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CIAIAC - Ministerio de Fomento

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1. Figura 2 Posici n final de la aeronave El controlador de torre que sigui el tramo final de vuelo y el aterrizaje dijo que la aeronave se aproxim demasiado alta por lo que el piloto debi empujar la palanca de control hacia adelante para hacer descender al avi n Con ello gan velocidad y el avi n plane mucho sobre la pista durante la recogida Vio como el avi n rebot dos o tres veces Cada vez con mayor fuerza durante la toma Despu s avis a los bomberos que acudieron a los pocos minutos El alumno piloto result ileso y sali de la aeronave por sus propios medios antes de la llegada de los bomberos Se produjo el derrame de combustible por el encastre del ala derecha combustible que no lleg a arder por la intervenci n de los bomberos El alumno estaba realizando un curso integrado para obtener la licencia de Piloto Comercial CPL A Dispon a de una autorizaci n de alumno piloto y certificado m dico de clase 1 en vigor v lido hasta el 5 de noviembre de 2011 En el cartilla del alumno aparecen registrados sus vuelos que comenzaron en abril de 2010 volando de forma continuada hasta finales de agosto de ese a o habiendo 27 Informe t cnico A 002 2011 Bolet n informativo 1 2012 realizado en dicho intervalo un total de 38 42 h de vuelo Despu s no realiz ning n vuelo hasta el 3 de enero de 2011 debido seg n la informaci n recogida a una lesi n de rodilla Al alumno se le hab a so
2. as well as with the aircraft s heading at the time of impact though the last radar echo received by ATC was at 12 17 35 h from a position slightly south of Alkurruntz Mountain and the aircraft was found northeast of this peak The last return therefore was likely calculated by the system and can be ruled out as a valid echo Communications During the journey the aircraft were in contact with various ATC stations and with each other The transcript of the ATC communications with the San Sebastian control tower Table 2 shows that the aircraft transmitted three messages to ATC the first two in French and the last in English during the segment shown in Figure 2 Local time 12 15 55 LESO TWR ATC F GJLM San Sebasti n FLM bon jour FLM confirm FGJLM DRAO provenance Lezignan Corbieres pur aller ver vous FGJLM I read you two Confirm requesting airfield data 124627 Our airfield de depart unintelligible FLM I confirm wind calm visibility more than 10 km scattered 1500 feet broken 3000 temperature 16 dew point 14 and QNH 1008 Confirm requesting runway 04 or 22 12 17 26 FGJLM on frequency FGJLM Table 2 Communications with LESO control tower Report A 034 2010 Addenda Bulletin 1 2012 When the aircraft failed to reply the LESO controller contacted ATC Biarritz and the other aircraft on the frequency in an unsuccessful effort to reestablish communications with the aircraft According to
3. 02 827 200 N 002 20 319 Elevaci n 1 340 ft ontra Incendios N Tipo Superficie combustible N RE a A 020 NN Cables A T e Motxorro F Nace Aor 5 pot image 2035 ple s we D COB elo Atlas 43 2809 N 2202110 plev 1348 pio s x Alt ojo 9102 pieis OBSERVACIONES PUNTO DE TOMA CAMPO DE FUTBOL EN LA SALIDA SUR DEL PUEBLO DEBEMOS COORDINAR LA APERTURA DEL RECINTO PARA LA ENTRADA Y SALIDA DEL EQUIPO MEDICO Google INFORME T CNICO A 047 2011 RESUMEN DE DATOS LOCALIZACI N Fecha y hora Domingo 13 de noviembre de 2011 11 45 h Lugar Proximidades del aer dromo de La Axarqu a V lez M laga M laga AERONAVE Matr cula EC EYU Tipo y modelo CASA 1131 E3B Explotador Privado Motores Tipo y modelo ENMASA TIGRE G IV A2 N mero 1 S N 4275 TRIPULACI N Piloto al mando Edad 71 a os Licencia Piloto privado de avi n Total horas de vuelo 8 000 h Horas de vuelo en el tipo 800 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas DA OS Aeronave Importantes Otros da os Ninguno DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Aviaci n general Vuelo privado Fase del vuelo Maniobrando Vuelo a baja altura INFORME Fecha de aprobaci n 29 de febrero de 2012 1 La referencia horaria en el informe es la hora local La hora UTC se obtiene restando 1 a la hora local B Informe t cnico A 047 2011
4. su eje de giro roto por una secci n situada aproximadamente a 3 mm de su cogida al actuador en esquema de la figura 2 se indica la posici n de la secci n de rotura Figura 1 Da os en estabilizador derecho Informaci n de aeronave La aeronave CESSNA 172 RG con matr cula EC HHX y n mero de serie 172RG 0006 hab a sido fabricada en 1980 Hasta la fecha del incidente ten a acumuladas un total de 7618 horas de c lula y 1855 de motor casi todas realizadas en vuelos de instrucci n Dispon a del Certificado de Aeronavegabilidad 4573 v lido hasta el 20 de diciembre de 2008 Con fecha 16 07 2008 cuando contaba con 7 550 05 h de aeronave y 1797 46 de motor se le hab a realizado una revisi n b sica de 200 horas en el curso de la que se hab an inspeccionado los componentes del tren de aterrizaje y el 28 06 2008 cuando contaba con 7 598 02 h de aeronave y 1 845 43 de motor se le hab a realizado la ltima revisi n de 50 horas Por otra parte la aeronave ten a incorporado el Bolet n de Servicio SEBO1 02R2 que requiere realizar una inspecci n por grietas en los actuadores del tren principal de aterrizaje con l quidos penetrantes fluorescentes El bolet n exige unas acciones iniciales y despu s una inspecci n cada 500 horas la ltima revisi n de los actuadores por este motivo se hab a realizado el 12 06 2008 a las 7 410 h de aeronave en consecuencia el potencial remanente del actuador a efectos de d
5. LESO F GJLM 12 15 55 San Sebasti n FLM bon jour FLM confirm FGJLM DRAO provenance Lezignan Corbieres pur aller ver vous FGJLM I read you two Confirm requesting airfield data 12 16 27 Our airfield de depart inteligible FLM I confirm wind calm visibility more than 10 km scattered 1500 feet broken 3000 temperature 16 dew point 14 and QNH 1008 Confirm requesting runway 04 or 22 12 17 26 FGJLM on frequency FGJLM Tabla 2 Comunicaciones con la torre de control de LESO Ante la falta de respuesta de la aeronave el controlador de LESO se puso en contacto con ATC Biarritz y con el resto de aeronaves en frecuencia para intentar establecer comunicaci n con la aeronave El resultado de todos estos intentos fue negativo Seg n las declaraciones realizadas por dos pilotos de otras dos aeronaves del rally oyeron a la aeronave anunciar por radio que se encontraban en condiciones de vuelo instrumental IMC Registradores de vuelo La aeronave iba equipada con tres dispositivos de seguimiento de la posici n e GPS Garmin 92 port til Se pudo descargar la informaci n en el laboratorio del organismo de investigaci n de accidentes de Francia BEA Se hab a registrado el vuelo del accidente y la trayectoria registrada coincid a con la traza radar de los servicios de control de tr nsito a reo e GPS Spot sierra eco port til Se utilizaba para el seguimiento por parte de la organizaci n del rally La tr
6. ctricas existentes y decidi realizar las pasadas de este oeste cruzando por debajo de las l neas en todas sus pasadas El impacto del helic ptero contra los cables sucedi en el momento que el piloto decid a variar el plan de trabajo trazado en un principio variando su rumbo y altura de vuelo mientras realizaba una de las pasadas de aspersi n A pesar de que el piloto conoc a la existencia de las l neas y atesoraba gran experiencia en fumigaci n impact con una l nea que acababa de pasar por debajo Estudios 23 Informe t cnico A 036 2010 Bolet n informativo 1 2012 recientes demuestran que en un alto porcentaje de los casos el choque con cables se produce en pilotos que eran conscientes de la existencia de la l nea el ctrica contra la que terminaron impactando y que estos impactos tuvieron lugar cuando realizaban o hab an hecho cambios en el plan de trabajo Entre las estrategias que se sugieren para ayudar a los pilotos agroforestales a gestionar el riesgo que suponen los cables durante las operaciones de fumigaci n est la de volver a valorar los riegos cuando haya un cambio de planes ATSB TRANSPORT SAFETY REPORT Aviation Research and Analysis Report AR 2011 028 Wirestrikes involving known wires A manageable aerial agricultural hazard 24 INFORME T CNICO A 002 2011 RESUMEN DE DATOS LOCALIZACI N Fecha y hora S bado 15 de enero de 2011 16 53 h Lugar Aeropuerto de Madrid Cuatro Vie
7. de la localidad de Purias en el t rmino municipal de Lorca y vol con destino a una finca plantada de lechugas situada al norte de la localidad de Pozo de la Higuera Lorca Murcia para realizar labores de fumigaci n El piloto realiz el reconocimiento a reo como dispone el Manual de Operaciones percibiendo la existencia de dos l neas el ctricas que ten an un poste en com n y evaluando el viento que estaba en calma A continuaci n dise su estrategia de vuelo que consistir a en volar siguiendo las l neas que dibujaban los surcos labrados en la tierra en direcci n este oeste y al rev s manteniendo una altura desde los patines del tren de aterrizaje hasta el suelo de dos metros aproximadamente y una velocidad NS Tractor 4 f B Figura 1 Esquema de los campos l neas el ctricas y pasadas de vuelo del helic ptero Bolet n informativo 1 2012 Informe t cnico A 036 2010 indicada de aproximadamente 30 kt Las l neas que cruzaban su trayectoria de vuelo las pasar a por debajo de los cables Despu s de 15 minutos de vuelo en la finca e iniciada una pasada del este hacia el oeste el piloto decidi cambiar la estrategia de trabajo debido a la interferencia que le produc a uno de los postes y un tractor que aparc en uno de los caminos de la finca Para ello inici un giro hacia la derecha y un ascenso para dirigirse a la zona de inicio de las nuevas pasadas cuando vio delante de s unos cables de
8. del rbol indica que fueron cortadas por la h lice Otras ramas hab an sido arrancadas arrastradas y quedaron depositadas en el suelo La h lice qued unida a la parte delantera del cig e al del motor que se hab a fracturado La fractura del cig e al presentaba signos de una sobrecarga a torsi n lo que indica que en el momento del impacto el motor desarrollaba potencia Los restos del motor no presentaban se ales de un fallo anterior al momento del impacto Las agujas del anem metro se quedaron blocadas indicando 130 kt AN LISIS An lisis del impacto El impacto se produjo con potencia a alta velocidad y en rumbo hacia la l nea de monta as en la que se encuentra el monte Alkurruntz Las condiciones meteorol gicas 17 2 2 Informe t cnico A 034 2010 Bolet n informativo 1 2012 en el lugar del accidente eran de niebla intensa que persisti hasta m s de una hora despu s del accidente por lo que la ltima fase del vuelo de la aeronave se produjo en condiciones meteorol gicas de vuelo instrumental La presencia de niebla debi impedir a la tripulaci n ser consciente de que se dirig an hacia la monta a El perfil de vuelo durante los ltimos 17 minutos del vuelo en los que la aeronave ya se hab a adentrado en los Pirineos sugiere que hasta las 12 10 h la tripulaci n no fue consciente de que no estaban en la posici n esperada Hasta las 12 13 h la trayectoria seguida por la aeronave coincide exac
9. del accidente era el n de serie 210 16 del modelo de aire caliente ULTRAMAGIC N210 clase FAI AX10 fabricado en el a o 2001 con capacidad para 6 000 m y un peso de 446 kg en configuraci n est ndar El globo estaba equipado con barquilla C8 para 10 pasajeros y quemador triple Mk 10 La aeronave dispon a de Certificado de Aeronavegabilidad categor a globo de aire caliente n 4941 expedido por la Direcci n General de Aviaci n Civil el 14 de octubre del 2005 La aeronave contaba con 373 35 h de vuelo antes del accidente Seg n la informaci n registrada en el Cuaderno de la Aeronave sta dispon a de las revisiones de mantenimiento debidamente cumplimentadas conforme a su programa de mantenimiento Seg n se indica en el Manual de Vuelo del globo en caso de prever un aterrizaje duro o con fuerte viento el piloto debe proceder como sigue e Avisar a los pasajeros que deben flexionar las rodillas agarrar firmemente las asas en el interior de la barquilla y observar el progreso del aterrizaje e Avisar a los pasajeros que no abandonen la barquilla hasta que el piloto lo indique e Quitarse las gafas e instruir a los pasajeros que hagan lo mismo e Avisar a los pasajeros de un posible segundo impacto e Arrojar por la borda todo el lastre posible observando que no da e a nadie e Extinguir las llamas piloto e Cerrar todas las v lvulas de los dep sitos y vaciar los tubos justo antes del impacto Declaraci n del pil
