Rapport d`enquête aéronautique A11P0117
Contents
1. Vitesse du rotor principal Ng Vitesse du g n rateur de gaz Q Couple Cp Pas collectif Fuel flow D bit carburant du moteur Pph Livres par heure2. au carburant Limites de temps de vol et de temps de service de vol Les directives de l exploitant quant aux limites de temps de vol et de temps de service de vol correspondent celles du RAC L alin a 4 25 1 1 du COM d crit les limites normalis es de temps de vol notamment un maximum de 120 heures par p riode de 30 jours cons cutifs et de 60 heures par p riode de 7 jours cons cutifs 9 L alin a 4 25 1 2 du COM pr cise que les pilotes ne doivent pas travailler plus de 14 heures p riode de 24 heures cons cutives En outre l alin a 4 25 1 4 du COM stipule que chaque pilote doit avoir au moins 1 p riode de 24 heures sans service 3 reprises par p riode de 30 jours cons cutifs et 13 reprises par p riode de 90 jours cons cutifs Personnel navigant Le pilote tait titulaire d une licence de pilote professionnel h licopt re d livr e initialement en 2001 La licence n autorisait que le vol de jour et tait valid e par un examen m dical d aviation de cat gorie 1 La licence tait valide jusqu au 1 juillet 2012 sans restrictions m dicales L enqu te a d termin que rien n indiquait que le rendement du pilote avait t perturb par un tat pathologique pr existant VIH Helicopters Ltd a embauch le pilote en janvier 2011 Au moment de l accident les dossiers indiquent que le pilote avait cumul quelque 2500 heures de vol en tant que commandant de bord sur diff rents h licopt
3. en dessous Le ruban voyant au lieu de r cup ration de la corde d escalade indiquait des vents presque nuls Le sommet de certaines des montagnes lev es tait couvert de nuages fins Les conditions m t orologiques n ont pas t consid r es comme une cause de cet v nement Suivi de vol La soci t VIH Helicopters Ltd est exploit e en conformit avec les sous parties 2 3 et 4 de la partie du R glement de l aviation canadien RAC et utilise un syst me de contr le d exploitation de type D En vertu de ce syst me l autorit concernant le commencement le d routement et la fin du vol d un a ronef de la soci t est d l gu e au commandant de bord Selon le manuel d exploitation de la compagnie le suivi des vols consiste surveiller progression d un vol et aviser les autorit s si le vol est en retard ou port manquant L information jour sur l endroit o se trouvent les a ronefs de l entreprise doit tre conserv e 4 un endroit appropri Dans le cas du vol en question le suivi des vols t effectu partir de la base de Stewart Selon la section 3 2 du COM et en conformit avec l article 703 18 du RAC un plan de vol exploitation est requis pour chaque vol En outre le COM pr cise que les pilotes sont tenus d informer le personnel assurant le suivi des vols de tout retard impr vu qui entra nera retour tardif Le jour de l v nement le pilote a
4. recherches dans la r gion Les signaux radio se propagent en visibilit directe L emplacement et le relief entourant le projet du glacier Nelson emp chaient l acc s en visibilit directe entre l h licopt re et les r p teurs les plus proches partir de certains endroits du site de recherches et basse altitude L impossibilit d tablir la communication en plus de l tat inactif signal par le syst me de suivi par GPS ont port le personnel au sol croire que l h licopt re en cause s tait vraisemblablement pos pour attendre que les conditions m t orologiques s am liorent avant de retourner Stewart 15h des membres du personnel de VIH Helicopters Ltd et de l entrepreneur responsable des recherches ont d cid d appeler un h licopt re d un autre site pour v rifier le statut de C GNVI partir de la derni re position signal e par le syst me de suivi par GPS bord de l h licopt re de recherches il y avait 1 pilote et 1 technicien d entretien Ces personnes ne connaissaient pas tr s bien le site et ont t incapables de localiser l h licopt re ou les grimpeurs De plus les tentatives d tablir la communication par radio avec l h licopt re en cause ou les grimpeurs ont chou L h licopt re de recherches s est ensuite rendu une aire de rassemblement tout pr s pour y prendre du mat riel de premiers soins et 2 g ologues form s en premiers soins Les g ologues connaissai
5. 5 heures il a effectu 6 vols et totalis 3 8 heures de vol Les heures consign es de ces journ es de service comprennent la p riode de chaque jour entre le premier d collage et le dernier atterrissage et ne tiennent pas compte des t ches accomplir avant et apr s le vol Le COM de VIH Helicopters Ltd en conformit avec le paragraphe 700 16 1 du limite la longueur des journ es de travail des pilotes 14 heures par p riode de 24 heures L exploitant fournit des formulaires sur lesquels la journ e de service au complet est consign e Le pilote n avait pas encore rempli le formulaire qui devait tre soumis chaque mois Tous les jours comportaient plusieurs p riodes de plus de 30 minutes entre les vols Une fois il y a eu une pause de 4 5 heures entre les vols Ces p riodes de repos de m me que les heures de d part taient compl tement al atoires Pendant la p riode d affectation en cours au moment de l accident le pilote avait accumul environ 100 heures de vol atteignant un maximum de 40 heures par p riode de 7 jours Le pilote en cause restait aux camps de base pendant sa p riode d affectation On disait des camps qu on y trouvait un lit confortable et de la bonne nourriture Le pilote tait dans un logement de fonction de l exploitant Stewart la nuit pr c dant le jour de l accident Le pilote semblait repos et de bonne humeur le matin de l accident 10 Affectation des quipages La rotation
