rapport d`enquête sur accident aéronautique perte de contrôle de l
Contents
1. Les brusques manoeuvres en vol que les t moins au sol ont observ sont survenues alors que l avion approchait de la route qui se dirige vers le nord et qui m ne la ville de Meadow Lake Les d clarations des t moins indiquent que l v nement a t bref et que l avion a ex cut des inclinaisons lat rales prononc es dans les deux sens Les mouvements gauche de la section avant de l avion d crits par un t moin alors que l appareil avait l aile droite basse donnent penser qu il est possible que l avion ait t soumis un facteur de charge n gatif 1 9 T l communications BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS Toutes les radiocommunications enregistr es ont t examin es apr s l accident Cet examen a permis de d terminer ce qui suit a les radiocommunications pendant le d part de l a roport municipal d Edmonton ont t normales b les radiocommunications en route avec l ACC d Edmonton et avec les installations du minist re de la D fense nationale Cold Lake ont t normales et n ont donn aucun signe de difficult s en vol En plus des donn es enregistr es les renseignements suivants ont t obtenus d autres sources a les radiocommunications avec l observateur du SEA et le directeur de l a roport de Meadow Lake ont sembl normales b les radiocommunications en vol taient effectu es par le copilote et C aucune radiocommunication en provenance de l avion n a2. pour ex cuter une approche indirecte Toutes les parties des profils a rodynamiques ont t retrouv es et taient dans la position correspondant l tape du vol Les a rofreins les d porteurs et les inverseurs de pouss e taient tous rentr s au moment de l impact et les volets taient sortis de fa on sym trique et 20 degr s Compte tenu du comportement de l avion en vol qui a t observ par les t moins il est peu probable qu une sortie transitoire de l un ou l autre de ces dispositifs de commande auxiliaires se soit produite que ce soit avant ou pendant les manoeuvres brusques en vol 2 5 Perte de contr le de l altitude Peu importe la cause sous jacente les inclinaisons lat rales prononc es et les brusques manoeuvres en vol ont provoqu une perte de contr le de l altitude et l avion s est mis descendre suivant une trajectoire de descente de 8 degr s jusqu ce qu il s crase Pendant la descente il semble que la direction de la trajectoire de vol tait stable L avion a heurt le sol une vitesse indiqu e de 175 noeuds et une vitesse descensionnelle de 2 200 pi min L avion s est cras dans un angle de cabr de 15 degr s l aile droite l g rement basse ce qui donne penser qu un des deux pilotes ou les deux s tait rendu compte de la perte d altitude et essayait de remettre les gaz Comme il s est coul tr s peu de temps entre le d but des manoeuvres qui ont t o
3. Allied Signal Phoenix Arizona pour un examen en cours de d montage et une analyse Cette analyse a permis de d terminer que les deux r acteurs produisaient de la puissance au moment de l impact Toutefois l importance de la puissance des r acteurs n a pu tre d termin e 1 12 5 Commandes de vol Les circuits de commandes de vol principaux de l avion ont t examin s sur les lieux de l accident Aucune discontinuit ant rieure l impact dans les circuits n a t d termin e Tous les dommages observ s avaient t caus s par la surcharge et ils correspondaient aux forces d impact lev es et la d sint gration subs quente de la cellule BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS Les circuits de commandes de vol secondaires ont t examin s avant qu on enl ve l pave des lieux de l accident Cet examen a permis de d terminer que les volets taient sortis de fa on sym trique et 20 degr s au moment de l impact Toutefois on a not que l un des colliers de fixation du c ble d entra nement de volet droit manquait depuis un certain temps avant l accident Ce collier manquant permettait au c ble d entra nement de toucher a la bride ext rieure du bras de levier d asservissement d aileron Avec le temps le mouvement du bras de levier contre le c ble d entra nement avait caus l usure par frottement du m tal du bras de levier M me si le contact entre ces deux composants avait t suffisan
4. de 604 pieds pour les avions de la cat gorie D Une tour de radiodiffusion haute de 200 pieds est situ e trois milles au sud est de l a rodrome et un demi mille environ au sud de la trajectoire d approche indirecte suivie par l avion accident Cette tour est 0 7 mille l ext rieur de la zone de franchissement d obstacles pour les avions de la cat gorie D et ne pr sente pas de risques pour les a ronefs qui volent dans l espace a rien pr vu pour les approches indirectes publi es Le commandant de bord savait ou se trouvait cette tour et il faisait souvent des remarques sur son emplacement lorsqu il arrivait Meadow Lake La proc dure d approche indirecte que l quipage a effectu e en simulateur lors de son dernier stage de formation pratique ressemble celle d crite par la ligne continue Trajectoire normale d approche indirecte qu on peut voir sur la figure 2 Cette proc dure correspond aux proc dures d approche indirecte standard d crites dans l A I P et dans le Manuel de vol aux instruments TP2076F de Transports Canada Toutefois le jour de l accident l avion a entrepris la proc dure d approche la verticale de l a rodrome et a suivi la trajectoire de vol indiqu e par la ligne pointill e sur la figure 2 Cette trajectoire de vol a amen l avion l ext rieur de la zone de franchissement d obstacles pour les a ronefs de la cat gorie D et au voisinage de la tour de radiodiffusion de 200 pieds
5. en vol chez le commandant de bord ou le copilote 2 2 Approche indirecte sur Meadow Lake Les deux membres d quipage connaissaient bien l a rodrome de Meadow Lake et la proc dure d approche indirecte approuv e de la compagnie L quipage avait obtenu un expos m t orologique avant le vol de m me que des mises jour par radio de Cold Lake et de l observateur du SEA de Meadow Lake et il savait que le plafond signal l a rodrome de Meadow Lake tait 500 pieds sol donc une altitude inf rieure aux limites d approche indirecte de cat gorie D Les conditions m t orologiques au voisinage de Meadow Lake favorisaient la formation de givre sur la cellule et les profils a rodynamiques de l avion mais aucune trace de givre n a t d cel e sur l avion Il semble qu aucune pression n tait exerc e sur les pilotes pour qu ils atteignent leur destination malor le mauvais temps La raison pour laquelle les pilotes ont entrepris le vol et pour laquelle ils ont entrepris l approche dans les conditions qui pr valaient n a pas t d termin e Les observateurs au sol ont vu l avion sutvoler l a rogare de Meadow Lake il devait donc tre a la base mesur e des nuages a 400 pieds sol ou a une altitude inf rieure au moment de l accident L avion semblait effectuer une approche indirecte pour atterrir sur la piste 26 On n a pu trouver aucune raison permettant d expliquer les manoeuvres de l avion une altitude i
