optimización de la dosis en pacientes de radioterapia
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1. del valor para la t cnica est ndar 120 kV 3 2 Evaluaci n de la calidad de las im genes La resoluci n espacial se cuantific a partir del n mero de pines observados en el inserto 4D CT QA de la Fig 2 b La distorsi n espacial se evalu mediante las discrepancias entre el di metro real del blanco esf rico m vil de la Fig 2 a y el medido en las im genes tomogr ficas reconstruidas por Symmetry axiales coronales y sagitales con el maniqu CIRSOO8A respirando con oscilaciones en forma de aleta de tibur n un per odo de 6 segundos y desplazamientos de 10 mm en la direcci n antero posterior AP y de 5 mm en las direcciones derecha izquierda DI e inferior superior IS del maniqu Este mismo patr n de respiraci n se emple para evaluar la exactitud en la determinaci n de los desplazamientos del tumor en las tres direcciones de movimiento as como para calcular los errores de reposicionamiento autom tico Los resultados se muestran en la tabla 3 Tabla 3 ndices de calidad de imagen para la t cnicas de Symmetry T cnica Resol Distorsi n geom trica Exactitud de Errores de espacial AP DI IS desplazamientos reposicionamiento l neas mm AP DI IS mm mm Symmetry 1 1 5 0 4 0 7 0 9 0 4 0 8 0 9 1 6 0 3 Symmetry 2 2 3 0 1 0 4 0 9 0 5 1 0 0 3 1 9 0 1 Symmetry 3 1 2 1 6 0 9 1 1 0 4 0 7 0 6 1 5 0 7 Como se puede observar la disminuci n de2. FOV peque os se pueden emplear rotaciones de 200 Para FOV medios o grandes se requieren rotaciones de 360 La obtenci n de un estudio volum trico de 360 implica adquirir aproximadamente 650 im genes planas las que son empleadas para reconstruir el CBCT 3D de la regi n analizada Este estudio se emplea posteriormente para producir reconstrucciones X Congreso Regional Latinoamericano IRPA de Protecci n y Seguridad Radiol gica 2015 en multiples planos axial coronal y sagital que son co registradas con las imagenes del TC de planificaci n para determinar los desplazamientos eventuales del paciente respecto a la posici n de referencia Tomograf a volum trica din mica 4D VolumeView o Symmetry Con el gantry en modo rotatorio a una velocidad reducida se adquieren varias secuencias de im genes digitales planas durante un arco dado sincronizadas en relaci n al ciclo respiratorio del paciente Esto permite visualizar en modo 3D las diferentes fases del ciclo respiratorio Este modo emplea rotaciones de 200 en las cuales se adquiere un promedio de 1400 im genes planas El modo m s empleado en la cl nica para la verificaci n del posicionamiento del paciente es la tomograf a volum trica est tica CBCT ya que ofrece una informaci n m s detallada y precisa de los rganos y tejidos en la regi n de inter s En los casos donde el blanco CTV se ubica en regiones con movimientos internos t rax abdomen se recom
3. con CBCT que refleja la variaci n de la deposici n de dosis en profundidad ponderando los aportes de la dosis perif rica P y central C medidas en un maniqu est ndar para CTDI 7 Este par metro denominado ndice de kerma en aire para tomograf a con haz en cono o CBDIy se obtiene como X Congreso Regional Latinoamericano IRPA de Protecci n y Seguridad Radiol gica 2015 CBDI CBDI 2CBDI 1 Donde CBDIc y CBDIp son los valores de ndices de kerma en aire medidos en el centro y la periferia del maniqu cil ndrico respectivamente Aunque estos par metros ofrecen m tricas de dosis para fines comparativos entre diferentes equipos y protocolos de adquisici n de im genes las dosis reportadas por ellos deben manejarse con gran precauci n dado que los maniqu es empleados para definirlos difieren significativamente en composici n y forma de los pacientes reales como demuestran algunos estudios realizados en maniqu es antropom rficos 12 13 Sin embargo en la mayor a de los servicios de radioterapia t picos no se dispone de c maras de ionizaci n ni maniqu es dise ados expresamente para la medida de CTDIw o CBDIw En un trabajo 14 previo los autores proponen adaptar la metodolog a propuesta por un grupo de trabajo de la Asociaci n Americana de F sicos en Medicina para evaluar la dosis en estudios de CBCT est ticos empleando instrumentaci n para dosimetr a de radioterapia 15 que permita optimizar