6. d entra nement comme la rupture d un arbre d entra nement 8 la cha ne dynamique les pales du rotor les composants de commandes vol et le circuit hydraulique Enregistreurs de bord En mars 2010 puis nouveau en juin 2012 le BST a publi sa Liste de surveillance qui comprend les enjeux de s curit sur lesquels le BST enqu t et qui posent les plus grands risques pour les Canadiens Un probl me multimodal relev dans le Liste de surveillance est que des donn es essentielles pour comprendre comment et pourquoi des accidents de transport se produisent sont souvent perdues ou endommag es ou il n est pas obligatoire de les recueillir Les h licopt res monomoteurs turbine qui ne requi rent qu un pilote comme le Bell 407 ne satisfont pas aux dispositions relatives aux enregistreurs de conversations de poste de pilotage CVR et aux enregistreurs de donn es de vol FDR de l article 605 33 du et ne sont pas tenus d tre dot s de ces appareils L h licopt re en cause n tait pas quip d un ni d un FDR En cons quence les enqu teurs du BST n avaient pas acc s aux donn es de ces appareils Les 2 derni res minutes de donn es enregistr es partir du GPS portatif indiquent que la position et l altitude de l h licopt re taient stationnaires pendant 54 secondes avant l interruption de l alimentation lectrique ou la perte du signal GPS Le compte rendu de position suiv
7. indiqu oralement ses intentions pour la journ e Avant l v nement les pilotes et le personnel de la base se fiaient habituellement aux plans de vol exploitation communiqu s oralement Aucun plan de vol exploitation n a t consign par crit pour le vol en question y avait un panneau mural la base de Stewart con u cette fin mais il n tait pas utilis De plus les pilotes n avaient pas l habitude de pr ciser une heure de retour Cela tait en grande partie d la nature des activit s qui exigeaient souvent que les pilotes restent un site de recherches plus longtemps que pr vu au besoin pour attendre que le mauvais temps se l ve pour d placer les travailleurs du groupe de recherches appel s grimpeurs ou pour transporter de l quipement aux grimpeurs Le jour de l v nement la t che des grimpeurs consistait travailler partir de l emplacement de descente en rappel pour pr lever des chantillons de roche de la falaise pr s du chantier Par surcro t ils devaient v rifier partir de l h licopt re une zone d int r t la droite l ouest de l emplacement actuel de descente en rappel des grimpeurs Avant son d part le pilote indiqu au personnel au sol Stewart qu un retour Stewart tait pr vu pour effectuer d autres vols apr s avoir d pos les grimpeurs et ce si les conditions m t orologiques le permettaient Le pilote n a pas pr cis d heure de retour Au
8. le c t de l h licopt re adjacent au passager non retenu par son harnais de s curit Le passager du si ge arri re a galement t trouv hors de l h licopt re Tous les si ges de cabine des passagers taient quip s de harnais de s curit 3 points et ils ont tous t trouv s non boucl s Les forces associ es la dislocation apr s l impact avec le sol taient brutales et au del des limites normales de la r sistance humaine La collision avec le relief n offrait aucune chance de survie Exploitant VIH Helicopters Ltd est une filiale du VIH Aviation Group VIH Helicopters Ltd exploite une flotte de 40 h licopt res au pays et l chelle internationale et fournit la majorit de ses services en vertu de la sous partie 2 Op rations de travail a rien ou de la sous partie 3 Exploitation d un taxi a rien de la partie VII du VIH Helicopters Ltd a entam le processus de mise en uvre d un syst me de gestion de la s curit SGS officiel cependant le r glement n oblige actuellement pas l entreprise avoir un SGS enti rement op rationnel Dans sa politique en mati re de s curit VIH Helicopters Ltd consid re que la s curit est une valeur fondamentale et stipule que ses employ s ont non seulement le droit mais aussi la responsabilit de refuser de travailler lorsqu il existe des situations dangereuses ou un risque de danger imminent L enqu te permis de d t
9. positionnement mondial GPS du GPS portatif et des appareils photo personnels ont grandement aid l enqu te du BST Rien n indique qu une d faillance ou que le mauvais fonctionnement d un circuit de l h licopt re avait contribu cet v nement En cons quence la pr sente analyse porte essentiellement sur un sc nario possible expliquant pourquoi l h licopt re a heurt le relief En outre l analyse traitera de plusieurs facteurs li s aux proc dures de suivi des vols et aux plans d intervention en cas d a ronef en retard et ce dans un effort visant am liorer la s curit Les donn es GPS enregistr es indiquent que l h licopt re tait en vol stationnaire ou presque pendant 54 secondes jusqu l interruption de l alimentation lectrique ou la perte du signal GPS Les donn es de ECU indiquent une l g re r duction graduelle de puissance suivie d une r duction soudaine de r gime du rotor principal La baisse de r gime du rotor principal s est vraisemblablement produite parce que les pales du rotor principal ont heurt un obstacle pendant une man uvre de l h licopt re proximit de la paroi rocheuse Tout dommage aux pales de rotor lesquelles sont la fois une surface portante et une surface de gouverne entra nera vraisemblablement une instabilit ou une perte totale de ma trise Cette augmentation soudaine du couple 150 est caract ristique d un impact de rotor violent La divergence subs q