6. est command de fa on conventionnelle l aide d ailerons de gouvernes de profondeur et d une gouverne de direction enti rement m talliques actionn s manuellement L avion est quip de volets Fowler lectriques double fente de tabs compensateurs lectriques et d a rofreins et de d porteurs hydrauliques situ s au dessus de chaque aile et l avant des volets En outre le stabilisateur tout entier est une structure en porte a faux a calage variable qui est command e lectriquement Le Westwind II est quip d un circuit de commandes de vol automatiques FCS 80 Le pilote automatique traite les signaux provenant d un calculateur des commandes automatiques de vol de m me que les sollicitations manuelles de l quipage de conduite pour entrainer automatiquement les servomoteuts principaux qui positionnent les gouvernes de l avion Le pilote automatique est normalement embray pendant le vol mais il peut tre d bray volont par les pilotes Le circuit amortisseur de lacet de l avion d tecte l acc l ration en lacet combine le signal celui de coordination en virage et amplifie le signal de commande de la gouverne de direction qui en r sulte pour entra ner le servomoteur de la gouverne de direction L amortisseur de lacet est normalement enclench pendant le vol Le Westwind II est quip de dispositifs d antigivrage et de d givrage et il est homologu pour voler dans des conditions de oivrage Le
7. l avion au moment des manoeuvres tait d environ 400 pieds sol c il s est coul environ 10 secondes entre le d but des manoeuvres observ es par les t moins et le moment de l impact d on a estim que la vitesse indiqu e de l avion au moment des manoeuvres tait entre 129 et 154 noeuds 1 17 Renseignements suppl mentaires BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 1 1 ie RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 17 1 D crochage a rodynamique et avertissement de d crochage Un profil a rodynamique peut produire de la portance sur une plage limit e d angles d attaque Si l angle d attaque augmente au del de ces limites la portance des ailes dispara t et l avion d croche Un d crochage peut tre amorc une vitesse plus lev e que la normale lorsque le manche est tir pour garder les ailes de l avion l horizontale pendant un virage serr La vitesse de d crochage r elle de l avion augmente proportionnellement toute augmentation de l angle d inclinaison lat rale et de la sollicitation du manche vers l arri re Cette forme de d crochage acc l r est normalement caract ris e par tr s peu d avertissement et une amorce rapide Lorsqu un profil a rodynamique approche de son angle d attaque critique un avertisseur de d crochage avertit normalement le pilote de l imminence du d crochage Le Westwind II n est pas quip d un avertisseur sonore mais il comporte un indicateur d angle d attaque
8. manuel de vol de l avion indique que dans des conditions d humidit visible et de temp rature givrante du givre se formera sur les parties non chauff es du pare brise les essuie glace les bords d attaque des ailes et de l empennage les entr es d air et les fuseaux r acteurs 1 6 2 Proc dures d utilisation de l avion La compagnie utilise un syst me de r gulation des vols g r par les pilotes eux m mes Le syst me autorise le commandant de bord prendre les d cisions concernant le d part des vols et le contr le des op rations a riennes qui lui sont assign es La surveillance globale des RENSEIGNEMENTS DE BASE op rations a riennes de la compagnie incombent au chef pilote Le plan de vol d pos indiquait que le vol de l a roport municipal d Edmonton Meadow Lake serait effectu selon les r gles de vol aux instruments IFR Le vol a suivi une route directe une altitude pression type de 27 000 pieds mer FL 270 Le vol avait pour but de mettre l avion en place afin qu il prenne et transporte sept personnes de la compagnie de Meadow Lake Saskatchewan une deuxi me installation de la compagnie Whitecourt Alberta Le plan de vol indiquait que le temps estim en route pour le vol de mise en place entre l a roport municipal d Edmonton et Meadow Lake tait de 35 minutes L avion tait parti d Edmonton 8 h 15 HNC Avant le d part d Edmonton 5 300 livres de carburant Jet ont t
9. min SEA VMC C centre de controle r gional Publication d information a ronautique contr le de la circulation a rienne Bureau de la s curit des transports du Canada vitesse corrig e enregistreur phonique enregistreur de donn es de vol niveau de vol facteur de charge heure s heure normale du Centre Israel Aircraft Industries regles de vol aux instruments vitesse indiqu e livre s corde a rodynamique moyenne altitude minimale de descente mille s l heure radiophare non directionnel mille s marin s v rification de comp tence pilote pied s par minute Service de l environnement atmosph rique conditions m t orologiques de vol vue degr s Celsius BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS Wi ADMINISTRATION CENTRALE HULL QUEBEC Place du Centre 4 tage 200 promenade du Portage Hull Qu bec K1A 1K8 T l 819 994 3741 T l copieur 819 997 2239 ING NIERIE Laboratoire technique 1901 chemin Research Gloucester Ontario K1A 1K8 T l 613 998 8230 24 heures 613 998 3425 T l copieur 613 998 5572 Services disponibles dans les deux langues officielles o Services en fran ais ext rieur de la RCN 1 800 387 3557 BUREAUX DU BST BUREAUX REGIONAUX ST JOHN S TERRE NEUVE Marine Centre Baine Johnston 10 place Fort William 1 tage St John s Terre Neuve A1C 1K4 T l 709 772 4008 T l copieur 709 772 5806 LE G
10. pu d terminer pourquoi la sangle n tait pas attach e correctement Les structures secondaires des si ges de membre d quipage se sont affaiss es cause des forces de d c l ration verticales lev es et des charges lat rales l impact RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 16 Essais et recherches Trois temoins qui se trouvaient a des endroits diff rents ont pu localiser l avion dans l espace au moment des brusques inclinaisons lat rales prononc es L avion tait environ 3 000 pieds au sud ouest des lieux de l accident Une analyse des performances de l avion a t effectu e pour d terminer si la perte de contr le en vol observ e par les t moins peut avoir t associ e un d crochage a rodynamique Cette analyse math matique tait bas e sur les indices selon lesquels au moment de l impact la vitesse indiqu e de l avion tait de 175 noeuds et sa vitesse descensionnelle de 2 200 pi min En utilisant ces donn es comme r f rence il a t possible d estimer l angle de la trajectoire de vol de l avion jusqu l impact En projetant cet angle il a alors t possible d valuer l altitude de l avion et la vitesse de l avion au point o les manoeuvres brusques en vol sont survenues partir de cette analyse on a d termin que a l angle de la trajectoire de vol de l avion partir du d but des manoeuvres brusques en vol jusqu au sol a t d environ 7 8 degr s en piqu b l altitude de
11. t entendue pendant son approche indirecte 1 10 Renseignements sur l a rodrome L a rodrome de Meadow Lake est un a rodrome priv et enregistr qui est exploit par le minist re de la voirie et du transport du gouvernement de la Saskatchewan Les renseignements relatifs l a rodrome sont indiqu s dans le Suppl ment de vol Canada de Transports Canada Ces renseignements sont fournis par l exploitant et sont v rifi s par Transports Canada dans le cadre d une inspection effectu e tous les trois cinq ans L a rodrome de Meadow Lake n a pas de tour de contr le Les plus r centes conditions m t orologiques et les plus r cents renseignements concernant l a rodrome peuvent tre obtenus d une station de service consultatif priv e UNICOM qui est en service pendant certaines heures Un observateur m t orologique du SEA fournit des rapports m t orologiques locaux rapports horaires ou rapports sp ciaux ou les deux et s occupe d un syst me d information m t orologique aviation libre service l usage des exploitants d a ronefs L a rodrome a deux pistes La piste principale a 5 000 pieds de longueur et 100 pieds de largeur et sa surface est asphalt e elle est orient e au 080 260 degr s magn tique La piste venait juste d tre nettoy e et elle tait propre et s che au moment de l accident L a rodrome de Meadow Lake n est pas quip d installations de sauvetage et de lutte contre les