10. del aeropuerto de Lezignan Corbieres en el sur de Francia Participaba junto con otras 11 aeronaves en un rally a reo ben fico de 18 d as de duraci n el Raid Latecoere cuyo destino final era el aeropuerto de Saint Louis en Senegal Las aeronaves hab an llegado al aer dromo de partida el jueves 7 de octubre con intenci n de iniciar el rally el s bado por la ma ana atravesando la pen nsula por la costa este Valencia Almer a y Gibraltar La salida se tuvo que retrasar debido a las condiciones meteorol gicas El lunes 11 de octubre las previsiones meteorol gicas para la ruta inicial segu an siendo malas pero por el oeste permit an el vuelo por lo que todos los participantes decidieron rehacer la ruta por el norte de los pirineos hasta Biarritz y San Sebasti n En San Sebasti n LESO iban a repostar y continuar el viaje hasta el aeropuerto de Salamanca LESA De acuerdo con esta nueva planificaci n el martes 12 de octubre despegaron todas las aeronaves la F GJLM en la posici n n mero 6 Seg n la declaraci n del organizador del rally ste despeg el primero y cuando comprob que meteorol gicamente la llegada a Biarritz era posible inform al resto de las aeronaves para que iniciaran el vuelo Todas las aeronaves iban equipadas con un sistema de seguimiento de la posici n por sat lite GPS La figura 1 muestra las trayectorias obtenidas de este sistema y se observa que rs Bee 2 Figura 1 Seguimiento del rall
11. expresamente lo contrario 1 1 1 1 2 Informe t cnico IN 029 2008 Bolet n informativo 1 2012 INFORMACI N SOBRE LOS HECHOS Rese a del vuelo El d a 5 de agosto de 2008 la aeronave CESSNA 172 RG matr cula EC HHX realizaba un vuelo de instrucci n consistente en un viaje routing con origen y destino en el Aeropuerto de Madrid Cuatro Vientos y escalas en los aer dromos de Marug n Segovia y Robledillo de Mohernando Guadalajara a bordo iban un instructor y dos alumnos Uno de los alumnos realiz el tramo inicial entre el Aeropuerto de Madrid Cuatro Vientos y el aer dromo de Marug n y el otro realiz el resto con dos tomas en el aer dromo de Robledillo de Mohernando y regreso al Aeropuerto de Madrid Cuatro Vientos entrando por el punto N november Cuando se incorporaron al tramo de viento en cola del circuito de aer dromo sacaron el tren de aterrizaje y se activaron inmediatamente las alarmas sonora y visual de tren no blocado abajo al mirar fuera comprobaron que la pata derecha del tren principal estaba a la mitad de su recorrido mientras que la otras dos estaban en posici n correcta El instructor tom los mandos comunic el problema a la Torre de Control del aeropuerto y fueron autorizados para mantenerse en circuito a 4 000 ft Una vez en el circuito y en contacto con el controlador y los mec nicos en tierra del operador de la aeronave realizaron varios ciclos de operaci n del tr
12. flying in an unexpected area due to the wrong course having been input 17 minutes before the accident 70
13. l nea el ctrica que intent esquivar pas ndolos por debajo El m stil del rotor principal impact contra el cable y el helic ptero se precipit contra el suelo volcando sobre el costado derecho El piloto par el motor cort la energ a el ctrica y abandono el helic ptero por el costado izquierdo sin sufrir lesiones El piloto ten a una amplia experiencia en labores de fumigaci n y conoc a la finca del suceso de campa as anteriores siendo sta la primera vez que trabajaba en el a o 2012 en la finca El helic ptero ten a da os en el m stil del rotor principal en el conjunto del rotor de cola tren de aterrizaje y equipo de fumigaci n El m stil del rotor principal estaba seccionado y el conjunto del rotor principal se hallaba separado de la estructura del helic ptero Tambi n se produjeron da os en la l nea el ctrica contra la que impact El helic ptero Bell 206 B Jet Ranger Il de matr cula EC DXZ ten a instalado el equipo Simplex Model 4900 Spray System de aspersi n de l quidos para labores de fumigaci n y estaba mantenido de acuerdo al programa de mantenimiento aprobado No llevaba instalado ning n sistema de protecci n contra impactos con cables AN LISIS Y CONCLUSIONES El piloto ten a una dilatada experiencia en los trabajos de fumigaci n conoc a la finca de otras campa as anteriores y hab a realizado el correspondiente reconocimiento a reo donde observ la existencia de las dos l neas el
14. n si procede de recomendaciones que eviten su repetici n No se dirige a la determinaci n ni al establecimiento de culpa o responsabilidad alguna ni prejuzga la decisi n que se pueda tomar en el mbito judicial Por consiguiente y de acuerdo con las normas se aladas anteriormente la investigaci n ha sido efectuada a trav s de procedimientos que no necesariamente se someten a las garant as y derechos por los que deben regirse las pruebas en un proceso judicial Consecuentemente el uso que se haga de este Bolet n para cualquier prop sito distinto al de la prevenci n de futuros accidentes puede derivar en conclusiones e interpretaciones err neas Bolet n informativo 1 2012 ABREVIATURAS RELACI N DE ACCIDENTES INCIDENTES Referencia IN 029 2008 A 034 2010 A 036 2010 A 002 2011 A 007 2011 IN 024 2011 A 047 2011 ADDENDA uem tM Fecha 05 08 2008 12 10 2010 25 10 2010 15 01 2011 21 09 2008 15 07 2011 13 11 2011 Indice Matr cula Aeronave EC HHX Cessna 172 RG F GJLM Pierre Robin DR 400 180 EC DXZ Bell Helicopter Textron 206 BI EC HAT Cessna 172 N Skyhawk ll EC HXP Ultramagic N210 EC JHT Eurocopter EC 135 T2 EC EYU Casa 1131 E3B Versi n disponible en ingl s en la Adenda de este Bolet n English version available in the Addenda to this Bulletin Lugar del suceso Aeropuerto de Madrid Cuatro Vientos Madrid Monte Alkurruntz valle de Bazt n Nav
15. pata respecto al eje de giro produce que al girar ste arrastrado por la rueda dentada del actuador bascule la pata entre las posiciones final de su recorrido y retra da de manera que en esta ltima la rueda est introducida en su alojamiento del fuselaje El soporte del bloqueo de tren abajo est unido a la estructura y adem s de bloquear la pata act a tambi n como reacci n a las cargas de torsi n transmitidas por la rueda durante los movimientos en tierra de la aeronave En la figura 2 se ha marcado en rojo la posici n de la secci n de rotura Como se puede ver la rotura est en la zona de la cogida del eje de giro al actuador y ocurre por tanto en la pieza estriada 1 3 2 Mantenimiento del conjunto de actuaci n del tren principal 1 4 En el Manual de Mantenimiento aplicable figuran las comprobaciones y ajustes necesarios para la correcta operaci n del tren principal distribuidas en las revisiones peri dicas de 50 100 y 200 h En lo que al actuador y al eje de actuaci n se refiere deben someterse a una inspecci n especial cada 500 h consistente en Desmontaje de sus componentes limpieza e inspecci n por condici n y sustituci n de los elementos que se encuentren da ados Ninguno de sus elementos tiene l mite de vida por fatiga Inspecci n del sistema de actuaci n de la pata derecha del tren principal En primer lugar se procedi a desmontar el actuador y probarlo en banco el resultado de l
16. statements made by two pilots onboard two other aircraft in the race they heard the aircraft s crew state on the radio that they were in instrument flying conditions IMC 1 7 Flight recorders The aircraft was equipped with three position tracking devices e Portable Garmin 92 GPS Its information was downloaded at the French accident investigation agency BEA The accident flight had been recorded on it and the flight path registered matched that displayed on the ATC radar e Portable Spot Sierra Eco GPS Used by race organizers to track the aircraft s position The flight path recorded on this instrument is shown in Figure 1 e Garmin 430 GPS integrated into the aircraft This device was completely destroyed by the impact which made it impossible to recover any information from it 1 8 Wreckage and impact information The aircraft struck the northeast face of Alkurruntz Mountain at an elevation of 1 710 ft The area was very steep with large elevation differences between the valleys and mountains The mountains surrounding the impact site are 2 300 2 800 Alkurruntz and 3 000 ft high The wreckage showed signs of a frontal impact at high speed The aircraft first struck a tree Figure 3 which caused it to lose its wings and then the side of Alkurruntz Figure 3 Aerial view in direction of flight left and debris field right 2 1 Addenda Bulletin 1 2012 Report A 034 2010 Mountain The aircraft made of wood and fabri
17. the leg from being lowered or retracted Since the system for lowering the gear using the emergency procedure relies on manually pressurizing the hydraulic loop the fracture of the axis also prevented the gear from being lowered using this procedure As regards the fracture it has been determined that it showed evidence of having resulted from a fatigue mechanism due to the action of torsional loads Due to the assembly s geometry this type of oscillating load on the rotational axis of the landing 60 Addenda Bulletin 1 2012 Report IN 029 2008 gear legs is produced while the aircraft is taxiing on the ground as a conseguence of the actions and reactions between the legs and the ground As noted in the next to last paragraph in 1 3 1 the gear down locked support in addition to keeping the leg in place also bears the torsional loads transmitted by the legs as the aircraft taxies on the ground It also dampens the vibrations caused by the oscillating loads that are produced as mentioned in the preceding paragraph For this reason the leg s axis of rotation is subjected directly to oscillating torsional loads produced when the aircraft taxies on the ground The laboratory analysis revealed a slight misalignment of the pivot axis with respect to its rotational axis This could have been the purely mechanical trigger for the torsional fatigue fracture of the grooved area on the aircraft s right main landing gear rotational axis The as fou
18. y sobrevolaba el punto S de entrada al circuito de aer dromo Unos minutos despu s fue autorizado para la toma por la pista 28 que tiene una superficie asfaltada de 1 500 m de longitud y 30 de anchura La aproximaci n a pista se realiz de acuerdo con el testimonio del piloto con normalidad Tras el primer contacto con la superficie de pista la aeronave rebot y cay de nuevo sobre la pata de morro en la que se produjo el revent n de la rueda A partir de este momento el alumno piloto perdi el control direccional de la aeronave y la trayectoria de sta se fue desviando paulatinamente hacia la izquierda llegando a salir de la zona asfaltada de la pista por la zona cercana a la salida r pida J3 Rodando ya por el margen de la pista la rueda de morro reventada golpe con la tapa de una arqueta que sobresal a entre 8 y 12 cm por encima del suelo Rueda de morro ss L Lugar donde se enclav FM Argueta el tren de morro A Figura 1 Da os producidos en y por el tren de morro Bolet n informativo 1 2012 Informe t cnico A 002 2011 La rueda rompi la tapa gue era de material frangible se hundi en el interior de la arqueta y por efecto del movimiento de la aeronave choc con la pared interna de la arqueta A consecuencia de este golpe la rueda se separ del tren y la pata de morro ya sin rueda termin clav ndose en la tierra provocando que la aeronave capotara v ase figura 2
19. 2 11 h From then on the aircraft headed back to the north It followed road N121B for two minutes made a full turn advanced to the north and then started another turn It was during this turn that the impact occurred 12 00 12 10 South heading along road N121B 2 200 ft altitude 12 10 12 11 Start of turn to change course from south to north Climb and descent 2 200 2 700 1 700 ft 12 11 Flies over Elizondo at 1 700 ft mn m Pi T n Kb 3 A x a INGLE m p Bi i Biarritz s Ki E P 0 i a gt ty A i x ins Me E aut 2 A Bye aS ae m J ae E A d gt a ons Figure 2 Radar flight path of final 17 minutes of flight 1 6 Addenda Bulletin 1 2012 Report A 034 2010 12 11 12 13 12 13 12 15 55 12 15 55 12 16 27 12 16 27 12 17 18 12 17 23 12 17 23 12 17 28 12 17 28 North heading along road N121B Climb from 1 700 to 2 200 ft Full turn Climb from 2 200 to 3 500 ft Northeasterly heading and descent from 3 500 to 3 200 ft 1 exchange with LESO TWR 3 500 ft and 100 kt 2 exchange with LESO TWR 3 400 ft and 100 kt 3 exchange with LESO TWR 3 300 ft and 120 kt Northwesterly heading 2 200 ft and 140 kt airspeed Southerly heading and descent from 2 200 to 2 000 ft Last confirmed radar echo altitude 2 000 ft and 140 kt The last radar returns are consistent with the area in which the wreckage was found
