MORTALIDAD NEONATAL, ANÁLISIS DE REGISTROS DE
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1. Art culo Original REV PERU MED EXP SALUD PUBLICA MORTALIDAD NEONATAL AN LISIS DE REGISTROS DE VIGILANCIA E HISTORIAS CLINICAS NEONATALES DEL ANO 2011 EN HUANUCO Y UCAYALI PERU Jos Enrique Vel squez Hurtado 2 Lourdes Kusunoki Fuero Tania Gisella Paredes Quiliche Raquel Hurtado La Rosa ngel Mart n Rosas Aguirre Walter Eduardo Vigo Valdez RESUMEN Objetivos Estimar la tasa de mortalidad neonatal y describir las defunciones neonatales ocurridas en el 2011 en hospitales del Ministerio de Salud de las regiones Hu nuco y Ucayali Per Materiales y m todos Estudio transversal realizado de septiembre a noviembre de 2012 en Hu nuco y Ucayali Se revisaron los registros de las defunciones neonatales ocurridas en el 2011 en municipalidades provinciales direcciones regionales de salud y cuatro hospitales de referencia Para el c lculo de las tasas de mortalidad se utilizaron las fuentes de informaci n m s confiables por regi n La revisi n de 185 historias cl nicas en los hospitales permiti describir las causas b sicas de las muertes neonatales Resultados En el 2011 se reportaron en Hu nuco 10 886 reci n nacidos vivos y 158 muertes neonatales con una tasa de 14 5 muertes por 1000 nacidos vivos En Ucayali se reportaron 11 441 reci n nacidos vivos y 138 muertes neonatales con una tasa de 12 1 muertes por 1000 nacidos vivos La mayor a de muertes neonatales hospitalarias ocurrieron en los primeros2. 102 86 5 muertes neonatales ocurrieron en la primera semana 48 40 7 en las primeras 24 h La mayor a alrededor del 80 de los neonatos fallecidos hab an nacido en los hospitales donde se hizo el reporte sin embargo tambi n hubo neonatos fallecidos referidos por otros establecimientos de salud de menor complejidad 15 0 y otros nacidos en domicilio 4 6 La causa de fallecimiento m s frecuente en los neonatos fue infecci n sepsis neonatal en la mayor a de casos tanto en Hu nuco 34 3 como en Ucayali 29 7 m s de la mitad de dichas infecciones en ambas regiones correspondieron a neonatos prematuros En Hu nuco tambi n fueron causas b sicas de fallecimiento la prematuridad 17 9 la insuficiencia respiratoria 17 9 la malformaci n cong nita 16 4 y la asfixia 11 9 En Ucayali la malformaci n cong nita 25 4 la prematuridad 19 5 la asfixia 12 7 y la insuficiencia respiratoria 11 9 Las malformaciones cong nitasenlosneonatosfallecidos en Hu nuco fueron malformaciones cong nitas m ltiples 6 defectos del tubo neural 2 gastrosquisis 1 cardiopat a cong nita 1 y osteog nesis imperfecta 1 En Ucayali las malformaciones cong nitas identificadas fueron defectos del tubo neural 10 malformaciones cong nitas m ltiples 6 cardiopat a cong nita 5 atresia del tubo digestivo 3 gastrosquisis 3 s ndrome de Edward 1 hernia diafragm tica 1 y agenesia de
3. respectivamente Solo el 10 9 de las muertes fueron registradas en establecimientos no seleccionados Mortalidad neonatal en Per Se revisaron 185 historias cl nicas del total de 201 muertes neonatales registradas en los hospitales en el 2011 26 en HTM 41 en HRHV 48 en HAY y 70 en HRP Nueve historias cl nicas no fueron encontradas y siete ten an datos incompletos o incongruentes La edad materna de los reci n nacidos fallecidos fue 24 7 7 a os en Hu nuco y 25 1 7 6 a os en Ucayali con predominio del grupo de 18 a 25 a os en ambas regiones Tabla 3 En Hu nuco solo el 43 5 de las madres hab a alcanzado el nivel de instrucci n secundaria mientras que en Ucayali el porcentaje de madres con nivel secundario alcanz el 62 7 En ambas regiones solo la cuarta parte de madres hab an cumplido seis o m s controles prenatales y alrededor del 10 del total de las madres no asistieron a control prenatal M s del 90 de madres dieron a luz en un establecimiento de salud siendo la proporci n de parto por ces rea 20 9 en Hu nuco y 32 4 en Ucayali Tabla 3 Antecedentes maternos y del parto de los neonatos fallecidos en hospitales de Hu nuco y Ucayali Per 2011 Hu nuco N 67 N 118 n 185 Edad materna Menor de 18 a os 11 18 0 15 17 4 26 17 7 18 a 25 a os 28 45 9 36 41 9 64 43 5 26 a 35 a os 15 24 6 26 30 2 41 27 9 Mayor de 35 a os 7 11 5 9 10 5 16 10 9 NE NR 6 32 38