12. taient associ es un d crochage acc l r 2 3 1 Position de l avion au moment des manoeuvres Au moment des manoeuvres observ es par les t moins l avion tournait pour revenir la piste et aurait normalement t en virage gauche inclin de 30 degr s Toutefois la proc dure d approche indirecte t amorc e au dessus de l a rodrome et le vent d ouest aurait fait d river l avion encore plus vers l est un point situ environ 2 5 nm de l environnement de la piste de l a rodrome et l ext rieur des zones de franchissement d obstacles publi es pour les approches indirectes Cette situation a plac l avion proximit d une tour de radiodiffusion de 200 pieds de hauteur Puisque le BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 1 3 14 ANALYSE commandant de bord savait o se trouvait la tour il est probable que l quipage s est aper u qu il tait proximit de la tour et il est possible que c est ce qui a pu inciter l quipage a effectuer un virage serr pour revenir l a rodrome 2 4 Explications plausibles des manoeuvres brusques 2 4 1 Possibilit d un d crochage acc l r Comme le centre de gravit de l avion tait situ la limite arri re il serait plus probable que l avion se cabrerait trop si la gouverne de profondeur tait sollicit e pour le cabrage Le centrage arri re aurait r duit la stabilit en tangage de l avion et il aurait augment la probabilit
13. tendance naturelle de l avant de l avion s enfoncer au d crochage 1 6 5 Entretien de l avion BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS Le personnel d entretien de la compagnie est employ par Millar Western temps plein ou sur une base contractuelle et il rel ve du chef pilote quant l entretien des a ronefs de la compagnie conform ment au manuel d exploitation Les travaux d entretien importants et les inspections taient effectu s par Innotech Aviation Ltd Vancouver Colombie Britannique L avion tait entretenu selon un programme d inspection par tapes aux 50 heures conform ment au manuel d entretien du Westwind II d Israel Aircraft Industries Une inspection l tape 10 avait t effectu e le 7 d cembre 1993 environ 33 heures de vol avant l accident alors que l avion totalisait 4 779 2 heures cellule L avion avait galement subi le 15 octobre 1993 une inspection structurale pr vue 4 800 heures de vol selon le programme d inspection structurale du Westwind II d Israel Aircraft Industries l avion totalisait alors 4 717 7 heures cellule Les documents techniques indiquent que tous les travaux d entretien avaient t effectu s correctement et que l avion avait t certifi en tat de navigabilit avant de partir 1 7 Renseignements m t orologiques 1 7 1 Pr visions r gionales Les pr visions r gionales mises Winnipeg pour la r gion de Meadow Lake et valides au mom
14. vers es dans les r servoirs Cette quantit de carburant permettait l avion d effectuer toutes les tapes du vol d Edmonton Meadow Lake puis Whitecourt et le retour Edmonton sans avoir effectuer d escale de ravitaillement en route Le vol destination de Meadow Lake n cessitait environ 1 OOO livres de carburant ce qui signifie qu il restait environ 4 300 livres de carburant bord au moment o l accident s est produit 1 6 3 Masse et centrage de l avion cause de la conception du Westwind II une petite modification de sa charge peut se traduire par un d placement assez grand de son centre de gravit La plage de centrage de l avion est indiqu e dans la section VIII 21 du manuel de vol du Westwind IT La partie inf rieure de cette plage indique deux zones distinctes Le manuel indique que si la masse sans carburant de l avion se retrouve dans la zone 1 du carburant peut alors tre mis dans l avion jusqu ce que la masse maximale sur l aire de trafic soit atteinte sans d passer les limites de centrage Toutefois afin de maximiser la charge utile de l avion le centrage la masse sans carburant est normalement r gl la limite la plus arri re de la zone 1 Lorsque les passagers les bagages et le carburant sont mis BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE bord le centre de gravit se d place progressivement vers l avant vers la limite avant de la plage de cen
15. 380 Certificat de navigabilit Cat gorie standard D livr le 21 f vrier 1989 En tat de validit Nombre total d heures de vol cellule 4 810 Type de moteur nombre TFE731 3 1G 2 Type d h lice nombre N D Masse maximale autoris e au d collage 23 501 Ib Type s de carburant recommand s Jet A Jet A 1 Jet B JP 5 Type de carburant utilis Jet A 1 6 1 Description de l avion Le IAI 1124A Westwind II est un avion biturbosoufflante d affaire Il avait t homologu l origine par les autorit s de l aviation civile d Isra l en 1979 et ensuite par la Federal Aviation Administration des tats Unis en 1980 L avion tait con u d apr s le Westwind I mais il comprenait une aile nouvellement modifi e et des ailettes d extr mit de voilure de type NASA au dessus des r servoirs de bout d aile Ces modifications avaient t apport es pour am liorer les performances de vol de l avion dans des conditions de temp rature et d altitude lev es L avion est propuls par deux moteurs turbosoufflante TFE 731 3 1G de Garrett mont s sur le fuselage chacun pouvant produire une pouss e statique de 3 700 livres L avion a une puissance massique assez lev e et les pilotes indiquent qu il r agit rapidement et qu il peut monter rapidement la pleine puissance particuli rement lorsque la masse est faible et que la temp rature ext rieure est basse Figure 1 Westwind II Le Westwind IT
16. 6454454 50844045 eo eee esse eee nee eed eee oes 20 Mesures de s curit 44 44 444 A Annexes Annexe A Liste des rapports de laboratoire pertinents 23 Annee D isles Gat 10 OR a oon See eee ee heer e 25 Figures PERLES Re de vu Seana s 3 Pome APPROCCI EE enere ea 8 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 1 0 Renseignements de base 1 1 D roulement du vol L avion priv Westwind I d Israel Aircraft Industries LAI effectuait un vol entre l a roport municipal d Edmonton Alberta et l a rodrome de Meadow Lake Saskatchewan Des plafonds bas et des visibilit s r duites avaient t signal s au voisinage de l a rodrome de destination L quipage a effectu une approche directe aux instruments vers la piste 08 de l a rodrome de Meadow Lake et il a amorc une approche indirecte vers le sud de l a rodrome en vue d atterrir sur la piste 26 L avion est pass au dessus de l a rodrome une altitude d environ 400 pieds sol Il a ensuite tourn et a continu les ailes a l horizontale vers le sud est A environ deux milles et demi de l a rodrome l avion a effectu un certain nombre de brusques inclinaisons lat rales prononc es Imm diatement apr s ces manoeuvres l avion est descendu et a heurt le sol en cabr l aile droite l g rement basse L impact au sol a produit des forces de d c l ration tr s lev es L avion s est d sint gr
17. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE SUR ACCIDENT A RONAUTIQUE PERTE DE CONTR LE DE L ALTITUDE PENDANT UNE APPROCHE INDIRECTE MILLAR WESTERN INDUSTRIES LIMITED IAI 1124A WESTWIND II C FMWW MEADOW LAKE SASKATCHEWAN 27 JANVIER 1994 RAPPORT NUMERO A94C0014 ivi Canada MISSION DU BST La Loi sur le Bureau canadien d enqu te sur les accidents de transport et de la s curit des transports tablit les param tres l gaux qui r gissent les activit s du BST La mission du BST consiste essentiellement promouvoir la s curit du transport maritime par productoduc ferroviaire et a rien en proc dant des enqu tes ind pendantes et au besoin des enqu tes publiques sur les v nements de transport afin d en d gager les causes et les facteurs en publiant des rapports rendant compte de ses enqu tes publiques ou non et en pr sentant les conclusions qu il en tire en constatant les manquements la s curit mis en vidence par de tels accidents en formulant des recommandations sur les moyens d liminer ou de r duire ces manquements en menant des enqu tes et des tudes sp ciales en mati re de s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Ses conclusions doivent toutefois tre compl tes quelles que soient les inf re
18. Edmonton Alberta et l a rodrome de Meadow Lake Saskatchewan Des plafonds bas et des visibilit s r duites avaient t signal s proximit de l a rodrome de destination Pendant l approche indirecte en vue de l atterrissage l avion a ex cut de brusques inclinaisons lat rales prononc es L avion a heurt le sol en cabr l aile droite l g rement basse L impact au sol a produit des forces de d c l ration tr s lev es Les r servoirs de carburant internes ont t ventr s et l avion a t consum par l incendie qui s est d clar apr s l crasement Les deux pilotes ont subi des blessures mortelles Le Bureau a d termin que pendant l approche indirecte en vue de l atterrissage sur la piste 26 l avion a ex cut une proc dure d approche indirecte inhabituelle une altitude inf rieure aux minimums d approche indirecte publi s ce qui a provoqu une perte de contr le correspondant un d crochage acc l r L avion est descendu et a heurt le sol avant que l quipage ait le temps d effectuer un redressement Les conditions de voile blanc ont peut tre contribu l accident This report is also available in English T ABLE DES MATI RES Table des mati res 1 0 Page Renseignements de base neice cence ee eyes een eee esee nee eds 1 1 1 D roul ment dU VOl cvs dod wh Whe ee bee eek a ohbes ded ear a 1 1 2 e n EERTE EEE EE E E ae 1 1 3 DO PRES PAROLE dd S 1 1 4 PLES COR 6 oo TE seen E
19. Gea ees ee be E a nae enbd Bae eee ees 1 1 5 INerisciOe ctits sur le personnel ES de de een as 2 1 5 1 Exp rience et entra nement de l qui 48e 03 34 eee 2 1 6 Renseignements surt lactone Se SD eda ea rs Khon esate dees bs 3 1 6 1 Desciptiondel avion anh erecta ceedesebharaarat aeteradtas 3 1 6 2 Proc dures d utilisation de l avion 4 1 6 3 Masse REC AIO de oo 0 1 6 4 Performances de l avion avec centrage arri re 5 1 6 5 ARE AORE Ce LAVAGE ee ce cie Ta 5 1 7 R AS PA MENTS M L OLOIOMAAUES ER ee see 6 1 7 1 DPiCVIsIONS TCHONQIES haw es dhe ad 1 ee ates tn de eas ose en tee awe 6 142 Observations m t orologiques du Service de l environnement atmosph rigue OA 5544 24e da eee 6 1 7 3 VOL D S di oh EA 6 1 7 4 Condi Gons Ce MiA rere riaa a oe eee ees a 1 8 Aes Aa AAO accent te aed oa ho Se r no 4 7 1 8 1 Iastallations au depart et en TOUTE sev cers have ese cous eee s 7 1 8 2 Installations AS AAA OR Es de do dns so Ea A A I 1 9 EClCCOMMMUMICHHIONS ei ye ai dd ee ier ea bah id Doc 9 1 10 Renseignements sur l a rodrome 2434 is ch rie then 9 1 11 E a e 4c Se a EEEE EEEE TE ee 10 1 12 Renseignements sur l pave et sur MMPBACE 4 4 eau amie koa ed oa woe bbw 10 1 12 1 Traces au sol et r partition des d bris 24402 ce cosovethe seen 10 122 UC US delavo a E E EEE on eax 10 1 12 3 JnstruMments etcircuits lectriques es dm one ice hes 11 PE E e a 11 L gt CO
20. MMISE VOS ne Geis 4c A rE 12 1 13 Renseignement IMCCICAUS raas kea eek e a E R er co do E ee 12 1 14 E e E EE E E E E 13 1 15 Questions relatives la survie des occupants 13 1 16 Essais CE ie ChE S a E E E he aye dd oc 13 1 17 INC OSeIOMeMeis SUP DISEASES eo eum eee 14 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS il IV TABLE DES MATI RES 2 0 3 0 4 0 5 0 1 17 1 D crochage a rodynamique et avertissement de d crochage 14 151722 Effets a rodynamiques du givre sur les ailes 14 A einer E A 15 21 Entra nement et qualifications des membres d quipage 15 2 2 Approche indirecte sur Meadow Lake 15 20 Manocuyres DEUSCUCSICONO ES nn uses codes 0 toi ce 15 Aal Position de l avion au moment des manoeuvres 16 2 4 Explications plausibles des manoeuvres brusques 16 2 4 1 Possibilit d un d crochage acc l r 4 wi cd yas otha peed eee oun ae vues 16 2 4 2 Possibilit d une manoeuvre planifi e et d lib r e 16 2 4 3 Possibilit d une d fectuosit d un syst me de l avion 17 25 Perte de contr le de l altitude 0 0 0 e 17 Conclusions 0 0 ccc cece cence bene beeen ee eee eee eee 19 3 1 PAE CIA NS 6 oe rs oe eos Ae ees Bo eae Se ee eg Se eee a hen eas eee 19 3 2 CS 2
21. RAND HALIFAX NOUVELLE ECOSSE Marine Place Metropolitan 11 tage 99 rue Wyse f Dartmouth Nouvelle Ecosse B3A 4S5 T l 902 426 2348 24 heures 902 426 8043 T l copieur 902 426 5143 MONCTON NOUVEAU BRUNSWICK Productoduc rail et aviation 310 boulevard Baig Moncton Nouveau Brunswick E1E 1C8 T l 506 851 7141 24 heures 506 851 7381 T l copieur 506 851 7467 LE GRAND MONTR AL QU BEC Productoduc rail et aviation 185 avenue Dorval Pi ce 403 Dorval Qu bec H9S 5J9 T l 514 633 3246 24 heures 514 633 3246 T l copieur 514 633 2944 LE GRAND QU BEC QU BEC Marine productoduc et rail 1091 chemin Saint Louis Pi ce 100 Sillery Qu bec G1S 1E2 T l 418 648 3576 24 heures 418 648 3576 T l copieur 418 648 3656 LE GRAND TORONTO ONTARIO Marine productoduc rail et aviation 23 rue Wilmot est Richmond Hill Ontario L4B 1A3 T l 905 771 7676 24 heures 905 771 7676 T l copieur 905 771 7709 PETROLIA ONTARIO Productoduc et rail 4495 rue Petrolia C P 1599 Petrolia Ontario NON 1RO T l 519 882 3703 T l copieur 519 882 3705 WINNIPEG MANITOBA Productoduc rail et aviation 335 550 rue Century Winnipeg Manitoba R3H OY1 T l 204 983 5991 24 heures 204 983 5548 T l copieur 204 983 8026 EDMONTON ALBERTA Productoduc rail et aviation 17803 avenue 106 A Edmonton Alberta T5S 1V8 T
22. allations de l ATC au centre de contr le r gional ACC d Edmonton et par les installations de contr le terminal du minist re de la D fense nationale Cold Lake Alberta Les communications enregistr es sur bande et les donn es radar relatives ces parties du vol ont t BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 5 6 RENSEIGNEMENTS DE BASE sauvegard es apr s l accident et ont t utilis es au cours de l enqu te 1 8 2 Installations destination L a rodrome de Meadow Lake offre l usage des compagnies une proc dure d approche aux instruments approuv e bas e sur le radiophare non directionnel NDB YL basse fr quence situ environ 4 6 milles marins nm l ouest de l a rodrome Lorsque le vent souffle de l ouest favorisant la piste 26 l approche vers Meadow Lake n cessite que le pilote effectue une approche indirecte afin d aligner l avion sur la piste en service Approche indirecte est l expression utilis e pour d crire les manoeuvres visuelles n cessaires apr s une approche aux instruments pour placer un avion en vue de l atterrissage sur une piste qui n est pas bien situ e pour permettre un atterrissage direct La section RAC 9 25 de l A LP pr cise ce qui suit L ensemble des exigences d une approche indirecte se r sume essentiellement garder la piste en vue apr s le contact visuel initial et conserver la MDA altitude minimale de descente d approche indire
