RESUMEN DE DATOS Fecha y hora Lugar Martes 11 de noviembre de 2008 10 30 h local Ib n de Miralles Plan Huesca AERONAVE Matr cula Tipo y modelo Explotador Motores EC KQI AS 350 B3 Heliswiss Ib rica Tipo y modelo N mero TURBOMECA ARRIEL 2B1 1 TRIPULACI N Piloto al mando Edad Licencia Total horas de vuelo Horas de vuelo en el tipo 41 a os Piloto comercial de helic ptero CPL H 4 942 00 h 2 112 00 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas 2 3 DA OS Aeronave Otros da os DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Fase del vuelo Importantes Ninguno Trabajos a reos Comercial Observaci n a rea Aproximaci n INFORME Fecha de aprobaci n 23 de marzo de 2011 1 1 1 Informe t cnico A 043 2008 Bolet n informativo 3 2011 INFORMACI N SOBRE LOS HECHOS Rese a del vuelo El programa de vuelos para la ma ana del d a 11 de noviembre consist a en el helitransporte de tres especialistas a diversas presas situadas en la ladera suroeste del Monte Possets y a Una altitud aproximada de 7 500 ft 2 300 m quienes deb an medir el nivel de agua embalsada y el estado de los muros de contenci n El helic ptero despeg con el piloto un t cnico del operad
7. a hacia dentro del circo glaciar Alcanz la posici n de estacionario sin problemas y cuando iniciaba el descenso perdi todas las referencias externas decidiendo abortar la maniobra y despegar momento en el que se produjo el vuelco del helic ptero El t cnico inform que abri la puerta una vez que se situ el helic ptero en estacionario para aterrizar e inclin la cabeza hacia el pat n pero no pudo apreciar bien la altura de los patines sobre la nieve 1 10 Fen meno Whiteout Por whiteout se conoce un fen meno ptico atmosf rico en el que el observador parece estar envuelto en un resplandor de color blanco uniforme como resultado de la falta de contraste entre un cielo nublado y una nieve intacta 2 As lo define la Sociedad Americana de Meteorolog a American Meteorological Society Informe t cnico A 043 2008 Bolet n informativo 3 2011 En dicho fen meno ni las sombras ni el horizonte ni las nubes son apreciables el sentido de profundidad y de orientaci n se pierde y solamente objetos muy oscuros y pr ximos pueden verse El whiteout sucede cuando existe una capa de nieve lisa y un cielo uniformemente cubierto en condiciones de luz diurna El AIP Aeronautical Information Publication de Canada Secci n Air 2 12 7 describe como la luz es percibida en el cerebro en forma de color brillo sombras etc Todos estos elementos tienen en com n que se ven modificados por la direcci n de la luz
8. a de los patines respecto al suelo En esta ocasi n actuando de esa manera el t cnico no pudo precisar la altura cuando mir verticalmente hacia abajo En esas circunstancias el helic ptero descendi desde su posici n de estacionario con una inclinaci n lateral hacia la izquierda impactando con el suelo y volcando hacia ese mismo lado despu s Las palas del rotor principal golpearon contra la superficie nevada y el helic ptero qued posado sobre su costado izquierdo El piloto par el motor cort combustible y alimentaci n el ctrica y los ocupantes evacuaron la aeronave por la puerta del lado derecho Los ocupantes ante la imposibilidad de contactar por radio o por telefon a m vil con personal de apoyo del operador y con la estaci n de radio del refugio de monta a de Viad s iniciaron el descenso a pie por sus propios medios Tras el suceso la baliza de emergencia ELT se activ enviando un mensaje a los servicios de b squeda y rescate cuyos datos identificativos correspond an a otra aeronave que no fue posible identificar por los servicios de b squeda y rescate de Espa a y Francia Informaci n personal El piloto del helic ptero ten a la correspondiente licencia en vigor con amplia experiencia en el tipo de helic ptero con larga experiencia de vuelo en monta a conoc a la zona de vuelo y hab a realizado el trabajo de inspecci n de embalses anteriormente El otro miembro de la tripulaci n colabora
