CADRE RESERVE A L`ADMINISTRATION 1. DEMANDEUR
Contents
1. WS e Hesee date 0 Masse vide kg EN e Programme Manuel d Entretien Titulaire Edition r vision ann DE LS SR UE PE APDIOUV EE dans le manuel d entretien 3 Documents transmettre avec le rapport Contr le ANA Etat des CN cellule moteur h lices et quipements Copie du CI si volution depuis la derni re copie fournie Copie du rapport de pes e avec inventaire si volution depuis la derni re copie fournie Copie de la LSA Annexes amp Additifs si volution depuis la derni re copie fournie Etat des l ments potentiel Kardex et vie limite Etat des modifications R parations Etat des d rogations autorisations exceptionnelles Prorogations 4 Situation A ronef Contr le 4 1 Cellule ANAS Heures Totales Heures depuis derni re Cycles Totaux Visite majeure 4 2 Ex cution de l entretien Noter la derni re visite de chaque type effectu e Ex 50h 100h VA GV ou Check A C D ou VP1 VP2 d finie dans le programme ou manuel d entretien Atelier Lieu Type de visite Heures totales SE Edition 01 Ao t 07 R v 01 Mai 11 Immatriculation LU SIT 4 3 Moteurs 4 2 3 4 Contr le a OS RS RS E Date de fabrication et de la derni re RG ANAC e PS co BEE SE ES EE EE Heures depuis VPC HSI Applicable aux turbo machines Heures jusqu VPC HSI Applicable aux turbo machine2. Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 e P py NATIONAL CIVIL AVIATION AGENCY OF BURKINA FASO BF AIR 09 HYPOTHEQUE SUR UN AERONEF Au cas o plusieurs op rations sont effectu es sur le m me a ronef tablir un formulaire distinct par op ration CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION Nedu dossier a n a a E Date de RI Ee le 1 Le a a a N de FNS de e a ae a a Date de l inscription modifi e ou radi e N de l inscription modifi e ou radi e Le fonctionnaire charg de la tenue du registre d immatriculation 1 CREANCIER HYPOTHECAIRE Nom ou d nomination Nom d usage Facultatif D 12110 KEE AR E E tree TEOFAN eege Le cr ancier agit il en tant que chef de file d autres cr anciers qui ne figureront par au registre Lou CI Non En cas d inscription modificative portant sur l identit du cr ancier indiquer ci dessus les coordonn es du nouveau cr ancier Si l hypoth que est prise au profit de plusieurs cr anciers devant figurer au registre compl ter la page 3 2 DEBITEUR PROPRIETAIRE OU COPROPRIETAIRE Nom ou d nomination ii iiiiissseerninrieireeeeeeneeneeneenesne ere Nom d usage Facultatif nnnnnonenonononenenenenennnnenennsnsnsnsnennnnrnrnrnrnnnnno Pr nom ER E N me ro TER E E ER EAA Nom du repr sentant l gal ou statutaire En cas d inscription modificative portant sur l identit du d biteur pr ciser ci dessu
3. taire en lui retournant le certificat d immatriculation Le nouveau propri taire doit demander le certificat d immatriculation au bureau d immatriculation des a ronefs La mutation de propri t n ayant d effet l gard des tiers que par l inscription au registre d immatriculation la responsabilit du propri taire pr c dent reste enti re si cette inscription n a pas t faite r guli rement Toute cession de propri t d un a ronef devra faire l objet d une d claration par l ancien Propri taire ou de son repr sentant au fonctionnaire charg de la tenue du registre d immatriculation au moyen d une lettre recommand e dans le mois qui suivra cette session Cette d claration aura pour effet d interdire au nouveau propri taire de se livrer la circulation a rienne avec cet appareil tant que les formalit s de mutation de propri t n auront pas t effectu es au bureau d immatriculation 2 Au cas o l a ronef devient d finitivement impropre la navigation a rienne destruction d t rioration disparition etc le propri taire est tenu d en faire la d claration au bureau d immatriculation des a ronefs Il doit indiquer le cas ch ant le lieu la date et les circonstances sommaires de accident et doit envoyer le certificat d immatriculation 3 La responsabilit du propri taire d un a ronef qui loue un appareil peut tre diminu e dans une certaine mesu
4. CEN DEMANDE DE CA DEMANDE DE CLN DEMANDE DE LSA MANDAT S DU DES PROPRIETAIRE S ACCORD DU SERVICE DES IMMATRICULATIONS SI PROPRIETAIRE S FICHE DE RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L AERONEF ATTESTATION DE CONFORMITE EN VUE DE LA DELIVRANCE D UNE LSA DECLARATION DE L AUTORITE DE PETAT CONSTRUCTEUR INDIQUANT QUE L AERONEF EST CONFORME A UNE DEFINITION APPROUVEE DOCUMENT DONNANT LES SPECIFICATIONS DE CERTIFICATION POUR LA DELIVRANCE D UN CDN RESTRICTED DECLARATION DE VETAT EXPORTATEUR CDN EXPORT OU DOCUMENT EQUIVALENT PAGE S DE GARDE DU MANUEL DE VOL APPROUVE A LA DERNIERE EDITION ET DES SUPPLEMENTS EVENTUELS PAGE S DU MANUEL DE VOL INDIQUANT LA MLW ET LES NIVEAUX DE BRUIT POUR ETABLISSEMENT CA PAGE S DU MANUEL DE VOL MENTIONNANT LA MTOW ET LES LIMITES DE CENTRAGE ETAT D APPLICATION DES CN ET DES AD RAPPORT DE PESEE ET SI REQUIS INVENTAIRE CORRESPONDANT ou DEVIS DE MASSE ET DE CENTRAGE ACCOMPAGNE DES INSTRUCTIONS DE CHARGEMENT LISTE DES MODIFICATIONS NON APPROUVEES VALIDEES LISTE DES REPARATIONS AVEC REFERENCES DES APPROBATIONS VALIDATIONS ET OU NON APPROUVEES VALIDEES LISTE DES EVENTUELLES DEVIATIONS ET REFERENCES DES APPROBATIONS VALIDATIONS RESUME DES DISPOSITIONS PRISES EN MATIERE D ENTRETIEN ET SUR L EVENTUELLE VISITE DE RECALAGE APRS AUTRES DOCUMENTS pr ciser Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 II INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET NOMINATIVES REFERENCE ET DATE DE EXD EM
5. EQUIPMENTS ON BOARD EQUIPEMENTS EQUIPMENTS MARQUE amp TYPE FREQUENCES amp PUISSANCES DESIGNATION amp TYPE FREQUENCIES amp POWER Edition 01 Ao t 07 R v 01 Mai 11 A KLENGE NA ONALE DE AVIA TH 141 k DU BU CIN NATIONAL CIVIL AVIATION AGENCY OF BURKINA FASO LAISSEZ PASSER PROVISOIRE PERMIT TO FLY N 1 Le pr sent Laissez Passer est d livr l a ronef This Permit to Flyn issued Constructeur Type N de S rie Manufacturer Serial Number Cat gorie Marques distinctives Category Nationality and registration markings 2 Il est attribu granted to 3 Aux fins de in order to Exp rimentation L Flight tests Convoyage L de Ferry flight 4 Validit de ce document Du AU inclus Validity of this document From To included moins que cette validit ne soit suspendue ou r voqu e Unless this validity is suspend or revoked 5 Documents associ s au pr sent Laissez Passer Documents associated with this permit to fly 6 Limitations Limitation au territoire Burkinab Transport de passagers autoris Limited to Burkina Faso territory Passenger authorised non no oui O yes non O no oui O yes Date Le Directeur G n ral Ce Laissez Passez doit tre bord de l appareil lors de tout vol This Permit to fly must be carried on board during all flights Edition 01 Ao t 07 R v 01 Mai 11 BF AIR 16 DECLARATION D ENTRETIE