4. coanas 1 No hubo asociaci n significativa entre el peso de nacimiento y el momento del fallecimiento tampoco entre la edad gestacional al nacimiento y el momento de la defunci n en Hu nuco Tabla 5 Sin embargo fue claro encontrar mayor frecuencia de mortalidad por prematuridad 31 6 malformaci n cong nita 26 3 y asfixia 21 1 en las primeras 24 h de vida as como infecci n 32 5 e insuficiencia respiratoria 25 0 entre el primer y s ptimo d a de vida Adem s todas las muertes neonatales despu s del s timo d a fueron por infecci n En Ucayali por el contrario s hubo una asociaci n significativa entre el peso de nacimiento y el momento del fallecimiento y entre la edad gestacional al nacimiento y el momento de la muerte p lt 0 05 Tabla 6 M s de 232 Vel squez Hurtado JE et al Tabla 4 Caracter sticas cl nicas de los neonatos fallecidos en los hospitales de Hu nuco y Ucayali Per 2011 Hu nuco Ucayali Total N 67 N 118 N 185 Peso al nacimiento gramos Menor de 1000 10 154 31 265 41 225 1000 1499 12 185 17 145 29 159 1500 1999 12 185 19 16 2 31 17 0 2000 2499 13 200 8 68 21 115 2500 2999 8 123 19 16 2 27 148 3000 o m s 10 154 23 19 7 33 18 1 NE NR 2 1 3 Edad gestacional Menor de 32 semanas 18 29 0 33 32 0 51 30 9 De 33 a 36 semanas 29 46 8 42 40 8 71 43 0 De 37 a 42 semanas 15 242 28 27 2 43 26 1 NE NR 5 5
5. tiene bajo peso al nacer se constituye en un factor predisponente para el desarrollo de la infecci n 17 Es importante mencionar que las infecciones identificadas en el estudio como causa de muerte en el periodo neonatal temprano se alan una alta probabilidad de transmisi n por contacto del neonato con g rmenes en el canal vaginal originando la mayor a de veces un tipo de sepsis de curso cl nico grave fulminante y multisist mico Por ser los hospitales seleccionados centros de referencia de las regiones es mucho m s frecuente en ellos la atenci n de embarazos de riesgo identificados en los mismos hospitales o referidos desde otros establecimientos de salud Esto explicar a por qu las tasas de muertes neonatales en los hospitales de forma individual son mayores a las estimadas para cada regi n a la que pertenecen y por qu se encontr una elevada frecuencia de neonatos fallecidos con malformaciones cong nitas Sin embargo llama la atenci n especialmente en Ucayali que la mayor a de malformaciones fueron defectos del tubo neural enfermedad asociada a deficiencia de folatos durante el embarazo 1920 Si bien no se encontr en las historias cl nicas revisadas informaci n de consumo de cido f lico durante el embarazo reportes recientes en reas con pobreza REFERENCIAS BIBLIOGR FICAS Mortalidad neonatal en Per extrema del Per se alan que la administraci n de cido f lico en los controles prenat
6. 20 Apgar al nacimiento 1a3 G A A CE A E 4a6 22 37 9 20 244 42 30 0 7a10 20 34 5 26 31 7 46 32 9 NE NR 9 36 45 Apgar a los 5 minutos 1a3 9 15 5 17 20 7 26 18 6 4a6 14 241 28 34 1 42 30 0 7a10 35 60 3 37 451 72 51 44 NE NR 9 36 45 Tiempo de vida edad Menor de 24 horas 19 284 48 40 7 67 36 2 De 1 a7 d as 40 59 7 54 458 94 50 8 De 8 a 28 d as 8 119 16 135 24 13 0 Modalidad de ingreso al hospital Naci en el hospital 54 80 6 85 80 2 139 80 3 Derivado de otro esta blecimiento de salud 12 17 9 14 132 26 15 0 Parto domiciliario y acudi luego al hospital 1 5 y 6 6 38 NE NR 0 12 12 Diagn stico de ingreso Prematuridad 36 554 43 457 79 497 Infecci n 37 56 9 11 11 7 48 30 2 Asfixia 14 215 9 96 23 14 5 S ndrome de distr s respiratorio 35 538 34 36 2 69 43 4 ll 6 92 1 1 7 17 107 aspiraci n meconial Malformaci n cong nita 13 20 0 25 26 6 38 23 9 Otra cianosis depresi n moderada severa etc 12 185 18 191 30 18 9 NE NR 2 24 26 Causa de fallecimiento Prematuridad ME 23195 ES 1 Infecci n 23 34 3 35 29 7 58 31 4 Asfixia II 2 ZA ZA Malformaci n 11 16 4 30 254 41 22 2 Insuficiencia respiratoria 12 179 14 11 9 26 14 1 Insuficiencia cardiaca 1 1 5 0 0 0 1 0 5 Otra O 0 0 1 0 8 1 0 5 NE NR no especificado no registrado Es posible que un mismo neonato haya
7. 7 d as de vida 87 en neonatos prematuros 73 9 y con bajo peso al nacimiento 67 Las causas b sicas m s frecuentes en las muertes neonatales fueron infecci n 31 4 malformaci n cong nita 22 2 y prematuridad 18 9 Conclusiones La tasa de mortalidad neonatal en las regiones estudiadas fue superior a la media nacional Los resultados sugieren la necesidad de intervenciones efectivas e integrales durante el embarazo parto y periodo posnatal temprano siendo este ltimo periodo el de mayor vulnerabilidad en el neonato Palabras clave Reci n nacido Mortalidad neonatal Causas de muerte Salud materno infantil Prevenci n y control fuente BIREME NEONATAL MORTALITY ANALYSIS OF SURVEILLANCE REGISTERS AND NEONATAL MEDICAL HISTORIES OF 2011 IN HUANUCO AND UCAYALI PERU ABSTRACT Objectives To estimate the rate of neonatal mortality and to describe neonatal deaths in 2011 in hospitals of the Ministry of Health at Huanuco and Ucayali Peru Materials and methods Cross sectional study from September to November 2012 in Huanuco and Ucayali Records of neonatal deaths in 2011 were reviewed from provincial municipalities regional health directorates and four referral hospitals To calculate mortality rates we used the most reliable information sources by region Reviewing 185 medical records in hospitals allowed us to describe the root causes of neonatal deaths Results In 2011 10 886 live births and 158 neonatal deaths were
