Untitled - BVS Minsa - Ministerio de Salud
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1. Dr V ctor Zamora Mes a P Vig a Dr Daniel Neyra Escalante MINSA Dr Salom n Durand Velazco P Vig a Dr C sar Cabezas S nchez P Vig a Revisi n del Manuscrito para la Publicaci n Dr Fernando Llanos Zavalaga Equipo de Investigaci n Dr An bal Vel squez Valdivia Dr Pedro Valencia Vasques Lic Pedro Roel Mendizabal Eco Antonio Lama More Universidad Nacional Mayor de San Marcos Facultad de Ciencias Econ micas Mg V ctor Orozco Livia Decano CESEPI UNMSM Colaboraron en el Trabajo de Campo Lic Sabina Vidal Soto DISA Piura II Lic Isabel Lazo Paredes DISA Loreto Dr Carlos Alvares Antonio DISA Loreto El documento es de uso y reproducci n libre en todo o en parte siempre y cuando se cite la procedencia y no se use con fines comerciales AGRADECIMIENTOS las familias de los afectados por la malaria quienes nos abrieron sus puertas y colaboraron desinteresadamente con las entrevistas y cuestionarios A los trabajadores de los establecimientos de salud en Loreto y Sullana quienes hicieron un alto en sus labores diarias para brindar informaci n valiosa para este estudio Al Programa Nacional de Control de la Malaria por su permanente aporte t cnico las constantes revisiones del dise o y an lisis del estudio y la coordinaci n nacional y regional que facilit la ejecuci n y discusi n del mismo A la Dra Ana Maria Palacios Directora de la DISA Luciano Castillo y al Dr2. Cuando se administra la quinina en forma endovenosa debe hacerse lentamente siendo la velocidad calculada para que pase toda la dosis en 4 horas de lo contrario se pueden observar efectos adversos graves 5 6 En los hospitales de Iquitos y Sullana es necesario que se realice una adecuada vigilancia de estos s ntomas para evitar accidentes iatrog nicos Se sugiere que los casos de malaria grave deben ser atendidos en salas de cuidados intensivos 5 6 8 y sin embargo en Piura no cuentan con este servicio Se deber a reforzar la capacitaci n del personal en cuanto al manejo y prevenci n de la malaria grave en especial en los primeros niveles de atenci n Se deber a implementar en el Hospital de Sullana un servicio de UCI para atender los casos de malaria grave as como equipar y capacitar al personal de laboratorio para realizar las pruebas de apoyo al diagn stico de los casos de malaria grave La Organizaci n Mundial en reuniones de expertos 5 6 ha publicado los errores m s comunes en el manejo de la malaria grave y complicada por P falciparum que pueden provocar la muerte del paciente stos tienen relaci n con lo encontrado en este estudio 1 FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru VI REFERENCIAS MINSA Informe de Gesti n del Programa Nacional de Control de malaria y otras enfermedades metax nicas 1999 2 RENACE OGE MINSA Reporte Epidemiol gico Semanal No 52 Enero 2000 3 RENACE
3. OGE MINSA Sala de Situaci n de Salud Situaci n de la malaria en el Per 1999 Warrel D A Falciparum malaria malignant tertian or sub tertian malaria En Bruce Chwatt s essential malariology Herbert M Gilles Hodder amp Stoughton 1993 World Health Organization Communicable Diseases Cluster Severe Falciparum Malaria Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2000 94 supplement 1 S1 56 S1 58 OMS Pratique de la chimioth rapie du paludisme Rapport d un Groupe scientifique de POMS S rie de Rapports techniques 805 Organisation mondiale de la Sant Gen ve 1990 Mouchet J Baudon D y Carnevale P Moyens de lutte et strat gie Lutte antipaludique En Paludisme Martin Danis et Jean Mouchet Universit s francophones Ellipses Aupelf 1991 p 208 209 Organizaci n Panamericana de la Salud Atenci n M dica de Casos Graves y Complicados de Malaria Reuni n T cnica Informal de un grupo internacional de especialistas patrocinada por la Organizaci n Mundial de la Salud Cuaderno T cnico No 8 Washington 1987 p 84 89 FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru 9 Hoffman S Diagnosis Treatment and Prevention of Malaria Medical Clinics of North America 1992 76 6 1327 1355 10 PAHO WHO Malaria 52 Directing Council 52 4 Session of the Regional Committee Washington Sept 2000 P 1 14 11 OPS Manual sobre el Enfoque de Riesgo en la Atenci n Materno Infanti
4. Risk factors of advanced malaria in Piura were unfamiliarity with treatment of malaria OR 19 p 0 0004 not frequenting areas of high malaria transmission OR 9 p 0 003 low educa tional level OR 6 p 0 01 inopportune treatment more than two days of sickness before receiving anti malarial treatment OR 5 p 0 0002 and more than one day delay in diagnosis OR 3 p 0 02 In Loreto three risk factors were identified after multivariate adjustments were made receiving care at the beginning of the illness provided by family members or by shaman OR 9 P 0 0015 receiving symptom reducing treatment at the beginning of illness OR 3 P 0 03 and not going to high malaria areas OR 6 3 p 0 01 Interview results indicated that delays in diagnosis and treatment of malaria resulting from the use of home remedies inadequate understanding of malaria in exposed populations inadequate pre vention activities insufficient supervision deficiencies in chemoprophylaxis ambulatory care of pregnant women and children inexperience in malaria case management at primary and second ary care levels and failure to refer severe malaria cases to hospitals Patients with severe malaria frequently arrived at hospitals with multiple systems comprised Hospitals referred to limitations in abilities to control glycemia acidosis renal failure and parasite level monitoring Risk factors of severe malaria in Piura ar
5. conocimiento sobre la malaria y la experiencia con los establecimientos de salud que ten an relaci n con la malaria grave La autopsia verbal La autopsia verbal reconstruy la ruta terap utica de algunos pacientes que murieron de malaria grave lo que requiri realizar un conjunto de preguntas a terceros que han sido testigos usualmente parientes consangu neos o pol ticos La autopsia verbal incluy en casi todos los casos a varios familiares de fallecidos padres t os hermanos y c nyuges Las preguntas estaban relacionadas a identificar el lugar donde se adquiri la enfermedad los estilos de vida nivel adquisitivo concepciones sobre la enfermedad relaci n con el hospital entre otros Los testimonios se compararon con lo registrado en las historias cl nicas Encuesta sobre el manejo de la malaria grave en el Nivel I y II de atenci n Se determinaron los conocimientos actitudes y pr cticas de los trabajadores del I y II Nivel de Atenci n de Iquitos y Sullana sobre el manejo de pacientes con malaria grave y que podr an explicar los factores de riesgo encontrados en el estudio de caso control Las encuestas fueron administradas por profesionales de la salud y estudiantes del Programa de Especializaci n en Epidemiolog a del Ministerio de Salud con experiencia en el rea de estudio En el Nivel I de atenci n se entrevistaron al personal de 6 Postas de Salud en Iquitos y 59 de Piura El 92 de los entrevistados f
6. cosas hace cuando un familiar tiene fiebre Da medicina remedios caseros 32 61 5 37 36 6 2 85 1 36 6 03 0 002 Avisar al proveedor acude a la posttaoa 20 38 5 66 63 4 la posta o centro de salud acude al hospital Conoce c mo tratar la malaria No 22 42 3 23 22 1 2 58 1 18 5 65 0 00869 Si 30 57 7 81 779 FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru En la tabla 3 se muestra los factores de riesgo de malaria grave en Loreto luego de realizar un ajuste mediante un an lisis multivariado con un modelo de regresi n log stica Las variables que ingresaron al modelo log stico fueron las que mostraron ser factores de riesgo en el an lisis bivariante La edad y sexo fueron incluidos en el modelo debido a que existian diferencias de edad y sexo entre los grupos de casos y controles El modelo de regresi n log stica fue realizado con 123 sujetos de estudio debido a que 33 fueron excluidos del an lisis por tener datos incompletos missing El modelo de regresi n tiene un 78 de predictibilidad Tabla 3 Factores de riesgo de malaria grave en Loreto valores de Odd Ratio calculados e intervalos de confianza al 95 del modelo de regresi n log stica Junio Setiembre 2000 Factor de riesgo OR P valor Intervalo de confianza al 95 Valor m s bajo Valor m s alto Recibir atenci n de 9 00 0 0015 2 3260 34 841 familiares o curanderos al inicio de la enfermedad Nous 6 3056 0 0147 1 4356 27 697 transmisi n mal ric
7. de la enfermedad este autor encontr que el riesgo de enfermedad severa fue m s baja en la poblaci n con m s alta intensidad de transmisi n y los m s altos riesgos de enfermar fueron observados en poblaciones expuestas a niveles moderados a bajos de transmisi n l report que las tasas de malaria severa incluyendo malaria cerebral y anemia severa fueron mayores cuando la transmisi n de la malaria era menor 23 FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru Factores que condicionan la muerte por malaria grave En las entrevistas realizadas a los m dicos que tratan casos de malaria grave en los hospitales de Iquitos y Sullana se ha informado que la muerte por malaria grave se produce por deficiencias de recursos en los hospitales y a que al hospital acuden estadios avanzados de la enfermedad Otros estudios han reportado que mucha de las muertes por malaria grave se debe a retrasos en el diagn stico y tratamiento 18 39 40 y a errores en el manejo de estos pacientes Los errores m s frecuentes se reportan en las reuniones internacionales de expertos sobre malaria severa auspiciado por la Organizaci n Mundial de la Salud 5 6 40 En el estudio se han determinado algunas deficiencias en el manejo de estos pacientes referidos por los propios m dicos tratantes La hipoglicemia fue la condici n cl nica m s comentada por los m dicos entrevistados y que se presenta con m s frecuencia en gestantes y ni os La h
