Procedimiento de Registro de Biopsias en HRR
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1. v Biopsia Procedimiento diagn stico que consiste en la extracci n de tejido total o parcial para examinarla al microscopio Y Trazabilidad de biopsia Conjunto de actividades preestablecidas que permiten conocer el hist rico la ubicaci n y la trayectoria de una biopsia o grupo de estas a lo largo de la cadena de custodia en un momento dado a trav s de herramientas de registro determinadas En HRR la trazabilidad se considera desde que se obtienen las muestras hasta que el informe del resultado se encuentre en la ficha cl nica o en la Unidad de Archivo a la espera de ingresar a Ficha Cl nica con un plazo de hasta 3 meses a contar de la fecha de despacho v Unidad de origen de biopsias Se entiende por la unidad que re ne condiciones m nimas para realizar el procedimiento y asegurar la conservaci n de la muestra Pabellones Salas de Procedimientos de Unidad Endosc pica CAE Dental Patolog a Mamaria Patolog a Cervical procedimientos de Imagenolog a guiada Unidad de Cirug a Medicina y UPC adulto y centros con convenio Registro de Biopsias en HRR Proceso de Acreditaci n HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Noviembre 2015 HOSPITAL REGIONAL Registro de Biopsias en HRR ma RANCAGUA g p Versi n 4 PP Vigencia 29 Julio 2020 C digo SGC PR TB GCL 1 11 Fecha 29 julio 2015 P gina 2 de 7 v Unidades destinatarias de resultado cr tico Para efectos de2. de las muestras que se aplica durante toda la fase anal tica asignando c digo nico al momento de la recepci n d Registro de todos los informes emitidos por la Unidad e Registro de los informes con ingreso a la ficha cl nica f En el caso de biopsias con resultado cr tico los informes se entregan a Neurocirug a Dental Patolog a Mamaria Patolog a Cervical CAE Adulto CAE Pedi trico unidades destinatarias de cr ticos seg n corresponda para la gesti n posterior definida en protocolo AOC 1 3 1 Notificaci n de ex menes Anatomopatol gicos con resultado cr tico Registro de Biopsias en HRR Proceso de Acreditaci n HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Noviembre 2015 C digo SGC PR TB GCL 1 11 HOSPITAL Fecha 29 julio 2015 REGIONAL Registro de Biopsias en HRR i n RANCAGUA g p Versi n 4 AA Vigencia 29 Julio 2020 P gina 3 de 7 En Unidad destinataria de cr ticos solo para biopsias con resultado cr tico a Registro del proceso de recepci n de TODOS los informes con resultado critico entregados por el servicio de Anatom a Patol gica b Registro de las notificaciones a los pacientes en caso de resultado cr tico c Ingreso de informe a la ficha cl nica 4 RESPONSABLES e Servicio o Unidad que realiza la toma de biopsia toma de muestra rotulaci n y traslado a Anatom a Patol gica con los registros correspondientes e Unidad
3. este protocolo son Neurocirug a Patolog a Mamaria Patolog a Cervical CAE Adulto CAE Pedi trico y Dental Y Sistema de registro de biopsias Herramientas utilizadas para el control de las biopsias libro planillas registros digitales etc deben existir en cada punto de obtenci n de biopsias y en Anatom a Patol gica deben contener la siguiente informaci n por cada muestra En Pabell n Servicio o sala de procedimientos donde se extraen biopsias a Nombre completo y Rut b N mero total de contenedores frascos tubos portaobjetos bolsas entre otros c Tipo de muestra incluida en cada contenedor d Fecha de obtenci n e Nombre de m dico cirujano o del profesional que obtiene la muestra f Registro de los cambios de mano de las muestras desde que son envasadas y etiquetadas hasta que son despachadas hacia anatom a patol gica identificaci n de quien entrega quien recibe g Entrega de las muestras al responsable del traslado registrar quien entrega y quien recibe Documento en duplicado uno para servicio que origina la muestra y otro para Anatom a Patol gica En Anatom a Patol gica a Copia del documento de entrega y recepci n de las muestras ingresadas firmado por los funcionarios que entregan y reciben b Registro de las muestras rechazadas por ejemplo mal etiquetado malas condiciones de transporte Definidos en el Manual de usuario c Registro de sistema de identificaci n interno