6. Edition 01 Ao t 07 R v 01 Mai 11 e e 4 A FA G NATIONAL CIVIL AVIATION AGENCY OF BURKINA FASO BF AIR 02 Type d a ronef Immatriculation X Adresse T l phone Qualit 1 Propri taire Locataire e 2 e Propri taire Lieu de la visite Organisme d entretien N d agr ment Le demandeur soussign d clare e Avoir v rifi qu une demande de suite de CDN a le cas ch ant t formul e e Etre mandat le cas ch ant par le propri taire ou le locataire pour demander cette intervention et pouvoir en fournir la preuve e Se conformer au RAF OS portant conditions de d livrance et de renouvellement du CDN des a ronefs civils e Exacts les renseignements fournis dans ce rapport Les honoraires de la DGACM sont la charge Le demandeur Edition 01 Ao t 07 R v 01 Mai 11 1 Rayer les mentions inutiles Inscrit aw C LELCICar dimmatricdlatrion 2 Informations g n rales Avions et h licopt res T Immatriculation __X Contr le ANAC 1 Type d a ronef t bel nent need e Certificat d Immatriculation N e CDN N et date de p remption e CLN N etdatedepo rempton e LSA N et date de p remption VERGER cocher e Manuel de vol Date d approbation R vision date
7. MODELE S HELICE S PALES 1 Ext rieur gauche Int rieur gauche Int rieur droit 4 Ext rieur droit CONSTRUCTEUR Niveau de bruit Niveau de bruit en NIVEAU DE BRUIT DE Niveau de bruit en Niveau de bruit au lat ral pleine approche SURVOL AU DECOLLAGE survol d collage puissance Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 Lieu o l a ronef t examin e Le pr sent rapport tabli partir des informations communiqu es par le postulant et de l examen de l a ronef esse T est un rapport final et permet d tablir pour l a ronef ci dessus d sign un certificat de navigabilit individuel l normal CDN L restricted auquel il est joint un certificat d examen de navigabilit tabli pour une dur e initiale de Ll 6 mois lian 13 ans L autre assis mr EE CE NAS IE a E Re Sn ns a un certificat acoustique ou de limitation de nuisances L normal CA ou CLN E sp cial CLNS sans objet une licence de station d a ronef U LSA TT sans objet Rapport tabli sde de Eege Nonm ee Ee E EE Signature de Inspecteur Q Liste des pi ces jointes page suivante Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 OUI CO EE EE Ek EL ET JS EE Pi E LISTE DES PIECES JOINTES AU RAPPORT pi ces joindre au minimum en cas d envoi du rapport par fax S O voir Nota EI ET Er EI IN EE IE SW Fa IN u VE g H EME Ei E DEMANDE DE CDN
8. NATIONAL CIVIL AVIATION AGENCY OF BURKINA FASO BF AIR 10 LOCATION D UN AERONEF CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION VR TEL E RU Date de FINSCTIDUOM a a Nezglealeitas tU ME EE EE Date de l inscription modifi e ou radi e N de l inscription modifi e ou radi e Le fonctionnaire charg de la tenue du registre d immatriculation 1 BAILLEUR PROPRIETAIRE OU COPROPRIETAIRE Acheteur dans le cas de mutation propri taire dans le cas d immatriculation Nom ou d nomination mmsssccccceeeeeeeeeeereeeerrnnnnunuuurreeeeeerereeeereennennnneunnnuanaaaass eee ceccececenceccecccnnnenennn nanas ce eee eceececececee AAAA nananana Nom d usage Facultatif EEGEN eben e le EEN Num ro TEL FAX ie ereeceeeeeeerrrecereeeeeeeececcnnnceeeeeeesecennnennenceeeceeesecennnnnee eee eee see neeennenee eee cesse eee eeeennnee eee ceeeeeeeeeeeeseenneeeens Nom du repr sentant l gal ou statutaire Le bailleur est obligatoirement le propri taire inscrit au registre En cas d inscription modificative portant sur l identit du bailleur pr ciser ci dessus l identit du nouveau bailleur Si appareil est lou par plusieurs bailleurs compl ter la page 3 2 LOCATAIRE Nom ou d nomination ii iiiiiisiiininenenenernrerrernenenneneeeneeneeneeneeneeneeeneseneeneenenennns Nom d usage Facultatif nnnnnononnnonononenenenennnnenennsnsnsnnnnnnnnrnrnrnrnennao PER EEEE EESE ASS NOM wh E Nom du repr sentant l gal
9. XT m VERIFICATIONS SATISFAISANT HELICES PALES PRINCIPALES FICHES HELICES PRESENTEES EE Les fiches doivent remonter au minimum au dernier grand entretien ZE Si NON SATISFAISANT dispositions compensatoires gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt HELICES PALES NUMERO DE SERIE HEURES TOTALES DEPUIS FABRICATION DATE DERNIERE REVISION GENERALE RG HEURES DEPUIS REVISION GENERALE HEURES RESTANTES JUSQU A PROCHAINE RG ATELIERS D ENTRETIEN SUCCESSIFS Nom type et N d agr ment SITUATION ET OU RESULTAT DES VERIFICATIONS SATISFAISANT GROUPE AUXILIAIRE DE PUISSANCE Constructeur voir la plaque d identification Conforme un mod le qualifi D gt D gt D gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt TTT BALLON PLANEUR Conformit la certification pour les l ments ci dessous gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt a Constructeur et mod le BRULEUR BALLON E NACELLE Ballon SE BOUTEILLES Ballon EE CROCHET Planeur RE Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 V INSPECTION DE L AERONEF CONFIGURATION DE L AERONEF LORS DE L INSPECT
10. maintened and operated in accordance with the relevant requirements and operating limitations Date de d livrance Le Directeur G n ral de T Aviation Civile Date of issue et de la M t orologie Edition 01 Ao t 07 R v 01 Mai 11 G f e LIES FA NATIONAL CIVIL AVIATION AGENCY OF BURKINA FASO N XYZV BF AIR 14 LICENCE DE STATION D AERONEF AIRCRAFT RADIO LICENCE La pr sente licence de station d a ronef est d livr e l a ronef ci dessous d sign conform ment la convention relative l Aviation Civile Internationale en date du 7 d cembre 1944 au R glement des T l communications annex la convention de l Union Internationale des T l communications et l ordonnance N 69 025 PRES PLTP T du 12 mai 1969 This radio licence is issued to the below described aircraft pursuant to the convention on International Civil Aviation dated 7 december 1944 the convention on International Telecommunications Union and the Aviation Regulation dated 12 May 1969 Type d a ronef Immatriculation Indicatif Propri taire Mention R gime de amp n de s rie Registration d appel Owner d emploi vol Type of aircraft Call sign Category of Flight rule Serial n operation Date de d livrance Date of issue Le Directeur G n ral Edition 01 Ao t 07 R v 01 Mai 11 Voir au verso les quipements de bord See overleaf equipments on board EQUIPEMENTS DE BORD