4. de Capa Hemirreductora HVL se conform un arreglo de medici n con el haz de rayos X en orientaci n horizontal empleando una c mara de ionizaci n tipo Farmer modelo PTW 30013 colocada en el seno de aire a 120 cm de distancia del foco de rayos X Las irradiaciones fueron realizadas en modo MotionView controlando las exposiciones en funci n del n mero cuadros frames que conforman la imagen din mica Una segunda c mara tipo Farmer se emple como monitora para corregir por eventuales fluctuaciones de la intensidad del haz Este m todo asegur una adecuada reproducibilidad en las medidas para los diferentes espesores de aluminio Se escogieron 3 calidades para evaluar el HVL sin filtro adicional FO para tensiones del tubo de rayos X de 80 100 y 120 kV 2 2 2 Dosimetr a de referencia en 4D CBCT X Congreso Regional Latinoamericano IRPA de Protecci n y Seguridad Radiol gica 2015 Para la medici n del CBDIw se emple un maniqu cil ndrico modelo PTW IMRT Matrix Phantom T40026 constituido por un cilindro de pl stico agua equivalente tipo RW3 de 20 cm de di metro y 20 cm de longitud empleado fundamentalmente para verificaciones de planes de tratamiento de IMRT Este maniqu permite ubicar c maras de ionizaci n tipo Semiflex en 25 orificios en una matriz de 2x2 cm como se muestra en la Fig 1 Figura 1 Maniqu IMRT Matrix T40026 empleado para la medici n del CBDIw con c maras semiflex insertadas en el orifi
5. fin se emple un maniqu cuasi antropom rfico que simula el t rax humano ver Fig 2 que cuenta adem s con un sistema motorizado para control de movimiento permitiendo replicar ciclos respiratorios con diferentes patrones de amplitud y frecuencia estas caracter sticas facilitan realizar evaluaciones de la exactitud de los sistemas de TC 4D incluidos los 4D CBCT El maniqu empleado dispone como se muestra en la Fig 2 a de un inserto de construido de material pulm n equivalente en el que se pueden colocar esferas de material m sculo equivalente de 1 2 6 3 cm de di metro simulando un peque o tumor m vil en el pulm n Tambi n cuenta con otro inserto para medir calidad de reconstrucciones 4D en modos din micos Fig 2 b a b Figura 2 Maniqu CIRS008A Dynamic Thorax Phantom a Corte que muestra inserto de material pulm n equivalente con tumor esf rico de densidad m sculo equivalente IMAGING INSERT Model 008A 14 b Inserto para evaluaci n de calidad de imagen de TC en modo 4D 4D CT QA INSERT Model 008A 012 Para la cuantificaci n de eventual degradaci n de la calidad de las reconstrucciones 4D en modo Symmetry al reducir la exposici n t cnicas de la tabla 1 se consideraron tres criterios la distorsi n geom trica del blanco esf rico y la exactitud al determinar el desplazamiento del blanco m vil de la Fig 2 a adem s se eval a la eventual degradaci n de la resoluci n X Congreso Reg