8. de que los s ntomas persistan Se encontr tambi n que prefieren acudir directamente al hospital y s lo lo hacen cuando la enfermedad es grave y cuando sus remedios tradicionales no resuelven la enfermedad Las estrategias de IEC deben considerar la comprensi n cabal de la poblaci n objetivo 35 Para comprender a la audiencia o p blico objetivo es necesario identificar con mucha selectividad a la poblaci n que est expuesta al riesgo esto significa segmentar la poblaci n para luego elaborar el mensaje de acuerdo al segmento que se supone m s vulnerable En este estudio se han identificado los grupos m s vulnerables en tanto se puede dirigir una estrategia educativa m s apropiada Para ense ar a prevenir los casos de malaria grave se deber an identificar a las personas que tienen preferencias por FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru utilizar los curanderos que no han tenido antecedentes de malaria por falciparum que no conf an en los servicios de salud y que tienen menores niveles educativos Se deber a intentar una estrategia educativa dirigida a los curanderos en reconocer los casos de malaria grave para que puedan ser referidos a los hospitales Factores de riesgo que dependen del contacto con el par sito mal rico Dos factores de riesgo que demostraron tener influencia en la malaria grave en Piura y Loreto fueron el no haber tenido antecedentes de malaria y no frecuentar lugares donde hay tra
9. fueron realizados con el paquete Epi Info 6 04 En Loreto se realiz un an lisis de datos no pareados considerando que la edad y el sexo fueron variables potencialmente confusoras Estas variables fueron ajustadas utilizando un an lisis multivariado mediante la regresi n log stica Para la construcci n del modelo de regresi n log stica se utiliz el m todo backward paso a paso de Wald con el paquete SPSS 9 0 Las variables que ingresaron al modelo log stico fueron las que mostraron ser factores de riesgo en el an lisis bivariante y las variables edad y sexo FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru Las variables incluidas en el modelo fueron las siguientes edad sexo disposici n de excretas nivel educativo frecuenta lugares donde hay vectores de la malaria d as que pasaron en realizar el examen de gota gruesa desde que tuvo fiebre d as que pasaron en recibir el tratamiento despu s que tuvo fiebre distancia entre el establecimiento de salud y su vivienda distancia entre el hospital y su vivienda d as que recibi el tratamiento antimal rico si recibi el tratamiento inmediatamente antecedentes de malaria pensar que fue malaria al inicio de la enfermedad qu hace cuando alguien tiene fiebre cree en los consejos del promotor qui n lo atendi por primera vez conoce como tratar la malaria o paludismo conoce con qu medicinas debe tratar la malaria Se determinaron los OR los intervalo
10. rica depende de la experiencia previa con la enfermedad que pueda tener la familia del enfermo En este estudio se encontr que los pacientes que no tuvieron antecedentes de malaria ten an mayores probabilidades de enfermar de malaria grave Una adecuada estrategia de informaci n comunicaci n y educaci n habr a conducido a modificar la conducta de los enfermos de malaria frente al manejo de la enfermedad sin necesidad de que alguno de la familia tenga que enfermar de malaria Otra explicaci n de la falta de conocimiento de la enfermedad es que no recibieron informaci n de los establecimientos de salud o que las estrategias utilizadas no fueron las m s efectivas Considerando que tambi n fue factor de riesgo de malaria grave el bajo nivel educativo la informaci n deber a ser de f cil comprensi n en lo posible evitando men sajes escritos Los conocimientos actitudes y pr cticas de los enfermos de malaria tienen relaci n con los patrones culturales locales En el estudio se han estudiado dos regiones con diferentes caracter sticas geogr ficas y culturales se estudiaron enfermos de malaria en la costa y la selva del Per En la regi n de la selva se observ mayor arraigo a los patrones culturales locales mostraron desconfianza a los servicios de salud de los primeros niveles de atenci n y a los consejos del promotor de salud Los entrevistados refirieron preferir ser atendido por sus familiares y por curanderos a n a pesar
11. AVE En EL Peru Una causa de los tratamientos inadecuados en los lugares del estudio es la resistencia a los antimal ricos esta resistencia se est incrementando 26 30 41 En los protocolos de malaria hasta el a o 1999 se consideraba el uso de la cloroquina como primer esquema de tratamiento aunque se indicaba la terapia en caso de resistencia a cloroquina y a sulfadoxina pirimetamina 31 La inexperiencia del personal en el manejo de malaria grave tambi n explica los tratamientos inadecuados La inexperiencia de este personal en especial del primer nivel de atenci n se debe a que la prevalencia de la malaria severa es baja y a la alta rotaci n del personal de salud La quimioprofilaxis es una medida exitosa para reducir los casos de malaria grave en gestantes y ni os 25 Se recomienda utilizar medicamentos antimal ricos en caso de viajar a zonas mal ricas 32 34 la droga a utilizar depender de la identificaci n de la resistencia de los par sitos Campbell en 1988 report que la quimioprofilaxis reduce la malaria severa en ni os y madres gestantes evitando inclusive el bajo peso al nacer porque reduce la densidad parasitaria En las regiones estudiadas se encontr que no es una pr ctica com n la quimioprofilaxis y en los establecimientos que lo realizaban utilizaban cloroquina Sin embargo el principal problema de esta pr ctica es la presencia de cepas resistentes de los par sitos mal ricos en especial del Plasmod
12. Jorge Reyes D vila Director de la DISA Loreto y a sus equipos de gesti n de malaria por su colaboraci n en la realizaci n del estudio A los Drs Percy Minaya Le n y Roberto del guila Director General y Director Ejecutivo de la Oficina General de Epidemiolog a respectivamente quienes facilitaron la realizaci n del estudio y enriquecieron con sus aportes el dise o y an lisis del mismo FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru PRESENTACION a malaria ha re emergido en el mundo como una amenaza para la salud y para el desarrollo econ mico sostenible de los pa ses Cada a o seg n la Organizaci n Mundial de la Salud se producen en el mundo un mill n de muertes que tienen como causa la malaria El Per con su variada geograf a siempre ha brindado condicio nes favorables para la presencia de enfermedades transmitidas por vectores dentro de ellas la malaria especialmente la produci da por el Plasmodium falciparum es una de las enfermedades de mayor impacto para la salud p blica La mortalidad por malaria producida por el Plasmodium falciparum es en muchos casos evitable cuando los afectados y sus familiares reconocen tempranamente la enfermedad y se cuenta con acceso a una atenci n de salud oportuna y de calidad En el Per el Ministerio de Salud a trav s de los servicios de salud ha desplegado enormes esfuerzos para controlar el avance de la malaria y atenuar el impacto de la mortalidad ocasiona
13. O MINISTERIO DE SALUD LA MALARIA GRAVE EN EL PER LIMA PERU A O 200 ul LE Los 1 O MINISTERIO DE SALUD FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE EN EL PERU LIMA PER A O 2001 Enfermedades Metax nicas ENERAL DE SALUD DE L Per Ministerio de Salud FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE EN EL PERU 48 p ginas Palabras clave Malaria Malaria Grave Mortalidad Factores de riesgo ISBN 9972 820 24 6 Hecho el dep sito legal 1501302001 0888 OMinisterio de Salud Oficina General de Epidemiolog a Primera Edici n Mayo del 2001 Camilo Carrillo 402 Jes s Mar a Lima Per Tel fono 330 3403 Fax 433 5428 Postmaster oge sld pe Cualquier correspondencia dirigirse al Proyecto Vigia MINSA USAID Sito en Camilo Carrillo 402 Jes s Maria Lima Tel fono 3323482 3323458 http www minsa gob pe pvigia vzamora minsa gob pe Diagramaci n e Impresi n Solvima Graf SAC Saint Saenz 670 San Borja Telefax 4761206 4717766 945 2754 E mail solvima terra com pe MINISTERIO DE SALUD Dr Eduardo Pretell Zarate Ministro de Salud Dr Arturo Vasi Paez Vice Ministro de Salud Dr Luis Miguel Le n Garcia Director Direcci n General de Salud de las Personas Dr Daniel Neyra Escalante Director Programa Nacional de Control de Malaria y otras Enfermedades Metax nicas Dr V ctor Zamora Mes a Director Nacional del Proyecto Vig a Dise o y Supervisi n
14. a Tratar con remedios 2 9476 0 0327 1 0932 7 9476 caseros o sintom ticos al inicio de la malaria Se comprob luego de realizar el ajuste multivariado que las variables potencialmente confusoras edad y sexo no influyen en la muestra estudiada ni en el modelo estudiado por no encontrarse significancia estad stica de la asociaci n con la malaria grave en el estudio Los factores que mostraron ser factores de riesgo en el an lisis multivariado con la regresi n log stica fueron no frecuentar lugares con transmisi n mal rica haber recibido remedios caseros o sintom ticos al inicio de la enfermedad y haber sido atendidos por un familiar o un curandero al inicio de la enfermedad Tabla 3 El factor de riesgo con mayor magnitud en el modelo de regresi n log stica fue haber sido atendido por familiar o curandero al inicio del cuadro mal rico este factor de exposici n incrementa la probabilidad de enfermar de malaria grave El riesgo fue 9 veces m s que los que fueron atendidos en un establecimiento de salud FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru B Interrelaci n de los factores condicionantes de la malaria grave Los factores de riesgo determinados en el estudio de caso control fueron complementados con la informaci n de las entrevistas realizadas a los enfermos de malaria grave las autopsias verbales la encuesta al personal de salud del primer y segundo nivel de atenci n y las entrevistas q