8. Educaci n materna Primaria 20 43 5 25 30 1 45 34 9 Secundaria 20 43 5 52 62 7 m2 55 8 Superior 6 13 0 6 7 2 12 9 4 NE NR 21 Sl 56 N mero de controles prenatales Ninguno 9 17 3 4 5 4 i8 10 3 la2 13 25 0 21 28 4 34 27 3a5 liz 32 7 30 40 5 47 BES 6 o m s 13 25 0 19 25 7 32 25 4 NE NR 15 44 59 Antecedentes cl nicos maternos Anemia 0 0 2 4 3 2 2 1 Patolog a placentaria 4 8 3 0 0 4 4 3 Infecci n urinaria 14 29 2 2 4 3 16 17 Hipertensi n arterial 0 0 1 2 2 1 1 1 Eclampsia 3 6 3 2 2 4 4 3 Diabetes 1 2 1 0 0 1 1 1 S filis 1 2 0 0 1 1 1 VIH 2 4 2 1 2 2 3 3 2 Ninguna de las anteriores 23 47 9 39 84 8 62 66 NE NR 19 72 91 Lugar de parto Institucional 65 97 0 95 89 6 160 92 5 Domiciliario 2 3 0 11 10 4 18 7 5 NE NR 0 12 12 Tipo de parto Vaginal 53 79 1 78 67 6 131 74 0 Ces rea 14 20 9 32 32 4 46 26 0 NE NR 0 8 8 NE NR No especificado no registrado 1231 REV PERU MED EXP SALUD PUBLICA 2014 31 2 228 36 M s de las dos terceras partes de los neonatos fallecidos tuvieron bajo peso menos de 2500 g o fueron prematuros al nacimiento menos de 37 semanas de edad gestacional tabla 4 Del total de 122 neonatos con bajo peso al nacer 111 90 9 fueron adem s prematuros En Hu nuco 59 88 1 muertes neonatales ocurrieron en la primera semana de vida 19 28 4 dentro de las primeras 24 h En Ucayali
9. NDES 2011 8 por 1000 nacidos vivos Y Las tasas de mortalidad de ambas regiones tambi n superan la mediana mundial publicada por la Organizaci n Mundial de la Salud en el 2011 11 por 1000 nacidos vivos siendo mayores al promedio de Latinoam rica 9 por 1000 nacidos vivos pero mucho menores que los estimados en frica 34 por 1000 nacidos vivos y Asia 29 por 1000 nacidos vivos Se ha reportado que hay menor riesgo de morbilidad y mortalidad neonatal cuando la madre sigue apropiadamente el control m dico en el embarazo y cuando el parto es atendido por un profesional competente 1 Cada control prenatal representa una oportunidad para identificar complicaciones del embarazo infecciones diabetes preclampsia etc y establecer medidas preventivas e intervenciones oportunas incrementando las chances de culminar una gestaci n con un parto seguro 2 Por ello la asistencia precoz y peri dica a los controles prenatales y el parto institucional son consideradas pr cticas clave de cuidado materno infantil y el Ministerio de Salud persigue su universalidad para todas las gestantes del territorio nacional Lamentablemente a n hay una importante proporci n de gestantes que no acuden al control prenatal con el riesgo que ello conlleva para la madre y el ni o La revisi n de historias cl nicas hospitalarias mostr que alrededor del 10 de madres no acuden a control prenatal durante la gestaci n y en general en a
10. al Survival Steering Team 4 million neo natal deaths when Where Why Lancet 2005 Mar 5 11 365 9462 891 900 Cooperaci n Internacional para el Desarrollo Estudio sobre dimensi n cuantitativa y concepciones y cuidados comunitarios de la salud del reci n nacido en un rea rural andina y amaz nica del Per Cap tulo I Componente Estad stico Lima UNICEF 2010 Per Ministerio de Salud del Per Estudio de Factibilidad del Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PARSALUD II Internet Lima 235 REV PERU MED EXP SALUD PUBLICA 2014 31 2 228 36 10 11 12 PARSALUD 2008 citado el 20 de agosto de 2013 Organizaci n Panamericana de la Salud Organizaci n Mundial de la Salud Clasificaci n Estad stica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud D cima Revisi n CIE 10 Vol 2 Manual de instrucciones 3ra ed Washington DC OPS 2003 Esp ritu N Sacieta L Pantoja L Discrepancias en el registro de la mortalidad perinatal en Lima y Callao seg n fuente de informaci n Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007 24 4 363 9 Per Ministerio de Salud Subsistema nacional de vigilancia epidemiol gica perinatal y neonatal Lima MINSA 2009 Harvey SA Bland n YC McCaw Binns A Sandino I Urbina L Rodr guez C et al Are skilled birth attendants really skilled A measurement method some disturbing results and a potential way forward Bu
11. ales es poco frecuente Mantener la actual tendencia decreciente en la mortalidad infantil y aproximarse m s al cumplimiento de las metas del Milenio requiere un abordaje estrat gico en el periodo de mayor vulnerabilidad del ni o que es el periodo neonatal Informaci n oportuna y confiable sobre la morbilidad y mortalidad neonatal y sus determinantes obtenida de un sistema de vigilancia bien estructurado complementada con investigaciones operativas y cient ficas que ayuden a comprender mejor los resultados de la vigilancia o superar las limitaciones de esta debe permitir el dise o de intervenciones integrales en el continuo embarazo parto periodo posnatal El presente estudio descriptivo evidenci tasas de mortalidad neonatal superiores a la media nacional para el a o 2011 en las regiones seleccionadas tasas que fueron estimadas luego de un trabajo laborioso para identificar la mejor fuente de informaci n sobre muertes neonatales en cada regi n La mayor a de neonatos atendidos en los hospitales de referencia de las regiones fallecieron en los primeros 7 d as de vida fueron prematuros o tuvieron bajo peso al nacimiento identific ndose como causas b sicas principales para las muertes infecci n prematuridad y malformaci n cong nita Fuentes de financiamiento la investigaci n cont con el apoyo del Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud del Ministe rio de Salud proyecto de inversi n p blica financ