10. principaux On a habituellement recours cette man uvre sur un relief en pente ou lorsque la surface d atterrissage ne peut pas accepter les 2 patins 3 Man uvre o un passager entre dans un h licopt re ou en sort lorsque l h licopt re est en vol stationnaire bas ou qu il effectue un atterrissage en quilibre sur le bout des patins Le syst me de suivi par GPS signale un atterrissage lorsque la vitesse sol diminue moins de 10 n uds et un d collage est signal lorsque la vitesse sol augmente au dessus de 20 n uds Figure 1 Trac des donn es du GPS illustrant la trajectoire de vol image Google Earth diagramme ajout par le BST Conditions m t orologiques Le message d observation m t orologique r guli re horaire pour l aviation de 10 h pour l a roport de Stewart faisait tat des conditions suivantes vents du 230 vrai 5 n uds visibilit de 12 milles terrestres sm avec quelques nuages 400 pieds au dessus du sol agl nuages pars 1200 pieds agl nuages fragment s 5700 pieds agl et nuages fragment s 14 000 pieds temp rature de 12 point de ros e de 11 calage altim trique de 29 96 pouces de mercure et visibilit plus faible au nord Des s quences vid o film es de l h licopt re juste avant l accident indiquaient de bonnes conditions de vol et des nuages moyenne altitude fragment s avec un plafond de nuages d chiquet s ainsi qu une bonne visibilit
11. res monomoteurs l gers et 1000 heures de vol de plus en tant que commandant de bord sur des h licopt res multimoteurs Les dossiers de formation du pilote indiquent que VIH Helicopters Ltd a fourni une formation sur type au pilote et une qualification sur l h licopt re Bell 407 en plus d une formation de sortie en vol stationnaire en janvier 2011 Un vol de familiarisation dans la r gion au nord de Stewart a t effectu avec le pilote en chef de l exploitant en juin 2011 Un employeur pr c dent avait donn de la formation en gestion des ressources en quipe CRM et en prise de d cisions du pilote en 2010 et la formation sur le vol en montagne en 2008 Le pilote en cause avait cumul quelque 240 heures de vol en montagne qui comprenait notamment les changements d quipage les op rations en quilibre sur le bout des patins et le transport de charges externes l appui de projets de recherche mini re l exception de 1 journ e de service de 15 1 heures le 17 juillet 2011 les heures de vol et de service consign es du pilote n ont pas exc d les limites pendant sa p riode d affectation voir la rubrique Affectation des quipages Dans les 15 jours pr c dant l accident la longueur moyenne des journ es de service du pilote tait de 12 75 heures Les journ es de service les 28 et 29 juillet taient chacune de 12 75 heures avec 5 6 heures de vol chaque jour Le 30 juillet le pilote a t de service pendant 11
12. semi rigides Le moteur comporte un r gulateur automatique pleine autorit redondante FADEC constitu de 2 unit s principales 1 module de commande lectronique et 1 r gulateur hydrom canique HMU L ECU surveille et contr le les param tres de fonctionnement du moteur relatifs aux l ments suivants e vitesses r gime du rotor principal de turbine gaz et de la turbine de puissance e commandes moteur angle de la manette de pouss e sur le r gulateur de carburant couple et angle de pas collectif e temp ratures temp rature des gaz mesur e et temp rature de l air l entr e du compresseur e d bit de carburant livres l heure e pression de l air ambiant Lorsque les limites pr cis es sont d pass es d clenche un enregistrement d v nement qui r cup re les 12 secondes pr c dentes et continue d enregistrer pendant les 12 secondes qui suivent Masse et centrage L h licopt re d coll de Stewart avec 3 personnes son bord et 2 sacs dos dans le panier de transport externe sur le c t droit Les enqu teurs ont calcul la masse et le centrage avec une charge de carburant estimative de 580 livres et ont obtenu une masse au d collage d environ 4300 livres Il a t tabli que la masse et le centre de gravit se trouvaient l int rieur des limites prescrites Navigabilit L h licopt re avait d j t en cause dans un accident l
13. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A11P0117 HgS WAIS IMPACT DE ROTOR PRINCIPAL ET COLLISION AVEC LE RELIEF DE L H LICOPT RE BELL 407 C GNVI EXPLOIT PAR VIH HELICOPTERS LTD 14 NM AU NORD DE STEWART COLOMBIE BRITANNIQUE LE 31 JUILLET 2011 1 1 Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST enqu t sur cet v nement dans le but d am liorer la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Impact de rotor principal et collision avec le relief de l h licopt re Bell 407 C GNVI exploit par VIH Helicopters Ltd 14 nm au nord de Stewart Colombie Britannique le 31 juillet 2011 Rapport num ro A11P0117 R sum L h licopt re Bell 407 immatriculation C GNVI num ro de s rie 53847 exploit par VIH Helicopters Ltd d colle de l a roport de Stewart vers 9 h 43 heure avanc e du Pacifique avec le pilote et 2 passagers bord L h licopt re vole destination d un site de recherches g ologiques 14 milles marins au nord de Stewart Colombie Britannique pr s du glacier Nelson n y pas d autres communications verbales avec l a ronef en cause apr s son d part et l enregistrement des donn es de suivi de vol cesse 10 h 04 Quelque 6 heur
14. ant aurait t enregistr 6 secondes plus tard L information recueillie des appareils photo et vid o num riques du GPS portatif et du syst me de suivi par GPS s est r v l e d une tr s grande valeur pour l enqu te du BST On a fait d importants progr s technologiques au cours des derni res ann es il existe actuellement sur le march un tr s grand nombre d appareils miniatures avec lesquels on peut enregistrer des donn es ainsi que des s quences vid o et audio Ces appareils d enregistrement miniatures repoussent un grand nombre des limites des enregistreurs de plus ancienne g n ration en mati re de taille de poids et de capacit de m moire Il est maintenant possible d obtenir des enregistreurs vid o haute d finition pleine r solution plus petits qu un appareil photo traditionnel de 35 mm objectif non interchangeable Carburant Des chantillons de carburant quotidiens pr lev s du filtre carburant de l h licopt re du filtre du distributeur de carburant et du r servoir de stockage le jour de l accident taient limpides et propres l il nu et un essai colorim trique n a r v l aucun signe d eau ou de liquide d givrant dans les chantillons Le vol qui men l accident tait le premier de la journ e L h licopt re tait en vol depuis environ 21 minutes avant l accident Les autres h licopt res utilisant la m me source de carburant ce jour l n ont pas signal de probl me li
