Informe final - Ministerio de Fomento
Contents
1. 1 6 1 Documentaci n de la aeronave La aeronave contaba con la documentaci n administrativa necesaria aunque los documentos no se encontraban en el interior de la aeronave sino en poder del propietario de sta El certificado de matr cula en Espa a era v lido con fecha de expedici n 21 de mayo de 2003 El certificado de aeronavegabilidad hab a sido expedido el 17 de noviembre de 2004 para avi n de categor a normal y era v lido hasta el 31 de mayo de 2008 Asimismo la aeronave contaba con la Licencia de Estaci n de Aeronave v lida hasta el 31 05 2008 y Certificado del Seguro en vigor hasta el 30 de enero de 2009 en el cual se reflejaban como uso de la aeronave el de Club incluido escuela y alquiler Tambi n contaba con el Programa de Mantenimiento en el cual se refer a lo siguiente Nota 1 debe de hacer una inspecci n anual por calendario que consistir en realizar las inspecciones de 50 100 y 200 h si no han sido cumplimentadas por n mero de horas Los libros de los motores y de la aeronave no fueron recuperados No se encontraron en el interior de la aeronave donde el propietario asegur que deb an estar y por otro Informe t cnico A 015 2008 lado el centro de mantenimiento encargado de hacer la ltima revisi n anual correspondiente a la renovaci n del Certificado de Aeronavegabilidad asegur que desconoc a su paradero En el interior de la aeronave se encontraron partes de vuelo en los que ven2. 6 de Madrid Cuatro Vientos la documentaci n aportada era conforme En anotaci n manuscrita en esta documentaci n rezaba lo siguiente Deber efectuar las Inspecciones Suplementarias SID antes de noviembre de 2007 comunicado al CMA para traslado al propietario con el fin de que se cumplimente En la Solicitud de Renovaci n del Certificado de Aeronavegabilidad emitida por el Centro de Mantenimiento no se hace referencia alguna a la necesidad de cumplimentar las SIDs cuando se declara que se cumplen todas y cada una de las condiciones para la continuidad de la validez del certificado de aeronavegabilidad El propietario asegur que desconoc a que debiera hacer estas Inspecciones SID Suplemental Inspection Document son inspecciones que se deben realizar cuando la aeronave cumple una serie de a os para asegurar que la estructura de la aeronave no est afectada por fatiga del material Las SIDs son equivalentes a Limitaciones de Aeronavegabilidad Informe t cnico A 015 2008 Entre la documentaci n aportada por el Centro de Mantenimiento a la Delegaci n de Seguridad en Vuelo s aparece una fotocopia de la primera p gina de la Lista de las SIDs en la que se establece que las inspecciones deber n ser realizadas antes del 1 de noviembre de 2007 Estas inspecciones no fueron realizadas 1 6 4 Manual de Usuario de la aeronave Cessna T310Q Seg n el Manual de Usuario de la aeronave en primer lugar y antes de la puesta
3. Habilitaci n para avi n monomotor de pist n Suplemental Inspection Document Sea Level nivel del mar Servicio de Urgencias M dicas de Madrid Torre de control de aer dromo Tiempo Universal Coordinado Reglas de vuelo visual Informe t cnico A 015 2008 Propietario y operador Aeronave Fecha y hora del accidente Lugar del accidente Personas a bordo Tipo de vuelo Fecha de aprobaci n Resumen del accidente Sinopsis Privado CESSNA T3100 S N 0059 29 de abril de 2008 9 05 h UTC Proximidades del Aer dromo de Cuatro Vientos en el tramo de viento en cola a base 2 fallecidos Aviaci n general Vuelo de instrucci n Verificaci n 27 de octubre de 2010 El d a 29 de abril de 2008 la aeronave Cessna 13100 realizaba un vuelo de examen en el Aer dromo de Cuatro Vientos LECU A bordo iban dos personas el examinador y el piloto a verificar La aeronave hab a despegado a las 08 22 h y hab a realizado un vuelo de aproximadamente 1 hora A las 09 02 h la aeronave notific a la torre su situaci n en viento en cola del circuito de aproximaci n al aer dromo Pocos minutos m s tarde ya no contest a la llamada de la torre La aeronave hab a impactado contra el terreno en el tramo final de viento en cola en una peque a isleta flanqueada por la carretera de circunvalaci n M 40 y la Radial R 5 Los dos ocupantes de la aeronave fallecieron como consecuencia del impacto
4. a la licencia o habilitaci n para la que est n autorizados a realizar la prueba de pericia o verificaci n de competencia y a no ser que se especifique otra cosa la atribuci n de instruir para dicha licencia o habilitaci n Es decir que es necesario tener ambas habilitaciones de instrucci n en vigor aparte de las habilitaciones para las cuales se realiza el examen para que la autorizaci n de examinador sea v lida Por tanto la autorizaci n de Examinador habr a quedado suspendida en la fecha en la que no se renovaron estas habilitaciones A pesar de ello el examinador habr a realizado varios ex menes m s sin que AESA se percatara de que no estaba administrativamente habilitado para ello Este hecho ha motivado que se formule una recomendaci n de seguridad a este respecto que m s adelante se expone considerando como se ha expuesto anteriormente que AESA dispone de una base de datos informatizada que podr a realizar la comprobaci n de cumplimiento de condiciones del examinador como un requisito a adido durante las tramitaciones de renovaci n de licencias de los alumnos a los cuales realiza el examen El piloto a verificar no ten a experiencia con esa aeronave y el examinador de unas 41 horas que se haya podido conocer Esto pudo haber influido en la celeridad en cuanto a actuaci n inmediata al comenzar a tener problemas con los motores Por otra parte la aeronave ten a en vigor el Certificado de Aeronavegabilidad hasta ma
5. 200 y 260 visibilidad superior a 10 km sin nubes temperatura 15 C y punto de roc o 1 C QNH 1 012 hPa e Hora 11000 UTC Viento 210 9 kt con variaci n en la direcci n entre 160 y 260 visibilidad superior a 10 km sin nubes temperatura 15 C y punto de roc o 01 C QNH 1 012 hPa La informaci n proporcionada por TWR en los momentos previos al accidente alud an a un QNH de 1 013 mb viento 8 kt direcci n 230 con rachas hasta 12 kt 12 1 8 1 9 Informe t cnico A 015 2008 Ayudas para la navegaci n No aplica Comunicaciones Las comunicaciones disponibles incluyen aquellas que mantuvieron los ocupantes de la aeronave con la Torre de Control de Cuatro Vientos y que se resumen a continuaci n A las 08 09 40 la aeronave contact con rodadura de LECU informando de su posici n de estacionamiento de su intenci n de realizar un vuelo local de 1 hora y solicit instrucciones para rodar e A las 08 26 59 EC DZV notific su posici n sobre el punto W e Alas 09 00 00 EC DZV realiz un 360 sobre el punto S a petici n de TWR para evitar un tr fico cercano e A las 09 01 53 la TWR pidi a EC DZV que tuviera precauci n en la incorporaci n porque hab a un tr fico en viento en cola y le pidi que hiciera si pod a un circuito amplio La aeronave contest que ten a el tr fico a la vista y que se incorporaban por detr s sta ser a la ltima comunicaci n con TWR e A las 09 0
