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21/08/2011 Abidjan

1. 16 1 6 RENSEIGNEMENTS SUR L AERONEFE 16 IKE eI EE 16 1 02 E 16 16 3 Trai d atterrissage s ieu eua De shaved 16 1 6 4 Maintenance een pla y Re 17 E63 MASSE CLICS n a a deb RS eai dmt ra da ut 17 1 7 CONDITIONS METEOROLOGIQUES 17 LL generales Susp tnde ad eus 17 1 72 Sit aton s r l a rodrome A an UTE 17 1 7 3 Information m t orologique re ue par l quipage 19 1 8 AIDES A LA NAVIGATION 20 1 8 1 Equipements de Radionavigation au 501 20 nn 20 1 5 3 Tr ns HiS Somere eee a ob 20 OD MEA 21 ao t 2011 1 8 4 Equipements Radar 20 1 9 TELECOMMUNICA TION S 21 1 10 RENSEIGNEMENTS SUR L AERODROME 21 1 10 1 Eocalisation 21 I T0 2 Dnfrastroc He Sos ntes air vests etta tente 21 1 10 3 Proc dure d arriv e pour la Piste 21 Abidjan 22 1 11 ENREGISTREURS DE BORD
2. 130 VITESSE CONVENTIONNELLE KT 125 TESSE SOL K 120 Fj ET EE tea t yt HHH Ht tt tc os _t 25 TRA MOTEUR 1 lt 0 REVERSER DA TRA MOTEUR 2 lt 0 REVERSER DA POSITION LONGITUDINALE MANCHE OPL gt 0 A PIQUER DA 8 16 POSITION LONGITUDINALE MANCHE CdB gt 0 A PIQUER DA HE 10 5 s 5 H A SJETTE gt 0 A CABRER DA t 6 5 s al E N gt D 2 EL POSITION LATERALE DU MANCHE OPL gt 0 A GAUCHE DA 20 POSITION PALONNIERS gt 0 A GAUCHE DA 220 DA 210 Ko 200 2 4 SS DESL DEE Bev ILS 1 2 gt 0 ABOVE BEAM DOT 5 k 2 E apes ells LOCALIZER DEVILS 1 2 gt 0 LEFT OF BEAM DOT j 20 I H t 15 RIGHT BRAKE PEDAL POSITION DA 10 5 LEFT BRAKE PEDAL POSITION DA pf ES pf L EEE ARMED AUTOBRAKE MAX ARMED ARMED e a s Y 0 00 0 0 0 00 0 0 0 0 AUTOBRAKE MED ARMED ARMED eee ee es LLIB D pg i i i i e e e i e e e e i e i i i i i e S i M e i e e e e e e e e e ee 03 14 2
3. 22 1 12 RENSEIGNEMENTS SUR L EPAVE ET SUR L IMPACT 23 1 13 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX ET PATHOLOGIQUES 24 Z a u asa 24 1 15 QUESTIONS RELATIVES LA SURVIE DES OCCUPANTS 24 1 16 ESSAIS ET RECHERCHES 24 1 16 1 Erajectoire de l avion au QR I Rt EN SERIEN 24 1 16 2 Calcul du vent Moyen capi todo ute oe oi a Oe I ORE d 24 1 6 2 D yiation AAO Ike yasa en Ne 24 4 Animation 25 1 17 RENSEIGNEMENTS SUR LES ORGANISMES ET LA 25 1 17 1 L organisme de contr le de la circulation a rienne 25 L7 2T exploitant u tta en ute M OEC 26 1 18 RENSEIGNEMENTS SUPPLEMENTAIRES 27 1 19 1 D PN 27 LT Piste Aux Instruments e oco rasis 28 L 13 3 eux de bord ss 28 ET 5 Feux axe 28 1215 2 V ASUS on en eode ta Petite REIN ntn ES 28 1 16 0 Port e visuelle d piste ee olet Nene eid Cra RB NER RUE 28 1 18 7 Maintenance du balisage lumineux d a rodrome 29 PA A 31 24 SCENARIO DU VOL 31 2 2 INDISPONIBILITE DU TRANSMISSOMETRE
4. i i 2 t t t T T T T T 2 ENGAGE 1 ENGAGED 1 ENGAGE 1 ENGAGED F A THR ARMEE 1 ENG D F ARMEE FR A THR ENGAGE 17 ACTIVE ENGAGEE FR F D 2 ENGAGE 17 ENGAGED F D 1 ENGAGE 1 ENGAGED TRA MOTEUR 2 lt 0 REVERSER DA TRA MOTEUR 1 lt 0 REVERSER DA MODES FMA LONGITUDINAUX MODES FMA LATERAUX MODES FMA A THR Iro ETT E TT TIT EIRBPE TT LAND GREEN 15 ACTIVE MODE LAND ARMED T T T T T u T CONTROL DE VITESSE MANUEL ACTIF 1 ACTIVE E CONTROL DE MITESSE AUTOMATIQUE ACTIF 1 ACTIVE T t t t T t T T ORIGINE DE LA VITESSE SELECTEE l l i 1 1 l 1 1 1 03 08 20 03 09 20 03 10 20 03 11 20 03 12 20 03 13 20 03 14 20 03 15 20 03 16 20 03 17 20 03 18 20 03 19 20 UTC hh mm ss OD MEA 21 ao t 2011 OD MEA Airbus 330 200 exploit par MEA Middle East Airlines OD MEA OD MEA 04 Landing AD Abidjan 21 08 2011 DERNIERE MODIF 10 10 2011 IMPRIME LE 22 06 2012 11 38 T T Atterrissage T 320 240 160 80 RADIO ALTITUDE FT 1000 500 VITESSE VERTICALE FT MIN 500 1000 140 135
5. 31 2 3 CONDITIONS DE VISIBILITE EVALUEES AU SEUIL 21 32 2 4 PERCEPTION DES CONDITIONS METEOROLOGIQUES PAR EQUIPAGE idet i 32 OD MEA 21 ao t 2011 2 5 ETAT DU BALISAGE 33 2 6 TRAVAIL EN EQUIPAGE 33 Jt CONCEUSION AN WS edv Kir 35 3 1 FAITS ETABLIS PAR L ENQUETE 35 3 2 CAUSE DE L INCIDENT GRAVE 37 4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE 39 LISTE DES ANNEXES 42 OD MEA 21 ao t 2011 AVERTISSEMENT Dans le cadre de l enqu te sur incident grave survenu le dimanche 21 ao t 2011 sur l A roport International F lix Houphou t Boigny d Abidjan en C te d Ivoire l Airbus A330 200 immatricul OD MEA et exploit par Middle East Airlines l Autorit Nationale de l Aviation Civile ANAC de C te d Ivoire tient pr ciser que l enqu te a t ouverte et conduite conform ment aux dispositions contenues dans la Convention de Chicago relative l Aviation Civile Internationale et aux normes et pratiques recommand es de son Annexe 13 Enqu tes sur les Accidents et Incide
6. Les marquages au sol taient peu voire pas perceptibles sur certaines parties de la piste La qualit d grad e du balisage diurne et nocturne a pu dans des conditions de faible visibilit rendre plus difficile la t che de l quipage pour se positionner sur la piste au moment de l arrondi OD MEA 21 ao t 2011 40 En outre l emplacement des balises indisponibles n avait pas t document lors des op rations de maintenance quotidienne En cons quence la Commission d Enqu te recommande e que l ANAC renforce la supervision continue des activit s et de l tat de fonctionnement des installations a roportuaires et e que l ANAC s assure en particulier du maintien de la conformit du balisage diurne par le prestataire 4 4 RECOMMANDATION RELATIVE A L ENREGISTREUR DE COMMUNICATIONS DE POSTE DE PILOTAGE ET D ALARMES SONORES CVR Absence de donn es CVR pour les incidents Le type de CVR qui quipait l avion a une dur e d enregistrement de 120 minutes La notification de l incident l autorit d enqu te ayant eu lieu environ 06 h 45 min apr s son occurrence le CVR ne contenait vraisemblablement plus les enregistrements phoniques relatifs l v nement Des l ments importants de l enqu te n ont donc pas pu tre confirm s par le CVR La d termination des causes d un grand nombre d incidents dont certains graves a pu tre limit e voire compromise par l absence de conservation des enregistrements ph
7. s le passage du seuil de piste et l a annonc pour que le pilote corrige vers la gauche L quipage a ensuite vu l avion se rapprocher de la ligne de feux de balisage gauche alors qu il cherchait l axe de piste pour s aligner et qu il tait encore inclin gauche Ayant imm diatement r alis qu il tait trop proche des feux de bord gauche de piste le pilote a entrepris une action plus franche vers la droite et a effectu un atterrissage interrompu Dans les conditions de visibilit r duite auxquelles il tait confront lors de son virage de la droite vers la gauche de la piste le Commandant de bord ne disposait pas de feux d axe de piste pour confirmer son positionnement avant d atteindre la ligne de feux de balisage gauche L exploitant demande d interrompre l approche ou l atterrissage si les r f rences visuelles sont perdues en dessous de la hauteur de d cision Il est probable que les r f rences visuelles se sont progressivement d grad es sans tre totalement perdues et que le pilote a tard prendre la d cision d interrompre l atterrissage car 11 se savait proche de la piste Le Copilote avait la possibilit d appeler la remise des gaz Il ne l a vraisemblablement pas fait Le freinage sur la p dale gauche du palonnier est sans doute involontaire Cette action est initi e alors que l avion est encore en l air Alors que le pilote cherchait revenir droite elle aurait eu pour cons quence une fois au sol
8. BRIEFING STRIP 47 1 2200 5 ANNEXE 2 Cartes d approche aux instruments DIAP ABJ ABIDJAN COTE D IVOIRE FELIX HOUPHOUET BOIGNY 14 0 1 1 ILS Rwy 21 ABIDJAN Approach mM Tower 121 1 mM 1 LOC Final GS ILS AN Bod oe D3 0 AN DA H Apt Elev 21 110 3 209 980 0959 minimus rwy 11 MISSED APCH Climb on 209 to 1700 then climbing turn LEFT to 2200 and follow R 043 to rejoin DIPRI MSA AD VOR Do not turn before passing MAP Alt Set hPa Rwy Elev 0 hPa Trans level By ATC Trans alt 2700 f 05 30 MSA 2200 WITHIN 16 NM 216 0 AD IAF DIPRI DME Arc AD 49 D11 0 AD MHA 2200 MAX 11000 ILS DME 209 110 3 AN 05 20 4 52 1 1 03 50 LOC ANDME 2 0 4 0 5 0 6 0 04 00 Sum out ALTITUDE 640 1280 1600 1920 Gnd speed Kts ILS GS or LOC Descent Angle 3 00 MAP at VOR CIRCLE TO LAND JAR OPS STRAIGHT IN LANDING RWY 21 ILS LOC GS out C 22 1 210 pn 231 220 340 3297 FULL ALS out ALS out MDA H VIS RVR 1000 RVR 1800m 630 609 2400m 600 1000 AUTH RVR 1400 RVR 2000m 730 709 3600m CHANGES Country name JEPPESEN 2002 2010 ALL RIGHTS RESERVED OD MEA 21 ao t 2011 49 ANNEXE 3 Planches de param tres OD MEA 21 ao t 2011 50 OD MEA A
9. Contr leur de Tour qu aucune am lioration des conditions m t orologiques n est pr vue sur l a rodrome d Abidjan le Commandant de bord a d cid de se d router Accra Ghana L quipage a atterri Accra 04h21 mn inspection de l avion Accra mis en vidence des dommages subis sur un quipement hydraulique du syst me de freinage gauche Lors de l inspection r guli re de piste de 06h00mn le 21 ao t 2011 l agent du SSLI a constat l endommagement de trois lampes du balisage lat ral gauche de la Piste 21 ainsi que des traces de roues mat rialisant la sortie de piste Le ne contenait plus le vol de l v nement au moment de la notification de l v nement l autorit d enqu te compte tenu de l autonomie d enregistrement disponible dans l quipement 3 2 CAUSE DE L INCIDENT GRAVE La Commission d enqu te a conclu que l incident grave survenu Airbus A330 243 immatricul OD MEA le 21 ao t 2011 sur l a rodrome d Abidjan est d la d cision tardive du Commandant de bord d interrompre l atterrissage lorsque les r f rences visuelles du c t gauche du poste de pilotage ont t perdues En outre la Commission d enqu te a retenu que les facteurs ci apr s d sign s ont contribu provoquer cet incident grave x e absence de transmission l quipage d une mise jour de la valeur de visibilit alors que celle transmise au d but de l approche ne refl tait
10. MEA effectue l atterrissage sur la Piste 21 de A roport d Abidjan une sortie lat rale de piste interrompt l atterrissage et se d route sur l A roport Accra au Ghana et atterrit Cet v nement est class comme incident grave d aviation par l Organisation de l Aviation Civile Internationale Conform ment la Convention de Chicago relative Aviation Civile Internationale la C te d Ivoire a ouvert une enqu te technique sur cet incident grave En application des dispositions de Annexe 13 ladite Convention la C te d Ivoire nomm un Enqu teur D sign le Liban Etat d immatriculation et de l exploitant de l avion ainsi que la France Etat de construction de l avion ont d sign chacun un Repr sentant Accr dit assist s de Conseillers Au terme des travaux de l enqu te coordonn s par l Enqu teur D sign la C te d Ivoire Etat d occurrence de l incident a adress le Projet de Rapport Final d enqu te la France et au Liban leur demandant de faire leurs observations ventuelles conform ment la Norme 6 3 de l Annexe 13 la Convention de Chicago Le jeudi 02 ao t 2012 lors de la troisi me r union de l enqu te au BEA Paris Le Bourget les observations au projet de Rapport Final ont t examin es Le Rapport Final a t adopt sans r serve et avec l accord de l Enqu teur D sign et des Repr sentants Accr dit s du Liban et de la France La lis
11. Pilote ATC Je fais un autre hold alors 03 2930 Pilote R p tez OD MEA 21 ao t 2011 EM 03h29 32 Pilote ATC Je continue le hold hein 03h29 35 ATC Pilote Roger maintenez deux mille sept cents pieds je vous rappelle 03h29 40 Pilote ATC Quelle visibilit vous avez maintenant 03h29 42 Pilote Toujours mille six cent m tres 03h29 44 Pilote ATC Merci 03h2946 Pilote Pour info transmission du pilote 03h29 49 Pilote R p tez 03h29 51 Pilote ATC Sur la piste il y avait rien Visibilit tait nulle 03h29 53 ATC Pilote c est recu Un agent de la m t o est sur la piste pour prendre la RVR 03h29 58 Pilote ATC D accord 03h33 02 FLYCO ATC Abidjan Tour de FL YCO 03h33 05 FLYCO FLYCO la Tour 03h33 07 FLYCO ATC Je vous passe le monsieur de la m t o 03h33 09 FLYCO Transmettez 03h33 14 Visi quatre cents m tres RVR trois cents cinquante Visi quatre cents ale m tres RVR trois cent cinquante 03h33 25 FLYCO Visi quatre cents m tres RVR trois cent cinquante c est recu 03h33 38 FLYCO FLYCO la Tour 03h3341 FLYCO ATC FL YCO votre coute 03h33 43 FLYCO Quel est l tat des lampes des bords de piste 03h3347 FLYCO ATC Je pense que elles n ont pas t touch es 03h33 5