23. asse ce qui laisse penser que le redressement avait t amorce Les deux r acteurs produisaient de la puissance a l impact toutefois le niveau de puissance des r acteurs n a pu tre tablie Il est peu probable que l quipage aurait eu le temps de redresser l avion Les conditions m t orologiques au voisinage de Meadow Lake favorisait la formation de givre sur la cellule et sur les profils a rodynamiques mais aucune trace de givre n a t d cel e sur l avion Les conditions de voile blanc peuvent avoir diminu l habilet de l quipage valuer l altitude et l angle de la trajectoire de vol l aide de rep res visuels ce qui aurait probablement ralenti l ex cution du redressement BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 1 7 18 CONCLUSIONS 18 Aucun probl me m dical ant rieur l accident qui aurait pu provoquer une incapacit chez les pilotes n a t d cel 19 Rien n indique que l avion ait pr sent une d faillance d un syst me ant rieure l impact qui pourrait avoir caus les manoeuvres brusques en vol ni qu il y ait eu un incendie en vol 20 On a jug que l accident n offrait aucune chance de survie cause de l importance des forces de d c l ration et de la contrainte thermique qui a suivi 3 2 Causes Pendant l approche indirecte en vue de l atterrissage sur la piste 26 l avion a ex cut une proc dure d approche indirecte inhabituelle une altitude inf
24. bserv es par les t moins et l crasement de l avion il est peu probable que l quipage aurait eu le temps de se rendre compte de la situation de prendre les mesures correctives et de r ussir redresser l avion avant qu il ne heurte le sol Les conditions de voile blanc peuvent avoir diminu l habilet de l quipage valuer l altitude et l angle de la trajectoire de vol l aide de rep res visuels ce qui aurait probablement ralenti l ex cution du redressement ANALYSE BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 15 3 0 a Conclusions Faits tablis Les deux membres d quipage poss daient une licence de pilote de ligne valide une annotation de vol aux instruments valide et une PPC jour L avion tait entretenu conform ment au programme d entretien approuv et avait t certifi en tat de navigabilit avant le vol L avion n tait pas quip d un FDR ni d un CVR ce qui n tait pas contraire la r glementation La masse et le centrage de l avion taient dans les limites prescrites mais le centre de gravit de l avion se situait la limite arri re de la plage de centrage La position arri re du centre de gravit aurait r duit la stabilit en tangage de l avion augment la possibilit d un d crochage a rodynamique et accentu ses caract ristiques de d crochage Les conditions de vent Meadow Lake n cessitaient que l quipage effectue l approche NDB vers la
25. cte jusqu ce qu un atterrissage normal soit assur BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Meadow Lake Aerodrome Legende Tour de televisiog de 250 pieds Trajectoire normale d approche indirecte Trajectoire de vol Manoeuvres anormales Lieu de l crasement Figure 2 Approche indirecte Les diff rences de performance entre les avions ont un effet sur l espace a rien et la visibilit n cessaires pour effectuer une manoeuvre indirecte en toute s curit Le Westwind II utilise normalement la plage de vitesses de cat gorie D vitesse indiqu e KIAS comprise entre 141 et 165 noeuds sa vitesse d approche estim e compte tenu de la masse aurait t d environ 150 KIAS La zone de franchissement d obstacles pour un avion de la cat gorie D s tend sur 2 3 milles vers de 200 pieds l ext rieur partir de l extr mit de piste et assure une hauteur minimale de 300 pieds au dessus des obstacles l int rieur de la zone de manoeuvre vue Meadow Lake l obstacle dont il faut tenir le plus compte dans le cas d une approche indirecte pour un avion de la cat gorie D est une tour de t l vision haute de 250 pieds situ e quelque deux milles l est de la piste 26 L espacement de franchissement de cette tour BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE pour les avions voluant en IFR a t tablie par la publication d une MDA
26. de d crochage acc l r Compte tenu de la description faite par un t moin concernant les manoeuvres brusques observ es avant l impact il est possible que l avion ait t soumis un facteur de charge n gatif pendant qu il tait fortement inclin a droite Dans ce cas la manoeuvre a pu tre caus e par un d crochage haute vitesse et le mouvement gauche de la section avant de l avion mouvement qui a t observ par le t moin a pu tre la r ponse de l avion aux sollicitations de l quipage sur les commandes pour sortir du d crochage 2 4 2 Possibilit d une manoeuvre planifi e et d lib r e Il est possible toutefois que les manoeuvres en vol qui ont t observ es par les t moins aient pu tre planifi es et prises d lib r ment par l quipage afin de placer l avion par rapport la tour de radiodiffusion et l a roport Toutefois il est peu probable que deux pilotes chevronn s entreprendraient des manoeuvres en vol aussi brusques basse altitude et avec de mauvaises r f rences visuelles car cela BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS augmenterait consid rablement les risques d accident 2 4 3 Possibilit d une d fectuosit d un syst me de l avion Rien n indique que l avion ait pr sent une d faillance d un syst me ant rieure l impact qui pourrait avoir caus les manoeuvres brusques en vol ni qu il y ait eu un incendie en vol l impact l avion tait configur
27. e long du sillon laiss par l avion Un champ a t endommag par le carburant et par les d bris que l avion a laiss s sur son passage 1 5 Renseignements sur le personnel Commandant de bord Copilote Age 46 ans 33 ans Licence pilote de pilote de ligne ligne Date d expiration du certificat de validation ler mai 1994 ler avril 1994 Nombre d heures de vol 15 650 3 200 Nombre d heures de vol sur type en cause 1 000 1 500 Nombre d heures de vol dans les 90 derniers jours 60 60 Nombre d heures de vol sur type en cause dans les 90 derniers jours 60 60 Nombre d heures de service avant l v nement 2 2 Nombre d heures libres avant la prise de service 15 12 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 5 1 Exp rience et entra nement de l quipage Chacun des deux membres d quipage d tenait une licence de pilote de ligne valide une annotation de vol aux instruments valide et une v rification de comp tence pilote jour En outre chacun des membres d quipage tait jour relativement toutes les exigences du plan d entrainement approuv de la compagnie Le plan d entra nement exige que les pilotes de la compagnie participent un stage de formation initiale au sol et en vol pour chaque type d avion qu ils vont piloter En outre des stages de formation p riodique au sol et en vol sont exig s au moins une fois par ann e civile L quipage en question avait effectu son sta
