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1. On a omis d effectuer le contr le magn toscopique en raison de plusieurs facteurs reli s au contr le du processus de r vision majeure de la bo te de transmission Le fait que le carter sup rieur ait t achet s par ment et qu il ait t envoy pour subir une inspection NDT avec les axes en place a engendr de la confusion puisqu il ne s agissait pas de la proc dure standard De plus la r vision n a pas t supervis e par une seule personne mais bien par trois personnes qui travaillaient ind pendamment l une de l autre Les instructions de r vision majeure dans le MRRC sont n cessairement longues L utilisation de fiches de v rifications suppl mentaires identifiant les composants qui n cessitent des NDT aurait peut tre pr venu l omission du contr le magn toscopique De nombreuses compagnies ont reconnu la n cessit d utiliser des fiches de v rifications NDT suppl mentaires mais comme le MRRC n en contient pas chaque compagnie doit pr parer ses propres fiches L enqu te a donn lieu au rapport de laboratoire suivant LP 165 96 Spindle Failure Analysis Analyse de la rupture d un axe Faits tablis 1 886 s est rompu la suite d une crique de fatigue dont l origine est inconnue 2 Selon les dossiers disponibles sur le composant l axe n aurait pas subi de contr le magn toscopique l occasion de la derni re r vision majeure 3 L omission d effectuer le contr le2. RAPPORT D ENQU TE SUR UN V NEMENT A RONAUTIQUE 96 0231 RUPTURE DU SUPPORT D AXE DE TRANSMISSION TRANSWEST HELICOPTERS LTD BELL 214B 1 H LICOPT RE C GTWH 10 NM AU SUD EST DE NEW DENVER COLOMBIE BRITANNIQUE LE 16 OCTOBRE 1996 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST 8 enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur un v nement a ronautique Rupture du support d axe de transmission Transwest Helicopters Ltd Bell 214B 1 H licopt re C GTWH 10 nm au sud est de New Denver Colombie Britannique Le 16 octobre 1996 Rapport num ro A96P0231 Sommaire Un Bell 214B 1 immatricul C GTWH num ro de s rie 28017 effectuait des op rations d h lid bardage 10 milles marins au sud est de New Denver Colombie Britannique Aux environs de 15 h heure avanc e du Pacifique HAP au moment o l h licopt re commen ait soulever deux billes de bois le pilote et le copilote ont entendu un grand bruit en provenance de l arri re de l appareil l h licopt re a poursuivi son vol momentan ment puis il s est mis tourner en sens horaire Des t moins au sol ont entendu le grand bruit et ont vu le rotor de queue s arr ter de tourner Le pilote a compris que le rotor de queue tait tomb en panne et il a suivi les proc dur
3. a p riode pendant laquelle elle s est propag e Rien ne permet de croire qu il y ait eu un d faut de fabrication et l axe tait conforme tous les crit res dimensionnels sp cifi s Les axes de transmission mont s sur le Bell 214B sont remplac s selon leur tat et par cons quent leur dur e de vie en service est illimit e Ces axes ne faisant donc pas partie d un syst me de suivi des composants et il a t impossible de conna tre les ant c dents de service complet de ces pi ces Au moment de la livraison initiale en provenance de lusine de Bell Helicopter Textron Incorporated BHTD les axes taient reli s une bo te de transmission de rotor principal qui portait un num ro de s rie diff rent de celui de la bo te de transmission install e sur l h licopt re au moment de l accident Cette premi re bo te de transmission avait subi un arr t brusque du rotor principal lors d un accident ce qui aurait engendr des contraintes d intensit lev es sur les axes Compte tenu du manque de documentation sur le composant il a t impossible de d terminer si les axes en cause taient les m mes que ceux qui taient reli s la bo te de transmission au moment de l accident pr c dent Les deux axes en cause montraient des signes d un r usinage effectu un moment donn de leur vie en service La bo te de transmission du rotor principal de l h licopt re Bell 214B doit subir une r vision majeure t
4. es d urgence pertinentes Il a pos l h licopt re en bordure de la zone exploit e pr s d un bosquet de petits arbres c t d une ravine Les pales du rotor principal ont heurt les arbres et l h licopt re a bascul dans la ravine Le copilote a t gri vement bless et le pilote a t l g rement bless L quipe au sol a aid l quipage quitter l appareil et a teint un petit incendie autour du moteur L h licopt re a t lourdement endommag This report is also available in English Toutes les heures sont exprim es en HAP temps universel coordonn UTC moins sept heures sauf indication contraire Autres renseignements de base Les documents recueillis pendant l enqu te ont r v l que le pilote poss dait les licences et les qualifications n cessaires au vol et tait qualifi conform ment la r glementation en vigueur Il avait repris le travail le jour pr c dant l accident apr s un cong de deux semaines Le jour de l accident les vols commenc s vers 10 30 avaient t interrompus par une pause de deux heures environ une heure plus tard pendant que l quipe au sol d pla ait son quipement vers une nouvelle zone d exploitation foresti re L op ration d h lid bardage partir de la nouvelle zone d exploitation se d roulait depuis une heure et demie environ quand l accident est survenu Chaque membre de l quipage de conduite portait un casque de vol mais ni le pil
5. exion sur l arbre d entra nement du rotor de queue ce qui 8 rapidement entra n sa d faillance Le fait que l h licopt re n a pas commenc tourner en sens horaire imm diatement apr s le grand bruit laisse croire que ce dernier a t caus par la rupture instantan e de l axe alors que la d faillance de l arbre d entra nement du rotor de queue a t progressive et secondaire Il a t impossible de d terminer la cause fondamentale de la rupture de l axe Les signes de r usinage des axes laissent croire que ces derniers avaient subi des dommages ant rieurs peut tre l occasion de l accident pr c dent Les bandes en alternance de signes de fatigue et de surcharge d couvertes pendant l examen au laboratoire laissent croire que la crique s est propag e lentement pendant les op rations normales et qu elle 8 progress plus rapidement pendant les p riodes de surcharges comme les p riodes de couple tr s lev M me s il a t impossible de calculer l intervale qui s est coul entre l amorce de la crique et la rupture finale il est probable que la crique tait d j pr sente au moment de la r vision majeure de la bo te de transmission en raison des dommages ant rieurs 1 a t impossible de d terminer si 18 crique aurait pu tre d tect e si laxe avait subi le contr le magn toscopique exig L omission de ce contr le a toutefois r duit les possibilit s de toute d tection pr coce