15. ant n indiquent pas le volume de carburant r el bord de l h licopt re 6 Rapport d enqu te a ronautique num ro A10P0388 du BST Era L h licopt re tait muni d un ELT ARTEX 406 HM num ro de pi ce 4543 5061 num ro de s rie 05613 install et soumis des essais le 15 octobre 2010 avec v rification de fonctionnement en mai 2011 Le personnel de r cup ration a trouv ELT activ 2 jours apr s l v nement et l a teint moment L antenne tait bris e et le c ble de l antenne s tait sectionn Le Bureau de la s curit des transports BST a enqu t sur de nombreux v nements au cours des 5 derni res ann es o un ELT avait t rendu inop rant parce que l unit ou l antenne avaient t endommag es Selon le sous alin a 551 104 f 2 ii de la partie Navigabilit du bord d un h licopt re l ger sensible de doit tre orient environ 45 vers le bas par rapport la direction normale du vol vers l avant Cependant dans l a ronef en cause tait mont sur une surface horizontale de la cellule qui formait le dessus de la console entre les 2 si ges passagers qui font face l arri re L ELT de mod le mod le pour h licopt re comporte 6 contacteurs inertie t install en conformit avec le manuel d installation du fabricant qui r pond aux exigences de l article 551 104 du RAC On pas trouv de do
16. c les fabricants de syst mes de surveillance de donn es de vol en vue d laborer et de mettre l essai le mat riel et les logiciels de fournisseurs qui permettraient de mieux r pondre aux besoins de l exploitation d h licopt res selon les r gles de vol vue Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 17 avril 2013 Il est paru officiellement le 19 juillet 2013 Pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits visitez son site Web wrw bst tsb gc ca Vous y trouverez galement la Liste de surveillance qui d crit les probl mes de s curit dans les transports pr sentant les plus grands risques pour les Canadiens Dans chaque cas le BST a tabli que les mesures prises jusqu pr sent sont inad quates et que tant l industrie que les organismes de r glementation doivent prendre de nouvelles mesures concr tes pour liminer ces risques 217 Annexe Donn es enregistr es par en anglais seulement Deg MGT Fuel Flow 8 Nr Ng 18 Annexe Donn es enregistr es par suite D finitions des l ments du graphique PLA Manette de pouss e MGT Temp rature mesur e des gaz Np Nr Vitesse de la turbine de puissance
17. de concentration et augmentent leur charge de travail La fatigue peut s accumuler lorsqu un d ficit de sommeil est report des jours pr c dents de manque de sommeil Le pilote en cause avait soulev des pr occupations concernant la longueur de la p riode d affectation de 4 semaines et en raison de la nature exigeante du travail L enqu te permis de d terminer qu il pouvait y avoir un conflit entre les plans personnels du pilote et les exigences op rationnelles de l employeur Ce conflit peut bien avoir t l agent catalyseur qui pouss le pilote exprimer sa frustration au personnel de l exploitant et la lier des pr occupations l gard de la s curit a rienne Cependant rien n indique que le pilote souffrait des effets de la fatigue au moment de l v nement Dans les jours qui ont pr c d l v nement les heures de vol et journ es de service du pilote se trouvaient l int rieur des limites prescrites par la r glementation Le matin de l v nement le pilote tait de bonne humeur et semblait bien repos De plus le pilote pas mentionn l exploitant ou au groupe de recherches comme il l avait fait lors d une p riode d affectation ant rieure qu il souffrait des effets de la fatigue L enqu te n a pas permis d tablir de lien entre les p riodes d affectation de 4 semaines et la fatigue du pilote dans le cas pr sent Les dispositifs de retenue des occupants des si g
18. ditions m t orologiques L enqu te d termin que le pilote cause tait d avis que le travail Stewart tait tr s exigeant et que la fatigue des pilotes pouvait entra ner des conditions dangereuses dans les derniers jours d une p riode d affectation de 4 semaines Le pilote avait galement exprim son m contentement l gard de la prolongation de sa p riode d affectation juste avant son cong pr vu et croyait qu une prolongation de ce genre nuisait la capacit des gens se concentrer sur leur travail et causait en outre des probl mes la maison au moins 1 autre occasion le pilote avait demand d tre relev pour cause de fatigue Cette fois l le pr pos l affectation de VIH Helicopters Ltd avait pris des dispositions pour qu un pilote de rel ve arrive en moins de 2 jours L enqu te a permis de d terminer que l exploitant les pilotes dans leur d cision de ne pas voler parce que leur tat de fatigue les inqui tait et que reporter les travaux afin de permettre un pilote de prendre un peu plus de repos ne posait pas de probl me au groupe de recherches Le pilote en cause n a pas demand de reporter les travaux ni n a indiqu qu il devait tre relev de ses fonctions pour la p riode d affectation actuelle en raison de fatigue Le pilote est arriv Stewart le jour pr c dant celui de l accident soit son 1 jour de service Le pilote tait un nouveau venu au pro