28. en plusieurs parties les r servoirs de carburant internes ont t ventr s et le carburant s est r pandu l avant et vers l ext rieur du point d impact initial Un violent incendie s est aussit t d clar et le sillon laiss par l avion est devenu la proie des flammes Les quipes du service m dical d urgence et de lutte contre les incendies de la ville de Meadow Lake sont arriv es sur les lieux quelques minutes apr s l accident Les deux pilotes ont subi des blessures mortelles L accident s est produit de jour 8 h 55 heure normale du Centre HNO par 54 07 de latitude Nord et 108 31 de longitude Ouest 1 2 Victimes quipage Passagers Tiers Total Tu s 2 2 RENSEIGNEMENTS DE BASE Bless s graves 7 Bless s l gers J 7 7 Indemnes Total 2 2 1 3 Dommages l a ronef L avion a t d truit sous l effet des forces de d c l ration lev es Le poste de pilotage et les parties principales de la cabine ont t consum es par l incendie qui s est d clar apr s l accident 1 4 Autres dommages Pendant l accident l avion a rebondi au dessus d une route secondaire et a heurt les deux cables inf rieurs d une ligne lectrique rurale comprenant trois cables Les dommages 4 cette ligne lectrique ont caus une panne de courant temporaire dans le secteur nord ouest de Meadow Lake La panne de courant s est produite 8 h 55 HNC Du carburant s est r pandu l
29. ent de l accident FACN5 CWWG 271130 indiquaient que la r gion serait sous l influence d une masse d air humide a bas niveau et d un courant variable l ger On pouvait s attendre des plafonds localis s de stratus entre 600 et 1 200 pieds sol avec des bancs isol s de brouillard donnant des visibilit s comprises entre un demi et trois milles terrestres dans de la neige en grains et du brouillard Des plafonds obscurcis pouvaient se situer entre le niveau du sol et 300 pieds sol environ 1 7 2 Observations m t orologiques du Service de l environnement atmosph rique SEA Les observations m t orologiques horaires effectu es pendant la p riode pr c dant le moment de l accident indiquaient un plafond mesur par ballon assez constant de 500 pieds sol Un rapport d observations m t orologiques du SEA effectu es imm diatement apr s l accident a indiqu un l ger obscurcissement et un plafond mesur par ballon 400 pieds sol Le rapport indiquait que la visibilit tait de trois milles terrestres dans des cristaux de glace La temp rature tait de 9 C et le point de ros e de 11 C Le vent soufflait du 280 degr s 9 mi h et le calage altim trique tait de 30 10 pouces de mercure Les rapports m t orologiques subs quents indiquent que le plafond et la visibilit ont diminu graduellement au cours des heures qui ont suivi respectivement 200 pieds sol et un mille et demi dans de la neige tr s
30. et produit un tremblement a rodynamique qui avertit le pilote de l imminence du d crochage Le manuel de vol de l avion indique que la masse de l avion au moment de l accident la vitesse corrig e CAS de d crochage 1 g de l avion dans la configuration d atterrissage avec volets sortis a 20 degr s et train d atterrissage sorti est de 102 noeuds La limite de charge de vol de manoeuvre autoris e maximale publi e avec train d atterrissage et volets sortis est de 2 g D apr s cette limite les vitesses de d crochage acc l r de l avion pouvaient atteindre 144 noeuds 1 17 2 Effets a rodynamiques du givre sur les ailes Une augmentation de la rugosit de la surface caus e pat l accumulation de givre sur une aile peut produire un d crochage de l aile des vitesses plus lev es que la normale En outre du givre sur les surfaces portantes augmente la masse totale de l avion diminue la capacit de BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS l aile produire de la portance et augmente la tra n e a rodynamique de l aile 2 0 Analyse 2 1 Entra nement et qualifications des membres d quipage L quipage de conduite poss dait les qualifications la formation et l exp rience n cessaires au vol et il avait r guli rement obtenu des r sultats lev s pendant les valuations en vol de Transports Canada Rien n indique qu un probl me m dical ant rieur l accident ait pu provoquer une incapacit
31. ge de formation p riodique en octobre 1993 aux installations d entra nement de Simuflite Dallas Fort Worth Texas Ce stage de formation met l accent sur les proc dures d approche indirecte et permet l quipage d ex cuter ces proc dures dans le simulateur Pilote chevronn le commandant de bord totalisait plus de 15 000 heures de vol Cette exp rience avait t acquise au cours d une carri re en aviation de plus de 26 ans pendant laquelle il avait travaill comme instructeur de vol pilote d avions nolis s puis chef pilote pour plusieurs lignes a riennes r gionales avant de s engager au service de Millar Western en 1988 Le copilote totalisait environ 3 200 heures de vol La majeure partie de cette exp rience avait t acquise sur Westwind II lors de vols effectu s dans des zones de circulation a rienne a forte intensit Les deux membres d quipage avaient donn un rendement lev r guli rement pendant les exercices d entra nement et pendant les preuves en vol de Transports Canada En outre on avait constat que les principes de coordination des membres d quipage en vol et de bonne gestion dans le poste de pilotage qui avaient t adopt s par la compagnie taient mis en pratique BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 1 6 Renseignements sur l a ronef Constructeur Israel Aircraft Industries Type et mod le TAI 1124A Westwind IT Ann e de construction 1982 Num ro de s rie
32. incendies en cas d crasement et il compte sur la ville de Meadow Lake pour assurer ce service Le Suppl ment de vol Canada indique que du carburant Jet B en f t est disponible Toutefois ce type de carburant n est pas conserv l a rodrome et on ne peut en obtenir qu certaines heures du vendeur de carburant en vrac de la ville de Meadow Lake cause des difficult s et des d penses importantes que pr sentaient le transport et l utilisation de ce carburant les proc dures d exploitation a rienne de Millar Western exigeaient que l avion qui devait se rendre Meadow Lake emporte suffisamment de carburant pour effectuer l tape suivante de l itin raire 1 11 Enregistreurs de bord L avion n tait pas quip d un enregistreur de donn es de vol FDR ni d un enregistreur phonique CVR ce qui n tait pas contraire la r glementation 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact 1 12 1 Traces au sol et r partition des d bris L avion s est cras environ 2 5 nm l est sud est du seuil de la piste L examen et la mesure des marques d impact ont r v l que l avion avait heurt le sol dans une assiette de cabr RENSEIGNEMENTS DE BASE d environ 15 degr s l aile droite l g rement basse Les d bris de l avion taient dispers s de fa on lin aire partir du point d impact initial et de fa on sym trique autour d une trajectoire nominale de 004 degr s magn tique L avion a
33. l 403 495 3865 24 heures 403 495 3999 T l copieur 403 495 2079 CALGARY ALBERTA Productoduc et rail Edifice Sam Livingstone 510 12 avenue sud ouest Pi ce 210 C P 222 Calgary Alberta T2R 0X5 T l 403 299 3911 24 heures 403 299 3912 T l copieur 403 299 3913 LE GRAND VANCOUVER COLOMBIE BRITANNIQUE Marine productoduc rail et aviation 4 3071 rue Number Five Richmond Colombie Britannique V6X 2T4 T l 604 666 5826 24 heures 604 666 5826 T l copieur 604 666 7230