12. atterrissage de cat gorie I L OACI recommande entre autres que des SPECI soient tablis et publi s chaque fois que la visibilit se d t riore et franchit l une ou plusieurs des valeurs ci apr s 800 1 500 ou 3 000 m la port e visuelle de piste se d t riore et franchit l une ou plusieurs des valeurs suivantes 150 350 600 ou 800 m Lorsque la port e visuelle de piste est d termin e par des observateurs humains il est recommand qu elle soit communiqu e aux organismes locaux appropri s des services de la circulation a rienne toutes les fois qu il se produit un changement dans la valeur communiquer Deux principales techniques d observation de la RVR sont actuellement utilis es La m thode d observation au moyen d instruments utilise g n ralement un transmissom tre Un transmissom tre mesure le facteur de transmission de l atmosph re entre deux points La m thode de l observateur consiste faire compter le nombre de feux ou de marques de piste visibles par un observateur plac pr s de la piste La valeur ainsi obtenue est convertie en port e visuelle de piste Pour r pondre la n cessit d une mise jour rapide des renseignements sur les fluctuations de la RVR on tend utiliser des syst mes automatiques capables de donner un affichage num rique de la RVR L OACI recommande d viter d employer la m thode de l observateur pour valuer la RVR des pistes avec approche de pr cision en partic
13. d livr e le 12 f vrier 1997 par l autorit comp tente du Liban Qualification de type Airbus A330 d livr e le 30 juin 2003 et valid e jusqu au 31 mars 2012 Exp rience Entr dans la compagnie en 1973 Total 18 894 heures de vol dont 8 196 heures en tant que Commandant de bord Sur type 2 808 heures de vol dont 2 808 heures en tant que Commandant de bord Dans les trois derniers mois 130 heures de vol Dans les trente derniers jours 40 heures de vol QT Airbus 320 obtenue en 1998 QT Boeing 707 obtenue en 1997 Nomination Commandant de bord dans la compagnie en 1997 OD MEA 21 ao t 2011 Autres renseignements Le Commandant de bord effectue r guli rement des vols destination d Abidjan depuis plusieurs ann es avait son actif 19 atterrissages l A roport d Abidjan depuis le 01 janvier 2010 Le Commandant de bord avait subi avec succ s sa derni re visite m dicale d aptitudes physique et mentale le 07 mars 2011 Beyrouth Son certificat m dical tait valide jusqu au 30 septembre 2011 1 5 2 Copilote Homme 25 ans Entr dans la compagnie en 2007 Licence de pilote professionnel d livr e le 30 mai 2007 par l autorit comp tente du Liban Qualification de type Airbus A330 d livr e le 17 octobre 2009 valid e jusqu au 31 octobre 2011 Qualification de type Airbus A320 d livr e en 2007 Exp rience Total 3 034 heures de vol Sur type 840 heures de vol Dans les tro
14. d un amortisseur ol opneumatique Chacune des roues principales est quip e d un syst me de frein anti d rapage 1 6 4 Maintenance L avion tait maintenu par Middle East Airlines selon un programme d entretien approuv par l autorit comp tente de Aviation Civile du Liban Le dernier entretien de l avion avait t effectu le 20 juillet 2011 Il consistait en une Check 4A Tous les 800 heures de vol Le temps total de fonctionnement de 8 764 heures et le nombre de 2 711 cycles ont t relev s lors de cet entretien Le pr c dent entretien avait t effectu le 26 mars 2010 Il consistait en une check 1C Tous les 18 mois Le temps total de fonctionnement de 4 150 heures et le nombre de 1 304 cycles ont t relev s lors de cet entretien 1 6 5 Masse et centrage La masse de l avion au moment de l atterrissage tait de 172 t pour une masse maximum l atterrissage de 182 t et le centrage est de 33 pour des limites avant de 18 et arri re de 39 5 1 7 CONDITIONS METEOROLOGIQUES 1 7 1 Situation g n rale Le temps tait caract ris par un vent calme et une visibilit variant entre 2 000 m et 350m affect e par moments par la brume humide et le brouillard Les nuages occupaient 4 8 7 8 de la voute c leste avec une hauteur de 150 m 1 7 2 Situation sur l a rodrome Les messages d observations m t orologiques en surface publi s par le Centre M t orologique principal CMP de
15. de Faits Etablis a t labor e et approuv e par l Enqu teur D sign et les Repr sentants Accr dit s OD MEA 21 ao t 2011 Dans le cadre des travaux de l enqu te l Enqu teur D sign et les deux Repr sentants Accr dit s de la France et du Liban assist s des Repr sentants d Airbus et de la Compagnie MEA se sont retrouv s au total trois fois au BEA Paris Le Bourget Au cours de ces travaux d enqu te ils ont examin les renseignements recueillis proc d l analyse des faits tablis d termin la cause et les facteurs ayant contribu cet incident et ont labor des recommandations de s curit Conform ment aux dispositions de l Annexe 13 Norme 6 3 la C te d Ivoire a adress le projet du Rapport final d enqu te pour consultation la France et au Liban Lors de la troisi me r union le 02 ao t 2012 les observations au projet de Rapport Final ont t examin es et le Rapport Final d enqu te a t adopt sans r serve avec l accord de l Enqu teur D sign et des Repr sentants Accr dit s du Liban et de la France Le service de secr tariat des r unions de l enqu te au BEA a t assur par le Repr sentant Accr dit de la France OD MEA 21 ao t 2011 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 DEROULEMENT DU VOL Le samedi 20 ao t 2011 l Airbus A330 243 immatricul OD MEA et exploit par Middle East Airlines effectue le vol international de transport public r gulier de passager
16. es parall les quidistantes de l axe de piste Ils sont dispos s le long des bords de l aire utilis e en tant que piste ou l ext rieur de cette aire une distance maximale de 3 m des bords Dans chaque rang e les feux doivent tre dispos s intervalles r guliers de 60m au plus 1 18 4 Feux d axe de piste L OACI indique que les pistes avec approche de pr cision de cat gorie II ou doivent tre dot es de feux d axe de piste Elle recommande d installer des feux d axe de piste sur une piste avec approche de pr cision de cat gorie I en particulier lorsque la piste est utilis e par des a ronefs ayant une vitesse d atterrissage lev e ou lorsque l cartement entre les rang es de feux de bord de piste est sup rieure 50 m 1 18 5 Visibilit La visibilit pour l exploitation a ronautique correspond la plus grande des deux valeurs suivantes a la plus grande distance laquelle on peut voir et reconnaitre un objet noir de dimensions appropri es situ pr s du sol lorsqu il est observ sur un fond lumineux b la plus grande distance laquelle on peut voir et identifier des feux d une intensit voisine de 1 000 candelas lorsqu ils sont observ s sur un fond non clair Note cette valeur peut tre valu e par un observateur humain et ou par des syst mes d instruments La Visibilit dominante est la valeur de la visibilit la plus grande observ e conform ment la d finition de visibi
17. indisponibilit 1 17 1 4 Proc dure de remplacement du transmissom tre en cas de panne En cas d indisponibilit du transmissom tre la proc dure de remplacement est la suivante Investigations locales pour le d pannage Si la panne persiste Avis d Envoi en R paration AER adress la Direction G n rale de l ASECNA Dakar S n gal Apr s r ponse de l AER l quipement est exp di pour r paration ou change standard la Direction G n rale de l ASECNA ou chez le fournisseur Si la r paration ou l change standard est impossible l quipement est remplac dans le cadre d un projet 1 17 1 5 Inspections r guli res de piste Les agents du service SLI de l ASECNA effectuent une inspection r guli re de piste sur A rodrome d Abidjan deux fois dans la journ e le matin 06 et le soir 18 HOO Apr s l inspection r guli re de piste les agents du SSLI doivent transmettent au Contr leur de tour les rapports sur l tat de la piste et les dysfonctionnements du balisage lumineux de piste par le canal du t l phone du stationnaire une fois de retour dans les locaux du SSLI 1 17 2 L exploitant La documentation de l exploitant indique que si l quipage a pris la d cision de poursuivre l approche en dessous de la hauteur de d cision quand les r f rences visuelles sont perdues il doit interrompre l approche L exploitant indique que lors des entrainements sur simulateur les co
18. m il faut ins rer dans le message un ou plusieurs groupes de port e visuelle de piste Toutefois la mesure doit tre effectu e d s que la visibilit dominante ou la port e visuelle de piste descend en dessous de 2000 m Les cas d insertion de la RVR dans les messages METAR SPECI se r sument comme suit OD MEA 21 ao t 2011 25 lorsque la la visibilit est inf rieure 1500 m la doit tre ins r e dans les messages METAR SPECI lorsque la RVR est inf rieure 1500 m et que la visibilit est sup rieure 1500 m la RVR doit tre ins r e dans les messages METAR SPECI lorsque la RVR est sup rieure 1500 m et la visibilit inf rieure 1500 m la RVR doit tre ins r e dans les messages METAR SPECI Lorsque la RVR et la visibilit sont toutes les deux sup rieures 1500 m ou situ es entre 1500 m et 2000 m la RVR n est pas ins r e dans les messages L ASECNA pr cise que lorsque la port e visuelle de piste est mesur e automatiquement l indication digitale est alors disponible imm diatement pour le veilleur d a rodrome et pour le Contr leur de tour 1 17 1 3 Proc dure en cas d indisponibilit du transmissom tre Lorsque le transmissom tre est indisponible la port e visuelle de piste est d termin e par des observateurs humains La transmission des informations de RVR n est pas consid r e comme interrompue et aucun NOTAM n est donc mis pour signaler cette
19. merci 03h3847 Pilote ATC Abidjan Cedar Jet five seven five any change on the visibility 0313853 Negative Sir but call our meteorological office and think that the weather ATC FLYCO won t be better 03h39 06 tell you that ifit s not going to be better right now within fifteen minutes Sir Pilote ATC S I d better go to Accra Divert to Accra 0313923 Pilote Roger so standby for clearance Thank you 0314031 MEA five seven five cleared Abidjan Accra via flight level two three Pilote ATC M zero initially report approaching 03h40 42 Pilote ATC Ok cleared to from Abidjan to Accra and climb flight level two three zero OD MEA 21 ao t 2011 m and confirm to proceed direct Cedar Jet five seven five 03h40 52 ATC Pilote Affirm Sir And report passing level four zero 03h40 55 Report passing four zero direct AFO and it s gonna be a left turn to AFO Has 2 Cedar Jet five seven five 03h41 05 ATC Pilote Roger 03h42 08 Pilote ATC Passing flight level five zero Cedar Jet five seven five 03 4212 Pilote Five seven five contact Abidjan Approach one two nine decimal one 03h42 17 Pilote ATC One two nine one Cedar Jet five seven five 03h42 21 ATC Pilote Safe journey Sir 03h42 23 Pilote ATC Say again five seven five 03h42 25 ATC Pilote Isay safe journey OD MEA 21 ao t 2011 5NM 5 5 5
20. piste taient peu voire pas perceptibles sur certaines parties de la piste La qualit d grad e du balisage diurne et nocturne a pu dans des conditions de faible visibilit rendre plus difficile la tache de l quipage pour se positionner sur la piste au moment de l arrondi 2 6 TRAVAIL EN EQUIPAGE L absence des informations de l enregistreur phonique n a pas permis de pr ciser la pr paration de l approche entre le pilote et le copilote ni le travail en quipage au moment de l v nement Il est n anmoins possible de remarquer que la lente d rive de l avion apr s le d sengagement du pilote automatique n a pas t corrig e si elle a t identifi e OD MEA 21 ao t 2011 33 Durant l arrondi l quipage a perdu en partie les r f rences visuelles La visibilit sur la piste tait probablement tr s r duite l endroit o l quipage a initi l arrondi en particulier sur la partie gauche du poste de pilotage quand l avion s est progressivement inclin gauche C est vraisemblablement pourquoi le pilote a maintenu une action longue cabrer qui a fait remonter l avion L quipage a probablement aussi prouv des difficult s pour maintenir l alignement de la piste apr s le passage des feux de ligne d approche lorsqu il est pass de l clairement de ces feux une obscurit plus importante Le t moignage de l quipage indique que c est le Copilote qui a le premier identifi la d viation droite apr