15. aci n sobre el tema o los mensajes no han sido apropiados para el nivel educativo y cultural considerando que el bajo nivel educativo fue un factor de riesgo en los enfermos de malaria grave Al no conocer la enfermedad y c mo se procede en esos casos los enfermos de malaria por P falciparum y sus familiares manejaban la enfermedad con sintom ticos remedios caseros y no acud an a los establecimientos de salud Estas actitudes y pr cticas demoraban el diagn stico y el tratamiento de la malaria FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru No tiene No frecuenta i i No tener antecedentes inmunidad de malaria lugares malaricos OR 9 primera vez vers Malaria Bajo Nivel Educativo Primaria o menos Paciente NO conoce el tratamiento de la malaria OR 19 Fig 1 Diagrama de la interrelaci n de los factores condicionantes de la malaria grave y muerte por esta enfermedad en Piura utilizando la triangulaci n y complementariedad de los estudios realizados Otro factor individual que influye en la decisi n de utilizar los establecimientos de salud en Piura fue el econ mico por que tan s lo se acude a un establecimiento cuando la enfermedad es inhabilitante e impide realizar las actividades cotidianas Refieren los entrevistados que a pesar de tener alguna enfermedad no pueden dejar de trabajar porque afectar an seriamente la econom a familiar El factor econ mico tambi n se encuentra asociado a la ina
16. az n de que existen factores de riesgo que son particulares de cada lugar porque dependen de las caracter sticas antropol gicas sociales econ micas y de los servicios de salud es que se propuso realizar un estudio en dos reas end micas de malaria por P falciparum y que han presentado casos de malaria grave en los ltimos a os Piura y Loreto son dos regiones con diferentes caracter sticas antropol gicas sociales y geogr ficas Piura se encuentra localizada en la costa norte del Per y Loreto en la selva norte Se conoce que son m ltiples los factores que unidos en una articulaci n activa provocan la severidad de la infecci n Es inter s de este estudio no s lo determinar los factores de riesgo con un dise o de caso control sino identificar otros factores que condicionan la presencia de los factores de riesgo para lo cual se han utilizado t cnicas cualitativas que permitieron triangular la informaci n La interrelaci n de los factores se ha representado en mapas conceptuales los cuales fueron construidos con la informaci n del estudio de factores de riesgo los estudios cualitativos y la encuesta a proveedores de salud Fue objetivo de esta investigaci n determinar los factores que condicionan la malaria grave y la mortalidad producida por P falciparum en dos reas end micas del Per Piura y Loreto FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru II METODOLOG A ara estudiar los factores d
17. b travel mal kids hc htm 34 National Center for Infectious Diseases Preventing Malaria in the Pregnant Woman Traveller s Health http www cdc gov travel mal preg hc htm 35 Freimuth V Linnan H Potter P Communicating the Threat of Emerging Infections to the Public Emerging Infectious Diseases 2000 6 4 1 15 36 Mc Gregor J Malarial immunity current trends and prospects Annals of Tropical Medicine and Parasitology 1987 81 5 647 656 37 Hoffman S L Wistar R Ripley W Et Al Immunity to malaria and naturally adquired antibodies to the circumsporozoite protein of Plasmodium falciparum The New England Journal of Medicine and Hygiene 1986 315 10 601 606 38 White N J Warrell D A Chanravanian P Looareesuwan S Warrell M J Krishna S Williamson D H amp Turner R C Severe hypoglycemia and hyperinsulinaemia in falciparum malaria New England Journal of Medicine 1983 309 61 66 39 Ejov M Tun T Lwin S Sein K Hospital based study of severe malaria and associated deaths in Myanmar Bulletin of the World Health Organization 1999 77 4 310 314 40 D rheim D Frieremans S Kruger P Mabuza A Bruyn J Confidential inquiry into malaria deaths Bulletin of the World Organization 1999 77 3 263 266 41 MINSA Evaluaci n de la eficacia de los medicamentos utilizados para el tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum no complicado en el Per 1999 Diagramaci n e Imp
18. ccesibilidad geogr fica de los establecimientos de salud debido a que son los pobladores de menos recursos los que se encuentran m s alejados de los servicios Refieren los entrevistados que la falta de medios de transporte tambi n contribuye a retrasar el tratamiento de la malaria FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru En Piura estos factores contribuyen a retrasos en el diagn stico y en el tratamiento de la malaria y que aunado a la falta de inmunidad del hospedero la probabilidad de hacer un cuadro de malaria grave aumenta En la Fig 2 se muestra un diagrama de la interrelaci n de los factores condicionantes de la malaria grave y muerte por P falciparum que se encontr en Loreto se observa que los factores confluyen en la demora del tratamiento debido a un reconocimiento tard o de la malaria en el uso de remedios caseros o atenci n por curanderos En el estudio cualitativo los entrevistados hicieron referencia tambi n a la falta de atenci n inmediata en el hospital No tener antecedentes de malaria 85 En el est alitativo tuvieron malaria por primera vez Materia grave No frecuenta lugares malaricos OR 6 3 Paciente NO conoce las Cuando seguia la medicinas fiebre esperando antipal dicas a que pasara o OR 3 5 fueron al curandero OR 3 95 Dan remedios c S y sintom ticos OR 2 94 No conf an en los consejos del promotor de salud OR 6 3 Fig 2 Diagrama de la
19. da por la malaria por Plasmodium falciparum El presente estudio se ha realizado con la finalidad de reconocer los factores de riesgo y condicionantes de la malaria grave en el Per e identificar los aspectos cr ticos que impiden evitar tales situaciones en los servicios de salud Los resultados de este estudio revelan que existen factores de riesgo que son particulares de cada regi n porque dependen de las caracte r sticas antropol gicas sociales y econ micas de la poblaci n y de los servicios de salud Los factores de riesgo de la malaria severa en Piura tienen mayor relaci n con la oferta de los servicios de salud por lo tanto las estrategias dirigidas a mejorar la calidad del diagn s tico y la detecci n precoz as como brindar un tratamiento adecua do y oportuno deber n reducir los casos graves de esta enfermedad En Loreto en cambio los factores encontrados est n relacionados con conocimientos actitudes y pr cticas de los enfermos y familia res por lo que las estrategias de promoci n de la prevenci n de la malaria grave con adaptaci n cultural pueden ser efectivas para re ducir los casos graves y muertes por esta enfermedad Estos resultados ponen en evidencia la necesidad de reforzar y am pliar un abordaje multidisciplinario y multisectorial necesarios para atenuar la malaria grave en el Per y permiten al Programa de Con trol de la Malaria la adecuaci n de protocolos y normas de preven ci n y manejo de es
20. e Enfermedades Infecciosas y Tropicales 1997 Vol 6 No 2 27 Panduro M Col n E Witzig R Quintana J Ch vez R Estudio in vitro e in vivo de la respuesta del P falciparum a cloroquina sulfadoxina pirimetamina quinina mefloquina en la zona periurbana y rural de Iquitos V Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y Tropicales 1997 6 64 28 Chauca H Quintana J Evaluaci n in vivo de la respuesta de P falciparum a la cloroquina en el foco carretera Yurimaguas Tarapoto Regi n Loreto Revista Peruana de Epidemiolog a 1993 6 2 34 39 29 Col n E Quintana J Ferreli R San Rom n E R os R Malaria por P falciparum en la Amazon a Peruana Revista de Farmacolog a y Terap utica 1993 3 11 16 30 Navitsky R Witzig R Quintana Z Rios M Aramburu J Gilman R et al In vivo resistance of Plasmodium falciparum to Pyirimethamine sulfadoxine in children of the Amazon Region of Peru American Journal of Tropical Medicine 1997 57 Suppl 229 FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru 31 Ministerio de Salud Doctrina Normas y Procedimientos para el Control de la Malaria en el Per DGSP DPCET PCM y OEM 1994 75 pp 32 National Center for Infectious Diseases Prescription Drugs for Preventing Malaria Traveller s Health http www cdc gob travel malaria drugs2 htm 33 National Center for Infectious Diseases Preventing Malaria in Infants and Children Traveller s Health http www cdc go
21. e instrumentos Se entrevistaron a los casos y los controles mediante una encuesta La encuesta conten a preguntas estructuradas sobre las variables en estudio como posibles FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru factores de riesgo de paludismo grave La encuesta tuvo un manual de instrucciones para el correcto llenado Los cuestionarios fueron validados tanto en Piura como en Loreto en personas que tuvieron malaria y se realizaron modificaciones a la encuesta luego de la prueba piloto Las entrevistas fueron realizadas por dos encuestadores en Loreto y una encuestadora en Piura los encuestadores fueron entrenados previamente Se entrevistaron a los pacientes y en los que no fue posible se aplic la encuesta al jefe del hogar Las entrevistas se realizaron luego del consentimiento informado de los entrevistados An lisis El an lisis consisti en cuantificar la magnitud de la fuerza de asociaci n la significancia estad stica y los intervalos de confianza de cada factor asociado a la malaria grave producida por P falciparum En Piura el an lisis fue pareado debido a que se cumplieron los requisitos del pareamiento Se utiliz el cociente de los pares discordantes para calcular la fuerza de asociaci n y la prueba de Chi cuadrado de Mc Nemar para determinar la significancia estad stica los intervalos de confianza tambi n se realizaron para datos pareados para un nivel de confianza del 95 Los c lculos