9. ba en la preparaci n de las cargas externas y el enganche de las mismas al helic ptero En los vuelos se sentaba en el lado izquierdo y auxiliaba al piloto en el momento del aterrizaje Informaci n de la aeronave La aeronave hab a sido adquirida en el primer cuatrimestre del a o 2008 El certificado de aeronavegabilidad de la misma estaba en vigor y el mantenimiento era realizado de acuerdo al programa aprobado La aeronave ten a instalado dos esqu es adaptados a ambos patines para facilitar el aterrizaje en superficies cubiertas de nieve As mismo ten a instalada una baliza de emergencia ELT de 406 Mhz modelo KANNAD 406 AF AF H constituida por los siguientes elementos 1 Emergency Locator Transmitter 1 4 1 5 1 6 1 7 Informe t cnico A 043 2008 Bolet n informativo 3 2011 e Un transmisor Una plataforma instalada en el helic ptero para sujetar el transmisor mediante correas de cierre y apertura tipo velcro Una antena exterior con su cable y conector Un panel de control remoto instalado en el panel de instrumentos con su cable y conector Y un m dulo de memoria digital conectado al panel de control remoto Informaci n meteorol gica La informaci n meteorol gica seg n comunicaci n del piloto era de viento en calma temperatura ambiente de 2 C las nubes cubr an el cielo a una altitud aproximada de 13 000 ft dejando despejadas las cimas de las monta as y la luz en la zona era como
10. ones whiteout en un vuelo visual 1 11 Seguimiento de la programaci n de la baliza ELT instalada en el helic ptero El manual de instalaci n operaci n e inspecci n de la baliza ELT Kannad 406 AF H elaborado por su fabricante describe entre los componentes del conjunto un modulo de memoria digital instalado en el conector que une el panel de control remoto con el 3 La Junta de Seguridad del Transporte de Canad Transportation Safety Board habla de la peligrosidad del whiteout en el informe de la investigaci n del accidente del helic ptero Bell 212 C GMOH ocurrido el 30 de octubre de 2004 Report Ref A04C0190 36 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico A 043 2008 transmisor ELT El m dulo se programa con la informaci n de la aeronave en la que se instala La misi n del m dulo es transferir los datos identificativos de la aeronave al transmisor ELT cuando permanece conectado a ella y se da la condici n de que el interruptor de trabajo de la baliza ELT se selecciona en posici n ARM posici n de reserva standby para activarse en caso de accidente El transmisor ELT pueda retirarse en caso de aver a O para mantenimiento y se le puede programar con un nuevo c digo de identificaci n en tierra El operador compr el helic ptero directamente al constructor y desmont y envi el transmisor ELT a un taller autorizado quien lo program con los datos identificativos del EC KQI El m dulo de memoria
11. or en misi n de apoyo al piloto sentado en el asiento izquierdo delantero y los tres especialistas que ocupaban el asiento trasero La primera presa a inspeccionar era la conocida como lb n de Miralles que conformaba la parte inferior de un circo de monta a y cuyo muro de contenci n se hallaba orientado hacia el Norte figura 1 En el d a del suceso las laderas del circo el muro de contenci n y el entorno estaban cubiertos de nieve y la superficie del agua estaba helada figura 2 El helic ptero alcanz y sobrevol la vertical de dicha presa minutos antes de las 10 30 horas El piloto hizo un reconocimiento alto de la zona seleccionando como punto de aterrizaje el muro de la presa y realiz la aproximaci n para el aterrizaje desde la parte exterior del circo hacia el interior del mismo hasta situarse a poca altura por encima del muro de contenci n en vuelo estacionario El helic ptero hasta ese momento estuvo controlado seg n declaraci n del piloto De forma habitual antes de aterrizar el tripulante que acompa a al piloto en el asiento izquierdo abre la puerta de su lado para inspeccionar el entorno e informar al piloto de Figura 1 Foto a rea del circo glaciar y la presa Figura 2 Detalle del muro y los restos el d a del suceso 32 1 2 1 3 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico A 043 2008 los posibles obst culos situados fuera de su alcance visual y para indicarle con m s precisi n la altur