21. sont donc pas contributifs cette d viation droite Il est tr s vraisemblable qu un l ger cart de roulis d environ 0 2 droite de l axe de la piste ait conduit une lente d viation droite de l avion L cart de trajectoire qui s est amplifi entre le moment du d sengagement du pilote automatique et le passage du seuil de piste n a pas t corrig vue Ce qui indique que quipage pouvait d j prouver des difficult s 5 orienter partir des r f rences ext rieures en particulier en l absence de feux d axe de piste sur l a rodrome d Abidjan Au moment de l arrondi l quipage constate une r duction importante de la visibilit et perd en partie les r f rences visuelles Le copilote lorsqu il constate l cart lat ral demande au pilote de virer gauche Ce dernier d bute l arrondi vers 03h14mn5 1s constate son tour l cart puis effectue l action appel e par le copilote au manche puis la seconde suivante au palonnier Trois secondes plus tard le pilote ram ne les manettes de pouss e sur ralenti car il a d cid d atterrir Apr s une seconde suppl mentaires l avion commence revenir vers l axe central et remonter en raison de l action maintenue cabrer du pilote Le centre de gravit de l avion est 10 m droite de l axe et 480 m du seuil de piste A 03h15mn00s l avion est remont de onze pieds Il traverse l axe de piste en direction de la gauche Le pilote se diri
22. sp cifique de l ASECNA pour les contr les quotidiens du balisage lumineux est la suivante V rifier le fonctionnement en t l commande et t l contr le A partir de la TWR V rifier le fonctionnement correct des feux Lampes HS Remplacer Lampes intensit r duite Remplacer Globes bris s ou sales Remplacer ou nettoyer l aide d un d tergent pour verre Obstruction par la v g tation l observation Enlever ou aviser service infra pour le d sherbage suivant l importance de La fr quence peut tre r duite 1 fois tous les 2 ans si des feux d axe de piste sont install s OD MEA 21 ao t 2011 30 2 ANALYSE 2 SCENARIO DU VOL 03h12mn43s l quipage est en vue de la Piste 21 environ cinq milles marins du seuil Il configure l avion pour l atterrissage et d sengage le pilote automatique 03h14mn30s environ 300 pieds L enregistrement du cap de l avion la r solution du param tre pr s montre que l avion est ax sur l axe de la piste au moment de cette d connexion Apr s treize secondes de pilotage manuel en dessous de la hauteur de d cision vers 105 pieds une l g re d viation droite est perceptible sur l enregistreur de param tre Au passage du seuil de piste l cart lat ral de l avion est de 7 m droite de l axe Les vents estim s partir des enregistreurs sont tr s faibles et ont plut t une direction vers la gauche de l axe Ils ne
23. visuelle de la Piste 21 400 m Temps pr sent Brouillard Nuages 4 8 150m Temp rature 22 Point de ros e 22 Pression QNH 1014 hPa pression QFE 1013 hPa Tendance temporairement entre 04H00 et 06H00 la visibilit sera de 200 m avec du brouillard et une couverture nuageuse de 7 8 150m 1 7 3 Information m t orologique re ue par l quipage Lors de la pr paration du vol labor e le 20 ao t 2011 18 h 15 mn l quipage a re u l information m t orologique suivante 2016007 2018 2124 22006KT 8000 5 012 TEMPO 2018 2022 BKNO12 TEMPO 2110 2118 BKNO12 En vol l quipage a recu l information suivante 02 h 36 et 03 05 l ACARS 2102307 16002KT 3000 R2l IN SCTOOS 22 22 01014 TEMPO 0800 FG BKNO004 2103007 00000KT 1600 BR BKNO005 22 22 01014 BECMG 3000 BKN004 OD MEA 21 ao t 2011 1 J L quipage n a pas les deux messages SPECI de 02 h 37 et MET REPORT de 3 h 00 1 8 AIDES A LA NAVIGATION 1 8 1 Equipements de Radionavigation au sol 1 8 1 1 ILS DME L A roport d Abidjan est dot d un dispositif ILS DME de cat gorie II install pour la Piste 21 avec les l ments ci apr s LOCALIZER 110 3 MHz GLIDE AN 335 MHz DME ATT CH40X Au moment de l incident ce dispositif tait en tat de fonctionnement normal La derni re calibration en vol de l ILS avait eu lieu le 01 septembre 2010 L inspectio
24. 0 03 14 25 03 14 30 03 14 35 03 440 03 14 45 03 14 50 03 14 55 03 15 00 03 15 05 03 15 10 031515 03 15 20 UTC hh mm ss OD MEA 21 ao t 2011 ACCOTEMENT DE PISTE ANNEXE 4 Configuration du site de l impact H OD MEA 21 ao t 2011 5 Vent moyen recalcul Wind fcliowing X runway atis Wind following Y rurmay axis sen H 4 n 95 op SSR 2 4 p IIR granit 8 h 130 80 100 105 110 115 120 time 9 time s Wind flowing Z runway azis qo AR ET 100 aie Mantes 24 i Jouch down 1 e 0 i Er am runway axes ES OCD 4 Jy 6 e 100 6 10 15 120 15 15 bme s OD MEA 21 ao t 2011 55 ANNEXE 6 Adoption du Rapport Final de l enqu te OD MEA 21 ao t 2011 56 REPUBLIQUE DE C TE D IVOIRE MINISTERE DES TRANSPORTS ADOPTION DU RAPPORT FINAL DE L ENQUETE SUR L INCIDENT GRAVE SURVENU LE 21 AOUT 2011 A L AEROPORT INTERNATIONAL FELIX HOUPHOUET BOIGNY EN REPUBLIQUE DE C TE D IVOIRE A L AVION AIRBUS A330 243 IMMATRICULE OD MEA ET EXPLOITE PAR MIDDLE EAST AIRLINES Le samedi 21 ao t 2011 03h15mn environ au terme du vol ME 575 BEYROUTH ABIDJAN de transport international public de passagers l Airbus A330 243 immatricul OD
25. 1 FLYCO Vous confirmez galement pour la rampe d approche 0313354 FLYCO ATC N gatif elles n ont pas t touch es 03h33 57 FLYCO Merci rappelez piste d gag e 0313359 FLYCO ATC Bien pris 03h34 03 Pilote MEA cing soixante quinze Abidjan OD MEA 21 ao t 2011 Po Station Station Heures Messages Emettrice R ceptrice 03h34 13 ATC Pilote Cedar Jet cing soixante quinze Abidjan 03h34 15 Go ahead Cedar Jet five seven five and in English 03h34 18 Roger so sent a meteorological agent on the runway and the visibility on ATC Pilote runway is four zero zero meters and Romeo Victor Romeo three five zero meters 03h34 32 Ok RVR three fifty meters and any news on the lights 03h34 43 ATC Pilote They don t have been hurt 03h34 47 Les lampes sont pas touch es monsieur 03h34 50 ATC Pilote do confirm 03h34 52 Merci merci Tout est bien alors Est ce que vous expectez que a va tre mieux meilleur meilleur visibilit apr s ou bien si on n a pas le si on n a pas le temps on peut aller tout de suite Accra 03h35 1 0 ATC Pilote Roger will check with meteorological agent 03H35 2 Pilote ATC Ok merci 03H36 43 FLYCO ATC Abidjan Tour de FLYCO 03H36 46 ATC FLYCO FL YCO la Tour 03H36 48 ATC Oui nous avons d gag la piste 03h36 50 ATC FLYCO C est bien recu
26. ACTIVE s A THR ENGAGEE 1 ACTIVE ENGAGEE FR dots 75 TRA MOTEUR 2 07 REVERSER DA 25 TRA MOTEUR 1 lt 0 REVERSER DA oF I 4c 3 POSITION DU LEVI 2 DOWN LKD ele LOCALIZER DEV ILS 1 2 gt 0 LEFT OF BEAM DOT 1 1 1 1 L 03 08 20 03 09 20 03 10 20 03 11 20 03 12 20 03 13 20 03 14 20 03 15 20 03 16 20 03 17 20 03 18 20 03 19 20 UTC hh mm ss OD MEA 21 ao t 2011 ON GROUND ON GROUND 4000 3000 2000 1000 0 ENGAGED ENGAGED ENGAGED ACTIVE ENGAGED ENGAGED 100 75 OPEN DES OPEN CLIMB DESCENT CLIMB vis ALT ALT CRZ ALT CST TOGA LK ALPHA FLOOR THR DES THR IDLE NOISE THR1 THROTTLE LEVER NOISE THR2 MAN THR FLEX GO AROUND MAN MCT THR CLB THR DCLB2 THR DCLB1 MAN FLEX THRMCT MAN TOGA EMPTY ACTIVE ARMED ACTIVE ACTIVE FG APP SPD TGT FG SPD TGT FCU APP SPD TGT FCU SPD TGT OD MEA Airbus 330 200 plait pr MEA Middle East Kintites A r ines Airliben QDEXAWEA 1 08 21 FDR Piots OD MEA_02_ATA22_Auto flight AD Abidjan 21 08 2011 Loc DERNIERE MODIF 10 10 2011 IMPRIME LE ATA 22 Vol automatique 14 10 2011 11 47 T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T NT ROIT 1 COMPRESSION TRAIN GAUCHE 1 ON GROUND t t t RADIO ALTITUDE FT ALTITUDE
27. IONS RELATIVES A L EXPLOITATION D cision d interrompre l approche ou l atterrissage proximit du sol L exploitant demande d interrompre l approche ou l atterrissage si les r f rences visuelles sont perdues en dessous de la hauteur de d cision Lors de l v nement l quipage a poursuivi l atterrissage avec des r f rences visuelles partiellement d grad es sans tre totalement perdues En cons quence la Commission d Enqu te recommande e que l OACI tudie le moyen de sensibiliser les exploitants encourager les quipages initier une approche interrompue ou un atterrissage interrompu au dessous des minima et en particulier proche du sol en cas de perte graduelle ou partielle des r f rences visuelles requises et e que s assure que les exploitants pr parent effectivement les quipages initier une approche interrompue ou un atterrissage interrompu au dessous des minima et en particulier proche du sol en cas de perte des r f rences visuelles requises au cours des entrainements contr les p riodiques et formations CRM 4 2 RECOMMANDATIONS RELATIVES AUX SERVICES DE LA NAVIGATION AERIENNE Proc dure adapt e en cas d indisponibilit du transmissom tre L quipage n a pas dispos des informations m t orologiques correctes qui lui auraient permis de prendre la d cision adapt e ses minima op rationnels lors de l approche vers la piste 21 En particulier l indisponibilit du transmiss
28. Jet five seven five and we ve got the runway in sight 03h12 48 ATC Pilote Roger MEA five seven five cleared to land runway two on wind calm 03h12 55 Pilote ATC Cleared to land runway two one Cedar Jet five seven five 03h15 20 Pilote ATC Cedar Jet five seven five going around 03h15 32 Pilote ATC Cedar Jet five seven five going around 03h15 35 ATC Pilote Cedar Jet five seven five roger Maintain runway axis then passing one thousand seven hundred feet then turn left to climb to two thousand two hundred feet QNH one zero one four OD MEA 21 ao t 2011 P 0311548 Pilote ATC Ok Thousand seven hundred feet turn left flaps climbing to two thousand two hundred feet Cedar Jet five seven five 03h16 39 Pilote ATC Tower Cedar Jet five seven five can you confirm the latest visibility at Abidjan 03h1644 ATC Pilote Visibility one six zero zero meters 03h16 51 Pilote ATC Could you send the the car to check the lights please I don t know if hit the lights or not Could you check it please 03h1703 Pilote Roger so what kind of light are you talking about 0311711 Pilote The runway light on the left changement de voix the runway edge the runway edge lights on the left side of the runway exactly Cedar Jet five seven five 03h17 23 Pilote ATC Roger 03h018 14 Pilote ATC Cedar Jet five seven five requesting to cl
29. MINISTERE DES TRANSPORTS REPUBLIQUE DE C TE D IVOIRE Union Discipline Travail AUTORITE NATIONALE DE L AVIATION CIVILE ANAC ue RAPPORT FINAL D ENQUETE SUR L INCIDENT GRAVE SURVENU LE 21 AOUT 2011 A L AEROPORT INTERNATIONAL FELIX HOUPHOUET BOIGNY D ABIDJAN EN REPUBLIQUE DE C TE D IVOIRE A L AIRBUS A330 243 IMMATRICULE OD MEA ET EXPLOITE PAR MIDDLE EAST AIRLINES AO T 2012 OD MEA 21 ao t 2011 TABLE DES MATIERES AVERTISSEMENT succ 3 GLOSSAIRE Z u onas GE UR 6 SYNOPSIS s 7 RESUME DE L INCIDEN 7 CONSEQUENCES m n 7 ORGANISATION DE L ENQUETE 8 1 RENSEIGNEMENTS DE BASEA 10 1 1 DEROULEMENT DU VOL 10 L2 FUES ELPBLESSES 44 iios te I S 14 1 3 DOMMAGES A L AERONEE 14 1 4 AUTRES DOMMAGES 14 1 5 RENSEIGNEMENTS SUR LE PERSONNEL 14 Lo T C ommasdant de BODL ua e Et E EE EA RI 14 I5 t 15 1 5 3 Contr leur de ceed coe tenebo meditata ou adds I5 1 5 4 M t orologue pr visionniste pe Rest e p erro 15 1 5 5 Veilleur M t orologue d A rodrome
30. agnie d un membre d quipage a r v l des traces de poussi re ocre sur l int rieur des roues gauches du train d atterrissage principal gauche L quipage repart ensuite avec l avion destination de Beyrouth OD MEA 21 ao t 2011 1 2 TUES ET BLESSES L Airbus A330 243 OD MEA provenance de Beyrouth et destination d Abidjan transportait au total 245 personnes Aucun des occupants de l avion n a t tu ni subi de blessures au cours de cet incident 1 3 DOMMAGES A L AERONEF L inspection de l avion au parking par la MEA l arriv e Accra a mis en vidence les constatations suivantes la partie inf rieure du balancier de bougie du train principal gauche couverte de sable une fuite sur le circuit hydraulique bleu au niveau du frein 2 du train principal gauche Le frein 2 a t d sactiv conform ment Le PF a sign le Log book et l avion t mis en service 244 24 42 conform ment Il n a r v l aucune charge hors des tol rances normales En outre l arriv e de l avion Beyrouth l inspection par la MEA a r v l des blessures sur le flan de la roue arri re droite du train principal droit 1 4 AUTRES DOMMAGES Trois lampes de piste lat rales gauches ont t cass es et une partie de l accotement gauche de la Piste 21 a t endommag e 1 5 RENSEIGNEMENTS SUR LE PERSONNEL 1 5 1 Commandant de bord Homme 62 ans Licence de pilote de ligne
31. aison de la visibilit r duite et de l attitude cabr e de l avion L quipage a ainsi t surpris par la d gradation importante des r f rences visuelles au moment de l arrondi Les informations successives de visibilit qui lui avaient t transmises pendant l approche taient au dessus de ses minima mais diff raient des conditions r elles au seuil de Piste 21 au moment de l atterrissage La nuit de l v nement les valuations de la port e visuelle de piste n ont pas t effectu es quand elles auraient du l tre entre 02h30mn et 03h00mn Le Contr leur de Tour n tait donc plus en situation d informer l quipage sur l volution de la port e visuelle de la Piste 21 entre 02h30mn et 03h00mn ni de prendre conscience de l cart entre la RVR et les minima de l quipage L quipage n avait pas connaissance de l indisponibilit du transmissom tre d Abidjan puisqu aucune information n avait t faite aux quipages sur ce sujet L quipage n avait pas connaissance qu une partie du balisage de piste tait hors service 2 5 ETAT DU BALISAGE L inspection r guli re de piste effectu e la veille de l v nement a relev que onze balises lumineuses de piste taient hors service Ces balises ne fonctionnaient plus depuis plus d un mois La proc dure sp cifique de l ASECNA demande de remplacer les lampes hors service sans pr ciser le d lai d intervention attendu Les marquages au sol pour d limiter les bords de la