4. gt Gobierno LN de Chile ire HOSPITAL Proceso de Acreditaci n HRR REGIONAL Noviembre 2015 RANCAGUA Procedimiento de Registro de Biopsias en HRR Elaborado por Revisado por Dr Guillermo P rez Navarro EU Ver nica Torres C Dra Sonia Correa Fuentes Jefe Anatom a Patol gica HRR Ing Marco Cer n C Director TyP Hospital Regional Rancagua Asesores Depto Calidad e IASS HRR Fecha 28 Julio RES DEPARTAMENTO CALIDAD E IAAS puo Alirio 4 Ranco Registro de Biopsias en HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua C digo SGC PR TB GCL 1 11 HOSPITAL Fecha 29 julio 2015 REGIONAL Registro de Biopsias en HRR i n RANCAGUA g p Versi n 4 IE Vigencia 29 Julio 2020 P gina 1 de 7 1 OBJETIVO Definir el procedimiento de registro de las biopsias y el flujo que deber n seguir las muestras tomadas en el Hospital Regional Rancagua y las biopsias que provengan de centros en convenio con el fin de asegurar la trazabilidad del examen 2 ALCANCE Aplica a todas las biopsias de pacientes ambulatorios y pacientes hospitalizados generadas en cualquiera de las dependencias del HRR y en los centros en convenio Este protocolo es complementario al APA 1 2 Manual de Usuario de Unidad de Anatom a Patol gica donde se detalla rotulaci n traslado y recepci n de biopsias 3 DEFINICIONES Y HRR Hospital Regional Rancagua
5. A Vigencia 29 Julio 2020 P gina 4 de 7 Una vez que las muestras han sido analizadas en la Unidad de Anatom a Patol gica todos los informes ser n remitidos seg n se detalla Resultado de biopsias sin notificaci n cr tica v Para los informes No Cr ticos se genera n mina computacional de despacho en dos copias donde se consigna Fecha Nombre de paciente Apellidos de paciente N de RUN NO de Biopsia N de Ficha O0OO0OOoosyO Dicha n mina es firmada por Tecn logo M dico de Anatom a Patol gica v Personal de Archivo recepciona los informes No Cr ticos registrando su nombre y firma al lado de cada uno de los informes mencionados en la n mina v La n mina original firmada quedar en poder de Anatom a Patol gica y la copia se entregar a funcionario de Archivo Y Personal de Archivo traslada los informes de biopsias reci n recibidos a la Unidad de Archivo para ser ingresadas a la ficha cl nica que corresponda v El personal de archivo registrar diariamente el ingreso de los informes de biopsias no cr ticas en Planilla de Registro de Biopsias y dejar consignada observaciones si corresponde v Si la ficha cl nica se encuentra en circulaci n quedar n en carpeta de Biopsias pendientes y registradas en Planilla de Registro de Biopsias hasta que sean ingresadas a Ficha Cl nica nica en un plazo m ximo de 3 meses desde su recepci n Registro de Biopsias en HRR Pr
6. a Imagenolog a UPC Adulto Anatom a Patol gica N mina de Archivo Archivo Por fecha 5 a os Posterior a despacho de 5 a os se biopsias eliminan Planilla de Archivo Archivo Por RUN N 5 a os Posterior a Registro de de biopsia 5 a os se Biopsias apellidos eliminan 7 INDICADOR No aplica 8 REFERENCIAS v Oficio Circular IP N 8 Orientaciones t cnicas para la constataci n de la trazabilidad de Biopsias y componentes sangu neos Registro de Biopsias en HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Proceso de Acreditaci n HRR Noviembre 2015 HOSPITAL REGIONAL RANCAGUA PE Registro de Biopsias en HRR C digo SGC PR TB GCL 1 11 Fecha 29 julio 2015 Versi n 4 Vigencia 29 Julio 2020 P gina 7 de 7 9 REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS Fecha Tipo Aprobaci n 8 Marzo 2013 Se libera para su uso Director HRR 23 Octubre 2013 Se cambia del t tulo la palabra trazabilidad por registro Se elimina CRB Se agrega que la finalizaci n del procedimiento puede ser la entrega del informe al paciente Se modifica pauta de observaci n Director HRR 12 junio 2014 Se agregan otras unidades habilitadas Medicina Cirug a UPC adulto Se elimina requerimiento de ficha en libro de trazabilidad Director HRR 3 Febrero 2015 Se agrega tiempos m nimos y m ximos para el proceso diagn stico Se agrega