6. la dosis por reducci n del kV no afecta ninguno de los par metros de inter s de las im genes ni la exactitud del reposicionamiento 4 CONCLUSIONES El trabajo ha demostrado que es posible reducir significativamente la dosis colateral a que se exponen los pacientes tributarios de radioterapia en lesiones del t rax donde se empleen t cnicas de IGRT con 4D CBCT sin afectar de forma apreciable la calidad de las im genes y lo que es m s relevante sin perturbar la exactitud en el posicionamiento del paciente Adicionalmente se servicios con recursos financieros limitados este m todo puede elevar la funcionalidad a largo plazo de los sistemas de CBCT 5 REFERENCIAS 1 Transition from 2 D Radiotherapy to 3 D Conformal and Intensity Modulated Radiotherapy JAEA TECDOC No 1588 International Atomic Energy Agency Vienna 2008 2 Bissonnette J P et al Quality assurance for image guided radiation therapy utilizing CT based technologies A report of the AAPM TG 179 Med Phys Vol 39 No 4 pp 1946 1963 2012 X Congreso Regional Latinoamericano IRPA de Protecci n y Seguridad Radiol gica 2015 3 Keal P et al The management of respiratory motion in radiation oncology report of AAPM Task Group 76 Med Phys Vol 33 No 10 pp 3874 3900 2006 4 Jaffray D A et al A radiographic and tomographic imaging system integrated into a medical linear accelerator for localization of bone and soft tissue target
7. las t cnicas de adquisici n de im genes tomogr ficas En el presente trabajo se propone una metodolog a para optimizar las dosis por estudios de CBCT din micos 4D CBCT basadas en indicadores de calidad enfocados al objetivo principal de la IGRT asegurar la exactitud y reproducibilidad de posicionamiento del paciente 2 MATERIALES Y M TODOS 2 1 Sistema CBCT Para la verificaci n del posicionamiento del paciente se emplea el sistema de kV CBCT denominado X ray Volumetric Imager o simplemente XVI Elekta Oncology Systems Crawley UK Este sistema utiliza un haz c nico de rayos X de kilovoltaje que permite escanear un gran volumen del paciente El sistema de CBCT se encuentra montado en el mismo gantry que el cabezal del acelerador lineal y el sistema de im genes portales electr nicas EPID El XVI puede funcionar en varios modos de adquisici n Radiograf a digital est tica PlanarView Con el gantry en modo fijo se adquiere una imagen digital plana est tica Fluoroscop a digital MotionView Con el gantry en modo fijo o rotatorio se adquiere una secuencia de im genes digitales planas durante un tiempo dado Esta secuencia de im genes puede mostrar el movimiento de las estructuras anat micas incluidas en el campo visual del panel detector FOV Tomograf a volum trica est tica VolumeView Con el gantry en modo rotatorio se adquiere una secuencia de im genes digitales planas durante un arco dado Para
8. temporal promedio del blanco en cada tratamiento sin necesidad de emplear m todos de gatillado o tracking Estos estudios 4D requieren sin embargo una mayor cantidad de im genes por ngulo de gantry lo cual potencialmente implica una mayor dosis administrada a los pacientes aparte de la dosis propiamente del haz de tratamiento En el presente estudio se ha investigado una metodolog a para evaluar los ndices de dosis en 4D CBCT 4D CBDD empleando instrumentaci n dosim trica y maniqu es como los que suelen disponerse en departamentos de radioterapia Se comparan las dosis recibidas con diferentes t cnicas empleando como criterios de m rito la calidad de im genes y la exactitud geom trica global alcanzada en el posicionamiento y en los m rgenes internos Los resultados demuestran que es posible reducir la dosis administrada a los pacientes en los estudios de CBCT est ticos y din micos sin afectar significativamente los objetivos de los mismos en t rminos de exactitud geom trica 1 INTRODUCCI N En la Radioterapia Externa con haces de megavoltaje aceleradores lineales o unidades de Co 60 los avances tecnol gicos han posibilitado la transici n de la Radioterapia Bidimensional 2 DRT a la Radioterapia Conformada Tridimensional 3 DCRT y a la Radioterapia altamente conformada con Intensidad Modulada IMRT 1 As mismo desarrollos tecnol gicos ulteriores han permitido remplazar los m todos tradicionales de verificaci