20. 3 12 15 55 Viraje completo Ascenso de 2 200 a 3 500 ft 12 15 55 12 16 27 Trayecto hacia el noreste y descenso de 3 500 a 3 200 ft 1 2 comunicaci n con TWR LESO 3 500 ft y 100 kt 2 comunicaci n con TWR LESO 3 400 ft y 100 kt 3 comunicaci n con TWR LESO 3 300 ft y 120 kt 12 16 27 12 17 18 Trayecto hacia el noroeste 12 17 23 2 200 ft y 140 kt de velocidad 12 17 23 12 17 28 Trayecto hacia el sur y descenso de 2 200 a 2 000 ft 12 17 28 ltima traza radar confirmada altitud 2 000 ft y 140 kt Las ltimas trazas radar son consistentes con la zona en que se encontraron los restos as como con la orientaci n de la aeronave en el impacto Si bien la ltima traza radar de los servicios de control es de las 12 17 35 h la posici n est ligeramente al sur del monte Alkurruntz y la aeronave se encontr al noreste de este pico por lo que es probable que sea un eco calculado por el sistema y se descarta como traza v lida Comunicaciones Durante el trayecto las aeronaves iban en comunicaci n con las diferentes dependencias de control y adem s en comunicaci n entre s La transcripci n de las comunicaciones ATC con la torre de control de San Sebasti n tabla 2 muestra que la aeronave realiz tres comunicaciones con ATC las dos primeras en franc s y la ltima en ingl s en el trayecto que se muestra en la figura 2 1 1 7 1 8 Informe t cnico A 034 2010 Bolet n informativo 1 2012 Hora local ATC TWR
21. Bolet n informativo 1 2012 INFORMACI N SOBRE LOS HECHOS La aeronave Bucker de matr cula EC EYU despeg por la pista 31 del aer dromo de La Axarqu a M laga para realizar un vuelo local con el piloto como nico ocupante a bordo Seg n la manifestaci n del propio piloto despu s de veinte minutos de vuelo se incorpor al tramo de viento en cola de la pista 31 para iniciar el procedimiento de aterrizaje Una vez en ese tramo cambi de opini n y notific por radio su decisi n de aterrizar por la pista contraria la 13 procediendo para ello a sobrevolar la pista 31 a baja cota Indic que cuando ya se encontraba en esta fase del vuelo y dado que deb a proceder a accionar la calefacci n al carburador para el aterrizaje y cuyo mando se encuentra situado en el lado derecho de la cabina intercambi las manos en la palanca de control de manera que con la mano izquierda pasar a a controlar la propia palanca de mando y con la derecha accionar a la calefacci n al carburador Fue entonces cuando la aeronave a la altura del final de la pista cambi de direcci n desplaz ndose bruscamente hacia la derecha de manera que las puntas de los planos de ese mismo ie Impacto con el terreno Impacto con rbol e Figura 1 Esquema de la zona del accidente y desarrollo del mismo Bolet n informativo 1 2012 Informe t cnico A 047 2011 lado contactaron a gran velocidad con la copa de un rbol de unos 6 m de altura s
22. CIAIAC COMISI N DE INVESTIGACI N DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACI N CIVIL GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANA DE FOMENTO BOLET N INFORMATIVO 1 2012 SUBSECRETAR A COMISI N DE INVESTIGACI N DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACI N CIVIL Edita Centro de Publicaciones Secretar a General T cnica Ministerio de Fomento O NIPO 161 12 070 2 Dise o y maquetaci n Phoenix comunicaci n gr fica S L COMISI N DE INVESTIGACI N DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACI N CIVIL Tel 34 91 597 89 63 E mail ciaiac fomento es C Fruela 6 Fax 34 91 463 55 35 http www cialac es 28011 Madrid Espa a Advertencia El presente Bolet n es un documento t cnico que refleja el punto de vista de la Comisi n de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n Civil en relaci n con las circunstancias en que se produjo el evento objeto de la investigaci n con sus causas probables y con sus consecuencias De conformidad con lo se alado en el art 5 4 1 del Anexo 13 al Convenio de Aviaci n Civil Internacional y seg n lo dispuesto en los arts 5 5 del Reglamento UE n 996 2010 del Parlamento Europeo y del Consejo de 20 de octubre de 2010 el art 15 de la Ley 21 2003 de Seguridad A rea y los arts 1 4 y 21 2 del R D 389 1998 esta investigaci n tiene car cter exclusivamente t cnico y se realiza con la finalidad de prevenir futuros accidentes e incidentes de aviaci n mediante la formulaci
23. a como EN AW 7175 la dureza que presentaba correspond a en este tipo de aleaci n a una resistencia aproximada de 450 MPa y su microestructura indicaba que hab a recibido un tratamiento de templado y maduraci n 1 3 Caracterizaci n de la rotura La superficie de la rotura de la pieza presentaba unos caracteres macrofractogr ficos y microfractogr ficos t picos de roturas progresivas por el mecanismo de fatiga Las grietas longitudinales que se encontraron en el eje estriado se iniciaban en el exterior del estriado tanto en los valles como en los flancos y en las crestas del mismo Observadas en probeta metalogr fica obtenida por corte transversal al eje no se apreci ning n tipo de defecto metal rgico ni se ales de corrosi n v ase figura 6 Figura 6 Corte transversal pr ximo a la zona de rotura Detalles de las grietas Informe t cnico IN 029 2008 Bolet n informativo 1 2012 1 4 1 4 Condiciones de funcionamiento En las paredes interiores del actuador y en la pared interior de la tapa del mismo se encontraron marcas de rozamiento e indentaci n indicativas de que el eje del pivote hab a sufrido desplazamientos en la direcci n paralela al eje longitudinal del actuador as como en direcci n circunferencial respecto a la pared interior del anillo Se considera que estos desplazamientos hab an sido consecuencia de un desalineamiento durante el funcionamiento del pivote Por otro lado en la pared cil ndrica in
24. a prueba funcional fue correcto Informe t cnico IN 029 2008 Bolet n informativo 1 2012 Posteriormente se procedi a su Tapa de fondo despiece separando del conjunto la rueda dentada con el trozo roto de la pieza estriada al objeto Rueda dentada de examinar con detalle la rotura En la figura 3 se muestra el despiece del actuador en sus componentes principales en ellos se observa que los da os m s notables encontrados fueron La rotura de la pieza estriada por una secci n que en su parte inferior empezaba al nivel de la Figura 3 Despiece del actuador de tren cogida de la rueda dentada y en la superior llegaba a estar a unos 3 mm de la misma la deformaci n del eje de la propia rueda dentada con respecto a su tapa y en la cara plana del v stago algunas marcas perpendiculares a su eje La deformaci n del eje de la rueda dentada parec a haberse producido al inclinarse el eje a medida que avanzaba la rotura y las marcas en el v stago se estim que correspond an a las distintas posiciones en las que se situ el v stago contra el rodillo del actuador en los diferentes intentos de accionamiento de tren durante el vuelo en circuito a 4 000 ft y ya con el eje de giro roto La rotura en la secci n indicada del eje de giro es b sicamente perpendicular a la estr as y por tanto al eje de giro de la pata derecha en la figura 4 se muestra una vista frontal de la secci n de rotura del eje del lado de la rue
25. actuator was subsequently disassembled The toothed wheel and the broken part of the grooved piece were detached so that the break could be examined in detail Figure 3 shows the actuator disassembled into its main components The most significant damage observed was the break in the grooved section the lower part of which started at the nip with the toothed wheel and the top part of which was within 3 mm of said wheel the deformation of the axis of the toothed wheel with respect to its cover and on the flat surface of the stem some marks perpendicular to its axis Toothed wheel The deformation of the toothed wheel s axis seems to have occurred as a result of the axis tilting as the break developed The marks on the stem are believed to correspond to the different positions in which the stem contacted the roller on the actuator during the Figure 3 Disassembled gear actuator Report IN 029 2008 Addenda Bulletin 1 2012 various efforts to actuate the gear In flight in the circuit at 4 000 ft with the axis of rotation already broken The fracture in the section of the rotational axis indicated is basically perpendicular to the grooves and therefore to the right leg s axis of rotation Figure 4 shows a front view of the break in the axis of rotation as seen from the side with the toothed wheel 1 4 1 Laboratory analysis of fracture Figure 4 Cross section of fracture The components of the right main gear leg actuatin
26. arra Pozo de la Higuera Lorca Murcia Aeropuerto de Madrid Cuatro Vientos Madrid Tres Casas Segovia Legazpi Gipuzkoa Proximidades del aer dromo de La Axarqu a V lez M laga Esta publicaci n se encuentra en Internet en la siguiente direcci n http www cialac es VI 11 21 25 29 33 45 49 00 00 C ATC ATSB BEA CIAIAC CPL A CPL H CRM DME ft GPS h HEMS IMC IR H JAR FCL JAR OPS vi Bolet n informativo 1 2012 Abreviaturas Grado s Grados centigrados Control de transito a reo Air Transportation Safety Board Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la S curit de l Aviation civile France Comisi n de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n Civil Licencia de piloto comercial de avi n Licencia de piloto comercial de helic ptero Gesti n de recursos en cabina Equipo radiotelem trico Pie s Sistema de posicionamiento global Hora s Helic ptero del Servicio M dico de Emergencia Condiciones meteorol gicas de vuelo por instrumentos Habilitaci n de vuelo instrumental de helic ptero Requisitos conjuntos de aviaci n para las licencias de la tripulaci n de vuelo Requisitos conjuntos de aviaci n operaciones Kilogramo s Kil metro s Kil metros por hora Nudo s Indicativo de lugar del Aeropuerto de Salamanca Indicativo de lugar de
27. as DA OS Aeronave Menores Otros da os DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Transporte a reo comercial Otros Servicio a reo de emergencia Fase del vuelo Aproximaci n INFORME Fecha de aprobaci n 28 de marzo de 2012 1 Todas las horas de este informe son locales HEMS Helic ptero del Servicio M dico de Emergencia Ap ndice 1 al JAR OPS 3 005 d 33 1 1 Informe t cnico IN 024 2011 Bolet n informativo 1 2012 INFORMACI N SOBRE LOS HECHOS Rese a del vuelo El viernes d a 15 de julio de 2011 el helic ptero con matr cula EC JHT despeg a las 13 02 h del Aeropuerto de Bilbao con destino al campo de f tbol situado al sur de la poblaci n de Legazpi Gipuzkoa para atender un servicio m dico de emergencia Quince minutos m s tarde el helic ptero alcanzaba la zona norte de Legazpi donde el viento era de componente norte y 5 kt de intensidad seg n inform la tripulaci n Seleccionaron realizar un aterrizaje con rumbo 0205 por lo que procedieron hacia el sur del campo de f tbol volando por el centro del valle y al este del campo Una vez AN x Jar 2 oo Jtbol e X Vi y fa j ES 2 450 500 550 600 650 Figura 1 Trayectoria de vuelo y zonas de impacto y aterrizaje 1 2 1 3 Bolet n informativo 1 2012 Informe t cnico IN 024 2011 sobrepasado el campo inici la maniobra de aproximaci n con un viraje a la der
28. asajeros Otras personas DA OS Aeronave Ninguno Otros da os Ninguno DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Aviaci n general Vuelo de turismo Fase del vuelo Aterrizaje INFORME Fecha de aprobaci n 28 de marzo de 2012 1 La referencia horaria en el informe es la hora local La hora UTC se obtiene restando 2 a la hora local 29 1 1 1 2 1 3 Informe t cnico A 007 2011 Bolet n informativo 1 2012 INFORMACI N SOBRE LOS HECHOS Antecedentes A ra z de un requerimiento por parte del Juzgado de Instrucci n n 5 de Segovia la Agencia Estatal de Seguridad A rea el 4 de marzo de 2011 remiti a la Comisi n de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n Civil una solicitud de informaci n acerca del siniestro de un globo aerost tico ocurrido el 21 de septiembre de 2008 en los Altos de la Piedad de Segovia No habiendo tenido la CIAIAC hasta ese momento notificaci n alguna procedi a la apertura e inicio de la investigaci n del suceso Rese a del vuelo El domingo d a 21 de septiembre de 2008 el globo libre de aire caliente modelo ULTRAMAGIC N210 con matr cula EC HXP despeg de la zona de Altos de la Piedad cercana a la ciudad de Segovia para la realizaci n de un vuelo de turismo sobre dicha ciudad y sus alrededores El despegue se efectu a las 8 20 h con el piloto y diez pasajeros a bordo Tras 15 minutos de vuelo con total normalidad el globo realiz un aterrizaje de e
