GCL 1.11 – Procedimiento de Registro de Biopsias HRR V3-2015
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1. permiten conocer el hist rico la ubicaci n y la trayectoria de una biopsia o grupo de estas a lo largo de la cadena custodia en un momento dado a trav s de herramientas de registro determinadas En HRR la trazabilidad se considera desde que se obtienen las muestras hasta que el informe del resultado se encuentre en la ficha cl nica O en la Unidad de Archivo a la espera de ingresar a Ficha Cl nica con un plazo de hasta 3 meses a contar de la fecha de despacho v Unidad de origen de biopsias Se entiende por la unidad que re ne condiciones m nimas para realizar el procedimiento y asegurar la conservaci n de la muestra Pabellones Salas de Procedimientos de Unidad Endosc pica CAE Dental Patolog a Mamaria Patolog a Cervical procedimientos de Imagenolog a guiada Unidad de Cirug a Medicina y UPC adulto y centros con convenio v Unidades destinatarias de resultado cr tico Para efectos de este protocolo son Neurocirug a Patolog a Mamaria Patolog a Cervical CAE Adulto CAE Pedi trico Registro de Biopsias en HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua C digo SGC PR TB GCL 1 11 Fecha 03 Febrero2015 HOSPITAL REGIONAL Registro de Biopsias en HRR Versi n 3 eer i Vigencia 03 Febrero 2020 P gina 2 de 6 Y Sistema de registro de biopsias Herramientasutilizadas para el controlde las biopsias libro planillas registros digitales etc deben existi2. resultados cr ticos gestionar control m dico oportuno e incorporaci n a ficha cl nica e Archivo Para informes de biopsias que no fueron incorporados por A Patol gica en una primera instancia es Archivo quien asume esta responsabilidad informando semanalmente las ingresadas a A Patol gica 5 DESARROLLO Muestra originadas en HRR Toda muestra de biopsia tomada en las unidades de origen deber ser registrada en libro u otro medio destinado exclusivamente para este fin Sistema de Registro de Biopsias Las muestran deber n cumplir con los requisitos explicitados en APA 1 2 Manual de usuario unidad Anatom a Patol gica HRR V3 2015 rotulaci n orden de examen de biopsia entre otros Las biopsias ser n trasladadas desde la Unidad que las genere hasta la Unidad de Anatom a Patol gica exclusivamente por personal hospitalario debiendo quedar constancia siempre de la entrega y recepci n Una vez que las muestras han sido analizadas en la Unidad de Anatom a Patol gica todos los informes ser n remitidos seg n se detalla Registro de Biopsias en HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua C digo SGC PR TB GCL 1 11 Fecha 03 Febrero2015 HOSPITAL e Registro de Biopsias en HRR Versi n 3 II Vigencia 03 Febrero 2020 P gina 4 de 6 v Resultado de biopsias sin notificaci n cr tica Ser n llevados por personal de Anatom a Patol gica seg n se produz
3. H R R hastael lugar de destino Los informes de estos ex menes enviados al extra sistema ser n remitidos haciauap rancagua OMgmail comincluyendo lo que dice referencia a la Notificaci n Obligatoria de Ex menes Cr ticos para posteriormente seguir el mismo conducto de los ex menes procesados en el Hospital Queda absolutamente prohibido el traslado por pacientes o familiares Registro de Biopsias en HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua HOSPITAL REGIONAL RANCAGUA a Registro de Biopsias en HRR C digo SGC PR TB GCL 1 11 Fecha 03 Febrero2015 Versi n 3 Vigencia 03 Febrero 2020 P gina 5 de 6 La unidad de Anatom a Patol gica NO puede recepcionar ex menes que no cuenten con un sistema de registro de biopsias 6 REGISTROS Identificaci n Almacenamiento Protecci n Recuperaci n Retenci n Disposici n Sistema de registro de biopsias Pabellones central maternidad especialidades Endoscopia Patolog a Mamaria Patolog a Cervical CAE adulto CAE pedi trico Neurocirug a Cirug a Adulto Medicina UPC Adulto Anatom a Patol gica correspond a Unidad que Posterior a 5 a os se eliminan Por fecha 5 a os 7 INDICADOR No aplica 8 REFERENCIAS v Oficio Circular IP N 8 Orientaciones t cnicas para la constataci n de la trazabilidad de Biopsias y componentes sa
4. bn Gobierno ZEA de Chile HOSPITAL REGIONAL RANCAGUA PA Procedimiento de Registro de Biopsias en HRR Elaborado por Dr Guillermo P rez Jefe Anatom a Patol gica EU Ca On NE DBA J fe S Depto Esid d HRR ZAR ONA e E gt 5 Sra Marcela Se Sd oa Jefe Unidad de Afghivayl A 03 w Tn Registro de Biopsias en HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua C digo SGC PR TB GCL 1 11 HOSPITAL 7 k Fecha 03 Febrero2015 AFAR Registro de Biopsias en HRR Versi n 3 eer i Vigencia 03 Febrero 2020 P gina 1 de 6 1 OBJETIVO Definir el procedimiento de registro de las biopsias y el flujo que deber n seguir las muestras tomadas en el Hospital Regional Rancagua y las biopsias que provengan de centros en convenio con el fin de asegurar la trazabilidad del examen 2 ALCANCE Aplica a todas las biopsias de pacientes ambulatorios y pacientes hospitalizados generadas en cualquiera de las dependencias del HRR y en los centros en convenio Este protocolo es complementario al Manual de Usuario de Unidad de Anatom a Patol gica donde se detalla rotulaci n traslado y recepci n de biopsias 3 DEFINICIONES Y HRR Hospital Regional Rancagua Y Biopsia Procedimiento diagn stico que consiste en la extracci n de tejido total o parcial para examinarla al microscopio Y Trazabilidad de biopsia Conjunto de actividades preestablecidas que