9. 4 Alfonso R et al Dosimetric Commissioning of a CBCT system for IGRT purposes Proceedings of the XV Workshop on Nuclear Physics and IX International Symposium on Nuclear and Related Techniques WONP NURT 2015 Havana Cuba pp 19 23 2015 15 Dixon R L et al Comprehensive Methodology for the Evaluation of Radiation Dose in X Ray Computed Tomography Report of AAPM Task Group 111 The Future of CT Dosimetry AAPM pub 2010 16 XVIR4 5 Instructions for Use Article number 1010070 02 Elekta Limited 2009 17 Dosimetry in diagnostic radiology an international code of practice Technical Report Series No 457 International Atomic Energy Agency Vienna 2007 18 Borgefors G Hierarchical Chamfer Matching A Parametric Edge Matching Algorithm IEEE Transactions on Pattern Anal Machine Intelligence vol 10 no 6 pp 849 865 1988 X Congreso Regional Latinoamericano IRPA de Protecci n y Seguridad Radiol gica 2015
10. CT puede mejorarse incrementando el n mero de proyecciones y la intensidad de las exposiciones de rayos X adquiridas expresada en mAs Este procedimiento se ha comenzado a emplear para crear estudios tomogr ficos din micos 4D CBCT que permiten evaluar los movimientos de rganos y tejidos durante el proceso de IGRT permitiendo corregir los m rgenes internos alrededor de los vol menes blancos de planificaci n CTV 5 y eventualmente emplear esta informaci n para correcciones de la posici n de los haces terap uticos de forma din mica 6 Sin embargo las legislaciones nacionales para exposiciones de pacientes a radiaciones lonizantes con fines diagn sticos exigen que las dosis sean optimizadas a los valores m s bajos que sean razonablemente alcanzables principio ALARA En el caso de Radioterapia Externa las dosis recibidas por los pacientes durante estos estudios por im genes aunque son mucho menores que las que normalmente se prescriben a los CTV pueden llegar a ser significativas para los tejidos y rganos sanos sobre todo cuando se emplean reg menes on line con im genes de CBCT diarias En tales casos los criterios de optimizaci n son m s complejos pues por una parte el uso de la IGRT en r gimen on line potencialmente permite reducir el volumen de tejido sano subyacente alrededor del CTV que es irradiado a altas dosis disminuyendo as la probabilidad de ocurrencia de efectos no estoc sticos en dichos rganos
11. X Congreso Regional Latinoamericano IRPA de Protecci n y Seguridad Radiol gica Radioprotecci n Nuevos Desaf os para un Mundo en Evoluci n Buenos Aires 12 al 17 de abril 2015 SOCIEDAD ARGENTINA DE RADIOPROTECCI N OPTIMIZACI N DE LA DOSIS EN PACIENTES DE RADIOTERAPIA DURANTE IGRT BASADA EN 4D CBCT Alfonso R Garc a F Castillo D Ascensi n Y Argota R y Linares H 1 Instituto Superior de Tecnolog as y Ciencias Aplicadas 2 Instituto Nacional de Oncolog a y Radiobiolog a RESUMEN El empleo de sistemas tomogr ficos basados en haces c nicos de fotones de kilovoltaje kV CBCT para verificar la exactitud del posicionamiento de los pacientes en tratamientos de radioterapia externa se ha expandido en los ltimos a os con el aumento de la disponibilidad de aceleradores lineales con sistemas para administrar radioterapia guiada por im genes IGRT basada en sistemas de kV CBCT incorporados en el propio gantry del equipo Diversos estudios han evaluado las dosis colaterales recibidas por los pacientes empleando estos sistemas de posicionamiento durante un tratamiento de radioterapia RT Recientemente la firma Elekta ha desarrollado una soluci n para manejar los efectos de los movimientos respiratorios y reducir los m rgenes internos que afectan el volumen blanco de planificaci n Symmetry la cual se basa en la adquisici n de estudios tomogr ficos din micos 4D CBCT posibilitando estimar la posici n