6. BAJAR 15 por debajo de 160 KCAS Tren de aterrizaje BAJAR por debajo de 146 KCAS Luces indicadoras de posici n de tren de aterrizaje Comprobar luces de bajada ON luz de desbloqueo OFF 9 Flaps Bajar de 15 a 35 por debajo de 140 KCAS 0 Velocidad m nima de aproximaci n con ambos motores 94 KCAS 1 Velocidad m nima de control con un solo motor 81 KCAS Fallo de motor durante el vuelo 1 Motor inoperativo DETERMINAR motor al ralent del mismo lado que el pedal m s flojo Informe t cnico A 015 2008 Antes de asegurar el motor inoperativo 2 Fuel flow COMPROBAR si es deficiente poner las bombas auxiliares en ON NOTA Si la v lvula de selector de combustible est en posici n del DEP SITO AUXILIAR cambiar a DEP SITO PRINCIPAL y estar alerta por si el motor se detiene 3 Cantidad de combustible COMPROBAR y cambiar a DEP SITO PRINCIPAL contrario si fuera necesario 4 Presi n de aceite y presi n de temperatura COMPROBAR apagar el motor si la presi n de aceite es baja 5 Magnetos COMPROBAR Si se han tomado las medidas correctoras adecuadas el motor deber a ponerse en marcha de nuevo Si no lo hace asegurarlo de la siguiente forma 6 Motor inoperativo ASEGURAR a Potencia APAGADO b Mezcla CORTADA c H lice EN BANDERA d Selector de combustible OFF e Bomba auxiliar de combustible OFF f Magnetos OFF g Alternador OFF h Persianas de refrigeraci n CERRADAS 7
7. an anotados los vuelos realizados por la aeronave con fechas horas de puesta en marcha del motor despegue aterrizaje parada de motor y piloto que realizaba el vuelo as como inicio y final de hor metro de cada vuelo Salvo alg n vuelo aislado en general todos los vuelos realizados coincid an con los registrados en la oficina ARO AIS de Cuatro Vientos Seg n estos datos la aeronave hab a realizado unas 42 horas de vuelo desde la renovaci n del Certificado del Aeronavegabilidad 1 6 2 Antecedentes La aeronave hab a sufrido dos incidentes anteriores uno que hab a da ado el tren de aterrizaje en 1998 IN 013 98 BIS incluido en el Bolet n 2 98 y otro en 2004 que no se report a la CIAIAC en el que las h lices impactaron con el terreno por lo que posteriormente hubo que realizar una inspecci n especial por impacto de h lice Propeller Strike del motor izquierdo y una reparaci n y revisi n general OverHaul en el motor derecho As mismo hubo que proceder a la instalaci n de dos h lices nuevas Estas tareas hab an sido realizadas en septiembre de 2004 y la aeronave hab a volado de forma m s o menos regular desde esa fecha sin que se hubiera conocido anomal a alguna en relaci n con los motores o las h lices 1 6 3 Certificado de aeronavegabilidad El 31 de mayo de 2007 se hab a renovado el Certificado de Aeronavegabilidad con 4 239 55 horas totales Seg n informaci n de la Oficina de Seguridad en Vuelo n
8. circuito es de 2 925 ft La situaci n del Aer dromo de Cuatro Vientos tiene la peculiaridad de que est rodeada de numerosas zonas construidas y habitadas lo que hace que no existan muchos terrenos colindantes despejados y aptos para realizar un aterrizaje de emergencia v ase figura 1 1 11 Registradores de vuelo No exist an registradores de vuelo a bordo y no es preceptivo para este tipo de aeronave 1 12 Informaci n sobre los restos de la aeronave siniestrada y el impacto La aeronave se encontr en una peque a isleta flanqueada por la R 5 y la incorporaci n hacia sta proveniente de la M40 Los restos se hallaban concentrados La aeronave mostraba evidencias de haber impactado con un gran ngulo con respecto a la horizontal el morro de la aeronave y la cabina no pod an apreciarse visualmente el resto de la c lula y el empenaje no mostraban signos de impacto y no hab a huellas de arrastre por el terreno La orientaci n del morro de la aeronave era de 130 v ase figura 6 14 Informe t cnico A 015 2008 5 ER e d oe Figura 6 Estado de la aeronave tras el impacto Uno de los bomberos que intervino en la excarcelaci n de los ocupantes con conocimientos aeron uticos inform que cuando se accedi al lugar de accidente apenas ol a a combustible Los dep sitos principales estaban destrozados nicamente en el plano izquierdo se apreciaba algo de tierra h meda bajo el dep sito principal El
9. circunvalaci n M 40 y la radial R5 la carretera de acceso a la incorporaci n a la R5 estuvo cortada para permitir las labores de excarcelaci n de los ocupantes posterior acceso a la aeronave y retirada de sta 1 5 Informaci n personal El piloto a verificar situado en el asiento de la izquierda de 29 a os y nacionalidad espa ola contaba con una licencia de piloto comercial de avi n CPL A v lida y en vigor con las siguientes habilitaciones e Multimotor de pist n ME piston Land v lida hasta el 17 05 2008 e Monomotor de pist n SE piston Land v lida hasta el 17 05 2008 Informe t cnico A 015 2008 e Habilitaci n de vuelo instrumental avi n IR A v lida hasta el 17 05 2008 e Instructor de vuelo de avi n FI A v lida hasta el 23 05 2008 e Radiotelefonia en ingl s Su certificado m dico de clase 1 era v lido y estaba en vigor Seg n la informaci n obtenida en el libro del piloto la ltima anotaci n databa del 27 02 2008 ten a una experiencia de 780 horas totales de vuelo de las cuales alrededor de 33 horas eran en bimotor 29 de ellas para conseguir la habilitaci n en 2004 y una hora por a o para revalidar la habilitaci n La aeronave bimotor utilizada en todas estas horas hab a sido una PIPER PA 34 SENECA El examinador que ocupaba el asiento de la derecha de 41 a os y nacionalidad espa ola contaba con una licencia de piloto comercial de avi n CPL A v lida y en vigor con
10. dice lo siguiente Las selectoras de combustible deber n ponerse en la posici n de dep sito MAIN principal para cada uno de los motores durante el despegue aterrizaje y para todas las operaciones de emergencia Cuando se cambia de un dep sito a otro las bombas auxiliares de combustible deber ser activadas en la posici n LOW la mezcla debe estar en FULL RICH mezcla rica y el piloto debe asegurarse que la selectora est correctamente posicionada prestando atenci n a un posible comienzo de parada del motor La posici n LOW en el interruptor de las bombas auxiliares activa las bombas a baja velocidad La posici n en ON hace funcionar la bomba a baja velocidad mientras las bombas de los motores est n en funcionamiento Si la bomba del motor falla y la auxiliar est en posici n ON sta pasar a la posici n de alta velocidad autom ticamente proporcionando el combustible suficiente para cualquier operaci n incluyendo despegue en emergencia Si las bombas auxiliares est n en la posici n ON por un periodo superior a los 60 segundos con los motores inoperativos en tierra o en vuelo h lice en bandera los motores y o la aeronave pueden resultar da ados debido a acumulaciones de combustible en el sistema de inducci n 1 6 6 Consumo de combustible Considerando los datos de las tablas del Manual de Usuario las anotaciones en los partes de vuelo as como los registros en la oficina ARO y los registros de repostaje