22. e more related to the supply of health services For this reason strategies may be directed at improving diagnosis quality and providing higher quality and more opportune treatment especially in patients who have not been previously infected with malaria as methods that should reduce the number of cases of severe malaria In Loreto factors associated with severe malaria are more related to the populations understanding of malaria and the attitudes and practices of those with malaria and their families Strategies of prevention of advanced malaria with cultural adaptations may be effective in reducing the number of severe malaria cases and malaria mortality KEY WORDS SEVERE MALARIA RISK FACTORS MORTALITY FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru II INTRODUCCI N n el Per en la ltima d cada se ha producido un incremento de los casos de malaria En el a o 1999 el Ministerio de Salud del Per MINSA notific 161 292 casos de malaria en todo el territorio nacional de los cuales 67 169 fueron debidos a la infecci n por Plasmodium falciparum 1 El ndice parasitario anual IPA correspondiente a este mismo a o fue 6 39 por mil habitantes 2 El porcentaje de infecciones por P falciparum en relaci n al total de casos de malaria se ha incrementado desde 1 en 1991 hasta el 43 en 1999 3 La infecci n por Plasmodium falciparum puede evolucionar a formas graves de la enfermedad que frecuentemente son
23. e riesgo y los factores condicionantes de la malaria grave y la mortalidad por malaria se utilizaron t cnicas cuantitativas y cualitativas Los factores de riesgo fueron determinados utilizando un dise o de caso control Los factores condicionantes fueron identificados mediante una encuesta sobre el manejo de la malaria grave aplicada al personal de salud del primer y segundo nivel de atenci n y mediante t cnicas cualitativas entrevistas en profundidad a enfermos de malaria grave autopsias verbales de pacientes fallecidos por malaria y entrevistas en profundidad a m dicos que atienden casos de malaria grave en hospitales Se utiliz la t cnica de triangulaci n 20 para integrar la informaci n cualitativa y cuantitativa Con las t cnicas cualitativas y cuantitativas se identificaron factores que fueron compatibles y complementarios en ambos tipos de investigaciones se consideraron m s confiables aquellos que fueron detectados con ambas t cnicas Mientras que los estudios cualitativos permitieron identificar m s factores por caso los estudios cuantitativos permitieron identificar un mayor n mero de casos por factor El an lisis integrado se realiz utilizando las cuatro fuentes de informaci n mediante la construcci n de mapas conceptuales FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru 1 Selecci n del rea de estudio El estudio fue realizado en Loreto y Piura debido a que son reas end micas de malaria c
24. e se hab an cometido errores en sus diagn sticos Esto se complementa con la informaci n de las encuestas que indicaron que con frecuencia las l minas que se toman en el primer nivel de atenci n son de mala calidad En Piura el 60 de los entrevistados en el II nivel y el 35 de los entrevistados en las Postas practicaban la quimioprofilaxis mientras que en Loreto fue menor esta pr ctica el 33 de los entrevistados de los Centros de Salud y 17 de los entrevistados de las Postas Los que realizaban quimioprofilaxis utilizaban cloroquina a n a pesar de que se hab a reportado resistencia a este medicamento Inexperiencia del personal de salud Tratamiento inadecuado Malaria Grave Demora en el diagn stico Fig 3 Diagrama de la interrelaci n de los factores condicionantes de la malaria grave y muerte por esta enfermedad en Piura y Loreto utilizando la triangulaci n del estudio cualitativo y la encuesta al personal de salud del ly II nivel de atenci n FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru El otro factor de riesgo es el tratamiento inoportuno se buscaron explicaciones en los proveedores de salud y ellos informaron que el tratamiento inadecuado e inoportuno agrava la enfermedad El manejo ambulatorio de gestantes y de ni os con malaria por P falciparum expone a que la malaria se agrave principalmente debido a la falta de cumplimiento de la terapia antimal rica y ste no se cumple cuando la admini
25. en el promotor OR 8 8 p 0 00001 ser atendido por un familiar o curandero OR 8 03 p 0 00001 no conocer los medicamentos para el tratamiento de la malaria OR 3 43 p 0 003 no frecuentar lugares con transmisi n mal rica OR 3 17 p 0 002 no sospechar de malaria cuando comenz la enfermedad OR 3 1 p 0 001 no tener antecedentes de malaria OR 2 85 p 0 002 recibir remedios caseros cuando tiene fiebre OR 2 85 p 0 002 y desconocimiento del tratamiento de la malaria OR 2 58 p 0 008 Tabla 2 Odds Ratio OR Intervalos de confianza al 95 IC y Valor P de los Factores asociados a la malaria grave en Loreto Junio Setiembre 2000 VARIABLES BAJO ESTUDIO p O p valor Confia en los consejos del promotor M s o menos No 16 30 8 5 4 8 8 8 2 75 32 46 0 00001 Si 36 69 2 99 95 2 Qui n lo atendi por primera vez Una familiar un curandero 15 28 8 5 4 8 8 03 2 51 29 81 0 00001 Un promotor t cnico enfermera m dico 37 71 2 99 95 2 Conoce las medicinas para tratar la malaria No 15 28 8 11 106 3 43 1 33 8 91 0 00390 Si 37 71 2 93 89 4 Frecuenta lugares donde hay el vector de mali ria No 19 36 5 16 154 3 17 1 36 7 4 0 0028 Si 33 63 4 88 846 Cuando comenz la enfermedad pens que era malaria No 35 68 6 43 41 3 3 1 1 45 6 72 0 001 Si 16 31 4 61 58 6 Alguna vez antes de este episodio tuvo malaria No 32 615 37 36 6 2 85 1 36 6 03 0 0024 Si 20 38 5 66 63 4 Qu
26. enen de las encuestas realizadas al personal de salud del I y II nivel de atenci n relacionados con los factores de riesgo encontrados en los estudios de caso control Ver Fig 3 eo En Piura el diagn stico tard o fue considerado por el personal de salud de los primeros niveles de atenci n como un factor muy importante para que se presente la malaria grave el 21 de las Postas y el 94 de los Centros de Salud aludieron que ste era el principal factor La poca frecuencia de las visitas domiciliarias que se realizan en las reas mal ricas conduce a que se realicen pocas actividades preventivo promocionales En Piura el 60 del personal de los Centros de Salud entrevistados y el 88 de las Postas identificaron reas mal ricas en cambio en Iquitos el 25 de los entrevistados en los Centros de Salud las hab an identificado Menos a n se conocen las reas donde se han presentado casos de malaria grave debido a que en su mayor a estos casos acuden directamente al hospital y no se informa de estos casos a los primeros niveles de atenci n FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru El diagn stico inadecuado a que hacen referencia tanto los usuarios como los proveedores de salud se puede explicar por la limitada supervisi n que se realiza en los primeros niveles de atenci n Aunque el personal de salud refiere que se realiza un control de calidad de las l minas los enfermos de malaria grave informaron qu
27. eron recibir atenci n por familiares o curanderos al inicio de la enfermedad recibir remedios caseros y sintom ticos al inicio de la enfermedad y no frecuentar lugares mal ricos Consideramos que no es suficiente identificar los factores de riesgo y menos s lo con un estudio caso control exploratorio por lo que se propuso complementar estos resultados con t cnicas cualitativas para poder explicar los factores de riesgo desde la perspectiva de los proveedores de salud y de las familias que tuvieron enfermos de malaria grave Sobre los factores de riesgo relacionados a los servicios de salud La presencia de casos de malaria grave y muerte se reducen si se realiza un diagn stico precoz y un tratamiento temprano 5 10 y se ha demostrado que cuando los programas de control de la malaria son eficaces se reduce la mortalidad y la severidad de las infecciones por falciparum 10 Cuanto m s se demore el diagn stico y el tratamiento la probabilidad de que una infecci n por falciparum evolucione a grave es mayor 5 6 8 9 10 cualquier factor que contribuya a prolongar el proceso patol gico de la malaria sin administrar tratamiento incrementa la parasitemia y por lo tanto el efecto t xico del par sito El riesgo de fallecer es universal si se deja que la parasitemia aumente sin control 6 9 En los pacientes que han estado enfermos con fiebre y otros s ntomas no espec ficos por varios d as se presentan com nmente varias manifestacione
28. esentaci n cl nica de acidosis por tal raz n es importante realizar un adecuado manejo de l quidos en estos pacientes FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru La insuficiencia renal fue descrita como poco frecuente por los m dicos entrevistados La alteraci n renal es un sensible indicador del pron stico de la malaria grave por Plasmodium falciparum generalmente tiene un patr n reversible pero si no se trata adecuadamente puede llegar a necrosis tubular aguda Un signo de mal pron stico es la presentaci n de creatinina en 3 0 mg dl 17 5 Cuando necesitaron realizar di lisis peritoneal tuvieron que enviarlos a hospitales de la capital del pa s debido a la falta de recursos Finalmente otro factor que increment el riesgo de muerte por malaria fue la falta de un adecuado monitoreo de los efectos colaterales que tiene la quinina En los hospitales de Iquitos y Sullana no se realiza este monitoreo a pesar de que los m dicos refieren conocer estos efectos Se ha reportado que luego de la administraci n de quinina puede ocurrir un complejo de s ntomas caracter sticos conocidos como cinconismo 5 6 Este s ndrome se caracteriza por la presentaci n de zumbidos en los o dos n useas ansiedad y visi n borrosa Las dosis t xicas de la quinina produce reacciones m s graves tales como hipotensi n alteraci n de la conducci n mioc rdica ceguera sordera y anomal as del Sistema Nervioso Central 5 6