11. n e Si une case est vierge il n y a pas eu de sondage Immatr SI TH LI Sondages effectu s Constats Cellule ext rieure tat fuselage verri re train d atterrissage Cellule int rieure tat ceinture pictogramme tableau de bord Moteur s v rification ext rieure fuite criques E e TI a BE CN Cellule Moteur H lice Equipements Modifications R parations appliqu es Donn es approuv es Fiche d approbation de modifications CRM Equipements potentiel D signation P N S N Potentiel restant Kardex Stockage de l avion h licopt re Respect des conditions Incident Accident grave Depuis dernier renouvellement du CDN Tenue des Documents Carnet de route Livrets a ronef amp moteur Fiche h lice Dossiers de travaux RACAM Form 1 Travaux report s Archivage E Edition 01 Ao t 07 R v 01 Mai 11 Documentation Constructeur Disponibilit Tenue jour Documentation de l autorit Disponibilit Tenue jour Configuration de l a ronef l inspection Edition 01 Ao t 07 R v 01 Mai 11 6 Conclusion Immatriculation _X _T Chaque commentaire doit tre identifi par un chiffre devant correspondre au contenu d une case du rapport de visite Solde anomalies Anomalies Niveau D lai Actions correctives Date Visa 1 2 3 date ANAC Nom signature et avis de l inspecteur Nom et signature de la p
12. ou statutaire En cas d inscription modificative portant sur l identit du locataire pr ciser ci dessus l identit du nouveau locataire Si l appareil est lou plusieurs colocataires compl ter la page 3 Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 Marque amp Type E Nde See i a de Marques d immatriculation XT A rodrome o sera bas l a ronef En cas d inscription modificative portant sur l identit du l a ronef indiquer ci dessus les caract ristiques du nouvel a ronef lou 4 ACTE DE LOCATION Date d facte Sn Ci See Eer Dur e du contrat 00000aaaaaaaoonsnnnnnnnnononnnnnnnnnnnnnnnnrrrrnnennnn Date de d part de la location Date de fin de la location Le contrat est il renouvelable par tacite reconduite E Oui E Non En cas d inscription modificative portant sur la dur e du contrat indiquer la nouvelle dur e du contrat ainsi que ses nouvelles dates de d part et de fin S il existe un ou plusieurs contrats interm diaires entre le propri taire et le locataire joindre ces actes interm diaires et un r sum de l op ration sign du propri taire et du locataire 9 ACTE DE LOCATION En cas de modification ou de radiation indiquer ci dessous les r f rences de l inscription de location modifier ou radier Ces r f rences
13. ANDES SSSR Su Ne A VO UT nee PROPRIETAIRE DE L AERONEF LOCATAIRE INSCRIT AU FUTUR C I POSTULANT Si le postulant n est pas le propri taire r f rence du des document s joint s le mandatant PRINCIPALES PERSONNES RENCONTREES Noms fonctions III INFORMATIONS GENERALES LIEES AU MODELE DE L AERONEF CERTIFICAT DE TYPE No nina us FICHE DE E EN KEE NW KEE dition Dates dee e DETENTEUR DUPCERTIFICAP DE NA AUTORITE PRIMAIRE DE CERTIFICATION EE s nn a n es NOMBRE DE SIEGES EQUIPAGE TECHNIQUE NOMBRE MAXI DE SIEGES PASSAGERS ELIGIBLE POUR UN CDN TT out TT NON MOTEUR S FICHE DE CARACTERISTIQUES N COR Sa Date ss eet dt En l absence de fiche DATA SHEET Autorit N s Edition Dares eg E HELICE S FICHE DE CARACTERISTIQUES N Edition sit de Dates ss lus En l absence de fiche DATA SHEET Autorit Nan Edition Date tas Jai These NUISANCES CERTIFICAT ACOUSTIQUE DE TYPE OU CERTIFICAT DE TYPE DE LIMITATION DE NUISANCES N FICHE DE DONNEES Nas ess ds Edition Sr dise Date 54 ee Jen CHAPITRE ANNEXE 16 OACI sessssssercssssssssess Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 SITUATION ET OU RESULTAT DES VERIFICATIONS SATISFAISANT IV INFORMATIONS RELATIVES A L AERONEF DOCUMENT S EXIGIBLE S DE L ETAT EXPORTATEUR JOINT S C D N EX
14. DE LA METEOROLOGIE CERTIFICAT D IMMATRICULATION CERTIFICATE OF REGISTRATION 1 Marques de nationalit 2 Constructeur et d signation 3 N de s rie de l a ronef et d immatriculation de l a ronef donn e par Aircraft Serial N Nationality Mark and le constructeur Registation Mark Manufacturer and Manufacturer s Designation of Aircraft 4 Nom du propri taire Name of owner 5 Adresse du propri taire Address of owner 6 Il est certifi par les pr sentes que l a ronef ci dessus d sign a t d ment inscrit dans le registre du Burkina Faso conform ment la Convention relative l Aviation Civile Internationale en date du 07 d cembre 1944 et la Loi N 013 2010 AN portant Code de l Aviation Civile du 06 avril 2010 It is hereby certified that the above described aircraft has been duly entered on the register of Burkina Faso in accordance with the Convention on International Civil Aviation dated 7th December 1944 and with the Aviation Law dated on April 06 2010 Date initiale de d livrance Le Fonctionnaire charg de la tenue du Date of first issue registre d immatriculation des a ronefs civils Date Port d attache Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 AVIS IMPORTANT 1 En cas de cession de propri t de l a ronef le c dant doit imm diatement en informer le bureau d immatriculation en lui faisant conna tre les noms adresse et nationalit du nouveau propri
15. EUR PRECEDENT Si programme incomplet ou provisoire commentaire RER geed gt gt gt gt P riodicit s des visites importantes du futur programme R f rence du document pr sent d crivant les travaux d entretien report s accept s III CCC CCC Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 DERNIERS ATELIERS D ENTRETIEN REMONTER AU MINIMUM AU DERNIER GRAND ENTRETIEN TYPE D ENTRETIEN DATE Type d agr ment N d agr ment Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 SITUATION ET OU RESULTAT DES XI SS VERIFICATIONS SATISFAISANT DOCUMENTS DE BORD ET D AERONEF CRM PRESENTES cas du TPP DDD gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt gt D gt gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt gt D gt D gt gt D gt gt D gt gt gt D gt D gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt Les CRM doivent remonter au minimum la derni re visite de petit entretien effectu la base principale Si NON SATISFAISANT dispositions compensatoires A E E A T gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt CARNETS DE ROUTE DES UTILISATEURS PRECEDENTS PRESENTES III DDD gt gt gt gt D gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt Les carnets doivent remonter au minimum la derni re visite de l autorit ou la visite d