11. duraci n total de 3 horas 48 minutos e El d a 27 12 2007 se repostaron 264 litros de combustible que equivaldrian a 2 horas 45 minutos A partir de ste repostaje se realizaron varios vuelos con una duraci n total de 4 horas 54 minutos e El d a 29 02 2008 se repostaron 372 litros de combustible que equivaldrian a 3 horas 52 minutos A partir de ste repostaje se realizaron varios vuelos con una duraci n total de 4 horas 6 minutos e El d a 31 03 2008 en el ltimo repostaje efectuado se repostaron 290 litros de combustible que equivaldrian a 3 horas 1 minutos A partir de ste repostaje se realizaron varios vuelos con una duraci n total de 2 horas 6 minutos Faltar a a adir el periodo correspondiente al vuelo del accidente que seg n registros de torre sumar an aproximadamente 1 hora resultando de esta manera 3 horas 6 minutos Las anotaciones realizadas por el examinador en los partes de vuelo eran muy detalladas El d a 31 de marzo en la columna de los partes de vuelo donde se anotaba el piloto que hab a realizado el vuelo aparec a anotado tambi n Fuel Cabe destacar que este repostaje se hab a realizado antes de efectuar el vuelo de ese d a alrededor de 1 hora y no despu s Informaci n meteorol gica Seg n datos de la Agencia Estatal de Meteorolog a el d a 29 de abril de 2008 la informaci n meteorol gica en LECU era la siguiente e Hora 1030 UTC Viento 230 10 kt con variaci n en la direcci n entre
12. en marcha de los motores hay que realizar la Inspecci n Prevuelo en la que se incluye una inspecci n visual alrededor de la aeronave para comprobar su estado general Entre otras tareas hay que realizar la comprobaci n f sica del combustible en cada uno de los dep sitos abriendo los registros correspondientes y mirando en el interior el nivel de combustible En el caso de los dep sitos auxiliares la inspecci n puede ser directa porque est n cerca de las puertas de acceso a la cabina En el caso de los dep sitos principales es necesario el uso de una escalera o de una varilla indicadora para realizar esta comprobaci n Por otra parte hay que realizar tambi n un drenaje de todos los dep sitos por si pudiera haber impurezas o acumulaci n de agua en su interior Se desconoce si los ocupantes de la aeronave realizaron tal inspecci n visual con la consiguiente comprobaci n real de combustible Los procedimientos a realizar antes del aterrizaje tanto en condiciones normales como aquellos a utilizar con fallo de motor son los que se muestran a continuaci n Antes de aterrizar 1 Selectores de combustible Motor izquierdo DEP SITO PRINCIPAL IZQUIERDO alerta ante posible parada Motor derecho DEP SITO PRINCIPAL DERECHO alerta ante posible parada Bombas auxiliares de combustible ON Control de aire alternativo Comprobar IN Mezclas RICA o disminuir seg n requiera para una operaci n suave H lices ADELANTE Flaps
13. haciendo cosas raras en viento en cola Los controladores buscaron visualmente al avi n sin resultado y comenzaron a llamarlo por la frecuencia de autorizaciones sin obtener respuesta por lo que activaron los servicios de emergencia A las 09 14 h otra aeronave en circuito de aer dromo notific que hab a un avi n accidentado junto a la M 40 A las 09 22 h un helic ptero del SUMMA inform de que no hab a supervivientes En la figura 1 aparecen las posiciones de la aeronave detectadas por el radar y la posici n final de la aeronave en el impacto Lesiones de personas Lesiones Tripulaci n Pasajeros Total en la aeronave Otros Muertos 2 2 Graves Leves No aplicable llesos No aplicable TOTAL 2 2 2 Punto de notificaci n de acuerdo a Procedimiento de Salida del Circuito de Aproximaci n Visual del Aer dromo de Cuatro Vientos 3 Punto de notificaci n de acuerdo a Procedimiento de Llegada del Circuito de Aproximaci n Visual del Aer dromo de Cuatro Vientos 4 Imagen obtenida de Google Earth Informe t cnico A 015 2008 y hee S hg Vie a de Aer dromo A Pe CuatrolWientos I puntos de Ja e traza radar ES Figura 1 Posiciones radar puntos de la aeronave antes del impacto 1 3 Da os a la aeronave La aeronave result destruida como consecuencia del impacto 1 4 Otros da os No hubo da os adicionales Dado que la aeronave impact en la confluencia de la carretera de
14. la aeronave tengan necesidad de realizar un aterrizaje inminente o de que tengan problemas mec nicos o de falta de combustible a pesar de que la Torre de Control les pide en dos ocasiones que demoren su llegada realizando un 360 o un tr fico amplio para cumplir con la secuencia de incorporaci n y aterrizaje Probablemente el comienzo de la parada del primer motor se produjera una vez incorporada la aeronave al circuito en el tramo de viento en cola tras haber comunicado a Torre que se incorporaban por detr s de otra aeronave y con la lista de pre aterrizaje realizada En este momento un piloto desde plataforma observ una maniobra extra a y brusca posiblemente la gui ada provocada por la falta de potencia de un motor y su intento de correcci n La aeronave estaba configurada para el aterrizaje con los flaps desplegados 15 y el tren de aterrizaje desplegado As mismo las palancas de potencia de los motores pasos de la h lice y la mezcla estaban adelante configuraci n de aterrizaje Seg n lo expuesto en el apartado 1 18 2 ante una situaci n de un solo motor operativo en una aeronave bimotor la incapacidad para mantener un vuelo nivelado se agrava cuando la h lice del motor inoperativo est en molinete sta es una gran generadora de resistencia par sita En el caso de un polimotor de pist n una h lice no abanderada dar a lugar a un aumento de la resistencia total e inducir a una resistencia asim trica sobre el eje d
15. las siguientes habilitaciones e Multimotor de pist n ME piston Land v lida hasta el 08 08 2008 e Monomotor de pist n SE piston Land v lida hasta el 08 08 2009 e Habilitaci n de vuelo instrumental avi n IR A v lida hasta el 16 11 2008 e A320 COPILOTO v lida hasta 16 11 2008 e Instructor de vuelo de avi n FI A v lida hasta el 08 08 2007 e Instructor de vuelo instrumental IRI v lida hasta el 08 08 2007 e Radiotelefonia en ingl s Dispon a tambi n de un certificado de competencia ling stica documento asociado a la licencia de CPL A correspondiente al nivel 4 seg n Anexo de OACI v lida hasta el 4 03 2011 Su certificado m dico de clase 1 era v lido y estaba en vigor Por otra parte contaba con una Autorizaci n de Examinador de Vuelo avi n emitida por la Direcci n General de Aviaci n Civil actualmente y en adelante AESA para realizar las pruebas de pericia verificaciones de competencia atribuidas a Examinador de Vuelo FE A as como Examinador para habilitaci n de vuelo instrumental IRE A v lida salvo su cancelaci n suspensi n o revocaci n hasta el 5 12 2008 De acuerdo a lo establecido en esta autorizaci n el examinador autorizado debe cumplir y mantener las condiciones de los requisitos previos a su nombramiento En el punto 1 425 de la normativa JAR FCL1 sobre licencias de la tripulaci n de vuelo se establece lo siguiente JAR FCL 1 425 Examinadores Genera