29. ation UE n 996 2010 of the European Parliament and the Council of 20 October 2010 Article 15 of Law 21 2003 on Air Safety and articles 1 4 and 21 2 of Regulation 389 1998 this investigation is exclusively of a technical nature and Its objective is the prevention of future civil aviation accidents and incidents by issuing if necessary safety recommendations to prevent from their reoccurrence The investigation is not pointed to establish blame or liability whatsoever and it s not prejudging the possible decision taken by the judicial authorities Therefore and according to above norms and regulations the investigation was carried out using procedures not necessarily subject to the guarantees and rights usually used for the evidences in a judicial process Consequently any use of this Bulletin for purposes other than that of preventing future accidents may lead to erroneous conclusions or interpretations This Bulletin was originally issued in Spanish This English translation is provided for information purposes only 00 00 C ATC BEA CPL A DME ft GPS IMC kt LESA LESO mm MPa NTSB psi TWR VOR Addenda Bulletin 1 2012 Abbreviations Degrees Degrees centigrade Air Traffic Control Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la S curit de l Aviation civile France Commercial Pilot License Airplane Distance Measuring Equipment Feet Global Positioning System Hour s Instrument Meteorological c
30. ayectoria de este dispositivo es la que se muestra en la figura 1 e GPS Garmin 430 integrado en la aeronave Debido al impacto qued completamente destrozado y no pudo obtenerse ninguna informaci n de l Informaci n sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave impact contra la ladera noreste del monte Alkurruntz a 1 710 ft de altitud La zona era muy accidentada con grandes desniveles entre valles y monta as La altitud 1 2 2 1 Bolet n informativo 1 2012 Informe t cnico A 034 2010 Figura 3 Vista a rea en el sentido del vuelo izquierda y distribuci n de los restos derecha de las monta as que rodeaban el lugar del impacto era de 2 300 2 800 monte Alkurruntz y 3 000 ft Los restos mostraban se ales de un impacto frontal a gran velocidad El primer choque de la aeronave se produjo contra un rbol figura 3 en el que perdi los planos y a continuaci n contra la ladera del monte Alkurruntz La aeronave fabricada de madera y tela se destroz en partes de peque as dimensiones que se diseminaron por la ladera La distancia entre el rbol y los restos m s alejados era de 68 m Los pasajeros y el piloto quedaron a una distancia entre 51 y 68 m la h lice sali disparada a 47 my el motor y el empenaje de cola quedaron a 27 m La tela de uno de los planos qued colgando del rbol y los restos del otro plano se encontraron en el suelo La forma en que estaban cortadas algunas de las ramas
31. c broke into small pieces that scattered along the mountainside The most distant fragments were 68 m away from the tree The bodies of the passengers and the pilot were between 51 and 68 m away the propeller was 47 m away and the empennage was 27 m away The fabric from one of the wings was hanging from a tree and fragments from the other wing were found on the ground The way in which some of the tree branches had been cut indicates that they were cut by the propeller Other branches had been torn off and dragged and were found on the ground The propeller remained attached to the front of the engine crankshaft which had fractured in a way indicative of an overloading bending stress This means that the engine was under power at the moment of impact The engine did not exhibit any signs of having failed prior to impact The anemometer needles froze on impact and indicated 130 kt ANALYSIS Analysis of impact The impact took place at power and at high speed on a course toward the line of mountains that includes Alkurruntz There was heavy fog at the accident site that persisted until one hour after the accident meaning that the last phase of the aircraft s flight took place in instrument meteorological conditions The presence of fog made the crew unaware that they were heading toward the mountain The flight profile over the final 17 minutes of the flight once the aircraft had already entered the Pyrenees suggests that the crew was
32. da dentada Figura 4 Secci n de rotura del eje 1 4 1 Estudio de la rotura en laboratorio Los elementos del sistema de actuaci n de la pata derecha del tren principal se enviaron para su estudio en laboratorio dicho estudio consisti en la observaci n visual del conjunto la caracterizaci n del material del eje de giro y de la rotura que presentaba este y la determinaci n de las condiciones de funcionamiento que pudieron dar lugar la rotura de la pieza A continuaci n se exponen los resultados de dicho estudio 1 4 1 4 1 4 Bolet n informativo 1 2012 Informe t cnico IN 029 2008 1 1 Observaci n visual Como se observa en la figura 5 el trozo roto del eje de uni n del actuador al elemento giratorio pivote presentaba una rotura de desarrollo pr cticamente circunferencial situada en la zona del radio de acuerdo con el trozo que hab a quedado empotrado en el pivote La zona estriada presentaba grietas longitudinales paralelas en la zona de rebaje contigua a la rotura v ase parte superior de la imagen en la figura 5 estas grietas penetraban en el material en la zona dentada la zona rebajada donde se observaban las grietas longitudinales presentaba una deformaci n pl stica con una inclinaci n respecto a la generatriz del eje Figura 5 Zona estriada 1 2 Caracterizaci n del material La composici n qu mica del material correspond a a una aleaci n de aluminio del tipo Al Zn tipificad
33. da en el actuador ver detalle Al operar el tren se aplica presi n hidr ulica el v stago del actuador se desplaza y hace que la rueda dentada gire en uno u otro sentido seg n sea dicho desplazamiento ACTUADOR CUERPO DEL ACTUADOR SECCI N DE ROTURA DETALLE DE FUNCIONAMIENTO V STAGO PIEZA F RUEDA DENTADA RUEDA DENTADA PIEZA ESTRIADA COGIDA HERRAJE POSTERIOR id EJE DE GIRO DE PATA TUBO PARA PIEZA DE PATA HERRAJE SOPORTE ANTERIOR Figura 2 Esquema funcional de pata derecha del tren Bolet n informativo 1 2012 Informe t cnico IN 029 2008 La corona interior de la rueda dentada est estriada de forma que se acopla a ella un extremo de la pieza estriada el otro extremo de esta pieza est acoplado al eje de giro de la pata Este eje forma parte de la pieza pivote que est apoyada en sus extremos en unos herrajes resistentes cogidos a la estructura de la aeronave en los que puede girar con cierta libertad La pieza pivote contiene adem s del indicado eje de giro un tubo para la pieza de la pata que tiene la direcci n de sta y que por tanto est inclinado respecto al eje de giro En este tubo entra la pieza que termina por el otro extremo en el soporte del conjunto freno rueda y que forma la pata propiamente dicha Este tubo tiene adem s cercano a su inicio una cogida para el soporte de bloqueo de tren abajo La inclinaci n del tubo para la pieza de la
34. dente se encontr un cuaderno de notas en que se indicaba que el piloto era la persona de 70 a os de edad Los libros de vuelo de cada uno de los ocupantes indicaban la siguiente experiencia Horas de vuelo Ocupante edad Doble mando Piloto a los mandos 70 piloto 166 452 so e Tabla 1 Experiencia de las personas a bordo Total 618 841 14 Las anotaciones en el libro de vuelo del piloto a los mandos indican que hab a volado habitualmente con esa aeronave El ltimo vuelo hab a sido de 1 hora tres semanas antes y los ltimos tres meses hab a volado 11 horas 13 Informe t cnico A 034 2010 Bolet n informativo 1 2012 1 3 Informaci n sobre la aeronave En el momento del accidente la aeronave acumulaba 3 757 h y el motor 5 160 h totales El ltimo a o hab a volado 80 horas y las revisiones efectuadas hab an sido las siguientes e 05 10 2010 revisi n de 50 horas con 3 754 h de aeronave e 08 07 2010 revisi n de 500 horas con 3 724 h de aeronave e 24 10 2009 revisi n de 50 horas con 3 673 h de aeronave 1 4 Informaci n meteorol gica Seg n la declaraci n de las personas que hallaron la aeronave en el lugar del accidente hab a niebla densa y la visibilidad era menor de 20 m Las patrullas de la Guardia Civil y la Polic a Foral que accedieron al lugar del accidente alrededor de las 13 00 h indicaron que hab a una niebla densa La imagen del METEOSAT de las 13 00 h muestra el cielo cubier
35. dificultaba a la tripulaci n la visualizaci n de los postes de la l nea el ctrica Bolet n informativo 1 2012 Informe t cnico IN 024 2011 ANEXO 1 Ficha del punto de aterrizaje de Legazpi Rev 0 octubre 2008 Informe t cnico IN 024 2011 Bolet n informativo 1 2012 Rev 0 LEGAZPI octubre 08 Latitud DIREC APROXIMACI N Comunicaciones N 43 02 827 i w 002 20 319 20 1 340 ft ontra Incendios ombustible HIERBA Motxorro f m 2008 nes Spot image rs r 2035 pie s ae A Google 200BiTele Atlas 43 2 809 N 2202110 elev 1348 ble s Alt ojo 3102 ple s OBSERVACIONES PUNTO DE TOMA CAMPO DE FUTBOL EN LA SALIDA SUR DEL PUEBLO DEBEMOS COORDINAR LA APERTURA DEL RECINTO PARA LA ENTRADA Y SALIDA DEL EQUIPO MEDICO Bolet n informativo 1 2012 Informe t cnico IN 024 2011 Rev 0 LEGAZPI octubre 08 CABLES EH EUR SH pm E qe LEYENDA CROQUIS APROXIMACION SOBREVOLANDO EL NUCLEO URBANO CON UNA LINEA VOLANTE EN LA PROLONGACION DE LA 200 A 500 FT APROX PERFIL RECOMENDADO VTOL 3 1 2 3 DESPEGUE EN DIRECCION 020 EN PERFIL RECOMENDADO VTOL 3 ALTURA APROX EDFICIO 4 70 FT 5 6 EIN Bolet n informativo 1 2012 Informe t cnico IN 024 2011 ANEXO 2 Ficha del punto de aterrizaje de Legazpi Rev 1 julio 2011 Informe t cnico IN 024 2011 Bolet n informativo 1 2012 LEGAZPI ESO APP 119 85 Rev 1 aer julio 11 N 43
36. e Biarritz VOR DME until at 12 00 h instead of continuing to San Sebastian to the southwest like the other aircraft it turned south and headed for the Pyrenees 7 e 7 14 Gave BE Se j Biarritz z L Adour E Py Lar Ange 2 pal P M m Figure 1 Race route flight paths of other aircraft in the race and of F GJLM 1 2 1 3 Addenda Bulletin 1 2012 Report A 034 2010 The aircraft flew south for 11 minutes to the locality of Elizondo It then turned north and at 12 17 h impacted the northeast face of Alkurruntz Mountain at an elevation of 1 710 ft The wreckage was found at 12 44 h by three individuals who were passing through the area The aircraft was completely destroyed The autopsy revealed that the three occupants died as a result of multiple trauma produced by the impact Personnel information The three persons onboard were all pilots and had private pilot licenses None was rated for instrument flight They were 77 70 and 58 years old Based on the information contained in the flight plan the pilot was to have been the 77 year old occupant though as the investigation later revealed a photograph taken before takeoff showed that the person seated in the pilot s seat was the 70 year old occupant This information was corroborated by an entry in a notebook found at the accident site that indicated that the pilot was the 70 year old occupant The log books for each of the occupants
37. echa e instantes despu s el helic ptero contact a lo largo del lateral izquierdo con un cable de un tendido el ctrico El piloto pudo controlar el helic ptero y completar el vuelo hasta el aterrizaje en el sitio previsto Las cuatro personas a bordo del helic ptero resultaron llesas En la l nea el ctrica no se apreciaron da os Da os sufridos por la aeronave Los da os en el helic ptero se hallaban a lo largo de todo su costado izquierdo cristal delantero izquierdo puerta de copiloto puerta corredera izquierda desprendida en vuelo rail de la puerta corredera izquierda y da os en el puro de cola con desprendimiento en el aire del estabilizador horizontal izquierdo Los elementos desprendidos en vuelo puerta corredera izquierda y parte del estabilizador izquierdo se hallaron en una zona pr xima al lugar del contacto entre el helic ptero y el cable Informaci n sobre el personal La tripulaci n de vuelo estaba compuesta por un piloto y la tripulaci n HEMS la formaban un tripulante HEMS sentado en el asiento del copiloto y dos t cnicos sanitarios situados en el lado izquierdo de la cabina de pasajeros uno de ellos estaba sentado detr s del copiloto y mirando hacia la cola del helic ptero y el otro frente a ste El piloto manten a en vigor una Licencia de Piloto Comercial de Helic ptero una Habilitaci n Tipo EC 135 y una Habilitaci n IR HY Con fecha del 8 de mayo de 2011 se acredita un diploma de asistencia
38. ed by fatigue due to the action of torsional forces c No metallurgical defects of any kind or signs of corrosion at the origin of the longitudinal fatigue cracks were noted The transmission radius of the grooved area is considered acceptable d As a result of the various marks and indications found on the pieces analyzed it may be concluded that the fatigue which resulted in the fracture of the shaft resulted from purely mechanical causes and was probably due to a slight misalignment of the pivot axis with respect to its axis of rotation History of fractures in main landing gear actuating systems The manufacturer and the NTSB were asked about in service failures of the main landing gear system in this type of aircraft The NTSB reported that its database showed 11 cases occurring between November 1997 and June 2011 distributed as follows e Failure of actuating system 3 cases e Failure of actuating assembly 8 cases of which Failure by overload 6 cases Failure by fatigue 2 cases In the two fatigue failure cases the failure occurred in the ring of the actuator body inside which the toothed wheel turns There were no cases involving a fracture of the toothed wheel axis ANALYSIS AND CONCLUSIONS First it should be noted that the fracture found on the axis of rotation of the right main landing gear leg left this leg without a connection to its actuating mechanism The fracture of this axis thus prevented