16. ION CONFIGURATION AERONEF SUR SON TRAIN PORTES PAX ET ISSUES DE SECOURS OUVERTES BECS ET VOLETS SORTIS SPOILERS ET AEROFREINS SORTIS PORTES DE SOUTES OUVERTES TRAPPES DE TRAINS OUVERTES AERONEF SOUS TENSION PLATES FORMES ET NACELLES DISPONIBLES RESERVOIRS CARBURANT REMPLIS TRAPPES DE VISITE OUVERTES A L ISSUE D UNE VISITE D ENTRETIEN SUJET CONFORMITE DE LA CELLULE CONFORMITE DES HELICES CONFORMITE DES HELICOPTERES CONFORMITE DES TRAINS D ATTERRISSAGE CONFORMITE DE L ENVELOPPE BALLON CONFORMITE DU BRULEUR BALLON CONFORMITE DE LA NACELLE BALLON CONFORMITE DES BOUTEILLES BALLON CONFORMITE DU GROUPE AUXILIAIRE DE PUISSANCE PRESENCE ET CONFORMITE PLAQUE D IDENTIFICATION CONSTRUCTEUR DIMENSIONS INFORMATIONS ET POSITION SUR L AERONEF PRESENCE ET CONFORMITE PLAQUE D IDENTITE NATIONALE Dimensions informations et position sur l a rone f NATIONALITE FUSELAGE NATIONALITE AILES Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 COMMENTAIRES POSTE DE PILOTAGE SUJET OUI NON COMMENTAIRES CONFORMITE DE LA PLANCHE DE BORD AUX CONDITIONS DE VOL IFR VFR VER de nuit PRESENCE ET CONFORMITE DES PLAQUETTES ET DE LEUR LANGAGE Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 XI AMENAGEMENT CABINE SUJET Tovi non COMMENTAIRES CONFORMITE DE LA CABINE A LA DEFINITION SI CABINE REFAITE A L OCCASION DE LA CLASSIFICATION DECRIRE SOMMAIREMENT LES TRAVAUX PRESENCE
17. JEURES ET R PARATIONS MODIFICATIONS MAJEURES ET R PARATIONS Cellule Moteur H lice ou accessoires INSTRUCTIONS Remplir toutes les cases Voir la note explicative relative ce formulaire n 1 A ronef Num ro de s rie Nationalit et marque d immatriculation Nom tel que mentionn sur le Adresse telle que mentionn e sur le Certificat d immatriculation Certificat d immatriculation 2 Propri t aire 3 R serv e l Autorit 4 Identification de l l ment 5 Type 6 D claration de conformit A Nom et adresse de l Organisme B Type de licence Organisme C Certificat Num ro de licence LicenceTMA O B1 O B2 ou O B1 B2 Pour un OMA inclure les qualifications appropri es d livr es pour les r parations ou modifications Organisme de Maintenance Approuv majeures Fabriquant D Je certifie que la r paration et ou la modification faites l l ment identifi dans litem 4 ci dessus et d crites au verso ou sur les copies annex es au pr sent formulaire ont t effectu es conform ment au r glement applicable nonc dans le formulaire de demande et que les renseignements fournis ci dessus sont ma connaissance corrects et vrais Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 7 Autorisation Pour la Remise en Service Conform ment l autorisation donn e aux personnes indiqu es ci dessous les l ments identifi s litem 4 ont t i
18. MARQUAGE ETSO QAC JTSO TSO SUR LES SIEGES PNT SUR LES SIEGES PNC SUR LES SIEGES PASSAGERS SUR LES CEINTURES PNT SUR LES CEINTURES PNC SUR LES CEINTURES PASSAGERS REPARATIONS IDENTIFICATION ET INSPECTION DES REPARATIONS OUI NO COMMENTAIRES VISIBLES N VOL DE CONTROLE VOL DE CONTROLE POUR LA CLASSIFICATION EFFECTUE LE PAR RETOUCHES SUITE AU VOL DE CONTROLE EFFECTUEES LE PAR APRS JOINTE EMISE LE PAR VI COMMENTAIRES POINTS OUVERTS N ENTRAVANT PAS LA CLASSIFICATION INFORMATIONS COMMUNIQUEES AU POSTULANT DECLARATION DU POSTULANT Je soussign ALLAIN LONG d d ss iseeseessesseereereesresee agissant pour l compte TE postulant la classification de l a ronef XT confirme l exactitude des informations contenues dans le pr sent rapport et d clare ne pas avoir connaissance d l ments susceptibles de mettre en cause la navigabilit de l a ronef concern Signature du d clarant Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 NON amp SIGNATURE DE L INSPECTEUR NON amp SIGNATURE DE LA PERSONNE PRESENTANT L AERONEF Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 TI w l EA NATIONAL CIVIL AVIATION AGENCY OF BURKINA FASO BF AIR 04 FORMULAIRE DE DEMANDE DE DEROGATION Date Demandeur Propri taire MARQUE MODELE N DE SERIE IMMATRICULATION MARQUE MODELE HELICES N DE SERIE p Objet de la d rogation Rubrique co
19. N POUR LES AVIONS HELICOPTERES EXPLOITES EN AVIATION GENERALE Cette d claration est adresser l Autorit apr s visa en placer une copie dans le carnet de route Accord des conditions d entretien et de Elle concerne l a ronef immatricul gestion de la navigabilit gt N l Mod le Type om de l Inspecteur Visa N de s rie Je d clare agissant conform ment au certificat d immatriculation en qualit de oO 1 propri taire ou O locataire Nom ou Raison Sociale R S Adresse O Confier la gestion du maintien de la navigabilit Un organisme agr O R aliser soi m me la gestion du maintien de la navigabilit Nom ou R S Adresse No d agr ment O Confier l entretien de cet a ronef un Organisme d entretien agr Nom ou R S Adresse N agr ment O Mandate le gestionnaire du maintien de la navigabilit pour la pr sentation de l a ronef en vue du renouvellement de son CDN La facture correspondante reste adress e au propri taire l exploitant Intitul du programme d entretien Edition Amendement Accept le et tout amendement ult rieur accepte 1 Cocher la case appropri e Lu et Approuv Organisme Lu et Approuv Organisme d entretien charg de la gestion de la navigabilit Nom et signature du propri taire locataire R serv l Autorit Observations Fait ER e be if d A 1 D L f NATIONAL CIVIL AVIATION AGENCY OF BURKINA FAS
20. O BF AIR 17 FICHE D ANOMALIE TECHNIQUE 1 IDENTIFICATION DU MATERIEL Type d a ronef Immatriculation TSN CSN S N Incident Syst me Structure Type moteur Chapitre Position N Groupe propulseur C TSN CSN APU e TSO CSO Type quipement P N S N TSN CSN 2 CIRCONSTANCES Utilisateur Date Anomalie observ e au sol m en vol 5 Phase Lieu Circonstances Type d utilisation Courrier Ligne 3 NATURE DE L INCIDENT Proc dure secours ventuelle Description tat final appareil Travaux effectu s pour remise en tat 4 CAUSES confirm es pr sum es 5 MESURES PRISES 6 APPRECIATION DE LA GRAVITE Grave 1 Important 1 Mod r 1 Date Nom signature amp cachet du TMA Edition 01 Ao t 07 R v 01 Mai 11 Edition 01 Ao t 07 R v 01 Mai 11 Edition 01 Ao t 07 R v 01 Mai 11