34. l g re et du brouillard Les mesures par ballon sont tr s fiables dans des conditions de plafond bas et de vent faible et elles atteignaient probablement une pr cision de l ordre de 50 pieds dans les conditions qui pr valaient le matin de l accident 273 Voile blanc La section AIR 2 12 7 de la Publication d information a ronautique A I P Canada d crit le voile blanc comme tant un ph nom ne atmosph rique optique qui ne permet pas de percevoir les ombres l horizon et les nuages Le voile blanc est un ph nom ne qui se produit g n ralement au dessus d une couverture neigeuse non fragment e et sous un ciel uniform ment couvert lorsque la lumi re du ciel est peu pr s gale celle de la surface de neige Puisque la lumi re est tellement diffuse le ciel et le relief tendent se fondre imperceptiblement l un dans l autre ce qui efface l horizon L absence d un horizon nettement d fini influe de fa on n gative sur la capacit du pilote de voir les rep res visuels m me si l a ronef vole sous les nuages et dans des conditions m t orologiques de vol vue VMC Des photographies et un enregistrement magn toscopique pris imm diatement apr s l accident montrent des RENSEIGNEMENTS DE BASE nuages bas d chiquet s un sol enneig une faible luminosit et l absence d un horizon nettement d fini Tous ces facteurs favorisent l apparition du voile blanc ph nom ne qui peut avoit r duit la
35. laiss un sillon de 1 035 pieds de long 1 12 2 Structures de l avion L avion subi des dommages importants dus l impact Les ailes l empennage la cabine et le poste de pilotage se sont d tach s pendant l crasement et se sont immobilis s en segments distincts pr s de l extr mit nord du sillon laiss par l avion La partie avant du fuselage s est d tach e de la section centrale au niveau de la cloison tanche de la partie arri re de la cabine et elle reposait l endroit l extr mit la plus au nord des lieux de l accident L int rieur de la cabine et du poste de pilotage de m me que la partie avant droite du fuselage et des sections du pare brise ont t consum s par l incendie qui s est d clar apr s l accident La porte de cabine et le panneau issue de secours gauche se sont d tach s du fuselage et ont t trouv s parmi les d bris du sillon Les deux goupilles de verrouillage de la porte principale taient d ploy es et dans la position verrouill e Le hublot issue de secours reposait sur la neige le c t int rieur vers le bas pr s de l extr mit nord du sillon laiss par l avion Il n y avait aucun signe de suie ou d incendie sur le c t int rieur du hublot issue de secours L issue de secours droite tait fix e au fuselage et avait t endommag e par le feu Les v rins du train d atterrissage principal taient d ploy s de 12 pouces ce qui indique que le train tait sor
36. nces qu on puisse en tirer cet gard IND PENDANCE Pour que le public puisse faire confiance au processus d enqu te sur les accidents de transport il est essentiel que l organisme d enqu te soit ind pendant et libre de tout conflit d int r t et qu il soit per u comme tel lorsqu il m ne des enqu tes sur les accidents constate des manquements la s curit et formule des recommandations en mati re de s curit La principale caract ristique du BST est son ind pendance Il rel ve du Parlement par l entremise du pr sident du Conseil priv de la Reine pour le Canada et il est ind pendant de tout autre minist re ou organisme gouvernemental Cette ind pendance assure l objectivit de ses conclusions et recommandations Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur accident a ronautique Perte de contr le de l altitude pendant une approche indirecte Millar Western Industries Limited IAI 1124A Westwind II C FMWW Meadow Lake Saskatchewan 27 janvier 1994 Rapport num ro A94C0014 R sum L avion priv Westwind IJ d Israel Aircraft Industries effectuait un vol entre l a roport municipal d
37. nf rieure la MDA de cat gorie D de 604 pieds sol pendant ANALYSE l approche indirecte Bien que l quipage ait tabli le contact visuel avec le sol la MDA de cat gorie D la mesure recommand e tait de rester la MDA d approche indirecte jusqu ce qu un atterrissage normal puisse tre effectu On a calcul que la vitesse indiqu e de l avion au moment des brusques manoeuvres en vol se trouvait entre 129 et 154 noeuds Au vu de ces calculs il semble que l avion voluait peut tre une vitesse avoisinant sa vitesse normale d approche indirecte ou une vitesse inf rieure Le risque inh rent au vol une vitesse inf rieure est que la marge entre la vitesse actuelle de manoeuvre de l avion et sa vitesse de d crochage est r duite Des pr cautions suppl mentaires doivent alors tre prises pour limiter la charge de vol pendant tous les virages et pour emp cher l avion de d crocher 2 3 Manoeuvres brusques en vol L avion effectuait un virage a gauche pour s alioner sur la piste 26 lorsqu il s est mis effectuer des manoeuvres brusques en vol et a s incliner lat ralement d une fa on prononc e Cette situation n a dur que quelques secondes Les d clarations des t moins donnent penser qu il est possible que l avion ait t soumis un facteur de charge n gatif pendant qu il tait fortement inclin a droite La raison des manoeuvres n a pu tre d termin e mais il est probable qu elles
38. oxyh moglobine de 10 dans le sang du copilote Le copilote avait l habitude de fumer et il est possible que cela ait pu compter un peu pour le monoxyde de carbone trouv dans son sang Les r sultats des tests visant a d celer la pr sence de drogues et d alcool ont t n gatifs pour les deux pilotes Les r sultats des examens histologiques des deux pilotes ont galement t n gatifs 1 14 L incendie Les r servoirs de carburant de l avion ont t ventr s au moment de l impact avec le sol et le carburant s est r pandu vers l avant et vers l ext rieur le long du sillon laiss par l avion L int rieur de la cabine de l avion avait r cemment t recapitonn avec du mat riau ignifuge Toutefois du carburant a p n tr dans le poste de pilotage et la cabine et ce sont ces endroits que l incendie a caus les dommages les plus graves Rien n indique qu il y ait eu un incendie en vol 1 15 Questions relatives la survie des occupants On a jug que l accident n offrait aucune chance de survie a cause de l importance des forces de d c l ration et de la contrainte thermique qui a suivi Le dispositif de retenue quatre points utilis par chacun des membres d quipage est rest fix la structure de l avion et les sangles des ceintures de s curit ne se sont pas rompues La sangle gauche des bretelles de s curit du commandant de bord n tait pas attach e la boucle centrale On n a
39. piste 08 puis qu il ex cute une approche indirecte afin d atterrir sur la piste 26 La vitesse indiqu e normale d approche de 150 noeuds n cessitait que l quipage effectue l approche indirecte a la MDA de cat gorie D de 604 pieds sol Le plafond mesur de 400 pieds ne permettait pas d effectuer l approche indirecte en respectant les minimums d approche de la cat gorie D L avion a survol l a rogare de Meadow Lake au niveau de la base des nuages 400 pieds sol ou une altitude inf rieure et il a sembl effectuer une 10 11 12 13 14 15 16 i CONCLUSIONS approche indirecte pour atterrir sur la piste 26 a une altitude inf rieure aux minimums d approche indirecte publi s pour les avions de la cat gorie D L avion a fait des manoeuvres environ 2 5 milles de l environnement de la piste l ext rieur de la zone de franchissement d obstacles publi e pour les avions de la cat gorie D pendant la derni re tape du vol Il est probable que l quipage s est aper u qu il tait l ext rieur de la zone de manoeuvre normale et qu il a effectu un virage serr pour revenir l a rodrome L avion a effectu de brusques inclinaisons lat rales prononc es en tournant pour s aligner sur la piste 26 Meadow Lake Apr s les manoeuvres brusques en vol l assiette de l avion a t r tablie avant l impact L avion a heurt le sol en cabr l aile droite l g rement b