12. amiento y posterior an lisis se hicieron en el paquete estad stico SPSSO versi n 18 0 Las caracter sticas y causas de muerte de los neonatos fueron expresadas por regi n en frecuencias absolutas y relativas Se utiliz la prueba de chi cuadrado para determinar asociaciones entre el momento del fallecimiento del neonato menos de 24 h de 1 a 7 d as m s de 7 d as de nacidos y otras caracter sticas importantes como peso al nacimiento menor de 1500 g de 1500 a 2499 g y 2500 gramos o m s edad gestacional menos de 32 semanas de 32 a 36 semanas y 37 semanas o m s y causa b sica de defunci n En todos los casos se consider un p lt 0 05 como significativo RESULTADOS Se encontraron diferencias de datos de mortalidad neonatal en el 2011 entre las reas encargadas de consolidar y sistematizar la informaci n en la DIRESA epidemiolog a estad stica e inform tica salud sexual y reproductiva La base de datos de mortalidad perinatal de la Oficina de Epidemiolog a de la DIRESA Hu nuco y los informes de salud materno perinatal del rea de Salud Sexual y Reproductiva de la DIRESA Ucayali fueron las fuentes de informaci n m s confiables en Hu nuco y Ucayali respectivamente los datos m s cercanos a los reportados por los establecimientos de salud Tabla 1 Por el contrario la revisi n de los registros civiles de las municipalidades evidenci un alto subregistro de la mortalidad neonatal cercano al 40 Tab
13. confiable a nivel regional Debido a que no hubo revisi n de registros en establecimientos de salud no seleccionados el n mero de defunciones en ellos fue estimado usando la fuente identificada como m s confiable para la regi n Posteriormente se revisaron las historias cl nicas disponibles de los neonatos fallecidos en el a o 2011 en los establecimientos de salud seleccionados Con la finalidad de caracterizar adecuadamente las defunciones los datos fueron recolectados en una ficha de datos dise ada para el estudio que conten a las siguientes variables edad materna grado de instrucci n de la madre n mero de controles prenatales de la madre antecedente cl nico materno lugar y tipo de parto tiempo de vida del neonato fallecido edad gestacional al nacimiento peso al nacimiento puntuaci n APGAR motivo de ingreso a servicio de neonatolog a y causa de muerte La recolecci n de datos y el posterior an lisis de cada de muerte neonatal fueron realizados por dos m dicos pediatras con experiencia en el manejo de historias cl nicas y de trabajo asistencial en servicios de neonatolog a Los m dicos expertos consideraron todos 229 REV PERU MED EXP SALUD PUBLICA 2014 31 2 228 36 Vel squez Hurtado JE et al Tabla 1 N mero de muertes neonatales registradas en servicios de salud seleccionados de Hu nuco y Ucayali seg n fuente de informaci n Per 2011 Direcci n General de Salud Regi n Registro del s
14. ervicio de salud Epidemiolog a Hu nuco HTM 26 25 HRHV 52 48 CSCS 0 0 Ucayali HAY 53 46 HRP 70 49 Registro civil Estad stica Salud Sexual y Reproductiva de municipios 16 NR 21 48 NR 38 0 NR 0 46 49 34 49 68 31 HTM Hospital de Tingo Mar a HRHV Hospital Regional Hermilo Valdiz n CSCS Centro de Salud CArlos Showing HAY Hospital Amaz nico de Yarinacocha HRP Hospital Regional de Pucallpa NR no registrado los registros incluidos en las historias cl nicas registros m dicos de enfermer a resultados de ex menes auxiliares etc para asignar en forma independiente una causa b sica para cada muerte neonatal siguiendo el procedimiento est ndar recomendado por la Organizaci n Mundial de la Salud para completar el certificado m dico de defunci n Se consider causa b sica a aquella enfermedad que inici la cadena de acontecimientos patol gicos que condujo directamente a la muerte La causa b sica para cada muerte neonatal fue seleccionada de un total de ocho posibles prematuridad infecci n asfixia insuficiencia respiratoria insuficiencia cardiaca malformaci n otra y no determinada Cuando hubo discordancias en la causa b sica de las muertes neonatales menos del 10 de los casos se busc el consenso entre los m dicos expertos Los datos registrados en la ficha de datos fueron ingresados a una hoja de c lculo utilizando el programa MS Excel con dos digitadores independientes El proces