16. que equivaldrian a 3 horas 1 minutos A partir de este repostaje se realizaron varios vuelos con una duraci n total de 2 horas 6 minutos Faltaria a adir el periodo correspondiente al vuelo del accidente que seg n registros de torre sumar an aproximadamente 1 hora resultando de esta manera 3 horas 6 minutos Las bombas auxiliares estaban seleccionadas en ON esto se hace con el procedimiento de antes de aterrizar y si falla un motor antes de asegurar el motor inoperativo si el fuel flow es deficiente Por otro lado tambi n se establece en el Manual de Usuario que si permanecen m s de 60 sg con un motor inoperativo puede da ar el motor mediante acumulaci n de combustible en el sistema de inducci n Tambi n se establece que al cambiar la selecci n de dep sitos de combustible las bombas auxiliares deben estar en posici n LOW y la mezcla debe ser rica A pesar de que en el Manual de Usuario establece expresamente que hay que seleccionar los dep sitos principales en ambos motores durante el despegue aterrizaje y cualquier operaci n de emergencia los dep sitos de combustible seleccionados por los ocupantes de la aeronave eran los auxiliares como anteriormente se ha expuesto las bombas auxiliares estaban seleccionadas pero sabiendo que estas bombas s lo se encuentran y act an en los dep sitos principales y que los dep sitos seleccionados eran los auxiliares estas bombas s lo estar an presurizando el combustible contenido en la t
17. s la resistencia par sita Poco m s tarde se producir a la parada del otro motor provocando que la aeronave se enroscara e impactara finalmente con el terreno N ex Informe t cnico A 015 2008 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Durante el curso de la investigaci n se han identificado diversas deficiencias que seg n lo expuesto en el apartado de An lisis han motivado la formulaci n de la siguiente recomendaci n de seguridad REC 04 10 Se recomienda a AESA que establezca los mecanismos necesarios orientados a garantizar que los examinadores calificados para la realizaci n de pruebas de pericia en vuelo y verificaciones de competencia en nombre de la autoridad mantienen sus licencias habilitaciones y certificados en vigor en el momento de ejercer sus atribuciones Esos mecanismos podr an ser sin limitarse exclusivamente a ello consultas y comprobaciones espec ficas en las bases de datos informatizadas que albergan la informaci n sobre dichas personas Informe t cnico A 015 2008 AP NDICES Informe t cnico A 015 2008 AP NDICE 1 Sistema de combustible de la aeronave Cessna T310Q Informe t cnico A 015 2008 FUEL SYSTEM schematic DEPOSITOS PRINCIPALES WING LOCKER _ FUEL TRANSFER LIGHTS _ Sep VII OPTIONAL WING wel _AURILIANT TANE Ss WING LOCKER NT e 8 4 FURS TRAMSFER PUMPS dE HT HT ye LEFT OPT ALLA FUEL SEL
18. 16 Ensayos investigaci n iii 1 17 Informaci n sobre organizaci n y gesti n enenesnnesnseenmenennnernnennnnennen nennen 1 18 Informaci n adicional iii 1 18 1 Declaraciones de testigos ooooinocccinnnccinoccncnocncononcnoncnnnnn nn nnnr cnn arrancar 1 18 2 Informaci n sobre condiciones de vuelo con un solo motor operativo 1 19 T cnicas de investigaci n tiles O eficaces nneneeeenmennnneenneennnn 2 An lis 3 Conclusi n 3 1 3 2 4 Recomendaciones sobre seguridad Apendices Eege EE Conclusiones iii QE TE EE SA Ap ndice 1 Sistema de combustible de la aeronave Cessna T310Q 0ooococinccccccccoonncnnononnncnnnos 21 25 25 26 27 29 31 Informe t cnico A 015 2008 00 00 C 00 00 00 AEMET AESA AGL ARO AIS CIAIAC CMA CPL A FAA FE A H FI A ft GS h hPa IAS app IFR IR IR A IRE A IRI JAR FCL kg l kg h KCAS KIAS MEP MPH MTOW N A OACI OEI PPL A QNH S N SAMUR SE SEI SEP SID SL SUMMA TWR UTC VFR VI Abreviaturas Grado s Grados cent grados Grados minutos y segundos Agencia Estatal de Meteorolog a Agencia Europea de Seguridad A rea Sobre el terreno Above Ground Level Oficina de notificaci n de los Servicios de Tr nsito A reo Servicio de Informaci n Aeron utica Comisi n de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n Civil Centro
19. 4 00 la aeronave con indicativo FYS141 que acababa de aterrizar notific en frecuencia de rodadura que acababa de ver desde su posici n a un avi n en viento en cola haciendo una cosas un poco raras e A las 09 05 06 TWR autoriz a EC DZV a aterrizar No hubo respuesta de la aeronave A partir de este momento se sucedieron las llamadas a EC DZV y se activ la emergencia e A las 09 14 h otra aeronave en circuito de aer dromo notific que hab a un avi n accidentado junto a la M 40 e Alas 09 22 h un helic ptero del SUMMA inform de que no hab a supervivientes 1 10 Informaci n de aer dromo El Aer dromo de Cuatro Vientos LECU est situado a 8 5 km de la ciudad de Madrid 40 22 14 N 3 47 07 W y tiene una elevaci n de 2 269 ft El tr nsito autorizado es aquel militar o civil que opera bajo Reglas de Vuelo Visual VFR Las pistas disponibles son la 10 28 con una longitud de 1 500 m de asfalto por 30 m de ancho El d a del 13 Informe t cnico A 015 2008 mm HGT MAX 656 ft mm A O ee gt IE CN e eegne Eidel a HEL i HGT MAX 328 ft I i HGTMAX d gt EG APP ACHT con fallo de comunicaciones __ a APP ACFT with communication failure CIRCUITO DE TRANSITO Ki TRAFFIC CIRCUIT HGT 656 ft nta Figura 5 Circuito de tr nsito de AD accidente la pista operativa era la 28 El circuito de aer dromo para aeronaves civiles se realiza al sur del campo y la altura del
20. CIAIAC COMISI N DE INVESTIGACI N DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACI N CIVIL GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANA DE FOMENTO Informe t cnico A 015 2008 Accidente ocurrido el d a 29 de abril de 2008 a la aeronave Cessna T310 matr cula EC DZV en las proximidades del Aer dromo de Cuatro Vientos Madrid Edita Centro de Publicaciones Secretar a General T cnica Ministerio de Fomento O NIPO 161 10 209 6 Dep sito legal M 23 129 2003 Imprime Phoenix comunicaci n gr fica S L COMISI N DE INVESTIGACI N DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACI N CIVIL Tel 34 91 597 89 63 E mail ciaiac Ofomento es C Fruela 6 Fax 34 91 463 55 35 http www ciaiac es 28011 Madrid Espa a Advertencia El presente Informe es un documento t cnico que refleja el punto de vista de la Comisi n de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n Civil en relaci n con las circunstancias en que se produjo el evento objeto de la investigaci n con sus causas y con sus consecuencias De conformidad con lo se alado en la Ley 21 2003 de Seguridad A rea y en el Anexo 13 al Convenio de Aviaci n Civil Internacional la investigaci n tiene car cter exclusivamente t cnico sin que se haya dirigido a la determinaci n ni establecimiento de culpa o responsabilidad alguna La conducci n de la investigaci n ha sido efectuada sin recurrir necesariamente a procedimientos de prueba y sin otro objeto fundamen
21. ECTOR VALVE AHDSTRAIMER BOMBAS D AUXILIARES BOMBASDE TRANSFERENCIA RIGHT ENGINE FUEL Pur LEFT ENGINE FUEL PUMP THROTTLE THROTIE BOMBAS DE MOTOR MIXTURE Fin wae MIR TURE Congo ie III CONTROL LEFT ENGINE FUEL EIGHT ENGINE FUEL CONTROL UNIT CONTROL UNIT LEFT ENGINE RIGHT ENGINE MANIFOLD MANIFOLD Ss TO CYLINDERS BUALINDICATOR FUEL FLOW GAGE 1 VW A Ki FUEL INJECTION FURL EUREN FUEL INJECTION MOZZLE VAPOR RETUEN vru ELECTRICAL ACTUATION MECHANICAL ACTUAT IO CHECK VALVE ORAIN VALVE Figure 2 2