32. de faire pivoter l avion vers la gauche si le freinage avait t plus cons quent La remise des gaz a t effectu e suffisamment rapidement apr s le contact avec le sol pour inhiber la sortie des destructeurs de portance et ne pas activer AUTOBRAKE ce qui a permis le red collage OD MEA 21 ao t 2011 34 3 CONCLUSION 3 1 FAITS ETABLIS PAR L ENQUETE L a ronef est un avion de type Airbus A330 243 immatricul OD MEA par l Aviation Civile Libanaise appartenant Middle East Airlines Air Liban SAL exploit par Middle East Airlines L Airbus OD MEA avait t entretenu conform ment au manuel d entretien de l avion approuv par Aviation Civile du Liban Le Certificat de Navigabilit de l avion tait en cours de validit au moment de l incident Le chargement et le centrage de l avion taient dans les limites prescrites par le constructeur L quipage du vol 575 tait compos de 10 personnels navigant commercial et de 2 personnels navigant technique Le nombre et la composition de cet quipage taient conformes la r glementation du Liban pour le type de l avion et le trajet consid r s Le Commandant de bord et le copilote d tenaient les licences et les qualifications requises pour effectuer ce vol Le Commandant de bord tait le pilote en fonction PF au moment de l v nement L a roport d Abidjan est dot d une piste longue de 3000 m par 45 m de large et orient e selon l axe mag
33. de piste La seconde suivante le PF d bute une action en inclinaison gauche A 03h14mn53s le PF d bute une action progressive gauche sur le palonnier jusqu 5 Le centre de gravit de l avion est 330 m du seuil de piste Cette action est maintenue pendant 8 secondes jusqu 03h15min00s A 03h14mn54s les manettes de pouss e sont positionn es sur ralenti et l auto pouss e se d connecte La vitesse conventionnelle est de 137 kt L avion est toujours au cap 209 Le centre de gravit de l avion est 400 m du seuil de piste 03h14mn55s la valeur de la radio sonde est de 4 pieds la vitesse verticale est d environ moins 100 ft mn L avion atteint son maximum de d viation lat rale vers la droite d environ 10 m Le PF continue son action gauche sur le palonnier qui atteint 5 et continue son action cabrer et atteint la valeur maximale de 7 Le cap magn tique commence diminuer Le centre de gravit de l avion est 480 m du seuil de piste A 03h15mn00s l avion est remont environ 15 pieds au cap magn tique 202 Le centre de gravit de l avion se trouve sur l axe de la piste la vitesse verticale est d environ 50 ft mn Son assiette est de 7 et son inclinaison de 6 gauche La vitesse conventionnelle est de 131 kt Le centre de gravit de l avion est 800 m du seuil de piste A 03hl5mn02s le PF d bute une action sur le palonnier droite la vitesse verticale est d environ moins 100 ft
34. e Il a ensuite commenc virer droite lorsqu il a vu l avion se rapprocher d une ligne de feux sa gauche Apr s une confusion possible avec des feux d axe de piste il a r alis qu il s agissait effectivement des feux de bord de piste et a entrepris d effectuer un atterrissage interrompu 1 18 1 2 Copilote Le Copilote indique que lors du briefing le Commandant de bord avait mentionn la possibilit de LVP en raison de la variation de la valeur de visibilit constat e dans les messages m t orologiques Il ajoute que la piste a t entre 1600 pieds et 1200 pieds d altitude L avion a ensuite travers plusieurs couches de nuages peu paisses et la piste a plusieurs fois disparu jusqu environ 500 pieds Au moment de l arrondi environ 10 pieds la visibilit a fortement diminu En constatant que l avion se rapprochait de feux diffus du cot droit il a demand au pilote de virer gauche en annongant Go left go left 1 18 1 3 Contr leur de tour Selon les indications du contr leur il a fourni au pilote la derni re valeur de la visibilit et a demand ce dernier de v rifier ses minima Il avait actionn le balisage lumineux en haute intensit HD avant l incident et maintenu ainsi jusqu la d cision du commandant de bord de se d router Le contr leur pr cise que peu de temps avant la remise des gaz il n avait toujours pas le contact visuel sur l avion Il n a vu ce dernier qu au mome
35. e est autoris atterrir et continue sa descente Le Copilote PNF ayant constat que l avion se rapprochait des feux de bord de piste de son c t demande soudain au PF de virer gauche Le PF agit alors en cons quence Au moment du toucher le PF remet les gaz Le train principal fait une sortie de piste sur le c t gauche et roule sur le talus hors des limites de la piste 21 Le PF signale ensuite au contr leur de la Tour que la visibilit tait nulle sur la piste L quipage apr s une attente de 14 minutes l altitude de 2 700 ft est inform que la tendance en ce qui concerne les conditions m t orologiques n est pas l am lioration Le PF d cide alors de faire un d routement sur Accra Ghana et obtient l autorisation du Contr leur de Tour Le vol se d roule normalement et l avion atterrit Accra La sortie de piste de l Airbus A330 243 OD MEA est constat e le dimanche 21 ao t 2011 06H50mn CONSEQUENCES PERSONNES A BORD AVION CHARGEMENT TIERS Total 245 L gers N ant 3 lampes de bord gauche de piste d truites Tu es 0 dommages Accotement gauche Piste 21 endommag Bless es 0 Les heures figurant dans ce rapport sont exprim es en Temps Universel Coordonn UTC L heure l gale en R publique de C te d Ivoire coincide avec l heure UTC OD MEA 21 ao t 2011 ORGANISATION DE L ENQUETE L Autorit Nationale de l Aviation Civile ANAC a t inform e de ce
36. e vol de l v nement est enregistr Les planches de param tres figurent en Annexe 3 ce rapport 1 12 RENSEIGNEMENTS SUR L EPAVE ET SUR L IMPACT Sur le site de l v nement Abidjan deux traces d une longueur de 350 m chacune ont t relev es au sol gauche de la ligne axiale La premi re laiss e par le train principal gauche a t observ e 1152 m du seuil de la Piste 2 soit 752m du d but de la zone de toucher des roues Elle commence sur l accotement de piste 23 5 m de l axe de piste et se termine hors de l accotement de piste 37 4 m de l axe de piste La deuxi me laiss e par le train principal droit apparait 20 5 m en aval de la pr c dente Elle commence sur la piste 15 m de l axe de piste et se termine sur l accotement de piste 24 1 m de l axe de piste Les deux traces montrent un d rapage de l avion Il n y a aucune trace coh rente avec l emplacement du train avant La configuration du site de l impact figure en Annexe 4 ce rapport OD MEA 21 ao t 2011 222 1 13 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX ET PATHOLOGIQUES L enqu te n a pas mis en vidence d anomalies m dicales susceptibles d avoir alt r les capacit s de l quipage de conduite 1 14 INCENDIE Il n y a eu aucun incendie 1 15 QUESTIONS RELATIVES A LA SURVIE DES OCCUPANTS La pr paration de la cabine avant l atterrissage avait t faite Les membres d quipage et les passagers taient attach s Il n y a pas e
37. ent des ces balises a t effectu e sans qu il soit possible de confirmer leur r el positionnement ni la date exacte de l indisponibilit de chacune de ces balises Toutefois l ASECNA pr cise qu au moins une de ces balises tait hors service depuis le 13 juillet 2011 Les marquages au sol de la Piste 21 avaient t remis en peinture en f vrier 2010 Les photographies effectu es par l Enqu teur de premi re information de l ASECNA montrent que les marquages au sol pour d limiter les bords ainsi que l axe de la piste sont peu perceptibles 1 10 3 Proc dure d arriv e pour la Piste 21 Abidjan L altitude de transition de l a rodrome est de 2 700 pieds Le niveau de transition est g n ralement le niveau 30 FL 030 en raison de la faible variation de pression autour de la pression standard 1013 hPa La piste 21 est une piste avec approche de pr cision de cat gorie I desservie par un ILS et des aides visuelles La hauteur de d cision est de 210 ft et la port e visuelle de piste de 600 m pour les avions de cat gorie C La carte d approche pour la Piste 21 figure en Annexe 2 ce rapport 1 11 ENREGISTREURS DE BORD Conform ment la r glementation internationale Airbus A330 243 immatricul OD MEA tait quip d un enregistreur de conversations de poste de pilotage et d alarmes sonores CVR ou enregistreur phonique et d un enregistreur de param tres de vol FDR 1 11 1 Enregistreur phonique Les caract rist
38. esse 1NM heure Low Visibility Procedures Minute M tre Middle East Airlines mile nautique Pilote en fonction Pilote non en fonction Pression atmosph rique l altitude de l a rodrome Calage atmosph rique requis pour lire une fois au sol l altitude de l a rodrome Qualification de type R glementation de la circulation a rienne Port e visuelle de piste Service de Sauvetage et de Lutte contre l Incendie R gion de contr le d a rodrome Temps Universel Coordonn e Tr s haute fr quence Radiophare omnidirectionnel Indicateur visuel de pente d approche OD MEA 21 ao t 2011 SYNOPSIS DATE ET HEURE DE L INCIDENT Dimanche 21 ao t 2011 AERONEF Avion Airbus A330 243 03H15mn UTC immatricul OD MEA PAYS D IMMATRI CULATION R publique du Liban LIEU DE L INCIDENT PROPRIETAIRE ET Sur Piste A roport d Abidjan EXPLOITANT Middle East Airlines AirLiban S A L Altitude moyenne 6 m tres Coordonn es g ographiques Latitude 05 18 03 N Longitude 003955 44 W PAYS DE L EXPLOITANT R publique du Liban NATURE DU VOL PERSONNES A BORD 245 Vol international r gulier Equipage 12 dont 02 PNT de transport public de passagers Passagers 233 Beyrouth Abidjan Vol MEA 575 RESUME DE L INCIDENT L quipage effectue une approche ILS pour un atterrissage en Piste 21 l A roport d Abidjan En finale le Commandant de bord PF apr s avoir signal la piste en vu
39. ge alors vers une ligne de feux sa gauche Il est possible qu il ait momentan ment pris ces feux par erreur pour des feux d axe de piste Deux secondes plus tard le pilote qui a constat qu il se rapprochait du bord de piste gauche d bute une action au palonnier pour revenir droite sur la piste suivie deux secondes plus tard d une action au manche en but e droite L avion est de nouveau en descente 03h15mn05s l avion atterrit 19 m gauche de l axe et le pilote interrompt l atterrissage L avion effectue une excursion de piste gauche puis red colle 2 2 INDISPONIBILITE DU TRANSMISSOMETRE L OACI recommande que la port e visuelle de piste soit valu e pour les approches de pr cision destin es servir des op rations d approche et d atterrissage aux instruments de cat gorie I pendant les p riodes de visibilit r duites Cette information permet de connaitre la distance jusqu laquelle le pilote d un a ronef plac sur l axe de la piste peut voir les marques ou les feux qui d limitent la piste ou qui balisent son axe Pour les approches de cat gorie I la port e visuelle de piste peut tre d termin e par un observateur humain ou au moyen d un instrument comme le transmissom tre Dans ce cadre l a rodrome d Abidjan qui permet des approches de cat gorie I est quip d un transmissom tre OD MEA 21 ao t 2011 31 Cet quipement ne fonctionnait pas le jour de l accident La panne du transmis
40. h30mn qui indique une visibilit de 3 000 m la pr sence de brume sur l a rodrome et une tendance dans la p riode o l atterrissage est pr vu la pr sence de brouillard avec une couverture nuageuse de 7 8 400 pieds et une visibilit de 800 m OD MEA 21 ao t 2011 32 Une demi heure plus tard durant la descente vers l a rodrome d Abidjan l quipage un nouveau message qui mentionne une visibilit de 1600 m et dont la tendance pr voit maintenant une visibilit de 3000 m sans brouillard L quipage est donc conscient de la possibilit d une visibilit r duite l atterrissage mais le deuxi me message peut laisser supposer une tendance l am lioration Lors du premier contact avec le Contr leur de Tour l quipage obtient la confirmation que la visibilit sur l a rodrome est de 1600 m et le Contr leur est inform que les minima op rationnels de l quipage sont de 600 m L quipage avait acquis les r f rences visuelles vers 1600 pieds pour une altitude de d cision qui tait de 221 pieds Vers 120 pieds il est possible qu il ait commenc prouver des difficult s s orienter vue Au moment de l arrondi la remont e de l avion de 4 15 pieds est significative de la perte partielle de r f rences ext rieures Le t moignage de l quipage montre qu il tente de s orienter partir de lignes de feux qu il per oit successivement droite puis gauche et sans doute partiellement en r
