Trabajo SEDEN - revista seden
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1. EL USO DEL MONTOR 5008 Freseniust ENCARNACI N PASCUAL OROZCO MAR A LVAREZ ARROYO MACARENA TORTOSA SORIANO PILAR FILLOL GASC M EUGENIA MORA MONLLOR ISABEL CRISTINA MONCHO RAM N ANA M CASANOVA MOLL M ISABEL BERENGUER ALBERO SERVICIO NEFROLOG A HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS ALCOY VALENCIA INTRODUCCI N La hemodi lisis HD como cualquier otro tratamiento necesita una dosificaci n y una pauta de administraci n Para ello se han dise ado y obtenido m todos cuantitativos que garantizan que el paciente reciba una dosis m nima adecuada La gu a de Centros de Hemodi lisis de la Sociedad Espa ola de Nefrolog a recomienda como regla general para los pacientes en r gimen de tres sesiones semanales un KT V gt de 1 3 nivel de evidencia A y un KT m nimo de 40 45 litros L para las mujeres y de 45 50 L para los hombres nivel evidencia C Los nuevos monitores de HD 5008 Fresenius han incorporado biosensores que miden la dialisancia i nica efectiva que es la transferencia de masa de sodio a trav s de la membrana del dializador corregida con la recirculaci n y la ultrafiltraci n y es equivalente al aclaramiento de urea Los monitores de HD 5008 Fresenius6 aportan informaci n a tiempo real de la dosis de di lisis medida como KT siendo K el aclaramiento de urea y T la duraci n de la sesi n de HD Nuestro objetivo fue valorar los resultados de la participaci n activa de la enfermer a en la toma de decisione2. a C et al Estudio comparativo de dos tipos de agujas para hemodi lisis aguja cl sica vs cat ter supercath Hospital general Castell n Comunicaciones presentadas en el XXXIV Congreso Nacional SEDEN Pamplona 2009 114 118 9 Gallego E Portol s JM Llamas F Serrano A Tall n S Andr s E et al Efecto del calibre de las agujas sobre la recirculaci n y la eficacia de la hemodi lisis Nefrolog a 1997 XVII 4 322 328 10 Sherman R Levy S Rate related recirculation the effect of altering blood flow on dialyzer Am J Kidney Dis 1991 170 173 11 Instrucciones de uso 5008 Sistema de hemodi lisis Fresenius Medical Care Edici n 7 03 08 Versi n de software 3 61 12 Teruel J L Fern ndez Lucas M Hemodi lisis cr nica basada en la evidencia D Nefrolog a 2007 27 3 261 269 Figura 1 KT medio obtenido en cada periodo p lt 0 05 1 vs 2 y 3 en el periodo 1 1 3 de varones KT lt 45 litros periodos 2 y 3 100 de los varones KT gt 43 litros y volumen de infusi n en l nea opci n automatizada en funci n del hematocrito prote nas totales y flujo de sangre efectivo p lt 0 001 1vs2 y 3 E KT litros sesi n Litros Inf en l nea periodo 60 25 47 9 40 15 30 15 13 10 20 10 0 0 Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3 Tabla 1 Valores medios de presiones arterial venosa y transmembrana y de recirculaci n obtenidos en cada Significativo entre los tres periodos Significativo per
3. a mejor y mayor dosis de HD posible El protocolo que se dise para evaluar los resultados de la participaci n activa de la enfermer a en la toma de decisiones no incid a ni sobre la duraci n de la sesi n de HD ni sobre el dializador ambos par metros no fueron modificados pero s sobre el flujo de sangre y la recirculaci n El flujo de sangre es un factor determinante de la dosis de HD y tomando como punto de partida la pauta elaborada por el facultativo el personal de enfermer a tiene la posibilidad de optimizarlo en cada sesi n La informaci n recogida del an lisis del flujo de sangre durante el periodo de modificaci n del flujo sangu neo de 4 semanas de duraci n nos permiti tener un conocimiento real de las posibilidades de funcionamiento de ese acceso vascular considerando las presiones y la recirculaci n del mismo Esa optimizaci n del Q nos permiti que el 100 de los pacientes alcanzaran m s de 45 litros en todas las sesiones y un aumento del volumen de infusi n que alcanz los 20 litros Una de las consecuencias derivadas del aumento del Q fue la necesidad de modificar el calibre de las agujas de punci n para mejorar las PA y PV pasando a utilizar un calibre de 15 G en todos los pacientes El empleo de agujas de mayor calibre ayuda a disminuir las presiones siendo peque a su incidencia sobre el flujo sangu neo en la eficacia de la di lisis cuando se comparan agujas de 15 G y 14 G Otro de los pot