7. ales pudiera comprarse servicio a Laboratorios de Anatom a Patol gica externos previo cumplimiento de normativas legales correspondientes En este caso la muestra u rgano deber ser enviada desde Anatom a Patol gica H R R hasta el lugar de destino Los informes de estos ex menes enviados al extra sistema ser n remitidos hacia uap rancaguaOgmail com incluyendo lo que dice referencia a la Notificaci n Obligatoria de Ex menes Cr ticos para posteriormente seguir el mismo conducto de los ex menes procesados en el Hospital Queda absolutamente prohibido el traslado por pacientes o familiares Registro de Biopsias en HRR Proceso de Acreditaci n HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Noviembre 2015 HOSPITAL REGIONAL RANCAGUA PE Registro de Biopsias en HRR C digo SGC PR TB GCL 1 11 Fecha 29 julio 2015 Versi n 4 Vigencia 29 Julio 2020 P gina 6 de 7 La unidad de Anatom a Patol gica NO puede recepcionar ex menes que no cuenten con un sistema de registro de biopsias 6 REGISTROS Identificaci n Almacenamiento Protecci n Recuperaci n Retenci n Disposici n Sistema de Pabellones central Unidad que Por fecha 5 a os Posterior a registro de maternidad corresponda 5 a os se biopsias especialidades eliminan Endoscopia Dental Patolog a Mamaria Patolog a Cervical Cirug a Adulto Medicin
8. como responsable a Unidad de Archivo Se elimina estad as temporales en A Patol gica y se elimina al paciente como posibilidad de fin del proceso de trazabilidad Director HRR 29 Julio 2015 Se modifica en Desarrollo el proceso de ingreso de biopsia no cr tica a ficha cl nica responsabilidad que recae en Unidad de Archivo Se cambia versi n y fecha Director HRR 10 ANEXOS No aplica Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Registro de Biopsias en HRR Proceso de Acreditaci n HRR Noviembre 2015
9. oceso de Acreditaci n HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Noviembre 2015 C digo SGC PR TB GCL 1 11 HOSPITAL Fecha 29 julio 2015 REGIONAL Registro de Biopsias en HRR i n RANCAGUA g p Versi n 4 AA Vigencia 29 Julio 2020 P gina 5 de 7 Biopsias con notificaci n cr tica Refi rase a protocolo AOC 1 3 1 Notificaci n de ex menes Anatomopatol gicos con resultados critico HRR El tiempo en el cual una biopsia puede encontrarse en proceso diagn stico var a entre 72 horas y 3 meses Esto para TODO tipo de biopsia Muestras originadas en otros centros El HRR pudiera realizar derivaciones a centros de mayor complejidad para procedimientos que incluyen biopsia que no se encuentran en nuestra cartera de servicios Las muestras obtenidas en estos procedimientos deber n ser inscritas en un sistema de registros a cargo de SAMU y trasladadas exclusivamente por personal hospitalario t cnico param dico estafeta o chofer veh culo institucional Una vez en nuestro hospital se ingresar n en el libro de biopsias del pabell n central y se trasladan por personal de esa unidad a Anatom a Patol gica al d a h bil siguiente Si el paciente acude por sus propios medios al centro asistencial la muestra deber permanecer en dicho centro hasta que sea retirada por personal de nuestro establecimiento Compra de diagn sticos en el extrasistema En casos excepcion
10. que procesa la biopsia Recepci n procesamiento y entrega de resultados con los registros correspondientes e Unidad destinataria del resultado de la biopsia recepci n de informe de biopsia con resultados cr ticos gestionar control m dico oportuno e incorporaci n a ficha cl nica e Archivo recepci n de informes de biopsias con resultados no cr ticos ingreso diario de informes de biopsias a fichas cl nicas mantener registro actualizado en Planilla de Registro Biopsias custodiar los resultados de biopsias hasta el ingreso a Ficha Cl nica Unica 5 DESARROLLO Muestra originadas en HRR Toda muestra de biopsia tomada en las unidades de origen deber ser registrada en libro u otro medio destinado exclusivamente para este fin Sistema de Registro de Biopsias Las muestras deber n cumplir con los requisitos explicitados en APA 1 2 Manual de usuario unidad Anatom a Patol gica HRR rotulaci n orden de examen de biopsia entre otros Las biopsias ser n trasladadas desde la Unidad que las genere hasta la Unidad de Anatom a Patol gica exclusivamente por personal hospitalario debiendo quedar constancia siempre de la entrega y recepci n Registro de Biopsias en HRR Proceso de Acreditaci n HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Noviembre 2015 C digo SGC PR TB GCL 1 11 HOSPITAL Fecha 29 julio 2015 REGIONAL Registro de Biopsias en HRR i n RANCAGUA g p Versi n 4 A
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