19. e 15 d cembre 20106 et avait t lourdement endommag L h licopt re avait cumul environ 1290 heures de vol depuis sa fabrication et environ 40 heures depuis sa remise en service apr s d importantes r parations cons cutives l accident pr c dent Les dossiers de maintenance examin s indiquent que la maintenance de l h licopt re avait t assur e en conformit avec les proc dures approuv es L inspection quotidienne avait t effectu e le matin de l accident Examens de l pave On a r cup r de grandes parties de la cabine le moteur la transmission et le moyeu du rotor principal auquel des sections de pales du rotor principal taient toujours fix es la poutre de queue avec des sections d arbre d entra nement le rotor de queue et bo te de transmission du rotor de queue L arbre d entra nement du rotor de queue et l arbre d entra nement principal entre le moteur et la transmission taient sectionn s Des sections de pales de rotor rompues taient parpill es sur la falaise Ces sections de pales de rotor n ont pas t r cup r es en raison des risques li s leur r cup ration Les appareils photo des passagers le GPS portatif et ont galement t r cup r s En outre l enqu te pu avoir acc s aux donn es transmises par le syst me de suivi par GPS 5 Le matin de l accident l h licopt re a t ravitaill de 246 litres de carburant Jet A 1 Les dossiers de l exploit
20. ent bien le site et ont rapidement localis l pave Peu de temps apr s il t tabli que les 3 personnes bord C GNVI avaient subi des blessures mortelles Le COM comprend un plan d intervention en cas d a ronef en retard En vertu de ce plan l exploitant doit effectuer une v rification de la trajectoire de vol En outre la proc dure pr cise qu il faut communiquer avec le centre conjoint de coordination de sauvetage JRCC pour confirmer si un signal de la radiobalise de rep rage d urgence ELT t re u et pour alerter le JRCC de la possibilit de devoir faire appel aux services de recherches et sauvetage SAR Le JRCC n a pas t avis que l a ronef en cause tait en retard et que l entreprise avait commenc une op ration de recherches a rienne ce stade le personnel au sol croyait que le JRCC aurait communiqu avec eux s il avait re u un signal de ELT A ronef Le Bell 407 est un h licopt re monomoteur turbine de 7 places 1 seul pilote Il est dot d un rotor principal de 4 pales est pilot partir du si ge de droite L h licopt re C GNVI tait muni d un panier de transport externe sur lev sur le c t droit Les passagers montaient et descendaient habituellement par les portes passagers de gauche Les commandes de vol du si ge du pilote de gauche avaient t retir es et les moignons du manche cyclique et du levier de pas collectif taient prot g s par des couvercles
21. erminer que VIH Helicopters Ltd avait d j appuy les employ s qui signalaient des conditions de travail dangereuses et avait pris les mesures n cessaires pour ramener le risque des niveaux acceptables Le SGS est un autre secteur mentionn dans la Liste de surveillance du BST Comme le pr cise la Liste de surveillance du BST Mis en uvre convenablement les syst mes de gestion de la s curit SGS permettent aux soci t s de transport de reconna tre les dangers de g rer les risques et d laborer puis de respecter des processus de s curit efficaces Cependant Transports Canada n assure pas toujours une surveillance efficace des soci t s a riennes qui sont en train de faire la transition vers un SGS et certaines soci t s ne sont m me pas tenues d avoir un SGS L enqu te a donn lieu aux rapports suivants du Laboratoire du BST LP098 201 Engine instrument analysis analyse des instruments moteur LP099 2011 Sequential time sequence s quence temporelle LP104 2011 Audio enhancement am lioration de l audio Ces rapports sont disponibles sur demande aupr s du BST 2122 Analyse n y a eu aucun t moin de l v nement et il n y avait pas de donn es d enregistreur de conversations de poste de pilotage ou d enregistreur de donn es de vol FDR pour aider les enqu teurs Les renseignements provenant du module de commande lectronique ECU du syst me de suivi par syst me de
22. es de la cabine arri re n taient pas boucl s est possible que le passager du si ge arri re ait d boucl son dispositif de retenue en pr vision d une sortie en vol stationnaire pr s des lieux de l accident et qu il ne l ait pas boucl de Croucher Professional Helicopter Pilot Studies 2007 pages 1 56 10 Caldwell et J L Caldwell Fatigue Aviation A guide on staying awake at the stick Ashgate Publishing novembre 2003 page 42 14 nouveau lorsqu il est revenu dans l h licopt re apr s avoir r cup r la corde d escalade ou qu il ne l ait pas boucl du tout pendant toute la dur e du vol En cours de vol les dispositifs de retenue doivent tre utilis s et n tre d boucl s que lorsque cela est n cessaire pour sortir de l a ronef Les proc dures comme les atterrissages en quilibre sur le bout des patins et les sorties en vol stationnaire exigent que les passagers d bouclent leurs dispositifs de retenue Les passagers qui effectuent des sorties en vol stationnaire courent un risque plus lev de blessure si les dispositifs de retenue sont d boucl s pendant plus de temps que cela est n cessaire L h licopt re tait quip d un syst me de suivi par GPS avec un intervalle de compte rendu de 2 minutes Des comptes rendus plus fr quents auraient pu fournir des donn es suppl mentaires utiles l enqu te En plus du syst me de suivi par GPS 3 autres sources de donn es e