22. La aeronave result destruida Todas las horas en el presente informe est n expresadas en hora UTC Para obtener las horas locales es necesario sumar dos horas a la hora UTC vil 1 1 1 1 2 Informe t cnico A 015 2008 INFORMACI N FACTUAL Antecedentes del vuelo El d a 29 de abril de 2009 los ocupantes de la aeronave EC DZV realizaban un vuelo de verificaci n de competencia A bordo iban el examinador y el piloto a verificar con objeto de revalidar la habilitaci n de multimotor ME y de vuelo instrumental IR de este ltimo La aeronave no era operada desde el d a 7 de abril en el que realiz alrededor de una hora de vuelo y no repostaba desde el d a 31 de marzo fecha en la que hab a realizado un vuelo tambi n de una hora de duraci n posterior al repostaje El d a del accidente sobre las 08 09 h la aeronave contact con el servicio de control de rodadura de LECU para pedir autorizaci n para rodar y seg n anotaci n en la ficha de torre correspondiente a las 08 22 efectu el despegue A las 08 27 h EC DZV notific que se encontraba sobre el punto W Sobre las 08 59 h la aeronave EC DZV notific que se encontraba sobre el punto S a la entrada al campo sobre las 09 02 h inform de que estaba incorpor ndose al tramo de viento en cola izquierda de la pista 28 A las 09 04 h la aeronave precedente que acababa de aterrizar comunic ya en frecuencia de rodadura que hab a visto un avi n
23. Motor operativo AJUSTAR a Potencia SEG N SE REQUIERA b Mezcla AJUSTAR a la potencia c Selector de combustible DEP SITO PRINCIPAL con cuidado por si se detiene d Bomba auxiliar de combustible ON e Persianas de refrigeraci n SEG N SE REQUIERA 8 Compensadores AJUSTAR 5 alabeo hacia el motor operativo 9 Carga el ctrica DISMINUIR hasta el m nimo requerido 10 Lo antes posible ATERRIZAR Aproximaci n y aterrizaje con un solo motor 1 Mezcla RICA 2 H lice TODO ADELANTE Informe t cnico A 015 2008 3 Aproximaci n a 98 KIAS con altitud excesiva 4 Tren de aterrizaje ABAJO dentro de la distancia del planeo del campo 5 Flaps ABAJO cuando el aterrizaje est asegurado 6 Disminuir velocidad por debajo de 94 KIAS s lo cuando el aterrizaje est asegurado 7 M nima Velocidad de Control con un solo motor 81 KIAS 1 6 5 Sistema de combustible El combustible se suministra a cada motor mediante un dep sito principal 50 galones utilizables situado en la punta de ala y uno auxiliar 20 galones utilizables situado en cada semiala fuera de la bancada del motor Cada motor tiene su sistema de combustible propio Estos dos sistemas est n interconectados para posibilitar la alimentaci n cruzada para su uso en emergencia El combustible vaporizado y el excedente de combustible que no utiliza el motor retorna al dep sito principal aunque los que se est n utilizando sean los auxiliares As los de
24. abilidad de la aeronave habr a quedado sin validez por el no cumplimiento de las SIDs a fecha de 1 de noviembre de 2007 e La aeronave hab a seguido realizando vuelos una vez pasada esta fecha e En general no se encontraron evidencias de fallo estructural y en particular en las zonas afectadas por las SIDs e La aeronave estaba realizando el d a del accidente un vuelo de examen de alrededor de 1 hora de duraci n e Ese d a no se hab a repostado combustible La aeronave se hab a repostado un mes antes con combustible disponible para unas 3 horas e Desde entonces se hab an realizado dos vuelos m s de aproximadamente 1 hora de duraci n cada uno a falta del vuelo realizado ese d a e La anotaci n del ltimo repostaje de combustible en los Partes de Vuelo no especificaba que el repostaje era anterior al vuelo realizado ese mismo d a e No se tiene constancia de que se realizara la inspecci n de vuelo que incluye la revisi n real y f sica de la cantidad de combustible en todos los dep sitos e Las h lices no mostraban evidencias de haber impactado en el terreno con potencia y ninguna de ellas se encontraba en posici n de bandera posici n a seleccionar tras una parada de motor e No se encontraron durante las inspecciones evidencias de restos de combustible en los dep sitos en los motores ni en el sistema de combustible e Las bombas auxiliares de combustible se enviaron para su inspecci n resultando que la correspond
25. apaz de mantener un vuelo nivelado 1 19 T cnicas de investigaci n tiles o eficaces No aplica Informe t cnico A 015 2008 2 AN LISIS Los ocupantes de la aeronave pretend an realizar un vuelo de verificaci n de competencia en avi n multimotor MEP y habilitaci n instrumental IR de una hora de duraci n Ese d a no hab an repostado la aeronave sta se hab a repostado alrededor de un mes antes y tan s lo se hab an realizado un par de vuelos de una hora de duraci n En los partes de vuelo que se rellenaban por los pilotos que volaban la aeronave figuraba la anotaci n de Fuel el d a del ltimo repostaje pero sin hacer referencia a que ste se hab a realizado justo antes del vuelo realizado ese d a En el asiento izquierdo estaba el piloto a verificar y situado a la derecha el examinador Al revisar las licencias de ambos pilotos se encontr que la licencia del examinador estaba en vigor aunque con las habilitaciones de Instructor de Vuelo FI e Instructor de habilitaci n instrumental IRI caducadas La autorizaci n de examinador que otorg la AESA al examinador estaba en vigor durante el a o 2008 pero estaba condicionada por el cumplimiento de los requisitos previos al otorgamiento de esa autorizaci n Seg n la Normativa JAR FCL1 sobre licencias de tripulaci n de vuelo en el apartado relativo a los examinadores se establece que stos deben tener una licencia y habilitaci n igual al menos
26. de combustible se puede hacer un c lculo aproximado del combustible consumido por la aeronave Para lograr una mayor aproximaci n a la realidad los c lculos se han realizado en base a los repostajes efectuados y sus correspondientes fechas compar ndose posteriormente con las horas voladas en esos periodos Con el mismo fin se ha comenzado por una fecha bastante anterior para considerar tambi n la posibilidad de combustible remanente de otros repostajes as como que la totalidad de los vuelos se hab an realizado desde esa fecha por la misma persona que alquilaba la aeronave en este caso el examinador La cantidad de combustible utilizable seg n Manual de Mantenimiento es de 100 galones en los dep sitos principales y 40 en los auxiliares en total 140 galones 529 9 litros A efectos de c lculos de consumo de combustible se han considerado una densidad 7 ARO Oficina de notificaci n de los servicios de tr nsito a reo Air traffic services reporting office md 1 7 Informe t cnico A 015 2008 media de gasolina de aviaci n 100 LL de 0 71 kg l y un consumo medio de 150 Ib h 68 1 kg h Seg n los registros del suministrador del combustible y los datos del hor metro y horas anotadas en los partes de vuelo e El d a 16 10 2007 se repostaron 353 litros que equivaldrian considerando los datos medios anteriormente establecidos a 3 horas 40 minutos A partir de ste repostaje se realizaron varios vuelos con una
27. de mantenimiento aeron utico Licencia de piloto comercial avi n Agencia Federal de Aviaci n de EE UU Examinador de vuelo avi n Habilitaci n de instructor de vuelo Habilitaci n de instructor de vuelo de avi n Pie s Ground Speed o velocidad respecto al suelo Hora s Hectopascal es Velocidad indicada de aproximaci n Reglas de vuelo instrumental Habilitaci n de vuelo instrumental Habilitaci n de vuelo instrumental de avi n Examinador para habilitaci n de vuelo instrumental Habilitaci n de instructor de vuelo instrumental Requisitos conjuntos de aviaci n para las licencias de la tripulaci n de vuelo Kilogramos por litro Kilogramos por hora Nudos de velocidad calibrada Velocidad indicada nudos Kil metro s Nudo s Libra s Libras por hora Indicativo de lugar del Aeropuerto de Madrid Cuatro Vientos Bajo en plomo Metro s Milibar es Habilitaci n de multimotor Habilitaci n para avi n multimotor de pist n Millas por hora M ximo peso autorizado al despegue No afecta Organizaci n de Aviaci n Civil Internacional Un motor inoperativo One Engine Inoperative Licencia de piloto privado de avi n Ajuste de la escala de presi n para hacer que el altimetro marque la altura del aeropuerto sobre el nivel del mar en el aterrizaje y en el despegue N mero de serie Servicio de Asistencia Municipal de Urgencia y Rescate Monomotor Single Engine Servicio de extinci n de incendios