40. rieure aux minimums d approche indirecte publi s ce qui a provoqu une perte de contr le correspondant un d crochage acc l r L avion est descendu et a heurt le sol avant que l quipage ait le temps d effectuer un redressement Les conditions de voile blanc ont peut tre contribu l accident BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 4 0 Mesures de s curit Le Bureau n a jusqu ici recommand aucune mesure de s curit Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident La publication de ce rapport a t autoris e le 8 f vrier 1995 par le Bureau qui est compos du Pr sident John W Stants et des membres Gerald E Bennett Zita Brunet l hon Wilfred R DuPont et Hugh MacNeil MESURES DE SECURITE BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 19 ANNEXES Annexe Liste des rapports de laboratoire pertinents L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants LP 34 94 Cockpit Instrumentation LAI Westwind II Instruments du poste de pilotage du Westwind IT LP 73 94 Approach Speed Calculation LAI 1124A Calculs de la vitesse d approche On peut obtenir ces rapports en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 21 ANNEXES Annexe B Sigles et abr viations ACC A I P ATC BST CAS CVR FDR FL g h HNC IAI IFR KIAS lb MAC MDA mi h NDB nm PPC pi
41. t pour arracher du m tal cela ne s tait pas traduit par une perturbation ou par une obstruction de mouvement notables dans le circuit d aileron Les inverseurs de pouss e les d porteurs et les a rofreins taient tous rentr s au moment de l impact On a d termin que la position du stabilisateur avoisinait la position plein piqu 29 degr s de la corde a rodynamique moyenne MAC ce qui indique que l avion tait dans sa plage de vitesses d approche dans les conditions estim es de masse et de centrage Les tabs compensateurs de la gouverne de direction et des ailerons taient au neutre 1 13 Renseignements m dicaux Le commandant de bord de l avion d tenait un certificat de validation de cat gorie 1 valide en vertu des exigences de sa licence de pilote de ligne Les dossiers m dicaux et les examens effectu s apr s l accident n ont r v l aucune trace de probl mes m dicaux ant rieurs l accident qui auraient pu provoquer une incapacit en vol chez le commandant de bord En outre rien n indique que le commandant de bord ait pu subir une isch mie du myocarde ou une crise cardiaque en vol Le copilote d tenait un certificat de validation de cat gorie 1 valide Une histologie de routine a t effectu e apr s l accident et aucun probl me m dical ant rieur au d c s indiquant une cause quelconque d incapacit n a t d cel e Les r sultats des tests ont r v l une concentration de carb
42. ti et verrouill au moment de l impact 1 12 3 Instruments et circuits lectriques Le poste de pilotage a t lourdement endommag par l incendie c est pourquoi les instruments de vol et de navigation ont t enlev s du poste de pilotage et envoy s au Laboratoire technique du BST Ottawa pour d montage et analyse L examen a permis de d terminer ce qui suit BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 9 10 RENSEIGNEMENTS DE BASE a la vitesse indiqu e de l avion au moment de l impact tait de 175 noeuds b la vitesse descensionnelle au moment de l impact tait de 2 200 pieds par minute pi min et C le pilote automatique tait d bray et l amortisseur de lacet tait enclench au moment de l impact 1 124 R acteurs Les deux r acteurs ont subi des dommages importants dus l impact mais ils n ont pas t touch s par l incendie qui s est d clar apr s l accident Les dommages caus s par l ingestion de d bris taient vidents sur les aubes de soufflante des deux r acteurs Plusieurs aubes de soufflante du r acteur droit s taient d tach es et le car nage de la soufflante droite tait bomb Toutes les aubes de soufflante du r acteur gauche taient en place Plusieurs d entre elles pr sentaient des dommages m caniques sur le bord d attaque Les r acteurs avec leurs r gulateurs lectroniques ont t enlev s des lieux et transport s aux installations du motoriste
43. trage d exploitation Ce r glage la position de centrage la masse sans carburant est effectu au moyen de l utilisation de lest amovible Avant de partir de l a roport municipal d Edmonton l quipage de conduite avait plac 100 livres de lest amovible quatre sacs de 25 livres de grenailles de plomb dans le compartiment bagages arri re afin de placer le centre de gravit de l avion de fa on permettre huit passagers de monter bord Meadow Lake La masse et le centrage de l avion pour le vol de mise en place Meadow Lake taient dans les limites prescrites La masse de l avion au moment de l accident a t estim e 18 138 livres et la r partition de cette charge aurait plac le centre de gravit de l avion la limite arri re de la plage d utilisation du centrage 1 6 4 Performances de l avion avec centrage arri re Les caract ristiques de vol d un avion et la r ponse de l avion aux sollicitations du pilote varient en fonction de la position du centre de gravit Ces variations sont bien connues dans le monde de l aviation et sont publi es dans de nombreux documents de r f rence qui traitent de l a rodynamique Lorsque l avion est en centrage arri re on peut s attendre aux effets suivants a plus grande possibilit que l avion cabre trop lorsqu on tire sur le manche b stabilit en tangage r duite et plus grande tendance au d crochage a rodynamique c r duction de la
44. visibilit en vol et l habilet de l quipage valuer l altitude et l angle de la trajectoire de vol l aide de rep res visuels par rapport l horizon 1 7 4 Conditions de givrage Un pilote qui a atterri Meadow Lake environ 45 minutes apr s l accident a signal qu il avait travers une mince couche de brouillard pendant la descente et qu il y avait des traces de givre sur l avion pendant l approche sur l a rodrome En outre plusieurs t moins au sol au moment de l accident ont indiqu que les antennes radio de leurs v hicules taient givr es et que les arbres taient couverts de gel e blanche Ces comptes rendus de conditions au sol provenaient de la r gion situ e au sud est des lieux de l accident Les enqu teurs n ont d cel aucune trace de givre sur les lieux de l accident En outre les photographies prises par les m dias environ 15 minutes apr s l accident ne montrent du givre sur aucune partie des profils a rodynamiques de l avion 1 8 Aides la navigation L avion tait quip pour le vol aux instruments Tout l quipement de navigation bord tait en bon tat de marche avant le vol 1 5 1 Installations au d part et en route L avion avait re u l autorisation du contr le de la circulation a rienne ATC de voler directement de l a roport municipal d Edmonton 4 l a rodrome de Meadow Lake au FL 270 La partie en route du vol avait t surveill e et contr l e par les inst
Download Pdf Manuals
Related Search