23. es plus tard l pave de C GNVI est d couverte parpill e sur le flanc d une montagne au site de recherches n y a aucun survivant La radiobalise de rep rage d urgence de 406 MHZ s active mais l antenne et le c ble de l antenne sont endommag s et aucun signal n est re u par le Centre canadien de contr le des missions n y a pas d incendie This report 15 also available in English 2 Renseignements de base D roulement du vol En utilisant des donn es extraites d appareils photo d un syst me de positionnement mondial GPS portatif et d un syst me de suivi par GPS de bord qui transmet l information de suivi l exploitant l enqu te a d termin que vers 9 h 581 l h licopt re en cause s est pos en quilibre sur le bout du patin gauche sur une saillie de montagne 5100 pieds au dessus du niveau la mer asl Un passager occupait le si ge avant gauche c t du pilote l autre tait dans le si ge arri re gauche faisant face l avant Ces passagers avaient d j vol une fois avant avec ce pilote Les 2 passagers avaient l habitude de se d placer en h licopt re et connaissaient bien les proc dures d entr e et de sortie vol stationnaire Le passager du si ge arri re effectu une sortie en vol stationnaire pour r cup rer une corde d escalade laiss e sur les lieux le jour pr c dent L autre passager est rest bord L h licopt re a d coll et a recul a
24. fin de permettre au passager de r cup rer corde L h licopt re a ensuite atterri une seconde fois pour ramasser le passager Ce d collage et l atterrissage subs quent n ont pas t signal s par le syst me de suivi par GPS puisque les crit res de signalement n ont pas t satisfaitst 10 h 01 l h licopt re a d coll de nouveau avec les 2 passagers son bord Le syst me de suivi par GPS a signal le d collage L h licopt re s est d plac lentement le long du versant de la montagne de gauche droite de face la montagne fait le tour du sommet vers la gauche et a effectu un autre passage basse vitesse dans la m me direction le long du versant de la montagne 10 h 04 le syst me de suivi par GPS a signal que l h licopt re en cause s tait pos environ 760 pieds au dessus de l endroit o la corde avait t ramass e Il s agit de la derni re donn e de position et d altitude transmise par le syst me de suivi par GPS 10 h 14 le logiciel du syst me de suivi par GPS g n r un affichage d tat inactif indiquant que le syst me n avait pas re u de compte rendu de position depuis 10 minutes Les heures sont exprim es en heure avanc e du Pacifique temps universel coordonn moins 7 heures 2 Atterrissage d un h licopt re o les patins ou un seul d eux sont en contact avec une surface fixe pour stabiliser l h licopt re mais la masse est soutenue par le ou les rotors
25. jet du glacier Nelson Le pilote sortant a donn un expos de changement d quipage cet expos comportait des renseignements sur l emplacement une description des sites o les travaux sont effectu s et un examen cartographique des trajectoires par mauvais temps Le pilote en cause a refus une offre d effectuer un vol de familiarisation la fin de la journ e le pilote en cause ramass 4 passagers d autres sites en plus de l quipe de recherches de 2 personnes au site du glacier Nelson et les a ramen s Stewart Le vol en question tait le deuxi me vol du pilote ce site Possibilit s de survie Les 2 si ges du poste de pilotage taient quip s d un harnais de s curit 4 points Le pilote est demeur retenu dans son si ge par la ceinture abdominale et les bretelles de s curit tout au long des v nements menant l accident Le pilote portait un casque 11 Le passager qui occupait le si ge avant gauche t trouv hors de l h licopt re Le harnais de s curit tait fix la cellule s par ment du si ge et a t trouv avec la ceinture abdominale et les 2 bretelles de s curit boucl es Le si ge est rest dans l h licopt re L extr mit ext rieure de la ceinture abdominale tait fix e son point d attache sur le montant de porte arri re Le montant de porte s est rompu de la cellule sa base lorsque la cellule s est d faite cr ant ainsi une ouverture sur
26. moment de l v nement aucune proc dure n avait t tablie et il n tait pas courant cette base d avoir recours aux appels p riodiques visant rendre compte de l tat du personnel ou de l h licopt re tout au long d un vol Cependant de nombreuses stations de r p teurs sont tablies partout dans la r gion et le personnel au sol l habitude de s en servir pour surveiller les activit s des a ronefs Dans de nombreux cas le personnel au sol peut assurer le suivi de la progression de vol des a ronefs dans la r gion en restant l coute des communications radio entre les a ronefs de l exploitant et les quipes sur les lieux de travail En plus des communications radio il est aussi possible de surveiller la progression des vols par Internet sur un site Web utilisant le syst me de suivi par GPS install sur les a ronefs de l exploitant Le syst me signale sa position intervalles de 2 minutes en plus de signaler les atterrissages et les d collages qui r pondent aux crit res tablis par l exploitant Le syst me incorpore aussi une fonction d urgence qui si elle est activ e manuellement de l h licopt re porte l intervalle de signalement 15 secondes et d clenche des alarmes par l interm diaire du syst me d avis de surveillance Le personnel base de Stewart consultait p riodiquement le site Web du syst me de suivi par GPS tout au long de la journ e du vol en cause Le site Web de suivi a
27. normale pour ce projet tait une p riode d affectation de 4 semaines suivie de 2 semaines de cong Dans certains cas la longueur des p riodes d affectation tait prolong e pour r pondre aux besoins op rationnels ou satisfaire aux demandes de cong d autres pilotes Le pilote en cause a commenc sa p riode d affectation de 3 semaines le 12 juillet 2011 apr s un cong prolong de 27 jours Le pilote avait demand le cong prolong qui avait t approuv par l employeur La p riode d affectation de 3 semaines faisait partie d efforts de l exploitant visant r aligner les horaires des pilotes sur la rotation de 4 semaines de travail et 2 semaines de cong Le 28 juillet 2011 le pilote en cause a t avis que sa p riode d affectation devait tre prolong e de 10 jours le pilote devait se pr senter Stewart le 30 juillet pour r pondre une demande de cong d un autre pilote En r ponse cette demande le pilote a exprim sa grande frustration l gard de cette prolongation et du court pr avis La r gion autour de Stewart est une zone de recherche mini re active Le relief est tr s accident et les pilotes effectuent des man uvres telles que des atterrissages en quilibre sur le bout des patins et des entr es et sorties en vol stationnaire ainsi que des op rations de transport de charges externes pour appuyer des activit s de recherche mini re De nombreux jours de vol sont perdus en raison des con