28. e gui ada El resultado de un OEl con una h lice no abanderada es que la resistencia total de la aeronave es mayor que la potencia disponible por lo que la aeronave ya no es capaz de mantener un vuelo nivelado A este caso hay que a adir que la aeronave se encontraba en configuraci n sucia es decir con el tren desplegado y los flaps abajo lo cual aumentar a mucho m s la resistencia par sita Adem s del aumento de resistencia de la aeronave en el tramo final de viento en cola probablemente se produjo la parada del otro motor que provoc la p rdida de control de la aeronave y su posterior impacto contra el suelo 23 Informe t cnico A 015 2008 CONCLUSI N Conclusiones A tenor de la informaci n recopilada y del an lisis de sta se pueden establecer las siguientes conclusiones e Los ocupantes de la aeronave estaban capacitados para volar sta e La licencia del piloto a verificar era v lida y estaba en vigor e La licencia del examinador era v lida y ten a en vigor las habilitaciones para poder volar ese tipo de aeronaves e Las habilitaciones correspondientes a instructor de vuelo e instructor de vuelo instrumental estaban caducadas e La autorizaci n de examinador hab a quedado sin validez debido a la no renovaci n de estas habilitaciones de instructor e El examinador hab a realizado varios ex menes m s durante el periodo en que esta autorizaci n ya no estaba en vigor e El Certificado de Aeronaveg
29. iente al dep sito izquierdo mostraba signos de haber funcionado en vac o en ausencia de combustible e La entrada a la bomba de transferencia del dep sito derecho estaba obstruida con sedimentos del dep sito de combustible e Los dep sitos de combustible seleccionados eran los auxiliares e Las bombas auxiliares que presurizan s lo el combustible de los dep sitos principales estaban seleccionadas en ON 3 2 Informe t cnico A 015 2008 e El Manual de Usuario establece que las bombas auxiliares se selecten en LOW con los dep sitos principales seleccionados antes de aterrizar e La aeronave estaba configurada para el aterrizaje con flap y tren desplegados y plena potencia paso corto y mezclas rica de los dos motores Causas El accidente ocurri probablemente por la falta de suministro de combustible continuado a los motores lo que provoc la parada de stos Posiblemente el comienzo de la parada del primer motor se produjera una vez incorporados al circuito en el tramo de viento en cola La confianza de poder llegar con un solo motor a la pista de aterrizaje pudo hacer que los ocupantes continuaran hasta el tramo de circuito de base en lugar de realizar un aterrizaje de emergencia La imposibilidad de mantener un vuelo nivelado con un motor inoperativo con la h lice no abanderada a adiendo que la aeronave estaba en configuraci n sucia es decir con el tren desplegado y los flaps abajo hizo que aumentara mucho m
30. iente utilizada por la bomba del dep sito izquierdo Durante la inspecci n interna de esta bomba se apreci una deformaci n del revestimiento Normalmente esta deformaci n aparece en bombas que han estado operando en vac o sin combustible durante un cierto periodo de tiempo Sin la refrigeraci n necesaria en las bobinas stas se expanden deformando el revestimiento y produciendo mayor rozamiento y resistencia de giro por lo que es necesario una mayor intensidad para mantener el flujo de combustible enviado al motor Las selectoras de combustible as como sus conexiones no se encontraban obstruidas y su posici n era coherente con la selecci n en las llaves selectoras de combustible de cabina Los dep sitos seleccionados en ambos motores eran los auxiliares Por otro lado no se obtuvo ninguna evidencia de fallo estructural de la aeronave en lo relativo a aquellas partes que deb an inspeccionarse seg n las SIDs Informe t cnico A 015 2008 1 17 Informaci n sobre organizaci n y gesti n No aplica 1 18 Informaci n adicional 1 18 1 Declaraciones de testigos Un piloto que acababa de aterrizar en la pista 28 explic que cuando se encontraba en rodadura vio como una aeronave a la altura de viento en cola hab a hecho una cosa rara y notific al control de rodadura El testigo relat una maniobra extra a como si un ala subiera de forma repentina Otro testigo con experiencia aeron utica inform de que iba co
31. l original a AESA para que sta tramite y actualice la renovaci n de licencias En este sentido AESA dispone de una base de datos informatizada de licencias y habilitaciones No se ha podido disponer del Libro del piloto donde figuran las horas de vuelo del examinador La informaci n en cuanto a experiencia en vuelo se refiere es la correspondiente a las horas en A 320 como copiloto con 932 06 horas de vuelo y la obtenida de su funci n como instructor de vuelo Seg n informaci n aportada durante el curso de la investigaci n en el a o 2006 contaba con unas 4 203 horas totales en aviones de pist n Seg n los registros encontrados en la aeronave durante el periodo de tiempo que comenzaba en junio de 2007 y llegaba hasta la fecha del accidente la aeronave hab a sido utilizada casi exclusivamente por el examinador durante alrededor de unas 41 h El examinador hab a realizado varios ex menes en fechas anteriores y ten a previsto realizar otro examen una vez finalizado el vuelo del accidente Informaci n de la aeronave La aeronave modelo Cessna T310Q matr cula EC DZV con n mero de serie 0039 fabricada en 1969 era una aeronave bimotor de tren retr ctil con dos motores turboalimentados Continental TSIO 520 B con S N 165332 7 B 182960 y h lices de tres palas modelo Mc Cauley 3AF32C87 NR S82NC 4 v ase figura 2 Imagen obtenida de jetphotos net Informe t cnico A 015 2008 Figura 2 Vista general de la aeronave
32. lidades a Requisitos previos 1 Los examinadores ser n titulares de una licencia y habilitaci n igual al menos a la licencia o habilitaci n para la que est n autorizados a realizar la prueba 1 6 Informe t cnico A 015 2008 de pericia o verificaci n de competencia y a no ser que se especifique otra cosa la atribuci n de instruir para dicha licencia o habilitaci n 2 Los examinadores estar n calificados para actuar como piloto al mando de la aeronave durante la prueba de pericia o verificaci n de competencia y reunir los requisitos de experiencia aplicables de acuerdo con lo establecido en los JAR FCL 1 435 a 1 460 Cuando no est disponible un examinador calificado y a discreci n de la Autoridad pueden ser autorizados examinadores inspectores que no re nan los requisitos necesarios de habilitaci n de instructor tipo clase que se han mencionado antes d Anotaciones en la licencia Cuando se puedan realizar anotaciones de revalidaci n en la licencia por el examinador ste 1 Rellenar los siguientes detalles habilitaciones fecha de la verificaci n fecha de validez n mero de autorizaci n y firma 2 Someter el original del formulario de la prueba de pericia o verificaci n de competencia a la Autoridad emisora y guardar una copia del formulario en el archivo personal Seg n este ltimo punto una vez realizadas las pruebas de pericia o verificaci n de competencia el examinador debe enviar e