15. iado con recursos del tesoro p blico y endeudamiento externo proveniente del Banco Interamericano de Desarrollo BID y el Banco Mundial BM Contribuciones de autor a JEVH LKF TGPQ RHLR WEVV participaron en la concepci n y el dise o del estudio adem s de la recolecci n de datos Todos participaron en el an lisis e interpretaci n de los datos JEVH y AMRA redactaron el art culo y todos los autores revisaron los borradores y la versi n final realizando importantes contribuciones Conflictos de inter s en la presente investigaci n no existe conflictos de inter s 1 Organizaci n Mundial de la Salud Estad sticas Sanitarias Mundiales 2012 y de Salud Familiar 2012 Internet 6 UNICEF Agencia Espa ola de Ginebra OMS 2012 Instituto Nacional de Estad stica e Inform tica Per Indicadores de Resultados de los Programas Estrat gicos 2000 2012 Internet Lima INEI 2013 20 de agosto de 2013 Disponible en http www midis gob pe dgsye datal files enic ejel documento tecnico ENDES PPR2012 pdf Instituto Nacional de Estad stica e Inform tica Encuesta Demogr fica Lima INEI 2013 20 de agosto de 2013 Disponible en http proyectos inei gob pe endes 2012 World Health Organization UNICEF Countdown to 2015 decade report 2000 2010 with country profiles taking stock of maternal newborn and child survival Ginebra WHO 2010 Lawn JE Cousens S Zupan J Lancet Neo nat
16. la 2 Tasas de mortalidad neonatal en las regiones Hu nuco y Ucayali Per 2011 Regi n vivos Hu nuco Hospital de Tingo Mar a 2125 Hospital Regional Hermilio Valdiz n 2409 Centro de Salud Carlos Showing 680 Otros establecimientos de salud 5672 Total regi n 10 886 Ucayali Hospital Amaz nico de Yarinacocha 3358 Hospital Regional de Pucallpa 3389 Otros establecimientos de salud 4694 Total regi n 11 441 Establecimientos no seleccionados 230 Reci n nacidos Muertes neonatales Tasa mortalidad por 1000 reportadas nacidos vivos 26 12 2 52 21 6 0 0 0 80 14 1 158 14 5 53 15 8 70 20 7 15 3 2 138 12 REV PERU MED EXP SALUD PUBLICA 2014 31 2 228 36 Durante el 2011 se reportaron 10 886 reci n nacidos vivos y 158 muertes neonatales en Hu nuco estim ndose una tasa de 14 5 muertes por 1000 nacidos vivos Tabla 2 Cerca de la mitad de muertes 49 4 se reportaron en los hospitales HTM y HRHV con tasas de mortalidad neonatal de 12 2 y 21 6 por 1000 nacidos vivos respectivamente Mientras que la mitad restante de muertes 50 6 fueron registradas en el resto de establecimientos no seleccionados de la regi n En Ucayali se reportaron 11 441 reci n nacidos vivos y 138 muertes neonatales con una tasa de 12 1 muertes neonatales por 1000 nacidos vivos La mayor a 89 1 de muertes se concentraron en los hospitales HAY y HRP con tasas de mortalidad neonatal de 15 8 y 20 7 por 1000 nacidos vivos
17. les del a o 2011 en Hu nuco Y Ucayali Per Rev Peru Med Exp Salud Publica 2014 31 2 228 36 228 REV PERU MED EXP SALUD PUBLICA 2014 31 2 228 36 INTRODUCCI N Durante el a o 2011 se estim que alrededor de 135 millones de beb s nacieron vivos en el mundo 3 millones de ellos fallecieron durante los primeros 28 d as Si bien se han presentado avances en la reducci n de la mortalidad infantil durante la d cada anterior podemos apreciar que la mortalidad neonatal constituye aproximadamente el 43 de la mortalidad de los ni os menores de 5 a os en general Esto pone a la mortalidad neonatal como una prioridad pol tica constante aun luego de alcanzados los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la mortalidad infantil en algunos lugares En los ltimos a os el Per ha mostrado importantes logros en materia de salud p blica particularmente relacionados con la salud de los ni os menores de un a o lo que ha permitido que el pa s se aproxime al cumplimiento de las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio relativas a la reducci n de la mortalidad infantil Sin embargo la mortalidad neonatal ha tenido una velocidad de reducci n bastante menor representando en la actualidad m s de la mitad de las causas de muerte en el primer a o de vida Las muertes neonatales ocurren con mayor frecuencia en lugares con elevados niveles de pobreza ruralidad analfabetismo y limitado acceso a lo