28. nregistr es ont fourni des renseignements suppl mentaires tr s utiles l enqu te un GPS portatif des appareils photo num riques et de l a ronef Au cours des derni res ann es un grand nombre de types d appareils miniatures avec lesquels on peut enregistrer des donn es ainsi que des s quences vid o et audio sont apparus sur le march En vertu de la r glementation l h licopt re n tait pas tenu d tre quip d un appareil d enregistrement de donn es de vol quel qu il soit Cela peut limiter la quantit et la qualit des donn es qui peuvent tre recueillies dans le cadre d une enqu te 15 Faits tablis Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Pendant que l h licopt re se trouvait proximit d un relief escarp les pales du rotor principal ont percut le relief ce qui a caus une perte de ma trise et une collision avec le relief Faits tablis quant aux risques 1 S il y a une divergence entre les proc dures d un exploitant et la pratique courante l quipage de conduite et les passagers peuvent tre davantage expos s des risques de blessures ou de perte de vie la suite d un accident 2 Si le Centre conjoint de coordination de sauvetage n est pas avis au moment opportun une fois qu on a d termin qu un a ronef est en retard ou qu il a t en cause dans un accident l quipage de conduite et les passagers de cet a ronef sont ex
29. onviction selon laquelle le pilote s tait pos pour attendre que les conditions m t orologiques s am liorent Selon le manuel d exploitation de la compagnie COM le plan d intervention en cas d a ronef en retard aurait d tre d clench lorsque l a ronef tait consid r comme tant en retard Cependant l absence de signal d ELT en plus du fait qu aucun avis d urgence n a t re u par l interm diaire du syst me de suivi par GPS ont port le personnel au sol croire que la situation n exigeait pas le d clenchement du plan d intervention en cas d a ronef en retard Cette interpr tation de la situation a contribu retarder le d clenchement des op rations de recherches et sauvetage Le plan d intervention en cas d a ronef en retard de l exploitant exigeait que le JRCC soit avis qu il pourrait tre n cessaire d avoir recours aux services de recherches et sauvetage Cette tape t omise et le JRCC n a pas t avis du retard de l a ronef Si le JRCC n est pas avis au moment opportun l quipage de conduite et les passagers de cet a ronef sont expos s des risques accrus de blessures ou de d c s en raison des retards des services de recherches et sauvetage potentiellement essentiels leur survie Des journ es de travail cons cutives peuvent avoir un effet cumulatif sur la fatigue des pilotes d h licopt re plus particuli rement dans le cas o leurs t ches demandent beaucoup
30. pos s des risques accrus de blessures ou de d c s en raison des retards des services de recherches et sauvetage potentiellement essentiels leur survie Les dommages caus s la radiobalise de rep rage d urgence ou son antenne accroissent la probabilit qu un signal de d tresse ne soit pas d tect En cons quence les membres de l quipage de conduite et les passagers bless s vont courir un risque lev de mourir en raison du retard des services de recherches et sauvetage 4 Les proc dures comme les atterrissages en quilibre sur le bout des patins et les sorties en vol stationnaire exigent que les passagers d bouclent leur dispositif de retenue Les passagers qui effectuent des sorties en vol stationnaire courent un risque plus lev de blessure si les dispositifs de retenue sont d boucl s pendant plus de temps que n cessaire 5 L absence d enregistrements de conversations dans le poste de pilotage et de donn es de vol dans le cadre d une enqu te pourrait emp cher la d termination et la communication d importantes lacunes en mati re de s curit et ainsi l am lioration de la s curit des transports Autres faits tablis 1 L enqu te n a pas permis d tablir de lien entre les p riodes d affectation de 4 semaines et la fatigue du pilote dans le cas pr sent 16 Mesures de s curit Mesures de s curit prises VIH Helicopters Ltd a entrepris de travailler en collaboration ave
31. rte de vie suite d un accident Une radiobalise de rep rage d urgence ELT est un autre moyen de d fense qui peut aider r duire les retards dans le d clenchement d op rations de recherches et sauvetage Ce moyen de d fense a chou lorsque l antenne s est bris e et que le c ble de l antenne a t sectionn En cons quence le Centre canadien de contr le des missions n a pas d tect le signal de l ELT Le personnel au sol de l exploitant croyait que le centre conjoint de coordination de sauvetage JRCC aurait communiqu avec lui si l h licopt re en cause avait t impliqu dans un accident Des dommages caus s l ELT ou son antenne accroissent la probabilit qu un signal de d tresse ne soit pas d tect En cons quence les membres de l quipage de conduite et les 13 passagers bless s courront un risque lev de mourir en raison du retard des services de recherches et sauvetage Les proc dures de l exploitant et le personnel qui participe au suivi des vols doivent tenir compte les limites des ELT L a ronef en cause tait quip d un syst me de suivi par GPS qui fournissait des mises jour de position toutes les 2 minutes Le syst me ne comprenait pas de moyen d mettre des avis d urgence automatiques Dans le cas pr sent le personnel au sol n a pas re u d avis d urgence activ manuellement par l interm diaire du syst me de suivi par GPS ce qui a contribu la c