39. en por el procedimiento normal y otros varios por el procedimiento de emergencia En todos ellos se comprob que las patas izquierda y de morro del tren operaban correctamente y blocaban abajo mientras que la derecha permanec a hacia la mitad de su recorrido La aeronave se mantuvo en circuito al menos durante 40 minutos para consumir combustible y finalmente aterrizaron en la pista del aeropuerto con el tren fuera durante la carrera de aterrizaje la pata derecha se pleg por completo y la aeronave termin apoyada en ese lado sobre la punta de ala derecha el estabilizador horizontal derecho y el final del fuselaje posterior Los ocupantes de la aeronave no sufrieron da os y abandonaron la aeronave por sus propios medios mientras que esta fue recuperada en poco tiempo por los servicios de emergencia del aeropuerto y trasladada a un hangar de su operador Da os sufridos por la aeronave La aeronave sufri da os menores en punta del ala derecha y el cono de cola y ligeros roces en el final del fuselaje posterior el estabilizador horizontal derecho sufri los da os m s significativos dobl ndose ligeramente hacia arriba al haberse apoyado la 1 3 Bolet n informativo 1 2012 Informe t cnico IN 029 2008 aeronave en l durante el aterrizaje En la figura 1 se muestran los da os en dicho estabilizador Adicionalmente al inspeccionar el mecanismo de accionamiento de la pata derecha de tren de aterrizaje se encontr
40. es en los ejes de giro de las patas del tren de aterrizaje se producen durante el rodaje de la aeronave en tierra como consecuencia de las acciones y reacciones entre las ruedas y el terreno Como se ha indicado en el pen ltimo p rrafo de 1 3 1 el soporte de bloqueo de tren abajo adem s de mantener la pata en su posici n tambi n soporta las cargas de torsi n transmitidas por las ruedas durante la rodadura en tierra de la aeronave otra cosa es que amortig e las vibraciones correspondientes a las cargas oscilantes que se producen y que se han comentado en el p rrafo anterior Por este motivo se considera que el eje de giro de la pata est sometido directamente a cargas oscilantes de torsi n producidas durante la rodadura de la aeronave en tierra Por otra parte en el estudio realizado en laboratorio se comprob que hab a un cierto desalineamiento del eje del pivote respecto de su eje de giro y que este pudo ser el desencadenante puramente mec nico del proceso de rotura por fatiga a torsi n que se produjo en la zona estriada del eje de giro de la pata derecha del tren principal de aterrizaje de la aeronave Tal y como se encontr el conjunto despu s de haberse producido la rotura no fue posible comprobar si el origen de dicho desalineamiento pudo ser consecuencia de un montaje incorrecto o de holguras excesivas en el mismo Finalmente como se ha indicado en 1 5 no se han encontrado antecedentes de roturas en servicio de caracte
41. estigaci n no ha podido clarificar el motivo por el cual la aeronave se adentr en los Pirineos La prolongaci n de la trayectoria en rumbo sur llega hasta el aeropuerto de Pamplona por lo que una de las opciones que se consideran probables es que introdujeran las coordenadas de alguna de las radioayudas de Pamplona por error y que se hubiesen dirigido hacia ella El equipo en el que hubiesen metido los puntos de navegaci n es el GPS Garmin 430 integrado en la aeronave pero qued destrozado en el impacto y no se pudo descargar ninguna informaci n Por este motivo esta hip tesis que se considera la m s probable no se ha podido confirmar 18 3 1 3 2 Bolet n informativo 1 2012 Informe t cnico A 034 2010 CONCLUSIONES Conclusiones e a ruta planificada inicialmente se modific el d a anterior al accidente debido a las condiciones meteorol gicas e La experiencia de las personas a bordo como pilotos privados era principalmente en condiciones de vuelo visual e Ninguno de los ocupantes ten a habilitaci n en vuelo instrumental e a aeronave se desvi de su trayectoria esperada 17 minutos antes del accidente y le llev a adentrarse en los Pirineos en una zona no esperada e Las condiciones meteorol gicas pasaron de visual a instrumental debido a la aparici n de niebla en el lugar del accidente e El accidente se produjo a alta velocidad y con el motor desarrollando potencia e No se produjeron problemas relac
42. g system were sent to a laboratory for an analysis that consisted of a visual inspection of the assembly the characterization of the material of the axis of rotation and the fracture it exhibited and a determination of the operating conditions that could have resulted in the fracture of the piece The results of this analysis are presented below 1 4 1 1 Visual inspection As shown in Figure 5 the broken part on the shaft joining the actuator to the rotating element pivot exhibited a practically circumferential fracture located in the area of the transmission radius with the part that had become embedded in the pivot The grooved area exhibited parallel longitudinal cracks in the fillet area adjacent to the fracture see top part of image in Figure 5 These cracks penetrated into the material in the toothed area The filleted area where the longitudinal cracks were exhibited a plastic deformation that was at an angle with respect to the generatrix 1 4 1 2 Material composition The material was made of an Al Zn aluminum alloy categorized as EN AW 7175 The hardness exhibited by this Figure 5 Grooved area 58 Addenda Bulletin 1 2012 Report IN 029 2008 alloy was approximately 450 MPa and its microstructure indicated that it had been subjected to a tempering and aging treatment 1 4 1 3 Characterization of the fracture The fracture surface evidenced macrofractographic and microfractographic features typical of pr
43. had been performed on 28 06 2008 with 7 598 02 h on the aircraft and 1 845 43 on the engine The aircraft had incorporated Service Bulletin SIBO1 02R2 which requires inspecting the main landing gear actuators for cracks using fluorescent penetrant dye The bulletin requires initial actions followed by an inspection every 500 h The last such check of the actuators had been on 12 06 2008 with 7 410 h on the aircraft As a result the service time remaining on the actuator pursuant to the Service Bulletin was 360 h on the date of the incident 1 3 1 Operation of the aircraft s main landing gear On the CESSNA 172 RG the landing gear is retractable and operates when hydraulic pressure generated by the hydraulic pump on the aircraft is applied to the single actuators mounted on each leg The pump is electrically driven and when energized maintains a pressure in the 1 000 to 1 500 psi range The pump is engaged when the actuating lever of the landing gear is operated If the hydraulic pump fails to run the crew can lower the landing gear by building up pressure in the system through a manual actuator emergency procedure The main landing gear moves differently from the nose gear In the latter the actuator is linear and its stem moves the leg structure directly In the former the actuator is rotary and works as shown in the diagram in Figure 2 This diagram taken from the figures contained in the aircraft s Service Manual shows the operati
44. icho Bolet n de Servicio era de 360 h en la fecha del incidente 1 3 1 Funcionamiento del tren principal de la aeronave En el modelo CESSNA 172 RG el tren de aterrizaje es retr ctil y opera al aplicar la presi n hidr ulica generada por la bomba hidr ulica de la aeronave a los actuadores Informe t cnico IN 029 2008 Bolet n informativo 1 2012 montados uno en cada pata La bomba es movida por un motor el ctrico y cuando est conectada mantiene una presi n en el margen entre 1 000 y 1 500 psi en todo caso la bomba se conecta al accionar la palanca de actuaci n del tren de aterrizaje En el caso de que la bomba hidr ulica no act e la tripulaci n puede extender el tren de aterrizaje dando presi n al sistema mediante un actuador manual procedimiento de emergencia El movimiento de las patas del tren se obtiene de forma distinta en la pata de morro y en las principales as mientras en la primera el actuador es lineal y su v stago mueve directamente la estructura de la pata en las segundas el actuador es rotatorio y Opera como se indica en el esquema de la figura 2 En dicho esquema obtenido a partir de figuras contenidas en el Manual de Servicio de la aeronave se representa el funcionamiento para una pata del tren principal para la otra ser a totalmente sim trico Como se ve en la figura 2 el v stago del actuador tiene mecanizados unos dientes que engranan en la rueda dentada exteriormente que est integra
45. ike the other aircraft Investigators were unable to ascertain why the crew flew into the Pyrenees Extending the accident aircraft s flight path to the south leads to Pamplona A likely option then is that the crew entered the coordinates for one of the Pamplona navaids by mistake and were heading toward it The instrument into which they would have entered the navigation waypoints is the aircraft s Garmin 430 GPS unit but it was destroyed by the impact meaning no information could be retrieved from it As a result this hypothesis which is considered the most likely could not be confirmed CONCLUSIONS Findings e The route initially planned was modified the day before the accident due to weather conditions The private pilots onboard had experience mainly in visual flying conditions None of the occupants had an instrument rating The aircraft deviated from its expected flight path 17 minutes before the accident and flew into the Pyrenees The weather conditions transitioned from visual to instrument due to the presence of fog at the accident site The accident took place at high speed and with the engine at power The accident did not occur because of problems with the functioning of the aircraft or the engine Causes Aircraft F GJLM impacted the side of Alkurruntz Mountain due to the appearance of fog and the ensuing change in flying conditions which went from visual to instrument At the time of the accident the aircraft was
46. indicated the following experience Flight hours Occupant age Dual control Pilot flying Total 70 pilot 166 452 618 71 134 707 841 AAA Table 1 Experience of the persons onboard The entries in the flight log of the pilot flying indicate that he had routinely flown on this aircraft The last flight three weeks prior had lasted one hour and he had flown 11 hours in the last three months Aircraft information At the time of the accident the aircraft had 3 757 h and the engine 5 160 total hours It had flown 80 hours in the last year and had undergone the following inspections e 05 10 2010 50 hour inspection with 3 754 aircraft hours e 08 07 2010 500 hour inspection with 3 724 aircraft hours e 24 10 2009 50 hour inspection with 3 673 aircraft hours Report A 034 2010 Addenda Bulletin 1 2012 1 4 Meteorological information The individuals who discovered the aircraft stated that there was dense fog at the accident site and the visibility was below 20 m The Civil Guard and Regional Police Forces that reached the accident site at around 13 00 h stated that there was a dense fog The 13 00 METEOSAT image shows the sky over the Bazt n valley was covered by low clouds 1 5 Aids to navigation Figure 2 shows the aircraft s radar echo over the final 17 minutes of the flight At 12 00 h the aircraft changed course to the south after reaching Biarritz It followed road N121B to the town of Elizondo which it reached at 1
47. ing a nip for the gear down locked support The angle of the tube for the leg piece with respect to the rotational axis means that when the axis turns dragged by the toothed wheel on the actuator the leg swings between the full up and down positions such that when fully up the wheel is situated in its housing in the fuselage The gear down locked support is joined to the structure and in addition to locking the leg it also offsets the torsional forces transmitted by the wheel when the aircraft is moving on the ground 56 Addenda Bulletin 1 2012 Report IN 029 2008 Figure 2 shows in red the position that fractured As we can see the break is in the area of the nip where the rotational axis joins the actuator The break thus is in the grooved piece 1 3 2 Maintenance of the main gear actuator assembly 1 4 The applicable Maintenance Manual contains the checks and adjustments necessary for the proper operation of the main gear distributed in the periodic 50 100 and 200 hour checks As regards the actuator and actuator axis these are subject to a special inspection every 500 h as part of which their components are disassembled cleaned and inspected with any damaged components being replaced The service lives of these components are not limited by fatigue Inspection of right main landing gear actuating system The actuator was removed and bench tested The result of this functional test was satisfactory The