18. ll World Health Organ 2007 Oct 85 10 783 90 Say L Raine R A systematic review of inequalities in the use of maternal health care in developing countries examining the scale of the problem and the importance of context Bull World Health Organ 2007 Oct 85 10 812 9 13 14 15 16 17 18 Per Ministerio de Salud Documento T cnico Promoci n de pr cticas y entornos saludables para el cuidado infantil Lima MINSA 2011 Organizaci n Mundial de la Salud Reducci n de la mortalidad en la ni ez Internet Ginebra OMS 2012 citado el 20 de agosto de 2013 Disponible en http www who int mediacentre factsheers fs178 es UNICEF Estado Mundial de La Infancia Conmemoraci n de los 20 a os de la convenci n sobre los derechos del Ni o Internet Nueva York UNICEF 2010 citado el 20 de agosto de 2013 Disponible en http www uniceforg spanish rightsite sowc fullreport php Black RE Allen LH Bhutta ZA Caulfield LE de Onis M Ezzati M et al Maternal and child undernutrition global and regional exposures and health consequences Lancet 2008 Jan 19 371 9608 243 60 doi 10 1016 S0140 6736 07 61690 0 Barros FC Bhutta ZA Batra M Hansen TN Victora CG Rubens CE et al Global report on preterm birth and stillbirth 3 of 7 evidence for effectiveness of interventions BMC Pregnancy Childbirth 2010 Feb 23 10 Suppl 1 S3 doi 10 1186 1471 2393 10 S1 S3 L pez Saster JB Co
19. mbas regiones el n mero de controles prenatales que tuvieron las madres no fue ptimo Por otro lado si bien la frecuencia de parto institucional fue elevada la metodolog a del estudio no permite cuantificar la real proporci n de neonatos fallecidos que nacieron en el domicilio y nunca fueron atendidos ni registrados en un servicio de salud M s del 85 de las muertes en los hospitales de ambas regiones se registraron en el periodo neonatal temprano primeros 7 d as a partir del nacimiento con una mayor proporci n de muertes dentro de las primeras 24 h en Ucayali 40 7 al comparar con aquellas registradas en Hu nuco 28 4 Los porcentajes ligeramente superiores a los se alados por la Organizaci n Mundial de la Salud 75 de fallecimientos en la primera 234 Vel squez Hurtado JE et al semana de vida con 25 al 50 de ellos en las primeras 24 h estar an relacionados con la alta frecuencia de algunas condiciones en los neonatos que incrementan la mortalidad neonatal temprana como la prematuridad y el bajo peso al nacer entre otras 1 Tanto en Hu nuco como en Ucayali se encontr un alto porcentaje de neonatos con bajo peso al nacer dentro de los fallecidos y la gran mayor a de ellos tambi n fueron prematuros El bajo peso al nacer es considerado uno de los indicadores m s importantes para determinar las posibilidades del reci n nacido de sobrevivir y tener un crecimiento sano Seg n las estimaciones reali
20. on el momento de fallecimiento en Ucayali Per 2011 e De1a7d as De8a28 d as oras p N 48 N 54 N 16 Peso al nacimiento gramos Menor de 1500 27 56 3 18 34 0 3 18 8 0 400 1500 2499 10 20 8 13 24 5 4 25 0 2500 o m s 11 22 9 22 41 5 9 56 3 NE NR 1 Edad gestacional Menor de 32 semanas 24 52 2 8 17 8 1 8 3 0 002 De 33 a 36 semanas 15 32 6 20 44 4 Y 58 3 De 37 a 42 semanas 7 15 2 17 37 8 4 33 3 NE NR 2 9 4 Causa de fallecimiento Prematuridad 19 39 6 4 7 4 0 0 0 lt 0 001 Infecci n 1 2 1 22 40 7 12 75 0 Asfixia 6 12 5 8 14 8 1 6 3 Malformaci n 17 35 4 10 18 5 3 18 8 Insuficiencia respiratoria 5 10 4 9 16 7 0 0 0 Otra 0 0 0 1 1 9 0 0 0 233 REV PERU MED EXP SALUD PUBLICA 2014 31 2 228 36 dise o y ejecuci n de intervenciones sanitarias dirigidas al mejoramiento de la salud materna perinatal y neonatal 9 Previo al c lculo de las tasas de mortalidad neonatal fue necesario identificar la fuente de informaci n m s confiable en cada regi n es decir aquella del rea de la DIRESA que tuvo menos discrepancia con los registros hospitalarios de muertes neonatales Las tasas de mortalidad neonatal en Hu nuco 14 5 por 1000 nacidos vivos y Ucayali 12 1 por 1000 nacidos vivos calculadas para el 2011 est n por encima de la tasa estimada a nivel nacional para el mismo a o a partir de los datos de la encuesta demogr fica y de salud familiar E
21. que la infecci n se volvi mucho m s importante entre el primer y s ptimo d a 40 7 y despu s del s ptimo d a 75 DISCUSI N La revisi n de los registros de defunciones neonatales en el a o 2011 en las regiones de Hu nuco y Ucayali permiti la identificaci n de discrepancias en la informaci n sobre la mortalidad neonatal en diferentes niveles la estimaci n de tasas de mortalidad neonatal en ambas regiones luego de identificar las fuentes de informaci n m s confiables y la descripci n de las principales caracter sticas de las muertes neonatales registradas en las historias cl nicas de los hospitales de referencia de las regiones Adem s del subregistro de muertes neonatales identificado en los registros civiles de las municipalidades provinciales de las regiones Hu nuco y Ucayali problema reportado tambi n en Lima el estudio encontr discrepancias entre las diferentes reas involucradas en la vigilancia de la mortalidad neonatal al interior de las DIRESA La falta de estandarizaci n de procedimientos de colecci n y consolidaci n de datos de las muertes neonatales explicar an dichas discrepancias Con el prop sito de superar esta limitaci n se viene implementando progresivamente el Subsistema de Vigilancia Perinatal y Neonatal que busca que la informaci n generada por la vigilancia sea de calidad para su uso en el Tabla 6 Caracter sticas y causas de fallecimiento en los neonatos y su relaci n c