12. adiol gica 2015 diagn stico donde la calidad de la imagen es esencial para el asegurar el objetivo del estudio en el caso de los sistemas empleados con fines de IGRT lo esencial es asegurar que las im genes obtenidas permitan realizar las correcciones pertinentes en el posicionamiento del paciente con la exactitud deseada generalmente empleando t cnicas de co registro autom tico de im genes En este trabajo se han considerado dos aspectos esenciales al optimizar la dosis el primero se relaciona con la calidad de la imagen como tal mientras que el segundo se basa en la exactitud lograda en el posicionamiento del paciente o m s espec ficamente el blanco a irradiar 2 2 4 Evaluaci n de la calidad de las im genes Para la evaluaci n de la calidad de las im genes con los diferentes kV aplicados al modo volum trico est tico VolumeView se emple el maniqu CATPHAN con el que se analizaron los principales par metros relevantes de las im genes tales como uniformidad resoluci n de bajo contraste y resoluci n espacial alto contraste demostr ndose la factibilidad de reducir dosis sin afectar apreciablemente la calidad de im genes 14 La evaluaci n de la calidad de las im genes en modo 4D CBCT sin embargo resulta m s compleja ya que se requiere simular el movimiento respiratorio del paciente a la vez de disponer de dispositivos y m todos para analizar de forma objetiva los atributos de las im genes Para este
13. cio central y perif rico La determinaci n del CBDIc y el CBDIP se realiz a partir de las lecturas promediadas de las c maras Semiflex ubicadas en el orificio central y perif rico M c M p respectivamente empleando el formalismo dosim trico del OIEA 17 CBDIc p M ciP N o krp 2 donde Nx 9 representa el coeficiente de calibraci n de la c mara de ionizaci n para la calidad de referencia Q krr es el factor de correcci n por la densidad del aire Se evaluaron los valores de CBDIy para las diferentes calidades analizadas es decir 80 100 y 120 kV como se muestran en las tabla 1 La t cnica est ndar establecida por el fabricante para los estudios din micos Symmetry emplean 120 kV con el filtro FO Tabla 1 T cnicas de VolumeView din mico Symmetry estudiadas T cnica kV Filtro Arco Velocidad del din mica grados Gantr E Symmenry 17 120 180 20 Symmetry 2 180 20 a Symmetry 3 80 FO 180 20 T cnica est ndar 2 2 3 Criterios de optimizaci n de la dosis Es conocido que la reducci n del kV va acompa ada de una disminuci n de la calidad de las im genes Las configuraciones pre establecidas por el fabricante parten del principio de optimizaci n para lograr los resultados deseados con un m nimo de exposici n al paciente Sin embargo a diferencia de los sistemas de im genes digitales por rayos X con fines de X Congreso Regional Latinoamericano IRPA de Protecci n y Seguridad R
14. ienda emplear para el posicionamiento el modo Symmetry 4D CBCT ya que permite co relacionar cada fase de la imagen 4D con la imagen de referencia En este caso es importante seleccionar adecuadamente la fase respiratoria en que fue adquirida la imagen de referencia El manual de usuario del XVI de Elekta 16 reporta mediciones del CTDIy para estudios din micos en modo Symmetry del CBCT XVI empleando 2 tipos de maniqu es cil ndricos de 32 cm de di metro uno de la longitud t pica empleada en los TC convencionales L 15 cm y otro extendido para dosimetr a de CBCT L 40cm Para el maniqu de L 15 cm el CTDIw 13 7 mGy mientras que para el de L 40 cm el CTDIw 15 5 mGy Como se puede apreciar el incremento de la longitud del maniqu s lo implica un aumento del CTDI y de alrededor de 13 lo que est asociado a que la longitud del FOV en este estudio 26 cm es mayor que la del maniqu est ndar empleado para las mediciones de estos ndices 2 2 Determinaci n del ndice de dosis en CBCT 2 2 1 Medici n de la Capa Hemirreductora de los haces de CBCT Para la medici n de la dosis se emplearon dos c maras de ionizaci n cil ndrica tipo Semiflex modelo PTW31010 con volumen sensible de 0 125 cm que dispone de factores de calibraci n en t rminos de kerma en aire Vx para un rango de calidades entre 100 y 150 kV Para la determinaci n de la calidad de los haces de rayos X del sistema XVI expresada en t rminos