29. i n de malaria grave es la misma que se utiliza en el Programa de Control de la Malaria en el Per Se considera que es grave cuando el paciente infectado por P falciparum presenta cualquiera de los siguientes aspectos cl nicos deterioro en el nivel de conciencia anemia severa parasitemia elevada compromiso renal cardiovascular hep tico y pulmonar FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru y que haya recibido tratamiento hospitalario El caso cont con el diagn stico confirmado de P falciparum mediante examen de extendido y gota gruesa Definici n de control Los controles fueron aquellos casos de malaria por P falciparum diagnosticados por examen de gota gruesa y extendido que no requirieron tratamiento hospitalario y que fueron registrados en los establecimientos de salud de los cuales provinieron los casos de malaria grave seleccionados Los controles tuvieron malaria tres meses antes o tres meses despu s de la fecha en que los casos presentaron malaria grave el mismo sexo que los casos residieron en la misma area malarica de los casos y tuvieron similar edad a los casos de acuerdo a los siguientes grupos et reos menores de 10 a os 10 19 a os 20 a 49 a os y de 50 o m s En Loreto los sujetos fueron pareados por lugar de residencia y por fecha de infecci n m s no por edad y sexo Debido a dificultades para encontrar controles para tres casos de menores de 10 a os y para 4 casos mayores de 50 a
30. interrelaci n de los factores condicionantes de la malaria grave y muerte por esta enfermedad en Loreto utilizando la triangulaci n de los estudios realizados FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru En Loreto tambi n al inicio de la enfermedad los enfermos de malaria grave recibieron remedios caseros y sintom ticos porque pensaban que se trataba de gripe u otras enfermedades Lo que caracteriza a Loreto fue que adem s de ser atendidos por familiares recurr an al curandero Los entrevistados declararon que desconoc an la malaria sus formas graves y su tratamiento dado que la mayor a no tuvo antecedentes de paludismo Los factores de riesgo en Loreto est n m s relacionados a los conocimientos actitudes y pr cticas de los entrevistados con relaci n a la malaria grave y la falta de confianza en los servicios de salud ofertados en el primer nivel de atenci n incluso refirieron desconfianza a los consejos del promotor de salud por lo tanto no acuden a los servicios de salud sino cuando la gravedad de la enfermedad es evidente Los entrevistados prefieren ser atendidos en el hospital Lamentablemente por la inaccesibilidad geogr fica y el uso de transporte fluvial el cuadro cl nico de los pacientes es demasiado grave cuando acuden al hospital Factores de los servicios de salud que condicionan la malaria grave y la muerte por esta enfermedad Los resultados que se presentan a continuaci n son los que provi
31. ipoglicemia ha sido considerada una de las principales causas de muerte cuando no se maneja apropiadamente 38 La hipoglicemia se presenta tambi n cuando tratan con quinina 5 los m dicos entrevistados indicaron que conoc an que la quinina produc a hipoglicemia y que en algunos casos lo aprendieron en la pr ctica En los hospitales de Iquitos y Sullana se han encontrado limitaciones para monitorear la alicemia debido a que los m dicos tratantes no conf an en los resultados del laboratorio y que muchas veces tienen que manejarlo cl nicamente La deshidrataci n asociada a la acidosis fue una de las complicaciones m s frecuentes observadas en ni os y ancianos y sin embargo el manejo s lo fue cl nico dado que los hospitales no dispon an de medios para medir gases en sangre Se ha reportado que la acidosis l ctica es una de las principales causas de muerte debidas a Plasmodium falciparum 5 6 8 La acidosis metab lica es un forma constante de presentaci n de la malaria severa en adultos y ni os En ni os es principalmente la acidosis l ctica mientras que en adultos la acidosis se ve agravada por la falla renal que se produce en estos pacientes 5 La elevada concentraci n de cido l ctico en la sangre proviene de la alic lisis anaer bica principalmente del m sculo esquel tico Como la insuficiencia renal contribuye de manera importante a la aparici n de la acidosis un inadecuado manejo de l quidos podr a llevar a la pr
32. ir remedios y asintom ticos al inicio de la enfermedad OR 3 p 0 03 y no frecuentar lugares mal ricos OR 6 3 p 0 01 Los entrevistados refirieron que el retraso en el diagn stico y en el tratamiento se deb a al uso de remedios caseros y sintom ticos al inadecuado conocimiento de la malaria por la poblaci n expuesta las insuficientes actividades preventivo promocionales insuficiente supervisi n deficiencias en la quimioprofilaxis al manejo ambulatorio de la malaria en gestantes y ni os la inexperiencia en el manejo de la malaria grave en los primeros niveles de atenci n y no derivar casos de malaria grave a los hospitales Los pacientes con malaria grave llegaron al hospital con compromiso multisist mico En los hospitales se refirieron limitaciones para manejar la glicemia la acidosis la insuficiencia renal y para monitorear la densidad parasitaria En conclusi n los factores de riesgo de la malaria severa en Piura tienen mayor relaci n con la oferta de los servicios de salud por lo tanto las estrategias dirigidas a mejorar la calidad del diagn stico y la detecci n precoz as como a brindar un mejor tratamiento y un tratamiento m s oportuno en especial en personas que no han tenido antecedentes de malaria deber n reducir los casos graves de esta enfermedad En Loreto en cambio los factores encontrados est n relacionados m s con conocimientos actitudes y pr cticas de los enfermos y familiares por lo que e
33. ium falciparum En el Per se ha reportado resistencia a la cloroquina 26 29 y sin embargo se utilizaba Se hac a uso de la cloroquina debido a que las normas y procedimientos para el Control de la Malaria indicaban que se debe realizar quimioprofilaxis s lo con esta droga 31 Factores de riesgo individuales Los factores de riesgo que m s influyeron en el retraso del diagn stico y tratamiento de la malaria por P falciparum fueron los relacionados a la falta de conocimiento de la enfermedad y sus complicaciones as como de su tratamiento Se encontr que los que no sab an reconocer cu ndo se trataba de una infecci n de paludismo por lo general manejaban los s ntomas pensando se trataba de enfermedades pasajeras y benignas y en la mayor a de casos estos pacientes fueron tratados con remedios caseros o medicamentos contra los s ntomas Esta situaci n es frecuente en especial en reas donde no hay malaria dado que los s ntomas iniciales de la malaria son similares a cualquier infecci n en reas end micas de malaria tambi n se pueden confundir con FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru otras infecciones como el resfriado meningitis entre otros 5 8 El estudio cualitativo permiti conocer que las embarazadas con infecci n mal rica asumen que los s ntomas iniciales de la infecci n son propios de la gestaci n Evidentemente la probabilidad de conocer c mo actuar frente a una infecci n mal
34. l Organizaci n Panamericana de la Salud Washington D C Serie Paltex No 7 1986 p 1 39 12 Gamage Mendis A Carter R Mendis Ch De Soysa A Herat P amp Mendis K Clustering of Malaria infections within an endemic population risk of malaria associated with the type of housing construction American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1991 45 1 77 85 13 Vel squez A Estudio de factores de riesgo socioecon micos que favorecen el contacto hombre vector mediante la determinaci n de anticuerpos antimal ricos Venezuela 1991 1992 Tesis para optar el grado de Magister en Malariolog a y Saneamiento Ambiental 1993 Universidad de Carabobo Maracay 14 Vel squez A P rez H Estudio de factores de riesgo socioecon micos que favorecen el contacto hombre vector en Nurucual Estado Sucre Fermentum Revista Venezolana de Sociolog a y Antropolog a ULA M rida Venezuela 1993 94 3 y 4 9 8 28 15 Greenwood B The microepidemiology of malaria and its importance to malaria control Trans of the R Soc of Trop Med and Hyg 1989 83 25 29 16 Ng andhu N Watts T Wray J Siziya S The role of some risk factors of exposure to malaria in determining the outcome of the immunofluorescent antibody test in an urban population Trans of the R Soc of Trop Med and Hyg 1989 83 480 483 17 Durand S Quino A Neyra D Factores de Riesgo Asociados a Mortalidad por Malaria falciparum grave en el Hospital de Apoyo Iquito