5. can a la Unidad de Archivo en donde ser n incorporados a la ficha cl nica v Biopsias con notificaci n cr tica Refi rase a protocolo AOC 1 3 1 Notificaci n de ex menes An tomopatol gicos con resultados critico HRR V4 2015 El tiempo en el cual una biopsia puede encontrarse en proceso diagn stico var a entre 72 horas y 3 meses Esto para TODO tipo de biopsia Muestras originadas en otros centros El HRR pudiera realizar derivaciones a centros de mayor complejidad para procedimientos que incluyen biopsia que no se encuentran en nuestra cartera de servicios Las muestras obtenidas en estos procedimientos deber n ser inscritas en un sistema de registros a cargo de SAMU y trasladas exclusivamente por personal hospitalario t cnico param dico estafeta o chofer veh culo institucional Una vez en nuestro hospital se ingresar n en el libro de biopsias del pabell n central y se trasladan por personal de esa unidad a Anatom a Patol gica al d a h bil siguiente Si el paciente acude por sus propios medios al centro asistencial la muestra deber permanecer en dicho centro hasta que sea retirada por personal de nuestro establecimiento Compra de diagn sticos en el extrasistema En casos excepcionales pudiera comprarse servicio a Laboratorios de Anatom a Patol gica externos previo cumplimiento de normativas legales correspondientes En este caso la muestra u rgano deber ser enviada desde Anatom a Patol gica
6. es se entregan a Neurocirug a Patolog a Mamaria Patolog a Cervical CAE Adulto CAE Pedi trico unidades destinatarias de cr ticos seg n corresponda para la gesti n posterior definida en protocolo Notificaci n de ex menes Anatomopatol gicos con resultado cr tico V4 2015 En Unidad destinataria del informe solo para biopsias con resultado Cr tico Registro de Biopsias en HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua C digo SGC PR TB GCL 1 11 Fecha 03 Febrero2015 HOSPITAL REGIONAL Registro de Biopsias en HRR Versi n 3 eer i Vigencia 03 Febrero 2020 P gina 3 de 6 a Registro del proceso de recepci n de TODOS los informes con resultado critico entregados por el servicio de Anatom a Patol gica b Registro de las notificaciones a los pacientes en caso de resultado cr tico c Ingreso de informe a la fichacl nica 4 RESPONSABLES e Servicio o Unidad que realiza la toma de biopsia toma de muestra rotulaci n y traslado a Anatom a Patol gica con los registros correspondientes e Unidad que procesa la biopsia Recepci n procesamiento y entrega de resultados con los registros correspondientes Ingreso de informe a ficha cl nica todos los d as Aquellas fichas que no que no est n disponibles en archivo ser n llevadas todos los viernes a dicha unidad e Unidad destinataria del resultado de la biopsia recepci n de informe de biopsia con
7. ngu neos 9 REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS Fecha Tipo Aprobaci n 8 Marzo 2013 Se libera para su uso Director HRR 23 Octubre 2013 Se cambia del t tulo la palabra trazabilidad por registro Se elimina CRB Director HRR Registro de Biopsias en HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua HOSPITAL REGIONAL Registro de Biopsias en HRR RANCAGUA E C digo SGC PR TB GCL 1 11 Fecha 03 Febrero2015 Versi n 3 Vigencia 03 Febrero 2020 P gina 6 de 6 Se agrega que la finalizaci n del procedimiento puede ser la entrega del informe al paciente Se modifica pauta de observaci n 12 junio 2014 Se agregan otras unidades habilitadas Medicina Cirug a UPC adulto Se elimina requerimiento de ficha en libro de trazabilidad Director HRR 3 Febrero 2015 Se agrega tiempos m nimos y m ximos para el proceso diagn stico Se agrega como responsable a Unidad de Archivo Se elimina estad as temporales en A Patol gica y se elimina al paciente como posibilidad de fin del proceso de trazabilidad 10 ANEXOS No aplica Registro de Biopsias en HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua
8. r en cada punto de obtenci n de biopsias y deben contener la siguiente informaci n por cada muestra En Pabell n Servicio o sala de procedimientos donde se extraen biopsias a Nombre completo y Rut b N mero total de contenedores frascos tubos portaobjetos bolsas entre otros c Tipo de muestra incluida en cada contenedor d Fecha de obtenci n e Nombre de m dico cirujano o del profesional que obtiene la muestra f Registro de los cambios de mano de las muestras desde que son envasadas y etiquetadas hasta que son despachadas hacia anatom a patol gica identificaci n de quien entrega quien recibe g Entrega de las muestras al responsable del traslado registrar quien entrega y quien recibe Documento en duplicado uno para servicio que origina la muestra y otro para Anatom a Patol gica En Anatom a Patol gica a Copia del documento de entrega y recepci n de las muestras ingresadas firmado por los funcionarios que entregan y reciben b Registro de las muestras rechazadas por ejemplo mal etiquetado malas condiciones de transporte Definidos en el Manual de usuario c Registro de sistema de identificaci n interno de las muestras que se aplica durante toda la fase anal tica asignando c digo nico al momento de la recepci n d Registro de todos los informes emitidos por la Unidad e Registro de los informes con ingreso a la ficha cl nica f En el caso de biopsias con resultado critico los inform
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