12. que permaneci instalado en el helic ptero no fue programado con los datos del EC KQl por lo que conserv los datos identificativos que se le introdujeran con anterioridad Al instalar nuevamente el transmisor ELT en el helic ptero y cuando el interruptor ARM fue activado el m dulo envi su informaci n al transmisor ELT sustituyendo as los datos del helic ptero EC KQI que estaban grabados en el transmisor El constructor informa que antes de la entrega de un helic ptero a un nuevo propietario este ltimo debe presentar los nuevos datos identificativos de la aeronave para programar debidamente el m dulo de la baliza Kannad En el caso de no conocerse la nueva identificaci n el constructor programa en dicho m dulo un c digo de mantenimiento que no transmite una se al de emergencia durante los vuelos efectuados por una tripulaci n del constructor Durante la investigaci n tambi n se tuvo conocimiento que otro operador que hab a contratado el mismo taller de mantenimiento tuvo el mismo problema que logr descubrir y solucionar programando con sus datos identificativos el correspondiente m dulo de memoria El taller de mantenimiento inform que comunicar a a los operadores con los que tambien trabajaba y que pod an estar afectados de este problema la necesidad de programar los m dulos con los datos correctos 1 12 Nota informativa del constructor referente a la programaci n de la baliza ELT KANNARD La nota informati
13. va Information Notice N 2058 1 25 emitida por el constructor el 15 de octubre de 2009 para todos los helic pteros de Eurocopter suministra informaci n detallada para que el nuevo propietario siga los pasos para realizar una correcta programaci n del m dulo de conexi n de la baliza Kannad al objeto de evitar la desidentificaci n de las balizas ELT para los casos en que el helic ptero ha sido entregado con un c digo de mantenimiento 31 2 2 1 Informe t cnico A 043 2008 Bolet n informativo 3 2011 AN LISIS Y CONCLUSIONES Aspectos operacionales En el valle donde volaba el helic ptero y en las condiciones de luz blanca existente toda la superficie pr xima al agua del embalse reun a las condiciones para que se produjera el fen meno Whiteout debido a la nieve que cubr a las laderas pr ximas al agua del embalse la superficie helada del agua y la nieve existente en el muro conformaba todo ello una superficie uniforme de color blanco En el resto de las laderas hacia arriba exist an zonas de terreno rocoso visibles que romp an la uniformidad en la parte m s alta de las laderas El viento en la zona y las prestaciones del helic ptero permit an realizar la aproximaci n bien en el sentido que la ejecut el piloto o en el sentido desde dentro del circo hacia fuera para aterrizar en el muro La segunda opci n ten a la ventaja de ofrecer al piloto referencias visuales externas como eran la torre met lica
14. y sus cambios de intensidad Por ejemplo cuando las sombras se producen en un lado autom ticamente se asocia que la luz viene del otro La naturaleza proporciona pistas visuales que ayudan a discernir objetos y a apreciar distancias Si las pistas desaparecen se dificulta la percepci n de los objetos y de los obst culos Es lo que ocurre ante una superficie nevada en la que los objetos y el suelo presentan un color blanco uniforme Si adem s la luz del sol se difumina al pasar a trav s de una capa de nubes y se refleja en todas las direcciones por igual por la uniformidad de la superficie las sombras desaparecen De esta manera el terreno queda desprovisto de referencias visuales y el ojo no es capaz de discernir con claridad la superficie o el relieve del terreno Los pilotos no suelen sospechar de verse afectados por este fen meno convirti ndose en una condici n del vuelo visual extremadamente peligrosa En vuelo estacionario bajo los efectos del whiteout el piloto puede perder el sentido de profundidad y de orientaci n y no ser consciente de los peque os desplazamientos incontrolados que puede realizar el helic ptero corriendo el peligro de impactar contra el suelo En dichas condiciones es recomendable la realizaci n de un despegue apoyado en instrumentos En Espa a son escasas las posibilidades de que sucedan fen menos de este tipo El operador no contaba con un procedimiento para evitar entrar o poder salir de condici
15. zadas por la propia AESA o en aquellas llevadas a cabo por Organizaciones de Gesti n de la Aeronavegabilidad debidamente autorizadas CAMO que se incluya la comprobaci n de que las Balizas de Emergencia ELT est n operativas y correctamente codificadas
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