22. registros disponibles de defunciones neonatales ocurridas durante el a o 2011 en los registros civiles de las municipalidades provinciales de Hu nuco Amarilis Leoncio Prado Coronel Portillo y Yarinacocha en las direcciones regionales de salud DIRESA y en los servicios de neonatolog a de los establecimientos de salud que reportan la mayor cantidad de nacimientos y defunciones neonatales Hospital Regional Hermilio Valdiz n HRHV Hospital de Tingo Mar a HTM y Centro de Salud Carlos Showing CSCS en Hu nuco y Hospital Regional de Pucallpa HRP y Hospital Amaz nico de Yarinacocha HAY en Ucayali La tasa de mortalidad neonatal en cada regi n fue calculada mediante la divisi n del n mero de nacidos vivos fallecidos en los primeros 28 d as de vida numerador entre el n mero total de nacidos vivos denominador por 1000 El numerador incluy todas las defunciones registradas en los servicios de neonatolog a de los establecimientos de salud seleccionados as como las defunciones registradas en establecimientos no seleccionados La comparaci n de los datos de mortalidad neonatal entre las diferentes reas encargadas de consolidar y sistematizar dicha informaci n en la DIRESA epidemiolog a estad stica e inform tica salud sexual y reproductiva as como de los registros civiles de las municipalidades con los registros de los establecimientos de salud seleccionados se pudo identificar la fuente de informaci n m s
23. reported in Huanuco with a rate of 14 5 deaths per 1000 live births In Ucayali 11 441 live births and 138 neonatal deaths were reported with a rate of 12 1 deaths per 1000 live births Most hospital neonatal deaths occurred in the first 7 days of life 87 in preterm infants 73 9 and with low birth weight 67 The most common underlying causes of neonatal deaths were infection 31 4 congenital malformation 22 2 and prematurity 18 9 Conclusions Neonatal mortality rate in the studied regions was higher than the national average The results suggest the need for effective and comprehensive interventions during pregnancy childbirth and the early postnatal period this last period is the most vulnerable in the neonate Key words Infant newborn Neonatal mortality Cause of death Maternal and child health Prevention and control source MeSH NLM Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PARSALUD ID Ministerio de Salud Lima Per Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima Per M dico cirujano Pediatra Mag ster en Salud P blica Mag ster en Bioestad stica Mag ster en Gerencia de Proyectos y Programas Sociales f Doctorado en Salud P blica Recibido 07 01 14 Aprobado 23 04 14 gt Citar como Vel squez Hurtado JE Kusunoki Fuero L Paredes Quiliche TG Hurtado La Rosa R Rosas Aguirre AM Vigo Valdez WE Mortalidad neonatal an lisis de registros de vigilancia e historias cl nicas neonata
24. s servicios de salud Algunos de los factores descritos que conducen a mortalidad neonatal son la falta de un control adecuado del embarazo y parto la dificultad para reconocer signos de alarma en reci n nacidos para b squeda oportuna de ayuda profesional y un repertorio limitado de intervenciones para tratar trastornos neonatales tempranos como la asfixia en el parto y los problemas derivados del parto prematuro A pesar de los esfuerzos nacionales y regionales en el control de la mortalidad neonatal las realidades regio nales y locales son heterog neas Por ello la adecuada vigilancia de la tasa de mortalidad neonatal el per odo de la muerte as como de los factores causales podr an faci litar el fortalecimiento y seguimiento de las intervenciones preventivas y curativas que se implementan a nivel comu nitario y en los servicios de salud para mejorar el cuidado y atenci n de la madre y el reci n nacido En el marco de la intervenci n de la Segunda Fase del Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud se realiz un estudio en las regiones Hu nuco y Ucayali que tuvo como objetivos estimar la tasa de mortalidad neonatal y describirlas caracter sticas de las defunciones neonatales ocurridas durante el a o 2011 en hospitales del Ministerio de Salud de ambas regiones Mortalidad neonatal en Per MATERIALES Y M TODOS Estudio observacional transversal realizado en Hu nuco y Ucayali Se revisaron los