35. mortales 4 En 1999 el MINSA registr 992 casos de malaria grave y 49 muertes por esta causa 2 Durante los ltimos cinco a os se han registrado 200 defunciones por malaria grave La malaria grave es una enfermedad que puede producir la muerte a menos que se administre un tratamiento antiparasitario en forma r pida y oportuna 5 6 La malaria grave se presenta principalmente cuando los enfermos especialmente en edad infantil El ndice parasitario anual IPA es definido como el n mero de l minas positivas por mil habitantes en el periodo de un a o FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru y mujeres embarazadas no reciben atenci n m dica oportuna 7 23 El riesgo de fallecer es universal si se deja que la parasitemia aumente sin control Se ha determinado que la densidad parasitaria en pacientes fallecidos fue m s de 100 000 par sitos por ul equivalente a m s del 2 de los gl bulos rojos parasitados 6 por lo que Hoffman 1992 propone que los pacientes que tengan m s de 3 de eritrocitos parasitados deber an ser diagnosticados como malaria grave y deber an ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos 9 En consecuencia la severidad de la malaria est estrechamente relacionada a factores que favorezcan la proliferaci n del par sito en la sangre y por esta raz n el objetivo del tratamiento de esta enfermedad debe estar enmarcado en estrategias que lleven a la destrucci n lo m s r pido p
36. nco desconocimiento del tratamiento de la malaria OR 19 p 0 0004 no frecuentar lugares de transmisi n mal rica OR 9 p 0 003 bajo nivel educativo OR 6 p 0 01 tratamiento inoportuno m s de 2 d as de enfermedad hasta recibir tratamiento antimal rico OR 5 p 0 0002 y m s de un d a de retraso del diagn stico OR 3 p 0 02 Tabla 1 Odds Ratio OR intervalos de confianza al 95 I C y Valor P de los Factores de Riesgo de la malaria grave en Piura determinados por el an lisis pareado Junio a Setiembre 2000 VARIABLES BAJO ESTUDIO OR L C OR P valor Desconocimiento del tratamiento del paludismo 19 00 2 61 lt OR lt 808 73 0 0004 No frecuenta lugares de transmisi n mal rica 9 0 1 78 lt OR lt 81 66 0 0031 Nivel de educaci n primaria o menos 6 00 1 33 lt OR lt 29 44 0 0145 Mas de 2 dias que pasaron desde que tuvo 5 31 1 99 lt OR lt 13 15 0 0002 fiebre hasta que recibi tratamiento antimal rico M s de 1 d a que pas desde que tuvo fiebre 3 31 1 21 lt OR lt 11 97 0 02 hasta el momento del diagn stico de malaria Falta de antecedentes de otras infecciones mal ricas 2 21 0 97 lt OR lt 5 32 0 042 Prueba de Chi cuadrado de Mc Nemar FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru 2 Factores de riesgo de la malaria grave en Loreto En la tabla 2 se muestran los factores asociados a la malaria grave en Loreto Los factores de riesgo fueron no confiar
37. nsmisi n de malaria Una explicaci n que sustenta este hallazgo es que la exposici n al par sito favorece la respuesta inmune del hospedero Se ha reportado que cuanto m s se frecuentan las reas mal ricas la probabilidad de infectarse es mayor y por tanto se incrementa la posibilidad de desarrollar inmunidad contra el par sito mal rico 36 37 Se describe que la respuesta humoral contra el par sito mal rico es lenta y la capacidad de producir anticuerpos est en funci n de la frecuencia de inoculaci n del plasmodio confiriendo un estado de premunici n que est asociado a su vez a un estado bajo de parasitemia esta premunici n se debe a la pobre inmunogenicidad del par sito a una inmunosupresi n de la infecci n mal rica y a la variaci n antig nica del par sito 37 La primera fase de la inmunidad es antit xica y luego hay una progresiva disminuci n de los niveles del par sito el cual ocurre gradualmente despu s de la ni ez 36 Esta inmunidad aunque no protege de la infecci n ha demostrado que reduce la severidad de la infecci n y los s ntomas de la malaria La inmunidad de la malaria requiere un tiempo largo para instalarse y no llega a proteger de la enfermedad en s mas s es efectiva para reducir los efectos sintom ticos y la severidad de la enfermedad por esta raz n los ni os son m s susceptibles 23 Marsh 1997 report la relaci n entre la morbilidad por malaria severa y los niveles de transmisi n
38. on presencia de Plasmodium falciparum Sullana Piura y Paita son las provincias de Piura con mayores casos registrados de malaria por falciparum y se encuentran localizadas en la costa norte del pa s En los ltimos 6 a os se han reportado las m s altas tasas de incidencia por este par sito llegando en algunos distritos a tener m s de 100 casos por 1000 habitantes IPA 100 durante el periodo del Fen meno del Ni o entre 1998 y 1999 En Piura en 1999 se han registrado 31 454 casos de esta especie de par sito La provincia de Maynas fue seleccionada por ser un rea end mica de malaria y se encuentra localizada en el departamento de Loreto de la Selva Nor oriental del Per En los ltimos a os se ha incrementado la proporci n de casos de P falciparum En 1999 en la Regi n de Loreto se registraron 49 923 casos de malaria 21 correspondiendo el 25 a malaria por Plasmodium falciparum 22 B Estudio de Caso control Se utiliz un dise o de caso control con datos pareados con el fin de determinar los factores de riesgo de la malaria grave en Piura y Loreto Se realiz un estudio de caso control para cada rea mal rica debido a las marcadas diferencias sociales culturales geogr ficas climatol gicas y de accesibilidad a los servicios de salud Definici n de caso Se defini como caso a los enfermos con malaria grave registrados en los centros hospitalarios de Iquitos y Sullana durante los ltimos tres a os La definic
39. os el pareamiento para la edad solo se dio en el 87 de los casos No se pudo localizar controles del mismo sexo para 10 casos de malaria grave Factores de riesgo Los factores de riesgo estudiados fueron agrupados en las siguientes variables Personales ocupaci n grado de instrucci n tiempo de residencia en el lugar nivel de movilizaci n a lugares mal ricos conocimientos actitudes y pr cticas sobre la malaria grave antecedentes de malaria y sobre el contacto con reas mal ricas Socio econ micos tipo de vivienda disposici n de excretas Necesidades B sicas Insatisfechas NBI Servicios de salud tiempo de enfermedad antes del diagn stico de malaria por P falciparum distancia del lugar de residencia al centro de salud m s cercano tipo de tratamiento recibido antes del diagn stico de malaria tiempo de enfermedad antes del diagn stico de malaria grave tiempo entre la toma de la muestra y el FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru diagn stico de malaria tiempo entre el diagn stico y el tratamiento tiempo de tratamiento ambulatorio tipo de medicamentos antimal ricos recibidos antes de la hospitalizaci n tipo de esquema de tratamiento recibido antes de la hospitalizaci n cumplimiento del tratamiento antecedentes de quimioprofilaxis para malaria Muestra La selecci n de los casos se realiz revisando las historias cl nicas de los Hospitales de Sullana Hospital de Apoyo de Iquitos y H
40. os fueron enfermos de malaria grave y los controles fueron aquellos que tuvieron una infecci n por P falciparum En Piura 48 casos y 96 controles fueron pareados por edad sexo lugar de residencia y periodo de infecci n y en Loreto 52 casos y 104 controles fueron pareados por lugar de residencia y periodo de infecci n Se realiz un an lisis de datos pareados con los resultados de Piura y un an lisis multivariado con los datos de Loreto Para explicar las razones por las que se presentaron los factores de riesgo de la malaria grave se investigaron condicionantes de la oferta y la demanda para lo cual se utilizaron las siguientes t cnicas entrevistas en profundidad a enfermos de malaria grave autopsias verbales a fallecidos por malaria encuestas al personal del I y II nivel de atenci n y entrevistas a los m dicos de los hospitales Los factores de riesgo de malaria grave en Piura fueron desconocimiento del tratamiento de la malaria OR 19 p 0 0004 no frecuentar lugares de transmisi n mal rica OR 9 p 0 003 bajo nivel educativo OR 6 p 0 01 tratamiento inoportuno m s de 2 d as de enfermedad hasta recibir tratamiento antimal rico OR 5 p 0 0002 y m s de un d a de retraso del diagn stico OR 3 p 0 02 En Loreto se identificar n tres factores de riesgo luego del ajuste multivariado recibir atenci n al inicio de la enfermedad por familiares o un curandero OR 9 p 0 0015 recib
41. os que fueron entrevistados existen limitaciones t cnicas y de recursos para hacer una mejor atenci n a los pacientes con malaria grave m s a pesar de esas circunstancias el manejo de pacientes con malaria grave lo consideran que es aceptable y que en muchos casos de muerte la atenci n hospitalaria fue tard a Los m dicos refieren que el compromiso del paciente con malaria cuando llega al hospital era de mucha gravedad y con compromiso multisist mico FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru Los m dicos entrevistados piensan que la raz n por la que lleguen pacientes tan graves al hospital se debe a que en los primeros niveles de atenci n no se maneja adecuadamente a los pacientes con malaria por P falciparum Las limitaciones hospitalarias para manejar casos de malaria grave en los hospitales a las que hicieron referencia los m dicos entrevistados tanto en Piura como en Loreto fueron limitaciones en el manejo de la glicemia de la acidosis insuficiencia renal y densidad parasitaria En el Hospital de Sullana las limitaciones fueron mayores porque los m dicos refirieron que no cuentan con una Unidad de Cuidados Intensivos Con relaci n a las limitaciones para monitorear la glicemia refieren que no conf an en los resultados del laboratorio y que muchas veces tienen que manejarlo cl nicamente Ellos indicaron que lo m s frecuente de las complicaciones por malaria era la hipoglicemia en especial en gestante