33. mba del motor da como resultado que el dep sito auxiliar de ese lado quede inutilizado La operaci n de los dep sitos auxiliares cerca del suelo por debajo de 1 000 ft AGL no se recomienda Por otro lado tambi n se refleja en el Manual de Usuario que siempre que se cambie la selecci n de dep sitos de combustible la mezcla debe ser rica y las bombas auxiliares deben estar en posici n LOW Informe t cnico A 015 2008 Las llaves selectoras de combustible est n situadas en el suelo de cabina entre los dos asientos Estas llaves act an sobre las v lvulas selectoras de combustible situadas cada una en el interior del semiplano v anse figuras 3 y 4 Figura 3 Llaves selectoras de combustible en cabina de una aeronave similar a la del accidente Figura 4 Selectoras de combustible en el interior de los planos de la aeronave del accidente A continuaci n se exponen las posibles posiciones de las llaves en cabina Motor izquierdo OFF cortado Motor derecho OFF cortado LEFT MAIN dep sito principal izquierdo RIGHT MAIN dep sito principal derecho LEFT AUX dep sito auxiliar izquierdo RIGHT AUX dep sito auxiliar derecho RIGHT MAIN dep sito principal derecho crossfeed alimentaci n cruzada 10 LEFT MAIN dep sito principal izquierdo crossfeed alimentaci n cruzada Informe t cnico A 015 2008 En el Manual de Usuario aparece en el apartado de combustible una nota que
34. miento de los motores menor del 100 Cuando se separaron los motores de sus respectivas bancadas y posteriormente durante la inspecci n del sistema de combustible las tuber as unidas al motor as como las distribuidoras de combustible no mostraron apenas restos de combustible Por otro lado se realiz una inspecci n m s detallada del sistema de combustible y todos sus componentes Las tuber as y las selectoras apenas ten an combustible Se procedi a examinar las bombas de los dep sitos principales La entrada a la bomba de transferencia del dep sito derecho estaba obstruida con sedimentos del dep sito de combustible La otra bomba de transferencia correspondiente al dep sito izquierdo no estaba obstruida internamente no se identific anomal a tal que hubiera hecho funcionar de forma incorrecta a las bombas pero en ambas las juntas de estanqueidad que ten an no eran las homologadas si bien no se encontraron evidencias de p rdida de estanqueidad Las bombas auxiliares se enviaron al fabricante para su inspecci n y desmontaje con el fin de comprobar su estado y funcionamiento Se realiz un test funcional comprobando valores de caudal y de intensidad de la corriente el ctrica en el motor de las bombas Posteriormente se procedi al desmontaje de las bombas Los resultados de esta inspecci n confirmaron que las bombas auxiliares cumpl an los requisitos del test funcional a excepci n de un ligero aumento de la intensidad de corr
35. n motor inoperativo la curva de color verde representar a la potencia disponible frente a la curva naranja de resistencia total la diferencia ser a el margen de capacidad de ascenso 1 Informe t cnico A 015 2008 Total Drag Total Drag ee aoe All Engines Power Available OFI Power Available Parasite Drag Drag Pounds gt Speed Knots ce Figura 8 Ambos motores operativos Figura 9 Un motor operativo La capacidad de ascenso con OEl se ve afectada por el peso la altitud la temperatura y la configuraci n de la aeronave La mejor configuraci n para lograr m ximo ascenso con OEl ser a e Motor operativo a potencia m xima e Tren de aterrizaje arriba Total Drag e Flaps replegados Windmiting Prop zj Total Drag e La h lice del motor inoperativo en bandera e Alas est n alabeadas 5 hacia el motor operativo Parasite Drag La incapacidad para mantener un vuelo emm nivelado se agrava cuando la h lice est en molinete sta es una gran generadora de resistencia par sita En el caso de un polimotor de pist n una h lice no abanderada dar a lugar a un aumento de la resistencia total e inducir a una resistencia asim trica sobre el eje de gui ada El resultado de un OEl oo an Figura 10 Resistencia total con h lice no h lice no abanderada es que la resistencia aba derada total de la aeronave es mayor que la potencia disponible por lo que la aeronave ya no es c
36. nduciendo hacia la M 45 en la prolongaci n de lo que ser a el tramo de base del circuito de LECU hacia el Sur y vio como la aeronave que iba volando bajo y presuntamente se encontraba en base se encabrit virando a la derecha y volvi para atr s No vio caer finalmente a la aeronave Varios testigos m s informaron de que la aeronave volaba bajo y que hizo una maniobra extra a precipit ndose contra el terreno apareciendo una gran polvareda en el lugar del impacto 1 18 2 Informaci n sobre condiciones de vuelo con un solo motor operativo La FAA Federal Aviation Administration emiti el 29 de abril de 2005 un Bolet n Especial de Informaci n sobre Aeronavegabilidad CE 05 51 en el cual se alertaba a los propietarios y operadores de aeronaves de pist n polimotor de condiciones en las cuales se pod an tener la incapacidad de continuar un vuelo nivelado con un motor inoperativo OEI one engine inoperative con la h lice en molinete La performance de la aeronave viene determinada por la cantidad disponible de potencia y la resistencia total de la aeronave La diferencia entre estos dos valores en la que exceda la potencia determina la capacidad de la aeronave para ascender La p rdida de un motor en una aeronave de pist n polimotor reduce de forma considerable la cantidad de potencia disponible En las siguientes figuras se expone la relaci n entre la resistencia frente a la potencia disponible con ambos motores operando y con u
37. on las selectoras de combustible del interior de los planos y las bombas de combustible de ambos dep sitos principales bombas de transferencia y bombas auxiliares para su posterior inspecci n 1 13 Informaci n m dica y patol gica No se dispone de los informes de autopsias correspondientes a los fallecidos 1 14 Incendios No hubo incendio despu s del impacto 1 15 Aspectos de supervivencia Dadas las caracter sticas del accidente pr cticamente no hab a posibilidad de supervivencia para los ocupantes Aunque probablemente no hubiera aumentado las posibilidades de supervivencia de los ocupantes cabe hacer notar que seg n informaci n conocida durante el curso de la investigaci n los cinturones equipados en 16 Informe t cnico A 015 2008 la aeronave eran de 2 puntos por lo que la sujeci n de los ocupantes a los asientos era s lo mediante la cintura 1 16 Ensayos e investigaci n Durante la inspecci n visual de los restos de la aeronave en la investigaci n de campo y dado que las palas de ambas h lices estaban empotradas en el terreno pero con signos visibles de no haber impactado en ste con potencia se decidi examinar de forma m s exhaustiva los motores en el taller Como resultado de inspecci n se obtuvo que no se apreciaban anomal as ni defectos tales que hubiera podido causar una parada de motor tan s lo se apreciaron ciertas deficiencias en mantenimiento que hubieran podido resultar en un rendi