48. ion F GJLM took off on Tuesday 12 October 2010 at 10 36 h with three persons onboard from the Lezignan Corbieres Airport in the south of France It was taking part along with 11 other aircraft in a 18 day long benefit air race the Raid Latecoere the final destination of which was the Saint Louis Airport in Senegal The aircraft had arrived at the departure aerodrome on Thursday 7 October The race was to have started on Saturday morning and the plan was to cross the peninsula via the east coast Valencia Almeria and Gibraltar The departure had to be delayed due to the weather On Monday 11 October the weather forecast along the initial route continued to be bad but the forecast for the west was more favorable so all of the participants decided to reroute the race north of the Pyrenees to Biarritz and the San Sebastian LESO Airport where they would refuel and continue the journey to the Salamanca Airport LESA In keeping with this new plan on Tuesday 12 October all of the aircraft departed with aircraft F GJLM taking off in the sixth position The race organizer took off first as he himself stated and after verifying that the weather at Biarritz made landing there possible instructed the other aircraft to start the journey All of the aircraft were equipped with a satellite tracking system GPS Figure 1 shows the flight paths obtained from this system The accident aircraft was flying practically on a westerly heading toward th
49. ionados con el funcionamiento de la aeronave o del motor en el accidente Causas El impacto de la aeronave F GJLM contra la ladera del monte Alkurruntz se produjo por a aparici n de niebla y el consiguiente cambio en las condiciones de vuelo pasando de un vuelo visual a instrumental En el momento del accidente la aeronave se encontraba volando en una zona no esperada debido a la selecci n de un rumbo err neo 17 minutos antes del accidente INFORME T CNICO A 036 2010 RESUMEN DE DATOS LOCALIZACI N Fecha y hora Lunes 25 de octubre 2010 10 00 h local Lugar Pozo de la Higuera Lorca Murcia AERONAVE Matr cula EC DXZ Tipo y modelo BELL HELICOPTER TEXTRON 206 BII Explotador Heliswiss Ib rica S A Motores Tipo y modelo ROLLS ROYCE 250C20B N mero 1 TRIPULACI N Piloto al mando Edad 42 afios Licencia Piloto comercial de helic ptero CPL H Total horas de vuelo 4 013 h Horas de vuelo en el tipo 2 500 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas DANOS Aeronave Importantes Otros da os En una l nea el ctrica DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Trabajos a reos Comercial Agr cola Fase del vuelo Maniobrando Vuelo a baja altura INFORME Fecha de aprobaci n 29 de febrero de 2012 Informe t cnico A 036 2010 Bolet n informativo 1 2012 1 INFORMACI N SOBRE LOS HECHOS El helic ptero despeg a las 09 30 hora local
50. ituado a unos 110 m del eje de la pista Finalmente la aeronave cay al suelo unos 100 m m s adelante en una zona agr cola llana con abundante vegetaci n La aeronave result con da os importantes y el piloto result ileso abandonando la aeronave por sus propios medios Seg n la informaci n facilitada por la Agencia Estatal de Meteorolog a en el lugar del accidente habr a buena visibilidad en superficie y vientos flojos 4 a 6 5 km h con alguna racha de hasta 10 8 km h de componente sur Seg n la informaci n recopilada el accidente ocurri como consecuencia de una p rdida de control en vuelo de la aeronave durante la realizaci n de una maniobra a baja altura con elevada velocidad y gran ngulo de alabeo 4 Addenda Bulletin 1 2012 ADDENDA Reference Date Registration Aircraft IN 029 2008 05 08 2008 EC HHX Cessna 172 RG Madrid Cuatro Vientos Airport A 034 2010 12 10 2010 F GJLM Pierre Robin Monte Alkurruntz valle de Bazt n DR 400 180 Navarre Place of the event 63 Addenda Bulletin 1 2012 Foreword This Bulletin is a technical document that reflects the point of view of the Civil Aviation Accident and Incident Investigation Commission CIAIAC regarding the circumstances of the accident object of the investigation and its probable causes and consequences In accordance with the provisions in Article 5 4 1 of Annex 13 of the International Civil Aviation Convention and with articles 5 5 of Regul
51. l 1 6 2 Declaraci n de testigos Personal de los servicios p blicos del ayuntamiento de Legazpi que esperaban al helic ptero en el campo de f tbol informaron que vieron como el helic ptero 36 1 7 Bolet n informativo 1 2012 Informe t cnico IN 024 2011 contactaba con los cables y que varias partes del mismo se desprend an del helic ptero en ese mismo instante Informaci n org nica y de direcci n El lugar de operaciones del HEMS es definido en el Ap ndice 1 al JAR OPS 3 005 d como lugar seleccionado por el comandante durante un vuelo de HEMS para aterrizaje y despegue y los requisitos operativos para su uso deber n figurar en el Manual de Operaciones con indicaciones sobre los procedimientos de despegue y aterrizaje en lugares de operaciones de HEMS sin conocimiento previo El Manual de Operaciones Suplemento HEMS define dos lugares de operaciones HEMS e El lugar relacionado con un incidente o accidente que no es posible pre planear su USO y e Un emplazamiento localizado en un lugar conocido anteriormente e informado en fichas Este tipo de emplazamiento normalmente ser de mayores dimensiones que el lugar no pre planeado El operador ten a editado un archivo de fichas informativas sobre emplazamientos seleccionados para las operaciones HEMS La ficha denominada Legazpi estaba datada en octubre de 2008 y constaba de dos hojas v ase Anexo 1 e En la primera p gina se observa una fotograf a a rea do
52. l Aeropuerto de San Sebasti n Metro s Metro s c bico s Mil metro s Megapascal es No afecta National Transportation Safety Board Libras por pulgada cuadrada Ajuste de la escala de presi n para hacer que el alt metro marque la altura del aeropuerto sobre el nivel del mar en el aterrizaje y en el despegue Torre de control de aer dromo Tiempo Universal Coordinado Radiofaro onmidireccional de VHF INFORME T CNICO IN 029 2008 RESUMEN DE DATOS LOCALIZACI N Fecha y hora 5 de agosto de 2008 18 40 h Lugar Aeropuerto de Madrid Cuatro Vientos Madrid AERONAVE Matr cula EC HHX Tipo y modelo CESSNA 172 RG Explotador Centro de Formaci n Aeron utico Aerofan Motores Tipo y modelo LYCOMING O 360 F1A6 N mero de serie RL 15404 36 TRIPULACI N Piloto instructor Alumno a los mandos Edad 38 a os 37 a os Licencia CPL A Autorizaci n de alumno piloto Total horas de vuelo 6 500 h 11 17 h Horas de vuelo en el tipo 4 000 h 11 17 h 3 25 h en 172 RG LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas DA OS Aeronave Menores Otros da os Ninguno DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Aviaci n general Instrucci n Doble mando Fase del vuelo Circuito de aterrizaje Viento en cola INFORME Fecha de aprobaci n 25 de enero de 2012 Todas las referencias horarias indicadas en este informe se realizan en la hora local salvo que se especifique
53. laci n de Legazpi se halla situada en el centro de un amplio valle cuya direcci n aproximada es norte sur El valle se estrecha al sur de la poblaci n por el acercamiento entre s de las estribaciones del monte Aizeleku al este y el monte Gorostiaga al oeste El campo de f tbol se halla situado al sur de la poblaci n y pr ximo a la zona m s estrecha del valle Al sur del campo de f tbol cruza el valle una l nea de alta tensi n cuyos postes se apoyan en las laderas de los montes Aizeleku y Gorostiaga La distancia entre los dos postes donde contact el helic ptero es aproximadamente de 720 m y sus postes est n situados en cada una de las dos laderas a lo largo de dos zonas de cortafuegos trazadas entre bosques de rboles Ensayos e investigaciones 1 6 1 Declaraci n de la tripulaci n La tripulaci n inform que hab a revisado la ficha del punto de aterrizaje denominada Legazpi y que no percibieron en ella la l nea el ctrica La tripulaci n no percibi los cables hasta que en la ejecuci n del viraje a la derecha el tripulante sanitario sentado detr s del tripulante HEMS la comunic por el sistema de intercomunicaci n del helic ptero no dando tiempo al piloto a evitar el contacto Tras el contacto con el cable el piloto estabiliz el helic ptero el tripulante HEMS cheque que los par metros de motor y rotor eran normales y ante la ausencia de vibraciones anormales el piloto decidi aterrizar en el campo de f tbo
54. ltado para vuelo solo en junio de 2010 con una experiencia de vuelo de 18 horas en un vuelo de corta duraci n con despegue circuito y aterrizaje tras doce vuelos de instrucci n Dos semanas antes del accidente retom la instrucci n de vuelo volando con un instructor en un vuelo de hora y media de duraci n En ese ltimo vuelo con instructor se efectu una nica toma y se program el primer vuelo de ruta en solitario del alumno en el que se produjo el accidente Se considera que el accidente se produjo por la falta de pericia del alumno Si bien la normativa aplicable JAR FCL no establece formaci n espec fica tras un per odo de inactividad la decisi n de programar un vuelo de ruta en solitario tras un nico vuelo de instrucci n previo despu s de cuatro meses de inactividad no fue id nea y contribuy a que se produjera el accidente INFORME T CNICO A 007 2011 RESUMEN DE DATOS LOCALIZACI N Fecha y hora Domingo 21 de septiembre de 2008 08 40 h local Lugar Tres Casas Segovia AERONAVE Matr cula EC HXP Tipo y modelo Globo libre de aire caliente ULTRAMAGIC N210 Explotador Globos y Dirigibles Boreal S L Motores Tipo y modelo N mero TRIPULACI N Piloto al mando Edad 53 a os Licencia Piloto de Globo Libre con autorizaci n para transporte a reo comercial Total horas de vuelo 3 430 h Horas de vuelo en el tipo 3 430 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n P
55. ma de actuaci n del tren principal en este tipo de aeronaves El NTSB inform que en sus bases de datos figuraban 11 casos ocurridos entre noviembre de 1997 y junio de 2011 distribuidos de la siguiente forma e Fallo en el sistema de actuaci n 3 casos e Fallo en el conjunto del actuador 8 casos de ellos Roturas por sobrecarga 6 casos Roturas por fatiga 2 casos Bolet n informativo 1 2012 Informe t cnico IN 029 2008 En los dos casos de roturas por fatiga estas se produjeron en el anillo del cuerpo del actuador en cuyo interior gira la rueda dentada no dispon a de antecedentes sobre roturas del eje de la rueda dentada AN LISIS Y CONCLUSIONES En primer lugar cabe destacar que la rotura encontrada en el eje de giro de la pata derecha del tren principal de aterrizaje de la aeronave dejaba a esta sin conexi n con su actuador de accionamiento motivo por el que la rotura de dicho eje imped a que se realizase la extensi n y retracci n de la pata Debido a que el sistema de extensi n del tren por el procedimiento de emergencia act a dando presi n manualmente al circuito hidr ulico la rotura del eje tambi n imped a que se realizase la extensi n del tren en emergencia En lo que a la rotura se refiere se ha determinado que presentaba caracter sticas de haberse producido por el mecanismo de fatiga y debida a la acci n de cargas de torsi n debido a la geometr a del conjunto este tipo de cargas oscilant
56. mergencia ocasionado por un empeoramiento de las condiciones climatol gicas El aterrizaje result duro impactando la barquilla contra los taludes presentes en el terreno y fue arrastrada por el suelo alrededor de 100 m Tres de los pasajeros uno de ellos herido grave fueron trasladados al Hospital General de Segovia donde fueron atendidos La aeronave result sin da os Informaci n meteorol gica Seg n la informaci n facilitada por la Agencia Estatal de Meteorolog a las condiciones meteorol gicas m s probables en la zona obtenidas de los datos de la observaci n sin ptica del Observatorio de Segovia a las 08 00 h y de los de la estaci n meteorol gica autom tica de Segovia a las 8 40 h situada a unos 300 m del lugar de despegue del vuelo del accidente fueron las siguientes e Viento medio en superficie de unos 15 km h 8 kt de componente Oeste 278 con racha m xima de unos 40 km h 21 kt tambi n de componente Oeste estos datos corresponden a las 08 40 h y proceden de la estaci n autom tica 30 1 4 1 5 Bolet n informativo 1 2012 Informe t cnico A 007 2011 Visibilidad superior a 10 km en superficie Cielo nuboso con nubes medias y altas y algunas bajas con base entre 600 y 1 000 m e Temperatura de 15 C en superficie Humedad relativa del aire 61 e No precipitaci n ni actividad tormentosa en el intervalo considerado Informaci n de la aeronave El globo utilizado en el vuelo