15. ional Latinoamericano IRPA de Protecci n y Seguridad Radiol gica 2015 espacial a partir de la capacidad de detecci n del patr n de pines met licos del inserto 4D CT QA de la Fig 2 b 2 2 5 Evaluaci n de la exactitud de reposicionamiento El sistema XVI cuenta con herramientas para el co registro manual o autom tico de las im genes de CBCT con las im genes de referencia reportando los errores en posicionamiento y las consecuentes correcciones que deben aplicarse a la mesa de tratamiento En la rutina cl nica el m todo de co registro m s empleado por los operarios es el autom tico Para evaluar el impacto de las t cnicas con reducci n de dosis en la exactitud del sistema autom tico de re posicionamiento del XVI en modo Symmetry se emple el maniqu CIRSOO8A en r gimen din mico Se aplic un desplazamiento conocido al colocar el maniqu de 10 mm en los 3 ejes vertical longitudinal y lateral respecto a la posici n de referencia del isocentro en el CT de planificaci n centro geom trico del blanco esf rico de 3 cm de di metro En el modo Symmetry se tom como referencia el juego de im genes correspondiente a la fase de respiraci n media es decir cuando el tumor se encuentra en la posici n central de su recorrido Esto puede lograrse tanto con un TC 4D pero en nuestro caso realizamos una adquisici n de im genes en el TC de planificaci n con el maniqu en modo est tico y el tumor en la posici n central E
16. mientras que por otra parte se aumenta el exceso de riesgo a efectos estoc sticos como inducci n de neoplasias secundarias debido al incremento de rganos y tejidos expuestos a dosis bajas pero que emplean campos de dimensiones mucho mayores que las de los haces terap uticos Varios autores han reportado dosis medidas en maniqu es pl sticos cil ndricos que pueden llegar hasta 100 mGy en un escaneo simple 7 8 Ding y col han explorado m todos para reducir las dosis debidas a estudios de kV CBCT en pacientes expuestos a tratamientos radioter picos 9 concluyendo que las dosis pueden minimizarse optimizando varios par metros del estudio tales como la longitud de escaneo las t cnicas de exposici n kV mAs ms filtrado del haz el rango de rotaci n del haz de rayos X ngulo de gantry y el uso de cobertura parcial o total del cono del haz seg n lo permita la dimensi n de la regi n escaneada Aunque las normativas internacionales de seguridad radiol gica en la pr ctica del radiodiagn stico 10 11 definen los niveles de referencia para la tomograf a computada convencional con haz estrecho TC en t rminos del ndice de kerma en aire de TC ponderado CT DIy para la CBCT este par metro no parece pr ctico teniendo en cuenta que en esta modalidad no se usan t cnicas secuenciales de haces en abanico fan beam Amer y col han definido un par metro similar al CTDIw para fines comparativos en estudios dosim tricos