21. PORT 8 DELIVRE PAR ne Let lance fs DOCUMENT EQUIVALENT DELIVRE PAR EE rc cu EE ooer sd one Les attestations militaires sont consid rer comme des documents quivalents PRISE EN COMPTE DES REMARQUES FIGURANT SUR LE DOCUMENT DE L ETAT EXPORTATEUR Si NON SATISFAISANT commentaire DECLARATION DE L AUTORITE DE L ETAT CONSTRUCTEUR JOINTE n cessaire seulement dans le cas o l a ronef ne provient pas directement du pays constructeur R f rence Date CCC CC CONFORMITE AU TYPE CERTIFIE Conformit la fiche de navigabilit CONFORMITE A LA FICHE DE DONNEES DE LIMITATIONS DE NUISANCES Si NON SATISFAISANT ou SANS OBJET commentaire EXIGENCES DE MAINTENANCE DECOULANT DE LA CERTIFICATION DE TYPE T ches d entretien syst mes et quipements CMR R f rence du document pr sent T ches d entretien structures ALI DDD gt gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt gt D gt D gt D gt gt gt D gt D gt gt D gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt R f rence du document pr sent MANUEL DE VOL EN FRAN AIS EN ANGLAIS EDITION ss REVISION Si manuel en anglais Page listant les pilotes autoris s DDD gt gt D gt D gt D gt D gt gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt gt gt D gt D gt D gt gt gt D gt gt D gt gt gt gt
22. e PA i NATIONAL CIVIL AVIATION AGENCY OF BURKINA FASO BF AIR 01 FORMULAIRE DE DEMANDE D INSCRIPTION DUN AERONEF AU REGISTRE D IMMATRICULATION R glement N 01 2007 CM UEMOA portant code communautaire de l aviation civile des Etats membres de PUEMOA Articles 4 et 5 de la loi N 013 2010 AN portant Code portant code de l aviation civile au Burkina Faso RAF 07 portant conditions d immatriculation et marques de nationalit des a ronefs civils CI Immatriculation premi re inscription d un a ronef au Registre Burkinab Ci Mutation mutation de propri t d un a ronef d j inscrit au Registre Burkinab CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION NEE KEE Date de FINSCHPTIONE me N de Finscription e e a a N d Immatriculation Provisoire r serv 0 0aasess0010101s Date amp Signature Du Directeur G n ral 1 DEMANDEUR PROPRIETAIRE OU EXPLOITANT Acheteur dans le cas de mutation propri taire dans le cas d immatriculation Nom ou d nomination misccccceeeceeeeeeeeerereerennnnnuuerereecererereeeeeenrennnenanunnananasaeseececcecessse eee cececeeccececeeeee Nom d usage Facultatif Pr nom EE Adresse rrrerrerrrrrrrereeeeeeeeeeereeeeereeeeeeeeerereeeeeeeeeceeeeennnnnneneecennnneeeee een eee eee ceeeeeeeeeeeeeeeee eee Num ro TEL FAX eeeenrennnneerrreeeecccnnnnceeeeeceseccenneceeeeeceneeeeseseennnceeeccesennneeee eee eeeeseennneees Nom du repr sentant l gal ou statuta
23. e dernier renouvellement du CDN nom intervention et N d agr ment Edition 01 Ao t 07 R v 01 Mai 11 4 7 Incidents et accidents Pr ciser les incidents et les accidents qui depuis le dernier renouvellement de CDN ont eu un impact sur la navigabilit de l a ronef Pour les besoins des paragraphes 2 3 et 4 l autorit doit utiliser la colonne contr le ANAC comme suit e Si l a ronef n est pas concern noter Sans Objet Si une case contr le autorit comporte une croix cela signifie qu aucune non conformit n a t constat e Si une case contr le autorit comporte un num ro se reporter la partie 6 pour conna tre la non conformit qui portera le m me num ro Edition 01 Ao t 07 R v 01 Mai 11 5 R capitulatif des sondages effectu s par TANAC par ailleurs ces sondages semblent s appliquer parfois l atelier et ou l exploitant Est mentionn de fa on pr cise dans ce qui suit le sondage effectu pour chaque partie Ex n de CN sond e et nature du contr le n du SB sond et nature du contr le P N d une pi ce v rifi e et nature du contr le n des CRM contr l s et nature du contr le e Si une case contr le autorit comporte une croix cela signifie que le contr le effectu na donn lieu aucune non conformit e Si une case contr le autorit comporte un num ro se reporter la partie 6 pour conna tre la non conformit qui portera le m me
24. e maintenance de l atelier agr ayant assur la navigabilit de l a ronef Si NON SATISFAISANT dispositions compensatoires PEIE IA IPEE IEE TEET T E E E A T gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt LIVRETS AERONEF DES UTILISATEURS PRECEDENTS PRESENTES III DD gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt Les livrets doivent remonter au minimum au dernier grand entretien Si NON SATISFAISANT dispositions compensatoires gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt MOTEURS LIVRETS MOTEURS PRESENTES D gt gt gt gt gt gt gt gt gt DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD DD gt Les livrets doivent remonter au minimum au dernier grand entretien Si NON SATISFAISANT dispositions compensatoires gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt MOTEURS RS AE OS CS EE ee HEURES TOTALES DEPUIS FABRICATION CYCLES TOTAUX SP R HEURES DEPUIS REVISION GENERALE RG HEURES RESTANTES JUSQU A PROCHAINE RG HEURES DEPUIS VISITE PARTIES CHAUDES VPC HEURES RESTANTES JUSQU A PROCHAINE VPC Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 ATELIERS D ENTRETIEN SUCCESSIEFS Nom type et N d agr ment HEURES RESTANTES AVANT Ir VIE LIMITE CYLES RESTANTS Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 SITUATION ET OU RESULTAT DES
25. eil fait l objet d une hypoth que ou d une saisie le ou les cr anciers doivent en donner mainlev e 4 SIGNATURE S propri taires Le pr sent formulaire doit tre sign par tous les propri taires de l a ronef Si le ou les propri taires ne figurent pas au registre burkinab l acte de ventre entre le dernier propri taire inscrit et le demandeur doit tre fourni Pour les soci t s ou les personnes morales les signatures doivent tre celles des repr sentants l gaux ou statutaires 5 PIECES A JOINDRE Certificat d immatriculation original Eventuellement demande de radiation de ou des locations inscrites et de ou des hypoth ques inscrites Si le demandeur n est pas le dernier propri taire inscrit au registre burkinab acte de vente original entre le dernier propri taire inscrit et le demandeur Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 IDENTIFICATION DES COPROPRIETAIRES IDENTIFICATION DES COPROPRIETAIRES Nom ou d nomination misccccccceecececcecceeeeeernnnneneeesssse Nom ou d nomination mmiiieeccsccccececeeceeceeeeceeennennnesesssre Nom d usage Facultatif 0 0 0nnnnnnnnnnnnnnnnnnenennsnnneenennns Nom d usage Facultatif 0nnnnnnnnnannnnnennnennnennsenennenenens BI Te 1 REENEN KR EEN NS REPAS Nom du repr sentant l gal ou statutaire 0 0 0 0 0 Nom du repr sentant l gal ou statutaire 2 0 2