41. imb two thousand seven hundred feet 03h18 21 No restriction climb two thousand seven hundred feet intercept and follow radial ATC Pilot ad zero four three and report DIPRI 03h18 31 Pilote Climb two thousand seven hundred feet follow radial zero four three call you DIPRI Cedar Jet five seven five And waiting your reply the light on the runway Cedar Jet five seven five 03h1847 Pilote Roger send FL on the runway So expect ho Id at DIPRI flight level climb to four zero 03h18 55 Pilote Climb flight level four zero to start hold over DIPRI Cedar Jet five seven five 03h19 08 Pilote ATC If I want to do another attempt can maintain twenty seven hundred feet 03h19 16 ATC Pilote Say again your altitude 03h19 18 Pilote ATC am maintaining twenty seven hundred feet two thousand seven hundred feet 03h1925 ATC Pilote Roger we ll advise Report DIPRI in sight 03h19 28 Ok so I m proceeding on zero three zero radial on zero three zero now and Pilote ATC when intercept intercept to come back to DIPRI ok 03h1944 ATC Pilote Roger 03h19 46 Pilote ATC Maintaining twenty seven hundred OD MEA 21 ao t 2011 ue Station Station Heures Messages Emettrice R ceptrice 03h19 51 Pilote Confirm that you don t want to climb flight level four zero 03h19 54 Pilote ATC No S
42. ion lat rale de l extr mit gauche du train principal gauche atteint un maximum d environ 37 m tres gauche de l axe de piste 035151111 Is le PF cesse son action sur la p dale du frein gauche A 03h15mn13s l assiette est d environ 11 l quipage commence rentrer les volets A 03h15mn18s l assiette est d environ 14 le train est rentr 03h15mn20s le pilote annonce au Contr leur de Tour qu il effectue une remise des gaz 03h15mn29s le pilote engage le pilote automatique Environ cinq 05 secondes ensuite alors que le pilote a annonc nouveau qu il effectuait une remise de gaz le contr leur lui demande de maintenir l axe de piste jusqu 1 700 pieds puis d effectuer un virage gauche pour monter 2 200 pieds au QNH 1014 A 03 h 16 mn 05s les manettes sont positionn es sur le cran CLIMB L quipage demande 03h16mn39s la confirmation de derni re visibilit sur l a rodrome Le contr leur indique 1 600 m L quipage demande alors au Contr leur de tour d envoyer un v hicule de piste afin de v rifier l tat des feux de balisage Il indique s interroger sur la possibilit d en avoir heurt Vers 03h17mn suite la demande de pr cision du Contr leur de Tour l quipage confirme qu il s agit des lampes de bord gauche de la piste L quipage est alors mis en attente sur DIPRI 2 700 pieds durant l inspection de piste Vers 03 27 mn le v hicule d inspection p n tre sur la p
43. iques de cet enregistreur sont les suivantes Marque Honeywell Type SSCVR Num ro de type PN 980 6022 001 Num ro de s rie SSCVR120 12471 Cet enregistreur de bord a une autonomie de 120 mn OD MEA 21 ao t 2011 22 Les donn es de l enregistreur phonique du vol 575 n ont pas t prot g es apr s l incident Le CVR ne contenait plus les informations du vol au 21 ao t 2011 lors de la constatation de l v nement 06H50mn 1 11 2 Enregistreur de param tres de vol Les caract ristiques de cet enregistreur sont les suivantes Marque Honeywell Type SSFDR Num ro de type PN 980 4700 042 Num ro de s rie SSFDR 16565 A l arriv e de l avion Beyrouth les donn es du vol 575 ont t extraites du FDR par la compagnie MEA pour son enqu te technique interne Apr s la remise en vol de l avion les donn es du vol 575 ont t cras es dans l enregistreur Les donn es du vol extraites ont t envoy es Airbus pour exploitation dans le cadre de la remise en vol de l avion Ces donn es ont ensuite t r cup r es par le BEA avec Airbus la demande de l Enqu teur en charge afin de les exploiter dans le cadre de l enqu te technique Les donn es brutes ont t synchronis es gr ce un logiciel d velopp par le BEA Les donn es ont t d cod es l aide de la grille de d codage r f renc e p256farr10 Environ 27 heures de donn es sont enregistr es L
44. ir I m doing another approach right now and I d like to go 03h19 58 Pilote Roger But in this moment expect hold during the runway check 03h20 07 Pilote ATC Ok ok l Il hold over DIPRI for runway check wilco 03h24 13 Abidjan Cedar Jet five seven five we are approaching overhead DIPRI for a hold Pilote ATC confirm any any news 03h24 22 Negative The car is still on the runway So maintain two thousand seven ATC Pilote hundred feet I ll call you back 03h24 29 Pilote ATC D accord 03h2645 ATC FLYCO FLYCO la Tour 03h2649 FLYCO ATC Abidjan Tour de FL YCO 03h26 51 FLYCO Oui quelle est votre position actuelle 03h26 53 FLYCO ATC Je suis pr sentement la caser ne l Je vous recois maintenant 03h27 10 FLYCO FLYCO la Tour vous confirmez que l inspection de piste a t faite 0312714 FLYCO ATC J y vais maintenant 03h27 19 Je suis avec le monsieur de la M t o l Donc nous demandons une autorisation FLYCO ATC PS pour p n tration 03h27 30 P n trez et remontez la piste 21 et MEA 565 voulait savoir s il n avait pas touch ATC FLYCO les lampes sur la gauche au niveau des De la bretelle du seuil 21 sur la gauche 03h2750 FLYCO ATC Bien pris je vous rappelle 03h29 14 Pilote ATC Abidjan Cedar Jet five seven five est ce qu il y a des nouvelles 03h29 19 Pilote N gatif inspection de piste en cours 03h29 23 Pilote ATC Bon 03h29 28
45. irbus 330 200996005 MB Eastihidifes Airines Airiban CODMMEA 1 08 21 FDR Plots OD MEA_01_ General Approach AD Abidjan 21 08 2011 DERNIERE MODIF 10 10 2011 IMPRIME LE General Approche 14 10 2011 11 11 I T T T T T T ON GROUND T T T T T COMPRESSION TRAIN DROIT 1 ON GROUND COMPRESS COMPRESSION TRAIN AVANT 1 COMPRESSED 2 2 2 2 ON GROUND COMPRESSION TRAIN GAUCHE 17 ON GROUND I I I I I I I 4000 3000 ALTITUDE QNH FT 2000 1000 0 4000 2000 0 2000 4000 300 250 200 150 100 VITESSE CONVENTIONNELLE KT gt i 240 160 80 i i i i 1 25 RADIO ALTITUDE F t 1 1 T T t t t t 1 1 t VITESSE VERTICALE F T MIN t t 1 T T T T t t 1 T T VITESSE SOL KT CAP DA 0 75 0 5 05 0 25 0 0 25 0 5 0 5 0 25 0 0 25 0 5 ENGAGED P A 2 ENGAGE 1 ENGAGED ENGAGED ETE E r p NS r du P A El NGAGE 1 ENGAGED T ENGAGED A THR ARMEE 1 ENGAGED ARMEE FR
46. is derniers mois 183 heures de vol Dans les trente derniers jours 48 heures de vol QT Airbus 330 obtenue le 17 octobre 2009 Autres renseignements avait son actif 10 atterrissages l A roport d Abidjan depuis le 01 janvier 2010 Le Copilote avait subi avec succ s sa derni re visite m dicale le 28 avril 2011 Beyrouth Son certificat m dical tait valide jusqu au 30 avril 2012 1 5 3 Contr leur de Tour Homme 46 ans Entr l ASECNA le 01 septembre 1999 Qualification Qualifi Contr leur d A rodrome le 19 juin 1999 Autres qualifications Qualifi Contr leur d Approche le 19 juin 1999 Qualifi Contr leur En Route le 19 juin 1999 Qualifi Contr leur En Route avec moyens de surveillance le 29 mai 2010 Qualifi Instructeur de la circulation a rienne le 26 juin 2008 Autres renseignements Le contr leur avait pris son service 16H00 le 20 ao t 2011 Sa p riode de contr le devait se terminer le m me jour 08 H 00 1 5 4 M t orologue pr visionniste Homme 45 ans OD MEA 21 ao t 2011 195 Qualification Dipl me d Ing nieur de la M t orologie de l Ecole Africaine de la M t orologie et de l Aviation Civile EAMAC de Niamey Niger en 2007 Chef de la pr vision la Direction Nationale de la M t orologie de C te d Ivoire Entr l ASECNA en 2011 Le pr visionniste avait pris son service 09H30 le 20 ao t 2011 Sa p riode de travail devait
47. iste avec son bord un agent du SSLI et un agent du Service de la m t orologie de l ASECNA Le contr leur demande 3 Les destructeurs de portance ne se d ploient pas inhib s du fait de l avanc e des manettes au moment du touch L AUTOBRAKE ne s active pas car son activation est conditionn e par le d ploiement des destructeurs de portance L alarme Config MASTER WARNING est coh rente avec la position des volets en configuration FULL OD MEA 21 ao t 2011 l agent charg de l inspection de v rifier les lampes au niveau de la bretelle du seuil 21 sur la gauche Deux minutes plus tard l quipage demande au Contr leur de tour s il a des nouvelles puis demande la valeur pr sente de la visibilit Le contr leur r pond que l inspection est en cours et pr cise ensuite que la visibilit est toujours de 1 600 m Le pilote indique alors que la visibilit tait nulle sur la piste Vers 03h33mn l agent de la m t orologie indique au Contr leur de tour sur la fr quence de la Tour de contr le que la visibilit est de 400 m et la RVR est de 350 m Ce dernier demande alors l agent charg de l inspection de piste l tat des lampes de bord de piste et celui des lampes de la rampe d approche L agent r pond qu il pense que les lampes de bord de piste n ont pas t touch es et que les lampes de la rampe d approche n ont pas t touch es Le Contr leur appelle alors l quipage du MEA 575 tout d abord
48. l v nement cette d viation est obtenue en 18 secondes 1 16 4 Animation de vol Une animation du vol a t r alis e par le constructeur de l avion partir des param tres enregistr s par le FDR Elle a t consid r e repr sentative de l v nement 1 17 RENSEIGNEMENTS SUR LES ORGANISMES ET LA GESTION 1 17 1 L organisme de contr le de la circulation a rienne L ASECNA est charg e notamment du contr le de la circulation a rienne de la pr vision et la transmission des informations m t orologiques l A roport d Abidjan Elle assure la maintenance des installations de la navigation a rienne sur l a rodrome 1 17 1 1 Donn es m t orologiques transmettre aux quipages La RCA de l ASECNA stipule qu avant l atterrissage le contr leur d a rodrome doit fournir l quipage a direction et la vitesse du vent la surface et les variations significatives si cela se justifie les derni res valeurs de visibilit m t orologiques ou port e visuelle de piste de quantit de nuage bas et hauteur de leur base ou mesure instrumentale de la hauteur de la base des nuages 1 17 1 2 Proc dure en cas de visibilit r duite Les documents de r f rence sont le RIC E ASECNA et le Manuel de codes METAR et SPECI ASECNA Ils stipulent qu en cas de faible visibilit Pendant les p riodes au cours desquelles soit la visibilit dominante soit la port e visuelle observ e sur la piste est inf rieurs 1500
49. l ASECNA indiquent que les conditions m t orologiques sur l A roport d Abidjan et dans les zones environnantes le 21 ao t 2011 de 02H30mn 04H00mn taient les suivantes MET REPORT DE 02H30mn Vent 150 02 kt Visibilit 3 000m Temps pr sent Brume humide Nuages 4 8 150m Temp rature 22 Point de ros e 22 Pression QNH 1014 hPa pression QFE 1013 hPa Tendance temporairement entre 02H30 et 04H30 la visibilit sera de 800 m avec du brouillard et une couverture nuageuse de 7 8 120 m OD MEA 21 ao t 2011 SPECIAL de 02H37mn Vent 140 02 kt Visibilit 800 m Temps pr sent Brouillard Nuages 7 8 150 m Temp rature 22 Point de ros e 22 Pression QNH 1014 hPa pression QFE 1013 hPa Tendance temporairement entre 02H37mn et 04H37mn la visibilit sera de 200m avec du brouillard et une couverture nuageuse de 7 8 120m MET REPORT DE 03H00mn Vent calme Visibilit 1 600m Temps pr sent Brume humide Nuages 7 8 150 m Temp rature 22 Point de ros e 22 Pression QNH 1014 hPa pression QFE 1013 hPa Tendance temporairement entre 03H00 et 05H00 la visibilit sera de 200 m avec du brouillard et une couverture nuageuse de 7 8 120 m SPECIAL de 03H00mn Vent calme Visibilit 1 600 m Temps pr sent Brume humide Nuages 7 8 150 Temp rature 22 Point de
50. lit qui est atteinte dans au moins la moiti du cercle d horizon ou au moins la moiti de la surface de l a rodrome Ces zones peuvent comprendre des secteurs contigus ou non contigus 1 18 6 Port e visuelle de piste La port e visuelle de piste RVR est la distance jusqu laquelle le pilote d un a ronef plac sur l axe de la piste peut voir les marques ou les feux qui d limitent la piste ou qui balisent son axe L OACI indique que la port e visuelle de piste doit tre valu e pour toutes les pistes destin es servir des op rations d approche et d atterrissage aux instruments des cat gories II et III et recommande qu elle soit valu e pour les pistes avec approche de pr cision destin es servir des op rations d approche et d atterrissage aux instruments de cat gorie I pendant les p riodes de visibilit r duites Les valuations de la port e visuelle de piste OD MEA 21 ao t 2011 28 doivent tre communiqu es pendant toute la dur e des p riodes au cours desquelles la visibilit ou la port e visuelle de piste est inf rieure 1500 m L OACI pr cise qu un syst me d instruments bas s sur un transmissom tre est utilis pour valuer la port e visuelle de piste sur les pistes destin es tre utilis es pour des op rations d approche aux instruments et d atterrissage de cat gorie II et Elle recommande l utilisation d un tel syst me pour les op rations d approche aux instruments et d