17. n del posicionamiento del paciente basados en im genes radiogr ficas tomadas con el haz terap utico y analizadas despu s del tratamiento off line por sistemas de im genes portales digitales y m s recientemente por im genes tomogr ficas con haz en cono CBCT de alta resoluci n que permiten estrategias de correcci n inmediata del posicionamiento on line 2 Mientras que la verificaci n del tratamiento en la 2DRT se puede aplicar con equipamiento sencillo la administraci n de IMRT con m todos de posicionamiento basados en im genes de alta calidad IGRT requieren equipos de alta complejidad tecnol gica y un mayor entrenamiento del personal La E mail del Autor rodocub yahoo com capacidad que ofrecen los sistemas avanzados de IGRT para considerar en el proceso radioter pico el movimiento de los rganos y blancos a irradiar 4D CRT permite una potencial reducci n del volumen de tejido sano a irradiar 3 El empleo de sistemas tomogr ficos basados en haces c nicos de fotones de kilovoltaje kV CBCT montados en la misma b scula del brazo del acelerador lineal permite verificar con mayor fidelidad y comodidad la exactitud del posicionamiento del paciente en tratamientos de radioterapia externa 4 considerando incluso eventuales desplazamientos de rganos y estructuras internas respecto a las marcas externas empleadas tradicionalmente para la colocaci n del paciente La calidad de las im genes de CB
18. n el sistema XVI se seleccion la correcci n tipo Mask Mean if 4D que implica tomar para el co registro el conjunto de im genes del 4D CBCT correspondientes a la fase respiratoria media temporal time weighted mid position Se realiz entonces el registro de las im genes empleando el m todo dual del Symmetry que combina el algoritmo chamfer matching 18 con el basado en una m scara que en este estudio se defini a partir del contorno del tumor esf rico de 3 cm expandido 0 5 cm Se establecieron l mites para el primer m todo de 2 mm en todas las direcciones 3 RESULTADOS Y DISCUSI N 3 1 Determinaci n del ndice de dosis en CBCT Los valores de HVL determinados se emplearon para obtener por interpolaci n los coeficiente de calibraci n de las c mara de ionizaci n empleadas en la medici n de CBDIc CBDI y consecuentemente el CBDI y cuyos resultados se muestran en la Tabla 2 Tabla 2 HVL e indices de kerma en aire medidos en maniqu IMRT Matrix T40026 kV HVLmedido CBDIc CBDIp CBDIw mm Al mGy mGy mGy Symmetry 1 7 1 15 88 21 6 19 7 Symmetry 2 6 3 8 93 10 4 9 9 Symmetry 3 EN 5 1 4 14 3 6 3 8 X Congreso Regional Latinoamericano IRPA de Protecci n y Seguridad Radiol gica 2015 Como era de esperar ocurre una disminuci n aproximadamente cuadr tica de la dosis al reducir la calidad del haz kV de esta manera con la t cnica Symmetry con 80 kV se puede disminuir la dosis a un 20
19. s Int J Radiat Oncol Biol Phys 45 pp 773 89 1999 5 Wolthaus J et al Comparison of different strategies to use Four Dimensional Computed Tomography in Treatment Planning for lung cancer patients Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 70 No 4 pp 1229 1238 2008 6 Fast M F Dynamic tumor tracking using the Elekta Agility MLC Med Phys Vol 41 No 11 pp 1117191 5 2014 7 Amer A et al Imaging doses from the Elekta Synergy X ray cone beam CT system Br J Radiol 80 954 pp 476 82 2007 8 Song W Y Kamath S Ozawa S et al A dose comparison study between XVI and OBI CBCT systems Med Phys 35 2 pp 480 86 2008 9 Ding G X et al Reducing radiation exposure to patients from kV CBCT imaging Radiotherapy and Oncology 97 pp 585 592 2010 10 European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography Report No EUR 16262 Brussels EU 1999 11 Applying radiation safety standards in diagnostic radiology and interventional procedures using X rays Safety Report Series No 39 International Atomic EnergyA gency Vienna 2006 12 Sawyer L J et al Estimation of organ and effective doses resulting from cone beam CT imaging for radiotherapy treatment planning Br J Radiol 82 979 pp 577 84 2009 13 Hyer D E et al An organ and effective dose study of XVI and OBI cone beam CT systems Journal of Applied Clinical Medical Physics Vol 11 No 2 2010 1
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