26. ersonne pr sentant l a ronef de TANAC NB Niveau 1 non conformit avec incidence sur la navigabilit de l a ronef Niveau 2 non conformit sans incidence sur la navigabilit de l a ronef Niveau 3 anomalie ou constatation mineur Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 lil ai LA 1 NATIONAL CIVIL AVIATION AGENCY OF BURKINA FASO BF AIR 03 RAPPORT DE CLASSIFICATION D UN AERONEF NEUF O USAGE QUELLE QUE SOIT SA PROVENANCE I INFORMATIONS RELATIVES A L AERONEF immatricul 2 T TT AVION HELICOPTERE L PLANEUR MOTOPLANEUR BALLON MODELE D AERONEF cf plaque constructeur sssssessssssssoesereesssressesssrsesssssssseeeeeee USAGE CONSTRUCTEUR cf plaque CONSCTOCLEUTR eege Sue NEUF NUMERO DE SERIE PRECEDENTE IMMATRICULATION PAYS DE LA PRECEDENTE IMMATRICULATION A DATE DE FABRICATION ler vol LEV DE FABRICATION WEE T T S U ILISA EUR DECLARE sssoooooooososoooooososooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooosoosoooooooocooosoooosoooooooosoooooooosooososoooooosoooocooooooooooooooooooooo AMENAGEMENT L PAX CARGO L COMBI NOMBRE DE SIEGES PNT 0 2 PNC 0 PAX MTOW DECLAREE AU MLW DECLAREE DATE DE LA DERNIERE PESEE MASSE A VIDE ke MANUEL DE VOL kg AU Se DE g HEURES DE VOL TOTALES CYCLES TOTAUX MOTEUR S 3 Int rieur droit 4 Ext rieur droit CONSTRUCTEUR
27. figurent au dos du certificat d immatriculation N de l inscription modifier radier Date de l inscription modifier radier 1 barrer la mention inutile 6 SIGNATURE S Le pr sent formulaire doit tre sign par tous les propri taires figurant au registre Pour les soci t s ou les personnes morales les signatures doivent tre celles des repr sentants l gaux ou statutaires 7 PIECES A JOINDRE Acte de location original avenant le cas ch ant 1 Certificat d immatriculation original Pi ces identifiant le s locataires Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 IDENTIFICATION DES COPROPRIETAIRES IDENTIFICATION DES COLOCATAIRES Nom ou d nomination miseccccceecececceceeeeeeeemnnnnnesesssse Nom ou d nomination misccscceceeeeeeceecceceeeeemnenenesesssee Nom d usage Facultatif 0nannnnnnnnnnnnnnnnennnennseseeeesenens Nom d usage Facultatif 0 0n0nnnnnnnnnnnennnnnnnennsenennenennns PGO Re D EEN KR SSSR EN N R PARER ia E Nom du repr sentant l gal ou statutaire Nom du repr sentant l gal ou statutaire 2 2 2 Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 D signation et adresse BURKINA FASO N du certificat Bureau d immatriculation BF AIR 11 d immatriculation ZV DGACM BP 1158 MINIST RE CHARGE DE L AVIATION CIVILE Ouagadougou DIRECTION GENERALE DE L AVIATION CIVILE ET
28. gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt APPROUVE AESA LE EN EN LISTE JOINTE DES SUPPLEMENTS AU MANUEL DE VOL SPECIFIQUES A L AERONEF DD gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt ETAT D APPLICATION DES CONSIGNES DE NAVIGABILITE CN et des AD Cellule DD gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt SUITE VERIFICATION EXHAUSTIVE DE LA LISTE ET VERIFICATION PAR MOTEURS D gt DD gt D gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt SONDAGE DE LA BONNE APPLICATION SUR UNE SELECTION DE CN ET AD HELICES D gt DD gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt EQUIPEMENTS gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 SITUATION ET OU RESULTAT DES XT VERIFICATIONS m SATISFAISANT ETAT DES EQUIPEMENTS ET ELEMENTS D AERONEF MOTEUR HELICE A LIMITE DE VIE R f rence de l tat synth tique exhaustif pr sent EE gt gt gt gt A TEMPS LIMITE R f rence de l tat synth tique exhaustif pr sent VTE E E E EE EE OS gt gt gt gt TUYAUTERIES SOUPLES Date de p remption la plus proche i gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt MODIFICATIONS oi oi MODIFICATIONS MAJEURES NON APPROUVEES gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt g
29. iption modifier radier Date de l inscription modifier radier 1 barrer la mention inutile 6 ELECTION DE DOMICILE Adresse o le cr ancier hypoth caire lit domicile Le cr ancier hypoth caire doit obligatoirement lire domicile au Burkina Faso 7 SIGNATURE S D le lu EEN Signature s du des cr ancier hypoth caires Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 Le pr sent formulaire doit tre sign par le ou les cr anciers hypoth caires au profit duquel ou desquels est prise l hypoth que 8 MAINLEVEE D HYPOTHEQUE Je SOUSSIONC E SE EA IDENTIFICATION DES CREANCIERS IDENTIFICATION DES CREANCIERS Nom ou d nomination missecsccccecccecececceeeeeeemnnnnneeessse Nom ou d nomination ms Nom d usage Facultatif Nom d usage Facultatif RRE e N TELFAX ee Nom du repr sentant l gal ou statutaire Nom du repr sentant l gal ou statutaire Nom ou d nomination miecccccccceececeeeceeeeeeeemnnnnnessessse Nom ou d nomination mm Nom d usage Facultatif 0nnnnnnnnnnnnnnonnnonnnennsenes eenen Nom d usage Facultatif NE TERESA a a ne N TEL PAX SE ets ent Nom du repr sentant l gal ou statutaire 0 0 0 0 0 Nom du repr sentant l gal ou statutaire Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 Nom ou d nomination re Nom ou d nomination aaaaaaaaasenenennnernnnnnnnn N
30. ire 0 0 0nnnnnonenenenananararararinrarariranisnsnsnsnnsnnsrsnsrnnnnnnnsnsnnnnrnrnrnrnrnnna En cas de copropri t compl ter la page 3 2 VENDEUR Nom g TR le ia TOR Nom d usage Facultatif Prenom i seansni AOSS ee lite TEL E Nom du repr sentant l gal ou statutaire En cas de copropri t compl ter la page 3 Edition 01 Ao t 07 R v 01 Mai 11 3 DOCUMENTS DE PROPRIETE Acte de vente sous seing priv C Acte notari L Facture Autre L Date de Pacte 4 AERONEF KIT N de SEN E Marques d immatriculation dans le cas d une premi re immatriculation au registre Burkinab marques r serv es Port d attache de l a ronef aaeeereennnerrrrrrnnn Constructeur e 5 SIGNATURE S Signature s du des propri taires de l exploitant Le pr sent formulaire doit tre sign par tous les propri taires figurant au registre Pour les soci t s ou les personnes morales les signatures doivent tre celles des repr sentants l gaux ou statutaires 6 PIECES A JOINDRE Pi ces justificatives de l identit et de la nationalit du demandeur Certificat d immatriculation original en cas de mutation Documents tablissant que le demandeur est propri taire ou locataire de l a ronef Certificat de radiation ou attestation de non immatriculation documents de navigabilit Frais d immatriculation