57. nd condition of the assembly after the fracture did not reveal whether this misalignment resulted from improper assembly or from excessive clearances in the assembly Finally as indicated in 1 5 no other cases involving an in service failure with characteristics similar to those in this incident were found This is thus considered to be an isolated case and the failure occurring as a result of the design of the piece can be ruled out It is more likely that the failure involved the assembly and or maintenance of the piece REPORT A 034 2010 DATA SUMMARY LOCATION Date and time Tuesday 12 October 2010 12 17 local time Site Monte Alkurruntz valle de Bazt n Navarre AIRCRAFT Registration F GJLM Type and model PIERRE ROBIN DR 400 180 Operator Private Engines Type and model LYCOMING O 360 A Number 1 CREW Pilot in command Age 70 years old Licence Private pilot license A Total flight hours 618 h Flight hours on the type 618 h INJURIES Fatal Serious Minor None Crew Passengers Third persons DAMAGE Aircraft Destroyed Third parties None FLIGHT DATA Operation General Aviation Private Phase of flight En route REPORT Date of approval 25 January 2012 All times in this report are local unless otherwise specified 63 1 1 1 Report A 034 2010 Addenda Bulletin 1 2012 FACTUAL INFORMATION History of the flight The Robin DR400 180 aircraft registrat
58. nde est n dibujadas dos direcciones de aproximaci n final con rumbos 200 y 020 y debajo de la fotograf a existe un recuadro titulado OBSERVACIONES En dicha p gina no constaba ninguna referencia a la existencia de una l nea el ctrica que afectase a ninguna de las dos aproximaciones e En la segunda p gina se observan dos fotograf as tomadas desde el campo de f tbol y en direcciones opuestas que muestran las zonas de despegue con rumbo 200 y 0205 En la fotograf a relativa al despegue con rumbo 200 est n dibujados unos cables en color rojo En la parte inferior de la p gina existe un recuadro titulado LEYENDA CROQUIS donde se lee textualmente APROXIMACI N SOBREVOLANDO EL NUCLEO URBANO CON UNA L NEA VOLANTE EN LA PROLONGACI N DE LA 200 A 500 FT En julio de 2011 d as despu s del suceso el operador edita una nueva ficha de Legazpi que incluye el dibujo en rojo de la l nea el ctrica sobre la vista a rea de la primera p gina clasific ndola como REV 1 v ase Anexo 2 y que sustituye a la REV O de octubre de 2008 Informe t cnico IN 024 2011 Bolet n informativo 1 2012 ANALISIS El helic ptero se hallaba realizando un vuelo HEMS entre el aeropuerto de Bilbao como Base de Operaciones y el campo de f tbol de Legazpi emplazamiento seleccionado para las operaciones HEMS en dicha poblaci n Alcanzada la zona de Legazpi la tripulaci n seleccion la direcci n de aterrizaje en funci n del viento y procedi di
59. ntal stabilizer and the aft fuselage The aircraft s occupants were uninjured and left the aircraft under their own power The aircraft was recovered by the airport s emergency services and taken to one of its operator s hangars Damage to aircraft The aircraft suffered slight damage to its right wing tip and tail cone The aft of the rear portion of the fuselage was scratched with the right horizontal stabilizer suffering most extensive damage when it was bent slightly upward as it bore part of the aircraft s weight during the landing Figure 1 shows the damage to this stabilizer Figure 1 Damage to right stabilizer 54 1 3 Addenda Bulletin 1 2012 Report IN 029 2008 In addition when the actuating mechanism on the right main landing gear leg was inspected its rotational axis was broken some 3 mm from the actuator housing The diagram in Figure 2 shows the location of the fractured section Aircraft information The CESSNA 172 RG aircraft registration EC HHX and serial number 172RG 0006 had been manufactured in 1980 On the date of the accident it had accumulated a total of 7 618 flight hours and 1 855 engine hours almost all on training flights It had Airworthiness Certificate no 4573 valid until 20 December 2008 On 16 07 2008 with 7 550 05 h on the aircraft and 1797 46 on the engine the 200 hr inspection was carried out over the course of which the landing gear components were checked The last 50 hr inspection
60. ntos Madrid AERONAVE Matr cula EC HAT Tipo y modelo CESSNA 172 N Skyhawk ll Explotador Escuela de Formaci n de Pilotos American Flyers Espa a S L Motores Tipo y modelo LYCOMING O 320 D2J N mero 1 TRIPULACI N Alumno piloto Edad 24 a os Licencia Autorizaci n de alumno piloto Total horas de vuelo 40 12 h Horas de vuelo en el tipo 40 12 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas DA OS Aeronave Importantes Otros da os Rotura de una arqueta el ctrica de la pista DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Aviaci n general Vuelo de instrucci n Solo Fase del vuelo Carrera de aterrizaje INFORME Fecha de aprobaci n 29 de febrero de 2012 Todas las referencias horarias indicadas en este informe se realizan en la hora local salvo que se especifique expresamente lo contrario 1 Informe t cnico A 002 2011 Bolet n informativo 1 2012 INFORMACI N SOBRE LOS HECHOS El alumno piloto despeg por la pista 28 a las 15 52 h tras realizar las comprobaciones usuales de la inspecci n pre vuelo de aeronave y de motor sin hallar anomal as El vuelo transcurri con normalidad y mantuvo contacto radio con el aeropuerto cuando fue necesario y sin ning n contratiempo llegando a completar la ruta prevista La meteorolog a era buena con visibilidad total y viento en calma A las 16 47 h comunic a la torre de control que estaba volviendo
61. ogressive fatigue failure The longitudinal cracks found on the grooved axis started outside the grooves both in the valleys sides and crests of the grooves A cross section of a metallographic specimen did not reveal any type of metallurgical defect or signs of corrosion see Figure 6 Figure 6 Cross section near the fracture zone Close up of cracks 1 4 1 4 Operating conditions Friction marks and indentations were found on the inner actual actuator walls and on its cover that indicated that the pivot axis had moved parallel to the actuator s longitudinal axis as well as circumterentially with respect to the ring s inner wall These motions are believed to have been caused by a misalignment during the operation of the pivot In addition there were longitudinal marks on the inner cylindrical wall at the end of the pivot opposite the fracture These indicate that the pivot had moved along Its longitudinal axis a motion that is believed to have occurred as a consequence of a maladjustment during assembly 1 4 1 5 Conclusions of analysis All of the above yields the following conclusions a The material with which the piece was manufactured complied with design specifications and did not exhibit any significant defects that would justify the lower 59 1 5 Report IN 029 2008 Addenda Bulletin 1 2012 strength of the material in the grooved axis under the conditions in which the fracture occurred b The fracture was caus
62. ohernando Guadalajara Onboard were a pilot and two students One of the students flew the initial leg between the Madrid Cuatro Vlentos Airport and the aerodrome of Marug n with the other student flying the rest including two landings at the Robledillo de Mohernando aerodrome and returning to the Madrid Cuartro Vientos Airport via point N November As they were joining the downwind leg of the aerodrome s circuit they lowered the landing gear The aural and visual alarms indicating the gear was not down and locked immediately activated On looking outside they verified that the right main landing gear leg was halfway down The other two were properly positioned The instructor took the controls and reported the problem to the airport control tower which cleared them to remain in the circuit at 4 000 ft Once in the circuit and in contact with the controller and with the aircraft operator s mechanics on the ground they cycled the landing gear several times using both the normal and emergency procedures The left and nose legs operated correctly during every cycle and locked in the down position while the right leg only went down halfway The aircraft remained in the circuit for at least 40 minutes to burn fuel before eventually landing on the airport runway with the gear down During the landing run the right leg folded up completely causing the aircraft to come to a stop on its right side resting on the right wing tip the right horizo
63. on of one main landing gear leg The operation of the other is fully symmetrical As Figure 2 shows teeth are machined into the actuator stem that mesh with outer teeth on the wheel that is integrated into the actuator see inset When the gear is operated hydraulic pressure is applied and the actuator stem moves This causes the toothed wheel to turn in one direction or the other depending on the stem s motion 55 Report IN 029 2008 Addenda Bulletin 1 2012 ACTUATOR ACTUATOR BODY TOOTHED BREAK SECTION OPERATING DETAILS GROOVED f A STEM FORWARD SUPPORT FITTINGS LECS ROTATIONAL AXIS PIVOT PIECE TOOTHED WHEEL AFT SUPPORT FITTINGS Figure 2 Functional diagram of the right gear leg The inner crown on the toothed wheel is grooved such that one end of the grooved piece couples to it The other end of this piece is coupled to the leg s rotational axis This axis is part of the pivot piece the ends of which are supported in resistant fittings attached to the aircraft structure and in which it can rotate with certain ease The pivot piece contains in addition to this rotational axis a tube for the leg piece which is in the same direction as said piece and which is therefore tilted with respect to the rotational axis In this tube enters the piece the other end of which rests on the support for the brake wheel assembly and which comprises the leg itself This tube also has near its beginn
64. onditions Knot s Salamanca Airport San Sebastian Airport Meter s Milimeter s MegaPascal s National Transportation Safety Board Per square inch Aerodrome control tower VHF Omnidirectional Range REPORT IN 029 2008 DATA SUMMARY LOCATION Date and time 5 August 2008 18 40 h Site Madrid Cuatro Vientos Airport AIRCRAFT Registration EC HHX Type and model CESSNA 172 RG Operator Centro de Formaci n Aeron utico Aerofan Engines Type and model LYCOMING O 360 F1A6 Serial Number RL 15404 36 CREW Instructor pilot Student flying Age 38 years old 37 years old Licence CPL A Student pilot permit Total flight hours 6 500 h 11 17 h Flight hours on the type 4 000 h 11 17 h 3 25 h in the 172 RG INJURIES Fatal Serious Minor None Crew Passengers Third persons DAMAGE Aircraft Third parties FLIGHT DATA Operation General Aviation Flight Training Dual Phase of flight Landing Pattern Tailwind REPORT Date of approval 25 January 2012 All times in this report are local unless otherwise specified 53 1 1 1 2 Report IN 029 2008 Addenda Bulletin 1 2012 FACTUAL INFORMATION History of the flight On 5 August 2008 a CESSNA 172 RG registration EC HHX was being used for an instruction flight consisting of a routing trip departing from and arriving at the Madrid Cuatro Vientos Airport with stops at the aerodromes of Marug n Segovia and Robledillo de M
65. oto Seg n la manifestaci n del propio piloto en el momento del despegue las condiciones meteorol gicas eran buenas para el vuelo y el viento estaba en calma La informaci n consultada no preve a cambios significativos Tras 15 minutos de vuelo con total normalidad las condiciones de viento comenzaron a variar haci ndose sentir alguna turbulencia Poco despu s la variaci n del viento tanto en intensidad como en 31 Informe t cnico A 007 2011 Bolet n informativo 1 2012 direcci n aument muy r pidamente de manera que dirig a el globo hacia las monta as Ante estas circunstancias y dado que no ten a la certeza de poder sobrevolar las monta as con total seguridad decidi realizar un aterrizaje de emergencia Procedi a informar a los pasajeros acerca de la posici n a adoptar durante el aterrizaje pies separados rodillas flexionadas m sculos en tensi n asa agarrada fuertemente espaldas empuj ndose entre s quitar o eliminar elementos sueltos y no bajar del globo hasta que l lo indicase e inform al equipo de tierra de su posici n Su velocidad GPS en ese momento era alta alcanzando los 42 km h El aterrizaje result duro en un terreno accidentado seco y con taludes dispersos La barquilla impact al menos en dos ocasiones contra sendos taludes presentes en el terreno y fue arrastrada por el suelo alrededor de 100 m AN LISIS Y CONCLUSIONES Las condiciones meteorol gicas en el momento del des