51. lles la valeur tablie doit tre ins r e dans les messages METAR et SPECI En particulier il est stipul que lorsque la visibilit est inf rieure 1500 m la RVR doit tre valu e et ins r e dans les messages METAR SPECI De m me lorsque la visibilit est comprise entre 1500 m et 2000 m la port visuelle de piste doit tre valu e et ins r e dans les messages METAR SPECI si la valeur obtenue est inf rieure 1500 m L valuation de la visibilit apr s 02h30mn qui a tabli une valeur de 800 m a conduit la r daction du SPECI de 02h37mn La valeur de 800 m pour la visibilit rendait donc n cessaire l valuation de la RVR pour la Piste 21 et l insertion de cette valeur dans le SPECI Aucune valeur de RVR n est pr sente dans le message SPECI de 02h37mn La mesure de la RVR n a pas t effectu e Ensuite afin d tablir le METAR de 03h00mn la visibilit a t valu e 1600 m La visibilit tait donc comprise dans l intervalle de valeur qui rendait n cessaire l valuation de la RVR pour la Piste 21 L valuation de la RVR n a pas non plus t effectu e dans ce cas Entre 02h30mn et 03h00mn le pr visionniste a r vis la tendance de la visibilit sur l a rodrome dans le sens d une am lioration qui ne s est pas r alis e moment de l atterrissage 2 4 PERCEPTION DES CONDITIONS METEOROLOGIQUES L EQUIPAGE Durant la croisi re l quipage a re u l information m t orologique de 02
52. mn L inclinaison est de 4 gauche Le centre de gravit de l avion est 970 m du seuil de piste 03h15mn04s le PF donne un ordre lat ral droite avec un manche qui atteint la but e Il agit toujours sur le palonnier droite et d bute une action sur la p dale du frein gauche la vitesse verticale est d environ moins 500 ft mn 03 h 15 mn 05 les roues du train principal gauche puis celles du train principal droit entrent en contact avec le sol la vitesse verticale est d environ moins 600 ft mn l assiette est de 5 et le roulis est de 5 gauche Le centre de gravit de l avion est environ 19 m gauche de l axe de piste et 1150 m du seuil de piste L avion est au cap 207 Le PF OD MEA 21 ao t 2011 maintient son action sur le palonnier en but e droite Il agit en m me temps sur le manche 25 en but e droite et cabrer et avance les manettes de pouss e A 03h15mn07s la position de la p dale du frein gauche atteint sa d flection maximale d environ 30 A 03 h 15 mn 08s les commandes de pouss e sont en position TOGA l auto pouss e passe dans le mode MAN TOGA avec les volets en configuration atterrissage et l alarme Config MASTER WARNING se d clenche L avion a un cap de 220 La vitesse conventionnelle est de 121 kt Dans les deux secondes qui suivent les trains principaux gauche puis droit quittent le sol Le roulis est d environ 6 droite et l assiette de 5 L excurs
53. n tique 029 209 La Piste 21 est quip e d un ILS pour les op rations d approche aux instruments de cat gorie I La piste n est pas dot e de feux d axe de piste La veille du jour de l incident la derni re inspection r guli re de piste avait relev 11 balises de piste hors service Le transmissom tre de la Piste 21 qui sert valuer la port e visuelle de piste tait en panne depuis le 02 novembre 2009 et ne fonctionnait pas au moment de l incident Depuis l indisponibilit du transmissom tre la valeur de la port e visuelle de piste tait valu e par un op rateur humain OD MEA 21 ao t 2011 35 Les conditions m t orologiques au moment de l incident taient des conditions de vol aux instruments L avion effectuait une approche ILS pour la Piste 21 A la hauteur de d cision l quipage a poursuivi son approche vers la Piste 21 conform ment aux conditions m t orologiques transmises par le Contr leur de la Tour d Abidjan et aux r f rences visuelles acquises La nuit de l v nement lorsque la visibilit mesur e tait de 800 m la mesure de la port e visuelle de piste n a pas t effectu e et ins r e dans le message SPECI de 02h37mn La valeur de la port e visuelle de piste n a pas t valu e pour les autres observations faites entre 02h30mn et 03h30mn quand visibilit tait inf rieure 2000 m La port e visuelle de piste a t valu e apr s l incident pendan
54. n journali re de l quipement la veille de l incident n a mis en vidence aucun dysfonctionnement 1 8 1 2 Autres quipements de Radio Navigation L a roport d Abidjan poss de en outre les aides la navigation et a l atterrissage suivantes VOR AD 114 3 MHz DME AD CH 90 X LOCATOR AD 327 KHz NDB PB 294 2 KHz Ces quipements taient en tat de fonctionnement normal au moment de I incident 1 8 2 PAPI L A roport d Abidjan est dot d un indicateur visuel de pente d approche PAPI pour chacune des pistes 03 et 21 Cet quipement est utilis comme aide pour les approches vue Les informations qu il fournit ne sont pas valides basse hauteur Au moment de l incident ce dispositif tait en tat de fonctionnement normal 1 8 3 Transmissom tre L A roport d Abidjan est dot d un transmissom tre Cet quipement tait en panne depuis le 02 novembre 2009 et ne fonctionnait pas au moment de l incident Aucun NOTAM n a t mis pour signaler l indisponibilit du transmissom tre Le transmissom tre a t remplac apr s l v nement le 19 novembre 2011 dans le cadre d un projet conform ment la proc dure de l ASECNA 1 8 4 Equipements Radar L A roport d Abidjan dispose d un quipement Radar secondaire SSR de type THALES RSM 970 avec un syst me de traitement EUROCAT X d une port e de 250 NM soit 463 Km OD MEA 21 ao t 2011 29 L antenne est implant e sur l a rodrome Les info
55. nt o il passait travers Tour lors de la remise des gaz 1 18 1 4 M t orologue La nuit de l v nement lorsque la visibilit mesur e tait de 800 m la mesure de la RVR n a pas t ins r e dans le message SPECI de 02h37mn Un m t orologue de l ASECNA indique que cette mesure n a pas t effectu e Il en est de m me pour les autres observations faites entre 02h30mn et 03h30mn quand 1 visibilit tait inf rieure 2 000 m pr cise que le pr visionniste de permanence fait appel aux Veilleurs M t orologues d A rodrome pour recueillir certaines informations compl mentaires n cessaires l tablissement des messages d observations m t orologiques dont en particulier la valeur de port e visuelle de piste OD MEA 21 ao t 2011 27 1 18 2 Piste aux instruments Une piste aux instruments est destin e aux a ronefs qui utilisent des proc dures d approche aux instruments Dans le cas d une piste avec approche de pr cision cat gorie I desservie par un ILS et des aides visuelles la hauteur de d cision est au moins gale 60 m 200 ft la visibilit au moins gale 800 m ou la port e visuelle de piste au moins gale 550 m 1 18 3 Feux de bord de piste L OACI indique que les pistes avec approche de pr cision destin es tre utilis es de jour ou de nuit doivent disposer de feux de bord de piste Les feux de bord de piste doivent tre dispos s sur toute la longueur de la piste en deux rang
56. nts d aviation qui stipulent notamment que L enqu te sur un accident ou incident d aviation a pour seul objectif la pr vention de futurs accidents et incidents Dans cette d marche parce que le doute doit profiter la s curit certaines des recommandations propos es dans ce rapport concernent des points qui sont m me parfois sans relation directe avec les causes de l incident En cons quence l utilisation de ce rapport d autres fins que la pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es OD MEA 21 ao t 2011 ANAC ASECNA BEA CIV CVR DME FDR FL HF hPa IFR ILS kt LVP MEA NM PF PNF QFE QNH QT RCA RVR SSLI TMA UTC VHF VOR PAPI GLOSSAIRE Aircraft Maintenance Manual Autorit Nationale de Aviation Civile de C te d Ivoire Agence de la S curit de la Navigation A rienne en Afrique et Madagascar Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile de France Centre d information de vol Enregistreur de conversations de poste de pilotage et d alarmes sonores Dispositif de mesure de distance Enregistrement de param tres de vol Niveau de vol surfaces isobares li es la pression de r f rence1013 25 hPa et s par es par intervalles de pression sp cifiques Haute fr quence Hecto Pascal Unit de mesure de la pression atmosph rique R gime de vol aux instruments Syst me d atterrissage aux instruments Noeud Vit
57. om tre n a pas t palli e par une valuation de la port e visuelle de piste par un op rateur humain quand les conditions m t orologiques le demandaient L quipage a donc t surpris par des conditions m t orologiques qui ne lui permettaient pas de r aliser un atterrissage dans des conditions suffisantes de s curit En cons quence la Commission d Enqu te recommande e que l ASECNA d finisse une proc dure adapt e en cas d indisponibilit du transmissom tre de l a rodrome d Abidjan afin de garantir aux quipages que la port e visuelle de piste soit valu e pour les op rations d approche et d atterrissage aux instruments de cat gorie I pendant les p riodes de visibilit r duite OD MEA 21 ao t 2011 39 Proc dure de remise en tat du transmissom tre L quipage n avait pas conscience de l indisponibilit du transmissom tre Cette information n a pas t port e la connaissance des quipages La proc dure de remise en tat du transmissom tre d Abidjan n tait pas aboutie pour une indisponibilit qui avait d but en novembre 2009 En cons quence la Commission d Enqu te recommande e que l ASECNA modifie la proc dure de remise en tat du transmissom tre de l a rodrome d Abidjan lorsque celui ci est indisponible afin de minimiser la dur e d indisponibilit de cet quipement et e que l ASECNA porte la connaissance des quipages l information d indisponibilit du
58. oniques des phases de vol concern es en raison principalement d une dur e d enregistrement trop courte en particulier sur long courrier Par ailleurs les contraintes r glementaires qui interdisent de voler sans CVR sauf dans certains cas de pannes n incitent pas les exploitants p naliser leur exploitation pour les besoins d une enqu te La majorit des CVR offre aujourd hui une capacit d enregistrement de 2 heures ou de 30 minutes pour les plus anciens La dur e historique des CVR 30 minutes est vraisemblablement li e aux limitations techniques d utilisation de la bande magn tique La capacit maximale de 2 heures des enregistreurs actuels peut tre li e aux limitations de capacit des m moires flash disponibles l origine de leur mise en service Mais l volution technologique de ces syst mes permet maintenant des dur es d enregistrement d au moins 10 heures Des CVR avec de telles dur es sont d ailleurs d j disponibles sur le march En cons quence la Commission d Enqu te recommande que impose que la dur e minimale des CVR soit augment e pour permettre l enregistrement de l int gralit des vols longs courriers OD MEA 21 ao t 2011 41 LISTE DES ANNEXES ANNEXE 1 Transcription des communications Radiot l phoniques Air Sol ANNEXE 2 Cartes d approche aux instruments ANNEXE 3 Planches de param tres ANNEXE 4 Configuration du site de l impact ANNEXE 5 Vent m
59. onstructeur afin d analyser la d viation droite de l axe d approche observ e dans l v nement En utilisant un mod le num rique le comportement de l avion a t tudi dans la configuration de l v nement avec les m mes conditions de masse et de centrage dans un environnement sans vent L avion est plac en descente sur une pente moins 3 une OD MEA 21 ao t 2011 24 vitesse conventionnelle constante de 141 kt avec un angle de roulis initial de 0 2 degr droite Aucune correction n est ensuite simul e par une action sur les gouvernes en inclinaison ou en direction Le comportement de l avion est tudi sur les 25 secondes qui suivent la perturbation initiale Ces 25 secondes correspondent au temps qui s coule dans l v nement entre le d sengagement du pilote automatique et la d viation maximale de 10 m atteinte par rapport l axe d approche On observe que l volution en roulis de l avion mod lis est coh rente avec l volution du param tre de roulis enregistr sur les 25 secondes de r f rence de l v nement De m me l volution en cap de l avion mod lis est coh rente avec l volution du param tre de cap enregistr sur les 25 secondes de r f rence de l v nement La r solution de l enregistrement du param tre de roulis dans l avion est de 0 35 Celle du cap est galement de 0 35 La simulation montre une d viation de 7 m droite de l axe initial en 21 secondes Dans