42. osible de los par sitos presentes en sangre y en la remisi n de los s ntomas 10 Por este motivo la Estrategia Global del Control de la Malaria considera como primer elemento t cnico el proveer un diagn stico temprano y un tratamiento inmediato y desde que se puso en pr ctica ha resultado en una significativa reducci n de las tasas de mortalidad por malaria En 1994 la tasa cruda de mortalidad en las Am ricas fue 8 3 por 100 000 habitantes expuestos comparado a la tasa de 1999 que fue 1 7 por 100 000 habitantes 10 Para desarrollar una estrategia efectiva que provea un diagn stico temprano y un tratamiento adecuado se requiere determinar los factores antropol gicos sociales y los relacionados a los servicios de salud que no permiten realizar un diagn stico y tratamiento oportunos Cuando se determinen estos factores de riesgo de la malaria grave en el nivel local se podr n ejecutar estrategias basadas en evidencias 10 La identificaci n de factores de riesgo permite desarrollar estrategias estratificadas orientando los limitados recursos hacia las reas e individuos m s vulnerables 11 Sobre malaria se han realizado estudios de factores de riesgo orientados principalmente a identificar los riesgos de infecci n de malaria 12 16 Son pocos los estudios que han reportado factores de riesgo de la malaria grave o de muerte por esta enfermedad 17 18 39 FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru En r
43. ospital Regional de Loreto con el fin de identificar las historias que conten an los casos que cumplan con los criterios de inclusi n Se revisaron historias de pacientes hospitalizados por malaria grave en 1998 1999 y 2000 con el fin de evitar los sesgos de memoria En caso de no tener la direcci n claramente identificada se procedi a excluirlo del estudio se buscaron casos hasta cubrir el 50 m s del tama o de la muestra calculada por la posibilidad de no encontrarlos en sus viviendas en el momento de la entrevista Una vez seleccionados los casos se seleccionaron dos controles por cada caso Esto fue posible por tratarse de reas end micas Los datos de los controles fueron obtenidos de las fichas epidemiol gicas y de los registros de los establecimientos de salud El tama o de la muestra en Piura fue calculado con el paquete Epi info 6 04 considerando dos controles por cada caso un OR esperado de 3 un nivel de confianza del 95 un poder del estudio 1 8 del 80 un porcentaje de exposici n en los controles del 29 un error alfa del 5 se obtuvieron 48 casos y 96 controles para Piura El tama o de la muestra en Loreto tambi n fue calculado con el paquete Epi info 6 04 considerando dos controles por cada caso un OR esperado de 3 un nivel de confianza del 95 un poder del estudio 1 8 del 80 un porcentaje de exposici n en los controles del 23 un error alfa del 5 se obtuvieron 52 casos y 104 controles T cnicas
44. rave en Loreto 28 Interrelaci n de los factores condicionantes de la malaria grave ccccccnncoooooonnnononononnnnoronnnnocononnnnns 30 Factores relacionadas a la conducta del enfermo que condicionan la malaria grave y la muerte por esta enfermedad c oooooccccccnnnonconancnnnonononnnnnos 30 Factores de los servicios de salud que condicionan la malaria grave y la muerte por esta enfermedad 0ooooccccccnoncconnnannnononononannna 33 Factores del manejo hospitalario que podrian condicionar la muerte por malaria 35 V DISCUSI N 37 Factores de Riesgo de la Malaria Grave 37 Sobre los factores de riesgo relacionados a los servicios de salud 38 Factores de riesgo individuales 40 Factores de riesgo que dependen del contacto con el par sito mal rico 42 Factores que condicionan la muerte por malaria grave 43 VI REFERENCIAS 45 FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru I RESUMEN l objetivo de este estudio fue determinar los factores que condicionan la malaria grave y la mortalidad producida por P falciparum en Loreto y Piura Para estudiar los factores condicionantes de la malaria grave y de la mortalidad por malaria se utilizaron t cnicas cuantitativas y cualitativas Se utiliz un dise o de caso control para determinar los factores de riesgo los cas
45. resi n SOLVIMA graf SAC Jr Saint Saenz 670 San Borja Telefax 476 1206 471 7766 945 2754 Email solvima terra com pe Esta publicacion fue realizada con el apoyo del ENFRENTANDO LAS AMENAZAS DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS EMERGENTES Y RE EMERGENTES EN EL PERU Camilo Carrillo 402 Jesus Maria Lima 11 Peru Telf 51 1 332 3482 Fax 51 1 332 3458 www minsa gob pe pvigia
46. s V Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y Tropicales 1997 Vol 6 No 2 18 Zicker F Malaria grave por P falciparum Avaliacao das falhas no diagn stico e na conduta terapeutica em pacientes de sua internacao em Hospital de Referencia Rev Patol Trop 1995 24 1 1 9 19 Marsh K Relation between severe malaria morbidity in children and level of Plasmodium falciparum transmission in Africa Lancet 1997 349 9066 1650 4 FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru 20 Brems S Feringa B Yon C Investigaci n Cualitativa En Le n amp Chi eds Investigaci n de Operaciones 1999 p 51 63 21 Informe del Programa Nacional de Control de la Malaria y OEM Ministerio de Salud 2000 22 Fuente RENACE OGE MINSA Reporte Epidemiol gico Semanal Nro 52 Enero 2 000 23 Starr M Malaria affects children and pregnant women most British Medical Journal 2000 321 1288 24 World Health Organization Implementation of The Global Malaria Control Strategy Report of a WHO Study Group on the Implementation of the Global Plan of Action for Malaria Control 1993 2000 WHO Technical Report Series 839 Geneva 1993 25 Campbell C Combating severe malaria in African children Bull WHO 1988 66 5 611 20 26 Benzaquen J Arambur Ch vez R Estudio comparativo de sensibilidad del tratamiento de la malaria por P falciparum a la Cloroquina Primaquina Vs Sulfadoxina pirimetamina primaquina V Congreso Peruano d
47. s de confianza al 95 y la significancia estad stica de cada factor en el modelo de regresi n log stica 3 Entrevistas en profundidad a enfermos de malaria grave y Autopsias verbales Se obtuvo informaci n mediante entrevistas en profundidad a enfermos de malaria grave y a familiares de fallecidos por esta enfermedad para explicar los factores de riesgo encontrados en el estudio de caso control e identificar los factores condicionantes de la muerte por malaria Estos factores se caracterizan por tener la perspectiva de los familiares de los fallecidos y de los mismos pacientes de malaria grave permiti ndonos comprender mejor el entorno social econ mico y cultural en la que se presentan los factores de riesgo de la malaria grave en Piura y Loreto Los sujetos entrevistados Los entrevistados fueron hospitalizados por malaria grave complicada por Plasmodium falciparum o familiares de casos que fallecieron o que no pudieron responder por su cuenta Se entrevistaron 13 personas en Iquitos y 12 en Sullana fueron 18 mujeres las estudiadas y seis autopsias verbales tres en Loreto y tres en Piura Los sujetos estudiados enfermaron en 1998 4 casos en 1999 8 casos y en el 2000 13 casos FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru La entrevista en profundidad Las entrevistas en profundidad se realizaron en forma de conversaci n guiada La entrevista consider los aspectos personales familiares socio econ micos
48. s y complicaciones debido a que los eritrocitos infectados con formas maduras de los par sitos son secuestrados en los rganos vitales provocando obstrucci n del flujo microcirculatorio 8 En Piura los que fueron diagnosticados despu s de un d a de haber tenido fiebre o haber recibido tratamiento despu s de 2 d as de haber comenzado la fiebre tuvieron m s riesgo de sufrir de malaria severa Hubo un caso que recibi el tratamiento despu s FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru de 30 d as 21 de los casos recibieron tratamiento despu s de 10 d as de tener fiebre En este estudio a 2 casos se les tom el examen de gota gruesa despu s de 15 d as de haber tenido fiebre Las explicaciones de los retrasos en el diagn stico y el tratamiento de la malaria que se pueden atribuir a los servicios de salud fueron reportadas en reuniones de expertos auspiciados por la Organizaci n Mundial de la Salud Se ha reportado que estos retrasos se deben a diagn sticos equivocados debido a falta de sospecha cl nica fallas t cnicas en la toma de la muestra o en el diagn stico microsc pico demora en la iniciaci n del tratamiento antimal rico y a la inaccesibilidad geogr fica 5 8 En las entrevistas en profundidad realizadas a los enfermos de malaria grave y en las autopsias verbales se pudo determinar que algunos de los casos de malaria grave no fueron diagnosticados oportunamente a pesar de hab rseles tomado el e
49. s y ni os y que por un manejo inadecuado se han producido algunas muertes Tambi n informaron que la quinina provoca una hipoglicemia y que sino se monitorea adecuadamente se pueden tener casos fatales La deshidrataci n asociada a la acidosis era otra de las complicaciones m s frecuentes observadas en ni os y ancianos y sin embargo el manejo solo es cl nico dado que no disponen de medios para medir gases en sangre La muerte por malaria se puede deber a la falta de un adecuado monitoreo de los efectos colaterales que tiene la quinina y este monitoreo no se realiza en la pr ctica habitual a pesar de que los m dicos refieren conocer estos efectos FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru V DISCUSI N _ Factores de Riesgo de la Malaria Grave En Piura fueron 48 los casos con malaria grave que intervinieron en el estudio estos fueron atendidos en el Hospital de Sullana a los 48 casos se les entrevist con sus respectivos dos controles que viv an en la misma rea de residencia y que enfermaron de malaria por P falciparum tres meses antes o tres meses despu s en consecuencia se realiz un an lisis pareado en Piura En Loreto fueron 52 casos y no fue posible conseguir controles seg n sexo y edad para algunos de los casos pero s fueron pareados por lugar de residencia y por tiempo de infecci n por este motivo se realiz un an lisis multivariado para datos no pareados considerando que los casos q