38. p sitos auxiliares se ventilan en los principales y estos ltimos a la atm sfera Los dep sitos principales contienen dos bombas cada uno en su interior e Bombas el ctricas auxiliares sumergidas para suministrar combustible tanto en el primado como en el arranque y tambi n para la operaci n normal del motor como sistema de refuerzo a la bomba del motor v ase Ap ndice 1 Estas bombas tienen dos posiciones LOW y ON HIGH e Bombas de transferencia de funcionamiento continuo en cada dep sito principal que asegura que la bomba auxiliar est siempre sumergida en combustible y suministre combustible al motor en caso de realizar grandes ngulos de descenso Los dep sitos auxiliares no contienen bombas y alimentan directamente a las selectoras de combustible Si estos dep sitos auxiliares se van a utilizar es necesario seleccionar primero los principales durante al menos 60 minutos con el fin de proporcionar espacio suficiente para dar cabida al exceso de combustible proveniente de las bombas del motor Dado que parte del combustible de los dep sitos auxiliares en lugar de consumirse por los motores se desv a hacia los principales mediante el retorno los dep sitos auxiliares se pueden vaciar antes de lo previsto No obstante el combustible de los dep sitos principales se ve aumentado por este combustible de retorno El combustible total utilizable s lo est disponible durante el vuelo en crucero El fallo de un motor o de una bo
39. tal que la prevenci n de los futuros accidentes Consecuentemente el uso que se haga de este Informe para cualquier prop sito distinto al de la prevenci n de futuros accidentes puede derivar en conclusiones e interpretaciones err neas Informe t cnico A 015 2008 ndice INT lee DEE 1 Informaci n factual 2 4 1 1 Antecedentes del vuelo sisi 1 2 Lesiones Qe Ee san ee ernannt ESP neuere 1 4 Otros ANOS EE 1 5 Informaci n personal sisi 1 6 Informaci n de aeronave iii 1 6 1 Documentaci n de la aeronave ennsennneeneneneennnnennnnenn nenn 1 6 2 Antecedentes zu EE EE 1 6 3 Certificado de aeronavegabilidad ooooonoinnninnninninnconncconoconiccnonrnconccioncnonnnanncno 1 6 4 Manual de usuario de la aeronave Cessna T310Q nennen 1 6 5 Sistema de combustible oooonocinnnccnonccnococononncononcnnnn cnn nn nonnnn cnn narrar 1 6 6 Consumo de combustible o ooococnnnccnnnccninncocnnoccnooncccnnonc non nc canon rra nr 1 7 Informaci n meteorol gica srai eana oda 1 8 Ayudas para la navegaci n iii 1 9 COMUNICACIONES iii 1 10 Informaci n de aer dromo 1 11 Registradores de vuelo is 1 12 Informaci n sobre los restos de la aeronave siniestrada y el impacto 1 13 informaci n M dica y patol gica 00nsnnsennsensennnnnennennnnnernnnnnernnn nennen UNE Ee elle AAA en RER ER re reis 1 15 Aspectos de supervivencia sise 1
40. tren de aterrizaje estaba desplegado y los flaps en posici n de unos 15 Las h lices estaban empotradas contra el terreno y en los dos casos una de las palas se encontraba enterrada en ste En la h lice izquierda la pala enterrada se encontr arrancada de su anclaje del buje bajo el motor y en sentido contrario a la orientaci n de la aeronave La pala de la h lice derecha estaba a su vez enterrada y rota en su longitud cerca del encastre al buje En general ninguna de las h lices mostraba deformaciones evidentes de haber impactado contra el terreno con potencia y ninguna estaba en posici n de bandera v ase figura 7 En cabina la bater a alternadores y magnetos estaban en ON y las bombas auxiliares de combustible estaban tambi n en posici n ON Todas las palancas estaban hacia adelante potencia aplicada mezcla rica y paso corto Las palancas de persianas de refrigeraci n del motor cowl flaps estaban desplegadas La palanca de tren estaba seleccionada en tren de aterrizaje desplegado Los flaps estaban seleccionados en 15 Las llaves de control de combustible ten an seleccionados los dep sitos auxiliares LEFT AUX y RIGHT AUX De los dem s sistemas e indicadores no se pudo recuperar informaci n fiable debido a su estado 1 Informe t cnico A 015 2008 Figura 7 Vista general de las h lices de la aeronave Las h lices y los motores se recuperaron para su posterior an lisis e inspecci n As mismo se recuperar
41. uber a que une el dep sito principal hasta la selectora la cual estar a cerrada en su continuidad hasta el motor Por otra parte el retorno de combustible de los dep sitos seleccionados auxiliares no utilizado por el motor estar a volviendo a los dep sitos principales puesto que el consumo del combustible de los dep sitos auxiliares se ver a incrementado Esto demuestra un desconocimiento por parte de los ocupantes del sistema de combustible as como de su gesti n La posterior inspecci n de las bombas auxiliares dio como resultado que una de ellas la del dep sito izquierdo mostraba signos evidentes de haber estado funcionando en vac o en ausencia de combustible La entrada a la bomba de transferencia del dep sito 22 Informe t cnico A 015 2008 derecho estaba obstruida con sedimentos del dep sito de combustible Esto evidencia la escasez de combustible en los dep sitos principales En general ninguna de las h lices mostraba deformaciones evidentes de haber impactado contra el terreno con potencia y ninguna estaba en posici n de bandera posici n a seleccionar tras una parada de motor El estado de las h lices y las evidencias encontradas en las bombas auxiliares de ambos dep sitos evidencia que probablemente se produjo la parada secuencial de ambos motores Seg n las conversaciones mantenidas con Torre durante la previa incorporaci n al circuito en ning n momento se aprecian indicios de que los ocupantes de
42. yo de 2008 La validez de este certificado viene condicionada por el cumplimiento de las Limitaciones de Aeronavegabilidad Esta aeronave deb a cumplir una serie de inspecciones SID que deb an realizarse antes del 1 de noviembre de 2007 Dado que estas inspecciones no fueron realizadas el Certificado de Aeronavegabilidad habr a 21 Informe t cnico A 015 2008 quedado sin validez en esa fecha No obstante no se encontraron evidencias de fallo estructural que hubiera podido dar lugar al accidente En cuanto a la preparaci n y planificaci n del vuelo por parte de los ocupantes no se tiene constancia de que se realizara la inspecci n de antes del vuelo y en concreto que se realizara la comprobaci n real de la cantidad de combustible de todos los dep sitos ni tampoco el drenaje de stos Probablemente con las anotaciones que se hab an realizado en los partes de vuelo daba la sensaci n aparentemente de que hab a combustible al menos para un par de vuelos m s Seg n los registros y c lculos de combustible expuestos anteriormente el d a 27 12 2007 se repostaron 264 litros de combustible que equivaldrian a 2 horas 45 minutos A partir de este repostaje se realizaron varios vuelos con una duraci n total de 4 horas 54 minutos Probablemente fue en este periodo cuando se agot pr cticamente el remanente de combustible del que se dispon a El d a 31 03 2008 en el ltimo repostaje efectuado se repostaron 290 litros de combustible
Download Pdf Manuals
Related Search