60. oyen recalcul ANNEXE 6 Adoption du Rapport Final de l enqu te OD MEA 21 ao t 2011 42 ANNEXE 1 Transcription des communications Radiot l phoniques Air Sol Communications VHF Fr quence 118 1 MHZ ENTRE MEA 575 ET LA TOUR DE CONTROLE Station Station Heures Messages Emettrice R ceptrice Pilote ATC Abidjan tower good morning Cedar Jet five seven descending flight tower 0310618 thousand seven hundred feet for DIPRI Approach runway two one ATC Pilote Cedar Jet seven five morning Sir Cleared Approach DIPRI ILS runway 21 At one 03h06 34 Six nautical miles descend tow thousand two hundred feet ONH one zero one four Pilote ATC We are cleared for the Approach for runway two one At sixteen nautical miles to descend two thousand two hundred foot Cedar Jet five seven five And 0310644 requesting latest visibility 03h06 59 ATC Pilote One thousand six hundred meters 03h07 02 Pilote ATC thank you five seven five 03h07 04 ATC Pilote Check your minimas 03h07 06 Pilote ATC Minima is six hundred meters Cedar Jet five seven five 03h07 09 ATC Pilote Roger 03h10 36 Pilote ATC Established localizer runway 21 Cedar Jet five seven five 03h10 40 ATC Pilote Roger report five miles on final 03h10 44 Pilote ATC Cali you five miles on final Cedar Jet five seven five 03h11 02 Pilote ATC For landing 03h12 43 Pilote ATC Five miles on final Cedar
61. pilotes sont entrain s s exprimer durant toutes les phases du vol Ils peuvent en particulier appeler la remise des gaz s ils estiment que la conduite du vol le n cessite L ex cution de la manceuvre reste la pr rogative du PF OD MEA 21 ao t 2011 26 La documentation de l exploitant ajoute qu un atterrissage interrompu est une manoeuvre de remise des gaz entreprise apr s la hauteur de d cision Si la pouss e TOGA est appliqu e lorsque l avion est sur la piste en configuration atterrissage une alarme CONFIG sera activ e Cette manceuvre peut tre effectu e tant que les inverseurs de pouss e ne sont pas activ s 1 18 RENSEIGNEMENTS SUPPLEMENTAIRES 1 18 1 T moignages 1 18 1 1 Commandant de bord Selon les indications du Commandant de bord le ciel tait clair au moment de l approche Il avait observ des bancs de brumes mais pas sur la trajectoire d approche A la hauteur de d cision l quipage voit la rampe d approche et une bonne partie des feux de bord de piste Apr s avoir pass le seuil de piste au moment d arrondir l quipage a constat une r duction importante de la visibilit accompagn e d une d gradation des r f rences visuelles ext rieures et l avion a flott quelques secondes entre 4 et 18 pieds la radiosonde Le copilote a soudain demand de virer gauche lorsqu il a constat que l avion se rapprochait des feux diffus de son cot Le commandant de bord a agi en cons quence et vir gauch
62. plus les conditions m t orologiques sur l a rodrome au moment de l atterrissage absence de transmission de la valeur de la port e visuelle de piste l quipage durant l approche e absence d information aux quipages sur l indisponibilit du transmissom tre de l a roport d Abidjan Le d faut de visibilit des marquages au sol signalant les bords de la piste sur une grande partie de celle ci au moment de l v nement OD MEA 21 ao t 2011 37 e Le d faut de visibilit des marquages au sol signalant l axe de la piste absence de feux d axe de piste sur l a rodrome d Abidjan e de l quipage qui a d but un projet d action afin d aligner nouveau l avion sur la piste mais n a pas conduit initier une approche interrompue quand les conditions de r f rence visuelles ont t perdues La possible confusion momentan e du Commandant de bord sur la nature de la ligne de feux de balisage entre les feux d axe de piste dont n tait pas quip l a rodrome d Abidjan et les feux de bord de piste gauche Cependant les membres de la commission d enqu te ont t d avis que l efficacit de l atterrissage interrompu effectu par le Commandant de bord alors que l avion touchait au sol a cass la chaine des v nements et r ussi emp cher que cet incident grave ne se transforme ventuellement en accident OD MEA 21 ao t 2011 38 4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE 4 RECOMMANDAT
63. pour lui retransmettre les informations m t orologiques qu il a re ues puis lui confirmer que les feux n ont pas t touch s Vers 03h34mn l quipage demande au Contr leur la tendance d volution de la visibilit et voque la possibilit de se d router sur Accra Quatre minutes environ plus tard le Contr leur indique l quipage que la situation m t orologique ne va pas s am liorer Le Commandant de bord d cide alors de se d router sur Accra 03h40mn31s le contr leur d livre l quipage sa clairance de d part pour Accra Le vol se d roule normalement et l quipage atterrit Accra 04 h 21mn 06h08 mn les agents du SSLI d butent l inspection de piste journali re Cette derni re met en vidence des fissures et des cassures au niveau de l accotement gauche de la Piste 21 et 14 lampes de bord de piste hors service dont les trois lampes de bord de piste endommag es lors de l incident Les agents du SSLI rapportent ensuite ces informations au Chef SSLI Ce dernier informe alors le Commandant de A rodrome par int rim qui se rend sur les lieux et constate 06 h 50 mn la sortie de piste effectu e par l Airbus A330 243 de Middle East Airlines immatricul OD MEA A 11h47 mn un autre quipage bord de l avion OD MEA atterrit l a roport d Abidjan de retour d Accra Sur le parking d Abidjan l examen ext rieur de l avion par les Enqu teurs de premiere information de l ASECNA en comp
64. rale l entretien des feux de balisage est conforme aux sp cifications du constructeur et les v rifications ainsi que les p riodicit s d finies viennent en compl ment de celles l Les v rifications des feux de balisages doivent tre effectu es au moins une fois par pour des pistes Cat gorie I Elles devront inclure un examen visuel de nuit Elles comprennent e La v rification de niveaux d intensit lumineuse en fonction des brillances e g n ral des feux hors sol dont on doit contr ler visuellement o lesupport interface de fixation et poteau o laconnectique o partie optique int grit propret calage et alignement Le principe qui d finit les exigences relatives aux syst mes visuels est le suivant Afin d assurer la continuit du guidage la panne de feux ne doit pas se traduire par une alt ration fondamentale de la configuration du dispositif lumineux Pour une piste avec approche de pr cision de Cat gorie I l objectif de maintenance des aides visuelles est le suivant e Seuil de piste 15 des feux hors service au maximum et 2 feux contigus hors service au maximum e Bord de piste 15 des feux hors service au maximum et 2 feux cons cutifs hors service au maximum e Axe de piste si install 15 des feux hors service au maximum et 2 feux cons cutifs hors service au maximum e Fin de piste 1596 des feux hors service au maximum et 2 feux contigus hors service au maximum La proc dure
65. rmations Radar sont visualis es sur des moniteurs aux positions CCR CIV En route et TMA Approche situ s dans le bloc CIV Radar La Tour de contr le dispose d un d port des images Radar sur sa position aux fins de visualisation du trafic Elle ne fait pas de surveillance Radar Au moment de l incident le Radar tait en tat de fonctionnement normal 1 9 TELECOMMUNICATIONS L A roport International F lix Houphou t Boigny d Abidjan dispose des quipements exploitant les fr quences de radiocommunications suivantes Pour le Contr le d A rodrome 118 1 MHz Pour le Contr le d Approche 121 1 MHz Pour le Contr le en Route et l information en vol VHF 129 1 MHz HF 673 KHz 13294 KHz 6586 KHz 6535 KHz 8861 KHz 5680 KHz Les quipements de radio communications Air Sol taient en tat de fonctionnement normal lors de l v nement Les communications radiot l phoniques de la Tour de contr le sont enregistr es Une transcription des communications radiot l phoniques chang es sur la fr quence 118 1 MHz de la Tour de contr le de l a roport d Abidjan le 21 ao t 2011 figure en Annexe ce rapport 1 10 RENSEIGNEMENTS SUR L AERODROME 1 10 1 Localisation L A roport International F lix Houphou t Boigny d Abidjan situ 13 kilom tres au Sud est de la ville d Abidjan a pour coordonn es g ographiques 05 18 03 de Latitude Nord et 003 55 44 de Longitude Ouest 1 10 2 Infrastructures L A
66. roport International F lix Houphou t Boigny d Abidjan est dot d une piste de 3000 m de longueur par 45 m de largeur La largeur des accotements est de 7 5 m L altitude du point de r f rence de la piste est de 6 m La piste est orient e selon l axe magn tique 029 209 Elle comporte deux prolongements d arr t PA de 50 m pour la Piste 03 et de 60 m pour la Piste 21 Elle poss de galement plusieurs voies de circulation La piste les prolongements d arr t ainsi que les voies de circulation sont tous rev tus OD MEA 21 ao t 2011 21 L A rodrome dispose d un balisage lumineux Tous les obstacles sont dot s d un balisage lumineux La Piste 21 dispose de feux de bords de pistes blancs haute intensit install s sur 3000 m avec un espacement de 60 m entre les feux de chaque rang e de 18 feux verts unidirectionnels de seuil de piste de 08 feux rouges de fin de piste haute intensit unidirectionnels et d une ligne d approche haute intensit unidirectionnelle de 900 m balle tra ante sur 600 m avec une barre transversale basse intensit omnidirectionnelle 300m du seuil de Piste 21 L cartement entre les rang es de feux de bord de piste est de 50 m La piste n est pas quip e de feux d axe de piste La veille du jour de l incident la derni re inspection r guli re de piste avait relev 11 balises de piste hors service Au cours de l enqu te une tentative de reconstitution de l emplacem
67. ros e 22 Pression QNH 1014 hPa pression QFE 1013 hPa Tendance entre 03H00 et 05H00 la visibilit deviendra 3 000m avec de la brume humide et une couverture nuageuse de 7 8 120m MET REPORT CORRIGE DE 03H00mn Vent calme Visibilit 1 600m Temps pr sent Brume humide Nuages 7 8 150 Temp rature 22 C Point de ros e 22 Pression QNH 1014 hPa pression QFE 1013 hPa Tendance entre 03H00 et 05H00 la visibilit deviendra de 3 000 m avec de la brume humide et une couverture nuageuse de 7 8 120 m OD MEA 21 ao t 2011 MET REPORT DE 03H30mn Vent variable entre 220 et 350 1 kt Visibilit 2 000m Temps pr sent Brume humide Nuages 4 8 150m Temp rature 23 C Point de ros e 22 C Pression QNH 1014 hPa pression QFE 1013 hPa Tendance entre 03H30 et 05H30 la visibilit deviendra de 3 000 m avec de la brume humide et une couverture nuageuse de 4 8 150 m e SPECIAL de 03H40mn Vent calme Visibilit 400 m port e visuelle de la Piste 21 350m Temps pr sent Brouillard Nuages 4 8 150m Temp rature 22 Point de ros e 22 Pression QNH 1014 hPa pression QFE 1013hPa Tendance temporairement entre 03H40 et 05H40 la visibilit sera de 200 m avec du brouillard et une couverture nuageuse de 7 8 150m MET REPORT DE 04H00mn Vent calme Visibilit 600 m port e
68. s MEA 575 au d part de Beyrouth Liban et destination d Abidjan C te d Ivoire L avion d colle de A roport International Rafic Hariri de Beyrouth 20h23mn avec son bord 245 personnes comprenant 233 passagers et un quipage de 12 membres compos d un personnel navigant technique de deux 02 membres et d un personnel commercial de bord de dix 10 membres Le Commandant de bord est pilote en fonction PF le Copilote est pilote non en fonction PNF La croisi re est effectu e au niveau de vol FL380 Le vol se d roule normalement et vers 02 h 49mn l quipage d bute la descente L quipage a entr dans le FMS la valeur du vent communiqu e par l ACARS de 02 h 36 mn qui est de 160 pour 2 kt Vers 03 06 mn l quipage contacte la Tour de contr le de A roport d Abidjan Il est autoris faire une approche ILS pour la piste 21 et demande la suite la derni re visibilit Le Contr leur de Tour lui indique 1600 m Le Contr leur de Tour demande l quipage de v rifier ses minima op rationnels 03 h 07 mn 04s L quipage lui indique 600 m A 03 h 10 mn 09 s l quipage effectue un palier 2 200 pieds Les pilotes automatiques 1 et 2 les directeurs de vol et l auto pouss e sont engag s La vitesse est manag e avec une valeur cible de 141 kt L AUTOBRAKE est arm sur MEDIUM L quipage indique au contr leur qu il est sur le localizer 03 h 10 mn 36s Le contr leur lui demande alor