31. n 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 Date amp Signature du Demandeur e E NATIONAL CIVIL AVIATION AGENCY OF BURKINA FASO BF AIR 08 RADIATION D UN AERONEF DU REGISTRE D IMMATRICULATION KR dOSSIO Re a Date de FINSCrIDUIOM S a N de ASCII EE EE Date de l inscription modifi e ou radi e N de l inscription modifi e ou radi e Le Directeur G n ral Nom ou d nomination miscsccecececeeeeeeeeeeereeernnunnuurreeeeeeeeereeeeeeererennenunnnanuanaasss ee ceceeeeceececcecceenenansese eee Nom d usage Facultatif PrF NOM seen Numero TEL FAX E Nom du repr sentant l gal ou statutaire 0 0n0n0nononnnonenonennnennnarannennnnrarararararnnnarararanuninnsnsnunisnsesnsnsnsenn enen En cas de copropri t compl ter la page 3 Margue De a EESE i Red Marques d immatriculation XT 3 MOTIF DE RADIATION L a ronef sera t il immatricul sur le registre d un autre Etat Pr ciser le nom de cet Etat Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 Autres motifs de radiation d truit O r form pr sum disparu CI A ronef appartenant un propri taire ne remplissant plus les conditions fix es l article 03 Ch Il du code La radiation d un a ronef est subordonn e la mainlev e des droits inscrits sur cet a ronef En cas de location de l a ronef le ou les propri taires doivent demander la radiation de la location Si l appar
32. ncern e du programme d entretien Motif et justification de la demande Valeur de la d rogation heures cycles ou temps calendaire Etat d entretien de l a ronef Travaux diff r s l ment hors potentiel et vie limite CN Nom qualit amp visa du Avis du Directeur de D cision du Directeur G n ral de demandeur l Exploitation des A ronefs L Agence Nationale de l Aviation DEA ANAC Civile Accord C Refus motiv L Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 TI LE DA NATIONAL CIVIL AVIATION AGENCY OF BURKINA FASO BF AIR 05 FORMULAIRE DE DEMANDE DE MODIFICATION OU DE REPARATION Date Demandeur Propri taire MARQUE MODELE N DE SERIE IMMATRICULATION a MODELE HELICES Description succincte Modification mineure L Modification majeure L D finition Fiche de modification plan gammes de fabrication de contr le d essais au sol en vol etc R glements applicables Enoncer les paragraphes concern s Incidences Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 Nom qualit amp visa du Avis de l Inspecteur Principal de D cision du Directeur G n ral de demandeur s curit des vols DGACM l Aviation Civile et de la M t orologie Accord L Refus motiv L Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 lil ai LA 1 NATIONAL CIVIL AVIATION AGENCY OF BURKINA FASO FORMULAIRE POUR ENREGISTREMENT DES MODIFICATIONS MA
33. nspect s de la fa on prescrite par l Autorit et sont TT AUTORIS S TI REFUS S OMA Commentaires Date amp Signature _ Inspecteur Principal de s curit des vols Date amp Signature REMARQUE Les changements dans le poids et centrage et les limitations op rationnelles doivent tre consign s dans les dossiers appropri s de l a ronef Une modification doit tre compatible avec toutes les modifications pr c dentes afin de garantir la conformit avec les exigences applicables de la navigabilit Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 8 Description des travaux accomplis Si vous avez besoin de plus d espace il faut adjoindre des feuilles additionnelles Identifiez chaque page avec la nationalit et les marques d immatriculation de l a ronef et les dates de fin de travaux Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 on i 1 1 5 LT j Fa NATIONAL CIVIL AVIATION AGENCY OF BURKINA FASO BF AIR 07 FORMULAIRE DE DEMANDE DE CONVOYAGE Je soussign Nom Pr noms Compagnie Structure Adresse Agissant en qualit de Propri taire Exploitant Mandataire Demande une autorisation pour effectuer un vol de convoyage de l a ronef Marque amp mod le N de s rie Immatriculation Port d attache Organisme de maintenance Date de validit du CDN De A rodrome de d part A A rodrome d arriv e Via Date du convoyage Editio
34. om d usage Facultatif Nom d usage Facultatif PreNOME 225 Ana en venise Pr NOM mnnssccnccncecnnnnccc nus cssececececcereceenmeeeeeue N TEL PAK EE N TELIFAX nus Nom du repr sentant l gal ou statutaire Nom du repr sentant l gal ou statutaire Agissant en qualit de repr sentant du cr ancier hypoth caire d sign ci dessus donne par cet acte mainlev e pure et simple enti re et d finitive de l hypoth que ci dessus r f renc e sur l a ronef ci dessus d sign Pour s ret de la somme totale de re montant en principal int r t et frais du pr t consenti Par ce m me acte je d clare en outre donner d charge pleine et enti re au fonctionnaire charg de la tenue du registre d immatriculation des a ronefs qui op rera la radiation enti re et d finitive de ladite inscription Bon pour mainlev e d hypoth que en manuscrit Signature du cr ancier hypoth caire 9 PIECES A JOINDRE Certificat d immatriculation original si l appareil est d j immatricul Acte constitutif d hypoth que Et dans le cas d une inscription ou d une inscription modificative acte constitutif d hypoth que ou acte modificatif Dans le cas d une radiation pouvoirs du signataire Ce formulaire doit tre tabli en deux 02 exemplaires et adress au Bureau des Immatriculations Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 P f 1 f LS
35. owing documents e MANUEL DE VOL APPROUVE e RAPPORT DE PESEE e LICENCE DE STATION D AERONEF Date de d livrance Le Directeur G n ral Date of issue 6 Voir au verso les visas p riodiques donnant la dur e de validit See overleaf for periodic endorsement giving date of expiry Edition 01 Ao t 07 R v 01 Mai 11 Validit du Certificat de Navigabilit Airworthiness Certificate validity Date et lieu R sultats de l examen Visa de Date et lieu R sultats de l examen Visa de de l examen Date limite de validit l Inspecteur de l examen Date limite de validit l Inspecteur Result of Inspection Result of Inspection Date and Place Certificate valid until Signature of Date and lace Certificate valid until Signature of of Inspection Inspector of Inspection Inspector R sultat Situation R Certificat suspendu Certificate suspended Situation V Certificat valid j usqu la date indiqu e Certificate validated until the indicated date Edition 01 Ao t 07 R v 01 Mai 11 1 BURKINA FASO 3 Num ro de document BF AIR 13 16 2 CERTIFICAT ACOUSTIQUE NOISE CERTIFICATE 4 Marques de 5 Constructeur et d signation de l a ronef par le 6 Num ro de s rie de l a ronef nationalit et constructeur Aircraft serial number d immatriculation Manufacturer and manufacturer s designation of Aircraft Nationality and registration marks XT 7 Moteur 8 H lice Engine Propolle