4. agulaci n del dializador y del circuito rango 0 4 En la preparaci n del monitor antes de iniciar la sesi n introduc amos los valores del hematocrito y de las prote nas totales del paciente extra dos de la anal tica mensual para que el monitor 5008 Fresenius O calculara el VI correspondiente PER ODOS 1 Per odo basal de 2 semanas de duraci n Durante este periodo los pacientes recibieron una pauta de HD consistente en un flujo de sangre efectivo Qp de 300 ml min El resto de los par metros depend an de lo anteriormente descrito 2 Per odo de modificaci n del flujo de sangre de 4 semanas de duraci n Partiendo de un Qp efectivo de 300 ml min el objetivo era aumentar 30 ml min cada 60 min hasta un m ximo de 450 ml min Si se superaban los par metros anteriormente descritos se bajaba el Q al rango inmediatamente inferior En esta segunda fase precisamos modificar el calibre de las agujas pasando de 16 G a 15 G en todos los pacientes 3 Per odo de confirmaci n de 2 semanas de duraci n Se realiz utilizando la pauta de HD ptima resultante de estudio del periodo anterior Los resultados se expresan como media DE El an lisis estad stico se realiz mediante comparaci n de variables cuantitativas con distribuci n normal t de Student estableci ndose el rango de significaci n estad stica para una p lt 0 05 RESULTADOS El Qp medio alcanzado en el segundo periodo modificaci n del flujo de sangre fue
5. de 392 54 ml min y en el tercero de 395 18 ml min El Q m ximo alcanzado fue de 446 17 ml min El KT medio de 47 9 5 0 L del primer periodo aument a 56 2 4 7 L durante el segundo periodo y a 57 6 5 9 L en el tercer periodo p lt 0 05 periodo 1 versus 2 y 3 alcanzando un KT mayor de 45 L en todos los pacientes y en todas las sesiones de los dos ltimos periodos El VI tambi n aument de 15 1 3 3 L en el periodo basal a 18 2 3 4 en el segundo y a 20 0 3 0 L en el tercero p lt 0 001 periodo basal versus 2 y 3 Figura 1 Para poder alcanzar el m ximo Qp pasamos a utilizar agujas 15G en toma y retorno en el primer periodo la toma se pinchaba con 16G De esa forma las PA PV y PTM se mantuvieron dentro de los m rgenes establecidos El Q4 aument de 445 ml min durante el periodo basal a 607 y a 603 ml min en los otros dos periodos p lt 0 001 periodo basal versus 2 y 3 La recirculaci n pas de 11 07 del periodo basal a un 12 84 durante el periodo de modificaci n del flujo de sangre y a un 14 04 el tercer periodo p lt 0 05 en cada periodo con respecto al previo Dos pacientes aumentaron su recirculaci n por encima del 15 19 y 17 respectivamente Se produjo un aumento de las PA PV y PTM durante el segundo y tercer periodo as como variaciones en las mismas coincidiendo con los cambios de agujas pero dentro de los m rgenes aceptables tabla 1 En cuatro pacientes tuvimos que aumentar la dosis de hepa
6. enciales inconvenientes derivados del aumento del Qp es el aumento de la recirculaci n Nosotros encontramos aumentos estad sticamente significativos de la recirculaci n pero s lo en dos casos superaron el rango propuesto del 15 lo que nos oblig a disminuir el Q para seguir las recomendaciones del manual de instrucciones de uso del monitor 5008 FreseniusO La importancia del VI en las t cnicas convectivas es motivo de discusi n existiendo estudios en los que el riesgo de mortalidad es inferior en pacientes con hemodiafiltraci n de alta eficacia con vol menes superiores a los 15 litros sesi n Nosotros conseguimos aumentar el volumen hasta los 20 litros sesi n lo que sin ninguna duda contribuye a la mejora de la calidad de di lisis que damos a nuestros pacientes CONCLUSIONES 1 El monitor 5008 FreseniusO aporta la suficiente informaci n acerca de los par metros de di lisis para la toma de decisiones con respecto a la pauta de flujo de sangre 2 El seguimiento continuado por parte de enfermer a de los par metros del circuito recirculaci n y aclaramiento permite individualizar y optimizar a tiempo real la pauta de di lisis fundamentalmente ajustando el flujo de sangre 3 En nuestra experiencia una postura activa por parte de la enfermer a de di lisis permite optimizar la dosis de di lisis mediante la observaci n de los datos monitorizados que aporta el monitor 5008 Fresenius6 y ajustando las variables
7. iodo 1 vs 2 y 3 Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3 Sign Presi n arterial mmhg 179 5 20 9 2146 10 2 1975 11 9 p lt 0 05 Presi n venosa mmhg 145 5 15 9 176 4 18 3 180 3 235 p lt 0 05 P T M mmhg 122 1 44 9 161 4 44 5 155 3 39 1 p lt 0 05 Recirculaci n 11 07 2 17 12 84 2 78 14 04 2 85 p lt 0 05 Flujo ba o Qd ml min 445 607 603 p lt 0 001 yl A pa y e