50. straci n del antipal dico se deja bajo la responsabilidad del enfermo Los efectos colaterales del medicamento y la mejor a cl nica de la enfermedad pueden impedir que se complete la terapia Esta pr ctica ambulatoria es frecuente en los establecimientos del nivel 30 de los Puestos de Salud de Piura La inexperiencia del personal contribuye a esta situaci n en especial en el nivel quienes en su mayor a no han visto casos de malaria grave 88 en Piura y 83 en Loreto La falta de experiencia se puede explicar por la alta rotaci n del personal en estas reas el personal del I nivel de atenci n tiene un a o en promedio de permanen cia y por la baja prevalencia de los casos de malaria severa El 75 del Nivel II de Piura indicaron que conoc an c mo manejar los casos de malaria grave y en el nivel I de atenci n solo 17 de los entrevistados dijeron que conoc an el manejo de estos casos Se pudo comprobar tambi n que el 23 de los encuestados de los Centros de Salud de Piura y el 30 en Loreto no derivan al hospital los casos de malaria grave sino que los atienden en su establecimiento y esto no est de acuerdo a las normas vigentes Factores del manejo hospitalario que podr an condicionar la muerte por malaria La muerte por malaria se puede explicar con los datos obtenidos en las entrevistas a profundidad que se realizaron a los m dicos de los hospitales de Iquitos y Sullana De acuerdo a lo declarado por los m dic
51. strategias de promoci n de la prevenci n de la malaria grave con adaptaci n cultural pueden ser efectivas para reducir los casos graves y muertes por esta enfermedad PALABRAS CLAVE FACTORES DE RIESGO MALARIA GRAVE MORTALIDAD MALARIA FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru RISK FACTORS OF SEVERE MALARIA IN PERU I SUMMARY The objective of this study is to determine the factors that contribute to severe malaria A and mortality resulting from P falciparum infection in Loreto and Piura Qualitative and quantitative measures were used to study factors that contribute to severe malaria and malaria mortality A case control design was used to determine risk factors cases were pa tients diagnosed with severe malaria and controls had P falciparum infection In Piura 48 cases and 96 controls were paired by location of residence and period of infection in Loreto 52 cases and 104 controls were paired by location of residence and period of infection Analysis was based on paired data two controls in Piura data from Loreto was analyzed using logistic regression To explain the risk factors associated with severe malaria research was done on conditions of supply and demand using the following techniques in depth interviews of patients with severe malaria verbal autopsies of patients who died of malaria surveys of personnel at the primary and secondary levels of attention and interviews of hospital doctors
52. te da o Esperamos que este documento se convierta en un importante ins trumento t cnico para orientar la toma de decisiones en el control de la malaria por los servicios locales de salud Dr Luis Miguel Le n Garcia Director General de Salud de las Personas INDICE RESUMEN 13 I IL INTRODUCCION 15 Il METODOLOG A 19 Selecci n del rea de estudio ococccocooccccccoconnannnononooss 20 Estudio de Caso control occcccnnonocononcconocononananonanononons 20 Definici n de caso coccoccnocooocnnnnccnononannnanonanononos 20 Definici n de control oconnnnccocccccccnnnnnannnonnnos 21 Factores de riesgo 21 FMUESICA adidas 22 T cnicas e instrumentos 22 An lisis caia 23 Entrevistas en profundidad a enfermos de malaria grave y Autopsias verbales oooooooooccccnccononananonanononon 24 Los sujetos entrevistados 24 La entrevista en profundidad 25 La autopsia verbal oooooccoooccccccnoconocannonononons 25 Encuesta sobre el manejo de la malaria grave en el Nivel I y II de atenci n cccccnnoooccccccnnononnnnnnonnnonss 25 Entrevistas en profundidad a m dicos gue atienden casos de malaria grave en hospitales 26 IV RESULTADOS 27 Factores de riesgo de la malaria grave en Piura 27 Factores de riesgo de la malaria g
53. ue no tuvieron pares por sexo y edad podr an influir en los resultados El pareamiento controla las variables confusoras En este estudio no fue objeto de la investigaci n la edad el sexo y el lugar de residencia de los enfermos debido a que son factores conocidos que est n asociados a la malaria grave La malaria grave se presenta con m s frecuencia en los ni os mujeres gestantes y en ancianos 7 23 El lugar de residencia permite controlar las diferencias socioecon micas y la distancia a los establecimientos de salud y hospitales El mismo periodo de infecci n en los grupos de comparaci n controla sesgos de memoria y diferencias en el periodo de transmisibilidad de la malaria Con este dise o se pudieron aislar mejor las variables que se quer an investigar b sicamente las referidas a la conducta de los enfermos de malaria por P falciparum que podr an explicar la severidad de la malaria y a las actividades del personal de salud relacionadas al manejo de los casos de malaria por este par sito FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru En Piura se encontraron cinco factores de riesgo de malaria grave menor nivel educativo falta de conocimiento del tratamiento del paludismo no frecuentar lugares de transmisi n mal rica retraso en el diagn stico y retraso en el tratamiento En Loreto se determinaron 3 factores de riesgo luego de controlar las variables confusoras con el an lisis multivariado estos fu
54. ue se realizaron a los m dicos de los Hospitales de Sullana de Iquitos y el Regional de Loreto Para esto se han realizado gr ficas de interrelaci n de factores condicionantes de la malaria grave y de la muerte por esta enfermedad Factores relacionados a la conducta del enfermo que condicionan la malaria grave y la muerte por esta enfermedad En la Fig 1 y 2 se muestra la interrelaci n de los factores determinados por las t cnicas cualitativas con los factores de riesgo encontrados en el estudio de caso control La edad y el sexo no se consideran factores condicionantes m s si predisponentes Los ni os las gestantes y los ancianos son m s vulnerables a los factores que se muestran en los mapas conceptuales En la Fig 1 se muestran los factores que condicionan la presencia de los factores de riesgo de la malaria grave en Piura El factor de riesgo con mayor magnitud fue no conocer el tratamiento de la malaria En el estudio cualitativo se obtuvo informaci n de los propios enfermos e indicaron que no conoc an el tratamiento porque tampoco conoc an la malaria o que podr a causar la muerte sino se recib a tratamiento a tiempo Una explicaci n de la falta de conocimiento de la enfermedad se debe en parte a que no ten an antecedentes de malaria por no frecuentar lugares mal ricos ambos fueron factores de riesgo Otra explicaci n de que los enfermos de malaria grave no conozcan la enfermedad se puede deber a que no han recibido inform
55. ueron t cnicos FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru En el nivel II de atenci n se entrevist al personal de 12 Centros de Salud de Loreto Provincias de Maynas Requena Iquitos y Ram n Castilla y 40 de Piura Sullana Ayabaca Piura Miguel Checa Talara Paita y Tambogrande El 55 8 de los entrevistados fueron t cnicos y 27 m dicos 5 Entrevistas en profundidad a m dicos que atienden casos de malaria grave en hospitales Se realizaron entrevistas en profundidad a m dicos de los Hospitales de Sullana e Iquitos En Sullana se entrevistaron a cinco m dicos que estaban encargados del tratamiento de pacientes con malaria grave en los servicios de emergencia medicina pediatr a y ginecolog a del Hospital de Sullana En Iquitos se realizaron entrevistas en profundidad a nueve m dicos que est n encargados del tratamiento de pacientes con malaria grave en los servicios de emergencia medicina pediatr a y ginecolog a del Hospital de Apoyo de Iquitos y del Hospital Regional de Loreto FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GRAVE En EL Peru IV RESULTADOS 1 Factores de riesgo de la malaria grave en Piura En Piura fueron entrevistados 48 casos y 96 controles pareados por edad sexo lugar de procedencia y periodo de infecci n En la Tabla 1 se muestran los factores de riesgo asociados a la malaria grave en Piura determinados por el an lisis pareado Los factores de riesgo fueron ci
56. xamen de gota gruesa los entrevistados indicaron que los resultados de los ex menes fueron negativos y que por ese motivo no se les dio el tratamiento antimal rico El personal de salud entrevistado manifest que hab a deficiencias en la calidad de las l minas tomadas en los primeros niveles de atenci n En las entrevistas y las autopsias verbales los entrevistados refirieron que la mayor a de los casos de malaria grave fueron diagnosticados en sus casas esto puede indicar que la b squeda activa o el barrido de febriles no fue practicado en forma suficiente en los lugares de donde proven an los enfermos de malaria grave La malaria severa tambi n se puede presentar por tratamientos inadecuados 5 8 En el presente estudio se consideran tratamientos inadecuados cuando se utiliza terapia oral en casos de malaria severa o se realizan tratamientos incompletos por falta del cumplimiento del paciente o cuando se administra tratamientos con f rmacos ineficaces Los tratamientos inadecuados en el estudio se pueden explicar porque se tratan pacientes con malaria grave en los Centros de Salud falta de supervisi n del tratamiento realizado no se reportan los fracasos del tratamiento se maneja ambulatoriamente la malaria en gestantes y ni os y porque faltan protocolos que indiquen claramente al personal de salud c mo deben actuar para prevenir la malaria grave y para manejarla adecuadamente FACTORES DE RIESGO DE LA MALARIA GR
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