69. s de le recontacter 5 NM en finale A 03 h 12 mn 16s l avion intercepte le Glide Le pilote annonce avoir la piste en vue 5 NM 03 h 12 mn 43s Quelques secondes plus tard l avion passe 1 600 pieds le train d atterrissage est sorti et verrouill en positon basse les volets sortis en configuration atterrissage L quipage est alors autoris l atterrissage sur la Piste 21 et le contr leur pr cise que le vent est calme 03 14 mn 30 l quipage d sengage les pilotes automatiques 1 et 2 L avion passe 300 pieds 280 pieds la radiosonde Le cap magn tique est de 209 2 NE Les altitudes sont exprim es en pied OD MEA 21 ao t 2011 03 h 14 mn 43s une l g re d viation droite est enregistr e L avion suit une trajectoire parall le l axe de piste droite La radio altitude est de 105 ft A 03h14mn44s l assiette de l avion est de 2 5 La valeur de la radio sonde est de 91 pieds Le PF d bute une action cabrer A 03h14mn48s l avion passe au dessus du seuil de piste environ 7m droite de l axe de piste L assiette passe 3 5 cabrer en augmentation La valeur de la radio sonde est de 46 pieds le cap magn tique est toujours de 209 03h14mn51s la valeur de la radio sonde est de 20 pieds hauteur o l annonce lt retard gt est d clench e L inclinaison est nulle Le pilote effectue une action cabrer Le centre de gravit de l avion est 180 m du seuil
70. se terminer le lendemain 07H30 1 5 5 Veilleur M t orologue d A rodrome Homme 56 ans Entr l ASECNA en 1978 Qualification Qualifi Veilleur M t orologue d A rodrome a Ecole de M t orologie de Tunis Tunisie La qualification tait valide le jour de l incident 1 6 RENSEIGNEMENTS SUR L AERONEF 1 6 1 Cellule Constructeur Airbus Type A330 243 Num ro de s rie 0984 Immatriculation OD MEA Mise en service le 5 f vrier 2009 Certificat de navigabilit n 338 d livr par l autorit comp tente du Liban le 06 f vrier 2009 renouvel et valid jusqu au 04 f vrier 2012 Utilisation la date du 21 ao t 2011 9 144 heures 2 825 cycles 1 6 2 Moteurs Moteur n 1 Moteur n 2 Constructeur Rolls Royce Rolls Royce Type RR TRENT 772B 60 TRENT 772B 60 Num ro de s rie 41585 41590 Date d installation le 06 f vrier 2009 le 13 janvier 2011 1 6 3 Train d atterrissage Train principal gauche Train principal droit Constructeur Messier Dowty Messier Dowty Type A330 Enhanced A330 Enhanced Landing Gear Landing Gear PN 10 210501 002 10 210601 002 Nombre total de cycles 2 825 2 825 La valeur de l entre axe des trains principaux droit et gauche est d environ 10 7 m tres OD MEA 21 ao t 2011 Chacun des deux trains principaux est quip de quatre roues dispos es par paire en tandem et est quip
71. som tre avait t identifi e par l ASECNA depuis le 02 novembre 2000 Il existe au sein de l ASECNA une proc dure de remplacement du transmissom tre Cette proc dure a t suivie dans le cas de l instrument d fectueux d Abidjan Cette proc dure est longue dans le cas o une r paration ou un change standard n est pas possible L quipement a en effet t remplac au bout de deux ans dans le cadre d un projet L ASECNA avait consid r que la fourniture des valeurs de RVR n tait pas interrompue puisque les RVR pouvaient tre valu es par un veilleur d a rodrome Les quipages n avaient donc pas t inform s de l indisponibilit du transmissom tre Dans ce cadre il tait la charge du veilleur m t orologue d a rodrome d effectuer des mesures quand les conditions m t orologiques le n cessitaient afin d inclure ces informations au besoin dans les ditions de METAR ou de SPECI qui sont transmis la Tour Le Contr leur de Tour n avait dans ces conditions plus acc s la valeur instantan e de RVR L OACI recommande d viter d employer la m thode de l observateur pour valuer la port e visuelle de piste Cette m thode ne permet pas de suivre l volution des ni de pr ciser les variations de RVR dans les messages METAR et SPECI 2 3 CONDITIONS DE VISIBILITE EVALUEES AU SEUIL 21 L ASECNA a d fini les cas o l valuation de la port e visuelle de piste est demand e et les conditions dans lesque
72. t incident grave le dimanche 21 ao t 2011 vers 10H00mn Conform ment la Convention relative l Aviation Civile Internationale et au Code de l Aviation Civile de C te d Ivoire Livre VD la C te d Ivoire Etat d occurrence a ouvert une enqu te technique et a nomm un Enqu teur D sign assist d un Conseiller pour conduire cette enqu te En application des dispositions de l Annexe 13 la Convention pr cit e le Liban Etat d immatriculation et de l exploitant et la France Etat de construction de l avion ont t associ s l enqu te et ont d sign chacun un Repr sentant Accr dit assist s de conseillers Le constructeur Airbus et la Compagnie a rienne Middle East Airlines ont t galement associ s l enqu te en tant que conseillers En outre la France a mis la disposition de la C te d Ivoire les Enqu teurs et les installations du Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile BEA pour le d codage et l exploitation de l enregistreur de param tres de vol FDR de l avion A Abidjan un groupe de travail coordonn par l Enqu teur D sign a recueilli les renseignements relatifs au site de l incident la plate forme a roportuaire au contr le de la circulation a rienne la m t orologie et au d roulement du vol L ensemble des mesures conservatoires et des op rations effectu es sur le site de l incident ainsi que sur l avion son retour d Accra l ont t a
73. t que l quipage tait en attente de recevoir la mesure r elle de la RVR La valeur de la port e visuelle de piste valu e apr s incident tait de 350 m et la valeur de visibilit tait de 400 m Au passage du seuil de la Piste 21 l avion tait d cal de 7 m droite de l axe de piste Le Commandant de bord a prouv des difficult s pour s aligner sur l axe de la piste durant l arrondi L quipage n a pas interrompu son approche quand les r f rences visuelles du c t gauche taient perdues Le point de toucher des roues se situe environ 1150 m du seuil de la Piste 21 Le train principal gauche a touch 24 m gauche de l axe de la piste Le Commandant de bord a interrompu l atterrissage dans la seconde qui a suivi le toucher des roues Durant l atterrissage interrompu les roues du train principal gauche ont roul en dehors de la piste La man uvre d atterrissage interrompu a t conduite en conformit avec les proc dures op rationnelles en vigueur dans la compagnie et recommand es par le constructeur OD MEA 21 ao t 2011 36 e Apr s la remise des gaz l quipage a demand au contr leur de faire proc der une v rification du balisage lat ral gauche de la Piste 21 e Suite l inspection de la piste le contr leur a inform le pilote que les lampes de balisage n avaient pas t touch es e Apr s une attente en vol d environ 14 minutes et suite l indication par le
74. te des participants figure en Annexe ce document Fait Paris le 02 ao t 2012 Pour le Liban Pour la France Le Repr sentant Accr dit Le Repr sentant Accr dit DOMA Laurent Omar KADDOUHA St phane LY OD MEA 21 ao t 2011 57
75. transmissom tre de l a rodrome Abidjan lorsque c est le cas Absence de feux d axe de piste Dans la phase d arrondi l avion tant d sax droite en raison de conditions m t orologiques non connues du contr leur et que l quipage a d couvert tardivement le pilote en fonction a prouv des difficult s visualiser l axe de piste qu il a franchi sans le percevoir et n a identifi sa position qu au moment o il s est rapproch des feux de bord de piste gauche L absence de feux d axe de piste sur A roport d Abidjan a ainsi retard la compr hension de la situation du pilote et a contribu l excursion lat rale de piste L OACI recommande d installer des feux d axe de piste sur une piste avec approche de pr cision de cat gorie I en particulier lorsque la piste est utilis e par des a ronefs ayant une vitesse d atterrissage lev e ce qui est le cas de l a rodrome d Abidjan ou lorsque l cartement entre les rang es de feux de bord de piste est sup rieur 50 m En cons quence la Commission d Enqu te recommande que e que les Autorit s Comp tentes de l Aviation Civile de C te d Ivoire prennent les mesures appropri es afin de doter l a rodrome d Abidjan de feux d axe de piste 4 3 RECOMMANDATIONS RELATIVES A LA SUPERVISION DELA SECURITE AERIENNE Onze balises lumineuses de piste ne fonctionnaient pas dont au moins une depuis plus d un mois sur l a rodrome d Abidjan au moment de l incident
76. u de chute d objets en cabine Aucun des occupants de l avion n a subi de blessures 1 16 ESSAIS ET RECHERCHES 1 16 1 Trajectoire de l avion au sol La trajectoire de l avion au sol a t calcul e partir des carts localizer de la vitesse sol du cap magn tique de la d rive et de l altitude QNH enregistr s par le FDR ce qui a permis de d terminer la position du point de toucher des roues Ce dernier est estim 1150 m tres du seuil de piste 21 et 24 m gauche de l axe La position d termin e du point de toucher des roues est coh rente avec les mesures des traces relev es sur la piste 1 16 2 Calcul du vent moyen Les valeurs enregistr es par les param tres wind speed wind direction dans le FDR issues des ADIRU ont une intensit largement inf rieure la pr cision attach e a ces param tres A titre d information la pr cision dans ce cadre est d environ 8 9 kt en intensit 10 en direction pour 50kt de vent vrai et une vitesse sol de 150kt Un calcul du vent moyen a t effectu par le constructeur de l avion partir des donn es enregistr es dans le FDR et des mod les atmosph riques Le vent moyen recalcul entre une hauteur de 105 ft et le sol donne une intensit du vent tr s faible avec une l g re composante vers la gauche La planche du vent moyen recalcul figure en Annexe 5 ce rapport 1 16 3 D viation droite Une simulation de principe a t r alis e par le c
77. ulier parce que cette m thode ne permet pas de pr ciser les variations de RVR dans les messages METAR et SPECI La RVR peut varier de plusieurs centaines de m tres en moins d une minute par exemple quand le front d un banc de brouillard traverse un a roport ou lorsque 1 hauteur du brouillard varie et recouvre puis d couvre alternativement le faisceau lumineux Des changements importants peuvent aussi tre caus s par des bancs de brouillard isol s qu un vent l ger peut balayer devant un instrument 1 18 7 Maintenance du balisage lumineux d a rodrome La maintenance des installations de balisage s inscrit dans l objectif du maintien en conditions op rationnelles des infrastructures des aires de mouvement a roportuaires Elle recouvre l ensemble des mesures qui permettent de maintenir ou de r tablir l tat fonctionnel des quipements d en valuer la conformit aux r f rentiels r glementaires applicables et globalement de r duire les risques de d faillances d exploitation Ses principaux l ments peuvent se d cliner en inspections e entretien courant et r visions r parations OD MEA 21 ao t 2011 29 Les feux de balisage install s devront avoir un agr ment ou un certificat de conformit par l Autorit Comp tente Un feu sera hors service lorsque l intensit lumineuse moyenne du faisceau principal est inf rieure 50 de la valeur sp cifi e par l Annexe 14 de l OACI De mani re g n
78. vec l assistance des Enqu teurs techniques de premi re information de l ASECNA des responsables de la Middle East Airlines d Abidjan et en coordination avec les agents de l enqu te judiciaire dans le respect des proc dures de l enqu te technique Le Repr sentant Accr dit du Liban a fourni les informations concernant notamment les domaines Renseignements sur l quipage Renseignements sur l a ronef Sp cifications op rationnelles du vol et les Renseignements sur la compagnie Le BEA a r cup r avec Airbus les donn es de l enregistreur de param tres de vol FDR avec l accord de l Enqu teur D sign pour leurs exploitations aux fins de l enqu te technique Ainsi le BEA a pr sent lors de la premi re r union Paris les courbes r alis es partir des param tres obtenus du FDR Une liste des faits principaux de l v nement a donc t labor e partir de ces donn es Une animation de l v nement r alis e par Airbus a t consid r e coh rente avec les param tres tudi s par les Enqu teurs Lors de cette premi re r union Paris le commandant de bord pilote en fonction lors de l v nement s est pr sent au BEA sur demande de l Enqu teur D sign Un entretien a t r alis avec lui en pr sence de l enqu teur d sign et de son conseiller du Repr sentant Accr dit de la France et d un conseiller du Repr sentant Accr dit du Liban A partir de ces travaux une premi re liste

21/08/2011 Abidjan

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