6. magn toscopique est attribuable au manque de supervision des travaux de maintenance pendant le processus de r vision majeure La rupture de l axe a permis la bo te de transmission de se d placer ce qui a engendr des charges de flexion sur l arbre d entra nement du rotor de queue qui s est rapidement rompu Causes et facteurs contributifs L arbre d entra nement du rotor de queue s est rompu la suite des charges de flexion engendr es par le d salignement de la bo te de transmission survenu apr s la rupture du support d axe Mesures de s curit la suite de cet accident Transwest Helicopters a modifi ses installations et ses proc dures de r vision majeure de la bo te de transmission Ces modifications comprennent notamment l ajout d un espace dans le hangar pour une installation de r vision majeure la nomination d un technicien temps complet titre de responsable des r visions et la modification du manuel de r vision majeure de la compagnie afin d y inclure des fiches de v rifications NDT suppl mentaires qui pr cisent clairement le niveau d inspection requis pour chaque composant Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident La publication de ce rapport a t autoris e le 23 juillet 1997 par le Bureau qui est compos du Pr sident Beno t Bouchard et des membres Maurice Harqua l Charles Simpson et WA Tadros
7. ote ni le copilote ne portaient les bretelles de s curit qui tait leur disposition 1 n tait pas possible pour eux de porter les bretelles de s curit car ils devaient se pencher sur le c t du poste de pilotage afin de regarder par une porte ouverte ou une fen tre concave pour observer continuellement la longue lingue la charge l espace de d gagement du rotor de queue et le sol L examen de l h licopt re sur les lieux de l accident a r v l que l arbre d entra nement du rotor de queue s tait cisaill l arri re de la bo te de transmission du rotor principal l endroit o l arbre d entra nement passe au travers d un tunnel de protection sous le moteur On a transport l h licopt re jusqu la base de l exploitant afin de l examiner plus en d tail On a constat que le support gauche r f 214 030 606 005 de l axe de transmission sup rieure tait rompu et que la fracture pr sentait des caract ristiques de fatigue On a envoy le support de transmission rompu au Laboratoire technique du BST pour un examen microscopique On a d couvert qu une crique de fatigue a pris naissance au niveau du rayon entre le corps et l paulement de 86 La crique s est propag e sous l effet de l alternance des p riodes de fatigue et de surcharge jusqu ce que l tape critique soit atteinte et l axe se rompe Il a t impossible de d terminer la cause de l apparition de la crique ainsi que l
8. outes les 2 500 heures de service On a install une bo te de transmission remise neuf sur l h licopt re en cause le 17 avril 1996 et les dossiers indiquent qu on avait depuis ce temps utilis l h licopt re pendant 810 3 heures 3 Selon le Manuel de r paration et de r vision des composants MRRC de BHTI les axes doivent tre examin s visuellement et au moyen d un contr le magn toscopique pendant la r vision majeure Transwest Helicopters avait proc d la r vision de la bo te de transmission au complet dans ses propres ateliers de maintenance et avait confi un atelier d essai approuv ind pendant l inspection des composants qui n cessitaient des essais non destructifs NDT L exploitant en cause avait achet d un autre exploitant d h licopt res un carter inf rieur de bo te de transmission rendu sa limite d utilisation il a achet s par ment un carter sup rieur auquel les axes taient d j fix s et ils l a envoy l entreprise de NDT pour que ce dernier en fasse l inspection Le carter sup rieur de la bo te de transmission est construit en aluminium et doit subir un proc d de NDT diff rent du contr le magn toscopique requis pour les axes Les dossiers reli s la r vision majeure de cette bo te de transmission n indiquent pas que les axes aient subi un contr le magn toscopique Les fiches de v rifications de maintenance utilis es pendant la r vision de la bo te de
9. transmission taient bas es sur le MRRC de BHTI et l utilisation de ces fiches avait t approuv e par Transports Canada L tude des fiches de v rifications r v le qu au moins trois techniciens diff rents ont particip la r vision majeure Une r vision majeure de la bo te de transmission n cessite le nettoyage le d montage l inspection la r paration au besoin et le remontage de nombreux composants Par cons quent les instructions contenues dans le MRRC pour la r vision de la bo te de transmission taient longues et compliqu es Afin de simplifier le travail et de maintenir le contr le sur le d roulement des op rations plusieurs organismes de r vision majeure ont mis au point des fiches de v rifications NDT suppl mentaires qui pr cisent quelles pi ces n cessitent des NDT et quel type de NDT il convient d utiliser Le constructeur de l h licopt re BHTI n inclut pas de telles fiches de v rifications dans son MRRC et il n est pas tenu de le faire en vertu de la r glementation en vigueur Au moment de cet accident Transwest Helicopters n a pas utilis de telles fiches de v rifications mais la compagnie a mis au point et a mis en oeuvre ses propres fiches de v rifications NDT suppl mentaires peu de temps apr s l accident Analyse La rupture du support d axe de la bo te de transmission a permis la bo te de transmission de pivoter et de se d saligner Ce d placement a induit une charge de fl
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