66. pegue eran adecuadas para la realizaci n del vuelo Seg n los datos facilitados por la Agencia Estatal de Meteorolog a durante el vuelo se alcanzaron valores altos de intensidad del viento y su direcci n hac a dirigir al globo hacia las monta as Ello motiv que el piloto decidiera realizar un aterrizaje de emergencia Durante la realizaci n de dicho aterrizaje el piloto record a los pasajeros las instrucciones de seguridad para el caso de un aterrizaje duro acorde con la informaci n que conten a el Manual de Vuelo del globo El accidente se produjo como consecuencia de la alta velocidad de desplazamiento horizontal con respecto al suelo del globo en el momento del aterrizaje de emergencia decidido a ra z del deterioro repentino de las condiciones de vuelo El car cter accidentado del terreno contribuy a agravar los da os ocasionados por el accidente INFORME T CNICO IN 024 2011 RESUMEN DE DATOS LOCALIZACI N Fecha y hora Viernes 15 de julio de 2011 13 19 h local Lugar Legazpi Gipuzkoa AERONAVE Matr cula EC JHT Tipo y modelo EUROCOPTER EC 135 T2 Explotador Inaer Euskadi S A U Motores Tipo y modelo TURBOMECA ARRIUS 2B2 N mero 2 TRIPULACI N Piloto al mando Tripulante HEMS Edad 35 a os 37 a os Licencia CPL H Tripulante HEMS Total horas de vuelo 2 754 h 554 h Horas de vuelo en el tipo 296 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras person
67. r sticas similares a la que se produjo en este incidente por lo se considera que se trata de un caso puntual esto permite descartar que la rotura est relacionada con el dise o de la pieza y se considere m s probable que lo est con el montaje y o el mantenimiento de la misma INFORME T CNICO A 034 2010 LOCALIZACI N Fecha y hora Lugar AERONAVE Matr cula Tipo y modelo Explotador Motores Tipo y modelo N mero TRIPULACI N Piloto al mando Edad Licencia Total horas de vuelo Horas de vuelo en el tipo LESIONES Tripulaci n Pasajeros Otras personas DA OS Aeronave Otros da os RESUMEN DE DATOS Martes 12 de octubre de 2010 12 17 h local Monte Alkurruntz valle de Bazt n Navarra F GJLM PIERRE ROBIN DR 400 180 Privado LYCOMING O 360 A 1 70 a os Piloto privado de avi n 618 h 618 h Muertos Graves Leves ilesos Destruida Ninguno DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Fase del vuelo Aviaci n general Privado Ruta INFORME Fecha de aprobaci n 25 de enero de 2012 La referencia horaria utilizada en este informe es la hora local salvo que se indique espec ficamente lo contrario Informe t cnico A 034 2010 Bolet n informativo 1 2012 1 INFORMACI N SOBRE LOS HECHOS 1 1 Rese a del vuelo La aeronave Robin DR 400 180 de matr cula F GJLM despeg el martes 12 de octubre de 2010 a las 10 36 h con tres personas a bordo
68. rectamente a ejecutar la maniobra de aproximaci n y aterrizaje Pasado el campo de f tbol dej ndolo a la derecha el piloto inici un viraje a derechas e instantes despu s contact con un cable de l nea el ctrica a lo largo de su costado izquierdo La tripulaci n hab a consultado la ficha correspondiente al campo de f tbol de Legazpi antes del inicio de la maniobra de aproximaci n La ficha no recog a informaci n en su primera p gina de la l nea el ctrica aunque s en la segunda cuando informaba del despegue con rumbo 200 La ficha hab a sido dise ada en octubre de 2008 y no hab a sido modificada a pesar de que el comandante ya hab a aterrizado all una vez en el a o 2010 La ficha fue corregida despu s del suceso La tripulaci n inform que no conoc an la existencia de la l nea el ctrica El lugar del contacto entre el helic ptero y el cable se produjo en el vano que cruza el eje longitudinal del valle El hecho de que el helic ptero volara por la parte central del valle a baja altura y la gran distancia entre los postes 720 m pudo impedir a la tripulaci n tener los postes del tendido el ctrico en la parte central de su campo visual Por tanto la causa m s probable del incidente fue la no detecci n a tiempo de la l nea el ctrica debido a e Una incorrecta informaci n de la ficha editada en octubre de 2008 e Al seguimiento de una ruta por el centro del valle y a baja altura sobre el terreno que
69. tamente con el trazado de la carretera N121B por lo que hasta ese momento estar an en condiciones meteorol gicas de vuelo visual La modificaci n del rumbo de sur a norte por la misma carretera los virajes y los ascensos hasta 3 500 y 3 700 ft para ganar altitud son maniobras indicadas cuando una aeronave se ha perdido y desea volver hacia un punto reconocible de su ruta planificada Las ltimas trazas radar antes del impacto indican un descenso muy pronunciado en muy poco tiempo en el que la aeronave gan velocidad hasta los 140 kt Este descenso se produjo en la zona en la que hab a niebla y es probable que esta maniobra respondiera a un intento de encontrar una zona baja con visibilidad El impacto se produjo a una altitud de 1 710 ft y 130 kt y la ltima traza radar v lida es de 2 000 ft y 140 kt de velocidad Las tres comunicaciones que realiz la aeronave con la torre de control de LESO se produjeron en un espacio de tiempo de 32 segundos La ltima comunicaci n se realiz aproximadamente un minuto antes del impacto y en ella no declar emergencia ni inform sobre su posici n o la situaci n en la que se encontraba Se descarta cualquier tipo de problema relacionado con el funcionamiento de la aeronave con el combustible o con el motor An lisis del desv o de la trayectoria planificada La aeronave se desvi en Biarritz hacia el sur en lugar de dirigirse hacia el suroeste como hicieron el resto de aeronaves La inv
70. terior del extremo del pivote opuesto a la fractura se observaron marcas en sentido longitudinal indicativas de que el pivote hab a sufrido desplazamientos en su eje longitudinal Se considera que estos desplazamientos hab an sido consecuencia de un desajuste en el montaje 1 4 1 5 Conclusiones del estudio 1 5 De todo lo expuesto en los apartados anteriores se obtienen las siguientes conclusiones a El material con el que estaba fabricado la pieza cumpl a con las especificaciones del dise o y no presentaba defectos significativos que justificaran una menor resistencia del material del eje estriado en las condiciones en que ocurri la rotura b La rotura se hab a producido por el mecanismo de fatiga y debida a la acci n de cargas de torsi n C No se observ ning n tipo de defecto metal rgico ni se ales de corrosi n en el origen de las grietas de fatiga longitudinales El radio de acuerdo de la zona estriada se considera aceptable d Como consecuencia de las diversas marcas y se ales encontradas en las piezas estudiadas se puede concluir que la causa que origin el proceso de fatiga que concluy en la rotura del eje hab a sido puramente mec nica y probablemente debida a un cierto desalineamiento del eje del pivote respecto de su eje de giro Antecedentes de roturas del sistema de actuaci n del tren principal Se consult al fabricante y al NTSB de Estados Unidos sobre la experiencia de fallos en servicio del siste
71. to de nubes bajas en el valle de Bazt n 1 5 Ayudas para la navegaci n La figura 2 muestra la traza radar de la aeronave durante los ltimos 17 minutos de vuelo mL o M a a 9 n gt e I NGLE 2 A 411713 pta Bi j y E ids Ee gt 4 5 E Biarritz PEA 3 Z f 1 8 D c M ra mo F M s ut UY ts ef s y A 2 Y D ve P 7 a z sn oe 12 17 23 impacto 2 12 17 18 cU 12 15 5 R 2 16 27 com ATC A LESO Figura 2 Trayectoria radar durante los ltimos 17 minutos de vuelo 1 6 Bolet n informativo 1 2012 Informe t cnico A 034 2010 A las 12 00 h llegando a Biarritz la aeronave modific su rumbo hacia el sur Sigui la carretera N121B hasta la localidad de Elizondo que alcanz a las 12 11 h A partir de este momento la aeronave inici el trayecto de vuelta en rumbo norte Los dos minutos siguientes sigui la carretera N121B luego inici un viraje completo avanz hacia el norte y por ltimo inici otro viraje durante el cual ocurri el impacto 12 00 12 10 Trayectoria en rumbo sur siguiendo la carretera N121B Altitud de 2 200 ft 12 10 12 11 Inicio de viraje para cambiar de rumbo sur a rumbo norte Ascenso y descenso 2 200 2 700 1 700 ft 12 11 Sobrevuelo de Elizondo a 1 700 ft 12 11 12 13 Trayectoria en rumbo norte siguiendo la carretera N121B Ascenso de 1 700 a 2 200 ft 12 1
72. unaware of being in the wrong location until 12 10 h Until 12 13 h the path followed by the aircraft exactly matched that of road N121B meaning that visual meteorological conditions must have existed until then The change in course to the north along the same road the turns and the climbs to 3 500 and 3 700 ft to gain altitude are part of the maneuvers recommended for a lost aircraft that is attempting to return to a recognizable point along its planned route The final radar echoes before impact show a sharp descent over a very short time during which the aircraft s speed rose to 140 kt This descent took place in a foggy area and was probably made in an effort to find a low area with good visibility The impact took place at an altitude of 1 710 ft and 130 kt The last valid radar return showed the aircraft at an altitude of 2 000 ft and a speed of 140 kt The three transmissions the aircraft made to the LESO control tower took place over a span of 32 seconds The last transmission was made approximately one minute before 69 2 2 3 1 3 2 Report A 034 2010 Addenda Bulletin 1 2012 impact The crew did not declare an emergency or report Its position or the situation they were in The investigation has ruled out any problem involving the operation of the aircraft the fuel or the engine Analysis of the deviation from the planned flight path The aircraft deviated in Biarritz toward the south instead of heading southwest l
73. y trayectorias de otras aeronaves del rally y de F GJLM 1 2 Bolet n informativo 1 2012 Informe t cnico A 034 2010 la aeronave accidentada volaba hacia el VOR DME de Biarritz en un rumbo pr cticamente oeste hasta que a las 12 00 h en lugar de continuar hacia San Sebasti n en rumbo suroeste como el resto de las aeronaves vir hacia el sur adentr ndose en los Pirineos La aeronave mantuvo el rumbo sur durante 11 minutos hasta sobrevolar la localidad de Elizondo Despu s volvi hacia el norte y a las 12 17 h se produjo el impacto de la aeronave contra la ladera noreste del monte Alkurruntz a 1 710 ft de altitud La localizaci n de los restos se produjo a las 12 44 h por tres personas que pasaban por la zona La aeronave qued completamente destrozada y las tres personas a bordo seg n la autopsia realizada fallecieron como consecuencia de politraumatismos producidos en el impacto Informaci n personal Las tres personas a bordo eran pilotos y contaban con licencia de piloto privado y ninguna habilitaci n de vuelo instrumental Sus edades eran 77 70 y 58 a os Seg n la informaci n cumplimentada en el plan de vuelo el piloto iba a ser el ocupante de 77 a os de edad aunque con posterioridad al accidente se supo por una fotograf a tomada antes del despegue que la persona sentada en el asiento del piloto era la de 70 a os Corroborando esta informaci n entre la documentaci n recogida en el lugar del acci
74. y aprovechamiento del Curso Recurrente de Gesti n de Recursos Humanos CRM Su experiencia de vuelo en la zona databa desde 2008 y su experiencia de aterrizaje en el campo de f tbol de Legazpi se limitaba a un aterrizaje efectuado hac a m s de un a o El tripulante HEMS hab a recibido entrenamiento como miembro de tripulaci n HEMS de acuerdo a lo especificado en la norma JAR OPS 3 Ap ndice 1 JAR OPS 3005 d impartido por INAER Euskadi S A en marzo de 2009 Entre las misiones encomendadas al tripulante HEMS por la norma anteriormente citada est la de asistir al piloto durante la misi n Su experiencia como tripulante HEMS se inici tras recibir el curso de tripulante HEMS Adem s contaba con 150 horas de vuelo realizadas en helic ptero para la obtenci n del t tulo de Piloto Comercial de Helic ptero en el a o 2007 gt Habilitaci n IR H Habilitaci n Vuelo Instrumental Helic ptero 1 4 1 5 1 6 Informe t cnico IN 024 2011 Bolet n informativo 1 2012 Informaci n de la aeronave El helic ptero modelo Eurocopter Deutschland EC 135 T2 con n mero de serie 0396 y construido en el a o 2005 ten a en vigor el Certificado de Aeronavegabilidad y era mantenido de acuerdo al programa de mantenimiento aprobado El helic ptero contaba con un sistema de seguimiento de flota a trav s de una baliza GPS de donde se pudo extraer la trayectoria del helic ptero Informaci n del punto de aterrizaje La pob

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