36. r H Masse maximale au d collage 10 Masse maximale 11 Norme de certification acoustique Maximum take off mass l atterrissage Maximum landing mass Noise certification standard ICAO ANNEX 16 vol 1 12 Modifications suppl mentaires introduites en vue de la conformit avec les normes applicables de certification acoustique Additional modifications incorpored for the porpose of compliance with applicable noise certification standards 13 Niveau de 14 Niveau de 15 Niveau de 16 Niveau de 17 Niveau de bruitlat ral pleine bruit bruit au bruit au bruit au puissance l approche survol survol d collage Lateral full power Approach noise Flyover noise level Overtlight noise Take off noise noise level level level level Observations Remarks 18 Le pr sent certificat acoustique est d livr conform ment aux dispositions de l Annexe 16 Volume l Convention relative aviation civile internationale et au RAF 16 chap 3 pour l a ronef mentionn ci dessus qui est jug conforme la norme acoustique indiqu e condition d tre entretenu et exploit dans le respect des sp cifications et limitations d exploitation pertinentes This noise certificate is issued pursuant to annex16 volume 1 to the Convention on International Civil Aviation dated Dec 7 1944 and regulation RAF 16 Chap 3 in respect of above mentioned aircraft which is considered to comply with the indicated noise standard when
37. re si le contrat de location est inscrit sur le registre d immatriculation Se renseigner au bureau d immatriculation des a ronefs Edition 01 Ao t 07 R v 01 Mai 11 e f 8 IN AA IVA P LT LA NATIONAL CIVIL AVIATION AGENCY OF BURKINA FASO N XYZV CERTIFICAT DE NAVIGABILITE CERTIFICATE OF AIRWORTHINESS 1 Marques de nationalit et 2 Constructeur et d signation de l a ronef 3 Num ro de s rie de l a ronef d immatriculation Manufacturer and designation of aircraft Aircraft serial number Nationality amp registration marks XT 4 Cat gorie Category 5 Le pr sent Certificat de Navigabilit est d livr l a ronef ci dessus d sign conform ment la convention relative l Aviation Civile Internationale en date du 7 d cembre 1944 et au RAF 08 en vigueur au Burkina Faso Cet a ronef est r put apte au vol lorsqu il est entretenu et utilis conform ment aux textes pr cit s et aux limites d emploi applicables This Certificate of Airworthiness is issued pursuant to the convention on International Civil Aviation dated 7 december 1944 and the RAF 08 in respect of the above mentioned aircraft which is considered to be airworthy when maintained and operated in accordance with the foregoing and the pertinent operating limitation Le pr sent Certificat n est valable qu associ aux documents suivants This Certificate is valid only when associated with the foll
38. s Heures cycles restants ere avant 1 Vie Limite atteindre Applicable aux turbo machines Ateliers d entretien successifs depuis le dernier renouvellement du CDN nom intervention et num ro d agr ment 4 4 H lices Pales 1 2 3 SI Type h lice Pales Type moyeu Temps Calendaire depuis RG Date de fabrication ou date de la derni re RG Heures depuis RG TSO Heures restant jusqu RG R gulateur type N s rie heures temps depuis neuf ou Heures temps depuis neuf ou RG Ateliers d entretien successifs depuis le dernier renouvellement du CDN nom intervention et num ro d agr ment RG Pour les h licopt res Edition 01 Ao t 07 R v 01 Mai 11 Immatriculation _X _T 4 5 Trains Avant Principal G Principal D Central 1 CLG1 SE Nose MLG1 MLG2 Central 2 CLG2 Landing Gear Ateliers d entretien depuis le dernier renouvellement du CDN nom intervention et num ro d agr ment P N Date de fabrication Heures depuis neuf TSN Cycles depuis neuf CSN Heures depuis RG TSO Cycles depuis RG CSO Potentiel entre RG TBO Heures ou Cycles restant jusqu prochaine RG 4 6 APU GAP Marque et type N de s rie Heures et cycles totaux Heures et cycles depuis RG Heures et cycles jusqu la prochaine RG Heures et cycles depuis visite des parties chaudes Heures et cycles jusqu la prochaine VPC Ateliers d entretien successifs depuis l
39. s l identit du nouveau d biteur Si l hypoth que est prise encontre de plusieurs d biteurs compl ter la page 3 Edition 01 Ao t 07 R v 03 Octobre 2011 Marque RT EE N E Marques d immatriculation XT dans le cas d une premi re immatriculation au registre burkinab marques r serv es Si l hypoth que est tendue aux pi ces de rechange de l a ronef joindre un inventaire indiquant la nature et le nombre de ces pi ces En cas d inscription modificative transf rant l hypoth que sur un autre a ronef indiquer ci dessus les caract ristiques du nouvel a ronef hypoth qu 4 ACTE D HYPOTHEQUE Sous seing priv Ci Notari E Date de lacte Taux d int r t annuel en Dur e du pr t Montant de la cr ance anananennnannonenannnisnernraninrernrnnennens Francs CFA Eventuellement le montant de la cr ance les clauses relatives aux int r ts et au remboursement peuvent tre d taill s dans un document annexe En cas d inscription modificative portant sur le montant de la cr ance ou sur les clauses relatives aux int r ts et au remboursement les pr ciser ci dessus 5 INSCRIPTION INITIALE En cas de modification ou de radiation indiquer ci dessous les r f rences de inscription d hypoth que modifier ou radier Ces r f rences figurent au verso du certificat d immatriculation N de l inscr
40. t gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt III Si NON SATISFAISANT R f rence du document joint listant toutes les modifications non approuv es ce document pr cisera l objet des modifications et leur origine Modification en cha ne SB CH e E AUTRES MODIFICATIONS NON APPROUVEES Installation radio incluse gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt RER Si NON SATISFAISANT COE E III R f rence du document joint listant les modifications non approuv es ssssssersseresssseesereereeseeresereeeee d AMENAGEMENT CABINE APPROUVE LE lies less gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt TTT REPARATIONS Tt APPROBATION VALIDATION DES REPARATIONS DDD gt gt gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt D gt gt gt D gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt gt Si NON SATISFAISANT COR en nt a tn et a tentes PIECES DE REMPLACEMENT gt D gt gt gt gt gt gt gt DD gt gt gt DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD DD R f rence du document pr sent listant les pi ces et donnant les justifications de leur acceptation CCC ENTRETIEN DE L AERONEF Organisme approbateur Date N Edition Date dition approbation SN PROGRAMME D ENTRETIEN UTILISAT
Download Pdf Manuals
Related Search