32. signal que le dispositif de suivi par GPS tait devenu inactif pr s du point de d barquement pr vu Rien n indiquait que la fonction d urgence avait t activ e Comme il tait normal de recevoir le message d inactivit chaque fois que le moteur d un h licopt re tait coup le personnel au sol Stewart a conclu que le pilote avait vraisemblablement atterri et coup le moteur pour attendre que le mauvais temps se l ve Intervention en cas en retard Le personnel au sol Stewart pr voyait le retour de l h licopt re en cause vers 11 h Lorsque l h licopt re n est pas arriv comme pr vu le personnel au sol essay de communiquer avec 5 l h licopt re sur ses radios VHF tr s haute fr quence AM et VHF FM De plus on a essay d tablir le contact radio avec les occupants de l h licopt re sur les radios VHF FM personnelles qui avaient t fournies chacun d eux Lorsqu on a essay d appeler le pilote sur sa radio FM personnelle on a d couvert que cette radio avait t laiss e dans le hangar L h licopt re en cause n tait pas dot d un syst me de communications par satellite Toutes les tentatives de communiquer avec l h licopt re et ses occupants se sont sold es par un chec Le groupe de recherches avait plac des stations de r p teurs au sommet de diff rentes montagnes pour largir les possibilit s de communication entre la base de Stewart et les autres camps de
33. ssiers d entretien faisant tat de r paration de modification ou de remplacement de l antenne de l ELT durant toute la dur e de vie de l h licopt re Il a t possible de r cup rer les donn es de fonctionnement du moteur de de l h licopt re en cause dans le cadre de l enqu te En cons quence le moteur n a pas t d mont en vue d un examen Les donn es enregistr es indiquent qu il n y a pas eu d anomalie du FADEC Les donn es de jusqu l enregistrement 10 annexe A indiquent que le moteur fonctionnait normalement des valeurs de couple variant entre 58 et 62 pendant au moins 11 secondes avant que le couple baisse 52 Cette baisse a t accompagn e d une r duction du d bit de carburant et du r gime du g n rateur de gaz Imm diatement apr s une perte de r gime du rotor principal de 9 a d clench la consignation de l v nement Les donn es indiquent que l ECU et le pilote ont tous deux r agi avec des commandes d augmentation du r gime du moteur son niveau maximal permis Le moteur a r agi aux commandes et a atteint un d bit de carburant maximal pendant que 5 d passements des limites de couple cons cutifs ont t enregistr s Une forte hausse subs quente du couple atteignant 150 a t suivie d une divergence de r gime de la turbine de puissance et du rotor principal De fortes hausses de couple sont caract ristiques de pales de rotor heurtant des obje
34. tss Les calculs des performances ont permis de d terminer que la puissance de l h licopt re tait plus que suffisante pour faire du vol stationnaire hors de l effet de sol dans les conditions actuelles quant la masse l altitude et la temp rature avec le d givrage moteur activ ou non faut faire fonctionner le d givrage moteur lorsque la temp rature ext rieure ambiante est inf rieure 5 C dans de l humidit visible La temp rature l l vation du site de recherches tait vraisemblablement autour de 0 Les vid os et les photos prises durant le vol illustrent que l h licopt re ne volait pas dans ou proximit de l humidit visible au site de recherches L examen des composants et des enregistrements r cup r s et la recherche des circuits n ont r v l aucune anomalie ant rieure l impact en ce qui trait aux composants du moteur ou de 7 Rapports d enqu te a ronautique num ros 09 0016 A09C0172 09 0021 A09Q0181 A09Q0190 A08W0173 0800054 A0800233 A07W0003 0700238 et A07C0001 du BST 8 Le couple est l effet de torsion entre un arbre d entra nement en rotation moteur et la r sistance d un arbre r cepteur rotor principal Une forte hausse de couple peut tre caus e par l augmentation soudaine de la r sistance produite par le rotor principal entra n heurtant un objet solide fixe tandis qu une perte de couple soudaine peut tre caus e par une perte de puissance
35. uente entre le r gime du rotor principal diminu et celui de la turbine de puissance augment est r v latrice d un rel chement soudain du couple caus par la rupture de l arbre d entra nement entre le moteur et la transmission Pendant que l h licopt re se trouvait proximit d un relief escarp pour des raisons ind termin es les pales du rotor principal ont percut le relief ce qui a caus une perte de ma trise et une collision avec le relief Le suivi des vols est un moyen de d fense contre les cons quences n fastes possibles lorsqu un a ronef est port manquant ou qu il est en retard Ce moyen de d fense commenc faire d faut lorsque le plan de vol verbal n a pas pr cis d heure de retour Stewart En l absence d un plan de vol exploitation document d un moyen d enregistrer les modifications apport es ce plan de vol et de directives explicites relatives au moment o il faut consid rer qu un vol est en retard les hypoth ses mises par le personnel au sol quant l tat d un a ronef peuvent entra ner des retards dans le d clenchement du plan d intervention en cas d a ronef en retard Malgr les tentatives de communication on savait que la couverture des communications tait intermittente Lorsqu il y a une divergence entre les proc dures d un exploitant et la pratique courante cela peut mettre l quipage de conduite et les passagers davantage risque de blessures ou de pe
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