8. que configuran la pauta de di lisis BIBLIOGRAF A 1 Maduell F Garc a M Alc zar R Gu as Cl nicas Centros de hemodi lisis Revista de la Sociedad Espa ola de Nefrolog a 2007 Cap IV 17 22 2 Holgado R Mart n Malo A lvarez Lara A Rodr guez A Soriano S Espinosa M et al Estudio comparativo entre la dialisancia i nica y el aclaramiento de peque as mol culas con diferentes dializadores Servicio de Nefrolog a Hospital Universitario Reina Sof a de C rdoba Nefrolog a 1998 5 401 407 3 National Kidney Foundation KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Am J Kidney Dis 2006 48 1 Suppl 1 S28 S52 4 Fern ndez Mart nez AV Soto Ure a S Arenas Fuentes M S ez Donaire N Gracia C novas M Ortega Hern ndez P Estudio comparativo de la dosis de di lisis medida por dialisancia i nica KT y por KT V Revista Sociedad Espa ola de Enfermer a Nefrol gica 2009 12 2 97 102 5 Chertow GM Owen WT Lazarus JM Lew NL Lowrie EG Exploring the reverse J shaped curve between urea reduction ratio and mortality Kidney Int 1999 56 5 1872 78 6 Lowrie EG Li Z Ofsthun NJ Lazarus JM Evaluating a key method to judge dialysis treatment using online measurements of ionic clearance Kidney Int 2006 70 1 211 217 7 Daugirdas JT et al Handbook of dialysis 1994 Cap II P g 19 8 Mallol Dom nguez A Carratal Chac n J Folch Morro MJ Renau Ortels E Cerrillo Garc a V Aicart Saur
9. rina durante el segundo y tercer periodo No encontramos ninguna disfunci n de los accesos vasculares a lo largo del estudio DISCUSI N Las gu as KDOQI recomiendan monitorizar la dosis de HD mediante mediciones mensuales del Kt V La utilizaci n del KT como medida de la dosis de HD obtenido mediante sensores de la dialisancia i nica nos ofrece ventajas sobre la determinaci n del Kt V porque es una medici n que podemos conocer en todas las sesiones no es manipulable no requiere de extracciones sangu neas como ocurre con el Kt V y no supone un coste adicional Los valores de Kt aconsejados por Lowrie y col fueron de 40 45 litros en mujeres y de 45 50 litros en hombres Estos mismos autores posteriormente plantearon la conveniencia de su correcci n para la superficie corporal Los principales factores que intervienen en el aclaramiento de urea K son el flujo de sangre la eficacia del dializador el flujo de ba o y la recirculaci n Para conseguir el objetivo de dosis de di lisis que deben recibir los pacientes el equipo m dico de cada unidad dise a unas pautas que deben ser individualizadas Sin embargo diariamente los pacientes en HD est n sujetos a m ltiples eventos durante sus sesiones de di lisis que podr an incidir sobre esa pauta e influir de forma negativa sobre la dosis de HD que reciben El personal de enfermer a de las unidades de HD tiene una importancia capital en su detecci n y en la entrega de l
10. s para la optimizaci n de la dosis de HD recibida en cada sesi n por los pacientes Para ello se procedi a la elaboraci n de un protocolo de actuaci n conjunta con el equipo m dico que permitiera intervenir sobre determinadas variables de la sesi n de HD como son el flujo de sangre la presi n arterial y venosa y la recirculaci n el monitor 5008 Fresenius mide la recirculaci n de la f stula m s la cardiopulmonar PACIENTES Y M TODOS Se trata de un estudio prospectivo realizado en 15 pacientes de nuestra unidad de HD 12 varones y 3 mujeres con una edad media de 64 8 13 6 a os rango 35 85 a os Todos estaban cl nicamente estables con acceso vascular nativo en buen estado y con buena tolerancia hemodin mica a las sesiones de HD El tiempo medio de permanencia en programa de HD era de 46 meses El trabajo se realiz en tres periodos utilizando un monitor 5008 Fresenius6 teniendo en cuenta que la presi n arterial PA fuera lt 220 mmHg y la presi n venosa PV fuera lt 220 mmHg la presi n transmembrana PTM lt 250 mmHg y que la tasa de recirculaci n no superara el 15 Todos los filtros utilizados fueron membranas sint ticas de alta permeabilidad Durante la sesi n de HD el flujo del dializado Qa se ajustaba autom ticamente por el monitor en base al siguiente c lculo 1 5 x Q En cada sesi n de HD se recogieron el KT final el volumen de infusi n total VI PA PV PTM RC as como el grado de co
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