25. tenido uno o m s diagn sticos de ingreso REV PERU MED EXP SALUD PUBLICA 2014 31 2 228 36 Tabla 5 Caracter sticas y causas de fallecimiento en los neonatos y su relaci n con el momento de fallecimiento en Hu nuco Per 2011 Menor de De1a7 De8a28 24 horas d as d as N 19 N 40 N 8 Peso al nacimiento gramos Menor de 1500 6 31 6 15 38 5 1 14 3 1500 2499 7 306 8 SES 0 MALE 2500 o m s 6 31 6 11 28 2 1 14 3 NE NR 0 1 1 Edad gestacional Menor de 32 semanas 8 44 4 10 27 0 0 0 0 De 33 a 36 semanas 6 33 3 17 45 9 6 85 7 De 37 a 42 semanas 4 22 2 10 27 0 1 14 3 NE NR 1 3 1 Causa de fallecimiento Prematuridad 6 31 6 6 15 0 0 0 0 Infecci n ZO IS 320 SA 100 Asfixia 4 21 1 4 10 0 0 0 0 Malformaci n 2673 6 15 0 0 0 0 Insuficiencia respiratoria 2 10 5 10 25 0 0 0 0 Insuficiencia cardiaca 0 0 0 IA OA CO la mitad de los ni os fallecidos en las primeras 24 h tuvieron un peso menor de 1500 g tambi n m s de la mitad de los ni os fallecidos en la etapa neonatal tard a despu s del s ptimo d a tuvieron peso por encima de los 2500 g De forma similar m s de la mitad de los ni os que fallecieron dentro del primer d a de nacidos ten an menos de 32 semanas de edad gestacional La Mortalidad neonatal en Per mortalidad por prematuridad 39 6 y malformaci n cong nita 35 4 predomin dentro de las primeras 24 h de vida mientras
26. tes complejos Se requiere una evaluaci n de la capacidad resolutiva de los hospitales para determinar si cuentan con servicios ginecoobst tricos y neonatales apropiados as como con unidades de cuidados intermedios intensivos neonatales con equipos m dicos b sicos insumos m dicos medicamentos ex menes auxiliares y de im genes protocolos de manejo actualizados y recursos humanos competentes y con experiencia La revisi n de las causas de muerte en los registros consolidados de las DIRESA y posteriormente en las historias cl nicas hospitalarias evidenci una falta de estandarizaci n en la determinaci n de las causas de mortalidad neonatal emple ndose inapropiadamente y en REV PERU MED EXP SALUD PUBLICA 2014 31 2 228 36 repetidas oportunidades algunos t rminos de entidades nosol gicas gen ricas de la d cima Clasificaci n Internacional de Enfermedad CIE 10 ejemplo trastornos respiratorios y o vasculares que esconden las causas reales de muerte en un reci n nacido Por ello las causas de muerte neonatal en el presente estudio identificadas luego de una minuciosa revisi n de historias cl nicas difieren de los datos oficiales del Ministerio Si bien en ambas regiones predomin la infecci n sepsis neonatal como principal causa b sica de mortalidad neonatal esta se dio mayoritariamente en neonatos con prematuridad y bajo peso al nacer La inmadurez de las defensas del neonato prematuro sobre todo si
27. to Cotallo GD Fern ndez Colomer B Grupo Vel squez Hurtado JE et al de Hospitales Castrillo Neonatal sepsis of vertical transmission An epidemiological study from the Grupo de Hospitales Castrillo J Perinat Med 2000 28 4 309 15 19 Mahomed K Folate supplementation in pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2000 2 CD000183 20 Czeizel AE Dud s I Vereczkey A B nhidy F Folate deficiency and folic acid supplementation the prevention of neural tube defects and congenital heart defects Nutrients 2013 Nov 21 5 11 4760 75 doi 10 3390 nu5114760 21 Vel squez J Solis L Vigo W Rosas A Giusti P Alfaro P Cabrera H Evaluaci n de las pr cticas de cuidado materno infantil en reas con pobreza extrema del Per Enviado a Rev Peru Med Exp Salud Publica 2014 31 2 243 53 Correspondencia Jos Vel squez Hurtado Direcci n Av Paso de los Andes 681 Pueblo Libre Lima 21 Per Correo electr nico jose velasquez Dupch pe Consulte la versi n electr nica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud P blica en WWW scopus com SCJPUS 236
28. zadas por UNICEF aproximadamente 14 de todos los reci n nacidos nacen con un peso inferior al normal Los neonatos con bajo peso y especialmente aquellos con peso inferior a 1500 g muy bajo peso al nacer determinan hasta el 60 de la mortalidad neonatal Los que sobreviven tienen disminuidas las funciones del sistema inmune y corren mayor riesgo de padecer posteriormente algunas enfermedades como diabetes y diversas cardiopat as Tienen tambi n propensi n a seguir malnutridos y a tener menores coeficientes de inteligencia adem s de discapacidades cognoscitivas El peso al nacer refleja la experiencia intrauterina siendo tambi n un buen indicador del estado de salud y la nutrici n de la madre 1 Desafortunadamente el registro variable en las historias cl nicas con datos incompletos en varias de ellas en relaci n a la presencia de enfermedades cr nicas concomitantes en la madre diabetes hipertensi n arterial enfermedades infecciosas cr nicas anemia etc h bitos nocivos estado nutricional y complicaciones del embarazo eclampsia patolog as placentarias no permiti establecer asociaciones entre estas variables y el bajo peso al nacer en los neonatos fallecidos La proporci n elevada de neonatos con edad gestacional menor de 32 semanas prematuridad extrema y con muy bajo peso al nacer genera interrogantes sobre si las regiones estudiadas tienen la capacidad apropiada para el manejo de este grupo de pacien
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